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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia,
Metabolismo e Nutrição
Tese de Doutorado
Aspectos Clínicos e Laboratoriais no
Diagnóstico Diferencial da Doença de Cushing e
Pseudo-Cushing
Aluno: Guilherme Alcides Flôres Soares Rollin
Orientador: Prof. Mauro Antônio Czepielewski
Porto Alegre, janeiro de 2008
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia,
Metabolismo e Nutrição
Tese de Doutorado
Aspectos Clínicos e Laboratoriais no
Diagnóstico Diferencial da Doença de Cushing e
Pseudo-Cushing
Aluno: Guilherme Alcides Flôres Soares Rollin
Orientador: Prof. Mauro Antônio Czepielewski
Porto Alegre, janeiro de 2008
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Ficha Catalográfica
R754a Rollin, Guilherme Alcides Flôres Soares
Aspectos clínicos e laboratoriais no diagnóstico diferencial da
doença de Cushing e pseudo-Cushing / Guilherme Alcides Flôres
Soares Rollin ; orient. Mauro Antônio Czepielewski. – 2008.
155 f. : il.
Tese (doutorado) – Universidade Federal Rio Grande do Sul.
Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas: Endocrinologia. Porto Alegre, BR-RS, 2008.
1. Hipersecreção hipofisária de ACTH 2. Diagnóstico 3.
Marcadores biológicos 4. Sintomas clínicos 5. Testes laboratoriais
I. Czepielewski, Mauro Antônio II. Título.
NLM: WK 550
Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA
4
Agradecimentos
• Ao meu orientador, Prof. Dr. Mauro A. Czepielewski, pelo estímulo, amizade,
ensinamentos e exemplo de médico e pesquisador.
• Ao Dr. Fernando Gerchman, pelo auxílio na elaboração de gráficos e análise
estatística, e pela ajuda com os meus pacientes.
• Ao Prof. Dr. Nelson Pires Ferreira, exímio neurocirugião, que proporcionou uma
ótima interação entre a neuroendocrinologia e neurocirurgia; pelo convívio nesses
últimos 10 anos, ajudando no tratamento dos pacientes com doença de Cushing.
• Às colegas da Unidade de Neuroendocrinologia, Dras. Alessandra, Daniela, Betina e
Saskia, pelo trabalho em equipe.
• Ao Serviço de Endocrinologia do HCPA, aos professores, pelo exemplo científico e
apoio na formação qualificada de médicos e pesquisadores.
• Aos amigos e minha família, pelo apoio e amizade.
• E, principalmente, aos meus filhos e esposa, pelos quais tenho profunda admiração e
verdadeiro amor.
5
Esta Tese de Doutorado segue o formato proposto pelo Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas: Endocrinologia, Metabolismo e Nutrição da Faculdade de Medicina
da UFRGS, sendo apresentada na forma de dois artigos originais a serem submetidos
para publicação em periódicos Qualis A Internacional na Classificação da CAPES.
Este trabalho foi realizado com o apoio das seguintes instituições:
- CAPES: através de bolsa de Doutorado
6
SUMÁRIO
Agradecimentos -------------------------------------------------------------------------------------- 04
Formato da Tese de Doutorado ------------------------------------------------------------------- 05
Lista de Abreviaturas ------------------------------------------------------------------------------- 08
Lista de Tabelas e Figuras ------------------------------------------------------------------------- 09
Introdução --------------------------------------------------------------------------------------------- 11
Justificativa ------------------------------------------------------------------------------------------- 42
Objetivos ---------------------------------------------------------------------------------------------- 43
Referências Bibliográficas ------------------------------------------------------------------------- 44
Artigo Original em Português 1 ------------------------------------------------------------------- 55
Título ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 55
Resumo -------------------------------------------------------------------------------------------------- 57
Introdução --------------------------------------------------------------------------------------------- 59
Pacientes e Métodos --------------------------------------------------------------------------------- 62
Resultados --------------------------------------------------------------------------------------------- 65
Discussão ----------------------------------------------------------------------------------------------- 67
Referências Bibliográficas -------------------------------------------------------------------------- 71
Figuras ------------------------------------------------------------------------------------------------- 73
Tabelas -------------------------------------------------------------------------------------------------- 77
Artigo Original em Português 2 -------------------------------------------------------------------- 79
Título ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 79
Resumo ------------------------------------------------------------------------------------------------- 80
Introdução---------------------------------------------------------------------------------------------- 82
Pacientes e Métodos ---------------------------------------------------------------------------------- 84
Resultados ---------------------------------------------------------------------------------------------- 86
7
Discussão ----------------------------------------------------------------------------------------------- 89
Referências Bibliográficas -------------------------------------------------------------------------- 94
Figuras -------------------------------------------------------------------------------------------------- 97
Tabelas ------------------------------------------------------------------------------------------------- 102
Artigo original em Inglês 1------------------------------------------------------------------------- 107
Title ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 107
Summary ---------------------------------------------------------------------------------------------- 108
Introduction ------------------------------------------------------------------------------------------ 110
Patients and Methods------------------------------------------------------------------------------- 113
Results ------------------------------------------------------------------------------------------------- 116
Discussion --------------------------------------------------------------------------------------------- 117
References -------------------------------------------------------------------------------------------- 121
Figures ------------------------------------------------------------------------------------------------- 125
Tables -------------------------------------------------------------------------------------------------- 127
Artigo Original em Inglês 2 ----------------------------------------------------------------------- 129
Title ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 129
Summary ---------------------------------------------------------------------------------------------- 129
Introduction ------------------------------------------------------------------------------------------ 132
Patients and Methods ------------------------------------------------------------------------------ 134
Results ------------------------------------------------------------------------------------------------ 136
Discussion --------------------------------------------------------------------------------------------- 138
References -------------------------------------------------------------------------------------------- 141
Figures ------------------------------------------------------------------------------------------------- 144
Tables -------------------------------------------------------------------------------------------------- 149
Conclusões ------------- ------------------------------------------------------------------------------ 154
8
LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH : Hormônio Adrenocorticotrópico
CRH: Hormônio Liberador do ACTH
CSPI: Cateterismo do Seio Petroso Inferior
DC: Doença de Cushing
DDAVP: Desmopressina
GIP: Peptídeo Inibitório Gastrointestinal
HCG: Gonadotropina Coriônica Humana
HPLC: Cromatografia Líquida de Alta Performance
LH: Hormônio Luteinizante
PC: Pseudo-Cushing
PPAND: Hiperplasia Nodular Adrenal Pigmentada Primária
RM: Ressonância Magnética
SC: Síndrome de Cushing
SDHEA: Sulfato de Dehidroepiandrosterona
TC: Tomografia Computadorizada
9
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Introdução.
- Figura 1. Avaliação Diagnóstica na Suspeita de Síndrome de Cushing.
Artigo Original em Português 1.
- Figura 1. Cortisolúria (µg/24h) basal nos pacientes com Doença de Cushing (DC) e com
Pseudo-Cushing (PC).
- Figura 2. Cortisol sérico (µg/dl) pós teste de supressão com 1 mg de dexametasona
“overnight” nos pacientes com Doença de Cushing (DC) e com Pseudo-Cushing (PC).
- Tabela 1. Comparações entre Doença de Cushing (DC) e Pseudo-Cushing (PC).
-Tabela 2. Comparações entre pacientes com Doença de Cushing (DC) Leve e Pseudo-
Cushing (PC).
Artigo Original em Português 2.
- Figura 1. Cortisolúria basal (µg/24h), cortisol à meia-noite (µg/dl) e cortisol pós supressão
com 1 mg de dexametasona (µg/dl) na avaliação diagnóstica de pacientes com Doença de
Cushing (DC) e Pseudo-Cushing (PC).
- Figura 2. Resposta do ACTH após administração do DDAVP.
- Figura 3. Resposta do cortisol após administração do DDAVP.
- Figura 4. Curva ROC para o teste do DDAVP: diferentes critérios
- Figura 5. ACTH (A) e cortisol (B) comparando os dois grupos de pacientes em relação ao
pico, aumento absoluto e aumento percentual.
- Tabela 1. Performance dos testes clássicos para o diagnóstico de Doença de Cushing.
- Tabela 2. Testes diagnósticos para a Doença de Cushing.
- Tabela 3. Comportamento dos níveis de ACTH (pg/ml)e cortisol (µg/dl) no teste do DDAVP
em pacientes com Doença de Cushing (DC) e Pseudo-Cushing (PC).
- Tabela 4. Performance do teste do DDAVP no diagnóstico da Doença de Cushing
10
- Tabela 5. Teste do DDAVP na Doença de Cushing: avaliação conforme curva
ROC.
Artigo Original em Inglês 1.
- Figure 1. Urinary Free Cortisol (µg/24h) in patients with Cushing’s disease and pseudo-
Cushing’s.
- Figure 2. Serum cortisol (µg/dl) after 1 mg dexamethasone overnight suppression test in
patients with Cushing’s disease (CD) and pseudo-Cushing (PC).
- Table 1. Clinical features in patients with Cushing’s Disease (CD) and Pseudo-Cushing’s
states (PC).
- Table 2. Clinical features in patients with mild Cushing’s Disease (CD) and Pseudo-
Cushing’s states (PC).
Artigo Original em Inglês 2.
- Figure 1. Urinary free cortisol (UFC - µg/24h), midnight serum cortisol (µg/dl) and 1mg
overnight dexamethasone suppression test (OST - µg/dl) in diagnosis evaluation of Cushing’s
Disease (CD) and Pseudo-Cushing’s (PC) patients.
- Figure 2. ACTH response to DDAVP administration.
- Figure 3. Cortisol response to DDAVP administration.
- Figure 4. DDAVP test: ROC curves from different criterion.
- Figure 5. ACTH (A) and cortisol (B): evaluation of peak, absolute increase and relative
increase.
- Table1. Performance of classical tests for the diagnosis of Cushing’s Disease.
- Table 2. Diagnostic tests for Cushing’s Disease.
-Table 3. ACTH (pg/ml) and cortisol (µg/dl) levels after DDAVP in patients with Cushing’s
Disease (CD) and Pseudo-Cushing’s (PC).
- Table 4. Performance of DDAVP test for the diagnosis of Cushing’s Disease.
- Table 5. The DDAVP test in Cushing’s Disease: e
valuation by ROC analysis.
11
INTRODUÇÃO
O diagnóstico diferencial de pacientes com síndrome de Cushing (SC) tem-se
constituído em importante desafio à prática endocrinológica, mesmo empregando-se os mais
avançados métodos laboratoriais e/ou de imagem. Tratando-se de entidade rara (2-5 novos
casos por milhão de habitantes/ano), seu diagnóstico diferencial envolve, além da
corticoterapia exógena, situações clínicas comuns como obesidade central, diabete mélito,
hipertensão arterial, hirsutismo, irregularidade menstrual (1,2), caracterizando os estados de
pseudo-Cushing (PC). Até o momento, o diagnóstico de PC não apresenta critérios bem
definidos, sendo estabelecido geralmente em pacientes com manifestações clínicas leves de
hipercortisolismo quando a avaliação hormonal não preenche completamente os critérios
diagnósticos de SC, cujas manifestações clínicas regridem ou não evoluem com o passar do
tempo (1,2,3).
A etiologia da SC pode ser dependente ou não do ACTH, incluindo-se no
primeiro grupo, a doença de Cushing (DC) que é causada por um adenoma hipofisário
produtor de ACTH, correspondendo a aproximadamente 70% dos casos de SC e a 80% dos
casos ACTH-dependentes. Carcinomas produtores de ACTH são extremamente raros, sendo
encontrados apenas cerca de 20 casos relatados na literatura (3,4,5). Em aproximadamente
15-20% dos casos de SC ACTH-dependente, o excesso de ACTH pode também ser
decorrente de síndrome do ACTH ectópico, ou seja, produção não hipofisária do ACTH, por
neoplasias como o carcinoma brônquico de pequenas células, carcinóide brônquico, timoma,
tumores das ilhotas de pâncreas, carcinoma medular de tireóide, entre outros. Nos últimos
anos, a ocorrência de síndrome do ACTH ectópico oculto tem sido diagnosticada com maior
frequência, especialmente decorrentes de carcinóide brônquico e intestinal, que geralmente
12
são muito pequenos e muitas vezes ocultos. Nestas situações, os aspectos clínicos e
hormonais podem ser semelhantes à DC mais severa (6,7,8). Muito raramente, encontra-se a
síndrome da secreção ectópica do CRH (secreção de CRH por tumores não hipotalâmicos,
especialmente tumores carcinóides). Na síndrome de Cushing não-dependente de ACTH,
destacam-se os adenomas e carcinomas do córtex supra-renal produtores de glicocorticóide, e
mais raramente as hiperplasias ou displasias (hiperplasia nodular adrenal pigmentada primária
bilateral e hiperplasia adrenal macronodular bilateral) (2,3,9,10, 11,12,13).
Quadro Clínico
Inicialmente, devemos salientar que para um diagnóstico precoce da SC é
fundamental um alto índice de suspeita clínica. A SC é um distúrbio multisistêmico onde o
excesso de glicocorticóide provoca alterações em praticamente todo o corpo,
proporcionalmente ao tempo de doença e à severidade do hipercortisolismo (3). As
manifestações clínicas mais frequentes geralmente são inespecíficas, como aumento de peso,
fadiga, letargia e depressão, com sinais específicos da SC variando conforme o tempo e
severidade da doença (6). É importante destacar que distúrbios sistêmicos associados tais
como hipertensão, diabete mélito ou osteoporose muitas vezes levam o paciente ao
atendimento médico (3,14).
Pacientes com hipercortisolismo severo geralmente apresentam a aparência
cushingóide clássica da doença, porém alguns pacientes com síndrome do ACTH ectópico de
evolução muito rápida e com hipercortisolismo severo, podem não exibir os estigmas da SC.
Por outro lado, muitos dos aspectos clínicos encontrados nos pacientes com SC (obesidade,
hipertensão, alterações de humor, diabete mélito e alterações menstruais) podem representar
achados comuns na população geral. Neste contexto, a presença de sinais específicos como
13
miopatia proximal, equimose e pele fina (fragilidade capilar) e estrias violáceas podem
orientar o raciocínio diagnóstico em direção à SC (3,6,15,16). Especialmente nos casos de DC
leve e nos adenomas adrenais, os estigmas clássicos do hipercortisolismo podem não estar
presentes, e o diagnóstico passar despercebido. Algumas características devem chamar a
atenção, sempre que presentes, principalmente em pacientes obesos e diabéticos, como
fraqueza muscular proximal, atrofia cutânea, fragilidade capilar, estrias violáceas, rubicundez
facial e acúmulo central de gordura, principalmente nas fossas supra-claviculares e na região
cervical posterior (“giba”) (12). Por outro lado, distúrbios metabólicos graves, como
hipocalemia, associados a fraqueza muscular e fadiga intensa, mesmo na ausência dos sinais
clássicos, devem chamar atenção para a síndrome do ACTH ectópico. É importante também
considerar sempre o diagnóstico de SC nos pacientes com incidentaloma adrenal, cuja
etiologia mais freqüente é o adenoma (9). Finalmente, deve-se sempre estar atento para
possibilidade de SC cíclica, onde o hipercortisolismo pode alternar com periódos de normo-
e/ou hipocortisolismo, dificultando a interpretação dos testes diagnósticos. Algumas vezes
apenas a reavaliação periódica e a longo prazo pode estabelecer o diagnóstico correto (17).
Diagnóstico Sindrômico
Diante da suspeita clínica, em um primeiro momento, deve-se estabelecer o
diagnóstico da SC, ou seja, a caracterização da presença ou não do estado de
hipercortisolismo. Com este objetivo, os testes preconizados fundamentam-se no
conhecimento da secreção normal do cortisol. Nesta situação, classicamente, tem sido
utilizados a medida do cortisol livre urinário em 24 horas e o teste de supressão com 1 mg de
dexametasona “overnight”. Posteriormente, para confirmar a SC, pode ser realizado o teste
com baixas doses de dexametasona (2 mg ao dia por dois dias). Adicionalmente, a análise do
14
ritmo circadiano da secreção do cortisol, através de sua medida sérica (ou salivar) à meia-
noite, tem-se constituído em uma importante ferramenta no diagnóstico da SC.
Avaliação Inicial : Cortisol Urinário
A medida do cortisol livre em urina de 24 horas constitui-se em método
simples de avaliação da produção do cortisol. Devemos estar atentos, porém, para os casos de
coleta inadequada de urina e para a variabilidade da secreção do cortisol de um dia para o
outro. Por isso, recomenda-se a dosagem concomitante da creatinina urinária e a análise de
pelo menos três coletas de urina de 24 horas (18). Estes aspectos e principalmente o fato de
necessitarmos de várias coletas de urina de 24 horas, causando grande transtorno para os
pacientes, dificultam a utilização desta metodologia como método de triagem para a SC. Por
outro lado, em algumas situações especiais, como em pacientes pediátricos, em função de não
necessitarmos de coletas sanguíneas, esta abordagem pode ser útil em caracterizar o
hipercortisolismo (19,20).
A coleta de urina de 24h para estimar os níveis de cortisol livre urinário tem
sido amplamente utilizada como teste de triagem para o diagnóstico da SC. Recomenda-se a
utilização do radioimunoensaio (RIA) ou cromatografia líquida de alta performance (HPLC)
como métodos para a dosagem do cortisol urinário. Estudos recentes demonstraram uma
sensibilidade e especificidade diagnóstica de 100% e 98%, respectivamente, na diferenciação
da SC de indíviduos normais e obesos (3). Entretanto, os níveis de cortisol livre urinário
podem permanecer normais em pacientes com SC leve e, por outro lado, podem estar
elevados nas gestantes, pacientes com depressão internados, mulheres com síndrome dos
ovários policísticos ou em outro estado de pseudo-Cushing, reduzindo a especificidade para
45 a 71% (6,21,22,23,24,25). HPLC e a cromatografia a gás acoplada a espectrometria de
15
massa são considerados os métodos de escolha devido suas maiores especificidade na medida
do cortisol urinário livre. Estes dois últimos métodos permitem a separação dos vários
glicocorticóides urinários e seus metabólitos, enquanto que o RIA pode ser influenciado por
alguns metabólitos do cortisol e por vários glicocorticóides sintéticos (6,25). Medicamentos
como digoxina e carbamazepina podem aumentar os níveis de cortisol livre urinário medidos
por HPLC (3).
A sensibilidade da cortisolúria de 24 horas é de 95-100% para o diagnóstico de
SC. Há relatos, no entanto, de que até 6-9% dos pacientes com SC apresentam níveis
normais de cortisol urinário. A especificidade, por sua vez, da cortisolúria de 24 horas é de
94-98 % (6,10,11,13,26,27,28,29). A acurácia deste teste é, portanto, bastante adequada para
a triagem diagnóstica. Cabe salientar, porém, que a maioria dos testes diagnósticos foram
validados em estudos incluindo pacientes com manifestações clínicas típicas da SC, situação
na qual a probabilidade pré-teste de encontrarmos um exame alterado é bastante elevada, o
que já é indicativo de uma boa acurácia. Na prática clínica, ao contrário, estaremos diante de
uma situação na qual a probabilidade maior é de que os pacientes não apresentarão SC, e
idealmente, quando a mesma estiver presente, tratar-se-á de um caso de SC leve,
caracterizado apenas por um ou alguns dos sinais clássicos. Por isso, em algumas séries mais
recentes, o número de pacientes com DC que apresenta cortisolúria normal vem aumentando,
chagando à 11,5% na série de Vilar et al. (30) e até 24% na série de Lin et al. (31).
Adicionalmente, quando são avaliados mais pacientes com pseudo-Cushing ao invés de
controles normais, a prevalência de testes alterados (cortisolúria e 1 mg de dexametasona)
aumenta, reduzindo significativamente sua especificidade. Nestas situações, a especificidade
reduz bastante, podendo chegar a valores em torno de 50% (25,32). Assim, nos casos de
doença leve ou em uma fase inicial com poucas manifestações clínicas, a validade e os
valores de referência desses testes ainda não estão bem estabelecidos (14).
16
Avaliação Inicial : Teste com 1 mg de Dexametasona “Overnight”
Considerando-se a fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o
“feedback” negativo que a administração exógena de glicocorticóide exerce, inibindo a
secreção de CRH e ACTH, com consequente redução da produção de cortisol pelas adrenais,
a administração de dexametasona deve suprimir os níveis de cortisol sérico de indivíduos
normais. Administra-se 1 mg de dexametasona por via oral às 23 horas ou à meia-noite e
dosa-se o cortisol sérico às 8 horas da manhã seguinte. Classicamente, considera-se supressão
adequada a queda do cortisol sérico para valores inferiores à 5 µg/dl (2,12,18,26,29). Nos
casos em que o cortisol for superior, está indicada investigação complementar para
confirmação da SC.
Anteriormente, a sensibilidade e a especificidade do teste com 1 mg de
dexametasona “overnight” encontravam-se em torno de 95-98% e 70-90% para o diagnóstico
de SC (6,10,11,12,13,26,27,28,33). Mais recentemente, com a avaliação de pacientes com
hipercortisolismo leve, estes valores de sensibilidade e especificidade foram modificados,
reduzindo a acurácia do teste ao considerar o mesmo critério (supressão normal como < 5,0
µg/dl). Recentemente, tem sido preconizada uma supressão maior do cortisol para excluir a
SC, visto que em casos de DC leve pode ocorrer supressão do cortisol para níveis inferiores à
5 µg/dl. Alguns autores, então , tem sugerido considerar supressão adequada valores
inferiores a 3 µg/dl (2,9) ou até 1,8 µg/dl (2,3,6,18). Assim, o teste exclui com segurança a
presença da SC quando o cortisol atingir níveis inferiores à 1,8 µg/dl, significando uma
sensibilidade de 98-100%, porém reduzindo significativamente sua especificidade. Nestas
situações, a especificidade reduz bastante, podendo chegar a valores em torno de 50% (2,6,18,
25,32). Valores entre 1,8 e 5 µg/dl indicariam a necessidade de investigação complementar.
(3). Mesmo considerando níveis tão baixos como 1,8 µg/dl para supressão do cortisol, existem
relatos de pacientes com DC que alcançam inclusive esta supressão (32).
17
O teste de supressão com 1 mg de dexametasona “overnight” tem sido
utilizado na detecção da SC subclínica. Entre pacientes diabéticos do tipo 2 obesos mal
controlados, Leibowitz et al. (34) identificaram 5 pacientes que não suprimiram com 1 mg de
dexametasona em um grupo de 90 pacientes. Destes 5 pacientes, o diagnóstico de SC foi
confirmado em 3 (1 com adenoma adrenal e 2 com DC). Catergi et al. (35) avaliaram 200
pacientes diabéticos do tipo 2, IMC ≥ 25kg/m
2
e hemoglobina glicada > 8%, detectando no
final da investigação diagnóstica 4 pacientes com SC (3 com DC e 1 com adenoma adrenal).
Chiodini et al. (36) avaliaram 294 diabéticos tipo 2, estando a SC presente em 7% dos
pacientes estudados. Recentemente, Caetano et al. (37) estudaram 103 pacientes com diabetes
tipo 2 com IMC ≥ 25kg/m
2
e estabeleceram o diagnóstico de SC em 3 pacientes. Em todos
estes estudos, a triagem foi iniciada a partir do teste de supressão com 1 mg de dexametasona
“overnight”, nenhum dos pacientes apresentava quadro clínico sugestivo de hipercortisolismo
e em todos os casos o tratamento da SC resultou na melhora do controle do diabete. Neste
contexto, fica evidente a utilidade do teste.
Teste com 2 mg de dexametasona
Este teste tem sido utilizado há muito tempo para a confirmação diagnóstica da
SC nos casos em que a cortisolúria de 24 horas e o teste com 1 mg “overnight” foram
alterados. Tradicionalmente, a supressão normal ocorre quando o cortisol sérico ou a
cortisolúria de 24 horas atingirem níveis inferiores à 5,0 µg/dl e 20 µg/24 horas após 2 mg de
dexametasona por dia por dois dias (0,5 mg a cada 6 horas), respectivamente. Este teste não é
útil nos casos de SC grave, nos quais a cortisolúria se encontra acentuadamente elevada e o
diagnóstico é inequívoco (18). Tem se demonstrado que o teste começou a apresentar falhas
na medida em que o diagnóstico da SC foi se aperfeiçoando e os casos mais leves sendo
18
diagnosticados mais precocemente. Nota-se uma grande variabilidade na sensibilidade e
especificidade relatada em vários estudos: sensibilidade de 56-69% e especificidade de 74-
100%. Assim, até 15-25% dos pacientes com pseudo-Cushing não suprimem com 2 mg de
dexametasona e diversos pacientes com hipercortisolismo leve devido à doença de Cushing
apresentam supressão importante (inclusive para níveis indetectáveis) do cortisol urinário
(2,9,10,26). Ao reduzir-se o ponto de corte para níveis de cortisol sérico de 1,8 µg/dl,
aumenta-se consideravelmente a sensibilidade do teste (97-100%) (2,3,6,18). Algumas
situações clínicas devem ser observadas, pois podem apresentar um resultado falso positivo
(não supressão): doença psiquiátrica, alcoolismo, estresse, aumento da concentração da
globulina ligadora dos corticosteróides (gestação, uso de estrógeno), resistência aos
glicocorticóides, redução da absorção de dexametasona, uso de drogas como fenobarbital e
fenitoína (9,18,32). Os falsos negativos podem ocorrer em pacientes com insuficiência renal
crônica e hipotireoidismo (9,18,25,32). Devemos lembrar que estas situações podem também
se constituir em fatores interferentes no teste de 1 mg de dexametasona.
Ritmo Circadiano da Secreção do Cortisol Sérico
Considerando-se que o indivíduo normal apresenta um ritmo circadiano de
secreção do cortisol, com seu nadir ocorrendo durante a noite pouco antes e durante o sono, e
que esta característica é perdida na SC, a dosagem do cortisol à meia-noite representa uma
importante ferramenta diagnóstica. Ou seja, os pacientes com SC não apresentam níveis
baixos de cortisol perto da meia-noite. A dificuldade prática para o emprego em larga escala
deste teste diagnóstico é a necessidade de internação hospitalar, já que seu uso não foi
estudado adequadamente em pacientes ambulatoriais.
19
Em pacientes internados, Newell-Price et al. (38) demonstraram que níveis de
cortisol à meia-noite acima de 1,8 µg/dl representavam uma sensibilidade de 100% para o
diagnósico de SC quando coletado com paciente dormindo. Ou seja, nenhum paciente com
SC apresentou cortisol à meia-noite inferior a 1,8 µg/dl nessa situação. Por outro lado, quando
Papanicolaou et al. (39) avaliaram o papel do cortisol à meia-noite no diagnóstico diferencial
da SC e estados de pseudo-Cushing, constataram que níveis de cortisol acima de 7,5 µg/dl
representavam uma especificidade de 100% e sensibilidade de 96%. Nenhum paciente com
pseudo-Cushing apresentou cortisol superior à 7,5 µg/dl. Nesse estudo, a coleta era realizada
com paciente em repouso, mas acordado.
Gorges et al. (40), ao avaliarem pacientes com SC e pacientes em que este
diagnóstico tinha sido excluído, encontraram uma sensibilidade de 100% para cortisol acima
de 5,07 µg/dl e especificidade de 100% para cortisol acima de 13,48 µg/dl. No estudo de
Reimondo et al. (41), por sua vez, cortisol sérico ≥ 8,3 µg/dl coletado à meia-noite com
indivíduo acordado, representou uma sensibilidade de 91,8% e especificidade de 96,4% para o
diagnóstico de SC. Como observado, os critérios diagnósticos empregados são diferentes,
impossibilitando um consenso relativo ao melhor ponto de corte para a acurácia do teste. De
um modo geral, podemos afirmar que níveis de cortisol muito baixos excluem SC, e níveis
mais elevados, especialmente acima de 7,5-10 µg/dl, são fortes indicativos deste diagnóstico.
Resultados semelhantes tem sido relatados em séries utilizando o cortisol salivar à meia-noite
no sentido de diferenciar SC de estados de pseudo-Cushing, com sensibilidade e
especificidade semelhantes a do cortisol sérico (3,6,42,43).
É importante destacar a grande variabilidade da sensibilidade e especificidade
dos testes clássicos (cortisol urinário basal e testes com 1 e 2 mg de dexametasona)
encontrada na literatura. Isto se justifica pois os estudos clássicos iniciais foram baseados na
análise de pacientes com SC com hipercortisolismo mais severo. A medida que os casos de
20
hipercortisolismo leve foram sendo diagnosticados, os valores de sensibilidade e
especificidade foram se alterando e a acurácia dos testes, piorando. Por isso, alguns critérios
dos testes clássicos foram reavaliados e novos testes surgiram para facilitar a identificação dos
casos de DC leve com cortisolúrias normais ou discretamente elevadas que apresentavam
supressão normal no teste com 2 mg de dexametasona, situação na qual poderíamos supor que
o hipercortisolismo estivesse, inclusive, ausente.
Diagnóstico Etiológico
Após a confirmação da SC, devemos estabelecer sua etiologia no sentido de
instituir o tratamento adequado. Neste sentido, inicialmente necessitamos diferenciar os casos
de SC dependentes e independentes do ACTH. Num período anterior à disponibilidade da
dosagem do ACTH, o teste com altas doses de dexametasona (8 mg/dia), através da não
supressão do cortisol, era utilizado para este fim. Porém, o resultado poderia diferenciar a SC
de origem adrenal da DC, não diferenciando da síndrome do ACTH ectópico. Atualmente,
com a disponibilidade da dosagem do ACTH tornou-se mais simples a diferenciação da SC
dependente e independente do ACTH.
Existem algumas características clínicas que podem fornecer pistas a respeito
do diagnóstico etiológico da SC. Os pacientes com adenoma adrenal não apresentam
manifestações androgênicas como hirsutismo e acne, já que o hipercortisolismo crônico inibe
a secreção de ACTH com consequente redução da secreção dos andrógenos adrenais, pois o
adenoma costuma ser produtor exclusivo de glicocorticóides. Nos casos de carcinoma adrenal,
por outro lado, é comum a produção concomitante de andrógenos adrenais, resultando em
níveis acentuadamente elevados de andrógenos e geralmente com quadro de virilização. Nos
casos de SC dependente de ACTH, pode ocorrer aumento moderado dos andrógenos adrenais
21
e sinais de hirsutismo e acne. A medida do SDHEA pode auxiliar no diagnóstico, pois nos
casos de adenoma adrenal o mesmo se apresenta suprimido (níveis até mesmo indetectáveis),
representando a supressão do restante da glândula decorrente do ACTH baixo. No carcinoma
adrenal, o SDHEA costuma estar muito elevado, pois o tumor também produz andrógenos. E
nos casos de SC dependente do ACTH, o SDHEA se apresenta normal ou elevado. O ACTH
elevado também é responsável pela hiperpigmentação cutânea e de mucosas, que não está
presente quando se trata de SC de origem adrenal. Pacientes com hipocalemia severa,
emagrecimento e evolução rápida do hipercortisolismo, muitas vezes sem o seu quadro
“clássico”, geralmente apresentam síndrome da secreção ectópica do ACTH. Na maioria das
vezes, porém, é difícil a diferenciação clínica entre DC e secreção ectópica do ACTH,
especialmente nos casos de carcinóide brônquico (1,2,12).
Dosagem do ACTH
A dosagem do ACTH consegue separar com grande acurácia os casos de SC de
origem adrenal (ACTH independente) daqueles dependentes de ACTH. No primeiro grupo, o
ACTH encontra-se suprimido (geralmente inferior a 10 pg/ml) e representa os casos de
adenoma, carcinoma e as hiperplasias (macro e micronodular) das adrenais. No segundo
grupo, estão a DC e as síndromes de secreção ectópica de ACTH e CRH. Na DC, o ACTH
pode se apresentar normal ou elevado e na síndrome do ACTH ectópico, o ACTH geralmente
está mais elevado (3,44). Porém, raramente pacientes com DC podem apresentar níveis
indetectáveis de ACTH e nesses casos a medida seriada do ACTH e/ou dosagem do ACTH
pós-estímulo com CRH podem ser empregados. Pacientes com DC apresentam uma resposta
ao CRH com níveis de ACTH superiores a 20 pg/ml (45,46,47,48). Por outro lado, existe um
grupo de pacientes com DC que apresentam grande elevação do ACTH e não podem ser
22
diferenciados dos casos de ACTH ectópico através da simples dosagem do ACTH em
condições basais. Devemos atentar ainda para o fato dos ensaios imunorradiométricos mais
modernos, que apresentam alta sensibilidade e baixo limite de detecção, não reconhecerem
algumas variantes do ACTH produzidas por fontes ectópicas e subestimar os níveis de ACTH
nestes casos. Curiosamente, nestas situações, os radioimunoensaios menos específicos são
mais efetivos na medida destas formas circulantes de peptídeos “ACTH-like” (18). Como
limitações relacionadas ao emprego da medida do ACTH, destacam-se algumas dificuldades
técnicas decorrentes de sua instabilidade no plasma e sensibilidade ao calor. Por isso
recomenda-se, para sua coleta adequada, o uso de seringas e tubos plásticos, mantendo os
tubos em gelo e imediata centrifugação em centrífugas refrigeradas.
Teste com 8 mg de dexametasona
Com o advento da dosagem do ACTH, este teste tem se tornado importante nos
casos de SC dependente de ACTH, com o objetivo de diferenciar as duas principais causas :
DC e ACTH ectópico. Teoricamente, o adenoma hipofisário produtor de ACTH ainda
apresenta algum grau de supressão pelo glicocorticóide, que se administrado em doses mais
altas, pode suprimir os níveis séricos e urinários do cortisol. O teste consiste na administração
de 8 mg de dexametasona ao dia por dois dias (2 mg a cada 6 horas). A queda do cortisol
sérico ou urinário para níveis inferiores à 50% dos valores basais foi considerado
tradicionalmente como critério de supressão e indicativo de SC de origem hipofisária
(2,3,9,12,13,18,29).
O teste com altas doses de dexametasona apresenta sensibilidade de 60-100% e
especificidade de 65-100% para diferenciar DC da síndrome do ACTH ectópico
(3,10,26,29,49). Foram documentados, porém, vários casos de DC (10-20%) que não
23
suprimem e aproximadamente 20-30% dos pacientes com síndrome do ACTH ectópico
apresentam supressão dos níveis de cortisol urinário superior a 50% dos valores basais, sendo
que nos casos de carcinóide brônquico este índice pode atingir até 50% (26,49). Por outro
lado, quando se considera supressão uma redução do cortisol urinário maior que 90% da
cortisolúria basal, a especificidade atinge até 100% (2,6,10). Flack et al. (50) avaliaram a
dosagem de cortisol urinário livre e a excreção de 17-hidroxiesteróides no teste de supressão
com altas doses de dexametasona no diagnóstico diferencial da SC. Neste estudo, foi
observada uma supressão do cortisol urinário livre maior que 90% e uma redução da excreção
de 17-hidroxiesteróides maior que 64%, avaliadas isoladamente, significando uma
especificidade de 100% e uma sensibilidade de 69 % no diagnóstico de DC. Quando estes
dois parâmetros foram analisados em associação, considerando como indicativo de DC um ou
outro, a sensibilidade aumentou para 83%, sugerindo que a dosagem da cortisolúria e da
excreção de 17-hidroxiesteróides ao mesmo tempo aumenta a acurácia do teste. Por outro
lado, no estudo de Aron et al. (49) não foi encontrado um ponto de corte que permita uma
especificidade de 100%, e os autores, inclusive, sugerem o abandono desse teste , já que a sua
acurácia (em torno de 70-80%) é menor que a probabilidade pré-teste de DC (geralmente em
torno de 90%).
Como alternativa ao teste clássico com altas doses de dexametasona, a
supressão com 8 mg “overnight” tem sido adotada em alguns centros. Dichek et al. (51)
demonstraram uma acurácia semelhante entre o teste clássico e o “overnight” considerando
supressão uma redução de 68% ou mais nos níveis de cortisol sérico. Além disso, se
utilizados ambos os testes combinados, a sensibilidade e a especificidade aumentam para 91%
e 100%, respectivamente.
Recentemente, Isidori et al. (52) compararam a performance dos testes com
baixas (2 mg) e altas doses (8 mg) de dexametasona na diferenciação de DC do ACTH
24
ectópico. Constataram que na maioria dos casos a informação obtida com o testes de altas
doses pode ser predita com o de baixas doses. Assim, uma supressão do cortisol sérico maior
que 30% no teste com baixas doses, invariavelmente estava associada a uma supressão maior
que 50% no de altas doses. Por isso e por todas as limitações do teste com altas doses de
dexametasona, muitos autores têm sugerido o abandono deste teste, já que fornecem poucas
informações para o diagnóstico diferencial da SC ACTH-dependente (3,44,52).
Exames de Imagem
As técnicas de imagem são utilizadas para a localização dos diversos tumores
seja hipofisários, adrenais ou tumores que causam produção ectópica do ACTH.
Considerando que a maioria dos tumores hipofisários produtores de ACTH são pequenos, o
índice de imagem hipofisária normal em paciente com DC pode chegar à 40-50% (18),
mesmo utilizando-se a Ressonância Magnética (RM) e o gadolíneo como contraste. Outro
fator de confusão é a presença de incidentalomas hipofisários em um número significativo de
pessoas normais (53). Aproximadamente 5% dos microadenomas produtores de ACTH
podem captar o gadolíneo, tornando-se iso-intenso em relação à hipófise normal na fase pós-
contraste. Por isso, deve-se sempre estar atento à fase sem contraste, onde o tumor deve
apresentar uma intensidade menor que a hipófise normal (3).
Em relação à adrenal, os exames de imagem de pacientes com SC dependente
de ACTH podem demonstrar adrenais com aumento bilateral, eventualmente aumento
assimétrico podendo sugerir comprometimento unilateral da glândula e, em alguns casos,
adrenais normais. Por isso, o exame de imagem deve ser o último procedimento a ser
realizado, após a avaliação endocrinológica indicar a fonte do hipercortisolismo. Quando a
avaliação indica causa adrenal, a Tomografia Computadorizada (TC) ou a RM das adrenais
25
confirma o diagnóstico, facilmente localiza a(s) massa(s) adrenal(ais) e é útil na diferenciação
das lesões benignas e malignas (18,53,54). Em até 30% dos pacientes com DC as adrenais
podem estar normais, enquanto que em virtualmente todos os casos de síndrome do ACTH
ectópico estão aumentadas homogeneamente (44)
Quando a suspeita é de secreção ectópica de ACTH, inicialmente realiza-se TC
de alta resolução ou RM do tórax e abdômen, especialmente a procura de tumores carcinódes.
Se esta investigação for negativa, pode-se realizar cintilografia com pentreotide marcado com
indio111 ( “Octreoscan” ), já que a maioria desses tumores tem origem neuroendócrina e
devem apresentar alta expressão de receptores de somatostatina (55). O octreoscan apresenta
uma sensibilidade de aproximadamente 70% para detectar carcinóides brônquicos maiores
que 5 mm, sendo essa sensibilidade maior para detecção de tumores carcinóides do trato
gastro-intestinal (56). O uso do PET-scan não apresentou benefício adicional para detecção
de tumores ectópicos produtores de ACTH em uma pequena série de 17 pacientes (57).
Mesmo com todo este arsenal diagnóstico e após ampla investigação, em 5-15% dos casos a
fonte de produção do ACTH permanece oculta. Com o tempo e a repetição dos exames,
alguns tumores acabam sendo encontrados, porém pode levar até 20 anos para o diagnóstico
final (44).
Dificuldades Diagnósticas com Testes Clássicos
Na prática clínica, nos deparamos com algumas dificuldades que os testes
clássicos não são capazes de solucionar, incluindo-se os casos de DC leve, DC com imagem
hipofisária normal e casos de síndrome do ACTH ectópico que suprimem com 8 mg de
dexametasona.
26
Muitas vezes, os pacientes com DC leve não apresentam estigmas clássicos da
SC e podem ser confundidos com pacientes diabéticos, com obesidade centrípeta, ou
hipertensos com características da síndrome de resistência insulínica e com estados que
podemos denominar de pseudo-Cushing (obesidade, depressão, alcoolismo, síndrome de
ovários policísticos). Estados de pseudo-Cushing podem ser definidos pela presença de um
fenótipo clínico similar ao da SC verdadeira associada a alguma evidência de
hipercortisolismo (58). É importante ressaltar que em vários casos de anorexia nervosa,
depressão maior e/ou alcoolismo, são encontradas alterações laboratorias que caracterizam
hipercortisolismo, porém o fenótipo pode ser completamente diferente dos pacientes com SC
e, por isso, na prática clínica esses casos não representam dificuldade diagnóstica. Por outro
lado, pacientes obesos, diabéticos, hipertensos, com acúmulo de gordura abdominal, sinais de
hiperandrogenismo (síndrome dos ovários policísticos nas mulheres), portadores de síndrome
metabólica, acabam apresentando um fenótipo muito parecido com o da SC e representam
uma dificuldade no diagnóstico diferencial. Além disso, nos casos em que um ou mais testes
de triagem para SC apresentam resultados alterados, esses pacientes passam apresentar um
verdadeiro desafio diagnóstico, já que apresentam manifestações clínicas e alterações
laboratoriais sobreponíveis à SC, especialmente ao considerar pacientes com DC leve. Neste
contexto, o paciente com DC leve pode apresentar cortisolúria normal e supressão com 2mg
de dexametasona. Por outro lado, existe o obeso hipertenso e diabético com cortisolúria
discretamente elevada e que não suprime adequadamente com 1 mg de dexametasona
“overnight”. Nestas situações, a avaliação do ritmo circadiano do cortisol (dosagem do
cortisol à meia-noite) e a resposta do ACTH no teste do DDAVP tem sido utilizados. Assim
sendo, a diferenciação de pacientes com DC leve com aqueles com pseudo-Cushing, é muito
complicada, podendo ser necessário um período de observação prolongado até a definição
diagnóstica, já que nos pacientes com pseudo-Cushing não ocorre evolução do quadro clínico.
27
Considerando que em alguns centros até 40-50% dos pacientes com DC
apresentam imagem hipofisária normal, não é raro o caso de hipercortisolismo cujos testes
clássicos são duvidosos e a imagem é normal. Neste contexto, chamamos atenção para dois
tipos de pacientes: aqueles com DC leve e pacientes com DC mais severa, com teste de
supressão com 8 mg cujo resultado é discutível, tornando-se difícil a diferenciação do ACTH
ectópico. Nesta última situação, também pode ser utilizado o teste do DDAVP ou CRH e,
especialmente, o cateterismo seletivo bilateral do seio petroso inferior (com estímulo pelo
DDAVP ou CRH).
Cateterismo do Seio Petroso Inferior Bilateral (CSPI)
O diagnóstico diferencial entre DC e síndrome da secreção ectópica de ACTH
é frequentemente um desafio, visto que os testes endocrinológicos dinâmicos e/ou exames de
imagem podem não ser conclusivos. Diversos autores (3,54,59,60,61,62,63,64) têm
considerado a coleta de sangue diretamente do seio petroso inferior para dosagem de ACTH
como o teste mais acurado para estabelecer este diagnóstico diferencial. Para este
procedimento, deve-se coletar simultaneamente amostras sanguíneas diretamente dos seios
petrosos inferior esquerdo e direito e de uma veia periférica. A utilização de estímulo para
secreção do ACTH através da administração do CRH ou do DDAVP aumenta ainda mais a
acurácia do teste. Uma razão central para periferia no basal maior igual a 2 ou após estímulo
maior igual a 3 é bastante sugestiva de DC. Em centros experientes, a sensibilidade e a
especificidade deste teste diagnóstico pode chegar muito perto de 100%. Sua indicação ainda
é controversa, especialmente por se tratar de um método invasivo, porém sempre deve ser
considerada a experiência local na realização do procedimento, uma vez que em mãos
28
experientes o cateterismo é seguro e complicações graves (isquemia do tronco cerebral,
trombose jugular ou femoral e embolia pulmonar) raramente ocorrem.
Alguns recomendam o CSPI como procedimento de rotina para diferenciar DC
da secreção ectópica do ACTH (60,61,64), especialmente nos casos de imagem hipofisária
duvidosa (62,65). Outros sugerem que este procedimento só deve ser realizado se os testes
não invasivos (supressão com altas doses de dexametasona e testes do CRH ou DDAVP)
forem inconclusivos (59,66). Embora o uso seletivo do CSPI nos pacientes com resultados
inconclusivos nos testes dinâmicos pareça ser uma abordagem bastante racional, sua acurácia
neste subgrupo de pacientes ainda não está definida. Invitti et al. (67) relataram os resultados
de uma revisão retrospectiva de 21 pacientes com resultados equivocados nos testes com altas
doses de dexametasona e ou no teste do CRH. Nestes pacientes, a sensibilidade e a acurácia
diagnóstica do teste foram de 76% e 77% antes da administração do CRH, e de 76% e 81%
após estímulo, respectivamente. Uma revisão das maiores séries publicadas avaliando os
resultados do CSPI bilateral revelou uma sensibilidade de 96% e especificidade de 100% para
o diagnóstico de DC quando aplicado o critério da relação ACTH central/periferia superior à
2 (basal) e superior à 3 (pós-estímulo com CRH) (3). Em uma série com 128 pacientes com
SC ACTH-dependente, uma razão ACTH central/periferia maior que 2 obtida 5 minutos após
administração do CRH mostrou sensibilidade de 97% e especificidade de 100% para o
diagnóstico de DC. Apenas 2 pacientes com SC ativa e com comprovação histológica de DC
apresentaram resultado falso negativo (3). Resultados falso-positivos são extremamente raros
e podem ocorrer nos casos de SC cíclica ou durante o uso de agentes que reduzem a secreção
de cortisol, já que ao reduzirem efetivamente os níves de cortisol sérico podem dessuprimir o
corticotrofo normal e, então, ocorrendo resposta ao CRH (6,68). Machado et al. (69)
avaliaram a estimulação com DDAVP durante o CSPI bilateral e constataram que pode ser
uma ótima alternativa ao uso do CRH. Foram avaliados 56 pacientes (5 ACTH ectópico e 51
29
DC). O gradiente de ACTH central/periferia não foi encontrado em nenhum dos casos de
ACTH ectópico e foi constatado em 47 dos 51 pacientes com DC. Não houve falso-positivo, a
sensibilidade foi de 92,1% e a especificidade de 100%.
A causa mais comum de falso-negativo no CSPI bilateral é a incapacidade de
colocar o cateter no local correto para a coleta das amostras. Nesta situação, um paciente
portador de DC não apresentará o gradiente do ACTH central-periferia, caracterizando um
falso-negativo. Para certificar-se da coleta adequada das amostras, além da análise criteriosa
da localização do cateter por angiografia, podem ser utilizadas as dosagens de outros
hormônios hipofisários. Por exemplo, durante o CSPI bilateral um gradiente central-periferia
dos níveis de prolactina próximo a 1, sugere cateterização inadequada e se o resultado das
dosagens do ACTH apontar para síndrome do ACTH ectópico, pode representar um falso-
negativo. Porém a utilidade da dosagem basal de outros hormônios hipofisários para aumentar
a sensibilidade do CSPI bilateral ainda não está bem estabelecida, sendo necessários mais
estudos para validar esta abordagem (44).
Em relação à capacidade de predizer a lateralização do microadenoma,
Lefournier et al. (70) observaram uma acurácia de apenas 57%. Este índice aumenta para 71%
se a posição do cateter e a venografia são simétricos. Assim, a realização do cateterismo é
importante para diferenciar a origem da secreção do ACTH (hipofisária vs ectópica), mas não
para definir a localização do microadenoma na DC.
Devido à raridade da síndrome do ACTH ectópico em crianças, o CSPI muitas
vezes é indicado para demonstrar a lateralização da secreção do ACTH. Em mãos experientes,
este procedimento tem um valor preditivo positivo para lateralização de 75-80% na população
pediátrica (71,72). Na série de Chan et al (71) foram avaliados 24 pacientes e a lateralização
foi observada em 79% dos pacientes. Na série de Batista el al. (73), por sua vez , foram
estudados 94 pacientes e a concordância entre a lateralização e os achados cirúrgicos foi de
30
apenas 58%. No entanto, a correlação aumentou para 70% quando foram excluídos 18 casos
em que o adenoma estava centralizado e 4 casos de lesões bilaterais.
Teste do DDAVP
O teste da desmopressina (DDAVP) tem sido utilizado para diferenciar a DC
da síndrome do ACTH ectópico de acordo com a resposta do cortisol e, especialmente, do
ACTH à sua administração endovenosa. O DDAVP é um análogo da vasopressina, que não
possui efeito hipertensivo. Apresenta alta afinidade aos receptores V2 renais e pouca aos
receptores V1. DDAVP parece não apresentar propriedade de liberar ACTH em indivíduos
normais, mas causa liberação do ACTH e cortisol na maioria dos pacientes com DC. Esta
propriedade ocorre através da sua ação nos receptores V1b (V3) que estão regulados para
cima (“upregulated”) nos tumores hipofisários produtores de ACTH (74,75,76). A presença
de um número maior de receptores V3 no adenoma produtor de ACTH em relação à hipófise
normal, então, justificaria um maior aumento dos níveis de ACTH após administração do
DDAVP. O critério tradicionalmente usado seria de aumento superior à 50% em relação aos
níveis basais de ACTH. Porém, posteriormente foi documentada a presença de receptores V3
em tumores carcinóides produtores de ACTH, justificando a resposta positiva no teste do
DDAVP em alguns pacientes com síndrome da secreção ectópica do ACTH.
Dahia et al. (77) detectaram uma maior expressão dos receptores V3 nos
tumores hipofisários secretores de ACTH, porém não encontraram mutações no gene do
receptor V3. O DDAVP apresenta vantagem em relação a outros análogos da vasopressina
(arginina vasopressina e lisina vasopressina) pois estes atuam em receptores V1b (V3),
causando efeitos adversos decorrentes de sua ação nesses receptores presentes em outros
locais (dor abdominal, náusea , flushing). Estes efeitos raramente ocorrem com o uso do
31
DDAVP já que este atua nos receptores V3 apenas quando eles estão regulados para cima
(74,75,76). Malerbi et al. (78) estudaram a resposta do cortisol ao DDAVP em 31 pacientes
com SC. Desses, 16 apresentavam DC, sendo que 15 deles apresentaram elevação do cortisol
significativa, o que não ocorreu nos pacientes com tumores adrenais ou com síndrome do
ACTH ectópico. No estudo de Colombo et al. (79) foram avaliadas as respostas do ACTH e
cortisol ao DDAVP e ao CRH. Dos 16 pacientes com DC por microadenoma hipofisário,
detectaram-se respostas a ambos os peptídios em 11 pacientes, outros 2 responderam apenas
ao DDAVP e 2 apenas ao CRH. Não houve resposta em nenhum dos indivíduos normais nem
do paciente com síndrome do ACTH ectópico ao DDAVP. Por outro lado, Arlt et al. (80)
relataram um paciente com SC por produção ectópica de ACTH, portador de carcinóide
brônquico, cujo cortisol e ACTH elevaram-se 42 e 47% respectivamente após administração
de DDAVP. Detectaram também a expressão dos receptores V2 e V3 no tumor carcinóide.
Porém, a magnitude do aumento do cortisol e ACTH, especialmente este último, foi menor
que a comumente observada na DC. Em oposição a estes resultados, recentemente Tsagarakis
et al. (81) observaram resposta positiva ao teste do DDAVP em 3 dos 5 pacientes com
síndrome do ACTH ectópico estudados e em 4 deles foi demonstrada a presença de receptores
V2. Devido a essa sobreposição de resposta, concluíram que este teste tem valor limitado no
diagnóstico diferencial da DC com síndrome do ACTH ectópico.
Adicionalmente, o teste poderia ser utilizado no diagnóstico diferencial da DC
com pseudo-Cushing ou pacientes com suspeita clínica de SC, mas sem hipercortisolismo
patológico. Este procedimento seria importante especialmente quando se trata de pacientes
com DC leve, já que muitas vezes os testes clássicos são negativos numa fase precoce da
doença e, nestes casos, a ocorrência de síndrome da secreção ectópica do ACTH se torna
remota. Malerbi et al. (82) evidenciaram respostas diferentes do cortisol e do ACTH ao
DDAVP em pacientes com DC em relação a controles normais e pacientes com depressão.
32
Neste estudo, o menor percentual do incremento do cortisol foi de 53% no grupo de pacientes
com DC e o maior percentual foi de 48% e 42% nos grupos de controles normais e de
deprimidos, respectivamente. Moro et al. (83), por sua vez, avaliaram a acurácia de vários
testes diagnósticos, inclusive do DDAVP, no diagnóstico diferencial da DC leve e pseudo-
Cushing, concluindo que o teste tem um melhor desempenho quando se adota o critério de
aumento absoluto do ACTH após o DDAVP (30 pg/ml) ao invés do critério habitual de
aumento de 50%. Neste contexto, a sensibilidade seria de 90% e a especificidade de 96,7%.
Mais recentemente, Giraldi et al. (84) avaliaram o teste do CRH pós-supressão com
dexametasona e o teste do DDAVP no diagnóstico diferencial da SC dos estados de pseudo-
Cushing. Foram avaliados retrospectivamente 32 pacientes com SC e 23 pacientes com
pseudo-Cushing. Cabe ressaltar que o critério adotado para resposta ao teste do DDAVP
também foi o aumento absoluto do ACTH, e não o aumento percentual, obtendo-se uma
sensibilidade de 81,5% e especificidade de 90%. Para o teste do CRH pós-dexametasona, por
sua vez, a sensibilidade foi de 100%, porém às custas de uma especificidade relativamente
baixa (62,5%). Assim, concluíram que nenhum desses testes garante uma acurácia diagnóstica
absoluta, podendo ocorrer falsos resultados em qualquer um deles. As principais informações
diagnósticas são derivadas da ausência da resposta do cortisol ao CRH após a supressão com
dexametasona em doses baixas, que exclui o diagnóstico de SC, e da resposta positiva do
ACTH ao DDAVP, que praticamente confirma o diagnóstico de DC.
Como observado, ainda não há unanimidade quanto ao uso do teste do DDAVP
na avaliação diagnóstica da SC, sendo alguns resultados bastante conflitantes, não estando
bem estabelecido também o critério de resposta a ser utilizado. Parece, no entanto, que o seu
papel é mais importante no diagnóstico diferencial da DC leve com os estados de pseudo-
Cushing (ou pacientes com suspeita de SC) do que no diagnóstico diferencial entre DC e
síndrome do ACTH ectópico (83,84)
33
Outros Testes
Outros testes também têm sido relatados, tanto para o diagnóstico da SC
quanto para o estabelecimento de sua etiologia. Esses testes também podem fornecer
informações adicionais bastante úteis na avaliação diagnóstica dos casos considerados mais
complexos e de difícil esclarecimento.
Para o diagnóstico da SC, podemos citar a dosagem de cortisol salivar pós 1mg
de dexametasona “overnight” e sua dosagem à meia-noite, o teste da loperamida e
hipoglicemia insulínica, bem como o teste com 2 mg dexa (dois dias) seguido pelo estímulo
com CRH. O teste do CRH isoladamente ou em conjunto com o teste do DDAVP, pode
auxiliar no diagnóstico diferencial da DC e ACTH ectópico (3,6,14,85).
Cortisol Salivar
A medida do cortisol na saliva no final da noite permite uma avaliação simples
e viável do seu ritmo circadiano, identificando ainda a grande maioria dos pacientes com SC
(25,86). Castro et al. (87) demonstraram que os níveis de cortisol salivar coletados às 23h e os
de uma amostra de saliva coletada às 9h da manhã seguinte após uso de 1mg de dexametasona
apresentam uma sensibilidade de 100% e especificidade de 94,1% no diagnóstico da SC. Mais
recentemente, Papanicolaou et al. (42) demonstraram que o cortisol salivar coletado ao deitar
é um teste de “screening” acurado e prático para o diagnóstico da SC. A medida do cortisol
salivar à meia-noite pode ser recomendada como um dos testes diagnósticos iniciais,
apresentando sensibilidade e especificidade entre 94-98% (25). A dosagem do cortisol salivar
por radioimunoensaio, método utilizado na maioria dos estudos publicados até o momento,
34
confirma o diagnóstico de SC para níveis superiores à 350 ng/dl e, por sua vez, praticamente
exclui o diagnóstico nos casos de níveis inferiores à 150 ng/dl (43,85). Esta metodologia
apresentaria a vantagem de poder ser realizada em nível ambulatorial e não apresentar o
potencial estresse da coleta de sangue, algumas vezes presente e motivo de pequena elevação
do cortisol sérico. Como desvantagem, necessita da implementação de metodologia
específica para dosagem salivar.
Teste do CRH pós-dexametasona
O teste com baixas doses de dexametasona seguido pelo estímulo com CRH na
manhã seguinte pode ser utilizado para diferenciar SC dos estados de pseudo-Cushing, com
uma sensibilidade e especificidade de 100 % quando o cortisol atingir níveis superiores à 1,4
µg/dl 15 minutos após administração de CRH (24). Este teste também consegue diferenciar
adequadamente os pacientes com DC leve dos indivíduos normais (88). Como discutido
anteriormente, no estudo de Giraldi et al. (84) a especificidade encontrada do teste para
diferenciar DC de pseudo-Cushing foi de apenas 62,5%, bem menor que a relatada em outros
estudos, mostrando que muitos pacientes com pseudo-Cushing podem responder ao teste.
35
Teste do CRH
A hipófise normal, bem como os adenomas hipofisários produtores de ACTH,
expressam receptores para o CRH e apresentam um aumento acentuado nos níveis de ACTH
após administração endovenosa do CRH (tanto humano quanto ovino) (45,85,89). Tumores
não hipofisários produtores de ACTH, por sua vez, geralmente não expressam receptores para
ACTH e,por isso, o teste do CRH é não responsivo (21,45). Assim sendo, o teste do CRH é
uma importante ferramenta diagnóstica na diferenciação da DC da síndrome do ACTH
ectópico. Após administração endovenosa de 100 mcg do CRH, um pico do cortisol gerando
um aumento maior que 14% e 20% em relação ao basal representa uma sensibilidade e
especificidade diagnóstica de 70-93% e 95-100% , respectivamente (45).
A maioria dos pacientes com DC apresenta resposta positiva ao teste do CRH,
enquanto que nos casos de síndrome do ACTH ectópico esta resposta geralmente não ocorre.
Um aumento do ACTH superior a 35% representa uma sensibilidade e especificidade de 93%
e 100% para o diagóstico de DC, visto que tumores que causam síndrome do ACTH ectópico
não expressam receptores para o CRH (18,90). Keye e Crapo (91) sugerem um critério de
aumento de 50% do ACTH no teste do CRH, significando sensibilidade de 86% e
especificidade de 95%. Estes resultados foram baseados em testes com o CRH ovino. Borges
et al. (92) evidenciaram aumento significativo do ACTH após administração do CRH ovino
em 2 casos de síndrome do ACTH ectópico, demonstrando que o teste não é positivo apenas
nos pacientes com DC. A primeira grande série avaliando o teste com CRH humano foi
descrita recentemente por Newell-Price et al. (93). Neste estudo, a resposta do cortisol ao
CRH humano foi mais útil que a do ACTH, apresentando sensibilidade e especificidade de
85% e 100% para o primeiro e 70% e 100% para o último. Esta especificidade de 100% foi
36
obtida com critérios de aumento do cortisol de 14% (considerando a média nos tempos 15 e
30 minutos) e aumento máximo do ACTH de 105% em relação ao basal.
No que se refere ao uso do teste do CRH em conjunto com DDAVP para
diferenciar DC da síndrome do ACTH ectópico, inicialmente, Newell-Price et al. (74)
conseguiram diferenciar os dois grupos de pacientes com o uso combinado desses dois testes.
Porém, Tsagarakis et al. (81) encontraram resultados diferentes, com alguma sobreposição de
respostas aos testes nos dois grupos.
Teste da Loperamida
A loperamida é um agonista opióide que tem sido utilizado em alguns poucos
estudos e relatos para o diagnóstico diferencial entre SC e estados de pseudo-Cushing. O teste
consiste na administração oral de 16 mg da loperamida às 8h e dosagem do cortisol sérico
3,5h após. A loperamida provoca inibição do CRH e, consequentemente, supressão dos níveis
de ACTH e cortisol em indivíduos normais (cortisol <5 µg/dl), o que não é observado em
portadores de SC. Na avaliação de dados de vários relatos do uso deste teste, totalizando 49
pacientes com SC e 138 indivíduos normais ou com pseudo-Cushing, o teste apresentou uma
sensibilidade de 100% e especificidade de 93% para o diagnóstico de SC (6,58).
37
Hipoglicemia Insulínica
A administração de 0,1U/kg de insulina regular endovenosa para dosagem de
glicemia, ACTH e cortisol pode ser utilizada para diferenciar pacientes com SC de pseudo-
Cushing. Neste último grupo, ocorre uma resposta do cortisol intacta à hipoglicemia,
enquanto que nos pacientes com SC geralmente não ocorrem aumento do ACTH e cortisol
com a hipoglicemia. Cabe salientar que aproximadamente 18% dos portadores de SC podem
apresentar uma resposta normal neste teste (6,58).
Causas raras de Síndrome de Cushing
Nos casos em que observamos adrenais normais ou nodulares e ACTH
suprimido, o diagnóstico a ser considerado é a hiperplasia primária, micronodular ou
macronodular. Na hiperplasia (ou displasia) micronodular pigmentada primária (“primary
pigmented adrenocortical disease” - PPAND ) deve-se buscar a presença ou não de história
familiar e da associação com o complexo de Carney. Complexo de Carney, presente em
aproximadamente 20% dos pacientes com PPAND, é um distúrbio autossômico dominante
de tumores multicêntrico em muitos órgãos (94,95,96). As manifestações patológicas
envolvem a pele (80% dos casos com lesões pigmentadas, mixomas cutâneos ou ambos),
mixomas cardíacos (72%), PPAND (45%), lesões de mamas (45%), tumores hipofisários (10-
20%, geralmente adenomas produtores de GH), e lesões em nervos periféricos. Nos homens,
tumores testiculares ocorrem em 56% dos casos (94,97).
Na hiperplasia macronodular, podemos avaliar a presença de receptores
anômalos (aberrantes) através de um conjunto de testes funcionais que incluem alimentos,
vasopressina, LH, HCG, catecolaminas, serotonina e outros, conforme sugerido pelo grupo
38
de Lacroix (98). Nestes raros casos, a presença de receptores aberrantes resultam no aumento
do AMP cíclico e liberação de cortisol estimulado por substâncias que se ligam a estes
receptores aberrantes, sendo a principal o polipeptídeo inibitório gastrointestinal (GIP),
constituindo uma causa de SC ACTH-independente (99,100,101). Como o GIP aumenta após
as refeições, a SC induzida por alimentos caracteristicamente está associada a uma liberação
inapropriada de cortisol pós-prandial com baixos níveis de cortisol em jejum (no início da
manhã) (100,101,102,103,104). A hiperplasia adrenal macronodular também pode estar
associada a vários graus de autonomia adrenal, talvez decorrentes inicialmente de uma
hipersecreção de ACTH que evolui para um estado de autonomia adrenal de graus variados
(94,105).
Considerações Finais
A SC inclui distúrbios heterogêneos com diferentes etiologias, cujo diagnóstico
é frequentemente complexo. O advento dos novos testes tem permitido cada vez mais seu
diagnóstico precoce, ao mesmo tempo em que os testes clássicos vão perdendo acurácia e
utilidade. Os novos testes, por outro lado, ainda não apresentam critérios uniformes de
interpretação, com resultados conflitantes quando comparamos os diferentes estudos da
literatura. Em decorrência destes diversos aspectos, a investigação de pacientes com SC
continua controversa. Em nosso meio e na prática clínica, a situação que mais frequentemente
gera dúvidas e dificuldades é a diferenciação de casos de DC leve de pacientes com pseudo-
Cushing ou com suspeita clínica da SC, mas que na realidade não apresentam o distúrbio.
Nesse contexto, torna-se importante a avaliação do ritmo circadiano do cortisol e o teste do
DDAVP, que geralmente permitem a diferenciação destas situações. Em relação ao
diagnóstico diferencial da SC dependente do ACTH, deve-se utilizar em conjunto os
39
resultados dos testes com altas doses de dexametasona e do DDAVP, sendo realizado o CSPI
nos casos duvidosos com imagem hipofisária negativa.
Desta forma, sugerimos que a triagem de SC em pacientes suspeitos deva ser
realizada pelo cortisol pós 1 mg de dexametasona (figura 1), em pacientes sem fatores
interferentes conhecidos (anticoncepcional oral, reposição hormonal, uso de
anticonvulsivantes, depressão, etc). Se o paciente apresentar supressão para valores menores
que 1,8 µg/dl, a SC está excluída. Se o cortisol situar-se entre 1,8 µg/dl e 5 µg/dl, a SC deverá
ser definitivamente excluída através da dosagem do cortisol livre urinário em 24 horas e,
posteriormente, dosagem do cortisol à meia noite. Se disponível, o cortisol salivar colhido à
meia noite pode também ser utilizado. Nos casos de cortisol acima de 5,0 µg/dl,
especialmente com cortisolúrias de 24 horas discretamente elevadas, avaliação complementar
para confirmar a SC é obrigatória. Em pacientes com quadro clínico exuberante, podemos
realizar apenas a coleta de cortisolúrias de 24 horas, cujos valores maiores do que 300 µg
confirmam a SC. O teste com 2 mg de dexametasona pode ser dispensado na grande maioria
dos pacientes, podendo ser útil apenas em pacientes com DC leve, nos quais observamos
cortisol à meia noite elevado, e eventualmente valores normais ou pouco elevados de
cortisolúria de 24 horas. Nesta situação, a presença de supressão pode ser sugestiva da DC,
sugerindo a utilidade do teste para o diagnóstico etiológico da síndrome.
O teste do DDAVP também pode ser utilizado para diferenciar DC leve de
pseudo-Cushing. Na presença do diagnóstico sindrômico, analisa-se o ACTH basal e sua
resposta ao estímulo com DDAVP, e os níveis de SDHEA. Nos pacientes com ACTH
indetectável e não responsivo ao DDAVP, e com SDHEA diminuído, caracteriza-se a suspeita
de envolvimento adrenal, que deve ser confirmada através da TC de adrenais. Uma vez
caracterizada a origem adrenal da SC o tratamento recomendado é a adrenalectomia, uni ou
bilateral.
40
Demonstrando-se ACTH normal ou elevado responsivo ao DDAVP, devemos
buscar a fonte hipofisária do distúrbio através da RM com gadolíneo, que demonstrará a
presença de microadenoma na maioria dos pacientes. Atualmente, o teste com altas doses de
dexametasona não tem sido utilizado rotineiramente, ficando restrito a casos específicos,
especialmente na impossibilidade de realizar-se o CSPI bilateral. A indicação deste último,
fica ainda mais evidente nos pacientes com imagem negativa, especialmente quando os testes
com DDAVP ou CRH forem inconclusivos. Nos casos em que o CSPI não sugere a origem
hipofisária, TC e/ou RM de tórax e abdômen, além das endoscopias dos sistemas respiratório
e gastrointestinal, poderão identificar os tumores de origem ectópica. Eventualmente, indica-
se a realização da cintilografia com análogos da somatostatina, tentando detectar locais com
receptores somatostatinérgicos tumorais. Demonstrando-se qualquer das possíveis etiologias,
o tratamento cirúrgico está indicado. Como observado, na grande maioria dos casos, é a
interpretação de um conjunto de exames funcionais e de imagem em um determinado
contexto clínico que indicará o diagnóstico final, não devendo supervalorizar-se um único
teste ou exame realizado.
Considerando a complexidade da SC, as dificuldades acerca do seu diagnóstico
em muitos casos, os diferentes critérios utilizados nos diferentes centros em relação a alguns
testes, frequentemente não podemos simplificar a sua abordagem diagnóstica, necessitando
inclusive de procedimentos mais sofisticados e a realização de vários testes funcionais. A
simplificação da avaliação diagnóstica da SC, especialmente quando nos deparamos com
casos atípicos, costuma levar a conclusões e diagnósticos equivocados. Em todos os pacientes
com SC devemos, portanto, adotar um raciocínio lógico e padronizar alguns aspectos de sua
abordagem, obtendo assim informações consistentes a respeito do seu distúrbio hormonal que,
independente da etiologia, fortalecem o diagnóstico e tornam possível sua identificação mais
precoce.
41
Figura 1. Avaliação Diagnóstica na Suspeita de Síndrome de Cushing.
*(1) os testes de supressão com 2 e 8 mg tem sido cada vez menos utilizados, especialmente
quando os outros testes já apontam para um diagnóstico inequívoco; (2) resposta do ACTH ao
DDAVP utilizada especialmente para diferenciar doença de Cushing de pseudo-Cushing;
podendo ser útil no diagnóstico diferencial entre doença de Cushing e síndrome do ACTH
ectópico.
**utilizado especialmente nos casos em que os testes funcionais são inconclusivos com
imagem hipofisária normal ou duvidosa.
42
JUSTIFICATIVA
A partir desta revisão da literatura sobre o diagnóstico da SC, bem como dos
aspectos controversos e das dificuldades do diagnóstico diferencial, pode-se perceber que na
prática clínica a maior e mais comum dificuldade diagnóstica consiste na diferenciação entre
pacientes com pseudo-Cushing e DC, especialmente nos casos de hipercortisolismo leve.
Nestas situações, os resultados dos testes hormonais muitas vezes são inconclusivos, podendo
estar discretamente alterados nos casos de pseudo-Cushing , bem como no limite superior da
normalidade nos pacientes com DC leve. A confirmação bioquímica definitiva pode ser
difícil, obrigando a realização de vários testes e, muitas vezes, de modo repetitivo.
Clinicamente, a diferenciação entre DC leve e estados de pseudo-Cushing pode
ser impossível. Considerando o crescimento da obesidade com consequente maior prevalência
dos aspectos da síndrome metabólica na população geral e que nos casos de DC leve os
estigmas do hipercortisolismo geralmente não estão presentes, o diagnóstico diferencial torna-
se um verdadeiro desafio. Por isso, o estudo dos aspectos clínicos e dos testes diagnósticos
neste contexto torna-se muito importante, sempre em busca de uma melhor estratégia
diagnóstica.
Assim, após a ampla revisão da literatura, apresentamos dois artigos originais
oriundos de estudos prospectivos abordando aspectos clínicos e laboratoriais no diagnóstico
diferencial entre a DC e estados de pseudo-Cushing e o emprego do teste com DDAVP
também com esta finalidade.
43
OBJETIVOS
1. Avaliar a eficácia e comparar os aspectos clínicos no diagnósticos diferencial entre Doença
de Cushing e estados de pseudo-Cushing
2. Avaliar o papel do teste do DDAVP na diferenciação da Doença de Cushing dos estados de
pseudo-Cushing
3. Avaliar a performance dos testes clássicos no diagnóstico da Síndrome de Cushing
(dexametasona 1 mg “overnight”, cortisolúria de 24h e teste com 2 mg de dexametasona)
4. Avaliar o papel da dosagem do cortisol sérico à meia-noite no diagnóstico da síndrome de
Cushing
5. Avaliar o papel da dosagem do ACTH plasmático basal no diagnóstico da DC
6. Reavaliar os critérios de interpretação do teste do DDAVP
44
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56
Artigo Original em Português 1
Avaliação Clínica no Diagnóstico Diferencial entre Doença de
Cushing e Pseudo-Cushing
Rollin G, Czepielewski MA.
Serviço de Endocrinologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia, Metabologia e Nutrição
Faculdade de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, Brazil.
Endereço:
Guilherme Rollin
Serviço de Endocrinologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Ramiro Barcelos, 2350 Prédio 14 – 4º andar
CEP 90035-003
Porto Alegre – Brasil
E-mail: [email protected]
57
Resumo
Introdução: Pacientes com síndrome de Cushing (SC) necessitam ser distinguidos daqueles
com pseudo-Cushing (PC). Estes últimos podem apresentar algumas alterações bioquímicas
compatíveis com secreção excessiva de cortisol com ou sem manifestações clínicas da
síndrome. O diagnóstico da SC ainda representa um desafio, especialmente nos casos de
hipercortisolismo leve. O objetivo deste estudo é comparar os aspectos clínicos no
diagnóstico diferencial entre doença de Cushing (DC) e estados de PC.
Pacientes e Métodos: Foram avaliados 86 pacientes com DC e 74 com PC. Eles foram
analizados principalmente quanto aos seus aspectos clínicos. Todos foram submetidos ao teste
de supressão com 1mg de dexametasona “overnight” e dosagem de cortisol livre em urina de
24h. Nos casos indicados, foram realizados os testes adicionais para o correto estabelecimento
dos diagnósticos de SC e DC. Pacientes com hipercortisolismo leve (cortisolúria < 200
µg/24h) foram avaliados separadamente e comparados com os PC.
Resultados: Os dois grupos de pacientes foram semelhantes quanto ao sexo, idade e índice de
massa corporal. Hipertensão (P=0,004), fáscies arredondadas com pletora (P < 0,0001),
gibosidade e acúmulo de gordura supraclavicular (P < 0,0001), estrias abdominais violáceas
(P < 0.0001), miopatia proximal (P< 0,0001) e fragilidade capilar (P< 0,0001) estavam mais
presentes nos pacientes com DC. Os aspectos clínicos dos pacientes com DC leve e PC foram
muito semelhantes, entretanto, fáscies arredondadas com pletora (P < 0,0001), gibosidade e
acúmulo de gordura supraclavicular (P=0,03) e fragilidade capilar (P=0,0007) foram mais
prevalentes nos pacientes com DC leve.
Conclusões: Nossa casuística demonstrou um fenótipo clínico muito similar entre pacientes
com DC leve e PC. Assim, em vários pacientes apenas testes diagnósticos mais específicos ou
reavaliações periódicas a médio e longo-prazo podem estabelecer de modo definitivo o
58
diagnóstico correto. Entretanto, a presença de fragilidade capilar, fáscies arredondadas com
pletora e acúmulo de gordura cervical e supraclavicular apontam de modo muito consistente
para o diagnóstico de DC.
Descritores: Aspectos Clínicos, Doença de Cushing, Doença de Cushing Leve, Estados de
Pseudo-Cushing
59
Introdução
A Síndrome de Cushing (SC) endógena representa um estado clínico
decorrente de uma exposição prolongada a níveis excessivos de cortisol com subsequente
perda da regulação normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do ritmo circadiano de
secreção do cortisol (1,2). A SC é um distúrbio sistêmico no qual os níveis elevados de
glicocorticóide endógeno causam alterações em virtualmente todo o corpo, provavelmente
com uma repercussão variável, dependendo da duração e da magnitude do hipercortisolismo.
A SC endógena é relativamente rara e seu diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento
representam um grande desafio clínico (1-5). A maior parte do casos de SC endógena está
relacionada à produção excessiva do ACTH, geralmente a partir de um adenoma hipofisário e,
menos frequentemente, a partir de tumores não hipofisários (secreção ectópica de ACTH),
representando as causas ACTH-dependente da SC (4,6). A SC ACTH-não-dependente é
menos frequente, sendo secundária a tumores adrenocorticais produtores de glicocorticóide
(adenoma ou carcinoma) e à hiperplasia bilateral das adrenais (micro ou
macronodular)(4,5,7,8,9).
A SC endógena necessita ser adequadamente distinguida dos estados de
pseudo-Cushing (PC), os quais estão associados a algumas alterações bioquímicas e clínicas
do hipercortisolismo na ausência da SC propriamente dita (1,2). Nos últimos anos, o
diagnóstico de SC tem sido considerado mais precocemente, em estágios mais iníciais da
doença e, muitas vezes, na ausência dos sinais e sintomas clássicos do hipercortisolismo.
Assim sendo, o diagnóstico está sendo estabelecido mesmo nos estados subclínicos do
hipercortisolismo, obrigando a realização e adoção de novos testes na abordagem diagnóstica
destes pacientes (2,10,11). O diagnóstico correto do hipercortisolismo, bem como a
determinação de sua etiologia, são fundamentais, visto que a hipersecreção sustentada do
60
cortisol está associada a uma morbi-mortalidade considerável, tornando imprescindível o
tratamento definitivo da causa subjacente do hipercortisolismo (1,2).
As queixas mais frequentes dos pacientes com SC geralmente são
inespecíficas, como aumento de peso, fadiga, letargia e depressão, e os sinais do
hipercortisolismo podem variar com o tempo e severidade da doença (1,2,5,9). Algumas
alterações como obesidade, hipertensão arterial, alterações no humor e irregularidade
menstrual também são encontrados frequentemente na população geral. Nesse contexto, a
presença de sinais específicos como miopatia proximal, equimoses e pele fina com fragilidade
capilar, devem orientar em direção à SC ao invés da presença de PC (1,12,13,14). Alcoolismo
pode resultar em um quadro clínico e laboratorial semelhante à SC. No entanto, existe história
de uso de álcool e as anarmalidades clínicas e bioquímicas desaparecem com a abstinência ao
álcool (1,2,12,15,16).
Pacientes que apresentam algumas características clínicas da SC com evidência
de hipercortisolismo, porém com resolução do hipercortisolismo após tratamento efetivo do
distúribio primário, são classificados como portadores de PC. Como exemplo podemos citar
depressão (doença afetiva bipolar), alcoolismo e distúrbios alimentares (anorexia e
bulimia)(1,17,18,19). Adicionalmente, pacientes com componentes da síndrome metabólica
(diabetes, hipertensão, obesidade central, mulheres com ovários policísticos) também fazem
parte deste estado de PC. A diferenciação entre hipercortisolismo leve (como DC leve) e PC,
geralmente é difícil, já que as características laboratoriais da DC, como aumento da
cortisolúra de 24h, alteração no ritmo de secreção do cortisol e ausência de supressão do
cortisol sérico após administração de dexametasona, podem também estar presentes nos casos
de PC. Mesmo que o quadro clínico e exame físico possam indicar o diagnóstico de SC ou
PC, a confirmação bioquímica definitiva pode ser difícil, sendo necessária a realização de
outros testes, além da repetição dos anteriores. Cabe salientar que na prática clínica, devido a
61
maior prevalência da DC e das características de suas alterações hormonais, a maior e mais
frequente dificuldade diagnóstica é a diferenciação entre DC leve e PC (20,21,22,23).
O hipercortisolismo associado ao PC provavelmente é decorrente do aumento
da secreção do CRH e consequente ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, ao contrário
da grande maioria dos pacientes com SC que apresentam inibição na secreção do CRH pelo
hipotálamo (21,22,23). O diagnóstico de PC ainda não apresenta critérios bem estabelecidos,
sendo geralmente confirmado na presença de manifestações clínicas leves do
hipercortisolismo em associação com testes hormonais que não conseguem confirmar o
diagnóstico de SC. Adicionalmente, estes pacientes apresentam regressão ou estabilização do
quadro clínico-hormonal, não evoluindo para o hipercortisolismo franco a longo-prazo
(2,23,34).
Até o presente momento, são poucos os trabalhos que discutem os aspectos
clínicos do diagnóstico diferencial do PC com DC, questão bastante relevante na prática
clínica do endocrinologista. Assim, o principal objetivo deste estudo é comparar os achados
clínicos no diagnóstico diferencial da doença de Cushing com os estados de pseudo-Cushing.
62
Pacientes e Métodos
Neste estudo foram avaliados 160 pacientes, 86 com DC (19 homens e 67
mulheres; idade de 38±13 anos, variando de 12 à 62 anos) e 74 com PC (9 homens e 65
mulheres; idade de 39±14 anos, variando de 10 à 69 anos) em um período de 7 anos. Entraram
no estudo os pacientes atendidos na Unidade de Neuroendocrinologia do HCPA
encaminhados por suspeita de SC. A história clínica com sinais e sintomas da SC foi
pesquisada em todos os pacientes, também sendo submetidos ao exame físico completo.
Todos os pacientes foram submetidos aos testes de screening para SC: (1)
medidas do cortisol urinário livre em urina de 24h e (2) dosagem do cortisol sérico após
administração de 1mg oral de dexametasona às 23h da noite anterior (teste de supressão com
1 mg de dexametasona “overnight”). Quando estes apresentavam resultados anormais ou
inconclusivos os pacientes eram submetidos a: (1) avaliação do ritmo circadiano do cortisol;
(2) teste de supressão com baixas doses de dexametasona por 2 dias (teste de Liddle;
dexametasona 0,5 mg oral a cada 6h por 2 dias); (3) estimulação com DDAVP (teste do
DDAVP); (4) teste de supressão com altas doses de dexametasona por 2 dias (2 mg de
dexametasona oral a cada 6h por 2 dias); e (5) avaliação por imagem (hipófise e/ou adrenal
através de Ressonância Magnética e/ou Tomografia Computadorizada).
O diagnóstico de SC foi estabelecido através do aumento da cortisolúria de
24h, ausência de supressão do cortisol sérico após teste com 1 mg de dexametasona
“overnight” (cortisol sérico superior à 5 µg/dl), ausência do ritmo circadiano de secreção do
cortisol (cortisol a meia-noite superior à 7,5 µg/dl) e/ou ausência de supressão do cortisol
urinário e sérico após teste de Liddle (cortisolúria superior à 20 µg/24h e/ou cortisol sérico
superior à 5 µg/dl), com confirmação da etiologia do hipercortisolismo através dos exames
subsequentes.
63
O diagnóstico de DC foi estabelecido a partir da supressão do cortisol sérico
ou urinário no teste com altas doses de dexametasona (supressão sendo considerada redução
no níveis de cortisol superior à 50% em relação ao basal), ACTH plasmático normal ou
elevado, aumento do ACTH plasmático maior que 50% após administração endovenosa da
desmopressina (teste do DDAVP) e/ou identificação de imagem hipofisária compatível com
adenoma através da RM ou TC. A indicação para a realização do cateterismo bilateral do seio
petroso inferior foi a ocorrência de testes endocrinológicos inconclusivos associado à imagem
hipofisária negativa ou duvidosa. Considerou-se resultado positivo para DC a presença de
gradiente central-periferia (razão entre níveis de ACTH no seio petroso inferior e níveis de
ACTH na periferia) igual ou maior que 2 (basal) ou igual ou maior que 3 (pós estímulo com
DDAVP). O teste foi considerado positivo para lateralização nos casos de gradiente lado-lado
maior que 1,4 (ACTH de um dos lados 1,4 vezes maior em relação ao outro lado). Além
disso, o acompanhamento a longo prazo dos pacientes submetidos à ciurgia transesfenoidal
comfirmando o diagnóstico pré-operatório de DC.
Uma análise adicional foi realizada para avaliar a diferença entre pacientes
com hipercortisolismo leve (cortisolúria de 24h inferior à 200 µg) e pacientes com pseudo-
Cushing. Assim sendo, comparou-se 26 pacientes com DC considerada leve com os 74 PC.
Os pacientes com PC foram tratados conforme seus distúrbios subjacentes e
nenhum deles evolui para hipercortisolismo franco em um período mínimo de seguimento de
12 meses. Seguimento médio foi de 4,9±1,7 anos. Assim, avaliação clínica e laboratorial
complementar associados ao seguimento a longo-prazo, conseguiu excluir SC leve ou cíclica.
Cortisol foi dosado através de kit de Radioimunoensaio (Diagnostic Systems
Laboratories, Inc., Webster, TX) com coeficientes de variação intra- e interensaio de 8,3% e
9,8%, respectivamente, sendo limite inferior de detecção de 0,3 µg/dl. Níveis normais de cortisol
livre urinário do ensaio utilizado eram de 20-90 µg/24h. A dosagem do ACTH plasmático foi
64
obtida através do ensaio imunométrico enzimático quimioluminescência (Immulite, Diagnostic
Products Corporation, Los Angeles, CA), com coeficientes de variação intra- e interensaio de
5,6% e 7,75%, respectivamente, sendo limite inferior de detecção de 5,0 pg/ml.
A análise estatística foi realizada através do teste T de Sudent ou teste de
Mann-Whitney para valores não pareados. A prevalência dos sintomas e a diferença entre os
parâmetros diagnósticos foram comparados através do teste do qui-quadrado. Considerou-se
um P< 0,05 para diferença estatisticamente significativa.
65
Resultados
Os dois grupos de pacientes foram semelhantes em relação ao sexo, idade e
índice de massa corporal (IMC), conforme demonstrado na Tabela 1. Características clínicas
como obesidade central (ou ganho de peso com acúmulo central da gordura), diabete mélito
ou intolerância à glicose, distúrbios menstruais, acne e hirsutismo e distúrbios psiquiátricos
foram encontrados com prevalência semelhante nos dois grupos. Por outro lado, hipertensão
arterial, fáscies cushingóides (pletora facial, rubicundez facial), acúmulo de gordura supra-
clavicular e gibosidade, estrias violáceas, fraqueza muscular proximal e fragilidade capilar
estavam mais presentes dos pacientes com DC (Tabela 1).
A comparação do grupo com DC leve e PC, evidenciou um quadro clínico
diferente: os dois grupos eram mais parecidos (Tabela 2). Entretanto, fáscies cushingóides
(pletora), acúmulo de gordura supra-clavicular e gibosidade associados a fragilidade capilar
foram características mais marcantes nos pacientes com DC leve, diferenciando-os dos
pacientes com PC apenas nestes 3 aspectos. Mesmo assim, cabe salientar que fragilidade
capilar estava presente em apenas 30,8% dos pacientes com DC leve e que a diferença em
relação à pletora facial foi relativamente pequena (P=0,03).
Em relação aos testes de screening (Figuras 1 e 2), como esperado, cortisolúria
basal e cortisol sérico após 1 mg de dexametasona “overnight” foram significativamente
maiores nos pacientes com DC em comparação com os PC (462,47 ± 596,40 vs 71,2 ± 45,1
µg/ 24 h, P < 0,0001; 17,1± 9,8 vs. 3,9 ± 3,8 µg/dl, P < 0,0001). Níveis de ACTH também
foram diferentes: 64,9 ± 38,4 e 22,4 ± 13,9 pg/ml nos pacientes com DC e PC,
respectivamente ( P<0,0001). Mesmo assim, observamos uma importante sobreposição dos
valores quando observados isoladamente. Nos pacientes com DC leve, os níveis de ACTH,
66
cortisolúria de 24h e cortisol pós 1 mg de dexametasona “overnight” também foram mais
elevados em comparação com PC: 51,7 ± 24,4 pg/ml, 122,2 ± 32,5 µg/24h e 11,8 ± 9,2 µg/dl
(P<0,0001, P<0,001 e P <0,0001).
67
Discussão
O diagnóstico e o diagnóstico diferencial da SC (hipercortisolismo)
representam um grande desafio para o endocrinologista clínico. A SC é um distúrbio
relativamente raro, porém nos últimos anos tem sido diagnosticada com maior frequência,
mesmo em suas formas mais sutis. Considerando que a SC está associada a morbidade e
mortalidade significativas, torna-se mandatório o seu diagnóstico precoce e acurado
(1,2,5,7,23,24,25). A discriminação clínica entre a SC verdadeira e os estados de PC pode ser
muito difícil, particularmente quando o hipercortisolismo é leve, como na DC leve. Nestes
casos, as consequências fisiológicas do excesso de glicocorticóide produz uma síndrome
clínica e um fenótipo que frequentemente são idênticos àqueles da síndrome metabólica
(1,2,5,23,24,25). Nossos dados demonstram que obesidade central, intolerância à glicose ou
diabetes, distúrbios neruo-psiquiátricos, acne e hirsutismo estão presentes em ambos,
pacientes com DC e PC. Entretanto, nos pacientes com DC leve, sua diferenciação clínica
com aqueles portadores de PC é praticamente impossível. Neste sentido, apenas a presença de
fragilidade capilar, fáscies arredondadas com pletora e acúmulo de gordura cervical
(gibosidade) e supraclavicular estão mais presentes nos pacientes com DC leve.
Obesidade central é uma característica marcante do hipercortisolismo. Em
nossa série todos os pacientes com PC e quase todos com DC eram obesos ou apresentavam
história de ganho de peso. Assim como em outras séries (1,5,23,24,26,27,28), aumento de
peso com distribuição central da gordura (face, região cervical, tronco e abdômen) representa
uma alteração comum. Assim sendo , pacientes sem obesidade (ou ganho de peso) e sem
distribuição central da gordura provavelmente não apresentam DC. Distúrbios neuro-
psiquiátricos incluindo depressão, irritabilidade, distúrbio do sono e déficits cognitivos são
frequentemente observados (23,36,37). Em nossa casuística, estas alterações foram
68
encontradas em ambos os grupos, DC (23,3%) e PC (31,1%). Da mesma forma, a prevalência
de distúrbios neuropsicológicos foi similar entre DC leve (30,8%) e PC.
A SC endógena representa uma condição clínica relativamente incomum que
lembra vários achados da vida moderna: obesidade, hipertensão e depressão (2,5,8,27,28). Por
isso é importante identificar aqueles sinais e sintomas que sugerem com maior probabilidade a
presença de hipercortisolismo. O excesso de cortisol endógeno também leva a alguns efeitos
catabólicos específicos. Dentre estes, incluem-se pele fina com fragilidade capilar, estrias
abdominais violáceas (geralmente em pacientes mais jovens), dificuldade de cicatrização,
imuno-supressão (maior probabilidade de ocorrência de infecções fúngicas e oportunistas),
fraturas de costelas, hirsutismo na mulher, acne e fraqueza muscular (causando miopatia
proximal) (23,26,27). Alterações no humor, especialmente depressão, também são
encontrados comumente, embora mania, ansiedade e disfunção cognitiva possam estar
presentes (23,29,30). A realização de testes diagnósticos para pesquisa de SC deve também
ser considerada em pacientes com distúrbios clínicos causados ou piorados pelo
hipercortisolismo. Neste contexto, sabe-se que existe uma prevalência de 2-5% de SC
subclínica em pacientes com diabetes mal controlado (31,32). Um estudo preliminar também
encontrou que pelo menos 3% dos pacientes com osteoporose apresentam hipercortisolismo
leve (23). Deve-se também pesquisar SC na maioria das pacientes portadoras de síndrome dos
ovários policísticos, visto que as manifestações clínicas desta síndrome são sobreponíveis
àquelas da SC (23,33). Em nossa série, pacientes com DC caracteristicamente apresentavam
obesidade central (97,7%), hipertensão (75,6%), acne, hirstutismo e/ou alterações menstruais
(63,9%) e diabetes ou intolerância à glicose (38,4%), manifestações clínicas também
presentes nos pacientes com PC. No entanto, fascies cushingóides com pletora, gibosidade e
gordura supra-clavicular foram mais prevalentes da DC. Adicionalmente, fragilidade capilar,
69
estrias abdominais violáceas e fraqueza muscular proximal foram características mais
específicas da DC.
É importante ressaltar que pacientes com hipercortisolismo mais severo
apresentam as características fenotípicas típicas da SC. Assim, a suspeita de DC é indiscutível
na presença de obesidade central com acúmulo de gordura supra-clavicular, gibosidade,
fragilidade capilar em pele fina, estrias violáceas, fraqueza muscular proximal, fadiga,
hipertensão, intolerância à glicose ou diabetes e hiperandogenismo (acne, hirsutismo,
irregularidade menstrual). Estes pacientes não representam uma dificuldade diagnóstica na
prática clínica. Entretanto, pacientes com DC leve podem desenvolver alterações físicas
menos significativas e seus aspectos fenotípicos podem ser idênticos aos portadores de PC
(2,5,8). Em nossa casuística, pacientes com DC leve realmente apresentaram um fenóptipo
clínico muito parecido com o dos portadores de PC.
Atrofia muscular e estrias violáceas são particularmente úteis para o
diagnóstico de DC em adultos (1,5). Em nossa série, apenas 5 (6,8%) pacientes com PC
apresentavam atrofia muscular (miopatia) e nenhum apresentava as estrias violáceas típicas do
hipercortisolismo. Nos pacientes com DC, estas características foram encontradas em 47
(54,6%) e 31 (36%) pacientes, respectivamente. Adicionalmente, fragilidade capilar estava
presente em somente 3 (4,1%) pacientes com PC, e em 38 (44,2%) com DC. Embora atrofia
muscular, estrias violáceas e fragilidade capilar possam não estar presentes em muitos
pacientes com DC, quando estes sinais são detectados, o diagnóstico de DC é o mais
provável. Nos pacientes com DC leve o fenótipo clínico nem sempre é florido, sendo
encontrados fragilidade capilar, atrofia muscular e estrias violáceas em 30,8%, 19,2% e 7,7%
dos casos, respectivamente. Assim, a suspeita de DC deve ser também considerada nos
pacientes com quadro clínico menos completo, particularmente na ocorrência concomitante de
aumento de peso com acúmulo central de gordura, intolerância à glicose ou diabetes e
70
hipertensão arterial. Deste modo, alguns pacientes com síndrome metabólica merecem
investigação para SC.
Em conclusão, um alto índice de suspeita clínica é essencial para o diagnóstico
da DC. Pacientes com componentes da síndrome metabólica e mulheres com manifestações
clínicas da síndrome dos ovários policísticos devem ser investigados para SC. Devido à
heterogeneidade da doença, com parâmetros bioquímicos variáveis e manifestações clínicas
muitas vezes inespecíficas, o diagnóstico da SC e de sua etiologia geralmente é um grande
desafio para os clínicos. Isso é particularmente verdadeiro nos casos de hipercortisolismo
leve. A diferenciação clínica entre DC leve e PC é geralmente difícil, assim como as
características laboratoriais do hipercortisolismo podem ser encontradas de modo semelhante
nestes dois grupos. Adicionalmente, não foram evidenciadas diferenças significativas na
história clínica e exame físico em ambos os grupos. Nossa casuística demonstrou um fenótipo
clínico muito similar entre pacientes com DC leve e PC. Assim, em vários pacientes apenas
testes diagnósticos mais específicos ou reavaliações periódicas a médio e longo-prazo podem
estabelecer de modo definitivo o diagnóstico correto. Entretanto, a presença de fragilidade
capilar, fáscies arredondadas com pletora e acúmulo de gordura cervical e supraclavicular
apontam de modo muito consistente para o diagnóstico de DC.
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75
Figura 1. Cortisolúria (µg/24h) basal nos pacientes com Doença de Cushing (DC) e com
Pseudo-Cushing (PC) (P < 0,0001).
76
Figura 2. Cortisol sérico (µg/dl) pós teste de supressão com 1 mg de dexametasona
“overnight” nos pacientes com Doença de Cushing (DC) e com Pseudo-Cushing (PC) (P <
0,0001).
77
Tabela 1. Comparações entre Doença de Cushing (DC) e Pseudo-Cushing (PC).
_____________________________________________________________________
DC PC P
_____________________________________________________________________
Sexo (F/M) 67/19 65/09 0,15
IMC (kg/m
2
) 30,9 ± 5,57 33,5 ± 6,7 0,07
Idade (anos) 38,1 ± 12,9 39,1 ± 14,0 0,25
Obesidade Central/ 84/86 (97,7%) 74/74 (100%) 0,54
Aumento Peso
Hipertensão 65/86 (75,6%) 39/74 (52,7%) 0,004
Hirsutismo/Acne/ 55/86 (63,9%) 41/74 (55,4%) 0,35
Alteração Menstrual
DM / IG 33/86 (38,4%) 24/74 (32,4%) 0,54
Giba/ Gordura SC 68/86 (79,1%) 22/74 (29,7%) <0,0001
Pletora 63/86 (73,2%) 28/74 (37,8%) <0,0001
Alterações Psiquiátricas 20/86 (23,3%) 23/74 (31,1%) 0,35
Fraqueza Muscular 47/86 (54.6%) 05/74 (06,8%) <0,0001
Estrias Violáceas 31/86 (36,0%) 00/74 (00,0%) <0,0001
Fragilidade Capilar 38/86 (44,2%) 03/74 (04,1%) <0,0001
______________________________________________________________________
78
Tabela 2. Comparações entre pacientes com Doença de Cushing (DC) Leve e
Pseudo-Cushing (PC).
_____________________________________________________________________
DC Leve PC P
_____________________________________________________________________
Sexo (F/M) 22/04 65/09 0,94
IMC (kg/m
2
) 31,4 ± 5,5 33,5 ± 6,7 0,07
Idade ( anos ) 42,1 ± 12,9 39,1 ± 14,0 0,34
Obesidade Central 25/26 (96,7%) 74/74 (100%) 0,58
Aumento de Peso
Hipertensão 19/26 (73,1%) 39/74 (52,7%) 0,12
Hirsutismo/Acne/ 19/26 (73,1%) 41/74 (55,4%) 0,18
Alterações Menstruais
DM/Intolerância Glicose 07/26 (26,9%) 24/74 (32,4%) 0,78
Giba/Gordura SC 23/26 (88,4%) 22/74 (29,7%) <0,0001
Pletora 17/26 (65,4%) 28/74 (37,8%) 0,03
Alterações Psiquiátricas 08/26 (30,8%) 23/74 (31,1%) 0,83
Fraqueza Muscular 05/26 (19,2%) 05/74 (06,8%) 0,15
Estrias Violáceas 02/26 (07,7%) 00/74 (00,0%) 0,11
Fragilidade Capilar 08/26 (30,8%) 03/74 (04,1%) 0,0007
______________________________________________________________________
79
Artigo Original em Português 2
Avaliação Prospectiva do Teste do DDAVP no Diagnóstico da
Doença de Cushing
Rollin G, Czepielewski MA.
Serviço de Endocrinologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia, Metabologia e Nutrição
Faculdade de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, Brazil.
Endereço:
Guilherme Rollin
Serviço de Endocrinologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Ramiro Barcelos, 2350 Prédio 14 – 4º andar
CEP 90035-003
Porto Alegre – Brazil
E-mail: [email protected]
80
Resumo
Introdução: O diagnóstico da síndrome de Cushing representa um desafio, especialmente nos
casos de hipercortisolismo leve. É fundamental diferenciar estes pacientes daqueles com
pseudo-Cushing, como nos casos de depressão, alcoolismo, síndrome dos ovários policísticos,
obesidade central e síndrome metabólica. Este estudo tem o objetivo de avaliar o teste do
DDAVP no diagnóstico diferencial da doença de Cushing (DC) com os estados de pseudo-
Cushing (PC). Além disso, serão avaliadas a sensibilidade e especificidade do outros testes
diagnósticos para SC: cortisol urinário livre, teste com 1 e 2 mg de dexametasona e cortisol
sérico a meia-noite.
Pacientes e Métodos: Foram estudados prospectivamente 68 pacientes com DC e 56 PC.
Pacientes foram submetidos a dosagem de cortisol urinário livre e teste com 1 mg de
dexametasona “overnight”. Nos casos de resultados alterados ou duvidosos, foram realizados
o teste com 2 mg de dexametasona e a dosagem do cortisol sérico à meia-noite. Todos os
pacientes foram submetidos ao teste do DDAVP.
Resultados: A análise da curva ROC dos vários testes não identificou nenhum critério capaz
de separar completamente os dois grupos: DC e PC. Cortisol sérico >2,7 µg/dl após teste com
1 mg de dexametasona “overnight” representou uma sensibilidade de 100%. No teste do
DDAVP, o aumento percentual não ofereceu nenhuma vantagem na eficácia diagnóstica. Por
outro lado, considerando um aumento absoluto do ACTH de 37pg/ml observou-se resposta
positiva ao DDAVP em apenas 2 de 56 (3,6%) do pacientes com PC, significando uma
especificidade 96,4% com sensibilidade de 87,9%. Considerando um pico de ACTH de
71pg/ml, observou-se uma especificidade de 94,6% com sensibilidade de 92,6%. Cortisol
sérico pós DDAVP não foi um bom teste para diferenciar DC de PC.
81
Conclusões: O teste do DDAVP foi útil na diferenciação dos pacientes com DC dos PC.
Entretanto, é importante considerar como critério de resposta o aumento absoluto e o pico do
ACTH atingido após a administração do DDAVP.
Descritores: DDAVP, Doença de Cushing, Estados de Pseudo-Cushing, Diagnóstico
Diferencial
82
Introdução
O diagnóstico da síndrome de Cushing (SC) ainda representa um desafio
endocrinológico. As dificuldades diagnósticas estão presentes tanto no estabelecimento da
existência do hipercortisolismo quanto na identificação da causa da SC, especialmente nos
pacientes com hipercortisolismo leve. Os pacientes portadores de SC leve necessitam ser
diferenciados daqueles que apresentam alterações clínicas que mimetizam a SC, denominados de
pseudo-Cushing (PC), como na depressão, alcolismo, síndrome dos ovários policísticos e
obesidade visceral. Nesses pacientes, muitas características do hipercortisolismo, tais como
irregularidade menstrual, obesidade central, hipertensão, diabete mélito e alterações de humor
podem ocorrer em associação com excesso de cortisol leve, alteração no ritmo de secreção do
cortisol e supressão limítrofe após administração de dexametasona. Até o momento, o
diagnóstico de PC não apresenta critérios bem definidos, sendo estabelecido geralmente em
pacientes com manifestações clínicas leves de hipercortisolismo quando a avaliação hormonal
não preenche completamente os critérios diagnósticos de SC, cujas manifestações clínicas
regridem ou não evoluem com o passar do tempo (1,2). O teste do CRH pós-supressão com
dexametasona e, mais recentemente, o teste da desmopressina (DDAVP) têm sido utilizados para
o diagnóstico de PC (3,4). Este último apresenta a vantagem de diferenciar, através da resposta
do ACTH/cortisol ao DDAVP, pacientes com tumores hipofisários produtores de ACTH (doença
de Cushing – DC) dos pacientes normais e com PC (1,4,5).
O DDAVP é um análogo de longa ação da vasopressina com ação seletiva nos
receptores renais V2. O potencial uso clínico do DDAVP no diagnóstico diferencial da SC e na
diferenciação entre DC e PC tem sido proposto (4). A administração endovenosa do DDAVP
produz aumento significativo do ACTH e cortisol na grande maioria dos pacientes com DC,
enquanto que em indivíduos com outras formas de SC são, geralmente, não responsivos ao teste
83
(5,7-11). Nos pacientes com obesidade simples (11), com depressão (6) e em indivíduos normais
os níveis de ACTH e cortisol também não aumentam após administração do DDAVP. A partir
dessas observações, o teste do DDAVP pode ser considerado uma ferramenta adicional na
avaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de DC.
A experiência clínica da resposta ao teste do DDAVP ainda é limitada nos
pacientes com PC. Além disso, critérios de resposta do ACTH e cortisol ao teste do DDAVP
foram adotados a partir da experiência com o teste do CRH. Este estudo foi delineado para
avaliar os efeitos da administração do DDAVP nos pacientes com DC e naqueles com suspeita
clínica de SC (pseudo-Cushing-PC). Adicionalmente, avaliamos a sensibilidade e especificidade
de vários testes diagnósticos habitualmente utilizados: cortisol urinário livre, teste de supressão
com 1 mg de dexametasona “overnight”, dosagem do cortisol sérico à meia-noite, níveis basais
de ACTH e cortisol após supressão com 2 mg de dexametasona.
84
Pacientes e Métodos.
Foram avaliados 124 pacientes, 68 com DC (56 mulheres e 12 homens; média de
idade de 39±12,8 anos, variando de 12 à 62 anos; IMC de 31,8±6 kg/m
2
) e 56 com suspeita de
SC-pseudo-Cushing (47 mulheres e 9 homens; média de idade 39,2±14,2 anos, variando de 10 à
68 anos; IMC 33,5±6,7 kg/ m
2
). O diagnóstico de DC foi confirmado histologicamente em 62
pacientes após realização da cirurgia transesfenoidal. Em 2 pacientes com DC o tumor foi
encontrado durante a cirurgia, porém não houve confirmação histológica. Entretanto, esses
pacientes alcançaram a remissão clínica e hormonal do hipercortisolismo após cirurgia
transesfenoidal, estando em acompanhamento há 15 e 30 meses. Nos 4 pacientes restantes o
diagnóstico de DC foi estabelecido a partir da cortisolúria de 24 h elevada, cortisol sérico à meia-
noite elevado, ACTH plasmático normal ou elevado e realização do cateterismo do seio petroso
inferior bilateral indicando produção hipofisária do ACTH. Considerou-se um gradiente do
ACTH central-periferia (C/P) maior que 2 no basal ou maior que 3 após estímulo com DDAVP
como sendo indicativo de DC.
Em todos os outros pacientes com suspeita de SC (estados de pseudo-Cushing), o
diagnóstico de SC foi excluído através da investigação hormonal. Todos os pacientes com
pseudo-Cushing foram submetidos à dosagens de cortisol livre urinário e ao teste de supressão
com 1 mg de dexametasona “overnight”. Em 21 pacientes com pseudo-Cushing, não houve
supressão adequada do cortisol sérico (> 5µg/dl) e/ou níveis urinários de cortisol estavam
elevados. Nestes pacientes, avaliação adicional foi necessária: teste de supressão clássico com 2
mg de dexametasona (administração oral de 0,5 de dexametasona por 2 dias) e dosagem de
cortisol sérico a meia-noite para avaliação do ritmo circadiano da secreção do cortisol (coleta
através de cateter inserido previamente em veia periférica).
85
Teste do DDAVP foi realizado pela manhã, após punção de veia periférica para
colocação de cateter, aguardando-se 30 minutos para o início do teste. A dose do DDAVP
administrada endovenosamente foi de 10 µg. Coletas de ACTH e cortisol foram realizadas nos
tempos -15, 0, 15,30, 45 e 60 minutos.
Cortisol foi dosado através de kit de Radioimunoensaio (Diagnostic Systems
Laboratories, Inc., Webster, TX) com coeficientes de variação intra- e interensaio de 8,3% e
9,8%, respectivamente, sendo limite inferior de detecção de 0,3 µg/dl. Níveis normais de cortisol
livre urinário do ensaio utilizado eram de 20-90 µg/24h. A dosagem do ACTH plasmático foi
obtida através do ensaio imunométrico enzimático quimioluminescência (Immulite, Diagnostic
Products Corporation, Los Angeles, CA), com coeficientes de variação intra- e interensaio de
5,6% e 7,75%, respectivamente, sendo limite inferior de detecção de 5,0 pg/ml .
A análise estatística foi realizada através do teste T de Sudent ou teste de Mann-
Whitney para valores não pareados. A prevalência dos sintomas e a diferença entre os parâmetros
diagnósticos foram comparados através do teste do qui-quadrado. A sensibilidade, especificidade
foram calculados através de métodos estatísticos padronizados.. A curva ROC foi utilizada para
quantificar a eficácia diagnóstica em cada teste e definir os melhores pontos de corte.
Considerou-se um P< 0,05 para diferença estatisticamente significativa.
86
Resultados
Cortisolúria de 24h, cortisol sérico à meia-noite e cortisol após 1mg de
dexametasona “overnight” foram significativamente maiores nos pacientes com DC em
comparação com os PC
(429,2 ± 605 vs .72,8 ± 46,9 µg/ 24 h, P < 0,0001; 22,3 ± 9,4 vs. 4,1
± 4 µg/dl, P < 0,0001; e 16,2 ± 9,8 vs. 4,3 ± 3,7 µg/dl, P < 0,0001), porém os resultados
ainda apresentam sobreposição quando os valores são analisados individualmente (Figura 1).
Os pontos de corte tradicionalmente indicativos de SC nos diferentes testes
também foram avaliados (Tabela 1). Para o teste com 1 mg de dexametasona (cortisol sérico >
5 µg/dl) a sensibilidade e especificidade foram de 92,4% e 77%, respectivamente. Cortisolúria
elevada e cortisol sérico à meia-noite > 7,5 µcg/dl representaram uma sensibilidade de 90,3%
e 98,4% , e especificidade de 79% e 84% respectivamente. Considerando um critério mais
rigoroso para o teste com 1 mg e para o teste com 2 mg de dexametasona (cortisol sérico >1,8
µg/dl) , a sensibilidade aumenta para 100% e 95%, entretanto a especificidade torna-se muito
baixa (51% e 61%, respectivamente). A análise da curva ROC e a sua comparação entre os
vários testes (cortisolúria, supressão com 1 e 2 mg de dexametasona, cortisol a meia-noite e
níveis basais de ACTH) evidenciou uma semelhança na área sob a curva em quase todas as
situações, exceto na comparação entre cortisol a meia-noite com níveis basais de ACTH (0,98
vs. 0,83; P=0,023). Mostrando que dos testes de “screening” o cortisol sérico à meia-noite tem
a melhor performance. Os melhores critérios a serem utilizados nos testes iniciais (cortisolúria
e cortisol pós 1mg de dexametasona) e nos outros 3 testes adicionais (ACTH basal, cortisol
sérico à meia-noite e teste com 2 mg de dexametasona) estão ilustrados na Tabela 2.
Sensibilidade máxima (100%) para os 2 testes clássicos de triagem no diagnóstico da SC foi
obtida para cortisolúria de 24h maior que 39 µg e cortisol sérico maior que 2,7 µg/dl (pós 1
87
mg de dexametasona “overnight”). Níveis de ACTH plasmático acima de 22 pg/ml atinge
uma sensibilidade de 100%.
A desmopressina provocou uma elevação significativa do ACTH plasmático
nos pacientes com DC com aumento máximo (pico) ocorrento nos 15-30 minutos. Nos
pacientes com PC, a resposta do ACTH ao DDAVP foi extremamente modesta, e o pico
ocorreu ao longo de todo o teste. As respostas do ACTH e do cortisol ao DDAVP estão
ilustradas nas Figuras 2 e 3 e na Tabela 3. Quando o critério clássico de aumento do ACTH
acima de 50% do basal foi adotado, a grande maioria dos pacientes com DC (94,1%) e muitos
com PC (39,3%; 22 dos 56) foram responsivos ao DDAVP. Por outro lado, ao adotar-se um
critério de resposta considerando um aumento absoluto do ACTH de 37 pg/ml, como indicado
pela análise da curva ROC, observou-se uma resposta positiva apenas em 2 dos 56 (3,6%)
pacientes com PC. Assim sendo, nota-se que a sensibilidade e especificidade do teste variam
significativamente conforme o critério de resposta adotado (Tabela 4).
A avaliação da curva ROC não permitiu identificar um ponto de corte que
permita diferenciar totalmente os dois grupos (DC e PC) a partir dos testes analizados. Para o
teste do DDAVP, com critério proposto por Moro et al. (4) e por Giraldi et al. (1) (aumento
absoluto do ACTH maior que 30 pg/ml) pode ser observada uma resposta ao DDAVP e
apenas 7 dos 56 (12,5%) pacientes com PC. A redução deste ponto de corte pode aumentar a
sensibilidade do teste, porém este procedimento invariavelmente será acompanhado por uma
redução considerável na especificidade. O aumento percentual hormonal como critério de
resposta não oferece nenhuma vantagem na eficácia diagnóstica do teste.
Para confirmar o diagnóstico da DC, por sua vez, ACTH após estímulo com
DDAVP oferece excelente especificidade: 96,4 % para uma aumento absoluto igual ou maior
que 37 pg/ml e 94,6% para um pico atingido de 71 pg/ml. A Figura 4 representa a curva ROC
contruída a partir do teste do DDAVP (respostas do ACTH e cortisol) para o diagnóstico de
88
DC. Considerando a área sob a curva (Figura 4), nota-se que a utilização dos critérios
aumento absoluto e pico do ACTH são muito parecidos, e que o aumento percentual do
ACTH é equivalente ao pico do cortisol, ambos sendo inferiores aos dois critérios supra-
citados (Tabela 5). Ao contrário do ACTH, O cortisol sérico após DDAVP não é um bom
teste para diferenciar DC de pseudo-Cushing (Figura 5 e Tabela 5). Observou-se uma
importante sobreposição entre os dois grupos estudados, tanto considerando pico, aumento
absoluto ou aumento percentual do cortisol, resultando em um teste com acurácia diagnóstica
inadequada.
89
Discussão
A síndrome de Cushing é um distúrbio grave com repercussões sistêmicas
debilitantes. Nos últimos anos, entretanto, seu diagnóstico tem sido estabelecido mais
precocemente, em casos de hipercortisolismo mais leve, bem antes do aparecimento do
quadro clínico florido e típico. Com isso, muitos pacientes tem sido diagnosticados mesmo na
ausência dos estigmas clássicos do hipercortisolismo. Nestes casos, as manifestações clínicas
são semelhantes às encontradas na população de obesos, diabéticos, hipertensos, portadores
de depressão e/ou síndrome de ovários policísticos. Condições estas que estão cada vez mais
prevalentes na população geral hoje em dia e podem apresentar discretas alterações na
secreção de hormônios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (12,13,14) sendo considerados
estados de PC (1). Nossos resultados demonstraram que os testes clássicos de triagem não são
satisfatórios na diferenciação entre DC e PC, já que muitos pacientes com PC apresentam
resultados falso positivos e alguns pacientes com DC apresentam resultados normais,
especialmente nos casos de DC leve. Entretando, as dosagens do cortisol sérico após 1mg de
dexametasona “overnight” (>2,7 µg/dl) e do ACTH basal (> 22 pg/ml) representam uma boa
medida de teste de triagem com sensibilidade de 100%. Adicionalmente, o ACTH após
DDAVP consituiu um bom teste para confirmação diagnóstica (especificidade de 94,6% para
pico de 71 pg/ml e 96,4% para aumento absoluto de 37 pg/ml).
Os testes de “screening” iniciais (1mg dexametasona e cortisolúria) apresentam
sensibilidade e especificidade variáveis, de acordo com o critério adotado podem variar de 70
à 100% e de 50 à 90% respectivamente (15). No início da investigação de um paciente com
suspeita de SC, devemos empregar testes com alta sensibilidade. Neste contexto, esses testes
identificam corretamente os pacientes com DC, porém vários pacientes com pseudo-Cushing
podem ser classificados equivocadamente, já que podem apresentar resultados positivos para
90
DC. Dosagem do cortisol sérico à meia-noite e o clássico teste de supressão com
dexametasona 2mg devem ser realizados e são amplamente validados no contexto hospitalar,
exigindo internação do paciente. O teste com 2 mg de dexametasona apresenta alta
sensibilidade (98%) quando adotado o critério de cortisol sérico superior à 1,8 µg /dl como
indicativo de SC (15), entretanto no nosso estudo este critério quando adotado resultou em
uma especificidade muito baixa (61%). Em relação ao cortisol à meia-noite, ao ser adotado o
critério de 7,5 µg/dl, Papanicolaou et al. (16) obtiveram uma sensibilidade e especificidade de
94% e 100% respectivamente, enquanto que em nossa casuística foram de 98,4% e 83%
respectivamente. O teste do DDAVP, por sua vez, apresenta a vantagem de ter sido
amplamente estudado a nível ambulatorial e apresenta especificidade em torno de 95%, com
discutido anteriormente.
Os nossos resultados confirmam a capacidade do DDAVP em estimular a
secreção do ACTH e cortisol em pacientes com DC. Porém, também observou-se uma
resposta positiva ao DDAVP em alguns pacientes sem DC, embora a magnitude do aumento
do ACTH e do cortisol tenha sido significativamente maior nos indivíduos com DC. Esta
resposta positiva no grupo sem DC não foi detectada na maioria das séries que estudaram o
teste do DDAVP (5-10, porém Scott et al. (17) também relataram em sua série casos de
pacientes sem DC que apresentavam aumento do ACTH após administração do DDAVP.
Neste estudo, mais de 50% dos indivíduos normais apresentaram resposta positiva ao
DDAVP. Provavelmente essas discrepâncias nos resultados sejam fruto da ausência de um
critério padronizado e validado para o teste do DDAVP, onde na grande maioria dos estudos
se considerava com critério de resposta um aumento do ACTH de 35-50% em relaçao ao
basal. Além disso, poucos pacientes com PC foram avaliados nas séries publicadas até o
momento e poucos estudos avaliaram um grupo controle com administração de placebo
(solução salina) para definir melhor o critério de resposta. No estudo de Scott et al. (17), por
91
exemplo, o teste foi realizado no final da tarde, enquanto que na maioria dos outras séries o
teste era realizado pela manhã, diferença que poderia explicar essas discrepâncias nos
resultados obtidos.
O teste do DDAVP consegue diferenciar pacientes com DC daqueles com
depressão (6) e daqueles com obesidade simples (11).Entretanto, 15% dos pacientes obesos
apresentaram resposta positiva ao DDAVP conforme o critério adotado naquele estudo (11).
O teste do DDAVP também foi útil no diagnóstico diferencial de pacientes com SC ACTH-
dependente, visto que a grande maioria do pacientes com síndrome do ACTH ectópico não
respondem ao DDAVP (5,7,9). No entanto, mais recentemente, foram relatados vários casos
de pacientes com síndrome do ACTH ectópico apresentando resposta positiva ao teste,
especialmente casos de carcinóide brônquico. Neste contexto, foram identificados receptores
V3 nos tumores carcinóides ressecados (15).
Praticamente todos os estudos (5-9,11) que avaliaram o teste do DDAVP no
diagnóstico diferencial da SC adotaram como critério de resposta o aumento relativo
(percentual) do ACTH e cortisol (35-50% e 20%, respectivamente). Porém, em 2000 no
estudo de Moro et al. (4) foi proposto um critério de aumento absoluto do ACTH para
diferenciar pacientes com DC de pacientes com pseudo-Cushing. Considerando este novo
critério, aumento absoluto do ACTH maior ou igual à 6 pmol/L (30 pg/ml) em relação ao
basal conseguiu identificar corretamente 18 de 20 pacientes com DC leve e 29 de 30 pacientes
com pseudo-Cushing, resultando em uma acurácia diagnóstica de 94% (sensibilidade de 90%
e especificidade de 96,7%). Mais recentemente, Giraldi et al. (1) avaliaram os testes do CRH
pós-dexa e do DDAVP no diagnóstico diferencial da DC com estados de pseudo-Cushing. Os
autores adotaram o mesmo critério de Moro et al. e encontraram uma sensibilidade de 81,5%
e especificidade de 90%. Nossos resultados foram semelhantes. Considerando um aumento
absoluto do ACTH de 37 pg/ml ou um pico atingido de 71pg/ml após administração do
92
DDAVP, a sensibilidade foi de 88,2% e 92,6% com especificidade de 96,4% e 94,6%,
respectivamente. Considerando o critério antigo para resposta do DDAVP (aumento de 50%
do ACTH em relação ao basal), muitos pacientes sem DC apresentariam resposta positiva ao
DDAVP, ou seja, um teste com muitos falsos positivos (pacientes seriam classificados
equivocadamente como portadores de DC).
A razão para o aumento exagerado do ACTH e do cortisol em resposta ao
DDAVP nos pacientes com DC ainda não está bem compreendida. Sabe-se que uma das
principais propriedades da desmopressina é sua afinidade aos receptores V2 renais com
consequente efeito antidiurético. Adicionalmente, foi clonado um outro receptor específico
denominado V1b (ou V3) (18). O receptor V3 é codificado por um gene específico
encontrado no corticotrofo hipofisário normal e no adenoma produtor de ACTH (19). Sugere-
se que a ausência da resposta ao DDAVP encontrado na maioria dos indivíduos normais
esteja relacionado ao número insuficiente de receptores V3 encontrado no corticotrofo
normal. Por outro lado, especula-se que no corticotrofo tumoral ocorra uma expressão muito
aumentada dos receptores V3 ou a expressão ectópica do receptor V2, e desta forma
justificando a resposta positiva do ACTH no teste do DDAVP em pacientes com DC (20).
Assim sendo, podemos concluir que o diagnóstico diferencial entre pacientes
com SC causado por adenoma hipofisário produtor de ACTH (DC) e estados de PC ainda
representa um grande desafio, visto que nenhum teste isoladamente é capaz de estabelecer
corretamente o diagnóstico. No nosso estudo, os níveis de cortisol pós 1 mg de dexametasona
e os níveis basais do ACTH representam bom testes para “screening” e a resposta do ACTH
ao DDAVP permaneceu sendo um teste efetivo para confirmar a DC, com alta especificidade.
A habilidade do teste do DDAVP em diferenciar pacientes com DC de indivíduos com PC foi
bem demonstrada. Entretanto, é fundamental considerar o aumento absoluto ou o pico
atingido do ACTH após administração do DDAVP ao invés do aumento percentual como
93
critério de resposta do teste. Assim, o teste do DDAVP pode ser considerando uma importante
ferramenta adicional para o diagnóstico da DC. A utilização de vários testes dinâmicos em
conjunto com uma avaliação clínica cudadosa e um seguimento a longo-prazo, muitas vezes
são necessários para o estabelecimento correto do diagnóstico de SC nos pacientes suspeitos
mas que inicialmente apresentam testes com resultados inconclusivos.
94
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97
Figura 1. Cortisolúria basal (µg/24h), cortisol a meia-noite (µg/dl) e cortisol pós supressão com
1 mg de dexametasona (µg/dl) na avaliação diagnóstica de pacientes com Doença de Cushing
(DC) e Pseudo-Cushing (PC).
98
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6
DC
PC
Figura 2. Resposta do ACTH após administração do DDAVP.
DC: Doença de Cushing
PC: Pseudo-Cushing
* : P<0,0001
-15 60 45 30 15 0
Tempo (minutos)
pg/ml
DCDC
PC
DC
*
*
* *
*
*
99
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5 6
DC
PC
Figura 3. Resposta do cortisol após administração do DDAVP.
DC: Doença de Cushing
PC: Pseudo-Cushing
* : P<0.0001
-15 0 15 30 45 60
Tempo (minutos)
µ
g/dl
DC
PC
* * *
*
* *
100
Figura 4. Curva ROC para o teste do DDAVP: diferentes critérios
101
A
B
Figura 5. ACTH (A) e cortisol (B) comparando os dois grupos de pacientes em relação ao pico,
aumento absoluto e aumento percentual
% pg/ml
µ
g/dl
Pico Aumento Aumento %
µ
g/dl
pg/ml
%
102
Tabela 1. Performance dos testes clássicos para o diagnóstico de Doença de Cushing.
____________________________________________________________________________
Critérios Clássicos Sensibilidade (%) Especificidade (%)
____________________________________________________________________________
Cortisolúria elevada 90,3 79,0
Cortisol sérico pós 1 mg dexa > 5 µg/dl 92,4 77,0
Cortisol sérico à meia-noite >7.5 µcg/dl 98,4 84,0
Cortisol sérico pós 2 mg dexa > 5 µg/dl 77,0 85,7
____________________________________________________________________________
103
Tabela 2. Testes diagnósticos para a Doença de Cushing.
__________________________________________________________________
S=100% E=100% Melhor Critério (S / E) AUC
__________________________________________________________________
UFC 39 200 117 (84,3 / 89,2) 0,88
OST 2,7 18 10,6 (75,8 / 95,9) 0,94
LDDST 0,6 9,1 2,5 (93,4 / 85,7) 0,96
Cortisol 0h 5,0 12,8 12,8 (88,9 / 100) 0,98
a
ACTH 22 65 27 (93,8 / 76,6) 0,83
a
__________________________________________________________________
AUC: área sob a curva
S: sensibilidade
E: especificidade
UFC: cortisol livre urinário (µg/24h)
OST: teste de supressão com 1mg de dexametasona “overnight” (µg/dl)
LDDST: teste de supressão com 2mg de dexametasona (cortisol sérico) (µg/dl)
Cortisol 0h: cortisol sérico à meia-noite (µg/dl)
ACTH: pg/ml
a: P= 0,023 (cortisol a meia-noite vs. ACTH)
104
Tabela 3. Comportamento dos níveis de ACTH (pg/ml)e cortisol (µg/dl) no teste do
DDAVP em pacientes com Doença de Cushing (DC) e Pseudo-Cushing (PC).
ACTH
____________________________________________________________________________
Basal Pico Aumento Aumento %
____________________________________________________________________________
DC 59,0±36,7 198,3±227,5 139,4±203,1 230,3±212
PC 19,9±14,4 29,5±20,9 9,6±14,2 57,2±82,6
P <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001
____________________________________________________________________________
Cortisol
____________________________________________________________________________
DC 28,8±15,8 45,6±20,6 16,9±12,8 67,1±47,7
PC 17,6±7,6 23,3±11,3 5,7±7,8 36,9±47,1
P <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,0006
____________________________________________________________________________
105
Tabela 4. Performance do teste do DDAVP no diagnóstico da Doença de Cushing
__________________________________________________________________________
Critério Sensibilidade(%) Especificidade (%)
__________________________________________________________________________
Aumento Cortisol = 20% (Rolllin,2008) 88,2 46,4
Aumento ACTH = 50% (Rolllin,2008) 94,1 60,7
Aumento ACTH = 30 pg/ml (Rolllin,2008) 92,6 87,5
(Moro,2000)
a
86,8 90,7
(Moro,2000)
b
90,0 96,7
(Giraldi,2007) 81,5 90,0
Aumento ACTH = 37 pg/ml (Rolllin,2008) 88,2 96,4
Pico ACTH = 71 pg/ml (Rolllin,2008) 92,6 94,6
__________________________________________________________________________
a: Todos os pacientes com Doença de Cushing
b: Pacientes com Doença de Cushing leve
106
Tabela 5. Teste do DDAVP na Doença de Cushing: avaliação conforme curva
ROC.
______________________________________________________________________________
Critério Sensibilidade (IC) Especificidade (CI) AUC
______________________________________________________________________________
ACTH : aumento 97% 82 % (70,5-90) 78,6 % (65,5-88,5) 0,870 (1)
ACTH : aumento 37 pg/ml 88,2 % (77,5-94,6) 96,4 % (88,7-99,5) 0,967 (2)
ACTH: pico 71 pg/ml 92,6 % (81,5-96,5) 94,6 % (85,1-98,8) 0,984 (3)
Cortisol: aumento 33% 80 % (68,2-88,9) 60,7 % (46,8-73,5) 0,707 (4)
Cortisol: aumento 7,5 µg/dl 83 % (71,7-91,2) 69,6 % (55,9-80,5) 0,816 (5)
Cortisol: pico 28 µg/dl 83 % (71,7-91,2) 82,1% (69,6-91,1) 0,878 (6)
______________________________________________________________________________
AUC: área sob a curva
- 1 vs. 2: P<0,001
- 2 vs. 3: P= 0,144
- 2 vs. 6: P= 0,005
- 1 vs. 3: P<0,001
- 1 vs. 6: P= 0,838
- 3 vs. 6: P= 0,001
107
Artigo Original em Inglês 1
Clinical Evaluation in Differential Diagnosis of Cushing’s Disease
and Pseudo-Cushing’s States
Rollin G, Czepielewski MA.
Division of Endocrinology, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Graduate Program in Endocrinology, Metabolism and Nutrition,
Faculdade de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, Brazil.
Address:
Guilherme Rollin
Division of Endocrinology, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Ramiro Barcelos, 2350 Prédio 14 – 4º andar
CEP 90035-003
Porto Alegre – Brazil
E-mail: [email protected]
108
Summary
Introduction: Endogenous Cushing’s syndrome (CS) needs to be distinguished from the
pseudo-Cushing’s states, that are associated with some biochemical evidence of excessive
cortisol secretion with or without clinical manifestations of the syndrome. Diagnosing CS
remains a challenge, especially in patients with mild hypercortisolism. The aim of the present
study was to compare the clinical findings for the differential diagnosis between Cushing’s
disease (CD) and pseudo-Cushing’s states.
Patients and Methods: The study population comprised 86 patients with CD and 74 with
pseudo-Cushing’s. They were evaluated regarding their clinical features. Urinary free cortisol
(UFC) and 1mg overnight dexamethasone suppression test were performed in all patients.
When necessary, other tests were applied. A separate analysis was performed to assess
clinical features in patients with mild hypercortisolism only (i.e. UFC < 200 µg/24h). This
subgroup included all patients with pseudo-Cushing’s syndrome and 26 patients with CD.
Results: The two groups of patients were comparable as regards to sex, age and body mass
index. Hypertension (P=0.004), facial rounding with plethora (P < 0.0001) and cervical and
supraclavicular fat accumulation (P < 0.0001), abdominal purple striae (P < 0.0001), proximal
muscle weakness (P< 0.0001) and easy bruising (P< 0.0001) were more prevalent in CD.
Clinical features of mild CD and pseudo-Cushing’s were similar, however, facial rounding
with plethora (P=0.03), cervical and supraclavicular fat accumulation (P < 0.0001) and easy
bruising (P=0.0007) were more prevalent in patients with mild CD.
Conclusions: Our series demonstrated a very similar clinical phenotype between mild CD
and pseudo-Cushing. Thus, in many patients only more specific tests or periodic reevaluation
at later date could establish the definitive diagnosis. Nevertheless, the presence of skin
109
bruising, facial rounding with plethora and cervical and supraclavicular fat accumulation may
indicate the diagnosis of CD.
Key words: Clinical Features, Cushing’s Disease, Mild Cushing’s Disease, Pseudo-
Cushing’s States
110
Introduction
Endogenous Cushing’s syndrome (CS) is a clinical state resulting from prolonged,
inappropriate exposure to excessive cortisol secretion with subsequent loss of the normal
feedback mechanism of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and the normal circadian
rhythm of cortisol secretion (1,2). CS is a systemic disorder in which excessive glucocorticoid
levels cause alterations in virtually every part of the body, presumably in direct proportion to
the length of time of exposure to and magnitude of the hypercortisolism. Endogenous CS is
relatively rare and its diagnosis, differential diagnosis, and management is continuously
evolving (1-5). The majority of cases of endogenous CS are related to excessive
adrenocorticotrophin (ACTH) production, most commonly from a pituitary adenoma, or from a
non-pituitary tumour (ACTH-dependent CS)(4,6). Less often endogenous CS is secondary to
hyperfunctioning adrenocortical tumours, bilateral adrenal hyperplasia, and/or dysplasia
(ACTH-independent CS)(4,5,7,8,9).
Endogenous CS needs to be distinguished from the so-called pseudo-Cushing’s
states, that are associated with some biochemical evidence of excessive cortisol secretion with
or without the clinical manifestations of the syndrome (1,2). During recent years the possibility
of CS is being suspected at an earlier stage in its natural course and states of “subclinical CS’
are increasingly being recognized, thus calling for the incorporation of new diagnostic
approaches to established diagnostic algorithms (2,10,11). Making the diagnosis and
establishing the exact etiology of CS is of fundamental importance, as sustained cortisol
hypersecretion is associated with considerable morbidity and mortality, necessitating definitive
treatment of the underlying cause of the hypercortisolism (1,2).
The most common presenting complaints in patients with CS are often non-
specific, such as weight-gain, fatigue, lethargy, and depression, whereas the signs of CS may
111
vary in time and differ in severity (1,2,5,9). Some features such as obesity, hypertension, mood
changes, and menstrual irregularities are also common in the general population. In such cases
the presence of specific signs, such as proximal myopathy, ecchymoses and thinning of the
skin, should orientate towards CS rather than the presence of a pseudo-cushing’s state
(1,12,13,14). Alcoholism can result in clinical and biochemical appearances identical to CS;
however, the history is suggestive and the clinical and biochemical abnormalities disappear
within days if the patient stops drinking. In children, weight-gain associated with growth
retardation is a prominent feature implying the presence of CS (1,2,12,15,16).
A pseudo-Cushing’s state comprises some clinical features of CS together with
evidence of hypercortisolism, which however resolves following resolution of the primary
state, such as the depressed phase of affective disorders (1,17), alcoholism or withdrawal from
ethanol intoxication (18,19) as well as eating disorders (anorexia and bulimia nervosa) (17).
The differentiation between mild CS and pseudo-Cushing’s state is often difficult, as laboratory
investigations characteristic of CS, such as elevated UFC, disruption of the normal diurnal
cortisol secretion, and lack of plasma cortisol suppression to the dexamethasone suppression
test, may be encountered in both conditions. Definitive biochemical confirmation may be
difficult and require repeated testing, although the history may be suggestive and clinical and
physical examination may indicate the correct diagnosis of either CS or pseudo-Cushing’s state.
The hypercortisolism associated with these states is probably centrally mediated through
increased secretion of CRH and activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, in
contrast to the great majority of patients with CS who have suppressed hypothalamic CRH
secretion (20,21,22,23).
Diagnosing CS remains a challenge as not only identifying its causative lesion
but even establishing its existence may prove difficult, especially in patients with mild
hypercortisolism. In fact, these patients need to be distinguished from those affected by
112
clinical conditions mimicking CS, the so-called pseudo-Cushing’s states, namely depression,
alcoholism, polycystic ovary syndrome, and excess visceral body fat. In these patients, several
features of hypercortisolism, such as irregular menses, truncal obesity, hypertension, diabetes
mellitus and low mood/anxiety may occur together with mild cortisol excess, impaired
cortisol circadian rhythmicity and borderline suppression by dexamethasone. At present, the
diagnosis of pseudo-Cushing’s defies precise definition and is usually established by default
in patients with mild features of hypercortisolism in whom biochemical testing is not fully
diagnostic and in whom hormonal and clinical alterations regress or fail to progress over time
(2,23,24).
The aim of the present study was to compare the clinical findings for the
differential diagnosis between Cushing’s disease and pseudo-Cushing’s states.
113
Patients and Methods
The study population comprised 160 patients, 86 with Cushing’s disease (19
males and 67 females; age 38 ± 13 years, range 12 to 62 years) and 74 with pseudo-Cushing’s
( 9 males and 65 females; age 39 ± 14 years, range 10 to 69 years) collected over 7 years.
Patients have been referred to the Neuroendocrine Unit of HCPA by their general practitioner
as CS suspects. All data about signs and symptoms of CS were recorded and complete
physical examination was performed in all patients.
Standard procedures for screening of CS were performed in all subjects: (1)
measurement of urinary free cortisol excretion in 24-h urine collections (UFC); and (2)
determination of serum cortisol after suppression with 1 mg dexamethasone administered at
23:00 (overnight suppression test, OST). When these tests were abnormal or equivocal
patients were submitted to: (1) assessment of cortisol circadian rhythm ; (2) with 0.5 mg
dexamethasone every 6 h for 2 days (Liddle’s low-dose dexamethasone suppression test,
LDDST); (3) desmopressin stimulation (DDAVP test); and (4) imaging evaluation (pituitary
and/or adrenal CT/MRI).
Cushing’s syndrome was diagnosed based on increased levels of urinary free
cortisol (UFC), loss of diurnal rhythm (midnight serum cortisol > 7.5 µg/dl), and/or lack of
suppression of UFC and serum cortisol after oral low-dose dexamethasone suppression testing
(UFC > 20 µg/24h and/or serum cortisol >5 µg/dl after oral administration of 0.5 mg
dexamethasone every 6 h for 48 h).
Diagnosis of pituitary-dependent CD was based on suppression of UFC and
serum cortisol in the oral high-dose dexamethasone suppression test (UFC and/or serum
cortisol suppressed by more than 50% of baseline values after oral administration of 2 mg
114
dexamethasone every 6 h for 48 h), normal or slightly elevated plasma ACTH, an ACTH
increase of at least 50% after DDAVP administration, and/or circumscribed low-
intensity/density lesion on pituitary magnetic resonance imaging or computed tomography
scans. The indication for inferior petrosal sinus sampling (IPSS) was related to equivocal
results of the endocrinological tests and the MRI. This study was considered confirmatory of
pituitary Cushing’s disease when the basal central to peripheral ACTH ratio was 2 or more or
the DDAVP-stimulated central to peripheral ACTH ratio was 3 or more. The test was
considered positive for lateralization when the side to side ACTH ratio was greater than 1.4.
Long-term follow-up of the patients submitted to transsphenoidal pituitary surgery confirmed
the preoperative diagnosis of CD.
A separate analysis was performed to assess clinical features in patients with
mild hypercortisolism only (i.e. UFC < 200 µg/24h). This subgroup included all patients with
pseudo-Cushing’s syndrome and 26 patients with Cushing’s disease.
Patients with pseudo-Cushing’s were treated for the underlying disorder and
none progressed towards overt hypercortisolism during minimal follow-up of 12 months. The
mean follow-up was 4.9±1.7 years. Overall, clinical evaluation at follow-up makes mild or
cyclical CS highly unlikely.
Cortisol was measured using a commercially available RIA kit (Diagnostic
Systems Laboratories, Inc., Webster, TX) with intra- and interassay coefficients of variation
of 8.3% and 9.8%, respectively, and a lower detection limit of 0.3 µg/dl . The normal range
for 24-h UFC was 20–90 µg. ACTH was measured by a chemiluminescent enzyme
immunometric assay (Immulite, Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA), with
intra- and interassay coefficients of variation of 5.6% and 7.75%, respectively, and a lower
detection limit of 5.0 pg/ml.
115
Statistical evaluation was carried out by Student’s t -test and Mann–Whitney’s
test for unpaired data. For categorical variables, differences were analyzed by means of the X
2
test. The level of significance was set at P = 0.05.
The study protocol was approved by the Ethics Committee at Hospital de
Clinicas de Porto Alegre, and all the patients agreed to participate in the study.
116
Results
The two groups of patients were comparable as regards to sex, age and body
mass index (BMI). The female-to-male ratio was 67:19 in CD and 65:9 in pseudo-Cushing’s .
The mean age was 38.1 ± 12.9 yr and 39.1 ± 14 yr in CD and pseudo-Cushing, respectively.
The mean BMI was 30.9 ± 5.57 kg/m
2
in CD and 33.5 ± 6.7 kg/m
2
in pseudo-Cushing’s
patients (Table 1). Clinical conditions such as central obesity (or weight gain with centrally
accumulation of fat), diabetes mellitus or impaired glucose tolerance, menstrual disorders,
acne and hirsutism and psychiatric disturbance were equally prevalent in the two groups.
Conversely, hypertension, facial rounding with plethora and cervical and supraclavicular fat
accumulation, abdominal purple striae, proximal muscle weakness and easy bruising
characterized patients affected by CD (Table 1)
When we compared patients with mild CD to pseudo-Cushing’s, we detected a
different picture: the two groups were similar (Table 2). However, facial rounding with
plethora, cervical and supraclavicular fat accumulation and easy bruising were more prevalent
in patients with mild CD.
As expected, concentrations of UFC and cortisol after OST were significantly
greater in patients with CD than in those with pseudo-Cushing’s (462.47 ± 596.40 vs 71.2 ±
45.1 µg/ 24 h, p < 0.0001; 17.1± 9.8 vs. 3.9 ± 3.8 µg/dl, p <0.0001). Basal ACTH levels were
also different : 64.9 ± 38.4 and 22.4 ± 13.9 pg/ml in patients with CD and pseudo-Cushing,
respectively (p<0.0001). In patients with mild CD, ACTH levels, UFC and serum cortisol
after OST were also higher: 51.7 ± 24.4 pg/ml, 122.2 ± 32.5 µg/24h and 11.8 ± 9.2 µg/dl
(p<0.0001, p<0.001 and p<0.0001; vs pseudo-Cushing’s).
117
Discussion
The diagnosis and differential diagnosis of CS (hypercortisolism) are
challenging problems in clinical endocrinology. Cushing’s syndrome is a relatively rare
disorder which is being recognized more frequently albeit in its more subtle forms. Since CS
is associated with high morbidity and mortality, it is crucial to reach an early and accurate
diagnosis (1,2,5,7,23,24.25). The clinical discrimination of true CS from pseudo-Cushing’s
states may be very difficult, particularly when hypercortisolism is mild. In these cases, the
physiologic consequences of steroid excess produce a clinical syndrome and phenotype that
are often indistinguishable from those of the metabolic syndrome (1,2,5,23,24,25). Our
findings show that central obesity, impaired glucose tolerance or diabetes, neuropsychiatric
problems and acne and hirsutism are present in both, CD and pseudo-Cushing’s patients.
However, in patients with mild CD, the clinical differentiation between Cushing’s and
pseudo-Cushing’s patients was almost impossible. In this regard, only skin bruising, facial
rounding with plethora and cervical and supraclavicular fat accumulation are more frequent in
patients with mild CD.
Central obesity is a hallmark of hypercortisolism. In our series all patients with
pseudo-Cushing’s and almost all with CD were obese or had weight gain. Like others series
(1,5,23,24,26,27,28), weight gain with redistribution of adipose mass centrally (face, neck,
trunk and abdomen) is a common complaint. Therefore, patients without obesity or without
central fat redistribution probably do not have CD. Neuropsychological disturbances
including depression, emotional irritability, sleep disturbances, and cognitive deficits were
also frequently observed (23,26,27). In our series, neuropsychological disturbances were
found in both groups, CD (23.3%) and pseudo-Cushing (31.1%). The prevalence of neuro-
psychological disturbance was similar between mild CD (30.8%) and pseudo-Cushing.
118
Endogenous Cushing’s syndrome is a relatively unusual condition that
resembles many of the phenotypic features of modern life: obesity, hypertension, and
depression (2,5,8,27,28). Accordingly, it is important to identify those signs and symptoms
that warrant a screening test for Cushing’s syndrome. Endogenous cortisol excess also leads
to fairly specific catabolic effects. These include thinning of the skin with easy bruising,
abdominal striae (usually in younger patients), poor wound healing, immune suppression
(opportunistic and fungal infections), rib fractures, hirsutism in women, acne, and muscle
wasting leading to proximal muscle weakness (23,26,27). Mood changes (usually depression)
are also a common finding, although mania, anxiety, and cognitive dysfunction can also be
found (23,29,30). Diagnostic testing for spontaneous Cushing’s syndrome should also be
considered in patients with clinical disorders caused or aggravated by hypercortisolism. There
is a 2–5% prevalence of unsuspected Cushing’s syndrome in patients with poorly controlled
diabetes mellitus (31,32). A preliminary study also found that as many as 3% of patients with
osteoporosis have mild hypercortisolism (23). Because the clinical features of polycystic
ovary syndrome may overlap with those of hypercortisolism, it would seem prudent to screen
the majority of women with polycystic ovary syndrome (23,33). In our series, patients with
CD characteristically presented with central obesity (97.7%), hypertension (75.6%), acne,
hirsutism and menstrual disturbance (63.9%) and diabetes or impaired glucose tolerance
(38.4%), features also found in patients with pseudo-Cushing. Nevertheless, facial rounding
with plethora and cervical and supraclavicular fat accumulation were more prevalent features
of CD. In addition, skin with easy bruising, abdominal purple striae and proximal muscle
weakness were specific characteristics of CD.
It is important to note that patients with more severe hypercortisolism present
typical phenotypic features of CS. The suspicion of CS clearly arises in the presence of
central obesity with supraclavicular fat accumulation, a cervical fat pad, thinned skin, purple
119
striae, proximal muscle weakness, fatigue, high blood pressure, glucose intolerance, acne,
hirsutism, and menstrual irregularity. These patients do not represent a diagnostic problem.
However, patients with mild CD may exhibit less obvious physical changes and their clinical
appearance may be identical to pseudo-Cushing (2,5,8). In our series, mild CD patients had
clinical phenotype very similar to pseudo-Cushing’s patients.
Muscular atrophy and purple striae are particularly helpful stigmata in adults
for diagnosis of DC (1,5). In our series, only 5 (6.8%) patients with pseudo-Cushing had
muscular atrophy and none had purple striae. In patients with CD, these features were
detected in 47 (54.6%) and 31 (36%) patients, respectively. In addition, skin bruising was
detected only in 3 (4.1%) patients with pseudo-Cushing, and in 38 (44.2%) with CD.
Although muscular atrophy, purple striae and skin bruising were not present in many patients
with CD, when these features are detected, the diagnosis of CD is the most likely. In patients
with mild CD the clinical phenotype is not always florid, with skin bruising, muscular atrophy
and purple striae found in 30.8%, 19.2% and 7.7% of patients, respectively. Therefore, the
suspicion of CD should also arise with a less complete picture, particularly if concomitant
recent weight gain, impaired glucose tolerance, and high blood pressure are present and some
of the patients with metabolic syndrome might require screening for Cushing’s syndrome.
In conclusion, a high clinical index of suspicion is essential for diagnosis of
CD. Patients with metabolic syndrome and women with clinical features of polycystic ovary
syndrome should be evaluated for CS. Due to the variable pattern of the biochemical
parameters and the nonspecificity of clinical manifestations, the diagnosis of CS is often a
challenge for clinicians. This is particularly true in states of mild hypercortisolism. The
differentiation between mild CD and pseudo-Cushing’s state is often difficult, as laboratory
investigations characteristic of CS may be encountered in both conditions. In addition, there
are not significant differences in the history and clinical and physical examination in both
120
conditions. Our series demonstrated a very similar clinical phenotype between mild CD and
pseudo-Cushing. Thus, in many patients only more specific tests or periodic reevaluation at
later date could establish the definitive diagnosis. Nevertheless, the presence of skin bruising,
facial rounding with plethora and cervical and supraclavicular fat accumulation may indicate
the diagnosis of CD.
121
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125
Figure 1. Urinary Free Cortisol (UFC - µg/24h) in patients with Cushing’s disease and
pseudo-Cushing’s (P < 0.0001).
Cushing’s Disease Pseudo-Cushing’s
UFC
126
Figure 2. Serum cortisol (µg/dl) after 1 mg dexamethasone overnight suppression test in
patients with Cushing’s disease (CD) and pseudo-Cushing (PC) (P < 0.0001).
Cushing’s Disease Pseudo-Cushing’s
Serum Cortisol
127
Table 1. Clinical features in patients with Cushing’s disease (CD) and pseudo-
Cushing’s states (PC).
_______________________________________________________________________
CD PC P
_______________________________________________________________________
Gender (F/M) 67/19 65/09 0.15
BMI (kg/m
2
) 30.9 ± 5.57 33.5 ± 6.7 0.07
Age (years) 38.1 ± 12.9 39.1 ± 14.0 0.25
Central Obesity/ 84/86 (97.7%) 74/74 (100%) 0.54
Weight Gain
Hypertension 65/86 (75.6%) 39/74 (52.7%) 0.004
Hirsutism/Acne/ 55/86 (63.9%) 41/74 (55.4%) 0.35
Menstrual Disturbance
DM / IGT 33/86 (38.4%) 24/74 (32.4%) 0.54
Cervical/ SC Fat 68/86 (79.1%) 2 2/74 (29.7%) <0.0001
Plethora 63/86 (73.2%) 28/74 (37.8%) <0.0001
Psychiatric Disturbance 20/86 (23.3%) 23/74 (31.1%) 0.35
Muscle Weakness 47/86 (54.6%) 05/74 (06.8%) <0.0001
Purple Striae 31/86 (36.0%) 00/74 (00.0%) <0.0001
Skin Bruising 38/86 (44.2%) 03/74 (04.1%) <0.0001
_______________________________________________________________________
IGT: impaired glucose tolerance
SC: supraclavicular
128
Table 2. Clinical features in patients with mild Cushing’s disease (CD) and pseudo-
Cushing’s states (PC).
_______________________________________________________________________
Mild CD PC
_______________________________________________________________________
Gender (F/M) 22/04 65/09 0.94
BMI (kg/m
2
) 31.4 ± 5.5 33.5 ± 6.7 0.07
Age (years) 42.1 ± 12.9 39.1 ± 14.0 0.34
Central Obesity/ 25/26 (96.7%) 74/74 (100%) 0.58
Weight Gain
Hypertension 19/26 (73.1%) 39/74 (52.7%) 0.12
Hirsutism/Acne/ 19/26 (73.1%) 41/74 (55.4%) 0.18
Menstrual Disturbance
DM/IGT 07/26 (26.9%) 24/74 (32.4%) 0.78
Cervical/SC Fat 23/26 (88.4%) 22/74 (29.7%) <0.0001
Plethora 17/26 (65.4%) 28/74 (37.8%) 0.03
Psychiatric Disturbance 08/26 (30.8%) 23/74 (31.1%) 0.83
Muscle Weakness 05/26 (19.2%) 05/74 (06.8%) 0.15
Purple Striae 02/26 (07.7%) 00/74 (00.0%) 0.11
Skin Bruising 08/26 (30.8%) 03/74 (04.1%) 0.0007
______________________________________________________________________
IGT: impaired glucose tolerance
SC: supraclavicular
129
Artigo Original em Inglês – 2
Prospective Evaluation of DDAVP Test in the Diagnosis of
Cushing’s Disease
Rollin G, Czepielewski MA.
Division of Endocrinology, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Graduate Program in Endocrinology, Metabolism and Nutrition,
Faculdade de Medicina, UFRGS.
Address:
Guilherme Rollin, MD.
Division of Endocrinology, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Ramiro Barcelos, 2350 Prédio 14 – 4º andar
CEP 90035-003
Porto Alegre – Brazil
E-mail: [email protected]
130
Summary
Introduction:Diagnosing Cushing’s syndrome (CS) remains a challenge, especially in
patients with mild hypercortisolism. In fact, these patients need to be distinguished from
pseudo-Cushing’s states as may occur in depression, alcoholism, polycystic ovary disease,
visceral obesity and metabolic syndrome. The present study assesses the desmopressin test in
differential diagnosis of Cushing’s disease (CD) and pseudo-Cushing’s. In addition, we
evaluate the sensitivity and specificity of urinary free cortisol (UFC), overnight
dexamethasone suppression test (OST), midnight serum cortisol, basal ACTH levels and
cortisol after the 2mg dexamethasone suppression test (LDDST).
Patients and Methods: The study population comprised 68 patients with CD and 56 with
pseudo-Cushing’s evaluated prospectively. UFC, serum cortisol at midnight and after low
dose dexamethasone (1 mg overnight and 2 mg over two days) were measured. Further,
patients were tested with desmopressin and the diagnostic performances of the tests were
evaluated in the entire series.
Results: Evaluation by ROC analysis of alternative thresholds for either test failed to identify
any cut-off that allowed complete separation of the two groups: CD and pseudo-Cushing’s.
Serum cortisol >2.7 µg/dl after 1 mg dexamethasone overnight suppression test resulted in
100% sensitivity. In DDAVP test, the percent hormonal response did not offer any advantage
in diagnostic efficacy. Conversely, an absolute ACTH increase equal or greater than 37 pg/ml,
as indicated by ROC analysis, resulted in a positive response to DDAVP only in 2 of 56
(3.6%) pseudo-Cushing’s (96.4% specificity) with 88.2% sensitivity. ACTH levels after
DDAVP yelded 94.6% specificity with 92.6% sensitivity for a peak of 71 pg/ml. Serum
cortisol after DDAVP was not a good test to differentiate CD from pseudo-Cushing’s.
131
Conclusions: The ability of DDAVP test to differentiate patients with CD from pseudo-
Cushing was demonstrated. Nevertheless, it is important to consider an absolute ACTH
increase or peak instead of percent increment as response criterion.
Key words: DDAVP, Cushing´s Disease, Pseudo-Cushing’s States, Differential Diagnosis
132
Introduction
Diagnosing Cushing’s syndrome (CS) remains a challenge as not only
identifying its causative lesion but even establishing its existence may prove difficult,
especially in patients with mild hypercortisolism. In fact, these patients need to be
distinguished from those affected by clinical conditions mimicking CS, the so-called pseudo-
Cushing’s states, namely depression, alcoholism, polycystic ovary syndrome, and excess
visceral body fat. In these patients, several features of hypercortisolism, such as irregular
menses, central obesity, hypertension, diabetes mellitus and low mood/anxiety may occur
together with mild cortisol excess, impaired cortisol circadian rhythmicity and borderline
suppression by dexamethasone. At present, the diagnosis of pseudo-Cushing’s defies precise
definition and is usually established by default in patients with mild features of
hypercortisolism in whom biochemical testing is not fully diagnostic and in whom hormonal
and clinical alterations regress or fail to progress over time (1,2). Among tests developed to
recognize patients with pseudo-Cushing’s, the dexamethasone-suppressed CRH test (3) and,
more recently, the desmopressin (DDAVP) test (4) are most widely used. The latter takes
advantage of the distinctive ACTH/cortisol response to the vasopressin analogue in patients
harbouring ACTH-secreting pituitary tumours (5) while patients with pseudo-Cushing’s as
well as normal subjects characteristically fail to respond (1,4).
DDAVP is a long-acting analogue of vasopressin with a selective action on renal
V2 receptors. A potential clinical use of DDAVP in the differential diagnosis of CS and in the
differentiation between Cushing’s disease (CD) and pseudo Cushing’s states has been proposed
(4). Bolus iv. administration of DDAVP produces significant ACTH and cortisol responses in the
majority of patients with CD, while patients with others forms of CS are, in general, unresponsive
(5,7-11). In patients with simple obesity (11), with depressive illness (6) and in normal
133
individuals ACTH and cortisol also do not increase after DDAVP administration. Based on these
observations, the DDAVP test could be an adjunctive test in the evaluation of patients suspected
of having CD.
Clinical experience on the effects of DDAVP test on patients with pseudo-
Cushing’s states is still limited. Furthermore, the response criterion of ACTH and cortisol to
DDAVP test is based on the experience on the CRH test. The present study, therefore, was
designed to asses the effects of DDAVP administration in patients with CD and in those with
clinical suspicion of CS (pseudo-Cushing’s). In addition, we evaluated the
sensitivity and
specificity of urinary free cortisol (UFC), overnight dexamethasone suppression test (OST),
midnight serum cortisol, basal ACTH levels and cortisol after the 2 mg dexamethasone
suppression test (LDDST).
134
Patients and Methods
The study
population comprised 124 patients prospectively evaluated for CS,
68 with CD(56 women, 12 men; mean age 39±12.8 years, age range 12-62 years; BMI 31.8±6
kg/m
2
) and 56 suspected of having CS, the pseudo-Cushing group (47 women, 9 men; mean
age 39.2±14.2 years, age range 10-68 years; BMI 33.5±6.7 kg/m
2
) were included in the
study. The diagnosis of CD was confirmed histologically in 62 patients after transsphenoidal
surgery. In 2 patients with CD the tumour was found during surgery but not confirmed
histologically. Nevertheless, sustained clinical and laboratory remission resulted after
transsphenoidal surgery with 30 and 15 months follow up. In 4 remaining patients the
diagnosis was based on elevated urinary free cortisol, elevated midnight serum cortisol,
normal or elevated plasmatic ACTH, and presence of central-peripheral (C/P) ACTH
gradient (ACTH ratios >2 before or >3 after the administration of DDAVP) in bilateral
sampling of the inferior petrosal sinus (IPSS).
In all other patients suspected of having CS (pseudo Cushing’s states), this
diagnosis was excluded by laboratory investigation. In all pseudo-Cushing’s patients UFC and
OST were performed for the exclusion of CS. In 21 pseudo-Cushing’s patients whose serum
cortisol was not suppressed (>5.0 µg/dl) and/or UFC levels were elevated, the formal low
dose dexamethasone suppression test (0.5 mg 6/6h orally for 2 days) and cortisol circadian
rhythm (sampling from an in-dwelling venous catheter at midnight) were performed.
Serial blood samples for ACTH and cortisol estimation were obtained from an
in-dwelling venous catheter 30 min before, at time -15, 0, 15, 30, 45 and 60 minutes after 10
µg DDAVP iv. administration.
Cortisol was measured using a commercially available RIA kit (Diagnostic
Systems Laboratories, Inc., Webster, TX) with intra- and interassay coefficients of variation
of 8.3% and 9.8%, respectively, and a lower detection limit of 0.3 µg/dl. The normal range for
135
24-h UFC was 20–90 µg . ACTH was measured by a chemiluminescent enzyme
immunometric assay (Immulite, Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA), with
intra- and interassay coefficients of variation of 5.6% and 7.75%, respectively, and a lower
detection limit of 5.0 pg/ml.
Statistical evaluation was carried out by Student’s t -test and Mann–Whitney’s
test for unpaired data. The prevalence of symptoms and differences in diagnostic parameters
were compared using X
2
-test. Sensitivity, specificity and diagnostic accuracy have been
calculated according to standard statistical methods. The ROC (receiver operator
characteristic) curve was used to quantify the diagnostic efficacy of each test and optimize
diagnostic cut-offs.
136
Results
As expected, concentrations of UFC, cortisol at midnight and after OST were
significantly greater in patients with CD than in those with pseudo-Cushing’s (429.2 ± 605 vs
72.8 ± 46.9 µg/ 24 h, P < 0.0001; 22.3 ± 9.4 vs. 4.1 ± 4 µg/dl, P < 0.0001; and 16.2 ± 9.8 vs.
4.3 ± 3.7 µg/dl, P < 0.0001 for UFC, midnight cortisol and OST, respectively) but still
overlapping (Figure 1).
Traditional cut-offs indicative of CS were evaluated (Table 1). For OST (serum
cortisol > 5 µg/dl) sensitivity and specificity were 92.4% and 77%, and for LDDST (serum
cortisol > 5 µg/dl) sensitivity and specificity were 77% and 85.7%, respectively. Elevated
UFC and midnight serum cortisol >7.5 µg/dl yelded sensitivity of 90.3% and 98.4%, and
specificity of 79% and 84%, respectively. Considering more stricted criterion for OST (serum
cortisol >1.8 µg/dl) and for LDDST (serum cortisol >1.8 µg/dl), sensitivity increased to 100%
and 95 %, nevertheless specificity was very low (51% and 61%, respectively). The best
criterion for the two initial tests (UFC and OST) and the three additional tests (basal plasma
ACTH, midnight serum cortisol and LDDST) are shown in Table 2. Maximal sensitivity
(100%) for the two initial classical screening tests were observed for UFC > 39 µg/24h and
for serum cortisol >2.7 µg/dl (OST). Plasma ACTH levels above 22 pg/ml reach a sensitivity
of 100%. Evaluation of ROC curves from each test demonstrated similar area under the curve
(AUC) in all comparison, excepting midnight serum cortisol vs. basal ACTH (AUC of 0.98
vs. 0.83; P=0.023).
DDAVP elicited a brisk elevation in plasma ACTH levels in patients with CD
with maximal increases observed within 15-30 minutes. In patients with pseudo-Cushing’s,
the ACTH response to DDAVP was modest and spread over the entire length of the test.
ACTH and cortisol response to DDAVP administration are shown in Figure 2 and 3 and
Table 3. When the classical criterion of ACTH increase over baseline of 50% is applied, most
137
CD patients (94.1%) and 22 of 56 (39.3%) pseudo-Cushing’s seem to be responsive to
DDAVP. Adopting the criterion used by Moro et al. (4) and Giraldi et al. (1) (an absolute
ACTH increase over baseline equal or greater than 30 pg/ml) only 7 of 56 (12.5%) pseudo-
Cushing’s subjects were responsive to DDAVP. Conversely, a criterion based on an absolute
ACTH increase equal or greater than 37 pg/ml, as indicated by ROC analysis, resulted in a
positive response to DDAVP only in 2 of 56 (3.6%) pseudo-Cushing’s. Regarding the
response criterion for the DDAVP test, sensitivity and specificity change significantly (Table
4).
Evaluation by ROC analysis of alternative thresholds for either test failed to
identify any cut-off that allowed complete separation of the two groups. For DDAVP
stimulation, the previously established criterion by Moro et al. (4) (> 6 pmol/l ACTH
increase) could be lowered to increase sensitivity, although this would invariably be
accompanied by a loss in specificity. The percent hormonal response did not offer any
advantage in diagnostic efficacy.
To confirm de diagnosis of CD, plasma ACTH levels after DDAVP yelded
good specificity: 96.4% for an increase of 37 pg/ml and 94.6% for a peak of 71 pg/ml. ROC
analysis using ACTH and cortisol after DDAVP as criterion for the diagnosis of CD are
shown on Figure 4. Serum cortisol after DDAVP was not a good test to differentiate CD from
pseudo-Cushing’s (Figure 5 and Table 5). There was a considerable overlap between absolute
and percent cortisol increase among patients with CD or pseudo-Cushing’s, resulting in
inadequate diagnostic accuracy .
138
Discussion
Cushing’s syndrome is a severely disabling disorder. Over time, however, the
increased awareness of vague and deceptive presentations has sharpened our diagnostic
acumen and it is now common to establish the diagnosis in patients with milder clinical
features, before they develop the full-blown clinical presentation. Such features, however, are
common to the increasingly large population of obese, depressed, hypertensive and diabetic
patients, as well as to patients with polycystic ovary disease or alcoholism, who may also
present subtle alterations of pituitary adrenal secretory parameters (12,13,14) and are grouped
under the label “pseudo-Cushing" (1). Our results demonstrate that classical screening tests
were not accurate to differentiation between CD and pseudo-Cushing, because several
pseudo-Cushing’s patients presented false positive responses and in some CD patients the
tests were negative, specially in mild CD. Nevertheless, serum cortisol >2.7 µg/dl (OST)
plasma ACTH levels >22 pg/ml were good screening tests with sensitivity of 100%. ACTH
after DDAVP administration was a good confirmatory test (specificity of 94.6% for a peak of
71 pg/ml and 96.4% for an increase of 37 pg/ml).
First-line initial screening tests (OST and UFC) have different sensitivity and
specificity. According to the criterion adopted they could range from 70 to 100% and from 50
to 90% respectively (15). In the initial investigation, tests of high sensitivity should be
employed. Therefore, these tests could correctly identifyed patients with CD, but several
pseudo-Cushing’s could be misclassified. Midnight serum cortisol and the classical LDDST
require inpatient admission. The last one have a high sensitivity (98%) using a serum cortisol
above 1.8 mcg/dl as indicating CS (15), nevertheless in our series this criterion resulted in a
very low specificity (61%). A cutoff midnight serum cortisol of 7.5 mcg/dl has sensitivity and
specificity of 94% and 100% reported by Papanicolaou et al. (16) and 98.4% and 83% in our
139
series. The DDAVP test can be performed on an outpatient basis, with specificity around 95%
as discussed above.
The present study confirms the ability of DDAVP to stimulate ACTH and cortisol
secretion in patients with CD. However, we also detected a positive response to DDAVP test in
some patients without CD, even thought this response was much higher in the group of CD. This
is in contrast to most (5-10), but not all (17) of previous reports that failed to show appreciable
ACTH responses to DDAVP in non-Cushing’s disease patients. DDAVP was capable of
stimulate ACTH and cortisol release when administered as a bolus in over 50 % of healthy
subjects (17). Probably the lack of standard criterion used to evaluate the response of ACTH and
cortisol do DDAVP administration may account for these discrepancies. Furthermore, there is
few data about the DDAVP test in patients suspected of CD and few control studies with saline.
In the study of Scott (17), the test was conducted in the afternoon, while in the other studies, the
test was performed in the morning, which probably explain these different results.
The DDAVP test could differentiate patients with CD from patients with
depression (6) and from patients with simple obesity (11). However, 15% of the obese patients
meet the response criterion for the DDAVP test adopted on that study (11). The DDAVP test also
could be useful in differential diagnosis of ACTH-dependent Cushing syndrome, since the vast
majority of patients with ectopic ACTH syndrome do not respond (5,7,9).
Previous studies (5-9,11) adopted the response criterion of relative ACTH and
cortisol increments (35-50% and 20%, respectively), but Moro et al. (4) proposed a peak absolute
ACTH increase as ≥6 pmol/L (30 pg/ml) as a new response criterion. Regarding this criterion,
they correctly identified 18 of 20 patients with mild CD and 29 of 30 pseudo-Cushing, resulting
in a diagnostic accuracy of 94% (sensitivity 90% and specificity 96.7%). Giraldi et al. (1)
evaluated the dexamethasone-suppressed CRH stimulation test and the DDAVP test to
distinguish CS from pseudo-Cushing’s sates. They adopted the same criterion of Moro et al. with
140
sensitivity and specificity of 81.5% and 90% respectively. Our results were similar. Considering
an absolute ACTH increase as 37 pg/ml or a peak of 71 pg/ml the sensitivity was 88.2% and
92.6%, and specificity 96.4% and 94.6% respectively. Adopting the “old” response criterion on
DDAVP test (50% ACTH increase from baseline), many patients without CD would have a
positive response.
The reason for the exaggerated ACTH and cortisol response to DDAVP in CD is
not still well understood. It is known that one of the main properties of DDAVP is its affinity for
renal V2 receptor with antidiuretic effect and more recently was cloned a specific V1b (or V3)
receptor (18). The V3 receptor is encoded by a separate gene expressed in normal pituitary
corticotroph and corticotroph adenoma (19). It is suggested that the absent ACTH response to
DDAVP recorded in the majority normal subjects is related to an insufficient number of V3
receptors on normal pituitary corticotrophs. On the other hand, corticotroph tumor might either
overexpress the V3 receptor or express an ectopic V2 receptor, which justify the response to
DDAVP test in patients with CD (20).
In conclusion, the differential diagnosis between Cushing’s syndrome caused
by pituitary ACTH secretion (CD) and pseudo-Cushing’s states still represents a considerable
challenge as no test is foolproof. In our series, serum cortisol after OST and basal ACTH are very
sensitive tests for screening and the ACTH response to DDAVP testing remains an effective test
to confirm CD, with high specificity. The ability of DDAVP test to differentiate patients with CD
from pseudo-Cushing was demonstrated. Nevertheless, it is important to consider an absolute
ACTH increase or peak instead of percent increment as response criterion. Therefore, the
DDAVP test could be an important adjunctive tool in the diagnosis of CD, and a skillful use of
dynamic testing together with careful clinical evaluation and follow-up are necessary to establish
the correct diagnosis if CS is suspected but not fully confirmed.
141
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144
Figure 1. Urinary free cortisol (UFC - µg/24h), midnight serum cortisol (µg/dl) and 1mg
overnight dexamethasone suppression test (OST - µg/dl) in diagnosis evaluation of Cushing’s
Disease (CD) and Pseudo-Cushing’s (PC) patients.
Midnight Cortisol
-CD
UFC - CD OST - PC OST - CD
Midnight Cortisol
-PC
UFC - CD UFC - PC
145
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6
DC
PC
Figure 2. ACTH response to DDAVP administration.
CD: Cushing’s Disease
PC: Pseudo-Cushing’s
* : P<0.0001
-15 60 45 30 15 0
Time (minutes)
pg/ml
CD
PC
CD
* *
* *
*
*
146
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5 6
DC
PC
Figure 3. Cortisol response to DDAVP administration.
CD: Cushing’s Disease
PC: Pseudo-Cushing’s
* : P<0.0001
-15 0 15 30 45 60
Time (minutes)
µ
g/dl
CD
PC
*
*
* *
*
*
147
Figure 4. DDAVP test: ROC curves from different criterion.
148
A
B
Figure 5. ACTH (A) and cortisol (B): evaluation of peak, absolute increase and relative increase
after DDAVP administration.
%
pg/ml
µ
g/dl
Peak Increase Increase %
pg/ml
%
µ
g/dl
Cushing’s Disease Pseudo-Cushing’s Cushing’s Disease Pseudo-Cushing’s Cushing’s Disease Pseudo-Cushing’s
149
Table 1. Performance of classical tests for the diagnosis of Cushing’s Disease.
_________________________________________________________________________
Classical Criterion Sensitivity (%) Specificity (%)
_________________________________________________________________________
Elevated UFC 90.3 79.0
OST: serum cortisol > 5 µg/dl 92.4 77.0
Midnight serum cortisol >7.5 µg/dl 98.4 84.0
LDDST : serum cortisol > 5 µg/dl 77.0 85.7
__________________________________________________________________________
UFC: urinary free cortisol
OST: 1 mg overnight dexamethasone suppression test
LDDST:
2 mg dexamethasone suppression test
150
Table 2. Diagnostic tests for Cushing’s Disease.
_______________________________________________________________________
S=100% Sp=100% Best Criterion (S /Sp %) AUC
_______________________________________________________________________
UFC 39 200 117 (84.3 / 89.2) 0.88
OST 2.7 18 10.6 (75.8 / 95.9) 0.94
LDDST 5.0 9.1 2.5 (93.4 / 85.7) 0.96
Midnight F 5.0 12.8 12.8 (88.9 / 100) 0.98
a
ACTH 22 65 27 (93.8 / 76.6) 0.83
a
_______________________________________________________________________
S: sensitivity
Sp: specificity
AUC: area under the curve
UFC: urinary free cortisol (µg/24h)
OST: 1mg overnight dexamethasone suppression test (µg/dl)
LDDST: 2mg dexamethasone suppression test (µg/dl)
Midnight F: midnight serum cortisol (µg/dl)
ACTH: pg/ml
a: P= 0.023 (midnight serum cortisol vs. ACTH)
151
Table 3. ACTH (pg/ml) and cortisol (µg/dl) levels after DDAVP in patients with Cushing’s
Disease (CD) and Pseudo-Cushing’s (PC).
__________________________________________________________________________
ACTH
__________________________________________________________________________
Basal Peak Increase Increase %
CD 59.0±36.7 198.3±227.5 139.4±203.1 230.3±212
PC 19.9±14.4 29.5±20.9 9.6±14.2 57.2±82.6
P <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001
__________________________________________________________________________
Cortisol
__________________________________________________________________________
CD 28.8±15.8 45.6±20.6 16.9±12.8 67.1±47.7
PC 17.6± 7.6 23.3± 11.3 5.7± 7.8 36.9±47.1
P <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.0006
__________________________________________________________________________
152
Table 4. Performance of DDAVP test for the diagnosis of Cushing’s Disease.
________________________________________________________________________
Criterion Sensitivity (%) Specificity (%)
________________________________________________________________________
Cortisol increase 20% (Rolllin,2008) 88.2 46.4
ACTH increase 50% (Rolllin,2008) 94.1 60.7
ACTH increase 30 pg/ml (Rolllin,2008) 92.6 87.5
(Moro,2000)
a
86.8 90.7
(Moro,2000)
b
90.0 96.7
(Giraldi,2007) 81.5 90.0
ACTH increase 37 pg/ml (Rolllin,2008) 88.2 96.4
Peak ACTH 71 pg/ml (Rolllin,2008) 92.6 94.6
_______________________________________________________________________
a: all patients with CD
b: patients with mild CD
153
Table 5. The DDAVP test in Cushing’s Disease: e
valuation by ROC analysis.
______________________________________________________________________________
Criterion Sensitivity (CI) Specificity (95%CI) AUC
______________________________________________________________________________
ACTH 97% increase 82 % (70.5-90) 78.6 % (65.5-88.5) 0.87 (1)
ACTH 37 pg/ml increase 88.2 % (77.5-94.6) 96.4 % (88.7-99.5) 0.97 (2)
ACTH 71 pg/ml peak 92.6 % (81.5-96.5) 94.6 % (85.1-98.8) 0.98 (3)
Cortisol 33% increase 80 % (68.2-88,9) 60.7 % (46.8-73,5) 0.71 (4)
Cortisol 7.5 µg/dl increase 83 % (71.7-91.2) 69.6 % (55.9-80.5) 0.82 (5)
Cortisol 28 µg/dl peak 83 % (71.7-91.2) 82.1% (69.6-91.1) 0.88 (6)
______________________________________________________________________________
AUC: area under the curve
- 1 vs. 2: P<0,001
- 2 vs. 3: P= 0,144
- 2 vs. 6: P= 0,005
- 1 vs. 3: P<0,001
- 1 vs. 6: P= 0,838
- 3 vs. 6: P= 0,001
154
CONCLUSÕES
O diagnóstico diferencial entre a doença de Cushing e os estados de pseudo-Cushing
ainda representa um grande desafio endocrinológico, especialmente nos casos de
hipercortisolismo leve. Clinicamente, são muito semelhantes e ainda, os resultados
laboratoriais podem ser inconclusivos inicialmente.
O diagnóstico de doença de Cushing deve sempre ser lembrado naqueles portadores de
obesidade central, diabéticos, hipertensos, com síndrome metabólica e
hiperandrogenismo (especialmente na presença de quadro clínico compatível com
síndrome dos ovários policísticos em mulheres).
Pacientes com doença de Cushing leve lembram muito os estados de pseudo-Cushing,
sendo difícil sua distinção clínica e/ou laboratorial. Entretanto, a presença de
fragilidade capilar, fáscies arredondadas com pletora e acúmulo de gordura cervical e
supraclavicular apontam de modo muito consistente para o diagnóstico de DC.
Cortisol pós 1 mg dexa “overnight” é um bom teste para triagem: cortisol 2,7 µg/dl
significou sensibilidade de 100% e o ACTH basal, por sua vez, também é muito útil
na triagem: ACTH de 22 pg/ml representou uma sensibilidade de 100% no nosso
estudo.
Cortisol sérico dosado à meia-noite é um excelente teste, com especificidade de 100%
para níveis de 12,8.
155
ACTH pós-DDAVP é um teste muito bom para confirmar diagnóstico de doença de
Cushing: especificidade de 96,4% para aumento de 37 pg/ml e 94,6% para pico de 71
pg/ml. A interpretação do ACTH pós-DDAVP deve considerar o aumento absoluto e
o pico atingido. O aumento percentual perde muito em especificidade.
Cortisol pós-DDAVP não acrescenta informações para o diagnóstico diferencial de
doença de Cushing e pseudo-Cushing. O critério clássico de 20% de aumento
apresenta especificidade <50%.
Assim sendo, o diagnóstico da doença de Cushing não pode ser baseado em apenas
um teste. Muitas vezes, o diagnóstico pode ser demorado e acaba sendo necessária a
realização de vários testes dinâmicos para avaliar o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Em alguns pacientes, apenas o acompanhamento ao longo do tempo, com uma
reavaliação hormonal periódica, é que permitirá o diagnóstico definitivo.
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