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“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO 2
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AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DA 8
ATEROSCLEROSE EM AORTAS DE PACIENTES 9
AUTOPSIADOS 10
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Mara Lúcia da Fonseca Ferraz 16
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UBERABA – Minas Gerais 22
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MARA LÚCIA DA FONSECA FERRAZ 1
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AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DA 6
ATEROSCLEROSE EM AORTAS DE PACIENTES 7
AUTOPSIADOS 8
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Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em 11
Patologia – Sub-área de Patologia Geral da 12
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como 13
requisito parcial para obtenção do título de doutor. 14
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Orientador: Professor Vicente de Paula Antunes Teixeira 17
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UBERABA – Minas Gerais 21
Novembro – 2008 22
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Ferraz, Mara Lúcia da Fonseca
F434a Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de
pacientes autopsiados / Mara Lúcia da Fonseca Ferraz. -- 2008.
97 f. : tab.; graf. ; fig.
Tese (Mestrado em Patologia) – Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, 2008.
Orientador: Prof. Dr. Vicente de Paula Antunes Teixeira
1.
ATEROSCLEROSE. 2. AORTA. 3. MORFOMETRIA.
I.Título. II. Teixeira, Vicente de Paula Antunes.
CDU 616.13-004.6
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Este trabalho foi realizado graças aos auxílios financeiros recebidos da Universidade 7
Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), da Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba 8
(FUNEPU), da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais 9
(FAPEMIG), da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) 10
e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). 11
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SUMÁRIO 1
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS............................................................6-7 2
LISTA DE TABELAS .....................................................................................................8 3
LISTA DE FIGURAS.................................................................................................9-10 4
RESUMO..................................................................................................................11-12 5
ABSTRACT...............................................................................................................13-14 6
INTRODUÇÃO.........................................................................................................15-24 7
JUSTIFICATIVA..........................................................................................................25 8
ASPECTOS ÉTICOS .....................................................................................................26 9
DIVISÃO DA PESQUISA .........................................................................................27 10
PARTE I ....................................................................................................................28-43 11
PARTE II ..................................................................................................................44-57 12
PARTE III ................................................................................................................58-67 13
PARTE IV ................................................................................................................68-78 14
PARTE V ..................................................................................................................79-90 15
CONCLUSÃO FINAL .................................................................................................91 16
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................92-99 17
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LISTA DE ABREVIATURAS 1
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ABNT: .................................................................Associação Brasileira de Normas Técnicas 3
ANOVA: .................................................................................................Análise da variância 4
CEP: ..........................................................................................Comitê de Ética em Pesquisa 5
cm: ......................................................................................................................... centímetro 6
DIC: ........................................................................................Doença Isquêmica do Coração 7
DCV: ............................................................................................ Doenças Cardiovasculares 8
F: .........................................................................................................Estatístico de ANOVA 9
GEN:............................................................................................................................ Gênero 10
H: ......................................................................................................Teste de Kruskal-Wallis 11
(HE): .......................................................................................................Hematoxilina-eosina 12
HC: ..........................................................................................................Hospital de Clínicas 13
HDC: ................................................................................................Histídina descarboxilase 14
KS300: ............................................................................................................. Kontron-Zeiss 15
M: ..................................................................................................................................Média 16
MG: ....................................................................................................................Minas Gerais 17
n: ...................................................................................................................número de casos 18
p<0,005......................................................................... probabilidade (p) foi menor que 5%. 19
PBS: .............................................................................................Solução Salina Tamponada 20
PS: .........................................................................................................................Picro-sírius 21
r: ....................................................................................coeficiente de correlação de Pearson 22
rS: ...............................................................................coeficiente de correlação de Spearman 23
T: .......................................................................................................Teste de Mann Whitney 24
t: .......................................................................................................................Teste t Student 25
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UFTM: ...............................................................Universidade Federal do Triângulo Mineiro 1
µm: ......................................................................................................................micrômetros 2
X ± DP: ...............................................................................................média ± desvio padrão 3
X±DP: ................................................................................................Média ± Desvio padrão 4
χ²:...........................................................................................................teste do qui-quadrado 5
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LISTA DE TABELAS 1
2
Tabela 1: Características demográficas dos casos de aorta em idosos e não idosos de 3
pacientes autopsiados HC/UFTM.................................................................................25 4
Tabela 2: Intensidade da aterosclerose na aorta em relação a faixa etária, ao gênero, a cor e as 5
causas de morte no grupo total de pacientes autopsiados HC/UFTM..........................26 6
Tabela 3: Comparação do grau de aterosclerose entre idosos e não idosos em relação ao 7
gênero, a cor e as causas de morte de pacientes autopsiados HC/UFTM................27 8
Tabela 4: Distribuição das características demográficas de pacientes autopsiados 9
HC/UFTM ..............................................................................................................42 10
Tabela 5: Mediana da espessura das camadas íntima e média da aorta de acordo com a 11
faixa etária, o gênero, a cor e a causa de morte em pacientes autopsiados 12
HC/UFTM........................................................................................................43 13
Tabela 6: Densidade de mastócitos nas camadas da aorta em relação ao gênero, a cor e a 14
classificação analisadas em pacientes auopsiados HC/UFTM........................82 15
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LISTA DE FIGURAS 1
2
3
Figura 1: Correlação do grau de aterosclerose das aortas com a idade no grupo total de 4
pacientes autopsiados HC/UFTM........................................................................28 5
Figura 2: Correlação do grau de aterosclerose das aortas com a idade nos gêneros de 6
pacientes autopsiados HC/UFTM..............................................................................29 7
Figura 3: Distribuição da intensidade da aterosclerose das aortas em relação à faixa etária 8
de pacientes autopsiados no HC/UFTM.......................................................................30 9
Figura 4: Evolução da aterosclerose na aorta em diferentes faixas etárias de pacientes 10
autopsiados no HC/UFTM.......................................................................................31-32 11
Figura 5: Correlação da espessura da camada íntima com idade em pacientes autopsiados 12
no HC/UFTM..........................................................................................................44 13
Figura 6: Correlação da espessura da camada média com idade em pacientes 14
autopsiados....44 15
Figura 7: Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a coloração 16
Verhoeff no aumento final de 200x, aspecto morfológico da espessura das 17
camadas intima e média entre as faixas etárias de pacientes autopsiados no 18
HC/UFTM...................................................................................................45-46 19
Figura 8: Porcentagem de lipídeo da camada íntima em relação a idade no grupo total de 20
pacientes autopsiados no HC/UFTM..............................................................57 21
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Figura 9: Procedimento histoquímico utilizado, para avaliar a porcentagem de lipídeo na 1
camada íntima da aorta de pacientes autopsiados no 2
HC/UFTM..................................................................................................58-59 3
Figura 10: Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a 4
coloração Picro-sírius no aumento final de 200x, aspecto morfológico da 5
porcentagem do colágeno da camada íntima da aorta 6
(setas)........................................................................................................68-89 7
Figura 11: Porcentagem de colágeno na camada íntima da aorta em relação a faixa etária 8
de pacientes autopsiados no HC/UFTM.........................................................71 9
Figura 12: Porcentagem do colágeno na camada íntima da aorta em relação a causa de 10
morte de pacientes autopsiados no HC/UFTM..................................................72 11
Figura 13: Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a 12
coloração Giensa no aumento final de 500x...............................................83-84 13
Figura 14: Correlação entre densidade de mastócitos e escala de grau de aterosclerose nas 14
camadas da aorta, a íntima, a média e a adventícia de pacientes autopsiados no 15
HC/UFTM.......................................................................................................85 16
Figura 15: Correlação entre a idade e a densidade de mastócitos nas camadas da aorta, a 17
íntima, a média e a adventícia de pacientes autopsiados no 18
HC/UFTM..........................................................................................................86 19
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RESUMO 1
Resumo: Introdução: A aterosclerose geralmente não se constitui como causa de morte, 2
entretanto, atua como fator responsável por doenças cardiovasculares. Objetivos: 3
Comparar a intensidade macroscópica da aterosclerose, avaliar a variação da espessura das 4
camadas íntima e média, comparar a intensidade microscópica do depósito lipídico e 5
comparar a quantidade de colágeno na camada íntima da aorta e relacionar os objetivos do 6
estudo com à idade, o gênero, à cor e a causa de morte. Métodos: As 141 amostras de 7
fragmentos de aortas foram obtidas de autópsias realizadas no Hospital de Clínicas da 8
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba – MG, no período de 1963 9
a 2008. Os pacientes com idade entre 18 e 85 anos foram selecionados pelos laudos de 10
autópsias, independente da causa de morte ou doença de base. A idade, o gênero, a cor 11
foram obtidos nos laudos de autópsias. A intensidade da aterosclerose na macroscopia foi 12
avaliada de acordo com classificação em discreta, moderada ou acentuada. As aortas foram 13
avaliadas com o auxílio de uma escala padronizada de 0,0cm a 12,0cm. Mediu-se a 14
intensidade do grau de aterosclerose na escala não milimetrada, registrando-se um ponto na 15
escala. Em seguida, com um auxílio de uma régua, mediu a distância de 0,0cm ao ponto 16
marcado na escala. Padronizou-se a aterosclerose de acordo com a intensidade em discreta 17
de 0,1cm a 4,0cm, moderada de 4,1 cm a 7,0 cm e acentuada de 7,1 a 12,0cm. Dessa 18
forma, houve vários intervalos e graus para a classificação discreta, moderada e acentuada. 19
A extensão das placas ateromatosas, a intensidade de fibrose e de calcificação serviram de 20
referência para pontuar o grau de acometimento das aortas estudadas. Além disso, a 21
avaliação da aterosclerose foi realizada em relação à idade, ao gênero, a cor. Os 22
fragmentos foram processados histologicamente utilizando as seguintes colorações: 23
hematoxilina e eosina, picrosírius, Verhoeff, Giemsa, Sudan. Foi realizado a quantificação 24
através do programa KS 300 Kontron-Zeiss. Resultados: Dos 141 (100%) casos avaliados, 25
82 (58,2%) foram não-idosos e 59 (41,8%) foram idosos. Encontramos correlação positiva 26
e significativa (rS=0,622, p<0,05) entre a intensidade da aterosclerose e idade As 27
correlações dos gêneros com a idade, foram positivas e significativas tanto na relação do 28
gênero masculino com a idade (rS=0,61, p<0,05), quanto na relação do gênero feminino 29
com a idade (rS=0,651, p<0,05). Agrupamos as causas de morte em 5 grupos dentre as 30
quais a doença cardiovascular, 62 (44%) na totalidade dos casos estudados, com valor de 31
6,35cm (0,2-11,9) de aterosclerose, apresenta maior intensidade de aterosclerose com 32
diferença estatística em relação à doença não-cardiovascular, 79 (56%), com valor de 33
3,3cm (0,1-11,9) e p<0,05. Tanto a espessura da camada íntima (rS=0,42) como a da média 34
(rS=0,28) apresentaram uma correlação positiva e significativa com a idade (p< 0,05). A 35
mediana da espessura da camada íntima foi significativamente maior nos homens (292,72 36
vs. 220,95µm) (p<0,05), enquanto a mediana da espessura da camada média foi maior nas 37
mulheres (1225,26 vs. 1179,42µm) (p<0,05). A mediana da espessura da camada íntima foi 38
maior nos não-brancos (281,2 vs. 258,2 µm nos brancos), sem significância estatística. Já a 39
mediana da espessura da camada média foi significativamente maior nos brancos (1208, 25 40
vs. 1166,75 µm nos não-brancos) (p<0,05). A mediana da espessura da camada íntima foi 41
significantemente maior nas aortas dos pacientes com causa de morte de ordem 42
cardiovascular (315,40 vs 223,82µm não cardiovascular) (p<0,05). A mediana da 43
espessura da camada média foi significantemente maior na aorta dos pacientes com causa 44
de morte cardiovascular (1238,105 vs 1004,565µm não cardiovascular) (p<0,05). Houve 45
correlação positiva e significativa entre a porcentagem de lipídeo camada da aorta e idade 46
(rS= 0,0959, p<0,05). Nas mulheres foi observado correlação positiva e significativa entre 47
a porcentagem de lipídeo da camada íntima da aorta e a idade (rS= 0,375, p<0,05), 48
entretanto no gênero masculino a correlação foi positiva e não significativa (rS= 0,0798, 49
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p>0,05). A porcentagem de lipídeos da camada íntima da aorta nos pacientes da cor branca 1
(6%) foi significativamente maior que nos não-brancos (2,6%, p<0,05). A porcentagem de 2
lipídeos da camada íntima da aorta apresentou maior nos pacientes com a causa de morte 3
cardiovascular (3,4%) em relação a causa de morte não cardiovascular (3,1%, p>0,05). 4
Houve correlação positiva e significativa entre a porcentagem de colágeno na camada 5
íntima da aorta e idade (rS= 0,0793, p<0,05). Nas mulheres foi observado correlação 6
negativa e não significativa entre a porcentagem de colágeno na camada íntima da aorta e a 7
idade (rS= -0,0231, p>0,05), entretanto no gênero masculino a correlação foi positiva e 8
significativa (rS= 0,138, p<0,05). A porcentagem de colágeno na camada íntima na aorta 9
dos pacientes branco foi significativamente maior (12,2%) em relação aos pacientes de cor 10
não-branca (11,8%). A porcentagem de colágeno da camada íntima apresentou maior nos 11
pacientes com a causa de morte não cardiovascular (12,7%) em relação a causa de morte 12
cardiovascular (11,2%), (p>0,05). Os pacientes do gênero masculino apresentaram menor 13
densidade de mastócitos nas camadas íntima, média e adventícia quando comparados ao 14
gênero feminino sem diferença significativa (p = 0,051). Os pacientes de cor branca, 91 15
(64.5%) apresentaram maior densidade de mastócitos nas camada íntima, média e 16
adventícia quando comparados aos não-brancos 50 (35.5%) também sem diferença 17
significativa (p = 0,183). Entre o grau de aterosclerose e a densidade de mastócitos nas 18
camadas das aortas foi encontrada correlação positiva e significativa (rS = 0,218; p = 19
0,009). Foi encontrada correlação positiva e significativa entre a idade e a densidade de 20
mastócitos nas camadas das aortas (rS = 0,201; p<0,05) e entre a idade e o grau de 21
aterosclerose (rS = 0,622; p<0,05). Conclusão: Para concluir, é apresentada neste trabalho 22
uma nova ferramenta para avaliar uma maior sensibilidade na forma do grau de 23
aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados. Concluímos que a intensidade da lesão 24
macroscópica da aterosclerose nos pacientes aumentou com a idade, independente de cor e 25
do sexo. E freqüentemente os pacientes apresentam doenças cardiovasculares como 26
principal causa a morte. De acordo com os resultados, foi verificado o aumento da 27
espessura das camadas íntima e média com o envelhecimento. Houve um aumento do 28
depósito lipídico na camada íntima na faixa etária acima dos 65 anos. Nos pacientes 29
brancos encontrou um aumento significativo da lipidose na camada íntima. Os resultados 30
demonstraram que o colágeno na íntima foi crescente até os 65 anos de idade. A causa 31
predominante de morte em relação ao colágeno na camada íntima foi a não-cardiovascular. 32
A avaliação da densidade dos mastócitos nas camadas da aorta pode ser útil para o 33
conhecimento da função destas células, que parece estar envolvida na patogênese da 34
doença. O aumento dos mastócitos nas camadas aorta com a idade pode estar relacionado 35
com o agravamento da doença com o envelhecimento. O estudo em material proveniente 36
de pacientes autopsiados mostrou-se importante para validar dados descritos em pesquisas 37
experimentais e inferências demográficas. 38
Palavra Chave: aorta, aterosclerose, autopsia. 39
40
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SUMARY 1
Sumary: Introduction: Generally the atherosclerosis is not the death cause, however, 2
it acts as a responsible factor for cardiovascular diseases. Objectives: The objective is 3
to compare the macroscopic intensity of atherosclerosis, to assess the thickness 4
variation of the inner layer and medium layer, to compare the intensity of microscopic 5
lipid plaque and to compare the amount of collagen in inner layer of the aorta and make 6
a relationship of this study to age, gender, color, and the death cause. Methods: The 141 7
samples of fragments of aortas were obtained from autopsies performed at the Clinical 8
Hospital of the Universidade Federal of Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, 9
Brazil, in the period from 1963 to 2008. The patients aged between 18 to 85 years were 10
selected by autopsies reports, regardless of the death cause or basis disease. Age, 11
gender, and color have been obtained from the autopsy reports. The intensity of 12
atherosclerosis macroscopic investigation was assessed according to the classification: 13
mild, moderate and severe. The aortas were evaluated using a standard scale from 0.0 14
cm to 12.0 cm. It was measured the intensity of the grade of atherosclerosis in non-15
millimeter scale, recording a point from the scale. Then, with the aid of a ruler, it was 16
measured the distance from 0.0 cm till the marked point on the scale. The intensity of 17
atherosclerosis was standardized as discrete from 0.1 cm till 4.0 cm, moderate from 4.1 18
cm till 7.0 cm and sharply from 7.1 till 12.0 cm. Thus, there were several intervals and 19
grades for the classification mild, moderate and severe. The extension of atheromatous 20
plate, the intensity of fibrosis and calcification were used as a reference to punctuate the 21
grade of involvement of the aorta studied. Moreover, the assessment of atherosclerosis 22
was held in relation to age, gender, and color. The fragments were analyzed 23
histologically and using the following stains: HE, picrosírius, Verhoeff, Giemsa, Sudan. 24
Following it was performed to quantify through the KS-300 Kontron Zeiss system. For 25
the statistical analysis was drawn up and analyzed using electronic table. Results: From 26
141 studied cases, 82 (58.2%) were non-elderly and 59 (41.8%) were elderly. We can 27
find positive and significant correlation (rS = 0622) between the intensity of 28
atherosclerosis and age of the gender. The correlations between gender and age, were 29
positive and significant relationship in both males with age (rS = 0.61), and in respect of 30
females age (rS = 0651). Fetch the causes of death in five groups among which the 31
cardiovascular disease 62 (44%) in all the cases studied, with a value of 6.35cm of 32
atherosclerosis, has increased intensity of atherosclerosis with statistics difference in 33
relation to non-cardiovascular disease 79 (56%), a value of 3.3cm. Both the thickness of 34
the inner layer (rS = 0.42) and average (rS = 0.28) showed a positive and significant 35
correlation with age. The median thickness of the inner layer was significantly higher 36
among men (292.7 vs. 220.9 µm), while the median average thickness of the layer was 37
higher among women (1225.26 vs. 1179, 42µm). The median thickness of the inner 38
layer was higher in non-white patients (281.2 vs. 258.2 µm in white), without statistical 39
significance. Already the median average thickness of the layer was significantly higher 40
among white patients (1208, 25 vs. 1166.75 µm in non-white). The median thickness of 41
the inner layer was significantly higher in patients with cause cardiovascular of death 42
(315,4 vs. 223,8µm non-cardiovascular). The median average thickness of the layer was 43
significantly higher in patients with cardiovascular cause of death (1238.10 vs 44
1004.56µm non-cardiovascular). There were positive and significant correlation 45
between the percentage of fat and age (rS = 0.0959). In relation to women was found 46
positive and significant correlation between the percentage of fat plaques and age (rS = 47
0.375). The percentage of lipids in the white patients (6%) was significantly higher than 48
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
14
among non-whites (2.6%). The percentage of lipids showed higher in patients with 1
cardiovascular cause of death (3.4%). There were positive and significant correlation 2
between the percentage of collagen and age (rS = 0.0793). Among women were 3
observed and no significant negative correlation between the percentage of collagen and 4
age (rS = -0.0231). The percentage of collagen in white patients had higher (12.2%) 5
compared to patients of color non-white (11.8%). The percentage of collagen showed 6
higher in patients with non-cardiovascular cause of death (12.7%). Among the degree of 7
atherosclerosis and density of mast cells were found positive and significant correlation 8
(rS = 0218). We found positive and significant correlation between age and density of 9
mast cells (rS = 0201) and between age and degree of atherosclerosis (rS = 0622). 10
Conclusion: We presented in this paper a new tool to evaluate in a more sensitive way 11
the atherosclerosis degree in aortas autopsied patients. We concluded that the intensity 12
of macroscopic lesions of the atherosclerosis increase with the age, independent of the 13
patients color and of the gender; and frequently, the patients present cardiovascular 14
disease as the main death cause. In agreement with the results, the increase of the 15
thickness of the intima and medium layers was verified with the aging. There was an 16
increase of the lipidic deposit in the intima layer in the age group above the 65 years. In 17
the white patients it founds an significant increase of the lipidosis in the intima layer. 18
The results demonstrated that the collagen in the intima was growing until the 65 years-19
old. The cause of predominant death in relation to the collagen in the intima layer was 20
the non-cardiovascular. The evaluation of the density of mast cells in the layers of the 21
aorta can be useful for the knowledge of the function of these cells that it seems to be 22
involved in the pathogenesis of the disease. The increase of mast cells in the aorta layers 23
with the age can be related to the aggravation of the disease with the aging. The study in 24
material originated from autopsied patients was shown important to validate data 25
described in experimental researches and demographic inferences. 26
Key words: aorta, atherosclerosis, autopsies. 27
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
15
1
Introdução 2
A aorta é a maior artéria sistêmica do corpo humano (RICE, et al., 2007). Como os 3
demais vasos sanguíneos ela apresenta origem mesodérmica e inicia sua formação na 4
terceira semana de gestação. A aorta emerge do coração e pode ser dividida em raiz da 5
aorta, aorta ascendente, arco da aorta e aorta descendente (GARDNER, 1999). É 6
constituida por três camadas: a túnica íntima formada de epitélio endotelial sustentado por 7
pequena quantidade de tecido conjuntivo frouxo, a túnica média que consiste em porções 8
variáveis de músculo liso e tecido elástico e a túnica externa ou túnica adventícia, que se 9
compõe tanto de fibras colágenas quanto de fibras elásticas. Na aorta ocorrem depósitos de 10
lipídeos, comumente na forma de estrias, que evoluem anos para a formação de placas 11
ateroscleróticas (GARDNER, 1999). Virchow, no século 19, propôs uma etiologia 12
inflamatória para “endarterites deformantes”, o que hoje é chamado de aterosclerose. 13
Atualmente, sabe-se que a inflamação não está envolvida apenas na iniciação ou na 14
progressão da aterosclerose, mas também na ocorrência das complicações como o infarto 15
do miocárdio (NAPOLI, 2007). 16
O desenvolvimento de depósitos lipídicos provoca várias mudanças no colágeno da 17
camada íntima. Um aumento generalizado no colágeno, caracterizando a fibrose, pode ser 18
resultado da hiperplasia de músculo liso, e também da produção de fatores de crescimento 19
que aumentam a expressão de genes responsáveis pela produção de colágeno em uma 20
variedade de células (MORTON, BARNES, 1982; IGNOTZ, MASSAGUE, 1986). Esse 21
remodelamento arterial pode provocar alterações no diâmetro e na espessura do vaso 22
(STRONG, 1992). 23
Vários fatores parecem estar envolvidos na patogênese da aterosclerose, somando-se 24
à predisposição genética, alterações locais como aumento na permeabilidade do endotélio, 25
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16
processos tóxico-inflamatórios, hábitos de vida e de alimentação. Em áreas com lesões 1
ateroscleróticas avançadas podem ser observadas grande número de mastócitos 2
(ATIKNSON, et al., 1994) que são células do tecido conjuntivo originadas a partir de 3
células mesenquimais (WOOLEY, et al., 1997). Além de participar das reações de 4
hipersensibilidade, os mastócitos liberam mediadores da inflamação responsáveis pela 5
quimiotaxia e vasodilatação (WELLE, 1997). O aumento de mastócitos na aorta está 6
associado a lesões ateroscleróticas precoces, principalmente na porção dorsal da aorta 7
(ATIKNSON, et al., 1994). Eles exercem também efeitos fibrogênicos por liberação de 8
histamina, triptase (TSURUDA, et al., 2006) e quimase (DOGRELL, et al., 2003). A 9
correlação positiva entre o número de mastócitos e a neoformação conjuntiva já foi 10
relatada por alguns autores (PEREIRA, et al., 1971; ALMEIDA, et al., 1975; PEREIRA et 11
al., 2007). 12
A aterosclerose é uma doença difusa, heterogênea e multiforme, responsável por 13
múltiplas complicações, dependendo das artérias afetadas, sendo possível encontrar em um 14
mesmo paciente lesões de diferentes formas e em diferentes estágios (ESPER, et al., 2006). 15
Apesar das manifestações clínicas da aterosclerose geralmente ocorrerem na idade 16
adulta, a fase pré-clínica, constituída pelo acúmulo de lipídeos e inflamação na parede 17
arterial, podem ser encontrados durante o desenvolvimento fetal (NAPOLI, 2007). 18
A aterosclerose geralmente não constitui causa de morte, e manifesta-se clinicamente 19
em cerca de 10% da população mundial. Atua como fator responsável por várias doenças 20
cardiovasculares (DCV), como acidente vascular encefálico que é a principal causa de 21
mortalidade seguida da doença isquêmica do coração (DIC), e é responsável por 95% da 22
doença coronariana, por 85% da doença arterial obstrutiva crônica e por 75% da doença 23
cerebrovascular. As DCV são as principais causas de óbito no Brasil, responsáveis por 24
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17
cerca de 32% das mortes para todas as faixas etárias, gerando gastos anuais com 1
internações hospitalares da ordem de 1 bilhão de reais (RAMOS, et al., 2006). 2
3
Epidemiologia 4
As DCV, sendo a doença aterosclerótica uma das mais freqüentes, tornaram-se no 5
último século as principais causas de mortalidade e morbidade no mundo (ALENCAR, et 6
al., 2000; STEFFENS, 2003). Enquanto no início do século XX as DCV representavam 7
menos que 10% das mortes em todo o mundo, no início do século XXI representam cerca 8
de 50% de todas as mortes nos paises desenvolvidos e 25% no mundo em 9
desenvolvimento. Uma estimativa global apontou que, no ano de 2000, a doença cardíaca 10
isquêmica foi a primeira causa de morte no mundo (12,6%), e a doença cerebrovascular a 11
terceira (9,6%) (STEFFENS, 2003). 12
Os principais fatores de risco para o surgimento e progressão da doença 13
aterosclerótica são em ordem decrescente de importância: a idade, o gênero, a 14
hereditariedade, a hipertensão arterial sistêmica, a dislipidemia, o diabetes mellitus, o 15
tabagismo e a obesidade. Dentre eles, a idade, o gênero e a hereditariedade são definidos 16
como fatores não modificáveis, ou seja, sobre os quais ainda não é possível interferir, 17
enquanto os outros fatores são definidos como potencialmente modificável. Além desses 18
fatores, podemos citar outros ainda incertos, tais como a composição da dieta, 19
sedentarismo, hiperfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia, hipertrofia do ventrículo 20
esquerdo e fatores psicossociais (ALENCAR, et al., 2000; GUS, 2003). 21
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18
1
Função endotelial e etiopatogenia da aterosclerose 2
O endotélio é formado por uma única camada de células que reveste a região mais 3
interna dos vasos, a íntima. A íntima é a região da parede arterial que se estende desde a 4
superfície endotelial em contato com o lúmen, até a margem luminal da média. A lâmina 5
elástica interna, geralmente considerada parte da média, representa a linha de divisão entre 6
íntima e média. Além do endotélio, a íntima apresenta outros componentes importantes, 7
tais como sua matriz extracelular, células musculares lisas e macrófagos isolados (STARY, 8
et al., 1992). 9
A matriz extracelular é o principal componente da íntima arterial, particularmente 10
em áreas de espessamento, podendo constituir mais de 60% do volume dessa camada. O 11
colágeno é um dos principais componentes da matriz, desenvolvendo um importante papel 12
de ligação entre o endotélio e a matriz subendotelial que contribui para a integridade 13
endotelial. Os principais tipos de colágeno encontrados são tipo I e III. O aumento da 14
quantidade de colágeno na íntima pode refletir um aumento do número de células 15
musculares lisas, uma vez que em cultura elas sintetizam ambos os tipos. Células 16
musculares lisas são geralmente encontradas na íntima. Por isso, a mera presença de 17
células musculares na íntima não denota doença aterosclerótica. Essas células podem 18
sintetizar uma larga variedade de componentes da matriz extracelular, como a elastina e os 19
proteoglicanos (STARY, et al., 1992). 20
O endotélio é um dos principais mantenedores do tônus vasomotor. Ele é capaz de 21
produzir grande variedade de substâncias que pode agir de forma autócrina, parácrina e 22
endócrina (ESPER, et al., 2006). Dessa maneira, a camada endotelial porta-se como uma 23
estrutura receptora-efetora, reagindo a estímulos físicos ou químicos recebidos através de 24
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19
modificações na conformação do vaso ou pela liberação de substâncias. Para tanto, as 1
células endoteliais produzirão vários tipos de substâncias, agonistas e antagonistas entre si, 2
tais como, vasodilatadores e vasoconstritores, pro-coagulantes e anti-coagulantes, pro-3
inflamatórios e anti-inflamatórios, fibrinolíticos e antifibrinolíticos, oxidantes e 4
antioxidantes. A perda da capacidade do endotélio de manter esse equilíbrio delicado 5
expõe a sua camada íntima à deposição de lipídeos levando a perda funcional (ESPER, et 6
al., 2006). 7
Os estímulos pró-inflamatórios gerados produzem uma disfunção endotelial, o que 8
aumenta a agregação plaquetária e estimula a trombogênese. Os monócitos que são 9
atraídos para a região são transformados em macrófagos que ao fagocitarem os lipídeos, 10
adquirem o fenótipo de células espumosas. Essas células são o principal componente das 11
estrias gordurosas, e o primeiro passo na formação da placa ateromatosa (ESPER, et al., 12
2006). 13
14
Morfologia 15
A íntima da aorta é composta por duas camadas distintas, mais visíveis quando ela 16
está espessada. Uma mais interna, subjacente ao lúmen, outra tecido não fibroso finamente 17
reticulado, identificado como sendo composto de proteoglicanos. A outra, mais espessa, 18
em contato com a média, chamada de camada musculoelástica, pela abundância de células 19
musculares lisas e de fibras elásticas (STARY, et al., 1992). 20
A espessura da camada íntima em artérias não é uniforme. Áreas de espessamento 21
são observadas em artérias obtidas de pessoas saudáveis e de todas as idades. Elas podem 22
representar áreas de adaptações fisiológicas a mudanças no fluxo, na tensão da parede 23
vascular, ou ambas, na tentativa de manter as condições normais. As áreas de ramificações 24
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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20
de um vaso, como bifurcações ou trifurcações, por exemplo, podem abrigar um 1
espessamento da íntima adaptativo decorrente do tipo de fluxo com a qual a artéria tem 2
contato. Assim sendo, a íntima reage com mudanças na espessura a fim de modular o 3
pulso, a pressão sanguínea, a geometria arterial, o fluxo, e a resistência ao fluxo em 4
segmentos vasculares distais (STARY, et al., 1992). 5
Por outro lado, reorganizações estruturais envolvem o espessamento tanto da região 6
mais profunda da íntima, como também da camada média adjacente. Além disso, em 7
regiões de transição vascular, a lâmina elástica interna, que separa a camada íntima da 8
média, pode estar ausente em parte ou completamente. Por isso, às vezes é difícil distinguir 9
em qual proporção o espessamento se deve à íntima ou à média. Tais reorganizações são 10
constituídas de elementos normais, sendo claramente diferenciáveis de lesões patológicas 11
como a aterosclerótica (STARY, et al., 1992). 12
Espessamentos adaptativos da íntima não obstruem o lúmen do vaso, embora 13
pareça que sim em peças mal fixadas. Contudo, quando a aterosclerose se desenvolve em 14
um paciente, lesões avançadas com freqüência surgem primeiro naquelas regiões que 15
apresentam esses espessamentos. Em seres humanos, a ocorrência desse tipo de alteração é 16
similar em artérias coronárias, renais, carótida interna e aorta, sobretudo em seu segmento 17
abdominal, sendo mais comum em homens (STARY, et al., 1992). 18
Sabe-se que a característica da lesão é mais importante que sua extensão quando se 19
fala em gravidade da lesão aterosclerótica (ESPER, et al., 2006). Lesões avançadas são 20
aquelas em que o acúmulo de lipídeos na íntima está associado à sua desorganização e 21
espessamento, além de deformação da parede arterial, que freqüentemente está relacionada 22
a complicações como fissuras, hematomas e trombose. Lesões avançadas podem produzir 23
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21
sintomas, mas os estágios que a precedem são clinicamente silenciosos (STARY, et al., 1
1994). 2
A aterosclerose é considerada uma doença difusa e multiforme, pois são 3
encontradas lesões em diferentes estágios de desenvolvimento, dispersas pela rede arterial 4
(HANSSON, 2005). De acordo com a classificação da American Heart Association e 5
STARY et al., (1994) classificou as lesões ateroscleróticas segundo a sua evolução, 6
separando-as em iniciais e avançadas. Foram estabelecidos seis estágios de graduação (I ao 7
VI), sendo que algumas dessas fases permitem subdivisões. Os estágios iniciais são: 8
Tipo I – consistem nas lesões com os primeiros depósitos de lipídeos microscópico 9
e quimicamente detectáveis na íntima, em conjunto com as reações celulares associadas a 10
esses depósitos. São verificados grupos isolados de células espumosas, mais freqüentes em 11
crianças e recém nascidos, embora também possam ocorrer em adultos. 12
Tipo II – Macroscopicamente, a alteração mais comum desse tipo de lesão são as 13
estrias lipídicas, embora uma artéria possa apresentar lesão tipo II sem nenhuma alteração 14
a olho nu, pois elas são definidas microscopicamente. Seu aspecto mais destacado é o 15
aumento no número de células espumosas, dispostas em camadas adjacentes, ao invés de 16
poucos grupos isolados. 17
Tipo III – são as lesões que constituem morfologicamente a mediação entre as 18
lesões tipo II e a tipo IV, o ateroma. Sua principal característica histológica são os 19
pequenos acúmulos lipídicos extracelulares que começam a surgir entre as camadas de 20
células de músculo liso que ocupam a íntima. 21
As lesões em estágio avançado são definidas como aquelas nas quais uma 22
acumulação de lipídeos na íntima é associada com desorganização e espessamento da 23
íntima, deformidade da parede arterial, e freqüentemente com complicações tais como, 24
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22
fissuras, hematomas e trombose. De acordo com a classificação da American Heart 1
Association e citado por (STARY, et al., 1995) são divididas em: 2
Tipo IV – lesões em que um denso acúmulo de lipídeo extracelular ocupa região 3
extensa e bem definida da íntima. Também é conhecida como ateroma. O núcleo lipidico é 4
resultado da confluência de pequenas aglomerações isoladas de lipídeos que caracterizam a 5
lesão tipo III. Entre o núcleo lipídico e a superfície endotelial, a íntima contém macrófagos 6
e músculo liso com e sem acúmulos intracelulares de lipídeos. Devido essa região conter 7
proteoglicanos, células espumosas, células isoladas de músculo liso e pouco colágeno, essa 8
lesão é susceptível a formação de fissuras. 9
Tipo V – lesões nas quais proeminente tecido conjuntivo fibroso foi formado. Esse 10
tipo de lesão é subdividido em três outros: 11
Tipo Va – Quando o tecido fibroso forma parte da lesão com um núcleo lipídico, 12
sendo também chamada de fibroateroma, e apresenta múltiplas camadas, alternando 13
núcleos lipídicos e tecido conjuntivo fibroso. 14
Tipo Vb – Ocorre se o núcleo lipídico ou outras partes da lesão são calcificados. 15
Geralmente, também apresenta fibrose aumentada, apresentando como base a morfologia 16
do fibroateroma. Os depósitos minerais podem substituir células mortas ou núcleos 17
lipídicos inteiros. 18
Tipo Vc – Nesse tipo, não há um núcleo lipídico, e em geral a quantidade de lipídeo 19
é mínima, com a íntima substituída e espessada por tecido conjuntivo fibroso. 20
Frequentemente, ocorre em artérias das extremidades inferiores. 21
Tipo VI – São as lesões nas quais se desenvolveram rupturas na superfície da lesão, 22
hemorragia e ou trombos, também chamadas de lesões complicadas. É o tipo mais 23
associado à morbi-mortalidade da aterosclerose. Essas lesões têm como morfologia base as 24
lesões tipo IV ou V e são subdivididas em: 25
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23
Tipo VIa – São aquelas em que há ruptura na superfície da lesão, incluindo fissuras 1
e ulcerações. A presença de células inflamatórias, o lançamento de substâncias tóxicas e 2
enzimas proteolíticas por macrófagos nas lesões, espasmos, estresse de cisalhamento e 3
fragilidades na estrutura da parede arterial de maneira geral causam ou facilitam essas 4
rupturas. 5
Tipo VIb – hemorragia ou hematoma, podem ocorrer por rupturas na lesão ou por 6
neoangiogênese. 7
Tipo VIc –apresentam trombos ou remanescentes de trombos. Em um estudo com 8
pessoas de 30 a 59 anos, 38% daquelas que apresentavam lesões avançadas na aorta 9
apresentavam trombos na superfície da lesão (STARY, et al., 1994). Os depósitos 10
trombóticos que não são oclusivos, nem fatais e não estão lisados, iniciam mecanismos que 11
contribuem para aumento permanente na espessura da lesão. 12
Tipo VIabc – lesões avançadas em que se desenvolvem simultaneamente ruptura na 13
superfície, hemorragia e trombos. 14
A aterosclerose é uma doença crônica, cujas lesões têm evolução longa e gradual. 15
Os precursores primordiais de lesões obstrutivas são descritos como pequenos depósitos 16
lipídicos na íntima de recém-nascidos. Segmentos de espessamento intimal, que tendem a 17
conter acúmulos de lipídeos, estão também presentes desde o nascimento, particularmente, 18
nas bifurcações das artérias. Com o tempo, principalmente nas três primeiras décadas de 19
vida, mais lipídeos tendem a se acumular nessas regiões, o que pode transformar o 20
espessamento adaptativo em obstrução e produzir sintomas. Esse processo é acelerado pela 21
presença de fatores de risco cardiovasculares (STARY, et al., 1992; ESPER, et al., 2006). 22
As lesões tipo I e II normalmente são as únicas que acontecem em crianças, apesar 23
de também acontecerem em adultos. As lesões tipo III podem desenvolver logo após a 24
puberdade, e na sua composição, formam o intermédio entre lesões iniciais e avançadas. 25
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24
Após a terceira década de vida, lesões do tipo V e VI começam a aparecer. Em pessoas de 1
meia idade e idosas, esses tipos de lesões se tornam predominantes (STARY, et al., 1995). 2
Sabe-se que a evolução das lesões ateroscleróticas gera um remodelamento arterial, 3
que pode provocar alterações no diâmetro e na espessura do vaso. Nas formas avançadas, 4
tanto dilatação progressiva (aneurisma) quanto estreitamento difuso podem ocorrer 5
(STRONG, 1992). A aterosclerose na aorta predomina em seu segmento abdominal 6
(BENVENUTI, et al., 2005). Estudos indicam que em pessoas sem precedentes 7
cardiovasculares, o diâmetro arterial da aorta abdominal aumenta com o envelhecimento 8
(ZARINS, XU, GLAVOV, 2001; ASTRAND, et al., 2005). 9
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Justificativa 1
A aterosclerose é uma doença de importância mundial, tendo em vista sua alta 2
prevalência e complicações, que são responsáveis por elevados índices de morbi-3
mortalidade em todo o mundo. Sabe-se que é uma doença inflamatória crônica, com 4
evolução lenta, cujas lesões iniciais podem começar na infância evoluindo gradualmente 5
por toda a vida, principalmente com a exposição a fatores de risco. Além da evolução da 6
espessura da íntima e média, ocorrem variações do depósito lipídico, da quantidade de 7
colágeno e a densidade de mastócitos com o envelhecimento. Grande parte de trabalhos 8
evolutivos foram feitos em animais de experimentação, sendo escassas as publicações 9
abordando a evolução morfológica da aterosclerose. O estudo contribuiu com a descrição 10
de alguns aspectos morfológicos da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados com 11
idades progressivas do adulto jovem ao idoso. Forneceu subsídios morfológicos e 12
epidemiológicos para novos projetos de pesquisa e abordagens preventivas para a 13
aterosclerose. 14
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1
Aspectos Éticos 2
O projeto de pesquisa do presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da 3
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, protocolo n
o
1104/08. 4
5
6
Normas para confecção do manuscrito 7
8
Para a elaboração da escrita do trabalho foram consultadas as normas de estilo de 9
Vancouver (CLEVER, et.al., 1997), as recomendações do Curso de Pós-Graduação em 10
Patologia da UFTM (Atualizações e comunicações 2005) e outras recomendações 11
(SPECTOR, 1997). 12
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27
1
Divisão da Pesquisa 2
Buscando a clareza, objetividade e didática abordamos distintamente os 3
seguintes objetivos: 4
5
PARTE I. Avaliação macroscópica da intensidade da aterosclerose em 6
aorta de pacientes autopsiados. 7
PARTE II. Avaliação morfométrica da espessura das camadas íntima e 8
média da aorta em pacientes autopsiados. 9
PARTE III. Avaliação da intensidade microscópica do depósito lipídico em 10
aortas de pacientes autopsiados. 11
PARTE IV. Quantificação do colágeno na camada íntima de aortas de 12
pacientes autopsiados. 13
PARTE V. Avaliação dos mastócitos nas camadas da aorta de pacientes 14
autopsiados. 15
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1
PARTE I 2
Avaliação macroscópica da intensidade da aterosclerose em aorta de pacientes 3
autopsiados 4
Introdução 5
Macroscopicamente a aterosclerose caracteriza-se pela progressão das estrias, 6
lipídeos para placa fibroateromatosas na íntima e média das artérias de médio e grande 7
calibre. Apresenta desde lesões discretas na parede das artérias e músculo liso até a 8
obstrução, levando à isquemia e subseqüente hipotrofia, degenerações e necrose nos órgãos 9
afetados (ROSS, 1993; CHIU, et al., 2006). A prevalência e o aumento das lesões da 10
aterosclerose apresentam variações geográficas expressivas. Esse fato está relacionado às 11
diferenças raciais ou às mudanças genéticas, nos fatores de risco e no estilo de vida das 12
pessoas (PAUL, et al., 2000; TAKEI, et al., 2005). 13
Em estudos de crianças e adultos jovens autopsiados demonstrou-se que a presença 14
e a gravidade de lesões ateroscleróticas associam-se com os fatores de risco cardiovascular. 15
A partir dos 15 anos de idade ocorre o período de maior progressão das estrias gordurosas 16
para placas fibrosas (TRACY, et al.,1995). 17
É freqüente a utilização da classificação semi-quantitativa em análises 18
macroscópicas e, neste estudo, também foi realizada a análise quantitativa para descrição 19
da intensidade da aterosclerose, medida em centímetros, tornando os resultados mais 20
precisos. Essa medida desenvolvida nesse estudo consiste em um novo método de 21
morfometria macroscópica, que possibilitou verificar vários graus de aterosclerose do que 22
apenas as três classificações, discreta, moderada e acentuada. 23
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1
Hipótese 2
A aterosclerose apresenta um padrão de lesão progressivo ao longo da vida. 3
4
Objetivos Específicos 5
1. Comparar a intensidade das lesões macroscópicas da aterosclerose em faixas etárias 6
consecutivas. 7
2. Comparar macroscopicamente os graus de aterosclerose em relação a cor, ao 8
gênero entre pacientes idosos e não-idosos autopsiados. 9
3. Comparar o grau de aterosclerose entre idosos e não-idosos em relação as causas de 10
morte. 11
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30
1
Material e Métodos Gerais 2
As 141 amostras de fragmentos de aortas foram obtidas de autópsias realizadas no 3
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba – 4
MG, no período de 1963 a 2008. Os pacientes com idade entre 18 e 85 anos foram 5
selecionados pelos laudos de autópsias, independente da causa de morte ou doença de 6
base. A idade, o gênero, a cor foram obtidos nos laudos de autópsias. Quanto à cor dos 7
pacientes autopsiados foram classificados em brancos e não-brancos. As aortas 8
selecionadas tinham comprimento igual ou superior a 15cm, os casos foram agrupados 9
em faixas etárias com intervalos de 10 anos. Os pacientes com 60 anos ou mais foram 10
considerados idosos e os demais não-idosos. 11
A intensidade da aterosclerose na macroscopia foi avaliada de acordo com 12
classificação em discreta, moderada ou acentuada. A partir deste critério, os 13
observadores deste estudo descreveram a aterosclerose quantitativamente. As aortas 14
foram avaliadas com o auxílio de uma escala padronizada de 0,0cm a 12,0cm. Cada 15
examinador após avaliar a intensidade do grau de aterosclerose na escala não 16
milimetrada, registrava de forma subjetiva registrando um ponto nesta escala. Em 17
seguida, com um auxílio de uma régua, mediu a distância de 0,0cm ao ponto marcado 18
na escala. Consensualmente, os observadores pela média padronizaram a aterosclerose 19
de acordo com a intensidade em discreta de 0,1cm a 4,0cm, moderada de 4,1cm a 7,0cm 20
e acentuada de 7,1 a 12,0cm. Dessa forma, houve vários intervalos e graus para a 21
classificação discreta, moderada e acentuada. A extensão das placas ateromatosas, a 22
intensidade de fibrose e de calcificação serviram de referência para pontuar o grau de 23
acometimento das aortas estudadas. Além disso, a avaliação da aterosclerose foi 24
realizada em relação à idade, ao gênero, à cor e à causa de morte. 25
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31
Após a avaliação macroscópica da aterosclerose, os protocolos de autópsias foram 1
analisados para a obtenção dos dados pessoais e clínicos dos pacientes. 2
Para a análise estatística foi elaborada uma planilha eletrônica no Microsoft Excel
. 3
As informações foram analisadas utilizando-se o programa eletrônico SigmaStat
2.03. 4
Para verificar o tipo de distribuição das variáveis foi aplicado o teste estatístico de 5
Kolmogorov-Smirnov. Como a distribuição foi não normal, foram utilizados o teste de 6
Mann-Whitney para comparação de dois grupos, Kruskal-Wallis para três grupos ou mais, 7
para correlação o coeficiente de Spearman e as associações foram analisadas pelo teste do 8
χ
2
. Foram consideradas estatisticamente significativas as diferenças em que a probabilidade 9
(p) foi menor que 5% (p<0,05). 10
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Resultados 1
Dos 141 casos avaliados, 82 (58,2%) foram não-idosos e 59 (41,8%) foram idosos. 2
Com mediana de idade entre os não-idosos de 44,5 anos (18-59) e entre os idosos de 68 3
anos (60-85), sendo que a mediana de idade no grupo total foi de 56 anos (18-85) (Tabela 4
1). Houve correlação positiva e significativa entre a intensidade da aterosclerose e idade 5
(rS=0,622, p<0,05) (Figura 1). 6
A aterosclerose foi mais acentuada nas faixas etárias de 58 a 67 anos, 5cm (0,2-7
11,9); 68 a 77, 8cm (1,8-11,5) e igual ou superior a 78 anos, 9,5cm (2,5-10,3) com 8
diferença significativa (p<0,05), principalmente, quando comparadas às faixas etárias de 9
18 a 27 anos, 0,6cm (0,1-1,8); de 28 a 37 anos, 1,1cm (0,1-3,6); e de 38 a 47 anos, 1,85cm 10
(0,1-11,0) (Tabela 2). A intensidade de aterosclerose foi classificada por porcentagens em 11
relação às seguintes faixas etárias: 42,4% discreta, 2,7% moderada, 0% acentuada entre 18 12
e 37 anos; 37,3% discreta, 40,5% moderada, 22,2% acentuada entre 38 e 57 anos; e 20,3% 13
discreta, 56,8% moderada, 77,8% acentuada aos 58 anos e acima. (Figura 3 e 4). 14
Na comparação dos homens (N=94) (66,7%) com as mulheres (N=47) (33,3%), os 15
homens apresentaram intensidade da aterosclerose 4,3cm (0,1-11,9) maior que nas 16
mulheres 3,4cm (0,1-11,5), porém sem diferença significativa (p>0,05) (Tabelas 1 e 2). 17
Encontramos diferença significativa quando comparamos homens não-idosos 54 (65,9%), 18
grau de aterosclerose 2,5cm (0,1-11,9) com homens idosos 40 (67,8%), grau de 19
aterosclerose 7,3cm (0,2-11,5), p<0,05. Houve diferença significativa na relação entre 20
mulheres não-idosas 28 (34,1%), grau de aterosclerose 1,7cm (0,1-11,0) e mulheres idosas 21
19 (32,2%), grau de aterosclerose 8cm (1,4-11,5), p<0,05 (Tabelas 1 e 3). A correlação da 22
intensidade da aterosclerose com a idade no gênero, foram positivas e significativas tanto 23
na relação do gênero masculino com a idade (rS=0,61, p<0,05), quanto na relação do 24
gênero feminino com a idade (rS=0,651, p<0,05) (Figura 2). 25
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
33
Não houve diferença significativa na relação entre brancos 91 (64,5%) e não-1
brancos 50 (35,5%), as intensidades de aterosclerose foram respectivamente, 4cm (0,1-2
11,9) e 4,2cm (0,1-11) e p>0,05 (Tabelas 1 e 2). O resultado foi estatisticamente 3
significante entre brancos não-idosos 46 (56,1%), grau de aterosclerose 1,7cm (0,1-11,9) e 4
brancos idosos 45 (76,3%), grau de aterosclerose 7,5cm (0,2-11,5), com p<0,05; entre não-5
brancos não-idosos 36 (43,9%), grau de aterosclerose 2,5cm (0,1-10,5) e não-brancos 6
idosos 14 (23,7%), grau de aterosclerose 7,6cm (1,4-11,0), também com p<0,05 (Tabelas 1 7
e 3). 8
Agrupamos as causas de morte em cinco grupos dentre as quais a doença 9
cardiovascular 62 (44%) na totalidade dos casos estudados, com valor de 6,35cm (0,2-10
11,9) de aterosclerose, apresenta maior intensidade de aterosclerose com diferença 11
estatística em relação à doença não-cardiovascular 79 (56%), com valor de 3,3cm (0,1-12
11,9) e p<0,05 (Tabelas 1 e 2). A doença cardiovascular em não-idosos 32 (39%), com 13
3,7cm (0,2-11,9) de aterosclerose em relação à doença cardiovascular em idosos 30 14
(50,9%), com 10cm (0,2-11,5) de aterosclerose demonstrou diferença significativa, onde 15
p<0,05 (Tabelas 1 e 3). Na doença não-cardiovascular em não-idosos, com mediana 1,6cm 16
(0,1-11,9) comparada à doença não-cardiovascular em idosos, a mediana do grau de 17
aterosclerose encontrada foi de 6,1 cm (1,8-11,50), sem diferença estatística (Tabela 3). 18
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
34
1
Tabela 1: Características demográficas dos casos de aorta em idosos e não idosos de 2
pacientes autopsiados no HC/UFTM. 3
4
Características
demográficas
% (n)
não idosos
58.2 (n= 82)
idoso
41.8 (n= 59)
Total
100 (141)
Idade mediana (min. –
max.) anos
44,5 anos
(18 - 59)
68 anos
(60 - 85)
56 anos
(18 - 85)
Gênero % (n)
Masculino 65,9% (54) 67,8% (40) 66,7% (94)
Feminino 34,1% (28) 32,2% (19) 33,3% (47)
Cor % (n)
Branco 56,1% (46) 76,3% (45) 64,5% (91)
Não-Branco 43,9% (36) 23,7% (14)
35,5% (50)
Causa de Morte % (n)
Cardiovascular 39% (32) 50,9% (30) 44% (62)
Infecciosa 35,4% (29) 22% (13) 29,8% (42)
Neoplásica 2,4% (2) 20,3% (12) 9,9% (14)
Digestiva 11% (9) 3,4% (2) 7,8% (11)
Outras 12,2% (10) 3,4% (2) 8,5% (12)
5
6
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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35
1
Tabela 2: Intensidade da aterosclerose na aorta em relação a faixa etária, ao gênero, a cor e as 2
causas de morte no grupo total de pacientes autopsiados no HC/UFTM. 3
Características Demográficas
Grau da aterosclerose
Mediana (min. – max.) (cm)
p
Grupo Total
4,1 (0,1 – 11,9)
Grupo Idade (Anos)
H= 54,381; p.< 0,05*
,
**
,
***
18 – 27 0,6 (0,1 – 1,8)*
,
**
,
***
28 –37 1,1 (0,1 – 3,6)*
,
**
,
***
38 – 47 1,85 (0,1 – 11)**
48 – 57 3,9 (0,4 – 11,9)
58 – 67 5 (0,2 – 11,9)*
68 – 77 8 (1,8 – 11,5)**
≥ 78 9,5 (2,5 – 10,3)***
Gênero
T= 3149,000; p> 0,05
Masculino 4,3 (0,1 – 11,9)
Feminino 3,4 (0,1 – 11,5)
Cor
T= 3399,500; p> 0,05
Branco 4 (0,1 – 11,9)
Não-Branco 4,2 (0,1 – 11)
Causa de Morte
T= 5142,000 p< 0,05*
Cardiovascular 6,35 (0,2 -11,9)*
Não-cardiovascular 3,3 (0,1 – 11,9)
Teste de Mann-Whitney: (T); Kruskal-Wallis: (H). 4
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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36
1
Tabela 3: Comparação do grau de aterosclerose entre idosos e não idosos em relação ao 2
gênero, a cor e as causas de morte de pacientes autopsiados no HC/UFTM. 3
Teste de Mann-Whitney: (T); Kruskal-Wallis: (H). 4
5
6
7
8
9
10
11
12
Características
Demograficas
Grau de aterosclerose
Mediana (min. – max.) cm
Não-idoso Idoso p
Grupo Total
1,8 (0,1 – 11,9) 7,5 (0,2 – 11,5)*
T= 5710,500; p< 0,05*
Gênero
H= 36,936
Masculino 2,5 (0,1 – 11,9)* 7,3 (0,2 – 11,5)* p< 0.05*
Feminino 1,7 (0,1 – 11)** 8 (1,4 – 11,5)** p< 0.05**
Cor
H= 36,515
Branco 1,7 (0.1 – 11.9)* 7,5 (0.2 – 11.5)* p< 0.05*
Não-Branco 2,5 (0.1 – 10.5)** 7,6 (1.4 – 11.0)** p< 0.05**
Causa de Morte
H= 41,932
Cardiovascular 3,7 (0.2 – 11.9)* 10 (0.2 – 11.5)* p< 0.05*
Não-cardiovascular 1,6 (0.1 – 11.9) 6,1 (1.8 – 11.5)
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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37
1
Figura 1: Correlação do grau de aterosclerose das aortas com a idade no grupo total de 2
pacientes autopsiados no HC/UFTM. 3
4
5
0
3
6
9
12
15 25 35 45 55 65 75 85
6
Coeficiente de correlação de Spearman. rS = 0,622; p<0,05 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Grau da aterosclerose (cm)
Idade (anos)
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
Figura 2: Correlação do grau de aterosclerose das aortas com a idade nos gêneros de 2
pacientes autopsiados no HC/UFTM. 3
Gênero masculino (n=94) 4
5
0
3
6
9
12
18 28 38 48 58 68 78 88
6
7
Gênero Feminino (n=47) 8
9
0
3
6
9
12
18 28 38 48 58 68 78 88
10
Grau da aterosclerose (cm)
Idade (anos)
Grau da aterosclerose (cm)
Idade (anos)
Coeficiente de correlação de Spearman. rS = 0,617; p<0,05
Coeficiente de correlação de Spearman. rS = 0,651
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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39
1
Figura 3: Distribuição da intensidade da aterosclerose das aortas em relação à faixa etária 2
de pacientes autopsiados no HC/UFTM. 3
4
0
15
30
45
60
75
18 a 37 38 a 57 58 ou mais
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Idade Grupo (anos)
%
Discreta
Moderada
Acentuada
χ
² =52,336 p<0,05
42,4
2,7
37,3
40,5
22,2
20,3
0
56.8
77,8
*
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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40
Figura 4: Evolução da aterosclerose na aorta em diferentes faixas etárias de pacientes 1
autopsiados na HC/UFTM. (A) Aorta de paciente de 35 anos: Observam-se estrias 2
branco-amareladas, em toda a extensão da aorta. (B) Aorta de paciente de 51 3
anos: Observam-se placas ateromatosas, em toda a extensão da aorta. (C) Aorta 4
de paciente de 81 anos: Observam-se placas fibro-ateromatosas com 5
calcificações. 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
A
B
C
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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41
Discussão 1
Através da análise morfológica das placas ateromatosas, quantificando 2
macroscopicamente a intensidade da aterosclerose, e comparando com os aspectos 3
demográficos da população, foi possível conhecer a gravidade que apresenta esta 4
doença. 5
No presente estudo a aterosclerose foi mais acentuada a partir da quinta década 6
de vida, o que está bem demonstrado na literatura. No processo do envelhecimento 7
existe alta freqüência de aterosclerose com complicações no sistema cardiovascular 8
onde as diversas alterações morfológicas e funcionais na parede arterial modificam suas 9
propriedades e facilitam a aterogênese. Porém, isto não significa necessariamente que 10
esta seja a causa direta, mas constitui num índice de exposição aumentada aos fatores de 11
risco da aterosclerose (PATEL, et al., 1968; GIANNINI, 1985; KITZMAN, 1990; 12
OLIVETTI, et al., 1995). 13
Houve um aumento elevado do grau de aterosclerose em relação os gêneros, 14
principalmente a partir dos 58 anos de idade. Um estudo mostrou que no gênero 15
feminino e na cor não-branca há uma maior incidência de doença cardiovascular, 16
incluindo, a aterosclerose (ABOYANS, et al., 2007). Outro estudo mostrou que o 17
estrogênio tem um efeito anti-inflamatório estabilizando a placa ateromatosa na mulher 18
até a pré-menopausa, por isso, a mulher antes dos 50 anos de idade pode estar 19
preservada do risco de alto grau de aterosclerose (BURKE, et al., 2001). 20
Nosso estudo apresenta a progressão da gravidade de aterosclerose com o 21
envelhecimento independente da cor. Esse fato está relacionado às diferenças raciais ou às 22
mudanças genéticas, nos fatores de risco e no estilo de vida das pessoas (PAUL, et al., 23
2000; TAKEI, et al., 2005). 24
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
42
No presente trabalho, a aterosclerose foi acentuada entre os casos com causa de 1
morte cardiovascular. Doenças vasculares são causas primárias da maioria das cardiopatias 2
e as doenças cardiovasculares representam a maior causa de morte entre os idosos (HALL, 3
1990; GEE, 1993). As causas de morte mais freqüentes em idosos autopsiados no período 4
de 1976 a 1998 no Hospital de Clínicas da UFTM, foram as cardiovasculares (43,7%), 5
seguidas pelas infecciosas (31%), semelhante ao nosso trabalho em que a doença 6
cardiovascular prevaleceu tanto em idosos como em não-idosos (OLIVEIRA, et al., 2004). 7
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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43
Conclusão 1
Concluímos que as lesões macroscópicas da aterosclerose aumentam de intensidade 2
com a idade, independente da cor e do gênero; e freqüentemente, os pacientes apresentam 3
doença cardiovascular como a principal causa de morte. No Brasil existem poucos 4
trabalhos abordando a prevalência da aterosclerose e suas alterações macroscópicas nos 5
diferentes estratos da população. Pela sua repercussão em saúde publica são importantes 6
novos estudos delineando seus aspectos morfológicos e clínicos entre nós. Além disso, esse 7
trabalho utiliza um novo método de morfometria macroscópica e análise da intensidade de 8
aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados, não relatados na literatura. 9
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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44
1
PARTE II 2
Avaliação morfométrica da espessura das camadas íntima e média da aorta em 3
pacientes autopsiados 4
Introdução 5
6
A íntima é definida como a região da parede arterial que se estende da superfície 7
endotelial à margem luminal da camada média. A lâmina elástica interna, geralmente 8
considerada parte da camada média, define a borda entre íntima e média. É composta por 9
duas subcamadas, sendo a mais interna, adjacente à luz arterial, denominada camada de 10
proteoglicanos, e a externa, camada músculoelástica (STARY, et al., 1992). 11
As regiões de íntima espessadas, mas saudáveis, representam adaptações 12
fisiológicas ao estresse mecânico secundário a variações no fluxo e tensão arterial. São 13
regiões formadas por células de músculo liso em uma matriz de proteoglicanos, com 14
pequeno número de macrófagos e sem evidência de formação significativa de células 15
espumosas ou de depósitos extracelulares de lipídeos. O espessamento arterial não é 16
uniforme. Ocorre mais intensamente nas artérias coronárias, segmentos distais da aorta, 17
carótidas e ilíacas (NAKASHIMA, et al., 2002). 18
Hipótese 19
20
Devido à aterosclerose, a espessura da camada íntima e média da aorta aumentam 21
em relação às diferentes faixas etárias. 22
23
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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45
Objetivos Específicos 1
2
1. Comparar a espessura das camadas íntima e média da aorta em relação às diferentes 3
faixas etárias; 4
2. Comparar a espessura das camadas íntima e média da aorta em relação às diferentes 5
faixas etárias; 6
3. Comparar a espessura das camadas íntima e média da aorta em relação ao gênero; 7
4. Correlacionar a espessura das camadas íntima e média da aorta com a idade. 8
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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46
Material e Métodos 1
As 135 amostras de aortas foram obtidas de autópsias realizadas no Hospital de 2
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba – MG, no 3
período de 1963 a 2008. Os pacientes com idade entre 18 e 85 anos foram selecionados 4
pelos laudos de autópsias, independente da causa de morte ou doença de base. A idade, o 5
gênero, a cor foram obtidos nos laudos de autópsias. Utilizamos a aorta com comprimento 6
igual ou superior a 15cm. Após a análise macroscópica, foram coletados 135 fragmentos 7
de aorta e em seguida foram fixados em formaldeído a 3,7%, foram desidratados em 8
álcoois com concentrações crescentes (70 a 100%), diafanizados em xilol e emblocados em 9
parafina. A seguir, foram realizados cortes seriados de 4 µm de espessura. A lâmina foi 10
corada pelo método de Verhoeff, para quantificação da espessura das camadas íntima e 11
média da aorta (Soluções: Hematoxilina a 5%, lugol, cloreto de ferro a 10%, solução de 12
cloreto férrico a 2%, água destilada 100ml). Dessa forma, a imagem do campo a ser 13
quantificado foi digitalizada por meio de uma câmera acoplada ao microscópio. Para a 14
digitalização da imagem foi considerado a delimitação entre a íntima e média. Após a 15
digitalização, quando necessário a camada íntima foi delimitada com o programa “Adobe 16
Photoshop” para excluir áreas vazias. As medidas da espessura da camada íntima foram 17
obtidas do ponto da camada endotelial até a lâmina elástica interna e as da camada média 18
foram obtidas do ponto da lâmina elástica interna até a lâmina elástica externa. Essas 19
medidas foram obtidas por meio do sistema analisador de imagens interativo “AxionVision 20
3.1 Carl Zeiss”. O número de campos para avaliação das medidas das espessuras das 21
camadas íntima e média foi definido pelo cálculo da Média Acumulada (WILLIAMS, 22
1977). 23
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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47
Para a análise estatística foi elaborada uma planilha eletrônica no Microsoft Excel
. 1
As informações foram analisadas utilizando-se o programa eletrônico SigmaStat
2.03. A 2
verificação da distribuição normal das variáreis quantitativas foi feita pelo teste de 3
Kolmogorov-Smirnov. As variáveis apresentaram distribuição não-normal e foram 4
analisadas pelos testes de Mann Whitney (T) para comparação de dois grupos ou Kruskal-5
Wallis (H) para comparação de mais de dois grupos. Para correlacionar a espessura da 6
camada íntima e média com a idade, foi empregado o coeficiente de correlação de 7
Spearman (rS) para distribuição não-normal. Foram consideradas estatisticamente 8
significativas as diferenças em que a probabilidade (p) foi menor que 5% (p<0,05). 9
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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48
Resultados 1
A mediana de idade foi de 56 anos, variando de 18 a 85 anos, sendo 67,4% homens 2
e 64,4% dos pacientes da cor branca. As causas de morte de ordem cardiovascular foram 3
43,7% do total (Tabela 4), (Figura: 7). 4
Não houve correlação estatisticamente significante entre a espessura das camadas 5
íntima e média da aorta. Tanto a espessura da camada íntima (rS=0,423) como a da média 6
(rS=0,278) apresentaram uma correlação positiva e significativa com a idade (p<0,05) 7
(Figura 5 e 6). 8
A mediana da espessura da camada íntima da aorta foi significativamente maior nos 9
homens, respectivamente 292,72 vs. 220,95µm; p<0,05, enquanto a mediana da espessura 10
da camada média da aorta foi maior nas mulheres 1225,26 vs. 1179,42µm; p<0,05. 11
A mediana da espessura da camada íntima da aorta foi maior nos não-brancos 12
281,21 vs. 258,25µm nos brancos, sem diferença significativa (p>0,05). Já a mediana da 13
espessura da camada média da aorta foi significativamente maior nos brancos 1208, 25 vs. 14
1166,75µm nos não-brancos; (p<0,05). 15
A mediana da espessura da camada íntima da aorta foi significantemente maior nos 16
pacientes com causa de morte cardiovascular (315,40 vs 223,82µm não cardiovascular) 17
(p<0,05). A mediana da espessura da camada média da aorta também foi significantemente 18
maior nos pacientes com causa de morte cardiovascular (1238,10 vs 1162,12µm não 19
cardiovascular) (p<0,05). (Tabela 5). 20
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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49
1
Tabela 4: Distribuição das características demográficas de pacientes autopsiados no 2
HC/UFTM. 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Caracterísicas demográficas
Pacientes autopsiados
135
Idade (Mediana, mín. -
máximo) anos
56,0 (18-85)
Gênero (%)
Masculino 67,4
Feminino 32,6
Cor (%)
Branco 64,4
Não-Branco 35,6
Causa de morte (%)
Cardiovascular 43,7
Não-cardiovascular 56,3
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50
1
Tabela 5: Mediana da espessura das camadas íntima e média da aorta de acordo com a 2
faixa etária, o gênero, a cor e a causa de morte em pacientes autopsiados no 3
HC/UFTM. 4
Espessura da camada
Intima (Mediana – Mínimo
e máximo) µm
Espessura da camada
Média (Mediana – Mínimo e
máximo) µm
Faixa etária (anos)*
18 - 40 157,84 (15,78 - 508,29) 1113,340 (499,160 - 1678,630)
41 -59 304,370 (48,860 - 1834,65) 1172,510 (655,30 - 1900,00)
>59 327,375 (37,30 - 1804,88) 1288,370 (427,80 - 2500,00)
p <0,05 p <0,05
Gênero**
Masculino 292,72 (33,03- 1834,65) 1179,425 (2500,00 - 427,80)
Feminino 220,95 (15,780 - 1804,880) 1225,260 (630,00- 1714,62)
p <0,05 p <0,05
Cor**
Branca 258,250 (15,78-1824,99) 1208,255 (630,00- 2500,00)
Não-branca 281,210 (33,03 - 1834,65) 1166,750 (427,80 - 2000,00)
p >0,05 p <0,05
Causa de Morte**
Cardiovascular 315,405 (37,30- 1834,65) 1238,105 (427,80- 2000,00)
Não-cardiovascular 223,825 (15,780- 1564,79) 1162,120 (499,16- 2500,00)
p <0,05 p <0,05
*Kruskal-Wallis: (H); **Teste de Mann-Whitney: (T); 5
6
7
8
9
10
11
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
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1
Figura 5: Correlação da espessura da camada íntima da aorta com idade em pacientes 2
autopsiados no HC/UFTM. 3
4
5
6
7
8
9
10
Coeficiente de correlação de Spearman. rS = 0,423, p<0,05. 11
12
13
14
Figura 6: Correlação da espessura da camada média com idade em pacientes autopsiados 15
no HC/UFTM. 16
17
18
19
20
21
22
23
Coeficiente de correlação de Spearman. rS = 0,278, p<0,05. 24
25
µm
30
230
430
630
830
1030
1230
1430
18 28 38 48 58 68 78 88
Anos
500
750
1000
1250
1500
1750
2000
18 28 38 48 58 68 78 88
µm
Anos
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
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Figura 7: Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a coloração 1
Verhoeff no aumento final de 200x, aspecto morfológico da espessura das camadas intima 2
e média da aorta entre as faixas etárias de pacientes autopsiados no HC/UFTM: 3
(A) Fragmento de aorta de paciente de 26 anos, observa-se a espessura das camadas 4
íntima e média em relação a idade; 5
(B) Fragmento de aorta de paciente de 31 anos, observa-se a espessura das camadas 6
íntima e média em relação a idade; 7
(C) Fragmento de aorta de paciente de 71 anos, observa-se a espessura das camadas 8
íntima e média em relação a idade. 9
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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2
3
4
5
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11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
A
B
C
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1
Discussão 2
O presente trabalho demonstra que o espessamento da parede da artéria aorta, tanto 3
em suas camadas íntima como na média, é um processo inerente ao envelhecimento, e 4
sofre a influência do gênero e da cor no remodelamento das camadas arteriais. 5
Os resultados apresentados demonstram um aumento da espessura das camadas 6
íntima e média com o envelhecimento. Sabe-se que o envelhecimento provoca um 7
remodelamento da parede arterial que inclui o aumento luminal, espessamento das 8
camadas íntima e média, aumento da resistência da parede vascular, redução da capacidade 9
regenerativa do endotélio e aumento da taxa de apoptose das células endoteliais 10
(BRANDES, FLEMING e BUSSE, 2005). 11
Também se pode observar nos resultados a maior espessura das camadas íntima e 12
média nos pacientes com causa de morte cardiovascular, quando comparadas com as outras 13
causas de morte. Esse espessamento geral da parede arterial nessa população ocorre tanto 14
pelas alterações fisiológicas das camadas íntima e média com o envelhecimento, já citadas, 15
como pela maior prevalência de hipertensão arterial e aterosclerose associadas com o 16
aumento da idade (ORLANDI, et al., 2006). 17
No presente trabalho, o espessamento intimal foi significativamente maior na aorta, 18
nos maiores de 60 anos, no gênero masculino, e nos pacientes com causa de morte 19
cardiovascular. Entretanto, outro trabalho estudando esse espessamento com a idade de 20
pacientes maiores que 51 anos, com o tabagismo, a hipertensão e a hipercolesterolemia não 21
encontrou associação significativa com o diabetes, o gênero e o IMC. (CIZEK, et al., 22
2007). 23
Tanto a aterosclerose como a hipertensão arterial sistêmica são alterações que 24
cursam com comprometimento vascular. Entretanto, em uma análise inicial, sabe-se que a 25
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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55
doença hipertensiva está mais relacionada a alterações da camada média, e a aterosclerose, 1
com o espessamento da íntima (SCHWARTZ e ROSS, 1984). A angiotensina II, com 2
concentrações elevadas na hipertensão arterial essencial, dentre várias outras ações, 3
estimula o crescimento e proliferação de músculo liso vascular, originando hipertrofia e 4
hiperplasia da camada média (KLEPZIG, et al., 1987; ROSENDORFF, 1998). Os 5
processos hipertensivos também cursam com um comprometimento da camada íntima, 6
pois as alterações no fluxo e tensão arterial provocam espessamento intimal adaptativo e 7
lesionam o endotélio, tornando a hipertensão um fator de risco para aterosclerose 8
(SCHOEN, 2005). 9
Quando se desenvolve aterosclerose, as lesões avançadas surgem primeiramente em 10
regiões com espessamento intimal adaptativo, e observa-se uma correlação entre a 11
distribuição sistêmica do espessamento intimal com as regiões mais afetadas pela 12
aterosclerose. (WILLIS, 1953; MOVAT, MORE e HAUST 1958; NAKASHIMA, et al., 13
2002). É nessa região que as lesões ateroscleróticas são mais graves. Todavia, sabe-se que 14
as lesões avançadas não estão confinadas a regiões com espessamento intimal adaptativo. 15
As regiões com essa característica simplesmente marcam locais onde as lesões 16
ateroscleróticas, sob a influência de estímulos aterogênicos, formam-se primeiro e mais 17
rapidamente do que em outros lugares, e, portanto, onde lesões sintomáticas tendem a 18
ocorrer (STARY, et al., 1992). 19
O presente trabalho demonstrou que a camada íntima foi mais espessa nos homens, 20
enquanto a camada média foi mais espessa nas mulheres. A aterosclerose nas camadas 21
íntima e média apresenta um espessamento tanto em homens como em mulheres, 22
geralmente associada a hipertensão arterial, sendo este espessamento mais comum em 23
idosos. A perda da capacidade do endotélio de manter esse equilíbrio delicado expõe a 24
camada íntima e a aterosclerose evolui provocando um espessamento da camada média, 25
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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56
sendo o estresse um dos principais responsáveis pelo espessamento das camadas arteriais 1
tanto em homens como em mulheres (WILLIS, 1953). 2
Não se encontrou diferença estatisticamente significante entre a espessura da 3
camada íntima entre brancos e não-brancos, enquanto na média, a espessura foi maior nos 4
brancos. Todavia, o valor da influência genética ligada à cor em uma população de grande 5
miscigenação como a brasileira deve ser avaliada com critério. 6
Dessa forma, o presente trabalho apresentou uma análise das alterações 7
morfométricas das camadas íntima e média da aorta, demonstrando a influência de fatores 8
como a idade, o gênero, a cor e a causa de morte, em uma população de autopsiada. 9
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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57
1
Conclusão 2
De acordo com os resultados, foi verificado o aumento da espessura das camadas 3
íntima e média com o envelhecimento. Além disso, talvez o espessamento da camada 4
íntima, influenciado pelo gênero e pela cor, possa levar a um adelgaçamento da camada 5
média. 6
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
PARTE III 2
Avaliação da intensidade microscópica do depósito lipídico em aortas de 3
pacientes autopsiados. 4
Introdução 5
6
A aterosclerose é tida como um evento desencadeador de fenômenos 7
cardiovasculares, sendo precedido pela lipidose. A lipidose é o processo patológico 8
representado por acúmulo intracitoplasmático de lipídeos do tipo colesterol e seus ésteres, 9
sendo menos freqüente o acúmulo de lipídeos complexos como os esfingolipídeos e os 10
gangliosídios que ocorre em doenças metabólicas (LLOYD-JONES, et al., 2004). 11
Acredita-se que a primeira lesão estrutural da aterogênese seja a "estria gordurosa", 12
que caracteriza morfologicamente a lipidose, que consiste no acúmulo de ésteres de 13
colesterol intracelular sob o endotélio. Aparentemente, estas estrias gordurosas são 14
formadas por monócitos, linfócitos e células musculares lisas, repletos de gordura, através 15
de um processo de fagocitose e apresentam-se como áreas amareladas na camada 16
endotelial das artérias. Sabe-se que esse processo patológico pode ser verificado em 17
crianças, sugerindo, que seja um fenômeno que se inicia com o nascimento. As estrias, não 18
promovem alteração na circulação sanguínea, pois não obstruem a luz do vaso. No entanto, 19
a sua localização coincide com depósitos lipídicos que surgem mais tarde, sugerindo que a 20
lipidose pode evoluir para aterosclerose (LLOYD-JONES, et al., 2004). 21
Quando as células espumosas se rompem, o colesterol passa para o interstício e 22
forma cristais rombóides. Posteriormente, ocorrerá proliferação de tecido conjuntivo, 23
secreção de proteoglicanos, colagenização da íntima, calcificação, e deposição de 24
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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59
colesterol nas artérias, constituindo a base morfológica da doença aterosclerótica 1
(DUQUE, 1998). 2
Hipótese 3
4
A quantidade de lipídeo encontrado em aortas de adultos autopsiados aumenta de 5
acordo com a faixa etária. 6
7
Objetivos Específicos 8
9
1. Comparar a distribuição da porcentagem de lipídeo na camada íntima da aorta ao longo 10
das faixas etárias; 11
2. Comparar a porcentagem de lipídeo na camada íntima da aorta em relação ao gênero e 12
a cor; 13
3. Comparar a porcentagem de lipídeo na camada íntima da aorta em relação a causa de 14
morte. 15
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
Material e Métodos 2
As 141 amostras de aortas foram obtidas de autópsias realizadas no Hospital de 3
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba – MG, no 4
período de 1963 a 2008. Os pacientes com idade entre 18 e 85 anos foram selecionados 5
pelos laudos de autópsias, independente da causa de morte ou doença de base. A idade, o 6
gênero, a cor foram obtidos nos laudos de autópsias. Utilizamos a aorta com comprimento 7
igual ou superior a 15cm. Os 141 fragmentos de aortas estavam previamente fixados em 8
formaldeído. Estes fragmentos foram lavados com tampão (Solução de Salina Tamponada 9
(PBS) e congelados a temperatura de 180
o
C para confecção do bloco. Posteriormente, 10
foram realizados cortes seriados de 8 µm de espessura no Criostato a 23ºC. Deste material 11
congelado foi confeccionado uma lâmina e realizado a coloração pelo Sudan Vermelho 12
para quantificação do depósito lipídico (álcool 70%(50ml), acetona PA (50ml) e Sudan III 13
até saturar (2gr) com contra-coloração pela hematoxilina (JUNQUEIRA, BIGNOLAS e 14
BRENTANI, 1979). Esta quantificação foi realizada com objetiva de 20x utilizando-se o 15
programa KS 300 Kontron-Zeiss. Para isso, o campo a ser quantificado foi capturado por 16
meio de uma câmara acoplada ao microscópio e ao computador para digitalização da 17
imagem. Logo após, a área de depósito lipídico positiva pelo Sudan foi marcada pelo 18
observador para obter o percentual do depósito por área do campo analisado. Para a 19
digitalização da imagem da camada íntima foi considerado a delimitação entre a íntima e 20
média. Após a digitalização, quando necessário a camada íntima foi delimitada com o 21
programa “Adobe Photoshop” para excluir áreas vazias. 22
Para a análise estatística foi elaborada uma planilha eletrônica no Microsoft Excel
. 23
As informações foram analisadas utilizando-se o programa eletrônico SigmaStat
2.03. A 24
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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61
verificação da distribuição normal das variáreis quantitativas foi feita pelo teste de 1
Kolmogorov-Smirnov. As variáveis apresentaram distribuição não-normal e foram 2
analisadas pelos testes de Mann Whitney (T) para comparação de dois grupos ou Kruskal-3
Wallis (H) para comparação de mais de dois grupos. Para correlacionar o depósito lipídico 4
com a idade, foi empregado o coeficiente de correlação de Pearson (r) para distribuição 5
normal e o de Spearman (rS) para distribuição não-normal. Foram consideradas 6
estatisticamente significativas as diferenças em que a probabilidade (p) foi menor que 5% 7
(p<0,05). 8
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
Resultados 2
Houve correlação positiva e significativa entre a porcentagem de lipídeo na camada 3
íntima da aorta e idade (rS= 0,096, p<0,05) (Figura 8). Nas mulheres a correlação foi 4
positiva e significativa entre a porcentagem de lipídeo na camada íntima da aorta e a idade 5
(rS= 0,375, p<0,05), entretanto, no gênero masculino a correlação foi positiva e não 6
significativa (rS= 0,0798, p>0,05). A porcentagem de lipídeo na camada íntima da aorta na 7
faixa etária acima de 65 anos (5,4%) foi significativamente maior que na de 18 a 32 anos 8
(3,8%) (p<0,05), (Figura 9). Não houve diferença significativa da porcentagem de depósito 9
lipídico na camada íntima da aorta em relação ao gênero (homem: 4,7 vs. 4,7, p>0,05). A 10
porcentagem de lipídeos na camada íntima da aorta nos pacientes da cor branca (5,9%) foi 11
significativamente maior que nos não-brancos (2,6%, p<0,05). A porcentagem de lipídeos 12
na camada íntima da aorta foi maior nos pacientes com a causa de morte cardiovascular 13
(5,2%) em relação a causa de morte não cardiovascular (4,3%, p>0,05). 14
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
Figura 8: Porcentagem de lipídeo da camada íntima em relação a idade no grupo total de 2
pacientes autopsiados no HC/UFTM. 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0
10
20
30
40
50
60
70
18 28 38 48 58 68 78
Lipídeo (%)
Idade (anos)
Coeficiente de correlação de Spearman. rS = 0,096; p<0,05
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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Figura 9: Procedimento histoquímico utilizado para avaliar a porcentagem de lipídeo na 1
camada íntima da aorta de pacientes autopsiados no HC/UFTM. 2
A figura A: Fragmento de aorta mostra o depósito lipídico na camada íntima da aorta 3
(seta), utilizando a coloração do Sudan Vermelho, (aumento final de 800x). 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
A
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1
2
Discussão 3
Os resultados apresentados demonstram relação da idade com o aumento da 4
lipidose na camada íntima, principalmente nos maiores de 65 anos quando comparados a 5
faixa etária de 18 à 32 anos. As lesões aterocleróticas progridem de acordo com o avanço 6
da idade (TRACY, et al.,1995). Esse depósito na camada íntima da parede arterial nessa 7
população ocorre tanto pelas alterações fisiológicas, como pela maior prevalência de 8
hipertensão arterial e devido ao aumento da idade (ORLANDI, et al., 2006). 9
Foi observado nos resultados maior depósito de lipídeos na camada íntima da aorta 10
dos pacientes com causa de morte cardiovascular, quando comparadas com as outras 11
causas de morte. A evolução das estrias gordurosas para as placas fibrosadas, que principia 12
a doença cardiovascular, é silenciosa e influenciada por vários fatores que aparecem no 13
decorrer do envelhecimento (TRACY, et al.,1995). 14
A lipidose é considerada como a lesão que precede o desenvolvimento da 15
aterosclerose que pode estar relacionada a diferentes manifestações cardiovasculares 16
graves. Podemos citar como fator predisponente ao aparecimento de lipidose os distúrbios 17
do metabolismo dos lipídeos (dislipidemias), sobretudo do colesterol, uma vez que a 18
hipercolesterolemia
influencia no aumento do risco de alterações cardiovasculares 19
(LANDI, 2004). 20
O presente trabalho demonstrou o aumento de depósito de lipídeos na camada 21
íntima da aorta, nos pacientes de cor branca, e sem influência do gênero. Mostrou que o 22
aumento lipídico em mulheres foi devido ao aumento da idade, sendo que a idade contribui 23
na evolução aterosclerótica. Um estudo com pacientes com a idade acima de 44 anos, 24
mostrou um predomínio dos pacientes não-brancos e do gênero feminino; associados com 25
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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66
um aumento da prevalência de aterosclerose, o Diabetes Mellitus e a síndrome metabólica 1
(CHEN, et al., 2008). Mostrou que na população geral, um aumento na prevalência de 2
obesidade tem influenciado para o desenvolvimento de alterações metabólicas, 3
contribuindo para as doenças cardiovasculares. A obesidade é uma condição heterogênea 4
na distribuição de gordura corporal, que determina em grande parte alterações metabólicas 5
(CHEN, et al., 2008). Conseqüentemente, os pacientes caracterizados pelo aumento da 6
deposição de gordura abdominal e com diagnóstico da síndrome metabólica têm um risco 7
maior de desenvolver doença arterial coronariana. 8
Outros estudos enfatizaram que a obesidade visceral é um forte fator de risco para o 9
desenvolvimento de valvopatias. De fato, os pacientes caracterizados por obesidade 10
visceral e suas conseqüências metabólicas, tais como lipoproteína de baixa densidade, têm 11
um aumento de progressão da estenose aórtica, o que está relacionado ao aumento da 12
inflamação. Além disso, o processo degenerativo aumenta em pacientes com o diagnóstico 13
de síndrome metabólica, sugerindo o envolvimento da aterosclerose (MATHIEU, 2008). 14
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
Conclusão 2
Houve um aumento da porcentagem de lipídeo na camada íntima da aorta na faixa 3
etária acima dos 65 anos. Não houve diferença estatística da porcentagem de lipídeo na 4
camada íntima da aorta em relação ao gênero. Na cor branca ocorreu um aumento da 5
porcentagem de lipídeo na camada íntima da aorta, sendo estatisticamente significativo. O 6
estudo mostrou que a causa de morte predominante em relação a porcentagem de lipídeo 7
na camada íntima da aorta foi a cardiovascular. A prevenção das doenças cardiovasculares 8
no início da vida é de importância mundial, sendo que os lipídeos desenvolvem um papel 9
inicial para a DAC e a sua interação patogênica está associada a vários fatores, sugerindo 10
que o exame de lipidograma deve ser acompanhado de rotina entre homens e mulheres, 11
independente da idade. 12
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
PARTE IV 2
Quantificação do colágeno na camada íntima de aortas de pacientes autopsiados 3
Introdução 4
5
O desenvolvimento da aterosclerose provoca várias mudanças no colágeno da 6
camada íntima. Um aumento generalizado no colágeno pode ser resultado de hiperplasia e 7
também da produção de fatores de crescimento que aumentam a expressão de genes 8
responsáveis pela produção de colágeno em uma variedade de células (MORTON, 9
BARNES, 1982; IGNOTZ, MASSAGUE, 1986). 10
Nas lesões tipo V, o colágeno é o componente extracelular em maior quantidade 11
além do lipídeo. Esse tipo de lesão é a primeira em que se destaca a formação de tecido 12
fibroso, concomitantemente ao espessamento da parede arterial, tanto que também é 13
chamado de fibroateroma (STARY, et al., 1995). 14
15
Hipótese 16
O colágeno presente na camada íntima da aorta aumenta em relação às diferentes 17
faixas etárias. 18
19
Objetivos Específicos 20
1. Avaliar a quantidade de colágeno na camada íntima da aorta em relação às diferentes 21
faixas etárias. 22
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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69
2. Comparar a porcentagem de colágeno na camada íntima da aorta em relação ao gênero 1
e a cor; 2
3. Comparar a porcentagem de colágeno na camada íntima da aorta em relação a causa de 3
morte. 4
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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70
1
Material e Métodos 2
3
As 141 amostras de aortas foram obtidas de autópsias realizadas no Hospital de 4
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba – MG, no 5
período de 1963 a 2008. Os pacientes com idade entre 18 e 85 anos foram selecionados 6
pelos laudos de autópsias, independente da causa de morte ou doença de base. A idade, o 7
gênero, a cor foram obtidos nos laudos de autópsias. Utilizamos a aorta com comprimento 8
igual ou superior a 15cm. Após a análise macroscópica, foram coletados 141 fragmentos 9
de aorta e em seguida foram fixados em formaldeído a 3,7%, foram desidratados em 10
álcoois com concentrações crescentes (70 a 100%), diafanizados em xilol e emblocados em 11
parafina. A seguir, foram realizados cortes seriados de 4 µm de espessura. A lâmina foi 12
corada pelo picro-sírius (solução aquosa saturada de ácido pícrico adicionada de 0,1g% de 13
vermelho da Síria F3b, Sirius red F3B-Bayer) com contra-coloração pela hematoxilina 14
(JUNQUEIRA, BIGNOLAS e BRENTANI 1979). A quantificação do colágeno foi 15
realizada na camada íntima da aorta, utilizando a lâmina corada por picrosírius examinada 16
sob luz polarizada, com objetiva de 5, 10 ou 40x de acordo com a espessura da camada. 17
Para esta quantificação todos os campos do corte foram digitalizados. A morfometria foi 18
feita com o sistema analisador de imagens semi-automático “Image j 1.32j (National 19
Institutes of Health, USA). Dessa forma, a imagem do campo a ser quantificado foi 20
digitalizada por meio de uma câmera acoplada ao microscópio. Para a digitalização da 21
imagem da camada íntima foi considerado a delimitação entre a íntima e média. Após a 22
digitalização, quando necessário a camada íntima foi delimitada com o programa “Adobe 23
Photoshop” para excluir áreas vazias. A área de colágeno que se apresentou com aspecto 24
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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birrefrigente com cor, geralmente amarela, foi marcada pelo observador para obter-se o 1
percentual de colágeno por área do campo analisado. 2
Para a análise estatística foi elaborada uma planilha eletrônica no Microsoft Excel
. 3
As informações foram analisadas utilizando-se o programa eletrônico SigmaStat
2.03. A 4
verificação da distribuição normal das variáreis quantitativas foi feita pelo teste de 5
Kolmogorov-Smirnov. As variáveis apresentaram distribuição não-normal e foram 6
analisadas pelos testes de Mann Whitney (T) para comparação de dois grupos ou Kruskal-7
Wallis (H) para comparação de mais de dois grupos. Para correlacionar a quantidade de 8
colágeno com a idade, foi empregado o coeficiente de correlação de Spearman (rS) para 9
distribuição não-normal. Foram consideradas estatisticamente significativas as diferenças 10
em que a probabilidade (p) foi menor que 5% (p<0,05). 11
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
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1
Resultados 2
Nossos resultados mostraram que houve correlação positiva e significativa entre a 3
porcentagem de colágeno na íntima da aorta e idade (rS= 0,0734, p<0,05). No gênero 4
feminino a porcentagem de colágeno na íntima da aorta foi maior (13,2%) em relação a 5
porcentagem de colágeno da camada íntima da aorta dos pacientes do gênero masculino 6
(11,4%), sem diferença significativa (p>0,05). A porcentagem de colágeno na íntima da 7
aorta na faixa etária acima de 65 anos (16,7%) foi maior que na de 18 a 40 anos (11,5%) 8
(p<0,05) (Figura 10 e 11). A porcentagem de colágeno na íntima da aorta dos pacientes de 9
cor branca foi maior (12,7%) em relação aos pacientes de cor não-branca (11,5%), 10
(p<0,05). A porcentagem de colágeno na íntima da aorta dos pacientes com a causa de 11
morte não cardiovascular (13,3%) em relação a causa de morte cardiovascular (10,8%), 12
(p<0,05). (Figura 12). 13
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
2
3
4
5
6
7
8
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10
11
12
13
14
15
16
Figura 10: Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a 17
coloração Picro-sírius no aumento final de 200x, aspecto morfológico da porcentagem do 18
colágeno da camada íntima da aorta (setas): (A) Fragmento da camada íntima da aorta 19
utilizando a coloração do picro-sírius examinado sob luz comum, com aumento final de 20
200x; (B) Fragmento da camada íntima da aorta utilizando a coloração do picro-sírius sob 21
luz polarizada, observa-se a evolução do colágeno das camadas íntima, com aumento final 22
de 200x; (C) Fragmento da camada íntima da aorta utilizando a coloração do picro-sírius 23
sob luz polarizada, observa-se a evolução do colágeno na camada íntima, com aumento 24
final de 200x; (D) Fragmento da camada íntima da aorta utilizando a coloração do picro-25
sírius sob luz polarizada, observa-se a evolução do colágeno na camada íntima, com 26
aumento final de 200x; 27
B
C D
A
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Figura 11: Porcentagem de colágeno na camada íntima da aorta em relação a faixa etária 1
de pacientes autopsiados no HC/UFTM. 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
18-40 41-64 65 ou mais
11,5
Colágeno (%)
*
*
11,1
16,7
Faixa etária (anos)
H = 18,690; *p <0,05
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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75
Figura 12: Porcentagem do colágeno na camada íntima da aorta em relação a causa de 1
morte de pacientes autopsiados no HC/UFTM. 2
3
4
5
6
7
0
2
4
6
8
10
12
14
Cardiovascular Não cardiovascular
*
10,8
13,3
% Colágeno
Causa morte
T = 855688,000;
p
<0,05
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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76
1
Discussão 2
Em relação ao aumento do colágeno na camada íntima, nosso estudo demonstrou a 3
influência da cor branca e do gênero feminino. Em um estudo utilizando aorta de pacientes 4
autopsiados de 1 a 69 anos observou-se lesões ateroscleróticas foram raras na 1ª década de 5
vida, aumentando rapidamente nas décadas posteriores, sendo quase universais a partir dos 6
40 anos. Nos homens brancos, as lesões ateroscleróticas desenvolveram-se mais 7
rapidamente na 4ª década, enquanto que em negros e mulheres, a partir da 5ª ou 6ª décadas. 8
Pacientes mortos por DIC apresentavam lesões mais extensas do que aqueles falecidos por 9
outras causas, reforçando a hipótese de que a aterosclerose é o fator mais significante na 10
determinação do risco cardíaco na população e que as lesões desenvolvem-se pelo menos 11
20 anos antes do inicio das manifestações clínicas (STRONG e McGILL, 1962). 12
A aterosclerose é uma doença crônico-degenerativa que evolui a partir de dano 13
endotelial (LEAL, et al., 2002). Vários agentes podem desencadear a lesão endotelial, 14
como as dislipidemias, produtos finais derivados da glicosilação avançada no diabetes, 15
irritantes químicos do tabaco, complexos imunológicos e infecções. Além disso, agentes 16
físicos, como a hipertensão arterial, intensificam o sangue, causando também lesão 17
endotelial (FUSTER, 2003). 18
Nosso estudo mostrou um aumento da porcentagem do colágeno na camada íntima 19
das aortas em relação a idade. O que está de acordo com a literatura que relata um aumento 20
do colágeno nas camadas íntima, média e adventícia com a idade, sendo que o colágeno 21
intersticial aumentou significativamente com espessamento da camada íntima e média em 22
relação à idade. Este fato considera que a desorganização associada às células 23
inflamatórias presentes na camada média leva ao espessamento intimal com aumento de 24
colágeno no interstício, podendo interferir na integridade da função vascular 25
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
77
(SHEKHONIN, et al, 1985; SHEKHONIN, et al, 2006). Outro estudo mostra que 1
surgimento do colágeno na aorta da camada íntima aumenta independente da idade 2
(SMITH, 1964). 3
A espessura da camada íntima em artérias não é uniforme. Áreas de espessamento 4
podem ser vistas em artérias obtidas de pessoas saudáveis e de todas as idades. Elas podem 5
representar áreas de adaptações fisiológicas ao fluxo e à tensão da parede vascular. As 6
áreas de ramificações de um vaso, como bifurcações ou trifurcações, por exemplo, podem 7
ter um espessamento adaptativo da íntima decorrente do tipo de fluxo com a qual a artéria 8
tem contato. Assim sendo, a íntima reage com mudanças na espessura a fim de modular o 9
pulso, a pressão sanguínea, a geometria arterial, o fluxo, e a resistência ao fluxo em 10
seguimentos vasculares distais (STARY et al, 1992). 11
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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Conclusão 1
2
Os resultados demonstraram que o colágeno na camada íntima foi crescente até a 3
idade de 65 anos. Além disso, a intensidade do colágeno pode ser influenciada pela cor 4
branca e o gênero feminino. A causa de morte predominante em relação ao colágeno na 5
camada íntima foi a não cardiovascular. Demonstrou-se uma avaliação do processo 6
patológico da aterosclerose, compreendendo o mecanismo que desempenha o processo 7
aterosclerótico, utilizando técnicas inovadoras, que podem auxiliar no desenvolvimento de 8
intervenções terapêuticas inovadoras de gestão e prevenção de DCV na população em 9
geral. 10
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
PARTE V 2
Avaliação dos mastócitos nas camadas da aorta de pacientes autopsiados 3
Introdução 4
5
Muitos processos parecem estar envolvidos na patogênese da aterosclerose, 6
incluindo alterações da permeabilidade vascular. Em áreas com lesões ateroscleróticas 7
avançadas podem ser observadas grande número de mastócitos (ATIKNSON, et al., 8
1994) que são células do tecido conjuntivo originadas a partir de células mesenquimais 9
(WOOLEY, et al., 1997). Além de participar das reações de hipersensibilidade, os 10
mastócitos liberam mediadores da inflamação responsáveis pela quimiotaxia e 11
vasodilatação (WELLE, 1997). Eles exercem também efeitos fibrogênicos por liberação 12
de histamina, triptase (TSURUDA, et al., 2006) e quimase (DOGRELL, et al, 2003). 13
Trabalhos já demonstraram correlação positiva entre o número de mastócitos e a 14
neoformação conjuntiva (PEREIRA, et al., 1971; ALMEIDA, et al., 1975; PEREIRA, 15
et al, 2007). Além disso, o aumento de mastócitos está associado a lesões 16
ateroscleróticas precoces, principalmente na porção dorsal da aorta (ATIKNSON, et al., 17
1994). 18
19
Hipótese 20
21
A densidade de mastócitos nas camadas da aorta, íntima, média e adventícia 22
aumenta em relação às diferentes faixas etárias. 23
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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80
Existem diferenças na densidade dos mastócitos nas camadas da aorta, íntima, média e 1
adventícia em relação à cor e ao gênero dos pacientes. 2
3
Objetivos Específicos 4
5
1. Comparar a densidade de mastócitos nas camadas da aorta: íntima, média e 6
adventícia em relação ao gênero e a cor; 7
2. Comparar entre a idade e a densidade de mastócitos das camadas da aorta: íntima, 8
média e adventícia; 9
3. Comparar entre a densidade de mastócitos nas camadas íntima, média e adventícia 10
e a intensidade da aterosclerose. 11
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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81
1
Material e Métodos 2
As 141 amostras de aortas foram obtidas de autópsias realizadas no Hospital de 3
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba – MG, no 4
período de 1963 a 2008. Os pacientes com idade entre 18 e 85 anos foram selecionados 5
pelos laudos de autópsias, independente da causa de morte ou doença de base. A idade, 6
o gênero, a cor foram obtidos nos laudos de autópsias. Utilizamos a aorta com 7
comprimento igual ou superior a 15cm. Após a análise macroscópica, os 141 8
fragmentos de aorta foram fixados em formaldeído a 3,7%, foram desidratados em 9
álcoois com concentrações crescentes (70 a 100%), diafanizados em xilol e emblocados 10
em parafina. A seguir, foram realizados cortes seriados de 4 µm de espessura, colocados 11
em lâmina para a realização da coloração Guinsa, coloração específica para mastócitos 12
(Soluções diluída de Guinsa: água destilada (80ml), Guinsa (Merck 20ml); Solução de 13
ácido acétido glacial: ácido acético (3 a 4 gotas), água destilada (100ml), para a 14
quantificação da densidade de mastócitos expressa em mm². Os mastócitos foram 15
quantificados utilizando objetiva de 20x em campo microscópico de 0,1520mm², em 16
aumento final de 500x e os mastócitos foram quantificados em toda a extensão do corte 17
das camadas da aorta, (íntima média e adventícia). Posteriormente, os fragmentos foram 18
medidos para obter sua área em mm
2
e dessa maneira, obteve-se a densidade de 19
mastócitos por mm
2
. 20
Para a análise estatística foi elaborada uma planilha eletrônica no Microsoft Excel
. 21
As informações foram analisadas utilizando-se o programa eletrônico SigmaStat
2.03. A 22
verificação da distribuição normal das variáreis quantitativas foi feita pelo teste de 23
Kolmogorov-Smirnov. As variáveis apresentaram distribuição não-normal e foram 24
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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82
analisados pelos testes de Mann Whitney (T) para comparação de dois grupos ou Kruskal-1
Wallis (H) para comparação de mais de dois grupos. Para correlacionar densidade de 2
mastócitos, foi empregado o coeficiente de correlação de Spearman (rS) para distribuição 3
não-normal. Foram consideradas estatisticamente significativas as diferenças em que a 4
probabilidade (p) foi menor que 5% (p<0,05). 5
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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83
1
Resultados 2
Os pacientes do gênero masculino apresentaram menor densidade de mastócitos nas 3
camadas da aorta quando comparados ao gênero feminino sem diferença significativa (T = 4
2890,500, p = 0,051). Os pacientes de cor branca, 91 (64,5%) apresentaram maior 5
densidade de mastócitos nas camadas da aorta quando comparados aos não-brancos, 50 6
(35,5%) também sem diferença significativa (T = 3240,500, p = 0,183) (Tabela 7). 7
Os pacientes dos quais foram analisadas as aortas com aterosclerose acentuada, 45 8
(32,0%) apresentaram densidade de mastócitos maior nas camadas da aorta, quando 9
comparados as camadas das aortas dos pacientes com aterosclerose moderada, 37 (26,2%). 10
Os casos de aterosclerose moderada apresentaram menor densidade nas camadas da aorta 11
dos pacientes com aterosclerose discreta, 59 (41,8 %), porém sem diferença significativa. 12
Entre o grau de aterosclerose e a densidade de mastócitos nas camadas da aorta, foi 13
encontrada correlação positiva e significativa (rS = 0,218, p<0,05) (Figura 13 e 14). 14
Foi encontrada correlação positiva e significativa entre a idade e a densidade de 15
mastócitos nas camadas da aorta (rS = 0,201; p<0,05) (Figura 15). 16
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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84
1
Tabela 6: Densidade de mastócitos nas camadas da aorta em relação ao gênero, a cor e a 2
classificação analisadas em pacientes autopsiados no HC/UFTM. 3
4
Parâmetros Grupos
n (%) 141 (100%)
Média densidade
(mastócitos/mm
2
)
Gênero* Masculino
Feminino
94 (66,7)
47 (33,3)
0,0338
0,102
Cor** Branca
Não-branca
91 (64,5)
50 (35,5)
0,0796
0,0242
Classificação*** Discreta
Moderada
Acentuada
59 (41,8)
37 (26,2)
45 (32,0)
0,102
0,0276
0,0844
Teste de Mann-Whitney: *T = 2890,500 (p = 0,051) **T = 3240,500 (p = 0,183) 5
*** T = 2154,500 (p = 0,359) 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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Figura 13: Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a 1
coloração Guiensa no aumento final de 500x: (A) Fragmento da aorta utilizando a 2
coloração do Giensa observa-se a presença de mastócitos, com aumento final de 500x; (B) 3
Fragmento de aorta utilizando a coloração do Giensa observa-se a presença de mastócitos, 4
com aumento final de 500x; (C) Fragmento de aorta utilizando a coloração do Giensa 5
observa-se a presença de mastócitos, com aumento final de 500x. 6
7
8
9
10
11
A
B
C
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
Figura 14: Correlação entre densidade de mastócitos e escala de grau de aterosclerose nas 2
camadas da aorta, a íntima, a média e a adventícia de pacientes autopsiados 3
HC/UFTM. 4
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
00,5
6
Coeficiente de relação de Spearman rS = 0,218; p<0,05. 7
8
9
10
11
12
Densidade de Mastócitos
Grau de aterosclerose
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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1
Figura 15: Correlação entre a idade e a densidade de mastócitos nas camadas da aorta, a 2
íntima, a média e a adventícia de pacientes autopsiados HC/UFTM. 3
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
00,5
5
Coeficiente de relação de Spearman rS = 0,214; p<0,05 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Densidade de mastócitos
Idade
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1
Discussão 2
Foi observado que a densidade foi aumentando significativamente com a idade, 3
o que está de acordo com a literatura, que descreve mais mastócitos nos idosos que nos 4
jovens. Uma vez que com a idade a probabilidade de ser acometido por uma doença 5
aterosclerótica é maior, isto pode estar associado ao aumento de mastócitos durante o 6
envelhecimento, ou seja, estar relacionado com o agravamento da doença (DOGRELL, 7
et al., 2003). 8
Um estudo realizado com camundongos com deficiência de mastócitos 9
desenvolveu menos condições inflamatórias crônicas, como artrite, quando comparados 10
a camundongos com população normal de mastócitos (FILIPPIS, et al., 2008). Os 11
mastócitos podem exercer efeitos fibrogênicos diretamente pela ativação ou liberação de 12
mediadores, e o seu aumento com a idade pode agravar ainda mais o quadro 13
aterosclerótico de um paciente idoso (TSURUDA, et al. 2006). Além disso, há relatos 14
de que os mastócitos podem estar aumentados também nos jovens, e esse aumento pode 15
estar associado a lesões precoces de aterosclerose (ATIKNSON, et al. 1994). 16
O aumento de mastócitos em aorta com aterosclerose traz outras implicações. De 17
acordo com alguns autores a histamina produzida pelos mastócitos pode estar envolvida 18
na alteração da permeabilidade vascular associada á aterosclerose, e anti-histamínicos 19
têm mostrado efeitos anti-aterogênicos (ATIKNSON, et al., 1994). 20
Outro estudo mostra a enzima que codifica a histamina, a histidina 21
descarboxilase (HDC), nas aortas ateroscleróticas de camundongos que receberam 22
transfusão de medula com células multipotentes da medula. A enzima foi mais 23
encontrada na adventícia e na neoíntima nas aortas de camundongos, e os animais que 24
não tinham a HDC, mostrou que tiveram menor espessamento da íntima, isso pode 25
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
89
indicar que a histamina produzida por estas células da medula, pode ser um indicador da 1
formação da neoíntima e da placa aterosclerótica (OHTSU, 2008). 2
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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90
Conclusão 1
Para concluir, é apresentada neste trabalho uma nova ferramenta para avaliar 2
uma maior sensibilidade na forma do grau de ateroslcerose em aortas de pacientes 3
autopsiados. Concluímos que a intensidade 4
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
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Conclusão Final 1
Para concluir, é apresentada neste trabalho uma nova ferramenta para avaliar 2
uma maior sensibilidade na forma do grau de aterosclerose em aortas de pacientes 3
autopsiados. Concluímos que a intensidade da lesão macroscópica da aterosclerose nos 4
pacientes aumentou com a idade, independente da cor e do gênero; e freqüentemente, os 5
pacientes apresentam doenças cardiovasculares como a principal causa de morte. De 6
acordo com os resultados, foi verificado o aumento da espessura das camadas íntima e 7
média com o envelhecimento. Houve um aumento do depósito lipídico na camada 8
íntima da aorta na faixa etária acima dos 65 anos. Nos pacientes brancos encontrou um 9
aumento significativo da lipidose na camada íntima da aorta. Os resultados 10
demonstraram que o colágeno na camada íntima da aorta foi crescente até os 65 anos de 11
idade. A causa de morte predominante em relação ao colágeno na camada íntima da 12
aorta foi a não cardiovascular. A avaliação da densidade dos mastócitos nas camadas da 13
aorta pode ser útil para o conhecimento da função destas células, que parecem estar 14
envolvidas na patogênese da doença. O aumento dos mastócitos nas camadas da aorta 15
com a idade pode estar relacionado ao agravamento da doença e com o envelhecimento. 16
O estudo em material proveniente de pacientes autopsiados mostrou-se importante para 17
validar dados descritos em pesquisas experimentais e inferências demográficas. 18
“Avaliação morfológica da aterosclerose em aortas de pacientes autopsiados”
FERRAZ, M.L.F. - Doutorado – 2008
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