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Carlos Henrique Guimarães Júnior
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES DENTO-
ESQUELÉTICAS DECORRENTES DO TRATAMENTO
DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO, COM O
APARELHO PROPULSOR MANDIBULAR TWIN
FORCE BITE CORRECTOR, ASSOCIADO À
APARELHAGEM FIXA.
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade
de São Paulo, como parte dos
requisitos para obtenção do título de
Doutor em Odontologia, área de
Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. José Fernando
Castanha Henriques.
Bauru
2008
Guimarães Júnior, Carlos Henrique.
G947e
Estudo das alterações dento-esqueléticas decorrentes
do tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com o
aparelho propulsor mandibular Twin force Bite Corrector,
associado à aparelhagem fixa.
Carlos Henrique Guimarães Júnior. - Bauru, 2008
210p. ; il.; 30 cm
Tese. (Doutorado) - Faculdade Odontologia de
Bauru. Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques.
Projeto de pesquisa aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo, em 29 de agosto de 2007 – processo nº 068/2007.
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
“Para realizar grandes conquistas,
“Para realizar grandes conquistas, “Para realizar grandes conquistas,
“Para realizar grandes conquistas,
devemos não apenas agir, mas
devemos não apenas agir, mas devemos não apenas agir, mas
devemos não apenas agir, mas
também sonhar; não apenas planejar,
também sonhar; não apenas planejar, também sonhar; não apenas planejar,
também sonhar; não apenas planejar,
mas também acreditar.”
mas também acreditar.”mas também acreditar.”
mas também acreditar.”
(
((
(Anatole France
Anatole FranceAnatole France
Anatole France)
))
)
DEDICATÓRIA
A Deus, que sempre ilumina o meu caminho.
Aos meus queridos pais, Guimarães e Lucimar, meus primeiros
educadores, transmitindo um amor incondicional e valores como a
ética e respeito pelas pessoas.
A minha querida Lucienne, meu porto seguro, parceira em todos
os momentos.
Ao meu querido filho, Henrique, meu maior presente... Uma
criança maravilhosa!
Ao meu querido irmão, Paulinho, meu maior amigo.
Com amor e gratidão.
AGRADECIMENTOS
Agradecimento especial,
Ao estimado Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques,
ilustre ícone da Ortodontia Brasileira, meu orientador, agradeço
de coração a oportunidade, a amizade, incentivo, confiança e
apoio para a realização deste estudo.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Diretor da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
À Profª. Drª. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado,
Presidente da Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de
Bauru, Universidade de São Paulo.
Ao Professor e Coordenador do curso de pós-graduação ao nível de
Doutorado, Marcos Roberto de Freitas, pelo carinho, amizade,
ensinamentos e oportunidade.
Aos docentes da Disciplina de Ortodontia, Professores Doutores, Arnaldo
Pinzan, Décio Rodrigues Martins, Guilherme Janson e Renato
Rodrigues de Almeida
,
agradeço pela amizade e oportunidade de
aprendizagem. A missão de formar cidadãos com competência e espírito
crítico influencia diretamente no futuro das pessoas e por esta razão seguirei
com orgulho, carregando a Bandeira desta nobre instituição ao longo da
minha carreira docente.
AGRADECIMENTOS
Ao amigo Professor Doutor Marcio Rodrigues de Almeida, pelo
suporte, incentivo, acolhida em Bauru e pela contribuição com pacientes da
amostra do
Twin Force
.
Ao Professor Doutor Ravindra Nanda e Professor Flávio Uribe, da
Universidade de Connecticut – EUA, pela amizade, parceria e intercâmbio
científico.
Ao amigo Professor Orlando Tanaka, pelos ensinamentos e incentivo.
Ao amigo Professor Doutor Rodrigo Hermont Cançado, pelos
ensinamentos e auxílio na realização da estatística da pesquisa.
À amiga Professora Doutora Karina Maria Salvatore de Freitas, pela
amizade e apoio científico durante o curso.
Ao Professor da Disciplina de Cirurgia Ortognática, Professor Doutor
Eduardo Sant’Ana , pela amizade e conhecimentos transmitidos.
AGRADECIMENTOS
Ao amigo Professor Cléber Bidegain Pereira, pelo suporte e cessão de
algumas imagens de seu livro e de sua homepage na Internet.
Aos docentes do Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São
Paulo, Professores Doutores, Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Flavio
Vellini Ferreira, Helio Scavone Junior, pela amizade, formação e
treinamento adequados.
Aos amigos do curso de Doutorado, Alexandre Nakamura, Carlos
Cabrera, Darwin Vaz de Lima, Fernando Pedrin, Fernando Torres,
Kelly Chiqueto, Lívia Freitas, Marcus Crepaldi, Marise Cabrera, Paula
Oltramari, Rafael Henriques, Renata Castro e Sérgio Estelita, aprendi
muito com todos vocês, muito obrigado pelo companheirismo, o espírito de
equipe e pelo carinho.
Aos amigos Professores Elvis Couto, Giovanni Modesto Vieira e Wesley
Zahn Silva, pela parceria e apoio constante durante o curso.
A amiga Doutoranda Fabiane Louly Baptista Santos Silva, pela ajuda e
apoio durante o curso.
A amiga Doutoranda Janine Della Valle Araki, pela parceria e suporte
científico na reta final deste estudo.
AGRADECIMENTOS
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da FOB - USP, Neide, Cristina,
Sérgio, Vera e Luciana, pelo carinho e eficiência com que sempre me
atenderam.
Ao Daniel Bonné, pela amizade, dedicação e apoio recebido na compilação
dos dados do DFP, na elaboração dos gráficos, traçados e formatação final
deste estudo.
Aos funcionários da Biblioteca e da Pós-Graduação, pela eficiência e
atenção no atendimento.
Aos meus amigos da “República” em Bauru, Fernando, Guilherme e
Marcelo, pela amizade e parceria.
Aos colegas do Doutorado “novo” e do Mestrado pelo intercâmbio científico e
alegre convívio.
AGRADECIMENTOS
À Ortho Organizers, Inc - EUA e a amiga Maria José Pileggi da
Orthoghia - São Paulo, pela doação dos aparelhos
Twin Force
para a
realização desta pesquisa.
Aos pacientes da amostra do
Twin Force
, fundamentais para a
realização deste estudo.
À minha equipe de trabalho: Gláucia, Gibeson, Cerli e Sâmea, por todo o
suporte e dedicação na clínica e no consultório, permitindo a realização deste
projeto profissional.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 45
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... 49
2.1 A má oclusão Classe II, 1ª divisão ................................................. 49
2.1.1 Classificação ...................................................................... 49
2.1.2 Características ................................................................... 50
2.2. Aparelhos funcionais removíveis .................................................. 57
2.3 Aparelhos funcionais fixos ............................................................. 59
2.3.1 Aparelho de Herbst ............................................................ 59
2.3.2 Jasper Jumper .................................................................... 66
2.3.3 Mandibular Anterior Repositioning Appliance
(MARA) ....................................................................................... 72
2.3.4 Aparelho de Protração Mandibular (APM) .......................... 73
2.3.5 Eureka Spring .................................................................... 75
2.3.6 Churro Jumper ................................................................... 76
2.3.7 Universal Bite Jumper (UBJ) .............................................. 77
2.3.8 Klapper SUPERspring II ..................................................... 77
2.3.9 Functional Mandibular Advanced (FMA) ............................ 78
2.3.10 Forsus .............................................................................. 79
2.3.11 Twin Force Bite Corrector (TFBC) .................................... 81
3 PROPOSIÇÃO .......................................................................................... 85
4 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................... 89
4.1 MATERIAL ..................................................................................... 89
4.1.1 Amostra .............................................................................. 89
4.1.1.1 Grupo Experimental (Grupo 1) ................................ 89
4.1.1.2 Grupo Controle (Grupo 2) ....................................... 89
4.1.2. Critérios para seleção das amostras ................................. 90
4.1.2.1 Grupo Experimental (Grupo 1) ............................... 90
4.1.2.2 Grupo Controle (Grupo 2) ..................................... 91
4.1.3 Descrição do aparelho Twin Force associado ao
aparelho ortodôntico fixo utilizado no Grupo
Experimental ............................................................................... 91
4.3 MÉTODOS ..................................................................................... 97
4.3.1 Método radiográfico ............................................................ 97
4.3.2 Elaboração do cefalograma e medição das
telerradiografias .......................................................................... 98
4.3.2.1 Traçado anatômico ................................................. 98
4.3.2.2 Pontos de referência ............................................. 100
4.3.2.3 Linhas e planos .................................................... 103
4.3.2.4 Grandezas cefalométricas esqueléticas ............... 105
4.3.2.5 Grandezas cefalométricas dentárias ..................... 109
4.3.2.6 Relações dentárias ............................................... 110
4.3.3 Erro do método ................................................................. 113
4.3.3.1 Erro casual ............................................................ 113
4.3.3.1 Erro sistemático .................................................... 113
4.3.4 Análise estatística ........................................................... 114
5 RESULTADOS ....................................................................................... 117
6 DISCUSSÃO ........................................................................................... 129
6.1 Seleção da amostra ................................................................... 129
6.2 Compatibilidade dos grupos estudados ..................................... 131
6.3 Metodologia empregada ........................................................... 135
6.4 Resultados das comparações entre os grupos ........................... 138
6.4.1 Componente Maxilar ........................................................ 138
6.4.2 Componente Mandibular .................................................. 140
6.4.3 Componente Relação Maxilomandibular .......................... 143
6.4.4 Componente Padrão de Crescimento .............................. 146
6.4.5 Componente Dentoalveolar Superior ............................... 147
6.4.6 Componente Dentoalveolar Inferior .................................. 149
6.4.7 Componente Relações Dentárias ..................................... 152
6.5 Considerações Clínicas ....................................................... 156
7 CONCLUSÕES ....................................................................................... 165
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 169
APÊNDICES .............................................................................................. 191
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 2.1 - Classe II, 1ª divisão. Prognatismo superior devido a
avanço de maxila.. ............................................................................. 51
FIGURA 2.2 - Classe II, 1ª divisão. Prognatismo superior devido a
macrognatia da maxila. ...................................................................... 52
FIGURA 2.3 – Classe II, 1ª divisão. Retrognatismo mandibular por
micrognatia do corpo mandibular. ...................................................... 52
FIGURA 2.4 - Classe II, 1ª divisão. Dimensão vertical aumentada.
Rotação da mandíbula para baixo e para trás. .................................. 53
FIGURA 2.5 - Classe II, 1ª divisão. Dimensão vertical aumentada.
Rotação da mandíbula para baixo e para trás. Hipergonia. ............... 53
FIGURA 2.6 - Classe II, 1ª divisão. Dimensão vertical diminuída.
Rotação da mandíbula para cima e para trás. .................................... 54
FIGURA 2.7 - Classe II, 1ª divisão. Retrognatismo mandibular por
posição para trás da mandíbula. ....................................................... 54
FIGURA 2.8 - Classe II, 1ª divisão. Retrusão dentária inferior. ............................... 55
FIGURA 2.9 - Classe II, 1ª divisão. Protrusão dentária superior. ........................... 55
FIGURA 4.1 – Aparelho Twin Force (código: 424-215 Ti). ..................................... 92
FIGURA 4.2 – Componentes do aparelho Twin Force (A: Mola de
Níquel-titânio;
B: Parafuso de fixação; C: Encaixe
articulado). ................................................................................. 92
FIGURA 4.3 – Sistema de encaixe no arco inferior. ............................................... 92
FIGURA 4.4 – Sistema de encaixe no arco superior. ............................................. 93
FIGURA 4.5 – O Twin Force, em compressão total, gera uma força que
posiciona a mandíbula em oclusão topo-a-topo
.
. ............................... 93
FIGURA 4.6 – Aparelho Twin Force com a chave de fixação. ................................ 94
FIGURA 4.7 – Medição do aparelho Twin Force. ................................................... 94
FIGURA 4.8 – Aparelho ortodôntico fixo com reforço de ancoragem. .................... 95
FIGURA 4.9 – Aparelho Twin Force Instalado. ....................................................... 95
FIGURA 4.10 – Elásticos intermaxilares por um período médio de 3
meses. ............................................................................................... 96
FIGURA 4.11 – Telerradiografias em norma lateral no início do
tratamento (T1) e no final do tratamento (T2). .................................... 97
FIGURA 4.12 – Traçado Anatômico ....................................................................... 99
FIGURA 4.13 – Pontos de Referência.................................................................. 102
FIGURA 4.14 – Linhas e planos ........................................................................... 104
FIGURA 4.15 – Grandezas cefalométricas esqueléticas ...................................... 107
FIGURA 4.16 – Padrão de crescimento ............................................................... 108
FIGURA 4.17 - Grandezas cefalométricas dentárias ............................................ 111
FIGURA 4.18 - Relações dentárias ...................................................................... 112
FIGURA 6.1 - Fotografias intra-bucais iniciais do caso clínico típico do
grupo experimental. ......................................................................... 131
FIGURA 6.2 - Rotação horária da mandíbula e do Plano Oclusal,
aumento da altura facial e redução do trespasse vertical no
Grupo Experimental. ........................................................................ 141
FIGURA 6.3 - Superposição no Plano Mandibular Inicial e Final no
Grupo 1.. .......................................................................................... 141
FIGURA 6.4 - Superposição Média Inicial e Final no Grupo
Experimental. ................................................................................... 155
FIGURA 6.5 - Mecanismo de ação do Twin Force, nos componentes
dentoalveolares. Esquema dos vetores de força e
momentos. ....................................................................................... 156
FIGURA 6.6 – Caso 1381 - Burlington Growth Center. (PEREIRA,
1989). .............................................................................................. 158
FIGURA 6.7- Posicionador Tipo Ortho T. ............................................................. 161
FIGURA 6.8 - Relação molar de Classe III, em paciente que se
submeteu ao tratamento com o Twin Force. .................................... 162
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 6.1 – Restrição do deslocamento anterior do componente
maxilar (“efeito extra-bucal”) (T2- T1). ............................................. 139
GRÁFICO 6.2 - Posicionamento mandibular retruído do Grupo 1
em relação ao Controle.(T2-T1). ............................................. 142
GRÁFICO 6.3 - Posicionamento mandibular retruído do Grupo 1
em relação ao Controle.(T2-T1). ............................................. 142
GRÁFICO 6.4 - Redução significativa da medida Wits no Grupo
1, comparado ao grupo não tratado (T2-T1). .......................... 144
GRÁFICO 6.5 - Redução significativa da medida Wits no Grupo 1. .......... 144
GRÁFICO 6.6 - Redução significativa do ANB no Grupo 1,
comparado ao Grupo Controle (T2-T1). .................................. 145
GRÁFICO 6.7 - Redução significativa do ANB no Grupo 1. ..................... 145
GRÁFICO 6.8 - Rotação do Plano oclusal (T2-T1) .................................... 147
GRÁFICO 6.9 – Alteração da variável IMPA (º) no Grupo 1. ..................... 150
GRÁFICO 6.10 - Alteração da variável 1.NB (º) no Grupo 1. ..................... 151
GRÁFICO 6.11 - Comparação das alterações T2-T1 da variável
1.NB (º), no Grupo 1 e Controle. ............................................. 151
GRÁFICO 6.12 - Comparação das alterações T2-T1 da variável
IMPA (º), no Grupo 1 e Controle. ............................................ 152
GRÁFICO 6.13 - Comparação das alterações T2-T1 na relação
molar, no Grupo 1 e Controle. ................................................. 153
GRÁFICO 6.14 - Alteração no Trespasse Vertical no Grupo 1. ................. 153
GRÁFICO 6.15 - Comparação das alterações T2-T1 do Trespasse
Horizontal, no Grupo 1 e Controle. .......................................... 154
GRÁFICO 6.16 - Alteração no Trespasse Horizontal no Grupo 1. ............. 154
LISTA DE TABELAS
TABELA 5.1 – Resultados dos testes t e qui-quadrado realizados
para a avaliação da compatibilidade entre os grupos
quanto as idades inicial, final, o tempo médio de
avaliação e a distribuição dos gêneros entre os
grupos ..................................................................................... 118
TABELA 5.2 – Médias, desvios-padrão e resultados do teste t
pareado (erro sistemático) e da fórmula de Dahlberg
(erro casual) para a avaliação do erro intra-
examinador ............................................................................. 119
TABELA 5.3 - Médias, desvios -padrão e resultados do teste t
para a avaliação do erro inter-examinador .............................. 120
TABELA 5.4 – Resultados do teste t independente para avaliar a
compatibilidade cefalométrica entre Grupo
Experimental e Controle na fase inicial do tratamento
(T1) ......................................................................................... 121
TABELA 5.5 – Resultados do teste t independente para avaliar a
compatibilidade entre as características
cefalométricas do Grupo Experimental e do Grupo
Controle na fase final do tratamento (T2) ................................ 122
TABELA 5.6 – Resultados da comparação das variáveis
cefalométricas entre as fases inicial e final do Grupo
Experimental por meio do teste t dependente ......................... 123
TABELA 5.7 – Resultados da comparação das variáveis
cefalométricas entre as fases inicial e final do Grupo
Controle por meio do teste t dependente ................................ 124
TABELA 5.8 – Resultados da comparação das alterações entre
as fases inicial e final (T2-T1) entre o Grupo
Experimental e Controle por meio do teste t
independente .......................................................................... 125
RESUMO
O propósito deste estudo foi avaliar as alterações dento-esqueléticas
decorrente do tratamento da má oclusão de Classe II, com um aparelho
ortopédico funcional fixo associado à aparelhagem fixa, mediante análise
cefalométrica de 86 telerradiografias em norma lateral, referentes a 43
pacientes, de ambos os gêneros, com má oclusão de Classe II, 1ª divisão,
divididos em dois grupos: Grupo Experimental (Grupo 1), constituído de 23
pacientes com idade inicial média de 11,81 anos, tratados com o aparelho
funcional fixo Twin Force Bite Corrector (TFBC), juntamente à aparelhagem
fixa, por um período médio de 2,49 anos, e Grupo Controle (Grupo 2),
contendo 40 telerradiografias de 20 indivíduos, com idade inicial média de
12,54 anos, não submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodôntico e com
má oclusão de Classe II, observados por um período médio de 2,19 anos.
Foram avaliadas as telerradiografias em norma lateral no início e no final do
tratamento ortodôntico no Grupo 1 e no início e no final do período de
observação do Grupo 2. As variáveis cefalométricas dento-esqueléticas
iniciais, finais e as alterações do tratamento foram comparadas entre os
grupos pelo teste t. O Grupo Experimental apresentou uma maior restrição
do crescimento e do deslocamento anterior da maxila e uma maior retrusão
mandibular devido à um aumento da altura facial posterior e uma rotação
horária maior do plano oclusal em relação ao Grupo Controle. O Grupo 1
demonstrou uma melhora significante da relação maxilomandibular e os
incisivos inferiores, apresentaram uma maior inclinação para vestibular. O
Grupo Experimental apresentou uma diminuição dos trespasses vertical e
horizontal com o tratamento quando comparado ao Grupo Controle. Não
houve alteração significante no padrão de crescimento entre os grupos e a
correção da Classe II foi devida, em sua maior parte por alterações
dentoalveolares.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Avanço mandibular.
Ortodontia corretiva.
ABSTRACT
Prospective longitudinal study of the dentoskeletal changes resulting
from the use of the twin-force bite corrector in the treatment of Class II
malocclusion associated with fixed orthodontic appliance.
The objective of this study was to evaluate the dentoskeletal changes
resulting from the treatment of Class II malocclusion with a fixed functional
appliance, associated with fixed orthodontic appliance, by means of
cephalometric analysis of the 86 lateral X-rays from the 43 subjects of both
genders divided in two groups: Experimental Group (Group 1), with 23
patients at a mean initial age of 11.81 years, treated with the fixed functional
appliance Twin Force Bite Corrector (TFBC) associated with fixed
appliances, for a mean period of 2.49 years and Control Group (Group 2),
with 40 lateral X-rays from 20 patients at a mean initial age of 12.54 years,
not submitted to any type of orthodontic treatment and presenting Class II
malocclusion, observed by a mean period of 2.19 years. It was evaluated the
lateral cephalograms before and after orthodontic treatment in the Group 1
and in the beginning and at the end of the observation period in the Group 2.
Initial and final dentoskeletal cephalometric variables and changes with
treatment were compared between the groups with t-test. The experimental
group presented a greater restriction of growth and anterior displacement of
the maxilla and a greater mandibular retrusion, because there was change in
the occlusal plane and anterior facial height. The Group 1 showed a
significant improvement of maxillomandibular relationship and the mandibular
incisors, presented greater buccal inclination. The experimental group
presented a decrease in overbite and overjet compared to control. There
were no statistically significant differences in the craniofacial growth pattern
between the groups; the Class II correction occurred almost entirely by
dentoalveolar changes then skeletal.
Key words: Malocclusion, Angle Class II. Mandibular advancement.
Orthodontics, corrective.
Introdução
45
1 INTRODUÇÃO
O tratamento da Classe II sem extração tem ganhado popularidade na
comunidade ortodôntica desde o início da década de 50. Nos diversos
estudos e relatos de casos clínicos encontrados na literatura, vários autores
estabeleceram protocolos de tratamento, visando a realizar o tratamento
precocemente da má oclusão de Classe II, redirecionando o crescimento,
mantendo o espaço livre de Nance (ALMEIDA et al., 1999), guiando a
erupção (BERGERSEN, 1984; JANSON, 2002) e empregando mecânicas
que procuravam corrigir o relacionamento dos molares (COELHO FILHO,
1995; HENRIQUES et al., 1999a). No entanto, há um conceito na ortodontia
atual em relação ao tratamento da Classe II de se optar por protocolos de
tratamento mais eficientes e por aparelhos que não dependam da
cooperação do paciente (JANSON, 2004a; MARIA et al., 2005).
Adicionalmente, pesquisas recentes demonstraram que o tratamento
realizado em uma única fase, da dentadura permanente é mais eficiente,
uma vez que obtém-se, em um tempo menor, resultados oclusais
semelhantes ao protocolo em duas fases (CANÇADO, 2008).
Ratificando este conceito, diversos aparelhos fixos intermaxilares que
não necessitam de cooperação foram idealizados e utilizados nos últimos
anos para o tratamento da má oclusão de Classe II na dentadura
permanente (PANCHERZ, 1979; JASPER, 1987; COELHO FILHO, 1995,
1998; DEVINCENZO, 1997; CASTANON, 1998; KAPLER; COVELL, 1999;
ROTHENBERG, 2004; NANDA, 2005). Os efeitos dento-esqueléticos da
maioria destes aparelhos foram pesquisados e são conhecidos na literatura,
apesar de existirem algumas controvérsias. A vantagem destes aparelhos é
que eles permitem a protrusão da mandíbula mantendo uma ancoragem
recíproca no arco superior. O resultado efetivo destes vetores de força é a
correção da Classe II.
Introdução
46
Entretanto, nenhum estudo de cunho científico foi publicado na
literatura especializada sobre o Twin Force Bite Corrector (Ortho Organizers,
Inc - Carlsbad, CA – EUA).
Desta forma, este trabalho teve como objetivo avaliar as alterações
dento-esqueléticas decorrentes do tratamento ortodôntico, com o Twin
Force, associado ao tratamento convencional com aparelhos fixos, mediante
análise cefalométrica de telerradiografias em norma lateral. Ademais, o
presente estudo faz parte de uma linha de pesquisa da disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. (HENRIQUES,
1979; VALE 1985; JANSON, 1990; HENRIQUES; URSI, 1993;
MALTAGLIATI; ALMEIDA, 1997; OLIVEIRA JÚNIOR, 2002; SIQUEIRA;
NAHÁS, 2004; ANGELIERI, 2005; LIMA; NEVES, 2007).
Revisão de Literatura
49
2 REVISÃO DE LITERATURA
A má oclusão de Classe II, 1ª divisão, é a mais prevalente no
consultório ortodôntico, caracterizando-se, na maioria das vezes, pela
retrusão da mandíbula (MCNAMARA, 1981, 1995; HENRIQUES, 1998).
Vários relatos de sucesso do tratamento da Classe II foram descritos
na literatura ortodôntica (BLACKWOOD, 1991; COELHO FILHO, 1995;
DEVINCENZO; MILLIS, 1997; CALVEZ; CASTANON, 1998; KAPLER, 1999;
HENRIQUES, 1999, 2000; BOWMAN; GUIMARÃES JÚNIOR; PINTO, 2000;
JANSON, 2002; ROTHENBERG, 2004). Estes podem ser com aparelhos
fixos/ removíveis e intra ou extra-bucais. Muitas pesquisas (PANCHERZ,
1979, 1986, 1988, 1990; MCNAMARA, 1990; HANSEN; SCHIAVONI, 1992;
RUF, 1996; ALMEIDA; NGAN; PAULSEN, 1997; HENRIQUES, 1993, 1995,
1998; URSI; COVELL; CROFT, 1999; CRUZ; NELSON, 2000; ALMEIDA;
OLIVEIRA JÚNIOR, 2002; JANSON; CAMPBELL; SCHÜTZ; O'BRIEN, 2003;
SIQUEIRA, 2004; NEVES; LIMA, 2007) foram realizadas para validar estes
resultados clínicos. Os aparelhos intermaxilares fixos, tais como Herbst, o
Aparelho de Protração Mandibular (APM), o Jasper Jumper, Forsus, MARA,
Twin Force e outros, não requerem cooperação do paciente e podem ser
usados isoladamente ou combinados com outros aparelhos. Algumas
pesquisas são descritas sobre uma perspectiva histórica relacionada à má
oclusão Classe II, dividida nos tópicos a seguir.
2.1. A má oclusão Classe II, 1ª divisão:
2.1.1 Classificação
Angle, em 1899, desenvolveu o primeiro método científico de
diagnóstico e classificação das más oclusões, baseado no posicionamento
dos dentes. Definiu uma posição fixa do primeiro molar superior em relação
ao inferior e, a partir deste ponto, as variações determinaram o tipo de má
oclusão no sentido ântero-posterior. Portanto, o autor definiu a má oclusão
de Classe II, 1ª divisão como uma relação mesiodistal deficiente dos arcos
Revisão de Literatura
50
dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação
ao padrão normal, propiciando uma desarmonia acentuada dos incisivos e
linhas faciais. Servoss, em 1975, sugeriu quatro termos à classificação de
Angle. Os termos prognatismo ou retrognatismo referem-se ao
posicionamento anterior ou posterior, respectivamente, das bases ósseas
em relação à base do crânio. Além disso, os termos protrusão ou retrusão
nomeiam o posicionamento anterior e posterior dos dentes em relação às
bases ósseas. Estas condições são distintas, porém podem apresentar-se
combinadas. Quatro componentes independentes devem ser observados:
maxila, mandíbula, dentes superiores e dentes inferiores.
2.1.2 Características
Em 1960, Maj, Luzi e Lucchese, realizaram um estudo com 50 jovens,
apresentando Classe II, 1ª divisão, com idades entre 8 e 15 anos, e
observaram que na maioria dos casos, ocorreu uma desarmonia entre as
bases apicais, com um posicionamento anterior da maxila e posterior dos
côndilos mandibulares, entretanto o comprimento mandibular total não
apresentou grandes variações. Constataram uma inclinação acentuada para
vestibular dos incisivos superiores em 78% dos casos. Consignaram que a
Classe II, 1ª divisão, resultou de variações dentárias e esqueléticas, com
tendência para a protrusão maxilar e um aumento do trespasse horizontal,
devido a posição dos dentes anteriores.
Enfatizando a importância de um correto diagnóstico diferencial para a
Classe II, bem como a indicação dos mais diversos aparelhos para a sua
correção, Pfeiffer; Grobéty, em 1975, afirmaram que a Classe II não deve ser
considerada uma entidade única, podendo resultar da combinação de
alterações dento-esqueléticas, e que na maioria dos casos apresenta uma
posição adequada da maxila, com incisivos superiores protruídos.
Com o escopo de avaliar a freqüência com que ocorrem as principais
características da Classe II, McNamara Jr, em 1981, analisou
telerradiografias em norma lateral de 277 crianças entre 8 e 10 anos. O autor
observou que a má oclusão de Classe II pode resultar de várias
Revisão de Literatura
51
combinações entre os componentes esqueléticos e dentários. Contudo, as
características mais prevalentes encontradas em sua amostra foram:
posição maxilar retruída ou neutra; dentes ântero-superiores protruídos;
retrusão mandibular; dentes ântero-inferiores bem posicionados e
desenvolvimento vertical excessivo do terço inferior da face.
Nas análises cefalométricas evidencia-se que existem várias formas
de Classe II, relacionadas à maxila (FIGURAS 2.1 e 2.2), à mandíbula
(FIGURA 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7) ou a ambas. Outras são exclusivamente
dentoalveolares (FIGURA 2.8). Esses exemplos podem ser conferidos a
seguir (PEREIRA; MUNDSTOCK; BERTHOLD, 1989).
FIGURA 2.1 - Classe II, 1ª divisão. Prognatismo superior devido a avanço de
maxila.
Revisão de Literatura
52
FIGURA 2.2 - Classe II, 1ª divisão. Prognatismo superior devido a
macrognatia da maxila.
FIGURA 2.3 – Classe II, 1ª divisão. Retrognatismo mandibular por
micrognatia do corpo mandibular.
Revisão de Literatura
53
FIGURA 2.4 - Classe II, 1ª divisão. Dimensão vertical aumentada. Rotação
da mandíbula para baixo e para trás.
FIGURA 2.5 - Classe II, 1ª divisão. Dimensão vertical aumentada. Rotação
da mandíbula para baixo e para trás. Hipergonia.
Revisão de Literatura
54
FIGURA 2.6 - Classe II, 1ª divisão. Dimensão vertical diminuída. Rotação da
mandíbula para cima e para trás.
FIGURA 2.7 - Classe II, 1ª divisão. Retrognatismo mandibular por posição
para trás da mandíbula.
Revisão de Literatura
55
FIGURA 2.8 - Classe II, 1ª divisão. Retrusão dentária inferior.
FIGURA 2.9 - Classe II, 1ª divisão. Protrusão dentária superior.
Revisão de Literatura
56
Visando observar a discrepância transversa posterior interarcos
(DTPI), medindo-se a diferença entre as larguras intermolares superiores e
inferiores, Tollaro et al (1996), investigaram uma amostra de 60 indivíduos
com Classe II, 1ª divisão durante a fase da dentadura mista. Dois grupos
principais foram detectados: Grupo 1 – Classe II (30 indivíduos) com DTPI e
Grupo 2 – Classe II (30 indivíduos) sem DTPI e uma amostra de 30
indivíduos com Classe I na fase da dentadura mista foi utilizada como grupo
controle. No grupo I – Classe II, a DTPI ocorreu devido a um arco superior
significantemente estreito. As características esqueléticas craniofaciais de
ambos os grupos Classe II e do grupo Classe I foram avaliadas. O grupo
Classe II com DTPI apresentou retrusão mandibular associada a uma
mandíbula de tamanho normal deslocada posteriormente (retrusão
mandibular funcional). O grupo Classe II sem DTPI apresentou retrusão
mandibular devido à micrognatia mandibular. Foi enfatizada a importância
destes resultados para o plano de tratamento da má oclusão Classe II, 1ª
divisão na dentadura mista.
Com a finalidade de avaliar as principais características da má
oclusão de Classe II, 1ª divisão, Ngan; Byczek; Scheick, em 1997,
desenvolveram um estudo longitudinal comparativo das alterações
esqueléticas entre jovens que apresentavam a referida má oclusão e jovens
que apresentavam uma relação de Classe I. A maxila apresentou-se bem
posicionada em relação à base do crânio nos jovens com Classe II.
Entretanto, verificou-se uma retrusão mandibular e um comprimento
mandibular e do corpo da mandíbula diminuídos no grupo de Classe II
quando comparado ao grupo de Classe I. O ângulo do plano mandibular e o
eixo “y” de crescimento encontraram-se aumentados na Classe II,
contribuindo para um retro posicionamento da mandíbula.
Verificando a escassez de pesquisas apoiadas em grupos controle,
Henriques, em 1998, com o propósito de avaliar as características
dentoesqueléticas da má oclusão de classe II, 1ª divisão, sem tratamento,
avaliou 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses e final de 12 anos e
8 meses, acompanhando por um período médio de 3 anos e 4 meses.
Verificou que em 75% dos casos, a mandíbula apresentou-se retruída,
Revisão de Literatura
57
enquanto a maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída. O
padrão de crescimento apresentou uma variabilidade, com distribuição
uniforme de indivíduos com predominância de crescimento vertical,
horizontal e equilíbrio dos vetores. As comparações das radiografias iniciais
e finais revelaram que o padrão de crescimento exibe ligeira tendência de
fechamento dos ângulos, a maxila e a mandíbula crescem para anterior,
mantendo o padrão esquelético de classe II bem como o dentário, uma vez
que molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento maxilar,
com mesialização e extrusão e os inferiores também extruíram, porém com
mesialização apenas dos molares, enquanto os incisivos foram retruídos,
agravando o trespasse horizontal. Concluiu que a má oclusão de Classe II
pode estar relacionada a uma protrusão da maxila, bem como, uma
protrusão dos dentes superiores ou retrusão dos dentes inferiores, ou, ainda,
a uma combinação destes fatores.
Bertoz et al., em 2003, analisaram 55 jovens com má oclusão de
Classe II, com idades variando entre 6 e 11 anos. Em 60% da amostra, a
maxila encontrou-se bem posicionada ou retruída e a mandíbula apresentou-
se também retruída em relação à base do crânio. Verificaram ainda, que 60
a 70% dos indivíduos analisados apresentaram crescimento vertical. Os
incisivos superiores demonstraram uma tendência excessiva de
vestibularização e protrusão, e os inferiores, em cerca de 50% da amostra,
estavam vestibularizados, sendo que na outra metade apresentavam-se bem
posicionados e protruídos.
2.2. Aparelhos funcionais removíveis.
Em 1983, Janson; Hasund descreveram os resultados de um estudo
com jovens pré-adolescentes e adolescentes tratados com o Bionator, onde
avaliaram cefalometricamente o comportamento das estruturas esqueléticas
faciais e dentoalveolares. Observaram que não houve alterações
esqueléticas significantes em relação ao grupo controle de jovens com má
oclusão similar, porém não tratados. As alterações dentoalveolares
predominaram no grupo experimental, onde se verificou uma diminuição do
Revisão de Literatura
58
ângulo interincisivos, decorrentes da inclinação para lingual dos incisivos
superiores e inclinação para vestibular dos inferiores.
Avaliando os efeitos do Bionator sobre a face, Lange et al., em 1995,
observaram um suave efeito de restrição do crescimento anterior da maxila e
um aumento significante no comprimento efetivo da mandíbula e no ângulo
SNB. As alturas faciais, anterior e posterior, aumentaram significativamente
e a convexidade facial diminuiu consideravelmente após a utilização do
aparelho. O lábio superior sofreu mínimo efeito com o tratamento ortopédico
funcional.
No ano de 1997, Henriques et al., demonstraram a utilização do
Bionator para a correção das discrepâncias esqueléticas, e posteriormente o
emprego da aparelhagem fixa para correção dos problemas de origem
dentária. Assim, com a combinação do tratamento ortopédico-ortodôntico
obteve-se normalização do relacionamento das bases ósseas, promovendo
uma melhora na estética facial. Ressaltaram a importância da indicação do
Bionator em jovens com padrão de crescimento equilibrado, bem como a
aplicação desta terapia em pacientes colaboradores.
Com o objetivo de avaliar os efeitos do Bionator de Balters (Grupo 3)
e o aparelho Regulador de Função de Fränkel (Grupo 2), no tratamento da
má oclusão Classe II, 1ª divisão, comparando com um grupo controle (Grupo
1), Almeida, em 2000, analisou cefalometricamente 22 jovens em cada
grupo e concluiu que, em relação às alterações dento-esqueléticas e
tegumentares: houve um aumento na protrusão mandibular, bem como um
maior incremento no comprimento efetivo e no corpo da mandíbula, com
valores maiores para o Grupo 3; em relação à maxila, não ocorreram
alterações significantes em seu desenvolvimento. Os pacientes tratados
obtiveram uma melhora significante na relação maxilomandibular, e a altura
facial ântero-inferior (AFAI) não mostrou alteração significante, enquanto que
a altura facial posterior aumentou significantemente. Os incisivos superiores
inclinaram para lingual e retruíram na base óssea e os inferiores inclinaram
para vestibular e protruíram. Os aparelhos promoveram uma retrusão do
lábio superior e uma protrusão do lábio inferior.
Revisão de Literatura
59
Com a proposta de avaliar os efeitos do aparelho de Fränkel no
tratamento da má oclusão Classe II, 1ª divisão, Janson et al., em 2003, após
analisarem 18 pacientes tratados por um período médio de 28 meses e
compararem com um grupo controle de 23 indivíduos que não receberam
nenhum tipo de tratamento, pertencentes aos arquivos do centro de estudo
de crescimento de Departamento de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru, constataram um aumento do corpo mandibular, um
aumento proporcionalmente maior do crescimento mandibular comparado ao
crescimento maxilar, um aumento do AFAI, sem alterar o padrão de
crescimento facial, um acentuado desenvolvimento vertical dos molares
inferiores e por fim uma melhora significativa da relação molar,
sobremordida, trespasse horizontal e uma concomitante retrusão/inclinação
lingual dos incisivos superiores.
2.3. Aparelhos funcionais fixos.
2.3.1 Aparelho de Herbst
Vários aparelhos fixos intermaxilares para o tratamento da má oclusão
Classe II foram idealizados a partir de 1900. Um dos primeiros a ser
desenvolvido foi o aparelho de Herbst (Dentaurum, Inc, Alemanha), em
1905. Emil Herbst utilizou um aparelho fixo que mantinha a mandíbula em
uma posição avançada continuamente e os dentes em oclusão após o
fechamento mandibular. O autor relatou que o aparelho poderia estimular o
crescimento mandibular.
Em 1979, Pancherz, preocupado com a colaboração dos pacientes
em relação aos aparelhos ortopédicos removíveis, popularizou o aparelho,
uma vez que o avanço mandibular passou a ser realizado por aparelhos
fixos, promovendo uma força contínua 24 horas/dia. Pancherz demonstrou
que em 6 meses de tratamento com o Herbst em pacientes em estágio pré-
puberal, que apresentavam uma má oclusão Classe II, 1ª divisão, resultou
em uma relação oclusal Classe I. O progresso na oclusão foi igualmente
Revisão de Literatura
60
devido à mudanças esqueléticas e dentoalveolares. Uma média de 6,7 mm
de correção molar de classe II resultou em 2,2 mm de aumento do
comprimento mandibular, 1,8 mm de movimento mesial dos incisivos
mandibulares e 2,8 mm de movimento distal dos molares superiores.
Visando avaliar o melhor momento para a utilização do aparelho de
Herbst, Pancherz e Hagg, em 1988, encontraram que o crescimento sagital
no côndilo de pacientes tratados com este tipo de aparelho no pico de
crescimento puberal foi duas vezes o observado em pacientes tratados 3
anos antes ou 3 anos depois do pico.
No intuito de analisar e comparar os efeitos dentoalveolares e
esqueléticos que contribuem para a obtenção de Classe I em indivíduos com
o ângulo do plano mandibular pequeno ou grande, Ruf; Pancherz (1997), em
um estudo retrospectivo sobre o aparelho de Herbst observaram as
telerradiografias de 15 indivíduos com Classe II hipodivergentes (SN. GoGn
≤ 26º) e 16 hiperdivergentes (SN.GoGn > 39º), tratados com aparelho de
Herbst até a obtenção de uma relação oclusal Classe I. Foram tomadas as
radiografias antes e após um período médio de tratamento de 7 meses. Os
cefalogramas foram avaliados de acordo com o método de Pancherz (1979).
Em ambos os grupos, foram alcançados bons resultados nas relações
sagitais dos incisivos e molares por meio de alterações dentárias, mais
evidentes do que as esqueléticas. A quantidade de alterações esqueléticas
que contribuíram para a correção da relação molar e do trespasse horizontal
foi maior no grupo hiperdivergente (37% e 44%, respectivamente) do que no
grupo hipodivergente (25% e 25%, respectivamente). As alterações
dentárias e esqueléticas foram consideradas independentes do
relacionamento vertical das bases ósseas. Portanto, uma relação
hiperdivergente não influenciou de maneira desfavorável a resposta do
tratamento.
Outros estudos (KONIK, 1997; CROFT, 1999) observaram que a
grande percentagem de correção do molar e do trespasse horizontal foi em
essência dentoalveolar, em pacientes no período pós-puberal com grande
inclinação para vestibular dos incisivos inferiores.
Revisão de Literatura
61
As alterações na articulação temporomandibular encontra na
ressonância magnética, na tomografia computadorizada e na cintilografia
óssea, meios atualizados de investigação (RUF, 1998; CROFT, 1999;
PAULSEN, 1998, 2000), tendo sido evidenciado mecanismo ativo de
remodelação óssea na região póstero-superior do côndilo e em menor
intensidade na parede posterior da fossa articular, durante o tratamento com
o Herbst.
Ainda, visando observar o comportamento da articulação
temporomandibular nos pacientes submetidos a tratamento com o Herbst,
novamente trabalhos de Pancherz, em 1999 e 2000 evidenciam que o
avanço mandibular propiciado pelo aparelho não apresenta efeito danoso
sobre esta articulação e, em curto prazo, não induz à disfunção
temporomandibular. Utilizou-se ressonância magnética como método de
investigação para avaliar as alterações na posição do disco articular durante
o tratamento, tendo-se concluído não ocorrer qualquer alteração adversa na
posição do disco articular.
Com o objetivo de avaliar as alterações esqueléticas sagitais
produzidas pelo aparelho de Herbst. Rego et al, em 2005, avaliaram 22
indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, sendo 11 do gênero
masculino e 11 do gênero feminino, com média de idade de 9,01 anos (±6
meses), apresentando padrão facial Classe II, deficiência mandibular e
padrão esquelético de Classe II, tratados consecutivamente com o aparelho
Herbst por um período de 12 meses. Para tanto, utilizaram telerradiografias
de perfil obtidas em três tempos distintos: inicial (T1), logo após a remoção
do aparelho (T2), 2 anos após o final do tratamento (T3). O grupo controle foi
constituído de 105 indivíduos com má oclusão de Classe II esquelética, não
tratados ortodonticamente, pareados quanto às idades óssea e cronológica
ao grupo experimental. O tratamento estatístico foi realizado por meio da
Análise de Variância (ANOVA), complementada pelo teste de Comparações
Múltiplas de Tukey e Teste “t” independente, com nível de significância de
5%. Os resultados evidenciaram um efeito clinicamente insignificante de
restrição do crescimento maxilar, um estímulo do crescimento mandibular e
um posicionamento mais anterior da mandíbula, contribuindo para uma
Revisão de Literatura
62
melhora significativa na relação entre as bases apicais. Após 12 meses de
tratamento, estas alterações esqueléticas sagitais contribuíram em cerca de
41% para correção da relação molar de Classe II e em 65% para correção
do trespasse horizontal. No final do período de 2 anos, contado a partir da
remoção do aparelho, houve uma tendência de redução da magnitude das
alterações induzidas, no entanto, foram evidentes uma melhora significativa
na relação entre as bases apicais, no trespasse horizontal e na relação
molar.
Ainda, em 2005a, Almeida et al., avaliaram as alterações dentárias e
esqueléticas produzidas pelo aparelho de Herbst em jovens com má oclusão
de classe II, 1ª divisão, durante a dentadura mista. Utilizaram uma amostra
de 30 jovens (15 do gênero feminino e 15 do gênero masculino), com idade
inicial de 9 anos e 10 meses. Para comparação dos grupos utilizaram uma
amostra controle de 30 jovens (15 do gênero feminino e 15 do gênero
masculino), Classe II, 1ª divisão, com idade inicial de 9 anos e oito meses,
que foram mantidos sem tratamento durante 12 meses. O aparelho utilizado
foi o Herbst modificado com uma estrutura soldada às bandas dos primeiros
molares permanentes superiores, estendendo-se por vestibular e lingual até
os caninos inferiores. Os pacientes encontravam - se em estágio de
maturação esquelética que representava época prévia ao pico de
crescimento puberal. A direção de crescimento predominou no sentido
horizontal em ambos os grupos. Após avaliação dos resultados, os autores
concluíram que houve melhora significativa da relação sagital
maxilomandibular nos pacientes que utilizaram o Herbst, não foram
observados alterações no crescimento anterior da maxila, quando
comparado o grupo tratado e o grupo controle, observou-se um aumento
modesto, porém, significante no comprimento mandibular no grupo Herbst
(1,6 mm, em comparação ao grupo controle); não houve diferença
estatisticamente significante no padrão de crescimento craniofacial ou na
altura facial anterior entre os grupos; houve protrusão e vestibularização dos
incisivos inferiores, assim como uma lingualização e retrusão dos incisivos
superiores, em comparação com o grupo controle; notou-se um aumento
Revisão de Literatura
63
significativo na altura dentoalveolar posterior e inferior, e uma discreta
extrusão dos molares superiores no grupo Herbst.
Vigorito, em 2007, realizou um estudo prospectivo onde foram
avaliadas as mudanças dento-esqueléticas decorrentes do tratamento da má
oclusão de Classe II, 1ª divisão e retrognatismo mandibular, realizado em
duas fases de 12 meses (fase I com aparelho de Herbst e fase II com
aparelho ortodôntico fixo pré-ajustado). As telerradiografias em norma
lateral, de 20 adolescentes consecutivos, obtidas em três tempos (T1: início;
T2: após a fase de tratamento com aparelho de Herbst e T3: 12 meses pós-
Herbst). Os resultados mostraram que de T1 a T2 tanto a maxila quanto a
mandíbula projetaram-se para anterior, porém, com maiores incrementos na
mandíbula, permitindo um ajuste esquelético sagital; os incisivos superiores
retroinclinaram e os inferiores vestibularizaram; os molares superiores
distalizaram e os inferiores mesializaram e o trespasse horizontal diminuiu.
De T2 a T3, a maxila projetou-se para anterior e a mandíbula apresentou um
incremento menor; os incisivos superiores não sofreram mudanças de
inclinação e os inferiores lingualizaram; os molares superiores e os inferiores
mesializaram e o trespasse horizontal sofreu um pequeno aumento.
Comparando T1 e T3 observou-se correção da má oclusão, com melhora
das relações dentárias e esqueléticas. Com base nos resultados, as
mudanças caracterizaram as duas fases de tratamento, sendo que na fase I,
houve um maior incremento do crescimento mandibular e mudanças
dentárias que corrigiram a má oclusão. A recidiva parcial das mudanças,
observada na fase II, não comprometeu as metas ideais do tratamento.
Silva Filho et al., em 2007, investigaram os efeitos induzidos pelo
aparelho de Herbst, complementados pela mecânica ortodôntica com
aparelho pré-ajustado e elásticos, na correção da Classe II, 1ª divisão 1,
com deficiência mandibular, na dentadura permanente. Foram traçadas
telerradiografias iniciais e finais de 18 pacientes, 12 meninos e 6 meninas,
para quantificar o comportamento de 12 grandezas cefalométricas
representativas da posição sagital das bases apicais, convexidade facial,
rotação mandibular e posição sagital dos incisivos superiores e inferiores. Os
resultados registraram: ausência de alterações na maxila; avanço
Revisão de Literatura
64
mandibular; redução da convexidade facial; preservação da inclinação do
plano mandibular e presença de compensação dentária, sobretudo nos
incisivos inferiores (vestibularização).
Objetivando avaliar os efeitos no complexo craniofacial de pacientes
com más oclusões de Classe II, 1ª divisão, submetidos ao tratamento com o
aparelho de Herbst com cantilever, Nahás et al., em 2008, realizaram um
estudo cefalométrico, utilizando um grupo experimental com 25 pacientes,
com idade inicial média de 12,01 anos e um grupo controle pareado
cronologicamente. A comparação estatística entre o grupo experimental e o
grupo controle evidenciou que a terapia corrigiu, em curto prazo, a má
oclusão, com grandes alterações dentoalveolares, em decorrência da perda
substancial de ancoragem dentária, mesializando os molares inferiores e
vestibularizando os incisivos inferiores. A terapia restringiu o
desenvolvimento normal no sentido vertical dos dentes póstero-superiores,
contribuindo decisivamente para a correção da relação molar de classe II e
manutenção do padrão de crescimento craniofacial dos pacientes.
Em sumarização, a literatura é determinante em afirmar que,
independente do modelo de aparelho de Herbst utilizado, há inclinação dos
incisivos inferiores em graus variados (PANCHERZ, 1979, 1986; VALANT;
SINCLAIR, 1989; URSI, 1999; NAHÁS, 2004; ALMEIDA et al. 2005a, 2006),
fato que levou alguns profissionais a modificar o desenho do aparelho,
utilizando coroas de aço nos primeiros molares superiores, e a incorporar um
splint de acrílico removível no arco inferior, como forma de minimizar a
projeção dos incisivos (PANCHERZ,1986; VALANT; SINCLAIR, 1989;
ALMEIDA et al., 2005b). Com referência aos molares inferiores, os estudos
indicaram posicionamento significativamente mais anterior após o tratamento
(PANCHERZ, 1979, 1986; VALANT; SINCLAIR, 1989; URSI, 1999; NAHÁS,
2004; ALMEIDA et al., 2005a, 2006), e verticalmente há presença de
extrusão (PANCHERZ, 1979, URSI, 1999).
O aparelho de Herbst promove as seguintes alterações no tratamento
da má oclusão Classe II, 1ª divisão: afeta o crescimento maxilar, restringindo
o seu deslocamento anterior (PANCHERZ, 1979, 1982, 1985, 1986;
VALANT; SINCLAIR, 1989; URSI, 1999; ALMEIDA et al., 2005a, 2006)
Revisão de Literatura
65
aumenta o crescimento ântero-posterior da mandíbula, devido à estimulação
do crescimento condilar promovida pelo aparelho . Assim, a restrição do
crescimento maxilar e a estimulação do crescimento mandibular resultam em
uma considerável melhora do perfil facial e da relação maxilomandibular. O
aparelho de Herbst não promove modificações significantes no sentido
vertical na maxila, porém, a mandíbula desloca-se para baixo de maneira
paralela, indicando um equilíbrio no aumento vertical anterior e posterior
(PANCHERZ, 1985, 1986; VALANT; SINCLAIR, 1989; URSI, 1999;
ALMEIDA et al., 2005a, 2006).
Como ocorre um aumento total da face, principalmente do terço
inferior, o uso do aparelho de Herbst torna-se contra-indicado em pacientes
que apresentam uma altura facial excessiva (PANCHERZ, 1979, 1986;
URSI, 1999). O Aparelho de Herbst é dento-suportado, portanto, exerce
grande influência no componente dentoalveolar, os molares superiores
apresentam uma efetiva distalização e os incisivos inferiores apresentam
uma tendência à vestibularização (PANCHERZ, 1986; VALANT; SINCLAIR,
1989; URSI, 1999; OLIVEIRA JÚNIOR, 2002; ALMEIDA et al., 2005a, 2006).
No plano vertical, a posição da maxila não sofre alterações
significantes (PANCHERZ, 1979; URSI, 1999, NAHÁS, 2004; ALMEIDA et
al., 2005a, 2006) e, com respeito à mandíbula, o plano mandibular também
não sofreu alterações significantes (PANCHERZ, 1979; SCHIAVONI et al.,
1992; URSI, 1999). Em relação, às alterações dentoalveolares e
especificamente às modificações nos incisivos superiores, autores relataram
maior inclinação lingual e extrusão (NAHÁS, 2004; ALMEIDA et al., 2005a,
2006), entretanto, grande parte das publicações afirma não ocorrerem
alterações significantes no seu posicionamento, tanto ântero-posteriormente
como verticalmente (PANCHERZ, 1979, 1985, 1986; VALANT; SINCLAIR,
1989; NAHÁS et al., 2008). O comportamento dos molares superiores é
referenciado com a presença de uma efetiva distalização dos mesmos
(PANCHERZ, 1979, 1985, 1986; VALANT; SINCLAIR, 1989; URSI, 1999;
NAHÁS, 2004), enquanto no plano vertical é relatada a manutenção da sua
posição e até mesmo sua intrusão (PANCHERZ, 1979; VALANT; SINCLAIR
1989; NAHÁS, 2004; ALMEIDA et al., 2005a, 2006).
Revisão de Literatura
66
2.3.2 Jasper Jumper
Com o objetivo de aperfeiçoar a técnica do avanço mandibular por
meio de aparelhos fixos, James Jasper desenvolveu, em 1987, o aparelho
Jasper Jumper (American Orthodontics, Sheboygan, WI – EUA), composto
por dois módulos flexíveis de força, que minimizam os problemas causados
pela rigidez do aparelho Herbst e reduzem o tempo de tratamento, pois o
aparelho Jasper Jumper é utilizado juntamente ao aparelho fixo. Assim, o
tratamento é realizado em apenas uma fase, não necessitando de duas
fases, uma ortopédica e outra ortodôntica corretiva, como ocorrem com os
demais aparelhos ortopédicos funcionais. Além disto, não necessita da fase
laboratorial e apresenta uma grande facilidade de instalação, ativação e
remoção do aparelho.
Verificando a necessidade da cooperação do paciente para o sucesso
do tratamento com a utilização de aparelhos funcionais removíveis,
Blackwood, em 1991, enfatizou as vantagens da utilização do aparelho
ortopédico funcional fixo. O autor demonstrou as rápidas alterações obtidas
com o Jasper Jumper, por meio de uma força suave e contínua, e destacou
a excelente aceitação do aparelho por parte do paciente. Ressaltou ainda, a
facilidade de instalação e ativação. Os efeitos observados com o Jasper
Jumper foram a intrusão e distalização dos molares superiores, mesialização
dos dentes inferiores e intrusão dos incisivos inferiores, expansão dos
molares superiores e um avanço mandibular. O autor concluiu que o
aparelho fornece bons resultados, principalmente durante a fase da
dentadura mista, mas também podendo ser utilizado na fase da dentadura
permanente.
Em 1995, Jasper e McNamara Junior enfatizaram que a flexibilidade
do aparelho Jasper Jumper permite sua instalação em conjunto com a
aparelhagem fixa, promovendo uma correção das bases ósseas no sentido
ântero-posterior. O Jasper Jumper produz forças semelhantes àquelas
produzidas pelo aparelho de Herbst, porém, apresenta a vantagem de
oferecer uma maior liberdade de movimentação ao paciente, devido aos
módulos de força flexíveis que formam uma curva para fora do arco dentário
Revisão de Literatura
67
quando o paciente oclui os dentes, facilitando a escovação e a alimentação.
As principais alterações observadas foram a restrição do crescimento
anterior da maxila e distalização dos molares e incisivos superiores, um
estímulo ao crescimento mandibular, do côndilo, e remodelação da fossa
glenóide, além de uma mesialização dos molares e incisivos inferiores.
Estudando as alterações produzidas pelo Jasper Jumper sobre o
complexo dentofacial, Weiland; Bantleon, em 1995, observaram que todos
os pacientes avaliados apresentaram uma relação molar de Classe I após 6
meses de utilização do dispositivo. A correção da relação molar e do
trespasse horizontal ocorreu 60% devido às alterações dentoalveolares e
40% devido às alterações esqueléticas.
Millis; Mcculloch (1997) demonstraram como as molas do Jasper
Jumper podem ser fixadas a um aparelho de expansão maxilar fixo e a um
arco lingual inferior, para a correção da má-oclusão Classe II. A análise
cefalométrica revelou que, apesar da ancoragem adequada para as molas,
as alterações do tratamento foram intensamente dentoalveolares, com
modificações mínimas nas estruturas esqueléticas. Foi detectada uma
inibição do crescimento maxilar, entretanto, a maior parte da correção da
sobressaliência ocorreu devido ao movimento para frente do complexo
dentoalveolar inferior e à retração do complexo dentoalveolar superior.
Com o escopo de estudar os efeitos iniciais do tratamento da má-
oclusão Classe II, 1ª divisão, com o ativador de Herren (27 pacientes),
comparando com o ativador combinado à ancoragem extrabucal (20
pacientes) e com aparelho Jasper Jumper (25 pacientes), Weiland et al.
(1997) avaliaram cefalogramas laterais antes e após 6 a 8 meses de
tratamento. As idades dos pacientes variavam de 9 a 12 anos. No final do
período de observação, a correção da sobressaliência e da relação molar
eram mais evidentes nos pacientes com Jasper Jumper do que nos
pacientes com o ativador. Todos os pacientes que utilizaram o Jasper
Jumper demonstraram oclusão neutra, e isto foi observado em apenas 20
dos 47 pacientes com o ativador. A correção da oclusão distal ocorreu por
meio de uma combinação de adaptações esqueléticas e dentoalveolares. As
alterações esqueléticas foram responsáveis por 42%, 35% e 48% da
Revisão de Literatura
68
correção do trespasse horizontal com o ativador tipo Herren, ativador
combinado à ancoragem extrabucal e com o Jasper Jumper,
respectivamente. A correção da relação molar ocorreu em 55%, 46% e 38%,
pelas alterações esqueléticas nos respectivos grupos. A compensação
dentoalveolar (movimento distal dos molares superiores, movimento mesial
dos molares inferiores) pareceu estar inversamente relacionada à adaptação
esquelética. Os pacientes com o Jasper Jumper demonstraram uma intrusão
pronunciada dos incisivos inferiores com uma conseqüente redução na
sobremordida.
Stucki e Ingervall (1998), com o objetivo de avaliar os efeitos da
correção da má oclusão Classe II na dentadura permanente com o Jasper
Jumper, bem como a estabilidade desses efeitos , consignaram que os
resultados esqueléticos foram uma pequena retrusão maxilar e significante
prognatismo mandibular. Os efeitos dentoalveolares consistiram em retrusão
dos incisivos e intrusão dos molares superiores, protrusão e intrusão dos
incisivos e mesialização dos molares inferiores. O efeito remanescente que
mais contribuiu para a correção foi o efeito esquelético do prognatismo
mandibular, sendo equivalente tanto nos indivíduos mais jovens como nos
mais velhos. Ao final do período de observação, cerca de 60% da redução
do trespasse horizontal e 75% da correção da relação molar foram mantidas.
O tempo médio de utilização do Jasper Jumper foi de 5 meses.
Com o propósito de avaliar as alterações esqueléticas e
dentoalveolares de pacientes com má oclusão Classe II, portadores de
displasia esquelética por retrusão mandibular, tratados com o aparelho
Jasper Jumper, Almada et al., em 1999, trataram 10 pacientes, com idade
média ao ínicio do tratamento, de 13 anos e 3 meses. A idade, no término do
tratamento foi de 13 anos e 10 meses. Por meio de 20 telerradiografias, 10
antes da instalação do aparelho e 10 depois da utilização do aparelho,
demonstraram uma restrição do deslocamento anterior da maxila e uma
protrusão mandibular, contudo o comprimento mandibular não apresentou
alteração significante. Não ocorreram alterações verticais significantes, quer
seja sobre a altura facial ântero-inferior, como também sobre o padrão de
crescimento facial. Ademais, verificaram uma retrusão dos incisivos
Revisão de Literatura
69
superiores e uma protrusão dos inferiores. Como principais desvantagens
consignaram a quebra dos módulos flexíveis, principalmente nas primeiras
semanas de uso, apesar de todas as orientações fornecidas aos pacientes.
Os autores concluíram ainda, que o aparelho apresentou uma facilidade de
manipulação pelo profissional, não exigindo trabalho laboratorial, confortável
e, sobretudo independente da colaboração do paciente.
Avaliando cefalometricamente os efeitos dentoalveolares e
esqueléticos do aparelho Jasper Jumper na correção da má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, Covell Junior et al. (1999), trataram 36 pacientes em
fase de crescimento, dividindo-os em dois grupos: (T2-T3) com 12 jovens,
com idade média em T2 de 13 anos e 2 meses, em que a utilização do
Jasper Jumper variou de 2 a 8 meses, obtendo uma média de 5 meses para
a correção da relação molar Classe I. Novas radiografias foram realizadas
imediatamente após a retirada do aparelho (T3). O outro grupo (T1-T4)
consistiu de 24 pacientes, com idade média ao ínicio do tratamento de 12
anos e 11 meses, com um tempo médio de uso do Jasper Jumper de 5,5
meses (variando de 2 a 12 meses). A média do tempo de tratamento total foi
de 2 anos e 4 meses. Os resultados foram comparados com as normas
cefalométricas do Atlas de Crescimento da Universidade de Michigan. A
correção da discrepância ântero-posterior ocorreu devido a alterações
dentoalveolares (97%) e uma pequena mudança no padrão de crescimento
(3%). Os molares superiores foram intruídos e os inferiores extruídos. Os
incisivos inferiores foram vestibularizados e intruídos, enquanto os
superiores foram lingualizados e extruídos. Estas mudanças dentárias
resultaram em uma rotação no sentido horário do plano oclusal, sem no
entanto, promover uma rotação da mandíbula no mesmo sentido. Do ponto
de vista esquelético, os pacientes apresentaram uma restrição do
deslocamento anterior da maxila e nenhuma alteração no crescimento
horizontal mandibular. Durante a finalização ortodôntica, a inclinação dos
molares e a lingualização dos incisivos superiores foram normalizadas,
entretanto a vestibularização dos incisivos inferiores se manteve. Concluíram
que a grande vantagem do Jasper Jumper sobre os outros mecanismos de
tratamento da Classe II é a característica de correção da discrepância
dentoalveolar de forma mais eficiente, sem alterar o padrão de crescimento.
Revisão de Literatura
70
Com o objetivo de comparar os efeitos dentoalveolares e esqueléticos
provocados pelo Aparelho extrabucal e o aparelho Jasper Jumper, Oliveira
Júnior (2004), avaliou 150 telerradiografias de 75 jovens, divididos em três
grupos de 25, sendo um grupo controle (Classe II não tratados) e dois
grupos experimentais. Observou uma restrição significante do deslocamento
anterior da maxila pelo aparelho extrabucal com ancoragem cervical,
enquanto o crescimento mandibular demonstrou um comportamento
semelhante entre os três grupos, embora discretamente maior para o grupo
tratado com o Jasper Jumper. Houve uma melhora significante da relação
maxilomandibular para os dois grupos experimentais. O padrão de
crescimento craniofacial não foi alterado significantemente nos grupos
tratados. O efeito mais significante do componente dentoalveolar superior foi
a retrusão dos incisivos superiores pelo aparelho extrabucal com ancoragem
cervical. O Jasper Jumper ocasionou principalmente efeitos dentoalveolares
inferiores, por meio de uma inclinação vestibular e protrusão dos incisivos
inferiores além de uma verticalização, mesialização e extrusão dos molares
inferiores, em relação ao grupo controle. O autor observou que a correção
da má oclusão de Classe II ocorreu, principalmente, devido às alterações do
componente dentoalveolar do que às alterações esqueléticas.
Lima, em 2007, realizou um estudo com o propósito de comparar os
efeitos do tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão , com os
aparelhos Jasper Jumper e Ativador combinado à ancoragem extrabucal
seguido do aparelho ortodôntico fixo. Para isso, avaliou 72 jovens, divididos
em três grupos: Grupo 1, tratado com o aparelho Jasper Jumper associado
ao aparelho fixo; Grupo 2, tratado com o aparelho Ativador com AEB
seguido do aparelho fixo; e Grupo Controle, observado por um período
médio de 2,13 anos. Observou que ambos os tratamentos apresentaram um
efeito restritivo na maxila sem alterações no crescimento mandibular, porém
promoveram uma tendência de rotação horária da mandíbula e um ligeiro
aumento da altura facial ântero-inferior. Os incisivos superiores foram
retruídos nos dois grupos experimentais, lingualizados no grupo 2 e
extruídos no grupo 1. Ambos apresentaram distalização dos molares
superiores. Os incisivos inferiores apresentaram uma protrusão e limitação
do desenvolvimento vertical nos pacientes tratados com o Jasper Jumper, já
Revisão de Literatura
71
no grupo 2 foram vestibularizados. Os molares inferiores foram extruídos em
ambos os grupos experimentais e mesializados no grupo tratado pelo Jasper
Jumper. Ambos os aparelhos melhoraram significantemente a relação
maxilomandibular, o trespasse horizontal, vertical e a relação molar.
Ainda em 2007, Neves realizou um estudo para comparar os efeitos
do tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com os aparelhos
Jasper Jumper e Bionator, associados ao aparelho ortodôntico fixo. Desta
forma, utilizou-se uma amostra de 77 jovens, divididos em três grupos:
Grupo Experimental 1, tratado com o aparelho Jasper Jumper associado ao
aparelho ortodôntico fixo; Grupo Experimental 2, tratado com o aparelho
Bionator e aparelho ortodôntico fixo; e Grupo Controle, observado por um
período médio de 2,13 anos. Observou-se que os dois tratamentos
apresentaram um efeito restritivo na maxila e não alteraram o
desenvolvimento mandibular. O tratamento com o Jasper Jumper promoveu
a rotação horária da mandíbula, o aumento da altura facial ântero-inferior, e
menor rotação anti-horária do plano oclusal funcional em relação ao grupo
tratado pelo Bionator. Os incisivos superiores foram retruídos nos grupos
experimentais e extruídos no grupo do Jasper Jumper, que também
apresentou uma distalização dos molares superiores. Os incisivos inferiores
protruíram e vestibularizaram no grupo tratado por meio do Bionator e
apresentaram uma tendência de protrusão e limitação do desenvolvimento
vertical nos pacientes tratados com o Jasper Jumper. Os molares inferiores
foram extruídos em ambos os grupos experimentais e mesializados no grupo
tratado pelo Jasper Jumper. Ambos os aparelhos melhoraram
significantemente o trespasse horizontal, vertical e a relação molar.
Analisando a eficiência do tratamento da má oclusão de Classe II,
com o aparelho Jasper Jumper, Kuçukkeles, em 2007, coletaram
telerradiografias e radiografias de mão e punho de 45 pacientes em
crescimento. As radiografias foram obtidas em 3 tempos: inicial, antes do
Jasper Jumper e após o uso do aparelho, de 25 pacientes com idade média
inicial de 11,83 anos e foram comparadas com as de 20 jovens do grupo
controle, com idade média inicial de 11,3 anos. Os resultados demonstraram
que o aparelho Jasper Jumper corrigiu efetivamente a má oclusão de Classe
II, porém, as alterações foram 80% dentoalveolares. O aparelho provocou
Revisão de Literatura
72
uma rotação horária do plano oclusal, sem muitas alterações na dimensão
vertical. Nas alterações esqueléticas, houve restrição do crescimento maxilar
e deslocamento anterior do pogônio, melhorando o perfil. Os autores
consignaram que o aparelho Jasper Jumper pode ser um método efetivo na
melhora do desequilíbrio esquelético e do perfil dos pacientes em fase de
crescimento.
O aparelho de Herbst e o Jasper Jumper são os mais pesquisados,
entretanto outros aparelhos funcionais fixos que têm se popularizado na
literatura, são citados a seguir: Mandibular Anterior Repositioning Appliance
(MARA), Aparelho de Protação mandibular (APM), Eureka Spring, Churro
Jumper, Universal Bite Jumper (UBJ), Superspring II, Functional Mandibular
Advanced (FMA), Forsus Fatigue Resistant Device e o Twin Force Bite
Corrector (TFBC).
2.3.3 Mandibular Anterior Repositioning Appliance (MARA)
O MARA (AOA/Pro Orthodontic Appliance/Ormco Corporation,
Orange, CA - EUA) foi desenvolvido por Douglas Toll, em 1991,
redesenhado em 1995 e popularizado nos Estados Unidos por Eckhart no
ano de 1997. (PAPADOPOULOS, 2006). Pode ser considerado como um
aparelho do tipo Twin Block, uma vez que, as duas superfícies opostas
verticais foram confeccionadas de tal forma que posicionam a mandíbula
avançada.
Pangrazio-Kulbersh et al., em 2003, avaliaram as alterações dento-
esqueléticas promovidas pelo MARA. Os autores compararam com um
grupo controle que não recebeu tratamento ortodôntico. Os resultados
demonstraram que o MARA foi efetivo na correção da má oclusão de Classe
II, sendo que a correção de 5,8mm de Classe II foi obtida por 53% (2,7mm)
de alteração dentoalveolar (3,1mm) e 47% de alteração esquelética devido
ao aumento do comprimento mandibular e das alturas facial anterior e
posterior. O aparelho não promoveu alterações esqueléticas na maxila, pelo
contrário, as alterações dentárias foram principalmente devido à distalização
dos molares superiores (77%) e pela mesialização dos molares inferiores
Revisão de Literatura
73
(23%). Os autores concluíram que o MARA promoveu uma distalização dos
molares superiores, mesialização dos molares e incisivos inferiores e uma
suave protrusão dos incisivos inferiores.
2.3.4 Aparelho de Protração Mandibular (APM)
Coelho Filho, em 1995, idealizou o APM I e II, confeccionados com
fio 0.032” (0,09mm), tendo como limites a porção mesial dos tubos dos
primeiros molares superiores, até a dobra na distal dos caninos inferiores. O
alinhamento e nivelamento com os aparelhos fixos, deveriam progredir até
os fios retangulares, mas devido a conformação do aparelho, apenas os
braquetes de canino a canino poderiam estar colados. O arco retangular
inferior era confeccionado com uma dobra na distal do canino (sentido
vertical), para evitar o contato do aparelho com o braquete, torque lingual na
região ântero-inferior e dobra na distal dos últimos tubos, para evitar a
vestibularização excessiva dos incisivos. Esta instalação do aparelho era
feita com a mandíbula do paciente em posição ideal, ou seja, com a
correção do trespasse horizontal e da linha média. Os segmentos de fio do
APM, apresentavam dois loops que eram adaptados no arco retangular com
a ajuda de um alicate de pressão. Com o aparelho instalado, o paciente
avançava a mandíbula e nos movimentos de abertura e fechamento, o
mesmo deslizava nos fios retangulares. Desta forma não era possível a
colagem dos braquetes posteriores e existia a necessidade de inclusão de
um off-set no arco inferior para facilitar o deslize do aparelho. Coelho Filho
preconizava que em quatro meses já ocorriam alterações significantes com
o mecanismo, principalmente as de ordem dentoalveolares, em decorrência
da grande pressão exercida pelo sistema. Apesar de sua efetividade clínica,
este dispositivo apresentava uma série de desvantagens, tais como a
impossibilidade de colagem dos braquetes nos pré-molares, limitação na
abertura bucal e quebras freqüentes, o que levaram o autor a desenvolver o
APM III. Além disso, para a melhoria das versões anteriores e na tentativa
de diminuir as quebras ainda freqüentes, o autor indicou a confecção dos
Revisão de Literatura
74
aparelhos com o fio de aço 0.036” em vez do 0.032” e o uso dos fios
retangulares 0.021” x 0.025”.
Em um estudo comparativo, com jovens tratados ortodonticamente,
com o Aparelho Extrabucal Cervical (AEB) e o Aparelho de Protração
Mandibular (APM), ambos associados ao aparelho fixo, na faixa etária dos
11 aos 15 anos de idade, Siqueira, em 2004, com o objetivo de comparar as
alterações dentoesqueléticas e tegumentares, analisou 81 pacientes
apresentando a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, que foram distribuídos
em 3 grupos: Grupo 1 (controle) foi composto de pacientes não submetidos
a qualquer tipo de tratamento ortodôntico; Grupo 2 (AEB) foi composto por
pacientes tratados com o Aparelho Extrabucal Cervical e aparelho fixo; e
Grupo 3 (APM) composto por pacientes tratados com o aparelho fixo
associado ao Aparelho de Protração Mandibular. O AEB promoveu uma
significante restrição no deslocamento anterior da maxila e distalização dos
molares superiores; os tratamentos melhoraram a relação maxilomandibular
e a convexidade facial, sendo mais efetivo no grupo tratado com o AEB, e
promoveram lingualização e retrusão dos incisivos superiores, entretanto o
APM apresentou as maiores alterações. O APM promoveu uma significante
vestibularização e protrusão dos incisivos inferiores, além da mesialização e
extrusão dos primeiros molares inferiores e protrusão do lábio inferior.
Afirmou que nenhuma das terapias empregadas propiciou alterações
significantes no crescimento mandibular da má oclusão de Classe II, 1ª
divisão, porém, no grupo que utilizou o APM, observou-se um
posicionamento mais anterior da mandíbula (SNB), estatisticamente
significante se comparado ao grupo do AEB.
Recentemente, em 2006, Brandão realizou um estudo cefalométrico
comparativo das alterações promovidas pelos aparelhos APM e Pendulum,
associados ao aparelho fixo, no tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª
divisão. A amostra foi composta de 68 pacientes, divididos em 3 grupos,
sendo: Grupo 1, composto por 23 pacientes tratados com o APM; Grupo 2,
composto por 22 pacientes tratados com o aparelho Pendulum e um grupo
controle, com 23 pacientes. O Grupo 1 (APM) apresentou um aumento
estatisticamente significante do comprimento mandibular e da protrusão
mandibular, lingualização e retrusão dos incisivos superiores, extrusão dos
Revisão de Literatura
75
incisivos inferiores, deslocamento mesial e extrusão dos molares inferiores,
além de demonstrar também uma retrusão do lábio superior em relação ao
Grupo 2. Enquanto que o Grupo 2 apresentou uma significante restrição no
deslocamento mesial dos molares superiores em relação ao Grupo Controle.
Os grupos tratados promoveram uma significante vestibularização e
protrusão dos incisivos inferiores, promovendo uma protrusão do lábio
inferior em relação ao grupo controle. Os tratamentos melhoraram a
convexidade facial, a relação esquelética de Classe II e o trespasse vertical
e horizontal. Concluiu-se que os dois aparelhos corrigiram a má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, principalmente por alterações dentoalveolares.
2.3.5 Eureka Spring
DeVincenzo, em 1997, idealizou um novo aparelho para corrigir a má
oclusão de Classe II, por meio de um sistema de forças intermaxilares. O
Eureka Spring (Eureka Orthodontics, San Luis Obispo, CA – EUA) era mais
aceito pelo paciente porque compreendia um pequeno sistema praticamente
invisível que não influenciava na estética. O sistema liberava uma força
média de 140-170 gramas menor que a força liberada por outros aparelhos
(Jasper Jumper: 220-280 gramas). Outra vantagem do aparelho era
promover forças intermaxilares no sentido horizontal com um mínimo de
efeito vertical.
Em 2002, Sttromeyer; Caruso; DeVincenzo avaliaram os efeitos do
Eureka Spring, em 37 pacientes não cooperadores que apresentavam má
oclusão de Classe II bilateral ao início do tratamento. A idade inicial média
foi de 13 anos e 9 meses, enquanto que a idade no momento da instalação
do aparelho foi de 16 anos. Devido ao prolongamento do tratamento, estes
pacientes foram selecionados. A amostra consistiu de pacientes sem
crescimento e em crescimento. Telerradiografias foram obtidas no início do
tratamento ortodôntico (T1), logo após a instalação do aparelho (T2) e após
a remoção do Eureka Spring (T3). O período de tratamento médio entre T2 e
T3 foi de 4 meses. Os resultados demonstraram que a correção da má
oclusão de Classe II ocorreu quase que totalmente por alterações
Revisão de Literatura
76
dentoalveolares (90%) distribuídas de forma semelhante na maxila e
mandíbula. A correção da relação molar, em média, foi de 0,7 mm por mês.
O tratamento não promoveu alteração significante na altura facial inferior, no
ângulo do plano mandibular, palatino ou ângulo goníaco. Houve uma
alteração de 2˚ no plano oclusal, devido à intrusão dos molares superiores e
incisivos inferiores. Os autores concluíram que o aparelho foi efetivo na
correção da Classe II em pacientes não colaboradores, sem, no entanto,
alterar a dimensão vertical.
2.3.6 Churro Jumper
Em 1998, Castañon, Waldez e White com objetivo de aperfeiçoar o
APM desenvolvido por Coelho Filho (1995), deram a origem a um novo
sistema para corrigir a má oclusão de Classe II, o Churro Jumper, fabricado
com fio de aço redondo de 0.028” a 0.032” e 15 a 20 círculos
confeccionados manualmente de forma simétrica, sendo que havia um
dispositivo que auxiliava na confecção desses círculos. Para a instalação do
aparelho era necessário a utilização de fio retangular de aço de 0.018” X
0.025” ou até de 0.021” X 0.025” dependendo do aparelho escolhido pelo
profissional. Os braquetes dos primeiros pré-molares não poderiam ser
colados para facilitar o deslizamento do aparelho no arco inferior, que era
inserido na região do braquete do canino inferior. A correção da má oclusão
de Classe II ocorria em torno de 4 a 6 meses mas o aparelho só devia ser
removido após os pré-molares apresentarem relação de Classe I. Como todo
aparelho desenvolvido o Churro Jumper apresentou como desvantagem a
restrição na abertura bucal, só promoveu resultados efetivos na dentadura
permanente, e pacientes com pouca tolerância não se adaptaram facilmente
ao aparelho que em conseqüência apresentou várias quebras. Entre as
vantagens encontram-se os usos uni ou bilateral, baixo custo, facilidade de
construção, no caso de quebra era fácil e barato a sua substituição, corrigia
a má oclusão sem necessitar da cooperação dos pacientes e podia ser
confeccionado e instalado facilmente pelos auxiliares.
Revisão de Literatura
77
2.3.7 Universal Bite Jumper (UBJ)
Em, 1998, Calvez desenvolveu o Universal Bite Jumper que podia ser
utilizado em qualquer fase do tratamento ortodôntico, na dentadura mista ou
permanente, com aparelhos fixos ou removíveis e de forma uni ou bilateral.
O UBJ era composto por um mecanismo telescópico e uma mola poderia ser
adicionada se necessário. Além disso, podia ser utilizado para correção da
má oclusão de Classe III se fosse inserido de modo inverso na cavidade
bucal. O aparelho era inserido no tubo redondo do tubo do primeiro molar
superior e preso com pino. No arco inferior era necessário a instalação do fio
de aço retangular 0.021” x 0.025” com torque lingual nos incisivos e dobra
distal após o tubo do primeiro molar, sendo que os pré-molares não podiam
receber os braquetes. O autor relatou algumas modificações do UBJ como a
versão cantilever onde adaptou bandas ou coroas de aço nos molares
inferiores, e a confecção de um arco lingual inferior, a vantagem desta
versão seria a ação imediata do aparelho sem ter que esperar o alinhamento
e nivelamento dentário. Outra opção seria a utilização do UBJ com splint de
acrílico removível. Dois splints de acrílico eram adaptados no arco superior e
inferior e um único UBJ era adaptado da região posterior do palato até a
região lingual dos incisivos inferiores, além disso, era possível adaptar tubos
no acrílico para facilitar o uso de ancoragem extrabucal.
2.3.8 Klapper SUPERspring II
Klapper, em 1998, descreveu o SUPERspring (Orthodesign, Lake
Forest,IL – EUA), composto por molas de níquel-titânio adaptadas a um tubo
oval especial colocado na banda dos primeiros molares superiores e ao arco
inferior por meio de um helicóide. O aparelho era instalado de modo a ficar
confortável na região vestibular sem causar incômodo ao paciente e
promovia a distalização de corpo e intrusão dos molares superiores. Era
comercializado em dois tamanhos, sendo um de 27 mm para casos tratados
com extração e de 40 mm para os casos sem extrações. O SUPERspring
Revisão de Literatura
78
era indicado para correção da má oclusão de Classe II, com padrão vertical
ou horizontal, na dentadura mista ou permanente.
2.3.9 Functional Mandibular Advanced (FMA)
Em 2002, Kinzinger et al. apresentaram o Functional Mandibular
Advanced (FMA) um aparelho semelhante ao MARA, composto por pinos
guias e planos inclinados posicionados por vestibular, sendo que o ângulo
entre os planos era de 60º em relação ao horizontal, formando um guia ativo,
mantendo a mandíbula em posição anterior quando ocorria o fechamento da
boca. Em 2005, Kinzinger ; Diedrich publicaram os resultados de um estudo
clínico desenvolvido para avaliar as alterações esqueléticas promovidas pelo
tratamento com o FMA, além da comparação realizada com um grupo
controle sem tratamento. O objetivo do estudo era determinar se as
alterações esqueléticas diminuíam com o aumento da idade e se as
diferenças individuais poderiam influenciar nos resultados observados. A
amostra foi composta por 16 adolescentes e adultos jovens com má oclusão
de Classe II. Todos os pacientes apresentaram a correção da má oclusão e
redução do trespasse horizontal ao término do tratamento, sendo que essas
alterações ocorreram devido a uma combinação de efeitos dentários
(distalização dos molares superiores e mesialização dos inferiores) e
esqueléticos (estímulo do crescimento mandibular). Todas as alterações
dentárias promovidas pelo FMA foram estatisticamente significantes, com
exceção das alterações ocorridas na maxila. Os autores concluíram que o
FMA promoveu alterações significantes no crescimento mandibular e na
correção da relação de Classe II mesmo após o período de crescimento
puberal dos adolescentes. Apesar das alterações esqueléticas
apresentarem-se dependentes da variabilidade individual de cada paciente,
os autores observaram que os efeitos esqueléticos, em geral, eram menores
com o aumento da idade do paciente. Nos pacientes adultos jovens, a má
oclusão de Classe II esquelética foi corrigida, principalmente, por meio de
uma compensação dentoalveolar.
Revisão de Literatura
79
2.3.10 Forsus
Em 2001, Bill Vogt, desenvolveu um novo aparelho fixo para correção
da má oclusão de Classe II denominado Forsus (3M Unitek, Monrovia, CA –
EUA) com o propósito de resolver o problema do alto índice de quebra do
Jasper Jumper, como foi relatado recentemente no estudo de Neves, em
2007. Duas versões foram desenvolvidas com o objetivo de melhorar esta
deficiência: O Forsus Spring e o Forsus Fatigue Resistant Device (FRD). O
Forsus foi fabricado com uma mola elástica composta de 45% de níquel e
55% de titânio e com um revestimento de plástico transparente. As suas
extremidades podem ser presas às bandas ou ao fio ortodôntico. Encontram-
se quatro diferentes tamanhos: 28mm, 31mm, 34mm e 37mm, específico
para o lado direito e esquerdo. Determina-se o tamanho do aparelho em
máxima intercuspidação habitual, medindo da mesial do tubo do primeiro
molar superior a distal do braquete do canino, soma-se 12 mm ao valor total,
obtendo o comprimento do módulo. A instalação e fixação assemelham - se
ao Jasper Jumper.
Ainda, em 2001, Heinig; Goz realizaram um estudo para verificar as
alterações promovidas pelo Forsus após 4 meses de seu uso em 13
pacientes com idade média inicial de 14,2 anos. A análise das
telerradiografias permitiu observar que 66% das alterações foram de origem
dentária e 33% de origem esquelética, sendo que a relação molar foi
corrigida por meio da distalização dos molares superiores e mesialização
dos molares inferiores. A retrusão dos incisivos superiores e a protrusão dos
inferiores auxiliaram a redução de 4,6mm do trespasse horizontal, sendo que
a intrusão e protrusão dos inferiores também reduziram em 1,2mm o
trespasse vertical. Não houve alteração significante na maxila e a mandíbula
apresentou um significante aumento no comprimento efetivo. O plano oclusal
rotacionou no sentido horário (4,2º) como resultado da intrusão dos incisivos
inferiores e molares superiores. Clinicamente alguns pacientes relataram
dificuldade de higienização, além da restrição na abertura bucal, porém dois
terços dos pacientes preferiram o novo aparelho ao uso da ancoragem
extrabucal, aparelhos removíveis ou elásticos intermaxilares. Os autores
Revisão de Literatura
80
concluíram que o Forsus consistia em um excelente sistema auxiliar para o
tratamento da má oclusão de Classe II em pacientes não colaboradores.
Em 2006, Karacay et al. realizaram a comparação entre dois
aparelhos para correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão: O Forsus
Spring e o Jasper Jumper. A amostra constituiu de 48 adolescentes que
apresentavam padrão de crescimento equilibrado horizontal e retrognatismo
mandibular, divididos em três grupos . O primeiro grupo foi tratado com o
Forsus, o segundo com o Jasper Jumper e o terceiro grupo foi utilizado
como controle. Obtiveram telerradiografias laterais e modelos de estudo
após a fase de nivelamento e após a remoção dos aparelhos. As análises
cefalométricas revelaram que ambos os aparelhos estimularam o
crescimento mandibular, aumentaram a AFAI e alongaram a altura posterior
da face, em virtude do crescimento da articulação temporomandibular.
Houve extrusão, retrusão e lingualização dos incisivos centrais superiores e,
de forma contrária, intrusão, protrusão e vestibularização dos incisivos
inferiores. Os molares superiores apresentaram distalização e intrusão, já os
molares inferiores tiveram mesialização e extrusão. Em ambos os grupos
tratados houve diminuição nos trespasses horizontal e vertical, correção da
relação molar, bem como melhora no perfil facial. Os modelos de estudo
evidenciaram expansão nos arcos dentários superior e inferior. Desta forma,
os autores concluíram que ambos os aparelhos foram eficazes no
tratamento da má oclusão de Classe II.
Em 2008, Jones et al com o objetivo de avaliar os efeitos dento-
esqueléticos promovidos pelo Forsus e elásticos intermaxilares, no
tratamento da má oclusão Classe II, compararam uma amostra de 34
pacientes tratados com o FRD, com idade média de 12,6 anos, com outro
grupo, composto também, por 34 pacientes tratados sem extrações que
utilizaram elásticos de Classe II, com idade média 12,2 anos. Basearam-se
em quatro variáveis (ANB, IMPA, SN - GoMe e duração do tratamento),
utilizando a análise de Pitchfork - PFA . Com uma expectativa que ambos os
tratamentos provocariam alterações verticais, outras sete variáveis
angulares e lineares complementaram a análise PFA. Os resultados
demonstraram que as alterações entre os grupos não foram estatisticamente
significantes. Relataram uma tendência de movimento mesial, da maxila,
Revisão de Literatura
81
mandíbula e dos arcos dentários. O movimento do componente
dentoalveolar inferior e o avanço mandibular foram maiores do que o
componente maxilar, contribuindo para a correção da Classe II.
Verticalmente, os molares superiores e inferiores extruíram nos dois grupos
e os incisivos inferiores vestibularizaram. A correção molar e a mesialização
do arco inferior foi estatisticamente maior no Grupo Forsus. Os autores
preconizaram o FRD como um substituto aceitável para os elásticos
intermaxilares em pacientes não colaboradores.
2.3.11 Twin Force Bite Corrector (TFBC)
Rothenberg, Campbell e Nanda, em 2004, relataram dois casos
clínicos tratados com o aparelho Twin Force. O primeiro paciente
apresentava uma relação molar e de caninos em Classe II bilateral total, com
12 anos de idade, do gênero masculino. Após 18 meses de nivelamento e
alinhamento, instalaram o TFBC, em 25 meses de tratamento obtiveram
relação molar/ caninos de Classe I e a correção do trespasse horizontal e
vertical. No caso 2, o paciente apresentava ½ Classe II, bilateral, 11 anos
de idade, com trespasse horizontal acentuado ao início do tratamento,
também do gênero masculino. Ao final de 24 meses tal qual no caso anterior
obtiveram um bom resultado oclusal. Os autores sugeriram um protocolo de
3 meses de aplicação do Twin Force e um período adicional de 3 meses de
elásticos intermaxilares para a correção da Classe II.
Campbell (apud NANDA, 2005), utilizou o TFBC (Ortho Organizers,
Inc - Carlsbad, CA – EUA) em um estudo prospectivo clínico onde 20
pacientes adolescentes com a idade de 10 a 16 anos foram atendidos na
Universidade de Connecticut - EUA. Observou que o Twin Force é uma
valiosa ferramenta na correção da relação molar de ½ classe II ou total
durante um período de 3 meses seguido por elásticos de Classe II . A
correção molar foi obtida por mudanças esqueléticas (36%) e
dentoalveolares (64%). Avaliou que o TFBC exibiu uma propensão para
mudanças verticais vantajosas como à intrusão dos molares superiores, do
arco inferior anterior e extrusão dos dentes posteriores mandibulares
favorecendo a correção da classe II.
Proposição
85
3 PROPOSIÇÃO
O propósito deste trabalho foi avaliar, por meio de telerradiografias
em norma lateral, as alterações dento-esqueléticas promovidas pela
utilização do aparelho propulsor mandibular Twin Force Bite Corrector,
associado ao aparelho ortodôntico fixo, na correção da má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, comparando-as com as características de um grupo
controle de jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, que não
receberam qualquer tipo tratamento ortodôntico.
3.1 - Tópicos a serem analisados e comparados, cefalometricamente, com
relação às alterações dento-esqueléticas:
3.1.1 - Componente maxilar;
3.1.2 - Componente mandibular;
3.1.3 - Relação maxilomandibular;
3.1.4 - Padrão de crescimento;
3.1.5 - Componente dentoalveolar superior;
3.1.6 - Componente dentoalveolar inferior;
3.1.7 – Relações dentárias.
Material e Métodos
89
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1. MATERIAL
4.1.1. Amostra
A amostra utilizada no presente estudo constituiu-se de 86
telerradiografias em norma lateral, referentes a 43 pacientes, os quais foram
distribuídos em dois grupos:
4.1.1.1. Grupo Experimental (Grupo 1)
Composto pelas telerradiografias de 23 pacientes, sendo 10 do
gênero masculino e 13 do gênero feminino, com má oclusão inicial de
Classe II, 1ª divisão e idade inicial média de 11,81 anos (dp = 1,58 - Min:
8,75 anos; Máx: 14,58 anos) tratados com o aparelho Twin Force associado
ao aparelho ortodôntico fixo, por um período total médio de 2,49 anos.
Assim, a idade média final dos pacientes foi de 14,30 anos (dp = 1,55 – Min
= 11,33 anos; Max= 16,50 anos).
Os jovens foram selecionados em clínica particular e em dois cursos
de pós-graduação supervisionados pelo autor da pesquisa.
O tempo médio de uso do aparelho Twin Force foi de 0,24 anos (dp =
0,04, variando de 0,08 a 0,33 anos).
4.1.1.2. Grupo Controle (Grupo 2)
Composto por 40 telerradiografias de 20 indivíduos, 10 do gênero
masculino e 10 do feminino, com má oclusão de Classe II, 1ª divisão não
submetidos a qualquer tipo de tratamento ortopédico ou ortodôntico, com
idade inicial média de 12,54 anos (dp = 0,66 – Min: 11,21 anos; Max: 13,90
anos) e observados por um período médio de 2,19 anos. A idade média da
segunda observação (idade final) foi de 14,73 anos (dp = 1,77 - Min: 12,32
anos; Máx: 19,11 anos).
Material e Métodos
90
Selecionaram-se estes jovens a partir da amostra longitudinal do
Centro de Estudo de Crescimento da Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo, onde o grupo de jovens era anualmente
controlado obtendo radiografias e modelos de gesso dos mesmos, desde a
dentadura decídua até a permanente completa.
4.1.2. Critérios para a seleção das amostras
4.1.2.1. Grupo Experimental (Grupo 1)
Os pacientes desta amostra prospectiva foram selecionados para
iniciarem o tratamento ortodôntico com o aparelho Twin Force, com base
nos seguintes critérios:
Todos os pacientes deveriam apresentar:
Má oclusão Classe II, 1ª divisão, bilateral, avaliada clinicamente;
Ausência de agenesias ou perdas de dentes permanentes;
Ausência de dentes supranumerários;
Perfil facial convexo;
Arco inferior com mínimo ou nenhum apinhamento;
Não terem sido submetidos a nenhum tipo de tratamento
ortodôntico prévio.
Dos 30 pacientes selecionados inicialmente para se submeterem ao
referido tratamento, apenas 23 apresentaram condições para constituir o
grupo experimental, por motivos diversos como: desistência do tratamento e
compatibilização das amostras deste estudo.
Não se realizou extrações dentárias em nenhum dos pacientes desta
amostra. Os pacientes foram tratados até a obtenção da relação
molar/caninos de Classe I e redução satisfatória do trespasse horizontal. Em
conseqüência da natureza desta pesquisa, não foi realizada nenhuma
avaliação final dos Modelos de Estudo em relação aos resultados oclusais.
Material e Métodos
91
4.1.2.2. Grupo Controle (Grupo 2)
Selecionou-se 20 indivíduos para participarem do grupo controle
deste estudo a partir da amostra longitudinal para estudos de crescimento
decorrente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de
Bauru – USP (JANSON, 2001), considerando a triagem realizada por
NEVES (2007) com as características abaixo identificadas:
Leucodermas;
Má oclusão de Classe II, 1ª divisão bilateral, avaliada por meio de
modelos de estudo;
Ausência de agenesias ou perdas de dentes permanentes;
Ausência de dentes supranumerários;
Sem prévio tratamento ortodôntico até o período de observação.
Durante a seleção desses jovens, verificaram – se: as idades iniciais e
finais, o período médio de avaliação e o gênero, a fim de compatibilizá-los
com os pacientes do Grupo experimental.
4.1.3. Descrição do aparelho Twin Force associado ao aparelho
ortodôntico fixo utilizado no Grupo Experimental.
O Twin Force Bite Corrector consiste num aparelho de propulsão
híbrido intrabucal de ancoragem intermaxilar recíproca, que utiliza uma
combinação de um sistema de força flexível e rígido, por meio de molas
espirais de níquel-titânio ao longo do eixo axial do aparelho, mediante um
ponto de encaixe em ambos os arcos retangulares de aço superior e inferior
do aparelho ortodôntico fixo. (CAMPBELL, 2003; NANDA, 2005) (FIGURAS
4.1 e 4.2). O TFBC incorpora dois pistões/tubos telescópicos montados lado
a lado com um comprimento total de 16 mm, sendo que cada um contêm
uma mola espiral de níquel-titânio desenvolvendo uma força de propulsão
total de aproximadamente 200g. O aparelho é fixado ao arco por um sistema
de encaixe, que permite ao paciente realizar os movimentos de lateralidade
mandibular com grande liberdade (FIGURA 4.3 e 4.4). Cada pistão, após a
Material e Métodos
92
compressão, aumenta o comprimento do aparelho em 15 mm.
em compressão total, posiciona a mandíbul
compressão dos pistões diminui o comprimento do aparelho em 15 mm. O
Twin Force
, em compressão total, gera uma força que posiciona a
mandíbula em oclusão topo
FIGURA 4.1 –
A
FIGURA 4.2 –
Componentes do aparelho
titânio; B: Parafuso de fixação; C: Encaixe articulado).
FIGURA 4.3
compressão, aumenta o comprimento do aparelho em 15 mm.
O Twin Force
em compressão total, posiciona a mandíbul
a em oclusão topo
compressão dos pistões diminui o comprimento do aparelho em 15 mm. O
, em compressão total, gera uma força que posiciona a
mandíbula em oclusão topo
-a-topo (FIGURA 4.5).
Aparelho Twin Force (código: 424-
215 Ti).
B C
Componentes do aparelho
Twin Force
(A: Mola de Níquel
titânio; B: Parafuso de fixação; C: Encaixe articulado).
FIGURA 4.3
– Sistema de encaixe no arco inferior.
O Twin Force
,
a em oclusão topo
-a-topo. A
compressão dos pistões diminui o comprimento do aparelho em 15 mm. O
, em compressão total, gera uma força que posiciona a
215 Ti).
(A: Mola de Níquel
-
titânio; B: Parafuso de fixação; C: Encaixe articulado).
FIGURA 4. 4
FIGURA 4.5 -
O Twin Force, em compressão total, gera uma força que
posiciona a mandíbula em oclusão topo
O aparelho é fabricado em dois diferentes tamanhos: padrão (424
Ti – código
Ortho Organizers
Se a medida obtida da face mesial, do tubo do primeiro molar superior até a
distal do braquete
do canino inferior mínima for igual a 27 mm e a máxima
36 mm, utiliza-
se o tamanho padrão (424
igua
l a 23 mm e a máxima 32 mm, utiliza
Ti). Neste estudo, somente foi utilizado o tamanho padrão (424
(FIGURAS
4.1, 4.6 e 4.7
Material e Métodos
FIGURA 4. 4
– Sistema de encaixe no arco
superior.
O Twin Force, em compressão total, gera uma força que
posiciona a mandíbula em oclusão topo
-a-topo.
O aparelho é fabricado em dois diferentes tamanhos: padrão (424
Ortho Organizers
, Carlsbad, CA - EUA
) e pequeno (424
Se a medida obtida da face mesial, do tubo do primeiro molar superior até a
do canino inferior mínima for igual a 27 mm e a máxima
se o tamanho padrão (424
-
215 Ti). Se a medida mínima for
l a 23 mm e a máxima 32 mm, utiliza
-
se o tamanho pequeno (424
Ti). Neste estudo, somente foi utilizado o tamanho padrão (424
4.1, 4.6 e 4.7
).
Material e Métodos
93
superior.
O Twin Force, em compressão total, gera uma força que
O aparelho é fabricado em dois diferentes tamanhos: padrão (424
-215
) e pequeno (424
-216 Ti).
Se a medida obtida da face mesial, do tubo do primeiro molar superior até a
do canino inferior mínima for igual a 27 mm e a máxima
215 Ti). Se a medida mínima for
se o tamanho pequeno (424
-216
Ti). Neste estudo, somente foi utilizado o tamanho padrão (424
-215 Ti)
Material e Métodos
94
FIGURA 4.6 – Aparelho Twin Force com a chave de fixação.
FIGURA 4.7 – Medição do aparelho Twin Force.
Nesta amostra, previamente à instalação do Twin Force, utilizou-se o
aparelho ortodôntico fixo pré-ajustado, com braquetes com ranhuras
0.022” X 0.028” para o nivelamento e alinhamento até o fio retangular de aço
inoxidável 0.019” X 0.025”. No arco superior como reforço de ancoragem,
confeccionou-se uma Barra palatina e no arco inferior realizou-se uma dobra
distal, ao final dos tubos dos primeiros molares. Os molares, pré-molares e
caninos inferiores foram unidos com um fio de ligadura metálica 0.010”
previamente à inserção do fio retangular e após a inserção do mesmo, os
caninos e incisivos foram amarrados ao arco também com ligaduras
metálicas. O arco retangular inferior também foi fixado aos pré-molares com
ligaduras metálicas, porém amarradas individualmente, dente a dente.
(FIGURA 4.8).
Material e Métodos
95
O Twin Force foi utilizado por um tempo médio de 3 meses (FIGURA
4.9) e a correção foi mantida por meio de elásticos intermaxilares por um
período adicional médio de 3 meses (FIGURA 4.10).
Um período de contenção foi proposto por no mínimo 2 anos e um
controle anual periódico por mais 3 anos.
FIGURA 4.8 – Aparelho ortodôntico fixo com reforço de ancoragem.
FIGURA 4.9 – Aparelho Twin Force Instalado
.
Material e Métodos
96
FIGURA 4.10. Elásticos intermaxilares por um período médio de 3 meses.
Material e Métodos
97
4.3. MÉTODOS
4.3.1. Método Radiográfico
Para a realização deste estudo utilizaram-se duas telerradiografias em
norma lateral de cada jovem (paciente), sendo uma tomada ao início do
tratamento (T1) e outra após a utilização do Twin Force (T2). Essas
telerradiografias foram tomadas com os lábios em repouso e na posição de
máxima intercuspidação habitual, com o auxílio do cefalostato de Broadbent
(1931) (FIGURA 4.11).
As telerradiografias do grupo Experimental foram tomadas em
diversos aparelhos de Raios X dos centros de documentação da cidade de
Brasília–DF e Bauru-SP, onde estes pacientes foram tratados e suas
magnificações foram corrigidas pelo Software Dentofacial Planner 7.02
(Dentofacial Planner Software Inc., Toronto, Ontario, Canadá) de
digitalização e medição de telerradiografias. As do Grupo Controle foram
tomadas na Clínica de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo. Os fatores de magnificação dos aparelhos
variaram de 6% a 9,8%.
FIGURA 4.11 –
Telerradiografias em norma lateral no início do tratamento
(T1) e no final do tratamento (T2).
Material e Métodos
98
4.3.2. Elaboração do cefalograma e medição das telerradiografias
Para a realização do cefalograma, adaptou-se em cada
telerradiografia uma folha de papel de acetato transparente de 0,07mm de
espessura e 17,5 x 17,5 cm de tamanho. O traçado anatômico e a
demarcação dos pontos de referência dento-esqueléticos foram efetuados
manualmente pelo autor sobre um negatoscópio, com lapiseira de 0,5 mm,
em uma sala obscurecida. Após a realização dos traçados anatômicos, os
mesmos foram verificados por outro examinador para conferir maior precisão
da avaliação cefalométrica. Seqüencialmente, o traçado anatômico e os
pontos demarcados foram digitalizados em uma mesa digitalizadora
Numonics AccuGrid XNT, modelo A30TL.F (Numonics Corporation –
Montgomeryville – PA, EUA), acoplada a um microcomputador AMD K6-II
500 MHZ. O programa utilizado para a medição das variáveis cefalométricas
foi o Dentofacial Planner 7.02 (Dentofacial Software, Inc, Toronto-Canadá)
que corrige a magnificação das telerradiografias.
4.3.2.1. Traçado anatômico (FIGURA 4.12)
Foram delimitadas as seguintes estruturas dentoesqueléticas:
perfil mole;
perfil do osso frontal e dos ossos nasais;
sela turca;
meato acústico externo;
limite póstero-inferior da cavidade orbitária;
maxila;
mandíbula;
incisivos centrais superiores e inferiores;
primeiros molares superiores e inferiores.
Para todas as imagens duplas das estruturas bilaterais traçou-se a
média.
Material e Métodos
99
FIGURA 4.12 – Traçado anatômico
Material e Métodos
100
4.3.2.2. Pontos de referência (FIGURA 4.13)
Demarcaram-se os pontos de referência anatômicos de acordo com
as especificações de Riedel (1952), Steiner (1953), Sassouni (1969),
Ricketts (1960, 1981), Ricketts et al., 1972, Jacobson(1976), Burstone
(1978), Legan (1980), McNamara Junior (1984), Nanda (2007).
1. S (sela turca): ponto mais central da sela turca;
2. N (násio): ponto mais anterior da sutura frontonasal;
3. ENA (espinha nasal anterior): ponto mais anterior da espinha nasal
anterior;
4. ENP (espinha nasal posterior): ponto mais posterior do assoalho da
fossa nasal;
5. Ponto A (subespinhal): ponto mais profundo da concavidade anterior
da maxila;
6. Ponto B (supramentoniano): ponto mais profundo da concavidade da
sínfise mentoniana;
7. Pog (pogônio): ponto mais anterior do contorno do mento ósseo;
8. Gn (gnátio): ponto mais inferior e anterior do contorno do mento
ósseo, determinado pela bissetriz das linhas NPog e o plano
mandibular (GoMe);
9. Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise mentoniana;
10. Go (gônio): ponto determinado pela intersecção da bissetriz do
ângulo formado pelas tangentes às bordas posterior e inferior da
mandíbula;
11. PTM (fissura pterigomaxilar): ponto mais póstero-superior da fissura
ptérigomaxilar:
12. Co (condílio): ponto mais posterior e superior do côndilo mandibular;
13. Ba (Básio): ponto mais inferior na margem anterior do forame magno.
14. BIS (borda do incisivo superior): ponto mais inferior da borda incisal
do incisivo central superior;
15. AIS (ápice do incisivo superior): ponto mais superior do ápice
radicular do incisivo central superior;
Material e Métodos
101
16. BII (borda do incisivo inferior): ponto mais superior da borda incisal
do incisivo central inferior;
17. AII (ápice do incisivo inferior): ponto mais inferior do ápice radicular
do incisivo central inferior;
18. SDPMS (superfície distal do primeiro molar superior): ponto mais
posterior da coroa do primeiro molar permanente superior;
19. CMPMS (cúspide mesial do primeiro molar superior): ponto mais
inferior da cúspide mesial do primeiro molar permanente superior;
20. CMPMI (cúspide mesial do primeiro molar inferior): ponto mais
superior da cúspide mesial do primeiro molar permanente inferior;
Material e Métodos
102
FIGURA 4.13 – Pontos de Referência
Material e Métodos
103
4.3.2.3. Linhas e planos(FIGURA 4.14)
Horizontais
A. Linha SN: do ponto sela ao násio;
B. FHc ( SN - 7°) (plano horizontal de Frankfurt construído): linha
horizontal de referência sete graus abaixo da linha SN (NANDA,
2007);
C. PP (plano palatino): do ponto ENA ao ENP;
D. PLO (plano oclusal): une os pontos do contato oclusal dos molares a
borda incisal do incisivo inferior;
E. GoGn (plano mandibular): do ponto gônio ao gnátio;
F. GoMe (plano mandibular): do ponto gônio ao mentoniano.
Verticais
G. Linha NA: une o ponto násio ao ponto A;
H. Linha NB: une o ponto násio ao ponto B;
I. Linha BIS-AIS (longo eixo do incisivo superior): une os pontos
correspondentes da borda incisal ao ápice dos incisivos centrais
superiores;
J. Linha BIl-AlI (longo eixo do incisivo inferior): une os pontos
correspondentes da borda incisal ao ápice dos incisivos centrais
inferiores;
K. Linha NpFHc: linha perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt
construído, passando pelo ponto násio (NANDA, 2007);
L. Linha vertical pterigóide (PTV): linha perpendicular ao plano horizontal
de Frankfurt construido (FHc), passando pelo ponto PTM. Linha de
referência no sentido ânteroposterior.
Material e Métodos
104
FIGURA 4.14 – Linhas e planos
Material e Métodos
105
4.3.2.4. Grandezas cefalométricas esqueléticas (FIGURA 4.15)
Maxilares
1. SNA (°): ângulo formado pelas linhas SN e NA. Indica a relação
ântero-posterior da maxila em relação à base do crânio, e seu
aumento indica um aumento da protrusão maxilar;
2. Co-A (mm): distância entre os pontos condílio e A. Representa o
comprimento efetivo da maxila;
3. A-pNFHc (mm): distância entre o ponto A e a linha perpendicular ao
plano horizontal de Frankfurt construído, passando pelo ponto násio.
Define a posição ântero-posterior da maxila com relação ao násio
(NANDA, 2007).
Mandibulares
4. SNB (°): ângulo formado pelas linhas SN e NB. Indica a relação
ântero-posterior da mandíbula em relação à base do crânio, e seu
aumento indica um aumento da protrusão mandibular;
5. Co-Gn (mm): distância entre os pontos condílio e gnátio. Define o
comprimento efetivo mandibular;
6. B-pNFHc (mm): distância entre o ponto B e a linha perpendicular ao
plano horizontal de Frankfurt construído, passando pelo ponto násio.
Define a posição ântero-posterior do ponto B em relação ao násio
(NANDA, 2007);
7. P-pNFHc (mm): distância entre o ponto pogônio e a linha
perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt construído, passando
pelo ponto násio. Define a posição ântero-posterior do pogônio em
relação ao násio (NANDA, 2007);
Material e Métodos
106
Maxilomandibulares
8. ANB (°): ângulo entre as linhas NA e NB. Representa o grau de
discrepância ântero-posterior entre a maxila e mandíbula; sua
diminuição indica um melhor relacionamento maxilomandibular;
9. Wits (mm): distância entre as projeções perpendiculares dos pontos A
e B sobre o plano oclusal .
Padrão de crescimento (FIGURA 4.16)
10. SN.GoGn (°): ângulo formado pela linha SN e o plano mandibular
GoGn, define a orientação do padrão de crescimento facial;
11. SN.PLO (°): ângulo formado entre a linha SN e o plano oclusal.
Relaciona a inclinação do plano oclusal com a base do crânio;
12. AFAI (mm): distância entre os pontos espinha nasal anterior e
mentoniano. Indica a altura do terço inferior da face;
13. S-Go (mm): Distância entre os pontos sela e gônio. Indica a altura
posterior da face.
14. Eixo Facial (°): ângulo formado pelos pontos Ba.PTM.Gn, também
define a orientação do padrão de crescimento facial;
Material e Métodos
107
FIGURA 4.15 – Grandezas cefalométricas esqueléticas
Material e Métodos
108
FIGURA 4.16 – Padrão de crescimento
Material e Métodos
109
4.3.2.5 Grandezas cefalométricas dentárias (FIGURA 4.17)
Dentárias superiores
1. 1.PP (°): ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e o
plano palatino. Avalia a inclinação do incisivo superior em relação à
maxila;
2. 1.NA (°): ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a
linha NA. Define o grau de inclinação do incisivo central em relação à
maxila e ao násio;
3. 1-NA (mm): distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo
central superior e a linha NA. Avalia a posição ântero-posterior do
incisivo superior em relação à maxila e ao násio e seu aumento indica
uma protrusão do incisivo;
4. 1-PP (mm): distância entre a borda incisal do incisivo central superior
e o plano palatino. Determina a altura do processo alveolar superior
em sua região anterior;
5. 6-PP (mm): distância entre a cúspide mesiovestibular do primeiro
molar superior e o plano palatino. Avalia a altura do processo alveolar
em sua região posterior;
6. 6-PTV (mm): distância da vertical pterigóide até a face distal do
primeiro molar superior. Média: idade do paciente em anos, acrescido
de 3 mm (D.P. 3 mm). Informa se a má oclusão é devida à posição do
molar superior ou inferior (RICKETTS et al., 1972).
Dentárias inferiores
7. IMPA (°): ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e o
plano mandibular GoMe. Indica a inclinação desse dente em relação à
mandíbula;
8. 1.NB (°): ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a linha NB.
Relaciona a inclinação desse dente com a mandíbula e o násio;
9. 1-NB (mm): distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo
central inferior e a linha NB. Avalia a posição ântero-posterior do
Material e Métodos
110
incisivo inferior em relação à mandíbula e ao násio;
10. 1-PM (mm): distância entre a borda incisal do incisivo central inferior
e o plano mandibular GoMe. Determina a altura do processo alveolar
inferior em sua região anterior;
11. 6-PM (mm): distância entre a cúspide mesiovestibular do primeiro
molar inferior e o plano mandibular GoMe. Determina a altura do
processo alveolar inferior em sua região posterior.
4.3.2.6. Relações dentárias (FIGURA 4.18)
1. TRESPASSE HORIZONTAL - T.H. (mm): distância da borda incisaI
do incisivo inferior à borda incisal do incisivo superior, medida
paralelamente ao plano oclusal ;
2. TRESPASSE VERTICAL - T.V. (mm): distância da borda incisal do
incisivo inferior à borda incisal do incisivo superior, medida
perpendicularmente ao plano oclusal;
3. RELAÇÃO MOLAR - Rel. molar (mm): distância horizontal entre o
ponto CPMS (cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior) e o
ponto CPMI (cúspide mésio-vestibular do primeiro molar inferior).
Material e Métodos
111
FIGURA 4.17 - G
randezas cefalométricas dentárias.
Material e Métodos
112
FIGURA 4.18 - Relações dentárias
Material e Métodos
113
4.3.3. Erro do método
Para a avaliação do erro intra-examinador, foram traçadas e
mensuradas novamente 15 telerradiografias selecionadas aleatoriamente,
das 46 telerradiografias utilizadas na amostra, 30 dias após os traçados da
amostra para o estudo terem sido feitos. Para a realização dos novos
traçados cefalométricos foram adotados os mesmos critérios utilizados
anteriormente, e para a digitalização, valeram-se novamente do programa
Dentofacial Planner 7.0.
Em relação à avaliação do erro inter-examinador foram traçadas e
mensuradas 20 telerradiografias e digitalizadas novamente no programa
Dentofacial Planner 7.0 para validar a utilização dos traçados pelo autor e os
realizados por Neves, em 2007.
4.3.3.1. Erro casual
O erro casual, proveniente da dificuldade na identificação dos pontos
cefalométricos, foi calculado com a aplicação da fórmula matemática
proposta por Dahlberg (1940):
S
2
e =
∑
d
2
2n
Sendo “d” a diferença entre as mensurações de uma mesma variável
e “n” o número de pares de cefalogramas comparados. Considerou-se os
valores do índice de Dahlberg acima de 1 mm para as variáveis lineares e
valores acima de 1,5º para as variáveis angulares como erros significantes.
4.3.3.2. Erro sistemático
O erro sistemático, que mede uma tendência de direcionamento dos
resultados, foi obtido por meio do Teste “t” dependente, ao nível de
significância de 5% (p<0,05).
Material e Métodos
114
4.3.4. Análise Estatística
Para as comparações intra e intergrupos aplicou-se os seguintes
testes estatísticos:
a) Estatística descritiva: médias, desvios-padrão, valor mínimo e valor
máximo das idades iniciais e finais, tempo de tratamento nos grupos
estudados, nas fases inicial e final;
b) Teste qui-quadrado para verificação da compatibilidade entre os
grupos quanto à distribuição entre os gêneros.;
c) Teste t independente: para avaliar a compatibilidade cefalométrica
nas fases inicial e final, além das idades inicial, final e tempo de
avaliação nos 2 grupos avaliados.
d) Teste t dependente: para a comparação dos valores das grandezas
cefalométricas entre as fases inicial e final (intra-grupo), no grupo
experimental e controle, a fim de determinar se ocorreram alterações
estatisticamente significantes derivadas do tratamento e/ou
crescimento entre estas duas fases;
Toda a análise estatística foi realizada com o programa Statistica for
Windows (Statistica for Windows – Release 7.0 - Copyright Statsoft, Inc.
2001). Foram considerados estatisticamente significantes resultados com
valor de p<0,05.
Resultados
117
5. RESULTADOS
Vinte e oito variáveis foram interpretadas, sendo 11 angulares e 17
lineares. Essas variáveis possibilitaram a avaliação das alterações dento-
esqueléticas. Os resultados foram organizados e estão apresentados sob a
forma de Tabelas.
A Tabela 5.1 contém os resultados dos testes t e qui-quadrado
realizados para a avaliação da compatibilidade entre os grupos quanto às
idades inicial, final, o tempo médio de avaliação e a distribuição dos gêneros
entre os grupos.
As Tabelas 5.2 e 5.3 apresentam as médias, desvios - padrão e
resultados do teste t pareado (erro sistemático) e da fórmula de Dahlberg
(1940) (erro casual), para a avaliação do erro intra-examinador e inter-
examinador respectivamente.
A Tabela 5.4 apresenta os resultados do teste t independente para
avaliar a compatibilidade cefalométrica entre Grupo Experimental e Controle
na fase inicial do tratamento (T1).
Os resultados do teste t independente para avaliar a compatibilidade
entre as características cefalométricas do Grupo Experimental e do Grupo
Controle na fase final do tratamento (T2), estão descritos na Tabela 5.5.
A Tabela 5.6 demonstra os resultados da comparação entre as fases
iniciais e finais do Grupo Experimental e na Tabela 5.7 os resultados da
comparação entre as fases iniciais e finais em relação ao Grupo Controle.
As comparações das alterações de cada variável cefalométrica
(alteração = valor T2 - valor T1) entre o Grupo Experimental e o Grupo
Controle são apresentadas na Tabela 5.8.
Foram destacadas as variáveis que apresentaram diferença
estatisticamente significante para p < 0,05.
Resultados
118
TABELA 5.1 – Resultados dos testes t e qui-quadrado realizados para a
avaliação da compatibilidade entre os grupos quanto as idades inicial,
final, o tempo médio de avaliação e a distribuição dos gêneros entre
os grupos.
Variáveis
Grupo
Experimental 1
(n=23)
Grupo
Controle
(n=20)
p
Idade Inicial
Média
(D.P.)
11,81 (1,58) 12,54 (0,66) 0,0616
t
Gênero
Masculino
Feminino
10
13
10
10
0,6689
q
χ
2
=0,1829
Tempo médio
de avaliação
(anos)
2,49 2,19 0,5541
t
Idade Final
Média (D.P.)
14,30 (1,55) 14,73 (1,77) 0,3968
t
t – teste t independente
q – teste do qui-quadrado
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Resultados
119
TABELA 5.2 – Médias, desvios-padrão e resultados do teste t pareado (erro
sistemático) e da fórmula de Dahlberg (erro casual) para a avaliação do erro
intra-examinador.
1° traçado
2° traçado
Média dp Média dp p Dahlberg
Componente
M
axilar
SNA (º) 80,67 3,04 80,67 3,52 1,0000 0,3516
A-N pFHc (mm) -2,79 3,47 -2,20 4,03 0,4344 0,4106
Co-A (mm) 84,42 4,30 85,24 4,40 0,4025 0,8649
Componente
M
andibular
SNB (º) 75,55 3,12 74,77 2,66 0,1134 0,8983
B-N pFHc (mm)
-13,14 7,42 -14,37 7,60 0,0990 0,3361
P-N pFHc (mm) -12,50 8,03 -10,81 12,58 0,6496 0,4806
Co-Gn (mm) 106,96 5,46 106,31 5,65 0,5203 0,9968
Relação
M
axilomandibular
ANB (°) 5,12 1,24 5,89 2,33 0,1017 0,7704
Wits (mm) 1,56 3,04 2,65 3,20 0,0663 0,8565
Padrão de
C
rescimento
SN.GoGn (º) 31,47 6,55 32,11 6,03 0,4192 1,1192
SN.PLO (º) 19,07 5,16 19,57 4,90 0,4044 1,0245
AFAI (mm) 64,72 7,40 63,81 5,92 0,1611 0,8923
S-Go (mm) 73,17 4,60 72,61 3,71 0,4252 0,8006
Eixo Facial (°) 86,01 4,98 84,93 4,94 0,0410 0,5662
Componente
D
entoalveolar
S
uperior
1.PP
(º)
107,59
4,70
111,17
7,61
0,0307*
0,6292
1
-
PP(mm)
28,64
4,71
27,10
3,66
0,0008*
0,5776
1.NA (º) 20,61 5,58 22,69 7,84 0,1518 0,9086
1-NA (mm) 2,77 2,62 2,61 3,53 0,8333 0,8925
6
-
PP
(mm)
20,94
3,42
19,81
2,36
0,0284*
0,5546
6
-
PTV(mm)
9,67
5,06
10,99
4,88
0,0236*
0,6008
Componente
D
entoalveolar
I
nferior
IMPA (º) 104,88 7,89 104,43 7,04 0,7659 0,6940
1.NB (º) 34,12 7,85 33,99 4,77 0,9259 0,7478
1-NB (mm) 6,06 3,07 6,57 3,19 0,0576 0,3563
1
-
PM (mm)
36,77
3,45
37,98
3,30
0,0067*
0,5555
6-PM (mm) 29,33 3,15 30,10 3,27 0,1481 0,5753
Relações
D
entárias
T.H. (mm) 3,43 1,49 3,73 2,39 0,5600 0,1048
T.V. (mm) 1,93 2,33 1,97 2,27 0,8616 0,1914
Rel. molar (mm) -0,71 1,96 -0,08 1,59 0,1741 0,4679
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Resultados
120
TABELA 5.3 - Médias, desvios -padrão e resultados do teste t para a
avaliação do erro inter-examinador.
Operador 1 (L.N.)
Operador 2 (C.H.G.JR.)
p
Média
D.P.
Média
D.P.
Componente Maxilar
SNA (º) 81,58 3,39 82,87 3,68 0,4262
A-N pFHc -0,06 1,86 0,96 1,82 0,2334
Co-A (mm) 86,67 4,70 84,64 4,50 0,3374
Componente Mandibular
SNB (º) 77,17 3,39 77,79 3,84 0,7064
B-N pFHc -7,10 3,57 -6,43 4,37 0,7122
P-N pFHc -5,94 4,02 -5,54 4,38 0,8341
Co-Gn (mm) 106,59 7,47 105,77 6,70 0,7991
Relação Maxilomandibular
ANB (º) 4,41 1,48 5,08 1,61 0,3454
Wits (mm)
-
0,62
2,40
2,91
2,94
0,0088*
Padrão de Crescimento
SN.GoGn (º) 31,10 4,09 29,33 3,95 0,3375
SN.PLO (º)
21,18
5,09
15,40
2,42
0,0045*
AFAI (mm) 60,61 3,52 61,77 2,52 0,4077
S
-
Go (mm)
68,30
4,72
73,40
4,60
0,0249*
Eixo Facial (°) 88,06 1,87 87,40 1,84 0,4363
Componente
D
entoalveolar
S
uperior
1.PP(º) 115,04 5,59 111,59 5,13 0,1675
1-PP(mm) 26,91 2,52 26,44 2,14 0,6581
1.NA (º) 24,74 6,45 21,83 5,86 0,3049
1-NA (mm) 3,74 1,88 2,43 1,67 0,1170
6-PP(mm) 20,52 2,44 19,70 1,58 0,3849
6-PTV(mm) 13,00 2,20 10,97 3,32 0,1243
Componente Dentoalveolar I
nferior
IMPA (º) 95,22 5,25 98,85 6,48 0,1856
1.NB (º) 25,76 5,54 28,16 6,37 0,3803
1-NB (mm) 4,11 1,33 3,62 1,61 0,4676
1-PM (mm) 37,03 1,30 36,95 1,21 0,8885
6-PM (mm) 27,33 1,35 27,66 2,23 0,6934
Relações
D
entárias
T.H. (mm) 5,18 1,85 5,32 1,57 0,8571
T.V. (mm) 5,12 1,84 3,61 1,47 0,0581
R. molar (mm)
0,15 1,21 -0,06 1,22 0,7038
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Resultados
121
TABELA 5.4 – Resultados do teste t independente para avaliar a
compatibilidade cefalométrica entre Grupo Experimental e Controle na fase
inicial do tratamento (T1).
Variáveis
Grupo Experimental
(n=23)
Grupo Controle
(n=20)
p
Média
D.P.
Média
D.P.
Componente Maxilar
SNA (º) 81,80 4,37 81,73 3,41 0,9570
A-N pFHc (mm) -0,38 3,98 0,80 2,59 0,2651
Co-A (mm) 84,84 5,40 87,23 4,57 0,1283
Componente Mandibular
SNB (º) 75,70 3,27 77,41 3,81 0,1210
B
-
N pFHc (mm)
-
10,03
7,50
-
5,54
3,81
0,0201*
P
-
N pFHc (mm)
-
9,49
9,12
-
4,38
4,24
0,0269*
Co-Gn (mm) 104,81 5,52 106,74 6,10 0,2823
Relação Maxilomandibular
ANB (º)
6,09
2,41
4,32
1,79
0,0099*
Wits (mm)
4,50
2,80
-
0,05
2,67
0,0000*
Padrão de Crescimento
SN.GoGn (º) 30,47 6,28 31,25 4,58 0,6482
SN.PLO (º)
16,09
5,34
20,05
4,80
0,0150*
AFAI (mm) 62,02 4,86 60,97 3,89 0,4442
S-Go (mm) 71,69 4,52 69,33 4,96 0,1106
Eixo Facial (°)
86,24
4,28
88,84
3,74
0,0410*
Componente Dentoalveolar Superior
1.PP(º) 111,12 9,14 112,88 6,07 0,4689
1-PP(mm) 26,89
2,89
26,75
2,47
0,8645
1.NA (º) 22,57 8,32 22,98 6,23 0,8542
1-NA (mm) 3,48 3,60 3,40 1,76 0,9300
6-PP(mm) 20,60
2,15
19,68
2,26
0,1802
6
-
PTV(mm)
10,92
4,44
14,05
2,82
0,0096*
Componente
Dentoalveolar I
nferior
IMP
A (º)
100,41
6,94
95,01
4,88
0,0059*
1.NB (º) 29,09 5,52 26,03 5,19 0,0695
1-NB (mm) 4,37 2,31 4,19 1,74 0,7723
1-PM (mm) 37,40 2,68 37,29 2,47 0,8899
6-PM (mm) 27,92 2,55 27,45 2,18 0,5259
Relações
D
entárias
T.H. (mm)
6,72
2,31
4,71
1,67
0,0024*
T.V. (mm) 4,36 1,82 4,61 1,79 0,6546
Rel. molar (mm) 0,32 1,40 0,64 1,25 0,4326
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Resultados
122
TABELA 5.5 – Resultados do teste t independente para avaliar a
compatibilidade entre as características cefalométricas do Grupo
Experimental e do Grupo Controle na fase final do tratamento (T2).
Variáveis
Grupo Experimental
(n=23)
Grupo Controle
(n=20)
p
Média
D.P.
Média
D.P.
Componente Maxilar
SNA (º)
81,54
4,28
82,59
3,84
0,4064
A
-
N pFHc (mm)
-
2,58
4,99
2,33
3,29
0,0006*
Co
-
A (mm)
84,58
4,99
89,63
3,80
0,0007*
Componente Mandibular
SNB (º)
77,20
3,54
78,11
4,24
0,4456
B
-
N pFHc
(mm)
-
11,67
7,61
-
3,43
5,57
0,0003*
P
-
N pFHc (mm)
-
11,12
8,85
-
1,86
6,07
0,0003*
Co
-
Gn (mm)
108,89
5,90
111,12
5,75
0,2184
Relação
Maxilomandibular
ANB (º)
4,35
2,31
4,49
1,31
0,8146
Wits (mm)
0,51
3,62
1,03
2,12
0,5751
Padrão de Crescimento
SN.GoGn (º)
29,72
7,32
30,81
5,22
0,5833
SN.PLO (º)
17,73
5,17
17,73
4,68
0,9949
AFAI (mm)
65,73
7,09
62,85
4,79
0,1317
S
-
Go (mm)
76,68
6,43
71,89
4,76
0,0092*
Eixo Facial (°)
86,27
4,69
89,85
4,08
0,0114*
Componente
Dentoalveolar S
uperior
1. PP
(º)
108,61
5,26
113,33
6,50
0,0120*
1
-
PP(mm)
28,49
4,44
27,38
2,60
0,3336
1.NA (º)
20,90
4,60
22,23
6,44
0,4373
1
-
NA (mm)
3,33
2,87
3,56
1,95
0,7549
6
-
PP
(
mm
)
21,85
2,88
22,31
2,41
0,5746
6
-
PTV(mm)
11,54
4,35
16,08
4,52
0,0017*
Componente
D
entoalveolar
I
nferior
IMP
A (º)
104,94
7,76
94,94
5,14
0,0000*
1.NB (º)
34,23
7,19
26,23
5,67
0,0003*
1
-
NB (mm)
6,28
2,80
4,61
2,04
0,0331*
1
-
PM (mm)
37,40
4,20
38,62
2,63
0,2711
6
-
PM
(mm)
30,53
3,01
28,39
2,25
0,0127*
Relações D
entárias
T.H. (mm)
2,88
1,58
4,89
1,75
0,0003*
T.V. (mm)
1,02
1,64
4,41
1,76
0,0000*
Rel.molar (mm)
-
1,50
1,34
0,50
1,36
0,0000*
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Resultados
123
TABELA 5.6 – Resultados da comparação das variáveis cefalométricas
entre as fases inicial e final do Grupo Experimental por meio do teste t
dependente.
Variáveis
Inicial (T1) Final (T2) p
Média
D.P.
Média
D.P.
Componente Maxilar
SNA (º)
81,80
4
,37
81,54
4,28
0,8121
A
-
N pFHc (mm)
-
0,38
3,98
-
2,58
4,99
0,0028*
Co
-
A (mm)
84,84
5,40
84,58
4,99
0,8438
Componente Mandibular
SNB (º)
75,70
3,27
77,20
3,54
0,1021
B
-
N
p
FH
c (mm)_
-
10,03
7,50
-
11,67
7,61
0,1209
P
-
N p
FH
c (mm)
-
9,49
9,12
-
11,12
8,85
0,1648
Co
-
Gn (mm)
104,81
5,52
108,89
5,90
0,0102*
Relação
Maxilomandibular
ANB (º)
6,09
2,41
4,35
2,31
0,0126*
Wits (mm)
4,50
2,80
0,51
3,62
0,0006*
Padrão de Crescimento
SN.GoGn (º)
30,47
6,28
29,72
7,32
0,5951
SN.PLO (º)
16,09
5,34
17,73
5,17
0,1100
AFAI (mm)
62,02
4,86
65,73
7,09
0,0087*
S
-
Go (mm)
71,69
4,52
76,68
6,43
0,0000*
Eixo Facial (°)
86,24
4,28
86,27
4,69
0,9573
Componente D
entoalveolar
S
uperior
1. PP
(º)
111,12
9,14
108,61
5,26
0,2901
1
-
PP (mm)
26,89
2,89
28,49
4,44
0,6847
1.NA
(º)
22,57
8,32
20,90
4,60
0,4228
1
-
NA (mm)
3,48
3,60
3,33
2,87
0,8862
6
-
PP
(mm)
20,60
2,15
21,85
2,88
0,0088*
6
-
PTV (mm)
10,92
4,45
11,54
4,35
0,4128
Componente Dentoalveolar I
nferior
IMP
A (º)
100,41
6,94
104,94
7,76
0,0179*
1.NB (º)
29,09
5,52
34,23
7,19
0,0094*
1
-
NB (mm)
4,37
2,31
6,28
2,80
0,0085*
1
-
PM (mm)
37,40
2,68
37,40
4,20
1,0000
6
-
PM
(mm)
27,92
2,55
30,53
3,01
0,0010*
Relações
D
entárias
T.H. (mm)
6,72
2,31
2,88
1,58
0,0000*
T.V. (mm)
4,36
1,82
1,02
1,64
0,0000*
Rel. molar
(mm)
0,32
1,40
-
1,50
1,34
0,0004*
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Resultados
124
TABELA 5.7 – Resultados da comparação das variáveis cefalométricas
entre as fases inicial e final do Grupo Controle por meio do teste t
dependente.
Variáveis
Inicial (T1) Final (T2) p
Média
D.P.
Média
D.P.
Componente Maxilar
SNA (º)
81,73
3,4
1
82,59
3,84
0,1549
A
-
N pFHc (mm)
0,80
2,59
2,33
3,29
0,0407*
Co
-
A (mm)
87,23
4,57
89,63
3,80
0,0023*
Componente Mandibular
SNB (º)
77,41
3,81
78,11
4,24
0,1621
N
-
B
p
FH
c (mm)
-
5,54
3,81
-
3,43
5,57
0,0573
N
-
P pFHc
(mm)
-
4,38
4,24
-
1,86
6,07
0,0311*
Co
-
Gn (mm)
106,74
6,10
111,12
5,75
0,0004*
Relação
Maxilomandibular
ANB (º)
4,32
1,79
4,49
1,31
0,4968
Wits (mm)
-
0,05
2,67
1,03
2,12
0,0237*
Padrão de Crescimento
SN.GoGn (º)
31,25
4,58
30,81
5,22
0,2751
SN.PLO (º)
20,05
4,80
17,73
4,68
0,0041*
AFAI (mm)
60,97
3,89
62,85
4,79
0,0102*
S
-
Go (mm)
69,33
4,96
71,89
4,76
0,0610
Eixo Facial (°)
88,84
3,74
89,85
4,08
0.0808
Componente
D
entoalveolar
S
uperior
1. PP
(º)
112,88
6,07
113,33
6,50
0,3590
1
-
PP(mm)
26,75
2,47
27,38
2,60
0,0106*
1.NA (º)
22,98
6,23
22,23
6,44
0,1049
1
-
NA (mm)
3,40
1,76
3,56
1,95
0,5455
6
-
PP
(mm)
20,60
2,15
22,31
2,41
0,0000*
6
-
PTV(mm)
14,06
2,82
16,08
4,52
0,0384*
Componente Dentoalveolar I
nferior
IMP
A (º)
95,01
4,88
94,94
5,14
0,9331
1.NB (º)
26,03
5,19
26,23
5,67
0,8433
1
-
NB (mm)
4,19
1,74
4,61
2,04
0,2679
1
-
PM
(mm)
37,29
2,47
38,62
2,63
0,0144*
6
-
PM
(mm)
27,45
2,18
28,39
2,25
0,0421*
Relações D
entárias
T.H. (mm)
4,71
1,67
4,89
1,75
0,5273
T.V. (mm)
4,61
1,79
4,41
1,76
0,6902
Rel. molar (mm)
0,64
1,25
0,50
1,36
0,6433
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Resultados
125
TABELA 5.8 – Resultados da comparação das alterações entre as fases
inicial e final (T2-T1) entre o Grupo Experimental e Controle por meio do
teste t independente.
Variáveis
Grupo Experimental
(n=23)
Grupo Controle
(n=20)
p
Média
D.P.
Média
D.P.
Componente Maxilar
SNA (º)
-
0,26
5,11
0,85
2,58
0,3846
A
-
N pFHc (mm)
-
2,30
3,02
1,53
3,11
0,0002*
Co
-
A (mm)
-
0,26
6,27
2,40
3,05
0,0919
Componente Mandibular
SNB (º)
1,50
4,20
0,70
2,15
0,4498
B
-
N pFHc (mm)
-
1,64
4,87
2,11
4,66
0,0140*
P
-
N pFHc (mm)
-
1,63
5,46
2,52
4,85
0,0121*
Co
-
Gn (mm)
4,08
6,96
4,37
4,59
0,8719
Relação
Maxilomandibular
ANB (º)
-
1,74
3,07
0,17
1,10
0,0118*
Wits (mm)
-
3,99
4,75
1,08
1,96
0,0001*
Padrão de Crescimento
SN.GoGn (º)
-
0,76
6,73
-
0,45
1,79
0,8444
SN.PLO (º)
1,65
4,75
-
2,32
3,18
0,0029*
AFAI (mm)
3,72
6,19
1,88
2,95
0,2324
S
-
Go (mm)
4,99
4,70
2,56
5,76
0,1359
Eixo Facial (°)
0,03
2,31
1,00
2,43
0,1850
Componente dentoalveolar superior
1. PP
(º)
-
2,51
11,10
0,45
2,14
0,2482
1
-
PP(mm)
1,60
5,15
0,63
1,00
0,4153
1.NA (º)
-
1,66
9,75
-
0,75
1,98
0,6857
1
-
NA (mm)
-
0,15
5,04
0,17
1,20
0,7852
6
-
PP
(
mm
)
2,17
3,62
1,71
1,32
0,5945
6
-
PTV(
mm
)
0,62
3,57
2,02
4,06
0,2364
Componente dentoalveolar inferior
IMP
A (º)
4,53
8,49
-
0,07
3,68
0,0303*
1.NB (º)
5,13
8,65
0,20
4,46
0,0269*
1
-
NB (mm)
1,91
3,17
0,42
1,65
0,0659
1
-
PM (mm)
0,00
4,04
1,32
2,20
0,1985
6
-
PM (mm)
2,61
3,29
0,94
1,93
0,0529
Relações dentárias
T.H. (mm)
-
3,83
3,02
0,18
1,28
0,0000*
T.V. (mm)
-
3,34
1,97
-
0,20
2,21
0,0000*
Rel. molar (mm)
-
1,82
2,07
-
0,14
1,33
0,0034*
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
Discussão
129
6 DISCUSSÃO
Este capítulo foi dividido em tópicos. Inicialmente, serão discutidos os
critérios relacionados à seleção da amostra, à compatibilidade dos grupos, e
à metodologia empregada. Posteriormente, serão discutidos os resultados
das comparações entre os grupos e finalmente serão apresentadas as
considerações clínicas:
6.1. Seleção da amostra
A seleção da amostra foi realizada com base no escopo do trabalho,
que consistiu em avaliar cefalometricamente as alterações dento-
esqueléticas promovidas pela utilização do aparelho propulsor mandibular
Twin-Force Bite Corrector, associado ao aparelho ortodôntico fixo, na
correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, comparando com um grupo
controle com a finalidade de diferenciar os efeitos reais do protocolo com o
Twin Force, daqueles advindos do crescimento e desenvolvimento
craniofacial (URSI, 1993; ALMEIDA, 1997; NAHÁS, 2004; NEVES; LIMA,
2007).
Os pacientes da amostra do Twin Force apresentavam má oclusão de
Classe II, 1ª divisão bilateral e foram selecionados clinicamente. De acordo
com Lewis (1982), a melhor forma de avaliação do grau inicial de severidade
da má oclusão consiste evidentemente na avaliação clínica direta de cada
paciente, pois a proximidade clínica que o profissional tem com o paciente,
determina a situação da má oclusão e a necessidade de tratamento
envolvida nos casos individualmente. Foram excluídos da amostra os
pacientes portadores de agenesias, os sindrômicos, aqueles com
características de disfunção da articulação temporomandibular, detectáveis
por radiografia ou clinicamente, dentes supranumerários, irrompidos ou não,
e perda de dentes permanentes, uma vez que estas condições poderiam
interferir nos resultados deste trabalho (NANDA, 2007).
Os pacientes do Grupo Experimental, que se submeteram ao
protocolo de tratamento com o Twin Force, constituíram uma amostra
Discussão
130
prospectiva, sendo executada na clínica particular e em dois cursos de
Especialização em Ortodontia supervisionados pelo autor da pesquisa,
durante a realização do programa de pós-graduação, em nível de
Doutorado, da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São
Paulo. Dos 30 pacientes que atenderam aos critérios de seleção, 2 foram
excluídos para efeito de compatibilização da amostra com o grupo controle,
outros 5 foram excluídos deste estudo por terem seus tratamentos
prolongados devido à diferentes respostas biológicas e problemas de
cooperação durante a fase de alinhamento e nivelamento. Assim, restaram
23 pacientes que preencheram os requisitos para inclusão neste trabalho.
O tamanho da amostra (n=23) apresenta-se suficiente para conferir
confiabilidade aos resultados, considerando-se também o fato de outros
estudos terem utilizado amostras de tamanho semelhante (WEILAND;
BANTLEON, 1995; ALMEIDA; MALTAGLIATI, 1997; NAHÁS, 2004;
KUCUKKELES, 2007) Além disto, pelo fato de ser uma amostra prospectiva,
apresenta maior valor científico em decorrência da maior confiabilidade dos
resultados e maior poder avaliativo (LIMA; NEVES, 2007), pois minimiza as
variações que podem ocorrer durante o tratamento. Aelbers e Dermaut, em
1996, afirmaram que grupos experimentais contendo grande número de
pacientes são difíceis de serem encontrados na literatura.
O Grupo Controle foi selecionado retrospectivamente a partir da
amostra longitudinal para estudos de crescimento da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP (JANSON, 2001), e
foi composto por 20 jovens que satisfizeram os requisitos previamente
determinados para inclusão nesta amostra. O número de jovens da amostra
foi considerado satisfatório para essa investigação, considerando-se a
dificuldade que existe em se obter uma amostra com as características
desejadas e visto que esse mesmo número já foi utilizado em grupos
controle de outros estudos (BACCETTI, 1997; ALMEIDA, 1997, 2002,
2005a).
Durante a seleção destes jovens, consideraram-se as idades iniciais e
finais, o período médio de avaliação e o gênero, a fim de compatibilizá-los
com os pacientes do Grupo Experimental.
Discussão
131
6.2 – Compatibilidade dos grupos estudados
A amostra utilizada nesta pesquisa foi compatibilizada
criteriosamente, observando além das características da má oclusão, o
gênero e a idade. Uma diferença significante entre os grupos poderia
influenciar os resultados do tratamento, devido ao crescimento craniofacial
estar relacionado ao gênero e à idade dos indivíduos (AELBERS;
DERMAUT, 1996).
A severidade inicial da má oclusão foi averiguada clinicamente por
meio da relação molar, relação dos caninos e trespasse horizontal.
Convencionou-se, que o paciente deveria apresentar no mínimo, relação
molar de ½ Classe II (ANDREWS, 1972, 2000) a Classe II total bilateral,
relação dos caninos em Classe II e um trespasse horizontal acentuado
(FIGURA 6.1).
FIGURA 6.1 - Fotografias intra-bucais iniciais do caso clínico típico do grupo
experimental.
Discussão
132
Neste estudo, observou-se que a severidade inicial da má oclusão foi
significantemente maior no Grupo Experimental. Esta menor severidade da
má oclusão inicial do Grupo Controle, apesar de não ser o ideal, é aceitável,
considerando que do ponto de vista ético, se o trespasse horizontal e
vertical, como também a relação molar tivesse um alto grau de severidade,
estes jovens deveriam ser encaminhados para tratamento e não poderiam
perder uma época ideal, resultando em tratamento mais complexo no futuro.
Ademais, outros trabalhos relataram essa menor severidade do grupo
controle para a relação molar e para o trespasse horizontal (DERMAUT,
1992; WIESLANDER, 1993 JANSON, 2004b; NEVES; LIMA 2007). Houve
uma compatibilidade cefalométrica satisfatória ao início do tratamento, sendo
que das 28 variáveis avaliadas, somente 8 apresentaram diferenças
estatisticamente significantes (TABELA 5.4).
Em relação à distribuição dos gêneros entre os grupos, a amostra
também foi compatibilizada, como se verifica na Tabela 5.1, átimo em que é
determinante a existência de diferenças importantes entre os gêneros
masculino e feminino no que diz respeito à época de maturação esquelética,
dentoalveolar e às respostas biológicas ao tratamento ortodôntico
(BUSCHANG; MARTINS, J.; MARTINS, D. et al., 1998; PINZAN et al., 2006;
LIMA; NEVES, 2007). O gênero feminino apresenta a maturação mais
precoce e um ritmo de crescimento mais acelerado; isso faz com que se
espere que as melhores respostas ao tratamento ortodôntico ocorram em
uma idade cronológica menor no gênero feminino do que no masculino
(BUSCHANG; MARTINS, J., MARTINS, D. et al., 1998; PINZAN et al., 2006;
NEVES; LIMA, 2007).
A Tabela 5.1, demonstra que os pacientes se encontravam no período
de crescimento, portanto era importante que os grupos apresentassem
idades semelhantes, para que houvesse confiabilidade na comparação entre
os grupos. Para avaliar se havia ou não diferença estatisticamente
significante entre os grupos, no que diz respeito à idade, utilizou-se o Teste
“t” independente, por serem grupos distintos. Comprovou-se, desta maneira,
que as idades iniciais dos dois grupos eram similares, com média de 11,81
anos para o Grupo experimental e de 12,54 para o Grupo Controle. O valor
Discussão
133
de “p” não foi significante (p=0,0616). Todos os parâmetros, inclusive o
tempo médio de observação e as idades médias finais, foram compatíveis.
Idealmente, os grupos a serem comparados devem apresentar
características morfológicas semelhantes, a fim de se obter resultados mais
confiáveis e fidedignos. Assim, os grupos deveriam apresentar uma boa
compatibilidade das variáveis cefalométricas na fase inicial (T1).
No componente maxilar, ao início do tratamento (T1), todas as
variáveis foram compatíveis entre os grupos (TABELA 5.4), indicando que os
pacientes do grupo experimental apresentavam um comprimento efetivo e
um posicionamento semelhante aos jovens do grupo controle. Em relação ao
componente mandibular, somente as variáveis cefalométricas lineares que
definem a posição anteroposterior do ponto B e ponto pogônio em relação
ao násio: B-N pFHc e P-NpFHc, respectivamente, apresentaram diferença
estatisticamente significante entre os grupos na fase T1 (TABELA 5.4). Ao
início do tratamento, a mandíbula apresentava-se significantemente mais
retruída no Grupo Experimental em relação ao Grupo Controle. Esta
severidade inicial da má oclusão Classe II, maior no Grupo Experimental, já
foi mencionada anteriormente. As mensurações referentes ao comprimento
efetivo da mandíbula (Co-Gn) e posicionamento anteroposterior (SNB)
apresentaram valores semelhantes, do ponto de vista estatístico, para o
Grupo Experimental em relação ao grupo controle.
Na avaliação da relação maxilomandibular, as variáveis ANB e Wits
apresentaram diferenças estatisticamente significantes, entre os grupos na
fase inicial (TABELA 5.4). O Grupo Experimental apresentou uma relação
maxilomandibular bem mais discrepante em relação ao Controle. Esses
valores menores para o Grupo Controle caracterizam uma relação de Classe
II, 1ª divisão mais suave nesses jovens não submetidos ao tratamento
ortodôntico. Esse fato é aceitável, uma vez que, um jovem com uma má
oclusão severa de Classe II, 1ª divisão, não poderia participar de um grupo
controle, justificando a realização imediata do tratamento. Essa relação de
Classe II mais suave para o Grupo Controle já foi observada em outros
estudos (DERMAUT, 1992; WIESLANDER, 1993; JANSON, 2004b; NEVES;
LIMA, 2007)
Discussão
134
Das 5 variáveis do componente padrão de crescimento, apenas duas
apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos na
fase T1, a saber, SN.PLO e o Eixo facial (Ba-PTM-Gn) (TABELA 5.4). O
ângulo SN. PLO, apesar de ter apresentado uma diferença estatística em
relação ao controle, não interferiu na compatibilidade cefalométrica entre os
grupos, visto que é uma medida angular que sofre grande variabilidade por
considerar pontos localizados nos dentes (HENRIQUES, 1998, 1999b). Em
relação ao Eixo Facial, a diferença demonstra um padrão de crescimento
ligeiramente mais vertical no Grupo Experimental, principalmente pela menor
severidade do Grupo Controle.
Em relação às variáveis do componente dentoalveolar superior,
observa-se na Tabela 5.4, que ao início do período de avaliação as
mensurações estavam estatisticamente semelhantes, exceto a posição do
molar superior em relação à linha vertical pterigóide que avalia o espaço
disponível para os molares superiores apresentou-se com diferença
estatisticamente significante, na comparação com o Grupo Controle em
relação ao experimental. Neste campo o grupo controle apresentou uma
posição mais mesial do molar superior em relação ao Grupo Twin Force.
Especula-se que esta diferença foi devido à uma maior variabilidade da
amostra do Twin Force, em relação ao Grupo Controle, uma vez que o
Desvio Padrão (dp) foi de 4,44 mm no Grupo 1, enquanto que no Grupo 2 foi
de 2,82 mm.
Comparando-se as mensurações das variáveis do componente
dentoalveolar inferior entre os grupos na fase T1 (TABELA 5.4), observou-se
que os incisivos inferiores encontravam-se significantemente mais inclinados
para vestibular no Grupo Experimental em relação ao Grupo Controle. Esta
alteração está relacionada com uma compensação dentoalveolar, também
devido a um maior grau de severidade do Grupo Experimental.
(HENRIQUES, 1998; NEVES; LIMA, 2007). As alturas alveolares inferiores
anterior (1-PM) e posterior (6-PM) apresentaram semelhança entre os
grupos ao início do período de avaliação (TABELA 5.4).
Ao avaliar as relações dentárias na fase inicial (T1), observou-se que
no Grupo Experimental, somente o trespasse horizontal apresentou uma
diferença estatisticamente significante em relação ao Grupo Controle,
Discussão
135
corroborando com as alterações relacionadas à severidade da má oclusão
(TABELA 5.4).
6.3 - Metodologia empregada
As variáveis cefalométricas foram obtidas, com o auxílio de um
microcomputador e uma mesa digitalizadora, permitindo uma avaliação de
um maior número de dados num menor período de tempo. O método
computadorizado permite menor probabilidade de erros na obtenção dos
valores cefalométricos, pois a precisão na medição é de 0,1mm ou de 0,1º.
Em conseqüência da proposta desta pesquisa, não foi avaliada
cefalometricamente as modificações do perfil facial tegumentar neste Grupo
Experimental. Lima e Henriques, em 2004, não encontraram correlação
estatisticamente significante entre as variáveis dentárias e do perfil
tegumentar, avaliando as alterações do pré e pós-tratamento, em uma
amostra de 80 telerradiografias de 40 pacientes de Classe II, 1ª Divisão, de
Angle, outros autores concluíram, igualmente, que nem todas as partes do
tecido mole tendem a acompanhar o perfil esquelético (NANDA, 1990;
ARNETT; BERGMAN; SCAVONE JUNIOR; FREITAS; HENRIQUES, 1993).
Diversos estudos cefalométricos realizados na Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP (VALE, 1985; URSI, 1993; ALMEIDA;
MALTAGLIATI, 1997; OLIVEIRA JÚNIOR, 2002; NAHÁS, SIQUEIRA, 2004;
ANGELIERI, 2005; LIMA; NEVES, 2007) se preocuparam em dividir por
componentes as características cefalométricas, para uma melhor avaliação
destas estruturas. A análise cefalométrica para cirurgia ortognática (COGS)
desenvolvida na Universidade de Connecticut por Burstone et al (1978),
também tem sido dividida em cinco componentes na tentativa de definir
tamanho, forma e posição das estruturas dentoalveolares e esqueléticas. De
acordo com Burstone e Marcotte (2003), inicialmente foi construído o plano
horizontal de Frankfurt (FHc), como uma linha de referência mais precisa em
relação ao Plano de Frankfurt original, representada por uma linha que
passa 7º abaixo da linha SN ( Sela- Násio).
O plano de Frankfurt foi escolhido como método para a observação
dos crânios, no XIII Congresso da Sociedade de Antropologia Alemã
Discussão
136
(realizado em Frankfurt, 1882) (NANDA, 2007). Desde então, toda a
observação e descrição do crânio passaram a ser feitas na suposição de
que o crânio estaria com este plano na horizontal. Entretanto, o indiscutível
valor deste plano na Antropologia, é muito controverso na Cefalometria. Os
pontos laterais apresentam-se duplos na telerradiografia e nem sempre se
identifica o correspondente ao lado esquerdo da face (PEREIRA,
MUNDSTOCK; BERTHOLD, 1989). Estes pontos geralmente não são
coincidentes na telerradiografia, Or (Orbital) e Po (Pório) são difíceis de
serem localizados nas telerradiografias. (RICKETTS, 1972; TRPKOVA et al.,
1997). Em uma meta-análise de seis estudos clássicos sobre a identificação
de pontos de referência cefalométricos, Trpkova et al. (1997), relataram que
além dos pontos Or (Orbital) e Po (Pório), o ponto P (Pogônio) e Co
(Condílio), apresentaram um erro casual médio significante, devido a
problemas como contraste, densidade das imagens, superposição das
estruturas e complexidade anatômica.
A análise cefalométrica apesar de suas limitações, do ponto de vista
clínico, é um ótimo recurso para o diagnóstico e planejamento, como
também para o estudo dos efeitos do tratamento ortodôntico. Entretanto,
para a utilização das radiografias em pesquisas científicas, é necessário que
se determinem os erros da metodologia, provenientes dos procedimentos
envolvidos no traçado cefalométrico, na demarcação e na digitalização dos
pontos. A dificuldade na identificação de estruturas anatômicas imprime uma
maior dificuldade e subjetividade nas medições radiográficas, acarretando
uma imprecisão dos valores obtidos (BAUMRIND; FRANTZ, 1971;
HOUSTON, 1983; TRPKOVA, 1997; CANÇADO, 2008). Átimo, em que a
marcação dos pontos cefalométricos torna-se uma tarefa imprecisa, os erros
associados devem ser quantitativos e compreendidos. Desta forma, os
resultados de um estudo cefalométrico devem ser interpretados tendo-se em
mente a incorporação de erros. Houston, em 1983, considerou que nenhum
método de avaliação de erros pode dar uma completa informação, porém, o
Método de Dahlberg (1940), constitui-se no meio matemático mais confiável
de avaliação dos erros das medições.
Discussão
137
Os erros metodológicos são classificados em dois tipos: erro
sistemático e erro casual. Para determiná-los, Houston (1983) sugeriu a
duplicação dos cefalogramas em intervalos de tempo diferentes. Além disso,
com base nos estudos de Baumrind e Frantz, em 1971, foram selecionadas
aleatoriamente 35 telerradiografias, para realização do erro intra-examinador
e inter-examinador (NEVES, 2007). Todas as radiografias foram traçadas e
redigitalizadas pelo mesmo pesquisador, num intervalo de tempo de 4
semanas do traçado inicial.
Para o cálculo do erro casual, empregou-se a fórmula de Dahlberg
(1940), O erro sistemático, por sua vez, foi verificado por meio do Teste “t”
dependente, ao nível de significância de 5% (p<0,05). Das 28 variáveis
estudadas, nenhuma variável apresentou significância estatística no teste do
erro casual. As variáveis que apresentaram uma diferença no erro
sistemático foram: 1. PP, 1-PP, 1-PM, 6-PP e 6-PTV (TABELA 5.2).
Segundo Baumrind e Frantz (1971), as variáveis que utilizam pontos
de referência no ápice radicular, podem apresentar discrepâncias, no sentido
horizontal e vertical. Além disso, devido à sobreposição do primeiro molar do
lado oposto se aceita certa dificuldade na delimitação da superfície coronal
dos molares. Apesar destas ocorrências, os resultados não foram
comprometidos, em virtude da mínima repercussão clínica da diferença entre
as duas medições.
Em relação ao erro inter-examinador (TABELA 5.3), as diferenças
representaram 10% de incompatibilidade, sendo considerado, de acordo
com Houston (1983), um objetivo ideal, que em muitos estudos nem sempre
é alcançado. Na avaliação do erro, somente 3 variáveis apresentaram
valores estatisticamente significantes: Wits, SN.PlO e S.Go. Não havendo
diferenças nas outras 25 variáveis. Portanto, considerando a metodologia
aplicada, os resultados das mensurações cefalométricas aferidas pelo autor,
apresentaram uma boa precisão, demonstraram-se a importância de uma
análise crítica na interpretação dos resultados e a seleção cuidadosa dos
pontos de referência. Outras pesquisas desta linha da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP têm seguido esta mesma metodologia,
apresentando uma confiabilidade dos resultados. (ALMEIDA, 1997, 2005a;
Discussão
138
JANSON, 2001; 2003; 2004; TORRES, 2005; LIMA; NEVES; SIQUEIRA et
al., 2007; CANÇADO, 2008).
6.4 Resultados das comparações entre os grupos
Determinaram-se as diferenças entre as mensurações nas fases final
(T2) e inicial (T1) de cada variável cefalométrica, estabelecendo assim as
alterações reais ocorridas no período de avaliação, nos dois grupos
estudados. As alterações dentoalveolares e esqueléticas foram comparadas
ao grupo controle e divididas por componentes.
6.4.1 Componente Maxilar
Com relação às alterações do componente maxilar em T2 (TABELA
5.5), as variáveis A-NpFHc e Co-A, apresentaram um valor significantemente
menor para o grupo experimental. De acordo com as mensurações, os
pacientes do grupo experimental apresentaram uma restrição do
deslocamento anterior da maxila e uma diminuição do comprimento efetivo
da maxila, sendo estatisticamente significante em relação ao grupo controle,
contribuindo para a melhora da relação maxilomandibular. Estes resultados
concordam com Pancherz, 1979, 1985, 1986, 1988; Schiavoni et al., 1992;
Ursi, 1993, 1999; Cope et al., 1994; McNamara Junior, 1995; Stucki;
Ingervall,1998; Almada et al.; Croft; Covell Junior et al., 1999; Mcsherry;
Cruz, 2000; Nalbantgil et al., 2005; Karacay et al, Papadopoulos, 2006;
Neves; Lima; Küçükkeles; Ilhan; Orgun, 2007, que observaram um
significante efeito de restrição maxilar durante o uso do Herbst, Jasper
Jumper e outros aparelhos de mecanismo similar ao Twin Force. Esta
alteração é relatada na literatura como Headgear effect ou “efeito extrabucal”
(GRÁFICO 6.1).
Discussão
139
GRÁFICO 6.1 – Restrição do deslocamento anterior do componente maxilar
(“efeito extra-bucal”) (T2- T1).
Os estudos cefalométricos que avaliam a terapia ortodôntica na época
de crescimento e desenvolvimento necessitam de uma amostra controle, de
casos não tratados, para comparação e diferenciação dos efeitos
provenientes do tratamento daqueles que ocorrem com o crescimento. No
estudo longitudinal realizado por Henriques et al. (1998), verificaram-se que
em 75% dos casos, a mandíbula apresentou-se retruída, enquanto a maxila
variou entre retruída, bem posicionada e protruída e que a maxila e a
mandíbula crescem para anterior, mantendo o padrão esquelético de Classe
II. Obviamente, a indicação precisa do Twin Force em relação ao
componente maxilar, será para os pacientes de má oclusão Classe II, 1ª
divisão, em que a maxila se encontra protruída, e nos casos em que a
maxila se encontra bem posicionada, a restrição do deslocamento da maxila
no sentido anterior, como resultado do próprio crescimento normal,
propiciará uma melhora na relação Maxilomandibular ao final do tratamento.
Em T2-T1(TABELA 5.8), todas as variáveis demonstraram esta
restrição no deslocamento anterior, mas somente a variável A-NpFHc, foi
estatisticamente significante em relação ao Controle. Fazendo uma
Discussão
140
somatória com números absolutos médios encontra-se uma medida
significante de 3,83 mm para esta variável em relação ao Grupo Controle,
especula-se que realmente a terapia restringiu o deslocamento anterior da
maxila.
6.4.2 Componente Mandibular
O componente mandibular foi avaliado por meio de quatro variáveis:
SNB, B-NpFHc, P-NpFHc e Co-Gn. Analisando atentamente a Tabela 5.8, a
variável SNB, ainda que sem significância estatística, apresentou um
aumento no Grupo Twin Force duas vezes maior que o grupo não tratado,
como era esperado, promovendo uma suave protrusão mandibular, segundo
a interpretação desta variável. Contudo, as variáveis lineares B-NpFHc e P-
NpFHc, apresentaram diferenças menores estatisticamente significantes em
relação ao Controle (GRÁFICOS 6.2 e 6.3) por se tratar de um aparelho
denominado propulsor mandibular, esperava-se uma melhora no
posicionamento anteroposterior da mandíbula, fato que não ocorreu,
discordando de outros autores que consignaram uma protrusão mandibular,
como resultado do tratamento com aparelhos funcionais fixos de mecanismo
similar aplicados na dentadura permanente. (PANCHERZ, 1979, 1982, 1985,
1986, 1988; JASPER, 1987, 1995; DEVINCENZO, 1989, 1991, 1997;
VALANT; SINCLAIR, 1989; MCNAMARA JUNIOR, 1990; BLACKWOOD,
1991; HANSEN, 1992; COELHO FILHO, 1995; WEILAND; BANTLEON,
1995; KONIK; PANCHERZ; HANSEN, 1997; NAHÁS; SIQUEIRA, 2004). No
entanto, estes resultados corroboram com outros estudos com aparelhos
similares, que também não observaram alterações significantes no
componente mandibular (COPE et al. 1994; COVELL JUNIOR et al., 1999;
OLIVEIRA JÚNIOR, 2002; LIMA; NEVES, 2007). Esta tendência de um
posicionamento mandibular mais retruído no grupo experimental, foi devida à
rotação horária da mandíbula e um aumento da altura facial ântero-inferior
(FIGURA 6.2).
Em relação ao comprimento mandibular efetivo, observando a Tabela
5.6, constatou-se que houve um aumento estatisticamente significante na
variável Co-Gn (FIGURA 6.3). Entretanto, esta alteração ocorreu na mesma
Discussão
141
proporção do grupo não tratado, evidenciando um aumento normal
promovido pelo crescimento (TABELA 5.8). Portanto, ao final do tratamento,
não houve alterações no comprimento mandibular.
FIGURA 6.2 - Rotação horária da mandíbula e do Plano Oclusal, aumento
da altura facial e redução do trespasse vertical no Grupo
Experimental.
____ Inicial
____ Final
FIGURA 6.3 - Superposição no Plano Mandibular Inicial e Final no Grupo 1.
Discussão
142
GRÁFICO 6.2 - Posicionamento mandibular retruído do Grupo 1 em relação
ao Controle.(T2-T1)
GRÁFICO 6.3 - Posicionamento mandibular retruído do Grupo 1 em relação
ao Controle.(T2-T1)
Discussão
143
6.4.3 Componente Relação Maxilomandibular
A relação maxilomandibular foi analisada mediante as variáveis ANB
e Wits. Após a utilização do Twin Force, houve uma redução significativa nas
variáveis ANB (-1,74˚) e Wits (-3,99mm), em relação ao grupo não tratado
ANB (0,17˚) e Wits (1,08 mm) apresentando uma diferença estatisticamente
significante (TABELA 5.8; GRÁFICOS 6.4 e 6.5).
Na comparação das alterações das variáveis cefalométricas T2-T1,
constatou-se que ocorreram diferenças estatisticamente significantes para o
Grupo Experimental em relação ao Grupo Controle, demonstrando uma
melhora significante na relação maxilomandibular maior no Grupo
Experimental. Observando os Gráficos 6.6 e 6.7, nota-se a redução
significativa no ANB do Grupo 1, em relação ao Controle, esta melhora já foi
relatada por outros autores com aparelhos de mecanismo de ação
conceitualmente semelhante (CLEMENTS JUNIOR; JACOBSON, 1982;
PANCHERZ, 1979, 1982, 1985, 1986, 1988; JASPER, 1987,1995;
DEVINCENZO, 1989, 1991, 1997; VALANT; SINCLAIR, 1989; MCNAMARA
JUNIOR, 1990; BLACKWOOD, 1991; HANSEN; PANCHERZ, 1992;
SCHIAVONI et al., 1992; COELHO FILHO, 1995; WEILAND; BANTLEON,
1995; KONIK; PANCHERZ; HANSEN, 1997; CASTAÑON; WALDEZ;
WHITE, 1998; NAHÁS, 2004; ALMEIDA et al., 2005a; NANDA; LIMA;
NEVES, 2007).
Discussão
144
GRÁFICO 6.4 - Redução significativa da medida Wits no Grupo 1,
comparado ao grupo não tratado (T2-T1).
GRÁFICO 6.5 - Redução significativa da medida Wits no Grupo 1.
Discussão
145
GRÁFICO 6.6 - Redução significativa do ANB no Grupo 1, comparado ao
Grupo Controle (T2-T1).
GRÁFICO 6.7 - Redução significativa do ANB no Grupo 1.
Discussão
146
6.4.4 Componente Padrão de Crescimento
A grandeza cefalométrica SN.GoGn demonstrou que o plano
mandibular não se alterou durante o tratamento ortodôntico, entretanto, a
altura facial posterior (S-Go) (TABELA 5.6) e o eixo facial se apresentaram
estatisticamente diferentes em relação ao Controle após a utilização do Twin
Force. Especula-se que houve uma rotação da mandíbula além do
crescimento normal, maior no sentido horário em relação ao Controle,
denotando um aumento no comprimento do ramo mandibular, concordando
com Cope et al., em 1994. Outros autores como Björk, (1953, 1969);
Pancherz, (1986); Papadopoulos, (2006); Küçükkeles; Ilhan; Orgun, (2007),
sugerem que a rotação do plano mandibular durante o tratamento ortopédico
não é determinada necessariamente pelo aparelho utilizado, mas pela
rotação mandibular morfogenética, determinada pelo desenho da mandíbula.
Observando a Figura 6.2, supõe-se que estas alterações maiores no Grupo
Experimental são inerentes à rotação mandibular durante o crescimento. De
acordo com Henriques et al. (1998), os pacientes portadores de má oclusão
Classe II, 1ª divisão, demonstraram variabilidade com distribuição uniforme
de indivíduos com crescimento vertical e horizontal.
Na comparação das alterações das variáveis cefalométricas T2-T1,
não houve diferenças estatisticamente significantes, exceto na variável
SN.PLO (GRÁFICO 6.8). No Grupo Experimental houve uma rotação
significante no plano oclusal mandibular em relação ao Grupo Controle,
denotando um efeito adverso promovido pelo uso do Twin Force. Nanda, em
2007, relatou que uma desvantagem dos aparelhos intermaxilares seria a
indesejável inclinação do plano oclusal. Além disso, houve um aumento
significante da AFAI (TABELA 5.6). Sugere-se que em pacientes
hiperdivergentes, com tendência a mordida aberta esquelética, este efeito
dificultará a finalização do tratamento. Em contrapartida, nos pacientes
hipodivergentes ou braquifaciais este efeito deverá ser benéfico facilitando a
correção da sobremordida em casos de Classe II, 1ª divisão e 2ª divisão.
As alterações dentárias resultaram em uma rotação horária do plano
oclusal, corroborando com Küçükkeles; Ilhan; Orgun, em 2007 (FIGURA
6.2), sem que haja uma rotação do plano mandibular (COVELL JUNIOR et
Discussão
147
al., 1999). Normalmente, não ocorrem alterações verticais significantes
(ALMADA et al., 1999; COVELL JUNIOR et al., 1999; ALMEIDA et al.,
2005a; KÜÇÜKKELES; ILHAN; ORGUN, 2007). Desta maneira, a correção
da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, ocorreu principalmente devido às
alterações dentoalveolares em vez das alterações esqueléticas, apesar da
utilização de métodos de ancoragem para minimizar esses efeitos e
potencializar os efeitos esqueléticos (ALMADA et al.; COVELL JUNIOR et
al., 1999; ALMEIDA et al., 2005a; KÜÇÜKKELES; ILHAN; ORGUN,2007).
GRÁFICO 6.8 - Rotação do Plano oclusal (T2-T1)
6.4.5 Componente Dentoalveolar Superior
Após a utilização do Twin Force a medida 6-PTV em T2 (TABELA 5.5)
se apresentou significantemente menor no Grupo Experimental,
demonstrando uma restrição da mesialização dos molares superiores e uma
correção da relação molar de Classe II, diferentemente do Grupo Controle
que ocorreu um aumento da severidade da Classe II ao final da observação.
Discussão
148
Segundo Ricketts et al (1972), a interpretação desta mensuração deve levar
em conta a idade em anos do paciente (TABELA 5.1) acrescido de 3 mm.
Elucubrando em relação a esta medida neste estudo, exercitou-se esta
interpretação nas alterações promovidas pelo Twin Force e o Grupo Controle
nos diferentes tempos T1, T2 e T2 –T1(TABELAS 5.4, 5.5 e 5.8). Baseando-
se em Nobuyasu et al., em 2007, que avaliaram cefalometricamente os 33
fatores cefalométricos, em norma lateral, dos 6 campos da análise de
Ricketts (1960) em indivíduos brasileiros com oclusão excelente e
compararam aos padrões cefalométricos de americanos. Observaram
valores aumentados em relação a esta medida 6-PTV para brasileiros, a
posição do primeiro molar teve um valor médio entre 9,5 mm e 28 mm,
enquanto na amostra de Ricketts et al. (1972), o valor médio foi 13,5 mm e
19,5 mm. Avaliaram 75 indivíduos brasileiros leucodermas, com idade
variando entre 12 e 15 anos, ou seja, uma média de idades muito próxima
deste estudo que variou de 11,81 anos a 14,30 anos estabeleceram para
esta faixa cronológica a mensuração de 18,8 mm (± 3,56 mm). No Grupo
Twin Force, ainda que sem significância estatística, observou-se uma
pequena variação após 2,49 anos de tratamento na medida 6-PTV, que
variou apenas 0,62 mm, do início ao final variando de 10,92 mm à 11,54
mm, enquanto que no grupo controle esta alteração foi três vezes maior,
variando de 14,06 mm a 16,08 mm, denotando uma diferença de 2,02 mm.
(TABELA 5.8). Ainda, em T2, na medida 6-PTV, houve alteração
estatisticamente significante, no Grupo Twin Force de 11,54 mm, enquanto
que no Grupo Controle, a medida foi de 16,08 mm (TABELA 5.5). Ressalta-
se que este efeito auxiliou na correção da relação molar, uma vez que
manteve o molar superior em uma posição mais distal, enquanto que outros
componentes experimentavam um crescimento, como exemplo o próprio
componente mandibular.
Para verificar, as alterações no posicionamento e nas inclinações dos
incisivos, foram utilizadas respectivamente as variáveis lineares (1-NA e 1-
PP) e as variáveis angulares (1.NA e 1.PP). Após a avaliação dos resultados
e a comparação das alterações entre os grupos, evidenciou-se que os
incisivos superiores do grupo tratado com o Twin Force apresentaram uma
inclinação para palatino cinco vezes maior (1.NA de -2,51º) em relação aos
Discussão
149
incisivos superiores do Grupo Controle (1.NA de 0,45º), ainda que sem
significância estatística. No entanto, em relação ao deslocamento no sentido
anteroposterior desses dentes, as alterações podem ser consideradas
insignificantes, havendo 0,15mm de retrusão para o Grupo 1 e 0,17mm de
protrusão para o Grupo 2 (TABELA 5.8).
6.4.6 Componente Dentoalveolar Inferior
Após a utilização do Twin Force (T2), todas as variáveis se
apresentaram estatisticamente significantes, em relação ao componente
dentoalveolar inferior, exceto a variável 1-PM (TABELA 5.4). Demonstra-se
que os efeitos dentoalveolares do aparelho Twin Force no arco mandibular
são extremamente compensatórios, denotando uma perda de ancoragem,
por meio de uma mesialização dos segmentos posteriores e vestibularização
dos incisivos inferiores. Em relação aos incisivos inferiores, no Grupo 1
observou-se uma maior inclinação para vestibular (1.NB de 5,13º ; IMPA de
4,53º) do que no Grupo 2 ( 1.NB de 0,20º. IMPA de -0,07º) havendo
diferença estatisticamente significante na alteração média, corroborando
com outros estudos com aparelhos similares (PANCHERZ, 1979; 1982,
1985, 1986,1988; CLEMENTS JUNIOR; JACOBSON, 1982 ; JASPER,
1987,1995; DEVINCENZO, 1989, 1991, 1997; VALANT; SINCLAIR, 1989;
MCNAMARA JUNIOR, 1990; BLACKWOOD, 1991; HANSEN; SCHIAVONI
et al., 1992; COELHO FILHO; WEILAND; BANTLEON, 1995; KONIK;
PANCHERZ; HANSEN; PANCHERZ, 1997; CASTAÑON; WALDEZ; WHITE,
1998; NAHÁS, 2004, LIMA; NEVES, 2007) (GRÁFICOS 6.9, 6.10, 6.11 e
6.12).
Ressalta-se, que os incisivos já se apresentavam mais
vestibularizados no Grupo Experimental em relação ao Controle, em T1,
representando uma compensação natural das más oclusões de Classe II, 1ª
divisão (MCNAMARA JUNIOR, 1981; HENRIQUES, 1998), e a maior
severidade no Grupo 1 (TABELA 5.2).
Discussão
150
O posicionamento ântero-posterior dos incisivos inferiores em relação
à sua base óssea, no grupo 1, em T2 (TABELA 5.3) apresentou protrusão
durante o tratamento, com diferença estatisticamente significante em
relação ao grupo controle. Entretanto, não houve diferença estatística para a
protrusão dos incisivos inferiores, na comparação das alterações da variável
1-NB (mm), entre os dois grupos (TABELA 5.6). Em relação a variável 6-PM
houve uma extrusão do molar inferior estatisticamente significante, em T2
(TABELA 5.3), mas também, não ocorreu esta diferença na comparação das
alterações com o grupo controle, apesar dos números terem ficado no limite
(p = 0,0529) (TABELA 5.6).
GRÁFICO 6.9 – Alteração da variável IMPA (º) no Grupo 1.
Discussão
151
GRÁFICO 6.10 - Alteração da variável 1.NB (º) no Grupo 1.
GRÁFICO 6.11 - Comparação das alterações T2-T1 da variável 1.NB (º), no
Grupo 1 e Controle.
Discussão
152
GRÁFICO 6.12 - Comparação das alterações T2-T1 da variável IMPA (º), no
Grupo 1 e Controle.
6.4.7 Componente Relações Dentárias
Observando atentamente o Gráfico 6.13, das alterações das relações
dentárias (T2-T1), constata-se que houve melhora significativa na relação
molar do Grupo 1, em relação ao controle. Ademais, todas as variáveis se
apresentaram estatisticamente significantes. Demonstrando alterações
dentoalveolares que foram responsáveis pela correção da Classe II. No
Grupo 1, a relação molar, os trespasses horizontal e vertical foram corrigidos
em relação ao controle, que se mantiveram discrepantes (TABELA 5.8)
(GRÁFICOS 6.13, 6.14, 6.15 e 6.16).
A melhora das relações dentárias com o tratamento já foi relatada em
outros estudos com aparelhos de mecanismo biomecânico similar
(PANCHERZ, 1979; 1982, 1985, 1986,1988; CLEMENTS JUNIOR;
JACOBSON, 1982; JASPER, 1987,1995; DEVINCENZO, 1989, 1991, 1997;
VALANT; SINCLAIR, 1989; MCNAMARA JUNIOR, 1990; BLACKWOOD,
Discussão
153
1991; HANSEN; SCHIAVONI et al., 1992; COELHO FILHO; WEILAND;
BANTLEON, 1995; KONIK; PANCHERZ; HANSEN; PANCHERZ, 1997;
CASTAÑON; WALDEZ; WHITE, 1998; NAHÁS, 2004, LIMA; NEVES, 2007).
GRÁFICO 6.13 - Comparação das alterações T2-T1 na relação molar, no
Grupo 1 e Controle.
GRÁFICO 6.14 - Alteração no Trespasse Vertical no Grupo 1.
Discussão
154
GRÁFICO 6.15 - Comparação das alterações T2-T1 do Trespasse
Horizontal, no Grupo 1 e Controle.
GRÁFICO 6.16 - Alteração no Trespasse Horizontal no Grupo 1.
Discussão
155
Como afirmaram Weiland e Bantleon (1995), a correção da relação
molar e do trespasse horizontal foi 60% devido à alterações dento-alveolares
e 40 % à alterações esqueléticas visto que, os molares e incisivos superiores
não acompanharam o crescimento maxilar com mesialização e extrusão,
enquanto que os molares inferiores extruíram e mesializaram (FIGURA 6.4).
____ Inicial
____ Final
FIGURA 6.4 - Superposição Média Inicial e Final no Grupo Experimental.
Discussão
156
6.5 Considerações clínicas
O Twin Force por ser um dispositivo flexível compacto, apresenta uma
série de vantagens em relação a outros tipos de aparelhos funcionais fixos
rígidos, tais como Herbst e APM, devido à grande liberdade da mandíbula
para os movimentos de lateralidade, possibilitando maior conforto ao
paciente. Ainda assim, do ponto de vista mecânico, o aparelho demonstra
uma força oscilante através da incorporação da mola de níquel-titânio dentro
do sistema cilíndrico. Outra vantagem do Twin Force é que o aparelho
permite a alteração do vetor de força intermaxilar (ROTHENBERG;
CAMPBELL; NANDA, 2004), embora, seja limitado à distância inter-
braquetes dos primeiros molares e os segundos pré-molares no arco
superior e entre os caninos e os primeiros pré-molares no arco inferior
(FIGURA 6.5).
FIGURA 6.5 - Mecanismo de ação do Twin Force, nos componentes
dentoalveolares. Esquema dos vetores de força e momentos.
Discussão
157
Em relação ao índice de quebra do aparelho Twin Force, não foi
observado nenhum caso de fratura do aparelho neste Grupo Experimental.
Entretanto, se o sistema de encaixe não for devidamente apertado, o
aparelho pode se soltar. Em quatro casos, observou-se um rompimento do
tubo principal da banda do molar superior, quando se utilizou tubo triplo, ou
seja, um tubo braquete conversível, composto por uma pequena aleta
metálica soldada sobre o encaixe do braquete, transformando-o num
segundo tubo, porém de secção retangular. Portanto, recomenda-se a
utilização de tubos simples ou tubos duplos maciços fabricados
preferencialmente com a técnica de injeção de metal. Em 1 paciente,
ocorreu fratura do arco superior de aço 0.019” X 0.025”, na região da
fixação do sistema de encaixe superior. Além disso, durante o uso do Twin
Force, dois pacientes tiveram seus braquetes dos caninos inferiores
descolados, devido ao posicionamento do aparelho ter sido ajustado muito
próximo a estes acessórios, e ainda em quatro pacientes, o Twin Force se
soltou, sendo necessário um novo aperto no parafuso do sistema de
encaixe. Na amostra do estudo de Neves (2007), o índice de quebra do
aparelho Jasper Jumper, foi de 35,14% dos aparelhos instalados, sendo a
quebra mais precoce ocorrido após 2 meses de uso do aparelho e a mais
tardia após 9 meses de uso. Outros estudos com o aparelho de Herbst
reportaram vários casos de fratura. (PANCHERZ, 1979, 1982, 1988;
PAPADOPOULOS, 2006), assim sendo, o Twin Force torna-se um aparelho
extremamente útil para o Ortodontista clínico, no tratamento da má-oclusão
Classe II, 1ª divisão, principalmente, devido à sua facilidade, praticidade e
resistência, diminuindo o “tempo de cadeira” do profissional, como também,
propiciando uma maior previsibilidade dos procedimentos clínicos a serem
realizados pelo profissional com o objetivo de evitar as ocorrências relatadas
nesta pesquisa.
Ressalta-se que, embora este estudo não tivesse o propósito de
avaliar diretamente os efeitos na ATM, é importante salientar que nenhum
dos pacientes do estudo teve qualquer efeito colateral nas articulações.
Estes efeitos foram avaliados por Ruf e Pancherz (1998), que não
encontraram efeitos adversos na ATM, com o aparelho Herbst. Há grande
controvérsia quanto à magnitude dos efeitos esqueléticos alcançados com a
Discussão
158
terapia utilizando aparelhos funcionais fixos. O Twin Force apresentou
efeitos muito similares a outros aparelhos funcionais em termos de
crescimento mandibular. É importante salientar que o comprimento
mandibular foi mensurado no ponto Condílio (Co), um ponto de baixa
confiabilidade (AELBERS; DERMAUT, 1996). No entanto, em uma recente
revisão sistemática, Barnett et al. (2008) relataram que diversos estudos que
utilizaram grupos controle comparando com o aparelho Herbst, sugeriram
que o aumento do comprimento efetivo da mandíbula, independente de qual
mensuração foi utilizada, variou de 2 a 3 mm. Ainda assim, do ponto de vista
clínico esta alteração é insignificante, frustrando os apaixonados pela
Ortopedia Funcional dos Maxilares. Vale salientar que as mudanças
dentoalveolares, muitas vezes relatadas com desprezo na comunidade
ortodôntica, foram extremamente importantes na correção da má oclusão de
Classe II, 1ª divisão. Em um artigo sobre a ”Plasticidade Alveolar”, Pereira,
em 1993, ilustrou o caso 1381, do estudo longitudinal, realizado no
Burlington Growth Center, da Universidade de Toronto - Canadá, de um
paciente que apresentou aos 6 anos de idade, um ângulo goníaco aberto de
140
˚,
e aos 20 anos aumentou para 143
˚,
em que mesmo assim, apesar da
grande discrepância esquelética, o processo alveolar se remodelou, de
forma extraordinária, compensando o aumento da dimensão vertical
(FIGURA 6.6).
FIGURA 6.6 – Caso 1381 - Burlington Growth Center. (PEREIRA, 1989).
Discussão
159
O TFBC também poderá ser indicado em casos de Classe III e em
pacientes adultos, contudo estas indicações necessitam de comprovação
científica. Coelho Filho (1995), relatou a possibilidade de aplicação do
Aparelho de Protração Mandibular (APM) em pacientes adultos, uma vez
que o uso de aproximadamente seis meses do aparelho provocou
principalmente alterações dentoalveolares, sem crescimento mandibular.
A correção da relação molar de Classe II foi obtida com o Twin Force
em um tempo médio de três meses. A correção foi mantida, como também a
intercuspidação, por meio de elásticos intermaxilares por um período médio
adicional de 3 meses, da maneira clássica, acoplados nos braquetes dos
caninos superiores e aos molares inferiores, outras variações incluíram, o
encaixe direto aos arcos superiores, em ganchos ou alças. Apesar dos
níveis de força variar, dependendo do tipo e da aplicação do elástico, as
forças liberadas a partir de cada elástico novo utilizado, tipicamente varia de
50g a 300g (Cabrera et al., 2003; NANDA, 2007). Os elásticos de Classe II
são mundialmente empregados devidos à sua simplicidade e a efetividade
de correção anteroposterior, como também pela facilidade de aplicação nos
aparelhos Edgewise contemporâneos. A quantidade de distalização dos
molares provocadas pelos elásticos de Classe II dependerá do ponto de
aplicação da força na região maxilar, por exemplo, um Jig no arco superior
produzirá um efeito direto no molar, enquanto que em um arco contínuo
distribuirá a força em todo o arco superior. Os efeitos iniciais dos elásticos
de Classe II, incluem um movimento mesial dos molares inferiores, protrusão
e vestibularização dos incisivos inferiores, devido à resultante dos vetores de
força (JONES et al., 2008), no componente dentoalveolar inferior,
similarmente ao Twin Force, os elásticos de Classe II liberam uma força
atuando diretamente no plano oclusal. O componente vertical poderá extruir
os incisivos superiores e os molares inferiores, conseqüentemente os efeitos
no plano oclusal, será uma rotação horária. Em pacientes hiperdivergentes
que apresentam má oclusão de Classe II, esta mecânica tende a extruir os
dentes posteriores propiciando um efeito colateral adverso. Porquanto, como
em todo tratamento da Classe II com aparelho funcional fixo, utilizam-se
para finalização os elásticos intermaxilares, sugerem-se, novos estudos para
comparar os efeitos do Twin Force e o uso de elásticos intermaxilares, no
Discussão
160
entanto, como foi relatado na Revisão de Literatura, um estudo recente de
Jones et al. (2008) compararam os efeitos dento-esqueléticos promovidos
pelo Forsus (aparelho biomecânico similar ao Twin Force) e elásticos
intermaxilares, demonstraram que as alterações entre os grupos não foram
estatisticamente significantes.
Um período de contenção foi proposto por no mínimo dois anos e um
controle anual periódico por mais três anos. Dentre os protocolos de
contenção, sugeriram-se aos pacientes alternativas de aparelhos, com o
intuito de maior cooperação (SAHM et al., 1990; NANDA; KIERL, 1992)
aquele que melhor se adaptasse de acordo com o grau de tolerância do
paciente. Este cuidado baseou-se no estudo de Voudouris e Kuftinec (2000),
que demonstraram os efeitos dos aparelhos ortopédicos funcionais na
articulação temporomandibular. Segundo os autores, o posicionamento
anterior da mandíbula proporcionado pelos aparelhos ortopédicos funcionais
estende os tecidos retrodiscais que, por sua vez, transmitem as forças para
o côndilo e fossa articular, estimulando o processo de remodelação óssea
nesta região. Removido o estímulo, o processo gradativamente perde a
intensidade, até alcançar os níveis basais. Assim, após a finalização do
tratamento, a remodelação do côndilo e fossa articular poderá diminuir. Os
autores preconizaram um tempo mínimo de dois anos, para maior
estabilidade das alterações promovidas pelos aparelhos funcionais.
Em 1973, Posselt relatou que durante a protrusão da mandíbula, a
inclinação do trajeto condilar promove uma desoclusão na região dos
molares, definindo como fenômeno de Christensen. Este efeito demonstra a
necessidade da intercuspidação final dos segmentos posteriores e da região
dos caninos para maior estabilidade. Camardella, em 2006, descreveu em
seu estudo a influência dos protocolos de contenção, em relação ao
tratamento da Classe II, com aparelhos ortopédicos funcionais, visto que
poderá ocorrer um reposicionamento distal da mandíbula pela presença de
uma mordida dupla, denominada também, por alguns autores como Sunday
Bite ou “Mordida de Domingo” (Relaxamento mandibular anterior, situação
em que pacientes Classe II esquelética mandibular habitualmente
posicionam a mandíbula mais anteriormente, tornando a aparência da
oclusão melhor) (ROTH, 1981; CLARK; HUTCHINSON; SANDY, 2001;
Discussão
161
DASKALOGIANNAKIS, 2004). Para evitar esta instabilidade recomenda-se
um tempo maior de contenção ortopédica com o objetivo de assegurar uma
total adaptação esquelética e funcional da nova relação maxilomandibular.
Portanto, somando-se ao cuidado final com a intercuspidação,
preconizaram-se os seguintes aparelhos de contenção: Bionator ou
Posicionadores tipo Occlus–o-Guide/Ortho T (Ortho Thain, Porto Rico)
(BERGERSEN, 1984) (FIGURA 6.7) ou Placas de Hawley, com guia anterior
para manter a postura mandibular e contenção fixa no arco inferior tipo 3 x 3.
Depreende-se dos resultados apresentados nesta pesquisa, bem
como de outros estudos aqui citados, que a melhora da relação molar e do
trespasse horizontal com os aparelhos funcionais fixos, varia de 60% a 70%,
em virtude das alterações dentoalveolares e de 30 a 40% às alterações
esqueléticas, uma vez que houve restrição do deslocamento anterior da
maxila e mesial dos molares e uma mesialização e extrusão dos molares
inferiores, enquanto que os incisivos inferiores inclinaram para vestibular.
FIGURA 6.7. Posicionador Tipo Ortho T.
A soma de todos estes fatores contribuiu para a correção da má
oclusão. O tempo de tratamento mais curto e a eficiência do aparelho
obtendo um bom resultado oclusal, nos leva a questionar, quanto tempo de
uso deste e de outros aparelhos similares será realmente necessário para
correção da Classe II, 1ª divisão. Finalmente, é importante relatar que em
conseqüência da severidade da Classe II e do espasmo muscular provocado
Discussão
162
pelo avanço mandibular, alguns pacientes durante o tratamento com o Twin
Force, apresentaram mordida cruzada anterior, intrusão significante do molar
superior e relação molar de Classe III (FIGURA 6.7), demonstrando uma
sobrecorreção, após a remoção do TFBC, em 2 ou 3 meses ocorreu uma
acomodação da postura mandibular.
Sugerem-se novos estudos para avaliar a estabilidade dos resultados
alcançados em longo prazo e a indicação deste protocolo para pacientes
adultos que se beneficiariam especificamente com a predominância dos
efeitos dentoalveolares promovidos por este tratamento.
FIGURA 6.7 - Relação molar de Classe III, em paciente que se submeteu ao
tratamento com o Twin Force.
Conclusões
Conclusões
165
7. CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos, de acordo com a metodologia e
discussão apresentadas, julga-se lícito concluir que:
7.1 – Em relação às alterações dento-esqueléticas:
7.1.1 - Componente Maxilar:
Os pacientes do Grupo Experimental apresentaram uma restrição do
deslocamento anterior da maxila e uma diminuição do comprimento efetivo
da maxila.
7.1.2 - Componente Mandibular:
O Twin - Force não promoveu alterações significantes na mandíbula,
no seu posicionamento anteroposterior e nem no seu comprimento.
Ademais, houve uma tendência de um posicionamento mandibular mais
retruído no grupo experimental.
7.1.3 - Relação Maxilomandibular:
O Tratamento promoveu uma redução nas variáveis ANB e Wits,
demonstrando uma melhora significante na relação maxilomandibular.
7.1.4 - Padrão de Crescimento:
O tratamento não influenciou o padrão de crescimento craniofacial,
entretanto, houve uma ligeira rotação do plano oclusal no sentido horário.
Conclusões
166
7.1.5 - Componente Dentoalveolar Superior:
No Grupo Experimental houve uma restrição da mesialização dos
molares superiores, diferentemente do Grupo Controle, onde ocorreu um
aumento da severidade da Classe II ao final da observação.
7.1.6 - Componente Dentoalveolar Inferior:
O Grupo Experimental apresentou uma maior inclinação para
vestibular dos incisivos inferiores. Nos segmentos posteriores ocorreu uma
maior extrusão dos molares inferiores.
7.1.7 - Relações Dentárias:
No Grupo 1 houve a correção da relação molar e uma redução
estatisticamente significante do trespasse horizontal e vertical.
Referências Bibliográficas
169
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
*
Aelbers CM, Dermaut LR. Orthopedics in orthodontics: Part I, Fiction or
reality - a review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1996;110(5):513-9.
Almada RO, Oliveira G Júnior, Oliveira AG, Oliveira JN, Araújo EA. Avaliação
cefalométrica das alterações dentárias e esqueléticas promovidas pelo
aparelho Jasper Jumper em pacientes portadores de displasia esquelética
por retrusão mandibular. J Bras Ortodon Ortop Facial. 1999; 4 (21):193-208.
Almeida MR, Henriques JFC, Almeida RR, Ursi W, McNamara JA Junior.
Short-Term Treatment Effects Produced by the Herbst Appliance in The
Mixed Dentition. Angle Orthod. 2005a; 75(4): 476-83.
Almeida MR, Henriques JFC, Almeida RR, Ursi,W, Almeida-Pedrin RR,
Mcnamara JA Junior. Efeitos dentoesqueléticos produzidos pelo aparelho de
Herbst na dentadura mista. Rev Dent Press Ortodon Facial. 2006; 11(5): 21-
34.
Almeida MR, Henriques JFC, Ursi W. Comparative study of the Frankel (FR-
2) and Bionator appliances in the treatment of Class II malocclusion. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 121 (5): 458-66.
*
Diretrizes básicas para elaboração de Dissertações e Teses, recomendadas para uso no
âmbito da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, aprovadas
pela Comissão de Pós-Graduação, em reunião de 13 de março de 2007.
Referências Bibliográficas
170
Almeida MR. Avaliação cefalométrica comparativa, da interceptação da má
oclusão de Classe II, 1ª divisão utilizando o Aparelho de Fränkel e o Bionator
de Balters [Tese]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo; 2000.
Almeida MR. Estudo cefalométrico comparativo, da ação de dois tipos de
aparelhos ortopédicos, sobre as estruturas dentoesqueléticas e
tegumentares de jovens de ambos os sexos com más oclusões de Classe II,
1ª divisão de Angle [Dissertação]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de
Bauru, Universidade de São Paulo; 1997.
Almeida, MR, Pereira ALP, Almeida RR, Almeida-Pedrin, RR. O Tratamento
precoce da má oclusão de Classe II utilizando o aparelho de Herbst
modificado. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2005b; 3(6): 50-59.
Almeida, RR, Garib DG, Henriques JFC, Almeida MR, Almeida RR.
Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade. Rev Dent Press
Ortodon Ortop Facial. 1999; 4(6): 87-108.
Andrews LF. Six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972 ;62(3):296-
309.
Andrews LF. The Six Elements. Andrews Journal. 2000; 1(1).
Angelieri F. Comparação dos efeitos cefalométricos promovidos pelos
aparelhos extrabucal cervical e pendulum [tese]. Bauru (SP): Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; 2005.
Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. 1899; 41 (3):248-
64,350-7.
Referências Bibliográficas
171
Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment
planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop.1993; 103 (4): 395-411.
Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr, Tollaro I. Early dentofacial features
of Class II malocclusion: a longitudinal study from the deciduous through the
mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111 (5):502-9.
Barnett GA, Higgins DW, Major PW, Flores-Mir C. Immediate Skeletal and
Dentoalveolar Effects of the Crown or Banded Type Herbst Appliance on
Class II division 1 Malocclusion Angle Orthod. 2008;78 (2):361-9.
Baumrind S, Frantz RC. The reliability of head film measurements. 1.
Landmark identification. Am J Orthod. 1971; 60(2):111-27.
Bergersen EO. The Eruption Guidance Myofunctional Appliance: How it
works. how to use it." Funct. Orthod. 1984; 1: 28-35.
Bertoz FA, Santos ECA, Mendonça MR, Cuoghi AO, Reis PMP, Torres ICP.
Características cefalométricas de pacientes com má oclusão Classe II.
Revista Assoc Paul Espec Ortodon. 2003 ;1(1):35-41.
Bjork A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod. 1969;
June;55 (6):585-99.
Bjork A. Variability and age changes in overjet and overbite. Am J Orthod.
1953; 39(10):779-801.
Blackwood HO. Clinical management of the Jasper Jumper. J Clin Orthod.
1991; 25 (12):755-60.
Bowman SJ. Os Jasper Jumpers na correção da Classe II: um relato de
caso. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2000; 5(2): 54-8.
Referências Bibliográficas
172
Brandão AG. Estudo cefalométrico comparativo das alterações promovidas
pelos aparelhos de protração mandibular e pendulum, associados ao
aparelho fixo, no tratamento da má oclusão de Classe II, 1a divisão [tese].
Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo; 2006.
Broadbent BH. A new X-ray technique and its application to orthodontia.
Angle Orthod. 1931 apr;1(2):45-66.
Burstone CR, James RB, Logan H, A. MG, Norton LA. Cephalometrics for
orthognatic surgery. J Oral Surg. 1978;36:269-77.
Buschang PH, Martins JCR. Childhood and adolescent changes of skeletal
relationships. Angle Orthod. 1998; 68 (3):199-206.
Cabrera MC, Cabrera CAG, Henriques JFC, Freitas MR, Janson G. Elásticos
em Ortodontia: Comportamento e aplicação clínica. Rev Dent Press Ortodon
Ortop Facial. 2003; 8(1):115-29.
Calvez X. The universal bite jumper. J Clin Orthod.1998; 32(8) : 493-500.
Camardella LT. Comparação da estabilidade oclusal do tratamento da
Classe II com e sem extrações de dois pré-molares superiores [Dissertação].
Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo; 2006.
Campbell, EA. Prospective clinical trial and mechanical analysis of a push
type fixed intermaxillary Class II correction appliance. Orthodontics.
Farmington, Connecticut. 2003.
Cançado RH, Pinzan A, Janson G, Henriques JF, Neves LS, Canuto CE.
Occlusal outcomes and efficiency of 1- and 2-phase protocols in the
treatment of Class II Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2008; 133(2): 245-53.
Referências Bibliográficas
173
Castañon RM, Waldez M, White LW. Clinical use of the Churro Jumper. J
Clin Orthod.1998; 32(12): 731-745.
Clark JR, Hutchinson I, Sandy JR. Functional Occlusion: II. The Role of
articulators in Orthodontics. J Orthod. 2001; 28(2):173-7.
Clements Junior RM, Jacobson A. The MARS appliance. Report of a case.
Am J Orthod. 1982 Dec;82(6):445-55.
Coelho CM Filho. Mandibular protaction appliance for Class II treatment. J
Clin Orthod. 1995;29(5):319-36.
Coelho CM Filho. The Mandibular Protraction Appliance No. 3. J Clin Orthod.
1998;32(6):379-84.
Cope JB, Buschang PH, Cope DD, Parker J, Blackwood HO, 3rd.
Quantitative evaluation of craniofacial changes with Jasper Jumper therapy.
Angle Orthod. 1994; 64(2):113-22.
Covell DA Junior, Trammell DW, Boero RP, West R. A cephalometric study
of class II Division 1 malocclusions treated with the Jasper Jumper appliance.
Angle Orthod. 1999 ;69 (4):311-20.
Croft RS, Buschang PH, English JD, Meyer R. A cephalometric and
tomographic evaluation of Herbst treatment in the mixed dentition. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 116(4):435-43.
Cruz KS, Henriques JFC, Dainesi EA, Janson GRP. Efeitos dos Aparelhos
Funcionais na Correção da Má Oclusão de Classe II. Rev Dent Press
Ortodon Ortop Facial. 2000; 5(4): 43-52.
Dahlberg G. Statistical methods for medical and biological students. New
York: Interscience; 1940.
Referências Bibliográficas
174
Daskalogiannakis J. Glossário de Termos da Ortodontia-Ortopedia Facial.
Berlin: Quintessenz; 2004.
Dermaut LR. Skeletal and dento-alveolar changes as a result of headgear
activator therapy related to different vertical growth patterns. Eur J Orthod.
1992;14 (2):140-6.
DeVincenzo JP, The eureka spring. J Clin Orthod 1997. 31(7): 454-467.
DeVincenzo JP, Winn MW. Orthopedic and orthodontic effects resulting from
the use of a functional appliance with different amounts of protrusive
activation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989;96(3):181-90.
DeVincenzo JP. Changes in mandibular length before, during, and after
successful orthopedic correction of Class II malocclusions, using a functional
appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991;99 (3):241-57.
Guimarães CH Júnior, Pinto AS. Aparelho miofuncional para guia de
erupção. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2000; 5: 43-46.
Hansen K Pancherz H. Long-term effects of Herbst treatment in relation to
normal growth development: a cephalometric study. Eur J Orthod. 1992;14
(3):285--95.
Heinig N, Goz G. Clinical application and effects of the Forsus Spring. A
study of a new Herbst hybrid. J Orofac Orthop.2001; 62(6): 436-50.
Henriques JFC, Almeida MR, Janson GRP, Freitas MR, Almeida RR.
Tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com retrusão mandibular,
utilizando o bionator previamente à aparelhagem fixa: relato de um caso
clínico. Ortodontia. 1997; 30(3): 74-81.
Referências Bibliográficas
175
Henriques JFC, Carvalho PEG, Pinzan A, Janson GRP. A ancoragem
extrabucal occipital (IHG) na correção da maloclusão de Classe II, divisão 1,
associada ao aparelho fixo e a extração de quatro pré-molares. J Bras
Ortodon Ortop Facial. 2000; 5(29): 7-16.
Henriques JFC, Freitas MR, Hayasaki SM. Principais indicações e efeitos da
ancoragem extrabucal para a correção da má oclusão de occipital (I. H. G.)
no tratamento de jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle:
apresentação de caso clínico. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 1999a;
4(2): 12-18.
Henriques JFC, Freitas MR, Pinzan A. Estudo cefalométrico comparativo, de
dois tipos de ancoragem extrabucal, (cervical e associado com aparelho
removível), em pacientes com Classe II, 1ª divisão. Ortodontia.1995; 28(2):
4-13.
Henriques JFC, Maltagliati LA, Pinzan A, Freitas MR. Estudo longitudinal das
características da má oclusão de Classe II, 1ª divisão sem tratamento, em
jovens brasileiros, leucodermas, por um período médio de 3 anos e 4 meses.
Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 1998; 3(3): 52-66.
Henriques JFC, Pinzan A, Takahashi R, Freitas MR. Determinação da
medida Wits para jovens Nipo-Brasileiros com Oclusão Normal. Rev Dent
Press Ortodon Ortop Facial. 1999b; 4 (6):35-41.
Henriques JFC. Estudo cefalométrico comparativo de três tipos de
ancoragem extrabucal, sobre as estruturas dentoesqueléticas, em pacientes
com Classe II, 1ª divisão [Tese]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de
Bauru, Universidade de São Paulo; 1993.
Henriques JFC. Estudo cefalométrico da ação da ancoragem extrabucal
cervical, na dentadura mista, sobre a maxila, a mandíbula e dentes, em
pacientes com classe II, divisão 1 [Dissertação]. Bauru (SP): Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; 1979.
Referências Bibliográficas
176
Houston WJB. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J
Orthod. 1983;83(5):382-90.
Jacobson A. The "Wits" appraisal of jaw disharmony. Am J Orthod. 1975;67
(2):125-38.
Janson G, Brambilla AC, Henriques JF, Freitas MR, Neves LS. Class II
treatment success rate in 2- and 4-premolar extraction protocols. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2004a;125(4):472-9.
Janson G, Caffer DC, Henriques JF, Freitas MR, Neves LS. Stability of Class
II, division 1 treatment with the headgear-activator combination followed by
the edgewise appliance. Angle Orthod. 2004b;74(5):594-604.
Janson G, Caffer DC, Martins DR, Henriques JFC, Freitas MR, Pinzan A. O
Centro de Estudo de Crescimento da Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2001; 6 (
4): .67-75.
Janson GRP, Toruño JLA., Martins DR, Henriques JFC, Freitas MR. Class II
treatment effects of the Fränkel appliance. Eur J Orthod. 2003; 25: 301-9.
Janson GRP. Estudo longitudinal e comparativo do crescimento facial, dos
13 aos 18 anos de idade, em jovens brasileiros leucodermas utilizando a
análise cefalométrica de McNamara Jr. [Tese]. Bauru (SP): Faculdade de
Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo; 1990.
Janson M, Hasund A. Functional problems in orthodontic patients out of
retention. Eur J Orthod.1983; 3: 173-9.
Janson, GRP, Henriques JFC, Freitas MR. Tratamento ortodôntico com o
Guia de Erupção. São Paulo: Opinion Makers. V. C. Ltda.; 2002.
Referências Bibliográficas
177
Jasper JJ, McNamara JA Junior. The correction of interarch malocclusions
using a fixed force module. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1995;108(6):641-50.
Jasper JJ. The Jasper Jumper - A fixed functional appliance. Sheboygan,
Wisconsin: American Orthodontics; 1987.
Jones G, Buschang PH, Kim KB, Oliver DR. Class II non-extraction patients
treated with the Forsus Fatigue Resistant Device versus intermaxillary
elastics. Angle Orthod. 2008; 78(2): 332-8.
Kapler, L. The superspring II: a new appliance for non-compliant patients. J
Clin Orthod.1999; 33(1): 50-4.
Karacay S, Akin E, Olmez H, Gurton AU, Sagdic D. Forsus Nitinol Flat Spring
and Jasper Jumper corrections of Class II division 1 malocclusions. Angle
Orthod. 2006;76 (4):666-72.
Kinzinger G, Ostheimer J, Forster F, Kwandt PB, Reul H, Diedrich P.
Development of a new fixed functional appliance for treatment of skeletal
class II malocclusion first report. J Orofac Orthop. 2002. 63(5): 384-99.
Konik M, Pancherz H, Hansen K. The mechanism of Class II correction in
late Herbst treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112 (1):87-91.
Krogman WN, Sassouni VA. A syllabus in roentgenographic cephalometry.
Philadelphia; 1957.
Küçükkeles N, Ilhan I, Orgun IA. Treatment efficiency in skeletal Class II
patients treated with the Jasper Jumper. Angle Orthod. 2007;77 (3):449-56.
Lange DW, Kalra V, Broadbent BH Junior, Powers M, Nelson S, Changes in
soft tissue profile following treatment with the Bionator.. Angle Orthod. 1995;
65(6): 423-30.
Referências Bibliográficas
178
Legan HL, Burstone CJ. Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic
surgery. J Oral Surg. 1980; 38(10): 744-51.
Lewis EA, Albino JE, Cunat JJ, Tedesco LA. Reliability and validity of clinical
assessments of malocclusion. Am J Orthod. 1982 June;81(6):473-7.
Lima CEO, Henriques JFC. Correlação estatística entre variáveis
cefalométricas dentárias e do perfil tegumentar em casos de má oclusão de
Classe II, 1a Divisão. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2004; 9(51): 248-58.
Lima KJRS. Comparação das alterações dentoesqueléticas promovidas
pelos aparelhos Jasper Jumper e Ativador combinado à ancoragem
extrabucal seguido de aparelho fixo, no tratamento da Classe II, 1ª divisão
[tese]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo; 2007.
Maj G, Luzi C, Lucchese P. A cephalometric appraisal of Class II and Class
III malocclusions. Angle Orthod. 1960;30 (1):26-34.
Maltagliati LA. Estudo comparativo das alterações dentoesqueléticas da má-
oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, nos jovens sem tratamento e nos
submetidos a dois tipos de aparelhos ortodônticos. [Dissertação]. Bauru
(SP): Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo;
1997.
Maria FRT, Janson G, Freitas MR, Henriques JFC. Influência da cooperação
no planejamento e tempo de tratamento da má oclusão de Classe II. Rev
Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2005; 10(2): 44-53.
Martins DR, Janson G, Henriques JFC, Freitas MR, Almeida RR. Atlas de
crescimento craniofacial. São Paulo: Ed. Santos; 1998.
McNamara JA Jr, Howe RP, Dischinger TG. A comparison of the Herbst and
Frankel appliances in the treatment of Class II malocclusion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1990; 98(2):134-44.
Referências Bibliográficas
179
McNamara JA Junior. A method of cefalometric evaluation. Am J Orthod.
1984; 86 (6):449-69.
McNamara JA Junior. Components of Class II malocclusion in children 8-10
years of age. Angle Orthod. 1981;51 (3):177-202.
Mcsherry PF, Bradley H. Class II Correction - Reducing Patient Compliance:
a review of the available techniques. Journal of Orthodontics. 2000;27
(3):219-25.
Mills CM, McCulloch KJ. Case report: modified use of the Jasper Jumper
appliance in a skeletal Class II mixed dentition case requiring palatal
expansion. Angle Orthod. 1997; 67(4):277-82.
Nahás ACR, Henriques JFC, Janson G, Tompson BD, Woodside DG.
Estudo cefalométrico das alterações dento-esqueléticas da má oclusão de
Classe II, divisão 1 tratada com o aparelho de Herbst com cantilever. Rev
Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13(1): 124-140.
Nahás ACR. Estudo cefalométrico das alterações dento-esqueléticas da má
oclusão de Classe II, divisão 1, tratada com o aparelho de Herbst e com o
aparelho extrabucal de tração occipital [tese]. Bauru (SP): Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; 2004.
Nalbantgil D, Arun T, Sayinsu K, Fulya I. Skeletal, dental and soft-tissue
changes induced by the Jasper Jumper appliance in late adolescence. Angle
Orthod. 2005; 75(3):426-36.
Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. St.
Louis : Elsevier Inc; 2005.
Nanda R. Estratégias Biomecânicas e Estéticas na Clínica Ortodôntica.
Guimarães CH Júnior, coordenador. Trad. GM Vieira, MR Almeida, MC
Ferreira, MD Jorge, M Neto Amad, WZ Silva. São Paulo: Ed. Santos; 2007.
Referências Bibliográficas
180
Nanda RS, Kierl MJ. Prediction of cooperation in orthodontic treatment. Am J
Orthod Dentofacial Orthop.1992; 102(1): 15-21.
Nanda, RS, Meng H, Kapila S, Goorhuis J. Growth changes in the soft tissue
facial profile. Angle Orthod.1990; 60(3): 177-190.
Nelson BK, Hansen K, Hagg U. Class II correction in patients treated with
Class II elastics and with fixed functional appliances: a comparative study.
Am J Orthod. 2000; 118(2): 142-149.
Neves LS. Estudo comparativo dos efeitos do tratamento da má oclusão de
Classe II, 1ª divisão com os aparelhos Jasper Jumper e Bionator, associados
ao aparelho fixo [tese]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo; 2007.
Ngan PW, Byczek E, Scheick J. Longitudinal evaluation of growth changes in
Class II division 1 subjects. Semin Orthod. 1997; 3(4): 222-31.
Nobuyasu M, Myahara M, Takahashi T, Attizzani A, Maruo H, Rino W, et al.
Padrões cefalométricos de Ricketts aplicados a indivíduos brasileiros com
oclusão excelente. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12 (1):125-
56.
O'brien, KJ, Wright J, Conboy F, Sanjie Y, Mandal N, Chadwick S, et al.
Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance: A
multicenter randomized, controlled trial. Part 1: Dental and skeletal effects.
Am J Orthod Dentofacial Orthop.2003.124(3): 234-43.
Oliveira JN Junior. Avaliação comparativa das alterações dentoesqueléticas
promovidas pelos aparelhos Jasper Jumper e extrabucal com ancoragem
cervical, ambos associados à aparelhagem fixa no tratamento da Classe II,
Divisão 1, de Angle. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo; 2002.
Referências Bibliográficas
181
Pancherz H, Fackel U. The skeletofacial growth pattern pre- and post-
dentofacial orthopaedics. A long-term study of Class II malocclusions treated
with the Herbst appliance. Eur J Orthod. 1990;12(2):209-18.
Pancherz H, Hägg U. Dentofacial orthopedics in relation to somatic
maturation. An analysis of 70 consecutive cases treated with the Herbst
appliance. Am J Orthod. 1985; 88(4):273-87.
Pancherz H, Hansen K. Occlusal changes during and after Herbst treatment:
a cephalometric investigation. Eur J Orthod. 1986;8(4):215-28.
Pancherz H, Ruf S. Does bite-jumping damage the TMJ? A Prospective
longitudinal clinical and MRI study of Herbst patients. Angle Orthod. 2000;
70(3): 183-199.
Pancherz H. The Herbst appliance - its biologic effects and clinical use. Am J
Orthod. 1985;87(1):1-20.
Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst appliance
treatment. A cephalometric investigation. Am J Orthod. 1982;82(2):104-13.
Pancherz H. Treatment of class II malocclusions by jumping the bite with the
Herbst appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod.
1979;76(4):423-42.
Pancherz, H, Ruf S, Thomalske-Faubert C. Mandibular articular disk position
changes during Herbst treatment: a prospective longitudinal MRI study. Am J
Orthod.1999; 116(2): 207-214.
Pangrazio-Kulbersh V, Berger JL, Chermak DS, Kaczynski R, Simon ES,
Haerian A. Treatment effects of mandibular anterior repositioning appliance
on patients with Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2003;123 (3):286-95.
Referências Bibliográficas
182
Papadopoulos MA. Orthodontic Treatment of the Class II Noncompliant
Patient - Current Principles and Techniques. London, Elsevier.2006.
Paulsen HU, Karle A. Computer tomographic and radiographic changes in
the temporomandibular joints of two young adults with occlusal asymmetry
treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod. 2000; 22(6): 649-656.
Paulsen HU, Rabol A, Sorensen SS. Bone scintigraphy of human
temporomandibular joint during Herbst treatment: a case report. Eur J
Orthod.1998; 20(4): 369-374.
Paulsen HU. Morphological changes of the TMJ condyles of 100 patients
treated with the Herbst appliance in the period of puberty to adulthood: a
long-term radiographic study. Eur J Orthod. 1997; 19(6): 657-668.
Pereira CB, Mundstock CA, Berthold TB. Introdução à Cefalometria
Radiográfica. 2ª ed. Porto Alegre: Ed. da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul; 1989.
Pereira CB. Plasticidade alveolar. Revista Virtual CBP. Uruguaiana, 1993
[acesso em 2008 Jul 12]. Disponível em:
http://www.cleber.com.br/plastici.html.
Pfeiffer JP, Grobéty D. The Class II malocclusion: Differential diagnosis and
clinical application of activators, extraoral traction, and fixed appliances. Am J
Orthod. 1975;68(5):499-544.
Pinzan A, Pinzan-Vercelino CRM, Martins DR, Janson G, Henriques JFC,
Freitas MR, et al. Atlas de Crescimento Craniofacial - Livro-texto. São Paulo:
Editora Santos; 2006.
Posselt U. Fisiologia de la Oclusión y Rehabilitación. Barcelona: Editorial
Jims 1973.
Referências Bibliográficas
183
Rego MVNN, Thiesen G, Marchioro EM, Silva Filho OG, Rizzatto SMD.
Estudo cefalométrico do tratamento precoce da má oclusão de Classe II, 1ª
divisão, com o aparelho Herbst: alterações esqueléticas sagitais. Rev Dent
Press Ortodon Ortop Facial. 2005;10 (6):120-40
Ricketts RM, Bench RW, Hilgers JJ, Schulhof R. An overview of
computerized cephalometrics. Am J Orthod. 1972; 61(1): 1-28.
Ricketts RM. Perspectives in the clinical application of cephalometrics. Angle
Orthod. 1981;51: 115-25.
Ricketts RM. The influence of orthodontic treatment on facial growth and
development. Angle Orthod. 1960; 30:103-33.
Riedel RA. The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion
and in normal occlusion. Angle Orthod. 1952; 22(3):142-5.
Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist. J Clin Orthod. 1981;
15:32-51.
Rothenberg J, Campbell ES, Nanda R. Class II correction with the Twin
Force Bite Corrector. J Clin Orthod; 2004; 38: 232-240.
Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular joint growth adaptation in Herbst
treatment: a pospective magnetic resonance imaging and cephalometric
röentgenographic study. Eur J Orthod. 1998; 20(4): 375-388.
Ruf S, Pancherz H. The effect of Herbst appliance treatment on the
mandibular plane angle: a cephalometric röentgenographic study. Am J
Orthod 1996; 110(2): 225-229.
Ruf S, Pancherz H. The mechanism of Class II correction during Herbst
therapy in relation to the vertical jaw base relationship: a cephalometric
röentgenographic study. Angle Orthod. 1997; 67(4): 271-276.
Referências Bibliográficas
184
Sahm G, Bartsch A, Witt E. Micro-eletronic monitoring of functional appliance
wear. Eur J Orthod .1990; 12: 297-301.
Sassouni V. A classification of skeletal facial types. Am J Orthod.
1969;55(2):109-23.
Scavone Junior H, Freitas MR, Henriques JFC. Estudo cefalométrico das
alterações no perfil tegumentar, posteriores ao tratamento ortodôntico, em
jovens leucodermas do sexo masculino. Ortodontia. 1993;26(1):38-57.
Schiavoni RV, Grenga V, Macri V. Treatment of class II high angle
malocclusions with the Herbst appliance: a cephalometric investigation. Am J
Orthod.1992; 102(5): 393-409.
Schütz TCB, Vigorito JW, Domínguez-Rodríguez GC. Avaliação
cefalométrico-radiográfica das modificações esqueléticas e do perfil facial
decorrentes do tratamento com o apararelho Herbst em adolescentes com
maloclusão de Classe II, divisão 1ª de angle - Parte II. Ortodontia.2003;
36(1): 44-61.
Servoss, J. M. Classification of occlusion. ASDC J Dent Child.1975. 42(1):
28-30
Silva Filho OG, Capelozza L Filho, Crossara KTB, Osawa TO. Avaliação
cefalométrica dos efeitos do aparelho Herbst no tratamento da deficiência
mandibular na dentadura permanente. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial.
2007; 12(6): 101-118.
Siqueira DF, Almeida RR, Janson G, Brandão AG, Coelho CM Filho.
Dentoskeletal and soft-tissue changes with cervical headgear and
mandibular protraction appliance therapy in the treatment of Class II
malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(4):447 e21-30.
Referências Bibliográficas
185
Siqueira DF. Estudo comparativo, por meio de análise cefalométrica em
norma lateral, dos efeitos dentoesqueléticos e tegumentares produzidos pelo
aparelho extrabucal cervical e pelo aparelho de protração mandibular,
associados ao aparelho fixo, no tratamento da Classe II, 1a divisão de Angle
[tese]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo; 2004.
Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod. 1953;39(10):729-
55.
Stromeyer EL, Caruso JM, DeVincenzo JP. A Cephalometric Study of the
Class II Correction Effects of the EureKa Spring. Angle Orthod.2002; 72(3):
203-10.
Stucki N, Ingervall B. The use of the Jasper Jumper for the correction of
Class II malocclusion in the young permanent dentition. Eur J Orthod.
1998;20(3):271-81.
Tollaro I, Baccetti T, Franchi L, Tanassescu CD. Role of posterior transverse
interarch discrepancy in Class II, division 1 malocclusion during the mixed
dentition phase. Am J Orthod. 1996;110 (4):417-22.
Torres FC. Tratamento da mordida aberta anterior com grade palatina e
mentoneira: estudo dos efeitos dentoalveolares e tegumentares
[Dissertação]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo; 2005.
Trpkova B, Major P, Prasad N, Nebbe B. Cephalometric landmarks
identification and reproducibility: A Meta analysis. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1997;112 (2):165-70.
Ursi WJS, McNamara JA Jr, Martins DR. Alteração clínica da face em
crescimento: uma comparação cefalométrica entre os aparelhos extrabucal
cervical, Frankel e Herbst, no tratamento das Classes II. Rev Dent Press
Ortodon Ortop Facial. 1999;4 (5):77-108.
Referências Bibliográficas
186
Ursi WJS. Alteração clínica da face em crescimento: uma comparação
cefalométrica entre os aparelhos extrabucal cervical, Frankel (FR-2) e Herbst
no tratamento das oclusões de Classe II, primeira divisão de Angle [tese].
Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo; 1993.
Valant JR, Sinclair PM. Treatment effects of the Herbst appliance. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 1989; 95(2): 138-47.
Vale DMV. Avaliação cefalométrica das estruturas dentoesqueléticas em
jovens portadores de Classe II, divisão 1, brasileiros, leucodermas e de
origem mediterrânea [dissertação]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia
de Bauru, Universidade de São Paulo; 1985.
Vigorito FA. Estudo comparativo cefalométrico das mudanças dento-
esqueléticas observadas nas duas fases do tratamento (Herbst e aparelho
ortodôntico fixo pré-ajustado) de adolescentes com má oclusão de Classe II,
divisão 1ª e retrognatismo mandibular [Dissertação]. São Paulo (SP):
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2007.
Voudouris JC, Kuftinec MM. Improved clinical use of Twin-block and Herbst
as a result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in
treatment and long-term retention: growth relativity. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2000; 117(3):247-66.
Weiland FJ, Bantleon HP. Treatment of Class II malocclusions with the
Jasper Jumper appliance - a preliminary report. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1995;108(4):341-50.
Weiland FJ, Ingervall B, Bantleon HP, Droschi H. Initial effects of treatment of
Class II malocclusion with the Herren activator, activator-headgear
combination, and Jasper Jumper. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112
(1):19-27.
Referências Bibliográficas
187
Wieslander L. Long-term effect of treatment with the headgear-Herbst
appliance in the early mixed dentition. Stability or relapse? Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1993; 104(4):319-29.
Apêndices
191
Apêndices
Grupo Experimental
TABELA - A1
Nomes Gen.
SNA
Pré
SNA
Pós
A
-
pNFHc
Pré
A
-
pNFHc
Pós
Co
-
A
Pré
Co
-
A
Pós
SNB
Pré
SNB
Pós
B.M.G. F 84,6 85,7 0,0 2,4 92,4 90,0 80,0 82,6
C.A. F 84,3 87,1 5,9 -0,5 83,6 84,5 76,7 80,1
C.G. F 76,1 76,7 -2,7 -6,2 78,8 79,2 72,1 75,7
C.C.C. M 78,6 80,7 0,5 -2,0 87,7 90,3 71,7 74,5
D.B. M 83,6 75,1 1,2 -10,5 85,3 80,9 76,9 78,1
F.M. F 83,6 80,8 -3,3 -4,7 92,3 91,7 77,1 76,3
F.A.G. M 82,5 75,3 -9,7 -10,2 84,3 85,1 73,0 73,7
F.A. F 82,6 84,8 -1,0 -2,3 84,8 80,7 74,1 79,2
G.B. M 89,6 86 5,6 5,6 92,9 96,1 80,9 80,3
I.A. F 79,5 76,5 0,2 -2,1 80,3 82,3 74,0 73,2
J.H. M 76,8 77,9 -9,9 -12,7 79,8 83,2 72,2 72,9
K.S. F 87,9 88,0 2,9 3,8 81,2 80,4 80,8 81,2
L.A.S. M 81,9 85,6 3,3 1,7 80,8 86,1 77,3 82,6
L.C. F 85,4 74,4 2,7 -1,0 85,9 76,1 80,3 70,2
M.F.M. M 77,3 84,4 1,0 -2,1 78,9 87,9 71,2 79,8
M.F.C. F 84,7 77,8 1,1 -2,6 87,8 90,3 79,6 71,5
N.M. F 78,1 81,4 -3,3 -7,5 87,5 79,2 71,0 75,3
P.R.S. M 83,7 84,1 -0,2 0,3 81,3 84,8 76,0 78,7
S.C. F 82,5 85,2 2,1 2,5 82,5 87,2 73,8 79,3
T.S.L. F 69,4 81,5 2,5 1,1 75,3 86,1 71,7 76,8
T.L.Q. F 83,8 83,8 -1,1 1,5 98,0 81,7 77,1 77,0
V.B.G. M 80,2 77,9 -2,7 -3,6 86,7 77,1 76,3 75,0
W.F.G. M 84,6 84,7 -3,8 -10,2 83,3 84,5 77,3 81,5
Apêndices
192
TABELA - A2
B
-
NFHc
Pré
B
-
pNFHc
Pós
Co
-
Gn
Pré
Co
-
Gn
Pós
S
-
GO
Pré
S
-
GO
Pós
ANB
Pré
ANB
Pós
P
-
pNFHc
Pré
P
-
pNFHc
Pós
3,0 -0,9 113,9 113,9 78,8 82,5 4,6 3,1 7,3 2,2
-2,4 -12,4 102,5 108,8 70,5 73,7 7,6 7,0 -1,6 -12,2
-10,0 -11,8 97,6 106,2 68,8 81,2 3,9 1,1 -9,0 -12,0
-10,8 -14,2 108,1 114,0 73,2 80,7 6,9 6,2 -10,8 -17,1
-8,9 -14,1 111,8 116,3 70,1 77,2 6,6 -3,0 -5,8 -11,9
-14,5 -14,1 110,2 112,6 73,4 78,4 6,5 4,4 -12,2 -11,0
-30,6 -21,2 100,2 113,5 67,0 76,4 9,5 1,7 -34,2 -22,6
-15,5 -12,6 101,1 100,5 79,7 77,2 8,5 5,6 -15,9 -12,2
-4,3 -1,2 110,5 121,1 79,2 97,1 8,7 5,7 -4,3 -2,0
-8,3 -9,4 102,4 112,1 72,3 72,6 5,5 3,3 -6,2 -8,3
-23,8 -30,8 102,7 109,1 68,1 69,3 4,6 5,1 -26,4 -32,8
-4,7 -3,3 97,3 96,7 75,6 78,3 7,1 6,8 -3,7 -2,1
-1,8 -1,5 98,1 110,5 68,5 69,9 4,6 3,0 0,9 0,9
-4,3 -8,3 107,6 101,6 60,7 64,8 5,1 4,2 -1,9 -3,2
-6,5 -12,1 97,4 113,4 74,2 83,4 6,1 4,6 -6,3 -12,9
-9,9 -15,9 110,9 111,5 67,4 72,9 5,1 6,3 -12,3 -17,2
-17,8 -23,5 105,7 103,0 72,7 76,3 7,1 6,1 -17,8 -23,6
-14,1 -9,2 100,8 113,8 69,5 77,1 7,7 5,5 -16,2 -10,7
-7,3 -4,7 101,6 103,8 76,2 74,1 8,7 5,9 -6,4 -2,3
-2,0 -5,7 105,2 107,5 73,4 76,2 -2,2 4,7 1,1 -2,6
-12,8 -8,2 115,8 101,5 71,3 73,4 6,7 6,8 -12,8 -7,5
-10,1 -10,7 107,3 107,7 66,7 69,6 4,0 2,8 -9,5 -10,7
-13,4 -22,7 101,9 105,3 71,5 81,3 7,2 3,2 -14,2 -24,0
Apêndices
193
TABELA - A3
Wits
Apraisal
Pré
Wits
Apraisal
Pós
SN.PLO
Pré
SN.PLO
Pós
SN.GoGn
Pré
SN.GoGn
Pós
Eixo
Facial
Pré
Eixo
Facial
Pós
AFAI
Pré
AFAI
Pós
3,8 -0,4 11,9 12.0 25,1 22,2 91.0 92,2 61,5 66,6
1,4 1,2 22,4 17,7 34,3 34,4 82,8 82,3 59,5 63,3
1,3 2,9 22,5 11,4 27,6 26,1 86,4 87,2 57,4 63,4
1,6 2,1 26,9 21,1 36,6 33,6 83.0 82,7 68,5 74,5
6,4 -10,7 12,8 21,4 33,9 33,1 86,5 86,3 68,9 72,8
8,2 4,1 8,6 14,3 23,7 23,8 92,6 92,4 56,4 58,7
5,4 -1,3 21,5 19,9 34,1 33,9 85,2 84,1 63,3 69,1
10,2 1,3 13,8 16,1 27,9 22,5 84,7 88,8 61,9 61,4
5,9 5,2 12,1 11.0 23,8 25,5 88,4 83,6 66,7 78,4
2,7 -0,8 19,5 22,4 33.0 38,6 85,3 81,6 64,3 70,9
3,2 0,3 19,5 23,3 36,5 40,6 84.0 81,2 61,8 70,4
7.0 4,5 7.0 11,2 15,3 13,3 93,1 92,6 53,6 54,2
5.0 0,4 11,9 11.0 24,5 27,2 91,4 94,8 57,5 59.0
3,2 -1,2 18,3 27,8 28,4 36,9 85.0 85,1 56,7 59,1
5,6 -2,6 13,8 18,9 34,4 31,2 83,7 82,1 57,1 67,9
2,3 2,1 20,6 23,1 34,6 39.0 81,3 81,4 65,3 73,1
5,4 -0,9 18,4 24.0 40,9 34,9 80,9 79,9 73,1 69,5
4,3 -6,8 22,9 25,2 33,1 36,6 80,9 85,8 64,2 74,9
3,6 3,1 9,8 15,1 36,4 21,4 93,9 94,8 64,9 51,2
-2,5 3,7 13,1 14,5 39.0 23,4 92,8 90,5 63,4 58,9
8,5 3,3 12,9 18,3 23,3 28,5 83,9 85,9 63,6 60,1
4,1 1,5 18,6 16,7 24,4 36,7 80,5 81,1 55,2 69.0
6,8 0,7 11,2 11,5 30,1 20,1 86,2 87,7 61,6 65,5
Apêndices
194
TABELA - A4
1.NA
Pré
1.NA
Pós
1
-
NA
Pré
1
-
NA
Pós
1.PP
Pré
1.PP
Pós
1
-
PP
Pré
1
-
PP
Pós
6
-
PP
Pré
6
-
PP
Pós
11,5 15,8 -0,3 1,1 104.0 105,9 26.0 29,7 21,9 25.0
13,7 26.0 1.0 3,3 107,2 119,8 25,2 22,3 15,8 15,9
18,6 24,3 0,9 3,5 101,8 110.0 25.0 26,8 14,6 25,4
13,9 13,2 -0,4 -1,2 103,1 100,6 29,7 31,8 20,3 23,4
27,6 27,9 3,4 11,7 112.0 102,2 31,8 33,6 22,3 22,8
16.0 20,5 1,4 2.0 107,5 108,3 24,7 24,4 21,2 19,9
13,4 24,1 -3,3 5,9 100,6 105,2 28.0 30,3 17,4 21,2
29,1 15.0 4,3 4.0 123,3 107,8 27,2 28,3 22,7 23,7
14,2 22.0 0,4 4,1 104,7 113,5 30.0 31,4 19,5 26,6
5,5 25,1 0.0 4,9 88,6 107,4 27,9 32,5 18,4 22,8
25.0 19,2 5,7 1,4 111,8 108,2 28,1 29.0 19,7 21,8
24,3 15,5 3.0 -0,5 116,7 110,5 22,6 22.0 18,8 19,4
28,7 26.0 4,8 4,7 113.0 115,3 25.0 25,9 17,3 20,3
30,7 20,3 3,8 2,9 123,1 101,6 23,9 28,5 19,5 17,7
22,9 17,7 3,2 2,7 109.0 108,9 25,3 28,3 17,8 21,5
25,4 23.0 5,3 6,1 116,8 107,8 26,5 32,7 21,8 24,1
29,1 20,2 8,2 1.0 113,8 103,4 31,4 28,2 22,9 19,5
20,4 16,8 1,2 7,9 105,4 107,8 26,5 38,6 17,9 26,5
24.0 18,6 5,8 0,3 116,1 115,2 29,9 21,1 19,7 18,3
38,5 16.0 12,7 0,8 113,3 109,7 31,7 22,6 22,2 20,9
20,2 22,8 3.0 3,2 110,4 118.0 27.0 24,3 22,2 19,8
29,9 31,1 7.0 4,6 123,6 110,6 21,7 34,2 18,9 25,4
36,4 19,7 8,9 2,1 130.0 100,4 23,3 28,7 19,8 20,6
Apêndices
195
TABELA - A5
6
-
PTV
Pré
6
-
PTV
Pós
1.NB
Pré
1.NB
Pós
1
-
NB
Pré
1
-
NB
Pós
IMPA
Pré
IMPA
Pós
1
-
PM
Pré
1
-
PM
Pós
17,1 15,2 18,9 22,9 1,4 0,6 91,4 95,9 38,5 36,4
14,4 8,1 28.0 39,7 4,5 9,1 93,9 102,7 38,1 40,3
7,5 9,8 29,4 24,9 2.0 3,2 105,8 99,2 35,6 37.0
12.0 10,4 36,4 33,2 4,5 4,9 106,3 103,3 39,9 42,6
16,4 13,3 31,5 39,5 6,3 8,9 98,5 105,7 39,9 37,7
5,5 10,5 26,1 40,9 2,1 5,6 104,2 119,6 35,6 33,7
1,3 6.0 35,5 28,6 3,8 5,2 106.0 99.0 36,8 41,7
11,7 14,9 35.0 38,1 7,8 8,9 111,3 114,6 37,3 33,4
14.0 21,1 36,8 32,3 8,5 6,7 108,3 103,1 41,8 47,3
11,1 8,9 21,8 35,3 3,1 7,9 92.0 101,7 36,3 38,7
7,1 3,5 17,3 26,1 2,4 6.0 85,7 90,6 39,7 40,2
14,4 14.0 23,5 38,2 -0,1 5,4 107.0 121,2 31,2 29,9
13,4 17,4 33,6 28,4 4,4 2,2 108,4 96,1 34,5 35.0
8,9 10,8 27,1 37.0 2,2 7.0 96,4 108,4 34,9 31,6
13,1 11,3 24,5 32,4 2,9 5,6 94,8 100,1 33,7 40,7
16,8 13,4 31,4 37,2 5,8 10,6 95,9 103,5 39,8 42,1
5,9 3,8 31,9 46,8 7.0 7,2 96,3 114,9 40,9 34,8
9,8 15,3 26,5 52,5 3.0 13,3 95,4 113,7 34.0 40,8
15,2 13,5 33,8 28,9 8,4 5.0 100,8 107,5 40,5 30,8
16,2 16,6 27.0 25,6 4,2 4,4 93,8 102,1 36,4 35,6
7,2 11,9 31.0 37,4 5,3 8,1 107,6 109.0 37,3 37,1
6,2 9,1 26,8 31,3 4,6 4,6 103,3 97,8 38,9 36,8
5,9 6,6 35,3 30.0 6,5 4,1 106,3 103,9 38,6 36.0
Apêndices
196
TABELA - A6
6
-
PM
Pré
6
-
PM
Pós
Tres.
Hor. Pré
Tres.
Hor. Pós
Tres. Vert.
Pré
Tres. Vert.
Pós
Rel. Molar
Pré
Rel. Molar
Pós
29,7 31,0 4,7 4,6 4.0 1,5 0,6 -2,7
29,4 30,8 6,7 3,3 5,7 -0,5 1.0 0,2
29,1 28,8 3,5 1,7 5,3 0,8 0,5 -1,6
34.0 35,4 4,7 2,6 4,4 3,2 -1,2 -1,5
26,7 31,7 6.0 -1,2 4,8 -2,3 0,2 -4,6
25,3 28,5 6,6 2,3 6,5 0,3 -1,1 -3.0
28,1 33,0 3,6 2,6 5,1 3.0 2,4 -1,8
26,6 29,0 7,8 2,3 5,1 1.0 1,7 0,3
29,8 37,9 3,6 6,3 4,9 1,1 -0,3 -2,9
27,6 29,7 3,9 1,7 3,3 0,9 1,3 -2,4
28,6 31,2 7,7 2.0 8,1 2,3 1,2 -2,4
25,7 27,3 11,1 2,1 4,9 0,9 0,6 0.0
23,6 26,2 5,6 6,2 3,8 3,6 0,3 -1,9
25,9 26.0 7,7 1,4 3,6 1,5 -1,8 -0,3
22,5 34,4 7,5 3,5 3,8 1,7 1.0 -1,4
29,2 33,8 6,2 4,4 1,4 0,9 -0,5 -1,7
31.0 30,6 10,9 3,3 0,2 -4.0 -0,8 1,5
27,3 32,3 8,4 2,9 1,1 1,1 2,7 -2,2
30,7 26,9 8,4 2,5 6,5 1,4 2,4 -1,3
25,9 30.0 4,9 2,5 4,7 0,7 -3.0 0.0
26,8 30,5 6,5 3,6 4,1 0,9 0,9 -1,2
29,4 27,2 7,4 3,7 6,2 2,5 -0,8 -2,1
29,2 30.0 11,1 2.0 2,8 0,9 0.0 -1,6
Apêndices
197
Grupo Controle
TABELA - B1
Nomes Gen.
SNA
Pré
SNA
Pós
A
-
pNFHc
Pré
A
-
pNFHc
Pós
Co
-
A
Pré
Co
-
A
Pós
SNB
Pré
SNB
Pós
B.M.L. M 87,2 88,3 -1,2 -0,6 88,2 89,6 88,1 87,5
C.F.Z.S. F 88.0 87,1 -0,6 -0,3 84,8 84,6 82,1 83,1
E.F.Z. F 76,4 76,8 -1.0 0,1 85,4 90,2 72,4 72,1
E.A. M 85,5 84,1 6.0 6,5 95,8 97,3 79,7 78,5
F.B.A. F 82,3 82,6 4,5 5,5 87,2 90,8 76,1 76,9
J.A.A.C. M 80,8 81,9 0,3 1.0 94.0 94,3 75,9 77,2
J.C.M.Jr.
M 82,1 83,4 2,1 3,5 91,8 94,7 80.0 79,7
L.B. F 80,7 81,2 0,5 1,8 89,5 90,8 75,9 76,6
M.G.T. M 81,5 81,7 2,8 1,3 91,1 90,4 75,8 75,6
M.H.T. F 85,5 84,7 0,7 0.0 82.0 85,9 79,5 78,9
P.B.B.M. F 83.0 84,6 -1.0 0,2 91.0 93,1 79,6 80,5
P.B.Jr. M 77,4 76,7 1,5 1,3 85,5 84,9 74,3 74.0
R.B.R. F 76,8 76.0 -0,4 -0,3 82.0 87,5 70,2 69,7
R.T.G. M 77,3 87,9 -3,1 9,6 83,5 92,1 74,8 83,2
R.B.A. M 80,4 80.0 2.0 1,7 92,6 91.0 76,1 77.0
R.R.D. M 86,4 89,9 0,8 6,4 80,7 90,2 80,8 85,1
R.S.S. F 80.0 79,9 -0,8 0,4 82,5 82,2 76,2 76,3
S.R.C. F 81,1 80,6 5,3 9,1 83,9 87,8 76,8 76,2
T.S.N.Jr. M 81,7 81,7 1,9 0,7 90,7 90.0 76,5 76,9
T.C.S.C. F 80,5 82,6 -4,3 -1,4 82,4 85,2 77,4 77,2
Apêndices
198
TABELA - B2
B
-
pNFHc
Pré
B
-
pNFHc
Pós
Co
-
Gn
Pré
Co
-
Gn
Pós
S
-
GO
Pré
S
-
GO
Pós
ANB
Pré
ANB
Pós
P
-
pNFHc
Pré
P
-
pNFHc
Pós
-0,9 -2.0 110,3 110,4 73,4 70,6 -0,9 0,8 1,8 1.0
-9,9 -6,8 101,7 107,6 74,6 80,2 5,8 4.0 -9,5 -6,2
-7,6 -7,6 102,3 109,1 59,6 65,1 4.0 4,7 -7,3 -6,7
0.0 0,7 115,3 118,1 66,6 77,4 5,8 5,7 1,2 2,3
-2,5 -0,4 108,1 114,1 73.0 66,6 6,2 5,8 -1,5 0,6
-7,3 -6,1 114,4 116,3 66,6 77,7 4,9 4,7 -5,1 -2.0
-0,2 -0,8 115,4 118,1 75,8 76,8 2,1 3,7 1.0 1,1
-6,6 -4,5 103,4 107,7 71,1 65,6 4,8 4,6 -7.0 -5,9
-5,1 -8.0 110,4 111,5 72,4 73,9 5,7 6,1 -3,4 -6,2
-8,6 -9,5 99,1 104,7 62,4 72,3 6.0 5,8 -9,9 -10,7
-7,2 -6,3 110,1 113,3 70,2 73,6 3,5 4,1 -6,3 -4,9
-2,5 -2,3 108,4 110,5 62,2 67,1 3,1 2,7 -1,2 -0,5
-10,6 -10,6 98,4 103,9 67,1 66,2 6,6 6,3 -9.0 -8,8
-8,8 9,5 104.0 121,3 64,1 77,7 2,4 4,7 -8,1 10,8
-3,8 -2,2 110,5 113,3 74,6 72,5 4,3 3.0 -3,5 -1,5
-6,4 3,3 99,9 114,4 75,9 72,2 5,7 4,8 -3,9 7,4
-7,2 -4,8 99,8 98,3 64.0 65,5 3,9 3,7 -6,5 -3,7
1,9 7,4 104,7 109,3 72,9 70,4 4,3 4,4 3,5 9,6
-5,7 -6,9 117,7 116,5 70,4 76.0 5,1 4,8 -2,2 -3.0
-11,8 -10,7 100,9 103,9 69,7 70,5 3,1 5,4 -10,7 -9,8
Apêndices
199
TABELA - B3
Wits
Apraisal
Pré
Wits
Apraisal
Pós
SN.PLO
Pré
SN.PLO
Pós
SN.GoGn
Pré
SN.GoGn
Pós
Eixo
Facial
Pré
Eixo
Facial
Pós
AFAI
Pré
AFAI
Pós
-5,1 -2,7 9,6 10,2 18,4 16,7 101,7
103.0
56,5 54,2
-0,4 0,5 17,8 12,9 24,2 22,7 85,6 87,4 61,1 60,7
1,6 0,8 23,2 24,3 36,3 37.0 90,2 89,3 61,5 63.0
-0,7 0,7 21.0 20.0 30.0 29,8 87,7 86,9 63,5 67,5
0,1 3.0 23,3 17,5 35,4 37,8 86,1 86,7 66,1 70,7
3,5 3,9 21,6 15,7 30,3 29.0 89,2 89,6 60,2 62,2
-4,7 0,8 17,6 14,5 31,2 29,2 90,9 90,3 62,8 65,7
2,9 2,9 18,5 16,5 32,6 34,2 90,6 90,6 56,7 59,6
5,4 4,3 15,5 16,5 32,5 33,3 85,1 86,2 66,4 69.0
-3,2 0,6 26,4 20,5 30,5 30,2 85,1 85,2 58,3 58,1
-1,7 -1,3 19,1 18,7 28,9 27,9 88,9 89,7 62,4 62,6
0,6 4,1 19,2 14,1 37,1 36,6 89,3 89,2 60,1 60.0
-0,4 0.0 31,8 31,5 38,4 38.0 87,3 86,8 57,2 60,9
-1,7 -3,5 22,8 17,1 36,1 33.0 84,8 93,7 61,2 71.0
-1,2 -0,6 22,2 19,5 33,6 32,9 88,3 93,2 64,9 65,5
1,4 0,8 17,1 11,2 29,5 25,1 93,2 95,8 53,6 60,2
-2,2 1,4 24.0 17,7 30,7 29,5 89,1 88,2 56,1 54,1
2,6 2,2 15,9 17,9 29,7 32,5 88,6 88,5 62,9 62,9
0,9 0.0 20,3 21,1 31,3 30,4 86,4 89,4 68,6 67,6
1,4 2,7 14.0 17,1 28,4 30,3 88,8 87,2 59,3 61,5
Apêndices
200
TABELA - B4
1.NA
Pré
1.NA
Pós
1
-
NA
Pré
1
-
NA
Pós
1.PP
Pré
1.PP
Pós
1
-
PP
Pré
1
-
PP
Pós
6
-
PP
Pré
6
-
PP
Pós
27.0 26,4 4,4 4,5 113,3 115,5 23,6 24,2 19,8 20.0
21,4 19,9 1,8 4,4 115,7 114,8 26,8 26,4 20,4 22,1
11,3 9,4 0,7 0,2 95,7 96,1 27,1 28,8 18,2 19,5
12.0 10,6 0,8 0,4 106,7 103,8 26,8 28,9 20,8 23.0
24,2 26,8 4,9 5,6 111,7 114,8 29,4 31,4 20,5 24,3
9,5 6,6 -0,2 -1,5 103,4 99,9 28,1 28,1 21,8 22,9
27,4 25,3 4,8 4,4 116,2 116,8 28,9 30,2 22,3 25,5
19,9 21.0 2,1 1,5 112,1 113,4 23,8 24,5 19,9 21,5
22,4 22,2 2,7 3,3 115,5 115.0 26,8 28,8 24.0 25,4
26,2 23,2 3,4 3,9 121,7 119,9 26.0 26,2 19,8 19,8
22,9 20.0 4,2 4,1 112,4 111,8 27,6 28,1 20,1 22,6
23,3 25,1 3,7 4,4 110,7 114,1 25,4 24,6 19,8 21,1
25,3 25,1 3,3 4,7 116,1 115.0 25,8 26,3 16.0 20,1
29,5 26,8 5,8 5,2 115,4 119,2 28,9 28,1 22,2 23,9
21,2 23,9 3.0 5,1 109,9 112,7 30.0 29,7 21,4 21,9
23,2 23,2 2,9 3,5 116,2 116,6 22,5 25.0 17,6 21,1
32,3 32.0 4,7 5,5 123,1 123,8 22,8 22,4 19,4 19,2
21,6 23,3 3,3 3,1 110,7 114.0 26,9 26,9 22,4 22,5
27.0 25,9 5,1 5,4 113,7 113,6 32,2 32,8 25,6 28,9
32,1 27,9 6,6 3,6 117,4 115,8 25,5 26,2 20.0 20,9
Apêndices
201
TABELA - B5
6
-
PTV
Pré
6
-
PTV
Pós
1.NB
Pré
1.NB
Pós
1
-
NB
Pré
1
-
NB
Pós
IMPA
Pré
IMPA
Pós
1
-
PM
Pré
1
-
PM
Pós
15,2 15,7 21,3 16,9 0,9 0,7 92,2 90,1 33,5 34,7
12,8 13,3 31,1 36.0 4,9 6,1 101,9 107,8 38,4 37,1
12,7 13,4 24,1 21,8 2,7 3,5 92,7 90,3 35,4 37,7
21.0 22.0 29,7 26,2 5,3 4,9 97,5 94,7 41,3 42,3
16,7 21,3 30,5 28,6 7,2 6,2 96,5 91.0 41,5 44,8
13,8 14.0 18,2 15,6 2.0 0,6 89,8 87.0 38,6 38,3
16,9 19,8 30,7 27,8 5,3 5,5 97,7 96,1 35,9 39,5
13,8 13,2 26,7 30,2 4.0 5.0 95,8 97,3 37,4 38.0
16,2 13.0 31,5 32,4 7,4 7,5 100.0 100,7 42,2 41,4
9,8 8,8 29,7 26,2 6,3 5,8 97,5 95,4 35,7 35,9
12,7 14,1 32,3 31,5 5,1 5,4 101,1 100,7 38.0 37,3
15,5 18.0 18,9 20,7 3,6 3,5 85,6 88,4 37,7 39.0
10,9 10,5 30.0 30,4 4,2 4,6 99,1 100,5 35,7 35,7
11,6 27.0 16,2 31,8 2,1 9.0 83,5 94,1 35,4 42,9
16,3 18,3 27,8 31.0 4,3 4,1 95,8 98,3 38,7 39,8
10,5 20,3 32,1 29,4 5,7 6,1 99,8 96,7 33.0 38,2
12,5 13.0 20,6 18,3 2,6 2,5 90,9 89,6 35,3 34,9
17,1 18,6 23,1 21,7 3,1 3,5 94,2 90,8 37,1 38,7
14,3 16,2 23,8 25,1 4.0 4,4 94,2 96,1 38,3 37,7
10,8 11.0 22,3 23.0 3,1 3,3 94,4 93,2 36,7 38,4
Apêndices
202
TABELA - B6
6
-
PM
Pré
6
-
PM
Pós
Tres.
Hor. Pré
Tres.
Hor. Pós
Tres. Vert.
Pré
Tres. Vert.
Pós
Rel. Molar
Pré
Rel. Molar
Pós
24,9 24,9 2,5 4,5 1,4 5,7 1,3 -2.0
30,5 30,9 4.0 3,5 5,7 3.0 -0,6 1,1
26,9 27,8 2,9 2,9 4,5 6.0 -0,4 0,9
31,7 32,8 3,7 3,7 5,6 5.0 0.0 -1,2
28,4 29,2 5,8 7,4 5,4 6,6 1,5 -1,5
28,4 28,4 4,2 4,3 9.0 7,5 -1,8 0,1
26,3 28,3 2,6 4,2 2,1 4,6 1.0 0,1
25,1 25,4 4.0 2,5 5,6 3,1 0,9 1,9
31,4 30,7 3,1 4.0 2,6 2.0 0,9 1,3
27,1 29.0 4,8 5,6 4,3 4,8 0,5 -0,1
27,7 27,2 3,5 4,1 4,8 4,3 0,8 0,8
27,4 27,3 4.0 4,4 4,5 4,8 1,1 0,6
26,6 26.0 7,1 8,2 6,9 4,6 -0,3 0,2
25,1 32,4 6,5 2,5 5,7 -0,6 2,3 2,1
29,1 30,4 4,5 5,2 5,3 4,9 1,8 2,7
23,6 28,2 3,4 3,5 2,5 3.0 -0,2 0,3
25,7 25,6 6,7 7,3 3,8 5.0 1,8 1,4
29,5 29,6 5,9 5,8 2,4 3,4 3,2 2,6
27,1 26,6 8,2 7,6 5,1 5.0 -1,7 -1,8
26,5 27,1 6,7 6,6 5.0 5,5 0,7 0,5
Apêndices
203
Grupo Experimental - T2-T1
TABELA - C1
Nomes Gen. SNA A-pNFHc
Convex.
PtA Co-A SNB B-pNFHc
Co-Gn
S-GO
B.M.L. M 1,1 0,6 1 1,4 -0,6 -1,1 0,1 -2,8
C.F.Z.S. F -0,9 0,3 -1,6 -0,2 1 3,1 5,9 5,6
E.F.Z. F 0,4 1,1 0,5 4,8 -0,3 0 6,8 5,5
E.A. M -1,4 0,5 -0,1 1,5 -1,2 0,7 2,8 10,8
F.B.A. F 0,3 1 -0,1 3,6 0,8 2,1 6 -6,4
J.A.A.C. M 1,1 0,7 -1 0,3 1,3 1,2 1,9 11,1
J.C.M.Jr.
M 1,3 1,4 1,4 2,9 -0,3 -0,6 2,7 1
L.B. F 0,5 1,3 0,6 1,3 0,7 2,1 4,3 -5,5
M.G.T. M 0,2 -1,5 -0,1 -0,7 -0,2 -2,9 1,1 1,5
M.H.T. F -0,8 -0,7 -0,3 3,9 -0,6 -0,9 5,6 9,9
P.B.B.M. F 1,6 1,2 0,4 2,1 0,9 0,9 3,2 3,4
P.B.Jr. M -0,7 -0,2 -0,5 -0,6 -0,3 0,2 2,1 4,9
R.B.R. F -0,8 0,1 -0,1 5,5 -0,5 0 5,5 -0,9
R.T.G. M 10,6 12,7 2,8 8,6 8,4 18,3 17,3 13,6
R.B.A. M -0,4 -0,3 -1,5 -1,6 0,9 1,6 2,8 -2,1
R.R.D. M 3,5 5,6 -0,4 9,5 4,3 9,7 14,5 -3,7
R.S.S. F -0,1 1,2 -0,4 -0,3 0,1 2,4 -1,5 1,5
S.R.C. F -0,5 3,8 0,3 3,9 -0,6 5,5 4,6 -2,5
T.S.N.Jr. M 0 -1,2 -0,8 -0,7 0,4 -1,2 -1,2 5,6
T.C.S.C. F 2,1 2,9 2,5 2,8 -0,2 1,1 3 0,8
Apêndices
204
TABELA - C2
Max
-
Mand
Diff ANB P-pNFHc
Wits
Apprai
sal
SN
PLO
SN.Go
Gn
Eixo
Facial AFAI 1. NA
1- NA
m
1,2 1,7 -0,8 2,4 0,6 -1,7 1,3 -2,3 -0,6 0,1
-4,8 -1,8 3,3 0,9 -4,9 -1,5 1,8 -0,4 -1,5 2,6
-0,8 0,7 0,6 -0,8 1,1 0,7 -0,9 1,5 -1,9 -0,5
-0,7 -0,1 1,1 1,4 -1 -0,2 -0,8 4 -1,4 -0,4
-1,1 -0,4 2,1 2,9 -5,8 2,4 0,6 4,6 2,6 0,7
0,6 -0,2 3,1 0,4 -5,9 -1,3 0,4 2 -2,9 -1,3
-1 1,6 0,1 5,5 -3,1 -2 -0,6 2,9 -2,1 -0,4
-2,3 -0,2 1,1 0 -2 1,6 0 2,9 1,1 -0,6
-1,4 0,4 -2,8 -1,1 1 0,8 1,1 2,6 -0,2 0,6
-0,7 -0,2 -0,8 3,8 -5,9 -0,3 0,1 -0,2 -3 0,5
-0,5 0,6 1,4 0,4 -0,4 -1 0,8 0,2 -2,9 -0,1
-1,9 -0,4 0,7 3,5 -5,1 -0,5 -0,1 -0,1 1,8 0,7
0,8 -0,3 0,2 0,4 -0,3 -0,4 -0,5 3,7 -0,2 1,4
-4,4 2,3 18,9 -1,8 -5,7 -3,1 8,9 9,8 -2,7 -0,6
-3,5 -1,3 2 0,6 -2,7 -0,7 4,9 0,6 2,7 2,1
-1,9 -0,9 11,3 -0,6 -5,9 -4,4 2,6 6,6 0 0,6
1 -0,2 2,8 3,6 -6,3 -1,2 -0,9 -2 -0,3 0,8
0,2 0,1 6,1 -0,4 2 2,8 -0,1 0 1,7 -0,2
0,3 -0,3 -0,8 -0,9 0,8 -0,9 3 -1 -1,1 0,3
0,4 2,3 0,9 1,3 3,1 1,9 -1,6 2,2 -4,2 -3
Apêndices
205
TABELA - C3
IS.PP IS-PP MS-PP 6-PTV 1. NB 1- NB m
2,2 0,6 0,2 0,5 1,7 -0,2
-0,9 -0,4 1,7 0,5 23,2 1,2
0,4 1,7 1,3 0,7 9,1 0,8
-2,9 2,1 2,2 1 5,2 -0,4
3,1 2 3,8 4,6 11,9 -1
-3,5 0 1,1 0,2 1,8 -1,4
0,6 1,3 3,2 2,9 10,9 0,2
1,3 0,7 1,6 -0,6 16,4 1
-0,5 2 1,4 -3,2 16,2 0,1
-1,8 0,2 0 -1 16,4 -0,5
-0,6 0,5 2,5 1,4 18,8 0,3
3,4 -0,8 1,3 2,5 5,2 -0,1
-1,1 0,5 4,1 -0,4 19,5 0,4
3,8 -0,8 1,7 15,4 20,2 6,9
2,8 -0,3 0,5 2 14,7 -0,2
0,4 2,5 3,5 9,8 18,9 0,4
0,7 -0,4 -0,2 0,5 5,8 -0,1
3,3 0 0,1 1,5 4,6 0,4
-0,1 0,6 3,3 1,9 10,8 0,4
-1,6 0,7 0,9 0,2 12,2 0,2
Apêndices
206
TABELA - C4
IMPA II-GOME MI-GOME TRES.HOR.1 TRES.VERT.1 Rel. Molar
-2,1 1,2 0 2 4,3 -3,3
5,9 -1,3 0,4 -0,5 -2,7 1,7
-2,4 2,3 0,9 0 1,5 1,3
-2,8 1 1,1 0 -0,6 -1,2
-5,5 3,3 0,8 1,6 1,2 -3
-2,8 -0,3 0 0,1 -1,5 1,9
-1,6 3,6 2 1,6 2,5 -0,9
1,5 0,6 0,3 -1,5 -2,5 1
0,7 -0,8 -0,7 0,9 -0,6 0,4
-2,1 0,2 1,9 0,8 0,5 -0,6
-0,4 -0,7 -0,5 0,6 -0,5 0
2,8 1,3 -0,1 0,4 0,3 -0,5
1,4 0 -0,6 1,1 -2,3 0,5
10,6 7,5 7,3 -4 -6,3 -0,2
2,5 1,1 1,3 0,7 -0,4 0,9
-3,1 5,2 4,6 0,1 0,5 0,5
-1,3 -0,4 -0,1 0,6 1,2 -0,4
-3,4 1,6 0,1 -0,1 1 -0,6
1,9 -0,6 -0,5 -0,6 -0,1 -0,1
-1,2 1,7 0,6 -0,1 0,5 -0,2
Apêndices
207
Grupo Controle – T2-T1
TABELA - D1
Nomes Gen. SNA A-pNFHc
Convex.
PtA Co-A SNB B- pNFHc
Co-Gn
S-GO
B.M.G. F 1,1 0 -1,3 -2,4 2,6 -3,9 0 3,7
C.A. F 2,8 -6,4 -1,1 0,9 3,4 -10 6,3 3,2
C.G. F 0,6 -3,5 -2,2 0,4 3,6 -1,8 8,6 12,4
C.C.C. M 2,1 -2,5 0,1 2,6 2,8 -3,4 5,9 7,5
D.B. M -8,5 -11,7 -8,8 -4,4 1,2 -5,2 4,5 7,1
F.M. F -2,8 -1,4 -1,8 -0,6 -0,8 0,4 2,4 5
F.A.G. M -7,2 -0,5 -6,9 0,8 0,7 9,4 13,3 9,4
F.A. F 2,2 -1,3 -4,3 -4,1 5,1 2,9 -0,6 -2,5
G.B. M -3,6 0 -1,2 3,2 -0,6 3,1 10,6 17,9
I.A. F -3 -2,3 -1,3 2 -0,8 -1,1 9,7 0,3
J.H. M 1,1 -2,8 0,3 3,4 0,7 -7 6,4 1,2
K.S. F 0,1 0,9 0,1 -0,8 0,4 1,4 -0,6 2,7
L.A.S. M 3,7 -1,6 -1,6 5,3 5,3 0,3 12,4 1,4
L.C. F -11 -3,7 -3 -9,8 -10,1 -4 -6 4,1
M.F.M. M 7,1 -3,1 0,1 9 8,6 -5,6 16 9,2
M.F.C. F -6,9 -3,7 -1,4 2,5 -8,1 -6 0,6 5,5
N.M. F 3,3 -4,2 -1,3 -8,3 4,3 -5,7 -2,7 3,6
P.R.S. M 0,4 0,5 -2,9 3,5 2,7 4,9 13 7,6
S.C. F 2,7 0,4 -1,9 4,7 5,5 2,6 2,2 -2,1
T.S.L. F 12,1 -1,4 0,6 10,8 5,1 -3,7 2,3 2,8
T.L.Q. F 0 2,6 -0,4 -16,3 -0,1 4,6 -14,3 2,1
V.B.G. M -2,3 -0,9 -0,6 -9,6 -1,3 -0,6 0,4 2,9
W.F.G. M 0,1 -6,4 -1,7 1,2 4,2 -9,3 3,4 9,8
Apêndices
208
TABELA - D2
Max
-
Mand
Diff ANB
P-
pNFHc
Wits
Appraisal
SN PLO
SN
.GoGn
Eixo
Facial
AFAI 1. NA 1- NA m
2,4 -1,5 -5,1 -4,2 0,1 -2,9 1,2 5,1 4,3 1,4
5,4 -0,6 -10,6 -0,2 -4,7 0,1 -0,5 3,8 12,3 2,3
8,3 -2,8 -3 1,6 -11,1 -1,5 0,8 6 5,7 2,6
3,2 -0,7 -6,3 0,5 -5,8 -3 -0,3 6 -0,7 -0,8
9 -9,6 -6,1 -17,1 8,6 -0,8 -0,2 3,9 0,3 8,3
3,1 -2,1 1,2 -4,1 5,7 0,1 -0,2 2,3 4,5 0,6
12,5 -7,8 11,6 -6,7 -1,6 -0,2 -1,1 5,8 10,7 9,2
3,5 -2,9 3,7 -8,9 2,3 -5,4 4,1 -0,5 -14,1 -0,3
7,3 -3 2,3 -0,7 -1,1 1,7 -4,8 11,7 7,8 3,7
7,7 -2,2 -2,1 -3,5 2,9 5,6 -3,7 6,6 19,6 4,9
3 0,5 -6,4 -2,9 3,8 4,1 -2,8 8,6 -5,8 -4,3
0,1 -0,3 1,6 -2,5 4,2 -2 -0,5 0,6 -8,8 -3,5
2,7 -1,6 0 -4,6 -0,9 2,7 3,4 1,5 -2,7 -0,1
7,1 -0,9 -1,3 -4,4 9,5 8,5 0,1 2,4 -10,4 -0,9
2,4 -1,5 -6,6 -8,2 5,1 -3,2 -1,6 10,8 -5,2 -0,5
3 1,2 -4,9 -0,2 2,5 4,4 0,1 7,8 -2,4 0,8
4,3 -1 -5,8 -6,3 5,6 -6 -1 -3,6 -8,9 -7,2
9,8 -2,2 5,5 -11,1 2,3 3,5 4,9 10,7 -3,6 6,7
-1,2 -2,8 4,1 -0,5 5,3 -15 0,9 -13,7 -5,4 -5,5
0,9 6,9 -3,7 6,2 1,4 -15,6 -2,3 -4,5 -22,5 -11,9
1,3 0,1 5,3 -5,2 5,4 5,2 2 -3,5 2,6 0,2
8,7 -1,2 -1,2 -2,6 -1,9 12,3 0,6 13,8 1,2 -2,4
3,6 -4 -9,8 -6,1 0,3 -10 1,5 3,9 -16,7 -6,8
Apêndices
209
TABELA - D3
IS.PP IS-PP MS-PP 6-PTV 1. NB 1- NB m
1,9 3,7 3,1 -1,9 5,8 -0,8
12,6 -2,9 0,1 -6,3 25,3 4,6
8,2 1,8 10,8 2,3 17,4 1,2
-2,5 2,1 3,1 -1,6 21,2 0,4
-9,8 1,8 0,5 -3,1 23,1 2,6
0,8 -0,3 -1,3 5 35,4 3,5
4,6 2,3 3,8 4,7 27,3 1,4
-15,5 1,1 1 3,2 26,4 1,1
8,8 1,4 7,1 7,1 18,3 -1,8
18,8 4,6 4,4 -2,2 24,2 4,8
-3,6 0,9 2,1 -3,6 19 3,6
-6,2 -0,6 0,6 -0,4 23,8 5,5
2,3 0,9 3 4 15 -2,2
-21,5 4,6 -1,8 1,9 28,1 4,8
-0,1 3 3,7 -1,8 19,3 2,7
-9 6,2 2,3 -3,4 20,4 4,8
-10,4 -3,2 -3,4 -2,1 40,9 0,2
2,4 12,1 8,6 5,5 42,7 10,3
-0,9 -8,8 -1,4 -1,7 13,7 -3,4
-3,6 -9,1 -1,3 0,4 9,4 0,2
7,6 -2,7 -2,4 4,7 30,2 2,8
-13 12,5 6,5 2,9 25,1 0
-29,6 5,4 0,8 0,7 24,1 -2,4
Apêndices
210
TABELA - D4
IMPA II-GOME MI-GOME TRES.HOR.1 TRES.VERT.1 Rel. Molar
4,5 -2,1 1,3 -0,1 -2,5 -3,3
8,8 2,2 1,4 -3,4 -6,2 -0,8
-6,6 1,4 -0,3 -1,8 -4,5 -2,1
-3 2,7 1,4 -2,1 -1,2 -0,3
7,2 -2,2 5 -7,2 -7,1 -4,8
15,4 -1,9 3,2 -4,3 -6,2 -1,9
-7 4,9 4,9 -1 -2,1 -4,2
3,3 -3,9 2,4 -5,5 -4,1 -1,4
-5,2 5,5 8,1 2,7 -3,8 -2,6
9,7 2,4 2,1 -2,2 -2,4 -3,7
4,9 0,5 2,6 -5,7 -5,8 -3,6
14,2 -1,3 1,6 -9 -4 -0,6
-12,3 0,5 2,6 0,6 -0,2 -2,2
12 -3,3 0,1 -6,3 -2,1 1,5
5,3 7 11,9 -4 -2,1 -2,4
7,6 2,3 4,6 -1,8 -0,5 -1,2
18,6 -6,1 -0,4 -7,6 -4,2 2,3
18,3 6,8 5 -5,5 0 -4,9
6,7 -9,7 -3,8 -5,9 -5,1 -3,7
8,3 -0,8 4,1 -2,4 -4 3
1,4 -0,2 3,7 -2,9 -3,2 -2,1
-5,5 -2,1 -2,2 -3,7 -3,7 -1,3
-2,4 -2,6 0,8 -9,1 -1,9 -1,6
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