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Maria Angélica Augusto dos Santos
PERFIL NEUROCOMPORTAMENTAL DE
RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO AO
ATINGIREM O TERMO COMPARADOS COM
RECÉM-NASCIDOS A TERMO
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde
São Paulo
2007
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MARIA ANGÉLICA AUGUSTO DOS SANTOS
PERFIL NEUROCOMPORTAMENTAL DE
RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO AO
ATINGIREM O TERMO COMPARADOS
COM RECÉM-NASCIDOS A TERMO
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Ciências da Saúde
Área de concentração: Ciências da Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Patrícia Maria de
Moraes Barros Fucs
Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Pachi
São Paulo
2007
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Santos, Maria Angélica Augusto dos
Perfil neurocomportamental de recém-nascidos pré-termo ao
atingirem o termo./ Maria Angélica Augusto dos Santos. São Paulo,
2007.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo – Curso de pós-graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs
Co-Orientador: Paulo Roberto Pachi
1. Prematuro 2. Manifestações neurocomportamentais 3. Exame
neurológico 4. Avaliação 5. Fatores de risco
BC-FCMSCSP/41-07
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Norberto e Jamile, que sempre acompanham os meus passos
e criadores dos meus valores, compartilho com vocês a alegria de mais esta
conquista.
A vocês, a minha eterna gratidão pelo amor, carinho, apoio e incentivo que
tenho recebido ao longo da minha vida.
AGRADECIMENTOS
SUMÁRIO
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO............................................................01
1.1- Revisão da literatura.....................................................05
2 - OBJETIVOS.................................................................14
3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS......................................15
3.1-Identificação dos pacientes...................................................17
3.2- Entrevista materna...............................................................17
3.3- Dados neonatais ..................................................................17
3.4- Análise Estatística................................................................20
4 – RESULTADOS.............................................................22
4.1- Características Familiares....................................................22
4.2- Características Neonatais.....................................................25
4.3- Avaliação Neurocomportamental dos RN...........................28
5- DISCUSSÃO...................................................................31
5.1- Idade Materna........................................................................35
5.2- Escolaridade Materna e Aleitamento.....................................36
5.3- DHEG.....................................................................................36
5.4- Tipo de parto...........................................................................37
5.5- Tabagismo...............................................................................37
5.6- Infecção intra-útero.................................................................38
5.7- Sepse Precoce e Tardia............................................................39
5.8- Enterocolite necrosante...........................................................40
5.9-Crescimento intra-uterino e Idade Gestacional........................40
5.10- Surfactante.............................................................................42
5.11- Alterações no diagnóstico de US de crânio...........................43
5.12- Indometacina antenatal..........................................................46
5.13- Corticóide antenatal...............................................................46
6- CONCLUSÕES................................................................49
7- ANEXOS..........................................................................50
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................100
FONTES CONSULTADAS..........................................106
RESUMO.......................................................................107
ABSTRACT...................................................................108
1
1. Introdução
A aparente falta de respostas específicas a estímulos como dor, fome,
frio, calor, enfim, situações que geram desconforto, faz com que a observação
superficial do comportamento de um recém nascido (RN) não permita perceber
nuances discretas que as interações do mesmo produzem como conseqüência às
provocações às quais seja submetido.
Não é incomum que sejam feitas as mais variadas interpretações, por
parte dos observadores, de manifestações comportamentais no período neonatal
frente, por exemplo, à adoção por parte de um RN de uma postura de flexão de
membros inferiores aliada ao choro, ao que se atribui com freqüência, tratar-se
de cólica, fome, etc.
Por conta destas peculiaridades, nesta fase da vida estes seres foram
considerados desorganizados e sem uma estrutura que possibilitasse avaliações
na esfera neurocomportamental, sendo somente no início do século XX que
passaram a ser olhados como alguém de quem se poderia extrair sinais que
apontassem para a existência, já em fases precoces, de habilidades funcionais
(Lester, Tronick, 2001).
Creditam-se a Sherrington
1
(1906), os primeiros relatos de uma avaliação
neurocomportamental que lançou sobre o RN um olhar mais atento a suas
habilidades, formulando, a partir de suas observações clínicas, o conceito de
que o neurônio seria a unidade principal do sistema nervoso central (SNC)
(citado por Lester, Tronick, 2001).
1-Sherrington CS(1906) apud Lester BM, Tronick EZ. Behavioral Assessment Scales. The NCIU
Network Neurobehavioral scale, the Neonatal Behavioral Assessment Scale, and the Assessment of the
Preterm infant’s Behavior. In: Singer LT, Zeskind PS. New York: The Guilford Press; 2001. pg.363-8.
2
Em 1955, Saint-Anne Dargassies
1
desenvolveu um exame que avaliava o
tônus ativo e passivo do recém-nascido (citado por Dubowitz LMS et al, 1999),
e Graham e Graham et al
2
(1956), posteriormente, desenvolveram um método
de avaliação do comportamento neonatal, englobando a atividade motora, a
resposta a estímulos auditivos, visuais, táteis, dolorosos e de irritabilidade
(citado por Dubowitz LMS et al, 1999).
Estes relatos compreendiam avaliações realizadas com RN nos quais se
valorizavam os pesos de nascimento, o que não condiz, obrigatoriamente, com
a maturidade do paciente.
Amiel-Tison (1968) e Saint-Anne Dargassies (1979) demonstraram que
as respostas ao exame neurológico tinham associação com a idade gestacional
do RN e não com o seu peso ou tamanho ao nascer, e tentaram descobrir com
que idade cada reflexo se apresentaria.
Foram assim se sofisticando os estudos englobando as reações no período
neonatal, com o que mais e mais características puderam ser descobertas e
valorizadas no exame do RN.
1-Saint-Anne Dargassies S (1995) apud Dubowitz LMS, Dubowitz V, Mercuri E. The
Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant. 2
nd
edition. London: Cambridge
University Press; 1999. pg.155.
2-Graham FK; Graham FK; Matarazzo RG; Caldwell BM; Brazelton (1956) apud Dubowitz
LMS, Dubowitz V, Mercuri E. The Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn
Infant. 2
nd
edition. London: Cambridge University Press; 1999. pg. 155.
3
Prechtl e Beintema
1
(1964) introduziram o conceito de estado de sono e
vigília e observaram que as respostas do recém-nascido poderiam variar de
acordo com estes estados. Dez anos depois, em 1974, Prechtl relatou a
definição de cinco estados de sono e vigília presentes no período neonatal, e,
em 1977, o mesmo autor propôs um exame neurológico em que o neonato, em
cada item da avaliação, deveria estar em um determinado estado (sono ou
vigília). Isto foi feito com o intuito de se obter uma resposta mais consistente.
Para evitar a manipulação excessiva do neonato, os itens foram agrupados de
acordo com a posição do bebê (prono, supino, etc). Este exame foi feito para
recém-nascidos a termo e pré-termo, com idade corrigida (IC) de 38 a 42
semanas (citado por Dubowitz LMS et al, 1999).
Amiel-Tison et al (1982) descreveram um novo método de avaliação
neurocomportamental mais objetivo, e que passou a ser utilizado em larga
escala quando se procedia a avaliações nesta esfera em RN.
Desde então, o neonato passou a ser observado com outros olhos; um ser
ativo, capaz de gerar suas próprias respostas de acordo com seu estado de sono
ou vigília.
A partir destes novos conceitos, além de serem avaliados o tônus e os
reflexos, começou a ser avaliada também a função cortical do neonato, e foram
introduzidos novos exames neurocomportamentais mais complexos.
1-Prechtl HFR e Beintema D (1964) apud Dubowitz LMS; Dubowitz V; Mercuri E. The
Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant. 2
nd
edition. London: Cambridge
University Press; 1999. pg.155.
4
Estas constatações de que deste exame do neonato poder-se-iam extrair
dados diferentes caso estivesse ele com sono, ou com fome, etc, e perante
diferentes graus de maturidade pós-concepcional, levaram a uma maior
curiosidade em se explorar esta nova fronteira do comportamento humano, até
então pouco estudada e compreendida.
5
1.1 Revisão da Literatura
Brazelton, em 1973, desenvolveu uma escala, a Neonatal Behavioral
Assessment Scale (NBAS), com o objetivo de avaliar os bebês que, por algum
motivo, poderiam ter dificuldades de interagir com os seus pais. Esta escala
possibilitou que as avaliações passassem a abranger o comportamento e a
capacidade social-interativa.
A NBAS é composta por 28 itens comportamentais, e por 18 reflexos,
que se prestam para avaliar a integridade neurológica.
A segunda edição da NBAS
1
foi lançada em 1984, incluindo sete itens
suplementares, para avaliar a resposta de recém-nascidos de risco (citado por
Lester,Tronick, 2001), e a terceira edição deste exame (Brazelton, Nugent,
1995) incluía itens para avaliar prematuros e bebês de risco. Estes trabalhos
foram muito utilizados para avaliar a interação mãe-criança, observando os
aspectos interativos e emocionais dos recém-nascidos.
Para complementar a avaliação neurocomportamental de RN pré-termo
foram publicadas duas outras escalas: Assessment of Preterm Infants´ Behavior
(APIB) por Als et al (1982) e a Neurobehavioral Assessment of Preterm Infant
(NAPI) da lavra de Korner e Thom (1990).
1-Brazelton (1984) apud Lester BM; Tronick EZ. Behavioral Assessment Scales. The NICU
Network Neurobehavioral Scale, the Neonatal Behavioral Assessment Scale, and the Assessment of the
Preterm Infant’s Behavior. In: Singer LT, Zeskind PS. New York: The Guilford Press; 2001. pg.363-8
Com base nos exames propostos por Prechtl e Brazelton, na tentativa de
deixar o exame neurocomportamental neonatal mais prático, foi criado por
6
Dubowitz e Dubowitz (1981)
1
(citado por Dubowitz LMS et al, 1999) o
Neurological Assessment of the Preterm and Full-Term Newborn Infant
(NAPFI), que foi revisado em 1999 por Dubowitz et al.
Esse exame tinha por objetivo ser de fácil aplicação, podendo ser
empregado em RN a termo e pré-termo nos três primeiros dias de vida, para
identificar e prevenir precocemente as complicações futuras conseqüentes de
eventos adversos no período perinatal.
Foi dentro deste contexto que Lester e Tronick (2004 a e b) publicaram a
Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS), com o
objetivo de avaliar o neurocomportamento de RN de risco, principalmente
daqueles expostos a drogas intra-útero.
Seu uso, porém, não ficou limitado a tal situação, sendo utilizada em RN
de diferentes idades gestacionais e com diversos riscos, tais como: biológicos
(prematuridade, restrição de crescimento intra-uterino), doenças (asfixia) ou
riscos sociais (pré-natal inadequado, estresse materno, baixo nível
socioeconômico) (Boukydis et al, 2004). Pode-se usá-la também em neonatos
clinicamente estáveis que estejam em berços ou incubadoras, não sendo
adequada para aqueles com idade pós-concepcional inferior a 30 ou superior a
46 a 48 semanas.
1-Dubowitz LMS, Dubowitz V (1981) apud Dubowitz LMS, Dubowitz V, Mercuri E. The
Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant. 2
nd
edition. London: Cambridge
University Press; 1999. pg.155.
Essa escala avalia a integridade neurológica e a organização
neurocomportamental, os reflexos neurológicos, o desenvolvimento motor, o
tônus ativo e passivo, além de incluir a análise de sinais de estresse e
7
abstinência. A NNNS foi desenvolvida a partir de várias escalas, tais como:
Neurological Examination of the Maturity of Newborn Infants (Amiel–Tisson,
1968), a Neurological Examination of the Full-Term Newborn Infant (Prechtl,
1977) e a APIB (Als et al, 1982), a NAPI (Korner, Thom, 1990) e a NBAS
(Brazelton, Nugent 1995).
A Neurological of the Maturity of Newborn Infants (Amiel-Tisson,1968)
foi desenvolvida para RN de termo, e avalia o tônus ativo e passivo, a
qualidade dos reflexos, as funções sensoriais (principalmente a visual),
algumas respostas à estimulação e à consolabilidade. Trata-se de um método de
avaliação neurológica que permite selecionar as crianças com anormalidades
transitórias ou alterações tônicas, para acompanhamento ou estimulação
precoce.
A Neurological Examination of the Full-Term Newborn Infant (Prechtl,
1977) também foi desenvolvida para RN de termo, e foi um dos primeiros
exames neurológicos a considerar a importância do estado de sono e vigília
como determinante da intensidade de muitas respostas. A avaliação dos
Reflexos/Reações é composta por 33 itens, e para Tônus/Postura/Movimentos
são usados 24, além de 6 itens relativos ao exame físico com um resultado
descritivo. A desvantagem desta avaliação é que é longa e complexa de se
administrar.
A NBAS (Brazelton, Nugent 1995) é um instrumento de análise do
comportamento de bebês, desenvolvido para distinguir diferenças individuais
entre bebês normais, especialmente aquelas relacionadas ao comportamento
social interativo. Depende de um estado adequado (sono/vigília) para cada item
do exame.
8
Existem algumas diferenças entre a NNNS e a NBAS que são
importantes; a NBAS foi criada para avaliar o comportamento normal de
crianças nascidas a termo, saudáveis, e, para avaliar os prematuros, existem
algumas restrições, existindo para esse grupo a APIB. Já a NNNS foi
desenvolvida para avaliar o comportamento de crianças de risco, com foco para
RN expostos a drogas intra-útero e prematuros. A NNNS engloba os itens da
NBAS, mas adiciona novos itens, particularmente relacionados a reflexos,
tônus, postura e atividade motora, além dos itens de stress/abstinência.
A NBAS não tem uma ordem de administração dos itens, como ocorre na
NNNS, e isso torna o exame não muito formal, dificultando a avaliação de
normalidade/anormalidade.
Os itens da NNNS são aplicados em pacotes, sendo que a cada mudança
de posição do RN faz-se uma avaliação do maior número possível de manobras
para não cansar a criança. Nesta escala, há alguns itens para a avaliação global
do paciente durante a aplicação do exame, e são eles: manobras necessárias
para avaliar a orientação do RN, o estado de alerta durante o exame
(prontidão), o tônus predominante, a maturidade motora, a consolabilidade, o
pico de excitação durante o exame, o momento do exame em que atinge os
estados de sono e de vigília (choro), a irritabilidade, a atividade espontânea e
reacional, a presença de tremores e sustos (startles), a labilidade da cor da pele
e de estados (sono e vigília) e as atividades de auto-consolo.
Para se aplicar a NNNS existem alguns conceitos chave; o principal deles
é respeitar-se o estado em que a criança se encontra, ou seja, para cada item a
criança deve estar em um determinado estado, isto para se obter a melhor
resposta, já que, como é óbvio, o neonato dormindo apresentará respostas
9
diferentes daquelas encontradas quando acordado. Cada item possui uma
pontuação diferente e existem códigos, quando pertinentes, referentes às causas
da não possibilidade de pontuar.
A avaliação neurocomportamental da NNNS leva em consideração todos
estes itens agrupados em 13 pacotes, que abrangem os diversos aspectos
examinados: Habituação, Atenção, Despertar, Regulação, Manobras para a
Orientação, Qualidade dos Movimentos, Excitabilidade, Letargia, Reflexos não
ótimos, Assimetria, Hipertonia, Hipotonia e Sinais de Estresse e Abstinência.
Ao final do exame, feita a pontuação das 13 variáveis, é possível ao
examinador avaliar o recém-nascido sob diversos aspectos
neurocomportamentais, tais como a capacidade de habituação aos estímulos
externos, o nível de atenção e orientação aos estímulos, o pico de excitação, a
capacidade de controle do recém-nascido, a qualidade dos movimentos, a
presença de sinais de estresse e abstinência e o número de reflexos com
resposta não ótima ou assimétrica, entre outros.
Essa escala é bem abrangente e detalhada para se proceder às avaliações
neurocomportamentais de neonatos, e proporciona, além de uma visão global,
aferições minuciosas, por conta do grande número de variáveis
comportamentais observadas e ponderadas nestes pacientes. Isto possibilita que
se identifique precocemente se existem alterações neurológicas ou
neurocomportamentais no neonato e, com isso, intervir através de estimulações
e orientações fisioterápicas, para se evitar atrasos futuros no
neurodesenvolvimento, papel primordial da intervenção fisioterápica precoce.
Por outro lado, reveste-se de dúvidas quando se realiza o
acompanhamento de crianças nascidas prematuramente sobre o que se pode
10
esperar em termos de evolução destes pacientes ao longo de seus primeiros
meses de vida, sendo as aquisições obtidas no decorrer do tempo importantes
para que se possa emitir uma noção prognóstica de sua normalidade, já que
eventos perinatais podem condicionar uma evolução desfavorável do ponto de
vista neurológico, e o nascimento pré-termo pode resultar em complicações
imediatas e mediatas com instalação de seqüelas comprometedoras .
Espera-se que, diante de um lactente que tenha nascido antes do termo, as
habilidades e interações sejam compatíveis com a sua idade pós-concepcional,
e não com a cronológica, já que o amadurecimento do Sistema Nervoso Central
(SNC) deve se dar em compatibilidade com o grau de maturação neurológica,
que não precisa ser, obrigatoriamente, simultâneo com os dias extra-uterinos
vividos.
Este amadurecimento implica um desaparecimento dos reflexos
primitivos, a instalação das reações de equilíbrio, defesa e retificação, que
compõem a assim chamada “atividade reflexa postural”, além de uma
organização das respostas aos estímulos sensoriais e expressão do potencial
intelectual do indivíduo (Paine et al,1964 ; Lefévre, 1975; Coriat, 1991).
Em nosso meio, Lefèvre (1950) e Diament (1967), relacionaram a
mielinização, a estratificação dendrítica e a formação sináptica com o grau de
maturação nervosa, ocorrendo a substituição da atividade predominantemente
reflexa, pela consciente. Isto é particularmente evidente nos primeiros meses de
vida.
Numerosos estudos que comparam crianças pré-termo a crianças
nascidas a termo têm demonstrado os efeitos da imaturidade ou da exposição
precoce à vida extra-uterina, no aspecto neurocomportamental.
11
Saint-Anne Dargassies (1979), relata diferenças na intensidade do tônus,
na qualidade do movimento e nas reações tônicas dos pré-termo, relatando
serem bem menos vigorosas quando comparadas aos de termo.
Kurtzberg (1979), em seus estudos, verificou que ocorre menor flexão,
menos controle de cabeça e menos atividade cervical extensora nas crianças
nascidas com baixo peso, se comparadas a crianças a termo.
Na mesma linha, Howard et al (1976), mostraram a grande significância
de fracas respostas dos prematuros quando comparados a crianças de termo em
relação ao controle de cabeça, tração dos braços, recolhimento das pernas,
sucção e reflexo de Moro (todas características que envolvem o tônus
muscular). Ferrari (1983), além de fazer observações semelhantes, também
relatou diferenças consideráveis na orientação visual e auditiva, performance
motora global inferior e pobre estado de regulação.
Ungerer e Sigman (1983), avaliaram o movimento, o aspecto sensório-
motor, e a linguagem e a habilidade do desenvolvimento mental em 40 crianças
(20 nascidos pré-termo e 20 de termo) entre o 2º e 3º anos de vida, em 5
oportunidades. Verificaram que os pré-termo, quando pareados ao grupo
controle, com 1 ano e meio de vida apresentavam uma perda sensório-motora,
social e das habilidades motoras grosseiras, que foi diminuindo aos 22 meses,
sendo que, aos 3 anos, esta defasagem foi superada, demonstrando que as
habilidades como o movimento e o comportamento sensório-motor estão
claramente relacionados com a idade corrigida e não com a pós-natal.
Em outro relato, Allen e Alexander (1990), estudando o comportamento
de 100 RN com menos de 32 semanas de idade gestacional (IG), e
comparando-o com o de RN de termo, perceberam que crianças muito
12
prematuras apresentam uma seqüência de movimentos esperados para o grau
da sua prematuridade e não de sua idade pós-natal, concluindo que a idade
cronológica não é valida para determinar se existe atraso motor em crianças
muito prematuras.
É nesta premissa, de uma dependência de fenômenos biológicos
genotipicamente condicionados e de intervenções e intercorrências perinatais
que possam afetar o desenvolvimento do indivíduo nascido prematuramente,
que se baseia o conceito de IC, no qual se descontam da idade cronológica as
semanas que faltaram para que o RN atingisse o termo (isto é, 40 semanas), e a
partir da qual todo o desempenho do neonato e do lactente é considerado e
valorizado, não importando a idade pós-natal.
Vale dizer que este conceito respeita o grau de maturidade esperado para
aquele ser especificamente, sem que possa ser pareado o RN de termo com a
mesma idade cronológica.
Dentro deste contexto, a IC é utilizada nas avaliações somáticas, além de
neurológicas no recém-nascido pré-termo (Goulart et al, 1996, Shankaran et al,
2004 e Ohlweiler et al, 2003).
Existem, porém, divergências; em um estudo realizado com 55 neonatos
saudáveis entre 28 e 43 semanas de IG submetidos a eletroencefalogramas,
analisando os estados de sono profundo e ativo de RN pré termo ao atingirem o
termo e RN de termo, constatou-se haver diferença significativa nos achados
entre os grupos, com maiores indícios de imaturidade nos primeiros.(Scher et
al, 2005)
Em um outro estudo, foi comparado o exame neurológico de RN pré-
termo ao atingirem o termo, ao de RN com idade gestacional de termo: 39
13
prematuros nascidos com menos de 1500g, e 39 RN de termo sem
complicações. Utilizou-se a “Escala de Avaliação Comportamental do Recém-
Nascido” de Brazelton, e foi concluído que os RN pré-termo tendem a
apresentar respostas neurológicas de intensidade mais fraca que os do grupo
controle (Nogueira et al, 2001).
Notam-se nestes relatos que as conclusões quanto à fidelidade do
conceito de IC são estabelecidas em fases tardias em relação ao período
neonatal, havendo, portanto, uma lacuna a ser preenchida: há um marcador, já
no período neonatal, que possa quantificar o grau de maturidade em
determinado momento, e diante do qual possamos estabelecer expectativas
quanto ao grau de desenvolvimento de um RN que tenha nascido
prematuramente? Ou seja, o conceito de IC pode ser validado em alguma
manobra ou avaliação específica que justifique o seu emprego no período
neonatal?
Diante destas dúvidas, e da falta de um modelo de avaliação das
características comportamentais de RN pré-termo quando atingem o termo,
avaliamos as características destes pacientes, utilizando a escala (NNNS).
OBJETIVOS
14
2. Objetivos
O objetivo geral é analisar algumas características neurocomportamentais
de RN pré-termo (34 semanas ou menos de idade gestacional) quando atingem
o termo, comparando-os aos RN nascidos a termo, e utilizando-se da escala
Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS).
O objetivo específico é, no caso de haver diferenças, verificar se fatores
pré-natais e perinatais exerceram influência nisso.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
15
3. Casuística e Métodos
Tratou-se de um estudo caso-controle, unicêntrico, com coleta transversal
de dados, realizado no Alojamento Conjunto, na Unidade Neonatal e no
Ambulatório de Seguimento de Prematuros da Santa Casa de São Paulo, no
período de julho de 2004 a agosto de 2006.
O protocolo de estudo seguiu as diretrizes e normas de pesquisa em seres
humanos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (1977), tendo
sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo, em junho de 2005.
Os critérios de inclusão considerados foram: Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido assinado pela mãe ou responsável; recém-nascido a termo
com idade gestacional entre 37 semanas completas e 41 semanas e seis dias
(Organização Mundial da Saúde,1997) e recém-nascido pré-termo nascido com
34 semanas de idade gestacional ou menos, pois é nessa faixa de IG que se
encontram os pacientes com maior prevalência de comorbidades perinatais e,
portanto, aqueles que despertam maior interesse no seguimento ambulatorial. A
idade gestacional considerada seguiu o método New Ballard (Ballard et
al,1991).
Foram excluídos do estudo os RN com más formações congênitas ou
com evidências de síndromes genéticas, permanência em ventilação mecânica
no momento do exame, em sedação, em uso de venóclise, fototerapia e em uso
de anti-convulsivantes no momento das avaliações.
Antes de se iniciar o trabalho, houve um treinamento prático e um estudo
do uso da escala completa (NNNS) utilizando-se seu manual, em que se
aplicaram os testes em RN de termo, saudáveis, visando ao conhecimento dos
16
estados das crianças (conceito chave principal), ao posicionamento adequado,
ao manuseio e uso correto dos materiais, à observação das assimetrias, ao
cálculo dos escores, etc. Depois de testada em várias crianças e bem conhecida
a escala, foi iniciado o trabalho propriamente dito.
Os testes neurocomportamentais foram realizados em ambiente calmo,
com baixa luminosidade, na presença dos pais ou do responsável pela criança,
e sempre buscando a melhor resposta do paciente.
Todos os testes foram realizados somente por uma pessoa, para se tentar
evitar qualquer viés de interpretação.
Durante todo o estudo foi utilizado o seguinte material: uma lanterna,
uma bola vermelha, um chocalho, um sino e um dispositivo plástico para
estímulo da planta do pé. Além destes materiais, foram utilizados suportes de
espuma para manter a cabeça do RN bem posicionada.
Para a realização do estudo, foram delineadas as seguintes etapas:
1) identificação dos pacientes, ou seja, RN a termo e RNPT (recém-
nascidos pré-termo) nascidos com IG de 34 semanas ou menos, que estejam no
termo, ou seja, com 40 semanas completas.
2) entrevista materna ou com um responsável pela criança, para coleta
dos dados sócio-demográficos da família e do paciente (dados pessoais,
familiares e ante-natais )
3) busca dos dados neonatais (diagnósticos, procedimentos,
medicamentos, etc), no prontuário perinatal.
4) Avaliação neurocomportamental dos recém-nascidos por meio da
Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS).
17
5) Cálculo dos escores através dos dados obtidos com o exame,
resultando na elaboração de um banco de dados.
3.1 Identificação dos Pacientes
A identificação dos pacientes foi feita através da análise das avaliações
das IG realizadas pelos médicos lotados na Unidade Neonatal da Santa Casa de
São Paulo, seguindo o Método de New Ballard e presentes nos prontuários dos
pacientes, para determinação da IG e da IG corrigida, para dicotomização para
grupo “Estudo” e grupo “Controle”.
3.2 Entrevista materna (Anexo 1)
Foi elaborado um protocolo através do qual foram obtidos os seguintes
dados: nome da mãe; idade materna e paterna; escolaridade; vida marital;
patologias maternas; hábitos ou vícios (tabagismo, etilismo ou outras drogas);
número de consultas no pré-natal; aleitamento materno ou não; recebimento ou
não de corticóide antenatal (número de doses e o tempo de administração em
relação ao nascimento).
3.3 Dados Neonatais
A partir dos prontuários perinatais: tipo de parto; IG; peso; perímetro
cefálico (PC); estatura; Apgar; adequação do tamanho ao nascimento -AIG
(adequado para a idade gestacional), PIG (pequeno para a idade gestacional) ou
GIG (grande para a idade gestacional), de acordo com a tabela de crescimento
intra-uterino (Lubchenco et al, 1966); diagnósticos, resultados de exames como
ultra-sonografia, tomografia; procedimentos como ventilação mecânica (VM),
transfusões, medicamentos (antibioticoterapia, anticoagulantes), etc...
Depois de realizadas a entrevista materna e a identificação dos pacientes,
começamos a aplicar o exame neurocomportamental (Anexo 2).
18
Os dados inferidos nos exames neurocomportamentais realizados foram
tabulados em planilha específica, que serviram de base para a avaliação e
pontuação dos escores a serem analisados.
Foram utilizados 12 pacotes da NNNS, não sendo analisado o pacote de
Stress/Abstinência, porque fazer essa análise fugia do nosso objetivo.
Resumidamente, os 65 testes que compõem a escala são:
Observação: chamada de pré-exame (Parte A) em que se observa o
estado inicial do paciente (estados 1, 2, 3, 4, 5 ou 6).
Habituação (Parte B): é formada por 3 testes que consistem em
observação da resposta deflagrada pela luz (habituação à luz), resposta ao
chocalho (habituação ao chocalho) e resposta ao sino (habituação ao sino). O
paciente deve estar entre os estados 1 e 2.
Recém-nascido Descoberto e em Posição Supina (Parte C): nesta parte
são analisadas a postura (estados 1,2,3,4 e 5), a cor da pele (estados 1, 2, 3, 4 e
5), a textura da pele (estados 1, 2, 3, 4 e 5), movimentação basal (estados 1, 2,
3 e 4) e a habituação ao estímulo tátil nos pés ( estados 1, 2 e 3).
Reflexos dos Membros Inferiores (Parte D): nesta etapa, o paciente deve
estar entre os estados 3 e 5. São analisados: preensão plantar, reflexo de
Babinski, clônus do pé, resistência dos membros inferiores(MMII),
recolhimento dos MMII, força dos movimentos ativos dos MMII e ângulo
poplíteo.
Extremidades Superiores e Face (Parte E): o paciente deve estar entre os
estados 3, 4 e 5. São analisados: sinal do cachecol, resistência dos membros
superiores (MMSS), recolhimento dos MMSS, força dos movimentos ativos
19
dos MMSS, reflexo de procura, reflexo de sucção, preensão palmar, tônus do
tronco e puxado para sentar (Estado 4 e 5).
Recém-nascido em Posição Vertical (Parte F): o paciente deve estar entre
os estados 3, 4 e 5. São analisados: reflexo de apoio, reflexo de marcha,
suspensão ventral e encurvamento.
Recém-nascido em Posição Prona (Parte G): o paciente deve estar entre
os estados 3, 4 e 5. Nesta parte são analisados: rastejamento, estimulação
necessária e elevação da cabeça em posição prona.
Recém-nascido nos Braços (Parte H): o paciente deve estar entre os
estados 4 e 5. São analisados: aconchego nos braços e aconchego nos ombros.
Recém-nascido em Posição Supina no Colo do Examinador (Parte I): o
paciente deve estar entre os estados 4 e 5. Estes itens são chamados de
Orientação. Nesta parte são analisados: orientação visual inanimada (bola
vermelha), orientação auditiva inanimada (chocalho), orientação visual e
auditiva inanimada (chocalho vermelho), orientação visual animada (face do
examinador), orientação auditiva animada (voz do examinador) e orientação
visual e auditiva animada (voz e face do examinador).
Rotação do Recém-nascido
( Parte J) : o paciente deve estar entre os
estados 3 e 5. São analisados: desvio tônico dos olhos e da cabeça e nistagmo.
Recém-nascido em Posição Supina (
Parte K): o paciente deve estar entre
os estados 3 ,4 e 5. Aqui se analisam: movimentos de defesa, reflexo tônico
assimétrico do pescoço(ATNR) e reflexo de moro.
Observação Final (Parte L): Nesta etapa são analisadas as manobras para
a orientação, estado de alerta (estados 4 e 5), tônus motor global (estados 4, 5),
maturidade motora (estados 4 e 5), consolabilidade com intervenção (estados 6
20
a 4 ou inferior), pico de excitação (todos os estados), rapidez em atingir o
estado mais alto (todos os estados com o estado 6 por pelo menos 15
segundos), irritabilidade (todos os estados), atividade espontânea (estados 3 a
5), atividade reacional, tremores (todos os estados), quantidade de Startles
durante o exame (estados 3 a 6), labilidade da cor da pele ( do estado 1 ao 6),
labilidade de estado (todos os estados), atividade para se acalmar (estados 6
para 4, 3, 2,1), facilidade em colocar a mão na boca (todos os estados),
primeiro estado mais freqüente, segundo estado mais freqüente, observação do
estado pós- exame e ordem de administração.
Depois de aplicar esses 65 testes, calcularam-se os escores (Anexo 3).
3.4 Análise Estatística:
O tamanho da amostra foi calculado para detectar uma diferença clínica
de 10% entre os dois grupos nas variáveis da NNNS, considerando o poder de
90% e alfa de 5%. A variância utilizada para o cálculo foi estimada a partir
dos dados preliminares de 37 crianças.
Foi construído o banco de dados em Excel, com as características
demográficas e os escores dos RN.
Na análise descritiva da amostra, as variáveis qualitativas foram
expressas em freqüência de eventos, e as numéricas em média, desvio-padrão,
mediana, valores mínimos e valores máximos.
Para a comparação das variáveis entre os dois grupos, utilizaram-se, nas
variáveis qualitativas, o teste do Qui-quadrado e o Teste Exato de Fischer, e
para as variáveis numéricas a Análise de Variância (ANOVA).
O nível de significância considerado para todos os testes foi de 0,05.
21
Uma Análise Multivariada foi realizada, usando a Regressão Logística
para explorar a relação entre as variáveis.
Os programas Epi-info Windows (versão 3.3) e SPSS (versão 13.0)
foram empregados para realizar a análise estatística.
RESULTADOS
22
4. Resultados
Foram estudados 50 recém-nascidos a termo com idade gestacional entre 38 e 42
semanas e com média (± Desvio Padrão) de 40 semanas (± 1), sendo 29 (58%) do sexo
feminino, e 50 recém-nascidos pré-termo com idade gestacional entre 27 e 34 semanas e
com média (±Desvio Padrão) de 32 semanas (±1,8), sendo 26 (52%) do sexo feminino.
4.1- Características Familiares
Para cada recém-nascido foram consideradas as seguintes variáveis: idade
materna, idade paterna, número de consultas no pré-natal, tipo de parto, vida marital da
mãe, principais patologias maternas, corticoterapia antenatal (número de doses de
administração em relação ao nascimento) e tabagismo, etilismo ou outras drogas usadas
pela mãe.
Apresentamos a distribuição das variáveis citadas acima, segundo os grupos e a
comparação destes, nas tabelas abaixo (tabelas 1 a 5).
Tabela 1 – Medidas resumo das Características Familiares apresentadas por grupo e
comparação através da Análise de Variância (ANOVA)
Variável Grupo Nº de
casos
Média Desvio
Padrão
Mediana Mínimo Máximo Nível
Descritivo
(p)
Idade da mãe
Controle
Estudo
50
49
26
27
7,6
6,9
24,5
26
15
14
42
42
0,543
Idade do pai Controle
Estudo
40
42
29
28
7,19
8,05
27
26,5
18
16
47
47
0,599
Nº de consultas
Pré-natal
Controle
Estudo
50
50
7
5
3
3
7
5
0
0
18
11
0,003
Observando a tabela acima, notamos que as consultas no pré-natal foram
mais freqüentes nas mães dos recém-nascidos de termo (grupo Controle), e a
diferença foi significante entre os dois grupos.
Na tabela 2, encontram-se as principais patologias maternas.
23
Tabela 2 – Número de casos e sua respectiva porcentagem em cada grupo por Patologia
Materna e comparação entre os grupos pelo Teste Exato de Fischer
Patologias Grupo Nº de
casos
Casos
positivos
% Nível Descritivo
(p)
DHEG
Controle
Estudo
50
50
2
17
4
34
0,000
Diabetes Controle
Estudo
50
50
1
2
2
4
0,5000
HAS Controle
Estudo
50
50
1
1
2
2
0,752
Lupus Controle
Estudo
50
50
0
2
0
4
0,247
Sífilis Controle
Estudo
50
50
2
1
4
2
0,5000
DHEG: Doença Hipertensiva Específica da Gestação ; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
Nota-se que a DHEG foi a patologia materna mais prevalente no grupo de Estudo e
que a diferença foi significante entre os dois grupos.
Na Tabela 3, encontram-se resumidos os principais vícios maternos.
Tabela 3 – Número de casos e sua respectiva porcentagem em cada grupo por Vício
Materno e comparação entre os grupos pelo Teste Exato de Fischer
Vícios Grupo Nº de
casos
Casos
positivos
% Nível
Descritivo(p)
Drogas
Controle
Estudo
50
50
1
2
2
4
0,500
Tabagismo Controle
Estudo
50
50
5
11
10
22
0,085
Etilismo Controle
Estudo
50
50
2
2
4
4
0,691
Nota-se que o tabagismo foi o mais comum dos vícios maternos, não havendo
diferença significante entre os grupos.
24
Na Tabela 4 avaliam-se os tipos de vida marital dos pais nos dois grupos.
Tabela 4 – Número de casos e sua respectiva porcentagem em cada grupo por vida
marital e comparação entre os grupos pelo Teste Exato de Fischer.
Grupo Vida Marital Nº de casos % Nível Descritivo
(p)
Controle
(n=50)
Casado
Solteiro
41
9
82
18
0,500
Estudo
(n=50)
Casado
Solteiro
40
10
80
20
Pode-se perceber que há mais mulheres com vida marital que sem, e não se notam
diferenças significantes entre os grupos.
Na Tabela 5 encontram-se representados os diferentes tipos de parto.
Tabela 5 – Número de casos e sua respectiva porcentagem em cada grupo por Tipo de
parto e comparação entre os grupos pelo Teste de Qui-Quadrado.
Grupo Tipos de parto Nº de casos % Nível Descritivo
(p)
Controle
(n=50)
Normal
Cesárea
Fórceps
14
35
1
28
70
2
0,596
Estudo
(n=50)
Normal
Cesárea
Fórceps
15
35
0
30
70
0
25
Também com relação a esta característica não se nota diferença significante de tipo de
parto entre mães de recém-nascido de termo e de recém-nascido pré-termo, sendo a cesárea o
mais comum em ambos os grupos.
O grupo Estudo (RNPT) tomou corticóide antenatal (CAN), sendo que a Média foi
1,06, Desvio Padrão foi 0,93, o Valor Mínimo foi 0 e o Valor Máximo foi de 2.
O grupo Controle não tomou corticóide antenatal.
4.2 - Características neonatais
Para os neonatos foram consideradas as seguintes variáveis: IG, peso ao
nascimento, Apgar no 1’e 5’, tamanho para a IG ao nascimento, principais patologias
neonatais, procedimentos necessários (VM., CPAP nasal, “Vapojette”®), uso de
surfactante (número de doses) e número de transfusões.
Apresentamos a distribuição das variáveis citadas acima segundo os grupos
e a comparação destes nas tabelas abaixo (tabelas 6 a 9).
Tabela 6 – Medidas resumo das Características Neonatais apresentado por grupo e
comparação através da Análise de Variância (ANOVA)
Variável Grupo Nº de
casos
Média Desvio
Padrão
Mediana Mínimo Máximo Nível
Descritivo
(p)
Peso do
Nascimento
(gramas)
Controle
Estudo
50
50
3220
1445
538
308
3163
1411
2225
735
4475
2100
0,000
Idade
Gestacional
Controle
Estudo
50
50
40
32
1
1,8
40
32
38
27
42
34
0,000
Apgar 1’
Controle
Estudo
50
49
8,34
6,32
0,847
2,014
8
7
5
1
10
9
0,000
Apgar 5’ Controle
Estudo
50
50
9,46
8,68
0,613
0,935
10
9
8
6
10
10
0,000
26
Pela ANOVA, verifica-se que os dois grupos (controle e estudo) apresentam uma
diferença significante nas variáveis Peso de nascimento, Idade Gestacional e Apgar de 1’ e 5’.
Foi feita a comparação entre os sexos no dois grupos, e não houve uma diferença significante.
(p=0,34).
Na Tabela 7 apresentamos as principais patologias neonatais do grupo Estudo, sendo
que no grupo Controle não houve nenhum caso.
Tabela 7 – Número de casos e sua respectiva porcentagem por Patologias Neonatais
para o grupo estudo.
Patologias Nº de casos Casos positivos %
S.D.R.
50
45
90
Icterícia
50 41 82
Sepse Precoce
50 8 30
Sepse Tardia
50 12 24
P.C.A.
50 6 12
Meningite
50 4 8
Apnéia da Prematuridade
50 3 6
Displasia
Broncopulmonar
50
3
6
Hemorragia Intracraniana 50 5 10
P.C.A: Persistência do canal arterial; SDR: Síndrome do desconforto respiratório
Observa-se que a Síndrome do Desconforto Respiratório, seguida da Icterícia foi a
patologia mais comum entre os recém-nascidos pré-termo.
A Tabela 8 ilustra o Tamanho para Idade Gestacional observado nos dois grupos.
27
Tabela 8 – Número de casos e sua respectiva porcentagem em cada grupo por Tamanho
Para a Idade Gestacional e comparação entre os grupos pelo Teste de Qui-Quadrado.
Grupo Tamanhos Nº de casos % Nível Descritivo
(p)
Controle
(n=50)
GIG
AIG
PIG
5
43
2
10
86
4
0,005
Estudo
(n=50)
GIG
AIG
PIG
0
40
10
0
80
20
AIG: Adequado para a idade gestacional; GIG: grande para a idade gestacional; PIG: pequeno para a idade
gestacional.
Pode-se observar que no grupo Controle houve mais casos de GIG em comparação
ao
grupo Estudo, e neste aparecem mais crianças PIG em relação ao grupo Controle.
Na Tabela 9 mostramos os principais procedimentos utilizados no grupo Estudo, os
quais não foram utilizados no grupo Controle.
Tabela 9–Medidas resumo dos procedimentos mais utilizados no tratamento
Neonatal para o grupo estudo
Variável Nº de casos Média Desvio padrão Mediana Mínimo Máximo
Dias de VM
50
4,72
8,136
0,5
0
41
Dias de CPAP nasal
50
3,18
5,819
1
0
36
Dias
no”Vapojette”®
50
3,92
5,594
1,500
0
24
Número de doses de
surfactante
50
0,72
0,904
0,000
0
3
Número de
transfusões
50
0,6
1,399
0,000
0
7
VM=Ventilação mecânica; CPAP= pressão positiva contínua nas vias aéreas.
28
Foi verificado no grupo Estudo que 25 (50%) recém-nascidos utilizaram a ventilação
mecânica, 31(62%) fizeram uso do CPAP nasal, 33(66%) do “Vapojette”®, 23(46%)
tomaram surfactante e 13 (26%) realizaram transfusão sangüínea.
4.3- Avaliação Neurocomportamental dos RN
Para avaliar a resposta dos recém-nascidos ao NNNS, os itens foram agrupados
em doze variáveis: habituação, atenção, despertar, regulação, manuseio ou manobras
para a orientação, qualidade dos movimentos, excitabilidade, letargia, reflexos não
ótimos, reflexos assimétricos, hipertonia e hipotonia.
As nove primeiras variáveis são quantitativas, e apresentamos, além das
Medidas Resumo comuns (Média, Desvio Padrão, Mínimo e Máximo) também os
Percentis (P5, P10, P25, P50, P75, P90 e P95) dos grupos Controle e Estudo, e a
Análise de Variância ANOVA para compará-los.
As variáveis: reflexos assimétricos, hipertonia e hipotonia foram consideradas
como categóricas. O Teste de Qui-Quadrado foi aplicado para comparação entre os dois
grupos.
Os resultados podem ser encontrados na tabela 10.
29
Tabela 10 – Medidas resumo das 12 variáveis analisadas pela NNNS e a comparação entre os grupos pela Análise de
Variância (ANOVA) ou Teste de Qui-Quadrado
Variável Grupo Nº de
casos
Média Desvio
Padrão
Mínimo Máximo P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95 Nível
Descritivo (p)
Habituação
Controle
Estudo
42
26
4,675
5,638
2,231
2,591
1
1
8,660
9
1,04
1
1,76
1
2,83
3,91
5
5,66
6,33
8,33
7,79
8,76
8,65
9
0,109
Atenção
Controle
Estudo
46
43
3,432
3,381
1,239
0,941
0,280
1,570
6,2
5,7
0,90
1,78
1,59
2,19
2,63
2,57
3,71
3,57
4,14
4
5
4,57
5,14
5,19
0,828
Despertar
Controle
Estudo
50
50
3,790
3,804
0,853
0,759
2,14
2,14
5,710
5,140
2,35
2,71
2,71
2,72
3,14
3,14
3,78
4
4,42
4,42
4,98
4,71
5,20
5
0,927
Regulação
Controle
Estudo
50
50
4,161
3,858
0,562
0,686
3,26
2,26
5,6
5,2
3,33
2,71
3,33
3
3,64
3,26
4,16
3,83
4,6
4,25
4,86
4,98
5,03
5,09
0,017
Manuseio
Controle
Estudo
47
49
0,383
0,367
0,186
0,234
0
0
0,75
0,75
0
0
0,2
0
0,25
0,25
0,5
0,25
0,5
0,5
0,5
0,75
0,75
0,75
0,719
Qualidade
do
Movimento
Controle
Estudo
50
50
4,184
4,036
0,600
0,517
2,5
2,33
5,33
4,83
3,25
2,92
3,5
3,51
3,83
3,78
4,08
4
4,67
4,35
5,16
4,83
5,16
4,83
0,189
Excitabilidade
Controle
Estudo
50
50
2,9
3,02
1,876
2,055
0
0
7
6
0
0
1
0
1
1
3
3
5
5
5
6
6
6
0,761
Letargia
Controle
Estudo
50
47
6,360
7,425
2,890
2,534
1
1
12
12
2
3
2,1
3,8
4
6
6,5
7
8,25
9
10,9
11
11,45
11
0,057
Reflexos
Não
Ótimos
Controle
Estudo
50
50
5,840
6,440
1,682
1,655
3
3
10
10
3
3
4
5
5
5
6
6,5
7
7
8
9
9
9,45
0,075
0
Escores
1
2
Reflexos
Assimétricos *
Controle
Estudo
50
50
43
42
6
7
1
1
0,956
Hipertonia * Controle
Estudo
50
50
44
48
6
1
0
1
0,093
Hipotonia *
Controle
Estudo
50
50
38
24
10
21
2
5
0,015
* Comparação feita através do Teste de Qui-Quadrado.
30
Pode-se observar que nas variáveis regulação e Hipotonia encontrou-se uma diferença
significante entre os dois grupos: p= 0,017 e p= 0,015, respectivamente.
Para verificar se fatores maternos e neonatais como escolaridade, DHEG, nº de
consultas realizadas no pré-natal, aleitamento, tabagismo, idade gestacional, peso e
tamanho ao nascimento, Boletim de Apgar, diagnóstico do US de crânio, uso de
ventilação mecânica, desconforto respiratório, sepse e uso de corticoterapia antenatal se
relacionam individualmente e conjuntamente com as variáveis Regulação e Hipotonia,
foi realizada uma análise exploratória, usando as técnicas de Análise de Variância
(ANOVA), Teste de Qui-Quadrado e Análise Multivariada, em que primeiramente
foram considerados todos os indivíduos (grupo Controle e Estudo) na análise, e, em
seguida, somente o grupo Estudo.
Ao considerar o grupo todo, verificou-se que houve associação significante entre
Regulação e Apgar de 1’(p= 0,0195), Hipotonia e Desconforto Respiratório (p=0,0411),
Ventilação Mecânica em dias (p=0,0081) e Idade gestacional (p=0,0324).
Como Apgar de 1’ foi a única característica significante com a variável regulação, não
houve necessidade de se realizar a Análise Multivariada.
Quanto à hipotonia, foi realizada a regressão logística, para verificar se as variáveis
Desconforto respiratório, Ventilação mecânica e Idade gestacional conjuntamente explicam a
hipotonia, além da variável grupo (Controle e Estudo). Nesta análise, a variável Hipotonia foi
transformada em uma variável binária, em que agrupamos indivíduos com escores 1 e 2 na
mesma categoria.
Somente a variável Grupo foi selecionada para explicar a hipotonia.
No grupo Estudo não se observou associação entre Regulação e Hipotonia com os
fatores maternos e neonatais, não sendo feita, portanto, a Análise Multivariada.
DISCUSSÃO
31
5. Discussão
A idéia da realização desta pesquisa foi de se estabelecer o perfil
neurocomportamental de RN pré-termo quando atingissem o termo,
comparando-os a RN de termo em uma mesma faixa de idade pós-
concepcional (com mais de 24 horas de vida), já que o conceito de idade
corrigida, utilizado no acompanhamento de RNPT, admite a idéia de que, ao
atingirem o termo, os prematuros devem comportar-se como os de mesma
idade pós-concepção. Carece a literatura, no entanto, de evidências concretas
que validem este conceito sedutor, porém simplista.
Realizando uma revisão da literatura pertinente, verificamos que o
instrumento principal a ser utilizado nessa pesquisa seria a Neonatal Intensive
Care Unit Network Neurobehavior Scale (NNNS), escala derivada da de
Brazelton (NBAS) e de outras já mencionadas anteriormente.
Entendemos ser a mais completa escala para se avaliar o
neurocomportamento de recém-nascidos nas mais diversas circunstâncias,
havendo sido desenvolvida inicialmente para o estudo Maternal Lifestyle, uma
pesquisa multicêntrica, longitudinal e prospectiva, que avaliou as repercussões
no RN da exposição intra-útero a drogas (Lester, 2002).
Estabelecemos critérios de inclusão e exclusão, e, com as premissas
definidas, foi feito o estudo da escala e um treinamento prático detalhado de
todas as suas manobras, para que somente depois fosse realizado o trabalho
com as crianças propriamente dito. Vale ressaltar que para cada item da NNNS
existem muitas possibilidades de respostas, algumas muito semelhantes, o que
faz com que
32
seja possível um RN receber escores diferentes se for avaliado por
examinadores distintos, podendo resultar em significados clínicos diferentes,
posto que as respostas são muito subjetivas, permitindo interpretações diversas
de um examinador para outro. Por esse motivo, no presente estudo a escala foi
aplicada somente pelo pesquisador principal, visando a evitar eventual viés de
interpretação, apesar de tratar-se de uma escala de avaliação estruturada, o que,
teoricamente, permite que seja aplicada de maneira similar levando a um
resultado representativo do desempenho da criança.
Embora haja uma ordem pré-determinada para avaliar os itens da NNNS,
é permitida uma certa flexibilidade na ordem dos pacotes, uma vez que as
respostas dos RN dependem do seu estado de sono ou vigília, e este apresenta
uma grande variabilidade, sendo possível e até provável que não se obtenha o
melhor desempenho da criança caso ela não esteja no estado adequado.
Pode-se ter como exemplo, no pacote que analisa os Reflexos das
extremidades inferiores, que deve o RN estar entre os estados 3-5, pois, se por
acaso, estiver no estado 6 ( choro), este item não poderá ser pontuado.
Em alguns itens o lado direito e esquerdo devem ser analisados
separadamente, e a presença de assimetria deve ser anotada.
Há uma certa dificuldade em analisar o quanto é significativo um escore
alto ou baixo de uma variável, se deve a uma melhora ou a uma piora de seu
estado clínico. Neste contexto, há dúvidas a respeito da melhor maneira de
interpretar evolutivamente a NNNS.
O objetivo principal desse trabalho foi o de verificar se há alguma
diferença no comportamento dos RNPT comparando-os aos de termo quando
aqueles atingem
33
o termo, e verificamos pela análise estatística dos escores que houve
uma diferença significativa entre eles, nas variáveis Regulação (variável
quantitativa) e Hipotonia (variável qualitativa).
A variável Regulação é composta por 15 itens, são eles: Puxado para
sentar (estados 4 e 5), Aconchego no braço (estados 4 e 5), Aconchego nos
ombros (estados 4 e 5), Resposta defensiva (estados 3-5), Alerta (estados 4 e 5),
Tônus predominante (estados 4 e 5), Maturidade motora (estados 4 e 5),
Consolabilidade com intervenção (estados 6-4), Rapidez para se auto construir
(todos os estados com o estado 6 por pelo menos 15 segundos), Tremores (todos
os estados), Quantidade de sustos (estados 3-6), Labilidade da pele(como a
criança fica do estado 1 para o 6), Labilidade dos estados (todos os estados),
Atividade de se auto-aquietar (estados 6 e 5 para 4-1), Facilidade de colocar as
mãos na boca (todos os estados).
A variável Hipotonia é composta por 10 itens: Postura (estados 1-5),
Resistência das pernas (estados 3-5), Ângulo Poplíteo (estados 3-5), Sinal do
cachecol (estados 3-5), Resistência do antebraço (estados 3-5), Tônus do tronco
(estados 3-5), Puxado para sentar (estados 3-5), Passo (estados 3-5), Suspensão
ventral (estados 3-5) e Tônus predominante (estados 4 e 5).
Huppi et al (1996), compararam a parte estrutural, bioquímica e
funcional do desenvolvimento cerebral de crianças pré-termo ao atingirem o
termo com o desenvolvimento de crianças a termo, e concluíram haver
diferenças no grau de maturidade da substância branca e na mielinização entre
os dois grupos. Os pré-termo mostraram diferenciação menos pronunciada na
substância branca e menos avanço no estágio de mielinização, (dois sinais de
perda estrutural), quando comparados aos de termo. Paralelamente, verificaram
34
que as crianças nascidas prematuras quando atingem o termo, mostraram
menor performance nos aspectos: reatividade motora, organização do estado e
da atenção (achados semelhantes aos nossos) o que lhes permitiu concluir que
fatores de risco pré ou perinatais resultam em problemas estruturais do cérebro,
com impacto no cognitivo e na performance neuromotora da criança.
Escores baixos na variável Regulação e Orientação são significativos
quando estão associados ao aumento do risco de problemas de comportamento
no termo e em idade posterior. Escores normais de Regulação indicam
habilidades relacionadas para regular os estados, e os baixos escores indicam
dificuldades na auto-regulação (como irritabilidade, labilidade na troca de
estado e pobre consolabilidade) e na inabilidade para se ajustar aos estímulos
do meio ambiente (por exemplo, hipersensibilidade). Os escores normais de
Orientação são associados com o controle do estado de alerta, atenção e
respostas ao estímulo animado e inanimado visual e auditivo. Já os baixos
escores revelam um déficit no controle do estado de alerta, menos respostas aos
estímulos e dificuldade de manter a atenção, acreditando-se estarem
relacionados a problemas neurocomportamentais posteriores.(Ohgi et al, 2003)
Estes efeitos da prematuridade refletem-se no comportamento, e podem
ser apreciados ao longo do tempo, nos estudos de seguimento, nos quais se
percebem menos habilidades em certas esferas, sem que, no entanto, seja
afetada toda a função cognitiva.
As estimulações visual, auditiva e táctil são então indicadas para que se
obtenha o melhor do potencial comportamental destes pacientes.
35
Quanto à possibilidade de algum(s) fator(es) perinatal(ais) poder(em)
influenciar gerando eventuais diferenças comportamentais e de habilidades
apreciadas entre pré-termo (ao termo) e RN de termo, sabe-se que vários
podem interferir nas respostas neurocomportamentais dos recém-nascidos, nos
primeiros dias de vida. Características maternas como idade, escolaridade,
aleitamento, patologias como DHEG, tipo de parto, uso de drogas lícitas e
ilícitas (tabaco, álcool, maconha, cocaína e opióides), corticoterapia ante-natal,
etnia e grupo cultural, ao lado de fatores neonatais como peso ao nascer,
crescimento intra-uterino, idade gestacional, Apgar, patologias respiratórias,
tempo em ventilação mecânica, corticoterapia pós-natal, uso de surfactante (e o
número de doses), sepse, crise de apnéia, HPIV (hemorragia peri e intra-
ventricular), exercem forte influência no prognóstico global do RN, e esta é a
razão de havermos avaliado a possibilidade de algumas delas terem
influenciado nos resultados encontrados.
5.1- Idade Materna
Thompson et al (1979), estudaram o comportamento de recém-nascidos
a termo, adequados para a idade gestacional, filhos de mães adolescentes, entre
dois e cinco dias de vida, por meio da NBAS. Esses bebês foram comparados
aos filhos de mães não adolescentes. Observaram os autores que os neonatos de
mães adolescentes eram menos alertas, tinham menor controle do tônus da
cabeça e ombros quando puxados para sentar. Apresentaram também pior
desempenho em relação aos movimentos de defesa, maior dificuldade de
aconchego, além de maior número de sustos durante a aplicação da escala,
levando à conclusão de um pior desempenho comportamental nos filhos de
mães mais jovens.
36
Na nossa amostra, a idade mínima das mães do grupo Estudo foi de 14
anos, com média de 27 anos, e no grupo Controle foi de 15 anos, e média de 26
anos.
Não observamos nenhuma correlação entre a idade materna e o
desempenho neurocomportamental dos bebês.
5.2- Escolaridade Materna e Aleitamento
São escassos e pouco conclusivos os trabalhos que abrangem eventuais
influências da escolaridade materna e aleitamento no desempenho no período
neonatal. Em nossos achados, talvez devido ao tamanho da amostra, não
percebemos ligação entre estes fatores e diferenças nas performances entre os
dois grupos.
5.3- DHEG
A DHEG é a maior causa de óbito materno, e pode causar encefalopatia
hipóxico- isquêmica no concepto levando a seqüelas neurológicas.
Briana et al (2005), avaliaram 30 recém-nascidos, filhos de mães que
apresentaram quadro de hipertensão na gestação, de forma consecutiva e
prospectiva. Este estudo teve duas etapas: na primeira foi realizado o exame
neurológico entre as primeiras 48-72 horas de vida e na segunda etapa foi feita
uma avaliação neuroclínica entre os 7 e 15 meses de vida. Apenas seis recém-
nascidos avaliados apresentaram alterações no exame neurológico nas
primeiras 72 horas de vida, e todas as crianças analisadas na segunda etapa
apresentaram exame neurológico e desenvolvimento neuropsicomotor normais,
concluindo que a hipertensão “per se” parece não ser suficiente para causar
danos neurológicos importantes ao concepto.
37
Gray et al (1999), compararam 107 crianças nascidas de mães hipertensas
e 107 crianças nascidas de mães normotensas, durante 2 anos, verificando ser a
hipertensão materna fator de proteção para Paralisia Cerebral em PT, sem
aumento do risco de problemas cognitivos, independentemente do uso de
sulfato de magnésio pela mãe.
Na nossa casuística, 19 mães tiveram DHEG, sendo que 17 (34%)
tiveram RNPT e 2 (4%) RN a termo, e não houve nenhuma influência desse
fator nos resultados obtidos (Regulação e Hipotonia).
5.4 - Tipo de parto
Wadhawan et al (2003), ao avaliar o DNPM (desenvolvimento
neuropsicomotor) de PT com menos de 1kg de peso de nascimento através de
cesárea com ou sem trabalho de parto, não encontraram diferenças nos itens
analisados.
Quanto ao tipo de parto, os estudos falham em identificar influências de
uma determinada modalidade no comportamento do bebê.
Na nossa casuística tivemos mais predominância do parto cesárea (70%),
tanto no grupo Estudo como no Controle.
5.5-Tabagismo
Karen et al (2003), mostraram que o tabagismo interfere no
funcionamento normal da placenta, causando vaso-constrição, reduzindo o
fluxo sangüíneo uterino em 38%, privando o feto de nutrientes e oxigênio,
podendo causar variados graus de hipóxia-isquemia e má nutrição. A nicotina
atua como um agente neurotogênico que interfere no desenvolvimento fetal,
especificamente no desenvolvimento do SNC. Além de baixo peso ao nascer, a
exposição ao tabaco
38
torna a criança mais excitada e hipertônica, requerendo mais
manipulação e provocando mais sinais de stress/abstinência, de SNC,
gastrointestinal e áreas visuais. Ou seja, o fumo causa um efeito neurotóxico,
que afeta o neurocomportamento do RN. Existe uma relação dose-resposta, que
pode indicar a retirada da nicotina para o RN. Os efeitos da exposição ao
tabaco que interferem no peso ao nascimento ocorrem quando se fuma 10 ou
mais cigarros/dia. A vida média da nicotina no fluxo sangüíneo é de 15 para 19
horas.
Na nossa amostra, 16 mães eram fumantes, 11 delas mães de RNPT e 5
de RN a termo, 2 deles nasceram PIG, 4 ficaram em VM, e 7 tiveram
alterações no diagnóstico de US de crânio. Não foi encontrado em nenhum
desses pacientes altos escores nas variáveis Excitabilidade e Manuseio.
5.6 - Infecção intra-útero
As alterações mais freqüentes encontradas no exame neurológico nos
estudos de acompanhamento de prematuros são Paralisia Cerebral (PC) e
alterações visuais e auditivas (Roth S et al, 2001).
Neste contexto, os estudiosos tratam de elucidar as principais
características demográficas, mórbidas e terapêuticas que possam exercer papel
relevante ou estarem associados às seqüelas encontradas.
Cada vez mais freqüentemente são encontradas evidências de que o risco
de
evolução para PC já existe intra-útero, quando as infecções amnióticas já
possam desempenhar um papel desencadeante de lesões cerebrais.
Tonni et al (2005), relacionaram o tempo em que ocorre a asfixia intra-
útero e com subseqüente desenvolvimento de porencefalia em 250 PT,
39
concluindo ser a instalação do processo nas primeiras horas de vida, posto que
o AVC (acidente vascular cerebral) já ocorre intra útero.
Na nossa casuística não houve nenhum caso de infecção intra-útero.
5.7- Sepse precoce e tardia
Stoll et al (2004), em um estudo com 6093 crianças prematuras nascidas
com extremo baixo peso (401 para 1000 g), realizaram o seguimento desta
coorte, focando, também, o neurodesenvolvimento. Classificaram-nas por tipo
de infecção: sem infecção (2161), somente infecção detectada clinicamente
(1538), Sepse (1922), Sepse e enterocolite necrosante (279) e meningite com
ou sem Sepse (193). Concluíram que as infecções neonatais estão associadas
com um pobre crescimento e neurodesenvolvimento logo na primeira infância.
Paul et al (1998), realizaram um estudo e concluíram que existe uma
associação entre Sepse neonatal com seqüela no DNPM, merecendo um
acompanhamento na sua evolução.
Acompanhando 923 crianças nascidas com baixo peso por 18 meses pós-
natais, Wheater & Rennie (2000), diagnosticaram PC em 69 delas, sendo que,
destas, 39 tinham US de crânio com alguma alteração, e 30 sem alteração. A
Hemiplegia dominava entre o grupo com exame alterado, enquanto a Diplegia
predominava nas crianças com exame normal. Avaliando os fatores de risco
para PC, concluíram que história neonatal de Sepse aumenta aproximadamente
em quatro vezes a ocorrência do distúrbio.
Nos nossos RNPT, 8 (30%) tiveram Sepse Precoce, 12 (24%) Sepse
Tardia e 3 (6%) tiveram Sepse Precoce e Tardia.
40
Em nossa experiência, a presença de infecção não alterou o
neurocomportamento dos RNPT ao alcançarem o termo.
5.8 - Enterocolite necrosante
Fator reconhecido como principal urgência cirúrgica no período neonatal,
a enterocolite necrosante é uma intercorrência cada vez mais relacionada a
alterações graves no DNPM. ( Sonntag et al, 2000).
Em nossa casuística, um único paciente apresentou este distúrbio
vascular mesentérico com Sepse Precoce, e apresentou escores baixos nos itens
Atenção (na nossa casuística variou de 1,57-5,7) obteve 2,85; Regulação (2,26-
5,2) tirou 2,93; e escores altos nos itens Letargia (1-12) obteve 12 e em
Reflexos não ótimos (3-10) tirou 9, o que comprova a literatura.
5.9- Crescimento intra-uterino e Idade Gestacional
Roelants-van Rijn et al (2004), realizaram um estudo comparando o
desenvolvimento cerebral e o metabolismo de crianças AIG e PIG usando a
ressonância magnética com emissão de prótons. Testando a hipótese de a
restrição ao crescimento fetal (RCF) causada pela insuficiência placentária
estar associada a anormalidades nas trocas materno-fetais e influenciarem no
metabolismo cerebral, realizaram o seguimento durante os 2 primeiros anos.
Vinte e seis eram AIG e quatorze PIG, com peso de nascimento < que 2DP. Os
autores concluíram não haver diferença no metabolismo cerebral e no
desenvolvimento cerebral dessas crianças, mas os PIG tiveram pior
desempenho ao exame que as AIG.
Gortner et al (2003), realizaram um estudo para verificar os efeitos do
RCF em crianças nascidas prematuramente em relação ao crescimento e
desenvolvimento até os 22 meses de idade. Setenta e quatro crianças
41
prematuras PIG foram comparadas com outras 74 crianças AIG. Obtiveram os
seguintes resultados: o peso de nascimento foi significativamente menor nos
PIG se comparados com os AIG, como era esperado. Não houve diferença na
média da IG (34 semanas), distribuição do gênero, tipo de nascimento, ph de
artéria umbilical e escores de Apgar. O retardo do desenvolvimento foi
diagnosticado em 9 crianças PIG versus e 10 crianças AIG. O peso corporal, a
circunferência da cabeça e a altura foram significativamente menores nos PIG
com 22 meses de idade corrigida, permitindo concluir que não houve diferença
significativa no resultado da avaliação do neurodesenvolvimento aos 22 meses
entre os PIG e os AIG, ficando os PIG menores que os AIG, por falta de um
“catch-up” de crescimento.
Sweet et al (2003), avaliando o crescimento e o DNPM de 22 PT com
menos de 600g de peso de nascimento, até 2 anos de idade corrigida,
concluíram que o histológico anormal da placenta e o RCF relacionaram-se
com maus resultados, tanto na esfera ponderal como comportamental.
Com relação à importância da influência do grau de prematuridade no
desenvolvimento neurológico, em um estudo de seguimento de RN nascidos
com menos de 27 semanas de IG, 110 PT foram acompanhados até os 2 anos
de idade. Cinqüenta e dois por cento foram a óbito. O seguimento regular foi
realizado em 48 (91%) das 53 crianças sobreviventes.
Do total de crianças observadas, foram encontradas alterações em 64%,
sendo que em 27% as alterações eram graves, mostrando a grande prevalência
de anormalidades nas esferas motora e comportamental nesta população,
achados corroborados por Sommer et al, em 2006.
42
Rijken et al (2003), em estudo prospectivo com 266 crianças nascidas
com IG entre 27 e 32 semanas e 46 com menos de 27 semanas, utilizando a
Escala Bayley de desenvolvimento infantil (1969), observaram piores escores
no grupo mais prematuro, tanto na esfera intelectual como na motora.
Van Barr Al et al (2005), acompanhando 157 crianças nascidas com
menos de 30 semanas de IG até 5,5 anos de idade corrigida, e analisando os
aspectos motores, cognitivos e comportamentais, observaram que 39% tiveram
um desenvolvimento normal, 17% tiveram anormalidades simples e 44%
múltiplos problemas, associados ao baixo peso de nascimento, Displasia
Broncopulmonar e dificuldades no neurodesenvolvimento até os 2 anos.
Acompanhando crianças nascidas entre 23 e 28 semanas de IG, até os 18
meses de vida, Lefebvre et al (1996), encontraram 70% de resultados normais,
observando seqüelas relacionadas à prematuridade nas demais.
No nosso trabalho foram encontrados no grupo Controle 43 crianças AIG
e 2 PIG, e, no grupo Estudo, 40 AIG e 10 PIG. Não observamos qualquer
déficit importante de neurocomportamento dessas crianças, segundo a
adequação do peso ao nascer.
Não foi possível avaliar no nosso trabalho os prematuros extremos,
principalmente os menores de 27 semanas, pois a faixa etária estudada foi
maior.
5.10- Surfactante
O aumento da sobrevivência das crianças nascidas extremamente
prematuras e com baixo peso após a era surfactante, suscitaram dúvidas com
relação aos efeitos possíveis na área neurosensorial e no desenvolvimento
destes sobreviventes.
43
Hintz et al (2005), fizeram um trabalho multicêntrico, retrospectivo,
sobre o neurodesenvolvimento de 366 crianças nascidas com menos de 25
semanas de IC, com peso de nascimento entre 501 e 1000g, e concluíram que o
neurodesenvolvimento destas crianças não melhorou na era pós-surfactante,
apesar da melhora do tratamento neonatal, observando, no entanto, serem
necessários outros estudos de seguimento nessas crianças extremamente
prematuras com uma casuística maior.
No nosso trabalho, tivemos 21 RNPT que tomaram surfactante, sendo
que 9 tomaram 2 doses e 12 tomaram só 1 dose. Todos tiveram bom
desempenho no exame neurocomportamental.
5.11- Alterações no diagnóstico de US de crânio
A leucomalácia periventricular (LPV) é considerada a principal lesão
isquêmica do cérebro em crianças prematuras, ela é caracterizada por necrose
da substância branca na região periventricular podendo causar déficit motor
espático (Paralisia Cerebral) ou epilepsia.
Fawer e Calame (1987), foram os primeiros a relatar o diagnóstico de
LPV e o desenvolvimento neurológico alterado subseqüente em um pequeno
grupo de prematuros.
Reforçando a hipótese de que a magnitude das manifestações clínicas se
relaciona com a intensidade das anormalidades da substância branca, Holling e
Leviton (1999), mostraram uma prevalência de PC em 35% das crianças com
pequenas lesões.
Piecuch et al (1997), avaliando o neurodesenvolvimento de crianças
nascidas entre 24-26 semanas de idade gestacional, concluíram que o pobre
44
desenvolvimento neurológico com déficit cognitivo observado entre
essas crianças está associado a HIPV (Hemorragia peri e intra-ventricular) de
graus 3 e 4 e com LPV.
Sie et al (2000), mostraram que a ressonância magnética convencional é
melhor para identificar e quantificar a substância branca danificada em crianças
de muito baixo peso, porém limitações técnicas e de ordem econômica ainda
impedem que esse procedimento se torne rotineiro em nosso meio.
Em um estudo de coorte em neonatos com peso de nascimento abaixo de
1500g, Bass et al (1999), relataram prevalência de 3,6% de PVL, e Perlman et
al (1996), 2,3% com PVL em neonatos com menos de 1750g de peso ao
nascer.
Brigitte Vollmer et al (2003), investigaram os efeitos da idade
gestacional e das lesões encontradas no exame de ultra-som (US) em crianças
nascidas com menos de 33 semanas de gestação e sua relação com alterações
observadas no seguimento das crianças até os 8 anos de idade, concluindo ser o
neurodesenvolvimento adverso relacionado primariamente ao tipo da lesão da
substância branca e menos à idade gestacional.
No seguimento de 201 crianças nascidas com IG entre 24 e 33 semanas,
(Murata et al, 2005) diagnosticaram LPV em 35 casos que desenvolveram,
mais tarde, displegia espática. Nesta casuística, a pré-eclâmpsia não exerceu
influência no diagnóstico da lesão isquêmica.
Alterações severas de US de crânio são importantes preditoras de
Paralisia Cerebral (PC) e retardo mental.
Laptook et al (2005), estudaram 1473 crianças nascidas com baixo peso
(792+/-134 g) e idade gestacional de 26+/- 2 semanas, concluíram que 30% das
45
crianças com baixo peso e com US normal tiveram Paralisia Cerebral ou baixo
escore no Bayley Scales of Infant Development –II Mental Developmental
Index (MDI) (Bayley, 1969). Fatores de risco estão associados com a alta
freqüência de resultados adversos como pneumotórax, exposição prolongada a
ventilação mecânica (VM) e adversidades econômicas.
Chen et al (2004), em estudo de coorte retrospectivo com 257 prematuros
avaliados após a alta aos 6, 12 e 18 meses de idade corrigida, concluíram que
crianças com aumento da ecogenicidade periventricular que persistiu por mais
de 2 semanas, tiveram piora no DNPM quando comparadas a crianças com US
normal ou a crianças com o achado por menos que 2 semanas.
Num seguimento multicêntrico de 440 PT de muito baixo peso, Ment et
al (1999), numa observação aos 54 meses de idade corrigida, em que se
avaliaram 87% da coorte inicial (384 crianças), a análise de regressão logística
usando o peso de nascimento, idade gestacional, gênero, escores de Apgar no
5º minuto, broncodisplasia pulmonar, sepse, LPV, grau de HIPV e educação
materna, mostraram ser a LPV o mais importante fator de risco para um DNPM
inadequado.
Ohlweiler et al (2003), ao avaliar o desenvolvimento neurológico de
crianças nascidas prematuramente, aos 6 meses de idade corrigida, concluíram
que convulsões e HIPV no período neonatal foram as circunstâncias com maior
poder de predição de anormalidades.
Na nossa casuística, 15 RNPT apresentaram alterações no US de crânio,
sendo que 1 apresentou HIPV grau 3, 3 apresentaram HIPV grau 1, 1
apresentou LPV e 5 apresentaram aumento da ecogenicidade periventricular. O
RN que teve HIPV grau 3, apresentou na variável Reflexos não ótimos (que
46
varia entre 3 e 10) um escore de 8, e na variável Hipotonia (0-2), obteve 2. O
paciente que apresentou LPV obteve um escore de 7 em Letargia (1-12), 7 em
Reflexos não ótimos(3-10) e 1 em Hipotonia (0-2). Apesar desses pacientes
terem escores altos nas variáveis Letargia, Reflexos não ótimos e Hipotonia,
precisaríamos fazer um estudo de seguimento com essas crianças para verificar
se essas alterações influenciaram no neurodesenvolvimento e no seu cognitivo.
5.12 - Indometacina antenatal
Murata et al (2005), por sua vez, em uma análise multivariada,
consideraram significativa a exposição à indometacina antenatal aliada a um
baixo escore de Apgar à ocorrência de LPV, e o uso de sulfato de magnésio
antenatal e a pré-eclampsia reduziram esse risco.
Com relação à Indometacima profilática em baixas doses, Ment et al
(2000), falharam em demonstrar diminuição da incidência e severidade da HIV
em prematuros de muito baixo peso, sendo que há outras evidências de que esta
prática não aumenta o risco de alterações motoras ou cognitivas posteriormente
(Ment et al, 1996). Em nossa população de PT, nenhum recebeu a droga nesta
modalidade, sendo que 2 o fizeram para tratamento de persistência do canal
arterial (PCA).
5.13- Corticóide antenatal
Vohr et al (2005), em estudo de coorte multicêntrico com 3785 crianças
avaliadas entre 18 e 22 meses de idade corrigida, estudaram as influências de
variáveis terapêuticas perinatais e concluíram que o uso do corticóide antenatal
está associado à diminuição do risco para PC grave e de baixos escores na
Bayley Psychomotor Development Index (Bayley, 1969). Já a ventilação de alta
freqüência
47
foi associada com PC de moderado para grave, baixos escores de Bayley
de desenvolvimento mental e motor, e aumento da desorganização no
neurodesenvolvimento. Por fim os autores concluíram que a administração do
corticóide antenatal em prematuros, melhora seu desenvolvimento
neuropsicomotor em diferentes épocas.
Em um estudo analítico, observacional, tipo coorte, Isabela et al (2002),
analisando a evolução de 155 recém-nascidos de mulheres internadas com
parto prematuro, sendo que 78 haviam recebido corticóide e 77 não,
verificaram um impacto favorável da corticoterapia antenatal, com redução
significativa da síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDRN) na
idade gestacional entre 26 e 35 semanas. Embora não tenha verificado redução
de outras morbidades, isso pode ter sido devido ao pequeno tamanho da
amostra.
A dexametasona (corticóide antenatal) utilizada para reduzir a incidência
de doença crônica pulmonar em prematuros, parece apresentar efeitos
colaterais no SNC, e a dose ideal não é conhecida.
Wood et al (2003), em estudo com 308 crianças PT nascidas com menos
de 25 semanas e 6/7 de gestação, concluíram que as que receberam esteróide
sistêmico para tratar de doença crônica de pulmão por tempo prolongado
apresentam crescimento estatural insuficiente.
Em nossa amostra, as mães de 30 RNPT receberam corticóide antenatal
(CAN), sendo que em 23 foram administradas 2 doses e em 7, 1 dose.
Nenhum dos que receberam CAN ficou sob VM. Um RNPT não exposto ao
CAN ficou em VM por 41 dias (a mãe era tabagista e etilista), apresentou
aumento da ecogenicidade periventricular, sepse precoce e tardia e Displasia
48
Broncopulmonar. Outro RNPT, que também não se expôs ao CAN, ficou em
VM por 33 dias, apresentou Sepse precoce e tardia e US de crânio normal.
Todos os testes da NNNS foram realizados na presença dos pais,
mostrando a importância da avaliação comportamental da criança, além de, se
necessário, orientando-os quanto às medidas de estimulação precoce, para
melhorar o seu desempenho neurocomportamental e também o vínculo entre a
criança e a família.
Diante de todas estas evidências presentes na literatura, de que eventos
peri e pós-natais podem levar a alterações comportamentais de RN e influir em
seu desempenho, devem eles, conseqüentemente, ser considerados quando se
pretende aferir as características nas esferas motoras e de interação com o
ambiente.
Ao realizarmos as análises estatísticas descritas em nossos resultados,
não pudemos destacar fatores que, exceto pelo baixo Apgar de 1º minuto e o
fato de ser PT, tenham influenciado nos escores encontrados.
CONCLUSÕES
49
6. Conclusões
Aplicando a escala (NNNS) verificou-se haver diferença significativa nas
respostas entre os RNPT e RN a termo nas variáveis Regulação (p= 0,017) e
Hipotonia (p= 0,015).
Ou seja, o RNPT, ao atingir o termo, não se comporta nas habilidades
relacionadas à Regulação e Hipotonia com os RNT.
Na análise exploratória, quando se analisou o grupo todo (Controle e
Estudo), verificou-se que o fato de ser pré-termo se associou à Hipotonia.
Na análise do grupo Estudo (PT), não foi observado nenhuma associação
entre os fatores maternos e neonatais com as variáveis.
ANEXOS
50
Lista de Anexos
Anexo 1-
Termo de Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo........................................ 50
Anexo 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.................................... 51
Anexo 3- Entrevista Materna............................................................................. 52
Anexo 4- Neonatal Neurobehavioral Network Scale (NNNS)............................53
Anexo 5- Planilha específica com os dados dos ex. neurocomportamentais..........79
Anexo 6- Determinação dos Escores das 12 variáveis da NNNS....................81
Anexo 7-
Características Demográficas dos R.Ns................................................85
Anexo 8- Escores dos R.Ns............................................................................... 97
51
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ___________________________________, portador(a) do R.G_________________,
grau de parentesco,______________, responsável legal pelo paciente_________________
_____________________, nascido em ___/_______/2005, morador no endereço_________
______________________________________________________, cidade_____________,
Estado_________, C.E.P._______-_________fone______________,abaixo qualificado, declaro
para fins de participação em pesquisa, na condição de representante legal do sujeito objeto da
pesquisa, que fui devidamente esclarecido do Projeto de Pesquisa intitulado: “ Perfil neuro-
comportamental de Recém-nascido pré-termo ao atingirem o Termo”, desenvolvido pela
fisioterapeuta Maria Angélica Augusto dos Santos, CREFITO3-11452-F, do Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
quanto aos seguintes aspectos:
a)O pesquisador garante que não há risco de qualquer natureza para os participantes desta pesquisa
ou seja, serão aplicados testes neurológicos e comportamentais que não envolvem qualquer
procedimento invasivo, sendo apenas observacional e de curta duração, ou seja, o R.N. será apenas
examinado e os acontecimentos verificados antes e após o nascimento, anotados e utilizados para
esclarecimentos futuros.
b) O exame será realizado em aproximadamente 30 minutos e a criança poderá se cansar durante
este.
c) O objetivo da pesquisa será saber se os bebês nascidos prematuramente ou seja, antes da época
esperada, apresentam, quando chegarem a este dia, o comportamento esperado de uma criança
nascida no tempo certo.
d) O método empregado será uma escala de avaliação própria para analisar as reações das crianças.
e) O benefício advindo será de se saber se um prematuro pode; ao chegar na época certa em que
deveria ter nascido, ser considerado um bebê com as reações esperadas de uma criança nascida na
data esperada, possibilitando uma visão de quais fatores anteriores ao nascimento e após ele,
alteram o comportamento de forma negativa, fazendo com que estes pacientes sejam identificados
logo e estimulados precocemente, ou seja o mais rápido possível.
f) esclarecimento sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar da pesquisa.
g) compromisso de sigilo, ou seja, as identidades não serão divulgadas, não sendo possível a
identificação, por parte de quem vier a ler os resultados.
Após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e de ter entendido o que me foi
explicado, consinto voluntariamente que meu dependente legal, participe desta pesquisa por minha
livre vontade sem ter sido submetido a qualquer tipo de pressão.
Concordo que o pesquisador utilize os resultados advindos da pesquisa para divulgação em
reuniões de caráter cientifico e publicações em meios especializados (revistas, teses, capítulos de
livros, etc...)
São Paulo,___ de ______________de 200__.
_____________________________ ______________________________
Responsável legal Pesquisador responsável
52
ANEXO 3 – ENTREVISTA MATERNA
AVALIAÇÃO NEURO-COMPORTAMENTAL NEONATAL
¾ NOME DA MÃE:___________________________________________RG:___________
¾ NOME DA CRIANÇA:_______________________________________RG:____________
¾ ENDEREÇO:____________________________________________________________
¾ CEP:___________________ TELEFONE:(____)______________
¾ DATA DO NASCIMENTO:____/____/____
¾ DATA DA AVALIAÇÃO_____/_____/_____ IC:______________ICC:________________
DADOS PERINATAIS
IDADE MÃE:__________IDADE DO PAI:___________Nº CONSULTAS PRÉ-NATAL:_______
TABAGISMO ( ) NÃO ( ) SIM – Nº DE CIGARROS/DIA_________________________
ETILISMO ( ) NÃO ( ) SIM – ESPECIFICAR________________________________
DROGAS ( ) NÃO ( ) SIM – ESPECIFICAR_________________________________
CORTICÓIDE ANTENAL: ( ) NÃO ( ) SIM – Nº DE DOSES_________________
¾ PATOLOGIAS MATERNAS:____________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VIDA MARITAL: ( ) NÃO ( ) SIM ESCOLARIDADE___________________________
¾ DADOS NEONATAIS
( ) CESÁRIA (INDICAÇÃO):___________________________________________
( ) NORMAL ( ) FÓRCIPE
IG:______ PESO:________ PC:______ EST:______ APGAR: / / /
( )AIG ( )PIG ( )SIMÉTRICO ( )ASSIMÉTRICO
DIAGNÓSTICOS_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PROCEDIMENTOS _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CORTICÓIDE PÓS-NATAL: ( )NÃO ( )SIM Nº DOSES____________
ALEITAMENTO ( )NÃO ( )SIM
TEMPO DA ÚLTIMA MAMADA:_________________________________________________
53
Anexo 4– NEONATAL NEUROBEHAVIORAL NETWORK SCALE – NNNS
Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale
Lester & Tronick, 2004
Na Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS) os itens são
aplicados em blocos de acordo com a mudança de posição da criança, em uma seqüência pré-
definida.
Seção Itens
Observação inicial Estado de sono e vigília inicial
Habituação Resposta de habituação à luz
Resposta de habituação ao chocalho
Resposta de habituação ao sino
Descoberto em supino Postura
Cor da pele
Textura da pele
Movimentação basal
Resposta de habituação ao estímulo tátil no pé
Reflexos dos MMII Preensão plantar
Reflexo de Babinski
Clônus do tornozelo
Resistência das pernas
Recolhimento das pernas
Força dos movimentos ativos das pernas
Ângulo poplíteo
Extrs. superiores e Face Sinal do cachecol
Resistência dos braços
Recolhimento dos braços
Força dos movimentos ativos dos braços
Reflexo de procura
Reflexo de sucção
Preensão palmar
Tônus do tronco
Puxado para sentar
Em pé Reflexo de apoio
Reflexo de Marcha
Suspensão ventral
Encurvamento
Em posição prona Rastejamento
Estimulação necessária
Eleva a cabeça em posição prona
Pegando a criança Aconchego nos braços
Aconchego nos ombros
54
Em posição supina Orientação visual inanimada
Orientação auditiva inanimada
Orientação visual e auditiva inanimada
Orientação visual animada
Orientação auditiva animada
Orientação visual e auditiva animada
Rotação da criança Desvio tônico da cabeça e dos olhos
Nistagmo
Em supino no berço Movimentos de defesa
Reflexo tônico assimétrico do pescoço
Reflexo de Moro
Observação final Estado final
Ordem dos Itens do Exame no Manual
Os itens do exame descritos no manual que necessitam de procedimentos específicos e
apresentam uma ordem preferencial de aplicação são os itens 1 a 45. Os outros itens (itens 46
a 65) são verificados durante o exame, não existindo manobras específicas. No final,
encontram-se os sinais de estresse e abstinência onde o examinador anota a presença ou a
ausência de cada condição durante o exame. São indicados, para cada item, o estado de sono e
vigília a criança deve estar para a sua aplicação. Também constam do manual as maneiras
como cada item pode ser pontuado. De acordo com o item existem alguns códigos referentes a
situações nas quais o item não pode ser avaliado.
- Código 95: O item foi iniciado, mas teve que ser interrompido pois a resposta da criança
demorou muito tempo (itens de habituação).
- Código 96: O item não foi aplicado porque a criança não respondeu mesmo após estímulo
(itens de habituação).
- Código 97: O item foi iniciado, mas teve que ser interrompido pois a criança mudou para
um estado de sono e vigília não adequado para a sua aplicação (itens de habituação).
- Código 98: O item não foi aplicado porque a criança não está em estado apropriado.
- Código 99: O item não foi aplicado pelo examinador (itens 1 a 45)
Para itens como textura da pele (item 7) e para os itens fisiológicos (observações
suplementares), use códigos de erro para indicar que a informação não está disponível ou não
foi anotada devido a erro do examinador.
Em relação aos reflexos, quando pertinente, os lados direito e esquerdo foram são
avaliados separadamente, recebendo cada um, uma pontuação. A assimetria foi considerada
quando os escores eram diferentes para os dois lados. Em negrito encontram-se as respostas
consideradas ótimas.
Observação do Estado de Sono/Vigília
Uma vez que as reações da criança estão relacionadas com o estado de sono e vigília,
a observação deste estado deve ser realizada antes de iniciar o exame. Para a definição do
estado, as características comportamentais e fisiológicas devem estar presentes por pelo
menos 15 segundos. Deve-se dar preferência ao início do exame com as crianças dormindo
por pelo menos 45 minutos. Os estados de sono e vigília são caracterizados conforme quadro
abaixo:
Estado 1 – Sono Profundo: Sono com respiração regular, olhos fechados, sem atividade
espontânea, exceto startles ou movimentos abruptos em intervalos regulares. Estímulos
externos desencadeiam respostas de startles com atraso. A supressão do startle é rápida e
mudança de estado ocorre com menor freqüência do que em outros estados. Não há
movimentos oculares.
55
Estado 2 – Sono Leve: Sono com olhos fechados, porém movimentos oculares rápidos
podem ser observados. Há baixo nível de atividade, com movimentos e startles aleatórios.
Os movimentos são mais suaves, mas, em resposta a estímulos internos e externos,
observam-se startles, que freqüentemente resultam em mudança de estado. A respiração é
irregular e notam-se movimentos de sucção. A abertura dos olhos pode ocorrer de maneira
breve, em intervalos de tempo.
Estado 3 – Sonolento ou semi-sonolento: Os olhos podem estar abertos, mas sem
movimentação, com as pálpebras pesadas ou em vibração. O nível de atividade é mínimo,
mas observa-se resposta a estímulos sensoriais, porém, com atraso. Os movimentos são
suaves, embora possa haver startles.
Estado 4 – alerta: Recém-nascido alerta, com olhar vivo e mudança na expressão facial
em resposta a um estímulo. Ele foca o olhar em um estímulo visual ou auditivo. A atividade
motora é mínima.
Estado 5 – Atividade motora: Olhos abertos e atividade motora considerável, com
movimentos de chute das extremidades e poucos startles. Como resposta ao estímulo
externo, há aumento dos startles e da atividade motora. Vocalizações breves ocorrem.
Estado 6 – Choro: Choro intenso, alto e rítmico, com a presença de vocalização e de difícil
interrupção. A atividade motora é intensa.
A – Observação Inicial
1. Estado Inicial: Considerar o último estado em que a criança permaneceu por 15 segundos
nos dois minutos iniciais de observação.
B – Habituação (Estados 1 e 2)
Neste item, o objetivo é avaliar a resposta de atenuação que ocorre nos estados de sono
(1 ou 2) a apresentações repetidas de um estímulo aversivo.
2. Habituação à Luz (Estados 1 e 2)
Apresentação de um estímulo luminoso, com o auxílio de uma lanterna posicionada a
30 centímetros da face do recém-nascido e ligada por dois segundos, por no máximo dez
vezes, com intervalos de cinco segundos. A habituação é considerada quando não houver
resposta a duas apresentações do estímulo ou quando a resposta for mínima (piscada dos
olhos não acompanhada de movimentos faciais outros ou de movimentos do corpo ou de
alterações na respiração). Se a criança não apresentar resposta ao primeiro estímulo, tire a
coberta, coloque-a em posição prona e tente novamente. Se a criança responder deve-se
considerar esse como o primeiro estímulo. Se não houver resposta balance a criança
suavemente pelo dorso e apresente o estímulo novamente. Esse procedimento pode ser
repetido mais uma vez. Se a resposta da criança ao estímulo for prolongada, com duração
superior a 45 segundos, interromper a aplicação deste item. O item também deve ser
interrompido se a criança mudar para estado de sono e vigília superior aos dois.
As respostas de habituação são verificadas de acordo com a habilidade da criança em
controlar as reações de startles e movimentos do corpo. O item é pontuado de acordo com a
56
última apresentação do estímulo em que se observou uma resposta superior a uma piscada de
olhos ou alteração na respiração.
1. Não se observa diminuição da resposta de startles após os 10 estímulos.
2. Observa-se atraso nas respostas de startle e as demais respostas ainda estão
presentes (movimentos do corpo, piscada de olhos e mudanças na respiração).
3. Não se observa startles mas os movimentos do corpo estão presentes mesmo
depois dos 10 estímulos.
4. Não se observa startles e os movimentos dos corpos estão atrasados, porém as
alterações do padrão respiratório e o piscar de olhos permanecem inalterados após
os 10 estímulos.
5. Interrupção dos movimentos corpóreos e diminuição nas piscadas e nas alterações
respiratórias depois de 9 estímulos.
6. Interrupção dos movimentos corpóreos e diminuição nas piscadas e nas alterações
respiratórias depois de 7 ou 8 estímulos.
7. Interrupção dos movimentos corpóreos e diminuição nas piscadas e nas alterações
respiratórias depois de 5 ou 6 estímulos.
8. Interrupção dos movimentos corpóreos e diminuição nas piscadas e nas alterações
respiratórias depois de 3 ou 4 estímulos.
9. Interrupção dos movimentos corpóreos e diminuição nas piscadas e nas alterações
respiratórias depois de 1 ou 2 estímulos.
95. Item iniciado, mas interrompido pois a criança respondeu por mais que 45
segundos a um estímulo.
96. Item não aplicado, pois a criança não respondeu após ter-se afrouxado as
cobertas e ter sido balançada suavemente.
97. Item iniciado, mas interrompido pois a criança mudou para um estado
superior ao 2.
98. Item não aplicado, pois a criança estava em estado superior ao 2.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
3. Habituação ao Chocalho (Estados 1 e 2)
Apresentação de um estímulo auditivo, com o auxílio de um chocalho posicionado a
30 centímetros do recém-nascido, devendo-se balançá-lo por duas vezes. O estímulo pode ser
aplicado no máximo dez vezes, com intervalos de cinco segundos. Para a pontuação, proceder
como no item 2.
4. Habituação ao Sino (Estados 1 e 2)
Apresentação de um estímulo auditivo, com o auxílio de um sino posicionado a 30
centímetros do recém-nascido, devendo-se balançá-lo por duas vezes. O estímulo pode ser
aplicado no máximo dez vezes, com intervalos de cinco segundos. Para a pontuação, proceder
como no item 2.
C – Recém-nascido Descoberto e em Posição Supina
5. Postura (Estados 1, 2, 3, 4 e 5)
57
A postura deve ser pontuada com a criança em repouso em posição supina, conforme abaixo:
1. Extensão global: braços e pernas estendidas
2. Flexão parcial: braços estendidos e pernas fletidas
3. Flexão parcial: braços fletidos e pernas estendidas
4. Flexão total: ambos os braços e pernas fletidos
5. Postura anormal: opistótono, reflexo tônico do pescoço assimétrico obrigatório ou
outra postura anormal.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado adequado ou está
continuamente se movendo.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
6. Cor da Pele (Estados 1, 2, 3, 4 e 5)
Esse item faz uma descrição geral da cor da pele da criança.
1. Criança tem uma aparência normal e saudável.
2. Criança parece pálida, acinzentada e parda.
3. Criança está cianótica, especialmente em algumas regiões do corpo.
4. A pele apresenta um aspecto moteado.
5. Criança apresenta icterícia.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
7. Textura da Pele (Estados 1, 2, 3, 4 e 5)
A textura da pele pode revelar sinais de estresse intra-uterino ou pós-natal.
Descamações podem significar pós-maturidade. Escoriações podem resultar de fricção ou
movimento excessivo relacionados à abstinência neonatal. Pele frouxa é sugestiva de retardo
de crescimento intra-uterino. Fissuras profundas ao redor dos olhos e nariz são sinais de
oligoâmnio. Pontue com o escore 1 quando os itens abaixo estiver presente e com o escore 2,
quando ausente.
7a) Descamação
7b) Escoriações
7c) Pele frouxa
7d) Rugas profundas ao redor dos olhos e nariz
8. Movimentação basal (Estados 1, 2, 3 e 4)
Esse item avalia a atividade motora basal e não avalia a qualidade do movimento.
1. A criança não apresenta movimento.
2. A criança apresenta movimentação normal e apropriada para o estado no qual se
encontra (startle e espasmos no estado 1, baixo nível de atividade no estado 2).
3. Os movimentos são excessivos, contínuos. Algum nível de atividade motora está
sempre presente e pode não encaixar com outros critérios relativos ao estado de
sono e vigília. A criança parece isolada na atividade motora. Mesmo sendo pega ou
envolta parcialmente no cueiro não há eliminação dos movimentos.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
9. Habituação ao Estímulo Tátil nos Pés (Estados 1, 2 e 3)
A cabeça da criança deve ser colocada na linha média com o auxílio dos suportes para
a cabeça. Com uma mão, segure frouxamente a perna da criança logo acima do tornozelo
entre o
58
seu polegar e indicador e flexione a perna no joelho e quadril de tal forma que o ângulo
interno do joelho seja 45 graus. Evite segurar o dorso da perna. Pressione o calcanhar
suavemente mas firmemente com um pedaço de plástico. Cinco segundos depois que a
resposta cessar, pressione o mesmo calcanhar novamente. Interrompa a aplicação do item se a
resposta for localizada no pé, caracterizando a habituação. Devem-se fazer no máximo cinco
tentativas. Esse item não é repetido no outro pé,
1. Resposta generalizada por todo o corpo que aumenta com os estímulos.
2. Ambos os pés retraem simultaneamente. Não há resposta de habituação.
3. Respostas variáveis ao estímulo. Há resposta de habituação, mas não localizada na
perna.
4. Resposta de habituação após 5 tentativas, localizada na perna estimulada. Não há
mudança para o estado de alerta.
5. Resposta de habituação após 5 tentativas, localizada no pé estimulado. Não há
mudança para o estado de alerta.
6. Resposta limitada ao pé estimulado após 3 a 4 tentativas. Não há mudança para o
estado de alerta.
7. Resposta limitada ao pé estimulado ou habituação completa após 1 ou 2 tentativas.
Não há mudança no estado de alerta.
8. Resposta localizada e mínima após duas tentativas. Mudança para o estado de
alerta.
9. Resposta de habituação completa. Mudança para o estado de alerta.
95. Item iniciado, mas interrompido, pois a criança respondeu por mais que 45
segundos a um estímulo.
96. Item não aplicado, pois a criança não respondeu após ter-se afrouxado as
cobertas e ter sido balançada suavemente.
97. Item iniciado, mas interrompido, pois a criança mudou para um estado
superior ao 2.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
D – Reflexos dos Membros Inferiores (Estados 3, 4 e 5)
Posicione a cabeça na linha média usando suportes para a cabeça. Os reflexos são
administrados na seqüência abaixo. Se a criança estiver em estado de sono, esses itens podem
ser úteis para despertar a criança para se conseguir um estado apropriado. Se a criança estiver
no estado 6, as manobras de Consolabilidade, incluindo a chupeta podem ser usadas para
trazer a criança para um estado adequado. No entanto, a chupeta deve ser retirada quando os
reflexos forem ser administrados, pois a presença da chupeta pode alterar a resposta reflexa.
10. Preensão Plantar
Pressione o polegar na sola do pé, abaixo dos dedos. Faça cada lado de uma vez. A
criança deve responder com uma flexão plantar de todos os dedos.
1. Ausência de resposta.
2. Flexão dos dedos débil e não mantida; pode não retornar à posição de origem.
59
3. Flexão plantar dos dedos adequada e mantida seguida de relaxamento e
retorno à posição de origem.
4. Flexão forte e prolongada dos dedos com longo período de latência para o
relaxamento e não retorno à posição de origem.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
11.Reflexo de Babinski
Iniciando próximo aos dedos, estimule a face lateral do pé da criança até o calcanhar
com a unha do polegar. Faça em cada pé separadamente. Verifique se há extensão do hálux e
afastamento dos demais dedos.
1. Ausência de resposta.
2. Extensão débil do hálux e discreto afastamento dos dedos.
3. Boa extensão hálux e evidente afastamento dos demais dedos, incluindo
alguma flexão do hálux seguida de relaxamento e retorno à posição de origem.
4. Resposta prolongada com longo período de latência para o relaxamento e/ou
retorno à posição de origem.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
12. Clônus do Tornozelo
Segure a perna da criança logo abaixo do joelho com a perna fletida e relaxada.
Usando o seu polegar, faça uma dorsiflexão do pé com um movimento rápido, vigoroso e do
tipo pulsátil. Repita com o outro pé. Clônus é caracterizado com uma rápida dorsiflexão. O
normal é o recém-nascido não apresentar clônus, mas não existe um escore normal.
1. Ausência de clônus.
2. Apenas um movimento de clônus.
3. Dois ou mais movimento de clônus ou até 4 ou 5 se houver diminuição de
intensidade.
4. Clônus prolongado e mantido.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
13. Resistência das Pernas
Segure ambos os pés da criança perto do tornozelo com uma mão com o seu dedo
indicador entre os pés. Flexione totalmente o quadril e os joelhos com as pernas e as coxas
juntas. Estenda as coxas e as pernas e solte-as. Observe a resistência à extensão passiva e a
velocidade e o grau de recolhimento da coxa e da perna. Esta manobra é usada para pontuar a
resistência e o recolhimento da perna no próximo item.
1. Ausência de resistência.
2. Pouca resistência.
3. Moderada resistência.
4. Grande resistência
5. Resistência extrema; as pernas mantêm-se fletidas, todo o corpo vem em direção
ao examinador.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
60
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
14. Recolhimento das pernas
1. Ausência de recolhimento
2. Recolhimento incompleto mas lento (depois de meio segundo).
3. Recolhimento incompleto mas rápido (em meio segundo).
4. Recolhimento completo mas lento.
5. Recolhimento completo mas rápido
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
15. Força dos Movimentos Ativos das Pernas
Esse item é verificado fornecendo-se discreta resistência aos membros inferiores
quando a criança está se movendo. Pegue o pé em movimento acima do tornozelo entre o
indicador e o dedo do meio e aplique discreta resistência ao movimento da criança.
1. Ausência de movimento ativo contra a gravidade.
2. Mínimo – movimentos ativos contra a gravidade suplantam apenas resistência
perceptível ou apenas sem resistência.
3. Moderado – movimentos ativos suplantam mínima resistência.
4. Intensa – movimentos ativos suplantam moderada resistência.
5. Extremo – movimentos ativos suplantam grande resistência.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
16. Ângulo Poplíteo
Esse item analisa o tônus passivo flexor do joelho, sendo verificado através da
resistência à extensão das pernas. Com a criança em posição supina, e a pelve apoiada na
mesa de exame, a coxa é segura sobre o abdome da criança pelo joelho, estando este fletido.
Espere que a criança relaxe nesta posição e a seguir, estenda a perna, segurando pelo pé com
uma mão e fixando a coxa com a outra. Avalie o ângulo formado entre as pernas e as coxas.
1. 180 a 160 graus.
2. 150 a 140 graus.
3. 130 a 120 graus.
4. 110 a 90 graus.
5. 80 a 60 graus.
6. Menor que 60 graus.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
E – Reflexos dos Membros Superiores e Face (Estados 3, 4 e 5)
17. Sinal do Cachecol
Este item avalia o tônus passivo da musculatura da cintura escapular. Coloque o braço
da criança acima do tronco com uma mão e com o polegar da outra mão, empurre o cotovelo
através do tronco de tal forma que o braço fique ao redor do pescoço como um cachecol.
Observe a resistência à extensão dos músculos flexores dos ombros e verifique a posição do
cotovelo.
1. O cotovelo alcança a linha axilar oposta.
61
2. O cotovelo alcança qualquer ponto entre a linha axilar oposta e a linha média.
3. O cotovelo alcança o mamilo ou a linha média.
4. O cotovelo não alcança o mamilo.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
18. Resistência dos Braços
Com ambas as mãos, segure os braços da criança pelo punho e flexione-os. A seguir,
estenda os braços e solte um braço e o outro, um segundo após. Observe a resistência
oferecida à extensão e o recolhimento. Essa manobra é usada para pontuar os itens resistência
e recolhimento dos braços.
1. Ausência de resistência
2. Pouca resistência
3. Moderada resistência
4. Grande resistência
5. Resistência extrema, braços mantêm-se fletidos, todo o corpo vem em direção ao
examinador.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
19. Recolhimento dos Braços
1. Ausência de recolhimento.
2. Recolhimento incompleto, cotovelo flexionado 120 graus ou menos, mas lento
(depois de meio segundo).
3. Recolhimento incompleto mas rápido (em meio segundo).
4. Recolhimento completo mas lento.
5. Recolhimento completo mas rápido.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
20. Força dos Movimentos Ativos dos Braços
Esse item é verificado fornecendo-se discreta resistência aos membros superiores
quando a criança está se movendo. Pegue a mão pelo punho entre o indicador e os demais
dedos e aplique discreta resistência ao movimento da criança.
1. Ausência de movimento ativo contra a gravidade.
2. Mínimo – movimentos ativos contra a gravidade suplantam apenas resistência
perceptível ou ocorrem apenas sem resistência.
3. Moderado – movimentos ativos suplantam mínima resistência.
4. Intenso – movimentos ativos suplantam moderada resistência.
5. Extremo – movimentos ativos suplantam grande resistência.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
21. Reflexo de Procura
Estimule a região perioral nos cantos da boca e a seguir, em volta dos lábios superiores
e inferiores. Com a outra mão, segure as mãos da criança sobre o tórax um vez que a posição
dos braços pode interferir no reflexo de procura. A criança deve virar a cabeça para o lado
estimulado
62
e tentar sugar. A estimulação do lábio superior é seguida de abertura da boca e retroflexão da
cabeça. Com a estimulação do lábio inferior, a boca se abre.
1. Ausência de resposta.
2. A cabeça vira discretamente para o lado estimulado.
3. A criança vira a cabeça completamente para o lado estimulado e agarra com
os lábios.
4. A cabeça vira rapidamente para o lado estimulado e agarra com os lábios.
5. A cabeça vira para o lado contrário ao estimulado.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
22. Reflexo de Sucção
Com os braços da criança na posição do item anterior, coloque o dedo do examinador
por 3 a 4 cm dentro da boca da criança com a unha contra a língua. Movimentos rítmicos de
sucção devem ser percebidos incluindo movimentos da língua para cima e para trás com
sucção (pressão negativa). A sucção típica ocorre em grupo de 8 a 12 sugadas por 10
segundos seguidas de pausa.
1. Ausência de sucção.
2. Sucção fraca ou discretamente perceptível.
3. Sucção moderada com sucções agrupada em um padrão de sucções-pausa.
4. Sucção exagerada; a criança parece fora de si.
5. Padrão de sucção desorganizado com sucções excessivas (15 a 30 sucções em 10
segundos) não agrupadas.
6. Sucção exagerada e desorganizada (4 e 5)
7. Sucção disfuncional, a criança pode morder ou cerrar a mandíbula, retrair ou
empurrar a língua.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
23. Preensão Palmar
Coloque um dedo (indicador ou polegar) na palma da mão da criança e pressione a
superfície palmar sem tocar no dorso da mão. Os dedos da criança devem fletir e fechar ao
redor do dedo do examinador. Faça esta manobra para ambas as mãos.
1. Ausência de resposta de agarrar.
2. Flexão leve e de curta duração.
3. Flexão forte e mantida por vários segundos seguida de relaxamento.
4. Flexão prolongada, agarramento excessivo, com tempo de latência para o
relaxamento longo ou com ausência de relaxamento.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99.. Item não aplicado devido a erro do examinador.
24. Tônus do Tronco
Coloque uma mão sob as nádegas da criança e segure o dorso da cabeça com a outra
mão. Erga a criança acima da superfície de tal forma que as nádegas não toquem a superfície
durante a manobra. Flexione suavemente o tronco da criança trazendo a sua cabeça para
frente. Você deve trazer a criança para uma posição sentada. Pontue somente o tônus do
tronco e não dos braços e pernas.
1. Resposta hipotônica, pouco ou nenhum tônus é percebido quando a criança é
fletida.
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2. Algum tônus é percebido quando a criança é fletida, mas a criança é algo
hipotônica.
3. Tônus adequado é percebido quando a criança é fletida, resposta normal.
4. Discreta hipertonia é percebida quando a criança é fletida.
5. A criança é hipertônica, não podendo ser fletida.
98. Item não aplicado, pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
25. Puxado para Sentar (Estados 4 e 5)
O examinador coloca o polegar em ambas as palmas das mãos da criança enquanto
segura os braços pelo cotovelo. Com os braços estendidos, puxar a criança para a posição
sentada. Os músculos da cintura escapular respondem com aumento do tônus e da resistência
muscular à extensão do pescoço quando a criança é puxada para sentar. Usualmente a criança
tenta retificar a cabeça posicionando-a na linha média do tronco e paralela ao corpo. Uma vez
que a cabeça da criança é pesada e maior, proporcionalmente ao restante do corpo, esse
posicionamento da cabeça nem sempre é mantido, caindo para trás a medida que a criança
vem para frente. Na posição sentada, o examinador pode estender os braços da criança
lateralmente. A criança tenta endireitar mas a cabeça pode cair na musculatura dos ombros a
medida que o examinador mantém os braços da criança seguros. A maioria das crianças
realiza 1 a 2 tentativas de manter a cabeça erguida após assumir a posição sentada.
1. A cabeça cai para trás completamente não havendo tentativa de trazê-la para
frente.
2. Há discreta tentativa de trazer a cabeça e o tônus dos ombros está aumentado.
3. Discreto aumento do tônus dos ombros. Ao sentar, a cabeça vem para frente uma
vez, mas não se mantém e não há mais esforços.
4. Há aumento do tônus dos ombros e braços. Ao sentar, a cabeça vem para frente,
porém não se mantém, mas há esforços para tal.
5. Há aumento do tônus dos ombros e braços. Ao sentar, a cabeça vem para frente e é
mantida por 1 a 2 segundos.
6. A cabeça é erguida por duas vezes depois de sentado, ficando nesta posição por
dois ou mais segundo.
7. O tônus dos ombros está aumentado, mas cabeça não se mantém até que a criança
assume a posição sentada, quando consegue mantê-la por 10 segundos. Quando
cai, a cabeça é repetidamente reerguida.
8. Tônus excelente dos ombros, a cabeça permanece erguida por 10 segundos depois
de sentada, não havendo queda da cabeça quando a criança é puxada para sentar.
9. A cabeça fica erguida quando a criança é sentada e se mantém assim por um
minuto.
10. Resposta de hipertonia. O tronco e o pescoço estão rígidos. Quando puxado para
sentar, a criança se move para atingir a posição de pé.
11. A criança resiste à flexão e a cabeça arqueia-se para trás não sendo possível aplicar
o item.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
F – Recém-nascido em Posição Vertical (Estados 3, 4 e 5)
26. Reflexo de Apoio
Segure a criança em pé com ambas as mãos sob os braços e ao redor do tronco. Use
um dos polegares para apoiar o dorso da cabeça da criança. Solte a criança de tal forma que o
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dorso do pé toque o colchonete e gentilmente pressione-o contra a borda do colchonete. A
criança deve soltar seu pé flexionando o joelho e o quadril e depois estender a perna com se
fosse dar um passo. Repita com a outra perna.
1. Ausência de resposta.
2. Flexão mínima e extensão do pé.
3. A criança flete a perna e a seguir estende-a como fosse dar um passo.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
27. Reflexo da Marcha
Segure a criança de acordo com o item anterior. Com a criança em pé e discretamente
curvada para frente, deixe as plantas dos pés tocarem a superfície e mova a criança para
frente. Passos alternando as pernas devem ser observados.
1. Não há passos, a criança está muito frágil para suportar seu peso havendo queda
das pernas.
2. Não há passo, mas a criança é capaz de suportar o seu peso.
3. Há alguma evidência de passos – a criança dá 1 ou 2 passos.
4. Resposta evidente com passos alternando as pernas; dá 3 ou mais passos.
5. Resposta exagerada (hiperativa). Os passos são excessivos, a criança parece correr.
6. As pernas estão rígidas, a criança está hipertônica, os joelhos e os dedos estão
estendidos e os passos podem ou não ocorrer.
7. Os pés da criança cruzam em tesoura e não há passos.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
28. Suspensão Ventral
Suspenda a criança em posição prona colocando a mão sob o seu tórax e abdome.
Mantenha-a na posição horizontal e certifique-se que os membros estão livres. Observe a
posição final da cabeça, tronco e membros da criança.
1. A criança está hipotônica, flácida com os membros pendurados.
2. A cabeça está pendurada, mas há alguma flexão dos membros.
3. A cabeça se eleva com alguma flexão dos membros.
4. A cabeça se mantém erguida com alguma flexão dos membros.
5. A criança é hipertônica, rígida, permanece no plano horizontal com extensão dos
braços e pernas, podendo apresentar arqueamento ou opistótono.
6. Tônus consistente não é observado. A criança apresenta tônus variável, alternando
entre hipotonia e hipertonia.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
29. Encurvamento
Estimule a região paravertebral a alguns centímetros na coluna vertical, iniciando nos
ombros em direção às nádegas. Repita do outro lado. O tronco deve fletir lateralmente em
uma curvatura côncava para o lado estimulado.
1. Ausência de resposta.
2.
Movimento discreto de encurvamento – pode ser curto, lento ou atrasado.
65
3. Encurvamento completo em toda a coluna vertebral.
4. Resposta exagerada, com encurvamento excessivo e abrupto mesmo com um
estímulo suave seguido de discreto ou ausência de relaxamento.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
G – Recém-nascido em Posição Prona (Estados 3, 4 e 5)
30. Rastejamento
Ambos os itens Rastejamento e Eleva a Cabeça em Posição Prona são pontuados de
acordo com esta manobra. Com a criança em posição prona, coloque a cabeça na linha média
(sem suporte) e os braços próximos a cabeça com as palmas da mão viradas para baixo.
Observe por 30 segundos. Se a criança não se arrastar espontaneamente, estimule-a
pressionando gentilmente sua palma da mão nas solas dos pés. Observe a resposta de
rastejamento e a posição da cabeça.
1. Ausência de rastejamento
2. Discreta tentativa de se arrastar.
3. Rastejamento coordenado.
4. Resposta prolongada e exagerada, movimentos excessivos, podendo haver
arqueamento para trás e hiperextensão do pescoço.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
31. Estimulação Necessária
1. Nenhuma estimulação foi aplicada.
2. Estimulação foi aplicada.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
32. Eleva a Cabeça em Posição Prona
1. Ausência de resposta.
2. Os músculos do pescoço se contraem rapidamente mas a cabeça não se eleva.
3. A cabeça se eleva rapidamente uma ou duas vezes.
4. A cabeça é mantida erguida por alguns segundos.
5. A cabeça se eleva por vários centímetros por pelo menos 10 segundos.
6. Resposta prolongada e exagerada, incluindo hiperextensão do pescoço.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
H – Recém-nascido nos Braços (Estados 4 e 5)
33. Aconchego nos Braços
Esse item avalia a resposta da criança ao ser segura nos braços. Verificar a resistência
da criança ao ser segura, a sua habilidade em relaxar ou se moldar nos braços do examinador.
O item Aconchego não deve ser aplicado com a criança enrolada e o examinador não deve
falar coma criança durante esta manobra.
1. Resiste efetivamente em ser segura, jogando-se continuamente para trás.
66
2. Resiste ao ser segura na maioria do tempo, mas não por todo o tempo.
3. Não resiste ao ser segura mas não participa, deita-se passivamente nos braços.
4. Eventualmente se molda nos braços do examinador, mas depois de várias
tentativas de aconchego do examinador.
5. Usualmente se molda e relaxa quando é segura.
6. Sempre se molda e relaxa quando segura.
7. Sempre se molda, inicialmente aconchega a cabeça no cotovelo do examinador.
8. Além de se moldar e relaxar, a criança se aconchega e vira a cabeça, coloca os pés
na curvatura do outro braço, todo o corpo participa. Vira o corpo para posição
horizontal.
9. Todas as acima, além de agarrar e segurar o examinador.
97. Item interrompido porque a criança mudou para os estados 1, 2 ou 3, ou atingiu o
estado 6.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
34. Aconchego nos Ombros
Esse item avalia a resposta da criança ao ser colocada nos ombros. Verificar a
resistência da criança ao ser segura, a sua habilidade em relaxar ou se moldar nos ombros do
examinador não deve falar com a criança durante esta manobra.
1. Resiste efetivamente em ser segura, jogando-se continuamente para trás.
2. Resiste ao ser segura na maioria do tempo, mas não por todo o tempo.
3. Não resiste ao ser segura mas não participa, deita-se passivamente nos ombros.
4. Eventualmente se molda no ombro do examinador, mas depois de várias tentativas
de aconchego do examinador.
5. Usualmente se molda e relaxa quando é segura.
6. Sempre se molda e relaxa quando segura.
7. Sempre se molda, inicialmente aconchega a cabeça no pescoço do examinador.
8. Além de se moldar e relaxar, a criança se aconchega e vira a cabeça, inclina-se em
direção aos ombros, todo o corpo participa.
9. Todas as acima, além de agarrar e segurar o examinador.
97. Item iniciado mas interrompido pois a criança mudou para um estado superior
ao 2.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
I – Recém-nascido em Posição Supina no Colo do Examinador (Estados 4 e 5)
Em uma cadeira e administre os itens de orientação. A ordem de administração dos
itens de orientação é definida pelo examinador na dependência da sensibilidade da criança aos
estímulos. Este item tem como objetivo principal verificar a habilidade da criança em se
manter no estado 4 ou 5 e mostrar suas habilidades de orientação conseguindo-se manter no
estado. Algumas manobras podem ser aplicadas para manter a criança no estado quatro ou
cinco. Quando a criança não se mantiver nesses estados deve-se interromper a avaliação dessa
seção uma vez que esse item avalia não só o comportamento da criança mas também se ela é
capaz de manter um estado de alerta organizado.
35. Orientação Visual Inanimada
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Agite a bola e a seguir mova-a, lentamente, nas direções horizontal e vertical, a uma distância
de 25 a 30 cm dos olhos. Observe os movimentos dos olhos e da cabeça. Evite falar com a
criança ou deixar que ela se distraia com a sua face durante a manobra.
1. Criança não foca ou segue estímulo.
2. Criança fica parada e quieta com o estímulo, alegra-se mas não foca o objeto.
3. Criança fica parada e quieta, foca a fonte do estímulo quando apresentado, com
pouco interesse espontâneo, seguindo-o por um curto período de tempo.
4. Criança fica parada e quieta, foca a fonte do estímulo, segue-o por um arco de 30º,
com movimentos espasmódicos.
5. Criança foca e segue a fonte do estímulo com os olhos horizontalmente por pelo
menos 30º, com movimentos suaves. Perde o estímulo mas acha-o novamente.
6. Criança segue a fonte do estímulo por dois arcos de 30º com os olhos e a cabeça.
Os movimentos oculares são suaves.
7. Criança segue a fonte do estímulo com os olhos e a cabeça por pelo menos 60º
horizontalmente, e verticalmente brevemente, com movimentos parcialmente
contínuos, perde o estímulo ocasionalmente e gira a cabeça para segui-lo.
8. Segue a fonte do estímulo com os olhos e a cabeça horizontalmente por pelo
menos 60º e 30º verticalmente.
9. Foca a fonte do estímulo e segue-o com movimentos suaves e contínuos com a
cabeça horizontalmente e verticalmente, por um arco 180º.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
36. Orientação Auditiva Inanimada
Agite o chocalho a uma distância de 15 a 30 centímetros da orelha da criança, fora do
seu ângulo de visão. Observe os movimentos dos olhos e da cabeça. Se não se observar uma
resposta em uma primeira tentativa, o chocalho deve ser apresentado novamente. Evite falar
com a criança ou deixar que ela se distraia com a sua face durante a manobra. Se a criança
vira a cabeça e olha para a fonte do estímulo, apresente-o alternadamente de cada lado por um
total de 4 apresentações. Após cada apresentação, a cabeça da criança deve voltar para a linha
média.
1. Ausência de resposta.
2. Criança apresenta mudança na respiração ou piscada de olhos.
3. Criança fica quieta, pisca ou apresenta mudança na respiração.
4. Criança fica quieta, alegra-se, mas não há tentativa de procura da fonte do
estímulo.
5. Criança desvia os olhos para o som; fica parada e quieta mas alegra-se com o
estímulo.
6. Criança desperta e desvia o olhar; a cabeça vira para a fonte do estímulo.
7. Criança desperta, vira a cabeça para a fonte e olha para o estímulo (pelo menos
uma vez).
8. Criança desperta, vira a cabeça para a fonte e olha para o estímulo (3 ou 4 vezes).
9. Criança desperta, vira a cabeça para a fonte e olha para o estímulo nas 4
apresentações.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
68
37. Orientação Visual e Auditiva Inanimada
Balance o chocalho vermelho 25 a 30 cm da face da criança, mova-o lentamente na
linha de visão da criança de um lado para o outro. Proceda como no estímulo visual
inanimado, fazendo com que a criança siga o objeto e o som do chocalho. Pontue esse item
como o item 35 – Orientação Visual Inanimada.
38. Orientação Visual Animada
Com a face do examinador a uma distância de 15 a 45 cm da face da criança, mova em
arco lentamente na horizontal e depois na vertical, como no item visual inanimado. Evite falar
com a criança durante esse item. Pontue esse item como o item 35 – Orientação Visual
Inanimado.
39. Orientação Auditiva Animada
O examinador deve falar suavemente a uma distância de 15 a 30 cm da orelha da
criança, mas a face do examinador deve estar fora da linha de visão. O som da voz pode variar
em altura para obter a atenção da criança, evitando a habituação. Uma voz suave, levemente
aguda geralmente é o mais potente estímulo. Pontue esse item como o item 36 – Orientação
Auditiva Inanimada.
40. Orientação Visual e Auditiva Animada
Com a face do examinador a uma distância de 30 a 45 cm da face da criança, fale com
uma voz suave, levemente aguda e mova suavemente a sua cabeça na posição horizontal e
depois vertical em arco, a partir da linha média da criança. Pontue esse item como o item 35 –
Orientação Visual Inanimada.
J – Rotação do Recém-nascido (Estados 3, 4 e 5)
41. Desvio Tônico dos Olhos e da Cabeça
Com esta manobra, pontua-se os itens Desvio Tônico dos Olhos e da Cabeça e
Nistagmo. Segure a criança em pé, olhado para você com sua mãos sob os ombros. A cabeça
pode ser apoiada em seus dedos. Gire-a 360º para um lado e observe os movimentos os olhos
e a presença de nistagmo.
1. Não há resposta dos olhos em direção ao giro.
2. Resposta discreta, pouco perceptível com movimentos oculares curtos.
3. Os olhos estão fechados mas a cabeça vira em direção ao giro.
4. Resposta evidente dos olhos virando em direção ao giro.
5. Resposta exagerada e excessiva, a cabeça pode se lançar em direção ao giro e não
retornar à linha média quando o giro se completa.
6. Olhos e/ou cabeça viram em direção oposta.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
42. Nistagmo
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1. Ausência de nistagmo.
2. Resposta débil, 1 ou 2 batimentos.
3. Nistagmo evidente, batimentos repetidos (3 ou 4).
4. Nistagmo persistente.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado adequado ou os olhos
estavam fechados.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
K – Recém-nascido em Posição Supina (Estados 3, 4 e 5)
43. Movimentos de Defesa
Com a cabeça da criança na linha média, segure um pedaço de pano sobre os olhos e o
nariz da criança, sem ocluir as narinas, exercendo uma ligeira pressão. O pano deve
permanecer no local até que você avalie o melhor desempenho da criança ou por no máximo
um minuto. Não interrompa esse item se a criança atingir o estado 6. Se a criança tentar tirar o
pano, deixe e verifique se ela o retira. Deve-se verificar os comportamentos em resposta ao
estímulo. A criança pode responder de várias formas. Pontue a melhor resposta.
1. Ausência de resposta.
2. Criança muda para os estados 1 ou 2.
3. Criança se acalma.
4. Criança apresenta atividade não específica com longo período de latência.
5. Criança apresenta atividade não específica com curto período de latência.
6. Criança vira a cabeça lateralmente.
7. Criança estica o pescoço.
8. Criança apresenta mais de um movimento com os braços no quadrante superior do
corpo.
9. Criança apresenta mais de um movimento com os braços em direção ao pano.
10. Criança consegue remover o pano com os braços.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
44. Reflexo Tônico Assimétrico do Pescoço (ATNR)
Vire a cabeça da criança lentamente para um lado e segure nesta posição por curto
período de tempo. Espere que a criança assuma uma posição relaxada e avalie. Repita para o
outro lado. Observe a extensão dos braços e pernas no lado da face (isto é, do lado para o
qual foi virada a cabeça) e a flexão do braço contralateral. O ATNR pode estar ausente ou
presente na criança.
1. Ausência de resposta.
2. Resposta fraca ou incompleta – observa-se alguma mudança de posição dos braços
e pernas, porém transitória.
3. Resposta evidente.
4. Resposta evidente prolongada e exagerada, a criança é incapaz de voltar a posição
inicial.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
45. Reflexo de Moro
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Segure a criança em posição supina nas suas mãos com uma mão sob a cabeça e a outra
servindo de apoio para as costas e nádegas. Quando os músculos do pescoço estiverem
relaxados, deixe a cabeça cair por alguns centímetros em um movimento súbito. O corpo não
deve inclinar. Mais de uma tentativa pode ser necessária para desencadear a resposta
completa. Na resposta completa ocorre abdução dos membros superiores, extensão dos
antebraços e dos dedos. Esse movimento é seguido por adução dos braços e ombros e flexão
dos antebraços.
1. Ausência de resposta.
2. Resposta fraca com abdução mínima dos ombros e alguma extensão do cotovelo
seguida por pequena adução dos ombros e discreta flexão dos cotovelos.
3. Abdução adequada dos ombros e extensão dos cotovelos mas com mínima adução
dos braços ou adução ausente.
4. Abdução adequada dos ombros com extensão dos cotovelos seguida de
completa adução e flexão dos cotovelos.
5. Resposta exagerada, hiperativa com abdução excessiva e extensão completa dos
cotovelos seguida de adução dos ombros.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
L – Observação Final (Estados 1, 2, 3, 4 e 5)
Após o término do exame, avaliar o estado final de sono e vigília por um período de
dois minutos, estando o bebê em decúbito dorsal no berço. Considerar, como estado final, o
último estado de sono e vigília em que o neonato permaneceu por período de 15 segundos.
M – Avaliação Geral
46. Manobras para a Orientação
Pontue com o escore 1 as manobras aplicadas para manter a criança nos estados 4 ou 5
e com o escore 2, caso a manobra não tenha sido utilizada.
46a
.
Repetir a apresentação do estímulo.
46b. Pressão ventral com a mão.
46c. Estimulação auditiva (voz ou chocalho).
46d. Balanço horizontal ou vertical.
46e. Cobrir o recém-nascido.
46f. Enrolar o recém-nascido na coberta.
46g. Andar e balançar a criança.
46h. Sucção ou chupeta.
46i. Outra manobra.
47. Estado de Alerta
Este item avalia os melhores períodos de alerta apresentados pela criança durante o
exame, incluindo a duração do estado de alerta e a habilidade do bebê em responder em
tempos relativamente curtos aos estímulos visuais e auditivos. Os períodos de alerta podem
ocorrer em qualquer etapa do exame. Freqüentemente eles são observados quando o
examinador segura a criança.
71
1. Ausência de atenção – raramente ou nunca responde ao estímulo.
2. Quando alerta, a resposta é breve e sempre atrasa – torna-se alerta e orienta-se por
curto período de tempo, de forma não específica a um estímulo.
3. Quando alerta, a resposta é breve e freqüentemente atrasa – a qualidade do estado
de alerta é variável.
4. Quando alerta, a resposta é breve mas não atrasa. A qualidade do estado de alerta é
variável.
5. Quando alerta, a resposta é de duração moderada. A resposta pode ser atrasada e
variável.
6. Quando alerta, a resposta é de duração moderada, não atrasa, se mantém, não é
variável.
7. Quando alerta, a resposta consegue ser mantida. Atraso e variabilidade não são
mais problemas.
8. Sempre mantém períodos de alerta nos melhores períodos. Alerta e orientação são
freqüentes. A estimulação traz a criança para o estado de alerta e a acalma.
9. Sempre alerta durante a maior parte do exame.
98 . Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
48 – Tônus Motor Global (Estados 4, 5)
Esse escore avalia o tônus motor global da criança quando é segura ou em repouso. O
tônus significa a resistência de uma parte do corpo ao movimento passivo. Na criança, a
postura reflete o tônus. Posicione a criança de acordo com a gravidade para impor uma força
passiva no corpo. O bebê hipotônico se comportará como uma boneca de pano tanto na
suspensão ventral como dorsal. Quando o tônus estiver aumentado o quadril fica fletido. O
tônus é avaliado nos itens Atividade Espontânea, Puxado para Sentar e ao segurar a criança.
1. Flácida, flexível como uma boneca de pano, sem resistência ao movimento dos
membros e a cabeça completamente para trás na manobra puxado para sentar.
2. Percebe-se discreta resposta quando a criança é movida, porém, em menos que
25% do tempo.
3. Flácida, flexível na maioria do tempo, mas responde com algum tônus em 25% do
tempo.
4. Responde ao ser segura com tônus médio por menos da metade do tempo.
5. Tônus médio quando segura, quando deitada, está relaxada.
6. Resposta com bom tônus quando segura em aproximadamente 75% do tempo,
pode estar hipertônica em 25% do tempo, tônus variável quando em repouso.
7. Hipertônica em aproximadamente 50% do tempo.
8. Quando segura, a criança responde com hipertonia em aproximadamente 75% do
tempo.
9. Hipertônica no repouso (em flexão), durante todo o tempo.
10. Tônus não consistente devido ao estado de alerta da criança, oscilando entre
hipertonia e hipotonia.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
72
49. Maturidade Motora (Estados 4 e 5)
Esse item avalia a atividade motora espontânea e em resposta a estímulos, durante o
exame, nos estados 4 e 5 e não no estado 6. Esse item avalia a suavidade dos movimentos, o
que reflete o balanceamento dos músculos flexores e extensores. A amplitude dos arcos dos
movimentos também devem ser consideradas. São avaliadas na posição supina, sendo 0º o
ponto em que ambos os braços e pernas estão completamente estendidos para baixo.
1. Movimentos em espasmos, chutes dos braços e pernas em todas as direções.
2. Predomínio dos movimentos em espasmos com poucos chutes.
3. Predomínio dos movimentos em espasmos sem chutes.
4. Movimentos em espasmos na metade do tempo e na outra metade movimentos
suaves.
5. Predomínio dos movimentos suaves, arcos de 60º em metade do tempo, alguns
movimentos em espasmos podem ser observados.
6. Movimentos suaves em todo o período, arcos predominantemente de 60º.
7. Movimentos suaves em todo o período, arcos de 90º. São observados em menos da
metade do tempo.
8. Movimentos suaves e arcos de 90º lateralmente com os braços sem restrição a
maior parte do tempo.
9. Movimentos suaves em todo o período, arcos de 90º ou mais, sem restrição,
durante todo o tempo.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
50. Consolabilidade com Intervenção (Estados 6 a 4 ou inferior)
Este item deve ser avaliado depois que a criança atingir o estado de seis por 15
segundos. Se a criança não apresentar esse comportamento, deve-se pontuar 98. Espere 15
segundos para dar a oportunidade da criança se acalmar sozinha e depois proceda com as
manobras de consolo. Comece com a face e dê a criança tempo para que ela responda a essa
manobra. A administração das manobras é acumulativa (ex: pegar e segurar a criança inclui
restringir os movimentos dos braços e usar a face e a voz). Esse item avalia o número de
manobras que o examinador necessita usar para acalmar a criança. A consolabilidade é obtida
quando a criança para de chorar por 15 segundos. Se possível, esse item deve ser aplicado
duas vezes durante o exame mas não duas vezes na mesma seção. Deve-se pontuar o melhor
desempenho da criança. Em episódios de choro subsequentes, se a consolabilidade já tiver
sido avaliada, a criança pode ser pega imediatamente.
1. Não consolável.
2. Chupeta ou sucção do dedo.
3. Enrolar, segurar nos braços ou ombros e balançar.
4. Segurar e balançar.
5. Pegar a criança e colocar nos ombros.
6. Pegar a criança e colocar nos braços.
7. Colocar a mão no abdome e restringir um ou ambos os braços.
8. Colocar a mão no abdome.
9. Voz e face do examinador.
10. Face do examinador.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
99. Item não aplicado devido a erro do examinador.
51. Pico de Excitação (Todos os Estados)
73
Esse item avalia de maneira global o nível de despertar, a atividade motora e o choro durante
todo o exame. O examinador observa o pico de excitação da criança e verifica como ela
retorna ao estado de base. Uma resposta mediana estará no meio termo onde a criança
responde a um estímulo mas retorna a estados inferiores.
1. Baixo nível de despertar em resposta ao estímulo. Não vai além do estado 2, não
desperta completamente.
2. Algum despertar com o estímulo. Precisa ser acordado para atingir o estado 3.
3. A criança atinge o estado 4 por curto período, estando predominantemente no
estado 3 ou abaixo.
4. A criança está predominantemente no estado 4 ou abaixo, mas pode atingir o
estado 5.
5. A criança atinge o estado 6 após estimulação uma ou duas vezes, mas está
predominantemente no estado 5 ou abaixo.
6. A criança atinge o estado 6 após estimulação mais que duas vezes mas retorna a
estados inferiores espontaneamente, pelo menos duas vezes.
7. A criança atinge o estado 6 em resposta ao estímulo mais que duas vezes mas com
consolo retorna facilmente a estados inferiores.
8. Criança grita (estado 6) em resposta ao estímulo mais que duas vezes, mas se
acalmam com as medidas de consolo, porém, com dificuldade. Usualmente
necessita sucção do dedo ou chupeta para se acalmar.
9. A criança se isola com o choro não podendo ser avaliada e sem capacidade de
resposta. A criança não consegue ser acalmada.
52. Rapidez em Atingir o Estado mais Alto (Todos os estados com o estado 6 por pelo
menos 15 segundos)
Esse item avalia o tempo e o número de estímulos aplicados para que a criança atinja o
estado seis, ou seja, o período de controle no qual a criança não atinge o estado seis, apesar
dos estímulos aversivos. Para a sua pontuação, devemos considerar a ordem das seções do
exame. Se a ordem de administração das seções diferir da ordem preferencial, assinale o
escore como se a criança atingiu o estado 6 no primeiro, segundo ou terceiro terço do exame.
1. Criança nunca se aborrece.
2. Durante a seção Recém-nascido em Posição Supina. Para ordem alternativa, a
criança atinge o estado 6 no último terço do exame.
3. Durante a seção de Rotação do Recém-nascido.
4. Durante a seção Recém-nascido em Posição Supina no Colo do Examinador.
5. Durante a seção Recém-nascido em Posição Prona. Para ordem alternativa, a
criança atinge o estado 6 no terço médio do exame.
6. Durante a seção Recém-nascido em Posição Vertical.
7. Durante a seção Reflexo dos Membros Superiores e Face.
8. Durante a seção Reflexo dos Membros Inferiores. Para ordem alternativa, a criança
atinge o estado 6 no primeiro terço do exame.
9. Durante o Estímulo Tátil do Pé.
10. Durante a seção Recém-nascido Descoberto e em Posição Supina.
11. Durante a seção Habituação (somente se for o primeiro pacote do exame)
12. Nunca se mostra calmo o suficiente para pontuar esse item.
53. Irritabilidade (Todos os Estados)
74
Esse item avalia o número de vezes que a criança fica irritada, assim como o estímulo
necessário para que isto ocorra. Para pontuar esse item, conte o número de seções ou itens da
lista a seguir nos quais a criança respondeu com irritabilidade ou choro por pelo menos três
segundos. Se mais de 2 pacotes ou itens listados abaixo não forem aplicados porque a criança
está em estado 6, pontue 9. Pelo menos metade dos itens das seções precisa ter sido aplicada
para se avaliar a irritabilidade.
- Respostas de habituação
- Recém-nascido descoberto em posição supina
- Resposta habituação o estímulo tátil no pé
- Reflexos dos membros inferiores
- Reflexos dos membros superiores e face
- Recém-nascido na posição vertical
- Recém-nascido em posição prona
- Recém-nascido nos braços do examinador
- Recém-nascido em posição supina no colo do examinador
- Rotação dp recém-nascido.
- Recém-nascido em posição supina.
1. Criança não se irrita com nenhum desses estímulos.
2. Criança se irrita durante 1 das seções ou itens
3. Criança se irrita durante 2 das seções ou itens
4. Criança se irrita durante 3 das seções ou itens
5. Criança se irrita durante 4 das seções ou itens
6. Criança se irrita durante 5 das seções ou itens
7. Criança se irrita durante 6 das seções ou itens
8. Criança se irrita durante 7 das seções ou itens
9. Criança se irrita durante 8 das seções ou itens ou mais de 2 das seções ou itens não
aplicados porque a criança está no estado 6.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
54. Atividade espontânea (Estados 3 a 5)
Esse item avalia a atividade observada durante todo o exame, especialmente durante
os estados de alerta. Dois tipos de atividade são pontuados separadamente nos itens 54 e 55,
respectivamente: a atividade espontânea ou basal durante o exame e a reacional, em resposta
ao estímulo ou quando se segura a criança. O atividade é graduada em: muita (75% do
tempo), moderada (50% do tempo) e leve (25% do tempo). Após o estímulo, a atividade é
avaliada em: muita (atividade persiste por 15 segundos ou mais), moderada (atividade
imediata ou com discreto atraso e que se mantém por 5 ou 10 segundos), leve (atividade com
atraso que dura até cinco segundos) e ausência de atividade. Na atividade contínua, esta é
geralmente excessiva podendo o recém-nascido ser ou não consolado.
Pontue separadamente a atividade espontânea e a reacional.
1. Ausente
2. Leve
3. Moderada
4. Muita
5. Movimentos contínuos mas consolável
6. Movimentos contínuos mas não consolável
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
75
55. Atividade Reacional
1. Ausente
2. Leve
3. Moderada
4. Muita
5. Movimentos contínuos mas consolável
6. Movimentos contínuos mas não consolável
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
56. Tremores (Todos os Estados)
Tremores podem indicar irritabilidade ou depressão do sistema nervoso central ou
podem ser um sinal de imaturidade. Também pode ser decorrentes de distúrbios metabólicos.
Formas mais leves surgem no final de startles e quando a criança vai do estado dormindo para
o acordado. Na primeira semana de vida as crianças podem apresentar tremores. No sono leve
ou no início do sono pesado, os neonatos podem apresentar tremores. A medida que a criança
assume o estado alerta, os tremores são substituídos por comportamentos voluntários e suaves
dos membros. Estímulos aversivos podem desencadear startles que podem ser acompanhados
de tremores. O escore dos tremores é acumulativo, isto é, o escore 6 significa que 1 ou 2
tremores são vistos no estado 4 e podem ser vistos nos estados 5 e 6 ou no sono.
1. Não se observa tremores.
2. Observa-se tremores somente durante o sono.
3. Observa-se tremores apenas após o Reflexo de Moro e startles.
4. Observa-se tremores 1 ou 2 vezes nos estados 5 ou 6.
5. Observa-se tremores 3 ou mais vezes nos estados 5 ou 6.
6. Observa-se tremores 1 ou 2 vezes no estado 4.
7. Observa-se tremores 3 vezes no estado 4 e menos que 3 vezes nos outros estados.
8. Observa-se tremores mais que 3 vezes no estado 4 e podem ser observados mais de
3 vezes em cada um dos vários estados..
9. Observa-se tremores consistentemente e repetidamente em todos os estados.
57. Quantidade de Startles durante o Exame (Estados 3 e 6)
Neste item deve-se incluir os startles espontâneos e os desencadeados por estímulos.
Algumas crianças não apresentam startles durante o exame exceto quando o reflexo de Moro
é aplicado. Startles são considerados quando existe um movimento global do corpo e deve
ser distinguido de movimentos que envolvem somente parte do corpo. Não considere os
startles desencadeados por movimentos rudes do examinador ou observados durante os itens
de Habituação.
1. Não se observa startles
2. Startles são observados apenas na resposta ao Reflexo Moro.
3. 1 Startle excluindo o Moro
4. 2 Startles excluindo o Moro
5. 3 Startles excluindo o Moro
6. 4 Startles excluindo o Moro
7. 5-6 Startles excluindo o Moro
8. 7-9 Startles excluindo o Moro
9. 10 ou mais Startles excluindo o Moro
76
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
58. Labilidade da Cor da Pele (Estado 1 ao 6)
Esse item avalia a mudança da cor e da vascularização da pele que ocorre durante todo
o período do exame.
- Acrocianose: deve ser considerada quando houver cianose de extremidades ou perioral,
especialmente quando a criança não estiver sob estresse suficiente para justificar tais
mudanças.
- Palidez: deve ser considerada quando excessiva ou não usual.
- Rubor: resultado de mudanças vasculares não usuais, desidratação ou irritação da pele.
- Outras anormalidades da pele: deve ser considerada já que pode refletir alterações
metabólicas ou hematológicas que podem influenciar no desempenho comportamental do
exame.
Em crianças com pele muito pigmentada, pode ser mais difícil avaliar a labilidade da
cor da pele. Nesses casos, as mudanças na cor da pele podem ser sutis e são freqüentemente
visíveis ao redor dos olhos, lábios, mãos e pés.
1. A cor da pele muda durante o exame.
2. A cor da pele muda pouco durante o exame.
3. A cor da pele muda levemente para azul ao redor da boca ou extremidades durante
o exame, melhorando a seguir.
4. Leve mudança da cor da pele para acrocianose nas extremidades assim como no
tórax e abdome com rápida recuperação. Pode haver discreta cianose peri-oral ou
nas extremidades após estresse durante o exame.
5. Mudanças na cor da pele somente em partes do corpo. Pode haver mudança
discreta da cor do tórax e abdome: pele moteada pode aparecer na face, tórax ou
membros. A cor original reaparece rapidamente.
6. Mudança completa da cor da pele para vermelho em todo o corpo mas a cor
retorna quando a criança se acalma ou é coberta.
7. Mudança da cor para o vermelho intenso quando a criança é descoberta ou chora,
com retorno lento se a criança é coberta ou acalmada.
8. Mudança rápida da cor para vermelho intenso precocemente no exame, com
recuperação lenta.
9. Mudanças rápidas e importantes na cor da pele para vermelho intenso, sendo que a
cor normal não retorna durante o exame.
10. A pele se torna pálida e fosca durante o exame mas a cor melhora quando a criança
é segura.
11. A pele se torna pálida e fosca durante o exame mas a cor não melhora quando a
criança é segura.
59. Labilidade de Estado (Todos os Estados)
Este item avalia o número de mudanças de estado da criança durante o exame. Toda
mudança de estado no qual a criança permaneça por pelo menos 15 segundos deve ser
considerada. Multiplique o número de mudanças de estado por 30 e divida pela duração do
exame em minutos.
1. 0 a 2 mudanças em 30 minutos.
2. 3 a 5 mudanças em 30 minutos.
3. 6 a 8 mudanças em 30 minutos.
77
4. 9 a 10 mudanças em 30 minutos.
5. 11 a 13 mudanças em 30 minutos.
6. 14 a 15 mudanças em 30 minutos.
7. 16 a 18 mudanças em 30 minutos.
8. 19 a 22 mudanças em 30 minutos.
9. 23 ou mais mudanças em 30 minutos.
60. Atividade para se Acalmar (Estados 6 para 4, 3, 2, 1)
Esse item avalia a atividade exercida pela criança quando está chorando ou irritada na
tentativa de se acalmar. O sucesso da atividade é avaliado através da mudança de estado para
o estado 4 ou inferiores, por pelo menos 5 segundos. As atividades que devem ser
consideradas são: mão na boca, sucção do pulso ou do polegar ou a atenção a um estímulo
visual ou auditivo do meio ambiente.
1. Não faz nenhuma tentativa para se acalmar, intervenção é sempre necessária.
2. Uma breve tentativa de se acalmar (menos de 5 segundos), porém sem sucesso.
3. Várias tentativas de se acalmar, porém sem sucesso.
4. Consegue se acalmar uma vez por um período de 5 segundos ou mais.
5. Vários sucessos breves (5 segundos).
6. Uma tentativa de se acalmar com sucesso, com retorno da criança ao estado 4 ou
inferior por pelo menos 15 segundos.
7. Um sucesso mantido (15 segundos) e vários sucessos breves (5 segundos).
8. Pelo menos 2 sucessos mantidos (15 segundos).
9. Consistentemente se acalma por períodos maiores, não necessitando nunca ser
consolado.
98. Item não aplicado pois a criança não estava em estado apropriado.
61. Facilidade em Colocar a Mão na Boca (Todos os estados)
Esse item avalia a habilidade da criança em levar a mão na boca assim como o sucesso
na sua inserção. Algumas crianças levam suas mãos na boca repetidamente, inserem parte do
punho ou dedos, e sugam-na ativamente.
1. Ausência de tentativa de levar a mão na boca.
2. Leva a mão próxima à boca, porém, sem contato.
3. A mão é levada à boca mas ocorre somente o contato, sem inserção.
4. A mão é levada próxima à boca duas vezes, sem inserção.
5. A mão é levada próxima à boca pelo menos três vezes, mas não ocorre inserção, e
sim tentativas abortadas de sucção do punho.
6. Uma inserção breve da mão na boca que não pode ser mantida.
7. Várias inserções breves, não mantidas, com tentativas de sucção abortadas, mais
de 3 vezes.
8. Várias inserções breves rapidamente sucessivas na tentativa de prolongar a sucção.
9. Punho ou dedos realmente inseridos e sucção por 15 segundos ou mais.
10. Tentativa exagerada de se colocar a mão na boca.
62. Primeiro Estado Mais Freqüente
Excetuando-se a Habituação, anote o estado que a criança permaneceu por maior
período de tempo durante o exame.
78
63. Segundo Estado Mais Freqüente
Excetuando-se a Habituação, anote o segundo estado que a criança permaneceu por
mais tempo durante o exame.
64. Observação do Estado Pós-exame
Após o término do exame, avaliar o estado final de sono e vigília por um período de
dois minutos, estando o bebê em decúbito dorsal no berço. Considerar, como estado final, o
último estado de sono e vigília em que o neonato permaneceu por um período de 15 segundos.
65. Ordem de Administração
A seqüência de itens (1 a 45) refere-se à ordem preferível de administração. Uma
ordem alternativa, de acordo com a criança, pode ser adotada. Considere a melhor descrição
da ordem de administração do exame. Se mais de uma descrição se aplica, considere o maior
escore.
1. Ordem preferível.
2. Ordem alternativa: Orientação após Puxado para Sentar.
3. Terceira ordem: Seções são mantidas mas fora da ordem.
4. Quarta ordem: Itens administrados independentemente das seções.
5. Quinta ordem: Habituação não administrada inicialmente.
6. Ordem interrompida: Outros procedimentos ou soneca interrompem o exame.
79
ANEXO 5
Nº dos testes estados 1 2 3 4 5 6 7 8 995969798
1) estado inicial a) observação ---- ---- ----
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-
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-
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-
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-
-
2) resposta à luz b(costume,hábito) 1 e 2
3)resposta ao chocalho 1 e 2
4)resposta ao sino 1 ou 2
5) postura c) desembr/supino (1 a 5) ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
6) cor da pele 1 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
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-
---
-
7) textura da pele 1 a 5 7a 7b 7c 7d ---- ---- ---- ---- ----
---
-
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-
---
-
---
-
-
8) movimentos 1 a 4 ---- ---- ---- ---- ---- ----
---
-
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-
---
-
9) resposta estímulo pé 1 a 3
10) preensão plantar d) (ext inf) 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
11) Babinski 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
12) Clonus tornozelo 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
13) resist perna 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
14) perna recolhida 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
15) mov/o ativo perna 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
16) ângulo poplíteo 3 a 5 ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
17) sinal do cachecol e) (ext sup / face) 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
18) resist antebraço 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
19) recuo antebraço 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
20) mov/o ativo braços 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
21) rooting (pto cardeal) 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
22) sugando 3 a 5 ---- ----
---
-
---
-
---
-
23) preensão das mãos 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
24) tônus do tronco 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
25)puxar para sentar 4 a 5 10 11
---
-
26) deslocamento f) (vertical) 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
27) passos 3 a 5 ---- ----
---
-
---
-
---
-
28) suspensão ventral 3 a 5 ---- ----
---
-
---
-
---
-
29) encurvação 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
30) arrastando g) prono) 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
31) necess// estímulo 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
32) levanta/o cabeça 3 a 5 ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
33) abraçar nos braços h) (abraço) 4 a 5
---
-
---
-
Nº dos testes estados 1 2 3 4 5 6 7 8 995969798
34) abraçar nos ombros 4 a 5
---
-
---
-
80
35) visual inanimado
i) (supino) 4 a 5
---
-
---
-
---
-
36) auditivo inanimado 4 a 5
---
-
---
-
---
-
37) visual/auditivo inanim 4 a 5
---
-
---
-
---
-
38) visual animado 4 a 5
---
-
---
-
---
-
39) auditivo animado 4 a 5
---
-
---
-
---
-
40) visual/audit animado 4 a 5
---
-
---
-
---
-
41) desvio cabeça/olhos
j) (rodopio/giro) 3 a
5
---- ---- ----
---
-
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-
---
-
42) nistagmo 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
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-
---
-
43) movi/os defensivos k) (supino) 3 a 5 10
---
-
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-
---
-
44) RTCA 3 a 5 ---- ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
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-
45) Moro 3 a 5 ---- ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
46) procedi/o manipulação l) (resumo dos itens) 46a 46b 46c 46d 46e 46f 46g 46h 46i
---
-
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-
---
-
---
-
-
47) prontidão/vigilância 4 a 5
---
-
---
-
---
-
-
48) tonus predominante 4 a 5 10
---
-
---
-
-
49) maturidade motora 4 a 5
---
-
---
-
---
-
-
50) consolabili// c/ interv 6 a 4 a 1 10
---
-
---
-
-
51) pico de excitação todos os estados
---
-
---
-
---
-
---
-
-
52) rapidez de firmar
todos c/ 6 pelo
menos 15"
10 11 12
---
-
-
53) irritabilidade todos os estados
---
-
---
-
---
-
-
54) atividade espontânea 3 a 5 ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
-
55) atividade solicitada 3 a 5 ---- ---- ----
---
-
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-
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-
-
56) tremores todos os estados
---
-
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-
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-
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-
-
57) valor do susto 3 a 6
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-
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-
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-
-
58) labili// cor da pele 1 a 6 10 11
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-
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-
-
59) labili// dos estados todos os estados
---
-
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-
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-
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60) ativi// auto quietação 6 e 5 a 4 a 1
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-
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-
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-
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-
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61) facili// mão na boca todos os estados 10
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-
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-
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-
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62) 1º estado predomin ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
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-
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-
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-
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-
-
63) 2º estado predomin ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
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-
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-
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-
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-
-
64) estado pós-exame ---- ---- ----
---
-
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-
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-
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-
-
65) ordem administração ---- ---- ----
---
-
---
-
---
-
---
-
-
81
Anexo 6 – DETERMINAÇÃO DOS ESCORES DAS 12 VARIÁVEIS DA NNNS
Para cada uma das 12 variáveis da NNNS estão listadas os itens incluídos para a
determinação do seu escore final, assim como as instruções de recodificação, quando
necessário. Os itens da NNNS pontuado como os escores NA-1, NA-2, NA-3, NA-4 e NA-5
não devem ser pontuados, sendo recodificados com o código NA.
1 – HABITUAÇÃO: Média dos escores dos três itens. Os casos para os quais não foi
calculado o escore final, foram codificados como NA.
a) Resposta de habituação à luz – Não recodificar.
b) Resposta de habituação ao chocalho – Não recodificar
c) Resposta de habituação ao sino – Não recodificar
2 – ATENÇÃO: Média dos escores de pelo menos quatro itens. Os casos para os quais não
foi calculado o escore final, foram codificados como NA.
a) Orientação visual inanimada – Não recodificar
b) Orientação auditiva inanimada – Não recodificar
c) Orientação visual e auditiva inanimada – Não recodificar
d) Orientação visual animada – Não recodificar
e) Orientação visual e auditiva animada – Não recodificar
f) Qualidade do estado de alerta – Não recodificar.
3 – DESPERTAR: Média dos escores de pelo menos cinco itens.
a) Movimentação basal - Não recodificar.
b) Pico de excitação - Não recodificar.
c) Irritabilidade - Não recodificar.
d) Atividade espontânea - Não recodificar.
e) Atividade reacional - Não recodificar.
f) Primeiro estado de sono e vigília mais freqüente - Não recodificar.
g) Segundo estado de sono e vigília mais freqüente - Não recodificar.
4 – REGULAÇÃO: Média dos escores de pelo menos cinco itens.
a) Puxado para sentar – Recodificar: (1,11=1), (2,10=2), (3=3), (4=4), (5=5), (6=6), (7=7),
(8=8), (9=9).
b) Aconchego nos braços - Não recodificar.
c) Aconchego nos ombros - Não recodificar.
d) Movimentos de defesa - Não recodificar.
e) Qualidade do estado de alerta - Não recodificar.
f) Tônus motor global – Recodificar: (9=1), (8,10=2), (7=3), (6=5), (5=6), (1=1), (2=2),
(3=3), (4=4).
g) Maturidade motora - Não recodificar.
h) Consolabilidade com intervenção - Não recodificar.
i) Rapidez em atingir o estado seis do sono e vigília – Recodificar: (=13-escore).
j) Tremores – Recodificar: (=10-escore).
k) Quantidade de startles – Recodificar: (=10-escore).
l) Labilidade da pele – Recodificar: (2=7), (3,7,10=3), (4=5), (5=6), (6=4), (8=2), (9,11=1),
O escore 1 não deve ser pontuado, sendo recodificado com o código NP.
82
m) Labilidade de estado – Recodificar: (1,7,8,9=1), (5,6=2), (4=3), (3=4), (2=5).
n) Atividades de auto-consolo - Não recodificar.
o) Facilidade em levar a mão à boca – Recodificar: (10=6), (6=7), (7=8), (8=9), (9=10),
(1=1), (2=2), (3=3), (4=4), (5=5).
5 – MANOBRAS PARA A ORIENTAÇÃO: Média dos escores de pelo menos sete itens.
a) Repetir a apresentação do estímulo – Recodificar: (1=1), (2=0).
b) Pressão ventral com a mão – Recodificar: (1=1), (2=0).
c) Estimulação auditiva (voz ou chocalho) – Recodificar: (1=1), (2=0).
d) Balanço horizontal ou vertical – Recodificar: (1=1), (2=0).
e) Cobrir o recém-nascido – Recodificar: (1=1), (2=0).
f) Enrolar o recém-nascido na coberta – Recodificar: (1=1), (2=0).
g) Andar e balançar a criança – Recodificar: (1=1), (2=0).
h) Sucção ou chupeta – Recodificar: (1=1), (2=0).
6 – QUALIDADE DOS MOVIMENTOS: Média dos escores de pelo menos quatro itens.
a) Movimentação basal – Recodificar: (3=1), (1,2=2).
b) Maturidade motora – Não recodificar.
c) Atividade espontânea – Recodificar: (1,2,3=4), (4=3), (5=2), (6=1).
d) Atividade reacional – Recodificar: (2,3=4), (4=3), (1,5=2), (6=1).
e) Tremores – Recodificar: (9=1), (8=2), (7=3), (6=4), (5=5), (4=6), (3=7), (2=8), (1=9).
f) Quantidade de startles – Recodificar: (9=1), (8=2), (7=3), (6=4), (5=5), (4=6), (3=7),
(2=8). O escore 1 não deve ser pontuado, sendo recodificado com o código NP.
7 – EXCITABILIDADE: Soma dos escores de todos os itens.
a) Aconchego nos braços – Recodificar: (≥1 e <3=1), (≥3=0).
b) Aconchego nos ombros – Recodificar: (≥1 e <3=1), (≥3=0).
c) Tônus motor global – Recodificar: (>6=1), (≥1 e ≥6=0).
d) Maturidade motora – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0).
e) Consolabilidade com intervenção – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0)*.
f) Pico de excitação – Recodificar: (≥7 =1), (≥1 e <7=0)*.
g) Rapidez em atingir o estado seis de sono e vigília – Recodificar: (>6=1), (≥1 e ≤6=0).
h) Irritabilidade – Recodificar: (>5=1), (≥1 e ≤5=0).
i) Atividade espontânea – Recodificar: (>4=1) (≥1 e ≤4=0).
j) Atividade reacional – Recodificar: (>4=1) (≥1 e ≤4=0).
k) Tremores – Recodificar: (>5=1) (≥1 e ≤5=0).
l) Quantidade de startles – Recodificar: (>4=1) (≥1 e ≤4=0).
m) Labilidade da pele – Recodificar: (>7 =1), (≥1 e ≤7=0).
n) Labilidade do estado – Recodificar: (<3=1), (≥1 e ≤3=0).
o) Atividades de auto-consolo – Recodificar: (≥1 e <3=1), (≥3=0)*.
*Quando os itens Consolabilidade e Atividades de auto-consolo forem pontuados com os
escores NA-1, NA-2, NA-3, NA-4 ou NA-5 e, portanto na recodificação não foram
pontuados, se o item Nível de despertar na recodificação foi pontuado com escore inferior a 7,
então os itens consolabilidade e Atividades de auto-consolo devem ser recodificadas com o
escore 0.
8 – LETARGIA: Soma dos escores de todos os itens.
a) Puxado para sentar – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0).
83
b) Orientação visual inanimada – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0)*.
c) Orientação auditiva inanimada – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0)*.
d) Orientação visual e auditiva inanimada – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0)*.
e) Orientação visual animada – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0)*.
f) Orientação auditiva animada – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0)*.
g) Orientação visual e auditiva animada – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0)*.
h) Movimentos de defesa - Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0).
i) Qualidade do estado de alerta – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0)*.
j) Tônus motor global – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0).
k) Pico de excitação – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0).
l) Rapidez em atingir o estado seis de sono e vigília – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0).
m) Irritabilidade – Recodificar: (≥1 e <3=1), (≥3=0).
n) Atividade espontânea – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0).
o) Atividade reacional – Recodificar: (≥1 e <4=1), (≥4=0).
*Quando o item Qualidade do estado de alerta for pontuado com escore 1 e 2 ou com os
escores NA-1, NA-2, NA-3, NA-4 ou NA-5, caso um ou mais itens que avaliam a orientação
(itens b, c, d, e, f, g) tenham sido pontuados também com os escores NA-1, NA-2, NA-3,
NA-4 ou NA-5, eles devem ser recodificados com o escore 1.
9 – REFLEXOS NÃO ÓTIMOS: Contar o número de escore 0 nos itens abaixo.
a) Preensão plantar – Recodificar: (3=1), (1,2 ,4=0).
b) Reflexo cutâneo plantar – Recodificar: (3=1), (1,2 ,4=0).
c) Clônus do tornozelo – Recodificar: (1,2 ,3=1), (4=0).
d) Reflexo de procura – Recodificar: (3=1), (1,2 ,4,5=0).
e) Reflexo de sucção – Recodificar: (3=1), (1,2 ,4,5,6,7=0).
f) Preensão palmar – Recodificar: (3=1), (1,2 ,4=0).
g) Reflexo de apoio – Recodificar: (3=1), (1,2 =0).
h) Reflexo de marcha – Recodificar: (4=1), (1,2,3,5,6,7=0).
i) Encurvamento – Recodificar: (3=1), (1,2 ,4=0).
j) Rastejamento – Recodificar: (3=1), (1,2 ,4=0).
k) Elevação da cabeça – Recodificar: (4=1), (1,2,3,5,6=0).
l) Desvio tônico dos olhos e da cabeça – Recodificar: (4=1), (1,2,3,5,6=0).
m) Nistagmo – Recodificar: (1,2 =1), (3,4=0)
n) Reflexo tônico assimétrico do pescoço – Recodificar: (1,2 ,3=1), (4=0).
o) Reflexo de Moro – Recodificar: (4=1), (1,2 ,3,5=0).
10 – ASSIMETRIA: Soma dos escores de todos os itens.
a) Preensão plantar – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
b) Reflexo cutâneo plantar – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
c) Clônus do tornozelo – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
d) Resistência das pernas – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
e) Recolhimento das pernas – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
f) Força dos movimentos ativos das pernas – Recodificar: (sem assimetria = 0, com
assimetria = 1).
g) Ângulo poplíteo – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
h) Sinal de cachecol – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
i) Resistência dos braços – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
84
j) Recolhimentos dos braços – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
k) Força dos movimentos ativos dos braços – Recodificar: (sem assimetria = 0, com
assimetria=1).
l) Reflexo de procura – Recodificar:(sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
m) Preensão palmar – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
n) Reflexo de apoio – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
o) Reflexo de marcha – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
p) Encurvamento – Recodificar: (sem assimetria = 0, com assimetria = 1).
11 – HIPERTONIA: Soma dos escores de todos os itens.
a) Postura – Recodificar: (5=1), (1,2,3,4=0).
b) Resistência das pernas – Recodificar: (5=1), (1,2,3,4=0).
c) Ângulo poplíteo – Recodificar: (6=1), (1,2,3,4,5=0).
d) Sinal do cachecol – Recodificar: (4=1), (1,2,3=0).
e) Resistência dos braços – Recodificar: (5=1), (1,2,3,4=0).
f) Tônus do tronco – Recodificar: (5=1), (1,2,3,4=0).
g) Puxado para sentar – Recodificar: (10=1), (1,2,3,4,5,6,7,8,9,11=0).
h) Reflexo da marcha – Recodificar: (6=1), (1,2,3,4,5,7=0).
i) Suspensão verbal – Recodificar: (5=1), (1,2,3,4,6=0).
j) Tônus motor global – Recodificar: (8,9=1), (1,2,3,4,5,6,7,10=0).
12 – HIPOTONIA: Soma dos escores de todos os itens.
a) Postura – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5=0).
b) Resistência das pernas – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5=0).
c) Ângulo poplíteo – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5,6=0).
d) Sinal do cachecol – Recodificar: (1=1), (2,3,4=0).
e) Resistência dos braços – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5=0).
f) Tônus do tronco – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5=0).
g) Puxado para sentar – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11=0).
h) Reflexo da marcha – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5,6,7=0).
i) Suspensão ventral – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5,6=0).
j) Tônus motor global – Recodificar: (1=1), (2,3,4,5,6,7,8,9,10=0).
85
ANEXOS 7 e 8
Características Demográficas (Anexo 7)
Grupo 1:
R.N. a termo
Grupo 2: R.N. pré-termo
Mãe: idade da mãe
Pai: idade do pai
Escolaridade: 1ª a 4ª série: 1
1º grau incompleto: 2
1º grau completo: 3
2º grau incompleto: 4
2º grau completo: 5
curso superior: 6
Vida Marital
: Casada: 1
Solteira: 2
Leite Materno: sim:1; não: 2; misto : 3
Tipo de Parto: normal:1; cesárea:2; fórceps: 3
ESCORES (ANEXO 8)
Grupo 1:
R.N. a termo
Grupo 2: R.N. pré-termo
999 : não foi escoreado
Identificação grupo Sexo mãe pai Vida marital Escolaridade cons.pré-natal DHEG Lupus Diabetes HAS Sifilis Tabagismo Etilismo Drogas nº doses de CAN nasc/o
12
F 20 34 1 5 4 sim não não não não não não não 0 10/8/2004
22
F 42 1 3 4 sim não não não não não não não 2 17/9/2004
32
M 17 22 1 3 6 não não não não não sim não não 2 7/10/2004
42
F 18 18 1 5 4 não não não não não não não não 0 27/9/2004
52
M 35 1 1 11 sim não não não não não não não 1 3/11/2004
62
F 23 32 1 5 9 não não não não não não não não 2 13/10/2004
72
M 30 39 1 5 8 não não não não não não não não 2 2/12/2004
82
M 23 31 1 5 5 não não não não não não não não 0 5/12/2004
92
M 26 24 1 3 2 não não não não não sim não não 2 13/12/2004
10 2
M 30 2 1 3 sim não não não não não não não 2 7/12/2004
11 2
F 26 1 8 não não não não não não não não 0 19/1/2005
12 2
M 39 1 2 7 não sim sim não não não não não 0 10/2/2005
13 2
M 31 1 1 sim não não não não não não não 2 30/12/2004
14 2
M 22 19 2 3 5 não não não não não não não não 1 12/1/2005
15 2
F 36 1 5 8 sim não não não não não não não 0 14/1/2005
16 2
M 22 27 1 3 5 não sim não não não não não não 2 24/2/2005
17 2
F 33 31 1 2 8 sim não não não não não não não 2 18/1/2005
18 2
F 38 40 1 2 8 não não não sim não não não não 0 28/3/2005
19 2
F 24 21 1 4 6 não não não não não não não não 1 1/4/2005
20 2
F 36 45 1 3 3 sim não não não não não não não 2 20/3/2005
21 2
F 16 28 2 2 2 não não não não não não não não 0 11/4/2005
22 2
F 21 19 1 2 2 não não não não não não não não 2 5/4/2005
23 2
F 22 22 1 5 8 sim não não não não não não não 2 20/4/2005
24 2
F 36 44 1 4 6 sim não não não não não não não 2 10/5/2005
25 2
F 20 22 1 5 6 sim não não não não não não não 2 28/4/2005
26 2
F 29 32 1 4 5 não não não não não sim não não 0 13/6/2005
27 2
F 29 32 1 4 5 não não não não não sim não não 0 13/6/2005
28 2
M 34 23 2 2 6 sim não não não não não não não 2 30/6/2005
29 2
F 2 0 não não não não sim sim não sim 0 21/7/2005
30 2
M 29 29 2 5 2 não não não não não não não não 1 30/7/2005
31 2
M 36 26 1 5 4 não não não não não não não não 2 3/9/2005
32 2
F 26 25 1 3 4 não não não não não não não não 0 28/9/2005
33 2
M 26 37 1 5 4 não não não não não não não não 1 1/10/2005
34 2
F 14 16 2 2 5 não não não não não sim sim sim 2 9/10/2005
35 2
M 24 25 1 3 10 não não não não não sim não não 2 24/10/2005
Identificação grupo Sexo mãe pai Vida marital escolaridade cons. Pré-natal DHEG Lupus Diabetes HAS Sifilis Tabagismo Etilismo Drogas nº doses de CAN nasc/o
36 2
M 24 27 1 5 5 não não não não não não não não 1 18/10/2005
37 2
M 28 34 1 5 6 sim não não não não não não não 2 7/10/2005
38 2
F 27 31 1 1 4 não não não não não sim não não 2 4/10/2005
39 2
F 38 47 1 2 7 sim não não não não não não não 2 9/11/2005
40 2
M 15 17 1 2 2 não não não não não não não não 2 30/12/2005
41 2
M 15 17 1 2 2 não não não não não não não não 2 30/12/2005
42 2
F 32 24 1 3 3 não não não não não não não não 0 26/12/2005
43 2
F 25 23 2 3 8 sim não não não não não não não 0 28/1/2006
44 2
M 19 16 1 3 4 não não não não não sim não não 1 28/1/2006
45 2
M 20 20 2 3 0 não não não não não não não não 0 6/2/2006
46 2
F 26 24 1 5 3 não não não não não sim não não 0 27/2/2006
47 2
M 28 37 1 5 11 sim não sim não não não não não 0 22/2/2006
48 2
M 23 24 1 5 3 não não não não não não não não 0 7/4/2006
49 2
M 26 32 1 3 5 sim não não não não não não não 0 26/3/2006
50 2
F 29 32 2 2 7 não não não não não sim sim não 0 9/3/2006
51 1
M 23 39 1 2 7 sim não não não não não não não 0 28/9/2004
52 1
M 18 18 1 2 4 não não não não não sim não não 0 5/10/2004
53 1
F 23 23 1 2 9 não não não não não não não não 0 29/9/2004
54 1
F 28 1 2 11 não não não não não não não não 0 14/10/2004
55 1
M 19 1 5 5 não não não não não não não não 0 17/10/2004
56 1
F 35 1 2 5 não não não não não não não não 0 25/10/2004
57 1
F 39 41 1 6 8 não não não sim não não não não 0 26/10/2004
58 1
F 24 1 1 4 não não sim não sim não não não 0 3/11/2004
59 1
F 18 1 2 9 não não não não não não não não 0 7/11/2004
60 1
M 36 39 1 4 5 não não não não não não não não 0 9/11/2004
61 1
M 26 28 1 6 10 não não não não não não não não 0 28/11/2004
62 1
F 35 42 1 2 9 não não não não não não não não 0 6/12/2004
63 1
M 18 1 5 2 não não não não não não não não 0 14/2/2005
64 1
M 27 27 1 2 10 não não não não não não não não 0 15/2/2005
65 1
M 35 38 1 4 9 não não não não não não não não 0 21/2/2005
66 1
M 21 23 1 5 10 não não não não não não não não 0 18/2/2005
67 1
F 21 35 1 5 18 sim não não não não não não não 0 22/2/2005
68 1
F 42 2 1 0 não não não não sim sim sim sim 0 9/2/2005
69 1
M 24 1 5 8 não não não não não não não não 0 7/3/2005
70 1
F 40 1 4 não não não não não não não não 0 6/3/2005
Identificação grupo Sexo mãe pai Vida marital escolaridade cons. Pré-natal DHEG Lupus Diabetes HAS Sifilis Tabagismo Etilismo Drogas nº doses de CAN nasc/o
71 1
F 26 1 2 3 não não não não não não não não 0 11/3/2005
72 1
M 28 40 2 1 4 não não não não não não não não 0 27/4/2005
73 1
F 18 27 1 2 0 não não não não não não não não 0 5/5/2005
74 1
F 17 20 1 5 10 não não não não não não não não 0 19/5/2005
75 1
M 17 30 1 4 5 não não não não não não não não 0 15/6/2005
76 1
F 21 28 1 4 5 não não não não não não não não 0 15/6/2005
77 1
F 16 23 2 4 8 não não não não não não não não 0 17/6/2005
78 1
F 27 26 1 5 8 não não não não não não não não 0 5/7/2005
79 1
F 23 21 1 5 8 não não não não não não não não 0 11/7/2005
80 1
F 42 22 2 5 7 não não não não não não não não 0 10/7/2005
81 1
M 15 21 2 2 4 não não não não não não não não 0 12/7/2005
82 1
M 21 23 1 5 7 não não não não não não não não 0 11/7/2005
83 1
M 38 34 1 5 7 não não não não não não não não 0 12/7/2005
84 1
F 27 30 1 5 9 não não não não não não não não 0 11/7/2005
85 1
M 18 27 1 2 6 não não não não não não não não 0 12/7/2005
86 1
F 24 26 2 2 9 não não não não não não não não 0 13/7/2005
87 1
F 32 23 1 2 10 não não não não não não não não 0 14/7/2005
88 1
M 25 26 2 4 6 não não não não não não não não 0 30/7/2005
89 1
F 17 22 1 2 7 não não não não não não não não 0 1/9/2005
90 1
F 15 19 2 2 4 não não não não não não não não 0 7/9/2005
91 1
F 26 28 1 3 1 não não não não não não não não 0 29/9/2005
92 1
F 20 26 1 2 6 não não não não não sim sim não 0 29/9/2005
93 1
M 27 27 1 5 10 não não não não não não não não 0 6/10/2005
94 1
F 23 32 1 2 6 não não não não não não não não 0 6/10/2005
95 1
M 19 27 2 4 9 não não não não não sim não não 0 6/10/2005
96 1
F 30 33 1 5 8 não não não não não não não não 0 29/5/2006
97 1
M 36 47 1 1 11 não não não não não não não não 0 1/6/2006
98 1
F 37 38 1 5 3 não não não não não não não não 0 31/5/2006
99 1
F 26 26 1 3 8 não não não não não não não não 0 1/6/2006
100 1
M 27 23 1 5 7 não não não não não sim não não 0 7/6/2006
Identificação grupo Tipo de parto Justificativa do tipo de parto Apgar1 Apgar5 Apgar 10 PN I.G. Est P.C. Tamanho Diagnósticos U.S. SDR sepse prec. e tard. P.C.A.
1 2 1 5 7 1225 29 38 26,5 AIG normal sim não não
2 2 2 DHEG 4 8 1585 32 42 29 PIG normal não sim não
3 2 2 RCF 5 9 1575 34 29 PIG normal sim não não
4 2 2 gemelar 3 7 8 1085 31 33 26 PIG alterado sim não não
5 2 2 DHEG 6 9 1875 34 42 31 AIG normal sim não não
6 2 2 SFA/ mecônio 8 10 1640 32 41 32 AIG normal não não não
7 2 2 RCF 5 8 1485 32 42 29,5 AIG alterado sim não não
8 2 2 descol.prem. da placenta 3 7 1495 34 41 28 PIG normal não sim sim
9 2 1 8 9 1335 31 38 29 AIG normal sim não sim
10 2 2 DHEG/ SFA 4 6 8 1320 32 38 28,5 AIG normal sim não não
11 2 2 SFA 4 9 1125 32 40 30 PIG normal sim não não
12 2 2 centralização 8 9 1360 34 38,5 28,5 PIG normal não não não
13 2 2 DHEG/ SFA 1 7 890 31 35 26 PIG normal sim sim não
14 2 1 8 10 1680 32 42,5 29 AIG normal sim sim não
15 2 2 DHEG/ SFA 9 10 1260 29 38 27,5 AIG sim não não
16 2 2 oligoâmio 9 10 1145 32 27,5 AIG normal sim não não
17 2 2 DHEG /RCF 7 9 1325 33 38,5 28,5 PIG alterado sim não não
18 2 2 8 10 1500 33 40,5 30 AIG normal sim não não
19 2 1 8 9 1500 34 41 29 AIG normal sim não não
20 2 2 DHEG/ SFA 5 8 820 29 33 24 AIG normal sim sim sim
21 2 1 5 7 1265 29 36 27 AIG normal sim sim não
22 2 2 tumor 6 8 1530 30 38 27 AIG normal sim sim não
23 2 2 DHEG 8 9 1245 29 40 27 PIG alterado sim não não
24 2 2 DHEG/RCF 6 9 1095 30 35 27 AIG alterado sim sim não
25 2 2 DHEG 8 9 1350 32 40 30 PIG normal sim sim não
26 2 1 6 8 8 1810 34 42 30 AIG alterado sim não não
27 2 1 7 8 1730 34 42 30,5 AIG alterado sim não não
28 2 2 DHEG 7 8 1580 32 40 29 AIG normal sim sim sim
29 2 2 oligoâmio 4 9 1400 32 40 28 AIG sim não não
30 2 1 8 9
1365 31 40 28 AIG alterado sim não não
31 2 2 RPMO 7 9 1135 30 38 25,5 AIG normal sim não não
32 2 2 RPMO 8 9 10 2100 34 47 34 AIG normal sim não não
33 2 1 6 9 2050 34 46 32 AIG alterado sim sim não
34 2 1 9 1710 32 40 30 AIG alterado sim não sim
35 2 2 RPMO 8 9 2085 33 45 31 AIG sim não não
Identificação grupo Tipo de parto Justificativa do tipo de parto Apgar 1 Apgar 5 Apgar 10 P.N. I.G. Est. P.C. Tamanho Diagnóstico de U.S. S.D.R. sepse precoce e tardi
a
P.C.A.
36 2 2 abd. agudo perf. 9 9 1920 33 42 31 AIG sim não não
37 2 2 DHEG 4 9 9 1500 31 41 28,5 AIG normal sim sim não
38 2 2 RCIU 9 9 1045 28 36,6 26,5 AIG alterado sim não não
39 2 2 DHEG 8 9 1422 32 42 28,5 AIG normal sim sim sim
40 2 2 gemelar 3 8 1725 32 41,5 30 AIG normal sim não não
41 2 2 gemelar 7 8 1580 32 41 29,5 AIG normal sim não não
42 2 2 gemelar 7 9 1340 29 46 30,5 AIG normal sim sim não
43 2 2 DHEG 6 9 1395 33 40 29 AIG normal sim não não
44 2 1 5 9 1350 30 40 26 AIG alterado sim não não
45 2 1 6 9 1820 31 42 28,5 AIG normal sim não não
46 2 1 8 10 1480 33 39 29 AIG alterado sim sim não
47 2 2 DHEG 9 10 1325 28 40 29 AIG normal sim sim não
48 2 1 9 10 1760 34 42 29 AIG normal não não não
49 2 2 DHEG 3 8 1160 31 37 27 AIG normal sim não não
50 2 1 5 8 735 27 32 22 AIG alterado sim sim não
51 1 2 DHEG 9 10 3330 40 50 35 AIG normal não não não
52 1 1 9 9 2890 41 46 32,5 AIG normal não não não
53 1 2 6 8 2645 39 48 32 AIG normal não não não
54 1 1 9 10 3500 40 48,5 34 AIG normal não não não
55 1 2 8 9 3435 38 49,5 35 AIG normal não não não
56 1 2 9 10 3110 40 49 33 AIG normal não não não
57 1 2 8 10 3205 41 49 35 AIG normal não não não
58 1 2 9 10 4070 42 49 35,5 GIG normal não não não
59 1 1 9 10 2630 38 49 34,5 AIG normal não não não
60 1 2 gemelar 8 9 2230 40 45 33 AIG normal não não não
61 1 2 gemelar 9 10 3075 40 48 36,5 AIG normal não não não
62 1 2 9 10 3390 39 48,5 36 AIG normal não não não
63 1 2 7 8 2915 40 47 33,5 AIG normal não não não
64 1 2 8 9 3639 39 48 35 AIG normal não não não
65 1 2 9 9 3470 40 49 34 AIG normal não não não
66 1 2 8 9 3475 39 51 35 AIG normal não não não
67 1 2 DHEG 8 9 3165 41 49 34 AIG normal não não não
68 1 1 7 8 2225 39 46 33 PIG normal não não não
69 1 1 9 10 3045 40 48 34 AIG normal não não não
70 1 2 8 10 3235 39 50 36 AIG normal não não não
Identificação grupo Tipo de parto Justificativa do tipo de parto Apgar 1 Apgar 5 Apgar 10 P.N. I.G. Est. P.C. Tamanho Diagnóstico de U.S. S.D.R. sepse precoce e tardi
a
P.C.A.
71 1 2 9 10 2560 40 46 33 AIG normal não não não
72 1 2 9 10 3785 38 51 35,5 AIG normal não não não
73 1 2 9 10 2400 40 43 31 AIG normal não não não
74 1 1 9 10 2890 39 47,5 33 AIG normal não não não
75 1 2 8 9 3160 40 49 35 AIG normal não não não
76 1 2 8 9 3845 40 51 35 GIG normal não não não
77 1 2 SFA 8 10 3780 40 49 35 AIG normal não não não
78 1 2 RCIU 8 9 2430 38 47,2 33 AIG normal não não não
79 1 2 8 9 4165 41 53 38 GIG normal não não não
80 1 2 9 10 3220 40 49 37 AIG normal não não não
81 1 2 SFA 8 9 3105 41 49 34 AIG normal não não não
82 1 2 SFA 8 9 3035 39 48 34 AIG normal não não não
83 1 1 8 9 4355 40 54 35 GIG normal não não não
84 1 2 8 9 2970 39 46 34 AIG normal não não não
85 1 2 8 9 4350 38 50 38 GIG normal não não não
86 1 2 8 9 3490 40 50 34 AIG normal não não não
87 1 2 DHEG 10 10 3540 40 49,5 33 AIG normal não não não
88 1 2 DHEG 9 10 2955 40 47,5 33,5 AIG normal não não não
89 1 3 8 10 3015 39 47 35,5 AIG normal não não não
90 1 1 8 10 3195 38 47 33 AIG normal não não não
91 1 1 9 10 3875 38 51 35 AIG normal não não não
92 1 2 SFA 9 10 2820 41 45 34 AIG normal não não não
93 1 1 9 9 2910 42 47 34 AIG normal não não não
94 1 1 9 10 2750 40 46,5 32,5 AIG normal não não não
95 1 1 8 9 3158 41 49 34,5 AIG normal não não não
96 1 2 5 9 3540 40 48,5 35 AIG normal não não não
97 1 2 DHEG 9 10 4475 39 51 35 AIG normal não não não
98 1 2 8 10 2775 39 47,5 35 AIG normal não não não
99 1 1 8 9 2475 40 46 34 PIG normal não não não
100 1 1 9 10 3315 38 49,5 34 AIG normal não não não
Identificação grupo Icterícia Men. Bact. Crise de apnéia Displasia Broncop. Venti. Mecânica /dias CPAP /dias Vapojet /dias Halo/dias Oxigenot/ dias Óxido Nítrico/dias
1 2 sim não não não 4 2 19 0 0 0
2 2 sim não não não 0 0 1 0 0 0
3 2 sim não não não 0 0 1 0 0 0
4 2 sim não não não 2 1 3 2 0 0
5 2 sim não não não 0 2 1 0 0 0
6 2 não não não não 4 2 13 1 0 0
7 2 não não não não 0 0 2 0 0 0
8 2 sim não não não 7 3 2 0 0 0
9 2 não não não não 0 0 0 0 7 0
10 2 não não não não 12 7 3 0 0 0
11 2 não não não não 11 9 15 0 0 0
12 2 sim não não não 0 0 0 0 0 0
13 2 sim não não sim 14 9 7 0 0 0
14 2 sim sim não não 1 0 0 0 0 0
15 2 sim não não não 0 2 6 0 0 1
16 2 sim não sim não 0 0 6 0 1 0
17 2 não não não não 9 6 1 0 0 0
18 2 não não não não 0 0 3 0 0 0
19 2 sim não não não 0 0 0 0 0 0
20 2 sim não sim não 13 6 0 0 0 0
21 2 não não não não 0 0 0 0 1 0
22 2 sim não não não 2 1 0 1 0 0
23 2 não não não não 11 1 13 0 0 0
24 2 sim sim não não 15 14 11 0 0 0
25 2 sim não não não 0 1 0 0 0 0
26 2 sim não não não 0 2 0 0 0 0
27 2 sim não não não 0 0 1 0 0 0
28 2 sim não não não 6 36 0 0 0 0
29 2 sim não não não 0 0 0 0 1 0
30 2 sim não não não 0 0 1 0 0 0
31 2 sim não não não 0 3 1 0 0 0
32 2 sim não não não 2 1 3 1 0 0
33 2 sim sim não não 10 1 0 0 0 3
34 2 sim não não não 0 3 2 0 0 0
35 2 sim não não não 0 1 0 0 0 0
Identificação grupo Icterícia ingite Bacte
r
Crise de apnéia splasia Broncopulmo
n
V
entilação Mecânica/dia
s
CPAP/dias Vapojet/dias Halo/dias
O
xigenoterapia/di
a
Óxido nítrico/dias
36 2 sim não não não 0 0 2 0 0 0
37 2 sim sim não não 4 7 5 0 0 0
38 2 sim não não sim 2 0 1 0 0 0
39 2 sim não não não 0 3 15 0 0 0
40 2 sim não não não 0 0 2 0 0 0
41 2 sim não não não 0 0 0 0 0 0
42 2 sim não não não 1 1 0 0 0 0
43 2 sim não não não 0 0 10 0 0 0
44 2 sim não não não 6 2 9 5 0 0
45 2 sim não não não 6 4 5 2 0 0
46 2 sim não sim não 12 4 0 0 2 0
47 2 sim não não não 33 12 24 5 0 0
48 2 sim não não não 0 0 2 0 0 0
49 2 sim não não não 8 4 0 6 0 0
50 2 sim não não sim 41 9 6 0 0 0
51 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
52 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
53 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
54 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
55 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
56 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
57 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
58 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
59 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
60 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
61 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
62 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
63 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
64 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
65 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
66 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
67 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
68 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
69 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
70 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
Identificação grupo Icterícia ingite Bacte
r
Crise de apnéia splasia Broncopulmo
n
V
entilação Mecânica/dia
s
CPAP/dias Vapojet/dias Halo/dias
O
xigenoterapia/di
a
Óxido nítrico/dias
71 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
72 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
73 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
74 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
75 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
76 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
77 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
78 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
79 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
80 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
81 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
82 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
83 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
84 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
85 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
86 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
87 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
88 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
89 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
90 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
91 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
92 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
93 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
94 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
95 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
96 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
97 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
98 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
99 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
100 1 não não não não 0 0 0 0 0 0
Identificação grupo nº de doses de Surfactante Reanimação nº de transfusões Antibioticoterapia L.M IGC Dias de vida
1 2 2 não 0 sim 1 39 72
2 2 0 não 0 sim 1 39 35
3 2 0 não 0 não 1 38 59
4 2 1 sim 0 sim 1 39 53
5 2 0 não 0 sim 3 38 31
6 2 0 não 0 sim 1 39 57
7 2 0 não 0 sim 1 38 35
8 2 0 não 0 sim 1 41 47
9 2 0 não 0 sim 1 41 54
10 2 1 não 0 sim 2 41 80
11 2 não 0 sim 2 39 42
12 2 0 não 0 não 2 38 27
13 2 2 não 3 sim 2 41 71
14 2 1 não 1 sim 2 40 58
15 2 1 não 0 sim 1 38 63
16 2 0 não 2 sim 1 39 43
17 2 1 sim 5 sim 1 40 80
18 2 0 não 0 não 1 39 39
19 2 0 não 0 sim 1 40 42
20 2 1 não 0 sim 1 38 61
21 2 0 não 0 sim 1 37 53
22 2 1 não 1 sim 2 38 59
23 2 2 não 0 sim 1 37 58
24 2 2 sim 0 sim 1 37 53
25 2 0 não 0 não 2 42 71
26 2 0 não 1 não 2 38 32
27 2 0 não 0 não 2 38 32
28 2 1 não 1 sim 1 38 36
29 2 0 não 0 sim 2 37 36
30 2 0 não 0 sim 1 39 56
31 2 0 não 0 sim 1 37 49
32 2 2 não 0 sim 1 37 24
33 2 2 sim 0 sim 1 38 28
34 2 0 não 0 sim 1 38 41
35 2 1 não 0 sim 1 37 26
Identificação grupo nº de doses de Surfactante Reanimação nº de transfusões Antibioticoterapia L.M. I.G.C. Dias de vida
36 2 0 não 0 sim 2 38 39
37 2 0 não 2 sim 1 38 50
38 2 1 não 1 sim 3 37 67
39 2 0 não 1 sim 3 37 38
40 2 0 não 0 não 1 37 35
41 2 0 não 0 não 1 37 35
42 2 1 não 0 sim 2 36 54
43 2 0 não 0 não 1 38 42
44 2 2 não 0 sim 2 38 56
45 2 1 não 1 sim 1 37 47
46 2 0 não 0 sim 2 38 40
47 2 3 não 4 sim 2 39 73
48 2 0 não 0 não 1 38 29
49 2 2 não 0 sim 1 38 62
50 2 2 não 7 sim 2 40 93
51 1 0 não 0 não 1 2
52 1 0 não 0 não 1 1
53 1 0 não 0 não 1 9
54 1 0 não 0 não 1 1
55 1 0 não 0 não 1 3
56 1 0 não 0 não 2 2
57 1 0 não 0 não 1 3
58 1 0 não 0 não 1 2
59 1 0 não 0 não 1 3
60 1 0 não 0 não 1 3
61 1 0 não 0 não 1 3
62 1 0 não 0 não 1 2
63 1 0 não 0 não 1 2
64 1 0 não 0 não 1 1
65 1 0 não 0 não 1 2
66 1 0 não 0 não 1 4
67 1 0 não 0 não 1 3
68 1 0 não 0 não 2 21
69 1 0 não 0 não 1 1
70 1 0 não 0 não 1 2
Identificação grupo nº de doses de Surfactante Reanimação nº de transfusões Antibioticoterapia L.M. I.G.C. Dias de vida
71 1 0 não 0 não 1 5
72 1 0 não 0 não 1 2
73 1 0 não 0 não 1 1
74 1 0 não 0 não 1 1
75 1 0 não 0 não 2 2
76 1 0 não 0 não 1 2
77 1 0 não 0 não 1 1
78 1 0 não 0 não 1 3
79 1 0 não 0 não 1 1
80 1 0 não 0 não 1 2
81 1 0 não 0 não 1 1
82 1 0 não 0 não 1 2
83 1 0 não 0 não 1 1
84 1 0 não 0 não 1 2
85 1 0 não 0 não 1 1
86 1 0 não 0 não 1 2
87 1 0 não 0 não 1 1
88 1 0 não 0 não 1 6
89 1 0 não 0 não 1 1
90 1 0 não 0 não 1 2
91 1 0 não 0 não 1 1
92 1 0 não 0 não 1 1
93 1 0 não 0 não 1 1
94 1 0 não 0 não 1 1
95 1 0 não 0 não 1 1
96 1 0 não 0 não 1 4
97 1 0 não 0 não 1 1
98 1 0 não 0 não 1 2
99 1 0 não 0 não 1 1
100 1 0 não 0 não 1 2
Grupo Identif. Habituação Atenção Despertar Regulação Manuseio Quali.mov. Excitabi. Letargia Refl. ñ ótimos Refl. Assim. Hipert. Hipot.
1 1 6,6 5 4,14 4,73 0,75 4,83 4 4 5 0 1 2
1 2 2,33 4 3,42 3,86 0,5 2,5 5 7 4 0 1 0
1 3 5,6 6,2 4,14 4,6 0,5 5,16 3 2 5 0 1 0
1 4 1 4,14 4 3,8 0,75 4 5 5 7 0 0 0
1 5 6 4,71 4,85 5,6 0,5 4 5 2 5 0 0 0
1 6 8,6 5 4,85 3,6 0,5 4,33 2 6 6 0 0 1
1 7 3,66 4,14 4 4 0,25 4,83 0 4 5 0 0 0
1 8 8,66 4 3,14 4,6 0,5 4,33 1 6 3 0 0 0
1 9 2 4 3,42 5,16 0,25 4,73 1 7 7 0 0 0
1 10 8,66 3 3 3,33 0,25 5 1 11 8 0 0 0
1 11 5 0,28 4,85 3,4 0,25 4 6 4 9 0 0 2
1 12 3,66 1 3,85 4,13 0,5 4,16 2 6 8 0 0 0
1 13 7,33 5,14 4,57 4,86 0,75 3,83 4 2 5 1 0 0
1 14 3 2,42 2,71 3,4 0,25 3,5 3 10 7 0 0 0
1 15 5,33 2,28 3,14 4,46 0,5 4,16 3 7 8 1 0 0
1 16 2,33 2,71 2,28 3,66 0,25 5,33 1 11 8 0 0 0
1 17 3,33 2,28 4,85 4,26 0,5 4,66 5 9 7 0 0 0
1 18 3 3,57 2,42 4,33 0,25 5,16 1 9 10 1 0 0
1 19 6 3,71 3,71 4,06 0,5 3,5 4 5 7 1 0 0
1 20 6,33 3,85 3,14 3,73 0,25 3,33 1 9 5 2 0 1
1 21 7 1 5,71 4,26 0,5 4,16 4 5 3 0 0 0
1 22 5,33 999 5,14 3,26 0,25 4,16 5 4 4 0 0 1
1 23 999 3,71 2,71 3,33 0 4,66 1 11 8 0 0 1
1 24 1 2,71 2,14 3,33 999 3,33 0 12 7 0 0 0
1 25 8 3,57 3,14 3,93 0,5 4 1 10 5 0 0 1
1 26 3 3,42 4,28 4,73 0,5 4,16 3 7 3 0 0 0
1 27 4 2,42 4 3,86 0,5 3,66 4 6 9 0 0 1
1 28 999 4,14 4 4,93 0,5 4,16 2 5 6 0 0 1
1 29 999 3,85 5,28 4,13 0,5 4,16 6 8 6 0 0 0
1 30 2 4,57 3,42 4 0,5 5 4 7 5 1 0 1
1 31 5,66 3,71 5 4,73 0,5 5,16 5 6 5 0 0 0
1 32 6,66 3,42 3,42 4,86 0,25 5,16 2 8 6 0 0 0
1 33 1,33 2,85 3 4,6 0,25 5,16 2 3 5 0 1 1
1 34 4 4,57 3,42 3,6 0,25 4,83 1 8 6 0 0 1
1 35 2 1,85 4,42 4,2 0,5 3,5 5 4 7 0 0 0
1 36 999 5,14 3,71 4,26 0,5 3,66 1 3 6 0 0 0
1 37 6,33 4,85 5 4,4 0,25 4 7 4 5 1 0 0
1 38 6,33 0,85 3,85 4,6 0,5 4,16 5 3 4 0 0 0
1 39 7 3,85 2,71 3,53 999 4 1 9 7 0 0 0
1 40 6 3,85 3,57 3,93 0,25 3,83 4 7 4 0 0 0
Grupo Identif. Habituação Atenção Despertar Regulação Manuseio Quali mov. Excitabil
.
Letargia Reflex. ñ ótimo
s
Reflex. assim. Hipert. Hipot.
1 41 999 999 4,14 4,4 0,25 4 4 2 4 0 1 0
1 42 1,66 4 3,28 4,73 0,25 3,16 2 8 3 0 0 0
1 43 3,66 3 4,28 4,53 0,5 4 3 8 6 0 0 0
1 44 999 3 2,71 3,33 999 4 0 12 6 0 0 0
1 45 5 4,28 3,28 4,66 0,5 4,16 1 7 4 0 0 0
1 46 6,33 999 4,71 3,46 0,25 4 5 3 4 0 0 0
1 47 999 3,14 3,71 4,86 0 3,83 2 7 7 0 0 0
1 48 2,33 999 4 3,6 0 3,83 3 1 5 0 0 0
1 49 999 2,28 4,42 4,53 0,5 4 5 4 6 0 1 0
1 50 3,33 2,42 2,57 3,93 0 4 0 10 7 0 0 0
2 1 8,33 4,57 4,42 4,26 0,5 4,3 4 5 5 0 0 2
2 2 5,66 3,57 4,85 3,93 0,25 4,5 5 6 6 0 0 0
2 3 1 3,42 4,42 3,13 0,5 4,16 4 9 7 0 0 0
2 4 6,33 3,85 3,57 4,86 0,25 4,83 2 5 7 0 0 0
2 5 999 4 4 4,26 0,25 4,5 5 8 8 0 0 1
2 6 999 3,57 4,14 3,8 0,25 4,83 3 8 6 0 0 1
2 7 5,66 999 4,71 2,6 0,25 4 4 3 7 0 0 0
2 8 999 2,42 4,57 4,13 0,75 4,66 2 3 6 0 0 1
2 9 3,66 1,57 4,57 3,26 0,5 3,5 6 5 7 0 0 1
2 10 999 3,85 4,42 4 0,5 3,86 5 7 6 0 0 0
2 11 9 4,28 3,14 4,4 0,25 4,16 0 7 8 1 0 1
2 12 8,66 3,57 2,85 3,26 0,25 4,16 0 10 9 0 0 0
2 13 9 3,14 4,57 3,66 0,75 3,66 6 9 5 0 0 0
2 14 999 4 5,14 4,33 0,5 4,16 5 3 3 0 0 0
2 15 6 3,14 4,57 5,06 0,25 3,83 4 7 5 0 0 0
2 16 999 2,57 4,57 5 0,75 3,33 2 7 7 0 0 0
2 17 999 2,42 5 3 0,5 3,83 6 9 8 0 0 1
2 18 8,33 2,85 2,85 3,26 0,5 3,83 1 11 7 0 0 2
2 19 999 2,71 4 4,26 0,25 4,16 3 10 6 0 0 0
2 20 3,33 3 3,14 3,8 0,25 4 0 11 7 0 0 1
2 21 8,66 3,85 2,71 3,4 0 3,66 2 11 7 2 0 1
2 22 999 2,28 4,14 5,06 0,25 3,66 6 10 7 0 0 0
2 23 999 3,57 3 3,8 0 4,16 0 9 7 1 0 1
2 24 7,33 2,85 4,28 3,66 0,75 4,16 4 9 9 1 0 0
2 25 2 2,14 4,71 3,8 0,75 4,16 6 8 5 0 0 0
2 26 4,33 4 3,28 3,93 0,5 3,83 4 9 9 0 1 1
2 27 4 4,85 4 4,8 0,25 3,66 2 4 5 0 0 0
2 28 999 4,57 3 5,133 0,5 4,5 2 7 5 0 0 0
2 29 8 999 5 3,73 0,5 3 4 999 3 0 2 0
2 30 5 3,57 2,71 3,8 999 4,166 1 11 6 0 0 0
2 32 8,66 999 4,14 3,86 0,5 2,83 6 999 4 0 0 0
2 33 5 999 4 4,266 0,75 4,5 5 5 8 0 0 2
2 34 999 4,28 2,71 3,86 0 4,83 0 9 5 0 0 0
2 35 4,66 4,57 4 4,2 0 4 5 6 5 1 0 1
2 36 1 2,28 4,28 4,13 0,5 4 5 4 3 0 0 0
2 37 5,33 2,42 3,14 3,73 0 4 4 6 5 0 0 0
2 38 999 3,714 3,285 4,4 0,5 4,83 3 7 5 0 0 1
2 39 1 999 4,28 3,133 0,75 4 5 5 5 0 0 0
2 40 999 3,85 2,85 3,133 0 3,66 1 8 10 0 0 2
2 41 999 5,28 3,28 3,93 0,5 3,83 1 7 10 0 0 1
2 42 999 1,7 2,85 3,26 0,25 3,66 1 9 7 0 0 1
2 43 999 2,142 3,28 3,06 0,5 4 0 11 7 0 0 1
2 44 999 5,71 3,42 2,8 0,5 4 0 7 7 0 0 1
2 45 999 999 2,14 2,26 0 4 0 999 8 1 0 2
2 46 999 2,42 4,28 4,46 0,25 4,83 3 8 6 0 0 1
2 47 999 2,85 2,71 2,93 0 4,83 2 12 9 1 0 1
2 48 999 3,57 3,42 3,26 0,25 4,66 0 10 6 1 0 1
2 49 999 999 3,85 3,46 0,25 2,33 5 1 7 0 0 1
2 50 999 2,85 4,14 4,2 0,5 3,66 4 6 6 0 0 1
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RESUMO
107
Resumo
Maria Angélica Augusto dos Santos
Perfil neurocomportamental de recém-nascidos pré-termo ao atingirem o termo comparados
com recém-nascidos a termo
São Paulo, 2007(dissertação- mestrado- Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo)
Comparamos o perfil neurocomportamental de crianças pré-termo ao atingirem o termo com
crianças a termo utilizando-se a Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale
(NNNS) e, verificamos se fatores maternos e neonatais exercem alguma influência nesse
resultado. Foram estudados 50 recém-nascidos pré-termo com 34 semanas de idade
gestacional
ou menos, quando estes atingiram o termo, e 50 recém-nascidos a termo ( idade gestacional
entre
37 semanas completas e 41 semanas e 6 dias). A avaliação da idade gestacional seguiu o
método
de New Ballard. Foram excluídos do estudo: recém-nascidos com mal formações congênitas
ou
com evidências de síndromes genéticas, permanência em ventilação mecânica ou sedação, em
uso de venóclise, fototerapia e em uso de anticonvulsivantes no momento das avaliações.Uma
vez aplicados os 12 pacotes da NNNS foram calculados os escores dos recém-nascidos. Com
isso
foi montado um banco de dados e realizada a análise estatística.Fazendo a comparação dos
escores dos dois grupos (Controle e Estudo), verificou-se que Regulação e Hipotonia foram
as
variavéis significativas.A análise exploratória mostrou no grupo como um todo que Apgar de
1’ ≤
7 relacionou-se a alterações na Regulação e necessidade de ventilação mecânica e idade
gestacional ≤ a 30 semanas relacionou-se com alterações na Hipotonia. No grupo estudo não
se
observou associação entre Regulação e Hipotonia com os fatores maternos e neonatais.A
análise
multivariada revelou que, somente a variável grupo, ou seja, ser pré-termo, relacionou-se
com os
achados de Hipotonia dos recém-nascidos.
ABSTRACT
108
ABSTRACT
Maria Angélica Augusto dos Santos
Preterm newborn neurobehavioral profile when reaching full-term compared to full-term
newborns
São Paulo, 2007 (dissertation-master degree- Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo)
We have compared the neurobehavioral profile of preterm newborns when reaching
full-term to the neurobehavioral profile of full-term newborns using Neonatal Intensive
Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS), and we have checked if maternal
and neonatal factors pose any influence on that outcome. Newborns with 34 weeks
or less when they reached term were studied, as well as 50 full-term newborns
(gestational age between 37 weeks and 41 weeks and 6 days). Gestational age
evaluation followed New Ballard method. Newborns with congenital malformations or
evidences of genetic syndromes, or remaining in mechanical ventilation or sedated were
excluded from the study, as well as those using venoclysis, phototherapy, or
anticonvulsive drugs during the evaluation period. Once the 12 packages of NNNS were
applied, the newborns' scores were calculated. Thus, a database was created, and a
statistical analysis was performed. By comparing the scores from the two groups
(Control and Study), it was observed that Regulation and Hypotony were the
significant variables. The exploratory analysis has shown that in the group as a whole
Apgar 1’ ≤ 7 was related to changes in Regulation and the need for mechanical
ventilation and ≤ 30 weeks gestational age were related to changes in Hypotony. In the
study group there was no association between Regulation and Hypotony with maternal
and neonatal factors. Multiple analysis showed that only the variable group, that is,
being a preterm, was related to the newborn Hypotony findings.
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