( PDF ) Descrição dos achados citogenéticos em anomalias congênitas diagnosticadas pela ultra-sonografia

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ADRIANA MAITELLI

DESCRIÇÃO DOS ACHADOS CITOGENÉTICOS EM

ANOMALIAS CONGÊNITAS DIAGNOSTICADAS PELA

ULTRA-SONOGRAFIA

Orientador: Dr. Anselmo Verlangieri Carmo

Co-Orientadora: Dra. Bianca Borsatto Galera

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

COORDENAÇÃO DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO - REPRODUÇÃO HUMANA E CLIMATÉRIO

CUIABÁ – MT

2008

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Livros Grátis

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

COORDENAÇÃO DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO - REPRODUÇÃO HUMANA E CLIMATÉRIO

DESCRIÇÃO DOS ACHADOS CITOGENÉTICOS EM

ANOMALIAS CONGÊNITAS DIAGNOSTICADAS PELA

ULTRA-SONOGRAFIA

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde,

para obtenção do Título de Mestre em

Ciências da Saúde - Área de

Concentração Reprodução Humana e

Climatério - Linha de Pesquisa em

Medicina Fetal.

ADRIANA MAITELLI

Cuiabá/ MT

2008

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FICHA CATALOGRÁFICA

Índice para catálogo Sistemático

1. Citogenética – Alterações

2. Citogenética Humana – Alterações

3. Feto – Anomalias congênitas

4. Recem-nascidos – Anomalias congênitas

5. Anomalias congênitas – Ultra-sonografia

6. Cromossomos – Anomalias

7. Cromossomopatias

M232d Maitelli, Adriana

Descrição dos achados citogenéticos em anomalias

congênitas diagnosticadas pela ultra-sonografia / Adriana

Maitelli.-2008.

Xx, 75p.:Il.; color.

Dissertação(mestrado) – Universidade Federal de Mato

Grosso, Faculdade de Ciêmcias Médicas, Pós-graduação em

Ciências da Saúde, Área de concentração:- Reprodução Humana

e Climatério,2008.

“Orientador:Prof.Dr. Anselmo Verlangieri Carmo”.

“Co-orientadora:Prof

. Dr

. Bianca Borsatto Galera”.

CDU-575:61

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

COORDENAÇÃO DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO - REPRODUÇÃO HUMANA E CLIMATÉRIO

Diretor da Faculdade de Ciências Médicas

Prof. Dr. Domingos Tabajara de Oliveira Martins

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

Prof. Dr. Cor Jesus Fernandes Fontes

Cuiabá/ MT

2008

O presente estudo foi desenvolvido nos setores de Medicina Fetal do HUJM

Faculdade de Ciências Médicas/UFMT, HGU/UNIC, FETALCARE –

Atendimento em Medicina Fetal e Ultra-Sonografia, Hospital e Maternidade

Femina/CDU (Centro de Diagnóstico em Ultra-sonografia) em parceria com

a Unidade de Genética e Biologia Molecular UNIC/HGU e Centro

Médico Especializado – Medicina Fetal: Molecular e Citogenética e

recebeu apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq).

ADRIANA MAITELLI

DESCRIÇÃO DOS ACHADOS CITOGENÉTICOS EM

ANOMALIAS CONGÊNITAS DIAGNOSTICADAS PELA

ULTRA-SONOGRAFIA

Presidente da banca

Dr. Anselmo Verlangieri Carmo

Banca Examinadora

Dra. Maria de Lourdes Brizot

Dr. Marcial Francis Galera

MENSAGEM PESSOAL

“Persistência e tolerância são uma das maiores virtudes do ser humano...”

DEDICATÓRIA

À minha mãe, Gilda, espelho de mulher, profissional e dedicação.

Ao meu pai, Alcides, pela paciência, compreensão, amor e carinho.

Ao meu irmão André, que mesmo com a distância, sempre procurou me dar

incentivo para realizar meus sonhos.

Ao meu irmão Alexandre... meu eterno protetor... meu anjo da guarda! Sempre

presente nas horas que mais preciso de apoio.

Ao meu esposo Vander por existir na minha vida!! Seu amor, carinho

compreensão, apoio e dedicação foram imprescindíveis para seguir meu

caminho.

Ao meu filho, Rafael, razão e amor da minha vida, força da minha conquista.

A todos que acreditaram em mim e se fizeram presentes no decorrer da minha

jornada.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me dar força, mesmo diante das dificuldades, para realizar mais

esta conquista;

Ao Dr. Vander Fernandes, Diretor do Hospital Geral Universitário (HGU), pela

credibilidade, oportunidades a mim conferida e lição de profissionalismo;

Ao Dr. José Carlos Amaral Filho, Diretor do Hospital Universitário Júlio

Muller (HUJM), pela generosidade e amizade;

À Dra. Emilia Reiners Loureiro Borba, Diretora do Instituto de Hematologia e

Hemoterapia do Centro-Oeste (IHEMCO), pela confiança, amizade e

compreensão da minha ausência para dedicação ao mestrado;

À Roseli pela sua amizade, companheirismo, carinho e pelas palavras serenas;

Às amigas Pernambucanas, Ilka e Sheila. Obrigado pela amizade, que nos

mantêm unidas apesar da grande distância, pelo apoio e aprendizado. Aprendi

muito com o profissionalismo e sinceridade de vocês;

Ao Prof. Dr. Anselmo Verlangieri Carmo pela orientação;

À Profa. Dra. Bianca Borsatto Galera pelo seu apoio, dedicação e orientação;

Ao Prof. Dr. José Meirelles Filho pelo seu apoio e colaboração para que este

trabalho fosse realizado;

Ao Prof. Dr. Marcial Francis Galera pela paciência e generosidade;

Ao Prof. Dr. Cor Jesus Fernandes Fontes pelo apoio, amizade e carinho;

À Luana pela ajuda na finalização do trabalho;

À Equipe da Citogenética da Unidade de Genética Médica e Biologia Molecular;

À Kelly da Unidade de Genética Médica e Biologia Molecular;

Ao Prof. Dr. Carlo Ralph De Musis pelo apoio na análise estatística;

À Divina, pelo seu apoio e amizade;

À Cleuza e Equipe (SAME) do Hospital Geral Universitário pela dedicação em

busca dos dados necessários para realização deste trabalho;

À Simone do Laboratório Cedilab pela colaboração;

Às gestantes e mães dos recém nascidos que colaboraram para que este

estudo pudesse ser realizado e

Enfim, a todos que de alguma forma me ajudaram e apoiaram na realização do

meu sonho.

SUMÁRIO

Abreviatura e Siglas xii

Equipamentos xiv

Lista de Tabelas xv

Lista de Figuras xvii

I. Resumo xix

II. Abstract xx

1. INTRODUÇÃO

1.1. Objetivos 3

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Cromossomopatias 4

2.2. A ultra-sonografia e a detecção de cromossomopatias 8

2.3. Marcadores bioquímicos 13

2.4. Métodos de diagnóstico pré-natal invasivos 15

2.4.1. Biópsia de vilo corial 16

2.4.2. Amniocentese 17

2.4.3. Cordocentese 18

2.5. Aconselhamento genético 19

3. MÉTODOS

3.1. Tipo de estudo 22

3.2. Seleção dos indivíduos 22

3.2.1. Critérios de inclusão 22

3.2.2. Critérios de exclusão 23

3.2.3. Avaliação ultra-sonográfia 23

3.3. Considerações éticas 23

3.4. Estudo citogenético 23

3.4.1. Biópsia de vilo corial 24

3.4.1.1. Processo de separação e cultura (semeadura) 24

3.4.1.2. Preparação citológica 24

3.4.1.3. Confecção das lâminas 25

3.4.2. Amniocentese 25

3.4.2.1. Processo de separação e cultura (semeadura) 25

3.4.2.2. Preparação citológica 26

3.4.2.3. Confecção das lâminas 27

3.4.3. Cordocentese e Sangue periférico 28

3.4.3.1. Processo de separação e cultura (semeadura) 28

3.4.3.2. Preparação citológica 28

3.4.3.3. Preparação das lâminas 29

3.5. Métodos de coloração 29

3.5.1. Coloração convencional 29

3.5.2. Banda G 30

3.6. Análise cromossômica 30

3.7. Documentação 30

3.8. Análise estatística 31

4. RESULTADOS

5. DISCUSSÃO

6. CONCLUSÕES

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8. APÊNDICES

8.1. Apêndice 1 e 2.

Apêndice 1 - Termo de consentimento livre e esclarecido

Apêndice 2 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade de Cuiabá (CEP/UNIC)

8.2. Apêndice 3 - Tabelas complementares 66

ABREVIATURAS E SIGLAS

°C: graus Celsius

AC: Aconselhamento genético

AFP (a-Fetoprotein): Alfa-fetoproteina

AMX: meio Amniomax

BVC: Biópsia de vilosidades coriônicas

CEP/UNIC: Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Cuiabá

CHANG D: Meio de cultura para líquido amniótico

CIUR: Crescimento intra-uterino restrito

CNPq: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

DPN: Diagnóstico pré-natal

ECLAMC: Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas

FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): Hidridação in situ por

fluorescência

HC: Higroma cístico

HD: Hérnia diafragmática

HGU: Hospital Geral Universitário

HUJM: Hospital Universitário Júlio Müller

KCl: Cloreto de potássio

M: Molar

MF: Medicina fetal

mL: Mililitro

PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A): Proteína A plasmática

associada à gestação

PCR (Polymerase Chain Reaction): Reação em cadeia de polimerase

RON (NOR–Nucleolar Organizer Region): Regiões organizadoras de

nucléolos

RPM: Rotações por minuto

RPMI 1640: Meio de cultivo celular

SUS: Sistema Único de Saúde

TN: Translucência nucal

UFMT: Universidade Federal de Mato Grosso

US: Ultra-sonografia

ß-hCG (Beta-Human Chorionic Gonadotropin): Beta gonadotrofina coriônica

humana total

ß-hCG Livre (Free Beta-Human Chorionic Gonadotropin): Beta

gonadotrofina coriônica humana livre)

µE3 (Unconjugated estriol): Estriol não-conjugado

µg/mL: Micrograma por mililitros

µg: Microgramas

EQUIPAMENTOS

Agitador de Tubos – FANEM

mod. 251

Agitador Magnético – FANEM

mod. 258

Balança Digital – ACCULAB

V-400

Banho-Maria 37°C – FANEM

102 R

Bomba a Vácuo – FISATON

Modelo 820

Capela de Fluxo Laminar - TROX

DO BRASIL serie 1388

Centrífuga Baby I - FANEM

Contador de Tempo – CIENCOR

Estufa de Cultura - FANEM

mod. 502

Forno Microondas - BRASTEMP

Freezer FE 22 – ELETROLUX

Geladeira 330 Lts – BRASTEMP

Incubadora de CO2 - CIENCOR

Logiq 200

aparelho de ultra-sonografia (General Electric, Milwaukee, WI,

USA),

Microscópio Óptico Binocular – ZEISS

AXIOSKOP 2 PLUS acoplado

Microscópio Óptico Binocular – ZEISS

AXIOSTAR

Nemio

aparelho de ultras-sonografia (Toshiba Medical Systems)

Medidor de Ph (Ph-Metro)- MICRONAL

B474

Pipetador Automático – PIPET- AID DRUMMOND

Placa Aquecedora – FISATON

Modelo 510D

Sistema de Computação - (Computador Windows XP)

Software Astraia

– Alemanha

Software CHROMU - CITOGEM

- sistema de captura de imagem

Voluson 730 PRO

aparelho de ultra-sonografia (General Electric, Milwaukee,

WI, USA).

Voluson 730 Expert

aparelho de ultra-sonografia (General Electric,

Milwaukee, WI, USA).

LISTA DE TABELAS

Tabela 1.

Incidência das anormalidades cromossômicas em levantamento de

recém-nascidos.

Tabela 2.

Influência da idade materna sobre uma possível prole com

síndrome de Down e demais anormalidades cromossômicas.

Tabela 3.

Principais achados ultra-sonográficos em fetos com anormalidades

cromossômicas entre 10 -14 semanas de gestação.

Tabela 4.

Sinais observados na US associados a alterações genéticas e/ou

síndromes fetais.

Tabela 5.

Taxa de detecção e falso positivo para trissomia do 21 em testes de

rastreamento.

Tabela 6.

Indicações para procedimentos invasivos no diagnóstico pré-natal.

Tabela 7.

Distribuição dos 84 casos estudados que apresentaram alterações

ultra-sonográficas, de acordo com gênero e resultados cariotípicos

observados.

Tabela 8.

Distribuição das freqüências das anormalidades cromossômicas

observadas em 17 casos do total de 84 pacientes que

apresentaram alterações ultra-sonográficas sugestivas de

cromossomopatias.

Tabela 9.

Distribuição dos 17 casos incluídos na amostra de 84 pacientes,

segundo anormalidades cromossômicas e sinais ultra-sonográficos

observados, tipo de procedimento realizado e respectivas idades

maternas.

Tabela 10.

Distribuição dos resultados citogenéticos segundo marcadores

ultra-sonográficos e respectivos valores de p, com nível de

significância =0,05.

Tabela 11.

Sinais Ultra-sonográficos identificados nos pacientes com

constituição cromossômica normal (n=67).

Tabela 12.

Sinais ultra-sonográficos identificados em pacientes com cariótipos

alterados (n=17).

Tabela 13.

Tabela geral apresentando tipo de procedimento realizado, idades

maternas e gestacionais, dados ultra-sonográficos, cariótipos e

procedência das 92 pacientes.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1.

Distribuição das metodologias utilizadas para diagnóstico de

cromossomopatias durante período gestacional e pós-natal em 84

pacientes submetidas à análise citogenética.

Figura 2.

Paciente apresentando cariótipo 47,XY,+21 (Cortesia do Dr. Walter

Pinto Júnior – Centro Médico Especializado – Medicina Fetal:

Molecular e Citogenética).

Figura 3.

Ultra-sonografia demonstrando medida da translucência nucal

aumentada (6,8mm) de feto com cariótipo 47,XY,+21.

Figura 4.

Paciente apresentando cariótipo 47,XX,+18 (Cortesia do Dr. Walter

Pinto Júnior – Centro Médico Especializado – Medicina Fetal:

Molecular e Citogenética).

Figura 5.

Ultra-sonografia demonstrando pequena onfalocele em paciente

apresentando cariótipo 47,XX,+18.

Figura 6.

Ultra-sonografia evidenciando hérnia diafragmática em paciente com

cariótipo 47,XX,+18.

Figura 7.

Paciente apresentando cariótipo 69,XXX (Cortesia do Dr. Walter Pinto

Júnior – Centro Médico Especializado – Medicina Fetal: Molecular e

Citogenética).

Figura 8.

Ultra-sonografia demonstrando crescimento intra-uterino restrito em

paciente apresentando cariótipo 69,XXX – triploidia.

Figura 9.

Ultra-sonografia evidenciando ventriculomegalia cerebrak em pacientes

apresentando cariótipo 69,XXX (triploidia) .

Figura 10.

Paciente apresentando cariótipo 46,XY,del(8)(q22.2qter) .

I. RESUMO

O presente estudo teve como objetivos identificar possíveis alterações

citogenéticas em fetos e recém nascidos com anomalias congênitas detectadas

pela ultra-sonografia e os marcadores ultra-sonográficos estatisticamente

significantes para anormalidades cromossômicas. Foram selecionadas 92

pacientes (73 gestações e 19 recém-nascidos) apresentando ultra-sonografia

alterada em fase fetal. O período do estudo foi entre primeiro de março de 2004

e 14 de julho de 2008. Houve exclusão de oito pacientes devido à insuficiência

de crescimento celular para diagnóstico citogenético e perda de dados em

prontuário médico. Os resultados demonstraram que 67 casos (79,7%)

possuíam constituição cromossômica normal e 17 (20,2%) apresentaram

anormalidade cromossômica. Dos casos alterados, 3 (17,6%) apresentaram

anormalidade estrutural e 14 (82,3%) apresentaram anormalidade numérica.

Das trissomias livres (n=13) observadas, 7 (53,8%) pertenciam a trissomia 21 e

6 (46,1%) a trissomia 18. Triploidia estava presente em 1 caso (5,9%). Da

amostra de 84 pacientes encaminhados para análise citogenética, em 10 (12%)

dos casos a amostra foi obtida a partir de amniocentese, 16 (19,04%) através

de biópsia de vilo corial, 39 (46,4%) por cordocentese e 19 (22,6%) por coleta

de sangue de recém-nascidos. Referente aos dados ultra-sonográficos,

considerando p=0,05, foram estatisticamente significantes CIUR (p=0,011) e

sobreposição de dedos (p=0,034). Onfalocele (p=0,08) e TN aumentada

(p=0,07) apesar de não serem considerados significativos apresentam valores

próximos ao nível de significância. Os resultados apresentados permitiram

conhecer as anormalidades cromossômicas mais comuns e a identificação das

alterações ultra-sonográficas consideradas de risco para cromossomopatias no

grupo estudado.

II. ABSTRACT

The aims of this study were the identification of cytogenetic abnormalities

in fetuses and newborns with congenital anomalies and to determine the

ultrasonographic markers statistically significant for chromosomal abnormalities.

Ninety two cases were selected (73 pregnancies and 19 newborns) showing

congenital anomalies in fetal stage. The period of the study was between

March, 2004 and July, 2008. After selection of the sample, eight patients were

excluded due to insufficient cells for cytogenetic diagnosis and absence of

information in the medical records. The results showed that 67 cases (79, 7%)

had normal chromosomal constitution and 17 cases (20.2%) had chromosomal

abnormalities. Within the abnormal group, three (17,6 %) had structural

abnormalities and fourteen (82, 3%) had abnormal numerical. Of the 13 cases

of free trisomy observed, 7 (53,8%) were trisomy 21 and 6 (46,1%) trisomy 18.

Triploidy was present in 1 case (5,9%). Regarding to the methodology of

sampling, 10 cases (12%) were amniocentesis, 16 (19%) chorionic villus

sampling, 39 (46, 4%) cordocentesis and 19 (22,6 %) for collection of

newborns. In relation to the ultrasonographic findings, considering p=0.05,

CIUR (p=0005) and overlapping fingers (p=0,034) were considered statistically

significant. Onfalocele (p=0,08) and increased TN (p=0,07) although not to be

considered significant they present values next to the level of significance

These results allowed knowing the most frequents chromosomal abnormalities

and the identification of their ultrasonografic markers in the studied group.

1. INTRODUÇÃO

A Medicina Fetal (MF) é uma sub-especialidade da Obstetrícia que

objetiva avaliar a saúde e a vitalidade do feto, tendo como princípio fornecer

informações sobre diagnósticos e prognósticos para o mesmo

1,2,3

Nos últimos anos, a MF foi beneficiada pelos avanços tecnológicos que

permitiram a inserção de novas metodologias na propedêutica fetal. Deste

modo, a melhoria na resolução de imagens observadas através da ultra-

sonografia (US) obstétrica possibilitou maior sensibilidade e confiabilidade nos

resultados

1,3,4

O Diagnóstico Pré–Natal (DPN) passou a ser oferecido visando a

detecção de doenças que somente seriam diagnosticadas após o

nascimento

5,6

. Tornou-se possível durante o período pré-natal a identificação

direta de alterações morfológicas individuais e de sinais indiretos como

crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e alterações do volume de líquido

amniótico (LA), além das anomalias associadas que apresentam estreita

correlação com quadros sindrômicos

A integração entre US, procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia

de vilo corial e cordocentese), marcadores bioquímicos e estudo citogenético

possibilitou maior precisão no diagnóstico de anomalias congênitas e doenças

genéticas

Anomalias congênitas constituem uma das dez primeiras causas de

mortalidade infantil. Estudos de morbidade na faixa etária pediátrica indicam

que as enfermidades genéticas e os defeitos congênitos representam 10-25%

das internações em estabelecimentos de assistência terciária em alguns

centros urbanos da América Latina

Nesse local, as informações sobre a freqüência de defeitos congênitos

são ainda fragmentadas por dificuldades diagnósticas e de registros que levam

estatísticas de saúde subestimadas. Entretanto, dados de pesquisas locais e

do Estudo Colaborativo Latino-Americano das Malformações Congênitas

(ECLAMC) confirmam que os defeitos congênitos apresentam freqüência

similar à de outros lugares, tornando-se um ônus para a saúde pública

Embora, o crescente desenvolvimento científico tenha mudado a razão de

mortalidade e morbidade perinatal e neonatal, as freqüências de anomalias

fetais e síndromes genéticas ainda se mantêm em torno de 3%. Cerca de 30%

de todas as anomalias são de origem genética, podendo apresentar etiologia

cromossômica, gênica ou multifatorial. As anomalias estruturais podem ocorrer

em vários estágios do desenvolvimento intra-uterino do feto e o seu grau de

acometimento dependerá do tempo de exposição aos fatores causadores das

anomalias

O presente trabalho buscou identificar as alterações citogenéticas em

fetos e recém-nascidos de gestações com marcadores ultra-sonográficos

durante o pré-natal associados às cromossomopatias.

1.1. OBJETIVOS

Objetivo geral

• Avaliar as anomalias congênitas ultra-sonográficas fetais através

de estudo citogenético.

Objetivos específicos

• Determinar a prevalência de cromossomopatias em fetos com

anomalias congênitas detectadas pela ultra-sonografia;

• Identificar possíveis alterações citogenéticas associadas a

anomalias congênitas detectadas pela ultra-sonografia em

serviços de medicina fetal em Cuiabá;

• Identificar os marcadores ultra-sonográficos estatisticamente

significantes para anormalidades cromossômicas na amostra

estudada.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Cromossomopatias

Na espécie humana, entende-se por normais, quanto ao número de

cromossomos, as células que apresentam 46 cromossomos (diplóides ou 2n) e

células com 23 cromossomos (haplóides ou n) e alterações cromossômicas

constituem uma das maiores categorias de doenças genéticas e são causas

significativas de retardo mental, déficit ponderal e estatural, dismorfismos

faciais e anomalias congênitas, como as cardiopatias congênitas, anomalias

esqueléticas e acometimento de outros órgãos internos

5,11,12

Alterações cromossômicas podem ser decorrentes de alterações

numéricas, as quais podem apresentar no cariótipo do paciente número

cromossômico diferente de 46 e de alterações estruturais as quais apresentam

no cariótipo dos indivíduos cromossomos resultantes de quebra cromossômica

seguida de um rearranjo anormal. Anormalidades estruturais podem ser

balanceadas (quando não há alteração na quantidade de material genético) ou

não balanceadas (quando há perda ou acréscimo de material genético)

13,14

Estudos demonstram que as anormalidades cromossômicas constituem

uma das principais causas de letalidade em estágios precoces do

desenvolvimento fetal ocasionando abortamento espontâneo em 50% dos

casos. Na grande maioria, as causas desses abortamentos são anormalidades

numéricas sendo menos de 10% causados por anormalidades estruturais ou

outros mecanismos genéticos. A freqüência aproximada de anormalidades

cromossômicas encontrada entre os natimortos é de 6% e nos nascidos vivos é

de 0,6 a 0,8%

8,12,14,15

A detecção de anormalidades cromossômicas durante o DPN tem objetivo

para realização de procedimentos diagnósticos invasivos (amniocentese,

biopsia de vilo corial e cordocentese) em gestantes pertencentes a grupos de

risco, ou seja, aquelas com idade avançada e/ou achados ultra-sonográficos

anormais (primeiro e/ou segundo trimestre gestacional), dados bioquímicos

alterados, história familiar de cromossomopatia ou demais anomalias

genéticas

16,17

No entanto, observa-se que em algumas gestações onde existe suspeita

prévia de cromossomopatia e possibilidade de DPN, as gestantes optam por

realizar o cariótipo pós-natal. Tal decisão, na maioria das vezes, é determinada

pela inadequada informação, existência de risco (1%) de perda gestacional

decorrente do procedimento invasivo e inexistência de procedimentos para

diagnóstico no primeiro e segundo trimestre de gestação oferecidos em larga

escala

1,17,18

A incidência de diferentes cromossomopatias em nascidos vivos é

extensamente relatada na literatura e pode ser resumida na Tabela 1.

Tabela 1 - Incidência das anormalidades cromossômicas em levantamento de recém-nascidos

Tipo de anormalidade

Incidência (aprox.)

Anormalidades dos cromossomos sexuais em 43.612 meninos

47,XXY 1/1.000

47,XYY 1/1.000

Outras 1/1.350

Anormalidades dos cromossomos sexuais em 24.547 meninas

45,X 1/4.000

47,XXX 1/900

Outras 1/2.700

Anormalidades numéricas dos autossomos em 68.159 nascimentos

Trissomia do 21 1/830

Trissomia do 18 1/7.500

Trissomia do 13 1/22.700

Outras aneuploidias 1/34.000

Anormalidades estruturais em 68.159 nascimentos (autossomos e

cromossomos sexuais)

Rearranjos balanceados

Robertsonianos 1/1.000

Outros 1/850

Rearranjos não-balanceados 1/1.800

Todas as anormalidades cromossômicas (autossomos e cromossomos sexuais)

1/160

Fonte: Hsu LYF: Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through amniocentesis. In

Milunsky A (ed): Genetic Disorders and fetus, 4

ed. Baltimore, Johns Hopkins University

Press, 1998, pp179-248

As trissomias mais freqüentes envolvendo autossomos são as dos

cromossomos 13, 18 e 21. A trissomia 21 ou síndrome de Down é a mais

comum anormalidade cromossômica na espécie humana, apresentando uma

incidência de 1:830 recém-nascidos. Seu diagnóstico baseia-se na

identificação consistente de suas manifestações físicas, determinadas pelas

anomalias congênitas correlacionadas. Os cariótipos compatíveis com a

síndrome podem se apresentar em 95% dos casos como trissomia livre do 21,

translocações (2 a 4%) e mosaicismo (1 a 2%)

A associação entre idade materna e incidência da síndrome de Down foi

descrita por Penrose (1933) antes que a base cromossômica desta síndrome

fosse conhecida

. Assim, gestantes com idade igual ou superior a 35 anos

são indicadas para DPN, pois o risco de nascer uma criança com essa

síndrome é de aproximadamente 1:385 para idade materna de 35 anos,

aumentando para 1:106 para aquelas mães com idade de 40 anos e 1:30 para

idade de 45 anos

(Tabela 2).

Tabela 2. Influência da idade materna sobre uma possível prole com síndrome de Down e

demais anormalidades cromossômicas.

Idade materna Risco de Síndrome de Down ao nascimento

Risco de qualquer anormalidade cromossômica

20 1 : 1667 1 : 526

25 1 : 1250 1 : 476

30 1 : 952 1 : 384

31 1 : 909 1 : 384

32 1 : 769 1 : 323

33 1 : 625 1 : 286

34 1 : 500 1 : 238

35 1 : 385 1 : 192

36 1 : 294 1 : 156

37 1 : 227 1 : 127

38 1 : 175 1 : 102

39 1 : 137 1 : 83

40 1 : 106 1 : 66

41 1 : 82 1 : 53

42 1 : 64 1 : 42

43 1 : 50 1 : 33

44 1 : 38 1 : 26

45 1 : 30 1 : 21

Fonte: Associação Médica Norte-Americana 249(15):2034-2038,1983

2211

A trissomia 18 ou síndrome de Edwards é a segunda anormalidade

autossômica numérica mais freqüente, apresentando incidência em torno de

1/8000 a 1/3000 nascidos vivos

21,23

. Também associada à idade materna, pois

mais da metade dos casos são gerados por mães com mais de 35 anos de

idade sendo, deste modo, observado em grande maioria a trissomia livre por

não-disjunção

24,25

A trissomia do 13 ou síndrome de Patau é de difícil determinação da

freqüência devido a letalidade precoce, muitas vezes por abortamento

espontâneo, sem diagnóstico no período pré-natal. Cerca de 95% não

sobrevivem até o segundo trimestre de vida. Sua freqüência se apresenta em

torno de 0,2 a 0,4 para 1000 nascimentos. Aproximadamente 40% dos casos

provem de mães com mais de 35 anos de idade

25,26

A monossomia do X (parcial ou total) ou síndrome de Turner é

caracterizada pela ausência de um dos cromossomos X. A viabilidade fetal é

pouco provável determinando um alto índice de abortamento espontâneo.

Calcula-se que ao redor de 99% dos zigotos humanos acometidos por tal

síndrome não sobrevivem após a décima segunda semana de gestação

Diante das diferentes condições cromossômicas que um feto pode ser

acometido, associadas ou não a fatores de risco como idade materna

avançada, história familiar de cromossomopatias, presença de anormalidade

estrutural em um dos genitores, dentre outras, faz-se necessário durante o

período pré-natal exames de triagem e de diagnóstico preciso

Tais abordagens permitem reduzir a ansiedade materna e/ou paterna em

pertencer a grupos de risco, bem como fornecer subsídios para planejamento

de ações durante a gestação, nascimento e cuidado pós-natal de uma criança

afetada

Na maioria das vezes se observa que cada cromossomopatia possui uma

particularidade em relação a marcadores ultra-sonográficos, porém sua

confirmação somente é possível diante da análise citogenética do indivíduo

possibilitando à gestante e seus familiares um acompanhamento mais efetivo

2.2. A ultra-sonografia e a detecção de cromossomopatias

A US é um importante método de avaliação do feto. Com a melhoria nos

níveis de resolução de imagens, a US morfológica possibilitou descrever a

anatomia fetal e diagnosticar ou suspeitar de alterações associadas a

síndromes cromossômicas, síndromes gênicas, herança multifatorial e de

etiologia ambiental

12,30,31

Nesse sentido, marcadores ultra-sonográficos, quando alterados,

confirmam a existência de risco para aneuploidia (número anormal de

cromossomos não múltiplo exato do número haplóide) durante o período

gestacional. Tal risco pode estar relacionado à idade materna avançada,

história familiar onde a prole apresenta alteração cromossômica ou síndrome

gênica

16,26,32,33

Em relação às anormalidades numéricas, observa-se que dados da US

como taquicardia fetal (observado em 2/3 dos casos), CIUR e

holoprosencefalia podem ser fortes indicativos de comprometimento pela

trissomia 13

. Na trissomia 18 podem ser observados: lesão ou anomalia de

sistema nervoso central, respiratório e cardiovascular, defeitos congênitos

graves do trato gastrointestinal ou parede abdominal e outras anomalias

ósseas e esqueléticas

24,25

. A síndrome de Turner apresenta como principal

característica o higroma cístico no segundo trimestre de gestação, taquicardia

fetal observada em 50% dos casos e CIUR

. Em casos de fetos acometidos

por triploidia, pode-se observar assimetria do crescimento intra-uterino,

bradicardia relativa, holoprosencefalia, anencefalia, cisto da fossa posterior e

placenta molar em 25%

Vários marcadores ultra-sonográficos podem estar associados a

síndromes cromossômicas: translucência nucal (TN) aumentada, hipoplasia do

osso nasal, alteração do fluxo sangüíneo no ducto venoso, ventriculomegalia

cerebral, holoprosencefalia, microcefalia, cisto do plexo coróide, agenesia do

corpo caloso, complexo de Dandy-Walker, braquicefalia, micrognatia, higroma

cístico, edema nucal, hérnia diafragmática, anomalias cardíacas, onfalocele,

anomalias esqueléticas, anomalias do trato urinário, fêmur e úmero curtos,

CIUR, entre outros. Tais marcadores podem ser associados com as trissomias

dos cromossomos 21, 13, ou 18, triploidia, síndrome de Turner e,

esporadicamente, a outras síndromes cromossômicas

25,26

Barini et al

, avaliando a sensibilidade da US em uma amostra de 476

indivíduos observaram que 97,5% das cromossomopatias diagnosticadas

encontravam-se no grupo de gestantes que apresentavam US alterada. Os

riscos relativos mais elevados ocorreram para anomalias morfológicas

associadas à face (89), parede abdominal (53), sistema cardiovascular (53),

pescoço (49,6), membros (44,3) e pulmão (42,4). Alterações gastrointestinais,

sistema nervoso central e urinário tiveram também risco relativo elevado, entre

32 e 23.

Estudos têm demonstrado que a presença de mais de uma alteração

ultra-sonográfica aumenta o risco para cromossomopatias e,

consequentemente, reforça a indicação da análise cromossômica

10,35

Wax et al

analisaram 1030 fetos entre quatorze e vinte e quatro

semanas gestacionais apresentando risco para cromossomopatias. O estudo

citogenético fetal foi realizado em células do líquido amniótico em 334 (32,4%)

pacientes. Em 17 fetos que apresentaram aneuploidias, 14 (82,3%) possuíam

pelo menos um marcador ultra-sonográfico.

Achados fenotípicos em indivíduos com síndrome de Down, observados

por Jonh Langdon Down (1866) como excesso de pele do pescoço em relação

ao corpo, pode ser visualizado atualmente através da US. Tal anomalia pode

ser observada sob a forma de TN aumentada.

A TN representa a espessura do espaço livre de eco entre a pele e o

tecido mole que recobre a dorsal da coluna cervical, podendo estar aumentada

no final do 1º trimestre gestacional nos casos de trissomias 21, 18 e 13 e em

fetos com cariótipo 45,X

16,25,26,37,38,39

Estudos em gestações do primeiro trimestre demonstraram que a

aferição da TN avaliada conjuntamente com a idade materna (maior ou igual a

35 anos) é o método mais eficaz no rastreamento da trissomia 21. Quando a

TN é associada a testes ainda mais específicos para diagnóstico de

cromossomopatias, dentre estes, dosagens bioquímicas, torna-se possível a

detecção de mais de 90% destas intercorrências

Embora gestantes com idade inferior a 35 anos não pertençam ao grupo

de risco para cromossomopatias, preconiza-se a aferição de TN com o intuito

de identificação de pacientes com risco, uma vez que tais gestantes jovens

respondem por 70% dos recém-nascidos com alterações cromossômicas ou

anomalias congênitas

A utilização da TN aumentada como marcador para demais

anormalidades cromossômicas vem se estabelecer especialmente quando há a

associação da mesma com demais achados observados na US (Tabela 3). Na

trissomia 18, a TN pode estar elevada podendo ser observado CIUR,

braquicardia relativa e, em 30% dos casos, associação com onfalocele

16,30,41

Em indivíduos com trissomia 13, observa-se a presença de taquicardia, CIUR,

holoprosencefalia ou onfalocele em 30% dos casos

16,42

. Na síndrome de

Turner observa-se taquicardia em 50% dos casos e CIUR. Em casos de

triploidia há presença de bradicardia relativa, CIUR, onfalocele, cisto de fossa

posterior em cerca de 40% dos casos, e, placenta molar em um terço dos

casos

Tabela 3. Principais achados ultra-sonográficos em fetos com anormalidades cromossômicas, entre 10-14

semanas de gestação.

Fonte: Nicolaides et al, 2000

3300

O valor de TN acima de 2,5 - 3,0 mm diferencia gestantes sob alto ou

baixo risco para cromossomopatias. Em fetos apresentando TN aumentada

indica-se investigação através de métodos complementares como cariótipo

fetal, ecocardiografia fetal, exames bioquímicos, com a finalidade da distinção

entre gestações com resultados positivos para cromossomopatias e gestações

com demais anormalidades

Estudos relatam que quanto maior a espessura da TN, maior será

também a chance de abortamento espontâneo. Medidas acima de 5,0 mm

estão relacionadas a 13% de abortamentos e, com 77% de detecção de

aneuploidias, em especial a trissomia 21 com um falso-positivo de

4,7%

10,16,26,34,37,43

Em estudo multicêntrico envolvendo cerca de 100.000 gestações foi

demonstrado que, em 72% dos fetos com trissomia 21, a medida da TN

encontrava-se acima do 95

percentil da curva de normalidade e o

rastreamento empregando a idade materna associada à TN identificou 77%

dos fetos anormais, com falso-positivo de 5%

Na trissomia 21, a TN média é de aproximadamente 2,0 mm acima da

mediana para o comprimento crânio-nádega. Tais valores correspondentes

Cromossomopatia Achados ultra-sonográficos

Trissomia 21 Translucência Nucal aumentada

Trissomia 18 Retardo de crescimento, bradicardia, onfalocele

Trissomia 13 Retardo de crescimento, taquicardia, holoprosencefalia, onfalocele

Síndrome de Turner Retardo de crescimento, taquicardia, translucência nucal aumentada

(higroma cístico)

Triploidias Retardo de crescimento, bradicardia, holoprosencefalia, onfalocele, cisto de fossa

posterior, placenta molar

para outras cromossomopatias como trissomias 18 e 13, triploidias e síndrome

de Turner são 4,0 mm, 2,5 mm, 1,5 mm e 7,0 mm, respectivamente. Além da

TN existem demais marcadores associados (Tabela 4) que servem como

indicativo de tais anormalidades

Tabela 4. Sinais observados na US associados a alterações genéticas e/ou síndromes fetais.

Sinais ultra-sonográficos associados a alterações genéticas e/ou síndrome fetais

Ascite Mielomeningocele Hipotelorismo ocular

Atresias Morte fetal Hipertelorismo ocular

Bexiga-distensão Oligo-hidra

mnia

Microcefalia

Bradicardia sinusal

Onfalocele

Obstrução dos ureteres

Cistos Palato

fendido

Fenda Labial

Contraturas congênitas

Efusão do pericárdio

Microftalmia

Cordão umbilical anormal

Anomalias da placenta

Hidrocefalia

Encefalocele

Efusão da pleura

Hidronefrose

Fêmur curto Polidactilia Hidropisia fetal

Fraturas Pterigium Hidrotórax

Desordem de gemelaridade

Aplasia do radio

Hidroureter

Ectopia dos rins

Hipoplasia do osso nasal

Ectopia dos rins

Hematomas

TN aumentada

Rins multicísticos

Hidramnia CIUR Trombocitopenia

Fonte: Pinto Jr, 2002

O aumento no valor de TN não se restringe a cromossomopatias,

podendo rastrear patologias de etiologia não cromossômica como as

síndromes monogênicas (síndrome de Noonan, por exemplo), cardiopatias e

podem estar presente em indivíduos normais. Sendo assim, torna-se

importante à realização da investigação através de métodos invasivos que

permitirão a análise cromossômica e, conseqüentemente, a obtenção de

diagnóstico mais preciso

10,44

Durante o segundo e terceiro trimestre da gestação, o acúmulo anormal

de fluido, na região da nuca do feto, classificado no primeiro trimestre como

TN, usualmente regride e, em alguns casos, evolui para higroma cístico ou

edema nucal, com ou sem hidropisia generalizada

Cerca de 75% dos fetos com higroma cístico apresentam anormalidade

cromossômica e em 95% dos casos trata-se da síndrome de Turner

30,45

O edema nucal pode ter diversas etiologias podendo ser observado

anormalidades cromossômicas em um terço dos fetos e, em 75% dos casos, a

anormalidade é a trissomia 21 ou 18. O edema nucal também pode estar

associado a defeitos cardiovasculares e pulmonares, displasias esqueléticas,

infecções congênitas e alterações metabólicas e hematológicas

30,37

No primeiro trimestre, além da TN, outros marcadores são de grande

importância para o diagnóstico de cromossomopatias como: aferição do osso

nasal, alteração do fluxo sangüíneo no ducto venoso, regurgitação tricúspide

fetal, ângulo frontomaxilofacial, comprimento da maxila, comprimento da

orelha, mega-bexiga, entre outros. Já no segundo trimestre os marcadores

mais comumente associados às cromossomopatias são: higroma cístico,

edema nucal, fêmur e úmero curtos, holoprosencefalia, agenesia do corpo

caloso, cisto de plexo coróide, hérnia diafragmática, atresia esofágica,

onfalocele e anomalias cardíacas. Vale a ressalva que alguns marcadores são

utilizados tanto no primeiro quanto no segundo trimestre gestacional como:

holoprosencefalia, higroma cístico, anomalias cardíacas e hérnia diafragmática

(Tabela 4)

17,26,37

2.3. Marcadores bioquímicos

Além dos marcadores ultra-sonográficos, os marcadores bioquímicos

são utilizados para a realização do DPN no primeiro e segundo trimestre

gestacional

. Os testes mais frequentemente utilizados são as dosagens de:

ß-hCG livre (Beta Gonadotrofina Coriônica Humana Livre), ß-hCG (Beta

Gonadotrofina Coriônica Humana Total), PAPP-A (Proteína A Plasmática

associada a Gestação), Estriol não-conjugado (µE3), Alfa-Fetoproteína (AFP)

e, mais recentemente, a Inibina A

Testes bioquímicos, quando realizados em gestantes cujo feto apresenta

suspeita de cromossomopatia ou outra anormalidade genética, podem resultar

em dosagem alterada tanto no primeiro como no segundo trimestre de

gestação

. Deste modo, pode-se observar em anormalidades autossômicas

numéricas como trissomia dos cromossomos 13 ou 18, a dosagem do ß-hCG

livre e PAPP-A em níveis inferiores ao normal. Em anormalidades envolvendo

cromossomos sexuais, o ß-hCG livre é normal e o PAPP-A diminuído

Estudos demonstram uma detecção de 90% de fetos com trissomia 21

quando a idade materna é associada à TN e dosagem sérica materna de ß-

hCG e PAPP-A entre décima primeira e décima quarta semanas de gestação.

A mesma percentagem para tal síndrome pode ser observada na associação

da TN com teste triplo (ß-hCG, AFP, µE3) ou quádruplo (ß-hCG, AFP, µE3 e

Inibina A) no segundo trimestre

16,30

Estudos realizados em fetos com trissomia 21 demonstram que a

associação da idade materna com marcadores ultra-sonográficos (TN

aumentada e osso nasal hipoplásico ou ausente) e marcadores bioquímicos (ß-

hCG e PAPP-A) entre décima primeira e décima quarta semanas de gestação

fornecem uma sensibilidade de até 97%. Na ausência da associação com o

osso nasal observa-se uma sensibilidade de cerca de 80-90%. No segundo

trimestre, quando a idade materna é somente associada com marcadores

bioquímicos, a sensibilidade é reduzida para 60-70%. Assim, pode-se notar a

importância da associação de diferentes métodos de rastreamento para

obtenção de maior sensibilidade e, consequentemente, maior detecção de

cromossomopatias (Tabela 5)

Tabela 5. Taxa de detecção e falso-positivo para trissomia 21 em testes de rastreamento.

Testes de rastreamento Taxa de detecção (%) Taxa de falso positivo (%)

IM 30 (ou 50) 5 (ou 15)

IM+ ß-hCG + PAPP-A em 11-14 sem.

IM + TN em 11-14 sem.

75 (ou 75)

5 (ou 2)

IM + TN e osso nasal em 11-14 sem.

IM + TN +ß-hCG e PAPP-A em 11-14 sem.

90 (ou 80) 5 (ou 2)

IM + dosagem bioquímica em 15-18 semanas

60-70 5

US para defeito fetal e marcadores em 16-23 sem. 75 10-15

Legenda: ß-hCG: beta gonadotrofina coriônica humana; IM: idade materna; TN: translucência nucal; PAPP-A:

Proteína A plasmática associada à gestação; sem: semanas (Nicolaides, 2003)

2.4. Métodos de diagnóstico pré-natal invasivos

O DPN durante o primeiro trimestre gestacional para anomalias

cromossômicas foi possível devido à implantação e realização de

procedimentos invasivos como biópsia de vilo corial (a partir da décima

primeira semana) e amniocentese (a partir da décima sexta semana). No

segundo trimestre, a cordocentese foi o procedimento invasivo indicado para

diagnóstico intra-útero. Tendo em vista que tais procedimentos apresentam um

risco de perda gestacional (1% para biópsia de vilo corial e amniocentese; 2-

5% para cordocentese), os mesmos devem apenas ser indicados para fetos

sob alto risco para cromossomopatia (Tabela 6)

Tabela 6. Indicações para procedimentos invasivos no Diagnóstico Pré-natal.

Idade materna avançada

História familiar de cromossomopatia

Pais portadores de alterações cromossômicas

Filho anterior poli-malformado falecido sem diagnóstico

História familiar de erro inato de metabolismo

História familiar de doenças gênicas que tenham testes moleculares definidos

para diagnóstico pré-natal

Anomalias na ultra-sonografia

Triagem bioquímica materna alterada

Consangüinidade do casal

Fonte: Sanseverino et al, 2001

Como mencionado anteriormente, critérios como idade avançada em

mulheres gestantes demonstra relação direta entre e o nascimento de crianças

com anormalidades cromossômicas. Embora seja desconhecida idade materna

isenta de risco para cromossomopatia, tem sido aceita que idade igual ou

superior a 35 anos na ocasião do parto caracteriza situação de risco

aumentado e que seja recomendado realizar o DPN e aconselhamento

genético no caso de um diagnóstico de doença genética ou cromossômica

2.4.1. Biópsia de vilo corial

A biópsia de vilo corial (BVC) foi realizada pela primeira vez no final da

década de 60 através da histeroscopia. Mohr

introduziu tal técnica em 63

pacientes utilizando um endoscópio obtendo 32 amostras contendo vilosidades

coriônicas. Entretanto, esta metodologia não obteve sucesso na obtenção do

cariótipo, sendo, assim, abandonada. Já nesta época relatavam poucas

complicações maternas

Na década de 70, o anseio de um diagnóstico precoce fez com que se

retomassem as tentativas de obtenção de amostras de vilosidades coriônicas.

Inicialmente, utilizava-se uma cânula de aspiração que era introduzida na

cérvice uterina, sem monitoramento ultra-sonográfico. Posteriormente, a US

passou a ser utilizada de modo a auxiliar o procedimento, tanto via

transcervical, como transabdominal

Em 1983, através das pesquisas realizadas por Simoni et al

, foi possível

descrever as primeiras amostras que resultaram em diagnóstico, o que

estimulou centros especializados a utilizarem a punção de vilosidades

coriônicas no auxílio do diagnóstico de distúrbios genéticos, em especial os

distúrbios caracterizados pela constituição cromossômica anormal

29,49

Com os avanços dos equipamentos de US e um aumento do índice de

sucesso no diagnóstico genético através das culturas realizadas, a punção de

vilosidades coriônicas passou a ser cada vez mais empregada

. Tal técnica

consiste na inserção intra-uterina, entre a décima primeira e décima quarta

semanas gestacionais, de um cateter via transcervical ou via transabdominal

através de uma agulha calibre 17 G. Ambos os procedimentos são realizados

através de monitoramento pela US que possibilita maior índice de sucesso da

coleta. O cateter utilizado possui em geral entre 21-25 cm, com diâmetro

variando entre 1 a 2,3 mm. Em gestações de até doze semanas, a bolsa

amniótica não preenche ainda a luz do útero. Nesta fase o corion começa a se

diferenciar em frondoso, que irá constituir o local da placenta. Trata-se da

região de maior índice mitótico e, portanto, a área da qual será coletado o

material

12,15,29

A BVC por via transabdominal apresenta vantagens em relação à

transvaginal. Pode ser realizada em qualquer época após a décima semana

gestacional, apresenta menor risco de perda fetal e não necessita de

bacterioscopia prévia

O risco de abortamento inerente à biópsia foi estabelecido por estudo

colaborativo do Canadá e sua estimativa é de 0,6 a 1,6%. Tal risco implicaria

numa perda fetal por infecção, por ruptura de membrana ou por outras

causas

2.4.2. Amniocentese

A amniocentese consiste na introdução de uma agulha na cavidade

abdominal monitorada por US, e aspiração do líquido amniótico. O

monitoramento do procedimento é de fundamental importância, pois, através

deste, é possível uma análise mais minuciosa do feto, incluindo desde medidas

dos diâmetros biparietal, occipito-frontal, torácico e abdominal, até mesmo,

movimentação fetal, número de vasos e implantação do cordão, entre outros. A

avaliação detalhada tem como objetivo a detecção de qualquer anormalidade

fetal prévia à amniocentese, e quando presente, a paciente deve ser

previamente comunicada

50,51

Esse tipo de teste invasivo é realizado usualmente entre a décima sexta e

décima oitava, sendo um dos métodos mais difundidos para a obtenção de

material fetal para fins de DPN de alterações genéticas. Este fato deve-se à

segurança e ao baixo risco relacionado a complicações no procedimento

51,29

A amniocentese precoce, definida como aquela realizada com quatorze

semanas ou menos de gestação, passou a ser realizada nos últimos anos

devido às melhorias da qualidade e resolução dos aparelhos US, alta

proporção de líquido em relação ao feto, a obtenção de resultado mais precoce

e, principalmente, maior fidedignidade dos resultados apresentados quando

comparados a BVC. Por outro lado, a desvantagem relatada é o risco maior de

comprometimento fetal, semelhante ao apresentado na BVC, e o inadequado

crescimento celular na maioria das culturas devido a pouca quantidade de

líquido aspirado e, conseqüentemente, menor quantidade de células

25,50,52

Do ponto de vista laboratorial, os erros de diagnóstico são menos

freqüentes em amostras de amniocentese do que em exames realizados a

partir de BVC, as quais apresentam falhas recorrentes em 2% dos diagnósticos

devido à contaminação das culturas com células maternas (células deciduais),

o que pode resultar em um cariótipo mosaico, comprometendo o diagnóstico

citogenético

2.4.3. Cordocentese

Em 1983, na França, Daffos et al

desenvolveram outra técnica com

punção do sangue fetal, denominada cordocentese, realizada a partir da

vigésima semana gestacional. No início, tinha-se como objetivo diagnosticar

doenças infecto-contagiosas. Posteriormente, observou-se que a cordocentese

possibilitaria esclarecimento citogenético nos casos de anomalia detectada

pela US

A técnica consiste em um exame ultra-sonográfico para a localização da

região de implantação do cordão na placenta, sendo esta, sempre que

possível, região eleita para o procedimento. É necessária a visualização dos

vasos do cordão no sentido longitudinal onde a agulha necessita ser inserida

na pele perpendicularmente ao cordão. Esta distância deve ser medida de tal

modo que seja possível visualizar a ponta da agulha tocar o cordão, podendo

ser puncionado o sangue fetal

25,54

Independente do método utilizado para punção do sangue fetal,

atualmente, a citogenética: clássica ou molecular (fluorecence in situ

hybridization - FISH) e biologia molecular, pela análise de PCR (Polymerase

chain reaction - Reação Cadeia de Polimerase) vêm se tornando cada vez mais

utilizada, possibilitando um diagnóstico mais preciso para cromossomopatias

O uso de técnicas citogenéticas em DPN teve seu alicerce em 1966,

quando Steele & Breg

demonstraram a possibilidade de determinar a

constituição cromossômica fetal através da cultura de células presentes no

líquido amniótico. No Brasil, os estudos pioneiros foram realizados pelo grupo

da pesquisadora Heleneide Rezende de Souza Nazareth na Disciplina de

Genética, Departamento de Morfologia da Universidade Federal de São

Paulo

Os métodos de coloração cromossômicos desenvolvidos e aprimorados

na década de 60 permitiram a identificação de cada par cromossômico na

espécie humana possibilitando diagnósticos precisos de alterações no número

e estrutura dos cromossomos. Atualmente são empregadas técnicas de

bandeamento como: banda G (giemsa), C (coloração específica para regiões

centroméricas e de heterocromatina constitutiva), RON (coloração para regiões

organizadoras de nucléolo), FISH (fluorecence in situ hybridization), dentre

outras

Através de métodos citogenéticos é possível afirmar categoricamente

tratar-se ou não de indivíduos afetados

13,49,50

. Sendo assim, tais técnicas

aliadas a US têm sido utilizadas com objetivo de identificar anomalias em fetos

e proporcionar uma série de esclarecimentos aos pais com risco aumentado de

terem um filho com anormalidade, bem como, tranqüilizar e reduzir a ansiedade

nesse grupo, contribuindo, assim, de forma fundamental, no diagnóstico de

cromossomopatias e anomalias congênitas, além de aconselhamento

genético

2.5. Aconselhamento genético

Aconselhamento genético (AC) pode ser definido como o processo de

comunicação sobre o risco de ocorrência ou recorrência familial de anomalias

genéticas. Sua finalidade consiste em fornecer ao indivíduo ou familiares a

ampla aplicação relacionada às doenças genéticas em discussão, opções

terapêuticas ou profilaxias, além do eventual apoio psicoterapêutico aos

mesmos

O desenvolvimento de técnicas para diagnosticar as doenças genéticas

intra-útero foi determinante na área de genética clínica, mudando a perspectiva

reprodutiva das famílias de risco e tornando o DPN parte integrante do AC

5,56,

O momento ideal para a realização do aconselhamento genético se dá

antes da concepção, onde seria estabelecido, a tempo, um diagnóstico da

situação. No entanto, frequentemente a gestante ou o casal são atendidos no

decorrer da gestação, impedindo muitas vezes, uma investigação mais

adequada

5, 11, 56

Durante o AC devem ser abordados com o casal: história obstétrica,

história clínica, familiar, anormalidade supostamente de risco, probabilidade de

ocorrência, exames disponíveis, riscos envolvidos nos procedimentos invasivos

e as conseqüências de um resultado anormal. Caberá ao casal a tomada das

decisões sobre a conduta proposta pelo geneticista

5, 58

É freqüente a ansiedade do casal até a obtenção do resultado do

procedimento invasivo. Entretanto, costuma ser maior em pacientes de baixo

risco as quais foram surpreendidas durante a gestação com exames

anormais

A comunicação do resultado do procedimento invasivo como anormal é a

fase mais difícil do processo onde decisões devem ser tomadas pelo casal,

como por exemplo, a continuidade da gestação. Uma particularidade que torna

o AC para o DPN mais complexo em nosso meio seria a inexistência de

legislação para interrupção da gestação, em casos de anomalias inviáveis à

vida, no Brasil

Atualmente no Estado de Mato Grosso não existem estudos associando

o DPN, através de métodos ultra-sonográficos e citogenéticos, com

cromossomopatias. A escassez de serviços oferecidos em larga escala pelo

setor público e privado de Cuiabá tende a dificultar a realização de tais

pesquisas. Conseqüentemente a magnitude do problema ainda não foi

revelada em nosso meio. O presente trabalho possibilitará maiores

esclarecimentos sobre as anormalidades cromossômicas no estado,

contribuindo para melhoria dos serviços de Medicina Fetal e Citogenética de

Cuiabá.

3. MÉTODOS

3.1. Tipo de estudo

Estudo do tipo descritivo, retrospectivo e prospectivo.

3.2. Seleção dos indivíduos

3.2.1. Critérios de inclusão

Entre 1 de março de 2004 e 14 de julho de 2008 foram incluídas no

estudo gestações oriundas de serviços de imagem de Cuiabá – Mato Grosso:

Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM-UFMT), Hospital Geral Universitário

(HGU), CDU - Centro de Diagnóstico em Ultra-sonografia, CEDIC (Centro de

Medicina Diagnóstica e FetalCare - Atendimento em Medicina Fetal e Ultra-

Sonografia Ltda.

Tais pacientes apresentavam alterações estruturais à ultra-sonografia,

sendo submetidas a procedimentos invasivos para a realização do cariótipo

fetal.

Foram incluídos no estudo, recém-nascidos que apresentaram, em fase

fetal, alterações estruturais à ultra-sonografia e cujo estudo citogenético foi

possível somente após o nascimento.

A definição da indicação do cariótipo fetal na presença de alteração

ultra-sonográfica foi estabelecida pelo médico assistente responsável e/ou

médico fetal após discussão com o casal.

Nos pacientes que realizaram cariótipo neonatal a indicação foi

estabelecida pelo pediatra responsável pelo recém-nascido. Tal indicação foi

baseada nos dados ultra-sonográficos em fase fetal e características

fenotípicas apresentadas ao nascimento.

O rastreamento de dados ultra-sonográficos alterados retrospectivos foi

realizado através do banco de dados (software Astraia

– Alemanha).

3.2.2. Critérios de exclusão

Foram excluídas gestações e recém nascidos cujo cariótipo ou dados

ultra-sonográficos não foram localizados no prontuário médico.

3.2.3. Avaliação ultra-sonográfica

Os exames ultra-sonográficos e procedimentos invasivos fetais foram

realizados pelo mesmo examinador, utilizando-se os seguintes aparelhos:

Logiq 200

(General Electric, Milwaukee, WI, USA), Nemio

(Toshiba Medical

Systems) , Voluson 730 PRO

e Expert (General Electric, Milwaukee, WI,

USA).

3.3. Considerações éticas

O Protocolo de Pesquisa foi previamente analisado e aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UNIC (Protocolo no. 0305164). Todas as

participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apêndices 1 e 2).

3.4. Estudo citogenético

O estudo citogenético foi realizado a partir de amostras obtidas através

de BVC e líquido amniótico em parceria com Centro Médico Especializado –

Medicina Fetal: Molecular e Citogenética (Campinas- São Paulo).

Amostras provenientes de punção de sangue do cordão umbilical (período

fetal) e sangue periférico (recém-nascidos) foram processadas e analisadas

pela mestranda em conjunto com a equipe de citogenética da Unidade de

Genética Médica e Biologia Molecular/ HGU-UNIC (Cuiabá- Mato Grosso).

3.4.1. Biópsia de vilo corial

3.4.1.1. Processo de separação e cultura (semeadura)

As vilosidades coriônicas terciárias do corion frondoso foram obtidas por

via transabdominal, através de agulha calibre 17G, segundo técnicas de

Brambati e Tului

48,59

. O material foi coletado em uma seringa de 20 mL

contendo 2 mL de meio de cultura RPMI 1640 (Cultilab

). O método foi

realizado através de monitoramento ultra-sonográfico.

As culturas celulares foram realizadas através da técnica utilizada por

Jobanputra et al

. No laboratório, sob condições assépticas (capela de fluxo

laminar TROX

), o material foi transferido para placa de Petri (Ciencor

). Com

o auxílio de agulha 25 x 80 mm as vilosidades coriônicas foram separadas

cuidadosamente das células maternas (células deciduais) sob microscópio de

lente invertida e estas foram transferidas para frascos planos para cultura (Cell

Culture Flask Ciencor

Nestes frascos, foram adicionados previamente 3,2 mL de meio de

cultura Ham F10 (Cultilab

), 0,8 mL de soro fetal bovino (Cultilab

) e 0,05 mL

de penicilina (Cultilab

). O material foi então incubado por 24 horas em estufa a

37°C.

3.4.1.2. Preparação citológica

Cinquenta minutos antes do término foi adicionado 0,05 mL de Colchicina

(Cultilab

) aos frascos que foram mantidos em estufa a 37°C.

Após a adição da Colchicina, retirou-se o meio de cultura, com o auxilio

de pipeta Pasteur (Ciencor

) cuidadosamente, para que as vilosidades

coriônicas permanecessem no frasco.

A seguir, adicionou-se aos frascos contendo as vilosidades coriônicas

solução hipotônica (Citrato de Sódio 1% - Merck

) mantendo-os em repouso

em estufa a 37ºC por 20 minutos.

Decorrido o tempo estabelecido, retirou-se a solução hipotônica com o

auxilio de uma pipeta Pasteur e, posteriormente, adicionou-se 5 mL de solução

fixadora (Metanol e Ácido Acético Merck

→ 3:1).

Tal solução permaneceu em repouso juntamente com as vilosidades

coriônicas em temperatura ambiente por 10 minutos, sendo o processo

repetido por mais duas vezes. Ao final, adicionou-se, às vilosidades coriônicas,

nova solução fixadora a qual foi mantida em geladeira por cerca de 1 hora.

3.4.1.3. Confecção das lâminas

Decorrido tempo de repouso refrigerado, as vilosidades coriônicas foram

transferidas, juntamente com a solução fixadora (Metanol e Ácido acético

Merck

→ 3:1) para uma placa de Petri estéril (Ciencor

). Tal placa foi mantida

em fundo escuro para melhor visualização das vilosidades coriônicas.

Procederam-se a retirada da solução fixadora e a adição de solução de

Ácido Acético a 60% (Merck®).

Lâminas foram distribuídas sobre uma placa aquecedora e gotejado o

material previamente preparado sobre as mesmas. Após secas, foi processada

a coloração convencional e banda G.

3.4.2. Amniocentese

3.4.2.1. Processo de separação e cultura (semeadura)

As coletas das amostras foram realizadas com agulha 20G, via

transabdominal, segundo a técnica descrita por Tabor

, através de

monitoramento ultra-sonográfico.

As culturas de líquido amniótico foram realizadas através da técnica

descrita por Jobanputra et al

. Em câmara de fluxo laminar (TROX

), o

material de cada coleta foi transferido para 2 tubos cônicos estéreis de 15 mL

(Ciencor

), contendo aproximadamente 2 mL de RPMI, os quais foram

centrifugados a 1000 rpm durante 10 minutos. Em seguida, o sobrenadante foi

descartado.

Em um dos tubos foi acrescentado 4,2 mL do meio de cultura Amniomax

Medium (3,6 mL de Amniomax Medium Basal e 0,6 mL de Amniomax

complement Gibco

). No outro tubo, foi adicionado 4,2 mL do meio Chang

medium D (Irvine Scientific

Após homogeneização do material acima citado, houve transferência do

mesmo para frascos planos de cultura (Cell Culture Flask Ciencor

), sendo

uma unidade para cada tubo anteriormente preparado. Ao final do processo de

transferência foi deixado 2 mL de meio de cultura contendo material (células do

líquido amniótico) em cada tubo, os quais foram transferidos para uma placa de

Petri estéril (Ciencor

). Assim, criou-se outro meio de cultura celular composto

pelos meios dos dois tubos preparados anteriormente. Na placa de Petri, ao

final, foram acrescentados mais 2 mL de meio Chang medium D (Irvine

Scientific

) e, em todos os meios de crescimento celular preparados, foram

adicionados 0,05 mL de Penicilina/Estreptomicina (Gibco

A adição de antibiótico nos meios é de grande importância para

impossibilitar crescimento fúngico e bacteriano.

Os frascos e a placa de Petri foram incubados por 72 horas em estufa de

(Ciencor

) e monitorados diariamente, durante 3 dias de cultura, sob

microscópio de lente invertida (ZEISS

). Com a finalidade de observar o

crescimento ideal da cultura, foi promovida a troca de meios para que tal

crescimento atingisse adequadas condições para preparação citológica, ou

seja, formação adequada da monocamada celular.

3.4.2.2. Preparação citológica

Após atingir crescimento celular satisfatório, foram adicionados 0,05 mL

de Colchicina (Cultilab

) em cada meio de cultura, sendo mantidos em estufa

37°C por aproximadamente 50 minutos. Decorrido este tempo, transferiu-se o

conteúdo dos frascos planos de cultura (Cell Culture Flask Ciencor

) para

tubos cônicos (Ciencor

) de 15 mL e centrifugou-se a 1000 rpm durante 10

minutos.

Nos frascos utilizados para crescimento celular foi adicionada solução

balanceada Hanks (Cultilab

) para promover a lavagem das células que

ficaram aderidas às paredes dos frascos de cultura. Ressuspendeu-se

levemente esta solução em movimentos circulares desprezando-se em

seguida.

Logo após, foi acrescentada à cultura celular solução de ATV (Associação

de Tripsina-Versene/Cultilab

), para realizar o descolamento da monocamada

celular. Esta foi homogeneizada, tendo permanecido em repouso durante 10

minutos. Em seguida, tal conteúdo foi inserido, de maneira uniforme nos tubos

que foram transferidos os materiais antes cultivados. Os tubos foram

centrifugados a 1000 rpm durante 6 minutos. Foi desprezado o sobrenadante e

acrescentados 5 mL de Citrato de Sódio 0,8% (Merck

) permanecendo o

material em repouso nesta solução por 20 a 25 minutos. Decorrido este tempo,

centrifugou-se o material por mais 6 minutos a 1000 rpm, descartando o

sobrenadante para, na seqüência, realizar a adição de 5 mL de solução

fixadora gelada (Metanol e Ácido Acético Merck

→ 3:1).

Desta forma, procedeu-se a centrifugação do material com a solução

fixadora descartando o sobrenadante. Tal processo foi repetido por mais três

vezes, sendo confeccionadas as lâminas.

3.4.2.3. Confecção das lâminas

Após repouso de 1 hora na solução fixadora foram confeccionadas as

lâminas. Para tal, o material foi centrifugado e, após descartar o sobrenadante,

foi acrescentado 1 mL de solução fixadora gelada recém preparada, sendo a

mesma homogeneizada vigorosamente. Em seguida, foram gotejadas em

lâminas molhadas, previamente mantidas em água deionizada gelada, 3 a 4

gotas do material proveniente do líquido amniótico. As lâminas foram passadas

rapidamente por chama de uma lamparina a álcool para uma melhor aderência

do material a ser estudado.

Após secagem das lâminas, procedeu-se à coloração convencional e

banda G para análise cromossômica.

3.4.3. Cordocentese e Sangue periférico

3.4.3.1. Processo de separação e cultura (semeadura)

O sangue fetal foi coletado através de punção da veia umbilical, sob

monitoramento ultra-sonográfico, segundo técnica de Daffos et al (1983)

. De

cada gestante foram coletados de 3 a 5 mL de sangue do cordão umbilical com

seringa heparinizada (Liquemine Roche

5000 ug/mL).

As culturas de linfócitos foram realizadas segundo técnica de Moorhead

et al

. As culturas foram preparadas adicionando-se a cada frasco estéril de

15 mL (Ciencor

), 3,5 mL de meio RPMI 1640 (Cultilab

) enriquecido com 1,5

mL de soro fetal bovino (Cultilab

), 0,4 mL de fito-hemaglutinina (Cultilab

) e

0,4 mL da amostra do paciente. As culturas foram incubadas por 72 horas em

estufa a 37°C (Fanem

M502). Tal técnica foi utilizada, também, em amostras

de pacientes recém-nascidos de mães que optaram por realizar a análise

citogenética no período pós-natal.

3.4.3.2. Preparação citológica

Após 72 horas de incubação, foram adicionados a cada tubo 0,25 mL de

Colchicina (Cultilab®) na concentração final de 16 ug/mL. Logo após, o material

foi mantido em estufa a 37 °C (Fanem

M502) por 40 minutos. Decorrido este

tempo, o material foi transferido para tubos de centrífuga os quais foram

centrifugados por 5 minutos a 1000 rpm. A seguir, foi desprezado o

sobrenadante e o sedimento ressuspendido em 5 mL de solução hipotônica

(KCl 0,075 M, Merck

), previamente aquecida a 37°C. Tais tubos foram

incubados em estufa 37°C (Fanem

M502) por 30 minutos e, em seguida,

centrifugados novamente a 1000 rpm por 8 minutos, desprezando-se o

sobrenadante ao final do processo.

O material foi processado adicionando-se solução fixadora (Metanol e

Ácido Acético, 3:1 – Merck

). A seguir, o mesmo foi ressuspendido e

centrifugado por 5 minutos a 1000 rpm. Procedeu-se a retirada do

sobrenadante e acrescentou-se 5 mL de solução fixadora. Tal procedimento foi

realizado por mais duas vezes. Antes da última centrifugação, o material foi

mantido em repouso por 1 hora na geladeira (4°C), sendo posteriormente

acrescentados 0,5 mL de solução fixadora em cada tubo.

3.4.3.3. Preparação das lâminas

Para a confecção das lâminas o material foi homogeneizado em 0,5 mL

de solução fixadora e devidamente gotejada em lâminas molhadas,

previamente mantidas em água deionizada gelada. As lâminas foram passadas

rapidamente pela chama de uma lamparina a álcool para aderência do

material. Após secagem das lâminas procedeu-se à coloração convencional e

banda G para análise cromossômica.

3.5. Métodos de coloração

Para a análise cromossômica dos casos participantes do presente estudo

foi realizado tanto coloração convencional como coloração banda G. Tais

métodos seguem abaixo descritos.

3.5.1. Coloração convencional

A coloração convencional pode ser realizada imediatamente após a

secagem das lâminas. Corou-se o material com solução de Giemsa (Merck

) a

5% (utilizando tampão Sorensen pH 7,0) durante 3 a 4 minutos. Após este

tempo, as lâminas foram lavadas em água corrente e secas à temperatura

ambiente.

3.5.2. Banda G

As lâminas foram coradas sob banda G de acordo com técnica modificada

de Sanchez et al.

. As mesmas foram previamente envelhecidas em forno

microondas por 3 minutos.

Depois de retiradas do forno microondas, as lâminas foram expostas a

uma fina camada de tampão Fosfato 0,06M (Merck

) e corante Wright (Merck

)

na proporção 3:1, respectivamente, durante 4 minutos. As lâminas foram

lavadas em água corrente e secas em temperatura ambiente.

3.6. Análise cromossômica

A análise cromossômica realizada no estudo foi padrão para todas as

metodologias de obtenção metafásica referidas anteriormente.

Desta forma, foram analisadas 20 metáfases, cinco por coloração

convencional e 15 por banda G de cada indivíduo, independente do sexo.

A cada metáfase foi realizada a contagem total de cromossomos e análise

da estrutura do mesmo para a verificação da presença de anormalidades

cromossômicas numéricas (trissomias, monossomias e triploidias) e estruturais

(deleções, translocações, inserções, entre outras).

Os resultados foram encaminhados ao serviço de origem onde as

pacientes tiveram livre acesso aos mesmos.

3.7. Documentação

A documentação fotográfica das metáfases analisadas das gestações e

dos recém-nascidos participantes do estudo foi realizada através do

microscópio ZEISS

AXIOSTAR auxiliado pelo software de captura de imagem

CROMHU marca Citogem

3.8. Análise estatística

Os bancos de dados foram compilados no software Excel 2007 e

posteriormente transferidos para o sistema de análise estatística SPSS 16.0.

Os procedimentos estatísticos utilizados foram: estatísticas descritivas,

intervalos de confiança com base na distribuição Normal, teste de Aderência de

Kolmogorov-Smirnov, tabelas de Contingência e teste de Fisher

4. RESULTADOS

De acordo com critérios de inclusão foram selecionados para análise

cromossômica 92 pacientes, sendo que destes, 73 tratavam-se de gestações e

19 de recém-nascidos. Houve sucesso diagnóstico citogenético em 84 (91,3%)

pacientes da amostra, sendo observado exclusão de 8 pacientes (8,7%)

devido a critérios previamente estabelecidos. Dos casos excluídos, 6 pacientes

(75%) não apresentavam informações suficientes em prontuário médico

(ausência de cariótipo ou registro de ultra-sonografia incompletos) e 2 (25%)

apresentavam crescimento celular insuficiente para diagnóstico cromossômico.

Pôde-se observar no presente estudo taxa de insucesso diagnóstico

citogenético de 2,2%.

Foi determinada como objeto de estudo 84 pacientes que apresentaram

anomalias congênitas à ultra-sonografia e que realizaram análise citogenética

para fins diagnósticos.

Das 84 pacientes encaminhadas para análise citogenética, em 10 (12%) o

material foi obtido a partir de punção de líquido amniótico, 16 (19,0%) através

de BVC, 39 (46,4%) por coleta de sangue fetal e em 19 (22,6%) por coleta de

sangue periférico de recém-nascidos. Assim, foi observado ser a cordocentese

a metodologia mais utilizada neste estudo, seguida pela cariotipagem de

recém-nascidos, biópsia de vilosidade coriônica e amniocentese (Figura 1).

BVC Amniocentese Cordocentese Neonatal

Metodologias de coleta

Frequência absoluta

Figura 1. Distribuição das metodologias utilizadas para diagnóstico de cromossomopatias

durante período gestacional e pós-natal em 84 pacientes submetidas à análise citogenética.

Dos 84 casos que apresentaram marcadores ultra-sonográficos

associados à cromossomopatias e realizaram análise cromossômica, 17

(20,2%) possuíam cariótipos alterados e 67 (79,8%) apresentaram constituição

cromossômica normal (Tabela 7).

Tabela 7. Distribuição dos 84 casos estudados que apresentaram alterações ultra-sonográficas, de

acordo com gênero e resultados cariotípicos observados.

Resultados

Cariotípicos

Freqüência

Absoluta

Sexo

Feminino

(n)

Freqüência

Relativa

Sexo

Feminino

(%)

Freqüência

Absoluta

Sexo

Masculino

(n)

Freqüência

Relativa

Sexo

Masculino

(%)

Número de casos

(n)

Normais 28 41,8 39 58,2 67

Alterados 6 35,3 11 64,7 17

Total 34 40,5 50 59,5 84

Na Tabela 7 podem-se observar as freqüências de casos normais e de

anormalidades cromossômicas, apresentando a distribuição geral do sexo em

relação às mesmas. Nota-se que dos 67 casos com cariótipo normal, 28 são do

sexo feminino e 39 do masculino. Referente aos cariótipos alterados observa-

se uma maior freqüência do sexo masculino.

A Tabela 8 apresenta a distribuição das anormalidades cromossômicas

detectadas nos 17 casos que apresentaram cariótipos alterados. Pode-se

observar que alterações citogenéticas numéricas estavam presentes em 14

casos (82,35%) e estruturais em 3 (17,64%).

Tabela 8. Distribuição das freqüências das anormalidades cromossômicas observadas em 17 casos do

total de 84 pacientes que apresentaram alterações ultra-sonográficas sugestivas de cromossomopatias.

Alterações cromossômicas Freqüência absoluta

Alterações numéricas 14

Trissomias 13

47,XX,+21 ou 47,XY,+21 7

47,XX,+18 ou 47,XY,+18 6

Triploidia 1

69,XXX 1

Alterações estruturais 3

Deleções 3

46,XY,del(7)(qter) 1

46,XY,del(11)(q23) 1

46,XY,del(8)(q22.2-qter) 1

Total 17

Cariótipos apresentando trissomia livre dos cromossomos 21 e 18

estavam presentes em 13 pacientes, sendo 7 (53,8%) trissomia livre 21 e 6

(46,1%) trissomia 18. Triploidia e anormalidades cromossômicas estruturais

apresentaram menores freqüências (Tabela 8).

A idade materna das 84 pacientes (gestantes ou mães dos recém-

nascidos) se situou entre 17 e 43 anos, tendo uma média de 26,4 anos.

Analisando isoladamente os 17 casos com cariótipos alterados, observou-se

uma variação entre 18 e 43 anos, não diferente da observada do total da

amostra. A média observada neste grupo foi de 28,9 anos, pouco maior em

relação à da amostra total (Tabela 9). Na amostra estudada 7 pacientes

apresentavam idade materna avançada e destas, 3 (43%) possuíam cariótipo

alterado, todos pertencentes a trissomia 18.

A Tabela 9 apresenta a distribuição dos 17 casos incluídos na amostra de

84 pacientes, segundo anormalidades cromossômicas e sinais ultra-

sonográficos observados, tipo de procedimento realizado e respectivas idades

maternas. O cariótipo neonatal foi realizado em 7 (41,2%) dos 17 casos que

apresentavam cromossomopatias, seguido de 3 casos (17,6%) por

amniocentese, 6 (35,3%) por biópsia de vilosidade coriônica e 1 (5,9%) por

cordocentese.

Tabela 9. Distribuição dos 17 casos incluídos na amostra de 84 pacientes, segundo anormalidades

cromossômicas e sinais ultra-sonográficos observados, tipo de procedimento realizado e respectivas

idades maternas.

Casos Anormalidades

Cromossômicas

Sinais ultra-sonográficos Procedimento Idade

materna

C06 46,XY,del(7)(qter) Ascite leve, hidrocele bilateral moderada,

intestino hiperecogênico

Cordocentese 18

C045 47,XX,+18 TN* aumentada Biópsia Vilo Corial 41

C047 47,XX,+21 TN* aumentada Biópsia Vilo Corial 33

C049 47,XY,+21 TN* aumentada Biópsia Vilo Corial 27

C050 47,XY,+21 TN* aumentada, osso nasal hipoplásico Biópsia Vilo Corial 25

C053 47,XY,+18 TN* aumentada, onfalocele, CIUR**,

defeito do septo átrioventricular

Biópsia Vilo Corial 34

C055 47,XX,+21 TN* aumentada Biópsia Vilo Corial 34

C057 47,XX,+18 Hérnia diafragmática, sobreposição de

dedos,

cisto de plexo coróide bilateral, intestino

hiperecogênico

Amniocentese 25

C061 69,XXX CIUR**, ventriculomegalia cerebral,

maturidade placentária

Amniocentese 33

C062 47,XY,+21 Prega nucal espessada, foco ecogênico

cardíaco

Amniocentese 27

C074 47,XX,+18 Onfalocele, polidramnia, rim multicístico,

hipotelorismo, cisto de cordão umbilical,

artéria umbilical única

Cariótipo neonatal 43

C076 47,XY,+18 Onfalocele, hérnia diafragmática,

sobreposição de dedos das mãos,

cisterna magna aumentada, polidramnia

Cariótipo neonatal 17

C078 47,XY,+18 CIUR**, polidramnia Cariótipo neonatal 36

C079 46,XY,del(11)(q23) CIUR** Cariótipo neonatal 23

C080 47,XY,+21 Polidramnia, dilatação pielocalicial, fêmur

curto

Cariótipo neonatal 24

C081 46,XY,del(8)(q22.2-qter) CIUR** Cariótipo neonatal 29

C083 47,XY,+21 TN* aumentada e braquicefalia Cariótipo neonatal 24

Média 28,9

Legenda: * Translucência Nucal ** Crescimento Intra-Uterino Restrito

Referente às alterações ultra-sonográficas encontradas (Tabela 9), pode-

se observar que nos sete casos que apresentavam trissomia 21, a TN

aumentada estava presente em cinco (71,4%) casos. Observou-se que destes,

três casos a TN se apresentavam de maneira isolada e em dois associados a

outros marcadores ultra-sonográficos. Braquicefalia, aumento de volume de

liquido amniótico e/ou polidramnia, osso nasal hipoplásico, prega nucal

espessada, foco ecogênico cardíaco, dilatação pielocalicial e fêmur curto

estavam presentes em quatro dos sete casos apresentando trissomia 21, em

grande maioria associada a outro marcador US. Observou-se que dos casos de

trissomia 18, onfalocele e polidramnia foram às anormalidades ultra-

sonográficas verificadas em 3 (50%) casos estando sempre associado a

outros marcadores ultra-sonográficos. TN aumentada, CIUR, hérnia

diafragmática e sobreposição de dedos das mãos estavam presentes em dois

(33,3%) casos. Demais anormalidades como defeito do septo atrioventricular,

cisto do plexo coróide bilateral, cisterna magna aumentada, rim multicístico,

hipotelorismo, cisto do cordão umbilical, artéria umbilical única e intestino

hiperecogênico apresentaram menor freqüência. No caso de triploidia,

observou-se CIUR, maturidade placentária acelerada e ventriculomegalia

cerebral leve bilateralmente. Sinais ultra-sonográficos como ascite leve,

hidrocele bilateral e intestino hiperecogênico estavam presentes em caso com

cariótipo 46,XY,del(7)(qter) e, presença isolada de CIUR, em casos cujos

cariótipos eram 46,XY,del(8)(q22.2qter) e 46,XY,del(11)(q23).

Em análise das 84 pacientes incluídas na amostra observou-se que 29

casos (34,5%) possuíam alteração ultra-sonográfica isolada e em 55 casos

(65,5%) havia mais de um sinal ultra-sonográfico (Tabela 13 – apêndice 3)

Nos 17 casos com cariótipos alterados, observou-se que 11 (64,7 %)

apresentavam mais de um marcador ultra-sonográfico e 6 (35,3%) possuíam

somente um marcador. Observou-se que os sinais: TN aumentada e CIUR

aparecerem em 7 e 5 dos 17 casos, respectivamente.

Na amostra estudada foram elaboradas tabelas de contingências

relacionando a prevalência do cariótipo alterado com anormalidades ultra-

sonográficas. A Tabela 10 apresenta os resultados onde o nível de significância

(calculado pelo teste exato de Fisher) foi menor que 5%.

Tabela 10 – Distribuição dos resultados citogenéticos segundo marcadores ultra-sonográficos

e respectivos valores de p, com nível de significância =0,05.

Cariótipo p

Marcadores ultra-

sonográficos

Normal Alterado

66 12 0,011

CIUR

1 5

64 14 0,080

Onfalocele

3 3

59 10 0,070

TN aumentada

8 7

67 15 0,034

Sobreposição de

dedos das mãos

0 2

Legenda: + presença, - ausência, CIUR: Crescimento intra-uterino restrito; TN: Translucência nucal

As anormalidades ultra-sonográficas apresentadas na Tabela 10

demonstram maior associação com as cromossomopatias encontradas na

amostra estudada. Crescimento intra-uterino restrito e sobreposição de mãos

se mantiveram dentro do valor de significância demonstrando uma associação

com cromossomopatias. Onfalocele e TN aumentada apesar de não serem

considerados significativos apresentam valores de p próximos ao de nível de

significância (p=0,05), tendendo a uma associação com alterações

cromossômicas. Demais marcadores ultra-sonográficos, embora se façam

presentes nas anormalidades cromossômicas apresentadas no estudo, não

obtiveram associação estatística para ocorrência das mesmas.

Nas pacientes que foram submetidas a procedimentos invasivos, não

houve relato de perda gestacional.

Diferentes anormalidades cromossômicas e sinais ultra-sonográficos

estão exibidos nas figuras que se seguem.

Figura 2. Paciente apresentando cariótipo 47,XY,+21 (Cortesia do Dr. Walter Pinto

Júnior – Centro Médico Especializado – Medicina Fetal: Molecular e Citogenética ).

Figura 3. Ultra-sonografia demonstrando medida da translucência nucal aumentada

(6,8 mm) de feto com cariótipo 47,XY,+21.

Figura 4. Paciente apresentando cariótipo 47,XX,+18 (Cortesia do Dr. Walter Pinto

Júnior – Centro Médico Especializado – Medicina Fetal: Molecular e Citogenética ).

Figura 5. Ultra-sonografia demonstrando pequena onfalocele em paciente

apresentando cariótipo 47,XX,+18.

Figura 6. Ultra-sonografia evidenciando hérnia diafragmática em paciente com

cariótipo 47,XX,+18.

Figura 7. Paciente apresentando cariótipo 69,XXX (Cortesia do Dr. Walter Pinto

Júnior – Centro Médico Especializado – Medicina Fetal: Molecular e Citogenética ).

Figura 8. Ultra-sonográfia demonstrando crescimento intra-uterino restrito em

paciente apresentando cariótipo 69,XXX – triploidia.

Figura 9. Imagem ultra-sonográfica evidenciando ventriculomegalia cerebral em

paciente apresentando cariótipo 69,XXX – triploidia.

Figura 10. Paciente apresentando cariótipo 46,XY,del(8)(q22.2qter).

5. DISCUSSÃO

Os resultados compilados na Tabela 7 demonstraram que dos 84 casos

que apresentavam anomalias congênitas à ultra-sonografia, 17 (20,2%)

apresentavam cariótipos alterados. A freqüência de anormalidades

cromossômicas encontradas nessa amostra é semelhante àquelas descritas na

literatura onde se associa a US alterada com cromossomopatias. Diferentes

serviços de citogenética referem freqüência que varia de 8,7 a 27,1%

9,65

. Barini

et al

realizando estudo em 436 gestações observaram a presença de 277

casos com alterações na morfologia fetal detectada a ultra-sonografia sendo

que destas, 39 casos apresentaram constituição cromossômica anormal, (14%

de cromossomopatias). Tal freqüência se encontra abaixo da observada no

estudo em apreço o que pode ser explicada pela inclusão de pacientes sem

dados ultra-sonográficos alterados (casos de realização de procedimento

invasivo por ansiedade do casal).

Os 8 casos (8,7%) de exclusões foram decorrentes da ausência de dados

citogenéticos em prontuários e/ou ausência de crescimento celular nas culturas

realizadas através de amostra fetal ou neonatal. A perda de resultado relatada

em nosso estudo é inferior a apresentada por Camano et al

, onde tal perda

atingiu 28 pacientes (14,5%) dos 193 selecionados para estudo. Tal diferença

pode ser decorrente do tamanho da amostra observada entre os estudos.

Na presente investigação, parte das perdas amostrais refere-se ao fato de

que procedimentos invasivos e análise citogenética para DPN ainda não serem

totalmente consolidados na maioria dos serviços envolvendo gestantes do

Estado de Mato Grosso. Em grandes centros de Medicina Fetal tais

metodologias (procedimentos de coleta e técnicas citogenéticas) são utilizadas

com alta freqüência. Desta forma, informações referentes ao pré-natal e estudo

citogenético são rigorosamente armazenados para estudos posteriores.

Em relação ao tipo de procedimento invasivo, no presente estudo a

cordocentese foi o mais comumente utilizado, contrariamente aos achados de

outros serviços em países desenvolvidos e de serviços no Brasil, nos quais a

amniocentese e biópsia de vilosidade coriônica foram os métodos

predominantes

35,36,65

. Estudo citogenético pré-natal foi realizado por Güven et

em 181 gestações que possuíam indicações de investigação citogenética

através da idade materna avançada, marcadores bioquímicos alterados,

marcadores ultra-sonorgráficos, dentre outras. Das gestações estudadas foram

realizadas 153 amniocenteses e somente 31 cordocenteses, não sendo

relatada a utilização da BVC. Camano et al

analisaram através da ultra-

sonografia 165 gestações sob risco de aneuploidia e com informações do

desfecho. O cariótipo fetal foi realizado em 53 casos, sendo 31 provenientes

de amostra líquido amniótico, 16 de BVC, um material de aborto e, somente 5

casos por pesquisa pós-natal.

Procedimentos como amniocentese e BVC apresentam riscos de perdas

fetais menores quando comparados com a cordocentese, permitindo o

diagnóstico mais precoce e a interrupção com menor risco materno. Em caso

de interrupção gestacional permitida judicialmente, a mesma poderá ser

realizada de forma menos traumática para o casal

A predominância de cordocentese no presente estudo pode ser explicada

pela não existência de infra-estrutura dos laboratórios do Estado de Mato

Grosso em se realizar cariótipo pelo liquido amniótico e vilosidade coriônica.

Isso é reforçado pelo fato de que a maioria das pacientes incluídas no trabalho

eram provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS) que ainda oferece

cobertura somente para cordocentese.

No presente estudo observou-se predomínio de alterações numéricas em

relação às estruturais, reforçando o fato relatado na literatura de que as

aneuploidias são o distúrbio cromossômico mais freqüente na espécie

humana

14,66,67

. Sabe-se que apesar das aneuploidias universais autossômicas

(trissomias 21, 13 e 18) serem resultantes de erros meióticos maternos ou

paternos, o diagnóstico preciso destas condições é fundamental para a

orientação clínica adequada dos afetados e familiares a respeito do risco de

recorrência em próximas gestações

Trissomia livre do cromossomo 21 e cromossomo 18 estavam presentes

em 7 casos (41,2%) e 6 casos (35,3%), respectivamente, dos 17 com

constituição cromossômica alterada. Vários estudos demonstram que a

trissomia 21 é a aneuploidia mais freqüente, estando ao lado das trissomias 18

e 13 relacionadas à idade materna

18,35,68

. Nesse caso, na maioria das vezes

(95%), o mecanismo responsável pela cromossomopatia é decorrente de uma

não-disjunção na primeira divisão meiótica materna

33,67

. Wax et al

em análise

cromossômica de 334 fetos sob risco de aneuploidia observaram a presença

de 17 casos alterados sendo que 7 (41,2%) pertenciam a trissomia 21 e 3

(17,6%) a trissomia 18. Vale a ressalva que 14 dos 17 casos alterados,

incluindo 5 casos de trissomia 21, possuíam pelo menos um marcador ultra-

sonográfico alterado.

Na amostra estudada não houve ocorrência de caso de trissomia do

cromossomo 21 em mosaico, o qual é resultante de não-disjunção mitótica ou

perda anafásica no início da embriogênese, sendo considerado, portanto, um

mecanismo pós-zigótico. Apesar da ausência de tal anormalidade no presente

estudo, a literatura demonstra que cariótipos em mosaico podem apresentar

dados ultra-sonográficos alterados como TN aumentada, cardiopatias, dentre

outras. Possuem uma freqüência de 1 a 2% entre os casos de síndrome de

Down

12,69

. Tal ausência pode ser explicada pela amostra pequena do estudo,

uma vez que o mosaicismo trata-se de um evento mais raro necessitando de

uma amostra significativa para seu aparecimento.

A triploidia foi encontrada em um caso do sexo feminino (5,9%). Tais

dados vão ao encontro a amostra estudada por Camano et al

que ao realizar

rastreamento de cromossomopatias pela TN aumentada em 165 gestações,

realizando cariótipo em 53 pacientes, observaram triploidia em 1 (7,1%) caso

de 14 indivíduos com alterações cromossômicas.

Dentre as alterações cromossômicas estruturais, foi observado no

presente estudo deleções, onde os cromossomos envolvidos eram

autossomos. Os resultados obtidos são concordantes com a literatura que

descreve a associação entre marcadores ultra-sonográficos anormais e

presença de alterações cromossômicas estruturais. Park et al

realizaram

análise citogenética em 4.907 gestantes durante 10 anos e observaram 150

(3,1%) casos de anormalidades cromossômicas sendo 63 (42%) casos de

anormalidades estruturais e 87 (58%) casos de anormalidades numéricas.

Chen et al

e Kim et al

relataram estudo de fetos apresentando

anormalidades ultra-sonográficas cujo diagnóstico de cromossomopatias de

origem estrutural pôde ser evidenciado através da ultra-sonografia morfológica.

Os autores diagnosticaram del(9)(q21.1q22.2) e del(18p), respectivamente. Em

trabalho realizado por Hume et al

em pacientes as quais foram submetidas à

amniocentese e BVC, observou-se anormalidades cromossômicas em 664

gestantes. Destas, 173 possuíam anormalidades cromossômicas estruturais e

em 42 pacientes foram observadas alterações ultra-sonográficas. Tais estudos

evidenciam a possibilidade do diagnóstico de anormalidades cromossômicas

estruturais ainda intra-útero e a necessidade do estudo cromossômico diante

de exame ultra-sonográfico alterado.

O insucesso de obtenção de metáfases (2,2%) encontrado em nosso

trabalho se assemelha ao descrito por Güven et al

(2%). Estudo realizado em

356 gestações por Yüce et al

relataram uma freqüência de 1,6% de insucesso

de crescimento celular devido a falta de assepsia e uma conseqüente

contaminação. Segundo Basei et al

, tal insucesso pode ser decorrente de

vários fatores, entre eles a coleta não adequada das amostras, demora entre a

coleta e envio da amostra para o laboratório, ausência de células viáveis no

material coletado, ou mesmo acidentes no processamento de material no

laboratório.

Dentre os fatores que potencialmente reduziriam a taxa de perda da

amostra por problemas de não crescimento celular incluem precauções como

rápido envio do material fetal para cultura celular, rápido processo de cultura

após coleta, armazenamento correto dos meios de cultura, dentre outros,

objetivam preservar a qualidade e proporcionar adequadas condições para

cultivo celular e, consequentemente, sucesso diagnóstico para eventuais

cromossomopatias.

Através da análise dos resultados da idade materna da amostra total de

84 indivíduos observou-se uma média de 26,5 anos, diferindo do estudo

realizado por Sohl et al

onde obteve-se uma média de 34,6 anos (n=2743). A

diferença entre tais médias é justificada pelo método de inclusão utilizado em

cada estudo. Os autores acima utilizaram como indicação para pesquisa de

cariótipo a idade materna avançada, marcadores bioquímicos, ultra-sonografia

alterada, história familiar, dentre outras. A presença de maior número de

indivíduos com idade materna avançada pode ser a causa para a média

encontrada no referido estudo. No presente trabalho, a principal indicação para

realização do procedimento invasivo foi a presença de marcadores ultra-

sonográficos alterados, sendo excluídos os casos de indicação isolada pela

idade materna avançada ou ansiedade do casal.

Dados estatísticos foram avaliados visando à obtenção de informações

sobre marcadores ultra-sonográficos que apresentam associação com

cromossomopatias. Considerando-se valor de p = 0,05 e utilizando-se o teste

exato de Fisher na amostra de 84 pacientes submetidas à análise

cromossômica, observou-se que CIUR e sobreposição de dedos das mãos

possuem associação com cromossomopatias. Sinais ultra-sonográficos como

onfalocele e TN aumentada não atingiram significância estatística, apesar dos

valores de p estarem próximos daquele considerado significante. Tal fato pode

ser atribuído à presença de tais sinais ultra-sonográficos também na população

com cariótipo normal. A onfalocele estava presente em 3 casos com cariótipo

normal e em 3 com cariótipo anormal. A TN aumentada foi observada em 15

casos e destes, 7 pertenciam a pacientes com cariótipo alterado. Outro fator

limitante é a pequena amostra estudada o qual impede a extrapolação de

dados para a população geral.

Na literatura, há relatos de tais anormalidades ultra-sonográficas com

alterações cromossômicas como trissomia 21, 18, 13, triploidias e síndrome de

Turner

39,40,41,42

A onfalocele é considerada uma das maiores anormalidades ultra-

sonográficas de origem abdominal cuja incidência em nascidos vivos foi

relatada ser de 1/3000

. Tal anormalidade, em muitos casos, faz parte de da

síndrome de Beckwith-Wiedemann e da Pentalogia de Cantrell.

Cromossomopatias, em especial trissomias dos cromossomos 18 e 13, são

mais frequentemente associadas com tal marcador (20 a 50%)

. A freqüência

de cromossomopatias se encontra aumentada principalmente quando a

onfalocele está associada a outras anomalias estruturais ultra-sonográficas

Na presente investigação somente 3 casos (17,6%) dos 17 alterados

possuíam onfalocele associada com demais marcadores, sendo estes de

trissomia 18. Nos três pacientes com onfalocele e cariótipos normais a

onfalocele era isolada ou associada a marcadores menores. Blazer et al

estudo com 43896 gestações detectaram onfalocele em 38 fetos. Em 22 casos

foram observadas associações com demais anomalias estruturais ultra-

sonográficas enquanto que em 16 casos eram achados isolados. Análises

cromossômicas foram realizadas em 18 casos dos quais 5 eram trissomia 18,

todas com associação entre marcadores ultra-sonográficos. A análise de 16

casos com onfalocele isolada demonstrou cariótipos normais. Apesar da

diferença amostral entre os estudos pode-se notar que a trissomia 18 é referida

como a aneuploidia de maior freqüência quando há a presença de onfalocele,

em especial quando associada as demais marcadores ultra-sonográficos. Vale

a ressalva que não se exclui a associação da onfalocele com demais

cromossomopatias.

O aumento da TN observado no primeiro trimestre gestacional se associa

a trissomia 21, síndrome de Turner, trissomia 18, outras anormalidades

cromossômicas e síndromes genéticas. O risco para cromossompatias

aumenta na medida em que for maior a medida da TN

. De acordo com

Nicolaides

, pacientes que apresentam medidas superiores a 5,5 mm

possuem 80% de risco de apresentarem anormalidades cromossômicas.

Dos 84 casos apresentados na Tabela 13 (apêndice 3) 15 casos (18%)

possuíam TN aumentada. Destes, 7 apresentavam cariótipos alterados e 8

cariótipos normais. Dos casos com cariótipos alterados, 5 (33,3%)

apresentavam cariótipo compatível com a trissomia 21 e 2 (13,3%) com

trissomia 18. Desse modo, observa-se freqüência maior de TN aumentada em

casos com trissomia 21. Os achados do presente estudo são concordantes

com os observados por Camano et al

, que evidenciaram presença de 12

(85,7%) casos com trissomia 21 dos 14 com constituição cromossômica

anormal.

No que concerne à significância estatística, observou-se que no presente

estudo tal marcador não apresentou associação com cromossomopatias. Uma

possível explicação pode ser o número pequeno de casos da amostra

estudada e as proporções apresentadas de cariótipos alterados e normais

dentro dos 15 casos. Lopes et al

, utilizando como critério de realização de

BVC a TN aumentada e a idade materna avançada relatou baixa detecção para

cromossomopatias. De modo semelhante ao presente trabalho, tal estudo

possuía uma amostra pequena (n=12) de casos com cromossomopatias dentro

das 89 gestações analisadas. Tais autores sugerem aumento do ponto de corte

da medida da TN bem como no tamanho amostral o que fortaleceria os

achados.

A incidência de CIUR é bastante variável, dependente da população

avaliada, dos critérios de definição empregados e dos métodos propedêuticos

disponíveis, girando entre 2 e 10%

. Em serviço na Escola Paulista de

Medicina-UNIFESP-EPM, observou-se valor de 6,8%

. Existem várias

patologias maternas que podem interferir no crescimento fetal: doença

hipertensiva da gestação, cardiopatias gravemente descompensadas ou

cianóticas; diabetes mellitus com vasculopatia universal ou na concomitância

de malformações; as doenças renais crônicas, as auto-imunes (principalmente

o lupus eritematoso sistêmico) e as anemias graves. Também figuram como

causa de CIUR as anomalias de placenta e anexos, além de drogas de uso

terapêutico, como os anticonvulsivantes. Os defeitos congênitos também

determinam CIUR, destacando-se as cromossomopatias, os defeitos do tubo

neural, alguns tipos de anomalias cardíacas e várias síndromes dismórficas.

Classicamente, as infecções pré-natais são citadas como responsáveis por

cerca de 10% dos casos de CIUR, sendo as principais a toxoplasmose, a

rubéola e a citomegalia. Além das causas enumeradas, é mister ressaltar que,

em 30 a 40% dos casos, a etiologia permanece indefinida

76,77

Segundo Sherrod et al

a sobreposição de dedos e demais anomalias

dos membros (encurtamento dos ossos longos, por exemplo) são associados

às trissomias 21, 18, triploidia e síndrome de Turner. Quando tais anomalias

são avaliadas isoladamente, observa-se maior freqüência na associação de

sobreposição de dedos com a trissomia 18. No presente estudo, dos 17 casos

com constituição cromossômica alterada, 6 tratavam-se da trissomia 18 e

destes, 2 possuíam a presença de sobreposição de dedos. Tal anormalidade

foi observada em associação a outros sinais ultra-sonográficos.

Sieroszewski et al

recomendam que uma vez identificada uma anomalia

isolada, é extremamente importante procurar com atenção por outras

alterações, já que a ocorrência de uma segunda malformação aumenta muito o

risco de anormalidades citogenética. Entretanto, deve-se dar importância a

achados de anomalias isoladas, ainda que o diagnóstico se caracterize por

uma malformação menor, pois muitas vezes tais anomalias podem estar

associadas a algumas doenças genéticas

Embora o objetivo do rastreamento pré-natal seja uma possível

interrupção da gestação, no Brasil a legislação se faz resistente a esta prática.

A autorização judicial para esse procedimento se faz presente apenas quando

há impossibilidade de sobrevida pós-natal. Tal fato reforça a necessidade da

busca de diagnóstico intra-útero através de procedimentos invasivos e a

realização do cariótipo fetal. A descrição dos achados cromossômicos em fetos

com morfologia alterada observada à ultra-sonografia tem, na maioria dos

estudos, demonstrado concordância aumentando assim a importância de se

fazer o diagnóstico citogenético precoce e preciso.

No Estado de Mato Grosso não é relatado em literatura trabalho

semelhante ao descrito, refletindo a necessidade de expansão de tal atividade

e integração clínica-laboratorial para DPN em pacientes que possuam

gestações de alto risco.

Através do presente estudo nota-se a freqüência das alterações

cromossômicas e os achados ultra-sonográficos a elas associadas. A pequena

população com trissomia 21 pode ser explicada pelo rastreamento para

anomalias cromossômicas no primeiro e segundo trimestre ainda deficiente no

nosso meio. Portanto, urge a criação de um programa de rastreamento de

anomalias cromossômicas no primeiro e segundo trimestres no sistema de

saúde local, seguida da reavaliação da freqüência da cromossomopatias com

os achados ultra-sonográficos anormais para confirmar tal hipótese.

6. CONCLUSÕES

A descrição das alterações citogenéticas em fetos e recém-nascidos

com anomalias congênitas detectadas pela ultra-sonografia permitiu as

seguintes conclusões:

• A prevalência de cromossomopatias em fetos com anomalias congênitas

é semelhante à da literatura nacional.

• Na população com cromossomopatia a trissomia 21 é relativamente

menos freqüente do que a esperada na literatura mundial. Tal fato pode

ser explicado pela ausência de um programa de rastreamento no

primeiro e segundo trimestres na nossa região;

• Os marcadores ultra-sonográficos que atingiram significância estatística

foram: CIUR e sobreposição de dedos das mãos.

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Lisboa: Lidel Edições técnicas Lda 2000.

APÊNDICE 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Cromossomopatias associadas a Alterações ultra-sonográficas

Adriana Maitelli (UNIC/ HGU)

Anselmo Verlagieri Carmo (UFMT/ HGU)

Bianca Borsatto Galera: (UNIC/ HGU)

Marcial Francis Galera (UNIC/ HGU)

Objetivo principal: Estabelecimento da associação de alterações ultra-sonográficas com

cromossomopatias.

Procedimentos:Cada paciente, quando avaliada como sendo de risco, serão submetidas a um

questionário (caso há concordância por parte da mesma) e, em seguida será realizada

procedimento invasivos como: Amniocentese e/ou biópsia de vilosidade coriônica e/ou

cordocentese. Serão inclusos, também, pacientes recém-nascidos que possuam dados de

alterações ultra-sonográficas.O tipo de procedimento será definido por profissional especializada

em Medicina Fetal, conforme cada caso da paciente e idade gestacional.

Torna-se importante a ressalva que todos os procedimentos realizados causarão um certo

desconforto em relação a punção. No entanto, medidas para a diminuição de riscos e danos

previstos, bem como, aumento de benefícios serão implementadas.

Benefícios previstos: Determinação prevalência das cromossomopatias mais freqüentes nos

serviços de Medicina Fetal do HUJM e HGU; suporte multidisciplinar a casais e a fetos com

alterações ultra-sonográficas estruturais e/ou cariótipo anormal.

Eu.................................................................................................................., fui informado dos

objetivos, procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima.

Entendo que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que apenas dados consolidados serão

divulgados e ninguém alem dos pesquisadores terá acesso aos nomes dos participantes desta

pesquisa. Entendo também, que tenho direito a receber informações adicional sobre o estudo a

qualquer momento, mantendo contato com o pesquisador principal. Fui informado ainda, que a

minha participação é voluntária e que se eu preferir não participar ou deixar de participar deste

estudo em qualquer momento, isso NÃO me acarretará qualquer tipo de penalidade.

Compreendendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este documento,

concordo em participar do mesmo.

Assinatura do participante

(ou do responsável, se menor):

..........................................................................................................

Assinatura do pesquisador principal:

................................................................................................

Em caso de necessidade, contate a pesquisadora Adriana Maitelli, na Unidade de Genética

Médica e Biologia Molecular da UNIC(HGU), telefone 3616-7086/ 9983-4780

Data (Cidade/dia mês e ano) _____________ , ____ de ______________de 20___

APÊNDICE 2

Tabelas 11, 12 e 13

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