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ANA MARIA TEIXEIRA PIRES
AVALIAÇÃO DAS REAÇÕES AGUDAS DA PELE E SEUS FATORES
DE RISCO EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA SUBMETIDAS À
RADIOTERAPIA
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do
Título de Mestre em Ciências.
Orientadora:
Profa. Dra. Helena Regina Comodo Segreto
Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Araujo Segreto
SÃO PAULO
2007
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
Pires, Ana Maria Teixeira
Avaliação das reações agudas da pele e seus fatores de risco em pacientes
com câncer de mama submetidas à radioterapia /Ana Maria Teixeira Pires. -- São
Paulo, 2007.
xii, 46f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas.
Título em inglês: Evaluation of the acute skin reaction and the risk factors in
patients irradiated for breast cancer.
1. Radioterapia. 2. Enfermagem oncológica. 3. Radiodermite.
Copyright© 2007 by Ana Maria Teixeira Pires
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Sergio Ajzen
Coordenador da Pós-graduação:
Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito
iii
Nunca ande pelo caminho traçado,
pois ele conduz somente até onde
os outros foram.
(Graham Bell)
iv
Aos meus pais, pelo amor incondicional e valores
transmitidos no decorrer de minha existência.
Ao Adenilson, meu amor, por todos os dias vividos
juntos e por me ajudar a ser feliz.
Ao Ivan e André, pelo carinho, amor, por toda a
paciência de compartilhar momentos de estudos para
a realização de mais esta conquista.
Ao João, Rosana, Gabriela e Júlia, por fazerem parte
da minha família tão querida.
À D. Cida e Nilcéa, por me ajudarem e apoiarem nos
momentos em que precisava de tempo livre para os
estudos.
v
Agradecimentos
À Profa. Dra. Helena Regina Comodo Segreto pela orientação dedicada,
presença constante, a quem minha estima e admiração foram acentuadas nestes anos
de convivência, e por ter entendido que sempre é tempo de mudar, apoiando este
projeto de maneira segura, competente e humana.
Ao Prof. Dr. Roberto Araujo Segreto por ter acreditado em minha capacidade de
realizar este projeto, e por toda a colaboração durante estes anos de convivência,
sempre mostrando competência, dedicação, respeito e ética.
À Diretoria do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, que me possibilitou a realização
deste estudo.
À Sylvia Diegues, pelo incentivo e, sobretudo, pelo convívio, amizade e
credibilidade.
À Yara B. da Silva que, compartilhando momentos difíceis nas jornadas diárias,
trouxe-me reflexões que ajudaram a concretizar este trabalho.
Ao Prof. Dr. Luiz Alberto M. Scaff, pelo interesse, atenção e explicações sempre
esclarecedoras.
A todos os colegas que trabalham na Radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo
Cruz, que me apóiam e dividem os percursos profissionais comigo.
A todos os funcionários do Serviço de Radioterapia do Hospital São Paulo, pelo
auxílio e apoio durante a fase de coleta de dados.
A todos os componentes das reuniões de Pós-Graduação que semanalmente
compartilham conquistas e desafios.
À Profa. Dra. Gianni Yanaguibashi pela execução dos testes estatísticos.
À Maria Silvia Machado Valente pela correção do português.
Aos pacientes, pessoas especiais, motivo maior da minha profissão, exemplos
de vida, a quem dedico todo meu carinho e afeição.
vi
Sumário
Dedicatória........................................................................................................................................... v
Agradecimentos ................................................................................................................................. vi
Listas ..................................................................................................................................................... viii
Resumo................................................................................................................................................. xii
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................
1
1.1 Objetivo.......................................................................................................................................... 4
2 REVISÃO DA LITERATURA
.....................................................................................................
5
3 MÉTODOS.......................................................................................................................................
15
3.1 Análise estatística....................................................................................................................... 18
4 RESULTADOS...............................................................................................................................
20
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................................................
25
6 CONCLUSÕES...............................................................................................................................
32
7 ANEXOS...........................................................................................................................................
33
8 REFERÊNCIAS
..............................................................................................................................
38
Abstract
Bibliografia consultada
vii
Lista de figuras
Figura 1 Medida da distância da mama................................................................................. 17
Figura 2 Medida da altura da mama....................................................................................... 17
Figura 3 Características demográficas da população estudada.................................... 20
Figura 4 Características dos tratamentos realizados......................................................... 20
Figura 5 Incidência dos diferentes graus de reação de pele........................................... 21
Figura 6 Reação de pele nas diversas regiões da mama................................................ 21
Figura 7 Box-plot do parâmetro distância da mama conforme o tipo de reação de
pele................................................................................................................................... 23
Figura 8 Box-plot do parâmetro altura da mama conforme o tipo de reação de
pele................................................................................................................................... 23
Figura 9 Box-plot do parâmetro altura em relação à técnica de tratamento
utilizada e o tipo de reação de pele........................................................................ 24
viii
Lista de quadros e tabelas
Quadro 1 Avaliação da pele segundo RTOG ...................................................................... 18
Tabela 1 Reação de pele conforme características clínicas individuais das
pacientes...................................................................................................................... 22
Tabela 2 Medidas-resumo da idade conforme o tipo de reação de pele................... 22
Tabela 3 Reação de pele conforme as características do tratamento realizado..... 22
Tabela 4 Verificação do parâmetro distância da mama conforme o tipo de
reação de pele............................................................................................................ 23
Tabela 5 Verificação do parâmetro altura da mama conforme o tipo de reação
de pele.......................................................................................................................... 23
Tabela 6 Modelo final da regressão logística de acordo com a altura da mama.... 23
ix
Lista de abreviaturas e símbolos
% Porcentagem
AC Adriamicina, Ciclofosfamida
AC + T Adriamicina, Ciclofosfamida e Taxol
cGy Centigray
CMF Ciclofosfamida, Metotrexate, Fluorouracil
CTC
Commom Toxicity Criteria
DNA Ácido Desoxirribonucleico
DLQI
Dermatology Life Quality Index
E/I Expansor//Implante
FAC Fluorouracil, Adriamicina, Ciclofosfamida
FEC Fluorouracil, Epirrubicina, Ciclofosfamida
HAOC Hospital Alemão Oswaldo Cruz
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IM Inframamária
IMC Indice de Massa Corpórea
INCA Instituto Nacional do Câncer
MV Mega-Volt
NCI
National Cancer Institute
QC Quadrante Central
QIE Quadrante Inferior Externo
QII Quadrante Inferior Interno
QSE Quadrante Superior Externo
QSI Quadrante Superior Interno
Qt Quimioterapia
x
RTOG
Radiation Therapy Oncology Group
SSD Distância foco-superfície fixa
STAT
Skin Toxicity Assessment Tool
TNM
Tumor/Node/Metastasis
TRAM
Transverse rectus abdominis musculocutaneous
UICC União Internacional Contra o Câncer
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
xi
Resumo
Objetivos: avaliar e classificar as reações de pele segundo os critérios Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) e caracterizar fatores que possam interferir nessas
reações (incidência e/ou gravidade da reação de pele). Métodos: estudo prospectivo,
com 86 mulheres com câncer de mama operadas, estadios iniciais, submetidas à
radioterapia adjuvante na Universidade Federal de São Paulo e no Hospital Alemão
Oswaldo Cruz. A radioterapia foi realizada em região da mama, campos tangentes e
paralelos opostos, dose total de 5040 cGy (180 cGy dose/dia), com Acelerador Linear
de 6 MV. Os dados foram coletados conforme instrumento de avaliação e TCLE
assinado. Além dos dados pessoais, foi medido o tamanho da mama, a partir do
desenho do contorno da mesma. Mediu-se a distância entre a separação dos campos e
a altura da mama. A avaliação da pele da área de tratamento foi realizada
semanalmente e as reações foram classificadas a partir do RTOG. Resultados: a
medida da altura da mama e a técnica de tratamento foram significantes na análise
univariada, para incidência de reação de pele grau 3. Porém, apenas a altura da mama
foi fator significante na análise multivariada para a gravidade da reação de pele.
Observamos que a chance de ocorrer reação grau 3 aumenta 2,61 vezes à cada
aumento de 1 unidade da altura (cm). Estes achados permitem ao enfermeiro
programar condutas mais adequadas e individualizadas para cada paciente e contribuir
para a otimização do tratamento. Conclusão: Quanto maior a altura da mama, a
chance da ocorrência de reação de pele grau 3 é significantemente maior.
xii
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama tem apresentado aumento contínuo de incidência na última
década. É o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o primeiro entre as
mulheres. Segundo o Instituto Nacional de Câncer, a estimativa do número de casos
novos no Brasil em 2006 é de 48.930
(1)
.
A União Internacional Contra o Câncer (UICC) desenvolveu um sistema para
classificar a evolução das neoplasias malignas, para se determinar o melhor tratamento
e a sobrevida dos pacientes: sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos. O
estadiamento é definido de acordo com tamanho do tumor primário, extensão da
disseminação para os linfonodos regionais e presença de metástase à distância. O
agrupamento das diversas subcategorias do TNM determina os estádios clínicos que
variam de 0 a IV
(2)
.
Em relação ao tipo histológico, o câncer de mama pode ser não-invasivo (in situ)
ou invasivo. Entre os invasivos, o carcinoma ductal é o mais freqüente e representa
mais de 50% de todos os casos. O segundo mais freqüente é o carcinoma lobular,
seguido de outros tipos menos comuns
(3)
.
A cirurgia é o tratamento de escolha para os tumores de mama. Por muitos
anos, a mastectomia radical (Halsted) era o tratamento padrão para todos os casos.
Posteriormente, os estádios 0, I e II começaram a ser tratados com as cirurgias
conservadoras, quando se retira um segmento da mama (setorectomia,
quadrantectomia) e linfonodos axilares ou o linfonodo sentinela
(3)
.
A radioterapia tem sido opção terapêutica como adjuvante em pacientes
portadoras de tumor de mama submetidas a cirurgias conservadoras em estádios
iniciais, com o objetivo de diminuir a recidiva loco-regional e favorecer a sobrevida. O
resultado terapêutico e os efeitos cosméticos locais são bem aceitos e constituem
motivos de vários trabalhos e pesquisas clínicas
(4-6)
.
O objetivo da radioterapia é tratar o tecido patológico com menor lesão possível
no tecido adjacente. Para tal finalidade, têm sido desenvolvidos equipamentos para
planejamento, simulação e tratamento. Estes últimos permitem a escolha de diferentes
tipos de radiação, com diferentes energias, para tratamento de doenças, em especial
tumores, em suas diversas localizações anatômicas (superficiais ou profundas). Além
2
da tecnologia, a radioterapia tem se desenvolvido na medida em que o conhecimento a
respeito da interação da radiação com as células e tecidos e de suas respostas
avança.
O conhecimento de parâmetros biológicos que possam influenciar na resposta
ao mesmo, evolução da doença e no desenvolvimento de reações adversas é de
grande interesse clínico. Quanto aos efeitos adversos, o estabelecimento de critérios
para classificá-los são relevantes e úteis na prática clínica, pois possibilitam
programação da assistência individualizada às pacientes e, com isto, redução da
morbidade no tratamento.
Uma das reações adversas freqüentes em pacientes submetidas à radioterapia
para tumor de mama é a que ocorre na pele. A manifestação clínica da toxicidade na
pele após irradiação varia desde eritema, descamação, dermatite esxudativa e, em
raros casos, úlcera e necrose
(7)
.
A severidade das reações de pele é atribuída a fatores relacionados à radiação,
como dose total, esquema de fracionamento, energia da radiação (tipo de
equipamento), volume de tecido irradiado e radiossensibilidade do tecido envolvido.
Existem ainda fatores relacionados aos pacientes que também podem interferir nas
reações de pele, por alterarem o processo de cicatrização como: idade, condições de
saúde, estado nutricional, uso de tabaco, doenças crônicas coexistentes e tratamento
antineoplásico concomitante
(8)
.
Há vários trabalhos na literatura que abordam as reações de pele, desde
estudos sobre critérios de avaliação
(7,9-12)
, fisiologia da cicatrização
(13-20)
, usos de
agentes tópicos
(11, 21-38)
e fatores preditivos
(6,15,39-42)
.
A proposta do presente estudo é avaliar e classificar as reações de pele
segundo os critérios do Grupo de Radioterapia e Oncologia (Radiation Therapy
Oncology Group – RTOG) e caracterizar potenciais fatores relacionados ao tratamento
e aqueles inerentes às pacientes, que possam interferir nessas reações em mulheres
portadoras de câncer de mama submetidas à radioterapia. Acreditamos que o
conhecimento destes parâmetros poderá contribuir para a verificação de características
que favorecem maior incidência e/ou gravidade da reação de pele e, assim, promover
orientação e cuidados individualizados, e contribuir para otimização do tratamento.
3
1.1 Objetivo
Avaliar e classificar as reações de pele segundo os critérios do Grupo de Radioterapia
e Oncologia (Radiation Therapy Oncology Group – RTOG) e caracterizar potenciais
fatores relacionados ao tratamento e aqueles inerentes às pacientes que possam
interferir nessas reações em mulheres portadoras de câncer de mama submetidas à
radioterapia.
4
2 REVISÃO DA LITERATURA
As alterações de pele induzidas pela radiação ionizante têm sido descritas desde
o início do século passado, após a descoberta dos raios X por Roentgen em 1895 e da
radiação emitida pelo urânio em 1896, por Becquerel. Em 1900, Pierre Curie observou
dermatite em seu braço após exposição intencional ao radium, efeito semelhante ao
que ocorreu no tórax de Becquerel, que carregava uma amostra desse elemento no
bolso de seu paletó
(43)
. Em 1924, foi descrito o eritema induzido pela radiação por
Miescher
(23)
.
Atualmente, a radiação ionizante é usada para tratamento de patologias
benignas e, na grande maioria das vezes, malignas. O desenvolvimento dos
Aceleradores Lineares possibilitou redução da dose de radiação na pele. No entanto,
em pacientes submetidos à radioterapia para tumores de mama e cabeça e pescoço,
essas reações costumam ser mais freqüentes
(23)
.
Quando são tratados campos de mama, a reação de pele é o efeito colateral
mais freqüente e, algumas vezes, fator limitante para a continuidade das aplicações
(29,31)
. A radiodermite aguda inicia-se por volta da segunda/terceira semana de
tratamento, decorrente da destruição das células da camada basal da epiderme (perda
da permeabilidade) com exposição da derme (processo inflamatório) e manifesta-se
como eritema que pode ou não evoluir para dermatite exsudativa
(13,16,18)
.
Muitas vezes, apenas a interrupção do tratamento melhora a reação da pele e
permite o término do mesmo, porém, postergado
(40)
. Dessa forma, o reconhecimento e
a graduação das toxicidades que ocorrem, devido ao tratamento do câncer, são
relevantes para a prática clínica. Durante anos, a literatura mostrou uma variedade de
descrições inconsistentes e terminologias diferentes
(9)
. Porém, a busca de critérios
para classificar as reações adversas radioinduzidas na pele tem sido constante.
Recomenda-se escalas de graduação para uniformizar documentações,
implementar a monitorização das toxicidades durante e após o tratamento, melhorar os
resultados terapêuticos e a qualidade de vida dos pacientes, comparar condutas,
esclarecer aspectos radiobiológicos, dar suporte para a prática clínica e promover
estudos multicêntricos
(10)
.
5
Em 1982, o Instituto Nacional do Câncer – National Cancer Institute (NCI) criou
os Critérios Comuns de Toxicidade - Commom Toxicity Criteria (CTC) para classificar
os efeitos relacionados à quimioterapia. Em 1997, houve revisão desses critérios e foi
criado o CTC versão 2.0, que engloba todos os efeitos adversos relacionados ao
tratamento do câncer
(9)
. Para as reações de pele por radiação, o CTC considera grau 0
– sem reação, grau 1 – eritema escasso ou descamação seca, grau 2 – eritema
moderado ou pequena área de descamação úmida, limitada às pregas cutâneas e
edema moderado, grau 3 – descamação úmida confluente maior ou igual a 1,5 cm, não
limitada às pregas cutâneas e edema intenso, e grau 4 - necrose ou ulceração com
perda da derme, que pode incluir sangramento não induzido por trauma ou abrasão.
Em 1982, o RTOG desenvolveu o Critério para Morbidade Aguda por Radiação - Acute
Radiation Morbidity Scoring Criteria para classificar os efeitos da radioterapia, que
identifica graus 0 (sem reação), 1 (eritema leve, descamação, epilação, sudorese
diminuída), 2 (eritema moderado, brilhante, dermatite exsudativa em placas, confinado
à dobra e edema moderado), 3 (dermatite exsudativa além das pregas cutâneas,
edema intenso) e 4 (ulceração, hemorragia, necrose). Nenhum desses critérios inclui
avaliação da dor nas suas pontuações
(44)
.
Em 1998, o critério RTOG foi modificado por Porock, que analisou 126 mulheres
submetidas à radioterapia na mama. Esta escala foi implementada após estudo piloto
com 20 mulheres, quando foi realizada divisão do grau 2 em duas categorias: grau 2
propriamente dito, que se apresenta como eritema moderado e grau 2,5, quando havia
pequena área de descamação úmida dentro do campo de tratamento. Essa divisão
oferece mais especificidade, visto que a perda de pele é avaliada como pior do que o
eritema moderado isolado
(8)
.
Diversos outros critérios foram criados para avaliar reação de pele em estudos
clínicos
(7,35,37)
.
Em 2001, foi criado um questionário denominado Skin Assessment
Questionnaire, instrumento que consta de três avaliações concomitantes: avaliação
clínica da pele, classificação da reação da pele baseada no critério do RTOG e
questionário com sete perguntas subjetivas quanto à dor, conforto e aceitação da
terapia tópica. Esse questionário foi utilizado em estudo de fase II com Trolamine
(Biafine) como agente profilático para reação aguda da pele por radiação. Foram
avaliadas 60 mulheres submetidas à radioterapia com quimioterapia concomitante e
6
observou-se 98% de reação menor ou igual a 2, sendo que a maioria das reações
iniciaram após a 3ª semana de radioterapia
(35)
.
Em estudo randomizado com 357 pacientes submetidos à radioterapia em
regiões de cabeça e pescoço, mama ou ano-retal, avaliou-se a reação de pele não só
através de observação seguindo o critério do RTOG, mas também utilizando a
espectrofotometria e o índice de qualidade de vida dermatológica (DLQI). O estudo
indicou que fatores de risco devem incorporar os futuros protocolos para avaliação,
pois ocorreu maior reação de pele em pacientes com maior índice de massa corpórea
(IMC), fumantes, quimioterapia concomitante e aqueles que realizaram boost
(37)
.
Outro instrumento de avaliação foi desenvolvido mais recentemente, o Skin
Toxicity Assessment Tool (STAT), usado para avaliar manifestações objetivas e
subjetivas dos efeitos agudos na pele, induzidas por radiação. Apresenta três
componentes: parâmetros do paciente e tratamento (dose total, dose por fração,
técnica de tratamento, local, última quimioterapia realizada, tamanho do campo, creme
utilizado), score de observação (sem reação, eritema leve, moderado e intenso,
descamação seca, descamação úmida, presença de exsudato, área da lesão em cm
2
)
e sintomas referidos pelo paciente (ardor e queimação de 0 a 5 pela escala analógica
visual)
(7)
.
Dentre os instrumentos de avaliação citados, o critério do RTOG tem sido
empregado há mais de 25 anos, sendo aceito e reconhecido pelas comunidades
médicas e de enfermagem
(33)
.
Os relatos sobre a importância das diferenças individuais na radiossensibilidade
da pele são referidos na literatura há algum tempo. Os fatores que podem influenciar a
resposta do tecido normal à radioterapia podem ser divididos em duas categorias:
fatores relacionados ao tratamento (esquema de fracionamento, volume irradiado,
energia, entre outros) e aqueles inerentes ao paciente que são: radiossensibilidade
celular intrínseca, idade, características fisiológicas, entre outros. O principal parâmetro
biológico que interfere na radiossensibilidade das células é a capacidade de reparo do
DNA. O conhecimento da radiosensibilidade individual poderá permitir no futuro,
estratégias para se diminuir a dose no tecido normal de pacientes sabidamente mais
sensíveis
(45)
. Existem pacientes que apresentam reações de pele leves e moderadas,
enquanto outros têm reações intensas, mostrando que a radiossensibilidade varia entre
7
os diferentes indivíduos
(46)
e até em um mesmo indivíduo, grupos diferentes de células
podem ter radiossensibilidades diferentes
(45).
A reparação da pele lesada necessita de um ambiente que propicie a formação
de colágeno, angiogênese, epitelização e a contratura da ferida. Variações individuais
que interferem no processo de cicatrização como idade, estado geral, estado
nutricional, fumo, fatores genéticos, presença de doenças crônicas e tratamento
combinado, podem interferir não só na reação de pele e na qualidade da cicatrização,
mas também na resposta ao tratamento e na performance da paciente
(8,14,47)
. Ocorre
ainda variação da tolerância nas diferentes áreas do corpo, como axila, região
inframamária, inguinal e períneo que tendem a ter reação mais severa, pois há um
maior contato de pele com umidade, fricção e calor
(14)
.
O envelhecimento da pele causa redução da espessura da epiderme e
diminuição do número de fibroblastos, tornando-a mais adelgaçada, com perda da
elasticidade. Provoca também diminuição da resposta inflamatória e retardo da
cicatrização
(47)
. Apesar disto, um estudo em que foram analisadas 47 mulheres com
mais de 80 anos, que receberam radioterapia na mama com diversas formas de
fracionamento, mostrou resultados cosméticos bons e que a radioterapia é bem
tolerada mesmo em idade avançada
(48)
. A idade, portanto, não é considerada um fator
que contra-indica a radioterapia
(49)
.
O IMC classifica os indivíduos quanto ao estado nutricional. O indivíduo em
sobrepeso (IMC maior que 25) apresenta grande quantidade de tecido gorduroso que,
pouco vascularizado, recebe menor aporte de nutrientes e oxigênio, retardando o
processo de cicatrização
(47)
. Em estudo com 478 mulheres submetidas à radioterapia
na mama, 84 apresentaram reação aguda na pele. Essa reação foi associada a um
maior IMC. Neste trabalho foi utilizado o critério modificado do CTC, que classificou as
reações em 1, 2a, 2b, 2c, 3 e 4. As pacientes com IMC maior que 25,1 apresentaram
maior grau de toxicidade da reação de pele em comparação aos pacientes com IMC
menor que 25,1
(6)
.
Em outro estudo de reação aguda em pele com 99 mulheres submetidas à
radioterapia na mama, observou-se toxicidade aguda de pele associada com o peso
das pacientes e à quimioterapia concomitante
(34)
.
8
Outro estudo fase III, randomizado, com 254 mulheres submetidas à radioterapia
na mama com dose/dia de 200 cGy, mostrou que o IMC é um fator estatisticamente
significativo para desenvolvimento de reações de pele mais intensas. As
conseqüências das reações incluem piora da qualidade de vida devido à dor e
interrupção do tratamento, prejudicial para o controle local da doença
(32)
.
O tamanho da mama também é um fator preditivo para maior reação de pele. As
mamas grandes recebem maior dose na pele, para garantir a dose adequada nos
tecidos e estruturas que estão mais profundas
(8)
. A radioterapia na mama é feita com a
paciente na posição dorsal, com o braço ipsilateral sobre a cabeça para facilitar a
entrada de campos tangentes à mama, sem irradiar o braço. Para pacientes com
mama grande, este posicionamento permite que a mama caia para a parede torácica.
Excessiva área de pele e a prega mamária ficam expostas à radiação, aumentando,
portanto, o volume irradiado e a reação na pele
(50)
. No entanto, não se verifica na
literatura um parâmetro matemático que indique o quanto o tamanho da mama
aumenta a possibilidade de reação aguda mais severa na pele.
Devido à maior incidência de reação de pele grau 3 em mamas grandes, foi
idealizado um anel de fixação da mama. No entanto, a severidade da reação de pele
continua maior nas mamas grandes
(50)
.
O tamanho das mamas e o peso das pacientes (maior que 70 kg) constituíram
os dois fatores mais significativos para o desenvolvimento de reações de pele na região
da mama, num estudo com 223 mulheres submetidas à radioterapia devido ao câncer
de mama, analisadas com o critério do RTOG, em que 37% das pacientes também
fizeram quimioterapia. Com isso, o autor sugere evitar radioterapia e quimioterapia em
mulheres com maior peso ou com mama grande
(42)
.
Em relação às doenças crônicas, o diabetes constitui um fator que reduz
significativamente a capacidade de cicatrização, e permite a propagação de processo
infeccioso com relativa facilidade. Nos diabéticos existe grande probabilidade de
ocorrência de diminuição da síntese de colágeno e da angiogênese, o que contribui
para a redução do suprimento de oxigênio tecidual
(47)
. Porém, em trabalho em que
foram examinadas 265 mulheres 6 meses após a radioterapia em mama, 19 eram
diabéticas, 49 apresentavam hipertensão arterial sistêmica (HAS) e 16 eram portadoras
de diabetes e HAS, não foi observado impacto sobre o resultado estético. No entanto,
as mulheres de raça negra que eram também mais obesas, as que usavam tamoxifeno
9
concomitante à radioterapia, aquelas que realizaram boost e a larga separação entre
os campos tangentes (tamanho da mama) mostraram pior resultado cosmético.
Sugere-se, portanto, que haja cuidados adicionais com pacientes nessas condições
(51)
.
Outro fator a ser considerado é o hábito de fumar, uma vez que o fumo causa
baixa concentração de oxigênio nos tecidos, decorrente da vasoconstrição induzida
pela nicotina, que pode afetar a velocidade de cicatrização
(47)
.
Em relação à anemia, esta não é freqüente em mulheres portadoras de câncer
de mama na fase de radioterapia após cirurgia do tumor primário. O hemograma é
importante em mulheres submetidas à quimioterapia, nas portadoras de anemia pré-
radioterapia ou quando o campo de irradiação inclui mais de 40% da medula óssea
(52)
.
A anemia e o fumo contribuem para oxigenação inadequada dos tecidos
tumorais e diminuição da radiosensibilidade, constituindo fatores preditivos para menor
controle local da doença e menor sobrevida
(53)
. Entretanto, há controvérsias quanto à
influência da anemia na reação de pele. Em estudo com 238 pacientes submetidos à
radioterapia em cabeça e pescoço, não foi evidenciada diferença estatística significante
quanto às reações agudas na pele em pacientes portadores de anemia e naqueles não
anêmicos
(41)
.
Em estudo com 60 pacientes com tumor de cabeça e pescoço e com anemia
severa tiveram menos reação de pele grau 3 e desenvolveram reação grau 2 mais
tardiamente, sugerindo que a anemia (menos oxigenação) poderia até proteger tecido
normal da injúria pela radiação
(4,54)
.
Com o aumento de terapias conservadoras de mama, a ordem ideal entre a
radioterapia e a quimioterapia é controversa
(55)
. Essa seqüência pode influenciar não
somente o resultado do tratamento, mas também a taxa de controle local, de
complicações e os resultados cosméticos
(56)
.
A literatura mostra diferença no resultado cosmético e maior incidência de
reação de pele em pacientes portadoras de câncer de mama submetidas à radioterapia
e à quimioterapia concomitantes. Num estudo em que foram avaliadas 268 mulheres
submetidas à radioterapia e Ciclofosfamida, Metrotrexate e Fluorouracil (CMF)
concomitantes, observou-se dermatite exsudativa em 8,5% das mulheres com
quadrantectomia (N=169) e em 5,2 % das mulheres mastectomizadas (N=99)
(57)
. Não
encontramos na literatura consultada trabalhos sobre as reações agudas de pele
10
induzidas pela radiação, relacionadas ao uso do tamoxifeno concomitante. Sabe-se
que o tamoxifeno aumenta o risco de fibrose pulmonar quando usado concomitante à
radioterapia, porém aparentemente não influencia o resultado cosmético
(58)
.
Outro estudo acompanhou 680 pacientes submetidas à radioterapia e
quimioterapia com CMF. Ocorreram 4% de interrupção da radioterapia no grupo de
tratamento concomitante e 0% de interrupção da radioterapia no grupo de tratamento
seqüencial, devido às reações de pele
(59)
. Outro estudo comparativo entre um grupo
submetido à radioterapia isolada e outro à radioterapia associada ao CMF, mostraram
reação de pele discretamente maior e necessidade de interrupção da radioterapia para
o grupo que recebeu tratamento associado
(55)
. De qualquer forma, a associação da
radioterapia com CMF é bem tolerada
(59)
. Tratamentos com paclitaxel e radioterapia
mostram alta incidência de reação cutânea e pulmonar, e sugerem que esta
concomitância deve ser usada com cautela
(60)
.
Em 2003, outro estudo comparou pacientes que receberam radioterapia isolada,
radioterapia associada ao CMF e radioterapia associada à Adriamicina e
Ciclofosfamida (AC). Observou-se 44% de toxicidade na pele no grupo radioterapia +
AC, 25% no grupo radioterapia + CMF e 20% no grupo radioterapia exclusiva
(5)
.
Em relação às cirurgias conservadoras com reconstrução, diversos trabalhos
discutem qual a melhor seqüência para a radioterapia e reconstrução. A radioterapia
pode ser realizada antes ou após a reconstrução. Cronin e Gerow introduziram o
implante de silicone gel em 1962. Implantes com soro fisiológico foram introduzidos em
1965. Radovan, em 1997, iniciou o uso de expansor temporário após mastectomia. Os
dois tipos de implante acima mencionados têm propiciado às mulheres excelentes
resultados estéticos após a reconstrução, com mínima morbidade. Porém, a
radioterapia é considerada como um fator predisponente para infecção em cirurgias
plásticas
(61)
. Em estudo onde esses aspectos foram analisados, somente 19 pacientes
receberam radioterapia após a reconstrução com músculo reto-abdominal (TRAM), 108
receberam radioterapia antes da reconstrução e 572 apenas reconstrução. Os autores
sugerem que todas essas alternativas são possíveis pelo resultado cosmético
adequado e a conduta depende da agressividade do tumor, condições gerais de saúde
e desejo da paciente. No entanto, a radioterapia, assim como a obesidade, fumo, idade
maior que 60 anos e HAS aumentam o risco de complicações
(62)
.
11
Em estudo com 102 pacientes, em que 32 realizaram reconstrução antes e 70
depois da radioterapia, não se observou diferença significativa em relação às
complicações agudas (alterações da cicatrização); porém, a incidência de
complicações tardias (retração do enxerto, necrose) foi significativamente maior nas
pacientes que fizeram reconstrução antes da radioterapia. Este trabalho sugere que
seria melhor aguardar um tempo para realizar a reconstrução nos casos em que a
radioterapia se faz necessária, e mostra também o benefício do uso do radioprotetor
amifostina para reduzir dano ao enxerto
(63)
.
Em estudo retrospectivo com 15 pacientes, que realizaram TRAM seguida de
radioterapia, não foi observada dermatite exsudativa em nenhuma paciente e 87%
delas referiram como “bom” ou “excelente” o resultado cosmético após 2 anos do
tratamento. Os autores sugerem ainda a realização do planejamento em 3D, para
cálculo mais acurado da homogeneidade de dose e obtenção dos histogramas dose-
volume, para otimização do tratamento, com melhor resultado cosmético
(64)
.
Num estudo com 48 mulheres submetidas à mastectomia radical modificada, 30
pacientes realizaram TRAM antes ou depois da radioterapia e 18 realizaram colocação
de expansor e implante (E/I), com radioterapia antes ou depois da cirurgia. Avaliou-se a
qualidade da reconstrução, características pessoais e incidência de complicações.
Embora a população fosse muito heterogênea, verificou-se que as mulheres com E/I
eram normalmente mais velhas, obesas, fumantes e com comorbidades pulmonares ou
cardíacas. Os autores observaram que esses fatores não foram importantes para
aumentar o risco de complicações na pele, porém deve-se considerar o pequeno
tamanho da amostra. A seqüência da radioterapia e reconstrução não foi um fator
significante para complicações. O resultado cosmético com TRAM foi significativamente
superior à reconstrução com E/I. A técnica do TRAM apresentou menor índice de
complicações, menor necessidade de cirurgias corretivas e melhor resultado cosmético
(65)
.
Em outro estudo comparativo com 124 mulheres em que um grupo foi submetido
apenas à reconstrução com expansor/implante e outro à cirurgia e radioterapia, ocorreu
maior porcentagem de complicações no grupo de cirurgia e radioterapia. Os autores
concluíram que a reconstrução imediata com prótese não é recomendada quando se
realiza radioterapia adjuvante
(66)
.
12
Um estudo mais recente analisou 77 mulheres que realizaram cirurgia com
colocação de expansor/implante (E/I), sendo que 55 realizaram cirurgia antes da
radioterapia e 22 realizaram apenas a cirurgia. Observou-se 51% de complicações
como hematoma, inflamação, dor e falhas como infecção, contratura capsular, necrose,
no grupo que recebeu radioterapia adjuvante, sendo muitas vezes necessário retirar o
expansor. O índice de complicações foi de 14% no grupo que não recebeu radioterapia.
No entanto, o tamanho da amostra foi praticamente a metade (N= 22)
(67)
.
A prótese mamária não compromete a distribuição de dose, mas sua
durabilidade pode ser afetada, muitas vezes acarretando sua troca antes do tempo
previsto. É necessário, portanto, monitorização da prótese durante o tratamento e
observar diferenças no seu tamanho e formato, com rigoroso controle de qualidade da
dosimetria
(68)
.
Observa-se que as mulheres submetidas à radioterapia devido ao câncer de
mama têm grande necessidade de receber informações durante todo o tratamento
(69)
.
São muito freqüentes os relatos de sofrimento psicológico e ansiedade nessas
pacientes. Elas experimentam queda de satisfação com a qualidade de vida durante o
tratamento, também devido às mudanças nas suas rotinas. Por essas razões, a equipe
de profissionais envolvidos no tratamento, em especial, o enfermeiro, exerce papel
relevante quanto à orientação sobre os cuidados gerais, tranqüilização e aceitação da
terapêutica pelas pacientes
(70,71)
. O enfermeiro deve questionar as pacientes sobre
suas dúvidas e preocupações pessoais, fornecer as orientações solicitadas e aumentar
o vínculo até o final do tratamento. Pode ajudar a equilibrar o tempo e a energia gastas
durante o tratamento, com as prioridades sociais e profissionais dessas pacientes
(72)
e
estimulá-las a terem atitudes pró-ativas
(73)
.
Quanto à conduta a ser tomada em relação às reações de pele induzidas pela
radioterapia, depende do grau de reação apresentada. Existem diversos estudos
publicados que abordam como preveni-las ou tratá-las. Podem ser utilizados cremes
como corticóides, cicatrizantes, hidratantes, além de membranas biológicas como
hidrocolóides, entre outros
(11,17,21-28,30-32,35-38,40)
.
Pelas razões expostas, são relevantes o acompanhamento com observação e
classificação das reações de pele induzidas pela radioterapia, verificação de fatores
relacionados ao tratamento ou intrínsecos de cada paciente, que possam corroborar
para maior gravidade das mesmas, com a finalidade de orientá-las tomar as
13
providências adequadas para minimizá-las e/ou tratá-las, e assim, otimizar o
tratamento.
14
3 MÉTODOS
O presente trabalho consiste em estudo prospectivo, em que foram avaliadas 86
mulheres com diagnóstico de câncer de mama operadas, estádios 0, I, IIa e IIb, de
acordo com a União Internacional Contra o Câncer (UICC) submetidas à radioterapia
adjuvante no Setor de Radioterapia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
e no Centro de Radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (anexo
1) e do HAOC (anexo 2).
Todas as pacientes foram orientadas sobre o estudo e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 3). Os dados foram coletados conforme
instrumento de avaliação (anexo 4).
Foram incluídas mulheres maiores de 18 anos, com diagnóstico de câncer de
mama, que realizaram quadrantectomia, mastectomia com reconstrução (uso de
retalhos – músculo dorsal ou músculo reto-abdominal) ou mastectomia com
preservação de pele (com colocação de expansor ou prótese de silicone), com
pesquisa de linfonodo sentinela ou esvaziamento axilar. Foram excluídas as pacientes
com lesão de pele na mama antes da radioterapia e mastectomias sem reconstrução.
Previamente ao tratamento, realizou-se planejamento da área de tratamento
pelo radioterapeuta. As pacientes foram posicionadas em decúbito dorsal, com a
cabeceira elevada sobre um apoio especial (rampa), com o rosto virado para o lado
oposto à mama operada, braço ipsilateral elevado e braço contralateral em posição
anatômica. Foram realizadas radiografias para verificação do posicionamento e da área
de tratamento.
A radioterapia foi realizada em região da mama, com ou sem irradiação da fossa
supraclavicular, campos tangentes e paralelos opostos, dose total de 5040 cGy (180
cGy dose/dia), de segunda a sexta-feira, com Acelerador Linear de 6 MV. Foram
utilizadas duas técnicas diferentes de tratamento: distância foco-superfície fixa (SSD) e
Isocentro. A técnica SSD, realizada no HAOC, em 46 pacientes - Grupo 1 (G1)
preconiza o uso das mesmas distâncias foco-superfície para todos os campos de
tratamento. Para a técnica do isocentro, realizada na UNIFESP, em 40 pacientes -
Grupo 2 (G2) é importante o recurso técnico que a maioria das máquinas de teleterapia
15
possuem. Nestas, as fontes de radiação giram 360° ao redor de um eixo horizontal e
ocorre a intersecção do eixo horizontal com o eixo central do feixe, que é um ponto
virtual chamado de isocentro. Essa técnica coloca o isocentro no volume-alvo a ser
irradiado e, portanto, trabalha-se com distâncias foco-superfície diferentes
(74)
. A
composição dos campos produz curvas de isodoses, que são analisadas pelo
radioterapeuta para aprovação do tratamento.
A quimioterapia foi classificada como prévia, quando todos os ciclos ocorreram
antes do início da radioterapia. Os protocolos utilizados foram: Fluorouracil, Adriamicina
e Ciclofosfamida (FAC), AC, Adriamicina e Ciclofosfamida com Taxol (AC + T). Para a
quimioterapia concomitante à radioterapia, os esquemas utilizados foram: CMF e
Fluorouracil, Epirrubicina e Ciclofosfamida (FEC). A hormonioterapia utilizada
concomitante à radioterapia foi Sulfato de Tamoxifeno-20 mg ou Anastrosol.
As informações referentes a cada paciente foram coletadas conforme
instrumento de avaliação (anexo 4), sendo considerados: tipo histológico, estadiamento
clínico, lado da mama, idade, doenças coexistentes (diabetes, hipertensão arterial),
tratamento anti-neoplásico anterior ou concomitante (esquema e data), hábito de fumar
e antecedente familiar de câncer. Todas as pacientes apresentavam Performance
Status entre 90 e 100, pela escala de Karnovsky.
Além dos dados pessoais, importantes para caracterização da população, foi
também relevante quantificar o tamanho da mama. Este foi obtido a partir do desenho
do contorno da mesma. Mediu-se a distância entre a linha desenhada no esterno e na
linha axilar média (realizada pelo radioterapeuta) e a altura da mama como a medida
da base da mama até o ponto mais distante, conforme as figuras 1 e 2.
16
Fonte: Scaff LAM. Física da Radioterapia. São Paulo: Sarvier; 1997. p. 210
Figura 1. Medida da distância (d) da mama.
Fonte: Scaff LAM. Física da Radioterapia. São Paulo: Sarvier; 1997. p. 210
Figura 2. Medida da altura (h) da mama.
Todos os produtos tópicos prescritos pelo médico também foram anotados
(nome e data de uso). Devido à variedade, o uso específico de produtos tópicos
utilizados não foi avaliado, mas foi considerado como fator coadjuvante do efeito da
radiação na pele.
17
A avaliação da pele da área de tratamento foi realizada semanalmente pelos
dois observadores (médico e pesquisadora) durante as 6 semanas de tratamento, e as
reações foram classificadas a partir da escala do Grupo de Radioterapia em Oncologia,
Radiation Therapy Oncology Group - RTOG (Quadro 1). A mama foi demarcada nas
seguintes regiões: quadrante superior externo (QSE), quadrante superior interno (QSI),
quadrante inferior externo (QIE), quadrante inferior interno (QII), quadrante central
(região mamilar - QC) e região inframamária (IM). Considerou-se como reação na
região IM, lesão localizada apenas neste local, o que diferencia de alteração nos
quadrantes inferiores. Portanto, dependendo do grau de alteração, cada região foi
classificada de acordo com a escala do RTOG.
Quadro 1 – Avaliação da pele segundo RTOG
Escala Reações
0 Sem alteração
1 Eritema leve, epilação, descamação, sudorese diminuída
2 Eritema moderado, brilhante, edema moderado, dermatite exsudativa em
placas, confinado à dobra
3 Dermatite exsudativa além das pregas cutâneas, edema intenso
4 Ulceração, hemorragia, necrose
3.1 Análise estatística
Os parâmetros referentes às características demográficas de tratamento, à
incidência dos diferentes graus de reação de pele e à reação de pele nas diversas
regiões da mama foram submetidos à análise descritiva.
Os parâmetros referentes à reação de pele, conforme as características clínicas
individuais, o tratamento realizado, a distância e a altura da mama, foram submetidos à
análise inferencial.
As reações grau 1 e 2 foram agrupadas, pois essas reações não são fatores
limitantes de continuidade do tratamento, provocam sintomas leves e condutas simples.
18
Para analisar as variáveis categóricas, referentes à reação de pele conforme as
características clínicas individuais e de tratamento, realizou-se o teste de Fisher.
Para a variável numérica idade, em relação ao tipo de reação de pele, foram
calculadas medidas-resumo, e o teste de Fisher foi utilizado
(75)
.
Para avaliação das variáveis numéricas, distância e altura da mama, em relação
à reação de pele, foram calculadas medidas-resumo, construídos box-plots e o teste de
Fisher foi utilizado. Como a altura da mama mostrou resultado significante, foi realizado
o Modelo de Regressão Logística para melhor análise.
Para avaliação em conjunto dos parâmetros técnica e altura da mama, em
relação à reação de pele, foram construídos box-plots e o Modelo de Regressão
Logística, empregado.
Os box-plots são gráficos que apresentam a distribuição dos valores tomando a
mediana como referência. São construídas “caixas”, cuja mediana é representada por
uma linha no interior das mesmas. Essas “caixas” representam os valores do intervalo
interquartil, referentes aos valores compreendidos entre o percentil 25 e o percentil 75.
Desta forma, 50% dos valores centrais da distribuição encontram-se na média.
Na parte superior e na inferior dessas caixas, são traçadas as chamadas
“cercas”, que representam os limites superior e inferior, respectivamente. O limite
superior é calculado pela soma do valor do percentil 75 com uma vez e meia o valor
intervalo interquartil, sendo traçado somente até o valor máximo existente no banco de
dados, que se encontre nesse limite. O limite inferior, por analogia, é calculado
segundo a subtração de uma vez e meia o interquartil do percentil 25, sendo traçado
até o valor mínimo existente no banco de dados.
Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% (p < 0,05) o nível de rejeição da
hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes e, pela
indicação (NS), os não significantes.
19
4 RESULTADOS
Nas figuras 3, 4, 5 e 6 estão as características clínicas, tratamentos realizados,
incidência dos diferentes graus de reação de pele, e reação de pele nas diversas
regiões da mama, respectivamente.
19,7
46,5
33,7
0
15
30
45
60
Pacientes (%)
Estádio 0
(n=17)
Estádio 1
(n=40)
Estádio 2
(n=29)
Estadiamento
68,6
19,7
11,6
0
20
40
60
80
Pacientes (%)
Ductal invasivo
(n=59)
Ductal in situ
(n=17)
Lobular (n=10)
Tipo Histológico
44,2
55,8
0
15
30
45
60
Pacientes (%)
Mama direita (n=38) Mama esquerda
(n=48)
Localização
65,1
11,6
8,1
24,4
0
20
40
60
80
Pacientes (%)
Antecedente
Ca (n=56)
Fumo (n=10) Diabetes (n=7) HAS (n=21)
Tipo Histológico
Figura 3. Características clínicas da população estudada.
Legenda: Ca = câncer; HAS = hipertensão arterial sistêmica.
17,4
13,9
12,7
12,7
0
5
10
15
20
Pacientes (%)
Qt pré-Rt
(n=15)
Qt conc.
(n=12)
Ht conc.
(n=11)
Cir.reconstr.
(n=11)
Tratamento
53,5
46,5
0
15
30
45
60
Pacientes (%)
SSD (n=46) Isocentro (n=40)
Técnica de tratamento
Figura 4. Características dos tratamentos realizados.
Legenda: Qt = quimioterapia; Rt = radioterapia; conc. = concomitante; Ht = hormonioterapia; Cir.
reconstr. = cirurgias reconstruturas; SSD = distância foco-superfície fixa.
20
Os esquemas de quimioterapia pré-radioterapia realizados foram: FAC, AC, e
AC + T. Para a quimioterapia concomitante à radioterapia, os esquemas utilizados
foram: CMF em 3 pacientes e FEC em 9 pacientes. A hormonioterapia foi utilizada
concomitante à radioterapia e foram prescritos Sulfato de Tamoxifeno-20 mg (6
pacientes) e Anastrosol (5 pacientes).
82,6
17,4
0
20
40
60
80
100
Pacientes (%)
Grau 1 e 2 Grau 3
Reação de pele
Figura 5. Incidência dos diferentes graus de reação de pele.
7
0
14
0
3
0
4
0
6
0
24
15
32
0
0
5
10
15
20
25
30
35
Número de reações
QSE (n=7) QSI (n=14) QIE (n=3) QII (n=4) QC (n=6) IM (n=39) Global
(n=32)
Regiões da mama
Reação 1 e 2 (n=90) Reação 3 (n=15)
Figura 6. Reação de pele nas diversas regiões da mama.
Legenda: QSE = quadrante superior externo; QSI = quadrante superior interno; QIE = quadrante inferior
externo; QII = quadrante inferior interno; QC = quadrante central; IM = inframamária.
Nas Tabelas 1, 2, 3, 4, 5 e 6 e nas figuras 7, 8 e 9 estão demonstrados os
resultados estatísticos.
21
Tabela 1 – REAÇÃO DE PELE CONFORME CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
INDIVIDUAIS DAS PACIENTES
Características clínicas Reação Nível descritivo (p)
Grau 1 ou 2 Grau 3 Total
Antecedentes familiares Não 22 8 30
Sim 49 7 56
0,087 (NS)
Fumo Não 62 14 76
Sim 9 1 10
0,775 (NS)
Diabetes Não 67 12 79
Sim 4 3 7
0,335 (NS)
Hipertensão arterial Não 54 11 65
Sim 17 4 21
0,659 (NS)
Tabela 2 – MEDIDAS-RESUMO DA IDADE CONFORME O TIPO DE REAÇÃO DE
PELE
Reação N Média
(anos)
Mediana
(anos)
Mínimo
(anos)
Máximo
(anos)
Desvio-padrão p
Grau 1 ou 2 71 58,31 58,00 36,00 83,00 11,36
Grau 3 15 64,47 63,00 42,00 90,00 13,67
0,062
(NS)
Tabela 3 – REAÇÃO DE PELE CONFORME AS CARACTERÍSTICAS DO
TRATAMENTO REALIZADO
Tratamento realizado Reação p
Grau 1 ou 2 Grau 3 Total
Quimioterapia prévia Não 56 15 71
Sim 15 – 15
0,998 (NS)
Quimioterapia concomitante Não 64 10 74
Sim 7 5 12
0,160 (NS)
Hormonioterapia Não 63 12 75
Sim 8 3 11
0,125 (NS)
Cirurgia reconstrutora Não 60 15 75
Sim 11 – 11
0,999 (NS)
Técnica SSD 41 5 46
Isocentro 30 10 40
0,045*
22
TABELA 4 – VERIFICAÇÃO DO PARÂMETRO DISTÂNCIA DA MAMA CONFORME
O TIPO DE REAÇÃO DE PELE
Reação N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio-padrão p
Grau 1 ou 2 71 18,54 18,40 14,30 24,80 2,08
Grau 3 15 20,03 20,00 15,40 23,00 2,38
0,828
(NS)
TABELA 5 – VERIFICAÇÃO DO PARÂMETRO ALTURA DA MAMA CONFORME O
TIPO DE REAÇÃO DE PELE
Reação N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio-padrão p
Grau 1 ou 2 71 6,53 6,40 3,10 10,50 1,28
Grau 3 15 8,15 8,50 5,00 9,80 1,33
< 0,001*
Figura 7. Box-plot do parâmetro distância da
mama conforme o tipo de reação de pele.
Figura 8. Box-plot do parâmetro altura da mama
conforme o tipo de reação de pele.
Tabela 6 – MODELO FINAL DA REGRESSÃO LOGÍSTICA DE ACORDO COM A
ALTURA DA MAMA
Modelo Coeficiente
Erro-padrão do
coeficiente
Nível descritivo
(p)
Exponencial do
coeficiente
Altura 0,9586 0,2702 < 0,001* 2,61
Constante -8,5891 2,1120 < 0,001* 0,00
23
A chance de ocorrer reação de pele grau 3 (RTOG) aumenta 2,61 vezes a cada
aumento de 1 unidade da altura (cm).
A técnica de radioterapia empregada e a altura da mama foram parâmetros
estatisticamente significantes para a ocorrência de reação de pele grau 3 (RTOG) e
foram analisados em conjunto.
p = 0,699 (NS)
Figura 9. Box-plot do parâmetro altura em relação à técnica de
tratamento utilizada e o tipo de reação de pele.
A técnica não constituiu parâmetro significante para os graus de reação de pele,
quando considerada a altura da mama.
24
5 DISCUSSÃO
A reação de pele na mama durante a radioterapia, embora reversível na maioria
das vezes e menos freqüente que no passado, é o efeito colateral mais comum nessas
pacientes e pode afetar o programa terapêutico e piorar a qualidade de vida
(76)
. Ocorre
em diversas fases do tratamento. Inicia com intensidade leve e pode progredir até um
grau intenso que impossibilite a continuidade das aplicações. Essa variedade de
intensidade depende de fatores relacionados à radiação e ao indivíduo. Por isso, no
presente trabalho, tais parâmetros foram caracterizados em nossa população e
correlacionados às reações de pele ocorridas.
Diversos estudos buscam entender a grande variabilidade individual de resposta
do tecido normal à radiação. Tais conceitos e informações devem ser valorizados e
avaliados com a finalidade de melhorar cada vez mais a prática diária com os pacientes
(39)
. O conhecimento dos parâmetros mais influentes na incidência e gravidade da
reação de pele permite planejamento de condutas mais adequadas e otimização do
tratamento. O manejo das reações de pele demanda um aporte multidisciplinar, e os
estudos clínicos existentes são de centros de fora do país
(13,35,77-79)
.
Os resultados obtidos neste trabalho, que se referem às características clínicas,
são comparáveis a trabalhos prévios encontrados na literatura, que evidenciam
predominância de tumor de mama tipo histológico ductal invasivo
(3)
em estadiamentos
iniciais, em que a radioterapia é opção terapêutica como adjuvância. A discreta
predominância em mama esquerda aqui observada é também relatada em alguns
trabalhos
(21,22)
. No entanto, em estudo envolvendo número maior de casos, esta maior
incidência não foi verificada
(80)
.
A presença de antecedentes de câncer é esperada. Observamos 65% de
incidência de câncer na família em nossa população de pacientes. A literatura mostra
incidência de até 82,5%
(13)
.
No presente trabalho, as reações grau 1 e 2 foram avaliadas em conjunto, pois
não constituem fatores limitantes da continuidade do tratamento, provocam sintomas
leves e condutas simples, quando comparadas às reações grau 3. As reações de pele
grau 3 tem importância clínica diferente das reações 1 e 2, pois é o fator limitante para
a continuidade das aplicações, pode interferir na eficácia do tratamento, afetar a
25
qualidade de vida e exige controle mais intenso por parte do radioterapeuta e do
enfermeiro. Nossos resultados revelam baixa incidência de reação grau 3 (17,4%) em
comparação às de graus 1 e 2 (82,6%). Esses dados são comparáveis à literatura em
que estudos mostram evolução para reação grau 3 de 10 a 15%
(78)
e de 7 a 20%
(32)
.
Quando avaliada a região da mama e o grau de reação de pele, as reações
graus 1 e 2 ocorreram mais freqüentemente em toda a mama, seguida dos quadrantes
superiores, enquanto que 100% das reações grau 3 foram em região inframamária.
Tais resultados corroboram diversos estudos
(13,14,23)
que mostram predominância da
reação grau 3 nessa região por ser uma área de dobra de pele, com fricção constante e
maior umidade local.
Quanto aos fatores que possivelmente poderiam influenciar a incidência e
gravidade da reação de pele em nossa população, incluímos alguns que acreditamos
mais relevantes.
Com relação ao fumo, este fator não mostrou significância estatística,
provavelmente devido à baixa incidência de fumantes em nossa população. Nossos
resultados mostraram apenas 11,6% de fumantes (10 pacientes) sendo que somente 1
paciente apresentou reação de pele grau 3. Há controvérsias a esse respeito na
literatura e segundo alguns autores, o fumo não aumenta o risco de reação de pele
(54)
.
A hipóxia ocasionada cronicamente pelo menor índice de oxihemoglobina poderia até
diminuir as chances de causar reação de pele, uma vez que o oxigênio funciona como
radiossensibilizante e, sua ausência na pele, daria uma resistência à reação
(54)
. Por
outro lado, a reação poderia se agravar devido à dificuldade de cicatrização que o fumo
pode causar, devido à ação da nicotina e do monóxido de carbono
(81)
. Desta forma,
maior número de pesquisas a respeito dos mecanismos de lesão provocados pela
associação da radiação e o fumo, e sua importância como fator de risco para reação de
pele e no processo de cicatrização, são necessários. Atualmente, saber que uma
paciente é fumante não altera os cuidados e orientações locais fornecidas.
Quanto ao nível de hemoglobina, as pacientes do presente estudo apresentaram
índice de hemoglobina dentro dos parâmetros normais e desta forma, esse parâmetro
não influenciou a reação de pele. No entanto, o nível de hemoglobina pode ser um fator
na toxicidade aguda da pele. A queda de 1g/100ml de hemoglobina prediz um risco
reduzido de desenvolver reação de pele graus 2 ou 3. Pacientes anêmicas apresentam
má oxigenação dos tecidos e conseqüente queda da radiossensibilidade
(54)
.
26
Com relação ao diabetes, apenas 8,1% de pacientes da nossa população de
estudo apresentaram a doença. Talvez o pequeno número da amostra não tenha
permitido avaliar a significância estatística desse parâmetro. No entanto, nenhum
estudo mostrou o diabetes como fator predisponente para a incidência de reação de
pele mais intensa. Porém, por se tratar de patologia sistêmica, que interfere nas fases
de cicatrização, pode ocorrer retardo das mesmas, com risco maior de infecção. Esse
fator deve ser considerado ao suspender as aplicações de radioterapia por reação de
pele.
Quanto à hipertensão, 24,4% das pacientes do nosso estudo eram hipertensas e
não obtivemos significância estatística com relação à gravidade da reação de pele. A
hipertensão não é considerada fator preditivo para reação de pele; porém, é uma
doença freqüentemente associada a outras co-morbidades. Em estudo com mulheres
que irradiaram a pélvis, houve maior incidência de efeitos tardios nas pacientes
hipertensas e diabéticas
(82)
.
Neste estudo, a média da idade das pacientes que tiveram reação grau 3 foi
maior. Observou-se diferença entre a média da idade das pacientes com reação graus
1 ou 2 (58,31) e grau 3 (64,47), que permitiram apenas significância limítrofe,
provavelmente devido ao tamanho da amostra (p = 0,062), sugerindo porém, tendência
para ocorrer reação grau 3 em mulheres mais velhas. A literatura mostra que a
radioterapia é bem tolerada em pacientes idosas, não sendo motivo único para contra-
indicação ao tratamento
(48)
. Alguns autores argumentam que, devido ao menor índice
de mitose na pele do idoso, esta seria menos sensível à radiação, que destrói as
células principalmente em fase de mitose e, como conseqüência, causa menor reação
de pele
(40)
. Porém, os idosos apresentam diminuição na produção de colágeno e
fibroblastos, que associada à presença de co-morbidades (mais freqüente nas
mulheres mais velhas), podem prejudicar a cicatrização
(14)
.
Em nossa prática diária, observamos que a idade, isoladamente, não é motivo
para contra-indicação, mas quando associada à co-morbidades, merecem uma
programação de assistência não só voltada à reação de pele, mas ao estímulo ao
autocuidado, manutenção da saúde em outros níveis como área emocional, física,
entre outros.
Em relação às características do tratamento, observou-se no presente trabalho
que a quimioterapia pré-radioterapia ou concomitante à radioterapia não foram fatores
27
significantes para a gravidade da reação de pele, provavelmente pelo pequeno número
de pacientes nessas situações. Foram utilizados diferentes protocolos e diferentes
drogas para o tratamento. Em relação à quimioterapia pré-radioterapia, a literatura não
mostra interferência significante na gravidade da reação de pele, mas explica que as
pacientes jovens têm um turn-over celular alto, o que aumenta a susceptibilidade às
reações adversas locais
(83)
. Porém, quanto à quimioterapia concomitante à
radioterapia, trabalhos mostram aumento significante de reações de pele nessas
pacientes. Estudos mostram que antracíclicos causam mais reações adversas que
CMF, mas ambos podem interferir na intensidade e gravidade das reações de pele
(5,55)
.
Em nosso estudo, não obtivemos diferença estatisticamente significante com o
uso de hormonioterapia concomitante. Este resultado pode ter ocorrido devido ao
pequeno número de pacientes com estas características. Na literatura, o tamoxifeno se
mostrou influente na incidência de fibrose pulmonar, mas não tem sido reportado efeito
na pele
(23,58)
.
Em relação às cirurgias reconstrutoras, estas foram realizadas em 11 pacientes
(12,7%). Neste caso também o pequeno número da amostra não permitiu verificar a
significância estatística. Porém, nessa população de pacientes, nenhuma desenvolveu
reação grau 3. Na literatura existem controvérsias em relação à realização da
radioterapia após cirurgias reconstrutoras; porém a grande preocupação é com os
efeitos tardios da radioterapia e não com a reação de pele durante ou logo após o
término do tratamento
(64,65,84-87)
. Em relação aos dados aqui obtidos, talvez o fato da
mama reconstruída não ser pendente e ter tamanhos menores, não favoreça a
existência de fatores como umidade, fricção e maior dose distribuída na pele, o que
evitaria maior reação inframamária.
Quanto à terapia tópica, 65,1% (56) das pacientes utilizaram cremes prescritos
pelos radioterapeutas. Algumas pacientes usaram os cremes na tentativa de prevenir
progressão da reação de pele, e outras iniciaram o uso após reações mais intensas.
Portanto, seu uso não significa maior reação de pele. Como o uso do creme ocorreu
em tempos variados do tratamento e com diferentes produtos, não foi possível verificar
o papel do uso do produto tópico na gravidade ou não da reação de pele. Esse
parâmetro não foi submetido à avaliação estatística e deve ser considerado como dado
informativo da nossa população de estudo. A variedade de produtos foi grande, o que
28
evidencia uma concordância com os artigos existentes na literatura sobre o uso de
produtos tópicos, inclusive, revisões sistemáticas, com conclusões variadas, o que nos
mostra uma ausência de eficácia de um produto, especificamente
(11,17,23,26,28,31,32,36-
38,40,88)
. A escolha do creme deve ser feita baseada nas queixas da paciente e na
promoção do conforto e bem-estar e não na sua ação no processo de cicatrização
(13)
.
O uso de corticóides e antiinflamatórios não-esteróides é freqüente em reações que
vão de moderadas a intensas; porém estes diminuem a resposta inflamatória, atrasam
todas as fases do processo de cicatrização e aumentam o risco de infecção local
(14,81)
.
Portanto, são indicados por tempo limitado. Desta forma, enfermeiros continuam
cuidando empiricamente, baseados em suas experiências individuais
(11)
. Estudos mais
acurados a respeito do uso do creme durante a radioterapia e seu papel na reação de
pele são necessários e relevantes para a prática clínica.
Quanto ao tamanho das mamas, vários trabalhos consideram esse aspecto de
grande importância, pois o volume irradiado é um fator relacionado à radiação que
interfere na incidência e gravidade dos efeitos colaterais. Há uma diversidade de
modelos de medida da mama para relacionar com a reação de pele. Foi considerado o
tamanho do sutiã
(21)
, o volume da mama em cm
3 (26)
e diâmetro máximo da mama
(23)
.
No presente estudo foi utilizado o desenho da curva da mama obtida no planejamento
para cálculo da dose, conforme relatado anteriormente. Consideramos esta medida
fidedigna e de fácil obtenção e reprodução. As medidas foram analisadas
estatisticamente quanto a sua influência na reação de pele.
Na análise dos dados, a distância da mama não foi fator estatisticamente
significante. Acreditamos que tal resultado tenha ocorrido porque a distância da mama
não se traduz em mamas maiores. Por tal razão, não foi observada relação entre
distância da mama e maior incidência de reação de pele.
Em relação à altura da mama, este parâmetro mostrou significância estatística
para a ocorrência de reação de pele grau 3. A reação grau 3 apresentou a média da
altura da mama maior do que nos pacientes com reação graus 1 e 2 (8,15 cm e 6,53
cm, respectivamente). A literatura mostra que a maior umidade e a fricção da pele em
região inframamária das mamas pendentes propiciam maior incidência da reação
nesse local. Ainda um volume maior de mama requer maior dose na pele para alcançar
a dose desejada no tecido e estruturas mais profundas. Além disto, o tecido adiposo
tem pouca vascularização e pode retardar qualquer processo de cicatrização
(8)
. Tais
29
resultados corroboram os da literatura, que mostram reação de pele mais intensa
proporcionalmente nas mamas médias e grandes
(22)
. O tamanho da mama e peso da
paciente também foram fatores significantes para maior incidência de reação de pele
em outro estudo, que sugere fatores individuais como os mais importantes para o
desenvolvimento da reação inframamária do que aqueles relacionados à radiação
(42)
.
Desta forma, nossos resultados quanto ao tamanho da mama vêm ao encontro
daqueles encontrados na literatura e apontam que a chance de ocorrer reação grau 3
aumenta 2,61 vezes a cada aumento de 1 unidade de altura (cm). Embora não tenha
se estabelecido um ponto de corte, este dado reforça a necessidade de atenção nos
casos de mamas volumosas.
Com relação à técnica de tratamento utilizada, em análise univariada, ocorreu
diferença estatística entre a técnica de Isocentro e SSD, mostrando que a técnica de
Isocentro aumentaria a chance de reação de pele grau 3. No entanto, não encontramos
nenhum estudo comparando essas duas técnicas ou mostrando maior incidência de
reação de pele quando se usa a técnica de Isocentro.
Assim sendo, tornou-se obrigatória a análise multivariada para verificar a
importância da técnica de tratamento e a altura da mama para a reação de pele. Este
resultado mostrou definitivamente que a técnica não é parâmetro significante para a
ocorrência de reação de pele grau 3, quando considerada a altura da mama.
Analisados em conjunto, nossos resultados revelam baixa incidência de reação
de pele grau 3 em nossa população e que a região onde tal reação ocorreu com maior
freqüência foi a inframamária. Mostram também que o volume da mama é o fator mais
importante para a gravidade da reação de pele em pacientes submetidas à radioterapia
em região da mama. Apesar da baixa incidência de reação de pele grave, o cuidado
com a pele irradiada é um fator relevante para a radioterapia em câncer de mama. Há
pouco consenso entre os profissionais envolvidos e os avanços no conhecimento
quanto aos cuidados com feridas têm pouco impacto nos pacientes com reação de pele
causada por radiação
(77)
. Neste contexto, o enfermeiro é um profissional importante
para atuar no cuidado dessas pacientes. Tais cuidados devem ser baseados na coleta
dos dados individuais de cada paciente, exame físico da mama, coleta de dados do
planejamento, com atenção especial à medida da altura da mama. Esses
procedimentos permitem melhor avaliação da probabilidade de ocorrência dos efeitos
indesejados da radioterapia e, então, programar atendimento adequado e
30
individualizado, com objetivo de proporcionar o tratamento sem interrupções e,
conseqüentemente, melhor resposta clínica. Essas medidas possibilitam otimização da
radioterapia e implementam a assistência de enfermagem prestada a estas pacientes.
31
6 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente trabalho nos permitem concluir que:
1. As características clínicas da população estudada (antecedente de câncer, fumo,
diabetes, HAS) não se mostraram significantes para o grau de reação de pele.
2. A quimioterapia e a hormonioterapia não constituíram fatores relevantes para os
graus de reação de pele. Em relação à técnica de tratamento utilizada, quando
considerada a altura da mama, observou-se que a mesma não influenciou, isto é, não
apresentou significância estatística para o grau de reação de pele.
3. A medida da distância da mama não constituiu parâmetro significante para o
desenvolvimento de reações de pele.
4. Quanto maior for a altura da mama, significativamente maior será a chance da
ocorrência de reação de pele grau 3, especificamente no sulco inframamário. Assim
sendo, a medida da altura da mama revelou-se um procedimento útil na prática clínica,
de fácil execução e relevante para a ocorrência de reação de pele mais severa.
32
7 ANEXOS
Anexo 1 – Projeto de pesquisa, submetido à aprovação do Comitê de Ética Médica da UNIFESP
33
Anexo 2 – Projeto de pesquisa, submetido à aprovação do Comitê de Ética Médica do HAOC
34
Anexo 3 – Termo de consentimento livre esclarecido
Eu, Ana Maria Teixeira Pires, aluna de pós-graduação da Universidade Federal de São Paulo, estou
realizando um trabalho de pesquisa cujo título é: Fatores Preditivos das reações de pele em mulheres
portadores de câncer de mama submetidas à radioterapia.
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa
observar e classificar as reações de pele induzidas pela radioterapia.
Para sua colaboração precisamos que responda um questionário verbalmente e semanalmente
observaremos visualmente a área de tratamento, assim como no retorno de 1, 3 e 6 meses após o
término do tratamento.
Você poderá ter acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, inclusive para dirimir
eventuais dúvidas. Sua participação é voluntária com garantia de liberdade da retirada de consentimento
a qualquer momento de deixar de participar do estudo.
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a
identificação de nenhum paciente, mantendo, portanto confidencialidade, sigilo e privacidade de
informações.
Estamos à disposição para qualquer esclarecimento nos telefones 3266.3012, 3549.0666, 7167.3254 ou
via email:
[email protected]. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da
pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar –
cj 14, 5571-1062, fax: 5539-7162 – e-mail:
Acredito ter sido suficientemente informado por Ana Maria Teixeira Pires a respeito das informações que
li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: Fatores Preditivos das reações de pele em
mulheres portadores de câncer de mama submetidas à radioterapia. Ficaram claros para mim quais são
os propósitos do estudo, as garantias de confidencialidade, de esclarecimentos permanentes e
disponibilidade de assistência no Hospital São Paulo, por eventuais danos à saúde, decorrentes da
pesquisa.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
________________________________________ Data: ___/___/___
Assinatura do sujeito da pesquisa
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente
ou representante legal para a participação neste estudo.
________________________________________ Data: ___/___/___
Assinatura do pesquisador (carimbo)
35
Anexo 4 – Formulário de avaliação
Número de ordem: ______________
Número do prontuário: ___________ Hospital: ___________________________________
Dados pessoais:
Idade: ________________________
Doença coexistente: __________________________________________________________________
Diabete F HAS F
Quimioterapia prévia: sim F não F
Esquema de quimioterapia prévia: _______________________________________________________
Quimioterapia concomitante: sim F não F
Esquema de quimioterapia concomitante: _________________________________________________
Hormonioterapia: sim F não F Qual: _______________________________________
Performance Status: _____________
Fumante: sim F não F
História familiar de câncer: sim F não F
Dados do tratamento:
Local: mama direita F mama esquerda F
Estadiamento: __________________
Tipo histológico: ________________
Técnica de tratamento: SSD F Isocentro F
Distância da mama: _____________
Altura da mama: ________________
Reação da pele irradiada, baseado no RTOG.
0 1 2 3 4
Sem
alteração
Eritema leve, epilação,
descamação, sudorese
diminuída
Eritema moderado,
brilhante, edema
moderado, dermatite
exsudativa em placas,
confinado a dobra
Dermatite exsudativa
além das pregas
cutâneas, edema intenso
Ulceração,
hemorragia,
necrose
36
Dia/Rt
QSE QSI QIE QII QC IM
D1
1ª sem
2ª sem
3ª sem
4ª sem
5ª sem
6ª sem
Creme em uso:
nome do creme: ________________ Dose: ______________
nome do creme: ________________ Dose: ______________
nome do creme: ________________ Dose: ______________
37
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Abstract
Purpose: to evaluate and classify the skin reactions under the Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG) criteria and characterize factors that can intervene with these
reactions. Methods: prospective study, with 86 women submitted to adjuvant
radiotherapy to the breast with a total dose of 5040 cGy, in a 6 MV Linear Accelerator.
Personal data were collected and the breast size was measured (distance between the
fields separation and breast height). The skin treatment area was carried out weekly.
Results: breast height and treatment technique were significant factors in the
univarieted analysis, for the incidence of skin reaction grade 3. However, only the breast
height was a significant factor in the multivarieted analysis for the severity of the skin
reaction. The possibility to occur reaction degree 3 increases 2.61 times to each
increase of 1 unit of height in cm. These findings allow the nurse program specific
approaches concerning to the skin care to each patient and contribute for the treatment
otimization. Conclusion: the breast height was a significant factor for the severity of the
skin reaction.
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