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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
A INFLUÊNCIA DOS FATORES SOCIOECONÔMICOS NA ATENÇÃO À
GRAVIDEZ E AO PARTO NA CIDADE DE PELOTAS, RS
Roberta Bedin de Araújo Pedrolo
Orientadora: Elaine Albernaz
Pelotas, Brasil
2007
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4
“Esperança é decidir pela vitória em cada circunstância que a vida
nos coloca.”
Theodore Gericoult
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5
Agradecimentos
Gostaria de agradecer primeiramente a minha família, alicerce dessa trajetória,
que me ofereceu conforto, carinho e apoio em todos os momentos.
À Elaine, por sua paciência, dedicação e persistência no decorrer das supervisões.
Ao meu marido, Eugenio, que além de agüentar meu mal humor, me apoiava
dando força para persistir na caminhada.
À Flávia, sempre com o telefone em mãos para passar recados.
Enfim, a todos vocês, meu intenso agradecimento, e saibam que foram
fundamentais para que eu alcançasse esse objetivo.
6
CONTEÚDO
I – Projeto de pesquisa
II – Artigo científico
7
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
A INFLUÊNCIA DOS FATORES SOCIOECONÔMICOS NA ATENÇÃO À
GRAVIDEZ E AO PARTO NA CIDADE DE PELOTAS, RS
Roberta Bedin de Araújo Pedrolo
Orientadora: Elaine Albernaz
PROJETO DE PESQUISA
Pelotas, Brasil
2007
8
ÍNDICE
1 Abreviaturas utilizadas 09
2 Introdução
3 Revisão Bibliográfica
3.1 Base de dados pesquisadas
3.2 Descritores
3.3 Descritores secundários
3.4 Artigos
3.5 Resultado da revisão
4 Descrição do modelo teórico
5 Justificativa
6 Objetivos
6.1 Objetivo geral
6.2 Objetivos específicos
7 Hipóteses
8 Metodologia
8.1 Delineamento do estudo
8.2 Amostragem
8.3 Critério de elegibilidade
8.4 Instrumentos
8.5 Logística
8.6 Seleção e treinamento
8.7 Estudo-piloto
8.8 Processamento de dados
8.9 Análise de dados
8.10 Controle de qualidade
8.11 Aspectos éticos
8.12 Divulgação dos resultados
9 Cronograma
10 Bibliografia
10
15
15
15
15
15
16
20
22
23
23
23
24
25
25
25
26
26
26
28
29
29
29
30
30
31
32
33
9
1 ABREVIATURAS UTILIZADAS
BPN: Baixo peso ao nascer
CID: Código Internacional de Doenças
DNV: Declaração de Nascidos Vivos
FAPERGS: Fundação de Apoio à Pesquisa do Rio Grande do Sul
FAU: Fundação de Apoio Universitário
HUSFP: Hospital Universitário São Francisco de Paula
N: Número de Casos
MS: Ministério da Saúde
OMS: Organização Mundial de Saúde
OR: Odds Ratio
PN: Pré-natal
RN: Recém nascido
RR: Risco Relativo
SM: Salário Mínimo
10
2 INTRODUÇÃO
A gravidez e o parto são eventos marcantes na vida da mulher e de seus
familiares. Representam uma importante transição de “mulher” para “mãe”, não
sendo somente um evento biológico.
Um passo importante para a mulher durante a gestação é a realização do
pré-natal. A atenção pré-natal visa a promoção da saúde da gestante e do feto
possibilitando a identificação de situações de risco para ambos, permitindo
intervenções oportunas.
Mulheres que utilizam o serviço de atenção pré-natal apresentam menor
morbidade e seus filhos um melhor crescimento intrauterino, menor morbi-
mortalidade neonatal, menores taxas de prematuridade, de baixo peso ao
nascer e de morte materna
1,2,3.
O Ministério da Saúde recomenda iniciar o acompanhamento da gestante
no primeiro trimestre de gravidez e realizar pelo menos seis consultas.
4
O pré-
natal pode ser realizado nas Unidades Básicas de Saúde, que têm como fonte
pagadora o Sistema Único de Saúde-SUS, ou em consultórios particulares, onde
as consultas são pagas pelo cliente ou através de convênios médicos e sistema
de seguro saúde.
Apesar da alta cobertura de pré-natais com a ampliação das redes
básicas de saúde e com a implantação do programa Saúde da Família
5,6
, nota-
se a importância das condições socioeconômicas para a saúde materno-infantil.
Estudos mostram que a inadequação na assistência pré-natal foi maior nos
extratos de menor renda.
1,2,3,6,7,8,9
11
O uso adequado e intensivo do pré-natal está intimamente relacionado
com características socioeconômicas, como alta escolaridade da mãe e a
realização da assistência fora dos serviços públicos de saúde. E a inadequação
do uso da assistência pré-natal, com baixa renda familiar, falta de companheiro
para a mulher e atendimento em serviços públicos.
6
No pré-natal, a gestante conhece os tipos de partos, seus benefícios e
malefícios, ou seja, quanto mais completa ou suficiente a informação for
percebida pela mulher, maior a satisfação com a assistência ao parto.
A assistência à saúde da parturiente vem sendo discutida na perspectiva
de tornar o processo de parir e nascer um contexto de promoção à saúde da
mulher e de seu filho recém-nascido (RN). Inibir os casos de parto cirúrgico é
apenas uma das metas dessa assistência, que deverá se consolidar, se
construída com foco na atenção mais humanizada.
10
Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2001), a grande conquista está em
disseminar a prática de partos naturais em detrimento do número de cesarianas.
Segundo o Ministério da Saúde, a implementação ou extinção dessas ações
está diretamente relacionada à conscientização dos profissionais em reconhecer
que a mulher é a principal protagonista do processo de parto, devendo ter sua
dignidade, individualidade e valores respeitados.
11
A humanização do parto promove situações que inibem o mal-estar da
mulher e também reduzem riscos para o bebê, ao mesmo tempo em que
possibilita conforto e segurança para o acompanhante.
O termo humanização foi atribuído pelo Ministério da Saúde e sua equipe
técnica ao Programa de Pré-natal e Nascimento, com a premissa de melhorar as
condições do atendimento e garantir que o profissional privilegie não só o que
viu e palpou, mas, também, ouviu o que a gestante descreveu estar sentindo
12
para que o tratamento seja eficiente. O MS é enfático, também, sobre a
importância da participação da família durante a gestação, o parto e puerpério.
22,23
Como afirma o Ministério da Saúde (2001), o momento do parto é
extremamente importante na vida da mulher, de grande intensidade emocional,
marco no caminho da vida, que afeta profundamente as mulheres, os bebês, as
famílias, com efeitos importantes e persistentes sobre a sociedade. A
valorização do parto e do nascimento humanizados é uma etapa importante para
o aumento da autonomia e do poder de decisão das mulheres e,
fundamentalmente, para o encontro entre estas e os profissionais de saúde,
resultando numa relação menos autoritária e mais solidária, com
desdobramentos efetivos para uma boa evolução do trabalho de parto e para a
saúde das mulheres e das crianças.
11
As rígidas rotinas e normas hospitalares tendem a afastar os familiares da
cena do parto e coíbem a possibilidade de acompanhante neste acontecimento.
A aceitação dos homens, maridos ou companheiros, como acompanhantes no
parto é ainda mais difícil. Considerando-se que o parto propicia uma vivência
positiva, excluir o pai do bebê desta experiência não seria sensato. O pai pode
assumir um papel ativo de apoio psicológico e conforto físico. Ele também pode
suprir lacunas no atendimento, estando ao lado da mulher todo o tempo.
21
Quando os maridos participam, ajudando e se sentindo incluídos, a satisfação
com a experiência do nascimento aumenta muito para eles. Todas estas
atividades, além de melhorar a vivência experimentada pelas mulheres que dão
à luz, parecem exercer influência direta e positiva sobre a sua saúde e a de seus
filhos e devem, portanto, ser estimuladas em todas as situações possíveis.
De acordo com trabalho realizado no Rio de Janeiro sobre a política de
humanização ao parto e nascimento, foi constatado que apenas 26% das
13
parturientes puderam se beneficiar da presença e apoio de um acompanhante
durante o seu trabalho de parto e parto.
20
A participação do pai no nascimento da criança traz importantes
contribuições e questões ao exercício dos direitos reprodutivos de homens e
mulheres. A escolha do apoio do pai da criança ou de outro familiar durante o
trabalho de parto e parto faz parte da proposta de humanização da
assistência.
11,12
Assim, parto humanizado é respeitar e criar condições para que todas as
dimensões espirituais, psicológicas e biológicas do ser humano sejam
atendidas.
24
O parto é um evento cercado de valores culturais, sociais, emocionais e
afetivos, e não somente fisiológico. Vários estudos mostram as diferenças em
relação ao nível socioeconômico da gestante ao se tratar de pré-natal e tipo de
parto
2,3,7,8,9
. Mulheres de menor renda, baixa escolaridade, pretas ou pardas e
sem companheiro apresentam menor número de consultas pré-natal e menor
número de cesarianas.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) a taxa máxima
aceitável de parto cesária é de 15% em qualquer região.
12
Mas a realidade é
outra, vários estudos mostram a alta taxa de cesarianas, principalmente nas
classes mais altas, e maior grau de instrução, ou seja, entre as mulheres
potencialmente de menor risco obstétrico, sugerindo a existência de outros
fatores além dos clínicos.
2,3,7,8,9
Um estudo sobre a desigualdade social nas taxas de cesariana em
primíparas no Rio Grande do Sul no anos de 1996, 1998 e 2000 aponta que uma
estratégia freqüentemente utilizada pelas mulheres com melhores condições
socioeconômicas para conseguir cesarianas no setor público é negociá-la
14
durante o pré-natal privado. Neste sentido, a escolaridade parece aumentar a
chance de cesariana, não apenas pela diferenciação econômica, mas também
pela maior capacidade de negociação com o obstetra.
9
A Lei do Cuidado Inverso descrita por Hart, em 1971, diz que há mais
serviço e mais qualidade para quem tem menos risco de saúde, sendo isso visto
em grande parte do Brasil, reforçando a idéia de que populações marginalizadas
são as que menos recebem atendimento dos serviços de saúde.
14
No Brasil, prevalece um grau extremo de concentração de renda, que se
expressa em profundas desigualdades na atenção à saúde e a vida, inclusive da
gestante. Sabe-se que essa etapa da vida é rodeada de fatores fundamentais
para o bem-estar e estado saudável da gestante que incluem um bom pré-natal,
apoio dos familiares, orientação sobre o tipo de parto e presença de familiares
no trabalho de parto e parto. Contudo, nota-se uma diferença de tratamento de
gestantes com extratos sociais diferentes.
Considerando a importância da promoção à saúde da gestante, este
estudo pretende avaliar a influência dos fatores socioeconômicos sobre a
assistência à gestante durante a gravidez e o parto, na cidade de Pelotas, RS.
15
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 Bases de dados pesquisadas:
- Medline
- Lilacs
- Scielo
3.2 Descritores:
- Fatores socioeconômicos
- Gravidez
- Parto
3.3 Descritores secundários:
- Parto humanizado
- Cesariana
- Parto natural
- Parto normal
- Influência familiar
3.4 Artigos:
- Resumos encontrados: 1124
- Resumos selecionados: 108
- Artigos selecionados até o momento: 63
3.5 Resultados da revisão:
Alguns dos artigos considerados relevantes estão analisados,
resumidamente, a seguir:
16
Tabela 1: Estudos publicados sobre Gravidez, parto e assistência humanizada.
Autor, país
e ano
Delineamento
e anostra
Desfecho Resultados Observações e
limitações
Halpern,
Barros,
Victora e
Tomasi
1998
Brasil
Estudo
transversal.
5304
puérperas
em 1993.
Atenção pré-
natal em
Pelotas - RS
95% - Pré-natal.
Média de consultas:7
85% antes do 5º mês.
Ausência de pré-natal (PN): mais pobres, > 40 a
e adolescentes.
Baixo peso ao nascer (BPN) – 2,5 maior.
25% de pacientes com risco gestacional
consideraram o PN adequado.
Potencial viés de
mensuração –
Internadas.
Almeida e
Barros
Brasil
2005
Estudo
observacional
em amostra
aleatória.
248 mulheres
Atenção à
saúde
recebida
durante a
gestação, o
parto e
puerpério por
mulheres de
dois estratos
de renda
familiar per
capita.
49,2%<1Salário Mínimo(SM)
Menor renda: menor escolaridade, maioria
adolescentes, pretas ou pardas e sem
companheiro.
PN:Início tardio, menor número de
consultas,sem planejamento, não escolheu
médico, nem fez o atendimento com o mesmo
médico.
Realizaram a rotina laboratorial mais completa.
Cesariana 38,9%SUS e 74%privado.(p<0,001)
Poucas informações
sobre puerpério.
Dados sobre o tipo de
parto foram avaliados
conforme o convênio
e não pela renda.
Haidar
Oliveira
Nascimento
Brasil
Transversal
3843
Declaração de
Nascidos
Estimar a
associação
entre
escolaridade
24,6 idade média
Maior instrução tem 6 vezes mais chance de
cesariana e 2 vezes mais chance de realizar 6
ou mais consultas pré-natal.
Não preenchimento
de alguns campos da
DNV.
17
2001
Vivos (DNV).
materna
(variável
dependente) e
algumas
variáveis
constantes da
DNV.
Menor escolaridade tem mais de 3 filhos.
Neumann
Tanaka
Victora
Cesar
Brasil
2003
Transversal
de base
populacional.
2180 mães de
crianças
menores de 3
anos.
Avaliar a
qualidade e
eqüidade da
atenção ao
pré-natal, ao
parto e ao
recém-
nascido.
96,6% pelo menos 1 consulta PN;
Menor renda = início tardio e menor número de
consultas.
Gestantes com maior risco - menor
porcentagem de atendimento com qualidade
adequada.
PN adequado:76,6%
Tipo de convênio no PN:
-SUS 74,5%
-Particular 17,4%
-Outros 8,1%
Tipo de convênio no Parto:
-SUS 81%
-Particular 14,9%
-Outros 4,1%
Menor renda- Menor orientação sobre cuidados.
Maior renda – mais exames ginecológicos e de
mama.
Viés de recordatório
Nascimento
Brasil
2003
Transversal
590 mães
Comparar a
proporção de
gestantes
atendidas nos
64,4% PN pelo SUS.
SUS: idade média de 24 anos
Privado: 26,7anos (p<0,001)
SUS: 1ª gravidez aos 20,8anos. Privado: 24,5
Possível viés de
seleção: postos de
vacinação sem ver os
privados.
18
serviços de
saúde público
e privado
segundo
variáveis
sociais,
demográficas
e médicas.
anos (p<0,001)
SUS: 2,0 filhos
Privado 1,7 filhos
SUS: menor intervalo interpartal, maior número
de fumantes, menor escolaridade, adolescentes
e sem emprego,maior índice de parto vaginal,
menor número de consultas pré-natal, menor
ganho de peso, maior freqüência de infecção
urinária e menor presença de pediatra na sala
de parto.
Freitas
Drachler
Leite
Grassi
Brasil
2005
Transversal
174224
primíparas no
Rio Grande do
Sul.
Investigar o
efeito das
desigualdades
sociais nas
taxas de
cesaria em
primíparas e
com gravidez
única e parto
hospitalar.
(dados do
Sistema de
Informação de
Nascidos
Vivos).
44,9% de cesariana.
27% no Sul e 56% Serra 2000.
Taxa aumenta a medida que escolaridade,
idade materna e frequência do pré-natal eram
maiores e ainda quando a cor da pele do RN
era branca.
Análise baseada em
dados do SNASC.
Basear-se na cor do
RN.
Coimbra,
Liberata
Brasil
2003
Estudo
transversal em
amostra
estratificada
Identificar
fatores
associados à
inadequação
62,9% 5 consultas PN.
60,2% iniciou PN no primeiro trimestre de
gravidez.
9,3% sem atendimento.
Estudo que utiliza
época de início e n de
consultas. Não
fornecem informações
19
por
maternidades
dos
nascimentos
hospitalares
em São Luís,
MA. APNCU
(Adequacy of
prenatal care
utilization)
2831
puérperas
da assistência
pré-natal em
comunidade
urbana.
84,2% SUS
3,8% Particular
12% Convênio ou seguro
Inadequação do uso 49,2%, nível intermediário
37,8%, adequação 10% e intensivo 3%.
Inadequação associada à baixa escolaridade e
renda familiar, ausência de companheiro,
atendimento nos serviços públicos, alta
paridade e idade acima de 35 anos.
sobre o
conteúdo,continuidade
e qualidade da
assistência prestada.
Castro,
Jamile
Clapis,
Maria
Brasil
2005
Pesquisa
qualitativa
realizada com
16
enfermeiras
que
realizavam
assistência
direta ao
parto.
Identificar a
percepção das
enfermeiras
obstetras
sobre
humanização
da assistência
ao parto.
As enfermeiras entendem que o processo de
humanização se deu por imposição da política
governamental, a qual objetiva a diminuição das
taxas de cesarianas e a melhoria da assistência
a mulher. Acreditam que, para que isso ocorra,
há necessidade de mudança de paradigma, na
qual incluam a mulher como protagonista do
processo.
Pesquisa com pouco
conteúdo.
Apenas 6 títulos a
serem questionados.
20
4 DESCRIÇÃO DO MODELO TEÓRICO
O modelo teórico foi criado considerando a relação hierárquica entre as
variáveis para a identificação dos possíveis fatores de confusão na análise dos
dados.
No primeiro nível do modelo hierárquico estão colocadas as variáveis
demográficas (cor e idade) e os fatores socioeconômicos (renda familiar e
escolaridade dos pais) como determinantes das demais variáveis independentes.
No segundo nível hierárquico estão colocadas todas as variáveis relativas
às características maternas, as quais podem ser afetadas pelas variáveis
anteriores e do mesmo nível e podem exercer influência direta sobre os
desfechos.
O modelo teórico encontra-se na Figura 1.
21
Figura 1 – MODELO TEÓRICO
Fatores Demográficos:
-Idade materna
-Idade paterna
-Cor materna
-Cor paterna
Fatores Socioeconômicos:
-Renda familiar
-Escolaridade dos pais
Características maternas:
-Presença de Companheiro -Paridade
-Trabalho externo -Apoio familiar
-Planejamento da Gravidez -Tabagismo
-Consumo de álcool -Problemas ginecológicos
-Uso prévio de anticoncepção
ATENÇÃO À GRAVIDEZ E AO PARTO
-Número de consultas de pré-natal
-Qualidade do pré-natal
-Exames no pré-natal
-Presença do pai ou familiar no trabalho de parto e parto
-Complicações obstétricas
-Tipo de parto
22
5 JUSTIFICATIVA
Vários estudos mostram as diferenças de atenção recebidas por
gestantes durante o pré-natal e o parto, relacionadas a fatores socioeconômicos.
Em Pelotas, cerca de 80% das gestantes fazem 6 ou mais consultas de
pré-natal, entretanto existe uma inversão de cuidados, pois as gestantes de
menor risco são as que mais consultam. Além disso, há um alto percentual de
partos do tipo cesário, cuja ocorrência é maior em mulheres de melhor nível
socioeconômico.
O parto humanizado, no Brasil, é uma prática encontrada com mais
freqüência nos hospitais privados, porém ainda incipiente nos hospitais públicos.
O valor desse suporte emocional para uma boa evolução do trabalho de parto e,
também, para a satisfação das usuárias com o serviço é reconhecido em várias
instâncias, incluindo o Ministério da Saúde.
Avaliar o impacto dos fatores renda familiar e escolaridade sobre a
atenção à saúde reprodutiva da mulher, constatando a magnitude das diferenças
sociais, fornecerá subsídios para ações que minimizem essas disparidades.
23
6 OBJETIVOS
6.1 Objetivo geral
Avaliar a influência dos fatores socioeconômicos na atenção à gravidez e
ao parto.
6.2 Objetivos específicos
Avaliar a influência dos fatores socioeconômicos (escolaridade da
gestante e renda familiar) em:
Número de consultas do pré-natal;
Orientações recebidas no pré-natal;
Exames realizados no pré-natal;
Tipo de parto;
Participação do companheiro durante a gestação, trabalho de parto
e parto;
24
7 HIPÓTESES
• Mulheres de menor renda e baixa escolaridade:
-Têm um menor número de consultas pré-natal;
-Realizam menor número de exames na gestação;
-Recebem menos orientação no pré-natal;
-Recebem menos apoio do companheiro durante a gestação e parto;
-Têm mais parto vaginal;
• A presença de um familiar na sala de parto ainda é rara, independentemente
do nível socioeconômico.
25
8 METODOLOGIA
8.1 Delineamento do estudo
Estudo transversal aninhado a uma coorte prospectiva.
8.2 Amostragem
Este estudo está inserido em uma pesquisa maior que avaliou vários
desfechos. Foram entrevistadas as mães de crianças que nasceram nas
maternidades da cidade de Pelotas no período de setembro de 2002 a
novembro de 2003, estimando-se a ocorrência de 400 partos/mês, num total de
aproximadamente 3400 partos.
Foram feitas visitas domiciliares para 30% da amostra, escolhida de
forma aleatória, aos 30, 90 e 180 dias de vida. O estudo utilizará dados da
entrevista hospitalar. Para selecionar a amostra foi usado o programa SPSS 8.0
for Windows.
15
A amostragem foi calculada baseada em um intervalo de confiança de
95% e poder estatístico de 90% para exposições variando entre 15 e 80%,
estimando-se um RR de 2,0. A amostra necessária da triagem hospitalar foi de
2741 mulheres. Para o projeto atual serão realizados a posteriori os cálculos do
poder do estudo, dependendo dos desfechos e exposições avaliados.
26
8.3 Critérios de elegibilidade
Foram eleitas para inclusão no estudo todas as mães residentes na zona
urbana da cidade de Pelotas, cujos partos ocorreram no período estabelecido, e
que não apresentam problemas graves que contra-indicassem o aleitamento
materno (exemplo: soropositividade para vírus HIV e RN com mal formações
graves).
8.4 Instrumentos
Foram utilizados questionários padronizados, com questões previamente
testadas.
Os questionários foram acompanhados de um manual de instruções que
teve a finalidade de levar aos entrevistadores a proceder de maneira uniforme e
utilizarem as mesmas definições para a coleta de dados. Este manual constou
de uma parte geral em que o entrevistador recebia instruções sobre como
deveria se apresentar, codificar as questões e proceder em casos de dúvidas. A
parte específica do manual dizia respeito a orientação para entender, formular e
codificar cada questão isoladamente.
8.5 Logística
27
O estudo de coorte teve dois componentes: componente perinatal
(triagem hospitalar) e acompanhamento (visitas domiciliares a bebês com um,
três e seis meses de vida).
A equipe foi composta por uma supervisora do componente perinatal e
quinze entrevistadores e por duas supervisoras do componente de
acompanhamento com dezessete entrevistadores, sendo os entrevistadores
estudantes de Medicina, treinados previamente. Os entrevistadores não tiveram
conhecimento prévio dos objetivos do estudo e iniciaram o trabalho logo após
tornarem-se aptos através do treinamento.
Foram entrevistadas, no hospital, todas as mães cujos partos vierem a
ocorrer na cidade de Pelotas, provenientes da zona urbana, no período de
setembro de 2002 a maio de 2003. Os entrevistadores visitaram as
maternidades duas vezes ao dia e entrevistaram todas as mães cujos partos
viessem a ocorrer no horário que lhes foi designado. Para os partos ocorridos
entre 17h e 07h, os questionários eram aplicados pela manhã. Quando
ocorressem entre 07h e 17h, os mesmos eram aplicados ao final da tarde,
sempre respeitando pelo menos quatro horas entre o parto e a entrevista.
Qualquer perda que por ventura houvesse,era anotada e buscada no domicílio.
As reuniões com os entrevistadores eram semanais, para entregar os
questionários, sanar dúvidas e identificar possíveis perdas e recusas.
Os questionários foram codificados pelos próprios entrevistadores, com
caracteres padronizados. As supervisoras foram responsáveis por: revisão dos
questionários, colocação do Código Internacional de Doenças (CID 10)
16
em
patologias e codificação de perguntas abertas.
28
O consentimento pós-informado foi assinado por todas as mães, ficando
as mesmas de posse da primeira via; a segunda via foi anexada ao questionário
de um mês, aplicada no domicílio.
Foram consideradas como perdas os pares mãe-bebê que não foram
localizados para a aplicação dos questionários ou que recusaram-se a participar
ou a continuar no estudo.
8.6 Seleção e treinamento da equipe
A seleção dos entrevistadores ocorreu a partir de candidatos que se
apresentaram, voluntariamente, em data marcada para reunião. A divulgação da
seleção ocorreu através de convite de professores em sala de aula e divulgação
pelos próprios alunos. A avaliação constou de entrevista e desempenho.
O treinamento foi feito através do entendimento da técnica das entrevistas
e aplicação dos questionários, bem como a interpretação do manual de
instruções. Foram feitas simulações de entrevistas, em que pessoas do grupo
funcionaram, alternadamente, como entrevistados e entrevistadores, visando
obter uniformidade no modo de formular as questões, bem como observar o
comportamento dos entrevistadores diante das adversidades que pudessem
ocorrer.
O treinamento teve a duração de sete dias e, ao término, foram
selecionados os entrevistadores. Os demais que estiveram aptos permaneceram
como suplentes para suprir qualquer desistência ou alguma eventualidade no
decorrer do trabalho.
29
8.7 Estudo-piloto
O estudo-piloto ocorreu após o treinamento e foi realizado através de
entrevistas às mães internadas na maternidade do Hospital Universitário São
Francisco de Paula (HUSFP). Os entrevistadores realizaram o trabalho,
acompanhados pelas supervisoras. Os questionários foram codificados e
entregues para revisão e digitação.
8.8 Processamento dos dados
A digitação dos dados foi feita utilizando-se o programa Epi Info 6.0.
17
A
estrutura para a entrada de dados foi criada previamente com esse mesmo
programa. Foram criados limites tanto para as variáveis quantitativas quanto
qualitativas, para evitar erros na amplitude e consistência dos dados.
Todos os questionários tiveram dupla digitação e comparação dos dados
para detectar erros. Foram feitas duas cópias, em disquetes diferentes, de todos
os dados, atualizadas sistematicamente. Após a digitação, foi realizada a
limpeza dos dados. Estas tarefas foram realizadas por um digitador e pelas
supervisoras.
8.9 Análise de dados
A análise dos dados para este projeto será realizada seguindo os
seguintes passos:
1. Cálculo da freqüência de todas as variáveis
2. Análise bivariada entre o fator de exposição e os desfechos, entre o
fator de exposição e outras variáveis e entre os desfechos e outras variáveis
30
3. Análise multivariada conforme modelo hierárquico criado, levando em
conta a relação entre as variáveis para identificação de possíveis fatores de
confusão na análise de dados. Para a análise, será usada regressão logística e
serão mantidas no modelo as variáveis com p<0,20 por serem consideradas
fatores de confusão em potencial. Ao final da análise, somente as variáveis com
p<0,05 serão consideradas associadas ao desfecho de forma estatisticamente
significativa.
8.10 Controle de qualidade
O controle de qualidade foi garantido através de vários mecanismos:
questionários padronizados, pré-teste dos questionários (estudo-piloto), manual
de instruções detalhado, treinamento dos entrevistadores, revisão dos
questionários, além da aplicação de um questionário sintetizado a uma amostra
aleatória de 10% de todas as mães, com o objetivo de avaliar a qualidade e
veracidade dos dados coletados (realizado pelas supervisoras).
8.11 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelas Comissões de Pesquisa e Ética
em Saúde da Santa Casa de Misericórdia de Pelotas e da Fundação de Apoio
Universitário (FAU), tendo sido considerado, conforme as Normas de Pesquisa
em Saúde, de risco mínimo. Além disso, foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e pela Comissão
Científica da Universidade Católica de Pelotas.
31
Todas as mães incluídas no estudo, após terem sido devidamente
esclarecidas sobre a pesquisa, assinaram termo de consentimento.
8.12 Divulgação dos resultados
Os resultados serão apresentados para a comunidade científica através
de artigos publicados em revistas especializadas. Também serão apresentados
à comunidade em geral através de jornais e outros meios de comunicação.
32
9 CRONOGRAMA
O projeto será desenvolvido conforme o seguinte cronograma:
Atividade Início Término
Preparação Agosto 2002 Agosto 2002
Treinamento Agosto 2002 Agosto 2002
Estudo piloto Agosto 2002 Agosto 2002
Componente perinatal Setembro 2002 Maio 2003
Componente domiciliar Agosto 2002 Novembro 2003
Revisão bibliográfica Outubro 2006 Março 2007
Análise dos dados Dezembro 2006 Fevereiro 2007
Elaboração do relatório Fevereiro 2007 Setembro 2007
Defesa da dissertação Outubro 2007 Outubro 2007
Envio do artigo Outubro 2007 Outubro 2007
33
10 BIBLIOGRAFIA
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35
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percepção das enfermeiras obstétricas envolvidas com a assistência
ao parto. Rev. Latino-am Enfermagem, 2005.
36
ARTIGO CIENTÍFICO
• A ser submetido a Revista Brasileira de Saúde
Materno Infantil
37
A influência dos fatores socioeconômicos na atenção à gravidez e ao
parto na cidade de Pelotas, RS
The influence of the socioeconomical factors in the carefulness to the
pregnancy and to the child-birth in the city of Pelotas - RS
Roberta Bedin de Araújo Pedrolo
1
, Elaine Albernaz
2
, Maria Laura W. Mascarenhas
3
,
Mirian B. da Silva
4
, Regina B. da Silveira
5
1
Mestranda do curso de Pós-graduação em Saúde e Comportamento - UCPEL
Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (URI) – Santiago,RS.
Autora; declaração de conflito de interesse: nada a declarar
2
Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento – Universidade Católica de
Pelotas (UCPEL) - RS
zanrebla@terra.com.br
Co-autora; declaração de conflito de interesse: nada a declarar
3
Núcleo de Pediatria
UCPEL, Pelotas, RS
malaura.m@terra.com.br
Co-autora; declaração de conflito de interesse: nada a declarar
4
Núcleo de Pediatria
UCPEL, Pelotas, RS
mirian[email protected]
Co-autora; declaração de conflito de interesse: nada a declarar
5
Núcleo de Pediatria
UCPEL, Pelotas, RS
reginadasilveira@yahoo.com.br
Co-autora; declaração de conflito de interesse: nada a declarar
Mestrado em Saúde e Comportamento,
Programa de Pós-Graduação,
Universidade Católica de Pelotas, RS, Brasil
Correspondência:
Roberta Bedin de Araújo Pedrolo
Rua Vinte de Setembro, 2183/102
97700-000 – Centro – Santiago –RS – Brasil
Telefone: 055 8403 8426
e-mail: rbedinpedrolo@gmail.com
38
RESUMO
Objetivo:
Avaliar a influência dos fatores socioeconômicos na atenção à gravidez e ao
parto de mulheres da cidade de Pelotas-RS.
Métodos
: Estudo transversal aninhado a uma coorte prospectiva envolvendo mães de
crianças nascidas nas maternidades da cidade de Pelotas, no período de setembro de 2002
a maio de 2003. Os dados foram obtidos através de entrevistas realizadas nas
maternidades. Foram realizadas análises univariada, bivariada e multivariada
hierarquizada.
Resultados:
Foram incluídas 2741 mães, sendo que cerca de 70% apresentavam renda
familiar de até 3 salários mínimos, 43% tinham de 5 a 8 anos de escolaridade e 74% eram
brancas. A análise bivariada mostrou que os fatores socioeconômicos como baixa renda e
menor escolaridade estão associados a uma pior atenção ao pré-natal e ao parto. A
presença de acompanhante no trabalho de parto foi freqüente, mas no parto foi baixa,
independentemente do nível socioeconômico. O índice de parto cesário esteve muito
acima do recomendado (38,5%) e foi mais freqüente entre as mães brancas, de melhor
renda e escolaridade.
Conclusão:
A atenção à gravidez e ao parto é desfavorável às mães que possuem baixa
renda e baixa escolaridade, sugerindo uma inversão de cuidados. A presença de
acompanhante na sala de parto raramente ocorre.
Descritores:
gestação, parto, parto humanizado.
39
ABSTRACT
Objective:
Evaluate the influence of the socioeconomical factors related to pregnancy
and delivery labor in the city of Pelotas-RS.
Methods:
A cross sectional study nested in a cohort prospective, involving mothers and
children who were born in the maternities of Pelotas, from September 2002 to May 2003.
The data were obtained through interviews carried out in the maternities and were
analyzed through univariate, bivariate and multivariate analyses.
Results:
2741 mothers were included and 70% of them had a familiar income until three
minimum wages, 43% had from 5 to 8 years of schooling and 74% were white. The
bivariate analysis showed that the socioeconomical factors like low income and schooling
are associated with an improper prenatal care and delivery. The presence of a family
member or friends during the delivery labor was frequent, but it was not during the
delivery, no matter the socioeconomical level. The cesarean delivery rate was higher than
the recommended (38,5%) and it was more common among white mothers with a better
income and schooling.
Conclusions:
Care to the pregnancy and to the child-birth is not favorable to the mothers
who have a low income and school level, suggesting an inversion of care. The presence
of a family member during the delivery rarely occurs.
Key-words:
Pregnancy, delivery, humanizing delivery.
40
INTRODUÇÃO
A gravidez e o parto são eventos marcantes na vida da mulher e de seus familiares
e representam uma importante transição de “mulher” para “mãe”, não sendo somente um
evento biológico.
Um dos aspectos mais importantes para a mulher durante a gestação é a realização
do pré-natal, que visa à promoção da saúde da gestante e do feto, possibilitando a
identificação de situações de risco para ambos, permitindo intervenções oportunas. Visa,
também, uma menor morbidade da gestante e de seus filhos, com melhor crescimento
intra-uterino, menor morbi-mortalidade neonatal, menores taxas de prematuridade, de
baixo peso ao nascer e de morte materna
1,2,3
.O Ministério da Saúde (MS) recomenda
iniciar o acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre de gravidez, realizando pelo
menos seis consultas
4
.
A realização do pré-natal adequado está diretamente ligada a características
socioeconômicas e escolaridade, ou seja, mulheres de nível socioeconômico e
escolaridade baixos têm uma inadequação da assistência pré-natal.
Quanto mais completa
ou suficiente as informações recebidas no pré-natal, maior a satisfação com a assistência
ao parto. Essa assistência visa, também, inibir os casos de parto cirúrgico, incentivando o
parto normal, focando uma atenção mais humanizada
5
.
41
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a taxa máxima aceitável
de parto cesáreo é de 15% em qualquer região
6
. Mas a realidade é outra: vários estudos
mostram a alta taxa de cesarianas, principalmente nas classes mais altas e com maior grau
de instrução, ou seja, entre as mulheres potencialmente de menor risco obstétrico
2,3,7,8,9
.
O MS afirma que o momento do parto é extremamente importante na vida da
mulher, de grande intensidade emocional, marco no caminho da vida, que afeta
profundamente as mulheres, os bebês, as famílias, com efeitos marcantes sobre a
sociedade. O MS é enfático, também, sobre a relevância da participação da família
durante a gestação e o parto
10
. Porém, as rígidas rotinas e normas hospitalares tendem a
afastar os familiares da cena do parto e, muitas vezes, coíbem a possibilidade de
acompanhante neste acontecimento. Atenção humanizada ao parto é respeitar e criar
condições para que todas as dimensões espirituais, psicológicas e biológicas do ser
humano sejam atendidas
11
.
De acordo com trabalho realizado no Rio de Janeiro sobre a política de
humanização ao parto e nascimento, foi constatado que apenas 26% das parturientes
puderam se beneficiar da presença e apoio de um acompanhante durante o seu trabalho de
parto e parto
12
.
A Lei do Cuidado Inverso, descrita por Hart, em 1971, diz que há mais serviços e
mais qualidade para quem tem menos risco de saúde
13
. Isto pode ser constatado em
42
grande parte do Brasil, reforçando a idéia de que as populações marginalizadas são as que
menos recebem atendimento de serviços de saúde.
No Brasil, prevalece um grau extremo de concentração de renda, que se expressa
em profundas desigualdades na atenção à saúde e à vida, inclusive da gestante. Sabe-se
que essa etapa da vida é rodeada de fatores fundamentais para o bem-estar e estado
saudável da gestante que incluem: um bom pré-natal, apoio dos familiares, orientação
sobre o tipo e parto e presença de familiares no trabalho de parto e parto. Contudo, nota-
se uma diferença de tratamento de gestantes com extratos sociais diferentes.
Considerando a importância da promoção à saúde da gestante, este estudo
pretende avaliar a influência dos fatores socioeconômicos sobre a assistência à gestante
durante a gravidez e o parto, na cidade de Pelotas, RS.
MÉTODOS
Estudo transversal aninhado a uma coorte prospectiva, no qual foram avaliados
vários desfechos. A pesquisa apresentou dois componentes: perinatal (triagem hospitalar)
e acompanhamento (visitas domiciliares aos bebês com 1, 3 e 6 meses de idade).
Para este estudo foram utilizadas informações do componente perinatal que
constou de entrevistas feitas às mães das crianças que nasceram nas maternidades da
43
cidade de Pelotas, no período de setembro de 2002 a maio de 2003, estimando-se a
ocorrência de 400 partos/mês, num total de aproximadamente 3400 partos.
Foram consideradas elegíveis, para inclusão no estudo, todas as mães residentes
em Pelotas, cujos partos ocorreram no período estabelecido, e que não apresentavam
problemas graves que contra-indicassem o aleitamento materno (soropositividade para
vírus HIV e recém-nascido com malformações graves).
A amostra foi calculada baseada em um intervalo de confiança de 95% e poder
estatístico de 90% para exposições variando entre 15 e 80%, estimando-se um Risco
Relativo (RR) de 2,0.
Todas as mães incluídas no estudo, após terem sido devidamente esclarecidas
sobre a pesquisa, assinaram o termo de consentimento. Foram utilizados questionários
padronizados, com questões previamente testadas, aplicados por estudantes de Medicina
que não tiveram conhecimento prévio dos objetivos do estudo e iniciaram o trabalho logo
após se tornarem aptos através de treinamento.
Para a análise de dados, foram utilizados os programas Epi Info 6.0
14
e o pacote
estatístico SPSS para Windows 10.0
15
, obedecendo o modelo hierárquico criado (Figura
1), encontrando-se no primeiro nível as variáveis relativas aos fatores demográficos
(idade e cor materna e paterna) e fatores socioeconômicos (renda familiar e escolaridade);
44
no segundo nível as características maternas (presença de companheiro, trabalho externo,
planejamento da gravidez, paridade, apoio familiar e tabagismo).
Os desfechos avaliados foram: número de consultas de pré-natal, presença do
companheiro na consulta pré-natal, gravidez planejada, apoio da família durante a
gravidez, apoio do companheiro durante a gravidez, presença de acompanhante no
trabalho de parto, presença do companheiro no trabalho de parto, presença de
acompanhante na sala de parto, presença do companheiro na sala de parto e tipo de parto.
Foram realizadas análises univariada, bivariada e multivariada. A análise
multivariada foi realizada a fim de avaliar as relações entre renda familiar e os desfechos,
controlando para a variável demográfica cor da mãe, que poderia atuar como fator de
confusão em potencial. Em todas as análises, foi usado o nível de significância estatística
p
0,05.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Comissão Científica da Universidade
Católica de Pelotas.
RESULTADOS
No período do estudo ocorreram 3449 nascimentos, entre os quais 81% (2799) de
bebês cujas mães residiam na cidade de Pelotas. Destas crianças, 29 nasceram fora do
45
hospital, mas foram incluídas no estudo. Dez pacientes tiveram alta hospitalar antecipada
e não puderam ser localizadas posteriormente, e 26 eram soro-positivo para HIV, sendo,
portanto, excluídas. Quatorze mães (0,4%) não aceitaram participar do estudo e oito
recusaram-se devido ao óbito precoce dos bebês. A população final entrevistada no
componente perinatal foi de 2741 mães, o que representou 98% de todos os nascimentos
da população-alvo.
A Tabela 1 apresenta a distribuição da amostra conforme as características
demográficas, socioeconômicas e reprodutivas, sendo que 66% das mulheres tinham
entre 20 e 34 anos de idade, 74% eram brancas e 43% com 5 a 8 anos de escolaridade.
Cerca de 80% das mulheres tinham companheiros, sendo 65% destes com idade entre 20
e 34 anos e 70% da amostra possuíam renda familiar de até 3 salários mínimos. A
maioria das mães (68%) não tinha um trabalho remunerado.
Encontra-se na Tabela 2 a distribuição da amostra conforme as características da
gestação, do trabalho de parto e parto. A grande maioria das mulheres (77%) realizaram
seis ou mais consultas de pré-natal, sendo que apenas 47% tiveram a presença do
companheiro em, pelo menos, uma consulta. Mais da metade das entrevistadas (65%) não
havia planejado a gravidez e 85% foram hospitalizadas pelo SUS. De acordo com o tipo
de parto, 39% realizaram cesariana, e 95% tiveram acompanhante no trabalho de parto.
Cerca da metade da amostra teve o companheiro presente no trabalho de parto, porém,
em relação à presença de acompanhante na sala de parto, a ocorrência foi de apenas 7%.
46
A Tabela 3 mostra as características da atenção à gravidez e ao parto conforme a
cor materna. Mães de cor não branca apresentaram um risco duas vezes maior de não
realizarem pré-natal e de não receberem apoio do companheiro durante a gravidez.
A presença de acompanhante no trabalho de parto foi alta, independentemente da
cor. Já a presença de acompanhante na sala de parto foi rara, em ambos os grupos, sendo
menos freqüente nas mulheres não-brancas. A cesariana esteve presente em 41% das
mulheres de cor branca e em 31,5% nas de cor não-branca (p< 0,001).
Na análise bivariada referente à renda familiar (Tabela 4), observa-se que todas as
variáveis dependentes avaliadas estiveram associadas de forma estatisticamente
significativa, sendo que mulheres de menor renda tiveram um risco quase seis vezes
maior de não realizarem pré-natal.
Em relação ao tipo de parto, pode-se observar que mulheres com renda superior a
três salários mínimos apresentaram um risco 64% maior de realizarem cesariana.
A variável referente à presença de acompanhante no trabalho de parto mostra que,
independente da renda, o número de mulheres acompanhadas foi alto. As mulheres de
menor renda tiveram um risco 50% maior de não ter o companheiro presente no trabalho
de parto. A presença de acompanhante na sala de parto foi muito baixa em ambos os
grupos, embora mais freqüente no grupo de maior renda.
47
Foi realizada análise bivariada entre escolaridade materna e os desfechos
estudados, considerando a menor escolaridade como fator de risco. Os resultados
encontrados foram semelhantes aos da análise de renda familiar, excluindo-se, então, da
apresentação em tabelas.
Na análise multivariada entre renda familiar e os desfechos, controlando para a
variável demográfica cor da mãe, as associações mantiveram-se estatisticamente
significativas. As diferenças entre as razões de prevalências brutas e ajustadas foram
sempre inferiores a 10%, não havendo, portanto, confundimento.
DISCUSSÃO
Conforme Henkin, há uma associação bem estabelecida entre a situação social da
mulher e sua saúde, juntamente com a utilização de serviços
16
.
Embora o percentual de gestantes com boa cobertura de pré-natal seja alto, há que
se ressaltar que cerca de 23% não receberam essa assistência ou tiveram acesso a um
número de consultas menor que o preconizado pelo MS
4
. A população de renda e
escolaridade mais baixas, apresentou menor probabilidade de receber atendimento pré-
natal adequado, situação semelhante à encontrada nas coortes de Pelotas de 1982 e 1993
17
,
na cidade de São Paulo
18
, São Luiz
19
e Embu
20
, onde as mulheres de baixa renda foram,
proporcionalmente, as que menos procuraram cuidados de pré-natal, tiveram menor
48
média de consultas e buscaram assistência médica mais tardiamente. Isto talvez possa ser
explicado por dificuldades de acesso, visto que as mais pobres esperam mais do que o
dobro de tempo para serem atendidas
21
.
Estudos realizados no Rio de Janeiro
28,29
mostraram que fatores
sociodemográficos e desigualdades raciais afetam diretamente a assistência ao pré-natal e
parto, mostrando que mulheres de cor não-branca e, conseqüentemente, mais pobres e
com menor grau de instrução são desfavorecidas durante a gravidez. Estes achados
coincidem com os aqui encontrados, onde as mulheres não-brancas consultaram menos,
fumaram mais e foram menos acompanhadas e apoiadas por seus companheiros. A cor
das mulheres mostrou-se um importante marcador da desigualdade social na assistência à
saúde.
A taxa de cesarianas na amostra estudada foi superior ao dobro da esperada pela
OMS
6
. Isso parece ser decorrente tanto da opção materna como médica. Vários estudos
evidenciaram altos índices desta modalidade de parto, em todas as regiões
brasileiras
8,9,20,22,25
, com predomínio nas mais desenvolvidas e na assistência privada,
onde o risco clínico esperado seria menor.
O impacto das desigualdades socioeconômicas nos índices de cesariana, com as
maiores taxas nos grupos onde são esperadas melhores condições de saúde materna,
menor risco obstétrico e maior exposição à tecnologia médica, sugerem abuso da sua
indicação no atendimento ao parto. Neste sentido, a escolaridade parece aumentar a
49
chance de cesariana, não apenas pela diferenciação econômica (possibilidade de
pagamento), mas também pela capacidade de negociação da gestante com o obstetra
22
.
Com relação ao Programa de Humanização pode-se dizer que este está difundido,
porém a implementação é parcial, sendo que alguns procedimentos estão mais penetrados
que outros
12
. Para a OMS, assegurar a presença de uma pessoa da escolha da gestante
durante todo o processo de atendimento é uma “prática comprovadamente útil e que deve
ser estimulada no parto normal”
6
.
No Brasil, esta é uma prática freqüente nos hospitais privados, porém ainda
incipiente nos hospitais públicos. O valor desse suporte emocional para uma boa
evolução do trabalho de parto e também para a satisfação da parturiente com o serviço,
como um todo, é reconhecido, em várias instâncias, incluindo o MS. Segundo este, “o
acompanhamento pelo marido, companheiro, familiar próximo ou amiga não envolve
necessariamente nenhum preparo técnico e representa o suporte psíquico e emocional da
presença reconfortante, do contato físico, para dividir o medo e a ansiedade, para somar
forças, para estimular positivamente a parturiente nos momentos mais difíceis”
10
.
Neste estudo, pode-se observar que, apesar das parturientes apresentarem uma alta
presença de acompanhante no trabalho de parto (94,7%), apenas 7% puderam ter essa
companhia na sala de parto. Um estudo realizado no Rio de Janeiro mostrou que 26% das
parturientes puderam se beneficiar da presença e apoio de um acompanhante durante o
trabalho de parto e parto
12
.
50
Diversas entidades não governamentais no país têm investido em ações de
humanização do nascimento, incluindo apoio continuado durante o parto por
profissionais de saúde ou leigos, estimulando a presença de acompanhante e participação
ativa da parturiente e do parceiro durante o parto. Entretanto, os resultados dessas
medidas ainda não foram amplamente divulgados
9
.
Em suma, as mães pobres são justamente as de menor escolaridade e com
presumível menor acesso às informações sobre cuidados na gestação e parto, assim como
dos seus direitos em relação ao Programa de Humanização do Parto.
Segundo Enkin (2000)
16
, estudos epidemiológicos e observacionais demonstram
que mulheres que recebem cuidado no início da gestação e que fazem mais consultas de
pré-natal tendem a ter melhores resultados perinatais e menor mortalidade materna, por
isso, os programas de pré-natal tendem a aumentar o número de consultas oferecidas,
desconsiderando as diferenças sociais. Dessa forma, os serviços de pré-natal deveriam
desenvolver ações mais compreensivas para esta clientela de mais alto risco.
Quando se fala do tipo de parto, é intrigante que mulheres com menores
condições socioeconômicas e, conseqüentemente, maior risco de complicações no parto
tenham menor probabilidade de cesariana do que aquelas com baixo risco obstétrico e
alto poder aquisitivo. Um estudo realizado pela OMS
23
mostra que mulheres com maior
renda solicitam e facilmente conseguem se submeter à cesariana, o que passa a simbolizar
51
qualidade de atendimento, em oposição ao parto normal, que são descritos como
demorados e difíceis. Para as mulheres mais pobres, isso é interpretado como
discriminação no atendimento por não conseguirem pagar pela cirurgia
24
. Esses
resultados sugerem que o excesso de cesarianas é um problema de saúde pública que
ultrapassa a fronteira de questões meramente clínicas
9
.
Em relação à Humanização da Assistência ao Parto, o MS estabelece que as
instituições devem se envolver neste processo de mudança de práticas e que devem estar
estruturadas e preparadas, incentivando, estimulando, treinando e controlando seus
profissionais para o desempenho destas tarefas. Além disso, devem estar administrativa e
estruturalmente preparadas para esse processo, amparadas por normas e diretrizes. Neste
contexto reafirma seus esforços no sentido de estimular e propiciar a introdução dessas
novas práticas nas maternidades brasileiras
10
.
A atenção à gravidez e ao parto, neste estudo, esteve associada a vários fatores
indicativos da desigualdade social, mostrando que grupos socialmente mais vulneráveis
recebem atenção deficiente, evidenciando claramente a “Lei do Cuidado Inverso”, onde
as práticas para atenção à saúde são distribuídas inversamente às necessidades
13
.
Essa situação é compatível com diversos outros estudos brasileiros
17,20,25,26,21,27
,
reforçando a idéia de que a população com condições socioeconômicas mais baixas, são
as que menos recebem atendimento dos serviços de saúde. Assim, estes serviços, ao invés
52
de corrigir, acentuam os diferenciais, através de uma discriminação contra as mães e
crianças mais pobres
3
.
É imperativa a tomada de medidas que reduzam as desigualdades sociais e o
impacto destas sobre a atenção à saúde. Também é necessário um melhor preparo dos
profissionais e das instituições para uma implantação mais efetiva do Programa de
Assistência Humanizada ao Parto e Puerpério.
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com as características maternas e o peso do recém-nascido no Município do
Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 1: S63-S72, 2004.
55
Tabela 1: Distribuição da amostra conforme características demográficas, socioeconômicas
e reprodutivas. Pelotas-RS.
Características
N %
Idade materna*
Até 19
20-34
35 ou mais
558
1815
368
20,4
66,2
13,4
Cor materna
Branca
Não branca
2040
701
74,4
25,6
Escolaridade materna*
0-4
5-8
9 ou mais
532
1183
1026
19,4
43,2
37,4
Tem companheiro
Sim
Não
2280
461
83,2
16,8
Idade do companheiro*
Até 19
20-34
35 ou mais
Ignorada
184
1794
732
31
6,7
65,5
26,7
1,1
Cor do companheiro
Branca
Não branca
2037
704
74,3
25,7
Escolaridade do companheiro*
0-4
5-8
9 ou mais
Ignorada
468
1213
883
177
17,1
44,3
32,2
6,5
Renda familiar**
Até 1
1,1-3
3,1-6
6 ou mais
606
1293
532
310
22,1
47,2
19,4
11,3
Trabalho remunerado
Sim
Não
887
1854
32,4
67,6
Paridade
1
2-4
5 ou mais
1170
1356
215
42,7
49,5
7,8
Fumo na gestação
Sim
Não
643
2098
23,5
76,5
Total 2741 100
*Anos completos
** Salários mínimos
56
Tabela 2: Distribuição da amostra conforme características da gestação, do trabalho de
parto e parto. Pelotas-RS.
Características da gestação e parto
N %
Número de consultas pré-natal
Nenhuma
1-5
6 ou mais
60
567
2114
2,2
20,7
77,1
Companheiro foi a consulta pré-natal
Sim
Não
1297
1444
47,3
52,7
Gravidez planejada
Sim
Não
966
1775
35,2
64,8
Tipo de hospitalização
SUS
Convênio
Particular
2316
328
97
84,5
12,0
3,5
Tipo de parto
Normal
Cesariana
1685
1056
61,5
38,5
Acompanhante no trabalho de parto
Sim
Não
2595
146
94,7
5,3
Presença do companheiro no trabalho de
parto
Sim
Não
1404
1337
51,2
48,8
Acompanhante na sala de parto
Sim
Não
192
2549
7,0
93,0
Presença do companheiro na sala de parto
Sim
Não
81
2660
3,0
97,0
Total
2741
100
57
Tabela 3: Análise bivariada das características da atenção ao pré-natal e parto
conforme a cor materna, sendo considerada como fator de risco as de cor não-
branca. Pelotas-RS.
Variáveis dependentes Cor materna
Branca Não branca RP* (IC 95%)
p valor
N % N %
Consulta pré-natal
6
1 – 5
Nenhuma
1659
344
37
81,3
16,9
1,8
455
223
23
64,9
31,8
3,3
1,00
1,92 (1,66-2,21)
2,21 (1,32-3,67)
<0,001
Companheiro foi à consulta
pré-natal
Sim
Não
1035
1005
50,7
49,3
262
439
37,4
62,6
1,00
1,27 (1,18-1,37)
<0,001
Gravidez planejada
Sim
Não
766
1274
37,5
62,5
200
501
28,5
71,5
1,00
1,14 (1,08-1,21)
<0,001
Fumo na gravidez
Não
Sim
1622
418
79,5
20,5
476
225
67,9
32,1
1,00
1,57 (1,37-1,80)
<0,001
Apoio da família durante a
gravidez
Muito ou mais ou menos
Pouco ou nada
1968
72
96,5
3,5
664
37
94,7
5,3
1,00
1,50 (1,02-2,20)
0,053
Apoio do companheiro
durante a gravidez
Muito ou mais ou menos
Pouco ou nada
1937
103
95,0
5,0
631
70
90,0
10,0
1,00
1,98 (1,48-2,65)
<0,001
A mãe trabalha fora
Sim
Não
695
1345
34,1
65,9
192
509
27,4
72,6
1,00
1,10 (1,04-1,16)
0,001
Acompanhante no trabalho
de parto
Sim
Não
1940
100
95,1
4,9
655
46
93,4
6,6
1,00
1,34 (0,95-1,88)
0,112
Companheiro no trabalho de
parto
Sim
Não
1127
913
55,2
44,8
277
424
39,5
60,5
1,00
1,35 (1,25-1,46)
<0,001
Acompanhante na sala de
parto
Sim
Não
163
1877
8,0
92,0
29
672
4,1
95,9
1,00
1,04 (1,02-1,06)
0,001
Companheiro na sala de parto
Sim
Não
69
1971
3,4
96,6
12
689
1,7
98,3
1,00
1,02 (1,00-1,03)
0,034
Tipo de parto
Normal
Cesariana
1204
836
59,0
41,0
481
220
68,6
31,4
1,00
0,77 (0,68-0,86)
<0,001
Total 2040 701
* Razão de Prevalências
58
Tabela 4: Análise bivariada das características da atenção ao pré-natal e parto
conforme a renda familiar, sendo considerada como fator de risco a menor renda.
Variáveis
dependentes
Renda Familiar*
3 salários > 3 salários RP (IC 95%)
p valor
N % N %
Consulta pré-natal
6
1 – 5
Nenhuma
1363
479
55
71,9
25,3
2,9
751
88
5
89,0
10,4
0,6
1,00
2,48 (2,01-3,07)
5,86 (2,36-14,59)
<0,001
Companheiro foi à
consulta pré-natal
Sim
Não
764
1133
40,3
59,7
533
311
63,2
36,8
1,00
1,62 (1,47-1,78)
<0,001
Gravidez planejada
Sim
Não
610
1287
32,2
67,8
356
488
42,2
57,8
1,00
1,17 (1,10-1,25)
<0,001
Fumo na gravidez
Não
Sim
1382
515
72,9
27,1
716
128
84,8
15,2
1,00
1,79 (1,50-2,13)
<0,001
Apoio da família
durante a gravidez
Muito ou mais ou menos
Pouco ou nada
1802
95
95,0
5,0
830
14
98,3
1,7
1,00
3,02 (1,73-5,26)
<0,001
Apoio do companheiro
durante a gravidez
Muito ou mais ou menos
Pouco ou nada
1750
147
92,3
7,7
818
26
96,9
3,1
1,00
2,52 (1,67-3,79)
<0,001
Trabalha fora
Sim
Não
471
1426
24,8
75,2
416
428
49,3
50,7
1,00
1,48 (1,38-1,59)
<0,001
Acompanhante no
trabalho de parto
Sim
Não
1780
117
93,8
6,2
815
29
96,6
3,4
1,00
1,79 (1,21-2,67)
0,004
Companheiro no
trabalho de parto
Sim
Não
864
1033
45,5
54,5
540
304
64,0
36,0
1,00
1,51 (1,37-1,67)
<0,001
Acompanhante na sala
de parto
Sim
Não
89
1808
4,7
95,3
103
741
12,2
87,8
1,00
1,09 (1,06-1,12)
<0,001
Companheiro na sala
de parto
Sim
Não
27
1870
1,4
98,6
54
790
6,4
93,6
1,00
1,05 (1,03-1,07)
<0,001
Tipo de parto
Normal
Cesariana
1287
610
67,8
32,2
398
446
47,2
52,8
1,00
0,61 (0,56-0,67)
<0,001
Total 1897 844
*Em salários mínimos
59
Figura 1 – MODELO TEÓRICO
Fatores Demográficos:
-Idade materna
-Idade paterna
-Cor materna
-Cor paterna
Fatores Socioeconômicos:
-Renda familiar
-Escolaridade dos pais
Características maternas:
-Presença de Companheiro -Paridade
-Trabalho externo -Apoio familiar
-Planejamento da Gravidez -Tabagismo
-Problemas ginecológicos -Uso prévio de anticoncepção
ATENÇÃO À GRAVIDEZ E AO PARTO
-Número de consultas de pré-natal
-Qualidade do pré-natal
-Exames no pré-natal
-Presença do pai ou familiar no trabalho de parto e parto
-Complicações obstétricas
-Tipo de parto
60
ANEXOS
61
Análise bivariada das características da atenção ao pré-natal e parto conforme a
escolaridade materna, sendo considerada como fator de risco a escolaridade mais
baixa.
Variáveis dependentes Escolaridade da mãe*
0 a 4 anos 5 anos ou mais RR (IC 95%)
p valor
N % N %
Consulta pré-natal
6
1 – 5
Nenhuma
323
179
30
60,7
33,6
5,6
1791
388
30
81,1
17,6
1,4
1,00
2,00 (1,73-2,32)
5,16 (3,15-8,45)
<0,001
Companheiro foi à consulta
pré-natal
Sim
Não
169
363
31,8
68,2
1128
1081
51,1
48,9
1,00
1,39 (1,30-1,50)
<0,001
Gravidez planejada
Sim
Não
146
386
27,4
72,6
820
1389
37,1
62,9
1,00
1,15 (1,09-1,23)
<0,001
Fumo na gravidez
Não
Sim
337
195
63,3
36,7
1761
448
79,7
20,3
1,00
1,81 (1,57-2,08)
<0,001
Apoio da família durante a
gravidez
Muito ou mais ou menos
Pouco ou nada
490
42
92,1
7,9
2142
67
97,0
3,0
1,00
2,60 (1,79-3,78)
<0,001
Apoio do companheiro
durante a gravidez
Muito ou mais ou menos
Pouco ou nada
485
47
91,2
8,8
2083
126
94,3
5,7
1,00
1,55 (1,12-2,14)
0,008
A mãe trabalha fora
Sim
Não
128
404
24,1
75,9
759
1450
34,4
65,6
1,00
1,16 (1,09-1,22)
<0,001
Acompanhante no trabalho
de parto
Sim
Não
488
44
91,7
8,3
2107
102
95,4
4,6
1,00
1,79 (1,27-2,52)
<0,001
Companheiro no trabalho de
parto
Sim
Não
203
329
38,2
61,8
1201
1008
54,4
45,6
1,00
1,36 (1,25-1,47)
<0,001
Acompanhante na sala de
parto
Sim
Não
13
519
2,4
97,6
179
2030
8,1
91,9
1,00
1,06 (1,04-1,08)
<0,001
Companheiro na sala de parto
Sim
Não
4
528
0,8
99,2
77
2132
3,5
96,5
1,00
1,03 (1,02-1,04)
<0,001
Tipo de parto
Normal
Cesariana
378
154
71,1
28,9
1307
902
59,2
40,8
1,00
0,71 (0,61-0,82)
<0,001
Total 532 2209
* Em anos completos
62
Análise multivariada de renda familiar controlando para variável cor da mãe.
*Em salários mínimos
#
Razão de prevalência bruto
+
Razão de prevalência ajustado
×
P valor da análise multivariada
Variáveis Renda familiar*
Dependentes
3 salários > 3 salários RPb
#
RPa
+
P valor
×
N % N %
Consulta pré-natal
6
1 – 5
Nenhuma
1363
479
55
71,9
25,3
2,9
751
88
5
89,0
10,4
0,6
1,00
2,48
5,86
1,00
2,30
5,34
<0,001
Companheiro foi à
consulta pré-natal
Sim
Não
764
1133
40,3
59,7
533
311
63,2
36,8
1,00
1,62
1,00
1,58
<0,001
Gravidez planejada
Sim
Não
610
1287
32,2
67,8
356
488
42,2
57,8
1,00
1,17
1,00
1,15
<0,001
Fumo na gravidez
Não
Sim
1382
515
72,9
27,1
716
128
84,8
15,2
1,00
1,79
1,00
1,70
<0,001
Apoio da família durante
a gravidez
Muito ou mais ou menos
Pouco ou nada
1802
95
95,0
5,0
830
14
98,3
1,7
1,00
3,02
1,00
2,90
<0,001
Apoio do companheiro
durante a gravidez
Muito ou mais ou menos
Pouco ou nada
1750
147
92,3
7,7
818
26
96,9
3,1
1,00
2,52
1,00
2,29
<0,001
Trabalha fora
Sim
Não
471
1426
24,8
75,2
416
428
49,3
50,7
1,00
1,48
1,00
1,47
<0,001
Acompanhante no
trabalho de parto
Sim
Não
1780
117
93,8
6,2
815
29
96,6
3,4
1,00
1,79
1,00
1,73
0,007
Companheiro no trabalho
de parto
Sim
Não
864
1033
45,5
54,5
540
304
64,0
36,0
1,00
1,51
1,00
1,46
<0,001
Acompanhante na sala de
parto
Sim
Não
89
1808
4,7
95,3
103
741
12,2
87,8
1,00
1,09
1,00
1,08
<0,001
Companheiro na sala de
parto
Sim
Não
27
1870
1,4
98,6
54
790
6,4
93,6
1,00
1,05
1,00
1,05
<0,001
Tipo de parto
Normal
Cesariana
1287
610
67,8
32,2
398
446
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