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CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM
ENFERMAGEM
FLÁVIA SILVA DE SOUZA
A OCUPAÇÃO DE ESPAÇOS EM SALA DE EMERGÊNCIA: uma
experiência com Enfermeiras que cuidam
RIO DE JANEIRO,
JANEIRO
2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM
FLÁVIA SILVA DE SOUZA
A OCUPAÇÃO DE ESPAÇOS EM SALA DE EMERGÊNCIA: uma experiência
com Enfermeiras que cuidam
Rio de Janeiro,
Janeiro,
2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM
FLÁVIA SILVA DE SOUZA
A OCUPAÇÃO DE ESPAÇOS EM SALA DE EMERGÊNCIA: uma experiência com
Enfermeiras que cuidam
Dissertação de Mestrado submetido à
Banca Examinadora do Programa de
Pós Graduação/ Mestrado da UNIRIO,
como parte dos requisitos
indispensáveis para a obtenção do
Título de Mestre em Enfermagem.
Orientadores: Professor Doutor Renan
Tavares e Professora Doutora Nébia
Maria Almeida de Figueiredo
Rio de Janeiro,
Janeiro,
2008.
Souza, Flávia Silva de.
S729o A ocupação de espaços em sala de emergência: uma experiência
com enfermeiras que cuidam / Flavia Silva de Souza. – Rio de Janeiro, 2008.
158p.
Orientador: Renan Tavares.
Orientador: Nébia Maria Almeida de Figueiredo.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro (2003-). Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Programa de
Pós-Graduação. Mestrado em Enfermagem.
1. Enfermagem em emergência. 2. Pesquisa em enfermagem. 3. Cuidados
de enfermagem. 4. Jogos experimentais. I. Tavares, Renan. II. Figueiredo,
Nébia Maria Almeida de. III. Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro (2003-). Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Programa de Pós-
Graduação. Mestrado em Enfermagem. IV. Título.
CDD – 610.72
FLÁVIA SILVA DE SOUZA
A OCUPAÇÃO DE ESPAÇOS EM SALA DE EMERGÊNCIA: uma experiência
com Enfermeiras que cuidam
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora do curso de Mestrado Strictu
Censu em Enfermagem da Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro para
obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Aprovada em dezembro de 2007
BANCA EXAMINADORA:
Presidente: Professor Dr. Renan Tavares
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
______________________________________________________________
1º. Examinador: Professora Dra. Maria José Coelho
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
______________________________________________________________
Suplente: Professora Dra. Deyse Conceição Santoro Batista
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
______________________________________________________________
2º. Examinador: Professora Dra. Teresa Tonini
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
______________________________________________________________
Suplente: Professora Dra. Nébia Maria Almeida de Figueiredo
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
Dedico este trabalho a Deus, pela força,
pela grandiosa misericórdia e sabedoria
Aos meus familiares e amigos, pela
colaboração e desejos para que eu concluísse este trabalho
Ao esposo Júnior pela paciência e
compreensão nos momentos de maior dificuldade, pela dedicação e afeto
dispensados.
Ao meu filho, Samuel, homem da minha
vida, que trará muitas alegrias.
Encontros e Despedidas
Mande notícias do mundo de lá
Diz quem fica
Me dê um abraço
Venha me apertar
Estou chegando
Coisa que gosto
É poder partir
Sem ter plano
Melhor ainda
É poder voltar
Quando quero
Todos os dias
É um vai e vem
A vida se repete
Na estação
Tem gente que chega
Pra ficar
Tem gente que vai
Pra nunca mais
Tem gente que vem
E quer voltar
Tem gente que vai
E quer ficar
Tem gente que veio
Só olhar
Tem gente a sorrir
E a chorar
E assim
Chegar e partir
São só dois lados da mesma viagem
O trem que chega
É o mesmo trem da partida
A hora do encontro
É também despedida
A plataforma desta estação
É a vida desse meu lugar
É a vida desse meu lugar
É a vida.
Milton Nascimento e Fernando Brant
AGRADECIMENTOS
À minha mãe Mariza, pelo incentivo, ajuda nos momentos difíceis e por
fornecer o material necessário à efetivação e discussão deste trabalho: a vida.
Aos Orientadores Renan Tavares e Nébia Maria que aceitaram o desafio de
Pesquisar sobre o Espaço na área da Saúde e o Jogo na Sala de Emergência.
Às colegas Enfermeiras Priscila Omena, Sayonara, Ana Carla e outros
amigos e companheiros de trabalho que tanto fizeram para que este estudo
chegasse ao fim.
Aos Enfermeiros do Hospital Municipal o qual serviu de Campo para a coleta
de dados, que aceitaram participar deste trabalho.
Aos alunos Valéria Utrini e Fábio Costa que tiveram um papel incomensurável
na efetivação deste trabalho, digitação e formatação.
Ao caro colega Professor Mestre Jorge Luiz Lima, que sofreu e sobreviveu
comigo durante esta jornada.
À Enfermeira Patrícia, Ex-Chefe que muito me estimulou a conquistar este
espaço do cuidar e o lecionar, permitindo que eu pudesse assistir às aulas e me
ajudando a construir meu objeto de estudo.
A todos, minha gratidão pela dedicação, ajuda e torcida.
RESUMO
Este estudo trata da experiência das Enfermeiras em trabalhar em Sala de
Emergência ocupando espaços e realizando múltiplas tarefas, algumas de
competência de outros profissionais em detrimento do cuidado direto ao cliente. A
gênese proposta foi investigar quais os espaços ocupados pela Enfermeira que
trabalha em Sala de Emergência enquanto cuida dos clientes, que movimentos ela
faz e por que os faz, entendendo que o trabalho em saúde envolve ações
complementares de cada profissional e estas ações coletivas promovem o Processo
Terapêutico. O problema é fruto do contraste entre os espaços ocupados pela
Enfermeira quando cuida do cliente em Sala de Emergência e seu papel atorial, que
é o de realizar cuidados diretos, viabilizar e concretizar condições que assegurem
uma assistência integral e individualizada ao cliente em situações de Emergência/
Urgência. O estudo teve sua justificativa pautada na identificação dos espaços
geográficos e funcionais que a Enfermeira ocupa em Sala de Emergência enquanto
cuida dos clientes, na tentativa de compreender como e por que acontecem estes
movimentos, para contribuir com a prática assistencial e o ensino, observando e
compreendendo a Sala de Emergência como espaço de reflexão, social e político,
sobre as ações de Enfermagem. O Referencial Teórico utilizado foi o do Jogo, da
Psicanálise e dos Cuidados em Emergência visando compreender o papel da
Enfermeira no cenário da Sala de Emergência. O Referencial Metodológico utilizado
foi o do Jogo, com abordagem qualitativa. A coleta de dados foi realizada em um
Hospital Municipal do Rio de Janeiro que possui grande Emergência, através da
Observação Livre e da prática do Jogo com as Enfermeiras, assim como do registro
em imagens fixas – fotografias - do Jogo de ocupação dos espaços concretos no
ambiente hospitalar. Conclui-se que a Enfermagem só seu ocupa espaço para
TRABALHAR e se ocupa outros espaços funcionais é porque possui competência e
habilidade para tal feito. A Enfermeira mesmo realizando múltiplas ações continua
cuidando como estratégia de adaptação condizente com sua complexa realidade de
trabalho. Os movimentos que a Enfermeira faz enquanto ocupa espaços são a
expressão do Trabalhar por entre os caminhos do espaço Sala de Emergência,
contudo, não refletindo social e politicamente, sobre o trabalho que desenvolve,
tampouco tendo consciência do significado do ocupar espaços com base nestas
reflexões. Entretanto, seus movimentos são feitos ou jogados porque ela possui
compromisso com a vida de cada cliente atendido.
Palavras-chave: Sala de Emergência, Jogar e Espaço de Cuidar
THE OCCUPATION OF SPACES IN EMERGENCY ROOM: an experience with
Nurses that take cares
ABSTRACT
This study treats of occupation of spaces for Nurses in Emergency Room, it’s began
from experience of work at Emergency Room occupying spaces and doing many
things, some of them that belong to others professionals far from patients cares for.
Purpose was to investigate what the spaces that Emergency Room’s Nurses
occupied when they care to patients, what movements they do and why they do,
understanding that health’s work be composed of complementary actions of each
professional and those actions together promotes the Therapeutic Process. Question
of study was named what the spaces that Emergency Room’s Nurses occupied when
they care for patient, knowing that its job is to cares for, turns cares real and to make
conditions to an integral and individuate assistance in Emergency situations. The
study’s background was to indentify the functional and geographical spaces that
Nurse occupies in Emergency Room when she cares for patients, to comprehend
how and why those movements happen and to contribute with practice and learn,
looking to Emergency Room like a space of social and political reflex ion by Nursing
actions. Theoretical Content that was studied was Game, Psychoanalysis and
Nursing Cares to comprehend the job of Nurse in Emergency Room space.
Methodology Content used was the Game with a qualitative analysis; the research
was done in a Public Hospital from Rio de Janeiro that has a big Emergency Room,
with Free Observation and the Game with Nurses and made a registration by the
photos of occupation of the spaces. It concludes that nursing only occupy spaces to
WORK and if they stay doing others functions it’s because they have competences
and able to do it. Nurse continues taking cares and doing many actions like an
adaptation strategy to do in their hardly work. The movements that Nurse does when
occupies the spaces is work between the streets of Emergency Room, but, she
doesn’t make a social and political reflex ion about her work, and she doesn’t think
about what is to occupy spaces from these reflex ions, but she woks because she
has a compromise with the life of each patient that looks for cares.
Key words: Emergency Room, To Play and Care’s space
SUMÁRIO
1. O DESPERTAR PARA O TEMA E O PROBLEMA
1.1. - O DESPERTAR PARA O TEMA E O PROBLEMA.......................................... 13
1.2. - A SITUAÇÃO ESTUDADA............................................................................... 17
1.3. - AS METAS PARA A INVESTIGAÇÃO CIENTÍFICA........................................ 22
1.4 - JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA..................................................................... 23
2. EXPERIMENTANDO UMA TEÓRICA – Jogar/Brincar/Fazer a partir do Indutor
Espaço
2.1. - A CONCEITUAÇÃO DO JOGO/BRINCADEIRA .............................................. 26
2.2. - A SALA DE EMERGÊNCIA E SEU SIGNIFICADO......................................... 35
2.3 - OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO
ESPAÇO EMERGÊNCIA – Características e Inferições............................. 40
3. CAMINHAR CAMINHANDO – uma proposta de Referencial Metodológico
3.1 - DETALHANDO O CAMINHO PERCORRIDO – A
busca do método em processo.................................................................... 47
3.2 - A ESCOLHA DO ESPAÇO - Emergência Hospitalar...................................... 50
3.3 - OS PRODUTORES DE DADOS....................................................................... 51
3.4 - OS PROCEDIMENTOS DE PRODUZIR DADOS............................................. 52
3.5 - APRESENTANDO OS RESULTADOS E ANÁLISE......................................... 55
3.5.1 - A Geografia Espacial da Unidade de Emergência.................................... 56
3.5.2 - A Geografia Funcional da Enfermagem
na Sala de Emergência............................................................... 84
3.6 - ORGANIZANDO E DISCUTINDO OS DADOS OBTIDOS.............................. 111
3.7 - DISCUTINDO OS RESULTADOS –
Os movimentos transversais nos Espaços de
cuidar em Enfermagem.............................................................................. 112
4 - O JOGO SOLITÁRIO DE OCUPAR ESPAÇOS
NA SALA DE EMERGÊNCIA
4.1 - O ESPAÇO GEOPOLÍTICO DA ENFERMEIRA EM
SALA DE EMERGÊNCIA.............................................................................. 133
4.2 - DISCUTINDO SOBRE O JOGO SOLITÁRIO DE TRABALHAR EM SALA DE
EMERGÊNCIA........................................................................................................ 138
5 - O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO ESPAÇO DE
EMERGÊNCIA – as utopias.................................................................................. 143
6 – REFERÊNCIAS................................................................................................. 151
7 - APÊNDICE A................................................................................................... 156
APÊNDICE B......................................................................................................... 157
APÊNDICE C......................................................................................................... 158
8 – ANEXOS........................................................................................................... 160
12
1 - O DESPERTAR PARA O TEMA E O PROBLEMA
13
1.1 - O DESPERTAR PARA O TEMA E O PROBLEMA
A idéia de discutir o Espaço como indutor à reflexão do Saber e Prática do
Cuidar em Enfermagem impulsionou-me para a investigação da ocupação dos
espaços pelas Enfermeiras*, (em qualquer situação de trabalho), isto porque, em
experiências cotidianas, a maioria das Enfermeiras não se entende como
ocupadoras de espaços políticos, estruturais e organizacionais, mas simplesmente
estão ali cuidando. A opção de investigar, nesta pesquisa, consiste em focar a
ocupação dos espaços em Sala de Emergência, local onde exerço minhas
atividades e tenho acumulado experiência profissional.
A discussão sobre Espaços ampliou-se durante as aulas do Curso de
Mestrado em Enfermagem, como Aluna Especial da Pós Graduação Strictu Sensu
(Mestrado), do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro (UNI RIO). No segundo semestre do ano de 2005, foi
oferecida a Disciplina “Enfermagem: Saber e Prática do Assistir”, desenvolvida nas
aulas que aconteciam nas tardes das segundas-feiras, ministradas pelos
Professores Doutores: Nébia Maria Almeida de Figueiredo, Renan Tavares e Teresa
Tonini. Em um dos encontros do Laboratório de Estratégias Pedagógicas nos foi
proposta a realização de um Jogo Dramático a partir da indução para a ocupação de
espaços vazios, por cada participante, delimitados e desenhados enquanto forma, e
a partir deste Jogo, com variadas e diferentes formas de espaços, fomos provocados
à reflexão coletiva sobre a experiência profissional em Enfermagem.
14
Nas reflexões sobre as atividades da Enfermeira em ambiente hospitalar
surgiram algumas indagações sobre o Saber e o Fazer da Enfermeira
1
em Sala de
Emergência enquanto cuidava. Muitas vezes ela realizava ações direcionadas a
outros profissionais e me questionava sobre a experiência profissional em Sala de
Emergência, no Hospital privado, o qual trabalho há sete anos e pude vivenciar a
prática de ocupar Espaços Geográficos e Funcionais destinados a outros
profissionais. Fatos vivenciados, mas ainda não claramente reconhecidos em minha
consciência.
O processo de Cuidar, direta ou indiretamente dos clientes, constitui um
conjunto de ações específicas, coordenadas e sistematizadas, objetivando a
melhoria da qualidade do serviço prestado pela Enfermagem, racionalizando o
tempo, evitando desperdícios e agilizando a produtividade e a eficiência das
respostas – a base da assistência eficiente, rápida e humana, o que é de difícil
operacionalização na Emergência quando há o desperdício de tempo, de material e
de eficácia de atendimento.
Para Cuidar em Enfermagem, não basta apenas fazer ou saber fazer, é
necessário pensar o fazer e também questionar o saber para aperfeiçoar e avaliar a
Prática Profissional. Se o Fazer de uma Enfermeira, por exemplo, engloba ações
que lhe competem, que enriquecem o conhecimento científico da profissão, ou então
se realiza atividades cotidianas apenas para cumprir as tarefas a ela delegadas.
A Pesquisa Acadêmica, ao se interessar em colocar em foco o espaço onde
ela faz isto, deve partir do princípio de que o sujeito é reconhecido e reverenciado a
partir do lugar em que atua.
1
Neste estudo, será utilizada a palavra Enfermeira porque a profissão está presente nas representações
individuais e coletivas como feminina, sendo quotidianamente designada desta forma. Outro aspecto que merece
destaque, nesta minha opção, é o quantitativo de profissionais da área ainda ser majoritariamente feminino.
(DAHER, 2000). O nome Enfermeira também se refere aos Auxiliares e Técnicos de Enfermagem, que
compõem o corpo trabalhador da profissão e não Enfermagem, que compõe seu corpo social.
15
O Saber em Enfermagem, segundo Teóricas Nacionais como: Figueiredo,
Santos e Rangel engloba o conhecimento científico, ecológico, social, humano,
político e ético, conjunto que fundamenta as ações para cuidar em Enfermagem:
confortar, acolher, promover e manter saúde. São conhecimentos que respaldam as
diversas áreas de atuação da Enfermagem (Saúde coletiva, Saúde da Mulher e da
Criança, Atenção ao Adulto e ao Idoso), também necessários à formação
universitária em Enfermagem.
O Fazer é a prática, o agir, a operacionalização do saber, que se manifesta no
Cuidado Direto e Indireto com o cliente, na gerência de recursos materiais e
humanos que envolvem a Assistência, na provisão e organização direta do “palco
para o espetáculo acontecer”, o local preciso, concreto e delimitado onde se
encontram “os atores” – profissionais e clientes, ou os que ofertam e os que
recebem, ou compram, o cuidado (seja ele em ambiente público ou privado). Sem
esquecer-se da “platéia” que também se encontra neste local; os membros da
equipe hospitalar, outros clientes, familiares, acompanhantes, etc.
No Espaço Sala de Emergência, o Saber e o Fazer de Enfermagem se
articulam e se entrelaçam a todo o instante, por existir uma necessidade,
proporcionada pela especificidade do setor, de raciocínio rápido, lógico e reflexivo
sobre a prática assistencial para a aplicação apropriada de cuidados que possam
suprir as necessidades dos clientes. Segundo Coelho (1999, p 49), o cuidado em
Emergência “compreende uma construção diária de modos ou maneiras de cuidar
em Enfermagem”, com o “movimento periódico de idas e vindas das Enfermeiras
num eterno recomeçar”.
Partindo destas premissas, a proposta deste estudo consiste em investigar
quais os espaços ocupados pela Enfermeira que trabalha em Sala de Emergência
16
enquanto cuida dos clientes; que movimentos ela faz e por que os faz, entendendo
que o trabalho em saúde envolve ações complementares de cada profissional,
ações juntas, realizadas pelo coletivo, que promovem o Processo Terapêutico. Este
Processo também envolve a participação de quem recebe as intervenções
terapêuticas, o cliente – o ocupante mais importante destes Espaços. “Sem o cliente
não há cuidados, Processos Terapêuticos e o trabalho daqueles que fazem tudo
acontecer”.
O Referencial Metodológico que sustenta esta pesquisa realiza um diálogo
entre a Psicanálise, o Teatro e a Enfermagem, apoiado nos ensinamentos de
Ryngaert (1981) e Winnicott (1975), que o utilizaram para a compreensão do
comportamento humano em atividades de grupo. E para nos permitir saber sobre o
cuidado de enfermagem apoiado nas afirmativas de Maria José Coelho. Esta nova
técnica de compreensão de espaço e de coleta de dados nos proporcionou um novo
meio de produção de conhecimento, principalmente para os profissionais da área da
saúde.
17
1.2 - A SITUAÇÃO ESTUDADA
Trabalhar durante sete anos em Sala de Emergência me trouxe a certeza de
que existe uma dicotomia entre o que a formação acadêmica propõe como Exercício
Profissional de funções da Enfermeira e o que as Instituições de saúde determinam
como sua real função, sem que se considere em que espaço isto acontece. Muitas
vezes ocupamos os “espaços dos outros” e somos invadidos por outros. Assim, em
determinados momentos a Enfermeira se submete a assumir atribuições que
deveriam ser conferidas a outros profissionais, no espaço do outro ela possui pouca
autonomia e interdependência na realização das ações.
Em outro momento, no espaço de cuidar, as Enfermeiras têm claramente
definido em função de sua formação o que devem fazer num espaço delimitado, que
é o cuidado com o corpo do cliente, e, muitas vezes, não se dão conta de que este
espaço de cuidar é político. Pode se considerar que nele ela tem ou não autonomia,
ele é o espaço específico do Saber e do Agir das Enfermeiras, enquanto ser social e
político.
A partir destas situações, optamos por investigar dois espaços que estão no
cotidiano do trabalho das Enfermeiras, os Espaços Funcionais e os Geográficos.
O primeiro é o Espaço Funcional que ela abandona como o seu espaço de
atuação direta e deixa de cuidar do cliente como deveria para desenvolver
atividades de infra-estrutura, por exemplo. O segundo abrange os Espaços Físicos,
ressaltando que a Sala de Emergência, como um território dentro da Unidade de
Emergência, é destinado aos cuidados diretos e indiretos aos clientes que procuram
este serviço, assim como o lugar para o estabelecimento de relações e de
movimentação entre todas as pessoas que nele trabalham.
18
Como afirma Santos (1999):
o espaço é definido como um conjunto indissociável de sistema de objetos e
sistema de ações e neles é necessário reconhecer suas categorias
analíticas internas: a paisagem, a configuração territorial, a divisão do
território do trabalho, o espaço produzido ou produtivo, as rugosidades e as
formas-conteúdo.
É no espaço da Emergência que as ações de cuidar acontecem sem nos
darmos conta de sua importância, eficácia e pertinência, pois o nosso espaço está
sempre limitado entre Posto de Enfermagem e o local onde está o leito do cliente.
Santos (1999) ainda afirma que o “espaço é dinâmico” sendo necessário
considerar alguns processos básicos, originalmente externos ao espaço:
a técnica, a ação, os objetos, as normas e os eventos, a universalidade e a
particularidade,
a totalidade e a totalização, a temporalidade e a temporalização, a
idealização e a objetivação, os símbolos e a ideologia.
No modelo assistencial vigente, à Enfermeira são conferidas inúmeras
atribuições e responsabilidades, levando-a a ocupar muitos espaços funcionais e
poucos espaços geográficos, com a perene justificativa de que são ações que
envolvem a totalidade do cuidado ao cliente e de que somos os profissionais
responsáveis pela vigilância e observação dos clientes durante todo o período em
que permanecem internados. Entretanto, interessa investigar que espaço ocupa
aqueles que fazem o Cuidado de Enfermagem e quais as ações que não sendo
feitas pela Enfermeira criam a lacuna que nenhum outro profissional preenche. A
não ser ela mesma ou sua equipe na Unidade de Emergência, o que nos remete à
metáfora do “apagar incêndios” e “tudo fazer para que o espetáculo torne a
continuar”. Há que investigar e refletir também o fato de que, quando o profissional
19
realiza o cuidado direto ou não, de forma incompleta ou não realiza, a ação é
caracterizada como iatrogênica
2
.
Madalosso (2000) afirma que o incremento do conhecimento próprio da
Enfermagem, a valorização e a execução de ações interdependentes das ações
médicas e o papel de viabilizar e concretizar o cumprimento de muitos elementos da
prescrição médica tem exposto a enfermagem ao risco potencial de iatrogenias e,
ainda, o risco da responsabilidade de assumir tarefas que não lhe são próprias,
tornando-as parte de uma sistematização, questionável em nosso entendimento.
A sistematização de tarefas determina a ocupação dos espaços funcionais
através da implementação dos protocolos de assistência. Estes documentos servem
para direcionar a prática clínica através de evidências constatadas por estudos e
pesquisas. Eles são os instrumentos, instituídos dentro do Hospital, que delimitam o
papel da Enfermeira e sugerem que ela assuma responsabilidades de outros
profissionais, ocupando, assim, múltiplos espaços funcionais, que podem ser os
chamados espaços externos. De acordo com os eventos, sejam na situação de
saúde dos clientes, ou nas interações com os sujeitos da equipe, a Enfermagem
acaba sendo desviada para o espaço da técnica, da norma e das particularidades.
A sistematização assistencial requer da Enfermeira reflexão e avaliação das
ações, o que pode não acontecer quando se tornam pré determinadas e
estabelecidas por um protocolo. Ao mesmo tempo, a falta de reflexão sobre o
Cuidado prestado na Emergência retira o caráter de individualidade do tratamento
ao cliente, no qual, independente do indivíduo e suas necessidades próprias, existe
o protocolo de assistência que determina as ações voltadas ao tratamento da
patologia em questão e mais precisamente, da emergência instalada.
2 Iatrogenia – possibilidade de se produzir condição patológica à clientela no processo de tratamento. Pode
também estar relacionada à privação de cuidados, imposição ou prestação insatisfatória dos mesmos, de forma
que viessem a determinar algum transtorno ou prejuízo ao bem estar do cliente. MADALOSSO (2000)
20
Embora exista a divisão de classes por categorias dentro da Enfermagem, o
desempenhar funções de outros profissionais é um reflexo das relações de poder no
espaço de cuidar que caracterizam a identidade geopolítica do profissional
Enfermeiro, pois participa da estrutura administrativa, social e física do Hospital.
Entretanto, utilizando-se de uma metáfora, podemos ousar representá-la como a
“classe operária” – fornece força de trabalho e conhecimento científico para um
constante “apagar incêndios”: realizar múltiplas tarefas, nem sempre sob o comando
de quem possui o poder de administrar e responder juridicamente pelo Serviço
Hospitalar, porque quem detém este poder só o faz quando está presente.
No entanto, a Enfermagem possui poder decisório para apagar o incêndio e
fazer continuar o espetáculo, pois, muitas vezes, não há tempo de se questionar
sobre as ações ao implementar os cuidados determinados ou emergentes. Além
disso, não é prática cotidiana das Enfermeiras realizar tal questionamento, porque
ainda não se deram conta de que realmente ocupam o espaço físico e temporal,
visto que são as únicas que estão presente as vinte e quatro horas do dia, durante
todo o ano.
A partir destas observações iniciais, fruto destas vivências, tendo em vista os
anos já acumulados no trabalho profissional na Emergência, definimos nosso objeto
de pesquisa: os espaços ocupados pela Enfermeira quando cuida do cliente em Sala
de Emergência.
Junto a esta problematização central, emergiram outras questões que serão
respondidas no desenrolar da pesquisa:
• Que espaços Geográficos e Funcionais a Enfermeira ocupa enquanto “apaga
incêndios” na Sala de Emergência?
21
• Que movimentos a Enfermeira faz enquanto ocupa espaços, quando
solicitada, para atender a demanda de tarefas na Unidade de Emergência?
• A Enfermeira, ao ocupar os espaços quando realiza o cuidado direto ao
cliente em Sala de Emergência, tem consciência social e política do espaço
que está ocupando?
Diante destes questionamentos sobre ocupação de espaços, prática
profissional e cuidados diretos ao cliente, surgiu um pressuposto testado no decorrer
da pesquisa:
• A Enfermeira, na Unidade de Emergência, realiza ações de outros
profissionais, solucionando problemas que interferem indiretamente no
cuidado dos clientes, ou seja, ela “arruma e organiza o ambiente para o
espetáculo acontecer”, ocupando assim, os espaços seus e os de outros
profissionais.
Esse arrumar e organizar o ambiente para o espetáculo acontecer e jamais
parar faz parte de um cotidiano de cuidar em Sala de Emergência caracterizado,
segundo Coelho (1999, p 159), como “o momento do preparo para manter a vida”,
numa das diversas situações diárias da Sala de Emergência em que a enfermagem
fica “à espera do inesperado”, arrumando e organizando o setor para o momento em
que serão necessários todos os esforços voltados para manter a vida do cliente
atendido.
22
1.3 - AS METAS PARA A INVESTIGAÇÃO CIENTÍFICA
Com a finalidade de buscar a significação da ocupação dos espaços pela
Enfermeira na Sala de Emergência, a priori “apagando incêndios, tapando buracos e
arrumando o palco para o espetáculo acontecer” para atender às múltiplas
demandas de tarefas, foram definidos os seguintes objetivos de nossa investigação
científica:
Geral: Discutir sobre a atuação da Enfermeira que ocupa os espaços na realização
das tarefas e dos cuidados diretos e indiretos ao cliente em Sala de Emergência.
Específicos:
• Identificar quais os espaços Geográficos e Funcionais ocupados pela
Enfermeira na realização dos cuidados em Sala de Emergência;
• Descrever a forma como a Enfermeira ocupa tais espaços Funcionais e
Geográficos para atender a múltipla e complexa demanda de tarefas na
Unidade de Emergência.
Estes objetivos pretendem responder às questões que surgiram a partir da
problematização, contribuindo assim para a ampliação e refinamento da discussão
sobre o conhecimento ou “explicando a realidade partindo de um fenômeno ou
princípio supremo”. (MARX, 1945)
23
1.4 - JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
No decorrer dos sete anos de experiência de trabalho profissional em Sala de
Emergência, vivenciei situações de ordem prática ao ocupar múltiplos espaços e
realizar diversificadas tarefas, algumas que não cabiam a uma Enfermeira realizá-
las, mas que eram necessárias para que o cliente fosse atendido. Identifiquei, neste
cenário, que uma Enfermeira desempenha muitos papéis e, por vezes, não se dá
conta de que ocupa também espaços sociais e políticos no complexo trabalho que
desenvolve.
Provavelmente para tratar da definição de papéis, Netto e Ramos (2004)
possa nos orientar quando relata que a Enfermeira assume significados localmente
constituídos no cotidiano de trabalho, na mediação entre cada ser Enfermeira com
seu trabalho, ou seja, a Enfermeira assume os significados constituídos pelo próprio
local de trabalho.
O pilar que justifica esta pesquisa está sustentado na identificação dos
espaços geográficos e funcionais que a Enfermeira ocupa quando cuida dos clientes
em Sala de Emergência, buscando investigar e compreender como e porque
acontecem seus movimentos e ações, se é uma necessidade imposta pela situação
Emergência/ Urgência, ou se eles acontecem porque não há a presença de nenhum
outro profissional que possa realizar estas ações.
Outro ponto que merece destaque é a possibilidade de fazer com que as
Enfermeiras se reconheçam como ocupadoras de espaços de poder e de afirmação
de sua autonomia quando estão ocupando os espaços geográficos e funcionais.
Existe a probabilidade de que as Enfermeiras sejam despertadas para as questões
24
políticas decorrentes e sua importância no exercício de sua profissão, quando estão
“apagando incêndios” e fazendo continuar o espetáculo.
Para os profissionais, desejamos que este estudo possa contribuir para a
continuidade das discussões sobre ocupação de espaços, o que devem fazer e por
que estão neles, uma vez que são elas, as profissionais Enfermeiras as únicas, que
conhecem seus caminhos, suas curvas, seus desvios, os lugares escondidos, nas
estruturas e nas relações humanas.
Para o ensino, esperamos que este estudo sirva como uma outra forma de
olhar para o espaço de nosso trabalho, não somente como aquele ocupado com o
leito onde o cliente está, mas um lugar de reflexão sobre o valor social e político de
nossas ações de cuidar.
Assim ressaltamos o caráter político de uma profissão, cuja relevância
consiste em se ter consciência do seu papel social e não somente exercer com
eficácia e pertinência as técnicas do assistir e cuidar em Emergência. Neste sentido,
acreditamos aí encontrar-se a relevância da pesquisa que ora apresentamos.
25
2 -
A EXPERIMENTAÇÃO DE UMA ABORDAGEM TEÓRICA Jogar/Brincar/Fazer
a partir do Indutor Espaço
26
2.1 - A CONCEITUAÇÃO DO JOGO/BRINCADEIRA
As estratégias pedagógicas e lúdicas desenvolvidas em sala de aula no
Mestrado da UNIRIO, assim como as discussões sobre o Espaço como indutor do
Jogo, me fizeram acreditar que seria possível pensar o Jogo com base nos
pensamentos de Jean-Pierre Ryngaert
3
(1981), como também D. W. Winnicott
4
(1975), como abordagem metodológica neste estudo. A escolha por estes teóricos
recai sobre sua conceituação de Jogo e de Espaço como indutor do Jogo. A idéia de
dialogar a pesquisa em enfermagem sobre espaços e correr riscos com os teóricos
de teatro e de psicanálise foi e é um desafio intrigante. Ryngaert inicia a
estruturação de sua teoria sobre o Jogo Dramático jogando e fazendo jogar com
crianças do Sistema Escolar francês. Ao nos apropriarmos apenas da conceituação
de Jogo ousamos trabalhar nossas questões em Sala de Emergência, o que,
surpreendentemente, produziu resultados importantes para nós.
Ryngaert (1981) afirma que é preciso espetáculos em sala de aula e que o
papel do Professor (e nós acreditamos que é o papel das Enfermeiras que ensinam
ou que cuidam nos espaços hospitalares ou fora deles) é de catalizador entre
espetáculos e alunos (Enfermagem e clientes). Ele tem que levar em conta as
circunstâncias e contingências, as intervenções eficazes, há que se arriscar e
“asfixiar” para retirar os alunos (Enfermeiras/ alunos de Enfermagem) de um
“pedagogismo excessivo para lhes provocar prazer e poesia”. (RYNGAERT, 1981)
3
Jean Pierre Ryngaert, nasceu em 1945, foi professor do ensino secundário, ator na França e depois no Canadá;
é hoje Professor do Instituto de Estudos Teatrais da Université de Paris III Souborne Nouvelle.
4
Donald Woods Winnicott foi pediatra e psicanalista britânico; realizou contribuições extraordinárias para a
Psicanálise através da compreensão do viver humano dentro de uma perspectiva ontológica e unitária das
experiências vividas e das relações ambientais.
27
Ressalta-se, assim, a necessidade de sairmos de um ensino tendente ao
tecnicismo e uma prática pedagógica estressante para encontrarmos formas
atraentes e provocadoras, que nos façam felizes e satisfeitos, pois jogar, brincar,
significa trabalhar, realizar, concretizar ações com prazer em sala de aula ou no
local do exercício profissional, como por exemplo, a Sala de Emergência.
É evidente que muitos de nós da Educação ou da Saúde podemos concordar
com este ponto de vista e considerar essa afirmativa de Ryngaert interessante e
pertinente, pois, mesmo insatisfeitos com a atual situação em que se encontram as
Salas de Emergência, sabemos que poucas são as estratégias e as propostas de
mudança. Sabemos e sentimos “na pele”, todo dia quando “apagamos o fogo para
que o espetáculo possa continuar”, que algo existe ali pulsante, mas nós não temos
clareza do que é e nem em que espaço estamos ou como ocupamos.
Dialogar com Teatro, na pesquisa em saúde, pode significar para os
conservadores uma “aberração”, mas se entendemos que o Jogo teatral ou
dramático, onde todos representamos, é o vivenciar situações fictícias, jogando,
experimentando, o que é do outro. O Teatro pode ser possível em outras áreas de
saber, por que jogar, segundo Ryngaert, é um “ensaio sem riscos”.
O Teatro é a arte do improviso, por isso, do jogo. Ao jogar, a Enfermeira
interpreta outros personagens e ocupa seus espaços.
Para Brecht (1957) o Teatro na forma dramática:
é activo, faz participar o espectador numa ação cênica, consome-lhe a
atividade, proporciona sentimentos, o espectador é imiscuído em qualquer
coisa, sugere e as sensações são consideradas como tal.
O Jogo para Ryngaert (1981) provoca alunos, em sala de aula, (ou
Enfermeiras em seus campos de atuação, mesmo no caso da Sala de Emergência)
28
para criar uma expressão livre, mas junto de uma ação dialética entre “dois domínios
instáveis”: o das expressões sensíveis de uma dada população e o da criação
cultural. Nesse momento existe um enriquecimento das aquisições “cognitivas e
simbólicas”, o que vivenciamos, nas aulas do Mestrado, nos Jogos de ocupação de
espaço e nos permitiu pensar criticamente nosso fazer e nosso saber em
enfermagem a partir de expressões, movimentos, formas simbólicas, concretamente
expressas pelo nosso corpo no espaço.
Dentre outras experiências acadêmicas com o Jogo, destaco a produção
realizada em sala de aula com mestrandos, no ano de 2005, sobre as
representações sobre o corpo, utilizando massa de modelar e argila para que os
alunos pudessem representar com estes elementos seus próprios corpos. Após a
produção, foi realizada uma socialização do objeto com apresentação oral pelos
alunos, uma análise no coletivo e arquivos destas representações através de
fotografias para futura análise e categorização.
Outra experiência que nos foi muito produtiva foi a utilização do indutor
espaço para pensar em prática de Enfermagem, também realizada em 2005. Nessa
aula espaços vazios foram desenhados no chão da sala de aula e foi solicitado que
os alunos se dividissem em grupos. Após esta divisão, houve a solicitação para que
ocupássemos os espaços delimitados não podendo apresentar espaços vazios. Em
seguida discutimos no coletivo o que havíamos feito e nos foi provocada a reflexão
sobre aquela imagem que produzimos e nosso pensar crítico sobre a experiência
prática de cuidar de clientes.
O Espaço da Emergência é também o local de trabalho, onde as Enfermeiras
vivem suas experiências que podem ser descritas a um pesquisador, e este se
apropria da observação como uma forma de investigar como elas ocupam e se
29
movimentam no espaço. Mesmo que elas não possam sair de seus espaços pela
natureza do trabalho em Emergência, elas podem ser provocadas a expressar o que
está em seu universo interior durante o que fazem, como por exemplo, suas
necessidades e desejos. Essas expressões subjetivas podem e devem ser
movimentadas no próprio interior da Sala de Emergência e, por incrível que pareça,
no meio da confusão que, cotidianamente, se instala, é possível que sua imaginação
seja mobilizada à reflexão acerca do seu espaço de trabalho e, de repente,
encontrar novas relações com ele e com as pessoas que transitam nele.
Segundo Ryngaert (1981; p 34), o Jogo Dramático possui algumas definições
que o permite ser utilizado como forma de pesquisa e coleta de dados, que nós
ousamos usar também como possível, na Pesquisa em Enfermagem:
• Ele não visa uma reprodução fiel da realidade, mas usa sua análise a partir
de um discurso produzido numa linguagem artística original que se afasta do
naturalismo;
• É uma atividade coletiva. O grupo é o lugar onde o indivíduo se elabora;
• Não está subordinado ao texto, quem determina o sentido do jogo é o grupo,
o coletivo. O texto é substituído pela palavra improvisada ou estabelecida a
partir de um roteiro e considera a produção de sinais visuais e sonoros iguais
inscritos num espaço determinado;
• O Jogo não tem em vista a representação teatral oficial, usa a representação
como meio de interrogar o real e verificar a comunicabilidade do discurso
sustentado,
• Destina-se a formar jogadores, mais preocupados em dominar o seu discurso
do que criar a ilusão. O Jogo não busca a perfeição de gesto, ou da imitação
30
que se procura, mas sim um comportamento lucidamente elaborado dentro de
uma situação de comunicação;
• Não necessita de cenários, trajes ou adereços no sentido tradicional. A
construção do espaço de Jogo faz-se a partir do espaço que os jogadores
ocupam e que passam a assumir novas funções durante o jogo;
• Os objetivos educativos visados, em longo prazo, não devem prejudicar o
prazer do Jogo “aqui e agora”.
Mesmo sem nos utilizarmos do Jogo Dramático como estratégia de colher
informações e registrar imagens de ocupação dos espaços, o fundamento teórico-
conceitual proposto por Ryngaert para Jogo corresponde ao que queremos
investigar através do Jogo com as Enfermeiras.
No Jogo Dramático o “papel do corpo é semelhante ao da voz”, isto é, o que
importa são os movimentos e formas expressivas do corpo, a consciência de sua
utilização e sua representação no aqui e agora. A orientação teórica para este
estudo tomou como referência básica as concepções metodológicas do uso do
corpo e de como este ocupa o espaço, como indutor do Jogo. Assim, foi observada
a ocupação dos espaços enquanto as Enfermeiras trabalhavam, ou seja, importando
colocar em foco o corpo da Enfermeira na Sala de Emergência, como ocupa os
espaços e que movimentos faz para cuidar dos clientes atendidos.
Esta forma de pesquisar – olhando o Jogo, o que é feito durante o trabalho,
nos remete à Concepção Materialista Dialética descrita por Karl Marx, que dá conta
dos movimentos de ir e vir, como consciência social, concepção baseada em
pressupostos históricos para explicar ou desvendar a realidade. Nossa realidade é a
da Emergência Hospitalar, que possui implicações epistemológicas para este
31
estudo. Por isso chamamos a atenção do leitor para as associações que fazemos no
texto.
Acreditar que possamos apreender como Enfermeiras ocupam seus espaços
na Sala de Emergência significa conviver com crença da desconfiança dos outros,
que estão não só no trabalho, mas também nos observam: os clientes, os
espectadores, os pesquisadores e os outros profissionais. Isto porque ocupar
espaço exige pensar e ser livre para decidir, ainda que seja para tomar decisões
ocupando o espaço dos outros.
Pesquisar com base na conceituação de Jogo nos apresenta um desafio, pois
o Jogo é “fonte de fadiga física tanto como de alegria moral”. Ryngaert ainda nos
alerta que “no jogo o sujeito esquece o real, nega a atividade séria, liberta-se dos
quadros constrangedores que suporta na execução das suas atividades diárias”.
(RYNGAERT, 1981 p 37)
O Jogo também é um meio de produzir conhecimento, Ryngaert (1981), fala
da importância do Jogo como meio de “modelizar” situações para as quais um
indivíduo não está preparado (sair de seus espaços em que domina o funcional e o
geográfico, para ocupar outros), isto é, reproduzir uma concepção numa linguagem
definida, pois se fossem vividas realmente estas situações de Jogo, elas poderiam
fazê-lo correr riscos consideráveis. Em vez de se opor ao conhecimento, o Jogo
define-se como ensaio sem risco.
Winnicott (1975), quando fala de brincar no tempo e no espaço, conceitua o
Espaço Potencial. Ou seja, o espaço entre a realidade e a fantasia, entre o dentro e
o fora, entre a mãe e o bebê (entre as Enfermeiras e os clientes, ou a equipe de
saúde). Para ele o Espaço Potencial “varia bastante segundo as experiências vividas
por eles e em relações a eles mesmos”.
32
Cabe ainda citar Winnicott (1975) que conceitua Jogar como fazer, não
desejar ou imaginar o que se deveria fazer ou que se quer fazer. Para ele Jogar é
fazer.
Neste sentido, observar as Enfermeiras na Sala de Emergência significa
apreender seu fazer, seu jogar, concreto, real e preciso. Ao realizar esta
conceituação sobre Jogo, observa-se o Jogo de adultos, que “também brincam”
independente do espaço em que estejam. Quando se brinca (quando se faz, quando
se trabalha), ocupa-se o Espaço Potencial entre o mundo interior (relacionado à
parceria psicossomática) e a realidade concreta ou externa (que possui dimensões e
características precisas e que podem ser estudadas objetivamente).
Ainda quanto ao conceito de Espaço Potencial Winnicott (1975), afirma que
ele “é um terreno de Jogo, de fronteiras indeterminadas, que faz nossa realidade”.
Este espaço é intermediário, não é realidade e nem sonho, mas temos consciência
de que ele existe quando jogamos.
Retomando o tema Espaço Potencial segundo Ryngaert (1981), o autor
também destacou alguns enunciados para justificar o que diz:
1. o lugar da experiência cultural se localiza no Espaço Potencial existente entre
o indivíduo e o meio ambiente (originalmente objeto);
2. o uso desse espaço é determinado pelas experiências de vida que se
efetuam nos estados primitivos de sua experiência;
3. que a experiência criativa começa com o viver criativo, manifestado
primeiramente na brincadeira;
4. o Espaço Potencial encontra-se na interação entre nada haver senão eu e a
existência de objetos e fenômenos situados, fora do controle onipotente;
33
5. o Espaço Potencial acontece apenas em relação a um sentimento de
confiança ou dos elementos ambientais.
Para Ryngaert (1981) o “Brincar tem um lugar e um tempo que não é dentro e
nem fora, porque constitui o mundo onde vivemos e estamos”.
Nas experiências dos Pesquisadores deste estudo, a aplicação do Jogo como
experiência pedagógica ou como método de pesquisa é incorporar essa
conceituação de brincar, pois brincar promove o crescimento intelectual nos adultos,
e sensível tanto de crianças como de adultos:
o brincar conduz aos relacionamentos grupais, o brincar pode ser uma
forma de comunicação na Psicoterapia e tem sido utilizado na Psicanálise
como uma forma altamente especializada de comunicação consigo mesmo
e com os outros. (WINNICOTT, 1998)
Assim, para nós, trabalhar é uma forma de brincar, é fonte de prazer
individual e coletivo. Mesmo que estejamos observando profissionais
“aparentemente saudáveis”, do ponto de vista emocional e, sensíveis ao brincar e
falar de tudo o que lhes angustia no seu espaço de cuidar; eles podem experimentar
outras formas de apreender e Jogar para entender a importância de estar atento ao
como e porque ocupam os espaços na Sala de Emergência.
O Jogo, então, acontece em zona intermediária, matriz da experiência
cultural, que tem sido levado em consideração pelos psicanalistas e que nós,
Enfermeiras, poderíamos também levar em conta seu valor científico, porque nosso
fazer ou brincar é uma experiência cultural também, pois o lugar onde se dá o
Processo de Emergência onde está o sujeito e seu mundo (a Enfermeira com seu
cliente) pode ser compreendido como ambiente cultural compartilhado.
Esse lugar é o espaço, ao mesmo tempo psíquico e real, no qual uma
atividade – a brincadeira, o Jogo sem regras – pode produzir-se caso as condições
34
sejam favoráveis. No trabalho diário da Emergência, mesmo tendo muitas regras a
serem seguidas e obedecidas, a Enfermeira ao “apagar incêndios” e realizar ações
imprevisíveis, surpreendentes e inesperadas é uma contra-regra. Isso porque não há
regras para se apagar incêndios e não permitir que o espetáculo pare ou acabe no
espaço da Emergência.
Finalmente, encontrar respostas sobre o Jogar/Brincar/Fazer na Sala de
Emergência não pode ser um Jogo de regras, pois a Emergência é um espaço de
construção e de desconstrução constante. O Brincar como o momento de produção
de dados é para Winnicott (1998) “atividade constitutiva de uma determinada
espécie de espaço e tempo psíquicos”, que se dá em tempo e espaço real na
Emergência, isso tem a “importância que tem o sonho no pensamento Freudiano”,
ousamos dizer.
Como somos sujeitos pensantes, desejantes e sonhadores, não é porque
estamos na Sala de Emergência que deixamos de lado ou rejeitamos nosso sensível
para nos “transformarmos” em Enfermeiras aparentemente racionais e sem emoção.
É justamente nos momentos críticos e confusos, mesmo complexos, que o
sensível permite-nos entrar no Jogo, “apagar as fontes de um possível incêndio”,
pois se o espetáculo pára, vidas humanas passam a correr riscos graves, o que iria
negar a existência e a importância da própria Sala de Emergência no ambiente
hospitalar.
Portanto a opção por este método de investigação se define como um
“caminhar caminhando” que, segundo Tavares, Figueiredo, Tonini, Machado e
Handem (2007) “nos leva ao diagnóstico do presente, ainda que tateando,
experimentando”.
35
2.2 - A SALA DE EMERGÊNCIA E SEU SIGNIFICADO
Nos Serviços de Emergência observa-se que, além de pessoas agudamente
enfermas, existem clientes que não tiveram suas necessidades atendidas e
resolvidas nos serviços ambulatoriais, outros que erroneamente procuram o Serviço
para tratamento de rotina, ou ainda clientes com afecções fora de possibilidades
terapêuticas que aguardam vagas em outros setores do hospital.
Por este motivo, segundo Silva e col. (2004), cabe à Enfermeira desempenhar
a Triagem e o Atendimento Inicial quando um cliente entra na Emergência, por
possuir habilidades específicas que possibilitam a avaliação do cliente de maneira
sistematizada, rápida e objetiva. As autoras colocam que a Enfermeira que trabalha
em Sala de Emergência é submetida a fontes geradoras de estresse como a
cobrança pela agilidade nos procedimentos, o assistir o sofrimento do cliente e seus
familiares, a estrutura física que, às vezes, é inadequada para atender a todos os
clientes que procuram o atendimento de Emergência.
Quem trabalha na Sala de Emergência sabe que é um Espaço difícil de atuar,
mesmo tendo afeição por esta especialidade. Segundo Coelho (1997):
ora é de calmaria, ora de guerra, ora de medo, ora de vigilância constante –
olhares sempre fixos na porta por onde entram os clientes; ora social, ora
de solidão e tristeza quando um cliente chega morrendo ou em estado
extremamente grave.
Coelho (1997) destaca que o cuidado de enfermagem em Sala de
Emergência compreende uma construção diária de modos ou maneiras, de criar
conexões necessárias, como liderar equipe, organizar o ambiente terapêutico para o
cliente e elaborar os cuidados objetiva e subjetivamente.
36
No momento do inesperado, o Espaço é do mais ágil, do mais sábio, do que
tem poder de decidir, de tomar a frente, e, nem sempre este é o médico. É do Posto
de Enfermagem que a Enfermeira controla tudo.
O Espaço Emergência é o lugar de um Jogo arriscado, porque todos jogam:
os médicos, as Enfermeiras, a equipe de Saúde, os Guardas e a família. Nesse
momento o Espaço parece ser de todos e às vezes não é de ninguém.
É um espaço cheio de objetos e tecnologias diversas que são carregadas por
sujeitos diversos. Tudo compõe este Espaço, que aparenta, em certos momentos,
muita desordem, para em seguida ser colocado novamente em ordem.
O Serviço de Emergência conta com dois níveis de atendimento à vítimas
com agravo à saúde com manifestações agudas: o nível Pré-Hospitalar que procura
socorrer a vítima nos primeiros minutos após ter ocorrido o agravo à sua saúde e o
Intra Hospitalar, que também atende e dá continuidade à Assistência prestada fora
do Hospital na tentativa de garantir restabelecimento da vida.
O Serviço de Emergência inclui: o Pronto Atendimento, Unidade de
Internação e Diagnóstico e Unidade de Atendimento Crítico e Semi-Crítico. Estas
Unidades têm a finalidade de acolhimento, tratamento e prestação de Cuidados,
visando à estabilização do quadro agudo e utilizando os recursos disponíveis para
uma assistência eficiente, rápida e humana. A realização da Assistência de
Enfermagem deve também proporcionar conforto e tranqüilidade aos clientes
internados sob seus Cuidados, até a possível transferência da Unidade de
Emergência para Unidades de Terapia Intensiva, Centro Cirúrgico, Enfermarias
Clínicas específicas ou alta hospitalar.
Nesses espaços os Jogos envolvem saber, poder e experiência.
37
Os Hospitais dos centros urbanos, que oferecem Atendimento de Emergência
vinte e quatro horas, contam com estratégias de triagem, atendimento e vigilância
aos clientes críticos ou potencialmente críticos. A triagem realizada de forma
inadequada por profissional não competente durante o primeiro contato do cliente
com o Serviço de Emergência contribui para que distúrbios não percebidos durante
esta avaliação rápida ou no momento da internação deixem de ser registrados e
corrigidos, prejudicando a implementação de medidas de vigilância adequadas à
preservação do equilíbrio hemodinâmico, necessitando, sobremaneira, da presença
e avaliação constante da Enfermeira.
Geograficamente, o Hospital é compreendido como um vasto território,
subdividido em Espaços, separados territorial e funcionalmente, onde o Serviço de
Emergência é o Espaço que inclui o atendimento Pré-Hospitalar e Intra-Hospitalar.
Por ser um ambiente que recebe vítimas com agravos agudos à saúde, a Enfermeira
que ocupa este Espaço vivencia situações adversas:
• de ordem Emergencial, quando o corpo está em risco iminente de morte e
requer medidas de suporte de vida;
• de ordem Prática, quando realiza as intervenções que requerem sua
experiência, sensibilidade, rapidez e eficiência;
• de ordem Política, quando reflete e discute com outros profissionais sobre a
terapêutica a ser instituída nas relações que estabelece com seus
subordinados e seus superiores, nas inter relações com outros setores do
Território Hospital;
• de ordem Social e Coletiva, quando reflete sobre o Processo de Cuidar e as
condições de trabalho, as relações de poder que entrelaçam as inter -
relações de profissionais no Espaço Sala de Emergência, quando
38
compreende o Cuidado como prática social e coletiva, também preocupada
com a individualidade dos sujeitos.
A Sala de Emergência é um Espaço em movimento, por ela transitam
profissionais, clientes, familiares e funcionários. Nem sempre a Enfermeira tem a
possibilidade de iniciar o Cuidado a um cliente e completá-lo, é interrompida pelos
problemas imediatos de outros que chegam, obrigando-a a parar o que está
realizando para suprir a demanda de atividades a serem realizadas naquele
momento em outros espaços.
Em Sala de Emergência, os trabalhadores não permanecem parados,
estáticos, cada um tem seu lugar demarcado. Os trabalhadores estão em constante
movimento e, quando parados, suas mentes estão refletindo constantemente a
espera da chegada de novas e mais vítimas que necessitem de assistência
imediata. A Enfermeira é uma profissional que está em constante movimento, físico
e mental:
• Geograficamente – quando transita por entre os corredores, as Salas, os
clientes, as macas, os Espaços cheios de necessidades e vazios de recursos
humanos e materiais que possam atender as necessidades dos clientes;
• Funcionalmente – quando na prática assistencial realiza o Cuidado Direto ao
cliente e também a ação que caberia ser realizada por outro profissional. O
Espaço Funcional, neste estudo, recebeu este nome porque está ligado à
função, à atividade prática e à história que envolve a assistência de
Enfermagem;
• Socialmente – quando se relaciona com o coletivo, os grupos humanos,
discute as condições de trabalho e relacionamento e a “ordenação não
39
conflitiva” dos papéis desempenhados, justificados pelas relações de poder
estabelecidas no ambiente de trabalho.
No Espaço Sala de Emergência, a Enfermeira realiza ações de ordem
administrativa, as quais chamamos de Cuidado Indireto ao cliente e ações de ordem
prática, as quais chamamos de Cuidado Direto ao cliente, que implica no tocar,
sentir, falar e intervir em seu corpo. Existem, ainda, as ações que são realizadas
pela Enfermeira tanto administrativas quanto práticas, que não fazem parte de suas
atribuições legais, éticas e científicas – os espaços vazios – deixados por outros
profissionais e que são ocupados pela Enfermeira para solucionar problemas de
imediato, “apagar incêndios”, a desvinculando de suas metas de trabalho.
40
2.3 - O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO ESPAÇO EMERGÊNCIA –
Características e Inferições
Segundo Coelho (1997), “Cuidar é um processo de expressão, reflexão, de
elaboração do pensamento, de imaginação, de meditação e de aplicação
intelectual”. Este cuidar requer um mínimo de condições estruturais, ambientais e de
recursos humanos para que se assegure a “confiabilidade, credibilidade dos
atos/ações direcionados ao atendimento dos clientes”.
Presume-se, então, que o Cuidado é uma ação onde se cria, reflete e
questiona sobre os movimentos ao seu redor. O Espaço Sala de Emergência
também é de criação, reflexão e discussão de tecnologias em benefício da saúde.
Neste, o Cuidado da Enfermeira envolve um processo terapêutico de agir objetivo e
subjetivo, fazendo conexões, viabilizando o Plano de Tratamento que foi planejado.
Observamos em Pronto-Socorros, além dos agudamente enfermos, clientes
que não tiveram suas necessidades atendidas e resolvidas nos serviços
ambulatoriais, outros que erroneamente procuram o serviço para tratamentos de
rotina, ou ainda clientes com afecções fora de possibilidade terapêutica que
aguardam vagas nas enfermarias ou UTI. (SILVA, 2004)
Para Nazário (1999: 48) o Processo de Cuidar em Enfermagem em Sala de
Emergência requer momentos que se complementam e revelam dinamismo,
flexibilidade e simultaneidade de ações, determinando seus objetivos e suas formas
de operacionalização como: “A Situação Percebida, A Significação Atribuída, A
Determinação de Prioridade, A Operacionalização da Assistência de Enfermagem e
a Evolução/ Avaliação da situação de Emergência/Urgência”.
41
A Situação Percebida é o primeiro momento do Processo de Enfermagem,
para a situação de Emergência/Urgência, para o reconhecimento e avaliação da
situação ameaçadora da vida do Ser Humano. Para o alcance dos objetivos desta
primeira etapa do Processo de Enfermagem é necessária a utilização dos
instrumentos básicos de Enfermagem: a observação, a comunicação, a percepção,
a realização do exame físico e a consulta ao prontuário do cliente (NAZÁRIO, 1999).
Para Silva (2004), cabe à Enfermeira, ao desempenhar a Triagem, possuir
habilidades específicas que possibilitam a avaliação do cliente de maneira
sistematizada, rápida e objetiva.
A autora reconhece que a Enfermeira de Emergência é submetida a fontes
geradoras de estresse como a cobrança pela agilidade nos procedimentos, o
sofrimento dos clientes e familiares, a estrutura física às vezes inadequada ao
número de clientes atendidos. (SILVA, 2004)
A Significação Atribuída é construída a partir da evidencialização de um
possível desequilíbrio que está ameaçando a vida e que necessita da intervenção do
profissional de Enfermagem. Esta etapa do Processo de Enfermagem requer da
Enfermeira articulação rápida, habilidade e conhecimentos teóricos e científicos para
a identificação do problema e tomada de decisão imediata para a correção deste
desequilíbrio. (NAZÁRIO, 1999)
A Determinação de Prioridades é o momento marcante do Processo de
Enfermagem após a Significação Atribuída, porque requer da Enfermeira um
reconhecimento completo da situação, da vigência de situações ameaçadoras da
vida e a Operacionalização de Cuidados imediatos às situações de desequilíbrio
orgânico que comprometem o bom funcionamento dos órgãos desequilíbrio orgânico
que comprometem o bom funcionamento dos órgãos (NAZÁRIO, 1999).
42
A Operacionalização da Assistência de Enfermagem é a realização dos
cuidados propriamente ditos, em um determinado tempo, com um único objetivo:
corrigir as causas dos desequilíbrios orgânicos e restaurar os sinais que indiquem o
restabelecimento da saúde e da vida (NAZÁRIO, 1999).
A Evolução/Avaliação da Situação de Emergência/Urgência conta com
duas etapas: a reavaliação do cliente, objetivando a continuidade da assistência
prestada e, a reavaliação da situação que provocou a assistência imediata
estabelecendo inter relações com a situação pós os primeiros cuidados e quais os
objetivos foram alcançados ou quais ainda faltam alcançar (NAZÁRIO, 1999).
Segundo Lisboa (1998) citado por Machado (1999) “apagar incêndios” é
solucionar os problemas de imediato. Assim, por vezes, a Enfermeira se desvincula
da finalidade de seu trabalho para solucionar a demanda de atividades a serem
realizadas de imediato. A meta do trabalho é cuidar do cliente hospitalizado, porém a
desorganização do trabalho ajuda na formação do caos.
Enquanto realiza o cuidado ao cliente em Sala de Emergência, a Enfermeira
apaga incêndios quando ocupa os espaços geográficos e funcionais direcionados a
outros profissionais, um tipo de estratégia utilizada por ela para enfrentar as
condições de trabalho impostas pelo cotidiano de cuidar naquele Espaço.
Em um trabalho desenvolvido em Sala de Emergência para tipificar os
cuidados de enfermagem, Coelho (1999) destacou:
• “Cuidar de Alerta” – é o cuidado que exige permanente atenção aos
aspectos imprevisíveis no atendimento, é o cuidar intensivo e que necessita
de equipamento, material e pessoal especializado. No Cuidar de Alerta não
pode faltar o necessário para salvar vidas.
43
• “Cuidar de Guerra” – é o cuidar que visa “triar, diagnosticar e atender à fase
aguda e manter em observação aqueles sem condição de serem liberados”. É
o cuidado que não pode deixar de ser realizado e tem a meta de reduzir ou
evitar “tensões biofísicas e psicossociais” de quem procura o Serviço de
Emergência para um atendimento.
• “Cuidar Contingencial” – é o cuidado que tem uma característica principal: a
tecnologia do cuidar como ato concreto, a observação direta dos aspectos
biológicos que se apresentam nos corpos dos clientes e que merecem
vigilância, porém desta vez, coletiva, não apenas da Enfermeira. A primeira
observação, contudo, deve ser realizada por ela como forma de avaliação
primária da situação do cliente,
• “Cuidar Contínuo” – é o cuidar de manutenção, seqüência, diário e ritual, a
exemplo do cuidado que acontece nas Enfermarias. Na Sala de Emergência
este cuidado previne o agravamento do quadro do cliente e tem a função de
manutenção da vida.
• “Cuidar Dinâmico” – é o cuidar curto e rápido ao cliente, mais ainda assim
intenso e direto, a exemplo do cuidado a um cliente vítima de
politraumatismo: as ações são rápidas, diretas, intensas e em seguida o
cliente é levado ao Centro Cirúrgico para correção dos desequilíbrios
provocados pelo evento traumático.
• “Cuidar Expressivo” – “é o cuidar predominantemente cognitivo – afetivo
modelado através de expressão do sentimento, de emoção, do grau de
aceitação ou de rejeição”. “Também é o cuidar da demonstração de valores
pessoais”. É o momento em que há troca de sentimentos entre Enfermeiras e
clientes, envolvidos pelo ambiente tenso que é a Sala de Emergência.
44
• “Cuidar Anônimo” – é o cuidar da pessoa pública, que possui alguma
popularidade reconhecida e que necessita da preservação do anonimato.
Neste tipo de cuidado alguns dados não são obtidos como a identidade e até
a forma de registrar os dados é diferenciada.
• “Cuidar Multifaces” – é o cuidar que envolve o conhecimento de outras áreas
como Antropologia, Sociologia, Economia e Política. Também envolve outros
conhecimentos da área Biomédica e inter relação entre eles, para que a
assistência ao cliente possa ser integral.
• “Cuidar do que se encontra à margem social” – é o cuidado ao cliente
apenado, da mulher que sofreu violência física ou sexual dentre outros, que
envolve um conjunto de situações e o conhecimento das relações em que
este cliente está envolvido. É comum, nos setores de Emergência, o cuidar de
clientes em situações ameaçadoras à vida ou se deparar com indivíduos que
entram no setor para matar outros clientes.
• “Cuidar de População de Rua” – é um tipo de cuidado com ações voltadas
ao aspecto social, político e econômico, onde o fundamental é confortar e
promover abrigo ao cliente. Geralmente ele está desnutrido, mal tratado,
faminto e sem documento de identificação social; é também um cuidado de
saúde pública a indivíduos rejeitados pela família e pela sociedade.
• “Cuidar Mural” – “trata-se da descrição de cuidados estratégicos nas paredes
do Posto de Enfermagem”, em local de destaque, ou seja, é um cuidar que
está vinculado à Sistematização da Assistência através dos Protocolos
classificações dos quadros clínicos. É uma estratégia de descrição de
cuidados que visa um atendimento rápido e detalhado aos clientes em
situações críticas e semi-críticas.
45
• “O Cuidar Perto/Distante” – é um tipo de cuidado que utiliza os sentidos
perceptivos das Enfermeiras como “medidas de manutenção dos cuidados”,
ou seja, a Enfermeira utiliza o raciocínio e o conhecimento em conjunto com
os sentidos do corpo (olfato, tato, visão, audição, paladar e percepção) para
cuidar.
• “Cuidar do Corpo (Semi) Morto” – é um tipo de cuidar/ cuidado que envolve
uma situação dramática em Sala de Emergência – a morte, por vezes
prematura (individual e/ ou coletiva). O corpo semi morto é o corpo que
apresenta a morte biológica (cerebral) constatada por meios diagnósticos.
Outro fato importante é se este cliente é um potencial doador de órgãos e
tecidos para transplante, o que irá envolver medidas de suporte clínico e
ações em conjunto com a família do cliente.
• “Os Cuidados dos Profissionais do Cuidado” – refere-se ao ato de se auto-
cuidar pela Equipe de Enfermagem, seja como medida de auto-proteção,
defesa e cooperação uns com os outros.
Esta tipificação do cuidado nos faz compreender que os cuidados que as
Enfermeiras desempenham em Sala de Emergência ultrapassam o toque, estão
permeados por empatia, sensibilidade, percepção e o conhecimento da realidade
social e econômica do Sistema de Saúde vigente. Por onde a Enfermeira passa,
pelos caminhos que percorre, ela ocupa os espaços, movimenta-se por entre eles.
Isso ocorre de forma dinâmica e contínua, sempre pensando em cuidar e oferecer
conforto e dignidade a todos que são atendidos.
46
3 - CAMINHAR CAMINHANDO – uma proposta de Referencial Metodológico
47
3.1 - DETALHANDO O CAMINHO PERCORRIDO – A busca do método em
processo
Os métodos de orientação deste estudo foram: o descritivo, entendido como:
“a descrição e a elucidação dos fenômenos relacionados com a profissão”,
ressaltando sua importância e seus significados; e o método exploratório que, “mais
do que simplesmente observar e descrever o fenômeno; investiga sua natureza
complexa e os outros fatores com os quais ele está relacionado” (POLIT, BECK,
HUNGLER, 2004 p. 34).
A abordagem qualitativa assegura a análise de questões e relações, interliga
as questões que envolvem os serviços de saúde. Para Deslandes e Gomes (2004),
as abordagens qualitativas proporcionam uma diversidade de vertentes e filiações
oriundas da Sociologia, Antropologia, Psicologia, História, dentre outras Disciplinas.
Alguns autores conceituam a pesquisa qualitativa como uma “atividade que demarca
o lugar do observador no mundo e que consiste num conjunto de práticas materiais
e interpretativas que tornam o mundo visível”.
Deslandes e Gomes (2004), citando Chizzoti (1991), ressaltam ainda que a
abordagem qualitativa tem como identidade o reconhecimento da existência de uma
relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, numa interdependência viva entre o
sujeito e o objeto (Enfermeiras e Espaço), e uma postura interpretativa, portanto não
neutra, nem imparcial do sujeito-observador que atribui um significado aos
fenômenos que interpreta.
As abordagens qualitativas têm propósitos comuns ao analisar o significado
atribuído pelos sujeitos aos fatos, às relações e às práticas profissionais.
48
Esta pesquisa se caracteriza também como um Estudo de Caso, porque foi
desenvolvida num único espaço e segundo Becker (1993), o Estudo de Caso tem
duplo objetivo; um que é voltado para a tentativa de compreender de forma mais
abrangente possível o grupo ou a organização em estudo (as Enfermeiras ocupando
os espaços da Sala de Emergência), e o segundo objetivo diz respeito à tentativa de
“desenvolver declarações teóricas mais gerais sobre regularidades do processo e
estrutura sociais”.
Ao afirmar que se trata de um Estudo de Caso, apoiamo-nos em Bourdieu
(1998) quando afirma que essa opção “exige um sistema coerente de relações que
devemos interrogá-las sistematicamente para dele extrair propriedades gerais ou
invariáveis”.
O Estudo de Caso traz em si uma particularidade singular no tocante às
relações em um Serviço de Saúde, podendo ser utilizado através de diferentes
recortes. Deslandes e Ramos (2004) lembram que o Estudo de Caso não se esgota
em uma pesquisa. Para eles cada estudo é, em última instância, uma aproximação
da realidade do caso.
O Referencial aqui escolhido realiza um diálogo entre a Psicanálise, o Teatro
e a Enfermagem para nos permitir saber como as Enfermeiras ocupam os espaços
Geográficos e Funcionais no cenário hospitalar, especificamente na Sala de
Emergência. Os temas específicos aplicados neste estudo serão abordados pela
conceituação de Jogo por Jean-Pierre Ryngaert, o Brincar/Fazer por D. W. Winnicott
e o cuidar com Teóricas de Enfermagem em Emergência, mais especificamente a
partir das afirmativas de Maria José Coelho.
Os movimentos e as formas expressivas das Enfermeiras na Sala de
Emergência são o foco de nossa investigação e esta forma de pesquisar visa
49
formular uma proposta de abordagem de fazer e realizar um saber específico da
Enfermagem, ou seja, cuidar de clientes em situação de Emergência.
Se jogar é fazer, como nos esclarece Winnicott (1975), interessa-nos verificar
as ações e os atos de cuidar na Sala de Emergência a partir de como a Enfermeira
ocupa os espaços de cuidar na Emergência, no momento exato em que os ocupa,
ou seja, no processo de ocupá-los.
Essa ocupação não acontece apenas na hora de desenvolver procedimentos,
mas está em todos os movimentos de ir e vir, de subir e descer as escadas, de se
reunir. São movimentos que não envolvem apenas os espaços físicos, racionais,
mas os subjetivos, emocionais, principalmente de tensões. Por estar em constante
alerta, em constante preocupação com a vida e com a morte; com os movimentos
dos que circulam na Emergência, os ricos, os pobres, cada um com implicações
diferentes.
Como destacamos anteriormente este método de investigação se realiza em
processo de um “caminhar caminhando” que, segundo Tavares, Figueiredo, Tonini,
Machado e Handem (2007) “nos leva ao diagnóstico do presente, ainda que
tateando, experimentando”. Ressaltamos que esta metodologia pode ser
considerada por alguns Pesquisadores em Enfermagem, “como transgressiva e
desacomodadora”, porém Tavares, Figueiredo, Tonini, Machado e Handem (2007)
sublinham a ausência de um “intuito de destruir ou contrariar, apenas provocar e
desconstruir determinadas maneiras enrijecidas de pensar a prática de cuidar em
Enfermagem”.
A realização da coleta de informações e produção de dados foi dividida em
duas etapas: através da Observação Livre e da Observação da ocupação de
espaços e do registro em imagens fixas do Jogo de ocupação de espaços.
50
Antes de ser iniciada a coleta de informações, propriamente dita, à pesquisa,
após ter sido aprovada em Banca Examinadora, foi enviada ao Comitê de Ética e
Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, obedecendo às
normas de envio e previstas pela Resolução 196 de 10 de outubro de 1996, dentro
da qual foi criado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, extraído de
modelos sugeridos por literatura consultada e aperfeiçoado para a condução desta
pesquisa.
Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa acima referido, foi realizada
uma reunião com a Enfermeira Chefe do Hospital Municipal que serviu de cenário
para a pesquisa, onde se acordou sobre a forma da produção de dados e como a
equipe de Enfermagem do setor poderia colaborar para que este estudo fosse
realizado. Após a reunião, foi realizada uma ambientação local e confecção de
crachá de identificação para o acesso do pesquisador aos pavimentos do Hospital
durante o trabalho de investigação.
3.2 - A ESCOLHA DO ESPAÇO: Emergência Hospitalar
O estudo foi realizado numa Instituição Pública de Saúde, um Hospital Geral
de regime público, localizada na Cidade do Rio de Janeiro, Área Programática A. P.
3.2, Zona Metropolitana.
Segundo dados do DataSUS (2007), a Região Metropolitana do Rio abriga
6.178.762 habitantes, dos quais 20.526 foram submetidos à internação hospitalar no
período de maio de 2007 (mês em que os dados foram coletados).
Este Hospital presta serviços de Ambulatório, Internações eletivas,
atendimento de Urgência e Emergência, com nível de atenção ambulatorial de baixa
51
complexidade e hospitalar de média e alta complexidade. Ele também participa de
atividades de Ensino e Pesquisa como uma Unidade Auxiliar de Ensino. A Instituição
recebe estudantes de níveis médio e superior de diversas áreas, ofertando-lhes
campo de estágio, ensino e pesquisa. (DATASUS, 2007)
Atualmente este Hospital possui 338 leitos, distribuídos entre as diversas
especialidades de atendimento que ele oferece. O Serviço de Emergência conta
com 17 consultórios, distribuídos em Atendimento Adulto e Pediátrico, com 14 leitos
para acomodar estes clientes atendidos. (DATASUS, 2007)
O local da produção de dados foi a Sala de Emergência que atende em média
um número específico de clientes, dependendo do horário do dia, e do cumprimento
de normas e orientações previamente definidas, foi possível visualizar qual era o
espaço de cada um na equipe de Saúde.
3.3 - OS PRODUTORES DE DADOS
Foram os Enfermeiros e as Enfermeiras, em número de 8, distribuídos em 3
para cada plantão na Sala de Emergência, que tomaram conhecimento do objetivo
da pesquisa e que aceitaram participar dela. A maioria deles têm em média acima
de 10 anos de trabalho neste espaço, isto é, o conhecem e convivem nele á muitos
anos. Enfermeiras que estão sempre em alerta, à espera do imprevisível, enquanto
estão andando, provendo materiais, criando espaços adequados de trabalho, muitas
vezes, sem se dar conta de suas próprias emergências ou de seus pares.
A jornada de trabalho destes profissionais varia de acordo com o vínculo com
a Instituição, entre 24 a 40 horas semanais.
52
3.4 - OS PROCEDIMENTOS PARA A PRODUÇÃO DE DADOS
A primeira escolha foi pela OBSERVAÇÃO LIVRE no intuito de registrar como
acontece o jogar/fazer e como trabalham interagindo ou criando relações entre os
outros profissionais. Esta opção está apoiada em Triviños (2006; p 152) ao afirmar
que a Observação Livre é uma técnica da pesquisa qualitativa que permite “destacar
de um conjunto, algo especificamente, prestando atenção em suas características”.
A característica de nossa Observação Livre foi determinada pelas anotações de
campo de natureza descritiva, ou melhor, anotações de todas as observações e
reflexões que foram realizadas, assim como a descrição dos comportamentos,
ações, atitudes, tal como eles se processam e se oferecem à observação.
Nesse momento obtivemos da equipe de Enfermagem autorização para
fotografá-los nos espaços onde estavam atuando, se movimentando, criando formas
expressivas para cuidar ou mesmo para descansar.
Este procedimento permitiu que fossem registrados em imagens fixas
(fotografias), os espaços físicos ocupados pelas Enfermeiras, momentos de suas
ações de cuidar durante a jornada de trabalho. Registrei também o que faziam,
anotando o que falavam ao fazer as intervenções de cuidar.
Foi necessário optar por um DIÁRIO DE CAMPO – uma técnica
imprescindível para este tipo de estudo, porque proporcionou a possibilidade de
abertura para a coleta de todos os dados, visando atingir o máximo de fidelidade na
descrição. Desta forma, foram descritos os sujeitos, os meios físicos, as atividades
específicas, os comportamentos, as ações, as atitudes, para posterior análise e
apreensão da “totalidade do Fenômeno”.
53
Vale destacar que algumas opções presentes no projeto aprovado pelo
CEP/196/6 foram readaptadas em função da situação concreta encontrada no
campo, sobretudo quanto aos espaços funcional e geográfico, identificados em uma
avaliação prévia, como imprescindíveis ao novo instrumento que se tornou mais
estruturado (apresentamos em anexo o primeiro [B] e o segundo [C]).
Essa estratégia de observação foi entendida e viabilizada como “um processo
pelo qual mantém-se a presença do observador numa situação social (...) e este
está em relação face a face com os observados”. O investigador participa da vida
dos observados, de seu cenário, modifica este cenário ao mesmo tempo em que é
modificado por ele. (MINAYO apud SCHWARTZ & SCHWARTZ, 2004: 135). Neste
sentido, a pesquisa se realiza em processo ou como já afirmamos, no caminhar
caminhando.
A Observação Livre, não necessita que o pesquisador participe ativamente do
campo de investigação e nem realize qualquer intervenção. Isso proporcionou uma
demanda menor do tempo de convivência com os sujeitos pesquisados. Esta
postura não implicou no alcance de um dos objetivos específicos, que seria a
descrição da forma como a Enfermeira ocupa os espaços funcionais para atender a
múltipla demanda de tarefas na Unidade de Emergência. Para responder a este
objetivo o investigador não pode influenciar na postura ou no comportamento dos
sujeitos da pesquisa, para que a coleta de informação pudesse ser realizada com
toda a riqueza de detalhes que a circunda.
Também havíamos proposto colher informações através do JOGO
DRAMÁTICO, o que não foi possível de ser feito, nos obrigando a nos apropriar de
parte das orientações de Ryngaert (1981), quando afirma que é Jogo Dramático
quando os participantes se reúnem para ocupar espaços não delimitados e a
54
discussão de como e porque ocuparam o espaço. Como as Enfermeiras se
recusaram a deixar suas Salas de atendimento, seus espaços próprios, para um
dado momento jogarem. Elas aceitaram jogar cada um no seu espaço e isto deve
ser levado em conta para característica do espaço a ser pesquisado – a Sala de
Emergência. Na medida da impossibilidade da realização do Jogo Dramático pelas
Enfermeiras, fomos também levados a realizar nova alteração no Projeto Inicial.
Nesse momento precisamos desconstruir o que estava anteriormente
construído e fundamentado para optar por um JOGO LIVRE o qual as Enfermeiras
aceitaram participar do jogo, assinando o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, para jogarem e para serem fotografadas ocupando seus espaços:
geográficos e funcionais e ocupando espaços que competiam a outros profissionais.
Não foram fotografados os momentos em que realizavam cuidados diretos aos
clientes para preservá-los. Ainda que, ocupando seus próprios espaços, a pesquisa
e a coleta de dados não ficaram comprometidas, pois as imagens e as falas
produzidas e observadas mostram exatamente os fatos reais da ocupação de
espaço durante o trabalho das Enfermeiras quando cuidam. Resolvidas essas
situações, que foram contornadas passamos a coletar as informações.
Formulado e acordado o novo enfoque para a coleta de dados, foi dado o
início à coleta de dados que durou quatro semanas, totalizando 48 h, onde 8
Enfermeiras participaram. As duas primeiras semanas foram para o registro dos
espaços ocupados e, nessas experiências de observar livremente, também ocupei
espaços e criei movimentos de ir e vir, que acompanhavam os movimentos dos
participantes do estudo.
As outras duas restantes foram destinadas ao registro através de imagens
fixas, quando fotografei os momentos em que os participantes jogaram em seu
55
próprio espaço. Esse jogar é entendido como: as formas de fazer o seu trabalho e
de intermediar um determinado cuidado com outros, que vai tranversalizando o que
era seu objeto de intervenção imediata.
3.5 - APRESENTANDO OS RESULTADOS
Os dados produzidos aqui se subdividem em: Observação Livre e Diário de
Campo.
No primeiro momento registramos no instrumento tudo sobre a Geografia
Espacial e depois sobre a Geografia Funcional, com os comentários do Diário de
Campo.
Os temas foram organizados, codificados e caracterizados em dois espaços
do estudo definidos como: Geografia Espacial da Unidade de Emergência e a
Geografia Funcional da Enfermeira na Sala de Emergência que são resultantes da
OBSERVAÇÃO LIVRE em 10 espaços como aparecem a seguir.
56
3.5.1 A Geografia Espacial da Unidade de Emergência
Quadro 1
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
1
.
SPA – Serviço de Pronto
Atendimento juntamente com
a TRIAGEM realizam a
primeira avaliação dos
clientes. A Triagem é feita
pelo Guarda Municipal na
porta do setor que direciona
onde alocar os clientes que
procuram a Emergência.
Apesar de não ser o
Profissional apropriado este
Guarda identifica quais os
“casos de maior gravidade” e
os encaminha aos setores
internos do Serviço de
Emergência.
O guarda Municipal
●
Direciona os clientes para
emergência.
●Identifica os casos de maior
gravidade.
Comentários:
Para Figueiredo e Vieira (2006) “um Serviço de Emergência bem estruturado
e organizado tem na sua triagem uma forma de separar a maioria dos clientes que
chegam para ser atendidos pela equipe de saúde”...
O profissional capacitado técnica e cientificamente e encarregado de receber
e fazer o primeiro contato com o cliente é a Enfermeira.
A Triagem serve para selecionar os clientes mais seriamente enfermos e
garantir que eles sejam tratados primeiro, em contra - partida ela é excludente,
porque a avaliação e abordagem na situação emergência requerem que sejam
determinadas prioridades no atendimento, que envolve aqueles que estão,
potencialmente, em risco de vida, em detrimento daqueles que podem esperar ou
ser encaminhados para atendimento de menor complexidade.
57
Entendemos então que, para que um Serviço de Emergência seja estruturado
e que consiga, através de sua organização, atender os clientes de forma eficiente, é
necessária a presença da Enfermeira no espaço Triagem. Esta avaliação tem como
objetivo identificar os problemas que representam ameaça à vida, para a adoção de
medidas que possam interromper o processo de morte. (FIGUEIREDO e VIEIRA,
2006)
No espaço SPA o problema prático e fundamental é que a Triagem é feita
pelo Guarda Municipal, quebrando as orientações de Silva (2004), quando afirma
que a Enfermeira possui habilidades para avaliar a clientela de forma rápida e
objetiva no momento da Triagem. Como conseqüência, existe a possibilidade de
colocar em risco vidas de pessoas que procuram atendimento por falta de
competência e conhecimento de quem as tria. Ou seja, quem deve ter prioridade no
atendimento. Neste espaço:
• A decisão é do Guarda
• Quem encaminha é o Guarda
• Quem recebe o cliente é o Guarda
• Quem informa o que fazer é o Guarda
De um lado, nesse espaço, o Guarda Municipal joga, mesmo de forma
subjetiva e errônea, selecionando clientes. É também um espaço de poder, quando
ele exerce sua autoridade policial para determinar quem tem prioridade no
atendimento em saúde e será encaminhado à Sala de Reanimação.
Este jogo coloca em risco a vida de clientes que aparentemente podem estar
estáveis, mas clinicamente correm o risco de morrer, quando quem deveria “guardar”
e proteger o cliente seria um profissional de saúde.
58
Por outro lado, precisamos “imaginar” que tipo de pressão esse guarda, fora
do exercício de suas funções, sofre por pressões advindas de quem procura o
hospital ou daqueles que trabalham nele, quando o guarda não faz a Triagem
adequada.
Quadro 2
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
2. SALA DE REANIMAÇÃO –
fica ao lado da Triagem,
composta de 4 leitos, Posto
de Enfermagem no Canto,
conta com materiais e
equipamentos de
Ressuscitação, Ventiladores
Mecânicos e outros
equipamentos. Recebe a
maioria dos clientes triados
pelo guarda. Taxa de
ocupação média de 8 clientes
em 12 horas de jornada de
trabalho. Possui 1 Enfermeira
e 2 Auxiliares de
Enfermagem
A Enfermeira e 2 Auxiliares
de Enfermagem
●
Recebe os clientes
● Cuida dos materiais e
equipamentos tecnológicos.
Comentários:
Recebendo os clientes encaminhados pelo Guarda, a Enfermeira e a Auxiliar
iniciam o Jogo de tomar providências e decidir quem faz o quê, assim, enquanto
uma cuida do cliente a outra cuida dos materiais.
Reanimar é trazer de volta à vida, é reanimar quem está triste. Se, é um
espaço que traz à vida clientes que estão em risco de morte, é um espaço que deve
ser ocupado por quem sabe, quem possui agilidade e habilidade para não deixar de
perceber que minutos podem ser cruciais para decidir o prognóstico de quem
59
necessita. O risco é receber estes clientes a partir da Triagem realizada por
profissionais não habilitados, que podem deixar de fora os clientes graves, a morte,
as doenças e as seqüelas. Aqui também se faz o Jogo de Reanimar e de realizar
nova Triagem, do ponto de vista clínico, desta vez por quem sabe. A Enfermeira joga
ao cuidar:
• Cliente
• Materiais
• Gerência de Cuidados
Neste espaço, o espetáculo acontece de várias formas: quando entra um ou
mais clientes ao mesmo tempo na cena em que é realizado o cuidado aos clientes
que ficam internados nesta sala e no momento em que a Enfermeira joga realizando
serviços administrativos. Ela ocupa o Espaço Potencial jogando como cuidadora,
administradora, Assistente Social, secretária e maqueira, sujeito da coletividade,
trabalhador de saúde.
Neste espaço também observamos os cuidados tipificados por Coelho (1999):
o Cuidar de Alerta, o Cuidar de Guerra, o Cuidar Dinâmico, o Cuidar Anônimo, o
Cuidar Expressivo, o Cuidar do que se encontra à margem social, o Cuidar de
População de Rua e o Cuidar do Corpo (Semi) Morto. Esta multiplicidade de fazeres
confirma a especificidade do Processo de Cuidar em Sala de Emergência; “o saber, o
fazer e o pensar o fazer” rápido e dinâmico.
Esses cuidados circulam dentro e fora dos corpos e, como um “camaleão” vão
mudando de “cor” ou de “cuidado”, para atender a cada situação que se apresenta.
Nesse espaço o cuidado é de Guerra, mas o corpo está em alerta e se
expressa nos movimentos que faz.
60
Quadro 3
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
3 – UPG ADULTO – É uma
Unidade de Atendimento a
Pacientes Graves, que
recebe os clientes atendidos
na Sala de Reanimação. É
composta de 13 leitos, todos
com materiais e
equipamentos semelhantes a
uma UTI, Posto de
Enfermagem Central, Sala
para Preparo e Expurgo.
Possui 1 Enfermeiro
Coordenador, 1 Enfermeira
Assistencial e 4 Auxiliares de
Enfermagem
A Enfermeira e Auxiliares de
Enfermagem
• Recebe os clientes
• Cuida dos materiais e
equipamentos
• Cuida do Expurgo
• Apraza as
Prescrições Médicas
• Transporta clientes
• Realiza cuidados
diretos aos clientes
• Realiza
remanejamento de
pessoal
• Organiza os
Prontuários
Comentários:
Este espaço é constituído por instrumentos de tecnologia avançada e a
Enfermeira, ao receber os clientes, cuida direta e indiretamente, organiza os
prontuários e o setor. Aqui acontece o Jogo do Fazer, do Gerenciar, do Arrumar e
Organizar, e de Vigiar, mais um tipo de cuidado proposto por Coelho (1999).
Este ambiente recebe clientes que demandam vigilância contínua e a
participação da Enfermeira nos cuidados diretos é imprescindível para a
manutenção da vida e da qualidade dos cuidados realizados.
Este é o espaço de Jogar entre a vida e a morte, é de fato um Jogo real e
subjetivo, onde podemos ver a vida esvair-se e a morte se esconder num jogo de
“cobra-cega”. Manter a vida é estar observando os sinais vitais, as respostas
fisiológicas aos medicamentos administrados, num estado permanente de alerta
para não deixar o invisível se aproximar – a morte.
Quando as Enfermeiras ocupam este espaço, assumem diversos papéis e
jogam como: cuidadoras, administradoras, maqueiras e secretárias. E assim,
61
ocupam os espaços vazios de pessoas ou de outros profissionais, mas cheio de
lembranças, de experiências de alegria e dor, não visualizadas a olho nu.
Elas também jogam quando realizam: o Cuidar Contingencial, o Cuidar
Contínuo, o Cuidar Anônimo, o Cuidar Multifaces e o Cuidar Perto/distante, como
afirma Coelho (1999). Pois eles se encontram neste espaço fazendo com que as
Enfermeiras assumam diferentes papéis.
Elas também trabalham como “Contra-regras”, no “faz tudo”, como nova
identificação de um cuidado ou o cenário de atuação, para que o espetáculo de
promoção de vida continue. Ainda que o ambiente físico não proporcione condições
adequadas de cuidar e confortar, as Enfermeiras modificam sua prática e se
adaptam às condições do ambiente, trazendo harmonia e prazer em trabalhar e
dismitificando o que anteriormente era chamado de “Teatro do Horror”.
Esse adaptar é mais um cuidado que é para o corpo que circula no Teatro
Emergência; corpo que cria estratégias de sobreviver para continuar atuando no
teatro. Ao fazer isso as Enfermeiras sempre estão a favor da vida, o que muda a
idéia de horror, para transformar o Teatro como espaço de possibilidades ou de luta
contra a “Dama de Negro”, a morte.
Teatro que se coloca numa fronteira que delimita a vida e a morte.
62
Quadro 4
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
4 – UPG Pediátrico – É uma
unidade de atendimento a
Crianças em estado grave.
Possui Posto de Enfermagem
no canto e cadeiras para
acompanhantes. Há plantões
em que há 1 Enfermeira e 1
Auxiliar de Enfermagem,
porém há plantões em que
não há Enfermeira.
Enfermeira e sua equipe Realiza cuidados diretos e
indiretos, atende também os
pais e responsáveis pela
criança
Suporte clínico quando
necessário de outros setores
Comentários:
Neste espaço O Jogo é de cuidar diretamente de cliente e sua família,
perpassando pelo cuidar voltado para o aspecto social que envolve a criança, o meio
em que vive, a família e a situação emergencial. Segundo a Enfermeira
Coordenadora do Serviço de Emergência, existem alguns plantões em que não há
Enfermeira neste setor, por não haver profissional qualificado para exercer esta
função, o que coloca em risco a vida das crianças que são atendidas. Se não tem o
ator principal, o cuidado é suspenso.
Este espaço necessita de uma Enfermeira Pediatra que possa detectar
situações de risco para que possa realizar as intervenções necessárias. Quando não
há Enfermeiras no setor, as Enfermeiras da UPG Adulto dão suporte clínico, se
necessário. É a Enfermeira de um Teatro infantil que deve ser especializada, saber
contar histórias, ser lúdica.
As Enfermeiras neste espaço devem ser o radar para captar o risco que se
esconde, porque a criança precisa ser cuidada por alguém com um olhar mais
acurado, mais perspicaz, mais sensível para enxergar aquilo que não se mostra.
63
Este é também o espaço do Jogo dos aflitos – a família, surpresos, culpados,
inseguros sobre o que ocorre com seus filhos.
Neste espaço também ocorre o Cuidado à criança vítima de violência física e
abuso sexual, que requer das Enfermeiras sensibilidade e conhecimento sobre leis,
mais uma vez o cuidado legal de Coelho (1999) aparece, para lidar com as
situações que necessitam da abordagem de uma autoridade policial, de um
Assistente Social e de um Psicólogo. Isso carece do conhecimento da Enfermeira
sobre a violência física, que é reflexo das condições sociais e econômicas de uma
comunidade e de uma família. Que mesmo com as ações de prevenção e combate,
realizadas pelas autoridades ainda é uma realidade cotidiana em nossos dias.
Há relatos das Enfermeiras sobre como abordar a crianças em estado
agonizante (vítimas de violência física e sexual) neste setor, o que nos remete a
situação conflitante de se trabalhar num serviço que funciona durante as vinte e
quatro horas recebendo este tipo de clientela e as emoções despertadas nos
profissionais que as recebem, mesmo aqueles que não são especializados em
Pediatria.
Neste setor, por vezes, a Enfermeira joga como cuidadora, quando se desloca
de outro setor para dar suporte clínico e atender as emergências. Outras vezes ela é
espectadora de situações conflitantes como: crianças marginalizadas e violentadas
física e psicologicamente, um reflexo da estrutura familiar de nossos dias, e que
chama para a ação o cuidado social de Coelho. Neste momento ela Joga num
Teatro de dor e tristeza, cuida destas crianças utilizando sua subjetividade, na
tentativa de tornar o presente menos doloroso e cruel para quem a vida desponta
agora sem lhe dar a chance merecida.
64
Os cuidados que ela realiza enquanto joga, segundo Coelho (1999), são: o
Cuidar de quem se encontra à margem social e o Cuidado Expressivo, este último,
permeado pelo histórico social da família da criança e pelos valores pessoais da
Enfermeira que a assiste.
Quadro 5
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
5 – Sala de Sutura – Sala em
que são realizadas pequenas
suturas. Composta de 1
cadeira, 1 mesa, 1 maca.
Possui 1 Médico e 1 Auxiliar
de Enfermagem.
A Equipe de Enfermagem O Auxiliar auxilia o médico
Comentários:
Neste espaço o Jogo é realizado pelos Auxiliares de Enfermagem quando
preparam a Sala e os materiais para a realização de suturas. Eles somente recebem
a supervisão direta da Enfermeira quando necessário. É o lugar de novos jogadores,
que representam a divisão social da Enfermagem.
Aqui a Enfermeira realiza o Jogo de Gerenciar e preparar a Sala para que
“tudo corra na mais perfeita ordem”. Por se tratar de um espaço que faz parte da
Unidade de Emergência, esta Sala corre o risco de receber clientes de maior
complexidade, não triados adequadamente e, por sua vez podem não ser atendidos
em ambiente apropriado. É o lugar do Jogo do poder, onde quem manda (a
Enfermeira) não está naquele espaço, quem decide (o Auxiliar de Enfermagem) é o
outro, que pode saber fazer ou simplesmente fazer.
65
Quem joga neste cenário é o Auxiliar de Enfermagem, quando atua como
Auxiliar de Médico e Contra - regra, preparando a Sala de Sutura, suprindo suas
necessidades, atendendo e orientando os clientes. Ao desempenhar estes papéis, o
poder de tomar decisões é dele.
Neste espaço o cuidado realizado, segundo Coelho (1999), é o Cuidado
Mural, descrevendo em lugar visível as ações de cuidar naquele ambiente.
Quadro 6
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
6 – Ortopedia – Setor onde
os clientes com necessidades
ortopédicas são avaliados.
Possui 2 mesas, 4 cadeiras,
maca e Sala de Gesso.
Os médicos Realizam o atendimento
primário e encaminhamento
para serviços de radiologia
e/ou cirurgia.
Comentários:
Este setor recebe clientes vítimas de traumatismos ortopédicos para que
sejam examinados e encaminhados ao local apropriado para o tratamento. Contudo,
como no caso da Sala de Sutura, pode receber clientes de maior complexidade,
ainda que vítimas de traumas ortopédicos. Possui ainda um ponto negativo por não
contar efetivamente com Profissionais de Enfermagem para a detecção destes
clientes e realização de cuidados.
Aqui aparece a quebra de um cuidado especializado, que tira a Enfermeira da
cena. Esse tirar da cena implica em um “ato inacabado de cuidar”, pois o cliente que
tem seu corpo quebrado ou luxado, também precisa de cuidados de enfermagem.
66
Mesmo não estando nele, ela desenvolve um outro tipo de cuidado, o de contra-
regra.
Este é o espaço de risco dos outros, onde as Enfermeiras também jogam o
Jogo de Gerenciar e atender somente os casos de maior gravidade.
O papel das Enfermeiras é de Contra – Regra, proporcionando condições
para que o atendimento seja realizado. Existem momentos em que ela joga como a
gerente que administra vagas no setor, quando, por exemplo, um cliente precisa ser
internado para a correção cirúrgica de sua lesão ortopédica.
Assim, ela tem o poder de controlar e decidir onde alocar os clientes e
barganhar por vagas de outras especialidades para obter espaço para abrigar o
novo cliente que chega.
Quadro 7
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
7 – Hipodermia – setor
composto e poltronas,
material de oxigenioterapia, é
destinado a pequenos e
rápidos atendimentos. Conta
com Posto de Enfermagem
no canto e 1 Auxiliar de
Enfermagem.
A Equipe de Enfermagem Realiza nebulizações,
administração de
medicamentos.
Comentários:
Segundo Houaiss (2004) Hipoderme “é a denominação substituída por tela
subcutânea”, que pertence à Hipoderme. Portanto, Hipodermia é a sala que se
destina a acomodar clientes que receberão medicamentos por via subcutânea.
67
Este é o espaço do calor, do frio, da temperatura e que durante a Observação
Livre nota-se que alguns clientes, por carência de vagas em outros setores, acabam
por ficar internados em observação neste setor – que conta com 1 Auxiliar de
Enfermagem para administrar medicações e cuidar daqueles que aguardam vagas,
isto é, não só do calor do corpo mas de outras temperaturas.
Neste espaço, o Jogo é de observar e cuidar, cuidar daqueles que aguardam
alguma medicação prescrita e observar os clientes que permanecem mais de seis
horas em observação, sentados numa poltrona. Há também o Jogo de observar a
dor do outro, sem ter meios de proporcionar alívio. Dois pontos a serem levados em
consideração são: a necessidade de mais profissionais de Enfermagem para cuidar
e o desconforto físico e mental dos clientes que permanecem sentados na poltrona
por horas e até dias, aguardando leitos no hospital. Torna-se então um espaço
adaptado para um cuidado adaptado.
Neste momento, a Equipe de Enfermagem atua como espectadora, cuida do
cliente dentro das possíveis condições, porém assiste ao desconforto dele e de sua
família, enquanto aguarda vagas no hospital ou alta hospitalar.
No período de espera, a Equipe de Enfermagem realiza o Cuidar Contínuo,
para que haja continuidade no tratamento proposto e para manter o cliente em
observação durante este período. (COELHO, 1999)
Ainda que, desconfortavelmente, tanto para trabalhadores quanto para o
cliente e a família, este cuidado permite que sejam detectadas possíveis
complicações no cliente e que estas venham ser interrompidas em momento
oportuno.
Provavelmente é ele que mantém o elo norteador a todos os demais
cuidados, indicando que existe nele uma totalidade, uma continuidade, uma
68
presença, uma intereza. Mesmo que se quebre por situações emergentes, a equipe
sempre voltará a ele como porto seguro de suas ações.
Quadro 8
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
8 – LRE Posto de
Retaguarda da Unidade de
Emergência, para onde são
direcionados os clientes que
foram atendidos e
necessitam de internação
hospitalar e aguardam vagas.
Composto por alas feminina e
masculina, cada ala conta
com 20 leitos, 1 Posto de
Enfermagem, banheiros para
clientes, Expurgo, Estar
Multiprofissional. Não possui
linha telefônica para
comunicação com outros
setores. Taxa de ocupação
média de 20 clientes, conta
com 1 Enfermeira
Coordenadora, 1 Enfermeira
Assistencial e 4 Auxiliares de
Enfermagem.
Enfermeira e Equipe
• Aprazamento de
Prescrições
• Vai aos setores
satélite para solicitar
visita e Prescrição
Médicas
• A Enfermeira realiza
os cuidados diretos
aos clientes, na
medida do possível
Comentários:
O Posto de Retaguarda foi criado com o objetivo de reduzir a superlotação no
Setor de Observação, o que permitiria o atendimento adequado aos clientes que
para ele fossem transferidos, então os leitos do Posto de Retaguarda seriam um
“escape”, para reduzir a superlotação da Emergência. Porém, segundo as
Enfermeiras do setor, isso não ocorre, porque os clientes do setor de Observação
são transferidos diretamente para outros setores, impedindo que os clientes do
Posto de Retaguarda sejam transferidos, bloqueando o fluxo de alta e internação.
69
Aqui surge um novo espaço e a denominação de um Cuidado de Retaguarda.
A nomenclatura “Retaguarda” nos faz lembrar uma situação específica, de
onde também teve origem a Enfermagem Moderna, que se construiu a partir da
Guerra. Na Guerra, quem fica na Retaguarda é responsável por dar suporte a quem
está “na linha de frente da batalha”. É o “nome genérico dado a última companhia,
fila ou esquadrão”, que guarda a parte posterior ou dianteira. (HOUAISS, 2004)
Assim, é interessante perceber que a equipe de enfermagem em estado de
alerta, que realiza um Cuidado de Alerta, segundo Coelho (1999), permanece na
Emergência, na frente, ao lado, atrás de todas as situações instaladas.
No Serviço de Emergência que serviu de cenário para este estudo, os Leitos
de Retaguarda possuem também esta finalidade, dar suporte a linha dianteira da
Emergência.
Este espaço fica localizado no 1º. Andar do Hospital é distante das Salas de
Emergência e não possui meio de comunicação com outros setores. Apesar de
receber clientes para mantê-los em observação aguardando cirurgias ou vagas nas
enfermarias, necessita ter um Profissional Médico próximo para atender sempre que
necessário.
As complicações decorrentes da internação hospitalar, dos procedimentos
realizados ou das doenças “de base” destes clientes são imprevisíveis, são
implicações de acesso e de risco. Sem comunicação e distante, provavelmente será
mais difícil atender as situações instaladas e a enfermagem fica “sem frente e sem
retaguarda”.
Além do Jogo do Fazer e do Gerenciar, a Enfermeira neste espaço realiza o
“Jogo do pique-esconde”, quando deixa o setor à procura dos médicos para
solucionar problemas clínicos e contingenciais de seus clientes. Entra em cena
70
então a cuidadora, gerente, administradora e a “caça – talentos”. Ela se desloca de
seu espaço e vai procurar o Médico para solicitar sua presença e controlar aquilo
que ele não faz. Ao sair de seu espaço ela pode perder-se ou perder seu cliente.
Com esta postura a Enfermeira faz o que nos diz Tonini (2006): “usa do poder
pelo bem do outro através do saber” e assim concretiza o que falta para realizar um
cuidado com mais qualidade e dignidade ao cliente. Ela dá continuidade ao
espetáculo de cuidar de vidas humanas, sem parar.
Enquanto a Enfermeira joga e torna o Processo Terapêutico real, ela realiza
os ditos por Coelho (1999): Cuidar de Guerra, o Cuidar Contínuo, o Cuidar
Expressivo e o Cuidar Multifaces. Ela dá continuidade ao atendimento primário,
cuida para que haja uma seqüência lógica de eventos objetivando alcançar as metas
estabelecidas no período da internação.
Conseqüentemente, ao se encontrar distante, ela aproveita a experiência de
estar na Retaguarda e troca de sentimentos com os clientes ali internados e ainda,
se utiliza de outros conhecimentos científicos para que o cuidado realizado seja
integral e possa atender a todas as necessidades destes clientes, diante de um
batalhão de guerra.
71
Quadro 9
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
9 – Leitos de Observação –
São leitos destinados a
manterem clientes em
observação após o
atendimento emergencial
primário. Conta com Posto de
Enfermagem Central, Sala
para preparo de medicações,
alas feminina e masculina,
com 14 leitos oficiais. Taxa
de ocupação média de
aproximadamente 34 clientes
distribuídos em macas e
cadeiras de rodas. Possui 1
Enfermeira e 4 Auxiliares de
Enfermagem distribuídos
entre as alas
Enfermeira e Equipe
• Observa dos clientes
• Solicita vagas em
outros setores
• Agiliza as altas
hospitalares
• Realiza controle dos
materiais de estoque
• Procura por
medicações no
Almoxarifado
• Realiza cuidados
diretos
Comentários:
Este setor abriga uma média de clientes que ultrapassa sua capacidade de
ocupação e necessita de uma metodologia de dimensionamento do quadro de
pessoal, visando a operacionalização do trabalho da Enfermagem, considerando-se,
também, as necessidades da Instituição. (SCAPIM, TIVERON e MARVULO, 2007:
10 (112): 412-418)
Numa pesquisa realizada no Pronto Socorro adulto do Hospital das Clínicas
de Marília (2007), foi analisado o quadro de Enfermagem frente aos tipos e demanda
de clientes, para melhor adequação dos cuidados de Enfermagem. Esta pesquisa
demonstrou uma defasagem numérica de 2,64 funcionários.
O espaço observado neste estudo apresenta situação semelhante: abriga
clientes de diferentes níveis de complexidade e dependência dos cuidados de
Enfermagem e uma forte “sensação de insuficiência de pessoal”.
72
Neste espaço acontece o “Cuidar Contínuo”, como afirma Coelho (1999, p
104), um prosseguimento dos cuidados à clientela que pode passar horas ou dias na
Unidade de Emergência e que requer acompanhamento das ações e reações dos
clientes.
A Enfermeira Joga o Jogo de Cuidar e Administrar e se apresenta como um
“polvo – com tentáculos”, com vários braços para tentar dar conta de atender a todos
em tempo hábil e, ao mesmo tempo. A finalidade de Jogar neste espaço é cuidar de
todos e não permitir que os clientes fiquem do lado de fora do setor, no corredor, o
que exige do setor uma estratégia de distribuição de leitos entre os “oficiais” e os
“extra-oficiais” (as macas e as cadeiras de rodas).
Assim como o Teatro desperta o espectador e proporciona sentimentos, o
mesmo acontece com as Enfermeiras que trabalham neste setor: jogam com a arte
dramática de cuidar de clientes que ficam “amontoados”, em cadeiras de rodas,
macas e próximos de seus familiares. Este teatro provoca sentimentos tantos nas
Enfermeiras, pelas condições em que elas precisam cuidar, como nos familiares,
que assistem a forma que seus entes queridos são abrigados.
O poder que as Enfermeiras exercem neste local é o de gerenciar e
barganhar por vagas em outros setores, para tentar acomodar a todos dentro deste
espaço, pois ali é o espaço de cuidar. Elas também exercem o poder de organizar a
disposição das macas e cadeiras de rodas. Por causa dessas situações, elas
criaram uma estratégia de controle sobre o fluxo de pessoas dentro do setor: elas
registram no Livro de Ordens e Ocorrências, o nome dos clientes, motivo e hora de
sua entrada no setor, nome do acompanhante (quando o cliente o possui) e a
localização dos clientes, se em macas ou cadeiras de rodas. Uma forma de não
perdê-los.
73
Nota-se certa insatisfação por parte de algumas delas, devido às condições
de trabalho e acomodações que não proporcionam espaço para cuidar com mais
qualidade.
Observamos aqui a arte de trabalhar com as “rugosidades”, ao utilizarem da
criatividade e do compromisso com o outro para não “adoecerem” insatisfeitas com a
organização do seu setor.
Quadro 10
O Espaço Quem ocupa Como ocupa
10 – Sala da Chefia –
Destinada à Enfermeira
Coordenadora da
Emergência, composta de 2
mesas, 2 cadeiras e 2
armários.
Enfermeira Coordenadora e
Enfermeiras Assistenciais
Coordena as atividades na
Sala de Emergência
Comentários:
Esta sala possui armários que guardam pertences, equipamentos que não
são utilizados pelos setores, documentos e materiais que estão em processo de
Licitação (compra), mas que ainda precisam ser testados quanto à segurança e
eficácia dos produtos.
Nesse espaço as Enfermeiras responsáveis pela Coordenação e organização
das atividades práticas realizadas pela equipe de Enfermagem nas Salas de
Emergência se concentram para a discussão sobre a prática e a busca por melhores
condições de trabalho.
74
É um local relativamente pequeno, sem janelas e que, em alguns períodos do
dia, comporta um número grande de funcionários na resolução de problemas de
ordem organizacional da Enfermagem. Isto é, ele é inadequado para qualquer
situação e, quando o tema discutido é de interesse de todos, tudo fica mais tenso. A
sensação que temos é de que ele é muito menor.
Nesse espaço elas fazem o Jogo político, negociam escalas de funcionários,
férias, substituições e trocas de plantões. É o espaço do jogo político da barganha
ou para o pleito de melhores condições de trabalho. Um espaço físico adequado ao
descanso do Corpo de Enfermagem. O jogo político de pleito também serviria para
exigir mais funcionários, já que o Hospital foi reformado, aumentou o número de
leitos disponíveis e manteve o mesmo número de funcionários, e também, para
solicitar profissionais qualificados para ocuparem os espaços vazios como a UPG
Pediátrica.
A Enfermeira Coordenadora, neste espaço, Joga o Jogo do Gerenciar, do
Arrumar para proporcionar condições de trabalho favoráveis, como por exemplo,
organizar documentos para serem utilizados pela equipe que está na assistência
direta aos clientes.
O que é possível afirmar é que a enfermagem ocupa quase todos os espaços
apenas para trabalhar e, na maioria das vezes, as Enfermeiras ocupam espaços
mais distantes do cuidado direto que fica, em dados momentos, sob a
responsabilidade de sua equipe, sobretudo no que diz respeito às implementações
terapêuticas e/ou cuidados específicos de enfermagem a clientes que estão na
Emergência.
Observa-se que, enquanto as Enfermeiras ocupam os espaços delimitados,
outros profissionais não qualificados ocupam seus espaços e realizam algumas das
75
atividades que não lhes são destinadas, podendo colocar a vida dos clientes em
risco. Ainda assim, elas procuram gerenciar e suprir as necessidades dos setores na
medida do possível, realizando remanejamentos de pessoal, ou cobrindo ausências.
Esse é o caso das Enfermeiras Coordenadoras, que cobrem as ausências e cuidam
diretamente dos clientes na falta dos profissionais daqueles setores. São formas de
adaptação àquela realidade para que os clientes não deixem de ser atendidos.
Descrevemos assim os 10 espaços observados e suas especificidades
enquanto Geografia Espacial da Emergência.
76
Aproveitamos para apresentar a planta física através de croquis sobre os
Espaços Geográficos e mostrar como a Enfermagem se movimenta dentro deles.
Quadro A
Este croquis representa o 1º. Andar, onde está localizado o Setor de Retaguarda da
Emergência, a Sala da Chefia de Enfermagem e a da Chefia do LRE.
Legenda:
Cuidado Direto
Cuidado Indireto: Gerência de pessoal, de material e de cuidados
Preparo e reposição de materiais
Implementação de terapêuticas médicas, preparo de equipamentos, orientações à família
Este quadro mostra os caminhos que as Enfermeiras do Posto de Retaguarda
fazem para realizar os Cuidados Direto e Indireto, assim como as ações de ordem
administrativa e a Implementação de terapêuticas médicas. Nota-se que as
77
Enfermeiras precisam caminhar longas distâncias para que consigam realizar os
cuidados.
Distâncias também percorridas para procurar pelos médicos, nos setores
satélites, para que atendam aos clientes que deles necessitam.
Há, ainda neste Quadro A, um local destinado a abrigar clientes que
aguardam cirurgias, novas avaliações médicas ou leitos no Hospital, mas que não
possui linha telefônica, nem médicos para atendê-los quando necessário. Os
elevadores não ficam próximos, o que requer das enfermeiras boa condição física
para caminhar pelos corredores em busca de médicos ou de outros profissionais.
Nos parece que aqui surge um Cuidado de Busca.
As cores distribuídas neste esquema representam as atividades realizadas
numa jornada de 12 horas de plantão, onde em vermelho estão representados os
Cuidados Diretos das Enfermeiras sobre os corpos dos clientes. Na Cromoterapia,
as cores são associadas ao tratamento com o propósito do desenvolvimento
psíquico, assim Buckland (1989) destaca que:
• Cor vermelha – se refere a força, saúde, vigor, perigo, amor sexual e
caridade. E também força: para se movimentar, descer e subir, mobilizar
corpos e caminhar por entre os espaços, cuidando.
• Cor laranja – se refere ao encorajamento, adaptatibilidade, estimulação,
atração, plenitude, gentileza. Tudo o que a Enfermeira faz em seu dia-a-dia.
• Cor amarela – se refere à persuasão, encanto, confiança, ciúmes, alegria,
conforto
• Cor verde – se refere às finanças, fertilidade, sorte, energia, caridade,
crescimento
78
• Cor azul – se refere à tranqüilidade, compreensão, paciência, saúde, verdade,
devoção, sinceridade
• Cor anil – se refere à mutabilidade, impulsividade, depressão, ambição e
dignidade
• Cor violeta – se refere à tensão, poder, tristeza, piedade, sentimentalidade.
Com base nos atributos dados às cores por Buckland, a cor vermelha nos
chama a atenção para o jogo do cuidar – sua complexidade e sua importância - no
cenário da Emergência; ela reflete a preocupação das Enfermeiras com recuperação
ou manutenção da saúde dos clientes.
Os Cuidados Indiretos são representados pela cor verde, indicando as
múltiplas atividades das Enfermeiras visando proporcionar condições para que os
cuidados diretos aconteçam, seja administrando recursos humanos e materiais, ou
estabelecendo contatos que permitam que a assistência de outros profissionais seja
realizada. É a cor da sorte e da energia, pois para proporcionar condições próprias
ao cuidar, o Posto de Retaguarda necessita de Enfermeiras enérgicas, ativas,
resolutas e que visem o crescimento do setor.
As cores azul claro e azul escuro representam as ações que também são
importantes para que o setor possa funcionar de forma adequada e eficaz,
configuradas na administração de recursos, na assistência à família e na viabilização
das prescrições médicas. São as cores que representam tranqüilidade,
compreensão e paciência, atributos imprescindíveis quando é necessário ocupar
outros espaços funcionais ou se deslocar para solicitar que outro profissional ocupe
o seu próprio espaço funcional.
79
A Enfermeira Assistencial, responsável pelas alas feminina e masculina,
realiza os Cuidados Diretos; para a realização dos Cuidados Indiretos ela conta com
a ajuda da Enfermeira Coordenadora do setor.
A complexidade dos movimentos, assim representado neste quadro, elucida o
que Maria José Coelho chama de Cuidado de Guerra e não é por acaso que o setor
é denominado Posto de Retaguarda, pois para a realização de algumas atividades a
Enfermeira joga só, e este jogo solitário também se dá quando ocupa outros
espaços funcionais, já que o profissional do setor está ausente. E ainda, o que é
muito comum, quando ela é levada a tomar decisões no instante em que alguma
alteração do quadro de um cliente acontece até que um médico apareça no setor e
avalie o cliente.
80
Quadro B
Os espaços geográficos do Subsolo do Serviço de Emergência:
No quadro B desenhamos um croquis da área de entrada do Serviço de Emergência, que se encontra
no subsolo do Prédio.
Legenda:
Cuidado Direto
Cuidado Indireto: Gerência de pessoal, de material e de cuidados
Preparo e reposição de materiais
Implementação de terapêuticas médicas, preparo de equipamentos, orientações à família
81
Os Espaços Geográficos por onde circulam as Enfermeiras e os movimentos
que fazem do momento em que acolhem os clientes ao conjunto de ações
necessárias para cuidar dos clientes que procuram o Serviço de Emergência estão
visualmente delineados no emaranhado do croquis.
Os caminhos por elas percorridos são longos, em linha reta e em curvas, num
constante entrar e sair dos diferentes setores, que não estão dispostos de forma a
colaborar para seu deslocamento no espaço. Por exemplo, os setores de clientes de
alta complexidade ficam distante uns dos outros. Inexplicavelmente, distantes
principalmente do Almoxarifado.
Esta disposição requer das Enfermeiras estratégias racionalizadas ou mesmo
improvisadas para o deslocamento de seus setores, sobretudo quando precisam de
algum material do Almoxarifado; requer também que elas desenvolvam ou
improvisem formas de controle do tempo de deslocamento para que não fiquem
longamente ausentes ou distantes de seus espaços de cuidar.
As linhas coloridas representam os movimentos das Enfermeiras e de sua
equipe e as cores destas linhas estão associadas aos mesmos atributos que foram
descritos e utilizados no quadro anterior. O croquis visualiza a ocupação pela
Enfermagem (Enfermeiras, auxiliares e técnicos) de quase todos os espaços do
Serviço de Emergência do Hospital e tendo em vista a complexidade, multiplicidade,
diversidade das ações e de suas funções, ousamos comparar o deslocamento da
Enfermeira pela totalidade do espaço com o deslocamento da atriz ou da jogadora
no espaço cênico, teatral.
A diferença entre atriz e jogadora leva em conta os ensinamentos de Jean-
Pierre Ryngaert, em seu artigo Les acteurs jouent aussi, publicado na revista L´Autre
Cliniques, cultures et sociétés. Para ele, a atriz atua segundo o que está previsto
82
pelo texto dramático, pela direção, pela relação preparada através de ensaios (o
contracenar) com outros atores ou atrizes do espetáculo teatral. O espetáculo é,
então, inúmeras vezes ensaiado e a atriz representa uma personagem. A jogadora
joga/improvisa no aqui e agora do jogo, no instante do acontecimento teatral, sem
script, sem direção, sem texto dramático, sem ensaio. Ao jogar, ela representa uma
personagem em função do que acontece no momento em que acontece. Não existe
previsibilidade, nem estudo e preparação prévia da personagem. Ela joga, ou seja,
faz uma ação, reage a uma ação, diz algo, realiza um gesto, um movimento
corporal, se desloca no espaço.
Assim, a partir de ambos os quadros (A e B) é muito possível comparar a
Enfermeira a uma atriz quando ela atua nos cuidados diretos e indiretos, quando ela
realiza/atua segundo o previsto, o que lhe compete fazer; em contrapartida ela é
comparada a uma jogadora tão logo ela se afasta de seu setor, do espaço de seu
cuidar para representar papéis ou personagens outros em função das ações que
têm que realizar em outros espaços funcionais ou no lugar dos outros profissionais
da equipe de Saúde que estão ausentes ou ocupados e impossibilitados de atender
a um chamado.
Ao jogar no aqui e agora dos acontecimentos emergenciais, que surgem
imprevisivelmente, por força das circunstâncias ou por contingência, a Enfermeira
joga, improvisa, cria alternativas para que os cuidados necessários ao cliente não
deixem de ser prestados. Joga diversos e diferentes papéis ou representa diversos e
diferentes personagens no mesmo cenário (o do Serviço de Emergência) e no
mesmo espetáculo (o do cuidar do cliente em situação de emergência).
Como podemos inferir, ao observar o croquis, os principais personagens
antagonistas são, em primeiro lugar e muito cotidianamente, o próprio espaço (sua
83
extensa dimensão e sua disposição) e o tempo (o quanto se gasta de tempo para,
ao se deslocar pela extensão do espaço, não se ausentar ou se distanciar
longamente de seu cliente ou de seu setor).
Como atriz, ou seja, representando o papel ou a personagem prevista,
ensaiada, dirigida, ela chega a criar estratégias que a permitem permanecer mais
tempo em seu setor, como por exemplo, realizar, no período da manhã, o
levantamento dos materiais de estoque e medicamentos para todo o dia e prever a
reposição deles.
Como jogadora, não há como criar estratégias, mas a Enfermeira deve ter ou
desenvolver uma singular capacidade de jogo que se sustenta na qualidade de
escuta, na qualidade de presença (de disponibilidade para o outro ou para a ação
necessária) e na capacidade de reagir ao inesperado, ao acaso, ao imprevisível.
Há duas entradas para o Serviço de Emergência, como está visualmente
esboçado na parte superior do croquis. À porta de entrada da Grande Emergência,
acontece a triagem, feita pelo Guarda Municipal e é realizada ao ar livre. O cliente, a
vítima (grave ou não), só entra no Sistema Público de Saúde quando é encaminhado
para a Sala de Reanimação, onde é acolhido pela equipe de Enfermagem. A outra
entrada, como se vê no desenho, é a do Ambulatório.
84
3.5.2 - A Geografia Funcional da Enfermagem na Sala de Emergência
A Geografia Funcional da Enfermeira na Sala de Emergência
No quadro logo abaixo há a descrição dos espaços funcionais ocupados pela
Enfermeira em Sala de Emergência, assim como a forma de ocupação destes
espaços e sua freqüência no cotidiano da prática de Enfermagem. Esta descrição foi
realizada a partir da Observação Livre. Nesses espaços funcionais também
acontecem os Cuidados Funcionais.
Quadro 11:
♠
♠♠
♠ - Ocupação da Enfermeira
+
++
+ - Ocupação dos outros Profissionais
Cuidados Diretos
Cuidados de Registros
Cuidados de Gerência de material e de pessoal
Espaços Funcionais
Ocupação pela
Enfermeira
Ocupação
por outros
profissionais
Freqüência da
ocupação pelas
Enfermeiras no
período de 6 a
8 horas
Aprazamento das Prescrições
Médicas
♠
♠♠
♠
11
Procurar pelo transporte para
transferência de clientes
+
++
+
2
Procurar por equipamentos em outro
setor
♠
♠♠
♠
+
++
+
2
Preenchimento do Livro de Ordens e
Ocorrências
♠
♠♠
♠
2
Realizar transporte em maca e
cadeira de rodas
♠
♠♠
♠
+
++
+
2
Troca de fraldas
♠
♠♠
♠
2
Banho no leito
♠
♠♠
♠
7
85
Organização e limpeza dos leitos
+
++
+
2
Checagem de material de
ressuscitação cardiorrespiratória
♠
♠♠
♠
2
Checagem dos materiais de estoque
do setor
♠
♠♠
♠
+
++
+
3
Busca pelos materiais de estoque e
reposição de medicamentos
♠
♠♠
♠
6
Admissão de cliente proveniente da
Enfermaria
♠
♠♠
♠
1
Recepção de cliente e ciência de
seu quadro clínico relatado pelo
médico
♠
♠♠
♠
1
Recepção de cliente crítico
♠
♠♠
♠
1
Realização de Monitorização
Cardíaca Contínua não invasiva
♠
♠♠
♠
+
++
+
+
++
+
3
Troca de fixação de Tubo
Orotraqueal e traqueostomia
♠
♠♠
♠
+
++
+
+
++
+
3
Aspiração do Tubo orotraqueal e
traqueostomia
♠
♠♠
♠
+
++
+
+
++
+
3
Treinamento do pessoal de
Enfermagem e Acadêmicos
♠
♠♠
♠
+
++
+
+
++
+
4
Exame físico
♠
♠♠
♠
3
Discussão com estudantes e
estagiários sobre o quadro clínico
dos clientes
♠
♠♠
♠
1
Higiene oral
♠
♠♠
♠
2
Troca de solução de soro
♠
♠♠
♠
4
Coordenar e supervisionar a equipe
de limpeza
♠
♠♠
♠
+
++
+
+
++
+
4
Tomada de decisão em situações de
risco
♠
♠♠
♠
3
Remanejamento de funcionários
entre setores
♠
♠♠
♠
+
++
+
1
Transporte de cliente para outro
setor
♠
♠♠
♠
+
++
+
3
Checar exames pendentes
♠
♠♠
♠
2
Alocação e distribuição dos clientes
nos leitos
♠
♠♠
♠
+
++
+
2
Preparo de material para Punção
Venosa Profunda
♠
♠♠
♠
1
Supervisão dos Auxiliares e
Técnicos de Enfermagem
♠
♠♠
♠
2
Controle do gasto de material do
setor
♠
♠♠
♠
+
++
+
1
86
Realização de curativos
♠
♠♠
♠
5
Organização dos Prontuários dos
clientes
♠
♠♠
♠
+
++
+
1
Evolução de Enfermagem quando
há transferência do cliente na Folha
de Prescrição
♠
♠♠
♠
1
Escala de pessoal de outros setores
♠
♠♠
♠
3
Coordenador realiza o cuidado direto
ao cliente
♠
♠♠
♠
2
Assistência de Enfermagem em
outros setores
♠
♠♠
♠
1
Evolução das intercorrências dos
clientes de alta complexidade
♠
♠♠
♠
1
Checagem da existência de vagas
no hospital
+
++
+
+
++
+
3
Realização do Senso Diário dos
clientes
♠
♠♠
♠
1
Administração de medicamentos
endovenosos
♠
♠♠
♠
1
Esses são espaços que as Enfermeiras ocupam para trabalhar e dizem
respeito aos cuidados diretos e indiretos que realizam. Entretanto elas não se dão
conta da importância desta ocupação e nem de que fazem muitas atividades que
não podem deixar de serem feitas. Se a Enfermeira não estiver direta ou
indiretamente nesses espaços, nada acontece, ou como já afirmamos antes “o
espetáculo pára”.
Neste quadro apresentamos os Espaços Funcionais das Enfermeiras e a
freqüência com que elas ocupam estes espaços de 6 a 8 horas, período em que os
dados foram coletados.
Das 41 ações realizadas pelas Enfermeiras, 13 são atividades que podem ser
realizadas por outros profissionais. Contudo, elas as fazem por falta de profissionais
e devido à necessidade imposta pela situação Urgência/Emergência.
Enquanto a Enfermeira ocupa os espaços de outros profissionais, algumas
ações como: a Avaliação Primária do cliente, o Histórico de Enfermagem e a
87
Evolução escrita no prontuário dos clientes internados não são feitas. Não há tempo
hábil para realizá-las concomitantemente e ainda dar conta de tudo o que está sob a
sua responsabilidade.
Esta postura das Enfermeiras caracteriza o processo de trabalho, na
Emergência, como precário (precarização), que decorre da flexibilização da força de
trabalho. Antunes
5
(1996) discute esse processo à luz da Sociologia:
Penso que dessas transformações que mencionei – desproletarização,
subproletarização, terceirização, etc. – há uma questão importante que é a
revolução tecnológica, que ao mesmo tempo qualifica e desqualifica.
Em estudos sobre a reestruturação produtiva do capital e as mudanças do
mundo do trabalho, Antunes (1999) reconhece que a classe trabalhadora sofreu uma
fragmentação, heterogeinização, complexificação, tornou-se mais atualizada em
vários setores, mas desqualificou-se e precarizou-se (ex. no automobilismo, dos
gráficos, mineiros, portuários). Assim a classe trabalhadora assumiu a polivalência e
a multifuncionalidade, o que a dividiu entre trabalhadores intelectuais e
multifuncionais e trabalhadores sem qualificação, do mercado informal e com
emprego temporário.
Esse processo caracterizou a crise estrutural do capitalismo desde os anos
70, o que promoveu uma “metamorfose” no mercado de trabalho para recuperar seu
ciclo de reprodução. Houve então uma “reengenharia” ou busca por uma “Empresa
Enxuta”, com avanço tecnológico, várias formas de acumulação flexível e mais
envolvimento do trabalhador, desta vez, manipulatório.
5
Professor livre-docente do Departamento de Sociologia da Unicamp. Autor, entre outros livros Adeus ao
trabalho? (Ensaio sobre as metamorfoses e a centralidade do mundo do trabalho). Cortez/Ed. Unicamp, 1995, e
O novo sindicalismo no Brasil (Ed. Pontes).
88
Assim a classe trabalhadora adquire novas características, o que também se
reflete no cenário hospitalar.
A polivalência inerente às múltiplas ações que a Enfermeira assume é um
exemplo de desespecialização e precarização do trabalho, ou seja, ela deixa de ser
cuidadora e gerente de seus cuidados, que só ela pode prestar, para assumir outros
papéis e ocupar outros espaços funcionais, pelo bem do paciente, ou melhor, para a
manutenção de sua vida ou ainda para garantir a continuidade do “espetáculo”. Ela
flexibiliza sua força de trabalho como estratégia de adaptação e até de sobrevivência
dentro do ambiente de trabalho. Trata-se de uma constante atitude no cotidiano da
Enfermagem de Emergência e não se percebe nenhum questionamento ou
estranhamento por parte da Enfermeira sobre esta postura.
Assim o processo de luta por melhores condições de trabalho e para que
cada um ocupe o seu espaço torna-se enfraquecida, favorecendo a classe
dominante e responsável pela gerência de recursos humanos no Hospital.
No quadro a seguir apresentamos as outras atividades realizadas pelas
Enfermeiras e a freqüência em que estas ações, que não competem diretamente a
elas, surgem durante sua jornada de trabalho.
89
Quadro 12:
Espaços Não Funcionais, assim denominados por serem atribuídos a outros
profissionais da área da Saúde, mas que são ocupados pela Enfermeira e a equipe
de Enfermagem. Nesses Espaços Não Funcionais, também acontecem Cuidados
Não Funcionais:
Legenda:
Atividades/ funções que não competem diretamente às enfermeiras, mas que fazem porque
precisam resolver problemas dos clientes que estão sob seus cuidados e sob sua responsabilidade
Atividades que deveriam ser feitas por outros profissionais em outros setores, fazendo com que as
enfermeiras saiam de seu espaço para ocupar os dos outros
Enfermeiras como supervisoras e cobradoras das atividades médicas. Normalmente eles não são
encontrados para atender o cliente que passa mal e as enfermeiras tanto os procuram como
aguardam que cheguem para fazer o que é atribuição deles, dependendo até de que carimbem os
prontuários. Essa espera é positiva mesmo do ponto de vista econômico/financeiro, pois todo o
funcionamento da Emergência depende das relações políticas entre eles, pois documentos sem
carimbos não justificam os pedidos de recursos e conseqüentemente sua liberação, sejam estes do
SUS ou do sistema privado.
Espaços Não Funcionais
Como a
Enfermeira
ocupa
Freqüência da
ocupação de
espaços no
período de 6 a
8 horas
Prescrição de Medicamentos no Prontuário e
Receituário (aguardando o carimbo médico)
3
Buscar equipamentos em outro setor
1
Realizar o transporte de clientes
4
Limpeza do leito do cliente
2
90
Busca na farmácia de medicamentos e reposição dos
materiais de estoque
4
Supervisionar a Equipe de Limpeza
3
Escala de pessoal de outros setores
6
Checar e solicitar vagas em outros setores do hospital
4
Checar materiais de estoque
2
Resolver problemas de ordem administrativa e social
em outro setor
6
Procurar por suporte médico nos setores satélites, para
que os mesmos realizem a avaliação e visita diária dos
clientes (no caso dos Leitos de Retaguarda, onde não
possui médico e linha telefônica para contato)
1
Resolver problemas elétricos e hidráulicos do setor
1
Ir à sede da Secretaria Municipal de Saúde para
resolver problemas administrativos e sociais do Hospital
1
O quadro 12 nos trás os Espaços Não Funcionais, ou seja, aqueles que não
competem à Enfermeira de realizar, mas que ela os ocupa para que proporcione
condições adequadas de cuidar e de desenvolver seu trabalho.
Podemos observar que das 13 ações desenvolvidas, 6 delas são realizadas
para resolver problemas que interferem diretamente no cuidado que a Enfermeira
presta ao cliente, ou ainda para não deixar que o “espetáculo” páre. Dentre as outras
atividades, ela joga 4 funções, porque não há outro profissional no setor que possa
realizá-las, ocupando, assim, estes espaços vazios. As 2 últimas atividades ela as
realiza para garantir a assistência a seus clientes de forma integral e individualizada,
já que precisa se deslocar para outros setores para solicitar a avaliação e a
presença do profissional médico.
Ao ocupar estes espaços funcionais, a Enfermeira, como o contra-regra do
teatro, “arruma o ambiente para o espetáculo acontecer” e não permite que ele páre,
91
pois o “show tem de continuar”. Esta ocupação pode ser interpretada com base na
idéia de “espaço potencial ou intermediário” do psicanalista D. –W. Winnicott. A
Enfermeira joga – assim como a criança joga a convite do psicanalista em seu
consultório – situações onde as personagens têm funções diversas da sua
verdadeira e real função profissional: maqueira, administradora, Chefe do Serviço de
Limpeza, Assistente Social, Engenheira Hidráulica, dentre outras.
Assim referindo-nos à análise Winnicottiana do “espaço potencial”:
o que me interessa antes de tudo é mostrar que jogar é uma experiência:
uma experiência sempre criativa, uma experiência que se situa no
continuum espaço-tempo, uma forma fundamental da vida
6
,
Assim como nos ensinamentos de Ryngaert ao afirmar que o jogo teatral opera
em uma zona intermediária entre o sonho e a realidade, fazendo implicitamente
apelo aos fantasmas, ousamos trazer para nosso estudo a importância do jogo
atribuída pelos autores citados: o estabelecimento de uma atitude social positiva
quando se joga. Ambos autores não minimizam os riscos inerentes ao jogo, mas
afirmam ser necessário correr tais riscos, tanto do ponto de vista terapêutico quanto
do artístico.
A Enfermeira e a equipe, mesmo não tendo consciência destas referências
teóricas, ao ocupar outros espaços funcionais e realizar funções diferentes de sua
realidade funcional, opera no “espaço potencial ou intermediário”. Corre verdadeiros
riscos, contudo sublinha sua capacidade ou habilidade técnica, teórica e prática,
interagindo com diferentes saberes e, sendo a Enfermeira que verdadeiramente é,
não foge de sua responsabilidade de salvar vidas ou recuperar, mesmo manter, a
saúde de seus clientes.
6
WINNICOTT, D.-W. Jeu et réalité, l´espace potentiel. Paris, Gallimard: 1978, p. 71.
92
Ao se colocar presente, totalmente disponível, pronta para correr riscos
reagindo, profissionalmente, às situações imprevistas ou estranhas à sua real e
verdadeira função, ela se revela jogadora, pois a experiência que vivencia não está
prevista, não faz parte da aprendizagem fruto de sua formação acadêmica, ou em
termos teatrais, não foi ensaiada.
No quadro a seguir, especificamos os dados quantitativos referentes à
ocupação dos espaços, ou seja, a taxa de ocupação pelas Enfermeiras e pelos
outros profissionais.
Quadro 13
Espaços % Ocupa Por quem
80 Pela Enfermagem
10 10 Pelo Guarda
10 Pelo Médico
Este quadro representa a taxa de ocupação de espaço pelas Enfermeiras e pelos outros
profissionais.
Notamos que a Enfermagem ocupa 80% dos espaços e apenas ao que
diz respeito ao ocupado pelo Guarda Municipal, (10%) e ao Médico (10%), ela não
está junto do cliente. Todas as ações da Enfermeira e equipe são feitas para cuidar
do cliente e, em todo o momento, ela se faz presente. Conforme registros anteriores
elas atuam na logística do processo de trabalho de todos – A Enfermagem está na
base de tudo o que acontece na Emergência. Contudo não usufrui desta ocupação e
de seu poder para pleitear o suprimento de suas necessidades.
A metáfora do contra regra do espetáculo teatral para as ações indiretas ao
Cuidado de Enfermagem justifica-se pela eficácia do serviço na Emergência, como
93
um espetáculo que acontece todos os dias e que cabe às Enfermeiras e sua equipe
jogar para nada dar errado. A permanência da Enfermagem, durante o plantão, a
qualidade de presença de seus profissionais no local garante que quando o
“incêndio” começar ou uma emergência se instalar, eles possam oferecer condições
mínimas, ainda que eficazes e competentes de atendimento.
Por outro lado, ela está contra a regra, porque não faz o que de fato está
entendido como sua função, o que é certo e está assegurado em lei, segundo o
Artigo 8º, Decreto 94.406, de 8 de junho de 1987
7
.
QUADRO 14
Natureza da ocupação nos espaços funcionais
Atividades O que é da Enfermagem
O que é dos outros
41 40*
(27)
1
Este quadro ilustra a natureza da ocupação dos espaços pela Enfermeira, o tipo de ocupação e o que
é ocupação de outros profissionais.
*Destas 40 atividades ainda identificamos quais as que podem ser feitas por outro profissional
como atividade mista, que soma 27.
Mais uma vez constatamos que as Enfermeiras ocupam os espaços para
99,99% das 41 atividades realizadas na Emergência. Resultados que já nos dão
uma idéia de quem ocupa e o que faz nos espaços que ocupa.
Os números apresentados só reforçam afirmativas que Enfermeiras e sua
equipe trabalham muito, porque o número de funcionários é pouco. Todas as ações
são interligadas por elas aos outros membros da equipe de saúde, isto é, lhes
7
O Decreto 94.406, de 8 de junho de 1987 regulamenta a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o
exercício da Enfermagem e as atividades que são privativas da Enfermeira, dos Técnico e Auxiliares de
Enfermagem e de quem exerce a função de Parteiro, inscritos no Conselho Regional de Enfermagem.
94
pertence fazer e quando não as faz só, elas dividem o espaço com outros ajudando
ou criando condições para que cada um faça seu trabalho.
Essas informações quanti-qualitativas indicam que seu ESPAÇO é
basicamente do fazer e esse fazer é seu, sua marca, fruto de sua competência, de
seu saber. O que nos chama a atenção é de que não existe nenhuma função política
com a direção institucional. Se acontece, é entre eles, entre as unidades ou quando
supervisiona ou treina pessoal. Também, pode acontecer nos movimentos
reivindicadores da categoria, quando solicitam aumentos salariais ou melhores
condições de trabalho, mas sem nunca abandonar os espaços que ocupam, porque
seu compromisso com o cliente é o que as faz ficar e dar continuidade ao
espetáculo. É por este motivo que, ainda que os Hospitais realizem paralisações nos
atendimentos, nunca se ouviu falar de Greves na Unidade de Emergência.
Os dados que serão descritos a seguir são originários das fotografias dos
espaços onde circulam as Enfermeiras, indicando que elas ocupam seus espaços
solitariamente e só fazem isto porque precisam fazer o seu trabalho de cuidar.
As imagens, que identificamos como “cenas”, ou melhor, “jogos”, encontradas
no momento em que a pesquisadora se encontrava no local, registram momentos
reais de ocupação de espaços. Elas serão descritas segundo os registros feitos
através da Observação Livre e do Diário de Campo.
95
1ª. Cena: Imagem - um faz e o outro observa – O Jogo de Compartilhar
Esta imagem mostra que no Jogo Compartilhar o que faz as ações de Cuidar
está com máscara e os olhos estão fixos nas mãos que fazem o procedimento
enquanto o outro com luvas segura e olha para a cliente. O espaço é o leito e o
corpo do cliente onde cuidam. Aparentemente há um silêncio no ambiente, numa
cena onde se realiza um procedimento. Isto é, há prioridade de comunicação não
verbal sobre a verbal. Aparece aqui um outro tipo de cuidado, o Cuidado
Compartilhado.
Neste Jogo, a Enfermeira compartilha o saber e o fazer com o outro
profissional que a observa, ela detém o poder porque possui o conhecimento técnico
e científico e habilidades para realizar a ação. Ao administrar medicações
endovenosas e implementar as prescrições, ela também tem o poder de controlar as
respostas orgânicas do indivíduo frente às ações do medicamento no organismo.
Esta imagem nos faz lembrar o Enfermeiro como ator que não ocupa apenas
o espaço, o signo é o seu silêncio, e indica que a situação de cuidar do cliente de
alta complexidade, internado em uma Unidade do Serviço de Emergência,
96
dependente totalmente de sua atenção e da decisão mais adequada no momento
oportuno.
Esta imagem foi fotografada na UPG Adulto, período da manhã, onde a
Enfermeira Assistencial realiza um cuidado direto. Apesar de este fato ser real e da
necessidade da evolução e do registro destes cuidados, o que é realizado pela
Enfermeira não é descrito em prontuário ou Folha de Evolução de Enfermagem,
dando lugar ao registro de intercorrências na Folha de Prescrição dos clientes.
Este ambiente possui ar condicionado central por isso, no momento da
realização de cuidados fazia frio. Notou-se uma preocupação da equipe de
enfermagem com as roupas de cama, principalmente cobertores que pudessem
oferecer mais conforto aos clientes internados.
No período da manhã, na UPG, são realizadas as Prescrições de
Medicamentos e seus aprazamentos. Os cuidados diretos como banho no leito,
avaliação geral, dimensionamento de pessoal de enfermagem, solicitação das
medicações de estoque geral e senso dos clientes, também são realizados no
período da manhã. A Enfermeira também participa da discussão diária com os
médicos sobre os quadros clínicos dos clientes, além de supervisionar os alunos que
vão ao setor como Estagiários.
O personagem do jogo é o do educador.
97
2ª. Cena: a Imagem solitária do procurar o material necessário
Nesta cena, o profissional de roupa branca ocupa o espaço de
armazenamento de materiais e soluções para apanhar uma caixa de Soro
Fisiológico e levá-la ao setor que necessita. É o momento do Jogo da Reposição das
Coisas, de caráter puramente administrativo, como é afirmado por ele:
“Preciso pegar esta caixa de soro porque não tem soro fisiológico no setor e todos
os auxiliares colocaram soro glicosado para fluir nos acessos”. (Enf 1)
O signo desse espaço é o vazio de gente, cheio de coisas que elas precisam
para trabalhar.
Esta profissional, Enfermeira Assistencial da UPG Adulto, foi ao almoxarifado
buscar uma caixa de Soro Fisiológico, porque, durante sua visita diária, percebeu
98
que as infusões venosas dos clientes estavam com Soro Glicosado. Na Prescrição
Médica constava, entre outras drogas, o Soro Fisiológico. Durante o período de
Observação Livre, esta Enfermeira foi, por várias vezes, ao almoxarifado para
buscar medicações necessárias ao atendimento e cuidado dos clientes, inclusive
para buscar medicações de estoque do setor.
A Enfermeira relatou que, geralmente realiza estas ações porque não há
funcionários no almoxarifado que possam entregar as medicações no momento em
que são solicitadas. Novamente, ela se movimenta para substituir o outro, e surge
então, o Cuidado Força (porque as caixas são pesadas).
Nesta cena a Enfermeira atua como uma Contra – Regra. Ela sai de seu
espaço de domínio Geográfico e Funcional, para ocupar o espaço de outro
profissional, buscando medicamentos, para oferecer ao seu setor condições
adequadas de funcionamento, pois “o espetáculo não pode parar”.
Ela possui o poder de decidir porque tem o conhecimento sobre Farmacologia
e Fisiologia. Mesmo assim, não faz uso deste poder para solicitar que no setor exista
um funcionário específico para realizar estas atividades.
Enquanto ela se desloca de seu setor para desempenhar funções que não lhe
competem diretamente, deixa os clientes sob sua responsabilidade sem receber
seus cuidados, colocando em risco a qualidade de sua assistência.
O personagem do jogo aqui vai além do office-boy.
99
3ª. Cena: A busca por medicamentos
Nesta imagem, há um profissional no espaço de preparo e diluição de
medicamentos, abrindo a caixa de armazenamento de drogas controladas para a
contagem e para empréstimo de algumas ampolas para o seu setor. O Jogo neste
espaço é o do Trabalho, do Saber sobre Farmacologia, seus efeitos colaterais e da
administração e controle do estoque e dos Psicotrópicos, como é registrado no
depoimento a seguir:
“Ai estou precisando de alguns psicotrópicos para minha enfermaria. Ah! aquele
observatório...” (Enf 2)
É a Enfermeira diante da responsabilidade de administrar e conhecer os
efeitos das drogas psicotrópicas. Em alguns hospitais, ela é responsável por garantir
que não ocorra roubo ou extravio destas drogas. Poderíamos usar a metáfora de um
“Cuidado Entorpecente”, que nós fazemos, sem reclamar, sem pedir, sem reflexão.
100
Porque é o cliente que precisamos atender, ele é de nossa dependência física e
espiritual.
Esta Enfermeira Assistencial é plantonista do Setor de Observação e foi à
UPG Adulto para buscar ampolas de medicações que estavam em falta no seu
setor. Ela, junto com a Coordenadora da Emergência, gerenciam o fluxo de clientes
no Setor de Observação, a fim de atender a todos os que precisam de cuidados.
Após sair da UPG esta Enfermeira foi procurar por vagas em outros setores, pelo
serviço de transporte interno para a transferência de clientes e foi ao almoxarifado
levar a solicitação de reposição dos materiais de estoque. Nesses momentos, ela
precisa fazer seu tempo ser ampliado para realizar as várias atividades a ela
instituídas.
Ao retornar ao seu setor, no meio do caminho, realizou um cuidado direto a
um cliente no corredor, remanejou funcionários e comunicou a alta do cliente a seus
familiares. Ao chegar ao Setor de Observação, realizou outros cuidados diretos aos
clientes, providenciou alta hospitalar, registrou os fatos no Livro de Ordens e
Ocorrências, inclusive os clientes ocupantes dos “leitos oficiais” (camas), os “leitos
extras” (macas e cadeiras de rodas), e a presença de acompanhantes com os
clientes. Enquanto aprazava as medicações prescritas, comunicou a alguns
familiares sobre a alta de um cliente, depois interrompeu o aprazamento e saiu do
setor novamente para buscar um outro cliente que aguarda vaga no setor, deitado
em uma maca no corredor com a mão enfaixada.
Nesse ínterim, um médico discute com a Enfermeira Coordenadora sobre um
cliente que havia sido submetido a uma cirurgia ortopédica e nenhuma das
medicações prescritas no dia anterior, fora administrada. Por duas vezes a
Coordenadora afirma que seria difícil de este fato ter ocorrido e o médico, então,
101
aponta para o cliente da mão enfaixada que estava no corredor sobre a maca.
Discutem o caso, como no diálogo abaixo:
- “Tenho certeza que nem o antibiótico foi feito para ele, operei ele ontem” !!! (Dr.)
- Peraí, como não foi feito? (Enf 3)
- Ele ainda está sem acesso venoso e o antibiótico não é comprimido não! (Dr.)
- Tá explicado! Ele não estava aqui dentro, só entrou agora, não sabíamos que era
seu paciente”!!! (Enf 3)
“É, realmente assim não dá para trabalhar. É por isso que não gosto deste setor,
porque não consigo realizar um atendimento digno a estas pessoas”. (Enf 2)
No Jogo das interações em Emergência, ninguém ganha e ninguém manda.
Na maioria das vezes alguém se dá por vencido para continuar, do melhor modo
possível, o trabalho que precisa acontecer. Como diz Leopardi apud Machado
(1999):
a preocupação básica das Enfermeiras em melhorar as condições de
trabalho está diretamente relacionada à harmonia do ambiente, no sentido
de manter um bom clima de trabalho e no desenvolvimento de relações
pessoais adequadas. A meta não é o trabalhador, mas a ordenação não
conflitiva dos papéis desempenhados.
A personagem da farmacêutica faz parte do jogo nesta cena.
102
4ª. Cena: Imagens do Jogo de Gerenciar/ Discutir
Nessas imagens encontram-se Profissionais vestindo branco, ocupando o
espaço destinado à Gerência e Coordenação de Enfermagem, da Unidade de
Emergência, discutindo sobre problemas concernentes à falta de material, de vagas
103
no hospital e o deslocamento dos clientes internados na Unidade de Emergência. Ao
mesmo tempo em que discutem sobre alguns problemas, estão grampeando e
organizando papéis para fornecer aos setores de atendimento do Serviço. Uma
profissional encontra-se agitada, ao falar no telefone, solicitando vaga em outro setor
devido a superlotação no Setor de Observação:
“Você não está entendendo preciso de vagas para esvaziar a Emergência! Não
posso atender o doente no corredor! A Observação está entupida”! (Enf 4)
A segunda fotografia registra o período da manhã em que as Enfermeiras
Coordenadoras do Serviço de Emergência, se reúnem na Sala da Coordenação
para discutir problemas com a Escala de Funcionários, remanejamento de pessoal,
manutenção de equipamentos e obras nos setores, enquanto preparam os
impressos carbonados destinados à Prescrição Médica dos clientes.
Essas cenas reproduzem as relações de poder constituídas no local de
trabalho, onde as Enfermeiras se utilizam deste poder para organizar o Serviço de
Emergência administrativamente e, no que diz respeito ao fluxo de clientes dentro do
setor. É o poder de tomar decisões e procurar por vagas em outros setores para que
haja espaço para abrigar a todos os clientes que procuram o atendimento de
Emergência.
Nestas cenas as Enfermeiras são as atrizes que dão sentido e rumo aos
caminhos trilhados pelos trabalhadores e clientes dentro do espaço Emergência.
Elas direcionam o fluxo de clientes, permitindo que outros sejam atendidos: “é o
arrumar tudo para um eterno recomeçar”. (COELHO, 1999)
A personagem gerente administrativo tem lugar nesta cena.
104
5ª. Cena: Imagens do Jogo Momento de Descansar
105
Nesta cena foram fotografados os espaços ocupados pelos profissionais do
Posto de Retaguarda no período de descanso noturno. É um espaço pequeno
composto por uma beliche e dois armários, um deles com o vidro da porta quebrado,
não há janelas neste ambiente, como relata uma Enfermeira abaixo:
“Esta é a sala de descanso daqui, como você pode ver, sem janelas e o auxiliares
guardam suas roupas por cima da cama”. (Enf 5)
Um espaço vazio de profissionais de saúde, onde o local de sentar-se ou
deitar-se é ocupado por objetos que poderiam estar em outros lugares. Essa
desocupação indica que descansar não é uma rotina comum no trabalho da
Emergência.
106
O lugar pequeno, mal arejado, com armários quebrados nos faz refletir sobre
dois aspectos dentro do contexto de ocupação de espaços:
O primeiro está relacionado ao poder que as Enfermeiras possuem mas não
fazem uso para barganhar ou pleitear por um ambiente adequado para que possam
descansar e relaxar. Existe um tipo de dominação consentida que as faz aceitar as
condições de trabalho e os lugares delimitados para que ocupem.
A Teoria da mais valia se aplica a este aspecto – mais valia simboliza a força
humana de trabalho, “é a mercadoria cujo valor de uso seja dotado de propriedade
singular de criar valor”. Esta teoria fala sobre o crescimento do valor primitivo do
dinheiro, do lucro, da transformação do dinheiro em capital como relação social
particular de produção, historicamente determinado. Para esta teoria o possuidor de
dinheiro compra a força de trabalho, está no direito de consumi-la, de determinar
que ela se gaste em toda a jornada de trabalho, como por exemplo, nas 12 horas do
trabalho do Corpo da Enfermagem. (MARX – ENGELS, 1945)
Esta teoria justifica a ocupação dos espaços pela Enfermeira e a realização
de múltiplas tarefas para dar conta de todas as atividades do setor, já que o
possuidor do capital, que compra a força de trabalho determina e delimita os
espaços a serem ocupados assim como as atividades a serem realizadas, mesmo
que esse seja o Estado. Além de não deter o capital, a Enfermeira,
hierarquicamente, não ocupa lugar de destaque em ambiente hospitalar suficiente
para pleitear por melhores condições de trabalho e ainda por lugares adequados
para que possam descansar, “restando-lhe o direito de ser um auxiliar, apesar de a
Enfermeira ser um profissional autônomo”. (STACCIARINI et al, 1999)
O outro aspecto que merece nossa atenção é que esta é uma das únicas
salas dentro do serviço de Emergência que pertence exclusivamente à Enfermeira e
107
sua equipe e, nos remete a sensação de não ser arrumada e cuidada
adequadamente. Se a Enfermeira não cuida do lugar que é seu, provavelmente não
cuida de si mesma com a intensidade e carinho que merece. Ela aceita as condições
do espaço que lhe foi destinado ao descanso e, ainda assim, não o modifica.
Sobre estes aspectos Ubersfeld (2005) explica que: “A personagem não
apenas ocupa o espaço de todas as incertezas textuais e metodológicas, como é o
próprio lugar do embate”.
Ainda discutindo sobre este aspecto, inferimos que a Enfermagem, quando
historicamente se respaldava na solidariedade humana, no misticismo, no senso
comum, foi estruturada para a Enfermeira “não disputar espaço e poder com o
médico, figura hegemônica na área da saúde”. (MEYER, 1993).
Portanto as Enfermeiras personificam a idéia de classe operária e dominada
que consente com os espaços Geográficos a ela delimitados e não reivindicam
mudanças em seu cotidiano.
A personagem aqui é a da operária alienada.
108
6ª. Cena: Imagem do Jogo Solitário de Gerenciar
Nesta cena foi registrado o espaço ocupado pela Chefia do Setor de
Retaguarda da Emergência com um profissional vestindo branco, organizando
papéis e documentos do setor. Este espaço é pequeno, não possui janelas; é
109
composto de armário, sofá, mesa e cadeira. Sobre a mesa estão papéis e materiais
de Registro escrito do profissional. Uma delas fala deste espaço:
“Aqui é uma Sala de Chefia improvisada, tem pouco espaço e eu tenho que me virar
com o que tenho”. (Enf 5)
Nota-se que é um local mal arejado, um espaço inadequado, como se os
profissionais não precisassem e nem merecessem algo mais acolhedor.
A Enfermeira Coordenadora deste setor procura por exames pendentes,
organiza o setor, avalia o Serviço de Limpeza e Manutenção, apraza as prescrições
médicas e, diariamente, se desloca do setor para procurar atendimento médico em
outros setores para que seus clientes sejam avaliados, segundo as características
de suas queixas.
Mais uma vez, observamos Enfermeiras trabalhando em espaços Geográficos
pequenos e inadequados, não usufruindo de lugares confortáveis para que possam
exercer suas atividades.
Todas as imagens fixas, aqui mostradas, são do Espaço Potencial, real, onde
as Enfermeiras e sua equipe ocupam ou simplesmente, circulam, tornando-os seus
caminhos e suas rotas. Sem dúvida, para nós, é o “terreno do Jogo” entendido por
Winnicott (1998: p. 157) como “fronteiras de nossa realidade”. Daí ter sido difícil para
sair e jogar. Aparentemente trata-se de um coletivo que não sabe jogar e nem
entende o valor político, social e profissional desse jogo que joga sozinho. O Jogo da
Solidão e do Silêncio também é percebido nas diversas imagens que identificamos
como:
Jogo de FAZER enquanto o outro olha;
110
Jogo Solitário de Carregar;
Jogo de tudo fazer SÓ;
Jogo de GERENCIAR só;
Jogo de GERENCIAR com outras e DISCUTIR;
Jogo de DESCANSAR.
Esses “jogos”, se for possível chamar assim, são jogos que têm
espaços diversos entendidos por Winnicott como de atenção focalizada na realidade
psíquica individual e intensa. Assim a experiência cultural encontra seu verdadeiro
lugar (WINNICOTT 1998, p. 157). Como a imagem do corpo do trabalho que tem,
aguçados, o sentido da Visão, da Solidão, movimento do Corpo quando gerencia,
realiza cuidados diretos ou carrega “coisas”. Culturalmente, a Enfermagem
desempenha o papel de “contra-regra”, para dar continuidade ao espetáculo. Para
tal, segue mesmo a contra gosto, se deslocando contra a regra, ou o previsto na Lei.
Espera-se de sua consciência político-profissional, a construção de um real e
cotidiano paradoxo.
111
3.6 - ORGANIZANDO E DISCUTINDO OS DADOS OBTIDOS
Este penúltimo momento é um momento também de solidão do pesquisador,
para que possa olhar as informações com tranqüilidade, sem pré-conceito ou pré-
julgamentos. Nesse fizemos uma análise temática do material produzido que,
segundo Minayo (2004; p 208) “consiste em descobrir os núcleos de sentido que
compõem uma comunicação cuja presença ou freqüência signifiquem alguma coisa
com o objetivo analítico visado”.
A Análise Temática comporta um feixe de relações que pode ser
representada por uma frase, uma palavra ou um resumo. É uma técnica de Análise
de Conteúdo que visa descrever/ desvendar o conteúdo das mensagens e/ou
indicadores.
O primeiro critério seguiu os itens dos instrumentos: o espaço, quem ocupa e
o que faz; o outro foi o de definir as categorias ou núcleos de sentidos a partir da
Observação Livre e dos registros no Diário de Campo.
Bardin (1977) afirma que Núcleo de Sentidos é uma unidade de significação
no conjunto de uma comunicação, são as idéias-eixo em torno das quais giram
outras idéias. Assim os Núcleos de Sentidos “compõem a comunicação e cuja
presença, ou freqüência de aparição pode significar alguma coisa para o objetivo
analítico escolhido”. (BARDIN, 1977)
O estudo tem como termos norteadores a Categoria Espacial e a Categoria
Funcional que são, ao mesmo tempo, o eixo do estudo. Ao trabalhar as informações
produzidas e através delas definimos como Núcleos de Sentidos:
- Os Espaços da Emergência e a ocupação pelo trabalho: o Jogo Solitário de fazer
das Enfermeiras.
112
- Na CONTRA-REGRA das Enfermeiras: a Logística do trabalho nos Movimentos
Espaciais do Fazer.
3.7 - DISCUTINDO OS RESULTADOS – Os movimentos transversais nos Espaços
de Cuidar em Enfermagem
As informações produzidas no primeiro NÚCLEO de SENTIDOS, definido
como “Os Espaços da Emergência e a ocupação pelo trabalho: o Jogo Solitário de
fazer das Enfermeiras”, trouxeram novas questões acerca de quem ocupa os
espaços e o que faz neles. Mesmo identificando que as Enfermeiras ocupam quase
todos os espaços para desempenhar diversas funções e ações, o que as norteia é “o
trabalho cotidiano” de supervisionar, fazer escalas, controlar materiais, administrar
medicamentos e orientar pessoas (profissionais, estagiários, clientes, familiares).
Assim, deixam transparecer que nossa profissão carece, em essência, de um
fazer, uma ação que é enquadrada no jogo de cuidar do outro. Do mesmo modo nos
descobrimos com múltiplas atividades que, por incrível que pareça, em sua maioria
são atividades nossas, de nossa competência, contrariando o que foi imaginado ou
afirmado pelo investigador na elaboração do Projeto, indica sobre a ocupação de
múltiplos espaços funcionais que afastava a Enfermeira do cliente e que a maioria
destes espaços não lhe cabia, tendo em vista o previsto por Lei.
Apesar do excesso de trabalho e de pouco pessoal para fazê-lo, não
encontramos nenhum apelo, nenhuma queixa de que somos explorados, oprimidos
num mundo que é capitalista, onde todos ganham mal (em todas as partes do
113
mundo), mas paradoxalmente nos descobrimos como profissionais fundamentais,
essenciais em função de nossa competência técnica, teórica e acumulada na
experiência, ao ocupar todos os espaços. Trabalho que é valorizado e enaltecido
pelos clientes, segundo o que foi afirmado por algumas falas dos profissionais de
Enfermagem durante a Observação Livre.
A Enfermagem está num constante e cotidiano trabalho que não a permite
parar para refletir, pensar, reivindicar. E, se fazem qualquer reivindicação ou queixa,
elas acontecem num silêncio coletivo, escondido nos espaços de trabalho. O barulho
das Enfermeiras é produzido pela ação de empurrar macas, cadeiras de rodas,
arrumar armários, testar aparelhos e, não se caracteriza como um “barulho político”,
reinvindicador de melhores condições de trabalho e de mais justos salários com
base neste seu incansável trabalho cotidiano.
Como acontece com o espetáculo teatral, que vai ao palco cotidianamente, o
trabalho diário da Enfermeira e da equipe de Enfermagem pode ser também
considerado um espetáculo, encenado no cenário da Emergência. Há duas formas
de interpretação levadas a cabo pela enfermeira e sua equipe: a que corresponde a
da atriz, que segue seu roteiro, onde suas ações são previsíveis tendo em vista os
procedimentos de assistência e cuidado de Enfermagem que só ela é capaz de
realizar e, também, a da jogadora que improvisa ações e funções dos outros
profissionais da área da Saúde. O contracenar acontece quando a enfermeira atua
ou joga com os colegas, seja de sua equipe ou com os outros membros da equipe
da Saúde.
É senso comum acreditar que o teatro que se realiza na Emergência do
Hospital Público é o teatro do horror, na medida em que, no aqui e agora cotidiano,
no imprevisível e no inesperado dos acontecimentos que se sucedem, observamos
114
que é a violência social e urbana que aparece, fazendo com que as desgraças
humanas se desocultem sob a espreita ou a ameaça da morte. A luta diária destes
atores e atrizes ou jogadores e jogadoras é fazer se afastar do cenário o que
ameaça a vida dos clientes que chegam vivenciando situações que carecem de
cuidados e assistências emergenciais.
Na Sala de Emergência, os protocolos que devem ser seguidos de acordo
com o diagnóstico que, em geral, não é alcançado de imediato, diferem do texto
dramático que rege o fazer teatral, mas são capazes de aumentar ou minimizar a
tristeza, o desespero e a imensa dor que são causadas pelos acontecimentos e que
se instalam no cenário. O espaço da Emergência como área de jogo ou cenário se
constrói no próprio espaço que os jogadores ocupam, assumindo suas próprias
funções (seu papel) ou novas funções (personagens alheios). Muitas vezes se
tornam “os bombeiros a apagar incêndios”, dependendo do caos que se instala no
espaço do jogar.
Machado (1999) afirma que essas ações envolvem o ato de solucionar os
problemas de imediato, desvinculados da finalidade do seu trabalho, solucionando a
demanda de atividades a serem realizadas de imediato. Inúmeras são as vezes que
a Enfermeira tenta organizar seu trabalho e estabelecer metas para que o cuidado
seja realizado da maneira mais completa possível. Porém a desorganização,
superlotação dos setores e o movimento contínuo de entrada de novos clientes,
colaboram para a formação do caos e a Enfermeira pára no meio do caminho e,
conseqüentemente, não consegue finalizar o trabalho que foi planejado
anteriormente. Por outro lado, ela aprende a se reconstruir, pois é do caos instalado
na Emergência que nasce uma nova ordem no processo de cuidar. Assim, o Setor
de Emergência jamais se revela inoperante a ponto de parar o espetáculo, pois o
115
compromisso com a vida, com o restabelecer ou manter a saúde dos clientes é o
motor que faz com que o show tenha que continuar.
Analisando as ações que envolvem a Geografia Funcional da Enfermeira em
Sala de Emergência, (funções que desempenha enquanto cuida dos clientes),
observa-se uma real disponibilidade para o outro, assim como qualidade de
presença, a todo instante, para realizar as ações que lhe são peculiares e cabíveis.
Contudo, chega o momento em que a enfermeira precisa também ocupar outros
Espaços Funcionais, pois a ausência de alguém que o faça, interfere na qualidade
de sua assistência. Verifica-se, então, o aparecimento de atividades que não lhe
competem diretamente, mas que são realizadas para que o cliente não deixe de ser
assistido. Esse tem sido o princípio do jogo da equipe de Enfermagem, “não deixar
que ninguém seja excluído do espaço de cuidar” e é, desta forma, que ela revela sua
competência humana e profissional.
Muitas vezes isso acontece num jogo de poder, que caracteriza os tipos das
relações entre humanos, que se fortalece naqueles que ocupam posições desiguais
em qualquer relação social. No cenário da Emergência, o jogo de poder entre os
profissionais da Enfermagem e da área da Saúde são as necessidades de cuidado
do ciente que fazem com que toda a equipe de Saúde se coloquem em posição de
igualdade. Consequentemente, muitas vezes a Enfermeira, por causa do cliente,
exerce determinada função que não lhe é peculiar e, na maioria das vezes, por
conta das circunstâncias a decisão é dela, ela exerça o poder.
Também foi observado (Observação Livre) que as relações de poder referem-
se à necessidade de ser a Enfermeira, a profissional que ocupa os espaços vazios
na Sala de Emergência, por vezes, questionando esta conduta, mas não deixando
116
de realizá-la com a justificativa de garantir atendimento integral aos clientes sob sua
responsabilidade.
Se tomarmos como referência as relações de poder estabelecidas no local de
trabalho, nossa abordagem deve levar em conta a sistematização de tarefas. É
notória a existência de um temor por parte da Enfermeira de que, se não realizar
todas as tarefas a ela atribuídas, será prejudicial ao setor e aos clientes,
dependentes de seus cuidados. Indubitavelmente este temor não invalida sua
competência para inter-relacionar saberes tais como: farmacologia, fisiologia,
mesmo algumas especialidades da medicina. Assim, a “classe dominante”,
responsável pela gerência de recursos humanos, consegue ter “em mãos” um
profissional que pode substituir outros, quando ausentes, desempenhando suas
funções, realizando suas ações, em suma dominando com competência um saber e
um fazer alheios. Como conseqüência, ela não se vê obrigada a alocar mais
funcionários para que realizem as atividades que a enfermeira realiza, mesmo que
não lhe sejam cabíveis diretamente.
Neste contexto merece, também, a evocação de um ditado popular: “quem vai
ao vento perde o assento”, pois o profissional perde o espaço que lhe cabe para ser
ocupado por quem tem competência para fazer o seu trabalho. Cabe sublimar que a
opção de fazer, ou jogar o jogo de outrem, é de livre arbítrio do profissional, que
acaba exercendo ilegalmente a função do outro. A Enfermeira, no caso, joga, mas
ela subverte a Lei e deixa seu espaço funcional desocupado. No entanto importa
ressaltar que, ao jogar, improvisar e responder competentemente à demanda, o
espetáculo não pára e o cliente recebe o cuidado que necessita.
Neste estudo, as atividades que não competem diretamente à Enfermeira são
denominadas de Cuidados não Funcionais, com implicação de ordem clínica
117
estrutural, pois não constituem o Espaço Funcional da Enfermeira e não fazem parte
de uma organização de idéias para tornar operacionais as ações de cuidar (a
Sistematização de Cuidados). O Cuidar em Enfermagem envolve o saber, o
conhecimento teórico, científico, ecológico, social, humano, político e ético. Envolve
também o fazer, a prática, o realizar os procedimentos de assistência. Entretanto
entendemos que para Cuidar também é necessário o pensar o fazer, o questionar, o
discutir e o avaliar o saber fazer no processo de trabalho, dentro do espaço que
ocupa.
Por outro lado, colocando em foco uma questão trabalhista, apoiamo-nos em
Ramos (2007), para quem estas ações fazem parte de um “processo de dominação
consentida, exatamente por desconhecerem as relações sociais que determinam o
processo de produção capitalista”. Ou seja, o que está por detrás deste cumprimento
quase submisso de tarefas, que desloca a enfermeira de seu Espaço Funcional, se
configura em um tipo de imposição de atribuições determinado pela classe
dominante. A Enfermeira a aceita por desconhecer ou ignorar seu valor econômico
como profissional e sua dignidade enquanto trabalhador da Saúde. Ou mesmo
porque ela, aparentemente só tem um compromisso essencialmente subjetivo – com
o cliente.
Ressalta-se aqui então, a importância de pensar o fazer por parte da
Enfermeira, que implica na participação do processo de trabalho na saúde, tanto na
assistência direta quanto no seu gerenciamento, estabelecendo relações com a
clientela e com a equipe multiprofissional. Entretanto, as adaptações no pensar/fazer
e a organização científica do trabalho tornam seu pensar pouco operante e o
submete à realidade das condições de trabalho. São as relações de trabalho que
118
deveriam estar sendo supervisionadas pelo Conselho Federal, Regional da profissão
e pelos Sindicatos – os espaços políticos da Enfermagem.
Os quadros constituídos neste Núcleo de Sentidos, onde o movimento
principal do trabalho do profissional é TRABALHAR, nos fazem pensar em Karl Marx
(1945) quando estudou os movimentos de ir e vir, a consciência social através do
ser social, baseada em pressupostos históricos para explicar ou desvendar a
realidade. Para este estudo é: identificar os espaços ocupados pela Enfermeira e
que movimentos faz enquanto cuida baseado em pressupostos históricos e reais
para explicar a verdade de realizar múltiplas tarefas em detrimentos de seu cuidado
direto ao cliente.
Neste sentido, as coisas estão como estão por conta de uma dinâmica de
exploração do trabalho em prol dos valores (aumento da riqueza, desigual
distribuição da riqueza, busca desenfreada por lucro...) da sociedade capitalista,
onde o trabalho especializado não é levado em conta ou mesmo valorizado, levando
alguns profissionais a fazer sua parte e a dos outros, isto acontecendo porque
envolve relações de poder e alocação de verbas dos recursos financeiros. Assim os
espaços vazios vão sendo ocupados e os ocupantes, em geral, são os profissionais
da Enfermagem, por uma razão única e comprovada neste estudo: sua competência
profissional e seu compromisso com a vida.
No caso da Enfermagem não há dúvida de que ela é uma categoria
profissional, com trabalhadores originários, em sua maioria, de uma classe social
específica e distante daquela onde há a concentração da riqueza e que, como
conseqüência, se encontra imersa em justificáveis aspirações fonte de constantes
lutas pelas quais participam a maioria dos membros da sociedade. Para Marx
(1945), “as aspirações contraditórias nascem da diferença de situação e de condição
119
de vida de classes de que se compõe toda a sociedade”. Essa teoria se aplica à
intensa luta entre os profissionais (muitos oriundos de diferentes classes sociais)
dentro do ambiente hospitalar, não para ocupar cargos de poder na Instituição, mas
para melhoria das condições de trabalho, da organização e do bom funcionamento
dos espaços geográficos funcionais. No entanto, as Enfermeiras ainda não
identificaram e demarcaram seu espaço geográfico, político e social, apesar de seu
trabalho cotidiano possuir delimitação por conta das múltiplas tarefas que precisam
realizar.
Jogar pode ter apenas uma conotação teórica ou ser uma comparação mais
lisonjeira para substituir as lutas, as divergências, os desafetos dentro da equipe de
Saúde. Espaço para as Enfermeiras ainda é entendido como o que apreenderam ao
longo da formação: enfermaria e local onde fica o leito. Nunca fez parte do conteúdo
das disciplinas acadêmicas à noção de espaço geo-político ou nunca se ouviu dizer
que as Enfermeiras têm desejos e aspirações e que deveriam lutar por eles. O
Espaço de trabalho também é o lugar do Jogo – que vai além do que consideram ser
apenas o espaço de cuidar.
No mundo atual, as preocupações da Enfermagem são acrescidas de outras
dificuldades: sócio – político - econômicas que se contrapõem aos desejos
profissionais e particulares. Aspirar ter salários satisfatórios e condizentes com suas
responsabilidades, ter condições de trabalho, tempo para o lazer, podem até ser
aspirações contraditórias, mas estão atreladas à origem social da Enfermeira, a
necessidade de sua valorização social e profissional, às questões salariais. A não
organização política e, conseqüentemente, a não resolução das questões sócio-
políticas inerentes à profissão ou ao trabalho profissional trazem altas taxas de baixa
auto-estima.
120
Entretanto, a Enfermeira sustenta – mantém operante e aberto à sociedade -
o Sistema de Saúde em Emergência vigente e sucateado, ao ocupar seus reais
espaços geográficos funcionais e o dos outros.
O excesso de atividades na Sala de Emergência, com pouco pessoal, torna-o
um espaço indutor de erros que podem prejudicar os clientes ao invés de
proporcionar condições para que melhorem. Quanto a isso Madalosso (2000)
explicita estas situações no aparecimento das iatrogenias do cuidado de
Enfermagem, como resultantes de: distanciamento das ações que são próprias da
Enfermeira, a supervalorização de atividades gerenciais – “determinadas por
pressão institucional” – o envolvimento direto e freqüente com tarefas que competem
a outros profissionais da equipe de saúde, o que predispõem o cuidado da
Enfermeira ao desenvolvimento de uma ação que coloca em risco a integridade
física e psicológica do cliente.
Madalosso (2000) ainda afirma que a “ausência ou limitação da
documentação do cuidado de enfermagem”, a delegação de cuidados a um
subordinado sem a supervisão direta feita pela Enfermeira, provoca um
distanciamento entre os membros da equipe, entre os clientes, entre seus pares
desencadeando uma solidão vivida, mesmo no meio de tanta gente que transita na
Emergência.
No mundo do trabalho da Enfermeira, ela faz para ensinar, faz para cuidar,
faz para administrar, mesmo que a profissão, de origem vocacional e autônoma e a
realidade social da desvalorização profissional pela sociedade e pelos outros
profissionais da área da saúde, ainda faça a diferença.
121
Isto se deve:
“à vinculação da Enfermagem à religiosidade, à abnegação em servir e o
desenvolvimento de traços de caráter considerados desejáveis a uma boa
Enfermeira: sobriedade, honestidade, lealdade, pontualidade, serenidade,
espírito de organização, correção e elegância”. (CARVALHO, 1972 apud
STACCIARINI et al, 1999).
Se ocupar Espaço, para Enfermagem, tem apenas a intenção de trabalhar,
com competência e eficácia, ela joga ao trabalhar. Em sua maioria, continua como
no mundo capitalista, neoliberal e globalizado, a pertencer às classes menos
privilegiadas; não produz riqueza, não produz ciência, é a profissão que faz:
“Homofaber. E, como é de senso comum, para isso não precisa ter status, pois como
artesã, suas mãos e não seus corpos são instrumentos do cuidado. Ao jogar com as
mãos na mesa do jogo da saúde, são elas quem dão as cartas, as que ocupam os
espaços de cuidar do outro, ininterruptamente, de janeiro a janeiro. Seu
compromisso é para qualquer sujeito, de qualquer origem social, qualquer
orientação religiosa, sexual e de qualquer profissão. Ao entrar no Sistema de Saúde
pela porta de Emergência, qualquer cliente é acolhido e cuidado pela equipe de
Enfermagem que, as vezes, mesmo num fazer solitário, nunca espera que o outro
venha fazer seu jogo, sendo ele seu próprio ou o do outro.
Para Marx, interpretado por Meyer, 1993 “a produção de uma sociedade é
determinada, historicamente em seu nascimento, em seu desenvolvimento, em seu
declínio”.
Vale lembrar que esta é uma verdade estrutural da nossa profissão, que não
mais tão silenciosa, mas já sentindo e tendo consciência da necessidade de se
organizar politicamente. Os profissionais da área da Saúde deste século não
seguem muito à risca esta estrutural e tradicional subordinação ou submissão,
122
quando são cidadãos conscientes. Precisam estar mais atentos, pois, mesmo
subordinados consciente ou inconscientemente, o “assédio moral” tem camuflado as
relações de poder nos locais de trabalho. Além disto, a globalização marca a idéia
de que precisam produzir mais e melhor, mesmo que não haja condições favoráveis
de trabalho. A submissão ou subordinação é fruto também de relações históricas (de
vocação, de dedicação, de religiosidade) e sociais que pré-determinam suas
atividades. As Enfermeiras, por exemplo, fazem ações que lhes cabem, as que não
lhes cabem e ainda respondem quando algo não acontece de modo esperado.
Alguns exemplos merecem ser citados: nas transferências para outros setores
em tempo hábil, no por que da ausência do profissional habilitado para realizar
alguns procedimentos ou na falta de materiais e equipamentos necessários a um
procedimento. As Enfermeiras exercem o poder de controle sobre o espaço que
ocupam e que lhes é concedido, seja para benefício próprio ou da Equipe de
Enfermagem, como forma de estabelecer sua participação social e política dentro do
ambiente hospitalar.
Neste século, a luta de muitas pesquisadoras e teóricas é provar que o
trabalho da enfermagem está no cuidado que exige custo e preço, como forma de
explicar o processo histórico do desenvolvimento da troca de mercadorias.
Primeiramente pelo equivalente e depois, por dinheiro, como meio de circulação da
riqueza. Para a sociedade capitalista, o dinheiro, provindo da produção de
mercadorias, satisfaz qualquer necessidade do homem. No hospital, o dinheiro
surge de duas formas: através do salário que reflete a produção ou assistência a um
numero maior de clientes, e através de recursos, novas contratações, novas
tecnologias para suprir as necessidades de assistência e de diagnóstico.
123
Apesar disso, a exigência quanto à “produção” da Enfermeira – o cuidado –
segue os mesmo parâmetros, independente da forma de retorno do “capital”, porque
fica facultada ao Estabelecimento de Saúde a determinação do valor do salário a ser
pago à Enfermeira, com base no piso salarial estabelecido em Convenção Coletiva
de Trabalho feita pelo Sindicato dos Enfermeiros. (SINDENFRJ, 2007).
Isso significa dizer que o espaço do trabalho também é o espaço de produzir
recursos e essa produção também, é decorrente do trabalho de cuidar na
Emergência, que tem um valor alto porque o custo nestes espaços é alto para o
serviço público ou particular.
A Teoria de Marx de “mais valia” que simboliza o excedente humano de
trabalho, pode ser referência à ocupação da totalidade dos espaços geográficos
funcionais pela Enfermeira e à realização de múltiplas tarefas para dar conta de
todas as atividades do setor. Contudo não é pago pelo Sistema de Saúde, já que
esse sob a égide do capital é o que compra a força de trabalho, determina e delimita
os espaços a serem ocupados, assim como as atividades a serem realizadas,
mesmo sendo ele o Estado.
Pensar em “mais valia” enquanto força humana de trabalho e do valor que
deveria ser pago, nos faz refletir também sobre a “menos valia”. A “menos valia” a
que nos referimos está refletida na exploração da força de trabalho, na ausência de
consciência social e política dessa ocupação de espaços que torna a Enfermeira
classe operária, oprimida social e politicamente.
Essa “menos valia” também tem um custo, que é ético, político e social, que
não é discutido dentro da Enfermagem, mas se reflete no olhar, no toque, no
caminhar e no silêncio enquanto ocupa espaços. A “menos valia” está registrada nas
imagens fixas (fotografias) dos armários quebrados, do local de descanso, no croqui
124
dos caminhos que as Enfermeiras percorrem para dar conta de suas atividades, na
imagem do Enfermeiro carregando caixa de soro.
Enquanto ela ocupa 80% dos espaços em Sala de Emergência, é “menos
valia” porque não recebe o valor monetário para realizar todas as atividades que lhe
são atribuídas e, também porque se comporta como mão-de-obra qualificada,
polivalente, multifuncional e fragmentada.
Além de não ocupar lugar de destaque no ambiente hospitalar, a Enfermeira
hierarquicamente não encontra espaço político suficiente para pleitear por melhores
condições de trabalho e melhores salários, “restando-lhe o direito de ser um auxiliar,
apesar de o Enfermeiro ser um profissional autônomo”. (STACCIARINI et al, 1999).
Seu espaço de luta é o sindicato.
Fato que merece consideração: a organização política da Enfermagem
através dos Sindicatos, Conselhos e Associações de Classe. Esta profissão antiga,
ainda respeitada pela sociedade, não está organizada politicamente a ponto de
reivindicar sobre as formas de trabalho e melhores condições de desempenhar suas
funções, principalmente em Emergência, porque é um espaço de risco, de tensões e
pressões de todos os tipos: entre pares, entre familiares, entre guardas, etc. Como
exemplo citamos as escalas de plantão e jornadas de trabalho, determinadas pelo
Sindicato dos Profissionais, porém a escolha e a adoção é facultada às Empresas e
Estabelecimentos de Saúde que contratam Profissionais de Enfermagem.
(SINDENFRJ, 2007)
Um tipo de “dominação consentida” determinada pela nossa sociedade,
estruturada no modelo capitalista de produção, faz com que a Enfermeira ocupe o
lugar de força humana de trabalho. Ela vende sua força de trabalho ao possuidor do
capital e este, o administra, determina o valor de sua produção e controla a forma
125
como consumir esta força de trabalho. A dominação tem o consentimento da
Enfermeira atrelado a duas vertentes: às concepções históricas e vocacionais que
orientam a profissão e o desconhecimento ou ignorância, do valor econômico de seu
trabalho profissional no espaço que estiver, seja ele público ou privado.
A síntese desse núcleo de sentido pode ser apresentada na imagem a seguir.
Esta imagem mostra que, Geograficamente as Enfermeiras ocupam 09 espaços, enquanto o
Guarda ocupa 1 destes espaços. Das 41 ações realizadas pelas Enfermeiras, 13 não são cuidados
específicos de Enfermagem, podendo ser realizados por outros profissionais.
Este Núcleo de Sentido confirma, então, nossos questionamentos sobre os
Espaços Geográficos e Funcionais ocupados pelas Enfermeiras, assim como os
movimentos que faz para atender a demanda de tarefas a elas atribuídas sempre
em benefício daquele que necessita de seus cuidados. Ainda neste contexto, este
Núcleo de Sentidos também revela que a enfermeira ainda não tem consciência
social e política do fato de ocupar múltiplos espaços com competência por inter-
relacionar saberes científicos, fazeres multidisciplinares e experiências
historicamente acumuladas e socializadas, como registrado no Jogo solitário de
trabalhar em silêncio.
O segundo NÚCLEO de SENTIDOS identificado como: “Na CONTRA-REGRA
das Enfermeiras: a LOGÍSTICA do trabalho nos MOVIMENTOS ESPACIAIS do
Geográfico
Funcional
Não Funcional
09
41
13
126
FAZER”, trata das imagens e suas falas e registradas sobre o FAZER, entendido
como Jogo, o que criou em nós provocações quando aceitamos o desafio de
Winnicott (1998); p 170) quando diz: “a maneira de colocar o problema em uma
questão já presume a direção em que se buscam as respostas”.
Ao analisar os resultados deste Núcleo de Sentidos nos demos conta que as
Enfermeiras são capazes de “fazer tudo” para proporcionar condições para que a
Emergência funcione. A Enfermeira é como um contra regra de um espetáculo que
não é de horror, como é de senso comum em se tratando do Setor de Emergência,
mas de um cotidiano espetáculo da salvação de vidas em perigo.
Esse “fazer tudo” é uma ação LOGÍSTICA, esta contra regra possui total
condição de prestar atendimento aos clientes em risco de vida: não deixando: faltar
luz, por exemplo, iluminação (foco para pequenas cirurgias para que o cirurgião
possa ver melhor); material, roupa ou medicamentos. O carro de parada cardíaca
deve estar “sempre” pronto para funcionar, não pode faltar pessoal para cuidar.
Nesse momento, precisamos pensar como é seu “Jogar só”, por que as
Enfermeiras estavam lá trabalhando, jogando. Esse jogo acontecia nos movimentos
de fazer os procedimentos, de cuidar do corpo do cliente, de administrar os
medicamentos, de organizar o ambiente, de fazer a higiene registrando e até
cuidando do expurgo - o “lugar sujo da emergência”. É sempre um jogo de cuidado
como pudemos observar no registro das seguintes cenas:
• Na cena em que a Enfermeira se desloca de seu setor para pegar
medicamentos no almoxarifado, observa-se que a mesma “arruma e organiza
o palco para o espetáculo acontecer” como uma estratégia de adaptação e
operacionalização do processo de trabalho condizente com sua realidade e
condições de trabalho.
127
As IMAGENS fixas (fotografadas) têm significado e relevância, porque
registram o jogo nos espaços. Para Edwards (1996), a imagem visual é
possivelmente o modo dominante de comunicação no final do século XX e sua
integração com textos tradicionais ocupa devidamente o pensamento de
interessados e praticantes em explorar suas possibilidades, sua integração e suas
evidências nela impressa.
• A cena que registra as Enfermeiras organizando papéis na Sala da Chefia da
Unidade de Emergência detalha esta outra estratégia de adaptação às
condições de trabalho, para permitir a realização do cuidado e que os
documentos necessários à efetivação devem ser organizados de forma a não
impedir o andamento do tratamento do tratamento dos casos e deslocamento
dos clientes para outros setores do Hospital, assim como para obter alta
hospitalar.
Desempenhando o papel de CONTRA-REGRA para que tudo aconteça, suas
múltiplas ações podem significar que ações contrárias às REGRAS determinadas na
Lei do Exercício profissional, quando deixa de fazer o que é seu, para fazer o que é
dos outros, são fundamentais e essenciais a efetivação do Cuidado de Enfermagem.
Foi interessante verificar que, mesmo ocupando todos estes espaços, o
espaço destinado ao descanso e à administração do pessoal de enfermagem é
geograficamente pequeno, sem ventilação, com pouco conforto e pouco espaço
para guardar os pertences dos trabalhadores da Enfermagem. Mais uma vez,
registramos a postura submissa e subordinada da Enfermagem às determinações da
classe dominante da Instituição. Mesmo em meio ao caos no tocante às condições
de trabalho, a Enfermeira e sua equipe realizam os cuidados, mantendo o padrão de
qualidade garantindo dignidade ao cliente atendido, mas por falta de qualidade e
128
dignidade no que diz respeito à Sala de descanso, ela não a freqüenta, nela não
permanece, dela não cuida.
Essa categoria confirma e reforça a anteriormente analisada: fazer é jogar, é
TRABALHAR e, como trabalhar é coisa séria, aparentemente, a brincadeira
desaparece do espaço de cuidar, como se isso fosse uma marca de identidade das
Enfermeiras. A recusa de se juntar para discutir problemas que lhes interessam
pode estar na raiz de seu próprio desenvolvimento parcial/profissional que Winnicott
(1998; p 176) chama de “intercomunicação em termos de capacidade ou ausência
de capacidade para o uso dos mecanismos psíquicos projetivos e interprojetivos”,
sendo assim, a imagem da sala de descanso pode remeter à alta taxa de auto-
estima, a inexistência do auto-cuidado e, sobretudo, a ausência da “capacidade para
uso dos mecanismos psíquicos projetivos e interprojetivos.
Enfermeiras que não cuidam do espaço de descanso a elas destinadas, não
têm escuta para suas próprias e subjetivas necessidades de auto-cuidado, revelam
que ser contra-regra ou estar na contra-regra ainda não as aproxima umas das
outras para pensar e agir, política e organizadamente, sobre o que poderiam fazer
sobre os espaços onde trabalham.
Provavelmente, as Enfermeiras ainda não desenvolveram uma ação
intersubjetiva entre elas, onde os mecanismos oriundos de suas subjetividades, de
suas aspirações mais profundas e individuais, lhes possam assegurar à criação no
trabalho e no ato de cuidar e que, segundo o autor, é necessário ao
desenvolvimento emocional. O centro de atenção deste estudo são as Enfermeiras e
os Enfermeiros em seu espaço – Sala de Emergência; de como eles vivenciam o
seu mundo mais subjetivo: através de um “Jogo solitário”. Os espaços vazios de
seres humanos na sala de descanso é um significante importante para que se
129
desenvolva uma reflexão sobre a própria subjetividade da Enfermeira e as relações
intersubjetivas na Enfermagem.
Furegato (1999; p 21-20), refletindo sobre o homem moderno, afirma que ele
vem lutando, num persistente esforço para reconquistar a atividade independente de
uma consciência não-condicionada.
A idéia de olhar a função de Contra-Regra da Enfermeira sob os dois
aspectos já vistos deve ser considerada, pois envolve habilidades e comportamentos
humanos. As Enfermeiras no exercício de sua profissão na Sala de Emergência
tendem sempre a otimizar e integrar as complexas relações no seu trabalho, mesmo
quando de passagem pelos territórios alheios. Em seus movimentos e nas imagens
fixas captadas, muitas vezes vazias de gente, as Enfermeiras deixam de pertencer à
Enfermagem moderna, ou os trabalhos característicos da Emergência não lhes
proporcionam pensamentos que são da modernidade. Como afirma Furegato (1999):
“
O homem moderno na sociedade capitalista é o bem sucedido
economicamente”. Ela ainda diz que: ”perdemos o sentido de indivíduos que
sabem satisfazer suas necessidades mais intimas e que possam
transcender-se na convivência com os outros
”.
Sair de seu território para ocupar/atravessar o do outro ou resistir fazer essas
mudanças que são CONTRA as REGRAS dos princípios da profissão, nos mostram
como as Enfermeiras também não estão preparadas para visitar/invadir novos
territórios e não têm a menor idéia de que tudo isso é uma ação política.
130
Nessa perplexidade no tocante da ação da Enfermeira sob os aspectos tem
apoio de Furegato (1999) quando diz:
se pudermos nesse viver difícil de ver os outros especialmente os
estranhos, como pessoas de todas as capacidades interiores que vão além
das manifestações visíveis. É possível afirmar que a maioria de nossas
relações são estabelecidas com base nos papeis desempenhados por cada
um, e nossos encontros são
calculados com base nas vantagens e nos
temores de invasão e ataque.
Imaginar que essas relações não estão bem definidas e/ou fortalecidas
porque os espaços estão vazios pode não ser correto, pois elas ocupam o espaço
de cuidar e, na Emergência, não há espaço para ausência, o fazer se dá junto dos
clientes e para atender suas necessidades de vida, fora do perigo de morte.
A afirmativa de Edwards: “a fotografia encerra uma deturpação de sua
natureza. Enquanto seu conteúdo é na verdade estático, fixado quimicamente no
papel, o mesmo não acontece com sua interpretação” nos autoriza dizer que as
imagens captadas estão vazias de gente, estamos lhe atribuindo um significado
originado em nossa experiência e desejo. O mesmo ocorre quando dizemos que
existe solidão no espaço de cuidar. Na verdade as fotografias são expressões do
que é de fato o trabalho, ainda que representações de instantes dos jogos, nos
remetendo à compreensão de que são registros dos espaços das Enfermeiras,
apesar de vazios ou com pouca gente.
É importante não esquecer as circunstâncias da recusa de Jogar no coletivo,
mas de se deixar fotografar em seus movimentos de trabalhar. Elas não aceitarem o
Jogo ou brincadeira fora de seus espaços de cuidar (como havia sido proposto pelo
Projeto de Pesquisa), mas se deixaram fixar em vários momentos como: a hora de
cuidar, a hora de controlar, de limpar, de organizar, de gerenciar e a hora de
descansar. Assim vão ocupando seus espaços onde fazem atividades diferentes,
131
não demonstrando nenhuma preocupação com a sua privacidade, mas fizeram
questão de assegurar a privacidade do cliente, por isso a ausência deles nas
imagens captadas.
132
4 - O JOGO SOLITÁRIO DE OCUPAR ESPAÇOS EM SALA DE EMERGÊNCIA
133
4.1 - O ESPAÇO GEOPOLÍTICO DA ENFERMEIRA EM SALA DE EMERGÊNCIA
Dialogar com a Geografia, nos trouxe definições sobre Espaço, que serviram
para clarearmos as idéias sobre a discussão deste estudo. Para Sorre (1984) a
Geografia Humana busca “ater-se àquilo que é propriamente humano, às massas
humanas e suas obras, efêmeras ou permanentes”.
Segundo Milton Santos (2002, p 151), para a Geografia, a definição de
espaço é importante principalmente se voltada ao “espaço humano ou espaço
social”. O espaço possui várias definições como: lugar, território de Estado, a crosta
do nosso planeta (o espaço terrestre) e até mesmo o espaço recentemente
conquistado pelo homem – o espaço sideral.
O Espaço Humano é o espaço do homem e para o homem, onde ele vive,
trabalha e estabelece relações. Este espaço possui definições que podem sofrer
modificações com o passar dos anos, de acordo com as concepções filosóficas e
científicas da época. Estas concepções definem o espaço então como fato social,
isto é, não é algo inanimado, pelo contrário, é algo que se relaciona ou sofre
transformações. Este espaço como fato social é transformado pelas atividades
humanas, está inserido na concepção humana e na sua subjetividade; está presente
no cotidiano dos indivíduos, nos caminhos que unem ou separam as atividades dos
homens de suas práticas sociais.
Milton Santos (2002) ainda descreve que “a sociedade se transforma em
espaço através de sua redistribuição sobre as formas geográficas”, trazendo
benefícios para alguns em detrimento da maioria, separando os homens entre si,
onde cada um possui um pedaço de espaço segundo seu valor comercial.
134
Este mesmo espaço organiza os homens, atribuindo-lhes um lugar a cada
um, seja como “organizador da produção”, seja como “fornecedor da força de
trabalho”.
Ao incorporar os conhecimentos oriundos da Geografia às relações sociais,
nota-se o retorno às teorias que, relacionadas aos fenômenos naturais e ao
pensamento filosófico humano, conceituam o espaço como reflexo da sociedade, um
local onde os fatos sociais acontecem. Portanto, o Espaço Humano na Unidade
hospitalar não é apenas a concepção geográfica e territorial onde os profissionais
realizam ações, mas o local de relações humanas norteado por normas,
procedimentos científico-tecnológicos e racionalidade organizacional.
O Serviço de Emergência, inserido neste contexto, é o produto da atividade
humana de atendimento, acolhimento e tratamento de situações agudas que
necessitem de uma abordagem e intervenção imediatas.
O setor como Espaço Humano é a “porta de entrada” de uma instituição
hospitalar, dentro do qual, os fatos sociais acontecem: atendimentos, ensino e
pesquisa e a luta de classes. Este serviço está estruturado como a sociedade
capitalista, possui classes dominantes que determinam as ações a serem
desempenhadas e classes dominadas, que desempenham estas ações planejadas
pela classe dominante, e possui esta organização para que as metas propostas pela
Instituição sejam alcançadas.
Portanto, a organização hierárquica das classes possui um sentido próprio:
delimitar o espaço que cabe a cada profissional, ou seja, cada profissional que
presta serviços na Unidade Hospitalar possui seu papel, o seu espaço geográfico e
funcional delimitados. No que diz respeito à Enfermeira na Unidade de Emergência,
no sentido dado por Milton Santos sobre espaço humano, esta possui seus espaços
135
geográficos e funcionais delimitados e definidos pela organização hospitalar,
devendo desempenhar as ações que lhes dizem respeito, representadas pela sua
força de trabalho e conhecimento teórico-científico.
A Geografia Humana trata também de espaços abstratos, que se
interpenetram com vários tipos de conceitos espaciais: sociologia econômica,
sociologia geral e sociologia religiosa. Nesse conceito existem três espaços
conceituados segundo a teia de relações que os permeiam: Político, Econômico e
Social.
Espaço Político – está ligado às relações políticas, nacionais e de Estado que
envolve os povos. Na Sala de Emergência este espaço está voltado para as
relações da Enfermeira com outros profissionais, chefias de outras unidades e
setores, muitas vezes, em busca de vagas para a alocação de seus clientes,
obtenção de recursos materiais e equipamentos que possibilitem uma assistência
com mais qualidade, ou mesmo materiais que forneçam segurança física de sua
equipe quando há riscos biológicos, químicos, físicos ou sociais (cuidado ao cliente
apenado
8
).
O Espaço Político também é espaço de poder, dentro dele a Enfermeira
elabora estratégias que permitem o uso desse poder pelo bem do cliente e de sua
equipe. Ela controla sua equipe, outras Enfermeiras e controla o trabalho dos outros
profissionais quando procura por eles para que ocupem seus espaços. “Assim, a
Enfermeira concretiza ações estratégicas diferenciadas, segundo o saber-fazer dos
demais profissionais/espaços em relação ao seu ser”. (TONINI, 2006)
8
Apenados são os sujeitos sentenciados a algum tipo de pena privativa de liberdade ou restritiva de direitos que
vivenciaram um processo de criminalização. (GUINDANI, 1999)
136
Tonini (2006) discute este espaço político, quando diz:
Apesar de a enfermagem ser numericamente maior no conjunto dos
trabalhadores da saúde e de assistir por 24 horas a clientela hospitalar, as
Enfermeiras não se têm dado conta de que este tempo pode ser seu aliado,
um elemento justificador e facilitador de sua participação na definição das
macrodiretrizes gerenciais.
Espaço Econômico – é o conjunto das relações econômicas que a empresa
estabelece entre diversos pontos do espaço geonômico, onde o que importa é o
perímetro geográfico de sua atividade. Sob o ponto de vista da Enfermagem, a
Enfermeira estabelece relações com outros profissionais com o intuito de delimitar o
perímetro geográfico de sua atividade, ou seja, as atividades que lhe são permitidas
dentro de seu espaço geográfico e/ou funcional.
No caso do Serviço de Emergência em estudo, a Enfermeira ocupa quase
todos os espaços Geográficos e Funcionais, mas não delimita o perímetro
geográfico de suas atividades. Em seu constante movimento de trabalhar ocupa os
seus espaços e os espaços dos outros e estabelece uma rede de relações e não
segue às regras estabelecidas pelas diretrizes do Código de Ética.
Espaço Social – é a teia de relações próximas ou distantes, com alguns
pontos privilegiados, independentes dos espaços topográficos. Dentre estes
espaços sociais destacam-se: as relações com grupos de famílias, o conjunto de
parentes, a vizinhança, as comunidades, os esportistas e os profissionais.
Neste espaço a Enfermeira destaca-se pelo relacionamento que estabelece
com outros profissionais que trabalham em seu setor, sabendo que as suas ações
também dependem umas das outras, para que o cliente possa ser assistido na
totalidade de suas necessidades. O espaço social também se refere às relações
137
com familiares, responsáveis e comunidades que possam interferir positivamente na
assistência prestada ao cliente atendido em Sala de Emergência.
Para Daher (2000; 128-129) a categoria das Enfermeiras vive hoje um sério
paradoxo: a Instituição formadora impõe um modelo de Enfermagem como vocação,
“uma profissão moderna, autônoma, valorizada e imprescindível à área da saúde”.
Entretanto, a sociedade, de maneira geral “continua a representar a Enfermeira
como auxiliar, não-reconhecido e desvalorizado, com diferentes estereótipos,
desvalorização social e salarial”. DAHER (2000; 128-129)
A autora confirmou, através de estudos, a hipótese de que os alunos de
Enfermagem são oriundos de famílias de trabalhadores assalariados de baixa renda,
ou seja, as filhas mulheres chegam à Universidade oriundas do Ensino Médio
Tradicional, enquanto os filhos do sexo masculino chegam à Universidade já como
trabalhadores da área (Auxiliares e Técnicos de Enfermagem), por ser
imprescindível que o filho do sexo masculino se transforme em trabalhador mais
cedo. (DAHER, 2000; 128-129).
A discussão sobre estes espaços é importante para a clara compreensão do
comportamento social e geográfico da Enfermeira em ambiente hospitalar, ora
comportando-se como classe dominante ao tomar decisões imediatas que interferem
na dinâmica do setor para atender a todos os que procuram sua assistência, estejam
com risco de morte ou não. Ora atua como classe dominada, na divisão de trabalho,
porque não ocupa um lugar de destaque que atribua poder à sua função e, assiste
alguns fatos como espectadora e cumpridora de tarefas que lhes são determinadas,
para dar conta de todas as atividades em sua jornada de trabalho.
138
A esta postura da Enfermeira, Tonini (2006) chama de assujeitamento quando
diz:
O processo de assujeitamento da Enfermeira é uma forma de diminuir as
tensões existentes nas relações intersubjetivas. Então ela se cala e
consente ao outro uma autoridade que pode ser artificial e o desejo de
proporcionar conforto ao outro e de ser respeitada é alienado.
4.2 - DISCUTINDO SOBRE O JOGO SOLITÁRIO DE TRABALHAR EM SALA DE
EMERGÊNCIA
No decorrer da análise dos dados obtidos, observamos que as Enfermeiras
jogam a todo instante, porque estão durante todo o tempo trabalhando. Este trabalho
é solitário, porque:
• Elas estão em número reduzido, dentro de um Hospital Geral que sofreu
reformas e que aumentou o número de leitos disponíveis, mas que não
aumentou o quantitativo de funcionários para trabalhar;
• Este jogo também é solitário porque as Enfermeiras não têm consciência
política de que, esta ocupação de espaços, é de ordem política e social. Por
isso, não debatem sobre estas questões para alcançarem seus objetivos.
Para compreendermos melhor sobre o trabalho solitário das Enfermeiras na
Sala de Emergência, dialogamos com alguns estudiosos sobre sociologia e a
organização política e econômica que determina os processos de trabalho no
mundo.
A Doutrina Econômica de Marx (1945) procurou desvendar a lei econômica
da evolução da sociedade burguesa dentro de uma sociedade capitalista. Ela
139
estudou as relações de produção de uma sociedade, historicamente determinada
em seu nascimento, desenvolvimento e declínio. Assim, o subordinado precisava
produzir mais e melhor, mesmo que não tivesse condições favoráveis de trabalho,
porque existem relações históricas (de vocação, de dedicação, de religiosidade) e
sociais que pré-determinam estas atividades.
A forma solitária de ocupar espaços e trabalhar na Sala de Emergência, é
reflexo da subordinação das Enfermeiras nesse processo de trabalho, com
fundamento nas concepções históricas, políticas e sociais que envolveram a
profissionalização da Enfermagem. A própria organização social, política e
econômica no mundo também modificou o processo de trabalho da Enfermagem no
cenário hospitalar.
Antunes (1996) explica que existe uma “crise no palco da subjetividade do
trabalho”, decorrente do modelo de produção iniciado no século XX. Essa crise
estrutural refere-se à produção capitalista, que desde os anos 70, vem sofrendo
profundas transformações na sua estrutura produtiva e nos seus ideários.
O modelo de produção Taylorista/fordista
9
foi substituído por uma forma de
produção mais flexibilizada e desregulamentada, chamada de acumulação flexível. E
ainda, o modelo de regulação social democrático, que deu sustentação ao chamado
“bem estar social”, também foi substituído pela desregulação neoliberal, privatizante
e anti social. (ANTUNES, 2000)
9
Taylorista/fordista – padrão produtivo capitalista desenvolvido ao longo do século XX e que se fundamentou
na produção de massa, em unidades produtivas concentradas e verticalizadas, com um controle rígido dos
tempos e dos movimentos, desenvolvidos por um proletariado coletivo e de massa, sob forte despotismo e
controle fabril. (ANTUNES, 2000)
140
Do pós-guerra japonês originou-se um modelo de produção capitalista
chamado “toyotismo”
10
, ou seja, o trabalhador foi levado a ter mais envolvimento
com seu trabalho e, convencido, de que a empresa é sua, assim como sua
produtividade.
A este novo processo de trabalho o autor chama de “flexibilização”, pois
desmonta os direitos do trabalho, valoriza o trabalho parcial ou de terceiros,
enfraquecendo assim, o papel dos sindicatos. Isso porque, para realizar o trabalho
parcial ou terceirizado, o “operário”, não necessita de vínculo empregatício.
Esta mesma crise afeta o Corpo de Enfermagem, hoje distribuído entre
instituições públicas e privadas, algumas com excesso de trabalho, que exigem do
trabalhador maior envolvimento com suas atividades e, conseqüentemente, maior e
melhor produtividade. Desta forma os órgãos de classe estão enfraquecidos e, os
profissionais, sem consciência política de seu trabalho dentro do ambiente
hospitalar.
Da mesma forma, as Enfermeiras do Serviço de Emergência jogam e ocupam
os espaços, solitariamente. Por não terem consciência política de seu papel num
espaço que é ocupado 80% por elas, as Enfermeiras não lutam ou exigem
condições adequadas de desempenhar suas funções e de possuírem espaços
geográficos adequados para descansarem.
Quando a Enfermeira 2 diz: “É realmente assim não dá para trabalhar. É por
isso que eu não gosto desse setor, porque não consigo realizar um atendimento
digno a estas pessoas” e a Enfermeira 4 fala: “Você não está entendendo preciso de
vagas para esvaziar a Emergência! Não posso atender o doente no corredor! A
10
Toyotismo – expressa a forma particular de expansão do capitalismo monopolista do Japão no pós-45, cujos
traços principais são: produção flexível, existência de grupos ou equipes de trabalho utilizando-se
crescentemente da microeletrônica e da produção informatizada. A produção é bastante heterogênea, os estoques
são reduzidos e há forte processo de terceirização e precarização do trabalho.
141
Observação está entupida!”, emerge um sofrimento que pode ser atribuído às
esperanças e desejos, às aspirações frustradas de realizar um cuidado digno aos
clientes atendidos.
Para Dejours (1992), esse sofrimento tem origem mental e:
começa quando o homem, no trabalho, já não pode fazer nenhuma
modificação na sua tarefa no sentido de torná-la mais conforme as suas
necessidades fisiológicas e a seus desejos psicológicos – isto é, quando a
relação homem – trabalho é bloqueada
.
Assim, ocupando múltiplos espaços, sem consciência política desta ocupação
e, sofrendo por não trabalharem de forma adequada, as Enfermeiras continuam a
jogar solitariamente, fazendo o trabalho que pertence a outros profissionais, sem ao
menos questionar sobre esse realizar diário e contínuo. Postura que afirma a
dominação consentida descrita anteriormente e precisa ser discutida por quem se
submete a estas ações.
O presente estudo, portanto, vem levantar estas questões e apresentar a
realidade de trabalho no citado cenário, buscando discutir os resultados e sugerir
medidas para que a idéia central se materialize.
O primeiro passo a ser seguido é dar continuidade à pesquisa na Emergência,
fazendo um levantamento das ações que não são realizadas pelas Enfermeiras e
que são fundamentais para uma assistência integral, individualizada e com
qualidade.
Após o levantamento desses dados, as Enfermeiras precisam se reunir para
discutir sobre os espaços que ocupam, como ocupam, o que não conseguem fazer
porque estão trabalhando em outras atividades e quais são as suas necessidades
naquele espaço. Dentro desta discussão elas precisam ser conscientizadas de que
142
suas ações são indispensáveis e que, a presença das mesmas naquele cenário é o
que move e faz acontecer um espetáculo a cada dia.
Assim como existe certo receio das Enfermeiras em escrever seus textos e
suas pesquisas sobre a realidade vivenciada, existe também um temor por parte
delas, de serem audaciosas em discutir e pleitear para que suas necessidades,
enquanto força humana de trabalho, sejam supridas.
O segundo passo é um desafio a ser lançado para elas. Sugerimos trabalhar
com essa audácia, essa coragem e levantar as questões vivenciadas em campo
prático através do Jogo Dramático proposto por Ryngaert (1981).
Para materializar este trabalho é necessário o estabelecimento de um vínculo
acadêmico entre os Pesquisadores no assunto (da Universidade Federal do Estado
do Rio de Janeiro) e as Enfermeiras Assistenciais e Coordenadoras (do Hospital em
estudo).
Essa inter-relação irá permitir que tanto acadêmicos mestrandos e atuantes
possam dividir conhecimentos, dúvidas, questões e experiências. Dessa inter-
relação haverá produtividade para ambos: aprendendo a observar a Sala de
Emergência como um setor único e específico, como espaço de reflexão,
proporcionando a oportunidade de discutir, pesquisar e ensinar sobre o espaço
geopolítico das Enfermeiras neste cenário.
143
5 - O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO ESPAÇO EMERGÊNCIA – as utopias
144
O título sugerido no estudo exprime múltiplos momentos e experiências das
Enfermeiras na Sala de Emergência que não se esgota aqui.
Foi possível comprovar que elas ocupam quase todos os espaços da Sala de
Emergência e têm funções definidas para sua ocupação nos espaços funcionais (o
fazer) e geográficos onde os movimentos do fazer circulam.
O decorrer de suas exposições consentidas (as cenas fotografadas) nos leva
para caminhos ora seguros, ora inseguros, por onde a Enfermagem transita.
Caminhantes livres e ainda oprimidos que seguem isoladamente as ordens sem
refletir e até descobrir que aquele trabalho que aparentemente “não era seu”, o é.
Porque exige competência para tomar decisões e para fazer o cuidado, se entender
que este cuidado é científico e o produto ofertado pela Enfermagem – vendido à
empresa de saúde e é pago por ele.
Observou-se que desempenhar funções de outros profissionais é um reflexo
das relações de poder no espaço de cuidar, que caracterizam a identidade
geopolítica das Enfermeiras.
As questões levantadas no início do estudo foram respondidas através dos
Núcleos de Sentidos que foram elaborados a partir da coleta de dados; os espaços
Geográficos e Funcionais ocupados pelas Enfermeiras, os movimentos que fazem
para atender a demanda de tarefas na Sala de Emergência e a ausência da
consciência social e política dos espaços que estão ocupando.
O estudo permitiu a afirmação do pressuposto de que a Enfermeira “arruma e
organiza o palco para o espetáculo acontecer”, compreendendo que estes
movimentos acontecem por imposição da situação Emergência/Urgência e pela
carência de profissionais capacitados como a Enfermeira, que possam ocupar estes
espaços.
145
Os espaços que ocupam se tornam mal explorados e mal iluminados quando
decidem JOGAR só, mesmo que percorrido por todos eles e elas.
Com uma taxa de ocupação média dos setores que ultrapassa o limite de
vagas disponível, fica claro que existe excesso de trabalho tanto para o Corpo de
Enfermagem, quanto para os outros profissionais. Entretanto nota-se que, mesmo
com esta realidade de trabalho, a Enfermeira encontra maneiras de cuidar e dar
conta das tarefas a ele atribuídas, ou seja, ele ocupa os espaços vazios e substitui o
trabalho de outros profissionais.
• A Enfermeira dá suporte clínico aos setores que dispõem de pouco ou não
dispõem de Enfermeiras suficientes;
• A Enfermeira vai aos outros andares em busca de vagas para diminuir a
superlotação da Sala de Emergência;
• A Enfermeira vai à Farmácia e ao Almoxarifado levar o pedido de materiais de
estoque e de medicações e traz as medicações em falta no seu setor;
• A Enfermeira procura por impressos necessários à Prescrição de
Medicamentos e identificação de materiais;
• A Enfermeira desloca-se até os setores satélite para solicitar avaliação
médica quando um cliente apresenta alguma complicação, como no caso do
setor LRE;
• A Enfermeira se desloca até a Sede central da Prefeitura do Rio de Janeiro
para resolver problemas administrativos do Hospital.
Do ponto de vista prático, este estudo contribuiu para comprovar que as
Enfermeiras ocupam 80% dos espaços em Sala de Emergência e que, de 41
atividades, 27 delas pode ser realizada por outros profissionais. Mas, a ausência de
146
consciência social e política, permite que estas profissionais ocupem todos estes
espaços e realizem todas as atividades em silêncio, sem reivindicar por melhores
condições de trabalho e descanso.
Do ponto de vista acadêmico, o articular com teóricos fora da área da
Enfermagem para discussão da ocupação dos espaços por ela, nos faz acreditar
que estamos instaurando novas modalidades pedagógicas, não só de ensinar, mas
de trabalhar, que possam nos ajudar a compreender muitas situações que estão
latentes em nossa prática.
Ao sermos ancorados por Coelho (1999), durante a realização da pesquisa,
encontramos outros tipos de cuidado, que precisam ser melhor conceituados em
estudos posteriores. Estes cuidados surgiram das experiências e dos movimentos
de ir e vir nas Salas da Emergência, são eles:
• Cuidado Geográfico – caminhos que as Enfermeiras trilham para realizar os
cuidados aos clientes atendidos na Emergência
• Cuidado Funcional – cuidado direto e indireto que a Enfermeira realiza, para
não permitir que o “espetáculo pare”.
• Cuidado Não Funcional – as atividades que deveriam ser feitas por outros
profissionais e que as Enfermeiras realizam.
• Cuidado Potencial – cuidado que a Enfermeira realiza atuando como outros
profissionais, vivenciando a realidade funcional dos outros.
• Cuidado de Retaguarda – cuidado de dar suporte aos outros setores,
guardando e protegendo os clientes.
• Cuidado de Busca – cuidado de se deslocar de seu setor para buscar
materiais, medicamentos e outros profissionais para seus clientes.
147
• Cuidado Compartilhado – cuidado que é compartilhado com outros saberes
e outros fazeres, para que a assistência seja integral ao paciente
• Cuidado de força – cuidado que requer a força da Enfermeira, de carregar
objetos, de empurrar macas e cadeiras de rodas, de mobilizar corpos.
• Cuidado Contra-Regras - cuidado de preparar tudo para o “espetáculo
acontecer”, de suprir as salas com materiais, de arrumar as salas, à espera
de alguém que necessite, de não deixar nada faltar.
• Cuidado Entorpecente – cuidado que as Enfermeiras realizam sem
questionar, também é o cuidado político de se subordinar a fazer algumas
tarefas sem reclamar, aceitando tudo em favor de seus clientes.
Aproveitamos para realizar um croquis que permite compreender os novos
cuidados encontrados no decorrer da pesquisa, oriundo dos cuidados tipificados por
Coelho (1999).
148
Este gráfico mostra a organização do pensamento e da prática, materializados numa Árvore
Decisional.
Cada cuidado tem a sua importância e uma subjetividade em realizá-lo, o que
poderá ser investigado em estudos posteriores.
Ao observarmos este croqui, nos interrogamos se: são novos tipos de
cuidados, serão outros cuidados a serem descobertos ou se estes cuidados são a
materialização dos cuidados encontrados e definidos por Coelho (1999)?
149
Portanto acreditamos que o conhecimento e o estudo não se esgotam aqui.
Os cuidados encontrados precisam ser melhor explicitados para uma compreensão
profunda daquilo que é produzido em Sala de Emergência.
A importância deste estudo está em deixar uma grande brecha, descoberta
durante a produção de dados, que existe uma subjetividade na recusa das
Enfermeiras em Jogar e assim deixarem de mostrar os processos de formulação de
sentido para “manter” uma cultura de manutenção dos padrões impostos.
Outro ponto que merece destaque é a compreensão da Sala de Emergência
como lugar de atender clientes e como “observatório de fenômenos”, como um
Laboratório de Pesquisa e de construção de saberes.
Dialogar sobre essa subjetividade poderá despertar nas Enfermeiras o desejo
de tornar um sonho real: trabalhar em um Serviço de Emergência que funcione
adequadamente, onde cada profissional ocupe seu espaço geográfico e funcional,
onde não seria preciso atender clientes no corredor do hospital e que a Enfermeira
possa então trabalhar em dedicação exclusiva aos seus clientes. Que as relações de
poder sejam na linha horizontal das discussões e não vertical. E que finalmente a
sociedade possa reconhecer o papel social, político e econômico da Enfermeira no
ambiente do cuidar.
Finalmente, tomamos para nós o que diz o editor do livro de Winnicott (1998)
a importância e mesmo, o encontro deste livro (desta dissertação) reside na
criatividade (de pesquisar), visando fornecer os elementos indispensáveis a uma
compreensão e uma vivência do “Jogo da vida”.
Este estudo também proporcionou a reflexão sobre como e porque
acontecem os movimentos de ocupar espaços em Sala de Emergência – o
compromisso das Enfermeiras com a vida, com os seres humanos que procuram o
150
Serviço para tratarem de algum desequilíbrio agudo. Este compromisso com a vida
ultrapassa as barreiras impostas pelas relações de poder no cotidiano de trabalho,
as condições de trabalho da Enfermagem e faz com que as Enfermeiras
reorganizem o caos para cuidar de todos e de tudo.
151
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156
7 - APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO DE PESQUISA
A OCUPAÇÃO DE ESPAÇOS EM SALA DE EMERGÊNCIA: uma experiência com
Enfermeiras que cuidam
Investigador principal
FLÁVIA SILVA DE SOUZA
INFORMAÇÕES
O (a) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar de um projeto de pesquisa.
Antes de assinar o Termo de Consentimento para a sua participação, por favor, leia
com atenção todas as informações. Tire qualquer dúvida com a Enfermeira que lhe
apresentou o estudo, pois ela será capaz de responder todas as suas questões.
DESCRIÇÃO GERAL DA PESQUISA
Trata – se de uma pesquisa destinada aos Enfermeiros Assistenciais que trabalham
em Unidades de Emergência, com o objetivo de investigar sobre as ações que os
Enfermeiros realizam direta e indiretamente aos clientes e se estas ações cabem ao
Enfermeiro ou não.
PROCEDIMENTOS DO ESTUDO
Se o(a) senhor(a) aceitar participar deste estudo, será entrevistado(a) pelo
Investigador principal, respondendo às suas perguntas, que serão gravadas e depois
transcritas ao formulário elaborado para coleta de dados.
BENEFÍCIOS
Ao responder às perguntas do Investigador principal, o (a) senhor (a) estará
contribuindo para o aprimoramento da Profissão Enfermagem e auxiliando as
discussões sobre o Saber e a Prática do assistir em Sala de Emergência.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
O(a) senhor(a) é livre para participar ou desistir do estudo em qualquer momento,
simplesmente comunicando ao investigador principal.
CONFIDENCIALIDADE
Qualquer informação relacionada a esse projeto com respeito ao (à) senhor(a),
serão mantidos em sigilo e apenas as pessoas autorizadas terão acesso. Todos os
dados serão analisados juntos com os dados de outros participantes, porém seu
nome ou qualquer identificação será publicada, apenas os resultados do estudo.
157
INFORMAÇÕES
No caso de quaisquer informações quanto ao estudo o(a) senhor(a) poderá
contactar o Investigador Principal, responsável pela condução do estudo na
Instituição, pelo telefone: 9911-0736 (Flávia) ou Dr. Renan Tavares 2295-5737
Ramal 375, Homepage: http://www.unirio.br
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde
www.saude.rio.rj.gov.br/cep
Rua Afonso Cavalcanti, 455 sala 701 – Cidade Nova
Tel: (21) 2503-2024 ou 2503-2026
Eu tirei todas as dúvidas a respeito deste projeto de pesquisa, entendo que sou livre
para sair do estudo no momento em que eu quiser e aceito participar deste estudo.
___________________________________ ______________________ _____
Assinatura do Entrevistado data hora
__________________________________ _______________________ _____
Assinatura do Investigador data hora
__________________________________ _____________________ _______
Assinatura da Testemunha data hora
Eu expliquei o objetivo do projeto a __________________________________ e
ele(a) assinou este consentimento na minha presença.
______________________________________ ______________________ ____
Assinatura do Entrevistado data hora
158
APÊNDICE B – Formulário de Observação
Hospital: ________________________________________________
Número de leitos: _______
Número de clientes atendidos: ______
Número de pessoal da equipe de Enfermagem: _______
Espaço Geográfico da Enfermeira e equipe
Espaços funcionais ocupados pela Enfermeira
159
APÊNDICE C – Diário de Campo de Observação Livre
Data:
Unidade:
Número de leitos
Profissionais envolvidos:
Número de clientes:
Geografia da Unidade:
Ações da Enfermeira:
160
8 - ANEXO 1:
161
ANEXO 2:
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