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SAVANA DE ALENCAR MAIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO APARELHO HERBST SPLINT
METÁLICO, NO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II
DIVISÃO 1, APÓS O SURTO DE CRESCIMENTO PUBERTÁRIO
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Ciências Odontológicas - Área de
Ortodontia, da Faculdade de
Odontologia, da Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho”, para obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
ORIENTADOR:
Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
ARARAQUARA
2007
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Maia, Savana de Alencar
Avaliação dos efeitos do aparelho Herbst Splint metálico, no
tratamento da má oclusão classe II divisão 1, após o surto de
crecimento pubertário / Savana de Alencar Maia. –
Araraquara :
[s.n.], 2007.
130 f. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) –
Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
1. Má oclusão de Angle classe II 2. Aparelhos ortopédicos
3. Cefalometria I. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley Cristina Chiusoli Montagnoli CRB 8/5646
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
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SAVANA DE ALENCAR MAIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO APARELHO HERBST SPLINT METÁLICO,
NO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II DIVISÃO 1, APÓS O
SURTO DE CRESCIMENTO PUBERTÁRIO
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
2º Examinador: Prof. Dr. Francisco Antônio Bertoz
3º Examinador: Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto
Araraquara, 13 de dezembro de 2007.
DADOS CURRICULARES
NOME
NASCIMENTO
FILIAÇÃO
1998-2002
2002-2003
2002-2005
2005-2007
2006-2007
Savana de Alencar Maia
08/03/1980 - Manaus/AM
José Amauri da Silva Maia
Lúcia Maria de Alencar Maia
Curso de Graduação
Universidade Federal do Amazonas – UFAM
Especialização em Saúde Coletiva
Universidade Federal do Amazonas – UFAM
Especialização em Ortodontia
Associação Brasileira de Odontologia ABO-AM
Professora assistente na disciplina de odontopediatria da
Universidade do Estado do Amazonas-UEA
Curso de Pós - Graduação em Odontologia Nível Mestrado –
Ciências Odontológicas - Área de Ortodontia, na Faculdade
de Odontologia de Araraquara – UNESP
Dedico este trabalho
Dedico este trabalhoDedico este trabalho
Dedico este trabalho
A DEUS,
Pai, reconheço que só cheguei aqui porque permitistes, pois tudo
que tenho, tudo que sou e o que vier a ser... vem de Ti, Senhor!
Sou grata por todo cuidado que tens comigo!
Quero viver para Te louvar e Te servir!!
Entrai pelas portas dele com gratidão, e em seus
átrios com louvor; louvai-o, e bendizei o seu nome.
Salmos 100:4
Louvar-te-ei, Senhor, entre os povos; eu te
cantarei entre as nações. Salmos 57:9
AOS MEUS PAIS, Amauri e Lúcia
Á minha mãe, é difícil escrever alguma
coisa sobre ela, pois as lágrimas sempre
estão presentes quando busco escrever
alguém tão especial, por tudo que já
passamos juntas. Exemplo de amizade
verdadeira, completa dedicação aos filhos,
cientista inteligente, mulher de Deus. Tenho
certeza que as minhas realizações, também
são as dela. Como sou abençoada por ter
essa pessoa torcendo por mim, com ela as
vitórias ganham um sabor maior e melhor!
Te amo!!
Ao meu pai, minha referência de
determinação e paciência. Exemplo de
que os nossos sonhos podem ser
conquistados, basta determinação!! Cada
degrau que subo na minha profissão
passa um filme na minha cabeça, um dia
espero retribuir por tudo o que tens feito
por mim! A distância imposta pela busca
dos nossos sonhos impossibilita, muitas
vezes, o sabor do dia-a-dia. Mas o amor e
a admiração que tenho por ti, cada dia que
passa, se tornam mais vivos no meu
coração. Te amo!!
AO MEU IRMÃO, Rodrigo
À MINHA AVÓ, Maria
Desculpe pela saudade que eu
deixei e pelas lágrimas que vejo em
cada despedida! Agradeço suas
orações e pode ter certeza que elas
estão sendo ouvidas!
Obrigada, Tinôco.
Ao meu único irmão, que sempre era o
primeiro sorriso que eu encontrava no
aeroporto me esperando, quando voltava
pra casa! Mano, agradeço todos os dias
pela sua vida. Você é um orgulho na
nossa família, um exemplo de humildade,
coração bom, inteligência, a alegria e a
diversão da família!
AO MEU FUTURO ESPOSO, José Renato
Quando passei na prova do mestrado não imagina que Deus tinha um
plano ainda melhor, que era você na minha vida! Obrigada por todo
incentivo durante o curso, por ter me acompanhado em congresso e
entendido muitas vezes minha ausência. Você fez os meus dias mais
alegres, você vibrou e acompanhou cada conquista. Sem você não há luz e
a caminhada perde a direção, o prazer, a vontade de lutar para ultrapassar
mais um obstáculo. Com você, sou o melhor de mim! Realmente, as
promessas de Deus são todas perfeitas e maravilhosas.
Te amo pra sempre !!
Agradecimentos Especiais
Agradecimentos EspeciaisAgradecimentos Especiais
Agradecimentos Especiais
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Ortodontia da
Unesp/Araraquara, Dr. Ary dos Santos-Pinto, Dr. Dirceu Barnabé Raveli,
Dr. João Roberto Gonçalves, Dra. Lídia Parsekian Martins e Dr. Luiz
Gonzaga Gandini Jr. Sou grata pelos ensinamentos, pela oportunidade de
estudar em um dos melhores cursos do país e com professores renomados.
Sou privilegiada por conviver com toda essa ciência e experiência clínica.
Ao meu orientador, professor Dr. Dirceu Barnabé Raveli, tenho uma
gratidão eterna pelo que tem feito por mim, pelo ensinamento passado, pela
paciência e a oportunidade de trabalhar com um assunto que tanto me
alegra. Detrás de tantos títulos e excelência profissional, tem uma pessoa
simples, alegre e tranqüila que torna a busca pelo conhecimento algo fácil e
divertido. Um exemplo de vida, de ser humano e de família. Muito obrigada
por tudo!!!
Ao professor Dr. Ary dos Santos Pinto, pela ajuda nesta pesquisa.
Admiro sua humildade em partilhar seus conhecimentos, sua paciência com
os alunos mesmo passando do horário previsto. Obrigada!!
À professora Dra. Lídia Parsekian Martins, pelas conversas que
tínhamos nas viagens à Rio Preto, pelo exemplo de mulher forte, inteligente
e pelas lições de vida que tive a oportunidade de aprender, nas entre linha
da ortodontia.
Ao professor Dr. Luiz Gonzaga Gandini Jr. e Dra. Márcia Regina
Elisa Aparecida Schiavon Gandini por todo conhecimento e pela
oportunidade de conviver com pessoas especiais.
Agradecimentos
Agradecimentos Agradecimentos
Agradecimentos
À Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, na pessoa da
diretora, Profª Drª Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio e do vice-
diretor, Prof. Dr. José Cláudio Martins Segalla, pela oportunidade
concedida para realização do curso de Pós-graduação.
À coordenação do Programa de Pós-graduação em Ciências
Odontológicas, área de concentração Ortodontia, na pessoa do coordenador
Prof Dr Luiz Gonzada Gandini Jr. e da Vice-coordenadora Profa. Dra.
Josimeri Hebling.
À antiga coordenação do curso de Pós-Graduação na pessoa da Profª
Rita Loiola Cordeiro e do Prof. Dirceu Barnabé Raveli, pela luta constante
em manter o alto conceito desta pós-graduação.
Aos professores do Departamento de Clínica Infantil, pela convivência
harmoniosa em todos esses anos. Especialmente, a professora Tuka pelos
ensinamentos e experiência.
Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil, pela atenção e
carinho.
Aos funcionários da Disciplina de Radiologia, Marcos e Edineide,
pela ajuda na parte radiográfica deste estudo.
Aos funcionários da Biblioteca, pela ajuda na ansiosa busca pela
ciência e na correção das normas desse trabalho.
Aos funcionários de Pós-graduação, especialmente a Mara, por toda
atenção, auxílio e disponibilidade.
Aos funcionários do sexto andar, Luiz, Maria do Carmo, Regina,
Conceição e Dona Maria por toda a ajuda, atenção com os meus
pacientes e pelos cafezinhos.
Aos meus colegas de turma, cada um com sua característica, fizeram
desse período uma convivência especial. Vocês contribuíram e ajudaram na
seleção da amostra deste estudo. Adriano, sempre com sua calma e
compreensão, agradeço por inúmeras coisas. André Monini, obrigada pela
experiência e conhecimento. Amanda, “Baiana”, com seu jeitinho acelerado
fez muita diferença, tornava as aulas mais divertidas. Cecília, agradeço por
você ter me acolhido no momento que mais precisei, no começo, admiro sua
força de vontade e dedicação.
Aos colegas da turma anterior a minha, Deborah, Luana, Luis
Guilherme, Rafael e Renata, agradeço pelo conhecimento passado, pela
amizade, sinto saudade da presença de vocês na clínica, desejo muito
sucesso!
À amiga Luana, agradeço pela orientação e paciência que você
sempre teve comigo. Não esquecerei que, mesmo acabando de ter uma filha
linda, você tinha tempo para me ajudar e ouvir. Ah! Você não existe!
Aos colegas do mestrado novo, Betina, Denise, Fernanda, Marcela e
Roberta, obrigada por estarem sempre prontas a ajudar, pelas conversas
informais, por serem pessoas tão queridas, o que fez nossa convivência tão
agradável.
À amiga Fernanda Melotti, a convivência que tivemos me mostrou
que atrás de um rostinho lindo tem uma mulher forte, dedicada, estudiosa e
um exemplo de vida. Sua amizade vai ficar por toda a vida!
À amiga Denise e ao amigo Andres, pela amizade e pelo desenho da
capa.
Aos colegas do doutorado, Renato Martins, Simone e Helder, torço
muito pelo sucesso de vocês!
Aos colegas de pós-graduação da odontopediatria, pelos momentos
especiais.
À minha amiga Juliana Gondim, agradeço pelos conselhos, pelas
aventuras e por tornar a vida mais animada.
Aos amigos e alunos do Gestos, Sertãozinho e FAEPO, Ana Maria,
Ana Paula, Cristina Brandão, Djalmyr, Fernanda, Isabela Martins,
Marcinho, Marina, Mila, Natália, Sandra Palomino, Taísa Raveli e Vitor,
pelos momentos alegres e de descontração.
Aos funcionários do Gestos, Ozita, Adriana, Márcia, Jussara,
Adriana e Gisele, obrigada por sempre me ajudarem !!
Às funcionárias do consultório do professor Dirceu, Magda e
Dorotéia, que sempre me receberam com um sorriso! Angélica, que me
ajudou muito no primeiro ano!
Aos funcionários do serviço de documentação SDO, Alessandra e
Edson, pelo cuidado com os pacientes dessa pesquisa.
Às amigas Nereide e Zefira, mais que amigas se tornaram minha
família em Araraquara. Agradeço por toda preocupação e cuidado!!
Aos meus sogros, João Hélio e Glória, obrigada por me acolherem
na família de vocês! Por me sentir como a filha que vocês não tiveram.
Ao diretor da saúde da Universidade do Estado do Amazonas,
professor Marcus Guerra, agradeço por sempre lutar pelo desenvolvimento
do ensino no Amazonas.
Aos coordenadores do curso de odontologia da Universidade do
Estado do Amazonas (UEA), professora Tânia Alcântara e professor
Benedito Taveira dos Santos, obrigada por incentivar os professores, por
lutarem pelo desenvolvimento e destaque da nossa escola!
À minha grande amiga Maria Eliana, você acompanhou e ajudou na
minha caminhada profissional. Você é um exemplo de determinação, sem a
qual projetos brilhantes não teriam acontecido no Amazonas!
Às minhas amigas Andréa Moutinho, Maria Eliana, Gimol, Katlheen
e Regiana, o destino muitas vezes nos reserva pessoas especiais. Ter a
oportunidade de trabalhar com um grupo tão sólido certamente é o sonho de
qualquer um! Quero agradecer por tudo que fizeram por mim, nunca vou
esquecer! Vocês fazem parte dessa conquista!
Ao meu braço direto, Rebeca Marques, por cuidar de tudo e mais um
pouco, sou muito grata a você!!
Aos amigos de Manaus, Natália, Tarso, Babi, Elke, Andréa,
Sabrina, Samira, Myriam, Gisele, Bianca, Luciana, Vivi, Lívia, Talita e
Kelly que torcem pelo meu sucesso e são a prova que a distância não apaga
uma amizade verdadeira.
Aos técnicos do laboratório Pendenza, Diego e Carlinhos, pela
confecção dos Herbst.
À Fapeam, Fundação de Amparo a Pesquisa do Amazonas, pela
bolsa de Mestrado concedida para realização deste trabalho.
À Fapesp pelo auxílio pesquisa concedida para realização desta
pesquisa.
À Profa. Ana Maria Elias, por toda paciência e dedicação na análise
estatística deste trabalho. Muito obrigada pelo carinho!!
Aos meus pacientes, que me incentivaram, ver a alegria no rosto de
vocês como resultado desse trabalho foi uma das melhores emoções!!
A todas as pessoas que de alguma maneira contribuíram para a
realização desta pesquisa
SUMÁRIO
Lista de Figuras…………………………………............………………….....16
Lista de Tabelas........................................................................................18
Lista de Gráficos........................................................................................19
Lista de Quadros.......................................................................................20
RESUMO...................................................................................................21
ABSTRACT................................................................................................23
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................25
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Má oclusão Classe II................................................................................26
2.1.2 Prevalência......................................................................................26
2.1.2 Crescimento craniofacial.................................................................28
2.2 Aparelho de Herbst..................................................................................36
2.2.1 Histórico e desenvolvimento do Herbst...........................................36
2.2.2 Estágio de Maturação somática associada ao período do
Tratamento...................................................................................... 41
2.2.3 Alterações induzidas pelo aparelho ............... ................................46
3 PROPOSIÇÃO...................................................................................................60
4 MATERIAL E MÉTODO.....................................................................................61
5 RESULTADO.....................................................................................................84
6 DISCUSSÃO....................................................................................................100
7 CONCLUSÃO..................................................................................................122
8 REFERÊNCIAS...............................................................................................124
9 ANEXOS.........................................................................................................143
LISTA DE FIGURAS
Figuras 1A e 1B – Paciente com padrão facial de Classe II, deficiência
mandibular e Perfil aproximado
..................................................................63
Figuras 2A, 2B,2C e 2D – Modelo de estudo inicial : vista oclusal superior,
oclusal inferior, lateral esquerda, frente e lateral direita .............................63
Figura 3 – Localização dos indivíduos da amostra destacada na cor verde ......64
Figura 4 – Ancoragem superior, splint metálico ................................................67
Figura 5 – Ancoragem inferior, splint metálico ....................................................67
Figuras 6A, 6B e 6C – Componentes do mecanismo Telescópico do Herbst: tubo, pistão
e conector ou pivô .................................................................................................68
Figuras 7A, 7B e 7C – Avanço mandibular com o aparelho de Herbst. vista lateral
direita, lateral esquerda e frente ...............................................................................69
Figura 8 – Pontos Cefalométricos .......................................................................72
Figura 9 – Linhas e planos ................................................................................................73
Figura 10 – Grandezas cefalométricas esqueléticas sagitais: medidas lineares em azul e
rosa, medidas angulares em verde ............................................................................75
Figura 11 – Grandezas cefalométricas esqueléticas verticais: medidas lineares em azul e
medidas angulares em verde ....................................................................................77
Figura 12A – Grandezas Cefalométricas dentárias ............................................79
Figura 12B – Grandezas Cefalométricas dentárias ............................................80
Figura 12C – Grandezas Cefalométricas dentárias ............................................81
Figura 13 – Traçado Médio da Sobreposição Parcial de Maxila
.......................105
Figura 14 – Traçado Médio da Sobreposição Parcial de Mandíbula ................107
Figura 15 – Traçado Médio da Sobreposição Total ..........................................112
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Diagrama de dispersão das duas mensurações da medida CMs-
Ppal......................................................... ..........................................87
Gráfico 2- Diagrama de dispersão das duas mensurações da medida Co-Gn...87
Gráfico 3- Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as médias
das alterações esqueléticas sagitais da maxila..................................91
Gráfico 4- Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as médias
das alterações esqueléticas sagitais da mandíbula...........................91
Gráfico 5- Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as médias
das alterações maxilo-mandibulares..................................................92
Gráfico 6- Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as médias
das alterações esqueléticas verticais.................................................92
Gráfico 7- Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as médias
das alterações dentárias....................................................................93
Gráfico 8- Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as médias
das alterações dentárias....................................................................93
Gráfico 9 – Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as médias
das alterações dentárias....................................................................94
Gráfico 10 – Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as
médias das alterações dentárias.......................................................94
Gráfico 11 – Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as
médias das alterações dentárias.......................................................95
Gráfico 12 – Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para as
médias das alterações das variáveis IIi-Pmand e IIi.Pmand, com um e
dois avanços......................................................................................99
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Estudos Longitudinais de indivíduos Classe II, não tratados...........35
Quadro 2 – Estudos Longitudinais de indivíduos Classe I,não tratados.............35
Quadro 3 – Descrição dos pontos cefalométricos utilizados no presente
estudo.................................................................................................71
Quadro 4 – Descrição das linhas e planos utilizados no presente estudo..........73
Quadro 5 – Descrição das grandezas cefalométricas angulares e lineares
utilizadas para avaliação das alterações esqueléticas sagitais..........74
Quadro 6 – Descrição das grandezas cefalométricas angulares e lineares
utilizadas para avaliação das alterações esqueléticas verticais.........76
Quadro 7 – Descrição das grandezas cefalométricas angulares e lineares
utilizadas para avaliação das alterações dentárias............................78
Maia SA. Avaliação dos efeitos do aparelho Herbst splint metálico, no
tratamento da má oclusão Classe II divisão 1, após o surto de crescimento
pubertário [dissertação mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da
UNESP; 2007.
RESUMO
Este estudo prospectivo sobre o aparelho Herbst splint metálico
analisou as alterações esqueléticas e dentárias que contribuíram para a
correção da Classe II divisão 1 em indivíduos tratados após o surto de
crescimento pubertário. Além disso, foram avaliadas as alterações com
relação à forma de avanço, ou seja, avanço único ou seqüencial. A amostra
foi composta por 12 indivíduos, 07 do gênero feminino e 05 do gênero
masculino, com idade média inicial de 15,51 anos. Para avaliação utilizou-se
radiografias cefalométricas laterais iniciais e finais obtidas após um período
médio de tratamento de 8,21 meses. A análise estatística foi realizada por
meio do teste t de Student, com nível de significância de 5%. Para avaliação
das alterações entre os dois tipos de avanço, o teste t de Student foi
precedido pelo teste de Levene para a igualdade das variâncias. Os
resultados mostram que não houve alteração significante no deslocamento
da maxila, mas ocorreu crescimento mandibular e posicionamento mais
anterior da mandíbula, aumento das alturas faciais anterior e posterior sem
alterar o padrão facial e ausência de abertura do plano mandibular. As
alterações dentárias caracterizam-se principalmente pela vestibularização
dos incisivos inferiores, retroinclinação e extrusão dos incisivos superiores.
Os molares superiores e inferiores mantiveram sua posição dentro da base
óssea. Todos os indivíduos obtiveram relações oclusais Classe I ou Classe I
_______________________________________________________Resumo
22
sobrecorrigida. Observou-se que o tratamento com avanço único apresentou
vestibularização, significantemente maior, dos incisivos inferiores que o
tratamento realizado com avanço seqüencial, contudo não se observou
diferença significante nas outras medidas. Concluiu-se que o aparelho de
Herbst foi eficaz no tratamento da má oclusão Classe II em todos os
indivíduos após o surto de crescimento puberal. Além disso, o tratamento
com avanço seqüencial minimizou o efeito colateral nos incisivos inferiores,
obtendo maior controle de ancoragem.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle classe II; aparelhos
ortopédicos; cefalometria.
Maia SA. Evaluation of Herbst cast splint appliance effects upon Class II
division 1 malocclusion treatment after growth spurt [dissertação mestrado].
Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2007.
ABSTRACT
The present prospective study on Herbst cast splint assessed skeletal
and dental alterations that contributed towards Class II correction in
individuals treated after pubertal after growth spurt. In addition, the alterations
were evaluated with regard to the form of advancement, that is, single or
sequential advancement. The sample comprised 12 individuals, 07 female
and 05 male, with initial mean age of 15,51 years. Initial and final lateral
cephalometric teleradiographs obtained after a mean treatment period of 8,21
months were used to perform the evaluation. Statistical analysis was carried
out using Student’s t test, with significance level of 5%. In order to evaluate
the alterations between the two types of advancement, Student’s t test was
preceded by Levene’s test to equal the variances. Results evidence that
there was no significant alteration over the maxilla, there was stimulation of
mandibular growth and more anterior positioning of the mandibula, increase
in anterior and posterior facial heights with no alteration of the facial pattern,
and absence of mandibular plane opening. Dental alterations were
characterized mainly by the buccal tipping of mandibular incisors, as well as
retroclination and extrusion of maxillary incisors. However, maxillary and
mandibular molars maintained their position within the osseous base. All the
individuals have obtained Class I or overcorrected Class I occlusal
relationships. The treatment with single advancement was found to show
significantly greater buccal tipping of the mandibular incisors than the
_______________________________________________________Abstract
24
treatment performed with sequential advancement; nevertheless, the other
measurements have not shown significant difference. It was concluded that
Herbst cast splint appliance was effective in treating Class II malocclusion in
all the individuals after after growth spurt. Furthermore, the treatment with
sequential advancement has minimized collateral effects on mandibular
incisors, providing a better anchorage control.
Keywords: Angle’s Class II malocclusion; orthopedic appliances;
cephalometry.
1 INTRODUÇÃO
A má oclusão Classe II foi descrita por Angle no início do século XX como
uma displasia no sentido ântero-posterior caracterizada por um retrognatismo
mandibular em relação a maxila.
35
Essa discrepância maxilo-mandibular,
originária de vários fatores etiológicos, acomete uma porcentagem significativa
da população
58,92
. No Brasil, de acordo com um levantamento
epidemiológico
92
, a má oclusão Classe II apresentou uma prevalência de 42%.
Os estudos de Moyers et al.
62
e de McNamara
51
demonstraram que uma
das maiores alterações esqueléticas nos pacientes Classe II é a deficiência
mandibular. Houve, então, um grande interesse por parte dos ortodontistas no
estudo de aparelhos que pudessem estimular ou incrementar o crescimento da
mandíbula.
Inúmeros aparelhos ortopédicos funcionais removíveis são apresentados
na literatura para a correção da má oclusão Classe II com retrusão
mandibular. Entretanto, o aparelho funcional fixo Herbst idealizado por Emil
Herbst (1905) e reintroduzido, na década de 80, por Hans Pancherz
67
comparado a esses aparelhos, destaca-se por manter a mandíbula avançada
de modo contínuo, apresentar um tempo menor de tratamento ativo,
aproximadamente 6 a 8 meses
79
, impacto estético imediato no perfil facial e
não-necessidade de colaboração do paciente
70
____________________________________________Revisão de Literatura
26
O aparelho Herbst era confeccionado com material de prata ou ouro.
Com a reintrodução deste aparelho, o seu desenho sofreu modificações no
sistema de ancoragem, como a utilização de bandas ortodônticas
67
, coroa de
aço
47
, splints de acrílico
40
, até a última versão, o splint metálico
72
. Sempre com
o objetivo de diminuir o número de quebras e reduzir o tempo de cadeira.
O aparelho Herbst splint metálico surgiu em substituição às bandas e
apresenta a vantagem de um encaixe preciso nos dentes, ser resistente,
higiênico, poupar tempo no atendimento e causar poucos problemas clínicos
72
.
A literatura é divergente em relação à melhor época de atuação do
aparelho Herbst. Alguns autores recomendam a sua utilização no início da
dentadura mista
104,105
; outros sugerem o uso durante a dentadura mista tardia
e permanente jovem
68,69,73
ou seja, próximo ao pico de crescimento puberal e
outros indicam após o surto de crescimento pubertário
44,78,87,89,90
desde que
haja algum crescimento residual mandibular
79
.
Em função do número reduzido de pesquisas quanto à avaliação de
indivíduos tratados com aparelho de Herbst após o surto de crescimento
puberal e, diante da evidência de que pesquisas recentes têm mostrado bons
resultados associados à remodelação da fossa com esse
aparelho
55,79,81,86,102,103
somado ao fato de que poucos estudos
89,90,102,103,
mostraram os efeitos do sistema de ancoragem splint metálico, torna-se
necessária a realização de novos estudos, com o intuito de esclarecer a
efetividade desse aparelho, além de verificar a eficiência no tratamento da
Classe II divisão 1 em indivíduos após o surto de crescimento pubertário.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Má Oclusão Classe II
A preocupação em se estimar a prevalência das más oclusões não é
recente. Em 1907, (Angle
3
,1207), por meio um levantamento epidemiológico,
mostrou que a prevalência da má oclusão Classe II atingia, aproximadamente,
30% da população. Estudos mais recentes (Spalding
94
,2001)
sugerem uma
prevalência da má oclusão Classe II de 20% na América do Norte, Europa e
Norte da África, mas esse percentual sofre diminuição em outras regiões,
como América Latina, Oriente Médio e Ásia, com percentual de 10 a 15%. A
menor prevalência dessa má oclusão seria entre os povos africanos com um
percentual em torno de 1 a 10%.
Segundo o trabalho de Massler, Frankel
60
(1951), a incidência má oclusão
Classe II é de 19,39% e da Classe I é de 50,07%, nos americanos
leucodermas com idade entre 14 e 18 anos.
Ast et al.
6
, em 1965, ao examinarem 1.413 estudantes das escolas
públicas de Nova York, na faixa etária de 15 a 18 anos, verificaram que
apenas 4,8% apresentaram oclusão normal, enquanto 69,8% eram portadores
de Classe I; 23,7%Classe II e 1.6% Classe III.
____________________________________________Revisão de Literatura
27
Krzypow et al.
45
, em 1975, investigaram a prevalência de oclusão normal,
má oclusão Classe I, Classe II divisão 1 e divisão 2 e Classe III em um grupo
de 538 indivíduos. A amostra era composta por israelenses (269 de cada
gênero), entre 18 e 20 anos de idade. Observou-se: 4,1% oclusão normal,
65,2% Classe I, 21,4% Classe II divisão 1, 6,7% Classe II divisão 2 e 2,6%
Classe III. Não houve diferença estatística entre os gêneros.
Mcnamara
51
(1981) analisou o padrão esquelético de pacientes e
observou que apenas a minoria dos indivíduos com má oclusão Classe II
apresentava protrusão de maxila, enquanto a retrusão da mandíbula era a
característica mais comum encontrada na amostra.
Silva Filho et al.
92
(1989) avaliaram 2.416 crianças brasileiras de ambos
os gêneros, entre 7 a 11 anos de idade, com o objetivo de determinar a
prevalência de oclusão normal e das más oclusões. A oclusão normal foi
observada em 11,47% da amostra. A ocorrência mais freqüente foi a má
oclusão Classe I, observada em 48,4% dos indivíduos, seguida da má oclusão
Classe II, divisão I, com prevalência de 37,58%, da má oclusão Classe II,
divisão 2 em 3,21% dos casos, e, por último, da má oclusão Classe III em
2,51% da amostra.
Burgersdijk et al.
14
(1991) descreveram a prevalência de anomalias
dentofaciais em um grupo de 1.327 homens e 1.276 mulheres holandeses,
com idades entre 15 e 74 anos. A Classe l foi observada em 69% da amostra,
a Classe II em 28% e a Classe lll em 2%.
____________________________________________Revisão de Literatura
28
Tang
95
(1994) estudou a prevalência de má oclusão entre os chineses,
adultos jovens, em Hong Kong. A avaliação foi realizada em modelos de
estudo de 108 estudantes do primeiro ano de Odontologia (18,5 a 23,4 anos
de idade), todos do gênero masculino. A oclusão normal foi observada em
14,8% da amostra, enquanto as más oclusões Classe I, Classe II e Classe III
ocorreram, respectivamente, em 49,1%, 21,3% e 14,8% do grupo.
O quadro mais completo da extensão da má oclusão nos adultos norte-
americanos foi obtido por Proffit et al.
82
(1998) na pesquisa e exame da
nutrição e saúde nacional (Nhanes III), 43% dos adultos entre 18 e 50 anos
apresentaram relação sagital Classe I, 51,1% má oclusão Classe II e 5,7% má
oclusão Classe III.
2.1.2 Crescimento Craniofacial
Os estudos do crescimento craniofacial de indivíduos com má oclusão
Classe II esquelética, não tratados ortodonticamente, são importantes para a
avaliação dos efeitos induzidos pela mecanoterapia, uma vez que o
crescimento desses indivíduos é extremamente variável, de difícil predição e
diferente, quando comparado ao crescimento de indivíduos com oclusão
normal, o que poderia dificultar a interpretação dos efeitos da mecanoterapia
no crescimento (Tulloch et al.
97
, 1998).
Gilmore
28
(1950) investigou a morfologia da mandíbula em pacientes
adultos com má oclusão Classe II divisão 1. Foram utilizadas 128
telerradiografias laterais, divididas em dois grupos: 67 indivíduos com má
____________________________________________Revisão de Literatura
29
oclusão Classe II (37 do gênero masculino e 30 do gênero feminino) e 61
indivíduos com oclusão normal (31 do gênero masculino e 30 do gênero
feminino), idade variando de 16 a 42 anos. Concluiu-se que a Classe II exibiu
mandíbula significativamente menor e bem posicionada em relação à base
craniana. Não houve alterações no ângulo goníaco e a posição do primeiro
molar permanente inferior foi variável.
Vigorito
101
(1973) estudou algumas características da posição e
dimensões mandibulares nas más oclusões Classe I e Classe II divisão 1. A
amostra de indivíduos leucodermas, gênero masculino, com idades variando
de 19 a 30 anos, foi dividida em dois grupos. O primeiro grupo, composto por
30 indivíduos com má oclusão Classe I, e o segundo 26 indivíduos com má
oclusão Classe II. Os resultados mostraram que, nos indivíduos Classe II, a
mandíbula se apresentou mais retruída em relação à base do crânio, a borda
inferior do corpo mandibular exibiu maior inclinação, houve um aumento na
dimensão da eminência mentoniana e uma diminuição no comprimento
mandibular. Entretanto, não houve diferença entre as classes quanto à
distância entre a borda oclusal dos molares inferiores e a borda inferior da
mandíbula.
Carter
18
(1987) verificou cefalometricamente as alterações dentofaciais
de 30 indivíduos Classe II, 15 do gênero masculino e 15 do gênero feminino,
não tratados ortodonticamente, na faixa etária de 12 a 17 anos. Foi observado
que a maxila apresentava uma relação normal com a base do crânio e a
mandíbula mais retruída, o ângulo ANB reduziu 1 grau no gênero masculino,
entretanto no gênero feminino, não sofreu alteração significante. A redução do
ANB poderia estar associada a um crescimento anterior tardio da mandíbula.
____________________________________________Revisão de Literatura
30
Pollard, Mamandras
80
(1995) analisaram o comportamento do
crescimento maxilo-mandibular de 39 indivíduos do gênero masculino, pós-
pubertários (16 a 20 anos de idade), com má oclusão Classe II esquelética,
não tratados ortodonticamente. Observaram as seguintes características:
aumento significativo no crescimento maxilar (Co-A) e mandibular (Co-Gn),
com o crescimento mandibular em média três vezes maior que o maxilar,
redução do ângulo do plano mandibular de 1,47 graus e crescimento total
mandibular de 4,3 mm, no período avaliado. Todavia, quando comparadas
com indivíduos Classe I, essas mudanças não foram estatisticamente
significantes.
Ngan et al.
64
(1997) realizaram um estudo longitudinal comparativo das
mudanças esqueléticas de indivíduos com má oclusão Classe I e Classe II
divisão 1, com ANB > 4 graus. Foi utilizada uma amostra coletada no centro
de estudo, Ohio State University Growth Study, de 40 indivíduos (20 Classe I e
20 Classe II divisão 1), gênero feminino, na faixa etária de 7 a 14 anos. O
crescimento anual foi analisado. As alterações observadas nos indivíduos
Classe II, quando comparadas com indivíduos Classe I, foram as seguintes: a
maxila (SNA) apresentava-se bem relacionada em relação à base do crânio, a
mandíbula (SNB e SNPog) estava significantemente mais retruída, o
comprimento mandibular (Ar-Gn) e o comprimento de corpo mandibular (Go-
Gn) encontravam-se diminuídos, o eixo Y e ângulo do plano mandibular
aumentado, de forma a contribuir para a posição retruída da mandíbula nesses
indivíduos. A diferença maxilo-mandibular (ANB) estava presente na Classe I e
Classe II, persistindo até a puberdade, enquanto o ângulo da convexidade
facial aumentou nos indivíduos Classe II. A maioria dos indivíduos Classe II
apresentaram retrusão mandibular ou uma combinação de alterações
horizontais e verticais em vez de protrusão maxilar.
____________________________________________Revisão de Literatura
31
Bishara
9
(1998) comparou as alterações longitudinais do crescimento
mandibular de 30 indivíduos Classe II, não tratados ortodonticamente, com 35
indivíduos oclusão normal, acompanhados da dentadura decídua até
permanente. Os dados foram coletados nos arquivos do centro de estudo de
crescimento, Iowa Longitudinal Facial Growth Study. Observaram que a
posição e o comprimento mandibular foram mais evidentes nos estágios
precoces do desenvolvimento do que nos estágios tardios. O crescimento
tendeu a ser similar entre os dois grupos, entretando uma desarmonia precoce
nas bases ósseas tenha sido observada nas más oclusões Classe II, esses
indivíduos apresentavam um perfil mais convexo, com mandíbula mais retruída
e diminuição do grau de retrusão ao longo do crescimento.
Buschang, Martins
16
(1998) observaram a relação do desenvolvimento
esquelético ântero-posterior e vertical dos maxilares. A amostra era composta
de 49 indivíduos do gênero feminino e 50 do gênero masculino, má oclusão
Classe I e Classe II, acompanhados dos 6 aos 15 anos de idade. Os
resultados mostraram que o relacionamento vertical e ântero-posterior não são
estáveis durante o crescimento e variam conforme a idade, o gênero e o tipo
de má oclusão. O relacionamento ântero-posterior melhorou levemente na
infância, porém, na adolescência, a discrepância horizontal tendeu a
aumentar. No plano vertical, as meninas mostraram maiores mudanças
durante a infância e, nos meninos, as alterações foram maiores na
adolescência. O relacionamento vertical aumentou devido ao maior movimento
inferior do pogônio em relação ao gônio. As mudanças verticais do gônio e
pogônio foram maiores durante o período da adolescência.
Buschang, Santos-Pinto
17
(1998) acompanharam 118 crianças e 155
adolescentes franco-canadenses por quatro anos para avaliarem as diferenças
____________________________________________Revisão de Literatura
32
entre sexo e idade em relação ao crescimento do côndilo e ao deslocamento
da fossa glenóide, medidos pelos pontos Ar e Co, mediante um sistema de
coordenadas. Por meio de superposição mandibular, verificaram que o côndilo
cresceu entre 0,8 e 1,3 mm posteriormente, e entre 9,0 e 10,7 mm
superiormente. Na superposição de base de crânio, verificaram que a fossa foi
deslocada entre 1,8 e 2,1 mm para trás, e entre 1,0 e 1,8 mm para baixo. O
ponto articular apresentou movimento inferior significativamente maior do que
o ponto condílio. Os meninos mostraram maior crescimento condilar durante a
adolescência (11 a 15 anos) do que na infância (8 a 12 anos).
Buschang, Gandini
15
(2002) avaliaram o crescimento esquelético e a
remodelação mandibular de 186 adolescentes canadenses, 79 do gênero
feminino e 107 do gênero masculino, não tratados, entre 10 a 15 anos, sendo
48% Classe I, 39% Classe II divisão 1 e 12% Classe II divisão 2. Os
resultados mostraram significante crescimento, remodelação posterior e
superior do côndilo e ramo. Observou-se rotação mandibular para frente de 2-
3,3°, deslocamento para baixo de 9,6-12,7mm e para frente de 1,9-2.7mm. O
crescimento condilar superior e a remodelação do ramo estavam associados
com a rotação mandibular para frente e deslocamento para baixo. O
crescimento e a remodelação posterior estavam correlacionados com
deslocamento anterior da mandíbula e rotação anterior.
You
101
(2001) compararam as alterações dentoalveolares e esqueléticas
associadas com o crescimento anterior da mandíbula em 40 indivíduos com
má oclusão Classe II, não tratados ortodonticamente, entre as idades médias
de 8,8 e 17,8 anos com um grupo de oclusão normal. Os dados foram coletado
nos arquivos do Bolton Study.. Não se observou diferença significante no
crescimento mandibular entre os grupos. A mandíbula dos indivíduos com
____________________________________________Revisão de Literatura
33
Classe II apresentou crescimento médio de 4,36mm a mais que a maxila,
entretanto não ocorreu autocorreção da Classe II, pois os dentes não se
deslocaram anteriormente na mesma proporção, possivelmente devido à
intercuspidação dentária. O ângulo ANB apresentou redução média de 1,03
graus e o ângulo de convexidade facial de 3,72 graus e extrusão dos dentes
posteriores superiores e inferiores.
Chung et al.
19
(2002) analisaram a morfologia esquelética e dentária de
85 pacientes Classe II, 45 do gênero masculino e 40 do gênero feminino, não
tratados, dos 9 aos 18 anos, dos arquivos do Bolton-Brush e do Burlington
Growth Studies. Investigou-se o crescimento craniofacial desses indivíduos,
classificados segundo o padrão vertical de esqueleto, com variações nos
ângulos do plano mandibular diminuído, médio e aumentado. Foi observada
uma diminuição do ângulo do plano mandibular em todos os grupos, rotação
anti-horária da mandíbula, todavia os indivíduos que apresentavam o ângulo
mandibular diminuído tiveram uma rotação maior. Todos os grupos tiveram um
aumento de Pog-NB e uma diminuição de convexidade facial. De acordo com
as alterações dentárias, observou-se que a sobressaliência aumentou
ligeiramente com a idade em todos os grupos de maneira semelhante, os
incisivos inferiores apresentavam-se mais lingualizados no grupo com o ângulo
do plano mandibular diminuído e mais vestibularizados no grupo com ângulo
aumentado.
Ramos, Lima
83
(2005) avaliaram a morfologia esquelética de indivíduos,
tratados e não-tratados, portadores de má oclusão Classe II. O grupo não-
tratado consistia de 30 indivíduos, 13 do gênero feminino e 17 do gênero
masculino, na faixa etária de 6, 9, 12, 14, 16 anos coletada nos arquivos do
centro Burlington Growth Studies. As seguintes variações foram encontradas,
____________________________________________Revisão de Literatura
34
nas idades de 14 a 16 anos: diminuição do ângulo ANB de 5,40 para 5,218
graus, diminuição da convexidade facial de 10,86 para 9,578 graus, aumento
insignificante do ângulo SNA de 83,11 para 83,59 graus, aumento do
comprimento maxilar de 95,35 para 97,60 mm, aumento significante do ângulo
SNB de 77,72 para 78,39 graus, aumento do comprimento mandibular de
117,58 mm a 121,86 mm. Observou-se um aumento insignificante do ângulo
facial de 83,158 para 86,868 no período de 6 a 14 anos. Observou-se que a
maxila apresentou uma tendência a deslocamento anterior, não significante
para o período de 16 anos. A mandíbula apresentou uma tendência a
deslocamento anterior.
Sayin, Türkkahraman
91
(2005) compararam cefalometricamente 40
indivíduos com má oclusão Classe II esquelética e dentária, não-tratados
ortodonticamente, gênero feminino, idade média de 17.86 anos (±2.70), sem
crescimento, com 20 indivíduos do gênero feminino, Classe I, oclusão normal,
idade média de 21.08 anos (± 2.15). Os dados foram coletados dos arquivos
do departamento de ortodontia da Suleyman Demirel University and Ankara
University. Observaram-se as seguintes características craniofaciais nas más
oclusões Classe II divisão 1: a maxila estava bem posicionada (SNA), a
mandíbula retruída (SNB) e encurtada (Co-Gn), aumento do ângulo do plano
mandibular sem o aumento da altura facial anterior, altura do ramo mandibular
diminuída, de modo a causar redução na altura facial posterior, incisivos
superiores bem posicionados (1–NA) e incisivos inferiores vestibularizados (1-
NB), sobremordida aumentada, ângulo da base do crânio aumentado e
comprimento ântero-posterior diminuído.
____________________________________________Revisão de Literatura
35
O Quadro 1 apresenta um resumo de estudos longitudinais de indivíduos
Classe II, não tratados ortodonticamente existentes na literatura e que se
propuseram a avaliar as alterações esqueléticas. O Quadro 2 apresenta um
resumo de estudos longitudinais de indivíduos Classe I, não tratados.
Quadro 1 - Estudos Longitudinais de indivíduos Classe II, não tratados.
Variáveis
Autor
ano
Faixa
etária
SNA SNB Co-A
Co-Gn
ANB NAPog
SN.Ppal
SN.Go
Me
N-Me
S-Go
You ZH 2001
8-17
-3,72
Chung
C,Wong 2002
9-18
1,72
-1,14
-0,68
Ngan,By
Czek e
Scheick 1997
13-14
-1 -0,7 1,5 -0,4 -0,7 0,6 3,6
Lux CJ
et al
2004
13-15
0,56 0,19
-0,5
5,87
4,57
Ramos e
Lima 2005
14-16
0,48 0,67
4,28 -0,19
-1,29
Pollard e
Mamand
ras
1995
16-20
-0,11 0,49 1,23
4,26 -0,6 -1,47
3,27
4,35
Unidade
graus
graus mm mm graus
graus
Graus graus
mm
mm
Quadro 2 - Estudos Longitudinais de indivíduos Classe I,
não tratados
Autor ano
Faixa
etária
Variáveis
AOBO
SN.Ppal
OJ OB
Lima I,Martins D
1983
14-17 0
Oliveira jr. et al.
2007
21a6m
0,7
Thilander et al. 2005
13-16
0,5
Thilander et al. 2005
16-19 0,2
Martins RP 2004
17-23 2,11 1,87
Unidade graus graus Mm mm
____________________________________________Revisão de Literatura
36
2.2 Aparelho de Herbst
2.2.1 História e desenvolvimento do Herbst
Emil Herbst (1872 – 1940) era um ortodontista alemão que viveu em
Bremen, Alemanha. Estudou Odontologia na Universidade de Leipzig, onde se
graduou em 1894. Estudou nos Estados Unidos na Dental Colleges in Buffalo,
NY, e doutorou-se em 1895 ( Pancherz
72
,2003).
O aparelho Herbst foi introduzido pelo inventor em 1909, no 5th
Congresso Internacional de Berlim. Herbst acreditava na possibilidade da
estimulação do crescimento mandibular, por meio de um dispositivo propulsor
de ação continuada (Herbst
38
,2002) , porém sem prova concreta alguma. O
autor recebeu críticas de que o aparelho poderia resultar em uma sobrecarga
nos dentes de ancoragem e gerar danos ao periodonto( Pancherz
72
,1989).
O aparelho original era confeccionado de prata ou de ouro, sendo o
último indicado para tratamentos por períodos maiores que seis meses, era
composto por quatro pivôs, quatro parafusos e dois sistemas telescópicos, os
quais eram pré-curvados, conforme a curva de Spee. Cada sistema
telescópico consistia de um pistão e um tubo. Nas extremidades de cada
pistão e de cada tubo, havia um pequeno anel por onde passava o parafuso
para fixar o sistema telescópico aos pivôs; soldados nas bandas ou coroas,
normalmente situadas nos primeiros molares superiores e nos primeiros pré-
molares inferiores. Quando os caninos tinham erupcionado e os pré-molares
ainda não, bandavam-se os caninos, que podiam estar ligados a um arco que
____________________________________________Revisão de Literatura
37
percorria toda a superfície palatal dos dentes superiores e lingual dos dentes
inferiores, de forma a compor um sistema com ancoragem parcial
(Herbst
37
,1979, Pancherz
72
,2003).
Quando se tratava de dentadura mista, no arco superior, havia bandas
nos primeiros molares superiores e bandas nos incisivos centrais. No arco
inferior, coroa nos primeiros molares inferiores e bandas nos quatro incisivos
inferiores, unidos por um fio de aço 1,2 mm (Herbst
37
,1979, Pancherz
72
,2003).
A partir de 1934, houve poucas publicações sobre o aparelho Herbst
72
,
de modo que ele cai no esquecimento, uma vez que, na Europa, a ortopedia
funcional dos maxilares com o uso de aparelhos removíveis, prometia
resultados aceitáveis, somados ao fato de serem facilmente confeccionados e
adaptados, com custos reduzidos (Silva Filho et al.
93
, 2000).
O aparelho Herbst teve sua reintrodução na edição do American Journal
of Orthodontics, de 1979, quando Hans Pahcherz
67
chamou atenção para a
possibilidade de estimular o crescimento mandibular por meio da utilização do
Herbst. Utilizou uma amostra de 20 indivíduos Classe II, tratados Herbst.
Concluiu que o aparelho estaria indicado nos casos de Classe II que
apresentassem mandíbula retruída (Pancherz
72
,2003).
Originalmente, Pancherz
72
, 2003 usou o Herbst bandado nos primeiros
molares e nos primeiros pré-molares superiores, conectados por um arco
palatino, assim como bandas nos primeiros molares e nos primeiros pré-
molares inferiores, conectados por um arco lingual. Observou que, com esse
____________________________________________Revisão de Literatura
38
sistema, ocorria intrusão dos molares superiores, intrusão do primeiro pré-
molar inferior e vestibularização acentuada dos incisivos inferiores, outra
desvantagem desse modelo era a quebra das bandas.
Langford
46,47
(1982), com o objetivo de evitar quebras nas bandas,
introduziu coroas. Após ter tratado 30 pacientes com Herbst bandado nos
primeiros molares superiores e inferiores e nos primeiros pré-molares
inferiores, resolveu alterar a forma de confecção do aparelho devido às
sucessivas quebras na região da solda na banda dos pré-molares inferiores.
Passou a substituir as bandas por coroas de aço nos primeiros molares
superiores, ligados por fios de aço às bandas nos primeiros pré-molares
inferiores.
Howe
39
,1982, Howe, McNamara Jr.
41
, 1983 descreveu alguns dos
problemas encontrados com a utilização do Herbst, até então desenvolvido,
como a dificuldade de usar o sistema na dentadura mista, pois não havia pré-
molares irrompidos; as quebras sucessivas na solda dos pré-molares
inferiores; a intrusão dos primeiros pré-molares inferiores com conseqüente
redução do comprimento efetivo do sistema telescópico, de forma a diminuir,
assim, a ativação do aparelho. Diante dessas dificuldades, propôs a utilização
de bandas nos primeiros molares e pré-molares superiores juntamente com
splint de acrílico colado no arco inferior. No ano seguinte (Howe
40
,1983,
Howe
42
, 1984) propuseram a utilização do splint de acrílico, colado tanto na
maxila quanto na mandíbula. Além disso, citou a possibilidade de utilização de
tubos auxiliares para arco base superior, disjuntor palatino, placa lábio-ativa e
mentoneira com tração vertical. Em 1988, propuseram (McNamara,
Howe
53
,1988) que o splint de acrílico deveria ser removível, com a finalidade
____________________________________________Revisão de Literatura
39
de evitar descalcificação dos dentes, cáries e fraturas do esmalte na remoção
do aparelho.
Mayes
56
,1996, introduziu o Herbst com cantilever. Esse sistema utiliza
quatro coroas de aço nos primeiros molares superiores e inferiores com um
cantilever soldado nas coroas dos primeiros molares inferiores, que se estende
no arco inferior até a área dos pré-molares e caninos para o posicionamento
do pivô, sem partes removíveis. A partir de 1996, esse aparelho começou a
ser comercializado (Ormco Corporation), com todas as peças necessárias para
sua instalação, sendo que os pivôs passaram a vir pré-soldados nas coroas
superiores e nos cantilevers inferiores. Isso gerou uma grande facilidade para
sua aplicação clínica, pois reduziu o serviço laboratorial.
A última versão, segundo Pancherz
72
, 2003, é utilizada desde 1995 no
Departamento de Ortodontia da University of Giessen, Alemanha. Nessa
versão, as bandas foram substituídas por splints metálicos
104
. Este splint
envolve toda a face vestibular e lingual dos dentes posteriores superiores e
inferiores e inclui também os caninos inferiores. Os dentes anteriores das duas
arcadas estão incluídos nesse sistema de ancoragem, por meio de um fio
inserido nos braquetes e conectado ao splint. Essas estruturas são cimentadas
nos dentes com ionômero de vidro e compõem um sistema de ancoragem
total, em que unidades dentárias são adicionadas. Esse sistema assegura um
encaixe preciso nos dentes, é resistente e higiênico, poupa tempo no
atendimento e causa poucos problemas clínicos
( Pancherz
72
,2003).
Miller
61
(1996) introduziu o sistema Flip Lock (TP Orthodontics), que
reduz o número de partes integrantes do sistema e evita quebras e falhas.
____________________________________________Revisão de Literatura
40
Além disso, não possui parafusos para a fixação, mas tem um conector em
forma esférica, que participa da articulação e torna mais simples a retenção. A
adaptação na maxila também dispensa a utilização de parafusos e possui um
simples sistema de encaixe, desenhado para prevenir a remoção acidental ou
intencional pelo paciente.
Silva Filho et al.
93
(2000) sugeriram um sistema de ancoragem para
indivíduos com má oclusão Classe II acompanhada por uma atresia maxilar,
um aparelho expansor fixo tipo Haas, para ancoragem da arcada superior. Na
ausência de atresia do arco superior, o aparelho expansor poderia ser
substituído por uma ancoragem transpalatina. Para a arcada inferior, é
utilizado um arco lingual de Nance modificado, cujo diferencial é a extensão do
fio por vestibular, a partir da região dos molares, estendendo-se até a região
dos caninos.
Em 2003, Raveli et al.
84
propuseram a utilização do aparelho Herbst splint
metálico, confeccionado de cromo-cobalto. Esse sistema difere do splint
original nos seguintes aspectos: na estrutura metálica superior, foi incorporada
uma espessa barra de conexão transpalatina e, na estrutura inferior, a
conexão lingual passou a abranger um terço inferior dos incisivos inferiores e
parte da mucosa, no intuito de distribuir melhor a força e reforçar a ancoragem.
Esse sistema apresenta a vantagem de não utilizar bandas ou coroas, o que o
torna mais resistente, além da instalação simples, tempo de cadeira reduzido,
fácil remoção e mais higiênico.
Existem diversas formas de sistemas do aparelho Herbst para a correção
da Classe II. Cada um apresenta as suas vantagens, suas desvantagens e
____________________________________________Revisão de Literatura
41
também sua melhor indicação. Cabe ao clínico conhecê-las para que possa
indicar a melhor para cada paciente individualmente.
2.2.2 Estágio de maturação somática associada ao período do
tratamento
Na literatura, observam-se abordagens distintas quanto à época de
tratamento da deficiência mandibular com o aparelho Herbst.
O surto de crescimento puberal geralmente é considerado o melhor
momento para tratamento ortodôntico em pacientes com má oclusão Classe II
(Bjork
10
,1963, Bjork, Skieller
11,
1972, Bock, Pancherz
12
, 2008) por causa da
intensidade do crescimento condilar durante o surto de crescimento, pois
permite que o deslocamento mandibular aconteça com maior intensidade.
Todavia, estudos recentes comprovam resposta tecidual em indivíduos
tratados após o surto de crescimento pubertário
Konik et al.
44
,
1997, Paulsen et
al.
79
,
1995 , Ruf, Pancherz
89
, 2004, Ruf, Pancherz
90
, 2006, além de
remodelação de fossa glenóide, côndilo e adaptação da ATM Aidar
1
,2006,
Fourcat et al.
26
,1998, Paulsen, Karle
77
, 2000, Paulsen
78
,1998, Popowich et
al.
81
, 2003 , Ruf, Pancherz
86
,1998 , Woodside et al.
109
, 1983.
Pancherz, Hägg
69
(1985) avaliaram as alterações sagitais e verticais do
crescimento condilar e mudanças sagitais dos molares e incisivos de 70
indivíduos, 52 do gênero masculino e 18 do gênero feminino, com má oclusão
Classe II, tratados com Herbst, por um período de sete meses, idade
cronológica variando de 10 a 16 anos, por meio de telerradiografias de boca
____________________________________________Revisão de Literatura
42
aberta. Os indivíduos foram divididos em três grupos: pacientes tratados no
período pré-pico, pico e pós-pico de crescimento. A amostra foi comparada a
um grupo controle de 23 indivíduos Classe II, não-tratados, com idade entre 9
e 14 anos, acompanhados por um período de 6,2 meses. Os resultados
mostram que todos os pacientes obtiveram relação molar Classe I e o
crescimento condilar foi mais pronunciado no período de pico, o deslocamento
anterior do molar inferior foi semelhante em todas as fases de crescimento e o
deslocamento anterior dos incisivos inferiores foi maior no período pós-pico, o
que os levou a concluir que a melhor resposta de crescimento é no período
próximo ao pico de crescimento puberal, além de reduzir o tempo de
contenção no pós-tratamento.
Mcnamara, Bryan
52
(1987) analisaram macacos Rhesus machos durante
o período de crescimento, desde a dentadura mista até o fim do crescimento.
As adaptações foram maiores nos primeiros estágios do desenvolvimento e
diminuíram à medida que os animais envelheceram. O resultado do estudo
sustenta a teoria de que a mandíbula não tem um comprimento geneticamente
predeterminado.
Woodside et al.
108
(1987) realizaram um estudo com 01 animal no
período jovem, 05 animais adolescentes e 01 animal adulto com a finalidade
de avaliar a remodelação condilar dos macacos tratados com Herbst. Não foi
observado resposta condilar no animal adulto.
Pancherz, Littmann
75
(1989) estudaram a posição e o comprimento da
mandíbula após o término do crescimento, a curto e longo prazo. A amostra
era composta de 12 indivíduos do gênero masculino com má oclusão Classe II
____________________________________________Revisão de Literatura
43
divisão 1, tratados com Herbst por seis meses e comparados com 10
indivíduos do gênero masculino, não tratados e com as mesmas
características. Os resultados mostraram que não houve aumento significativo
no comprimento e na posição mandibular após o tratamento.
Wieslander
106
(1993) utiliza Herbst na dentadura decídua, em caso com
deficiências mandibulares importantes, diagnosticadas como más oclusões
severas Classe II. O autor afirma que iniciar o tratamento na dentadura mista
normalmente leva a um tratamento mais longo, até que o paciente retire a
contenção na dentadura permanente.
Em uma revisão da literatura sobre os efeitos proporcionados pelo
aparelho Herbst na oclusão, Pancherz
70
(1997) afirmou que o tratamento com
Herbst é especialmente indicado na dentição permanente, ou logo após o pico
de crescimento puberal, e corresponde ao estágio de maturidade somática
compatível com o início do capeamento da falange média do terceiro dedo
MP3 FG-H, período de melhor crescimento condilar
31
. A intercuspidação
estimula o crescimento mandibular para que ocorra um encaixe com a maxila,
fundamental para prevenir recidiva dental e, posteriormente, esquelética. O
tratamento precoce na dentição decídua ou mista não é recomendado, pois,
após a remoção do Herbst, não se obtém uma intercuspidação ideal e a
contenção precisa ser usada até os dentes permanentes terem erupcionados.
Indica, também, o aparelho Herbst para pacientes com os dentes do arco
superior e inferior com bom alinhamento; o aparelho pode ser usado com
sucesso em pacientes adolescentes, não-colaboradores e respiradores bucais.
____________________________________________Revisão de Literatura
44
Paulsen
76
(1997) avaliou, com tomografias e radiografias, as mudanças
morfológicas do côndilo, a longo prazo, de cem pacientes (36 do gênero
masculino e 64 do gênero feminino), tratados com Herbst com idades
cronológicas variando de 10 a 18 anos. Os resultados mostraram mudanças
visíveis na morfologia e comprimento do côndilo, um duplo contorno na parte
distocranial do côndilo e, algumas vezes, na superfície distal do ramo. Em
pacientes tratados no pico de crescimento, o duplo contorno foi visto num
tempo de tratamento mais curto; nos pacientes após o surto de crescimento, o
duplo contorno podia ser visto após vários meses de tratamento; em pacientes
adultos jovens do gênero masculino, essa alteração foi observada na maioria
dos casos, todavia, no gênero feminino, essa região se apresentou quase
inalterada. O novo osso formado mostrou-se estável, confirmou sinais de
remodelação e não foram observados problemas na articulação dos pacientes.
O efeito do Herbst na mandíbula é análogo às mudanças na rotação da matriz
descritas por Björk, Skieller
11
, 1972 combinada com reposicionamento da
mandíbula.
Para Ruf, Pancherz
86
(1998), pacientes adultos jovens tratados com
Herbst têm mostrado um aumento do comprimento mandibular, assim como
remodelação do côndilo e da fossa glenóide.
Ruf, Pancherz
87
(1999) avaliaram, por meio de ressonância magnética,
pacientes tratados com Herbst. Baseado em radiografia de mão e punho para
determinar a maturidade esquelética, a amostra foi dividida entre adolescentes
e adultos jovens de acordo com a idade, respectivamente, média de 12,8 anos
e 16,5 anos. Observaram-se "sinais de remodelação" nas ATMs de 36 dos 50
adolescentes e 22 dos 28 adultos jovens. A remodelação foi mais pronunciada
na amostra de adulto jovem do que no grupo adolescente. O aumento do
____________________________________________Revisão de Literatura
45
crescimento mandibular é resultado da remodelação condilar e da fossa
glenóide.
Pancherz
71
(2000)
afirmou que o tratamento ortopédico da má oclusão
Classe II tem sido recomendado para jovens e adolescentes, todavia,
recentemente, a intervenção ortopédica com Herbst tem sido sugerida em
adultos jovens.
Ruf, Pancherz
88
(2003) demonstraram, ainda, por meio de achados
científicos, que o tratamento da má oclusão Classe II com Herbst em pacientes
adultos jovens tem merecido atenção nas últimas décadas. Preconizam o
tratamento em pacientes adultos jovens até as idades de 18 a 24 anos para
mulheres e 20 a 25 anos para homens, embora indiquem camuflagem e
cirurgia ortognática para adultos mais velhos. Concluíram que a estimulação
do crescimento mandibular é possível em adultos jovens e esse aparelho é
uma alternativa à cirurgia ortognática em casos limítrofes.
A época de tratamento com Herbst estende-se, portanto, desde a
dentadura mista precoce Dib
22
,2007 para os casos graves Wieslander
105
, 1984
até a dentadura permanente Hägg, Pancherz
31
,
1988, Pancherz
67
,
1979,
Pancherz
68
,1982 , Pancherz
69
, 1985 e após o surto de crescimento Konik,
Pancherz, Hansen
44
,
1997, Pancherz, Littmann
75
,1989,
Paulsen et al.
78
, 1995,
Ruf, Pancherz
87
,1999, Ruf, Pancherz
89
,
2004, Ruf, Pancherz
90
, 2006, o que
constitui um novo paradigma da terapia com o aparelho Herbst para o
tratamento das más oclusões Classe II. A resposta tecidual de pacientes
submetidos a este aparelho tem sido documentada em experimentos Aidar
1
,
____________________________________________Revisão de Literatura
46
2006, Foucart
26
,1998 , Paulsen, Karle
77
,
2000, Paulsen et al.
78
, 1998 sobre
remodelação da fossa glenóide, côndilo e adaptação da ATM.
2.2.3 Alterações induzidas pelo tratamento com o aparelho
Pancherz
67
(1979) investigou as alterações dentárias e esqueléticas
ocorridas em 20 indivíduos Classe II, gênero masculino, antes do surto
máximo puberal, e comparou com grupo controle. De acordo com os
resultados, todos os indivíduos obtiveram uma relação molar normal, a
sobressaliência e a sobremordida reduziram em média de 3,8 mm e 2,5 mm,
respectivamente. Os dentes superiores foram distalizados e os inferiores,
mesializados. O ângulo ANB reduziu em torno de 2 graus, provavelmente
devido à redução do SNA (0,7º) e ao aumento do SNB (2º). O comprimento
mandibular aumentou (3,2 mm), a altura facial anterior inferior aumentou (1,8
mm) e o ângulo do plano mandibular permaneceu inalterado. A convexidade
do perfil facial foi levemente reduzida com o tratamento.
Pancherz
68
(1982) analisou as alterações dentárias e esqueléticas de 42
indivíduos tratados com Herbst, no pico máximo de crescimento puberal. Vinte
e dois indivíduos foram tratados por seis meses e 20 indivíduos fizeram parte
do grupo controle. De acordo com os resultados, a correção da relação molar
(média de 6,7 mm) ocorreu, principalmente, devido ao aumento do
comprimento mandibular (2,2 mm), à distalização dos molares superiores (2,8
mm) e à mesialização dos molares inferiores (1,0 mm). A sobressaliência foi
corrigida (média de 5,2mm) devido ao aumento do comprimento mandibular
(2,2 mm) e à vestibularização dos incisivos inferiores (1,8 mm). O
deslocamento condilar anterior (0,3 mm), o redirecionamento do crescimento
____________________________________________Revisão de Literatura
47
maxilar (0,4 mm) e a verticalização dos incisivos superiores (0,5 mm) tiveram
pouca importância na correção da relação molar e dos incisivos. O autor
sugeriu que o aparelho deve ser instalado com os incisivos superiores e
inferiores em relação de topo-a-topo para que seja obtida uma máxima
resposta durante o tratamento.
Pancherz
69
(1985) avaliou as alterações dentárias e esqueléticas de 18
indivíduos tratados com Herbst, comparando-os com o grupo controle. Os
resultados mostram que a correção da Classe II foi resultado de alterações
esqueléticas e dentárias, ou seja, observou-se aumento do comprimento
mandibular, distalização dos primeiros molares superiores e mesialização dos
primeiros molares inferiores. A correção da sobressaliência foi devida ao
aumento do comprimento mandibular e à vestibularização dos incisivos
inferiores (6,6°), todavia os incisivos superiores não alteraram. Com relação à
estabilidade, observou-se que ela está na dependência da existência de uma
intercuspidação estável dos dentes superiores e inferiores. Ressaltou que o
prognóstico do tratamento é mais favorável em indivíduos braquicefálicos.
Padrão de crescimento desfavorável, condições oclusais instáveis e hábitos
que persistem após o tratamento contribuem para a recidiva do tratamento.
Pancherz, Hansen
74
(1986) analisaram a influência dos sistemas de
ancoragem em 16 indivíduos Classe II tratados com Herbst ancoragem total e
24 com parcial, ambos associados a bandas, idade média 12.5 anos (10,6-
16,2). Os resultados mostram que as mudanças causadas pelo aparelho foi a
redução da sobressaliência (6,9mm), crescimento mandibular (2,2mm),
movimento lingual dos incisivos superiores (2,4 mm), movimento distal dos
molares superiores (2,0 mm) e mesial dos molares inferiores (2,1mm),
causado pelo mecanismo telescópio. A diferença encontrada nos dois
____________________________________________Revisão de Literatura
48
sistemas de ancoragem foi observada para medidas referentes aos incisivos
superiores e aos molares inferiores, pois os primeiros lingualizaram 3,4mm no
grupo com ancoragem total e não apresentaram alteração, no grupo com
ancoragem parcial. Os molares inferiores mesializaram mais no grupo com
ancoragem total 0,7mm e permaneceram inalterados no grupo com
ancoragem parcial.
Windmiller
107
(1993) avaliou 46 indivíduos, 20 do gênero masculino (idade
média 13,3 anos) e 26 do gênero feminino (idade média 11,9 anos), tratados
com Herbst splint de acrílico e avanço seqüencial. Os resultados mostraram
SNA -0,96, AN-Perp –0,62, Co-A 1,43 mm, Co-Gn 5,88mm, Pog-NPerp 3,06
mm, SNB 1,39 graus, ANB -2,35 graus, S-Me 2,11 mm, Co-Go 4,44 mm,
SN.GoMe -0,65 graus, AOBO -4,01mm, incisivos superiores retroinclinaram
4,20 graus, incisivos inferiores apresentam movimento anterior de 1,08mm e
vestibularização de 4,72 graus. O côndilo não apresentou mudança na posição
sagital, a Classe II foi corrigida pelo avanço mandibular, restrição da maxila,
movimento distal do molar superior (0,96mm) e mesial do molar inferior
(1,53mm).
Obijou, Pancherz
65
(1997) analisaram quantitativamente as mudanças
sagitais dentárias e esqueléticas que contribuem para a correção oclusal de 14
indivíduos com má oclusão Classe II, Divisão 2 comparados com 40 indivíduos
Classe II divisão 1, tratados com Herbst splint metálico. Os resultados
revelaram que todos os pacientes obtiveram uma relação molar Classe I ou
sobrecorreção e incisivos topo-a-topo. A correção do trespasse horizontal nos
indivíduos Classe II divisão 1 foi de 6,9 mm, correção molar de 6,3 mm, os
incisivos superiores apresentaram movimento lingual de 2,3 mm e incisivo
inferiores de 2,4 mm. Concluíram que as alterações dentárias na maxila e
____________________________________________Revisão de Literatura
49
mandíbula basicamente resultaram da perda de ancoragem e a tensão
aplicada na dentadura pelo mecanismo telescópico força os molares
superiores posteriormente.
Konik et al.
44
(1997) compararam as alterações dentárias e esqueléticas
de 21 indivíduos tratados antes e 22 após o pico de crescimento, utilizando
Herbst bandado. Os resultados mostram que a correção do overjet foi de 5,1
mm e 8,4 mm, o deslocamento anterior da maxila de 0,3 mm e 0,1mm, assim
como da mandíbula de 3,1 mm e 2,4 mm, no pré-pico e pós-pico
respectivamente. As alterações dentárias observadas foram: os incisivos
superiores apresentaram movimento lingual de 0,5 mm e 2,6 mm no pré-pico e
pós-pico, respectivamente, os incisivos inferiores apresentaram movimento
anterior de 1,8 mm e 3,5 mm, os molares inferiores movimento mesial de 1,3
mm e 1,8 mm e os molares superiores movimento distal de 2,6 mm e 2,0 mm,
no período pré-pico e pós-pico de crescimento pubertário. Concluíram que o
período ideal para o tratamento com o Herbst seria após o pico de crescimento
pubertário.
Pancherz
70
(1997) observou em indivíduos tratados com Herbst por 6 a 8
meses de tratamento, aumento do comprimento mandibular, maior
crescimento condilar sagital, quando comparado ao grupo controle, e verificou
que o crescimento condilar vertical parece não ser afetado pela terapia. Além
disso, os dentes inferiores foram mesializados e, independente do tipo de
ancoragem utilizado, a vestibularização dos incisivos inferiores é difícil de ser
controlada. As seguintes mudanças na maxila foram notadas: 82% dos casos
apresentaram inclinação para baixo do plano oclusal (7,5º); a distalização do
molar superior ocorreu em 96% dos casos, com valores máximos de 4,5 mm, e
a intrusão do molar superior em 69% dos casos, com valores máximos de 3,5
____________________________________________Revisão de Literatura
50
mm. Após sete anos do final do tratamento, houve um menor aumento no
comprimento mandibular e um menor crescimento condilar sagital no grupo
tratado com Herbst. O tratamento com esse aparelho proporciona mínima
influência a longo prazo na morfologia e no crescimento mandibular.
Falck, Fränkel
24
(1998) fizeram um estudo que objetivou avaliar as
mudanças que ocorriam durante o tratamento da má oclusão Classe II com
aparelho de Fränkel com avanço único e com avanços seqüenciais tendo um
grupo controle como comparação. Cada grupo era composto por 60
indivíduos, no grupo do avanço único a média foi de 5,9 mm de avanço e no
outro grupo foi feito dois ou três avanços de 2 a 3 mm cada um. O estudo
demonstrou que o efeito de restrição de crescimento ântero-posterior da
maxila pode ser maior se o avanço for único. Não observaram diferenças entre
o grupo controle e o grupo de avanço gradual com relação às mudanças de
posição do condílio, mas no grupo de avanço único o condílio está mais
deslocado anteriormente e inferiormente. O Pog moveu-se anteriormente mais
no grupo tratado com avanço seqüencial, entretanto os incisivos inferiores
moveram-se anteriormente em igual extensão em ambos grupos. O estudo
sugere que o avanço seqüencial melhora mais a relação sagital que o avanço
único.
Ursi et al.
99
(1999) compararam os aparelhos extrabucal cervical, Fränkel
e Herbst splint de acrílico usados no tratamento da Classe II, de indivíduos de
9 a 12 anos com grupo controle. As alterações esqueléticas obtidas com o
Herbst foram: Pog-NPerp 1,3 mm, Co-Gn de 4,4 mm, SNB de 1,3 mm e as
dentárias 6-ENA Perp de 1,7mm, 6-PP de –0,1mm, 1-GoMe de -0,1mm, IMPA
de 3,5 graus, 6-Pog Perp de -0,9 mm e 6-GoMe de 1,1mm. Dos três
aparelhos, o Herbst foi o que mais influenciou o componente dentoalveolar
____________________________________________Revisão de Literatura
51
inferior, provocando mais movimentação mesial dos molares e vestibuloversão
dos incisivos inferiores.
Ruff, Pancherz
87
(1999) analisaram as alterações sagitais dentárias e
esqueléticas que contribuem para a correção da Classe II em adultos
jovens. Foram avaliadas as radiografias laterais antes e após um período
médio de tratamento de 8,5 meses para os adultos jovens e de 7,1 meses
para os adolescentes. Nos dois grupos, a melhora nas relações sagitais
dos incisivos e molares foi alcançada principalmente pelas alterações
dentárias do que pelas esqueléticas. A quantidade de alteração
esquelética que contribuiu para o trespasse horizontal e correção dos
molares foi menor no grupo de adultos jovens (22% e 25%,
respectivamente) do que no grupo do início da adolescência (39% e 41%,
respectivamente). Os resultados deste estudo revelaram que o Herbst é
eficaz no tratamento da má oclusão Classe II em adultos jovens. Este
método de tratamento poderia ser uma alternativa à cirurgia ortognática
nos casos Classe II limítrofes.
Paulsen, Karle
77
(2000) relatam o tratamento de dois pacientes adultos
jovens com má oclusão Classe II divisão 1 e desvio oclusal assimétrico,
tratados com Herbst. Observou-se normalização da relação molar oclusal
sagital, remodelação óssea, formação assimétrica de novo osso condilar. O
tratamento foi acompanhado por dois anos e o novo osso formado mostrou-se
estável.
Du et al.
23
(2002) compararam 22 indivíduos tratados com avanço único,
utilizando Herbst bandado associado a expansor palatino, com 24 indivíduos
tratados com avanço progressivo, utilizando Herbst splint metálico associado
expansor palatino e aparelho extra bucal. Os resultados mostraram uma
____________________________________________Revisão de Literatura
52
melhora significante da mandíbula, em indivíduos tratados com avanço
progressivo
utilizando aparelho, não houve diferença na altura facial anterior
inferior, não houve diferença significante no movimento dos incisivos inferiores,
não houve diferença estatística na correção da sobressaliência entre os
grupos, os molares superiores movimentaram distalmente e intruíram no grupo
com avanço progressivo.
Popowich et al.
81
(2003) analisaram, mediante revisão sistemática da
literatura, estudos que relataram o efeito do Herbst na ATM, especialmente
com relação à remodelação da fossa glenóide, remodelação condilar, posição
condilar e posição do disco articular. As pesquisas mostram que existe uma
recolocação anterior e inferior da fossa de glenóide, aumento mínimo do
comprimento mandibular e redirecionamento posterior de crescimento condilar,
associado com o tratamento de deste aparelho.
Hansen
32
(2003) mostrou as alterações dentárias de indivíduos tratados
com Herbst bandado baseado em 5 artigos da literatura. De acordo com os
resultados, a redução da sobressaliância variou entre 2,5 a 13 mm, a redução
média da sobremordida foi de 3,4 mm, a vestibularização dos incisivos
inferiores foi de 11 graus devido à ação do mecanismo telescópio deste
aparelho. As alterações dentárias na região dos incisivos não estão
associadas com recessão gengival.
McNamara et al.
55
(2003) avaliaram a resposta do côndilo, da cavidade
glenóide e da parte posterior do ramo mandibular em 14 macacos Rhesus
adultos, tratados com Herbst splint de acrílico. A região da ATM foi removida e
analisada histologicamente e, quando comparada com o grupo controle,
____________________________________________Revisão de Literatura
53
observou-se que o grupo tratado sofria aumento na cartilagem condilar
gradativamente com o passar do tempo. Observou-se significante deposição
óssea ao longo da eminência posterior da cavidade glenóide a partir da sexta
semanas de tratamento. A contribuição esquelética para correção da Classe II
é próxima de 25%. Esse estudo mostra adaptação da fossa glenóide e do
côndilo durante o tratamento com o aparelho Herbst em macacos adultos
jovens.
Voudouris et al.
102
(2003) analisaram as alterações no côndilo, na fossa
glenóide e nos músculos da mastigação de indivíduos tratados com aparelho
Herbst splint metálico. A amostra total com 15 primatas, nas dentaduras mista,
permanente precoce e permanente, 17 pacientes humanos na dentadura
permanente jovem, utilizando o Herbst splint metálico, e 24 indivíduos no
grupo controle do Burlington Growth Study. Os avanços no aparelho foram
realizados de 5,0 mm, 7,0 mm e 8,0 mm. O tratamento com o Herbst produziu
formação óssea significante na fossa glenóide. Isso foi mensurado com uma
linha paralela ao plano oclusal, obtendo-se uma média de 1,2 mm nos animais
experimentais com 12 semanas. O novo osso cresceu em uma direção para
baixo e para frente e diferiu do crescimento para baixo e para trás em
indivíduos controle. A restrição e a modificação de crescimento na fossa
glenóide podem auxiliar a explicar os resultados esqueléticos positivos
observados clinicamente durante o tratamento ortopédico de retrognatismo
mandibular Classe II severo.
Na segunda parte da pesquisa, Voudouris et al.
103
mostraram resultados
mais detalhados e a oclusão Classe I foi obtida pela associação de fatores,
como crescimento condilar anterior, restrição no crescimento maxilar,
remodelação da fossa glenóide para baixo e para frente. A analise
____________________________________________Revisão de Literatura
54
histomorfométrica mostrou que o novo osso adicionado era estatisticamente
significante quando comparado com o grupo controle, formação que parece
aumentar com o tempo. O crescimento condilar foi comprovado pelo método
de Björk com sobreposição de implantes. O aparelho Herbst produz mudanças
consistentes na região côndilo-fossa quando comprado com resultados
inconsistentes dos aparelhos funcionais removíveis.
Ruf, Pancherz
89
(2004) analisaram os efeitos do tratamento com Herbst
em indivíduos adultos como uma alternativa para a cirurgia ortognática.
Comparam os efeitos dentários e esqueléticos de 46 indivíduos adultos com
má oclusão Casse II divisão 1, submetidos a tratamento ortocirúrgico, idade
média: 26 anos, com 23 indivíduos com as mesmas características tratados
com Herbst, idade média: 21,9 anos. A altura facial anterior aumentou mais no
grupo cirúrgico, enquanto a altura facial posterior aumentou mais no grupo
tratado com Herbst (1,0); a convexidade facial reduziu nos dois grupos e
apresentou valores maiores no grupo cirúrgico. Observou-se, também,
redução da sobressaliência (cirúrgico, 6,3 mm; Herbst, 6,7 mm), mesialização
do molar inferior (cirúrgico, 1,6 mm; Herbst, 1,39 mm), o grupo cirúrgico
apresentou avanço mandibular maior que o grupo com Herbst, todavia os
indivíduos tratados com Herbst apresentaram mudanças dentárias, retrusão
dos incisivos superiores (1,8 mm) e vestibularização dos incisivos inferiores
(1,8 mm). As mudanças que contribuíram para a correção do problema no
grupo tratado com Herbst foram mais dentárias do que esqueléticas; no outro
grupo, o oposto foi encontrado. Concluiu-se que o tratamento com Herbst é
considerado uma alternativa para a cirurgia ortognática em casos limítrofes de
indivíduos adultos com má oclusão de Classe II divisão 1 esquelética.
____________________________________________Revisão de Literatura
55
Weschler, Pancherz
104
(2005) compararam indivíduos tratados com
Herbst com sistemas de ancoragem diferentes, de quatro grupos distintos:
Grupo (A) 16 indivíduos, Classe II divisão 1, com bandas nos primeiros pré-
molares inferiores, idade média de 12,2; grupo (B) 19 indivíduos, Classe II
divisão 1, com bandas nos primeiros pré-molares e molares inferiores, idade
média de 13,2 anos; grupo (C) 34 indivíduos Classe II divisão 1, tratados com
Herbst splint metálico, idade média de 14,4 anos; grupo (D) 18 indivíduos
Classe II divisão 2, tratados com Herbst splint metálico, idade média de 14.0
anos. Os resultados mostram que os incisivos inferiores moveram
anteriormente e vestibularizaram em todos os casos (grupo A: 2,0 mm, grupo
B: 2,2 mm, grupo C: 3,6 mm, e grupo D: 3,5 mm). Quando comparada a
ancoragem de splint metálico fundido na Classe II divisão 1 e 2, não houve
diferença a respeito da quantidade de perda de ancoragem dos incisivos. Os
molares inferiores mesializaram mais no grupo Classe II divisão 1, tratado com
splint metálico. Nenhum dos três tipos de sistema previne a perda de
ancoragem. Contrária às expectativas, a ancoragem metálica fundida não foi
melhor do que o sistema com duas bandas.
Almeida et al.
2
(2005) avaliaram as alterações dentárias e esqueléticas
de 30 indivíduos, no período pré-pico de crescimento, tratados com Herbst
bandado por um período de um ano comparando com grupo controle. Os
resultados mostram alterações não significantes de SNA (-0,8°), Co-A (1,8
mm) e significantes de SNB (0,5°), Co-Gn (4,8 mm). As medidas verticais
como N-Me e S-Go apresentaram valores de 2,1 mm e 3,4 mm,
respectivamente. Os incisivos superiores lingualizaram 4,9 graus e movimento
posterior de 1,1 mm e os incisivos inferiores vestibularizaram 5 graus e tiveram
movimento anterior de 1,2 mm. Os molares superiores exibiram restrição do
movimento vertical de 0,7 mm e o molar inferior apresentou erupção de 1,4
mm. Este aparelho produziu um aumento mandibular significante nesses
____________________________________________Revisão de Literatura
56
indivíduos, entretanto em menor magnitude que os outros estudos realizados
em adolescentes.
Ruf, Pancherz
90
(2006) avaliaram 23 pacientes adultos (19 do gênero
feminino e 4 do gênero masculino) com idade média de 21,9 anos (15,7-44,4
anos), portadores de má oclusão Classe II divisão 1 tratados com o Herbst .Os
pacientes foram avaliados radiograficamente, no período antes do tratamento
(T1), depois do tratamento com Herbst (T2) e depois do tratamento ortodôntico
com aparelho fixo (T3). Observaram que os pacientes obtiveram uma oclusão
Classe I com sobremordida e sobressaliência normal. As variáveis
mandibulares (SNB e SNPog) mostraram um aumento angular (1,22 e 0,93
graus, respectivamente) durante T2-T1, seguido por uma redução angular
(0,40 e 0,23 graus, respectivamente) durante T3-T2. A correção da Classe II
foi alcançada por ambas as mudanças de esqueleto e dentais: correção da
sobressaliência foi 13 % esquelética e 87 %, mudanças dentais, e correção de
molar por 22% esquelética e 78% mudanças dentais.
Cozza et al.
20
(2006) realizaram uma revisão sistemática para avaliar a
eficiência dos aparelhos funcionais no crescimento mandibular em indivíduos
Classe II. A quantidade de crescimento mandibular pareceu ser
significantemente maior quando o tratamento foi realizado no pico de
crescimento puberal. Além disso, o Herbst mostrou um alto coeficiente de
eficiência (0,28 mm por mês), seguido pelo Twin-block (0,23 mm por mês). O
Bionator e o Ativador apresentaram uma eficiência intermediária (0,17 e 0,12
mm por mês, respectivamente) e o aparelho de Fränkel apresentou o menor
coeficiente de eficiência (0.09 mm por mês).
____________________________________________Revisão de Literatura
57
Block, Pancherz
13
(2006) avaliaram alterações dentárias e esqueléticas
de indivíduos tratados com Herbst, dos 11 aos 18 anos. Os indivíduos com
retrognatismo apresentaram correção da sobressaliância de 9,4 mm,
movimento anterior da maxila de 0,4 mm e mandíbula de 1,2 mm, com relação
as alterações dentárias observou-se movimento anterior do incisivo e do molar
inferior de 4,0 mm e 2,8 mm, respectivamente. Os indivíduos retrognata
apresentam maior chance de apresentar recidiva que o prognata, se não for
obtida uma oclusão estável, Classe I, após o tratamento.
Flores-Mir et al.
25
(2007) estruturaram uma revisão sistemática da
literatura, incluíram estudos de indivíduos tratados com Herbst splint de
acrílico, comparados com grupo controle. Os estudos selecionados mostraram
que esse tipo de Herbst apresentou resultados, como aumento do
comprimento mandibular, aumento vertical na altura do ramo, aumento da
altura facial inferior, vestibularização do incisivo inferior, mesialização dos
molares inferiores; além disso, os molares superiores apresentaram
distalização e discreta intrusão (média 0.9 mm).
Nelson et al.
63
(2007) avaliaram os efeitos do Herbst em 15 indivíduos do
gênero masculino com idade média 14,6 anos e comparam com 15 indivíduos
tratados com aparelho fixo e elástico. Os resultados mostraram que os
indivíduos tratados com Herbst apresentaram alterações não significantes do
SNA de -0,8 graus, altura facial posterior de 0,9 mm , altura facial anterior de
1,1 mm, correção do overjet de 3,7mm e movimento anterior dos incisivos
inferiores de 0,6 mm. Entretanto redução não significante do SNB de 0,5
graus. Concluíram que a curto prazo as diferenças são marcantes, entretanto
a longo prazo não existiu diferença nos tratamentos.
____________________________________________Revisão de Literatura
58
Bremen et al.
13
(2007) avaliaram a diferença entre sistema de ancoragem
splint metálico reduzido (pré a pré-molar) em 32 indivíduos, idade média de 13
anos, com o splint metálico total (molar a molar), idade média 13,9 anos. Os
resultados mostraram que o efeito colateral de vestibularização dos incisivos
inferiores foi maior no sistema reduzido (11,8°) que no total (9,3°). Entretanto,
pode ser recomendado por ser mais barato que o splint de molar a molar.
Barnett et al.
7
(2008) realizaram uma revisão sistemática da literatura
comparando Herbst bandado com o Herbst associado à coroas de aço. Os
autores relataram uma dificuldade de comparar as medidas devido a diferença
metodológica, contudo observou-se restrição do movimento de erupção do
molar superior de 0,4 mm e 1,0 mm, com bandas e coroas de aço,
respectivamente, movimento de extrusão do molar inferior de 0,7 mm e 1,3
mm, respectivamente. Com relação ao aumento do comprimento mandibular e
restrição da maxila, não se observou diferença estatística. As mudanças
dentárias apresentaram mais impacto que as esqueléticas na correção da
Classe II.
O Herbst afeta o crescimento maxilar e restringe o seu deslocamento
anterior (Pancherz
67
,1979, Pancherz
68
,1982 , Pancherz
69
, 1985, Valant,
Sinclair
100
, 1989). A maioria das pesquisas realizadas mostra um aumento na
taxa de crescimento sagital mandibular de indivíduos Classe II tratados com
Herbst (Hansen, Pancherz
33
,
1992,
Paulsen
76
, 1997). Esse fato é atribuído a
um estímulo do crescimento condilar em resposta ao avanço da mandíbula
(Pancherz
69
, 1985, Valant, Sinclair
100
, 1989). Com relação ao comportamento
dentário, a maioria das pesquisas mostra que os molares superiores distalizam
(Pancherz, Hansen
74
,
1986, Ursi et al.
99
,
1999) e mantêm sua posição vertical
(Valant, Sinclair
100
, 1989) ou podem sofrer intrusão (Pancherz
67
, 1979).
____________________________________________Revisão de Literatura
59
Todavia, os molares inferiores, após o tratamento, apresentam mesialização
(Pancherz,Hägg
73
,1985, Pancherz, Hansen
74
,1986). Dependendo do sistema
de ancoragem, os incisivos inferiores podem sofrer maiores ou menores
vestibularização (Dib
22
,
2007,
Pancherz
69
, 1985, Valant, Sinclair
100
, 1989).
3 PROPOSIÇÃO
3.1 Objetivo geral:
Avaliar as alterações esqueléticas e dentárias, induzidas pelo uso do
Aparelho de Herbst splint metálico, no tratamento da má oclusão Classe II divisão
1, após o surto de crescimento pubertário.
3.2 Objetivo específico:
3.2.1 Analisar quantitativamente as alterações esqueléticas na maxila e na
mandíbula dos indivíduos tratados com aparelho Herbst splint metálico.
3.2.2 Analisar quantitativamente as alterações dentárias dos indivíduos
tratados com aparelho Herbst splint metálico.
3.2.3 Avaliar a quantidade de resposta em função do número de avanço.
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Material
O presente estudo, prospectivo, foi composto de 12 indivíduos,
brasileiros, leucodermas, com má oclusão Classe II divisão 1, sendo 07
do gênero feminino e 05 do gênero masculino, com idade cronológica de
13 a 17 anos (idade média inicial de 15,51 anos e idade média final de
16,18 anos) (Tabela 1) . A amostra foi selecionada nos exames de
triagem de pacientes que procuraram o tratamento ortodôntico, no
Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP,
Campus de Araraquara – SP.
Critérios de inclusão da amostra:
1. Padrão facial II divisão 1, associado à retrusão mandibular,
segundo análise clínica.
2. Relação dentária Classe II divisão 1;
3. Dentição permanente com exceção dos terceiros molares.
4. Ausência de apinhamentos severos na arcada dentária
inferior;
5. Ausência de problemas transversais.
6. Trespasse horizontal maior ou igual a 5 mm.
7. Período pós-pico de crescimento pubertário.
Critérios de exclusão da amostra:
1. Pacientes portadores de síndromes de crescimento;
2. Tratamento ortodôntico realizado previamente;
____________________________________________Material e Método
62
3. Ausência dentária.
4. Padrão Vertical severo.
Os pacientes e seus responsáveis receberam esclarecimentos e
tiveram a opção de participar ou não do estudo. Os pacientes que não
aceitaram o tratamento proposto continuaram na lista de espera. Os
responsáveis por aqueles que optaram em participar assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética
(Anexo).
4.1.3 Determinação do Padrão Facial II e Relação Dentária Classe II
A análise facial foi um dos critérios para a inclusão de indivíduos na
amostra e algumas características ajudaram na determinação do padrão
facial Classe II com retrusão mandibular: avaliação morfológica do ângulo
nasolabial (reto, agudo e obtuso) e do comprimento da linha mento-
pescoço. Dessa forma, indivíduos que apresentarem um perfil convexo,
ângulo nasolabial reto ou levemente agudo e linha mento-pescoço curta,
foram classificados como padrão facial II
4,5
(Figura 1). A relação dentária
Classe II divisão 1 foi determinada pela posição sagital dos primeiros
molares, caninos e pela sobressaliência (Figura 2).
O padrão morfológico facial, no sentido vertical, foi determinado pelo
Índice Facial de Jarabak. No presente estudo, 25% dos indivíduos
apresentaram padrão normo, 66,67% hipodivergente e 8,33%
hiperdivergente.
____________________________________________Material e Método
63
FIGURA 1 - (A) Paciente com padrão facial II, deficiência mandibular. (B) Perfil
aproximado.
FIGURA 2 - Modelo de estudo inicial (A) Vista oclusal superior. (B) Oclusal
inferior. (C) Lateral diretia. (D) Frente e (E) Lateral esquerda.
A
B
C D E
A B
____________________________________________Material e Método
64
4.1.4 Determinação da Idade Esquelética
A idade esquelética foi verificada por meio da radiografia carpal,
utilizando os indicadores de maturação esquelética, segundo o atlas de
Greulich, Pyle
30
(1950). A determinação da idade óssea foi realizada pela
mesma operadora e na forma de estudo cego (sem a identificação do
paciente avaliado), o que reduz o efeito da subjetividade desta avaliação.
Os indivíduos do presente estudo encontravam-se próximos ao final da
curva descendente de crescimento (FPut - união epifisária total na falange
proximal do 3
o
dedo, FMut - união epifisária total na falange média do 3
o
dedo e/ou Rut - união epifisária total do rádio) (Figura 3), ou seja no fim
do crescimento puberal, de acordo com a classificação de Martins,
Sakima
52
(1977).
FIGURA 3 - Localização dos indivíduos da amostra destacada na cor verde.
idade cronológica
FDcap
FMut
Rut
Term.
Cresc.
G1
Psi
S
G2
FPcap
FMcap
Rcap
M - FDui
FPui
FMui
FDut
FPut
FD=FP=FM
cm/ano
5
10
M.P/PUB
PICO
Fim S.C.P.
R
=
____________________________________________Material e Método
65
4.1.5 Obtenção das telerradiografias em norma lateral
Os indivíduos foram tratados ortopedicamente com o aparelho
Herbst splint metálico por um período de oito meses. Para avaliação das
mudanças dentárias e esqueléticas, cada indivíduo foi submetido a duas
telerradiografias em norma lateral, em máxima intercuspidação habitual,
denominadas: T1, ao início do tratamento e T2, oito meses após o
tratamento.
Todas as tomadas radiográficas foram realizadas na Clínica de Pós-
Graduação da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Clínica
Infantil da Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, Campus de Araraquara – SP.
O aparelho de raios X utilizado foi o Rotograph plus modelo MR05,
regulado para 85 quilovolts (Kvp), 10 miliampéres (mA) e tempo de
exposição de 0,5 segundos. A distância foco-objeto, fixa e constante foi
de 1,5 metro (segundo comunicação do consultor técnico de Pesquisa e
Desenvolvimento da Villa Sistemi Medicall, Milão, Itália). O chassi (Kodak
lanex regular screens) continha um filme da marca Kodaktm - TMG/RA,
de 20,3cm x 25,4cm que foi posicionado a uma distância de 15 cm do
plano sagital médio do indivíduo. O aparelho radiográfico utilizado
apresentava um fator de ampliação médio de 10% (segundo comunicação
do consultor técnico de Pesquisa e Desenvolvimento da Villa Sistemi
Medicall, Milão, Itália). O filme foi revelado em 2 minutos e 45 segundos
por uma processadora automáticoa Kodak M35 X-OMAT Processor e as
radiografias foram armazenadas em local apropriado.
____________________________________________Material e Método
66
As telerradiografias foram realizadas com o Plano de Camper (meato
acústico externo à asa do nariz) paralelo ao solo. Após a adaptação dos
indivíduos ao cefalostato, foi pedido que estes relaxassem a postura para
melhor adaptação entre os pórios anatômicos e os posicionadores
auriculares do aparelho fossem alcançados, evitando-se assim erros
operacionais.
4.1.9 Descrição do aparelho de Herbst splint metálico
Sistema de Ancoragem
A) Arco Superior
O sistema de ancoragem utilizado na arcada superior foi um splint
metálico modificado por Raveli et al.
84
, 2003 (Figura 4), envolvendo os
dentes permanentes superiores: primeiros e segundos pré-molares,
primeiros e segundos molares, os elementos dentários foram conectados
através dessa estrutura totalmente fundida. Para cimentação da estrutura
superior, foi utilizado cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável (3M
UNITEK).
____________________________________________Material e Método
67
FIGURA 4 - Ancoragem superior, splint metálico. Modificado por Raveli et al.
84
, 2003.
B) Arco Inferior
O sistema de ancoragem utilizado na arcada inferior foi um splint
metálico (Figura 5), envolvendo os dentes inferiores: primeiros e
segundos pré-molares, primeiros e segundos molares permanentes
inferiores, os elementos dentários foram conectados através dessa
estrutura totalmente fundida. Para cimentação da estrutura inferior, foi
utilizado cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável (3M UNITEK).
FIGURA 5 - Ancoragem inferior, splint metálico. Modificado por Raveli et al.
84
, 2003.
____________________________________________Material e Método
68
4.1.10 Mecanismo Telescópico do Herbst
O mecanismo telescópico utilizado (Flip-Lock – Tip Orthodontics), foi
constituído pelos seguintes acessórios:
a) Tubo – Determina a quantidade de avanço mandibular (Figura 6).
b) Pistão – Adaptado ao comprimento do tubo (Figura 6).
c) Conectores – Apresentam um formato esférico. São soldados ao
metal, dos 1º molares permanentes superiores e na região dos 1º pré -
molares inferiores (Figuras 6 e 7) .
FIGURA 6 - Componentes do mecanismo Telescópico do Herbst : (a)
tubo, (b) pistão e (c) conector ou pivô.
A
B
C
____________________________________________Material e Método
69
O avanço mandibular foi realizado de duas formas, avanço único e
seqüencial . No início do tratamento foi realizado um avanço único de, no
máximo, 6 mm
1
, com o objetivo de obter uma relação de topo-a-topo dos
incisivos. Todavia, os indivíduos que apresentavam uma sobressaliência
maior que esse valor realizou-se um segundo avanço, no terceiro mês de
tratamento, com a finalidade de obter a relação de topo-a-topo dos
incisivos. Dividiu-se a amostra em dois grupos, o primeiro foi comporto por
FIGURA 7 - Avanço mandibular com o aparelho de Herbst. (A) Vista
lateral direita. (B) Lateral esquerda. (C) Frente.
A B
C
____________________________________________Material e Método
70
04 indivíduos e o segundo, que fez avanço seqüencial, por 08 indivíduos
(Figura 7).
4.2 MÉTODO
4.2.1 Obtenção do Cefalograma - Desenho Anatômico
Os traçados das telerradiografias de perfil foram realizados pela
mesma operadora, com lapiseira 0,3 mm com papel Ultraphan
(cephalometric tracing acetate) em negatóscopio e conferidos pelo
orientador da investigação, em uma sala obscurecida, emoldurados com
cartolina preta, expondo-se as áreas correspondentes ao desenho
anatômico.
4.2.2 Pontos Cefalométricos
Vinte e cinco pontos cefalométricos foram identificados por um
mesmo examinador para a obtenção das medidas cefalométricas (Figura
8 e 9, Quadro 3 e 4). Em seguida, os pontos foram digitados em uma
mesa digitalizadora Numonics AccuGrid e avaliados em computador por
meio do software Dentofacial Planner Plus 2.01. Após duas semanas, o
processo de digitação dos pontos foi repetido pelo mesmo examinador. A
análise cefalométrica foi composta por medidas lineares e angulares,
obtidas por meio do programa de cefalometria computadorizada DFPlus.
____________________________________________Material e Método
71
Quadro 3 – Descrição dos pontos cefalométricos utilizados no presente estudo
Pontos cefalométricos Descrição
S (sela)
Centro geométrico da sela túrcica.
N (nasio)
Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal.
ENA (espinha nasal anterior)
Ponto mais proeminente na margem anterior da abertura
piriforme.
ENP (espinha nasal posterior)
Ponto mais posterior na imagem do assoalho das fossas nasais.
A (subespinhal)
Ponto mais profundo na concavidade anterior da maxila.
B (supra mental)
Ponto mais profundo na concavidade anterior da sínfise
mandibular.
Go (gônio)
Ponto mais posterior e inferior do ângulo goníaco.
Pog (pogônio)
Ponto mais proeminente no contorno anterior da sínfise da
mandíbula.
Me (mentoniano)
P
onto mais inferior no contorno anterior da sínfise da mandíbula.
Gn (gnátio)
Ponto mais anterior e mais inferior no contorno anterior da sínfise
da mandíbula.
Po (pório)
Ponto mais superior do meato auditivo externo.
Or (orbital)
Ponto mais inferior no contorno inferior da órbita.
Co (condílio)
Ponto mais posterior e superior do contorno do côndilo
mandibular.
IIs (borda incisal do incisivo central
superior)
Ponto na borda incisal do incisivo central superior mais
proeminente
AIs (ápice do incisivo superior)
Ápice do incisivo central superior mais proeminente.
IIi (borda incisal do incisivo central
inferior)
Ponto na borda incisal do incisivo central inferior mais
proeminente.
AIi (ápice do incisivo inferior)
Ápice do incisivo central inferior mais proeminente.
Cs (cúspide do canino superior)
Ponto na cúspide do canino permanente superior.
Ci (cúspide do canino inferior)
Ponto na cúspide do canino permanente inferior.
CMs (cúspide do molar superior)
Ponto que representa a cúspide mésio-vestibular d
o 1º molar
superior permanente.
AMs (ápice do molar superior)
Ápice da raiz mésio-
vestibular do 1º molar superior permanente.
CMi (cúspide do molar inferior)
Ponto que representa a cúspide mésio-
vestibular do 1º molar
inferior permanente.
AMi (ápice do molar inferior)
Ápice da raiz mésio-
vestibular do 1º molar inferior permanente.
____________________________________________Material e Método
72
PMm (média entre as cúspides dos
molares)
Ponto médio entre as cúspides mesiais vestibulares dos 1º
molares inferiores e superior.
PMc (média entre as cúspides dos
caninos)
P
onto médio entre as cúspides dos caninos permanente inferior e
superior.
FIGURA 8 – Pontos cefalométricos.
N
ENA
ENP
Go
Co
Gn
Me
Or
Po
A
Pog
B
IIs
AIs
IIi
AIi
CMs
AMs
PMc
CMs
CMi
Ci
Cs
S
PMm
____________________________________________Material e Método
73
Quadro 4 – Descrição das linhas e planos utilizados no presente estudo
Linhas e Planos Descrição
S-N
Linha que passa pelos pontos S e N.
N-A
Linha estabelecida pela união dos pontos N e A.
N-B
Linha estabelecida pela união dos pontos N e B.
A-Pog
Linha que une os pontos A e pogônio esquelético.
N-perp
Linha perpendicular ao plano de Frankfurt passando pelo ponto N.
Plano mandibular
(Pmand)
Linha passando pelos pontos Go e Me.
Plano palatino (Ppal)
Linha passando pelos pontos ENA e ENP.
Plano de Frankfurt
Linha passando pelos pontos Po e Or.
Plano oclusal
Plano oclusal determinado pelos pontos PMm e PMc.
Is
Linha que representa o longo eixo do incisivo superior.
Ii
Linha que representa o longo eixo do incisivo inferior.
Ms
Linha que une os pontos CMs e AMs. Representa o longo eixo do
1º molar superior.
Mi
Linha que une os pontos CMi e AMi.
Representa o longo eixo do 1º
molar inferior.
SN
Pl. Frankfürt
Pl. Palatino
Pl. Mandibular
A-Pog
NA
NB
Pl. oclusal
Ms
Mi
Is
Ii
N-Perp
FIGURA 9 – Linhas e planos.
____________________________________________Material e Método
74
4.2.3 Grandezas Cefalométricas
a) Avaliação das alterações esqueléticas sagitais
Para avaliação das alterações esqueléticas sagitais da maxila e
mandíbula, utilizou-se o seguinte grupo de grandezas cefalométricas
angulares e lineares (Figura 10 e Quadro 5).
Quadro 5 – Descrição das grandezas cefalométricas angulares e lineares
utilizadas para avaliação das alterações esqueléticas sagitais
Grandezas
Cefalométricas
Definição
1) SNA
Ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NA.
Representa a posição antero-posterior da maxila em
relação à base anterior do crânio.
2) SNB
Ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NB.
Representa a posição antero-posterior da mandíbula em
relação à base anterior do crânio.
3) ANB
Ângulo formado pela intersecção das linhas NA e NB.
Determina a relação antero-posterior entre a maxila e a
mandíbula.
4) AOBO
Distância linear dos pontos A e B rebatidos
perpendicularmente no plano oclusal. Representa a
relação maxilo-mandibular no sentido antero-posterior.
5) Co-A
Distância linear entre os pontos Co e A. Representa o
comprimento efetivo da maxila.
6) Co-Gn
Distância linear entre os pontos Co e Gn. Representa o
comprimento efetivo da mandíbula.
7) A-Nperp
Distância linear do ponto A a linha N-perp. Expressa o
posicionamento da maxila em relação à face média.
Valores negativo significam A a frente da linha
8) Pog-Nperp
Distância linear do ponto Pog a linha N-perp. Expressa o
posicionamento da man
díbula em relação à face média.
Valores negativo significam Pog a frente da linha
9) NAPog
Ângulo formado pela intersecção das linhas NA e A-
Pog.
Determina a convexidade do perfil ósseo
____________________________________________Material e Método
75
FIGURA 10 - Grandezas cefalométricas esqueléticas sagitais: medidas lineares
em azul e rosa, medidas angulares em verde
N
S
Po
Or
B
Pog
Gn
1
5
6
7
S
Po
Or
A
B
Gn
2
8
4
9
Co
3
____________________________________________Material e Método
76
b) Avaliação das alterações esqueléticas verticais
Para avaliação das alterações esqueléticas verticais, utilizou-se o
seguinte grupo de grandezas cefalométricas angulares e lineares (Figura
11 e Quadro 6).
Quadro 6 – Descrição das grandezas cefalométricas angulares e lineares
utilizadas para avaliação das alterações esqueléticas verticais
Grandezas Cefalométricas Definição
10) SN.Ppal
Ângulo formado pela linha SN e pe
lo plano
palatino. Determina a inclinação do plano palatino
em relação à base anterior do crânio.
11) SN.GoMe
Ângulo formado pela linha SN e pelo plano
mandibular. Determina a inclinação do plano
mandibular em relação à base do crânio.
12) SGo/NMe . 100
Razão entre a altura facial posterior e a altura
facial anterior.
13) N-Me
Distância linear entre os pontos N e Me.
Determina a altura facial anterior.
14) S-Go
Distância linear entre os pontos S e Go.
Determina a altura facial posterior.
____________________________________________Material e Método
77
c) Avaliação das alterações dentárias
Para avaliação das alterações dentárias, utilizou-se o seguinte
grupo de grandezas cefalométricas angulares e lineares (Figuras 12A,
12B, 12C e Quadro 7).
N
S
Go
Me
ENP
ENA
10
11
12
13
FIGURA 11 - Grandezas cefalométricas esqueléticas verticais: medidas lineares
em azul e medidas angulares em verde
____________________________________________Material e Método
78
Quadro 7 – Descrição das grandezas cefalométricas angulares e lineares
utilizadas para avaliação das alterações dentárias
Grandezas
Cefalométricas
Definição
15) IIs-ENP
Distância linear dos pontos IIs e ENP rebatidos perpendicularmente no
plano oclusal. Representa a relação antero-posterior do incisivo superior
em relação à ENP.
16) IIs-Ppal
Distância linear da borda do incisivo superior perpendicularmente ao
plano palatino. Representa a posição vertical do incisivo em relação ao
Ppal.
17) IIs.Ppal
Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior com o plano
palatino. Representa a inclinação do incisivo com o Ppal.
18) CMs-ENP
Distância linear dos pontos CMs e ENP rebatidos perpendicularmente no
plano oclusal. Representa a relação antero-posterior do 1º molar em
relação à ENP.
19) CMs-Ppal
Distância linear da ponta de cúspide mésio-vestibular do 1º molar
permanente superior perpendicularmente ao plano palatino. Representa
a posição vertical do 1º molar em relação ao Ppal.
20) IIi-Pog
Distância linear dos pontos IIi e Pog rebatidos perpendicularmente no
plano oclusal. Representa a relação antero-posterior do incisivo em
relação ao pogônio.
21) IIi-Pmand
Distância linear da borda do incisivo inferior perpendicularmente ao
plano mandibular. Representa a posição vertical do incisivo em relação
ao Pmand.
22) IIi.Pmand
Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com o plano
mandibular. Representa a inclinação do incisivo com o plano mandibular.
23) CMi-Pog
Distância linear dos pontos CMi e Pog rebatidos perpendicularmente no
plano oclusal. Representa a relação antero-posterior do molar em
relação ao pogônio.
24) CMi-Pmand
Distância linear da ponta de cúspide mésio-vestibular do 1º molar
permanente inferior perpendicularmente ao plano mandibular.
Representa a posição vertical do 1º molar em relação ao Pmand.
25) Sobressaliência
Medida linear que representa a relação horizontal entre as bordas dos
incisivos centrais superior e inferior em relação ao plano oclusal.Valores
negativos incisivos inferiores a frente dos superiores.
26) Sobremordida
Medida linear que representa a relação vertical entre as bordas dos
incisivos centrais superior e inferior em relação ao plano oclusal.
27) Relação molar
Distância linear dos pontos CMs e CMi rebatidos perpendicularmente no
plano oclusal. Representa a relação horizontal dos molares superior e
inferior. Valores negativos Molares inferiores a frente dos superiores.
____________________________________________Material e Método
79
FIGURA 12A - Grandezas Cefalométricas dentárias.
Go
Me
Pl. oclusal
ENP
ENA
16
17
15
21
22
20
____________________________________________Material e Método
80
FIGURA 12B - Grandezas Cefalométricas dentárias.
Pl. oclusal
ENP
18
ENA
19
Pog
Go
Me
23
24
____________________________________________Material e Método
81
26
Pl. oclusal
25
27
FIGURA 12C - Grandezas Cefalométricas dentárias.
____________________________________________Material e Método
82
4.2.4 Planejamento Estatístico
O presente estudo foi constituído por 12 indivíduos com má oclusão
Classe II divisão 1, de ambos os gêneros, que satisfizeram os critérios
estabelecidos para a inclusão na amostra. Dos indivíduos selecionados,
sete eram do gênero feminino e cinco do gênero masculino, com idades
média inicial de 15 anos e 6 meses.
Para avaliar o erro de método, todas as radiografias foram
digitalizadas duas vezes com um intervalo de pelo menos duas semanas
entre as mensurações. A reprodutibilidade do método foi quantificada
empregando-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC).
Verificada a reprodutibilidade das medidas, foi considerado como
valor de cada variável observada em cada indivíduo a média dos valores
observados nas duas mensurações.
Para comparar o efeito do tratamento sobre as medidas ortodônticas
com resultados apresentados em artigos e teses, as alterações
____________________________________________Material e Método
83
observadas entre o início e o final do tratamento, ou durante o tempo de
observação, foram anualizadas.
Para avaliar, quais medidas apresentaram alterações significativas
entre a primeira e a segunda mensuração, foi empregado o teste t de
Student para a hipótese de que a média de uma população é igual a zero
(teste t de Student para dados pareados).
Para todas as medidas foram apresentados a média e o desvio
padrão amostrais das alterações observadas e estimativas dos valores
médios das alterações esperadas com o tratamento, por meio de
intervalos de confiança de 95% para a média de uma população.
5 RESULTADO
A amostra prospectiva foi composta por 12 indivíduos, sendo 07 do
gênero feminino e 05 do gênero masculino, selecionados nos exames de
triagem de pacientes que procuraram o tratamento ortodôntico, no
Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP,
campus de Araraquara – SP. No início do estudo os indivíduos do gênero
feminino apresentavam idades cronológicas variando entre 13 anos e 5
meses e 17 anos e 11 meses e idades esqueléticas entre 14 e 17 anos.
Os indivíduos do gênero masculino apresentavam idades cronológicas
variando entre 14 anos e 10 meses a 17 anos e 10 meses e idades
esqueléticas entre 15 e 18 anos. Os dados descritivos da idade dos
pacientes encontram-se na Tabela 1.
Tabela 1 - Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo das idades dos
indivíduos segundo gênero.
Idade (anos)
Gênero idade tempo
média dp mínimo máximo
feminino (n=7) esquelética início 15,43 1,26 14 17
início 15,07 1,99 13,46 17,95
cronológica
final 15,73 1,99 14,13 18,63
masculino (n=5)
esquelética início 16,20 1,30 15 18
início 16,13 1,11 14,89 17,86
cronológica
final 16,81 1,12 15,56 18,56
ambos (n=12) esquelética início 15,75 1,23 14 18
início 15,51 1,70 13,46 17,95
cronológica
final 16,18 1,71 14,13 18,63
Como mostra a Tabela 2, quatro indivíduos foram tratados com
avanço mandibular único, os quais apresentavam idades cronológicas
entre 13 anos e 5 meses e 15 anos e 11 meses, no início do estudo, e
idade esquelética entre 14 e 16 anos, sendo apenas um do sexo
masculino. Os oito indivíduos submetidos a avanço seqüencial
apresentavam idades cronológicas entre 13 anos e 5 meses e 17 anos e
_______________________________________________Resultado
85
11 meses no início do estudo e idade esquelética entre 15 e 18 anos,
sendo quatro deles do sexo masculino.
Tabela 2 - Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo das idades
cronológica dos indivíduos segundo o número de avanços.
Idade (anos) Número de
avanços
tempo
média dp mínimo máximo
Único (n=4) início 14,70 1,03 13,46 15,96
final 15,37 1,03 14,13 16,63
Seqüencial (n=8)
início 15,91 1,88 13,49 17,95
final 16,59 1,89 14,16 18,63
ambos (n=12) início 15,51 1,70 13,46 17,95
final 16,18 1,71 14,13 18,63
O tempo de tratamento variou entre 7 meses e 28 dias e 8 meses e
16 dias. O tempo médio de tratamento foi ligeiramente maior entre os
indivíduos do sexo masculino, como pode ser observado na Tabela 3.
Tabela 3 - Médias, desvios padrão e valores mínimo
e máximo do
tempo de tratamento segundo gênero.
tempo de tratamento (meses)
Gênero
média dp mínimo máximo
Feminino (n=7) 8,14 0,12 7,93 8,33
masculino (n=5) 8,30 0,19 8,13 8,53
ambos (n=12) 8,21 0,17 7,93 8,53
O tempo de tratamento dos indivíduos com um único avanço foi
praticamente o mesmo, enquanto os submetidos a avanço seqüencial ele
apresentaram variação de 18 dias (Tabela 4).
Tabela 4 -
Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo do
tempo de tratamento segundo número de avanços.
tempo de tratamento (meses)
Número de avanços
Média dp mínimo máximo
Único (n=4) 8,13 0,03 8,10 8,17
Seqüencial (n=8) 8,24 0,19 7,93 8,53
ambos (n=12) 8,21 0,17 7,93 8,53
Para avaliar o erro do método foram realizadas duas mensurações de
todas as medidas em todos os indivíduos. O procedimento estatístico
utilizado nessa avaliação foi o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC)
_______________________________________________Resultado
86
que mede o grau de concordância entre as duas mensurações. Quanto
mais próximo de 1 for o valor estimado de ICC, maior é a concordância
nos valores das duas mensurações de uma medida. Pode ser observado,
na Tabela 5, que os valores esperados para ICC são (limite inferior)
sempre maiores que 0,97 e, para a maioria das medidas ele é maior que
0,99. Este resultado indica um alto grau de concordância nas duas
mensurações das medidas ortodônticas e mostra que o erro do método é
desprezível.
Tabela 5 - Erro do método – Valores observados de ICC e
respectivos intervalos de 95% de confiança
Intervalo de confiança
Medida
cefalométrica
ICC
limite inferior limite superior
Alterações esqueléticas sagitais da maxila
SNA 0,9959 0,9902 0,9983
Co-A 0,9989 0,9973 0,9995
A-Nperp 0,9987 0,9970 0,9995
Alterações esqueléticas sagitais da mandíbula
SNB 0,9977 0,9937 0,9991
Co-Gn 0,9995 0,9988 0,9998
Pog-Nperp 0,9992 0,9983 0,9997
Alterações maxilomandibulares
ANB 0,9982 0,9958 0,9992
AO-BO 0,9977 0,9948 0,9990
NAPog 0,9992 0,9981 0,9997
Alterações esqueléticas verticais
SN.Ppal 0,9904 0,9775 0,9959
SN.GoMe 0,9974 0,9931 0,9990
SGo/NMe 0,9968 0,9919 0,9987
N-Me 0,9988 0,9972 0,9995
S-Go 0,9987 0,9967 0,9995
Alterações dentárias
IIs-ENP 0,9952 0,9892 0,9979
IIs-Ppal 0,9952 0,9891 0,9979
IIs.Ppal 0,9917 0,9799 0,9965
CMs-ENP 0,9898 0,9769 0,9956
CMs-Ppal 0,9973 0,9931 0,9989
IIi-Pog 0,9961 0,9909 0,9983
IIi-Pmand 0,9908 0,9789 0,9960
IIi.Pmand 0,9982 0,9958 0,9992
CMi-Pog 0,9970 0,9932 0,9987
CMi-Pmand 0,9940 0,9861 0,9974
Sobressaliência 0,9989 0,9974 0,9995
Sobremordida 0,9987 0,9969 0,9995
Relação Molar 0,9981 0,9957 0,9992
_______________________________________________Resultado
87
Nos Gráficos 1 e 2 estão representadas as mensurações das
variáveis CMs-Ppal (ICC = 0,9898) e Co-Gn (ICC = 0,9995),
respectivamente as que apresentam o menor e o maior valores de ICC. A
grande proximidade dos pontos que representam os pares de
observações com a reta que divide o quadrante ao meio indica o alto grau
de reprodutibililidade nas duas mensurações.
G
RÁFICO
1- Diagrama de dispersão das duas
mensurações da medida CMs-Ppal
16
18
20
22
24
26
28
30
16 21 26 31
1ª mensuração
2ª mensuração
G
RÁFICO
2 - Diagrama de dispersão das duas
mensurações da medida Co-Gn
90
100
110
120
130
90 100 110 120 130
1ª mensuração
2ª mensuração
_______________________________________________Resultado
88
Considerando que erro aleatório esperado na média de duas
mensurações é sempre menor que o erro aleatório esperado em cada
uma delas, optou-se por adotar como medida de cada variável, em dado
momento do estudo, a média dos valores observados nas duas
mensurações. A Tabela 6 apresenta os valores descritivos de cada uma
das medidas ortodônticas, nos dois momentos do estudo.
Tabela 6 - Média, desvio padrão e valores mínimo e máximo das medidas nos início e no final do
tratamento
Início do tratamento Final do tratamento
valores valores
medidas média
desvio
padrão
mínimo máximo
média
desvio
padrão
mínimo máximo
Medidas esqueléticas sagitais da maxila
SNA 81,69 3,40 76,15 88,00 81,29 4,02 74,75 87,40
Co-A 93,89 5,31 81,40 101,85 93,83 6,50 76,10 102,15
A-Nperp -1,90 3,71 -8,45 4,05 -1,61 3,90 -7,95 5,15
Medidas esqueléticas sagitais da mandíbula
SNB 76,73 3,87 67,60 81,40 78,14 3,60 70,50 82,20
Co-Gn 118,66 8,37 97,50 129,40 122,28 8,64 100,60 133,00
Pog-Nperp -11,46 8,49 -32,60 -3,70 -8,14 7,32 -24,15 4,45
Medidas maxilomandibulares
ANB 4,95 2,19 1,50 8,55 3,16 2,58 -1,50 7,35
AO-BO 4,57 2,57 1,25 9,75 -0,75 3,19 -6,45 4,65
NAPog 171,30 6,56 158,50 181,15 174,60 6,79 164,55 185,75
Alterações esqueléticas verticais
SN.Ppal 8,19 3,08 2,15 14,00 8,83 3,39 4,90 16,20
SN.GoMe 35,88 5,16 30,10 47,35 36,31 5,28 30,05 49,45
SGo/NMe 63,38 4,07 56,75 69,45 63,82 4,05 55,85 69,50
N-Me 123,27 4,47 116,10 131,95 126,41 5,28 117,90 135,65
S-Go 78,12 5,70 65,85 85,45 80,69 6,36 65,80 89,60
Alterações dentárias
IIs-ENP 59,01 3,27 55,45 66,10 60,15 3,04 54,35 65,45
IIs-Ppal 30,30 2,77 24,40 34,30 31,23 2,15 26,55 33,75
IIs.Ppal 116,97 4,87 110,60 124,85 113,74 3,78 108,10 120,30
CMs-ENP 24,06 1,55 21,50 26,30 24,03 3,05 19,25 28,75
CMs-Ppal 24,67 3,17 17,15 29,20 24,45 2,74 18,10 27,50
IIi-Pog -2,17 4,67 -7,90 4,90 -2,70 3,74 -6,80 3,25
IIi-Pmand 44,08 1,77 39,85 46,60 43,05 2,10 38,95 46,30
IIi.Pmand 94,50 5,16 87,25 100,80 101,08 8,98 87,85 111,85
CMi-Pog 25,84 5,85 17,80 34,10 24,39 4,28 18,85 29,95
CMi-Pmand 31,79 2,27 27,05 34,05 32,91 1,77 29,20 36,00
Sobressaliência 8,87 3,10 5,10 14,55 2,50 2,22 -0,95 5,75
Sobremordida 5,20 2,59 -0,10 8,95 1,08 2,50 -1,85 3,25
Relação Molar 1,93 0,68 0,60 2,90 -6,54 2,07 -8,50 -2,90
_______________________________________________Resultado
89
A Tabela 7 apresenta os resultados do teste aplicado a todas as
variáveis em estudo.
Tabela 7 - Média e desvio padrão das alterações entre o início e o final do tratamento,
intervalo de 95% de confiança para a média das alterações e resultado do teste t de
Student da hipótese de que a média das alterações é igual a zero
IC(95%) Teste t
Medidas
ortodônticas Média
Desvio
Padrão
Limite
inferior
Limite
superior
t gl p
Alterações esqueléticas sagitais da maxila
SNA -0,40 1,86 -1,58 0,79 -0,74 11 0,477
Co-A -0,06 2,47 -1,63 1,51 -0,09 11 0,932
A-Nperp 0,28 1,82 -0,87 1,44 0,54 11 0,600
Alterações esqueléticas sagitais da mandíbula
SNB
1,41
1,51 0,46 2,37 3,25 11
0,008
Co-Gn 3,62
1,35 2,76 4,48 9,31 11
<0,001
Pog-Nperp 3,32
4,12 0,71 5,94 2,79 11
0,017
Alterações maxilomandibulares
ANB
-1,79
1,76 -2,91 -0,68 -3,53 11
0,005
AO-BO -5,31
3,71 -7,67 -2,95 -4,96 11
<0,001
NAPog 3,31
3,94 0,81 5,81 2,91 11
0,014
Alterações esqueléticas verticais
SN.Ppal 0,64 1,54 -0,34 1,61 1,44 11 0,179
SN.GoMe 0,44 2,06 -0,87 1,75 0,74 11 0,477
SGo/NMe 0,44 2,42 -1,10 1,97 0,63 11 0,544
N-Me
3,14
1,74 2,04 4,25 6,25 11
<0,001
S-Go 2,58
2,83 0,78 4,37 3,16 11
0,009
Alterações dentárias
IIs-ENP 1,14 2,29 -0,31 2,60 1,73 11 0,112
IIs-Ppal
0,94
1,25 0,14 1,73 2,60 11
0,025
IIs.Ppal -3,23
5,04 -6,43 -0,02 -2,22 11
0,049
CMs-ENP -0,04 2,11 -1,38 1,31 -0,06 11 0,952
CMs-Ppal -0,21 1,32 -1,05 0,63 -0,56 11 0,588
IIi-Pog -0,53 2,40 -2,06 0,99 -0,77 11 0,457
IIi-Pmand
-1,03
1,33 -1,88 -0,19 -2,69 11
0,021
IIi.Pmand 6,58
4,68 3,61 9,56 4,87 11
<0,001
CMi-Pog -1,45 3,17 -3,46 0,57 -1,58 11 0,143
CMi-Pmand
1,13
1,26 0,33 1,92 3,10 11
0,010
Sobressaliência
-6,37
3,13 -8,36 -4,38 -7,04 11
<0,001
Sobremordida -4,11
2,16 -5,49 -2,74 -6,58 11
<0,001
Relação Molar -8,47
1,97 -9,72 -7,22 -14,93 11
<0,001
_______________________________________________Resultado
90
Para avaliar se as diferenças observadas nas médias no início e final
do tratamento podem ser atribuídas a efeitos casuais ou são decorrentes
do tratamento, utilizou-se o teste t de Student para a hipótese de
igualdade das médias de duas populações com amostras pareadas.
(Tabela 7)
Os resultados mostram que o tratamento produz alterações
estatisticamente significantes nas medidas esqueléticas sagitais da
mandíbula, maxilo-mandibulares e nas medidas verticais N-Me e S-Go.
As medidas dentárias IIs-Ppal, IIs.Ppal, IIi-Pmand, IIi.Pmand, CMi-Pmand,
sobressaliência, sobremordida também apresentam alterações
significativas com o tratamento, isto é, o valor esperado da alteração
nestas medidas é diferente de zero.
Nos gráficos abaixo são representados as médias amostrais e os
respectivos intervalos de confiança para as médias das alterações nas
medidas estudadas.
_______________________________________________Resultado
91
G
RÁFICO
3 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações esqueléticas sagitais da maxila
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
SNA Co-A A-NPerp
Limite superior
Média
Limite inferior
G
RÁFICO
4 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações esqueléticas sagitais da mandíbula
0
1
2
3
4
5
6
7
SNB Co-Gn Pog-NPerp
Limite superior
Média
Limite inferior
_______________________________________________Resultado
92
G
RÁFICO
5 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações maxilo-mandibulares
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
ANB AO-BO NAPog
Limite superior
Média
Limite inferior
G
RÁFICO
6 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações esqueléticas verticais
-2
-1
0
1
2
3
4
5
SN.Ppal SN.GoMe SGo/Nme N-Me S-Go .
Limite superior
Média
Limite inferior
_______________________________________________Resultado
93
G
RÁFICO
7 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações dentárias
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
IIs-ENP Iis-Pal Iis.Ppal .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO
8 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações dentárias
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
Limite superior
Média
Limite inferior
_______________________________________________Resultado
94
G
RÁFICO
9 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações dentárias
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
IIi-Pog IIi-Pmand IIi.Pmand .
Limite superior
Média
Limite inferior
G
RÁFICO
10 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações dentárias
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
CMi-Pog CMi.Pmand
.
Limite superior
Média
Limite inferior
_______________________________________________Resultado
95
G
RÁFICO
11 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações dentárias
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
Sobresaliência Sobremordida Relação Molar .
Limite superior
Média
Limite inferior
Para efeito de comparações com resultados apresentados na
literatura revisada, as alterações observadas nas medidas ortodônticas
foram anualizadas. A alteração observada no período de um ano, para
cada medida de cada paciente, foi calculada por
12.
tt
xx
d
1j2j
1ij2ij
ij
−
−
=
onde
dij é a diferença estimada da medida i no indivíduo j no período de
um ano,
xijk é a o valor da medida i observada no paciente j no tempo k,
tjk é a idade do paciente j no tempo k
k = 1 corresponde ao início do tratamento e k = 2 ao final do
tratamento.
_______________________________________________Resultado
96
Para avaliar se a média das alterações anualizadas de cada medida
foi significativa, utilizou-se o teste t de Student para a hipótese de que a
média de uma população é igual a zero. Os resultados dos testes, bem
como as médias e os desvios padrão das medidas anualizadas, estão
apresentados na Tabela 8.
Tabela 8 - Média e desvio padrão das alterações anualizadas entre o início e o final do
tratamento, intervalo de 95% de confiança para a média das alterações e resultado do
teste t de Student da hipótese de que a média das alterações é igual a zero
IC (95%)
Teste t
Medidas
cefalométricas Média
Desvio
padrão
Limite
inferior
Limite
superior
t gl p
Alterações esqueléticas sagitais da maxila
SNA -0,61 2,75 -2,36 1,14 -0,76 11 0,462
Co-A -0,10 3,67 -2,43 2,22 -0,10 11 0,923
A-Nperp 0,40 2,71 -1,32 2,12 0,51 11 0,618
Alterações esqueléticas sagitais da mandíbula
SNB 2,10
2,25 0,67 3,52 3,23 11
0,008
Co-Gn 5,38
2,02 4,10 6,66 9,23 11
<0,001
Pog-Nperp 4,91
6,14 1,02 8,81 2,77 11
0,018
Alterações maxilo-mandibulares
ANB
-2,68
2,62 -4,34 -1,01 -3,54 11
0,005
AOBO -7,92
5,54 -11,44 -4,4 -4,95 11
<0,001
NAPog 4,94
5,87 1,21 8,67 2,92 11
0,014
Alterações esqueléticas verticais
SN.Ppal 0,96 2,29 -0,5 2,41 1,45 11 0,176
SN.GoMe 0,65 3,06 -1,29 2,60 0,74 11 0,477
Sgo/Nme 0,66 3,6 -1,63 2,94 0,63 11 0,541
N-Me 4,66
2,61 3,00 6,32 6,18 11
<0,001
S-Go 3,83
4,22 1,15 6,51 3,15 11
0,009
Alterações dentárias
IIs-ENP 1,69 3,37 -0,45 3,83 1,73 11 0,111
IIs-Ppal
1,40
1,86 0,22 2,59 2,61 11
0,024
IIs.Ppal -4,78
7,49 -9,54 -0,02 -2,21 11
0,049
CMs-ENP -0,05 3,11 -2,03 1,93 -0,06 11 0,956
CMs-Ppal -0,31 1,95 -1,55 0,93 -0,55 11 0,595
IIi-Pog -0,82 3,49 -3,03 1,40 -0,81 11 0,433
IIi-Pmand
-1,54
1,98 -2,80 -0,28 -2,70 11
0,021
IIi.Pmand 9,82
6,96 5,39 14,24 4,88 11
<0,001
CMi-Pog -2,17 4,66 -5,13 0,79 -1,61 11 0,135
CMi-Pmand
1,67
1,85 0,49 2,84 3,12 11
0,010
Sobressaliência
-9,47
4,70 -12,45 -6,48 -6,97 11
<0,001
Sobremordida -6,12
3,22 -8,16 -4,07 -6,59 11
<0,001
Relação Molar -12,57
2,97 -14,46 -10,69 -14,66 11
<0,001
_______________________________________________Resultado
97
Para examinar a hipótese de que as alterações nas medidas
ortodônticas obtidas no tratamento com avanço único e avanço
seqüencial são iguais em média, utilizou-se o teste t de Student para a
igualdade das médias de duas populações com amostras independentes.
Para cada medida ortodôntica, o teste t de Student foi precedido pelo
teste de Levene para a igualdade das variâncias de duas populações. No
caso do teste de Levene apresentar resultado estatisticamente
significante, utilizou-se o teste t de Student para populações com
variâncias desiguais. Como pode ser observado na tabela 9, apenas as
variáveis IIi-Pmand e IIi.Pmand apresentam médias de alterações
estatisticamente diferentes nos tratamentos com avanço único e
seqüêncial. As medidas IIs-Ppal e CMi-Pog apresentam variabilidades
diferentes quando o tratamento é realizado com um avanço ou
sequencial. O desvio padrão amostral observado em IIs-Ppal em
pacientes tratados com um avanço foi igual a 0,32 e sequencial foi igual a
1,45. Para a medida CMi-Pog estes valores correspondem a 1,01 e 3,37.
_______________________________________________Resultado
98
Tabela 9 - Resultados dos testes de Levene para da igualdade d
as variâncias, t de
Student para a igualdade das médias das alterações nas medidas com um e dois
avanços e médias das alterações nas medidas com um e dois avanços
Teste de Levene Teste t médias
Medidas
ortodônticas F p t gl p
Avanço
único
Avanço
seqüencial
Alterações esqueléticas sagitais da maxila
SNA 0,10 0,755 -0,34 10 0,743 -0,66 -0,26
Co-A 1,35 0,273 -0,38 10 0,711 -0,46 0,14
A-Nperp 0,55 0,475 -0,20 10 0,843 0,13 0,36
Alterações esqueléticas sagitais da mandíbula
SNB
0,16 0,700 0,61 10 0,554 1,80 1,22
Co-Gn 0,92 0,360 0,81 10 0,435 4,08 3,39
Pog-Nperp 0,09 0,772 0,22 10 0,828 3,71 3,13
Alterações maxilomandibulares
ANB
3,38 0,096 -0,93 10 0,374 -2,46 -1,46
AO-BO 1,96 0,192 -0,91 10 0,385 -6,70 -4,62
NAPog 1,78 0,212 0,38 10 0,715 3,94 2,99
Alterações esqueléticas verticais
SN.Ppal 0,12 0,740 -0,64 10 0,537 0,22 0,84
SN.GoMe 3,67 0,084 -1,59 10 0,144 -0,81 1,06
SGo/NMe 0,24 0,637 1,61 10 0,138 1,93 -0,31
N-Me
0,80 0,391 -0,91 10 0,383 2,49 3,47
S-Go 0,11 0,746 1,32 10 0,216 4,05 1,84
Alterações dentárias
IIs-ENP 2,32 0,159 -0,74 10 0,478 0,44 1,49
IIs-Ppal
6,55 0,028 -0,16 8,1 0,874 0,88 0,97
IIs.Ppal 1,07 0,325 0,26 10 0,803 -2,68 -3,50
CMs-ENP 0,36 0,559 -0,68 10 0,513 -0,64 0,26
CMs-Ppal 3,61 0,087 -0,85 10 0,417 -0,67 0,02
IIi-Pog 1,10 0,319 -0,42 10 0,682 -0,96 -0,32
IIi-Pmand
3,69 0,084 -2,24 10
0,049 -2,08 -0,51
IIi.Pmand
0,23 0,642 3,89 10
0,003 11,50 4,13
CMi-Pog 6,40 0,030 -1,84 8,9 0,100 -3,13 -0,61
CMi-Pmand
0,00 0,981 0,40 10 0,699 1,34 1,02
Sobressaliência 4,63 0,057 0,56 10 0,587 -5,63 -6,74
Sobremordida 1,08 0,324 -0,88 10 0,398 -4,90 -3,72
Relação Molar 0,47 0,507 -0,70 10 0,497 -9,05 -8,18
_______________________________________________Resultado
99
GRÁFICO
12 - Médias e limites dos intervalos de 95% de confiança para
as médias das alterações das variáveis IIi-Pmand e IIi.Pmand, com
avanço único e seqüencial
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
IIi-Pmand (mm) IIi.Pmand (graus) .
Avanço único
Avanço seqüencial
5 DISCUSSÃO
O aparelho Herbst é um dispositivo eficiente para a correção da má
oclusão Classe II de Angle, especialmente para a normalização da relação
molar e sobressaliência. Vários estudos encontrados na literatura suportam
essa afirmação
22,33,67,68,6976,100
. Assim o objetivo do presente estudo é o de
aprofundar o conhecimento sobre a ação deste aparelho avaliando o efeito de
um sistema de ancoragem recente, o splint metálico.
Esse trabalho busca também preencher uma lacuna no que diz respeito à
investigação das alterações dentárias e esqueléticas decorrentes do
tratamento da má oclusão Classe II divisão 1 de Angle, com o aparelho de
Herbst splint metálico em indivíduos após o surto de crescimento pubertário.
Muitos trabalhos afirmam que a época ideal para esse tratamento é
aquela próxima ao pico de crescimento, na fase da dentadura permanente
jovem
31,67,68,69
, pois a otimização dos resultados estaria relacionada à
magnitude da resposta ortopédica. Entretanto estudos recentes mostraram a
possibilidade de obter bons resultados em indivíduos após o surto de
crescimento
44,75,78,87, 89,90
.
A amostra foi constituída por 12 indivíduos, sendo 07 do gênero feminino
e 05 do gênero masculino, com idade cronológica média inicial de 15 anos e 6
meses, selecionados nas triagens do Departamento de Clínica Infantil,
_______________________________________________Discussão
101
Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita
Filho” – UNESP, Campus de Araraquara – SP. Um aspecto metodológico
cuidadosamente considerado foi a obtenção de um número equilibrado de
indivíduos entre os gêneros, com características morfológicas semelhantes e
mesma idade esquelética (Tabelas 1 e 3).
Em relação ao número de componentes da amostra, vale ressaltar o
levantamento feito por Tulloch et al.
96
, que constatou que a maioria das
pesquisas que avaliaram o resultado do tratamento com aparelhos
ortopédicos, utilizaram um reduzido número de componentes nas suas
amostras.
Outro aspecto metodológico do presente trabalho, foi a impossibilidade
de se compor um grupo controle com as mesmas características do grupo
tratado. Está impossibilidade está ligado à barreira na área bioética, sendo
considerado falta de ética documentar indivíduos, sem lhes oferecer
tratamento, que se admite, imediatamente necessário
8
,ou, ainda, submeter o
paciente a um período longo de espera até iniciar o tratamento, de forma a
tornar a má oclusão Classe II um problema cirúrgico. Por outro lado, a
necessidade de se conhecer quais as mudanças decorrentes do crescimento
normal daquelas induzidas pelo aparelho de Herbst foi suprida com a
utilização de dados coletados na literatura mundial sobre as mudanças
dentárias e esqueléticas naturais que ocorrem em pacientes com Classe II
avaliados longitudinalmente na faixa etária semelhante a do presente estudo
(Quadros 1 e 2).
_______________________________________________Discussão
102
Todos os pacientes foram tratados com o aparelho Herbst pela mesma
profissional, o que reduz a inclusão de variabilidade nos resultados, já que
todos seguiram o mesmo protocolo de tratamento. As etapas clínicas
envolvem a moldagem superior e inferior, confecção de modelos em gesso
especial, enceramento, fundição dos sistemas de ancoragem, em seguida
polimento e instalação. Todos os aparelhos foram confeccionados por um
mesmo profissional que se baseou no aparelho original de Herbst splint
metálico
72
, adaptado por Raveli
84
. Esse sistema difere do splint original, nos
seguintes aspectos: na estrutura metálica superior, foi incorporada uma
espessa barra de conexão transpalatina e, na estrutura inferior, a conexão
lingual passou a abranger um terço inferior dos incisivos inferiores e parte da
mucosa, no intuito de distribuir melhor a força e reforçar a ancoragem.
O mecanismo telescópico utilizado (Flip-Lock – Tip Orthodontics) permitiu
que os pacientes realizassem movimentos de abertura e fechamento;
entretanto os movimentos de lateralidade foram um pouco limitados. No
entanto, nenhum indivíduo relatou sintomas de desconforto muscular após a
instalação do aparelho Herbst.
Esse sistema de ancoragem apresenta a vantagem de um encaixe
preciso nos dentes, além de ser resistente, higiênico e poupar tempo no
atendimento. Entretanto os problemas encontrado na pesquisa envolveram 1º)
a dificuldade de higienização, principalmente na arcada inferior, devido ao
volume da estrutura de ancoragem, embora tenha sido controlada pelos
pacientes; 2º) leve traumatismo na mucosa lingual dos incisivos inferiores
(ocorreu em todos os pacientes), causado pela conexão lingual; 3º) a
necessidade de recimentação da estrutura de ancoragem superior ou inferior
ocorreu somente em três pacientes, provavelmente devido a utilização de
_______________________________________________Discussão
103
cimento de boa qualidade, ou seja, ionômero de vidro fotopolimerizável (3M
UNITEK).
Para avaliar as alterações nas medidas com relação à forma do avanço
mandibular, único ou seqüencial, dividiu-se a amostra em dois grupos (Tabela
2 e 4). O primeiro grupo composto por 04 indivíduos, os quais apresentavam
uma sobressaliência de até 6 mm, foram tratados com avanço único, ou seja,
os incisivos na relação de topo-a-topo. O outro grupo composto por 08
pacientes, com sobressaliência maior que 6 mm (média de 10,33 mm) foram
tratados com avanço seqüencial, ou seja, inicialmente avançou-se 6 mm e
após o terceiro mês de tratamento, novo avanço foi realizado na relação de
topo-a-topo
1
.
A seguir, serão discutidas as mudanças esqueléticas e dentárias que
ocorreram em função do tratamento com Herbst. Para facilitar a compreensão,
a discussão será dividida em três tópicos: alterações esqueléticas sagitais,
alterações esqueléticas verticais e alterações dentárias.
5.1 Alterações Esqueléticas Sagitais
5.1.1 Efeito Maxilar
A ação do aparelho Herbst splint metálico sobre o complexo nasomaxilar
foi avaliada neste estudo pelas medidas SNA, A-NPerp e Co-A. O ângulo SNA
_______________________________________________Discussão
104
mostrou uma diminuição, não significante, de 0,40 graus em 08 meses de
tratamento (0,61°/ano) (Figura 13, Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 3). Em estudos
longitudinais de indivíduos Classe II, não tratados, o crescimento da maxila
apresenta um aumento de 1,72 graus dos 9 aos 18 anos
19
, 0,56 graus dos 13
aos 15 anos (0,28°/ano)
50
e 0,48 graus dos 14 aos 16 anos (0,24°/ano)
83
. A
literatura mostra que indivíduos tratados com Herbst, após o surto de
crescimento puberal, apresentam uma diminuição de 0,01 graus
90
e 0,8
graus
63
, ou nenhuma alteração neste ângulo
79
. O ângulo SNA é influenciado
pelo ponto Násio (N). O deslocamento anterior da maxila dado por este ângulo
é acompanhado pelo posicionamento anterior do ponto Násio que ocorre
devido à aposição de osso no periósteo desta região
43
. No presente estudo, a
ação de restrição do crescimento do complexo naso-maxilar provavelmente
está relacionada à inclinação lingual significante dos incisivos superiores de
3,23 graus e redirecionamento do crescimento naso-maxilar.
A distância que expressa o posicionamento da maxila em relação à face
média, A-NPerp, apresentou uma redução não significante, de 0,28 mm
(0,40mm/ano) e o comprimento efetivo da maxila (Co-A) diminuição não
significante, de 0,06 mm (0,10 mm/ano), na presente pesquisa. Pollard,
Mamandras
80
(1995) observaram um aumento significante de 1,23 mm no
crescimento maxilar (Co-A) em indivíduos Classe II não tratados, dos 16 a 20
anos (0,30 mm/ano). Os trabalhos mostram que o aparelho Herbst restringe o
crescimento e deslocamento anterior da maxila
33,46, 67,68,69,70,100
. McNamara Jr.
et al.
54
(1990) utilizando splint de acrílico encontraram uma restrição de
0,5mm, não significante, do ponto A. Com os dados, do presente estudo e os
da literatura sobre crescimento natural, podemos afirmado que o aparelho
Herbst splint metálico impediu o deslocamento anterior da maxila, ou seja, o
sistema de ancoragem e a força do sistema telescópio atuam sobre a maxila
mantendo a posição da mesma e contribuindo para correção da Classe II
(Figura 13, Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 3).
_______________________________________________Discussão
105
FIGURA 13 - Traçado Médio da Sobreposição Parcial de Maxila.
5.1.2 Efeito mandibular
O efeito do aparelho de Herbst na mandíbula foi avaliado pelas medidas
SNB, Co-Gn e Pog-NPerp.
O ângulo SNB, que indica a posição ântero-posterior da mandíbula em
relação à base anterior do crânio, exibiu um aumento significante de 1,41
graus em 08 meses de tratamento (2,10°/ano), no nosso estudo (Figura 15,
Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 4). Estudos longitudinais de indivíduos Classe II,
não tratados, mostram que esse ângulo sofre uma diminuição de 0,7 graus
dos 13 aos 14 anos
64
, aumento de 0,19 graus dos 13 aos 15 anos
(0,095°/ano)
50
, aumento de 0,67 graus dos 14 aos 16 anos (0,33°/ano)
83
e
aumento de 0,49° graus dos 16 aos 20 anos (0,12°/ano)
80
. Estudos de
indivíduos tratados com Herbst após o surto de crescimento pubertário,
mostram um aumento desse ângulo de 1,4 graus
34
, 2,5 graus
79
, 0,82 graus
89
,
de 1,22 graus
90
,0,5 graus e 0,8 graus
63
. Assim, conclui-se que o aparelho
Inicial
Final
_______________________________________________Discussão
106
proporcionou um posicionamento mais anterior da mandíbula em relação à
base do crânio.
No presente estudo, o comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn)
apresentou um aumento significante de 3,62 mm em apenas oito meses de
tratamento (5,38 mm/ano) (Figura 14 e 15, Tabela 7 e Gráfico 4). Estudos
longitudinais de indivíduos Classe II, não tratados, mostram um aumento desta
medida de 1,5 mm dos 13 aos 14 anos
64
, de 4,28 mm dos 14 aos 16 anos
(2,14mm/ano)
83
e de 4,26 mm dos 16 aos 20 anos (1,06 mm/ano)
80
. Podemos
afirmar que o aumento no comprimento efetivo da mandíbula, induzido pelo
aparelho Herbst em indivíduos tratados após o surto de crescimento puberal,
foi maior que o crescimento natural. Alguns autores afirmam que a quantidade
de crescimento mandibular é significantemente maior quando o tratamento é
realizado no pico de crescimento puberal
12,20,31
. Entretanto comparando a
medida Co-Gn do nosso estudo com outros trabalhos
27,68,59,107
de indivíduos
tratados com Herbst no pico de crescimento, os quais apresentaram aumento
de 2,9 mm
68
(medida semelhante Pg/OLp+Co/OLp, proposta por
Pancherz
67,68,69
), 2,7mm/ano
59
, 3,5mm/ano
107
e 2,7mm/ano
27
nesta medida,
podemos afirmar que Herbst é capaz de produzir alterações, após o surto de
crescimento puberal, semelhantes ou maior aos indivíduos tratados no pico de
crescimento pubertário, e está de acordo com outro trabalho
29
, confirmando
que a ação do aparelho é praticamente a mesma quando utilizado no período
do pico e pós pico de crescimento. Os estudos sobre o aparelho Herbst
apontam um aumento na taxa de crescimento sagital da mandíbula, quando
comparado com grupos controle
25,27,33,46,54,68,90,100,107
. O aparelho Herbst
produz uma remodelação significante na região côndilo-fossa, sendo que da
fossa para inferior e para anterior e do côndilo para superior e posterior
102
.
_______________________________________________Discussão
107
A medida referente ao posicionamento da mandíbula em relação à face
média (Pog-Nperp) apresentou uma diminuição significante de 3,32 mm
(4,91mm/ano) (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 4). Estes resultados mostraram
que houve um posicionamento mais anterior da sínfise mentoniana em
comparação com outros trabalhos de indivíduos tratados no pré-pico
22,99
.
Devido à ausência desta medida na maioria dos trabalhos de indivíduos
Classe II não tratados e tratados com Herbst, torna-se difícil a sua
comparação com dados da literatura.
FIGURA 14 - Traçado Médio da Sobreposição Parcial de Mandíbula.
Inicial
Final
_______________________________________________Discussão
108
5.1.3 Relação Maxilo-mandibular
As medidas maxilo-mandibulares analisadas por meio dos ângulos ANB e
AOBO exibiram uma melhora estatisticamente significante, no presente
estudo. O ângulo ANB apresentou uma diminuição de 1,79 graus em 08
meses de tratamento (2,68°/ano) (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 5). Estudos
longitudinais de indivíduos Classe II ,não tratados, mostram que o ângulo ANB
apresenta uma redução de 1,14 graus dos 9 aos 18 anos
19
, 0,4 graus dos 13
aos 14 anos
64
, 0,19 graus dos 14 aos 16 anos (0,09°/ano)
83
e de 0.6 graus dos
16 aos 20 anos (0,15°/ano)
80
. A relação entre maxila e mandíbula, verificada
pela medida do ângulo ANB no crescimento natural, aponta uma tendência à
diminuição desta medida, ou seja, melhora da relação maxilo-mandibular nas
más oclusões de Classe II, não tratados. A diminuição do ângulo ANB nos
pacientes tratados, no presente estudo, foi consideravelmente maior do que
em indivíduos Classe II não tratados
19,64,80,83
. Estes dados mostram efeito
positivo da utilização do aparelho Herbst em termos de melhora da relação
sagital maxilo-mandibular.
Os estudos que avaliaram a correção da classe II divisão 1 de indivíduos
tratados com aparelho Herbst após o surto de crescimento, também mostram
uma redução do ângulo ANB de 1,2 graus
34
, 0,70 graus
89
, 1,22 graus
90
.
Entretanto, os trabalhos na literatura mostram que indivíduos tratados no pico
de crescimento pubertário apresentaram uma redução maior deste ângulo: 1,2
graus
34
, 1,9 graus
68
, 2 graus
67
, 1,7 graus
46
. O resultado favorável da redução
do ANB encontrados no nosso estudo (1,79 graus) é maior quando comparado
com outros trabalhos
34,89,90
de indivíduos tratados após o surto de crescimento
puberal, apresentando um valor próximo dos indivíduos tratados no pico.
_______________________________________________Discussão
109
A medida linear AOBO mostrou-se com diminuição significante de
5,31mm em 08 meses de tratamento (7,92 mm/ano), na presente pesquisa. A
medida média inicial era de 4,57 mm passando para -0,75 mm após o
tratamento (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 5). Lima
49
(1983) relatou que a média
da medida AOBO, nos jovens brasileiros com oclusão normal, se aproxima de
0,0 mm. Oliveira Jr. et al.
66
, em
2007, observaram que a média encontrada em
jovens amazonenses com oclusão dentária normal foi de -0,32mm para
o gênero feminino e -1,17 mm para o gênero masculino. Observamos que a
correção desta medida em indivíduos tratados com Herbst aproximou dos
valores de indivíduos normais. Este fato é confirmado ao avaliarmos o ângulo
ANB, que mostrou uma redução de 1,79 graus, representado pela diminuição,
não significante, do ângulo SNA de 0,40 graus e pelo posicionamento anterior
da mandíbula (SNB,1,41º).
O ângulo que determina a convexidade do perfil ósseo apresentou um
aumento significante de 3,31 graus em 08 meses de tratamento (4,94°/ano),
na presente pesquisa, levando à redução da convexidade facial (Tabela 7,
Tabela 8 e Gráfico 5). Indivíduos Classe II, não tratados, apresentam uma
redução desse ângulo de 3,72 graus dos 8,8 aos 17,8 anos
110
,
0,7 graus dos
13 aos 14 anos
64
e de 1,29 graus dos 14 aos 16 anos (0,64°/ano)
83
. A melhora
da convexidade facial, resultado da manutenção da posição da maxila e
posicionamento anterior da mandíbula, proporcionou uma melhora do perfil
facial dos indivíduos tratados com Herbst. Outros trabalhos realizados com
indivíduos tratados com aparelho após o surto de crescimento mostram um
aumento desse ângulo de 2,14 graus
90
e 1,09 graus
89
, ambos utilizando o
mesmo sistema de ancoragem que o nosso, entretanto com aparelho fixo nos
dentes anteriores.
_______________________________________________Discussão
110
5.2 Alterações Esqueléticas Verticais
A maioria dos autores relata tendência a um aumento das dimensões
verticais, principalmente do terço inferior da face, em indivíduos tratados com
Herbst
54,67,68,69
, esta constatação contra indicaria o uso do aparelho em
pacientes com altura facial excessiva
69
, e mostra que seria melhor indicado
para pacientes que apresentassem falta de desenvolvimento vertical inferior
da face. Entretanto estudos que utilizaram splint de acrílico não verificaram
este aumento e obtiveram um melhor controle vertical dos molares
inferiores
100
. A adição de elementos dentários ao sistema de ancoragem,
promove maior correção esquelética e menos efeito indesejado nos dentes
inferiores
46
.
O ângulo que determina a inclinação do plano palatino em relação à base
anterior do crânio (SN.Ppal) apresentou um aumento, não significante, de 0,64
graus em 08 meses de tratamento (0,96°/ano) (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico
6). Indivíduos normais, não tratados, apresentam aumento de 0,5 graus dos 13
aos 16 anos (0,16°/ano) e 0,2 graus dos 16 aos 19 anos (0,06°/ano)
98
.
Entretanto indivíduos Classe II divisão 1, não tratados, apresentam uma
redução de 0,68 graus dos 9 aos 18 anos
110
. Nosso resultado concorda com
outros estudos encontrados na literatura, os quais apresentaram aumento, não
significante, neste ângulo de 1 grau
79
, 0,52 graus
89
, aumento de 0,05 graus
90
e
0,4 graus
13
. Os estudos de indivíduos tratados com Herbst comparado com
grupos controle mostram que o tratamento não provoca alterações
significantes na inclinação da maxila
67,68
.
_______________________________________________Discussão
111
A medida que determina a inclinação do plano mandibular em relação à
base do crânio (SN.GoMe) apresentou um aumento, não significante, de 0,44
graus em 08 meses de tratamento (0,65°/ano) (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico
6). Estudos longitudinais de indivíduos Classe II divisão 1, não tratados,
mostram que este ângulo aumenta 0,6 graus dos 13 aos 14 anos
64
, diminui
0,5 graus dos 13 aos 15 anos (0,25°/ano)
50
e reduz 1,47 graus dos 16 aos 20
anos (0,3°/ano)
80
. Nosso resultado está de acordo com outros estudos de
indivíduos tratados com Herbst após o surto de crescimento pubertário, os
quais também apresentaram aumento, não significante, de 1 grau
78
, 0,69
graus
89
, 0,14 graus, 0,9 graus
13
. Franchi et al.
27
(1999) utilizando splint de
acrílico não encontram modificação significante nessa medida (-0,73°) em
indivíduos tratados no pico. Este tratamento não induz alterações significantes
do plano mandibular
67,68
.
A altura facial anterior (N-Me) e a altura facial posterior (S-Go)
apresentaram um aumento significativo de 3,14 mm (4,66 mm/ano) e 2,58 mm
(3,83 mm/ano), respectivamente, no presente estudo (Tabela 7, Tabela 8 e
Gráfico 6). Indivíduos Classe II, não tratados, apresentam aumento da altura
facial anterior de 3,6mm dos 13 aos 14 anos
64
, 5,87 mm dos 13 aos 15 anos
50
(2,93 mm/ano), 3,27 mm dos 16 aos 20 anos (0,81mm/ano)
80
. A altura facial
posterior aumenta 4.57 mm dos 13 aos 15 anos
50
(2,28 mm/ano) de 4,35 mm
dos 16 aos 20 anos (1,08mm/ano)
80
. O que nos permite afirmar que o aumento
destas medidas teve influência do crescimento natural e do reposicionamento
da mandíbula (Figura 15).
Nelson et al.
63
(2007) observaram um aumento significante de 1,1 mm na
altura facial anterior e 0,9 mm na altura facial posterior, em adolescentes
(idade média 13,5) tratados com este aparelho. Ruf, Pancherz
89
(2004)
_______________________________________________Discussão
112
observaram aumento nas medidas N-Me e S-Go de 0,42 mm e 1 mm ,
respectivamente, em adultos. McNamara et al.
55
(2003) observaram que
indivíduos tratados com Herbst apresentavam deposição óssea ao longo
eminência posterior da cavidade glenóide, comparados com grupo controle.
Em adultos jovens, o côndilo e a fossa glenóide podem ser alterados
favoravelmente
88
.
O padrão facial de crescimento teve um aumento, não significante, de
0,44mm em 08 meses de tratamento (0,66 mm/ano) (Tabela 7, Tabela 8 e
Gráfico 6). Os resultados do nosso estudo mostraram um aumento
proporcional das alturas faciais, sem alterar o padrão facial exibido pelos
pacientes. Sayin, Türkkahraman
91
(2005) observaram aumento do ângulo do
plano mandibular sem o aumento da altura facial anterior em indivíduos Classe
II pós-pubertário, não tratados.
Inicial
Final
FIGURA 15. Traçado Médio da Sobreposição Total
_______________________________________________Discussão
113
5.3 Alterações Dentárias
A literatura apresenta divergência de opinião quanto à inclinação e à
posição vertical dos incisivos superiores causada pelo aparelho Herbst. Alguns
trabalhos afirmam que não ocorrem alterações significantes nessas medidas
de indivíduos tratados com este aparelho
25,99,100,
enquanto outros citam
retroinclinação e extrusão
2,13,22,34,44,54
. Esta diferença pode está associada ao
sistema de ancoragem, sendo que os trabalhos que utilizaram splint de acrílico
não observaram alterações significante nessas medidas.
O presente estudo mostrou que os incisivos superiores apresentaram
retroinclinação (IIS.Pal) e extrusão (IIs-Pal) significante de 3,23 graus
(4,78°/ano) e 0,94 mm (1,40 mm/ano), respectivamente, em oito meses de
tratamento (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 7). Esse efeito contribuiu para a
correção do trespasse horizontal. Provavelmente, o efeito extrusivo foi
ocasionado pela retroinclinação dos incisivos superiores. Este resultado está
de acordo com outros estudos
65,89,90
, os quais analisaram este efeito em
indivíduos tratados após o surto de crescimento pubertário com Herbst splint
metálico.
Em relação a posição ântero-posterior dos molares superiores (CMs-
ENP) houve diminuição não significante de 0,04 mm em oito meses de
tratamento (0,05 mm/ano) (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 8). Outros trabalhos
mostram movimento de distalização significante desses dentes, quando se
utilizam ancoragens com bandas
13,22,31,44,68,69
. Entretanto, o splint de
acrílico
27,46,99
seguido do splint metálico, apresenta um efeito de distalização
menor que a ancoragem com bandas
65,89,90
. Contudo, clinicamente, não existe
_______________________________________________Discussão
114
diferença entre os sistemas de ancoragens
7
. O efeito de distalização do molar
superior é indesejado em pacientes com padrão de crescimento
hiperdivergente, em virtude da tendência de rotação da mandíbula no sentido
horário
46
. Na presente pesquisa, o molar superior apresentou uma tendência
a manter sua posição dentro da base óssea, ou seja, provavelmente devido ao
sistema de ancoragem envolvendo quatro dentes de cada lado conectados por
uma barra palatina e também, pela metodologia utilizada que analisa a
posição desse dente em relação ao plano palatino, o qual apresentou também
uma tendência a se posicionar mais posterior. O fato dos molares não terem
mesializado contribuiu para a correção da relação molar de Classe II.
Com relação a posição vertical dos molares superiores (CMs-Ppal)
ocorreu discreta restrição do movimento de erupção dos molares superiores
de 0,21 mm (0,31 mm/ano), entretanto não significante estatisticamente
(Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 8). Alguns estudos
22,68
afirmam que o Herbst
causa intrusão desses dentes, enquanto outros afirmam que ocorre apenas
uma restrição no movimento vertical desses dentes
54,99
. Observamos que a
ação vertical do aparelho pode estar relacionada ao sistema de ancoragem,
uma vez que os autores que relataram intrusão utilizaram ancoragens com
bandas. Outro autor
85
utilizou uma ancoragem superior dentomucossuportada
associada ao disjuntor de Hass e também observou uma tendência dos
molares superiores a manterem sua posição vertical (0,09 mm). O efeito
vertical, demonstrado no presente estudo (0,21 mm), apresentou valores
próximos ao efeito do Herbst splint acrílico de alguns trabalhos
53,99,100
.
Entretanto, outro estudo utilizou splint acrílico e apresentou resultado maior
que o nosso
25
.
Não conseguimos comparar o nosso resultado com outros
trabalhos utilizando splint metálico, pois eles não realizaram esta medida.
Afirmamos que o resultado pode ser decorrente do sistema de ancoragem
utilizado.
_______________________________________________Discussão
115
Quanto às mudanças ocorridas nos incisivos inferiores, avaliamos a
posição ântero-posterior em relação ao pogônio rebatidos no plano oclusal (IIi-
Pog) e a inclinação do incisivo com o plano mandibular (IIi.Pmand).
Observamos que os incisivos inferiores apresentaram um movimento não
significante de 0,5 mm para anterior em relação ao pogônio, em 08 meses de
tratamento (-0,82 mm/ano) (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 9). Verificamos que
houve uma vestibularização significante do incisivo inferior (IIi.Pmand), de 6,58
graus em oito meses de tratamento (9,82 mm/ano), na presente pesquisa.
Este dado está de acordo com outros trabalhos que também observaram uma
vestibularização significante desses dentes, de 4,5 graus
34
, 5,5 a 6,8 graus
com a utilização de ancoragem com bandas
104
e 9,7 graus utilizando splint
metálico juntamente com aparelho fixo
13,104
, em indivíduos tratados após o
surto de crescimento pubertário. Pacientes tratados neste período apresentam
maior tendência à vestibularização dos incisivos, que outros tratados no pico
ou pré-pico
73
. Outros trabalhos observaram vestibularização de 11 graus com
este aparelho
13,34
. A vestibularização e o movimento anterior dos incisivos
inferiores não surpreendem, pois estão associadas à força do mecanismo
telescópio nessa região.
Lai
46
, em 2000, afirmou que a ancoragem inferior poderia ser melhorada
pela adição de elementos dentários ou com splint nos dentes, com o objetivo
de promover mais efeito esquelético do que dentário e restringir o movimento
mesial dos dentes inferiores. Entretanto, nenhum sistema de ancoragem do
Herbst previne o movimento mesial dos dentes inferiores e vestibularização
dos incisivos inferiores. Outros trabalhos
13,104
mostram que todos os tipos de
ancoragens vestibularizam os incisivos inferiores, seja com bandas ou splint
metálico.
_______________________________________________Discussão
116
A posição vertical do incisivo inferiores em relação ao plano mandibular
(IIi-Pmand) apresentou uma intrusão significante de 1,03 mm em oito meses
de tratamento (1,54 mm/ano), no presente estudo (Tabela 7, Tabela 8 e
Gráfico 9). Pancherz
68
(1982) observou intrusão dos incisivos de 1,8 mm
utilizando sistema com bandas. Trabalhos com a utilização de sistema de
ancoragem splint de acrílico observaram tendência à extrusão de 0,2 mm
46
. A
intrusão observada nesse estudo pode ser uma intrusão relativa, ou seja, a
medida da borda do incisivo inferior ao plano mandibular apresentou
diminuição devido a vestibularização de 6,58 graus dos incisivos inferiores, em
oito meses de tratamento (9,82°/ano).
Analisando a relação ântero-posterior dos molares inferiores em relação
ao pogônio observamos movimento anterior não significante de 1,45 mm em
oito meses de tratamento (2,17mm/ano) (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 10).
Estando de acordo com outros trabalhos
34,44,65,89
. Nos quais indivíduos
tratados após o surto de crescimento com Herbst splint metálico (1,39 mm
89
e
2,1 mm
65
) e bandado (1,7 mm
69
, 1,8 mm
44
e 1,1 mm
32
) não apresentaram
alterações significantes. No entanto, outro estudo relatou mesialização
significante de 2,51 mm
90
com splint metálico. Pancherz
69
(1985) observou que
o movimento anterior dos molares inferiores é semelhante em indivíduos
tratados no pré-pico, pico e pós-pico de crescimento pubertário. Ao analisar a
posição vertical do primeiro molar inferior, observamos erupção significante de
1,13 mm em oito meses de tratamento (1,67 mm/ano) no nosso estudo. Este
dado está de acordo com outros trabalhos
2,46,68,99
. Todavia, alguns autores
observaram que não houve alteração significante nesta medida
22,25,100
.
A correção da sobressaliência em 6,37 mm (9,47 mm/ano), no presente
estudo aconteceu, principalmente, pelo aumento do comprimento mandibular,
_______________________________________________Discussão
117
movimento mesial e vestibularização dos incisivos inferiores e retroinclinação
dos incisivos superiores, com menor influência pela manutenção da posição
da maxila e dos molares superiores e inferiores que mantiveram sua posição
dentro da base óssea (Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 11). Houve concordância
com outros trabalhos
25,27,33,46,59,68,74,90,100,107
. Observamos que, no nosso
estudo, os indivíduos apresentavam uma sobressaliência inicial média de 8,87
mm e, após a remoção do aparelho, de 2,50 mm. Martins
59
(2004) mostrou
que indivíduos brasileiros, com oclusão normal e não tratados, apresentam
sobressaliência de 2,11 mm, essa medida foi obtida em modelos. Isso permite
afirmar que a correção da sobressaliência com este aparelho foi próxima dos
valores de indivíduos normais.
A avaliação da relação vertical entre os incisivos superiores e inferiores,
observamos melhora da sobremordida de 4,11 mm (6,12 mm/ano) no presente
trabalho (Tabela 7,Tabela 8 e Gráfico 11). No início do tratamento, os
pacientes apresentavam sobremordida média de 5,20 mm e, no final, 1,08
mm. Martins
59
(2004) mostrou que indivíduos brasileiros, não tratados, com
oclusão normal, apresentam sobremordida de 1,87 mm.
No presente estudo, a relação molar apresentou uma correção
significante de 8,67 mm em oito meses de tratamento (12,57 mm/ano),
causada, principalmente, pelo aumento do comprimento mandibular e pela
inibição do deslocamento anterior da maxila. Recebendo pouca influência do
movimento dos molares superiores e movimento mesial dos molares inferiores.
O movimento dos molares superiores e inferiores foi discutido anteriormente
(Tabela 7, Tabela 8 e Gráfico 11).
_______________________________________________Discussão
118
5.4 Relação da forma do avanço do aparelho com as estruturas
esqueléticas e dentárias
O presente estudo comparou as alterações dentárias e esqueléticas
de indivíduos Classe II divisão 1 tratados com avanço mandibular único e
seqüencial (Tabelas 2 e 4). As únicas medidas que apresentaram
diferença significante entre os grupos tratados foram IIi.Pmand e IIi-
Pmand, ou seja, a inclinação e posição vertical dos incisivos inferiores
(Tabela 9 e Gráfico 12).
No presente estudo, o grupo tratado com avanço único apresentou 2,8
vezes mais vestibularização dos incisivos inferiores (11,50°) do que o grupo
tratado com avanço seqüencial (4,13°), entretanto esse último apresentava
uma sobressaliência maior. Com relação à intrusão dos incisivos inferiores o
grupo tratado com avanço único apresentou quatro vezes mais intrusão
(-2,08 mm) que o grupo tratado com avanço seqüencial (-0,51 mm),
entretanto essa intrusão é relativa e estar relacionada ao movimento
vestibular, pois quanto mais vestibularizado estiver o incisivo inferior menor a
distância da borda incisal ao plano mandibular (Tabela 9 e Gráfico 12).
Dessa forma, sugere-se o avanço seqüencial, pois minimizou o efeito
colateral nos incisivos inferiores, obtendo maior controle de ancoragem.
Falck, Fränkel
24
(1989) observaram que indivíduos tratados com aparelho
Fränkel com avanço único, apresentaram movimento dentário significante,
entretanto indivíduos tratados com avanço seqüencial apresentavam um
movimento desprezível. Windmiller
107
(1993) observou vestibularização de
4,72 graus dos incisivos inferiores com Herbst e avanço seqüencial. Du et
al.
23
não observaram diferença significante no movimento dos incisivos, no
avanço único e seqüencial, utilizando Herbst bandado com expansor no
_______________________________________________Discussão
119
avanço único e Herbst com expansor e extrabucal com avanço seqüencial,
todavia comparou sistemas de ancoragens diferentes e metodologias
diferentes.
Em relação à sobressaliência não houve diferença significativa entre
os grupos, avanço único e seqüencial, apresentando diminuição de 5,63
mm no primeiro grupo e de 6,74 mm no segundo (Tabela 9). Este dado
está de acordo com outro estudo
23
.
No presente estudo, o deslocamento horizontal dos molares superiores
não diferiu de forma significativa nos dois grupos estudados. O grupo tratado
com avanço único a medida mostrou movimento distal de 0,64 mm e no grupo
com avanço seqüencial, movimento oposto de 0,26 mm (Tabela 9 e Gráfico
13). Este resultado está de acordo com o trabalho de Falck, Fränkel
24
que
utilizou o aparelho Fränkel.
Entretanto, Du et al.
23
(2002) observaram que os
molares superiores movimentaram distalmente e intruíram no grupo com
avanço seqüencial, todavia esses autores utilizaram aparelho extrabucal
associado ao Herbst. Com relação aos molares inferiores, no nosso estudo,
não houve diferença significativa entre os grupos tratados com avanço único e
seqüencial, apresentado valores médio de movimento mesial de 3,13 mm nos
indivíduos tratados com avanço único e de 0,61 mm com avanço seqüencial.
Windmiller
107
(1993) observou movimento mesial significante com avanço
seqüencial de indivíduos tratados no pico.
As mudanças esqueléticas não mostraram diferenças significantes
entre os grupos tratados com avanço único e seqüencial, na presente
pesquisa. Este resultado não está de acordo com o trabalho de Du et al.
23
_______________________________________________Discussão
120
(2002) que observou mudanças esqueléticas maiores no grupo com
avanço seqüencial, Todavia, a metodologia desse trabalho
23
difere da
nossa, pois utiliza Herbst splint metálico associado expansor palatino e
aparelho extrabucal.
O comprimento efetivo da maxila não diferiu de forma significativa
nos dois grupos estudados, no grupo tratado com avanço único
apresentou diminuição dessa medida de 0,46 mm e no grupo com avanço
seqüencial aumento de 0,14 mm (Tabela 9 e Gráfico 13). Falck, Fränkel
24
(1989) observaram, que o deslocamento da maxila era restringido nos
indivíduos tratados com Fränkel com avanço único, entretanto os
indivíduos que realizaram avanço seqüencial apresentaram resultados
semelhantes ao grupo controle.
Os resultados mostraram que não houve diferença significativa no
comprimento mandibular entre os grupos, avanço único e seqüencial,
apresentando valores médios de 4,08 mm para o primeiro, e 3,39 mm
para o segundo (Tabela 9 e Gráfico 13). Entretanto, os trabalhos de Du et
al.
23
(2002) e Falck, Fränkel
24
(1989) observaram uma melhora
significante da mandíbula, em indivíduos tratados com avanço seqüencial.
Entretanto o primeiro trabalho
23
apresenta metodologia diferente da nossa
utilizando Herbst com extrabucal e o segundo trabalho
24
tratou indivíduos
antes do surto de crescimento pubertário com aparelho Fränkel.
A inclinação do plano mandibular em relação à base craniana não foi
alterada de forma significativa entre ambos os grupos. Indivíduos tratados
com avanço único houve redução não significante de 0,81 graus (rotação
_______________________________________________Discussão
121
anti-horária), e com avanço seqüencial aumento não significante de 1,06
mm (rotação horária) (Tabela 9 e Gráfico 13).
O padrão de crescimento facial não mostrou diferença significante
entre os grupos, avanço único e seqüencial, com valores médios de 1,93
mm e -0,31 mm, respectivamente. A altura facial anterior e a posterior não
mostraram diferenças significantes entre os grupos, nos indivíduos
tratados com avanço único apresentaram aumento não significante de
2,49 mm e 4,05 mm, respectivamente, e com avanço seqüencial 3,47 mm
e 1,84 mm.
6 CONCLUSÃO
De acordo com os dados obtidos, pode-se concluir que:
6.1 Em relação às alterações esqueléticas e dentárias dos
indivíduos tratados com aparelho Herbst splint metálico após o
surto de crescimento pubertário:
6.1.1 Não foram observadas diferenças significativas na maxila,
houve avanço significante da mandíbula, retroinclinação e extrusão
dos incisivos superiores, vestibularização dos incisivos inferiores, os
molares superiores e inferiores mantiveram sua posição dentro da
base óssea.
6.2 Em relação à quantidade de alterações esqueléticas na maxila
e na mandíbula:
6.2.1 Não foram observadas diferenças significativas no
comprimento efetivo da maxila, Co-A -0,06 mm;
6.2.2 Houve aumento no comprimento efetivo da mandíbula (Co-
Gn, 3,63 mm) com manutenção da inclinação do plano mandibular;
6.2.3 Ocorreu melhora na relação maxilo-mandibular, observada
pela redução do ANB de 1,79 mm e AOBO de 5,31 mm.
6.2.4 Houve aumento da altura facial posterior e anterior, de
2,58mm e 3,14 mm respectivamente, sem alterar o padrão facial dos
indivíduos;
6.2 Em relação à quantidade de alterações dentárias:
6.2.1 Os molares superiores e inferiores mantiveram sua posição
dentro da base óssea, -0,04 mm e -1,45 mm , respectivamente.
____________________________________________________Conclusão
123
6.2.2 Houve retroinclinação e extrusão dos incisivos superiores, de
3,23 graus e 0,94 mm, respectivamente, e vestibularização dos
incisivos inferiores, de 6,58 graus.
6.2.3 Ocorreu redução da sobressaliência e sobremordida de
6,37mm e 4,11 mm, respectivamente.
6.3 Em relação à resposta em função do número de avanço:
6.3.1 Não foram observadas diferenças esqueléticas significativas
entre os indivíduos tratados com avanço único ou seqüencial.
6.3.2 Os incisivos inferiores apresentaram vestibularização e
intrusão relativa maior nos indivíduos tratados com avanço único, 11,50
graus e 2,08 mm, do que com avanço seqüencial, 4,13 graus e 0,51mm,
de forma significante.
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