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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM ODONTOLOGIA PREVENTIVA E SOCIAL
Eficácia do cimento de ionômero de vidro
Eficácia do cimento de ionômero de vidro Eficácia do cimento de ionômero de vidro
Eficácia do cimento de ionômero de vidro
como
como como
como selante oclusal sobre a paralis
selante oclusal sobre a paralisselante oclusal sobre a paralis
selante oclusal sobre a paralisação
ação ação
ação
de lesões cariosas em dentina
de lesões cariosas em dentinade lesões cariosas em dentina
de lesões cariosas em dentina
NATAL/RN
2007
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ANA DANIELA SILVA DA SILVEIRA
Eficácia do cimento de ionômero de vidro
como selante oclusal sobre a paralisação de
lesões cariosas em dentina
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
como requisito para a obtenção do título de mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro
Co-Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
NATAL/RN
2007
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Divisão de Serviços Técnicos
Catalogação da Publicação na Fonte UFRN/Biblioteca Setorial de Odontologia
Silveira, Ana Daniela Silva da.
Eficácia do cimento de ionômero de vidro como selante oclusal sobre a
paralisação de lesões cariosas em dentina/ Ana Daniela Silva da Silveira. – Natal,
RN, 2007.
85f.
Orientador: Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro
Co-Orientador: Kenio Costa de Lima
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro
de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. Área de Concentração em
Odontologia Preventiva e social.
1. Dentina – Dissertação. 2. Cimento de ionômero de vidro/uso terapêutico –
Dissertação. 3. Cárie oclusal – Dissertação. I. Pinheiro, Isauremi Vieira de
Assunção. II. De Lima, Kenio Costa. III. Título.
RN/UF/BSO Black D122
A Deus todo poderoso pelas graças
alcançadas em nome do Senhor Jesus Cristo.
“Porque Dele, por Ele, e para Ele são todas as coisas(...)”
AGRADECIMENTOS
A Deus todo poderoso e ao Senhor Jesus Cristo pois “tudo que tenho, tudo o que
sou e o que vier a ser, vem de Ti, Senhor”.
Aos meus pais, Roberto Campos Sales da Silveira e Jane Silva da Silveira, meu
muito obrigado pelo apoio e incentivo constantes e por entenderem que a educação
é a base para a vida.
Aos meus irmãos, Ana Beatriz Silva da Silveira e Roberto Campos Sales da Silveira
Segundo, agradeço sobremaneira pelo incentivo para continuar e pela ajuda
dispensada nas várias fases desta pesquisa.
A minha avó, Rita Silva da Silveira, pelo cuidado e carinho que me deram o suporte
de que tanto precisei.
A minha orientadora, Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro, agradeço pela excelente
orientação e pela persistência de, apesar das dificuldades advindas do acidente
sofrido, ter persistido na orientação deste trabalho.
Ao meu co-orientador, Kenio Costa Lima, obrigada pelo incentivo e pelas
considerações oportunas que colaboraram grandiosamente na elaboração deste
trabalho.
A minha eterna orientadora, Iris do Céu Clara Costa, por ter me incentivado a fazer
este curso e não me deixar desistir do meu objeto de trabalho.
A todos os professores do Programa de Pós-graduação em Odontologia pelos
conhecimentos repassados a nós, alunos, com tanto brilhantismo.
Ao meu pastor, Walmir Paes, agradeço pelas orientações e pelo cuidado com cada
uma de suas ovelhas.
A minha igreja, Igreja Batista Shekinah, pela compreensão de que somos corpo e
servimos para polir e lapidar uns aos outros.
Aos professores Maria Cristina, Alex, Suhem, Maria Angela e Julita pelas
orientações passadas
As minhas amigas Ana Priscilia, Katarina, Maria Izabel, Marcela e Danielle, vocês
são TUDO.
A amiga Liza por estar sempre disponível para escutar, para orientar, e para ajudar
no que eu precisei (e precisei muito).
A Fran, pelo seu cuidado sempre presente.
Aos amigos de graduação e de turma, Gilmara, Dyego e Samarinha, pelo
companheirismo em todos estes 6 anos juntos.
Aos amigos e colegas de turma e disciplinas, Altaíva, Bianca, Allan, Alinne, Irlane,
Jussara, Jaqueline, Ricardo, Fátima, Neusa, pela caminhada juntos.
Ao amigo Hugo Varela pela ajuda no transporte, na seleção e no atendimento aos
voluntários desta pesquisa.
Aos colegas Lidiane, Marcela, Pedro, Fábio, Emeline, Lorena, e a todos os alunos
de graduação e colegas de profissão que ajudaram em alguma fase desta pesquisa.
Ao chefe do Departamento de Odontologia, Antônio de Lisboa Lopes Costa,
obrigado pela disposição, pela ajuda, e por estar sempre disposto a atender todas as
necessidades desta faculdade.
A Cecília por ter me socorrido tantas vezes na busca de artigos e teses
Aos funcionários da clínica integrada, Vênus, Rejane, D. Graça, Bethânia, Eliane, e
sobretudo, Manoel pela ajuda, e pela compreensão a ponto de ficar várias vezes
além do seu horário de expediente para que eu pudesse concluir o procedimento.
A secretária do programa de pós-graduação e amiga, Sandra, obrigada pela ajuda
pela amizade.
A todos os funcionários da Biblioteca setorial da Faculdade de Odontologia.
Aos diretores e professores das escolas onde realizei a pesquisa.
Aos pais dos voluntários desta pesquisa por terem permitido que seus filhos
participassem deste trabalho.
Aos professores da Clínica integrada da faculdade de odontologia, obrigada por
entenderem a importância desta pesquisa e abrirem as portas.
Aos meus queridos pacientes, voluntários nesta pesquisa, obrigada pela
participação de vocês, pela compreensão nas dificuldades e por tornarem meus dias
tão alegres. Cada um de vocês conquistou um lugar no meu coração.
“Estas coisas vos tenho dito para que tenhais paz em mim. No mundo,
passais por aflições, mas tende bom ânimo, eu venci o mundo.”
Jesus Cristo, João 16:33
RESUMO
A cárie consiste de um processo multifatorial e dinâmico. O conhecimento das
interações iônicas entre os tecidos dentários e o biofilme possibilitaram a sua compreensão
como um processo passível de paralisação. Recentemente, o uso de selantes deixou sua
função estrita de agente preventivo e passou a ser discutido como um possível agente
terapêutico, pois, impedindo o fluxo de substrato para o interior da lesão, poderia controlar o
avanço do processo carioso. Este estudo objetivou avaliar uma técnica não invasiva de
tratamento em cárie oclusal sem cavitação clínica, mas com comprometimento dentinário
detectado através do exame radiográfico. A pesquisa foi realizada por meio de um ensaio
clínico controlado com dois grupos (um experimental e um controle) em 38 indivíduos (8-18
anos) totalizando 51 molares permanentes. O grupo experimental foi selado com cimento de
ionômero de vidro restaurador (Vidrion-R, S.S.White, Juiz de Fora, Brasil) e o grupo controle
não sofreu intervenção. Os grupos experimental e controle foram acompanhados por até um
ano. Ambos os grupos foram reavaliados a cada 4 meses por meio de exame clínico,
radiográfico e fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
). A análise do exame clínico não mostrou
diferença entre os grupos de investigação. No entanto, o exame radiográfico e a fluorescência
a laser (DIAGNOdent
®
) demonstraram uma diferença significativa (p>0,05) entre os grupos
experimental e controle, demonstrando um agravo da condição estudada para o grupo onde
não houve intervenção. Os resultados encontrados sugerem que o tratamento não invasivo,
através do selamento oclusal com cimento de ionômero de vidro, pode ser eficaz no caso de
cáries em dentina sem cavitação clínica.
.
ABSTRACT
Dental caries consists in a multifactorial and dynamic process. The knowledge of the
ionic interactions among dental tissues and dental biofilm make possible its understanding as
a process that can be stopped. Recently, the use of sealants have lost its function as preventive
agent and passed to be argued as a possible therapeutical agent. This happens by hindering the
substratum flow to the lesion inner and, therefore, controls the advance of the process. This
study aimed to evaluate glass ionomer cement as a not invasive technique of treatment in
occlusal caries without clinical cavitation, but with dentinal involvement. The research was
accomplished using a controlled clinical trial with two groups (experimental and control) in
38 subjects (8-18 years) with 51 molars. The teeth of the experimental group were sealed with
glass ionomer cement (Vidrion-R, S.S.White, Juiz de Fora, Brazil) and the molars control did
not suffer intervention. The experimental group was followed by a year and the control by 8
months due the progression of the carious injury. Both groups were reevaluated to each 4
months with the use of clinical, radiographic and laser fluorescence (DIAGNOdent
®
)
examination. The analysis of the clinical evaluation did not observe a significant difference
between experimental and control groups. However, analysis with radiographic and laser
fluorescence (DIAGNOdent
®
) examination observed a significant difference (p> 0,05)
between groups, demonstrating a wors condition to the group without intervention. The
results suggest that glass ionomer cement as sealant can be efficient to paralyze dentinal
caries without clinical cavitation.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Exame radiográfico. A – Técnica de falso paralelismo por meio do uso de
posicionador bitewing. B – Aparelho Timex 70C coluna móvel (Gnatus® )..........
38
Figura 02 Critérios de inclusão do estudo: superfície oclusal sem cavitação clínica (A) e
comprometimento dentinário verificado através do exame radiográfico (B)..........
39
Figura 03 Seqüência Clínica para o Grupo Experimental. A – Isolamento absoluto. B –
Profilaxia. C – Secagem. D e E – Calibração do aparelho DIAGNOdent. F –
Medição. G – Preparação do Cimento de Ionômero de Vidro. H – Inserção do
material. I – Cristalização do material na superfície dentária verificada pela
aparência opaca........................................................................................................
41
Figura 04 Distribuição dos casos segundo a progressão clínica da cárie nos grupos
experimental e controle. Natal/RN. 2007.................................................................
49
Figura 05 Distribuição dos casos segundo o aumento da área radiolúcida em radiografia
interproximal nos grupos experimental e controle. Natal/RN.
2007..........................................................................................................................
50
Figura 06 Valores médios de fluorescência e desvios-padrões para o grupo experimental
antes e após a inserção do cimento de ionômero de vidro. Natal/RN.
2007..........................................................................................................................
51
Figura 07 Distribuição dos casos segundo a variação dos valores de fluorescência a laser
em relação à linha base nos grupos experimental e controle. Natal/RN 2007.........
52
Figura 08 Comparação entre os valores de fluorescência a laser ao início e ao final da
pesquisa nos grupos experimental e controle. Natal/RN. 2007...............................
53
Figura 09 Médias e Desvios-padrões das diferenças entre as medidas de fluorescência
inicial e final no grupo controle e no grupo experimental. Natal/RN.
2007..........................................................................................................................
54
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 01 Variáveis dependentes e independentes analisadas neste estudo. Natal/RN;
2007.................................................................................................................
4
2
Tabela 01 Distribuição absoluta e percentual para os grupos experimental e controle na
linha base segundo as variáveis sexo, localização do dente no arco, presença
de cárie nos dentes vizinhos e antagonistas, estágio de erupção e nível de
oclusão. Natal/RN; 2007....................................................................................
48
Tabela 02 Médias, Desvios-padrões e Quartis 25 e 75 para os grupos experimental e
controle na linha base segundo as variáveis idade e medida de fluorescência a
laser. Natal/RN; 2007.........................................................................................
48
Tabela 03 Distribuição absoluta e relativa do número de reposições do selante no grupo
experimental sobre o desfecho verificado por meio do exame clínico.
Natal/RN; 2007..................................................................................................
49
Tabela 04 Distribuição absoluta e relativa do número de reposições do selante no grupo
experimental sobre o desfecho verificado por meio do exame radiográfico.
Natal/RN; 2007..................................................................................................
50
Tabela 05 Distribuição absoluta e relativa do número de reposições do selante no grupo
experimental sobre o desfecho verificado por meio da variação dos valores
de fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
). Natal/RN; 2007..............................
52
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS E TABELAS
1 – INTRODUÇÃO...........................................................................................................
14
2 – REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................
17
2.1 – Aspectos relacionados a cárie dentária.................................................................
18
2.2 – Superfície oclusal: anatomia e diagnóstico.......................................................
20
2.3 – Aspectos relacionados ao tratamento da cárie em superfícies oclusais...............
27
2.4 – O cimento de ionômero de vidro como alternativa no tratamento da cárie
dentária.................................................................................................................
30
3 – OBJETIVOS...............................................................................................................
34
3.1 – Objetivo Geral......................................................................................................
35
3.2 – Objetivos Específicos..........................................................................................
35
4 – METODOLOGIA.......................................................................................................
36
4.1 – Delineamento do Estudo......................................................................................
37
4.2 – População.......................................................................................................
37
4.3 – Amostragem.........................................................................................................
37
4.3.1– Seleção da Amostra..................................................................................
37
4.3.1.1 – Critérios de inclusão do estudo....................................................
38
4.3.1.2 – Critérios de exclusão do estudo...................................................
39
4.4 – Seqüência Clínica................................................................................................
39
4.5
–
Elenco de Variáveis do Estudo............................................................................
42
4.6
–
Tabulação e análise Estatística dos Dados...........................................................
43
4.7 – Considerações éticas............................................................................................
45
5 – RESULTADOS...........................................................................................................
46
6 – DISCUSSÃO................................................................................................................
55
7 – CONCLUSÕES...........................................................................................................
62
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................
64
ANEXOS
I
II
I
I
II
I
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NN
N
N
NN
N
T
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TT
T
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O
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OO
O
INTRODUÇÃO –
15
1- INTRODUÇÃO
A cárie dentária é a doença mais antiga da humanidade. Sua existência remonta de
séculos na história do homem e achados antropológicos têm confirmado tais experiências
15,
19, 76
.
Acometendo todas as etnias e classes sociais, a cárie levou o homem ao experimento
da dor, causado pelo avanço desta lesão em direção aos tecidos nervosos do elemento
dentário, fazendo com que fossem criadas alternativas variadas para debelar o problema.
Biologicamente, a cárie dentária pode ser descrita como um processo multifatorial e
dinâmico, de longa duração e desenvolvimento lento, que ocorre sobre as superfícies
dentárias recobertas por depósitos bacterianos. Este processo desencadeia um desequilíbrio
no processo de desmineralização e remineralização (DES X RE) na superfície dentária,
levando à dissolução da estrutura mineral do dente, com liberação de íons, principalmente,
cálcio e fosfato, cuja progressão poderá levar a uma cavitação. Sabe-se que este processo se
caracteriza por ser lento e progressivo, o que faz com que as células de defesa do organismo
tenham tempo suficiente para agir no sentido de proteger o elemento dentário, o que, muitas
vezes, leva a uma cronificação do processo carioso, podendo o mesmo estacionar ou ser
revertido
91, 99, 49, 40
.
Em nível de esmalte, a cárie se inicia pela dissolução mineral dos cristais de
hidroxiapatita, gerando o aumento da porosidade da superfície do esmalte e, como
conseqüência, uma erosão. Essas injúrias, ainda em esmalte, provocam reações no complexo
dentino-pulpar, desencadeando reações de defesa e modificando a estrutura dentinária, como
forma de deter o avanço da lesão e proteger os tecidos nobres do dente
14, 91, 35
.
Na medida em que a cárie avança, a dentina subjacente ao esmalte infectado sofre
morte celular e obliteração de seus canalículos dentinários, através da deposição mineral
nesses túbulos pelos odontoblastos (esclerose dentinária). Este processo ocorre como forma
de impedir a passagem de estímulos nocivos físicos e químicos para a polpa
14, 91, 35
.
Durante séculos, o tratamento da cárie consistiu principalmente na remoção do
elemento dentário. Com o avanço dos conhecimentos científicos, a Odontologia passou a
adquirir um perfil curativista e restaurador, através da evolução de técnicas e materiais que,
ao longo dos anos, se tornaram cada vez mais biocompatíveis e com ação terapêutica.
Com o intuito de evitar procedimentos excessivamente traumáticos para os tecidos
dentários, materiais adesivos como resinas e cimento de ionômero de vidro têm seu uso cada
INTRODUÇÃO –
16
vez maior na clínica odontológica, pois dispensam preparos cavitários extensos, o que
implicaria na destruição de tecido dentário sadio.
Particularmente, o cimento de ionômero de vidro tem se difundido bastante na
comunidade odontológica devido às suas excelentes propriedades como a adesão química ao
tecido dentário, a liberação de fluoretos e o seu efeito bactericida. Tais propriedades
justificam a sua indicação como um material selador, indicando o seu potencial no tratamento
de lesões cariosas
26, 11, 8, 20, 62, 63, 35, 97
.
Além do surgimento de novos materiais, novos estudos têm demonstrado a cárie como
uma doença, e o seu tratamento passou a ser direcionado aos fatores etiopatológicos
responsáveis pelo seu aparecimento. A Odontologia, então, passou a ser executada de uma
maneira menos invasiva e traumática. Assim, deixou de lado seu aspecto puramente
curativista e passou à promotora de saúde, preocupando-se com o estilo de vida e os hábitos
do indivíduo, como determinantes de seu tratamento
49
.
Imerso nessa lógica, o processo restaurador convencional, com a utilização de brocas e
corte de tecido dentário, passou a ser melhor avaliado e um novo paradigma tem surgido na
comunidade científica de forma a evitar destruição desnecessária de estrutura dentária
99, 92, 27
.
Mesmo sabendo que a existência desta reação de defesa do organismo pode levar à
paralisação do processo carioso, a detecção do comprometimento da dentina pelo processo de
cárie através do exame radiográfico, sobretudo se tratando de superfícies oclusais, sempre foi
um indicador de tratamento restaurador invasivo, mesmo que ao exame clínico não houvesse
cavitação. No entanto, este comportamento pode acarretar a destruição desnecessária de
tecido sadio
91, 40, 13, 3
.
Frente ao exposto, este trabalho se propõe a investigar a real necessidade de se realizar
um tratamento restaurador invasivo em lesões cariosas oclusais não cavitadas clinicamente e
que ao exame radiográfico apresentem radiolucidez entre o limite amelo-dentinário e o terço
médio da dentina. Para tal, lançou-se mão da utilização do selante a base de cimento de
ionômero de vidro nas superfícies oclusais como alternativa de tratamento não-invasivo para
estes casos. Sendo comprovada validade da intervenção, os achados serão de grande valia no
tratamento conservador da cárie e, conseqüentemente, na preservação de estrutura dentária
sadia.
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A
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A
A
AA
A
REVISÃO DE LITERATURA –
18
2 - REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo versará acerca dos aspectos relacionados à cárie dentária, à anatomia e
diagnóstico das superfícies oclusais, bem como o seu tratamento, e sobre o cimento de
ionômero de vidro como alternativa ao tratamento da cárie.
2.1- ASPECTOS RELACIONADOS A CÁRIE DENTÁRIA
A cárie é um processo infeccioso e dinâmico que ocorre sob os depósitos bacterianos
do dente, resultando, de maneira lenta e em longo prazo, a perdas de minerais do elemento
dentário, desestabilizando a estrutura de hidroxiapatita e assim, caracterizando o processo
39,
73, 27, 58, 72, 50
.
A cárie pode ser facilmente descrita como um processo onipresente, uma vez que a
todo o momento a estrutura dentária está passando por trocas iônicas com o biofilme
dentário. É exatamente a manutenção do equilíbrio desta relação dinâmica, o fator necessário
para a saúde oral que se dá através do controle da ingestão de açúcar e da desorganização do
biofilme através da escovação. Desta forma, a orientação de higiene oral e o controle da cárie
por métodos não invasivos deve ser uma opção de tratamento a ser seguida pelo clínico
39, 73,
27, 58, 72, 50
.
A cárie oclusal se inicia no esmalte, tecido altamente mineralizado e acelular, através
do processo de desmineralização dos cristais de hidroxiapatita e se estende para o interior do
dente através da formação de uma lesão triangular com seu ápice voltado para a parede
externa do dente. Antes mesmo de a cárie atingir a dentina, o complexo dentino-pulpar sofre
alterações, e suas reações de defesa frente a estes estímulos provocam a esclerose dos tecidos
dentinários subjacentes ao esmalte agredido, promovendo a esclerose dentinária, com
conseqüente mineralização do espaço peritubular e calcificação do processo odontoblástico.
Ao atingir a junção amelo-dentinária, o primeiro sinal clínico de desmineralização da dentina
pode ser visto através da descoloração deste tecido em tom acastanhado, visível sob o
esmalte
50, 80, 14, 35, 48
.
Ainda com relação à biologia da cárie, o comprometimento da dentina tem uma
atividade diferenciada da observada quando a cárie se encontra em esmalte. A estrutura
particular da dentina com composição diferente e maior permeabilidade, fazem com que o
processo carioso se difunda de maneira mais agressiva neste tecido. No entanto, no momento
REVISÃO DE LITERATURA –
19
em que a cárie atinge a dentina já está ocorrendo a esclerose dentinária seguida de uma zona
de desmineralização inicial, antes mesmo da presença de bactérias no interior dos canalículos
dentinários como defesa do organismo ao ataque carioso. Com o avanço da lesão cariosa para
o interior da dentina com conseqüente infecção dos canalículos dentinários, ocorre a
formação de uma zona de desmineralização avançada assumindo a forma de um cone
invertido, afinando à medida que se aproxima da parede pulpar. Se não tratada (de maneira
invasiva ou preventivamente) poderá progredir e futuramente comprometer a polpa
dentária
35, 18, 31, 9
.
Segundo a literatura, quando a cárie atinge a dentina radiograficamente, o tratamento
preconizado deve ser o ser o tratamento restaurador invasivo. Esta opinião é aceita e ensinada
por grande parte dos professores de dentística de várias universidades do Brasil, devido à
crença de que a cárie em esmalte tem potencial para paralisação mas o mesmo não ocorre
com a dentina
50, 80, 14, 35, 48
.
O estudo realizado por Assunção e cols.
3
(1998)
objetivou avaliar a opinião de
dentistas quanto ao diagnóstico e tratamento de cárie na superfície oclusal de molares e pré-
molares. O exame de microdureza foi o padrão-ouro. A pesquisa consistiu no exame de 20
espécimes dentários sem cavitação, restauração ou selante, que foram examinados por 48
dentistas através do uso de espelho clínico com o auxílio de seringa tríplice e refletor. A
pesquisa determinou que não houve correlação entre o diagnóstico indicado pelos
profissionais e o teste de microdureza, indicando a tendência dos profissionais de optarem
por tratamento restaurador invasivo quando da observação de pigmentação na superfície
oclusal.
Oito anos depois, Coelho e cols.
13
(2006) verificaram a tendência da aplicação de
tratamentos invasivos quando na detecção de cárie em dentina pelo exame radiográfico. O
estudo foi realizado com 25 examinadores entre professores e alunos concluintes do curso de
Odontologia da UFRN. Os sujeitos da pesquisa analisaram fotografias e radiografias de 19
casos de cárie em dentina radiograficamente e sem cavitação ao exame clínico. Este estudo
relatou que apenas 30% dos entrevistados optaram por tratamento não invasivo (seja pelo uso
de selantes ou acompanhamento periódico), comprovando que a maioria (70%) tende a optar
por tratamento invasivo, em detrimento de técnicas mais conservadoras. O fato de ser
professor ou aluno não interferiu na opinião do entrevistado.
Deery e cols.
21
(2000) analisaram o diagnóstico e o plano de tratamento para cáries
oclusais através de tratamento restaurador ou pelo uso de selantes. Cento e sessenta dentes
REVISÃO DE LITERATURA –
20
permanentes posteriores com cáries oclusais em diferentes profundidades foram examinados
por vinte e cinco profissionais. Os autores concluíram que na dúvida sobre o diagnóstico, os
profissionais não optam pelo uso de selantes como agente terapêutico.
Em estudo realizado por Espelid e cols.
25
(1994), 10 dentistas examinaram 84 dentes
posteriores hígidos ou cariados através do exame visual e do radiográfico. O preparo
cavitário foi o padrão-ouro. Observou-se que em 12% dos casos houve erro de diagnóstico
com 67% de erros para cáries em esmalte e 38% de erros para lesões em dentina. Os autores
concluíram uma alta prevalência de erros de diagnóstico com tendência a falso-positivos.
A postura dos profissionais nos estudos supracitados está de acordo com o que
preconiza o Grupo Brasileiro de Professores de Dentística para lesões cariosas que tenham
atingido a dentina. No entanto, estudos têm mostrado a possibilidade de paralisação da cárie
mesmo em dentina e não só em esmalte como se acreditava
97, 35, 89, 58, 27, 31, 71, 75, 48
.
Estes fatos indicam a necessidade de se conhecer e testar tratamentos não invasivos para
evitar a destruição desnecessária de tecido sadio.
2.2- SUPERFÍCIE OCLUSAL: ANATOMIA E DIAGNÓSTICO
A anatomia de fóssulas e fissuras facilita o acúmulo de biofilme na superfície dentária,
sobretudo durante o processo de erupção, uma vez que, abaixo do plano oclusal, esta
superfície tem seu acesso dificultado durante o processo de escovação. Além disso, não
participa do processo mastigatório e não está acessível à limpeza realizada naturalmente
pelas bochechas e pela saliva. Essas características tornam as superfícies oclusais mais
susceptíveis à ocorrência da cárie, sobretudo tratando-se de molares
50, 7, 95, 78, 59, 2
.
Geralmente, a progressão da lesão na dentina resulta no colapso parcial do esmalte,
produzindo uma cavidade clínica prontamente identificável, com mudanças na cor, na
opacidade e presença de radiolucidez ao exame radiográfico abaixo da junção amelo-
dentinária. No entanto, estudos recentes têm relatado a progressão da lesão na dentina sob o
esmalte de superfície aparentemente intacta, dificultando a detecção de lesões na dentina
pelos meios clínicos convencionais
7, 96, 78, 59, 17
. Este tipo de lesão ficou conhecida como cárie
oculta.
REVISÃO DE LITERATURA –
21
A cárie oculta recebeu este nome por se caracterizar de uma lesão cariosa em dentina
sem cavitação em esmalte e, portanto não detectável ao exame clínico, no entanto, sua
presença pode ser facilmente diagnosticada ao exame radiográfico
96
.
A chamada cárie oculta foi discutida pela primeira vez em 1868 por Knapp
41
que a
descreveu como uma lesão em dentina com o esmalte hígido. Em 1930, Hyatt
36
descreveu a
progressão de lesões sem mostrar sinais clínicos de sua presença na face oclusal. E mais
recentemente, Weerheijm e cols
95
(1989), descreveram cáries em dentina sob esmalte hígido
36, 7, 41, 98, 95
.
A cárie oculta é uma entidade clínica distinta com uma anatomia particular e uma
composição bacteriana distinta também. É possível que um exame visual cuidadoso com
limpeza da área e manutenção da área seca possibilite a detecção deste tipo de lesão e, desta
forma, a chamada cárie oculta não existiria propriamente, seria apenas de difícil diagnóstico.
Hoje se sabe que a um exame clínico detalhado, com boa iluminação, em superfície limpa e
seca e o uso de métodos de diagnóstico auxiliares (exame radiográfico) são suficientes para
um diagnóstico preciso e a escolha do tratamento adequado
78, 40, 98
.
Visualmente, o diagnóstico de um tecido cariado se dá pela consistência amolecida e
pela coloração amarelada. No entanto, quando se trata de uma lesão sem cavitação, as cáries
de dentina dificilmente podem ser diagnosticadas apenas com o exame clínico, sendo
necessária a associação com outras técnicas como o exame radiográfico.
Cáries com comprometimento dentinário sem cavitação clínica geralmente se
apresentam como uma linha de pigmentação amarronzada na superfície oclusal. Como não
há cavitação, o comprometimento da dentina neste tipo de lesão só pode ser confirmado
através da detecção de lesão radiolúcida sob o limite amelo-dentinário, vista ao exame
radiográfico.
Weerheijm e cols.
95
(1989), relataram a presença de lesões cariosas localizadas em
dentina sob esmalte dental hígido. Essas lesões de dentina não são visíveis clinicamente,
aparecendo, como uma imagem radiolúcida no tecido dental, através de radiografias
interproximais. Esse tipo de lesão quando aberta, encontra-se com tecido amolecido,
infectado e com extensa destruição do tecido dentinário.
Creanor e cols.
17
(1990) avaliaram radiograficamente a presença de lesões de cárie não
detectadas pelo método visual localizadas nas superfícies oclusais de molares e pré-molares,
em adolescentes com idades entre 14 e 15 anos. Foram encontradas lesões de cárie com
REVISÃO DE LITERATURA –
22
comprometimento da dentina em mais de 13% dos dentes considerados sadios pelo exame
visual, demonstrando desta forma a importância da associação de métodos auxiliares de
diagnóstico ao exame visual/táctil.
Em 1992, Weerheijm e cols.
96
estabeleceram a freqüência com que apareciam lesões
de cárie “oculta” em primeiros e segundos molares de adolescentes, por meio de uma
avaliação clínica e radiográfica. Para esse propósito, foram feitas distinções entre superfícies
completamente hígidas e superfícies contendo áreas de desmineralização com ou sem
descoloração (variando de marrom ao branco). Após exame clínico e radiográfico de 359
pacientes, em um total de 2268 dentes, eles observaram que 15% dos dentes considerados
clinicamente hígidos mostraram radiolucidez nas radiografias; 17% dos dentes com pequena
descoloração ou desmineralização mostraram radiolucidez nas radiografias e 19% das
superfícies dentais que tinham selante apresentavam radiolucidez nas tomadas radiográficas.
O estudo de Meirelles
54
(2006) procurou verificar a prevalência de cárie oculta por
meio do exame clínico, radiográfico e do laser fluorescente (DIAGNOdent
®
). A amostra foi
composta de 179 escolares de 12 a 15 anos nos quais foram examinadas 1290 superfícies
oclusais de molares permanentes. Os resultados deste estudo demonstraram que, para a
amostra estudada, 30,6% dos dentes sem cavitação clínica apresentavam cárie em dentina
detectada por meio do exame radiográfico.
Na tentativa de explicar a ocorrência deste tipo de lesão, alguns pesquisadores
levantaram a teoria do flúor
83, 98
. Esta teoria sugere que a maior disposição de flúor nos
dentifrícios ou na água, agiria como fator para remineralização do tecido do esmalte, mas não
seria suficiente para agir em dentina, e assim, a lesão de cárie poderia minar o tecido
dentinário sob uma superfície aparentemente intacta
83, 98
.
Sawle & Andlaw
83
(1988) compararam os dados clínicos e radiográficos de adolescentes
com idade entre 14 e 16 anos, obtidos nos anos de 1974 e 1982, com o objetivo de avaliar um
possível aumento na dificuldade de diagnóstico das lesões de cárie com o passar dos anos.
Essa análise demonstrou uma diminuição das lesões de cáries prontamente identificadas pelo
exame clínico. Este resultado foi associado pelos autores ao uso crescente de fluoretos na
época, que ajudaria a manter a integridade do esmalte sobre as lesões de cárie em dentina,
dificultando o diagnóstico visual.
No entanto, estudos têm demonstrado não haver associação entre o uso do flúor e a
ocorrência de cárie “oculta”. Possivelmente a ocorrência de cáries sob estrutura hígida se deve
REVISÃO DE LITERATURA –
23
muito mais à difusão iônica natural do sistema biofilme/dente do que propriamente a uma
ação específica do flúor
98
.
Radiografias interproximais de 515 crianças, com idade de 15 anos, entre os anos de
1968-1969 foram realizadas em duas comunidades na Holanda
98
. A comunidade de Tiel
participou de um programa de fluoretação de água, e as crianças desta comunidade foram
expostas ao flúor (1,1 ppm) desde o seu nascimento até a coleta dos dados. A segunda
comunidade, chamada Culemborg, não participou do programa. Ao contabilizar os dados, os
pesquisadores perceberam que os habitantes de Culemborg (comunidade que não fazia parte
do programa de fluoretação) tinham mais dentes com cárie em dentina em superfície dental
hígida (24%) do que a comunidade de Tiel (17%); demonstrando que, provavelmente, não só
o uso do flúor é responsável pela ocorrência de cárie sob superfície de esmalte hígida.
Conforme visto nos estudos supracitados, o exame radiográfico é de fundamental
importância para detecção deste tipo de lesão, ou em outros casos onde o exame clínico se
torna ineficaz se usado de maneira isolada.
A utilização do raio-x para detecção de lesão cariosa se dá pela diferença de
radiolucidez entre os tecidos. Assim, um tecido mais mineralizado aparece no exame
radiográfico como uma área branca ou radiopaca, e um tecido mole aparece escuro ou
radiolúcido. Ao exame radiográfico, uma lesão em dentina sob esmalte hígido aparece como
uma linha radiolúcida entre o esmalte (mais radiopaco) e a dentina sadia (radiolucidez
intermediária), e por isso um cuidado especial deve ser tomado para se evitar erros de
diagnóstico devido ao efeito mach band.
O chamado efeito mach band foi descrito pelo físico Ernest Mach e consiste numa
ilusão de ótica devido a duas áreas adjacentes, sendo uma clara e outra escura, e assim, pode
dar a impressão que há uma área intermediária entre as duas zonas. Desta forma, o tecido do
esmalte (radiopaco e branco) em contraste com a dentina (mais radiolúcida e mais escura)
pode gerar a falsa noção de uma zona escura entre os dois tecidos, ou seja, um falso positivo
de cárie
44
.
Novos métodos de diagnóstico têm sido estudados e aperfeiçoados para uma maior
confiabilidade e exatidão. Os métodos mais utilizados na clínica odontológica para verificar a
atividade e profundidade da lesão são os exames radiográfico e o visual-táctil, com o uso de
espelho e sonda exploradora
3, 67, 24, 54
.
REVISÃO DE LITERATURA –
24
As lesões de fossas e fissuras têm sido descritas na literatura como as de maior
dificuldade de diagnóstico devido à sua complexidade anatômica e à dificuldade de
higienização, comparada às superfícies lisas. Além disso, casos de cárie sob superfície hígida
têm sido relatados como de prevalência significante, o que requer mais cuidado por parte do
cirurgião-dentista para um diagnóstico acertado bem como para a correta conduta terapêutica
a ser realizada
50, 7, 95, 78, 59, 2
.
Devido à dificuldade de diagnóstico das lesões incipientes, novos estudos de
diagnóstico têm sido propostos, e novos aparelhos têm sido testados como auxiliares neste
diagnóstico como o DIAGNOdent
(Kavo, Biberach, Germany).
A fluorescência a laser (DIAGNOdent
) é uma importante técnica analítica em que
moléculas são excitadas por meio de fluorescência tecidual. Quando as espécies excitadas
relaxam para o estado fundamental, liberam o seu excesso de energia na forma de fótons,
caracterizando o fenômeno de fluorescência
42, 77, 70, 28, 54
.
O aparelho de fluorescência a laser (DIAGNOdent
) é um sistema não invasivo de
diagnóstico, que se baseia no princípio de fluorescência onde minerais e bactérias têm suas
moléculas agitadas quando submetidas a um laser de comprimento de onda específico. Este
aparelho funciona através da irradiação de uma luz laser de Diodo com comprimento de onda
de 650nm, que ao ser direcionada para uma superfície dentária é refletida e mensurada numa
escala de 0 a 99, fazendo correlação direta entre o valor medido e a mineralização da lesão
56,
70, 42, 67, 10
.
Assim, a efetividade e a reprodutibilidade do DIAGNOdent
têm sido discutidas
vastamente na literatura, bem como o seu uso e cuidados a serem tomados durante a medição
(manutenção de superfície limpa e seca, a calibração prévia e o uso da ponta adequada)
10, 45,
70
.
O estudo in vitro de Pinheiro e cols.
70
(2003) objetivou avaliar a reprodutibilidade do
DIAGNOdent
para a avaliação do conteúdo mineral da dentina. Foram selecionados 23
dentes (3º
s
molares) hígidos que foram preparados com broca 245 para simulação de
cavidade classe I. As medidas de fluorescência (DIAGNOdent
) foram analisadas e
observou-se uma variação de apenas 11,84% entre os valores aferidos. Não houve uma
diferença estatisticamente significativa entre as medidas, o que indica uma boa
reprodutibilidade da técnica empregada.
REVISÃO DE LITERATURA –
25
Lussi e cols.
46
realizaram o exame de 156 dentes em 110 pacientes e propuseram um
padrão para interpretação e uso clínico de valores registrados pela fluorescência a laser
(DIAGNOdent
): 0 a 15 indicando ausência de desmineralização; de 16 a 30 – indicação de
tratamento, sendo este conservador ou invasivo, dependendo da atividade de cárie do
paciente, e para valores acima de 30, tratamento restaurador.
Rocha
79
, em 2001, comprovou a efetividade do uso do DIAGNOdent
ao compará-lo
com os métodos visual e radiográfico para diagnóstico de cárie de esmalte e em dentina, em
molares decíduos de 29 pacientes. O padrão ouro foi a avaliação microscópica em lupa
estereoscópica (40x).
Outro estudo in vivo realizado por Costa e Bezerra
16
(2001) analisou o desempenho da
fluorescência a laser (DIAGNOdent
) através do exame de 264 dentes permanentes e
decíduos, hígidos ou com suspeita de cárie na superfície oclusal. O preparo cavitário foi
utilizado como padrão-ouro. Este trabalho comprovou a validade deste meio de diagnóstico
em cáries de esmalte e dentina, com altos índices de sensibilidade e especificidade.
Com o intuito de verificar a influência da limpeza da superfície sobre a aferição com
fluorescência a laser, Lussi e cols.
45
(2005) realizaram um estudo com três examinadores e
117 dentes em 70 pacientes. Cada análise foi realizada em 4 situações: úmida e sem
profilaxia, seca e sem profilaxia, úmida e com profilaxia e seca e com profilaxia. Os autores
verificaram que ao analisar superfície sem profilaxia e úmida, os valores de fluorescência
ficaram em media, 5 unidades abaixo das demais. Quando secas e limpas, seus valores
aumentaram significativamente, demonstrando a necessidade da secagem e profilaxia antes
do exame com fluorescência a laser (DIAGNOdent
), bem como de exame visual detalhado.
Este estudo reforça e justifica a escolha do uso de profilaxia, isolamento absoluto e secagem
na metodologia a ser utilizada no presente experimento.
Em outra pesquisa, realizada por Mendes e cols.
56
(2004), foi estudada a influência do
tempo de secagem da superfície no diagnóstico realizado pelo DIAGNOdent
. Os
pesquisadores analisaram 63 molares decíduos com suspeita de cárie na superfície oclusal em
quatro condições: úmido, seco por 3 segundos, seco por 15 segundos e desidratado. Os
pesquisadores verificaram que no grupo de dentes desidratados, o DIAGNOdent
apresentou
os valores mais altos. No entanto, não houve diferença significativa entre os outros grupos.
Ainda neste estudo, os pesquisadores procuraram verificar a interferência da presença de
biofilme na superfície durante a aferição com o DIAGNOdent
. A análise foi feita em 28
REVISÃO DE LITERATURA –
26
sítios de molares decíduos. Após a primeira aferição, foi coletado biofilme da criança e
colocados sobre a superfície. Na opinião destes autores, a umidade não interfere
significativamente na aferição do DIAGNOdent
, mas a presença de biofilme pode resultar
em valores equivocados neste tipo de diagnóstico, demonstrando a importância da profilaxia
prévia ao exame o que reforça o uso de profilaxia na metodologia empregada no estudo em
questão.
Silveira e cols.
85
realizaram pesquisa in vitro com o objetivo de avaliar a interferência
do material restaurador no diagnóstico pela fluorescência a laser (DIAGNOdent
). Este
estudo utilizou 20 molares com preparos classe I na oclusal, distribuídos em 3 grupos:
restaurados com resina, amálgama e ionômero de vidro. A aferição com o DIAGNOdent
®
foi
realizada antes e após a restauração. Nos dentes restaurados com resina e amálgama não
houve diferença significativa entre as medidas anteriores à restauração e após as mesmas. No
entanto, diferença significativa foi observada para o grupo do ionômero de vidro. Os autores
sugerem a possibilidade de uso do DIAGNOdent
®
, objetivando avaliar cárie recidivante, em
restaurações de amálgama e resina tendo em vista que estes não interferiram na fluorescência
medida, mas sugerem a utilização de outros meios de diagnóstico em restaurações com o
cimento de ionômero de vidro.
A relação do aparelho de fluorescência a laser com os diferentes materiais
restauradores foi observada por Zanin e cols.
100
em 2001 em um estudo in vivo. O estudo foi
composto por sete grupos: dois tipos de selantes, Ionômero de vidro, Resina, dois tipos de
porcelana e amálgama. Como alguns dos resultados encontrados neste estudo, podem-se citar
os altos valores de fluorescência detectados na análise do selante de fóssulas e fissuras
Delton da Dentsply, e do cimento de Ionômero de Vidro (22,1 e 17,8 respectivamente). Tais
valores são considerados como preditivos de cáries em esmalte e o uso do aparelho de
DIAGNOdent
nas margens destas restaurações poderia representar um falso-positivo. Os
autores explicam essa ocorrência como conseqüência da grande concentração de fase
orgânica em ambos os materiais.
A análise da cárie sob selante foi estudada por Deery e cols.
22
(2006). Em um estudo in
vitro, os pesquisadores analisaram 37 dentes, utilizando a fluorescência a laser
(DIAGNOdent
®
) e o exame clínico. As leituras pelo método de fluorescência foram
significativamente mais baixas após a colocação do selante (p<0,05). Os autores concluem
que o uso de selantes pode interferir no método de fluorescência a laser, mas não descartam
esse método como um método de diagnóstico de cárie eficaz.
REVISÃO DE LITERATURA –
27
Para Francescut & Lussi
30
(1999), o exame clínico continua sendo o método de
primeira escolha por ser rápido e ter alta especificidade, sendo realizado antes de qualquer
outra técnica. O DIAGNOdent
deve ser usado em locais de incertezas clínicas como segunda
opinião ou complementação de diagnóstico.
Segundo Bamzahim e cols.
5
(2004), o DIAGNOdent
já é reconhecido como
instrumento de diagnóstico de cáries, no entanto, ainda não foi comprovada sua eficácia na
detecção de cáries secundárias. Em estudo in vitro, os autores analisaram 66 dentes: 48
restaurados com amálgama e 18 restaurados com resina. Através da comparação entre os
valores obtidos com o uso do DIAGNOdent
com imagens digitalizadas, radiografias
interproximais e estereomicroscopia, os autores concluem que o aparelho de DIAGNOdent
®
pode ser um método útil na clínica se utilizado como auxiliar de diagnóstico e não como
método isolado.
2.3- ASPECTOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO DA
CÁRIE EM SUPERFÍCIES OCLUSAIS
Em um processo carioso, uma vez diagnosticado o comprometimento da dentina, o
tratamento indicado sempre foi o restaurador invasivo. No entanto, as novas técnicas de
restauração, os novos materiais com propriedades adesivas, e a melhor compreensão dos
processos de trocas iônicas na superfície dentária, têm levado a Odontologia a uma postura
mais conservadora. Hoje se sabe que os processos de desmineralização e remineralização que
ocorrem na interface entre a superfície dental e os depósitos microbianos podem ser alterados
se o biofilme for removido total ou parcialmente, e a perda mineral poderá ser interrompida
ou mesmo revertida
11, 58, 48, 82, 43, 97
.
Apesar da discussão acerca da melhor forma de tratamento e da divergência na conduta
terapêutica entre os profissionais da Odontologia, um novo paradigma no que concerne ao
tratamento de lesões sem cavitação está sendo estudado na comunidade científica.
Atualmente, o processo de desmineralização e remineralização, a progressão da doença e a
importância do papel das bactérias e do flúor já estão mais compreendidos e bem delimitados
devido a um grande número de pesquisas nessa área. Estes conceitos impulsionam a
Odontologia a desenvolver novas tendências, no sentido de criar técnicas restauradoras mais
preventivas e menos invasivas.
REVISÃO DE LITERATURA –
28
Segundo Bresciani
11
(2003), a cárie de esmalte sem cavidade deve ser monitorada, no
sentido de não se realizar preparo cavitário, e sim promover paralisação e conseqüente
remineralização da mesma, salientando a importância da conscientização do paciente sobre os
métodos de higiene oral. O autor relata, no entanto, que caso a lesão não seja controlada e a
cavitação seja observada, a etapa restauradora deverá ser realizada.
De fato, quando considerada cárie sem cavitação com comprometimento do tecido
dentinário, o tratamento restaurador tem sido bastante questionado, uma vez que o tecido
dentinário sob a lesão está sofrendo um processo de mineralização. E ainda, como o processo
de cárie é multifatorial, a ausência de substrato seria suficiente para impedir a sua progressão.
Procedimentos clínicos menos invasivos têm sido realizados baseando-se no poder de defesa
do complexo dentino-pulpar como o tratamento restaurador atraumático (ART) e o
capeamento pulpar indireto
91, 35
.
Mertz-Fairhust e cols.
58
(1998) realizaram um estudo de acompanhamento por 10 anos,
com 312 pacientes, analisando molares e pré-molares com cavitação e comprometimento
dentinário, os quais foram divididos em três grupos submetidos a três métodos de
intervenção diferentes. O primeiro grupo teve seus dentes restaurados com amálgama de
maneira conservadora sem extensão-preventiva e com aplicação de selante sobre a
restauração. O segundo grupo foi preparado de maneira usual com extensão preventiva,
restaurado com amálgama mas sem selamento da superfície e o terceiro grupo foi selado com
compômero sobre tecido cariado. Este estudo demonstrou a não progressão da lesão cariosa
quando isolada do meio bucal através do uso de compômeros. Os autores concluem que um
tratamento não invasivo pode ter sucesso na paralisação do processo carioso.
O estudo de Maltz e cols.
48
(2002) relatou que a remoção incompleta da dentina
seguida do tratamento restaurador, pode ser benéfica para os tecidos dentários nobres, pois,
impedindo o fluxo salivar para o interior da lesão, impede-se também o avanço da cárie e
permite a regeneração do tecido cariado. Este estudo foi realizado com 32 dentes cariados,
sendo 17 deles com cáries na oclusal. Após a remoção incompleta da cárie, os dentes foram
selados com hidróxido de cálcio e cimento de óxido de zinco e eugenol. Após sete meses,
eles foram restaurados. Este estudo concluiu que é possível restaurar a saúde do tecido
dentinário após o selamento das cavidades; verificando a mudança de coloração do tecido,
melhora na consistência da dentina, e diminuição significativa de bactérias como preditores
deste sucesso.
REVISÃO DE LITERATURA –
29
Outro estudo realizado por Santiago e cols.
82
(2002) determinou a microdureza da
dentina subjacente a restaurações feitas com tratamento restaurador atraumático. Através da
análise de 25 molares decíduos, percebeu-se que após o selamento dos dentes, o tecido
subjacente aumenta sua dureza com o passar do tempo.
Um estudo in vivo realizado por Kreulen e cols.
43
(1997) procurou determinar o poder
cariostático dos diferentes materiais restauradores utilizados na clínica odontológica. Após o
preparo cavitário, foi feita coleta de microorganismos, e exame do tecido dentinário
subjacente para determinar a sua cor e consistência. Após a restauração com amálgama ou
cimento de ionômero de vidro modificado por resina e seis meses de acompanhamento,
percebeu-se a diminuição do número de bactérias em ambas as restaurações, bem como uma
melhora da coloração e da consistência tecidual para ambos os materiais.
Em um estudo realizado na Inglaterra por Weerheijm e cols.
97
(1993), 20 molares
apresentando microcavidades com cárie em dentina foram selados e restaurados com cimento
de ionômero de vidro, e quatro dentes foram selados com selante resinoso. Para cada dente
foram coletadas duas amostras de dentina, uma na linha base e outra após 7 meses. Ao final
da pesquisa a coleta de microorganismos determinou uma queda de 100 vezes da
concentração de bactérias e em 45% das cavidades estudadas houve a formação de dentina
remineralizada para ambos os grupos.
O estudo de Ten Cate e cols.
89
(2001) verificou a possibilidade de remineralização da
dentina cariada e a interferência de fluoretos e fosfatos no processo de crescimento de novos
cristais de hidroxiapatita na superfície estudada. Os espécimes foram seccionados e
analisados através de microradiografia. As lesões foram provocadas na superfície através do
uso de 10mL de solução com pH igual a 4,8 a 37,5°C. Análises de microradiografias foram
realizadas periodicamente para determinar o comprometimento da dentina de pelo menos 200
microns de profundidade. A seguir os espécimes foram divididos em quatro grupos. O
primeiro grupo foi submetido à imersão em 1000 ppm de flúor durante 5 minutos
semanalmente; o segundo foi imerso em solução remineralizadora acrescida de 1ppm de
flúor; o terceiro grupo foi imerso em solução fosfatada à linha base da pesquisa somente; e no
quarto grupo uma combinação entre o tratamento realizado nos grupos 2 e 3. Através deste
experimento o autor demonstrou ser possível a remineralização da dentina e aponta a
necessidade de novos estudos para aplicações na clínica.
Hoje se sabe que o simples processo de escovação é suficiente para desorganizar o
biofilme dentário e impedir a instalação do processo carioso ou o progresso de uma lesão
REVISÃO DE LITERATURA –
30
incipiente
65, 58
. Assim, vários estudos ainda devem ser realizados para avaliar a possibilidade
de paralisação do processo da cárie em dentina, utilizando o selamento não invasivo da
superfície.
2.4- O CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO COMO
ALTERNATIVA NO TRATAMENTO DA CÁRIE DENTÁRIA
O primeiro Ionômero de vidro surgiu em 1971 e foi desenvolvido por Alan Wilson e
Brian Kent
37
, que tiveram como intuito criar um material que pudesse liberar flúor (cimento
de silicato) e possuir propriedades adesivas (cimento de policarboxilato). Apesar de algumas
propriedades inerentes a esse material como sinérese e embebição na primeiras 24 horas, o
que poderiam prejudicar a ação deste material, o ionômero de vidro tem se difundido
bastante na comunidade odontológica pois apresenta presa química, é de baixo custo, tem
ação antimicrobiana, libera flúor no interior da lesão, tem coeficiente de expansão térmica
linear similar ao do dente e é biocompatível.
Com o intuito de evitar tratamentos muito traumáticos para os tecidos dentários,
materiais adesivos como resinas e cimento de ionômero de vidro têm seu uso cada vez maior
na clínica odontológica, pois não necessitam de preparos cavitários extensos, o que
implicaria na destruição de tecido dentário sadio.
Um enfoque especial tem sido dado ao ionômero de vidro restaurador. A aderência
química aos tecidos dentários através dos íons cálcio, a liberação de fluoreto que potencializa
a resistência da superfície à desmineralização, e o seu efeito bactericida que diminui a
viabilidade dos microrganismos em uma eventual microinfiltração, justificam a sua indicação
como um material selador, indicando o seu potencial no tratamento de lesões cariosas
26, 11, 8,
20, 62, 63, 35, 97
.
O papel restaurador do cimento de ionômero de vidro passou a ser bastante discutido a
partir da década de 80, quando surgiu a chamada técnica de Tratamento Restaurador
Atraumático (ART) preconizada por Frencken e cols
76, 54
. Como a técnica obteve sucesso,
alguns anos depois, os mesmos pesquisadores que a preconizaram passaram a desenvolver
projetos coletivos para melhoria de saúde através do uso desta técnica em países
subdesenvolvidos, com índice de sucesso de até 89% dos casos
64, 11, 65
.
REVISÃO DE LITERATURA –
31
A técnica do tratamento restaurador atraumático baseia-se simplesmente na remoção
de tecido cariado por meio da utilização de instrumentos manuais e a restauração da cavidade
com ionômero de vidro quimicamente ativado. A ausência de instrumentos rotatórios nesta
técnica dificulta a remoção de todo o tecido cariado, deixando tecido contaminado na
cavidade a ser restaurada. No entanto, novos trabalhos visaram avaliar esta técnica e os
resultados obtidos têm demonstrado o sucesso deste tipo de tratamento apesar da persistência
de tecido cariado sob a restauração
104
.
Com o objetivo de avaliar a viabilidade do tratamento restaurador atraumático (ART)
como estratégia de controle de cárie na saúde pública, Figueiredo e cols.
104
(2004) realizaram
um ensaio clínico controlado e randomizado com 20 crianças de uma comunidade de baixa
renda. As crianças participaram de atividades educativas e preventivas e tiveram todas suas
lesões de cárie restauradas com cimento de ionômero de vidro, diferindo apenas quanto à
abordagem utilizada no tratamento: no grupo I (controle), foram submetidas à restauração
tradicional realizada em consultório e no grupo II, submetidas ao ART realizado na escola do
bairro. Após 45 dias de intervenção não houve diferença significativa entre o desempenho
clínico das restaurações dos grupos I e II. Os autores demonstram ainda desempenho superior
em cavidades simples (Classe I) em relação às de cavidades compostas (Classe II), nos dois
grupos. Através deste estudo os pesquisadores descrevem o ART como um processo de
custo/benefício favorável à sua utilização como estratégia de controle na saúde pública, mas
fazem ressalva quanto ao tempo de acompanhamento.
Em 1974, foi relatado pela primeira vez o uso de ionômero de vidro como selante de
fóssulas ou fissuras por McLean e Wilson
53
, determinando que a penetração do material foi
superior a 100µm, um volume significativo de material presente após a perda.
O estudo de Torppa-Saarinen e Seppa
92
demonstraram, através da microscopia
eletrônica de varredura, que remanescentes de cimento ionômero de vidro permanecem
retidos no fundo da fissura, protegendo-a do aparecimento ou do desenvolvimento de cárie.
Por esta razão, bem como por reunir propriedades estéticas, anti-cariogênicas e
biocompatíveis com a estrutura dental, este material tem sido indicado como uma alternativa
no selamento de fissuras
5
.
Associar suas propriedades químicas à sua capacidade de agente selador, faz do
ionômero de vidro um agente protetor com potencial para ser uma alternativa ao processo
tradicional de preparo cavitário, em casos de lesões não-cavitadas, pois impede o fluxo
REVISÃO DE LITERATURA –
32
bacteriano para o interior da cavidade, ao mesmo tempo em que libera flúor e tem ação
antimicrobiana.
11, 8, 20, 62, 63, 97, 35
.
Vários estudos têm relatado a pouca retenção dos selantes ionoméricos quando
comparados com outros materiais, no entanto, é conhecido o efeito duradouro do material
mesmo após a sua perda, uma vez que sua permanência no fundo das fissuras e a liberação de
flúor por este material contribuem para o sucesso do tratamento
8, 71
.
Fato demonstrado pelo estudo de Pereira e col.
69
(1999) em um estudo realizado em
200 crianças de 6 a 8 anos que comparou a retenção do Vitremer (ionômero de vidro
modificado por resina) e do Ketac-Bond (ionômero convencional) , após 6 e 12 meses de sua
aplicação. Os dentes foram divididas em três grupos: o grupo l teve o Vitremer aplicado em
200 dentes 16 e 46; o grupo 2 recebeu o Ketac-Bond em 200 dentes sendo eles 26 e 36; e o
grupo 3, que correspondeu ao grupo controle com 408 molares. Os selantes foram aplicados
numa mesma sessão, utilizando-se apenas isolamento relativo. Ao final de um ano o selante
vitremer obteve 36% de retenção contra 15% do ketac-bond, demonstrando a superioridade
dos ionômeros modificados por resina (Vitremer) quanto à adesão. Mesmo assim, em ambos
os grupos, a incidência de cárie ao final de 12 meses foi zero.
Oliveira Júnior e cols.
66
(1994) utilizaram o ácido fosfórico a 37% por 30 segundos na
superfície de molares e pré-molares. O estudo foi realizado in vitro com três grupos, sendo 2
grupos (selados com ketac cem e Delton) receberam condicionamento ácido e um grupo não
foi tratamento previamente. Os autores concluíram que o nos dentes que não receberam
condicionamento ácido tiveram maiores porcentagens de perdas.
Com o objetivo de testar a aplicação do cimento de ionômero de vidro modificado por
resina (Vitremer, 3M) em combinação ou não com adesivo, Bernardo e cols.
8
(2000),
realizaram um estudo com 159 dentes observados aos 6 e 12 meses após a inserção do selante.
Os autores utilizaram a proporção 2:1 da relação líquido:pó como forma de promover mais
fluidez e escoamento do selante. Os pacientes foram examinados após 6 meses e com um ano
de pesquisa. Aos 6 meses de pesquisa, o selante foi reposto nos casos em que houve perda. Os
autores concluíram que a aplicação de adesivo propiciou significativamente melhor retenção
após 6 e 12 meses do que a técnica convencional. Os autores discutem ainda o efeito residual
mesmo após a perda visual do selante, pois apenas um dente do grupo que não recebeu
adesivo desenvolveu lesão de cárie após a perda do material, no entanto, os autores atribuem
este caso isolado ao alto fator de risco do paciente em relação à cárie.
REVISÃO DE LITERATURA –
33
De fato, fatores intrínsecos ao paciente, como alimentação, educação, e cuidados com
sua higiene oral são fundamentais na determinação do surgimento de lesão cariosa. Atividades
de prevenção e educação em saúde são necessárias para promover a saúde oral do paciente,
pois permite formar a consciência de que o paciente é o principal responsável por sua saúde.
Além disso, do ponto de vista biológico, devemos compreender o tecido dentinário como um
complexo celular dinâmico e capaz de reagir às injúrias externas.
Em um ensaio clínico realizado por Gomez e cols.
33
(2005), os autores procuraram
verificar a efetividade do uso de selantes (Concise Sealant; 3M ESPE) sobre cáries
interproximais localizadas em esmalte. Um total de 50 adolescentes participaram da pesquisa.
Foram formados três grupos: o primeiro deles recebeu selantes sobre todas as superfícies
proximais com lesões de cárie incipiente em esmalte por meio do afastamento dentário; o
segundo grupo teve aplicação de selante ou flúor sobre as lesões incipientes nas superfícies
interproximais (desenho do tipo Split-mouth) também após o afastamento dos dentes; o
terceiro grupo recebeu aplicação de flúor sem afastamento, foi o grupo controle. Ao todo, 153
lesões foram seladas e 109 foram tratadas com flúor. Não houve diferença significativa entre
os procedimentos. Os autores demonstraram ser possível paralisar lesões cariosas em
superfícies interproximais através da aplicação de selantes resinosos lançando mão de
afastadores para se obter acesso a estas superfícies. Ao final de 2 anos, 93% das superfícies
seladas não apresentaram evolução do processo carioso.
Assim, cada vez mais a comunidade odontológica é questionada sobre o tipo de
tratamento a ser executado frente a lesões cariosas sem cavitação clínica; pois se sabe que,
para restaurar este tipo de lesão, é necessário um preparo cavitário e uma profundidade
mínimos, sendo perdida muita estrutura dentária sadia, contrariando os preceitos da
Odontologia atual.
Uma escovação eficaz para controlar o acúmulo de biofilme na superfície dentária e o
uso de cimentos à base de ionômero de vidro como selador de estruturas são duas opções de
tratamento que devem ser avaliadas, como forma de se obter uma nova alternativa ao
tratamento de lesões cariosas em dentina sem cavitação clínica.
O
OO
O
O
OO
O
B
BB
B
B
BB
B
J
JJ
J
J
JJ
J
E
EE
E
E
EE
E
T
TT
T
T
TT
T
I
II
I
I
II
I
V
VV
V
V
VV
V
O
OO
O
O
OO
O
S
SS
S
S
SS
S
OBJETIVOS –
35
3 - OBJETIVOS
3.1- OBJETIVO GERAL
Este trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia do selamento oclusal com cimento de
ionômero de vidro restaurador em lesões cariosas em dentina, não cavitadas clinicamente, no
que diz respeito à progressão ou não da cárie na superfície oclusal de molares permanentes.
3.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Verificar o comportamento da cárie nos dentes selados com cimento de ionômero de
vidro (grupo experimental) e nos dentes que não receberam selamento (grupo controle)
através do exame clínico, radiográfico, e da fluorescência a laser (DIAGNOdent
, Kavo,
Biberach, Germany)
.
- Comparar os dois grupos de investigação (Experimental e Controle) no que diz respeito
ao comportamento da cárie através do exame clínico, radiográfico, e da fluorescência a laser
(DIAGNOdent
, Kavo, Biberach, Germany)
.
- Verificar a interferência do cimento de ionômero de vidro enquanto material selador da
superfície oclusal na leitura com o DIAGNOdent
®
.
- Avaliar a influência da perda do cimento de ionômero de vidro sobre o desfecho
observado no grupo experimental.
M
MM
M
M
MM
M
E
EE
E
E
EE
E
T
TT
T
T
TT
T
O
OO
O
O
OO
O
D
DD
D
D
DD
D
O
OO
O
O
OO
O
L
LL
L
L
LL
L
O
OO
O
O
OO
O
G
GG
G
G
GG
G
I
II
I
I
II
I
A
AA
A
A
AA
A
METODOLOGIA –
37
4 - METODOLOGIA
4.1 – DELINEAMENTO DO ESTUDO
O presente estudo se constituiu em um ensaio clínico, controlado, cuja avaliação dos
desfechos se deu de modo independente.
4.2 – POPULAÇÃO
Os voluntários deste estudo foram selecionados dentre as crianças e adolescentes que
procuraram a Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da UFRN e em 2 escolas da
rede pública de ensino da cidade do Natal/RN, na faixa etária de 8 a 18 anos de idade.
Nestas 2 escolas, foram examinados 513 alunos. Dentre estes, 238 alunos apresentaram
pelo menos um molar com superfície oclusal com pigmentação, num total de 469 molares.
Após o exame radiográfico, apenas 44 voluntários e 61 molares (13%) foram diagnosticados
com cárie abaixo da junção amelo-dentinária segundo os critérios de inclusão e exclusão
descritos abaixo (itens 4.3.1.1 e 4.3.1.2).
4.3 – AMOSTRAGEM
A amostra envolvida nesta pesquisa foi composta por 61 molares permanentes de 44
voluntários, pois segundo Rouquayrol
81
e Doria Filho
23
, 30 espécimes por grupo de
investigação é o número é suficiente para proporcionar a dispersão dos dados em torno da
média e permitir ao estudo obter conclusões pertinentes à situação clínica pesquisada. Os
dentes selecionados apresentavam cáries sem cavitação clínica na superfície oclusal e,
radiograficamente, apresentavam radiolucidez entre o limite amelo-dentinário e o terço médio
da dentina.
4.3.1 – Seleção da amostra
Os voluntários desta pesquisa foram previamente triados por meio de exame clínico
realizado com espelho e espátula de madeira. Após triados, os pacientes foram levados à
Faculdade de Odontologia da UFRN, onde foram submetidos ao exame radiográfico, de
METODOLOGIA –
38
Figura 01 – Exame radiográfico. A – Técnica de falso paralelismo por meio do uso de
posicionador bitewing. B – Aparelho Timex 70C coluna móvel (Gnatus
®
).
A
B
modo a confirmar a existência de lesão cariosa com comprometimento dentinário nos dentes
selecionados.
As radiografias foram realizadas por meio do aparelho o Timex 70 C modelo de coluna
móvel (Gnatus
®
, Araraquara, São Paulo, Brasil) utilizando-se posicionador do tipo bitewing.
e filmes radiográficos KODAK
®
Ultraspeed (Eastman Kodak Company, Rochester, NY) sob
o tempo de exposição de 0.64 segundos. O paciente fez uso de avental de chumbo e protetor
para tireóide (Figura 01).
Após triados, os pacientes tiveram os dentes selecionados alocados em dois grupos de
investigação: o grupo experimental, que teve suas superfícies seladas com cimento de
ionômero de vidro restaurador (Vidrion-R, S.S.White, Juiz de Fora, Brasil); e o grupo
controle, sem intervenção. A inclusão dos dentes em cada grupo foi por ordem de seleção,
onde os primeiros selecionados (32 molares) foram inseridos no grupo experimental e os
demais (29 molares) no grupo controle.
4.3.1.1 - Critérios de Inclusão do estudo
- Indivíduos que apresentassem pelo menos um molar permanente com cárie sem
cavitação clínica na superfície oclusal com radiolucidez entre o limite amelo-dentinário e o
terço médio da dentina (Figura 02).
METODOLOGIA –
39
Figura 02 – Critérios de inclusão do estudo: superfície oclusal sem cavitação clínica (A)
e comprometimento dentinário verificado através do exame radiográfico (B).
A
B
- Indivíduos com boa saúde geral.
4.3.1.2 - Critérios de exclusão do estudo
- Indivíduos com pelo menos um molar com situação de cárie oclusal cujo exame
radiográfico demonstrasse a ocorrência do efeito Mach Band.
- Elementos dentários que apresentassem cáries com cavitação clínica.
- Elementos dentários que apresentassem lesão cariosa que, radiograficamente, tivesse
atingido o terço médio da dentina radiograficamente.
- Elementos dentários que apresentassem lesão cariosa ou restaurações em outra
superfície que não a superfície oclusal.
- Elementos dentários cuja superfície oclusal apresentasse pelo menos uma fóssula
cavitada, restaurada ou selada.
- Indivíduos com alguma doença sistêmica ou condição de saúde que os impossibilite de
participar da pesquisa.
4.4 – SEQÜÊNCIA CLÍNICA
Toda a seqüência clínica foi realizada nas dependências da Clínica Integrada da
Faculdade de Odontologia da UFRN.
METODOLOGIA –
40
Após a triagem, os pacientes foram examinados, desta vez, em ambiente clínico, para
comprovação da ausência de cavitação clínica no dente selecionado, bem como da ausência
de lesões cariosas em outras superfícies do dente (critérios de exclusão do estudo). Nesta
mesma ocasião, o exame radiográfico foi refeito nos casos em que a primeira consulta
ocorreu com uma diferença de tempo de 15 dias ou mais da triagem, de modo que, o exame
radiográfico para futuras comparações, pudesse ter o mesmo tempo do exame clínico.
Após o exame clínico e radiográfico, e sob isolamento absoluto, foi realizada a
profilaxia com escova de Robinson nos dois grupos de investigação (experimental e
controle). A superfície do dente foi seca através do uso do jato de ar da seringa tríplice
(Figura 03). Os pacientes de ambos os grupos receberam instruções individuais de higiene
oral.
Em seguida, para os dois grupos de investigação, foi feito o exame por meio da
fluorescência a laser utilizando-se o aparelho DIAGNOdent
(Kavo, Biberach, Germany)
sobre a superfície oclusal limpa e seca. A medição foi realizada com a sonda A sobre os
sulcos central, vestibular e palatino/lingual à altura das cúspides (Figura 03). Para que este
exame pudesse ser realizado sem erros, o aparelho foi calibrado de acordo com as
recomendações do fabricante entre um paciente e outro, ou entre um dente e outro, nos casos
de pacientes com mais de um elemento dentário pesquisado (Figura 03). As medições para
cada dente foram feitas em triplicata e a média foi calculada e registrada. Estes dados foram
posteriormente transferidos para a ficha clínica dos pacientes (Anexo 5), de modo que não
houvesse a possibilidade de comparação com os valores anteriores.
Após o exame clínico, radiográfico e de fluorescência a laser (DIAGNOdent
), e após
receber instruções de higiene oral, os pacientes do grupo controle foram liberados.
No entanto, para o grupo experimental, foi feita ainda a inserção do cimento de
ionômero de vidro restaurador (Vidrion-R, S.S.White, Juiz de Fora, Brasil) como selante
oclusal. O cimento de ionômero de vidro foi preparado em placa de vidro segundo as
recomendações do fabricante sem condicionamento ácido prévio da superfície (ácido
poliacrílico a 10%). A inserção do material foi feita com a ajuda de uma sonda exploradora e
o material foi ajustado sobre a superfície oclusal de modo a ficar restrito aos sulcos, evitando
assim o supracontato e o desgaste pela oclusão e mastigação. Após a geleificação do cimento
de ionômero de vidro foi feita nova aferição com o DIAGNOdent
(Figura 03). Para evitar o
METODOLOGIA –
41
fenômeno de sinérese e embebição, o material selador foi protegido com adesivo
fotopolimerizável (Scoth Bond, Multi Uso Plus, 3m Espe, São Paulo, Brasil).
O cimento de ionômero de vidro anidro foi escolhido para esta pesquisa por ser um
material de baixo custo, apresentar adesão direta aos tecidos do esmalte e da dentina, liberar
flúor no interior da lesão e por apresentar presa química, dispensando o uso de tecnologia
dura para a sua utilização na clínica odontológica. As suas excelentes propriedades, aliadas à
facilidade de uso e à disponibilidade deste material no serviço público, fizeram do cimento
de ionômero de vidro o material de escolha para esta pesquisa de modo a possibilitar o uso da
terapêutica aqui pesquisada nas mais diferentes condições de trabalho, e assim a
reprodutibilidade dos resultados na clínica.
Durante um ano, a cada 4 meses, o exame clínico, radiográfico e de fluorescência a
laser (DIAGNOdent
) foram repetidos para controle da lesão (grupo controle e experimental)
e reposição do agente selador em casos de perda macroscópica (grupo experimental).
H
i
Figura 03 - Seqüência Clínica para o Grupo Experimental. A – Isolamento absoluto. B –
Profilaxia. C – Secagem. D e E – Calibração do aparelho DIAGNOdent
. F – Medição. G –
Preparação do Cimento de Ionômero de Vidro. H – Inserção do material. I – Geleificação do
material na superfície dentária verificada pela aparência opaca.
METODOLOGIA –
42
4.5 – ELENCO DE VARIÁVEIS DO ESTUDO
As variáveis dependentes e independentes, bem como suas respectivas categorias,
encontram-se descritas no Quadro 1.
QUADRO 01: Variáveis dependentes e independentes analisadas neste estudo. Natal/RN;
2007.
VARIÁVEIS DEPENDENTES
NOME DA VARIÁVEL DESCRIÇÃO CATEGORIAS
Progressão ou não da cárie verificada
pelos exames clínico, radiográfico e
de fluorescência a laser
(DIAGNOdent
®
):
Exame clínico: presença ou não de
cavitação clínica e/ou sensibilidade
relatada pelo paciente
Sim: cavitação clínica presente ou
sensibilidade relatada a estímulos
térmicos
Não: ausência de cavitação e
sintomatologia
Exame radiográfico: aumento da
área radiolúcida na dentina em
relação ao exame da linha base,
observada através da radiografia
interproximal
Sim
Não
PROGRESSÃO DA
CÁRIE
Fluorescência a laser
(DIAGNOdent
®
):
-
Valores de fluorescência a laser aferidos pelo
aparelho DIAGNOdent
®
(Kavo, Biberach,
Germany) quando aplicado sobre a superfície
oclusal;
- Aumento ou diminuição dos valores de
fluorescência a laser em relação aos valores
obtidos na linha base
0 – 99
Aumento
Diminuição
VARIÁVEIS INDEPENDENTES
NOME DA VARIÁVEL DESCRIÇÃO CATEGORIAS
GRUPO
Presença de intervenção
Sim: grupo Experimental
Não: grupo controle
SEXO
Condição orgânica que define macho
ou fêmea
Masculino
Feminino
IDADE
Quantidade de anos de vida
8 a 18 anos
PRESENÇA DE CÁRIE
NOS DENTES
ADJACENTES
Presença de lesão cariosa com
cavitação nos dentes vizinhos ou
antagonistas
Sim
Não
METODOLOGIA –
43
ESTÁGIO DE
ERUPÇÃO
Condição do elemento estudado em
relação à erupção na arcada dentária
Parcialmente erupcionado
Totalmente erupcionado
NÍVEL DE OCLUSÃO
Condição do elemento dentário
estudado no que diz respeito à
oclusão com o dente antagonista
Em oclusão
Em infra-oclusão
LOCALIZAÇÃO DO
DENTE NO ARCO
Localização do dente no arco
Superior
Inferior
MEDIDA DE
FLUORESCÊNCIA A
LASER NA LINHA
BASE
Valores de fluorescência aferidos pelo
aparelho DIAGNOdent
®
(Kavo,
Biberach, Germany)
0 – 99
NÚMERO DE
REPOSIÇÕES DO
SELANTE
Número de reposições do selante
sobre a superfície oclusal durante a
pesquisa no grupo experimental
0
1
2
4.6 - TABULAÇÃO E ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
Os dados de cada paciente foram tabulados em um banco de dados criados com o uso
do programa EXCEL (WINDOWS
®
). Para a análise estatística utilizou-se o programa
GraphPad InStat para plataforma Windows (GraphPad Software versão 3.00, San Diego
Califórnia USA).
Os grupos experimental e controle foram comparados de acordo com o sexo e idade dos
pacientes, localização do dentes no arco, estágio de erupção dos mesmos, nível de oclusão,
presença de cárie nos dentes vizinhos e antagonistas e quanto aos valores de fluorescência a
laser (DIAGNOdent
) ao início da pesquisa (antes da primeira intervenção, no caso do grupo
experimental).
Na análise estatística para variáveis categóricas (sexo, localização dos dentes no arco e
presença de cárie nos dentes vizinhos e antagonistas) utilizou-se o teste Qui-quadrado, exceto
nos casos em que a variável apresentou valores inferiores a cinco, quando foi utilizado o teste
Exato de Fischer (estágio de erupção e nível de oclusão). Para variáveis quantitativas (idade e
valores de fluorescência a laser (DIAGNOdent
)), utilizou-se o teste de Kolmogorov-
Smirnov para a verificação de distribuição normal dos dados, e então optou-se pelo uso de
METODOLOGIA –
44
um teste paramétrico, o teste t de Student para amostras independentes, por se tratar da
comparação entre dois grupos.
Além desta análise inicial, procurou-se observar ainda se houve interferência do
material selador na leitura do DIAGNOdent
.
Para isso, foi feita uma comparação entre os
valores de fluorescência na linha base, antes e após a colocação do selante nas superfícies dos
dentes do grupo experimental. O teste estatístico de escolha foi o teste t de Student para
amostras repetidas. Comprovada esta interferência, os exames de fluorescência a laser
(DIAGNOdent
) no grupo experimental (posteriores a medida da linha base) foram
realizados sempre sobre a superfície dentária após a perda macroscópica do material selador,
de modo a evitar a interferência do cimento de ionômero de vidro na medida de fluorescência
a laser (DIAGNOdent
®
).
No que diz respeito às variáveis dependentes deste estudo, os grupos controle e
experimental foram comparados entre si com relação ao avanço ou paralisação da lesão
cariosa, detectados pelos exames clínico, radiográfico e fluorescência a laser
(DIAGNOdent
).
Para comparação entre os grupos experimental e controle quanto à progressão clínica
da cárie utilizou-se o teste de Qui-quadrado. Por outro lado, no que diz respeito ao aumento
da área radiolúcida em radiografias interproximais e à variação dos valores de fluorescência a
laser em relação aos valores da linha base, a comparação entre os grupos foi feita por meio
do teste Exato de Fisher.
Além da comparação entre os grupos, testou-se ainda a associação entre o número de
reposições do cimento de ionômero de vidro sobre as superfícies oclusais estudadas e o tipo
de desfecho apresentado no grupo experimental verificado pelo exame clínico, radiográfico e
pela fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
). Paras estas análises optou-se pelo teste Qui-
quadrado.
Em relação ao exame radiográfico, ao final da pesquisa, as radiografias iniciais e finais
de cada paciente foram analisadas por um examinador e um anotador, para verificar se houve
aumento ou paralisação da área radiolúcida da lesão. O exame foi realizado com a ajuda de
um negatoscópio e uma lupa. O exame foi cego de modo que o examinador não teve
conhecimento da identidade dos pacientes. Para verificar o grau de concordância intra-
examinador foi feito o reexame em 39,1% das radiografias verificando-se excelente grau de
concordância (k= 0,898).
METODOLOGIA –
45
Os grupos experimental e controle puderam ser comparados em relação à medida de
fluorescência a laser, por meio da diferença entre suas respectivas médias (D
g
= média final
g
– média inicial
g
)
a
. Desta forma, a diferença entre as médias do grupo experimental (D
e
=
média final
e
– média inicial
e
) foi comparada com a diferença entre as médias do grupo
controle (D
c
= média final
c
– média inicial
c
) por meio do teste estatístico de Mann-Whitney.
Para todas as análises foi considerado o nível de significância de 5%.
4.7 – CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte para a devida análise sob número de protocolo 121/05,
recebendo parecer favorável à sua execução (Anexo 1).
Os coordenadores das escolas onde ocorreu a fase de seleção da amostra autorizaram a
realização da pesquisa conforme os anexos 3 e 4.
Os voluntários e seus responsáveis foram consultados no sentido de se obter
autorização para participação da pesquisa, bem como a utilização dos exames radiográficos,
fotos e prontuários por parte dos pesquisadores (Anexo 2).
Todos os voluntários receberam tratamento dentário completo nas dependências da
Faculdade de Odontologia da UFRN. Ao final da pesquisa, os molares pertencentes aos
grupos experimental e controle receberam tratamento de acordo com a situação clínica
observada.
a
D
g
= média final
g
– média inicial
g
: Diferença de médias no grupo = média final do grupo – média
inicial do grupo. Assim, D
e
é a diferença no grupo experimental e D
c
a diferença entre as médias no
grupo controle
R
RR
R
R
RR
R
E
EE
E
E
EE
E
S
SS
S
S
SS
S
U
UU
U
U
UU
U
L
LL
L
L
LL
L
T
TT
T
T
TT
T
A
AA
A
A
AA
A
D
DD
D
D
DD
D
O
OO
O
O
OO
O
S
SS
S
S
SS
S
RESULTADOS –
47
5 - RESULTADOS
A amostra deste estudo foi composta inicialmente por 61 molares de 44 pacientes,
sendo 32 molares do grupo experimental (27 indivíduos) e 29 molares do grupo controle (17
indivíduos). No entanto, ao final da pesquisa, o grupo experimental foi composto por 84,3%
da amostra inicial, com 27 molares (22 indivíduos) e o grupo controle finalizou a pesquisa
com 82,75% da amostra inicial, ou 24 molares (16 indivíduos), o que correspondeu a 83,6%
da amostra inicial total. As perdas se deram por abandono da pesquisa. Em nenhum dos casos
houve queixa de dor ou outro motivo relacionado aos procedimentos executados.
A pesquisa com o grupo controle foi finalizada aos 8 meses, pois houve detecção do
avanço da lesão, por meio dos exames clínico, radiográfico e/ou da fluorescência a laser em
91,6% (22 molares) dos casos estudados neste grupo. Verificado este avanço, tornou-se
inviável continuar o experimento neste grupo. Desta forma, os dentes estudados foram
tratados (restaurados ou selados) de acordo com a condição apresentada, sem prejuízo para os
voluntários da pesquisa.
Apesar do avanço da lesão, nenhum paciente relatou dor espontânea. Contudo, a
presença de cavitação, sensibilidade a estímulos térmicos e o avanço da lesão em direção à
polpa dentária foi indicativo de tratamento do tipo restaurador em 67% dos casos no grupo
controle após oito meses de pesquisa, contra apenas 18,5% dos casos no grupo experimental
após um ano.
Para determinar a homogeneização da amostra e a influência de possíveis variáveis de
confusão, inicialmente os grupos foram comparados entre si com relação ao sexo, à
localização do dente no arco, à presença de cárie nos dentes vizinhos e antagonistas, ao
estágio de erupção, ao nível de oclusão, à idade e à medida de fluorescência a laser na linha
base (DIAGNOdent
), conforme demonstram as tabelas 1 e 2.
RESULTADOS –
48
TABELA 1- Distribuição absoluta e percentual para os grupos experimental e controle na
linha base segundo as variáveis sexo, localização do dente no arco, presença de cárie com
cavitação nos dentes vizinhos e antagonistas, estágio de erupção e nível de oclusão.
Natal/RN; 2007.
GRUPOS
VARIÁVEL CATEGORIAS
EXPERIMENTAL
n (%)
CONTROLE
n (%)
p
Feminino 20 (69%) 9 (31%)
SEXO
Masculino 7 (46,7%) 8 (53,3%)
0,2656
Superior 10 (58,8%) 7 (41,2%)
LOCALIZAÇÃO DO
DENTE NO ARCO
Inferior 23 (52,3%) 21 (47,7%)
0,8620
Não 23 (54,8%) 19 (45,2%)
PRESENÇA DE
CÁRIE NOS
DENTES VIZINHOS
E ANTAGONISTAS
Sim 10 (52,6%) 9 (47,4%)
0.8771
Totalmente erupcionado 32 (53,3%) 28 (46,7%)
ESTÁGIO DE
ERUPÇÃO
Parcialmente erupcionado 1 (100%) 0 (0%)
1
Em oclusão 28 (52,8%) 25 (47,2%)
NÍVEL DE
OCLUSÃO
Em infraoclusão 5 (62,5%) 3 (37,5%)
0,7155
A comparação dos grupos experimental e controle com relação à idade e aos valores de
fluorescência (DIAGNOdent
) na linha base, descrita na tabela 2, demonstrou não haver
diferença entre estes grupos com relação à idade dos indivíduos estudados. No entanto, houve
diferença significativa entre os grupos com relação aos valores de fluorescência a laser
(DIAGNOdent
) (Tabela 02).
TABELA 2- Médias, Desvios-padrões e Quartis 25 e 75 para os grupos experimental e
controle na linha base segundo as variáveis idade e medida de fluorescência a laser.
Natal/RN; 2007.
GRUPOS
Experimental Controle
VARIÁVEL
χ ± dp
Med Q25 – q75
χ ± dp
Med Q25 - Q75
p
IDADE 13,04±1,70 13 12 - 14 12,53±1,37 12 12 - 13 0,3022
MEDIDA DE
FLUORESCÊNCIA
A LASER
22,35±10,40 20,33 15 - 28 8,75±4,90 8 4,5 - 13,16 <0,0001
De acordo com a tabela 2, os valores de fluorescência a laser foram significativamente
maiores para o grupo experimental demonstrando que, diferentemente das outras variáveis
RESULTADOS –
49
5 22
10 14
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Grupo Experimental
Grupo controle
Sim
Não
p
= 0,1328
Figura 04 – Distribuição dos casos segundo a progressão clínica da cárie nos grupos
experimental e controle. Natal/RN. 2007.
independentes, no que concerne à fluorescência a laser (DIAGNOdent
) na linha base os
grupos de investigação não se mostraram homogêneos.
Esclarecidas tais questões, os grupos experimental e controle foram comparados entre si
com relação ao comportamento da cárie ao final da pesquisa, verificado por meio do exame
clínico, radiográfico e da fluorescência a laser (DIAGNOdent
).
No que concerne à análise da condição clínica dos dentes estudados ao final da pesquisa,
testou-se primeiramente a associação entre o número de reposições do selante no grupo
experimental e a progressão clínica da cárie, como explicitado na tabela 3.
TABELA 03 – Distribuição absoluta e relativa do número de reposições do selante no grupo
experimental sobre o desfecho verificado por meio do exame clínico. Natal/RN. 2007.
Progressão Clínica da cárie
Número de reposições do
selante no grupo experimental
Sim
N (%)
Não
n (%)
p
0 0 (0%) 11 (100%)
1 4 (36,4%) 7 (63,6%)
2 1(20%) 4 (80%)
0,089
Conforme verificou-se na tabela 3, não houve interferência do número de reposições do
selante sobre o desfecho verificado através do exame clínico no grupo experimental.
Comparando-se agora os dois grupos, a análise da condição clínica dos dentes ao final
da pesquisa (8 meses) demonstrou que 41,66% dos dentes estudados pertencentes ao grupo
controle apresentaram progressão clínica da cárie, ou seja, apresentaram cavitação ou
sensibilidade ao estímulo térmico. Por outro lado, no grupo experimental, apenas 18,5% dos
dentes estudados apresentaram cavitação ao final do estudo (um ano) e nenhum dos pacientes
relatou sensibilidade (Figura 04).
RESULTADOS –
50
3 24
12 12
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Grupo Experimental
Grupo controle
Sim
Não
p= 0,047
Fig. 05 – Distribuição dos casos segundo o aumento da área radiolúcida em radiografia
interproximal nos grupos experimental e controle. Natal/RN. 2007.
Apesar destes percentuais sugerirem uma diferença entre os grupos, a análise estatística
da condição clínica das superfícies oclusais dos dentes estudados (comparando a linha base
com o final do estudo) não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os
grupos experimental e controle (Figura 04).
Analisando agora o exame radiográfico, percebeu-se que não houve associação entre o
número de reposições do selante no grupo experimental e o aumento da área radiolúcida
(tabela 4).
TABELA 04 – Distribuição absoluta e relativa do número de reposições do selante no grupo
experimental sobre o desfecho verificado por meio do exame radiográfico. Natal/RN; 2007.
Progressão Clínica da cárie
Número de reposições do
selante no grupo experimental
Sim
N (%)
Não
n (%)
p
0 1 (9,1%) 10 (90,9%)
1 1 (9,1%) 10 (90,9%)
2 1(20%) 4 (80%)
0,782
Por meio dos resultados apresentados na tabela 4, pode-se observar que, de maneira
semelhante ao exame clínico, o número de reposições do selante não interferiu no desfecho
verificado com o exame radiográfico.
Através da comparação entre os grupos experimental e controle percebeu-se que a
análise do exame radiográfico demonstrou um avanço da lesão cariosa em 50% dos casos
estudados no grupo controle após oito meses contra 11% no grupo experimental após um ano,
sendo esta diferença significativa (Figura 05).
RESULTADOS –
51
Fig. 06 – Valores médios de fluorescência e desvios-padrões para o grupo
experimental antes e após a inserção do cimento de ionômero de vidro. Natal/RN.
2007.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
ANTES APÓS
p < 0,0001
Em relação à fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
), foi testada primeiramente a
interferência do material utilizado neste estudo (cimento de ionômero de vidro) sobre estes
valores. Por isso, realizou-se uma avaliação com todos os dentes do grupo experimental, onde
foi possível identificar a interferência do material na medição com o DIAGNOdent
®
(Figura
06).
De acordo com a figura 6, houve diferença estatisticamente significativa entre os valores
de fluorescência antes e após a inserção do cimento de ionômero de vidro nas superfícies dos
dentes do grupo experimental.
Como foi comprovada a interferência do cimento de ionômero de vidro nas leituras do
DIAGNOdent
, a medição com o aparelho no grupo experimental só pôde ser realizada antes
da inserção do material (na linha base) e após a perda macroscópica do material selador nas
consultas subseqüentes, conforme descrito no capítulo da metodologia.
Assim, apenas 18 molares no grupo experimental puderam ser analisados por este
método ao final da pesquisa, pois não apresentavam cimento de ionômero de vidro na
superfície oclusal quando foi feita a última consulta.
A associação entre o número de reposições do selante no grupo experimental e a
variação dos valores de fluorescência a laser em relação à linha base da pesquisa foi testada
como explicitado na tabela 5. Conforme supracitado, apenas 18 molares puderam ser
RESULTADOS –
52
Fig. 07 – Distribuição dos casos segundo a variação dos valores de fluorescência a laser
em relação à linha base nos grupos experimental e controle. Natal/RN 2007.
5 13
23 0
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Grupo Experimental
Grupo controle
Aumento
Diminuição
p < 0,0001
avaliados com o DIAGNOdent
®
, pois não apresentavam cimento de ionômero de vidro na
superfície oclusal.
TABELA 05 – Distribuição absoluta e relativa do número de reposições do selante no grupo
experimental sobre o desfecho verificado por meio da variação dos valores de fluorescência
a laser (DIAGNOdent
®
). Natal/RN; 2007.
Variação dos valores de fluorescência a laser
Número de reposições do
selante no grupo experimental
Aumento
n (%)
Diminuição
n (%)
p
0 2 (28,6%) 5 (71,4%)
1 2 (28,6%) 5 (71,4%)
2 0 4 (100%)
0,4909
Conforme verificou-se na tabela 5, não houve interferência do número de reposições do
selante sobre o desfecho aferido com a fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
) no grupo
experimental.
Ainda com relação à fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
) foi feita comparação entre
os grupos experimental e controle no que diz respeito ao aumento ou diminuição dos valores
de fluorescência a laser em relação ao início da pesquisa. De maneira semelhante aos
resultados encontrados no exame radiográfico, a análise estatística dos dados de fluorescência
a laser demonstrou haver diferença significativa entre os grupos de investigação. Lembrando
que, conforme explicitado anteriormente, só foi possível a análise de 18 molares no grupo
experimental, pois estes não apresentavam cimento de ionômero de vidro na superfície
quando foi realizado o último exame. Além disso, no grupo controle, só foi possível fazer o
exame em 23 molares, pois em um deles o DIAGNOdent
®
registrou valores inválidos
(99)(Figura 07).
RESULTADOS –
53
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
GRUPO EXPERIMENTAL GRUPO CONTROLE
INICIAL
FINAL
p < 0,0001
p
= 0,0376
Fig. 08 – Comparação entre os valores de fluorescência a laser ao início e ao final da
pesquisa nos grupos experimental e controle. Natal/RN. 2007.
Segundo a figura 7, no grupo controle, todos os dentes apresentaram aumento dos
valores de fluorescência, denotando piora na condição de cárie ao final do estudo, enquanto
que apenas 28% dos dentes estudados no grupo experimental apresentaram o mesmo
desfecho.
Para verificar o aumento ou diminuição dos valores de fluorescência a laser em cada
grupo de investigação, as médias inicial e final de cada grupo foram comparadas de modo a
verificar se houve melhora ou piora em relação à mineralização do tecido. Houve uma
diferença significativa entre os valores inicial e final tanto no grupo experimental quanto no
grupo controle (Figura 08).
Conforme demonstrado na figura 8, os grupos experimental e controle apresentaram
comportamentos diferentes ao final da pesquisa, ou seja, o grupo experimental apresentou
uma diminuição dos valores de fluorescência (demonstrando uma melhora na condição de
cárie) enquanto que o grupo controle apresentou um aumento destes valores (demonstrando
uma piora na condição de cárie), ambos significativos.
Em virtude da diferença observada na figura 8, foi feita ainda uma comparação entre os
dois grupos (experimental e controle), onde calculou-se a diferença entre as medidas de
RESULTADOS –
54
Fig. 09 – Médias e Desvios-padrões das diferenças entre as medidas de
fluorescência inicial e final no grupo controle e no grupo experimental. Natal/RN.
2007.
-30,00
-20,00
-10,00
0,00
10,00
20,00
30,00
GC GE
p<0,0001
fluorescência ((DIAGNOdent
) final e inicial para cada grupo (D
g
= média final
g
– média
inicial
g
). Verificou-se uma diferença significativa entre os grupos (Figura 09).
Como se sabe, os valores de fluorescência aumentam à medida que aumenta a
desmineralização do tecido, assim, quanto maiores os valores de fluorescência, piores serão
suas condições em relação ao processo carioso. Desta forma, a diferença foi positiva nos
casos em que os valores de fluorescência finais foram maiores que os iniciais, e negativa nos
casos inversos. A observação de valores positivos na figura 09 (grupo controle) demonstra,
então, o aumento da lesão e valores negativos (grupo experimental) a não progressão da cárie,
de maneira semelhante ao demonstrado na figura 08.
D
DD
D
D
DD
D
I
II
I
I
II
I
S
SS
S
S
SS
S
C
CC
C
C
CC
C
U
UU
U
U
UU
U
S
SS
S
S
SS
S
S
SS
S
S
SS
S
Ã
ÃÃ
Ã
Ã
ÃÃ
Ã
O
OO
O
O
OO
O
DISCUSSÃO –
56
6 – DISCUSSÃO
A cárie dentária é a doença que mais vem acometendo as populações ao longo dos anos,
sendo que as superfícies oclusais são os locais de maior acometimento da cárie,
principalmente devido à anatomia dessas superfícies e à dificuldade de remoção do biofilme
por parte do paciente
12
.
Durante muito tempo, acreditou-se que as cáries de superfície oclusal iniciavam-se no
fundo de fóssulas e fissuras, o que provocaria um avanço rápido do processo devido ao fato de
que estas regiões favorecem sobremaneira a retenção do biofilme, a sua maturação a
destruição tecidual acelerada. Assim, julgava-se necessário selar as superfícies oclusais de
molares e pré-molares ainda na fase eruptiva, pois acreditava-se que estas superfícies seriam
inevitavelmente comprometidas pela lesão cariosa.
Hoje se sabe que a organização inicial do biofilme se dá, não no fundo das fóssulas e
fissuras como se pensava mas, em toda as superfícies lisas das cúspides, tornando possível o
controle mecânico do biofilme antes da instalação da cárie no fundo das fóssulas e fissuras.
Este fato nos permite explicar os casos de dentes que nunca foram selados e nunca
apresentaram cárie durante toda a vida do indivíduo
12
.
O uso de selantes como medida preventiva passou a ser melhor estudado, e hoje,
critérios como risco de cárie, susceptibilidade, características anatômicas, localização, dentre
outros fatores, passaram a ser levados em conta e o selamento de todos os dentes da cavidade
oral como era feito antes, é considerado sobretratamento. Além disso, os selantes passaram a
ser estudados como possibilidade para o tratamento de lesões cariosas incipientes.
O uso de selantes como medida terapêutica foi proposto pela primeira vez por
Handelman em 1977
34
. Os autores demonstraram que o selamento efetivo da superfície é um
fator essencial para a diminuição significativa de bactérias viáveis e, assim, possibilitar a
paralisação da lesão cariosa em esmalte. Quase trinta anos depois, o estudo de Gómez e cols
33
(2005) também foi capaz de observar a efetividade do selante sobre cárie em esmalte.
De fato, sabe-se que quando a cárie se encontra confinada em esmalte, o tecido é
passível de remineralização e o tratamento não invasivo é o mais indicado para o caso
50, 80, 14,
35, 48, 3, 13, 21, 25
. Por outro lado, o comprometimento dentinário foi, durante muito tempo,
indicativo para o tratamento restaurador, pois acreditava-se que a cárie em dentina não era
passível de paralisação
32, 50, 80, 14, 35, 48, 3, 13, 4
.
DISCUSSÃO –
57
Todavia, a possibilidade da paralisação do processo carioso em tecido dentinário está
sendo bastante discutida atualmente em diferentes trabalhos, como os estudos realizados por
Weerheijm e cols. (1993)97, Mertz-Fairhurst e cols. (1998)
58
, Ten Cate (2001)
89
e Maltz e
cols. (2002)
48
.
Estes estudos foram realizados em dentes que apresentavam cavitação clínica,
onde o selamento da cavidade foi realizado com diferentes materiais restauradores, sem a
remoção da dentina afetada. Os resultados encontrados, em relação ao aspecto clínico e dados
microbiológicos, demonstraram ser possível a paralisação de lesões cariosas mesmo com o
envolvimento do tecido dentinário.
Pesquisas realizadas com cárie em dentina sem cavitação clínica, como no presente
estudo, ainda são inexistentes e o uso de um selante como agente terapêutico nesses casos
ainda é um aspecto pouco explorado.
A opção pelo cimento de ionômero de vidro neste estudo se deu devido às suas
propriedades físico-químicas que facilitam a sua manipulação e inserção, à liberação de flúor
e sua excelente adesão química aos tecidos dentários.
Ademais, a escolha da superfície oclusal no presente estudo se deu por ser esta
superficie de difícil diagnóstico devido às suas peculiaridades anatômicas e à facilidade de
manchamento, levando muitas vezes o clínico a confundir cárie com pigmentação
103, 7, 96, 78, 59,
16, 13
. Conforme relatado nos estudos de Assunção e cols.
3
(1998), Coelho e cols.
13
(2006),
Deery e cols.
21
(2000) e Espelid e cols.
25
(1994), estas características tornam a superfície
oclusal a superfície dentária de maior divergência de diagnóstico entre os profissinais que,
muitas vezes, fazem diagnósticos falso-positivos, acarretando desta forma, o desgaste
desnecessário da estrutura dentária sadia.
No presente estudo, os grupos experimental e controle se mostraram homogêneos em
relação às variáveis independentes (sexo, idade, localização do dente no arco, presença de
cárie nos dentes vizinhos e antagonistas, estágio de erupção, nível de oclusão) com exceção
para os valores de fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
) na linha base (Tabelas 1 e 2). Este
fato se deu provavelmente devido ao fato deste estudo não ter sido randomizado, levando a
alocação dos indivíduos com maiores valores de fluorescência a laser no grupo experimental
(Tabela 02). No entanto, a falta de aleatoriedade nesta pesquisa não influenciou os resultados,
pois para os valores de fluorescência a laser, a comparação entre os grupos experimental e
controle foi feita pela verificação da diferença entre os valores de fluorescência a laser
(DIAGNOdent
®
) finais e iniciais, e não por valores absolutos. Ademais, há de se considerar o
fato de que o grupo experimental apresentou valores de fluorescência significativamente
DISCUSSÃO –
58
maiores que o grupo controle na linha base; no entanto, ao final da pesquisa, a situação se
inverteu e o grupo que sofreu a intervenção passou a ter valores de fluorescência menores que
o controle, demonstrando o sucesso do selamento sobre lesões cariosas em dentina (Figura
08).
Outra diferença observada entre os grupos experimental e controle foi o tempo de
acompanhamento. No presente estudo, os grupos de investigação iriam ser acompanhados por
um ano, por se acreditar ser este o tempo suficiente para a observação da progressão clínica e
radiográfica da cárie na ausência de intervenção. Deste modo, a avaliação dos grupos de
investigação por esse período de tempo nos permitiria constatar uma diferença entre os
grupos, e assim, fazer inferências quanto à escolha do selamento com cimento de ionômero de
vidro como terapia para a cárie em dentina. De fato, o tempo de pesquisa foi suficiente para
verificar mudanças na situação dos dentes estudados em relação à cárie.
O grupo experimental pôde ser acompanhado durante um ano de pesquisa. Já para o
grupo controle, a pesquisa foi interrompida após o 8º mês, pois observou-se o avanço da lesão
cariosa por meio do exame clínico, radiográfico ou pela fluorescência a laser
(DIAGNOdent
®
) em 91,7% dos casos estudados (22 molares) neste grupo, sendo que 67%
receberam tratamento restaurador e os demais foram selados. Em contrapartida, no grupo
experimental após um ano de acompanhamento, apenas 5 molares tiveram que ser restaurados
e nos outros 22 dentes foi feita apenas a manutenção do selante.
Para o selamento das superfícies oclusais no grupo experimental, o cimento de
ionômero de vidro se constituiu no material de escolha neste estudo devido às suas
propriedades favoráveis ao tratamento de lesões cariosas
26, 11, 8, 20, 62, 63, 35, 97
. Este material
tem sido bastante estudado por suas propriedades físico-químicas, fácil manipulação,
disponibilidade no serviço público e seu baixo custo
26, 11, 8, 20, 62, 63, 35, 97
. Além disso, o
cimento de ionômero de vidro tem se difundido bastante na clínica odontológica por
apresentar presa química, dispensando, portanto, o uso de tecnologia dura para tal fim, o que
eleva o custo do tratamento.
A presa química, a adesão direta aos tecidos do esmalte e da dentina e o baixo custo do
material são propriedades que fazem do cimento de ionômero de vidro o material de escolha
para o selamento de superfícies dentárias no serviço público brasileiro. Desta forma, a
utilização deste material neste estudo foi uma tentativa de simular a situação no serviço
público, de modo a possibilitar o uso da terapêutica aqui pesquisada nas mais diferentes
condições de trabalho.
DISCUSSÃO –
59
A baixa retenção do cimento de ionômero de vidro é bastante conhecida na comunidade
científica, sobretudo quando comparados a outros materiais como os selantes resinosos
69
. No
entanto, é conhecido o seu efeito duradouro mesmo após a sua perda macroscópica, uma vez
que sua permanência no fundo das fissuras e a liberação de flúor por este material contribuem
para o sucesso do tratamento
8, 72, 53, 92, 66, 94, 71
.
Pereira e cols
69
. observaram a superioridade da adesão dos selantes modificados por resina
em relação aos selantes ionoméricos convencionais. No entanto, descreveu que não houve
incidência de lesões cariosas em nenhum dente estudado, mesmo naqueles em que se observou a
perda do selante. A pesquisa de Pereira e cols
69
corrobora os resultados encontrados no presente
estudo onde, apesar da perda precoce do cimento de ionômero de vidro no grupo experimental
(apenas 7 dentes (26%) permaneceram intactos durante os 12 meses da pesquisa), houve
sucesso no tratamento no que diz respeito à paralisação da cárie neste grupo.
A perda precoce do material neste estudo pode ter se dado devido às baixas propriedades
mecânicas do cimento de ionômero de vidro ou à técnica empregada sem condicionamento ácido da
superfície do esmalte. Apesar destas perdas, não foi possível observar a associação entre o número
de reposições do selante na superfície oclusal e o desfecho observado. A associação entre o
desfecho no grupo experimental, aferido pelos três métodos de diagnóstico, e o número de
reposições do selante na superfície oclusal no decorrer na pesquisa, demonstrou não haver
associação entre o avanço ou paralisação da lesão cariosa e o tempo de permanência do
selante na superfície. Este fato provavelmente ocorreu, pois como foi previamente discutido, o
cimento de ionômero de vidro se mantêm no fundo de fóssulas e fissuras mesmo após a sua
perda macroscópica (Tabelas 3, 4 e 5).
Com relação ao condicionamento ácido prévio ao selamento com cimento de ionômero de
vidro, Paulillo e cols
68
(1992), Powis e cols
74
(1982), Aboush e Jenkins
1
(1986), Mandarino
47
(2003),
Carvalho
12
(2005) relatam a adesão desses cimentos tanto ao esmalte quanto à dentina, sem a
necessidade de condicionamento ácido. De fato, os cimentos de ionômero de vidro têm a
capacidade de se aderirem diretamente aos tecidos dentários por meio de ligações entre o poliácido
do cimento e os íons cálcio da apatita. No entanto, a profilaxia da superfície dentária deve preceder a
aplicação do selante de modo a remover qualquer substrato que se interponha entre o cimento e o
esmalte, impedindo assim a ligação direta entre os mesmos
68, 74
.
Apesar deste fato, novos estudos têm demonstrado uma maior permanência destes
cimentos nas superfícies dentárias por meio do condicionamento ácido prévio desta superfície, tanto
por ácidos fracos (ácido poliacrílico a 10%) quanto por ácidos fortes (ácido fosfórico a 37%), como
DISCUSSÃO –
60
demonstrado no estudo de Oliveira Júnior
66
(1994), que relatou menores porcentagens de perdas do
cimento ionomérico quando houve condicionamento ácido prévio com ácido fosfórico a 37%.
Partindo dessa premissa, pode-se compreender que a adesão do cimento de ionômero de
vidro aos tecidos dentários se dê mesmo sem a necessidade de nenhum tratamento prévio da
superfície dentária, apesar desta adesão ser melhorada com condicionamento ácido prévio à
inserção do selante. Neste estudo, optou-se pela técnica sem o condicionamento ácido por se
conhecer as excelentes propriedades adesivas do cimento de ionômero de vidro e para
proporcionar uma maior reprodutibilidade da técnica testada neste experimento.
Por conseguinte, novos estudos com outros materiais de melhores propriedades
mecânicas, melhor escoamento, e técnicas de condicionamento da superfície a ser selada se
fazem necessários de modo a corroborar os resultados aqui encontrados.
Para a avaliação do desfecho, a verificação da progressão da cárie foi realizada por meio
de três métodos de diagnóstico: o exame clínico, o radiográfico, e a fluorescência a laser.
No que diz respeito ao exame clínico isolado, não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos experimental e controle, apesar de que se tenha notado uma forte
tendência à diferença uma vez que, no grupo controle observou-se que 41,7% dos casos
demonstraram características clínicas de avanço da lesão cariosa contra apenas 18,5% no
grupo experimental (Figura 04).
Por outro lado, ao exame radiográfico, observou-se uma diferença entre os grupos de
investigação no limiar de significância, provavelmente por este método ser mais sensível para
o diagnóstico de lesões cariosas em dentina sem a ocorrência de cavitação clínica (Figura 05).
Provavelmente esta diferença seria mais evidente com o aumento do tamanho da amostra
estudada.
No que concerne à fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
), foi observada neste estudo a
interferência do cimento de ionômero de vidro na leitura do mesmo (Figura 06). Estes
achados corroboram os estudos de Silveira e cols
85
(2006), Zanin e cols
101
(2001) e Deery e
cols
21
(2006) que relataram a interferência do cimento de ionômero de vidro enquanto
material restaurador na medida de fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
).
Com a identificação da interferência do material selador sobre a medida de
fluorescência, as medições finais no grupo experimental (para comparação com as medições
realizadas na linha base sem o cimento de ionômero de vidro), foram efetuadas em superfícies
onde, clinicamente, o cimento de ionômero de vidro não se encontrava mais presente. Apesar
DISCUSSÃO –
61
deste cuidado, sabe-se que a literatura relata a permanência do material no fundo de fóssulas e
fissuras mesmo após a sua perda macroscópica
53, 92
.
No entanto, para o diagnóstico no grupo controle, este método se fez totalmente válido,
uma vez que este grupo não recebeu selamento com cimento de ionômero de vidro.
Apesar das interferências apresentadas, a fluorescência a laser (DIAGNOdent
®
) foi
utilizada nesta pesquisa como método de diagnóstico auxiliar ao exame clínico e radiográfico,
demonstrando haver diferença significativa entre os grupos experimental e controle, no que
diz respeito ao aumento ou diminuição dos valores de fluorescência a laser em relação ao
início da pesquisa. Por meio da fluorescência a laser, observou-se o aumento da
desmineralização do tecido em 100% dos casos no grupo controle contra 28% no grupo
experimental (Figura 07).
Assim, a observação dos resultados verificados por pelo menos dois dos três métodos de
diagnóstico demonstrou o sucesso da técnica de selamento sobre lesões cariosas em dentina
sem cavitação clínica, levantando a possibilidade de um tratamento não invasivo neste tipo de
lesão. Apesar das grandes porcentagens de perdas, devido às propriedades do material e à
técnica utilizada, o grupo experimental apresentou melhores condições ao final do estudo,
quando comparado ao grupo controle.
Neste sentido, o tratamento restaurador enquanto tratamento preconizado para a cárie
oclusal em dentina nas condições deste estudo deve ser repensado, pois, percebeu-se ser
possível o sucesso de um tratamento não invasivo nas condições apresentadas, sem o desgaste
desnecessário de tecido dentário sadio.
C
CC
C
C
CC
C
O
OO
O
O
OO
O
N
NN
N
N
NN
N
C
CC
C
C
CC
C
L
LL
L
L
LL
L
U
UU
U
U
UU
U
S
SS
S
S
SS
S
Õ
ÕÕ
Õ
Õ
ÕÕ
Õ
E
EE
E
E
EE
E
S
SS
S
S
SS
S
CONCLUSÕES –
63
7 – CONCLUSÕES
- Nas condições deste estudo, o selamento oclusal com cimento de ionômero de vidro se
mostrou eficaz no tratamento de lesões cariosas em dentina, não cavitadas
clinicamente, na superfície oclusal de molares em adolescentes de 8 a 18 anos de idade,
em um ano de acompanhamento.
- O número de reposições do cimento de ionômero de vidro na superfície oclusal do
Grupo Experimental, decorrente da perda macroscópica, não interferiu no desfecho
deste grupo.
- A presença de cimento de ionômero de vidro utilizado como selante oclusal no grupo
experimental foi capaz de interferir na medição da fluorescência a laser
(DIAGNOdent
®
), constituindo portanto de uma limitação deste método de diagnóstico
quando da presença de cimento de ionômero de vidro na superfície.
R
RR
R
R
RR
R
E
EE
E
E
EE
E
F
FF
F
F
FF
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C
CC
C
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I
II
I
I
II
I
A
AA
A
A
AA
A
S
SS
S
S
SS
S
REFERÊNCIAS –
65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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A
AA
A
A
AA
A
N
NN
N
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N
E
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X
XX
X
O
OO
O
O
OO
O
S
SS
S
S
SS
S
ANEXO 01
ANEXO 02
ANEXO 03
ANEXO 4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ID:
NOME DO PACIENTE:
IDADE:
ENDEREÇO:
TELEFONES:
ESCOLA/SÉRIE:
DENTE SELECONADO: TOTALMENTE ERUPCIONADO?
ESTÁ EM OCLUSÃO?
CONDIÇÃO DOS DENTES VIZINHOS:
EXAME RADIOGRÁFICO:
ANOTAÇÕES
VALORES DO DIAGNOdent
®
MEDIDA DATA: CIV 1º VALOR 2º VALOR 3º VALOR MÉDIA
s/ civ
Inicial ____/____/____
c/ civ
s/ civ
1º cont ____/____/____
c/ civ
s/ civ
2º cont ____/____/____
c/ civ
s/ civ
3º cont ____/____/____
c/ civ
OBSERVAÇÕES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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ANEXO 5
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