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RICARDO FABRIS PAULIN
Alterações Dentárias e Esqueléticas no
Tratamento da Má Oclusão de Classe II
Divisão 1 com Aparelho Extrabucal de
Thurow Modificado
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Ciências Odontológicas – Área de Ortodontia,
da Faculdade de Odontologia de Araraquara, da
Universidade Estadual Paulista, para obtenção do
título de Doutor em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto
Araraquara
2008
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Paulin, Ricardo Fabris
Alterações dentárias e esqueléticas no tratamento da má
oclusão de classe II divisão 1 com aparelho extrabucal de Thurow
modificado / Ricardo Fabris Paulin. – Araraquara : [s.n.], 2008.
177 f. ; 30 cm.
Tese (Doutorado) –
Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto
1 Má oclusão de Angle classe II 2. Aparelhos de tração
extrabucal I. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley Cristina Chiusoli Montagnoli CRB 8/5646
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
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RICARDO FABRIS PAULIN
Alterações Dentárias e Esqueléticas no
Tratamento da Má Oclusão de Classe II
Divisão 1 com Aparelho Extrabucal de
Thurow Modificado
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto
2° Examinador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
3° Examinador: Profa. Dra. Lídia Parsekian Martins
4° Examinador: Prof. Dr. Daltro Enéas Ritter
5° Examinador: Prof. Dr. Adriano Gonçalves Barbosa de Castro
Araraquara, 07 de março de 2008
Dados Curriculares
Nome Ricardo Fabris Paulin
Nascimento 26/11/1976 – Ribeirão Preto – SP
Filiação Osvaldo Luiz Paulin
Darci Fabris Paulin
1996-1999 Curso de Graduação
Faculdade de Odontologia de Araraquara
Universidade Estadual Paulista – UNESP
2002-2004 Curso de Pós-graduação em Odontologia
Nível Mestrado – Ciências Odontológicas
Área de Ortodontia, Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP
2005-2008 Curso de Pós-graduação em Odontologia
Nível Doutorado – Ciências Odontológicas
Área de Ortodontia, Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP
Dedico este trabalho
A Deus, que permitiu a concretização deste trabalho.
Aos meus pais Osvaldo e Darci, pelo apoio, carinho e
compreensão em todas as etapas de minha vida. Nas
horas difíceis vocês estiveram sempre ao meu lado.
À minha irmã Renata, solicita, amiga e me apoiando sempre.
À minha esposa Grasielle, carinhosa, companheira, confidente
e incentivadora. Obrigado por existir em minha vida.
Ao Professor Ary
Amigo, professor e orientador, que sempre me mostrou
um caminho a ser seguido, compartilhando experiências e
conhecimentos.
Obrigado pelo incentivo e confiança neste trabalho.
Agradecimentos
À
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, na
pessoa da diretora, Profa. Dra. Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio e
do vice-diretor, Prof. Dr. José
Cláudio Martins Segalla, pela
oportunidade concedida para realização do curso de Pós-
graduação.
À coordenação do Programa de Pós-graduação em
Ciências Odontológicas, área de concentração Ortodontia, na
pessoa do coordenador Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Junior e da
vice-coordenadora Prof
a
. Dr
a
Josimeri Hebling.
Aos professores da Disciplina de Ortodontia, Ary dos Santos
Pinto, Dirceu Barnabé Raveli, Luiz Gonzaga Gandini Junior, Lídia
Parsekian Martins e João Roberto Gonçalves, pela dedicação e
experiência transmitida durante o curso de Doutorado.
A todos os professores que ministraram aulas durante o
curso de Pós-graduação, pelos ensinamentos compartilhados.
Aos professores doutores Luiz Gonzaga Gandini Junior e
Lídia Parsekian Martins pelas contribuições recebidas no exame de
qualificação.
Aos professores doutores Sérgio Sualdini Nogueira e Heron
Fernando de Souza Gonzaga pela orientação nos trabalhos de iniciação
científica na graduação, me incentivando na realização do curso de Pós-
graduação.
À direção do Hospital Geral de Brasília (HGeB), na pessoa
do diretor coronel médico Roberto Henrique Guedes Farias, por permitir a
realização deste trabalho.
À chefia da Odontoclínica do HGeB, na pessoa do coronel
dentista Antonio Carlos de Almeida e do coronel Celso Ricardo, pela
confiança, incentivo e apoio na concretização desta etapa.
Aos meus amigos de Turma de Doutorado, Paulo Roberto,
Renato, Marcos e Karina, pela amizade e incentivo em todos os
momentos que passamos juntos.
Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil,
Soninha, Célia, Toninho, Pedrinho, Dulce, Silvia, Bel, Odete, Cristina, pela
atenção.
Aos funcionários da Biblioteca e da Seção de Pós-
graduação, pela ajuda concedida para realização deste trabalho.
À Prof
a
Ana Maria Elias que contribuiu com a realização da
análise estatística deste trabalho.
À Renata Gonçalves, que ajudou na elaboração da
metodologia deste trabalho.
Aos meus pacientes, obrigado pela confiança e paciência,
nos momentos de ausência, permitindo a realização desta etapa.
Aos meus sogros Cleiton e Sônia, cunhadas Ana e Natália e
cunhados Milton e Ricardo, pelo constante apoio e amizade.
Sumário
Lista de Figuras.........................................................................................11
Lista de Tabelas e Quadro........................................................................12
Lista de Gráficos........................................................................................14
Resumo............................................................................................................17
Abstract............................................................................................................19
1 Introdução...............................................................................................20
2 Revisão da literatura...............................................................................22
2.1 Crescimento..............................................................................................22
2.2 Crescimento da Maxila..............................................................................26
2.3 Crescimento da Mandíbula.......................................................................29
2.4 Má Oclusão de Classe II divisão 1............................................................33
2.5 Aparelhos Extrabucais..............................................................................46
3 Proposição..............................................................................................70
4 Material e Método...................................................................................71
4.1 Seleção da Amostra...................................................................................71
4.1.1 Grupo experimental........................................................................71
4.2 Método......................................................................................................73
4.3 Descrição do Aparelho Extrabucal de Thurow Modificado.......................73
4.4 Cefalometria..............................................................................................75
4.4.1 Obtenção das Telerradiografias de Perfil......................................75
4.4.2 Obtenção dos Traçados Cefalométricos.......................................75
4.4.3 Obtenção das Medidas Cefalométricas.........................................76
5 Resultado..............................................................................................92
6 Discussão............................................................................................129
6.1 Relação das Alterações das Estruturas Esqueléticas e Dentárias da Face
com a Instalação do Aparelho de Thurow Modificado.......................................134
6.2 Relação das Alterações das Estruturas Esqueléticas e Dentárias da Face
após o Tratamento com o Aparelho de Thurow Modificado...............................136
6.2.1 Mudanças no crescimento maxilar................................................136
6.2.2 Mudanças no crescimento mandibular..........................................141
6.2.3 Mudanças na relação maxilo-mandibular......................................146
6.2.4 Mudanças no padrão de crescimento............................................147
6.2.5 Mudanças no desenvolvimento dento-alveolar.............................148
6.2.6 Correlação.....................................................................................155
7 Conclusão.............................................................................................160
7.1 A instalação do Aparelho de Thurow modificado nos indivíduos
Classe II divisão 1, promove.................................................................160
7.2 O tratamento por um ano com o Aparelho de Thurow
modificado nos indivíduos Classe II divisão 1, promove......................160
8 Referências..........................................................................................162
9 Apêndice.............................................................................................176
Lista de Figuras
Figura 1 – Aparelho extrabucal de Thurow modificado ......................74
Figura 2 - Pontos Cefalométricos........................................................78
Figura 3 – Linhas e Planos Cefalométricos.........................................80
Figura 4 – Linhas Cefalométricas........................................................81
Figura 5 – Medidas de Crescimento Maxilar .......................................83
Figura 6 – Medidas de Crescimento Maxilar .......................................84
Figura 7 – Medidas de Crescimento Mandibular .................................85
Figura 8 – Medidas de Crescimento Mandibular .................................86
Figura 9 – Medidas de Relação Maxilo-mandibular.............................87
Figura 10 – Medidas de Padrão de Crescimento.................................88
Figura 11 – Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar..................89
Figura 12 – Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar .................90
Figura 13 – Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar .................91
___
_______________________________________________________
Lista de Tabelas e Quadro
Tabela A -
Pontos Cefalométricos............................................................77
Tabela B - Linhas e Planos Cefalométricos..............................................79
Tabela C- Medidas Cefalométricas Esqueléticas e Dentárias..................82
Tabela 1 - Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo das idades
dos indivíduos segundo grupo e gênero...................................................92
Tabela 2 - Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo do tempo
de tratamento segundo grupo e gênero....................................................92
Tabela 3 -
Erro do método – Valores observados de ICC e respectivos
intervalos de 95% de confiança.................................................................94
Tabela 4 -
Médias, desvios padrão e valores máximo e mínimo das
medidas ortodônticas antes da instalação do aparelho............................96
Tabela 5 - Médias, desvios padrão e valores máximo e mínimo das
medidas ortodônticas no dia da instalação do aparelho...........................97
Tabela 6 - Médias, desvios padrão e valores máximo e mínimo das
medidas ortodônticas 1 ano após a instalação do aparelho.....................98
Tabela 7 - Média e desvio padrão das alterações observadas nas
medidas entre o início e no dia da instalação do aparelho, resultado do
teste t de Student da hipótese de que a média das alterações é igual a
zero e intervalo de 95% de confiança para a média das alterações.......101
Tabela 8 - Média e desvio padrão das alterações observadas nas
medidas entre o início e o final do tratamento, resultado do teste t de
Student da hipótese de que a média das alterações é igual a zero e
intervalo de 95% de confiança para a média das alterações..................102
Tabela 9 - Coeficientes de correlação de Pearson entre alterações de
medidas de padrão de crescimento e alterações em outras medidas, ao
final do tratamento, e respectivos valores de prova................................124
___
_______________________________________________________
Tabela 10 - Coeficientes de correlação
de Pearson entre alterações de
medidas de crescimento mandibular e alterações de outras medidas, ao
final do tratamento, e respectivos valores de prova................................125
Tabela 11 - Coeficientes de correlação de Pearson entre alterações de
medidas de padrão de crescimento na instalação do aparelho e
alterações nas medidas ao final do tratamento e respectivos valores de
prova........................................................................................................127
Tabela 12 - Coeficientes de correlação de Pearson entre alterações de
medidas de crescimento mandibular na instalação do aparelho e
alterações nas medidas ao final do tratamento e respectivos valores de
prova........................................................................................................128
Quadro 1 -
Variáveis cujas alterações ao final do tratamento estão
correlacionadas com as alterações em medidas de crescimento
mandibular e de padrão de crescimento.................................................108
___
_______________________________________________________
Lista de Gráficos
Gráfico 1 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento maxilar entre o início e o final do
tratamento...............................................................................................103
Gráfico 2 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento maxilar entre o início e o final do
tratamento...............................................................................................103
Gráfico 3 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento mandibular entre o início e o final
do tratamento.........................................................................................104
Gráfico 4 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento mandibular entre o início e o final
do tratamento..........................................................................................104
Gráfico 5 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de padrão de crescimento entre o início e o final
do tratamento..........................................................................................105
Gráfico 6 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de relação maxilo-mandibular entre o início e o
final do tratamento...................................................................................105
Gráfico 7 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de desenvolvimento dento-alveolar entre o início e
o final do tratamento...............................................................................106
Gráfico 8 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de desenvolvimento dento-alveolar entre o início e
o final do tratamento................................................................................106
Gráfico 9 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de desenvolvimento dento-alveolar entre o início e
o final do tratamento................................................................................107
___
_______________________________________________________
Gráfico 10 - Médias e intervalos de 95% de confiança para as médias das
alterações de variáveis de desenvolvimento dento-alveolar entre o início e
o final do tratamento................................................................................107
Gráfico 11- Correlação de S-Go x ENP-V..............................................109
Gráfico 12- Correlação de S-Go x B-V...................................................109
Gráfico 13- Correlação de S-Go x Co-Go..............................................109
Gráfico 14- Correlação de S-Go x MS-H................................................110
Gráfico 15- Correlação de S-Go x MS-V................................................110
Gráfico 16- Correlação de S-Go x N-Me................................................110
Gráfico 17- Correlação de S-Go x SN.PM..............................................111
Gráfico 18- Correlação de S-Go x Pog-V...............................................111
Gráfico 19- Correlação de S-Go x Go-V.................................................111
Gráfico 20- Correlação de N-ME x SNA.................................................112
Gráfico 21- Correlação de N-ME x AO-BO.............................................112
Gráfico 22- Correlação de N-ME x MI-PM..............................................112
Gráfico 23- Correlação de N-ME x Go-V................................................113
Gráfico 24- Correlação de SN.PM x SNA...............................................113
Gráfico 25- Correlação de SN.PM x SNB...............................................113
Gráfico 26- Correlação de SN.PM x AO-BO..........................................114
Gráfico 27- Correlação de SN.PM x MS-V.............................................114
Gráfico 28- Correlação de SN.PM x MI-V..............................................114
Gráfico 29- Correlação de SN.PM x SN.PO...........................................115
Gráfico 30- Correlação de SN.PM x Jarab.............................................115
Gráfico 31- Correlação de SN.PM x ENP-V...........................................115
Gráfico 32- Correlação de SN.PM x Go-V..............................................116
Gráfico 33- Correlação de Pog-H x B-H.................................................116
Gráfico 34- Correlação de Pog-H x Go-H...............................................116
Gráfico 35- Correlação de Pog-V x ENA-V............................................117
Gráfico 36- Correlação de Pog-V x ENP-V............................................117
Gráfico 37- Correlação de Pog-V x B-V.................................................117
Gráfico 38- Correlação de Pog-V x Co-Go............................................118
___
_______________________________________________________
Gráfico 39- Correlação de Pog-V x MS-V..............................................118
Gráfico 40- Correlação de Pog-V x MI-V................................................118
Gráfico 41- Correlação de Pog-V x Go-V...............................................119
Gráfico 42 - Correlação de Pog-V x Jarab.............................................119
Gráfico 43- Correlação de Go-H x B-H...................................................119
Gráfico 44- Correlação de Go-H x Co-Gn..............................................120
Gráfico 45- Correlação de Go-H x Co.Go-Me........................................120
Gráfico 46- Correlação de Go-H x MI-H.................................................120
Gráfico 47- Correlação de Go-V x ENP-V..............................................121
Gráfico 48- Correlação de Go-V x B-V...................................................121
Gráfico 49- Correlação de Go-V x Co-Go..............................................121
Gráfico 50- Correlação de Go-V x MS-H................................................122
Gráfico 51- Correlação de Go-V x MS-V................................................122
Gráfico 52- Correlação de Go-V x MI-V.................................................122
Gráfico 53- Correlação de S-Go x Jarab................................................123
___
_______________________________________________________
Paulin RF. Alterações dentárias e esqueléticas no tratamento da má
oclusão de classe II divisão 1 com aparelho extrabucal de Thurow
modificado [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia
da UNESP; 2008.
Resumo
O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar
cefalométricamente as alterações dentárias e esqueléticas induzidas pelo
uso do Aparelho Extrabucal de Thurow Modificado no tratamento da má
oclusão de Classe II divisão 1. A amostra foi constituída por um grupo
experimental com 14 indivíduos (12 meninas e 2 meninos), com idade
inicial entre 7 a 10 anos, que receberam tratamento com o aparelho de
Thurow modificado pelo período de 12 meses. Telerradiografias em
norma laterais foram obtidas no início, no dia da instalação do aparelho e
no final do período de tratamento. O grupo experimental foi obtido a partir
de estudo anterior “Padrão rotacional das estruturas dentofaciais natural e
induzido pelo tratamento com aparelho extrabucal de Thurow modificado:
estudo cefalométrico com implantes metálicos”. As alterações observadas
foram comparadas por meio do teste t de Student, e as alterações
esqueléticas e dento-alveolares no inicio e no final do tratamento foram
avaliadas pelo coeficiente de correlação de Pearson. Os resultados
demonstraram que o aparelho promoveu restrição dento-alveolar da
maxila; aumento do comprimento mandibular total, comprimento do corpo
mandibular e altura do ramo alterando de forma não significativa o ângulo
goníaco; aumento das alturas facial anterior e posterior alterando
positivamente o padrão facial de crescimento; melhora na relação maxilo-
mandibular; verticalização dos incisivos superiores e inferiores; redução
do “overjet” e aumento do “overbite”; correção da relação molar de Classe
II. Concluiu-se que os efeitos do aparelho de Thurow modificado na
correção da má oclusão de Classe II são predominantemente dento-
___
_______________________________________________________
alveolares, associados à rotação horária do plano palatino e rotação anti-
horária do plano mandibular.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II; aparelhos de tração
extrabucal.
Paulin RF. Dental and skeletal alterations in the treatment of the
malocclusion of class II division 1 with extraoral modified appliance of
Thurow [Thesis of Doctorate]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da
UNESP; 2008.
Abstract
The aim of this retrospective study is to evaluate dental and skeletal
changes induced by Thurow extraoral modified appliance for Class II
division 1 malocclusion treatment using cephalometric radiographs. The
sample was formed by 14 patients (12 girls and 2 boys), with ages
between 7 to 10, that were treated during one year. Initial, immediately
after aplliance installation and after treatment lateral radiographs were
taken. The experimental group was obtained through an anterior study
"Natural Rotational pattern of dentofacial structures and induced by
treatment with Thurow extraoral modified appliance: cephalometric study
with metallic iomplants". The changes observed were compared with t
student test, and skeletal and dentoalveolar changes were evaluated by
Pearson correlation coeficient. The results showed that the appliance
resulted in dentoalveolar restriction of the maxilla; increased the total
mandibular length, length of the mandibular body and height of the ramus
resulting in a non significant change of the goniac angle; increased the
anterior and posterior facial heights which was positive to the growth
pattern; enhanced the relation between the maxilla and mandible;
uprighted upper and lower incisors; decreased overjet and enhanced
overbite; and corrected the molar Class II relation. It can be concluded that
the Thurow appliance effects in Class II corrections were predominantely
dentoalveolar, associated to a counterclockwise rotation of the mandibular
plane and a clockwise rotation of the palatal plane.
Keywords: Malocclusion; Angle class II; extraoral traction appliances.
1 Introdução
A má oclusão de Classe II é o problema mais enfocado pelos
ortodontistas nos dias atuais, sendo uma das más oclusões mais
encontradas na população, atingindo 42% da população paulista, com
faixa etária entre 07 e 12 anos
70
.
Angle
4
caracterizou a má oclusão de Classe II como uma má
oclusão onde o arco dentário inferior está distalmente posicionado em
relação ao superior. Porém, foi observado que a má oclusão de Classe II
não é somente o posicionamento para distal do arco inferior e sim um
relacionamento antero-posterior inadequado entre a mandíbula e a
maxila, podendo ser conseqüência de quatro combinações esqueléticas:
protrusão da maxila com bom posicionamento mandibular; retrusão da
mandíbula com posição normal da maxila; combinação de protrusão da
maxila e retrusão da mandíbula; ou rotação da mandíbula para inferior e
para posterior
88
.
Os fatores etiológicos funcionais ou morfológicos são muito
variados e com várias características particulares
99
.
Devido a isto existem
várias alternativas para o tratamento da má oclusão Classe II, que vão
depender da identificação da área comprometida, maxila e/ou mandíbula.
Quando é identificada uma protrusão da base óssea maxilar a
utilização de aparelhos extrabucais é uma alternativa para o tratamento
de má oclusão de Classe II
79,106
. Estes aparelhos podem ser utilizados
acoplados a bandas nos molares superiores ou até mesmo junto com
aparelhos removíveis. Estes associados à tração extrabucal distribuem a
força gerada por todo o arco maxilar, com o controle tanto do componente
___
_______________________________________________________ 21
horizontal da força, como do vertical
43
.
Utilizados em idades precoces,
aproveitando a fase de crescimento e desenvolvimento, obtem-se uma
melhora do relacionamento maxilo-mandibular do trespasse horizontal,
contribuindo para a correção da má oclusão de Classe II
27,43,53,111
.
A Classe II com protrusão maxilar associada a uma mordida aberta
de origem esquelética, resultante de um padrão vertical de crescimento,
devido a um menor desenvolvimento do ramo ou crescimento vertical do
côndilo diminuído, pode ser indicada à utilização de uma modificação do
“Splint” maxilar de Thurow
111
; consiste de um arco extrabucal acoplado a
uma placa de acrílico com cobertura oclusal na região de molares
permanentes e primeiro e segundos molares decíduos, além de torno
expansor e grade lingual.
Entretanto, ainda existem muitas dúvidas e poucos trabalhos com
relação aos reais efeitos do tratamento da má oclusão de Classe II com
“Splint” maxilar. Desta forma o objetivo principal deste trabalho foi avaliar
longitudinalmente os componentes dentários e ortopédicos do aparelho
modificado de Thurow na má oclusão Classe II, divisão 1 de Angle na
fase de dentadura mista, com mordida aberta anterior.
___
_______________________________________________________ 22
2 Revisão da Literatura
2.1 Crescimento
Broadbent
24
(1931) apresentou o cefalostato à técnica radiográfica,
desta forma as radiografias do crânio poderiam ser tomadas idênticas às
anteriores em relação a alguns pontos cefalométricos. Concluiu que havia
uma relativa estabilidade dos pontos de referência na base do crânio,
localizados acima da face. Preconizou o plano Bolton-Nasion de
orientação e seu registro no ponto da área esfenoidal como sendo o ponto
mais fixo da cabeça ou face.
Broadbent
25
(1937) revelou que o gnation (mento) moveu-se para
fora e para baixo do centro do crânio, aumentando desta forma o
comprimento vertical da face. Analisando mais de 200 crianças, entre 9 a
14 anos, verificou que o palato duro manteve-se paralelo em relação ao
crescimento total. Após os 12 anos de idade, ocorreu aumento em
comprimento do palato, principalmente na porção posterior, com
correspondente aumento do corpo mandibular na junção com o ramo, e
até que a fase adulta fosse atingida, a face continuava a crescer para
baixo e para frente.
Bjork
16
(1947) analisando radiograficamente o prognatismo facial
de 322 meninos de 12 anos, com o de 281 adultos, verificou que o
prognatismo aumentava com o crescimento, mais na mandíbula do que
na maxila, devido ao aumento do ramo, que cresceu o dobro da altura
facial anterior. Esta diferença contribuiu para tornar o perfil mais reto com
o aumento da idade.
___
_______________________________________________________ 23
Craig
33
(1951) avaliou as características do padrão esquelético das
más oclusões de Classe I e Classe II divisão 1 em telerradiografias
laterais. Dos 70 casos que compunham a amostra, 34 foram classificados
como má oclusão de Classe I (12 meninos e 22 meninas) e 36 eram
Classe II divisão 1 (17 meninos e 19 meninas) com idade média de 12
anos. Os resultados mostraram que as duas classes de má oclusão
exibiram características esqueléticas muito semelhantes, com exceção do
menor comprimento da maxila e do corpo mandibular, da relação do
primeiro molar inferior mais distal e da borda anterior do ramo mais
posterior, indicando um ramo mais estreito, observados nos indivíduos
Classe II divisão 1.
Ricketts
90
(1960) concluiu que a direção de crescimento condilar
influenciava o movimento do mento, de forma que, quando há
crescimento para cima e para trás do côndilo, havia deslocamento do
mento para baixo aumentando o perfil, enquanto que, o crescimento
condilar para cima e para frente, aumentava a altura facial posterior,
tendendo o mento a deslocar-se para frente.
Schudy
102
(1965) estudando a rotação mandibular resultante do
crescimento relatou que enquanto ocorria crescimento, a mandíbula
poderia girar no sentido horário e anti-horário. A rotação anti-horária era
um resultado de um excesso de crescimento horizontal sobre o
crescimento vertical, e a rotação horária resultado de um excesso de
crescimento vertical em relação ao horizontal. O termo crescimento
vertical é usado pelo autor nos incrementos que causam movimento
vertical para baixo do mento, e, naqueles que causam movimento
horizontal para trás do mento, particularmente o crescimento condilar,
denomina-se crescimento horizontal. Crescimento horizontal e vertical são
forças opostas influenciando na posição do mento e a resultante mais
___
_______________________________________________________ 24
comum destas forças é um crescimento para baixo e para frente. Quando
há uma rotação anti-horária da mandíbula, há aumento do ângulo facial e
movimento do pogônio para frente. O ângulo SN.Plano Mandibular tem
um significado importante no grau de rotação mandibular: quanto maior
este ângulo mais a mandíbula tende a tornar-se aberta, girando no
sentido horário; e, quanto menor o ângulo, maior a tendência de haver um
crescimento mais horizontal. Afirmou ainda, que não é possível estimular
o crescimento condilar, mas ser possível interferir no crescimento vertical,
e obtermos um efeito igual ao estímulo de crescimento do côndilo.
Relatou ainda que é o crescimento vertical da maxila que determina o
posicionamento da mandíbula. O exagerado crescimento vertical dos
molares dificulta o posicionamento anterior do mento e torna muito difícil a
correção da Classe II. A face cresce de duas a três vezes mais
verticalmente do que horizontalmente e os ângulos formados por planos
horizontais são os melhores registros das variações verticais. O côndilo
mandibular é usualmente a última parte do complexo facial a parar de
crescer, particularmente nos homens.
Bjork, Skieller
20
(1972) estudaram 21 indivíduos com diversos tipos
de má oclusão, analisados cefalométricamente 3 anos antes e 3 anos
após o surto máximo de crescimento, e associaram a erupção dental com
o desenvolvimento vertical da face. Concluíram que o crescimento facial
era para frente e maior na mandíbula. Encontraram uma considerável
associação entre direção de crescimento condilar e rotação da face para
a mandíbula e maxila.
Vigorito
119
(1973) estudou algumas características da posição e
das dimensões mandibulares nas más oclusões de Classe I e Classe II
divisão 1. A amostra de indivíduos leucodermas, do gênero masculino,
com idades variando de 19 a 30 anos, foi dividida em dois grupos. O
___
_______________________________________________________ 25
primeiro grupo de má oclusão de Classe I era composto por 30 indivíduos
e o segundo de má oclusão de Classe II continha 26 pessoas. Os
resultados da pesquisa mostraram que nos indivíduos Classe II, a
mandíbula apresentou uma posição mais retruída em relação à base do
crânio, a borda inferior do corpo mandibular exibiu maior inclinação,
houve um aumento na dimensão da eminência mentual e uma diminuição
no comprimento mandibular. Entretanto, não houve diferença entre as
classes quanto à distância entre a borda oclusal dos molares inferiores e
a borda inferior da mandíbula.
Hultgren et al.
57
(1978) analisaram o crescimento facial de 36
pacientes, os quais estiveram submetidos a períodos com tratamento
ortodôntico e períodos sem tratamento; relataram que era necessário que
o crescimento da Altura Facial Posterior (AFP) fosse igual ao da Altura
Facial Anterior (AFA) para que durante o crescimento houvesse
translação da mandíbula. Se a AFP for menor que a AFA, haveria rotação
mandibular horária, com o centro de rotação posterior ao côndilo. Quando
a AFP for maior que o da AFA, ocorreria rotação mandibular para frente,
com o centro de rotação localizado anteriormente. Caso a mecânica
empregada consiga alterar o crescimento vertical, ela poderá controlar o
centro de rotação mandibular.
Moyers
78
(1988) estudando o crescimento vertical das bases
ósseas, verificou que o processo alveolar maxilar está completamente
relacionado com a erupção dos dentes e o aumento em altura da maxila
coincide com o crescimento vertical da mandíbula, estando relacionado
ao surto de crescimento pubertário.
Palomo et al.
85
(2005) comparou as mudanças longitudinais na
forma e no tamanho das estruturas craniofaciais entre 16 meninas com
___
_______________________________________________________ 26
má oclusão de Classe II divisão 1 e 16 meninas com má oclusão de
Classe I. Análise Procrustes foi usada para comparar pontos
cefalométricos na maxila, mandíbula, face média e base craniana, em
telerradiografias laterais e radiografias póstero-anteriores. As
comparações incluíam diferenças de forma e tamanho nos grupos etários
6, 11 e 15 anos na Classe II e entre Classe II e Classe I. Os resultados
mostraram que no complexo craniofacial, houve mudanças contínuas no
período dos 6 aos 15 anos de idade. Na Classe II, houve poucas
mudanças na forma mandibular entre as idades de 6 a 11 anos.
Comparando com a Classe I, a Classe II exibiu padrão facial longo, menor
diferença na forma da mandíbula na idade de 6 anos e maior, na idade de
15 anos, maxila mais protruída em todas as idades. A Classe II, também,
mostrou maior alteração no tamanho mandibular na faixa etária de 11 a
15 anos, enquanto a Classe I exibiu no período dos 6 aos 11 anos. Houve
diferença clinicamente significativa entre a Classe II e a Classe I quanto à
forma e ao tamanho das estruturas faciais no período de crescimento.
Estudos de crescimento e desenvolvimento em indivíduos com
Classe II divisão 1 que não foram submetidos a tratamento, mostram a
manutenção ou um leve aumento do ângulo SNA, Bjork
19
(1966), aumento
do ângulo SNB, fechamento do ângulo do plano mandibular em relação à
base do crânio (Bjork
18,19
,1963,1966) e extrusão dos molares superiores
e inferiores, Bjork
18
(1963).
2.2 Crescimento da Maxila
Bjork
17
(1955) descreveu o crescimento em comprimento da maxila
como sutural em direção ao osso palatino, junto com aposição periosteal
na tuberosidade maxilar. Um aumento em altura ocorreu nas articulações
suturais dos processos frontal e zigomático, e por aposição periosteal da
___
_______________________________________________________ 27
borda inferior do processo alveolar. Concluiu que a maxila possui um
padrão de crescimento complexo, caracterizado por crescimento sutural e
remodelação óssea.
Singh, Savara
104
(1966) estudaram o crescimento de 50 garotas
dos 3 aos 16 anos de idade, relataram que o crescimento da maxila na
dimensão antero-posterior (ENA-ENP) é de 0,62 mm por ano para garotas
dos 10 aos 15 anos. Concluíram que um crescimento diferencial em
altura, largura e comprimento devem ser necessários para haver
mudança de forma da face.
Bjork
19
(1966) avaliando o crescimento sutural da face evidenciou a
direção média de crescimento da maxila representado pelo crescimento
sutural, mostrando uma inclinação de 51 em meninos e 45 em meninas
em relação à Sela-Násio. A maioria deste crescimento foi de translação
para baixo e para frente.
Bjork, Skieller
21
(1975) avaliando o crescimento vertical maxilar,
determinaram que o crescimento sutural no processo zigomático é de
11,2 mm para inferior entre os 4 aos 20 anos. Porém, a remodelação
óssea no palato contribui em 4,6 mm para inferior. O aumento em altura
da maxila em 14,6 mm é devido à remodelação do processo alveolar e
erupção dentária. Desta forma, a erupção dentária e aposição alveolar
contribuem com quase 3 vezes mais do que o crescimento sutural influi
no abaixamento da maxila.
Bjork, Skieller
22
(1977) analisaram o crescimento maxilar
radiograficamente em garotos com oclusão normal sem nenhum tipo de
tratamento até a idade adulta. Concluíram que o deslocamento maxilar,
em relação à base do crânio, ocorre para anterior e inferior. O
deslocamento anterior é resultado do crescimento sutural, aposição óssea
___
_______________________________________________________ 28
nos processos alveolares e nas tuberosidades da maxila. O processo
alveolar é alongado para inferior, criando espaço para os dentes
posteriores.
Bjork, Skieller
23
(1983) investigaram o processo de rotação que
ocorre durante o crescimento, no desenvolvimento normal e anormal da
mandíbula. Encontraram que o crescimento maxilar realizou um
abaixamento da maxila de 4 mm dos 8,5 aos 14,5 anos. A maxila teve
1,5 de rotação dos 8,5 aos 12,5 anos que está de acordo com os dados
para meninos (2,5) em 6 anos de crescimento e foi no mesmo sentido da
mandíbula, mas em menor proporção. Concluíram que, o tratamento
ortodôntico influencia os componentes da rotação mandibular, e assim,
induz mudanças na remodelação mandibular.
Iseri, Solow
59
(1990) estudando indivíduos de uma amostra com
idades entre 8 a 21 anos, demonstraram que o ângulo SNA não muda
com o crescimento, devido ao deslocamento do ponto N para frente,
durante o período de crescimento. Relataram que o período de
crescimento diferia ao ser considerado os componentes vertical e
horizontal, sendo a maior quantidade de crescimento em sentido
horizontal aos 11 anos, porém se estendendo até os 18 anos, enquanto o
deslocamento vertical teve seu pico aos 12 anos, mas terminava mais
precocemente, aos 15 anos de idade.
Iseri, Solow
60
(1995) analisaram 155 radiografias de pacientes
entre 8 e 25 anos de idade onde avaliaram o processo de remodelação na
superfície da maxila. Observaram remodelação do plano palatino de 2,5
o
.
Ao mesmo tempo, o complexo maxilar sofreu rotação de –1,5° (para
frente) em relação à base anterior do crânio, resultando num aumento da
inclinação do plano palatino de 1° em relação à base do crânio. O
___
_______________________________________________________ 29
assoalho da órbita mostrou deslocamento médio de 2,5 mm para cima e 2
mm para trás, por aposição na superfície.
2.3 Crescimento da Mandíbula
Gilmore
48
(1950) investigou a morfologia da mandíbula em
pacientes adultos com má oclusão de Classe II divisão 1. Foram utilizadas
128 telerradiografias laterais divididas em dois grupos: 67 indivíduos (37
homens e 30 mulheres) para o grupo com má oclusão e 61 indivíduos (31
homens e 30 mulheres) pra o grupo com oclusão normal, com idade
variando de 16 a 42 anos. Concluiu-se que a Classe II exibiu mandíbula
significativamente menor e bem posicionada em relação à base craniana;
não houve alterações no ângulo goníaco e a posição do primeiro molar
permanente inferior foi variável.
Ricketts
90
(1960) em seu estudo longitudinal analisou a influência
do tratamento ortodôntico no crescimento facial em cinco grupos de
pacientes. Ressaltou o crescimento “arqueal da mandíbula” devido à
alteração vertical por remodelação do ramo em detrimento da sua
alteração antero-posterior. Concluiu que a direção e o desenvolvimento
do queixo podem ser influenciados pelas técnicas de tratamento.
Bjork, Skieller
20,23
(1972, 1983) analisaram o crescimento e
desenvolvimento facial. Expuseram que é maior o crescimento do ramo
mandibular em altura, devido à porção inferior do ramo ser de natureza
reabsortiva e a porção superior, próximo à apófise coronóide, de
aposição. Concluíram ainda que ha uma forte associação entre a rotação
facial e o crescimento condilar.
___
_______________________________________________________ 30
Enlow
42
(1983) relatando a influência do côndilo no crescimento
mandibular descreveu que a cartilagem do côndilo não tem a capacidade
de controlar e regular o crescimento mandibular e que as células desta
cartilagem não contém um código genético que determina a quantidade,
direção e época de crescimento. Concluiu que a mandíbula se adapta à
base do crânio e complexo maxilar devido à cartilagem do côndilo possuir
uma capacidade de ajuste de crescimento compensatório.
Bjork, Skieller
23
(1983) analisaram uma amostra composta de 9
indivíduos com oclusão normal, acompanhados sem tratamento
ortodôntico, dos 4 anos de idade até a idade adulta. Consideraram
importante o crescimento do côndilo para o aumento em comprimento da
mandíbula e a direção do crescimento condilar muito difícil de ser
prevista.
Carlsson
28
(1985) observou o crescimento da mandíbula, e
concluiu que o ramo desta é bem curto ao nascimento, porem se torna
mais proeminente em altura, durante o desenvolvimento pós-natal,
conforme os músculos da mastigação se desenvolvem. Depois do
primeiro ano de vida, a mandíbula cresce por meio da remodelação da
superfície e por proliferação da cartilagem e ossificação endocondral no
côndilo mandibular; bem como a combinação entre processo de
deslocamento cortical e o princípio de expansão em “V” de Enlow
40
. As
cartilagens mandibulares foram descritas como sítios de crescimento
compensatórios.
Carlsson
29
(1985) afirmou que ocorrem irrupção e migração da
arcada dentária inferior, em relação à sua base óssea, acompanhando o
crescimento e a rotação para frente do osso mandibular. Afirmou que o
crescimento mandibular ocorre em conjunto com o crescimento da face
___
_______________________________________________________ 31
média. Portanto, ambas são transladadas para baixo e para frente
durante o crescimento facial. Desta forma, a direção de crescimento
mandibular para cima e para trás, torna-se para frente e para baixo em
relação à base do crânio e abóbada craniana. Baseada na análise do
crescimento mandibular desenvolvida pelo Centro de Estudos de
Crescimento de Burlington, os maiores aumentos de crescimento ocorrem
aos 3 anos de idade. Há um segundo pico aos 6 anos nas meninas e aos
7 anos nos meninos. Um terceiro pico de crescimento se apresenta dos
11 aos 12 anos nas meninas e dos 14 aos 15 anos nos meninos.
Baumrind et al.
11
(1992) quantificou as alterações dimensionais no
côndilo, gônio e sínfise mandibular, a partir de uma amostra de 31
crianças em crescimento. Relatou que o maior deslocamento ocorreu na
região do côndilo, sendo de 17,8 mm para cima e 1,8 mm para trás, entre
as idades de 8,5 e 15,5 anos. O deslocamento médio do ponto gônio foi o
segundo maior e se deu para cima e para trás, num ângulo de
aproximadamente 45
o
com o plano de Frankfort. O deslocamento médio
nos pontos da sínfise foi para baixo e para trás, porém em quantidade
muito pequena. As alterações da sínfise ocorreram devido à aposição na
superfície inferior da sínfise e reabsorção na superfície anterior do mento
ósseo.
Nelson et al.
80
(1993) determinou as mudanças na posição e no
tamanho da mandíbula em crianças tratadas com: regulador de Frankel
ou ativador de Harvold. Quarenta e duas crianças com má oclusão de
classe II divisão 1 foram agrupadas de acordo com gênero e idade, rando
mizadas para pertencer ao grupo controle, grupo regulador de Frankel ou
grupo ativador de Harvold. Não havia diferenças estatisticamente
significativas, no inicio do estudo entre os grupos. Depois de 18 meses,
foi identificado aumento significante no ângulo goníaco e no comprimento
articular do pogônio no grupo do ativador de Harvold. Os efeitos principais
___
_______________________________________________________ 32
de ambos os aparelhos era de permitir o desenvolvimento vertical dos
molares inferiores e aumentar a altura facial. O aparelho de Harvold
também proclinou os incisivos inferiores e aumentou o comprimento do
arco mandibular. Não encontraram evidências para suportar que ambos
os aparelhos eram capazes de alterar o tamanho mandibular.
Bishara
13
(1998) avaliou de maneira longitudinal as mudanças do
comprimento mandibular e relação maxilo-mandibular em indivíduos
Classe II não tratados da dentição decídua à permanente e também os
efeitos do tratamento ortodôntico, com e sem a extração de primeiros pré-
molares, nestas relações. A amostra não tratada foi formada por 30
indivíduos, 15 do gênero masculino e 15 do gênero feminino. A amostra
tratada consistiu de 44 indivíduos tratados com 4 extrações de primeiro
pré-molares e 47 indivíduos tratados sem extrações. Tratamento era
realizado com o uso de aparelho edgewise, tração extrabucal apropriada
e elásticos de Classe II. As diferenças em comprimento mandibular e
posição eram mais evidentes nas fases mais cedo de desenvolvimento
que em fases posteriores. Comparações de magnitude de crescimento
indicaram maior convexidade esquelética facial em indivíduos Classe II
sem tratamento, acompanhada por uma tendência de retrusão
mandibular. Comparações longitudinais de perfis de crescimento
indicaram que as tendências de crescimento eram essencialmente
semelhantes entre a Classe II sem tratar e indivíduos normais nos vários
parâmetros analisados. Comparações iniciais entre o grupo de Classe II
tratado e indivíduos normais indicaram que a má oclusão de Classe II
está associada à “overjet” maior, “overbite” mais fundo, e maior ângulo de
ANB.
___
_______________________________________________________ 33
2.4 Má oclusão de Classe II divisão 1
Angle
4
(1899) classificou as más oclusões, sendo este um passo
muito importante para o desenvolvimento da ortodontia, porque não
apenas subdividiu-a, mas incluiu a primeira definição objetiva de oclusão
normal; baseava-se na posição dos primeiros molares superiores, sendo
ela a chave de oclusão, devido acreditar que o 1° molar permanente
superior ocupava uma posição estável no esqueleto crânio-facial, concluiu
que as más oclusões decorriam de alterações antero-posteriores da
arcada inferior em relação a ele. O relacionamento entre os molares
superiores e inferiores deveria ser de tal forma que a cúspide mésio-
vestibular do primeiro molar superior ocluísse no sulco vestibular do
primeiro molar inferior. Se existisse esta relação molar e os dentes
estivessem posicionados numa linha de oclusão com uma curva suave
(parábola) então se teria uma oclusão normal; três tipos de más oclusões
foram descritos baseado na relação oclusal dos primeiros molares:
Classe I Relação normal dos molares, porém a linha de oclusão está
incorreta por mau posicionamento dentário, rotações ou
outras causas.
Classe II O molar inferior está distalizado em relação ao molar
superior, sem ter especificações para a linha de oclusão.
Classe III O molar inferior está posicionado mesialmente em relação
ao molar superior, sem nenhuma especificação para a linha
de oclusão.
Segundo Angle
4
, a Classe II foi durante muito tempo caracterizada
como uma má oclusão devido a um posicionameno anormal da mandíbula
em relação à maxila no sentido antero-posterior. Roux
96
afirma que o
desenvolvimento da relação de Classe II pode ser devido à protrusão
maxilar, retrusão mandibular, protrusão maxilar com retrusão mandibular
ou rotação mandibular para baixo. Controvérsias existem em relação a
___
_______________________________________________________ 34
qual dentre esses fatores, é o mais comum. McNamara
73
(1981) afirma
que o retrognatismo mandibular é à alteração esquelética mais comum
em pacientes Classe II.
Oppenheim
82
(1928) ao avaliar as características da má oclusão
Classe II observou uma falta de desenvolvimento mandibular. Contudo,
somente a partir da introdução do cefalostato por Broadbent
24
, foi possível
constatar-se as várias etiologias possíveis da má oclusão Classe II por
meio dos estudos cefalométricos
16,17,18,22,23
.
Drelich
36
(1948) comparou as características faciais da má oclusão
de Classe II divisão 1 com a oclusão normal. Neste estudo, foram
avaliados 24 indivíduos (11 meninos e 13 meninas) com má oclusão de
Classe II e o mesmo número com oclusão normal (10 meninos e 14
meninas), de ambos os gêneros e com idades médias de 12 e 17 anos e
meio, respectivamente. Foram observados, no grupo de má oclusão,
menor comprimento mandibular, posicionamento póstero-inferior da
mandíbula, maior comprimento da base anterior do crânio,
posicionamento mais anterior da maxila, vestibularização dos incisivos
superiores, posição distal dos dentes inferiores.
Renfroe
89
(1948) em seu artigo concluiu que as más oclusões do
tipo Classe II são caracterizadas por uma posição mais posterior da
mandíbula e não por uma falta de desenvolvimento da mesma.
Strang
107
(1950) relatou que as más oclusões Classe II, são devido
à falta de crescimento vertical dos ramos da mandíbula, pois havendo
atividade no centro de crescimento da região dos côndilos, haveria
crescimento vertical dos ramos da mandíbula e, em conseqüência, um
deslocamento anterior de todo o osso.
___
_______________________________________________________ 35
Frankel, Mosler
47
(1951) afirmaram que a incidência da má oclusão
de Classe II era de 19,39% e da Classe I era de 50,07% nos americanos
leucodermas com idade entre 14 e 18 anos.
Fisk et al.
45
(1953) caracterizou a Classe II em seis variações
morfológicas possíveis no complexo dento-facial: 1) maxila e os dentes
superiores estão posicionados anteriormente em relação ao crânio; 2)
dentes superiores estão posicionados anteriormente na maxila; 3)
mandíbula possui tamanho normal, porém está posicionada
posteriormente; 4) mandíbula apresenta deficiência de crescimento; 5)
dentes inferiores estão posicionados posteriormente na base mandibular;
6) combinação dos fatores anteriores.
Altemus
2
(1959) avaliou as relações dentofaciais horizontais e
verticais na oclusão normal e na má oclusão de Classe II divisão 1, em 40
adolescentes do gênero feminino com idades entre 11 e 15 anos.
Dividindo as telerradiografias obtidas nos dois grupos, aplicou às mesmas
medidas lineares e angulares com a finalidade de determinar as
displasias antero-posterior e vertical. Encontrou pequenas diferenças,
quando comparadas as médias nos dois grupos, residindo as mesmas na
relação e nas proporções individuais dos segmentos superior e inferior da
face. Atribuiu a esse resultado duas possíveis razões: uma escolha
imprópria das grandezas ou um erro na classificação dos traçados devido
à metodologia de Angle, ficando inclinado a aceitar a segunda razão.
Sugere, que um outro estudo deveria contrastar um grupo de oclusão
normal com um grupo de Classe II divisão 1, classificados de acordo com
o padrão facial e não com o padrão dentário que apresentassem.
Ast et al.
5
(1965) analisaram 1.413 estudantes americanos entre 15
a 18 anos e observaram que: 4,7% possuíam oclusão normal; 69,9%
Classe I; 23,8% Classe II e 1,6% Classe III.
___
_______________________________________________________ 36
Coben
31
(1966) afirmou que apesar da grande controvérsia em
relação à origem da Classe II, na verdade a mandíbula não se apresenta
diminuída neste tipo de má oclusão, apenas é proporcionalmente
pequena em relação à face devido à maior profundidade da base do
crânio nestes pacientes. Também apontou como um dos princípios
básicos de correção da má oclusão de Classe II a correção do
crescimento, que consiste em segurar ou retardar o crescimento do
complexo nasomaxilar, redirecionando, enquanto a mandíbula com seu
potencial de crescimento normal leva os dentes inferiores para baixo e
para frente, em busca de uma relação maxilo-mandibular normal, o que
poderá ser evidenciado na relação horizontal entre os molares, entre os
caninos, ou mesmo, entre os incisivos ("overjet").
Enlow et al.
41
(1971) demonstraram que para se ter uma relação de
classe II, divisão 1, onde as dimensões na maxila e mandíbula são iguais,
temos três possibilidades: 1. Porção posterior da base anterior do crânio,
atrás da junção esfeno-etmoidal, horizontalmente longa, em relação ao
ramo da mandíbula que é o seu equivalente anatômico; 2. Comprimento
vertical acentuado na maxila, que provoca uma rotação para baixo e para
trás no ramo da mandíbula; 3. Base do crânio posicionada para frente, em
relação à maxila, que provoca um posicionamento anterior da mesma.
Infante
58
(1975) examinou 735 crianças, sendo estas brancas,
negras e indígenas entre 2,5 a 6 anos. Concluiu que a prevalência da
Classe II nas crianças da raça branca era de 19,1%, raça negra 4,3% e
indígenas 2,7%.
McNamara Jr.
73
(1981) estudou 277 crianças com idade entre 08 a
10 anos, de ambos os gêneros, com intenção de determinar a freqüência
de ocorrência dos componentes chaves da má oclusão de Classe II.
Constatou que esta pode resultar da combinação de componentes dento-
___
_______________________________________________________ 37
alveolares e esqueléticos, sendo que apenas uma pequena porcentagem
dos indivíduos estudados apresentou protrusão esquelética da maxila e a
característica mais comum foi a retrusão mandibular esquelética.
Anderson, Popovich
3
(1983) investigaram a posição horizontal da
mandíbula e da maxila em relação à base do crânio em crianças com má
oclusão de Classe II entre 8 e 16 anos de idade. O grupo controle era
composto por 117 meninos e 99 meninas, sendo 70% com oclusão
normal ou má oclusão de Classe I e o grupo Classe II era constituído por
37 meninos e 31 meninas com má oclusão de Classe II, formando os 30%
restantes. Relataram que o grupo Classe II registrou um ângulo da base
do crânio mais aberto, o que contribui para um posicionamento mais
posterior da mandíbula. Neste grupo Classe II, nas idades de 8 a 12 anos,
para o gênero masculino, também, foi verificada uma correlação entre a
altura da base posterior do crânio e a estatura corporal da criança.
Bishara et al.
15
(1988) acompanharam 121 indivíduos para
descrever as alterações da relação molar na dentição decídua até a
dentição permanente. Concluíram que todos os indivíduos com degrau
distal na dentição decídua apresentaram Classe II de molar na dentição
permanente, sugerindo que a Classe II não sofre auto-correção.
Indivíduos com plano terminal reto evoluíram os molares para uma
relação de topo-a-topo ou relação Classe II em 45% dos casos. E que
degrau mesial na dentição decídua indica maior probabilidade de uma
relação de Classe I e menor de relação de Classe II.
Silva Filho et al.
103
(1989) analisaram 2.416 crianças brasileiras no
estágio da dentadura mista, entre 07 e 11 anos e ambos os gêneros. A
Classe II apresentou uma prevalência de 42%, sendo 27% origem
dentária e 15% esquelética, esta se dividindo em 11,5% Classe II divisão
1 e 3,5% Classe II divisão 2.
___
_______________________________________________________ 38
Mamandras et al.
69
(1989) avaliaram quantitativamente o efeito do
aparelho ativador no perfil facial ósseo e tegumentar e compararam o
efeito do tratamento ativador com as alterações faciais do crescimento
natural. Trinta e duas crianças tratadas com o ativador e 12 crianças não
tratadas, todas portadoras de má oclusão de Classe II divisão 1 com
retrognatismo mandibular e com idade média inicial de 10,7 anos, faziam
parte da amostra. O tempo médio de tratamento foi de 1,7 anos. Os
resultados do estudo mostraram que o tratamento ativador não alterou o
crescimento maxilar e promoveu avanço mandibular. Os incisivos
inferiores avançaram 3,7 mm enquanto os incisivos superiores não
exibiram nenhum avanço.
Sander, Lassak
97
(1990) estudaram os efeitos do reposicionamento
anterior da mandíbula, comparando os efeitos da placa de mordida com
vários aparelhos funcionais: ativador, bionator de Balters, Fränkel II,
ativador de Teuscher e ativador de Klammt. O tempo de tratamento foi de
2 anos. Segundo Sander, Lassak
97
, esta placa de mordida influenciaria a
mandíbula semelhantemente aos ativadores de Klammt e de Teuscher.
Analisando, especificamente, o aparelho de Klammt usado por 26
crianças, na fase de dentadura mista, pelo período de 2 anos, observou-
se ausência de alterações na maxila, posicionamento anterior da
mandíbula, redução da relação maxilomandibular, verticalização dos
incisivos superiores, manutenção da inclinação dos incisivos inferiores e
aumento do ângulo interincisivo.
Proffit
88
(1991) constatou que a relação de Classe II pode ser
devido à protrusão maxilar, retrusão mandibular, protrusão maxilar com
retrusão mandibular ou rotação mandibular para baixo.
___
_______________________________________________________ 39
McNamara Jr.
74
(1995) afirma que destes fatores a alteração
esquelética mais comum em paciente Classe II é o retrognatismo
mandibular.
Ao contrário, Rosemblum
94
(1995) apontou a protrusão da maxila
com mandíbula normal, como padrão mais freqüente.
Baccetti et al.
6
(1997), estudaram 47 crianças durante 2,5 anos
para verificar se o padrão esquelético e dentário da má oclusão de Classe
II estabelecido precocemente na dentição decídua se mantém, piora ou
melhora durante a transição da dentição decídua para a mista.
Observaram que as características oclusais: degrau distal, relação Classe
II de caninos, sobressaliência acentuada e discrepância transversal
devido a estreitamento da arcada maxilar; e as características
esqueléticas: retrusão mandibular e menor comprimento mandibular; são
características constantes da Classe II precoce. Todas as características
oclusais da Classe II se mantiveram ou pioraram durante a transição para
a dentadura mista. Observaram um maior crescimento maxilar e menor
crescimento no comprimento total e do corpo da mandíbula nos indivíduos
Classe II; inclinação para baixo e para trás do côndilo em relação ao
corpo mandibular, com pequena diminuição do ângulo goníaco.
Concluíram que a Classe II estabelecida precocemente, sem intervenção
ortodôntica, não sofre auto-correção na transição da dentição decídua
para permanente.
Ngan et al.
81
(1997) estudaram 40 pacientes, 20 Classe II divisão 1
e 20 Classe I, entre 07 a 14 anos, para comparar as mudanças
esqueléticas em indivíduos Classe I e II. Observaram que a protrusão da
maxila nos indivíduos Classe II diminuiu com a idade e nos Classe I
tendeu a aumentar, principalmente durante o período de crescimento
puberal. Nos indivíduos Classe II a mandíbula apresentou-se mais
___
_______________________________________________________ 40
retruída, devido o comprimento mandibular (Ar-Gn) e o comprimento do
corpo da mandíbula (Go-Gn) apresentar-sem menores, e o Eixo – Y e o
ângulo do plano mandibular estar mais divergentes. A diferença
esquelética maxilo-mandibular (ANB) estava presente desde os 07 anos
de idade nos indivíduos Classe II e não melhorou com a idade. A
magnitude de crescimento da mandíbula nos indivíduos Classe II foi
menor durante o período de crescimento puberal e a direção de
crescimento foi mais para baixo e para trás.
Bushang, Martins
26
(1998) estudaram o desenvolvimento
esquelético antero-posterior e vertical dos maxilares durante o período da
infância e da adolescência em uma amostra de 49 crianças do gênero
feminino e 50 do gênero masculino, com má oclusão Classe I e II,
acompanhados dos 06 aos 15 anos. Concluíram que o relacionamento
vertical e antero-posterior não é estável durante o crescimento e varia
conforme a idade, gênero e tipo de má oclusão. O relacionamento antero-
posterior melhorou levemente na infância, porém na adolescência a
discrepância horizontal tendeu a aumentar. No plano vertical, durante a
infância as meninas mostraram maiores mudanças e na adolescência os
meninos apresentaram as maiores alterações. O relacionamento vertical
aumentou devido ao maior movimento inferior do pogônio em relação ao
gônio. As mudanças verticais do gônio e pogônio foram maiores durante a
adolescência. Segundo Bushang, Martins
26
na má oclusão de Classe II é
mais frequente mandibulas retrognáticas e/ou curtas; destacaram que o
controle do crescimento vertical da maxila pode liberar a mandíbula para
uma auto-rotação durante o crescimento normal e que pode constituir-se
em uma boa estratégia de tratamento da má oclusão de Classe II.
Contudo Rosenblum
94
(1995) identificou a protrusão da maxila com
mandíbula normal como sendo o padrão mais frequente.
___
_______________________________________________________ 41
Varrela
118
(1998) realizou uma revisão de literatura sobre a Classe
II na dentição decídua, observou que esta inicia o seu desenvolvimento
aos 03 anos de idade, e fica mais caracterizada a partir da erupção dos 1°
molares permanentes. Durante a fase da dentição decídua foram
encontradas características oclusais: plano terminal dos 2° molares
decíduos em degrau distal, sobressaliência e sobremordida aumentadas,
estreitamento da arcada superior e maxila, Classe II de caninos e
espaçamento anterior deficiente. A base do crânio e a maxila se
apresentaram normais, o corpo da mandíbula e a altura facial antero-
inferior estavam diminuídos, e havia retrusão da posição dento-alveolar
da mandíbula.
Martins et al.
72
(1998) teve como objetivo estimar a prevalência das
más oclusões na dentadura decídua de pré-escolares na cidade de
Araraquara (São Paulo, Brasil), nas idades entre 2 a 6 anos. Os
resultados mostraram que as más oclusões na dentadura decídua
atingiam 80% das crianças e acometiam igualmente meninos e meninas.
A freqüência de distoclusão na dentadura decídua é de 38,5%.
Rothstein, Yoon-Tarlie
95
(2000) realizaram um estudo para
descrever e analisar as características dentárias e esqueléticas
associadas com a má oclusão de Classe II divisão 1. O material avaliado
continha 613 telerradiografias laterais, sendo 278 de crianças com
oclusão normal e 355 de crianças com má oclusão de Classe II divisão 1.
Tanto o grupo oclusão normal como o grupo má oclusão foram
subdivididos em 3 subgrupos de meninos e 3 de meninas, com idades
esqueléticas de 10, 12 e 14 anos. Os resultados mostraram que em todos
os grupos, a mandíbula e os dentes inferiores foram similares em
tamanho, forma e posição, exceto o posicionamento mais vestibularizado
dos incisivos inferiores nos meninos. A base anterior do crânio, a maxila e
os dentes superiores estavam posicionados mais anteriormente na Classe
___
_______________________________________________________ 42
II e nenhuma displasia vertical observada era evidente nesta classe de
má oclusão.
Eckardt et al.
38
(2001) avaliaram cefalométricamente os efeitos
esqueléticos do ativador elástico aberto de Klammt no tratamento da
Classe II divisão 1. O grupo experimental era formado por 40 pacientes,
sendo 21 meninos, com idade inicial média de 11,3 anos e 19 meninas,
com idade inicial média de 10,1 anos. O grupo controle continha 58
meninos e 63 meninas, na mesma faixa etária. Ambos os grupos,
experimental e controle, foram avaliados pelo período de 1,9 anos. Os
resultados mostraram que, antes do tratamento, os pacientes exibiam
deficiência no crescimento vertical. No grupo controle, o crescimento dos
ossos maxilares ocorreu na direção antero-inferior e, no grupo ativador,
houve crescimento na mesma direção, porém, com posicionamento
anterior da mandíbula e aumento na altura facial inferior.
Chung, Wong
30
(2002) selecionaram um grupo de 85 crianças (45
meninos e 40 meninas) com Classe II esquelética, divididas em 3 grupos:
menor (<27°), médio (27-36°) e maior (>36°) ângulo do plano mandibular
em relação à base craniana. Os cefalogramas de cada indivíduo nas
idades de 9 a 18 anos foram traçados e 28 parâmetros foram medidos. As
diferenças em cada parâmetro nas idades de 9 a 18 anos foram
calculadas e foram feitas comparações entre os três grupos. Os
resultados mostraram que para crianças de 9 anos, o grupo de maior
ângulo mostrou convexidade maior, ângulo goníaco e eixo y amplos,
altura facial anterior maior e o grupo de menor ângulo teve aumento no
SNA, SNB, base posterior do crânio, corpo mandibular, altura do ramo e
altura facial. Em todos os grupos, houve diminuição da convexidade facial
e rotação anterior da mandíbula. O grupo de menor ângulo exibiu
significantemente maior achatamento facial e maior rotação anterior da
mandíbula que o grupo de maior ângulo. Além disso, os incisivos
___
_______________________________________________________ 43
inferiores tornaram-se mais lingualizados no grupo de menor ângulo e
mais vestibularizados no grupo de maior ângulo, com o aumento da
idade.
Klocke
et al.
62
(2002) apresentaram um estudo cefalométrico
longitudinal com o objetivo de investigar características precoces do
crescimento favorável e desfavorável na Classe II esquelética. As
telerradiografias laterais de 82 crianças foram obtidas anualmente durante
o período de crescimento compreendido entre 5 e 12 anos de idade. A
Classe II esquelética não tratada, com base no ângulo SNB, era dividida
em grupo de crescimento favorável (ANB<2,5°) e grupo de crescimento
desfavorável (ANB>2,5° e com variação individual). As características
precoces de crescimento desfavorável incluíam aumento do ângulo do
plano mandibular, aumento do ângulo goníaco, aumento da distância
Násio-mento e diminuição do índice de altura facial póstero-anterior.
Ambos os grupos mostraram diferenças significativas no ângulo SNB e
ângulo ANB individualizado. A melhora na relação sagital dos ossos
maxilares no grupo de crescimento favorável resultou das alterações na
posição da mandíbula. Uma rotação posterior de origem morfogenética
pareceu ocorrer precocemente na Classe II esquelética sugerindo que um
crescimento desfavorável deveria fazer parte de um mecanismo
compensatório do crescimento mandibular insuficiente.
Kim, Nielsen
61
(2002) analisaram 32 indivíduos, anualmente entre
as idades de 08 e 13 anos, com má oclusão Classe II, ambos os gêneros
e descreveram a intensidade do crescimento condilar, crescimento
rotacional da mandíbula e a associação entre eles. Os resultados
mostraram que a intensidade do crescimento do côndilo varia
consideravelmente entre meninos e meninas e neles próprios a cada ano.
A média da intensidade do crescimento condilar foi de 2 a 3 mm por ano,
meninos apresentaram um crescimento maior aos 8 anos e meio e as
___
_______________________________________________________ 44
meninas por volta dos 9 anos e meio. A intensidade do crescimento foi
similar em ambos os gêneros a partir dos 9 anos e meio. A maior
velocidade de crescimento foi de 8.0 mm em um ano, vista em um único
menino. A média da rotação mandibular foi de 0.8 mm por ano nos
meninos e de 0.6 mm por ano nas meninas. Os indivíduos mostraram em
95% alguma rotação da mandíbula para anterior. Nenhuma associação
entre a quantidade de crescimento condilar e rotação mandibular foi
verificada, sugerindo que o crescimento condilar não é o único fator que
determina a quantidade e a direção da rotação mandibular.
Pérez-García et al.
87
(2003), estudaram as diferentes magnitudes
de protrusão mandibular com o uso do ativador elástico aberto de
Klammt. A amostra era composta por 16 crianças, nas idades de 6 a 9
anos, com má oclusão de Classe II divisão 1, divididas igualmente em
dois grupos: grupo de avanço total e grupo de avanço parcial. O período
de tratamento foi de 1 ano. Os resultados mostraram que o grupo com
avanço total exibiu alterações significativas como posicionamento anterior
da mandíbula, aumento no comprimento mandibular e verticalização dos
incisivos superiores. O grupo com avanço parcial também mostrou
alterações significativas, porém mais evidentes, tais como maior melhora
na relação maxilo-mandibular e maior verticalização dos incisivos
inferiores.
Basciftci et al.
7
(2003), elucidou os efeitos esqueléticos do
tratamento da Classe II divisão 1 com o aparelho ativador. No estudo, o
grupo experimental consistia de 50 pacientes tratados com o aparelho
ativador por 16,4 meses e o grupo controle foi formado por 20 pacientes
não tratados e observados por 14,2 meses, ambos com idades médias de
11,5 a 16,6 anos. Os resultados mostraram que nos indivíduos Classe II
tratados com o ativador, houve aumento significativo na altura do ramo,
no comprimento do corpo mandibular e nas alturas faciais posterior e
___
_______________________________________________________ 45
anterior; além da diminuição do ângulo ANB e do “overbite”. O aparelho
ativador também causou inclinação lingual dos incisivos superiores e
vestibularização dos incisivos inferiores. Houve, ainda, redução do
“overjet” causada pelo aumento no crescimento anterior da mandíbula e
por mudanças dento-alveolares.
Riesmeijer et al.
91
(2004) estudaram o padrão de crescimento
crânio-facial em indivíduos Classe I e II com idade entre 07 a 14 anos do
gênero feminino e 09 a 14 anos do gênero masculino, verificaram que
existem diferenças quanto ao padrão de crescimento entre eles. Os
indivíduos com Classe II apresentaram a maxila mais protruída,
mandíbula mais retruída e padrão de crescimento mais vertical.
Entretanto, o comprimento da mandíbula e do corpo da mandíbula não
apresentou diferenças estatisticamente significante entre os grupos.
Say, Turkkahraman
100
(2005) avaliaram 40 pacientes, média de
idade 17,86 anos, gênero feminino, Classe II divisão 1 e comparou as
características dento-faciais com 20 pacientes com padrão esquelético
Classe I; concluiu que a maxila estava bem posicionada nos dois grupos,
contudo a mandíbula apresentou-se mais retruída, curta e rotacionada
para posterior nos indivíduos Classe II. Verificou também que os incisivos
superiores estavam bem posicionados nos dois grupos e os inferiores
estavam mais vestibularizados no grupo Classe II.
Bishara
14
(2006) analisou o diagnóstico e considerações clínicas da
Classe II com e sem tratamento na literatura. Observou que casos de
sobressaliência aumentada permitem que o lábio inferior fique interposto
entre os incisivos superiores e inferiores, aumentando a sobressaliência;
desta forma verificou que alterações do padrão muscular podem estar
associadas com a Classe II.
___
_______________________________________________________ 46
Portanto, uma análise das posições esquelética maxilar e
mandibular é essencial no planejamento do tratamento ortodôntico e tem
papel fundamental na escolha do aparelho a ser usado.
2.5 Aparelhos Extrabucais
O tratamento da má oclusão de Classe II pode ser realizado de
diferentes formas, de acordo com a identificação da área comprometida
Nanda
79
(1997), Stockli, Teuscher
106
(1996). Quando esta é conseqüência
de uma protrusão da base óssea maxilar, uma alternativa seria restringir
os movimentos do arco superior durante o crescimento para se obter um
equilíbrio com a mandíbula, devido a isto, é indicado o uso do extrabucal
no arco maxilar.
Os aparelhos extrabucais podem ser usados individualmente ou
combinados a aparelhos fixos ou removíveis, Bernstein et al.
12
(1977). A
forma com que o aparelho extrabucal atua sobre a maxila e mandíbula
depende da direção da força aplicada, podendo esta ser cervical, alta
(occipital) ou média (casquete de Interlandi), Baumrind et al.
10
, 1978.
Coben
31
(1966) referindo-se ao tratamento da má oclusão de
Classe II apresentou três princípios básicos de correção ortodôntica:
1- Correção pelo crescimento
2- Reabsorção e remodelação do processo subnasal maxilar
3- Movimento dentário intralveolar
A correção da Classe II pode ser resultado da utilização de um,
dois ou até mesmo os três princípios. Quando o paciente apresenta
crescimento ocorre à utilização do primeiro princípio; restringindo o
crescimento maxilar, e permitindo que a mandíbula com seu potencial de
crescimento normal leve os dentes inferiores para baixo e para frente. O
segundo princípio consiste da aposição e reabsorção da porção anterior
___
_______________________________________________________ 47
do processo alveolar maxilar, devido à extração dos primeiros pré-molares
superiores durante a retração do segmento anterior. Utiliza-se o terceiro
princípio em casos onde se extraem os primeiros pré-molares superiores
e os segundos pré-molares inferiores, geralmente em indivíduos adultos
ou com pouco potencial de crescimento.
Jakobsson
65
(1967) avaliou as mudanças causadas pelo
tratamento da má oclusão de Classe II divisão 1 de Angle com os
aparelhos extrabucal e ativador. A amostra consistiu de 57 pacientes com
idade média de 8,5 anos. Foram divididos em 3 grupos, sendo: grupo
tratado com aparelho extrabucal, grupo tratado com aparelho ativador e
um grupo sem tratamento. O tratamento durou 18 meses. O aparelho
extrabucal e o ativador exerceram influência na direção posterior da
maxila. Concluiu que nos pacientes tratados houve um acréscimo na
altura facial anterior.
Melsen, Enemark
76
(1969) avaliaram os efeitos do aparelho
extrabucal de Kloehn utilizado por 12 horas com força de 400 gramas
durante 8 meses. Dividiu os casos em dois grupos, sendo utilizado no
primeiro tração cervical com direção de 20° acima do plano oclusal e no
segundo tração com direção de 20° abaixo do plano oclusal. Os
resultados obtidos mostraram no primeiro grupo uma rotação posterior e
inferior da maxila, já no segundo grupo o movimento foi basicamente
dentário.
Harvold, Vargervik
51
(1971) avaliaram cefalométricamente as
alterações promovidas pelo aparelho ativador no tratamento da má
oclusão de Classe II. A amostra era composta por 120 crianças divididas
em 4 grupos de 30 crianças. Quinze crianças de cada grupo receberam
tratamento (grupo tratado) e as outras 15 não foram tratadas (grupo
___
_______________________________________________________ 48
controle). As crianças foram avaliadas pelo período de 1 ano, sendo a
idade média inicial do grupo tratado de 9 anos e 7 meses e a do grupo
controle de 8 anos e 4 meses. Os resultados mostraram que o tratamento
com o aparelho ativador promoveu aumento significativo na altura alveolar
inferior na região de molares, redução do crescimento anterior da maxila,
redução do “overjet”, correção da relação molar de Classe II, lingualização
dos incisivos superiores. Todavia, este aparelho não influenciou
significativamente no crescimento mandibular e, conseqüentemente, não
promoveu alteração no comprimento da mandíbula.
Droschl
37
(1973) comparou o efeito do aparelho extrabucal em 3
macacos-prego em idade pré-pubertária de crescimento com outros 2
controle. Foi utilizado durante todo o dia uma força extrabucal de tração
reta pesada (7 kilogramas) acoplada a um “Splint” maxilar total. Após 1
mês de uso, avaliou-se que o arco superior deslocou-se posteriormente,
não houve erupção dos molares, incisivos inclinaram e extruíram. A parte
anterior da mandíbula deslocou-se para baixo.
Elder, Tuenge
39
(1974) utilizaram o aparelho extrabucal com 700
gramas de força em tração alta, 40° em relação ao plano oclusal, durante
71 dias em 4 macacos. A maxila girou para baixo e para trás, sendo
acompanhada pela mandíbula. Houve movimento dentário através do
osso e o corpo da maxila movimentou-se posteriormente.
Thomphson
110
(1974) analisou o efeito do aparelho extrabucal em
forma de “Splint” em 7 Macacas mulata na fase da dentadura mista. O
aparelho foi utilizado de 56 a 70 dias, desenvolvendo 750 gramas de força
de cada lado, numa direção de 35° de inclinação em relação ao plano
oclusal. Os resultados mostraram que quando se fez a expansão palatina
sem o uso do extrabucal a maxila se deslocou para baixo e para frente.
Entretanto, quando o aparelho extrabucal foi acoplado ao “Splint” logo
___
_______________________________________________________ 49
após a expansão, a maxila se moveu para cima e para trás, mas não
chegou a voltar a sua posição original. Quando o aparelho extrabucal foi
acoplado simultaneamente à expansão, a maxila se manteve na mesma
posição vertical, ou foi levemente intruída. Uma rotação maxilar no
sentido horário e uma leve inclinação distal dos dentes maxilares ocorreu
por ação do aparelho extrabucal.
Wieslander
120
(1975) comparou a resposta ao tratamento em 23
pacientes que utilizaram aparelho extrabucal de tração cervical, na fase
inicial da dentadura mista, com igual grupo na fase final dessa dentadura.
Todos os casos apresentavam relação de Classe II completa nos
primeiros molares e um ângulo ANB médio de seis graus. Força de 10 a
15 onças foi aplicada nos primeiros molares permanentes superiores por
12 a 14 horas diárias com tempo médio de tratamento de 2 anos e 3
meses nos dois grupos. Todos os casos foram estudados para avaliar a
correlação entre os efeitos do tratamento e a quantidade e direção do
crescimento. Em ambos os grupos houve redução do ângulo ANB, porém
esta foi maior na fase inicial da dentadura mista. Os efeitos sobre a maxila
também foram maiores nesse grupo com maior movimento distal de
primeiros molares e da fissura ptérigo-maxilar. O crescimento manifestou-
se de forma mais vertical nesse período em ambos os grupos.
Thurow
111
(1975) salientou que o uso do aparelho extrabucal
tradicional acoplado em bandas nos molares superiores, como ponto de
aplicação da força do extrabucal poderia gerar inclinação vestibular ou
lingual, dependendo do tipo de tração utilizada, cervical ou occiptal, além
do efeito ser predominantemente dentário com inclinação distal do
primeiro molar. Propôs, então, um aparelho extrabucal acoplado a uma
placa de acrílico com cobertura oclusal de todos os dentes superiores
erupcionados, que ele denominou de "Splint” maxilar. Segundo Thurow
111
este aparelho proporcionava um controle em massa de todos os dentes
___
_______________________________________________________ 50
superiores, em todas as direções, exceto mesiodistalmente. A cobertura
de acrílico desocluía os dentes eliminando possíveis interferências
oclusais durante a aplicação da força, o que não apenas facilitava o
movimento dos dentes superiores, como também permitia a correção de
deslocamentos mandibulares funcionais.
Root
93
(1975) relatou que aparelhos extrabucais são aqueles que
utilizam a cabeça ou pescoço como ancoragem para a aplicação de
forças nos arcos dentários. São utilizados para a liberação de forças
distais nos primeiros molares superiores, mas também podem ser usados
em outras regiões do arco ou ainda, liberando forças no sentido anterior
(tração reversa).
Melsen
75
(1978) acompanhou 20 crianças (8 garotas e 12 garotos),
com dentadura mista, relacionamento molar distal, sem “overjet” ou
“overbite” exagerados. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em
dois grupos de tratamento. A idade média era de 9,7 anos no grupo I e
9,4 anos no grupo II. No grupo I foi utilizado o aparelho cervical, com o
arco externo inclinado 20° acima do plano oclusal e 400 gramas de força.
No grupo II o arco externo foi inclinado 20° abaixo do plano oclusal e 400
gramas de força. Durante os primeiros 8 meses (primeira parte do estudo)
todas as crianças usaram o aparelho por 12 horas diárias. Radiografias
cefalométricas de perfil padronizadas foram tiradas: antes do início do
tratamento, 3 meses de tratamento, 8 meses de tratamento e uma
radiografia final quando os pacientes completavam o crescimento
(fechamento das epífises do rádio e da ulna). No grupo II, os primeiros
molares foram inclinados distalmente 7,25° em média, enquanto que no
grupo I, esta inclinação não foi significativa. O primeiro molar superior
extruíu em ambos os grupos, sem diferenças significativas entre estes.
Houve também rotação posterior da mandíbula de forma similar em
ambos os grupos. O prognatismo maxilar reduziu significativamente no
___
_______________________________________________________ 51
grupo I, já no grupo II ficou inalterado em alguns casos e diminuiu em
outros.
Baumrind
10
(1978) afirmou que o tipo de tração pode variar desde
(1) tração alta, que é proporcionada, por um casquete adaptado a parte
superior da cabeça; (2) tração baixa ou cervical, que usa uma tala
adaptada no pescoço; (3) tração reta ou occiptal, que é conseguida
também por casquete; e (4) tração combinada, que consegue inclinações
variadas através da combinação de duas ancoragens diferentes ou
através de casquete especiais.
Teuscher
109
(1978) estudou 40 pacientes com má oclusão de
Classe II divisão 1 tratados com AEB tração alta. Concluiu que a dentição
maxilar é restringida numa direção cranial posterior com o aparelho.
Afirmou também ser possível conseguir uma vantagem máxima do
crescimento condilar em relação à dimensão sagital. E que controlar a
direção esquelética do crescimento facial durante o tratamento é possível.
Wieslander, Lagerström
121
(1979) estudaram os efeitos
esqueléticos e dento-alveolares induzidos pelo aparelho ativador no
tratamento da má oclusão de Classe II durante a fase de dentadura mista.
Sessenta telerradiografias laterais foram igualmente divididas em grupo
ativador com 30 crianças tratadas por 3 anos e 3 meses e em grupo
controle composto por 30 crianças com idade média de 8 anos e 11
meses. Os resultados deste estudo mostraram que no grupo ativador,
houve verticalização dos incisivos superiores e inibição da erupção dos
incisivos inferiores, reduzindo o “overbite”. Houve correção da relação
molar de Classe II, devido ao movimento de dentes na área dento-
alveolar; melhora na relação intermaxilar e aumento na altura facial
inferior. Não houve diferença na quantidade de crescimento mandibular.
___
_______________________________________________________ 52
Joffe, Jacobson
63
(1979) apresentaram o "Splint” modificado, que
diferia do original de Thurow
111
(1975), por ter acrílico cobrindo toda a
mucosa do palato, e não apenas a oclusal e face palatina dos dentes
superiores, além disto, esta cobertura oclusal atingia apenas os dentes
posteriores. O acrílico na região anterior do palato formava uma placa de
mordida cuja altura era calculada de acordo com a altura da cobertura
oclusal dos dentes posteriores. Joffe, Jacobson
63
argumentavam que este
dispositivo poderia conter o movimento para baixo e para frente do
complexo maxilar e também restringir a erupção dentária, promovendo
desta forma um giro mandibular anti-horário. O aparelho continha, ainda,
um arco vestibular que poderia ser ativado caso fosse necessária a
retração de incisivos.
Williams, Melsen
122
(1982) estudaram a relação entre as alterações
verticais e horizontais, medidas no plano oclusal (Wits), em 19 pacientes,
com idade média de 11 anos, tratados com o ativador por 10 meses e 2
semanas. As alterações no plano sagital foram largamente dependentes
do desenvolvimento espacial mandibular, quanto mais crescimento
vertical do côndilo, maior a melhora com a relação horizontal maxilar. O
crescimento vertical do côndilo também influenciou o padrão rotacional
mandibular. Os resultados mostraram redução no ANB em 0,84° e no
Wits de 0,92 mm. Houve uma leve rotação anterior da mandíbula
correlacionada ao desenvolvimento vertical da parte posterior desta. As
variações nas dimensões verticais maxilares foram altamente
relacionadas às discrepâncias sagitais.
Vários outros tipos de aparelhos extrabucais acoplados a aparelhos
removíveis foram propostos na literatura, segundo Caldwell et al.
27
(1984).
Todos estes aparelhos têm em comum, a intenção de promover um efeito
de controle vertical do crescimento da maxila, o que já provou ser um
___
_______________________________________________________ 53
importante fator no tratamento das discrepâncias sagitais, como a Classe
II
27
.
Fotis et al.
46
(1984) apresentaram o “Splint” de cobertura oclusal,
que era um aparelho removível com “Splint” maxilar cobrindo as
superfícies vestibulares e incisais dos dentes anteriores e totalmente os
dentes posteriores. Dois tubos eram envolvidos no acrílico para encaixe
do aparelho extrabucal para tração paralela ao plano oclusal. Nos
pacientes com mordida aberta, uma grade lingual era adicionada para
conter a interposição da língua. O aparelho foi utilizado em um grupo de
28 crianças com Classe II esquelética no estágio da dentadura mista. A
força empregada era de 400 a 500 gramas em cada lado, direcionada 45°
para cima em relação ao plano oclusal, durante 10 a 18 horas por dia e
variou entre 6 a 18 meses. Fotis et al.
46
destacaram que ocorreu uma boa
resposta do crescimento em função do controle vertical do complexo
nasomaxilar, promovida pela ação do acrílico sobre a face oclusal do
segmento bucal do aparelho. Em função disto, ocorreu um maior
deslocamento da mandíbula no sentido horizontal durante o crescimento.
A maioria das crianças foi caracterizada por um total retrognatismo no
início do tratamento. A mandíbula apresentava inclinação posterior e a
maxila estava normal. A análise cefalométrica revelou uma significativa
melhora na discrepância antero-posterior (Ss-n-sm) determinada por um
deslocamento posterior da maxila, mas, parcialmente, por um aumento no
prognatismo mandibular. A soma total da correção dos molares foi de 4,9
mm em grande parte adquirida pelo movimento mesial do molar inferior. A
relação entre a altura facial anterior e posterior melhorou em 0,2 mm,
indicando que uma abertura no ângulo entre a maxila e mandíbula foi
evitado. A altura do processo alveolar maxilar foi contida em relação ao
normal, enquanto que o processo alveolar mandibular foi estimulado.
Inclinação do plano palatino, em torno da região palatina, ocorreu em 4
casos e em, aproximadamente 1
3 dos pacientes em que a maior
___
_______________________________________________________ 54
inclinação da mandíbula também ocorreu. A análise de rotação
mandibular mostrou que a mandíbula girou para frente discretamente. A
melhora na relação dentária foi obtida por inclinação dos incisivos em
ambos os maxilares. A inclinação dos incisivos superiores foi significativa,
enquanto o desenvolvimento vertical da região do molar foi eliminado.
Como não houve controle do crescimento alveolar na região dos molares
inferiores, o plano oclusal foi inclinado para frente. O ângulo SNA foi
reduzido em 1,8°, enquanto que os dentes maxilares foram movidos 0,3
mm para distal ao longo do plano oclusal. O desenvolvimento na região
dos molares foi quase totalmente eliminado, enquanto que o movimento
mesial dos molares inferiores foi de 4,6 mm. Foi observada uma rotação
no sentido horário da maxila de aproximadamente 0,6°. O uso do “Splint”
maxilar em combinação com o aparelho extrabucal parece ser muito bem
indicado para corrigir a má oclusão de Classe II, porque restringe o
crescimento maxilar e elimina o efeito adverso desta restrição que se
transmite à mandíbula através da intercuspidação.
Malmgren, Omblus
68
(1985) analisaram as medidas dento-
esqueléticas de 25 pacientes que utilizaram um aparelho ativador durante
tempo integral, juntamente com força extrabucal noturna de 1.000
gramas. Os pacientes eram Classe II, divisão 1, com ângulo ANB médio
de 7,5°, idade média de 10,9 anos e plano mandibular médio de 34°. Após
6 meses de tratamento o ângulo ANB diminuiu 1,7°, com redução do
ângulo SNA em 0,3° e aumento do ângulo SNB em 1,4°. Os molares
superiores distalizaram 0,5 mm, havendo mais correção ortopédica e os
molares inferiores verticalizaram sem mesializar. Os incisivos superiores
verticalizaram 1,4°. Os incisivos inferiores variaram de comportamento,
com média de 2,9° de projeção. O plano palatino permaneceu constante e
a mandíbula girou no sentido anti-horário 0,9°. Após 8 a 15 meses de
tratamento o ângulo ANB diminuiu 3,1° (o ângulo SNA diminuiu 0,9°, e o
ângulo SNB aumentou 2,2°). Não houve inclinação no plano palatino,
___
_______________________________________________________ 55
porém houve redução do ângulo SN.GoGn de 1,3°. Os incisivos inferiores
projetaram-se mais (3,4°) e os molares superiores e inferiores mostraram
pouca movimentação (superiores distalizaram 0,9 mm e inferiores
mesializaram 2,8 mm). A variação de comportamento dos incisivos
inferiores pode ser explicada pelo efeito variado do funcionamento do
lábio inferior e da língua.
Vargervik, Harvold
117
(1985) analisaram os efeitos do tratamento
ativador na correção da má oclusão de Classe II. As alterações do
tratamento ativador foram comparadas às mudanças naturais de
crescimento, nos períodos de 6 meses e 1 ano. Neste estudo, foram
utilizadas 83 telerradiografias laterais, sendo 42 de meninos (idade média
inicial de 10 anos e 7 meses) e 41 de meninas (idade média inicial de 10
anos e 2 meses). O tempo médio de tratamento com o ativador foi de 35
meses para os meninos e de 31 meses para as meninas. Os resultados
mostraram que o tratamento com o ativador proporcionou correção da
relação molar de Classe II; correção do “overjet”; nivelamento do plano
oclusal mandibular; verticalização dos incisivos superiores; redução do
avanço maxilar e aumento na altura facial inferior.
Seckin, Surucu
101
(1990) estudaram 15 crianças com Classe II
divisão 1, com “overjet” maior que 4 mm e idade média de 11 anos e 3
meses, tratados com o “Splint” maxilar de Thurow. O aparelho teve os
arcos externos diminuídos e dobrados para cima, direcionando a força
contra o centro de resistência da maxila. A força utilizada foi de 200
gramas no início, sendo aumentada depois para 900 a 1.000 gramas por
lado, e o aparelho era utilizado 24 horas por dia. Os resultados
encontrados após 5 meses de tratamento, em média, mostraram que o
ângulo SNA diminuiu 2,2° e o ângulo SNB aumentou 0,3°, alterando o
ângulo ANB em 2,5°. Os ângulos FMA e Sn.GoGn aumentaram 1,1° e
0,86°, respectivamente, aumentando portanto a altura facial inferior. O
___
_______________________________________________________ 56
ângulo 1.NA diminuiu 3,6°, demonstrando que os incisivos superiores
inclinaram-se para palatino. Os incisivos inferiores não tiveram
significativas alterações, mas devido à inclinação dos incisivos superiores,
o “overjet” foi reduzido em 4,6 mm.
Henriques et al.
54
(1991) descreveram o “Splint” maxilar modificado
que era composto por uma placa de acrílico que se estendia lateralmente
às cúspides vestibulares dos dentes posteriores e anteriormente às
superfícies palatinas dos incisivos. Segundo Henriques et al.
52
o acrílico
deveria ser o mais fino possível para evitar qualquer translação dos
côndilos ou aumentar a altura facial inferior. Foi proposta também a
colocação de um torno expansor ao nível dos segundos molares decíduos
para permitir ajustes laterais dos segmentos posteriores, evitando o
desenvolvimento da mordida aberta posterior. O arco extrabucal
apresentava-se embebido em acrílico na região dos molares decíduos. A
fim de aumentar a retentividade do aparelho acrescentaram um arco
vestibular e grampos de Adams.
Orton et al.
83
(1992) avaliaram 26 pacientes caucasianos com má
oclusão de Classe II divisão 1 que utilizaram o “Splint” de Thurow maxilar
modificado, o qual possuía um arco extrabucal de tração alta, e
compararam radiograficamente com 26 pacientes não tratados com as
mesmas características. A força utilizada no aparelho era de 500 gramas
e o uso preconizado era de 14 horas diárias. A idade inicial média no
grupo controle era de 11 anos e ao final do acompanhamento era de 12,7
anos, já no grupo tratado a idade inicial era de 11,4 anos e 12,5 anos no
final do tratamento. O ângulo SNA aumentou 0,10° no grupo controle e
diminuiu 1,18° no grupo tratado. A distância N-A diminuiu 0,11 mm no
grupo controle e 1,21 mm no grupo tratado. O ângulo ANB diminuiu 0,28°
no grupo controle e 1,54° no grupo tratado. O plano palatino no grupo
tratado aumentou 1,1° em relação à linha SN, enquanto que o grupo
___
_______________________________________________________ 57
controle mostrou um aumento de somente 0,3° no sentido horário. O
“overjet” no grupo controle não foi alterado e no grupo tratado reduziu em
10,98° e 6,65 mm. Os incisivos superiores extruíram 0,42 mm no grupo
controle e intruíram 1,5 mm no grupo tratado. O molar maxilar no grupo
controle mesializou 2,22 mm e extruíu 1,47 mm e no grupo tratado
distalizou 3,31 mm e intruíu 0,72 mm. Os molares inferiores extruíram
mais no grupo tratado (0,56 mm). Neste estudo não foi utilizada a
metodologia de superposições de traçados, o que possibilitaria distinguir
movimentos dentários, eruptivos ou de tratamento, de alterações
produzidas por crescimento.
Firouz et al.
44
(1992) avaliaram de forma prospectiva o aparelho
extrabucal com tração alta, 500 gramas de força direcionada contra a
trifurcação dos molares superiores. O aparelho foi utilizado 12 horas por
dia, durante 6 meses. O grupo tratado foi composto por 12 adolescentes,
idade entre 9,5 a 12,5 anos, Classe II divisão 1 e comparado com 12
pacientes do grupo controle, sem tratamento. Os resultados
demonstraram que no grupo tratado houve restrição no crescimento
maxilar anterior e inferior. A maxila moveu-se posteriormente 0,33 mm
medido em relação ao ponto A, os primeiros molares maxilares
movimentaram distalmente (2,6 mm) e intruíram (0,54 mm). No grupo
controle a maxila movimentou 0,5 mm para frente, os primeiros molares
maxilares mesializaram 0,23 mm e extruíram 0,23 mm. Os pontos ENA e
ENP no grupo tratado indicaram contenção do crescimento para baixo da
maxila, devido terem se movido para baixo menos da metade da
quantidade do movimento do grupo controle. A movimentação do ponto
ENA para anterior no grupo tratado foi 0,5 mm menor do que no grupo
controle, sendo este valor estatisticamente significante.
___
_______________________________________________________ 58
Henriques
52
(1993) analisou o aparelho removível conjugado à
ancoragem extrabucal e comparou com outros dois tipos de ancoragem
extrabucal. A amostra tratada somente com esse aparelho, constou de 25
pacientes, apresentando idade inicial de 09 anos e 09 meses. O resultado
das alterações cefalométricas lhe permitiu constatar que ocorre restrição
significante da maxila, com diminuição do ângulo SNA. A mandíbula
demonstrou um crescimento discreto, levando a uma diminuição do ANB
de 1,8º em média, melhorando a relação maxilo-mandibular. Concluiu que
o padrão de crescimento não foi alterado, baseado no comportamento da
medida SN.GoMe, apresentando apenas um pequeno aumento da
inclinação do plano palatino e da altura facial antero-inferior. Os incisivos
superiores sofreram inclinação para palatino, já os inferiores não foram
influenciados pelo tratamento, com inclinação lingual não significante. Os
molares superiores por sua vez, foram distalizados com movimento de
coroa e raiz nessa direção.
Ursi
114
(1993) realizou um estudo cefalométrico em
telerradiografias em norma lateral com objetivo de determinar o efeito no
complexo craniofacial de pacientes com más oclusões de classe II,
tratados com aparelho extrabucal cervical, Frankel e Herbst. Foram
comparados 30 pacientes tratados com aparelho extrabucal, 35 com
aparelho de Frankel e 29 com aparelho de Herbst, com idades iniciais
entre 9 e 12 anos. Utilizou como grupo controle 29 jovens com más
oclusões de classe II não submetidos a tratamento ortodôntico com
idades semelhantes ao grupo experimental. Os resultados do tratamento
foram comparados utilizando-se 45 variáveis cefalométricas
convencionais, lineares e angulares. Ao final do tratamento, constatou-se
que os distintos aparelhos provocaram efeitos específicos sobre os
diversos componentes avaliados. O crescimento maxilar anterior foi
significantemente restringido pelo aparelho extrabucal cervical sendo
menos influenciado pelos outros aparelhos. A relação maxilo-mandibular
___
_______________________________________________________ 59
evidenciou melhoras em todos os grupos tratados, sendo resultado direto
dos efeitos de cada aparelho sobre a maxila e mandíbula. Os efeitos
dentários mais significantes concentram-se em uma redução dos incisivos
nos grupos tratados com aparelhos extrabucal e Frankel e distalização
dos molares pelos aparelhos de Herbst e extrabucal. As alturas faciais
totais anterior e posterior demonstraram aumentos significantes nos 3
grupos experimentais, sendo que estes incrementos se concentraram
principalmente nos terços inferiores nos pacientes tratados com os
aparelhos Frankel e Herbst.
Menezes et al.
77
(1993) apresentaram o tratamento de um caso de
Classe II esquelética com mordida aberta anterior associada, no qual foi
empregado o aparelho de Thurow com uma modificação do desenho
original que consistia de um arco extrabucal convencional adaptado de
forma que o arco interno ficasse posicionado sobre o sulco central dos
molares e pré-molares superiores, e de um “Splint” maxilar confeccionado
em resina acrílica autopolimerízavel envolvendo estes dentes.
Goldreich
49
(1994) analisou 20 crianças Classe II tratadas com AEB
removível. Esse grupo foi comparado com outro formado por 17 crianças
não tratadas e com características semelhantes. Radiografias iniciais e
finais foram comparadas por medidas cefalométricas convencionais,
sobreposições e descreveu as alterações horizontais e verticais. As
maiores alterações observadas foram dento-alveolares, tanto no sentido
vertical quanto horizontal. A maxila e a mandíbula foram inibidas de
crescer para frente e a maxila foi rodada no sentido horário.
Uner, Yucel-Eroglu
113
(1996) utilizaram um aparelho ortopédico
com “Splint” maxilar e arco extrabucal de tração alta em 13 crianças com
má oclusão de Classe II, dentadura mista, “overbite” e “overjet”
aumentados e idade média de 10,39 anos. O aparelho era semelhante ao
___
_______________________________________________________ 60
aparelho de Thurow, mas possuía a asa externa encurtada até a região
dos primeiros molares permanentes maxilares, direcionada superiormente
entre 35° e 45°, passando no centro de resistência da maxila e utilizando
uma força de 450-550 gramas de cada lado. Objetivando estimular o
crescimento do côndilo e prevenir a erupção dos dentes superiores e
inferiores, construiu-se um plano de mordida posterior de 2 mm além do
espaço livre. Na região anterior o plano de mordida foi confeccionado de
modo que as forças oclusais direcionassem-se ao longo do eixo dos
dentes mandibulares anteriores. Os pacientes utilizaram o aparelho em
tempo integral no início do tratamento e após se evidenciar alguma
melhora, o tempo de utilização era reduzido para 16 horas diárias. O
tempo de tratamento no grupo tratado durou 11 meses e o grupo controle
foi observado por 11,31 meses. Houve redução do “overjet” e do
“overbite”, e obtenção de relação molar de Classe I. Todos os parâmetros
representando protrusão maxilar diminuíram no grupo tratado, porém
aumentaram no grupo controle; todos os parâmetros representando
prognatismo mandibular aumentaram em ambos os grupos. A relação
sagital (ANB) melhorou no grupo tratado. Os molares superiores
moveram-se mesialmente no grupo controle, e no grupo tratado houve
melhora na relação molar; a altura dentoalveolar maxilar vertical anterior
diminuiu com o tratamento, mas aumentou no grupo controle; a altura
posterior maxilar aumentou em ambos os grupos. As alturas anterior e
posterior mandibulares aumentaram, em ambos os grupos, porém a
posterior aumentou menos no grupo tratado. Houve uma rotação maxilar
para trás no grupo controle e para frente no grupo tratado; no grupo
controle a mandíbula girou para trás e no tratado para frente. No grupo
que teve tratamento, houve uma melhora na relação sagital entre as
arcadas, parcialmente devido ao retardamento no desenvolvimento
maxilar e em parte devido à ação de desenvolvimento mandibular
modificado, o qual foi atribuído ao controle do desenvolvimento vertical
maxilar e mandibular, restrição de crescimento vertical das suturas
___
_______________________________________________________ 61
maxilares, redirecionamento do crescimento condilar e conseqüente
rotação mandibular anterior.
Orton et al.
84
(1996) realizou um estudo em 25 crianças, com idade
média de 12,9 anos e má oclusão de Classe II do tipo dentária. Os
pacientes utilizaram um aparelho removível com grampos de Adams
modificados e um torno expansor acoplados ao aparelho extrabucal, junto
com o casquete de Interlandi. Estes aparelhos são empregados na
correção da Classe II com 200 a 300 gramas de força durante 9 a 10
meses. Muitos destes pacientes receberam extrações dos segundos
molares superiores para facilitar a distalização dos molares. Nesse
aparelho se identificam apoios oclusais nos molares, construídos com fio
de aço inoxidável, alternadamente ao apoio oclusal era utilizado acrílico
para o controle eruptivo dos dentes do segmento posterior adequado nos
casos de padrão vertical ou mordida aberta. Orton et al.
84
(1996) se
referem a inclinações distais dos molares, produzidas pelo aparelho, que
foram corrigidas com o uso de aparelhos fixos, subseqüentes à terapia
com o aparelho extrabucal removível. Esta investigação mostrou que os
molares podem ser movimentados de 5 a 6 mm para distal, o que
corresponde à correção de uma relação completa de Classe II.
Cura, Saraç
34
(1997) estudaram 27 crianças com Classe II e idade
média de 12 anos, nas quais o aparelho de Bass foi empregado e um
grupo controle de 20 crianças com idade média de 11,85 anos, durante 66
meses, até a obtenção de relação de molares e caninos em classe I. O
aparelho de Bass não tinha os escudos vestibulares; a força de tração
alta foi de 1.000 gramas por 12-14 horas diárias e o aparelho removível
foi usado 24 horas por dia. Houve melhora na relação sagital no grupo
tratado, com o ponto A movendo-se 1,44 mm posteriormente e o ponto B
deslocando-se 2,56 mm anteriormente. O ângulo SNA diminuiu 1,25° e o
SNB aumentou 1,33° no grupo tratado. Reduziu-se o “overjet” em 6,03
___
_______________________________________________________ 62
mm (1,97 mm de distalização dentária, sem inclinação estatisticamente
significativa) e melhorou-se a relação molar 5,75 mm (1,70 mm de
distalização dentária). Cura, Saraç
34
afirmaram um crescimento
mandibular de 2,93 mm no grupo tratado e 0,9 mm no controle em 6
meses. No grupo tratado foram aumentadas as alturas faciais anterior e
posterior, mas os planos mandibular e palatino não se alteraram
significativamente. A dentadura mandibular não sofreu alteração
estatisticamente significativa.
Martins
70
(1997) elaborou uma pesquisa onde vinte e sete jovens
com idade média de 8,67 anos tiveram a má oclusão de Classe II divisão
1 corrigida com aparelho extrabucal. Ao final do tratamento, observou
uma restrição do crescimento anterior da maxila, com diminuição do
ângulo SNA, apesar de seu comprimento efetivo ter demonstrado um
ligeiro aumento. A mandíbula apresentou crescimento, verificado tanto
pelo aumento do ângulo SNB, como do comprimento efetivo (Co-Gn). O
resultado do comportamento de maxila e mandíbula foi uma melhora da
relação antero-posterior, denunciada pela diminuição do valor de ANB. A
avaliação do padrão de crescimento pela medida SN.PN mostrou que
este se manteve estável, enquanto a altura facial antero-inferior
aumentou. Os incisivos superiores inclinaram para palatino e extruíram, já
os molares superiores foram distalizados, aumentando a inclinação distal.
Para os inferiores, os incisivos extruíram, protruíram e acentuaram a
inclinação para vestibular e os molares mesializaram e extruíram.
Henriques et al.
55
(1997) estudaram o aparelho removível
conjugado à ancoragem extrabucal, para a correção das más oclusões de
Classe II divisão 1. Demonstraram uma modificação do ponto de
aplicação da força extrabucal, transportando-o para uma região mais
anterior, entre os incisivos laterais e caninos superiores. Assim sendo, a
linha de ação da força deve passar à frente do centro de resistência da
___
_______________________________________________________ 63
maxila, gerando um componente de intrusão da porção anterior do arco
dentário. Exibiram um caso clínico de uma jovem com 09 anos e 05
meses de idade, para apurar os efeitos do tratamento com esse aparelho.
A diminuição dos valores do comprimento efetivo da maxila e do ângulo
SNA, denotou uma restrição do crescimento anterior maxilar. O ângulo
ANB diminuiu, melhorando o relacionamento maxilo-mandibular. As
medidas SN.GoGn, FMA e SN.Gn permaneceram estáveis, mostrando-se
não influenciáveis pelo tratamento. O plano palatino apresentou ligeiro
aumento do ângulo com a base do crânio, interpretado como uma
manifestação do padrão de crescimento do paciente.
Tulloch et al.
112
(1998) compararam dois tratamentos, aparelho
extrabucal com tração combinada e bionator modificado, com um grupo
controle, em pacientes com má oclusão de Classe II, idade média de 9,9
anos e “overjet” de 7 mm ou mais. Todos os três grupos tiveram redução
no ANB (0,93° no grupo tratado com extrabucal; 1,07° no grupo tratado
com bionator e 0,17° no controle), sendo que houve mais alterações
maxilares no grupo tratado com extrabucal (SNA diminuiu 0,92° no grupo
extrabucal, aumentou 0,11° no grupo bionator e aumentou 0,26° no
controle) e mais alterações mandibulares no grupo tratado com bionator
(SNB aumentou 1,07° no bionator, 0,15° no extrabucal e 0,43° no
controle). Houve uma ampla variação na resposta dos grupos. Os
resultados preliminares verificados ao final da segunda fase do
tratamento, comparando os grupos que iniciaram o seu tratamento
precocemente com o grupo controle, que teve somente a segunda fase do
tratamento realizado (correção com o aparelho fixo), mostraram que o
tempo de utilização de aparelho fixo foi menor nos grupos que iniciaram o
tratamento precocemente, porém o resultado final foi muito semelhante,
não indicando um motivo maior para se iniciar o tratamento
precocemente.
___
_______________________________________________________ 64
Ritter
92
(2000) empregou o aparelho “Splint” de tração maxilar de
Thurow
111
em pacientes portadores de má oclusão Classe II divisão 1 de
Angle. Avaliou a documentação longitudinal de 10 pacientes portadores
desta má oclusão com características esqueléticas, e que foram tratados
com o aparelho “Splint” de tração maxilar, sendo utilizado um grupo
controle em igual número para comparação. Em ambos os grupos, a
média de idade era de 10 anos ao início do estudo, e todos estavam na
fase da dentadura mista. Foram realizadas radiografias cefalométricas em
norma lateral iniciais, e nos intervalos de 6 meses e 1 ano, em ambos os
grupos. Verificou no grupo que utilizou o aparelho, melhora na relação
maxilo-mandibular no sentido antero-posterior, observado pela diminuição
do ângulo ANB em 6 meses de tratamento, e pela diminuição do ângulo
NA.PogA (convexidade) em 1 ano de tratamento. Houve aumento da
altura facial anterior no grupo tratado, sem promover abertura do plano
mandibular, mantendo a tendência normal de crescimento. A utilização do
aparelho promoveu movimento distal dos dentes de toda arcada superior,
sem provocar alterações significativas nos dentes da arcada inferior.
Houve uma grande variação individual das medidas cefalométricas em
ambos os grupos, indicando não haver um padrão de alteração
homogêneo entre os pacientes.
Santos-Pinto et al.
98
(2001) apresentaram o aparelho extrabucal de
Thurow modificado, utilizando-o em um paciente na dentadura mista,
portador de má oclusão de Classe II divisão 1 de Angle e mordida aberta
anterior. O aparelho era composto por torno expansor, arco vestibular,
grade lingual, cobertura acrílica nos molares e um arco extrabucal com
direção de tração para cima e para trás. A incorporação da grade lingual
teve como intenção conter a interposição lingual devido à mordida aberta
já existente e também a causada pelo acrílico oclusal na região dos
dentes posteriores. Foi proposta também, uma ponte acrílica afastada do
palato, com isto, a ação da força era direcionada exclusivamente sobre a
___
_______________________________________________________ 65
oclusal dos dentes. Um único caso clínico foi descrito, onde foi
empregado o aparelho extrabucal de Thurow modificado, durante 14
horas diárias e com uma força de 500gr de cada lado. Segundo Santos-
Pinto et al.
98
(2001) após 4 meses de uso, foram observadas a correção
da situação vertical e uma melhora na relação antero-posterior maxilo-
mandibular. O plano palatino aumentou levemente durante o tratamento,
sugerindo um giro no sentido horário, que favoreceu a correção da
mordida aberta anterior. Observaram também uma melhora no perfil com
uma redução no ângulo nasolabial. Concluíram que o aparelho extrabucal
de Thurow modificado mostrou ser capaz de restringir o crescimento da
maxila tanto no sentido vertical como antero-posterior além de permitir
uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário, o que é indicado no
tratamento dos casos de Classe II com mordida aberta.
Ustrell et al.
115
(2001) realizaram um estudo cefalométrico para
investigar os efeitos ortodônticos e ortopédicos do ativador elástico aberto
de Klammt no tratamento da má oclusão de Classe II divisão 1. A amostra
era constituída por 25 crianças, 12 meninos e 13 meninas, com idade
inicial média de 8 anos e 8 meses. O tempo médio de tratamento foi de
30 meses. Os resultados mostraram que o ativador promoveu redução na
relação molar de 2,53 mm e redução no “overjet” de 2,56 mm, correção
da inclinação e da protrusão dos incisivos, redução na convexidade facial
de 2,48mm, aumento no comprimento do corpo da mandíbula de 6,7mm.
Todavia, este aumento no comprimento do corpo mandibular estaria
associado às alterações de crescimento normal.
Henriques et al.
56
(2003) observaram haver controle da dimensão
vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no
tratamento da Classe II, havendo um controle da altura facial anterior e
melhora na altura facial posterior. Henriques et al.
56
chamaram atenção
para a importância do tratamento ser realizado durante o período de
___
_______________________________________________________ 66
crescimento, e também sugeriram que a inserção dos braços internos do
aparelho extrabucal permanecessem ao redor dos primeiros e segundos
molares decíduos superiores ou seus sucessores, principalmente nos
pacientes com tendência a crescimento vertical, para promover melhor
controle.
Almeida-Pedrin
1
(2003) estudou 90 jovens com má oclusão de
Classe II divisão 1 sem tratamento e tratados com aparelho extrabucal
conjugado (“Splint” maxilar) e Bionator. A amostra constou de 180
telerradiografias em norma lateral de 90 jovens, divididos em três grupos
de 30. Os jovens do grupo 1 foram mantidos como controle e
apresentaram uma idade média inicial de 10,02 anos e foram observados
pelo período de 1,49 anos. O grupo 2, foi submetido a tratamento
utilizando o AEB conjugado, durante 16 a 18 horas diárias e força de 350
a 500 gramas com tração alta, idade média inicial de 10,02 anos e tempo
de observação de 1,78 anos. O grupo 3 foi tratado com o Bionator por um
tempo médio de 1,52 anos e idade média inicial de 10,35 anos. A análise
dos resultados mostrou que o deslocamento anterior da maxila foi
restringido significantemente pelo tratamento com o AEB conjugado. O
Bionator promoveu um aumento significante na protrusão mandibular,
enquanto que o AEB conjugado mostrou efeitos menos evidentes. A
relação maxilo-mandibular melhorou significantemente nos grupos
tratados em comparação ao grupo controle. A análise do padrão de
crescimento craniofacial e das alturas faciais não revelou alteração
significante entre os grupos. Verificou-se que ambos os protocolos de
tratamento propiciaram alterações clinicamente relevantes para a
correção da má oclusão de Classe II divisão 1 de Angle.
Cozza et al.
32
(2004) investigou em um estudo retrospectivo,
modificações esqueléticas, dentárias e tegumentares induzidas pelo
___
_______________________________________________________ 67
tratamento ativador em crianças Classe II com retrognatismo mandibular e
na fase de dentadura mista. Estas crianças foram divididas em dois
grupos: 40 crianças (20 meninas e 20 meninos) no grupo ativador
avaliadas por 24 meses e 30 crianças (15 meninas e 15 meninos) no
grupo controle avaliadas por 21 meses; ambos os grupos com idade
média de 10 anos. No grupo ativador, houve correção da relação molar de
Classe II, restrição do crescimento maxilar e avanço mandibular, correção
do “overjet”, melhora do “overbite” e verticalização dos incisivos
superiores. O aparelho ativador foi efetivo no tratamento da má oclusão
de Classe II nos pacientes em crescimento pela combinação de
alterações esqueléticas e dentárias.
Paulin
86
(2004) realizou uma pesquisa onde 15 crianças foram
tratadas com o extrabucal de Thurow modificado. Os pacientes tratados
tinham entre 7 e 10 anos de idade, leucodermas, portadores de mordida
aberta anterior, má oclusão de Classe II divisão 1 com tendência a
crescimento vertical e apresentavam implantes metálicos na maxila e
mandíbula, conforme proposto por Bjork
17,18,19
(1955, 1963, 1966), Bjork,
Skieller
23
(1983), sendo utilizado para comparação um grupo de pacientes
com má oclusão Classe II divisão 1 de Angle, sem tratamento e em igual
número, do Burlington Growth Center, Universidade de Toronto, Canadá.
A análise dos dados obtidos mostrou que o uso do aparelho extrabucal de
Thurow modificado resultou em acentuada rotação horária do plano
palatino e rotação anti-horária da linha de implante maxilar, enquanto que
o efeito do crescimento natural havia sido de leve rotação horária da linha
de implante e estabilidade do plano palatino; o padrão de rotação
mandibular decorrente do crescimento natural mostrou tendência de
rotação anti-horária e no grupo experimental houve aumento desse
padrão; e em relação ao plano oclusal, houve aumento da inclinação do
plano oclusal superior e diminuição na inclinação do plano oclusal inferior.
Concluiu que o uso do aparelho de Thurow modificado levou à correção
___
_______________________________________________________ 68
da má oclusão de Classe II com mordida aberta por meio de rotação
horária do plano palatino, rotação anti-horária do plano mandibular e
restrição do deslocamento vertical dos dentes do segmento posterior
superior e inferior.
Stuani et al.
108
(2005) apresentou um indivíduo com mordida aberta
esquelética tratada na dentição mista com aparelho ortodôntico que
incluía um “Splint” acrílico oclusal e torno expansor, baseado no aparelho
original de Thurow, utilizando uma força vertical contra os dentes
posteriores e o processo alveolar. Concluiu que foi obtido um resultado
mais estável e estético para o paciente e que o crescimento esquelético e
a cooperação do paciente contribuíram para a melhora estética e
funcional.
Gonçalves
50
(2007) avaliou cefalométricamente as alterações
esqueléticas e dento-alveolares naturais e induzidas pelo ativador elástico
aberto de Klammt no tratamento da má oclusão de Classe II divisão 1. A
amostra foi formada por dois grupos com 17 indivíduos cada, sendo um
grupo experimental que recebeu tratamento com o aparelho de Klammt
por 12 meses e outro um grupo controle sem tratamento observado por
um período de tempo similar. A média de idade foi de 8,5 anos para
ambos os grupos. Telerradiografias laterais foram obtidas no inicio e no
final do tempo de tratamento. Os resultados demonstraram que o
aparelho promoveu restrição dento-alveolar da maxila; aumento do
comprimento mandibular total, comprimento do corpo mandibular e altura
do ramo sem alterar o ângulo goníaco; aumento das alturas faciais
anterior e posterior sem alterar o padrão facial de crescimento; melhora
na relação maxilo-mandibular; verticalização dos incisivos superiores;
manutenção da inclinação dos incisivos inferiores; redução do “overjet” e
“overbite”; correção da relação molar de Classe II. O grupo controle
mostrou aumento do comprimento maxilar; aumento do comprimento
___
_______________________________________________________ 69
mandibular total, comprimento do corpo mandibular; altura do ramo
mandibular sem alterar o ângulo goníaco e aumento da relação molar de
Classe II. Concluiu que os efeitos do aparelho de Klammt na correção da
má oclusão de Classe II são predominantemente dento-alveolares,
associados ao favorecimento do crescimento mandibular natural.
___
_______________________________________________________ 70
3 Proposição
3.1 Objetivo geral
Avaliar as alterações esqueléticas e dentárias induzidas pelo uso
do aparelho extrabucal de Thurow modificado no tratamento da má
oclusão de Classe II divisão 1 de Angle, através de telerradiografia em
norma lateral.
3.2 Objetivos Específicos
3.2.1 Avaliar a influência do “Splint” de acrílico no crescimento
mandibular no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II.
3.2.2 Avaliar as alterações horizontais e verticais das bases ósseas
decorrentes da utilização do aparelho extrabucal de Thurow modificado.
3.2.3 Avaliar as alterações dentárias em indivíduos tratados com
aparelho extrabucal de Thurow modificado.
71
4 Material e método
4.1 Seleção da Amostra
O presente estudo foi constituído por um grupo experimental composto de
quarenta e cinco telerradiografias em norma lateral de crianças, divididos em: quinze
telerradiografias na fase inicial do estudo, quinze telerradiografias onde o paciente
utilizava o aparelho de Thurow modificado, e quinze Telerradiografias na fase final
do estudo.
4.1.1 Grupo experimental
A amostra retrospectiva de telerradiografias em norma lateral, analisada
longitudinalmente, foi selecionada junto aos arquivos da Disciplina de Ortodontia, no
Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia, Universidade
Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” – UNESP, Campus de Araraquara–SP
86
.
A amostra foi composta de radiografias cefalométricas em norma lateral
tomadas de 15 crianças, leucodermas, sendo 13 meninas e 2 meninos, com idade
cronológica, i.e., na faixa etária dos 7 aos 10 anos (idade média inicial de 8,4 anos e
desvio padrão de 0,89 e idade média final de 9,4 anos e desvio padrão de 0,88) e
com má oclusão de Classe II.
Estas crianças participaram de estudo anterior “Padrão rotacional das
estruturas dentofaciais natural e induzido pelo tratamento com aparelho extrabucal
de Thurow modificado: estudo cefalométrico com implantes metálicos”, aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa-FOAr sob o protocolo n° 08/00, onde foram
tratadas com aparelho de Thurow modificado.
72
Esta documentação foi obtida como parte de protocolo de tratamento rotineiro
em Ortodontia necessário para o diagnóstico, planejamento do tratamento e
avaliação da sua evolução. Desta documentação, foram utilizadas as radiografias
cefalométricas iniciais, as radiografias cefalométricas com o paciente utilizando o
aparelho de Thurow modificado, tiradas na data de instalação do aparelho e as
radiografias cefalométricas ao final de um ano de tratamento. Todos os pacientes
foram inicialmente diagnosticados como portadores de má oclusão Classe II divisão
1 de Angle com tendência a crescimento vertical.
Os critérios de inclusão desta amostra foram:
Padrão facial e relação dentária de Classe II divisão 1
Presença de incisivos centrais e laterais permanentes superiores e inferiores
irrompidos
“Overjet” maior que 3 mm, medido de vestibular dos incisivos centrais
inferiores a lingual de incisivos centrais superiores
Mordida aberta anterior
Padrão facial de crescimento dolicofacial (vertical e/ou tendência)
Idade entre 7 a 10 anos
Plano mandibular acima de 32°
Os critérios de exclusão desta amostra foram:
Apresentar perdas dentárias precoces
Apinhamentos severos
Mordida Cruzada (problemas transversais)
Padrão meso ou braquifacial
Plano mandibular abaixo de 32°
73
4.2 Método
Os pacientes selecionados foram tratados com aparelho de Thurow
modificado e acompanhados por um período de 1 ano, através de tomadas
radiográficas. Após este período o tratamento foi continuado na Clínica de Pós-
graduação desta mesma Faculdade.
4.3 Descrição do aparelho extrabucal de Thurow modificado
O aparelho utilizado foi o aparelho extrabucal de Thurow modificado descrito
por Santos-Pinto et al.
98
(2001).
Este aparelho consiste numa placa de acrílico com cobertura nos molares,
torno expansor, arco vestibular, grade lingual, e arco extrabucal acoplado (Figura1).
A incorporação da grade lingual tem como objetivo conter a interposição
lingual devido à mordida aberta já existente e também a causada pelo acrílico
oclusal na região dos dentes posteriores.
A ponte acrílica afastada do palato direciona a ação da força exclusivamente
sobre a oclusal dos dentes.
A placa de acrílico com cobertura nos molares tem como objetivo desocluir
os dentes posteriores deixando a mandíbula livre para rotar no sentido anti-horário.
O torno expansor tem utilidade caso haja a necessidade de adequação
transversal maxilar devido o crescimento dos pacientes, porém nesta amostra este
não foi utilizado para padronização do estudo.
O arco vestibular tem como função a contenção passiva da protrusão dos
incisivos superiores e estabilização do aparelho. Neste estudo o arco vestibular não
foi ativado, permanecendo apenas como fator de estabilização e contenção passiva
do aparelho.
74
O arco extrabucal com direção da puxada para cima e para trás faz com que
a força gerada seja direcionada sobre o centro de resistência da maxila.
Este aparelho tem a finalidade de conter o crescimento vertical e anterior da
maxila e desta forma permitir uma rotação anti-horária da mandíbula, tendo como
resultado uma adequação do terço inferior da face, proporcionando um correto
posicionamento maxilo-mandibular.
FIGURA 1 – Aparelho extrabucal de Thurow modificado.
(Vista Oclusal)
A confecção dos aparelhos foi realizada pelo mesmo técnico para que
houvesse padronização destes. Os pacientes foram instruídos a seguir o protocolo
de uso dos aparelhos em período integral (dia e noite), sendo removidos, apenas
para a prática de esportes e no momento das refeições. Todos os pacientes foram
tratados pelo mesmo profissional e acompanhados em consultas mensais pelo
período de 12 meses
86
.
75
4.4 Cefalometria
4.4.1 Obtenção das Telerradiografias de em norma lateral
Para todos os pacientes foram obtidas três telerradiografias de perfil em
máxima intercuspidação habitual. A telerradiografia no início do estudo foi
denominada T1 (inicial), a telerradiografia tirada com o paciente utilizando o aparelho
de Thurow modificado no dia da instalação deste foi denominada T1 com aparelho
e a telerradiografia após um ano de tratamento foi chamada T2 (final). Estas foram
traçadas e digitadas para análise cefalométrica.
4.4.2 Obtenção dos Traçados Cefalométricos
As telerradiogradias de perfil foram traçadas manualmente, por um mesmo
operador, com lapiseira Pentel 0,3 mm em papel ultraphan, da marca GAC, tamanho
203 x 254 mm, sobre um negatoscópio localizado em sala escurecida.
Foram delineadas as estrutura ósseas da base anterior, o contorno do osso
frontal, os ossos nasais e a sutura fronto-nasal. Em seqüência foram marcados o
contorno superior do conduto auditivo, a fissura ptérigo-maxilar, o processo dos
ossos maxilares e o contorno inferior da órbita.
Os ossos maxilares também foram desenhados. Os contornos da espinha
nasal posterior, palato duro e assoalho das fossas nasais, espinha nasal anterior e
porção anterior da maxila foram delineados. Em seguida, foi iniciado o desenho da
mandíbula com o contorno do côndilo, ramo mandibular, ângulo goníaco, corpo
mandibular e terminado com o contorno interno e externo da sínfise.
Os dentes desenhados foram os incisivos centrais e os primeiros molares
permanentes superiores e inferiores. O perfil tegumentar foi contornado, partindo-se
da região do Násio até a linha do pescoço. No caso das estruturas bilaterais,
traçava-se a imagem mais próxima dos posicionadores auriculares, por onde passa
o raio central.
76
4.4.3 Obtenção das Medidas Cefalométricas
As idades e as datas das radiografias dos pacientes foram convertidas em
decimais, com o objetivo de facilitar a anualização das alterações morfológicas
decorrentes do tratamento com aparelho de Thurow modificado. Esta conversão foi
realizada utilizando-se o método de conversão de datas do calendário em datas
decimais
35
.
Em seqüência, os pontos cefalométricos foram digitalizados em uma mesa
digitalizadora Numonic Accugrid e avaliados no software Dentofacial Planner Plus
2.01 (DFPlus).
Dezenove pontos cefalométricos foram identificados, (Tabela A, Figura 2). Em
seguida, foram traçados planos e linhas (Tabela B, Figura 3 e 4) e obtidas as
medidas cefalométricas (Tabela C, Figuras 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 e 13).
A análise cefalométrica consistiu de medidas lineares e angulares tradicionais
e do deslocamento horizontal e vertical de pontos cefalométricos em relação às
linhas X e Y. A Linha X (linha horizontal) foi determinada a partir do ponto Sela (S)
com inclinação de 7° para baixo em relação à linha Sela-Násio (SN). A Linha Y (linha
vertical) foi determinada a partir do ponto Sela (S) perpendicular a Linha X. A
avaliação do deslocamento dos pontos cefalométricos foi utilizada para
complementar a análise convencional das alterações maxilares e mandibulares
8
.
Esta análise é facilitada pela estabilidade do ponto sela (S)
41
.
77
Tabela A - Pontos Cefalométricos
Pontos cefalométricos Descrição
S (sela) Centro geométrico da sela túrcica
N (Násio) Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal
ENA (espinha nasal anterior) Ponto mais proeminente na margem anterior da abertura piriforme
ENP (espinha nasal posterior) Ponto mais proeminente no limite posterior do assoalho de
fossa nasal
A (subespinhal) Ponto mais profundo na concavidade anterior da maxila
B (supramental) Ponto mais profundo na concavidade da mandíbula
Go (gônio) Ponto mais posterior e inferior do ângulo goníaco
Pog (pogônio) Ponto mais anterior no contorno anterior da sínfise mandibular
Co(condílio) Ponto mais póstero-superior do côndilo mandibular
Gn (gnátio) Ponto mais ântero-inferior da sínfise mandibular
Me (mentoniano) Ponto mais inferior no contorno anterior da sínfise da mandíbula
AO ( A oclusal) Extensão do ponto A na linha do plano oclusal
BO (B oclusal) Extensão do ponto B na linha do plano oclusal
AIS (ápice do incisivo superior) Ápice do incisivo central superior
IIS (borda incisal do incisivo superior) Incisal do incisivo central superior
AII (ápice do incisivo inferior) Ápice do incisivo central inferior
III (borda incisal do incisivo inferior) Incisal do incisivo central inferior
MS (molar superior) Ponto que representa a cúspide mésio-vestibular do molar superior
MI (molar inferior) Ponto que representa a cúspide mésio-vestibular do molar inferior
78
FIGURA 2 – Pontos Cefalométricos.
B
Pog
Ms
ENP
ENA
A
IIS
S
N
Go
Me
Co
Mi
AIS
Gn
BO
AII
III
AO
79
Tabela B - Linhas e Planos Cefalométricos
Linhas e planos Descrição
Linha SN Linha de referência da base do crânio
Linha IS(longo eixo inc. sup.) Linha que passa pelos pontos AIS e IIS
Linha II (longo eixo inc. inf.) Linha que passa pelos pontos AII e IIS
Linha NA Linha que passa pelos pontos N e A
Linha NB Linha que passa pelos pontos N e B
Linha N-Me Linha que une os pontos N e Me, determinando a altura facial anterior
Linha S-Go Linha que une os pontos S e Go, determinando a altura facial posterior
Plano palatino (PP) Plano que passa pelos pontos ENA e ENP
Plano oclusal funcional (PO) Plano que passa pela borda incisal dos incisivos inferiores e pontos médios
das cúspides mesiais molares superiores e inferiores
Plano mandibular (PM) Plano que passa pelos pontos Go e Me
Linha X Linha de referência da base do crânio, representado por SN-7°
Linha Y Linha de referência vertical, perpendicular a Linha X passando pelo ponto S
80
FIGURA 3 - Linhas e Planos Cefalométricos
SN
Linha X (SN - 7°)
Plano
palatino
Plano
oclusal
Plano
mandibular
NA
NB
Linha Y
81
FIGURA 4 - Linhas cefalométricas
Linha S-Go
Linha N-Me
IS
II
82
Tabela C - Medidas Cefalométricas Esqueléticas e Dentárias
Crescimento maxilar
1. SNA (°) Ângulo que mede a posição da maxila em relação à base anterior do crânio
2. Co-A (mm) Linha que mede a profundidade maxilar
3. ENA-P (mm) Linha que mede o comprimento maxilar (distância entre ENA e ENP)
4. ENA-H (mm) Linha que representa deslocamento maxilar horizontal de ENA em relação à linha Y
5. ENP-H (mm) Linha que representa deslocamento maxilar horizontal de ENP em relação à linha Y
6. A-H (mm) Linha que representa deslocamento maxilar horizontal de A em relação à linha Y
7. ENA-V (mm) Linha que representa deslocamento maxilar vertical de ENA em relação à linha X
8. ENP-V (mm) Linha que representa deslocamento maxilar vertical de ENP em relação à linha X
9. A-V (mm) Linha que representa deslocamento maxilar vertical de A em relação à linha X
10. SN.PP (°) Ângulo que mede a inclinação do plano palatino em relação à base anterior do crânio
Crescimento mandibular
11. SNB (°) Ângulo que mede a posição da mandíbula em relação à base anterior do crânio
12. Co-Gn (mm) Linha que mede o comprimento mandibular total
13. Go-Gn (mm) Linha que mede o comprimento do corpo mandibular
14. Co-Go (mm) Linha que mede a altura do ramo mandibular
15. Co.Go-Me(°) Ângulo goníaco, que mede a angulação entre o ramo e o corpo mandibular
16. Pog-H (mm) Linha que representa deslocamento mandibular horizontal de Pog em relação à linha Y
17. B-H (mm) Linha que representa deslocamento mandibular horizontal de B em relação à linha Y
18. Pog-V (mm) Linha que representa deslocamento mandibular vertical de Pog em relação à linha X
19. B-V (mm) Linha que representa deslocamento mandibular vertical de B em relação à linha X
20. SN.PM (°) Ângulo que mede a inclinação do plano mandibular em relação à base anterior do crânio
21. Go-H (mm) Linha que representa o deslocamento mandibular horizontal de Go em relação à linha Y
22. Go-V (mm) Linha que representa o deslocamento mandibular vertical de Go em relação à linha Y
Relação maxilo-mandibular
23. ANB (°) Ângulo que mede a relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula
24. AO-BO(mm) Distância entre a maxila (ponto A rebatido no PO) e a mandíbula (ponto B rebatido no PO)
Padrão de crescimento
25. S-Go (mm) Linha que une os pontos S e Go, representando a altura facial posterior
26. N-Me (mm) Linha que une os pontos N e ME, representando a altura facial anterior
27. Jarab (%) Índice facial de Jarabak, mede a relação vertical entre as alturas faciais posterior e anterior
Desenvolvimento dento-alveolar
28. IS.PP (°) Ângulo que mede a inclinação dos incisivos superiores em relação ao plano palatino
29. IS-PP (mm) Linha que mede altura da borda incisal dos incisivos superiores em relação ao pl. palatino
30. II.PM (°) Ângulo que mede a inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular
31. II-PM (mm) Linha que mede altura da borda incisal dos incisivos inferiores em relação ao pl. mandibular
32. IS.II (°) Ângulo que mede a relação entre os incisivos centrais superiores e inferiores
33. Overjet (mm)
Linha que representa da relação horizontal entre as bordas incisais dos incisivos centrais
(OJ) superiores e inferiores
34. Overbite(mm)
Linha que representa da relação vertical entre as bordas incisais dos incisivos centrais
(OB) superiores e inferiores
35. MS-PP (mm)
Linha que mede altura das cúspides dos molares superiores em relação ao pl. palatino
36. MS-V (mm) Linha que representa a posição vertical dos molares superiores em relação à linha X
37. MS-H (mm) Linha que representa a posição horizontal dos molares superiores em relação à linha Y
38. MI-PM (mm) Linha que mede altura das cúspides dos molares inferiores em relação ao pl. mandibular
39. MI-V (mm) Linha que representa a posição vertical dos molares superiores
40. MI-H (mm) Linha que representa a posição horizontal dos molares inferiores em relação à linha Y
41. SN.PO (mm) Ângulo que mede a inclinação do plano oclusal em relação à base do crânio
83
FIGURA 5 - Medidas de Crescimento Maxilar
(Posição e Dimensão da Maxila e Inclinação do Plano Palatino)
1
10
2
3
84
FIGURA 6 - Medidas de Crescimento Maxilar
(Deslocamento Vertical e Horizontal dos Pontos)
7
4
8
5
9
6
85
FIGURA 7 - Medidas de Crescimento Mandibular
(Posição e Dimensão da Mandíbula e Inclinação do Plano Mandibular)
11
15
20
12
13
14
86
FIGURA 8 - Medidas de Crescimento Mandibular
(Deslocamento Vertical e Horizontal dos Pontos)
18
16
19
17
22
21
87
FIGURA 9 - Medidas de Relação Maxilo-mandibular
24
23
88
FIGURA 10 - Medidas de Padrão de Crescimento
25
26
27) Jarabak = S-Go/N-Me x 100
89
FIGURA 11 - Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar
(Posição dos Incisivos e Inclinação do Plano Oclusal)
29
31
30
28
41
90
FIGURA 12 - Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar
(Relação Interincisivos)
34
33
32
91
FIGURA 13 - Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar
(Posição de Molares)
39
40
36
37
35
38
92
5 Resultado
A amostra em estudo foi inicialmente constituída por quinze indivíduos, duas
do gênero masculino e treze do gênero feminino. O exame inicial nos mostrou que
uma das crianças do gênero feminino apresentava valores aberrantes em algumas
medidas, o que a descaracterizava como pertencente à população em estudo. Por
esta razão, os dados relativos a esta criança foram eliminados do conjunto de dados
efetivamente estudado. Assim, a amostra ficou reduzida a um total de 14 indivíduos,
duas do gênero masculino e doze do gênero feminino, com idades entre 6 anos e 11
meses e 9 anos e 8 meses.
A idade média das crianças do gênero feminino no início do estudo foi
ligeiramente maior que as do gênero masculino. O tempo de tratamento variou de 1
ano e 4 dias a 1 ano e 44 dias. As Tabelas 1 e 2 apresentam dados descritivos da
idade dos indivíduos da amostra antes e após o tratamento e informações sobre
tempo de tratamento, respectivamente. Os dados são apresentados por gênero e
para totalidade da amostra.
Tabela 1 - Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo das idades
dos indivíduos segundo grupo e gênero.
Idade
Grupo/ Gênero Tempo
Média dp mínimo Máximo
feminino (n=12) Início 8,50 0,892 6,96 9,71
Final 9,57 0,872 8,00 10,70
Masculino (n=2)
Início 8,13 1,433 7,12 9,15
Final 9,21 1,464 8,20 10,20
ambos (n=14) Início 8,44 0,921 6,96 9,71
Final 9,52 0,908 8,00 10,70
Tabela 2 -
Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo do
tempo de tratamento segundo grupo e gênero.
tempo de tratamento
Grupo/ Gênero
Média dp Mínimo Máximo
Feminino (n=12) 1,07 0,035 1,01 1,12
Masculino (n=2) 1,08 0,031 1,06 1,10
ambos (n=14) 1,07 0,034 1,01 1,12
93
Para avaliar a fidedignidade do processo de mensuração das medidas em
estudo, foram realizadas duas mensurações de cada uma das variáveis em cada
momento do estudo. A reprodutibilidade do processo de mensuração foi medida
empregando-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC). A Tabela 3
apresenta os valores calculados de ICC para cada variável e os valores mínimo e
máximo dos respectivos intervalos de 95% de confiança para o valor esperado de
ICC. Pode-se observar que o valor mínimo esperado de ICC, em tal processo de
mensuração é superior a 0,99, indicando um alto grau de reprodutibilidade na
obtenção das medidas. Assim, para efeito de análise estatística pode-se considerar
que o erro do método foi desprezível.
94
Tabela 3 - Erro do método – Valores observados de ICC e
respectivos intervalos de 95% de confiança
Intervalo de confiança
Medida
Cefalométrica
ICC
limite inferior limite superior
Crescimento Maxilar
SNA
0,9989 0,9980 0,9994
ENA-H
0,9992 0,9985 0,9996
ENP-H
0,9990 0,9981 0,9995
A-H
0,9995 0,9990 0,9997
ENA-V
0,9989 0,9980 0,9994
ENP-V
0,9986 0,9974 0,9993
A-V
0,9992 0,9986 0,9996
ENA-P
0,9980 0,9964 0,9990
Co-A
0,9996 0,9993 0,9998
SN.PP
0,9980 0,9963 0,9989
Crescimento Mandibular
SNB
0,9994 0,9990 0,9997
Pog-H
0,9995 0,9990 0,9997
B-H
0,9996 0,9992 0,9998
Go_H
0,9991 0,9983 0,9995
Pog-V
0,9997 0,9995 0,9999
B-V
0,9995 0,9992 0,9998
Go-V
0,9995 0,9991 0,9997
Co-Gn
0,9992 0,9985 0,9996
Co-Go
0,9996 0,9992 0,9998
Go-Gn
0,9996 0,9993 0,9998
Co.Go-Me
0,9979 0,9963 0,9989
SN.PM
0,9990 0,9982 0,9995
Padrão de crescimento
S-Go
0,9994 0,9989 0,9997
N-Me
0,9995 0,9991 0,9998
Jarab
0,9990 0,9982 0,9995
Relação Maxilo-Mandibular
ANB
0,9982 0,9967 0,9990
AO-BO
0,9971 0,9948 0,9985
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 0,9981 0,9966 0,9990
II.PM 0,9986 0,9975 0,9993
IS-PP 0,9990 0,9981 0,9995
II-PM 0,9986 0,9975 0,9993
MS-PP 0,9962 0,9931 0,9980
MI-PM 0,9987 0,9976 0,9993
OJ 0,9991 0,9984 0,9995
OB 0,9995 0,9991 0,9997
IS.II 0,9991 0,9983 0,9995
MS-H 0,9993 0,9987 0,9996
MS-V 0,9992 0,9985 0,9996
MI-H 0,9989 0,9980 0,9994
MI-V 0,9994 0,9989 0,9997
SN.PO 0,9969 0,9944 0,9994
95
Como, em relação ao real valor da medida, o erro esperado da média dos
valores obtidos em duas mensurações é sempre menor que o de cada uma das
mensurações tomadas isoladamente, optou-se por tomar a média das duas
mensurações como medida representativa de cada variável em cada indivíduo, em
cada momento do estudo.
As Tabelas 4 a 6 apresentam dados descritivos das medidas estudadas em
cada momento do estudo, isto é, antes da instalação do aparelho, no dia da
instalação do aparelho e no final do tratamento.
Comparando os dados das Tabelas 4 e 5 observa-se que o reposicionamento
da mandíbula promovido com a instalação do aparelho produz alterações
acentuadas nas medidas SNB, Pog-H, B-H, Pog-V, B-V, Go-V e SN.PM, de
crescimento mandibular, nas medidas de padrão de crescimento, em ANB e nas
medidas OB, IS.II, MI-V e SN.PO, de desenvolvimento dento-alveolar.
96
Tabela 4 -
Médias, desvios padrão e valores máximo e mínimo das
medidas ortodônticas antes da instalação do aparelho.
Medida
Cefalométrica
Média
Desvio
padrão
Valor
mínimo
Valor
máximo
Crescimento Maxilar
SNA
81,5 4,63 73,6 86,8
ENA-H
68,0 4,34 60,7 72,6
ENP-H
17,2 3,29 10,5 21,5
A-H
64,8 4,36 57,0 70,0
ENA-V
38,5 2,89 33,7 43,5
ENP-V
39,2 1,71 35,9 43,0
A-V
43,2 2,93 37,9 48,8
ENA-P
50,8 2,09 46,9 53,5
Co-A
82,3 3,70 78,2 88,4
SN.PP
6,3 2,84 1,7 11,0
Crescimento Mandibular
SNB
75,3 4,50 67,2 82,3
Pog-H
53,0 6,77 40,2 60,6
B-H
53,6 6,81 40,5 61,7
Go-H
-8,3 4,57 -16,4 -0,8
Pog-V
93,3 4,19 85,8 101,2
B-V
85,0 3,22 77,6 89,6
Go-V
64,6 5,41 56,1 74,3
Co-Gn
67,2 3,35 62,3 72,4
Co-Go
47,6 4,46 41,4 55,6
Go-Gn
103,0 5,11 93,7 111,5
Co.Go-Me
128,9 4,52 121,0 135,0
SN.PM
40,0 4,70 33,8 49,0
Padrão de crescimento
S-Go
65,3 5,07 57,0 74,7
N-Me
108,5 4,01 101,8 114,6
Jarab
60,2 4,41 52,9 66,3
Relação Maxilo-Mandibular
ANB
6,2 1,78 3,4 9,6
AO-BO
2,5 2,73 -1,5 7,0
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP
113,6 3,27 107,5 117,6
II.PM
95,3 6,17 86,2 107,6
IS-PP
25,4 2,43 21,1 29,4
II-PM
-36,1 2,76 -41,6 -32,9
MS-PP
20,0 1,35 18,4 23,6
MI-PM
-27,5 2,32 -32,1 -24,9
OJ
6,7 2,36 2,9 10,7
OB
-2,6 2,13 -6,8 0,7
IS.II
117,4 6,29 109,0 127,2
MS-H
33,3 4,22 26,1 39,3
MS-V
59,0 2,46 54,8 64,3
MI-H
32,9 4,21 25,4 37,9
MI-V
58,6 2,44 54,8 63,1
SN.PO
18,8 3,57 12,1 24,9
97
Tabela 5 - Médias, desvios padrão e valores máximo e mínimo das
medidas ortodônticas no dia da instalação do aparelho.
Medida
Cefalométrica
Média
Desvio
padrão
Valor
mínimo
Valor
máximo
Crescimento Maxilar
SNA
81,6 4,59 73,3 86,6
ENA-H
68,1 4,49 60,7 73,8
ENP-H
17,5 3,41 10,3 22,3
A-H
65,0 4,41 57,6 70,9
ENA-V
38,4 3,01 33,5 43,8
ENP-V
39,1 1,74 36,0 42,9
A-V
43,1 3,00 37,7 49,0
ENA-P
50,7 2,37 46,0 54,0
Co-A
80,8 4,02 74,2 86,1
SN.PP
6,3 2,90 1,3 11,3
Crescimento Mandibular
SNB
74,5 4,32 67,4 80,7
Pog-H
50,7 7,26 38,1 58,8
B-H
51,5 7,28 38,9 61,4
Go-H
-9,2 4,69 -18,3 -1,3
Pog-V
97,8 4,21 90,1 104,9
B-V
89,7 3,44 81,9 95,0
Go-V
66,3 4,79 58,6 76,3
Co-Gn
67,1 3,31 62,1 72,9
Co-Go
47,5 4,39 41,3 55,2
Go-Gn
103,0 5,18 93,5 111,3
Co.Go-Me
129,0 4,31 121,3 134,8
SN.PM
42,7 4,93 34,0 52,0
Padrão de crescimento
S-Go
67,1 4,48 59,1 76,7
N-Me
113,0 4,29 105,0 119,0
Jarab
59,5 4,04 52,7 66,7
Relação Maxilo-Mandibular
ANB
7,1 2,41 2,4 11,2
AO-BO
2,8 3,52 -2,5 8,8
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP
113,6 3,57 106,9 118,2
II.PM
95,4 6,16 86,2 107,3
IS-PP
25,4 2,55 21,0 29,4
II-PM
-36,1 2,69 -41,3 -32,6
MS-PP
20,0 1,37 18,1 23,3
MI-PM
-27,4 2,34 -31,8 -24,4
OJ
7,8 2,33 4,5 11,8
OB
-7,7 2,85 -12,8 -3,6
IS.II
114,5 7,17 106,3 125,4
MS-H
33,3 4,12 26,2 39,5
MS-V
58,9 2,46 55,0 64,3
MI-H
32,2 4,54 24,8 39,1
MI-V
62,4 2,45 59,1 66,4
SN.PO
19,9 3,37 13,6 25,9
98
Tabela 6 - Médias, desvios padrão e valores máximo e mínimo das
medidas ortodônticas 1 ano após a instalação do aparelho.
Medida
Cefalométrica
Média
Desvio
padrão
Valor
mínimo
Valor
máximo
Crescimento Maxilar
SNA
80,1 4,12 73,9 85,9
ENA-H
69,1 4,67 60,6 75,8
ENP-H
17,3 3,33 11,5 22,3
A-H
65,0 4,24 57,1 71,5
ENA-V
38,9 2,80 33,5 42,9
ENP-V
39,3 2,07 36,0 43,0
A-V
44,0 2,90 38,4 49,0
ENA-P
51,8 2,97 47,3 56,2
Co-A
83,2 3,90 77,8 89,6
SN.PP
6,5 2,34 2,2 11,0
Crescimento Mandibular
SNB
74,9 4,59 67,3 81,8
Pog-H
54,5 7,20 41,7 61,6
B-H
54,7 7,21 40,8 63,5
Go-H
-7,4 4,69 -14,7 0,1
Pog-V
94,3 3,85 86,4 102,0
B-V
86,0 3,21 78,1 92,8
Go-V
66,8 5,87 56,9 77,3
Co-Gn
67,7 3,61 61,7 73,0
Co-Go
49,8 4,76 43,2 60,2
Go-Gn
105,5 5,19 97,5 113,4
Co.Go-Me
129,1 4,29 121,5 138,3
SN.PM
39,8 4,71 32,0 48,0
Padrão de crescimento
S-Go
67,4 5,52 58,0 77,5
N-Me
110,7 4,35 103,3 118,5
Jarab
60,8 4,57 53,5 69,0
Relação Maxilo-Mandibular
ANB
5,2 1,73 3,0 9,0
AO-BO
0,9 2,66 -3,5 5,3
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP
107,8 5,26 97,1 115,5
II.PM
92,0 6,75 81,9 105,5
IS-PP
27,8 2,23 24,6 31,6
II-PM
-37,7 3,06 -43,2 -32,7
MS-PP
19,7 1,63 17,1 23,0
MI-PM
-28,1 2,36 -32,0 -24,6
OJ
4,2 2,26 1,5 9,4
OB
1,3 2,14 -2,9 4,2
IS.II
127,8 8,82 114,6 143,8
MS-H
32,4 3,94 25,0 37,0
MS-V
58,9 3,11 52,8 65,0
MI-H
34,3 4,46 26,0 39,4
MI-V
59,7 3,09 53,4 65,7
SN.PO
20,4 4,09 13,6 28,0
99
Para examinar a hipótese de que as médias de uma medida ortodôntica antes
e no dia da instalação do aparelho, e antes e ao final do tratamento, são iguais,
empregou-se o teste t de Student para a comparação das médias de duas
populações com amostras pareadas. A Tabela 7 apresenta os resultados dos testes
t, a média e o desvio padrão das diferenças observadas nas medidas antes e no dia
da instalação do aparelho e o intervalo de 95% de confiança para a média da
diferença, para cada uma das variáveis. A tabela 8 apresenta os mesmos resultados
para a comparação das medidas antes e após o tratamento. As variáveis para as
quais o resultado do teste t de Student foi estatisticamente significante foram
registradas em negrito.
Pode-se notar na Tabela 7 que a instalação do aparelho produz um
reposicionamento ósseo que altera significativamente algumas medidas. Os
resultados mostram que, em média, Co-A, SNB, Pog-H, B-H, Jarab, OB e IS.II têm o
seu valor diminuído com a instalação do aparelho, enquanto as medidas Pog-V, B-V,
Go-V, SN.PM, S-Go, N-Me, ANB, MI-V e SN.PO têm seu valor aumentado. Para as
demais medidas, os resultados mostram não haver evidências estatísticas para
rejeitar a hipótese de igualdade das médias antes e no dia da instalação do
aparelho.
Observa-se na Tabela 8 que das 41 medidas estudadas apenas 11 deixaram
de apresentar alterações significativas após o tratamento, isto é, em 30 medidas o
tratamento produz alterações que são, em média, diferentes de zero. Os valores
esperados das alterações nas variáveis SNA, de crescimento maxilar, ANB e AO-
BO, de relação maxilo-mandibular e IS.PP, II.PM, II-PM, OJ e MS-H, de
desenvolvimento dento alveolar, são negativos, indicando que, em média, ocorre
uma redução nestas medidas com o uso do aparelho. Os valores esperados das
alterações nas variáveis ENA-H, A-V, ENA-P e CO-A, de crescimento maxilar, Pog-
H, B-H, Go-H, Pog-V, B-V, Go-V, Co-Go e Go-Gn, de crescimento mandibular, S-Go
e N-Me, padrão de crescimento, e IS-PP, OB, IS-II e MI-H, de desenvolvimento
dento- -alveolar, são positivos, indicando que, em média, ocorre um aumento nestas
medidas com o uso do aparelho. Pode-se observar também que a alteração
esperada é bastante acentuada nas medidas Go-V, Co-Go, Go-Gn, S-Go, N-Me, II-
PM e OJ. Em todas estas medidas o valor esperado da alteração é superior a 1 mm.
100
Em OB, a alteração esperada é superior a 2,9 mm. Para a medida angular IS.PP é
esperada uma diminuição superior 2,5 graus e para a variável IS.II é esperado um
aumento superior a 6,9 graus. Os Gráficos 1 a 10 permitem uma melhor visualização
dos resultados descritos acima.
101
Tabela 7 –
Média e desvio padrão das alterações observadas nas medidas entre o início e no
dia da instalação do aparelho, resultado do teste t de Student da hipótese de que a
média das alterações é igual a zero e intervalo de 95% de
confiança para a média
das alterações.
Alterações teste t IC(95%) Medidas
Cefalométrica
Média Dp t gl p lim. inf. lim. sup.
Crescimento Maxilar
SNA 0,12 0,399 1,10
13 0,289 -0,11 0,35
ENA-H 0,12 0,466 0,97
13 0,347 -0,15 0,39
ENP-H 0,21 0,425 1,88
13 0,082 -0,03 0,46
A-H 0,17 0,499 1,29
13 0,221 -0,12 0,46
ENA-V -0,10 0,397 -0,98
13 0,347 -0,33 0,13
ENP-V -0,07 0,231 -1,16
13 0,268 -0,20 0,06
A-V -0,05 0,286 -0,66
13 0,524 -0,21 0,11
ENA-P -0,09 0,444 -0,72
13 0,483 -0,34 0,17
Co-A -1,49 1,554 -3,59
13 0,003 -2,39 -0,59
SN.PP -0,04 0,405 -0,36
13 0,723 -0,27 0,19
Crescimento Mandibular
SNB -0,83 1,338 -2,33
13 0,037 -1,60 -0,06
Pog-H -2,34 2,167 -4,03
13 0,001 -3,59 -1,08
B-H -2,06 2,252 -3,42
13 0,005 -3,36 -0,76
Go-H -0,91 1,846 -1,84
13 0,089 -1,97 0,16
Pog-V 4,46 1,311 12,73
13 <0,001 3,70 5,22
B-V 4,65 1,249 13,92
13 <0,001 3,93 5,37
Go-V 1,66 1,608 3,87
13 0,002 0,74 2,59
Co-Gn -0,04 0,374 -0,39
13 0,700 -0,26 0,18
Co-Go -0,10 0,261 -1,38
13 0,191 -0,25 0,05
Go-Gn 0,02 0,387 0,17
13 0,865 -0,21 0,24
Co.Go-Me 0,11 0,756 0,55
13 0,593 -0,33 0,55
SN.PM 2,66 1,367 7,27
13 <0,001 1,87 3,45
Padrão de crescimento
S-Go 1,78 1,458 4,56
13 0,001 0,93 2,62
N-Me 4,44 1,280 12,99
13 <0,001 3,70 5,18
Jarab -0,77 1,205 -2,41
13 0,032 -1,47 -0,08
Relação Maxilo-Mandibular
ANB 0,96 1,405 2,55
13 0,024 0,15 1,77
AO-BO 0,30 2,266 0,49
13 0,633 -1,01 1,60
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 0,01 0,688 0,08
13 0,939 -0,38 0,41
II.PM 0,14 0,643 0,81
13 0,432 -0,23 0,51
IS-PP -0,02 0,374 -0,21
13 0,833 -0,24 0,19
II-PM 0,04 0,452 0,30
13 0,772 -0,23 0,30
MS-PP 0,02 0,694 0,10
13 0,925 -0,38 0,42
MI-PM 0,11 0,358 1,19
13 0,254 -0,09 0,32
OJ 1,12 1,972 2,12
13 0,054 -0,02 2,26
OB -5,06 1,217 -15,56
13 <0,001 -5,76 -4,36
IS.II -2,85 1,410 -7,56
13 <0,001 -3,66 -2,04
MS-H 0,08 0,481 0,58
13 0,569 -0,20 0,35
MS-V -0,04 0,566 -0,28
13 0,781 -0,37 0,28
MI-H -0,71 1,572 -1,68
13 0,116 -1,61 0,20
MI-V 3,71 1,266 10,95
13 <0,001 2,98 4,44
SN.PO 1,06 1,039 3,81
13 0,002 0,46 1,66
102
Tabela 8 –
Média e desvio padrão das alterações observadas nas medidas entre o início e o
final do tratamento, resultado do teste t de Student da hipótese de que a média das
alterações é igual a zero e intervalo de 95% de confiança
para a média das
alterações.
Alterações teste t IC(95%) Medida
Cefalométrica
Média dp t gl p lim. inf. lim. sup.
Crescimento Maxilar
SNA -1,43 1,571 -3,41
13 0,005 -2,34 -0,53
ENA-H 1,05 1,217 3,24
13 0,006 0,35 1,76
ENP-H 0,06 1,066 0,20
13 0,844 -0,56 0,67
A-H 0,21 1,088 0,74
13 0,474 -0,41 0,84
ENA-V 0,31 1,258 0,93
13 0,367 -0,41 1,04
ENP-V 0,09 0,791 0,44
13 0,668 -0,36 0,55
A-V 0,80 0,940 3,18
13 0,007 0,26 1,34
ENA-P 0,98 1,534 2,40
13 0,032 0,10 1,87
Co-A 0,90 1,319 2,56
13 0,024 0,14 1,67
SN.PP 0,23 1,372 0,61
13 0,550 -0,57 1,02
Crescimento Mandibular
SNB -0,45 1,135 -1,47
13 0,165 -1,10 0,21
Pog-H 1,47 1,433 3,84
13 0,002 0,64 2,30
B-H 1,17 1,294 3,38
13 0,005 0,42 1,91
Go-H 0,85 1,292 2,47
13 0,028 0,11 1,60
Pog-V 0,91 1,383 2,45
13 0,029 0,11 1,71
B-V 0,95 1,387 2,56
13 0,024 0,15 1,75
Go-V 2,14 1,663 4,81
13 <0,001 1,18 3,10
Co-Gn 0,51 0,930 2,06
13 0,061 -0,03 1,05
Co-Go 2,19 1,497 5,47
13 <0,001 1,32 3,05
Go-Gn 2,49 1,113 8,38
13 <0,001 1,85 3,14
Co.Go-Me 0,21 2,661 0,30
13 0,772 -1,33 1,75
SN.PM -0,25 0,972 -0,96
13 0,353 -0,81 0,31
Padrão de crescimento
S-Go 2,03 1,650 4,60
13 <0,001 1,08 2,98
N-Me 2,23 1,432 5,82
13 <0,001 1,40 3,05
Jarab 0,60 1,196 1,89
13 0,082 -0,09 1,29
Relação Maxilo-Mandibular
ANB -0,98 1,344 -2,73
13 0,017 -1,75 -0,20
AO-BO -1,58 1,782 -3,31
13 0,006 -2,60 -0,55
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP -5,79 5,449 -3,98
13 0,002 -8,94 -2,65
II.PM -3,24 4,448 -2,72
13 0,017 -5,80 -0,67
IS-PP 2,34 0,942 9,30
13 <0,001 1,80 2,88
II-PM -1,59 0,743 -8,02
13 <0,001 -2,02 -1,16
MS-PP -0,28 1,284 -0,80
13 0,437 -1,02 0,47
MI-PM -0,60 1,381 -1,63
13 0,128 -1,40 0,20
OJ -2,51 2,294 -4,09
13 0,001 -3,83 -1,18
OB 3,85 1,514 9,50
13 <0,001 2,97 4,72
IS.II 10,38 5,947 6,53
13 <0,001 6,94 13,81
MS-H -0,83 0,921 -3,37
13 0,005 -1,36 -0,30
MS-V -0,11 1,564 -0,27
13 0,789 -1,02 0,79
MI-H 1,39 1,001 5,18
13 <0,001 0,81 1,96
MI-V 1,04 1,862 2,08
13 0,058 -0,04 2,11
SN.PO 1,56 3,133 1,86
13 0,086 -0,25 3,37
103
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
SNA ENA-P Co-A SN.PP .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 1 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento maxilar entre o início e o
final do tratamento.
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
ENA-H ENP-H A-H ENA-V ENP-V A-V .
Limite
superior
Média
GRÁFICO 2 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento maxilar entre o início e
o final do tratamento.
104
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
SNB Co-Gn Co-Go Go-Gn Co.Go-ME SN.PM .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 3 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento mandibular entre o
início e o final do tratamento
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
Pog-H B-H Go-H Pog-V B-V Go-V .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 4 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento mandibular entre o início e
o final do tratamento.
105
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
S-Go N-Me Jarab .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 5 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das
alterações de variáveis de padrão de crescimento entre o início e
o final do tratamento.
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
ANB AO-BO .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 6 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das
alterações de variáveis de relação maxilo-mandibular entre o início
e o final do tratamento.
106
-15
-10
-5
0
5
10
15
IS.PP II.PM IS.II SN.PO
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 7 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das
alterações de variáveis de desenvolvimento dento-alveolar entre o
início e o final do tratamento.
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
IS-PP II-PM MS-PP MI-PM .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 8 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das alterações
de variáveis de desenvolvimento dento-alveolar entre o início e o final do
tratamento.
107
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
OJ OB .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 9 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das alterações
de variáveis de desenvolvimento dento-alveolar entre o início e o final do
tratamento.
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
MS-H MS-V MI-H MI-V .
Limite superior
Média
Limite inferior
GRÁFICO 10 - Médias e intervalos de 95 % de confiança para as médias das
alterações de variáveis de crescimento dento-alveolar entre o início
e o final do tratamento.
108
Para avaliar se alterações ocorridas entre o início e o final do tratamento em
medidas de crescimento mandibular e de padrão de crescimento estão relacionadas
a alterações nas medidas esqueléticas e dentárias, utilizou-se o coeficiente de
correlação de Pearson. Os valores calculados dos coeficientes e as respectivas
probabilidades de significância (p-value) encontram-se nas Tabelas 9 e 10. No
Quadro 1 e Gráficos de 11 a 53, apresenta-se a relação das variáveis para as quais
as alterações ocorridas entre o início e o final do tratamento estão correlacionadas
com alterações ocorridas em cada umas das medidas de crescimento mandibular e
de padrão de crescimento. O sinal (+) ou (–) que segue o nome da variável indica se
a correlação é positiva ou negativa.
QUADRO 1 - Variáveis cujas alterações ao final do tratamento estão correlacionadas
com as alterações em medidas de crescimento mandibular e de padrão
de crescimento
.
S-Go N-Me SN.PM Pog-H Pog-V Go-H Go-V
ENP-V (+) SNA (-) SNA (-) B-H (+) ENA-V (+) B-H (+) ENP-V (+)
B-
V (+)
AO-BO (-) ENP-V (-) Go-H (+) ENP-V (+) Co-Gn (+) B-V (+)
Co-Go (+) MI-PM (-) SNB (-) B-V (+) Co.Go-Me (+)
Co-Go (+)
MS-H (+) S-Go(+) AO-BO (-) Co-Go (+) MI-H (+) MS-H (+)
MS-V (+) Go-V (+) MS-V (-) MS-V (+) Pog-H (+) MS-V (+)
N-Me (+) MI-V (-) MI-V (+) MI-V (+)
SN.PM (-) SN.PO (+) S-Go (+) N-Me (+)
Pog-V (+) S-Go (-) Go_v (+) SN.PM (-)
Go-V (+) Go-V (-) Jarab (+) Pog-V (+)
Jarab (+) Jarab (-) S-Go (+)
109
Gráficos de Dispersão para Correlação de Pearson:
S-Go x ENP-V
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
0 2 4 6
S-Go
ENP-V
GRÁFICO 11 – Correlação de S-Go x ENP-V
S-Go x B-V
-2
-1
0
1
2
3
4
5
0 2 4 6
S-Go
B-V
GRÁFICO 12 – Correlação de S-Go x B-V
S-Go x Co-Go
-1
0
1
2
3
4
5
0 2 4 6
S-Go
Co-Go
GRÁFICO 13 – Correlação de S-Go x Co-Go
110
S-Go x MS-H
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
0 2 4 6
S-Go
MS-H
GRÁFICO 14 – Correlação de S-Go x MS-H
S-Go x MS-V
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
0 2 4 6
S-Go
MS-V
GRÁFICO 15 – Correlação de S-Go x MS-V
S-Go x N-Me
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
0 2 4 6
S-Go
N-Me
GRÁFICO 16 – Correlação de S-Go x N-Me
111
S-Go x SN.PM
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
0 2 4 6
S-Go
SN.PM
GRÁFICO 17 – Correlação de S-Go x SN.PM
S-Go x Pog-V
-2
-1
0
1
2
3
4
5
0 2 4 6
S-Go
Pog-V
GRÁFICO 18 – Correlação de S-Go x Pog-V
S-Go x Go-V
0
1
2
3
4
5
6
0 2 4 6
S-Go
Go-V
GRÁFICO 19 – Correlação de S-Go x Go-V
112
N-Me x SNA
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
-2 0 2 4 6 8
N-Me
SNA
GRÁFICO 20 – Correlação de N-Me x SNA
N-Me x AO-BO
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
-2 0 2 4 6 8
N-Me
AO-BO
GRÁFICO 21 – Correlação de N-Me x AO-BO
N-Me x MI-PM
-4
-3
-2
-1
0
1
2
-2 0 2 4 6 8
N-Me
MI-PM
GRÁFICO 22 – Correlação de N-Me x MI-PM
113
N-Me x GO-V
0
1
2
3
4
5
6
-2 0 2 4 6 8
N-Me
GO-V
GRÁFICO 23 – Correlação de N-Me x GO-V
SN.PM x SNA
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
SNA
GRÁFICO 24 – Correlação de SN.PM x SNA
SN.PM x SNB
-3
-2
-1
0
1
2
3
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
SNB
GRÁFICO 25 – Correlação de SN.PM x SNB
114
SN.PM x AO-BO
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
AO-BO
GRÁFICO 26 – Correlação de SN.PM x AO-BO
SN.PM x MS-V
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
MS-V
GRÁFICO 27 – Correlação de SN.PM x MS-V
SN.PM x MI-V
-4
-2
0
2
4
6
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
MI-V
GRÁFICO 28 – Correlação de SN.PM x MI-V
115
SN.PM x SN.PO
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
SN.PO
GRÁFICO 29 – Correlação de SN.PM x SN.PO
SM.PM x Jarab
-2
-1
0
1
2
3
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
Jarab
GRÁFICO 30 – Correlação de SN.PM x Jarab
SN.PM x ENP-V
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
ENP-V
GRÁFICO 31 – Correlação de SN.PM x ENP-V
116
SN.PM x Go-V
0
1
2
3
4
5
6
-3 -2 -1 0 1 2
SN.PM
GO-V
GRÁFICO 32 – Correlação de SN.PM x Go-V
Pog-H x B-H
-2
-1
0
1
2
3
4
-2 0 2 4 6
Pog-H
B-H
GRÁFICO 33 – Correlação de Pog-H x B-H
Pog-H x Go-H
-2
-1
0
1
2
3
4
-2 0 2 4 6
Pog-H
Go-H
GRÁFICO 34 – Correlação de Pog-H x Go-H
117
Pog-V x ENA-V
-3
-2
-1
0
1
2
3
-2 0 2 4 6
Pog-V
ENA-V
GRÁFICO 35 – Correlação de Pog-V x ENA-V
Pog-V x ENP-V
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
-2 0 2 4 6
Pog-V
ENP-V
GRÁFICO 36 – Correlação de Pog-V x ENP-V
Pog-V x B-V
-2
-1
0
1
2
3
4
5
-2 0 2 4 6
Pog-V
B-V
GRÁFICO 37 – Correlação de Pog-V x B-V
118
Pog-V x Co-Go
-1
0
1
2
3
4
5
-2 0 2 4 6
Pog-V
Co-Go
GRÁFICO 38 – Correlação de Pog-V x Co-Go
Pog-V x MS-V
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
-2 0 2 4 6
Pog-V
MS-V
GRÁFICO 39 – Correlação de Pog-V x MS-V
Pog-V x MI-V
-4
-2
0
2
4
6
-2 0 2 4 6
Pog-V
MI-V
GRÁFICO 40 – Correlação de Pog-V x MI-V
119
Pog-V x GO-V
0
1
2
3
4
5
6
-2 0 2 4 6
Pog-V
GO-V
GRÁFICO 41 – Correlação de Pog-V x GO-V
Pog-V x Jarab
-2
-1
0
1
2
3
-2 0 2 4 6
Pog-V
Jarab
GRÁFICO 42 – Correlação de Pog-V x Jarab
Go-H x B-H
-2
-1
0
1
2
3
4
-2 0 2 4
Go-H
B-H
GRÁFICO 43 – Correlação de Go-H x B-H
120
Go-H x Co-Gn
0
1
2
3
4
5
-2 0 2 4
Go-H
Co-Gn
GRÁFICO 44 – Correlação de Go-H x Co-Gn
Go-H x Co.Go-Me
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
-2 0 2 4
Go-H
Co.Go-Me
GRÁFICO 45 – Correlação de Go-H x Co.Go-Me
Go-H x MI-H
0
1
2
3
4
5
-2 0 2 4
Go-H
MI-H
GRÁFICO 46 – Correlação de Go-H x MI-H
121
Go-V x ENP-V
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
0 2 4 6
Go-V
ENP-V
GRÁFICO 47 – Correlação de Go-V x ENP-V
Go-V x B-V
-2
-1
0
1
2
3
4
5
0 2 4 6
Go-V
B-V
GRÁFICO 48 – Correlação de Go-V x B-V
Go-V x Co-Go
-1
0
1
2
3
4
5
0 2 4 6
Go-V
Co-Go
GRÁFICO 49 – Correlação de Go-V x Co-Go
122
Go-V x MS-H
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
0 2 4 6
Go-V
MS-H
GRÁFICO 50 – Correlação de Go-V x MS-H
Go-V x MS-V
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
0 2 4 6
Go-V
MS-V
GRÁFICO 51 – Correlação de Go-V x MS-V
Go-V x MI-V
-4
-2
0
2
4
6
0 2 4 6
Go-V
MI-V
GRÁFICO 52 – Correlação de Go-V x MI-V
123
S-Go x Jarab
-2
-1
0
1
2
3
0 2 4 6
S-Go
Jarab
GRÁFICO 53 – Correlação de S-Go x Jarab
Tabela 9 -
Coeficientes de correlação de Pearson entre alterações de
medidas de pa
drão de crescimento e alterações em outras
medidas, ao final do tratamento, e respectivos valores de
prova .
S_Go N-Me
R P R P
Crescimento Maxilar e Mandibular
SNA 0,09 0,764
-0,57
0,034
ENA-H -0,17 0,550
0,02
0,948
ENP-H 0,09 0,764
0,01
0,982
A-H -0,10 0,741
-0,16
0,593
ENA-V 0,30 0,296
0,15
0,616
ENP-V 0,75
0,002
0,32
0,266
A-V 0,16 0,590
-0,15
0,608
ENA-P -0,20 0,493
0,01
0,984
Co-A -0,29 0,312
-0,44
0,114
SN.PP -0,17 0,561
-0,02
0,948
SNB 0,36 0,211
-0,43
0,126
Pog-H 0,24 0,417
0,19
0,511
B-H 0,31 0,273
0,18
0,537
Go-H -0,01 0,964
-0,15
0,613
Pog-V 0,78
<0,001
0,49
0,076
B-V 0,77
0,001
0,45
0,108
Go-V 0,99
<0,001
0,56
0,035
Co-Gn -0,33 0,243
0,22
0,448
Co-Go 0,80
<0,001
0,39
0,171
Go-Gn 0,26 0,361
0,17
0,571
Co.Go-Me -0,43 0,125
-0,42
0,136
SN.PM -0,63
0,016
0,21
0,466
Padrão de crescimento
S-Go 0,60
0,024
N-Me 0,60
0,024
Jarab 0,82
<0,001
0,03
0,907
Relação Maxilo-Mandibular
ANB -0,20 0,502
-0,30 0,299
AO-BO -0,07 0,819
-0,67 0,008
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 0,43 0,125
0,34
0,235
II.PM 0,21 0,469
0,22
0,451
IS-PP 0,15 0,598
0,33
0,252
II-PM -0,16 0,582
-0,25
0,395
MS-PP 0,43 0,121
-0,07
0,802
MI-PM -0,25 0,392
-0,73
0,003
OJ 0,34 0,238
0,21
0,463
OB -0,34 0,229
-0,05
0,869
IS.II -0,49 0,078
-0,41
0,142
MS-H 0,53
0,050
0,28
0,326
MS-V 0,65
0,011
0,07
0,805
MI-H 0,30 0,297
0,47
0,088
MI-V 0,52 0,057
-0,07
0,821
SN.PO -0,21 0,467
0,47
0,086
__________________________________________________________________
125
Tabela 10 - Coeficientes de correlação de Pearson entre alterações de medidas de cre
scimento
mandibular e alterações de outras medidas, ao final do tratamento, e valores de prova .
SN.PM Pog-H Pog_V Go-H Go-V
R P R P r p R P R p
SNA -0,60
0,023
-0,18 0,540
0,04 0,885
-0,12
0,692 0,09
0,772
ENA-H 0,09 0,765 0,49 0,072
-0,50 0,067
0,05
0,866 -0,17
0,554
ENP-H -0,11 0,714 0,15 0,610
0,06 0,828
0,05
0,871 0,08
0,789
A-H -0,10 0,740 0,35 0,223
-0,43 0,123
0,07
0,825 -0,08
0,788
ENA-V -0,12 0,683 -0,07 0,803
0,57
0,033
0,34
0,231 0,31
0,283
ENP-V -0,57
0,035
0,23 0,433
0,65
0,012
0,07
0,821 0,76
0,002
A-V -0,29 0,308 0,04 0,897
0,31 0,277
0,29
0,322 0,16
0,580
ENA-P 0,14 0,632 0,30 0,302
-0,44 0,112
0,02
0,939 -0,19
0,515
Co-A -0,05 0,865 0,25 0,387
-0,30 0,303
0,44
0,112 -0,24
0,407
SN.PP 0,27 0,354 -0,23 0,423
0,19 0,511
0,29
0,318 -0,17
0,567
SNB -0,83
<0,001
0,11 0,713
0,33 0,246
0,29
0,310 0,38
0,175
Pog-H -0,26 0,366
-0,25 0,390
0,66
0,010
0,31
0,277
B-H -0,39 0,173 0,93
<0,001
-0,17 0,571
0,56
0,036
0,38
0,182
Go-H -0,12 0,677 0,66
0,010
-0,10 0,740
0,09
0,752
Pog-V -0,34 0,228 -0,25 0,390
-0,10
0,740 0,75
0,002
B-V -0,38 0,185 -0,32 0,260
0,98
<0,001
-0,18
0,530 0,73
0,003
Go-V -0,65
0,012
0,31 0,277
0,75
0,002
0,09
0,752
Co-Gn 0,44 0,117 0,06 0,842
-0,46 0,101
-0,45
0,108 -0,39
0,166
Co-Go -0,52 0,055 0,21 0,466
0,68
0,008
0,24
0,399 0,85
<0,001
Go-Gn -0,11 0,700 0,36 0,200
0,35 0,222
0,66
0,011
0,34
0,239
Co.Go-Me
0,20 0,484 0,11 0,711
-0,12 0,674
0,74
0,002
-0,36
0,203
SN.PM
-0,26 0,366
-0,34 0,228
-0,12
0,677 -0,65
0,012
Padrão de crescimento e Relação Maxilo-Mandibular
S-Go -0,63
0,016
0,24 0,417
0,78
<0,001
-0,01
0,964 0,99
<0,001
N-Me 0,21 0,466 0,19 0,511
0,49 0,076
-0,15
0,613 0,56
0,035
Jarab -0,93
<0,001
0,13 0,646
0,62
0,017
0,05
0,870 0,83
<0,001
ANB 0,01 0,982 -0,31 0,287
-0,22 0,449
-0,39
0,172 -0,22
0,442
AO-BO -0,56
0,037
0,05 0,860
-0,17 0,568
0,18
0,540 -0,02
0,933
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP -0,30 0,303 0,24 0,411
0,28 0,327
0,03
0,916 0,44
0,116
II.PM 0,09 0,747 -0,24 0,410
0,23 0,439
-0,16
0,584 0,21
0,480
IS-PP 0,16 0,582 -0,29 0,308
0,14 0,627
-0,48
0,084 0,11
0,711
II-PM 0,10 0,729 -0,05 0,856
-0,11 0,719
0,23
0,427 -0,11
0,707
MS-PP -0,51 0,061 -0,10 0,722
0,43 0,128
0,16
0,584 0,47
0,090
MI-PM -0,34 0,231 -0,01 0,963
-0,13 0,660
0,46
0,095 -0,18
0,527
OJ -0,27 0,356 0,28 0,327
0,17 0,563
0,04
0,882 0,35
0,219
OB 0,26 0,367 0,12 0,686
-0,31 0,277
0,07
0,802 -0,36
0,212
IS.II 0,17 0,559 0,02 0,952
-0,39 0,172
0,14
0,631 -0,49
0,077
MS-H -0,40 0,158 0,32 0,268
0,26 0,378
0,13
0,665 0,57
0,032
MS-V -0,61
0,020
-0,05 0,866
0,70
0,005
0,23
0,424 0,68
0,007
MI-H 0,11 0,720 0,46 0,098
0,26 0,371
0,59
0,027
0,35
0,216
MI-V -0,56
0,037
-0,12 0,683
0,68
0,008
0,29
0,309 0,55
0,044
SN.PO 0,71
0,004
-0,15 0,605
-0,19 0,523
-0,40
0,156 -0,26
0,366
__________________________________________________________________
126
Também foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson para
avaliar se alterações produzidas pelo aparelho, no início do estudo, em
medidas de crescimento mandibular e de padrão de crescimento estão
correlacionadas com as alterações obtidas com o tratamento. Os valores
calculados dos coeficientes e as respectivas probabilidades de
significância (p-value) encontram-se nas Tabelas 11 e 12. Os resultados
mostram que são poucas as correlações estatisticamente significantes. As
alterações produzidas na instalação do aparelho em N-Me estão
significativamente correlacionadas com as alterações observadas em II-
PM entre o início e o final do tratamento. As alterações produzidas na
instalação do aparelho em Pog-V estão significativamente
correlacionadas com as alterações observadas em II-PM entre o início e o
final do tratamento. Observa-se ainda que as alterações produzidas na
instalação do aparelho em SN.PM estão significativamente
correlacionadas com as alterações observadas em MS-H entre o início e
o final do tratamento. Todas as correlações são positivas.
__________________________________________________________________
127
Tabela 11 -
Coeficientes de correlação de Pearson entre alterações de
medidas de padrão de crescimento na instalação do aparelho
e alterações nas medidas ao final do tratamento e respectivos
valores de prova .
S_Go N-Me
R p R P
SNA 0,24 0,406 0,05 0,876
ENA-H 0,07 0,801 -0,27 0,357
ENP-H 0,20 0,500 -0,10 0,741
A-H -0,18 0,547 0,04 0,892
ENA-V -0,04 0,881 0,01 0,962
ENP-V -0,04 0,887 0,18 0,547
A-V 0,30 0,298 -0,13 0,664
ENA-P -0,08 0,790 -0,15 0,607
Co-A -0,06 0,828 -0,11 0,720
SN.PP -0,05 0,872 -0,13 0,662
SNB 0,29 0,319 -0,01 0,960
Pog-H 0,08 0,781 0,22 0,445
B-H -0,13 0,653 0,02 0,939
Go-H 0,15 0,613 0,15 0,605
Pog-V 0,09 0,756 0,18 0,543
B-V 0,04 0,899 0,10 0,722
Go-V 0,10 0,740 0,47 0,093
Co-Gn -0,13 0,652 -0,38 0,177
Co-Go 0,09 0,769 0,49 0,073
Go-Gn 0,06 0,842 0,11 0,705
Co.Go-Me 0,15 0,610 -0,12 0,678
SN.PM -0,15 0,612 -0,26 0,361
S-Go 0,08 0,794 0,43 0,129
N-Me -0,13 0,665 0,19 0,518
Jarab 0,21 0,462 0,40 0,157
ANB 0,06 0,839 0,06 0,834
AO-BO -0,04 0,905 0,07 0,805
IS.PP -0,10 0,729 0,23 0,437
II.PM 0,15 0,604 0,39 0,166
IS-PP 0,22 0,455 0,09 0,755
II-PM
0,38 0,174 0,53
0,049
MS-PP 0,18 0,536 0,30 0,299
MI-PM 0,14 0,624 0,02 0,933
OJ -0,04 0,886 0,24 0,409
OB -0,11 0,702 -0,43 0,121
IS.II -0,04 0,891 -0,46 0,097
MS-H -0,26 0,369 0,37 0,199
MS-V 0,13 0,665 0,29 0,314
MI-H -0,17 0,564 0,16 0,574
MI-V 0,10 0,734 0,27 0,346
SN.PO -0,04 0,898 -0,02 0,942
__________________________________________________________________
128
Tabela 12
-
Coeficientes de correlação de Pearson entre altera
ções de medidas de crescimento
mandibular na instalação do aparelho e alterações nas medidas ao final do tratamento
e respectivos valores de prova .
SN.PM Pog-H Pog_V Go-H Go-V
r P R P R P R p R P
SNA -0,18
0,543
0,01
0,966
0,03
0,906
0,05
0,875
0,25
0,398
ENA-H -0,34
0,233
0,42
0,131
-0,16
0,594
0,45
0,104
0,13
0,661
ENP-H -0,26
0,361
0,18
0,538
0,01
0,974
0,17
0,570
0,23
0,425
A-H 0,23
0,432
-0,07
0,820
0,02
0,942
0,08
0,795
-0,13
0,646
ENA-V 0,02
0,947
-0,02
0,950
0,12
0,673
-0,11
0,712
-0,03
0,926
ENP-V 0,18
0,538
-0,42
0,140
0,27
0,349
-0,45
0,108
-0,06
0,838
A-V -0,45
0,108
0,37
0,195
0,02
0,953
0,25
0,383
0,33
0,246
ENA-P -0,09
0,748
0,22
0,449
-0,13
0,646
0,25
0,386
-0,06
0,843
Co-A -0,03
0,913
0,06
0,829
-0,08
0,778
0,12
0,694
-0,03
0,910
SN.PP -0,09
0,749
0,22
0,453
-0,07
0,805
0,14
0,633
-0,02
0,943
SNB -0,31
0,273
-0,06
0,832
-0,01
0,979
-0,13
0,665
0,25
0,389
Pog-H 0,10
0,737
-0,02
0,956
0,24
0,417
0,04
0,886
0,07
0,800
B-H 0,12
0,690
-0,18
0,535
0,01
0,967
-0,15
0,607
-0,15
0,611
Go-H -0,02
0,942
0,13
0,665
0,20
0,494
0,16
0,594
0,15
0,615
Pog-V 0,06
0,834
-0,22
0,446
0,30
0,306
-0,31
0,278
0,07
0,809
B-V 0,05
0,874
-0,22
0,456
0,21
0,481
-0,31
0,284
0,02
0,947
Go-V 0,32
0,263
-0,35
0,226
0,51
0,063
-0,34
0,240
0,06
0,827
Co-Gn -0,25
0,390
0,29
0,308
-0,38
0,183
0,23
0,423
-0,09
0,764
Co-Go 0,35
0,219
-0,24
0,406
0,51
0,064
-0,25
0,395
0,06
0,837
Go-Gn 0,00
0,999
0,08
0,784
0,18
0,549
-0,01
0,985
0,06
0,842
Co.Go-Me
-0,26
0,368
0,25
0,383
-0,07
0,825
0,23
0,439
0,15
0,599
SN.PM -0,09
0,751
0,39
0,166
-0,19
0,505
0,37
0,189
-0,09
0,751
S-Go 0,31
0,288
-0,35
0,224
0,48
0,083
-0,34
0,233
0,05
0,870
N-Me 0,28
0,335
-0,06
0,843
0,30
0,295
-0,07
0,810
-0,11
0,718
Jarab 0,16
0,585
-0,36
0,203
0,38
0,177
-0,35
0,223
0,16
0,576
ANB 0,03
0,911
0,09
0,767
0,05
0,861
0,18
0,546
0,10
0,741
AO-BO 0,12
0,682
-0,46
0,098
-0,07
0,802
-0,42
0,139
-0,09
0,763
IS.PP 0,29
0,313
-0,46
0,096
0,09
0,759
-0,52
0,055
-0,16
0,577
II.PM 0,27
0,349
0,00
0,999
0,41
0,141
0,14
0,643
0,14
0,640
IS-PP -0,15
0,598
0,42
0,137
0,19
0,525
0,39
0,172
0,27
0,359
II-PM 0,13
0,670
0,13
0,652
0,55
0,043
0,21
0,469
0,37
0,188
MS-PP 0,10
0,747
-0,16
0,576
0,24
0,403
-0,18
0,544
0,13
0,651
MI-PM -0,13
0,665
-0,13
0,664
-0,05
0,853
-0,15
0,601
0,09
0,749
OJ 0,25
0,397
-0,45
0,107
0,19
0,514
-0,47
0,090
-0,07
0,806
OB -0,35
0,221
0,37
0,190
-0,37
0,188
0,26
0,370
-0,05
0,864
IS.II -0,42
0,135
0,40
0,153
-0,36
0,208
0,35
0,220
0,03
0,932
MS-H 0,60
0,024
-0,49
0,073
0,23
0,424
-0,42
0,133
-0,30
0,302
MS-V 0,12
0,677
-0,26
0,369
0,31
0,284
-0,31
0,278
0,09
0,763
MI-H 0,31
0,280
-0,09
0,756
0,23
0,438
-0,04
0,888
-0,17
0,565
MI-V 0,14
0,631
-0,35
0,221
0,28
0,329
-0,39
0,173
0,05
0,874
SN.PO 0,02
0,940
0,42
0,133
0,07
0,814
0,45
0,104
0,03
0,914
129
6
Discussão
Dentre as más oclusões, a de Classe II divisão 1 é uma das mais
freqüentes na população
2,40,103
, sendo desta forma muito estudada e pesquisada,
contudo ainda é um assunto muito controverso devido poucos estudos terem sido
realizados levando-se em consideração o padrão de crescimento do tipo facial dos
indivíduos.
Existem várias alternativas para o tratamento da má oclusão Classe II, que
dependem da área comprometida, maxila e/ou mandíbula
71,99
. Quando temos uma
protrusão da base óssea maxilar associada a uma mordida aberta de origem
esquelética, resultante de um padrão vertical de crescimento, devido a um menor
desenvolvimento do ramo ou crescimento vertical do côndilo diminuído, a
utilização do aparelho extrabucal de Thurow modificado se tornou uma alternativa
de controle e modificação da relação maxilo-mandibular e/ou dentária.
Este aparelho é uma modificação do “Splint maxilar” proposto por Thurow
111
(1975). Consistindo de um arco extrabucal acoplado a uma placa de acrílico com
cobertura oclusal na região de molares, além de torno expansor e grade lingual
98
,
sendo empregado na fase de dentadura mista para um melhor aproveitamento do
crescimento e uma menor ação dentária o que não acontece quando aparelho é
aplicado na fase de dentadura permanente
77,96
.
O presente estudo foi retrospectivo e visou determinar as alterações
dentárias e esqueléticas no tratamento da má oclusão de classe II divisão 1 com
aparelho extrabucal de Thurow modificado.
130
A amostra constituiu-se de telerradiografias cefalométricas em norma lateral
tomadas em quinze crianças, leucodermas, que apresentavam má oclusão de
classe II divisão 1, idade inicial entre 7 a 10 anos, idade média inicial 8,4 anos e
desvio padrão de 0,89 e idade média final de 9,4 anos e desvio padrão de 0,88,
antes do surto de crescimento pubertário de ambos os sexos.
A amostra utilizada foi coletada de forma prospectiva em estudo anterior
“Padrão Rotacional das Estruturas Dentofaciais Natural e Induzido pelo
Tratamento com Aparelho Extrabucal de Thurow Modificado: Estudo cefalométrico
com implantes metálicos”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa – FOAR
(protocolo numero 08/00).
Na presente investigação foram analisadas quarenta e cinco (45)
telerradiografias em norma lateral destas crianças divididas em: quinze (15)
telerradiografias tiradas na fase inicial de estudo, sem a utilização do aparelho;
quinze (15) telerradiografias tiradas também na fase inicial do estudo, porém com
o paciente utilizando o aparelho, sendo na mesma data da instalação do aparelho
nas crianças; quinze (15) telerradiografias na fase final do estudo, sem o aparelho
e após um ano de tratamento com o aparelho de Thurow modificado. Esta
pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa – FOAR
(2007) (Apêndice).
Considerando-se os critérios de exclusão desta pesquisa uma criança teve
que ser removida da amostra, devido o plano mandibular desta ter apresentado
valor inferior a 32°, desta forma os resultados foram obtidos com uma amostra
mais homogênea sendo constituída por 14 crianças. Apenas com a inclusão de
todos os pacientes, independentemente de sua colaboração no uso do aparelho,
seria possível avaliar os resultados e descreve-los levando em consideração a
variabilidade individual existente no crescimento, desenvolvimento e na resposta
ao tratamento. Os pacientes não colaboradores e aqueles que não tiveram
131
resultados satisfatórios ao final do tratamento também foram incluídos, já que a
não inclusão dos mesmos poderia mascarar as conclusões do estudo
116
, opinião
não compartilhada por Johnston
66
(1986). Conforme Johnston
66
, os estudos
devem avaliar apenas os pacientes que utilizam o aparelho de forma correta, para
saber o verdadeiro potencial de resposta ao tratamento.
Uma limitação verificada no presente estudo foi à inexistência de um grupo
controle próprio para comparação dos valores cefalométricos experimentais. A
utilização de grupo controle com pacientes de Classe II, sem tratamento, é cada
vez mais raro
120
. A seleção de pacientes para ser utilizado como grupo controle
não é considerada ética, pois adia o tratamento de pacientes para a realização de
estudos, vindo em direção oposta a obrigação dos profissionais de oferecerem a
todos os pacientes o tratamento que lhes for mais adequado no momento ideal
9
.
Considerou-se também que a hipótese de trabalho não envolveria a
comparação do grupo experimental com grupo controle pelo fato de já existirem
estudos experimentais com outros aparelhos, que utilizaram um agrupamento de
Classe II, avaliando indivíduos com e sem tratamento
49,70,50
. Assim para servir
como dados de comparação na discussão foram utilizados os resultados da
literatura e das investigações de Martins
70
(1997), Paulin
86
(2004) e Gonçalves
50
(2007).
Os pacientes utilizaram o aparelho nos primeiros seis (6) meses, durante 14
horas diárias, e nos seis (6) meses consecutivos, por apenas 10 horas diárias (uso
noturno)
86
, o que vem de encontro ao que foi empregado nos estudos com “Splint”
maxilar em Fotis et al.
46
(1984), Orton et al.
83
(1992), Santos-Pinto et al.
98
(2001).
No estudo de Melsen
75
(1978) com o AEB-fixo com tração cervical, Firouz et al.
44
(1992) com o AEB-fixo com tração alta, e Cura, Saraç
34
(1997) utilizando o
aparelho de Bass. Sendo um período de uso bem menor do que o empregado nos
132
estudos com “Splint” maxilar em Joffe, Jacobson
63
(1979), Caldwell et al.
27
(1984),
Seckin, Surucu
101
(1990), de 22 a 24 horas/dia.
O aparelho de Thurow modificado foi empregado pelos pacientes com 400
gramas de força de cada lado
86
, buscando-se efeitos mais ortopédicos do que
ortodônticos de acordo com o que foi empregado nos estudos com “Splint” maxilar
em Fotis et al.
46
(1984), e com AEB com tração cervical em Melsen, Enemark
76
(1969), Melsen
75
(1978); sendo uma força mais leve do que as empregadas com o
“Splint” maxilar em Joffe, Jacobson
63
(1979), Caldwell et al.
27
(1984), Seckin,
Surucu
101
(1990), Uner, Yucel-Eroglu
113
(1996), Santos-Pinto et al.
98
(2001). No
AEB-fixo com tração alta em Elder, Tuenge
39
(1974) e Firouz et al.
44
(1992); no
AEB com tração reta em Droschl
37
(1973) e no aparelho de Bass em Cura, Saraç
34
(1997), o arco externo do extrabucal era cortado na altura dos primeiros molares
permanentes superiores e angulado levemente para superior, que proporcionava
uma força passando pelo centro de resistência da maxila, de acordo com
Teuscher
109
(1978). Este aparelho conteve o crescimento vertical maxilar e
permitiu uma rotação anti-horária da mandíbula, realizando desta forma uma
adequação do terço inferior da face, melhorando o posicionamento maxilo-
mandibular, o que também foi observado por Ritter
92
(2000), Santos-Pinto et al.
98
(2001), Paulin
86
(2004).
As duas digitalizações dos traçados foram realizadas pelo mesmo
profissional em intervalo de tempo de 7 dias entre a primeira e a segunda. Desta
forma, foram obtidas medidas de reprodutibilidade (ICC), através das quais
verificou um elevado grau de concordância entre as duas mensurações para todas
as variáveis, valores muito próximos de 1 (Tabela 3).
A análise cefalométrica foi realizada por meio de medidas lineares e
angulares, as quais poderiam ser obtidas de maneira convencional através de
mensurações diretas de linhas e ângulos ou poderiam ser conseguidas com
133
auxilio dos eixos X e Y, para medição das distâncias lineares dos pontos a cada
um dos eixos. A utilização de eixos elimina algumas alterações como a influência
da posição antero-posterior do ponto násio e do efeito rotacional dos ossos
maxilares
64
para avaliar a posição da maxila e da mandíbula e a relação
intermaxilar e da inclinação do côndilo e do tamanho do ângulo goníaco
(Co.GoMe) para medir o comprimento mandibular
67
.
Avaliação das alterações produzidas pelo aparelho de Thurow modificado
em medidas de crescimento mandibular e de padrão de crescimento em função
das alterações posturais mandibulares que ocorreram com a instalação do
aparelho.
As alterações produzidas na instalação do aparelho na altura facial anterior
(N-Me) e no deslocamento vertical do pogônio em relação à base do crânio (Pog-
V) estão relacionadas com as alterações observadas na altura dos incisivos
inferiores em relação ao plano mandibular (II-PM) entre o início e o final do
tratamento (Tabelas 11 e 12). Demonstrando que o aumento na altura facial
anterior e no deslocamento vertical do pogônio na instalação do aparelho iremos
ter um acréscimo na altura dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular
ao final do tratamento. As mudanças produzidas com a instalação do aparelho no
plano mandibular (SN.PM) esta relacionada ao aumento do deslocamento
horizontal do molar superior (MS-H) entre o início e o final do tratamento (Tabelas
11 e 12).
A instalação do aparelho de Thurow modificado resulta em alterações na
mesma proporção entre a altura facial anterior e deslocamento vertical do pogônio
com altura da borda incisal dos incisivos inferiores; este resultado mostra que
ocorre rotação horária postural da mandíbula na colocação do aparelho, fazendo
com que após 1 ano de tratamento com aparelho de Thurow modificado, haja a
correção do “overbite” (Tabela 5).
134
6.1 Relação das alterações das estruturas esqueléticas e
dentárias da face com a instalação do aparelho de Thurow
modificado
Em relação ao aparelho extrabucal de Thurow modificado empregado neste
estudo
98
; observou-se que a espessura do acrílico no “Splint” era de no máximo 2
mm cobrindo os molares, sendo esta espessura igual para ambos os gêneros.
Todos os aparelhos foram confeccionados pelo mesmo profissional
86
.
A única medida referente à maxila que foi alterada foi Co-A, uma vez que o
ponto Co foi para frente devido rotação horária mandibular postural verificada pelo
aumento na inclinação do plano mandibular em média 2,7°. Conforme era
esperado a maxila e a base do crânio não foram alteradas com a instalação do
aparelho de Thurow, como podemos verificar nos resultados dos ângulos e das
medidas: SNA, A-H, A-V (Tabelas 4 e 5). Assim como o plano palatino que não foi
modificado demonstrado pela não alteração das medidas ENA-H, ENP-H, ENA-V,
ENP-V, ENA-P e do ângulo SN.PP. A inclinação e altura dos incisivos inferiores
(II.PM e II-PM), também não sofreram alterações com a instalação do aparelho.
A rotação mandibular promovida pela instalação do aparelho influencia as
medidas S-Go e N-Me; ocorre um aumento da altura facial posterior, S-Go, de
65,3 para 67,1 e da altura facial anterior, N-Me de 108,5 para 113,0 (Tabelas 4 e
5). Estes dados mostram que um aumento na altura facial anterior é maior que o
da altura facial posterior e que tem como reflexo uma diminuição de 0,7% no
índice facial de Jarabak.
A relação antero-posterior maxilo-mandibular se acentua de forma a
aumentar a distância entre a maxila e a mandíbula (ANB e AOBO), devido à
rotação horária mandibular (Tabelas 4 e 5).
135
A posição da mandíbula é modificada com a instalação do “Splint”, fazendo
com que o pogônio sofra um deslocamento para trás e para baixo, Pog-H
diminuição de 2,3 mm, B-H diminuição de 2,1 mm, Pog-V, aumento de 4,5 mm, B-
V, aumento de 4,7 mm. O comprimento total da mandíbula, corpo mandibular,
altura do ramo mandibular e da angulação entre o ramo e o corpo mandibular não
são afetados na instalação do aparelho (Tabela 4 e 5 ).
A inclinação dos incisivos superiores em relação ao plano palatino (IS.PP)
não foi modificada com o aparelho, e nem a altura da borda incisal dos incisivos
superiores (IS-PP). Estes resultados mostraram que a colocação do arco
vestibular no aparelho não modifica a posição dos incisivos superiores, servindo
apenas como elemento de estabilização do aparelho.
A relação entre os molares superiores e o plano palatino (MS-PP) e a
posição horizontal e vertical dos molares superiores (MS-H; MS-V) também não
sofreram alteração, evidenciando que apenas a colocação do aparelho não
influência a inclinação e a movimentação dos molares superiores.
A relação entre os molares inferiores e o plano mandibular (MI-PM) não foi
afetada pelo acrílico do “Splint”, porém a posição horizontal (MI-H) foi diminuída e
a posição vertical (MI-V) foi aumentada, demonstrando que os molares inferiores
mudam de posição sem sofrer inclinação, alterando levemente a inclinação do
plano oclusal e acompanhando a rotação mandibular.
O trespasse horizontal (“overjet”) é aumentado e o trespasse vertical
(“overbite”) se torna mais negativo com a inserção do “Splint” maxilar,
evidenciando uma abertura do plano mandibular em relação à base anterior do
crânio (SN.PM), o que acarreta a diminuição do ângulo entre o longo eixo dos
incisivos superiores e inferiores.
136
Portanto, o que verificamos com a instalação do aparelho de Thurow
modificado é uma manutenção da posição da maxila, molar superior e incisivos
superiores, enquanto a mandíbula exibe uma rotação horária, o que ocasiona uma
mudança na posição horizontal e vertical dos molares inferiores alterando a altura
facial antero-inferior.
6.2 Relação das alterações das estruturas esqueléticas e
dentárias da face após o tratamento com o aparelho de Thurow
modificado
6.2.1 Mudanças no crescimento maxilar
A posição da maxila em relação à base anterior do crânio (SNA) reduziu de
forma estatisticamente significante em 1,4° com o uso do aparelho de Thurow
modificado. O valor inicial deste ângulo era 81,5° e diminuiu com o tratamento
para 80,1° (Tabela 8, Gráfico 1). Assim pode-se afirmar que o tratamento da
Classe II com aparelho extrabucal de Thurow modificado resultou em restrição do
crescimento maxilar em relação as estruturas cranianas anteriores no período de 1
ano (Tabelas 4 e 6, Gráfico 1).
Este resultado foi maior que o encontrado por Martins
70
(1997), que
reportou diminuição de 0,86° no SNA em um grupo tratado com AEB removível.
Sendo semelhante a redução de 1,18° de Orton et al.
83,84
(1992, 1996), e 1,8°
encontrado por Fotis et al.
46
(1984) em um grupo tratado. Martins
70
(1997) o grupo
controle mostrou-se estável. Ritter
92
(2000) relata um grupo controle, Classe II
divisão 1, não tratado onde houve um aumento de 0,70°/ano, valor semelhante
aos estudos de Baccetti et al.
6
(1997), Chung, Wong
30
(2002), Drelich
36
(1948),
Palomo et al.
85
(2005), Riesmiejer et al.
91
(2004), Rothstein, Yoon-Tarlie
95
(2000).
137
A profundidade da face média, que é o comprimento efetivo da maxila (Co-
A) medido pela distância entre o condílio (Co) e o ponto “A”, mostrou alterações
estatisticamente significativas aumentando em média 0,90mm/ano. Este resultado
está de acordo com o encontrado por Gonçalves
50
(2007) utilizando o ativador,
0,77mm/ano e Martins
70
(1997), empregando o AEB – removível, 0,93mm/ano, e o
bionator, 0,91mm/ano. Em indivíduos Classe II sem tratamento, esta medida
aumentou 1,59mm/ano, em Gonçalves
50
(2007) e 1,59mm/ano, em Martins
70
(1997). Estes dados demonstram que o tratamento com o aparelho de Thurow
modificado promoveu uma redução relativa do crescimento maxilar (Co-A),
caracterizando uma restrição do crescimento anterior dento-alveolar (Tabelas 4, 6
e 8 e Gráfico 1).
O comprimento maxilar (ENA-P) determinado pela distância entre a espinha
nasal anterior e a espinha nasal posterior exibiu um aumento de 0,98 mm/ano
(Gráfico 1), resultado semelhante ao encontrado por Gonçalves
50
(2007) no grupo
experimental de 0,80 mm/ano, mostrando-se bem menor do que o valor de 1,59
mm/ano encontrado no grupo controle, sem tratamento por Martins
70
(1997),
estando de acordo com os valores obtidos por McNamara Jr
73
(1981), Ursi
114
(1993), Craig
33
(1951).
O deslocamento horizontal da espinha nasal anterior (ENA-H) foi
estatisticamente significante, tendo havido durante o período do estudo um
aumento de 1,05 mm/ano (Gráfico 2), valor semelhante ao encontrado no grupo
controle, 1,0 mm/ano, por Martins
70
(1997). O que vem a ser maior do que o
encontrado por este autor
70
ao empregar o AEB – removível, e por Thurow
111
(1975), Caldwell et al.
27
(1984), Henriques
52
(1993). Estes resultados mostraram
que houve um deslocamento para frente da espinha nasal anterior semelhante ao
que há em pacientes classe II divisão 1, que não foram submetidos a tratamento.
O deslocamento horizontal da espinha nasal posterior (ENP-H) não foi
significativo após o período de tratamento. Houve um aumento de 0,06 mm/ano,
138
indicando um deslocamento anterior reduzido da espinha nasal posterior.
Gonçalves
50
(2007) encontrou um aumento de 0,19 mm/ano no grupo controle
enquanto que no grupo com Klammt não houve alteração na posição horizontal
desta estrutura. Demonstrando que a espinha nasal posterior tem uma diminuição
na movimentação para anterior devido deslocamento do molar superior que
acontece para posterior com a restrição do crescimento maxilar horizontal em
conseqüência da utilização do “Splint” maxilar de Thurow modificado (Tabela 8,
Gráfico 2).
O deslocamento maxilar horizontal do ponto “A” (A-H) não foi
estatisticamente significativo no grupo submetido ao tratamento com o aparelho de
Thurow, apresentando um aumento de 0,21 mm/ano (Tabela 8, Gráfico 2). Porém
mostra uma restrição muito significativa quando comparado com o grupo controle
no estudo de Gonçalves
50
(2007), que observou um deslocamento anterior do
ponto “A” de 1,03 mm/ano enquanto que no grupo tratado com Klammt este
deslocamento para frente foi de 0,42 mm/ano. Estes dados revelam que o “Splint”
maxilar realiza uma restrição do deslocamento anterior do ponto “A” de 0,82
mm/ano em comparação com o grupo controle
50
e é mais efetivo nesta restrição
que o aparelho de Klammt
50,32
.
Os resultados do presente trabalho mostram que há um aumento do
comprimento maxilar efetivo (Co-A), porém menor do que o crescimento natural
iria promover sem o tratamento. Portanto, o aparelho extrabucal de Thurow
modificado restringe o crescimento dento-alveolar anterior (Co-A, SNA, A-H),
principalmente devido à significativa restrição do deslocamento anterior do ponto
“A” (A-H) (Tabela 8, Gráfico 2). Este resultado corrobora com os estudos de
Thurow
111
(1975), Baumrind et al.
10
(1978), Joffe, Jacobson
63
(1979), Fotis et al.
46
(1984), Caldwell et al.
27
(1984), Seckin, Surucu
101
(1990), Henriques et al.
54
(1991).
139
O posicionamento vertical da espinha nasal anterior (ENA-V) sofreu
alteração de 0,31 mm/ano, valor significativamente menor que o encontrado no
grupo controle sem tratamento por Gonçalves
50
(2007), de 0,88 mm/ano e
Martins
70
(1997), 1,14 mm/ano no grupo controle e 1,50 mm/ano no grupo que
realizou tratamento com AEB - removível. Este resultado indica que ocorreu uma
restrição significativa do deslocamento inferior da espinha nasal anterior no grupo
tratado com aparelho de Thurow modificado (Tabela 8, Gráfico 2), principalmente
quando comparado com AEB - removível
70
.
Não houve diferença estatisticamente significativa no deslocamento vertical
da espinha nasal posterior no grupo estudado (ENP-V), tendo um aumento de
apenas 0,09 mm/ano (Tabela 8, Gráfico 2). Porém ao comparar com 0,84 mm/ano
no grupo tratado por Martins
70
(1997) e nos grupos controles de Martins
70
(1997),
1,14 mm/ano e Gonçalves
50
(2007), 1,32 mm/ano, pode ser notado que o aparelho
de Thurow modificado influência na região posterior da maxila, porque o
movimento para baixo da espinha nasal posterior foi restringido. Este resultado
esta de acordo com os estudos utilizando aparelho de Thurow e AEB – removível
de Caldwell et al.
27
(1984), Fotis et al.
46
(1984), Orton et al.
83
(1992), Seckin,
Surucu
101
(1990), Thompson
110
(1974).
O uso do aparelho de Thurow modificado promoveu uma tendência a
rotação horária do plano palatino verificada pelo deslocamento inferior maior na
ENA e menor na ENP (ENA-V e ENP-V) não significativo (Tabela 8). Indicando
maior deslocamento anterior da maxila para baixo, o que vem a ser no sentido
contrário da rotação anti-horária do plano palatino apresentada durante o
crescimento natural
70,50
. Favorecendo a correção do padrão de mordida aberta
dos indivíduos estudados.
O teste T-Student demonstrou haver diferença estatisticamente significativa
no deslocamento vertical do ponto “A” (A-V) (Tabela 8; Gráfico 2). Os resultados
mostraram um aumento de 0,80 mm/ano na medida A-V, revelando deslocamento
140
do ponto “A” para baixo, alteração semelhante à encontrada por Fotis et al.
46
(1984), Seckin, Surucu
101
(1990), Orton et al.
83
(1992), que avaliaram o grupo
tratado com tração alta por 1 ano. Martins
70
(1997) encontrou no grupo controle,
1,16 mm/ano e no grupo experimental com AEB - removível 1,51 mm/ano e
Gonçalves
50
(2007) no grupo controle, 1,10 mm/ano. Verificou-se em um primeiro
momento que o valor da medida linear A-V nos pacientes tratados com aparelho
de Thurow modificado é menor do que a encontrada no grupo controle
70,50
e no
grupo experimental
70
de estudos anteriores, porém ela se torna muito significativa
se observado que os grupos estudados por Martins
70
(1997), Gonçalves
50
(2007)
possuem um padrão horizontal de crescimento.
A inclinação do plano palatino em relação à base anterior do crânio (SN.PP)
demonstrou aumento não significativo de 0,23° em 1 ano de tratamento (Tabela 8,
Gráfico 1). Ritter
92
(2000) encontrou em um grupo sem tratamento aumento de
0,1°/ano, e no grupo tratado com aparelho de Thurow, diminuição de 0,01°/ano.
Porém nos estudos de Chung, Wong
30
(2002) as alterações da inclinação do plano
palatino em relação à base craniana (SN.PP) em indivíduos classe II não tratados
caracterizaram uma tendência de rotação anti-horária da maxila nos grupos de
médio ângulo do plano mandibular (27° a 36°) e uma tendência de rotação horária
no grupo de maior ângulo do plano mandibular (> 36°).
Os resultados encontrados no presente estudo vão de encontro com os
obtidos por Fotis e cols
46
(1984) com aumento de SN.PP de 0,6°, porém bem
menores que os encontrados Orton et al.
83
(1992), aumento de 1,11° e Seckin,
Surucu
101
(1990), que verificaram aumento de 1,3°. Portanto as alterações do
plano palatino em relação à base do crânio (SN.PP) no grupo tratado com
aparelho de Thurow modificado, corroboram com os apresentados na literatura,
demonstrando uma tendência de rotação horária do plano palatino com o
crescimento nos indivíduos de maior ângulo do plano mandibular (SN.PM= 40° em
média) e redução da rotação horária com o uso do “Splint” maxilar.
141
6.2.2 Mudanças no crescimento mandibular
O ângulo que mede a posição da mandíbula em relação à base anterior do
crânio (SNB) (Gráfico 3), mostrou que o posicionamento antero-posterior da
mandíbula sofreu alterações não significativas diminuindo em 0,45°/ano. O
posicionamento normal da mandíbula em relação à base do crânio nos indivíduos
com má oclusão de Classe II não tratada foi relatada por alguns autores
48,95
.
Entretanto retrusão mandibular na Classe II não tratada foi observada por
Anderson, Popovich
3
(1983), Baccetti et al.
6
(1997), Bishara et al.
15
(1988), Chung,
Wong
30
(2002), Ngan et al.
81
(1997), Palomo et al.
85
(2005), Riesmeijer et al.
91
(2004), Vigorito
119
(1973).
Este mesmo ângulo no grupo tratado no estudo anterior de Paulin
86
(2004),
teve comportamento diferente, aumentando em 0,30°/ano. Estas alterações
também não apresentaram diferença estatisticamente significativa, o que vem de
acordo com a maioria dos autores que relataram aumento semelhante ao
encontrado neste estudo, como Ritter
92
(2000), aumento de 0,1°/ano e Fotis et
al.
46
(1984), aumento de 0,2°/ano. Orton et al.
83
(1992), verificaram aumento de
0,35°/ano em 1,1 anos de tratamento com tração alta. Uner, Yucel-Eroglu
113
(1996) encontraram aumento de 0,4°/ano no SNB durante 10,9 meses de
tratamento com AEB tração alta.
Neste trabalho verificou-se diminuição não significativa do SNB enquanto
que no estudo anterior de Paulin
86
(2004), foi encontrado aumento não significativo
de SNB. Isto pode ser explicado com a exclusão neste trabalho de uma das
crianças do estudo anterior, devido ao ângulo plano mandibular desta criança ter
valor menor que 32°, o que torna a amostra deste trabalho com menos “bias” e
mais homogênea
59,65
.
142
O comprimento mandibular total (Co-Gn) aumentou 0,51 mm/ano (Gráfico
3) sendo este valor não significativo, mas o comprimento do corpo mandibular
(Go-Gn) e altura do ramo (Co-Go) mostraram diferenças estatisticamente
significativas (Gráfico 3), aumentando respectivamente: 2,19 mm/ano e
2,49mm/ano, realizando aumento das dimensões mandibulares.
O comprimento mandibular total (Co-Gn) aumentou apenas 0,51 mm/ano
mostrando um valor muito menor do que o encontrado nos estudos de Martins
70
(1997), Riesmiejer et al.
91
(2004), Gonçalves
50
(2007). O estudo de Gonçalves
50
(2007) apresentou um grupo controle com aumento no comprimento mandibular
total (Co-Gn) de 2,82 mm/ano, valor semelhante ao encontrado por Martins
70
(1997), que teve em seu estudo um aumento no comprimento mandibular total em
um grupo sem tratamento (Co-Gn) de 2,80 mm/ano e no grupo com AEB -
Removível de 2,67 mm/ano, já demonstrando uma tendência a diminuição do
crescimento do comprimento mandibular. Estes resultados demonstram uma
significativa restrição do crescimento do comprimento mandibular total (Co-Gn)
com o uso do aparelho de Thurow modificado, fator este que contribui para
diminuição do SNB após 1 ano de tratamento com o “Splint” maxilar.
O comprimento do corpo mandibular (Go-Gn) demonstrou aumento
significante de 2,19 mm/ano, sendo maior do que o encontrado por Gonçalves
50
(2007) no grupo controle, 1,45 mm/ano e no grupo tratado com Klammt, 1,74
mm/ano; valor maior também que o encontrado em Riesmeijer et al.
91
(2004) e
semelhante ao encontrado nos estudos de Basciftci et al.
7
(2003), que promoveu
um aumento no comprimento do corpo mandibular de 2,2 mm/ano com o uso de
ativador, porém menor que o valor encontrado por Peréz-Garcia et al.
87
(2003),
que obteve aumento de 3,43 mm/ano.
A altura do ramo mandibular (Co-Go) teve um aumento significativo
estatisticamente de 2,49 mm/ano; valor maior ao observado no grupo controle,
2,17 mm/ano e semelhante ao grupo experimental, 2,3 mm/ano, em Gonçalves
50
143
(2007). Resultado semelhante ao encontrado por Basciftci et al.
7
(2003), utilizando
um grupo tratado com ativador.
O ângulo Co.Go-Me, ângulo goníaco, teve alteração positiva de 0,21°/ano
(Tabela 8, Gráfico 3) sendo este valor não significativo estatisticamente. Gilmore
48
(1950) não encontrou alteração no ângulo goníaco em pacientes sem tratamento
com má oclusão de Classe II e com tendência a crescimento horizontal. Klocke et
al.
62
(2002) observou um pequeno aumento no ângulo goníaco, acarretando em
crianças com tendência a crescimento horizontal e má oclusão de Classe II, sem
tratamento, um crescimento mandibular desfavorável. Concluiu-se que em
pacientes com má oclusão de Classe II e tendência a crescimento horizontal sem
tratamento temos a manutenção da alteração no ângulo goníaco ou/e até mesmo
um leve aumento deste em relação a pacientes com má oclusão de Classe II
divisão 1 e tendência de crescimento vertical tratados com aparelho de Thurow
modificado.
Os resultados do presente estudo mostraram aumento significativos no
deslocamento horizontal do ponto “B” (B-H) e pogônio (Pog-H) (Gráfico 4), sendo
estes respectivamente no valor de: 1,17 mm/ano e 1,47 mm/ano. Este valor do B-
H vai de acordo com os obtidos por Martins
70
(1997) no grupo controle, 1,26
mm/ano, e no grupo AEB – removível, 1,06 mm/ano. Sendo estes valores de B-H
menores que os encontrados por Gonçalves
50
(2007), grupo controle, 1,77
mm/ano e grupo ativador, 1,84 mm/ano. Em relação à medida Pog-H, Gonçalves
50
(2007) obteve no grupo controle: 2,21 mm/ano e no grupo ativador: 1,87 mm/ano.
Na presente investigação, observou-se que houve um posicionamento mais
anterior da sínfise mentoniana no grupo tratado, com deslocamento horizontal do
ponto “B” semelhante ao grupo AEB – removível, visto por Martins
70
(1997) e
deslocamento anterior do pogônio com padrão similar a grupos tratados com
ativador de Klammt
50,69
.
144
Verificou-se também aumento significativo no deslocamento horizontal do
ponto gônio (Go-H) (Gráfico 4), com alteração de 0,85 mm/ano. Martins
70
(1997)
observou deslocamento do ponto gônio nos indivíduos Classe II no sentido inverso
ao visto neste estudo, diminuindo em 0,14 mm/ano no grupo sem tratamento e
0,05 mm/ano no grupo AEB – removível, porém no grupo tratado com o aparelho
bionator de Balters encontrou um aumento de 0,32 mm/ano.
O deslocamento vertical do ponto “B” (B-V), pogônio (Pog-V) e Gônio (Go-
V) foram estatisticamente significativos, obtendo média das alterações de: 0,95
mm/ano; 0,91 mm/ano e 2,14 mm/ano, respectivamente.
O ponto “B” exibiu um incremento no seu deslocamento vertical (B-V) de
0,95 mm/ano (Gráfico 4). Martins
70
(1997) demonstrou alteração significante em B-
V sendo que no grupo sem tratamento atingiu valor de 1,68 mm/ano e no grupo
tratado com AEB – removível 2,44 mm/ano. Gonçalves
50
(2007) também exibiu
alteração significante em B-V, onde o grupo controle aumentou 1,62 mm/ano e o
grupo ativador de Klammt aumentou 3,21 mm/ano.
Neste estudo, o deslocamento vertical do pogônio de 0,91 mm/ano (Gráfico
4) foi menor do que o encontrado por Gonçalves
50
(2007) em grupo sem
tratamento com aumento de 1,35 mm/ano e muito menor do que o visto no grupo
tratado com ativador de Klammt de 3,53 mm/ano. Estes dados esclarecem que
com o aparelho de Thurow modificado há menor deslocamento do pogônio para
baixo em comparação dos indivíduos com tendência a crescimento horizontal e
tratados com aparelhos ortopédicos funcionais, indicando que o aparelho de
Thurow modificado restringe o crescimento vertical da mandíbula.
O deslocamento vertical do gônio foi estatisticamente significante (Tabela 8,
Gráfico 4), sendo este de 2,14 mm/ano. Martins
70
(2007) obteve em um grupo
controle sem tratamento valor menor de 1,94 mm/ano e no grupo AEB – removível
145
valor semelhante de 2,12 mm/ano. Indicando que com a utilização do aparelho de
Thurow modificado há um estimulo no deslocamento vertical do gônio.
Concluímos que houve deslocamento para baixo do ponto “B” e do pogônio
bem menor do que em gônio. Desta forma, analisamos que houve um
posicionamento inferior anterior da mandíbula (B-V; Pog-V) menor do que o
crescimento natural da mandíbula proporcionaria juntamente com um crescimento
vertical posterior maior que o crescimento natural posterior da mandíbula (Go-V)
(Tabelas 4, 6, 8).
A inclinação do plano mandibular em relação à base craniana (SN. PM) foi
alterada de forma não significativa, tendo obtido diminuição de 0,25°/ano (Gráfico
3). Valor semelhante ao obtido por Martins
70
(1997) com diminuição de 0,24°/ano
em grupo com padrão horizontal de crescimento e sem tratamento. Porém menor
do que o encontrado por Gonçalves
50
(2007) no grupo controle, redução de
0,51°/ano do ângulo SN.PM em amostra com tendência a crescimento horizontal.
Na maioria dos estudos revisados na literatura
13,30,34,44,45,83
o plano mandibular
apresenta uma leve tendência a diminuir com o crescimento nos indivíduos com
má oclusão de Classe II não tratada, indicando que há uma rotação anterior da
mandíbula. Malmgren e Omblus
68
(1985) demonstraram, em um grupo tratado,
uma diminuição de 1,3° no plano mandibular, e Martins
70
(1997) em um grupo
tratado com AEB - removível teve uma diminuição de 0,03°/ano. Estes valores
indicam que nos indivíduos tratados com “Splint” maxilar de Thurow houve
manutenção da inclinação do plano mandibular em relação à base craniana
comparado com grupo controle (padrão horizontal) de pesquisas
anteriores
14,15,30,34,44,50,70,83
.
146
6.2.3 Mudanças na relação maxilo-mandibular
O ângulo que mede a relação antero-posterior entre a maxila e a mandíbula
(ANB) diminuiu significantemente em 0,98°/ano, correspondendo a uma melhora
na relação sagital dos ossos maxilares (Tabela 4, 6, 8; Gráfico 6).
Tulloch et al.
112
(1998) e Martins
70
(1997) em grupo controle de indivíduos
Classe II sem tratamento, notaram redução de 0,17°/ano e 0,30°/ano no ANB
respectivamente. Gonçalves
50
(2007) encontrou redução não significativa do ANB
de 0,43°/ano em indivíduos Classe II não tratados, concluindo que houve
manutenção da discrepância esquelética sagital nestes casos.
A redução do ANB em pacientes sem tratamento justifica-se pelo padrão de
crescimento exibido pela maxila e mandíbula, ambas se deslocando para frente e
para baixo, com a mandíbula se tornando mais prognática em relação à maxila
70
.
Com o uso do aparelho de Thurow modificado a redução no ângulo ANB foi
significativa revelando a correção do padrão de classe II determinado pela
influência do aparelho sobre a base óssea maxilar no sentido horizontal.
Resultados semelhantes foram encontrados por Martins
70
(1997), em grupo AEB
removível, redução de 1,01°/ano. Malmgren, Omblus
68
(1985) obtiveram
diminuição de 1,70°/ano com aparelho funcional mais tração alta. Uner, Yucel-
Eroglu
113
(1996) encontraram redução de 1,45° no ângulo ANB em 1,1 anos de
tratamento com AEB tração alta. Orton et al.
83
(1992) registraram redução no ANB
do grupo tratado com AEB tração alta em 1,54° por 1,1 anos (p<0,001). Sendo
que Seckin, Surucu
101
(1990)
e Fotis et al
46
(1984) encontraram diminuição maior
que 2,00° no ângulo ANB em pacientes tratados com AEB tração alta.
A medida linear AO-BO foi utilizada por não ser influenciada pelo ponto
Násio, que pode alterar em virtude de uma base craniana excessivamente longa
ou curta, ou por rotações maxilares e mandibulares, uma vez que esta medida usa
147
como referência o plano oclusal perpendicular no qual os pontos A e B são
rebatidos.
A distância entre a maxila e a mandíbula utilizando a medida AO-BO foi
significativamente reduzida em 1,58 mm/ano (Gráfico 6). Martins
70
(1997) e
Gonçalves
50
(2007) encontraram um acréscimo de 0,04 mm/ano e 0,05 mm/ano
em grupos controles, Classe II sem tratamento. Já no grupo tratado com AEB –
removível Martins
70
(1997) observou uma redução significativa de 1,33 mm/ano.
William, Melsen
122
(1982) indicaram haver melhora na relação maxilo-mandibular
em 0,92 mm/ano, medida em relação ao plano oclusal. Estes dados mostraram
uma melhora significativa na discrepância maxilo-mandibular nos indivíduos que
usaram o aparelho extrabucal de Thurow modificado, reduzindo a Classe II inicial.
6.2.4 Mudanças no padrão de crescimento
A altura facial anterior (N-Me) aumentou significativamente em 2,23
mm/ano (Gráfico 5). Cura, Saraç
34
(1997) observaram que à distância N-Me
aumentou em 3,37 mm em grupo tratado com AEB removível, enquanto no grupo
controle houve aumento significativo de 0,53 mm da distância N-Me, em seis
meses de acompanhamento. Gonçalves
50
(2007) reportou um aumento
significativo de 2,34 mm em grupo Classe II sem tratamento. Ritter
92
(2000)
verificou em grupo Classe II não tratado uma diminuição de 0,4 mm/ano e no
grupo tratado com aparelho de Thurow modificado aumento significativo de 1,2
mm/ano.
A altura facial posterior (S-Go) por sua vez, aumentou significativamente
em 2,03 mm/ano (Gráfico 5). Ritter
92
(2000) obteve aumento não significante em
grupo controle de 0,35 mm/ano e 0,25 mm/ano em grupo tratado com aparelho de
Thurow. O aumento na altura facial posterior (S-Go) foi proporcional ao
encontrado na altura facial anterior (N-Me), resultando em aumento não
significativo de 0,60 mm/ano do índice facial de Jarabak
105
, que mede a relação da
148
altura facial posterior pela altura facial anterior (AFP:AFA) (Gráfico 5). Fotis et al.
46
(1984) observaram aumento de 0,2 mm na relação entre altura facial posterior
com altura facial anterior, após tratamento com “Splint” maxilar, indicando
fechamento do plano mandibular; valores semelhantes aos encontrados por
Gonçalves
50
(2007), que teve um aumento não significativo de 0,57 mm/ano no
grupo ativador.
Os resultados deste estudo mostraram aumento em Jarab com o
tratamento através do Thurow modificado, em decorrência as proporções faciais
foram alteradas positivamente devido a um padrão de rotação anti-horário da
mandíbula, levando a melhora do padrão facial.
6.2.5 Mudanças no desenvolvimento Dento-alveolar
O ângulo que mede a inclinação dos incisivos superiores em relação ao
plano palatino (IS.PP) apresentou redução estatisticamente significativa (p=0,002)
de 5,79°/ano (Tabela 8, Gráfico 7). Drelich
36
(1948) observou vestibularização dos
incisivos superiores nos indivíduos Classe II não tratados. Valores semelhantes
foram encontrados por Martins
70
(1997), aumento 0,07°/ano, e Gonçalves
50
(2007), aumento não significativo de 0,51°/ano. Martins
70
(1997) analisando o AEB
– removível encontrou redução de 4,44°/ano e no grupo tratado com bionator
5,08°/ano. Gonçalves
50
(2007), utilizando o ativador de Klammt verificou uma
diminuição de 5,46°/ano.
Os resultados deste trabalho indicaram que houve verticalização dos
incisivos superiores, devido o tratamento com aparelho extrabucal de Thurow
modificado, sendo semelhante aos resultados obtidos pelo emprego do AEB –
removível, bionator e ativador de Klammt. Os aparelhos de Thurow modificado
utilizados possuíam arco vestibular como elemento de estabilização, não
exercendo força no sentido de verticalizar os incisivos superiores.
149
A altura da borda incisal dos incisivos superiores em relação ao plano
palatino (IS-PP) aumentou de forma estatisticamente significativa após um ano de
tratamento em 2,34 mm/ano (Gráfico 8). Martins
70
(1997) verificou um incremento
de 0,95 mm/ano em grupo sem tratamento e Gonçalves
50
(2007) obteve um valor
menor em grupo não tratado com um aumento de 0,56 mm/ano. Contudo ao
utilizar o AEB – removível por um ano, Martins
70
(1997) encontrou um acréscimo
de 0,88 mm/ano, enquanto Gonçalves
50
(2007) empregando o ativador verificou
um incremento de 1,25 mm/ano. Os dados do presente trabalho indicam que
houve um acréscimo maior ao esperado na erupção natural dos incisivos
superiores e maior também do que a verificada pelo AEB – removível e o ativador,
o que indica maior aumento na altura alveolar anterior superior nos indivíduos
tratados com o “Splint” maxilar favorecendo a correção da mordida aberta anterior.
A inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular (II.PM)
reduziu significativamente em 3,24°/ano (Tabela 8, Gráfico 7), valor expressivo
quando analisamos que Gonçalves
50
(2007) não apresentou mudanças na
inclinação dos incisivos inferiores em grupo sem tratamento e Martins
70
(2007),
verificou aumento não significativo de 0,73°/ano no grupo não tratado. Wieslander,
Lagerstrom
121
(1979), Sander, Lassak
97
(1990) e Eckardt et al.
38
(1995) não
encontraram alteração da inclinação dos incisivos inferiores nos indivíduos
tratados com ativador. Caldwell et al.
27
(1984) demonstrou que o “Splint” maxilar
provocava verticalização dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular.
No grupo tratado com ativador de Klammt, Gonçalves
50
(2007) verificou uma
diminuição não significativa de 0,44°/ano e Martins
70
(1997) nos grupos com AEB
– removível e Bionator apresentou respectivamente um incremento de 0,99°/ano e
1,56°/ano.
Todos os aparelhos utilizados neste estudo tinham grade lingual, portanto,
a ação da pressão da língua sobre os incisivos poderia ter sido restringida, e com
isto, ter havido predomínio da ação da pressão do lábio inferior durante a
utilização do “Splint” maxilar.
150
A altura da incisal dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular
(II-PM) reduziu de forma estatisticamente significativa em 1,59 mm/ano (Tabela 8,
Gráfico 8). Gonçalves
50
(2007) encontrou no grupo controle redução de 1,09
mm/ano e Martins
70
(1997), aumento de 1,12 mm/ano. No grupo tratado com
ativador Gonçalves
50
(2007) encontrou redução de 0,72 mm/ano e Martins
70
(1997), nos grupos tratados com Bionator e AEB – removível, um acréscimo de
0,55 mm/ano e 1,04 mm/ano, respectivamente.
O resultado do nosso estudo revelou a ocorrência de restrição da erupção
dos incisivos inferiores, com isto tivemos diminuição na altura alveolar inferior
anterior com o uso do “Splint” maxilar.
O ângulo que mede a inclinação entre os incisivos superiores e inferiores
(IS.II) aumentou de forma significativa em 10,38°/ano em média (Tabela 8, Gráfico
7). Gonçalves
50
(2007) não encontrou alteração neste ângulo em grupo sem
tratamento, Ritter
92
(2000) obteve aumento de 0,1°/ano e Martins
70
(1997)
encontrou aumento não significativo de 0,48°/ano. Ustrell et al.
115
(2001) verificou
ocorrer aumento de 3,14° em 2,5 anos de tratamento com o ativador de Klammt.
Entretanto no grupo tratado com bionator, Martins
70
(1997) encontrou aumento de
4,12°/ano; Ritter
92
(2000) em grupo tratado com aparelho de Thurow obteve
aumento de 5,8°/ano; Gonçalves
50
(2007) observou aumento de 6,10°/ano em
grupo tratado por um ano com ativador de Klammt, e no grupo tratado com AEB –
removível, Martins
70
(1997) verificou um aumento no ângulo IS.II de 6,72°/ano.
O resultado verificado com a utilização do aparelho de Thurow modificado
indica que houve verticalização significativa dos incisivos superiores e inferiores
aumentando a inclinação entre os incisivos.
O “overjet” (OJ) apresentou diminuição significativa de 2,51 mm/ano após
um ano com o uso do “Splint” maxilar (Gráfico 9). Na literatura, verificou-se que
151
em grupos que não sofreram nenhum tratamento (grupo controle) a tendência
durante o crescimento normal das más oclusões de Classe II é o aumento do
“overjet”
34,83
. Chung, Wong
30
(2002) verificaram pequenas alterações no “overjet”
de indivíduos não tratados nas idades de 9 a 18 anos. Cura, Saraç
34
(1997)
relataram aumento no “overjet” de 0,18 mm em 6 meses, no grupo controle do seu
estudo. Orton et al.
83
(1992) observaram aumento do “overjet” em 0,31 mm em 1,1
anos de controle em um grupo não tratado.
Em crianças com má oclusão de classe II tratadas com aparelho removível,
o overjet foi reduzido em 1,88 mm em 11 meses de tratamento de acordo com
Orton et al.
84
(1996). Caldwell et al.
27
(1984) encontraram diminuição de 4,24 mm
no “overjet” de grupo tratado entre 4 e 20 meses. Seckin, Surucu
101
(1990)
exibiram diminuição significativa de 4,6 mm no “overjet” em apenas 5 meses
utilizando o “Splint” maxilar (p <0,001). Cura, Saraç
34
(1997) verificaram redução
significativa de 5,85 mm no “overjet” com 6 meses de tratamento. Basciftci et al
7
(2003) utilizando o aparelho ativador reduziu o “overjet” em 6,84 mm no período
de 16,4 meses. A literatura revela que após 1 ano de tratamento ocorre redução
do “overjet” na ordem de 1,88 mm a 6,84 mm
7,
27,83,84
; sendo esta redução do
“overjet” devido a uma combinação de efeitos esqueléticos e dentários
32,51
.
Neste estudo, a redução do “overjet” ocorreu por verticalização dos
incisivos superiores e da inibição do crescimento dento-alveolar anterior da maxila
combinados com rotação anti-horária da mandíbula. Desta forma, o “Splint”
maxilar, com a metodologia empregada neste estudo, é efetivo na redução
significativa do “overjet”.
O “overbite” (OB) sofreu um incremento significativo (p<0,001) de 3,85
mm/ano após o uso do “Splint” maxilar (Gráfico 9). O que mostra ser bem maior ao
que foi visto por Gonçalves
50
(2007) em grupo sem tratamento de 0,91 mm/ano, e
em Martins
70
(1997) de 0,90 mm/ano em grupo controle e 0,56 mm/ano em grupo
tratado com AEB – removível.
152
Este aumento expressivo do “overbite” após a utilização do aparelho de
Thurow pode ser explicado pela verticalização significativa dos incisivos
superiores e inferiores, mostrando que o “Splint” maxilar é eficaz na correção do
“overbite”.
A Altura da cúspide mésio - vestibular do primeiro molar superior em
relação ao plano palatino (MS-PP) (Gráfico 8) exibiu uma redução não significativa
de 0,28 mm após o tratamento com “Splint” maxilar. Valor diferente ao encontrado
por Gonçalves
50
(2007) em seu estudo com um grupo sem tratamento, verificando
um acréscimo de 0,38 mm/ano. Martins
70
(1997) obteve valor de 0,75 mm/ano em
um grupo controle e 0,08 mm/ano em um grupo que utilizou AEB – removível.
Este resultado mostrou que houve uma restrição na erupção dos molares
superiores nos indivíduos que foram submetidos a tratamento com aparelho
extrabucal de Thurow modificado, diferente do que nos indivíduos com o
crescimento normal, sem tratamento. Evidenciando uma contenção da erupção
realizada pelo acrílico do “Splint” maxilar junto com o uso de tração alta.
A posição vertical dos molares superiores (MS-V) mostrou uma restrição
não significativa de 0,11 mm/ano (Gráfico 10), sendo analisada através da cúspide
mésio – vestibular do primeiro molar superior. Nos relatos de Gonçalves
50
(2007) o
valor de MS-V apresentou um acréscimo de 1,53 mm após 1 ano de observação
em grupo sem tratamento, valor semelhante ao visto por Martins
70
(1997) que
encontrou em grupo controle 1,92 mm de aumento na altura alveolar maxilar.
Martins
70
(1997) em grupo tratado com AEB – removível verificou um aumento de
1,58 mm/ano. Ustrell et al.
115
(2001), afirmou que o ativador de Klammt também
promoveu aumento na altura alveolar maxilar devido à erupção dos molares
superiores por causa do crescimento fisiológico.
153
O aparelho de Thurow modificado inibiu o aumento na altura alveolar
maxilar, sendo eficiente no controle vertical do desenvolvimento dento alveolar.
O deslocamento horizontal dos molares superiores (MS-H) foi
estatisticamente significativo com uma redução de 0,83 mm/ano (Gráfico 10).
Gonçalves
50
(2007) encontrou aumento de 1,27 mm/ano no grupo controle e
Martins
70
(1997) em um grupo sem tratamento obteve aumento de 0,99 mm/ano.
Harvold, Vargervik
51
(1971), Vargervik, Harvold
117
(1985) utilizando o ativador de
Klammt concluíram que este aparelho não foi efetivo na inibição da migração dos
molares superiores. Porém, Martins
70
(1997) verificou uma redução de 1,32
mm/ano ao empregar o AEB – removível.
Os dados deste trabalho indicaram que com a utilização do “Splint” maxilar
os molares superiores foram distalizados de forma expressiva, o que contribuiu de
forma determinante para correção da relação molar de Classe II.
A altura da cúspide mésio – vestibular do primeiro molar inferior em relação
ao plano mandibular (MI-PM) não foi significante alcançando uma diminuição de
0,60 mm/ano (Gráfico 8). Este resultado é diferente do encontrado por Martins
70
(1997) no grupo controle, acréscimo de 0,47 mm/ano e Gonçalves
50
(2007),
acréscimo de 0,52 mm/ano. Nelson et al.
80
(1993) obteve numa amostra sem
tratamento o valor de 0,86 mm/ano de aumento e em grupo tratado com ativador
de Harvold o acréscimo de 1,74 mm/ano. Martins
70
(1997) em grupo que utilizou
bionator teve acréscimo de 1,21 mm/ano e no grupo AEB – removível 0,92
mm/ano. O grupo tratado com “Splint” de Thurow teve uma inibição na erupção
dos molares inferiores, indicando uma diminuição na altura alveolar inferior na
região posterior.
O deslocamento vertical dos molares inferiores (MI-V) não foi
estatisticamente significativo apresentando um aumento de 1,04 mm em 1 ano de
tratamento (Gráfico 10). Valor menor ao encontrado por Gonçalves
50
(2007),
154
aumento 1,64 mm/ano, e Martins
70
(1997), aumento de 2,14 mm/ano, em grupos
sem tratamento. Porém Vigorito
119
(1973) não encontrou alteração na altura
alveolar inferior decorrente do crescimento natural nos indivíduos Classe II.
Harvold, Vargervik
51
(1971) afirmaram que o aparelho ativador provocou um
aumento significativo na altura alveolar na área dos molares inferiores.
Gonçalves
50
(2007) reportou que no grupo com ativador houve um aumento de
2,97 mm/ano. Martins
70
(1997) obteve no grupo bionator, aumento de 2,57
mm/ano e no grupo AEB – removível um aumento de 1,52 mm/ano.
Os nossos dados demonstraram uma redução nas alturas alveolares da
maxila (MS-PP) e mandíbula (MI-PM) devido à inibição na erupção dos molares
superiores (MS-V) e uma restrição à erupção esperada pelo crescimento natural
dos molares inferiores (MI-V; MI-PM) comparados com a literatura
50,70,80,115,119
.
Desta forma, esta inibição na altura alveolar auxiliou no fechamento do plano
mandibular (SN.PM).
A posição horizontal dos molares inferiores em relação ao eixo y (MI-H) foi
alterada de forma estatisticamente significativa, aumentando em 1,39 mm/ano
(Gráfico 10). Resultado semelhante ao encontrado por Gonçalves
50
(2007), 1,86
mm/ano e Martins
70
(1997), 1,50 mm/ano, ambos em grupos Classe II sem
tratamento. Martins
70
(1997) analisando um grupo com AEB – removível encontrou
um aumento de apenas 0,86 mm/ano e no grupo tratado com bionator um
aumento expressivo de 2,39 mm/ano. Gonçalves
50
(2007) no grupo com ativador
teve um aumento de 2,62 mm/ano.
A utilização do aparelho de Thurow modificado resultou em um
deslocamento anterior dos molares inferiores de 1,39 mm/ano (MI-H), valor
semelhante aos valores encontrados em grupos Classe II sem tratamento em
estudos prospectivos anteriores
50,70
, mostrando que o aparelho produz pouca
interferência no deslocamento horizontal dos molares inferiores.
155
A inclinação do plano oclusal em relação à base do crânio (SN.PO)
aumentou, porém de forma não significativa em 1,56° em 1 ano de tratamento
(Gráfico 7). Ritter
92
(2000) avaliando um grupo sem tratamento encontrou aumento
de 1,5°/ano, valor diferente ao encontrado por Gonçalves
50
(2007), que indicou
diminuição de 0,76°/ano e Martins
70
(1997), verificou diminuição de 0,55°/ano,
mostrando uma rotação anti-horária deste plano. Enquanto que no grupo tratado
com aparelho de Thurow, Ritter
92
(2000) obteve diminuição de 0,6°/ano.
Gonçalves
50
(2007), estudando o grupo com ativador encontrou aumento de
0,59°/ano e Martins
70
(1997) no grupo bionator e AEB – removível, teve aumento
de 1,23°/ano e 1,04°/ano, respectivamente.
O aumento de 1,56°/ano no SN.PO em pacientes tratados por 1 ano com
aparelho de Thurow modificado, mostrou que o “Splint” maxilar verticaliza os
incisivos superiores (IS.PP), aumenta a altura alveolar superior anterior (IS-PP) e
restringe a altura alveolar dos molares superiores (MS-PP; MS-V), induzindo
assim a rotação horária do plano oclusal.
6.2.6 Correlação
Avaliação das alterações no padrão de crescimento mandibular promovidas
pela ação do aparelho de Thurow modificado sobre as estruturas esqueléticas e
dentárias.
S-Go
As mudanças na altura facial posterior (S-Go) promovidas pelo uso por 1
ano do aparelho de Thurow modificado estão relacionadas com o deslocamento
maxilar vertical da espinha nasal posterior (ENP-V) (Gráfico 11, Tabelas 9 e 10),
deslocamento mandibular vertical do ponto “B” (B-V) (Gráfico 12), pogônio (Pog-V)
(Gráfico 18) e gônio (Go-V) (Gráfico 19). Um acréscimo na altura facial posterior
ocorrerá em função do deslocamento vertical no mesmo sentido na ENP, ponto
“B”, pogônio e gônio.
156
A altura facial posterior (S-Go) também esta relacionada com a altura do
ramo mandibular (Co-Go) (Gráfico 13), altura facial anterior (N-Me) (Gráfico 16) e
com índice de Jarabak (Jarab) (Gráfico 53), mostrando que as mudanças na altura
facial posterior estão relacionadas com crescimento do ramo mandibular em altura
e da altura facial anterior, em conjunto com aumento no índice de Jarabak. A
medida S-Go é influenciada pela posição vertical e horizontal dos molares
superiores (MS-V; MS-H) (Gráficos 15 e 14) demonstrando que com a restrição da
erupção e com a distalização dos molares superiores teremos diminuição da altura
facial posterior.
As mudanças na altura facial posterior (S-Go) estão relacionadas de forma
contrária com o plano mandibular (SN.PM) (Gráfico 17, Tabelas 9 e 10),
demonstrando que um aumento em S-Go, é acompanhado por rotação mandibular
anti-horária, com diminuição na inclinação do plano mandibular correspondente.
N-Me
A altura facial anterior (N-Me) esta relacionada com o deslocamento vertical
mandibular do gônio (Go-V) (Gráfico 23, Tabelas 9 e 10). Indicando que o
aumento em N-Me é acompanhado por um deslocamento para baixo do ponto Go.
As alterações na altura facial anterior (N-Me) promovidas pelo aparelho de
Thurow modificado ocorrem no sentido contrário do SNA (Gráfico 20), da medida
AO-BO (Gráfico 21) e da altura das cúspides dos molares inferiores em relação ao
plano mandibular (MI-PM) (Gráfico 22), ou seja, ao empregar-se o aparelho de
Thurow modificado teremos aumento na altura facial anterior com restrição do
SNA, diminuindo as medidas AO-BO e MI-PM.
SN-PM
157
As alterações no plano mandibular (SN.PM) estão relacionadas com
alterações no plano oclusal (SN.PO) (Gráfico 29, Tabelas 9 e 10), mostrando uma
tendência a ocorrer mudanças na inclinação do plano mandibular e no mesmo
sentido das alterações que ocorrem na inclinação do plano oclusal.
O plano mandibular esta relacionado de forma negativa com: SNA (Gráfico
24), ENP-V (Gráfico 31), SNB (Gráfico 25), AO-BO (Gráfico 26), MS-V (Gráfico
27), MI-V (Gráfico 28), S-Go (Gráfico 17), Go-V (Gráfico 32) e Jarab (Gráfico 30).
Demonstrando que o ângulo SN.PM exibe mudanças opostas as apresentadas
pelo SNA e SNB e deslocamento maxilar vertical da espinha nasal posterior (ENP-
V), com reflexo numa alteração no sentido contrário na distância entre a maxila e a
mandíbula (AO-BO). Também o aumento no SN.PM esta associado a uma
restrição na posição vertical dos molares superiores (MS-V) e inferiores (MI-V),
diminuição na altura facial posterior (S-Go), deslocamento vertical do gônio (Go-V)
e mudança na relação vertical entre as alturas faciais posterior e anterior (Jarab).
Pog-H
Alteração no deslocamento horizontal do ponto pogônio reflete no
deslocamento horizontal dos pontos “B” (B-H) (Gráfico 33, Tabelas 9 e 10) e gônio
(Go-H) (Gráfico 34), indicando que estas medidas estão relacionadas. Indica que
com o deslocamento para frente no pogônio haverá deslocamento proporcional
para frente no ponto “B” e no gônio.
Pog-V
O deslocamento mandibular vertical do ponto Pog (Pog-V) esta relacionado
diretamente com o deslocamento vertical da espinha nasal anterior (ENA-V)
(Gráfico 35), espinha nasal posterior (ENP-V) (Gráfico 36, Tabelas 9 e 10),
deslocamento mandibular do ponto “B” (B-V) (Gráfico 37), altura facial posterior
(S-Go) (Gráfico 18), deslocamento vertical do gônio (Go-V) (Gráfico 41), altura do
ramo mandibular (Co-Go) (Gráfico 38) e índice de Jarabak (Jarab) (Gráfico 42). As
mudanças na posição vertical do pogônio com a utilização do aparelho de Thurow
158
estão associadas a alterações no mesmo sentido no plano palatino, na altura
facial posterior, na altura do ramo mandibular, nos pontos “B” e gônio e no índice
de Jarab. O Pog-V também está relacionado com a altura vertical dos molares
superiores (MS-V) (Gráfico 39) e altura vertical dos molares inferiores (MI-V)
(Gráfico 40). Sendo que um deslocamento vertical do pogônio está relacionado a
um incremento na altura vertical dos molares superiores e inferiores.
Go-H
As mudanças no deslocamento horizontal do gônio (Go-H) estão
relacionadas com o comprimento mandibular total (Co-Gn) (Gráfico 44, Tabelas 9
e 10) e com o ângulo goníaco (Co.Go-Me) (Gráfico 45), demonstrando que o
deslocamento horizontal do ponto Go é proporcional ao aumento no comprimento
mandibular total e do ângulo goníaco. O deslocamento horizontal do gônio esta
diretamente relacionado ao deslocamento horizontal do ponto “B” (B-H) (Gráfico
43), do pogônio (Pog-H) (Gráfico 34) e do deslocamento horizontal do molar
inferior (MI-H) (Gráfico 46).
Go-V
A utilização do aparelho de Thurow modificado por indivíduos Classe II
promove mudanças no deslocamento vertical do gônio (Go-V) que estão
relacionadas de forma inversa com o plano mandibular (SN.PM) (Gráfico 32,
Tabelas 9 e 10), demonstrando que o incremento no deslocamento vertical do
gônio promove uma redução na inclinação do plano mandibular, favorecendo a
uma rotação anti-horária da mandíbula, que auxilia na correção da Classe II, no
fechamento da mordida aberta e melhora do padrão de crescimento facial.
O deslocamento vertical do gônio após o uso do aparelho de Thurow
modificado esta relacionado com o deslocamento vertical da ENP (ENP-V)
(Gráfico 47), deslocamento vertical do ponto “B” (B-V) (Gráfico 48), deslocamento
vertical do pogônio (Pog-V) (Gráfico 41), altura do ramo mandibular (Co-Go)
(Gráfico 49), altura facial anterior (N-Me) (Gráfico 23), altura facial posterior (S-Go)
159
(Gráfico 19), deslocamento vertical do molar superior (MS-V) (Gráfico 51),
deslocamento horizontal do molar superior (MS-H) (Gráfico 50) e deslocamento
vertical do molar inferior (MI-V) (Gráfico 52). Desta forma com a alteração vertical
do ponto Go ocorre um acréscimo proporcional no deslocamento do ponto “B”,
altura do ramo mandibular e do pogônio, resultando em aumento nas alturas
faciais anterior e posterior. A mudança no deslocamento vertical do gônio está
relacionada com as alterações no deslocamento vertical da ENP, deslocamento
horizontal do molar superior e no deslocamento vertical dos molares superior e
inferior.
160
7 Conclusão
De acordo com os dados obtidos, pode-se concluir que:
7.1 A instalação do aparelho de Thurow modificado nos indivíduos Classe II
divisão 1, promove:
7.1.1 - Rotação horária da mandíbula aumentando o “overjet”, “overbite” e plano
mandibular. Aumento da discrepância antero-posterior maxilo-mandibular com o
aumento da altura facial anterior e rotação horária da mandíbula;
7.2 O tratamento por um ano com aparelho de Thurow modificado nos
indivíduos Classe II divisão 1, promove:
7.2.1 - Restrição dento-alveolar significativa da maxila com leve alteração do
crescimento da base óssea maxilar;
7.2.2 - Posicionamento inferior da maxila com estabilidade (Plano Oclusal) em
relação à base do crânio;
7.2.3 - Aumento do comprimento mandibular total, aumento significativo do
comprimento do corpo mandibular e da altura do ramo mandibular sem alterar o
ângulo goníaco de forma significante;
7.2.4 - Deslocamento antero-inferior da mandíbula com diminuição da inclinação
do plano mandibular, devido expressivo deslocamento antero-inferior do gônio;
7.2.5 - Melhora significativa na relação maxilo-mandibular;
7.2.6 - Aumento das alturas facial anterior e posterior, melhorando o padrão facial
de crescimento com fechamento do plano mandibular;
161
7.2.7 - Verticalização significativa dos incisivos superiores e inferiores;
7.2.8 - Aumento da altura alveolar ântero-superior; restrição da altura alveolar
póstero-superior; diminuição na altura alveolar póstero-inferior e redução da altura
alveolar antero-inferior;
7.2.9 - Redução do “overjet”, aumento do “overbite” e rotação horária do plano
oclusal, corrigindo a mordida aberta anterior;
7.2.10 - Restrição do movimento mesial com deslocamento distal dos molares
superiores e deslocamento mesial natural dos molares inferiores, corrigindo a
Classe II de molar.
162
8 Referências*
1- Almeida-Pedrin RR. Efeitos cefalométricos do aparelho extrabucal conjugado
(splint maxilar) e do Bionator no tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão
[Tese de Doutorado]. Bauru: Faculdade de Odontologia da USP; 2003.
2- Altemus LA. Frequence of the incidence of malocclusion in American negro
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3- Anderson Dl, Popovich F. Lower cranial height vs craniofacial dimensions in
Angle Class II malocclusion. Angle Orthod. 1983; 53: 253-60.
4- Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. 1899; 41: 248-64.
5- Ast DB, Carlos JP, Cons DC. The prevalence and characteristics of
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9 Apêndice
177
Autorizo a reprodução deste trabalho
Araraquara, 07 de março de 2008
RICARDO FABRIS PAULIN
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