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UNESP- UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA
CAROLINE DE DEUS TUPINAMBÁ RODRIGUES
AVALIAÇÃO DA ATRATIVIDADE DO SORRISO EM FUNÇÃO DE
ENQUADRAMENTO FOTOGRÁFICO, DIFERENÇA REGIONAL, NÍVEL
DE CONHECIMENTO DOS AVALIADORES E VARIAÇÕES DAS
NORMAS ESTÉTICAS
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Odontológicas, área
de Dentística Restauradora, da Faculdade de
Odontologia de Araraquara, da Universidade
Estadual Paulista para obtenção do título de
Doutor em Dentística.
Orientador: Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira
Júnior
Araraquara
2008
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Rodrigues, Caroline De Deus Tupinambá.
Avaliação da atratividade do sorriso em função do
enquadramento fotográfico, diferença regional, nível de
conhecimento dos avaliadores e variações das normas estéticas /
Caroline De Deus Tupinambá Rodrigues. –
Araraquara: [s.n.],
2008.
133 f. ; 30 cm.
Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Pau
lista,
Faculdade de Odontologia
Orientador : Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira Júnior
1. Sorriso 2. Percepção 3. Estética. I. Título
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ceres Maria Carvalho Galvão de Freitas, CRB-8/4612
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
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CAROLINE DE DEUS TUPINAMBÁ RODRIGUES
AVALIAÇÃO DA ATRATIVIDADE DO SORRISO EM FUNÇÃO DE
ENQUADRAMENTO FOTOGRÁFICO, DIFERENÇA REGIONAL, NÍVEL
DE CONHECIMENTO DOS AVALIADORES E VARIAÇÕES DAS
NORMAS ESTÉTICAS
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO DE DOUTORADO
Presidente e Orientador Professor Dr Osmir Batista de Oliveira Júnior
2º examinador Prof. Dr. José Roberto Cury Saad
3º examinador Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
4º examinador Prof. Dra. Adriana Márcia Belloti
5º examinador Prof. Dr. Leonardo Buso
Araraquara, 04 de junho de 2008
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CAROLINE DE DEUS TUPINAMBÁ RODRIGUES
DADOS CURRICULARES
CAROLINE DE DEUS TUPINAMBÁ RODRIGUES
NASCIMENTO 21/07/1978 - TERESINA/PI
FILIAÇÃO Aécio Rômulo Tupinambá Rodrigues
Edênia Almeida de Deus Tupinambá Rodrigues
1997/2001 Curso de Graduação em Odontologia pela
Universidade Federal do Piauí - UFPI
2001/2003 Pós-Graduação em Dentística, nível de
especialização, Associação Paulista de Cirurgiões
Dentistas - Regional Araraquara - APCD
2003/2005 Pós-Graduação em Dentística, nível de Mestrado,
Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP
2007/2008 Professor Assistente de Dentística, da Faculdade
Integral Diferencial - FACID
2005/2008 Pós-Graduação em Dentística, nível de Doutorado,
Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP
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Dedicatória
Dedico esta conquista a minha família, pois sem o apoio
dela não teria conseguido chegar a lugar nenhum. Cada um dos meus
familiares participou de forma diferente e importante para que eu
alcançasse o dia de hoje: minha mãe, através de seu exemplo de
obstinação e de moral, sempre será minha referência e meu porto seguro;
meu pai, eu diria sem medo de exagerar que tudo que eu escrevo hoje
tem sua participação, meu co-orientador, ajudou-me no crescimento
intelectual e talvez seja a pessoa que mais vibre com as minhas
conquistas; minha querida irmã, minha amiga com quem sempre posso
contar, compartilhando comigo as alegrias e angústias; meu irmão, que
no íntimo sei que torce pelas minhas vitórias e ao meu noivo, meu amor,
sem cuja força e apoio não teria tido estímulo necessário para ter
prosseguido nesta jornada, ainda bem que você estará sempre ao meu
lado, não podia ter ganhado um melhor presente.
Amo vocês!
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Agradecimentos
A Deus acima de tudo, que sempre esteve comigo, pelos caminhos
retilíneos e tortuosos, e permitiu que eu evoluísse e alcançasse este título
a mais em meu currículo, que muito me honra e satisfaz.
Ao meu Orientador, professor Dr. Osmir Batista de Oliveira Júnior,
que me transmitiu muita coisa, tanto no aspecto humano como no
intelectual. Ser orientador não é uma tarefa fácil, muito obrigada, pela
ajuda de todos estes anos!
Todos os meus professores do mestrado- Maria Salete, Sizinando,
Saad, Dinelli, que contribuíram comigo na obtenção do conhecimento e
práticas válidas para o meu crescimento profissional.
Ao Professor Marcelo Ferrarezi, que sempre prestativo, tenta
ajudar a todos os alunos, de forma acessível e franca. Obrigada por tudo!
Às minhas amigas, Mariana, Cris, Fer e Monique, pela amizade
que construímos e mantemos até hoje apesar da distância. Vocês foram
testemunhas de todos os fatos bons e ruins que me aconteceram durante
estes anos.
À meus amigos queridos, Darlon, Adriano, Martin, Rinaldo, Mima,
Vitor Gustavo, Aninha, Adriana, Paty, Murilo, Erika, João Maurício, Erika,
João, Mila e Roberta, dos quais nunca me esquecerei, nem dos
momentos que dividimos em Araraquara.
Ao tio Antônio que me ajudou em um momento crucial, sem pedir
nada em troca.
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Ao professor Romeu, que muito mais que apenas o estatístico da
minha tese, foi um professor interessado no meu trabalho e empenhado
no aperfeiçoamento do trabalho que eu estava realizando.
A Dona Maricel e a Mayra que vibram pelas minhas conquistas.
Ao Wagner, pela disponibilidade e boa vontade em me ajudar
quando a ele recorri.
A meus colegas de turma de Mestrado e Doutorado com os quais
compartilhei momentos dificuldades e alegrias durante esses anos de
curso.
Aos funcionários da Faculdade Regina, Adriana, Dona Cida, Mara,
Alexandre, Adriano, Silvia, Eliane, Dona Odete, Marinho, Silvinha, Maria
Helena por serem tão prestativos e atenciosos quando deles necessitei.
Aos avaliadores e modelos da minha pesquisa, que só foi possível
de ser feita graças à sua boa vontade e ajuda.
A todos que direta ou indiretamente, de Teresina ou Araraquara,
me ajudaram e incentivaram para que eu conseguisse atingir a esta meta
alcançada. Tenho consciência de que não é possível fazer nada sozinha.
Estou concluindo mais uma fase na minha vida, em que passei por
momentos de muitas alegrias, mas, também, de dificuldades e tristezas.
Porém, hoje, me sinto muito mais amadurecida, disciplinada e preparada,
e tenho certeza que valeu a pena!
Obrigada a todos vocês!
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8
SUMÁRIO
Resumo................................................................................................................9
Abstract................................................................................................................11
INTRODUÇÃO.....................................................................................................13
REVISÃO DA LITERATURA................................................................................17
PROPOSIÇÃO.....................................................................................................85
MATERIAL E MÉTODO.......................................................................................86
RESULTADO.......................................................................................................97
DISCUSSÃO........................................................................................................104
CONCLUSÃO.......................................................................................................118
REFERÊNCIAS....................................................................................................119
ANEXOS..............................................................................................................131
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9
Rodrigues CDT. Avaliação da atratividade do sorriso em função de
enquadramento fotográfico, diferença regional, nível de conhecimento dos
avaliadores e variações das normas estéticas [tese doutorado].
Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2008.
Resumo
O presente estudo objetivou avaliar a atratividade do sorriso em função do
enquadramento fotográfico, da diferença regional, das variações das
normas de beleza e do nível de conhecimento dos avaliadores. Três
indivíduos do gênero feminino foram selecionados. Um desses indivíduos
fez parte do grupo teste e os outros dois, do grupo distrativo. O sorriso da
fotografia facial do indivíduo do grupo teste, foi modificado digitalmente
para criar fotografias que apresentassem os seguintes sorrisos: (1) ideal
controle (I), (2) com desvio de linha média (LM), (3) com presença de
diastema (D), (4) com linha do sorriso reversa (LSR), (5) com angulação
do plano oclusal (PO), (6) com dente escurecido (E), (7) com desvio dos
longos eixos dos incisivos laterais (LD), (8) com comprimento do incisivo
central aumentado (IG) e (9) com presença de buracos negros (BN).
Essas fotografias foram obtidas em enquadramento bucal e facial. Outras
duas seqüência de 9 fotografias com sorrisos manipulados, cada uma
proveniente de um dos indivíduos do grupo distrativo, foram obtidas.
Participaram como avaliadores: 100 leigos da cidade de Teresina, 100
leigos da cidade de Araraquara e 47 dentistas (17 clínicos-gerais,16
especialistas em Dentística e 14 especialistas em Ortodontia). As quatro
seqüências de fotografias foram mostradas em uma mesma sessão, uma
seqüência por vez para cada avaliador. Foi pedido que os avaliadores
organizassem as fotografias, de cada seqüência, da menos atraente para
a mais atraente e, em seguida, atribuísse uma nota individual de 0,0 a
10,0 para cada uma delas. Para análise dos resultados foram
empregadas análises de variância (ANOVA) e o teste de Tuckey, com o
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10
nível de significância de 1%. Não se verificaram diferenças entre as
avaliações colhidas dos sorrisos de enquadramento bucal e facial. Não foi
constatada diferença estatisticamente significante entre as avaliações
feitas pelos leigos das diferentes regiões. A diferença de nível de
conhecimento entre leigos e dentistas e entre os dentistas das diferentes
especialidades, não proporcionou julgamentos distintos aos sorrisos. Com
relação às variações estéticas verificou-se que os sorrisos I, PO, LD e LM
concentraram suas avaliações em uma faixa de notas mais favoráveis; os
sorrisos IG, E e D, em uma faixa intermediária; e os sorrisos BN e LSR na
faixa mais desfavorável de avaliação. A partir dos dados colhidos é lícito
afirmar que: 1) o padrão de beleza do sorriso representa uma adequada
referência para obtenção de sorrisos atraentes; 2) desvios como presença
de buraco negro e inversão da linha do sorriso promovem diminuição da
atratividade dos sorrisos; 3) os leigos das diferentes regiões estudadas e
os dentistas das diferentes especialidades possuem padrões de avaliação
estética do sorriso semelhantes e 4) a percepção da atratividade do
sorriso não se modificou quando analisada em enquadramento bucal ou
facial.
Palavras-chave: Sorriso; percepção; estética.
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11
Rodrigues CDT. The perception of the attractiveness of a smile according
to: photographic framing, using evaluators from different regions, levels of
evaluators knowledge and variations from beauty norms. [tese doutorado].
Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2008
Abstract
The aim of this study was to evaluate the effect that photographic framing,
variations from beauty norms, and regional differences and differing levels
of dental experience among the evaluators had on the perceived
attractiveness of a smile. Three females were selected. One of them was
used as a test smile and the other two as a distracting group. The smile in
a facial photograph of the test group individual was digitally manipulated to
create the following outcomes: (1) ideal control (I), (2) with midline
deviation (ML), (3) with diastema (D), (4) with reverse smile arc (RSA), (5)
with inclination of the occlusal plane (OP), (6) with a darkened tooth (DT),
(7) with axial inclination of the lateral incisors (AI), (8) with increased
length of the central incisor (IL) and (9) with black holes (BH). Mouth and
facial framings of the photos were made, from both the test group and
distracting group. The evaluators were: 100 laymen from Teresina city,
100 laymen from Araraquara city and 47 dentists (17 general practitioners,
16 restorative dentistry specialists and 14 orthodontic specialists). The
four sequences of photographs were shown in a single session, one
sequence at a time to each evaluator. The evaluators were asked to
organize the photographs, of each sequence, in ascending order of
attractiveness, and to mark them individually from 0 to 10. The results
were submitted to ANOVA and Tuckey’s test (p<0.01). No statistical
difference was found between the facial and mouth framings. Nor was any
statistical difference found between laymen from different regions. The
difference of dental experience between laymen and dentists and between
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12
different dental specialists, did not affect the judgment of the smiles. As for
the esthetic variations, it was found that the smiles I, OP, AI and ML
received the highest marks; the smiles IL, DT and D got medium marks,
and the smiles BH and RSA the lowest. From these data it can be
confirmed: 1) smiles that match beauty norms are a suitable reference for
obtaining attractive smiles; 2) deviations such as black holes and reverse
smile arcs decrease the smile’s attractiveness; 3) laymen from different
regions studied and dentists with different areas of expertise evaluate
smiles use similar esthetic standards and 4) whether a photograph of a
smile shows the whole face or just the mouth makes no difference to how
attractive it is evaluated to be.
Keywords: Smile; perception; esthetic.
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13
Introdução
A procura por tratamentos estéticos tem aumentado nos
consultórios odontológicos, percebendo-se, simultaneamente a este fato
por parte dos pacientes, uma maior exigência na compreensão e na
resolução de seus problemas. Alguns estudos científicos já apontam uma
superposição da preocupação estética sobre a funcional em certos
tratamentos odontológicos
51,70,94
. Em contrapartida, tem sido observado,
pelos cirurgiões-dentistas, um maior interesse no conhecimento de novos
materiais e técnicas que possibilitam a criação de sorrisos mais atraentes.
Esse crescente interesse dos cirurgiões-dentistas é notório e importante,
pois almeja oferecer um tratamento de melhor qualidade aos pacientes;
porém é, ao mesmo tempo, contraditório, pois não existe, na mesma
proporção, uma preocupação em entender a fundo os fatores que
provocaram a insatisfação inicial dos pacientes, nem aqueles que
garantiram o aprimoramento da percepção estética do sorriso. Subsídios
para esta afirmação podem ser encontrados, na literatura, ao se comparar
a produção de artigos destinados à compreensão dos fatores que
contribuem para a insatisfação dos pacientes nos tratamentos estéticos
com aqueles que buscam avaliar as técnicas e materiais utilizados na
prática clínica, encontrando-se os primeiros em menor número e
dispersos nas diferentes especialidades.
A frase “A beleza está nos olhos de quem vê”,citada por
Rufenacht
75
, traduz a grande complexidade e o desafio dos tratamentos
estéticos, que é a de criar a beleza que satisfaça cada paciente. É que
essa interpretação da beleza depende da interpretação de um balanço de
critérios objetivos e subjetivos individuais
49,75,88
. Como, então, recriar a
beleza tão almejada pelos pacientes nos tratamentos odontológicos? A
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14
criação de sorrisos baseados apenas na opinião dos dentistas é
confiável?
O desejo de definir um padrão de beleza universalmente
aceito, que sirva como parâmetro para a criação de beleza universal,
remonta da Grécia antiga
16,62
. A busca pelo padrão ouro não se restringiu
em descobrir apenas padrões estéticos que determinassem a beleza
facial dos indivíduos, mas para todas as partes do corpo, inclusive para o
sorriso. Dentre os primeiros registros científicos de tentativa em definir
padrões e referências estéticas do sorriso estão os postulados de Frush,
Fisher
23
(1955) com conceito dentinogênico para caracterizações de
dentaduras mais naturais. Posteriormente, surgiram muitas outras normas
e referências de beleza que determinaram a formação do padrão de
beleza do sorriso incorporado à rotina do planejamento estético das mais
diversas especialidades. Em tese, a definição do padrão de beleza do
sorriso resolveria o problema de diagnóstico das insatisfações estéticas,
pois a adequação do sorriso ao padrão ouro de referência garantiria a
obtenção da excelência estética do sorriso e, como conseqüência, a
insatisfação do paciente estaria sanada. Porém, na prática clínica isso
não se verifica tão facilmente.
Alguns indícios na literatura levam ao questionamento da
efetividade da utilização do modelo de beleza do sorriso na determinação
da excelência estética. Del Campo
16
alertou sobre o caráter de
mutabilidade dos padrões de beleza. Segundo esse autor “nenhum
padrão clássico de beleza ideal, nem um outro padrão único esteve
sempre em voga”. De acordo com a literatura
3,59,62,90,93
, os modelos de
beleza que fundamentam as referências e normas estéticas variaram de
acordo com a época e período da história. Deste modo, são descritos
diferentes modelos de beleza que serviram como base para determinação
do padrão de beleza ao longo da história, tais como: rainhas e pessoas
da nobreza, pessoas do povo com faces e corpos libidinosos, estrelas de
Hollywood etc
16,62
. Dessa maneira, o padrão de beleza vigente nos planos
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15
de tratamento e diagnósticos estéticos é resultado de referências e
normas advindas desde a era Grega aos tempos atuais. A maioria das
normas e referências incorporadas ao padrão de beleza do sorriso
durante a história não teve comprovação científica
66,93
, restando ainda
saber se esse padrão realmente reproduz com segurança os anseios dos
que buscam estética nos tempos atuais.
Em sorrisos atraentes naturais, nem sempre existe a
confirmação de todas as normas estéticas
20,29
. Além disso, na prática
clínica, em grande parte das vezes não é possível ao final do tratamento
estético enquadrar o sorriso em todas as normas estéticas da
literatura
4,52,
. Por outro lado, alguns estudos demonstram que pacientes,
apesar de apresentarem desvios das normas estéticas, mostram-se
satisfeitos
21,30
. Desse modo, parece lícito afirmar que, para os sorrisos
serem considerados atraentes, não necessariamente precisam apresentar
todas as normas estéticas de maneira ideal.
Estudos na literatura estão voltados para descobrir o grau de
aceitabilidade dos desvios das mais diversas normas estéticas
9,36,37,50,69,72-
74,76,94,95
. Esses níveis aceitáveis de desvios são colhidos com intuito de
serem utilizados como referências nos tratamentos clínicos. O
enquadramento dos desvios das normas estéticas nesses níveis de
aceitabilidade aumentaria as chances de se obterem avaliações
favoráveis dos sorrisos mesmo em condições não ideais. A noção da
hierarquia do prejuízo determinado por cada norma estética, em
comparação a outra, seria também importante ferramenta, em ocasiões
que fosse necessário selecionar o desvio que menos comprometesse a
estética do sorriso.
Nos métodos sistematizados de análise do
sorriso
2,25,27,38,40,43,49,51,53,56,58,64,75,77,80,81
em que são utilizadas as normas e
referências estéticas, tem sido preconizada a utilização de vários
enquadramentos fotográficos do sorriso, para que haja uma análise
pormenorizada do mesmo; porém, observa-se na prática clínica que
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16
muitos dentistas restringem-se à avaliação do sorriso em âmbito bucal.
Atualmente, não se dispõe de muitos estudos que vise a descobrir a
relevância da análise do sorriso em diferentes enquadramentos nos
tratamentos estéticos odontológicos, nem que indiquem um
enquadramento que tenha sido apontado como mais importante ou
suficiente.
Como citado anteriormente, os fatores subjetivos influenciam
a percepção estética dos sorrisos e não podem objetivamente ser
diagnosticados através de uma análise utilizando o padrão de beleza
odontológico. Dentre esses fatores subjetivos podemos citar: nível de
conhecimento do avaliador, gênero, cultura, diferença regional, nível
sócio-econômico, nível educacional etc
11,59,75,88,
. Um dos principais
aspectos que causam preocupação na rotina dos tratamentos estéticos
refere-se à possível discordância na avaliação dos sorrisos por cirurgiões
dentistas e leigos, que pode levar a condução da insatisfação dos
pacientes. Em trabalhos científicos são encontradas concordâncias e
discordância entre dentistas e leigos, quando comparados os julgamentos
de diversos sorrisos
7,58,80
. O conhecimento das concordâncias e, até
mesmo, das possíveis discordâncias entre dentistas e leigos são
importantes, pois possibilita a condução de tratamentos sem imposição de
padrões de beleza. Uma alta discordância seria mais preocupante quando
encontrada entre as diferentes especialidades, pois poderia levar a
condução de diversos planejamentos estéticos,o que seria inaceitável
eticamente e para o planejamento interdisciplinar, muitas vezes exigido.
Existem muitos outros fatores que podem influenciar a
percepção estética dos sorrisos, e que ainda não têm respostas nem
parâmetros para que sejam utilizados como conhecimentos seguros no
aprimoramento dos tratamentos estéticos. O presente estudo tem como
objetivo minorar este quadro e realizar a avaliação da atratividade dos
sorrisos em função das variações das normas estéticas, enquadramento
fotográfico, diferença regional e nível de formação profissional.
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17
Revisão da literatura
Frush, Fisher
23
, em 1955, apresentaram o conceito
Dentogênico, que é a conjunção da prática clínica e técnicas utilizadas
para atingir um objetivo estético em Odontologia. Para os autores,
características como masculinidade ou feminilidade, personalidade, vigor
ou delicadeza deveriam ser transmitidas aos dentes de uma prótese total.
Os autores definiram o que eles chamaram de fator SPA (Sex, Personality
and Age - Gênero, Personalidade e Idade), que contribuía para obtenção
de próteses totais com aparência mais natural e personalizada.
Basicamente as características dos fatores seriam as seguintes: (1)
Gênero deveria ser imediatamente identificado no sorriso, do mesmo jeito
que nas roupas, nos cabelos e em todas outras características visíveis;
(2) Idade: os pacientes seriam separados em três categorias: jovens,
meia idade e idosos; e (3) Personalidade: dividida em três grupos:
vigorosa, média e delicada.
Em 1970, Peck, Peck
62
fizeram um retrospecto histórico
sobre a estética facial, apresentando a “estética ideal” em cada período.
De acordo com os autores, a consciência estética e sensibilidade tiveram
seu início na pré-história, em que o homem primitivo preservou memórias
e traços na arte primitiva, figuras e representações. Foi mostrado que a
arte egípcia almejava o ideal de beleza, harmonia e proporção, enquanto
mostrava vaga semelhança com a representação humana. Na revisão,
descreveram que apesar do grande amadurecimento dos egípcios, os
gregos os superaram no campo da estética. Para eles as belas faces
deveriam respeitar regras geométricas para se obter harmonia entre as
partes. Foi mostrado que, após os gregos, o período helênico marcou a
história da estética. Citaram que os romanos dominaram a arte no
helenismo, onde houve uma quebra do clássico e valorizou-se a
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18
representação do real, resultando em uma escultura romana informal e
não idealizada, onde nenhum conceito novo de estética foi incorporado
destes trabalhos. Após este período, os autores descreveram uma era
religiosa em que foi valorizada a beleza espiritual. Apenas mais tarde, um
período de realismo estético foi retomado pela civilização ocidental, onde,
na escultura moderna, muitas faces criadas na arte pareciam desafiar as
análises objetivas. Como conclusão geral os autores revelam que não
existe uma equação de beleza facial, número ou artifício que possa
expressar totalmente a complexidade facial. Afirmaram, ainda, que é
preciso que os ortodontistas reorientem seu pensamento em direção a
desenvolver um conceito real de estética facial.
Através de uma revisão de literatura, Lombardi
41
, em 1973,
descreveu princípios de percepção visual para aplicação clínica em
estética de próteses. O autor afirmou que o sorriso é uma composição
que só pode ser visualizada pelo contraste de cor, textura e linhas com
relação aos tecidos vizinhos, e que, quanto maior contraste, maior
percepção. Relatou também que uma composição deve apresentar
algumas características, como: unidade, unidade com variedade e
dominância. Citou também que existem dois tipos de unidade: estática e
dinâmica. Informou que a dominância é um requisito primário para uma
boa composição, e também importante para promoção da unidade.
Devido à posição, o autor descreveu que os incisivos centrais são os
dentes que devem exercer dominância em uma composição. Falou,
ainda, que a proporção ouro é um princípio que deve ser inserido na
prótese. Citou que a proporção áurea (1,618) é uma razão que pode ser
utilizada para determinação da largura dos dentes anteriores. Defendeu
que a linha média deve ter um posicionamento correto, e ser localizada
em um ponto estável visualmente, não se movendo nem para esquerda
nem para direita. O autor relatou que o balanço é um outro princípio que
precisa ser seguido para a criação de sorrisos harmônicos. Expôs que as
linhas são elementos essenciais no arranjo estético das dentaduras.
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19
Como exemplos foram descritas as linhas dos longos eixos, a linha do
sorriso, as arestas dos dentes etc. Um princípio defendido pelo autor é de
que as bordas incisais dos dentes ântero-superiores devem ser paralelas
à linha do lábio inferior. Outros princípios como princípios de cor, forma
etc. foram ainda citados no texto. Como conclusão o autor julga que os
princípios estéticos podem ser aplicados na Odontologia e que estes
princípios eliminam a interferência de atributos pessoais e talentos
individuais na estética da dentadura.
O mesmo autor
42
, em 1974, descreveu um método para
diagnóstico de erros que corroboram para o prejuízo estético em
próteses. Relatou que a falta de proporções entre os elementos da
prótese e as estruturas faciais ou entre os próprios elementos adjacentes
é um erro encontrado. A incompatibilidade composicional foi outro erro
descrito, que corresponde a dentaduras estáticas ou com características
muito vigorosa ou muito fraca. Outro erro descrito foi a presença de
dentes muito grandes ou muito pequenos, porque a presença destes
dentes desproporcional destrói a harmonia. O plano oclusal foi descrito
como a linha estrutural mais importante da composição dental, sendo
ressaltado que o erro de sua localização pode promover a confecção de
tamanho errado de dentes. Mostrou-se que uma localização imprópria da
linha média é também um problema estrutural de linhas muito importante,
principalmente para o balanço. O autor citou que uma linha reversa do
sorriso é uma linha não natural. Foi dito, ainda, que as inclinações dos
longos eixos dentais de maneira não natural pode promover uma estética
não adequada. Os contornos gengivais dos dentes posteriores também
mereceram atenção do autor, que recomendou cuidado em recolocar
dentes posteriores compatíveis com os dentes anteriores, principalmente
em sorrisos amplos. Relatou ainda que erros isolados nas linhas podem
ser percebidos, como o desvio da direção horizontal e vertical de um
único dente, prejudicando o ritmo e harmonia da composição. Foi descrito
que o equilíbrio é uma simetria psicológica, e que a ausência do equilíbrio
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20
produz tensão na composição. O autor recomendou que não se incorpore
um diastema entre os incisivos centrais em uma prótese. Em suas
últimas considerações, afirma que o conhecimento de erros que possam
prejudicar a estética deve levar a uma discussão entre o meio acadêmico
e, assim, produzir um maior entendimento e benefício estético às
próteses.
Levin
39
, em 1978, realizou uma revisão de literatura sobre
proporção áurea e sua aplicação na estética dental. Segundo o autor a
proporção áurea tem origem muito antiga e sua utilização tem sido
descrita por famosos artistas, cientistas, matemáticos e filósofos. Foi
relatado que a proporção áurea tem se apresentado em várias
representações na natureza. Levin afirmou que a proporção áurea pode
ser aplicada a dentição natural, demonstrando que o incisivo central
superior está em proporção áurea com a largura dos incisivos laterais,
assim como está em proporção com o canino. Algumas maneiras foram
descritas, pelo autor, para se tomar às medidas áureas: pelo uso de
calipters, grades ou diretamente na boca. Segundo ele, a proporção áurea
é uma proporção que determina harmonia e prazer, por apresentar
características geométricas e aritméticas únicas. Relatou que, além de ser
aplicada aos dentes, esta proporção é aplicada também para obtenção de
uma relação harmônica facial. O autor ressalta que esta proporção deve
ser utilizada apenas como diretriz do tratamento.
Em 1978, Matthews
44
realizou uma revisão de literatura com
o intuito de descrever elementos importantes que devem ser examinados
para obtenção de um sorriso próximo ao natural. Afirmou que não é
suficiente estabelecer o tamanho dos dentes baseado nas posições das
linhas do lábio, tamanho da boca, e misturas de cor resultante da idade
do paciente e do complexo bucal. Segundo o autor, para criar um sorriso
harmônico o dentista deve manter ou criar uma curvatura dos lábios
normais, uma adequada exposição da zona vermelha dos lábios, um
philtrum não distorcido e sulcos labiais não alterados. Para a criação do
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21
sorriso, relatou ser necessário entender o sorriso, efetuar adequado
registro e a análise dos aspectos desejados, preservando os aspectos
que oferecem beleza ao sorriso. As fotografias foram sugeridas como
meio de registrar o sorriso. A tirada de fotografias em repouso e sorrindo,
em enquadramento facial e de perfil foram recomendadas. As fotografias
posadas foram criticadas com relação ao deficiente dinamismo, e as
fotografias forçadas, pela não naturalidade. Um erro apontado foi ser
hipercrítico a cada imperfeição, pois chama a atenção do paciente para o
detalhe.
Preocupado com as divergências existentes de percepção
estética entre leigos e dentistas, Brisman
7
, em 1980, relata alguns
conceitos de estética e realiza uma pesquisa com objetivo de observar se
existe alguma diferença entre as preferências de arranjos dentais entre
leigos e dentistas. O autor ressaltou que existem vários conceitos
vigentes na estética dental, sendo a simetria considerada como o mais
importante deles. Descreveu dois tipos de simetrias: horizontal e radial. A
descrição dada para simetria horizontal foi aquela que apresenta
elementos com formas similares do lado esquerdo e direito em seqüência
regular, e com tendência a ser monótona. O autor descreveu que simetria
radial é aquela que, observada a partir de um ponto central, comporta-se
como imagens de espelho para o lado direito e esquerdo. Citou a
proporção como outro conceito importante para a Estética, fazendo
referência a algumas proporções, como a proporção áurea e a proporção
altura e largura dos dentes. Na parte experimental do estudo o autor
tentou abstrair a preferência de grupos de pessoas em relação à forma
dental, à simetria, à razão entre os dentes e à influência da sexualidade
na forma dental. Participaram da pesquisa dentistas, pacientes e
estudantes de Odontologia. Para a investigação foram utilizados
fotografias e desenhos esquemáticos. Foi pedido que classificassem os
grupos de fotografias referentes a cada padrão estudado, em ordem de
preferência. A diferença entre os grupos foi calculada pelo teste χ
2
. Os
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22
grupos preferiram a forma ovóide dos dentes tanto nos desenhos
esquemáticos como nas fotografias, sem diferença estatística entre os
grupos. Não houve preferência entre dentes masculinos e femininos. A
proporção altura e largura dos incisivos centrais mostrou diferenças na
escolha entre os grupos. Nos desenhos sobre simetria os alunos e
dentistas preferiram a simetria radial e rejeitaram a simetria horizontal, já
os pacientes preferiram esta última. Nas fotografias os pacientes
preferiram a simetria radial com um menor desvio, e os dentistas
preferiram uma simetria radial com maior desvio. No estudo houve
diferença significante entre as preferências demonstradas pelos grupos,
na maioria dos parâmetros analisados.
Com o objetivo de comparar a autopercepção e satisfação
dos sorrisos descritos por pacientes com a avaliação realizada no
tratamento ortodôntico por dentistas, Graber, Lucker
30
, em 1980,
realizaram uma pesquisa com 481 pacientes jovens com faixa de idade
de 10 a 13 anos. Aos pacientes foi entregue um questionário de
perguntas objetivas, que foi comparado com um exame clínico
padronizado realizado por um ortodontista. Os testes estatísticos
utilizados no estudo foram a análise de variância e o teste χ
2
. Mais de
60% classificaram seus dentes como tendo aparência semelhante à das
outras pessoas, 20% classificaram-nos como melhor que o das outras
pessoas e 16% classificaram como pior. Apenas 20% não estavam
satisfeitos com a aparência dos seus dentes. 55% consideraram os
dentes importantes na determinação da atratividade. Os pacientes foram
capazes de fazer avaliações objetivas com relação ao alinhamento dos
seus próprios dentes, entretanto consideraram que eles apresentavam um
limiar de aceitação muito grande.
O artigo de Ricketts
68
, em 1982, mostrou a aplicação de
princípios básicos matemáticos para a morfologia normal das estruturas
envolvidas em Ortodontia e na Odontologia. No artigo foi sugerida
aplicação da secção áurea, que é a proporção de 1.618, e é recíproca em
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23
geometria como 0,618. Foi falado também sobre a série de Fibonacci, que
expressa uma razão próxima à proporção áurea. A proporção áurea foi
descrita no texto como única e misteriosa, pela propriedade de produzir
harmonia e beleza. No texto, foram mostrados estudos que comprovaram
a presença desta razão na determinação de beleza facial, relação entre a
face e os dentes, relações entre os dentes, medidas corpóreas e medidas
cefalométricas. Como conclusão o autor sugere a aplicação desta razão,
afirmando que os tratamentos estéticos não devem se orientar em
percepções subjetivas como no passado.
Tjan et al.
87
, em 1984, afirmaram que a beleza não é
extremamente subjetiva e que seria útil o conhecimento de características
médias dos sorrisos para que auxiliem nos resultados estéticos dos
nossos tratamentos em Odontologia. Fotos de 454 pessoas (207 homens
e 247 mulheres) foram tiradas e avaliadas para retirar as características
médias do sorriso. Foi desenvolvido um trabalho com o objetivo de
formular um padrão de normalidade na estética do sorriso, relativamente
a: 1) tipo de sorriso (alto, médio, baixo); 2) paralelismo da curva incisal
dos dentes maxilares com relação ao lábio inferior (paralelo, reverso e
reto); 3) posição da curva incisal relativa ao lábio inferior (tocando, não
tocando e levemente cobrindo) e 4) número de dentes que aparecem
durante o sorriso (os seis dentes anteriores; os seis dentes anteriores ao
1º pré-molar; os seis dentes anteriores ao 2º pré-molar; os seis dentes
anteriores ao 1º molar). Os resultados deste experimento sugerem que o
sorriso típico tem as seguintes características: 1) distância cervico incisal
aparente durante o sorriso; 2) a gengiva não aparece, exceto a gengiva
interproximal; 3) a curvatura da borda incisal dos dentes anteriores
encontra-se paralelo à curvatura do lábio inferior; 4) os dentes anteriores
tocam ou levemente tocam o lábio inferior; 5) durante o sorriso aparecem
os 6 dentes anteriores e o 1º pré-molar. Para o autor, o estabelecimento
de um sorriso padrão não deve ser interpretado como regra rígida, mas
deve ser considerado como guia biológico.
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24
Shaw et al.
81
, em 1985, realizaram um trabalho com a
finalidade de avaliar se a aparência dentofacial influenciava na
atratividade social em pacientes jovens. Como metodologia, fotografias
em preto e branco foram tomadas de indivíduos classificados em: um
homem com alta atratividade, um homem sem atratividade, uma mulher
com atratividade e uma sem atratividade, e para cada fotografia tomada
eram feitas modificações, com 5 versões para cada indivíduo. As
modificações dentofaciais obtidas foram: com incisivos centrais normais,
com proeminentes incisivos, ausência do incisivo lateral esquerdo, severo
apinhamento dos incisivos centrais e fenda unilateral labial. As fotos
foram mostradas para oitocentos jovens estudantes divididos igualmente
por gênero. Para determinação da atratividade foi utilizada a escala visual
análoga (VAS) 100 mm. Na análise estatística, para cada traço de
personalidade, foram feitas 4 análises de variância, com 3 níveis de
variância: 0,05, 0,01 e 0,001. No procedimento experimental foi possível
analisar a interação e o efeito de diferentes níveis de atratividade facial, a
influência de diferentes arranjos dento-faciais, a diferença entre os
gêneros nas fotografias e a diferença de julgamentos entre os gêneros.
Ao se avaliar a atratividade das faces fotografadas, as pessoas que
possuíam maior atratividade foram julgadas como mais extrovertidas,
mais sociáveis, mais inteligentes e com maior atratividade sexual.
Notadamente faces que mostravam incisivos centrais corretamente
posicionados apresentaram melhores julgamentos para as 10
características examinadas, e em 4 delas as condições se mostraram
estatisticamente significativas (popularidade, inteligência, amabilidade e
sociabilidade). A proeminência dos incisivos levou a um julgamento
favorável de honestidade e amabilidade, enquanto a presença de fenda
levou aos mais baixos julgamentos. Os julgamentos feitos às fotos
masculinas foram mais generosos que os feitos às fotografias femininas,
em todos os critérios. O gênero dos avaliadores não influenciou no
julgamento. Como conclusão os autores confirmaram a hipótese de que
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25
uma aparência normal pode levar a julgamentos socialmente mais
favoráveis, mas julgam necessários mais trabalhos para avaliar a
influência da aparência dentofacial em julgamentos sociais mais vastos.
Rufenacht
75
, em 1990, questionou o significado da estética e
da estética dental. O autor salientou que a beleza é representada pela
soma de aspectos objetivos e subjetivos. Defendeu conceitos de estéticas
para tornar o tratamento estético mais racional. Citou a unidade como um
princípio primário para uma composição, pois dará a diferentes partes da
composição efeitos de um todo. Classificou a unidade em dois tipos:
estática e dinâmica. Relatou que em um sorriso existem forças que fazem
parte da composição, e que podem ser divididas em dois tipos:
segregativas e coesivas. Como princípio o autor defendeu que, na
composição dentofacial, a harmonia depende do equilíbrio entre as forças
coesivas e segregativas. Definiu que a simetria se refere à maneira pela
qualos elementos da dentição estão organizados, apontando dois tipos
delas: simetria radial e simetria horizontal. Relatou que proporção áurea
pode ser utilizada para determinação das larguras aparentes dos dentes
anteriores, e parece determinar uma excelência em harmonia, na qual
forças segregativas e coesivas estão igualmente integradas. Citou que o
equilíbrio é um outro princípio, que pode ser definido como a estabilização
resultante de um ajuste exato de forças de lados opostos. Salientou a
importância sobre o conhecimento das linhas para as composições
dentais e dento-faciais, pois a compreensão de parte da beleza estrutural
do sorriso está baseada na visualização destas linhas. Revelou que a
dominância é um requisito primário para promover unidade. Relatou que a
congruência entre estas linhas (linha do lábio, linha incisal e linha de
contato) representa uma força de coesão ideal para a composição dental.
Ressaltou que a direção dos longos eixos dentais é um outro fator que
deve ser analisado no diagnóstico do sorriso. Afirmou que a presença de
moderados desvios dos longos eixos pode ser aceita, mas já desvios
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26
mais proeminentes diminuem o equilíbrio e, invariavelmente, são
classificados como não atrativos.
Devido à importância da percepção estética do paciente
para o sucesso dos tratamentos ortodônticos, Espeland, Stenvik
21
, em
1991, realizaram um estudo que buscou avaliar a percepção em
pacientes jovens de sua própria oclusão. Um outro objetivo foi de avaliar
se as insatisfações relatadas correspondem aos reais problemas
encontrados no diagnóstico. Realizaram-se exame clínico e entrevistas
com 130 pacientes selecionados. A partir de modelos obtidos durante o
exame clínico, os pacientes eram classificados em: 1) de má oclusão, 2)
de menor desvio ou próximo de uma oclusão ideal, de acordo com
critérios de avaliação preestabelecidos. A autopercepção foi avaliada
comparando-se os dados obtidos através do exame clínico e da entrevista
feita. A satisfação foi avaliada através de três perguntas com repostas
objetivas. A maioria dos adultos jovens (63%) foi caracterizada como
tendo uma oclusão próxima da normal ou com desvio mínimo. Apenas
moderadas más oclusões estavam presentes na amostra, porque a
maioria dos tratamentos de má oclusão é feita quando os pacientes estão
na infância. Um grande número de indivíduos, que apresentaram mínimos
desvios ou oclusão normal, mostrou-se satisfeito. A má oclusão estava
presente em 14 dos 16 pacientes que se apresentavam insatisfeitos, e a
não satisfação estava baseada em percepção realística de má oclusão.
Entretanto, pacientes que se mostraram satisfeitos (13%) possuíam má
oclusão moderada.
Em um artigo de Cirurgia Oral, Progel
66
, em 1991, considera
importante a discussão sobre as normas estéticas utilizadas para o
planejamento cirúrgico estético, devido à necessidade de se saber qual
origem e significância do seu uso. Segundo o autor, a literatura
ortognática é repleta de conceitos de normalidade e estética, entretanto
pouco se discute sobre o que significa um valor normal e quem decide
que este valor é normal. Esta revisão mostrou que a maioria das análises
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27
usada no planejamento da cirurgia ortognática tem origens basicamente
ortodônticas, e é dependente de valores que datam de 30 a 40 anos
atrás. Foi mostrado que muitos pacientes não querem ser considerados
meramente normais, mas “super normais”, bonitos e belos. Revelou,
ainda, que nenhuma das análises comumente usadas especificamente
em cirurgia, identifica diferenças entre faces normais e “super normais”
nos perfis das pessoas. Para o autor, nos casos de cirurgias ortognáticas
feitas em diferentes grupos étnicos, é necessário ter uma discussão
franca com o paciente para se saber o que é esperado após a cirurgia.
Por fim, concluiu que as normas utilizadas em cirurgias ortognáticas nem
sempre oferecerão faces super normais.
Preocupado com as diferenças raciais encontradas nos
Estados Unidos, Johnson
33
realizou, em 1992, uma revisão de literatura
para avaliar se diferenças raciais deveriam implicar em mudanças no
planejamento estético e funcional das próteses. Relatou que muitos
estudos mostram que as normas estéticas surgiram com base em
medidas características da raça Caucasiana e que há diferenças objetivas
percebidas entre diferentes raças. Mostrou que a literatura ortodôntica,
por exemplo, aponta 12 diferenças objetivas entre as normas caucasianas
e os diferentes grupos étnicos ou raciais. O autor afirmou que no
diagnóstico e plano de tratamento não devem ser intercambiadas normas
de uma raça para outra sem levar em consideração as características
faciais de cada grupo. Ressaltou, ainda, que a estética e a função das
próteses serão influenciadas pelas diferenças raciais. O autor descreveu
que certas características parecem ser bastante influenciadas pela raça,
como: a inclinação dos incisivos centrais, a protrusão incisiva e a
quantidade de dentes que aparecem durante o sorriso. Afirmou que as
expectativas do paciente não podem ser ignoradas em tratamentos
protéticos de diferentes raças. O autor relatou que o conhecimento de
outras normas, como algumas utilizadas na Ortodontia, pode auxiliar nas
decisões e indicações estéticas e funcionais das próteses, principalmente
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28
quando precisam ser realizadas em populações que possuem múltiplos
grupos raciais. Como conclusão, salientou que normas são guias e não
valores absolutos para todo paciente.
Phillips et al.
63
, em 1992, realizaram um trabalho com
objetivo de avaliar a atratividade facial, verificando se esta sofre influência
de acordo com a visão facial das fotografias e o nível de treinamento do
avaliador. Foram tiradas fotografias de 18 pacientes ortodônticos em três
posições: 1) facial sem sorrir, 2) facial frontal sorrindo e 3) facial de perfil
sem sorrir. Os grupos de avaliadores voluntários eram compostos de 17
estudantes de Odontologia, 16 estudantes de Ortodontia e 73
universitários de outras especialidades. Para avaliação da atratividade
utilizou-se a escala visual analógica (VAS). As fotografias foram
apresentadas em slides para os avaliadores, e, além das 54 fotografias
(sendo 3 visões por indivíduo), foram incluídas 7 fotografias para
treinamento da escala, sendo que os dados obtidos pelas fotos de
treinamento não foram incluídas na apuração dos dados. Após a
classificação dos slides, as fotografias foram organizadas de acordo com
as notas e, posteriormente, foram rankeadas de 1( menos atrativa) a 54
(mais atrativa). O teste ANOVA foi aplicado com nível de significância de
0,05. A avaliação variou de acordo com a visão da fotografia, mas
nenhuma visão mostrou-se favorecida. Os grupos de avaliadores
apresentaram diferentes classificações para as fotografias. A escala VAS
foi descrita como método simples e rápido, mas foi descrito que esta
escala pode introduzir um nível de precisão abaixo da habilidade
discriminatória dos julgadores.
Em 1993, Matthias et al.
45
realizaram uma pesquisa para
comparar a avaliação realizada por dentistas e a auto-avaliação da
aparência dental em uma população idosa. Participaram da pesquisa 550
idosos com mais de 65 anos. O método foi dividido em duas etapas: na
primeira parte do estudo era feita uma entrevista por telefone com os
pacientes, para colher a opinião sobre sua própria aparência; e a segunda
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29
parte era realizada em um consultório dental, onde o dentista fazia sua
avaliação utilizando o mesmo questionário. Foi encontrado que 40% dos
idosos se auto-avaliaram melhor que os dentistas, e 22% pior. A análise
de bivariância mostrou que ambas avaliações mostraram variáveis níveis
de condições dentais, condições de saúde e educação. As altas auto-
avaliações apresentadas pelos idosos estavam associadas com a raça e
a saúde mental, enquanto as altas avaliações feitas pelos dentistas, com
a idade, estado civil e nível social. Como conclusão os autores afirmaram
que existe uma grande diferença entre as avaliações dos pacientes
idosos e dos dentistas, resultando em uma grande barreira para serem
vencidas nos tratamentos odontológicos.
Preston
65
, em 1993, realizou um trabalho com o propósito de
avaliar a relação de proporção áurea dos incisivos centrais superiores,
para determinar a largura do incisivo lateral e canino superiores e avaliar
a relação da proporção ouro para as dimensões de perspectiva da
dentição da maxila antero-posterior. Participaram do estudo estudantes,
dos quais foram obtidos 58 imagens e 52 modelos de estudos. As
imagens foram transferidas para um computador, utilizando o programa
Orthoceph (New Image, Tarzana, CA) para medir a largura mesio-distal
de todos os dentes, desde canino direito até o 2º molar esquerdo. Das 58
imagens apenas 10 (17%) tiveram a razão em perspectiva entre os
incisivos centrais e laterais com valores entre 1,59 - 1,65: 1. Nenhuma
imagem demonstrou entre os incisivos laterais e caninos a razão de 1,59 -
1,65: 1, nas medidas feitas diretamente no modelo. Da medição direta dos
52 modelos a média entre a razão entre o incisivo superior e o incisivo
lateral mandibular foi de 1,41: 1. Apenas 2 modelos tiveram a razão entre
incisivo central superior e incisivo lateral inferior igual a 1,59 - 1,65: 1. Os
resultados do estudo não confirmaram a existência destas razões na
dentição humana. O autor, porém, julga necessária a realização de mais
estudos. Considera válida a busca por proporções que possam ser
utilizadas no dia a dia, mas julga importante que estas proporções tenham
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30
embasamento científico. Finalmente, recomenda que nas novas
pesquisas haja uma padronização do estudo e verificação da validade dos
métodos.
Em 1994, Cons, Jenny
15
descreveram que, nos Estados
Unidos, os tratamentos estéticos ortodônticos utilizam o padrão DAI para
avaliar perceptivelmente os problemas oclusais. Preocupados por este
padrão DAI ter sido desenvolvido para pacientes americanos, e sua
aplicabilidade já ter alcançado outros países, os autores realizaram um
estudo para determinar se a percepção da estética dental em 11 grupos
étnicos diversos é similar aos dos estudantes nos Estados Unidos. Os
mesmos 25 estímulos (fotografias de configuração dental) foram
avaliados por estudantes dos vários grupos étnicos, utilizando o DAI. Para
avaliar a concordância entre as avaliações foi utilizada a análise de
variância. Foi mostrada alta concordância entre as percepções estéticas
utilizando o DAI. Como conclusão os autores afirmaram que o DAI pode
ser utilizado sem modificações em todos os grupos étnicos analisados.
A preocupação com a estética dental tomou uma grande
dimensão, mas segundo Gillen et al.
26
,
em 1994, existem poucos dados
científicos na literatura para se tomar como guias. Devido a poucos
achados científicos, o trabalho feito objetivou determinar as médias das
dimensões dos seis dentes maxilares superiores anteriores em uma
determinada população e avaliar as dimensões dos dentes e entre os
dentes. Modelos de gesso foram obtidos de 54 pacientes com idade de 18
a 35 anos. Depois de tomadas as medidas foram calculadas as razões:
altura X largura, largura X largura e altura X altura. Os modelos foram
categorizados também quanto ao gênero e à raça. As médias foram
calculadas e utilizou-se a análise de variância (ANOVA). As larguras dos
caninos encontrados no gênero masculino foram maiores que nos do
gênero feminino e, na raça negra, os caninos masculinos apresentaram-
se mais largos do que na raça branca. A largura máxima dos incisivos
centrais não variou em relação ao gênero ou raça. Os homens
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31
apresentaram os dentes anteriores mais compridos que as mulheres. O
comprimento dos incisivos centrais e caninos é aproximadamente igual e
mais comprido 20% que os laterais. A proporção altura X largura foi
aproximadamente a mesma para os Incisivos laterais e caninos (1,2:1 ou
L≡0,83H), enquanto a proporção altura X largura dos incisivos centrais foi
de 1,1:1 ou L≡0,9H. As razões de altura X largura não variaram de acordo
com gênero e raça. Os dados obtidos nesta pesquisa suportaram alguns
aspectos e contradisseram outros da literatura. No estudo, diferenças
baseadas no gênero e raça foram encontradas. O dente que mais
apresentou diferença entre os gêneros foi o canino. A proporção áurea
não foi uma proporção encontrada na amostra estudada.
Em uma revisão de literatura, Golub-Evans
29
, em 1994,
descreveu ingredientes essenciais para o planejamento do sorriso. Para o
autor aspectos, como a unidade e a variedade, são essenciais para a
produção de verossimilhança e individualidade dos sorrisos. Relatou os
principais elementos que podem ser modificados nos tratamentos
estéticos pelos dentistas, como: a cor, a forma e a posição dos dentes.
Com relação à cor o autor descreveu a necessidade de individualização
para cada paciente, não sendo recomendado o uso de restaurações
monocromáticas ou uso de porcelanas que têm o design de cor único
para qualquer tipo de paciente. Relatou que as ameias incisais são
fundamentais para introdução de variedade. Outro ponto que foi descrito
pelo autor é que deve existir simetria entre os incisivos centrais. Quanto
ao posicionamento da linha média, afirmou que a centralização da linha
média dental entre os incisivos centrais parece essencial, mas não é
preciso a coincidência desta com a linha média da face, sendo admitidos
pequenos desvios com relação a esta.
McCord et al.
46
, em 1994, descreveram que há uma
deficiência da avaliação dos resultados estéticos das próteses totais, e
por isso buscaram avaliar se é possível identificar características, como
idade, gênero e personalidade, pelas fotografias de próteses totais
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32
articuladas. Foram selecionados 5 pacientes com próteses totais que
estavam satisfeitos com a estética de suas próteses. De cada paciente
foram colhidos dados, como idade, gênero e características faciais. As
próteses totais foram articuladas e fotografadas. Este estudo foi realizado
em dois centros de Odontologia, um na Austrália e o outro na Europa. Os
avaliadores foram selecionados aleatoriamente, formando um grupo de
100 pessoas composto por 20 professores, 40 alunos e 40 pacientes na
clínica de odontologia. Foram feitas para cada pessoa três questões a fim
de observar a possibilidade correta da identificação da idade, gênero e
personalidade. Para analisar a consistência dos resultados de cada
grupo, utilizou-se o teste Kappa. A correlação de respostas corretas com
as características dos pacientes foi baixa. Não houve muita concordância
entre os julgamentos dos grupos; também não houve diferença entre os
centros. Assim o estudo mostrou que parece existir pequena
personalização das dentaduras completas.
Mendes, Bonfante
48
, em 1994, descreveram várias
características de uma dentição natural que devem ser reproduzidas nos
procedimentos restauradores estéticos. Primeiramente, os autores
chamam atenção para que o sorriso é diferentemente interpretado por
dentistas e leigos. Afirmaram, ainda, que durante os procedimentos
protéticos não se pode esquecer de considerar a presença do fundo da
boca, pois este enfatiza a forma do dente, aumenta o contraste e dá à
composição dos dentes uma relação dinâmica. Afirmaram que as ameias
são outros detalhes anatômicos que não podem ser esquecidos, pois a
ausência de ameias gera uma composição monótona e sem vida. Foi
relatado que mulheres mostram mais os dentes que os homens e que,
com a idade, a exposição diminui em ambos os gêneros. Relataram que a
inclinação do longo eixo deve ser analisada com o plano vertical tanto em
direção mesio-distal como vestíbulo lingual. Afirmaram que a linha média
deve ser utilizada como ponto de referência básico para a inclinação axial
dos dentes. Foram descritas, pelos autores, também as características
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33
superficiais dos dentes, dos planos de referências dentais e do contorno
gengival. Para eles a linha média é a referência mais importante a ser
considerada no sorriso, pois determina a simetria do arco. Descreveram
que uma linha média desviada do centro sempre é reconhecida pelo
paciente. Afirmaram que o equilíbrio da face e da composição dental pode
ser quebrado pela presença de um diastema na linha média, pois a divide
em dois segmentos distintos. Relataram que um pequeno diastema entre
os incisivos centrais, ou entre o central e o lateral, pode até contribuir para
uma aparência agradável. Defenderam que para obtenção de um sorriso
harmônico é necessário, como generalidade, a coincidência entre as
curvaturas do lábio inferior e das bordas incisais dos dentes anteriores.
Em 1994, Qualtrough, Burke
67
realizaram uma revisão de
literatura com o objetivo de discutir a relevância da estética dental. Os
autores ressaltam que a estética dental é importante para formação da
auto-imagem do paciente. Afirmaram que a opinião e o desejo do
paciente nem sempre coincidem com a opinião do dentista ou regras
estéticas aplicadas por ele. Citaram vários fatores que influenciam na
estética dos dentes, como: forma, proporção, cor, tamanho e posição.
Quando avaliaram a posição do sorriso e as linhas dos lábios e sua
relação com a visibilidade dental, observaram a influência de outros
fatores, como: estética gengival, simetria da dentição e relação da linha
média da face e dos lábios. Expuseram vários estudos quanto à forma
dental, nos quais muitas proporções de altura e largura dentais
consideradas atrativas foram relatadas, como: 4:3, 10:9, 5:4 etc. Os
autores defenderam o uso da proporção áurea (1,618: 1) para
determinação das larguras dos dentes anteriores superiores. Não
chegaram a um consenso sobre a forma ideal de dentes masculinos e
femininos, tendo dúvidas se os mesmos devem ter seus ângulos
arredondados ou angulados, sendo apontada uma possível
superestimação deste aspecto. Citaram que movimentação do ponto de
contato entre os incisivos pode prejudicar a avaliação estética, em
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34
decorrência da perda de coesão. Quanto à posição dos dentes, os
autores afirmaram que algumas irregularidades são aceitáveis para certos
grupos de pacientes leigos. Um outro conceito que consideraram
fundamental nos tratamentos estéticos foi o da simetria. Revelaram que
pode ser escolhida a simetria radial, que possui presença de alguma
irregularidade, ou a horizontal, que possui repetições da formas. Foi
explicitado que a linha média dental deve coincidir com a linha média
facial. Lembraram que uma pobre aparência gengival pode prejudicar a
aparência das restaurações estéticas. Os autores finalizam sua discussão
salientando que os desejos dos pacientes devem ser respeitados nos
tratamentos estéticos, e que artifícios, como manipulações fotográficas e
enceramento diagnóstico, são válidos para o acompanhamento de
mudanças e participação do paciente no tratamento.
Também em 1995, Levine
40
ressaltou a importância de o
dentista possuir um processo de diagnóstico que permita identificar
claramente os problemas estéticos e visualizar soluções. Segundo o
autor, este processo estruturado envolve um conjunto terapêutico pelo
qual uma linguagem comum de estética é estabelecida, e a comunicação
entre o dentista, paciente e técnico é formada. Foi citado que não é mais
aceitável que dentistas desenvolvam um plano de tratamento baseado em
sua visão subjetiva de estética. Foi descrito que o diagnóstico do sorriso
deve ser feita em três visões: visão facial (frontal e de perfil), visão dento-
facial e visão dental. Uma anamnese foi indicada para obter as
expectativas e anseios dos pacientes. E para obtenção de um diagnóstico
mais preciso o autor recomendou a utilização de modelos e fotografias.
Para a previsibilidade dos resultados, sugeriu a utilização de modelos
encerados e a manipulação de imagens por computador.
Ainda no ano de 1995, Moskovitz, Nayyar
53
apresentaram
uma racional análise do tratamento dos sorrisos. Para os autores, as
sociedades ditam seus padrões de beleza, sendo estes são muito
influenciados pela mídia. Consideraram fundamental o conhecimento de
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35
certos princípios estéticos para compreender o sorriso. Descreveram que
uma composição harmônica deve possuir unidade, simetria e dominância.
Mencionaram que o sorriso faz parte de um grande conjunto, que é a
face, e deve possuir um correto alinhamento para oferecer harmonia.
Como importantes para a análise, foram descritas as seguintes linhas:
interpupilar, ofríaca, comissural, média, lábio inferior etc. Afirmaram que
pequenas discrepâncias da posição da linha média, ou inclinações axiais,
são entendidas freqüentemente como naturais e podem ser incorporadas
nos sorrisos. A presença do corredor bucal foi citada como essencial.
Valo, Ohio
90
, em 1995, através de uma revisão de literatura,
descreveram a influência de mudanças que ocorreram nas artes para a
consolidação de padrões estéticos em diferentes culturas e, também, para
o surgimento de elementos e normas relevantes para o planejamento
estético dos sorrisos. Ressaltaram que para os gregos e romanos o ícone
de beleza era baseada na percepção física de deuses idealizados, que
nada mais eram que pessoas ideais. Relataram que nos períodos do
renascimento e do humanismo as normas utilizadas também eram
baseadas em pessoas que possuíam belezas idealizadas. Os autores
mostraram que as regras áureas foram criadas pelos gregos e utilizadas
também pelos romanos. Foram mencionadas diferentes abordagens nos
períodos Bizantino, do Helenismo e Cristianismo, em que a base da
beleza tinha como fundamento o divino ao invés de humano. Explicitaram
uma terceira visão encontrada na cultura Oriental, em que a beleza era
explicada pela metafísica, em que o conhecimento era explicado de uma
maneira intelectual e instintiva. Os autores demonstraram que muitos
princípios de organização, utilizados por artistas e citados no texto, foram
incorporados aos tratamentos estéticos odontológicos para se conseguir
resultados artísticos em nossos pacientes. Os autores conduziram uma
discussão sobre elementos importantes para a composição do sorriso,
como: a variedade, o balanço, a dominância e a economia. Salientaram
que a harmonia e a variedade devem ser trabalhadas em conjunto em um
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36
sorriso. Para se conseguir a harmonia foi descrito ser necessária a
inclusão de ritmo e repetição. Já para se conseguir a variedade devia ser
introduzido aumento no contraste entre linhas, textura, cor, valor e forma.
Descreveram que o balanço corresponde ao equilíbrio ótico de uma
composição, sem tensão. Foi descrito que em uma composição
organizada é indispensável à dominância, pois uma maior dominância
entre os elementos leva a uma composição dental mais vigorosa,
enquanto uma menor dominância entre os elementos leva à monotonia.
Foi descrito que esta ação ajuda a trazer ordem e eliminar elementos que
distraem ou não são necessários ao complexo. Como conclusão da
revisão, os autores julgaram que, quando os dentistas começam a usar os
preceitos artísticos nos tratamentos estéticos, aprendem a compreender o
design do sorriso e passam a utilizá-los como ferramentas preciosas e
não apenas como regras rígidas de trabalho.
Com o propósito de discutir sobre fatores que afetam o
design do sorriso, Chalifoux
11
, em 1996, em uma revisão de literatura,
descreveu a importância da percepção estética para criação de sorrisos
individualizados que satisfaçam os anseios dos pacientes. O autor
afirmou que pode haver diferença de percepção estética entre dentista e
paciente, e que a definição de valores estéticos e níveis de apreciação
dos pacientes é essencial para a satisfação dos mesmos, quanto aos
tratamentos estéticos. Foi descrito que sorrisos criados, baseados apenas
na percepção dos dentistas, podem não ser aceitos pelo paciente. Para
ele, os pretensos resultados estéticos odontológicos devem ser
balanceados de acordo com as limitações do ideal e as limitações de
tratamento. Descreveu como limitações do ideal – as características
gerais do paciente: culturais, físicas e limitações de sua personalidade. As
limitações de tratamento incluem as apresentadas pelos dentistas, tais
como: habilidade artística, percepção e habilidade técnica. O autor
notificou que a cultura tem influência na percepção estética, mas este
problema é menos sentido pelos dentistas, porque seus pacientes advêm
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37
de uma mesma região e comunidades próximas, em que as culturas não
diferem muito. Foi indicado que o diagnóstico deve incluir uma análise
facial e estender-se até uma análise pormenorizada, como a cor e forma
de um elemento dental. E em uma de suas últimas considerações, o autor
relata que é importante definir um sorriso padrão relativo designado
“Regra Ouro”, para que assim diferenças possam ser comparadas. Por
fim, em conclusão, arremata que, para maximizar os resultados de um
tratamento utilizando percepção estética, é fundamental o entendimento
das limitações do ideal e do tratamento. Para isso foi julgado importante
que o dentista saiba diferenciar o que é um sorriso normal, procure
entender o paciente e tenha experiência.
Dunn et al.
18
, em 1996, realizaram um trabalho com objetivo
de identificar fatores que diferenciam sorrisos atrativos e não atrativos de
acordo com pacientes. Fotografias padronizadas foram tiradas de 8
sorrisos femininos e 8 sorrisos masculinos, focalizando apenas os lábios e
os dentes, e posteriormente avaliadas por 297 sujeitos. Os sorrisos
exibiam diferenças na simetria, na forma dental, número de dentes
mostrados e comprimento da linha do lábio, e continham dentes não
restaurados e restaurados. Aos avaliadores era pedido que classificassem
as fotografias na ordem das que mais gostassem para que menos
gostassem. Os avaliadores responderam um questionário contendo idade,
gênero, raça, grau de escolaridade e cidade natal. Os dados obtidos
foram analisados usando análise stepwise para determinar a combinação
das características do sorriso que melhor foram avaliados no ranking. O
mesmo sorriso feminino foi escolhido por 24 dos 25 grupos demográficos.
Este sorriso caracterizava-se com dentes naturais contendo cor clara,
linha do sorriso alto, grande quantidade de dentes aparentes e simetria
radial. Dois sorrisos femininos, apresentando cor escura e assimetria,
foram julgados por todos os grupos como menos atrativos. Dois sorrisos
masculinos foram julgados igualmente como mais estéticos. Os
avaliadores destes sorrisos mais atraentes os caracterizaram como tendo
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38
cor clara, número moderado de dentes aparentes e arranjo de dentes
simétricos. Um sorriso masculino caracterizado como escuro foi
classificado como menos atrativo. Em todos os casos, a cor dos dentes foi
um importante fator, seguido em seqüência pela presença de dentes não
restaurados e quantidade de dentes aparentes. Não foi encontrada
correlação existente entre grupos específicos demográficos e as variáveis
do sorriso.
De acordo com Chiche, Pinault
13
, em 1996, princípios
científicos e artísticos devem ser incorporados ao diagnóstico e
planejamento estéticos para criação de sorrisos harmoniosos em
Odontologia. Os autores afirmaram que quatro fatores devem ser
considerados na análise estética da composição dental para criação de
um sorriso com forma, harmonia, orientação e tamanho dos dentes
adequados. Os fatores citados foram: 1) estruturas e referências, 2)
proporção e idealismo, 3) simetria e 4) perspectiva e ilusão. Segundo os
autores, para que ocorra esta harmonia, estruturas e referências são
utilizadas para a correta inter-relação do sorriso. O primeiro passo
indicado para iniciar a análise foi localizar a linha mediana da face e a
linha ofríaca ou interpupilar. Relataram que idealmente estas linhas
devem se relacionar perpendicularmente enfatizando o efeito “T”, que
quando ocorre resulta em um senso de paralelismo e simetria entre as
características faciais estruturais. Foi determinado que a linha interpupilar
serve para avaliar a orientação do plano incisal, do contorno gengival e da
maxila. Descreveram que a linha do lábio superior serve para avaliar o
comprimento dos incisivos centrais, expostos em repouso, durante o
sorriso, e a posição vertical das margens gengivais durante o sorriso. Já a
linha do lábio inferior serve para determinar a posição das bordas incisais
dos incisivos superiores e a curvatura do plano incisal. Citaram que a
linha mediana dental (localizada entre incisivos superiores) deve coincidir
com a linha média facial. Afirmaram que esta coincidência não é um fator
tão crítico, e que o posicionamento oblíquo da linha média dental ou a
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39
discrepância para um lado, sim, prejudicam a estética dos sorrisos.
Observaram que a verticalidade da linha mediana dental apresenta-se
como fator decisivo, influenciando de forma negativa a aparência do
sorriso quando ausente. Foi citado que o idealismo e a proporção são
ferramentas, e não objetivo. Demonstraram que, em odontologia estética,
a proporção e o idealismo servem para determinar: (1) o tamanho ideal
dos incisivos centrais superiores-proporção altura e largura, (2) a relação
ideal das dimensões do incisivo central superior, lateral e canino-
proporção áurea, por exemplo. Segundo os autores, inconscientemente,
as pessoas esperam perceber uma quantidade razoável de simetria facial,
a qual é reforçada pelo sorriso. Foi relatado que a perspectiva e a ilusão
são usadas na Odontologia para permitir a alteração da percepção da
forma de um dente, e também para criar uma nova percepção à
composição dental. Os autores relataram que, através da ilusão, é
possível perceptivelmente tornar o dente: mais largo, mais estreito, menor
ou maior. Todas as regras para estas modificações foram citadas no
texto.
Em uma revisão de literatura, Suguino et al.
85
, em 1996,
descreveram vários conceitos estéticos utilizados na análise facial em
Ortodontia. Foi descrito que para análise facial podem ser utilizados:
cefalometrias, radiografias, modelos e fotografias. Relatou-se ainda no
texto que o planejamento dos tratamentos estéticos ortodônticos, muitas
vezes, baseiam-se predominantemente na relação entre os modelos e
medidas cefalométricas, e que a obtenção destas referências padrões
almejadas podem não garantir uma estética facial. Um exemplo citado foi
de que um paciente de oclusão normal nem sempre possui uma estética
favorecida. Como solução para este problema, os autores recomendam
que o julgamento estético clínico deve ser somado às medidas
cefalométricas e relações entre modelos. No final do texto, foi
aconselhado que novos estudos fossem feitos para avaliar o reflexo da
aplicação de medidas cefalométricas padrões no aprimoramento facial.
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40
Vallittu et al.
89
, em 1996, realizaram uma pesquisa para
avaliar a atitude de vários grupos de pacientes com relação à aparência
de seus dentes. Utilizou-se um questionário que continha seis alternativas
e treze afirmações, que tratavam da aparência de seus dentes.
Obtiveram-se 254 respostas. A análise estatística utilizada foi de
regressão múltipla. A aparência dental foi considerada mais importante
para a mulher do que para o homem. Para os pacientes mais velhos a
aparência dos dentes foi julgada menos importante do que para os
jovens. Pacientes com um menor grau de escolaridade preferiram dentes
mais brancos do que pessoas com maior nível escolar. A preferência por
dentes muito brancos diminuiu com o aumento da idade, ou seja, os
pacientes mais jovens demonstraram uma maior preferência por dentes
brancos que os pacientes mais velhos. Assim o trabalho sugeriu que
vários grupos de pacientes têm diferentes atitudes em relação à
aparência dental.
Em 1996, Wagner et al.
94
realizaram uma pesquisa com o
intuito de investigar a possível diferença entre dentistas, técnicos dentais
e pacientes na avaliação da aparência dental. Para avaliação da estética
do sorriso foram tiradas fotografias de um homem e de uma mulher
caucasiana, que foram manipuladas digitalmente de acordo com 5
referências, produzindo para cada indivíduo 10 imagens. As referências
modificadas foram: a forma do dente, tamanho do dente, cor dental, linha
do sorriso e diastema. Junto com as fotografias era aplicado um
questionário que continha dez perguntas com respostas objetivas, que
visavam colher aspectos psicológicos dos indivíduos. Os avaliadores
eram compostos por 25 dentistas, 27 técnicos dentais e 63 pacientes
leigos. A maioria dos participantes considerava a aparência dental
imprescindível. A função foi definida também como muito importante pela
maioria dos avaliadores, sendo considerada como mais importante que a
estética. Os dados obtidos pelo questionário não demonstraram
diferenças significativas entre os grupos de avaliadores. A linha do sorriso
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41
reversa foi considerada menos agradável por todos os grupos. O tamanho
de dente pequeno foi considerado o menos agradável. Tanto para o
gênero feminino como para o masculino a forma triangular foi a menos
aceitável. O grupo profissional diferiu significantemente dos pacientes
com relação à cor dos dentes: nenhum dentista e poucos técnicos
aceitaram a cor clara, enquanto 1/3 dos pacientes preferiu esta opção. A
presença de diastema não foi considerada agradável, sendo menos
aceitável para o gênero feminino. Houve correlação entre a idade dos
avaliadores e a preferência estética de alguns fatores observados: os
pacientes mais velhos tenderam a gostar mais de diastema do que os
mais jovens. Os participantes, na maioria das referências, tenderam a
avaliar as fotografias da mesma forma para o homem e para a mulher. Os
autores julgam a manipulação digital um artifício válido para pesquisa de
percepção estética. A avaliação da aparência dental variou
consideravelmente entre todos os participantes do estudo (dentistas,
leigos e técnicos).
Em 1997, Garner
24
descreveu sobre a evolução dos
procedimentos estéticos e cosméticos na Odontologia. O autor relatou
que hoje não é mais aceitável a colocação da estética em segundo plano,
e que as pessoas estão cada vez mais preocupadas com a aparência. O
sorriso foi descrito como parte essencial para a atratividade facial, e
também como componente importante para a comunicação humana.
Segundo o autor a avaliação do sorriso deve ser feita em âmbito facial,
envolvendo a análise da saúde periodontal e simetria gengival, relações
ortodônticas, considerações maxilofaciais e até mesmo envolver
considerações gerais cosméticas, como estilo do cabelo etc. Foi
salientado que o conhecimento de princípios do design do sorriso
aprimora consideravelmente os resultados dos tratamentos estéticos. Foi
ressaltado, ainda, que tratamentos estéticos do sorriso podem mudar até
mesmo o planejamento estético de cirurgias plásticas faciais.
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42
Gilmore
27
, em 1997, apresentou uma seqüência de estudo e
planejamento estéticos do sorriso. Como passo inicial o autor
recomendou a realização de uma anamnese estética e de saúde do
indivíduo. Orientou, também, que o paciente participe do tratamento para
evitar a criação de falsas expectativas com relação aos resultados.
Posteriormente, foi aconselhada a tomada de uma série de fotografias
para análise, que incluíam: facial sorrindo, facial com lábios relaxados, de
perfil, do sorriso, dos sorrisos com lábios retraídos, laterais do sorriso e
oclusal. Foi citado que o dentista precisa avaliar a face completa, o perfil,
as linhas dos lábios, o sorriso, a fonética, os dentes e as características
gengivais. Na análise de perfil, foi lembrado que devem ser avaliados o
ângulo naso-labial e o plano-E de Ricketts. Na avaliação dental, foi
aconselhada a utilização da proporção áurea para determinação das
larguras relativas dos dentes anteriores superiores.
Kerns et al.
34
, em 1997, realizaram um trabalho com o intuito
de verificar se a percepção da atratividade de um sorriso é semelhante
quando o mesmo é avaliado em diferentes enquadramentos fotográficos,
e se existe um padrão de beleza universal entre os diferentes grupos de
avaliadores. Fotografias de perfil e frontais de um mesmo sorriso, de seis
indivíduos, foram mostradas a três grupos: Grupo A - 73 ortodontistas (10
mulheres e 63 homens), Grupo B - 57 pacientes ortodônticos (43
mulheres e 14 homens), Grupo C - 57 leigos (39 mulheres e 18 homens).
Juntamente com as fotografias, distribui-se um questionário que continha:
itens para preenchimento de dados pessoais, a escala de avaliação
(ordem de classificação das fotografias, da mais feia para bonita) das
fotografias e uma questão objetiva sobre a região que exerce maior
influencia na atratividade facial (queixo, lábios ou dentes). Na análise dos
dados foram utilizados os testes de análise de variância múltipla
(MANOVA) e análise de variância (ANOVA) com grau de significância
0,05. Os resultados encontrados mostraram uma alta concordância no
padrão estético do sorriso entre os ortodontistas e os pacientes.
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43
Verificaram que a percepção estética de um mesmo sorriso pode variar
quando a análise é feita em diferentes enquadramentos fotográficos.
Como conclusão os autores afirmaram que ambos os enquadramentos
devem ser incorporados no planejamento ortodôntico para aquisição de
sorrisos agradáveis, e que mais estudos são necessários para avaliação
estética do sorriso em movimentos dinâmicos.
De acordo com Beyer, Lindauer
5
, em 1998, a coincidência
entre a linha média facial e dental, centralmente à face, é um dos desejos
visados após o tratamento ortodôntico. Neste sentido, os autores
realizaram um estudo que possuía dois objetivos: 1) quantificar quanto de
desvio da linha média maxilar com relação à linha média facial poderia ser
esteticamente aceitável, 2) determinar como a posição de várias
referências faciais afeta a atratividade global facial. Na primeira parte do
estudo, foram tomadas fotografias digitais de um homem e de uma
mulher. Estas imagens foram alteradas digitalmente, criando 7 imagens
adicionais pela movimentação incremental da linha média dental de
0,7mm do centro da face. Assim obtiveram-se8 fotografias para cada
modelo masculino e feminino, com desvios de linha média de 0,7 a 4,9
mm. As fotografias foram avaliadas por 30 clínicos gerais, 30
ortodontistas, 30 pacientes adolescentes e 30 parentes dos pacientes,
cada grupo possuindo a mesma quantidade de homens e mulheres. As
fotografias eram mostradas em ordem predeterminada, pedindo-se que as
classificassem como aceitável ou não aceitável. Após a classificação, as
fotos eram colocadas em ordem e identificado o limiar de aceitação. Os
desvios das referências faciais resultaram em um total de 8 fotografias
para cada modelo. A localização do nariz, a arcada dentária superior, o
philtrum e do queixo foram modificadas, onde foram movidos sozinhos ou
em cojunto, 2,8mm para a direita da linha média facial. Os mesmos
avaliadores participaram desta segunda parte do trabalho. Era pedido a
eles que colocassem as fotos em ordem de preferência e, após a
classificação, era dado um rank numérico de 1 (melhor aparência) a 8
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44
(pior aparência). Os dados foram avaliados entre os grupos e entre os
examinadores masculinos e femininos. A média do limiar de aceitação do
desvio de linha média foi de 2,2 ± 1,5. Os avaliadores mostraram menor
tolerância para o desvio em fotografias femininas (2,0 ± 0,9) do que nas
fotografias dos indivíduos masculinos (2,4 ± 1,0 mm; P<0,005). Não
houve diferença entre avaliadores femininos e masculinos. Houve
diferença estatística (P<0,001) entre a aceitação dos grupos, os dentistas
e ortodontistas se mostraram menos tolerantes aos desvios de linha
média quando comparados com os pacientes adolescentes e parentes
dos pacientes. Quando os desvios das referências faciais foram
avaliados, fotografias que apresentavam desvio maxilar ou de nariz foram
consideradas menos atrativas (P<0,001). Não houve diferença estatística
entre a avaliação de ortodontistas e leigos nesta parte do estudo. Em
suas conclusões os autores relatam que a aceitabilidade do desvio da
linha média depende de fatores individuais, incluindo assimetrias
associadas com outras estruturas da linha média facial e da pessoa que
avalia as assimetrias. O desvio de 2 mm ou mais da linha média facial
parece ser facilmente detectável e pode ser considerado quando
formulados os planos de tratamento.
Em 1998, Carlsson et al.
9
realizaram uma pesquisa entre
multicentros internacionais para comparar a aparência dental, quando
avaliada por dentistas, técnicos dentais e leigos. Participaram do estudo
três grupos compostos por 203 dentistas, 197 técnicos dentais e 254
leigos. Os participantes pertenciam a centros localizados em seis
países.Um questionário e fotografias com imagens manipuladas no
computador foram entregues aos participantes. Foi pesquisada a
importância da função e da aparência dental, através do uso de uma
escala de quatro pontos. Foram selecionados dois indivíduos, um homem
e uma mulher, dos quais foram tiradas fotografias faciais sorrindo. De
cada fotografia original foram feitas modificações, digitalmente, de cinco
parâmetros: 1) tamanho dos dentes; 2) forma do dente; 3) cor do dente -
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45
claro, médio e escuro; 4)linha do sorriso e 5) diastema. Após a aplicação
do questionário, foram mostradas para todas as pessoas 10 imagens de
cada modelo. Pediu-se que as pessoas escolhessem a fotografia que
mais gostassem. Foi percebido que tanto a aparência estética como a
função foram apontadas como muito importantes para a maioria dos
participantes: mais de três quartos dos participantes apontaram a função
como sendo mais importante que a estética. O gênero feminino
demonstrou maior preocupação com a aparência dental, quando
comparado com o gênero masculino. Não houve diferença significativa
entre as respostas de homens e mulheres. A curva do sorriso reversa foi
menos agradável para ambas as imagens. Dentes pequenos foram
considerados não estéticos para pacientes masculinos, mas aceitáveis
nas imagens do gênero feminino. A forma triangular foi a mais
desagradável, enquanto a forma oval foi a mais agradável para o gênero
feminino, e a quadrangular, para o gênero masculino. O diastema não foi
aceitável pela maioria dos participantes, especialmente nas imagens
femininas.
Goldstein
28
, em 1998, reservou um capítulo de seu livro para
discutir sobre fotografia no planejamento estético, no qual forneceu um
guia das visões fotográficas necessárias nos tratamentos estéticos e,
posteriormente, descreveu uma fundamentação dos aspectos técnicos
das fotografias que estão especialmente relacionados à fotografia
odontológica. Relatou que os vídeos apesar de permitirem uma análise
tridimensional do sorriso, ainda, não substituem a utilização das imagens
fotográficas nos procedimentos diagnósticos estéticos. Vantagens
apontadas pelo uso de fotografias nos tratamentos foram: possibilidade
de observação aproximada das estruturas do sorriso, verificação dos
resultados, proteção legal, etc. Afirmou que as fotografias não devem ser
tiradas aleatoriamente e que específicos ângulos não podem ser
esquecidos. As visões fotográficas sugeridas foram: facial frontal sorrindo;
facial de perfil sorrindo; facial frontal com lábios relaxados e fechados;
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facial de perfil com lábios relaxados e fechados; do sorriso; intra-bucal
com lábios retraídos (de frente, do lado esquerdo e direito); close ups (de
frente, do lado direito e esquerdo); oclusal; visões especiais (ex. lingual
dos dentes); visões extras (fotos de modelos e enceramento); visões pós-
tratamentos etc. Foi descrito que análise das fotografias faciais com lábios
em repouso permite a avaliação de pregas faciais antes dos tratamentos
estéticos. A fotografia do sorriso tirada em visão facial frontal, facial de
perfil e em close-up permite a avaliação das bordas incisais dos dentes
em relação à curvatura do lábio inferior.
Auger, Turley
3
, em 1999, realizaram um trabalho com
objetivo de avaliar as mudanças no perfil feminino, através da medição de
14 variáveis de tecidos moles no perfil de fotografias, presentes em
revistas dos anos 90. Os anos 90 foram divididos em 5 períodos
temporais, sendo avaliadas no estudo, em cada período, 25 fotografias.
Para avaliar a diferença entre os períodos, os dados foram submetidos à
análise de variância, usando valor P correto para uma análise de variáveis
múltiplas. Diferenças significativas entre os períodos foram encontradas
(P<0,0001) para a posição antero-posterior do lábio, a quantidade visível
de tecidos e o ângulo interlabial; demonstrando nos períodos mais
recentes um perfil mais cheio e uma posição dos lábios mais anterior.
Como conclusão, os autores sugeriram que os padrões de beleza de
perfil feminino, para as mulheres brancas, não são estáticos.
Através de uma meta-análise, em 1999, Dong et al.
17
realizaram uma revisão de literatura confrontando recentes pesquisas
publicadas com relação a 5 aspectos da estética: (1) a atratividade do
sorriso, (2) efeito da idade no sorriso, (3) condição oral, (4) a
personalidade e (5) o sorriso. Sorrisos altos foram considerados mais
atrativos que sorrisos baixos. O paralelismo entre a borda incisal dos
dentes ântero-superiores e o lábio inferior também foi analisado,
considerando-se o contorno reto ou paralelo das bordas incisais, em
relação ao lábio inferior, mais estético que uma curvatura reversa. Dentes
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superiores tocando levemente o lábio inferior foram considerados mais
bonitos do que quando estes dentes não tocavam ou apresentavam-se
cobertos pelos lábios. Com relação à quantidade de dentes mostrados no
ato do sorriso, sorrisos que mostram até os molares foram considerados
mais bonitos que aqueles que mostram apenas até os caninos. Com o
aumento da idade, houve uma diminuição da exposição dos incisivos
superiores e um aumento da exposição dos incisivos inferiores. A
condição oral influenciou na aparência do sorriso: sorrisos que mostraram
ausência de algum elemento dental ou mau alinhamento apresentavam
impacto negativo na avaliação do sorriso.
Em 1999, Johnston et al.
32
investigaram a percepção das
discrepâncias entre a linha média facial e dental por dentistas e leigos. Foi
selecionada uma fotografia facial feminina e realizadas manipulações em
computador, deslizando a linha média dental 1, 2, 4, 6 ou 8 mm para
direita e esquerda, tomando como referência o philtrum. Foi incluída
também a foto com a linha média coincidente. As imagens foram
transformadas em slides para projeção. Os avaliadores foram compostos
por 20 alunos não formados e 20 ortodontistas, com quantidade igual de
homens e mulheres. O tempo de avaliação das fotos foi de 10 segundos.
Utilizou-se a escala de atratividade de 10 pontos. Os dados foram
submetidos à análise de múltipla regressão levando em consideração as
seguintes variáveis: o tamanho da discrepância da linha média (0, 1, 2, 4,
6 e 8mm), o lado da discrepância da linha média, o tipo de julgamento (
dentista ou leigo) e o gênero dos julgadores. As imagens foram julgadas
menos atrativas quanto maior a discrepância entre a linha média facial e
dental. A variação para o lado direito e esquerdo não influenciou na
percepção estética. O artigo demonstrou que discrepâncias menores que
2mm parecem ter menos impacto na estética facial. Segundo o autor, os
desvios de linha média, após tratamento ortodôntico, devem estar dentro
de um intervalo de 2 mm.
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48
Kokich et al.
37
realizaram uma pesquisa, em 1999, para
avaliar a percepção de pessoas leigas e profissionais dentais com
respeito a variações mínimas no tamanho dos dentes anteriores e o seu
relacionamento com os tecidos circundantes. Para o estudo foram
utilizadas fotos do sorriso alteradas, cada uma, intencionalmente, com
uma modificação, que foi escolhida entre oito variações comumente
encontradas nos tratamentos estéticos de dentes anteriores. Estas
modificações foram realizadas em vários graus de desvios. As
modificações escolhidas foram: comprimento da coroa, largura da coroa,
angulação das coroas dos incisivos, linha média, abertura das
embrasuras gengivais, gengiva marginal, plano incisal e distância do lábio
à gengiva. Quarenta imagens foram distribuídas em um questionário e
classificadas, de acordo com a atratividade, por três grupos: ortodontistas,
dentistas gerais e pessoas leigas. A escala usada para a percepção
estética dos grupos foi a escala VAS. O total de questionários distribuídos
foi de 300. Os resultados foram obtidos com base nas respostas de
88,2% dos ortodontistas, 51,8% dos dentistas gerais e 60,6% das
pessoas leigas. Diferentes métodos estatísticos foram realizados no
estudo: ANOVA, MMPI e Chi-quadrado. Para a classificação do sorriso
como menos estético, pelos ortodontistas, foi necessária a movimentação
de 4mm de linha média. Entretanto, os dentistas gerais e leigos não
relataram comprometimento da aparência nem mesmo com o desvio da
linha média de 4mm. A angulação dos dentes anteriores a partir de 2mm
prejudicou a avaliação dos sorrisos pelos três grupos. A inclinação de
1mm do plano incisal e o estreitamento de 3mm da coroa dos incisivos
laterais foram necessários para que os ortodontistas e os dentistas gerais
classificassem a aparência como menos estética. Os pacientes leigos
mostraram–se incapazes de detectar a assimetria do plano incisal de até
3mm e do estreitamento dos incisivos laterais com alcançados 4mm. O
limiar de variação para a abertura das embrasuras gengivais foi de 2mm
para ambas alterações, no grupo dos ortodontistas. A abertura das
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49
embrasuras gengivais tornou-se perceptível desagradavelmente para os
clínicos gerais e leigos com uma variação de 3mm, enquanto para a
distância lábio gengiva marginal foi preciso um comprimento de 4mm.
Como conclusão os autores afirmaram que o limiar de variação para o
prejuízo da estética foi diferente para as distintas modificações feitas.
Medeiros
47
, em 1999, através de uma revisão de literatura,
realizou uma descrição de princípios estéticos básicos que devem ser
utilizados em Dentística Restauradora. No texto, o autor descreveu que a
mídia influencia os padrões de beleza e o comportamento dos indivíduos.
Foi realçada a necessidade de compreensão do paciente na realização
dos tratamentos estéticos, devido à diferença entre as preferências
pessoais. O autor descreveu a necessidade da utilização de princípios
para tornar o planejamento estético menos subjetivo. A proporção áurea
foi uma proporção recomendada para obtenção da largura aparente dos
dentes, quando os dentistas não conseguissem obter a harmonia entre as
larguras dos dentes visualmente.
No ano de 2000, Castro et al.
10
realizaram uma pesquisa
que teve como objetivo fazer a avaliação estética de diferentes tipos de
montagens dos dentes anteriores superiores na prova em cera de uma
prótese total. Para isso foram selecionados dez pacientes desdentados e
foram realizadas 5 montagens para cada paciente: para jovens clássica,
senil, com toque feminino, com toque masculino e com diastemas. As 5
próteses eram colocadas em cada paciente e avaliadas por um grupo de
7 pessoas, composto por dentistas, estudantes, especialistas e leigos. Foi
pedido que ordenassem as próteses de acordo com a ordem decrescente
de preferência. A análise dos dados coletados foi feita pelo teste chi-
quadrado. As montagens que mais agradaram foram as do tipo clássica e
com toque de senilidade, mas não houve diferença estatística entre elas.
Uma das justificativas apontadas para estes resultados foi a média da
idade dos pacientes, de 55,9 anos. As montagens que menos agradaram
foram a com toque feminino, seguida pela com toque masculino e com
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50
diastema, mas não apresentaram diferença estatisticamente significantes
entre elas.
No mesmo ano, Rivera et al.
70
realizaram um estudo com
intuito de examinar as razões que levam os pacientes a buscar a cirurgia
ortognática e seu entendimento sobre as razões da cirurgia recomendada.
Antes da cirurgia, 105 mulheres e 38 homens completaram um
questionário no qual eles listaram as razões por escolherem a cirurgia
ortognática e suas percepções sobre as recomendações dos seus
ortodontistas. Três avaliadores classificaram as respostas dentro de 7
categorias: estética, psicossocial, funcional, TJM/dor, autoridade,
prevenção e outros. A concordância obtida variou ĸ de .55 a 1.00.
Pacientes descreveram como motivo para cirurgia ortognática
primariamente a estética, função e melhoramento das TJM, com 71%,
47% e 28% respectivamente. As mulheres apontaram mais para razões
como as TJM que os Homens. Os pacientes mais velhos apontaram mais
função, TJM e prevenção que os mais jovens. Os pacientes mexicanos
americanos indicaram mais a razão psicossocial que os americanos
europeus. Os pacientes entenderam que a cirurgia ortognática é
importante por causa de razões estética, função e resolução das TJM,
com 52%, 44% e 18%, respectivamente. Em conclusão, pacientes
buscam a cirurgia ortognática para melhor a estética, função e resolução
das TJM. Em cada caso, a concordância entre razões dos pacientes e
ortodontistas foi moderada, sugerindo diferenças entre as razões próprias
dos pacientes e suas percepções das recomendações dos ortodontistas.
Em 2000, Rosenstiel et al.
74
realizaram uma pesquisa
através de uma página da Web para determinar a preferência estética dos
dentistas com relação às proporções dentais dos dentes maxilares
anteriores. Foram manipuladas digitalmente a imagem de 6 dentes
maxilares anteriores, gerando, de um única imagem, 5 grupos com
diferentes comprimentos dentais (muito pequeno, pequeno, tamanho
original, comprido e muito comprido). Para cada grupo foram geradas 4
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51
imagens com proporções relativas entre os dentes anteriores (incisivo
central, incisivo lateral e canino): proporção áurea (62%), 70%, 80% e
proporção original. Estas imagens foram aleatoriamente organizadas em
uma página da Web, onde foram colhidos dados demográficos e pedidos
que classificassem as imagens. Os dados foram tabulados e analisados
com medidas repetidas por regressão logística (α= 5%). Os dados
colhidos representavam dentistas norte-americanos. Foi analisado um
total de 549 respostas válidas de 38 estados participantes. Houve
diferença estatisticamente significante entre os grupos quando se
analisaram as proporções, os grupos e suas interações. A proporção de
80% foi julgada melhor para os dentes pequenos e muito pequenos. Três
proporções foram julgadas igualmente para o comprimento original e
dentes grandes, e, para dentes do grupo muito comprido, foi escolhida a
proporção áurea.
Discorrendo sobre a estética do sorriso, Touati et al.
88
, em
2000, afirmaram que um sorriso agradável não pode ser expresso por
uma equação, e que a beleza é influenciada por diversos fatores e
conceitos subjetivos, advindos de costumes, educação e cultura da
civilização, raças e individualizações. Segundo os autores, um sorriso
agradável não precisa estar de acordo com regras de simetria ou
qualquer proporção áurea. Os autores justificam que o sorriso pode
combinar harmonia com assimetria ou equilíbrio com irregularidade da
forma. A proporção e a dominância foram aspectos apontados para
harmonia do sorriso. Os incisivos centrais foram descritos como chave da
linha do sorriso, sendo salientado que o incisivo central deve ser
dominante. Os autores afirmaram que deve existir uma relação
proporcional entre as larguras dos incisivos centrais, laterais e caninos,
relatando que a proporção mais utilizada para este fim é a proporção
áurea, expressa pela proporção 1.618:1. No texto, foram descritas outras
“proporções áureas”: de Platô 1,733 (proporção de 57%), a norma
estética 1,408 (71%), o “quarto” 1,33 (75%) e “norma humana” 1,2 (80%).
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52
Segundo os autores as proporções que melhor correspondem às
dimensões reais na boca são as de 71% e 75%. Como conclusão,
afirmaramm que as regras áureas são diretrizes grosseiras e nunca
devem ser aplicadas sem levar em consideração o gênero, a linha
gengival, bem como o tipo físico e faixa etária.
Vegter, Hage
93
, em 2000, realizaram uma revisão de
literatura com o objetivo de avaliar a validade das medidas
antropométricas para aplicação clínica atual. Segundo os autores, para a
realização das correções plásticas faciais, comparações são realizadas
com as normas de beleza, definidas no texto como fórmulas matemáticas
ou proporções antropométricas. Foi descrito que muitas características
humanas e referências utilizadas na prática médica não foram
confirmadas realistamente. Nessa revisão foi observado que muitas
medidas antropométricas clássicas ainda se mostram úteis na
antropometria moderna. Para os autores estas medidas podem nos
oferecer adicional guia para o trabalho clínico.
Eli, Bar-Tal
19
avaliaram, em 2001, a influência da aparência
dental na formação da primeira impressão das outras pessoas com
relação à estética, desenvoltura social e desenvoltura profissional,
correlacionando-se também fatores como gênero dos avaliadores e
avaliados. Foram selecionados 8 indivíduos dos quais tiraram-se
fotografias faciais sorrindo. Estas fotografias (12X15) foram duplicadas e
aleatoriamente organizadas em dois grupos de 8 fotos. Cada grupo de
fotografias era composto de quatro fotografias (duas de homem e duas de
mulher), com a foto original e a alterada. A avaliação das fotografias foi
feita com o auxílio de um questionário, que foi dividido em três categorias:
estética, social e profissional. Os avaliadores eram compostos por 115
alunos de Direito da Faculdade Tel Aviv. Era pedido que os participantes
avaliassem a fotografia por um tempo de 20 a 30 segundos e
completassem a avaliação através do uso do questionário. Um
questionário para cada fotografia foi utilizado. Dos dados obtidos foram
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53
extraídos a média e o desvio padrão. Depois foi utilizado o teste ANOVA
para cada uma das três categorias. As fotografias não alteradas foram
classificadas mais positivamente que as fotografias alteradas, para as três
categorias analisadas. A diferença entre os gêneros dos participantes
influenciou na avaliação; as fotografias que eram avaliadas pelo gênero
oposto recebiam melhor classificação. Como conclusão os autores
sugerem que a aparência dental influencia significantemente na formação
da primeira impressão.
Em um artigo, Oumeish
59
, em 2001, discutiu conceitos
culturais e filosóficos da cosmética na beleza e na arte, através da história
médica. Segundo o autor a aparência física tem sido parte inseparável do
cotidiano, exercendo influência nas relações pessoais, sucesso
profissional e felicidade dos indivíduos. Os padrões de beleza foram
descritos como mutáveis em várias dimensões, de acordo com fatores
sociais, materiais e éticos, e também crenças religiosas e costumes. O
autor acredita que existem diferentes imagens de atratividade em
diferentes culturas. Também comentou que a televisão, revistas e mídia,
como um todo, influenciam na formação dos ídolos de beleza. Inúmeros
artifícios em dermatologia foram apresentados para melhorar a aparência
e com isso melhorar a qualidade de vida de mulheres.
Para Morley, Eubank
51
, em 2001, o estudo do design do
sorriso pode ser dividido em pelo menos 4 partes: 1) estética facial, 2)
estética gengival, 3) microestética e 4) macroestética. A microestética se
restringe a análise das características individuais dos dentes, sem levar
em consideração a relação com os tecidos adjacentes. Segundo os
autores macroestética é a parte do design do sorriso que apresenta as
relações e razões entre os dentes e também entre os tecidos adjacentes
e características faciais. Um dos elementos da macroestética descrito foi
a linha média. Os autores julgaram que, se não for possível conseguir o
alinhamento entre as linhas médias dental e facial, deve-se tentar
conseguir pelo menos o paralelismo entre elas. Observaram que a linha
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54
média dental mandibular representa uma referência estética menos
importante no design do sorriso, não sendo o alinhamento com as outras
linhas médias requisito indispensável pra estética do sorriso. Como regra
foi descrito, no texto, que a posição dos longos eixos dentais deve
encontrar-se lateralmente à linha média e que a inclinação dos longos
eixos medialmente promove um relacionamento mais harmonioso com o
lábio inferior. Afirmaram que a curvatura das bordas incisais dos dentes
ântero-superiores deve acompanhar a curvatura do lábio inferior,
determinando uma linha do sorriso harmoniosa. A linha reversa foi
descrita como situação não harmônica. Por fim, os autores concluem que
o cumulativo impacto do sorriso não pode ser associado com a beleza
individual dos dentes.
Em 2001, Sarver
76
definiu como arco do sorriso a relação
das curvaturas das bordas incisais dos dentes ântero-superiores com o
lábio inferior durante o sorriso. De acordo com o autor, o arco do sorriso
paralelo com o lábio inferior, também chamado de consoante, apresenta-
se mais estético em relação aos arcos dos sorrisos que não apresentam
este paralelismo, os quais são chamados de não consoantes. A presença
de corredor bucal foi descrita como essencial para um sorriso harmônico.
Com relação ao aparecimento da margem gengival, foi relatado que a
ausência do aparecimento gengival compromete a estética, sendo
considerado menos atrativo. Descreveu que os homens geralmente
expõem menos os tecidos gengivais quando comparados com o gênero
feminino. Salientou que, com a idade, a exposição dos incisivos centrais
tende a diminuir. Em conclusão o autor ressaltou a importância da
inclusão do conceito arco do sorriso nos planejamentos estéticos, devido
à dramática influência na estética.
Em um artigo científico, Del Campo
16
, em 2002, discutiu
sobre os padrões de beleza da sociedade. O autor descreveu diferentes
padrões de beleza em diversas épocas, enfatizado que eles se modificam
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55
através do tempo.Afirmou, ainda, que um sandard ideal em sempre
esteve em voga perpetuamente.
Preocupados com a relação entre a aplicação de normas em
ortodontia e a percepção estética, Erbay, Caniklioglu
20
realizaram um
estudo, em 2002, com o objetivo de examinar as análises de tecidos
moles de Steiner Ricketts, Burtone, Sushner, Holdaway e Merrifield mais
adequadas para avaliar a percepção de beleza de adultos de Anatolian
Turkish. Quarenta e quatro sujeitos (21 homens e 23 mulheres) foram
selecionados de um grupo de estudantes da Universidade de Istambul.
Para a análise foram utilizados radiografias cefalométricas laterais e
slides, que continham o perfil destes pacientes. Dez medidas lineares e 6
medidas angulares foram analisadas em cada radiografia, e a beleza dos
perfis foi julgada como: pobre, regular, bom ou excelente. Após a análise
34 sujeitos foram colocados no grupo não atrativo e 10 sujeitos incluídos
no grupo atrativo. As diferenças significantes entre os grupos foram
analisadas pelo teste de U Mann-Whitney. Os resultados demonstraram
que pessoas que possuíam alto plano mandibular de Angle, pequeno
nariz, lábios protrusivos e retrusivo perfil foram selecionados como
atrativos. Entre as 7 linhas usadas para avaliar os perfis dos tecidos
moles, apenas as normas de Ricketts dos lábios superior e inferior
corresponderam aos valores encontrados nos perfis atrativos.
Segundo Naylor
54
, em 2002, é difícil identificar problemas
apenas pré-visualizando um resultado final. Por isso o autor criou um
sistema de grades formado por linhas para análise básica de problemas,
que foi desenvolvido baseado nos conceitos de um sorriso atrativo. Para
utilizar o sistema é necessária a utilização de uma fotografia frontal com
os lábios retraídos, onde são traçadas linhas de referências que formam
uma grade. Descreveu que a armação superior e inferior da fotografia
devia estar alinhadas e paralelas à linha interpupilar. E as margens
verticais da fotografia, alinhadas paralelas à linha média facial. O autores
recomendou realizar nas fotografias orientações de guias faciais
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56
incorporando as posições ideais do plano incisal, da linha do lábio
superior e das áreas proporcionadas de contato. Segundo o autor, a
grade construída com base nestes componentes promove um método de
demonstrar desvios do arranjo dos dentes anteriores. Demonstrou que,
na grade idealizada, a linha interpupilar serve como referência para o
posicionamento do plano inciso-oclusal. Indicou que o primeiro passo
para usar o sistema de grade é determinar se existe simetria facial. E
afirmou que em faces não simétricas não há como estabelecer os eixos
horizontais ideais, e o clínico deve considerar o uso de uma linha
perpendicular ao eixo vertical. Em seguida o autor apresentou o segundo
passo da análise, que recai sobre a análise do comprimento do lábio
superior. Na grade foi adicionada a proporção áurea, baseada no teorema
de Pitágoras (1 /1,618=0,618). Por fim, o autor descreve que a grade
estética de análise serve para situar o clínico nas bases dos conceitos de
estética, e também inter-relacionar o sorriso com as demais estruturas
faciais e dentofaciais.
Oliveira-Júnior et al.
56
, em 2002, propôs uma seqüência
diagnóstica para análise objetiva do sorriso, baseado na análise de linhas
de referências e fundamentos estéticos. O procedimento diagnóstico
proposto consiste na utilização de linhas de referências, que permitem
avaliar o equilíbrio e simetria do sorriso, possibilitando a identificação
segura dos fatores que estão comprometendo a estética. Segundo os
autores a avaliação do sorriso deve ser analisada em três distâncias
faciais: dental, dentofacial e facial. Relataram que a relação mais
harmoniosa buscada no diagnóstico do sorriso é o paralelismo entre as
linhas. Salientaram que na avaliação facial devem ser utilizadas linhas de
referências horizontais e verticais, como: a) linhas verticais: linha mediana
da face e linha dos longos eixos dentais; b) linhas horizontais: linha
interpupilar, linha comissural, linha do lábio superior, linha do rebordo
gengival e linha do plano incisal. Os autores relataram que, na avaliação
dentofacial, as mesmas linhas descritas na avaliação facial devem ser
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57
incluídas, exceto a interpupilar. Afirmaram que nesta distância as linhas
ganham maior importância e detalhes. Na distância dento-facial, uma
linha que ganhou grande importância adotada foi a linha do sorriso. Para
os autores a coincidência entre a trajetória visual gerada pela localização
dos pontos de contato, a trajetória visual das bordas incisais e a linha do
lábio inferior promovem uma sensação de harmonia ao sorriso.
Preveniram que, quando não existe concordância entre estas linhas há
uma quebra na harmonia do sorriso. Mencionaram que alterações no
ponto de contato podem significar má posição dental, restaurações
deficientes ou com excesso. A simetria foi apontada como aspecto
essencial para percepção do sorriso. Os autores colocaram que na visão
dentofacial deve ser avaliada também a dominância entre os dentes. Para
a avaliação dental, consideram importante observar todas as
características dentais dos elementos como cor, textura, forma,
características morfo-psicológicas etc.
O desenvolvimento da tecnologia permitiu também a
evolução das formas de pesquisa. Rosenstiel, Rashid
73
, em 2002,
realizaram uma pesquisa baseada em dados colhidos em uma página da
Web. A pesquisa teve como objetivo determinar as preferências do
público com relação a cinco variações estéticas, no intuito de identificar
preferências demográficas quando correlacionados idades, gênero, local
de residência e raça. Foram selecionados e-mails, aos quais era
mandado convite para a entrada na página da Web, que continha as fotos
para avaliação. Uma fotografia digital foi feita do sorriso de uma pessoa.
Primeiramente foi estabelecida a simetria do sorriso e localizada a linha
média centralmente no sorriso. A partir desta fotografia alterada, foram
realizadas cinco variações estéticas nas novas fotos, através do software
Adobe Photoshop: ausência de embrasuras gengivais, desvio de linha
média (3mm), diastema entre os incisivos centrais (0,5mm), dentes
clareados e dentes em proporção áurea. Depois de feitas estas
manipulações o sorriso foi colocado na face de um modelo simulando um
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58
sorriso natural. A foto que possuía simetria e alinhamento da linha média
era mostrada com uma das que continham a alteração, formando-se
assim 5 grupos de fotos (cada grupo com duas fotos), para avaliação.
Além da avaliação das fotografias foram colhidos também variáveis como:
idades, gênero, etnia, última visita dental e raça. Chegou a 2185, o
número de respostas válidas recebidas, através do computador, de 45
países. Como eram em pequeno número as respostas da maioria dos
países, apenas as respostas dos Estados Unidos e do Canadá foram
analisadas (n=1934). Os resultados foram tabulados e analisados com
regressão logística (α= 0,05). Análises indicaram que diferentes variáveis
foram significantes para diferentes fatores. Eis alguns dos resultados
alcançados: a) a maioria das pessoas entrevistadas preferiu dentes sem a
presença de diastema; b) algumas pessoas não brancas apresentaram
uma pequena preferência por diastemas; c) houve uma grande
preferência pela ausência de desvio de linha média; d) a maioria preferiu
a presença de embrasuras incisais; e) não houve preferência entre as
proporções dentais apresentadas; f) apenas 21,6% preferiram dentes
brancos.
Preocupado com a possível discordância entre dentistas e
leigos, Akeel
1
em 2003 realizou um estudo com objetivo de investigar a
relação entre a percepção do profissional e do leigo com relação às
necessidades de tratamento protético em uma população limitada de
Saudi. Uma amostra de 238 homens árabes Saudi com idades entre 16 a
77 anos participou da pesquisa. Os sujeitos foram classificados de acordo
com a idade, nível educacional e número de dentes. Uma entrevista foi
feita com um questionário composto com perguntas de sim e não. Após
as entrevistas foi realizado um exame em cada indivíduo baseado na
qualidade dental e em normas que guiam as necessidades de tratamento.
Os dados foram analisados pelo teste McNemar`s (alfa= 0,5). 82% dos
entrevistados expressaram a necessidade de recolocação de dentes
perdidos. 44% dos participantes consideraram que a perda do dente pode
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59
afetar negativamente sua aparência e 63% afirmaram que a ausência de
dentes prejudica na eficiência mastigatória. Uma discrepância entre a
percepção do profissional e leigo com relação à estética e a função em
decorrência da ausência de elementos dentais foi encontrada. Como
conclusão o autor alerta que a percepção do paciente pode não
corresponder às estimativas de necessidades clínicas dos profissionais.
No ano de 2003, Ben Amor et al.
4
realizaram uma pesquisa
para verificar se as normas de beleza padrão adotados em Ortodontia
coincidem com as medidas de pacientes que possuem harmonia facial.
Foram selecionados 53 pacientes, que possuíam oclusão normal.
Utilizando cefalogramas e fotografias de perfil, foi realizada uma
variedade de análises estéticas. Os dados obtidos destas análises foram
comparados às normas padrões de beleza. A partir dos resultados, foram
encontradas diferenças em vários pontos das normas utilizadas. Ao final,
os autores questionam se os dados achados no estudo podem ser
utilizados como critérios estéticos.
Cardash et al.
8
, em 2003, realizaram uma pesquisa com o
objetivo de observar o limite de desvio entre as linhas médias facial e
dental, percebido por dentistas e leigos. Foram tiradas 45 fotografias
faciais de indivíduos que freqüentavam o atendimento na escola de
Odontologia de Tel Aviv, as quais foram avaliadas por 5 dentistas e 5
leigos, que receberam breves explicações sobre o posicionamento das
linhas médias facial e dental. As fotografias foram agrupadas de acordo
com o desvio da linha média em três grupos: grupo 1- desvios menores
que 1mm, grupo 2- desvios de 1 a 2 mm e grupo 3 desvios maiores que
2mm. Foi pedido aos participantes que dissessem se havia ou não desvio.
Os dados obtidos foram submetidos a análise de variância com nível de
significância de 5%, e pelo teste “t” de Student, para avaliar a diferença
entre os grupos. Os dentistas e leigos demonstraram similar habilidade
de notar desvios entre as linhas médias. Desvios menores que 1mm
(grupo 1) foram detectados por 6 de 10 avaliadores em 4 das 29
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60
fotografias (14%). Desvios da linha média de 1 a 2mm (grupo 2) foram
detectados por 6 observadores em, 3 de 8 fotografias (37%). Desvios
maiores que 2mm (grupo 3) foram detectados por 6 observadores, em 5
de 6 fotografias (83%). Houve diferenças estatísticas significantes entre o
grupo 3 e os outros dois grupos. Como conclusão os autores sugeriram
que, quanto maior o desvio, mais fácil a detecção. Aproximadamente
metade dos observadores não foi capaz de detectar desvios menores que
2mm.
No ano de 2003, o Instituto Nacional de Estudos e
Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP)
6
fez uma divulgação sobre
um estudo realizado a cerca da educação dos estudantes da oitava série
do ensino fundamental do Brasil. Neste documento foram apresentados o
desempenho dos alunos, as desigualdades educacionais e sociais entre
as regiões do Brasil, os determinantes do desempenho escolar e a
evolução dos desempenhos dos alunos do ano 1995-2001. Uma das
conclusões dessa publicação foi que o Brasil é um país que apresenta
diferenças não só regionais, como também micro-regionais com relação
ao nível de educação dos alunos de oitava série.
Mondelli et al.
49
, em 2003, discorreu sobre o sorriso e
características que deveriam ser consideradas durante o planejamento
Estético. Classificou o sorriso em alto, médio e baixo, chamando atenção
para a influencia da arquitetura gengival na percepção estética mais
crítica nos sorrisos altos, e menos significantes nos sorrisos baixos. A
coincidência entre a curvatura do lábio inferior, incisal superior e pontos
de contatos dos dentes superiores anteriores foi considerada como
fundamental. Uma implicação estética julgada como importante durante a
análise do sorriso refere-se ao posicionamento relativamente simétrico
dos cantos da boca em relação ao plano sagital mediano e à linha média
da face. Descreveu um tipo harmônico de simetria dentária, a qual
posiciona automaticamente essa linha mediana entre os incisivos centrais
superiores e contribui para a identificação do ponto central de avaliação.
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61
O alinhamento da linha média dental e facial com linha média inferior não
foi citado como essencial na análise estética. Alertou que o corredor bucal
não deve ser invadido, sob pena de quebrar o princípio de gradação
dental. Mencionado com importante, o principio de gradação envolve a
percepção de uma redução progressiva do dente mais anterior até o
dente mais posterior. O mau posicionamento dos longos eixos dentais foi
citado como um dos fatores que podem promover a quebra do princípio
de gradação.
Ritter
69
, em 2003, avaliou a influência do espaço negativo na
estética, durante o sorriso. Foram tiradas 60 fotografias, 30 do gênero
masculino e 30 do gênero feminino, com máquina digital, para avaliação
do espaço negativo. Foram medidos os espaços bilaterais existentes
entre os dentes da arcada superior e as comissuras labiais, chamados de
espaços negativos, e verificada a influência na percepção estética. Estas
fotos foram analisadas quanto à estética por dois ortodontistas e dois
leigos, através de uma escala visual análoga, em dois momentos
diferentes, com um intervalo de avaliação de 2 semanas. Para análise
estatística utilizou-se a análise de variância com grau de significância
p=0,05. Verificou-se que o espaço negativo médio da amostra foi de
6,68±1,99mm e de 9,6±2,56mm em relação à amplitude do sorriso, para
cada lado da arcada, não havendo assimetrias significativas entre os
lados da arcada. O espaço negativo mostrou-se maior nos indivíduos do
gênero masculino, mas sem diferença estatística para o gênero feminino,
quando medida a amplitude do sorriso. Como conclusão os autores
observaram que o espaço negativo, isoladamente, não influenciou na
avaliação estética das fotografias dos sorrisos da amostra considerada,
tanto pelos ortodontistas como pelos leigos.
Com o intuito de promover uma evolução no processo de
visualização e quantificação no diagnóstico e planejamento ortodôntico do
sorriso, Sarver, Ackerman
77
em 2003 propuseram uma compreensiva
metodologia para gravação, avaliação e planejamento de tratamento do
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62
sorriso, discutida em dois artigos. No primeiro artigo transcorreram sobre
os métodos de documentação do sorriso tanto em repouso como em
dinamismo, realizado em 4 dimensões. As dimensões descritas foram a
tranversal, vertical e sagital, e, uma, complementar, o tempo.
Recomendaram a obtenção de fotografias do sorriso em enquadramento
facial frontal em repouso, frontal sorrindo, facial de perfil em repouso,
facial perfil sorrindo, facial oblíquo sorrindo e close-ups do sorriso frontal e
oblíquo. De acordo com os autores, as fotografias faciais em perfil e
oblíquas mostram características como posição da ponta no nariz durante
o sorriso e permite avaliação da posição do lábio superior e inclinação dos
incisivos centrais superiores. As fotografias em perfil facilitam observar a
curvatura dos molares, pré-molares em relação ao lábio inferior. As
fotografias close-ups permitem avaliar o comprimento da coroa,
arquitetura gengival e relação ente gengiva e lábio superior, bordas
incisais e as pontas do canino ao lábio inferior. O registro dinâmico do
sorriso deveria ser feito com um vídeo para gravar o aparecimento dos
dentes durante um discurso descrito no texto e no final o paciente deveria
sorrir.
Ainda no mesmo ano, Sarver, Ackerman
78
, no artigo
subseqüente, forneceram informações complementares para a análise e
estratégias de tratamentos do sorriso em Ortodontia seguindo a proposta
análise das quatro dimensões. Na dimensão frontal ressaltaram que
características estéticas transversais e verticais deveriam ser
consideradas. Com relação a posicionamento vertical chamaram atenção
para o comprimento dental e gengival aparente durante o sorriso.
Segundo os autores, para um sorriso ser considerado atraente mais 75%
do comprimento deveria ficar aparente. A linha do sorriso deveria ser
consoante. As características transversais que deveriam ser consideradas
eram: corredor bucal, inclinação do plano oclusal e forma do arcoo dental.
Um amplo corredor bucal foi citado com não estético. Na dimensão
oblíqua, a orientação do plano oclusal deveria acompanhar a curvatura do
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63
lábio inferior. Dois pontos de análise, na dimensão sagital, foram o
overjet e a inclinação dos incisivos. Na quarta dimensão de análise, o
tempo, relataram efeitos que ocorriam com a idade e deveriam influenciar
na análise estética como: alongamento da região do philtrum e das
comissuras em repouso; tecido mais flácidos; diminuição do comprimento
aparente dos Incisivos e diminuição do aparecimento gengival durante o
sorriso. Concluíram que as novas tecnologias simplificam a habilidade de
analisar os pacientes dinamicamente e facilitam a quantificação e
comunicação dos novos conceitos de função e aparência.
Em 2003, Thomas et al.
86
estudaram o efeito de vários graus
de angulação da linha média axial dos dentes maxilares na atratividade
do sorriso. Outros aspectos foram explorados para verificar a influência na
percepção estética, como idade, raça, gênero, direção dos desvios da
linha média e ocupação na percepção de cada avaliador da estética
dental. Selecionaram-se 1 homem e 1 mulher para realizar as
modificações das angulações da linha média. Fotografias digitais foram
tiradas e modificadas no Adobe Photoshop. Apenas os dentes foram
alterados, os tecidos ao redor permaneceram inalterados. As inclinações
foram feitas tanto para o lado direito como para o lado esquerdo, em
incrementos de 5º partindo da foto original, que possuía 0º. Em adição a
estas 18 imagens alteradas, 4 imagens foram duplicadas para verificar a
confiabilidade intra-examinadores. Primeiro foram mostradas todas as
fotografias masculinas e depois as femininas. Os avaliadores eram
compostos por 50 ortodontistas e 50 leigos. Para avaliação foi pedido que
dessem notas de 1 a 5 para os sorrisos avaliados, onde 1 igual a muito
atrativo e 5, a muito não atrativo. A análise estatística foi feita com uni ou
bivariância. Utilizaram-se as médias e as freqüências onde indicadas.
Foram utilizados os testes T e χ
2.
O teste Kappa foi realizado para
observar a confiança intra-examinadores. Este estudo encontrou que o
aumento na angulação das linhas médio-axiais diminui a atratividade do
sorriso. A discrepância de 10º foi inaceitável para 68% dos ortodontistas e
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64
41% dos leigos. Neste estudo o gênero dos julgadores não influenciou na
avaliação das fotografias, mas houve menor tolerância no desvio das
linhas médias para o gênero feminino. Quanto à influência da angulação
para os lados direito e esquerdo, os autores não entraram em consenso.
Houve diferença na avaliação entre os grupos de avaliadores, os
dentistas mostrando maior sensibilidade às discrepâncias.
No mesmo ano, Varjão
92
realizou uma pesquisa com o
objetivo de verificar, em três grupos raciais da população brasileira
(brancos, pardos e negros), o comportamento de quatro métodos
fundamentados na posição do canino (largura nasal, comissuras bucais,
centro de papila incisiva e margem posterior da papila), utilizados para a
seleção das larguras dos dentes artificiais anteriores de próteses totais. A
amostra constituiu-se de 120 indivíduos dentados, entre 18 e 33 anos, de
ambos os gêneros, divididos igualmente nos três grupos raciais. Os
métodos para determinação das larguras dos dentes anteriores foram
realizados e comparados com as medidas das larguras nos modelos
correspondentes a cada indivíduo. Ao final da pesquisa os autores
concluíram que: (1) Para os grupos de brancos, pardos e negros, a
largura nasal e a projeção das comissuras bucais apresentam baixas
correlações, respectivamente, com a distância intercuspídea e com a
distância entre as distais dos caninos, insuficientes para serem utilizadas
como fatores de previsão, e os métodos da papila incisiva não
apresentaram as linhas passando pelo centro e pela margem posterior da
papila coincidentes, respectivamente, com as pontas de cúspide e com as
distais dos caninos. (2) A observação do relacionamento entre o tamanho
dos dentes naturais e o tamanho dos dentes artificiais conforme indicado
pelos métodos estudados, demonstrou, para os três grupos raciais, que
os métodos da largura nasal e do centro da papila incisiva levariam, em
média, à seleção de dentes artificiais maiores, e os métodos das
comissuras bucais e da margem posteriores, a dentes menores. (3)
Conforme preconizado, todos os métodos estudados demonstraram-se
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65
falhos para todos os grupos raciais, podendo ser aceito, entretanto, que
os métodos da papila incisiva poderiam fornecer alguma orientação inicial
no processo de seleção dos dentes artificiais, e o método da largura
nasal, somente para indivíduos brancos.
Preocupado com as divergências entre a percepção das
necessidades de tratamentos estéticos por dentistas, pacientes e
parentes dos pacientes, Hamdan
31
em 2004, realizou pesquisa utilizando
o index de ortodontia das necessidades de tratamento (IOTN).
Participaram da pesquisa 103 pacientes atendidos no hospital da
universidade de Jordan. Um clínico classificou as necessidades dos
pacientes utilizando IOTN e depois a escala VAS. Os sujeitos foram
indagados sobre a necessidade de tratamento e para isso foi utilizados o
escore componente estético (AC) e os parentes fizeram semelhantes
julgamentos de suas crianças. Os parentes tiveram as médias mais altas
de escores sobre as necessidades de tratamento investigadas, seguidos
pelos pacientes e dentistas quando se utilizaram as medidas padrão para
medir às necessidades ortodônticas. Foram encontradas diferenças
significantes no componente de saúde dental (DHC) para os três grupos
(P< 0,05). Diferenças entre AC e a percepção da necessidade por escore
foram também significantes para os pacientes e os parentes, mas não
para os clínicos (P > 0,05). O autor concluiu que a percepção da
necessidade ortodôntica é multifatorial e influenciada por outros
elementos que os elementos de medição de saúde do IOTN e percepção
de estética.
Kerosou et al.
35
pesquisaram, em 2004, a concordância
entre as normas aplicadas em Ortodontia para o diagnóstico e a
autopercepção de estudantes escolares. Um total de 139 estudantes
participou do estudo, os quais possuíam média de idade de 14 a 18 anos
e pertenciam a dois distritos. O estudo consistiu na aplicação de um
questionário e de um exame clínico. As normas ortodônticas utilizadas
foram baseadas no Index de Necessidades de Tratamento Ortodôntico
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66
(IOTN). Como resultado, os autores observaram que os componentes de
saúde dental (DHC) e de estética (AC) do IOTN se correlacionaram
positivamente com a autopercepção das necessidades de tratamento.
Houve 53% de concordância entre a autopercepção de saúde (DHC), e
este índice cresceu para 77% enquanto se relacionou com a percepção
estética (AC). Fatores como gênero e condições socioeconômicas
pareceram não afetar os julgamentos. Estes resultados sugerem que o
componente AC do IOTM reflete a necessidade de autopercepção do
tratamento ortodôntico.
No mesmo ano, Choe et al.
14
realizaram um trabalho com
objetivo de observar as diferenças entre as proporções faciais de
mulheres koreanas americanas (KA) e americanas brancas (NAW), e de
descrever quantitativamente as características estéticas faciais em
mulheres KA. O estudo foi baseado em observações antropométricas e
avaliações estéticas. Uma amostra de mulheres KA (n=72) voluntárias
serviu como modelo para a primeira parte do estudo, e uma diferente
amostra de mulheres KA (n=5) e homens (n= 5) serviram para julgar na
segunda parte do trabalho. Na primeira parte do estudo, fotografias
padronizadas frontais e laterais foram tomadas dos modelos, e 26
medidas antropométricas foram determinadas. Na segunda, 10 julgadores
avaliaram vistas frontais dos modelos utilizando a escala VAS. Análises
quantitativas foram feitas entre as faces das mulheres KA (as que tiveram
notas com mais de 90%) e comparações foram feitas com as faces das
mulheres NAW e média das mulheres KA. As faces das mulheres KA não
se enquadraram nos parâmetros neoclássicos faciais. Quando
comparadas com as mulheres NAW, 24 das 26 medidas foram
significativamente diferentes. Apenas 9 das 26 medidas foram
significantemente diferentes quando as mulheres KA atraentes foram
comparadas com as mulheres NAW. Nove das 17 medidas significantes
foram muito similares entre mulheres KA, quando comparadas com
mulheres NAW. Os autores concluíram que a média das medidas
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67
antropométricas das mulheres KA foram muito diferentes das mulheres
NAW, e as mulheres atrativas KA refletiram muitas características das
mulheres NAW.
Em 2004, Flores-Mir et al.
22
realizaram uma pesquisa com
intuito de comparar a percepção estética de diferentes oclusões
anteriores em diferentes visões fotográficas. 18 estudantes com diferentes
arranjos anteriores do sorriso foram divididos em seis grupos : mordida
aberta, mordida profunda, mordida cruzada, mordida topo a topo, mordida
crowded e mordida ideal; contendo cada grupo 3 representantes do caso
selecionado. Cada indivíduo foi, então, fotografado em 3 visões
fotográficas: visão frontal, visão terço facial e visão dental. Foi obtido um
álbum para cada 3 fotografias dos indivíduos, as quais foram montadas
individualmente por folha segundo sorteio aleatório. Os leigos avaliaram
as fotografias utilizando a escala visual analógica (VAS). Oito destes
avaliadores foram selecionados para repetirem a avaliação após o
intervalo de uma semana. A visão dental recebeu uma avaliação mais
vigorosa que a visão facial. Os autores concluíram que o arranjo anterior
da oclusão, o sujeito fotografado e a visão fotográfica são fatores, que
influenciam na percepção estética do sorriso.
Vários fatores podem influenciar na atratividade do sorriso,
Anderson et al.
2
, em 2005, realizaram um trabalho com o objetivo de
verificar a contribuição da forma dental na percepção estética dos
sorrisos. Séries de fotografias coloridas de sorrisos femininos e
masculinos, contendo diferentes disposições de formas dentais, foram
avaliadas por dentistas restauradores (120), leigos (102) e ortodontistas
(113), com auxílio da escala VAS. Os leigos não perceberam diferenças
entre as diferentes formas presente nos sorrisos femininos. Para os
sorrisos femininos, os ortodontistas preferiram incisivos com forma
arredondada e quadrada-arredondada (P≤ .01), e os dentistas
restauradores a forma arredondada (P≤ .03), enquanto os leigos não
perceberam diferenças entre as formas dos incisivos. Para os sorrisos
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68
masculinos, os três grupos de avaliadores preferiram as forma preferiram
os incisivos com forma quadrada-arredondada. Foi constatada uma
tendência dos avaliadores masculinos avaliarem os sorrisos femininos
como maior condescendência que os avaliadores do gênero feminino. A
partir dos resultados os autores concluíram que os leigos e os dentistas
apresentam similaridade e diferenças com relação a avaliação da forma
dental, e que o tratamento deve ser individualizado, levando em
consideração a opinião dos pacientes.
Com o intuito de verificar a percepção estética de homens e
mulheres com relação à quantidade de gengiva aparente superior e
inferior, durante o sorriso e o discurso, e a inclinação do plano incisal,
Geron, Atalian
25
realizaram um estudo no ano de 2005 utilizando
fotografias que foram posteriormente avaliadas por dois grupos de leigos.
Um total de 300 questionários, incluindo 7500 imagens, foi avaliado por
100 sujeitos. Os resultados mostraram como menos atrativos, quanto
maior a quantidade aparente da gengiva superior e inferior aparente
durante o sorriso e o discurso. Os sorrisos classificados como estéticos
demonstravam de até 1mm de gengiva sobre os incisivos superiores e até
zero mm de gengiva abaixo dos incisivos inferiores. A inclinação do plano
incisal foi classificada como não estética a partir de uma inclinação de 2
graus do eixo horizontal. Os homens e mulheres avaliaram
diferentemente a exposição da gengiva aparente. As imagens das
fotografias femininas foram julgadas com maior vigor tanto por homens
como por mulheres, sugerindo um adicional cuidado quando realizar um
tratamento estético em mulheres.
LaVacca et al.
38
, em 2005 realizou um estudo em que
avaliou se a alteração simétrica do comprimento da papila gengival é
percebida da mesma maneira por leigos e dentistas de diferentes
especialidades A fotografia de 1 indivíduo foi alterado digitalmente para
criação dos seguintes sorrisos, que fariam parte da avaliação: o sorriso
controle( com características ideais) e 5 sorriso contendo variações no
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69
comprimento gengival (3 em que o comprimento gengival foi aumentado e
2 em que foi diminuído, em níveis de 1mm). Três fotografias alteradas
forma duplicadas e adicionadas na avaliação. Os avaliadores utilizaram
uma escala nominal, divididas em seis níveis, que variava de muito
atraente a muito não atraente. A fotografia controle, a que havia, as
normas estéticas de maneira preconizada pela literatura, não foi
classificada como muito atraente A idade do avaliador e os anos de
formado não influenciaram na avaliação. Os protesistas consideraram
como não atraentes as extremas variações e as consideraram pequenas
alterações atraentes. Os ortodontistas foram os que melhor classificaram
as fotografias. A confiabilidade dos resultados dos especialistas foi um
pouco melhor que moderada e dos leigos, foi moderada. Os pacientes
apresentaram maior aceitabilidade pelas variações do comprimento da
papila que os profissionais, e os buracos negros foram considerados por
todos os grupos como não atraente. Como conclusão os autores
afirmaram que os dentistas especialistas são mais sensitivos as
alterações no comprimento da papila que os leigos, e que, as
especialidades odontológicas podem alterar na percepção estética dos
dentistas.
Em 2005, a fim de determinar a influência do corredor bucal
na aparência do sorriso, Moore et al.
50
realizaram uma pesquisa em que
colheram opiniões de 30 leigos de ambos os gêneros. Fotografias faciais
sorrindo foram tiradas de 10 sujeitos (5 homens e 5 mulheres), as quais,
posteriormente, foram digitalizadas e alteradas digitalmente para produzir,
para todos os indivíduos, sorrisos com corredor bucal: estreito (28% de
corredor bucal), médio-estreito (22% de corredor bucal), médio 15% de
corredor bucal), médio-largo (10% de corredor bucal) e largo (2% de
corredor bucal). As 5 imagens de cada indivíduo foram projetadas em
pares dentro de 11 possíveis combinações, resultando em um total de
110 pares aleatoriamente mostrados. Foi pedido que escolhessem a foto
que mais gostassem de acordo com uma escala: esquerda muito melhor,
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70
esquerda melhor, iguais, direita melhor ou direita muito melhor. Análise
descritiva e testes estatísticos (teste Wilcoxon signed-rank e teste
Wilcoxon rank-sun) foram realizados com os valores médios. Foi
encontrado que as pessoas leigas consideram o sorriso largo (contendo
mínimo corredor bucal) como mais estético que o sorriso estreito
(contendo maior corredor bucal). Não foi encontrada diferença estatística
entre os julgamentos realizados por leigos do gênero feminino e
masculino. De acordo com os autores a presença de um largo corredor
bucal deve ser incluída na lista de problemas durante o diagnóstico e
tratamento ortodôntico.
Ngom et al.
55
, em 2005 realizaram um estudo que possuía
dois objetivos, descritos a seguir: 1) verificar se existe diferença de
percepção estética dental africana entre indivíduos caucasianos
(franceses) e africanos (senegaleses) e 2) comparar a sensitividade e
especificidade do Index de Necessidade de Tratamento Ortodôntico
(IOTN) e do Index de Complexidade, Resultados e Necessidades (ICON)
com as opiniões colhidas dos leigos caucasianos e africanos durante as
avaliações. Noventa e oito imagens dentais de adolescente e adultos
negros foram avaliadas em atratividade, através da escala visual
analógica (VAS), por 45 caucasianos e 41 africanos negros. Em adição,
foi pedido aos avaliadores que classificasse os níveis de necessidade de
tratamento ortodôntico para cada imagem. As designações de
necessidade de tratamento atribuídas pelos avaliadores foram
comparadas com as avaliações realizadas por um pesquisador calibrado
utilizados com os indexes IOTN e ICON. Os resultados indicaram que os
avaliadores caucasianos consideraram a maioria das imagens menos
atrativas do que os avaliadores africanos. As necessidades de tratamento
ortodôntico foram avaliadas de maneira similar pelos avaliadores
caucasianos e africanos. O componente estético (AC) do IOTN e o ICON
apresentaram níveis semelhantes de sensitividade. Como conclusão os
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71
autores afirmaram que as opiniões estéticas com relação a estética dental
africana é diferente entre os caucasianos e africanos.
Com objetivo de elucidar o efeito do espaço do corredor
bucal e a forma do arco na estética do sorriso, Roden-Johnson et al.
71
, em
2005, desenvolveram um estudo com dentistas, ortodontistas e leigos.
Fotografias frontais do sorriso de mulheres tratadas por dois ortodontistas
foram coletados, um parte desse grupo apresentava a forma do arco
estreita ou diminuída, e o outra parte, arco amplo. Fotografias de dez
mulheres não tratadas ortodônticamente serviram de amostra controle.
Posteriormente, essas 30 fotografias foram alteradas digitalmente, os
sorrisos que possuíam corredor bucal foram modificadas para eliminar as
áreas laterais triangulares negras, e aqueles que não continham corredor
forma acrescidas áreas triangulares negras na laterais. Três grupos de
avaliadores (dentistas, ortodontistas e leigos), constituídos de 20
participantes, utilizaram a escala visual analógica para avaliarem as
fotografias. Os autores observaram que a ausência ou presença de
corredor bucal não influenciou nas avaliações obtidas. Foi relatado que os
dentistas avaliaram os arcos amplos como mais estéticos que as formas
dos arcos não tratados. Por fim, finalizaram chamando atenção que a
presença de corredor bucal não influenciou na estética do sorriso e, que
não houve diferenciação na avaliação dos sorrisos e da forma do arco
quando comparados os diferentes grupos.
Rodrigues
72
, em 2005, se propôs a avaliar o grau de
percepção da atratividade do sorriso em função dos seguintes fatores:
variações das normas de beleza, avaliadores e enquadramento
fotográfico. Alterações digitais foram realizadas no sorriso de fotografias
faciais de 2 indivíduos , 1 do gênero masculino e 1 do gênero feminino.
Após as alterações, as fotografias foram cortadas em âmbito bucal para
que estes sorrisos fossem avaliados também neste enquadramento. 2
tipos de sorrisos foram criados digitalmente: 1- sorriso ideal controle (I)-
que continha várias normas de beleza de acordo coma literatura e 2-
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72
sorrisos com variações- que continham uma norma de beleza variada. No
trabalho foram utilizadas 5 normas estéticas, cada uma em dois limites: 1)
Desvio de linha média- 2mm (LM2) e 3 mm (LM3); 2) Linha do sorriso-
linha do sorriso reta (LSR) e linha do sorriso reversa (LSRV); 3)
Angulação incisivos laterais- 10º para mesial(A10m) e 10º para
distal(A10d); 4) Diastema: 0.5mm e 1mm e 5) Proporção dental-
proporção de Alber e Proporção de Platão. Ao final obtivemos, 44
fotografias, 22 (11 faciais e 11 bucais) para cada gênero, que foram
avaliadas por 2 especialistas em dentística e 2 leigos, utilizando a escala
visual analógica (VAS), em 2 sessões de análise. Aos dados obtidos
foram aplicados uma estatística descritiva, por meio de representação
gráfica, média (m), variância (var) e desvio padrão (dp). Puderam ser
observadas diferenças entre avaliações feitas por dentistas e leigos. Para
algumas fotografias a atratividade do sorriso se modificou quando
avaliado nos diferentes enquadramentos. Foi observado que o sorriso
ideal controle de ambos gêneros e âmbitos de avaliações contribuíram
para atratividade do sorriso. A presença de grandes diastemas e da linha
do sorriso reta ou invertida diminuiu ou prejudicou a atratividade do
sorriso. As variações das proporções dentais foram julgadas
favoravelmente. Os desvios de linha média e desvios dos longos eixos
dos incisivos laterais foram julgados mais rigorosamente por dentistas,
não oferecendo diminuição a percepção segundo leigos. Conclusão a
atratividade sorriso varia de acordo com a presença de variações das
normas de beleza, tipo de avaliador e enquadramento das fotografias
avaliadas.
A influência das mudanças de perfil na estética facial sempre
foi uma preocupação entre os ortodontistas, Soh et al.
83
, em 2005
realizaram uma pesquisa com a intenção de comparar a percepção
estética do perfil de chineses entre os profissionais dentais, estudantes de
odontologia e pessoas leigas. A amostra dos avaliadores foi composta de
31 dentistas (20 ortodontistas e 11 cirurgiões), 92 estudantes de
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73
odontologia e 152 leigos. Fotografias de perfil facial e radiografias
cefalométricas de 1 chinês e 1 chinesa foram digitalizadas. As imagens
foram modificadas para se obter 7 perfis faciais de cada gênero. Nas
imagens houve alteração cefalométricas esqueléticas e dos tecidos duros
dos chineses de acordo com dois desvios de normas no plano ântero-
posterior. Os 7 perfis obtidos foram: (1) protrusão bimaxilar, (2) mandíbula
protusiva, (3) mandíbula retrusiva, (4) perfil norma (classe I em incisivo e
classe I esquelética, (5) retrusiva maxila, (6) protrusiva maxila e (7)
bimaxilar retrusão. O perfil normal e bimaxilar retrusão foi considerado
mais atrativo por todos os três grupos. Perfil com uma mandíbula
protusiva foi percebida como menos atrativa. Os profissionais dentais, os
estudantes de odontologia e os leigos mostraram uma alta correlação da
percepção estética de perfis masculinos e femininos. Os autores
concluíram que os perfis de chineses homens e mulheres foram
considerados mais atraentes. Houve uma alta correlação dos perfis
femininos por todos os três grupos. Os estudantes de odontologia e os
leigos foram mais tolerantes ao perfil de mandíbula retrusiva que os
profissionais dentais.
No ano de 2005, Schlosser et al.
80
realizou um trabalho com
intuito de analisar as preferências estéticas com relação aos diferentes
posicionamentos ântero-posterior dos incisivos de acordo com
ortodontistas e leigos. Um fotografia sorrindo de perfil, em âmbito facial,
foi obtida de um mulher que apresentava valores normais da medidas dos
tecidos moles e que apresentava o posicionamento dos incisivos em uma
posição elemento II. A fotografia foi alterada digitalmente para simular a
protusão e retrusão em incrementos de 1 mm, chegando um máximo de 4
mm. Nove fotografias foram avaliadas por 20 leigos e 20 ortodonitistas
através da escala VAS. A fotografia que apresentava retrusão de 4 mm foi
julgada como menos aceitável por ambos os grupos de avaliadores.
Observou-se uma tendência de preferência por perfil normal e com
protusão. Não houve diferença entre as avaliações realizadas por
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74
ortodontistas e leigos. Como conclusão os autores afirmaram que o
elemento II de Andrews pode ser utilizado com um método útil de
avaliação do posicionamento dos incisivos anteriores.
No mesmo ano, Wolfart et al.
95
conduziram uma pesquisa
que visava avaliar a atratividade de mudanças padronizadas nas
proporções dos incisivos. Testaram as seguintes hipóteses: Ho:Não existe
uma proporção ideal de 75% na definição da proporção da altura e largura
do incisivos central, nem a proporção áurea de 62% para determinação
da relação entre as larguras dos incisivos central e lateral; H
1
: Não existe
diferença nos julgamentos de leigos e dentistas. Duas fotografias
originais, mostrando os dentes ântero-superiores em um sorriso, foram
manipuladas através de um programa de computador. A partir das
imagens dos sorrisos simétricos “padrões áureos” foram criados grupos
de fotografias. Cada grupo de fotografia continha uma imagem padrão
ouro e 7 imagens com diferentes e padronizadas mudanças que
envolviam: a) proporção altura e largura dos incisivos centrais de 60 a
96% e b) proporção larguras entre incisivos central e lateral de 43 a 87%.
Os julgadores compostos por grupos três grupos (24 dentistas, 24
estudantes de medicina e 179 pacientes) utilizaram a escala visual
analógica para a avaliação da atratividade do sorriso. Foram aplicados o
testes de Kruskal-Wallis e o teste T, com nível de significância de 5% para
ambos teste. A proporção altura e largura considerada como mais
atraente foi a na faixa 75-85% (estudantes e pacientes) ou 56-68%
(dentistas). Para a proporção entre as larguras dos incisivos, foi apontada
como mais agradável a faixa de 50-74% (estudantes e pacientes) ou 56-
68% (dentistas). Quando se comparou o julgamento dos dentistas e dos
leigos, os autores observaram que diferenças significantes podem ser
percebidas somente quando as variações presentes são extremadas. Em
conclusão os autores afirmaram que um “intervalo ouro” pode ser definido
tanto para as proporções de altura e largura como para as proporções
entre larguras de incisivos.
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75
Em 2006, Kokich et al.
37
, produziram um trabalho com o
objetivo de avaliar se discrepâncias simétricas e assimétricas são
detectáveis por profissionais e leigos. Para tal, escolheram fotografias de
sete mulheres que foram alteradas utilizando um programa de
computador. As alterações envolveram o comprimento da coroa,o
diastema central, o comprimento da papila e a relação entre a gengiva e o
lábio superior. As imagens foram avaliadas por clínicos gerais, leigos e
ortodontistas utilizando a escala VAS. Nos resultados os autores
encontraram que: os ortodontistas são mais críticos que os clínicos gerais
e leigos na avaliação da assimetria da coroa;pequenos diastemas não
foram classificados como não atrativos por nenhum dos grupos e que a
discrepância da papila gengiva unilateral foi julgada como menos atrativa
que a discrepância bilateral. Por fim, os autores concluíram que as
assimetrias podem tornar os dentes menos atraentes.
A necessidade de compreender mais detalhadamente a
estética dental para produzir sorrisos mais atraentes, levou a Ong et al.
57
,
em 2006 a investigar a importância de várias características na
determinação da atratividade global dental, além de avaliar a validade de
conceitos de proporção ouro e porcentagem ouro para ser aplicada na
dentição humana. Fotografias intrabucais de 60 pessoas (29 homens e 31
mulheres) foram tiradas com auxílio de afastadores bucais, para que os
dentes e a arquitetura gengival ficassem claramente expostos. Vinte
dentistas, com média de idade de 32 a 33 anos, divididos igualmente por
gênero, utilizaram na avaliação um questionário contendo 1 escala de
cinco pontos para as várias características dos dentes e da gengiva
avaliada (alinhamento dental, cor, forma, tamanho, proporção da coroa).
As fotografias foram apresentadas em álbuns, uma por folha. Vinte leigos
brancos, divididos igualmente por gênero, avaliaram as fotografias através
do preenchimento do questionário, sendo permitido que eles levassem as
fotografias para casa e as devolvessem em 3 dias. Os dentes anteriores
superiores foram medidos, utilizando o Programa Power Point 97, e as
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76
razões calculadas e comparadas com a proporção áurea. Para
investigação das características individuais dental a estatística foi feita
utilizando as análises de fator e linear regressão, e para verificar a
concordância inter-examinador a análise de variância. Ao final,
observaram que nenhuma das características do sorriso avaliada não
determina individualmente a atratividade do sorriso. Uma hierarquia entre
as características analisadas foi traçada onde, a que mais influenciou foi a
forma da coroa e a que menos influenciou foi a cor dos dentes. A
proporção ou porcentagem área não foi um fator decisivo na
determinação de atratividade do sorriso.
No ano de 2006, Orsini et al.
58
realizaram uma pesquisa com
intuito de avaliar e comparar três métodos de avaliação (escala semântica
diferencial, perceptométrico e de associação implícita) de preferências de
diferentes posicionamentos antero-posterior da mandíbula. Fizeram parte
dos avaliadores: ortodontistas brancos (n=28), leigos brancos (n=56) e
leigos japoneses-americanos (n=55). Três desenhos esquemáticos de
perfil representando um indivíduo com prognatismo, um com ortognatismo
e outro com retrognastismo foram avaliados usando a escala semântica
diferencial. No teste perceptométrico fotografias de perfil de 2 homens e
de 2 mulheres foram alteradas para gerar diferentes níveis de
posicionamento da mandíbula gerando 20 imagens utilizadas para a
avaliação. No teste de associação implícita foram julgadas 47 fotografias.
Em nenhum dos métodos de avaliação a etnia dos avaliadores
determinou diferença nas avaliações observadas quanto o
posicionamento da mandíbula. Os achados colhidos pelo teste semântico
diferencial mostraram que não houve diferença estatística entre as
preferências de perfil demonstradas por leigos e dentistas. Nos resultados
do teste perceptométrico os ortodontistas atribuíram maiores avaliações
quando comparados aos leigos. Os resultados do teste de associação
implícitas sugeriram uma positiva inclinação entre os três grupos com
relação os perfis ortognáticos e um inclinação negativa com relação ao
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77
prognatimo e retrognatismo;e ainda, indica que os leigos são mais
tolerantes ao prognatismo mandibular em homem que em mulher e mais
tolerante da retrognatia em mulheres brancas que em homens brancos.
De acordo com os autores a associação do uso dos diferentes métodos
implícitos e explícitos favorecem a uma avaliação mais completa e precisa
de avaliação da estética de perfil dos pacientes.
Parekh et al.
60
, em 2006, avaliaram as mudanças de
atratividade do sorriso em decorrência de variações de arco e corredor
bucal, criadas em fotografias digitalmente. O estudo foi feito através de
uma pesquisa na Web, em que 115 leigos e 131 ortodontistas avaliaram a
atratividade das 9 imagens alteradas utilizando a escala VAS. Os
resultados mostraram que tanto os leigos como os dentistas preferiram
sorrisos no qual o arco do sorriso é paralelo ao lábio inferior e o corredor
bucal é mínimo. Os sorrisos considerados menos atraentes foram os
sorrisos que continham amplo corredor bucal e sorriso com arco reverso.
Como considerações clínicas,ao, final, os autores sugeriram que fossem
evitados arcos excessivamente reversos nas conclusões dos tratamentos
ortodônticos.
Soh et al.
84
em 2006 realizaram um estudo com o objetivo de
determinar o impacto de angulação dental, overjet , overbite, espaço
dental e tipos de maloclusão na percepção dental de acordo com leigos e
dentistas. Vinte um ortodontistas asiáticos (10 homens e 10 mulheres) e
158 leigos adultos (38 homens, 120 mulheres) avaliaram a atratividade de
50 pares de fotografias intra-orais de vários tipos de má-oclusão. Cada
par incluía uma visão frontal e uma visão lateral direita da dentição em
máxima intercuspidação. Os avaliadores usaram a escala visual analógica
para avaliarem as fotografias. De acordo com os leigos, um overjet
acentuado(>6 mm) e uma severa inclinação dental (>8 mm)
correlacionou-se com prejuízo da atratividade do sorriso. Um overjet
reverso foi correlacionado prejuízo estético para os leigos. Não houve
relação entre a presença de mordida aberta e espaço dental com a
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78
diminuição da atratividade do sorriso. Para os dentistas, a maloclusão
classe III foi significativamente percebida como sendo a menos estética
dos fatores estudados do estudo. Ao final do estudo, os autores
remataram que um acentuado overjet representa a principal característica
oclusal que influencia na percepção da estética dental de acordo com
leigos e ortodontistas.
Em 2007, Chew et al.
12
realizaram uma avaliação dos
resultados de cirurgias ortognáticas de duas meneiras: de maneira
objetiva, através de medidas cefalométricas de tecidos moles de perfil, e
de maneira subejtiva, em que foram realizadas avaliações estéticas de
cefalogramas por dentistas e leigos. Cefalogramas de 30 paciente que
haviam realizado cirugias ortognáticas foram avaliadas com relação a
perfil de convexidade, comprimento facial e contorno de lábios, os quais
foram comparados com normas estéticas pré estabelecidas na literatura .
Linhas de desenhos dos tecidos moles de perfil foram mostrados para 6
leigos e 6 dentistas para que fossem avaliados esteticamente usando
uma escala de 7 pontos. A obtenção de completa normalização não foi
alcançada após cirugia ortognática na maioria dos pacientes, onde 4 de 6
medidas dos tecidos moles das cefalometrias mostraram significantes
diferenças quando comparado com as normas estéticas. Houve uma boa
correlação entre as avaliações de dentistas em leigos, embora os
dentistas tenham tendido a realizar avaliações mais favoráveis. A facial
convexidade e o comprimento facial não influenciaram significativamente
as notas subjetivas atribuídas tanto por leigos como por dentistas. A
protusão do lábio inferior foi a única variável cefalométrica que realmente
influenciou nas avaliações estéticas realizadas. Ao final os autores
concluíram que a completa normatização das medidas cefalométrica
podem não ser alcançadas após cirurgia ortognática e que algumas
normas tem mais influência na atratividade do perfil que outras
O impacto de vários tamanhos de corridor bucal na aparência do
sorriso foi avaliado por Martin et al.
43
em 2007. Um fotografia de um
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79
sorriso feminino, que exibia ao sorrir primeiro molar a primeiro molar
(M1-M1), foi alterada digitalmente para a produção de: (1) sorrisos que
preenchiam 84, 88, 92, 96 e 100 por cento do corredor bucal, (2) sorrisos
que exibiam no sorriso segundo pré-molar a segundo pré-molar, que
preenchiam 84, 88, 92, 96 e 100 por cento do corredor bucal, (3) sorrisos
bucais com corredores bucais assimétricos, que apresentavam
preenchimento de 84, 88, 92, 96 e 100 por cento do corredor bucal. Os
dezoito sorrisos gerados foram analisados por 82 ortodontistas e 94
leigos, utilizando a escala VAS. O teste t independente foi usado para
avaliar as diferenças entre os grupos de avaliadores. Para influência da
idade e do gênero utilizaram a análise de variância. Menores corredores
bucais forma julgados mais atraentes. Os ortodontistas consideraram
mais atraentes os sorrisos M1-M1, enquanto os leigos os sorrisos PM-PM.
Apenas dois dos oito sorrisos assimétricos foram julgados menos
atraentes que os leigos. Os leigos não avaliaram os sorrisos como menos
atraentes. Não observaram influência do gênero e idade no julgamento
das fotografias.
No intuito de verificar se as mudanças no perfil após
realização de cirurgias ortognáticas são percebidas e analisadas
esteticamente da mesma maneira por ortodontistas, cirurgiões e leigos,
Mortini et al.
52
, em 2007, realizaram um estudo em que foram
empregadas silhuetas geradas a partir de radiografias cefalométricas pré-
cirugia e após 5 anos de cirurgia. Quinze pares de silhuetas foram
utilizadas na avaliação, sendo 1 par controle, em que não havia realizado
cirurgia, e 14 pares de casos cirurgicamente tratados, nos quais haviam
sido realizados avanços mandibulares de 0,11 a 10.13. A escala visual
analógica foi utilizada durante a avaliação das fotografias pelos 104
avaliadores ( 53 ortodontistas,32 cirurgiões e 42 leigos). As mudanças de
perfil foram percebidas pelos diferentes grupos de avaliadores. Um
aprimoramento na estética foi percebida pelos avaliadores em todas as
silhuetas avaliadas, exceto para o par em que houve o avanço de 10,13
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80
mm. Foram observadas diferenças na percepção estética entre os grupos
de avaliadores. Como conclusão os autores ressaltaram, em alguns
casos, mudanças perfil podem ser avaliadas diferentemente por dentistas,
leigos e cirurgiões.
Para avaliar a aceitabilidade estética dos intervalos de
aceitação das variações do arco do sorriso e corredor bucal, Parekh et
al.
61
, em 2007, realizaram manipulações digitais em fotografias que foram
avaliadas com base em resultados colhidos via web. 1 homem e 1 mulher
tiveram seu sorrisos alterados digitalmente. As modificações do corredor
bucal criadas foram: ausência, ideal e excessivo; e do arco do sorriso: flat,
ideal e excessivo. Foram geradas nove fotografias de cada modelo
fotográfico, as quais apresentavam mudanças de apenas 1 das normas
citadas ou de ambas as normas ao mesmo tempo no mesmo sorriso.
Participaram como avaliadores 115 leigos e 131 ortodontistas. Um limiar
para definir a aceitabilidade da atratividade foi definido aleatoriamente em
um limiar superior a 67% de aprovação. Um instrumento da web foi
utilizado para a avaliação. Tanto os leigos como os ortodontistas
mostraram boa confiabilidade. Houve um amplo intervalo de
aceitabilidade, mas os leigos não mostraram diferenças nas duas
variáveis testadas. Os ortodontistas e os leigos consideraram menos
aceitáveis excessivos corredores bucais quando comparados a ausência
de corredor bucal e o ideal. Sorrisos flat tiveram aceitabilidade de apenas
50-60%, enquanto o arco do sorriso ideal e excessivo foi
significativamente mais aceitável, com aceitabilidade de 84% a 95% das
vezes. Nos sorrisos em que foram alterados o arco do sorriso e o corredor
bucal juntos, os que continham excessivos corredores bucais foram
significativamente menos aceitáveis que o ideal e ausência de corredor
bucal. Um arco reverso reduziu aceitabilidade de qualquer corredor bucal,
para um limiar abaixo da aceitabilidade. Ao final os autores concluíram
que os leigos e os ortodontistas têm similar preferência com relação
aceitabilidade de variações do corredor bucal e do arco do sorriso. Com
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81
relação à hierarquia das variações, afirmaram que mudanças no arco dos
sorrisos são mais críticos na determinação da beleza do sorriso quando
comparados às variações do corredor bucal. Ressaltaram, ainda, que
variações no corredor bucal e arco do sorriso podem ser aceitáveis para a
maioria das pessoas.
Pinho et al.
64
, no ano de 2007, propuseram-se a avaliar o
impacto das assimetrias dos dentes anteriores na estética do sorriso. Os
sorrisos de três mulheres foram digitalmente alteradas em vários graus de
assimetria da margem de um incisivo central, desgaste da borda incisal
de um canino e desvio de linha média dental. Três grupos de 50
avaliadores – grupo dos leigos, dos ortodontistas e dos protesistas –
avaliaram as imagens alteradas e originais utilizando a escala VAS. O
limiar dos ortodontistas e protesistas para a assimetria gengival do
incisivo central foi de 0,5mm e para os leigos foi de 2mm. O desgaste da
cúspide do canino não foi percebido por nenhum grupo. Desvios da linha
média partir de 1mm foram percebidos pelos ortodontistas, mas apenas a
partir de 3mm pelos protesistas e leigos. Como conclusão os autores
afirmaram que os ortodontistas, protesistas e leigos têm opiniões
diferentes na avaliação de assimetrias do comprimento gengival e desvios
da linha média. Ainda afirmaram que os limiares encontrados deveriam
ser utilizados como guias nos tratamentos estéticos.
O impacto de vários tamanhos de corridor bucal na
aparência do sorriso foi avaliado por Martin et al.
43
em 2007. Um
fotografia de um sorriso feminino, que exibia ao sorrir primeiro molar a
primeiro molar (M1-M1), foi alterada digitalmente para a produção de: (1)
sorrisos que preenchiam 84, 88, 92, 96 e 100 por cento do corredor
bucal, (2) sorrisos que exibiam no sorriso segundo pré-molar a segundo
pré-molar, que preenchiam 84, 88, 92, 96 e 100 por cento do corredor
bucal, (3) sorrisos bucais com corredores bucais assimétricos, que
apresentavam preenchimento de 84, 88, 92, 96 e 100 por cento do
corredor bucal. Os dezoito sorrisos gerados foram analisados por 82
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82
ortodontistas e 94 leigos, utilizando a escala VAS. O teste t independente
foi usado para avaliar as diferenças entre os grupos de avaliadores. Para
influência da idade e do gênero utilizaram a análise de variância.
Menores corredores bucais forma julgados mais atraentes. Os
ortodontistas consideraram mais atraentes os sorrisos M1-M1, enquanto
os leigos os sorrisos PM-PM. Apenas dois dos oito sorrisos assimétricos
foram julgados menos atraentes que os leigos. Os leigos não avaliaram
os sorrisos como menos atraentes. Não observaram influência do gênero
e idade no julgamento das fotografias.
No ano de 2007, Soares et al.
82
realizaram um trabalho com
a intenção de avaliar a influência de componentes dentais e faciais na
estética facial de adultos jovens. No estudo foram selecionados 88 alunos
do curso de Odontologia da Faculdade de Tiradentes. De cada
participantes foram tiradas 1 fotografia facial e 1 fotografia bucal.
Utilizando as fotografias, realizaram uma análise do sorriso para observar
o posicionamento da linha média dental, a coincidência de inclinação do
plano incisal com o plano interpupilar, a concordância da curvatura da
borda incisal com a linha do lábio inferior e a distribuição dos dentes no
sorriso. Os resultados apresentados mostraram que encontraram
coincidência da linha média bucal e facial em metade da amostra. A
maioria dos estudantes apresentou paralelismo entre o plano incisal e o
lábio inferior. Verificaram, ainda, sorrisos com ou sem toque da borda
incisal com o lábio inferior; sorrisos que revelavam mais que segundo
premolar ou primeiro molar. No final do texto, os autores teceram que a
estética continua empírica e a harmonia nem sempre é matemática, e que
traços da face e do sorriso são válidos como guias para reconstrução
estética, mas que características individuais de cada paciente deve fazer
parte da análise.
Van der Geld et al.
91
, em 2007, buscaram avaliar a
autopercepção da atratividade do sorriso e determinar a função da linha
do sorriso e de outros aspectos correlacionados com a atratividade do
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83
sorriso e suas influência nos traços de personalidade. Para avaliação da
atratividade do sorriso, os participantes utilizaram um questionério
desenvolvido especificamente para os pacientes. O questionáro continha
uma fotografia do sorriso espontâneo do participante. O comprimento
objetivo do comprimento da linha do sorriso foi medida usando um
método videográfico de método de análise do sorriso. O método utilizado
para a análise da influência na personalidade foi acessado pelo Index
Alemão de Personalidade. O α- cronbach do julgamento do sorriso
através do questioário utilizado foi .77. Os resultados mostraram que o
tamanho dos dentes, visibilidade dos dentes e a posição do lábio superior
são fatores críticos na autopercepção da atratividade do sorriso
(dimensão social). A cor dos dentes e o aparecimento gengival são
críticos na satisfação com a aparência do sorriso (individual dimensão).
Foi relatado que os participantes que exibiam toda a coroa aparente ao
sorrir ou uma quantidade de gengiva aparente (2 a 4 mm), percebiam sua
linha do lábio superior como mais estética. Citaram que os sorrisos com
desproporcional aparecimento gengival foram julgados negativamente e
correlacionados com neuroticismos e autopercepção. Ao término,
afirmaram que a atratividade do sorriso possui um significante importância
psicossocial.
Em 2008, Scavone et al.
79
analisaram os parâmetros ântero-
posterior de tecidos moles de adultos brancos brasileiros e compararam
estas medidas com os valores propostos para adultos brancos norte
americanos. Fotografias de perfis faciais foram obtidas de 59 brasileiros
brancos (30 homens e 29 mulheres) com oclusão normal e face
balanceada e com idade variando de 18 a 30 anos. O teste t de student
(p‹ 0.05) foi usado para comparar os parâmetros dos tecidos brasileiros
com os norte-americanos. Como resultado foi apresentado que os
brasileiros apresentam uma os homens brasileiros apresentam uma face
menos protusa comparado aos americanos brancos exceto pela região da
glabela. As mulheres apresentaram uma pequena projeção nasal e lábios
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84
superior e inferior protuídos. Os autores concluíram que um padrão
universal de perfil facial de tecidos moles não é aplicável as diversas
populações brancas; e que existem diferenças em relação às
características dos tecidos moles de perfis entre brancos americanos e
brancos brasileiros.
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85
Proposição
Objetivo Geral
O propósito da pesquisa é avaliar a atratividade do sorriso em função dos
seguintes fatores:
1) Enquadramento fotográfico
2) Diferença regional
3) Nível de conhecimento dos avaliadores
4) Variações das normas estéticas
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86
Material e método
Seleção dos Indivíduos
Para realização deste trabalho foi preciso selecionar
indivíduos para a obtenção de fotografias, que, após manipulações
digitais dos sorrisos, seriam avaliadas por diferentes grupos de
avaliadores. Após a aprovação do projeto (Anexo 1) pelo Comitê de Ética
em Pesquisa, contatou-se os modelos e marcou-se um horário para
obtenção das fotografias. A seleção destes indivíduos obedeceu aos
critérios de possuírem um alto grau de atratividade facial e serem maior
de idade. Apresentaram-se a seção fotográfica, 11 modelos fotográficos,
6 do gênero feminino e 5 do masculino. Antes da tomada das fotografias,
foi entregue a cada participante um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido da pesquisa (Anexo 2), visando esclarecer os objetivos e a
metodologia da pesquisa e, também, obter a autorização do uso das
manipulações digitais e divulgação das imagens. Foram selecionados 3
indivíduos do gênero feminino para fazer parte da amostra efetiva.
Para a inclusão na amostra efetiva os indivíduos deveriam
satisfazer os seguintes critérios: 1) sorriso contendo características
próximas às normas ideais da literatura, 2) apresentar bom alinhamento
dental; 3) não apresentar problemas periodontais e 4) apresentar sorriso
de médio a alto,que apresentasse a quantidade de até 3mm de gengiva
aparente sobre os Incisivos.
Dos três indivíduos selecionados, um deles fez parte do
grupo denominado de teste e dois deles, do grupo distrativo.
Obtenção das Fotografias
As fotografias dos modelos fotográficos foram tiradas em um
estúdio fotográfico, o que possibilitou a padronização da luz e fundo das
fotografias. As fotografias foram realizadas em norma frontal,
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87
enquadrando-se a face completa e estando os indivíduos fotografados em
sorriso amplo. Os indivíduos permaneceram sentados em uma cadeira,
de forma ereta, e foram orientados a manter-se olhando para frente na
linha do horizonte, para que se obtivesse a posição natural da cabeça, tal
como a pessoa se conduz em seu dia a dia
49,63,82,85
.
Para maior rigor e padronização das fotografias utilizou-se o
serviço de um fotógrafo profissional, o qual, utilizando equipamento
específico pôde controlar a luminosidade ideal do ambiente afim de que
as fotografias apresentassem a aparência mais natural possível. Todas as
fotografias foram tiradas com a câmera digital Fujifilm Finepix S7000, com
a qualidade de resolução máxima da máquina permitida.
De cada indivíduo, foram tiradas cinco fotografias, sendo
selecionada apenas uma, para posterior manipulação digital. A fotografia
selecionada foi aquela que apresentou no sorriso maior simetria, melhor
posicionamento entre as bordas incisais dos dentes anteriores e o lábio
inferior, a altura da margem gengival do incisivo lateral visível para que o
contorno pudesse ser avaliado.
Manipulação das fotografias
Após a seleção da fotografia que seria manipulada, realizou-
se o diagnóstico do sorriso
56
dos três indivíduos selecionados, em âmbito
facial e bucal (Figuras 1 - A, B e C), para verificar a confirmação ou não
das seguintes normas de beleza no sorriso, frequentemente relatadas na
literatura e comumente utilizadas em Dentística:
§ linha média
§ proporção áurea dentária
§ correto contorno gengival
§ relação entre a linha do lábio inferior e a das bordas incisais
§ angulação dos longos eixos dentais
§ quantidade de tecido gengival durante o sorriso
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88
FIGURA 1 – A - Análise facial; B - Análise da
linha do sorriso em enquadramento bucal; C -
Análise da inclinação dos longos eixos,
enquadramento bucal.
§ paralelismo entre as linhas horizontais: interpupilar, rebordo
gengival e plano incisal.
Após o diagnóstico do sorriso, partiu-se para a criação do
sorriso ideal controle (I) dos indivíduos, através de manipulação digital da
imagem com auxílio do programa Adobe Photoshop 7.0, método
semelhante ao adotado nos trabalhos de Wagner et al.
94
(1996), Carlsson
et al.
9
(1998), Kokich et al.
36
(1999), Roden-Johnson et al.
71
(2005),
Rodrigues
72
(2005), Kokich et al.
37
(2006). Para obtenção do sorriso I, as
normas de beleza do sorriso selecionadas foram adequadas às condições
ideais, de acordo com as exigências estéticas científicas. A fim de que as
alterações feitas resultassem em mudanças perceptivelmente naturais,
sem presença de erros grosseiros, foi contratado um profissional na área
de imagem para realização das manipulações das fotografias. Todas as
manipulações foram realizadas por esse profissional, que recebeu
orientações do autor do trabalho para realização das mudanças
padronizadas do sorriso. Seguindo as normas almejadas nos tratamentos
estéticos, o sorriso I dos indivíduos, após as manipulações, apresentou as
seguintes características:
A
B
C
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89
1) Sorriso com disposição simétrica dos dentes nos lados opostos,
com a presença da linha média dental e facial
coincidentes
13,39,41,56,78
.
2) Paralelismo entre as linhas: interpupilar, comissural, lábio
superior, rebordo gengival e plano incisal, assim como
perpendicularidade dessas com a linha média
13,39,41,56
.
3) Presença de características naturais do sorriso, como
preservação das ameias gengivais e incisais
13,39,41,56
.
4) Consonância entre as curvaturas dos contatos interdentais,
curvatura do lábio inferior e das bordas incisais
51,78,82,87
.
5) Longos eixos dos incisivos centrais paralelos a linha média, e
com os longos eixos dentais dos dentes adjacentes levemente
convergentes para a linha média. Esta convergência aumentado
a medida que os dentes se distanciavam do centro da face
48,75
.
6) Quantidade do rebordo gengival aparente em menos de 3mm
entre o lábio e a região cervical dos Incisivos Centrais
Superiores
54,62
.
7) Presença de espaço negativo bilateral
41,69,75
.
As manipulações digitais realizadas restringiram-se ao sorriso
dos indivíduos, não sendo modificadas as estruturas faciais. A obtenção
do sorriso I objetivou reproduzir o sorriso padrão de beleza utilizado como
modelo no planejamento e diagnóstico dos tratamentos estéticos, para
que posteriormente fosse avaliada a validade desse padrão. Para criação
do sorriso I, primeiramente posicionou-se a linha média dental
centralmente à face, e em seguida identificou-se o lado do sorriso que
mais se enquadrava às normas de beleza, que foi duplicado, invertido e
colado no lado oposto do sorriso, semelhante ao processo encontrado
nos trabalhos de Rosenstiel, Rashid
73
(2002), LaVacca et al.
38
(2005),
Rodrigues
72
(2005) e Wolfart et al.
95
(2005). Após o término desta
manipulação, os indivíduos apresentavam uma fotografia facial contendo
o sorriso I (Figura 2 - B) e, outra, contendo o sorriso original (Figura 2 - A).
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90
As fotografias contendo o sorriso original serviram apenas como
parâmetro para a criação do sorriso ideal e não fez parte do grupo de
fotografias avaliadas.
Para o grupo teste, a partir da fotografia do sorriso I foram
criados, também através de manipulação digital, fotografias com sorrisos
apresentando desvios das normas estéticas. Oito normas foram
escolhidas para serem variadas, seguindo como base a freqüência de
diagnóstico dessas variações na prática clínica e relevância encontrada
na literatura. Em cada sorriso foi variado apenas uma norma por vez, e
cada norma foi variada em apenas um nível. O nível de variação das
normas estéticas escolhido baseou-se em limiares 10% acima dos
considerados aceitáveis, descritos na literatura ou em queixas estéticas
comumente registradas como inaceitáveis na clínica diária. A seguir
encontram-se as normas estéticas variadas nos sorrisos do indivíduo do
grupo teste criados:
1) Buraco negro (BN)
Buraco negro representa o espaço interdental vazio devido a
perda do preenchimento da papila gengival por problemas periodontais.
Tal situação clínica é queixa comum em tratamentos estéticos e não
possui simples resolução. Foram criados buracos negros localizados no
arco superior envolvendo o espaço interdental desde o canino do primeiro
quadrante até o dente homólogo do lado oposto (Figura 3 - A).
2) Cor dental (E)
Tentou-se simular o escurecimento do elemento dental
devido a trauma. O dente 11 foi selecionado e escurecido (Figura 3 - B ).
A
B
FIGURA 2 – A - Sorriso original; B - sorriso ideal controle
(I).
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91
3) Linha média (LM)
A maioria dos trabalhos da literatura apresenta como limiar
de aceitabilidade de desvio de linha média até 2 mm
5,8,32
. Dessa forma, o
desvio de linha média seguido foi de 2,2 mm. Para obtenção deste desvio,
todo o segmento dentário foi movido para o lado esquerdo, tomando-se
como referência o philtrum (Figura 3 - C).
4) Presença de Diastema (D)
Kokich et al.
37
(2006) encontraram que diastemas de 1 mm
localizados entre os incisivos centrais prejudicam a atratividade do
sorriso. Entre os incisivos centrais superiores foi criado diastema com
tamanho de 1,1mm (Figura 3 - D) .
5) Aumento do comprimento dental (IG)
Alterações no comprimento dental podem levar a alteração e
prejuízo na percepção estética. Ambos os incisivos centrais tiveram
aumentados 3 mm em seu comprimento (Figura 3 - E).
6) Plano Oclusal (PO)
Geron, Atalia
25
(2005) encontraram que desvios do plano
oclusal, em sentido rotacional, a partir de 2 graus prejudicam a percepção
do sorriso. Para esta alteração foi selecionado todo segmento superior e
girado em torno eixo central rotacional, localizado no centro da face, 2,2
graus para o lado direito (Figura 3 - F).
7) Angulação dos longos eixos dentais (LD)
A alteração da angulação dos longos eixos dentais foi
realizada apenas nos incisivos laterais. A angulação adicional de 10 graus
do longo eixo dental dos incisivos laterais foi percebida como danosa
para a atratividade do sorriso no trabalho de Rodrigues
72
(2005). Os
incisivos laterais foram selecionados e distalizados em 11 graus (Figura 3
- G).
8) Linha do sorriso reversa (LSR)
Para alteração desta norma, inverteu-se a curvatura das
bordas incisais dos dentes anteriores. A transformação da curvatura das
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92
bordas incisais deu-se pelo desgaste digital das bordas incisais desses
dentes. A confirmação da inversão da linha do sorriso verificou-se quando
constatamos que as alturas das bordas incisais dos incisivos centrais
encontravam-se acima da bordas incisais dos caninos (Figura 3 - H).
As manipulações, ao final, resultaram em 9 fotografias
faciais do indivíduo teste, que incluíam a fotografia contendo o sorriso I, e
os sorrisos que continham variações das normas estéticas. As fotografias
foram reveladas no tamanho 18X21, e obtendo-se duas cópias de cada
exemplar. Para análise dos sorrisos manipulados em âmbito bucal, um
dos exemplares de cada fotografia facial (Figura 4 - A) foi coberto por
papel A4, de 100mg, em que foi fabricada uma janela retangular pela
A
B
C
D
E
G
H
F
FIGURA 3 - A – sorriso buraco negro; B - sorriso com dente
escuro; C - sorriso com desvio de linha média; D - sorriso
com diastema; E - sorriso com incisivo aumentado; F -
sorriso com angulação do plano oclusal; G - sorriso com
lateral distalizado; H - sorriso com linha do sorriso reverso.
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93
autora do trabalho; através da qual ficava exposto o sorriso em
enquadramento bucal (Figura 4 - B). Assim o sorriso manipulado
apresentava a mesma dimensão das fotografias faciais, apenas sendo
removidas as estruturas faciais. Nas fotografias de enquadramento bucal
ficavam visíveis lábios, dentes e rebordo gengival. As fotografias de
enquadramento facial e bucal totalizaram em 18 fotografias do indivíduo
teste.
Para cada um dos dois indivíduos pertencentes ao grupo
distrativo, foram criados, a partir do sorriso I, 8 sorrisos que continham 1
norma de beleza desviada. As variações escolhidas para cada um dos
indivíduos do grupo distrativo diferiam dos desvios escolhidos para o
indivíduo do grupo teste, em nível ou em norma escolhida para ser
variada. Apenas um exemplar de cada fotografia manipulada dos
indivíduos do grupo distrativo foi revelado no tamanho 18X21. A
seqüência de 9 fotografias de um dos indivíduos foi transformada em
enquadramento bucal, pelo mesmo processo das fotografias do
enquadramento bucal do grupo teste descrito acima. As duas seqüências
de 9 fotografias distrativas geradas em enquadramento bucal (FDEB) e
em enquadramento facial (FDEF) foram também apresentadas aos
avaliadores.
FIGURA 4 - A - Enquadramento facial; B -
Enquadramento bucal
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94
AVALIAÇÃO DAS FOTOGRAFIAS
Participaram da avaliação das fotografias 3 grupos de
avaliadores: dentistas de Araraquara, leigos de Araraquara e leigos de
Teresina. Os leigos foram obtidos do universo de pacientes e funcionários
da Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAR) e Universidade
Federal do Piauí (UFPI). Participaram da pesquisa 200 leigos, 100 de
cada região, divididos igualmente por gênero. A seleção dos leigos levou
em conta, os seguintes critérios: 1) possuir completo desconhecimento de
Odontologia e normas estéticas, 2) ser maior de idade e 3) participar
voluntariamente da pesquisa.
Para compor o grupo dos dentistas foram selecionados 17
clínicos-gerais (9 do gênero masculino e 8 do gênero feminino); 16
especialistas em Dentística (7 do gênero masculino e 9 do gênero
feminino) e 14 especialistas em Ortodontia ( 7 de cada gênero). Os
critérios utilizados para escolha dos dentistas foram os seguintes: 1)
possuir inscrição no CRO, 2) prestar atendimento a pacientes em
Araraquara e 3) aceitar o convite para participar voluntariamente da
pesquisa. A escolha dos dentistas efetuou-se através de consultas à lista
telefônica à lista telefônica ou a partir de relação do universo dos
professores e alunos de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de
Araquarara. O primeiro como profissional foi feito pessoalmente ou por
telefone, quando buscávamos explicar os objetivos da pesquisa e
tentávamos um agendamento de horário para a realização da pesquisa.
Após a realização de um piloto, optou-se pela seguinte
metodologia: inicialmente, a cada avaliador eram apresentadas, sobre
uma bancada, dispostas lado a lado, as nove fotografias manipuladas de
um dos enquadramentos fotográficos do modelo do grupo teste; e em
seguida, era pedido que as ordenassem da mais atraente para menos
atraente e atribuíssem uma nota de 0,0 a 10,0 para o sorriso de cada
fotografia, devendo essas notas diferir pelo menos pela casa decimal.
Para evitar o recurso de memória, antes da apresentação e avaliação do
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95
segundo enquadramento fotográfico do indivíduo do grupo teste, foram
inseridas as outras duas seqüências de nove fotografias distrativas, que
passaram pelo mesmo processo de apresentação e avaliação. As
avaliações realizadas a estas duas outras seqüências distrativas não
foram anotadas, nem levadas em consideração na análise estatística,
foram usadas somente para distrair e evitar que os avaliadores, por
recurso de memória repetissem as avaliações aos sorrisos dos diferentes
enquadramentos. Após as fotos distrativas, seguia-se a apresentação e
avaliação das fotografias do outro enquadramento fotográfico do indivíduo
da amostra efetiva. Para metade dos avaliadores a apresentação das
fotografias se iniciou pelo enquadramento bucal e para o restante pelo
facial. A ordem de apresentação da seqüência de fotografias dentro dos
grupos foi definida por sorteio aleatório.
Metodologia estatística
Foram empregadas análises de variâncias, uma para cada
variação das normas estéticas dos sorrisos, com dois enquadramentos
fotográficos e resultando duas notas de cada avaliador. Essas análises
foram aplicadas para avaliar os efeitos da diferença regional de domicílio,
nível de formação (dentista ou leigo) e gênero dos avaliadores, bem como
dos enquadramentos fotográficos e das interações desses fatores sobre
as notas das variações estéticas. Quando necessário, foi utilizado o teste
de Tuckey como complementação dessas análises. Adotou-se o nível de
significância de 1%, para restringir a ocorrência de diferenças
significativas entre as médias de notas sem relevância na prática.
As condições de homogeneidade de variâncias e de
normalidade dos resíduos, identificadores de estimativas dos erros
experimentais, foram avaliadas respectivamente pelo teste de Levene e
de Shapiro-Wilk. Foram empregados, também, procedimentos gráficos
para avaliar a normalidade.
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96
O coeficiente de correlação de Pearson foi usado para
avaliar correlações entre idades e as notas atribuídas às variações
estéticas dos sorrisos. O mesmo coeficiente foi adotado para avaliar
correlações entre as notas dos dois enquadramentos fotográficos, bucal e
facial.
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97
Resultado
Os dados descritivos dos grupos de avaliadores contidos na
Tabela 1, levaram em consideração a diferença regional de residência
(Teresina/PI- Região 1 e Araraquara/SP- Região 2) e a formação
profissional. A Tabela 2 apresenta informações adicionais para o grupo
dos dentistas, no que se refere qual foi considerada a especialidade
odontológica dos mesmos.
Tabela 1 - Dados descritivos dos avaliadores
Região
Profissão
Gênero
No. de
indivíduos
Idade
média(dp)
1 Leigo Masc. 50 34 (12)
Fem. 51 35 (10)
2 Leigo Masc. 50 38 (10)
Fem. 51 39 (10)
2 Dentista Masc. 23 42 (13)
Fem. 24 36 ( 9)
dp: desvio padrão
Tabela 2 - Dados descritivos dos avaliadores dentistas
Especialidade
Gênero No. de
indivíduos
Idade
média(dp)
Generalista Masc. 9 46 (16)
Fem. 8 37 ( 9)
Dentística Masc. 7 37 (10)
Fem. 9 35 ( 8)
Ortodontia Masc. 7 40 (10)
Fem. 7 37 ( 9)
Com base no coeficiente de Pearson empregado para
avaliar correlações entre as idades dos avaliadores e as notas atribuídas
por eles para as variações estéticas contidas nos sorrisos, nenhuma
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98
correlação significativa foi observada tanto para o enquadramento
fotográfico bucal como para o facial, seja considerando os leigos, de uma
ou outra região, ou os dentistas.
Quanto às correlações entre as notas dos dois
enquadramentos fotográficos: bucal e facial, de acordo com a formação
profissional dos avaliadores, de cada variação das normas estéticas, os
coeficientes de Pearson são dados na Tabela 3. Não se verificaram
diferenças acentuadas entre os valores de correlação obtidos para os
leigos e dentistas. Assim, independentemente da formação dos
avaliadores, há correlações mais elevadas para as alterações estéticas
BN, D, E e LSR. Essas correlações indicam tendência das notas do
enquadramento bucal se igualarem às notas do enquadramento facial,
entretanto o espalhamento dessas notas foi acentuado. A alteração IG
tem correlações menores, com espalhamento das notas também altos.
Para as alterações estéticas PO, LD, LM e I, as correlações são mais
baixas, mas deve-se considerar que isso ocorreu porque as notas se
mostraram mais agrupadas em torno de notas altas conforme mostrado
na (Tabela 4), o que não deixa de ser um fato relevante.
Tabela 3 - Coeficientes de correlação de Pearson entre as notas dos
enquadramentos fotográficos de cada alteração estética
Região
Condição
BN
D
E
LSR
IG
PO
LD
LM
I
1 Leigo 0,72
0,52
0,60
0,65
0,47
0,39
0,34
0,55
0,25
2 Leigo 0,76
0,72
0,67
0,72
0,44
0,58
0,56
0,37
0,55
2 Dentista 0,81
0,67
0,65
0,65
0,58
0,39
0,67
0,35
0,42
Quando considerados apenas os leigos, subdivididos em
região de residência e gênero, as análises de variância com avaliações
repetidas nos dois enquadramentos fotográficos, bucal e facial, não
identificaram diferenças significativas entre as médias de notas ao nível
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99
de 1%. Em seguida, análises semelhantes apenas para os dentistas,
classificados pela especialidade e gênero, também não identificaram
diferenças significativas entre médias das notas para os enquadramentos
bucal e facial no mesmo nível de significância (Figuras 5 e 6).
FIGURA 5 - Médias amostrais (colunas) e intervalos de 99% de confiança para
as médias populacionais (barras) de avaliações do enquadramento
do sorriso bucal de acordo com as especialidades odontológicas
Ortodontia
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100
FIGURA 6 - Médias amostrais (colunas) e intervalos de 99% de confiança para
as médias populacionais (barras) de avaliações do enquadramento do
sorriso facial de acordo com as especialidades odontológicas.
Além disso, outras análises de variância realizadas não
identificaram efeito significativo da ordem de apresentação das fotos, ao
levar em consideração o primeiro enquadramento apresentado, se facial
ou bucal, sobre as notas atribuídas às variações estéticas dos sorrisos, ao
nível de 1%.
Nessas análises a condição de homogeneidade de variância
verificou-se sempre de forma satisfatória. Entretanto, a condição de
normalidade dos resíduos muitas vezes não foi satisfeita devido à faixa de
notas estar limitada entre 0 e 10 e às notas se concentrarem perto desses
limites. Ainda assim considerou-se que a média e o desvio padrão
representaram razoavelmente bem os resultados das avaliações estéticas
e os procedimentos foram mantidos.
Os resultados a seguir referem se às notas atribuídas aos
sorrisos de acordo com os avaliadores agrupados por região e formação
profissional, já que não se observou dependência das avaliações obtidas
Ortodontia
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101
em relação às outras variáveis. Nas Tabelas 4 e 5 são mostradas as
porcentagens de escores em cada um de três intervalos, as médias e
desvios padrão dessas notas, respectivamente, para os enquadramentos
fotográficos: bucal e facial. Independentemente da região, formação
profissional e do enquadramento fotográfico, as porcentagens mostram
que as notas se concentram em valores mais baixos para as alterações
estéticas BN, com médias entre 3,0 e 4,0, e LSR, com médias entre 4,0 e
5,0. As notas referentes às alterações D, E e IG se espalham por toda a
escala, mas se concentram mais no centro com médias entre 5,0 e 6,0.
As notas das alterações PO, LD, LM e I estão concentrados em valores
mais altos com médias entre 8,0 e 9,0.
Análises de variância mostraram evidência de diferença
significativa entre médias de notas para as alterações estéticas PO e I.
Nos dois casos, o teste de Tukey, ao nível de 1%, apontou diferença
significativa entre as médias das notas dos Leigos da região 1 (Teresina-
PI) e dos dentistas, onde os últimos revelaram as notas médias mais
elevadas.
Tabela 4 - Porcentagens de notas em subdivisões da escala, médias e
desvios padrão de todas as notas referentes às variações das
normas dos sorrisos do enquadramento bucal
Região
Condição
Nota
BBN
BD
BE
BLSR
BIG
BPO
BLD
BLM
BI
1 Leigo
0,0 a 3,0
47,5
15,8
12,9
28,7
11,9
1,0
1,0
0,0
0,0
3,1 a 7,0
47,5
65,3
69,3
56,4
66,3
19,8
32,7
18,8
18,8
7,1 a 10,0
5,0
18,8
17,8
14,9
21,8
79,2
66,3
81,2
81,2
Média 3,4
5,3
5,4
4,6
5,5
8,2
*
7,8
8,1
8,3
*
Dp 2,2
1,9
1,8
2,2
1,9
1,4
1,5
1,4
1,5
2 Leigo
0,0 a 3,0
53,5
24,8
21,8
30,7
6,9
1,0
1,0
1,0
1,0
3,1 a 7,0
43,6
64,4
66,3
58,4
70,3
12,9
19,8
18,8
9,9
7,1 a 10,0
3,0
10,9
11,9
10,9
22,8
86,1
79,2
80,2
89,1
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102
Média 3,2
4,8
4,9
4,4
5,8
8,4
8,2
8,3
8,6
Dp 2,1
2,1
1,9
2,1
1,8
1,4
1,6
1,5
1,3
2 Dentista
0,0 a 3,0
46,8
12,8
10,6
38,3
14,9
0,0
0,0
2,1
0,0
3,1 a 7,0
48,9
70,2
74,5
55,3
63,8
12,8
38,3
12,8
2,1
7,1 a 10,0
4,3
17,0
14,9
6,4
21,3
87,2
61,7
85,1
97,9
Média 3,7
5,5
5,4
3,8
5,6
8,8
*
7,7
8,5
9,1
*
Dp 2,3
1,8
1,7
1,9
2,0
1,0
1,3
1,4
0,8
* Médias significativamente diferentes entre si pelo teste de Tukey (p<0,01),
Tabela 5 - Porcentagens de notas em subdivisões da escala, médias e
desvios padrão de todas as notas referentes às variações das
normas dos sorrisos do enquadramento facial
Região
Condição
Nota
FBN
FD
FE
FLSR
FIG
FPO
FLD
FLM
FI
1 Leigo
0,0 a 3,0
60,4
23,8
17,8
27,7
12,9
1,0
1,0
1,0
0,0
3,1 a 7,0
35,6
65,3
66,3
60,4
69,3
20,8
26,7
17,8
22,8
7,1 a 10,0
4,0
10,9
15,8
11,9
17,8
78,2
72,3
81,2
77,2
Média 3,2
4,8
5,3
4,7
5,3
8,1
*
7,8
8,0
8,1
*
Dp 2,1
2,0
2,0
2,1
2,1
1,5
1,6
1,5
1,5
2 Leigo
0,0 a 3,0
56,4
27,7
14,9
35,6
12,9
1,0
2,0
1,0
4,0
3,1 a 7,0
37,6
58,4
69,3
53,5
70,3
10,9
18,8
11,9
5,9
7,1 a 10,0
5,9
13,9
15,8
10,9
16,8
88,1
79,2
87,1
90,1
Média 3,1
4,8
5,2
4,3
5,5
8,5
8,1
8,5
8,6
Dp 2,2
2,2
2,0
2,1
1,9
1,4
1,5
1,4
1,7
2 Dentista
0,0 a 3,0
46,8
21,3
17,0
46,8
14,9
0,0
2,1
0,0
0,0
3,1 a 7,0
48,9
59,6
68,1
46,8
74,5
10,6
27,7
14,9
4,3
7,1 a 10,0
4,3
19,1
14,9
6,4
10,6
89,4
70,2
85,1
95,7
Média 3,5
5,4
5,3
3,8
5,1
8,8
*
7,8
8,5
9,0
*
Dp 2,4
2,1
1,8
2,0
1,8
1,0
1,5
1,3
1,0
* Médias significativamente diferentes entre si pelo teste de Tukey (p<0,01)
As Figuras 7 e 8 mostram as médias e intervalos de 99% de
confiança para as médias populacionais. São boas representações dos
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103
resultados, onde intervalos de confiança indicam a precisão sobre a
média.
FIGURA 7 - Médias amostrais (colunas) e intervalos de 99% de confiança para
as médias populacionais (barras) de avaliações do enquadramento
do sorriso bucal.
FIGURA 8 - Médias amostrais (colunas) e intervalos de 99% de confiança para
as médias populacionais (barras) de avaliações do enquadramento
do sorriso facial.
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104
Discussão
Apesar de não fazer parte dos nossos objetivos principais,
inicialmente, faremos uma breve consideração sobre alguns dados
demográficos colhidos, que podem influenciar na percepção da estética
do sorriso de acordo com a literatura consultada. A idade e gênero foram
colhidos dos avaliadores com intuito de ser possível analisar divergências
de julgamentos dentro dos próprios grupos.
Em nosso estudo, o gênero dos avaliadores não influenciou
as avaliações atribuídas aos diferentes sorrisos de ambos os
enquadramentos. Semelhantes resultados foram encontrados por Beyer,
Lindauer
5
(1998), Carlsson et al.
9
(1998) e Moore et al.
50
(2005).
Entretanto outros trabalhos da literatura encontraram divergências entre
as opiniões dos dois gêneros, como os de Geron, Atalia
25
(2005), em
avaliações relativas à exposição gengival e, de Valllitu et al.
89
(1996), em
que as mulheres consideram a estética mais importante que os homens.
Talvez, o gênero tenha uma maior influência para o indivíduo sob
avaliação, como sugerem os trabalhos de: Eli, Bar-tal
19
(2001), em que as
fotografias que apresentavam o gênero oposto ao do avaliador recebiam
melhores avaliações; de Geron, Atalia
25
(2005), em que fotografias
femininas foram avaliadas com mais vigor; de Shaw et al.
81
(1985), em
que as fotografias de mulheres receberam notas mais generosas; e de
Orsini et al.
58
(2006), em que em certos aspectos analisados foram mais
aceitos em mulheres e, em outros aspectos, em homens. Em nosso
estudo apenas modelos do gênero feminino foram utilizados, não sendo
possível avaliar a influência do gênero masculino para o indivíduo
fotografado. Resposta mais definitiva para esta questão ainda precisa ser
dada por estudos futuros, que envolvam um maior número de sujeitos
fotografados de diferentes gêneros na pesquisa. Entendemos que mais
importante que descobrir se as mulheres são mais exigentes nos
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105
julgamentos estéticos que os homens nas avaliações é a identificação da
alteração ou norma mais aceita para um determinado gênero, pois este
dado, após comprovação, pode ser incorporado aos planejamentos
estéticos.
A descoberta de preferência ou insatisfação com relação a
uma dada característica do sorriso por indivíduo de determinada faixa
etária é um dado importante, que deve ser levado em consideração nos
planejamentos estéticos. Por exemplo, Wagner et al.
94
, em 1996,
encontraram que pacientes mais velhos tenderam a aceitar mais a
presença de diastemas; ou seja, nos tratamentos de pacientes idosos, a
presença de diastema não seria um fator determinante de insatisfação.
Merece destaque que, antes de qualquer achado ser incorporado ao
planejamento estético este necessita ser comprovado em vários
trabalhos. Por outro lado, em outro artigo publicado em 1998, os mesmos
autores não encontraram o mesmo nível de aceitação para a presença de
diastemas entre os avaliadores mais velhos. Este fato demonstra que
antes de se adotar uma norma estética como padrão referencial de
beleza, é prudente que se identifiquem as variações e critérios adotados
pelas pessoas no julgamento da estética bucal. Em nosso estudo não foi
verificada a influência da idade nos julgamentos realizados, à semelhança
do trabalho de LaVacca et al.
38
(2005). Talvez a participação apenas de
avaliadores adultos tenha corroborado para este resultado.
Partiremos a seguir para a discussão pormenorizada da
influência na atratividade do sorriso de cada fator que nos propomos a
investigar
- ENQUADRAMENTO FOTOGRÁFICO
A análise do sorriso através da utilização de fotografias em
vários enquadramentos fotográficos vislumbra uma análise completa e
pormenorizada do sorriso, para obtenção de maior atratividade e
harmonia do mesmo em nível local e facial
24,28,49,51,40
. A quantidade de
enquadramentos propostos na literatura necessárias para essa avaliação,
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106
é variável
24,27,28,,40,49,51,56,77,78
. Sarver, Ackerman
77
(2003) sugerem que
sejam tiradas fotografias frontal em repouso, frontal sorrindo, facial de
perfil em repouso, facial de perfil sorrindo, facial oblíquo sorrindo e close-
ups do sorriso frontal e oblíquos. Antes, Mathews
44
(1978) havia proposto
fotografias do sorriso em repouso e sorrindo, em visão facial frontal e de
perfil. Oliveira-Júnior
56
(2002) descreveu uma estratégia de análise
envolvendo enquadramento facial sorrindo, dentofacial sorrindo, bucal
sorrindo e de perfil sem sorrir. Goldstein
28
(1996) além dos
enquadramentos citados pelos autores acima, indicaram fotografias
intrabucais. Com o intuito,portanto, de descobrir a relevância de se
utilizarem diferentes enquadramentos fotográficos na percepção do
sorriso, escolhemos, o enquadramento bucal e facial por serem os
enquadramentos mais comumente utilizados nos tratamentos estéticos
em Dentística.
A constatação das semelhantes avaliações (Figuras 7 e 8)
para todos os sorrisos nos enquadramentos estudados foi uma surpresa.
Esperávamos encontrar diferenças entre os enquadramentos, pelo menos
para alguns sorrisos criados, em decorrência da diferença do número de
referências a serem consideradas nas avaliações. No enquadramento
bucal, considerando que diversas referências como o posicionamento do
nariz, da linha média facial, linha interpupilar, entre outras, não estariam
sob avaliação, toda atenção seria destinada àquela região em especial.
Alguns estudos
22,34,63,72,83
mostram diferenças entre enquadramentos
fotográficos. Para alguns desses estudos, como os de Kerns et al.
34
,
Phillips et al.
63
e So et al.
83
, a diferença com relação aos nossos
resultados deu-se, provavelmente, devido aos enquadramentos
selecionados pelos autores: Phillips et al.
63
usaram os enquadramentos
facial sem sorrir, facial frontal sorrindo e facial de perfil sem sorrir; Kerns
et al.
34
, facial frontal e facial de perfil e So et al.
83
, frontal facial e de perfil
facial. Em nosso trabalho não houve mudanças de visão fotográfica do
sorriso, ocorreu apenas mudança no nível de aproximação da avaliação
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107
através do isolamento das estruturas faciais no enquadramento bucal e
,consequentemente, suas referências de equilíbrio, simetria e harmonia.
O trabalho de Flores-Mir et al.
22
empregou os enquadramentos facial
frontal sorrindo, frontal do terço inferior sorrindo e intrabucal frontal,
encontrando diminuição da atratividade dos sorrisos avaliados de acordo
com a aproximação dos enquadramentos fotográficos utilizados.
Rodrigues
72
, também, encontraram diferenças nas percepções estéticas
de alguns sorrisos ao serem avaliados em enquadramento bucal e facial.
O tamanho da revelação das fotografias pode ter sido um fator decisivo
na diferença entre os achados da presente pesquisa e os de Flores-Mir et
al.
22
e Rodrigues
72
. Nestes dois últimos trabalhos a fotografia de
enquadramento bucal foi revelada com as mesmas dimensões da
fotografia facial, resultando, assim, no aumento das dimensões do sorriso
das imagens de enquadramentos bucais; já em nosso estudo, o
enquadramento bucal foi obtido através do isolamento das estruturas
faciais pelo uso de uma máscara colocada sobre a fotografia facial, não
sendo modificadas, portanto, as dimensões dos sorrisos que foram
avaliados. A ampliação do sorriso devido à revelação das fotografias em
enquadramento bucal, nos trabalhos de Flores-Mir et al.
22
e Rodrigues
72
,
talvez tenha conduzido ao aumento da magnitude das características do
sorriso, promovendo uma avaliação mais rigorosa e não real do mesmo.
A partir de nossos resultados, parece-nos coerente afirmar que para
análise do sorriso em diversos enquadramentos fotográficos, é necessário
que as dimensões da fotografia reproduzam o tamanho real do sorriso,
para que não haja sobre nem sub-avaliação da percepção estética do
mesmo.
Beyer, Lindauer
5
(1998) demonstraram que as mudanças de
estruturas faciais podem interferir nas avaliações de características do
sorriso. Nesse citado estudo houve movimentação do maxilar inferior e
do nariz. Em nosso estudo, as estruturas faciais foram mantidas
inalteradas e, além, disso o indivíduo teste selecionado apresentava
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108
elevada atratividade. Talvez, em indivíduos de menor grau de atratividade
ou com alteração de posicionamento de estruturas faciais interfiram na
percepção estética do sorriso.
- DIFERENÇA REGIONAL
Em publicação
6
promovida site do Instituto Nacional de
Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP), está a citação:
“O Brasil é um país plural, com diferenças regionais e intra-regionais”.
Esta publicação apresentou e discutiu as grandes disparidades da
educação em território brasileiro. Estas diferenças regionais e intra-
regionais existem não apenas no âmbito da educação, mas também em
outras esferas como a renda, os costumes, o desenvolvimento político e
econômico, a cultura etc. Essa comprovada diversidade do Brasil nos
motivou a pesquisar se a diferença regional dos avaliadores leigos
influenciava a percepção estética do sorriso.
Vários autores concordam que os padrões de beleza são
mutáveis e influenciados por fatores como a educação, cultura, raça,
religião, aspectos sociais, etnia etc
11,16,47,59,88
. Os resultados do trabalho
de Choe et al.
14
chamam atenção de como uma cultura pode influenciar
nas avaliações. Nesse trabalho, avaliadores americanos classificaram
como mais atraentes as mulheres japonesas e as americanas, que
apresentavam confirmação de maior número de normas estéticas de
americanas caucasianas.
Cons, Jenny
15
(1994) e McCord et al.
46
(1994) ao analisar
diferenças de percepção estética de sorrisos de acordo com avaliadores
de diferentes países e etnias não observaram diferenças entre os
julgamentos dos avaliadores de diferentes países ao observar a estética
dentária. Orsini et al.
58
(2006) não verificaram diferença entre os leigos
brancos e leigos japoneses, ambos os grupos de nacionalidade
americana, no julgamento do posicionamento antero-posterior da
mandíbula. Ao contrário dos trabalhos citados, Ngon et al.
55
(2005)
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109
verificaram diferenças na avaliação de imagens dentais entre
senegaleses e franceses.
Em se tratando de região, nosso estudo não verificou
diferenças entre as percepções dos leigos residentes em Teresina e
leigos residentes em Araraquara (Figuras 7 e 8). Chalifoux
11
(1996)
cogitou a diferença entre leigos de diferentes regiões, mas afirmou que
essa possibilidade não tem tanta importância para os dentistas de
consultório particular, porque os pacientes geralmente advêm de uma
mesma região onde cultura e costumes não diferem muito. Consideramos
que o peso da comprovação de diferença regional estaria em se
determinar as peculiaridades regionais, que deveriam ser
necessariamente consideradas pelos profissionais destas regiões à
análise estética dos sorrisos de seus pacientes. Acreditamos que possam
existir diferenças em pequenos aspectos, mas não um modelo de sorriso
padrão totalmente diferenciado. A não distinção entre os grupos regionais
do nosso trabalho pode ter ocorrido em decorrência da globalização e
influência da mídia
47,53,59
sobre a formação do padrão de beleza comum.
Não encontramos outros trabalhos que compararam avaliações de
diferentes regiões.
- NÍVEL DE CONHECIMENTO DOS AVALIADORES
Em nosso estudo, os avaliadores podem ser diferenciados
em dois grandes grupos: grupos dos dentistas, que detêm o
conhecimento odontológico e grupos dos leigos, que não possuem este
conhecimento. Ainda com relação ao conhecimento, o grupo de dentistas
foi subdivido em clínicos gerais, especialistas em Dentística e
especialistas em Ortodontistas.
Nós, dentistas, fomos ensinados a diagnosticar e tratar os
problemas odontológicos, dentre eles os problemas estéticos. O
conhecimento deste problema torna-se mais aprofundado em uma
determinada área quando se realiza um curso de especialização. De
acordo com Peck, Peck
62
(1970), os dentistas são capazes de perceber
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110
menores desvios do padrão de beleza, por serem treinados para tal
finalidade. Dentro desse contexto surgem questionamentos importantes:
Terá o conhecimento odontológico influência na percepção estética do
sorriso? Há uma congruência de opiniões entre diferentes
especialidades? Há diferenças ente a percepção de dentistas e leigos?
Nossos resultados mostraram não haver diferenças
estatisticamente significantes entre a percepção estética dos sorrisos
avaliados dentro do grupo de dentistas considerando-se suas respectivas
especialidades odontológicas (Figuras 5 e 6). A concordância entre os
dentistas favorece o tratamento estético, pois indica a existência de um
padrão de julgamento. Na literatura consultada foram encontrados
trabalhos que resultaram em concordâncias
5,83
, discordâncias
52,64
e,
também, ao mesmo tempo concordâncias e discordâncias de avaliações
entre as especialidades
2,36,37
. Não esperávamos a discordância completa,
mas entenderíamos se fosse encontrado um maior rigor para alguns
desvios sob influência de determinada especialidade, como, por exemplo,
pelos ortodontistas ao avaliarem os sorrisos LD, LM e PO, por tratarem-se
de referências (posicionamento dos longos eixos dos dentes, do plano
oclusal e da linha média) sempre incluídas nos planejamentos
ortodônticos. Consideramos, entretanto, que nossos resultados refletem
a realidade e boa parte da literatura, onde se registra de uma forma geral,
uma grande similaridade entre as opiniões dos dentistas de diferentes
especialidades.
A semelhança entre as percepções de dentistas e leigos,
para a maioria dos sorrisos obtidos em nosso trabalho (Figuras 7 e 8),
também foi descrita por Kerns et al.
34
(1997), Cardash et al.
8
(2003),
Schlosser et al.
80
(2005) , So et al.
84
(2005), Wolfart et al.
95
(2005), Orsini
et al.
58
(2006). Diferenças estatisticamente significantes foram
encontradas entre os julgamentos dos dentistas e dos leigos da região de
Teresina para os sorrisos I e PO, em ambos os enquadramentos (Tabelas
4 e 5). Apesar da diferença estatisticamente significante, julgamos não ter
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111
havido uma divergência de opiniões, pois todas as médias das notas
obtidas foram maiores que oito, com diferença entre elas menor que um
ponto, o que significa julgamentos favoráveis. Essa diferença estatística
encontrada para tais sorrisos apenas significa que os dentistas avaliaram
com menor severidade os sorrisos PO e I. Com relação ao rigor das
avaliações dos sorrisos efetuadas por distintos grupos de avaliadores, a
literatura dispõe de diferentes posicionamentos. No trabalho de Chew et
al.
12
(2007), os dentistas foram mais tolerantes que os leigos ao julgarem
os sorrisos. Outros estudos apontaram no sentido contrário, para um
maior rigor dos dentistas nos julgamentos dos sorrisos
30,37,38,45
. A
tendência de os dentistas serem mais ou menos rigorosos para
específicas normas de beleza merece ser mais explorada. Diferenças
entre a percepção estética do sorriso de dentistas e leigos
7,31,35,45,52
e a
concordância de baixa a moderada quanto a necessidade de indicação de
tratamento odontológico
1,70
representam outros dados relevantes
encontrados na literatura. A partir dos nossos resultados, em confronto
com a literatura, ponderamos que os padrões de avaliações dos dentistas
se aproximam ao dos leigos. Consideramos pertinente a afirmação feita
por Hamdan et al.
31
de que existem detalhes e diferenças de percepção
entre dentistas e leigos que não são possíveis de serem colhidas por
indexes e métodos de análise. Concluímos, portanto que o dentista
deverá ter cuidado de individualizar o tratamento estético para cada
paciente, para isso, as queixas estéticas precisam ser ouvidas e
discutidas com o mesmo para que sejam alcançados melhores resultados
estéticos.
- VARIAÇÕES DAS NORMAS
A escolha da apresentação da porcentagem das notas dos
sorrisos em subdivisões da escala (Tabelas 4 e 5) foi realizada com intuito
de apresentar informações importantes quanto ao comportamento das
avaliações obtidas, que são perdidas quando analisadas apenas a média
e o desvio padrão. A faixa de 0 a 3 representou os julgamentos menos
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112
favoráveis; a de 3,1 a 7, os intermediários e a de 7,1 a 10, os mais
favoráveis.
Alguns achados da literatura, que serão descritos a seguir,
nos levaram a analisar a validade da aplicação do padrão de beleza no
sorriso nos tratamentos estéticos. Progel
66
(1991) afirmou que a
confirmação das normas utilizadas em cirurgias ortognáticas nem sempre
oferecerá sorrisos super atraentes. Os resultados encontrados por
LaVacca et al.
38
(2005) ratificaram essa afirmação de Progel
66
(1991),
pois a fotografia com sorriso controle que foi utilizada, apesar de receber
avaliações favoráveis, não foi classificada como muito atraente.
Aprofundando ainda mais na discussão da aplicabilidade do padrão de
beleza do sorriso, Vegter, Hage
93
, em seu artigo, relataram que muitas
normas estéticas não tiveram comprovação científica de sua efetividade.
Um exemplo que pode ser dado, de não confirmação da superioridade e
não observação da norma estética em sorrisos naturais, revelados por
novos estudos
26,65,73,95
, refere-se à proporção áurea dental, que
representa uma norma estética amplamente divulgada e
defendida
39,42,49,68,75,88
por muitos autores nos tempos atuais. Ainda, nesse
sentido, Erbay, Caniklioglu
20
(2002) encontraram que de sete normas
utilizadas para análise do perfil de pacientes, apenas duas estavam
presentes em sorrisos considerados atraentes. Outros aspectos
relevantes precisam ser recordados. Jonhson
33
(1992), Varjão
92
(2004) e
Scavone
79
(2008) demonstraram que algumas normas estéticas não
poderiam ser adotadas indiscriminadamente para todas as raças. Por fim,
vários autores
59,75,88
alertaram para o caráter de mutabilidade dos padrões
de beleza. Auger, Turley
3
(1999), confirmaram essa teoria, onde
identificaram em seu trabalho, em que utilizaram capas de revistas,
mudanças dos padrões de beleza de perfil de mulheres com o tempo.
Em nosso trabalho, o sorriso I concentrou suas notas na
faixa de avaliações mais favoráveis, sugerindo que o padrão de beleza
dos sorrisos utilizado é válido para aplicação nos planos de tratamentos
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113
estéticos. Nos trabalhos de Rosenstiel, Rashid
74
(2002), LaVacca et al.
38
(2005) e Wolfart et al.
95
(2005) os sorrisos controles criados digitalmente,
também, receberam avaliações favoráveis. Outros trabalhos
5,9,36,37,86,94,95
de percepção estética verificaram que os sorrisos que não continham
desvios foram julgados favoravelmente, levando a crer que as aplicações
das normas de acordo com a literatura contribuem para a atratividade do
sorriso. Com base no que aqui se analisou, parece-nos coerente afirmar
que o modelo padrão de beleza do sorriso comumente adotado nos
tratamentos estéticos é adequado para ser utilizado como referência nos
tratamentos estéticos. A vigência deste padrão de beleza merece ser
sempre pesquisada. Dessa forma, mais estudos que busquem verificar a
validade das normas estéticas e do padrão áureo de beleza do sorriso
adotado são importantes. Trabalhos à semelhança dos trabalhos de Dunn
et al.
18
(1996), Tjan et al.
87
(1984) e Soares et al.
82
(2007), que visem filtrar
as características médias da população esteticamente aceitas e sirvam
para identificar normas estéticas vigentes, também são imprescindíveis.
Quanto às variações das normas estéticas, diferentes
percepções dos sorrisos foram obtidas (Figuras 7 e 8). As variações
estéticas dos sorrisos LM, LD e PO receberam avaliações concentradas
na faixa de maior aceitabilidade (Tabelas 4 e 5), semelhantes ao
resultado observado para o sorriso I; sugerindo que certas variações das
normas estéticas não induziram a maus julgamentos. Em consonância
com estes resultados apresentados, Qualtrough, Burke
67
(1994)
afirmaram que algumas irregularidades são aceitáveis. De acordo com
Mondelli
49
(2003) as forças segregativas proporcionam a variedade
necessária à unidade para fazer com que a composição seja efetiva, pois
mesmo que os elementos necessitem estar juntos como um todo, os
mesmos devem ser posicionados e organizados de maneira interessante;
uma discreta má posição de alinhamento, sobreposição dos dentes ou
ligeira assimetria entre os lados direito e esquerdo representam forças
segregativas nos arranjos dentários. Uma hipótese para o nosso achado,
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114
é de que as variações estéticas nos sorrisos PO, LD e LM talvez tenham
sido interpretadas perceptivelmente como forças segregativas aceitáveis
e não prejudicaram a percepção estética do sorriso.
Surpreendemo-nos com os resultados da avaliação dos
sorrisos PO, LD e LM, pois todos os desvios dos sorrisos criados
basearam-se em níveis 10% do limiar de aceitabilidade, encontrados em
estudos de percepção ou de situações clínicas tidas como inaceitáveis.
Esperávamos que todos os sorrisos contendo desvios apresentassem no
mínimo diminuição estatisticamente significante com relação ao sorriso I.
Talvez a porcentagem de acréscimo ao limiar tenha sido insuficiente para
promover a diminuição. Outra hipótese é de que o limiar de aceitabilidade
dos desvios dependa de outras características do sorriso do indivíduo.
Por exemplo, dois pacientes apresentam um desvio de linha média de
quatro milímetros, um com grande corredor bucal e o outro com estreito
corredor. Em decorrência do tamanho do corredor bucal existe a
possibilidade de que as percepções estéticas que se façam do sorriso
sejam diferentes.
Os limiares de aceitabilidade utilizados em nossa
metodologia advieram de estudos de percepção que utilizaram
manipulação digital
5,25,32,37,72
. A grande vantagem desse tipo de recurso é
poderem se criar em um mesmo sorriso várias situações clínicas, e em
diversos níveis, o que se teria dificilmente conseguido em situações
clínicas reais. Porém, os estudos que são empregados tais métodos
apresentam como desvantagens a pequena amostra de indivíduos em
que são realizadas as alterações, além de que algumas situações clínicas
não possíveis de serem reproduzidas tal como na realidade através de
manipulação de imagem. Assim, cremos que os estudos de manipulação
digital possuem grande utilidade para compreensão da percepção
estética, mas para que seus resultados sejam aplicados na clínica é
necessária sua comprovação em outros estudos que utilizem
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115
manipulação digital, como também, naqueles onde haja o envolvimento
de pacientes em situações reais.
Como esperávamos, as variações estéticas dos sorrisos BN,
D, E, LSR e IG proporcionaram diminuição da atratividade dos mesmos
(Figura 3 e 4). Os sorrisos que receberam piores julgamentos foram os
que apresentavam buraco negro, apresentando maior concentração de
notas nas faixas de piores e intermediárias avaliações. Assim como em
nosso estudo, LaVacca et al.
38
(2005) encontraram diminuição na
atratividade do sorriso em função da presença de buracos negros. Nos
sorrisos BN, os buracos negros se estendiam até segundo molar superior
de ambos os lados. Não foi encontrado nenhum estudo com presença de
buracos negros isolados. Uma atenção especial deve ser dada aos
pacientes que apresentam esta patologia, devido ao grau de influência
negativa da mesma na estética do sorriso. Mais estudos devem ser feitos
utilizando menor número de buracos negros para verificar o
comprometimento estético em diferentes situações. Em seqüência de
comprometimento estético, os sorrisos LSR concentraram as avaliações
nas faixas de piores e intermediárias avaliações. Vários
estudos
9,17,51,60,61,78,84
confirmam a influência prejudicial do arco sorriso
reverso na percepção estética do sorriso. No que se refere ao
posicionamento das bordas incisais dos dentes, o posicionamento
paralelo com a linha do lábio inferior é o desejável.
No que diz respeito aos sorrisos D, E e IG as notas
espalharam-se por toda a escala, mas se concentraram mais na faixa
intermediárias e apresentaram notas médias mais elevadas quando
comparadas aos sorrisos BN e LSR (Tabelas 4 e 5). Os resultados da
avaliação de diastemas nos trabalhos de Wagner et al.
94
(1996), Castro et
al.
10
(2000), Rosenstiel, Rashid
73
(2002), Kokich et al.
37
(1999) e Kokich et
al.
36
(2006) revelaram consonância com o nosso trabalho. Lombardi
42
(1974) acrescenta que a criação de diastemas em dentaduras é um erro,
mas Mendes, Bonfante
48
(1994) e Kokich et al.
36
(2006) informaram que
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116
pequenos diastemas não prejudicam a aparência do sorriso. A relação de
tamanho de diastemas com a percepção estética foi demonstrada por
Kokich et al.
36
(2006), havendo esses autores encontrado maiores
comprometimentos estéticos quanto maior o diastema. Assim, em
pacientes que apresentam maiores diastemas o comprometimento
estético parece realmente ser mais evidente. Ao tratar sobre o
comprimento dos incisivos centrais superiores, Shaw et al.
81
(1985)
encontraram que a proeminência dos incisivos centrais leva a julgamentos
favoráveis. A dominância dos incisivos centrais superiores representa
uma das características defendidas por vários autores
13,49,51,75,88
para
determinação de uma composição dental atraente. O tamanho
proeminente dos incisivos centrais é por vezes descrito como
característica de pacientes jovens
13,75
. Como os trabalhos estéticos
podem alterar a proporção de altura e largura dos incisivos centrais,
cuidados com a modificação dessa proporção precisam ser tomados.
Contradizendo as características vantajosas de possuir incisivos
proeminentes, Lombardi et al.
42
(1974) alertaram que dentes grandes ou
muito pequenos representam um erro nos trabalhos protéticos. Wolfart et
al.
95
(2005) mostraram que na verdade uma faixa, não um valor exato, é
aceitável para determinação da altura e largura dos incisivos centrais. O
sorriso IG foi aquele o que apresentou maior espalhamento das notas
recebidas, sendo razoável concluir que não houve um consenso ao
avaliar a proporção altura e largura dos incisivos centrais superiores.
Dessa forma, a definição da altura dos incisivos centrais deve ser feita
com cuidado e respeitando as opiniões dos pacientes.
Dunn et al.
18
(1996) e Van der Geld et al.
91
(2007)
descreveram que a cor dos dentes é um importante fator na percepção da
atratividade do sorriso, mas Ong et al.
57
(2006), não confirmaram esta
afirmação; no trabalho destes autores, a cor foi o fator que menos
influenciou as avaliações estéticas entre os avaliados. Os trabalhos
levantados que estudaram a influência da cor na atratividade do
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117
sorriso
18,57,73
consideravam a cor na composição do sorriso, não de um
elemento isolado. O escurecimento unitário de um elemento dental é uma
situação clínica comum e, a partir de nosso resultado, percebemos que a
presença de um escurecimento pronunciado de um dente isolado pode
quebrar a harmonia e unidade da composição do sorriso.
Ao final da discussão das variações estéticas, esperávamos
determinar hierarquicamente a influência dos desvios utilizados, para que
pudessem ser utilizados como referência na decisão dos tratamentos
estéticos, mas com base no discorrido achamos mais coerente concluir
que existem desvios de algumas normas que prejudicam acentuadamente
a atratividade do sorriso, como a presença de buracos negros e inversão
do sorriso, devendo ser evitada a presença desses desvios ao final dos
tratamentos. Existem, porém, outros desvios tidos como inaceitáveis na
literatura que podem apresentar opiniões não uniformes na população,
como por exemplo, desvio da proporção altura e largura dos incisivos
centrais, diastemas e escurecimento dental, devendo a decisão do
tratamento destes desvios ser discutida com os pacientes. É importante
que mais trabalhos de percepção estética sejam desenvolvidos para
tornar possível a determinação faixas de aceitabilidade e hierarquia entre
as variações das normas de forma segura.
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118
Conclusão
Após análise dos resultados deste trabalho consideramos cabível
concluir que:
1. A percepção da atratividade do sorriso não é modificada quando é
avaliada em enquadramento bucal ou facial.
2. Diferenças regionais culturais não interferiram no julgamento da
atratividade do sorriso de leigos de Teresina e de Araraquara.
3. O conhecimento técnico das normas estéticas não provocou
diferenças estatísticas entre os julgamentos da atratividade de
leigos e dentistas.
4. Existe uma grande similaridade entre o padrão de avaliação
estética dos dentistas de diferentes especialidades
5. O sorriso ideal, no qual todas as normas estéticas foram
incorporadas, garantiu elevados níveis de percepção estética.
6. A presença de buraco negro e inversão da linha do sorriso
promovem diminuição da atratividade do sorriso.
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132
Anexo 2 - Termo de consentimento utilizado no estudo
TERMO DE CONSENTIMENTO
Por este instrumento particular, declaro para os devidos fins éticos e legais, que
eu,________________________________________________, RG N
o
_____________,
residente a ________________________________________________, concordo
voluntariamente em participar da particular pesquisa " AVALIAÇÃO DA ATRATIVIDADE
DO SORRISO EM FUNÇÃO DE VARIAÇÕES DAS NORMAS ESTÉTICAS,
ENQUADRAMENTO FOTOGRÁFICO, DIFERENÇA REGIONAL E NÍVEL DE
FORMAÇÃO PROFISIONAL ". Compreendo que minhas fotografias serão
propositalmente alteradas digitalmente e que o julgamento sobre o nível de atratividade
atribuída a cada uma das fotos modificadas não se referirá a minha pessoa, mas sim às
imagens, que se encontrarão alteradas digitalmente. Reconheço que através das
fotografias poderei ser reconhecido, mas me foi garantido que minhas informações
pessoais serão asseguradas. Fui informado que estas fotografias serão utilizadas somente
para realização desta pesquisa, como material didático e de divulgação científica, e
concordei plenamente com esta utilização. Também fui notificado, que tenho total
liberdade para retirar minha autorização em qualquer momento da pesquisa, sem nenhum
custo ou penalidade. Declaro que tomei ciência e que fui totalmente esclarecido sobre os
objetivos, destinos dos dados coletados e forma de divulgação dos resultados, de tal
maneira que autorizo a tomada de 5 fotografias e permito que estas imagens sejam
utilizadas para fim de pesquisa e didática, sem nenhum ônus para as partes.
__________________________________ Teresina ____/_____/_________
Assinatura
__________________________________ Teresina____/_____/_________
Pesquisador Responsável
Em caso de dúvida em relação a este documento, você pode entrar em contato
com os Pesquisadores, --------- ou ------------, pelo telefone ------ com o Comitê de Ética
de Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara, pelo telefone (016) 3301-6434
ou (016) 3301-6432
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