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Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
TACIANA LIDINÉIA ALFLEN
“Efeito do laser de baixa potência (As-Ga-Al) na prevenção de fissuras
mamárias em parturientes”
São José dos Campos, SP
2006
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TACIANA LIDINÉIA ALFLEN
“Efeito do laser de baixa potência (As-Ga-Al) na prevenção de fissuras
mamárias em parturientes”
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba,
como complementação dos créditos necessários para
obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
Orientador: Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro
Co-orientadora: Profa. Dra. Renata Amadei Nicolau
São José dos Campos, SP
2006
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“Ao meu marido Álvaro e nossa filha Júlia, pelo amor e paciência”
Agradecimento
Ao meu orientador Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro e Co-Orientadora Prof Dr
a
Renata
Amadei Nicolau, pela sua confiança e apoio na orientação para elaboração deste trabalho.
Agradeço ao Prof. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira, por sua amizade e bondade.
Agradeço às pacientes, a qual dedico minha vida, e que se dispuseram a participar
deste trabalho.
Mãe
Mãe... São três letras apenas
As desse nome bendito:
Também o céu tem três letras
E nelas cabe o infinito
Para louvar a nossa mãe,
Todo bem que se disser
Nunca há de ser tão grande
Como o bem que ela nos quer
Palavra tão pequenina,
Bem sabem os lábios meus
Que és do tamanho do CÉU
E apenas menor que Deus!
Mário Quintana
RESUMO
Alflen, Taciana Lidinéia. Efeito do laser de baixa potência (As-Ga-Al) na prevenção de
fissuras mamárias em parturientes.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que os bebês recebam leite materno de
forma exclusiva durante os primeiros seis meses de idade; porém dados da própria OMS
indicam que apenas 35% dos bebês entre zero e quatro meses seguem esta orientação. Dentre
os possíveis fatores responsáveis por este fenômeno, a fissura mamária é apontada como uma
das principais causas. A laserterapia de baixa potência tem sido preconizada em várias
especialidades médicas em função de seus efeitos sobre os diferentes tecidos biológicos,
porém não existem estudos brasileiros consistentes quanto à sua aplicabilidade em obstetrícia.
Vários trabalhos demonstram que a aplicação do laser de baixa potência aumenta a
microcirculação local, ativa o sistema linfático, contribue para a proliferação de células
epiteliais e de fibroblastos, assim como, para o aumento da síntese de colágeno. Esses efeitos
levam ao alívio da dor, do edema e da hiperemia nos processos inflamatórios e previnem
infecções. Desta forma, sua aplicação na prevenção de fissuras mamárias pode ser um método
eficaz. Este estudo visou analisar o efeito da utilização da laserterapia de baixa potência na
prevenção das fissuras mamárias em parturientes. O estudo consistiu na aplicação do laser de
baixa potência (Arseniato de Gálio e Alumínio - AsGaAl) sobre a região do mamilo e aréola
de mamas de 20 pacientes no pós-parto, sendo 10 pacientes com parto normal e 10 pacientes
com cesariana e 20 pacientes controle, também divididas em 10 com parto normal e 10 com
cesariana. A densidade de energia utilizada nesta operação foi de 4J/cm² por ponto, em 5
pontos, totalizando 20 J/cm
2
. Foi realizado controle fotográfico no pré-parto e com 10 dias de
pós-parto. Analisando o resultado verificou-se que em números absolutos o uso do laser
preveniu fissuras mamárias, o que pode ser comprovado estatisticamente.
Palavras chave: Lasers; Terapia Laser de baixa potência; Mamilos-lesões;
Amamentação.
ABSTRACT
Alflen, Taciana Lidinéia. Effect of the laser of low level in the prevention of mammary
fissure in parturient women.
The World Health Organization recommends that the babies are exclusively breast-fed for
the first six months old. However, data from the WHO itself indicate that only 35 percent of
the babies between zero and four months old follow this orientation. Among the possible
factors responsible for this phenomenon, the mammary fissure is pointed out as one of the
main causes. The laser therapy of low potency has been recommended in various medical
specializations due to its effects on the different biological tissues. However there are not
enough consisting Brazilian studies as for its applicability in obstetrics. Many studies
demonstrate that the application of the low potency laser increases the local
microcirculation, activates the lymphatic system, proliferate epithelial cells and of
fibroblast, as well as increases the collagen synthesis. These effects induce to ease the pain,
stimulate the reparation of the tissue, reduce the edema and the hyperemia in the
inflammatory processes and prevent the infections. This way, its application in the
prevention of mammary fissure could be a cheap and effective method. This study aimed to
analyze the effect of using laser therapy of low potency in the prevention of mammary
fissure in parturient women. This study it aimed at to analyze the effect of the use of the
lasertherapy of low power in the prevention of the mammary fictions in women in labor.
The study it consisted of the application of the laser of low level (Arsenate of Gallium and
Aluminum - AsGaAl) on the region of mammilla and areola of breasts of 20 patients in the
after-childbirth, being 10 patients with normal childbirth and 10 patients with cesarean and
20 patient ones has controlled, also divided in 10 with normal childbirth and 10 with
cesarean. The density of energy used in this operation was of 4J/cm² for point, in 5 points,
totalizing 20 J/cm². was carried through photographic control in the daily pay-childbirth
and with 10 days of after-childbirth. Analyzing the result it was verified that in absolute
numbers the use of the laser prevented mammary fictions, what can be proven statistically
promoted.
Key-Words: Lasers; laser therapy of low potency; mammary fissure; puerperal; breas-
feeding
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Anatomia da mama...................................................................................................17
Figura 2: Anatomia da Pele.......................................................................................................20
Figura 3: Foto da mama direita no pós-parto imediato.............................................................57
Figura 4: Foto da mama esquerda no pós-parto imediato.........................................................57
Figura 5: Pontos de aplicação do laser......................................................................................59
Figura 6: Foto de mama direita no pós-parto imediato. Paciente do GRUPO 4 (Cesariana sem
aplicação de laser de baixa potência)........................................................................................60
Figura 7: Foto de mama direita no 10º dia pós-parto. Mesma paciente do GRUPO 4
(Cesariana sem aplicação de laser de baixa potência)..............................................................60
Figura 8: Foto de mamas ingurgitadas (10º dia pós-parto).......................................................61
Figura 9: Foto de paciente com mastite puerperal (10º dia pós parto)......................................61
Figura 10: Médias das Idades das Pacientes.............................................................................63
Figura 11: Médias das Idades Gestacionais das Pacientes........................................................63
LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1: Protocolo Experimental..........................................................................................61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AsGa: Arsenieto de Gálio
AsGaAl: Arsenieto de Gálio-Alumínio
ATP:Adenosina trifosfato
DNA: Ácido desoxirribonucléico
cm
2
: Centímetro quadrado
dE: Densidade de Energia
HeNe: Hélio-Neônio
IHAC: Iniciativa Hospital Amigo da Criança
IL-1: Interleucina 1
J: Joule
K: Potássio
LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
LBP: Laser de Baixa Potência
OMS : Organização Mundial de Saúde
OPS: Organização Pan-americana de Saúde
PAF: Fator Ativador das Plaquetas
PGE2: Prostaglandinas E2
PGEF2-alfa: Prostaglandina F2 alfa
SNC: Sistema Nervoso Central
SUS: Sistema Único de Saúde
TLBP: Terapia Laser de Baixa Potência
TNF : Tumor Necrosis Factor
MASER: Microave Amplification by Stimulated Emission of Radiation
mRNA: Ácido ribonucléico mensageiro
mm: Milímetros
mV: Milivolts
Na: Sódio
nm: Nanômetro
Unicef: Fundo das Nações Unidas para a Infância
W: Watts
W/cm
2
: Watts por centímetro quadrado
SUMÁRIO
Página
1. Introdução 1
2. Objetivo 5
3. Revisão da Literatura 7
3.1 Amamentação 8
3.1.1 Histórico da Amamentação 8
3.1.2 Definições do Aleitamento 12
3.1.3 Composição do Leite materno 13
3.1.4 Vantagens do Aleitamento Materno 13
3.1.5 Anatomia da Mama 17
3.1.6 Fisiologia da Mama 23
3.1.7 Mecanismo de Sucção – “Boa pega” 26
3.1.8 Classificação dos mamilos 27
3.1.9 Cuidados com as mamas no Pré-Natal 28
3.1.10 Complicações da Mama Puerperal 29
3.1.11 Procedimento preventivos nos traumas mamilares 32
3.1.12 Motivos que levam ao abandono precoce da amamentação 33
3.2 Processo de reparo e cicatrização 35
3.2.1 Processo inflamatório: 35
3.2.2 Mediadores da resposta inflamatória 37
3.2.3 Reparação Tecidual 39
3.3 Laser de Baixa Potência 40
3.3.1 O Laser 40
3.3.2 Histórico 42
3.3.3 Interação laser tecido 43
3.3.4 Efeitos fisiológicos do laser de baixa potência 44
4. Materiais e métodos 51
5. Resultados 60
6. Discussão 64
7. Conclusão 70
8. Referências 72
Anexo A: Formulário do consentimento livre e esclarecido.
Anexo B: Anamnese das pacientes envolvidas no estudo.
Anexo C: Certificado do Parecer do Comitê de Ética.
1
2
1.Introdução
A amamentação é a melhor maneira de proporcionar o alimento ideal para o
crescimento saudável e o desenvolvimento dos recém-nascidos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda, para a população em geral, que
os bebês recebam exclusivamente leite materno durante os primeiros seis meses de idade.
Depois dos seis meses, com o objetivo de suprir suas necessidades nutricionais, a criança deve
começar a receber alimentação complementar segura e nutricionalmente adequada,
juntamente com a amamentação, até os dois anos de idade - ou mais.
No entanto, em todo o mundo, poucas crianças são alimentadas exclusivamente com
leite materno por mais de algumas semanas (VENÂNCIO, 2003). Mesmo em sociedades onde
a amamentação é a regra, as mães normalmente introduzem alimentação complementar ou
líquida muito cedo. O banco de dados da OMS sobre amamentação cobre atualmente 94
países e engloba 65% da população mundial com menos de 12 meses. Dados indicam que
apenas 35% desses bebês recebem exclusivamente leite materno entre zero e quatro meses de
idade.
Uma das razões mais comuns referidas pelas mães para justificar a interrupção da
amamentação ou a introdução de outros alimentos, e muitas vezes ser responsável pelo
abandono da amamentação, é a ocorrência da dor e trauma mamilar (CARVALHAES, 2003).
No início do aleitamento materno, a maioria das mulheres sente uma discreta dor ou
desconforto no começo das mamadas, o que pode ser considerado normal. No entanto,
mamilos muito dolorosos e machucados, apesar de muito comuns, não são normais e podem
ser porta de entrada para bactérias que podem levar ao desenvolvimento de infecções como a
mastite puerperal e abscesso mamário (THOMASSEN, 1998).
3
A prevenção da dor e trauma mamilar na amamentação é primordial, já que estes são
uma importante causa de desmame. O que usualmente se recomenda, são medidas como
amamentar com técnica correta e manter os mamilos secos, expondo-os ao ar livre ou à luz
solar e trocar com freqüência os forros utilizados quando há vazamento de leite. Mas mesmo
assim, a freqüência de traumas mamilares é alta, sendo que estudos demonstram até 50% de
ocorrência nas mamas de parturientes (FOXMAN, 2002).
A utilização do laser de baixa potência (LBP) nos processos de reparação dos tecidos
biológicos vem sendo investigada desde a década de 60, quando Mester (1966) relatou os
efeitos benéficos do laser na biomodulação tecidual. A partir daí, vários trabalhos vem
demonstrando os efeitos positivos do laser e seu comportamento no reparo tecidual (RIGAU,
1996).
Seu êxito se deve às particularidades de respostas que o laser induz nos tecidos, como
redução do edema, diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, da síntese de
colágeno e proteínas, assim como o processo de reepitelização.
Devido a essas características, cada vez mais experimentos exemplificam
possibilidades onde se podem usar os lasers para modulação de várias funções biológicas de
células nos tecidos, atestando o potencial dos mesmos no tratamento de desordens dos
organismos (NASCIMENTO, 2001).
Ghamsari em 1997 publicou estudo que demonstrava que o laser de baixa potência
utilizado em mamas de gado leiteiro com fissuras minimizava o processo inflamatório, a
formação do edema, a melhoria da regeneração da pele e o aumento de síntese do colágeno,
sendo que o laser acelerou a cicatrização dessas fissuras.
Em humanos, não foi encontrado pelo autor deste trabalho nenhum estudo de
relevância acompanhando mulheres no período puerperal, ou seja, no período pós-parto,
utilizando essa técnica como prevenção e tratamento de fissuras mamárias.
4
Nesse experimento, temos a expectativa de contribuir para o conhecimento dos efeitos
do laser nas mamas de mães no período inicial da amamentação, para que essa técnica seja
uma possibilidade eficaz e simples para uso do profissional de saúde, diminuindo a ocorrência
de fissuras mamárias. Essa ação, aumentando a freqüência da amamentação exclusiva, pode
ser uma forma de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno.
5
6
2. Objetivo
Avaliação do efeito do Laser de Baixa Potência (AsGaAl com comprimento de onda
de 660 nm) no tratamento preventivo de fissuras mamárias em parturientes de parto normal e
parto por cesariana. Avaliar a influência das fissuras no desmame precoce (até o 10º dia pós-
parto).
7
8
3.Revisão da Literatura
3.1 Amamentação
3.1.1 Histórico da Amamentação
O leite humano é a alimentação ideal para os neonatos. Como revisado pelo American
College of Obstetricians and Gynecologist (2000), ele fornece os nutrientes específicos para a
espécie e para a idade, os fatores imunológicos e as propriedades antibacterianas, bem como
os fatores que atuam como sinais biológicos para promover o crescimento e diferenciação
celular (LEVENO, 2005). No Brasil, apesar de 92% das mulheres iniciarem o aleitamento
materno, mais da metade das crianças já não se encontra em amamentação exclusiva no
primeiro mês de vida, muito longe do cumprimento da recomendação da Organização
Mundial de Saúde (OMS), de amamentação exclusiva até o sexto mês de vida e a
continuidade do aleitamento materno até o segundo ano de vida ou mais (RAMOS, 2003).
Fisiologicamente seria óbvio esperar que todas as puérperas acolhessem seus rebentos
em seus seios e proporcionassem livremente o alimento e o carinho que fosse necessário e
pelo tempo determinado pela criança, assim como fazem os outros mamíferos. A espécie
humana é a única entre os mamíferos que além de biologicamente determinada, ou seja,
instintiva, a amamentação é condicionada por fatores socioculturais e deve ser aprendida
(DUNCAN et al., 2004). Atualmente, sobretudo nas sociedades modernas, as mulheres têm
poucas oportunidades de obter o aprendizado relacionado à amamentação, já que as fontes
tradicionais de aprendizado - mulheres mais experientes da família - foram perdidas à medida
que as famílias extensivas foram sendo substituídas pelas famílias nucleares. Como
conseqüência, as mulheres tornam-se mães com pouca ou nenhuma habilidade em levar
9
adiante a amamentação, o que as deixa mais vulneráveis a apresentarem dificuldades ao longo
do processo (SILVA, 1990).
O desmame precoce deve ser interpretado como resultado de diversos fatores
socioculturais. Desde o período colonial, as mulheres brasileiras buscaram alternativas para
alimentar seus bebês. A prática de usar amas-de-leite se difundiu, no Brasil, influenciada
pelos costumes europeus, trazidos pelos portugueses.
O abandono da amamentação natural foi um fenômeno registrado mundialmente,
tendo início na Europa, no final do século XIX, coincidindo com a Revolução Industrial e
intensificando-se no século XX, após a Segunda Guerra Mundial. Com o avanço da
tecnologia, a indústria de leite conseguiu manusear com relativa segurança o leite de vaca,
adaptando-o, progressivamente, às necessidades nutricionais das crianças. Os médicos,
paulatinamente, cederam à propaganda das multinacionais, passando a prescrever o leite em
pó, já nas maternidades (ESCOBAR, 2002).
A partir da metade da década de 70, emergiram recomendações mundiais pela
retomada do aleitamento natural, enfatizando-se o aleitamento materno exclusivo até os seis
primeiros meses de vida da criança. Esses dados também embasaram as diretrizes do
Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno.
Em 1981, sob a gerência do Ministério da Saúde, iniciaram-se o Programa Nacional de
Incentivo ao Aleitamento Materno, com apoio de organizações não governamentais e
governamentais, como a Unicef, a Organização Pan-americana de Saúde (OPS) e a OMS. As
intervenções planejadas para reverter o quadro de desmame precoce foram o treinamento
intensivo do pessoal de saúde, elaboração de material educativo para profissionais de saúde e
mães, incentivo de ações educativas no pré-natal, parto e puerpério. As estratégias para
incentivar a amamentação materna devem ser iniciadas no pré-natal, continuar no alojamento
conjunto e durante todas as visitas das crianças à Unidade de Saúde, através de discussões
10
com as mães sobre as vantagens do aleitamento materno, orientação técnica sobre a
amamentação e exame das mamas.
As dificuldades por que passam as mulheres, durante o processo de amamentação,
quase sempre são omitidas. O mais comum é o enfoque com uma visão romantizada do ato de
amamentar, sem levar em consideração alterações como as fissuras mamilares e o
ingurgitamento mamário (RAMOS, 2003).
A ação básica - Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame - tem
como objetivo maior a diminuição da mortalidade infantil, numa realidade nacional em que a
desnutrição constitui importante causa básica ou associada de óbitos. Com o aleitamento
materno exclusivo, até o sexto mês de vida, pode-se retardar a desnutrição infantil e conferir
proteção contra as doenças diarréicas e respiratórias, as quais responderam por parcela
significativa das causas de mortes na infância e de demanda aos serviços hospitalares e
ambulatoriais.
É um esforço mundial, patrocinado principalmente pela OMS e pelo Unicef, para
promover, proteger e apoiar o aleitamento materno, mediante a adoção, pelos hospitais, dos
“Dez Passos para o Incentivo do Aleitamento Materno”:
DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO
1: Ter uma norma escrita sobre o aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente
transmitida a toda a equipe de serviço;
2: Treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar esta norma;
3: Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da amamentação;
4: Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto;
5: Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser
separadas de seus filhos.
11
6: Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não
ser que tenha indicação clínica.
7: Praticar o alojamento conjunto - permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas
por dia.
8: Encorajar a amamentação sob livre demanda.
9: Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas.
10: Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães
devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar.
Esse código de conduta foi adotado pelo Brasil na “Declaração de Innocenti” em 1º de
agosto de 1990, na Itália, durante encontro que reuniu um grupo de formuladores de políticas
de saúde de governos, agências bilaterais e das Nações Unidas. Esta declaração delineia o
importante papel de apoio que os hospitais podem desempenhar a fim de tornar o aleitamento
materno uma prática universalmente adotada nas maternidades, contribuindo
significativamente para a saúde e o desenvolvimento de milhões de bebês.
No Brasil essa iniciativa começou a ser desenvolvida em março de 1992, através do
Ministério da Saúde e do Grupo de Defesa da Saúde da Criança, com o apoio do Unicef e da
OMS . Todavia, só mais recentemente é que se têm percebido uma maior mobilização de
algumas instituições públicas e privadas em direção a essa iniciativa, pois a partir de 1994,
através de portarias do Ministério da Saúde, criou-se um incentivo financeiro para as
instituições vinculadas ao Sistema Único de Saúde credenciada como Hospital Amigo da
Criança. Os hospitais credenciados recebem um acréscimo de 10% nos valores pagos pelo
SUS relativos aos procedimentos obstétricos realizados. O credenciamento como Hospital
Amigo da Criança se dá quando a unidade de saúde mobiliza seus profissionais e muda a
12
concepção de tratamento à mãe e ao bebê. A partir daí, a rotina de trabalho gira em torno da
promoção do aleitamento materno e da conseqüente redução da mortalidade infantil.
Os programas recomendados são importantes, mas não garantem o sucesso do
aleitamento materno se não se trabalhar a postura e a capacitação técnica dos profissionais,
bem como se não se contemplarem nas práticas assistenciais, as determinações socioculturais
e a perspectiva da mulher, mãe e nutriz, que está vivenciando esse processo.
Apesar das ações de incentivo à amamentação, o incremento do aleitamento natural
vem ocorrendo de forma lenta, pois muitas mulheres ainda continuam não amamentando ou
amamentam por pouco tempo, desconsiderando as prescrições técnicas do aleitamento
materno exclusivo até o sexto mês de vida. No Brasil, a proporção de crianças desmamadas
aos três e seis meses é de 43% e 61%, respectivamente, percentuais esses um pouco maiores
na área urbana. O aleitamento materno exclusivo não chega a 30% entre as crianças de três
meses de idade e representa somente 6% entre aquelas de seis meses de idade. Embora haja
uma tendência de melhora desse padrão, é necessário observar que a situação ideal não foi
ainda alcançada.
3.1.2 Definições do Aleitamento
São as seguintes categorias do aleitamento adotadas pela OMS:
-Aleitamento materno exclusivo: a criança recebe somente leite materno, direto do seio ou
ordenhado, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo
suplementos minerais ou medicamentos.
-Aleitamento materno predominante: a fonte predominante de nutrição da criança é o leite
humano. No entanto, a criança pode receber água ou bebida à base de água (água adocicada,
chás), suplementos minerais ou medicamentos.
13
-Aleitamento materno: a criança recebe leite humano (direto da mama ou ordenhado)
independente do padrão.
-Aleitamento materno complementado: a criança recebe leite materno e outros alimentos
sólidos, semi-sólidos ou líquidos, incluindo leite não-humano.
3.1.3 Composição do Leite materno
À luz dos conhecimentos científicos atuais, o leite humano é considerado, de forma
consensual, como o único alimento capaz de atender de maneira adequada a todas as
peculiaridades fisiológicas do metabolismo dos lactentes até os seis meses de vida (RAMOS
et al., 2003).
O leite materno é um líquido rico em gordura, minerais, vitaminas, enzimas e
imunoglobulinas que protegem contra doenças. Apesar de ser formado em 87% por água, os
restantes 13% são uma poderosa combinação de elementos, fundamentais para o crescimento
e desenvolvimento da criança (GIUGLIANI, 2004).
3.1.4 Vantagens do Aleitamento Materno
Vantagens Para o bebê
Redução da mortalidade infantil:
Estima-se que o aleitamento materno poderia prevenir 13 a 15% de todas as mortes de
crianças abaixo de cinco anos em todo mundo, 50% das mortes por doenças respiratórias e
66% das causa de diarréia (JONES, 2003; VICTORA, 1999).
14
Redução de hospitalizações:
Vários estudos realizados em diversas partes do mundo, com diferentes graus de
desenvolvimento sugerem que o aleitamento artificial tem associação com maior risco de
hospitalização (DUNCAN,2004).
Redução das infecções:
Crianças em aleitamento materno exclusivo têm menos quadros infecciosos porque o
leite materno é estéril, isento de bactérias e contém fatores antinfecciosos que incluem
leucócitos e imunoglobulinas. Isto ajuda a proteger a criança até que ela comece a produzir os
seus próprios anticorpos.
O leite de vaca, também contém fatores imunológicos de ótima qualidade, mas para o
bezerro. Esses fatores só funcionam para a própria espécie, ou seja, não tem ação de um
animal para outro de espécie diferente. Contudo, alguns desses fatores até poderiam ter ação,
mas eles são destruídos pelo armazenamento e pela fervura do leite (VICTORA, 1999).
Redução de alergias:
Crianças alimentadas com mamadeira têm maiores risco de desenvolver alergias. Essa
questão é particularmente importante no caso de famílias com histórico de asma e outras
doenças alérgicas.
Redução de doenças crônicas:
Crianças alimentadas artificialmente têm maiores risco de desenvolver certos tipos de
cânceres (DAVIS, 1998; SHU, 1995). Estudos de uma pesquisa na Finlândia sugerem que a
introdução de leites de vaca muito cedo aumenta o risco de a criança desenvolver diabete do
tipo I e artrite juvenil (VIRTANEM, 1994).
Redução da obesidade:
Crianças que se alimentam de leite em pó têm maior risco de obesidade na vida adulta
(DEWEI, 2003).
15
Melhor desenvolvimento Cognitivo:
Um estudo feito na Nova Zelândia, durante 18 anos, com mais de 1.000 crianças
mostrou que aquelas amamentadas tiveram maior sucesso na escola e universidade
(WORHOOD, 1998). Segundo Baumgartner, (1984), o desenvolvimento psicomotor e social
dos bebês amamentados são claramente melhores.
Nos bebês, o ato de sugar o seio é importante para o desenvolvimento do músculo
masseter, reduzindo o risco de maloclusão e exerce um importante papel preventivo quanto a
alterações miofuncionais e ortodônticas. Mesmo crianças com fissura congênita do lábio
superior e no palato melhoram seu status nutritivo com a amamentação (PRAHL, 2005).
Vantagens para a mãe
Menos hemorragia pós-parto:
A amamentação estimula a produção de ocitocina, que desencadeia as contrações que
vão diminuir o tamanho do útero e expulsar a placenta, diminuindo as hemorragias
(GIUGLIANI, 2004).
Menos risco de contrair câncer de mama:
Segundo estudos efetuados, se todas as mulheres que não amamentaram ou
amamentaram menos de 3 meses tivessem amamentado por 4 a 12 meses, o câncer de mama
entre mulheres na pré-menopausa poderia ser reduzido em 11 por cento, em relação aos
números atuais. Se todas as mulheres amamentassem por 24 meses ou mais, essa incidência
seria reduzida em quase 25 por cento (FREUDENHEIM,1994).
Menos anemia:
16
A amamentação exclusiva protege contra a anemia (deficiência de ferro). Já que as
mulheres amamentando exclusivamente, demoram mais tempo para menstruar, as suas
"reservas" de ferro não são diminuídas com o período menstrual;
Melhora do metabolismo:
A amamentação diminui a necessidade de insulina entre as mulheres que dão o seio ao
bebê. A redução na dose de insulina no pós-parto foi signifativamente maior entre as mulheres
que amamentavam do que as que davam à mamadeira.
Menos endometriose:
A amamentação estabiliza o progresso de endometriose materna (DAVIES, 1989).
Controle anticoncepcional:
Pode ajudar a aumentar o intervalo das gestações (ROSENBLATT, 1993).
Retorno ao peso pré-gestacional:
Amamentar ajuda a mulher a voltar ao peso normal bem mais rapidamente.
Bem-estar psicológico:
A mãe que amamenta sente-se mais segura e menos ansiosa.
Vantagens para a família:
Economia:
A amamentação é mais econômica para a família.
Filhos menos doentes:
Como os bebês amamentados adoecem menos, os pais desses bebês têm menos
problemas a cuidar de crianças doentes, e tal significa mais tempo para toda a família;
17
3.1.5 Anatomia da Mama
Figura 1- Anatomia da mama
As mamas são glândulas endócrinas que se desenvolvem para a lactação. Têm origem
embriológica no ectoderma, sendo identificadas já por volta da 6
a
semana pós-fertilização. Na
infância permanecem em repouso, sendo formada por canais rudimentares, envoltos por
tecido conjuntivo denso. Seu crescimento ocorre a partir da puberdade, por influência direta
dos esteróides sexuais e completam-se com a gestação (MORAES, 1991).
São órgãos pares que se localizam entre as camadas superficiais e profundas da tela
subcutânea, o espaço retro-mamário e a fáscia que cobre o peitoral maior. Elas apresentam no
revestimento cutâneo da zona central área circular, hiperpigmentada, denominada aréola, com
pequena saliência mediana, a papila ou mamilo. A papila tem forma cilindro-cônica, tendo
coloração castanho-clara ou negra. É revestida externamente por epitélio estratificado
pavimentoso queratinizado, que se continua com o da pele vizinha. Durante a puberdade as
papilas mamárias tornam-se mais proeminentes. A pele que circunda a papila constitui a
18
aréola e sua coloração, de rosada, passa a pardo-escura na gestação, por ser um local de
acúmulo de melanina, e não volta mais à cor primitiva (JUNQUEIRA, 1985). Na aréola
mamária encontram-se glândulas sudoríparas e sebáceas que formam pequenos tubérculos que
aumentam durante a gestação e são conhecidos como glândulas ou tubérculos de
Montgomery. O epitélio da papila repousa sobre tecido conjuntivo denso, com fibras
musculares lisas. As fibras musculares estão dispostas circularmente ao redor dos ductos
galactóforos e paralelamente aos mesmos, quando estes atravessam a papila para irem abrir-se
nos orifícios separados no ápice da papila (GARTNER, 2002).
Estrutura do tegumento (pele)
O tegumento humano, mais conhecido como pele, é formado por duas camadas
distintas, firmemente unidas entre si: a epiderme e a derme (BERNE, 2000). As características
histológicas da pele do mamilo e aréola são idênticas à epiderme e derme de outras regiões do
corpo.
Epiderme
A epiderme é um epitélio multiestratificado, formado por várias camadas (estratos) de
células achatadas (epitélio pavimentoso) justapostas. A camada de células mais interna,
denominada epitélio germinativo, é constituída por células que se multiplicam continuamente;
dessa maneira, as novas células geradas empurram as mais velhas para cima, em direção à
superfície do corpo. À medida que envelhecem, as células epidérmicas tornam-se achatadas, e
passam a fabricar e a acumular dentro de si uma proteína resistente e impermeável, a
queratina. As células mais superficiais, ao se tornarem repletas de queratina, morrem e
19
passam a constituir um revestimento resistente ao atrito e altamente impermeável à água,
denominado camada queratinizada ou córnea.
Toda a superfície cutânea está provida de terminações nervosas capazes de captar
estímulos térmicos, mecânicos ou dolorosos. Essas terminações nervosas ou receptores
cutâneos são especializados na recepção de estímulos específicos. Não obstante, alguns
podem captar estímulos de natureza distinta. Porém na epiderme não existem vasos
sangüíneos. Os nutrientes e oxigênio chegam à epiderme por difusão a partir de vasos
sangüíneos da derme (JUNQUEIRA, 1985).
Nas regiões da pele providas de pêlo, existem terminações nervosas específicas nos
folículos capilares e outros chamados terminais ou receptores de Ruffini. As primeiras
formadas por axônios que envolvem o folículo piloso, captam as forças mecânicas aplicadas
contra o pêlo. Os terminais de Ruffini, com sua forma ramificada, são receptores térmicos de
calor. Na pele desprovida de pêlo e também na que está coberta por ele, encontram-se ainda
três tipos de receptores comuns (HIB, 2003):
1) Corpúsculos de Paccini: Captam especialmente estímulos vibráteis e táteis. São formados
por uma fibra nervosa cuja porção terminal, amielínica, é envolta por várias camadas que
correspondem a diversas células de sustentação. A camada terminal é capaz de captar a
aplicação de pressão, que é transmitida para as outras camadas e enviada aos centros nervosos
correspondentes.
2) Discos de Merkel: São receptores de sensibilidade tátil e de pressão. Uma fibra aferente
costuma estar ramificada com vários discos terminais destas ramificações nervosas. Estes
discos estão englobados em uma célula especializada, cuja superfície distal se fixa às células
epidérmicas por um prolongamento de seu protoplasma. Assim, os movimentos de pressão e
tração sobre epiderme desencadeam o estímulo.
20
3) Terminações nervosas livres: Sensíveis aos estímulos mecânicos, térmicos e especialmente
aos dolorosos. São formadas por um axônio ramificado envolto por células de Schwann
sendo, por sua vez, ambos envolvidos por uma membrana basal.
Na pele sem pêlo encontram-se, ainda, outros receptores específicos:
4) Corpúsculos de Meissner: São receptores táteis. Estão nas saliências da pele sem pêlos
(como nas partes mais altas das impressões digitais). São formados por um axônio mielínico,
cujas ramificações terminais se entrelaçam com células acessórias.
5) Bulbos terminais de Krause: Receptores térmicos de frio. São formados por uma fibra
nervosa cuja terminação possui forma de clava. Situam-se nas regiões limítrofes da pele com
as membranas mucosas (por exemplo: ao redor dos lábios e dos genitais).
Figura 2: Anatomia da Pele
Nas camadas inferiores da epiderme estão os melanócitos, células que produzem
melanina, pigmento que determina a coloração da pele.
21
As glândulas anexas – sudoríparas e sebáceas – encontram-se mergulhadas na derme,
embora tenham origem epidérmica. O suor (composto de água, sais e um pouco de uréia) é
drenado pelo duto das glândulas sudoríparas, enquanto a secreção sebácea (secreção
gordurosa que lubrifica a epiderme e os pêlos) sai pelos poros de onde emergem os pêlos.
A transpiração ou sudorese tem por função refrescar o corpo quando há elevação da
temperatura ambiental ou quando a temperatura interna do corpo sobe, devido, por exemplo,
ao aumento da atividade física.
Derme
A derme, localizada imediatamente sob a epiderme, é um tecido conjuntivo que
contém fibras protéicas, vasos sangüíneos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e
glândulas. As principais células da derme são os fibroblastos, responsáveis pela produção de
fibras e de uma substância gelatinosa, a substância amorfa, na qual os elementos dérmicos
estão mergulhados.
A epiderme penetra na derme e origina os folículos pilosos, glândulas sebáceas e
glândulas sudoríparas. Na derme encontramos ainda: músculo eretor de pêlo, fibras elásticas
(elasticidade), fibras colágenas (resistência), vasos sanguíneos e nervos (LOWE, 1997).
Tecido subcutâneo
Sob a pele, há uma camada de tecido conjuntivo frouxo, o tecido subcutâneo, rico em
fibras e em células que armazenam gordura (células adiposas ou adipócitos). A camada
subcutânea, denominada hipoderme, atua como reserva energética, proteção contra choques
mecânicos e isolante térmico.
22
O corpo mamário é suspenso por fascículos conectivos (ligamentos suspensores da
mama) fixados a fáscia do músculo peitoral maior.
As mamas são anexos da pele, pois seu parênquima é formado de glândulas cutâneas
modificadas, especializadas para a produção do leite durante a lactação após o parto.
Estruturalmente, a mama é constituída de parênquima mamário e estroma conjuntivo.
O parênquima mamário consiste de cerca de 15 a 20 glândulas alveolares ou lobos, cada qual
com seu próprio ducto lactífero, também conhecido como ducto excretório, que se abre,
independentemente, na papila mamária que, por sua vez, possui de 15 a 20 orifícios ou poros
mamilares. Os ductos lactíferos convergem até a aréola, sob a qual se dilatam formando seios
lactíferos ou ampolas, atuando como reservatório de leite na lactação. Depois se estreitam
abrindo-se na papila com calibre reduzido, cada um com cerca de 0,5 mm de diâmetro. Cada
lobo é funcional e anatomicamente independente. Os lobos se ramificam repetidamente em
condutos de menor calibre, formando os lóbulos. Estes são formados por 10 a 100 ácinos ou
alvéolos, agrupados ao redor do ducto coletor (FREITAS, 2006).
O estroma é representado por tecido de natureza conjuntiva com predominância de
tecido adiposo e fibroso, que envolve cada lobo e o corpo mamário. No epitélio de
revestimento dos alvéolos, existem elementos especiais com a função contrátil, células
mioepiteliais, de origem ectodérmica e não muscular. Estas células têm forma asteriforme no
alvéolo e são alongadas nas proximidades do ducto excretor, tendo íntimo contato com os
capilares intralveolares. Sob a ação das células mioepiteliais, as paredes alveolares se
contraem, expelindo o leite para os canalículos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1985).
A mama é altamente vascularizada e seu suprimento sanguíneo deriva das artérias
laterais e internas do tórax associadas a uma contribuição variável da artéria intercostal. A
drenagem venosa faz-se medial ou médio superior em direção à clavícula. A inervação é feita
23
pelos nervos intercostais através de fibras sensitivas cutâneas e autonômicas para músculos
lisos e vasos.
Uma rica rede linfática drena a mama e glândula mamária. A maior via de drenagem é
através dos linfonodos peitorais e apicais axilares.
3.1.6 Fisiologia da Mama
O desenvolvimento, tanto do organismo como, especificamente, das mamas, recebe
ação de vários hormônios que agem sinergicamente no desenvolvimento da mama como no
processo da lactação e, em seguida, as modificações que ocorrem durante o ciclo gravídico-
puerperal (mamogênese, lactogênese e lactopoese) (GUYTON, 2002; BERNE,2000).
Estrógenos: Provocam, nas mamas, a deposição de gorduras, o desenvolvimento do estroma
e o crescimento de um extenso sistema de ductos; são também responsáveis pela aparência
externa. Na gravidez, provocam o crescimento e a ramificação do sistema de ductos da mama.
Promovem tanto a síntese quanto a liberação de prolactina e, em doses farmacológicas,
induzem um aumento rápido de prolactina.
Quantidades moderadas de hormônio de crescimento da adenohipófise ou lactogênio
placentário humano, são também exigidas para que os estrógenos produzam seu efeito nas
mamas. Estes dois hormônios causam deposição de proteínas nas células glandulares, o que
constitui um fator essencial para o crescimento mamário.
Progesterona: Causa o crescimento dos lóbulos, desenvolvendo a característica secretora nas
células alveolares. Entretanto a progesterona não causa realmente a secreção do leite pelos
alvéolos, pois o leite só é secretado quando a mama preparada recebe estímulo da prolactina.
Prolactina: Tem o efeito sinérgico com estrógenos e progesterona, no sentido de estimular o
desenvolvimento do sistema alveolar da mama. O crescimento dos ácinos da glândula
24
mamária, tal como se manifesta no período de aleitamento, dependem da ação combinada de
doses ideais de estrógeno, progesterona e prolactina.
Outros hormônios – o hormônio da tireóide, os corticosteróides de supra-renal e a
insulina são também necessários para fornecer metabolismo básico apropriado antes que as
mamas se desenvolvam.
Ocitocina: Tem a função da ejeção do leite, pois faz a contração das miofibrilas da mama que
contrairão as paredes alveolares (SPEROFF, 1995).
Classicamente, o desenvolvimento da glândula mamária pós-puberal tem sido dividido
em três estágios funcionais (MORAIS, 1992):
Mamogênese: Significa o desenvolvimento da mama. Sob influência hormonal, as mamas
sofrem modificações desde a fase embrionária até a puberal, acentuando-se na fase gravídica,
quando ocorrem alterações quanto ao tamanho, forma, turgescência e histologicamente,
devido ao desenvolvimento de tecido glandular quiescente. Deve-se à ação dos estrógenos
sobre os ductos e da progesterona sobre os ácinos, provocando hipertrofia e hiperplasia dos
mesmos.
Ao mesmo tempo em que se hipertrofia o aparelho glandular, há neoformação dos
capilares arteriais, venosos e linfáticos em contato com os ácinos. Na fase gravídica ocorre
alteração considerável dentro do próprio tecido mamário, como proliferação do tecido
glandular e diferenciação das células alveolares que se tornam secretoras.
Lactogênese: Significa o início da produção láctea, pelos elementos glandulares. Após a
dequitação da placenta, o perfil hormonal se altera consideravelmente. Os estrógenos
circulantes caem a níveis baixos. Na medida em que caem os níveis hormonais placentários, a
secreção de um complexo de hormônios lactogênicos, provenientes da hipófise anterior,
aumenta consideravelmente. Ao mesmo tempo o fluxo sanguíneo das mamas aumenta,
levando mais hormônios e precursores do leite para as células alveolares.
25
Os estrógenos atuam nos ácinos, bloqueando, em suas células galactóforas, os
receptores da prolactina, de modo que este hormônio seja incapaz de originar secreção láctea
nestas condições. Com a dequitação da placenta e a eliminação do estrógeno, os ácinos ficam
desbloqueados, sendo estimulados pelo hormônio lactogênico. Assim se explica porque
durante a gestação não há eliminação de leite e, sim, uma secreção de colostro, produto de
ação combinada dos estrógenos e da prolactina em nível mamário. A secreção de leite em
mulheres grávidas que ainda amamentam se processa pelo mecanismo neurogênico.
Após o estabelecimento da lactação, não se requer grandes quantidades de prolactina
circulante, pois, cada vez que a criança é amamentada, produz-se uma elevação brusca de
prolactina.
Lactopoese: Significa a manutenção da secreção láctea. Depende do mecanismo reflexo,
tendo como ponto de partida a sucção do mamilo pelo lactente.
O estímulo mecânico da sucção promove a excitação das terminações nervosas da
aréola e mamilo - proprioceptores - e os impulsos nervosos são transmitidos através de nervos
aferentes somáticos ao Sistema Nervoso Central (SNC), ocorrendo uma resposta aguda dos
neurônios neurosecretores, com o aparecimento de três eventos neuroendócrinos resultantes
da sucção: liberação de prolactina (produção de leite), de ocitocina (provoca contração das
células mioepiteliais e consequente ejeção do leite) e de gonadotrofina (responsável pela
amenorréia pós-parto).
Portanto, através da sucção do lactente e esvaziamento da glândula, mantém-se em
funcionamento o reflexo neuroendócrino e a atividade secretora, pela produção de prolactina e
liberação da ocitocina. Quando a pressão intra-alveolar diminui, a secreção láctea aumenta. E,
também com a solicitação repetida ao nível do mamilo, a depleção renovada dos ácinos
resulta em maior produção de leite. É de grande importância esta sensibilidade hipotalâmica-
hipofisária às variações de pressão intra-alveolar, pois permite que a quantidade de leite a ser
26
produzida seja adaptada aos requisitos alimentares do recém-nascido, cuja adaptação ocorre
nos primeiros dias de lactação (SPEROFF, 1995).
O processo de produção de leite ocorre em dois momentos distintos, incluindo o
estágio de secreção do leite, efetuado dentro do lúmen alveolar, e o estágio de propulsão ou
ejeção, pelo qual o leite passa ao longo do sistema tubular ou conduto.
3.1.7 Mecanismo de Sucção – “Boa pega”
Avaliação da mamada:
Na avaliação da mamada, é importante observar dois pontos-chave: posicionamento e
pega. A posição inadequada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta o posicionamento
correto da boca do bebê em relação ao complexo aréolo-mamilar, resultando no que se
denomina de má pega. Esta, por sua vez, interfere na dinâmica de sucção e extração de leite,
podendo gerar traumas mamilares, dor e desconforto para a mãe, dificultando inclusive a
continuidade do aleitamento, caso não seja devidamente corrigida (KING,1991;
LAWRENCE, 1998).
É importante também que os profissionais de saúde estejam atentos para as condições
gerais das mamas e mamilos, observando ingurgitamento e traumas mamilares, situações que
dificultam sobremaneira a amamentação.
Como posicionar o bebê no peito:
Antes de dar o peito, esvaziar a areóla, para amolecer o bico e aréola para que eles
fiquem flexíveis e facilite a saída do leite. Deixar que a criança pegue o peito. Para tornar a
mama mais firme, a mãe pode pressioná-la contra a parede torácica, segurando-a com a mão
oposta (mama direita - mão esquerda), colocando por baixo os quatro dedos juntos, incluindo
o indicador, e o polegar por cima da aréola (pega em C ou pega palmar). Esperar que o bebê
27
abra bem a boca e movê-la em direção à mama, de baixo para cima, para facilitar uma pega
correta, especialmente se a mama for grande. Fazer com que o bebê abocanhe a maior parte
da aréola para sugar mais leite e evitar rachaduras e feridas.
Posição da mãe:
Existem várias posições para dar de mamar :
DEITADA:
Deitar-se de lado, apoiando a cabeça e as costas no travesseiro para ficar mais a vontade. Com
o braço, apoiar o ombro do bebê e com a outra mão, aproximar o bico do seio da boca do
bebê. Deixar que ele próprio pegue o peito.
SENTADA:
Cruzar as pernas ou usar travesseiros sobre as coxas ou ainda colocar os pés sobre um banco,
para que o bebê fique apoiado e não canse os seus braços com seu peso.
3.1.8 Classificação dos mamilos
Mamilo ou papila da mama é uma proeminência de forma cilindro-cônica. Pode ser de
coloração castanho-clara, castanho-escura, rosa ou negra. É abundantemente inervado,
contendo diminutas aberturas dos ductos lactíferos dos respectivos lobos mamários.
Externamente é revestido por um epitélio estratificado, queratinizado.
A estrutura do mamilo é constituída por fibras circulares e longitudinais, o que permite
sua protrusão frente a um estímulo, como por exemplo, o ato de sucção.
No período de gravidez, ocorrem modificações na pele da região mamiloareolar,
tornando-a mais escura e resistente, devido à ação dos estrógenos.
28
Mamilo protruso ou normal: Corresponde a 92% das mulheres; quando estimulado fica
saliente e proporciona facilmente na amamentação.
Mamilo semi-protruso ou subdesenvolvido: Corresponde a 7% das mulheres, fica pouco
saliente quando estimulado, mas permite com certa facilidade o aleitamento. Apresenta-se
pouco saliente, como se estivesse incorporado à região areolar protraindo-se com dificuldade
após estímulo. Não há delimitação precisa entre o mamilo e a aréola; na junção mamilo-
areolar forma-se um ângulo obtuso.
Mamilo invertido ou umbilicado ou mal formado: Quando se apresenta no sentido oposto
ao normal (protruso); após estímulos e exercícios não se exterioriza, conservando-se
inalterado, com estímulo da sucção pode tornar-se aplanado com a aréola, revelando uma pele
semelhante à mucosa.
Mamilo pseudo-invertido ou pseudo-umbilicado: Quando se apresenta em sentido oposto
ao normal ou protruso; após estímulos e exercícios, se protrai pobremente, tornando-se
temporariamente semelhante ao semi-protruso e voltando, a seguir, à posição de inversão; a
pele de sua superfície assemelha-se a mucosa.
3.1.9 Cuidados com as mamas no Pré-Natal
- Iniciar os cuidados com a mama no 3° trimestre de gravidez.
- Não usar pomadas, cremes, óleos, sabão ou álcool na região aréolo-mamilar (BIANCUZZO,
2000).
- Tomar banho de sol pela manhã (até às 10h) ou à tarde (após as 16h) por um período de 5 a
10 minutos diário sempre que possível. E deve continuar durante a amamentação,
principalmente nos primeiros dias após o parto, na tentativa de evitar fissuras nos mamilos.
- Deixar a região mamilar exposta ao ar o maior tempo possível.
29
-Fazer exercícios de protração do mamilo de duas a três vezes ao dia: exercícios de Hoffman,
exercícios de tração manual e tração com seringa de 20ml (p/mamilos invertido e semi-
invertido). A preparação física dos mamilos não tem encontrado respaldo na literatura, sendo
cada vez menos recomendado. No caso de mamilos invertidos, a intervenção logo após o
nascimento parece ser mais efetiva.
Período Pré-natal:
A equipe hospitalar deve incentivar e promover a amamentação ainda na sala de parto.
A mamada na primeira meia-hora após o nascimento, traz vários benefícios: reforça o vínculo
mãe-filho; facilita o início da amamentação, previne problemas na mama (ingurgitamentos,
mastites, etc); auxilia a involução uterina e protege a criança e a mãe contra infecções
hospitalares.
Período Pós-Natal:
O ideal é que mãe e filho permaneçam em Alojamento Conjunto.
- Deve-se orientar à mãe sobre os reflexos do bebê que auxiliam a mamar (reflexo de busca ou
de procura; reflexo de sucção; reflexo de deglutição).
- A mãe deve ser orientada sobre como colocar o bebê no peito, as posições que facilitam a
mamada, sobre a importância da livre demanda das mamadas, do esvaziamento das mamas,
evitando complicações.
3.1.10 Complicações da Mama Puerperal
Ingurgitamento Mamário:
30
Estase láctea que ocorre pelo inadequado esvaziamento das mamas, tendo como
conseqüência retenção de leite nos alvéolos, obstruíndo ductos mamários (GIUGLIANI,
2004).
As mamas ingurgitadas apresentam aumento do volume mamário, pele esticada com
aspecto brilhante, margem bem demarcada no local de sua implantação no tórax,
endurecimento e dor à palpação, massas nodulares presentes, veias proeminentes, hiperemia
discreta, tensão na região areolar, o que dificulta a sucção e drenagem do leite; mal estar geral
e mialgia.
Traumas mamilares:
Define-se como trauma mamilar como uma solução de continuidade e/ou alteração do
tecido mamilar, causada geralmente pela aplicação de força inadequada.
No início da amamentação, a mulher pode sentir uma discreta dor e desconforto, mas
não são considerados normais mamilos muito dolorosos ou machucados, apesar de o achado
ser bastante comum. Podem ocorrer lesões cutâneas (fissuras, rachaduras, escoriação, erosão);
dor e ardor.
Classificação do mamilo quanto à integridade:
Mamilo íntegro: Quando apresenta sua estrutura completa, com ausência de solução de
continuidade.
Mamilo fissurado: Quando o mamilo apresenta, na sua estrutura anatômica, uma solução de
continuidade, tipo fenda, com comprometimento da epiderme ou da derme, localizando-se na
junção mamilo-areolar e/ou na superfície do mamilo,; geralmente esse tipo de lesão ocorre em
mamilo protruso.
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Quanto à fissura, podemos classificá-la em:
Fissura pequena: quando não excede 3 mm e provoca pouca dor no início da sucção, sendo
que, após as primeiras sugadas, a mãe refere desaparecimento da dor à sucção;
Fissura média: quando não excede 6 mm e a mãe refere demora para o alívio da dor;
Fissura grande: quando excede 6mm; geralmente com formato curvo; a mãe queixa de dor
intensa à sucção, a qual permanece durante toda a mamada, pode apresentar sangramento.
Mamilo com erosão:
O mamilo apresenta desgastes do relevo, ou remoção de toda sua epiderme ou derme,
ocasionando dor intensa durante o período de amamentação. Esta lesão é própria de mamilo
invertido e pseudo-invertido.
Esse trauma ocorre devido à sensibilidade da pele do mamilo, que se apresenta úmida
com característica de mucosa. Com a sucção ocorre a retração do mamilo. A movimentação
do mamilo em atrito com a gengiva do Recém-nascido (RN) provoca este trauma.
Mamilo com dilaceração:
O mamilo apresenta-se "rasgado" na região areolar, esse trauma pode ocorrer em qualquer
tipo de mamilo e é causado por grande pressão negativa, exercida pela “bomba de leite”.
Mamilo com vesículas:
Nesse tipo de trauma o RN desenvolve, durante a mamada, a sucção não eficiente,
provocada por uma zona de pressão negativa intra-bucal, sem que haja o reflexo da
deglutição. Isso pode ser observado através da palpação da articulação temporo-mandibular.
Caso não haja movimentação dessa articulação, significa que o RN não está sugando
eficientemente, portanto, não está deglutindo e, assim, não ocorrerá a oxigenação do mamilo.
Um outro indicador da sucção não eficiente pode ser observado, colocando-se o dedo sob a
mandíbula, abaixo do assoalho da boca, onde se perceberão movimentos rítmicos e rápidos,
exercidos pela musculatura desta região e da língua (“RN chupetando o mamilo”).
32
Esta lesão é caracterizada pela presença de vesículas inteiras ou rompida, devido a
diminuição da circulação local, com consequente fragilidade capilar; com presença de
exsudato. Tem como sintoma, ardor durante toda a mamada, piorando no final e logo após a
amamentação.
3.1.11 Procedimentos preventivos de traumas mamilares
-Manter os mamilos secos após a mamada, colocando o seio no sol ou secando-os com
lâmpada de 40 watts;
-Não usar cremes ou pomadas;
-Realizar ordenha manual ou mecânica, verificando se existe flexibilidade areolar;
-Orientar a mãe sobre as técnicas de amamentação.
Tratamento das Fissuras:
-Verificar a flexibilidade areolar;
-Oferecer o peito nos horários habituais somente após certificar-se da flexibilidade da região
areolar;
-Caso apenas um mamilo esteja fissurado, oferecer primeiro aquele que está íntegro e, a
seguir, o outro, pois o RN suga mais vigorosamente a primeira mama oferecida, devido à
fome. Caso os dois mamilos estejam fissurados, oferecer primeiro aquele que estiver menos
dolorido, pelo motivo exposto acima.
-Em ambos os casos o tempo de sucção não deve passar de 15 minutos em cada mama, com
objetivo de não permitir que o RN adormeça no peito ou desenvolva a sucção não eficiente,
mantendo a pressão negativa intrabucal, retardando a cicatrização da fissura.
33
OBS: É indicada a suspensão temporária (24 a 48 horas) da amamentação na mama com
mamilo fissurado, caso a mãe refira muita dor. Neste caso, fazer expressão manual do leite,
expor a mama ao sol da manhã ou da tarde (10 min).
Mastite:
Define-se como mastite um processo infeccioso localizado, geralmente unilateral.
Apresenta dor contínua, que aumenta à palpação, aumento de temperatura (local e corporal),
edema e hiperemia na região comprometida. Pode ser acompanhada de mal estar geral. Ocorre
geralmente entre a 2ª e 3ª semana pós-parto, iniciando-se na borda areolar evoluindo para a
base da mama.
A infecção secundária do mamilo lesionado é bastante comum, sobretudo pelo
Staphylococcus aureus. Kulakov et al. (2004) demonstraram que o estafilococo foi o agente
causador principal da doença. Foxman (2002), demonstrou que 54% das mães com crianças
menores de 1 mês, com mamilos fissurados e com dor moderada a grave tinham cultura
positiva para S. aureus. Quando os procedimentos preventivos para o ingurgitamento
mamário e traumas mamilares são adotados, a incidência de mastite diminui acentuadamente.
O tratamento consiste no uso de antiinflamatórios e antibioticoterapia.
Abscesso mamário:
É uma complicação da mastite, ocorrendo em 5 a 10 % das mulheres com mastite. A
mama apresenta processo infeccioso localizado, com área de tumoração, com a presença de
pus e muita dor local. Em geral, além do tratamento medicamentoso com antibioticoterapia,
há a necessidade de drenagem cirúrgica da mama lesada.
3.1.12 Motivos que levam ao abandono precoce da amamentação
34
Existem situações onde há contra-indicação ao aleitamento materno como uso de
medicações incompatíveis com o aleitamento materno e mães portadoras do vírus HIV. Mas o
desmame precoce é uma característica das mães do último século, e vários pesquisadores
tentam identificar os principais fatores causais e preveni-lo.
Em estudo qualitativo, dentre os motivos alegados pelas mães para o abandono do
aleitamento, figuraram pouco leite ou leite fraco e intercorrências da mama puerperal, falta de
experiência, inadequação entre as suas necessidades e as do bebê, interferências externas,
trabalho, ambigüidade entre o querer/poder amamentar e entre o fardo/desejo (SILVA, 1990).
Sabe-se que o desmame precoce deve ser interpretado como resultado da interação complexa
de diversos fatores socioculturais, mudanças da sociedade, como a mulher que se inseriu no
mercado do trabalho, muitas vezes no trabalho informal, que não garantem os direitos à
licença maternidade e intervalo para amamentação. Outro fator a ser considerado é a adesão
dos profissionais de saúde à prescrição da alimentação artificial (VENÂNCIO, 2003).
Os problemas precoces detectados entre os binômios referem-se principalmente à
amamentação em posição que dificulta a pega adequada e pode causar traumas mamilares,
mamadas pouco eficientes e o não esvaziamento completo da mama, com conseqüências
negativas para a produção de leite e para o crescimento do bebê.
A associação detectada entre piores escores, relativos à posição da dupla e parto
cirúrgico, pode expressar uma relação causal. A cesariana altera as respostas endócrinas na
mãe e no bebê no período imediato após o parto, além de provocar dor na mãe e maior
sonolência nos dois, condições que retardam e impõem dificuldades nas primeiras mamadas.
Não foram encontrados na literatura estudos que tenham investigado especificamente a
relação entre parto cirúrgico e comportamentos maternos e do recém-nascido durante a
mamada. Porém, vários estudos investigaram a relação entre tipo de parto e incidência e
duração do aleitamento materno.
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Uma importante causa de interrupção da amamentação é a ocorrência de mastite
puerperal. Em estudo com 70 pacientes que desenvolveram mastite, ocorreu ingurgitamento
em 46% e fissura mamilar em 47% anteriormente. Segundo Foxman (2002), em estudo com
946 puérperas, um total de 9,5% das pacientes desenvolveu mastite, sendo que os principais
fatores de risco foram mastites com outro filho e fissura mamilar.
3.2 Processo de reparo e cicatrização
Nosso organismo sempre tenta restaurar a homeostase que foi quebrada quando uma
lesão tecidual ocorre induzida por uma agressão. Esse processo acontece precocemente com o
processo inflamatório, e, no final, resulta no reparo e substituição de células mortas ou
danificadas por células saudáveis. Em geral, o reparo envolve dois processos distintos: (1)
regeneração, que consiste na substituição do tecido lesado por células parenquimatosas do
mesmo tipo e (2) cicatrização, que é a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo
(STEVENS, 1998).
3.2.1 Processo inflamatório
A inflamação é definida como a reação do tecido vivo a uma agressão local.
Dependendo da sua duração, as inflamações são divididas em agudas e crônicas. Inflamações
agudas duram de horas a dias e crônicas duram de semanas a meses. Do ponto de vista
funcional e morfológico, as inflamações agudas se caracterizam pelo predomínio de
fenômenos exsudativos, ou seja, conseqüentes às alterações da permeabilidade vascular,
permitindo o acúmulo na região inflamada de líquido (edema), fibrina (que se forma no
interstício pela interação entre componentes do plasma e fatores dos tecidos), leucócitos,
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especialmente neutrófilos, e hemáceas. Nas inflamações crônicas, além destes elementos,
ocorrem no local, fenômenos proliferativos, ou seja, proliferação de vasos, fibroblastos (com
conseqüente deposição de colágeno), como também migração e proliferação local de
monócitos e linfócitos (ROBBINS,1989).
Inflamação aguda
A primeira alteração que se observa é uma fugaz vasoconstrição arterial, que logo é
seguida por dilatação ativa e intensa de arteríolas, capilares e vasos locais. Os esfíncteres pré-
capilares relaxam e, como conseqüências, numerosos capilares, que estavam fechados, se
abrem e aumentam o número de capilares dilatados e ingurgitados. Diz-se que a área ficou
hiperemiada, que representa a demonstração microscópica do “rubor” e do “calor”.
O fenômeno seguinte é o aumento da permeabilidade dos capilares e vênulas. Estes
vasos têm paredes muito finas, constituídas principalmente por endotélio, membrana basal e
alguns pericitos. As células endoteliais e pericitos têm em seu citoplasma actina e miosina que
se contraem, modificando as junções intercelulares, ampliando-as. Isso permite a passagem de
líquido, de macromoléculas e eventualmente, de células do sangue para o interstício
(JUNQUEIRA, 1985)..
Na inflamação, com o aumento da permeabilidade vascular, ocorre aumento da
concentração dos elementos figurados do sangue, isto é, ocorre hemoconcentração, o que
aumenta o contato das células com o endotélio, facilitando sua saída dos vasos. O exsudato
inflamatório conseqüente ao aumento da permeabilidade vascular é importante na contenção e
limitação da agressão, pois dilui o agente agressor, facilita a sua retirada do local (pelo
aumento da drenagem linfática) e traz para o interstício anticorpos, complemento e outras
macromoléculas envolvidas na inibição e destruição dos agentes agressores. Outro agente que
37
sai do vaso é o fibrinogênio, que em contato com o interstício, se polimeriza e constitui a
fibrina (LOWE, 1997).
3.2.2 Mediadores da resposta inflamatória
Substâncias farmacologicamente ativas são liberadas ou sintetizadas como
conseqüência da agressão. Elas são conhecidas como mediadores químicos da inflamação.
Esses mediadores podem ser detectados no plasma, sob a forma de pré-enzimas, estocados no
interior da célula, ou serem sintetizados durante o processo inflamatório. São importantes uma
vez que o processo pode ser modificado por drogas medicamentosas que minimizam os
efeitos indesejáveis e potencialmente prejudiciais (MONTENEGRO, 2004).
Aminas vasoativas: Responsáveis pela vasodilatação e o aumento da permeabilidade
vascular. Ocorre na fase imediata do processo inflamatório e são mediadas pela histamina e
serotonina. Estão estocados no interior de lisossomas, sendo que a histamina é armazenada
nos mastócitos e basófilos e a serotonina em plaquetas.
A liberação dessas substâncias no foco inflamatório pode ser desencadeada por injúria
tecidual, complexo antígeno-anticorpo e pelos componentes C3 e C5a do sistema
complemento. A interação da histamina com seu receptor desencadeiam aumento de
permeabilidade vascular, contração do músculo liso em brônquios, intestino e útero
(MONTENEGRO, 2004).
Sistema Plasmático:
Quatro sistemas enzimáticos participam da reação inflamatória:
(1) Sistema de coagulação: Tem responsabilidade pela coagulação sanguínea e também
apresenta a função de limitar a expansão do agente agressor. Sua função final é a produção de
fibrina, elemento essencial para a formação de trombo sanguíneo.
38
(2) Sistema fibrinolítico: Controla a formação excessiva de trombose intravascular e remove
trombos formados, para manter um fluxo contínuo. Como resultado final, há a formação da
plasmina, que é uma enzima proteolítica, que cliva a fibrina em produtos solúveis.
(3) Sistema de Cininas: A ativação deste sistema enzimático durante a reação inflamatória
promove o aumento da permeabilidade vascular, uma vez que a bradicinina é potente
vasodilatador. Também ela promove a contração da musculatura lisa e produz dor.
(4) Sistema Complemento: O sistema é constituído por pelo menos 20 componentes
encontrados no soro na forma inativa e que são ativados pelo complexo antígeno-anticorpo.
Os produtos gerados pela ativação do sistema complemento, levam à facilitação da fagocitose,
promove a degranulação dos mastócitos, liberando histamina e leucotrienos
(ROBBINS,1989).
.Produtos do metabolismo do ácido araquidônico:
Compõe um conjunto de mediadores que modulam a resposta inflamatória e a
imunológica. Após a lesão das células, a enzima fosfolipase A2 age sobre os fosfolipídeos da
membrana celular, levando a oxidação do ácido araquidônico que aí está contido. A ação do
sistema enzimático pode levar a formação de prostaglandina, prostaciclina ou tromboxano.
Outra via de metabolização leva a produção de um conjunto de mediadores chamado de
leucotrienos.
As prostaglandinas são liberadas no sítio inflamatório, na reação anafilática, na
agregação plaquetária, na febre e na menstruação. As prostaglandinas mais freqüentes são
PGE2, PGF2-alfa e tromboxane A2.
Os leucotrienos promovem o aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia e
adesão dos leucócitos a células endoteliais (JUNQUEIRA, 1985).
.
39
Fator ativador de plaquetas (PAF):
Esse mediador não é estocado pela célula, mas está presente na forma de precursor
inativo ligado à membrana. Promove a ativação e agregação de plaquetas, promovendo a
liberação de tromboxano, aumento de permeabilidade vascular, influxo de neutrófilos e
eosinófilos, ativação de fagócitos e estimulação de produção de IL-1 pelas células endoteliais.
Citocinas:
Podem ser definidas como uma família de peptídeos sintetizados por monócitos e
linfócitos. A interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (TNF – tumor necrosis factor)
participam do processo inflamatório.
Estas citocinas são responsáveis pela indução de moléculas de adesão celular no
endotélio; indução da síntese de prostaciclina e de PAF; febre, anorexia e estimulação de
síntese de proteínas pelo fígado; estimulação da proliferação e atividade secretora dos
fibroblastos e atração de neutrófilos para a área lesada.
3.2.3 Reparação Tecidual
O processo de reparação é um processo integrado que envolve mediadores
inflamatórios, elementos figurados do sangue, produção de matriz extracelular e células
parenquimatosas e pode ser dividido em regeneração e cicatrização. Regeneração é quando a
reposição das células ocorre com o mesmo tipo de células lesadas. Quando a reposição
tecidual é feita de modo inespecífico, ocorre produção de um tecido diferente do tecido
original (MONTENEGRO, 2004).
Os tecidos com capacidade de regeneração, deixam as estruturas virtualmente intactas
e com sua recuperação da função normal.
40
Se o dano ao estroma é substancial, ocorre uma seqüência de eventos que como
resultado, desencadeará um processo de reparo, com uma cicatriz. Inicialmente, os capilares
preexistentes no tecido não danificados formam uma neovascularização na área lesada, que
também se encontra infiltrada por macrófagos, fibroblastos e miofibroblastos, sendo que os
macrófagos fagocitam o exsudato inflamatório e o tecido destruído. Um tecido de granulação
vascular, macrófagos e células de sustentação substituem a área de tecido danificado.
Com a proliferação contínua de fibroblastos e a síntese ativa de colágeno, muito dos
capilares recém-formados involuem, mantendo-se um número comparativamente pequeno de
canais vasculares que ligam a área de tecido lesado a área circundante normal que fornecem
nutrientes para os fibroblastos. Alguns dos vasos remanescentes adquirem músculo liso nas
suas paredes permanecendo como vênulas e arteríolas funcionais (JUNQUEIRA, 1985).
Os espaços entre os vasos tornam-se progressivamente preenchidos com fibroblastos
sintetizando colágeno (tecido de granulação fibroso). Os fibroblastos se alinham de maneira a
depositar uniformemente o colágeno, em uma direção que proporciona resistência máxima às
linhas de força. A contração do tecido de granulação ocorre parcialmente através dos efeitos
contráteis dos miofibroblastos reduzindo, assim, o tamanho da área lesada.
A produção de colágeno denso pelos fibroblastos forma uma cicatriz; uma vez
sintetizado o colágeno em quantidade suficiente para corrigir o defeito, os fibroblastos voltam
à condição de repouso, exibindo um citoplasma escasso e um núcleo alongado, sendo que os
fibroblastos em repouso são conhecidos como fibrócitos (ROBBINS,1989).
3.3 Laser de Baixa Potência
3.3.1 O Laser
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A palavra laser, acrônimo do inglês para Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation, ou seja, Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de Radiação. O laser é
um dispositivo composto por um meio ativo (gás, sólido ou líquido), que quando excitado por
uma fonte de energia, gera luz.
Define-se a luz laser como sendo ondas eletromagnéticas não-ionizantes com
características específicas, podendo ser divididos em categorias de alta e baixa potência. Os
primeiros são destinados à remoção, corte e coagulação de tecidos, enquanto que os lasers de
baixa potência (LBP) são utilizados em processos de biomodulação tecidual, promovendo
aumento do metabolismo celular, quimiotaxia e vascularização (LOPES; BRUGNERA,
1998).
Conforme Baxter (1998) a diferença entre a radiação emitida por laser e por lâmpadas
no uso terapêutico dá-se pela monocromaticidade, colimação e coerência.
Monocromaticidade é a produção da luz laser com um único comprimento de onda,
isto a difere de outras fontes de luz, cuja radiação é composta por diferentes comprimentos de
onda, como por exemplo, lâmpadas emitindo desde radiação ultravioleta até o infravermelho.
De acordo com Baxter (1998) o comprimento de onda específico determina quais
biomoléculas absorverão a radiação, produzindo assim o efeito terapêutico.
A luz laser tem direcionalidade ou Colimação, ou seja, os fótons produzidos são
paralelos, reduzindo expressivamente a divergência angular ao longo do caminho óptico. Esta
propriedade mantém a potência óptica praticamente constante ao longo de grandes distâncias.
O laser também tem Coerência: A emissão estimulada gera fótons coerentes no tempo
e no espaço, ou seja cada fóton emitido tem um fóton “mãe” que ocupou a mesma posição
espaço/tempo do fóton “filho”, incorrendo em uma somatória das amplitudes (aumento da
potência) e na manutenção de uma mesma direção (colimação) do feixe emitido.
42
A coerência é uma das propriedades da luz laser, porém ao penetrar no tecido, esta
propriedade se perde nos primeiros extratos da pele. Isto ocorre devido a grande variedade de
estruturas celulares que compõem a pele (WHARTON et al., 1964 e 1966; PARRISH,1980).
Segundo alguns autores, apesar da perda de coerência da radiação do Laser de Baixa
Potência (LBP) no interior dos tecidos, esta é absorvida pelas células gerando alterações no
seu metabolismo tanto em tecidos superficiais como profundos (GIESE, 1980; MESTER et
al., 1985).
A possibilidade de focalização em pequenas áreas e a emissão de altas densidades de
energia faz do laser um instrumento de grande interesse e importância para aplicações nas
áreas de saúde, tanto no diagnóstico como na terapia (NICOLAU, 2001).
3.3.2 Histórico
Em 1917, início do século XX, o físico alemão Albert Einstein expôs os princípios
físicos da emissão estimulada, sobre os quais está apoiado o fenômeno laser.
Apenas em 1950, Townes, Gordon e Zeyger construíram um oscilador que operava na
banda de ondas milimétricas, chamado MASER (Microave Amplification by Stimulated
Emission of Radiation) (BAXTER, 1994).
Em 1960, Theodore H. Maiman construiu o primeiro emissor de laser a rubi. Por volta
de 1961, foi realizada a primeira cirurgia a laser, e em 1962 foi desenvolvido o primeiro laser
semicondutor.
Um dos pioneiros na aplicação do laser de baixa intensidade nas áreas biomédicas foi
Endre Mester (1966) com a publicação do trabalho referente aos efeitos não térmicos da luz
laser sobre a pele de ratos. O emprego do laser para estudar o processo de reparação dos
tecidos foi também estudado por Mester (1968).
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Segundo Baxter (1998), a modalidade laserterapia tem encontrado aplicações cada vez
mais amplas pelos fisioterapeutas, dentistas e médicos para os tratamentos de feridas abertas,
lesões dos tecidos moles, distúrbios artríticos e dores associados a etiologias diversas.
3.3.3 Interação laser tecido
A radiação laser de baixa intensidade aplicada à tecidos biológicos, segundo Baxter
(1998), envolve um processo fundamentalmente fotoquímico e atérmico.
Quando avaliamos a ação do laser sobre o tecido, devemos considerar a propriedade
óptica de cada tecido, que determina a extensão e a natureza da resposta tecidual que ocorre
por meio dos processos de absorção, transmissão, reflexão e difusão da luz laser, sendo que
cada um destes fenômenos pode ocorrer de forma independente ou associada a outros. A
reflexão ocorre quando a radiação atinge a superfície do tecido fazendo com que parte desta
radiação retorne na direção da fonte de excitação, sem interagir com o tecido. Parte é
absorvida e a outra se espalha ou é transmitida. Segundo Anderson et al. (1981), comprovou-
se, utilizando-se o laser de GaAlAs (620-680 nm), que a reflexão da pele pode variar entre 4%
e 7%; sendo que 93% a 96% da radiação incidente na superfície penetra nos substratos
subseqüentes. Nos tecidos biológicos a energia absorvida é aquela que se transforma em
outras formas de energia, atuando no interior dos tecidos e também propagando os seus
efeitos para os tecidos vizinhos (GENOVESE, 2000).
Segundo Baxter (1998), quando um tecido é irradiado, podem-se verificar o
espalhamento no interior deste tecido, que é a mudança na direção de propagação da luz, a
qual depende da relação entre a dimensão dos elementos espalhadores (estrutura
celular/molecular) e do comprimento de onda da radiação emitida. Assim o espalhamento será
máximo nos tecidos cuja relação seja próxima de 1.
A absorção da luz incidente por um cromóforo é o principal parâmetro na interação
laser-tecido, pois dela depende a quantidade de energia entregue ao tecido, energia esta
44
responsável pelo efeito provocado no tecido. Refere-se a uma biomolécula que pela sua
configuração eletrônica ou atômica, é capaz de ser excitada por fótons incidentes. Causada
por cromóforos primários, induz um processo essencialmente fotoquímico, cuja eficácia pode
ser monitorada via fluorescência ou fosforescência.
González e Cruana (1988), chamam de “absorção seletiva” a capacidade de certos
cromóforos, absorverem um fóton de um determinado comprimento de onda, modulando o
metabolismo celular.
3.3.4 Efeitos fisiológicos do laser de baixa potência
Os lasers de baixa potência emitindo radiação na região do visível/infravermelho
podem produzir tanto efeito fotoquímico como fotofísico, sendo ambos dependentes da dose
de luz absorvida pelo tecido. O efeito fotoquímico pode provocar uma transformação da
atividade funcional e metabólica da célula e o efeito fotofísico deriva das mudanças nos
potenciais de membrana que se traduzem intracelularmente como aumento da síntese de ATP.
Em se tratando de radiação de qualquer natureza em processos diagnósticos ou
terapêuticos, a dosimetria é um parâmetro de extrema importância, determinando o sucesso ou
fracasso do procedimento. No caso da Terapia Laser de Baixa Potência (TLBP), deve-se
observar a dosimetria adequada, porém sem deixar de observar as condições de contorno local
(elementos que compõem o tecido).
A biomodulação é baseada nos efeitos locais com o transporte de várias substâncias
através da membrana celulares e tecidos. Para a definição dos limiares inferior e superior de
densidade de energia (DE), deve-se observar a DE necessária para induzir o efeito
fotoquímico desejado, sem no entanto provocar a saturação do sistema, o que provocaria o
desequilíbrio do metabolismo celular.
45
Segundo Catão (2004), quando a luz laser interage com as células e tecidos na
dosimetria adequada, certas funções celulares podem ser moduladas, como, a estimulação de
linfócitos, a ativação de mastócitos, o aumento na produção de ATP mitocondrial e a
proliferação de vários tipos de células ao longo do tecido.
A transmissão de um estímulo da dor se realiza mediante a mudança no estado
eletrofisiológico da membrana das fibras nervosas. Para que a transmissão do impulso ocorra,
é necessário um incremento na permeabilidade da membrana aos íons sódio, que aumenta o
consumo de ATP, com conseqüente variação do potencial de membrana, neste caso da ordem
de 30 mV. Em estados patológicos, o laser intervém neste processo de intercâmbio iônico,
acelerando o processo de incremento de ATP. O aumento de ATP mitocondrial produzido
pela radiação laser, favorece um grande número de reações químicas que intervém no
metabolismo celular (RIGAU, 1996), ou seja, o laser acelera em curto prazo, a síntese de ATP
(glicólise e oxidação fosforilativa) e em longo prazo a transcrição e a replicação do DNA
(KARU, 1987; RIGAU, 1996). Karu (1987), concluiu que a irradiação de mitocôndria isolada
induz mudanças na homeostasia celular, as quais implicam em reações em cascata. A autora
afirma que determinados componentes da cadeia respiratória como, citocromo oxidase e
flavinas desidrogenase, os quais são fotorreceptores ou cromóforos primários são capazes de
absorver radiação de um comprimento de onda específico. Estes causam, em curto prazo,
ativação da cadeia respiratória e trocas na cadeia redox de ambos, mitocôndria e citoplasma.
A cadeia de elétrons transportados desta maneira resulta na melhora e no aumento da síntese
de ATP. Esse aumento de ATP causa ativação de outros íons transportados na membrana, tais
como, sódio e potássio, e altera o fluxo de cálcio entre mitocôndrias e citoplasma. A variação
desses parâmetros é um componente necessário no controle da atividade proliferativa da
célula. Benedicenti et al. (1993), afirmaram que a produção de ATP pelas mitocôndrias sofre
um aumento de até 22%, após a aplicação do LBP.
46
O aumento da produção de ATP, provoca um aumento no ritmo da divisão celular,
aumentando a produção de fibroblastos, de fibras colágenas; neovascularização e aumento da
velocidade de crescimento de nervos seccionados.
Rigau, em 1996, analisando o efeito do LBP sobre a cicatrização de feridas, verificou
um aumento da síntese de colágeno produzido pelos fibroblastos. Em trabalhos clínicos
sugere que os mastócitos e os mediadores biologicamente ativos, liberados durante o
processo, são elementos importantes no papel que desempenham na permeabilidade vascular
durante a primeira fase inflamatória da cicatrização, presentes nos tecidos irradiados, na
liberação de substâncias que influenciam na regulação da migração linfocitária e na adesão
molecular das células endoteliais a partir dos capilares venosos. Garcia et al. (1995) também
relatam que a radiação laser (HeNe, 632,8 nm) promove vasodilatação local e angiogênese,
promovendo a vascularização e conseqüente maior aporte de oxigênio, acelerando o processo
de reparação.
A terapia com laser de baixa intensidade provoca mudanças de caráter metabólico,
energético e funcional porque favorece o aumento da resistência e vitalidade celular, levando-
as a sua normalidade funcional com rapidez.
Efeitos Terapêuticos:
Genovese (2002) descreveu os efeitos terapêuticos da seguinte maneira:
• Efeito analgésico;
• Efeito antiinflamatório;
• Efeito antiedematoso;
• Efeito Cicatrizante.
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Efeito analgésico:
Catão (2004) afirma que as propriedades terapêuticas dos lasers vêm sendo estudadas
desde a sua descoberta, sendo a sua ação analgésica observada particularmente sobre as
formas da dor crônica de diversas etiopatogenias, desde os receptores periféricos até o
estímulo no sistema nervoso central.
Baxter et al. (1991), relataram que os lasers estão entre as melhores terapias para alivio
da dor, comparados com outras modalidades terapêuticas. Vários fatores explicam esse efeito:
-Estimulando, direta ou indiretamente, a liberação de beta-endorfinas.
A ação anti-álgica da radiação laser parece resultar de uma soma de intervenções em
diferentes níveis. Como um dos efeitos analgésicos da laserterapia de baixa intensidade foi
observado um aumento de beta-endorfina no líquor cefalorraquidiano, depois da irradiação
com este, sendo esse um método natural de analgesia, segundo Benedicenti (1982). A resposta
analgésica da fototerapia pode ser medida por mecanismos hormonais/opióides e suas
respostas dependem diretamente da dose e do comprimento da onda (LAAKSO, 1994).
Giuliani (2004), mostra que após induzir processo inflamatório e crônico em ratos, foi
utilizado laser de baixa potência e esse foi capaz de reduzir o edema e a hiperalgesia na
inflamação aguda e crônica.
-Fator antiinflamatório reduz a inflamação por provocar a reabsorção de exsudatos,
favorecendo a eliminação de substâncias alógenas, através do estímulo da microcirculação.
-A mensagem elétrica pode ser parcialmente bloqueada através da manutenção do potencial
de membrana, reduzindo-se a despolarização; com isso, proporciona menor sensação
dolorosa.
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-Através da redução na síntese de prostraglandinas, decresce a potencialização da bradicinina
e como conseqüência, tem-se a manutenção do limiar de excitabilidade dos receptores
dolorosos.
-O aumento da permeabilidade de vênulas e das dilatações das arteríolas, reduz a
sensibilização dos receptores dolorosos provocados pela liberação da bradicinina induzindo a
normalização e o equilíbrio da energia no local da lesão.
Efeito antiinflamatório
Esse efeito ocorre por dois fatores:
-Interferência na síntese de prostraglandinas, proporcionando a diminuição da inflamação;
Segundo Elsayed (1996), a terapia com laser de baixa potência, conduz a degranulação e à
liberação de mediadores inflamatórios, podendo ser um dos mecanismos pelo qual o laser de
baixa potência acelera o reparo dos tecidos.
-A ação antiinflamatória é exercida pela aceleração da microcirculação, originando alterações
de pressão hidrostática capilar, com reabsorção de edema e eliminação do acúmulo de
catabólitos intermediários como o ácido pirúvico e láctico. Sob a ação do laser, opera-se uma
transformação no metabolismo celular, reduzindo o consumo do oxigênio e da glicose pela
célula.
Efeito antiedematoso
-Estimulo à microcirculação, o que favorece melhores condições de drenagem do plasma que
forma o edema;
49
-Ação fibrinolítica, que proporciona a resolução efetiva do isolamento causado pela
coagulação do plasma, que determina o edema duro.
Efeito Cicatrizante.
-Aumento da produção de ATP, proporcionando um aumento da atividade mitótica. Um dos
primeiros trabalhos foi realizado por Benedicenti e Martino, em 1983, no qual verificaram
aumento de 22% na síntese de ATP mitocondrial, após uso de Laser de baixa potência em
alvéolo dentário em reparação. Segundo esses autores, a elevação da taxa de produção de
ATP aumentaria o metabolismo celular contribuindo para a reparação alveolar.
-Estímulo à microcirculação
Garcia et al. (1992), relatam que a radiação laser (He-Ne, 632,8nm) promove
vasodilatação local e angiogênese, promovendo uma aceleração do processo de reparação em
tecidos com maior aporte de oxigênio.
O maior número de estudos realizados com TLBP foi direcionado na avaliação da
reparação de feridas cutâneas devido à relativa facilidade de realização deste tipo de
experimento, assim como o curto período de tempo necessário para a reparação tecidual.
Segundo os autores a TLBP causa estimulação da degranulação de mastócitos e melhora na
microcirculação (SILVEIRA; LOPES, 1993; YANG et al., 1997).
Ihsan (2005) demonstram que a radiação do laser da baixa potência influencia a
proliferação da célula endotelial tendo contribuído para o aumento da angiogênese e na
aceleraração do reparo de feridas.
De Tejada et al. (1990), estudaram o efeito da radiação do laser de He-Ne (632,8nm)
com potência de 6mW, em fratura de fêmur de rato, através de análise ultra-estrutural e
50
hormonal. Os autores concluíram que a TLBP aumenta a vascularização e promove o rápido
aparecimento de células osteogênicas.
Siqueira (2005), analisando o processo de reparação em úlceras de decúbito, concluiu
que a radiação laser acelerou o reparo das feridas.
Luger et al. (1998), observando os efeitos da radiação laser de baixa potência (632,8
nm), avaliaram as propriedades mecânicas da cicatrização óssea em ratos. Relataram que a
irradiação laser de baixa potencia tem sido usada positivamente na cicatrização óssea, em
modelos animais. Encontraram resultado positivo, concluindo que a TLBP pode propiciar um
papel significativo na regeneração e cura nas fraturas ósseas, bioestimulando o processo
regenerativo.
Oliveira (1999), em seu estudo com cães, observou a ação do laser de diodo (830 nm),
emissão contínua, com uma densidade de energia 4,8 J/cm2. O autor observou através da
microscopia eletrônica de varredura, uma melhor cicatrização óssea, maior vascularização e
um arranjo lamelar mais compacto comparado ao grupo controle.
Ribeiro (2004) utilizou a terapia laser de baixa potência em queimaduras,
demonstrando que o laser acelera o reparo do tecido.
Bogatov et al. (1983) estudaram a regeneração óssea em mandíbula de ratos e
observaram que a TLBP reduzia o tempo de reparação em ferimentos.
Em relação aos fibroblastos, Webb, Dyson e Lewis (1998) mostroram que houve
contagens significativamente mais elevadas em culturas que utilizaram laser de baixa
potência.
O laser de baixa potência acelera cicatrização de feridas no pós-operatório. Em
avaliação clínica, Herascu (2005) demonstrou que o processo de reparação de feridas no pós-
operatório tratadas com laser ocorreu mais rapidamente e que a recuperação funcional dos
pacientes (isto é, retorno a sua vida ordinária) era mais rápida do que sem tratamento.
51
52
4. Materiais e Métodos
Nesse estudo foram aplicados os princípios éticos de pesquisa em modelo humano,
sendo as pacientes incluídas na pesquisa após assinarem o termo de consentimento livre e
esclarecido (Anexo A).
A participação das pacientes foi de forma voluntária, esclarecendo que poderiam
desistir a qualquer momento, e seus resultados seriam entregues, sempre que solicitado pelas
avaliadas. Fez-se necessário também esclarecer que sua participação na pesquisa não incluiria
eventuais dividendos, oriundos de direitos autorais, que possam advir da publicação dos
resultados da mesma.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Univap (Anexo C).
Amostra
A amostra foi composta por 40 pacientes, puérperas de gestação a termo (de 37º à 42º
semanas de gestação), tendo seu parto ocorrido no centro obstétrico do Hospital Associação
Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira ou no Hospital Uniclínicas, os dois localizados no
município de Chapecó-SC.
Amostragem
As pacientes depois de admitidas no centro obstétrico foram esclarecidas e
concordaram em participar do estudo, inclusive assinando o termo de consentimento livre e
esclarecido, tendo respondido o questionário (Anexo B), e foram incluídas em um dos quatro
grupos do estudo. Elas evoluíram ao parto normal ou foram submetidas à cesariana, conforme
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indicação obstétrica. As puérperas foram incluídas nos grupos, sucessivamente e
aleatoriamente, conforme a ordem de sua internação.
As pacientes foram divididas em 4 grupos:
GRUPO 1:
Foi composto de 10 pacientes, tendo essas evoluído ao parto normal.
Essas pacientes foram submetidas à aplicação do laser de baixa potência, no pós-parto,
conforme protocolo.
GRUPO 2:
Foi composto de 10 pacientes, tendo sido essas submetidas à cesariana.
Essas pacientes foram submetidas ao tratamento com laser de baixa potência, no pós-
parto, conforme protocolo.
GRUPO 3
Foi composto de 10 pacientes, que evoluíram ao parto normal, sem receber a aplicação
do laser de baixa potência.
GRUPO 4
Foi composto de 10 pacientes submetidas à cesariana, sem receber a aplicação do laser
de baixa potência.
Todas as pacientes incluídas no estudo receberam as orientações de rotina do grupo de
assistência à amamentação dos dois hospitais. Essas orientações seguem os “Dez Passos para
o Incentivo do Aleitamento Materno”, preconizada pela OMS e Unicef.
54
Critérios de inclusão das puérpera:
-Mulher branca até 40 anos;
-Primípara;
-Gestação a termo
-Paciente não deve apresentar lesão mamária no momento do pós-parto imediato;
-Paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.
Critérios de exclusão
-Paciente multípara ou que já tenha amamentado;
-Paciente não branca (pacientes com pele escura tem menor incidência de fissura mamária);
-Parto prematuro;
-Paciente com câncer em qualquer localização;
-Paciente com arritmia cardíaca, disfunções tireoidianas, marca-passo, tratamento com
esteróides ou fármacos fotossensibilizantes.
-Paciente que não assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.
Procedimentos
As pacientes selecionadas tiveram suas mamas fotografadas no máximo duas horas
pós-parto, tendo-se o cuidado de registrar a imagem da aréola e mamilo de ambas as mamas
(Figura 4.1 e Figura 4.2). Foi utilizada câmera digital Sony modelo DSC-W1/W12 , 5.1 mega
pixels, com objetiva Carl Zeiss.
55
Figura 3: Foto da mama direita no pós-parto imediato.
Figura 4: Foto da mama esquerda no pós-parto imediato.
Todas as pacientes dos 4 grupos receberam as mesmas orientações de rotina em
relação à amamentação. As puérperas incluídas no GRUPO 1 e GRUPO 2, além das
orientações de rotina, receberam a aplicação do laser de baixa potência, iniciando a aplicação
logo após o parto imediato, a segunda aplicação pós 12 horas e a terceira aplicação pós 24
horas.
Laser
O aparelho de laser utilizado foi o GaAlAs emitindo radiação com comprimento de
onda de 660 nm, sendo esse modelo clínico portátil. Demais parâmetros estão listados abaixo.
56
Protocolo experimental
Tabela 1: Protocolo Experimental
Parâmetros da irradiação LASER valores
Densidade de energia (DE) 4 J/cm
2
Potência 20 mW
Comprimento de onda 660 nm
Área do feixe 0,05 cm
2
Distância da pele contato
Tempo / ponto aplicado 10 s
Protocolo de Irradiação
O método usado para a aplicação do laser de baixa potência foi o de aplicação pontual
no modo contato com a pele. O laser foi aplicado em 5 pontos da aréola e do mamilo de
ambas as mamas, sendo iniciada a aplicação no centro, e após, aplicado o ponto superior e os
próximos pontos no sentido horário (Figura 4.3). A densidade de energia utilizada nesta
operação foi de 4 J/cm² em cada ponto, totalizando 20 J/cm², com tempo de aplicação de 10
segundos para cada ponto.
O paciente e o pesquisador utilizaram óculos de proteção durante a aplicação do laser.
57
Figura 5: Pontos de aplicação do laser
Controle das Pacientes:
As pacientes foram reavaliadas no 10º dia pós-parto, tendo sido avaliadas suas mamas
e realizado registros fotográficos de ambas as mamas. Verificou-se a ocorrência do trauma
mamilar e a presença de fissuras mamárias (Figura 4.4 e Figura 4.5). Também foi registrada
com imagem fotográfica a ocorrência de complicações como ingurgitamento mamário e
mastite puerperal (Figura 4.6 e Figura 4.7).
Nesse momento, também se avaliou a prevalência de amamentação exclusiva e a
ocorrência do desmame precoce, identificando-se a sua causa.
58
Figura 6: Foto de mama direita no pós-parto imediato. Paciente do GRUPO 4 (Cesariana sem aplicação de laser
de baixa potência)
Figura 7: Foto de mama direita no 10º dia pós-parto. Mesma paciente do GRUPO 4 (Cesariana sem aplicação de
laser de baixa potência)
59
Figura 8 : Foto de mamas ingurgitadas (10º dia pós-parto).
Figura 9: Foto de paciente com mastite puerperal ( 10º dia pós parto).
Metodologia Estatística: As variáveis aferidas no estudo foram analisadas com o teste Exato
de Fisher. O nível de significância estabelecido foi de 5% (p<0,05).
60
61
5. Resultados
Foram incluídas 10 pacientes em cada grupo do estudo, totalizando 40 pacientes. Não
houve diferença entre os grupos em relação á idade das pacientes (Figura 10) e idade da
gestação no momento do parto (Figura 11).
Figura 10: Médias das idades das pacientes.
Figura 11: Médias das idades gestacionais das pacientes.
Idade (anos)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Parto normal com
laser
Parto normal sem
laser
Cesariana com
laser
Cesariana sem
laser
Idade Gestacional (semanas)
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
Parto normal com
laser
Parto normal sem
laser
Cesariana com
laser
Cesariana sem
laser
62
Das pacientes que foram submetidas à aplicação do laser, nenhuma desenvolveu
fissura mamária ou mastite puerperal. Das pacientes não irradiadas, as que tiveram partos
normais, houve a ocorrência de dois casos de fissura mamária; das que foram submetidas à
cesariana, cinco tiveram o desenvolvimento de fissura.
Quando aplicado o teste Exato de Fisher para p<0,05, visando comparar a incidência
de fissuras entre os grupos, parto normal irradiado com laser e parto normal não irradiado, o
resultado obtido foi p=0,4737, evidenciando que o resultado é estatisticamente não
significativo.
Para a situação de parto por Cesariana, no teste Exato de Fisher, encontrou-se p=
0,0163, tendo significância estatística.
Para todos os partos de todas as pacientes que constituíram os grupos do presente
estudo, foi aplicado o teste Exato de Fisher buscando evidenciar as diferenças estatísticas
entre parto normal + cesariano irradiado versus normal + cesariano não irradiado. Este teste
evidenciou diferença estatística com grau de significância de p=0,0083.
Não se observou a ocorrência de mastite puerperal nas pacientes dos grupos
irradiados. Para o caso das pacientes dos grupos não irradiados, verificou-se a ocorrência de
um caso em cada grupo (grupo do parto normal e grupo da cesariana), sendo que as duas
pacientes apresentaram fissura anteriormente ao quadro infeccioso.
As pacientes mantiveram amamentação exclusiva em 90% dos partos com laser e 80%
dos casos na cesariana com laser. Em relação ao parto sem laser, uma paciente abandonou a
amamentação devido à mastite e outras duas iniciaram com complemento, uma devido à dor
relacionada com a fissura e outra por relatar ter “pouco leite”. Nas pacientes pós-cesariana
sem laser apenas 60% mantiveram amamentação exclusiva, sendo que uma paciente
abandonou a amamentação devido à ocorrência de mastite puerperal e outras três iniciaram o
aleitamento com leite em pó, todas referindo como causa da introdução de outro leite à dor na
63
amamentação devido a fissuras mamárias. Na investigação das causas da introdução de outro
tipo de leite, as pacientes que não apresentaram fissura, nos grupos tratado com laser,
referiram ter “pouco leite”, levando-as a iniciar o aleitamento com leite em pó.
Ocorreram dois casos de desmame precoce (até o 10º dia pós-parto): uma paciente do
grupo de parto normal não irradiada e uma paciente do grupo da cesariana também sem
irradiação, sendo que os dois casos estavam relacionados à mastite puerperal.
64
65
6. Discussão
Há evidências clínicas da ocorrência de um maior número de fissuras mamárias em
pacientes submetidas ao parto Cesário quando comparadas àquelas submetidas ao parto
normal, porém estes dados não estão suportados por pesquisa científica. Provavelmente essa
diferença tenha relação com o posicionamento adotado pela mãe no pós-operatório de
cesariana, onde a paciente fica acamada nas primeiras horas, tendo limitação de movimentos,
e, portanto, não acomodando adequadamente o recém-nascido na mama, o que dificultaria a
“boa pega”. Além disso, na maioria das maternidades, a recuperação da paciente em um pós-
operatório de cesariana se dá na sala de recuperação, sendo que o bebê fica aguardando sua
mãe no berçário, até os dois serem encaminhados ao alojamento conjunto. Em um parto
normal, o bebê é colocado no seio no pós-parto imediato, tendo contato com a mãe desde o
primeiro momento. Sem anestesia e com liberdade de movimentos, a mãe no pós-parto
normal consegue a “boa pega” de maneira mais rápida, diminuindo a possibilidade de
complicações com as mamas. Outro aspecto a ser considerado é a interferência do estresse
cirúrgico na homeostase hormonal, podendo haver interferência na dinâmica dos hormônios
responsáveis pela lactogênese e lactopoese (RINVIER; RIVERT, 1991).
O presente trabalho objetivou verificar os efeitos do Laser de baixa potência (GaAlAs
- 660nm) na prevenção e tratamento de fissuras mamárias em mamas de parturientes,
observando-se a diferença de incidência de fissuras e seu comportamento entre as parturientes
de parto normal e parto cesariano e avaliar a influência das fissuras no desmame precoce (até
o 10º dia pós-parto).
Quanto à idade das pacientes e idade gestacional, o grupo foi homogêneo. A
conformação dos mamilos foi semelhante, sendo que todas as pacientes tinham mamilos
protrusos.
66
Segundo Foxman (2002), Carvalho (2002) e Carvalhaes (2003), uma das causa da
ocorrência de traumas mamilares principalmente as fissuras mamilares, tem relação com a
“má pega” do bebê. De maneira a objetivar a normalização da variável “boa pega”, todas as
pacientes envolvidas no estudo tiveram a mesma orientação quanto à esta rotina.
Iniciaram-se as aplicações do laser de baixa potência no pós-parto imediato, pois
estudos de outros autores evidenciam melhores resultados da ação do laser quando o mesmo
se dá no início do processo da prevenção. A aplicação do laser de baixa potência é indicada
nas primeiras 24 horas pós-injúria, pois, é nessa fase que se observa maior afluência de
elementos defensivos e um elevado número de mitoses das células do estrato germinativo na
área lesada. Tudo isso provocará a retirada precoce de detritos tissulares da lesão, favorecendo
a formação de tecido de granulação nas sessões seguintes à irradiação e, em conseqüência,
aceleração do processo de cicatrização, como se evidencia nos resultados macroscópicos
relatados por outros autores.
Após a primeira aplicação, realizaram-se mais duas sessões, a segunda, 12 horas pós-
parto e a terceira, 24 horas pós-parto. A razão de o protocolo ter sido delineado dessa forma
foi tornar o tratamento com o laser factível na clínica diária, pois o uso desse foi durante a
internação das pacientes. As pacientes sem nenhuma intercorrência clínica no pós-parto,
tiveram alta hospitalar em 48 horas.
O laser de GaAlAs com comprimento de onda de 660 nm, foi escolhido devido a
vários estudos demonstrarem sua eficácia no processo de cicatrização de tecidos (PARRISH
1980; LAAKSO, 1994; LUGER, 1998). O laser GaAlAs também apresenta vantagens por ser
portátil, seguro e de fácil manuseio.
De maneira a normalizar o efeito produzido pela radiação laser, sua aplicação foi
realizada perpendicularmente à superfície alvo e em contato com o tecido. Durante a
irradiação, o dispositivo semicondutor (caneta laser) foi posicionado a um ângulo de 90º em
67
relação ao mamilo e aréola da paciente (VEÇOSO, 1993). A técnica pontual de aplicação do
laser sobre os tecidos foi eleita para ser realizada neste experimento, com leve pressão sobre
os tecidos.
No levantamento bibliográfico realizado junto a diferentes bases de dados, não foram
encontrados trabalhos utilizando laser de baixa potência em mamas de humanos, fato este que
dificultou a discussão dos resultados.
A densidade de energia utilizada no presente estudo foi de 4 J/cm², densidade esta que
apresentou efeito cicatrizante em estudos realizados em pele (KANA et al., 1981;
TATARUNAS, 1998). Esta densidade de energia também está também próxima da dose que
foi usada por Ghamsari, em 1997 em mama de gado leiteiro, que foi de 3,64 J/cm
2
. A radiação
laser em dose de 4 J/cm² provoca, inicialmente, um aumento da proliferação das células do
tecido conectivo e estimula a neovascularização, a partir das arteríolas já existentes,
potencializando a regeneração do epitélio de revestimento (COLLS, 1984). Para Tatarunas et
al. (1998), as doses de 1 a 5 J/cm² são recomendadas em laserterapia de baixa potência para
promover o aumento no número de fibroblastos e consequentemente, de fibras colágenas e
também o incremento vascular e reepitelização.
Das pacientes submetidas à radiação laser, nenhuma desenvolveu fissura mamária,
tanto no grupo de parto normal quanto no grupo de cesariana. Em relação às pacientes não
submetidas à radiação laser, foram registrados 2 casos de pacientes com fissuras mamárias de
10 pacientes com parto normal e 5 casos de pacientes com fissuras mamárias de 10 pacientes
submetidas à cesariana.
Quando aplicado o teste Exato de Fisher para p<0,05, visando comparar a incidência
de fissuras entre os grupos, parto normal irradiado com laser e parto normal não irradiado, o
resultado obtido foi p=0,4737, evidenciando que o resultado é estatisticamente não
68
significativo. A utilização de um maior número de pacientes pode alterar este resultado,
porém é importante enfatizar que o uso do laser deve ser sempre associado a “boa pega”.
Para a situação de parto Cesário, no teste Exato de Fisher, encontrou-se p=0,0163.
Ao se analisar as pacientes que tiveram partos cesarianos, verificaram-se em números
absolutos, confirmados por evidências estatísticas, o sucesso do uso do laser na prevenção de
fissuras mamárias.
Para todos os partos de todas as pacientes que constituíram os grupos do presente
estudo, foi aplicado o teste Exato de Fisher buscando evidenciar as diferenças estatísticas
entre parto normal + cesariano irradiado, versus normal + cesariano não irradiado. Este teste
evidenciou diferença estatística com grau de significância de p=0,0083, mostrando que a
técnica aplicada é indicada para a prevenção de fissuras.
Quando a parturiente inicia a amamentação, é comum a ocorrência do processo
denominado ingurgitamento mamário que pode levar à retenção de líquidos nos vasos
linfáticos. Rigau, em 1996, observou que os mastócitos e os mediadores biologicamente
ativos, liberados durante o processo inflamatório, desempenham importante papel na
permeabilidade vascular durante a primeira fase inflamatória de uma lesão, sendo que este
processo é otimizado pelo uso da TLBP. Este processo pode ser auxiliado pela ação desse
Laser na microcirculação e na drenagem linfática, originando alterações de pressão
hidrostática capilar (GARCIA, 1992), o que facilitaria a drenagem dos ductos lactíferos. Os
ductos lactíferos drenam o leite das glândulas alveolares ou lobos, sendo que, uma drenagem
linfática mais adequada, reduziria o ingurgitamento mamário responsável pela possível
ocorrência de edema de pele e lesões mamárias tais como às fissuras.
A ação antiálgica da radiação laser parece resultar de uma soma de intervenções em
diferentes níveis, tendo sido observado por Benedicenti (1982) um aumento de beta-endorfina
no líquor cefalorraquidiano, pós-irradiação com LBP. A resposta analgésica da fototerapia
69
pode ser medida por mecanismos hormonais/opióides dependendo diretamente da dose e do
comprimento da onda (LAAKSO, 1994). O potencial analgésico do LBP pode ter
influenciado diretamente no processo de amamentação, principalmente pela ausência de dor
relatado pelas pacientes tratadas. Este fato pode ter contribuído decisivamente para a “boa
pega”, incorrendo na diminuição das fissuras mamárias.
Não foi observada a ocorrência de fissuras nas pacientes, tanto do grupo de parto
normal como do grupo de cesarianas, irradiadas com laser. Como a literatura científica atesta
que a fissura é a principal porta de entrada para bactérias patogênicas responsáveis pela
mastite, a irradiação com LBP foi decisiva para a não incidência de mastite no pós-parto
dessas pacientes, além do que, alguns autores afirmam que o laser tem uma ação direta que
favorece a prevenção de infecção em nível local (SILVEIRA, 1993; VOLPI, 1995). Esta ação
deve-se a muitos fatores, como a ação sobre a microcirculação local, levando maior aporte
sanguíneo na região irradiada, com conseqüente aumento de elementos defensivos humorais,
assim como efeito sobre o trofismo local que provoca um incremento na capacidade
fagocitária. Os dois casos de desmame precoce verificados neste estudo (até o 10º dia pós-
parto), foram provocados pela ocorrência da mastite puerperal, justamente em pacientes não
submetidas à irradiação laser. Foi constatado neste estudo que o tratamento preventivo com
laser de baixa intensidade foi de fácil aplicação e de baixo custo, com ótima repercussão na
prevenção de lesões mamárias, possibilitando a manutenção da amamentação exclusiva.
Visando avaliar o impacto deste tratamento preventivo em todo o processo de amamentação,
estudos desta natureza devem acompanhar a lactante por no mínimo seis meses pós o parto,
que é o período indicado pela OMS para a amamentação exclusiva.
70
71
7. Conclusão
A Terapia com Laser de Baixa Potência (GaAlAs) com comprimento de onda de 660
nm mostrou ser capaz de prevenir fissuras mamárias em parturientes, submetidas ao parto
cesariano, tendo este achado apresentado significância estatística. As pacientes submetidas ao
parto normal e irradiadas com laser não apresentaram fissuras, porém os resultados não
apresentaram grau de significância estatística, dado este que pode ser revertido, aumentando-
se o número de pacientes neste grupo.
Todas as pacientes que apresentaram fissuras mamárias adotaram amamentação não-
exclusiva, sendo que as pacientes que desenvolveram mastite puerperal adotaram o desmame
precoce (até o 10º dia pós-parto). No presente estudo constatou-se a não ocorrência de mastite
puerperal no grupo tratado com o LBP, evidenciando a eficácia do tratamento preventivo com
esta terapia.
72
73
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Anexo A
Formulário do consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO DA PACIENTE NO ESTUDO INTITULADO:
”ESTUDO DO EFEITO DA LASERTERAPIA DE BAIXA POTÊNCIA NO PROCESSO
DE REPARAÇÃO DE FISSURAS MAMÁRIAS EM PARTURIENTES”
Eu, ______________________________________voluntariamente concordo em participar
de um estudo científico nos termos do projeto proposto pelo Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento –IP&D, na Universidade do Vale do Paraíba - UniVap.
A pesquisa tem por finalidade estudar o efeito do laser de baixa potência na prevenção e
tratamento das fissuras mamárias ocorridas no pós-dato. Serão realizadas aplicações de laser
de baixa potência no período de internação hospitalar - procedimento esse indolor - e
acompanhamento fotográfico no hospital e após a alta com 10 dias pós-parto.
As informações obtidas serão mantidas em sigilo e não poderão ser consultadas por pessoas
leigas sem minha expressa autorização por escrito. As informações assim obtidas poderão ser
usadas para fins estatísticos ou científicos, sempre resguardando minha privacidade.
Acredito Ter sido suficientemente esclarecido a respeito das informações que li ou foram lidas
por mim. Discuti com os pesquisadores sobre minha decisão de participar desse estudo, e
ficaram claros quais os propósitos do mesmo, os procedimentos a serem realizados, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimento permanentes. Ficou claro também que
minha participação é isenta de despesas.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento
a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo.
Pesquisador: Taciana Lidinéia Alflen
Aceito participar da pesquisa voluntariamente
Nome: ______________________________________
Data: _____/_____/________.
Assinatura: ______________________________________________
Anexo B
ANAMNESE
Número:
Grupo:
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Estado civil:
Endereço:
Telefones:
Cor:
Idade gestacional no parto:
Dia do Parto:
Tipo de Parto:
Se cesariana, qual indicação:
Alguma intercorrência com o RN ou com a puérpera?
Houve preparo das mamas no pré-natal?
Se sim, qual o preparo?
A amamentação foi exclusiva até o 14º dia pós parto?
Anexo C
Livros Grátis
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