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Araraquara - 2007
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Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de
Araraquara, da Universidade Estadual “Júlio de
Mesquita Filho”, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Doutor em Endodontia.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Miranda Esberard
Araraquara - 2007
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Silva, Ronaldo Souza Ferreira da
Avaliação radiográfica e microscópica (MEV – Microscopia
Eletrônica de Varredura), do preparo apical promovido por três
diferentes técnicas para preparo biomecânico dos canais
radiculares, empregando sistemas rotatórios / Ronaldo Souza
Ferreira da Silva. – Araraquara : [s.n.], 2007.
113f. ; 30 cm.
Tese (Doutorado) –
Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia
Orientador: Prof. Dr. Roberto Miranda Esberard
1. Endodontia 2. Microscopia 3. Técnicas I. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley Cristina Chiusoli Montagnoli CRB 8/5646
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
RONALDO SOUZA FERREIRA DA SILVA
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Dados Curriculares
Ronaldo Souza Ferreira da Silva
NASCIMENTO 30.01.1972 – ADAMANTINA/SP
FILIAÇÃO Osvaldo Ferreira da Silva
Marina de Souza Silva
1990/1994 Curso de Graduação
Universidade Estadual de Londrina (UEL) - PR
1997 Curso de Atualização em Endodontia
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
1998/2000 Curso de Especialização em Endodontia
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
2002/2004 Curso de Pós-Graduação em Endodontia, nível de
Mestrado - Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP
2005/2007 Curso de Pós-Graduação em Endodontia, nível de
Doutorado - Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP
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ENHOR MEU
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“Ao Senhor meu Deus, agradeço por mais esta benção
concedida; pois através de minha fé em ti fui capaz de vencer
mais este desafio que a vida me proporcionou. Dedico-te esta
vitória, pois nunca me abandonaste, permanecendo em minha
mente e em meu coração em todos os momentos de minha vida,
tanto nos bons quanto naqueles em que tive de procurá-lo para
me confortar. Agradeço-te pelas dádivas que me presenteaste
durante minha passagem por esta vida terrena; pela minha
família, pela minha saúde, por crer em ti. Na condição de seu
filho e servo fiel, agradeço a todos os Anjos e Santos pela
proteção concedida a mim e toda minha família; assim como à
Virgem Maria, minha protetora, que sempre me acompanha e
abençoa. Ofereço-te esta vitória, me comprometendo a destiná-la
para o bem daqueles que me rodeiam, através dos caminhos da
docência. Que eu continue sempre levando o seu Santo nome em
minhas atitudes, minha mente e coração, agora e sempre,
Amém”.
D
EDICATÓRIA
“Dedico esta vitória aos meus pais Osvaldo e Marina, a
quem devo tudo o que sou e tudo o que tenho. Se hoje consigo
realizar mais este objetivo, é devido à abdicação e anulação de
vocês, para que eu pudesse trilhar este caminho. Sintam-se
realizados, tendo certeza de que me transmitiram a melhor educação
possível. Esta vitória é de vocês e para vocês. Talvez não consiga
agradecer o suficiente ou até mesmo o devido, pois o tempo não
volta atrás; sendo assim, espero que os sacrifícios realizados sejam
compensados por esta imensa alegria que sinto em ter chegado até
aqui, realizando mais este objetivo profissional. Eu realmente tenho
orgulho das minhas origens, e agradeço a Deus por terem me
gerado e criado. Amo vocês. Muito obrigado”.
“Minha amada esposa Juliana. Sem você, talvez não
houvesse sentido em minha caminhada. Se hoje encerro um
objetivo traçado na adolescência, é com você que compartilho
esta imensa alegria da vitória. Nossas vidas caminham em
busca de um só objetivo, de um só sonho. Sei que estamos no
caminho certo, e de que nada será capaz de nos esmorecer.
Agradeço seu amor incondicional, assim como sua paciência
sem fim. Perdão pelas inúmeras noites em que te deixei só. Nos
momentos de dificuldade, foi em seu ombro que procurei
abrigo. Agora que cumpri o que havia proposto para minha
vida, tenha certeza de que desfrutaremos das vitórias a que
temos direito. Te amo, sempre.”
“Ao meu irmão Arnaldo, minha cunhada Cláudia e
sobrinhos Aaron e Aalec, agradeço por vocês complementarem
minha vida. Sabem o quão sacrificante foi chegar até aqui. Se, em
alguns momentos estive ausente, tal fato ocorreu por querer isto
mais do que tudo; porém, hoje me sinto completo para seguir em
frente. Posso me considerar um homem realizado. Muito obrigado
por entenderem minha caminhada.”
“Helder, meu outro irmão; obrigado pela sua amizade e
anos de convivência. Meu respeito por você é infinito, assim como
minha admiração. Iniciamos “tudo isto” juntos, e assim vamos
até o fim. Minha eterna gratidão àquele que me acolheu, apoiou,
incentivou e respeitou. Encontramo-nos não em nossas diferenças,
mas sim, em nossa essência: valores, educação, orgulho,
hombridade, perseverança. Nossa vitória coroa todo nosso esforço
e dedicação; e tem mais significado, pois é honesta e sincera.
Simplesmente somos amigos, irmãos. Muito obrigado.”
“Agradeço minha nova família: Marco Antonio, Renata e
Janaina. Que esta vitória seja em retribuição a confiança
depositada em mim. Nosso respeito mútuo sempre estará acima de
tudo; pois a consideração que possuo para com vocês não tem
tamanho. Nossa convivência se torna cada vez mais agradável com
o passar do tempo, reflexo de nossa sincera amizade. Que assim
seja.”
A
GRADECIMENTO
E
SPECIAL
Ao Prof. Dr. Roberto Miranda Esberard. O incentivo nos
momentos em que o procurei foi certeiro. Sua palavra dada foi uma só; aonde
encontrei alguém em quem confiei. Como um verdadeiro Orientador: opinou,
criticou, orientou; mas também me deixou expor as opiniões que tive; permitiu-
me trabalhar e desenvolver o combinado. Transformou o meu sonho em objetivo;
e melhor, em realidade. Sendo assim, é realmente um verdadeiro prazer ser seu
aluno todos estes anos. Conte comigo e meu eterno obrigado.
A
GRADECIMENTO
A Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, através da sua atual diretora, Prof.
Dr. Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio, e ao Programa de Pós-
Graduação em Endodontia.
Aos Professores: Idomeu Bonetti Filho, Fábio Luis Camargo
Villela Berbert, Renato de Toledo Leonardo e Mário Tanomaru Filho,
agradeço o convívio amigo, a atenção e ensinamentos dedicados durante todos
estes anos.
Agradeço a Professora Leonor Loffredo, pela atenção e ajuda na
elaboração da parte estatística deste estudo.
Ao Sr. Sebastião Dametto, responsável pela utilização do
Microscópio Eletrônico de Varredura. Agradeço o alegre convívio e as
experiências trocadas.
Muito obrigado ao meu grande amigo José Carlos Rivas
Gutierrez; exemplo de simplicidade, mais brasileiro do que muitos. Minha
relação com você, transcende a barreira da amizade; pois, se é que existem outras
vidas, com certeza fomos e ainda somos irmãos. Sinto-me orgulhoso e feliz em tê-
lo dentre as poucas pessoas em quem posso confiar. Te amo.
Aos amigos do curso de Pós-Graduação do Doutorado:
Anderson, Alexandre, Bier, Cristiane, Denise, Eduardo, Erick, Fernanda,
Fernandinho, Gustavo, Jose Carlos Rivas, Marco Aurélio, Maurício,
Renatinho, Renata. Agradeço pela convivência, pelo espírito de grupo, respeito e
profissionalismo dispensados nestes anos que passamos juntos. Que vocês saibam
que sempre estarei à disposição. Muito obrigado.
Ao Henrique, um homem sincero, simples e com ideais éticos.
Jamais esquecerei sua força de vontade e dedicação ao seu sonho. Se infelizmente
não pudemos conviver o desejado, fica em mim guardada a imagem de uma
pessoa que eu respeitava, considerava e admirava. Um grande abraço. Esteja em
paz.
Aos meus amigos do curso de Pós-Graduação do Mestrado:
Norberto, Hugo e Santiago. Agradeço as intermináveis conversas, conselhos e
idéias em nossas “reuniões”. Contem comigo.
À funcionária Célia Regina F. Sanches Silva, pelo carinho,
simpatia e amizade durante todos estes anos de convivência. Sem você, o
departamento realmente “pára”. Muito obrigado.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia Restauradora
da FOAr-UNESP, em especial à Célia, Creusa, Pedrão, Marinho, Adriana,
Cida, pelo convívio amigo e atenção que sempre me dispensaram
.
Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia de Araraquara-UNESP: Marinha, Rosângela, Alexandre e Flavia,
pela educação e carinho com que sempre me trataram.
Agradeço aos funcionários da biblioteca: Maria Helena, Silvia,
Ceres, Adriano, Maria Inês e Eliane, os quais sempre me atenderam com muita
educação e amizade nas buscas bibliográficas.
A CAPES, pelo suporte financeiro.
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Resumo
Para este estudo, foram utilizadas quarenta raízes mesiais de
molares inferiores humanos (recém extraídos), com curvatura e conformação
semelhantes, divididas, aleatoriamente, em quatro grupos experimentais. Desta
forma, somente os canais mésio-vestibulares foram instrumentados por meio da
técnica “crown-down”, utilizando-se os seguintes instrumentos rotatórios: Hero
Apical (Clássico), Light Speed LSX, S-Apex; além das Limas manuais tipo K-
Flexofile. Avaliou-se então, radiográfica e microscopicamente (MEV -
Microscopia Eletrônica de Varredura), o preparo apical promovido por estes
diferentes instrumentos. Radiograficamente, as imagens das raízes estudadas
foram analisadas e comparadas antes e após o preparo biomecânico (em cada
grupo experimental), procurando-se observar, e até mesmo mensurar, possíveis
modificações. Concluiu-se que, independentemente do tamanho dos desvios
cervicais ocorridos (em ângulos/graus), após o preparo biomecânico, não houve
diferença estatística significante com relação aos desvios resultantes nos terços
apicais nos diferentes grupos (P=0,9064). De acordo com a análise microscópica
da região apical, houve uma relação de continuidade entre o canal radicular
instrumentado e o milímetro final (não instrumentado), dentre todos os grupos.
Palavras chave: Endodontia; microscopia; técnicas.
Silva RSF. A comparative study of manual and three different rotary systems in
apical transportation. A Radiographic and SEM evaluation. [
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Abstract
A Radiographic and SEM (scanning electronic microscope)
evaluation in apical transportation was studied. Four similar groups (n=10) of
mandibular first molar with curved canals were selected on the basis of their
morphology and randomly divided. Only mesiobuccal canals were prepared by the
crown-down technique, using rotary instrumentation with Hero Apical-Classic
model (Group I), Light Speed LSX (Group II), S-Apex (Group III) and manual
instrumentation with K-Flexofile (Group IV). The root images studied were
analyzed and compared before and after the instrumentation into each group. The
radiographic findings didn’t show a statistically significant difference between
groups in the apical third (p=0.9064). SEM evaluation showed a continuous
relationship between the root canal instrumentation and the ultimate millimeter
(that was not prepared) in all studied groups.
Keywords: Endodontics; microscopy; techniques.
19
SUMÁRIO
Resumo..................................................................................................................14
Abstract.................................................................................................................15
1 Introdução..........................................................................................................18
2 Revisão da Literatura.......................................................................................28
2.1 Instrumentos Hero Apical (Clássico)...................................................28
2.2 Instrumentos Lightspeed LSX.............................................................28
2.3 Instrumentos S-Apex...........................................................................29
2.4 Instrumetos Flexofile...........................................................................29
3 Proposição..........................................................................................................44
4 Material e Método.............................................................................................45
4.1 Material................................................................................................45
4.2 Método.................................................................................................46
4.2.1 Seleção e preparo dos dentes……...…………….....………...46
4.2.2 Determinação dos grupos experimentais.................................47
4.2.3 Seqüência técnica de instrumentação dos canais radiculares...........48
4.2.3.1 Seqüência técnica de instrumentação do grupo I.................49
4.2.3.2 Seqüência técnica de instrumentação do grupo II................51
4.3.3.3 Seqüência técnica de instrumentação do grupo III..............53
4.3.3.4 Seqüência técnica de instrumentação do grupo IV..............55
4.2.4 Avaliação radiográfica (antes e depois do preparo biomecânico)...57
4.2.5 Planejamento estatístico da análise radiográfica.............................62
20
4.2.6 Preparo das raízes para avaliação utilizando a Microscopia Eletrônica
de Varredura......................................................................................62
4.2.7 Avaliação Microscópica....................................................................63
5 Resultado............................................................................................................65
5.1 Análise radiográfica.............................................................................65
5.2 Análise estatística................................................................................78
5.3 Análise microscópica...........................................................................81
6 Discussão...........................................................................................................86
6.1 Da proposta do estudo.........................................................................86
6.2 Comparação entre as técnicas..............................................................88
6.3 Utilização de dentes extraídos.............................................................89
6.4 Princípios técnicos...............................................................................92
6.5 Escolha do motor elétrico para instrumentação rotatória....................93
6.6 Análise radiográfica das imagens obtidas e análise microscópica
(MEV) dos canais instrumentados....................................................94
6.7 Dos resultados......................................................................................97
6.7.1 Análise Radiográfica..........................................................97
6.7.2Análise Microscópica..........................................................98
7 Conclusão.........................................................................................................100
7.1 Análises radiográfica e estatística......................................................100
7.2 Análise microscópica.........................................................................101
8 Referências......................................................................................................102
1 Introdução
Torna-se inegável que, para a realização de um tratamento
endodôntico, vários são os procedimentos que devem ser apreciados em busca de
um correto desenvolvimento do mesmo. Assim sendo, o profissional, antes de
traçar seu plano técnico de tratamento, deve ter em mãos um apurado e criterioso
exame de anamnese, assim como os exames clínicos e radiográficos
complementares. Desta forma, após o fechamento do diagnóstico pertinente ao
caso e levando-se em consideração tanto o estado psicológico e físico do paciente,
assim como o estado estrutural e a complexidade anatômica do elemento dental a
ser tratado, poder-se-á iniciar um planejamento técnico adequado.
Sem subjugar nenhuma das fases que lhe é pertinente durante o
tratamento em si, o preparo biomecânico necessita de especial atenção, sendo
altamente significante. Além de se caracterizar como a fase que necessita de maior
tempo para sua realização, envolve não só a remoção do conteúdo da cavidade
pulpar, mas também promove a redução do número de bactérias e/ou
microrganismos que possam estar presentes na mesma. Além disso, tecnicamente,
tal procedimento é responsável pelo alargamento, alisamento, conformação e
preparo das paredes do canal radicular; sendo que, se essa etapa não for
corretamente executada, as demais serão comprometidas.
Didaticamente, os recursos para a execução do preparo
biomecânico são divididos em meios: a) químicos (representado pelas soluções
19
irrigadoras); b) físicos (ato de irrigar e aspirar as soluções irrigadoras); c)
mecânicos (representados pelos instrumentos endodônticos e pelas técnicas de
instrumentação)
37
. Desta forma, os meios mecânicos agem com grande
importância dentro dessa fase; pois a instrumentação proporcionará, coadjuvada
pelas soluções irrigadoras e com os atos de irrigar e aspirar as soluções, com que
se atinjam as finalidades desejadas.
Porém, as inúmeras variações anatômicas presentes no sistema
de canais radiculares, podem acarretar em certa limitação no que diz respeito ao
correto preparo biomecânico, sendo elas: ramificações e canais excedentes ao
canal principal, deltas apicais, curvaturas, istmos, entre outras. Devido a isso, o
indesejado insucesso pode ocorrer devido ao fato de que a limpeza e desinfecção
ideais do canal radicular a ser tratado podem ser ineficientes, assim como podem
ocorrer iatrogenias provenientes do preparo realizado, como: perfurações, desvios
apicais, degraus e até fratura dos instrumentos utilizados durante o preparo
biomecânico
21,41,64
.
A escolha de uma determinada técnica, assim como dos
instrumentos utilizados para realização da mesma, representa grande importância
na prevenção de acidentes operatórios, assim como no acontecimento destas
indesejáveis iatrogenias que possam interferir diretamente no sucesso esperado do
tratamento.
Inicialmente, essa fase do tratamento endodôntico era realizada
por uma técnica denominada Técnica Clássica
3,65
; sendo que eram utilizados,
manualmente, instrumentos seqüenciais de aço inoxidável, de calibres mais finos
20
para os mais calibrosos, no comprimento real de trabalho para confecção do
batente apical. Porém, tal técnica proporcionava uma conformação final cilíndrica
do canal radicular.
Na tentativa de busca de uma técnica mais eficiente (“Step
Preparation” – preparação em degrau), Clem
18
, em 1969, e posteriormente outros
autores
16,46,61,68
, desenvolveram e utilizaram uma técnica na qual instrumentos de
maior calibre atuavam no preparo dos terços cervical e médio do canal radicular,
com o intuito de otimizar a desinfecção e o alargamento de forma mais cônica do
mesmo.
O ideal de limpeza e modelagem do canal radicular introduzido
por Schilder
60
, em 1974; ainda hoje, é considerado como um dos princípios
fundamentais no caminho e realização de um sucesso endodôntico. Em trabalho
que se tornou clássico na literatura endodôntica, introduziu um novo conceito de
preparo dos canais radiculares, preconizando o “Cleaning and Shaping the root
canal”, ou seja, limpando e modelando o canal radicular a fim de que, o diâmetro
do preparo em sua secção transversal, seja cada vez menor ao aproximar-se do
ápice, desenvolvendo um afunilamento contínuo do acesso coroa-ápice. Ainda,
segundo ele, a posição espacial original do canal radicular deveria ser mantida,
assim como tão pequena quanto possível deve ser a abertura do forame.
Autores como Mullaney
46
e Marshall & Pappin
45
, utilizaram
técnicas de preparo do canal radicular, também iniciando na porção cervical
seguindo gradualmente em direção apical, com o auxílio de fresas de Gates
Glidden (“Crown-down pressureless preparation” – preparação no sentido
21
coroa/ápice sem pressão). Inicialmente, tais fresas eram inseridas no terço cervical
e médio do canal radicular para melhor proporcionar um desgaste uniforme e
eficiente dos mesmos, permitindo assim, um acesso mais retilínio ao terço apical.
Dessa forma, várias foram as técnicas idealizadas e utilizadas
para realização do preparo biomecânico com o passar do tempo, sendo estas, tanto
no sentido cora-ápice e/ou vice-versa.
Até 1960, os instrumentos eram fabricados em aço carbono e
não possuíam uma padronização de diâmetros, sendo que, cada fabricante
preconizava o que julgasse adequado. Eram então, identificados pela numeração
de 1 a 12, indicando apenas o aumento de diâmetro. Esses instrumentos possuíam
a característica de serem passíveis de forte oxidação e corrosão em contato com os
agentes químicos coadjuvantes do preparo biomecânico
18
. Em 1961, Ingle
31
preconizou a fabricação dos instrumentos endodônticos em aço inoxidável, e,
além disso, que fossem fabricados dentro de uma padronização que incluíssem um
aumento de calibre racional.
Essa idéia foi acatada pela Associação Americana de Endodontia
e colocada em prática pelos fabricantes, por meio da especificação nº28
4,5
da
ANSI/ADA e nº3630/1
32
da ISO/FDI, ou seja, eles sempre eram fabricados dentro
de medidas padronizadas que incluíam: numeração, cor do cabo de acordo com
cada calibre da ponta ativa do instrumento, diâmetro e comprimento da parte
ativa. Dentre as características observadas temos: cabo plástico colorido; haste
metálica em aço inoxidável; parte ativa igual a 16 milímetros; diâmetro da ponta
ativa, medido em centésimos de milímetro (D1) e diâmetro da base da ponta ativa,
22
medido em centésimo de milímetro (D2). A numeração desses instrumentos vai de
06 a 140 e corresponde aos diâmetros D1 e estão disponíveis em diferentes
comprimentos, de acordo com as recomendações internacionais: 21, 25, 28 e 31
milímetros. Dentre estes instrumentos, as limas tipo K, são construídas a partir de
hastes metálicas triangulares ou quadrangulares que retorcidas sobre seu longo
eixo proporciona as espirais de passo curto. Dentre os fabricantes atuais desses
instrumentos, podemos citar: Sybron Endo Dental Specialties; Dentsply
/Maillefer; Moyco Union Broach; Kerr; Mani, entre outros. Funcionam não
somente como alargadores, mas também limam as paredes ao serem tracionados
com pressão de encontro às mesmas. Não oxidam, possuem boa resistência à
fratura e são passíveis de pré-curvamento.
O avanço técnico possibilitou a produção de novos instrumentos
com um aço de nova têmpera, tornando-os mais flexíveis, com bordas mais
cortantes e mais resistentes à fratura, constituindo os chamados instrumentos da
“nova geração”. São fabricados por torção ou por microusinagem. Dentre eles,
destaca-se as limas Flexofile (Les Fils d’August Maillefer SA, Suíça).
Caracterizam-se por serem instrumentos manuais, com parte ativa e cinemática de
emprego semelhante à lima tipo K comum, além de também serem passíveis de
pré-curvamento; possuem um maior número de espirais por unidade de
comprimento, o que lhes conferem uma maior flexibilidade, favorecendo seu uso
nas curvaturas radiculares, diminuindo a possibilidade de desvios da conformação
original do canal radicular
37
.
23
Porém, assim como as limas tipo K convencionais, esses novos
instrumentos ainda possuem limitações físicas e mecânicas, inerentes ao tipo de
liga metálica ao qual são confeccionados; sendo talvez o aumento da sua rigidez,
proporcional ao aumento do seu calibre, a maior delas.
Devido a isso, em 1988, os autores Walia et al.
64
idealizaram e
desenvolveram uma nova liga metálica de níquel e titânio, sendo esta utilizada na
fabricação de novos instrumentos manuais. Diferentemente das limas de aço
inoxidável, que são fabricadas pelo método de torção, o método de fabricação
exigido pela liga de NiTi é a usinagem.
No que tange à estrutura cristalográfica dos instrumentos de
NiTi, em repouso e à temperatura ambiente, são austeníticos, ou seja, possuem
átomos de estrutura cúbica. Quando, de outra parte, a liga de NiTi é resfriada ou
submetida ao estresse, como no preparo dos canais radiculares curvos, a austenita
se transforma, dando origem à fase martensítica do metal. Nessa fase, os átomos
apresentam estrutura complexa e dão à liga a superelasticidade. Cessando-se o
estresse ou elevando-se a temperatura, o metal volta a apresentar estrutura
austenítica. Essa capacidade do metal de se transformar reversivelmente é
chamada de “efeito memória de forma”, que, na prática, se traduz pela capacidade
do instrumento de assumir a sua forma inicial tão logo cesse a força que causou a
sua deformação
9,28
.
Infelizmente, cada uma dessas transformações de fases
cristalográficas fragiliza o instrumento, diminuindo a sua resistência à fratura e
podendo levar à ruptura inesperada do mesmo, chamada de fratura flexional. Ela
24
se caracteriza por ser causada por uma falha na estrutura interna da liga metálica
e, por conseguinte, não é acompanhada por deformação na sua estrutura externa
44
.
Outro tipo de fratura que pode ocorrer com os instrumentos
endodônticos de NiTi é a torsional, causada por um travamento de algum ponto da
sua estrutura no interior do canal radicular e consumada pelo fato de que sua haste
continua a girar em movimento de rotação contínua. Esse tipo de fratura sempre é
acompanhado pela produção de defeitos na superfície externa do instrumento
42,55
.
Dentre as marcas conhecidas, temos: Nitinol (Quality Dental
Products – EUA); Nitiflex (Maillefer/Dentsply – Suíça); NiTi K File (NiTi Corp.
– Chattanooga – EUA); Profile Série 29 (maunal) – (Tulsa Dental Products –
EUA), entre outros.
Com o objetivo de minimizar as forças que levam à deformação
e à fratura dos instrumentos rotatórios de NiTi, assim como de melhorar suas
propriedades proporcionando uma instrumentação ativa em todas as paredes do
canal radicular, diversos fabricantes vêm tentando desenvolver novos sistemas,
com desenhos de parte ativa projetados cuidadosamente para que o propósito seja
alcançado.
Surgiram então, novos sistemas para instrumentação de canais
radiculares, deixando de lado a instrumentação manual, marcando uma nova era
no conceito e filosofia do preparo biomecânico. São os chamados instrumentos
rotatórios; sendo que, estes apresentam na base de sua haste, um tipo de encaixe
para que os mesmos possam ser usados em peça de mão de baixa rotação, sendo
assim, acionados por motores elétricos a uma velocidade constante (girando a
25
360° no sentido horário no interior do canal radicular); o que é muito importante,
pois as variações de tensão decorrentes da variação de velocidade poderiam tornar
a liga susceptível à fratura. Dessa forma, eliminaram-se as interferências que
poderiam ocorrer com a utilização de micro-motores movidos a ar comprimido.
Dentre os motores elétricos utilizados, temos: Endo Plus
(Driller); TCM Endo (Nouvag); ATR Tecnika (Dentsply/Maillefer); Endo Mate
(NSK); Easy Endo (Easy Endo System); Master Rotatory (J. Morita); TR- ZX (J.
Morita); X-Smart (Dentsply), entre outros. Algumas das características desses
motores são: controle de velocidade; controle de torque; auto-reverso, ajuste
controlado para cada instrumento, de acordo com diâmetro de ponta do
instrumento e conicidade.
Esses novos instrumentos rotatórios em níquel-titânio não
seguem a estandardização preconizada pela ISO
32
. Sendo assim, diferentemente
dos instrumentos manuais estandartizados em aço inoxidável e também os de
níquel-titânio, apresentam características inerentes a cada sistema e fabricante tais
como: disponibilizam uma variação do aumento de conicidade por milímetro de
comprimento de sua parte ativa; podem diferir com relação ao tamanho da parte
ativa de um instrumento para outro; cada instrumento pode ser identificado por
diferirem nas cores de seus respectivos cabos; presença de áreas de escape
diferentes para os detritos provenientes da instrumentação; presença ou não de
ponta ativa; diferentes secções transversais; lâmina de corte sob forma de “guia
radial”, entre outras. Com essa nova apresentação, e devido ao seu “design”, esses
instrumentos irão promover a limpeza, remoção do conteúdo séptico-tóxico, restos
26
orgânicos e raspas de dentina para a câmara pulpar e, simultaneamente, irão
determinar o escalonamento e alargamento dos terços cervical, médio e apical do
canal radicular. Os instrumentos fabricados são oferecidos por meio de diversas
indústrias: Dentisply/Maillerfer, Micro-Mega, Tulsa, FKG Dentaire, Moyco
Union Broach, SDS Kerr, LigthSpeed, entre outras.
Sendo assim, a necessidade de simplificação dos procedimentos
endodônticos para especialistas e clínicos, foi o que norteou a investigação e o
desenvolvimento tecnológico nas últimas décadas, na tentativa de trazer à
Endodontia, novos meios para obtenção de melhores resultados e,
consequentemente, maior sucesso no tratamento endodôntico.
Com isso, fazem-se necessários os estudos que comparam os
diferentes instrumentos e sistemas rotatórios existentes; assim como a criação de
novas técnicas, métodos e instrumentos na tentativa de encontrar àqueles que
melhor atuem nas paredes do canal radicular, a fim de remodelá-las em toda sua
extensão, sem que ocorram desvios e/ou deformações na sua forma original, além
de quaisquer iatrogenias que possam acontecer em detrimento da técnica utilizada.
Neste estudo, foi realizada uma avaliação radiográfica, assim
como por meio da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV), dos desvios
apicais ocorridos em canais radiculares curvos, de dentes humanos recém-
extraídos, frente à atuação de três diferentes sistemas rotatórios acionados a motor
recentemente lançados no mercado endodôntico, sendo eles: Hero Apical Clássico
(Micro Mega); LightSpeed LSX (LightSpeed Technology Inc.) e S-Apex (FKG
Dentaire). Esses sistemas foram idealizados e desenvolvidos para atuar apenas no
27
terço apical do canal radicular. Sendo assim, as técnicas “crown-down”
empregadas durante a instrumentação dos terços cervical e médio do canal
radicular, foram àquelas indicadas especificamente pelo fabricante de cada sistema
testado. Os resultados foram comparados com os desvios ocorridos por meio de
uma técnica na qual se utilizou a instrumentação manual dos canais radiculares
realizada pela técnica “crown-down” com limas tipo Flexofile
(Dentsply/Maillefer), auxiliada pelos instrumentos tipo Hedströen
(Dentsply/Maillefer).
28
2 Revisão da Literatura
2.1 Instrumentos Hero Apical Clássico
Com relação aos instrumentos rotatórios fabricados em liga de
níquel-titânio, acionados a motor, pertencentes ao Sistema Hero Apical Modelo
Clássico (Micro Mega), não foi encontrado nenhum artigo científico
correspondente até a data atual.
2.2 Instrumentos Ligthspeed LSX
Em 2007, Iqbal et al.
33
, compararam os instrumentos LigthSpeed
LS1 e LigthSpeed LSX, e avaliaram, em canais simulados, tanto o desvio apical e
o comprimento de trabalho promovidos por estes dois instrumentos. Foram
utilizados trinta blocos de resina, com canais simulados, para cada Sistema
rotatório em questão. Foram utilizados radiografia digital e programa AutoCad
2007 para determinar o centro axial dos instrumentos com calibre 20, 35, 50 e 70
(ISO). Através da sobreposição da imagem do centro axial com base padrão um
instrumento 20, o grau de transporte apical foi mensurado a 0, 1 e 3mm do
comprimento de trabalho. Caso houvesse distância entre a ponta do instrumento e
o comprimento de trabalho, indicaria a perda do controle desta medida durante
29
instrumentação. O teste de ANOVA não demonstrou significância entre os grupos
em relação aos desvios apicais e/ou diferença nos comprimentos de trabalho. Não
houve fratura de instrumentos. Os resultados indicaram quem o novo “design” do
instrumento LigthSpeed LSX mantém a mesma efetividade com relação ao
transporte apical quando comparado ao instrumento LigthSpeed LS1.
2.3 Instrumentos S-Apex
Com relação aos instrumentos rotatórios fabricados em liga de
níquel-titânio, acionados a motor, pertencentes ao Sistema S-Apex (FKG - Swiss
Dental Products), não foi encontrado nenhum artigo científico correspondente até
a data atual.
2.4 Instrumentos Flexofile
Zmener et al.
70
, em 1992, avaliaram e compararam, em
Microscopia Eletrônica de Varredura, o efeito do uso de quatro diferentes
instrumentos endodônticos (Tri-files, Flex-R, Flexofile e Tipo K convencional),
em 80 dentes humanos unirradiculares. Todos os instrumentos foram utilizados
com movimentos lineares, circunferencialmente, iniciando pelo instrumento
número 15, sendo o batente apical realizado com instrumento número 30. A
efetividade de corte dos instrumentos testados foi, qualitativamente, avaliada nos
termos de conservação da constricção apical, assim como, presença ou ausência
30
de desvios e degraus, especialmente no terço apical. Os melhores resultados foram
encontrados com os instrumentos Tri-file e Flex-R, sendo que, contrariamente, o
uso de Flexofile e instumentos do tipo K convencional, resultaram em formação
de degraus e desvios.
Roig-Cayon et al.
53
, em 1994, avaliaram e compararam, através
da técnica de instrumentação “step back”, os instrumentos Heliapical, Flexofiles,
juntamente com instrumentos do sistema Canal Master U (de acordo com sua
técnica). Os resultados foram avaliados pelo método de Bramante, indicando que,
os canais preparados com o sistema Canal Master U sofreram menor desvio em
comparação com àqueles preaprados com instrumentos Heliapical e Flexofile.
Brau-Aguade et al.
12
, em 1996, avaliaram in vitro, a capacidade
de corte de diferentes instrumentos tipo K (com secção transversal triangular),
fabricados em níquel-titânio (Nitiflex, Naviflex), titânio (Microtitane) e com aço
inoxidável (Flexofile, Flex-R). Nesse estudo, dez instrumentos de cada tipo com
diâmetros de 25-40 foram testados. A eficiência de corte foi avaliada por meio de
um compasso de calibre, medindo a profundidade dos sulcos. A carga aplicada
(em gramas), é igual a determinada pela ISO, sendo que, cada instrumento sofreu
100 movimentos de vai-vem. Os resultados demonstraram que os instrumentos de
aço inoxidável foram mais efetivos, particularmente os Flexofile, havendo
diferença estatística significante entre este e os instrumentos Flex-R. No grupo
dos instrumentos de níquel-titânio, Nitiflex obteve melhores resultados, enquanto
31
que os instrumentos de titânio obtiveram maior capacidade de corte que Naviflex,
porém menor que Nitiflex e os de aço inoxidável.
Pesce et al.
50
, em 1997, realizaram um estudo no qual o objetivo
foi averiguar a ocorrência de desvio apical e a conicidade do preparo resultante do
emprego de técnica de instrumentação seriada em raízes mésio-vestibulares de
molares superiores variando-se o tipo de instrumento (limas tipo K e Flexofile).
Utilizaram-se 100 raízes mésio-vestibulares de molares superiores portadores de
curvatura, as quais, ao exame radiográfico, não denotaram calcificação ou
reabsorção e, quando da escolha do primeiro instrumento, a lima de número 15
mostrava-se justa no interior do canal radicular. O preparo do canal radicular foi
efetuado segundo a técnica seriada e decorreu em presença do creme de Endo
PTC
I
neutralizado por solução de hipoclorito de sódio a 1% e irrigação-aspiração
finais com associação Tergensol - Furacin e cânulas metálicas acopladas a bomba
de sucção, seguindo-se secagem final com cones de papel absorvente. Após o
preparo, as raízes foram diafanizadas e submetidas a exame macroscópico com
auxílio de lupa de 8 graus positivos. Dos resultados, consta que a lima Flexofile
propiciou menor ocorrência de desvio apical, bem como melhor qualidade de
preparos cônicos contínuos.
Em 1997, Roig-Cayon et al.
54
, avaliaram seis diferentes tipos de
instrumentos endodônticos: Flexofile, Canal Master U, Heliapical, Flexogate,
Ultraflex, e Lightspeed. Nesse estudo, foram utilizados 240 canais mesiais de
molares inferiores humanos recém-extraídos (divididas em 6 grupos); sendo que,
32
após a instrumentação, as raízes foram seccionadas transversalmente a 2, 5 e 9
milímetros do ápice dental, na tentativa de determinar a qualidade de preparo dos
canais radiculares (arredondado, oval, irregular). Os melhores resultados foram
obtidos com os instrumentos de níquel-titânio. Os instrumentos Canal Master U,
Flexogate e Lightspeed realizaram canais mais arredondados em comparação com
àqueles instrumentados por Flexofile, Heliapical e Ultraflex, em todos os níveis
estudados.
Lopes et al.
40
, em 1998, realizaram um estudo cuja proposta foi
de avaliar a ocorrência de desvio apical após preparo do canal radicular com uma
técnica utilizando somente instrumentos Flexofile ou associá-los e intercalá-los
com instrumentos Flexofile Golden Medium. De acordo com o método de
Schneider, o raio de curvatura de cada canal radicular foi determinado antes e
após a instrumentação. Os resultados mostraram que não houve diferença
estatística significante entre as duas técnicas, sendo que, a correlação entre o grau
e o raio de curvatura do canal radicular não foi consistente, pois não houve
interação entre o raio original de curvatura e o desvio apical. No entanto, a
determinação da curvatura radicular por meio do uso do seu raio, tem sido
demonstrado como um método eficaz.
Lamarão et al.
36
, em 1998, avaliaram, após o preparo químico-
cirúrgico, a modificação do ângulo de curvatura de canais radiculares simulados,
confeccionados em blocos de resina epóxica com curvaturas de 35 graus,
instrumentados acorde técnica seriada, usando-se limas tipo K e Flexofile pré-
33
curvadas e retas e limas Nitiflex. Os resultados mostraram que a menor alteração
da curvatura foi provocada pela lima Flexofile pré-curvada, seguida da lima
Nitiflex e da lima tipo K pré-curvada. Os canais instrumentados com lima tipo K e
Flexofile retas mostraram as maiores deformações angulares. A pré-curvatura
influencia na deformação dos canais, uma vez que houve diferenças estatísticas
significantes entre os valores obtidos pelas limas Flexofile e tipo K pré-curvada ou
não.
Bonetti Filho et al.
10
, em 1998, realizaram uma análise
morfométrica dos instrumentos tipo K, Sureflex NiTi e Flexofile; sendo estes
avaliados de acordo com o estado em que se encontravam após fabricados (sem
uso), e logo após serem utilizados por 1, 3 e 5 vezes em canais radiculares de pré-
molares superiores. A avaliação foi realizada por meio de um estereomicroscópio
com aumento de 40 vezes, sendo então fotografados. As deformações anotadas
após a instrumentação foram submetidas a análise estatística e, concluiu-se que os
instrumentos de aço inoxidável de pequeno diâmetro de ponta deveriam ser
descartados após o primeiro uso. Por outro lado, instrumentos como tipo K 30
poderiam ser usados pelo menos 3 vezes; e Flexofile 30 por pelo menos 5 vezes.
Os instrumentos Sureflex NiTi não apresentaram anormalidades significantes após
5 vezes de uso; quando então devem ser descartados.
Em 1999, Heck, Garcia
28
realizou um estudo no qual foram
utilizadas 40 raízes mésio-vestibulares de molares superiores extraídos de
humanos, para avaliar, radiograficamente, o desvio do canal no terço apical, após
34
a instrumentação manual convencional realizada com limas Flexofile, Flex-R e
Onyx-R e instrumentação mecânico-rotatória com o Sistema Profile série 29% e
conicidade 0,04 mm. Uma plataforma foi confeccionada para possibilitar tomadas
radiográficas pré e pós-operatórias na mesma posição. Quanto ao desvio apical,
medido em milímetros, diferenças estatisticamente significativas ocorreram entre
as médias dos desvios das limas Onyx-R (desvio médio 0,0175 mm) e Flexofile
(desvio médio 0,215mm). Em relação aos demais grupos não foram observadas
diferenças estatísticas.
Pallotta et al.
48
, em 1999, avaliaram o poder de corte das limas de
níquel-titânio (Nitiflex) e compará-lo com o das limas de aço inoxidável
(Flexofile). Metodologia: foram utilizados dentes naturais instrumentados com o
auxílio de um aparelho que permitia transmitir ao instrumento constantes
movimentos de vai-e-vem com o tempo, velocidade, freqüências e tensäo
controladas. As amostras eram pesadas antes e após o preparo, obtendo desta
maneira as respectivas diferenças de peso dos corpos de prova. Resultados e
conclusöes: a partir dos resultados e de sua análise estatística, os autores
verificaram que o poder de corte das limas de níquel-titânio é significativamente
menor em relação as tipo Flexofile para as limas de calibre 25, 35 (p>0,05) e 30
(p>0,001) e não significante para os demais calibres (AU).
Em 1999, Pesce et al.
51
, compararam, in vitro, a eficiência do
preparo manual de canais radiculares. Para tal, utilizaram as limas Nitiflex e
Flexofile, através da técnica de preparo cérvico-apical. Foram utilizadas quarenta
raízes mésio-vestibulares de molares superiores humanos extraídos. Os canais
35
radiculares, uma vez preparados, foram moldados com material de impressão à
base de silicone, e examinaram-se os modelos obtidos quanto à presença ou não
de desvio apical, conicidade e superfície de preparo. Os resultados obtidos não
exibiram diferenças estatisticamente significantes entre os dois tipos de
instrumentos testados
Kamei et al.
34
, em 2000, avaliaram a flexibilidade de dois tipos
de limas: tipo K e Flexofile® de diferentes números, submetidas ou não a
umtratamento térmico recristalizador. Para tanto, utilizaram-se 144 limas que
foram submetidas ao ensaio de flexão em um troptômetro e uma célula de carga.
Os resultados evidenciaram que o tratamento térmico recristalizador foi capaz de
provocar a redução na resistência à flexão das limas tipo K de 56,78 a 82,06%.
Nas limas Flexofile ®, a diminuição da resistência à flexão foi da ordem de 1,94 a
50,60%, quando comparadas com as Flexofile® nãotratadas. Concluiu-se que o
tratamento térmico recristalizador, como o proposto, reduz a resistência à flexão
das limas tipo K de forma significativa, e das limas tipo Flexofile® de maneira
pouco sensível.
Gluskin et al.
24
, em 2001, compararam os efeitos do preparo
biomecânico realizado com instrumentos de aço inoxidável Flexofile e fresas de
Gates Glidden em relação ao preparo com instrumentos de níquel-titânio
rotatórios GT em canais mesiais de molares inferiores. Foram utilizados 54 canais
de 27 raízes mesiais, sendo que, um canal de cada raiz foi preparado de acordo
com cada técnica “crown-down” (por meio de instrumentos Flexofile e fresas
Gates Glidden; e com instrumentos GT, de acordo com o fabricante). Tornaram-se
36
viáveis 50 canais para o estudo, através das imagens pós-operatórias sobrepostas
às imagens pré-operatórias. Foram analisadas alterações na área do canal
radicular, desvios, e remanescente estrutura dentinária. O tempo gasto por cada
método de instrumentação também foi anotado. Conclui-se que os instrumentos
rotatórios, além de promoverem um preparo bimecânico em menor tempo
(P<0,0001), também proporcionaram menor desvio e maior conservação da
estrutura dentinária (P<0,05) com relação à técnica na qual foram utilizados os
instrumentos Flexofile e fresas de Gates Glidden.
Em 2002, Wei et al.
66
, avaliaram os efeitos da instrumentação de
canais radiculares curvos com três diferentes instrumentos de níquel-titânio
(Ligthspeed, Profile e Quantec SC), acionados a motor, comparando-os com os
instrumentos de aço inoxidável Flexofile. Foram utilizados 64 canais radiculares
de molares inferiores, sendo que, foram instrumentados até o numero 30. A área
de dentina removida, espessura dentinária remanescente e desvio do centro do
canal radicular foram medidos. Flexofile resultou em maior remoção dentinária,
assim como maior transporte do centro do canal radicular em comparação com
Lightspeed e Profile (p<0,05) nos terços médio e apical. No terço médio, Flexofile
proporcionou uma fina espessura dentinária (distal), e 87% dos canais sofreram
desvio para distal.
Schafer et al.
57
, em 2002, compararam a eficácia de corte dos
instrumentos rotatórios de níquel-titânio FlexMaster com os instrumentos de aço
inoxidável Flexofile. Canais simulados com 28 e 35 graus de curvatura foram
37
confeccionados e preparados com instrumentos FlexMaster, com velocidade de
250 rpm, com a técnica “crown-down”; assim como com os instrumentos
Flexofile com movimentos de limagem e alargamento (foram utilizados 24 canais
em cada caso). Todos os canais foram preparados com batente apical número 35, e
as imagens pré e pós-operatórias foram gravadas e analisadas por programa de
computador. Os resultados demonstraram melhor geometria do canal e menor
transporte da forma original, quando este foi instrumentado com FlexMaster.
Duarte Lima et al.
20
, em 2002, avaliaram a instrumentação de
canais radiculares: técnica manual versus técnica rotatória. Foi selecionada uma
amostra, composta por 30 elementos dentários humanos extraídos (pré-molares
inferiores), cujas coroas se encontravam íntegras, restauradas ou com pouca
destruição, preferencialmente, apresentando raízes com curvaturas. Foram
submetidos à hidratação em solução fisiológica, nela permanecendo por um prazo
não inferior a 96 horas. Uma vez os dentes assim preparados, procederam-se às
montagens destes em blocos de resina (JET- incolor) e realizou-se o preparo das
cavidades de acesso, utilizando-se, para esse fim, caneta de alta rotação e pontas
diamantadas (KG-SORENSEN), de números 13, 14 e 15, de acordo com o
diâmetro da coroa do dente e de sua câmara pulpar, observadas em radiografias
prévias, realizadas após a confecção dos blocos de resina. Posteriormente foi
utilizada a broca ENDO-Z (Maillefer ), para obtenção de forma de conveniência
adequada. Os dentes tiveram suas câmaras pulpares irrigadas com solução de
hipoclorito de sódio a 2,5% (Bio Dinâmica), permanecendo esta, repleta com a
solução, quando se procedeu ao esvaziamento e a odontometria do canal radicular,
38
com auxílio do instrumento 15 (Maillefer). Uma vez introduzido o instrumento no
canal, cada bloco foi colocado sobre uma película radiográfica e radiografado,
para determinar o comprimento de trabalho, estabelecido em 1mm aquém do
ápice radicular. O primeiro grupo foi instrumentado, utilizando as limas, Flexofile
(Maillefer) de uso manual; o segundo grupo foi instrumentado por limas Ni-Ti
(Maillefer - kit BEN-JOHNSON), acionadas a motor. Após a confecção dos
preparos dos canais radiculares, os dentes foram submetidos à tomada radiográfica
final. Para o processamento das películas radiográficas, revelador e fixador
(KODAK) novos foram utilizados, com um tempo de 30 segundos na solução
reveladora, 20 segundos em água e 2 minutos na solução fixadora, previamente
estabelecidos em radiografias-teste que permitiram a correta visualização da
imagem. Para avaliação do desvio, as radiografias iniciais e finais foram
colocadas em molduras para slides e projetadas superpostas em papel fixado na
parede, tendo seu desvio desenhado. Em relação à formação de desvio apical, os
resultados denotaram maior índice quando do emprego das limas Flexofile, usadas
manualmente, totalizando aproximadamente 53,30% dos casos.
Em 2003, de Lima Machado et al.
38
, realizaram estudo cujo
objetivo foi avaliar a capacidade de três diferentes instrumentos, limas Flex R,
Flexofile, e Sistema Pow R, de causar deformações e desvios ao nível apical em
canais simulados. Foram empregados 21 canais simulados em resina transparente
(Endo-BlockMaillefer -Baílaigues, Swiss) com curvatura de 30 graus. Todos
foram previamente preparados com brocas Gates-Glidden 1 e 2 (Dentsply -
Maillefer Ballaigues, Swiss ) até seu terço médio acorde Machado (l993). Feito
39
isto, os canais foram separados em três grupos, a saber:Grupo 1: instrumentados
com lima Flex R (15-40)- (Moyco - Union Broach -York, PA);Grupo 2:
instrumentados com lima Flexofile (15-40) - (Dentsply - Maillefer Baílaigues,
Swiss); Grupo 3: instrumentados com Sistema Pow-R (15-40) - (Moyco - Union
Broach -York, PA). Durante a instrumentação utilizou-se Endo-PTC associado a
hipoclorito de sódio a 1%. Posteriormente, captaram-se as imagens do terço apical
por meio de microscopia ótica utilizando magnificação de 2.5 (640X480)
transportando-as para o computador (Videocap). Sobre tal imagem, delimitou-se a
área a ser analisada (Programa ImageLab). De acordo com os dados obtidos a
partir da análise computadorizada, observou-se que a área final da porção apical
dos canais preparados com instrumento Pow-R foi menor em relação aos Flex-R e
Flexofile. A diferença entre as áreas de instrumentação promovidas pelas limas
Flex-R e Flexofile não se apresentou tão acentuada.
Schafer et al.
58
, em 2003, compararam a eficácia de corte dos
instrumentos rotatórios de níquel-titânio K3 com os instrumentos de aço
inoxidável Flexofile. Canais simulados com 28 e 35 graus de curvatura foram
confeccionados e preparados com instrumentos K3, com velocidade de 250 rpm,
com a técnica “crown-down”; assim como com os instrumentos Flexofile com
movimentos de limagem e alargamento (foram utilizados 24 canais em cada caso).
Todos os canais foram preparados com batente apical número 35, e as imagens
pré e pós-operatórias foram gravadas e analisadas por programa de computador.
Os resultados demonstraram melhor geometria do canal e menor transporte da
forma original, quando este foi instrumentado com K3.
40
Em 2003, Wei et al.
67
, avaliaram o efeito da instrumentação
rotatória dos canais radiculares na redução da dor pós-operatória. Foram utilizados
95 molares com polpa vital e/ou envolvimento periapical, divididos em dois
grupos (Profile e instrumentos manuais Flexofile). A incidência e o grau de dor
pós-operatória nos dois grupos foi realatada. Como resultados, no grupo Profile, a
incidência de dor pós-operatória foi de 27,7%, enquanto que no grupo com
instrumentos Flexofile, a percentagem foi de 62,5% (p<0,01).
Zmener et al.
71
, em 2005, compararam in vitro, a limpeza das
paredes dos canais radiculares com forma ovalada comparando a instrumentação
manual com a automatizada. Foram utilizados 45 dentes pré-molares com canais
atrésicos e ovalados (superiores e inferiores), divididos em 3 grupos (Anatomic
endodontic Technology – AET, Profile e Flexofile). A irrigação foi alternada com
NaOCl 5,25% e EDTA 17%, seguido de irrigação com solução salina. As raízes
foram cortadas longitudinalmente em duas metades e os canais foram examinados
com aumento de 200 e 400 vezes em Microscopia Eletrônica de Varredura. A
presença de debris e smear layer foi anotada nas distânica de 1, 5 e 10 milímetros
do comprimento de trabalho utilizando uma escala de escores, através de análise
de significância (p<0,05) entre e dentre os grupos, por meio do teste não-
paramétrico de Kruskal-Wallis e teste de Dunn. Os resultados demonstraram que
com a utilização do AET, houve uma menor superfície com debris e smear layer,
comparado com os canais preparados com Profile e Flexofile; sendo que, nos três
grupos ocorreu uma diminuição significativa (p<0,05) de smear layer e debris,
aos níveis de 5 e 10 milímetros, comparado com o nível de 1 milímetro. Concluiu-
41
se que não houve limpeza completa das paredes dos canais radiculares com
nenhuma técnica utilizada.
Em 2006, Alam et al.
2
, realizaram em estudo comparando duas
técnicas para intrumentação dos canis radiculares. As técnicas utilizadas foram:
“crown-down” para os instrumentos FlexMaster e convencional (“step-back”)
para os instrumentos Flexofile, sendo que a solução irrigadora foi o hipoclorito de
sódio 5,25%, alternado com EDTA 17% a cada troca de instrumento. O tempo de
uso para cada técnica, assim como possíveis fraturas dos instrumentos também
foram avaliadas. Após o preparo, todas as raízes foram seccionadas
longitudinalmente por meio de brocas diamantadas e examinadas por meio de
microscopia eletrônica de varredura (MEV). A região apical foi qualificada com
relação aos debris e smear layer presentes, baseado em um escore numérico
(escala). Os dados estabelecidos para este escore, assim como o tempo gasto para
os preparos realizados em cada canal foram analisados estatisticamente pelo teste
Mann-Whitney U. Não foi encontrada uma limpeza completa do canal radicular
em nenhuma das técnicas estudadas, embora tenha sido encontrado menor número
de debris com os instrumentos Flexofile (p<0,05); assim como não houve
manutenção da conformação original do canal radicular. Houve fratura de apenas
um instrumento Flexmaster 30, sendo que o tempo gasto para a execução da
técnica com os instrumentos rotatórios foi significativamente menor (p<0,01) em
comparação com a técnica manual.
42
Em 2006, Chuste-Guillot et al.
17
, realizaram um estudo in vitro,
comparando a redução bacteriana de canais radiculares após instrumentação com
três diferentes instrumentos rotatórios acionados a motor (GT Files, Hero 642 e
Profile) em comparação com os instrumentos de aço inoxidável tipo Flexofile.
Foram avaliados 64 dentes humanos unirradiculares (divididos em 4 grupos)
infectados com uma suspensão de S. sanguis, mensurados por meio de densidade
ótica. As amostras bacterianas foram avaliadas antes (S1), durante (S2-S3) e após
o preparo biomecânico (S4). Todas as técnicas demonstraram capacidade de
redução significativa no número de microrganismos nos canais radiculares
(p<0,05); sendo que não houve diferença significativa entre os instrumentos
rotatórios de níquel-titânio e os manuais de aço inoxidável em S2, S3 ou S4,
indicando que a instrumentação manual é tão eficiente quanto a rotatória.
Peru et al.
49
, em 2006, avaliaram os canais radiculares
instrumentados por estudantes utilizando: “double-flare technique” (com
instrumentos Flexofile), instrumentos rotatórios GT e instrumentos Pro Taper,
analisados por Tomografia Micro-Computdorizada (TMC). Cada grupo de
instrumentos foi responsável pela realização de 12 preparos, em 36 canais
radiculares de raízes mesiais de molares inferiores; sendo que, a TCM foi
realizada antes e após cada preparo. Nos terços cervical e médio, o sistema GT e
Pro Taper produziram um menor alargamento do canal radicular (área de secção
transversal, volume e perímetro), em comparação com a “double-flare technique”
(p<0,05). No terço médio houve significativamente menor espessura dentinária
concernente a região de furca com o sistema GT e ProTaper (p<0,05). Os sistemas
43
rotatórios foram 3 vezes mais rápidos em comparação com a técnica manual
(p<0,05). A avaliação qualitativa demonstrou que os Sistemas GT e Pro Taper
realizaram um preparo com pouco ou nenhum erro operatório, mesmo tratando-se
de estudantes na realização dos preparos.
Em 2006, Loizides et al.
39
, compararam o transporte da forma
original dos canais radiculares, através das técnicas: “crown-down” utilizando
instrumentos de níquel-titânio acionados a motor Profile, e da técnica “step-back”
utilizando instrumento de aço inoxidável Flexofile. Foram utilizados trinta canais
simulados confeccionados com blocos de resina acrílica, divididos em dois
grupos. Antes e após a instrumentação os blocos de resina foram escaneados,
ocorrendo então, a sobreposição de imagens. O transporte foi calculado pelo teste
de Student. Os resultados demonstraram diferenças estatísticas significantes
(p<0,05) entre os dois grupos a 1,2,4,5 e 6 milímetros do forame apical,
concluindo-se que o sistema Profile proporciona menor desvio a 1 e 2 milímetros
do ápice dental, enquanto que, a 3 milímetros do ápice, ambas as técnicas
demonstraram o mesmo resultado.
A falta de achados na literatura específica com relação a esses
novos Sistemas, somada a grande difusão comercial estabelecida no meio
endodôntico, levou-nos a realização deste estudo.
44
3 Proposição
Avaliar radiográfica e microscopicamente (MEV - Microscopia
Eletrônica de Varredura), o preparo apical promovido por três diferentes técnicas
para preparo biomecânico dos canais radiculares, empregando Sistemas
Rotatórios, e comparando-as com uma técnica de instrumentação manual.
São elas:
- Hero Apical modelo Clássico (Micro Mega).
- Lightspeed LSX (Lightspeed Technology Inc.).
- S-Apex (FKG - Swiss Dental Products).
- Instrumentos tipo K-Flexofile (Dentsply/Maillefer).
45
4 Material e Método
4.1 Material
4.1.1 – Instrumentos rotatórios de níquel-titânio
4.1.1.1– S-Apex (FKG - Swiss Dental Products).
4.1.1.2–Pré-Race (FKG - Swiss Dental Products).
4.1.1.3–Lightspeed LSX (Lightspeed Technology Inc.).
4.1.1.4–Hero Apical Clássico (Micro Mega).
4.1.1.5–Hero Shaper (Micro Mega).
4.1.2 – Instrumentos manuais de aço inoxidável
4.1.2.1 – Flexofile (Dentsply/Maillefer).
4.1.2.2 – Tipo K (Dentsply/Maillefer).
4.1.2.3 – Hedströen (Dentsply/Maillefer).
4.1.3 – Brocas e fresas
4.1.3.1 – Broca tronco-cônica diamantada de ponta inativa n° 3081 (KG
Sorensen)
4.1.3.2 – Fresas de Gates Glidden (Kerr)
4.1.4 – Motor elétrico: Easy Endo System (Easy Equipamentos Odontológicos;
Belo Horizonte/MG).
46
4.1.5 – Dentes: molares inferiores humanos recém extraídos (Banco de dentes
humanos – FOAr-UNESP).
4.1.6 – Microscópio Eletrônico de Varredura (JEOL, JSM – T330A, Japão);
(Instituto de Química – UNESP-Araraquara).
4.2 Método
4.2.1 Seleção e preparo dos dentes
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa (sob protocolo nº19/06).
Para esse estudo, foram utilizados quarenta dentes molares
inferiores, recém extraídos, obtidos por meio do banco de dentes humanos
(Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP). Destes, foram selecionadas
apenas as raízes mesiais, as quais deveriam apresentar curvatura e conformação
semelhantes, diagnosticados através de exame radiográfico prévio, por meio de um
instrumento tipo K n° 10 (Dentsply/Maillefer) no interior dos canais mésio-
vestibulares (que foram os canais de eleição para este estudo), com o intuito de
serem analisados os possíveis ângulos e desvios, assim como deformações e/ou
obstruções que possam ocorrer no interior dos referidos canais radiculares. Além
disso, este instrumento foi utilizado para verificar o diâmetro foraminal, sendo
que, foram descartados os dentes cujo canal mésio-vestibular possuísse valores
maiores que 0,10 milímetros.
Após a remoção de possíveis cáries, cálculos dentais e/ou restos
de tecido periodontal que poderiam estar em contato com as raízes, os dentes
47
foram armazenados em solução salina estéril e conservados em estufa
(temperatura ambiente), até o início do preparo biomecânico.
Na seqüência, deu-se a remoção da coroa dental somada a
irrigação dos canais radiculares selecionados com solução de hipoclorito de sódio
a 2,5%
1
. Novamente então, um instrumento tipo K n° 10 foi utilizado para
averiguar o comprimento real do canal radicular (ajustando este instrumento ao
limite do forame apical). Desta forma, foi estabelecido o comprimento real de
trabalho (igual ao comprimento real do canal radicular menos 1,0 mm, para todos
os grupos experimentais).
4.2.2 Determinação dos Grupos experimentais:
Os dentes selecionados foram divididos, aleatoriamente, em
quatro grupos experimentais. Em um dos grupos foi utilizada uma técnica manual
de instrumentação dos canais radiculares (por meio de instrumentos fabricados
com uma liga de aço inoxidável); sendo que, nos demais grupos, foram utilizadas
três técnicas de diferentes sistemas rotatórios (que utilizam instrumentos
endodônticos confeccionados a partir de uma liga de níquel e titânio, acionados a
motor elétrico), de acordo com o Quadro 1.
Quadro 1 – Distribuição dos grupos em função dos instrumentos e seus fabricantes
1
Instituto de Química de Araraquara - UNESP
48
Grupos/Técnica
Instrumentos
Número raízes
Fabricante
I (Rotatório)
Hero Apical Clássico
10 Micro Mega
II (Rotatório)
Light Speed LSX 10 Lightspeed Tec. Inc.
III (Rotatório)
S-Apex 10 FKG Dentaire
IV (Manual)
Flexofile 10 Dentsply/Maillefer
4.2.3 Seqüência técnica de instrumentação dos canais radiculares
Com o intuito de padronizar os grupos estudados, durante a
realização das técnicas manual e mecânica rotatória, os dentes foram envoltos em
gaze (presa por fita adesiva) e fixados em uma morça.
Utilizou-se um motor elétrico da marca Easy Endo
∗
, com um
contra-ângulo de 1:1 acoplado, na realização das técnicas rotatórias; sendo que, a
velocidade empregada, durante a realização de cada técnica, foi a indicada por
cada fabricante.
Os instrumentos rotatórios de níquel e titânio foram utilizados,
cada um, por 10 segundos no interior dos canais radiculares, sendo somente um
operador responsável pela instrumentação em todos os grupos de estudo.
Os canais radiculares foram instrumentados sob irrigação
constante de hipoclorito de sódio 2,5% (5mL a cada troca de instrumento), por
meio de uma seringa tipo Luer com agulha gauge 30.
Ao término do preparo biomecânico, foi realizada a secagem do
∗
Easy Equipamentos Odontológicos; Belo Horizonte, MG
49
canal radicular por meio de pontas de papel absorvente
∗∗
; e posterior inundação
com solução de ácido etilenodiamino-tetracético 17%
∗∗∗
, mantida sob agitação
durante 3 minutos com auxílio do instrumento memória (IM), ou seja, o último
instrumento a ser utilizado na confecção do batente apical. Em seguida, deu-se
nova irrigação/aspiração com 2 mL de hipoclorito de sódio 2,5%, sendo a
secagem dos canais radiculares efetuada novamente por meio de pontas de papel
absorvente, como descrito anteriormente.
Vale lembrar que o intuito deste estudo, foi o de avaliar e
comparar o preparo apical realizado por diferentes técnicas de instrumentação
(manual e rotatória). Desta forma, devido ao fato dos instrumentos estudados
(referentes às técnicas rotatórias) terem sido desenvolvidos apenas para o preparo
apical, se tornou necessária a associação (em cada grupo experimental), de alguns
outros instrumentos, inerentes a cada técnica e fabricante específico, a saber:
4.2.3.1 Seqüência técnica de instrumentação do Grupo I (Hero Apical)
Foi realizada a sequência técnica preconizada pelo fabricante,
para os casos de canais curvos (seqüência vermelha), a saber (Quadro 2):
Quadro 2 – Seqüência técnica a ser realizada no Grupo experimental I
INSTRUMENTO ÁREA
ATUAÇÃO
CONICIDADE DIÂMETRO
PONTA
∗
∗
Tanari Industrial Ltda., Manaus, AM
∗
∗
∗
EDTA – Odahcam, Herpo Produtos Dentários Ltda., São Paulo, SP
50
Hero Shaper 2/3 do CRT 0,06 0,25
Hero Shaper CRT 0,04 0,25
Hero Shaper CRT 0,04 0,30
Hero Apical CRT 0,06 0,30
Hero Apical CRT – 1mm 0,08 0,30
Os instrumentos Hero Apical (modelo Clássico), de acordo com
seu fabricante, devem acionados a uma velocidade de 300 a 600 rpm, sendo que,
neste estudo, foi utilizada uma velocidade de 450 rpm.
4.2.3.1.1 Característica dos instrumentos Hero Apical (modelo Clássico),
segundo seu fabricante
• Instrumentos fabricados em liga de níquel-titânio.
• Preferencialmente utilizados após o preparo do canal
radicular com instrumentos Hero Shaper, para aumentar o diâmetro do batente
apical realizado, assim como a conicidade do canal radicular.
• Disponibilizados em dois instrumentos: de ponta número 30
e conicidade 06 (cursor preto); e ponta número 30 e conicidade 08 (cursor
vermelho).
• Instrumentos possuem parte ativa com comprimento igual a
4 milímetros.
• Devido à conicidade final proporcionada pelo instrumento,
favorece uma correta e uniforme obturação do canal radicular.
51
• Fabricado em três modelos diferentes: clássico, manual e
“InGet”.
• Utilizar preferencialmente a uma velocidade entre 300 e 600
rpm.
• O instrumento deve ser retirado do canal radicular ainda
girando.
4.2.3.2 Seqüência técnica de instrumentação do Grupo II (Lightspeed)
Foi realizada a sequência técnica preconizada pelo fabricante,
para os casos de canais curvos, a saber (Quadro 3):
Quadro 3 – Seqüência técnica a ser realizada no Grupo experimental II
INSTRUMENTO ÁREA
ATUAÇÃO
CONICIDADE DIÂMETRO
PONTA
Gates Glidden 3, 2 1/3 cervical
Broca diamantada 1/3 cervical
Gates Glidden 1 1/3 médio
Lima Tipo K CRD 0,02 0,15
Lightspeed Extra CRT 0,20
Lightspeed Extra CRT 0,25
Lightspeed Extra CRT 0,30
Lightspeed Extra CRT 0,35
Lightspeed Extra CRT 0,40
Lightspeed Extra 2mm-CRT 0,45
52
Lightspeed Extra 4mm-CRT 0,50
Os instrumentos Ligthspeed LSX, de acordo com seu fabricante,
devem ser acionados a uma velocidade de 2500 a 3000 rpm, sendo que, neste
estudo, foi utilizada uma velocidade de 2800 rpm.
4.2.3.2.1 Características dos instrumentos LightSpeed LSX, segundo seu
fabricante
• Instrumentos fabricados em liga de níquel-titânio.
• Preferencialmente utilizados após o preparo dos terços
cervical e médio com brocas de Gates Gildden, Orifice Openers ou pontas
diamantadas.
• Extraordinária flexibilidade devido ao fato de não
possuírem conicidade ao longo de sua haste; sendo que, devido a isso, possuem
maior sensibilidade tátil.
• Resistência à fratura por possuir uma reforçada interface
entre a ponta instrumento e sua haste.
• Quando ocorrer fratura, esta acontecerá a 18mm da ponta do
instrumento (junto ao cabo); sendo que, caso isso não ocorra, há espaço para
passagem de outro instrumento na sua remoção.
• Instrumentação do canal radicular fácil e rápida.
• Redução na fadiga manual.
53
• Possui um pequeno guia radial, permitindo que o
instrumento permaneça centralizado no canal radicular para melhor qualidade de
limpeza e modelagem.
• Devido ao seu “design”, o instrumento não se prende dentro
do canal radicular por possuir uma pequena superfície de corte, assim como uma
grande área de escape.
• Grande redução do estresse ao longo do instrumento e do
canal radicular.
• Praticamente elimina a presença de degraus, “zip” e
perfurações radiculares.
• Instrumentos possuem “safe tip”, eficiente lâmina de corte e
haste muito flexível.
• Apresentam-se nos comprimentos de 21, 25 e 31
milímetros.
• Instrumentos possuem anéis marcadores de comprimento ao
longo de sua base (19, 20, 22, 24 e 25 milímetros).
• Utilizar preferencialmente a uma velocidade entre 2500 e
3000 rpm.
4.2.3.3 Seqüência técnica de instrumentação do Grupo III (S-Apex)
Foi realizada a sequência técnica preconizada pelo fabricante,
para os casos de canais curvos, a saber (Quadro 4):
54
Quadro 4 – Seqüência técnica a ser realizada no Grupo experimental III
INSTRUMENTO ÁREA
ATUAÇÃO
CONICIDADE DIÂMETRO
PONTA
Pré-Race 1/3 cervical 0,10 0,40
Pré-Race 1/3 cervical 0,08 0,35
Lima tipo K até CRT 0,02 0,15
S-Apex CRT 0,15
S-Apex CRT 0,20
S-Apex CRT 0,25
S-Apex CRT 0,30
S-Apex CRT 0,35
S-Apex CRT 0,40
Os instrumentos S-Apex, de acordo com seu fabricante, devem
ser acionados a uma velocidade de 500 a 600 rpm, sendo que, neste estudo, foi
utilizada uma velocidade de 550 rpm.
4.2.3.3.1 Características dos instrumentos S-Apex, segundo seu fabricante
Preferencialmente utilizados após os instrumentos Pré-Race,
e após o comprimento real de trabalho ter sido confirmado por meio de uma lima
tipo K.
O instrumento possui uma conicidade negativa (D1 > D2),
ao longo de sua parte ativa, o que assegura um preparo cilíndrico do terço apical.
Instrumentos possuem secção triangular e são passíveis de
serem utilizados em qualquer micro-motor.
55
Possui um “ponto fraco” localizado a 16 milímetros de sua
ponta, o que permite fácil remoção em caso de quebra do instrumento.
Instrumento possui lâminas de corte “onduladas”, o que
previne o efeito de “embricamento” nas paredes do canal radicular.
Devido ao seu “design” permite trabalhar com menos
instrumentos no preparo do terço apical.
Trabalha com força de torque baixa.
Os instrumentos sofreram um tratamento “eletro-químico”,
o que lhes confere uma melhor resistência à torção e fadiga da liga metálica.
Instrumentos com exclusiva “safety tip” arredondada, que
permite um perfeito controle durante o uso.
O sistema cria um batente apical “seguro”, que permite uma
melhor compactação da obturação endodôntica; além de favorecer a penetração
dos agentes irrigantes ao comprimento real de trabalho.
Utilizar preferencialmente a uma velocidade entre 500 e 600
rpm.
Instrumentos possuem parte ativa igual a 16 milímetros,
com um comprimento de 25 milímetros até a sua base e comprimento total de 37
milímetros.
Disponíveis na numeração de 15 a 40 de acordo com a ISO.
4.2.3.4 Seqüência técnica de instrumentação do Grupo IV (Flexofile)
56
Foi realizada a sequência técnica, para os casos de canais
curvos, a saber (Quadro 5):
Quadro 5 – Seqüência técnica a ser realizada no Grupo experimental IV
INSTRUMENTO ÁREA
ATUAÇÃO
CONICIDADE DIÂMETRO
PONTA
Tipo K 1/3 Cervical 0,02 0,15
Gates Glidden n 3 1/3 Cervical
Gates Glidden n 2 1/3 Cervical
Broca diamantada 1/3 Cervical
Gates Glidden 1 1/3 Médio
Flexofile 1/3 Médio 0,02 0,20
Flexofile CRT 0,02 0,15
Flexofile CRT 0,02 0,20
Flexofile CRT 0,02 0,25
Flexofile CRT 0,02 0,30
Flexofile CRT 0,02 0,35
Flexofile CRT 0,02 0,40
Flexofile 2mm-CRT 0,02 0,45
Flexofile 4mm-CRT 0,02 0,50
57
Vale lembrar que, durante todo o preparo biomecânico através
dessa técnica:
a) Foi utilizada, a cada troca de instrumento, uma lima tipo
Hedströen (Dentsply/Maillefer) intercalada, de numeração inferior ao próximo
instrumento Flexofile a ser utilizado.
b) Os instrumentos Flexofile não foram pré-curvados para a
realização do preparo biomecânico dos canais radiculares.
Além disso, com relação a todas as técnicas estudadas, utilizou-
se a lima tipo K n°10, a cada troca de instrumento (no comprimento real do canal
radicular), para que ocorresse uma maior limpeza; evitando assim, uma possível
obstrução devido ao acúmulo de detritos e raspas dentinárias durante o preparo
biomecânico.
4.2.3.4.1 Características dos instrumentos tipo K – Flexofile, segundo seu
fabricante
• Parte ativa em aço inoxidável.
• Secção triangular.
• Ponta romba.
• Cabo colorinox anatômico com ranhuras horizontais.
• Comprimento de 21, 25 e 31 milímetros.
58
• Numeração (de acordo com normas da ISO) de 15 a 40 (1ª
série), 45 a 80 (2ª série) e 90 a 140 (3ª série); embaladas em caixa com 06
unidades, constando externamente marca comercial e procedência de fabricação.
4.2.4 Avaliação radiográfica (antes e depois do preparo biomecânico)
As imagens radiográficas das raízes estudadas foram analisadas e
comparadas antes e após o preparo biomecânico (em cada grupo experimental),
procurando-se observar, e até mesmo mensurar, possíveis modificações.
Para isso, cada raiz foi inserida em “cera utilidade” (GÜNDAY
et al.
26
, 2005), confeccionando desta forma um molde da mesma, sendo este
posteriormente armazenado em geladeira, a uma temperatura de 5° C (evitando
assim, possíveis deformações). Tal molde possuía a mesma largura e altura do
filme radiográfico
∗
utilizado para obtenção das imagens, sendo posteriormente
aderido sobre o mesmo, com a condição de que o longo eixo da raiz permanecesse
paralelo e tão próximo quanto possível da superfície do filme radiográfico.
As tomadas radiográficas de cada raiz foram realizadas no
sentido vestíbulo-lingual (sendo que, o longo eixo da raiz permaneceu
perpendicular ao feixe central dos Raios X). A parte do aparelho de Raios X
∗∗
denominada tubo (ou cone), foi previamente fixada a realização das tomadas
radiográficas. O tempo de exposição foi o mesmo para cada tomada radiográfica
(0,5 segundo), e a distância de 20 centímetros entre o filme e o tubo do aparelho
∗
(Kodak Ultra-speed – Kodak, Stuttgart, Alemanha)
∗∗
(Dabi Atlante – Spectro II – Ribeirão Preto/SP)
59
de Raios X foi constante. Os filmes foram revelados, fixados, lavados e secos de
acordo com o método tempo/temperatura (30 segundos na solução reveladora, 20
segundos em água, 2 minutos na solução fixadora, 1 minuto em água corrente, e
secos em estufa própria). (Duarte Lima et al.
20
, 2002).
Vale lembrar, que as tomadas radiográficas antes do preparo
biomecânico foram realizadas com um instrumento tipo K 10 no interior do canal
radicular; e logo após o preparo, com um instrumento tipo K referente ao
instrumento memória de cada técnica estudada.
Dessa forma, as radiografias referentes a cada raiz (de cada
grupo), antes e após o preparo biomecânico, foram colocadas sobre um
negatoscópio, em sala desprovida de luz natural e/ou artificial. Após serem
tomados todos os cuidados para garantir o paralelismo e centralização de cada
radiografia no negatoscópio, um papel de seda foi afixado sobre a mesma, no qual
foram traçadas (com lapiseira ponta 0,7mm), duas linhas retas em intersecção. A
primeira reta (a), foi traçada sobre a imagem do instrumento correspondente ao
seu longo eixo nos terços cervical/médio; e a segunda reta (b), foi traçada sobre a
imagem do instrumento correspondente ao seu longo eixo no terço apical (Figura
1).
Paralelamente ao longo eixo da raiz mésio-vestibular (e passando
pelo ponto de intersecção das duas retas descritas acima), foi traçada uma terceira
reta (c) (Figura 1), que serviu como ponto fixo de referência, permitindo a
realização das mensurações (por meio de um transferidor) dos ângulos
60
correspondentes às posições dos instrumentos antes e após o preparo biomecânico
(tanto no terço cervical, como no apical).
Assim sendo, foram mensurados os ângulos conforme quadro a
seguir:
Quadros 6 - Nome, referência e definição dos ângulos mensurados, formados antes e após
o preparo biomecânico
Ângulos
Referência Definição
A1
Formado entre as
retas “a” e “c”
Corresponde à posição do instrumento antes do
preparo biomecânico nos terços cervical e médio
A2
Formado entre as
retas “b” e “c”
Corresponde à posição do instrumento antes do
preparo biomecânico no terço apical
D1
Formado entre as
retas “a” e “c”
Corresponde à posição do instrumento após o preparo
biomecânico nos terços cervical e médio
D2
Formado entre as
retas “b” e “c”
Corresponde à posição do instrumento após o preparo
biomecânico no terço apical
Isto foi feito com o objetivo de se determinar a variação dos
ângulos ocorrida nos terços cervical e médio (de A1 para D1), e no terço apical
(de A2 para D2), logo após realizado o preparo biomecânico em cada raiz, com
sua respectiva técnica.
As Figuras 1 e 2, a seguir, demonstram o traçado das retas “a”,
“b” e “c”, assim como os ângulos formados A1 e A2 (antes do preparo
biomecânico), e D1 e D2 (após o preparo biomecânico).
61
FIGURA 1 – Demonstração: letra - a (reta “a”), letra – b (reta “b”), letra – c (reta “c”),
assim como os ângulos formados A1 e A2 (antes do preparo biomecânico).
62
FIGURA 2 – Demonstração: letra - a (reta “a”), letra – b (reta “b”), letra – c (reta “c”),
assim como os ângulos formados D1 e D2 (após o preparo biomecânico).
Estes valores numéricos obtidos foram transferidos para uma
tabela, conforme modelo abaixo (Quadro 7), e os dados foram analisados
estatisticamente.
Quadro 7 Exemplo de tabela para anotação dos valores numéricos dos ângulos A1e D1
em “c” (terço cervical), assim como A2 e D2 em “a” (terço apical), para cada
grupo experimental
Amostra /
dente
Região
da
raiz
Antes do
Preparo
Depois do
preparo
Desvio em
graus
Ocorrência de
desvio
c
A1-
D1-
1
a
A2 -
D2 -
4.2.5 Planejamento estatístico da análise radiográfica
63
Foram observados quatro grupos (G-I, G-II, G-III, G-IV)
segundo as técnicas de preparo biomecânico dos canais radiculares.
Aplicou-se o teste exato de Fisher (p-valor) para a comparação da
ocorrência de desvios segundo os diferentes grupos.
Quanto aos desvios medidos de forma quantitativa (em ângulo),
foram analisados os ângulos cervical e apical segundo grupo. Aplicou-se a técnica
estatística de Kruskall-Wallis (H), sendo os contrastes realizados pelo teste de
Muller.
Adotou-se o nível de significância de 5% para a tomada de
decisão.
Empregou-se o “software” Stata (Stata Corp. 2003. Stata
Statistical Software: Release 8.0. College Station, TX: Stata Corporation, TX).
4.2.6 Preparo das raízes para avaliação através da Microscopia Eletrônica de
Varredura
Após o preparo biomecânico e realização das tomadas
radiográficas (antes e após o preparo biomecânico), foram separadas as raízes
mesial e distal de cada dente (sendo posteriormente descartada a raiz distal). Cada
raiz mesial foi desgastada no sentido vestíbulo-lingual, de acordo com o longo
eixo do canal mésio-vestibular
2,71
, até que o mesmo tenha sido exposto em toda
sua extensão; através de um disco diamantado (K.G. Sorensen, Barueri, São
Paulo, Brasil), utilizado em uma peça de mão para baixa rotação.
64
Para a realização do referido desgaste, um instrumento tipo K
número 10 foi introduzido no canal mésio-vestibular (até sua visualização no
forame); sendo que, o mesmo serviu de guia, auxiliando na direção a ser seguida.
Quando todo o canal radicular foi visualizado por transparência da dentina
(através do instrumento que estava no interior do mesmo), o desgaste cessou e a
camada de dentina remanescente foi removida através de clivagem (sonda
exploradora número 5).
Em seguida, a superfície da raiz foi limpa com uma escova
dental, procurando-se tirar os resíduos dentinários. As raízes sofreram processo de
metalização em ouro (Denton Vacuum Desk II), e preparadas para análise em
Microscópio Eletrônico de Varredura
∗
.
4.2.7 Avaliação Microscópica
Foram realizadas fotografias com cinqüenta vezes de aumento,
utilizando a Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV), de todas as raízes
estudadas (após o preparo biomecânico), para análise morfológica da região
apical; sendo que, as mesmas foram avaliadas por um examinador, procurando-se
verificar as deformações apicais produzidas ou não (Quadro 12), pelas técnicas de
instrumentação utilizadas neste estudo.
Vale lembrar que, o intuito de se realizar a microscopia
eletrônica de varredura foi o de visualizar diretamente (com maior aumento) a
∗
JEOL, JSM – T330A, Japão
65
região apical, e analisá-la, morfologicamente; além de comparar os dados obtidos
por meio dos traçados radiográficos.
5. Resultado
66
A avaliação do preparo apical realizada por diferentes técnicas de
instrumentação (manual e rotatória), foi feita através da análise radiográfica e
microscópica. Na primeira, recorreu-se ao estudo estatístico para interpretação dos
achados. Na segunda avaliação, foi feita uma análise visual da morfologia do
terço apical do canal radicular, procurando-se identificar as deformações que
eventualmente ocorreram naquela região.
5.1 - Análise radiográfica
Foram analisadas as radiografias de todos os grupos
experimentais, obtidas “antes e depois” dos preparos biomecânicos dos canais
radiculares mesio-vestibulares. Foram consideradas as mensurações dos ângulos
obtidos (“antes e depois” do referido preparo, conforme descrição anterior), com
relação às posições dos instrumentos dentro do canal radicular. Os resultados
encontrados relatam à ocorrência ou não de desvios na região cervical e apical
(Figuras 3 a 10; assim como nos Quadros 8 a 11 que se seguem); sendo que, tais
resultados foram submetidos à análise estatística (conforme descrito
anteriormente).
67
68
69
70
71
72
73
74
5.1.1 Tabelas referentes aos desvios ocorridos nas regiões cervical e apical,
segundo os grupos:
75
Quadro 8 - Representa os valores em cada amostra (graus), dos ângulos A1 e D1
∗
em “c”
(terço cervical), assim como A2 e D2
∗
∗
em “a” (terço apical), além da
ocorrência ou não de desvios dos dentes do Grupo I.
Amostra /
dente
Região
da
raiz
Antes do
Preparo
Depois do
preparo
Desvio
em graus
Ocorrência de
desvio
c
A1- 9,5
D1 – 8,5 1 sim
1
a
A2 – 1
D2 - 1 0 não
c
A1 - 8
D1 – 4,5 3,5 sim
2
a
A2 – 23
D2 - 23 0 não
c
A1 – 7
D1 – 6 1 sim
3
a
A2 - 7
D2 – 7 0 não
c
A1 – 12
D1 – 2 10 sim
4
a
A2 - 24
D2 - 24 0 não
c
A1 – 18
D1 – 17 1 sim
5
a
A2 - 16
D2 – 16 0 não
c
A1 – 8
D1 – 6 2 sim
6
a
A2 - 5
D2 – 3,5 1,5 sim
c
A1 – 4,5
D1 - 4 0,5 sim
7
a
A2 - 53
D2 - 51 2 sim
c
A1 - 17
D1 - 7 10 sim
8
a
A2 - 30
D2 - 30 0 não
c
A1 - 0
D1 - 0 0 não
9
a
A2 - 25
D2 - 25 0 não
c
A1 - 8
D1 - 6 2 sim
10
a
A2 - 8
D2 - 8 0 não
Quadro 9 - Representa os valores em cada amostra (graus), dos ângulos A1 e D1
∗
em “c”
(terço cervical), assim como A2 e D2
∗
∗
em “a” (terço apical), além da
ocorrência ou não de desvios dos dentes do Grupo II.
∗
A1= ângulo cervical antes do preparo biomecânico / D1= ângulo cervical depois do preparo biomecânico
∗∗
A2=ângulo apical antes do preparo biomecânico/D2= ângulo apical depois do preparo
biomecânico
76
Amostra /
dente
Região
da
raiz
Antes do
Preparo
Depois do
preparo
Desvio em
graus
Ocor
rência de
desvio
c
A1-15
D1-7 8 sim
1
a
A2 - 22
D2 - 22 0 não
c
A1-15
D1 - 10 5 sim
2
a
A2 - 29
D2 -28 1 sim
c
A1- 13
D1-11 2 sim
3
a
A2- 31
D2 - 31 0 não
c
A1- 23
D1-20 3 sim
4
a
A2 - 6
D2 – 6 0 não
c
A1 – 13
D1 – 8 5 sim
5
a
A2 - 15
D2 - 15 0 não
c
A1 – 18
D1 – 12 6 sim
6
a
A2 - 13
D2 – 13 0 não
c
A1 – 12,5
D1 - 3 9,5 sim
7
a
A2 - 35
D2 - 34 1 sim
c
A1 - 11
D1 - 4 7 sim
8
a
A2 - 20
D2 - 20 0 não
c
A1 - 11
D1 - 4 7 sim
9
a
A2 - 25
D2 - 25 0 não
c
A1 - 11
D1 - 3 8 sim
10
a
A2 -12
D2 -12 0 não
∗
A1= ângulo cervical antes do preparo biomecânico / D1= ângulo cervical depois do preparo biomecânico
∗∗
A2=ângulo apical antes do preparo biomecânico/D2= ângulo apical depois do preparo
biomecânico
77
Quadro 10 - Representa os valores em cada amostra (graus), dos ângulos A1 e D1
∗
em
“c” (terço cervical), assim como A2 e D2
∗
∗
em “a” (terço apical), além da
ocorrência ou não de desvios dos dentes do Grupo III.
Amostra /
dente
Região
da
raiz
Antes do
Preparo
Depois do
preparo
Desvio em
graus
Ocorrência de
desvio
c
A1-19
D1-14 5 sim
1
a
A2 – 14
D2 - 14 0 não
c
A1-6,5
D1 - 3 3,5 sim
2
a
A2 – 40
D2 -40 1 não
c
A1- 21
D1-15 6 sim
3
a
A2- 19
D2 - 19 0 não
c
A1- 17
D1-11 6 sim
4
a
A2 – 24
D2 – 24 0 não
c
A1 – 11
D1 – 8 3 sim
5
a
A2 – 9
D2 - 9 0 não
c
A1 – 14
D1 – 8 6 sim
6
a
A2 – 12
D2 – 12 0 não
c
A1 – 11
D1 – 4 7 sim
7
a
A2 – 46
D2 - 45 1 sim
c
A1 – 26
D1 – 18 8 sim
8
a
A2 – 10
D2 -10 0 não
c
A1 – 10
D1 – 9 1 sim
9
a
A2 – 25
D2 – 23,5 1,5 sim
c
A1 – 19
D1 – 15 4 sim
10
a
A2 –24
D2 –24 0 não
∗
A1= ângulo cervical antes do preparo biomecânico / D1= ângulo cervical depois do preparo biomecânico
∗∗
A2=ângulo apical antes do preparo biomecânico/D2= ângulo apical depois do preparo
biomecânico
78
Quadro 11 - Representa os valores em cada amostra (graus), dos ângulos A1 e D1
∗
em
“c” (terço cervical), assim como A2 e D2
∗
∗
em “a” (terço apical), além da
ocorrência ou não de desvios dos dentes do Grupo IV.
Amostra /
dente
Região
da
raiz
Antes do
Preparo
Depois do
preparo
Desvio em
graus
Ocorrência
de
desvio
c
A1-13
D1-0 13 sim
1
a
A2 – 13
D2 – 12 1 sim
c
A1- 13
D1-4 9 sim
2
a
A2- 13
D2 – 13 0 não
c
A1-18
D1 – 10 8 sim
3
a
A2 – 31
D2 – 30 1 sim
c
A1- 19
D1-12 7 sim
4
a
A2 – 4
D2 – 4 0 não
c
A1 – 16
D1 – 4 12 sim
5
a
A2 – 7
D2 - 7 0 não
c
A1 – 15
D1 – 5 10 sim
6
a
A2 – 3
D2 – 2 1 sim
c
A1-16
D1 –5 2 sim
7
a
A2 -1
D2 –1 0 não
c
A1 – 21
D1 – 18 3 sim
8
a
A2 – 3
D2 - 2 1 sim
c
A1 – 16
D1 – 3 13 sim
9
a
A2 – 11
D2 – 11 0 não
c
A1 – 19
D1 – 8 11 sim
10
a
A2 –13
D2 –13 0 não
5.2 Análise estatística
∗
A1= ângulo cervical antes do preparo biomecânico / D1= ângulo cervical depois do preparo biomecânico
∗∗
A2=ângulo apical antes do preparo biomecânico/D2= ângulo apical depois do preparo
biomecânico
79
A ocorrência ou não de desvio apical, segundo os grupos, consta da Tabela a
seguir:
Tabela 1 - Ocorrência ou não de desvio segundo grupos. FOAr-UNESP, 2006
Desvio
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Total
Não 8 8 8 6 30
Sim 2 2 2 4 10
Total 10 10 10 10 40
Teste exato de Fisher: p=0,794
Portanto, a ocorrência de desvio apical foi independente da técnica
utilizada, sendo esse comportamento ilustrado no Gráfico 1:
Amostras
GRÁFICO 1 - Ocorrência de desvio apical segundo as diferentes técnicas, nos diferentes
grupos experimentais
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
G1
G2
G3 G4
Técnicas
sim
não
Grupos
80
A análise quantitativa dos desvios proporcionados pelas técnicas segundo
ângulo cervical e apical pode ser observada nas Tabelas 2 e 3:
Tabela 2 - Desvio segundo ângulo cervical e grupo experimental. FOAr- UNESP, 2006
Desvio ângulo
cervical
Dente Soma de postos Posto médio
Grupo I 10 118,00 11,80
Grupo II 10 221,00 22,10
Grupo III 10 184,50 18,45
Grupo IV 10 296,50 29,65
Obteve-se H=12,159 com 3 graus de liberdade (p=0,0069), mostrando que,
pelo menos um dos grupos exerceu efeito distinto no tamanho do desvio. As
comparações múltiplas estão incluídas na Tabela 3:
Tabela 3 - Contrastes estatísticos entre grupos experimentais segundo a diferença de
postos médios (|D|)
Contraste
|
D
|
Valor crítico (
α
= 5%)
Grupo I
e Grupo II 10,30
*
10,18
Grupo I
e Grupo III 6,65
ns
Grupo I e Grupo IV 17,85
*
Grupo II e Grupo III 3,65
ns
Grupo II
e Grupo IV 7,55
ns
Grupo III e Grupo IV
11,20
*
* significativo
81
Os grupos GI
e GII,
GI e GIV, GIII e GIV
apresentaram efeitos distintos
do tamanho do desvio angular cervical ocorrido:
Graus
GRÁFICO 2 - Desvio angular cervical segundo grupo experimental.
Quanto aos desvios apicais, observou-se:
Tabela 4 - Desvio segundo ângulo apical e grupo. FOAr- UNESP, 2006
Desvio ângulo
apical
Dente Soma de postos Posto médio
Grupo I 10 209,00 20,90
Grupo II 10 183,00 18,30
Grupo III 10 207,00 20,70
Grupo IV 10 221,00 22,10
Obteve-se H=0,556 com 3 graus de liberdade (p=0,9064), mostrando que
houve semelhança nos tamanhos dos desvios apicais proporcionados segundo
diferentes grupos experimentais.
0
5
10
15
20
25
30
35
GI
GII
GIII
GIV
Grupos
82
GRÁFICO 3 - Desvio angular apical segundo grupo experimental.
5.3 Análise microscópica
As fotomicrografias obtidas após o preparo biomecânico dos
canais radiculares de todos os grupos experimentais foram analisadas,
procurando-se verificar as deformações apicais produzidas ou não pelas técnicas
de instrumentação utilizadas neste estudo (figuras de 11 a 14); sendo que, os
resultados encontram-se registrados no Quadro abaixo.
Quadro 12- Relato de ocorrência ou não de desvio na região apical, após o preparo
biomecânico, com relação aos grupos experimentais
Dente
1
Dente
2
Dente
3
Dente
4
Dente
5
Dente
6
Dente
7
Dente
8
Dente
9
Dente
10
Grupo I
Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não
Grupo II
Não Não Não Sim Não Não Não Não Não Não
Grupo III
Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não
Grupo IV
Sim Não Não Sim Não Não Não Não Não Não
0
5
10
15
20
25
GI
GII
GIII
GIV
Grupos
Graus
83
84
85
86
87
6 Discussão
6.1 Da proposta do estudo
Durante o tratamento endodôntico, a fase determinada de preparo
biomecânico do canal radicular, tendo como conseqüência sua modelagem e
desinfecção, não deve ser um procedimento considerado simples, pois, requer do
profissional que o realiza: conhecimento apurado da anatomia dental e do sistema
de canais radiculares e destreza manual. Em casos cujos canais radiculares são
considerados curvos e/ou possuem um grau de dificuldade maior ao serem
instrumentados, a complexidade da ação a ser realizada exige suficientes
qualidades físico-químicas dos instrumentos a serem utilizados, pois as tensões e
deformações sofridas nos mesmos irão refletir diretamente no resultado final.
Desta forma, durante a idealização e execução de um plano de
tratamento, para que se obtenha o sucesso almejado, deve-se levar em
consideração a interação de um instrumental e/ou material de ótima qualidade,
habilidade e discernimento profissional, assim como o emprego de técnicas
adequadas para a realização do referido preparo biomecânico do canal radicular.
Em virtude dos inegáveis avanços tecnológicos na área
endodôntica, surgem constantemente no mercado, novos materiais, instrumentos e
sistemas que preconizam realizar o preparo biomecânico de maneira mais segura,
rápida e eficaz. Cabe então, aos profissionais e pesquisadores, realizarem estudos
88
para que se possa realmente qualificar a aplicabilidade clínica desses novos
produtos.
Neste estudo, foram utilizados e testados três novos Sistemas
para instrumentação rotatória em canais radiculares (acionados a motor elétrico),
fabricados em liga de níquel-titânio. Sistemas estes, desenvolvidos e indicados
para o preparo de terço apical, assim como refinamento e ampliação do batente
apical, sendo eles: Hero Apical Clássico (Micro Mega); LightSpeed LSX
(LightSpeed Technology Inc.) e S-Apex (FKG Dentaire).
Somado a isto, os resultados referentes aos desvios apicais
ocorridos (ou não), com a utilização destas três diferentes técnicas, foram
comparados com relação a uma técnica manual de instrumentação, utilizando os
instrumentos tipo K-Flexofile (Dentsply/Maillefer).
As técnicas preconizadas pelos fabricantes de cada sistema e/ou
técnica de instrumentação dos terços cervical e médio (“crown-down”), foram
levadas em consideração, tendo direta interação com os resultados encontrados.
Vale lembrar que, a falta de achados na literatura específica com
relação a estes novos Sistemas, impulsionou a realização do referido trabalho.
6.2 Comparação entre as técnicas
Durante décadas, a Endodontia se desenvolveu basicamente
usando três tipos de instrumentos manuais: limas tipo K, alargadores e limas tipo
89
Hedströen; sendo que, somente com esses tipos de instrumentos, dezenas de
técnicas foram propostas e adotadas no preparo biomecânico de canais
radiculares. O que caracterizava o desenho desses instrumentos era: a anatomia
dental (e consequentemente a radicular e endodôntica), a liga metálica e a
cinemática de uso.
Esses instrumentos, que eram fabricados inicialmente por aço
carbono e posteriormente por aço inoxidável, a partir da década de oitenta,
sofreram um uma revolução tecnológica e consequentemente no seu “design”,
com o desenvolvimento, aprimoramento e uso da liga de níquel-titânio em
Endodontia. As regras de padronização, até então estabelecidas e em vigor, foram
deixadas de lado; e a possibilidade de se desenhar e mudar a cinemática dos
instrumentos tornou-se algo real, permitindo aos mesmos rotacionarem no interior
do canal radicular sem causar desgaste excessivo nas porções convexas do
mesmo. Aproveitando-se desta nova capacidade, os instrumentos rotatórios, assim
chamados, puderam ser acoplados a peças de mão e/ou motores elétricos,
acionados a uma velocidade constante, promovendo um ganho significante de
tempo na execução da terapia endodôntica
59
.
Além disso, a introdução de instrumentos com conicidades
diferentes daquelas padronizadas pela anatomia radicular, permitiram a evolução e
otimização das técnicas de preparo biomecânico. As diferentes secções
transversais, assim como o formato das lâminas de corte, áreas de escape, guias
radiais, pontas inativas de corte, tamanho da parte ativa, etc., inerentes a cada
90
instrumento fabricado, também são responsáveis pelo avanço alcançado com o
uso desses instrumentos.
Um fator primordial que contribuiu para evolução
científica/tecnológica, necessária na Endodontia, foi relacionado à fratura dos
instrumentos. Dessa forma, o real conhecimento e treinamento dessa nova
tecnologia passaram a ser componentes indispensáveis ao endodontista.
O desgaste e deslocamento do instrumento do centro do canal
radicular são fatores diretamente ligados ao fator fratura. A combinação de
pequeno deslocamento, além de desgaste adequado e ausência de fratura formam
um ideal, em se tratando de terapia endodôntica otimizada.
Assim, visando um tratamento endodôntico mais rápido,
dinâmico e seguro, optou-se neste trabalho, testar e comparar três novos Sistemas
para instrumentação rotatória movidos por motores elétricos (de acordo com as
técnicas preconizadas por seus referidos fabricantes), com relação a uma técnica
de instrumentação manual de canais radiculares; sendo esta última, consagrada
por seu uso, e ainda mundialmente difundida dentro da especialidade endodôntica.
6.3 Utilização de dentes extraídos
Os dentes utilizados na realização deste trabalho de pesquisa
foram obtidos através do Banco de dentes humanos da Faculdade de Odontologia
de Araraquara-UNESP.
91
Foram utilizadas as raízes mesiais de molares inferiores para a
avaliação do preparo dos canais radiculares, em função das suas peculiaridades
anatômicas. Geralmente, essas raízes apresentam dois canais radiculares,
atresiados e curvos. Neste estudo, a análise das curvaturas das raízes teve, como
única finalidade, eliminar o máximo de variáveis da amostra; sendo selecionadas
as raízes mesiais de molares inferiores que apresentarem características
anatômicas e curvaturas radiculares semelhantes, ou seja, foram selecionadas
raízes que apresentaram canais radiculares totalmente desobstruídos, separados e
com diâmetro anatômico correspondendo ao de um instrumento tipo K n° 10.
Na literatura específica, as raízes mesiais de molares inferiores
têm sido utilizadas com freqüência para a avaliação do preparo dos canais
radiculares com instrumentos rotatórios de níquel/titânio: Glosson et al.
23
, 1995;
Luiten et al.
43
,
Chan, Cheung
15
, 1996, Coleman et al.
19
, 1996; Goldberg, Araújo
25
,
1997; Kosa et al.
35
, 1999; Ottosen et al.
47
, 1999; Rhodes et al.
52
, 2000, Gallina
22
.
Sabe-se, porém, da existência de alguns inconvenientes na
utilização de dentes humanos extraídos; dentre eles, pode-se ressaltar a variação
do grau de dureza dentinária, em pacientes de diferentes sexos e idades (Wright,
Fenske
69
, 1938; Hodge, Mckay
30
, 1933). Como neste estudo, foi analisado o
desvio ocorrido durante a instrumentação do canal radicular, a dureza e resiliência
da dentina são fatores primordais. Dessa maneira, foram utilizados dentes
extraídos em uma faixa cronológica de pacientes com idades entre quarenta e
sessenta anos.
92
Sendo assim, não foi possível a utilização de blocos de resina
com canais artificiais, pois quando os mesmos são submetidos à ação dos
instrumentos rotatórios, ocorre uma alteração significativa em sua dureza e
resiliência, proporcionando resultados não confiáveis.
Além disso, os dentes humanos apresentam canais radiculares
com conicidades que variam no sentido mésio-distal, assim como no sentido
vestíbulo-lingual. Quando comparamos isso com a metodologia em que são
empregados canais artificiais em blocos de resina, aonde os canais radiculares são
confeccionados artesanalmente, essa diferença de conicidade nos dois sentidos é
dificilmente alcançada.
De acordo com Hess et al.
29
, em 1928, a maioria dos canais
radiculares tem morfologia achatada e irregular, sendo esse mais um fator de
difícil obtenção na confecção de canais artificiais.
Nota-se também, a possível existência de uma alteração
morfológica apical, de acordo com as patologias dentárias; sendo assim, os dentes
utilizados neste trabalho, não foram portadores de nenhuma alteração periapical
diagnosticada previamente.
Salienta-se então, que, neste estudo foram selecionados dentes
que não foram acometidos de patologias, extraídos de pacientes com
aproximadamente a mesma idade, e que foram submetidos à exploração seletiva
prévia dos canais radiculares com lima tipo K n° 10. Com isto, as variáveis:
patologia, resiliência, dureza e diâmetro dos canais radiculares podem ser
minimizados.
93
6.4 Princípios técnicos
Tratando-se de instrumentação rotatória para canais radiculares,
alguns cuidados técnicos devem ser levados em consideração para sua prática e
uso. O profundo conhecimento do instrumento e/ou Sistema a ser utilizado
influencia diretamente no seu desempenho e eficácia. Sendo assim, de nada
adianta a alta tecnologia, se concomitantemente não houver um conhecimento
detalhado e à altura dos instrumentos a serem utilizados. Cabe então ao
profissional, o interesse em se esmerar, com intuito de estar consciente de todas as
características inerentes a tecnologia a ser empregada.
Isto posto, instrumentos com desenho de melhor capacidade de
corte requerem menor torque, para proporcionar o alargamento do canal radicular.
Esta capacidade de corte está diretamente relacionada com o ângulo de corte.
Em canais radiculares retos, a capacidade de um instrumento
resistir ao torque, varia com o diâmetro do instrumento, nos casos de movimentos
rotatórios. Nos canais radiculares curvos, a capacidade de um instrumento resistir
à deformação varia inversamente com seu diâmetro. A força necessária para fazer
um instrumento girar (torque) varia diretamente com a área de superfície de
contato do instrumento com o canal radicular, e o desenho da lâmina de corte.
Para melhorar a eficiência de um instrumento, quanto menor for
a área superficial em contato com as paredes do canal radicular, maior será a
velocidade rotacional a ser utilizada. Quanto mais espirais existirem por unidade
de área do instrumento, mais torque é necessário para rotacionar esse instrumento,
94
pois maior será o número de pontos de concentração de contato, compensado pela
maior flexibilidade. Quanto mais cortante for a superfície de contato do
instrumento, menor número de espirais torna-se necessário.
Constata-se então, a real necessidade de experiência prévia na
utilização de qualquer técnica de instrumentação rotatória; pois sua execução
exige não só conhecimento, mas também destreza e domínio da técnica em
questão.
6.5 Escolha do motor elétrico para instrumentação rotatória
Dentre os inúmeros motores elétricos existentes no mercado
odontológico, e consequentemente endodôntico, neste estudo, optou-se pela
utilização do aparelho Easy Endo System (Easy Equipamentos Odontológicos;
Belo Horizonte/MG). Para tal, foram levadas em consideração suas características
e opções tecnológicas, tais como: avançado circuito eletrônico atingindo limites
de torque de baixíssima intensidade; possui múltiplas velocidades e não necessita
de contra-ângulo redutor; apresenta 2 (duas) pré-programações de técnicas
inclusas, além de uma outra à programar pelo operador; possui também um limite
de torque audível e reverso automático.
95
6.6 Análise radiográfica das imagens obtidas antes e após o preparo
biomecânico e análise microscópica (MEV) dos canais instrumentados
Na literatura endodôntica, podem ser encontradas diversas
propostas de análise comparativa dos resultados de técnicas de instrumentação dos
canais radiculares, naturais ou artificiais. Existem os métodos radiográficos, onde
é possível avaliar o ângulo de curvatura
14,26,61,68
, nível de curvatura,
14
desvio
apical,
27,61
deslocamento do centro do instrumento
27,61
, forma das paredes côncava
e convexa do canal
63
, dupla exposição
42,62
, injeção de contraste no canal
63
.
Outros métodos de avaliação de técnicas de instrumentação
descritos na literatura e amplamente conhecidos e utilizados são: o uso de
mufla
11,13
associada com o corte transversal, analisando a área, a forma, o desvio e
a centralização do canal. O uso do microscópio óptico
8
, o estudo de imagens
fotográficas;
11,23,56
filmagem em vídeo,
13
e a digitalização por scanner
1
são meios
bastante utilizados também.
Neste estudo, optou-se pela análise radiográfica das imagens
obtidas antes e após o preparo biomecânico dos canais radiculares, assim como
uma análise por meio da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) dos canais
radiculares instrumentados.
Desta forma, para a realização da análise radiográfica, foi levada
em consideração a real posição dos instrumentos nos terços cervical e apical
(antes do preparo biomecânico – por meio do instrumento tipo K 10 no interior do
canal radicular; e logo após o preparo biomecânico - instrumento tipo K referente
96
ao instrumento memória de cada técnica a ser estudada). Para tal, foram traçadas
retas de acordo com o longo eixo de cada instrumento em questão, nos terços
acima relacionados; sendo que, no ponto de intersecção destas retas, traçou-se
outra, porém, posicionada paralelamente ao longo eixo da raiz estudada (conforme
descrito em materiais e método). Isto foi realizado com intuito de possibilitar o
diagnóstico e mensuração da ocorrência (ou não), de desvios na região apical (em
graus). Assim, esta última reta traçada, serviu como ponto de referência fixo, para
a realização das mensurações (por meio de um transferidor), dos ângulos
correspondentes às posições dos instrumentos antes e após o preparo biomecânico.
Com relação à análise microscópica (MEV), foi estabelecido um
aumento real de cinqüenta vezes das imagens obtidas; imagens estas referentes ao
terço apical, após a instrumentação dos canais mésio-vestibulares, e desgaste
longitudinal das raízes (Alam et al.
2
, 2006; Zmener
71
, 2005), no sentido vestíbulo-
lingual (conforme descrito nos materiais e método). Considerando-se a
metodologia utilizada, pode-se então, por meio da visualização direta do terço
apical, diagnosticar o término do preparo biomecânico realizado a 1 (um)
milímetro do comprimento real do dente, pelos instrumentos de cada grupo em
questão. Desta forma, ambas as análises se complementaram para o diagnóstico
preciso da ocorrência (ou não) de desvios na região apical.
Vale lembrar, que a real proposição deste trabalho foi a de
averiguar possíveis desvios ocorridos no terço apical, com relação à continuidade
e direção originais dos canais radiculares instrumentados, em detrimento da
utilização de diferentes Sistemas para instrumentação rotatória (cada qual com
97
suas referidas técnicas), comparados com uma técnica de instrumentação manual;
sendo que, não é objetivo deste estudo, averiguar se houve ou não, atuação e/ou
limpeza de todas as paredes do canal radicular, com relação aos instrumentos
estudados. Tal procedimento não foi possível em virtude do ângulo de corte eleito
nesta metodologia, diferentemente dos estudos realizados por Barbizan et al.
7
,
Baratto Filho et. al.
6
, nos quais utilizaram cortes transversais para avaliarem
limpeza e atuação dos instrumentos em todas as paredes dos canais radiculares.
Sendo assim, embora o seccionamento das raízes leve a perda de
estrutura dental, acredita-se que a mesma não afrontou o objetivo proposto, nem
mesmo influenciou os resultados finais deste estudo.
6.7 Discussão dos Resultados
6.7.1 Análise Radiográfica
Levando-se em consideração que, neste estudo, foram avaliados
quatro grupos distintos (G-I, G-II, G-III e G-IV), segundo as técnicas de preparo
biomecânico dos canais radiculares, foi aplicado o teste exato de Fischer (p-valor)
para a comparação da ocorrência de desvios nos terços apicais, segundo os
diferentes grupos (Tabela 7). Como o resultado encontrado apontou para o valor
de p=0,794, concluiu-se que a ocorrência de desvio apical foi independente da
98
técnica utilizada pelos quatro grupos estudados (Gráfico 1), não sendo
estatisticamente significante.
Com relação aos desvios medidos de forma quantitativa (em
ângulos), os ângulos cervicais e apicais segundo grupo foram analisados, sendo
que, foi aplicada a técnica estatística de Kruskall-Wallis (H).
Na análise, referente aos desvios segundo ângulo cervical e
grupo experimental, obteve-se o valor de H=12,159 (com 3 graus de liberdade
(p=0,0069)). Isto mostrou que, pelo menos em um dos grupos exerceu efeito
distinto no tamanho do desvio. Devido a isto, aplicou-se o teste de Muller para as
comparações múltiplas (Tabela 9), tendo como resultados: os grupos G-I e G-II,
G-I e G-IV, G-III e G-IV apresentaram efeitos distintos do tamanho do desvio
cervical ocorrido (Gráfico 2). Com isso, em ordem decrescente de valores, com
relação aos desvios ocorridos nos terços cervicais dos grupos experimentais,
temos: G-IV > G-II > GIII > GI.
Por outro lado, na análise referente aos desvios segundo ângulo
apical e grupo, o teste de Kruskall Wallis apontou para um valor de H=0,556 (com
3 graus de liberdade (p=0,9064)), demonstrando que houve semelhança nos
tamanhos dos desvios apicais proporcionados segundo os diferentes grupos
(Tabela 10); ou seja, não houve diferença estatística significante (Gráfico 3).
Desta forma, não houve necessidade de aplicação do teste de Muller.
Estes resultados comprovaram que houve uma diferença,
segundo os diferentes grupos, com relação ao tamanho dos desvios cervicais
99
ocorridos (em ângulos), antes e após o preparo biomecânico. Porém, esta
diferença não interferiu nos resultados encontrados com relação ao tamanho dos
desvios apicais ocorridos antes e após o preparo biomecânico, não havendo
diferença estatística significante segundo diferentes grupos.
Tais resultados corroboram a realidade clínica, pois na execução
de um tratamento endodôntico, não é possível padronizar (em ângulos), os desvios
cervicais ocorridos, após o preparo biomecânico, em um determinado dente em
questão; porém, independentemente da ocorrência e do tamanho destes desvios
cervicais, o desejável é que os desvios apicais, resultantes do referido preparo
biomecânico, sejam ausentes ou mínimos.
6.7.2 Análise microscópica
A análise das fotomicrografias permitiu constatar que não houve
concordância com relação aos resultados apresentados pela análise radiográfica,
em relação aos desvios ocorridos nos terços apicais dos diferentes grupos
experimentais. Porém, tal divergência não teve significância com relação aos
resultados finais obtidos; sendo que, foi levado em consideração o fato de que: o
desvio na região apical, somente seria considerado, caso não houvesse uma
continuidade entre o canal instrumentado e o milímetro final (não instrumentado),
até sua saída foraminal.
100
Este estudo demonstrou que, clinicamente, a análise de uma
imagem radiográfica (que é bidimensional), possui suas limitações pois, uma
variação na posição de um instrumento na região apical, detectada
radiograficamente (em ângulos), na verdade, pode ser minimizada quando
comparada a um exame microscópico da referida região.
101
7 Conclusão
7.1 Análises radiográfica e estatística
7.1.1 De acordo com a técnica utilizada (grupos experimentais), no preparo
biomecânico do canal radicular, concluiu-se que:
- a ocorrência de desvios apicais esteve presente em todos os
grupos estudados; porém, tal fato ocorreu independentemente da técnica utilizada,
não sendo estatisticamente significante.
7.1.2 Com relação à análise quantitativa (em ângulos), dos desvios
proporcionados pelas técnicas, segundo ângulo cervical e apical, concluiu-se que:
a) houve diferença estatística significante, segundo os diferentes
grupos, com relação ao tamanho dos desvios cervicais ocorridos (em ângulos).
b) não houve diferença estatística significante, entre os diferentes
grupos experimentais, com relação ao tamanho dos desvios apicais.
7.1.3 Independentemente do tamanho dos desvios cervicais ocorridos (em
ângulos/graus), após o preparo biomecânico, não houve diferença estatística
significante com relação aos desvios resultantes nos terços apicais.
102
7.2 Análise microscópica
Concluiu-se na análise microscópica dos diferentes grupos
experimentais que: na região apical, houve uma tendência de desvio no que diz
respeito ao canal radicular instrumentado em relação ao milímetro final (não
instrumentado) do mesmo, em uma amostra no Grupo II e em duas amostras no
Grupo IV; sendo que, o restante das amostras apresentaram uma relação de
continuidade entre estas duas porções.
103
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Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservado ao autor)
Araraquara, 09 de novembro de 2007.
RONALDO SOUZA FERREIRA DA SILVA
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