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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
Juliano de Avelar Breunig
COLAGENOMA ERUPTIVO: ASPECTOS CLÍNICOS E
MICROSCOPIAS ÓPTICA, ELETRÔNICA DE VARREDURA
E DE TRANSMISSÃO.
Pelotas, junho de 2008.
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1
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
Juliano de Avelar Breunig
COLAGENOMA ERUPTIVO: ASPECTOS CLÍNICOS E
MICROSCOPIAS ÓPTICA, ELETRÔNICA DE VARREDURA
E DE TRANSMISSÃO.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação – Mestrado em Saúde e
Comportamento – da Universidade de Católica
de Pelotas – UCPEL, para a obtenção do título
de Mestre em Saúde e Comportamento.
Orientador: Prof. Dr. Hiram Larangeira de
Almeida Junior
Pelotas, junho de 2008.
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2
Para Cristiane, pelo amor e dedicação.
Para meus pais, Eltor e Adria, por toda minha formação pessoal e profissional.
3
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Hiram Larangeira de Almeida Junior, devido à ajuda,
disponibilidade e grande conhecimento. É exemplo de dedicação à profissão e
produção científica.
Ao paciente, cuja permissão contribuiu para maior entendimento desta
doença rara.
A Manfred Wolter, da Universidade de Frankfurt, pela coloração para
fibras elásticas.
À Nara Moreira Rocha, pelo preparo técnico para as microscopias
eletrônicas.
Ao Luis Antônio Suita de Castro, pela execução da microscopia eletrônica
de varredura.
Ao setor de microscopia eletrônica de transmissão do INCOR - São Paulo
pela utilização do microscópio.
4
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................ 06
1.1 Nevos do tecido conjuntivo .......................................................... 06
1.2 Os Colagenomas ......................................................................... 08
1.2.1 Colagenoma cutâneo familiar ................................................... 08
1.2.2 Colagenoma cerebriforme plantar ............................................. 08
1.2.3 Shagreen patch ......................................................................... 09
1.2.4 Knuckle pads ou coxim falangiano ............................................ 10
1.2.5 Outros colagenomas .................................................................. 10
1.3 Colagenoma eruptivo ..................................................................... 10
2 OBJETIVOS ...................................................................................... 19
2.1 Objetivo geral ................................................................................. 19
2.2 Objetivos específicos ..................................................................... 19
3 HIPÓTESES ....................................................................................... 20
4 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................. 21
4.1 Descrição do Caso clínico ............................................................... 21
4.2 Revisão de literatura ....................................................................... 21
5 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................... 22
6 CRONOGRAMA ................................................................................. 23
7 RESULTADOS ................................................................................... 24
7.1 Relato de caso ................................................................................ 24
7.1.1 Aspectos Clínicos ......................................................................... 24
7.1.2 Microscopia óptica ........................................................................ 32
7.1.2.1 Hematoxilina e Eosina ............................................................... 32
7.1.2.2 Coloração Weigert para visualização de fibras elásticas .......... 45
5
7.1.2.3 Microscopia Eletrônica de Varredura ......................................... 57
7.1.2.4 Microscopia Eletrônica de Transmissão .................................... 65
8 CONCLUSÕES .................................................................................... 71
9 BIBLIOGRAFIA .................................................................................... 72
10 ARTIGO .............................................................................................. 77
6
1 INTRODUÇÃO
1.1 Nevos do tecido conjuntivo
Os nevos consistem em uma quantidade anormal de um ou vários tipos
de células normalmente encontradas em um tecido, ou uma alteração no
fenótipo de uma célula particular que pode continuamente modular a expressão
fenotípica das células vizinhas. Este fenômeno resulta de uma mutação
somática que ocorreu durante a embriogênese e é expressada em um
momento específico durante o desenvolvimento do organismo. Os nevos
familiares, nevos múltiplos em uma pessoa, e síndromes de nevos associados
com outros defeitos são processos que ocorrem geneticamente determinados
nos indivíduos que os possuem. Os nevos do tecido conjuntivo são alterações
circunscritas no desenvolvimento da derme, podendo ser congênitas ou
tornando-se aparentes em algum momento da vida
1
.
Os nevos do tecido conjuntivo são hamartomas da matriz extracelular
dérmica. Podem ser isolados ou múltiplos, adquiridos ou herdados e
associados ou não com malformações de órgãos internos ou síndromes como
a de Buschke-Ollendorf, de Hunter ou a esclerose tuberosa. Alguns autores os
consideram como neoplasias benignas cujo ritmo de crescimento é similar ao
normal das estruturas individuais circundando este processo
1
.
A classificação dos nevos conjuntivos mais aceita até o presente
momento é a de Uitto et all em 1980
2
, sendo que Pierard e Lapiere
reavaliaram esta classificação em 1985
1
. Esta classificação é baseada em
considerações clínicas, genéticas e histológicas. Esses autores franceses
reconhecem dois subgrupos, reticular e adventicial.
O grupo reticular, caracterizado por volumes e distribuições defeituosas
de colágeno, fibras elásticas ou proteoglicanos, é subdividido nos subgrupos
listados a seguir.
7
Nevos do tecido conjuntivo reticular:
Nevos do colágeno
Colagenoma cutâneo familiar
Colagenoma eruptivo
Colagenoma cerebriforme plantar
Shagreen patch na esclerose tuberosa
Knuckle pads
Outros colagenomas
Nevos do tecido elástico
Pseudoxantoma elástico
Elastoma perfurante
Elastoma juvenil e a síndrome de Buschke-Ollendorff
Nevo anelástico
Outros nevos do tecido elástico
Nevos dos Proteoglicanos
Nevo mucinoso
Nódulos dérmicos na síndrome de Hunter
Os nevos do tecido conjuntivo do tipo adventicial caracterizam-se por
acúmulo de fibroblastos e aposição de colágeno ao redor de anexos e vasos
sanguíneos. As seguintes entidades pertencem a esse subgrupo:
Nevos do tecido conjuntivo adventicial:
Pápula fibrosa da face
Angiofibromas e fibromas subungueais na esclerose tuberosa
Pápulas peroláceas do pênis
Fibromas perifoliculares e tricodiscomas
8
1.2 Os Colagenomas
1.2.1 Colagenoma cutâneo familiar:
Colagenoma cutâneo familiar é uma rara afecção caracterizada por
nevos do tecido conjuntivo apresentando padrão de herança autossômica
dominante. Foi primeiramente descrita por Henderson em 1968
3
. Caracteriza-
se por nódulos dérmicos indurados múltiplos e assintomáticos. Na epiderme há
poucas alterações, exceto por aparência ocasional de peau d’orange
(semelhante à casca de laranja) na sua superfície. As lesões são simétricas e a
localização preferencial é no tronco e porções proximais dos membros
superiores
4
. Estes nevos podem variar de poucos milímetros a alguns
centímetros de tamanho; e de doze a mais de 100 em cada portador
4-6
. Não há
relatos de resolução espontânea nestes casos familiares.
A histologia destas lesões mostra depósitos de fibras de colágeno
densas e granulosas
na derme, além de uma diminuição das fibras elásticas,
as quais podem estar fragmentadas
2
. Foi sugerida a possibilidade desta
diminuição das fibras elásticas ser devida a um efeito dilucional do excesso de
colágeno
1,2
. Até o momento há sete famílias afetadas com esta condição
publicadas no Index Medicus da PubMed
3-9
.
1.2.2 Colagenoma cerebriforme plantar
Assim como os outros colagenomas, o colagenoma cerebriforme plantar
é um hamartoma de tecido conjuntivo denso em que o colágeno está presente
em excesso em relação aos outros componentes da matriz extracelular
10
. O
colagenoma cerebriforme plantar é um dos mais raros entre os colagenomas
adquiridos
10
.
9
Apresenta-se como uma lesão plantar com aspecto cerebriforme, cor da
pele, superfície aveludada e consistência elástica
10
. Na histologia, com a
coloração tricrômica de Masson, há leve hiperplasia epidérmica e um aumento
das fibras de colágeno com arranjo desorganizado nas dermes papilar e
reticular. A coloração de Van Gieson para fibras elásticas demonstra estas
fibras fragmentadas e diminuídas. A coloração com ferro coloidal não revela
mucopolissacarídeos
10, 11, 12
.
O colagenoma cerebriforme plantar tem sido considerado um dos
critérios maiores da Síndrome de Proteus
11
. Como único achado, não
configura, porém, esta síndrome
11
. A Síndrome de Proteus é caracterizada por
hemihipertrofia, macrodactilia, tumores subcutâneos (com ampla variação
histológica), hiperplasia cutânea cerebriforme nas plantas e/ou palmas,
exostoses, nevos epidérmicos e escoliose. Algumas das manifestações estão
presentes ao nascimento, mas a maior parte surge durante a infância precoce
11
.
1.2.3 Shagreen patch
Shagreen patch (não há nome correspondente em português) é um
colagenoma cutâneo que, assim como os outros colagenomas, consiste em
lesão hamartomatosa cutânea
13
. Faz parte de uma genodermatose
denominada esclerose tuberosa
14
. A esclerose tuberosa é uma desordem de
formação de hamartomas em múltiplos órgãos, particularmente a pele,
encéfalo, olhos, rins e coração.
A shagreen patch consiste em uma placa com limites irregulares e
superfície com aspecto citado como o de casca de laranja, geralmente na
região lombar. Varia de menos de um até mais de dez centímetros de diâmetro.
A coloração é semelhante à de carne
13
.
10
1.2.4 Knuckle pads ou coxim falangiano
Knuckle pads são espessamentos circunscritos sobre as articulações
dos quirodáctilos, apresentando uma epiderme com hiperceratose e acantose.
O tecido conjuntivo dérmico é hiperplásico e as fibras de colágeno podem ser
espessadas
15
. Apesar de geralmente serem esporádicos, existe padrão de
herança autossômica dominante
16
.
1.2.5 Outros colagenomas
Houve descrições de outros colagenomas: colagenomas isolados
10, 12,
17-21
, nevo do tecido conjuntivo zosteriforme
22
, entre outros.
1.3 Colagenoma eruptivo
Colagenomas eruptivos são definidos como nevos do tecido conjuntivo
devido à predominância do colágeno na sua composição
1, 2
.
São adquiridos e caracterizam-se por múltiplas pápulas ou nódulos de
consistência firme. Apresentam-se assintomáticos e com superfície plana, lisa
ou com aspecto de casca de laranja. O formato é arredondado e possuem cor
da pele. Também foram descritos como tendo coloração variando de branca à
cor de carne
21, 23, 24
. São distribuídos ao longo do tronco e extremidades e
surgem, geralmente, na primeira ou segunda décadas da vida
1, 2
. Apesar de a
maior parte dos casos ter surgido durante a pré-adolescência
1, 21, 23, 24
, houve
casos também na idade adulta precoce
25-27
. Há um relato em que as pápulas
confluíam formando placas na região cervical e ombros
28
. Este caso também
foi atípico na idade de acometimento (70 anos).
O colagenoma eruptivo é semelhante clínica e histologicamente ao
colagenoma cutâneo familiar. O que os diferencia, principalmente, é que no
colagenoma eruptivo não há história familiar ou doenças associadas
1, 2, 24, 25
.
11
Amaya et al (2002) revisou os casos de colagenoma eruptivo
encontrados no Japão e na literatura inglesa
28
. Abaixo estão as tabelas com os
dados do seu estudo.
Relatos de colagenoma eruptivo no Japão (1928-2001):
Autor Ano Idade
Sexo Início
(anos)
Localização Características
da erupção
Yamamoto 1928
27 Masculino
5 Todo o corpo
Numerosas
pápulas e
placas
Ninomiya 1935
20 Masculino
16 Todo o corpo
Pápulas,
nódulos e
placas
TMDC 1958
22 Feminino 20 Tronco Numerosas
pápulas
Haba 1958
24 Masculino
Bebê Quase em
todo o corpo
Pápulas,
nódulos e
placas
Nannba 1971
27 Masculino
26 Tronco e
extremidades
Numerosas
pápulas
Niimura 1971
18 Feminino 7-8 Lombar,
dorso e
glúteos
Pequenos
nódulos e
placas
Imagawa 1971
23 Masculino
Bebê Peito,
ombros e
lombar
Numerosos
nódulos e
placas
Wagatsuma
1972
22 Feminino 12 Tronco Numerosas
pápulas
Sadata 1977
17 Feminino 13 Braço direito
e tronco à
direita
Pápulas
Arase 1981
19 Masculino
15 Quase todo
o corpo
Múltiplas
pápulas
Amaya 2001
78 Feminino 70 Pescoço e
ombros
Numerosas
pápulas e
placas
12
Relatos de colagenoma eruptivo localizados na literatura inglesa (1957-
2001):
Autor Ano Idade
Sexo Início
(anos)
Localização Características
da erupção
Loewenthal
LJA
1957
32 Masculino
22 Tronco,
proximal nos
braços e
coxas
Numerosas
lesões ovais
Smith LR 1978
35 Masculino
30 Braços,
dorso,
abdome
Múltiplos
nódulos
Berberian
BB
1987
22 Feminino 12 Dorso
superior,
abdome
inferior
Múltiplas
placas e
nódulos
DePadova-
Elder S
1988
43 Masculino
43 Dorso
superior,
mão
esquerda
Pápulas
Verret JL 1989
29 Masculino
20 Dorso,
ombros
Numerosos
nódulos
Roberto B 1998
42 Masculino
40 Ambos
ouvidos
Pápulas,
placas
Downs
AMR
1998
7 Feminino 5 Abdome,
dorso
superior,
coxas
Nódulos
Encontramos na literatura mundial os seguintes relatos de colagenoma
eruptivo não revisados por Amaya et al
24, 26, 27, 29-36
:
Autor Ano Idade
(anos)
Sexo Início
(anos)
Localização Características
da erupção
Colomb D 1953
20 Masculino
20 Tronco Pápulas
Woerdeman
MJ
1960
19 Feminino 16 Punhos, cúbitos
e joelhos
Pápulas
Cramer HJ 1966
25 Feminino 24 Dorso Nódulos e
placas
Verret JL 1989
29 Masculino
20 Dorso e ombros Nódulos
Queiroz
RCF
1993
41 Feminino 40 Ombros, tronco
e cervical
posterior
Nódulos
13
Scrivener Y 1997
19 Masculino
15 Regiões lombar
e sacral
Pápulas e
placas
Lee MW 2002
7 Masculino
5 Tronco e
extremidades
Pápulas
McClung AA
2005
22 Feminino 22 Tronco e
ombros
Pápulas e
nódulos
Yahya H 2006
16 Feminino 2 Face, membros
superiores e
inferiores
Pápulas e
placas
Xia Y 2007
32 Masculino
32 Face, cervical,
tronco e
membros
inferiores
Pápulas
Coimbra DD
2008
28 Masculino
18 Tronco e
membros
superiores
Nódulos
Na histologia há densas faixas de colágeno. Colorações para tecido
elástico demonstram fibras elásticas geralmente em menor quantidade,
fragmentadas ou não. Podem, contudo, estar presentes em quantidades
normais ou ausentes
2, 23-27, 29, 35
. A epiderme não apresenta alterações ou é
levemente atrófica
28
. O espessamento e a homogeneização das fibras de
colágeno associado às mudanças degenerativas das fibras elásticas levaram
autores a creditar esta diminuição e fragmentação das fibras elásticas a um
efeito dilucional devido ao excesso de colágeno
2, 25
. Alcian blue pode ser
realizado para afastar o diagnóstico de líquen mixedematoso, caracterizado
pelo acúmulo de mucina na derme
2
.
Em um estudo com avaliação por microscopia eletrônica de um caso de
colagenoma eruptivo foram encontradas fibras de colágeno normais e
maduras, dispostas em grandes feixes
31
. Realmente tratava-se de um
colagenoma eruptivo, pois a histologia era típica, inclusive com coloração
Alcian Blue negativa para mucopolissacarídeos. A história e exame clínicos
também eram típicos de colagenoma eruptivo. Este estudo concluiu que, na
microscopia eletrônica, o principal achado do colagenoma eruptivo é a
proliferação de fibras de colágeno normais. Outro estudo que submeteu à
microscopia eletrônica um caso de colagenoma eruptivo encontrou 10 a 15%
do conteúdo fibrilar do colágeno com aumento de diâmetro
37
. Neste último
14
caso, tratava-se de um colagenoma eruptivo pós-traumático por curetagem de
moluscos contagiosos.
Foi avaliada a coloração de Picrosirius red e microscopia polarizada nos
colagenomas
38
. Neste estudo foram avaliados um colagenoma isolado, uma
shagreen patch, três fragmentos de colagenoma eruptivo e controles de pele
normal. Verificou-se que as fibras espessas dos colagenomas apareciam, sob
luz polarizada, de coloração verde à amarela. Em contraste a este achado, as
fibras espessas da derme humana normal manifestaram-se de laranja a
vermelho. Foi concluído pelos autores que, devido a estes achados, o colágeno
do colagenoma seria menos bem compactado que o colágeno normal. Sugeriu-
se também, devido aos achados, ser este um método útil no diagnóstico de
nevos do colágeno.
Um caso de nevo do tecido conjuntivo do subtipo nevo do colágeno
39
foi
examinado para ritmo de síntese de colágeno, produção de colagenase e
cinética de crescimento das células. Não era um colagenoma eruptivo, mas sim
um colagenoma plantar isolado. Constatou-se que a causa do colagenoma era
uma diminuição de 70 a 82% na colagenase do colagenoma em relação à pele
controle do mesmo paciente. Com estes achados, os autores sugeriram que a
causa do excesso de depósito de colágeno neste caso de colagenoma era a
menor degradação de colágeno no local pela colagenase. Possivelmente seja
este também o mecanismo do colagenoma eruptivo, mas é necessário estudo
específico.
Há também a relativa dificuldade em distinguir os casos de colagenoma
eruptivo de casos de líquen mixedematoso, elastorrexe papular, ou
colagenoma cutâneo familiar que não tenha sido relatado na história familiar
2, 9,
24
.
No caso do líquen mixedematoso, a demonstração de mucina na
histopatologia o diferencia do colagenoma eruptivo
2
.
15
A elastorrexe papular caracteriza-se por pápulas brancas não foliculares
de um a cinco milímetros no tronco, ombros e membros superiores
40
. É
diferenciada do colagenoma eruptivo por ter tamanho regular (ao contrário do
colagenoma eruptivo), e por possuir menor tamanho em relação ao
colagenoma eruptivo
41
. É rara e foi descrita recentemente (1987),
apresentando redução e fragmentação das fibras elásticas e condensação do
colágeno
42
.
Ryder, em 2005, considerou a hipótese de que o colagenoma eruptivo, o
nevo anelástico e a elastorrexe papular constituíssem a mesma entidade
43
. A
justificativa para tal foi o fato de a clínica e histologia serem semelhantes
nestas três doenças.
Os colagenomas eruptivos devem ser diferenciados também da
papulose fibrosa branca do pescoço. Esta caracteriza-se por pápulas
pequenas, brancas, assintomáticas e múltiplas que ocorrem ao redor da região
cervical
44
. Caracteriza-se por fibrose e elastólise, sendo uma alteração na
estrutura do colágeno relacionada à idade
45
. São lesões menores e com
tamanho mais regular em relação aos colagenomas eruptivos, além de
possuírem localização e clínica características. Sua cor é sempre branca e o
tamanho varia entre 2 e 3 milímetros
44
.
Anetodermas podem ser semelhantes ao colagenoma eruptivo à
inspeção, porém são facilmente diferenciados na palpação e histopatologia.
Enquanto o colagenoma eruptivo é firme, o anetoderma é frouxo e apresenta-
se como herniação facilmente depressível até o subcutâneo com a palpação
utilizando-se a polpa digital
46
.
Outro diagnóstico diferencial importante do colagenoma eruptivo é a
Síndrome de Buschke-Ollendorff. Esta síndrome caracteriza-se por ser
autossômica dominante, causando nevos do tecido conjuntivo. É facilmente
diferenciada do colagenoma eruptivo, pois há osteopoiquilose em raios X
ósseos e as lesões cutâneas são elastomas, não colagenomas
47
.
16
Foi descrito um caso em que o paciente apresentava lesões na porção
inferior do tronco e em extremidades. Além dos achados histológicos do
colagenoma eruptivo, havia acúmulo de mucina nestas lesões
48
. Este caso
não seria considerado como colagenoma eruptivo, mas sim líquen
mixedematoso. Entretanto, havia também neste paciente nevos localizados no
pescoço e ombros, com acúmulo de colágeno e ausência de mucina
histologicamente. Neste caso, os primeiros achados levam a pensar em líquen
mixedematoso, e os últimos em colagenoma eruptivo.
Houve relato de colagenomas múltiplos surgindo no primeiro trimestre da
gestação de uma paciente com 22 anos. Ela possuía pele negra e não havia
história familiar de colagenomas
27
. Este foi o único caso de colagenomas
eruptivos surgindo na gravidez. No entanto, Uitto et al
9
encontraram em uma
mesma família com colagenoma cutâneo familiar duas mulheres em que os
seus colagenomas aumentaram ou surgiram durante a gravidez. A primeira
destas duas mulheres, com 34 anos de idade, percebeu nódulos múltiplos no
abdome, dorso, braços e tronco logo após o nascimento do seu primeiro filho.
A cada gravidez subseqüente, as lesões aumentavam em número. Todavia,
por cinco anos após a última gravidez, não surgiu qualquer lesão. A outra
paciente descrita percebeu as lesões com 15 anos de idade, logo após o
nascimento do seu primeiro filho. Após o nascimento do seu terceiro filho
também houve surgimento de novas lesões no dorso. Apesar de ser possível
que o surgimento e aumento em número dos colagenomas durante a gravidez
tenha sido incidental, o aumento em cada gravidez subseqüente e a ausência
de surgimento entre os períodos de gravidez sugere que a gravidez possa
acelerar o desenvolvimento das lesões
2,
9,
27
.
Em 2006 foi relatado um caso de colagenomas eruptivos tendo surgido
após curetagem de moluscos contagiosos em uma menina com 12 anos de
idade
37
. Este foi o único caso relatado de surgimento ou piora de colagenomas
por trauma cutâneo. A paciente apresentava lesões que variavam de 0,5 a 2,5
cm de diâmetro. Nas axilas, flancos, joelhos e cúbitos as lesões surgiram
17
espontaneamente, sem o trauma prévio. Na axila esquerda, onde surgiram
após o trauma da curetagem, os nódulos eram maiores (até 2,5 cm de
diâmetro). Na histopatologia havia nódulo dérmico apresentando fibras
colágenas condensadas e com tamanhos bastante aumentados. Infiltrações
linfocíticas perivasculares sutis também estavam presentes. Coloração para
tecido elástico revelou fibras elásticas finas com uma redução quantitativa em
relação ao colágeno presente. Microscopia eletrônica confirmou um aumento
das fibras de colágeno. Dez a quinze por cento do componente fibrilar de
colágeno apresentavam aumento de diâmetro, enquanto que as fibras elásticas
estavam normais. Não havia doenças associadas nesta criança ou em sua
família. Os autores sugeriram a possibilidade de expressão aumentada de
colágeno por trauma no colagenoma eruptivo.
Em 1953 foi relatado um caso de colagenoma eruptivo após tratamento
de roséola sifilítica com penicilina
29
, o que poderia ser considerado outro caso
de colagenoma eruptivo pós-infeccioso (considerando o caso acima também
pós-infecção - por moluscos contagiosos). Neste paciente, as pápulas surgiram
no tronco e, como nos outros casos de colagenoma eruptivo, não involuíram.
Em 2008, no Brasil, foi relatado colagenoma eruptivo em paciente
portador de infecção por HIV
36
. Contudo, o paciente apresentava as lesões de
colagenoma eruptivo há 10 anos, enquanto a infecção por HIV foi descoberta
há três anos. Provavelmente o paciente não possuía a infecção na época do
surgimento das lesões.
Houve relato em 2007 de surgimento de múltiplos colagenomas após a
ressecção de um tumor secretante de peptídeo intestinal vasoativo (VIPoma)
em um paciente apresentando neoplasia endócrina múltipla tipo I (NEM-I)
35
.
NEM-I, ou síndrome de Wermer, é uma genodermatose autossômica
dominante, rara, caracterizada por tumores das glândulas paratireóides,
pâncreas endócrino e pituitária anterior. Dos pacientes apresentando NEM-I, 62
a 72% apresentam colagenomas. Ocorrem com crescimento lento e
geralmente despercebido pelo paciente. Este relato foi considerado como
18
colagenoma eruptivo devido ao surgimento repentino de múltiplos
colagenomas. Além de colagenomas, os pacientes com NEM-I também
apresentam como achados dermatológicos angiofibromas e lipomas
49
.
Não há opções terapêuticas efetivas até o momento. As lesões
permaneceram em todos os pacientes descritos com colagenoma eruptivo até
o momento. Em um relato de surgimento após gravidez
27
, a paciente informou
que as lesões haviam diminuído em tamanho duas semanas após o parto.
Porém, esta informação foi colhida em contato telefônico com a paciente e não
foi confirmada.
19
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
- Descrever a clínica, a histologia, os aspectos ultraestruturais e o tratamento
de um caso de colagenoma eruptivo.
2.2 Objetivos específicos
- Descrever os aspectos clínicos de um caso de colagenoma eruptivo,
revisando a literatura disponível.
- Descrever os achados da microscopia óptica do colagenoma eruptivo,
utilizando as colorações Hematoxilina-Eosina e Weigert.
- Descrever os aspectos da Microscopia Eletrônica de Varredura da derme do
colagenoma eruptivo comparativamente com a área não afetada.
- Descrever os achados de Microscopia Eletrônica de Transmissão do
colagenoma eruptivo comparativamente com a área não afetada.
- Descrever o tratamento do colagenoma eruptivo com exérese e shaving.
20
3 HIPÓTESES
Na microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, esperamos
encontrar aumento das fibras colágenas.
Na microscopia óptica com coloração pelo método de Weigert,
esperamos encontrar diminuição das fibras elásticas.
Na microscopia eletrônica de varredura, esperamos encontrar aumento
das fibras colágenas.
Na microscopia eletrônica de transmissão, esperamos encontrar
aumento das fibras colágenas.
No tratamento com shaving esperamos encontrar bom resultado
estético.
21
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Descrição do caso clínico
Material obtido por exérese de uma lesão para a microscopia óptica,
processado de rotina e com coloração por Hematoxilina-eosina e Weigert.
Material obtido por shaving de duas lesões para a microscopia eletrônica
de varredura e de transmissão, processados de rotina. Para a realização da
microscopia eletrônica de varredura o fragmento cutâneo será colado de forma
invertida no “stub”, permitindo o exame da derme.
4.2 Revisão de literatura
Revisão de literatura nas fontes Medline, Lilacs, referências dos artigos e
contato com autores. Todos os artigos com a palavra “collagenoma” em
qualquer local do texto foram avaliados.
22
5 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Católica de Pelotas.
A pele submetida à microscopia óptica e eletrônica foi obtida com o
consentimento da paciente através de excisão de lesões no dorso.
Foi obtido consentimento pós-informado da paciente.
23
6 CRONOGRAMA
JULHO DE 2007 A JULHO DE 2008
ATIVIDADES
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Revisão de
literatura
X X X X X X X X X X X
Coleta dos
dados
X
Microscopia
óptica
X
Microscopia
Eletrônica
X X
Análise dos
dados
X X X
Defesa X
24
7 RESULTADOS
7.1 Relato de caso
7.1.1 Aspectos Clínicos
Menina com 13 anos de idade relata o aparecimento gradativo de lesões
assintomáticas há 1 ano e 6 meses. A maior parte localiza-se no tronco.
Nenhuma das lesões regrediu.
Não há comorbidades, alergias ou uso de medicamentos. Não há lesões
cutâneas semelhantes em membros da sua família.
Estudo radiológico dos ossos do quadril e das mãos não evidenciou
ostepoiquilose, afastando o diagnóstico de uma Síndrome de Buschke-
Ollendorff.
As lesões são pápulas apresentando dois a sete milímetros de diâmetro
e consistência firme (Figuras 1 a 5). São arredondadas ou ovais, apresentando
superfície lisa e cor semelhante à pele normal. Totalizam 30 pápulas no tronco,
seis na região cervical e uma na face.
As lesões causam grande embaraço à adolescente, sendo seu desejo
removê-las.
25
Figura 1. Lesões iniciais de colagenoma eruptivo. Pápulas com poucos
milímetros de diâmetro e superfície lisa no dorso.
26
Figura 2. Pápulas de colagenoma eruptivo já plenamente desenvolvidas
localizadas no tronco. Possuem consistência firme à palpação, superfície lisa e
formato ovalado.
27
Figura 3. Outras pápulas normocrômicas no dorso.
28
Figura 4. Lesões iniciais e desenvolvidas próximas umas das outras, na região
pré-esternal.
29
Figura 5. Colagenoma em maior aumento. Pápula indurada, cor da pele,
apresentando superfície plana e lisa.
30
As cicatrizes resultantes de shaving demonstram eritema residual com
bom resultado estético (Figura 6), essa remoção foi realizada a pedido da
paciente, a qual as considera inestéticas.
Figura 6. Aspecto dos colagenomas após shaving de 2 lesões, com bom
resultado.
31
A cicatriz resultante da exérese com sutura, utilizada para firmar o
diagnóstico, resultou atrófica e inestética (Figura 7).
Figura 7. Aspecto de um colagenoma após exérese com sutura (cicatriz
atrófica).
32
7.1.2 Microscopia óptica
7.1.2.1 Hematoxilina e Eosina
Na histopatologia por hematoxilina–eosina observou-se proliferação,
condensação e homogeneização das fibras de colágeno da derme no
colagenoma em comparação à área normal (Figuras 8 a 14). Há preservação
dos anexos cutâneos (Figura 15). Examinando-se a junção dermo-epidérmica
houve distribuição paralela do colágeno em relação à epiderme no
colagenoma, contrastando com a distribuição perpendicular do colágeno da
junção dermo-epidérmica na área normal (Figuras 16 a 19). O número de
fibroblastos na lesão está aumentado ( Figuras 12 a 14).
33
Figura 8. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 40
vezes. Observa-se transição da lesão de colagenoma para colágeno normal
(setas). Na porção esquerda superior da imagem há proliferação densa e
homogeneização fibras de colágeno (colagenoma). Abaixo e à direita há
transição para colágeno normal, disposto em feixes.
34
Figura 9. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 100
vezes. À esquerda as fibras de colágeno apresentam-se homogeneizadas e
arranjadas de modo irregular, sendo que à direita observam-se os feixes
normais. Setas indicam a transição para as fibras de colágeno normais à
direita.
35
Figura 10. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 100
vezes. As fibras de colágeno em sua conformação normal.
36
Figura 11. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 100
vezes. Observa-se condensação das fibras de colágeno com preservação dos
anexos cutâneos, sem a formação de feixes na lesão. Provável aumento no
número de fibroblastos.
37
Figura 12. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400
vezes. Nesta imagem observa-se o colágeno normal .
38
Figura 13. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400
vezes. Colagenoma eruptivo: homogeneização das fibras de colágeno sem
formação de feixes.
39
Figura 14. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400
vezes. Colagenoma eruptivo apresentando homogeneização das fibras de
colágeno.
40
Figura 15. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 100
vezes. Observa-se, entre a homogeneização do colágeno na lesão de
colagenoma eruptivo, a preservação dos anexos cutâneos (seta).
41
Figura 16. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 100
vezes. Junção dermo-epidérmica na área de pele normal da paciente portadora
dos colagenomas eruptivos. Epiderme de aspecto normal.
42
Figura 17. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 100
vezes. Junção dermo-epidérmica de um dos colagenomas eruptivos,
apresentando homogeneização do colágeno com sua distribuição paralela à
epiderme, a qual apresenta discreto achatamento
.
43
Figura 18. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400
vezes. Junção dermo-epidérmica demonstrando papila dérmica normal com
distribuição perpendicular do colágeno (seta).
44
Figura 19. Microscopia óptica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400
vezes. Colagenoma eruptivo: junção dermo-epidérmica demonstrando o
colágeno com distribuição paralela à epiderme.
45
7.1.2.2 Coloração Weigert para visualização de fibras elásticas
A coloração para fibras elásticas (Weigert) demonstrou fibras elásticas
reduzidas, fragmentadas e com menor espessura (Figuras 20 a 26). Na junção
dermo-epidérmica normal as fibras oxitalânicas apresentam-se perpendiculares
à epiderme na papila dérmica (Figura 27), sendo que perdem essa
conformação perpendicular na lesão (Figura 28), tornando-se paralelas à
epiderme, fragmentadas e com espessura e quantidade bastante diminuídos,
esses aspectos são também vistos em grande aumento (Figuras 29 e 30).
46
Figura 20. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 40 vezes. Transição da lesão de colagenoma eruptivo para a pele
normal (setas). Há nítida fragmentação e diminuição da espessura e
quantidade de fibras elásticas no colagenoma eruptivo à esquerda.
47
Figura 21. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 100 vezes. Detalhe em maior aumento da transição do
colagenoma eruptivo para a pele normal. Observa-se nesta imagem tanto a
fragmentação e diminuição das fibras elásticas, à esquerda, quanto a
homogeneização do colágeno, assim como visto na coloração hematoxilina-
eosina.
48
Figura 22. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 100 vezes. Transição entre lesão de colagenoma eruptivo (à
direita) e a pele normal.
49
Figura 23. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 400 vezes. Demonstração das fibras elásticas da área normal
onde se observam os feixes colágenos e as fibras elásticas.
50
Figura 24. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 400 vezes. Visualização das fibras elásticas com espessura menor
em relação às fibras elásticas normais.
51
Figura 25. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 400 vezes. Imagem da transição entre a lesão de colagenoma
eruptivo e a pele normal, demonstrando fragmentação e redução da espessura
e quantidade das fibras elásticas.
52
Figura 26. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 400 vezes. Transição de lesão de colagenoma eruptivo e pele
normal.
53
Figura 27. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 40 vezes. Fibras elásticas oxitalânicas na papila dérmica de
aspecto normal (seta).
54
Figura 28. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 400 vezes. Junção dermo-epidérmica de pele normal. Detalhe das
fibras elásticas em disposição perpendicular na papila dérmica.
55
Figura 29. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 400 vezes. Junção dermo-epidérmica do colagenoma eruptivo. As
fibras elásticas apresentam-se fragmentadas, com espessura reduzida.
Apresentam-se paralelas à epiderme, perdendo sua conformação
perpendicular normal.
56
Figura 30. Microscopia óptica, coloração Weigert para fibras elásticas,
aumento de 400 vezes. Junção dermo-epidérmica de colagenoma eruptivo.
Diminuição importante da quantidade e estruturas normais das fibras elásticas.
57
7.1.2.3 Microscopia Eletrônica de Varredura
A microscopia eletrônica de varredura realizada com a derme da área
normal demonstrou os feixes colágenos, constituídos por fibras colágenas
compactadas e agrupadas (Figuras 31 a 33). A mesma técnica demonstra na
lesão do colagenoma perda da coesão entre as fibras colágenas, resultando na
perda da estrutura formadora dos feixes de colágeno (Figuras 34 a 37). Os
aspectos vistos lembram espaguete cozido.
58
Figura 31. Microscopia eletrônica de varredura, aumento de 5.000 vezes.
Demonstração dos feixes de colágeno normais.
59
Figura 32. Microscopia eletrônica de varredura, aumento de 5.000 vezes.
Feixes de colágeno na sua conformação normal. Note-se o espaço entre os
feixes, assim como visto normalmente na microscopia óptica corada pelo HE.
60
Figura 33. Microscopia eletrônica de varredura, aumento de 5.000 vezes.
Feixes de colágeno normais.
61
Figura 34. Microscopia eletrônica de varredura, aumento de 7.500 vezes.
Demonstração da perda da estrutura dos feixes de colágeno na lesão. As fibras
de colágeno apresentam-se “soltas” umas das outras.
62
Figura 35. Microscopia eletrônica de varredura, aumento de 3.000 vezes.
Desorganização da conformação dos feixes e fibras de colágeno na lesão de
colagenoma eruptivo
.
63
Figura 36. Microscopia eletrônica de varredura, aumento de 5.000 vezes.
Colagenoma eruptivo: perda da coesão e desorganização entre as fibras de
colágeno, lembrando espaguete cozido
.
64
Figura 37. Microscopia eletrônica de varredura, aumento de 5.000 vezes.
Colagenoma eruptivo. Homogeneização vista na microscopia óptica é
demonstrada como perda da conformação dos feixes de colágeno e perda da
organização das fibras de colágeno.
65
7.1.2.4 Microscopia Eletrônica de Transmissão
A microscopia eletrônica de transmissão realizada com a derme da área
normal demonstrou os feixes colágenos em cortes transversais, constituídos
por fibras colágenas agrupadas (Figuras 38 e 39). Na lesão do colagenoma há
perda da coesão entre as fibras colágenas, as quais estão dispersas sem
formar os feixes de colágeno (Figuras 40 a 42). Há diferença de diâmetro entre
as fibras de colágeno de um mesmo feixe (Figura 42).
66
Figura 38. Microscopia eletrônica de transmissão, aumento de 3.700 vezes.
Pele normal. Organização das fibras de colágeno em feixes na sua
conformação normal. Nota-se o espaço entre os mesmos, assim como visto
nas microscopias óptica e eletrônica de varredura.
67
Figura 39. Microscopia eletrônica de transmissão, aumento de 6.200 vezes.
Pele normal. Distribuição regular e homogênea das fibras de colágeno,
dispostas em feixes.
68
Figura 40. Microscopia eletrônica de transmissão, aumento de 6.200 vezes.
Colagenoma eruptivo. Perda da coesão entre as fibras de colágeno na parte
inferior da fotografia (seta), resultando na desorganização dos feixes de
colágeno.
69
Figura 41. Microscopia eletrônica de transmissão, aumento de 8.900 vezes.
Fibras de colágeno dispersas, perdendo sua estrutura em feixes. Aos cortes
transversais o diâmetro das fibras não é uniforme.
70
Figura 42. Microscopia eletrônica de transmissão, aumento de 12.500 vezes.
Dispersão das fibras de colágeno, as quais apresentam-se desorganizadas. Há
irregularidade no diâmetro das mesmas.
71
8 CONCLUSÕES
Aspectos clínicos do colagenoma eruptivo:
- Pápulas de aparecimento abrupto com consistência firme, superfície lisa, cor
da pele, arredondadas a ovais, variando de 2 a 7 milímetros de diâmetro.
- Localização no tronco (30), região cervical (6), e face (1).
Na microscopia óptica com coloração hematoxilina-eosina:
- Proliferação, condensação e homogeneização das fibras de colágeno da
derme.
- Preservação dos anexos cutâneos entre o colágeno condensado e
homogeneizado.
- Distribuição paralela do colágeno em relação à epiderme na junção dermo-
epidérmica do colagenoma, em contraste com a distribuição perpendicular do
colágeno da junção dermo-epidérmica na área de pele normal.
- Aumento do número de fibroblastos na lesão.
Na microscopia óptica com coloração de Weigert para fibras elásticas:
- Fibras elásticas reduzidas em quantidade, fragmentadas e com menor
espessura.
- Na junção dermo-epidérmica, fibras elásticas oxitalânicas paralelas à
epiderme, fragmentadas e reduzidas em quantidade e espessura; contrastando
com as fibras oxitalânicas perpendiculares à epiderme na pele normal.
Nas microscopias eletrônicas de varredura e transmissão:
- Perda da estrutura dos feixes de colágeno. As fibras de colágeno
apresentam-se “soltas” umas das outras, desfazendo a conformação em feixes
(compactação e homogeneização do colágeno vistos na microscopia óptica).
- Diferença de diâmetro entre as fibras de colágeno de um mesmo feixe.
Tratamento:
- Boa cicatrização após shaving de lesões (não descrita previamente).
- Cicatrização atrófica e inestética após exérese de lesões.
72
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77
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
COLAGENOMA ERUPTIVO: ASPECTOS CLÍNICOS E
MICROSCOPIAS ÓPTICA, ELETRÔNICA DE VARREDURA
E DE TRANSMISSÃO.
ARTIGO
Juliano de Avelar Breunig
Hiram Larangeira de Almeida Junior
Pelotas, junho de 2008.
78
Introdução
Os nevos do tecido conjuntivo são hamartomas da matriz extracelular
dérmica. Podem ser isolados ou múltiplos, adquiridos ou herdados e
associados ou não com malformações de órgãos internos ou síndromes como
a de Buschke-Ollendorf, de Hunter ou a esclerose tuberosa.
A classificação dos nevos conjuntivos mais aceita até o presente
momento é a de Uitto et all em 1980
1
, sendo que Pierard e Lapiere
reavaliaram esta classificação em 1985
2
. Esta classificação é baseada em
considerações clínicas, genéticas e histológicas. Nesta classificação, devido à
predominância do colágeno em relação aos outros componentes dérmicos, os
colagenomas são classificados como nevos do colágeno. Dentre os
colagenomas estão o colagenoma cutâneo familiar, o colagenoma cerebriforme
plantar, a shagreen patch, os Knuckle pads, o colagenoma eruptivo e outros
colagenomas.
O colagenoma eruptivo é adquirido e caracteriza-se por múltiplas
pápulas ou nódulos de consistência firme. Apresentam-se assintomáticos e
com superfície plana, lisa ou com aspecto de casca de laranja. O formato é
arredondado e possuem cor da pele. Também foram descritos como tendo
coloração variando de branca à cor de carne
3, 4, 5
. São distribuídos ao longo do
tronco e extremidades e surgem, geralmente, na primeira ou segunda décadas
da vida
1, 2
.
Apesar de a maior parte dos casos ter surgido durante a pré-
adolescência
2, 3, 4, 5
, houve casos também na idade adulta precoce
6, 7, 8, 9
. Há
um relato em que as pápulas confluíam formando placas na região cervical e
ombros
9
. Este caso também foi atípico na idade de acometimento (70 anos).
79
Relato de Caso
Menina com 13 anos de idade relata o aparecimento gradativo de lesões
assintomáticas há 1 ano e 6 meses. A maior parte localiza-se no tronco.
Nenhuma das lesões regrediu.
Não há história de comorbidades, alergias ou uso de medicamentos.
Não há lesões cutâneas semelhantes em membros da sua família.
As lesões são pápulas apresentando 2 a 7 milímetros de diâmetro e
consistência firme (Figura 1). São arredondadas ou ovais, apresentando
superfície lisa e cor semelhante à pele normal. Totalizaram 30 pápulas no
tronco, 6 na região cervical e 1 na face.
O estudo radiológico dos ossos do quadril e mãos não evidenciou
osteopoiquilose.
Microscopia óptica
Na histopatologia por hematoxilina–eosina observou-se proliferação,
condensação e homogeneização das fibras de colágeno no colagenoma
eruptivo (Figura 2). Os anexos cutâneos estavam preservados (Figura 2).
Examinando-se a junção dermo-epidérmica, houve distribuição paralela do
colágeno em relação à epiderme no colagenoma, contrastando com a
distribuição perpendicular do colágeno da junção dermo-epidérmica na área
normal.
A coloração para fibras elásticas (Weigert) demonstrou fibras elásticas
reduzidas, fragmentadas e com menor espessura (Figura 3). Na junção dermo-
epidérmica normal as fibras oxitalânicas apresentaram-se perpendiculares à
epiderme na papila dérmica (Figura 4a), sendo que perdiam essa conformação
80
perpendicular no colagenoma eruptivo (Figura 4b), tornando-se paralelas à
epiderme.
Microscopia Eletrônica
Na microscopia eletrônica de varredura observou-se que no colagenoma
eruptivo as fibras de colágeno perdiam seu padrão organizado em feixes,
tornando-se soltas (Figura 5). Com esta desorganização deixaram de existir os
espaços entre os feixes de colágeno (o que é visto na microscopia óptica como
homogeneização do colágeno).
Na microscopia eletrônica de transmissão observou-se também que as
fibras de colágeno tinham diâmetros diferentes no colagenoma eruptivo, em
contraste com os diâmetros regulares da pele normal (Figura 6), além da
ausência dos feixes já observada com as outras técnicas
Discussão
A idade mais comum de surgimento dos colagenomas eruptivos é nas
primeiras décadas de vida
2, 3, 4, 5
. Neste estudo, a paciente possuía a idade de
13 anos, faixa etária típica de acometimento desta afecção. A localização das
lesões também foi típica: predominantemente no tronco superior.
A histopatologia com hematoxilina-eosina demonstrou proliferação,
condensação e homogeneização do colágeno. A coloração para fibras elásticas
demonstrou fibras elásticas fragmentadas e extraordinariamente reduzidas em
espessura e quantidade. Na junção dermo-epidérmica houve perda da
conformação perpendicular do colágeno e da elastina em relação à epiderme,
tornando-se ambas paralelas à epiderme.
Na microscopia eletrônica foi possível descrever os achados
responsáveis pela condensação e homogeneização do colágeno: fibras de
81
colágeno “soltas” umas das outras, perdendo a conformação em feixes e
misturando-se, ocasionando perda dos espaços entre os feixes.
Outro fenômeno observado foi o da perda da uniformidade de diâmetro
das fibras de colágeno em relação à derme normal. Outros dois estudos
avaliaram por microscopia eletrônica o colagenoma eruptivo
10, 11
. O primeiro
descreveu as fibras de colágeno do colagenoma eruptivo como normais e
maduras, dispostas em grandes feixes
10
. O segundo descreveu perda de
coesão entre as fibras de colágeno, com 10 a 15% das fibras apresentando
aumento de diâmetro
11
, semelhante aos nossos achados.
O papel das metaloproteinases da matriz ainda não está definido nessa
enfermidade. Mas a diminuição da degradação colágena, levando a
desequilíbrio no número das fibras, pode ser um mecanismo patogênico
relevante no seu surgimento.
Não se tem conhecimento de nenhum estudo até hoje que tenha
descrito tratamento efetivo para o colagenoma eruptivo. A exérese resulta em
cicatriz atrófica e inestética. Todavia, outro achado interessante em nosso
estudo foi o bom resultado após shaving de lesões, não descrito previamente.
O shaving foi realizado a pedido da paciente, a qual considera as lesões
inestéticas.
82
Figura 1. Pápulas de colagenoma eruptivo já plenamente desenvolvidas.
Lesões no tronco possuindo consistência firme à palpação, superfície lisa e
formato ovalado.
83
Figura 2. Microscopia óptica. À esquerda as fibras de colágeno apresentam-se
homogeneizadas e arranjadas de modo irregular, sendo que à direita
observam-se os feixes colágenos normais (HE x 100).
84
Figura 3. Microscopia óptica. Transição do colagenoma eruptivo para a pele
normal. Observa-se nesta imagem tanto a fragmentação e diminuição das
fibras elásticas, à esquerda, quanto a homogeneização do colágeno, assim
como visto ao HE. (Weigert x 100)
85
Figura 4. Microscopia óptica. Junção dermo-epidérmica de pele normal (a) com
as fibras oxitalânicas perpendiculares a epiderme. Fibras elásticas diminuídas,
mais finas e em disposição paralela na lesão de colagenoma (Weigert x 400).
a. b.
86
Figura 5. Microscopia eletrônica de varredura. Feixes de colágeno em sua
conformação normal (a). Note-se o espaço entre os feixes bem configurados.
Colagenoma eruptivo com fibras dispersas (b) (x 5.000)
a.
b.
87
Figura 6. Microscopia eletrônica de transmissão. a. Pele normal com
organização das fibras de colágeno em feixes. Observar o espaço entre os
mesmos, assim como visto na microscopia óptica e na eletrônica de varredura
(x 3700). b. Fibras colágenas dispersas no colagenoma eruptivo, com
diâmetros variáveis (x 8900).
a.
b.
88
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