( PDF ) A interface da urgência em saúde bucal com o SUS: o caso de um pronto socorro no município de São Paulo, 2006

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO”

FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU

A interface da urgência em saúde bucal no SUS:

o caso de um Pronto Socorro, no município de

São Paulo, 2006

Maria Elvira Toledo

Botucatu

2008

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Maria Elvira Toledo

A interface da urgência em saúde bucal no SUS:

o caso de um Pronto Socorro, no município de

São Paulo, 2006

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de

Saúde Pública da Faculdade de Medicina de

Botucatu – UNESP, para obtenção do título de

Mestre.

Orientadora: Profa. Dra. Nilce Emy Tomita

Botucatu

2008

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO DA

INFORMAÇÃO

DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Sulamita Selma Clemente Colnago

Toledo, Maria Elvira.

A interface da urgência em saúde bucal no SUS : um estudo de caso de um

Pronto Socorro, no município de São Paulo, no ano 2006 / Maria Elvira

Toledo. – 2008.

Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu,

Universidade Estadual Paulista, 2008.

Orientador: Nilce Emy Tomita

1. Saúde bucal. 2. Odontologia social.

CDD 617.601

Palavras-chave: Saúde Bucal Coletiva; Urgência; Política de Saúde;

Sistema de Referência e Contra referência.

Dedicatória

Aos meus filhos Christian e Anna,

Alegres e fiéis companheiros de percurso.

Agradecimentos

Inicio agradecendo a Deus, que nos acompanha e ilumina a todo momento, provendo

e renovando forças para as melhores escolhas;

Aos meus irmãos Marimárcia, Tim e sua esposa Eliana e familiares compartilhando

alegrias e dificuldades nos caminhos do cotidiano;

À minha orientadora, Profa. Dra. Nilce Emy Tomita, por sua disposição e

experiência profissional para o monitoramento no desenvolvimento desta pesquisa;

Aos professores do Departamento de Saúde Pública pela dedicação e competência

com que dirigem esse estandarte acadêmico, em especial às Profas. Eliana Goldfarb Cyrino e

Anna Teresa de Abreu Ramos Cerqueira pelo acolhimento.

Aos professores da banca de qualificação Prof. Dr. Antonio Luís Caldas Junior e

Carmem Casquel Monti Juliani que contribuíram de forma determinante para as conclusões

deste trabalho e aos Profs. Drs. Paulo Capel Narvai e Antonio de Pádua Phyton Cyrino,

personagens imprescindíveis na história atual da Saúde Pública brasileira e que para minha

satisfação se dispuseram a participar da banca de defesa desta investigação científica.

À equipe da Biblioteca, da secretaria da pós graduação e do Departamento da Saúde

Pública, a exímia assessoria de revisão de texto da Profa. Nazaré Sansão e do Wagner

Barboza, que atuam com um apoio técnico efetivo, empatia e respeito, compondo o mosaico

de contribuições para o desenvolvimento acadêmico.

À Secretaria da Saúde do município de São Paulo, através do Conselho de Ética em

Pesquisa, Autarquia Hospitalar Regional Centro Oeste e Supervisão Técnica Regional do

Butantã – Interlocução de Saúde Bucal, pela autorização, aprovação e assessoria técnica;

Á equipe de gestão do Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto, a diretora Dra. Maria

Rúbia Coronado Pinho pela confiança e apoio institucional para o desenvolvimento deste

trabalho; e em especial a coordenadora do Serviço de Arquivo Médico, Paula Carolina

Amorim Guerra que participou com competência, responsabilidade e dedicação n o processo

da coleta e sistematização dos dados.

À equipe da Saúde Bucal, colegas cirurgiões dentistas, com apoio da enfermagem,

que juntos enfrentamos as exigentes práticas em urgência na Saúde Bucal no sistema

público do SUS;

Aos amigos da pós graduação e também aqueles parceiros em outros cenários de

minha vida como o Alex Shankland, Augusto Flávio Marcondes Soares, Maria Eugênia

Witzler D’Espósito, Eni Ambiel Pires, Helio Barbin Jr, Maria Ferreira Bittencourt, Maria

Aparecida de Oliveira, Mário Tomás Rosales, que em variadas situações ou mesmo

discussões me emprestaram um pouco de suas experiências e me fortaleceram nesta

caminhada da pesquisa científica;

Aos meus filhos, que ainda na infância têm me ensinado muito.

Muito Obrigada

Epígrafe

Os que lutam

Há aqueles que lutam um dia e por isso são bons;

Há aqueles que lutam muitos dias e por isso são muito bons;

Há aqueles que lutam por muitos anos e por isso são melhores ainda;

Porém, há aqueles que lutam toda a vida , esses são os imprescindíveis.

Bertolt Brecht

Sumário

Resumo .................................................................................................................................................. 12

Abstract .................................................................................................................................................. 14

Lista de Figuras ...................................................................................................................................... 16

Lista de Tabelas ..................................................................................................................................... 19

Lista de Abreviaturas .............................................................................................................................. 22

Apresentação ......................................................................................................................................... 25

1. Introdução ........................................................................................................................................... 28

2. Referências Teóricas ......................................................................................................................... 33

2.1. Os Caminhos da Saúde Coletiva ............................................................................................ 34

2.2. Saúde Bucal Coletiva .............................................................................................................. 35

2.3. A Dor em Saúde Bucal ............................................................................................................ 37

2.4. A Urgência em Saúde Bucal ................................................................................................... 40

2.5. Os Serviços Públicos de Urgência em Saúde Bucal ............................................................... 43

2.6. Modelos de Atenção a Saúde e a Urgência no SUS .............................................................. 46

2.7. A Organização dos Serviços e a Urgência no SUS ................................................................ 49

2.8. Integralidade e as Linhas do Cuidado na Atenção a Saúde no SUS ...................................... 52

2.9. Humanização do Atendimento e a Urgência no SUS ............................................................. 55

3. Objetivo .............................................................................................................................................. 61

3.1. Objetivos Específicos .............................................................................................................. 62

4. Método ................................................................................................................................................ 63

4.1. Caracterização do Território .................................................................................................... 64

4.2. Delineamento do Estudo ......................................................................................................... 76

4.3. Fonte de Dados e Estratégia de Coleta .................................................................................. 77

4.4. Plano Amostral ........................................................................................................................ 79

4.5. Caracterização de Instrumentos .............................................................................................. 80

4.6. Variáveis de Estudo ................................................................................................................. 80

5. Resultados e Discussão ..................................................................................................................... 85

5.1. Eixo Temático 1: Diagnóstico das Condições de Acolhimento ............................................... 86

5.2. Eixo Temático 2: Análise da Organização e Produção do Cuidado ....................................... 93

5.3. Eixo Temático 3: Fatores Condicionantes da Assistência à Saúde Bucal ............................ 100

Sumário

5.4. Eixo Temático 4: Análise dos Encaminhamentos de Referência e Contra Referência

existentes do Sistema Hierarquizado, a partir das consultas de urgência em saúde bucal no SUS

Regionalizado ....................................................................................................................................... 122

6. Considerações Finais ....................................................................................................................... 136

7. Referências Bibliográficas ................................................................................................................ 142

8. Anexos .............................................................................................................................................. 148

Resumo

A urgência em saúde bucal, passa a ser destaque na atual política nacional de

Saúde Bucal como um direito de cidadania. Passados 20 anos desde a implantação

do SUS, este salienta a necessidade de se reorganizar os serviços com outro olhar,

evidenciando que o binômio saúde–doença está na dependência de fatores sociais.

Considerando que os serviços de urgência são includentes, não discriminatórios,

com uma ampla superfície de contato com a população, promovendo uma captação

passiva da provável população de maior atividade de doença, com agravos não só

de origem biológica, mas também advindos de iniqüidades sociais, estes devem se

preparar para um atendimento humanizado, minimizar iniqüidades, monitorar e

avaliar técnicamente, participar da rede de referência e contra referência, para

cumprir os princípios do SUS. Esta pesquisa analisou a prática de um serviço de

urgência e emergência do SUS, com atendimento em Saúde Bucal, no município de

São Paulo, em 2006, visando sistematizar saberes que possam contribuir para uma

reorganização da assistência e construção de parâmetros que subsidiem o

desenvolvimento de modelos de atenção a urgência adequados e humanizados. Foi

analisada uma amostra dos Boletins Emergenciais dos atendimentos de um mês por

trimestre do ano, digitalizados no sistema HOSPUB. Os resultados demonstraram

que a faixa etária que mais procura o serviço é a de 20 a 29 anos com 45% de

freqüência, não havendo distinção entre sexo, sendo 85% de pessoas da própria

região. Foram realizadas 106.632 consultas no ano, 5,1% de Saúde Bucal, com uma

média de 462,6 atendimentos/mês e 15,4 atendimentos/ plantão de 24 horas. A

cobertura regional para consultas de urgência foi de 1 consulta/ ano a cada 67,8

habitantes. Foram realizados 2,5 procedimentos/atendimento, com uma espera de

60 minutos em média. Retornaram ao serviço no período de 30 dias 10% dos

adultos e 5% das crianças por causas diversas. Os horários de pico de procura são

nos períodos diurnos com uma pequena variação nos diferentes dias da semana,

definindo uma previsibilidade do fluxo de procura. As intercorrências mais freqüentes

são a cárie dental em 23,4% dos casos, seguido das periodontopatias em 17,3%,

abscessos dento alveolares em 16,6% e gengivais em 9,4 %; caracterizando uma

demanda de baixa complexidade em 94,1% das intervenções, com indicação do

uso de medicação pós intervenção em 49% dos procedimentos em média. Após o

primeiro atendimento, foram geradas demandas, que indicam a necessidade de

previsão de vagas para continuidade de tratamento em outros níveis de atenção,

quer sejam de referência para especialidade como endodontia com uma previsão

média de 130,2 casos/mês, periodontia de 9,5 casos/mês e reabilitação oral de 82,7

casos /mês; ou contra referência para as unidades básicas com média de 170

casos/mês. Esse sistema de referência e contra referência, apresenta um

estrangulamento, sugerindo serem otimizadas propostas de negociação entre os

atores institucionais que compõem o sistema hierarquizado e regionalizado do SUS,

na busca do cumprimento dos princípios de integralidade das ações de forma

humanizada.

Palavras Chaves : Saúde Bucal Coletiva, Urgência, Política de Saúde, Sistema de

Referência e Contra referência.

Abstract

Urgency in health care, assumes a new prominent role in The National Oral Health

Policy as a citizenship right. In 20 years of the SUS’s implantation, this system

proves the need of restructuring the services with a new approach, putting in

evidence the binomial health illness is on the dependence of social factors.

Considering that services in urgency are comprehensive, not discriminatory, a large

contact surface with the population, a passive capture of the likely population with the

most activity of the illness, with disorders not only of biological origin, but also from

social iniquities, these services must be prepared for a humanized care of the

population, minimizing inequities, with monitoring and technical assessment,

participating in the network of reference and counter reference, fulfilling the principle

of comprehensiveness in the SUS. This research examined the practice of an

urgency and emergency service of the SUS, with Oral Health Care, in São Paulo, in

2006 with the goal of systematizing all knowledge that can contribute to a

reorganization of such assistance towards the construction of parameters that

subsidize the development of appropriate and humanized models of attention to the

urgency. A sample of one month per quarter was analyzed, and inputted into the

HOSPUB system. The results showed that the age group that most demand the

service is from 20 to 29 years old with 45% of frequency and there is no meaningful

distinction between sex and 85% of the demand is from individuals of the region

itself. Regarding the conditions of service of the unit studied, from 106,632

consultations held in the year, 5.1% were of Oral Health, with an average of

462.6/month and 15.4 consultations/each 24 hours on-call. The regional coverage for

emergency consultations on Oral health was 1 consultation / year for every 67.8

inhabitants. An average of 2.5 procedures, were performed per consultation with a

delay of 60 minutes. The returns to service reached 10% and 5% among adults and

children within 30 days for various causes. The peak demand periods are in the

daytime with a slight variation on different days of the week, setting a predictable flow

of demand. The most frequent intercurrences are caries in 23.4% of cases, followed

by 17.3% in periodontopathies, dento-alveolar abscesses in 16.6% and 9.4% in

gingival; characterizing a demand with 94,1% of low complexity urgency interventions

and with indication of the use of medication after intervention by 49% of procedures

on average. Demands were generated as a consequence of that first attendance,

which indicates a previous need for continuity of treatment for vacancies in other

levels of attention, whether the reference to specialty as endodontics with an average

of 130.2 cases/month, with 9.5 periodontics cases/month and oral rehabilitation with

82.7 cases/ month, or counter reference to the basic units with an average of 170

cases/ month. This system of reference and counter reference, presents a

bottleneck, and should be optimized the proposals for negotiations between the

institutional agents that make up the hierarchical and regionalized system of the

SUS, in search of compliance with the principles of comprehensiveness of the

actions in a humanized way.

Key words: Oral Health, Urgency, Health Policies, reference and counter reference.

Lista de Figuras

Figura 1 – Mapa do Município de São Paulo, Sub prefeituras e Distritos

Administrativos e destaque para a sub prefeitura do Butantã

com o nº 10.. ................................................................................. 66

Figura 2 – Série Histórica do Número de Atendimentos de Urgência em

saúde bucal, no PSCVN, numa amostra de 4 meses, nos anos

2003, 2004, 2005 e 2006 .............................................................. 69

Figura 3 – Mapa da subprefeitura do Butantã / Supervisão Técnica de

Saúde do Butantã, e localização dos equipamentos de saúde

pública que compõem a rede municipal hierarquizada da

região. ........................................................................................... 76

Figura 4 – Instrumento de Coleta de Informações: Boletim Emergencial

(BE) utilizado no PSCVN. ............................................................. 78

Figura 5 – Distribuição do número de atendimentos, por sexo, nos meses

amostrais, no PSCVN. .................................................................. 90

Figura 6 – Procedência dos pacientes, em porcentagem, no total da

amostra, no PSCVN. ..................................................................... 91

Figura 7 – Número total de atendimentos de urgência e emergência por

especialidade e total de atendimentos, no PSCVN. ..................... 94

Figura 8 – Comparativo dos totais de atendimentos/ especialidade/

horário/ plantão 24 horas no PSCVN. ........................................... 97

Figura 9 – Número total de atendimentos de Saúde Bucal / mês e total de

casos na amostra no PSCVN ....................................................... 97

Figura 10 – Comparativo do número total atendimentos de Saúde Bucal /

horário/ mês amostral, no PSCVN. ............................................... 99

Figura 11 – Tipos de procedimentos em Saúde Bucal, em porcentagem

decrescente de ocorrência, na amostra no PSCVN. .................... 109

Figura 12 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão

de segunda feira da amostra no PSCVN. ..................................... 113

Figura 13 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão

de terça feira da amostra no PSCVN. ........................................... 115

Figura 14 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão

de quarta feira da amostra no PSCVN. ......................................... 116

Figura 15 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão

de quinta feira da amostra no PSCVN. ......................................... 118

Lista de Figuras

Figura 16 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão

de sexta feira da amostra no PSCVN. .......................................... 119

Figura 17 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão

de sábado da amostra no PSCVN. ............................................... 120

Figura 18 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão

de domingo da amostra no PSCVN. ............................................. 121

Figura 19 – Número de atendimentos em porcentagem e comparativo entre

a somatória de atendimentos agendados e de urgência

realizadas pelas USs / mês amostral, da região do Butantã. ........ 123

Figura 20 – Relação de número de atendimentos agendados e de urgência

das US no mês de março, da região do Butantã. ......................... 124

Figura 21 – Relação de número de atendimentos agendados e de urgência

das US no mês de junho, da região do Butantã. .......................... 125

Figura 22 – Relação de número de atendimentos agendados e de urgência

das US no mês de julho, da região do Butantã. ............................ 125

Figura 23 – Relação de número de atendimentos agendados e de urgência

das US no mês de novembro, da região do Butantã. ................... 126

Figura 24 – Comparativo da Produção de Consultas de urgência em saúde

bucal, no PSCVN e a somatória das USs da região, e o total

produzido por ambas, nos meses amostrais. ............................... 127

Figura 25 – Percentual do total de Consultas de urgência em saúde bucal

atendidos pelo PSCVN e a somatória dessas consultas nas

USs, nos meses amostrais, na região. ......................................... 128

Figura 26 – Comparativo do número total de consultas agendadas

realizadas na Atenção Básica nas USs e o total de consultas

de urgência (USs + PS) em saúde bucal na região do Butantã. ... 129

Figura 27 – Comparativo dos percentuais da somatória de consultas

agendadas da Atenção Básica nas USs e da somatória das

consultas de urgência em saúde bucal do PSCVN e USs , nos

meses amostrais, na região do Butantã ........................................ 130

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Perfil Sócio Econômico da População da sub prefeitura do

Butantã, município de São Paulo. ................................................. 67

Tabela 2 – Equipamentos de Saúde Pública do SUS, na sub prefeitura do

Butantã, município de São Paulo. ................................................. 68

Tabela 3 – Tabela de Lotação de Pessoal definida pela AHMRCO para o

PSCVN, 2006 ............................................................................... 70

Tabela 4 – Distribuição do Número de Atendimentos em saúde bucal nos

meses amostrais e o total de casos analisados, no PSCVN,

2006 .............................................................................................. 79

Tabela 5 – Número de atendimentos em Saúde Bucal por faixa etária/ mês

amostral e em porcentagem no total da amostra, no PSCVN. ..... 87

Tabela 6 – Número e porcentagem do total da amostra dos atendimentos

divididos por faixas etárias entre crianças, adolescentes e

adultos, no PSCVN. ...................................................................... 88

Tabela 7 – Números de retornos e em porcentagem de atendimento de

urgência em saúde bucal , no PSCVN. ......................................... 92

Tabela 8 – Caracterização na amostra da causa de retorno ao serviço de

urgência em saúde bucal demonstrada em porcentagem, do

PSCVN. ........................................................................................ 93

Tabela 9 – Número total de atendimentos por especialidade/ horário/

plantão de 24 horas, no PSCVN. .................................................. 96

Tabela 10 – Média de Atendimentos de Saúde Bucal/ plantão 24 horas/

mês amostral e total anual, no PSCVN. ........................................ 98

Tabela 11 – Tempo médio de permanência do paciente para atendimento

de urgência em saúde bucal, nos meses amostrais no PSCVN. .. 99

Tabela 12 – Listagem Simplificada dos Códigos do CID-10 utilizados para

registro de diagnóstico de agravos à saúde bucal no PSCVN. ..... 101

Tabela 13 – Número de atendimentos e em porcentagem por tipo de agravo

em Saúde Bucal , na amostra , no PSCVN. ................................. 103

Tabela 14 – Classificação da ocorrência de agravos bucais de maior

freqüência em porcentagem e em ordem decrescente da

amostra, no PSCVN. ..................................................................... 105

Tabela 15 – Tabela integrada Diagnóstico / Procedimentos da Saúde Bucal

/ PSCVN. ...................................................................................... 106

Lista de Tabelas

Tabela 16 – Total anual de número de Procedimentos em Saúde Bucal e

em porcentagem, segundo código de indicação no PSCVN. ....... 108

Tabela 17 – Caracterização dos procedimentos realizados, em

porcentagem e segundo códigos de procedimentos, no

PSCVN. ........................................................................................ 111

Tabela 18 – Produção Anual de consultas, número total de procedimentos

realizados e a proporção entre os mesmos da Saúde Bucal no

PSCVN. ........................................................................................ 122

Tabela 19 – Produção Integrada de Consultas de urgência em saúde bucal

entre as realizadas no PSCVN e nas USs, nos meses

amostrais, na região do Butantã. .................................................. 126

Tabela 20 – Comparativo do número total de consultas agendadas

realizadas na Atenção Básica nas USs e o total de consultas

de urgência (USs + PS) em saúde bucal na região do Butantã. ... 129

Tabela 21 – Comparativo dos percentuais da somatória de consultas

agendadas da Atenção Básica nas USs e da somatória das

consultas de urgência em saúde bucal do PSCVN e USs , nos

meses amostrais, na região do Butantã. ....................................... 130

Tabela 22 – Previsão de Necessidades de vagas geradas/mês na amostra

no PSCVN para serviços especializados em número e

porcentagem, 2006 ....................................................................... 132

Tabela 23 – Número de atendimentos em porcentagem com indicação de

contra referência para as USs regionalizadas e previsão

necessidade média de vagas/mês geradas na amostra, no

PSCVN ......................................................................................... 133

Tabela 24 – Tipos de Especialidades, proposta de oferta de vagas mensal

pelo SUS e vagas existentes no SUS Regional do Butantã. ........ 134

Lista de Abreviaturas

AE Ambulatório de Especialidade

AHMRCO Autarquia Hospitalar Municipal Regional Centro Oeste

BE Boletim Emergencial

BT Butantã

CEINFO Coordenação de Epidemiologia e Informação

CID – 10 Classificação Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde – 10 edição

CMS – BH Conferência Municipal de Saúde – Belo Horizonte

CNS Conferência Nacional da Saúde

CODEPPS Coordenação de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde

CORS/CO Coordenação Regional de Saúde – Centro Oeste

DASB Diretrizes da Atenção a Saúde Bucal da PMSP

DTM Disfunção Têmporo Mandibular

FOB - USP Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo

FOUSP Faculdade de Odontologia de Universidade de São Paulo – São Paulo

HG Hospital Geral

HOSPUB Programa de Monitoramento e avaliação para Hospitais Públicos

HU Hospital Universitário

IASP Associação Internacional para Estudos da Dor

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MS Ministério da Saúde

MS/PNH Ministério da Saúde / Programa Nacional de Humanização

NOAS Norma Operacional da Atenção a Saúde / MS

NOB Norma Operacional Básica / MS

OMS Organização Mundial da Saúde

PMSP Prefeitura Municipal de São Paulo

Lista de Abreviaturas

PA Pronto Atendimento

PNSB Política Nacional de Saúde Bucal

PS Pronto Socorro

PSCVN Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto

RH Recursos Humanos

RX Raios X

SAS Secretaria da Atenção a Saúde

SADT Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

SBC Saúde Bucal Coletiva

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SISMASUS Sistema de Monitoramento e Avaliação do SUS a partir da Atenção

Básica

SUO Serviço de Urgência Odontológica

SUS Sistema Único de Saúde

SUVIS - BT Supervisão Técnica de Saúde – Butantã

TLP Tabela de Lotação de Pessoal

US Unidade de Saúde

UNESP Universidade Estadual Paulista – Júlio de Mesquita Filho

USF Unidade de Saúde da Família

USP Universidade de São Paulo

Apresentação

Este estudo faz parte da dissertação apresentada para obtenção do grau de

Mestre em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de

Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista (FMB - UNESP) pela cirurgiã

dentista Maria Elvira Toledo, sob a orientação da Professora Doutora Nilce Emy

Tomita, docente do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva

da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (USP) e

docente colaboradora do programa de pós graduação em Saúde Coletiva do

Departamento de Saúde Pública da FMB – UNESP.

A pesquisa consiste num estudo de caso sobre a Atenção a urgência em

saúde bucal de um Pronto Socorro público do Sistema Único de Saúde (SUS), no

ano 2006, localizado no município de São Paulo, região Centro Oeste, subprefeitura

do Butantã, sendo a tônica do mesmo, as práticas dos serviços de urgência em

saúde bucal e sua interface com a complexidade da rede de assistência do SUS

regionalizado, em suas relações de referência e contra referência na busca da

promoção da Atenção Integral a Saúde da população assistida.

Esse estudo foi estruturado a partir da experiência de mais de 20 anos da

pesquisadora como funcionária efetiva da Prefeitura Municipal de São Paulo,

atuando em níveis clínicos e gerenciais, desde a atenção primária, secundária,

sendo, os últimos 10 anos prestados na clínica deste serviço de urgência em saúde

bucal.

Esses anos de convívio com pessoas em sofrimento por dor aguda e ou por

conseqüência de diversos fatores que as marginalizam socialmente, apresentando

dificuldade de acesso a um serviço de assistência a saúde, e que por fim procuram

uma unidade de pronto socorro ou pronto atendimento como única ou última

alternativa de resolução para seu problema imediato, despertou - me para o desafio

de realizar este estudo, buscando aprofundar saberes acerca do tema e a partir

deles, oferecer propostas e orientações no sentido da reorganização da assistência

e do gerenciamento do serviços prestados a comunidade usuária do SUS.

No Capitulo I, encontra-se uma introdução ao tema, com uma imersão no

contexto da saúde das pessoas e comunidades que invariavelmente esta atrelado

ao estágio de desenvolvimento social e político do território em que vivem, o

Apresentação

histórico de organização da saúde pública no Brasil, a Reforma Sanitária, a

estruturação e o processo de consolidação do SUS; e finalizando com uma

abordagem sobre os processos de dor das pessoas, em especial a “ dor de dente”,

assim como cabeça e pescoço, que determinam a necessidade de um atendimento

imediato num serviço de urgência em saúde bucal.

No Capítulo 2, apresentam-se referências teóricas que embasam o tema do

estudo com citações conceituais sobre a Saúde Coletiva, Saúde Bucal Coletiva, A

Dor Aguda e Crônica que desencadeiam os processos de urgência quer seja em

Saúde Geral ou Saúde Bucal, a política nacional sobre os serviços de urgência em

saúde bucal que orientam para práticas humanizadas e socialmente embasadas.

No Capítulo 3, encontram-se sistematizados os objetivos gerais e específicos

propostos para a pesquisa.

No Capítulo 4, descreve-se o método, com o delineamento do estudo, plano

amostral, caracterização dos instrumentos e descrição das variáveis e

procedimentos da coleta dos dados. Foram definidos cinco eixos temáticos para

análise, que se alinham com as diretrizes das linhas do cuidado indicados pela

política de humanização dos serviços do SUS e definidas nas Diretrizes da Atenção

a Saúde Bucal da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo.

No Capítulo 5, estão expostos os resultados e discussão dos mesmos,

estando estrategicamente divididos em cinco eixos temáticos definidos no método :

1. Eixo Temático: Diagnóstico e condições de acolhimento do paciente.

2. Eixo Temático: Análise da organização e produção do cuidado.

3. Eixo Temático: Fatores condicionantes da assistência em Saúde Bucal.

4. Eixo Temático: Análise dos encaminhamentos de referência e contra

referências existentes do sistema hierarquizado a partir das consultas de urgência

em saúde bucal no SUS regionalizado.

No Capítulo 6, após a análise do mosaico de informações oferecidas pelo

estudo, sistematizamos considerações que possam contribuir com saberes para a

reorganização do sistema de urgência em saúde bucal no SUS.

1. Introdução

Introdução 29

A interface da Urgência em saúde bucal no Sistema Único de Saúde (SUS),

nesse início de século XXI, nos remete a uma reflexão mais ampla sobre o histórico

de concepção e consolidação desse sistema no país e das influências determinantes

das políticas sócio econômicas internacionais na estruturação de estratégias

governamentais que possam promover uma melhoria da qualidade de vida das

pessoas o que certamente irá alterar o quadro epidemiológico das intercorrências de

urgência e emergência nos serviços de saúde, tema deste estudo.

Para Drachler, et al (1)“ a saúde é definida pela qualidade de vida e pela

capacidade de ser e agir...”

Junqueira et al. (2) expressam que a saúde de uma população,

genericamente, depende da qualidade e do acesso ao consumo de bens e de

serviços de subsistência, tais como moradia, alimentação, educação, trabalho e

assistência a saúde; portanto, diferenças no acesso a esses bens e serviços

resultam na desigualdade social em saúde.

Nesse contexto, para as definições de políticas sociais efetivas tem-se visto

constantes enfrentamentos para a construção de sistemas de saúde nacionais.

Médici (3) discursa sobre as transformações peculiares que os sistemas de saúde

no Brasil e outros países da América Latina vêm sofrendo, desde a década de 50,

quando se inicia a estruturação gradual de políticas de saúde pública; e têm

passado por reformas determinadas inegavelmente por um processo de

globalização, que influencia ou interfere na definição das políticas do setor nacionais

e subnacionais- regionais.

No caso brasileiro, segundo Botazzo (4), O Movimento por Reforma Sanitária,

que culmina com a 8ª Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS) (5), em 1986, é o

marco a delimitar o “antes” e o “ depois” na história das políticas de saúde no Brasil.

Em 1988, é promulgada uma nova Constituição Federal (6) no Brasil. O setor

saúde vivenciou um momento singular na sua história, onde um comitê nacional da

reforma é instalado e organiza a minuta do capítulo de saúde da Carta Magna. A

Assembléia Nacional Constituinte criou o SUS, dentro dos preceitos indicativos do

movimento da Reforma Sanitária e da 8ª CNS (5), aprovando uma legislação

constitucional que estabeleceu uma concepção ampliada de direito à saúde,

Introdução 30

afirmando-o como direito humano fundamental sendo reproduzido nas Constituições

Estaduais e nas Leis Orgânicas Municipais.

As Leis Orgânicas da Saúde foram aprovadas em 1990 e depois destas foram

implantadas a Norma Operacional Básica (NOB) (7), sendo sucedida pela Norma

Operacional de Assistência a Saúde (NOAS) (8) que vieram normalizar o processo

de descentralização e organização do SUS.

A implementação dessas normas apresentou muitos problemas e múltiplas

dificuldades ocorreram em sua consolidação no SUS e, segundo avaliação do

Ministério da Saúde Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas

da Secretaria de Atenção a Saúde (MS/SAS) (9), transcorridas duas décadas da

institucionalização do mesmo, sua implementação evoluiu muito em alguns

aspectos, como os processos de descentralização das ações e serviços de saúde e

controle social. Porém, vencida essa primeira fase de reorganização do sistema,

vários outros desafios surgiram para adequar estratégias de gestão compatíveis,

que busquem recuperar a fragmentação das políticas e programas de saúde através

da formação das redes regionalizadas e hierarquizadas de ações e serviços de

saúde e da qualificação da gestão.

Narvai (10), discorrendo sobre o SUS reconhece-o como uma importante

conquista social dos brasileiros, que se mostrou capaz de resistir a avalanche

neoliberal que, nas últimas décadas, destruiu a maioria dos sistemas públicos de

saúde na América Latina; acrescenta, no entanto, que não se deve desconsiderar os

enormes problemas que o setor saúde tem enfrentado na sua construção, e que a

sua superação vem ocorrendo através de uma paciente tessitura social, envolvendo

milhares de órgãos, instituições, entidades do movimento sindical, movimentos de

defesa de pacientes entre outros. Salienta também a importância da participação

comunitária nas conferências de saúde nas esferas municipais, estaduais e

nacional, constituindo-se na principal referência para a agenda da saúde coletiva.

No entanto, acrescentam Narvai e Frazão (11) agora enfocando a política da

Saúde Bucal no SUS, tema deste estudo, que a sua inserção tem sido marcada por

conflitos e contradições, desde sua criação, em 1988. A 1ª Conferencia Nacional de

Saúde Bucal (1ª CNSB) (12) em 1986 enfatizava a determinação do processo saúde

– doença, a partir das condições socioeconômicas prevalentes na sociedade. Na 2ª

Introdução 31

Conferência Nacional de Saúde Bucal (2ª CNSB) (13), em 1993, cujo tema foi

“Saúde Bucal como um direito a cidadania”, e apesar das legítimas deliberações

deste fórum democrático , os governos federais vigentes não promoveram condições

organizacionais que respaldassem efetivamente tais deliberações. Na 3ª

Conferência Nacional de Saúde Bucal, (3ª CNSB) (14) em 2003, o tema foi: Saúde

Bucal: acesso e qualidade, superando a exclusão social. Esta conferência traz

conclusões no sentido da viabilização de uma nova prática para a dignificação da

vida e a conquista da cidadania, e coloca que tal determinação depende também do

desenvolvimento de um modelo de atenção em Saúde Bucal orientado pelos

princípios constitucionais da universalidade do acesso, da integralidade, da

equidade e caracterizado pela resolubilidade das ações que realiza.

O relatório final da 3ª CNSB (14) evidencia que “As condições de Saúde Bucal

e o estado dos dentes são sem dúvida, um dos mais significativos sinais de exclusão

social. Seja pelos problemas de saúde localizados na boca, seja pelas imensas

dificuldades encontradas para conseguir acesso aos serviços assistenciais; dentes e

gengivas registram o impacto das precárias condições de vida de milhões de

pessoas, em todo o país. Acrescenta ainda que “as desigualdades sociais,

independente do indicador socioeconômico usado (renda, classe social,

escolaridade, ocupação, dentre outros) somadas ao processo de exclusão social

exercem efeitos nefastos observados na saúde em geral (mortalidade, incapacidade,

morbidade e/ou utilização dos serviços de saúde) e por conseqüência na Saúde

Bucal, os indivíduos com baixa renda possuem mais problemas de Saúde Bucal e

usam menos os serviços odontológicos, quando comparados a indivíduos com maior

renda. Observa-se também que as melhorias e benefícios dos programas de Saúde

Bucal são mais eficazes, quanto mais desenvolvida a região, significando que o

enfrentamento do binômio saúde–doença esta na dependência de fatores sociais.

Portanto, algumas medidas devem ser postas em prática, como por exemplo, a

democratização do acesso aos serviços e a eliminação de algumas barreiras sociais,

econômicas, sobretudo políticas.

Narvai e Frazão (11) reiteram que somente a partir do ano 2003, no âmbito do

governo Lula (2003-2006) é que foi apresentado oficialmente o “ Programa Brasil

Sorridente”, como expressão de uma política subsetorial consubstanciada no

“Documento da Política Nacional de Saúde Bucal” (PNSB/ MS) (15) e integrada ao “

Introdução 32

Plano Nacional de Saúde – Um pacto pela saúde no Brasil”, objeto da Portaria 2607,

de 10/12/2004, do Ministério da Saúde.

As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, do Ministério da Saúde

(PNSB/ MS), em 2004 (15), deliberam sobre as orientações da 3ª CNSB (14), e

apontam para uma reorganização da atenção em Saúde Bucal em todos os níveis

de atenção, tendo o conceito do cuidado como eixo da reorientação do modelo,

respondendo a uma concepção de saúde centrada não somente na assistência aos

doentes, mas sobretudo, na promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos

fatores que a colocam em risco – pela incorporação das ações programáticas de

uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais.

Preconiza ainda que, para a reorganização deste modelo é fundamental que sejam

pensadas as linhas do cuidado (da criança, adolescente, adulto e idoso), com a

criação de fluxos que impliquem ações resolutivas das equipes de saúde, centradas

no acolher, informar, atender e encaminhar (referência e contra-referência).

Constituída assim, em sintonia com o universo dos usuários, esta linha tem como

pressuposto o princípio constitucional da intersetorialidade e, por seu potencial de

resolubilidade, possibilita o surgimento de laços de confiança e vínculo,

indispensáveis para melhorar a qualidade dos serviços de saúde e aprofundar a

humanização das práticas. Finaliza evidenciando que prioridade absoluta deve ser

dada aos casos de dor, infecção e sofrimento.

A remissão dos processos de dor e minimização do sofrimento das pessoas

exige estratégias resolutivas de organização dos serviços de pronto atendimento e

atendimento de urgência, no SUS, sendo destaque na PNSB/MS, (15) como um

direito precípuo de cidadania e tema deste estudo.

Esta pesquisa foi estruturada a partir da prática de aproximadamente 10 anos,

em um serviço de urgência do SUS - Prefeitura do Município de São Paulo (PMSP),

região centro oeste. O estudo propõe uma análise crítica do processo de

organização dos serviços de atenção a urgência em saúde bucal, através do estudo

de caso de um serviço de urgência e suas relações na rede de serviços do SUS,

com o objetivo de contribuir com subsídios para uma proposta metodológica de

avaliação e monitoramento desse tipo de serviço, buscando agregar saberes no

processo de construção de um modelo de Atenção a Urgência em saúde bucal

efetivo para a região.

2. Referências Teóricas

Referências Teóricas 34

2.1. OS CAMINHOS DA SAÚDE COLETIVA

O surgimento de uma nova denominação nos processos pertinentes a saúde

para a comunidade - “Saúde Coletiva”, sucede o processo histórico da

redemocratização no Brasil, que no setor da saúde, se expressou através do

Movimento da Reforma Sanitária, e o conseqüente processo de construção e

consolidação de um sistema de saúde único para todo o país, o SUS. Este sistema

de saúde no Brasil se torna uma nova forma de busca do aprender a fazer saúde

para todos, através da promoção dos princípios constitucionais de cidadania em

saúde da integralidade, universalidade, equidade e controle social.

Arouca (16) considera que o movimento da reforma sanitária trouxe a

formulação de uma nova vontade política no campo da saúde que se concretizou

com a aprovação do SUS; sendo que no campo acadêmico, esse momento político

desembocou em um processo de criação e reconstrução conceitual, científica e

técnica que impôs a invenção de uma “Saúde Coletiva. “ E assim, a definiu... “no

âmbito do conhecimento, como um espaço de práticas científicas, teóricas e

empíricas, multi e transdisciplinares, e no plano de ação/intervenção, como um

campo de práticas multifacetárias (sociais/políticas/econômicas/ biotécnicas e

educacionais), onde o cuidado é considerado um núcleo estrutural consistente,

sendo tais práticas orientadas pela necessidade coletiva sobre os condicionantes e o

próprio processo saúde/ doença.”

Minayo (17) discursando sobre Saúde Coletiva definiu-a “como um campo de

práticas sanitárias, sociais ou de investigação que incorpora os sujeitos, os

movimentos sociais, os serviços de saúde etc e os submete a crítica

transformadora”.

Nunes (18) concebe Saúde Coletiva fundamentada na interdisciplinaridade

como possibilitadora da construção de um conhecimento ampliado da saúde e na

multiprofissionalidade como forma de enfrentar a diversidade interna do saber/fazer

nas práticas sanitárias. Este autor complementa ainda que a “Saúde Coletiva está

constituída nos limites do biológico e do social, tendo ainda a tarefa de investigar,

compreender e interpretar os determinantes da produção social das doenças e da

Referências Teóricas 35

organização social dos serviços de saúde, tanto no plano diacrônico como sincrônico

da história.”

2.2. A SAÚDE BUCAL COLETIVA

Na área específica da Saúde Bucal, Narvai e Frazão (11), para chegar ao

conceito de Saúde Bucal Coletiva (SBC) descrevem os caminhos da odontologia,

num percurso histórico que vai desde a prática ainda hoje hegemônica da chamada

Odontologia de Mercado

, que atua tanto no setor privado, como ainda tem

poderosas influências no setor público, com base na clínica biologicista individual e

com produção mercantilista do cuidado; passando em seguida pela assistência

odontológica em ambiente público, inicialmente com características de atendimento

do consultório individual privado e depois gradualmente se institucionaliza nos

primeiros centros de saúde como Serviço de Higiene Buco- Dentária. Somente a

partir de 1950 iniciam-se transformações da concepção da Saúde Bucal com uma

abordagem clínica que considera as necessidades da população como um todo.

Cháves (19), denominou-a de Odontologia Social ou Sanitária

A partir daí, Narvai (20) descreve as varias concepções de Odontologia

surgidas nas últimas décadas do século, denominadas: sanitária, preventiva,

simplificada, integral, comunitária, sistêmica, entre muitas outras, e discutidas em

profundidade em “Odontologia e Saúde Bucal Coletiva “(20). Nessa lógica, continua

Narvai (21) nos anos 1980, no Brasil, várias publicações científicas e técnicas,

propuseram acrescentar à expressão “ Saúde Bucal”, o termo “ coletiva” sob

influência do movimento vigente da Saúde Coletiva, para afirmar uma prática

sanitária que reivindicava origem distinta das “odontologias”.

Para uma compreensão precisa do discurso teórico sobre a saúde no âmbito

da sociedade, Narvai (21) considera oportuno resgatar o propósito de expressões

como “odontologia e Saúde Bucal”, aparentemente com o mesmo significado e que,

em realidade, se referem a objetos diversos.” Atenção e assistência” também, por

vezes são utilizados com o mesmo sentido e têm significados opostos. Para este

Odontologia de Mercado esta baseada na clínica individual da odontologia, realizada com exclusividade por um sujeito

individual no restrito ambiente clínico- cirúrgico, tendo sua essência na bases biológica e individual sobre a qual constrói seu

fazer clínico, e em sua organicidade ao modo de produção capitalista, com a transformação dos cuidados de saúde em

mercadorias, solapando a saúde como bem comum sem valor de troca e impondo-lhes as deformações mercantilísticas e

éticas.

Odontologia Sanitária, é a disciplina da saúde pública responsável pelo diagnóstico e tratamento dos problemas

orais(...)abrangendo dentes e estruturas da cavidade oral sob responsabilidade do dentista, [ no âmbito] da comunidade.

Referências Teóricas 36

autor, Assistência Odontológica se refere ao conjunto de procedimentos clínico–

cirúrgico dirigidos a consumidores individuais, doentes ou não; e a Atenção a Saúde

Bucal é constituída, por outro lado, pelo conjunto de ações que, incluindo a

assistência odontológica individual, não se esgota nela, buscando atingir grupos

populacionais através de ações de alcance coletivo com o objetivo de manter a

Saúde Bucal. Tais ações podem ser desencadeadas e coordenadas externamente

ao próprio setor saúde (geração de empregos, renda, habitação, saneamento, lazer,

etc.) e mesmo internamente a área odontológica (difusão em massa de informações,

ações educativas, controle de dieta, controle de placa bacteriana, etc.). O autor

enfatiza ainda que, com sentidos propostos, a assistência limita-se ao campo

odontológico e a atenção a Saúde Bucal implica por outro lado, em atuar

concomitantemente sobre todos os determinantes do processo saúde-doença bucal;

apresentando, portanto uma abrangência que transcende não apenas o âmbito da

odontologia, mas o próprio setor saúde, uma vez que requer a articulação e

coordenação de ações multissetoriais, a serem desenvolvidas no conjunto da

sociedade (saneamento, emprego, educação, etc.).

Enfim, no início dos anos 2000, Narvai e Frazão (21) , definem a Saúde Bucal

Coletiva (SBC) como:

“ ...um campo de conhecimentos e práticas [ que integra ] um conjunto mais

amplo identificado-a com a Saúde Coletiva e que, a um só tempo, compreende

também o campo da Odontologia, incorporando-o e redefinindo-o e, por esta

razão, necessariamente transcendendo-o. Para esses autores, a SBC, advoga

que “a Saúde Bucal das populações não resulta apenas da prática odontológica,

mas de construções sociais operadas de modo consciente pelos homens, em

cada situação concreta – aí incluídos os profissionais de saúde e, também (ou

até...), os cirurgiões dentistas. Sendo processo social, cada situação é única,

singular, histórica, não passível, portanto de replicação ou reprodução mecânica

em qualquer outra situação concreta, uma vez que os elementos e dimensões de

cada um desses processos apresentam contradições, geram conflitos e são

marcados por negociações e pactos que lhes são próprios, específicos. Tal

concepção implica (e, num certo sentido, impõe) a SBC uma ruptura

epistemológica com a odontologia (de mercado), cujo marco teórico assenta-se

nos aspectos biológicos e individuais – nos quais fundamenta sua prática

Referências Teóricas 37

desconsiderando em sua prática essa determinação de processos sociais

complexos”.

No enfrentamento das queixas de dor de origem oral em Saúde Bucal

coletiva, expressão proposta por Botazzo et al.1988 (22), e refletindo sobre a

mesma, sugere a necessidade da organização no sistema de saúde de serviços de

urgência odontológica : “...Dizendo de outro modo, a prática odontológica realiza

assistência a Saúde Bucal das pessoas. A ação clínica ocorre nos indivíduos pois a

doença, embora produzida socialmente, esta obrigatoriamente localizada num corpo

biológico e não na sociedade. Por isso é importante que sejam organizados os

sistemas de assistência às pessoas doentes. Assim, ao paciente que procura o

serviço de saúde com queixa de abscesso dental será oferecida a assistência que o

caso requer (...). Podemos então, pensar num conjunto de atividades que visem

diminuir o número de casos de abscessos dentais(...) ”.

2.3. A DOR EM SAÚDE BUCAL

A dor tem sido conceituada, segundo a Associação Internacional para

Estudos da Dor (IASP), como “uma experiência sensorial e emocional desagradável,

que é associada a um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos desse

dano”.

Góes et al. (23) complementam que, por esse conceito é possível entender a

dor não apenas como um estímulo nociceptivo, que incorporados ao sintoma,

encontram-se importantes componentes psicossociais e comportamentais. A

percepção da dor é de caráter subjetivo, onde cada indivíduo utiliza a palavra dor de

acordo com o aprendizado frente a suas experiências prévias. Esses autores

aprofundando no conceituar a dor, citam Moore et al., (24) que afirmam que a dor

pode variar segundo diferentes grupos étnicos; Helliwelle et al. (25) relatando que

esta pode ocorrer com traços de hereditariedade, Hawley;Wolf (26) observa que

alguns indivíduos podem apresentar predisposição para vivenciar de forma mais

intensa os sintomas relacionados a dor ou mesmo níveis diferentes de

biodisponibilidade de opióides endógenos que podem modelar a intensidade da dor.

Referências Teóricas 38

Para Teixeira (27) a dor tem sido historicamente considerada apenas um

sintoma, cujas características irão orientar o diagnóstico de morbidade nos

ensinamentos da área da saúde.

Okesom (28) relata que a Academia Americana de Dor Orofacial define esta

dor como “uma condição dolorosa associada a tecidos duros e moles da cabeça,

face, pescoço e todas as estruturas intra-orais”. O espectro de diagnóstico inclui as

odontalgias, cefaléias, dores musculoesqueléticas, dores neurogênicas, dores

psicogências, dor de câncer, entre outras. As alterações comportamentais mais

freqüentes associadas às dores orofaciais se referem à necessidade de consultar

um profissional de saúde, evitar alguns alimentos, empregar determinados

medicamentos, além dos distúrbios do sono. Locker, Grusha (29), discorre sobre os

impactos mais severos da dor, relacionados com a incapacidade para o trabalho,

necessidade de repouso e redução das interações sociais. O diagnóstico das dores

orofaciais pode demandar um exame detalhado, em decorrência do fenômeno da

dor referida ou difusa, onde uma alteração de polpa dentária pode simular uma otite

ou desordem temporomandibular ; ou uma musculatura mastigatória pode simular

uma dor de dente.

Góes et al.(23), abordam a questão da dor orofacial na elaboração de

políticas públicas de saúde e a prática clínica, considerando importante diferenciar

dois tipos de dor: aguda e crônica. A dor aguda é um fenômeno transitório associado

a alguma patologia, cuja finalidade é informar a possibilidade de algum dano tecidual

prestes a ocorrer, ou alguma alteração já presente no organismo tendo a função de

evitar um dano maior ao tecido, pela necessidade do repouso no segmento

lesionado. Aparece subitamente e tende a desaparecer após a cura da lesão. As

dores agudas orofaciais são comumente associadas às estruturas intra-orais, como

dentes e periodonto. Por outro lado, a dor crônica é uma condição que persiste

mesmo após a cura da alteração tecidual e não aparenta cumprir função específica,

sendo uma doença, ainda que associada a outras patologias, que promovem

sintomas constantes durante longo período de tempo. A dor crônica tem a

capacidade de afetar diversos domínios da vida, e é associada a distúrbios do sono,

perda de apetite, fadiga, perda da libido, da auto-estima e das interações sociais. As

dores orofaciais crônicas com freqüência são de origem musculoesqueléticas,

vasculares ou neuropáticas, e são conhecidas como Disfunções

Referências Teóricas 39

Temporomandibulares (DTM). A dor de dente pode ser definida como aquela que

emana dos dentes e de suas estruturas de suporte, em resultados de doenças como

a cárie, doença periodontal ou trauma dentário. Podem ser classificadas como

agudas, recorrentes ou crônicas.

A prevalência da dor orofacial é elevada, sendo reconhecida como uma das

síndromes dolorosas mais freqüentes. Von Korff et al. (30), pesquisaram 1016

pessoas de uma extensa amostra, constatando que 12% da população eram

acometida por dor orofacial, nos últimos 6 meses. Lipton et al. (31), analisando mais

de 45.000 famílias, observaram que 22% das pessoas experimentaram dor orofacial

nos últimos 6 meses, sendo 12,2% de origem dental, 5,3% dor associada a DTM, e

1,4% dor em outros segmentos da face.

Lacerda et al. (32) realizaram um estudo epidemiológico sobre dor de dente

em adultos relacionadas a sua última consulta odontológica, entrevistando

trabalhadores de uma empresa em Santa Catarina, que oferece serviço de

assistência odontológica a seus funcionários. Concluiu que 87% das pessoas

relataram que a dor de dente motivou a busca por sua última consulta ao dentista;

mais da metade dos dentes atacados por cárie teve como desfecho do tratamento a

exodontia, e de onde hipoteticamente referiu que o avanço da cárie causa dor e

como conseqüência a mutilação dental das pessoas; e que a dor de origem dental é

influenciada pelas condições sócio econômicas e de acesso aos serviços

odontológicos, pois ambos podem dificultar o acesso físico aos serviços de

assistência odontológica ou o acesso a informações sobre como prevenir a evolução

das doenças que levam a perdas dentais (principalmente a cárie). A autora cita

ainda as conclusões do estudo de Nitall et al. (33) no Reino Unido, sobre Saúde

Bucal de adultos, que indica a dor de dente como o problema de maior freqüência

nos últimos 12 meses, com 40% de ocorrência, interferindo diretamente sobre as

atividades do cotidiano das pessoas.

Segundo Sternbach, Bassols et al. (34); do ponto de vista epidemiológico a

dor de dente tem sido a menos estudada, se comparada as outras dores orofaciais,

apesar de ser a mais prevalente nos levantamentos epidemiológicos.

Para a abordagem dos processos de dor, a Organização Mundial da Saúde

(OMS), 1999 (35), preconiza que : “há a necessidade de cuidado imediato em Saúde

Referências Teóricas 40

Bucal se houver dor, infecção ou doença grave, caso não seja feito o tratamento

dentro de um certo período de tempo. Este período pode variar de alguns dias a um

mês, dependendo da disponibilidade dos serviços de Saúde Bucal”.

De acordo ainda com a OMS (35) existem 3 condições bucais que se

expressam por processos dolorosos e determinam a necessidade de tratamento

imediato:

• Condição de risco de vida, sendo estas: Cânceres bucais e lesões pré

cancerosas, outras condições graves com clara manifestações bucais

(acidentes e traumas);

• Fraturas Maxilares;

• Dor ou infecção que necessite alívio imediato

A OMS (35), analisando a demanda de morbidades que se caracterizam por

quadro de dor forte, com necessidade de assistência nos serviços de urgência

odontológica registra como exemplos: o abscesso dento alveolar agudo (ADA) e a

gengivite ulcero- necrosante aguda (GUNA). As cáries extensas e os abscessos

crônicos também podem ser mencionados, morbidades essas que não se excluem

entre si; podendo ocorrer simultaneamente e caracterizar uma condição que

requeira imediata atenção.

Finalmente concordamos, com as conclusões de Lacerda et al. (32), que

coloca em evidência as diferenças sócio econômicas como um determinante do

agravamento de patologias e das condições gerais de saúde do indivíduo,

apresentando uma reação biológica, por vezes adversa frente a evolução da doença

e com presença de graus variados e subjetivos de dor, sugerindo intervenções

específicas para a minimização do sofrimento doloroso das pessoas.

2.4. A URGÊNCIA EM SAÚDE BUCAL

Na abordagem da urgência , a OMS (35) conceitua uma situação de urgência

como um processo agudo clínico ou cirúrgico, sem risco de vida iminente, mas com

risco de evolução para complicações mais graves.

Referências Teóricas 41

Para Paim (36) os agravos a saúde que requerem atendimento imediato,

situações de pronto atendimento, são aquelas que implicam em sofrimento ou

preocupação do paciente, ou mesmo atendimento de urgências simples e que não

deveriam aguardar consultas com agendamento prévio, apesar de não acarretarem

risco de vida para o mesmo.

Discutindo sobre a proposta organizadora do universo da atenção da política

de Saúde Bucal, Moyses (37) descrevendo a atenção aos problemas de

enfrentamento ocasional ou seja pronto atendimento, relata que o mesmo se

caracteriza por ser uma porta de entrada privilegiada ao sistema de saúde,

respeitando as legítimas demandas populares por cuidado às suas intercorrências

clínicas. É includente e não discriminatória, porque voltada para toda a população e,

gradativamente, permite a reorganização da demanda sob princípios

epidemiológicos, já que se constitui em ampla superfície de contato para a captação

passiva (porque é o usuário que busca o serviço) da provável população de maior

atividade de doença.

Imergindo na temática das intercorrências de urgência no âmbito da Saúde

Bucal, consideramos relevante um aprofundamento sobre as afecções bucais que

necessitam de enfrentamento imediato.

Pinto (38) escreve sobre diretrizes que evidenciam a existência de certos

aspectos característicos da epidemiologia das doenças bucais, que determinam a

especificidade do planejamento de estratégias de atuação para os serviços de

urgência. Estas considerações especiais se referem às duas principais doenças

bucais - a cárie dental e a doença periodontal. Esse autor evidencia que:

A cárie dentária é uma doença cujo fator etiológico é a placa bacteriana

cariogênica, tendo sua evolução num processo dinâmico que inicia com a

desmineralização submicroscópica do esmalte podendo chegar à perda de

substância dental com formação de cavidade até a destruição total do dente... Cabe

mencionar que a cárie não é um evento linear que após ter iniciado leva

inevitavelmente á cavidade e à perda do dente. Este processo pode ser interrompido

em qualquer etapa do desenvolvimento da mesma.

Referências Teóricas 42

Estas características da cárie dental confirmam a necessidade de

atendimento o mais rápido possível para inibição de sua evolução em boca e os

conseqüentes comprometimentos sistêmicos devido a essa alta infectividade.

As doenças periodontais podem apresentar diferentes estágios, com

diferentes padrões de evolução e de manifestação clínicas, porém tendo sempre

como agente desencadeador o biofilme dentário ou placa bacteriana e modulado

pelas diferentes respostas que o hospedeiro susceptível pode apresentar. Duas

formas clínicas evolutivas podem ocorrer: a gengivite e a periodontite. As doenças

gengivais e periodontais, apesar de não serem irreversíveis são atualmente

consideradas como doenças bucais de maior prevalência, atacando 100% dos

dentes em maior ou menor grau.

Pinto (38) complementa ainda que, modernamente, o paradigma da promoção

da saúde alicerça-se ainda mais nas evidências científicas que têm colocado as

doenças bucais – em especial as periodontias – como fatores que têm capacidade

de gerar repercussões na saúde geral do indivíduo, como o nascimento de

prematuros de baixo peso, a dificuldade de controle metabólico da diabetes, a

correlação com infecções respiratórias e, em especial a relação com os problemas

cárdio vasculares.

Tais evidências suscitam a prioridade que se deve dar a detecção precoce,

tratamento imediato do dano em serviços de pronto atendimento ou atendimento

ocasional e a subseqüente referência do caso para outros níveis de atenção a saúde

que cada caso requerer e, este deve ser providenciado de imediato; caracterizando-

se assim a necessidade da estruturação de um sistema organizado de saúde, com

uma linha do cuidado adequada e pactuada para absorver as demandas advindas

de variadas portas de entrada.

A PNSB (15 ) referindo-se a atenção da urgência em saúde bucal reforça que

esta passa a ter papel de destaque na organização dos serviços, assumindo

múltiplas atribuições:

1. Assumem parcela considerável da demanda de acesso a primeiras

consultas ao sistema de saúde, ao atender os casos de urgências com agravos de

origem biológica, como também os agravos advindos de iniqüidades sociais;

Referências Teóricas 43

2. Representam, portanto, a porta de entrada tanto para os casos de menor

complexidade, resíduo do esgotamento da Atenção Básica que não tem conseguido

promover universalidade do acesso à população de sua área adscrita; tanto dos

casos de maior complexidade como, por exemplo, o politraumatizado, dando o

primeiro atendimento e encaminhando o paciente para um hospital de referência.;

3. Participam também na composição da rede de referência e contra

referência , interagindo na intersecção do atendimento primário, secundário e

terciário, cumprindo o princípio da integralidade das ações, numa rede de serviços

regionalizada e hierarquizada;

4. Por sua característica de acesso irrestrito a comunidade, deve estar

preparado para o atendimento humanizado, minimizando as iniqüidades sociais,

com monitoramento e avaliação técnica e com participação e controle social.

2.5. OS SERVIÇOS PÚBLICOS DE URGÊNCIA EM SAÚDE BUCAL NO

SUS.

De acordo com as diretrizes da PNSB (15) os serviços públicos de urgência

em saúde bucal no SUS são definidos como: “Serviços que devem atuar como porta

de entrada para o sistema de saúde dos casos de dor aguda, num primeiro

momento; e nas dores crônicas como um reorientador de demanda, oferecendo o

primeiro atendimento, promovendo uma melhor condição biológica ao paciente

assim como um encaminhamento mais ágil e com melhores possibilidades de

efetivação de seu tratamento“. Tais diretrizes acrescentam a importância dos

serviços de urgência em saúde bucal desenvolverem ações durante as 24 horas do

dia, com ações resolutivas e com qualidade, permeadas pelo princípio da

humanização e do acolhimento, baseadas nas boas práticas da clínica (com

qualidade e respeito a biossegurança), sendo a missão dessas unidades de saúde

atuar como um elo de intersecção entre os vários níveis de complexidade da

atenção a saúde.

Características específicas são atribuídas aos serviços de urgência em saúde

bucal com a missão agregada do ensino e pesquisa e, portanto vinculados as

Universidades. Estes são estruturados com horário de atendimento somente diurno,

referência de especialidades da maior complexidade dirigidas internamente pela

Referências Teóricas 44

própria universidade a qual se agregam, configuração do ensino na estratégia do

modelo de atenção a saúde, entre outras.

A PNSB (15) enfatiza a importância da estruturação de serviços de urgência

em saúde bucal, a partir de debates em nível nacional. Apresentamos algumas

conclusões do relatório da Conferência Municipal de Saúde de Belo Horizonte

(CMS-BH) (39), etapa preparatória da 12

Conferência Nacional da Saúde de 2003

(40). Este relatório é bastante expressivo ao salientar qual evidência deve ser dada

aos serviços de pronto- atendimento, que devem servir de ponto de captação de

usuários, atendimento adequado ao problema apresentado e com responsável

encaminhamento posterior ao centro de saúde de sua referência, construindo uma

linha do cuidado a partir daí, considerando a importância de uma linha de produção

do cuidado, que garanta um fluxo seguro do usuário, da rede básica, ou qualquer

outro lugar de entrada no sistema, para os diversos níveis assistenciais.

No município de São Paulo, as Diretrizes da Atenção a Saúde Bucal (DASB-

SP) em 2006 (41), com base nas orientações da PNSB/MS (15) também frisa a

importância de uma política que oriente e propõe a construção de modelos para a

urgência em saúde para o município, ao afirmar que “ ... existe uma considerável

parcela populacional que utiliza como única forma de acesso a um serviço de Saúde

Bucal, os serviços de urgência ou atenção imediata”.

As DASB-SP (41) afirmam ainda, que toda a população está com dificuldade

de acesso aos serviços de Saúde Bucal, devido ao fato de a rede de assistência

básica apresentar ainda carência de recursos estruturais, estando portanto

configurado um déficit no seu potencial de cobertura assistencial.

Confirmando tal assertiva, um estudo realizado por Mendes e Caldas Júnior

(42) em 2001, no Hospital Universitário em Botucatu, estado de São Paulo dizendo

sobre as necessidades de assistência a saúde geral, observou a geração de grande

demanda aos serviços de urgência e emergência, devido as dificuldades

enfrentadas pelos usuários, para acesso aos serviços de atenção primária e

secundária. O estudo acrescentou uma desarticulação entre os serviços,

precariamente hierarquizados, seja por problemas de saúde que não se configuram

como urgência/ emergência e que poderiam ser atendidos em nível secundário ou

Referências Teóricas 45

até primário, seja por agravamento de doenças; caracterizando assim uma inversão

da demanda em direção a hierarquização dos níveis de atenção.

Constatação similar em relação a caracterização da demanda por

atendimento de urgência e emergência, um estudo realizado por Paim, em 1994

(36), em Salvador, analisa as mudanças recentes na situação epidemiológica dos

centros urbanos e as transformações que colocam para a Saúde Pública uma

preocupação crescente com o atendimento de urgência/emergência. O autor coloca

que isso implica em esforços coletivos visando enfrentar os riscos atuais e

potenciais que ameaçam a totalidade da população, identificando os grupos mais

expostos.

Nesse contexto de início de século, no processo de consolidação do SUS,

ultrapassado os primeiros tempos de sua implementação, a discussão se encaminha

para uma Reorganização da Atenção a Saúde em todos os níveis, agora com

estratégias operacionais que apontam para o acolhimento e vínculo, como um eixo

transversal norteador dos programas, rumo a integralidade. Na Atenção a Saúde

Bucal, segundo a DASB-SP (41), a Urgência é uma área que apresenta a

necessidade de implementação de modelos efetivos que promovam a atenção

integral resolutiva, com satisfação do usuário, e passa a assumir um papel de

evidência, por ser considerada um captador passivo de demanda e norteador de

demandas não institucionalizadas, com características inclusivas, além de se

estabelecer como uma plataforma de intersecção das demandas de acesso a serem

absorvidas, criando fluxos de ações resolutivas centradas no acolher, informar,

atender e encaminhar o usuário, compondo necessariamente o mosaico dos

serviços de saúde regionalizados, num processo de idas e vindas, interligando o

sistema de referência e contra referência regional.

Estamos, portanto em tempos de reforma da Reforma Sanitária, como conclui

Campos (43) visando a construção de Modelos de Serviços que possam alcançar

simultaneamente a universalização do acesso, a integralidade das ações, a

equidade, a descentralização, a hierarquização dos serviços prestados de forma

humanizada, com acolhimento e estabelecimento de vínculo entre usuário e

profissional, e com a participação comunitária no controle social.

Referências Teóricas 46

2.6. MODELOS DE ATENÇÃO A SAÚDE E A URGÊNCIA NO SUS

Buscando conceituar e exemplificar Modelos de Atenção a Saúde, Merhy,

Cecílio e Nogueira (44), citam alguns estudos que utilizam as noções de “modelo

assistencial ou modelo de atenção a saúde”, significando uma determinada forma de

organizar instituições ou unidades de saúde, valorizando o arranjo ou combinações

destas quanto ao tipo de instituição prestadora dominante (hospitalar, rede básica),

quanto a natureza da propriedade do sistema (público, privado, filantrópico, sindical,

comunitário), quanto aos níveis de complexidade da atenção (primária, secundária,

terciária). Outras definições de modelos assistenciais privilegiam tipos de ações de

saúde organizadas de forma a valorizar o saber clínico positivista e as ações

médico-curativas, como o Modelo Clínico; outros baseados no saber epidemiológico

e nas ações preventivo-sanitárias, como o Modelo Epidemiológico; outros ainda

expressam um projeto político de determinados segmentos sociais e

conseqüentemente seus interesses, como o Modelo da Medicina Liberal, Modelo da

Medicina Comunitária, Medicina Estatal.

No percurso de estruturação e consolidação de um SUS no formato que

queremos, o MS/ SAS (9) relata que a evolução em direção a modelos que

implementem seus princípios têm-se testado com uma freqüência expressiva,

modelos de saúde baseados na produção de procedimentos clínicos, que convivem

em processos de trabalhos de variadas categorias profissionais de forma somente

justaposta, e que agregam uma gama de saberes e aparatos tecnológicos por vezes

desarticulados, que consumidos pela demanda excessiva de consultas concentram-

se num foco de visão biologicista sobre o processo saúde - doença, numa linha reta

que vai do normal ao patológico, cobrindo as demandas do serviço, em geral, por

meio de relações burocratizadas, impessoais, superando sempre recordes

quantitativos de produção de consultas, e que qualitativamente se caracterizam por

baixos graus de vínculo, responsabilidade e afeto.

O MS/ SAS (9) registra também que inúmeros estudos e processos já

percorridos no SUS vêem discutindo, formulando e implementando políticas e

projetos de saúde, em constantes processos de disputas e consensos e propõem

considerar dimensões que simultaneamente poderão promover um desenho de

modelo assistencial conveniente. Nesse enfoque, afirma que as dimensões da

organização de instituições, unidades e setores programáticos da saúde; a

Referências Teóricas 47

dimensão dos saberes e tecnologias presentes e os respectivos processos de

trabalho em saúde; a dimensão da política social para a saúde imbricadas poderão

definir um Modelo de Atenção à Saúde adequado a cada região.

O MS/ SAS (9) tem ainda divulgado que, apesar dos avanços da

descentralização, do controle social, se coloca como desafio aos atores sociais

envolvidos (governantes, academia, partidos políticos, organizações não

governamentais, produtores de bens e serviços de saúde, gerentes, trabalhadores e

usuários) discutir, formular e implementar modelos que melhor efetivem os princípios

do SUS, em especial a universalidade do acesso, a integralidade da atenção,

modulados pela equidade.

Analisando esse trajeto, o MS/ SAS (9) observa, que tem havido insatisfações

da parte de diversos atores do sistema e então desperta para o pensar em

processos alternativos de trabalho em saúde seja clínico individual, de saúde

coletiva ou de gestão, na concepção ampliada da saúde e de sua determinação

social; seja como com respostas mais abrangentes e integrais, trazendo para a

pauta a produção do cuidado, em contraponto à produção de procedimento.

Na abordagem do cuidado, o MS/SAS (9) retrata uma nova visão, onde o

mesmo é tomado numa concepção mais humana, contemplando uma postura

acolhedora, uma escuta atenta, um olhar mais zeloso, uma interação mais afetuosa,

implicando, também, o aumento dos graus de vínculo entre os usuários e

profissionais e, conseqüentemente, uma maior responsabilidade desses para com

aqueles. Estes Modelos de Saúde centrados na produção do cuidado têm como o

centro da atenção os usuários, portadores dos direitos de saúde e cidadania

deliberados pelo SUS.

Na área da Saúde Bucal Coletiva, na 3ª CNSB (14), é colocado o enfoque de

um Modelo de Atenção para o SUS que deve buscar, respostas para enfrentar as

atuais necessidades de saúde, levando em consideração os problemas futuros

agravados pela contínua transição demográfica, epidemiológica e pelas evidências

que apontam para uma sociedade mais violenta, com mais idosos e menos jovens.

No universo de proposições de um modelo organizacional para a atenção à

Saúde Bucal, conseqüente aos princípios do SUS, Pinto (38) contribuiu com um

Referências Teóricas 48

modelo composto por 3 estratégias programáticas, com uma abordagem global

centrada na promoção da saúde. Este modelo deve ter um enfoque que pende do

curativo para o preventivo promocional no sentido da superação com efetividade dos

escores epidemiológicos. O modelo estabelece a estruturação de políticas saudáveis

e indica que, no caso específico da Saúde Bucal, a implementação de uma política

que possa cumprir com seu objetivo maior que seria de evitar que as pessoas

adoeçam e possibilitar àqueles que necessitem de assistência, o acesso de maneira

organizada e solidária aos serviços odontológicos.

Esta proposta de organização da prática de Saúde Bucal define as seguintes

estratégias programáticas:

1. Atenção a problemas de enfrentamento contínuo, onde se integram as

Unidades de Saúde (US), Unidades de Saúde da Família (USF), Centros de

Especialidade (CE) e Ambulatórios de Especialidades (AE);

2. Atenção a problemas de enfrentamento ocasional, incluindo-se aqui os

Pronto Socorros (PS)e Unidades de Pronto Atendimento (PA);

3. E Ações Educativas em saúde, que devem permear todos os serviços.

Nessa estratégia, visualiza-se a construção de modelos ampliados de atenção

à Saúde Bucal, num sistema hierarquizado no SUS, que considera a integralidade

como princípio estruturante, sendo esta entendida, segundo Pinheiro (45) como uma

ação resultante da interação democrática entre atores no cotidiano de suas práticas

na oferta do cuidado de saúde, nos diferentes níveis de atenção do sistema; e de

acordo com planejamento específico para os vários níveis de atenção à saúde, com

um sistema de monitoramento e avaliação, conforme diagnóstico local inicial de

saúde atuando na promoção da saúde através de práticas acolhedoras e

humanizadas.

No que se refere a um Modelo de Atenção para a Urgência em saúde bucal e

de acordo ainda com o DASB-SP (41), um Modelo Estratégico de Pronto

Atendimento, deve prever o aumento do acesso da comunidade a Saúde Bucal, e

deve dar resposta a alguns pontos fundamentais:

Referências Teóricas 49

1. Satisfação do paciente por meio do atendimento de sua queixa principal ou

necessidade sentida. Todos os pacientes que apresentem problemas de urgência

serão atendidos, independentemente de seu horário de chegada;

2. Esclarecimentos ao paciente sobre suas necessidades diagnosticadas e

orientações gerais sobre sua saúde;

3. Ampliação de seu acesso a ações educativas e preventivas em saúde,

estimulando o auto cuidado na avaliação de sua condição de saúde;

4. Viabilização de mecanismos de referência e contra referência para a

cobertura de ações programadas a grupos prioritários (áreas de risco social e/ou

biológicos, grupos específicos).

2.7. A ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E A URGÊNCIA NO SUS

O MS / SAS (9) avaliando a trajetória dos quase 20 anos do SUS no Brasil,

salienta que a partir de 1990, com a legalização do arcabouço jurídico favorável à

sua implementação com princípios democráticos e diretrizes organizativas, houve a

necessidade da construção gradual de estratégias de gestão para a sua viabilização,

por meio da organização da produção de serviços de saúde.

O estudo da forma como se organizam os serviços e a conseqüente produção

inicial ou referenciada do cuidado individual dos agravos á saúde, desenham uma

linha desse cuidado que permite ao paciente a sua condução ás melhores

oportunidades de acesso à gama de possibilidades de diagnóstico e terapêutico da

rede do sistema de saúde.

Segundo o Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde (MS/SAS) (9)

a transposição da linha de cuidado individual para o campo de formulação e

implementação das políticas de saúde (criança, adolescente, mulher, idoso,

trabalhador, dentre outras), consistiria num novo modo de organizar a atenção à

saúde em uma dada esfera de gestão, baseada na articulação de ações de cuidado

individual intraníveis e interníveis de complexidade. Seria a contraface de

organização da rede física (unidades básicas, Serviços de Apoio Diagnóstico

Terapêutico (SADTs), unidades especializadas, de urgência e hospitalar), de

provisão de insumos e medicamentos, de atividades de regulação e controle, de

Referências Teóricas 50

equipes e processos de trabalho, necessária para viabilizar o fluxo dos usuários nas

linhas do cuidado individual na busca da integralidade da atenção.

As necessidades detectadas a partir de diagnósticos e terapêuticas propostas

definirão os desenhos das linhas de cuidado que determinam as necessidades de

organização nos serviços, com produção de consultas e procedimentos efetivos,

fluxos ágeis de referência e contra referência entre os diferentes níveis de

complexidade; que devem ainda ser realizados com relações humanizadas, com

acolhimento, escuta, apoios para enfrentar medos e angústias, comunicação com

linguagens comuns entre as equipes de saúde e pacientes.

Pinho apud Fonseca (46) coloca que para a organização dos serviços,

segundo os princípio do SUS, de forma regionalizada, a hierarquização dos

mesmos, com especificação da(s) porta(s) de entrada e mecanismos de referência e

contra referência garante um fluxo adequado e necessário dos pacientes, segundo

graus de complexidade de seus problemas de saúde. Acrescenta ainda que a

universalidade, integralidade e a eqüidade têm conseqüências na organização dos

serviços, obrigando-os a ampliar a sua capacidade de absorção das demandas e a

reformulação do seu modelo assistencial.

O relatório da CMS BH (39) confirma o grande mérito do SUS, na sua

primeira fase de implantação, como o avanço no acesso à saúde para a população,

tendo realizado no ano 2002, quase dois bilhões e quatrocentos milhões de

procedimentos, tornando-se um dos maiores sistemas de saúde pública do mundo e

responsável pela grande massa da população brasileira além da conquista da

cidadania em saúde. No entanto, complementa : “ se muito vale o já feito”, mais vale

ainda o que temos que construir, no sentido da garantia da assistência integral a

população, e mais do que isto, com qualidade dessa assistência. E finaliza

concluindo que “ O cuidado com o usuário deverá pautar toda a organização dos

serviços.”

Mendes (47) adiciona um viés da necessidade da articulação política para a

organização dos serviços, ao analisar a regionalização da assistência através da

demanda ao serviço de urgência/emergência do hospital universitário da cidade de

Botucatu. Enfatiza que a organização da assistência á saúde, regionalizada e

integrada em direção a eqüidade, é um processo político e social e sua implantação

Referências Teóricas 51

não depende apenas de normas legais. Complementa dizendo que um novo modelo

assistencial, baseado nas diretrizes constitucionais, centrado no direito de cidadania,

na promoção da saúde, no atendimento integral, desenvolvido de modo organizado

e hierarquizado em níveis de complexidade crescente, com acesso universal e

igualitário, qualidade e eficiência, ainda não foi totalmente assegurado, apesar dos

esforços que estão sendo empreendidos.

Campos (48) nesse sentido traz uma análise sobre a necessidade de se

reorganizar os serviços com um novo olhar, ao afirmar que são inegáveis os

avanços tecnológicos e científicos inseridos na atenção á saúde com a crescente

especialização das práticas médicas, porém a conseqüência tem sido a

fragmentação do trabalho que tem dificultado o diagnóstico e a intervenção mais

adequada em tempo hábil. O autor conclui que os serviços básicos têm em geral

funcionado como pronto – atendimento, voltados para o cuidado sintomático, sendo

portanto grandes encaminhadores, sobrecarregando os serviços especializados,

onde constata-se um estrangulamento no acesso a esses serviços da atenção

secundária. E finaliza propondo que no contexto dos problemas em ambiente de

complexidade no campo da saúde, o objeto principal do trabalho não estaria na cura

ou promoção e proteção da saúde, mas na produção do cuidado por meio do qual

poderemos atingir a cura e a saúde.

Dos serviços de urgência e emergência, Paim, (36) discutindo sobre as

especificidades da organização, insiste na importância de identificar soluções

globais para problemas que, pela sua própria natureza, não permitem discriminação

de clientelas. O autor faz um contraponto com a definição da OMS, de que - “ Saúde

para todos no ano 2000”, no caso da urgência/ emergência, existe a ameaça do “

Risco para todos aqui e agora”. E, finalizando orienta que, nesse contexto da

sociedade atual, ênfase deve ser dada à organização da atenção à saúde para

urgência e emergência, que passa a ser de interesse crescente de amplos

segmentos sociais. Afirma que no estudo realizado em Salvador, Bahia, na década

de 1990, a inexistência de uma rede organizada de serviços de saúde contribuiu

para a manutenção do caos da assistência da urgência/emergência.

Na área da Saúde Bucal Coletiva, a 3ª CNSB (14), se referindo à organização

de modelos de atenção capazes de responder a essa complexidade, alerta para a

necessária articulação entre as três esferas de governo na estruturação e

Referências Teóricas 52

implementação de uma rede de serviços de saúde que inclua a promoção e a

proteção da saúde, as atividades de controle de risco e de regulação de mercado

produtivo de saúde, bem como as ações voltadas ao controle e ao monitoramento

das práticas, em indicadores que traduzam a melhoria da qualidade de vida.

Barros e Chaves (49) realizaram um estudo de avaliação do processo de

reorganização das ações de Saúde Bucal em municípios habilitados com gestão

plena no SUS, trabalhando com os indicadores propostos pelo Pacto pela Saúde

nível da atenção básica da Saúde Bucal e evidenciaram um aspecto importante que

se refere a qualidade (adequação técnico científica) da produção dos serviços

assistenciais, indicando a necessidade de definição de padrões nacionais que

possam nortear a execução de ações de responsabilidade de nível local, e assim

subsidiando informações que possam contribuir para o desenvolvimento de modelos

de atenção mediante a coleta e análise de dados adequados

A busca de alternativas que possam determinar formas de organizar os

serviços de saúde tem sido incessante no SUS e assim estruturando modelos

assistenciais que promovam um efetivo impacto epidemiológico e satisfação do

usuário, no enfrentamento das alarmantes condições de saúde que a população

brasileira tem ainda apresentado nas últimas décadas.

2.8. INTEGRALIDADE E AS LINHAS DO CUIDADO NA ATENÇÃO À

SAÚDE NO SUS.

O tema Integralidade dos serviços prestados à comunidade tem sido pauta

incessante de discussão nos diversos níveis do SUS e conceituada pelo MS/SAS (9)

como:

“oferecer ao usuário todos os serviços necessários ao atendimento das suas

necessidades, sejam eles a atenção básica, apoio diagnóstico, procedimentos de

média e alta complexidade, atenção a urgência e emergência, serviços

Pacto pela Saúde, surgiu em 2006, desenvolvido pelo MS, traz instrumentos para reorganização dos processos de saúde

regionalizados, tendo sido concebido como um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as três esferas de

gestão (União, Estados e Municípios), com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando

alcançar maior eficiência e qualidade das respostas do Sistema Único de Saúde

Os indicadores de avaliação da qualidade da prestação de serviços na Atenção Básica são : 1. Cobertura de primeiras

consultas odontológica no SUS, relacionada à tentativa de ampliar o acesso aos serviços odontológicos; 2. A razão entre

procedimentos coletivos e a população de 0 a 14 anos da área adscrita, que busca aumentar a cobertura de ações de

prevenção e educação em saúde; 3. A proporção entre exodontias e ações básicas individuais, que tem como objetivo a

produção de ações menos mutiladoras, que incentivem a preservação do meio ambiente bucal natural; ações essas que

também estão incluídas em algumas das atribuições dos serviços de urgência do SUS.

Referências Teóricas 53

especializados e internação hospitalar. Associa-se a estas ações as questões

relacionadas a vigilância à saúde, expressas nas atividades de vigilância sanitária,

epidemiológica, controle de zoonoses e nas formas de ações intersetoriais que

resultam em produção de saúde. Para tanto é necessário qualificar a referência e a

contra referência, possibilitando a atuação seqüencial das equipes de saúde e a

continuidade responsável pelo cuidado com a população, atuando numa rede

cuidados progressivos, centrada no usuário”.

Para Cecílio

“...integralidade da atenção à saúde precisa ser trabalhada em

várias dimensões para que seja alcançada da forma mais completa possível”, e só

será possível a partir da articulação de cada serviço de saúde, qualquer que seja

ele, pensando em rede, pois a assistência não se dá nunca em um único lugar.

O MS/SAS (9) propõe então um desenho que denomina de Linha do Cuidado,

representando uma estratégia para garantir a continuidade do cuidado, como

costura, como conexão, de cada uma das ações de promoção, proteção, cura,

controle e de reabilitação. Seria um modo de articular as diversas ações de saúde

na busca da integralidade e poderiam ser pensadas tanto no trato das questões

individuais, como na formulação de políticas de atenção. Em nível do cuidado à

saúde individual, elas garantiriam a produção articulada de ações de vigilância ou de

assistência, segundo necessidades, num fluxo ágil e desembaraçado em cada nível

de atenção (primária, secundária e terciária), e entre estes, garantindo a referência e

contra-referência responsável, até a recuperação ou ganhos de bem estar e

autonomia no modo de viver das pessoas.Seria a construção de um movimento

solidário pela rede do sistema de complexidade crescente dos serviços,

constituindo-se em uma matriz horizontal de complexidade, em contraposição a

vertical. A transposição da linha do cuidado para o campo de formulação e

implementação de políticas de saúde consistiria numa forma também matricial de

organizar a atenção à saúde na esfera da gestão, viabilizando todo o fluxo da

estrutura física dos serviços (unidades básicas, de urgência/emergência,

especialidades, hospitalares), insumos, medicamentos, recursos humanos e outros,

necessários para a estruturação das linhas do cuidado individual, na busca da

integralidade das ações.

Cecílio LCO. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade da atenção.

(Departamento de Medicina preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UNICAMP). 2004.Comunicação Pessoal.

Referências Teóricas 54

Na composição dessa rede de assistência à saúde a garantia de um sistema

de referência e contra-referência efetivo

é determinante da resolubilidade do

serviço.

A CMS – BH (39) refere –se particularmente ao importante debate sobre a

imagem de uma linha de produção do cuidado, que garanta um fluxo seguro do

usuário, desde a porta de entrada no sistema, independente de onde seja, para

diversos níveis assistenciais; e atenta para as questões do atendimento nas

unidades de pronto-atendimento enquanto porta de entrada, pois estas devem se

tornar pontos de captação de usuários, devendo realizar o atendimento adequado ao

problema apresentado e com responsável encaminhamento posterior ao centro de

saúde de sua referência, construindo uma linha de cuidado a partir daí.Para facilitar

a compreensão dessa linha do cuidado na rede assistencial que atua de forma

integral, foi estruturado um diagrama que mostra o percurso de um usuário, no seu

processo terapêutico para a cura, passando por um cardápio de serviços:

LINHA DE PRODUÇÃO DO CUIDADO A SAÚDE

A CMS – BH (39) conclui reiterando que desenvolver as linhas do cuidado e

colocá-las operando é uma inovação nas propostas assistenciais do SUS,

concretizando no cotidiano de nossa assistência a idéia de integralidade. Neste caso

foram propostas as seguintes áreas de atuação: Atenção ao Idoso, Saúde da

Criança, Saúde Materna, Saúde Bucal, Atenção ao Processo Agudo, Atenção as

Doenças Cardiovasculares.

Conceitualmente, segundo Witt ( 50 ), Sistema de Referência e Contra – referência , constitui-se na articulação entre as

unidades de saúde dos níveis primário, secundário e terciário, sendo que se compreende por referência o trânsito do nível de

menor para o de maior complexidade. Inversamente, a contra-referência compreende o trânsito do nível de maior para o de

menor complexidade.

Referências Teóricas 55

A MS/SAS (9) salienta ainda que essa estratégia da atenção à saúde

preconizada, pressupõe a elevação dos graus de afeto e aumento do vínculo entre o

profissional cuidador e o paciente cuidado, num desenho também matricial de

responsabilização dos primeiros com aqueles que são os usuários do serviços.

No que se refere ás questões relacionadas a Saúde Bucal, DASB-SP (41) de

acordo com a PNSB (15) reafirmam a reorganização do modelo de atenção à Saúde

Bucal, com prioridade para a instituição de linhas do cuidado (da criança,

adolescente, adulto e idoso) com a criação de fluxos que impliquem ações

resolutivas das equipes de saúde, centradas no acolher, informar, atender e

encaminhar (referência e contra-referência).

Complementando, as DASB (41) recomendam que deveriam ser criadas

condições propícias para uma reorganização mais ampla do sistema de saúde, com

uma rede regionalizada e hierarquizada de referência e contra referência com

sistema de atendimento de urgência/emergência integrado a rede de serviços de

saúde, central de controle de vagas, mecanismos de controle e avaliação (qualitativa

e resolubilidade); e participação da comunidade.

Paim (36) esclarece também que é importante identificar a Saúde Bucal como

responsabilidade de Estado, nas esferas municipal, estadual e federal, na

formulação das políticas de formação indissociável da saúde geral das pessoas, e

como um direito de cidadania, possibilitando a ação da sociedade na formulação das

políticas de Saúde Bucal , dentro dos princípios do SUS, para modificar o atual

modelo assistencial apenas curativo, além de mutilador, de alto custo, baixa

cobertura e impacto epidemiológico, com exclusão de uma parcela significativa da

população.

2.9. HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO E A URGÊNCIA NO SUS

No ano 2000, o SUS apresentava avanços efetivos nas áreas da

descentralização e regionalização da atenção e da gestão, ampliação dos níveis da

universalidade, equidade, integralidade e controle social, segundo avaliação do MS/

Núcleo Técnico da Política Nacional da Humanização, de 2004 (MS/ PNH) (51),

porém, foram identificados outros problemas conseqüentes como a fragmentação e

a verticalização dos processos de trabalho que esgarçam as relações entre os

Referências Teóricas 56

diferentes profissionais de saúde e entre estes e os usuários; o trabalho em equipe,

assim como o preparo para lidar com as dimensões sociais e subjetivas presentes

nas práticas de atenção à saúde.

O MS/ PNH (51) aprofundando em suas constatações sobre esse período de

consolidação do SUS, coloca que o baixo investimento na qualificação dos

trabalhadores, especialmente no que se refere à gestão participativa e ao trabalho

em equipe, diminui a possibilidade de um processo crítico e comprometido com as

práticas de saúde e com os usuários em suas diferentes necessidades. Existem

poucos dispositivos de fomento à co-gestão, a valorização e a inclusão dos

trabalhadores e usuários no processo de produção da saúde, com forte desrespeito

aos seus direitos. Conclui que um processo de gestão com tais características é

acompanhado de modos de atenção baseados na maioria das vezes na relação

queixa – conduta, automatizando-se o contato entre trabalhadores e usuários,

fortalecendo um olhar sobre a doença e, sobretudo, não estabelecendo o vínculo

fundamental que permite, efetivamente, a responsabilidade sanitária que constitui o

ato da saúde. Finaliza, ressaltando que este quadro se agrava com a discussão

ainda incipiente sobre a reformulação das políticas públicas de saúde no que se

refere aos modelos de formação dos profissionais de saúde.

Benevides e Passos (52) avaliando o processo histórico do SUS no quesito

estratégias de atendimento de saúde, afirmam que existia um cenário ambíguo onde

a humanização era reivindicada pelos usuários e alguns trabalhadores e, no mínimo

secundarizada (banalizada) pela maioria dos gestores e profissionais. Os usuários

reivindicavam o direito a uma atenção à saúde com acolhimento e de modo

resolutivo; os profissionais por melhores condições de trabalho. Por outro lado os

críticos das propostas humanizantes no campo da saúde denunciavam que as

iniciativas em curso reduziam, grande parte das vezes, as alterações que não

chegavam efetivamente a colocar em questão os modelos de atenção e de gestão.

Essa complexa realidade no SUS suscitou a urgência de se promover debates para

reavaliar os modelos de gestão e de atenção que vinham sendo implementados no

SUS, assim como a formação dos profissionais de saúde e os modos como o

controle social vinham atuando. Essas reflexões seriam necessárias para a garantia

do direito institucional a saúde para todos, firmados pela Constituição Nacional e

Referências Teóricas 57

condição para viabilizar uma saúde digna para todos, com profissionais

comprometidos com a ética da saúde e a defesa da vida.

No enfrentamento dessa afirmação Pimenta (53) em sua experiência em

Chapecó, Santa Catarina, considera que na produção da saúde, a relação entre

profissionais e usuários pressupõe o encontro de diferentes subjetividades, o

trabalhador da saúde tem enorme poder e autonomia; se ele não estiver sensível

para a possibilidade de diálogo existente na relação equipe de saúde/ usuários, não

haverá norma institucional capaz de garantir o acolhimento do usuário e a

responsabilidade no atendimento. A autora acrescenta que outro fator decisivo para

melhorar a qualidade da saúde é o estabelecimento de vínculos dos profissionais

com os usuários. Por ser uma relação entre sujeitos é fundamental que se

estabeleçam tais vínculos, sendo a única maneira de humanizar o atendimento e

criar nova relação entre as equipes dos serviços de saúde e os usuários. Essa

relação deve ser trabalhada permanentemente e esta relacionada com a capacidade

da equipe em lidar com as questões de acolhimento e de vínculo, ou seja, assumir

compromisso essencial de todo o serviço de saúde na defesa da vida daqueles que

necessitam de atendimento.

No que se refere à construção de uma estratégia organizacional para a

urgência em saúde bucal, as recomendações das DASB-SP (41) são no sentido de

que é primordial que boas práticas da clínica sejam observadas, com o atendimento

humanizado beneficiando o usuário, assim como a promoção de condições dignas

de trabalho aos profissionais de saúde, considerando que nos plantões diurnos

sejam mantidos dois plantonistas, em benefício de um pronto atendimento e a

demanda estressante dos horários de pico do atendimento e a complexidade de

alguns procedimentos cirúrgicos que requerem, por vezes, a atuação de dois

profissionais concomitantemente.

O estudo de Shirakawa (54) confirma tal recomendação, ao analisar a

Humanização no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

de Botucatu sobre a perspectiva dos profissionais de saúde e orienta que para

humanizar a assistência em saúde precisamos dar a palavra tanto a usuários quanto

aos profissionais de saúde para que possam se sentir sujeitos do processo.

Referências Teóricas 58

A 12

CNS (40) que teve como tema “ Acesso, qualidade e humanização na

atenção à saúde com controle social”, apresenta propostas de intervenção, nas

agendas das políticas públicas de saúde no sentido de promover a reflexão e

reconstrução de modelos de atenção à saúde com práticas humanizadas.

A proposta e a implementação de uma Política Nacional de Humanização da

Atenção e Gestão da Saúde (PNH) (51) com vistas a construção de uma política de

qualificação do SUS, com dimensões fundamentais e que opere transversalmente

em toda a rede, tornando-se uma vertente orgânica do mesmo, garantindo um

caráter questionador de verticalidades que é um fator de risco na saúde, construindo

coletivamente alternativas de práticas resolutivas e de qualidade, começa a ser

implementada como conseqüência desse amplo processo analítico. O MS/PNH(51)

passou a denominar a “ Humanização da assistência” como a oferta de atendimento

de qualidade articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, com melhoria

dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais. Preconiza

também que, como política, a Humanização deve traduzir princípios e modos de

operar nas relações dos sujeitos envolvidos, serviços e instâncias que constituem o

SUS. O confronto de idéias, o planejamento, os mecanismos de decisão, as

estratégias de implementação e de avaliação, mas principalmente o modo como tais

processos se dão, e que devem confluir para a construção de trocas solidárias e

comprometidas com a produção da saúde e produção de sujeitos.

A implementação da PNH (51) propõe a consolidação de marcas prioritárias:

1. Serão reduzidas as filas e o tempo de espera com a ampliação do

acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critérios de risco.

2. Todo usuário do SUS saberá quem são os profissionais que cuidam

de sua saúde, e os serviços de saúde se responsabilizarão por sua referência

territorial.

3. As unidades de saúde garantirão as informações ao usuário, o

acompanhamento de pessoas de sua rede social(de livre escolha) e os

direitos do código dos usuários do SUS.

Referências Teóricas 59

4. As unidades de saúde garantirão gestão participativa aos seus

trabalhadores e usuários, assim como educação permanente aos

trabalhadores.

A PNH(51) define ainda diretrizes específica por nível de Atenção, sendo as

Diretrizes para a Urgência e Emergência, nos Pronto-Socorros, Pronto Atendimentos

e Assistência Pré Hospitalar e outros:

1. Acolher a demanda por meio de avaliação de risco, garantindo o

acesso referenciado aos demais níveis de assistência.

2. Comprometer-se com a referência e a contra-referência,

aumentando a resolução da urgência, provendo o acesso à estrutura

hospitalar e a transferência segura, conforme a necessidade do usuário.

3. Definir protocolos clínicos, garantindo a eliminação de intervenções

desnecessárias e respeitando as diferenças e as necessidades do sujeito.

Definidos os princípios, estratégias e diretrizes oficiais da PNH (51) Benevides

e Passos (52 ), dialogando com o tema da Humanização atentam para os

enfrentamentos que devem ser feitos para que esta não se expresse somente por

ações fragmentadas e numa imprecisão e fragilidade conceituais, sendo estas

ligadas ao voluntarismo, ao assistencialismo, ao paternalismo ou mesmo ao

tecnicismo de um gerenciamento sustentado na racionalidade administrativa e

qualidade total. Os autores salientam que construir uma política de Humanização

exige todo um trabalho de conexão com as forças do coletivo, com os movimentos

sociais, com as práticas concretas no cotidiano dos serviços de saúde, sintonizando

“ o que fazer” com o “ como fazer”, efetivando assim o conceito com a prática, o

conhecimento com a transformação da realidade.

Varela (55) ao redefinir o conceito de humanização a partir do “

reencantamento do concreto”, ou do “ SUS que dá certo” e aposta na valorização

dos processos de mudança a partir dos sujeitos concretos que se transformam em

sintonia com a transformação dos próprias práticas em saúde.

Para Campos (69) para que aconteça a mudança das relações no campo da

saúde, deverá ocorrer a experimentação da inseparabilidade entre as práticas de

Referências Teóricas 60

cuidado e de gestão do cuidado, compondo estas uma só realidade, de tal forma

que não há como mudar os modos de atender a população num serviço de saúde

sem que se alterem também a organização dos processos de trabalho, a dinâmica

da interação da equipe, os mecanismos de planejamento, de decisão, de avaliação e

de participação. São necessários, portanto arranjos e dispositivos que interfiram nas

formas de relacionamento nos serviços e nas outras esferas do sistema, garantindo

práticas de co - responsabilização, de co-gestão, de grupalização.

3. Objetivos

Objetivos 62

Descrever e analisar a prática do serviço de urgência em saúde bucal no

Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto, município de São Paulo, no ano 2006.

3.1.OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Analisar a capacidade de absorção da demanda de atendimento

deste Pronto Socorro.

2. Descrever o perfil da clientela que busca o serviço de urgência

em saúde bucal deste Pronto Socorro.

3. Analisar os fatores condicionantes da assistência à saúde

prestada neste serviço de urgência em saúde bucal deste Pronto

Socorro.

4. Analisar os mecanismos de referência e contra referência

regionalizados existentes, a partir do atendimento de urgência neste

Pronto Socorro, em direção a inserção de seus usuários nos demais

níveis de complexidade de atenção do SUS.

4. Método

Método 64

4.1. CARACTERIZAÇÃO DO TERRITÓRIO

4.1.1. O município de São Paulo – arcabouço de gestão da Saúde.

O município de São Paulo tem atualmente uma divisão geopolítica

conformada em 31 regiões denominadas subprefeituras, com gestão

descentralizada.

Na gestão municipal (2005 – 2008), a estrutura de governo está composta

por 21 Secretarias, sendo a Secretaria Municipal da Saúde (SMS) a de interesse

neste estudo.

A SMS é a gestora do SUS e responsável pela formulação e implantação de

políticas, programas e projetos que visem promover, proteger e recuperar a saúde

da população, nas áreas das subprefeituras.

Para a organização do SUS no município, esta Secretaria de Governo está

dividida em cinco regiões de saúde: Centro Oeste, Norte, Sul, Sudeste e Leste,

sendo a unidade de urgência deste estudo localizada na região centro oeste,

subprefeitura do Butantã.

Para a gestão dos serviços de saúde cada uma dessas regiões, a SMS, criou,

já em governos anteriores, uma política gerencial com dupla linha de gestão com

diferentes atribuições: as Coordenadorias de Saúde e Autarquias Hospitalares

Municipais Regionais. Para as primeiras foi determinada a responsabilidade de

gestão pela Atenção Primária e Secundária a Saúde da rede do SUS municipal,

ficando para a segunda a responsabilidade pelos Serviços de Atenção Terciária e

Urgência e Emergência.

A Coordenação Regional de Saúde Centro Oeste (CORS/CO) está

subdividida em três Supervisões Técnicas de Saúde (SUVIS), Butantã, Lapa/

Pinheiros e Centro, áreas que coincidem com as áreas das subprefeituras

correspondentes. A Autarquia Hospitalar Municipal Regional Centro Oeste

(AHMRCO) tem mesma área de responsabilidade gerencial.

Método 65

A subprefeitura do Butantã está composta pelos Distritos Administrativos do

Butantã, Rio Pequeno, Raposo Tavares, Vila Sonia e Morumbi, com uma população

de mais de trezentos mil habitantes.

4.1.2. A subprefeitura do Butantã (BT)

Segundo dados da Subprefeitura do Butantã (BT) (57) 2007, a região era rota

de passagem de bandeirantes e jesuítas que se dirigiam ao interior do país. Os

bairros começaram a nascer nos anos 1920. Sua área total é de 56,1 km², o que

corresponde a 3,75% da área total do município de São Paulo. A região é cortada

por importantes eixos rodoviários que fazem a ligação norte-sul do país, a Rodovia

Régis Bittencourt; além da ligação entre o município de São Paulo e o interior sul e

oeste do Estado, com a Rodovia Raposo Tavares. É delimitada a leste pelo Rio

Pinheiros e dividida em cinco distritos: Butantã, Morumbi, Vila Sônia, Rio Pequeno e

Raposo Tavares. Na região convivem realidades com grandes heterogeneidades

sociais, indo desde áreas residenciais ajardinadas, patrimônios do município de São

Paulo, como o Palácio dos Bandeirantes, o Instituto Butantã, a Universidade de São

Paulo (USP), Museus do Bandeirantes e do Sertanista; passando por instituições

comerciais de grande porte como Shoppings Centers, Radio e TVs, Joquey Club,

Hospitais privados de nível terciário de atenção , como o São Luiz e o Albert

Einstein, parques e áreas de lazer, o estádio de futebol do Morumbi, escolas

privadas de renome internacional, entre outros; até grandes bolsões populacionais

com complexas adversidades sociais, e apresentando também algumas áreas

faveladas.

A Figura 1 apresenta o mapa do município de São Paulo, ilustrando as macro

regiões , com as 31 Subprefeituras e seus Distritos Administrativos numeradas de 1

a 31. Notar que as áreas da Coordenadoria de Saúde Centro Oeste, região do

estudo estão registradas com os números : nº 8 – Subprefeitura da Lapa, nº 9 –

Subprefeitura da Sé, nº 10 – Subprefeitura do Butantã, nº 11 - Subprefeitura de

Pinheiros.

Método 66

Figura 1 – Mapa do Município de São Paulo, Sub prefeituras e Distritos

Administrativos e destaque para a sub prefeitura do Butantã com o nº 10.

Método 67

4.1.3. Aspectos Demográficos

De acordo com dados da Fundação SEADE citado no Boletim da

Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEINFO) da PMSP, 2007 (58), a

estimativa populacional da subprefeitura do Butantã, para o ano 2007 é de 376.779

habitantes.

De um modo geral, esta população sofreu um decréscimo entre o censo de

1991 e a contagem do IBGE (59) realizada em 1996, seguindo o mesmo padrão

verificado no município de São Paulo, marcado por uma desaceleração no ritmo de

crescimento demográfico, sobretudo no último período nos anos 2000. Este

fenômeno deve-se, de um lado, a uma redução das taxas migratórias e, de outro, a

alterações dos índices de mortalidade e fecundidade. No período 1991/96, o

município de São Paulo cresceu a uma taxa anual de apenas 0,4%.

O perfil sócio econômico - 2007, segundo a Subprefeitura BT é apresentado

na Tabela 1.

Tabela 1 – Perfil Sócio Econômico da População da Subprefeitura do Butantã,

município de São Paulo.

Variável Social. Valores Numéricos

Estimativa Populacional (Hb) 377.756

Domicílios 108.675

Estabelecimentos Comerciais 5.922

Ruas 2.419

Praças 412

Áreas Ajardinadas (m

) 3.124.900

Escolas Munic. Ensino Infantil 23

Escolas Munic. Ensino Fundamental 28

Telecentro 2

Clubes (públicos) 8

Método 68

Em relação ao potencial de equipamentos de saúde pública do SUS, a região

oferece os serviços apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 – Equipamentos de Saúde Pública do SUS, na sub prefeitura do Butantã,

município de São Paulo.

Tipo de Equipamento Quantidade

Unidades de Saúde 14

Ambulatório Especialidade 2

Pronto Socorro 1

Hospital Geral/ Maternidade 1

Hospital Geral /Universitário 1

Hospital Referência Infantil 1

4.1.4. O Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto (PS CVN) – Um Serviço

Público de Urgência e Emergência do SUS na subprefeitura do Butantã

Esta unidade de urgência e emergência geral, segundo o Ministério da Saúde

(MS), é um estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência a pacientes

acidentados ou acometidos de mal súbito, com ou sem risco de vida, funcionando

durante as 24 horas do dia, contendo leitos de observação.

O PSCVN foi inaugurado em 31 de outubro de 1990, apresentando uma área

total de 4.663,89 m ² e área construída de 763,89 m ², com o nome de Mini Pronto

Socorro Bandeirantes (P S BANDEIRANTES), pelo qual é conhecido pela

comunidade. Atualmente a denominação jurídica do pronto socorro foi mudada,

tendo o mesmo assumido a titulação oficial de Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto,

sendo gerenciado pela AHMRCO, SMS. Está estrategicamente localizado na

margem direita da Rodovia Raposo Tavares, km 12, oferecendo fácil acesso aos

usuários, pois este recebe o fluxo da periferia de maior privação social da região, e

de outros municípios vizinhos como Cotia, Vargem Grande, Taboão da Serra,

Osasco. A oferta de transporte público coletivo para essa localidade, é feita com

ônibus municipais e intermunicipais e num futuro próximo a linha amarela do metrô.

O deslocamento da população se dá através das grandes vias de tráfego, que são

Método 69

principalmente, a rodovia Raposo Tavares e a Av. Francisco Morato. A primeira

passa defronte ao P.S. e a segunda está bastante próxima, podendo ser alcançada

pelos usuários a pé. Essas vias de comunicação cortam a região em sentido

longitudinal, indo até as margens do Rio Pinheiros. Este rio é uma barreira natural

que define uma das fronteiras do Butantã, tanto geográfica, cultural quanto sob o

aspecto comercial.

O PSCVN oferece serviços de pronto atendimento/ urgência e emergência,

nas especialidades de pediatria, clínica, ortopedia, cirurgia e odontologia, com 6

leitos de observação para adultos e 4 infantis.

No ano 2006, o PSCVN realizou um total de 106.632 atendimentos, sendo

5.552 realizados na área de Saúde Bucal, representando 5,2 % do total de

atendimentos e perfazendo uma média mensal de 462 consultas/ mês e 15,4

consultas /plantão/ 24 horas nesta especialidade.

A produção de consultas atendidas deste Pronto Socorro tem mantido uma

média constante, nos últimos anos, demonstrada na Figura 2, por meio de uma série

histórica e comparativa dessa produção na Saúde Bucal, com dados organizados

numa amostra de 4 meses /ano, nos anos de 2003, 2004, 2005 e 2006.

100

200

300

400

500

600

700

Mar Jun Jul Nov

NúmerodeConsultas

MesesAmostrais

2003 2004 2005 2006

Figura 2 – Série Histórica do Número de Atendimentos de Urgência em saúde bucal,

no PSCVN, numa amostra de 4 meses, nos anos 2003, 2004, 2005 e 2006.

Método 70

Esta unidade de urgência é a única unidade da rede pública do SUS na região

que oferece o cuidado à Saúde Bucal 24 horas, sendo estratégica sua atuação como

uma unidade de interligação no sistema hierarquizado do SUS. É importante

registrar que a Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – São

Paulo (FOUSP-SP), cujo campus está localizado na região do Butantã, realiza

atendimentos de urgência odontológica, no período diurno e nos dias da semana,

com uma missão de ensino e a pesquisa.

A Tabela 3 apresenta a Tabela de Lotação de Pessoal (TLP) definida pela

AHMRCO, para a necessidade de recursos humanos (RH) no PSCVN, no ano 2006.

Tabela 3 – Tabela de Lotação de Pessoal definida pela AHMRCO para o

PSCVN, 2006.

Categoria Profissional Número %

Enfermeiro 11 6,1

Médico 52 28,1

Cirurgião Dentista 9 5,1

Farmacêutico 2 1,2

Assistente Social 3 1,8

Auxiliar Enfermagem 70 37,6

Auxiliar Técnico Administrativo 25 13,5

Técnico de Radiologia 4 2,3

Técnico em Farmácia 2 1,2

Técnico em Armazenamento 1 0,8

Serviços Gerais 4 2,3

TOTAL 187 100,0

Para o atendimento odontológico, o PSCVN, conta com um consultório, com

aparelho de Raios X odontológico (RX), sendo a tabela de lotação de RH para o

setor preenchida com 1 plantonista/ 24 horas, que são cirurgiões dentistas

concursados e efetivos que atuam como generalistas. Dos 7 plantonistas da

semana, 6 são contratados com dedicação de 24 horas, e um plantonista com carga

Método 71

horária de 20 horas semanais, ocasionando uma janela de 4 horas no atendimento

desse plantão. Completam o quadro de RH, no período deste estudo, outros dois

profissionais, com a função de cobertura de férias sendo responsáveis também

pelas ações de controle gerencial (interlocução de Saúde Bucal no PS). O trabalho

na clínica é executado sem auxiliar de consultório dentário, ficando a assepsia,

higienização, esterilização e recarga de insumos de trabalho sob responsabilidade

da equipe de enfermagem. A limpeza da sala clínica é realizada por equipe de

empresa terceirizada.

Na abordagem da capacidade de infra-estrutura física, de recursos humanos,

de consumo e gerencial deste Pronto Socorro, consideramos primordial a análise

das relações que ocorrem no processo de trabalho das equipes de saúde que se

expressam, segundo Mendes e Gonçalves (60), como um conjunto de saberes e

instrumentos incluídos nos processos de produção dos serviços, na rede de relações

sociais entre agentes e práticas, conformada em uma totalidade social, que é

constituída não apenas pelo saber, mas também pelos seus desdobramentos

materiais e não materiais, denominado de tecnologias do trabalho em saúde.

Merhy (61) propõe uma classificação das tecnologias envolvidas no processo

de trabalho em saúde, e sistematiza uma estratégia para diagnóstico de um sistema

de saúde dividindo-as em: tecnologia leve, leve dura e dura.

Para subsidiar tal classificação, no PSCVN foram utilizados dados

secundários documentais como relatórios da gerência local e regional, para se

descrever e discutir a capacidade de infra - estrutura física, de recursos humanos ,

de consumo e gerencial.

Conceitualmente tecnologia leve é aquela que define o tipo de produção do

vínculo, acolhimento e gestão, como forma de governar processos de trabalho.

No PSCVN, para melhoria das condições de acolhimento, a partir do ano

2006, adequações foram realizadas em relação à estrutura física, e assim sendo,

foram iniciadas reformas em todo o PS para a promoção de melhorias na ambiência,

segundo a Política de Humanização do SUS (PNH), desde a sala de espera,

recepção, sinalização interna, aumento de um consultório para atendimento clínico,

entre outras. No consultório odontológico, estão sendo realizadas obras para

Método 72

aperfeiçoamento da biossegurança como reconstrução e pintura das paredes,

reforma do equipamento odontológico, revisão dos equipamentos de lavagem de

mãos, dispensação de resíduos orgânicos e inorgânicos, armazenamento de

instrumental e medicamentos.

No que se refere a treinamentos dos RH segundo política da Humanização do

Atendimento na Urgência, na Saúde Bucal, no ano 2006 ocorreu o I Curso sobre

Serviços de Urgência em saúde bucal da Prefeitura do Município de São Paulo, com

discussões clínicas sobre o tema; não existindo registro no setor de RH do PS,

segundo a responsável pelo mesmo, de outros cursos realizados para profissionais

de nível superior, que tenham como meta o aperfeiçoamento clínico, da gestão ou

estratégias políticas de organização dos serviços.

No que tange a estratégias de gestão para cobertura de necessidades dos

profissionais, ainda na Saúde Bucal, foi designado um profissional interlocutor para

atuar na organização dos serviços e facilitar o fluxo de comunicação entre os

profissionais clínicos, o gestor local, regional e outros, acumulando também a função

de clínico para cobertura de férias dos plantonistas quando estas ocorrem.

Na prática esta função fica diluída no cotidiano do serviço, ocorrendo reuniões

extraordinárias com os plantonistas clínicos segundo demandas definidas, não

existindo ainda uma rotina sistemática de monitoramento e avaliação do serviço,

para discussão de propostas de reorganização para otimização dos mesmos; apesar

de reiteradas tentativas desenvolvidas pelo gestor local nesse sentido.

A tecnologia leve-dura nos demonstra como os saberes bem estruturados que

operam no processo de trabalho em saúde, como a clínica médica e epidemiologia

podem otimizar o produto final , qualificando a prestação dos serviços para a

comunidade usuária.

Nesse sentido, a PMSP permite a participação dos profissionais em cursos de

interesse dos mesmos, como uma estratégia de facilitação ao aperfeiçoamento

clínico, através de autorização de dispensa dos plantões, segundo solicitação prévia

e conforme protocolo de liberação da PMSP. Porém uma política própria da

instituição, específica para urgência, do desenvolvimento de pessoal da Saúde

Bucal ainda necessita de maior incentivo. O estabelecimento de Normas e

Método 73

Protocolos de Atendimento Clínico para Saúde Bucal também carece de uma

sistematização.

O Monitoramento e Avaliação da Saúde Bucal tem sido realizado utilizando o

Boletim Emergencial (BE) como instrumento de coleta de dados que se presta a um

controle gerencial. Porém este instrumento não está sendo acompanhado com uma

óptica epidemiológica de forma integrada ao SUS regionalizado. Investimentos em

treinamentos com temas direcionados a noções de vigilância epidemiológica e

criação de estratégias e instrumentos gerenciais em urgência em saúde bucal para

implementação de mecanismos de Avaliação e Monitoramento não têm sido

desenvolvidos, segundo informações dos setores administrativo e de RH do PSCVN.

Em relação à tecnologia dura, que se refere à tecnologia dos equipamentos

do tipo máquina, normas, estruturas organizacionais, e outros, foram observados:

Os equipamentos existentes para a prestação dos serviços da Saúde Bucal

neste PS são um consultório odontológico completo, com cadeira de encosto

manual, equipo com uma ponta de alta rotação e uma de baixa rotação, cuspideira

com sistema de sucção a ar e água, compressor externo, com RX odontológico.

A manutenção dos equipamentos na clínica odontológica é determinante de

uma prestação de serviço efetiva e com qualidade para a clientela. No ano desta

pesquisa, 2006, não estava concretizado contrato com empresa terceirizada para

manutenção preventiva de equipamentos, porém este foi regularizado no ano

seguinte e atua com eficácia.

O instrumental clínico existente na lista padronizada, da PMSP/AHMRCO,

Anexo V, para a prestação de serviços de Saúde Bucal deste PS é

quantitativamente incompatível com a demanda, no que se refere a jogos clínicos e

jogos de sutura. Nas práticas de rotina, são realizadas esterilizações sucessivas

desse instrumental, sendo que com freqüência isso acarreta interrupção temporária

do atendimento, ocasionando aumento do tempo de espera. No que tange a

intervenções em procedimentos básicos em Periodontia, cuja demanda é relevante

neste PS, não existe instrumental específico para tal, ficando o atendimento restrito

ao uso de medicação anti-inflamatória ou antibiótica, segundo indicação, sem

intervenção cirúrgica local.

Método 74

A esterilização do instrumental da Saúde Bucal é realizada em autoclave

hospitalar, conjuntamente com o instrumental da enfermagem e devido á alta

demanda de atendimentos há a necessidade de alta rotatividade no processo de

higienização e esterilização dos mesmos, ocasionando avarias do equipamento da

autoclave e desgaste dos próprios instrumentos odontológicos, indicando a

importância de um sistema de manutenção de equipamentos e reposição de

instrumentais. Nos períodos em que a autoclave não tem condições de

funcionamento, a esterilização dos instrumentais é transferida para outras unidades

de saúde do SUS regionalizado, acarretando em maior gasto de tempo para a

esterilização dos mesmos, demora e até parada temporária no atendimento ao

público.

O fornecimento de material de consumo / medicamento definido pela lista

padronizada de material de consumo e medicamentos da PMSP/AHMRCO, Anexo

IV, é regular e preenche as necessidades das ocorrências de urgência em saúde

bucal de maior freqüência, como dores agudas devida aos variados processos

evolutivos da cárie dental , com indicação conservadora de um curativo ou cirúrgica,

como exodontia, ou ainda drenagem de um abscesso agudo. No entanto, tal lista

padronizada não apresenta material/medicamento adequado para algumas

ocorrências simples e de pequena freqüência para intervenções, por exemplo,

lesões de tecido mole, cimentação e acidentes com próteses, ajustes de oclusão,

processos agudos/ crônicos de polpa dentária e acidentes em crianças, entre outros.

Normas Operacionais no setor têm sido revisadas e propostas pelo gestor

local, no cumprimento legal das definições da Vigilância Sanitária , na busca da

qualificação dos serviços, como por exemplo equipar e adequar para a

biossegurança do paciente e do profissional. No entanto, homogeneização de

condutas clínicas carecem da definição de um protocolo específico para urgência em

saúde bucal.

No quesito montagem de uma estrutura organizacional de serviços no

cumprimento da proposta do SUS, buscando a construção de um Modelo de

Atenção Integral em Saúde Bucal no município de São Paulo, surgiram no ano 2006,

algumas iniciativas de pactuação de estratégias programáticas entre esferas

gerenciais local e regional na figura da interlocução de Saúde Bucal da SUVIS BT,

numa óptica ampliada de saúde, e determinação social da doença; porém surgiram

Método 75

muitos nós críticos para implementação de novas propostas, levando a uma

desaceleração dessa negociação em 2008, período final desta pesquisa.

O sistema de referência e contra referência de saúde regionalizadas

compreende 14 (catorze) Unidades de Saúde (UBSs), sendo 2 Unidades de Saúde

da Família (USFs), os Ambulatórios de Especialidade (AE) do Peri-Peri (para

endodontia, periodontia e diagnóstico de lesões bucais) e o Serviço de Atendimento

Especializado em DST/ AIDS ( SAE ), o Centro de Convivência de Idosos e Saúde

Mental ( CECCO); além do Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto ( PSM), o Hospital

Geral Municipal Mario Degni ( HM ) na rede municipal. Compõem ainda esse

sistema regional o Hospital Universitário (HU) da USP e para a referência infantil, o

Hospital Estadual Darcy Vargas e a referência terciária do Hospital das Clínicas

(HC), que fica em região um pouco mais distante, o bairro de Pinheiros.

A Figura 3 apresenta o Mapa da área da Subprefeitura do Butantã /

Coordenação de Saúde Centro Oeste / Butantã (CORS / CO / BT), Supervisão

Técnica de Saúde do Butantã, representando com diferentes cores a localização

dos equipamentos de saúde pública que compõem a rede hierarquizada da região,

sendo: o P S em cinza, as USs em vermelho, os Hospitais em preto e os SAE DST

AIDS, Ambulatório de Especialidade (AE ) e Centros de Convivência ( CECCO) em

verde, amarelo e azul.

Método 76

Figura 3 – Mapa da subprefeitura do Butantã / Supervisão Técnica de Saúde do

Butantã, e localização dos equipamentos de saúde pública que compõem a rede

municipal hierarquizada da região.

4.2. DELINEAMENTO DO ESTUDO

O estudo é descritivo, tipo estudo de caso, transversal, no serviço de urgência

de Saúde Bucal do Pronto Socorro Caetano Virgílio Neto, Prefeitura Municipal de

São Paulo, no ano de 2006.

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da

Secretaria Municipal da Saúde da Prefeitura Municipal de São Paulo

(CEP/SMS/PMSP), de acordo com as determinações da política do Comitê de Ética

em Pesquisa da Faculdade Medicina de Botucatu (CEP/ FMB –UNESP), que define

que os projetos de pesquisa da instituição devem ser avaliados pelo comitê de ética

em pesquisa mais próximo da área de realização da mesma, sendo aprovado com

Parecer 0343/06, em novembro de 2006. Anexo III.

Método 77

4.3 FONTE DE DADOS E ESTRATÉGIA DE COLETA

4.3.1.Fonte de Dados

Os dados foram coletados em 2 diferentes bancos de dados oficiais. O

sistema HOSPUB é o utilizado para a coleta e sistematização dos dados

hospitalares da PMSP/ SMS/ AHMRCO. Foram coletados os dados de produção

direta do PSCVN, através dos instrumentos de coleta que são os Boletins

Emergenciais (BE). Alguns dados foram derivados dos BEs e reorganizados para a

construção de diferentes variáveis e, neste caso, contabilizados manualmente. A

coleta destes dados iniciou-se a partir de janeiro de 2007, compondo uma amostra

do ano 2006.

Considerando o SUS regionalizado e hierarquizado no município de São

Paulo, foram incluídos no estudo os dados referentes à produção de consultas de

pronto atendimento, denominadas eventuais, das UBs sob a responsabilidade de

gestão da PMSP/SMS/ SUVIS BT, com o objetivo de compor a oferta de assistência

às necessidades de atendimento imediato da população que busca esse tipo de

atenção na região. Os dados dessa rede básica foram coletados a partir dos

relatórios mensais de produção da SUVIS BT- área de Saúde Bucal, no período

deste estudo.

A Figura 4 apresenta o BE, que é o instrumento de coleta de dados do

sistema HOSPUB. A identidade dos pacientes envolvidos no estudo foi preservada.

Método 78

Figura 4 – Instrumento de Coleta de Informações: Boletim Emergencial (BE) utilizado

no PSCVN.

Método 79

Estratégia de Coleta de Dados

A estratégia estatística utilizada foi a definição de uma amostra representativa

dos atendimentos mensais realizados durante o ano do estudo, sendo coletado

dados de um mês a cada trimestre, num total de 4 meses no ano, representando

30% das consultas atendidas em Saúde Bucal neste pronto socorro no ano 2006.

Foi realizado um sorteio dos meses a serem estudados e então eleitos os

meses de: Março, Junho, Julho e Novembro para a amostra de análise.

4.4. PLANO AMOSTRAL

Foram analisados, um total de 1762 ocorrências em Saúde Bucal, coletados a

partir BEs do PSCVN dos 4 meses sorteados para estudo.

A Tabela 4 mostra a distribuição quantitativa das ocorrências de casos por

mês da amostra

Tabela 4 – Distribuição do Número de Atendimentos em saúde bucal nos meses

amostrais e o total de casos analisados, no PSCVN, 2006.

Meses

Março Junho Julho Novembro Total

Nº Atendimentos

499 399 411 453 1762

4.4.1. Critérios De Inclusão

Foram incluídos no estudo todos os casos atendidos em Saúde Bucal na

amostra dos quatro meses selecionados e avaliados através dos BEs desta Unidade

de Urgência.

Método 80

4.5. CARACTERIZAÇÃO DE INSTRUMENTOS

O instrumento de coleta dos dados estruturado foi uma planilha do programa

Microsoft Office Excel 2003, que permite diferentes possibilidades de análise, e

conformando tabelas e gráficos que expõe tais dados.

As variáveis utilizadas foram estrategicamente alocadas segundo eixos

temáticos que se alinham com os princípios do SUS e definidos como prioridades

pelo documento norteador das DASB-SP (41).

Foram definidos 4 eixos temáticos:

Eixo Temático - 1. Diagnóstico das condições de acolhimento;

Eixo Temático - 2. Análise da organização e produção do cuidado;

Eixo Temático - 3. Fatores condicionantes da assistência á saúde;

Eixo Temático- 4. Análise dos encaminhamentos de referência e contra

referência existentes do sistema hierarquizado, a partir das consultas de

urgência em saúde bucal do SUS regionalizado.

4.6. VARIÁVEIS DO ESTUDO

As variáveis utilizadas foram alocadas segundo os 4 eixos temáticos definidos

para o estudo. Os dados quantitativos de produção de consultas acessíveis no

sistema de informações, quando parametrizados expõem práticas de saúde que

sistematizadas emergiram com novos saberes.

As variáveis expostas por eixo temático são:

Eixo Temático - 1. Diagnóstico das condições de acolhimento

Buscando estudar o cumprimento dos princípios do SUS de universalidade, e

equidade, utilizamos os parâmetros:

Método 81

1. Identificação - Para análise do perfil da clientela / demanda acolhida

Variáveis:

• Idade na amostra

• Sexo. na amostra

• Procedência na amostra

2. Efetividade do serviço- Análise de resolubilidade do atendimento

Variável:

• Freqüência da procura pelo serviço na amostra

Eixo Temático - 2. Análise da organização e produção do cuidado

Para diagnóstico da dinâmica da prestação de serviços e produção do

cuidado na urgência em saúde bucal, no ano 2006.

Variáveis:

• Número total de atendimentos do PS

• Numero total de atendimentos proporcional/especialidade

• .Numero total de atendimentos de Saúde Bucal

• Número total de atendimentos/ horário de procura / especialidade

• Numero total de atendimentos de Saúde Bucal/meses amostrais

• Média de atendimentos de Saúde Bucal/ plantão/meses amostrais

• Comparativo do Número total de atendimentos de Saúde Bucal/horário/

meses amostrais

Método 82

• Tempo Médio de Permanência na Unidade (Hora de Entrada /Hora de

Saída)/ atendimento em Saúde Bucal/meses amostrais

Eixo Temático - 3. Fatores condicionantes da assistência à Saúde Bucal

Para diagnóstico do tipo dos agravos em saúde bucal que ocorrem nesse

serviço de urgência e análise das conseqüentes intervenções clínicas requeridas,

determinando o padrão da qualidade da assistência à Saúde Bucal oferecida.

Variáveis:

• Tipos de agravo bucal na amostra

• Tipos de procedimentos em Saúde Bucal na amostra

• Total de procedimentos em saúde bucal nos meses amostrais

• Numero de procedimentos em saúde bucal /período do plantão/ dia da

semana, no total da amostra

• Média de procedimentos/consulta em Saúde Bucal

Eixo Temático - 4. Análise dos encaminhamentos de referência e contra

referência existente do sistema hierarquizado a partir das consultas de

urgência do SUS regionalizado.

A análise dos encaminhamentos de referência e contra referência do sistema,

foi realizada considerando o Sistema de Monitoramento e Avaliação do SUS a partir

da Atenção Básica, do Instituto de Saúde de São Paulo (SISMASUS) (62). Este

sistema do SISMASUS, foi criado para análise da efetividade de um sistema

hierarquizado e regionalizado de referência e contra referência de uma região,

buscando a integralidade das ações de saúde, e apresenta como indicador de

resolubilidade, uma variável determinante que é a proporção de consultas

agendadas/ consultas de urgências. O indicador preconizado desta relação,

referindo-se á Grande São Paulo, aufere percentagens para as consultas da

Método 83

Atenção Básica e consultas de urgência, sendo indicativo de resolubilidade, o valor

de 15% de consultas de urgências no total de consultas realizadas.

O estudo neste eixo temático propôs a abordagem sob duas perspectivas

para o aprofundamento da análise:

1. Capacidade Regional de oferta de consultas de urgência em saúde bucal.

Para a análise da relação da produção de consultas agendadas e de urgência

nas USs regionalizadas foram utilizadas as seguintes variáveis.

Variável:

• Comparativo em porcentagem do número de atendimentos entre a

somatória de consultas agendadas e de urgência nas USs

regionalizadas, nos meses amostrais

• Relação do número de atendimentos de consultas agendadas e de

urgência por US da região, nos meses amostrais.

Para a análise da capacidade total de Atendimentos de Urgência em saúde

bucal regionalizados entre os atendimentos do PS e a somatória dos atendimentos

das USs foram utilizadas as seguintes variáveis:

Variável:

• Produção integrada de consultas de urgência em saúde bucal na

região entre as realizadas no PS e as realizadas nas USs, nos meses

amostrais

• Comparativo da produção de consultas de urgência em saúde bucal,

entre PS e a somatória das USs e o total da região , nos meses

amostrais

• Percentual do total de consultas de urgência em saúde bucal atendidas

pelo PS e a somatória nas USs da região, nos meses amostrais.

• Comparativo do número total de consultas agendadas em Saúde Bucal

pela Atenção Básica nas USs e o total de consultas realizadas pela

Método 84

Urgência entre as consultas das USs + P S na região, nos meses

amostrais

• Comparativo dos percentuais da produção de consultas agendadas em

Saúde Bucal pela Atenção Básica nas USs e o total de consultas

realizadas pela Urgência entre as das USs + P S na região, nos meses

amostrais.

2. Efetividade dos encaminhamentos indicados na direção da integralidade da

Assistência á Saúde

Variáveis:

• Número de encaminhamentos realizados no PS para níveis de maior

complexidade

• Número de encaminhamentos realizados no PS como contra

referências para as USs regionalizadas

• Número de vagas das Unidades de referência de especialidade da

região.

• Número de encaminhamentos efetivados pelos serviços

5. Resultados e Discussão

Resultados e Discussão 86

Os resultados observados a partir da análise dos dados amostrais estarão

expostos e discutidos simultaneamente durante o percurso pelos eixos temáticos

definidos no método do estudo.

5.1. EIXO TEMÁTICO 1: DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES DE

ACOLHIMENTO

5.1.1. Identificação: Para análise do perfil da clientela / demanda

acolhida

Variável:

• Idade na amostra

A Tabela 5 mostra a distribuição por faixa etária na amostra dos casos, que

procuraram esta Unidade de Pronto Atendimento no período estudado, onde existe

uma predominância de indivíduos na idade adulta, nos períodos produtivos ou

idosos, considerando os primeiros inclusos nas faixas etárias de 20 a 39 anos e 40 a

59 anos totalizando 71,4% das pessoas; e os idosos a partir dos 60 anos com 4,2%.

Esta observação é o reflexo da composição da pirâmide etária de desenvolvimento

social que nas questões de acesso a serviços de saúde, tem apresentado

dificuldades para as pessoas de maior idade. Segundo o DASB-SP (41), o nível de

atenção primária a saúde, concentra programas específicos em saúde bucal para

crianças em idade escolar e mulheres, em especial gestantes, e por conseqüência

disso, a porta de entrada da população adulta aos serviços de saúde tem se

estabelecido via unidades de pronto socorro ou pronto atendimento.

Resultados e Discussão 87

Tabela 5 – Número de atendimentos em Saúde Bucal por faixa etária/ mês amostral

e em porcentagem no total da amostra, no PSCVN.

Faixa Etária

Março Junho Julho Novembro Total Amostra

n n n n n %

0 a 19 anos 122 82 94 132 430

24,4

20 a 39 anos 234 183 180 196 793

45,0

40 a 59 anos 120 115 112 118 465

26,4

60 ou mais anos 23 19 25 7 74

4,2

Total 499 399 411 453 1762 100

Na Tabela 6 os dados por idade foram reagrupados nas faixas etárias infantil

(até 12 anos), adolescentes (até 19 anos) e adultos (incluindo jovens e idosos) e

expostos em porcentagem, objetivando subsidiar as necessidades de previsão de

serviços específicos em saúde bucal para os diferentes ciclos de vida. Observamos

uma alta freqüência de adultos que procuram os serviços de urgência em saúde

bucal, sendo freqüentemente a única alternativa de acesso a serviços públicos de

saúde para as pessoas dessa faixa de idade; e demonstrando o déficit de

assistência, assim como o potencial de necessidades a serem cobertas e

implementados através de programas abrangentes pelo sistema de saúde.

Resultados e Discussão 88

Tabela 6 – Número e porcentagem do total da amostra dos atendimentos divididos

por faixas etárias entre crianças, adolescentes e adultos, no PSCVN.

Total de Atendimentos

Faixa Etária

n %

0 a 12 anos 224 12,7

13 a 19 anos 206 11,7

20 a mais anos 1332 75,6

Total 1762 100

Os estudos de Souza (63) e Ferreira (64) realizados na década de 1990, no

SUO – FOB/USP, encontraram uma percentagem de 23 % e 22 % de atendimentos

para menores de 12 anos respectivamente; e Ferreira (64) registra que 67% dos

casos eram de pessoas de 0 a 29 anos.

DASB – SP (41) evidenciam a existência de uma inversão em relação aos

ciclos de vida no processo de absorção da clientela na rede de saúde coletiva.

Existe uma porcentagem considerável da população, incluindo-se adolescentes e

população adulta, que estão sem acesso a serviços de atenção básica e que

apresentam um número muito grande de necessidades acumuladas de tratamento,

tendo como único acesso os serviços de urgência e emergência.

Leal e Tomita (65) em um estudo sobre o acesso à assistência odontológica e

o princípio da universalização do SUS, na percepção de gestores locais retrata esse

cenário e conclui que sob “ .... o pretexto de um patrimônio herdado dos programas

centrados no atendimento à saúde escolar, o acesso do “ restante” da população à

assistência odontológica ocorre de maneira desigual, não organizada e os

indicadores empíricos que mostram a baixa efetividade deste sistema são as filas de

usuários à espera de atendimento”.

Em outro estudo, realizado com a população idosa no município de Botucatu,

Tomita, Moreira, Nico e Ruiz (66) sinalizaram que modificações seriam necessárias

Resultados e Discussão 89

na organização dos serviços de atendimento de saúde da população, conseqüentes

das alterações significativas da estrutura da pirâmide etária brasileira, apresentando

nos últimos anos, um cenário de uma população com um elevado número de idosos

com precárias condições de saúde bucal.

As perspectivas apresentadas para o enfrentamento da atenção à saúde

bucal para as faixas etárias do adolescente, adultos e idosos, requerem

equipamentos de saúde que ofereçam assistência de maior complexidade para

promoção de ações de saúde bucal resolutivas. Não encontrando acesso aos

serviços no nível da atenção primária e secundária, a população dessa extensa faixa

etária está se dirigindo aos serviços de acesso imediato, nos pronto socorros e

pronto atendimentos. Por esse motivo, as DASB (41) orientam que, dentro das

possibilidades de cada serviço, deve ser incluído o agendamento de retorno do

indivíduo em condição de emergência ou urgência para o mesmo plantão, sem

exclusão de qualquer faixa etária, no sentido de reduzir necessidades acumuladas,

preparando-o para a inserção na rede básica em processo de reorganização (por

exemplo: necessidades de exodontias múltiplas, procedimentos de controle

epidemiológico das doenças bucais, dentre outros).

Variável:

• Sexo na amostra

A Figura 5 apresenta a distribuição dos casos por sexo na amostra, por mês

amostral, com uma porcentagem de 52,4% para o sexo feminino e 47,6 % para o

masculino, no total da amostra. Essa tendência também foi observada em outros

estudos sobre urgência em saúde bucal, realizados por Sousa (63) e Ferreira (64) e

que igualmente concluíram que na assistência à urgência em saúde bucal, a variável

sexo, não interfere nos fatores condicionantes da dor ou qualquer processo de

sofrimento que exija o atendimento imediato em saúde bucal.

No atendimento ambulatorial, esta variável se comporta de forma diferente,

apresentando historicamente um perfil de clientela majoritariamente feminino.

Mendes (47) em seu estudo observa vínculos mais fortes das mulheres com os

serviços públicos locais de saúde nos municípios da região de Botucatu.

Resultados e Discussão 90

MARÇO

JUNHO

JULHO

NOVEMBRO

MASCULINO

FEMININO

273

205

207

240

226

194

204

213

100

150

200

250

300

FONTE: SAME/ HOSPUB - SMS

Figura 5 – Distribuição do número de atendimentos, por sexo, nos meses amostrais,

no PSCVN.

Variável:

• Procedência na amostra

Figura 6 expõe em porcentagem da amostra a procedência da população que

procura espontaneamente pelo atendimento odontológico de urgência deste Pronto

Socorro. Observa-se que 85 % dos pacientes são oriundos da própria região do

Butantã, havendo também procura por pessoas de cidades vizinhas e bairros

próximos, em regiões que não oferecem estes serviços, ou estes estão distantes.

Resultados e Discussão 91

85%

Butantã Regiões Vizinhas

Outras Regiões Outros Municípios

Nenhum dos Anteriores

Figura 6 – Procedência dos pacientes, em porcentagem, no total da amostra, no

PSCVN.

5.1.2. Efetividade do serviço - Para análise da resolubilidade do serviço.

Variável:

• Freqüência da procura pelo serviço.

A Tabela 7 evidencia o número de vezes que os pacientes retornaram no

mesmo mês amostral buscando atendimento em saúde bucal nesta unidade de

urgência, demonstrados em valores absolutos e em porcentagem, segmentados por

ciclos de vida de pessoas menores de 14 anos e adultos.

Podemos observar que entre os adultos houve uma porcentagem de retornos

de 10,2% no mesmo mês amostral e para as crianças essa cifra atingiu o valor de

5,0%, totalizando 15,2% de casos que retornaram ao serviço por causas diversas.

Ferreira (64) em seu estudo retrospectivo de 8 anos, apresentado em 1997 ,

observou que a freqüência de retornos de um mesmo paciente ao SUO da FOB-

USP mostrou que 56,5% tiveram suas queixas solucionadas com somente uma

Resultados e Discussão 92

visita ao serviço, 21,3% tiveram um retorno mais e somente 4% dos casos atendidos

retornaram mais 5 vezes depois da primeira visita.

Tabela 7 – Números de retornos e em porcentagem de atendimento de

urgência em saúde bucal , no PSCVN.

Pacientes N (%) do total

Adultos

170 10,2

Crianças

10 5,0

Realizando-se em seguida uma análise dos BE dos casos que retornaram ao

serviço no período de 30 dias, estes foram reagrupados segundo variáveis de causa

para o retorno. Os dados foram expostos separadamente em cada um dos meses

amostrais, de onde pudemos observar que a maior causa de retorno foi por

indicação terapêutica, numa porcentagem de 42%, seguindo uma orientação das

DASB (41) para os casos que apresentam múltiplos focos infecciosos; promovendo

assim maior resolubilidade para o usuário em direção a cura e promoção de melhor

condição de saúde bucal. Em contrapartida, existe ainda uma expressiva quantidade

de retornos, em torno de 30 %, que apresentam como causa as conseqüências da

primeira consulta ou mesmo complicações, sugerindo necessidade de otimização

das estratégias de intervenção clínica.

No entanto, no universo total da amostra dos casos atendidos esses valores

indicam que 4,6% dos casos atendidos com urgência retornaram por indicação

terapêutica, sugerindo que estes estão sendo preparados com adequação do meio

bucal, na busca da promoção de melhores condições de saúde, para na seqüência,

serem encaminhados para referência ou contra referência em outros níveis de

atenção a saúde na rede hierarquizada regional; de modo similar 3,1 % dos casos

da amostra retornaram por conseqüência do primeiro atendimento, portanto não

foram resolutivos em sua intervenção.

A Tabela 8 apresenta a caracterização da causa da demanda que ocasionou

o retorno dos pacientes ao serviço.

Resultados e Discussão 93

Tabela 8 – Caracterização na amostra da causa de retorno ao serviço de urgência

em saúde bucal demonstrada em porcentagem, do PSCVN.

Caracterização do Retorno %

Opção do Paciente 15,3

Indicação Terapêutica 42,9

Conseqüência da 1ª intervenção 29,3

Inconclusivo 9,9

5.2. EIXO TEMÁTICO 2: ANÁLISE DA ORGANIZAÇÃO E PRODUÇÃO DO

CUIDADO

Neste estudo foram eleitos alguns parâmetros disponíveis no sistema de

informação HOSPUB, para o conhecimento dos dados de produção de serviços

nesta unidade de urgência em saúde, que podem delinear as primeiras avaliações

de como se organizam as linhas de cuidado do serviço.

As variáveis que expõem a absorção de consultas por demanda espontânea

são:

Variáveis:

• Número total de Atendimentos do PS

• Número total de atendimentos proporcional/ especialidade

• Número total de atendimentos de Saúde Bucal

A Figura 7 apresenta os dados de produção de consultas do PSCVN fazendo

um comparativo da proporcionalidade das diferentes especialidades e o total de

atendimentos no ano 2006.

Resultados e Discussão 94

106632

56055

20460

13019

11546

5552

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000

Total

Clínica Médica

Pediatria

Ortopedia

Clínica Cirúrgica

Odontologia

Especialidades

Número de Atendimentos

Figura 7 – Número total de atendimentos de urgência e emergência por

especialidade e total de atendimentos, no PSCVN.

O PSCVN realizou no ano 2006 um total de 106.632 consultas entre todas as

especialidades, sendo 52,7% delas realizadas pela Clínica Médica, 19,2 % pela

Pediatria, 10,7 % pela Cirurgia e 12,1% pela Ortopedia. A Odontologia se

responsabilizou por 5,1 % do total de consultas/ano desta Unidade de Saúde, com a

realização de 5552 atendimentos, com média mensal de 462,6 realizados com um

profissional/ plantão de 24 horas, sem o apoio de profissionais auxiliares. A

cobertura regional de atendimentos de urgência em saúde bucal aufere valores de

01 consulta a cada 67,8 pacientes ou 147 consultas/ 10.000 habitantes.

Ferreira (64) para abordagem gerencial da prestação de serviços do SUO –

FOB USP, propôs a análise de dados quantitativos de produção constatando que

sua produção de consultas dos anos 1987 a 1995 foi de 30918 casos, e portanto

com uma média anual de 3864 atendimentos. A média de atendimentos/ano no

período analisado foi de 114,5 atendimentos/10.000 habitantes /ano. Conclui

também que os valores encontrados na literatura têm variado de acordo com as

características sócio-econômicas e culturais de cada local e da estratégia do sistema

de saúde de cada país. No SUO – FOB USP nos períodos em que se observou

aumento do número de atendimentos houve medidas de implementação da infra

estrutura de recursos humanos, com serviços de profissionais experientes e uso de

auxiliares, instrumental e material de consumo suprindo as necessidades do

atendimento com qualidade. O autor salienta que este serviço tem como objetivo

Resultados e Discussão 95

maior o ensino, sendo a prestação de serviços à comunidade uma decorrência. Atua

com 07 equipamentos e no período diurno somente.

Considerando a série histórica de produção de consultas do PSCVN,

apresentada na Figura 2, pode-se projetar uma produção média anual de consultas

em saúde bucal para essa unidade de urgência com teto em torno de 5856 e piso de

5552, com frações médias mensais de 488 atendimentos e diárias/plantão de 24

horas de 16,2 atendimentos.

As variáveis que detalham características próprias de um serviço de urgência

quanto a horários de procura entre as diferentes especialidades e média de

permanência nos serviços são:

Variáveis:

• Número total de atendimentos/ especialidade/ horário / plantão de 24

horas

• Número total de atendimentos em Saúde Bucal/ mês e total da amostra

• Média de atendimentos de Saúde Bucal/ plantão 24 horas/ mês e total

anual da amostra

• Comparativo do número total de atendimentos em Saúde Bucal/ horário

/ mês amostral

• Tempo Médio de Permanência na Unidade (Hora de entrada/ Hora de

saída)/ atendimento em Saúde Bucal/ mês amostral

A Tabela 9 apresenta a produção total anual de atendimentos por

especialidade e por horário no período das 24 horas, no PSCVN, com ênfase para a

Saúde Bucal.

Resultados e Discussão 96

Tabela 9 – Número total de atendimentos por especialidade/ horário/ plantão de 24

horas, no PSCVN.

Horários

0h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h 08h 09h 10h 11h

1.Clinica Médica

228 810 471 377 293 355 536 609 593 1153 771 182

2. Pediatria

335 200 91 51 37 40 73 142 555 140 385 695

3.Clinica Cirúrgica

241 166 67 85 75 67 98 152 385 660 730 775

4.Ortopedia-Traumatologia

159 79 51 28 19 33 45 86 475 941 946 43

5.Odontologia 126 60 14 17 14 16 33 34 186 385 515 487

12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h

1.Clinica Médica

644 527 937 998 832 511 392 528 197 775 301 1043

2.Pediatria

482 380 520 454 382 330 225 968 295 157 899 624

3.Clinica Cirúrgica

681 682 747 814 845 740 778 587 694 578 490 369

4.Ortopedia-Traumatologia

875 857 965 982 959 899 784 465 886 681 454 307

5.Odontologia 362 323 380 483 520 316 262 114 184 309 258 154

A Figura 8 apresenta um comparativo dos totais de atendimentos entre as

especialidades no PSCVN, por um período de 24 horas, evidenciando

características comuns a todas elas. Observar que, com exceção da clínica médica,

as demais especialidades, apresentam uma curva descendente de demanda e se

mantêm num limite mínimo no período de 0 a 8 horas, caracterizando-se esse

período pela atenção à urgência clássica, preenchido com os episódios de dor

aguda em situação de urgências/emergências. No período diurno o número de

atendimentos aumenta expressivamente, com períodos de pico nos horários

matutinos, em torno de 09 horas, vespertino ao redor das 16 horas, e novamente à

noite entre 21 e 0 horas.

Resultados e Discussão 97

200

400

600

800

1000

1200

1400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324

CLINICA MEDICA PEDIATRIA CLINICA CIRURGICA ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGIA ODONTOLOGIA

Figura 8 – Comparativo dos totais de atendimentos/ especialidade/ horário/ plantão

24 horas no PSCVN.

A Figura 9 apresenta os atendimentos na Saúde Bucal / mês e o total de casos

na amostra no ano 2006.

Figura 9 – Número total de atendimentos de Saúde Bucal / mês e total de casos na

amostra no PSCVN

A Tabela 10 apresenta a média de atendimentos/ plantão de 24 horas por

mês da amostra e a média anual com atuação de 1 profissional/plantão 24 horas

sem auxiliar. Essas cifras podem sinalizar a construção de indicadores de

Resultados e Discussão 98

capacidade de absorção / profissional para atendimento de urgência num processo

de reorganização da assistência e produção do cuidado.

Tabela 10 – Média de Atendimentos de Saúde Bucal/ plantão 24 horas/ mês

amostral e total anual, no PSCVN.

Março Junho Julho Novembro Anual

Média

Atendimentos

Por plantão

17,9 14,0 13,8 15,8 15,4

O estudo de Ferreira (64 ) de 1997, SUO – FOB/USP constatou em sua série

histórica de atendimentos que apresentou uma média/dia de atendimento/plantão de

12 horas igual a 14, prestados com uma infra– estrutura de sete consultórios

odontológicos e com a atuação de estagiários dos últimos anos da graduação, com

a supervisão de um docente responsável.

Evidenciando a Saúde Bucal, a Figura 10, apresenta um comparativo da

produção de atendimentos / horário nos meses estudados, onde visualizamos uma

tendência homogênea da procura por esse tipo de consulta, denotando uma

previsibilidade da demanda e conseqüentemente a possibilidade de estruturação de

um planejamento estratégico para oferta com qualidade e acolhimento da

assistência à saúde nesse contexto do SUS regionalizado. Observa-se também que

os horários de pico de atendimento são 10 h, 16 00 h e 22 h com demanda

expressiva até 0h no período noturno, assumindo em seguida a demanda

característica da urgência clássica.

Resultados e Discussão 99

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223

Horario

Número de atendimentos

Março Junho Julho Novembro

Figura 10 – Comparativo do número total de atendimentos de Saúde Bucal / horário/

mês amostral, no PSCVN.

A Tabela 11 apresenta a média de permanência do paciente na Unidade de

Saúde, em minutos, coletada a partir da diferença entre o seu horário de chegada

com solicitação de atendimento de urgência e registro do BE e sua saída já avaliado

e medicado. É esperado um atendimento ágil e de qualidade segundo os princípios

da política nacional de humanização no SUS.

Neste estudo observou-se uma média de uma hora, para o tempo de

permanência do paciente para atendimento de urgência em saúde bucal na amostra

Tabela 11 – Tempo médio de permanência do paciente para atendimento de

urgência em saúde bucal, nos meses amostrais no PSCVN.

Março Junho Julho Novembro

Média de Permanência

(minutos)

61,3 60,4 63,0 60,4

Resultados e Discussão 100

5.3. EIXO TEMÁTICO 3: FATORES CONDICIONANTES DA ASSISTÊNCIA

À SAÚDE BUCAL

O diagnóstico da intercorrência de agravos à saúde é um fator condicionante

do planejamento das necessidades na organização dos serviços e promoção

crescente dos padrões de qualidade na oferta do atendimento clínico e cirúrgico.

O instrumento utilizado para a coleta dos dados diagnósticos, controle e

avaliação epidemiológica foi a Classificação Estatística Internacional de Doenças e

problemas Relacionados á Saúde, Décima revisão (CID-10) (67), Volume 1, ano

2000, que no Capítulo XI se refere às Doenças do Aparelho Digestivo, registradas

com os Códigos K00 a K93. Este capítulo apresenta o agrupamento das Doenças da

Cavidade Oral, Glandulares Salivares e Maxilares, marcadas com códigos de K00 a

K14, estando ainda definidas com registros S para causas externas, T para causas

externas traumáticas e A para as infecciosas. Anexo III.

No entanto, na Unidade de Urgência em estudo, a Saúde Bucal tem-se

utilizado de uma listagem simplificada do CID, proposta por uma gerência local há

anos, para o registro dos transtornos diagnósticos dos casos atendidos, e exposta

na Tabela 12.

Resultados e Discussão 101

Tabela 12 – Listagem Simplificada dos Códigos do CID-10 utilizados para registro

de diagnóstico de agravos á saúde bucal no PSCVN.

CID AGRAVOS

K05.2 Abscesso Gengival

K04.7 Abscesso Dento Alveolar (ADA)

K10.3 Alveolite

K02.9 Cárie

S01.5 Ferimentos Perfuro Cortantes(FPC)

S01.5 Ferimentos Lacero Cortantes(FLC)

S01.5 Ferimentos Cortico Cortantes(FCC)

S02.5 Fratura Dentária

K05.1 Gengivite

A069.1

Gengivite Ulcero Necrosante Aguda

(GUNA)

K06.8 Hemorragia Gengival

K04.1 Necrose

K08.9 Odontalgia

K05.3 Pericoronarite

K05.3 Periodontite, Pericementite

K04.0 Pulpite

K08.3 Raíz Radicular

Z4.80 Remoção/Sutura

K03.3 Rizólise

Resultados e Discussão 102

Para diagnóstico de perfil de demanda da ocorrência de agravos bucais e

análise das conseqüentes intervenções clínicas de urgências requeridas para a

assistência à saúde bucal, utilizamos as seguintes variáveis.

• Número e tipos de agravos bucais na amostra

• Numero de procedimentos em saúde bucal no ano

• Tipos de procedimentos em Saúde Bucal na amostra

• Total de Procedimentos realizados em Saúde Bucal na amostra

• Numero de procedimentos em saúde bucal /período do plantão/dia da

semana na amostra

A Tabela 13 apresenta a distribuição de tipos de agravos bucais

diagnosticados no serviço de urgência. Observa-se que a maior ocorrência dos

casos se referem às doenças infecciosas que incidem na boca, representadas pela

cárie dental e seus processos evolutivos e a doença periodontal em seus diversos

estágios de evolução.

A cárie dental apresenta a maior prevalência numa média de 23,4 % dos

atendimentos; seguida da doença periodontal com 17,3% dos casos; os abscessos

dento alveolares 16,6% e o abscessos periodontais 9,4 %. Essa tendência, também

foi apresentada nos estudos de Sousa (63) e Ferreira (64) no SUO da FOB –USP,

onde a cárie dental e seus processos evolutivos volta a representar a maioria dos

casos diagnosticados em 62,1% das queixas e que apresentavam o componente dor

e edema; evidenciando as dificuldades neste país de erradicar essa doença da

população.

Leopoldino (68) estudando 1000 fichas atendidas no Serviço de Urgência da

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo (SU – FOUSP

– SP), região do Butantã, no ano 2002, se defrontou com resultados que

demonstraram que os tratamentos realizados devido à cárie foram os mais

freqüentes, que a dor foi o principal motivo de procura por atendimento e que o

número de pacientes que procuraram este serviço pela primeira vez prevaleceu em

relação aos que o fizeram mais de uma vez; assim como o número de pacientes que

não se encontravam em tratamento odontológico regular no momento do

atendimento de urgência.

Resultados e Discussão 103

Tabela 13 – Número de atendimentos e em porcentagem por tipo de agravo em

Saúde Bucal , na amostra , no PSCVN.

Atendimentos

Tipos de Agravos n %

1 Cárie 403 23,4

2 Periodontopatia 294 17,3

3 Abscesso Dento Alveolar (ADA) 285 16,6

4 Abscesso gengival 160 9,4

5 Pulpite 130 7,7

6 Outras afecções pulpares 131 7,8

7 Periodontite 54 3,4

8 Raiz Residual 53 3,3

9 Sem CID 51 3,1

10 Odontalgia 32 2,1

11 FPC/FLC/FFC 31 2

12 Rizólise Incompleta 27 1,8

13 Alveolite 17 1,2

14 Necrose Pulpar 17 1,2

15 Fratura Dentária 13 1,0

16 Gengivite 9 0,8

17 Transtornos gengiva e rebordo s/dentes 6 0,5

18 Fratura Maxilar 3 0,3

19 Periodontite crônica 3 0,3

20 Cistos bucais 2 0,3

21 Cisto radicular 1 0,2

22 Outras doenças dos maxilares 1 0,2

Total 1762 100,0

Ressaltamos que os dez agravos em saúde bucal, que mais ocorrem nessa

unidade de urgência, totalizam 94,1 % dos atendimentos e podem ser considerados

Resultados e Discussão 104

de baixa complexidade; caracterizando a demanda do PS com um perfil de alta

freqüência de agravos de baixa complexidade e baixíssima freqüência para agravos

que exijam procedimentos de alta complexidade. Nestes casos, geralmente são

encaminhados para as referências terciárias de Cirurgia Buco Maxilo Facial do

sistema regionalizado e hierarquizado.

Conclusões similares tiveram Sousa (63) e Ferreira (64) quando concordam

que a freqüência de traumas de alta complexidade não é representativa neste tipo

de serviço de urgência odontológica e que estes casos devem ser atendidos a nível

hospitalar.

A Tabela 14 apresenta os agravos bucais mais freqüentes, em porcentagem,

que ocorreram na amostra de casos atendidos nessa unidade de saúde, e evidencia

a alta porcentagem de casos originados de processos infecciosos evolutivos. Essas

constatações apresentam forte associação com restrições sócio-econômicas e

acesso a assistência da clientela, de acordo com Junqueira (2) e Leopoldino (68)

que demonstra em seu estudo no SU/ FOUSP - SP, associando condições sócio-

econômicas e condições de saúde bucal. Esta autora, encontrou uma predominância

de mulheres, na faixa etária de 20 a 29 anos, de cor branca, com ensino médio

completo, sem renda pessoal e com rendimento familiar de 1 a 3 salários mínimos e

que apresentam dentes cariados e obturados dos 30 aos 34 anos; sendo que a partir

desta idade prevalece o componente dental perdido. Houve também uma

associação estatisticamente significativa entre escolaridade e a pior condição

periodontal. De um modo geral os dados encontrados da condição de saúde bucal

das pessoas que procuraram o SU/FOUSP apresentaram maiores necessidades de

assistência odontológica se comparados com os da população do estado de São

Paulo.

Finalmente, somente uma pequena porcentagem dos casos atendidos no

PSCVN, no ano 2006, se referem a acidentes com uma ocorrência de 2 % do total

(item 11 da tabela 13), ou ainda complicações / iatrogenia como alveolite, fratura

dentária , óssea ou hemorragias (1,2 %) indicativos de urgência biológica exclusiva.

Resultados e Discussão 105

Tabela 14 – Classificação da ocorrência de agravos bucais de maior freqüência em

porcentagem e em ordem decrescente da amostra, no PSCVN.

Classificação Morbidade Ocorrência(%)

1 Cárie 23,4

2 Periodontopatia 17,3

3 Abscesso Dento Alveolar (ADA) 16,6

4 Abscesso gengival 9,4

5 Pulpite 7,7

6 Outras afecções pulpares 7,8

7 Periodontite 3,4

8 Raiz Residual 3,3

9 Sem CID 3,1

10 Odontalgia 2,1

11 FPC/FLC/FFC 2,0

A Tabela 15 apresenta o instrumento de organização dos serviços, utilizado

no PSCVN, organizado definindo um código numérico para cada agravo

diagnosticado e relacionado ao tipo de intervenção (procedimento clínico ou

cirúrgico) realizada. Observa-se então na coluna um o código numérico definido para

cada diferente agravo diagnosticado e registrado com a referência do CID - 10 na

coluna dois e na coluna 3 o correspondente procedimento realizado.

Para controle gerencial da prestação de serviços locais, este dado será

relacionado ao código de produção de serviço do Sistema de Identificação

Ambulatorial do SUS (SIA- SUS), para o controle do sistema de financiamento do

SUS.

Resultados e Discussão 106

Tabela 15 – Tabela integrada Diagnóstico / Procedimentos da Saúde Bucal /

PSCVN.

COD. CID PROCEDIMENTOS

K08.8 Consulta/ Atendimento de Urgência

K02.9 Remoção de Tecido Cariado/ Desobturação

K02.9

Restauração Provisória com cimento de Oxido de Zinco e

Eugenol

K02.9 Pulpotomia

K04.0 Necropulpectomia/ Biopulpectomia

K08.8 Ulectomia

K05.2

Trat. Periodontal Urgência./ Pericoronarite/ Pericimentite/

Periodontite

K04.7 Drenagem Intra/ Extra Bucal

K08.8 Exodontia Decídua

K08.8 Exodontia Permanente

K10.3 Tratamento de Alveolite

K06.9

Tratamento de Hemorragia/ Pequenos Procedimentos de

Urgência

K08.9 Cimentação ou Ajuste de Prótese

S03.3 Redução Incruenta – ATM

K08.8 RX Periapical/ Intraproximal

S01.5 FCC - Face, Boca e Anexos

S01.5 Restauração de Sulco Gengivo Labial

S02.6

Fratura - Mandibular, Maxilar, Rebordo, Alveolar (Trat. de

Urgência.)

TI8.0 Remoção de Corpo Estranho da Região Buco - Maxilar Facial

K08.8 Remoção de Foco Residual

S01.5 Reimplante e Transplante Dental por Elemento

K02.9 Cariostático por Elemento

K02.9/S02.5 Capeamento Pulpar

K08.9 Medicação(será compilada no total de procedimentos do P.S.)

S01.5 Alveolotomia por Arcada

S01.5 Reconstrução Parcial do Lábio Traumatizado

K08.9 Tratamento Clínico de Nevralgias Gerais

S01.5 Contenção (Splintagem)

S01.5 Redução Incruenta da Fratura/ Alvéolo Dentário

S01.5 Sutura de Ferida da Mucosa Bucal

Resultados e Discussão 107

A Tabela 16 apresenta o quantitativo em número e em porcentagem por tipo

de procedimento realizado, no ano 2006. Os dados estão expostos segundo a

referência numérica que foram apresentados na Tabela 15. Notar que o

procedimentos de numero 1 se refere a Consulta de Urgência, o de numero 2 a

Remoção de Tecido Cariado, o de numero 3 indica Restauração Provisória, e assim

consecutivamente.

Apresentamos a cartela com os códigos de procedimentos realizados neste

PS para acompanhar a análise das tabelas e gráficos a seguir.

Resultados e Discussão 108

Tabela 16 – Total anual de número de Procedimentos em Saúde Bucal e em

porcentagem, segundo código de indicação no PSCVN.

Código Procedimentos n %

5397 38,7

1885 13,5

1606 11,5

1005 7,2

717 5,0

651 4,7

649 4,7

580 4,2

353 2,5

277 2,0

233 1,7

192 1,4

181 1,3

105 0,8

37 0,3

20 0,1

18 0,1

8 0,1

4 0,0

3 0,0

OUTROS

3 0,0

2 0,0

1 0,0

Total

13.936 100,0

Resultados e Discussão 109

A Figura 11 apresenta a amostra do total de procedimentos realizados em

saúde bucal em porcentagem e em ordem decrescente, no ano 2006.

Atenção deve ser dada o código 1 que se refere ao procedimento

Consulta/Atendimento de Urgência. Este apresenta alta freqüência comparada aos

demais procedimentos realizados. Esse fato ocorre porque a atividade consulta

clínica diagnóstica é realizada e registrada em todos os casos atendidos, para em

seguida acrescentar-se a indicação terapêutica que cada caso requer.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Porcentagem

OUTROS

Tipo de Procedimentos

Porcentagem

FONTE: HOSPUB/ SMS

Figura 11 – Tipos de procedimentos em Saúde Bucal, em porcentagem decrescente

de ocorrência, na amostra no PSCVN.

A Tabela 17 caracteriza em porcentagem os procedimentos realizados nesta

unidade de urgência (expostos na Figura 11) segundo tipo de intervenção,

sinalizando para futuras necessidades de encaminhamento para outros níveis de

atenção à saúde.

Resultados e Discussão 110

As intervenções restauradoras de maior freqüência ocorrendo em 25% dos

casos estão relacionadas com os códigos dos itens 2 (remoção de tecido cariado) e

3 (restauração provisória), 9,7% das intervenções ocorreram devido a afecções por

dor aguda relacionadas a terapias pulpares referidas pelos itens 8 (drenagem Intra/

Extra Bucal) e 5 (Necropulpectomia/ Biopulpectomias) perfazendo juntos

aproximadamente 35% dos casos atendidos. Esses casos necessariamente devem

ser referendados para outros níveis de atenção à saúde cumprindo os princípios de

integralidade da assistência, como define o SUS; quer sejam eles a contra referência

para as USs na atenção primária, ou para os centros de especialidade na atenção

secundária.

Na seqüência, representando 7,0 % das intervenções realizadas, observamos

as exodontias de dentes permanentes, procedimentos ditos mutiladores por

causarem conseqüências irreversíveis para o aparelho estomatognático e que vão

requerer terapias reabilitadoras protéticas para o restabelecimento das funções

normais mastigatórias, de fonação, de postura, estética e relações sociais. Por outro

lado, a realização de exodontias múltiplas pode ser considerada uma ação

preventiva por promover a remissão de focos infecciosos no organismo que

poderiam elevar o risco de septicemias entre outras conseqüências.

A pesquisa no SUO – FOB-USP realizada por Souza (63) reforça que as

características próprias sócio-econômicas e culturais da população determinam

ainda a busca das pessoas por extração dental como uma forma definitiva e

imediata de alívio da dor. Ferreira (64) observou que dos tratamentos realizados a

maioria utilizou técnicas conservadoras e em 17,4% dos casos foram realizados

exodontias, conduta inevitável que reflete as condições sócio-econômicas e culturais

da população. No que se refere a referência dos casos indicados para tratamento

ambulatorial de especialidades de maior nível de complexidade, as características

do serviço de urgência ligado a uma instituição de ensino, as encaminha para a

própria universidade.

Finalmente, encontram-se os procedimentos de urgência clássica que

ocorrem numa porcentagem pequena de 2,5% que são as hemorragias bucais e

pequenas urgências, como ferimentos cortantes, causados por acidentes, avulsão

dental causada por queda da própria altura em crianças entre outros.

Resultados e Discussão 111

A pesquisa de Souza (63) constatou que a prevalência de traumatismos não

representa o universo das urgência por traumas, concordando com outros estudos,

que os casos de maior gravidade devem ser atendidos em serviços de maior

complexidade.

Salientamos que o item de numero 24, que se refere a indicação de

medicação, não está contabilizado nesta tabela, devido ao fato do procedimento

aplicação de medicações injetáveis, apesar de ser indicado pelos cirurgiões

dentistas, é realizado pelos auxiliares de enfermagem no setor de medicação, e

portanto está contabilizado neste setor.

Tabela 17 – Caracterização dos procedimentos realizados, em porcentagem e

segundo códigos de procedimentos, no PSCVN.

Caracterização

Porcentage

m (%)

Código/ Procedimento

Restauradores 25,0 (2) Remoção de Tecido Cariado

(3) Restaurações Provisórias

Afecções com dor

aguda

9,7 (5) Pulpectomia

(8) Drenagem Intra e Extra Bucal

Mutiladores 7,0 (10) Exodontias de Dentes Permanentes

Urgências clássicas 2,5 (12) Hemorragias e Pequenas Urgências

As Figuras 12 a 18 apresentam uma análise das características da demanda

dos plantões de 24 horas em cada dia da semana, iniciando-se pela segunda feira,

finalizando no domingo, e contabilizados a partir de 0 horas e término as 24 horas de

cada plantão, expondo as peculiaridades de cada um deles, que podem subsidiar a

composição de estratégias de organização dos serviços em relação a capacidade de

demanda e resolubilidade.

Utilizou-se nesse estudo a estratégia de fracionamento das 24 horas de cada

plantão em 4 períodos de 6 horas e o objetivo foi identificar os diferentes tipos de

Resultados e Discussão 112

agravos e os conseqüentes procedimentos indicados nos diferentes horários de

atendimento, sugerindo estratégias gerenciais específicas para cada período do

plantão de 24 horas.

Neste instrumento de coleta, o procedimento uso de medicação (código 24)

pode ser coletado diretamente dos registros de procedimentos em saúde bucal

diferentemente do anteriormente citado na Figura 11.

Analisando os dados da Figura 12 que apresenta os plantões de segunda-

feira da amostra, onde a procura por atendimento fica entre as duas maiores da

semana, contabilizando um total de 310 consultas atendidas, realizando 1019

procedimentos; portanto 3,2 procedimentos por consulta.

Os plantões no período diurno, das 7 h às 12:59 h e 13:00 ás 18:59 hs

somam 83,5% da demanda de atendimento do dia, com um pico de 144

atendimentos no primeiro desses períodos marcado com cor azul escuro.

Em relação a procedimentos realizados, o uso de medicação injetável (código

24), ocorreu em 51,9 % das consultas que, geralmente, são indicadas para a

somatória de procedimentos realizados para a remissão de processos inflamatórios

dolorosos ou infecciosos como, drenagem de abscessos (código 8), pulpectomias

(código 5), pulpotomias (código 9) e exodontias (código10), ferimentos cortantes,

perfurantes, lácero (Código 16 ) e pequenos procedimentos de urgência (código 12);

representando 15,7 % do total dos procedimentos.

As intervenções mutiladoras, como as exodontias de dentes permanentes,

tiveram uma ocorrência de 17 % no total de consultas e 5,2% dos procedimentos,

sendo a maior freqüência no período de 7h às 12:59 h, com 34 casos atendidos.

No caso dos procedimentos restauradores como remoção de tecido cariado

(código 2) , restaurações provisórias (código 3) e capeamento pulpar (código 23)

contabilizaram 21,4 %, realizados em 29,3 % das consultas.

Terapias que se refiram a problemas dentários com comprometimento pulpar,

sugerindo necessidade de posterior referência para tratamentos especializados em

Endodontia, foram diagnosticadas em 48% das consultas e significaram 14,6% dos

Resultados e Discussão 113

procedimentos realizados analisados na amostra, sendo registradas a ocorrência

nos períodos diurnos indistintamente.

Os processos periodontais apareceram em 5,8% das consultas.

Os procedimentos considerados mutiladores como as exodontias, em geral,

são indicados devido à expressiva prevalência de destruição dental nesta população

em risco social e neste caso, atuam paralelamente como redutores de focos de

infecção no organismo, requerendo em seguida o encaminhamento para uma

terapia reabilitadora como as próteses fixas ou móveis. Os procedimentos

restauradores, como restaurações dentárias provisórias, pulpectomias,

invariavelmente criam a necessidade de encaminhamento para outro nível de

atenção, quer seja a contra referência para as USs ou a referência para outras

especialidades, como endodontia, periodontia, ortodontia e prótese fixa.

100

120

140

160

NÚMERO

123457891011121315232430

COD. PROCEDIMENTOS

Da 00:00 às 06:59 Das 07:00 às 12:59 Das 13:00 às 18:59 Das 19:00 às 23:59

Figura 12 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de

segunda feira da amostra no PSCVN.

Na Figura 13, o plantão das terças feiras apresenta a terceira maior demanda

de atendimentos da semana, contabilizando um total de 247 consultas atendidas,

Resultados e Discussão 114

realizadas com 808 procedimentos, sendo também produzidos 3,2 procedimentos

por consulta.

Os plantões no período diurno, das 7h às 12:59 h e 13h ás 18:59 h também

registraram a maioria das consultas se responsabilizando por 79,3% % da demanda

de atendimento do dia, com um pico de 110 atendimentos no primeiro desses

períodos.

No que se refere a procedimentos realizados, o uso de medicação injetável

(código 24), ocorreu em 39,3 % das consultas, compatível com a ocorrência da

somatória dos processos de inflamatórios e infecciosos atendidos.

As intervenções mutiladoras, como as exodontias de dentes permanentes e

os processos periodontais tiveram uma ocorrência de 9,3 % e 12,1,%

respectivamente no total das consultas.

No caso dos procedimentos restauradores como remoção de tecido cariado

(código 02) e restaurações provisórias (código 03) e capeamento pulpar (código 23)

contabilizaram 38,8 % dos procedimentos realizados em 37,2 % do total das

consultas da amostra.

Terapias realizadas referentes a problemas de comprometimento pulpar

foram diagnosticadas em 49,3 % das consultas e significaram 15 % dos

procedimentos realizados pela amostra analisada, acontecendo ainda em maior

proporção no período de 7 h às 12:59 h.

Resultados e Discussão 115

100

120

NÙMERO

1234578910111213152023242730

COD. PROCEDIMENTOS

Da 00:00 às 06:59 Das 07:00 às 12:59 Das 13:00 às 18:59 Das 19:00 às 23:59

Figura 13 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de terça

feira da amostra no PSCVN.

Os plantões das quartas feiras, mostrado na Figura 14, dividem com as

sextas feiras as segundas maiores demandas da semana, com um total de 262

casos atendidos, apesar da redução da carga horária em 2 horas, neste plantão,

causando uma janela no atendimento no período de 19:h às 21 h, devido à uma

redução da carga horária do plantonista. Realizou-se 925 procedimentos na amostra

analisada, registrando-se 3,5 procedimentos por consulta.

Em relação aos períodos de maior demanda do plantão, estes estão

concentrados no período diurno, das 7h às 12:59 h e 13h às 18:59 h, numa

porcentagem de 78% e com o teto de 125 atendimentos no primeiro turno do plantão

diurno.

O uso de medicação injetável foi indicado em 41,9% dos casos, procedimento

utilizado em geral para os 23,2 % de exodontias de dentes permanentes, 21,1 % das

terapias referentes a problemas de comprometimento pulpar realizadas, sendo que

estes últimos significaram 7,1 % dos procedimentos realizados pela amostra

analisada.

Resultados e Discussão 116

As intervenções de maior freqüência foram as restaurações provisórias, que a

despeito de serem considerados procedimentos de baixa complexidade, são

importantes por restringirem a evolução dos processos da cárie dentinária, sem

comprometimento pulpar. A ocorrência neste item foi maior na semana, atingindo

44,6% das consultas e tiveram ainda sua maior demanda no período de 7 h às 12:59

Os procedimentos realizados para o enfrentamento dos casos com patologias

periodontais representaram somente 6,1% do total dos diagnósticos realizados.

100

120

140

NÚMERO

1 2 3 5 7 8 9 101112131523242530

COD.PROCEDIMENTOS

Da 00:00 às 06:59 Das 07:00 às 12:59 Das 13:00 às 18:59 Das 19:00 às 23:59

Figura 14 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de quarta

feira , da amostra no PSCVN.

Nos plantões da quinta feira, figura 15 observamos demanda semelhante

àquela de segunda feira, com um total de consultas da amostra acima de 300 e

procedimentos ultrapassando os 1000, com valores de 327 consultas e 1126

procedimentos respectivamente, registrando a proporção de 3,4 procedimentos por

consulta. Os períodos de maior atendimento são os diurno, coincidentes com os

plantões anteriores, fazendo um pico no horário de 7h às 12:59 hs promovendo a

assistência a 147 casos.

Resultados e Discussão 117

No que tange ao uso de medicação injetável (código 24), ocorreu em 49,5 %

das consultas, compatível com a ocorrência da somatória dos processos de

inflamatórios e infecciosos atendidos e representando 14,2 % de todos os

procedimentos.

As intervenções mutiladoras, como as exodontias de dentes permanentes,

tiveram um aumento de ocorrência comparativa aos demais dias da semana

atingindo de 32,1 % no total de consultas e 9,2% dos procedimentos, sendo a maior

freqüência no período de 7h às 12:59 h com 62 casos. Esse evento pode sugerir

diferentes condutas terapêuticas nos diferentes plantões, devido a estratégias de

condutas heterogênas conseqüentes à inexistência de um protocolo de condutas

homogêneo para o P.S.

No caso dos procedimentos restauradores como remoção de tecido cariado

(código 2) e restaurações provisórias (código 3) e capeamento pulpar (código 23)

contabilizaram 24,7 %, realizados em 34,2 % das consultas.

As terapias dos casos de dentes com comprometimento pulpar foram

diagnosticadas em 12,5% das consultas e significaram 3,6% dos procedimentos

realizados pela amostra analisada.

Os diagnósticos de processos periodontais apareceram em 3,3% das

consultas.

Resultados e Discussão 118

100

120

140

160

NÚMERO

12345789101112131523242530

COD.PROCEDIMENTOS

Da 00:00 às 06:59 Das 07:00 às 12:59 Das 13:00 às 18:59 Das 19:00 às 23:59

Figura 15 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de quinta

feira, da amostra no. PSCVN.

Os plantões das sextas feiras apresentados na Figura 16 registram a

demanda de 267 consultas atendidas na amostra e apresenta também uma redução

2 horas da carga horária, provocando uma solução de continuidade no atendimento.

Ainda assim, foram realizados 718 procedimentos com um total por consulta de 2,6.

A maior concentração de atendimento foi nos períodos de 7h às 12:59h, com um

teto de 120 consultas, representando 44% das consultas do plantão. Nas sextas

feiras os períodos de 13h às 17:58h e 18h às 23:59h também registraram um

número expressivo de consulta, entre 67 e 68.

Em relação ao uso de medicação injetável como indicação terapêutica clínica

ou pós cirúrgica registrou 46,4 % dos atendimentos, compatível com a ocorrência da

somatória dos processos de inflamatórios e infecciosos atendidos.

As intervenções mutiladoras, como as exodontias de dentes permanentes,

preencheram de 19,1 % no total de consultas e 7,1 % dos procedimentos, sendo a

maior freqüência no período de 7h às 12:59 h, com 28 casos.

Resultados e Discussão 119

No caso dos procedimentos restauradores como remoção de tecido cariado

(código 2) e restaurações provisórias (código 03) e capeamento pulpar (código 23)

contabilizaram 22,4 %, realizados, em 25,8 % das consultas.

As terapias dos casos de dentes com comprometimento pulpar foram

diagnosticadas em 26,2 % das consultas e significaram 9,7% dos procedimentos

realizados pela amostra analisada.

Os diagnósticos de processos periodontais apareceram em 2,9 % das

consultas.

100

120

NÚMERO

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 15 20 24 30

COD.PROCEDIMENTOS

Da 00:00 às 06:59 Das 07:00 às 12:59 Das 13:00 às 18:59 Das 19:00 às 23:59

Figura 16 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de sexta

feira, da amostra no PSCVN.

Os plantões de sábado, Figura 17, apresentam como esperado, a segunda

menor demanda desta amostra de estudo, demanda essa característica de plantões

de feriados e finais de semana; contudo com valores ainda acima de 200 consultas,

atingindo um total de 204, produzindo 493 procedimentos, numa proporção de 2,7

procedimentos por consulta. O limite atingido de produção de consultas foi de 83 no

período de 7h às 12:59 h, apresentando-se relativamente homogêneo nos demais

períodos, com 67 e 68 casos em cada um deles.

Resultados e Discussão 120

O uso de medicação injetável, apresenta valores ligeiramente aumentados em

relação aos demais plantões, atingindo 52,4% das consultas atendidas e os maiores

índices estão concentrados no período de 7h às 12:59 h, porém com ocorrência

expressiva nos dois períodos conseqüentes, com 30 e 14 casos atendidos

respectivamente.

Em relação aos procedimentos mutiladores, como as exodontias de dentes

permanentes (código 10) representam 22,5% das consultas, terapias pulpares

representam 14,7% e finalizando os processos advindos de problemas periodontais

são inexpressivos.

NÚMERO

1 2 3 5 7 8 9 10 14 15 24 26 30

COD.PROCEDIMENTOS

Da 00:00 às 06:59 Das 07:00 às 12:59 Das 13:00 às 18:59 Das 19:00 às 23:59

Figura 17 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de sábado

da amostra no PSCVN.

E finalmente, na Figura 28 observamos nos plantões de domingo a menor

freqüência de procura da semana, demanda tradicional e já esperada, pontuando

em 124 consultas, 291 procedimentos e 2,3 procedimentos por consulta e com um

teto de 44 casos; onde o horário de maior atendimento de consultas é o de 13h às

18:59h evidenciado pela cor verde claro.

Resultados e Discussão 121

Focando no uso de medicação injetável, este é o procedimento de maior

freqüência, atingindo 62% dos casos atingindo seu pico no período de 13h às 18:59

h, com 30 atendimentos

A produção de procedimentos restauradores é a mais freqüente neste plantão

numa porcentagem de 36,2%, sinalizando a intervenção em processos evolutivos

agudos de cárie dental, (códigos 2, 3 e 23) ; as exodontias de dentes permanentes

(código 10), contabilizam 8,8% das consultas, terapias pulpares contribuindo com

37,9%, e fechando com processos periodontais que representam 2,4 % do total..

NÚMERO

1234578910121524

COD.PROCEDIMENTOS

Da 00:00 às 06:59 Das 07:00 às 12:59 Das 13:00 às 18:59 Das 19:00 às 23:59

Figura 18 – Tipos de procedimentos em saúde bucal por horário/ plantão de

domingo da amostra, no PSCVN.

Do exposto, a Tabela 18 analisa a relação do número de atendimentos e

número de procedimentos realizados e assim estabelecendo o indicador de

produtividade de número de procedimentos/ consulta realizada que numa unidade

de urgência em saúde bucal tem um significado qualitativo de prestação de uma

assistência com maiores graus de resolubilidade dos agravos à saúde do paciente

que procura esse tipo de serviço, concomitantemente diminuindo agilizando

estratégias de controle de focos infecciosos determinantes de aumento de risco de

Resultados e Discussão 122

evolução de doenças bucais com reflexos sistêmicos, e promovendo assim uma

melhoria das condições de saúde do usuário, com um atendimento mais

humanizado.

Tabela 18 – Produção Anual de consultas, número total de procedimentos

realizados e a proporção entre os mesmos da Saúde Bucal no PSCVN.

Número

Número de Consultas

5.582

Número de Procedimentos

13.936

Média Procedimentos/ consulta

2,5

5.4. EIXO TEMÁTICO 4: ANÁLISE DOS ENCAMINHAMENTOS DE

REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA EXISTENTES DO SISTEMA

HIERARQUIZADO, A PARTIR DAS CONSULTAS DE URGÊNCIA EM SAÚDE

BUCAL NO SUS REGIONALIZADO.

Para análise da necessidade de encaminhamentos de referência e contra

referência do sistema hierarquizado do SUS, buscando a integralidade da atenção à

saúde, foram coletados dados primários da produção de consultas de urgência no

PS, através dos BEs; além da produção de consultas de urgência das USs da

região, coletados através de dados documentais gerenciais da organização dos

serviços, com o objetivo de compor o complexo regional de oferta desses serviços

anexo VII.

Foram analisados os sistema de referência e contra referência regional

segundo 2 vertentes:

A.Capacidade Regional de Oferta de Consultas de Urgência em Saúde

B. Efetividade dos encaminhamentos indicados na direção da integralidade da

Assistência à Saúde

A. Capacidade Regional de Oferta de Consultas de Urgência em Saúde

Resultados e Discussão 123

A relação entre consultas agendadas e consultas de urgência ou demanda do

dia nas USs da região, segunda o SISMA SUS (62) para a Grande São Paulo deve

manter a média de 15% para o total de consultas de urgência.

As variáveis utilizadas para tal monitoramento foram:

• Comparativo do número de atendimentos em porcentagem entre a

somatória de consultas agendadas e de urgência nas USs da região/ mês

amostral

• Capacidade Total de Atendimentos de urgência em saúde bucal

regionalizadas entre os atendimentos do PS e somatória dos atendimentos das

US da região do Butantã, ano 2006

A Figura 19 mostra na região do Butantã, a somatória de consultas realizadas

nas USs, sendo que as consultas agendadas, totalizaram uma média de 83,5 % do

total de consultas nos meses da amostra; e os restantes 16,5% são representados

pelas consultas de urgência.

18 82

16 84

12 88

0 102030405060708090100

Março

Junho

Julho

Novembro

% Consultas urgência % Consultas agendadas

Figura 19 – Número de atendimentos em porcentagem e comparativo entre a

somatória de atendimentos agendados e de urgência realizadas pelas USs / mês

amostral, da região do Butantã.

Os números de atendimentos de urgência em saúde bucal em todas as USs

da região do estudo variam entre elas, sendo que a proporção média entre estes

atendimentos agendados e os de urgência, nos meses analisados na amostra

apresenta-se dentro dos índices preconizados de 15%.

Resultados e Discussão 124

As Figuras 20, 21, 22 e 23 apresentam essa relação de consultas agendadas

e de urgência por US da região, nos meses amostrais, onde podemos observar

diferentes capacidades de absorção de consultas das diferentes USs. Este fato

associado a outros fatores como facilidade de deslocamento e acesso ao PSCVN

podem estar relacionados ao direcionamento da procedência dos pacientes às

consultas de urgência.

0 100 200 300 400 500 600 700

Número de Consultas

Butantã

Jd. Jaqueline

Vila Borges

Vila Sonia

Boa Vista

São Jorge

Real Parque

Malta Cardoso

Paulo VI

Rio Pequeno

Jd. D'Abril

Vila Dalva

USs

Agendados Urgência

Figura 20 – Relação de número de atendimentos de agendados e de urgência das

US no mês de março, da região do Butantã.

Resultados e Discussão 125

Figura 21 – Relação de número de atendimentos de agendados e de urgência das

US no mês de junho, da região do Butantã.

0 100 200 300 400 500 600 700

Numero de Consultas

Butantã

Jd. Jaqueline

Vila Borges

Vila Sonia

Boa Vista

São Jorge

Real Parque

Malta Cardoso

Paulo VI

Rio Pequeno

Jd. D'Abril

Vila Dalva

USs

Agendados Urgência

Figura 22 – Relação de número de atendimentos de agendados e de urgência das

US no mês de julho, da região do Butantã.

Resultados e Discussão 126

- 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Número de Consultas

Butantã

Jd. Jaqueline

V. Borges

V. Sonia

Boa Vista

São Jorge

Real Parque

Malta Cardoso

Paulo VI

Rio Pequeno

Jd. D'Abril

V. Dalva

USs

Agendados Urgência

Figura 23 – Relação de número de atendimentos de agendados e de urgência das

US no mês de novembro, da região do Butantã.

As Tabela 19 e Figura 24, demonstram a produção total de consultas de

urgência na região, contabilizadas de forma integrada entre as realizadas no PSCVN

e as realizadas nas USs, nos meses amostrais. Ilustram a cobertura de

necessidades de consultas de urgência para a região.

Tabela 19 – Produção Integrada de Consultas de Urgência em saúde bucal entre as

realizadas no PSCVN e nas USs, nos meses amostrais, na região do Butantã.

Meses

Março Junho Julho Novembro

Consultas de urgência

USs

481 487 434 333

556 421 430 475

TOTAL

1037 908 864 808

Resultados e Discussão 127

0 200 400 600 800 1000 1200

Março

Junho

Julho

Novembro

Número de Consultas

meses estudados

Total PS USs

Figura 24 – Comparativo da Produção de Consultas de Urgência em saúde bucal, no

PSCVN e a somatória das USs da região, e o total produzido por ambas, nos meses

amostrais.

A Figura 25 mostra a relação percentual do total de consultas de urgência em

saúde bucal na região do Butantã, entre as produzidas no PSCVN e a somatória (∑)

de consultas nas USs, nos meses amostrais. Observa-se que o PSCVN auferiu uma

média 51,7% da demanda de urgência em saúde bucal na região, nos meses

amostrais, e a somatória das USs produziu uma média de 48,3% desse tipo de

consultas.

Resultados e Discussão 128

53,7 46,3

46,3 53,7

49,76 50,24

58,78 41,22

0 20406080100

% do Total de Consultas Urgências da região

MARÇO

JUNHO

JULHO

NOVEMBRO

Meses

PS UBS

Figura 25 – Percentual do total de Consultas de Urgência em saúde bucal atendidas

pelo PSCVN e a somatória dessas consultas nas US, nos meses amostrais, na

região.

Nessa lógica, na Tabela 20 e Figura 26 focalizamos a relação entre o total do

atendimento de consultas agendadas nas USs na Atenção Básica e o total dos

atendimentos de urgência na região, nos meses amostrais.

Podemos observar um aumento do número de consultas agendadas nas USs

na Atenção Básica, nos meses amostrais do segundo semestre de julho e

novembro, enquanto que nas consultas de urgência realizadas no PSCVN e

somatória das USs das região houve um leve decréscimo. Esta tendência configura-

se como favorável para uma melhoria da resolubilidade da assistência à saúde

regional, por se aproximar do parâmetro preconizado pelo SISMASUS (62), de uma

relação de 15% de consultas de urgência para um sistema regionalizado.

Resultados e Discussão 129

Tabela 20 – Comparativo do número total de consultas agendadas realizadas na

Atenção Básica nas USs e o total de consultas de urgência (USs + PS) em saúde

bucal na região do Butantã.

Consultas / Meses

Março Junho Julho Novembro

Tipo de Assistência

Consultas Agendadas( USs) 2260 2182 3143 5518

Consultas de Urgência ( USs+

PS)

1037 908 864 808

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Março Junho Julho Novembro

meses estudados

Número de

Atendimentos

At. Básico

Urgências

Figura 26 – Comparativo do número total de consultas agendadas realizadas na

Atenção Básica nas USs e o total de consultas de urgência (US + PS) em saúde

bucal na região do Butantã.

Salientamos que a variação do número de consultas da somatória das USs e

conseqüentemente melhora da oferta de acesso não está sendo analisado nesse

estudo; observamos tão somente a mudança na relação de produção entre

consultas agendadas e de atendimento imediato sugerindo, segundo o SISMA SUS

(62) maior resolubilidade do sistema.

Resultados e Discussão 130

As Tabela 21 e Figura 27 demonstram os comparativos dos percentuais da

produção de consultas da Atenção Básica e da somatória das consultas de urgência

em saúde bucal do PSCVN e US, nos meses amostrais.

Podemos observar que conforme houve um aumento da oferta de consultas

agendadas de Atenção Básica nas UBS, nos últimos meses do ano, houve uma

diminuição gradual da somatória de consultas de urgência em saúde bucal na

região, dentre as produzidas no PSCVN e nas próprias USs, se aproximando dos

parâmetros esperados de normalidade.

Tabela 21 – Comparativo dos percentuais da somatória de consultas agendadas da

Atenção Básica nas USs e da somatória das consultas de Urgência em saúde bucal

do PSCVN e USs , nos meses amostrais, na região do Butantã.

Março Junho Julho Novembro

Tipo Atendimento Em Porcentagem (%)

Consulta Agendada (USs) 54 64 72 85

Consulta Urgência (USs + P.S.) 46 36 28 15

20%

40%

60%

80%

100%

Março Junho Julho Novembro

Meses estudados

% Atendimento

At.Básica

Urgências

Figura 27 – Comparativo dos percentuais da somatória de consultas agendadas da

Atenção Básica nas USs e da somatória das consultas de Urgência em saúde bucal

do PSCVN e USs , nos meses amostrais, na região do Butantã.

Resultados e Discussão 131

B. Efetividade dos encaminhamentos indicados na direção da

integralidade da Assistência á Saúde

O instrumento de coleta de dados, o BE, apresenta como variáveis para

conclusão e encaminhamento do caso atendido na urgência:

1. Alta Médica

2. Encaminhamento ao Ambulatório

3. Internação no próprio Hospital e solicita o Setor da internação.

4. Transferência para (Unidade de Saúde)

5. Óbito

O modelo de BE utilizado neste PS não é específico para a da demanda da

Saúde Bucal sendo indicado algumas adequações para a coleta de dados de

encaminhamento para o sistema de referência e contra referência regionalizado.

Os encaminhamentos são realizados no PSCVN, em formulário próprio

entregue ao paciente com a solicitação de vaga para continuidade do tratamento em

outros níveis de complexidade do SUS, com o objetivo de inseri-lo no cardápio de

acesso à linha do cuidado indicada para o seu retorno às boas condições de saúde.

Em alguns casos os registros de encaminhamentos são feitos manualmente direto

na fichas de BE, porém esta prática não está sistematizada formalmente como um

instrumento de monitoramento e avaliação do sistema de referência e contra

referência no PSCVN. Há que se considerar no entanto, que não houve qualquer

treinamento oficial anterior para sensibilização e homogeneização do preenchimento

adequado do BE de modo que forneça dados para aperfeiçoar o acompanhamento

dos serviços, no sentido da efetividade do cumprimento do princípio de integralidade

do SUS e estruturação de propostas de reorganização dos mesmos. Dos 1762

casos atendidos, nos 4 meses eleitos para este estudo, somente 42 registros diretos

foram encontrados, feitos manualmente no BE, com encaminhamentos para

especialidades no níveis secundário de atenção e 23 foram contra referenciados

para as USs da rede básica regionalizada, totalizando 3,6% dos casos atendidos.

Anexo VI.

Resultados e Discussão 132

As variáveis utilizadas para analisar os mecanismos existentes de referência

e contra referência regional a partir de dados indiretos, obtidos através da derivação

dos procedimentos realizados nos atendimentos na amostra.

• Número de Encaminhamentos realizados pelo PS para níveis de maior

complexidade

• Número de encaminhamentos realizados pelo PS como contra

referências para as USs regionalizadas

• Número de vagas das Unidades de referência das especialidade da

região

• Número de encaminhamentos efetivados pelos serviços

A Tabela 22 demonstra em porcentagem e número absoluto a necessidade

de um encaminhamento para referencia de especialidade para os níveis secundário

e terciário de assistência para cumprir o princípio de integralidade definido pelo SUS.

Tais dados foram sistematizados, a partir da derivação dos procedimentos

realizados neste Pronto Socorro que indicam a necessidade de encaminhamento

para endodontia, periodontia e indicação de reabilitação protética. Para as demais

especialidades como ortodontia e buco maxilo facial não foi possível realizar a coleta

do dado pois estes não estão sendo registrados nos BE, pois não existe uma

sistematização oficial para o monitoramento e avaliação dos encaminhamentos

realizados pelo PS como contra referências para as USs regionalizadas.

Tabela 22 – Previsão de Necessidades de vagas geradas/mês na amostra no

PSCVN para serviços especializados em número e porcentagem, 2006

Especialidade

Previsão Necessidade

Média de vagas/ mês

Porcentagem (%)

Endodontia 130,2 29,6

Reabilitação Oral 82,7 18,8

Periodontia 9,5 4,7

Buco Maxilo não temos o dado

Ortodontia não temos o dado

Resultados e Discussão 133

A Tabela 23 demonstra em porcentagem dos dados derivados dos

procedimentos realizados no PS e que exigem um encaminhamento de contra

referência para a atenção básica para cumprir o princípio de integralidade definido

pelo SUS.

Tabela 23 – Número de atendimentos em porcentagem com indicação de contra

referência para as USs regionalizadas e previsão necessidade média de vagas/mês

geradas na amostra, no PSCVN.

Porcentagem (%)

Previsão Necessidade

Média de vagas/ mês

Contra referência para USs 39,1 171,5

Segundo as DASBs (41) os centros de especialidades estão preparados para

realizar as especialidades expostas na Tabela 24, com os parâmetros definidos no

município de São Paulo para os tipos de especialidade odontológica oferecidas pelo

SUS regionalizado e previsão de número de vagas/ especialidade.

Os dados das vagas oferecidas de especialidades odontológicas na SUVIS

BT demonstram as possibilidades atuais de absorção da demanda referenciada da

rede básica da região. As indicações de referência de especialidade triadas nos

atendimentos de urgência do PSCVN para endodontia, periodontia e cirurgia

seguem um protocolo que define que primeiramente elas devem ser encaminhadas

para as USs e daí então, agendadas vagas para o centro de referencia regional. As

demais especialidades podem ser encaminhadas diretamente.

Observa-se que o colapso focaliza-se principalmente na necessidade de

vagas para endodontia, pois somente o PSCVN gera em média 130 vagas/mês e

capacidade regional atual para toda a rede regional está em 120 vagas/mês, para

periodontia o valor da necessidade é 4 vezes maior que a possibilidade e para

prótese depende das possibilidades de liberação de recursos para o material a cada

momento. Cirurgias dentárias complexas e buco maxilo facial são absorvidas

Resultados e Discussão 134

satisfatoriamente; igualmente os casos com necessidade de diagnóstico de lesões

de tecidos moles e DST/AIDS.

Tabela 24 – Tipos de Especialidades, proposta de oferta de vagas mensal pelo SUS e

vagas existentes no SUS Regional do Butantã.

Especialidade

Indicador oferta de

vagas

Vagas / Butantã

Nº

Profissiona

nº vagas / mês /

profissional

nº vagas/ mês /

profissional

Endodontia 30 40 3

Periodontia 96 20 1

Ortodontia

em estudo de

viabilidade

----- -----

Semiologia 72

demanda livre

atendida

Prótese Total 40

depende recursos

disponíveis

Prótese Removível 18

depende recursos

disponíveis

os acima

Cirurgias Dent.

Complexas

----- 64 1

Pacientes Especiais 10 não temos o dado

Clínica Buco Mx Facial Encaminhamento livre para HU e HC

Cirurgia Buco Mx

Facial

Encaminhamento livre para HU e HC

DST/AIDS Encaminhamento livre para SAE DST/AIDS/BT

Odontopediatria Contra referência para USs

Dentística Contra referência para USs

Resultados e Discussão 135

Em relação à efetividade dos encaminhamentos realizados pelo PS atuando

na intersecção dos níveis de assistência à saúde na rede do SUS regionalizado, não

foi possível acessar esse dado, a partir da origem do encaminhamento pelos

seguintes fatores :

1. Ficha BE não inclui a especificidade para encaminhamentos para

Saúde Bucal;

2. Não há uma estratégia de preenchimento de BE homogênea entre os

profissionais do PSCVN;

3. Não houve treinamento para os profissionais da ponta do serviço do

PSCVN para uma homogenização do preenchimento do instrumento

de coleta de informações sociais e de saúde , do BE.

4. A falta desse dado reflete a ineficiência dos mecanismos de

monitoramento e avaliação do sistema, e a conseqüente

necessidade de estruturação dos mesmos para otimização da

prestação dos serviços, rumo á um atendimento integral e

humanizado

6. Considerações Finais

Considerações Finais 137

Nesse estudo de caso foram descritas as práticas da assistência à saúde

bucal e estratégias da organização dos serviços numa unidade de urgência com

serviço de saúde bucal da maior metrópole do país, possibilitando a imersão nessa

realidade, e assim ampliando a visão e a percepção sobre este nível de assistência

na rede hierarquizada e regionalizada do SUS, ainda em processo de consolidação,

a despeito dos quase 20 anos de sua implantação.

Os resultados demonstraram de forma quantitativa, algumas estratégias

operacionais peculiares e que têm se mostrado efetivas no atendimento de urgência,

possibilitando a apreensão de saberes na direção da parametrização da produção

de serviços e métodos de monitoramento da gestão em urgência em saúde bucal,

desde que este tema no Brasil, não apresenta uma literatura extensa. Por outro lado,

tais resultados, evidenciam também alguns nós críticos, principalmente no processo

de regionalização dos serviços rumo à promoção de uma atenção integral, e que

suscitam medidas de intervenção e repactuação em todos os níveis da gestão, para

que sejam aprimoradas as relações de integração dos serviços existentes,

favorecendo um incremento positivo na resolubilidade dos serviços de saúde.

No município de São Paulo, o processo de regionalização da assistência, tem

apresentado avanços, porém ainda registra algumas barreiras a serem

ultrapassadas como o potencial de cobertura da rede básica em ascensão, mas

ainda insuficiente; fragmentação do gerenciamento dos diferentes níveis de atenção

à saúde e linhas de comunicação entre estes níveis também deficiente, levando a

uma desarticulação entre os serviços de rede básica e os de média e alta

complexidade; os instrumentos de monitoramento e avaliação apresentam-se

carentes de maior detalhamento, comprometendo uma melhor qualidade dos

planejamentos do setor, entre outros. A política estratégica da Secretaria Municipal

de Saúde que estabeleceu uma dupla linha de comando na gestão, tendo como um

de seus objetivos a otimização da mesma apresentou avanços na organização dos

serviços; no entanto também promoveu um distanciamento entre as unidades de

saúde dos dois diferentes eixos gerenciais , interferindo na consolidação do

processo da regionalização, especificamente no sistema de referência e contra

referência analisado nesta pesquisa com a óptica da Saúde Bucal. A ultrapassagem

dessa dificuldade pode ocorrer por meio de uma aproximação das coordenadorias

da gestão, melhorias nas estratégias de negociação e pactuação de propostas de

Considerações Finais 138

integração para o estabelecimento de fluxos ágeis e efetivos na direção da

concretude de uma linha do cuidado que ofereça ao usuário todo um cardápio de

serviços da rede regionalizada de saúde, sem fronteiras restritivas de acesso.

Percorrendo os eixos temáticos propostos no método deste estudo

identificamos eventos específicos que consideramos importante tecer comentários:

No eixo temático 1, que aborda o tema do diagnóstico e condições de

acolhimento, o estudo evidenciou o perfil da clientela que procura o serviço no que

se refere a faixa etária, demonstrando que o segmento etário de maior procura é de

20 a 39 anos, com 45% dos casos, sendo que não houve diferenciação expressiva

para o fator sexo; enaltecendo características específicas de um serviço de

atendimento imediato em saúde bucal diversa daquelas encontradas nos serviços

ambulatoriais com agendamento prévio. A procedência das pessoas que procuram o

Pronto demonstra uma freqüência de 80% de usuários da própria região.

A satisfação do paciente em relação ás condições de acolhimento na

prestação dos serviços, no que se refere à ambiência, têm apresentado avanços das

condições da infra-estrutura com reflexos diretos na reorganização do serviço,

também na manutenção dos equipamentos, oferecendo assim melhorias na

recepção e evolução das queixas do paciente que procura o serviço, num momento

de sofrimento. No entanto considera-se que esse processo não é finito, devendo ser

permanente para a manutenção de um padrão de qualidade satisfatório na

prestação de serviço para a comunidade, cumprindo com princípios do SUS.

Ainda de acordo com as diretrizes da PNH, no acolhimento ao paciente, o

delineamento do estudo não prevê dados no sentido de avaliar o estreitamento do

vínculo profissional – paciente no processo de aperfeiçoamento de estratégias de

produção de um cuidado com postura acolhedora. Avaliamos ser este um tema para

um estudo complementar.Em relação aos retornos dos pacientes ao serviço este

contabilizou 10,7% dos adultos e 5,6 % das crianças que retornaram ao serviço por

motivos diversos. Centrando o foco nas causas dos retornos dos pacientes ao

serviço, somente um total de 4,6 % de casos atendidos e analisados na amostra,

tiveram retornos programados por indicação terapêutica dos profissionais do pronto

socorro, como medida de adequação do meio bucal preparatória para a posterior

inserção do usuário na rede da atenção básica, no cumprimento do princípio da

Considerações Finais 139

integralidade no SUS. Consideramos que essa cifra pode ser otimizada a partir da

consolidação de estratégias de pactuação e reorganização da prática entre gestores

e profissionais da execução da atenção primária e urgência, já iniciada no ano 2007,

sendo indicada a sua reativação. No quesito, porcentagem de retorno em

conseqüência do primeiro atendimento não resolutivo, o valor foi de 3,1% do total

dos casos analisados na amostra, o enfrentamento de tal problemática sugere a

constituição de variadas medidas de intervenção que incluam uma visão social da

doença agregando vários fatores como: a estruturação de um protocolo clínico para

urgência em saúde bucal para a unidade que inclua estratégias para os registros

clínicos, a abordagem de aspectos do acolhimento do paciente em relação á

ambiência e relação profissional – paciente, procedimentos clínicos na urgência,

estratégias de biossegurança, encaminhamentos de referência e contra referência;

monitoramento e avaliação técnica mensal das consultas; incremento de novos

cursos específicos de atualização para os profissionais da área; entre outros.

Salientamos que esse processo não se esgota em medidas de desenvolvimento de

recursos humanos, pois a real causa certamente inclui determinantes sociais da

saúde, requerendo portanto medidas integradas de âmbito intersetorial.

No eixo temático 2, os dados que demonstram a capacidade local de

organização para a produção do cuidado no setor, trazem consigo uma referência

para uma parametrização da capacidade de absorção de serviços para uma unidade

de urgência em saúde bucal com metas à definição de indicadores específicos para

a atenção à urgência em saúde bucal, também sem registros expressivos na

literatura. O trabalho neste PS é realizado com apenas um profissional por plantão

de 24 horas, sem auxiliar técnica, e apresenta uma média de 15,4 atendimentos por

plantão de 24 horas, determinados em fluxos definidos com horários de pico de

demanda em torno de 10h, 16h e 22h, ocorrendo estes com similaridades nos

diferentes meses do ano. Nesse esquema de lotação de pessoal o escore do tempo

despendido para o atendimento da queixa do setor foi de 1h (uma hora).

Sugere-se a implementação de métodos efetivos e de fácil manejo para o

permanente monitoramento e avaliação do desenvolvimento das ações de saúde no

setor e atenção especial deve ser despendida com o instrumento de coleta de

dados, o BE utilizado até o momento. Este foi construído para registros de dados da

área médica, sendo indicado portanto adequações para o atendimentos da

Considerações Finais 140

assistência odontológica, principalmente nos dados que se referem a

encaminhamentos para outros níveis de atenção. Também é orientado um

treinamento para os profissionais que realizam os exames clínicos e a posterior

intervenção, com a finalidade de homogeneizar as formas de registro em papel dos

BEs.

No eixo temático 3, fatores condicionantes da assistência à saúde bucal

variadas conclusões foram geradas com metas a otimização na organização dos

serviços.Consideramos prioritária a adequação da Tabela de Lotação de Pessoal

(TLP) do setor, seguindo a orientação da Política Nacional de Saúde Bucal do

Ministério da Saúde de alocação de 2 profissionais com nível universitário no

período diurno para cobrir os horários de pico trabalhando com auxiliar de

consultório dentário atuando em quatro mãos, promovendo assim, uma melhoria da

qualidade técnica na prestação da assistência à urgência em saúde bucal num

atendimento mais humanizado. Uma TLP adequada visa aumentar também a

efetividade do atendimento com meta de incrementar os escores de procedimentos

realizados por consulta, atualmente com média de 2,49, e sugerimos adequação

para valores até 3,5; assim como promover melhores condições para o

estabelecimento de vínculos entre profissionais e pacientes, de acordo com

orientações da Política Nacional de Humanização do Atendimento, trazendo ainda

como conseqüência a possibilidade de construção de um modelo de atenção à

urgência em saúde bucal com um acolhimento desejado. Estratégias específicas

para melhorias no monitoramento e avaliação do setor são indicadas, como a

revisão da tabela simplificada de registro de diagnósticos de doenças através dos

Códigos de Identificação de Doenças (CID), que atualmente não apresenta

alternativas para uma série de ocorrências como lesões de tecidos moles, ajustes de

oclusão, acidentes caseiros variados, especificação do grau de desenvolvimento das

morbidades de maior ocorrência como cáries e doenças periodontias, procedimentos

restauradores em pediatria, orientações educativas em saúde, entre outras. Um

registro mais detalhado dos diagnósticos determina a qualidade e efetividade do

planejamento posterior das estratégias de ações a serem implementadas. De forma

similar indica-se a revisão da tabela de intervenções realizadas que serão

contabilizadas no SIA/SUS. Para tal, orienta-se a revisão dos instrumentos de

avaliação e controle das ações de urgência em saúde bucal de forma a adequá-los à

realidade, para que, de forma sistemática possam refletir com mais identidade a

Considerações Finais 141

mesma. Analogamente, indica-se a criação de estratégias mais próximas e efetivas

de acompanhamento e supervisão por parte do responsável técnico, sistematizando

os dados da produção dos serviços, numa óptica de promoção das melhores

condições possíveis para o desenvolvimento do mesmo, valorizando o

conhecimento e análise da prática na busca do cumprimento dos princípios do SUS,

que definem os direitos cidadãos por saúde no Brasil.

No eixo temático 4, da análise dos encaminhamentos de referência e contra

referência existentes do sistema hierarquizado, a partir das consultas de urgência

em saúde bucal no SUS regionalizado ficou evidente a necessidade imperiosa de

aproximação das instâncias de gestão regional da saúde e, considerando a atual

conformação do Distrito de Saúde do Butantã, onde incluem-se as coordenações de

gestão próprias da PMSP e a universidade - USP, no sentido da pactuação de

estratégias de implementação de propostas efetivas para a consolidação do SUS na

região.

Estando, portanto em tempos de “Reforma da Reforma do SUS”, como afirma

Campos (69) e este pressupõe que estratégias devem ser permanentemente

pactuadas para a operacionalização de ações que possam promover a construção

de modelos de atenção à saúde adequados, concluímos que, com a participação de

diferentes atores, setores, instituições e comunidades, de forma dialogada,

caminhem para a conquista gradual, mas efetiva de um sistema de saúde com

direitos cidadãos. A Saúde Bucal Coletiva tem trabalhado nesse sentido, e esta

pesquisa procurou oferecer saberes analisados a partir da prática da Urgência em

saúde bucal, com o intuito da construção de um Modelo de Atenção adequado.

7. Referências Bibliográficas

Referências Bibliográficas 143

Normas para referências bibliográfica - VANCOUVER

1. Drachler ML, Côrtes SMV, Castro JD, Leite JCC. Proposta de metodologia para

selecionar indicadores de desigualdade em saúde visando definir prioridades de

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8. Anexo

Anexo 149

Anexo I

1. Dados de procedência – MARÇO DE 2006

Procedência

Jd Jaqueline 63

Jd João Xxiii 31

Butantã 24

Jd São Jorge 22

Jd Arpoador 20

Jd Raposo Tavares 19

Jd D´Abril 18

Jd Bonfiglioli 16

Jd Educandário 14

Jd Esmeralda 14

Vila Sônia 14

Cohab Educandário 13

Jd Colombo 12

Jd Boa Vista 11

Jd Dracena 11

Cohab Raposo Tavares 10

Osasco 10

Peri-Peri 9

Jd Ester 8

Jd Paulo Vi 7

Jd Pinheiros 7

São Domingos – Z.Norte 7

Ferreira 6

Jd Celeste 6

Jd Do Lago/Z.Sul 6

Jd Monte Kemell 6

Pq Ipê – Campo Limpo 6

Rio Pequeno 6

Vila Borges 6

Vila Nova Alba 6

Jd Das Vertentes 5

Jd Guaraú 5

Jd Maria Carmo/Guarulhos 4

Jd Maria Luíza 4

Jd Cambará 3

Jd Luiza 3

Jd Monte Alegre 3

Vila Albano 3

Carapicuíba 2

Caxingui 2

Jaguaré 2

Jd Batalha 2

Jd Monte Belo 2

Jd Olímpia 2

Jd Regina/S Bernardo Campo 2

Jd Rolinópolis 2

Jd Santa Maria 2

Morumbi 2

Pedro Ii – Piauí -Guarulhos 2

Pirajussara 2

Vila Gomes 2

Vila Indiana 2

Araçariguama 1

Brás 1

Cidade Jardim 1

Embú 1

Jd Amaralina 1

Jd Claudia /S Bernardo Campo 1

Jd Conceição/Taboão Serra 1

Jd Da Glória/Z.Sul 1

Jd Das Palmas 1

Jd Imperial/ Osasco 1

Jd Iporanga/Z.Sul 1

Jd Julieta 1

Jd Jussara 1

Jd Londrina 1

Jd Lucia De Castro 1

Jd Neli 1

Jd São Marcos/Osasco 1

Jd Sara 1

Jd Tropical 1

Jd Umarizal 1

Jd Yolanda 1

Lapa 1

Paraisópolis 1

Pq Vera Cruz 1

Real Parque 1

Santo Amaro 1

Santo Antonio 1

São Mateus – Z.Leste 1

Saúde – Z. Sul 1

Vila Antonio 1

Vila Olimpia – Z. Sul 1

Vila Suzano 1

Vila Universitária 1

Total 499

Anexo 150

2. Dados de procedência – JUNHO/2006

Procedência

Jd Jaqueline 42

Butantã 32

Jd São Jorge 18

Jd João Xxiii 18

Peri – Peri 17

Jd Dracena- Arpoador 16

Jd Boa Vista 15

Jd Bonfiglioli 14

Jd Raposo Tavares 14

Jd Pinheiros 13

Jd Colombo 13

São Domingos- Zn 12

Jd D´Abril 11

Jd Arpoador 8

Jd Do Lago- Socorro-Zs 8

Cotia 8

Jd Das Vertentes- Bt 7

Jd Esmeralda 7

Cohab Raposo Tavares 6

Jd Monte Kemell 6

Rio Pequeno 6

Vila Sônia 6

Paraisópolis – C Limpo – Zs 6

Osasco 6

Cohab Educandario 5

Jd Paulo Vi 5

Jd Ester 5

Jd Guarau 5

Caxingui- Zsul 5

Jd Olimpia 4

Jd Educandário 4

Jd Leonor- Morumbi- Zs 4

Cidade Tiradenteszleste 3

Jd Sarah 2

Vila Alba 2

Jd Celeste- Zs 2

Jd Olinda- C Limpo - Zs 2

Pq Ipê- Climpo - Zs 2

Morumbi 2

Vila Dos Remédios- Osasco 2

Ferreira 1

Jd Cambará 1

Jd Luiza 1

Jd Maria Do Carmo – V Sonia 1

Jd Maria Luiza 1

Jd Neli 1

Jd Previdencia 1

Jd Uirapuru 1

Jd Jussara 1

Vila Albano 1

Vila Dalva 1

Vila Morse 1

Vila Pirajussara 1

Vila Suzana 1

Campo Limpo-Zs 1

Jd Miriam- C Ademar- Zs 1

Jd Prudencia- C Ademar- Zs 1

Jd Umarizal- C Limpo - Zs 1

Lapa 1

Jd Iracema- Capão Redondo –Zs 1

Jd Das Palmas- Campo Limpo 1

Carapicuiba 1

Granja Vianacotia 1

Guarulhos 1

Jd Conceição-Osasco 1

Jd Imperial - Osasco 1

Jd Monte Alegre- Taboão 1

Jd Progredior 1

Jd Sape 1

Jd Valdemar 1

Recanto Das Rosas 1

Vila Natal 1

Total 399

Anexo 151

3. Dados de procedência – JULHO/ 2006

Procedencia

Jd Jaqueline 39

Jd Joao Xxiii 37

Butantã 20

Jd São Jorge 18

Jd D´Abril 17

Cohab Educandário 14

Jd Pinheiros 12

Jd Bonfiglioli 12

Cohab Raposo Tavares 12

Jd Colombo 11

Vila Sonia 10

Rio Pequeno 10

Jd Das Vertentes 9

Jd Arpoador 9

Vila Borges 8

Peri Peri 8

Jd Guarau 8

Jd Boa Vista 8

Paraisópolis 7

Osasco 7

Jd Monte Kemell 7

Jd Do Lago- Socorro-Zs 7

Jd São Domingos 6

Jd Raposo Tavares 6

Jd Olimpia 6

Caxingui- Bt 6

Jd Sarah 5

Jd Neli 5

Jd Esmeralda-Rio Pequeno Bt 5

Jd Educandario 5

Jd Dracena – Arpoador- Bt 5

Jd Cambará 5

Campo Limpo-Zs 5

Vila Albano 4

Jd Paulo Vi 4

Jd Ester 4

Jd Celeste 4

Vila Gomes 3

Pq Ipe 3

Cotia 3

Pirituba- Zn 2

Jd Santa Maria- Osasco 2

Jd Conceição- Taboão 2

Ferreira 2

Cerqueira César-Zo 2

Carapicuiba 2

Vila Tiradentes- R. Pequeno Bt 1

Vila Nova Alba - Rio Pequeno - Bt 1

Vila Morse- V Sonia Bt 1

Vila Maria- Ribeirão Pires 1

Vila Lais- Penha-Zl 1

Vila Antonio 1

Vila Andrade- Morumbi-Zs 1

Vila Amaralina- Bt 1

Vila Alba 1

Morumbi 1

Jd Tereza- Osasco 1

Jd Solange- Jd Ângela – Zs 1

Jd São Remo 1

Jd Roberto- Taboão 1

Jd Monte Alegre- Taboão 1

Jd Maria Lucia- S. Bernardo 1

Jd Maria Do Carmo - V Sonia 1

Jd Lúcia 1

Jd Jussara 1

Jd Dos Trabalhadores 1

Jd Das Flores- Guarapiranga-Zs 1

Jd Da Conquista- Bt 1

Jd America- Zo 1

Itapevi 1

Granja Viana- Cotia 1

Total 411

Anexo 152

4. Dados de procedência – NOVEMBRO/ 2006

Procedencia

Jd Jaqueline 57

Jd Joao Xxiii 36

Butanta 28

Jd D´Abril 20

Jd Arpoador 18

Jd Boa Vista 17

Rio Pequeno 16

Jd Bonfiglioli 14

Jd Pinheiros 14

Jd São Jorge 14

Vila Sonia 11

Jd Raposo Tavares 10

Osasco 10

Jd Do Lago-Socorro- Zs 9

Vila Albano 9

Cohab Educandario 8

Jd Colombo 8

Jd Paulo Vi 8

Cohab Raposo Tavares 7

Jd Monte Kemell 7

Jd Das Vertentes 6

Jd Dracena 6

Jd Ester 6

Jd Santa Maria-C Líder-Zs 6

Jd São Domingos 6

Vila Gomes 6

Jd Centenario 5

Jd Educandario 5

Jd Esmeralda 5

Jd Guarau 5

Jd Olimpia 5

Morumbi-Zs 5

Jd Celeste 3

Jd Jussara 3

Jd Maria Luiza 3

Jd Monte Alegre- Taboão 3

Paraisopolis-Morumbi-Zs 3

Peri Peri 3

Pq Ipe-C.Limpo-Zs 3

Cotia 2

Jd Cambara 2

Jd Do Engenho- Socorro-Zs 2

Jd Germania-Capão Redondo-Zs 2

Jd Lucia 2

Jd Luiza 2

Jd Maria Do Carmo 2

Jd Rosa Maria-Jd Ângela –Zs 2

Jd Sarah 2

Jd Uirapuru 2

Taboão Da Serra 2

Vila Antonia 2

Vila Nova Esperança-Jaraguá-Zn 2

Vila Tiradentes 2

Diadema 1

Embu 1

Ferreira 1

Jd Bandeirantes 1

Jd Monte Belo 1

Jd Novo Educandario 1

Jd Previdencia 1

Jd Ruble 1

Jd Santa Esmeralda 1

Jd Umarizal-C.Limpo-Zs 1

Pq Assunção 1

Real Parque-Morumbi-Zs 1

Vila Amaralina 1

Vila Borges 1

Vila Dalva 1

Vila Operaria 1

Vila Pazini 1

Total

453

Anexo 153

Anexo II – CID 10- Capitulo XI – Doenças do Aparelho Digestivo

K00- Distúrbios de Desenvolvimento e

erupção dos dentes

Exclui dentes inclusos e impactados(K01.0)

K00.0 – Anodontia,

Hipodontia

Oligodontia

K00.1 – Dente Supra Numerários

Dentes suplementares,

Disto Molar,

Mesiodens,

Paramolar,

Quarto Molar

K00.2 – Anomalias do tamanho e

forma dos dentes

Concrescência, Fusão, Germinação Dentária

Dens in Dente

Dente em forma de: Cavilha(Cônico),

evaginoso,invaginado

Enameloma

Macrodontia, Microdontia

Pérolas de esmalte,Taurodontismo

Tubérculo paramolar

Exclui: tubérculo de Carebelli, que é considerado

uma

variação normal e não deve ser codificado.

K00.3 – Dentes Manchados

Esmalte manchado, Fluorose Dentária

Manchas do esmalte não associadas á fluorose

exclui: depósitos nos dentes(K03.6)

K00.4 – Distúrbio de Formação dos Dentes

Aplasia e hipoplasia do cemento

Dente hipoplásico de Turner

Deslocamento de germe dentário

Dilaceração dos dentes

Hipoplasia do esmalte(neo, pós e pré-natal)

Odontodisplasia regional

Exclui: dentes de Hutchinson e molares em forma

de amora devido a sífilis congênita(A50.5) e

dentes manchados (K00.3).

K00.5 – Anomalias hereditárias da estrutura

dental,

não classificadas em outras partes

Amelogênese Imperfeita, Dentinogênese

Imperfeita,

Odontogênese Imperfeita, Dente em concha

Displasia de dentina

K00.6 – Distúrbios de Erupção Dentária

Dente: natal, neonatal, precose

Erupção prematura dos dentes

Queda prematura dos dentes temporários

(decíduos)

Retenção dentária(dentes temporários

persistentes)

K00.7 – Síndrome da Erupção Dentária

K00.8 – Outros Distúrbios de

Desenvolvimento

dos Dentes

Alteração da cor durante a formação dos dentes

Manchas intrínsecas dos dentes

K00.9 – Distúrbios Não Especificado do

Desenvolvimento Dentário

Distúrbio da odontogênese SOE

K01 Dentes Inclusos e Impactados

Exclui: dentes inclusos e impactados com

posição anormal

dos próprios dentes ou dos adjascentes(07.3)

K01.0 – Dentes Inclusos

dente que não irrompeu sem que tenha havido

obstrução por outro dentes

K01.1 – Dentes Impactados

É um dente que não irrompeu em virtude de

ter havido obstrução por outro dente.

K0.2 – Cárie Dentária

K02.0 – Cáries Limitadas ao Esmalte

K02.2 – Cárie do Cemento

K02.3 – Cáries Dentárias Estáveis

K02.4 – Odontoclasia

Melanodontia Infantil

Melanodontoclasia

K02.8 – Outras Cáries

K02.9 – Cáries Dentárias Sem Outra

Especificação

K03 – Outras Doenças dos Tecidos Dentários

Duros

Exclui: bruxismo(F45.8), Cárie dentária(K02)

Ranger de dentesSOE(F45.8)

Anexo 154

Anexo II – CID 10- Capitulo XI - Doenças do Aparelho Digestivo (Continuação)

K03.0 – Atrito Dentário Excessivo

Desgaste (Fisiológico): Oclusal ,

proximal

K03.1 – Abrasão Dentária

Abrasão: Habitual

Por Dentrifício:

Ocupacional, Ritual, Tradicional

Defeito CuneiformeSOE

K03.2 – Erosão Dentária

SOE, devida a:

Dieta, drogas e medicamentos

vômitos persistentes

Idiopática

Ocupacional

K03.3 – Rebsorção Patológica dos

Dentes

Granuloma interno da polpa

Reabsorção Dentária(externa)

K03.4 – Hipercementose

Hiperplasia do cemento

K03.5 – Ancilose Dentária

K03.6 – Depósitos nos Dentes

Depósito dentário (de):

Alaranjado,matéria alba,negro

por betel, tabaco, verde

Tártaro (dentário):Subgengival,

supragengival,

Manchas nos dentes: SOE, extrínseca

SOE

K03.7 – Alteração Pós Eruptiva da Cor

dos Dentes

Exclui: depósitos nos dentes(K03.6)

K03.9 – Doenças dos Tecidos dos

Dentes, Não Especificada

Dentina Sensível

Esmalte irradiado

K04 – Doenças da Polpa e tecidos

Periapicais

K04.0 – Pulpite

Abscesso, Pólipo

Pulpite:Aguda, crônica(hiperplásica ou

ulcerativa), supurativa

K04.1 –Nnecrose pulpar

Gangrena da Polpa

K04.2 – Degeneração Pulpar

Calcificação, Cálculos, Dentículos

K04.3 – Formação Anormal dos Tecidos Duros

Pulpares

Dentina Secundária ou Irregular

K04.4 – Periodontite Apical Aguda de Origem

Pulpar

Periodontite apical aguda SOE

K04.5 – Periodontite Apical Crônica

Granuloma Apical ou periapical

Periodontite apical SOE

K04.6 – Abscesso Periapical com fístula

Abscesso : Dentário, Dento Alveolar

K04.7 – Abscesso Periapical sem Fístula

Abscesso: Dentário, Dento Alveolar, Periapical

K04.8 – Cisto Radicular

Cisto: Apical(Periodontal), Periapical, Radicular

Residual

Exclui: Cisto Periodontal Lateral (K09.0)

K04.9 – Outras Doenças da polpa e Tecidos

Periapicais e as não Especificada

K05

– Gengivites e Doenças Periodontais

K05.0 – Gengivite Aguda

Exclui: gengivite ulcerativa necrosante aguda (

69.1)

Gengivoestomatite herpética(herpes simples) (B00.2)

K05.1 – Gengivite Crônica

• SOE, Descamativa, Hiperplásica

• Marginal simples, ulcerativa

K05.2 – Periodontite Aguda

Abscesso: parodontal, periodontal

Pericoronarite Aguda

Exclui: Abscesso periapical (K04.7)

com fístula (K04.6), periodontite apical aguda (K04.4)

Anexo 155

Anexo II – CID 10- Capitulo XI - Doenças do Aparelho Digestivo (Continuação)

K05.3

–

Periodontite Crônica

Pericoronarite crônica

Periodontite : SOE, Complexa, Simples

K05.4 – Periodontose

Periodontose Juvenil

K05.6 – Doenças Periodontais sem Outra Especificação

K06 – Outros Transtornos da Gengiva e

Rebordo Alveolar sem Dentes

Exclui: atrofia do rebordo alveolar sem dentes(K08.2)

Gengivite: SOE(K05.1), Aguda (K05.0), Crônica (K05.1)

K06.0 – Retração Gengival

Retração Gengival

(generalizada) (localizada) (pós infecciosa) (pós operatória)

K06.1 – Hiperplasia Gengival

Fibromatose gengival

K06.2 – Lesões da Gengiva e Rebordo Alveolar sem

dentes,

associadas a traumatismos

Hiperplasia irritativa do rebordo alveolar [ devido a

dentadura]

Use código adicional de causa externa (Capítulo XX),

se necessário, para identificar a causa.

K06.8 – Outros Transtornos Específicos da Gengiva

e Rebordo Alveolar sem Dentes

Epúlide (de): Células gigantes, Fibroso

Granuloma: Gengival piogênico, Periférico de células

gigantes

Rebordo Gengival Flutuante

K06.9 – Transtornos da Gengiva e Rebordo Alveolar

sem Dentes,

sem Outra Especificação

K07 – Anomalias Dento Faciais (inclusive maloclusão)

Exclui: atrofia ou hipertrofia hemifacial (Q67.4)

Hiperplasia ou hipoplasia condilar unilateral (K 10.8)

K07.0- Anomalias Import. do Tamanho da Mandíbula

Hiperplasia ou Hipoplasia: Mandibular, Maxilar

Macrognatismo (Mandibular) (Maxilar)

Micrognatismo (Mandibular) (Maxilar)

Exclui: acromegalia (E22.0), Síndrome de Robin (Q87.0)

K07.1 – Anomalias da relação entre Mandíbula e Base

do Crânio

Assimetria da Mandíbula, Prognatismo da (Mandíbula)

(Maxila), Retrognatismo da (Mandíbula) (Maxila)

K07.2

–

nomalias da Relação entre as

Arcadas Dentárias

Anteposição (Horizontal), Superposição

(Vertical)

Desvio da arcada dentária (para fora da linha

média)

Disto Oclusão, Mésio Oclusão

Mordida: Aberta(anterior) (posterior), Cruzada

(ant.) (post)

Oclusão Lingual posterior dos dentes inferiores

Sobremordida : Horizontal, Profunda, Vertical

Transpasse horizontal ou “ overjet”

K07.3 – Anomalias de Posição dos Dentes

Apinhamento, Deslocamento, Diastema

Espaçamento Normal, Luxação, Rotação

Transposição

Dentes Inclusos ou impactados com posição

anormal

de tais dentes ou dos adjascentes

Exclui: dentes inclusos ou impactados sem que

haja

anormalidade de posição (K 01.-)

K07.4 – Má Oclusão, não especificada

K07.5 – Anormalidades Dento Faciais

Funcionais

Fechamento anormal dos maxilares

Má oclusão devida a: Deglutição anormal,

Hábitos labiais,

linguais ou chupar os dedos, Respiração pela

boca

Exclui: bruxismo (F45.8), Ranger dos dentes

SOE (F45.8)

K07.6 – Transtornos de ArticulaçãoTemporo

Mandibular (ATM)

Desarranjo da ATM, Mandíbula Estalante,

Síndrome ou Complexo de Costen

Síndrome da Dor e disfunção da ATM

Exclui: deslocamento (S03.0), Luxação (S03.4)

K07.8 – Anomalia Dento Facial sem outra

especificação

K08

– Outros Transtornos dos Dentes e de

suas Estruturas de Sustentação

K08.0 – Esfoliação dos Dentes devida a

Causas Sistêmicas

K08.1 – Perda dos Dentes devido a Acidente,

extração ou Doenças Periodontais

Localizadas

K08.2 – Atrofia do Rebordo Alveolar sem

Dentes

K08.3 – Raiz Dentária Retida

K08.8 – Outros transtornos especificados

dos dentes e das estruturas de sustentação

Dor de dente SOE, Hipertrofia do rebordo

alveolar OE, Irregularidade do processo alveolar

Odontalgia SOE

K08.9 – Transtornos dos Dentes e suas

Estruturas de Sustentação, sem outra

Especificaçã

Anexo 156

Anexo III – Processo Aprovado da Pesquisa no Comitê de Ética em Pesquisa

da PMSP.(pg.1)

Anexo 157

Anexo III – Processo Aprovado da Pesquisa no Comitê de Ética em Pesquisa

da PMSP.(pg.2)

Anexo 158

Anexo IV – Lista Padronizada de Material de Consumo (Medicamentos)

oferecidos para a Assistência à Saúde Bucal na urgência no PSCVN – ano

2006.(pág.1).

Anexo 159

Anexo IV – Lista Padronizada de Material de Consumo (Medicamentos)

oferecidos para a Assistência à Saúde Bucal na urgência no PSCVN – ano

2006.(pág.2).

Anexo 160

Anexo IV – Lista Padronizada de Material de Consumo (Medicamentos)

oferecidos para a Assistência à Saúde Bucal na urgência no PSCVN – ano

2006.(pág.3).

Anexo 161

Anexo V – Lista padronizada de Instrumental de Odontologia, PS CVN, ano

2006.(pág.1)

Anexo 162

Anexo V – Lista padronizada de Instrumental de Odontologia, PS CVN, ano

2006(pág.2)

Anexo 163

Anexo VI – Dados coletados diretamente dos BEs sobre encaminhamentos

referenciados no PSCVN, nos meses estudados, ano 2006.

Unidade Referenciada Março Junho Julho Novembro

Nível Secundário De Atenção - Especialidades

Buco Maxilo – Hosp. Universitário – Usp/Sp 0 1 2 3

Clínica – Hospital Clínicas Hc/Usp 0 6 1

Clínica – Hospital Universitário -Hu 0 0 3 2

Centro Especializado Em Assist. Á

Ortodontia – Universidade Cruzeiro do SUL

- UNICSUL

0 0 5 15

Centro De Dor - – Hosp. Clínicas – HC/USP 0 0 2 0

Cirurgia Oral Menor – HU USP 0 0 0 0

CR Dst Butantã/Pmsp 0 1 0 0

PS Lapa 0 1 3 0

Nível De Atenção Primária – Unidade Básica De Saúde

Cs Vila Borges 0 1 0 0

Cs Vila Sonia 0 1 0 1

Ubs - Jd D´Abril 0 0 0 2

Ubs - São Jorge 0 0 0 1

Ubs Jaqueline 0 0 1 1

Ubs Malta Cardoso 0 1 0 2

Ubs Paulo Vi 0 1 5 0

Ubs Vila Borges 0 0 1 1

Ubs Jd. Boa Vista 0 1 1 1

Outros 0 0 0 1

Total 0 14 20 30

Anexo 164

Anexo VII – Lista de Produção de Consultas de Saúde Bucal pelas USs do SUS

regionalizado do Butantã, ano 2006 .

Fonte: Interlocução de Saúde Bucal/SUVIS BT

SUVIS Butantã - Interlocução de Saúde Bucal - Março 2006

Unidades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Butantã

Jd.

Jaqueline

Vila

Borges

Vila

Sonia

Boa

Vista

São

Jorge

Real

Parque

Malta

Cardoso

Paulo

Rio

Pequeno

Jd.

D'Abril

Vila

Dalva

Total

Total de pacientes

agendados

542 239 363 304 327 146 164 120 55

Total de

atendimentos de

urgência

121 41 44 90 43 10 111 15 6

Total de faltas no

agendamento

127 28 53 73 27 104 16 10

Total de

atendimentos

536 252 359 341 357 129 171 119 51

SUVIS Butantã - Interlocução de Saúde Bucal - Junho 2006

Unidades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Butantã

Jd.

Jaqueline

Vila

Borges

Vila

Sonia

Boa

Vista

São

Jorge

Real

Parque

Malta

Cardoso

Paulo

Rio

Pequeno

Jd.

D'Abril

Vila

Dalva

Total

Total de pacientes

agendados

531 245 357 272 128 277 358 162 148 132

Total de

atendimentos de

urgência

139 34 47 69 14 105 32 23 12 12

Total de faltas no

agendamento

59 28 14 58 33 59 78 26 15 3

Total de

atendimentos

451 251 299 283 109 323 312 159 145 141

SUVIS Butantã - Interlocução de Saúde Bucal - Julho 2006

Unidades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Butantã

Jd.

Jaqueline

Vila

Borges

Vila

Sonia

Boa

Vista

São

Jorge

Real

Parque

Malta

Cardoso

Paulo

Rio

Pequeno

Jd.

D'Abril

Vila

Dalva

Total

Total de pacientes

agendados

566 298 255 247 299 305 625 220 118 128 82

Total de

atendimentos de

urgência

79 47 43 71 32 72 14 35 12 12 17

Total de faltas no

agendamento

136 75 23 51 58 118 61 75 10 12 2

Total de

atendimentos

505 270 275 267 273 259 578 180 120 128 97

SUVIS Butantã - Interlocução de Saúde Bucal - Novembro 2006

Unidades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Butantã

Jd.

Jaqueline

Vila

Borges

Vila

Sonia

Boa

Vista

São

Jorge

Real

Parque

Malta

Cardoso

Paulo

Rio

Pequeno

Jd.

D'Abril

Vila

Dalva

Total

Total de pacientes

agendados

409 99 208 271 136 218 266 204 131 138 148 126 2354

Total de

atendimentos de

urgência

55 28 31 57 27 21 20 56 1 18 15 4 333

Total de faltas no

agendamento

90 20 23 51 6 61 42 32 38 17 13 50 443

Total de

atendimentos

374 107 216 277 157 178 244 228 94 139 150 80 2244

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