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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA
FERNANDO BEZZON
ADESIVIDADE DE CIMENTOS ENDODÔNTICOS ÀS
PAREDES DO CANAL RADICULAR
Dissertação apresentada ao programa de Pós-
Graduação em Odontologia, Área de
Endodontia, da Faculdade de Odontologia de
Araraquara, da Universidade Estadual Paulista
para a obtenção do título de Mestre em
Endodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Juliane Maria Guerreiro
Tanomaru
Co-Orientador: Prof. Dr. Mário Tanomaru Filho
Araraquara
- 2008 –
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2
FERNANDO BEZZON
ADESIVIDADE DE CIMENTOS ENDODÔNTICOS
ÀS PAREDES DO CANAL RADICULAR
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
Presidente e Orientador ................. Profa. Dra. Juliane Maria Guerreiro Tanomaru
2º Examinador .............................................................. Prof. Dr. Luís Geraldo Vaz
3º Examinador ....................................... Prof. Dr. Marco Antonio Hungaro Duarte
Araraquara, 26 de junho de 2008.
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3
DADOS CURRICULARES
Fernando Bezzon
Nascimento 3/12/1974, Araraquara-SP
Filiação José Antonio Bezzon
Marilsy Bonetti Bezzon
1994 – 1997 Curso de Graduação em Odontologia
pela Faculdade de Odontologia de
Araraquara, Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
(FOAr./UNESP)
1997 - 1997 Aperfeiçoamento em Endodontia pela
Fundação Araraquarense de Ensino e
Pesquisa em Odontologia (FAEPO)
2001 - 2001 Aperfeiçoamento em Instrumentação
Rotatória de Canais Radiculares pela
Fundação Araraquarense de Ensino e
Pesquisa em Odontologia (FAEPO)
2006 - 2008 Curso de Pós–Graduação em
Endodontia, nível Mestrado, na
Faculdade de Odontologia de
Araraquara, Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
(FOAr./UNESP)
4
Dedicatória
Aos meus pais,
José Antonio e Marilsy, pela determinação e pelo amor
incondicional que sempre dedicaram à família. Por estarem sempre ao
meu lado, me apoiando em todos os momentos da minha vida. Agradeço
pelos ensinamentos que me deram, os quais sempre influenciaram na
minha conduta, nos meus valores morais e no meu caráter,
fundamentais para a felicidade e o sucesso de uma pessoa.
A
MO MUITO VOCÊS!!!
5
Agradecimentos Especiais
A Deus, pela saúde, paz e força que me permitem prosseguir.
Aos meus avós, Antonio (
in memoriam
), Gilda (
in memoriam
),
Idomeo (
in memoriam
) e Jandira, pelos bons momentos passados
juntos, pelo carinho, incentivo, amor e pelos conselhos que ficarão para
a vida toda.
Ao meu irmão, Guilherme, e minha cunhada, Lara, pelo exemplo
de vida que são, por serem motivo de orgulho pra mim e por ter a
certeza de que sempre poderei contar com eles.
Aos meus sobrinhos Luigi (afilhado), Lucca e Ângelo pelos
momentos de alegria proporcionados por suas brincadeiras e por seus
gestos inocentes e sinceros de carinho.
6
Aos meus tios Idomeo e Edair pelo exemplo profissional,
especialmente ao Idomeo pela influência direta que tem como
professor em minha formação acadêmica, pelo incentivo no caminho à
pós-graduação e pela confiança em mim depositada. Obrigado!
Às minhas tias Maria Clara e Dulce pelo incentivo para a
continuidade de meus estudos em nível de pós-graduação.
À minha namorada, Michele, por sempre me incentivar e pela sua
paciência. Desculpe-me pela ausência em alguns momentos.
7
Agradecimentos
À minha orientadora, professora Dra. Juliane Maria Guerreiro
Tanomaru, e ao meu co-orientador, professor Dr. Mário Tanomaru
Filho, pelos ensinamentos, profissionalismo e convívio, pela paciência e
amizade durante todo o curso. Obrigado por tudo!
À Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” –
UNESP, na pessoa de seu magnífico reitor, professor Dr. Marcos
Macari, e vice-reitor, professor Dr. Herman Jacobus Cornelis
Voorwald.
À Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr., na
pessoa de seu diretor, professor Dr. José Cláudio Martins Segalla, e
de sua vice-diretora, professora Dra. Andréia Affonso Barretto
Montandon.
8
Ao Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade
de Odontologia de Araraquara – UNESP, representado pelo chefe do
Departamento, professor Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert, e
pelo vice-chefe, professor Dr. Osmir Batista de Oliveira Júnior.
Ao Programa de Pós-Graduação em Endodontia da Faculdade
de Odontologia de Araraquara – UNESP, coordenado pelo professor
Dr. Mário Tanomaru Filho.
Aos docentes da Disciplina de Endodontia da Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP, Dr. Idomeo Bonetti Filho, Dr.
Mário Tanomaru Filho, Dr. Renato de Toledo Leonardo, Dr. Fábio Luiz
Camargo Villela Berbert e Dr. Roberto Miranda Esberard, pela
convivência e contribuição à minha formação profissional durante as
aulas, clínicas, os seminários e laboratórios.
9
À professora Dra.Juliane Maria Guerreiro Tanomaru, pelo
aprendizado proporcionado, pelo convívio nas clínicas da Disciplina de
Terapêutica e pelo constante apoio durante a realização desta
dissertação de Mestrado.
Aos docentes da Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade
de Odontologia de Araraquara – UNESP, pela excelente maneira com
que me receberam para a realização do estágio-docência. Os momentos
e os ensinamentos compartilhados durante as clínicas foram de grande
valia.
Ao professor Dr. Luís Geraldo Vaz, pelo auxílio e convívio e
pela amizade em todos os momentos que precisei.
Aos colegas de trabalho da Seção Técnica de Triagem,
Emergência e Documentação da Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP, em especial à Fátima, Ângela e Marisa, pela
compreensão e contribuição, e pelo apoio durante a realização do curso
de Mestrado. Sem a ajuda de vocês, tudo seria mais difícil!
10
Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP, sempre dispostos a ajudar,
precisos em suas considerações e competentes na realização do seu
trabalho.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia
Restauradora da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP,
pelo auxílio em todos os momentos que necessitei.
Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP, por serem sempre solícitos e eficientes.
Aos amigos de turma e alunos especiais do curso de mestrado
em Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP,
Frederico, Guilherme, Norberto, Hugo, Érica, Cláudia, Adriana,
Santiago, Paula e Melina, pela amizade e pelos bons momentos de
convivência, tanto nas atividades científicas quanto nos momentos de
lazer e descontração.
11
Aos colegas da turma de doutorado em Endodontia da
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, Gustavo Sivieri,
Ronaldo, Denise, Eduardo Bortoluzzi, Alexandre Bier, José Carlos
(Mexicano), Fernanda Pappen Anderson, Arnaldo, Sérgio, Fernando
Crisci, Henrique (
in memorian
), Erick, Regina, Maurício (Equatoriano),
Renato, Alexandre Câmara e Cris, pela amizade e pelo aprendizado
compartilhados.
Aos colegas dos demais cursos de Pós-Graduação da
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, pela amizade e pelo
intercâmbio de conhecimentos interdisciplinares.
12
Sumário
RESUMO.................................................................................................15
ABSTRACT..............................................................................................17
1 INTRODUÇÃO......................................................................................19
2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................26
3 PROPOSIÇÃO...................................................................................... 43
4 MATERIAL E MÉTODO........................................................................44
5 RESULTADO........................................................................................ 57
6 DISCUSSÃO.........................................................................................66
7 CONCLUSÃO....................................................................................... 78
8 REFERÊNCIAS ....................................................................................79
9 ANEXO .................................................................................................90
13
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos.
UNESP - Universidade Estadual Paulista
MTA - Mineral Trióxido Agregado
CaCl
2
- cloreto de cálcio
mm - milímetro
ANOVA - Análise de Variância
MPa - megapascal
USA - United States of America
Al
2
O
3
- óxido de alumínio
Fe
2
O
3
- óxido férrico
SO
3
- óxido de enxofre
Bi
2
O
3
- óxido de bismuto
pH - Potencial Hidrogeniônico
EDTA - Ácido Etilenodiaminotetracético
NaOCl - hipoclorito de sódio
Ca(OH)
2
- hidróxido de cálcio
Er:Yag - Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet (Er:Y
3
Al
5
O
12
)
EDTAC - Ácido Etilenodiaminotetracético + Cetavlon
min - minuto
Nd:YAG - Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet; (Nd:Y
3
Al
5
O
12
)
MEV - Microscopia Eletrônica de Varredura
14
TEM - Microscópio Eletrônico de Transmissão
ml - mililitro
K - Kerr
CHX - Clorexidina
MTAD - Mistura de isômero de tetraciclina, ácido e detergente
ISO - International Organization for Standardization
# - número
H - Hedstroem
PVC - Poli Cloreto de Vinila
rpm - rotações por minuto
g - grama
kN - quilonewton
N - newton
ADA - American Dental Association
SEM - Scanning Electron Microscopy
15
Bezzon F. Adesividade de cimentos endodônticos às paredes do
canal radicular [Dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de
Odontologia da UNESP; 2008.
Resumo
Este estudo teve como objetivo comparar in vitro, por meio do teste push-out, a
adesividade de diferentes cimentos endodônticos às paredes do canal radicular de
dentes extraídos de humanos. Os cimentos testados foram: Endofill, AH Plus,
Epiphany, Activ GP, cimento endodôntico experimental (derivado da mamona -
Polifil), MTA branco, MTA acrescido de CaCl
2
e Endo CPM Sealer. Para o
estudo foram utilizados 40 dentes unirradiculados de humanos, os quais tiveram
as suas coroas seccionadas na junção amelocementária e as raízes incluídas em
resina. Os dentes foram cortados transversalmente, sendo selecionadas três fatias
de 2 mm de cada raiz. Em seguida, com o uso de uma broca tronco-cônica
acoplada em delineador, os canais foram preparados e limpos com EDTA
17% em ultra-som por 3 minutos. Os corpos-de-prova foram distribuídos
aleatoriamente em oito grupos (n=15), cada um contendo cinco fatias de cada
porção radicular (cervical, média e apical). Após o preenchimento com os
materiais em estudo, os espécimes foram mantidos por 48 horas a 37ºC, sendo
então submetidos ao teste push-out em uma máquina de ensaio mecânico. Após o
teste mecânico, as paredes radiculares foram examinadas em lupa estereoscópica
com aumento de 40X, para avaliação do padrão de fratura (coesiva, mista ou
adesiva). Os dados obtidos foram submetidos aos testes ANOVA e Tukey, com
16
nível de significância de 5%. Para a análise do padrão de fratura, foi utilizado o
teste Kruskal-Wallis, complementado pelo teste de Dunn, com nível de
significância de 5%. Os resultados demonstraram os seguintes valores médios de
adesão à dentina para cada cimento, em MPa: Endofill – 3,32 + (1,04); AH Plus –
6,26 + (2,29); Epiphany – 10,63 + (2,50); Activ GP – 1,08 + (0,22); Polifil – 5,28
+ (1,01); MTA branco – 2,16 + (0,94); MTA acrescido de CaCl
2
– 4,53 + (1,87) e
Endo CPM Sealer – 3,76 + (1,32). Quanto ao tipo de fratura, houve diferença
significante entre o cimento Epiphany e os demais (p<0,05). Os cimentos
Endofill, AH Plus e MTA branco apresentaram fraturas predominantemente
adesivas. O Epiphany apresentou fraturas predominantemente coesivas. Concluiu-
se que o cimento Epiphay apresentou o maior valor de adesão à dentina e o Activ
GP o menor (p<0,05), tendo os outros cimentos valores intermediários. Em
relação aos cimentos de MTA, o acréscimo de CaCl
2
ao MTA branco aumentou
significativamente a resistência adesiva. O cimento Epiphany apresentou padrão
de fratura coesiva.
Palavras-Chave: Cimentos dentários; adesividade; dentina;
resistência ao cisalhamento.
17
Bezzon F. Endodontic sealers adhesiveness to the root canal walls
[Dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia
da UNESP; 2008.
Abstract
The aim of this in vitro study was to compare, using the push-out test, the
adhesiveness among different endodontic sealers and the root dentin canal walls
of extracted human teeth. The tested sealers were: Endofill, AH Plus, Epiphany,
Activ GP, experimental endodontic sealer (derived from castor oil - Polifil), white
MTA, MTA with calcium chloride and Endo CPM Sealer. Forty human single
root teeth were used. The crowns were cut in the amelocemental junction and the
root portions immersed in resin. Each root was transversally sliced, being selected
three discs of 2 mm from each root. Following this, the root canals were prepared
using a conic drill connected to a delineator and cleaned with 17% EDTA in an
ultra-sonic cleaner for 3 minutes. The specimens were randomly divided
into eight similar groups (n=15), containing five slices of each root portion
(cervical, medium and apical). The specimens were filled with the
studied materials, and maintained for 48 hours at 37ºC. Then, they
were submitted to the push-out test. After the mechanical test, the root walls
were evaluated in a stereoscopic microscope with a 40X magnification level, in
order to evaluate the bond failure (cohesive, mixed or adhesive). The obtained
data were submitted to ANOVA and Tukey tests, with the level of 5% of
significance. For the bond failure analysis, it was used the Kruskal-Wallis test,
18
complemented by Dunn’s test, with a level of 5% of significance. The results
demonstrated the following medium values of dentin adhesion for each sealer, in
MPa: Endofill - 3,32
+ (1,04); AH Plus - 6,26 + (2,29); Epiphany - 10,63 + (2,50);
Activ GP - 1,08
+ (0,22); Polifil - 5,28 + (1,01); white MTA - 2,16 + (0,94); MTA
increased of calcium chloride - 4,53 + (1,87) and Endo CPM Sealer - 3,76 +
(1,32). Concerning the bond failure, there were significant differences between the
Epiphany sealer and the others (p<0,05). The Endofill, AH Plus and white MTA
sealers showed predominantly adhesive failure. For Epiphany, the failure was
predominantly cohesive. It was concluded that Epiphany sealer showed the
greatest rate of dentin adhesion and the Activ GP, the smallest (p<0.05). The other
sealers had intermediate values. Concerning the MTA sealers, the addition of
calcium chloride to white MTA increased significantly the bond strength. The
Epiphany sealer showed a cohesive bond failure.
Keywords: Dental cements; adhesiveness; dentin; shear strength.
19
1 Introdução
O adequado selamento do sistema de canais radiculares, após
limpeza e modelagem do canal radicular, tem grande importância
para o sucesso do tratamento endodôntico
61,37
. Esse selamento
depende do emprego do cimento endodôntico, uma vez que a guta-
percha não apresenta capacidade seladora e adesiva às paredes
dentinárias
68,37,66,38
. A adesão do cimento obturador tanto à guta-
percha quanto à dentina é desejável para a obtenção de melhor
selamento apical após a obturação endodôntica
59
.
Existem várias formulações de cimentos endodônticos
utilizados na endodontia. Os mais antigos são os cimentos à base de
óxido de zinco e eugenol, amplamente difundidos e usados
22,37
.
Esses cimentos apresentam baixa resistência à compressão e alta
solubilidade e, ainda, pouca adesão à dentina
39,22,37,77
. Cimentos à
base de resina epóxi apresentam propriedades físicas, químicas e
mecânicas satisfatórias
86,39,76
. Entre esses cimentos, o AH Plus
(Dentsply/De Trey, Konstanz, Alemanha) tem demonstrado baixa
solubilidade e desintegração
60
e boa adesividade quando comparado
aos cimentos, também resinosos, Diaket e Endo-REZ
11
. Quando em
associação com a guta-percha, em alguns trabalhos, apresentou
20
melhores resultados de adesão que o conjunto
Epiphany/Resilon
19,87,18
.
O material obturador Resilon (Pentron Clinical Technologies,
LLC, Wallingford, CT, USA) apresenta propriedades termoplásticas
e é considerado aderente às resinas à base de metacrilato
66
. É
indicado em associação ao cimento Epiphany (Pentron Clinical
Technologies, LLC, Wallingford, CT, USA), à base de metacrilato,
objetivando a formação de um monobloco entre a dentina intra-
radicular e o material obturador, o que iria proporcionar melhor
selamento
66
e uma resistência à fratura radicular
82
quando
comparados com guta-percha e cimentos convencionais. Quando
alguns cimentos endodônticos, como o AH 26 (Dentsply/De Trey,
Konstanz, Alemanha), o Endofill (Dentsply Indústria e Comércio
Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil), o Endo-REZ (Ultradent, South Jordan,
USA) e o Epiphany foram comparados isoladamente, por meio de
um teste push-out, sem o uso do componente sólido da obturação, o
Epiphany apresentou maior resistência adesiva à dentina em relação
aos demais cimentos
4
. Em outro trabalho, de Haragushiku
23
(2007),
de metodologia semelhante, comparando a adesividade dos cimentos
AH Plus, Epiphany, Epiphany Experimental e Apexit Plus, foi
obtida uma maior adesividade para o AH Plus, seguido pelo
Epiphany, Epiphany Experimental e Apexit Plus. No entanto, na
comparação da associação guta-percha/AH Plus com a
21
Epiphany/Resilon, a primeira tem apresentado melhores resultados
de adesão
19,87,18
.
Cimentos à base de ionômero de vidro têm sido propostos
fundamentados na adesão que podem apresentar à dentina do canal
radicular
91
. Essa é a proposta do sistema de obturação Activ GP
(Brasseler, Savannah, GA, USA), que é composto por cones de guta-
percha impregnados e cobertos por ionômero de vidro e um cimento
de ionômero de vidro com tempo estendido de trabalho e
adesividade intermediária à dentina radicular quando comparado
com cimentos à base de óxido de zinco e eugenol e cimentos
resinosos
18
, mas que apresenta baixa radiopacidade em comparação
a cimentos que contenham hidróxido de cálcio ou à base de óxido de
zinco e eugenol
78
. Em relação ao selamento apical, a associação do
cimento de ionômero de vidro com o cone único de guta-percha do
mesmo sistema de obturação apresentou resultado semelhante
quando comparado ao AH Plus por meio da compactação vertical
por termoplastificação
42
. Por outro lado, em relação ao selamento
apical por meio da infiltração bacteriana, quando comparado ao AH
Plus, não mostrou adequado selamento apical
41
.
Na busca por novos cimentos endodônticos, tem sido
pesquisado um cimento experimental à base de polímero de
mamona, constituído por uma poliuretana vegetal extraída da
Ricinus communis, oleoginosa da classe dicotiledônea, ordem
22
Geraneaces e da família Euforbaceaes, com resultados promissores
de biocompatibilidade, osseointegração, efetividade germicida e
bactericida, além de baixa citotoxicidade
52
.
Outro material que vem sendo muito estudado é o MTA e seus
derivados. Desde sua introdução como cimento retro-obturador, o
uso do MTA expandiu-se para outras indicações visando reparo
perirradicular e neoformação óssea
85,84,63
. Essas aplicações incluem
capeamento pulpar direto, reparos de perfuração radicular e de
furca, apicificação e, atualmente, a obturação de canal
radicular
62,26,55,15,14,8,84,63
.
O MTA é um pó que consiste de uma combinação de trióxidos
minerais (Al
2
O
3
; Fe
2
O
3
; SO
3
; Bi
2
O
3
) com outras partículas minerais
hidrofílicas, o qual se cristaliza na presença de umidade
85
. A
hidratação do pó resulta em um gel coloidal que se solidifica em
menos de três horas
85
. Apesar de possuir boas propriedades físicas,
químicas e biológicas, o MTA apresenta algumas desvantagens,
entre elas o seu longo tempo de presa, que pode favorecer uma
deformação ou deslocamento. Em virtude de sua semelhança com o
cimento Portland
13
, aditivos da construção civil são acrescentados à
sua formulação a fim de melhorar suas propriedades
2,24,3,6,32
. O
aditivo mais utilizado tem sido o CaCl
2
, que diminui o tempo de
presa do MTA
24,32
e melhora a sua capacidade seladora
6
.
23
O cimento obturador à base de MTA, Endo CPM Sealer (MTM
Argentina SA), é um cimento endodôntico que, segundo seu
fabricante, apresenta as seguintes propriedades: insignificante
contração de presa, baixo grau de solubilidade, boa adaptação e
aderência às paredes dentais, fácil manipulação, adequado período
de trabalho, alto grau de fluidez, não pigmentação da estrutura
dental, biocompatibilidade, fácil remoção em casos de retratamento,
capacidade de indução de formação óssea, adequado pH e presa na
presença ou ausência de umidade. Além disso, o Endo CPM Sealer
apresenta em sua composição não somente o MTA e veículos, mas
também o CaCl
2
.
Em relação à adesão, pode-se definí-la como o processo pelo
qual duas superfícies de composições moleculares diferentes unem-
se por forças de atração, sejam elas mecânicas, químicas ou
físicas
12
. Considerando-se as forças mecânicas, a adesão ocorre por
aprisionamento do material em outro corpo, dentro de cavidades
naturais ou artificiais. A adesão química pode ser obtida pelas
forças de valência primárias, como, por exemplo, ligações
covalentes e iônicas. A adesão física, por sua vez, depende das
forças de valência secundárias: forças de Van der Walls, forças de
Dispersão de London e pontes de hidrogênio
44
.
Um termo mais adequado para definir a união que ocorre na
interface entre material obturador e dentina pode ser colagem
24
mecânica
77
, que representa a união de duas substâncias sem que a
força que as mantém unidas seja exclusivamente devido à atração de
suas moléculas.
Entretanto, a maioria dos estudos sobre a resistência ao
deslocamento de materiais obturadores de canais radiculares à
dentina tem utilizado o termo adesão
77
. Essa denominação passou a
ser aceita mais em função da freqüência de uso em trabalhos
científicos do que pelo conceito, uma vez que muitas tensões de
resistência ao deslocamento, chamadas de adesão, não passam de
entrelaçamento ou encaixe mecânico de uma substância a outra, ou,
na Endodontia, de uma substância a uma superfície.
Para que ocorra adesão, é necessário que haja uma
proximidade bastante grande entre os materiais que se pretenda
unir. Portanto, uma condição primordial é a capacidade de
umectação do líquido num material sólido
53
, ou seja, uma baixa
tensão superficial ou um adequado escoamento desse líquido na
superfície do substrato. Essa capacidade de umectação permitirá a
aproximação necessária entre dois materiais, facilitando a atração
molecular e propiciando a adesão
12
.
Em se tratando da Endodontia, a adesividade significa a
capacidade do cimento obturador de aderir às paredes dentinárias do
canal radicular e propiciar um meio cimentante que promova a união
dos cones de guta-percha entre si e deles com a dentina
51,73
.
25
A adesão do material obturador às paredes do canal radicular
é importante tanto em situações estáticas como dinâmicas. Na
situação estática, a adesão elimina espaços que possam permitir a
percolação de fluidos entre a obturação e a dentina
48
. Em uma
situação dinâmica, a adesão é necessária para impedir o
deslocamento da obturação durante procedimentos operatórios
75
.
Considerando-se a importância dessa propriedade na
obturação de canais radiculares, o surgimento de novos materiais
obturadores, os resultados controversos de outros e o fato de o MTA
e seus derivados estarem sendo usados como materiais retro-
obturadores e obturadores de canais radiculares, torna-se oportuna a
avaliação desses diversos materiais no que diz respeito ao seu
comportamento em relação à adesividade.
26
2 Revisão da Literatura
Adesividade de cimentos endodônticos
Grossman
22
(1976) estudou algumas propriedades físicas dos
cimentos obturadores de canais radiculares, entre elas a
adesividade. Em relação à adesão, observou que os cimentos
resinosos AH 26 e Diaket apresentaram melhor adesão que os
cimentos à base de óxido de zinco e eugenol.
McComb, Smith
39
(1976) avaliaram, in vitro, algumas
propriedades físicas, químicas e mecânicas (escoamento, tempo de
endurecimento, radiopacidade, adesão à dentina radicular,
resistência à compressão e solubilidade) de nove cimentos
obturadores de canais (Kerr sealer, Tubliseal, Procosol
(nonstaining), Procosol Silver, PCA, Roth 801, Roth 811, Diaket e
AH 26) e as compararam com as propriedades de dois cimentos
endodônticos especialmente preparados com fórmulas à base de
policarboxilato (5TD e 5TDR). Os cimentos endodônticos à base de
óxido de zinco e eugenol mostraram baixa resistência à compressão
e alta solubilidade, não apresentando adesão à dentina, fato que
também ocorreu com o cimento à base de resina polivinílica
(Diaket). O cimento à base de resina epóxi (AH 26) apresentou
27
propriedades superiores em relação a resistência à compressão,
escoamento, radiopacidade e adesão, embora tenha mostrado alta
solubilidade. Os cimentos à base de policarboxilato apresentaram
adesão à dentina duas vezes maior que aquela apresentada pelo
cimento AH 26. Os autores ressaltaram que, quanto maior a
quantidade de resíduos orgânicos e inorgânicos no interior do canal
radicular, mais difícil torna-se a adesão do cimento às paredes
dentinárias.
Wennberg, Ørstavik
92
(1990) estudaram a adesividade de
alguns cimentos endodônticos posicionados entre a dentina bovina e
a guta-percha. Os materiais estudados foram: AH 26, CRCS, Diaket,
clorofórmio-resina, Kloroperka N, ProcoSol, Sealapex e Tubliseal.
O cimento que apresentou os níveis mais altos de adesão foi o AH
26, sendo os piores níveis encontrados com o Sealapex. Na
avaliação macroscópica das superfícies fraturadas, ficou
demonstrado que os cimentos CRCS, Kloroperka N, ProcoSol,
clorofórmio-resina e Sealapex apresentaram falha coesiva. O
tratamento prévio da dentina com EDTA causou um significativo
aumento na adesão do ProcoSol, do clorofórmio-resina, do Sealapex
e do Tubliseal.
A influência da smear layer na adesão dos cimentos AH 26,
Sultan e Sealapex foi avaliada por Gettleman et al.
20
(1991), que
utilizaram dentes anteriores recém-extraídos. Para isso, os dentes
28
foram seccionados longitudinalmente, e uma das metades foi
colocada em um frasco contendo solução de EDTA a 17% e, em
seguida, imersa em solução de NaOCl a 5,25% para a remoção da
smear layer. A outra metade não recebeu qualquer tratamento. Após
a avaliação microscópica para confirmação da remoção da smear
layer, dispositivos especialmente desenvolvidos para esse estudo
foram preenchidos com os cimentos a serem testados e posicionados
sobre as superfícies dentinárias. Os corpos-de-prova foram então
submetidos à tração em uma máquina de ensaios mecânicos
(Instron). Os resultados mostraram que o cimento AH 26 apresentou
os maiores índices de adesividade, superior estatisticamente aos
demais, sendo o Sealapex o cimento que apresentou os piores
resultados. Quanto à presença ou ausência da smear layer no grupo
do cimento AH 26, sua ausência aumentou significativamente os
índices de adesão.
Fidel
17
(1993), estudando diversas propriedades físicas e
químicas de alguns cimentos endodônticos contendo Ca(OH)
2
em sua
composição – Sealer 26, CRCS, Sealapex, Apexit – e um cimento
experimental (PR-Sealer), avaliou a propriedade de adesão. Utilizou
cilindros de aço inoxidável, com 10 mm de altura e 6 mm de
diâmetro interno, sobre a superfície oclusal desgastada de molares
recém-extraídos, preenchendo-os com os cimentos. O cilindro foi
preso a um arame acoplado a uma polia. A tensão a que os cimentos
29
eram submetidos foi gradualmente modificada pela massa
depositada na extremidade livre do arame. Os resultados mostraram
que os cimentos Sealapex e Apexit exibiram os menores valores de
adesão.
No ano seguinte, Fidel et al.
16
(1994) estudaram a influência
da smear layer na adesão dos cimentos Sealer 26, Sealapex, Apexit,
CRCS e Fillcanal. Mais uma vez, os cimentos Sealapex e Apexit
apresentaram os menores valores de adesão. A aplicação de EDTA
sobre a dentina aumentou a aderência de todos os cimentos à
superfície, com exceção do cimento Sealapex.
Sousa-Neto
72
(1999) avaliou a influência da irradiação da
dentina humana na adesão de alguns cimentos endodônticos.
Utilizou 40 molares que tiveram as suas coroas desgastadas na face
oclusal até a obtenção de uma superfície plana, e que, a seguir,
foram divididos em dois grupos: no primeiro, a superfície dentinária
foi tratada apenas com soro fisiológico e, no outro grupo, foi
aplicado laser de Er:Yag. Foram testados os cimentos Grossman,
Endomethasone, N-Rickert e Sealer 26, que foram posicionados em
contato com a superfície de dentina por meio de anéis metálicos.
Após a presa dos cimentos, com o auxílio de uma máquina de
ensaios mecânicos, os anéis foram tracionados, e a tensão
necessária para o rompimento do conjunto cimento/dentina foi
mensurada e expressa em MPa. Os resultados mostraram que a
30
irradiação da dentina não influenciou a adesão dos cimentos
testados, com exceção do cimento Sealer 26, que apresentou os
melhores resultados também no grupo em que a solução fisiológica
foi utilizada.
Timpawat et al.
83
(2001) realizaram um estudo para
determinar a resistência adesiva de diferentes cimentos à base de
ionômero de vidro (Ketac-Endo, Espe, Seefeld, Germany) nas
paredes do canal radicular, depois de pré-tratamento com diferentes
condicionadores ácidos de superfície usados em dentística
restauradora, comparados com EDTA. Os resultados desse estudo
sugeriram que os ácidos cítrico ou fosfórico deveriam ser
considerados uma alternativa ao EDTA para a rotina de remoção da
smear layer.
Pécora et al.
51
(2001) realizaram um estudo para avaliar os
efeitos do laser Er:YAG e do EDTAC sobre a adesão, nas estruturas
dentinárias, de cimentos endodônticos à base de resina epóxi, tendo
como controle o cimento Fillcanal. Utilizaram 99 molares de
humanos, distribuídos em três grupos, que foram tratados como
segue: 1) irradiados com laser Er:YAG (2,25W, 4Hz, 200mJ, 62J);
2) irrigados com EDTAC por 5 minutos; 3) grupo controle que não
recebeu tratamento. Os resultados evidenciaram o aumento da
adesividade dos cimentos após a aplicação do laser de Er:YAG, que
se mostrou estatisticamente diferente do EDTAC e do grupo
31
controle. Em relação aos cimentos, em ordem decrescente de
adesividade, foram listados da seguinte forma: AH Plus, Topseal,
Sealer 26, AH 26, Sealer Plus e, por último, o Fillcanal.
Lee et al.
37
(2002), em estudo in vitro, compararam quatro
tipos de cimentos endodônticos (Kerr, à base de óxido de zinco e
eugenol; Sealapex, à base de hidróxido de cálcio; AH 26, à base de
resina epóxi; Ketac-Endo, à base de ionômero de vidro) quanto à
adesão à dentina e à guta-percha. Superfícies de dentina coronária
ou guta-percha foram criadas usando-se um disco diamantado para a
obtenção de superfícies lisas, sobre as quais foram colocados os
materiais testados dentro de cilindros de alumínio com 5 mm de
diâmetro interno. Os espécimes foram armazenados em 100% de
umidade por 24 horas e, após esse período, os cilindros foram
tracionados para avaliação da resistência adesiva. Os cimentos
endodônticos apresentaram a seguinte ordem crescente de adesão à
dentina: Kerr<Sealapex<Ketac-Endo<AH 26, enquanto a adesão à
guta-percha ocorreu da seguinte forma: Ketac-
Endo<Sealapex<Kerr<AH 26.
Tagger et al.
77
(2002) propuseram uma nova metodologia para
verificar a adesão dos cimentos endodônticos à dentina. Esses
autores utilizaram terceiros molares extraídos, que foram
desgastados na superfície oclusal até a exposição da dentina. Tubos
de polietileno com 5 mm de comprimento foram preenchidos com os
32
cimentos testados e colocados sobre a dentina. Após a presa do
cimento endodôntico, o conjunto dente/material obturador foi
posicionado em uma máquina de ensaios mecânicos e submetido a
uma tensão de cisalhamento de 0,5 mm/min, a fim de se medir a
tensão necessária para deslocar os cimentos da superfície
dentinária. Os autores testaram nove tipos de cimento endodôntico
de diferentes composições (Sealapex, Roth, CRCS, Apexit, Pulp
Canal Sealer, Ketac-Endo, Bioseal, AH 26 e Sealer 26). Os
resultados evidenciaram que os cimentos à base de resina epóxi
apresentaram os maiores valores de adesão em relação aos demais
cimentos estudados. Os autores concluíram afirmando que a
metodologia é bastante simples e de fácil reprodução para a
mensuração in vitro da adesão dos cimentos obturadores.
De Deus et al.
9
(2002) estudaram a penetração dos cimentos
Endofill, Sealapex, AH Plus e Pulp Canal Sealer nos túbulos
dentinários, com ou sem a utilização de EDTA para a remoção da
smear layer. Após a obturação, as raízes foram seccionadas para
avaliação por meio de microscopia eletrônica de varredura. O
cimento Pulp Canal Sealer foi o que apresentou a maior capacidade
de penetração no interior dos túbulos dentinários. Os piores
resultados foram encontrados com o cimento Sealapex.
Saleh et al.
58
(2002) estudaram a adesão de cinco cimentos
obturadores de canais radiculares – Grossman (CG), Apexit (AP),
33
Ketac-Endo (KE), AH Plus (AH), RoekoSeal Automix (RS) e
RoekoSeal Automix com um primer experimental (RP) – à dentina e
à guta-percha, além dos efeitos de pré-tratamentos dentinários. O
pré-tratamento com EDTA produziu uniões mais fracas que o grupo
controle, enquanto o pré-tratamento com ácido fosfórico e ácido
cítrico aumentou a adesão do cimento de Grossman. O primer usado
com o cimento RoekoSeal aumentou significantemente sua adesão à
dentina não-tratada. A avaliação das superfícies fraturadas indicou
falhas de adesão na dentina para o cimento de Grossman e para o
RoekoSeal, além de falhas na guta-percha para o Ketac-Endo e para
o RoekoSeal Automix com um primer experimental. A falha pareceu
ser puramente coesiva no cimento AH Plus e no Apexit. Os autores
verificaram que, de modo geral, a remoção da smear layer pode
prejudicar a adesão do cimento à dentina.
Najar et al.
43
(2003) estudaram a adesividade do cimento
obturador Ketac-Endo à base de ionômero de vidro, com e sem a
presença de smear layer, em relação a outros dois cimentos
obturadores: Grossman e Sealer 26. Os resultados evidenciaram que
a adesividade do cimento Ketac e a do Grossman foram
estatisticamente semelhantes entre si e apresentaram valores
inferiores aos do cimento Sealer 26, independentemente da remoção
da smear layer. O cimento Sealer 26 apresentou adesividade
34
superior à dos demais cimentos testados, tendo a remoção da smear
layer aumentado ainda mais a sua adesividade.
Imai, Komabayashi
29
(2003) estudaram a adesividade e a
infiltração marginal de um cimento obturador resinoso injetável
(Endoresin-2), composto por um pó de metilmetacrilato e sulfato de
bário radiopaco e um líquido de monômero de metilmetacrilato e
catalisador borato de tributil. Os resultados indicaram que o
Endoresin-2 apresentou propriedades satisfatórias na obturação do
canal radicular em relação à adesividade à dentina e ao selamento
apical.
Utilizando metodologia similar à do estudo realizado por
Sousa-Neto
72
(1999), Picoli et al.
54
(2003) avaliaram a adesão de
alguns cimentos endodônticos contendo hidróxido de cálcio (Sealer
26, Apexit, Sealapex e CRCS) à dentina utilizando os testes de
tração em máquina de ensaios mecânicos. As superfícies dentinárias
foram tratadas com solução de EDTAC ou irradiação com laser
Er:YAG, e o grupo controle não recebeu tratamento algum. Os
cimentos testados apresentaram diferentes resistências adesivas e
puderam ser ordenados em forma decrescente de adesão: Sealer 26,
CRCS, Apexit e Sealapex. A irradiação com laser Er:YAG e a
aplicação de EDTAC não interferiram nas resistências adesivas dos
cimentos CRCS e Sealapex; entretanto, aumentaram a adesão dos
cimentos Apexit e Sealer 26.
35
Gogos et al.
21
(2004) avaliaram a resistência adesiva dos
cimentos Fibrefill (à base de resina de metacrilato), Endion (à base
de ionômero de vidro), Topseal (à base de resina epóxi) e CRCS (à
base de hidróxido de cálcio) ao canal dentinário humano. O cimento
Fibrefill apresentou a maior resistência adesiva, seguido pelo
Topseal, Endion e CRCS. As superfícies fraturadas revelaram falhas
na adesão, principalmente adesiva à dentina para o Fibrefill e
coesiva para o cimento Endion. Os cimentos CRCS e Topseal
mostraram tanto falhas adesivas quanto coesivas.
Eldeniz et al.
11
(2005) avaliaram a adesividade de três
cimentos endodônticos: Diaket, AH Plus e Endo-REZ. Os resultados
mostraram que a remoção da smear layer aumentou a resistência
adesiva de todos os cimentos e que o cimento AH Plus apresentou
os maiores valores de adesão à dentina com ou sem smear layer.
Por meio do teste de deslocamento push-out, em máquina de
ensaios mecânicos, Sousa-Neto et al.
73
(2005) avaliaram a adesão do
cimento Sealer 26 às paredes dentinárias de canais radiculares
irrigados com EDTAC 17% por 5 minutos ou irradiados com os
láseres Er:YAG e Nd:YAG com diferentes parâmetros de aplicação.
Os resultados evidenciaram que os dentes irradiados com laser
Er:YAG ou Nd:YAG apresentaram uma resistência adesiva superior
à dos dentes irrigados com EDTAC 17%.
36
Tay et al.
81
(2005) avaliaram, in vitro, a qualidade estrutural
do selamento apical obtido com a obturação de canais radiculares
com o sistema Resilon/Epiphany e com a associação AH Plus/guta-
percha. Por meio de MEV, foram observadas fendas ao longo das
paredes dos canais radiculares e, utilizando TEM, foi avaliada a
infiltração marginal. Os exames revelaram áreas livres de fendas e
com fendas ao longo das paredes em ambos os sistemas. Do mesmo
modo, foram encontradas infiltrações marginais, mostrando que,
com esses sistemas, o selamento hermético dos canais apicais ainda
não é possível.
Gesi et al.
19
(2005) compararam a tensão interfacial entre
Resilon/Epiphany e guta-percha/AH Plus usando um teste de
cisalhamento (push-out) e analisaram os padrões de fratura em MEV
após o teste. O grupo da guta-percha exibiu tensão interfacial
significativamente maior que o grupo do Resilon quando falhas
prematuras que ocorreram no grupo do Resilon foram incluídas na
análise. As fatias de guta-percha falharam exclusivamente ao longo
da interface guta-percha/cimento. As falhas nas fatias de Resilon
ocorreram predominantemente ao longo da interface
cimento/dentina, com reconhecida fratura dos tags de resina.
Deslocamento entre Resilon e Epiphany foi também
surpreendentemente observado em alguns espécimes.
37
Hiraishi et al.
25
(2005) avaliaram a resistência adesiva do
Resilon ao cimento Next (Heraeus-Kulzer), um cimento à base de
metacrilato, utilizando um teste de cisalhamento modificado. Após
o teste, os espécimes foram examinados por meio de MEV. O
controle de resina composta exibiu significantemente maior média
de resistência adesiva, que foi 4,4 a 4,7 vezes maior que aquelas dos
grupos de Resilon. Aumentar a rugosidade superficial do Resilon
não contribuiu para um aumento na resistência adesiva ao
cisalhamento desse cimento à base de metacrilato. Padrões de
fraturas no controle de resina composta foram fraturas coesiva e
mista, enquanto os dos grupos de Resilon foram predominantemente
fraturas adesivas, com uma pequena porcentagem de mistas.
Tay et al.
80
(2006) avaliaram a resistência adesiva do Resilon
ao RealSeal, um cimento à base de metacrilato, por meio de um
teste de cisalhamento modificado. O controle de resina composta
exibiu médias de resistência adesiva 7,3 a 26,9 vezes maiores que as
dos grupos de Resilon. As diferentes resistências adesivas nos
grupos de Resilon com diferentes rugosidades superficiais,
destacaram a contribuição do embricamento mecânico em relação à
adesão química na retenção do cimento.
Também comparando a adesividade dos cimentos AH Plus e
Epiphany, Ungor et al.
87
(2006) realizaram tratamento endodôntico
em 65 dentes unirradiculados. A instrumentação foi realizada com o
38
Sistema Protaper, tendo como solução irrigadora o NaOCl a 1,25%,
a cada troca de instrumentos. Para a remoção da smear layer,
durante e após a instrumentação, foi feita irrigação com 5 ml de
EDTA a 17%. Em seguida, os dentes foram aleatoriamente
distribuídos em grupos e foi realizada a obturação: nos Grupos 1 e
2, os dentes foram obturados com o cimento AH Plus em conjunto
com guta-percha e Resilon respectivamente; nos Grupos 3 e 4, foi
utilizado o cimento Epiphany em conjunto também com os cones de
guta-percha ou de Resilon. O grupo controle foi obturado somente
com guta-percha. Foram confeccionados, então, a partir desses
dentes, cilindros de dentina radicular que, posteriormente, foram
submetidos ao teste push-out. Os resultados mostraram que a
resistência adesiva do conjunto cimento Epiphany/guta-percha foi
estatisticamente superior à dos demais grupos. Foi verificado
também que a adesão do conjunto AH Plus/guta-percha foi maior
que a do conjunto AH Plus/Resilon. Os discos foram, também,
avaliados em lupa estereoscópica com aumento de 25X,
evidenciando que a falha era principalmente adesiva à dentina em
todos os grupos.
Barbizan
4
(2006) estudou a adesão dos cimentos obturadores
de canais radiculares AH 26, Endofill, Endo-REZ e Epiphany à
dentina radicular, submetida a diversas soluções irrigadoras,
utilizando o teste push-out. Sessenta dentes unirradiculados de
39
humanos foram instrumentados pela técnica coroa-ápice até uma
lima tipo K 55 e, posteriormente, alargados com uma broca de
preparo para pino com 1,5 mm de diâmetro, sob irrigação com
NaOCl a 2,5%, seguido de irrigação final com EDTA 17%; gel de
CHX a 2% alternado com soro fisiológico e seguido por EDTA 17%
ou apenas com soro fisiológico, como controle. A seguir, foram
obturados com os cimentos, sendo o cimento Epiphany
fotopolimerizado por 40 segundos na entrada dos canais radiculares.
Após a presa dos materiais, os dentes foram cortados
transversalmente, obtendo-se discos de 2 mm de espessura, sendo as
amostras submetidas à tensão de compressão pelo teste push-out,
realizado em máquina de ensaios mecânicos (1mm/min), e os
resultados expressos em MPa. Os resultados mostraram que o
cimento Epiphany apresentou a maior resistência adesiva à dentina,
seguido pelos cimentos Endo-REZ e AH 26, que foram semelhantes
entre si, ficando, por último, o cimento Endofill. O uso da CHX
aumentou a resistência adesiva à dentina de todos os cimentos
testados.
Sly et al.
69
(2007) avaliaram a adesão do sistema
Resilon/Epiphany em comparação com o conjunto cimento AH
26/guta-percha. Foram utilizados 30 caninos superiores distribuídos
em dois grupos, os quais foram instrumentados da mesma maneira e
obturados com os materiais citados utilizando a técnica obturadora
40
termoplástica (System B). As raízes foram fatiadas horizontalmente,
numa espessura de 2 mm, e analisadas em microscópio de luz
emitida, onde foram realizadas fotografias de ambas as faces do
corpo-de-prova. A seguir, foram posicionadas na máquina de
ensaios mecânicos, onde foi realizado o teste push-out no sentido
ápice-coroa. Um computador ligado ao equipamento calculou a
resistência adesiva de cada conjunto. Um total de 78 discos de
dentina foram avaliados para cada grupo, sendo os resultados
expressos em MPa. As médias para o sistema Resilon/Epiphany e
para o conjunto AH 26/guta-percha foram, respectivamente, 0,51 e
1,7, o que demonstrou que a adesão proporcionada pelo cimento AH
26 foi superior à do cimento Epiphany.
Fisher et al.
18
(2007) também compararam, in vitro, a
resistência adesiva de diversos cimentos endodônticos à dentina
radicular por meio do teste push-out. Utilizaram 25 dentes
unirradiculados de humanos, os quais tiveram suas coroas cortadas e
o comprimento de trabalho determinado pelo método visual, com a
utilização de uma lima tipo K, 1 mm aquém do ápice. Para o preparo
dos dentes, foram usadas Gates Glidden e instrumentação rotatória
com o EndoSequence, em conjunto com irrigação com NaOCl a
5,25% e lavagem final com EDTA a 17%. Foi realizada obturação
com cone único e utilizados os seguintes cimentos endodônticos: 1-
Kerr EWT Pulp Canal Sealer; 2- AH Plus; 3- Epiphany/Resilon; 4-
41
Activ GP; 5- Endo-REZ. Em seguida, foi realizado o teste push-out
com uma carga compressiva de velocidade 0,5 mm/min até falha
adesiva. O Grupo 2 (guta-percha/AH Plus) mostrou uma significante
maior resistência adesiva em comparação a todos os outros grupos.
Também, os Grupos 1 (guta-percha/Kerr EWT) e 4 ( Activ GP)
tiveram uma significante maior resistência adesiva quando
comparados aos Grupos 3 (Resilon/Epiphany) e 5 (Endo-REZ).
Wachlarowicz et al.
89
(2007) avaliaram o efeito das diferentes
soluções irrigadoras na resistência adesiva do cimento Epiphany.
Para isso, utilizaram discos de dentina obtidos da superfície oclusal
de terceiros molares de humanos. Com o auxílio de uma lixa sob
refrigeração, foi criada smear layer, sendo as superfícies
dentinárias tratadas com água, CHX a 2%, NaOCl a 6%, NaOCl a 6% +
EDTA a 17% e NaOCl a 1,3% + MTAD. Após a aplicação do primer
do cimento, a dentina foi seca com jatos de ar e cilindros ocos de
inox foram colocados sobre a mesma. O cimento Epiphany foi
inserido nos cilindros e fotopolimerizado por 30 segundos. Em
seguida, as amostras foram armazenadas em estufa a 37
°
C, na
presença de umidade, por sete dias antes da realização do teste. Os
melhores resultados foram encontrados nos grupos em que a
superfície dentinária foi tratada com NaOCl a 6%, com NaOCl a 6% +
EDTA e NaOCl a 1,3% + MTAD, as quais foram estatisticamente
superiores à solução de CHX a 2% e água. Na microscopia se
42
observou que, no grupo da CHX, as falhas foram predominantemente
adesivas e, nos grupos em que o NaOCl foi utilizado, aconteceram
tanto falhas adesivas como coesivas.
Recentemente, Nunes et al.
46
(2008) avaliaram
comparativamente a adesão dos cimentos Epiphany e AH Plus à
dentina radicular humana, tratada com NaOCl a 1% e com NaOCl a
1% + EDTA a 17%, utilizando o teste push-out. Usaram 60 raízes
cilíndricas de caninos, as quais tiveram seus canais preparados e
distribuídos em três grupos de acordo com o tratamento dentinário:
G1 - água destilada (controle), G2 - NaOCl a 1% e G3 - NaOCl a
1% + EDTA a 17%. Cada grupo foi dividido em dois subgrupos,
preenchido cada um com um tipo de cimento. Houve diferença
significativa entre os cimentos e entre os tratamentos dentinários.
Concluíram que o AH Plus apresentou maior adesão à dentina que o
Epiphany, independentemente do tratamento das paredes dos canais
radiculares.
43
3 Proposição
A proposta deste estudo foi comparar, in vitro, a adesividade
de diversos cimentos endodônticos –Endofill, AH Plus, Epiphany,
Activ GP, cimento endodôntico experimental (derivado da mamona -
Polifil), MTA branco, MTA acrescido de CaCl
2
e Endo CPM Sealer–
às paredes dentinárias dos canais radiculares de dentes extraídos de
humanos, por meio do teste push-out.
44
4 Material e método
Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de
Araraquara - UNESP (Protocolo número: 40/07 – Anexo 1).
Foram utilizados para o estudo 40 dentes unirradiculados
extraídos de humanos, os quais foram armazenados em solução de
cloramina-T trihidratada a 0,5% (Fórmula & Ação Farmácia
Magistral, São Paulo, SP) por, no máximo, uma semana e,
posteriormente, mantidos em água destilada em refrigerador a 4ºC,
de acordo com a norma ISO/TS 11405:2003
30
.
Foram selecionados caninos e incisivos superiores e caninos e
pré-molares inferiores unirradiculados com anatomia radicular
externa e comprimentos semelhantes e com secção transversal
circular ou pequeno achatamento nos terços cervical e médio.
As coroas dentais foram seccionadas transversalmente,
próximo à junção amelocementária, empregando-se disco
diamantado dupla face (911H, Brasseler, Alemanha) acoplado a uma
peça de mão em baixa rotação, padronizando o remanescente
radicular com comprimento de 15 mm.
Os canais radiculares foram explorados com lima K # 15
(Destsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça), sendo a irrigação realizada
45
com soro fisiológico. O remanescente do tecido pulpar foi removido
com lima H #15 ou 20 (Destsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça).
Estabelecido o comprimento real do dente com lima K # 15
até o nível do forame apical, os canais radiculares foram dilatados
inicialmente até limas K # 25, sendo a irrigação realizada com 2 ml
de solução de NaOCl a 2,5% (BM Cloro 2,5%, A.P. Coelho Álcool
Ltda., Ribeirão Preto, SP) a cada troca de instrumento, a fim de se
confeccionar uma guia para o posterior preparo dos canais
radiculares.
Em seguida, os dentes foram incluídos em resina (Resina
Poliéster Automotiva Natrielli - Natrielli Química Ltda., Santana do
Parnaíba, São Paulo), sendo utilizados tubos de PVC de 30 mm de
comprimento por 16,7 mm de diâmetro interno, posicionados sobre
uma lâmina de cera utilidade (Figura 1a). A região apical dos dentes
foi protegida com cera utilidade para impedir a penetração de resina
nos canais radiculares (Figura 1b). Os dentes foram posicionados
centralmente e de forma paralela aos tubos, utilizando-se um
instrumento endodôntico no canal radicular para orientação e
lâminas de cera como apoio (Figura 1c). Na manipulação da resina,
para cada 100 ml, foram misturadas 15 gotas de ativador.
46
FIGURA 1a – Tubos de PVC posicionados.
FIGURA 1b – Raízes preparadas para a inclusão.
FIGURA 1c – Raízes incluídas em resina.
47
Com o endurecimento da resina e a remoção das limas e
lâminas de cera, o espaço restante foi completado de resina até o
limite cervical da coroa dental (Figura 2). Após o tempo necessário
para o endurecimento dessa segunda porção, os cilindros de
resina/dente foram removidos dos tubos (Figura 3).
FIGURA 2 - Aspecto das raízes incluídas.
FIGURA 3 - Raiz incluída
em cilindro de resina.
Em uma máquina de corte (Isomet 1000 - Buehler, Lake
Bluff, IL, USA), com disco diamantado acionado a uma velocidade
de 350 rpm, sob abundante refrigeração e com peso de 150 g, foram
confeccionados discos de 2 mm de espessura, excluindo-se a porção
apical, resultando cerca de cinco discos por raiz (Figura 4).
FIGURA 4 - Discos de resina com secções radiculares.
48
Para o preparo dos canais radiculares, assim como para a
realização dos ensaios mecânicos, foi confeccionado um dispositivo
de aço inox, composto por duas garras reguladas por meio de
parafusos e com acionamento por chave Allen, a fim de se propiciar
uma adequada fixação e o posicionamento dos corpos-de-prova
(Figura 5).
O conjunto foi colocado sobre a base de um delineador (Bio
Art B2, Bio Art Equipamentos Odontológicos, São Carlos, SP) para
padronização do preparo na posição perpendicular ao canal
radicular. Foi utilizada uma broca tronco-cônica para peça-reta
(703, Vortex, Produtos Odontológicos, São Paulo, SP.) acoplada a
um motor elétrico (LB 200, Beltec Micromotores, Araraquara, SP)
na velocidade de 2000 rpm. A profundidade de penetração da broca
foi determinada pelo término de sua parte ativa nivelada com a
superfície do corpo-de-prova e padronizada pelo mandril da haste
vertical móvel do delineador (Figura 6). Em função do formato da
fresa e das padronizações adotadas, foram obtidos preparos cônicos
com as medidas de 1,65 mm na base maior e 1,40 mm na menor.
Após o preparo, os corpos-de-prova foram limpos com NaOCl a
2,5%, EDTA 17% (Biodinâmica Química e Farmacêutica Ltda., São
Paulo, SP) em ultra-som (Ultra Sonic 1440 Plus, Odontobras Ind. e
Com. Equip. Med. Odont. Ltda., Ribeirão Preto, SP) por 3 minutos e
lavados com Tergensol (Inodon Laboratório, Porto Alegre, RS) e
49
água destilada. A qualidade do preparo foi analisada em
microscópio clínico (M 900, D.F. Vasconcellos S/A, São Paulo, SP)
e os preparos irregulares, ou seja, aqueles em que o canal
apresentava projeção anatômica além da extensão do preparo, foram
descartados.
Suporte deslizante
Garra
FIGURA 5 - Dispositivo para fixação dos corpos-de-prova.
FIGURA 6 - Dispositivo montado em delineador.
50
A seguir, os corpos-de-prova foram distribuídos
aleatoriamente em oito grupos de cinco discos provenientes de cada
porção radicular (cervical, média e apical), totalizando um n = 15
para cada grupo experimental (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição dos grupos experimentais.
GRUPOS MATERIAL n
1
Endofill 15
2
AH Plus 15
3
Epiphany 15
4
Active GP 15
5
Polifil 15
6
MTA branco 15
7
MTA + CaCl
2
15
8
Endo CPM Sealer 15
51
O Quadro 1 mostra a composição e os fabricantes dos
cimentos empregados no estudo:
Quadro 1 - Materiais avaliados, suas composições e fabricantes.
Material Composição Indústria
Endofill Pó: óxido de zinco; resina hidrogenada;
subcarbonato de bismuto; sulfato de bário e
borato de sódio.
Líquido: eugenol e óleo de amêndoas doces.
Dentsply Indústria e
Comércio Ltda.,
Petrópolis, RJ, Brasil
AH Plus Pasta A: resina epóxi; tungstênio de cálcio;
óxido de zircônio; aerosil e óxido de ferro.
Pasta B: amina adamantana; N, N-Diberncil-5-
oxanonano-diamina-1,9; TCD-Diamina;
tungsteanato de cálcio; óxido de zircônio;
aerosil e óleo de silicone.
Dentsply/De Trey,
Konstanz, Alemanha
Epiphany Resinas UDMA, PEGDMA, EBPADMA,
BISGMA e metacrilatos; vidros
barioborosilicato tratado com silano; sulfato de
bário; sílica; hidróxido de cálcio; oxicloreto de
bismuto com aminas; peróxidos; iniciador de
fotopolimerização; estabilizadores e pigmentos.
Pentron Clinical
Technologies, LLC.,
Wallingford, CT, USA
Activ GP Pó: silicato de cálcio (sílica; alumínio criolite;
fluoretos; fluoretos de alumínio e fosfato de
alumínio).
Líquido: ácido poliacrílico
Brasseler USA, Dental
Instrumentation, USA
Polifil Pasta A: carbonato de cálcio, 0,20 g; óxido de
zinco, 2,5 g; poliol, 1,10 g.
Pasta B: pré-polímero
Instituto de Química de
São Carlos, USP, São
Carlos
MTA branco SiO
2
; K
2
O; Al
2
O
3
; Na
2
O; Fe
2
O
3
; SO
3
; CaO;
Bi
2
O
3
; MgO e resíduos insolúveis (cristais de
sílica; óxido de cálcio; sulfato de potássio e
sulfato de sódio).
Angelus Indústria de
Produtos
Odontológicos Ltda.,
Londrina, PR, Brasil
MTA branco
+ CaCl
2
SiO
2
; K
2
O; Al
2
O
3
; Na
2
O; Fe
2
O
3
; SO
3
; CaO;
Bi
2
O
3
; MgO e resíduos insolúveis (cristais de
sílica; óxido de cálcio; sulfato de potássio e
sulfato de sódio) + CaCl
2
a 10%.
Angelus Indústria de
Produtos
Odontológicos Ltda.,
Londrina, PR, Brasil
Endo CPM
Sealer
Trióxido mineral agregado:
Bióxido de silício; carbonato de cálcio; trióxido
de bismuto; sulfato de bário; alginato de
propilenoglicol; propilenoglicol; citrato de
sódio; CaCl
2
; ingredientes ativos.
EGEO S.R.L. Sob
licença de MTM
Argentina S.A., Buenos
Aires, Argentina
52
Os corpos-de-prova foram preenchidos com o material a ser
avaliado com o auxílio de seringas (1 ml), placas de vidro e lâminas
de poliéster. Cada anel (resina-dente) foi posicionado sobre uma
placa e uma lâmina. Após o preenchimento dos espécimes com
cimento, outra lâmina e outra placa foram posicionadas sobre os
mesmos. Para o grupo do Epiphany, o primer foi aplicado
previamente à inserção do cimento e, em seguida, foi removido o
excesso com microaplicadores descartáveis (Vigodent S/A Ind. e
Com., Rio de Janeiro, RJ). Após a inserção do cimento obturador, o
conjunto foi fotopolimerizado por 40 segundos, de acordo com as
instruções do fabricante.
Após o preenchimento dos canais radiculares, os corpos-de-
prova foram mantidos em estufa a 37ºC, na presença de umidade,
por 48 horas. Decorrido esse tempo, os excessos de cimentos foram
removidos com lâminas de bisturi e lixa de granulação 220 e 600 até
que fosse visível a interface cimento/dentina no preparo.
Os corpos-de-prova foram posicionados no mesmo dispositivo
usado para o preparo do canal radicular, a fim de manter o
alinhamento vertical durante a realização dos testes (Figura 7).
Também foram ajustados dois suportes deslizantes, por meio de
parafusos e chave Allen, com o objetivo de apoiar a porção
dentinária radicular inserida na resina, evitando o seu deslocamento
(Figura 8).
53
Corpo-de-prova
Suporte deslizante
FIGURA 7 - Corpo-de-prova
posicionado no dispositivo.
FIGURA 8 - Suportes deslizantes
apoiando fatia dental.
Cada disco de resina/dentina/material obturador preso e
ajustado ao dispositivo foi posicionado na máquina de ensaios
mecânicos MTS 810 (Material Test System- Mineapolis, MN), com
célula de carga de 10 kN, acoplada ao computador, para obtenção
dos resultados do teste push-out, de modo que o maior diâmetro da
cavidade preenchida com o cimento ficou alinhado e oposto a uma
haste que pressionou o cimento, sendo, então, submetido a um
esforço de compressão progressivo de velocidade 0,5 mm/min a
partir do contato até que ocorresse o deslocamento do cimento
obturador das paredes do canal radicular (Figura 9). A haste tinha
uma ponta cilíndrica com diâmetro de 1,3 mm e foi posicionada para
que, durante a carga, ocorresse o contato apenas com o cimento da
porção radicular, introduzindo uma tensão de cisalhamento ao longo
da interface. A falha foi manifestada pelo deslocamento ou pela
extrusão do cimento da porção radicular e confirmada pelo
aparecimento de uma queda, ao longo da curva carga/deslocamento,
54
apresentada pela máquina de ensaio. Os resultados da resistência ao
cisalhamento máxima necessária para o deslocamento dos cimentos
foram expressos em N e a tensão máxima em MPa. Esses dados
foram submetidos ao teste de Análise de Variância com 5% de
significância e as comparações entre os grupos experimentais foram
feitas pelo teste de Tukey.
FIGURA 9 - Máquina de ensaios mecânicos - MTS 810.
Ensaio Mecânico (push-out)
55
Após o teste mecânico, as porções radiculares de cada grupo
foram examinadas morfologicamente em lupa estereoscópica
(Olympus, SZX 7, Olympus Corporation, Tokyo, Japão), com
aumento de 40X, para a avaliação do tipo de falha, que foi
classificada em coesiva (rompimento de parte do cimento e
manutenção de material nas paredes dentinárias), adesiva (o cimento
todo se descola do disco de dentina) ou mista (combinação dos dois
padrões anteriores). Com essa finalidade, os espécimes foram
seccionados longitudinalmente com disco de carborundum
(Dentorium - International, Nova York, NY, USA) sem atingir os
canais radiculares (Figura 10) e fraturados com o auxílio de um
cinzel (Figura 11). Para a análise em lupa, foram fixados com cera
utilidade em lâminas histológicas, organizados de acordo com os
grupos e com as duas porções resultantes da fratura lado a lado, a
fim de serem fotografados e classificados segundo os escores: 1
(fratura coesiva), 2 (fratura mista) e 3 (fratura adesiva). Os dados
obtidos foram submetidos ao teste estatístico de Kruskal-Wallis e as
comparações entre grupos realizadas pelo teste de Dunn, com nível
de significância 5%.
56
FIGURA 10 - Corpos-de-prova seccionados. FIGURA 11 - Espécimes fraturados.
57
5 Resultado
Os dados em MPa foram submetidos a testes preliminares, que
demonstraram a ocorrência de uma distribuição normal das
amostras, o que possibilitou a realização de um teste paramétrico.
O modelo para a análise estatística desse teste push-out foi
composto por uma variável (adesão às paredes dentinárias) e um
fator de variação, representado pelos cimentos obturadores
(Endofill, AH Plus, Epiphany, Activ GP, Polifil, MTA e seus
derivados: MTA acrescido de CaCl
2
e Endo CPM Sealer).
Os dados utilizados para este estudo foram os valores
correspondentes à tensão máxima suportada pelo cimento obturador
antes do seu deslocamento das paredes dentinárias. Cada um dos
oito grupos utilizou 15 espécimes (n=15), tendo sido obtidos 120
valores no total. Os valores obtidos estão demonstrados na Tabela 2.
58
Tabela 2 - Valores da tensão máxima em MPa para
deslocamento dos cimentos das paredes dentinárias
(push-out).
Cimentos Obturadores
Endofill AH
Plus
Epiphany Activ
GP
Polifil MTA MTA+
CaCl
2
Endo
CPM
Sealer
3,46 5,00 11,52 0,83 5,58 1,45 2,54 2,68
3,36 4,96 8,79 0,79 4,52 2,65 7,08 2,91
2,37 6,86 14,78 1,28 4,52 1,69 3,37 3,46
3,11 7,72 8,85 1,07 5,51 1,30 3,96 5,52
4,89 7,33 10,61 0,74 5,34 2,11 1,90 3,56
3,94 8,38 9,54 1,03 4,08 2,86 3,87 2,66
5,08 4,94 8,92 1,33 3,79 3,39 2,54 2,13
2,18 3,01 7,21 1,14 5,39 2,16 3,61 3,49
4,06 2,38 7,27 1,41 4,81 1,22 5,33 5,35
2,23 6,81 13,72 1,07 7,54 4,26 4,04 6,33
2,57 7,60 11,30 1,12 4,26 1,13 6,80 1,50
2,90 9,02 10,99 1,00 6,40 1,63 5,51 3,76
1,90 3,30 9,11 0,87 6,57 1,24 4,20 4,20
4,83 6,26 15,41 1,49 5,45 2,12 8,72 4,50
2,88 10,28 11,41 0,99 5,47 3,19 4,45 4,37
Média
+
(DP)
3,32+
(1,04)
6,26+
(2,29)
10,63+
(2,50)
1,08+
(0,22)
5,28+
(1,01)
2,16+
(0,94)
4,53+
(1,87)
3,76+
(1,32)
59
O Gráfico 1, a seguir, indica a Média e o Desvio Padrão para
cada grupo:
RESULTADOS
0
2
4
6
8
10
12
14
Endo Fill AH Plus Epiphany Activ GP Polifil MTA MTA +
cloreto de
cálcio
Endo CPM
Sealer
Cimentos
Médias (MPa)
GRÁFICO 1–Médias dos valores de adesão e respectivos desvios padrão
para cada grupo experimental.
Por apresentar um fator de variação e múltiplos dados
independentes, os valores foram submetidos ao teste de Análise de
Variância (ANOVA). A análise de variância demonstrou haver
diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre os grupos
estudados (Tabela 3). A fim de esclarecer quais grupos eram
diferentes entre si, aplicou-se o teste complementar de Tukey, com
nível de significância de 5%, para comparação dos grupos entre si
(Tabela 4).
60
Tabela 3 - Análise de Variância (ANOVA).
Parâmetro Valor Ajuste de
dados - B
Ajuste de
dados - C
Ajuste de
dados - D
Análise de variância a um
fator
Valor de p p<0,0001
Resumo do valor de p ***
As médias são
significativamente
diferentes? (p<0,05)
Sim
Número de grupos 8
F 52,25
R quadrado 0,7656
Teste de Bartlett para
variâncias iguais
Estatística Bartlett
(corrigido)
67,55
Valor de p p<0,0001
Resumo do valor de p ***
As variâncias diferem
significativamente? (p<0,05)
Sim
Tabela ANOVA SS df MS
Tratamento (entre colunas) 904,0 7 129,1
Residual (entre colunas) 276,8 112 2,471
Total 1181 119
61
Tabela 4 - Teste de Tukey.
Teste de Comparação
Múltipla de Tukey
Diferença
média
q Valor de p
Resumo
Intervalo de
confiança – 95%
De Para
Endofill X AH Plus -2,939 7,241 p<0,001
***
-4,715 -1,164
Endofill X Epiphany -7,311 18,01 p<0,001
***
-9,087 -5,536
Endofill X Activ GP 2,240 5,518 p<0,01
**
0,4648 4,015
Endofill X Polifil -1,965 4,840 p<0,05
*
-3,740 -0,1895
Endofill X MTA branco 1,157 2,851 p>0,05 ns -0,6179 2,933
Endofill X MTA +
cloreto
-1,211 2,983 p>0,05 ns -2,986 0,5645
Endofill X Endo CPM -0,4440 1,094 p>0,05 ns -2,219 1,331
AH Plus X Epiphany -4,372 10,77 p<0,001
***
-6,147 -2,597
AH Plus X Activ GP 5,179 12,76 p<0,001
***
3,404 6,955
AH Plus X Polifil 0,9747 2,401 p>0,05 ns -0,8005 2,750
AH Plus X MTA branco 4,097 10,09 p<0,001
***
2,321 5,872
AH Plus X MTA +
cloreto
1,729 4,259 p>0,05 ns -0,04654 3,504
AH Plus X Endo CPM 2,495 6,148 p<0,001
***
0,7201 4,271
Epiphany X Activ GP 9,551 23,53 p<0,001
***
7,776 11,33
Epiphany X Polifil 5,347 13,17 p<0,001
***
3,571 7,122
Epiphany X MTA
branco
8,469 20,86 p<0,001
***
6,693 10,24
Epiphany X MTA +
cloreto
6,101 15,03 p<0,001
***
4,325 7,876
Epiphany X Endo CPM 6,867 16,92 p<0,001
***
5,092 8,643
Activ GP X Polifil -4,205 10,36 p<0,001
***
-5,980 -2,429
Activ GP X MTA
branco
-1,083 2,667 p>0,05 ns -2,858 0,6925
Activ GP X MTA +
cloreto
-3,451 8,501 p<0,001
***
-5,226 -1,675
Activ GP X Endo CPM -2,684 6,612 p<0,001
***
-4,459 -0,9088
Polifil X MTA branco 3,122 7,691 p<0,001
***
1,347 4,897
Polifil X MTA + cloreto 0,7540 1,858 p>0,05 ns -1,021 2,529
Polifil X Endo CPM 1,521 3,746 p>0,05 ns -0,2545 3,296
MTA branco X MTA +
cloreto
-2,368 5,834 p<0,01
**
-4,143 -0,5928
MTA branco X Endo
CPM
-1,601 3,945 p>0,05 ns -3,377 0,1739
MTA + cloreto X Endo
CPM
0,7667 1,889 p>0,05 ns -1,009 2,542
A partir desse teste verificou-se que o cimento Epiphany foi
estatisticamente diferente de todos os outros cimentos; para o
cimento Endofill não houve diferença estatística significante
62
quando comparado ao MTA, ao MTA + CaCl
2
e ao Endo CPM
Sealer, assim como para o AH Plus quando comparado ao Polifil e
ao MTA + CaCl
2
; o Activ GP comparado ao MTA; o Polifil em
comparação ao MTA + CaCl
2
e ao Endo CPM Sealer; o MTA
comparado ao Endo CPM Sealer e para o MTA + CaCl
2
em
comparação ao Endo CPM Sealer, pois em todos os casos tinha-se
p>0,05.
Em relação ao padrão de fratura, a classificação por escores
encontra-se na Tabela 5 e o aspecto representativo de cada tipo nas
Figuras 12, 13 e 14, a seguir:
Tabela 5 - Quantidade de espécimes por escore (1 – coesiva
no cimento, 2 – mista, 3 – adesiva à dentina) dos
padrões de fratura.
Padrão de Fratura
Grupo n
1 2 3
Endofill (G1)
15 0 3 12
AH Plus (G2)
15 0 2 13
Epiphany (G3)
15 14 1 0
Activ GP (G4)
15 3 6 6
Polifil (G5)
15 4 7 4
MTA branco (G6)
15 0 4 11
MTA + cloreto (G7)
15 1 8 6
Endo CPM Sealer (G8)
15 2 12 1
63
FIGURA 12 - Aspecto representativo da fratura coesiva (Escore 1).
FIGURA 13 - Aspecto representativo da fratura mista (Escore 2).
FIGURA 14 - As
p
ecto re
p
resentativo da fratura adesiva
(
Escore 3
)
.
64
Para a análise estatística dos resultados obtidos para os
padrões de fratura, foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal-
Wallis (Tabela 6). Como complementação, para a comparação entre
os grupos, foi realizado o teste de Dunn (Tabela 7).
Tabela 6 - Teste de Kruskal-Wallis.
Parâmetro Valor Ajuste de
dados - B
Ajuste de
dados - C
Teste Kruskal-Wallis
Valor de p p< 0,0001
Valor de p exato ou aproximado? Aproximação
Gaussiana
Resumo do valor de p ***
As médias variam
significativamente? (p<0,05)
Sim
Número de grupos 8
Estatística Kruskal-Wallis 50,70
65
Tabela 7 - Teste de Dunn.
Teste de Comparação
Múltipla de Dunn
Diferença na
soma das
classes
Valor de p Resumo
Endofill X AH Plus -28,90 p>0,05 ns
Endofill X Epiphany 45,00 p<0,05 *
Endofill X Activ GP 0,0000 p>0,05 ns
Endofill X Polifil 8,600 p>0,05 ns
Endofill X MTA branco -22,70 p>0,05 ns
Endofill X MTA + cloreto -4,800 p>0,05 ns
Endofill X Endo CPM 10,00 p>0,05 ns
AH Plus X Epiphany 73,90 p<0,001 ***
AH Plus X Activ GP 28,90 p>0,05 ns
AH Plus X Polifil 37,50 p>0,05 ns
AH Plus X MTA branco 6,200 p>0,05 ns
AH Plus X MTA + cloreto 24,10 p>0,05 ns
AH Plus X Endo CPM 38,90 p>0,05 ns
Epiphany X Activ GP -45,00 p<0,05 *
Epiphany X Polifil -36,40 p>0,05 ns
Epiphany X MTA branco -67,70 p<0,001 ***
Epiphany X MTA + cloreto -49,80 p<0,01 **
Epiphany X Endo CPM -35,00 p>0,05 ns
Activ GP X Polifil 8,600 p>0,05 ns
Activ GP X MTA branco -22,70 p>0,05 ns
Activ GP X MTA + cloreto -4,800 p>0,05 ns
Activ GP X Endo CPM 10,00 p>0,05 ns
Polifil X MTA branco -31,30 p>0,05 ns
Polifil X MTA + cloreto -13,40 p>0,05 ns
Polifil X Endo CPM 1,400 p>0,05 ns
MTA branco X MTA + cloreto 17,90 p>0,05 ns
MTA branco X Endo CPM 32,70 p>0,05 ns
MTA + cloreto X Endo CPM 14,80 p>0,05 ns
Analisando os resultados, pôde-se verificar que houve
diferença estatística significante entre Epiphany e Endofill,
Epiphany e AH Plus, Epiphany e Activ GP, Epiphany e MTA e entre
Epiphany e MTA + CaCl
2
, os quais apresentaram p<0,05.
66
6 Discussão
Todos os pesquisadores que se propuseram a estudar a adesão
de um cimento obturador de canais radiculares
48,77,54,57,21,73,11,80
foram unânimes ao afirmar a importância dessa propriedade para
que o material obturador cumpra com a finalidade de preenchimento
do canal radicular.
Por outro lado, cabe ressaltar que não há trabalhos científicos
que confirmem a suposição de que maiores níveis de adesão sejam
diretamente proporcionais a menores índices de infiltração
marginal. Ao contrário, de acordo com alguns autores, existem
confirmações de que esses eventos não podem ser
correlacionados
48,77
, ou mesmo de que uma maior penetração dos
cimentos obturadores no interior dos túbulos dentinários não
aumenta a resistência adesiva
57
, ou, ainda, que uma grande
resistência adesiva não garante que toda a superfície do canal
radicular tenha sido coberta com cimento, permitindo, assim, a
infiltração
75
.
Mesmo sendo tema de diversas pesquisas, a adesão não
recebeu normas específicas de avaliação, diferentemente de outras
propriedades dos cimentos obturadores, que são regulamentadas
67
pela norma número 57 da ADA
∗
, inicialmente descrita em 1983 e
modificada em 2000, e pela norma ISO número 6876
∗ ∗
, inicialmente
descrita em 1986 e revisada em 2001. Entre as propriedades
regulamentadas por essas normas, estão os testes de escoamento,
espessura do filme de cimento, tempo de endurecimento,
radiopacidade, solubilidade e desintegração e estabilidade
dimensional. Como não há uma especificação a ser seguida para o
teste de adesão, alguns métodos de avaliação dessa propriedade
tiveram maior destaque e passaram a ser utilizados ao longo dos
anos com pequenas modificações.
O teste de resistência à tração é sensível, uma vez que
pequenas alterações no espécime ou na distribuição do estresse
durante a aplicação da carga têm uma influência substancial nos
resultados
88,87
. Por outro lado, o maior problema com o teste de
cisalhamento é a dificuldade em se alinhar precisamente o
dispositivo de aplicação da carga com a interface adesiva. A carga é
aplicada a alguma distância da interface adesiva, resultando em um
torque não previsível sobre o espécime
90,87
.
No presente estudo, para avaliar a adesão dos cimentos
endodônticos às paredes dentinárias, foi utilizado o método
proposto por Grossman
22
(1976) e aperfeiçoado por Ørstavik et al.
48
∗
American Dental Association Specification N. 57 for Endodontic filling materials. 1983.
∗∗
International Organization for Standardization Specification N. 6876 for Dental root canal
sealing materials. 1986.
68
(1983), que preconizam o uso da Máquina de Ensaios Mecânicos
para a realização dos testes de adesividade de materiais obturadores
de canais radiculares. Trata-se de um método consagrado na
literatura, sendo utilizado também nos estudos realizados por
Wennberg, Ørstavik
92
(1990), Sousa-Neto
72
(1999), Picoli et al.
54
(2003), Sousa-Neto et al.
73
(2005), Ungor et al.
87
(2006), Sly et al.
69
(2007) e Fisher et al.
18
(2007). Sousa-Neto et al.
73
(2005) afirmaram
que o teste de adesividade realizado na Máquina de Ensaios
Mecânicos teve como objetivo padronizar o teste, promovendo
maior uniformidade e reprodutibilidade e propiciando a obtenção de
dados fidedignos, uma vez que os valores da tensão de tração são
expressos em MPa, o que favorece a comparação dos resultados em
virtude dessa unidade ser aceita internacionalmente.
A partir da metodologia desenvolvida por Ørstavik et al.
48
(1983), verifica-se uma variação do substrato onde o teste é
realizado. Na literatura, observa-se que pesquisadores utilizaram:
discos de dentina obtidos a partir de coroas de terceiros
molares
77,57
, dentina coronária cervical de molares
51,83,74,43,54
,
dentina radicular da região cervical de canino
71
e disco de guta-
percha
37,57,76
.
Sousa-Neto et al.
73
(2005) desenvolveram uma metodologia
que permite a avaliação da capacidade adesiva dos cimentos
utilizando como corpo-de-prova a dentina radicular interna, o que
69
favorece a compreensão de como a adesão ocorre nas paredes
dentinárias em condições mais próximas do uso clínico do material
a ser testado. Essa metodologia baseou-se no trabalho de Patierno et
al.
50
(1996), que propuseram um método de avaliação da resistência
à tração da resina composta na dentina radicular cervical, em que
cortes transversais foram feitos na região cervical da raiz dos
dentes, de modo a obter amostras cilíndricas com 4 mm de
espessura. Os canais radiculares foram alargados e, em suas
paredes, foram aplicados o sistema adesivo dentinário e a resina
composta para posterior realização do teste de tração de push-out.
Esse modelo experimental foi adaptado ao teste de adesividade dos
cimentos obturadores de canais radiculares.
Sousa-Neto et al.
73
(2005) enfatizaram, ainda, que o cimento é
colocado em contato com a superfície dentinária no seu formato
anatômico, ou seja, no canal radicular, ao contrário de uma
superfície plana de dentina coronária que apresenta diferente
constituição tubular. Dessa maneira, quando o corpo-de-prova é
preenchido com o cimento obturador, este toma a forma do canal
radicular, além de penetrar nos túbulos dentinários, provocando
embricamento semelhante ao que ocorre no interior do canal
radicular obturado. Portanto, a resistência obtida com esse modelo é
a de tensão ao cisalhamento e não a de tração pura. Esse é o modelo
de push-out que foi empregado no presente estudo. Outra vantagem
70
do método é que ele permite que os cimentos endodônticos sejam
avaliados mesmo quando as tensões de adesão são baixas
87
.
Alguns fatores relacionados diretamente ao tratamento
endodôntico podem interferir na adesividade do cimento obturador
dos canais radiculares, tais como: o preparo e a limpeza dos canais,
a técnica de obturação e os cimentos obturadores.
Em relação ao preparo biomecânico, este foi realizado de
modo padronizado para todas as raízes. A utilização da broca
acoplada ao delineador teve por objetivo padronizar o diâmetro
interno dos canais radiculares, assim como o de proporcionar um
preparo perpendicular às fatias radiculares incluídas, possibilitando
a realização adequada do teste.
A presença da camada de smear layer nas paredes dentinárias
pode prejudicar a adesão dos materiais obturadores e favorecer a
infiltração marginal
93,94,74,73,20,16,89
. Por esse motivo, tem sido
indicada a sua remoção com o objetivo de possibilitar a penetração
dos cimentos obturadores no interior dos túbulos dentinários,
promovendo um maior embricamento mecânico e íntimo contato
entre o material obturador e a superfície dentinária
65,9,74,73
. Essa
remoção pode ser obtida pelo uso de soluções como o EDTA
28
.
O preenchimento dos canais radiculares já fatiados facilita a
aplicação dos materiais e dificulta a formação de bolhas em sua
massa.
71
Sempre que cimentos do tipo óxido de zinco são
comparados
48,92,77
, eles diferem de um para o outro em sua adesão à
dentina, embora de maneira geralmente não significativa. Essas
diferenças parecem ser devidas a variações nas formulações dessa
popular categoria de cimentos
77
. A resistência adesiva do cimento
Endofill avaliado, à base de óxido de zinco e eugenol, apresentou
valores intermediários. Esses resultados podem estar relacionados à
reação de quelação que ocorre durante a reação de presa do óxido de
zinco e eugenol. O íon zinco do óxido de zinco pode reagir com o
componente mineral da dentina
18
.
O cimento de ionômero de vidro é conhecido pelo seu efeito
antimicrobiano
1
, pelo selamento
34
, por sua biocompatibilidade
70
e
adesividade à dentina
39,36,18
. A matriz de ácido poliacrílico dos
cimentos de ionômero de vidro contém múltiplos grupos carboxilato
ionizados que podem se quelar com o cálcio da fase mineral da
dentina
92
. O Activ GP é um sistema com cimento endodôntico à
base de ionômero de vidro, havendo poucos estudos sobre suas
propriedades. Os resultados deste estudo demonstraram os piores
valores de adesão para o Activ GP, discordando dos resultados
obtidos por Fisher et al.
18
(2007), que observaram razoável
resistência adesiva para esse material quando comparado aos
cimentos Kerr EWT, AH Plus, Epiphany e Endo-REZ, sendo também
utilizado EDTA para limpeza final e o teste de push-out para a
72
mensuração da adesão. Lalh et al.
36
(1999) verificaram que, para
cimentos de ionômero de vidro, altos valores de adesão são
conseguidos quando a smear layer não é removida pelo EDTA.
Ainda, os resultados podem estar relacionados à falta de adesão
mecânica, que deve ocorrer em cimentos com maior adesão como o
Epiphany e o AH Plus, os quais apresentam maior penetração nos
túbulos dentinários
64,47,33,49
. Essa capacidade de penetração está
relacionada à composição química do cimento e às suas
características físicas e mecânicas, tais como: capacidade de
escoamento, viscosidade e tamanho das partículas
47,9
, além da
remoção da smear layer, permeabilidade dentinária e técnica de
obturação
93,94,47,10
. A penetração do cimento aumenta a interface
entre o material e a dentina, o que pode aumentar a retenção
mecânica do material por embricamento mecânico
38
.
Os resultados obtidos com o cimento à base de resina epóxi,
AH Plus, podem estar associados à sua capacidade de reagir com
qualquer grupo amino exposto no colágeno, o que forma ligações
covalentes entre a resina e o colágeno quando os anéis epóxidos se
abrem, embora outros mecanismos possam também ter contribuído
para a resistência adesiva observada
37
. Outras investigações
demonstraram, para o AH Plus, pequena contração durante sua presa
e estabilidade dimensional em longo prazo
35,56,60,40
.
73
O cimento AH Plus apresenta boa capacidade de penetração
nos túbulos dentinários devido ao escoamento, favorecendo maior
embricamento entre cimento e dentina. Ainda, a maior coesão do
material
74
promove maior resistência à remoção e/ou deslocamento
da superfície da dentina, o que se traduz em grande adesividade
23
. O
AH Plus e outros quatro cimentos, Grossman, Apexit, Ketac-Endo,
RoekoSeal Automix e RoekoSeal Automix com um primer
experimental foram estudados por Saleh et al.
58
(2002) quanto à
adesão. Nesse estudo o AH Plus obteve os maiores valores de
resistência adesiva entre os cimentos investigados. Gesi et al.
19
(2005), Ungor et al.
87
(2006) e Fisher et al.
18
(2007) usaram o
modelo de teste push-out e encontraram maior resistência adesiva
em dentes obturados com guta-percha e AH Plus comparados com
aqueles obturados com a combinação fotopolimerizável Epiphany e
Resilon.
O cimento endodôntico à base de resina de metacrilato,
Epiphany, possui polimerização dual, com apresentação na forma
pasta/pasta. É usado em combinação com um primer auto-
polimerizável (Epiphany primer, Pentron Clinical Technologies,
LLC, Wallingford, CT, USA) e um material sólido radiopaco
denominado Resilon (Pentron Clinical Technologies, LLC,
Wallingford, CT, USA), composto por polímeros de poliéster
sintéticos termoplastificáveis similares à guta-percha
66
.
74
A adesão entre sistema adesivo e dentina depende da
penetração do monômero na superfície dentinária condicionada para
criar retenção micromecânica entre o colágeno dentinário e a resina
e formar a camada híbrida
45
. Isso ocorre com o Epiphany, uma vez
que esse material é constituído por uma resina hidrofílica e adesivo
autocondicionante, que possui primer acídico. A amplitude da
contração de polimerização depende do tipo, do tamanho e do
conteúdo das partículas de carga, assim como do tipo de matriz
utilizada. De acordo com os estudos de Tay et al.
79
(2006), a
contração volumétrica diminui quanto mais a espessura adesiva é
reduzida, resultando em uma redução do estresse de contração. Essa
contração de polimerização pode ter sido amenizada neste estudo
devido ao fato de o corpo-de-prova ter uma dimensão reduzida em
relação ao canal radicular, com apenas 2 mm de espessura, com área
livre tanto em sua porção superior quanto inferior, o que pode
facilitar a dissipação das forças de contração e a polimerização do
cimento, diminuindo a presença de monômeros residuais na porção
mais profunda do corpo-de-prova. Sendo assim, essa
fotopolimerização realizada sobre cada corpo-de-prova com 2 mm
de espessura pode ter favorecido a polimerização do Epiphany,
proporcionando melhor adesão para o material, destacando-o em
relação aos demais cimentos avaliados. Desta forma, o cimento
75
Epiphany demonstrou melhor adesão que o AH Plus, discordando de
outros estudos
23,46
.
Portanto, esses resultados mais favoráveis de adesão para o
cimento Epiphany em relação ao AH Plus podem estar relacionados
ao tamanho do corpo-de-prova utilizado em nosso estudo (2 mm
para cada fatia polimerizada), uma vez que outros estudos
utilizaram o material colocado em toda a extensão do canal
radicular ou em corpos-de-prova com maior espessura
19,87,69,18,23,46
.
O uso de um primer de baixa tensão superficial após a
limpeza e a ampliação dos túbulos dentinários pela ação do EDTA
favorece a formação da camada híbrida, responsável pela adesão
entre cimento e dentina. A penetração do primer autocondicionante
e do cimento resinoso no interior dos túbulos dentinários pode
evitar o deslocamento da resina de preenchimento das paredes
dentinárias, além de ajudar no selamento dos canais radiculares
67
.
Assim, a alta adesão verificada neste estudo para o cimento
Epiphany pode estar relacionada ao embricamento mecânico
proporcionado pelo primer, componente desse sistema de obturação.
Tamanha resistência adesiva pode ser confirmada pela grande
quantidade de falhas coesivas observadas para esse cimento. No
geral, altas resistências adesivas de materiais que estão aderidos à
dentina exibem falhas coesivas
37,87
.
76
O cimento Polifil apresentou capacidade de adesão
satisfatória, não sendo possível a comparação de seus resultados
com estudos prévios.
Os materiais à base de MTA, MTA branco, MTA acrescido de
CaCl
2
e Endo CPM Sealer apresentaram valores intermediários de
adesão. Não existem estudos prévios que possibilitem a comparação
com os resultados deste estudo.
O acréscimo de CaCl
2
ao MTA acelera o tempo de reação de
presa
32,5,95
, aumenta a capacidade de selamento
6,27
, aumenta a
capacidade de liberação de íons cálcio
3
e mantém um pH elevado
3
.
Os resultados obtidos neste estudo demonstraram que esse
acréscimo também aumenta a capacidade de adesão do material.
Com um menor tempo de presa, ocorre também uma menor absorção
de água, o que vai provocar menos porosidade e, conseqüentemente,
maior coesão do material, o que se traduz em maior adesividade.
Outros estudos atestaram a biocompatibilidade do MTA
acrescido de CaCl
2
2
e o seu favorecimento no reparo, na formação
de cemento e no restabelecimento do ligamento periodontal
31
.
Em estudo sobre o acréscimo de CaCl
2
ao MTA, Abdullah et
al.
2
(2002) verificaram que esse procedimento não muda a forma
básica dos cristais do cimento e não interfere na sua composição
química.
77
Ber et al.
5
(2007) constataram que o acréscimo de CaCl
2
ao
MTA não tem efeito nenhum nas características de manipulação e
aumenta a resistência à compressão. Por outro lado, Bortoluzzi et
al.
7
(2008) afirmaram que o seu acréscimo ao MTA resulta em
material com melhor consistência, facilitando sua manipulação.
Além disso, o seu acréscimo não altera a estabilidade
dimensional e não provoca a contração do cimento de MTA
95
. É
importante notar que o acréscimo de CaCl
2
ao MTA branco
aumentou significativamente sua adesão. A maior plasticidade do
material pode ter resultado em maior embricamento com as paredes
do canal radicular, contribuindo com os resultados obtidos.
Obviamente a resistência adesiva é apenas uma consideração
na seleção de cimentos endodônticos. Investigações futuras de
outros aspectos dos cimentos endodônticos são necessárias. Na
maioria das vezes, os resultados de experimentos laboratoriais não
podem ser diretamente transportados para a situação clínica.
Entretanto, eles fornecem meios reproduzíveis e confiáveis para a
comparação e testes de novos cimentos e para o estabelecimento de
normas internacionais
77,87
.
78
7 Conclusão
Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos,
pôde-se concluir:
1. os resultados obtidos pelo teste de push-out demonstraram
que o Epiphay apresentou o maior valor de adesão à dentina e o
Activ GP o menor (p<0,05), tendo os outros cimentos valores
intermediários;
2. em relação aos cimentos de MTA, o acréscimo de CaCl
2
ao
MTA branco aumentou significativamente a resistência adesiva;
3. para o cimento Epiphany, houve predominância de fraturas
coesivas, indicando uma maior adesão deste cimento à dentina.
79
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90
Anexo 1
91
Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservados ao autor)
Araraquara, 26 de junho de 2008.
FERNANDO BEZZON
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