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Universidade de São Paulo
Faculdade de Saúde Pública
A influência do peso ao nascer sobre a pressão
arterial e a composição corporal em crianças.
Joilane Alves Pereira
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Pública para obtenção do
título de Mestre em Saúde Pública.
Área de concentração: Nutrição
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Patrícia Helen de
Carvalho Rondó
São Paulo
2007
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A influência do peso ao nascer sobre a pressão
arterial e a composição corporal em crianças.
Joilane Alves Pereira
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde Pública da
Faculdade de Saúde Pública da
universidade de São Paulo, para obtenção
do título de Mestre em Saúde Pública.
Área de concentração: Nutrição
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Patrícia Helen de
Carvalho Rondó
São Paulo
2007
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Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta tese, por processos
fotocopiadores.
Assinatura:
Data:
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta
dissertação. Em caso de utilização é obrigatória a citação da fonte no texto, com a respectiva referência
bibliográfica.
Citação sugerida: Pereira JA. A influência do peso ao nascer sobre a pressão arterial e a
composição corporal em crianças de Jundiaí, SP. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 2007.
Joilane Alves Pereira
São Paulo, outubro de 2007
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Dedicató
DedicatóDedicató
Dedicatória
riaria
ria
Dedico aos meus pais José e Oniranda que me apoiaram mesmo sem
compreender o significado deste trabalho. O meu amor e gratidão por vocês
são enormes.
Aos meus irmãos (Joyce, Jonilsom, Joelsom e Joel) que me fizeram
compreender que o mais importante na vida não é a situação em que estamos,
mas a direção para a qual nos movemos. Por vocês eu pude continuar...!!
À Igreja Batista Boas Novas de Jundiaí, pelo apoio prestado quando
cheguei à cidade. Especialmente à Sandra Galli e família, por todo o carinho
e confiança que tiveram em mim. A vocês o meu especial: MUITO
OBRIGADA!
À todas as crianças e mães que tive o prazer de conhecer e conviver
durante o desenvolvimento dessa pesquisa.
5
“Cada criança, ao nascer, traz-nos a mensagem de que Deus ainda não
perdeu a esperança nos homens (Tagore)”.
Que o nosso trabalho seja cooperar com Deus por um mundo melhor..!!!
6
Agradecimentos
Este trabalho foi realizado graças ao apoio, incentivo e amizade de velhos e
novos amigos, a quem tenho muito que agradecer:
À Deus, que em todas as etapas me provou que as adversidades despertam em
nós capacidades que teriam ficado adormecidas se existissem apenas
circunstâncias favoráveis. Realmente todos os obstáculos por fim tornaram-se
aprendizado, portanto a Ti agradeço pela oportunidade de evolução
profissional e espiritual.
À minha família, mamãe e papai, irmãos e irmã, que participaram de tantos
imprevistos e dos momentos de insegurança... Agora compartilho com vocês
toda a minha felicidade..!!.
À Profa. Dra. Patrícia Helen de Carvalho Rondó, minha orientadora, agradeço
pela orientação, tranqüila e competente; pela dedicação; bem como pela
confiança em mim depositada. Sem dúvida um exemplo de mulher corajosa,
forte e batalhadora.
7
Ao Prof. Dr. José Maria Pacheco e Dr Raul Santos pela valiosa contribuição
para o aprimoramento da dissertação e na ocasião da defesa da mesma.
À Dra Adriana de Azevedo Paiva, pela confiança depositada em mim, por ter
sido exemplo de coragem e por me mostrar que era possível a realização desse
sonho. Não conseguiria expressar minha gratidão a você. Mas pode contar
comigo para o que der e vier..!!!
À Jesuana Lemos, pela maturidade e competência, o meu obrigada e o desejo
de que consiga realizar-se onde estiver. Às amigas da pós-graduação Vanessa,
Andréia, Lígia e Julie Christie pelos conselhos, apoio, partilha dos momentos
fáceis e difíceis, e pela amizade conquistada.
Às alunas do curso de nutrição da USP: Camila e Selma Rico Alencar, que
trabalharam conosco voluntariamente e sempre estiveram disponíveis quando
mais precisávamos. À Selminha, que um dia eu possa retribuir por tudo..!!
E um OBRIGADA muito especial a Sheyla e Josimara, amigas da
graduação...Quantos momentos!! Entre alegrias e dificuldades, guardo as boas
lembranças..!! E a certeza de que não teria conseguido fazer metade do que foi
8
realizado sem vocês. Deus faz muitas coisas em nossa vida e não conseguimos
enxergar a grandeza e o propósito de tudo.!!
Pessoas especias surgiram para dividir responsabilidades, sofrer a maratona da
coleta de dados; ou simplesmente apoiar, incentivar e confortar, enxugar
lágrimas e dividirem gargalhadas. Gostaria de partilhar com estes: Alessandra,
Mary, Helenice, Ivy, Elisa Santoro, Angélica, Renatinha e ao Eliseu...pela
ajuda memorável e imprescindível, a alegria dessa conquista.!!!
À Secretaria Municipal de Saúde de Jundiaí e Escola Superior de Educação
Física (ESEF), pelo apoio no desenvolvimento da pesquisa. Aos funcionários do
Departamento de Nutrição e da Comissão de Pós-Graduação pela atenção e
colaboração.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelos
auxílios concedidos.
9
Resumo
Pereira JA. A influência do peso ao nascer sobre a pressão arterial e a composição
corporal em crianças. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo; 2007.
Introdução: Estudos epidemiológicos sugerem que a exposição intra-uterina a agravos
como desnutrição, hiperglicemia ou hipercortisolemia durante períodos críticos do
desenvolvimento leva a alterações metabólicas e endócrinas que persistem na vida
adulta, fenômeno denominado de Programação Fetal das Doenças. Objetivos: Avaliar
a relação entre peso ao nascer (PN) com os valores atuais de pressão arterial, medidas
antropométricas e de composição corporal. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo
utilizando dados de RONDÓ (2003) em Jundiaí-SP. No seguimento da coorte, avaliou-
se 472 crianças, atualmente com idade de 5 a 8 anos. Avaliações clínicas consistiram
em: medida de pressão arterial (PA), peso (P) e estatura (E) e dosagens bioquímicas:
colesterol total (CT), LDL colesterol (LDLc) e HDL colesterol (HDLc) e triglicérides
(TG). A composição corporal foi avaliada pela prega cutânea triciptal (PCT) e
subescapular (PCS), circunferência braquial (CB) e da cintura (CC), área gordurosa do
braço (AGB) e área muscular do braço (AMB) e índice de massa corporal para a idade
(IMC). Avaliaram-se as condições socioeconômicas e demográficas em entrevista
domiciliar. Para determinação de associação entre variáveis contínuas, utilizou-se o
teste de Correlação de Pearson. Para variáveis categóricas, utilizou-se o teste do qui-
quadrado; e teste “t” de Student para comparação de médias. Utilizaram-se modelos de
regressão linear múltipla para investigar as relações entre as variavéis independentes:
PN e comprimento ao nascer (CN) e as variáveis dependentes: IMC, CC, AGB, pressão
10
arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), controlando-se os fatores de
confusão (sexo, idade, IMC, colesterol total, HDL-c, renda per capita e escolaridade)
Resultados: A média de idade foi de 78,9±7,9 meses, sendo que 53,81% das crianças
eram do sexo feminino. As prevalências de desnutrição, risco de sobrepeso e de
sobrepeso foram de 9,53%, 14,19% e 8,47%, respectivamente. A prevalência de
crianças com pressão arterial sistólica ≥95 foi alta (35,16%) e a de pressão arterial
diastólica ≥95 foi de 5,09%. Em relação à análise bioquímica, 17,16% (n=81) das
crianças apresentaram HDLc reduzido. Destas, a maior parte (22,83%) eram do sexo
feminino. O PN mostrou uma correlação positiva com AGB e IMC (p<0.001). As PAS
e PAD correlacionaram-se positivamente com IMC e AGB (p<0.001). Na regressão
múltipla, ao incluir a variável IMC, observou-se associação inversa significante entre
PN e pressão arterial sistólica. Não houve associação significante entre PN e pressão
diastólica e entre CN e PAS e PAD.
Conclusões: A relação inversa entre PN com
pressão arterial sistólica, a relação direta da pressão arterial com IMC e massas de
gordura e muscular e a elevada prevalência de risco de sobrepeso/sobrepeso justificam o
controle do estado nutricional de crianças desde o período fetal e a vigilância de
medidas da pressão arterial na rotina pediátrica.
Descritores: Peso ao Nascer, Pressão Arterial, Composição Corporal, Comprimento ao
Nascer, Crianças.
11
Abstract
Pereira JA. The influence of birth weight on blood pressure and body composition
of children. [Master Dissertation] Sao Paulo: School of Public Health, Sao Paulo
University; 2007.
Introduction: Epidemiological studies suggest that intra-utero exposure to malnutrition,
hyperglycemia or hypercortisolemia during critical periods of development leads to
metabolic and endocrinological changes that will be expressed in adult life, a condition
known as “Fetal Programming”. Objectives: To assess the relationship between birth
weight (BW) and blood pressure, anthropometric and body composition measurements.
Methods: This is a retrospective cohort study based on RONDÓ (2003) data, involving
472 children, aging 5 – 8 years, from Jundiaí, São Paulo. Clinical evaluation included
blood pressure (BP), weight (W), height (H) and body mass index (BMI) to age. Body
composition: tricipital (TSF) and subscapular skinfold thickness (SSF), mid-upper arm
circumference (MUAC), waist circumference (WC), fat mid-upper arm area (FMUAA)
and muscle mid-upper arm area (MMUAA). The following elements were determined
by biochemical analysis: total cholesterol (TC), LDL-cholesterol (LDLc), HDL-
cholesterol (HDLc) and triglycerides (TG). Household interview included data about
socioeconomic and demographic conditions. In order to check the association among
continuous variables, “Pearson correlation test” was performed. “Chi-square” and “t-
student” tests were also performed for categorical variables in order to compare means.
Linear regression models were applied to investigate the relationship among
independent variables (BW and birth length – BL) and dependent variables (W, S, BMI,
WC, FMUAA, systolic blood pressure – SBP and diastolic blood pressure – DBP),
controlling for confounders such as gender, age, BMI, total cholesterol, HLD-c, per
capita income and escolarity. Results: Mean age was 78,9 +
7,9 months; 53,81% of the
children were female. The prevalences of malnutrition, risk of overweight and
overweight were 9.53%, 14,19% and 8.47%, respectively. The prevalence of children
with a SBP ≥ the 95 centile was high (35.16%) and 5.09% of the children had a DBP ≥
the 95 centile. Eight one (17.16%) of the children had low HDL-c; from those, 22,83%
12
were female. BW was positively correlated with FMUAA and BMI (p < 0.001). SBP
and DBP were positive correlated with BMI and FMUAA (p < 0.001). In the final linear
regression model, adjusted for BMI, it was noticed a significant inverse relationship
between BW and SBP. There were no statistically significant associations between BW
and DBP and between BL and systolic and diastolic pressures. Conclusions: The
inverse relationship between BW with actual SBP, the straight relationship of BP with
fat and muscle mass and BMI, and the high prevalence of the risk of overweight/
overweight, justify the control of the nutritional status of children since the fetal period
and the monitoring of BP measurements in the pediatric routine.
Keywords: birth weight, blood pressure, body composition, birth length, children.
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Pág.
1. INTRODUÇÃO
1.1. Programação intra-uterina das doenças
19
1.2. A influência do peso ao nascer sobre a pressão arterial 22
1.3. A influência do peso ao nascer sobre a composição corporal 26
2. JUSTIFICATIVA
29
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral 31
3.2. Objetivos Específicos 31
4. METODOLOGIA
4.1. Proposta do estudo principal 33
4.2. O presente estudo 33
4.2.1. Delineamento do Estudo 33
4.2.2. Local do Estudo 34
4.2.3. Início da Coorte 37
4.2.4. População de Estudo 38
4.3. Estágio da Pesquisa 40
4.4. Coleta de Dados 41
4.4.1. Treinamento dos Pesquisadores 41
4.4.2. Medidas Antropométricas Atuais 42
4.4.3. Estado Nutricional e Composição Corporal 45
4.4.4. Colheita de Sangue e Dosagens Bioquímicas 46
4.4.5. Medida da Pressão Arterial 47
4.5. Variáveis do Estudo 48
4.6. Análise estatística 49
4.7. Retorno da Informação 51
4.8. Questões Éticas 52
5. RESULTADOS
5.1. Descrição Geral 53
14
5.2. Características socioeconômicas e demográficas 56
5.3. Medidas antropométricas e idade gestacional ao nascer 58
5.4. Estado Nutricional 59
5.4.1. Antropometria e composição corporal 59
5.5. Perfil Lipídico da coorte 62
5.6. Avaliação da pressão arterial 63
5.7. Relação do peso e comprimento ao nascer sobre a pressão arterial e
composição corporal atuais
64
6. DISCUSSÃO
6.1. Comentários gerais 76
6.2. Características socioeconômicas e demográficas 78
6.3. Medidas antropométricas e idade gestacional ao nascer 79
6.4. Estado Nutricional 81
6.4.1. Antropometria e composição corporal 81
6.5. Perfil Lipídico da coorte 83
6.6. Avaliação da pressão arterial 85
6.7. Relação do peso e comprimento ao nascer sobre a pressão arterial e
composição corporal atuais
86
7. CONCLUSÕES
92
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
93
9. REFERÊNCIAS
95
10. ANEXOS
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TABELA 1. Comparação de características das crianças incluídas no estudo e das que não
concluíram o estudo (perdas).
56
TABELA 2. Distribuição do número e percentual de variáveis socioeconômicas e
demográficas da coorte.
58
TABELA 3. Distribuição do número e percentual de variáveis estudadas.
59
TABELA 4. Classificação das crianças, segundo IMC para idade (CDC 2000).
60
TABELA 5.
Valores médios, desvio padrão e intervalos de confiança a 95% das
variáveis antropométricas.
61
TABELA 6. Valores médios, desvios padrão e intervalos de confiança a 95% das variáveis
de composição corporal.
62
TABELA 7. Valores médios, desvios padrão (dp) mínimo e máximo e intervalos de
confiança das variáveis bioquímicas.
63
TABELA 8. Distribuição do número, percentual e desvio padrão (DP) da PAS e PAD em
percentil, segundo sexo.
64
TABELA 9. Coeficiente de correlação de Pearson (r) e valores de (p) entre peso ao nascer e
as variáveis estudadas.
65
TABELA 10. Regressão linear da pressão arterial sistólica (PAS). Coeficientes, erros padrão,
intervalos de confiança e níveis descritivos do teste.
67
TABELA 11. Regressão linear da pressão arterial diastólica (PAD). Coeficientes, erros
padrão, intervalos de confiança e níveis descritivos do teste.
68
TABELA 12. Regressão linear da pressão arterial diastólica (PAD). Coeficientes, erros
padrão, intervalos de confiança e níveis descritivos do teste.
70
TABELA 13. Regressão linear da área de gordura do braço (AGB). Coeficientes, erros
padrão, intervalos de confiança e níveis descritivos do teste.
71
TABELA 14. Regressão linear da circunferência da cintura (CC). Coeficientes, erros
padrão, intervalos de confiança e níveis descritivos do teste.
72
TABELA 15. Regressão linear do índice de massa corpórea (IMC). Coeficientes, erros
padrão, intervalos de confiança e níveis descritivos do teste.
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FIGURA 1. Mapa mostrando as cidades que fazem fronteira com o município de
Jundiaí - SP.
35
FIGURA 2. Mapa mostrando os bairros do município de Jundiaí - SP.
36
FIGURA 3. Seguimento da coorte em Jundiaí - SP.
38
FIGURA 4. Distribuição numérica e percentual das crianças convocadas para o
seguimento da coorte.
54
FIGURA 5. Regressão linear da pressão arterial sistólica - PAS, segundo peso ao
nascer.
66
FIGURA 6
.
Regressão linear da pressão arterial diastólica – PAD, segundo peso ao
nascer.
66
FIGURA 7. Regressão linear do índice de massa corpórea – IMC, segundo peso ao
nascer.
73
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PN – peso ao nascer
CN – comprimento ao nascer
RCIU – restrição do crescimento intra-uterino
DCNT – doenças crônicas não transmissíveis
PA – pressão arterial
PAS – pressão arterial sistólica
PAD – pressão arterial diastólica
HA – hipertensão arterial
CT – colesterol total
LDLc – lipoproteina de baixa densidade (colesterol LDL)
HDLc – lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL)
TG – triglicérides
PCT – prega cutânea tricipital
PCS – prega cutãnea subscapular
P – peso
E – estatura
CB – circunferencia do braço
CC – circunferência da cintura
AGB – área de gordura do braço
AMB – área muscular do braço
IMC – índice de massa corpórea
RCQ – relação cintura/quadril
11-ß-HSD – 11-ß-hidroxiesteróide desidrogenase placentária
ZPI – escore Z peso para idade
ZEI – escore Z estatura para idade
IG – idade gestacional
PIG – pequeno para idade gestacional
GIG – grande para idade gestacional
DUM – data da última menstruação
SM – salário mínimo
IC-95% - intervalo de confiança de 95%
dp – desvio padrão
ANOVA – análise de variância
R
2
– coeficiente de determinação
HIV – Human lmunnedeficiency Virus
ENDEF – Estudo Nacional de Despesa Familiar
PNSN – Plano Nacional de Saúde e Nutrição
CDC – Center for Disease Control and Prevention
OMS – Organização Mundial de Saúde
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
18
INTRODUÇÃO
19
1.0. INTRODUÇÃO
1.1. Programação intra-uterina das doenças
Estudos epidemiológicos realizados na década de 90 demonstraram
associações estatísticas relevantes entre a desnutrição intra-uterina e o desenvolvimento
de doenças crônicas que aparecem principalmente na idade adulta. Estes achados são
provenientes de pesquisas que observaram inicialmente uma forte associação geográfica
entre mortalidade por doença cardiovascular em adultos e mortalidade infantil
(BARKER et al 1989).
Com base em séries de coortes históricas e extrapolando resultados de
estudos em animais, BARKER (1990) propôs que a doença crônica seria
biologicamente programada no útero ou no início do primeiro ano de vida e denominou
“programming” o processo em que o estímulo ou a agressão, em períodos críticos do
desenvolvimento, teria repercussão na estrutura ou na função de órgãos, tecidos e
sistemas orgânicos. Para doenças coronarianas, por exemplo, a hipótese sugerida é de
que a desnutrição fetal na metade ou no final da gestação estaria relacionada com
elevação da pressão arterial, alterações da coagulação sanguínea e do metabolismo do
colesterol.
Também foi proposta por HALES & BARKER (1992) uma teoria,
denominada origem fetal das doenças ou hipótese do fenótipo econômico. Esta sugere
que indivíduos expostos à nutrição deficiente no útero e nos primeiros anos de vida
desenvolvem um mecanismo de adaptação com redução do número e da atividade das
20
células beta do pâncreas e prejuízo dos tecidos insulino-dependentes, principalmente os
músculos.
Segundo Yajnik (2000), a condição adversa provavelmente mais comum
para o feto é a desnutrição, sendo que em períodos de escassez, a sobrevivência deste é
conseguida por uma redução da taxa de crescimento. De acordo com a fase da gestação
em que ocorreu este prejuízo, diversos sistemas serão afetados, com diferentes impactos
para a vida futura como hipertensão arterial, dislipidemias e obesidade.
O indivíduo que desenvolveu desnutrição intra-uterina adapta-se para
sobreviver com aporte energético reduzido. Se ao longo da vida, estes indivíduos
receberem quantidades elevadas de nutrientes, associada à redução do nível de atividade
física, esta adaptação poderá se tornar evidente, dando origem a um descontrole
metabólico, com redução da sensibilidade à insulina, obesidade, diabetes tipo 2 e
hipertensão arterial (ROSENBLOOM 2002).
A principal estratégia de adaptação do feto à nutrição deficiente é a
redistribuição seletiva de nutrientes para formação de órgãos fundamentais como o
cérebro (brain-sparing). Este mecanismo resultaria em subdesenvolvimento do
esqueleto, fígado, menor proporção de massa muscular, redução da massa de células
beta do pâncreas e anormalidades no tecido vascular (KRENTZ 2002).
A desnutrição pré-natal tem sido o modelo mais extensamente avaliado de
programação fetal de doenças cardiovasculares, em especial a hipertensão arterial
(EDWARDS et al 2001, LANGLEY-EVANS 2001). De acordo com esses autores,
alterações no estado nutricional materno, refletidas no peso ao nascer, bem como a
exposição fetal à glicocorticóides, seriam a base para o desenvolvimento de hipertensão
arterial e aterosclerose na idade adulta.
21
Dessa forma, ressalta-se a importância de avaliar o peso ao nascer (PN) que
reflete as condições nutricionais do recém-nascido e da gestante, sendo considerado
indicador apropriado de saúde individual (WHO 2002). Além disso, o PN reflete
também características biológicas do recém-nascido, além de condições
socioeconômicas e qualidade da atenção à saúde pré-natal (MENESES et al 1998,
MORAIS & BARROS 2000).
BARKER et al 1993 observou que o crescimento e o desenvolvimento pós-
natal da criança são influenciados pelo PN e repercute nas condições de saúde do
adulto. Sendo assim, o estudo do PN é importante, pois seus extremos, peso baixo e
excesso de peso, podem acarretar conseqüências à saúde do indivíduo no período
neonatal, durante a infância e na idade adulta (BERNABÉ et al 2004).
Outro importante processo patológico capaz de modificar o potencial de
crescimento fetal chama-se restrição de crescimento intra-uterino – RCIU. Os
principais determinantes do RCIU em países em desenvolvimento são: consumo
insuficiente de energia durante a gestação com conseqüente ganho insuficiente de
peso gestacional, baixo índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional, baixa
estatura materna, primiparidade, hipertensão induzida pela gestação e tabagismo
(KRAMER 2003).
Estudos demonstram que, recém-nascidos de pesos mais baixos ao nascer
sejam por prematuridade ou por RCIU aparentemente apresentam maior prevalência
de doença cardiovascular, hipertensão arterial sistêmica, aterosclerose e intolerância
à glicose e síndrome metabólica (de ONIS et al 1998).
Para estudar a relação do peso ao nascer com a elevação da pressão arterial na
infância, adolescência e idade adulta, as pesquisas investigam preferencialmente o
22
PN como variável contínua (YAJNIK 2002, BARKER et al 1993) onde a maior parte
delas suporta a idéia de baixos pesos ao nascimento estarem associados a aumento de
riscos cardiovasculares, inclusive aumento dos níveis pressóricos.
MESHARI et al (1990) mostraram que além de baixos pesos ao nascer, a
macrossomia ou obesidade fetal (peso ao nascer maior do que o percentil 90 para a
idade gestacional ou peso ao nascimento > 4kg, independente da idade gestacional ou
sexo) está relacionada a alterações no metabolismo dos carboidratos e lipídeos que
podem persistir após o nascimento.
A macrossomia fetal está associada ao desenvolvimento tardio de obesidade,
diabetes e dislipidemia (PRIBYLOVA & DVORAKOVA
1996). Estas observações
são concordantes com a associação epidemiológica descrita por Barker entre os
níveis lipídicos fetais e o risco de doença cardiovascular (BARKER 2000).
1.2. A influência do peso ao nascer sobre a pressão arterial
A hipertensão arterial (HA) representa um dos principais problemas de saúde
pública, tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento, apresenta
elevado custo médico-social e caracteriza-se como um
importante fator de risco
independente, linear e contínuo para doença cardiovascular.
(LEWINGTON et al
2002).
É responsável por 25% a 40% da etiologia multifatorial das doenças
isquêmicas cardíacas e dos acidentes vasculares cerebrais, respectivamente. Esta
multiplicidade de conseqüências coloca a hipertensão arterial na origem das doenças
23
crônico-degenerativas e, portanto, a caracteriza como uma das causas de maior
redução da qualidade e expectativa de vida dos indivíduos (FUCHS 2004).
Não existem dados populacionais da prevalência da hipertensão no país.
Estima-se, com base em dados obtidos em alguns estudos de base populacional, que ela
afete aproximadamente um quarto da população adulta brasileira. Desta maneira,
atividades de vigilância em relação à hipertensão são de grande importância para a
saúde pública
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO – SBH 2006).
Estudos mostram que pesos baixos ao nascer expõem adultos ao maior risco
de desenvolverem HA, doença pulmonar obstrutiva e lesões renais e apresentarem
elevadas concentrações de colesterol. A predisposição dos indivíduos a estes diferentes
agravos dependerá do período gestacional em que ocorreu o comprometimento
nutricional e o tipo de desnutrição intra-uterina (GODFREY & BARKER 2000).
Das doenças do adulto associadas com o PN, a HA é a mais estudada.
Aproximadamente 80 estudos envolvendo mais de 444.000 indivíduos em várias partes
do mundo suportam a relação inversa entre PN e PA sistólica em adulto, adolescentes e
crianças (HUXLEY et al 2000). Estes achados têm implicações para a atuação dos
profissionais de saúde na prevenção de eventos cardiovasculares, pois tem sido
demonstrado que a pressão elevada na infância pode ser fator preditivo de HA sistêmica
na vida adulta. Estudos de coorte encontraram uma significativa correlação entre
pressão arterial em crianças e adolescentes e hipertensão na idade adulta (DANIELS
2000).
MAHONEY (1991) afirma que crianças com pressão arterial acima do
percentil 90 têm risco 2,4 vezes maior de serem adultos hipertensos. A HA em crianças
não se apresenta como fator de risco para eventos cardiovasculares na infância. No
24
entanto, observam-se alterações cardiovasculares e hemodinâmicas nesses indivíduos a
partir da segunda década de vida ou mesmo mais precocemente (DANIELS 2002).
A elevação da PA tem sido relacionada com desordens do crescimento fetal
desde a década de 80, quando WADSWORTH (1985) publicou um estudo com pessoas
nascidas na Inglaterra em 1946 e examinadas 36 anos depois, verificando que
indivíduos com PN mais baixos tiveram PA sistólica mais elevada. Em estudos
subseqüentes, este resultado confirmou-se: o aumento no peso ao nascer esteve
associado com queda da PA (LAUNER et al 1995, NILSSON 1997).
ROSE G (1985) mostrou em seu estudo uma redução de 3,5 mmHg na PA
com o aumento de 1 kg no PN. Neste trabalho, o autor sugere que reduzir a PA sistólica
média de uma população em 10mmHg poderia corresponder a 30% de redução na
mortalidade total. HUXLEY et al. (2000) também observaram que, a cada 1 kg de
elevação no PN, há redução de 2 a 3 mmHg e 2 a 4 mmHg na PA sistólica em crianças e
adultos, respectivamente. Embora tal redução não pareça significante no âmbito
individual, pode representar uma diferença significativa em nível populacional. Estudos
mostram que, reduzindo a PA sistólica média de uma população em 10 mmHg,
reduziríamos a taxa de mortalidade total em 30% (ADABAG 2001).
Um mecanismo que relaciona o PN e a elevação da PA refere-se às mudanças na
estrutura vascular, incluindo perda da elasticidade da parede dos vasos e os efeitos dos
hormônios glicocorticóides (BARKER 1998, BENEDIKTSSON 1993). Os
glicocorticóides são reguladores da expressão de uma série de genes e a ativação
inadequada de determinados genes durante períodos críticos podem determinar
alterações adversas no desenvolvimento fetal.
Em condições normais, o feto é protegido da exposição ao corticóide materno
pela ação da enzima denominada de 11-ß-hidroxiesteróide desidrogenase (11-ß-HSD)
25
placentária, que converte o cortisol em metabólitos inativos (cortisona). Essa proteção
prevalece até o final da gestação, quando a função supra-renal do feto é ativada e dá
origem ao eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal (SECKL 1995). A exposição fetal aos
glicocorticóides pode também alterar a função do eixo hipotálamo hipófise-supra-renal.
Em experimentos com ratos, um aumento de sensibilidade aos corticóides resulta do
aumento da atividade dos receptores desse eixo (WALKER et al 1996).
O papel do rim como mediador do desenvolvimento de hipertensão arterial
programada foi sugerido a partir da observação de alterações estruturais e funcionais.
No que diz respeito à estrutura renal, a alteração mais consistentemente encontrada
refere-se à diminuição do número de néfrons, considerando-se que o número de néfrons
já está determinado com 36 semanas de gestação. A diminuição do número de néfrons
parece estar relacionada ao tamanho dos rins. Crianças que tiveram crescimento intra-
uterino retardado têm rins pequenos e com menor número de néfrons (HINCHLIFFE
1992, SCHREUDER & NAUTA 2007).
LAUNER et al (1993) em estudo realizado na Holanda, mostraram que entre
bebês menores houve um aumento relativo na PA no início da infância, o que poderia
está relacionado com uma “programação” da pressão em níveis mais elevados. Este
mesmo estudo encontrou também um padrão alterado de PA em indivíduos que
nasceram com peso mais elevado, estabelecendo uma curva em U.
26
1.3. A influência do peso ao nascer sobre a composição corporal
LAW (2002) afirma que não há número suficiente de estudos publicados
descrevendo o impacto do PN na PA e perfil lipídico durante a infância. Observou-se
também que a maioria dos estudos disponíveis foram realizados principalmente em
países com alto índice de desnutrição como é o caso da Índia e de países da África ou
em regiões desenvolvidas como Estados Unidos e Europa.
A associação descrita entre obesidade e dislipidemia em adultos também tem
sido descrita em crianças e adolescentes. O “Bogalusa Heart Study” verificou que
escolares com excesso de peso tinham um risco 2,4 a 7,1 vezes maiores de apresentarem
colesterol, LDLc e triglicérides elevados, quando comparados com crianças sem
excesso de peso (FREEDMAN et al 1999).
SARNI et al (2005) encontrou em seu estudo, diferença estatisticamente
significante entre as médias do escore z de peso para idade (ZPI) e de escore z de
estatura para a idade (ZEI) para crianças com baixo peso (<2500 kg) e peso inadequado
ao nascer (2500 – 2999 kg). Em relação à massa magra do braço, houve uma forte
tendência para que as crianças com peso adequado ao nascimento apresentassem maior
média de massa muscular quando comparadas com crianças com baixo peso ao nascer.
Nas crianças, as alterações nutricionais e o surgimento de fatores de risco para
doenças cardiovasculares ainda representam um desafio para a saúde pública nos países
em desenvolvimento. A identificação dessas alterações possibilita a adoção de medidas
preventivas e curativas mais adequadas. Os resultados deste estudo poderão contribuir
para a adoção de intervenções específicas que melhorem a qualidade da atenção à saúde
27
pré-natal e consequentemente reduzam os distúrbios nutricionais e o surgimento de
doenças crônico-degenerativas na idade adulta.
O presente estudo foi desenvolvido por pesquisadores da Faculdade de Saúde
Pública, entre os anos de 2005 e 2007, um estudo de coorte prospectiva que avaliou
crianças nascidas entre 1997 e 2000 em Jundiaí, São Paulo, filhos de mães que
participaram do estudo de RONDÓ (2003). A partir dos dados anteriores e de outros
coletados no presente, pode-se investigar a influência do peso ao nascer sobre a pressão
arterial e composição corporal destas crianças.
Conta-se com banco de dados de peso ao nascer bem como outras medidas
antropométricas importantes e nem sempre disponíveis em alguns estudos acima
descritos, rigidamente coletados. Vale ressaltar que grande parte das pesquisas utiliza-se
de dados secundários de registros de nascimentos, ao contrário deste. Considerando-se
que as medidas foram obtidas pela pesquisadora principal, por meio de financiamento
da FAPESP
(processo nº 1998/00321-0).
28
J
USTIFICATIVA
29
2.0. JUSTIFICATIVA
Considerando-se que os primeiros estudos de Barker foram publicados na
década de 80, ainda é pouco investigada a Teoria da Origem Fetal das Doenças, nos
países em desenvolvimento, com exceção da Índia, onde esse assunto está sendo mais
pesquisado.
Ressalta-se que o perfil de saúde da população brasileira apresenta
características complexas, devido ao período de transição epidemiológica,
demográfica e nutricional. Observa-se que nas últimas décadas houve um predomínio
das doenças crônicas não-transmissíveis, em detrimento das doenças infecciosas,
parasitárias e desnutrição.
A identificação precoce de fatores de risco para o desenvolvimento das
doenças crônicas é de fundamental importância. Estudos indicam que o processo
aterosclerótico começa a se desenvolver na infância, progredindo significativamente
na terceira e quarta década de vida.
Assim, julgou-se pertinente realizar um estudo de coorte, de abordagem
prospectiva, para verificar a relação do peso ao nascer com os valores de pressão
arterial e de composição corporal em crianças de 5 a 8 anos de idade, a fim de
eventualmente poder auxiliar, com mais elementos, na compreensão do processo
saúde-doença e atuar na prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis
que possam ter início na infância.
30
O
BJETIVOS
31
3. OBJETIVOS
3.1. Geral
Estudar a relação entre peso ao nascer e os valores de pressão arterial e da
composição corporal atuais na coorte de crianças de Jundiaí - SP.
3.2. Específicos
• Descrever a população estudada de acordo com as características sócio-
econômico-demográficas, estado nutricional e perfil lipídico;
•
Verificar a relação entre PN e valores de pressão arterial atuais;
•
Verificar a relação entre PN e composição corporal atuais.
32
M
ETODOLOGIA
33
4.0. METODOLOGIA
4.1. Proposta do estudo principal
Este estudo está inserido no projeto principal intitulado “Efeito do peso ao
nascimento no desenvolvimento de resistência à insulina, obesidade e alteração da
pressão arterial em crianças de 5-8 anos no município de Jundiaí - SP”, que tem por
objetivo avaliar a relação do peso ao nascer no desenvolvimento de doenças crônicas
em crianças, descrevendo o perfil lipídico, glicêmico, insulínico, valores de pressão
arterial e medidas de composição corporal.
O projeto foi financiado pela agência Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo - projeto FAPESP n.º 04/04109-8.
4.2. O presente estudo
4.2.1. Delineamento do estudo
Essa dissertação de mestrado é um estudo epidemiológico, de coorte
prospectiva, do nascimento até a idade de 5 a 8 anos, das crianças que compuseram a
coorte original de Rondó entre 1997 e 2000, e atualmente envolveu três fases de coleta
de dados.
34
4.2.2. Local do estudo
O estudo foi realizado no município de Jundiaí, cidade do estado de São Paulo,
região sudeste do Brasil. Jundiaí está localizada a 63 km da capital do estado de São
Paulo e possui aproximadamente 345 mil habitantes, distribuídos em uma área de 432
km
2
, sendo 112 km
2
área urbana e 228,6 km
2
área rural, tendo como principais produtos
agrícolas a uva, o morango e o pêssego.
O acesso à cidade é feito pelas rodovias Anhanguera, Bandeirantes e Dom
Gabriel Paulino Couto. O Município faz limite com 11 municípios: Várzea Paulista,
Campo Limpo Paulista, Franco da Rocha, Cajamar, Pirapora do Bom Jesus, Cabreúva,
Itupeva, Louveira, Vinhedo, Itatiba e Jarinú (IBGE, 2005).
35
FIGURA 1. MAPA MOSTRANDO AS 11 CIDADES QUE FAZEM FRONTEIRA COM O
MUNICÍPIO DE JUNDIAÍ.
36
FIGURA 2. MAPA MOSTRANDO OS BAIRROS DO MUNICÍPIO DE JUNDIAÍ.
37
4.2.3. Início da Coorte
A coorte foi inicialmente formada por 890 crianças nascidas entre 1997 e 2000
no município de Jundiaí - SP, em hospitais conveniados ao Sistema Único de Saúde
(SUS).
As mães inicialmente incluídas no estudo foram selecionadas desde que não
houvesse gravidez de risco e foram acompanhadas em três momentos: do período de
realização dos exames pré-natais até o nascimento da criança.
A pesquisadora informava-se da data de nascimento da criança para que fosse
devidamente coletado o peso, comprimento e outras variáveis da criança ao nascer com
a devida cautela.
O peso ao nascer foi aferido utilizando balanças do próprio hospital em que
nasceram as crianças. A equipe da pesquisa tinha o cuidado de diariamente conferir os
equipamentos a serem utilizados para reduzir os erros de medida e a criança era pesada
e medida até 48 horas após o nascimento.
Nesse estudo de Rondó (2003), considerou-se a idade gestacional baseada na
data da última menstruação da parturiente (DUM). Posteriormente, entre 12 e 48 horas
após o nascimento, todos os recém-nascidos tiveram a idade gestacional (IG) avaliada
pelo método proposto por CAPURRO et al (1978). Este método baseia-se na avaliação
de 7 parâmetros (5 somáticos e 2 neurológicos), atribuindo pontos para cada item
analisado.
38
4.2.4. População de Estudo
Para o presente estudo, das 890 mães e crianças que compuseram a coorte
inicial, 745 foram localizadas e convidadas a participar dessa coorte prospectiva,
resultando em uma amostra final de 649 crianças de 5 a 8 anos de idade, cujos pais
assinaram o Termo de Consentimento e responderam o questionário socioeconômico,
conforme mostra a Figura 3.
FIGURA 3 – SEGUIMENTO DA COORTE EM JUNDIAÍ.
Estudo de RONDÓ (1998-2000)
890 crianças
Estudo de
coorte prospectiva
(2005
-
2007)
745 crianças localizadas
(Estágio I – localização – 83,7%)
145 não assinaram o Termo de Consentimento
(TC)– 16,3%
649 assinaram TC
-
72,9%
(Estágio II – Assinatura do Termo e
Apli
cação de Questionário
)
39
4.3. Estágios da Pesquisa
A coleta de dados deste estudo iniciou-se em novembro de 2004 e terminou em
setembro de 2006. Foi realizada em três estágios:
• Estagio 1
A partir de dados obtidos por meio de questionário da pesquisa original, foi
efetuado um processo de localização das mães, que na época do estudo original de
RONDÓ (2003) residiam em Jundiaí e cidades próximas.
Para a atualização de endereços e telefones, foi utilizado o sistema de cadastro
dos hospitais do município, da Secretaria Municipal de Saúde, da Secretaria Municipal
de Educação, das escolas municipais e da Fundação Municipal de Assistência Social -
FUMAS.
O convite para as mães participarem do estudo atual foi por contato telefônico,
quando possível. Agendava-se uma entrevista em domicílio, onde, nessa ocasião,
realizava-se o esclarecimento a respeito da pesquisa, com solicitação de consentimento
formal, através da assinatura do Termo de Consentimento.
A inclusão da criança na pesquisa só ocorreu quando o responsável aceitou
participar do estudo, mediante assinatura de Carta de Consentimento. Nessa visita
domiciliar, realizou-se também, um questionário para mensuração das características
sócio-econômicas.
40
Estagio 2
Após o primeiro contato, marcou-se por telefone o dia, local e horário para
realização da coleta de:
1. Medidas antropométricas: peso, estatura, circunferências da cintura,
tórax, e braquial, pregas cutâneas do tríceps e subescapular.
2. Amostras de sangue para dosagens de colesterol total, HDL-colesterol,
LDL-colesterol e triglicérides.
• Estagio 3
Nessa etapa, realizou-se a avaliação da pressão arterial das crianças, por
intermédio de um aparelho denominado CV PROFALOR, mais informações do
aparelho estão disponíveis em:
www.hdii.com/research.htm. O exame foi realizado em
uma Clínica de Cardiologia, na cidade de Jundiaí.
4.4. Coleta de Dados
4.4.1. Treinamento dos Pesquisadores
Foram realizados dois treinamentos para pesquisadores de campo para coleta de
dados. O primeiro treinamento foi para a aplicação correta do questionário sócio-
econômico.
O segundo treinamento foi para padronizar os métodos da avaliação
antropométrica e foi realizado no Laboratório de Avaliação Nutricional de Populações
41
(LANPOP) do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP.
Participaram da coleta de dados das medidas antropométricas avaliadores treinados,
com padronização dos procedimentos da coleta dos dados.
4.4.2. Medidas antropométricas atuais
As medidas antropométricas foram determinadas por meio de instrumentos
padronizados na Escola Superior de Educação Física – ESEF, a qual possui localização
central no município. As medidas foram realizadas em triplicatas.
• Peso e Altura
O peso corporal foi avaliado com uma balança eletrônica portátil, marca
Soehnle, precisão de 10g. As crianças foram pesadas sem roupas em posição vertical e
foram mantidas no centro da balança. A altura era aferida com um antropômetro fixo à
parede, marca SECA, precisão de 0,1 cm. As crianças foram medidas sem sapatos, com
os pés juntos e com os calcanhares, região glútea e ombros encostados a uma superfície
vertical. A cabeça foi posicionada no plano de “Frankfurt” (com a linha de visão
perpendicular ao corpo) e com os braços relaxados. (WHO 1995, HEYWARD &
STOLARCZK 2000).
42
• Circunferências Corporais: cintura e braço
Para as médias das circunferências, foi utilizada fita métrica, não extensível,
com as crianças em pé, sem roupa, na posição vertical, com os braços posicionados ao
longo do corpo e na fase expiratória da respiração. A mensuração foi feita com pressão
suficiente para que a fita métrica ficasse totalmente aderida ao corpo no local referido,
sem ficar muito frouxa ou apertada demais.
A circunferência da cintura foi feita com a fita circundando o indivíduo na
linha natural da cintura, na região mais estreita entre o tórax e o quadril, no ponto médio
entre a margem inferior da última costela e a crista ilíaca no plano horizontal. A leitura
foi realizada no momento da expiração.
Para obtenção da circunferência braquial o braço avaliado foi flexionado em
direção ao tórax, formando um ângulo de 90° graus. A partir daí, localizou-se e marcou
o ponto médio entre o processo acromial e o olécrano na posição vertical. Solicitou-se
ao individuo pra ficar com o braço estendido ao longo do corpo e a palma da mão
voltada para coxa. Em seguida, contornou-se o braço com a fita flexível no ponto
marcado para verificar o valor obtido. (WHO 1995, HEYWARD & STOLARCZK
2000).
• Pregas Cutâneas
A medida das pregas cutâneas é realizada com adipômetro marca Lange,
precisão 0,1mm. As instruções gerais seguidas para aferição das pregas foram:
43
• Identificar e marcar o local a ser medido
• Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e
indicador da mão esquerda a 1 cm do ponto marcado.
• Pinçar a prega com o calibrador exatamente no local marcado.
• Manter a prega entre os dedos até o término da aferição.
• A leitura será realizada no milímetro mais próximo em cerca de dois a três
segundos.
• Utilizar a média de três medidas.
A avaliação das pregas cutâneas foi realizada com cuidado para reduzir a
variabilidade inter e intra-avaliador. Esta fonte de erro foi minimizada por meio de
padronização dos procedimentos e treinamento das técnicas de avaliação.
• Prega cutânea tricipital (PCT)
A prega tricipital foi aferida com a criança em pé, com o braço dominante
estendido e relaxado livremente ao longo do corpo. Mediu-se a distância entre o
processo acromial da escápula e o olécrano na ulna, marcando-se o ponto médio entre
essa distância. A pele e o tecido subcutâneo nesse ponto médio foram pinçados,
inicialmente com a ponta dos dedos, e, em seguida, com a ponta do adipômetro.
44
• Prega cutânea subescapular (PCSE)
A prega cutânea subescapular foi obtida com o avaliado na posição em pé,
ombro relaxado, dobra cutânea localizada obliquamente ao eixo longitudinal do corpo,
na orientação dos arcos costais, dois centímetros do ângulo inferior da escápula.
Todas as medidas, incluindo-se as circunferências, foram realizadas segundo a
técnica de CAMERON (1984) e JELLIFE (1989).
4.4.3. Estado nutricional e composição corporal
O estado nutricional foi avaliado por meio do cálculo do IMC (peso (kg)
/altura (m
2
)) das crianças, seguindo classificação proposta por CDC (2000), que propõe
a denominação risco de sobrepeso quando o IMC para a idade for ≥ ao percentil 85 e ≤
que o percentil 95 da curva de referência; e sobrepeso quando a criança apresenta IMC
para a idade ≥ ao valor do IMC no percentil 95 da curva de referência. O CDC não
classifica obesidade com base no IMC, uma vez que este índice é inexato para medir
gordura corporal (anexo V).
As medidas de composição corporal derivadas foram estimadas a partir dos
valores de espessura das pregas cutâneas determinadas na região tricipital e
circunferência do braço, usando as equações propostas por FRISANCHO 1990. No
entanto, apenas a variável AGB (área de gordura do braço) foi utilizada na análise
estatística.
45
4.4.4. Colheita de sangue e Dosagens bioquímicas
Amostras de sangue para as determinações do perfil lipídico foram colhidas de
criança em jejum de 10 - 12 horas, no início da manhã, por punção venosa periférica
utilizando-se agulhas e seringas descartáveis.
O sangue foi distribuído em 3 tubos, os quais foram identificados com
etiquetas contendo o número e nome completo da criança e data da colheita. Após a
retração do coágulo o soro foi separado por centrifugação a 1 500 rpm por 10 minutos
(Centrífuga TOMY, modelo IC-15AN, Tominaga Works LTD, Tókio, Japão) durante
10 minutos e armazenadas em geladeira a 0
o
C por um período de 24-48 horas. Em
seguida foram transportadas para o Laboratório do Hospital Universitário - HU/USP,
onde foram realizadas as determinações bioquímicas.
Vale ressaltar que, anteriormente à colheita foi encaminhada semanalmente
para o HU/USP, uma lista com o número da criança, nome completo e data de
nascimento para que fossem gerados o código e senha de acesso ao resultado de cada
criança.
O colesterol total foi analisado por meio de método enzimático calorimétrico
(colesterol oxidase automatizado), utilizando-se o aparelho Advia 1650. Para análise do
HDLc, utilizou-se o mesmo aparelho e método acima descrito, logo após precipitação
das lipoproteínas de baixa densidade. O LDLc é obtido através da fórmula de
FREIDEWALD (1972):
46
LDL-colesterol = colesterol total – (VLDL-colesterol + HDL-colesterol)
Sendo VLDL-colesterol = triglicérides / 5
Os triglicerídeos foram medidos fotometricamente após reação enzimática
(glicerol peroxidase automatizado).
O anexo V mostra a classificação do colesterol total e frações e dos
triglicérides, realizado de acordo as recomendações da Sociedade Brasileira de
Cardiologia - I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na infância e na adolescência
(2005).
4.4.5. Medida da Pressão Arterial
Obteve-se uma única medida de PA, por intermédio de um aparelho denominado
HDI/Pulse Wave
TM
CR 2000 - Cardiovascular Profalor®, sistema não invasivo, capaz
de medir parâmetros hemodinâmicos, inclusive a complacência das artérias e é capaz de
medir precocemente as alterações de pequenos e grandes vasos e avaliar o início da
doença vascular (
http//www.hdii.com/research.htm).
O HDI/Pulse Wave
TM
CR 2000 – Cardiovascular Profalor® foi projetado para
pesquisas científicas e uso clínico. Fornece informações correlacionadas a 15
parâmetros cardiovasculares (em anexo), mas para esta dissertação estudaremos
somente os níveis pressóricos.
O exame foi realizado em uma Clínica de Cardiologia, na cidade de Jundiaí. A
medida foi realizada com a criança deitada em maca, após um período de repouso e por
47
profissional especializado. Para a medida de PA nesse aparelho, a largura do manguito
para cada criança avaliada foi adequada às medidas de circunferência e comprimento do
braço.
Nesse estudo não será possível classificar as crianças como hipertensas por
termos realizado apenas uma medida de PA, ressaltando-se que a hipertensão arterial só
é configurada quando os valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica forem
maiores ou iguais ao percentil 95 para sexo, idade e percentil de altura, em três ocasiões
distintas.
No entanto, a classificação denominada pré-hipertensão foi identificada no
trabalho com a finalidade apenas de descrever a população em estudo e ressaltar a
importância de medidas preventivas nessa faixa etária.
Para classificar a PA utilizou-se os critérios propostos pelo: The fourth report
on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and
adolescents (anexo V).
4.5. Variáveis do estudo
O enfoque principal do trabalho está na variável explanatória (independente)
que corresponde ao peso ao nascer e em variáveis respostas (dependentes)
relacionadas à pressão arterial: sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e à composição
corporal atual: índice de massa corpórea (IMC), área de gordura do braço (AGB) e
circunferência da cintura (CC). As variáveis de ajuste para controlar possíveis fatores
de confusão foram: escolaridade materna, renda per capita, HDLc, colesterol total,
índice de massa corpórea, idade da criança em meses e sexo.
48
As demais variáveis são apresentadas somente com o intuito de
contextualização do trabalho e descrição desse grupo para futuras aplicações dos
resultados obtidos.
4.6. Análise estatística
Para o armazenamento e análise estatística dos dados foram utilizados os
softwares Epi Info 6.04 e 2000 e Stata versão 9. Para todos os testes estatísticos
realizados neste estudo considerou-se valor de α = 0,05 como nível de significância
global.
Para descrição da amostra estudada utilizaram-se freqüências absolutas e
relativas, médias, desvios padrão e intervalos de confiança. Foi verificado se as
variáveis de interesse para o estudo (antropometria atual, pressão arterial sistólica e
diastólica, índice de massa corpórea, área de gordura do braço) apresentavam
distribuição normal.
A análise das diferenças de médias das variáveis de interesse foi realizada
utilizando-se a Análise de Variância (ANOVA) com teste de Bonferroni ou o teste não-
paramétrico de Kruskal-Wallis. Para a análise de duas amostras independentes foi
utilizado o teste t de Student. Para investigar as relações entre PN e as variáveis de
interesse foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson.
A análise de regressão multivariada foi realizada a fim de avaliar o impacto
das variáveis independentes previamente selecionadas sobre a pressão arterial e
49
composição corporal atuais. Todas as variáveis foram tratadas como contínuas no
modelo.
Modelagem estatística:
1) Inicialmente foram realizadas análises bivariadas, entre a variável resposta e cada
uma das variáveis estudadas, selecionando para entrar no modelo as variáveis com
nível descritivo p≤ 0,20.
2) As variáveis selecionadas foram incluídas na análise múltipla; nesta etapa, foram
selecionadas para continuarem na modelagem as variáveis que apresentaram nível
descritivo p≤ 0,10.
Utilizaram-se como variáveis explanatórias principais: peso ao nascer e o
comprimento ao nascer. Estas foram analisadas em separado para cada variável
resposta, por serem altamente correlacionadas entre si.
As equações usadas na regressão múltipla seguem o modelo geral:
y = b0+b1xX1+b2xX2+.....+bnxXn
Onde:
y = variável resposta (PAS, PAD, IMC, AGB, CC).
b0 = coeficiente quando todas as variáveis são zero.
50
bi = estimativa do coeficiente da variável explanatória “i”.
xi = valor da variável explaratória / preditora (peso ao nascer, comprimento ao nascer).
4.7. Retorno da informação
Foram entregues os resultados dos exames bioquímicos aos pais ou
responsáveis pessoalmente na tentativa de esclarecer qualquer dúvida, pois muitas
famílias não teriam oportunidade de levar a criança para uma consulta pediátrica. Nos
casos em que fosse detectada qualquer anormalidade, era recomendado que a família
buscasse atendimento no serviço de saúde público de mais fácil acesso.
Além disso, realizaram-se palestras incluindo temas como alimentação,
crescimento e desenvolvimento das crianças e os principais problemas de saúde que
foram identificados durante a aplicação dos questionários.
Na palestra, estavam profissionais como: nutricionista, psicóloga e pediatra.
Nessa atividade, foram entregues resultados de exames que ainda não havia sido
entregues e nos colocamos a disposição dos familiares para orientá-los quanto a
possíveis dúvidas.
4.8. Questões éticas
Os procedimentos para o desenvolvimento deste estudo respeitaram o
preconizado na resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de
Saúde (MINISTERIO DA SAÚDE 1997).
51
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, que regulamentam
pesquisas envolvendo seres humanos, sob o protocolo 1122, antes de iniciar a pesquisa
(Anexo I).
Também foi esclarecido aos pais e/ou responsáveis pela criança os objetivos e
procedimentos a serem realizados. Consentiam a participação no estudo, por meio da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e somente os que assinavam
o referido documento continuaram participando da coorte. Garantiu-se a liberdade de
recusa na participação na pesquisa, sem nenhuma penalidade. Foi garantido a
privacidade, confidencialidade e anonimato dos dados das crianças estudadas.
52
R
ESULTADOS
53
5.0. RESULTADOS
5.1. Descrição Geral
Das 745 famílias localizadas, 649 aceitaram participar do estudo e assinaram
termo de consentimento, 63 não concordaram em continuar no projeto, 27 mudaram-se
para locais distantes do município, e houve óbito de 6 crianças deste o início da coorte
entre 1997 e 2000 (Figura 4).
Após a fase de localização para a entrevista domiciliar, foi realizado outro
contato por telefone para marcar a aferição das medidas antropométricas e colheita de
amostra de sangue para dosagens bioquímicas. Nesta fase, das 649 famílias que
responderam o questionário socioeconômico, 509 crianças fizeram as medidas
antropométricas e 506 realizaram o exame de sangue. Das 140 crianças que não
realizaram exames, 136 foi por desistência dos pais em continuar participando do estudo
ou por terem mudado de região e o restante foi por problemas de saúde, como
tratamento de câncer (linfoma), Síndrome de Down, HIV positivo e dificuldade na
realização da punção venosa.
A aferição da pressão arterial foi realizada em dia e local diferente ao dos
exames bioquímicos e antropométricos, o que se considerou como a terceira fase do
estudo. Compareceram nessa etapa, 472 crianças, sendo este o tamanho da população
estudada no trabalho.
Houve, portanto, 27,3% de perdas levando em consideração o total de mães que
foram localizadas e entrevistadas desde a primeira fase (Figura 4).
54
FIGURA 4. DISTRIBUIÇÃO NUMÉRICA E PERCENTUAL DAS CRIANÇAS CONVOCADAS
PARA O SEGUIMENTO DA COORTE.
649 assinaram TC-
72,9%
(Fase II – TC e
Questionário)
136 não
aceitaram realizar o
exame de sangue –
21,0%
509 fizeram
antropometria e 506
exames bioquímicos
e antropometria
78,4% (n=649)
4 não puderam fazer
exames –
0,6%
745 crianças
localizadas
(Fase I –
localização
– 83,7%)
63 não concordaram
em assinar o TC
7,1%
6 óbitos nesse
período 0,7%
27 mudaram da
região-3,0%
Fase III
-
472 crianças
aferiram a pressão
arterial
72,7% (n=649)
55
Os motivos mais citados para não participar do estudo foram: falta de tempo das
famílias e a não concordância do pai. Além disso, muitas disseram não querer participar
por medo ou desconfiança em relação aos exames bioquímicos que seriam realizados
nas crianças.
Para reduzir a recusa, os pesquisadores divulgaram anúncios nos principais
jornais do município de Jundiaí e convidavam as famílias para irem até o local da coleta
para presenciarem como eram realizados os exames e assim poderem esclarecer suas
eventuais dúvidas sobre a pesquisa.
TABELA 1 – COMPARAÇÃO DE CARACTERÍSTICAS DAS CRIANÇAS INCLUÍDAS NA
COORTE E DAS QUE NÃO CONCLUÍRAM O ESTUDO (PERDAS).
Variáveis Crianças da coorte
Média (dp)
(n = 472 crianças)
Perda
Média (dp)
(n = 177 crianças)
Valor de p
Idade
(meses)
78,88 (7,90)
69,85 (17,15)
0,010
Renda per capita
(SM)
333,29 (284,44)
332,65 (251,68)
0,201
Peso ao Nascer (g)
3212,19 (477,55)
3233,32 (478,34)
0,568
Escolaridade Materna
(anos de estudo)
8,25 (7,81)
7,67 (12,19)
0,770
A Tabela 1 apresenta a comparação de algumas características observadas nas
crianças da coorte e naquelas que não concluíram o estudo (perda). Verificou-se
diferença estatisticamente significante somente para a variável idade em meses (teste t
de Student, p=0,01). No entanto, não houve diferença significante para as variáveis:
renda per capita, peso ao nascer e níveis de escolaridade materna, nos dois grupos de
crianças (teste t de Student, p > 0,05).
56
5.2.
Características socioeconômicas e demográficas
A Tabela 2 mostra que a coorte ficou composta em sua maioria por crianças do
sexo feminino (53,8%). Foi observado que 30,93% das crianças tinham entre 64 e 74
meses de idade, 45,13% estavam com idade entre 75 a 85 meses e 23,94% estavam na
faixa etária de 86 a 97 meses. A média da idade encontrada para a população foi de
78,77 ± 7,95 meses.
Das famílias investigadas, 45,55% tinham renda familiar de 1 a 3 salários
mínimos e apenas 3,39% recebiam menos de um salário mínimo. A média da renda
familiar foi de 1361,37 ± 1086,83. Para a renda per capita, observou-se um percentual
de 66,95% de pessoas na família com renda inferior a 1 salário mínimo (salário mínimo
= R$ 350,00).
Quanto à escolaridade materna, 41,31% delas estudaram de 5 a 8 anos
completos e 19,70% tinham entre 1 a 4 anos de estudo, com uma média de 8,34 ± 8,03
anos. Atualmente, as mães estão com idade variando entre 19 a 49 anos de idade, sendo
que 47,24% delas situavam-se na faixa etária de 19 a 29 anos e 8,05% tinham entre 40 a
49 anos de idade.
Os dados sobre as condições de saneamento básico e habitação da coorte
mostram que 58,26% das famílias residem em casa própria, 99,15% destas eram de
tijolos, a água encanada dentro de casa foi referida em 99,78 % dos casos, 98,09% da
energia elétrica era de rede pública e 100,0% referiram coleta pública de lixo.
57
TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO E PERCENTUAL DE VARIÁVEIS
SOCIOECONÔMICAS E DEMOGRÁFICAS DA COORTE.
Variáveis Nº % Média dp
Sexo
Masculino 218 46,20
Feminino 254 53,80
Idade (meses)
64 – 74 146 30,93
75 – 85 213
45,13 78,77 7,95
86 – 97 113 23,94
Renda familiar (SM)
< 1 SM 16 3,39
1– 3 SM 215
45,55
3,1 – 5 SM 131 27,75 1361,37 1086,83
> 5 SM 110 23,31
Renda per capita (SM)
< 1 SM 316
66,95
1– 3 SM 146 30,72
3,1 – 5 SM 7 1,48 331,04 277,53
> 5 SM 4 0,85
Escolaridade da Mãe
1 - 4 anos 93 19,70
5 - 8 anos 195
41,31
9 –
16 anos
176 37,29 8,34 8,03
Sem informação 8 1,70
SM = Salário Mínimo (R$ 350,00)
58
5.3. Medidas antropométricas e idade gestacional ao nascer
Na Tabela 3, verificou-se o percentual de crianças que nasceram com restrição
do crescimento intra-uterino - RCIU (13,57%), também denominado por alguns de
pequenas para idade gestacional (PIG), pré-termos (2,62%) e grandes para idade
gestacional - GIG (4,81%).
Os valores mínimo e máximo do PN foram 1355g e 4710g,
respectivamente, e a média e desvio padrão foi de 3208,16 ± 483,27g. Além disso,
26,27% das crianças da coorte nasceram com peso deficiente ou insuficiente (2500-
2999g).
TABELA 3. DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO E PERCENTUAL DE VARIÁVEIS ESTUDADAS.
Variáveis Nº % Média dp
Idade Gestacional (n=457)
< 37 12 2,62
37- 42 442 96,72 39,16 1,32
> 42 3 0,66
Crescimento intra-uterino*
RCIU( ≤ percentil 10) 62 13,57
GIG ( ≥ percentil 90 ) 22 4,81
Peso ao nascer(g)
<2500 27 5,72
2500–2999 124 26,27
3000-3499 195 41,31
3500-3999 103 21,82 3208,16 483,27
4000 ou mais 23 4,87
Comprimento ao nascer (cm, n=457)
37 – 47 170 37,2 48,11 2,23
48 - 55 287 62,8
(*) calculado pela Curva de Willians (1982).
59
5.4. Estado Nutricional
5.4.1. Antropometria e Composição Corporal
A Tabela 4 mostra o estado nutricional das crianças, classificadas segundo a
curva do CDC 2000, usando IMC para idade. O percentual de crianças com risco de
sobrepeso e sobrepeso é de 22,66% e com baixo peso é de 9,54%. Quando se separa por
sexo, observa-se um maior percentual de meninas com risco de sobrepeso,
aproximadamente 17,00%.
TABELA 4.
CLASSIFICAÇÃO DAS CRIANÇAS, SEGUNDO IMC PARA IDADE (CDC 2000).
Estado Nutricional Geral Meninos Meninas
IMC*
N % N % N %
Baixo Peso
45 9,54 20 9,17 25 9,84
Normal 320 67,80 156 71,56 164 64,57
Risco de Sobrepeso
67 14,19 24 11,01
43 16,93
Sobrepeso
40 8,47 18 8,26 22 8,66
Total
472 100,00 218 100,00 254 100,00
χ
2
= 3,82; p = 0,28. (*) Classificação do Índice de massa corpórea: baixo peso: percentil < 5; normal: 5≤ percentil<85; 85≤ risco
de sobrepeso<95; sobrepeso ≥95.
60
Foram calculados, média e desvio padrão e os respectivos intervalos de
confiança a 95% para todas as variáveis antropométricas (Tabela 5). Verificou-se que as
medidas antropométricas foram similares para meninos e meninas, somente diferindo na
circunferência do braço (p=0,002).
TABELA 5. VALORES MÉDIOS, DESVIO PADRÃO E INTERVALOS DE CONFIANÇA A 95%
DAS VARIÁVEIS ANTROPOMÉTRICAS.
Variáveis Média (DP) IC -95% Valor de p
Peso atual (kg)
Meninos
23,81 (5,37) 23,10-24,53 0,260
Meninas
24,23 (5,16) 23,59-24,86
Geral
24,04 (5,26) 23,56-24,51
Altura (m)
Meninos
122,18 (6,63) 121,29-123,06 0,629
Meninas
122,42 (7,45) 121,50-123,34
Geral
122,31 (7,08) 121,67-122,95
IMC (kg/m
2
)
Meninos
15,83 (2,40) 15,51-16,15 0,123
Meninas
16,03 (2,27) 15,75-16,31
Geral
15,94 (2,33) 15,73-16,15
CB (cm)
Meninos
18,45 (2,45) 18,12-18,78
0,002
Meninas
18,94 (2,52) 18,62-19,25
Geral
18,71 (2,50) 18,48-18,94
CC (cm)
Meninos
56,06 (6,34) 55,21-56,91 0,100
Meninas
57,00 (6,81) 56,16-57,84
61
Geral
56,57 (6,61) 55,97-57,16
IMC=índice de massa corporal; CB=circunferência do braço; CC= circunferência da cintura.
A Tabela 6 expõe os valores médios, desvio padrão e intervalos de confiança a
95% das variáveis de composição corporal, além de apresentar o valor de p de cada
variável em relação ao sexo, pelo teste de Kruskal-Wallis. Houve diferenças
estatisticamente significantes (p<0,001) entre os valores de PCT, PCS e AGB e a
variável sexo.
TABELA 6. VALORES MÉDIOS, DESVIOS PADRÃO E INTERVALOS DE CONFIANÇA A
95% DAS VARIÁVEIS DE COMPOSIÇÃO CORPORAL.
Variáveis Média (dp) IC -95% Valor de p
PCT (mm)
Meninos
9,40 (3,13) 8,98-9,82
<0,001
Meninas
10,78 (3,22) 10,38-11,18
Geral
10,14 (3,25) 9,85-10,43
PCS (mm)
Meninos
6,39 (3,00) 5,99-6,79
<0,001
Meninas
7,45 (3,26) 7,04-7,85
Geral
6,96 (3,18) 6,67-7,25
AGB (cm)
Meninos
8,21 (3,87) 7,70-8,73
<0,001
Meninas
9,54 (3,86) 9,06-10,02
Geral
8,93 (3,92) 8,57-9,28
AMB (cm)
Meninos
19,35 (4,64) 18,73-19,97 0,413
Meninas
19,57 (4,46) 19,02-20,12
62
Geral
19,47 (4,54) 19,06-19,88
PCT=prega cutânea tricipital; PCS=prega cutânea subscapular; AGB=área de gordura do braço; AMB=área muscular
do braço.
5.5. Perfil lipídico da coorte
Foi realizada uma análise descritiva dos elementos bioquímicos, calculando
suas médias e desvios padrão, os valores mínimos e máximos para cada variável e o
intervalo de 95% de confiança entre as médias.
O colesterol total (CT) apresentou média de 158,54 ± 29,69; valores mínimo e
máximo de 82,00 mg/dl e 381,00 mg/dl, respectivamente. A média do HDLc foi de
55,32 ± 11,19 mg/dl; valores mínimo e máximo de 29,00 mg/dl e 130,00 mg/dl,
respectivamente. O LDLc apresentou média de 88,89± 26,05, valores mínimo e máximo
de 29,00 mg/dl e 310 mg/dl, respectivamente. A média do TG foi de 71,71 ± 32,13
mg/dl, valor mínimo e máximo de 20,00 mg/dl e 306,00 mg/dl, respectivamente (Tabela
7).
63
TABELA 7. VALORES MÉDIOS, DESVIOS PADRÃO (dp) MÍNIMO E MÁXIMO E
INTERVALOS DE CONFIANÇA DAS VARIÁVEIS BIOQUÍMICAS.
Variáveis
Média (dp)
Mínimo
Máximo
IC -95%
CT (mg/dl) 158,54(29,69) 82 381 155,86-161,23
HDL-c (mg/dl) 55,32(11,19) 29 130 54,31-56,33
LDL-c (mg/dl) 88,89(26.05) 29 310 86,53-91,24
TG (mg/dl) 71,71(32,13) 20 306 68,80-74,61
CT=colesterol total; HDL-c=lipoproteína de alta densidade; LDL-c=lipoproteína de baixa densidade;
TG=triglicerídeos.
5.6. Avaliação da Pressão Arterial
A Tabela 8 mostra que a prevalência de crianças com pressão arterial sistólica
≥95 foi muito alta (35,16%). A prevalência de pressão arterial diastólica ≥95 foi de
5,09%. As meninas apresentaram maior prevalência de PA ≥95, tanto para pressão
arterial sistólica (42,52%), como para diastólica (8,27%). Os valores médios e desvios
padrão da pressão arterial sistólica e da diastólica das crianças da coorte foi de 111,43 ±
12,83 e 58,36 ± 9,32, respectivamente. Houve diferença significativa entre as variáveis
PAS (p=0,001), PAD (p=0,005) e sexo.
64
TABELA 8. DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO E DESVIO PADRÃO (dp) DA PAS e PAD EM
PERCENTIL, SEGUNDO SEXO.
Sexo PAS
1
PAD
2
<95 ≥95 <95 ≥95
N % N % N % N %
Menino (n=218)
160 73,40 58 26,60
215 98,62 3 1,38
Menina (n=254)
146 57,48
108 42,52
233 91,73
21 8,27
Geral (n=472)
306 64,83
166 35,16
448 94,91
24 5,09
Média (dp)
111,43 (12,83)
58,36 (9,32)
Valor de p
*
0,001 0,005
(*) Teste Exato de Fisher; (1)=pressão arterial sistólica; (2)=pressão arterial diastólica
5.7. Relação do peso e do comprimento ao nascer sobre a pressão arterial e a
composição corporal atuais.
Foram realizadas correlações (Pearson) entre as variáveis respostas relacionadas
à antropometria, composição corporal, pressão arterial e as variáveis explanatórias: peso
ao nascer e comprimento ao nascer, distribuídas na Tabela 9.
As variáveis que melhor representam a adiposidade (CC, AGB e IMC)
mostraram uma forte correlação positiva entre si. O peso ao nascer mostrou uma
correlação positiva com as seguintes variáveis antropométricas: Peso (r=0,26), Altura
(r=0,22) e IMC (r=0,21) e composição corporal: CC (r=0,20), AGB (r=0,16), que são
variáveis relacionadas com a adiposidade central.
65
Em relação à pressão arterial, encontrou-se correlação (Pearson) mais forte da
pressão arterial sistólica com as variáveis antropométricas e de composição corporal do
que em relação a pressão arterial diastólica.
Não houve correlação significante entre peso ao nascer e pressão arterial
sistólica e diastólica. Resultado semelhante verificou-se para a variável: comprimento
ao nascer em relação as pressões atuais(Tabela 9).
TABELA 9. COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE PEARSON (r) E VALORES DE (p) ENTRE
PESO AO NASCER E AS VARIÁVEIS ESTUDADAS.
Variáveis
PAS
PAD
Peso
Altura
CC IMC AGB PN CN
PAS 1
PAD 0.73
*
1
Peso 0.29* 0.18* 1
Altura 0.20* 0.17* 0,73* 1
CC 0.30* 0.19* 0.90* 0.52* 1
IMC 0.27* 0.14 0.85* 0.28* 0.88* 1
AGB 0.26* 0.15* 0.81* 0.41* 0.86* 0.84* 1
PN
-0.06 -0.06 0.26* 0.22* 0.20* 0.21* 0.16* 1
CN -0.07 -0.05 0.17* 0.19* 0.11**
0.09 0,07 0,76
1
Coeficiente de Pearson (* p<0,001); Coeficiente de Pearson (** p=0,01); PAS (pressão arterial sistólica); PAD
(pressão arterial diastólica); CC (circunferência da cintura); IMC (indice de massa corpórea); AGB (área de gordura
do braço); PN (peso ao nascer); CN (comprimento ao nascer).
As figuras 5 e 6 ilustram os resultados apresentados na Tabela 10 e 11,
mostrando a análise de regressão simples da pressão arterial sistólica (Figura 5;
Tabela 10) e da pressão arterial diastólica (Figura 6; Tabela 11) em relação ao peso
ao nascer. Verifica-se que não houve relação inversa significante, mas que é possível
observar o coeficiente negativo (β = -0,0016 para PAS e β = -0,0012 para PAD).
66
FIGURA 5. REGRESSÃO LINEAR DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA - PAS, SEGUNDO
PESO AO NASCER.
FIGURA 6
.
REGRESSÃO LINEAR DA PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA – PAD,
SEGUNDO PESO AO NASCER.
R
2
=0,004; p=0,184
60
80
100
PAS
120
140
160
1000
2000
3000
4000
5000
Peso ao nascer
R
2
=0,004; p=0,161
20
40
PAD
60
80
100
1000 2000
3000
4000
5000
Peso ao nascer
67
TABELA 10. REGRESSÃO LINEAR DA
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
(PAS).
COEFICIENTES, ERROS PADRÃO, INTERVALOS DE CONFIANÇA E NÍVEIS
DESCRITIVOS DO TESTE.
Variável Coeficiente
Erro Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Peso ao Nascer
-0,0016 0,001 0,0040 0,0008
0,184
Constante
116,65 3,967 108,85 124,44 0,000
Regressão múltipla
*
Peso ao Nascer
-0,0029 0,0012 -0,0053 -0,0005 0,016
Sexo 1,6324 1,1525 -0,6324 3,8973 0,157
Índice de Massa Corpórea
1.6017 0,2483 1,1138 2,0897 0,000
Constante
0,148 0,007 0,134 0,161 0,000
Variável Coeficiente
Erro Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Comprimento ao Nascer
-0,4248 0,2702 -0,9558
0,1062
0,117
Constante
131,911 13,015 106,335
157,488
0,000
Regressão múltipla
*
Comprimento ao Nascer
-0,5152 0,2631 -1,0323 0,0018 0,051
Sexo
1,7459 1,1703 -0,5540 4,0458 0,136
Índice de Massa Corpórea
1,5732 0,2469 1,0879 2,0585 0,000
Constante
108,50 13,261 82,84 134,56 0,000
(*) As variáveis: idade em meses (p=0,22), HDLc (p=0,98), colesterol total (p=0,21), renda per capita (p=0,49),
escolaridade da mãe (p=0,35) foram sequencialmente excluídas do modelo por não apresentarem associação com a
variável dependente.
A Tabela 10 apresenta, além da análise de regressão simples, a análise de
regressão múltipla explorando a variável resposta pressão arterial sistólica, notando-
se significância no modelo final para as variáveis: índice de massa corpórea e peso
68
ao nascer. Houve uma associação no limite de significância entre PAS e
comprimento ao nascer (p = 0.051).
Realizou-se o estudo da interação entre sexo x peso ao nascer e índice de
massa corpórea x peso ao nascer, porém não se encontrou nenhuma interação entre
estas variáveis, mostrando que sexo e índice de massa corpórea são fatores de
confusão, mas não modificam o efeito do peso ao nascer sobre a pressão arterial
sistólica.
TABELA 11. REGRESSÃO LINEAR DA PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA (PAD).
COEFICIENTES, ERROS PADRÃO, INTERVALOS DE CONFIANÇA E NÍVEIS DESCRITIVOS DO
TESTE.
Variável Coeficiente
Erro Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Peso ao Nascer
-0,0012 0,0009 0,0030 0,0004
0,161
Constante
62,35 2,87 56,70 68,01 0,000
Regressão múltipla
*
Peso ao Nascer
-0,0014 0,0009 -0,0032 0,0003 0,126
Sexo
2,5725 0,8574 0,8877 4,2573 0,003
Índice de Massa Corpórea
0,5827 0,1847 0,2197 0,9457 0,002
Constante
0,148 0,007 0,134 0,161 0,000
Variável Coeficiente
Erro Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Comprimento ao Nascer
-0,2084 0,1959 -0,5935
0,1767
0,288
Constante
68,39 9,44 49,85 86,94 0,000
Regressão múltipla
*
69
Comprimento ao Nascer
-0,1655 0,1954 -0,5494 0,2184 0,397
Sexo
2,7758 0,8690 1,0681 4,4835 0,001
Índice de Massa Corpórea
0,5705 0,1833 0,2102 0,9309 0,002
Constante
52,96 9,85 33,61 72,31 0,000
(*) As variáveis: idade em meses (p=0,24), colesterol HDL (p=0,67), colesterol total (p=0,45), renda per capita
(p=0,54), escolaridade da mãe (p=0,21) foram sequencialmente excluídas do modelo por não apresentarem
associação com a variável dependente.
Na Tabela 11, os dados da análise de regressão simples mostram que
nenhuma diferença foi encontrada para peso ao nascer e pressão arterial diastólica
(PAD), e o mesmo foi observado para a variável explanatória: comprimento ao
nascer, nesse modelo.
Na regressão múltipla, somente as variáveis sexo e índice de massa corpórea
apresentaram efeitos significantes na PAD e o peso ao nascer e comprimento ao
nascer parecem não influenciar a PAD atual.
Realizou-se o estudo da interação entre sexo e o peso ao nascer e também do
índice de massa corpórea com o peso ao nascer, porém não se encontrou nenhuma
interação entre estas variáveis, mostrando que sexo e índice de massa corpórea são
fatores de confusão, mas não modificam o efeito do peso ao nascer sobre a pressão
arterial diastólica. O mesmo foi feito com a variável explanatória: comprimento ao
nascer e encontraram-se resultados semelhantes.
70
TABELA 12. REGRESSÃO LINEAR DA
ÁREA DE GORDURA DO BRAÇO
(AGB).
COEFICIENTES, ERROS PADRÃO, INTERVALOS DE CONFIANÇA E NÍVEIS
DESCRITIVOS DO TESTE.
Variável Coeficiente
Erro Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Peso ao Nascer
0,0013 0,0003 0,0006 0,0020
0,001
Constante
4,80 1,20 2,45 7,16 0,000
Regressão múltipla
*
Peso ao Nascer
0,0001 0,0002 -0,0003 0,0005 0,710
Sexo 1,0513 0,1965 0,6652 1,4374 0,000
Índice de Massa Corpórea
1,3909 0,0423 1,3077 1,4741 0,000
Constante
-15,11 0,92 -16,91 -13,30 0,000
Variável Coeficiente
Erro Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Comprimento ao Nascer
0,1252 0,0828 -0,0374
0,2879
0,131
Constante
2,90 3,99 -4,93 10,73 0,467
Regressão múltipla
*
Comprimento ao Nascer
0,0290 0,0452 -0,0599 0,1180 0,521
Sexo
1,0795 0,2013 0,6839 1,4750 0,000
Índice de Massa Corpórea
1,3890 0,0425 1,3055 1,4724 0,000
Constante
-16,27 2,28 -20,75 -11,78 0,000
(*) As variáveis: idade em meses (p=0,18), HDLc (p=0,77), colesterol total (p=0,16), renda per capita (p=0,57),
escolaridade da mãe (p=0,40) foram sequencialmente excluídas do modelo por não apresentarem associação com a
variável dependente.
Os resultados da análise de regressão simples para a área de gordura do braço
(Tabela 12), mostram diferença significativa entre o peso ao nascer e a AGB. O
comprimento ao nascer não mostrou associação significante com a AGB na análise
simples.
71
No ajuste do modelo as variáveis sexo e indice de massa corpórea estão mais
fortewmente associadas com a AGB. Porém, nota-se que as variáveis explanatórias
principais: peso ao nascer e comprimento ao nascer perdem seu efeito no modelo
ajustado.
TABELA 13. REGRESSÃO LINEAR DA
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA
(CC).
COEFICIENTES, ERROS PADRÃO, INTERVALOS DE CONFIANÇA E NÍVEIS
DESCRITIVOS DO TESTE.
Variável Coeficiente
Erro Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Peso ao Nascer
0,0027 0,0006 0,0015 0,0039
0,000
Constante
47,88 2,00 43,94 51,83 0,000
Regressão múltipla
*
Peso ao Nascer
0,0003 0,0003 -0,0003 0,0008 0,359
Idade (meses)
0,1003 0,0176 0,0656 0,1350 0,000
Índice de Massa Corpórea
2,4573 0,0614 2,3366 2,5779 0,000
Constante
8,63 1,82 5,06 12,19 0,000
Variável Coeficiente
Erro Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Comprimento ao Nascer
0,3317 0,1389 0,0587 0,6047
0,017
Constante
2,90 3,99 -4,93 10,73 0,467
Regressão múltipla
*
Comprimento ao Nascer
0,1165 0,0641 -0,0095 0,2426 0,070
Idade (meses)
0,0997 0,0178 0,0648 0,1347 0,000
Índice de Massa Corpórea
2,4613 0,0609 2,3415 2,5811 0,000
Constante
3,86 3,50 -3,02 10,75 0,270
(*) As variáveis: sexo (p=0,18), HDLc (p=0,42), colesterol total (p=0,32), renda per capita (p=0,73), escolaridade da
mãe (p=0,40) foram sequencialmente excluídas do modelo por não apresentarem associação com a variável
dependente.
72
Na tabela 13, nota-se que na regressão simples, as variáveis: peso ao nascer e
comprimento ao nascer exercem efeito significante sobre a circunferência da cintura (CC).
No entanto, as variáveis que permaneceram no modelo final, idade e índice de
massa corpórea, mostraram forte relação com circunferência da cintura, inclusive fazendo
com que as variáveis explanatórias: PN e CN percam o efeito significante sobre a variável
resposta estudada: circunferência da cintura. As variáveis: idade e índice de massa corpórea
não apresentaram interação com peso ou comprimento ao nascer, mas podem ser
consideradas como fator de confusão.
TABELA 14. REGRESSÃO LINEAR DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC).
COEFICIENTES, ERROS PADRÃO, INTERVALOS DE CONFIANÇA E NÍVEIS
DESCRITIVOS DO TESTE
.
Variável Coeficiente
Erro
Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Peso ao Nascer
0,0010 0,0002 0,0006 0,0014
0,000
Constante
12,74 0,71 11,35 14,13 0,000
Regressão múltipla
*
Peso ao Nascer
0,0010 0,0002 0,0006 0,0014 0,000
Idade (meses)
0,0202 0,0132 -0,0057 0,0462 0,127
Constante
11,13 1,26 8,64 13,62 0,000
Variável Coeficiente
Erro
Padrão
IC (95%) p
Regressão simples
Comprimento ao Nascer
0,0967 0,0492 0,0001 0,1933
0,050
Constante
2,90 3,99 -4,93 10,73 0,467
Regressão múltipla
*
73
Comprimento ao Nascer
0,1020 0,0492 0,0054 0,1987 0,038
Idade (meses)
0,0233 0,0137 -0,0035 0,0502 0,088
Constante
9,19 2,66 3,96 14,42 0,001
(*) As variáveis: sexo (p=0,34), HDLc (p=0,37), colesterol total (p=0,23), renda per capita (p=0,24), escolaridade da
mãe (p=0,74) foram sequencialmente excluídas do modelo por não apresentarem associação com a variável
dependente.
FIGURA 7. REGRESSÃO LINEAR DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA – IMC, SEGUNDO
PESO AO NASCER.
A figura 7 ilustra os resultados apresentados na Tabela 14, mostrando a análise
de regressão simples do índice de massa corpórea em relação ao peso ao nascer.
Verifica-se que houve relação significante, sendo possível observar o coeficiente
positivo no valor de β = 0,0016.
R
2
= 0,05 ; p = 0,000
10
15
IMC
20
25
30
1000
2000
3000
4000
5000
Peso ao nascer
74
Os resultados da análise de regressão para índice de massa corpórea (Tabela
14), tanto no modelo simples quanto no modelo ajustado, mostram diferença
significativa entre o indice de massa corpórea e as variáveis peso e comprimento ao
nascer. Neste caso, a única variável que continuou no modelo final foi a idade em meses
da criança, porém não se evidenciou, diferenças significativas entre idade e índice de
massa corpórea.
75
D
ISCUSSÃO
76
6.0. DISCUSSÃO
6.1. Comentários Gerais
No Brasil, há uma preocupação básica com a atenção à saúde/doença na infância
e na adolescência. Sua boa prática tem impacto significativo na redução da
morbimortalidade em toda a faixa etária pediátrica, com declínio da desnutrição e de
várias doenças infecciosas. Assim, em razão do aumento da expectativa de vida nas
últimas décadas, o grande desafio agora passa a ser a prevenção de doenças crônicas do
adulto e do idoso, que na sua maior parte tem raízes na infância ou mesmo na vida intra-
uterina.
Nos últimos anos, um conjunto crescente de evidências tem sustentado a idéia de
que distúrbios ocorridos em períodos críticos do desenvolvimento fetal podem
determinar alterações permanentes ou de longo prazo na fisiologia ou morfologia de um
determinado órgão (ASHTON 2000). Importantes linhas de pesquisa surgiram na busca
de uma melhor compreensão das doenças cardiovasculares, a partir da demonstração da
associação do baixo peso ao nascer e o desenvolvimento de hipertensão arterial na idade
adulta (BOMFIM 2005).
Este estudo foi realizado com o propósito de verificar a influência do peso ao
nascer sobre a pressão arterial e a composição corporal de crianças na idade de 5 a 8
anos.
Tendo em vista a necessidade de estudos que contribuam para a prevenção e a
detecção precoce de fatores de risco em crianças, de modo a proporcionar intervenções
que permitam uma melhor qualidade de vida para o adulto, no futuro.
77
Os estudos de coorte são ideais para avaliar a relação entre exposição e doença,
pois permitem o acompanhamento dos participantes ao longo do tempo. Entretanto, essa
vantagem pode constituir ponto crítico devido às perdas no decorrer do seguimento, que
podem comprometer os resultados obtidos.
Uma das formas de avaliar o comprometimento dessa possível limitação é
realizar a comparação de algumas variáveis que caracterizam a população estudada com
a dos indivíduos que não prosseguiram no estudo e são designados como perdas. No
presente estudo, não se observou diferença estatística entre os dois grupos, exceto para a
variável idade da criança, a qual no grupo de perda as crianças apresentaram-se com
menor idade. Sugere-se que a necessidade de colheita de sangue principalmente nas
crianças menores foi um fator que contribuiu para as perdas na coorte. No entanto, esta
variável não interfere ou diferencia os dois grupos, evidenciando-se que as crianças que
permaneceram no estudo constituíram amostra representativa da população
originalmente selecionada, sem prejuízo para os resultados apresentados.
Portanto, a análise comparativa de algumas variáveis de interesse verificadas nas
crianças da coorte e no grupo de crianças desistentes, permite-nos inferir que apesar de
um percentual elevado de perda (27,3%), a validade interna do estudo foi resguardada,
uma vez que não foram encontradas diferenças significativas entre as duas populações
(crianças participantes vs desistentes).
78
6.2.
Características socioeconômicas e demográficas da coorte
Ao analisar a complexa rede de causalidade do estado de nutrição infantil,
evidenciam-se os fatores básicos que o condicionaram e sua relação com as variáveis
socioeconômicas das famílias. Fatores socioeconômicos, sociais e biológicos têm sido
constantemente relacionados com índices de déficit nutricional em variados contextos
(UNICEF 2001).
As condições de renda e de escolaridade observadas neste estudo caracterizaram
a população como de baixo poder aquisitivo, uma vez que a maioria dos pais estudaram
5 a 8 anos completos, o que corresponde ao ensino fundamental e que 45,55% das
crianças eram mantidas com renda familiar mensal de 1 a 3 salários mínimos. A renda
média per capita dessas famílias era menor que 1 salário mínimo (SM - R$ 331,03),
com 66,95% deles recebendo menos de 1 salário por pessoa. Vale ressaltar que, estes
resultados refletem o perfil de renda familiar mensal apresentados na Pesquisa Nacional
por amostras de Domicílios (PNAD) realizada no país nos anos de 2002 e 2003 pelo
IBGE (2004) onde 29,2% da população do estado de São Paulo apresentou de 1 a 2
salários mínimos como renda familiar mensal.
No entanto, a renda é uma informação difícil de ser obtida, sobretudo em
populações de baixas condições de vida, onde predomina a informalidade das atividades
econômicas. O caráter aleatório da ocupação e da renda por diferentes pessoas de uma
mesma família, faz desse indicador uma variável insegura, com o agravante do viés que
pode ser induzido por interesses próprios dos entrevistados, substimando ou
superestimando os valores reais dos orçamentos domésticos.
79
Os dados sobre as condições de moradia e saneamento básico da coorte
mostraram que a população estudada apresentava condições de moradias satisfatórias,
no que se refere à construção dos domicílios, ao abastecimento de água e energia
elétrica e ao sistema de coleta de lixo. Ressaltando o perfil de condição de moradia da
população brasileira, obtido pela última Pesquisa de Orçamentos Familiares realizada
no país, para os anos de 2002 e 2003 (IBGE 2004). Segundo essa pesquisa, no Brasil
urbano, os serviços de água, coleta de lixo, iluminação pública, energia elétrica e
drenagem foram considerados bons para a maioria das famílias entrevistadas.
6.3. Medidas antropométricas e idade gestacional ao nascer
A prevalência de baixo peso ao nascer (5,7%) neste estudo, mostra uma
concordância com outros resultados obtidos, que encontraram uma importante redução
da prevalência de baixo peso ao nascer no Brasil. Em 1989, de cada 100 crianças que
nasciam 10 pesavam menos de 2,5 kg (10%). Em 1996, esse índice foi reduzido para
9,2%, embora seja relevante lembrar que todos os anos, no Brasil, 270 mil bebês ainda
nascem com baixo peso (IBGE 2004).
Vale ressaltar que estes dados de peso ao nascer foram coletados entre os anos
de 1997 e 2000, na cidade de Jundiaí, estado de São Paulo. E que no primeiro estudo
(RONDÓ 2003) não foram incluídas mulheres com gestação de risco, o que pode ter
colaborado com a baixa prevalência de baixo peso ao nascer no estudo original.
Ao avaliar o peso ao nascer médio da coorte (3208,16g), verifica-se que os
valores são superiores ao encontrado por MONTEIRO et al (2000), para o município de
80
São Paulo (3160,0g). É também relevante a prevalência de 26,27% de crianças que
nasceram com peso deficiente ou insuficiente (2500 – 2999g), nesta coorte, o que
constitui fator de preocupação para o potencial crescimento e desenvolvimento das
crianças, além do aumento no risco de morbimortalidade e de atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor (DEWEY 1998).
Houve uma associação estatisticamente significante (p=0,042) entre PN e sexo.
Concordando com o estudo de ALBERMAN & EVANS 1992, que mostrou uma
distribuição masculina do PN deslocando-se consistentemente no sentido dos pesos
maiores, em comparação ao sexo feminino.
A prevalência de crianças que nasceram com RCIU ou PIG – pequenas para
idade gestacional foi de 13,57% e grandes para a idade gestacional – GIG foi de 4,81%.
A classificação foi realizada segundo a relação do peso ao nascer com idade gestacional,
considerando-se os pontos de corte ≤ ao percentil 10 e ≥ ao percentil 90 para classificá-
las como PIG e GIG, respectivamente (WILLIANS et al 1982). A proporção de pré-
termo encontrada nesta coorte foi de 2,62% em 457 nascimentos, valor inferior ao
encontrado no estudo de COSTA & GOUTLIEB (1998), realizado em municípios do
estado de São Paulo, que variou de 4,8% e 9,0%.
Muitas das causas de RCIU ou de nascimento PIG são preveníveis. No nosso
meio, a desnutrição materna, o tabagismo, o uso de drogas e as doenças infecciosas são
as causas principais de comprometimento do crescimento fetal e podem ser evitadas. As
consequências biológicas de ter nascido pequeno podem ser observadas já na infância,
com a não recuperação do crescimento e, na vida adulta, com o aparecimento de
doenças cardiovasculares e metabólicas (HALES et al 1992).
81
6.4. Estado Nutricional
6.4.1. Antropometria e Composição Corporal
Na área das ciências da saúde, principalmente da Nutrição, um dos
procedimentos básicos de diagnóstico é a antropometria; considerando-se que a carência
ou excesso de alguns nutrientes é a principal causa das doenças crônico-degenerativas,
tais como obesidade, hipertensão, cardiopatias, diabetes, câncer, problemas circulatórios
e renais; as quais, representam um verdadeiro flagelo à humanidade, tanto no passado
quanto no presente.
No presente estudo, utilizando-se o percentil do IMC da população de referência
(CDC 2000) para classificação do estado nutricional, obteve-se uma freqüência alta de
baixo peso (9,54%), concomitante a altas proporções de “risco de sobrepeso” (14,19%)
e sobrepeso (8,47%). A soma destes dois percentuais revela uma freqüência de crianças
com excesso de peso corporal de 22,66%.
Ao contrário do que ocorre para a população adulta, não há consenso sobre os
critérios antropométricos mais adequados para classificar o estado nutricional de
crianças. Existem vários pontos de corte e critérios de classificação para diferentes
populações, tornando difícil a comparação das prevalências de desnutrição, de risco de
sobrepeso (denominado em muitos estudos de sobrepeso) e sobrepeso (denominado
também de obesidade) aqui encontrados. Não foi localizado, qualquer artigo brasileiro
utilizando o percentil de IMC em relação à população de referência CDC 2000 para uma
população com idade de 5 a 8 anos, semelhante ao nosso estudo.
82
No entanto, comparando-se os resultados aqui apresentados com os do ENDEF
(Estudo Nacional de Despesa Familiar) e do PNSN (Plano Nacional de Saúde e
Nutrição), percebe-se que no Brasil, no decorrer das duas últimas décadas, existe além
dos já antigos e habituais quadros de desnutrição, o surgimento de sobrepeso e
obesidade, inclusive; entre as faixas etárias de nossos pré-escolares, escolares e
adolescentes (MONTEIRO 2000, SICHIERI 1992).
Ao verificar nesse estudo, a presença de baixo peso em menor proporção que o
excesso de peso, confirma a existência da transição nutricional, caracterizada nos
últimos anos pela redução da desnutrição e aumento da obesidade em diferentes países.
No presente estudo, houve uma grande semelhança das medidas antropométricas
entre os sexos, com uma diferença estatisticamente significante nas medidas de
circunferência do braço. Ao comparar os valores médios aqui apresentados com os
valores de referência (CDC 2000) verificou-se uma semelhança entre as medidas. No
entanto, ressalta-se que este é um padrão de referência americano, mas que é
considerado uma amostra representativa, selecionada de forma adequada, tendo sido
recomendado pela Organização Mundial da Saúde.
Diversos estudos publicados na última década confirmam a importância da
distribuição da gordura corporal como melhor preditor para o risco cardiovascular do
que a obesidade generalizada (LI et al 2006).
Os indicadores antropométricos mais utilizados para o diagnóstico da obesidade
centralizada são a relação entre as medidas das circunferências cintura e do quadril
(RCQ) e a medida da circunferência da cintura (CC). A CC é melhor indicadora da
massa adiposa visceral, estando fortemente relacionada com as doenças
cardiovasculares. Neste trabalho, apresentamos os valores de CC para esta população
83
com média de 56,57 cm, não havendo diferença estatisticamente significante entre os
sexos. Não existem pontos de corte e distribuição de referência para esta medida
antropométrica, para que possa ser comparada com nossos achados.
MAST et al (1998), avaliando a composição corporal por medidas
antropométricas, observou que diferenças entre os sexos, na massa de gordura e na
distribuição de gordura corporal foram óbvias em crianças com idade de 5 a 7 anos. Em
nosso estudo, perceberam-se valores maiores de medidas de composição corporal,
relacionadas à adiposidade (PCT, PCS e AGB) para meninas, com diferenças
estatisticamente significante (p<0,001).
6.5. Perfil Lipídico da Coorte
O presente estudo determinou a distribuição dos lipídeos séricos em amostra
representativa de crianças, assim como a associação destas com o peso ao nascer. Os
níveis de lipídeos e lipoproteínas séricos sofrem profundas mudanças durante o
crescimento e o desenvolvimento, havendo duas fases de aumento expressivo de seus
níveis: até o 2º ano de vida e durante a maturação sexual (BERTRAIS 2000).
Para população pediátrica, os valores de referência para o perfil lipídico de
acordo com a I Diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência são:
colesterol total < 150 mg/dL; LDL-C < 100 mg/dL; HDL-C ≥ 45 mg/dL e triglicérides <
100 mg/dL (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2005).
As crianças avaliadas apresentaram uma média de colesterol total (CT) superior
aos valores de referência propostos para a faixa etária de 2 a 19 anos (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2005). Quando algum dos componentes do perfil
lipídico apresentam concentrações acima dos valores de referência, caracteriza-se como
84
um quadro de dislipidemia. No entanto, os valores de HDL colesterol, triglicérides e
LDL colesterol tiveram valores inferiores aos de referência.
Neste trabalho verificamos a relação estatisticamente significante entre sexo
apenas para HDL – colesterol, com valores mais baixos no sexo feminino. Importantes
estudos epidemiológicos nacionais e internacionais sobre distribuição de lipídeos nas
crianças mostram níveis elevados de todas as lipoproteínas e lipídeos no gênero
feminino, independente da idade ou cor da pele (MORRISON 1999).
De acordo com a classificação da I Diretriz de prevenção da aterosclerose na
infância e adolescência (2005), observou-se que a prevalência de crianças com elevadas
concentrações de HDL-c foi substancialmente superior a outros estudos com amostras
regionalizadas (GERBER e ZIELINSKY 1997, GIULIANO et al 2005, GUEDES et al
2006, RIBEIRO et al 2006). No estudo de GUEDES et al (2006) utilizaram-se 35
mg/dL como valor de referência e nos estudos de GERBER e ZIELINSKI (1997) e
RIBEIRO et al (2006) utilizaram-se 40 mg/dl como valores de referência de HDL-c,
diferentes do utilizado em nosso estudo.
Exames em adultos jovens demonstram que lesões ateroscleróticas estão
comumente presentes em artérias coronárias em indivíduos com menos de vinte anos, o
que sugere que a gênese da aterosclerose muitas vezes se inicia na infância e
adolescência. Neste sentido, estudos epidemiológicos conduzidos com crianças e
adolescentes têm evidenciado como principais fatores de risco para doenças
cardiovasculares a hipertensão arterial e as concentrações elevadas de colesterol e
lipoproteínas no sangue (BROTONS et al 1998).
85
6.6. Avaliação da Pressão Arterial
A mensuração da pressão arterial em crianças é mais variável do que em adultos.
Portanto, uma criança classificada em uma ocasião como hipertensa ou portadora de
hipertensão limítrofe pode apresentar valores dentro da faixa normal após vários dias ou
semanas (NHBPEP 2004). A regra, portanto, é extrema cautela na interpretação de
mensurações ocasionais de pressão sanguínea em indivíduos jovens.
A prevalência de crianças com pressão arterial sistólica ≥95 foi muito alta
(35,16%). A prevalência de pressão arterial diastólica ≥95 foi de 5,09%. Foi possível
observar maior prevalência de meninas com PA ≥95, tanto para pressão arterial sistólica
(42,52%), como para diastólica (8,27%), mas não houve diferença significante entre os
sexos.
No entanto, é importante lembrar que níveis pressóricos elevados devem ser
confirmados em visitas repetidas antes de caracterizar o sujeito como hipertensos. A
variabilidade nas mensurações de pressão sanguínea em crianças está relacionada aos
mecanismos biológicos que a regulam. Alguns dos mecanismos de regulação agem
apenas a curto prazo e de maneira praticamente aguda, enquanto outros estão
envolvidos na manutenção e controle da pressão sanguínea a longo prazo
(SCHREUDER & NAUTA 2007, BARKER 2006).
A confirmação dos elevados níveis pressóricos é necessária, pois altos níveis de
pressão arterial tendem a diminuir em subseqüentes mensurações, como resultado de
efeito de redução da ansiedade do paciente, por exemplo. Portanto, para uma
caracterização mais precisa do nível de pressão arterial o ideal é realizar uma média de
mensurações múltiplas tiradas através de semanas e meses (NHBPEP 2004).
86
6.7. Relação do peso e comprimento ao nascer com a pressão arterial e
composição corporal
Encontrou-se associação negativa significante entre peso ao nascer e pressão
arterial sistólica em crianças de 5 a 8 anos de idade. Os valores indicam que
estatisticamente essas variáveis têm relação inversa entre si, mas que a variável peso ao
nascer, isoladamente, não prediz elevação da PAS.
O peso ao nascer é apenas uma medida bruta do crescimento fetal e da nutrição
intra-uterina; outros índices como perímetro cefálico, peso placentário, relação peso
placentário/peso ao nascer refletem com maior precisão o tempo, a gravidade e a
resposta do feto ao agravo intra-uterino (ADABAG 2001) e devem também ser
explorados em estudos subseqüentes. Os dados antropométricos do recém-nascido
foram coletados no estudo principal de RONDÓ (2003) e poderão ser utilizados em
análise posterior.
Os nossos achados mostram que o PN tem associação com a PAS na idade atual
das crianças, mas que essa relação é dependente de outros fatores como o sexo e o
índice de massa corpórea. Os resultados de estudos que investigam a relação da pressão
arterial elevada com o peso ao nascer são controversos e existem poucos dados na
literatura internacional que avaliem crianças na faixa etária semelhante a essa
população.
ROSTAND et al (2005) avaliaram crianças de 5 anos de idade e verificaram
uma associação inversa significante entre peso ao nascer e pressão arterial elevada em
crianças de cor branca, mas não encontraram para crianças negras, sugerindo que a etnia
87
possa influenciar os resultados. No entanto, PEARCE & O´SULLIVAN (2003) não
encontraram relação estatisticamente significante entre peso ao nascer e variação da
pressão arterial sistólica ou diastólica em 976 crianças e adolescentes de 7 a 16 anos de
idade, mesmo após ajustes de possíveis variáveis de confusão.
As explicações para esses resultados discordantes da clássica hipótese proposta
por Barker poderiam ser associadas a outros fatores que influenciam diretamente os
níveis pressóricos das crianças. O comprometimento do peso nos primeiros anos de
vida, a ausência de aleitamento materno, a idade, a velocidade de recuperação pondero-
estatural de recém-nascidos com baixo peso, também poderiam contribuir para elevar os
níveis de pressão arterial (SINGHAL et al 2001), mais do que o peso ao nascer de forma
isolada.
Alguns estudos mostram maiores riscos de morte por doença coronariana em
homens que apresentaram menor peso com um ano de idade, sugerindo que o período
crítico, de maior influência da nutrição nas doenças cardiovasculares se estende da fase
intra-uterina até o primeiro ano de vida pós-natal (BARKER et al 1989).
Ao avaliar o impacto do comprimento ao nascer sobre a pressão arterial,
observamos que este apresenta menor efeito tanto para pressão arterial sistólica como
diastólica. Observa-se que na regressão múltipla o índice de massa corpórea aumenta
esse efeito para a pressão sistólica, pela associação do peso ao nascer com o índice de
massa corpórea atuais. Ao verificar a interação entre peso ao nascer e índice de massa
corpórea, não se observa significância, constatando que o IMC também é um fator de
risco independente para elevação da PAS.
O estudo de LAW et al 2000 mostrou que o aumento da pressão arterial em
crianças de três populações distintas da China, América do Sul e América Central estão
88
relacionados à redução do tamanho corporal ao nascer. Eles verificaram que para a
população do Chile, ao ajustar a pressão arterial segundo peso atual, houve um aumento
de um milímetro de mercúrio (1 mmHg) na PA para cada centímetro (cm) de redução
no comprimento ao nascer. Os resultados do estudo de Jundiaí não sustentam essa idéia,
verificando-se que o comprimento ao nascer não se relacionou com a PA. Outros
estudos relatam que medidas adequadas de comprimento ao nascer seria fator protetor
em relação ao desenvolvimento de hipertensão arterial e doenças cardiovasculares
(GASKIN et al 2000, LEON et al 2000).
No que se refere à análise do peso ao nascer com a composição corporal, este
estudo mostrou que a área de gordura do braço, circunferência da cintura e IMC
apresentam uma relação positiva com peso ao nascer. Na regressão múltipla ocorre uma
perda dessa significância ao incluir no modelo, principalmente o índice de massa
corpórea, que isoladamente apresenta uma maior associação com o aumento da pressão
arterial sistólica ou diastólica.
A obesidade é uma das principais causas de elevação da pressão arterial em
crianças e adolescentes, favorecendo complicações cérebro-vasculares e
cardiovasculares futuras. SOROF et al 2004, mostraram que a hipertensão arterial
aumenta progressivamente com o índice de massa corpórea, com prevalências de 2% no
percentil 5 de índice de massa corpórea e de 11% no percentil 95 de índice de massa
corpórea.
A importância da distribuição de gordura como fator de risco para doenças
cardiovasculares em adultos é bem documentada. Um padrão de excesso de gordura na
região abdominal, integrando a síndrome metabólica, é associado com risco elevado
89
para doença cardiovascular, como a hipertensão, quando comparado com padrão de
depósito periférico de gordura (DANIELS et al 1999).
Encontrou-se uma correlação positiva entre as medidas de circunferência da
cintura e área de gordura do braço e as pressões arteriais sistólica ou diastólica,
enquanto que o IMC correlacionou-se apenas com pressão arterial sistólica, sugerindo a
importância do depósito periférico de gordura e do excesso de gordura abdominal na
associação de maior risco de doença cardiovascular, incluindo a elevação da pressão
arterial.
Ressalta-se que as crianças estudadas apresentavam uma faixa etária muito
homogênea, com média de idade de aproximadamente 6 anos, e que estudos mostram
que essa relação inversa de pressão arterial e PN é melhor identificada a partir da
adolescência. GIULIANO et al (2005) afirmam que a partir de 1 ano de idade, a pressão
arterial sistólica se eleva progressivamente até a adolescência. Porém, a pressão arterial
diastólica se eleva após os 5 ou 6 anos de idade, proporcional à sistólica e, semelhante
ao que encontramos, os coeficientes de correlação da pressão arterial sistólica, idade e
índices antropométricos são maiores que os observados para a pressão arterial
diastólica
.
De acordo com os dados apresentados, torna-se evidente que o peso e
comprimento ao nascer apresentam associação significante com o IMC, PAS e sexo. No
entanto não se pode predizer, com estes resultados, que uma criança com pesos mais
baixos ao nascimento terá consequentemente alterações metabólicas ou fatores de risco
cardiovasculares como elevação da pressão arterial na infância, adolescência ou idade
adulta.
90
Identificou-se que o peso ao nascer, precisa ser ainda mais explorado como fator
de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, principalmente, ao
estudar sua relação com a PA. Essa relação de PA x PN é difícil de ser investigada, pois
muitas variáveis socioeconômicas, ambientais e biológicas podem interferir nos
resultados devendo-se controlar pelos potenciais fatores de confusão, como fizemos em
nossas análises.
Estudos como este motiva a investigação e o diagnóstico precoce da restrição de
crescimento na fase fetal e sua prevenção por meio de medidas de simples execução
como o acompanhamento do exame pré-natal e do crescimento e desenvolvimento na
infância. A vigilância mais rigorosa de profissionais de saúde na promoção do estado
nutricional adequado, especialmente nos primeiros anos de vida precisam ser
incentivados na prática de saúde pública.
91
C
ONCLUSÃO
92
7.0. CONCLUSÕES
Os resultados do presente estudo mostram que:
• O peso ao nascer tem uma associação inversa com pressão arterial sistólica, mas
não mostra influência na pressão arterial diastólica.
• O peso ao nascer associou-se positivamente com índice de massa corpórea,
circunferência da cintura e área de gordura do braço.
• Apesar da associação positiva entre peso ao nascer e índice de massa corpórea,
verificou-se que não há interação entre estas duas variáveis, mostrando que são
fatores de risco independentes para a elevação da pressão arterial.
• É evidente que o peso ao nascer apresenta associação significante com a PAS,
IMC, AGB, CC e sexo. No entanto, não podemos predizer pelos resultados
encontrados, que uma criança com pesos mais baixos ao nascimento, terá
maiores valores de PA e/ou alterações metabólicas na infância, adolescência ou
idade adulta.
• Ao avaliar o impacto do comprimento ao nascer sobre a pressão arterial,
observou-se que este possui menor influência tanto para a pressão arterial
sistólica como para a diastólica.
• O comprimento ao nascer apresenta associação positiva com índice de massa
corpórea e circunferência da cintura.
93
8.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nas últimas décadas, houve grandes mudanças no perfil nutricional das
populações, caracterizada pelo aumento das doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) e redução das doenças infecciosas entre adultos e crianças, assim como pela
ocorrência simultânea de ambas nas regiões em desenvolvimento.
Estudos têm sugerido uma associação entre hipertensão arterial, obesidade e
dislipidemias na infância e na vida adulta e maior risco para desenvolver as DCNT.
Diversos fatores têm sido associados a esse fenômeno, entre esses, o peso ao nascer,
tornando-o um dos mais importantes temas de Saúde Pública da atualidade (BARKER
DJP 2007).
Contudo, o tema proposto para estudo ainda é controverso, sendo que algumas
publicações apresentam pontos discordantes e outros que evidenciam uma associação
negativa do peso ao nascer com os valores de pressão arterial, principalmente a
sistólica, semelhante ao evidenciado nesse trabalho.
Mas, apesar da associação negativa encontrada, não foi possível estimar, o
quanto o peso ao nascer contribui para o surgimento de alterações na composição
corporal e na pressão arterial, especialmente na idade estudada, de 5 a 8 anos. No
entanto, ressalta-se a importância de mais estudos serem realizados nesta área, pois são
inúmeras as lacunas no conhecimento deste campo de investigação.
Acreditamos enfaticamente na importância do estudo da “origem fetal das
doenças”, conceito introduzido por BARKER et al (1993) e de sua grande relevância
para os países em desenvolvimento, porque oferece mais elementos para o manejo e
controle dos efeitos da transição epidemiológica e nutricional que eles atravessam.
94
R
EFERÊNCIAS
95
9.0 REFERÊNCIAS
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108
A
NEXOS
109
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Eu,__________________________________________________________declaro que
voluntariamente participarei e autorizo meu filho (a)
__________________________________________________a participar da pesquisa
intitulada: “Efeito do peso ao nascimento no desenvolvimento de resistência a insulina,
obesidade e hipertensão em crianças de 3 a 6 anos de idade no município de Jundiaí, São
Paulo” sob responsabilidade da equipe coordenada pelas pesquisadoras Joilane Alves Pereira,
Jesuana Oliveira Lemos e Patrícia Helen de Carvalho Rondó. Nº__________.
Fui esclarecido que:
• O objetivo do trabalho é investigar as relações entre peso ao nascimento e
desenvolvimento de diabetes, aumento da pressão arterial e obesidade.
• Meu filho realizará um exame de sangue para o qual serão necessárias 10 h de jejum a
partir do dia anterior. Para este exame será coletada uma amostra de sangue de
aproximadamente 10ml.
• O estado nutricional do meu filho será avaliado através de medidas de peso, altura,
cintura, quadril, braço e tórax; além de avaliar a quantidade de gordura do corpo.
• A composição corporal do meu filho será medida por meio de aparelho de
bioimpedância, sem nenhum risco á saúde ou qualquer incômodo.
• Meu filho poderá ser sorteado para realizar outra medida de gordura do corpo por meio
de um aparelho de desintometria, em clínica especializada, com pessoal treinado e
qualificado.
• Meu filho também terá a pressão arterial medida, por meio de equipamento próprio.
110
• Responderei a um questionário com perguntas referentes às condições de vida da minha
família (escolaridade, renda, dentre outras questões), bem como sobre a alimentação do
meu filho.
• Este trabalho não envolve nenhum risco a saúde do meu filho.
• As informações obtidas são sigilosas e meu nome, bem como o nome do meu filho não
será divulgado.
• Estou livre para desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, sem nenhum
constrangimento ou prejuízo para mim ou para minha família, bem como posso solicitar
esclarecimento sobre qualquer dúvida que surgir em relação a esta pesquisa.
Local e data: ___________________, ___/____/____
Assinatura do participante:________________________________________________
Assinatura do entrevistador:________________________________________________
Assinatura do pesquisador:________________________________________________
Informações: Patrícia H. C. Rondó, Faculdade de Saúde Pública – USP; Av Dr. Arnaldo,
715. São Paulo/SP. Tel. (11) 3066-7771/7705 Ramal 234.
Joilane Alves Pereira/ Jesuana Oliveira Lemos: (11) 4607-6623 Jundiaí _ SP
111
ANEXO II
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
Av. Dr. Arnaldo, 715 - Cerqueira Cesar
CEP: 01246-904 São Paulo/SP
Tel.: (011) 3061-7762/7705/7771
Formulário de Entrevista
Data da entrevista: ___/___/___
Resposta (88): não se aplica (99): não sabe a resposta
Identificação
Nome do entrevistador: ................................................... Nº de identificação: ___ ___
Nome da criança: ......................................................................................................(
Não abreviar
)
Data de nasc.:___/___/____
Nome da mãe: ..................................................................................................
Nº_________
Endereço da mãe ou responsável:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
(Avenida, rua, número, apartamento, bairro – não abreviar)
Telefone: ..............................contato (recado):................................
celular:............................
Nome, endereço e telefone de um parente ou amigo:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
UBS ou serviço médico utilizado
.............................................................................................................................................
......
Hospital onde nasceu a
criança:................................................................................................
Questões a serem respondidas pela mãe da criança ou responsável pelo cuidado
direto:
CONSTITUIÇÃO FAMILIAR ATUAL
1. Qual a pessoa diretamente responsável pela criança?
112
(0) mãe (1) pai (2) avó (3) tia (4) irmã
(5) outros:
especificar:...............................................................................................................
2. Você é a mãe da criança?
(0) Sim (1) Não, especificar o grau de
parentesco:................................................
3. Qual o seu estado civil?
(0) solteira (1) casada (2) separada/divorciada (3) viúva (4) Mora Junto
4. Idade da mãe: ......... anos
5.Data de nascimento da mãe :____/ _____/ _____
Se não possui companheiro seguir para questão 10
6. O seu marido ou companheiro é o pai da criança?
(0) Sim (1) Não
7. Qual a idade do pai da criança..........anos
8.Data de nascimento do pai____/____/_____
9. Há quanto tempo está com seu companheiro?.........................meses/ anos
(0) menos de 3 meses
(1) de 3 a 6 meses
(2) de 6 a 11 meses
(3) de 1 a 2 anos
(4) mais de 2 anos
10. Com quem mora atualmente? (somente para as mulheres sem companheiro)
(0) mora com os pais/familiares
(1) mora sozinha
(2) mora com amigos
(3) mora com o(s) filho(s)
(4) mora no local de trabalho
(5) outro local. Especificar:
......................................................................................................
11. Número de pessoas que vivem na sua casa: ........................ pessoas.
12. Qual a ordem de nascimento de seu(a) filho(a)?:
(0) primeiro filho (1) segundo filho (2) terceiro filho (3) quarto filho (4)
.......................
ESCOLARIDADE
13. A senhora freqüentou a escola?
(0) Sim (1) Não
14. Durante quantos anos a senhora estudou?_______anos (99) não sabe
113
15. Qual seu nível de escolaridade:
(0) Fundamental incompleto (até 4ª série primária – 1º grau)
(1) Fundamental incompleto (de 5ª a 8ª série antigo ginásio – 1º grau)
(2) Fundamental completo (1º grau completo)
(3) Ensino médio incompleto (colegial incompleto – 2º grau)
(4) Ensino médio completo (2º grau)
(5) Superior incompleto (universidade/faculdade)
(6) Superior completo (universidade/ faculdade)
(7) Outro. Especificar: ..........................................................................................
(99) não sabe
16. A sra. fez supletivo?
(0) Sim (1) Não
17. Se sim, qual?..................
(0) Fundamental incompleto
(1) Fundamental completo (1º grau – até 8ª série)
(2) Médio completo (2º grau)
18. Quantos anos seu companheiro estudou? ..........anos (99) não sabe
19. Qual a escolaridade de seu companheiro?
(0) Fundamental incompleto (até 4ª série primária – 1º grau)
(1) Fundamental incompleto (de 5ª a 8ª série antigo ginásio – 1º grau)
(2) Fundamental completo (1º grau completo)
(3) Ensino médio incompleto (colegial incompleto – 2º grau)
(4) Ensino médio completo (2º grau)
(5) Superior incompleto (universidade/ faculdade)
(6) Superior completo (universidade/ faculdade)
(7) Outro. Especificar: ..........................................................................................
20. Seu companheiro fez supletivo?
(0) Sim (1) Não (99) não
sabe
21. Se sim, qual?
(0) Fundamental incompleto
(1) Fundamental completo (1º grau – até 8ª série)
(2) Médio completo (2º grau)
22 e 23- Apenas para quem tem menos de 4 anos de escolaridade ou não freqüentou a
escola:
22. A sra. sabe ler e escrever?
(0) Sim (1) Não
23. Seu companheiro sabe ler e escrever?
(0) Sim (1) Não
114
24. Seu filho (a) está freqüentando alguma escola?
(0) Sim, período integral (1) Sim, meio período (2) Não
25. Seu filho está freqüentando alguma creche?
(0) Sim, período integral (1) Sim, meio período (2) Não
26. Se seu filho freqüenta escola, que ano ele está cursando?
(0) Jardim, maternal ou pré-primário.
(1) 1ª série do ensino fundamental
(2) 2ª série do ensino fundamental
(3) Outra:
Especificar:..............................................................................................................
(99) não sabe
RENDA
27
. Enumere as pessoas que moram no domicílio:
Pessoa Idade (anos ou meses) Sexo Parentesco com a
criança
Renda individual
(R$)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
28. A renda mensal familiar total é de? __________reais. RPC ..R$
....................
29. Quem é a pessoa que mais contribui para o orçamento familiar? (que ganha mais por
mês)................................................................................................
30.Qual é a atividade da pessoa que mais contribui para o orçamento familiar?
...................................................................................................
31. A sra. trabalha?
(0) Sim (1) Não
32. Se sim, qual é o seu tipo de trabalho ?
(0) trabalho doméstico sem remuneração
(1) trabalho doméstico com remuneração
(2) trabalho fora de casa sem remuneração
(3) trabalho fora de casa com remuneração e com vínculo empregatício
(4) trabalho fora de casa com remuneração sem vínculo empregatício (autônoma)
115
(5) Outro tipo de trabalho. Especificar: .............................................................................
(99) Não sabe
33.. A família tem algum outro ganho que contribui para a renda familiar? (pensão,
aluguel, auxílio do governo, etc.).
(0) Sim (1) Não
34. Qual o valor aproximado de outras rendas? ________reais
35. A família recebe cesta básica?
(0) Sim, regularmente.
(1) Sim, irregularmente. Especificar nº de vezes no último ano________vezes.
(2) Não.
CONDIÇÕES DE MORADIA
36. Há quantos anos seu (a) filho (a) vive na mesma cidade?.............................anos
37. Há quantos anos seu (a) filho (a) vive na mesma casa?.................................anos
38. A casa em que vocês vivem é:
(0) Própria (1) Financiada (2) Alugada (3) Emprestada/cedida (4) Invadida (9) Não
sabe
39. Qual o tipo de casa?
(0) tijolos (1) taipa (2) mista – tijolo e taipa (3) outros
40. Tem água encanada?
(0) sim, dentro de casa (1) sim, no quintal (2) não
41. Tem energia elétrica:
(0) sim, rede de pública (1) sim, através de extensão (2) não
42. Como é a privada da casa?
(0) sanitário com descarga (1) sanitário sem descarga (2) casinha (3) não tem
43. Qual o destino do lixo?
(0) coleta pública (1) queimado (2) enterrado (3) céu aberto
44. Quantos cômodos têm na sua casa? (incluindo banheiros e
cozinhas)...............cômodos
45. Quais destes aparelhos existem em sua casa. Quantos de cada um?
Identificação Aparelho Quantidade
116
0 Refrigerador
1 Aspirador de pó
2 Freezer
3 Máquina de Lavar roupa
4 Forno Microondas
5 Ar condicionado
6 Fogão
7 Linha de telefone
8 Celular
9 TV
10 Automóvel
11 Moto
12 Bicicleta
QUESTÕES SOBRE SAÚDE
46 Seu filho (a) foi internado alguma vez? Se não, pular para questão 51.
(0) Sim, quantas vezes?..................... (1) Não
47. Qual o motivo da
internação?.............................................................................................
.............................................................................................................................................
......
48. Qual das doenças a seguir seu filho já teve?
Doença Até 1 ano Acima de 1 ano Idade
Diarréia
Pneumonia
Asma, bronquite
Parasitoses intestinais
Dermatoses
Otite média
Anemia
Varicela
Rubéola
Sarampo
Outras
49. Seu filho faz uso de algum medicamento, incluindo-se suplementos vitamínicos?
(0) Sim, qual?.................................................................................. (1) Não
50. Seu filho tomou alguma das seguintes vacinas?
Vacina Sim Não
1 BCG
2 DPT
3 Sabin
4 Sarampo
117
5 Outras
51. A senhora e o pai da criança têm ou tiveram alguma das doenças citadas a seguir?
Marque também a idade em que estas doenças apareceram.
Doença
Pai
Sim Não idade
Mãe
Sim Não Idade
Hipertensão arterial
Diabetes Mellitus
Asma ou bronquite
Obesidade
Hipercolesterolemia (colesterol
elevado)
Hipertrigliceridemia (triglicérides
elevados)
Artrite, outro reumatismo
Osteoporose
Deformidade óssea
Dor no peito, aperto, angina
Infarto do Miocárdio
Acidente vascular cerebral (derrame)
Trombose, flebite
Embolia Pulmonar
Pneumonia
Outros
52. Você ou o pai da criança têm outros parentes (avós, irmãos ou filhos) que têm ou
tiveram qualquer das doenças acima?
(0) Sim (1) Não
Doença Avô Avó Outros
Paternos
Avô Avó Outros
Maternos
Hipertensão arterial
Diabetes Mellitus
Asma ou bronquite
Obesidade
Hipercolesterolemia (colesterol
elevado)
Hipertrigliceridemia (triglicérides
elevados)
Artrite, outro reumatismo
Osteoporose
Deformidade óssea
Dor no peito, aperto, angina
Infarto do Miocárdio
118
Acidente vascular cerebral (derrame)
Trombose, flebite
Embolia Pulmonar
Pneumonia
Outros
53. Observações: (anotar tudo que possa parecer importante como, por exemplo, não
saber das enfermidades dos pais por não ter convivido com eles).
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................
.............................................................................................................................................
ALIMENTAÇÃO
54. Até que idade seu filho foi amamentado exclusivamente no peito?............meses/dias
55. Quando foi introduzido algum tipo de líquido (água, suco, chás)?Qual?..................
56. Durante quanto tempo seu filho recebeu leite materno mesmo em aleitamento
misto?
....................meses/anos
57. Quais as razões que levaram ao desmame no peito? Assinale SIM para quantas
alternativas forem necessárias.
Motivo Sim Não
1 O leite era fraco
2 Não tinha leite
3 O bebê sentia fome
4 O bebê ficou doente. Se sim qual a doença
5 Peito machucado, dor ao amamentar
6 Trabalho fora de casa
7 O bebê foi para a creche
8 Outro motivo
88 Não sabe
99 Não se aplica
58. Alguém orientou a introdução de outros alimentos
(0) Conta própria (1) Médico (2)Outra. Quem?.........................................................
59. Quando foi introduzido o primeiro alimento não-líquido? (papinha, fruta, mingau,
etc)
_____________dias/meses
119
60.Qual?............................................................................................................................
61.Qual o local onde a criança faz o maior número de refeições por dia?
(0) em casa (1) na creche ou escolinha (2) em casa de parentes (avó, tios,
responsável)
62.Quantas latas de óleo a sra. utiliza por mês em casa?________latas
63.Quantos quilos de sal a sra utiliza por mês no preparo da comida?__________kg
64. Quantas vezes o seu filho (a) costuma comer alimentos fritos (batata frita, bife frito,
frango frito, etc).
(0) todos os dias (5 a 7 x por semana)
(1) Semanalmente (2 a 4 x por semana)
(2) Mensalmente (1 a 4 x por mês)
65. Seu filho costuma adicionar sal à comida pronta?
(0) Sim (1) Não
120
ANEXO III
Dia alimentar habitual
Horário
Refeição
Alimento/ Preparação Quantidade
Medidas
caseiras
Quantidade
Gramas/
mililitros
Obs.
121
ANEXO IV
FORMULÁRIO DA ANTROPOMETRIA
Nome do avaliador:........................................................................................___ ___
____
Data da avaliação: ___/___/___
Nome da mãe:.................................................................................................___ ___
____
Nome da criança:............................................................................................____ ___
___
1. Data de nascimento: ___/___/____
2. Idade: _______anos _________meses
3. Sexo
(0) Masculino
(1) Feminino
1ª medida 2ª medida 3ª medida Média
final
Grau de
Dificuldade
4. Peso (kg)
5. Altura (cm)
6. Circunferência
do braço (cm)
7. Circunferência
do Tórax (cm)
8. Circunferência
da cintura (cm)
9. Circunferência
do quadril (cm)
10. Dobra cutânea
triciptal (mm)
11. Dobra cutânea
subescapular
(mm)
12.
Bioimpedância
resistência
13.
Bioimpedância
Reactância
14. Dexa
% gordura
122
ANEXO V
Valores de referência lipídica propostos para a faixa etária de 2 a 19
anos,
de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005).
la V - Valores de referência lipídica propostos
Lipídeos Desejáveis (mg/dl) Limítrofes (mg/dl) Aumentados (mg/dl)
CT <150 150-169 ≥170
LDL_c <100 100-129 ≥130
HDL-c ≥45
TG <100 100-129 ≥130
para a faixa etária de 2mmmma 19 anos
Valores de referência para Peso ao Nascimento. OMS 1977.
baixo Insuficiente Adequado Elevado
<2500 ≥2500–2999 3000-3499 >3500
Valores de referência para Idade gestacional (meses). OMS 1977.
Pré-termo A termo Pós-termo
Idade
Gestacional
(IG)
< 37 37- 42 > 42
123
Valores de referência para IMC em percentil, segundo CDC 2000.
Categorias Percentil
Baixo Peso percentil< 5
Normal 5≤ Percentil< 85
Risco de sobrepeso Percentil ≥ 85
Sobrepeso Percentil ≥ 95
Classificação da PA em crianças e adolescentes:
Nomenclatura Critério.
Proposta pelo: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents
• Normal: PAS e PAD em percentis* < 90.
• Pré-hipertensão: PAS e/ou PAD em percentis* > 90 e < 95 ou
sempre que PA > 120/80mmHg.
• HAS estágio 1: PAS e/ou PAD em percentis* entre 95 e 99
acrescido de 5 mmHg.
• HAS estágio 2: PAS e/ou PAD em percentis* > 99 acrescido
de 5 mmHg.
*Para idade, sexo e percentil de altura, em três ocasiões diferentes.
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