Download PDF
ads:
GUSTAVO BRANCO LOPES PETRILLI
Avaliação do sucesso de enxertos ósseos autógenos e dos
implantes osseointegrados em reabilitação de maxilas atróficas
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel,
para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof Dr. Ricardo Curcio
Co-orientador: Prof. Dr. Israel Chilvaquer
SÃO PAULO
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Petrilli, Gustavo Branco Lopes
Avaliação do sucesso de enxertos ósseos autógenos e dos implantes
osseointegrados em reabilitação de maxilas atróficas./ Gustavo Branco Lopes Petrilli. -
- São Paulo, 2008.
xi, 72p
Dissertação (Mestrado) – Hospital Heliópolis – Hosphel. Programa de Pós-
graduação em Ciências da Saúde.
Título em inglês: Evaluation of the success of autogenous bone grafts and
osseointegrated implants in rehabilitation atrophic maxillas
1.Enxerto. 2.Implantes osseointegrados. 3.Reabilitação oral. 4.Osseointegração
ads:
iii
Dedico ...
A meus pais, por me educarem nos caminhos corretos e por serem
exemplos para mim em toda a minha vida.
A toda a minha família, base de toda a minha vida, por seu amor
incondicional.
À Dra. Vivianne Sato, muito obrigado porque há nove anos você, a
cada dia, me torna uma pessoa melhor, e porque em todo esse tempo você
sempre me apoiou em minha carreira profissional.
Ao Dr. Luiz Roberto Petrilli, porque, além de ser um excelente
profissional, em certo ponto de sua carreira, abdicou de seu crescimento na
Implantodontia para que eu pudesse crescer. Muito obrigado por me deixar
trabalhar com você.
Ao Prof. Dr. Laércio Vasconcelos, profissional talentoso, dedicado e
criterioso, por não ter nenhuma reserva quanto a me ensinar tudo que
sabe. Sinto-me muito honrado por ter aprendido com você.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, pela oportunidade de realizar esse projeto.
Ao Prof. Dr. Ricardo Curcio, por ser um orientador dedicado e solícito, e
também por entender e saber respeitar minhas limitações no cumprimento deste
projeto.
Ao Prof. Dr. Israel Chilvaquer, que acreditou em mim e se mostrou, além de
grande profissional, um grande amigo.
Ao Dr. Francis Coachman, meu irmão, por estar ao meu lado nesses anos
todos.
A todos os professores desta instituição que foram fundamentais para meu
crescimento pessoal e intelectual, e a todos os professores convidados que por
aqui passaram.
Aos meus amigos Márcio Holckman, João Pedro Aloise, Eduardo da
Fonseca, Cláudio Stefano e Danilo Silva pela amizade sincera e que continuemos
unidos após esse período de convivência semanal.
À Roseclaire Aparecida de Mello e Selma Pagotto pelo apoio durante minha
jornada de trabalho.
Ao Prof. Dr. Sergio Altino Franzi e ao Prof Dr. Renato Cardoso pelo sincero
apoio, com muitas críticas construtivas para a organização final deste trabalho.
A todos os colegas que passaram ou que estão passando pela pós-graduação
e que, assim como eu, batalham para a realização desse sonho
v
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas vii
Lista de figuras viii
Lista de tabelas x
Resumo xi
Abstract xii
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................
2 OBJETIVOS ....................................................................................................
3 REVISÃO DA LITERATURA ..........................................................................
4 CASUÍSTICA E METODOS ............................................................................
4.1 Casuística ...................................................................................................
4.2 Método.........................................................................................................
4.2.1 Análise dos prontuários .............................................................................
4.2.2 Planejamento e preparo prévio .................................................................
4.2.3 Procedimento cirúrgico – enxerto ósseo ...................................................
4.2.3.1 Obtenção do enxerto ósseo ...................................................................
4.2.3.2 Enxerto ósseo na maxila ........................................................................
4.2.3.3 Cirurgia para instalação do implantes osseointegrados ........................
4.2.3.4 Cirurgia para reabertura dos implantes osseointegrados ......................
4.2.3.5 Protocolo protético .................................................................................
4.3 Variáveis do estudo ...................................................................................
4.4 Análise estatística ......................................................................................
5 RESULTADOS ...............................................................................................
1
6
8
24
25
26
26
26
28
28
30
37
40
42
44
44
46
vi
5.1 Caracterização da amostra .......................................................................
5.2 Caracterização do enxerto .......................................................................
5.3 Caracterização do implante ......................................................................
6 DISCUSSÃO ..................................................................................................
7 CONCLUSÕES ...............................................................................................
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................
ANEXOS ............................................................................................................
ANEXO 1 - Dados sobre o sucesso de enxertos ósseos autógenos e
implantes osseointegrados.......................................................
ANEXO 2 - Carta de Aprovação do Comitê de Ética .....................................
47
47
48
52
62
64
70
71
72
vii
LISTA DE ABREVIATURAS
cm centímetro
g grama
h hora
kg quilograma
L litro
mg miligrama
min minuto
mL mililitro
mm milímetro
N/cm Newton por centímetro
rpm rotações por minuto
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Radiografia Panorâmica inicial do caso ....................................... 26
Figura 2
Reconstrução tridimensional da maxila a partir da tomografia
computadorizada........................................................................... 27
Figura 3
Imagem panorâmica da maxila reconstituída a partir da
tomografia computadorizada ........................................................ 27
Figura 4
Cortes tomográficos da região anterior da maxila ....................... 27
Figura 5
Descolamento até visualização da crista anterior do osso ilíaco . 29
Figura 6
Momento da remoção do bloco ósseo ......................................... 29
Figura 7
Bloco córtico-medular removido da crista do osso ilíaco ............. 30
Figura 8
Condições do rebordo maxilar no início do tratamento ................ 31
Figura 9
Exposição de todo o rebordo maxilar ........................................... 32
Figura 10
Após acesso e descolamento da membrana do seio maxilar
direito ocorreu uma pequena fenestração da membrana sinusal 33
Figura 11
Essa fenestração é obliterada por finas lâminas de osso córtico-
medular ........................................................................................ 33
Figura 12
Manipulação do bloco removido do enxerto. Transformação de
um grande bloco em blocos menores .......................................... 34
Figura 13
Adaptação dos blocos menores ao rebordo maxilar .................... 35
Figura 14
Após a adaptação dos blocos, esses são fixados ao rebordo
maxilar .......................................................................................... 35
Figura 15
Radiografia Panorâmica realizada após a realização do enxerto
ósseo ............................................................................................ 37
Figura 16
Condições do rebordo maxilar no momento da instalação dos
implantes ...................................................................................... 38
Figura 17
Condições do enxerto ósseo cicatrizado, no momento da
instalação dos implantes .............................................................. 38
Figura 18
Instalação do implantes osseointegrados..................................... 40
Figura 19
Radiografia Panorâmica realizada após a instalação dos
implantes ...................................................................................... 41
ix
Figura 20
Cirurgia de reabertura dos implantes ........................................... 41
Figura 21
Conexão dos pilares protéticos no momento da cirurgia de
reabertura ..................................................................................... 42
Figura 22
Prótese fixa definitiva parafusada sobre os implantes ................. 43
Figura 23
Sorriso do paciente após a instalação da prótese definitiva......... 43
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Número e porcentagem de implantes e respectivos índices de
confiança, segundo o diâmetro do implante ............................. 49
Tabela 2
Número e porcentagem de implantes realizados e perdidos,
segundo o comprimento do implante ....................................... 50
Tabela 3
Número e porcentagem de implantes realizados e perdidos,
segundo a dimensão do implante ............................................ 50
xi
RESUMO
PETRILLI GBL Avaliação do sucesso de enxertos ósseos autógenos e dos implantes
osseointegrados em reabilitação de maxilas atróficas. (Mestrado). Hospital Heliópolis
– Hosphel. São Paulo. 2008.
Introdução: A reabilitação das perdas dentárias por meio de próteses ancoradas
sobre implantes osseointegrados têm se mostrado um tratamento com altos índices
de sucesso. Embora, seja necessária uma quantidade mínima de osso para a
instalação e sucesso desses implantes. Quando essa quantidade óssea não existe,
é necessário realizar enxertos ósseos para permitir a instalação dos implantes.
Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o índice de sucesso dos enxertos
ósseos, na reconstrução de maxilas atróficas, tendo como área doadora a crista do
osso ilíaco, e o índice de sucesso dos implantes instalados nessas maxilas.
Métodos: Foram selecionados 21 pacientes que apresentavam maxilas
reabsorvidas, que se submeteram a enxerto ósseo autógeno para reconstrução total
de maxila. Após um período de cicatrização do enxerto, foram instalados de seis a
10 implantes (Standard, Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia). Após o período de
osseointegração dos implantes, foi confeccionada uma prótese fixa, parafusada
sobre esses implantes. Resultados: Dos 21 procedimentos reconstrutivos
realizados, foi obtido sucesso em 19 (90.5%). Nestas regiões, foram instalados 141
implantes, e 136 (96.5%) apresentavam-se integrados no momento da instalação
dos pilares protéticos definitivos. Conclusão: O enxerto ósseo autógeno, advindo da
crista do osso ilíaco, é um procedimento com índice de sucesso previsível para a
reconstrução de maxilas atróficas e a instalação de implantes osseointegrados nas
mesmas, e apresenta um índice de sucesso semelhante ao encontrado em maxilas
com quantidade óssea suficiente, permitindo a reabilitação dos pacientes com
próteses ancoradas sobre esses implantes.
xii
ABSTRACT
PETRILLI, GBL Evaluation of the success of autogenous bone grafts and
osseointegrated implants in rehabilitation of atrophic jawbones. (Master degree).
Hospital Heliópolis – Hosphel. São Paulo. 2008.
Introduction: The rehabilitation of dental losses through anchored protheses on
osseointegrated implants have been high success treatments indexes. Although, a
minimum amount of bone for the installation and success of those implants is
necessary. When that bone amount is not available, a bone graft is necessary to
allow the installation of the implants. Aim: The aim of this study was to evaluate the
success index of the bone grafts, in the reconstruction of atrophic jawbones, been as
a donor area the crest of the iliac bone, and the success index of the implants
installed in those jawbones. Methods: Twenty one patients were selected, who
presented reabsorbed jawbones, and that underwent autogenous bone graft for total
reconstruction of the jawbone. After the graft cicatrization period, 6 to 10 implants
(Standard, Nobel Biocare AB, Gotemburg, Sweden) have been installed in these
grafted jawbones. After the period of implants osseointegration, a fixed prothesis was
made and screwed on those implants. Results: Of the 21 reconstructive
accomplished procedures, 19 (90.5%) have been successful. In these areas, 141
implants were installed, and 136 (96.5%) of them were integrated at the time of fixing
of the definitive prosthetic pillars. Conclusion: The autogenous bone grafts
withdrawal from the crest of the iliac bone is a procedure with predictable success
index for the reconstruction of atrophic jawbones and the installation of
osseointegrated implants in these jawbones presents a success index similar to that
found in jawbones with adequate bone amounts. It allows the rehabilitation of these
patients with anchored prostheses on these implants.
INTRODUÇÃO
Introdução
2
1 INTRODUÇÃO
A perda dentária é uma característica da existência humana, não sendo
surpreendente o fato de que a história da substituição dentária seja tão longa
(Worthington, Lang e Rubenstein
44
2005). Ao longo dos anos, foram
realizadas diferentes tentativas para a substituição dos dentes perdidos.
Contudo, os implantes osseointegrados, após um longo período de
pesquisas experimentais e clínicas, se mostraram eficazes na função de
ancorar próteses reabilitadoras, proporcionando conforto e satisfação aos
pacientes, tanto funcional como esteticamente (Brånemark et al.
9
1977).
A ausência dos dentes leva à perda óssea na maxila e na mandíbula,
tanto em altura como em espessura, decorrente da reabsorção do osso
remanescente, além disso, os traumas, ressecções de tumores e defeitos
congênitos podem impossibilitar a instalação de implantes nessas regiões. A
perda óssea é mais freqüente na maxila, por apresentar um padrão
acentuado de reabsorção óssea (Tallgren
38
1972).
Os padrões de reabsorção óssea são diferentes entre maxila e
mandíbula. A reabsorção no sentido vertical é quatro vezes maior na maxila
do que na mandíbula. Porém, a reabsorção horizontal da mandíbula é de
três a quatro vezes maior do que na maxila (Tallgren
38
1972). No primeiro
ano após a extração, a média de reabsorção horizontal na mandíbula é de
quatro milímetros, enquanto que na maxila é de dois milímetros. Após 25
anos, esta média é de 13 milímetros na mandíbula e de cinco milímetros na
Introdução
3
maxila (Atwood e Coy
4
1971). Além de diferenças no padrão de reabsorção,
a maxila apresenta acidentes anatômicos importantes, os seios maxilares e
fossas nasais, que acentuam a reabsorção do osso da maxila.
O processo de reabsorção maxilo-mandibular é multifatorial, tendo suas
causas classificadas como: biológicas, mecânicas, anatômicas (Merchier
28
1995).
As causas biológicas estão relacionadas a os mecanismos e disfunções
do próprio organismo, podendo ser representadas, por exemplo, pelas
doenças ósseas metabólicas, desordens nutricionais e pela perda dentária
em decorrência de infecções periodontais. As causas mecânicas estão
relacionadas ao tipo de prótese utilizada, traumas e as forças mecânicas que
incidem sobre o rebordo, podendo causar um aumento na velocidade de
reabsorção óssea. As causas anatômicas estão relacionadas à anatomia
óssea da região. A maxila e a mandíbula, por terem diferentes anatomias,
possuem diferentes padrões de reabsorção óssea ao longo do tempo
(Merchier
28
1995).
Essa condição de atrofia da maxila impossibilita a reabilitação do
paciente com implantes convencionais, sem que seja realizado um
procedimento reconstrutivo prévio.
Como alternativa em maxilas atróficas, a realização de enxertos
ósseos, visando aumentar a oferta óssea, pode solucionar esses problemas
relacionados ausência de quantidade óssea necessária para a instalação de
implantes, permitindo a reabilitação protética por meio da ancoragem de
próteses sobre esses implantes (Keller, Eckert e Tolman
23
1994; Misch e
Introdução
4
Dietsh
29
1994; Lundgren et al.
25
1997; Raghoebar et al.
35
1997; Nystrom et
al.
32
2002; Yerit et al.
43
2004; Zosky
45
2006).
A reconstrução óssea do rebordo alveolar proporciona quantidade
óssea suficiente para instalação de implantes, permitindo a instalação do
implante em posição planejada, melhorando a estética, fonética e suporte
muscular, além de um melhor prognóstico da prótese implantossuportada
(Cawood e Howell
14
1991).
Diferentes métodos são descritos para reconstrução das deficiências
ósseas alveolares, com o objetivo de instalar implantes, sendo o osso
autógeno considerado o enxerto ósseo ideal em Implantodontia (Tripplet e
Schow
41
1998) tendo o papel de padrão ouro de qualidade, com relação à
formação óssea e índices de sucesso. A questão que se levanta diz respeito
à eleição da área doadora que está diretamente relacionada com a
quantidade de osso necessária para o enxerto, bem como a anatomia do
defeito ósseo, principalmente tratando-se de maxilas atróficas.
Como contraponto, nas reconstruções de maxilas atróficas, é mais
indicado que seja utilizada uma área doadora extrabucal, pois será
necessária uma quantidade maior de enxerto ósseo. As principais áreas
doadoras extrabucais são a crista do osso ilíaco e a calota craniana, e nas
intrabucais a região retromolar e o mento (Vasconcelos, Petrilli e Paleckis
42
2005).
Com efeito, nessa proposta, o osso ilíaco é a área doadora extrabucal
mais utilizada em reconstruções ósseas em Implantodontia, graças à
quantidade abundante de osso cortical e medular, bem como uma maior
Introdução
5
facilidade na preparação e adaptação dos blocos ósseos na reconstrução de
maxilas atróficas (Vasconcelos, Petrilli e Francischone
41
2004).
Frente a essa situação, na qual o nível acentuado de reabsorção óssea
de maxilas exige que seja realizado um procedimento reconstrutivo prévio,
tendo boa oferta óssea para a reabilitação com implantes osseointegrados
convencionais, propôs-se avaliar o índice de sucesso das cirurgias
reconstrutivas e dos implantes instalados nessas maxilas.
OBJETIVOS
Objetivos
7
2 OBJETIVOS
Avaliar o índice de sucesso dos enxertos ósseos, tendo como área
doadora a crista do osso ilíaco, na reconstrução de maxilas atróficas.
Avaliar o índice de sucesso dos implantes instalados em maxilas
atróficas reconstruídas com enxerto de crista ilíaca.
REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de Literatura
9
3 REVISÃO DE LITERATURA
Kuabara
24
(2001, apud Phemister
33
1914) demonstrou conclusivamente
que algumas células osteogênicas da superfície do enxerto sobreviviam por
difusão de nutrientes advindos do leito receptor. Seus resultados
corroboraram com os resultados de Barth
7
(1893), que afirmou que a grande
maioria das células no centro do enxerto estavam mortas, mas que as
células sobreviventes da superfície desempenhavam importante papel na
reabsorção e neoformação de células ósseas. Refere ainda que também
existe uma desmineralização do enxerto e depois sua revascularização e
remineralização de nova estrutura orgânica.
Breine e Brånemark
11
(1980) foram os primeiros a estudar a utilização
de enxertos autógenos com implantes de titânio para maxilas extremamente
atróficas. O trabalho clínico desenvolvido por eles se estendeu de 1968 até
1971, com controle dos pacientes por um período de 10 anos. Os implantes
eram instalados, simultaneamente, com o enxerto ósseo, ancorados
parcialmente em osso remanescente de maxilas e mandíbulas, e,
parcialmente, no bloco de enxerto advindo da tíbia. Após um período de 3 a
6 meses de cicatrização submersa, os implantes eram expostos e
submetidos à carga funcional por meio da instalação de uma prótese. O
índice de sucesso dos implantes, nesse período, foi de apenas 25% e os
novos implantes foram instalados e o índice de sucesso desses implantes foi
de 75%.
Revisão de Literatura
10
Keller e Triplett
22
(1987) analisaram 160 casos consecutivos de retirada
de enxerto ósseo de crista ilíaca, avaliando a morbidade da cirurgia. Foram
avaliadas possíveis complicações após o procedimento cirúrgico, por
exemplo, infecção, dor, fratura do osso ilíaco, alteração motora dos
membros inferiores, parestesias, sangramento e tempo de internação
hospitalar. Foi demonstrado que a remoção de enxerto da crista do osso
ilíaco é um procedimento seguro, aceito, indicado e de baixa morbidade para
a reabilitação das perdas ósseas maxilo-faciais.
Albrektsson et al.
3
(1988) publicaram resultados de 14 multicentros nos
quais 8139 implantes foram instalados e acompanhados por cinco a oito
anos. Os índices de sucesso encontrados foram de 99,1% para mandíbulas
e 84,9% para maxilas. Dentre esses casos, 71 implantes tinham sido
instalados em maxilas submetidas a enxertos ósseos. Destes implantes, 12
não obtiveram osseointegração.
Kahnberg, Nyström e Bartholdsson
40
(1989) discutiram a experiência
clínica de procedimentos de enxerto ósseo de crista ilíaca com implantes
osseointegrados em 10 casos consecutivos. Foram instalados e
acompanhados 57 implantes e destes, oito implantes não obtiveram
osseointegração, seis na cirurgia de reabertura e dois durante a fase
protética. Os autores relataram também, possíveis complicações que podem
acontecer neste tipo de tratamento: hematoma, edema, necrose e exposição
do enxerto com os implantes.
Adell et al.
2
(1990) avaliaram o sucesso dos implantes instalados em
maxilas atróficas reconstruídas com enxerto ósseo de crista ilíaca. Foram
Revisão de Literatura
11
acompanhados 23 pacientes, por um a 10 anos, com idade entre 30 e 64
anos, em um total de 124 implantes. O tratamento consistia na fixação de
um bloco de enxerto por meio dos implantes osseointegrados e esta técnica
foi denominada “on lay”
1
. O índice de sucesso dos implantes obtido, após
um período médio de acompanhamento de cinco anos, foi de 73,8%, inferior
ao sucesso obtido em pacientes que não necessitavam de enxerto ósseo
para a instalação de implantes.
Jensen, Simonsen e Sindet-Pedersen
18
(1990), descreveram uma
técnica para reabilitação de maxilas severamente reabsorvidas utilizando
enxerto ósseo de crista ilíaca, e preenchendo parcialmente os seios
maxilares e a fossas nasais sem a realização da cirurgia tipo Le Fort I. A
instalação dos implantes foi realizada em um segundo ato cirúrgico, em
média, quatro meses após a realização do enxerto ósseo. Foram instalados
51 implantes em cinco pacientes, 36 em áreas enxertadas e 15 em áreas
não enxertadas, observando, após 10 a 29 meses de acompanhamento, o
insucesso de nove implantes em áreas enxertadas e sete em áreas de osso
original, o que resultou em um índice de sucesso de 75% para os implantes
instalados sobre os enxertos ósseos.
Harbon, Chartouni e Ricbourg
16
(1991) perceberam o baixo grau de
morbidade na remoção de enxerto do osso ilíaco e concluíram que essa
região é uma excelente área doadora para reconstruções ósseas, porém,
que apresentava uma desvantagem, a maior reabsorção óssea.
Isaksson e Alberius
17
(1992) avaliaram a reabilitação de oito pacientes
1
“on lay” tem como significado a aposição de blocos de enxerto ósseo sobre rebordo maxilar
Revisão de Literatura
12
submetidos a enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca em bloco, com a
instalação simultânea de implantes osseointegrados. Esses pacientes foram
acompanhados por um período de 32 a 64 meses e, após esse período, foi
encontrado um índice de sucesso de 83% para os implantes. Quanto aos
pacientes, todos apresentaram boa estética e função, dois apresentaram
pequenos problemas fonéticos. Radiograficamente, os exames monstraram
preservação da maior parte do enxerto. Os autores concluíram que
resultados semelhantes aos obtidos em reabilitações de maxilas, com
quantidade óssea suficiente, podem ser alcançados em maxilas, que
necessitam de enxerto ósseo, com a possibilidade de instalação imediata
dos implantes.
Bahat, Fontanesi e Preston
5
(1993) relataram, por meio de revisão da
literatura, que a reconstrução óssea na maxila, para permitir a instalação de
implantes, melhorou a função, a estética e a fonética, por melhorar a base
óssea e sustentação muscular, o posicionamento dos implantes e
conseqüentemente o resultado protético.
Jensen, Sindet-Pedersen e Oliver
20
(1994), relataram várias razões que
justificariam a instalação dos implantes em um segundo tempo cirúrgico,
após a cicatrização do enxerto ósseo, entre elas: maior superfície óssea,
permitindo uma melhor ancoragem dos implantes, facilitando o melhor
posicionamento dos implantes, aumentando a possibilidade de estabilidade
inicial dos implantes e maior tempo de reparação óssea.
Segundo Keller, Eckert e Tolman
23
(1994) relatos clínicos
demonstraram que a taxa de sucesso, reduzida para implantes instalados
Revisão de Literatura
13
em maxilas com quantidade e qualidade óssea limítrofe, mostrando, por
meio de revisão de literatura, onde os enxertos ósseos autógenos “in lay”
2
e
“on lay” teriam capacidade de promover uma quantidade e qualidade óssea
suficiente para permitir que índices de sucesso dos implantes se
assemelhassem aos índices dos implantes instalados em maxilas com boa
quantidade e qualidade óssea. Nesse estudo, 20 pacientes foram
submetidos à cirurgia de enxerto ósseo no seio maxilar e fossa nasal, com a
instalação de enxerto em bloco removido da crista do osso ilíaco e
instalação imediata dos implantes. Os índices de sucesso obtidos foram de
93,7% para os implantes, no momento da cirurgia de reabertura, e 100% de
estabilidade protética.
Misch e Dietsh
29
(1994) avaliaram 20 pacientes com atrofia severa de
maxila, submetidos a enxerto ósseo de crista ilíaca, por 26 a 97 meses.
Nesses pacientes, foram instalados 148 implantes, 21 implantes instalados
simultaneamente ao enxerto e 127 após cicatrização do enxerto. O índice de
sucesso encontrado foi de 90% para os implantes instalados no mesmo
procedimento cirúrgico e de 99% para os implantes instalados após a
cicatrização do enxerto. O índice de sucesso para as próteses foi 100%,
sendo que 12 meses após a instalação dos implantes, o índice de perda
óssea ao redor dos implantes era semelhante ao índice de perda ao redor de
implantes instalados em regiões não enxertadas. Os autores também
salientaram as vantagens da instalação dos implantes após a cicatrização do
enxerto.
2
“in lay” tem como significado o preenchimento do interior do seio maxilar e/ou fossas nasais com
enxerto ósseo.
Revisão de Literatura
14
Nystrom et al.
31
(1995) avaliaram, por meio de acompanhamentos
clínicos seqüenciais e exames tomográficos, o comportamento dos enxertos
ósseos de crista ilíaca e dos implantes instalados nessa região, em 20
pacientes. Tinham por objetivo observar a existência de perda óssea em
altura e espessura, bem como quantificá-la. Os resultados mostraram que a
reabsorção do enxerto foi insignificante nos primeiros três meses; que essa
reabsorção ocorreu em maior quantidade aos seis meses pós-operatórios;
que a reabsorção do osso enxertado ocorreu mais por vestibular do que por
lingual, de maneira semelhante ao processo alveolar propriamente dito; que
após um ano e quatro meses, não houve reabsorção estatisticamente
significante do enxerto ósseo. Quanto aos implantes, dos 119 instalados,
apenas 14 (11%) foram perdidos.
Lundgren et al.
25
(1997), avaliaram 20 pacientes submetidos a enxerto
ósseo autógeno, de crista ilíaca, em maxilas atróficas. Em 10 pacientes, foi
realizado enxerto ósseo triturado no interior dos seios maxilares e no
assoalho da fossa nasal (grupo “in lay”). Nos outros 10 pacientes, além do
enxerto “in lay”), foi realizada a aposição de blocos cortico-medulares na
região anterior de maxila (grupo “in lay”/”on lay”). Seis meses após o
procedimento reconstrutivo, 136 implantes, padrão Brånemark, foram
instalados. Após um período de acompanhamento de 22 meses para o
grupo “in lay” e 19 meses para o grupo “in lay”/”on lay”. Foi encontrado um
índice de sucesso dos implantes de 94,2% no momento da conexão dos
pilares protéticos definitivos e de 89% ao término do estudo. Os autores
ressaltaram que a morbidade da área doadora foi significantemente menor
Revisão de Literatura
15
no grupo “in lay” no qual foram utilizadas trefinas para a remoção do enxerto.
Neyt et al.
30
(1997) avaliaram 17 pacientes, por um período de 18
meses, propondo um novo método de tratamento de maxilas altamente
reabsorvidas que consistia do preenchimento dos seios maxilares e a
aposição de blocos córtico-medulares em forma de “L” na região anterior,
advindos da região posterior da crista do osso ilíaco. Foram instalados 101
implantes IMZ
®3
em 14 pacientes e 22 implantes Brånemark em três
pacientes. Todos os pacientes foram reabilitados com próteses totais sobre
os implantes, exceto um caso onde a reabilitação foi realizada com uma
overdenture. O índice de sucesso obtido, no momento da conexão dos
pilares protéticos, foi de 98,4% e após seis meses de utilização da prótese
definitiva foi de 92,7%. Os autores concluíram, por meio destes resultados
preliminares, que esse procedimento pode ser eficiente na reconstrução da
maioria das maxilas atróficas.
Raghoebar et al.
35
(1997), avaliaram a técnica de elevação do assoalho
do seio maxilar com o uso de osso autógeno, para a colocação de implantes,
em uma amostra de 43 pacientes. Para isso, colocaram enxertos grandes de
osso trabeculado (37 casos), enxertos pequenos da área da sínfise
mandibular (cinco casos) e da tuberosidade maxilar (um caso). As cirurgias
foram executadas em uma fase (20 pacientes, 36 seios) ou duas fases
(enxerto ósseo seguido pela colocação de implantes em 23 pacientes, 45
seios). Os resultados mostraram que nove (5,2%) dos 171 implantes
fracassaram durante o período de acompanhamento (oito a 62 meses, com
3
IMZ
®
: Sistema de implantes desenvolvido por Dr. Axel Kirsch na Alemanha no início dos anos 70.
Revisão de Literatura
16
média de 26 meses). Portanto, o aumento do seio maxilar com enxerto de
osso autógeno foi uma forma segura para conseguir quantidade óssea
necessária para a instalação de implantes.
Lundgreen et al.
26
(1999) analisaram a interface osso enxertado e
titânio em implantes instalados simultaneamente ao enxerto e em implantes
instalados após o período de cicatrização. Demonstraram melhor integração
do titânio com o enxerto nos implantes instalados após 6 meses do que nos
instalados simultaneamente. Os autores verificam maior índice de sucesso
dos implantes instalados com essa técnica graças à cicatrização inicial do
enxerto.
Carvalho, Vasconcelos e Urgell
12
(2000), em um estudo em mandíbulas
de cães, analisaram a integração entre enxerto ósseo, em forma de bloco, e
diferentes tipos de preparação da área receptora (cortical, perfurada e
descorticalizada). Após análise microscópica dos espécimes aos 45 e 90
dias de cicatrização, os autores concluíram que, apesar de existir integração
entre enxerto e área receptoras nos três tipos de preparação, havia maior
interposição de tecido conjuntivo e reabsorção óssea parcial, mais freqüente
nos casos em que não ocorreu preparação da área receptora. Nos casos em
que ocorreu sua preparação, no entanto, a integração do osso original com o
enxerto e a manutenção do volume do enxerto foi observada.
Kuabara
24
(2001) avaliou clinicamente 20 pacientes que se
submeteram a enxerto ósseo de crista ilíaca para reconstrução total ou
parcial de maxilas atróficas (“in lay” e “on lay”). Foi encontrada uma melhora
Revisão de Literatura
17
no perfil externo, bem como melhor posicionamento labial dos pacientes
após a realização do enxerto ósseo. Na maioria dos casos, foi observada a
reabsorção do enxerto ósseo, em diferentes níveis. Em todos os casos,
ocorreu aumento do rebordo alveolar. O autor concluiu que é possível utilizar
enxertos ósseos, de crista ilíaca, para reconstrução total ou parcial de
maxilas atróficas visando a instalação de implantes osseointegrados.
Matsumoto et al.
27
(2002) avaliaram, histologicamente, a reparação
óssea de maxilas reconstruídas com enxertos ósseos, advindos da crista
ilíaca e do mento, realizados em 10 pacientes (5 casos de cada área
doadora). Foram removidos, por meio de fresas trefinas, amostras de três
regiões (osso cortical, osso medular e região de transição entre enxerto
ósseo e osso original) quatro meses após a realização dos enxertos ósseos.
Os autores encontraram boa incorporação do enxerto ao rebordo alveolar
demonstrado por intensa atividade osteogênica e remodelação óssea. Os
autores também encontraram uma qualidade óssea melhor nas regiões
reconstruídas com enxerto de mento. Após a análise histológica, foi
concluído que um período de quatro meses de cicatrização dos enxertos
ósseos, de crista ilíaca e mento, é suficiente para instalação dos implantes
osseointegrados.
Nystrom et al.
32
(2002) avaliaram 30 pacientes, por um período mínimo
de cinco anos, com reabsorção severa de maxila e submetidos a enxerto
ósseo de crista ilíaca com a instalação de implantes. Após o período de
acompanhamento, foi encontrado um índice de sucesso de 74,6% para os
Revisão de Literatura
18
implantes. Quanto à perda óssea marginal aos implantes, avaliada por meio
de exames tomográficos, ocorreu uma perda óssea crescente nos três
primeiros anos e depois uma estabilização desta perda óssea.
Pinholt
34
(2003) avaliou o sucesso de implantes de superfície lisa
(Brånemark) e de implantes com superfície tratada (SLA–ITI
®
, Strauman,
Berna, Suíça) em maxilas reconstruídas com enxerto de crista ilíaca e de
mento, em 25 pacientes. Os enxertos ósseos foram realizados no interior
dos seios maxilares, assoalho da fossa nasal e/ou rebordo alveolar anterior.
Após quatro meses de cicatrização dos enxertos ósseos, foram instalados
78 implantes Brånemark e 80 implantes SLA–ITI
®
(Strauman, Berna, Suíça),
acompanhados por um período de 20 a 67 meses. Os implantes
permaneceram submersos por um período de oito meses até a instalação
dos pilares protéticos e submissão gradual de cargas mastigatórias. Após
seis meses de instalação das próteses, foi encontrado um índice de sucesso
de 81% para os implantes de superfície lisa e 98% para os implantes de
superfície tratada. O autor conclui que os implantes de superfície tratada têm
um índice de sucesso significativamente maior dos que os implantes de
superfície lisa, em maxilas reconstruídas com enxerto ósseo autógeno.
Yerit et al.
43
(2004) avaliaram o desempenho de 324 implantes
instalados em maxilas altamente reabsorvidas submetidas a enxerto ósseo
de crista ilíaca por meio da técnica de interposição de blocos após
osteotomia (Le Fort I). Dos 324 implantes, instalados em 35 pacientes, 100
foram instalados simultaneamente ao enxerto e 224 foram instalados de 6 a
12 meses após a cirurgia. O resultado geral encontrado, no momento da
Revisão de Literatura
19
instalação dos pilares protéticos, foi de 91,1% de sucesso, e dos 29
implantes perdidos, 14 foram em seis pacientes nos quais os implantes
foram instalados simultaneamente e 15 foram em 11 pacientes submetidos a
dois tempos cirúrgicos. Após o período total de avaliação (141,1 meses), o
resultado obtido foi de 95,5% aos 2 anos de acompanhamento e 89,3% aos
5 anos. No grupo de um estágio, o sucesso aos 2 e 5 anos foi,
respectivamente, de 95,9% e 86,9% e no grupo de dois estágios foi,
respectivamente, de 95% e 91,3%. A perda óssea marginal ao redor dos
implantes foi a mesma que se encontra em implantes instalados em regiões
de osso original. Os autores concluíram que esse tipo de reconstrução de
maxilas atróficas, com a instalação simultânea ou não de implantes, é um
procedimento confiável e seguro para a reabilitação de maxilas com
próteses sobre implantes.
Kahnberg, Vannas-Lofqvist e Zellin
21
(2005) avaliaram a reabilitação de
22 pacientes, com maxilas atróficas, por meio da interposição de blocos de
enxertos ósseos, advindos da crista do osso ilíaco, após osteotomias da
maxila. Os implantes foram instalados em um segundo estágio, após a
cicatrização do enxerto ósseo. Os pacientes foram acompanhados clinica e
radiograficamente por cinco anos, e os resultados mostraram um índice de
sucesso de 96,5%, dos 176 implantes instalados, apenas seis não estavam
integrados, no momento da cirurgia de reabertura. Observou-se uma
quantidade mínima de reabsorção óssea ao redor dos implantes após cinco
anos e após o término do estudo, o índice de sucesso dos implantes foi de
97%. Os autores concluíram que essa forma de tratamento, com a
Revisão de Literatura
20
osteotomia da maxila e interposição de blocos de enxerto, se mostrou
bastante previsível e confiável, tanto para os profissionais como para os
pacientes.
Thor et al.
39
(2005) avaliaram clinicamente enxertos ósseos em maxilas
atróficas, de crista do osso ilíaco, com e sem a utilização de plasma rico em
plaquetas (PRP), bem como o sucesso dos implantes osseointegrados
instalados nessas maxilas. Em 19 pacientes avaliados, foram realizados os
procedimentos seguintes: na região anterior de maxila, osso particulado com
PRP (grupo teste) foi comparado com osso em bloco “on lay” sem PRP
(grupo controle), na região posterior, foi realizado preenchimento do seio
maxilar com PRP (grupo teste) e sem PRP (grupo controle). Após seis
meses de cicatrização dos enxertos, foram instalados 152 implantes (oito em
cada paciente). O grupo teste (76 implantes) e o grupo controle (76
implantes) foram avaliados quanto à taxa de sobrevivência, perda óssea
marginal e estabilidade do implante por meio da análise de freqüência de
ressonância, durante 12 meses de função. No momento de conexão dos
pilares protéticos, dois implantes do grupo controle não estavam integrados
e após 12 meses de função, não ocorreu mais nenhum insucesso,
totalizando um índice de sucesso para os dois grupos de 98,7%. O nível
ósseo marginal não foi significativamente diferente entre os dois grupos. As
medidas de estabilidade dos implantes mostraram uma diferença
significativamente maior para os implantes instalados em regiões de enxerto
ósseo com PRP na região anterior, mas não na região posterior. Os autores
concluíram que uma alta taxa de sobrevivência dos implantes e um nível
Revisão de Literatura
21
ósseo marginal estável ao redor dos implantes podem ser obtidos após
procedimentos reconstrutivos com enxerto autógeno, com ou sem a
utilização de PRP.
Zosky
45
(2006) por meio da apresentação de caso clínico e
acompanhamento deste caso por dois anos, conclui que muito pacientes
com edentulismo total podem sofrer com deficiência mastigatória, hipertrofia
da mucosa gengival, mucosite inflamatória, halitose e baixa auto-estima e a
reabilitação destes pacientes com enxerto ósseo e próteses fixas sobre
implantes pode eliminar a maioria ou a totalidade destes problemas,
melhorando a qualidade de vida destes pacientes.
Barone e Covani
6
(2007) avaliaram clinicamente 56 pacientes
submetidos à reconstrução de maxilas atróficas (total ou parcial) com
enxerto ósseo de crista ilíaca. Foi avaliado também o sucesso dos implantes
instalados nessas regiões e o nível ósseo marginal, ao redor desses
implantes, após quatro a cinco meses da realização do enxerto, e antes da
reabilitação protética. Dos 56 enxertos realizados (129 blocos de enxerto “on
lay”), três blocos tiveram que ser removidos, em três pacientes diferentes,
por causa da exposição durante o período de cicatrização do enxerto,
totalizando um índice de sucesso de 94,7% para as cirurgias de enxerto
ósseo. Nas regiões enxertadas, após quatro a cinco meses, foram instalados
156 implantes osseointegrados; destes, sete (4,5%) foram removidos no
momento da reabertura e, em todos os casos, foram instalados outros
implantes na mesma região. As medidas do nível do osso marginal,
realizadas com radiografias periapicais mostraram 0,3 mm (± 0,4 mm) no
Revisão de Literatura
22
momento da instalação do implante e 0,1 mm (± 0,3 mm) seis meses após.
Chiapasco, Brusati e Rouchi
14
(2007) avaliaram 39 pacientes durante
10 anos, que apresentavam atrofia severa de maxila. Esses pacientes foram
submetidos a enxerto ósseo, de crista ilíaca, interposicional, após
osteotomia Le Fort I. Após oito meses do procedimento reconstrutivo, foram
instalados 281 implantes, que permaneceram submersos por mais quatro a
oito meses antes de serem submetidos a cargas funcionais. Após o período
de acompanhamento os autores observaram que o procedimento
reconstrutivo obteve sucesso em 38 dos 39 pacientes. Seis pacientes
abandonaram a pesquisa. O índice de sucesso dos implantes foi de 82,9%,
porque 15 implantes foram removidos e 32 apresentaram uma perda óssea
marginal maior do que a esperada para implantes com sucesso. Foi
concluído que a reabilitação de maxilas por meio de enxertos ósseos
interposicionais é um tratamento de sucesso. Contudo, o índice de sucesso
dos implantes está abaixo de que é encontrado na literatura.
Sjöström et al.
36
(2007) avaliaram 25 pacientes (de um total de 29), por
um período de três anos, submetidos a reconstrução de maxilas atróficas
com enxerto ósseo, de crista ilíaca, e a instalação de implantes
osseointegrados. Dos enxertos ósseos realizados, em um caso, ocorreu
grande reabsorção do enxerto e no momento da instalação dos implantes,
foi necessário uma complementação deste enxerto, tendo como área
doadora uma região intra-bucal. Foram instalados 192 implantes e foi obtido
um índice de sucesso de 90% para os implantes e 100% para as próteses
após os três anos de acompanhamento. Foram realizadas medidas para a
Revisão de Literatura
23
verificação do índice de estabilidade dos implantes, por meio da análise de
freqüência de ressonância, no momento da instalação dos implantes e após
seis a oito meses, e após seis meses e três anos de instalação da prótese.
Foram realizadas e comparadas as medidas individuais de cada implante
nos diferentes períodos de avaliação. As medidas de estabilidade do
implante apresentaram diferença estatisticamente significante entre o
período de conexão do intermediário protético (seis a oito meses após a
instalação dos implantes) e seis meses após a instalação da prótese; mas
não houve diferença estatisticamente significante, do coeficiente de
estabilidade do implante, entre o período de seis meses e três anos após a
instalação da prótese. Quando os valores foram comparados
individualmente, os autores observaram diferença estatisticamente
significante, para implantes com sucesso e insucesso.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
25
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Casuística
Este estudo retrospectivo baseou-se na avaliação de 21 casos
consecutivos por meio da análise de 99 prontuários clínicos, de pacientes
atendidos no “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo, no período
de jan. de 1999 a dez. de 2005. (Anexo 1)
Critérios de inclusão:
• pacientes que apresentavam maxilas atróficas e que se
submeteram à cirurgia de enxerto ósseo para reconstrução total
da maxila, tendo como área doadora a crista do osso ilíaco;
• pacientes nos quais foi realizado enxerto em seio maxilar
bilateral e aposição de blocos por todo o rebordo maxilar para
aumento de altura e espessura da maxila.
Critério de exclusão foi:
• pacientes que se submeteram à cirurgia de enxerto ósseo de
crista ilíaca, mas não para reconstrução total de maxila.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital
Heliópolis (protocolo n° 596, de 12/02/2008) e foram respeitadas todas as
exigências da Resolução 196/96. (Anexo 2)
Casuística e Métodos
26
4.2 Método
4.2.1 Análise dos prontuários
Primeiramente foram localizados os prontuários por meio da lista de
pacientes fornecida pela Clínica “Brånemark Osseointegration Center” – São
Paulo.
Nestes prontuários, constavam as informações sobre os diferentes
procedimentos que o paciente se submeteu durante todo o período de
tratamento e de acompanhamento.
4.2.2 Planejamento e preparo prévio
Os pacientes foram submetidos à anamnese, exame clínico e análise
do exame radiográfico (Radiografia Panorâmica). Constatada a necessidade
de enxerto ósseo para a reabilitação da maxila com implantes
osseointegrados, foram requisitados exames complementares: tomografia
computadorizada da maxila, raios-X póstero-anterior de face e tórax (Figuras
1 a 4).
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 1 – Radiografia panorâmica inicial do caso.
Casuística e Métodos
27
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 2 – Reconstrução tridimensional da maxila a partir da tomografia computadorizada.
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 3 – Imagem panorâmica da maxila reconstituída a partir da tomografia
computadorizada.
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 4 – Cortes tomográficos da região anterior da maxila.
Casuística e Métodos
28
Foram solicitados também os exames complementares de laboratório
pré-o
inhados ao cardiologista e ortopedista
para
4.2.3 Procedimento cirúrgico – enxerto ósseo
te da equipe odontológica e
médi
4.2.3.1 Obtenção do enxerto ósseo
foi realizada por um médico ortopedista.
A áre
nte foi realizada a antissepsia do local com Povidine 0,5%
alcoó
planos até o acesso à crista do osso ilíaco, a
remo
peratórios: hemograma, coagulograma, glicemia, uréia, creatinina,
sódio, potássio e eletrocardiograma.
Todos os pacientes foram encam
avaliação pré-operatória.
Após a avaliação do paciente por par
ca, este era submetido ao procedimento reconstrutivo, realizado em
ambiente hospitalar, sob anestesia geral.
A remoção do enxerto sempre
a de eleição para obtenção do enxerto foi a parte anterior superior da
crista ilíaca.
Inicialme
lico e infiltração de solução anestésica com vasoconstritor para
melhorar a hemostasia.
A incisão foi feita em
ção do enxerto foi realizada por meio de serras do tipo striker ou brocas
cilíndricas em baixa rotação, sempre com irrigação abundante (solução
fisiológica 0,9%) e/ou cinzéis (Figuras 5 e 6).
Casuística e Métodos
29
Figura 5 so ilíaco.
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
– Descolamento até visualização da crista anterior do os
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 6 – Momento da remoção do bloco ósseo.
Casuística e Métodos
30
seo tricortical removido foi de
7 cm
O tamanho médio do bloco de enxerto ós
de largura, 5 cm de altura e 3 cm de espessura (Figura 7), sem que
fosse prejudicada a inserção muscular nesta região e, conseqüentemente,
as funções locomotoras. Não existia uma regra ou uma determinação da
dimensão do bloco a ser removido previamente ao procedimento cirúrgico.
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 7 – Bl o córtico-medular removido da crista do osso ilíaco, com 7 cm de largura,
5cm de altura e
pós intensa irrigação para limpeza da região doadora, coloca-se um
dren
4.2.3.2 Enxerto ósseo na maxila
o do enxerto, o procedimento na cavidade
oc
3cm de espessura.
A
o, que geralmente é removido no dia seguinte, e sutura-se internamente
com fios Monocril 4.0, ou Vicryl 4.0 reabsorvível e externamente com fio
Nylon 5.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, Brasil).
Simultaneamente à remoçã
Casuística e Métodos
31
oral tem início (Figura 8).
Inicialmente foi realizada infiltração anestésica, visando reduzir o
sang
realização de uma incisão na crista do rebordo
maxi
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 8 – Condições do rebordo maxilar no início do tratamento.
ramento local, com Marcaína (Bupivacaína, AstraZeneca
®
, Brasil) 0,5%
com adrenalina 1:200.000.
A técnica consistia na
lar e duas incisões relaxantes distais. Após as incisões, um retalho
mucoperiostal foi rebatido expondo toda a região onde foi instalado o enxerto
ósseo. Toda extensão da maxila foi exposta até a abertura piriforme, pilares
caninos, zigomático e todo processo alveolar (Figura 9). Este descolamento
facilitava o fechamento do retalho após a realização do enxerto. Após a
exposição de todo o rebordo maxilar, iniciou-se os procedimentos para
abertura da cavidade do seio maxilar.
Casuística e Métodos
32
ara acessar o seio maxilar utilizou-se uma ponta diamantada esférica,
giran
a perfuração, provocou-se a fratura desta “janela
ósse
iou-se o
pree
diâmetro da fenestração, ela poderia ser obliterada com uma lâmina óssea,
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 9 – Exposição de todo o rebordo maxilar.
P
do em baixa rotação (1500 rpm), sempre com irrigação abundante de
solução de soro fisiológico, realizando uma perfuração que acompanhasse a
anatomia do seio maxilar.
Após a fragilização d
a” com a utilização de descoladores da membrana do seio maxilar para
intervenção no seio maxilar, que também foram utilizados para
descolamento e levantamento da mucosa interna do seio maxilar.
Após o total descolamento da mucosa interna inic
nchimento da cavidade sinusal com enxerto ósseo triturado, quase
sempre proveniente da porção medular do bloco ósseo removido da crista
ilíaca. Caso ocorresse a fenestração da membrana, dependendo do
Casuística e Métodos
33
com uma membrana de colágeno reabsorvível ou poderia ser realizada a
estabilização de um bloco ósseo na parede vestibular do rebordo maxilar
Figura 10 – maxilar direito ocorreu
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 11 – Essa fenestração é obliterada por finas lâminas de osso córtico-medular.
(Figuras 10 e 11).
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Após acesso e descolamento da membrana do seio
uma pequena fenestração da membrana sinusal.
Casuística e Métodos
34
Após a realização do enxerto “in lay”, iniciou-se o processo de
adaptação dos blocos ósseos sobre o leito receptor. Antes de adaptar os
blocos sobre o rebordo, foram realizadas perfurações na superfície da
maxila para melhorar a vascularização do enxerto ósseo.
O enxerto foi dividido em blocos menores para melhor adaptação e
estabilização sobre o rebordo maxila (Figuras 12 e13).
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 12 – Manipulação do bloco removido do enxerto. Transformação de um grande
bloco em blocos menores.
Casuística e Métodos
35
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 13 - Adaptação dos blocos menores ao rebordo maxilar.
de cicatriz
ark Osseointegration Center” – São Paulo
igura 14 - Após a adaptação dos blocos, esses são fixados ao rebordo maxilar.
Após a adaptação dos blocos à área receptora, estes foram fixados
com parafusos de titânio para que ficassem imóveis durante todo o período
ação (Figura 14). Esses parafusos tinham comprimento variando
de 9 a 15 mm dependendo da espessura do bloco de enxerto ósseo e da
espessura do rebordo maxilar.
Fonte: “Brånem
F
Casuística e Métodos
36
Previamente à confecção da perfuração para instalação do parafuso
que fixou o enxerto, realizou-se uma depressão no bloco, com uma broca
esférica diamantada, para a adaptação da “cabeça” do parafuso nessa
região; isto permitia uma melhor adaptação do parafuso sobre a superfície
do enxerto, evitando traumas e exposição do mesmo na cavidade oral, que
poderia provocar contaminação e reabsorção óssea. Os blocos foram
“ativados” com perfurações na superfície, também, para melhorar
vascularização do enxerto.
om todos os blocos fixados no rebordo maxilar, os espaços vazios
entre eles e entre o leito receptor foram preenchidos com osso triturado, de
preferência de origem medular para melhorar o contato enxerto leito receptor
e impedir a invaginação de tecido gengival por estes espaços.
Após a fixação dos blocos, com parafusos de comprimento adequado
para tal, e preenchimento dos espaços vazios, o retalho foi reposicionado,
recobrindo todo o enxerto, sem que houvesse tensões sobre ele. A
realização de incisões no sentido horizontal no periósteo, diminuindo as
tensões sobre o retalho e permitindo um maior recobrimento do enxerto foi
necessária na maioria das vezes.
Com o posicionamento ideal do retalho alcançado, realizou-se
cuidadosamente a sutura promovendo o total fechamento da loja cirúrgica
para que não haja nenhum ponto de comunicação com meio externo.
Durante o período de cicatrização do enxerto, que foi de cinco a seis
meses, foram realizados, no primeiro mês, acompanhamentos semanais, e
depois, acompanhamentos mensais para detecção de problemas, como, por
C
Casuística e Métodos
37
exemplo, abertura na sutura e exposição do enxerto e do parafuso de
fixação. Foi recomendado ao paciente permanecer sem a prótese total por
um período de um mês e depois foi confeccionada uma nova prótese total,
bem aliviada e reembasada mensalmente com material resiliente.
4.2.3.3 Cirurgia para instalação do implantes osseointegrados
Após quatro meses de cicatrização do enxerto ósseo, foi requisitada
aos pacientes a realização de uma nova Radiografia Panorâmica para uma
verificação radiográfica do enxerto ósseo e para planejamento da cirurgia
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 15 - Radiografia Panorâmica realizada após a realização do enxerto ósseo.
para instalação dos implantes osseointegrados (Figuras 15 a 17). Todas as
cirurgias para instalação dos implantes foram realizadas sob sedação
endovenosa.
Casuística e Métodos
38
Fonte: “Brånemark Osseoin ration Center” – São Paulo
Figura 16 - Condições do rebordo maxila mento da instalação dos implantes.
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 17 s
teg
r no mo
- Condições do enxerto ósseo cicatrizado, no momento da instalação do
implantes.
Casuística e Métodos
39
A quantidade de implantes, de acordo com o planejamento prévio, foi
de seis a 10 por paciente. A perfuração foi iniciada com a broca esférica de
2 mm de diâmetro e depois com a broca helicoidal de mesmo diâmetro. Logo
após, perfurou-se com a broca piloto de 2,5 mm e a helicoidal de 3 mm de
diâmetro. O preparo foi finalizado com a broca escariadora (counter sink) e
essa seqüência foi adotada independente da densidade óssea encontrada.
Para obter maior estabilidade primária possível, a broca tipo macho de
tarracha (screw tap), que realiza a rosca no interior da perfuração, não foi
utilizada.
Toda a fase de abertura da cavidade óssea foi realizada com
instrumento rotatório com 1500 rotações por minuto com irrigação de
soluç
ruim,
motor de 45N/cm até o ponto de travamento e depois finalizada
com
ão salina, e a profundidade da perfuração foi feita com a intenção de
obter maior contato possível entre implante e enxerto ósseo.
Para obter a melhor estabilidade primária possível, com base na
sensibilidade do cirurgião, no momento de realizar as perfurações, quanto à
qualidade do osso formado, foi escolhido o diâmetro do implante de 3,75 mm
ou 4,00 mm, ou seja, se observado, naquela região, um osso de qualidade
foi instalado um implante de maior diâmetro.
A instalação dos implantes foi realizada em baixa rotação (48 rpm) com
torque no
a utilização da chave manual, até que o implante ficasse no nível ósseo
pré-determinado ou 1mm abaixo da crista óssea alveolar.
Todos os implantes osseointegrados instalados eram tipo Standard
(Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) (Figura 18).
Casuística e Métodos
40
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Após a instalação dos implantes, a sutura foi realizada com fio Vicryl
es, foi
ivos, com torque de
Figura 18 - Instalação do implantes osseointegrados.
4.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, Brasil) com a intenção de melhor coaptar
a mucosa sobre os implantes.
4.2.3.4 Cirurgia para reabertura dos implantes osseointegrados
Após o período de cicatrização dos implantes de 4 a 6 mes
realizada uma cirurgia, também sob sedação endovenosa, para reabertura
dos implantes e instalação dos pilares protéticos definit
apertamento de 20 N/cm (Figuras 19 a 21).
Casuística e Métodos
41
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
igura 19 – Radiografia Panorâmica realizada após a instalação dos implantes.
F
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 20 - Cirurgia de reabertura dos implantes.
Casuística e Métodos
42
Figura 21 - Con de reabertura.
.2.3.5 Protocolo protético
m enxerto ósseo,
consistia na instalaç
rotocolo Brånemark),
(Figuras 22 e 23).
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
exão dos pilares protéticos no momento da cirurgia
4
O protocolo protético, na reabilitação de pacientes co
ão de uma prótese fixa parafusada, com uma infra-
estrutura metálica, com dentes e gengiva artificiais (P
instalada no máximo três dias após a instalação dos pilares definitivos
Esse protocolo foi adotado com a intenção de preservar a integração
dos implantes e evitar possíveis traumas sobre eles durante o período de
confecção da prótese.
Casuística e Métodos
43
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
Figura 22 – Prótese fixa definitiva parafusada sobre os implantes.
Figura 23 - Sorriso d prótese definit
Fonte: “Brånemark Osseointegration Center” – São Paulo
o paciente após a instalação da iva.
Casuística e Métodos
44
4.3 Variáveis do estudo
Os pacientes foram avaliados quanto às variáveis seguintes:
• sexo;
• idade;
• sucesso do enxerto;
o foi considerado sucesso do enxerto àquele no qual foi possível a
instalação dos implantes após o período de cicatrização;
• e,
• sucesso dos implantes.
o o sucesso do implante foi considerado quando, na cirurgia de
ses se enquadravam nos critérios seguintes:
implante clinicamente estável; nenhum sinal de dor, infecção
s e peri-
ntares; nenhum sinal de radioluscência ao redor dos
tes (Smith, Zarb, 1989).
4.4 Análise
Foi realizado um estudo de coorte de coleta retrospectiva.
Os dados foram analisados descritivamente por meio de número e
porcentagem, valores mínimos e máximos, média, desvio padrão e mediana.
Foram calculados os intervalos de 95% de confiança para algumas
intercorrências durante o período de cicatrização do enxerto;
reabertura, es
e/ou outras reações patológicas nos tecidos duro
impla
implan
estatística
Casuística e Métodos
45
proporções ( ) por meio da fórmula: p
ˆ
(
)
n
pp
()
ppIC
ˆ
1.
ˆ
96,1
ˆˆ
%95
−
±=
Onde: IC=intervalo de confiança; p=proporção; n=número de pacientes
RESULTADOS
Resultados
47
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da amostra
Foram selecionados 21 pacientes: 10 (47,6%) do sexo masculino e 11
(52,5%) do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 35 a 67 anos,
com média de 51,1 anos (desvio padrão=9,1 anos) e mediana de 51 anos.
Destes 21 pacientes, seis pacientes eram fumantes.
5.2 Caracterização do enxerto
Dos 21 procedimentos reconstrutivos realizados, entre 1999 e 2005, foi
possível a instalação dos implantes em 19 pacientes (90,5%);
IC
95%(%)=[78,0;100,0]. Em dois destes 21 pacientes, houve a exposição do
enxerto durante o início do período de cicatrização. Frente a essa
intercorrência, foi realizado um procedimento cirúrgico para pequeno
desgaste da parte exposta do enxerto, com brocas diamantadas em baixa
rotação, e novo recobrimento do enxerto ósseo, Nestes dois pacientes,
obteve-se sucesso no procedimento e foi possível a instalação de implantes
e resolução dos casos.
Em outros dois pacientes (9,5%); IC
95%(%)=[0,0;22,0], ocorreu a
exposição e mobilidade do enxerto durante o período de cicatrização e,
Resultados
48
mesmo após a realização de outro procedimento cirúrgico para tentar
resolver essas complicações, foi necessária a remoção de todo o enxerto
ósseo. Destes dois pacientes, um paciente abandonou o tratamento, não
querendo se submeter a mais nenhum tipo de tratamento e outro paciente foi
submetido à instalação de implantes zigomáticos, uma técnica alternativa
aos enxertos ósseos na reabilitação de maxilas atróficas.
O tempo de cicatrização do enxerto variou de três a oito meses, com
média de 5,32 meses (desvio padrão=1,25 mês) e mediana de cinco meses.
5.3 Caracterização do implante
Foram instalados 141 implantes nos 19 pacientes. O número mínimo de
implantes instalados em um paciente foi seis e o máximo foi 10, com uma
média de 7,4 implantes por paciente (desvio padrão=1,38) e mediana de oito
implantes.
Dos 141 implantes, foi obtido sucesso em 136 (96,5%);
IC95%(%)=[93,5;99,5]. Foram perdidos cinco implantes (3,5%);
IC95%(%)=[0,5;6,5] em quatro pacientes. Nos três pacientes onde ocorreu
apenas uma perda, foi possível confeccionar a prótese definitiva sobre os
outros implantes que se encontravam osseointegrados.
No caso em que ocorreram duas perdas, foi necessária a instalação de
mais dois implantes para a reposição dos implantes perdidos. Esses
implantes, e os outros implantes já instalados, ficaram sob cicatrização
Resultados
49
submersa por mais três meses para então serem utilizados como suporte
para uma prótese total parafusada.
Dos 141 implantes instalados, 85 (60,3%) eram de 4,00 mm de
diâmetro e 56 (39,7%) eram de 3,75 mm de diâmetro. A Tabela 1 apresenta
estes resultados e os respectivos intervalos de 95% de confiança.
Tabela 1. Número de implantes e respectivos índices de confiança, segundo
o diâmetro do implante.
Di (mm) Ni (%)
IC
95%
(%)
4,00 85 60,3 52,2 ; 68,4
3,75 56 39,7 31,6 ; 47,8
Total
141 100
Di – diâmetro do implante; Ni - número de implantes; IC - Índice de confiança
Dos 141 implantes instalados, dois (1,4%) eram de 8,5 mm de
comprimento, 15 (10,6%) de 10 mm, 42 (29,8%) de 13 mm, 61 (43,2%) de
15 mm, 17 (12,1%) de 18 mm e quatro (2,9%) de 20 mm. Dos implantes
perdidos, um (20%) era de 10 mm, dois (20%) de 15 mm e outros dois (20%)
de 18 mm, como apresenta a Tabela 2.
Resultados
50
Tabela 2. Número de implantes realizados e perdidos, segundo o
comprimento do implante.
Realizados Perdidos
Ci (mm)
Ni (%) Ni (%)
8,5 2 1,4 - -
10 15 10,6 1 20,0
13 42 29,8 - -
15 61 43,2 2 40,0
18 17 12,1 2 40,0
20 4 2,9 - -
Total
141 100 5 100,0
Ci - comprimento do implante; Ni - número de implantes
Dos cinco implantes perdidos, dois eram de 3,75 mm de diâmetro e
três de 4,99 mm, como apresenta a Tabela 3.
Tabela 3. Número de implantes realizados e perdidos, segundo a dimensão
do implante.
Realizados Perdidos
Dmi (mm)
Ni (%) Ni (%)
3,75 x 8,5 1 0,7 - -
3,75 x 10 6 4,3 1 20,0
3,75 x 13 13 9,2 - -
3,75 x 15 24 17,1 1 20,0
3,75 x 18 8 5,6 2 40,0
3,75 x 20 4 2,9 - -
4,00 x 8,5 1 0,7 - -
Dmi – dimensão dos implantes; Ni - número de implantes
Continua
Resultados
51
Continuação da Tabela 3
Realizados Perdidos
Dmi (mm)
Ni (%) Ni (%)
4,00 x 10 9 6,3 - -
4,00 x 13 29 20,6 - -
4,00 x 15 37 26,3 1 20,0
4,00 x 18 9 6,3 - -
Total
141 100 5 100,0
Dmi – dimensão dos implantes; Ni - número de implantes
DISCUSSÃO
Discussão
53
6 DISCUSSÃO
Desde o inicio de sua aplicação na Odontologia, os implantes
osseointegrados têm sido o tratamento de escolha na reposição das perdas
dentárias, sejam elas totais, parciais ou unitárias, sempre com altos índices
de sucesso (Brånemark et al.
10
1995) Esse é o fator que leva os pacientes a
procurar o tratamento com implantes, um tratamento com alto grau de
segurança e sucesso, com resultados entre 95% e 98%, reabilitando o
paciente, nos âmbitos da função, estética e socialmente.
Para que os implantes sejam instalados e permaneçam em função,
contudo, é necessária uma quantidade óssea mínima na região onde serão
instalados (Brånemark et al.
8,9
1969-1977). Estudos demonstraram que,
principalmente na maxila, quanto mais limítrofe essa quantidade, ocorre um
aumento no índice de insucesso dos implantes ou mesmo, em algumas
situações, a impossibilidade de instalá-los (Keller et al. 1994; Friberg 1999).
Os pacientes selecionados neste estudo apresentavam um grau
avançado de atrofia maxilar, que impedia a instalação de implantes
convencionais sem que antes fossem submetidos a um procedimento
reconstrutivo, ou seja, a perda óssea na região anterior e na região posterior
era tão avançada que os pacientes não apresentavam mais do que 2 a
8 mm de osso em altura, partindo do rebordo maxilar até o assoalho do seio
maxilar e das fossas nasais. Quanto a espessura, principalmente na região
anterior, o rebordo maxilar se apresentava na forma de uma lâmina de faca,
Discussão
54
com menos de 1mm em sua região inferior e não mais do que 4mm na sua
porção superior.
Frente a essa situação, de ausência de quantidade óssea suficiente
para a instalação de implantes na maxila, causada basicamente pela perda
dos dentes permanentes, falta de estímulo funcional e ação deletéria das
próteses totais sobre o tecido ósseo, a reconstrução com enxertos ósseos é
uma alternativa para reabilitação oral com próteses sobre implantes. Esta
modalidade de tratamento foi proposta a todos os pacientes selecionados
neste estudo, por apresentar índices de sucesso aceitáveis no sentido de
proporcionar quantidade óssea suficiente para a instalação de implantes
osseointegrados. Além de permitir a instalação de implantes, a realização
destes procedimentos reconstrutivos melhora a relação maxilo-mandibular, o
suporte muscular (principalmente da região do lábio superior e base de
nariz), fonética, estética, tanto da prótese como do perfil facial. Estes foram
os pontos abordados com o paciente no momento de propor esta forma de
reabilitação, ressaltando as vantagens estéticas e funcionais do
procedimento reconstrutivo em relação a outras formas de tratamento (Keller
et al.
23
1994; Misch e Dietsh
29
1994; Lundgren et al.
25
1997; Raghoebar et
al.
35
1997; Nystrom et al.
32
2002; Vasconcelos, Petrilli e Francischone
41
2004; Yerit et al.
43
2004; Zosky
45
2006).
Tomando como base que o enxerto autógeno, dentre os materiais de
enxerto existentes, é o que apresenta melhor desempenho, e é considerado
o melhor tipo de enxerto, é interessante, sempre que possível, utilizá-lo na
reconstrução das reabsorções ósseas no complexo maxilo-mandibular
Discussão
55
(Tripplet e Schow
40
1998).
Como áreas doadoras de enxertos autógenos têm-se: intra-bucal
(mento, região retro-molar), onde podem ser removidas menores
quantidades de enxerto ósseo e extra-bucal (crista do osso ilíaco, calota
craniana) onde se obtém maior quantidade de osso. A questão que se
levantou nesse estudo foi que a seleção da área doadora para a reabilitação
de maxilas atróficas está diretamente ligada à quantidade óssea necessária
para a reconstrução das perdas ósseas.
Neste trabalho foram selecionados 21 pacientes com maxilas altamente
reabsorvidas, nas quais foi necessária uma reconstrução óssea total da
maxila, ou seja, o preenchimento de ambos os seios maxilares com enxerto
ósseo triturado e a aposição de blocos ósseos por todo o rebordo, e, para
tal, foi selecionada como área doadora a crista do osso ilíaco.
A crista do osso ilíaco é uma área doadora amplamente utilizada nas
cirurgias de enxerto ósseo em maxilas atróficas visando à instalação de
implantes, por causa da grande quantidade de osso, tanto cortical como
medular, que pode ser obtido, bem como, pela facilidade na preparação e
adequação dos blocos ósseos a anatomia do rebordo maxilar, em
decorrência da própria anatomia do osso ilíaco (Vasconcelos, Petrilli e
Francischone
41
2004). Além de apresentar baixa morbidade na área doadora
(Keller e Tripplet
22
1987; Harbon et al.
16
1991; Barone e Covani
6
2007).
Quanto ao tamanho do bloco de enxerto ósseo retirado, é importante
mencionar que a anatomia da crista do osso ilíaco é variável de paciente
para paciente, podendo apresentar espessura, altura e qualidade óssea
Discussão
56
variáveis, mas em todos os casos, foi removida a maior quantidade de
enxerto ósseo possível, sem que houvesse qualquer influência na inserção
muscular, sensibilidade, resistência e locomoção do paciente.
Existem diferentes formas de realizar as cirurgias de enxerto ósseo em
maxilas atróficas, pode-se realizá-las por meio da interposição de blocos
ósseos após osteotomias da maxila, por meio da aposição de blocos ósseos
sobre o rebordo, pelo preenchimento dos seios maxilares e fossas nasais
com osso triturado e também pela utilização dos próprios implantes
osseointegrados para fixação dos blocos ósseos sobre o rebordo maxilar.
A técnica de estabilização dos blocos ósseos por meio dos implantes,
que foi utilizada inicialmente, já não é mais utilizada em virtude dos altos
índices de insucesso por ela apresentada (75%), muito abaixo do índice
obtido com implantes instalados sem a realização de enxertos ósseos
(Breine e Brånemark
11
1980; Adell
2
et al. 1990).
A técnica de interposição dos blocos ósseos na maxila, após uma
osteotomia tipo Le Fort I, apresenta altos índices de sucesso na
reconstrução de maxilas atróficas e dos implantes instalados posteriormente
aos enxertos (Jensen et al.
18
1990; Yerit et al.
43
2004; Kahnberg, Vannas-
Lofqvist e Zellin
21
2005; Chiapasco, Brusati e Rouchi
14
2007). Contudo, é
um procedimento cirúrgico mais complicado, do ponto de vista técnico, e
pode ser contra-indicado nos casos onde existe um grau de atrofia muito
grande da maxila; situação apresentada por todos os pacientes selecionados
neste estudo.
Nesse estudo, foi utilizada uma combinação das técnicas de
Discussão
57
preenchimento de ambos os seios maxilares com enxerto triturado, com
grande compactação deste osso e da aposição e fixação de blocos ósseos
em forma de “L” por todo o rebordo maxilar. Esta técnica, com a utilização de
blocos ósseos com esse formato, permite um aumento tanto em altura como
em espessura de todo o rebordo maxilar. Além de ser uma técnica mais
simples e rápida, também apresentando altos índices de sucesso, tanto para
o enxerto como para os implantes (Misch e Dietsh
29
1994; Lundgren et al.
25
1997; Neyt et al.
30
1997; Zosky
45
2006; Barone e Covani
6
2007; Sjöström et
al.
36
2007).
Baseada na técnica cirúrgica eleita para ser utilizada neste estudo, a
crista do osso ilíaco foi a área doadora selecionada, porque somente essa
área doadora extra-bucal permite a remoção de osso em quantidade
suficiente, com a possibilidade de esculpir um bloco córtico-medular em
forma de “L” para ser adaptado sobre o rebordo alveolar da maxila e ainda
ter uma quantidade de osso triturado suficiente para preenchimento dos
seios maxilares.
Apesar de serem relatadas diferentes possibilidades para a realização
de cirurgias de enxerto ósseo tendo como área doadora a crista do osso
ilíaco (Vasconcelos, Petrilli e Paleckis
42
2005), as cirurgias deste estudo
foram realizadas em ambiente hospitalar e sob anestesia geral por ser a
forma de anestesia que proporciona maior conforto e segurança para os
profissionais envolvidos e para o paciente, pois eram dois sítios cirúrgicos
distintos (crista ilíaca e cavidade oral), além de existir a possibilidade de
sangramento muito próximo das vias aéreas onde, estas, ficavam protegidas
Discussão
58
com a intubação traqueal, maior relaxamento muscular, total inconsciência
do paciente, maior controle hemodinâmico do paciente, menor estresse da
equipe cirúrgica, a intubação nasotraqueal permite que a cavidade oral fique
livre para o trabalho do cirurgião, suporte hospitalar caso ocorra alguma
intercorrência durante a cirurgia, paciente pode ficar internado até o
momento ideal da alta hospitalar.
O índice de sucesso obtido, para as cirurgias de enxerto ósseo, nesse
trabalho (90.5%), é semelhante aos índices de sucesso encontrados nos
estudos disponíveis na literatura, que utilizaram a mesma técnica cirúrgica
(Misch e Dietsh
29
1994; Lundgren et al.
25
1997; Neyt et al.
30
1997; Zosky
45
2006; Barone e Covani
6
2007; Sjöström et al.
36
2007).
As complicações apresentadas pelos pacientes, após a realização das
cirurgias de enxerto ósseo, deiscência de sutura, exposição do enxerto,
também são semelhantes às apresentadas pelos pacientes em outros
estudos e as maneiras para solucioná-las, desgaste do bloco e
reintervenção cirúrgica para tentar fechar o retalho, também são
semelhantes (Lundgren et al.
25
1997; Neyt et al.
30
1997; Barone e Covani
6
2007). Com a finalidade de evitar qualquer complicação no período de
cicatrização do enxerto ósseo, observou-se que é fundamental a correta
fixação dos blocos ósseos sobre o rebordo maxilar e o fechamento do
retalho sem qualquer tipo de tensão, pois a exposição do enxerto ósseo,
após a cirurgia, aumenta sensivelmente o risco de infecção e conseqüente
insucesso do enxerto.
Quanto ao sucesso dos implantes, no momento da conexão dos
Discussão
59
pilares protéticos (96,5%), os resultados são semelhantes aos encontrados
em outros trabalhos, independente da técnica cirúrgica utilizada na
instalação do enxerto ósseo (Jensen et al.
18
1990; Misch e Dietsh
29
1994,
Lundgren et al.
25
1997; Neyt et al.
30
1997; Yerit et al.
43
2004; Kahnberg e
Vannas-Lofqvist e Zellin
21
2005; Worthington
44
2005; Zosky
45
2006; Barone e
Covani
6
2007; Chiapasco, Brusati e Rouchi
14
2007; Sjöström et al.
36
2007).
Nesse estudo, todos os implantes utilizados eram implantes tipo
Standard (Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia), com superfície lisa, o
que, teoricamente, poderia influir negativamente no índice de sucesso
(Pinholt
34
2003).
Como já mencionado, contudo, o índice de sucesso obtido (96,5%) é
semelhante ao obtido pela maioria dos estudos da literatura, que em sua
maioria, utilizam implantes com superfície tratada (Pinholt
34
2003; Barone e
Covani
6
2007; Chiapasco, Brusati e Rouchi
14
2007; Sjöström et al.
36
2007).
O resultado, com índices de sucesso semelhantes, mesmo com a
utilização de implantes com superfície lisa, pode ser explicado pela técnica
cirúrgica utilizada desde a realização do enxerto ósseo até a instalação dos
implantes.
No procedimento reconstrutivo, a técnica cirúrgica adotada visava
aumentar ao máximo a quantidade óssea tanto na região anterior, com a
aposição de blocos mais espessos, como na região posterior, com o máximo
preenchimento do seio maxilar com osso triturado.
Essa técnica cirúrgica utilizada na cirurgia de enxerto ósseo tornou
possível a instalação de implantes mais longos (Tabela 2), e também,
Discussão
60
sempre que possível, a instalação de implantes de maior diâmetro (4,00 mm
de diâmetro ao invés de implantes de 3,75 mm de diâmetro) (Tabela 1).
Desta forma, obtendo uma estabilidade inicial melhor e conseqüentemente
um melhor prognóstico do implante (Friberg
15
1999).
A utilização de implantes de maior comprimento e de maior diâmetro
proporciona uma maior área de contato osso-implante, o que pode ter
determinado um índice de sucesso relativamente alto nesse estudo, mesmo
com a utilização de implantes de superfície lisa.
Quanto aos cinco implantes perdidos, quatro eram implantes mais
longos (dois implantes de 15 mm de comprimento e dois de 18 mm de
comprimento), isso pode ser explicado porque a maioria dos implantes
utilizados eram destes comprimentos (Tabela 2).
Não foi observado, nesses cinco casos de insucesso, alguma razão
evidente que pudesse explicar a não integração entre implante e tecido
ósseo, por exemplo, infecção ou aquecimento ósseo. Todos os implantes
foram instalados no nível ou abaixo do nível ósseo, o que também evita o
trauma da prótese total durante o período de osseointegração.
Sempre que possível, é mais adequada a instalação de uma
quantidade maior de implantes, entre oito e 10, porque, havendo algum
insucesso, como observado em três casos nesse estudo, não seja
necessário um novo procedimento cirúrgico para a instalação de mais
implantes. Esse procedimento é mais seguro para o profissional e, mesmo
com uma eventual complicação, haverá a possibilidade de resolução
protética do caso em planejamento prévio.
Discussão
61
A reconstrução de maxilas reabsorvidas com enxerto ósseo autógeno
se mostrou um procedimento eficiente para proporcionar oferta óssea
suficiente para instalar implantes osseointegrados que irão suportar uma
prótese fixa total. Esse é um procedimento com vasto embasamento
científico, sempre apresentando bons resultados.
CONCLUSÕES
Conclusões
63
7 CONCLUSÕES
Após análise dos dados deste estudo, pode-se concluir que:
O índice de sucesso dos enxertos ósseos autógenos, tendo
como área doadora a crista do osso ilíaco, foi de 90,5%.
O índice de sucesso dos implantes osseointegrados, instalados
nessas regiões, foi de 96,5% até o momento da confecção da
prótese definitiva.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
65
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ADELL R, LEKHOLM U, ROCKLER B, BRÅNEMARK P-I. A 15-year
study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw.
Int J Oral Surg 1981; 10:387–416.
2. ADELL R, LEKHOLM U, GRÖNDAHL K, BRÅNEMARK P-I, LINDSTRÖM
J, JACOBSSON M. Reconstruction of severely resorbed edentulous
maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone
grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5(3): 233-46.
3. ALBREKTSSON T. A multicentre report on osseointegrated oral implants.
J Prosthet Dent 1988; 60:75-84.
4. ATWOOD DA, COY WA. Clinical, cephalometric and densitometric study
of reduction of residual ridges. J Prosthet Dent 1971;26:280-295.
5. BAHAT O, FONTANESI RV, PRESTON J. Reconstruction of the hard and
soft tissues for optimal placement of osseointegrated implants. Int J
Periodontics Restorative Dent 1993; 12(3):255-75.
6. BARONE A, COVANI U. Maxillary alveolar ridge reconstruction with
nonvascularized autogenous block bone: clinical results. J Oral Maxillofac
Surg 2007; 65(10):2039-46.
7. BARTH A. Uber histologische befunde nach knochen-implantation. Arch.
Klin. Chir., v.43 (suppl. 32), p. 409-13, 1893.
8. BRÅNEMARK P-I, ADELL R, BREINE U, HANSSON BO, LINDSTROM, J,
OHLSSON A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I.
Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969; 3:81–100.
9. BRÅNEMARK P-I, HANSSON BO, ADELL R, BREINE U, LINDSTROM J,
HALLÉN O et al. Osseointegrated implants in the treatment of the
edentulous jaw. Experience from a10-year period. Scand J Plast Reconstr
Surg 1977; 16(Suppl);1–132.
10. BRÅNEMARK P-I, SVENSSON B, VAN STEENBERGHE D. Ten-year
survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum
Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res 1995; 6(4):227-31.
Referências Bibliográficas
66
11. BREINE U, BRÅNEMARK P-I. Reconstruction of alveolar jaw bone. An
experimental and clinical study of immediate and preformed autologous
bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast
Reconstr Surg 1980; 14(1):23-48.
12. CARVALHO PSP de, VASCONCELOS LW, URGEL JP. Influence of bed
preparation on the incorporation of autogenous bone grafts: a study in
dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15(4):565-570.
13. CAWOOD JI, HOWELL. RA Reconstructive preprosthetic surgery. I.
Anatomical considerations. Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 20(2):75-82.
14. CHIAPASCO M, BRUSATI R, ROUCHI P. Le Fort I osteotomy with
interpositional bone grafts and delayed oral implants for the rehabilitation
of extremely atrophied maxillae: a 1-9-year clinical follow-up study on
humans. Clin Oral Implants Res 2007; 18;74-85.
15. FRIBERG B et al. A comparison between cutting torque and resonance
frequency measurements of maxillary implants. A 20 month clinical study.
Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28:297-303.
16. HARBON S, CHARTOUNI M, RICBOURG B. Morbidity of iliac bone grafts.
A study apropos of 100 consecutive cases. Ann Chir Plast Esthet 1991;
36(1):45-50.
17. ISAKSSON S, ALBERIUS P. Maxillary alveolar ridge augmentation with
on lay bone grafts and immediate endosseous implants. J Cranio-Maxillo
Fac. Surg 1992; 20(1):2- 7.
18. JENSEN J, SIMONSEN EK., SINDET-PEDERSEN S. Reconstruction of
the severely resorbed maxilla with bone grafting and osseointegrated
implants: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48(1):27-32.
19. JENSEN J, SINDET-PEDERSEN S, OLIVER AJ. Varying treatment
strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: results in
98 patients. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52(3):210-6.
20. KAHNBERG K-E, NYSTRÖM E, BARTHOLDSSON, L. Combined use of
bone grafts and Brånemark fixtures in the treatment of severely resorbed
maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 1989; 4(4):297-304.
21. KAHNBERG K-E, VANNAS-LÖFQVIST L, ZELLIN G. Complications
associated with segmentation of the maxilla: a retrospective radiographic
follow up of 82 patients. Oral Maxillofac J 2005; 8:40-845.
22. KELLER EE, TRIPLETT WW. Iliac bone grafting: review of 160
consecutive cases. Oral Maxillofac Surg 1987; 1:1-4.
Referências Bibliográficas
67
23. KELLER EE, ECKERT SE, TOLMAN DE. Maxillary antral and nasal one-
stage inlay composite bone graft: preliminary report on 30 recipient sites.
J Oral Maxillofac Surg 1994; 438-47.
24. KUABARA MR. Avaliação Clínica de Enxertos Ósseos Autógenos de
Crista Ilíaca em Maxilas Atróficas para Instalação de Implantes
Osseointegrados. Tese de Mestrado. UNESP. Araçatuba. 2001.
25. NDGREN S, NYSTROM E, NILSON H, GUNNE J, LINHAGEN O. Bone
grafting to the maxillary sinuses, nasal floor and anterior maxilla in the
atrophic edentulous maxilla. A two-stage technique. Int J Oral Maxillofac
Surg 1997; 6:428-34.
26. GREN S, RASMUSSON L, SJÖSTRÖM M, SENNERBY L. Simultaneous
or delayed placement of titanium implants in free autogenous iliac bone
grafts. Histological analysis of the bone graft-titanium interface in 10
consecutive patients. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28(1):31-7.
27. MATSUMOTO MA, NARY FILHO H, FRANCISCHONE CE,
CONSOLARO A. Microscopic analysis of reconstructed maxillary alveolar
ridges using autogenous bone grafts from the chin and iliac crest. Int J
Oral Maxillofac Impl 2002; 17(4):507-16.
28. MERCHIER P. Resorption patterns of the residual ridge. In: BLOCK MS,
KENT JN. Endosseous implants for maxillofacial reconstruction.
Philadelphia: Saunders, 1995; cap 2:13-21.
29. MISCH CE, DIETSH F. Endosteal implants and iliac crest grafts to restore
severely resorbed totally edentulous maxillae -- a retrospective study. J
Oral Implantol 1994; 20(2):100-10.
30. NEYT LF, DE CLERCQ CA, ABELOOS JV, MOMMAERTS MY.
Reconstruction of the severely resorbed maxilla with a combination of
sinus augmentation, onlay bone grafting, and implants. J Oral Maxillofac
Surg 1997; 55(12):1397-401.
31. NYSTRÖM E, LEGRELL PE, FORSSELL A, KAHNBERG KE. Combined
use of bone grafts and implants in the severely resorbed maxilla.
Postoperative evaluation by computed tomography. Int J Oral Maxillofac
Surg 1995; 24(1):20-5.
32. NYSTRÖM E, AHLQVIST J, LEGRELL PE, KAHNBERG KE. Bone graft
remodeling and implant success rate in the treatment of the severely
resorbed maxilla: a 5-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Sur
2002; 31(2):158- 164.
Referências Bibliográficas
68
33. PHMISTER DB. The fate of transplanted bone and the regenerative
power of its various constituents. Surg Gynec Obstet 1914; 19:303-33.
34. PINHOLT EM. Brånemark and ITI dental implants in the human bone-
grafted maxilla: a comparative evaluation. Clin Oral Implants Res 2003;
14(5):584-92.
35. RAGHOEBAR GM, VISSINK A, REINTSEMA H, BATENBURG RH. Bone
grafting of the floor of the maxillary sinus for the placement of endosseous
implants. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35(2):119-25.
36. SJÖSTRÖM M, LUNDGREN S, NILSON H, SENNERBY L.
Reconstruction of the atrophic edentulous maxilla with free iliac crest
grafts and implants: a 3-year report of a prospective clinical study. Clin
Implant Dent Relat Res 2007; 9(1):46-59.
37. SMITH DE, ZARB GA. Criteria for success of osseointegrated
endosseous implants. J Prosth Dent 1989; 62(5):567-72.
38. TALLGREN A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in
complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years.
J Prosthet Dent 1972; 27(2):120-32.
39. THOR A, WANNFORS K, SENNERBY L, RASMUSSON L.
Reconstruction of the severely resorbed maxilla with autogenous bone,
platelet-rich plasma, and Implants: 1-year result of a controlled
prospective 5-year study. Clin Impl Dent Rel Res 2005; 4:151-160.
40. TRIPLETT RG, SCHOW SR. Osseous regeneration with bone harvested
from the anterior mandible. In: Implant Therapy: Clinical Approaches and
Evidence of Success. Nevins M, Mellonig JT, Eds. Chicago:
Quintessence Publishing, 1998.
41. VASCONCELOS LW, PETRILLI G, FRANCISCHONE CE. Enxertos
Ósseos Autógenos na Implantodontia. In: Marco Antônio Botino. Clínica
Odontológica Brasileira. São Paulo: Artes Médicas 2004; 355-384.
42. VASCONCELOS LW, PETRILLI G, PALECKIS LPG. Enxertos ósseos
autógenos na implantologia. In: Francischone CE. Osseointegração e o
tratamento multidisciplinar. São Paulo: Quintessence 2005; 201-28.
43. YERIT KC, POSCH M, HAINICH S, TURHANI D, KLUG C, WANSCHITZ
F, WAGNER, A et al. Long-term implant survival in the grafted maxilla:
results of a 12-year retrospective study. Clin Oral Implants Res 2004;
15(6):693-9.
Referências Bibliográficas
69
44. WORTHINGTON P, LANG BR, RUBENSTEIN JE. Osseointegração na
Odontologia: uma Visão Geral. 2.ed. Berlim: Quintessence; 2005.
45. ZOSKY JG. Use of autogenous bone graft from the iliac crest to restore
an atrophic maxilla with implant-retained prosthesis. J Can Dent Assoc
2006; 72(6):521-4.
ANEXOS
Anexos
71
ANEXO 1 - DADOS SOBRE O SUCESSO DE ENXERTOS ÓSSEOS
AUTÓGENOS E IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
Paciente F DE I TI
SE DI DR SI DP QI P
1 sim 26/04/1999 não sim 19/12/1999 12/07/2000 sim 23/02/2001 6
2 sim 05/10/2000 não sim 02/05/2001 15/10/2001 não 23/11/2001 9 1
3 não 11/10/2000 sim EE sim 23/04/2001 29/10/2001 sim 12/11/2001 8
4 não 16/03/2001 não sim 08/08/2001 04/02/2002 sim 15/02/2002 6
5 sim 22/05/2001 não sim 13/11/2001 16/04/2002 sim 24/04/2002 8
6 não 11/07/2001 não sim 17/01/2002 07/08/2002 sim 23/08/2002 6
7 não 14/08/2001 não sim 10/01/2002 13/06/2002 sim 20/06/2002 8
8 não 21/08/2001 não sim 23/04/2002 28/10/2002 não 30/10/2002 10 1
9 sim 01/10/2001 sim EE não
10 não 10/06/2002 não sim 25/11/2002 15/04/2003 sim 18/04/2003 6
11 não 26/08/2002 não sim 26/02/2003 31/07/2003 sim 15/08/2003 8
12 não 07/10/2002 não sim 12/03/2003 13/08/2003 sim 20/08/2003 8
13 não 29/10/2002 não sim 27/03/2003 23/09/2003 sim 27/09/2003 6
14 não 05/11/2002 não sim 22/04/2003 28/10/2003 sim 13/11/2003 6
15 sim 09/11/2002 não sim 10/06/2003 11/11/2003 não 16/01/2003 6 1
16 não 08/04/2003 não sim 11/07/2003 02/12/2003 sim 05/12/2003 8
17 não 07/01/2004 não sim 09/06/2004 25/08/2004 sim 30/08/2004 8
18 não 12/01/2004 não sim 27/05/2004 08/11/2004 não 13/11/2004 6 2
19 não 02/05/2004 não sim 08/11/2004 18/04/2005 sim 21/04/2005 10
20 não 08/10/2004 sim EE e MB não
21 sim 26/10/2005 sim EE sim 28/03/2006 27/09/2006 sim 02/10/2006 8
P = Paciente; F = Fumante; DE = Data do Enxerto; I = Intercorrência; TI = Tipo de Intercorrência; EE = Enxerto exposto;
MB = Mobilidade do Bloco; SE = Sucesso do Enxerto; DI = Data do Implante; DR = Data da Reabertura; SI = Sucesso do
Implante; DIP = Data da Inserção da Prótese; QI = Quantidade de Implantes; IP = Implantes Perdidos
Anexos
72
ANEXO 2 – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
____________________________________________________________________
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo