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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA
CLÁUDIA RAMOS PINHEIRO
AVALIAÇÃO DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA
CORONO-APICAL DE CANAIS RADICULARES
OBTURADOS COM DIFERENTES TIPOS DE
CIMENTOS ENDODÔNTICOS
ARARAQUARA
2008
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CLÁUDIA RAMOS PINHEIRO
AVALIAÇÃO DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA
CORONO-APICAL DE CANAIS RADICULARES OBTURADOS COM
DIFERENTES TIPOS DE CIMENTOS ENDODÔNTICOS
Dissertação
apresentada ao Programa de
Pós- Graduação em Endodontia, da
Faculdade de Odontologia de Araraquara,
da Universidade Estadual Paulista, para
obten
ção do título de Mestre em
Endodontia
Orientador:
Prof. Dr. Idomeo Bonetti Filho
ARARAQUARA
2008
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Pinheiro, Cláudia Ramos
Avaliação da infiltração bacteriana corono-apical de canais
radiculares obturados com diferentes tipos de cimentos
endodônticos / Cláudia Ramos Pinheiro. –
Araraquara: [s.n.],
2008.
105 f. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) –
Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia
Orientador : Prof. Dr. Idomeo Bonetti Filho
1. Endodontia 2. Infiltração dentária . 3. Cimentos dentários.
I. Título
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ceres Maria Carvalho Galvão de Freitas, CRB-8/4612
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
CLÁUDIA RAMOS PINHEIRO
AVALIAÇÃO DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA
CORONO-APICAL DE CANAIS RADICULARES OBTURADOS
COM DIFERENTES TIPOS DE CIMENTOS ENDODÔNTICOS
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
Presidente e Orientador: Prof.Dr. Idomeo Bonetti Filho
2º Examinador: Prof.Dr. Carlos Benatti Neto
3º Examinador: Prof.Dr. Antônio Carlos Bombana
Araraquara, 24 de março de 2008.
DADOS CURRICULARES
Cláudia Ramos Pinheiro
NASCIMENTO 03.05.1978 - SANTOS/SP
FILIAÇÃO José Urleton Pinheiro Machado
Marli Ramos Pinheiro
1999/2003 Curso de Graduação
Universidade Federal de Alfenas – UFAL
2004 Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia/ Molares
Associação Brasileira de Odontologia – Bauru/SP
2004/2006 Curso de Especialização em Endodontia – Hospital
de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais/HRAC
(USP) – Bauru/SP
2006/2008 Curso de Pós-Graduação em Endodontia, nível de
Mestrado na Faculdade de Odontologia de
Araraquara/FOAR (UNESP) – Araraquara/SP
Associação SBPqO
DEDICATÓRIA
A
Deus,
Por me abençoar, guiar meu caminho e me permitir chegar até esse
momento, realizando mais um grande sonho.
Aos meus pais
José e Marli,
Vocês são o meu maior orgulho. Pessoas valorosas, exemplos de
caráter, honestidade e fortaleza. Juntos, vencemos obstáculos que
muitos julgavam intransponíveis. É impossível expressar toda
importância de vocês na minha vida, por isso lhes dedico essa vitória
com AMOR e GRADITÃO.
Ao meu marido
Marcus Vinícius,
Razão de tudo na minha vida. Obrigada pelo amor, carinho,
companheirismo e confiança que existe entre nós. Agradeço também
por entender minha ausência, sonhar os meus sonhos e lutar comigo
para concretizá-los. Com você aprendi o verdadeiro sentido da
palavra cumplicidade. Essa conquista é nossa!!!
Ao meu irmão
Marcelo,
Maravilhosos são os desígnios de Deus, por isso agradeço a Ele de
tê-lo como irmão. Aproveito a oportunidade para dizer o quanto te
amo e o muito que significa para nossa família!!!
A toda minha
Família tios, tias, primos e primas,
Pelo carinho e amizade compartilhados.
Aos meus sogros
Osmar e Arleida e aos cunhados Fred, Leonardo e
Fernandinha, pessoas amáveis que me receberam e me trataram
como uma filha e irmã em seu lar. Obrigada pelo respeito e
confiança que vocês depositaram em mim.
Esta conquista é toda dedicada a vocês!!!
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Professor Dr. Idomeo Bonetti Filho,
Pela orientação e amizade. Mais do que um Mestre, você se tornou um
grande amigo. Além do seu amor pela Endodontia e pela Ciência, sua
bondade e carisma fazem de você uma pessoa inesquecível. Obrigada por
tudo!
Ao Professor Dr. Mário Roberto Leonardo,
Tive o grande privilégio de assistir às suas aulas durante o curso de
Mestrado. Sua paixão e dedicação pela docência e pela Ciência o tornaram
o grande ícone da nossa Endodontia.
Aos professores da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia
de Araraquara, Prof.Dr. Renato de Toledo Leonardo, Prof.Dr. Mário
Tanomaru filho, Prof.Dr. Roberto Miranda Esberard e Prof.Dr. Fábio Luiz
Camargo V. Berbert, meu respeito pelo aprendizado, companheirismo e
pela contribuição na minha vida profissional.
Ao Professor Dr. Carlos Benatti Neto,
Tive a imensa satisfação de trabalharmos juntos durante o curso e admiro
imensamente o pesquisador e pessoa maravilhosa que você é.
Muito Obrigada!
Ao Professor Dr. Antônio Carlos Pizzolito,
Pela oportunidade e conhecimento compartilhados.
Aos meus colegas de Mestrado Frederico, Érica, Fernando, Norberto,
Guilherme e Hugo,
Aprendi muito com cada um de vocês. Valeu pelas risadas, conversas, boas
horas de laboratório, clínicas e seminários. Sucesso a todos!
A minha querida amiga Adriana Simionatto Guinesi,
Sua amizade foi uma grande dádiva. Juntas, crescemos profissionalmente e
pessoalmente. Obrigada pela cumplicidade, lealdade e por todo apoio!
A Maria do Carmo Dória Martins,
Agradeço sua dedicação e companheirismo durante a realização desse
trabalho.
AGRADECIMENTOS
A Faculdade de Odontologia de Araraquara, UNESP, na pessoa da Sra.
Diretora Professora Dra. Rosemary Adriana Chiérice Marcantonio e seu
Vice-Diretor Professor Dr. José Cláudio Martins Segalla, pela recepção e
condições oferecidas para realização deste trabalho.
A todos os Professores desta Faculdade que lecionaram durante o meu
curso de Mestrado. Obrigada pelos conhecimentos transmitidos.
A Professora Dra. Juliane Tanomaru,
Por seu imenso conhecimento científico, convivência e boas idéias.
Aos Professores Celso Kenji Nishiyama e Renata Pardini Hussne,
Por terem me ensinado a Especialidade (Endodontia) e a exercê-la com
Ética e Responsabilidade.
A todos os funcionários da Endodontia, Creuza, Célia, Sr. Pedro,
Marinho, Adriana e Cida, e ao José Antônio (Patologia),
Sem o apoio de vocês, seria impossível a realização desse trabalho.
Às funcionárias da Seção de pós-graduação, Mara, Flávia e Rosângela,
Pela simpatia e profissionalismo para com todos os pós-graduandos.
Aos funcionários da Biblioteca pelo apoio constante, em especial à Ceres,
pelas correções e revisões deste trabalho.
As minhas amigas Rafaela Rangel Rosa e Camila Bugini Baccan,
A amizade de vocês é parte substancial do sucesso trilhado ao longo da
minha vida.
A família Alfenense (Sra. Francisca e Sr. Olício),
Cada sonho realizado, lembro de vocês com amor e saudades.
A CAPES, pelo auxílio financeiro para a realização deste trabalho.
A todos aqueles que participaram direta ou indiretamente da minha
formação profissional e humana, que torceram por mim em ações ou
orações. Minha gratidão eterna!
SUMÁRIO
Resumo
......................................................................................................... 12
Abstract
.............
............................................................................................
1
Introdução
......................................................................................
1
4
2
Revisão da literatura
.....................................................................
18
2.1 Técnica da condensação lateral............................................................... 19
2.2
Cimentos endodônticos................................
...................................
2.3
Infiltração
coronária........................................................................
2.3.1
Infiltração com corante....................................................................
32
2.3.2
Infiltração com bactérias................................................................. 34
2.3.2.1
A prevalência de Enterococcus faecalis em infecções
endodônticas....................................................................................
35
2.3.2.1.2
Sobrevivência e fatores de virulência dos Enterococcus faecalis...
3
Proposição......................................................................................
40
4
Material e método..........................................................................
41
4.1
Seleção dos dentes...........................................................................
41
4.2
Preparo Biomecânico dos canais radiculares..................................
4.3
Obturação do canal radicular...........................................................
4.3.1
Seleção do cone principal................................................................
45
4.3.2
Preparo dos cimentos obturadores...................................................
45
4.3.2.1
Cimento Endodôntico Epiphany.....................................................
45
4.3.2.2
Cimento endodôntico experimental à base do Polímero da
mamona (Polifil).............................................................................
46
4.3.2.3
Cimentos endodônticos Acroseal e AH Plus...................................
47
4.3.2.4
Cimento endodôntico Endofill........................................................
48
4.4
Armazenagem das amostras e corte da obturação...........................
49
4.5
Avaliação Microbiológica...............................................................
4.5.1
Impermeabilização dos remanescentes radiculares.........................
4.5.2
Montagem dos remanescentes radiculares em eppendorfs e
esterilização dos conjuntos..............................................................
50
4.5.3
Preparo dos frascos de vidro contendo meio “Brain Heart
infusion” (BHI)...............................................................................
51
4.5.4
Montagem final do dispositivo para o teste de infiltração..............
4.5.5
Teste de Infiltração coronária..........................................................
53
4.5.6
Teste de viabilidade das bactérias...................................................
55
4.6
Análise Estatística...........................................................................
55
5
Resultado
........................................................................................
5.1
Avaliação Microbiológica...............................................................
56
6
Disc
ussão
........................................................................................
6.1
Discussão da Metodologia..............................................................
6.2
Discussão do Resultado................................................................
72
6.2.1
Avaliação Microbiológica...............................................................
72
6.2.1.1
Grupos controles positivo e negativo..............................................
72
6.2.1.2
Amostra descartada durante o experimento....................................
6.2.1.3
Grupos experimentais......................................................................
6.2.1.3.1
Avaliação dos cimentos endodônticos testados..............................
75
7
Conclusão.......................................................................................
89
8
Referências.....................................................................................
90
Anexos
.........................................................................................................
104
Resumo
Avaliamos a infiltração coroa-ápice da bactéria Enterococcus faecalis
em incisivos centrais bovinos instrumentados e obturados com os cimentos
endodônticos AH Plus, Endofill, Epiphany, Acroseal e o cimento experimental à
base do Polímero da mamona (Polifil). Foi confeccionado um dispositivo a ser
adaptado na porção inferior de tubos de centrífuga, Eppendorf. As raízes,
previamente obturadas, foram inseridas nesse dispositivo até que 5mm se
projetasse para fora do tubo plástico. A junção entre o tubo e a raiz foi selada com
araldite, assim como a porção da raiz, externa ao recipiente, excluindo-se 1 mm ao
redor do forame apical. O dispositivo Eppendorf e raiz obturada foram fixados em
frasco tipo penicilina, contendo caldo “Brain heart infusion”. Com auxílio de uma
pipeta, 1mL da bactéria foi transferido ao caldo B.H.I. e 400 µL de uma cultura
recente foram transferidos para a porção superior do tubo. Durante 64 dias, a
infiltração bacteriana era detectada através da turvação do caldo. Os resultados
foram submetidos à análise estatística. Foi utilizado o método não-paramétrico de
Kaplan-Meier e o teste de Kruskal-Wallis, complementado por comparações
múltiplas pelo teste de Dunn. Adotou-se o nível de significância de 5%. Os
cimentos AH Plus e Endofill apresentaram resistência à infiltração bacteriana
significativamente menor do que o Polifil, mas estatisticamente equivalentes entre
si. Os cimentos Epiphany e Acroseal deram resultados intermediários e
equivalentes, mas sem diferença estatisticamente significante em relação aos
outros cimentos.
Palavras-chave: Endodontia; infiltração dentária; cimentos dentários.
Pinheiro CR. Avaliação da infiltração bacteriana corono-apical de canais radiculares
obturados com diferentes tipos de cimentos endodônticos [dissertação de mestrado].
Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2008.
Resumo
Abstract
This study compared some of the endodontic sealers sealing ability (AH
Plus, Epiphany, Acroseal, Endofill and Polifil (a castor oil-based experimental
sealer) using the active lateral condensation technique, through a bacterial test,
during 64 days. One hundred bovine incisors were selected and divided into five
experimental groups and two control groups (negative and positive ones). The
teeth were cleaned and shaped by the step-back technique, then, they were filled
with the endodontic sealers and stored in (100%) wet environment. The roots
were impermeabilized with araldite glue, adapted into an eppendorf microtube and
sterilized by ethylen oxide gas. The root/ eppendorf microtube was added to
penicillin flasks containing 6mL of BHI broth kept at 37º C for 4 days to confirm
sterilization. After this period, 400µL of Enterococcus faecalis ATCC 29212 were
inserted at the upper portion of the eppendorf microtube. Daily leakage was
evaluated through the broth turbidy. The results were submitted to the statistical
analysis (Kaplan-Meier method as well as Kruskal-Wallis´ and Dunn´s tests).
AH Plus and Endofill sealers were statistically equivalent concerning the sealing
property, showing less resistance to the bacterial leakage than Polifil, while
Acroseal and Epiphany had similar and intermediate behavior, but without
numerical significance when compared to the other sealers.
Key-words: Endodontics; dental leakage; dental sealers.
Pinheiro CR. Bacterial leakage evaluation of root canals filled with different
endodontic sealers [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de
Odontologia da UNESP; 2008.
Abstract
1 Introdução
A Endodontia, baseada em dados científicos, tornou-se uma
especialidade mais segura, sendo realizada tecnicamente como uma sucessão de
fases interdependentes, que se situam em um mesmo nível de importância.
Sendo assim, a obturação dos canais radiculares deve ser muito bem
realizada, pelo fato de substituir a polpa radicular e de certa forma, refletir a
conduta do profissional durante todo o tratamento
12, 16
.
A obturação deve ser realizada no limite adequado, com materiais
com boas propriedades físico-químicas que promovam um selamento completo e
tridimensional do sistema de canais radiculares e que sejam biocompatíveis aos
tecidos apicais e periapicais
12, 45, 57
.
A obtenção de um selamento eficaz é de extrema importância, pois
evitará a infiltração entre os materiais obturadores e as paredes do canal
radicular
16, 36
. Os cimentos endodônticos devem possuir ação antimicrobiana e
serem biocompatíveis aos tecidos periradiculares, além disso, devem possuir um
bom tempo de trabalho, bom escoamento, boa viscosidade e aderência
10, 44, 75, 89
.
Uma obturação bem realizada nos canais radiculares está diretamente
relacionada às técnicas e aos materiais utilizados
77
.
O Endofill é um cimento à base de óxido de zinco e eugenol, que
apresenta propriedades físico–químicas desejáveis, mas quando extravasado
acidentalmente, provoca uma resposta inflamatória nos tecidos periapicais
6, 44
.
Introdução
O AH Plus é um cimento endodôntico desenvolvido a partir da
química das resinas tipo epóxi-aminas com propriedades físico-químicas
satisfatórias como estabilidade dimensional, radiopacidade, constância de volume,
baixa solubilidade, baixa concentração, capacidade seladora, resistência e
adequado escoamento
3
.
Trabalhos recentes têm demonstrado que os cimentos resinosos têm
ganhado popularidade pelo fato dos sistemas adesivos estarem mais resistentes à
penetração bacteriana
34
.
O sistema obturador denominado Epiphany/ Resilon, consiste em um
material obturador em forma de cone, feito de polímeros de poliéster (Resilon
TM
).
Sua fórmula possui características similares à guta-percha, sendo plastificado em
temperaturas mais baixas que a deste material. O Resilon
TM
apresenta-se
comercialmente sob a forma de cones principais em conicidades de .02, .04 e .06 e
de cones auxiliares em diferentes diâmetros. Este sistema também apresenta um
primer composto; além de um cimento resinoso de presa dual disposto em uma
seringa, onde ocorre a mistura da base e do catalisador. A obturação pode ser
realizada pela técnica de condensação lateral, técnica do cone único ou pela
técnica de termoplastificação. É indicada a fotopolimerização na superfície
coronária por 40 segundos após a completa obturação do canal radicular
46
.
Em 1984, o Professor Doutor Gilberto O. Chierice, do grupo de
Química Analítica e Tecnologia de Polímeros da Universidade de São Paulo-São
Carlos, desenvolveu uma poliuretana vegetal extraída de Ricinus communis (óleo
de mamona), a qual vem mostrando resultados promissores na Medicina
Introdução
(Ortopedia e Cirurgia Plástica) com possibilidade de aplicação na Odontologia,
por apresentar biocompatibilidade, osseointegração, por ser atóxico, germicida e
bactericida
18, 29, 62, 78
. O Polifil (cimento experimental à base do polímero da
mamona) apresenta-se na forma de 2 ampolas de vidro. Ao polímero é
incorporado óxido de zinco e carbonato de cálcio. O pré-polímero tem a função de
proporcionar a presa do material.
O Acroseal é um cimento endodôntico à base de hidróxido de cálcio,
biocompatível, segundo os achados de Gambarani et al.
31
(2003), a partir de um
estudo feito in vitro avaliando a citotoxicidade desse material em culturas
celulares, além de ter uma espessura adequada quando manipulado à temperatura
ambiente, de acordo com a pesquisa realizada por Testarelli et al.
88
(2003),
entretanto, novos estudos devem ser feitos para que se possa avaliar a sua
resistência à infiltração bacteriana.
A maioria das técnicas, desde que corretamente empregadas, satisfaz o
requisito de uma boa obturação e contribuem para o sucesso do tratamento
15
.
Sendo assim, a condensação lateral é a técnica de obturação mais
utilizada em Endodontia
2
, por apresentar como vantagens a facilidade de execução
e melhor controle do limite da obturação
39
.
Durante muitos anos, o fracasso do tratamento endodôntico era
atribuído à infiltração apical, no entanto, mais recentemente, uma maior atenção
tem sido dada à infiltração coronária dos canais radiculares
36
. Quando não ocorre
um adequado selamento e a obturação é exposta, ocorre à infiltração de fluidos e
Introdução
1
6
microrganismos na interface entre o material obturador e as paredes do canal o
u
na própria obturação, entre os cones de guta percha e o cimento obturador, em
áreas onde o cimento é dissolvido pela saliva
16, 80
.
O selamento coronário dos canais radiculares pode ser avaliado de
diferentes formas, sendo que, a penetração bacteriana através do material
obturador tem sido muito utilizada
16, 71
, por resultar em informações semelhantes
às obtidas com a clínica cotidiana
89
.
O Enterococcus faecalis é um microrganismo usado em inúmeros
trabalhos de infiltração coronária, por estar freqüentemente associado aos dentes,
cujo tratamento endodôntico fracassou
77
. Embora essa bactéria possua vários
fatores de virulência, sua habilidade em causar infecções periapicais se deve à sua
capacidade de sobreviver durante a terapia e persistir posteriormente no canal
radicular e nos túbulos dentinários
16, 73
.
Portanto, o principal objetivo desse estudo foi avaliar in vitro, a
infiltração bacteriana coroa-ápice do Enterococcus faecalis em canais radiculares
obturados com diferentes tipos de cimentos endodônticos utilizando como técnica
de obturação a condensação lateral ativa.
Introdução
1
7
2 Revisão da Literatura
O maior objetivo dos endodontistas é promover uma obturação
completa e tridimensional do sistema de canais radiculares (Schilder
72
2006), com
um material que promova um selamento hermético e seja biocompatível aos
tecidos periapicais (Jacobson et al.
38
2002).
Os estudos de Bowman com a guta-percha em 1987 tornaram-na o
material mais utilizado e aceito para a obturação dos canais radiculares
(Leonardo
45
2005) devido às suas propriedades físicas, químicas e biológicas
(Figueiredo, Estrela
30
1999), permitindo o seu uso nas diferentes técnicas de
obturação.
A guta-percha tem sido empregada na obturação devido à sua
biocompatibilidade, estabilidade dimensional, adaptação às paredes do canal
radicular e facilidade de inserção. Além dessas vantagens, não promove alteração
na coloração do dente e pode ser amolecida por solventes ou pelo calor (Brosco
16
2006, Figueiredo, Estrela
30
1999, Jurcak
39
1992).
Para a obturação dos canais radiculares, a guta-percha normalmente é
associada a um cimento obturador, que tem a função de preencher as
irregularidades do canal radicular e o espaço entre os cones de guta-percha
(Soares, Goldberg
82
2001).
A obturação é a fase final do tratamento endodôntico e apresenta
grande importância, já que aproximadamente 60% dos insucessos do tratamento
Revisão da Literatura
endodôntico são atribuídos à obturação insatisfatória dos canais radiculares
(Brosco
16
2006, Davalou et al.
27
1999).
Apesar de existirem muitas técnicas para a obturação, todas elas têm,
como objetivo básico, promover um selamento hermético do sistema de canais
radiculares (Leonardo
45
2005).
Com o intuito de se estudar os diferentes aspectos que podem
influenciar na qualidade da obturação, diversos trabalhos têm sido realizados.
Dentre eles, há aqueles que avaliam a capacidade de selamento (Bonetti Filho et
al.
12
2000) e preenchimento do sistema de canais radiculares (Mazotti
52
2001),
promovido pelas diferentes técnicas.
2.1 Técnica da condensação lateral
Callahan
19
, em 1914, introduziu a técnica de condensação lateral, que
a partir de então, tem sido a técnica de obturação mais utilizada na Endodontia
(Figueiredo, Estrela
30
1999). Dentre as principais vantagens, destacam-se a
facilidade de execução, preparo conservador do canal radicular, simplicidade,
eficiência e capacidade em controlar a extensão da obturação (Jurcak
39
1992).
Para a realização dessa técnica, utiliza-se um cone de guta-percha
principal e vários cones de guta-percha secundários, interligados por um cimento
endodôntico específico para essa finalidade (Bonetti Filho et al.
12
2000).
Alguns autores defendem que o cimento deve ser aplicado nas paredes
do canal radicular antes da introdução do cone principal (técnica clássica) (Soares,
Revisão da Literatura
1
6
1
9
Goldberg
82
2001), porém, isso provoca extravasamento com freqüência, reduzindo
a porcentagem de sucesso do tratamento endodôntico. Outros autores (Holland
35
2005)
recomendam que o cimento deve ser levado juntamente com o cone de
guta-percha principal, mantendo a extremidade do mesmo sem cimento (técnica
biológica controlada), devido às propriedades possivelmente irritantes do cimento
e da boa tolerância tecidual da guta-percha.
Pode-se realizar a técnica de condensação lateral de forma ativa,
quando são usados espaçadores previamente à introdução dos cones secundários
de guta-percha, ou de forma passiva quando não são utilizados espaçadores.
Os espaçadores são instrumentos que apresentam a parte ativa cônica
e a extremidade pontiaguda e podem ser fabricados em aço inoxidável ou em
níquel-titânio (Cohen, Burns
25
2000, Soares, Goldberg
82
2001). Esses instrumentos
são encontrados em diferentes conicidades e têm a função de abrir espaços para a
colocação de cones secundários, lateralmente ao cone principal (Bonetti Filho et
al.
12
2000, Cohen, Burns
25
2000, Soares, Goldberg
82
2001).
2.2 Cimentos Endodônticos
Para que se faça o vedamento dos canais radiculares é de grande
importância escolher um cimento que apresente certas propriedades esperadas,
como estabeleceu Fisher em 1927 e foi complementado por inúmeros autores
(Berbert et al.
10
1980, Leal et al.
44
1988, Sengun, Hasan
75
2005, Timpawat et al.
89
2001).
Dentre boas propriedades biológicas: apresentar boa tolerância tecidual, ser
reabsorvido no periápice, em casos de extravasamentos acidentais, estimular ou
Revisão da Literatura
permitir a deposição de tecido mineralizado no nível do ápice e ter ação
antimicrobiana. Dentre as propriedades físico-químicas: ser de fácil remoção, ser
plástico no momento da inserção, tornando-se sólido posteriormente, possuir um
bom tempo de trabalho, possuir bom escoamento, possuir boa viscosidade e
aderência, não ser solubilizado dentro do canal radicular, ser radiopaco, não
manchar as estruturas dentais, ser passível de esterilização, ser de fácil remoção e
promover um bom selamento.
O AH Plus é um cimento endodôntico desenvolvido a partir da
química das resinas tipo epóxi-aminas com boas propriedades físico-químicas
como estabilidade dimensional, radiopacidade, constância de volume, baixa
solubilidade, baixa concentração, capacidade seladora, resistência e adequado
escoamento (Al-Khatar
et al.
3
1995).
Além dessas propriedades, esse cimento possui boa adesividade às
paredes do canal radicular, segundo um estudo in vitro, feito por Wu et al.
97
, em
1997, a partir de um modelo de transporte fluido para a avaliação da infiltração
em 100 caninos humanos previamente obturados. Ao comparar esse cimento com
o Apexit, à base de hidróxido de cálcio e com o Ketac-Endo, à base de ionômero
de vidro, os autores constataram que ele apresentou o melhor selamento marginal.
Camps, Pashley
21
(2003) compararam a capacidade seladora dos
cimentos Kerr Pulp Canal Sealer, Sealapex, AH Plus e Ketac-Endo empregando 3
metodologias diferentes de análise de infiltração (infiltração do corante azul de
metileno, a filtragem de fluidos e um método pelo qual as raízes são dissolvidas
Revisão da Literatura
em ácido nítrico para a remoção do corante, antes de ler a absorbância da
solução). O Sealapex apresentou os maiores níveis de infiltração em relação aos
outros cimentos estudados em 2 metodologias de análise (filtragem de fluidos e
remoção do corante). Não houve diferença estatisticamente significante entre os
cimentos AH Plus, Ketac-Endo e Kerr Pulp Canal Sealer, uma vez que todos
apresentaram resultados satisfatórios em relação à capacidade seladora em
qualquer uma das 3 metodologias aplicadas.
Carvalho
22
(2004)
avaliou o selamento apical proporcionado pelos
cimentos AH Plus e EndoREZ após diferentes tratamentos da dentina radicular:
com EDTA-T e lasers de Nd:YAG e de Diodo. Os resultados demonstraram
existirem diferenças no selamento apical na dependência do tratamento dado às
paredes e que o cimento EndoREZ apresentou maiores níveis de infiltração do que
o AH Plus quando as paredes dentinárias foram tratadas com laser.
Sevimay, Kalayci
76
(2005) propuseram avaliar in vitro a capacidade
de selamento apical e o grau de adaptação as paredes dentinárias de 2 cimentos
endodônticos resinosos, AH Plus e EndoREZ. Para estas finalidades,
empregaram-se os testes de infiltração linear por corante (azul de metileno a 2%
durante 7 dias) e avaliação microscópica por varredura (S.E.M.), respectivamente.
Os resultados do teste de infiltração por corante demonstraram, após 7 dias, que o
cimento AH Plus apresentou em média infiltração de 2.87 ± 0.43 mm, enquanto o
cimento EndoREZ apresentou média de 4.54 ± 0.36 mm. A diferença entre as
médias de penetração de corante foram estatisticamente significantes (p< 0.01). A
avaliação por microscopia de varredura indicou que ambos os materiais
Revisão da Literatura
22
apresentaram satisfatória adaptação e penetração nos terços cervical e médio. No
terço apical, o cimento AH Plus apresentou melhor adaptação à dentina quando
comparado ao EndoREZ. Estes autores concluíram que o cimento AH Plus tem
melhor capacidade de promover o selamento apical e melhor adaptação à dentina
comparado ao cimento EndoREZ.
Da Silva Neto et al.
26
(2007) realizaram um estudo, com objetivo de
mensurar a infiltração de 4 cimentos endodônticos resinosos. Quatro grupos de 60
pré-molares inferiores uniradiculares foram instrumentados com limas rotatórias
GT pela técnica coroa-ápice e obturados pela técnica do cone único com os
cimentos AH 26, AH Plus, EndoREZ e um cimento experimental resinoso à base
de hidróxido de cálcio, MBP. A infiltração foi avaliada através do método de
filtração de fluido após 15, 30 e 60 dias. Os resultados mostraram que os canais
radiculares obturados com AH Plus e com o cimento MBP apresentaram os
menores valores de infiltração aos 15 dias. Aos 30 dias, o cimento AH 26
apresentou maior infiltração com relação aos outros cimentos. O AH Plus e o
cimento MBP apresentaram os menores valores de infiltração aos 60 dias, com
diferença estatisticamente significante comparados ao cimento EndoREZ.
O Endofill é um cimento à base de óxido de zinco e eugenol, que
apresenta propriedade físico–químicas desejáveis, mas quando extravasado
acidentalmente, provoca uma resposta inflamatória nos tecidos periapicais
(Barbosa
et al.
6
1993, Leal et al.
44
1988).
Revisão da Literatura
2
3
Trevizan et al.
91
(2003) utilizando o corante Rodamina B a 0,21% e
44 pré-molares de humanos extraídos, verificaram a capacidade seladora apical
dos cimentos óxido de zinco e eugenol, Endofill, AH Plus e Sealer 26. Após a
impermeabilização da superfície externa radicular com araldite, as amostras foram
imersas na solução corante por 48 horas. A análise foi feita após a secção
longitudinal das raízes. Os resultados demonstraram os mesmos níveis de
infiltração para os cimentos Sealer 26 e AH Plus e maiores níveis para os
cimentos Endofill e óxido de zinco e eugenol.
Com intuito de avaliar a capacidade seladora apical e coronária dos
cimentos AH Plus, EndoREZ, Endofill e Rely – X- Unicem, Roggendorf et al.
68
(2004) realizaram este estudo, onde foram utilizados 30 dentes por grupo,
instrumentados com limas de conicidade 0,04 mm/mm até o número 45. Os dentes
foram impermeabilizados e submetidos ao teste de infiltração empregando-se
corante azul de metileno a 5%. Os resultados demonstraram que os cimentos AH
Plus e Endofill apresentaram os menores índices de infiltração, seguidos do
Rely – X. Os autores verificaram que o cimento EndoREZ apresentou o maior
grau de penetração pelo corante.
Em 1984, o Professor Doutor Gilberto O. Chierice, do grupo de
Química Analítica e Tecnologia de Polímeros da Universidade de São Paulo-São
Carlos, desenvolveu uma poliuretana vegetal extraída de Ricinus communis (óleo
de mamona), a qual vem mostrando resultados promissores na Medicina
(Ortopedia e Cirurgia Plástica) com possibilidade de aplicação na Odontologia,
por apresentar biocompatibilidade, osseointegração, por ser atóxico, germicida e
Revisão da Literatura
2
4
bactericida (Calixto
18
2001, Ferreira et al.
29
2002, Puricelli et al.
62
1999, Silva et
al.
78
1997).
Souza
83
(2004) comparou os níveis de infiltração apical determinados
pelos corantes azul de metileno a 2% e Rodamina B a 2%, em canais radiculares
obturados com cimentos endodônticos de diferentes composições químicas. Foi
também determinada a capacidade seladora apical dos cimentos Endofill, Sealer
26, AH Plus, Sealapex, EndoREZ e um cimento experimental à base do polímero
de mamona (Polifil) em cada solução corante. O autor verificou que os níveis de
infiltração determinados pelas soluções corantes dependem do tipo de cimento
avaliado. Nesse estudo, a solução de azul de metileno a 2% determinou nos
cimentos Endofill, Sealer 26 e Sealapex menores níveis de infiltração que os
determinados pela Rodamina B nos mesmos cimentos, sugerindo uma
incapacidade da solução de azul de metileno a 2% em revelar a totalidade da falha
da obturação realizada com estas substâncias. Os demais cimentos não
apresentaram diferenças significativas nos níveis de infiltração apical
determinados por ambas as soluções corantes. Em relação à capacidade seladora
apical, o cimento EndoREZ apresentou os maiores níveis de infiltração em ambas
soluções. Os cimentos Endofill, Sealer 26, AH Plus e Sealapex apresentaram
resultados estatisticamente semelhantes quando usado o corante Rodamina B e
constituíram um grupo intermediário. O cimento Polifil apresentou os melhores
resultados em relação à capacidade seladora apical determinada pelo corante
Rodamina B a 2%.
Revisão da Literatura
O Acroseal é um cimento endodôntico à base de hidróxido de cálcio,
biocompatível, segundo os achados de Gambarani et al.
31
(2003), a partir de um
estudo feito in vitro avaliando a citotoxicidade desse material em culturas
celulares, além de ter uma espessura adequada quando manipulado à temperatura
ambiente, de acordo com a pesquisa realizada por Testarelli et al.
88
(2003),
entretanto, novos estudos devem ser feitos para que se possa avaliar a sua
resistência à infiltração bacteriana.
Trabalhos recentes têm demonstrado que os cimentos resinosos têm
ganhado popularidade pelo fato dos sistemas adesivos estarem mais resistentes à
penetração bacteriana (Hilton
34
2002).
O sistema obturador denominado Epiphany/ Resilon (Pentron Clinical
Technologies), consiste em um material obturador em forma de cone, feito de
polímeros de poliéster (Resilon
TM
). Sua fórmula contém vidro bioativo e
obturadores radiopacos em uma matriz resinosa maleável, apresentando
características similares à guta-percha, sendo plastificado em temperaturas mais
baixas que a deste material. O Resilon
TM
apresenta-se comercialmente sob a
forma de cones principais com a padronização ISO em conicidades de .02, .04 e
.06 e de cones auxiliares em diferentes diâmetros. Este sistema também apresenta
um primer composto de um monômero (HEMA), de água e de um iniciador de
polimerização; além de um cimento resinoso de presa dual disposto em uma
seringa, onde ocorre a mistura da base e do catalisador. A obturação pode ser
realizada pela técnica de condensação lateral, técnica do cone único ou pela
técnica de termoplastificação. É indicada a fotopolimerização na superfície
Revisão da Literatura
coronária por 40 segundos após a completa obturação do canal radicular (Lima
46
2006).
Shipper et al.
77
(2004) avaliaram a resistência à penetração bacteriana
em um cimento resinoso (Epiphany). Foram inoculados Streptococcus mutans e
Enterococcus faecalis através da guta-percha e dos cones Resilon usando 2
técnicas de obturação, durante um período de 30 dias. Foram utilizados um total
de 156 dentes humanos unirradiculares cujas coroas foram removidas e as raízes
instrumentadas até a lima k nº 40 ou 50 no comprimento de 16 mm. Essas raízes
foram então divididas aleatoriamente em 8 grupos de 15 espécimes cada e 3
grupos controle de 12 raízes cada. As raízes dos grupos experimentais foram
obturadas pela técnica de condensação vertical e lateral com guta-percha e
cimento AH 26 (Grupos I e II), guta-percha e cimento Epiphany (Grupos III e IV)
e Resilon e cimento Epiphany (Grupos V e VI). Os controles positivos foram
obturados com Resilon e guta-percha sem cimento, enquanto que os controles
negativos foram apenas impermeabilizados e nenhuma substância obturadora foi
empregada. Os resultados mostraram que houve menor infiltração nos grupos
obturados com Resilon do que aqueles obturados com guta-percha, entretanto, a
maior infiltração ocorreu nos espécimes cujo cimento endodôntico utilizado foi o
AH 26.
O selamento apical promovido pelo cimento resinoso Epiphany
utilizado juntamente com os cones Resilon foi comparado ao do cimento
endodôntico AH Plus usado com os cones de guta-percha, em um estudo in vitro,
realizado por Tay et al.
87
(2005). Vinte e quatro dentes humanos unirradiculares
Revisão da Literatura
extraídos foram instrumentados com limas rotatórias de níquel-titânio Profile.
Após a instrumentação, os canais foram aleatoriamente divididos em 2 grupos de
10 dentes cada, sendo os espécimes do 1° grupo obturados com Resilon/Epiphany
e os do 2º grupo com cone de guta-percha e cimento endodôntico AH Plus. Os
resultados foram obtidos a partir da análise da infiltração realizada com o auxílio
de um microscópio eletrônico de transmissão. Os autores verificaram a presença
de espaços vazios ao longo da interface dentina/cemento de ambos os grupos,
levando-os a concluir que nenhum dos materiais testados promoveu um selamento
apical completo.
Maltezos et al.
49
(2006) realizaram um experimento in vitro
comparando a capacidade seladora do sistema obturador Resilon/Epiphany, do
MTA Pro Root e do Super-EBA. Para esse estudo, foram utilizados 55 dentes
humanos, os quais foram instrumentados e posteriormente, tiveram seus ápices
removidos. As retro-cavidades foram preparadas com ultra-som e seladas com os
materiais testados. A bactéria Streptococcus salivarius foi inoculada e introduzida
no sentido coroa-ápice e os 4 mm apicais foram submersos em meio de cultura
BHI (Brain heart infusion). A infiltração era detectada através da turvação do
meio. Os autores concluíram que houve menor infiltração bacteriana nos canais
obturados com o sistema Resilon/Epiphany e com o MTA, não havendo diferença
estatística significante entre ambos.
Baumgartner et al.
9
(2007) avaliaram a infiltração da bactéria
Enterococcus faecalis através de pré-molares inferiores humanos obturados ou
com cone de guta-percha e cimento endodôntico AH Plus ou com cone Resilon e
Revisão da Literatura
cimento Epiphany, utilizando a técnica de condensação para a obturação dos
canais. A avaliação da infiltração bacteriana foi realizada diariamente por 50 dias.
Os resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significante entre os
dois grupos, nas condições ensaiadas. Os autores concluíram que não há vantagem
aparente em se usar o sistema Epiphany/Resilon em relação à guta-percha/AH
Plus.
2.3 Infiltração coronária
A literatura endodôntica atual nos mostra que não apenas o selamento
apical é importante para o sucesso da obturação, mas muitos autores
(Chailertvanitkul et al.
23
1997, Siqueira Júnior et al.
79
1999) relatam que um
selamento coronário satisfatório é de fundamental importância para o sucesso da
terapia de canais radiculares.
Quando há infiltração coronária, ocorre a invasão de bactérias e seus
subprodutos para o canal radicular, acometendo os tecidos periapicais e
originando processos inflamatórios com posterior destruição óssea
(Chailertvanitkul et al.
23
1997).
Somente quando realizadas de maneira adequada, a obturação e a
restauração coronária, impedem que as bactérias provenientes do meio bucal
penetrem no sistema de canais radiculares e atinjam os tecidos periapicais,
prevenindo, dessa forma, o fracasso do tratamento endodôntico (Siqueira Júnior et
al.
80
2000)
e, conseqüentemente, o retratamento do canal e até mesmo a realização
de cirurgias periapicais (Barrieshi et al.
7
1997).
Revisão da Literatura
Alguns autores acreditam ser de maior importância a qualidade da
restauração, enquanto outros relatam que ambas apresentam o mesmo grau de
significância.
Em 1995, Ray, Trope
64
verificaram a influência da qualidade da
obturação do canal radicular e da restauração coronária na presença de lesão
periapical. Para isso, avaliaram radiograficamente 1010 dentes que tinham sido
submetidos ao tratamento endodôntico e classificaram os tratamentos
endodônticos, bem como as restaurações coronárias como bons ou ruins. Do total
de dentes avaliados, 39% possuíam lesão periapical. Os dentes que apresentavam
restauração coronária e terapia endodôntica bem realizados apresentavam um
índice de sucesso de 18%. Os dentes que apresentavam restauração coronária
adequada e tratamento endodôntico inadequado apresentavam um índice de
sucesso de 67,6%, enquanto que os dentes que apresentavam restauração
coronária inadequada e tratamento endodôntico adequado apresentavam um índice
de sucesso de 44%. Os autores concluíram que a qualidade da restauração
coronária foi mais importante que a qualidade do tratamento endodôntico para
manter a saúde do periodonto apical.
Tronstad et al.
92
(2000) repetiram o trabalho realizado por Ray,
Trope
64
. Do total de dentes avaliados, 32,6% possuíam lesão periapical. Os dentes
que apresentavam restauração coronária e tratamento endodôntico adequados
apresentaram um índice de sucesso de 81%, enquanto os que apresentavam
restauração coronária e tratamento endodôntico inadequados apresentavam um
índice de sucesso de 57%. Os dentes que apresentavam restauração coronária
Revisão da Literatura
adequada e tratamento endodôntico adequado apresentavam um índice de sucesso
de 71%. Os autores concluíram que a qualidade da terapia endodôntica foi mais
importante que a qualidade da restauração coronária na saúde do periodonto
apical. Os autores não souberam explicar o porquê de terem encontrado resultados
diferentes do trabalho de Ray, Trope
64
, apesar das metodologias serem similares.
Em 2002, Hommez et al.
36
verificaram a influência da qualidade da
obturação do canal radicular e da qualidade da restauração coronária na presença
de lesão periapical. Para isso, utilizaram 745 dentes que tinham sido submetidos
ao tratamento endodôntico. Para avaliação da qualidade da obturação foram
considerados o limite da obturação e a homogeneidade do material obturador,
enquanto que, a qualidade da restauração foi avaliada clínica e radiograficamente.
Do total de dentes avaliados, 245 (32,5%) possuíam lesão periapical. Quanto à
qualidade clínica da restauração, as lesões periapicais estavam presentes em 31%
das restaurações satisfatórias e em 37% das insatisfatórias, não havendo diferença
estatisticamente significante entre elas. Porém, quando a qualidade da restauração
foi analisada radiograficamente, as lesões periapicais estavam presentes em 23%
das restaurações satisfatórias e 37% das insatisfatórias, com diferença
estatisticamente significante. Os dentes obturados com amálgama apresentaram
uma menor incidência de lesões periapicais que aqueles restaurados com resinas e
os dentes que possuíam uma base sob a restauração também apresentaram menor
índice de lesões. Quanto à qualidade do tratamento endodôntico, os canais
radiculares que apresentavam obturação no limite adequado apresentaram menor
número de lesões periapicais com relação aqueles com limite inadequado e os
Revisão da Literatura
canais radiculares com obturação mais homogênea menor número de lesões
periapicais que aqueles com falhas na obturação, com diferença estatisticamente
significante. Os autores demonstraram que a confecção de restaurações
adequadas, bem como a realização de tratamentos endodônticos e satisfatórios são
importantes para prevenir a ocorrência de lesões periapicais, enfatizando que
ambos os fatores apresentam o mesmo grau de importância.
2.3.1 Infiltração com corante
Os corantes azul de metileno (Sauáia et al.
70
2006) e a tinta nanquim
(Mcrobert, Lumley
54
1997,
Ravanshad, Torabinejad
63
1992) são os mais utilizados
quando a infiltração coronária dos canais radiculares é avaliada pelo emprego de
corantes.
Quando a avaliação da infiltração coronária é feita com corante, o
dente é imerso no corante, após a obturação do canal radicular, por um período
pré-estabelecido e seccionado no sentido longitudinal (Wu et al.
99
2004). A
infiltração é determinada, com o auxílio de um microscópio, através da marcação
do corante na interface entre a dentina e a obturação do canal (Valera et al.
93
1994).
Outros trabalhos (Mcrobert, Lumley
54
1997, Ravanshad,
Torabinejad
63
1992)
utilizam outra metodologia que torna o dente transparente
(diafanização) preservando a estrutura dentária e possibilitando a visualização
tridimensional da obturação e da infiltração do corante.
Revisão da Literatura
Valera et al.
93
(1994), pesquisaram a infiltração coronária de canais
radiculares obturados. Cento e oito caninos humanos extraídos foram
instrumentados, impermeabilizados na superfície externa das raízes e tiveram seus
canais radiculares obturados pela técnica da condensação lateral, utilizando-se o
cimento Sealapex. Em seguida foram divididos em diferentes grupos, de acordo
com o nível de corte da obturação (terços médio ou apical), momento do corte da
obturação (imediato ou após 1 semana) e armazenamento ou não em saliva
artificial por 7 dias, antes de serem inseridos no corante azul de metileno a 2% A
infiltração do corante foi analisada com o auxílio de um microscópio de luz
invertida. Os resultados demonstraram que as obturações cortadas em nível apical
apresentaram menor infiltração coronária que as cortadas no terço médio. Não
houve diferença estatisticamente significante na infiltração coronária entre os
dentes que tiveram o corte imediato da obturação ou após 1 semana. O
armazenamento em saliva previamente à imersão dos dentes no corante aumentou
significativamente a infiltração coronária.
Oliver, Abott
58
(2001), verificaram a correlação existente entre o
sucesso clínico do tratamento e a penetração de corante através da obturação. Para
isso, classificaram como sucesso e insucesso (de acordo com as características
clínicas e radiográficas) o tratamento endodôntico de 116 dentes indicados para
extração. Após a extração, os dentes foram inseridos no corante azul de metileno a
2%, durante 7 dias e a infiltração de corante avaliada em um microscópio. Dos
tratamentos classificados como sucesso, 21% apresentaram infiltração de corante
no comprimento total da raiz e a média de infiltração de corante foi de 48% do
Revisão da Literatura
comprimento total da raiz. Dos tratamentos classificados como insucesso, 32%
apresentaram penetração total de corante e a média de infiltração de corante foi de
56% do comprimento total da raiz. Segundo os autores, 99,5% dos espécimes
totais (classificados como sucesso e insucesso) apresentaram infiltração de
corante. Dessa forma, os autores concluíram que a infiltração de corante é um
pobre indicador de que o material ou a técnica de obturação terá ou não sucesso
clinicamente e que a validade e a utilidade dos estudos realizados com essa
metodologia deveriam ser reavaliados.
Sauáia et al.
70
(2006) avaliaram a capacidade seladora de diferentes
materiais colocados sobre canais radiculares obturados. Sessenta molares
extraídos tiveram suas coroas removidas, seus canais instrumentados e
posteriormente obturados pela técnica de condensação lateral, utilizando-se o
cimento de Roth R-801. Em seguida, com um instrumento aquecido, foram
removidos 3mm das obturações e as raízes foram armazenadas em umidade
durante 48h. Os espécimes foram divididos em 3 grupos de 20, de acordo com o
material restaurador usado sobre a obturação: Cavit, Vitremer e Flow-It. Vinte
dentes adicionais foram utilizados como controle. As raízes foram
impermeabilizadas, submetidas à ciclagem térmica, imersas em tinta nanquim
durante 5 dias e diafanizadas. A infiltração do corante foi avaliada em um
estereomicroscópio. Os resultados demonstraram que o Cavit apresentou melhor
capacidade de selamento que os demais materiais avaliados, com diferença
estatisticamente significante.
Revisão da Literatura
2.3.2 Infiltração com bactérias
O estudo da infiltração coronária através da penetração bacteriana tem
sido um método bastante empregado atualmente (Baumgartner et al.
9
2007,
Maltezos et al.
49
2006, Saunders et al.
71
2004), por resultar em informações
semelhantes às obtidas com a clínica cotidiana (Timpawat et al.
89
2001).
Com o objetivo de avaliar a infiltração através da penetração
bacteriana, a porção coronária da raiz é colocada em contato com um meio de
cultura inoculado com bactérias e a porção apical da mesma inserida em um meio
de cultura esterilizado. Em seguida, as raízes são mantidas em meio adequado
para permitir a proliferação bacteriana. Quando o meio de cultura no qual o ápice
encontra-se inserido torna-se turvo (Brosco
16
2006, Maltezos et al.
49
2006, Mavec
et al.
51
2006), ou altera sua coloração (Baumgartner et al.
9
2007, Maltezos et al.
49
2006), (dependendo do meio de cultura utilizado), indica a proliferação de
bactérias no mesmo, evidenciando a infiltração das bactérias através da obturação
do canal.
No teste de infiltração coronária é importante a utilização de
microrganismos relacionados aos dentes que apresentam insucesso no tratamento
endodôntico, pois, dessa forma há uma maior aproximação com as condições
clínicas (Brosco
16
2006).
O
Enterococcus faecalis é um microrganismo freqüentemente
associado a dentes que apresentam insucessos na terapia endodôntica, portanto,
muitos trabalhos de infiltração coronária têm utilizado esse microrganismo na
Revisão da Literatura
avaliação da infiltração (Baumgartner et al.
9
2007,
Mangin et al.
50
2003, Shipper
et al.
77
2004).
2.3.2.1 A prevalência de Enterococcus faecalis em infecções endodônticas
Os Enterococcus faecalis são cocos gram-positivos que podem se
apresentar isolados, em pares ou em pequenas cadeias. Eles são anaeróbios
facultativos, possuindo a capacidade de crescer na presença ou ausência de
oxigênio (Brosco
16
2006, Mchugh et al.
53
2004, Rôças et al.
67
2004).
Os Enterococcus faecalis podem ser encontrados em diferentes formas
de infecções periapicais, incluindo as infecções endodônticas primárias e as
infecções persistentes, sendo que a incidência desse microrganismo é muito maior
em lesões persistentes do que em infecções primárias (Rôças et al.
67
2004,
Siqueira Júnior et al.
81
2002).
Os Enterococcus faecalis têm sido identificados atualmente, como as
espécies mais comumente encontradas em canais radiculares de dentes com
insucesso após o tratamento endodôntico (Sedgley et al.
73
2005, Siqueira Júnior et
al.
81
2002). Dentes com lesões periapicais crônicas têm demonstrado uma
prevalência de 24 a 77% de Enterococcus faecalis. A grande variação na
prevalência tem sido atribuída às diferentes técnicas de identificação e aos
diferentes tamanhos da amostra (Brosco
16
2006).
Siqueira Júnior et al.
81
(2002) verificaram a microbiota de canais
radiculares infectados. Cinqüenta e cinco dentes com necrose pulpar e presença de
lesão periapical foram incluídos nesse estudo, dos quais 26 casos eram
Revisão da Literatura
assintomáticos e 27 foram diagnosticados como abscesso dento-alveolar agudo.
Após a abertura coronária, os canais radiculares foram preenchidos com soro e as
amostras obtidas do interior dos canais, com o auxílio de pontas de papel
absorvente. As espécies bacterianas foram determinadas através da biologia
molecular. Os resultados demonstraram que todos os canais apresentaram
bactérias. Nas lesões assintomáticas, as espécies mais encontradas foram:
Enterococcus faecalis (11,5%) e Streptococcus intermedius (11,5%) e nas lesões
sintomáticas (abscessos), as espécies Streptococcus constelattus (25,9%) e
Actinomyces gerencseriae (14,8%).
Rôças et al.
67
(2004) investigaram a prevalência do Enterococcus
faecalis em diferentes periapicopatias, através da técnica de reação de cadeia de
polimerase (PCR). As amostras foram obtidas dos seguintes espécimes: dentes
sem tratamento endodôntico e com lesão periapical crônica; dentes com
periodontite apical aguda, dentes com abscesso periapical agudo e dentes com
tratamento endodôntico e lesão periapical crônica. Os Enterococcus faecalis
foram detectados com maior freqüência em lesões assintomáticas que em lesões
sintomáticas e mais encontrados em casos de falhas de tratamento endodôntico do
que em infecções primárias.
2.3.2.1.2 Sobrevivência e fatores de virulência dos Enterococcus faecalis
Os Enterococcus faecalis possuem certos fatores de virulência que
auxiliam na sua sobrevivência. Dentre esses fatores podemos citar: citolisinas,
enzimas líticas como gelatinase e hialuronidase envolvidas com a destruição
Revisão da Literatura
tecidual, substâncias de agregação (responsáveis pela união aos leucócitos e à
matriz extracelular), ferormônios (pequenos peptídeos envolvidos na transferência
de plasmídeos e que promovem atração química dos neutrófilos) e ácido
lipoteicóico (promove adesão da bactéria aos tecidos do hospedeiro estimula a
produção de citocinas pelos monócitos) (Brosco
16
2006, Rôças et al.
67
2004,
Siqueira Júnior et al.
81
2002).
Devido à sua capacidade de resistir aos agentes antimicrobianos
usados para a irrigação dos canais radiculares (Rôças et al.
67
2004, Sedgley et al.
73
2005, Siqueira Júnior et al.
81
2002) e ao curativo de hidróxido de cálcio, já que
são capazes de sobreviver em pH extremamente alcalino (Mchugh et al.
53
2004,
Rôças et al.
67
2004, Siqueira Júnior et al.
81
2002),
os Enterococcus faecalis podem
ser encontrados em canais radiculares que tiveram tratamento endodôntico
convencional realizado.
Sedgley et al.
73
(2005) relataram que após a obturação dos canais
radiculares, as bactérias aprisionadas pelo material obturador geralmente morrem,
mas que algumas espécies podem sobreviver por períodos relativamente longos,
utilizando nutrientes dos tecidos remanescentes. Love
47
(2001) relatou que os
fluidos teciduais provenientes do ligamento periodontal e do osso alveolar
localizado ao redor da raiz podem servir como nutrição para as bactérias
aprisionadas no interior dos túbulos dentinários ou no interior dos canais
radiculares.
Revisão da Literatura
Os Enterococcus faecalis apresentam a capacidade de sobreviver a
longos períodos sem nutrientes, até que uma fonte nutricional adequada se torne
disponíveis (Rôças et al.
67
2004). Sedgley et al.
73
(2005) verificaram que os
Enterococcus faecalis podem permanecer viáveis no interior dos canais
radiculares obturados de dentes extraídos por um período de 1 ano, sem a
presença de nutrientes adicionais.
Love
47
(2001) e Stuart et al.
85
(2006) relataram que os Enterococcus
faecalis são pequenos o suficiente para invadirem e viverem no interior dos
túbulos dentinários. Eles possuem enzimas e proteínas que se unem ao colágeno,
possibilitando sua união à dentina. Segundo os autores, esses mecanismos podem
explicar o porquê dos Enterococcus faecalis agirem como patógeno em dentes
que apresentam insucesso no tratamento endodôntico.
Apesar dos Enterococcus faecalis possuírem vários fatores de
virulência, sua capacidade em causar infecções periapicais se deve principalmente
à habilidade que eles possuem de sobreviver durante o tratamento endodôntico e à
capacidade de persistirem no canal radicular e túbulos dentinários (Sedgley et al.
73
2005).
A realização de uma obturação completa e tridimensional e um
selamento coronário satisfatório podem prevenir a contaminação do canal
radicular pelos Enterococcus faecalis (Stuart et al.
85
2006).
Revisão da Literatura
3 Proposição
Avaliar, in vitro, a infiltração bacteriana coroa-ápice do Enterococcus
faecalis em canais radiculares obturados com os cimentos endodônticos Epiphany,
cimento experimental à base do Polímero da Mamona (Polifil), Acroseal, AH Plus
e Endofill utilizando como técnica de obturação a condensação lateral ativa.
Proposição
4 Material e método
4.1 Seleção dos dentes
Para a realização deste estudo foram selecionados 100 incisivos centrais
bovinos com comprimento variando entre 23,5 a 25 mm e com raízes completamente
formadas.
Ap
ós a extração dos dentes, os mesmos foram mantidos em solução de
formaldeído
*
10%. Após a remoção dos tecidos periodontal e dos cálculos aderidos à
superfície da raiz com auxílio de curetas Gracey
**
, os dentes permaneceram armazenados
naquela solução até o preparo biomecânico dos canais radiculares, onde então, foram
colocados em solução fisiológica
***.
Os dentes foram avaliados cl
ínico-radiograficamente para confirmar
ausência de calcificações. Os dentes com esta particularidade foram descartados.
4.2 Preparo Biomecânico dos canais radiculares
Antes da realização do preparo biomecânico, as coroas foram removidas e
cada raiz foi seccionada com o auxílio do disco diamantado Isomet
****
, mantendo-se um
comprimento de 14 mm conferidos com paquímetro digital
*****
. As raízes de todos os
grupos foram presas em uma morsa
******
para que permanecessem imóveis durante a
confecção do preparo biomecânico.
_______________________________________________
*
Farma – Ticli Indústria Farmacêutica – São Paulo – SP – Brasil.
**
S.S. White Artigos Dentários LTDA – Juiz de Fora – MG- Brasil.
***
Darrow Laboratórios S.A. – Rio de Janeiro – RJ- Brasil
****
Buihler Lake- Bluff-IL- USA
*****
Maub stainless- Poland
******
Somar Indústria e Comércio- Joinvile- SC- Brasil
Material e método
A determinação do comprimento do dente foi estabelecida com a
introdução de uma lima tipo Kerr
*
nº 40 dentro do canal. O limitador de borracha
foi posicionado no terço cervical da raiz quando se observou visualmente, que a
ponta do instrumento alcançou o ápice radicular.
Desta forma, esta medida obtida foi mensurada por uma régua
milimetrada para determinação do comprimento real do dente (C.R.D.).
Estabelecemos o comprimento real de trabalho (C.R.T) a medida reduzida a 1 mm
do comprimento real do dente. Nesse experimento o C. R. T. foi padronizado em
13 mm.
Para todos os espécimes a biomecânica dos canais radiculares foi
realizada pela técnica escalonada com recuo programado (técnica “step-back”).
Empregamos limas tipo Kerr de 2º e 3º séries de comprimento de 25 mm. Ao se
iniciar a instrumentação, tomamos cuidado de manter os instrumentos no
comprimento real do dente, até o instrumento de nº 70. Assim, padronizamos o
diâmetro do forame dos espécimes com a lima de nº 70. Progressivamente, a partir
deste instrumento, os canais radiculares foram biomecanizados respeitando o
C.R.T. confeccionando o batente apical com a lima nº100. A cada troca de lima, o
canal foi copiosamente irrigado com 3 mL hipoclorito de sódio a 1 % com auxílio
de uma seringa Luer-Look
**
e uma cânula de irrigação 30 x 4
***
.
___________________________________________________________
*
Dentsply Maillefer- Petrópolis- RJ- Brasil
**
Duflex- S.S. White Artigos Dentários LTDA – Rio de Janeiro- RJ – Brasil
***
BD – Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas LTDA – Rio de Janeiro – RJ- Brasil
Material e método
Após a confecção do batente apical, desbridamento do forame e
escalonamento do canal até a lima nº 130, a toilete final foi feita irrigando-se o
canal com ácido etileno diamino tetracético (EDTA)
*
a 17%, por 3 minutos. Este
passo teve por finalidade a remoção da lama dentinária, “smear layer”, provocada
pela ação cortante dos instrumentos nas paredes dentinárias. Nesta etapa
empregamos durante 3 minutos a lima memória tipo K nº 100 para agitar o
EDTA, seguindo-se com irrigação abundante com 5mL de soro fisiológico para a
neutralização. A secagem do canal principal foi realizada com 15 pontas de papel
absorvente
**
com diâmetro compatível ao batente apical. A partir desta fase, os
canais estavam preparados para receber a obturação radicular. Até a fase
subseqüente, os dentes foram armazenados em soro fisiológico à temperatura
ambiente.
4.3 Obturação do canal radicular
Os dentes foram divididos e obturados em 5 grupos experimentais
compostos por 20 espécimes cada, sendo preparados 1 dente como controle
positivo (obturação apenas com cones de guta-percha de 2º série rolados à mão e a
superfície radicular externa impermeabilizada com cola araldite de presa rápida/10
minutos
***
, excluindo-se 1 mm ao redor do forame apical) e 1 dente como
controle negativo (obturação apenas com cones de guta-percha de 2º série rolados
à mão e a superfície radicular externa totalmente impermeabilizada com cola
araldite). (Tabelas 1, A1)
___________________________________________________________
*
Odahcam Dentsply Indústria e Comércio LTDA – Petrópolis- RJ – Brasil
**
Endopoints Indústria e Comércio LTDA – Paraíba do Sul – RJ- Brasil
***
Brascola LTDA- Indústria Brasileira- Taboão da Serra- SP-Brasil
Material e método
Tabela 1- Delineamento da metodologia
Grupos
Número de
dentes
Cimentos
Endodônticos
(Composição em
anexo)
Técnica de
Instrumentação
Técnicas de
Obturação
*Grupo I
18 Epiphany
Recuo programado
(“Step back”)
Condenção
Lateral Ativa
Grupo II
18 Polifil
Recuo programado
(“Step back”)
Condenção
Lateral Ativa
Grupo III
18 Acroseal
Recuo programado
(“Step back”)
Condenção
Lateral Ativa
Grupo IV
18 AH Plus
Recuo programado
(“Step back”)
Condenção
Lateral Ativa
Grupo V
18 Endofill
Recuo programado
(“Step back”)
Condenção
Lateral Ativa
**C+
5 Ausente
Recuo programado
(“Step back”)
Cone principal
***C-
5 Ausente
Recuo programado
(“Step back”)
Cone principal
* Os controles positivo e negativo do Grupo I foram obturados com cones
resinosos rolados à mão Resilon
TM
- Pentron Clinical Technologies, LLC.,
Wallingford-EUA).
* * Grupo controle positivo (canal radicular obturado apenas com cones de guta-
percha de 2º série rolados à mão. Superfície radicular externa impermeabilizada
com cola araldite, excluindo-se 1mm ao redor do forame apical).
*** Grupo controle negativo (canal radicular obturado apenas com cones de guta-
percha de 2º série rolados à mão e superfície radicular externa totalmente
impermeabilizada com cola araldite).
Material e método
4.3.1 Seleção do cone principal
Nos grupos II a V da tabela acima, foram selecionados 7 cones de
guta-percha de 2º série
*
, os quais foram rolados à mão, com o auxílio de 2 placas
de vidro e 1 lamparina. O mesmo procedimento foi realizado no grupo I, com a
diferença que os cones rolados foram os resinosos Resilon
TM
.
A extremidade do cone foi seccionada com uma lâmina afiada de
bisturi nº 11
**
.
O cone foi considerado adequado ao penetrar no comprimento de
trabalho e apresentar uma leve resistência, ou seja, um pequeno travamento
durante a remoção.
4.3.2 Preparo dos cimentos obturadores
4.3.2.1 Cimento endodôntico Epiphany
Para a obturação dos canais radiculares foi realizado o
condicionamento da dentina radicular com o Primer Epiphany
***
levado ao canal
radicular com o auxílio do Appli-Brush
TM
, fornecido pelo fabricante e o excesso
removido com pontas de papel absorvente. A seguir, o cimento Epiphany foi
preparado de acordo com as instruções do fabricante e levado ao canal em toda
sua extensão, com o auxílio do instrumento memória (lima tipo k nº 100) e do
cone principal previamente confeccionado.
___________________________________________________________
*
Tanariman Industrial LTDA- Manacapuru- AM-Brasil
**
BD – Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas LTDA- Rio de Janeiro- RJ- Brasil
***
Pentron Clinical Technologies, LLC., Wallingford-EUA
Material e método
Foi realizada a técnica de Condensação Lateral Ativa, utilizando em
média 15 cones auxiliares do próprio sistema Epiphany e espaçador digital
tamanho C
*
de 21 mm de comprimento, até que fosse obtida a completa obturação
do canal radicular, confirmada radiograficamente.
Com condensadores tipo Paiva aquecidos por uma lamparina, o
excesso do material obturador foi cortado e após a condensação vertical, bolinhas
de algodão esterilizadas com álcool limparam o terço cervical da obturação que
foi polimerizado por 40 segundos, com o auxílio de um fotopolimerizador
**
.
4.3.2.2 Cimento endodôntico experimental à base do Polímero da
mamona (Polifil)
O Polifil apresenta-se na formas líquida e pastosa. Ao polímero foi
adicionado óxido de zinco e carbonato de cálcio com o intuito de proporcionar
radiopacidade ao cimento e misturado a este sobre uma placa de vidro até formar
uma pasta homogênea. Essa mistura foi levada a uma seringa plástica
(c)
mantida
fechada até o momento do uso. O pré-polímero também foi colocado em uma
seringa plástica
***
, no entanto, apenas no momento do preparo do cimento. Para a
obtenção da correta proporção do material: 0,44g da pasta para 0,18g do pré-
polímero foi utilizada uma balança de precisão
****
.
_________________________________________________________
*
Dentsply- Maillefer- Ballaigues- Suíça
**
Ultralux Eletronic- Dabi Atlante- Ribeirão Preto- SP
***
BD – Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas LTDA- Rio de Janeiro- RJ- Brasil
****
ALEMMAR Comercial e Industrial SA- São Paulo- SP- Brasil
Material e método
A seguir, o cimento Polifil foi preparado de acordo com as instruções
do fabricante e levado ao canal em toda sua extensão, com o auxílio do
instrumento memória (lima tipo k nº 100) e do cone principal previamente
confeccionado. Foi realizada a técnica de Condensação Lateral Ativa, utilizando
em média 15 cones auxiliares FM
*
e espaçador digital tamanho C de 21 mm de
comprimento, até que fosse obtida a completa obturação do canal radicular,
confirmada radiograficamente.
Com condensadores tipo Paiva aquecidos por uma lamparina, o
excesso do material obturador foi cortado e após a condensação vertical, bolinhas
de algodão esterilizadas com álcool limparam o terço cervical da obturação.
4.3.2.3 Cimentos endodônticos Acroseal e AH Plus
Foram proporcionadas quantidades iguais de pasta catalisadora e pasta
base sobre um bloco de papel especial fornecido pelo fabricante, em quantidade
suficiente para o preenchimento de 3 canais radiculares de cada grupo por vez. As
pastas foram manipuladas e espatuladas com o auxílio de uma espátula nº 24
**
, até
se obter uma mistura homogênea. A seguir, os cimentos foram levados ao canal
em toda sua extensão, com o auxílio do instrumento memória (lima tipo k nº 100)
e do cone principal previamente confeccionado.
__________________________________________
*
Tanariman Industrial LTDA- Manacapuru- AM-Brasil
**
Duflex, Artigos Dentários LTDA, Juiz de Fora, MG, Brasil.
Material e método
Foi realizada a técnica de Condensação Lateral Ativa, utilizando em
média 15 cones auxiliares FM e espaçador digital tamanho C de 21 mm de
comprimento, até que fosse obtida a completa obturação do canal radicular,
confirmada radiograficamente.
Com condensadores tipo Paiva aquecidos por uma lamparina, o
excesso do material obturador foi cortado e após a condensação vertical, bolinhas
de algodão esterilizadas com álcool limparam o terço cervical da obturação.
4.3.2.4 Cimento endodôntico Endofill
O cimento Endofill apresenta-se nas formas de pó e líquido. Foi
manipulado em uma placa de vidro, na proporção de 0,5 g de pó para 5 gotas de
líquido, já que nessa proporção ele fica com a consistência de fio ao levantar a
espátula por cerca de 2 cm
11, 14
, consistência recomendada pelo fabricante. A
seguir, o cimento Endofill foi levado ao canal em toda sua extensão, com o auxílio
do instrumento memória (lima tipo k nº 100) e do cone principal previamente
confeccionado. Foi realizada a técnica de Condensação Lateral Ativa, utilizando
em média 15 cones auxiliares FM e espaçador digital tamanho C de 21 mm de
comprimento, até que fosse obtida a completa obturação do canal radicular,
confirmada radiograficamente.
Com condensadores tipo Paiva aquecidos por uma lamparina, o
excesso do material obturador foi cortado e após a condensação vertical, bolinhas
de algodão esterilizadas com álcool limparam o terço cervical da obturação.
Material e método
4.4 Armazenagem das amostras e corte da obturação
Após a obturação, as amostras foram mantidas em meio úmido. Para
isto, foram utilizados recipientes plásticos retangulares com tampa, com
aproximadamente 12 cm de comprimento, 8 cm de largura e 8 cm de altura (potes
de margarina)
*
, identificados com etiquetas de acordo com o cimento endodôntico
usado. No fundo desses potes foram colocadas gazes úmidas e os espécimes
foram posicionados sobre elas. Os recipientes foram tampados e deixados em
temperatura ambiente por 14 dias. Após esse período foram colocados stops de
silicone
**
em condensadores tipo Paiva. Os mesmo foram aquecidos, posicionados
no terço cervical da obturação, removendo 3 mm do material. Em seguida,
utilizamos calcadores frios fazendo condensação vertical. Dessa forma, houve um
remanescente de 10 mm de obturação.
4.5 Avaliação Microbiológica
4.5.1 Impermeabilização dos remanescentes radiculares
Para facilitar o manuseio dos remanescentes radiculares, foram
introduzidos na embocadura dos canais, palitos de madeira, fixados com bolinhas
de cera utilidade
***
. Em seguida, foi realizada a impermeabilização da superfície
externa das 100 raízes com duas camadas da cola araldite de presa rápida/10
minutos, que foram aplicadas com o auxílio de um pincel
****
.
_______________________________________________
*
Bunge Alimentos AS- São Paulo-SP- Brasil
**
Dentsply Maillefer- Petrópolis- RJ- Brasil
***
Polidental Indústria e Comércio LTDA- São Paulo- SP- Brasil
****
Tigre SA- Brasil
Material e método
Nos grupos experimentais e no controle positivo, a impermeabilização
não foi realizada nas proximidades da embocadura do canal radicular e do forame
apical, numa extensão média de 1 mm ao redor dos mesmos.
No grupo controle negativo, a impermeabilização incluiu a região do
forame apical, permanecendo sem camada impermeabilizadora, apenas a
embocadura dos canais radiculares.
Após a aplicação de cada camada impermeabilizadora, aguardamos
um intervalo de 12 horas. Durante este período, os remanescentes radiculares
permaneceram fixados em uma lâmina de cera utilidade, em ambiente seco.
Posteriormente, os palitos de madeira e as bolinhas de cera foram removidos das
embocaduras dos canais radiculares.
4.5.2 Montagem dos remanescentes radiculares em eppendorfs e
esterilização dos conjuntos
Em seguida, os remanescentes radiculares foram montados em um
dispositivo para que se realizasse a infiltração bacteriana posteriormente. Para
isso, foram utilizados microtubos de polipropileno
*
(tubos para centrífuga do tipo
eppendorf) com capacidade de 1,5 mL.
A extremidade menor (fundo) dos eppendorfs foi seccionada
transversalmente com disco de carborundum, de tal forma que ao inserir os
remanescentes radiculares, aproximadamente 5 mm da sua porção apical ficasse
projetada para fora do tubo plástico.
______________________________________________
*
Axygen Scientific Inc.- USA
Material e método
A junção entre o remanescente radicular e o eppendorf foi selada com
araldite de presa rápida, com o auxílio de um palito de madeira. Para evitar que a
cola entrasse em contato com o forame apical durante a união do remanescente
radicular ao eppendorf, foi colocada uma bolinha de cera utilidade em contato
com o forame apical, que, após a presa da araldite, foi removida.
Após a montagem dos remanescentes radiculares, os eppendorfs
foram identificados com o número correspondente de cada amostra e cada
conjunto (remanescente radicular e eppendorf) foi embalado individulamente e
esterilizado em gás de óxido de etileno
*
na temperatura de 56º C, durante 4 horas.
4.5.3 Preparo dos frascos de vidro contendo meio “Brain heart
infusion” (BHI)
Cem frascos tipo penicilina foram lavados, secos e tampados com
algodão. A seguir, foram embalados e esterilizados em estufa, aos 160ºC, durante
120 minutos.
O caldo de BHI
**
foi preparado seguindo as instruções do fabricante e
alíquotas de 6 mL deste caldo foram distribuídas em cada 1 dos 100 frascos de
vidro.
Em seguida, os frascos foram submetidos à esterilização em
autoclave
***
, aos 120ºC, durante 20 minutos e após a esterilização, foram
mantidos em estufa a 37ºC, durante 24 horas, para confirmação da esterilidade.
____________________________________________________
*
Sterileno, Sorocaba, São Paulo- SP-Brasil
**
Difco Laboratories- Becton Dickinson and Company- USA
***
Seron Ind e Com. De Aparelhos Médicos Hospitalares LTDA- Mogi das Cruzes- SP-Brasil
Material e método
4.5.4 Montagem final do dispositivo para o teste de infiltração
Esse procedimento foi realizado próximo à chama no interior de uma
câmara de fluxo laminar para evitar contaminação dos espécimes e todos os
instrumentos utilizados foram previamente esterilizados.
Para a montagem final do dispositivo de infiltração, os conjuntos (raiz
e eppendorf) foram desembalados e adaptados nos frascos tipo penicilina
(contendo o caldo BHI esterilizado), com o auxílio de pinças clínicas
*
.
O dispositivo foi montado de modo que a porção apical dos
remanescentes radiculares permanecesse imersa no caldo de BHI.
A junção entre o eppendorf e o frasco de vidro foi preenchida com
araldite de presa rápida, com o auxílio de palitos de madeira (Figura 1).
Os frascos tipo penicilina foram identificados numericamente e os
dispositivos mantidos em estufa a 37ºC, durante 4 dias, para confirmação da
esterilidade do conjunto. Caso alguma amostra mostrasse turvação do caldo de
BHI, a mesma seria descartada, pois indicaria contaminação durante a montagem
do dispositivo de infiltração.
_________________________________________
*
Duflex, Artigos Dentários LTDA, Juiz de Fora, MG, Brasil.
Material e método
FIGURA 1 – Modelo do aparato para mensuração da microinfiltração.
4.5.5 Teste de Infiltração coronária
Uma cultura de Enterococcus faecalis ATCC 29212 foi utilizada na
avaliação da infiltração bacteriana. Previamente à inoculação do meio nos
espécimes foi realizada a ativação das cepas de Enterococcus faecalis em meio
BHI. Foi realizada a comprovação morfológica do microrganismo pelo teste de
gram e realizados repiques diários por 15 dias. Um dia antes de ser inoculado o
meio nas amostras, dois repiques com intervalo de 12 horas foram realizados para
aquisição da bactéria na fase com maior potencial de crescimento. Com auxílio de
uma pipeta, 1mL foi transferido a 70 mL de caldo B.H.I. Foram realizadas
diluições deste meio e semeamos em placas de petri (MEIO), após 24 horas, para
a quantificação do número de UFC/mL. Com auxílio de uma pipeta de precisão
foram transferidos 400 µL de uma cultura recente em caldo BHI para a porção
Material e método
superior do tubo Eppendorf que apresenta na porção superior uma tampa que fica
livre para abertura e fechamento durante todo o experimento.
Após 7 dias, o caldo de BHI inoculado com Enterococcus faecalis
(que estava em contato com a porção coronária das obturações) foi trocado por
uma nova alíquota de 400 µL de caldo BHI esterilizado, sem que novos
microrganismos fossem adicionados.
A remoção do caldo inoculado com Enterococcus faecalis e a
transferência do novo caldo de BHI esterilizado foram realizadas em condições
assépticas, através do uso de pipetas de precisão, sendo empregada uma ponteira
descartável para cada procedimento.
As amostras foram checadas diariamente, por um período de 64 dias,
sendo a infiltração coronária constatada quando o meio de BHI em contato com a
porção apical do remanescente radicular (localizado na parte inferior do frasco
tipo penicilina) tornava-se turvo, indicando a passagem da bactéria através da
obturação do canal radicular. A cada infiltração constatada, eram anotados o dia e
o número do espécime (Figura 2) e então era realizado o teste de gram para de
confirmar a pureza da amostra.
FIGURA 2 – Espécime sem infiltração coronária e espécime com infiltração
coronária, evidenciada através da turvação do meio de cultura (BHI) em contato
com a porção apical do remanescente radicular.
Material e método
4.5.6 Teste de viabilidade das bactérias
Semanalmente, a cada troca do caldo BHI, 2 espécimes de cada grupo
foram escolhidos seqüencialmente, para a realização do teste de viabilidade das
bactérias.
Para a confirmação da viabilidade da bactéria, 100 µL do caldo
presente na parte superior do eppendorf (que seriam descartados), foram
transferidos para tubos de rosca de 13x100 mm, contendo 4 mL de caldo BHI
esterilizado e mantidos em estufa a 37º C. A sobrevivência da bactéria era
constatada através da turvação do meio de cultura.
Esse procedimento foi realizado para confirmar a viabilidade dos
microrganismos presentes na parte superior dos eppendorfs durante todo o período
de avaliação da infiltração coronária.
4.6 Análise Estatística
A partir dos dados obtidos, realizou-se a análise estatística dos
resultados. Foi utilizado o método não-paramétrico de Kaplan-Meier e o teste de
Kruskal-Wallis, complementado por comparações múltiplas pelo teste de Dunn.
Adotou-se o nível de significância de 5%.
Material e método
5 Resultado
5.1 Avaliação Microbiológica
Nenhum dos remanescentes radiculares do grupo controle negativo
apresentou infiltração coronária bacteriana, comprovando a eficácia da
impermeabilização externa das raízes com araldite.
Todos os remanescentes radiculares do grupo controle positivo
apresentaram infiltração coronária nas primeiras 24 horas, evidenciando que
obturações mal realizadas permitem uma rápida infiltração de bactérias entre o
material obturador e as paredes do canal radicular.
Na Tabela 2 podemos observar os diferentes grupos avaliados, a
extensão da obturação e o nº de amostras em cada um dos cimentos endodônticos
utilizados.
De um total de 100 remanescentes radiculares, 1 amostra foi
descartada (Grupo controle positivo/guta-percha) porque houve contaminação do
meio de cultura durante a montagem do dispositivo de infiltração.
Em seguida, a Tabela 3 irá mostrar o número de remanescentes
radiculares que apresentaram infiltração coronária nos diferentes grupos, durante
o período de avaliação (64 dias).
Resultado
Tabela 2- Número de espécimes avaliados nos diferentes grupos
Grupos
Número de
dentes
Cimentos
Endodônticos
Extensão da
obturação (mm)
Grupo I
18
Epiphany
10
Grupo II
18
Polifil
10
Grupo III
18
Acroseal
10
Grupo IV
18
AH Plus
10
Grupo V
18
Endofill
10
C+
4
Ausente
10
(guta-percha ou Resilon)
C-
5
Ausente
10
(guta-percha ou Resilon)
Resultado
Tabela 3- Número de remanescentes radiculares que apresentaram infiltração
coronária nos diferentes grupos, durante o período de avaliação (64 dias)
GRUPOS
DIAS
EPIPHANY
AH PLUS
ACROSEAL
POLIFIL
ENDOFILL
TOTAL
1º 2 7 2 1 8 20
2º 1 0 1 0 1 3
5º 1 0 1 0 0 2
6º 0 1 1 0 0 2
8º 1 3 1 1 0 6
15º 1 0 0 1 0 2
19º 0 1 0 0 1 2
22º 1 1 0 1 1 4
23º 0 0 1 0 1 2
28º 1 0 1 0 0 2
33º 2 1 2 0 1 6
35º 1 2 0 2 1 6
36º 1 0 1 0 1 3
37º 1 0 0 0 0 1
41º 1 0 0 0 0 1
44º 0 2 0 0 0 2
50º 0 0 1 0 0 1
54º 0 0 1 2 0 3
55º 1 0 0 1 1 3
56º 0 0 0 3 0 3
57º 0 0 0 1 0 1
61º 1 0 1 1 1 4
62º 1 0 2 1 1 5
64º 1 0 2 3 0 6
TOTAL
18 18 18 18 18 90
Resultado
As amostras seriam avaliadas por 90 dias, mas com 64 dias todas elas
apresentaram infiltração bacteriana, evidenciada através da turvação do caldo,
comprovando que qualquer material torna-se susceptível à penetração de
microrganismos devido à falta do selamento coronário.
Em cada amostra que turvava, era desmontado o conjunto para que
pudesse ser feito o teste de gram e em todos os casos, pôde-se constatar que o
inócuo bacteriano se manteve puro (Enterococcus faecalis).
A partir dos dados obtidos, realizou-se a análise estatística dos
resultados. O método não-paramétrico de Kaplan-Meier foi usado para estimar,
em relação a cada cimento obturador deste estudo, a função que representa a
proporção de espécimes que permaneceram sem apresentar infiltração bacteriana
além de certo tempo. Considerou-se adequado a utilização do teste de Kruskal-
Wallis para comparar os cimentos quanto ao tempo de resistência à infiltração, já
que o período experimental foi o número de dias até que o último espécime
sofresse infiltração bacteriana. Este procedimento de análise foi complementado
por comparações múltiplas pelo teste de Dunn. Adotou-se o nível de significância
de 5% para a tomada de decisões.
Na Tabela 4 são mostradas as estatísticas descritivas: mínimo, 1º
quartil, mediana (2º quartil), 3º quartil e máximo do tempo, em dias, decorrido até
a infiltração bacteriana coroa-ápice do Enterococcus faecalis em canais
radiculares obturados com os cimentos endodônticos Epiphany, AH Plus,
Acroseal, cimento experimental à base do Polímero da Mamona (Polifil) e o
Endofill utilizando como técnica de obturação a condensação lateral ativa. Os
Resultado
quartis estimam os tempos até os quais apresentaram infiltração, respectivamente,
25%, 50% e 75% dos espécimes de cada cimento obturador.
O teste de Kruskal-Wallis apontou evidência de diferença significativa
entre os cimentos obturadores quanto ao tempo de resistência à infiltração
(p=0,0015). Para identificar os cimentos com efeitos diferentes foram realizadas
comparações múltiplas pelo teste de Dunn (Tabela A2). O resultado é mostrado na
Tabela 4 de forma que letras iguais identificam cimentos com efeitos não
diferentes, significativamente em relação à resistência à infiltração, ao nível de
5%.
Tabela 4 - Estatísticas descritivas do tempo, em dias, decorridos até a infiltração
Cimento
Mínimo
1º quartil
Mediana
3º quartil
Máximo
Teste de Dunn*
Epiphany
1,0
9,8
33,0
40,0
63,0
ab
AH Plus
1,0
1,0
8,0
30,3
44,0
a
Acroseal
1,0
6,5
33,0
59,3
64,0
ab
Polifil
1,0
35,0
55,0
57,0
64,0
b
Endofil
1,0
1,0
10,5
34,5
62,0
a
*letras iguais indicam diferença não significativa ao nível de 5%
Resultado
A Figura 3 mostra o "gráfico de sobrevivência" obtido pelo método de
Kaplan-Meier que fornece a proporção de espécimes que resistiram à infiltração
bacteriana além de certo tempo t. Por este gráfico e o resultado das comparações
pelo teste de Dunn da Tabela 4, verifica-se que o AH Plus e o Endofil
apresentaram resistência à infiltração significativamente menor do que o Polifil,
mas equivalentes entre si. Os cimentos Epiphany e Acroseal deram resultados
intermediários e equivalentes, mas sem diferença estatisticamente significante em
relação aos outros cimentos.
FIGURA 3- Gráfico da resistência à infiltração bacteriana nos diferentes grupos.
Resultado
6 Discussão
6.1 Discussão da Metodologia
O êxito do tratamento endodôntico está relacionado ao completo
selamento do canal radicular. Assim, a eliminação das bactérias por meio do
preparo biomecânico e a prevenção da recontaminação dos mesmos é uma
condição essencial para o sucesso da terapia
23, 79
.
A maioria dos estudos avalia a infiltração coronária in vitro, apesar de
o ideal ser demonstrar a infiltração coronária in vivo
16
.
Nos estudos in vivo, em humanos ou animais, haveria uma melhor
aproximação da realidade clínica, no entanto, existem inúmeras variáveis como
anatomia dos dentes, preparo biomecânico do canal radicular, materiais e técnicas
de obturação, bem como a habilidade do operador, que são difíceis de serem
controladas e podem influenciar nos resultados
4, 16
.
In vitro, a maioria dessas variáveis pode ser controlada e se o modelo
reproduzir com fidelidade o fenômeno in vivo, podemos obter resultados
consistentes do potencial da penetração bacteriana em canais radiculares
obturados, no entanto, trata-se de um modelo estático, que não simula algumas
condições da cavidade bucal como: alterações de temperatura, diversidade da
microbiota, nutrientes disponíveis e influência dos fluídos e tecidos periapicais.
Assim, uma extrapolação dos resultados para situação clínica deve ser realizada
com cuidado
4, 9, 16, 26, 79
.
Para esse trabalho, foram selecionados incisivos centrais bovinos
extraídos, com o objetivo de simular as condições clínicas em que o tratamento
Discussão
endodôntico é realizado. Segundo alguns autores como
17, 65
o uso de dentes
bovinos é plenamente justificável em estudos científicos, por haverem poucas ou
nenhuma diferença macro ou microscópica com relação à anatomia dos dentes
humanos, além de serem espécimes de fácil obtenção. Camargo et al.
20
(2007),
realizaram um estudo com microscopia eletrônica de varredura, comparando os
túbulos dentinários de dentes humanos e bovinos qualitativamente e
quantitativamente. Os autores verificaram que há uma quantidade maior de
túbulos dentinários nos dentes bovinos, principalmente no terço cervical,
entretanto, não há diferença estatisticamente significante com relação ao diâmetro
dos mesmos, seja nos terços cervical, médio ou apical da raiz.
Com a finalidade de padronizar a extensão da obturação, as coroas
dentárias, juntamente com uma parte da porção radicular foram seccionadas com
o auxílio do disco diamantado Isomet
38
.
Os dentes foram armazenados em formaldeído a 10%
71
e,
posteriormente mantidos em solução fisiológica
5
, para que permanecessem
hidratados durante todo o trabalho.
Nesse estudo, removemos a coroa dentária, previamente à realização
do tratamento endodôntico, assim como preconizaram autores como Barthel
et al.
8
(2006), na realização de seus experimentos.
Para simular as condições clínicas do dente preso ao alvéolo, durante a
instrumentação e obturação das raízes, as mesmas foram fixadas em uma morsa,
para que pudessem permanecer imóveis, permitindo ao operador trabalhar com as
2 mãos
16
.
Discussão
A odontometria foi realizada através da visualização da lima no
forame apical
2
, por ser esse método simples, prático e confiável na determinação
do comprimento do dente.
Com o objetivo de se evitar possíveis modificações ocorrentes quando
a instrumentação é realizada por diferentes operadores, os canais radiculares
foram preparados manualmente por um único operador. O batente apical foi
confeccionado 1 mm aquém do forame apical por ser essa, aproximadamente, a
localização do limite CDC (cemento-dentina-canal)
45
e para criar um anteparo
para o ajuste e travamento do cone principal. Na seqüência, utilizamos a técnica
escalonada regressiva, (técnica “step-back”), a qual proporciona um preparo
satisfatório dos canais radiculares, possibilitando que as técnicas de obturação
pudessem ser realizadas de maneira adequada.
Assim como os trabalhos de Khayat et al.
42
e Torabinejad et al.
90
,
realizamos a remoção dos resíduos que permaneceram no milímetro apical do
canal (desbridamento), após a instrumentação, com o objetivo de permitir um
contato direto entre o meio de cultura (em contato com a porção apical da raiz) e a
obturação do canal radicular. O alargamento do forame apical em tamanhos
padronizados pôde permitir um fluxo de microrganismos mais contínuo e
regular
24
.
Em seguida, foi realizada a irrigação dos canais radiculares com uma
solução de EDTA a 17%, durante 3 minutos, para a remoção da “smear layer”
2, 27
.
A “smear layer” é uma camada constituída por componentes
orgânicos e inorgânicos
2, 27
, a qual possui de 1 a 2 micrometros de espessura
Discussão
aderida à parede dentinária do canal radicular e se estende cerca de 40
micrometros no interior dos túbulos dentinários
27
. Se a “smear layer” não fosse
removida após a instrumentação do canal, poderia funcionar como um substrato
para a proliferação de bactérias, servir como um caminho para a circulação
bacteriana entre a obturação e o canal radicular, dificultar a ação do medicamento
intracanal, assim como interferir no embricamento mecânico entre o cimento
obturador e as paredes do canal
2, 27
. Dessa forma, a eliminação da “smear layer”
pôde trazer efeitos benéficos para a terapia endodôntica
16, 66, 69
.
Os canais radiculares foram obturados com os cimentos endodônticos
Epiphany, cimento experimental do Polímero da Mamona (Polifil), Acroseal, AH
Plus e Endofill, os quais foram manipulados segundo as instruções de cada
fabricante.
Em todos os canais, os cimentos endodônticos foram levados através
da técnica clássica, com o instrumento memória (lima tipo K n. 100). Em todas as
raízes foi observado o extravasamento do cimento pelo forame apical, constatando
o completo preenchimento do canal radicular e também que o desbridamento
foraminal foi realizado de maneira adequada, não estando esta área obliterada por
raspas de dentina, o que poderia interferir no teste de infiltração. Em seguida, o
cone principal de guta-percha previamente rolado à mão, foi envolto em cimento e
posicionado.
A condensação lateral é a técnica de obturação dos canais radiculares
mais amplamente utilizada na Endodontia
30
devido à sua facilidade, preparo
conservador do canal radicular, simplicidade, eficiência e capacidade em controlar
Discussão
a extensão da obturação
39
. Nesse estudo, empregamos a técnica de Condensação
Lateral Ativa. Um espaçador digital tamanho C de 21 mm de comprimento abriu
espaço no material obturador e ao ser removido no sentido anti-horário, foram
colocados cones auxiliares FM (15 em média), até que fosse obtida a completa
obturação do canal radicular, confirmada radiograficamente.
O corte do excesso do material obturador foi feito com condensadores
tipo Paiva aquecidos, com posterior condensação vertical da obturação.
Os instrumentos aquecidos são mais seguros por promoverem uma
menor interferência no selamento apical
48
, entretanto, o corte da obturação pôde
ser realizado com condensadores aquecidos ou brocas. Devido a essas vantagens e
à pequena extensão da obturação a ser removida (3 mm), neste estudo, optaremos
por realizar o corte do material obturador com instrumentos aquecidos. Nesta
pesquisa foi avaliada a extensão de 10 mm do material obturador, pois segundo os
trabalhos de Jacobson et al.
38
e Saunders et al.
71
, essa extensão é proporcional à
de um tratamento endodôntico convencional.
A infiltração coronária pode ser avaliada através da penetração de
corantes
54, 63, 70, 93
, transporte de fluido
99
ou penetração de bactérias
9, 26, 77, 80, 100
ao
longo da obturação dos canais radiculares.
Na avaliação da infiltração coronária com corantes, após a obturação
do canal radicular, o dente é imerso no corante por um período pré-estabelecido e
posteriormente é seccionado. A infiltração coronária é determinada através da
marcação do corante na dentina, na interface entre a parede dentinária e a
obturação do canal
93
.
Discussão
Esse tipo de metodologia apresenta algumas desvantagens, apesar de
ser simples e de fácil execução. O corante azul de metileno, amplamente utilizado,
apresenta um baixo peso molecular, podendo penetrar em áreas não acessíveis
pelas bactérias
79, 89
e resultar em informações maiores que as obtidas clinicamente.
Outra desvantagem desse corante consiste na sua incompatibilidade com materiais
alcalinos amplamente utilizados na terapêutica endodôntica. Segundo Wu et al.
98
,
o azul de metileno é instável em soluções alcalinas, podendo reagir com o
hidróxido de cálcio e o MTA tornando-se incolor, interferindo na marcação da
infiltração e levando a falsas interpretações dos resultados.
A infiltração coronária com corantes também pode ser avaliada
através da diafanização. Neste método, após os dentes serem removidos do
corante (dos quais a tinta nanquim é a mais utilizada)
54, 63, 70, 86
eles são
desmineralizados em ácido nítrico, desidratados em soluções crescentes de álcool
e, finalmente, clareados em metil salicilato, o que possibilita a visualização da
infiltração através da transparência dos espécimes. Essa técnica apresenta como
vantagens a visualização tridimensional da obturação e a preservação da estrutura
dentária
50
, entretanto, a tinta nanquim apresenta 10 micrometros de tamanho e
pode não penetrar no interior dos túbulos dentinários ou em pequenas deficiências
presentes nas obturações dos canais radiculares
70
.
A avaliação da infiltração coronária com corante tem sido questionada
devido às restrições que essa metodologia apresenta. Oliver, Abbott
58
constataram
que o corante é um pobre indicador de que o material ou a técnica de obturação
Discussão
terá ou não sucesso clinicamente e que a validade e a utilidade dos estudos
realizados com a metodologia deveriam ser reavaliados.
O método de transporte de fluido, proposto por Wu et al.
99
consiste em
um tubo plástico, que é adaptado na porção coronária da raiz e preenchido com
água. Um outro tubo de plástico é utilizado, sendo que uma das suas extremidades
fica em contato com a região apical da raiz e a outra com um tubo capilar (tubo de
vidro de diâmetro reduzido). O tubo capilar é preenchido com água com a
finalidade de forçar a sua passagem através dos vazios da obturação. A infiltração
é determinada através do movimento da bolha de ar dentro do capilar, o que
indicará a quantidade de água que atravessou a obturação do canal radicular.
A avaliação da infiltração coronária através da penetração bacteriana
tem sido um método bastante empregado atualmente
9, 26, 71
porque fornece
informações biologicamente semelhantes às encontradas clinicamente
49, 89
.
Para a avaliação da infiltração coronária bacteriana, a porção
coronária da raiz é inserida em um reservatório que contém um meio de cultura
inoculado com bactérias e a porção apical da mesma é introduzida em contato
com um meio de cultura esterilizado. Quando o meio de cultura no qual o ápice
encontra-se inserido torna-se turvo
9, 51, 80
ou altera sua coloração
26, 49, 90
(dependendo do meio de cultura utilizado), indica a proliferação de bactérias no
mesmo, evidenciando a infiltração das bactérias através da obturação do canal
radicular.
Para avaliar a infiltração coronária através de microrganismos, a
literatura nos mostra vários métodos
49, 90
. Neste estudo, como preconizado pela
Discussão
maioria dos autores
9, 26, 50, 57
foi confeccionado um aparato composto por um
microtubo para centrífuga (eppendorf), no qual foi possível a montagem dos
remanescentes radiculares. Após a adaptação da raiz ao eppendorf, o espaço entre
eles (junção) foi preenchido com araldite de presa rápida com o intuito de fixar o
dente no eppendorf e impedir posteriormente a passagem do meio de cultura nessa
área
16
.
A impermeabilização da superfície externa das raízes com araldite
15
foi
realizada com o objetivo de evitar que os microrganismos inseridos durante o
teste de infiltração coronária penetrassem por outras áreas que não fosse a
obturação do canal, ou seja, pela superfície externa da raiz, através dos túbulos
dentinários ou canais laterais e acessórios
16
.
Nos espécimes do grupo controle negativo, a impermeabilização
incluía o forame apical. Esse grupo foi realizado para avaliar a eficácia do
material impermeabilizante, isto é, se realmente ele impedia a passagem das
bactérias nas áreas em que estivessem presentes
16
.
Previamente ao teste de infiltração bacteriana, os espécimes foram
esterilizados. A seleção de um método de esterilização adequado é importante,
sendo que, alguns autores preconizam que a esterilização deve ser realizada em
autoclaves
71
, outros no hipoclorito de sódio
90
e os outros ainda em radiação
gama
24
.
Segundo Jacobson et al.
38
, a esterilização em autoclave requer uma
temperatura muito alta, que poderia interferir nas propriedades da guta-percha e
alterar os componentes plásticos do dispositivo de infiltração, sendo esse método
Discussão
desaconselhável. Portanto, optamos pela esterilização com óxido de etileno, que
emprega uma temperatura de 56º C, como preconizado por inúmeros trabalhos
16,
84, 89, 96
.
Diferentes meios de cultura podem ser utilizados em contato com a
superfície apical do remanescente radicular, para a avaliação da infiltração
bacteriana dos canais radiculares. Em nosso trabalho, usamos o caldo de BHI
(brain heart infusion), conforme preconizado por diversos autores
38, 79, 89
, por ser
um meio de cultura que favorece o desenvolvimento da maioria dos
microrganismos e permite uma melhor visualização da turvação do meio de
cultura quando ocorre a infiltração do espécime.
Após a montagem final do dispositivo de infiltração, as amostras
foram mantidas em estufa a 37ºC, durante 4 dias
79, 80
para confirmação da
esterilidade do conjunto, procedimento também realizado por inúmeros autores
77,
89
.
As bactérias utilizadas em testes de infiltração podem ser aeróbias
29
(utilizam o oxigênio para seu crescimento), anaeróbias
4, 7, 38
(não utilizam o
oxigênio para seu crescimento) ou facultativas
50, 77, 100
(crescem tanto na presença
quanto na ausência de oxigênio).
Os Enterococcus faecalis tem sido identificado atualmente, como a
espécie mais comumente encontrada em canais radiculares que tiveram tratamento
endodôntico convencional realizado devido à sua capacidade de resistirem aos
agentes antimicrobianos utilizados para a irrigação dos canais radiculares
67, 73, 81
e
Discussão
ao curativo de hidróxido de cálcio, já que são capazes de sobreviver em pH
extremamente alcalino
53, 67, 81
.
Os Enterococcus faecalis apresentam a capacidade de sobreviver a
longos períodos sem nutrientes, até que uma fonte nutricional adequada se torne
disponível
67
. Nesse trabalho utilizamos a bactéria Enterococcus faecalis ATCC
29212, onde realizaremos trocas do meio de cultura para a substituição dos
nutrientes das bactérias semanalmente
56, 89
, reduzindo a freqüência da
manipulação dos dispositivos montados para o teste de infiltração e evitando a
contaminação dos mesmos.
Na maioria dos trabalhos, o caldo de BHI antigo é substituído por um
caldo de BHI inoculado com novos microorganismos, no entanto, acreditamos que
a introdução de novos microorganismos a cada semana é uma condição extrema,
quando comparada à situação clínica. Por esse motivo, optamos por trocar
semanalmente apenas os nutrientes das bactérias (inserindo um caldo de BHI
esterilizado) sem adicionarmos novos microorganismos ao teste.
Em nosso trabalho, constatamos a infiltração coronária através da
turvação
56, 89
do caldo de BHI, que de límpido e transparente, passou a ser turvo,
indicando a passagem da bactéria através da obturação do canal radicular.
Discussão
6.2 Discussão do Resultado
6.2.1- Avaliação Microbiológica
6.2.1.1- Grupos controles positivo e negativo
O grupo controle positivo, onde os canais radiculares foram obturados
apenas com cones de guta-percha ou Resilon rolados à mão (sem cimento
obturador e que tiveram a superfície radicular externa impermeabilizada com cola
araldite, excluindo-se 1mm ao redor do forame apical), apresentou infiltração
coronária bacteriana em todos os espécimes nas 24 horas, como nos trabalhos de
Brosco
16
, Jacobson et al.
38
, Saunders et al.
71
, Shipper et al.
77
e Siqueira Júnior
et al.
80
, evidenciando que canais radiculares mal obturados permitem uma rápida
infiltração de bactérias entre o material obturador e as paredes do canal radicular,
confirmando a importância dos cimentos obturadores na obtenção de um
selamento adequado, como demonstrado em inúmeros estudos
4, 42, 71, 90
.
No grupo controle negativo, o emprego do araldite como agente
impermeabilizante mostrou-se eficaz, pois nenhum espécime desse grupo
apresentou infiltração coronária durante o período experimental, estando esse
resultado de acordo com aqueles encontrados nos estudos de Brosco
16
, Jacobson
et al.
38
, Saunders et al.
71
, Shipper et al.
77
e Siqueira Júnior et al.
80
.
6.2.1.2- Amostra descartada durante o experimento
De um total de 100 remanescentes radiculares do grupo experimental,
1 espécime foi descartado durante o experimento. A amostra foi eliminada porque
apresentou contaminação do meio de cultura durante a montagem do dispositivo
de infiltração, constatada quando o mesmo foi submetido ao teste de esterilidade.
Discussão
Timpawat et al.
89
também relataram em seu estudo que durante a montagem do
dispositivo de infiltração houve a contaminação de 10 entre 75 amostras, as quais
foram descartadas.
6.2.1.3- Grupos experimentais
Em qualquer estudo de infiltração é muito difícil comparar os
resultados obtidos com os de outros estudos ou determinar o quanto as variáveis
presentes em cada um deles influencia nos resultados
32
.
Nas pesquisas de infiltração bacteriana, as amostras são avaliadas
diariamente durante diferentes períodos de tempo, dentre eles: sete
43
, trinta
26, 77, 89
,
sessenta
9, 24, 79
e noventa dias
7, 38, 71, 96
. Neste trabalho, optamos por avaliar as
amostras por um período de 90 dias, entretanto, com 64 dias todas elas
apresentaram infiltração bacteriana, evidenciada através da turvação do caldo,
comprovando que qualquer material torna-se susceptível à penetração de
microrganismos devido à falta do selamento coronário
74
.
Quando comparamos esse resultado com os publicados na literatura,
verificamos que alguns autores também encontraram maiores índices de
infiltração em canais radiculares obturados, em um curto período de tempo.
Khayat et al.
42
verificaram 100% de infiltração dos espécimes no período de 48
dias, Torabinejad et al.
90
verificaram 100% de infiltração no período de 76 dias.
Outros autores terminaram seu período experimental com alguns espécimes
resistentes à penetração bacteriana. Gilbert et al.
32
, encontrou 85% de infiltração
em 84 dias e Barrieshi et al.
7
85% de infiltração em 90 dias.
Discussão
Segundo Miletic et al.
56
, em estudos dessa natureza, o número de
microrganismos que causam turvação no meio não pode ser determinado. Em
alguns espécimes, apenas um microrganismo pode ter infiltrado e causado
turvação do meio de cultura, enquanto em outros, muitos microrganismos podem
ter infiltrado e causado turvação.
Ao analisarmos um estudo de infiltração coronária, não só a
porcentagem de espécimes que infiltraram é importante, mas também o tempo que
levou para que as infiltrações ocorressem, sendo que quanto maior o tempo de
infiltração, melhor o resultado, pois maior foi o tempo necessário para que os
espécimes infiltrassem.
Em nosso estudo, dos 90 remanescentes radiculares do grupo
experimental, 20 infiltraram nas primeiras 24 horas do teste de infiltração
coronária (Tabela 3), no entanto, nossos resultados estão de acordo com os
encontrados na literatura, já que vários autores
8, 57
demonstraram em seus
trabalhos que uma grande porcentagem dos seus espécimes apresentou infiltração
coronária no início do período experimental.
Clinicamente, além da sensibilidade tática do operador, o único
instrumento que dispomos para avaliar a qualidade da obturação é a imagem
radiográfica. Em nosso experimento, todas as amostras utilizadas no teste de
infiltração coronária apresentavam radiograficamente obturações satisfatórias, isto
é, bem condensadas e com ausência de falhas, entretanto, segundo Siqueira Júnior
et al.
80
, existe uma pobre correlação entre a qualidade da obturação do canal e a
imagem na radiografia. Existem falhas e vazios menores na obturação que
Discussão
freqüentemente não são detectadas através da imagem radiográfica, podendo ser
responsáveis pela rápida contaminação de canais radiculares. Segundo alguns
autores, isso ajuda a explicar o porquê de alguns espécimes serem totalmente
contaminados nos primeiros dias de avaliação.
6.2.1.3.1- Avaliação dos cimentos endodônticos testados
As obturações deficientes têm sido responsabilizadas como a principal
causa dos fracassos endodônticos. Em busca do selamento hermético, na fase de
obturação, variadas técnicas e materiais foram desenvolvidos. Paralelamente ao
aparecimento dessas inúmeras técnicas e materiais, seguiu-se a necessidade de
avaliá-los, desencadeando uma infinidade de pesquisas, analisando tanto as
propriedades biológicas como as propriedades físicas das obturações. Entre as
propriedades físicas, a mais estudada é a capacidade seladora dessas obturações, já
que o selamento do sistema de canais radiculares realizado o mais hermético
possível é o objetivo principal da fase de obturação na terapia endodôntica
15, 16, 26
.
O polímero da mamona é uma resina poliuretana extraída do óleo da
mamona (Ricinus comunis). Esse material foi desenvolvido pelo Departamento de
Química Analítica e Tecnologia de Polímeros da Universidade de São Paulo em
São Carlos-SP, chefiado pelo Profº Dr.Gilberto Chierici, em 1984. Recentemente
esse biopolímero foi aprovado pela FDA (Federal Drugs Administration), tendo o
seu emprego liberado em humanos.
Os trabalhos científicos sobre esse material, em sua maioria, tratam a
respeito de propriedades químicas e biológicas
18, 44
. Segundo o Professor
Chierice, ele possui uma estrutura molecular compatível com a dos tecidos vivos e
Discussão
segundo Ignácio et al.
37
(1996), apresenta a capacidade de indução de formação
óssea.
Pelos bons resultados apresentados pelo polímero derivado do óleo de
mamona, observados na literatura médica e em outras áreas da Odontologia,
têm-se testado seu uso na Endodontia. Pavan
59
(1999) e Yunes
101
(1999)
encontraram os melhores resultados para o cimento à base de polímero da
mamona em retrobturações submetidas à infiltração do corante azul de metileno.
Bronzi et al.
14
(1999) observaram que a capacidade de adesão da resina
poliuretana derivada do óleo da mamona pode apresentar um elevado poder de
adesão à estrutura dentinária, o que poderia explicar os melhores resultados
obtidos por esse cimento em nosso estudo, assim como, a grande expansão de
polimerização desse material, também justificaria os melhores resultados por ele
obtidos.
Observando-se a Figura 3, é possível constatar que o cimento
experimental à base do polímero da mamona (Polifil) apresentou maior resistência
à infiltração bacteriana durante o período experimental, com resultados
estatisticamente significantes em relação aos cimentos Endofill e AH Plus.
Resultado semelhante foi obtido por Souza
83
(2004) que ao comparar os níveis de
infiltração apical determinados pelos corantes azul de metileno a 2% e Rodamina
B a 2%, em canais radiculares obturados com cimentos endodônticos de diferentes
composições químicas, observou que o cimento Polifil apresentou capacidade
seladora apical satisfatória determinada pelo corante Rodamina B a 2%.
Discussão
Dessa forma, a partir dos resultados obtidos em nosso experimento em
relação ao Polifil, associados aos resultados de biocompatibilidade demonstrados
pela literatura, pode-se esperar a utilização futura desse cimento na obturação de
canais radiculares, entretanto novos estudos devem ser feitos para se confirmar os
dados obtidos, antes de uma extrapolação clínica.
Em nosso experimento os cimentos endodônticos que apresentaram a
menor resistência à penetração da bactéria Enterococcus faecalis foram o AH Plus
e o Endofill, com diferença significante em relação ao Polifil, mas sem diferença
estatisticamente significante entre si (Figura 3).
O cimento AH Plus, segundo o fabricante, apresenta propriedades
biológicas satisfatórias, por ter o formaldeído eliminado de sua formulação. É um
cimento à base de resina epóxi-amina e segundo Zmener et al.
102
(1997) e Miletic
et al.
55
(1999), apresenta um rápido tempo de presa, podendo resultar em um
descolamento precoce das paredes dentinárias, aumentando os níveis de
infiltração desse material. Além disso, a capacidade seladora desse cimento pode
ser afetada por outros fatores, como a presença de óleo de silicone e outros
ingredientes na sua formulação, acarretando na formação de espaços na interface
cimento-dentina, devido a uma pobre aderência à dentina úmida, favorecendo a
penetração de fluidos e microrganismos. Ainda segundo esses autores, durante o
endurecimento do material, o estresse de polimerização pode conduzir à formação
de espaços no interior do cimento (falha coesiva), entre o cimento e a dentina ou
entre o cimento e a guta-percha (falha adesiva). Esses fatores em conjunto nos
ajudam a explicar o resultado desfavorável do AH Plus em nosso estudo, no
Discussão
entanto, existem muitas variabilidades que influenciam nos resultados dos testes
de infiltração in vitro, tais como: remoção da smear layer, técnica de obturação,
cimento obturador, tipo de corante utilizado, método de avaliação, predicados
técnicos do operador, entre outras
83
. Essas variáveis explicam o porquê de
inúmeros autores terem testado a capacidade seladora do AH Plus, encontrando
uma maior resistência desse cimento endodôntico à infiltração em relação a outros
materiais.
Camps, Pashley
21
(2003) questionaram a validade das metodologias de
infiltração de corantes, pelo fato do corante azul de metileno (mais utilizado) ter
um baixo peso molecular, penetrando em áreas, muitas vezes inacessíveis as
bactérias. Ainda assim, compararam os cimentos AH Plus, Sealapex, Ketac-Endo
e Kerr Pulp Canal Sealer sob 3 metodologias de análise, sendo uma delas a
infiltração dada pela marcação do corante azul de metileno a 2%. Nas outras 2
metodologias, o cimento Sealapex infiltrou mais do que os demais cimentos
testados, entretanto, os autores não levaram em consideração o fato de que pode
ter havido a descoloração do azul de metileno quando em contato com o Sealapex
devido à presença do óxido de cálcio em sua composição, o que provavelmente
determinou os menores níveis de infiltração desse cimento nesta metodologia.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os cimentos AH Plus,
Ketac-Endo e Kerr Pulp Canal Sealer, uma vez que todos apresentaram resultados
satisfatórios em relação à capacidade seladora em qualquer uma das 3
metodologias aplicadas.
Discussão
Utilizando outro tipo de metodologia para análise da infiltração e
encontrando resultados diferentes aos nossos em relação ao cimento AH Plus, Da
Silva Neto et al.
26
(2007) realizaram o método de transporte de fluido, proposto
por Wu et al.
99
que
consiste em um tubo plástico, que é adaptado na porção
coronária da raiz e preenchido com água. Um outro tubo de plástico é utilizado,
sendo que uma das suas extremidades fica em contato com a região apical da raiz
e a outra com um tubo capilar (tubo de vidro de diâmetro reduzido). O tubo
capilar é preenchido com água com a finalidade de forçar a sua passagem através
dos vazios da obturação. A infiltração é determinada através do movimento da
bolha de ar dentro do capilar, indicando a quantidade de água que atravessou a
obturação do canal radicular
99
. Dessa forma foi mensurada a infiltração de 4
cimentos endodônticos resinosos: AH 26, AH Plus, EndoREZ e um cimento
experimental resinoso à base de hidróxido de cálcio, MBP. A infiltração foi
avaliada após 15, 30 e 60 dias. Os resultados mostraram que os canais radiculares
obturados com AH Plus e com o cimento MBP apresentaram os menores valores
de infiltração aos 15 dias. Aos 30 dias, o cimento AH 26 apresentou maior
infiltração com relação aos outros cimentos. O AH Plus e o cimento MBP
apresentaram os menores valores de infiltração aos 60 dias, com diferença
estatisticamente significante comparados ao cimento EndoREZ.
Miletic et al.
56
(2002) realizaram um estudo, cuja metodologia avaliou
a infiltração bacteriana e fúngica de maneira semelhante à realizada em nosso
estudo. Os cimentos endodônticos testados foram o AH Plus e o AH 26. Após a
confecção do preparo biomecânico e obturação dos espécimes, os remanescentes
Discussão
radiculares impermeabilizados foram colocados em eppendorfs e todo o conjunto
foi inserido a frascos de penicilina contendo o meio de cultura esterilizado. As
bactérias utilizadas no experimento foram: Streptococcus mutans, Streptococcus
mitis, Prevotella melaninogenica e Lactobacillus acidophillus. Foi testada
também a Candida albicans (fungo). A análise da infiltração, detectada através da
turvação do caldo foi feita por 90 dias. Os autores concluíram que nenhum dos 2
cimentos evitou a infiltração dos microrganismos durante o período experimental
e que não houve diferença estatisticamente significante entre os 2 materiais
testados. Os resultados obtidos nesse experimento corroboram com aqueles por
nós encontrados.
Empregando uma metodologia semelhante à usada em nosso
experimento, Saleh et al.
69
(2008) avaliaram a penetração bacteriana
(Enterococcus faecalis) através dos canais radiculares obturados com os cimentos
AH Plus, RealSeal e Apexit na presença ou ausência da smear layer. A análise da
infiltração foi diariamente observada por 90 dias. Os resultados mostraram que na
presença do barro dentinário, RealSeal e Apexit infiltraram mais lentamente do
que na sua ausência. Já o AH Plus, infiltrou menos nos espécimes onde a smear
layer foi removida. Esse resultado é divergente ao encontrado em nosso trabalho,
onde o AH Plus apresentou baixa resistência à penetração bacteriana e em todos
os espécimes avaliados, houve prévia remoção do barro dentinário após a
confecção do preparo biomecânico. Os autores concluíram que fatores como a
remoção da smear layer pode influenciar nos resultados.
Discussão
O Endofill é um cimento endodôntico à base de óxido de zinco e
eugenol, o qual foi avaliado em nosso experimento e que apresentou, assim como
o cimento AH Plus, baixa resistência à infiltração do microrganismo, não havendo
diferença estatisticamente significante entre eles (Figura 3).
Kazemi et al.
41
(1993) realizaram um estudo, analisando a alteração
dimensional, solubilidade e desintegração de diferentes cimentos endodônticos,
onde verificaram grande perda dessas propriedades em cimentos à base de óxido
de zinco e eugenol, de forma que a dissolução se iniciava desde as 3 primeiras
horas de presa do material estendendo-se até 6 meses. Como em nossa pesquisa a
colocação do inócuo bacteriano sobre os remanescentes radiculares foi feita umas
3 semanas após a obturação dos canais, acredita-se que parte do cimento tenha se
solubilizado, causando falhas que permitiram a penetração do Enterococcus
faecalis e turvação do caldo.
Pesce et al.
60
(2007) investigaram o selamento apical propiciado pelos
cimentos endodônticos AH Plus e Endofill decorridas 24, 48 e 72 horas do
término do tratamento endodôntico. A técnica de obturação empregada foi a
condensação lateral ativa e a análise da infiltração foi feita a partir do uso do
corante azul de metileno a 2%. Os resultados mostraram diferenças
estatisticamente significantes entre os 2 materiais testados, estando em
discordância de nossos achados. Segundo Pesce et al.
60
(2007) o AH Plus
apresentou menor infiltração do corante em todos os períodos analisados, o que
segundo os autores, contraria a hipótese de que o óxido de zinco presente no
cimento Endofill pode reagir com o azul de metileno dando um falso resultado.
Discussão
Bonetti Filho et al.
13
(1997) avaliaram a capacidade seladora in vitro
na região cervical em pré-molares humanos, por meio da infiltração do corante
azul de metileno a 2%. Os canais radiculares foram instrumentados e obturados
com Endofill e Sealapex. Os espécimes foram divididos em 3 grupos: Grupo I, os
dentes foram submersos no corante imediatamente após a obturação. No Grupo II,
após a armazenagem em água por 30 dias e no Grupo III, após a armazenagem em
água por 30 dias, seguida da remoção da obturação da região cervical. Os autores
concluíram que independente do período imediato ou de 30 dias com ou sem a
remoção do terço cervical da obturação, o cimento Endofill, permitiu
estatisticamente uma infiltração média maior que o cimento Sealapex, estando em
acordo com nossos resultados, apesar de termos utilizado outro tipo de
metodologia.
Com o propósito de avaliar o efeito que os cimentos endodônticos AH
Plus e Endofill exercem sobre a penetração de endotoxinas, Williamson et al.
95
(2005) realizaram um estudo, utilizando bactérias anaeróbias estritas. As raízes
previamente instrumentadas e obturadas foram colocadas em uma câmara de
anaerobiose. A mensuração da endotoxina foi feita aos 0, 1, 7, 14 e 21 dias. Os
resultados mostraram que o cimento Endofill foi quem mais inibiu a penetração
das endotoxinas, com diferença estatisticamente significante em relação ao AH
Plus. Os autores acreditam que o óxido de zinco presente no Endofill tenha sido o
principal responsável por essa inibição. Considerando que em nosso experimento,
não houve diferença estatisticamente relevante entre esses 2 materiais, concluímos
que nossos resultados foram diferentes aos encontrados por Williamson et al.
95
Discussão
(2005), entretanto, devemos levar em conta o fato de que trabalhamos com outro
tipo de bactéria (Enterococcus faecalis- anaeróbios facultativos) e avaliamos a
capacidade seladora dos cimentos e não a atividade antibacteriana.
Em nosso estudo, foi avaliado o selamento proporcionado pelos
cimentos endodônticos resinosos Epiphany e Acroseal, os quais apresentaram
resultados intermediários e equivalentes, mas sem diferença significante em
relação aos outros cimentos.
Para se realizar uma convencional obturação dos canais radiculares,
utiliza-se um cone de guta-percha associado a um cimento, o que segundo alguns
autores, não propicia adesão à estrutura dental, permitindo um espaço
microscópico entre esta estrutura e o cimento, tornando duvidoso o prognóstico de
uma obturação satisfatória
34, 79, 89, 94
.
Outros autores afirmam que a obturação contendo guta-percha é
prejudicada, por ela não aderir aos cimentos ou a dentina, devido à falta de união
química entre o componente poliisopreno da guta percha e cimentos à base de
óxido de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, resina epóxica, ionômero de vidro e
silicone. Desta forma, os pesquisadores procuram eliminar a microinfiltração
reforçando a estrutura dental coronária e radicular ao criar um monobloco entre o
substrato dental e os materiais restauradores. Assim, a introdução do Resilon
como material obturador alternativo oferece uma promessa de adesão à dentina
radicular. Por esse polímero conter uma mistura de dimetacrilatos, os fabricantes
preconizam que deve ocorrer boa adesão aos cimentos à base de metacrilatos,
justificando assim o uso do cimento endodôntico Epiphany
77, 87
.
Discussão
Baumgartner et al.
9
(2007) desenvolveram um estudo para avaliar a
infiltração da bactéria Enterococcus faecalis através de pré-molares humanos
obturados ou com cone de guta-percha e cimento endodôntico AH Plus ou com
cone Resilon e cimento Epiphany, utilizando a técnica de condensação lateral
ativa para a obturação dos canais. A avaliação da infiltração bacteriana foi
realizada diariamente por 50 dias. Os resultados mostraram não haver diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos, nas condições ensaiadas. Os
autores concluíram que não há vantagem aparente em se usar o sistema
Epiphany/Resilon em relação à guta-percha/AH Plus, o que corrobora em parte
nossos resultados, pois apesar do cimento Epiphany constituir um grupo
intermediário com relação à resistência à infiltração, estatisticamente não houve
diferença entre esse cimento e o AH Plus, assim como entre esse cimento e os
outros materiais avaliados.
Nossos achados também estão em acordo com o estudo realizado por
Kaya et al.
40
(2007). Os autores compararam a capacidade de selamento da
guta-percha utilizada com o cimento AH Plus e do cone Resilon empregado com
o cimento Epiphany através de um modelo de penetração de glicose (aparato
similar ao modelo bacteriano com a diferença que se observa a passagem da
glicose ao invés do microrganismo). Os resultados mostraram que nenhum dos 2
sistemas preveniu a infiltração da glicose e que não houve diferença significante
entre eles.
O selamento apical promovido pelo cimento resinoso Epiphany
utilizado juntamente com os cones Resilon foi comparado ao do cimento
Discussão
endodôntico AH Plus usado com os cones de guta-percha, em um estudo in vitro,
realizado por Tay et al.
87
(2005). Vinte e quatro dentes humanos foram
instrumentados e após a instrumentação, os canais foram aleatoriamente divididos
em 2 grupos de 10 dentes cada, sendo os espécimes do 1° grupo obturados com
Resilon/Epiphany e os do 2º grupo com cone de guta-percha e cimento
endodôntico AH Plus. Os resultados foram obtidos a partir da análise da
infiltração realizada com o auxílio de um microscópio eletrônico de transmissão.
Os autores verificaram a presença de espaços vazios ao longo da interface
dentina/cemento de ambos os grupos, levando-os a concluir que nenhum dos
materiais testados promoveu um selamento apical completo. Apesar dessa
metodologia ser diferente da que usamos em nosso experimento, os resultados por
eles encontrados também estão de acordo com os nossos.
Utilizando o corante azul de metileno a 2%, Bodrumlu, Tunga
11
(2007) avaliaram a infiltração através de canais radiculares obturados com o
sistema Epiphany/Resilon ou com guta-percha e AH Plus. A técnica de obturação
empregada foi a condensação lateral ativa e a infiltração do corante foi observada
nos terços cervical, médio e apical dos dentes. Diferente de nossos resultados, os
autores concluíram que o sistema Epiphany/Resilon foi muito superior em
propiciar o selamento do que a guta percha/AH Plus.
Zmener et al.
103
(2008) avaliaram a importância da umidade na
dentina radicular em relação ao selamento com o uso de cimentos endodônticos
resinosos. Os materiais testados foram o EndoRez, o sistema Resilon/Epiphany e
o cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Endofill). O método de análise da
Discussão
infiltração foi feito com o uso do azul de metileno a 2%. Foram avaliados os
diferentes níveis de umidade (do canal radicular molhado ao completamente
seco). Os resultados mostraram que quanto mais seco o canal, menor a infiltração
do corante. Dessa forma, os cimentos que apresentaram a menor infiltração foram
os resinosos (Epiphany e EndoREZ), com diferença significante em relação ao
Endofill. Em nosso experimento, secamos bem todos os canais radiculares com
pontas de papel absorvente antes de realizarmos a obturação e não houve
diferença estatisticamente significante entre o Epiphany e o Endofill em relação à
resistência à infiltração bacteriana, apesar do Epiphany constituir o grupo
intermediário.
O Acroseal é um cimento endodôntico que assim como o cimento
Epiphany, contém hidróxido de cálcio em sua composição. Em nossa pesquisa
ambos apresentaram resistência intermediária em relação à infiltração bacteriana,
sem diferença estatisticamente significante em relação aos outros grupos.
O hidróxido de cálcio tem sido usado na terapia endodôntica há muito
tempo em virtude de sua atividade antibacteriana, habilidade em induzir a
formação de tecido duro ao ser colocado no interior dos canais radiculares, além
de ter um pH alcalino (12,5) e se dissociar em íons cálcio e hidroxila, tornando o
meio inadequado à proliferação bacteriana
33
.
Eldeniz et al.
28
avaliaram a liberação de íons cálcio e o pH de 3
cimentos endodônticos à base de hidróxido de cálcio (Acroseal, Apexit e
Sealapex) assim como analisaram o tempo necessário para matar os
microrganismos (entre eles o Enterococcus faecalis). Os autores concluíram que o
Discussão
cimento Acroseal apresentou maior liberação de ions cálcio e maior pH que o
Apexit e menor liberação de íons cálcio que o Sealapex. Com relação à
capacidade de matar os microrganismos, apresentou resultados intermediários. Em
nosso estudo, o Acroseal também constituiu grupo intermediário em relação à
resistência à infiltração do Enterococcus faecalis. Não foi o objetivo da nossa
pesquisa avaliar a atividade antibacteriana dos cimentos endodônticos, ainda
assim, devemos considerar que apesar do hidróxido de cálcio tornar o meio
inadequado à proliferação bacteriana, o Enterococcus faecalis é uma bactéria
resistente a ele
1, 61, 67, 81
.
O Acroseal assim como o cimento AH Plus possui resina epóxica em
sua composição. Dessa forma, pode ter ocorrido durante seu endurecimento, o
estresse de polimerização, conduzindo à formação de espaços no interior do
cimento, entre o cimento e a dentina ou entre o cimento e a guta-percha,
facilitando a penetração bacteriana. Isso pode justificar porque não houve
diferença estatisticamente significante entre esses 2 cimentos. Não há nenhum
outro trabalho na literatura avaliando a capacidade seladora do Acroseal. Sobre
esse material, apenas sabemos que é biocompatível, segundo os achados de
Gambarani et al.
31
(2003), a partir de um estudo feito in vitro avaliando a
citotoxicidade desse material em culturas celulares, além de ter uma espessura
adequada quando manipulado à temperatura ambiente, de acordo com a pesquisa
realizada por Testarelli et al.
88
(2003), entretanto, novos estudos devem ser feitos
para que se possa avaliar a sua resistência à infiltração bacteriana e assim
possamos compará-lo com os outros cimentos endodônticos.
Discussão
Apesar dos estudos experimentais não reproduzirem exatamente as
mesmas condições clínicas e o relacionamento entre as medidas de infiltração in
vivo e in vitro ainda não ser bem estabelecido, o emprego dessa metodologia nos
permitiu verificar diferenças entre os cimentos endodônticos testados, gerando
informações adicionais a respeito da capacidade seladora desses materiais, que
devem ser sempre somadas aos resultados de outras pesquisas para a tomada da
decisão acerca da utilização clínica ou não deste ou daquele material, entretanto, o
completo entendimento desse comportamento somente pode ser obtido através da
realização de mais pesquisas com esse objetivo.
Discussão
7 Conclusão
Considerando a metodologia empregada e os resultados desse estudo,
podemos concluir que:
1. Os cimentos AH Plus e Endofil apresentaram resistência à
infiltração bacteriana significativamente menor do que o Polifil, mas
estatisticamente equivalentes entre si.
2. Os cimentos Epiphany e Acroseal deram resultados intermediários
e equivalentes, mas sem diferença estatisticamente significante em relação aos
outros cimentos.
3. Independente do cimento endodôntico utilizado, a contaminação do
canal radicular pode ocorrer após um curto período de tempo de exposição às
bactérias.
4. Por melhor que seja a capacidade seladora do cimento endodôntico,
ele certamente se tornará susceptível à penetração de microrganismos quando
houver falta ou deficiência do selamento coronário.
5. Nenhum dos cimentos endodônticos testados preveniu a infiltração
bacteriana (Enterococcus faecalis) durante o período experimental.
Conclusão
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Referências
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Tabela A1- Cimentos empregados nesse estudo conforme marca
comercial, fabricante e especificação do produto.
Marca
Fabricante
Especificação
AH Plus
DENTSPLY,
De-trey, Germany
Pasta A: Resina epóxica, tungstato de
cálcio, óxido de zircônio, silica,
pigmentos de óxido de ferro.
Pasta B: Aminas, tungstato de c
álcio,
óxido de zircônio, sílica, óleo de
silicone.
Endofill
DENTSPLY,HERO
Petr
ópolis-RJ,Brasil
P
ó: Óxido de zinco, resina
hidrogenada, subcarbonato de bismuto,
sulfato de b
ário e borato de sódio.
L
íquido: Eugenol e óleo de amêndoas.
Epiphany
PENTRON CLINICAL
TECHNOLOGIES,EUA
Resilon: Polímero de poliéster
(Poliprolactona), resina metacrilato
difuncional, vidro bioativo, oxicloreto
de bismuto, sulfato de b
ário, corantes.
Primer Epiphany: Solu
ção de
monômero ácido (HEMA) em água,
AMPS e solução de monômeros
hidrofílicos, iniciador de
polimerização.
Cimento Epiphany: Resinas UDMA,
PEGDMA, ESPADMA, BISGMA e
metacrilatos, vidros barioborosilicato
tratado com silano, sulfato de b
ário,
sílica, hidróxido de cálcio, oxicloreto
de bismuto com aminas, peróxidos,
iniciador de fotopolimerização,
estabilizadores e pigmentos.
Thinning Resin: Resinas EBPADMA
com iniciador de fotopolimeriza
ção,
aminas, estabilizadores, red #40
Acroseal
SEPTODONT Barueri-SP,
Brasil
Base: Hidróxido de cálcio, DGEBA-
resina ep
óxica , radiopacificador.
Catalizador: Methenamine, enoxolona,
radiopacificador.
Polifil
ARARAQUARA
POL
ÍMEROS QUÍMICOS
Ltda
Araraquara,Brasil
2 ampolas individuais que consistem de
um pol
ímero vegetal extraído de
Ricinus communis (óleo de mamona),
carbonato de cálcio, um pré-polímero e
óxido de zinco e eugenol pró
-análise.
Anexos
Tabela A2-
Valores p do teste de Dunn para comparações múltiplas
dos cimentos obturadores quanto ao tempo de resistência à infiltração
bacteriana
Cimento
Cimento
Epiphany
AH Plus
Acroseal
Polifil
Endofil
Epiphany
0,4381
1,0000
1,0000
1,0000
AH Plus
0,4381
0,1887
0,0031
1,0000
Acroseal
1,0000
0,1887
1,0000
0,5296
Polifil
1,0000
0,0031
1,0000
0,0139
Endofil
1,0000
1,0000
0,5296
0,0139
p<0,05 indica diferença significativa entre os dois cimentos
105
Autorizo a reprodução deste trabalho.
Araraquara, 24 de março de 2008.
Cláudia Ramos Pinheiro
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