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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
KYLVIA GARDÊNIA TORRES EDUARDO
AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NO
CONTROLE DO CÂNCER DE COLO UTERINO
FORTALEZA
2007
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1
KYLVIA GARDÊNIA TORRES EDUARDO
AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NO CONTROLE DO CÂNCER
DE COLO UTERINO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, da Faculdade de
Farmácia, Odontologia e Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará, como requisito
final para obtenção do Título de Mestre em
Enfermagem.
Linha de Pesquisa:
Enfermagem e as políticas e práticas de saúde.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Escolástica Rejane Ferreira
Moura
FORTALEZA
2007
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2
Ficha catalográfica
E26a Eduardo, Kylvia Gardênia Torres
Avaliação das ações de promoção da saúde voltadas ao
controle do câncer de colo uterino/ Kylvia Gardênia Torres
Eduardo. 2007.
107 f. : il.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Escolástica Rejane Ferreira Moura
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará.
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Fortaleza,
2007.
1. Promoção da saúde. 2. Neoplasias do Colo do Útero. 3.
Cuidados de Enfermagem. I. Moura, Escolástica Rejane
Ferreira (Orientadora). II. Título.
CDD 616.99266
3
KYLVIA GARDÊNIA TORRES EDUARDO
AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NO CONTROLE DO CÂNCER
DE COLO UTERINO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de
Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará para obtenção do
título de Mestre em Enfermagem.
Data de defesa: 19/12/2007
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Profª. Drª. Escolástica Rejane Ferreira Moura (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará-UFC
________________________________________
Profª. Drª. Raimunda Magalhães da Silva
Universidade de Fortaleza-UNIFOR
(Membro Efetivo)
________________________________________
Profª. Drª. Ana Karina Bezerra Pinheiro
Universidade Federal do Ceará-UFC
(Membro Efetivo)
________________________________________
Profª. Drª. Andréa Gomes Linard
Universidade de Fortaleza-UNIFOR
(Membro Suplente)
4
Aos meus familiares, em especial, ao meu esposo e
filho, que mesmo estando ainda no ventre, tem
vivenciado junto conosco esta conquista. Eu amo
muito vocês. Obrigada por estarem ao meu lado e
me fazerem acreditar que todas as coisas são
possíveis àqueles que crêem em Deus.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, todo poderoso, que mesmo quando as coisas pareciam difíceis, operou
verdadeiros milagres. Obrigada meu Senhor, nada disso seria possível sem a tua mão forte
estar me guiando!
A meu querido pai, Eduardo, pela educação, amor, cuidado... Você é um pai
inesquecível e sempre estará no meu coração. Pai, você foi, é e sempre continuará sendo o
meu exemplo de humildade, honestidade, amor, carinho, fidelidade e de pai. Amo você.
A minha querida mãe, Socorro, pelo companheirismo, pelas palavras sábias, pelo
amor... Você é a melhor mãe do mundo. Obrigada por estar ao meu lado sempre. Amo muito
você.
Ao meu esposo, Wilker, por me incentivar e apoiar na busca dos meus sonhos.
Obrigada por estar ao meu lado, por me ajudar na digitação e nos cálculos estatísticos, por
compreender a minha ausência em eventos ou atividades domésticas... Obrigada amor, por ser
meu alicerce, meu amante e meu amigo, amo você e amarei sempre!
Ao meu/minha filho(a), que ainda está no ventre. Você é um presente de Deus. Nós já
te amamos muito. Que Deus nos ilumine para te educarmos nos Seus caminhos enquanto
estivermos aqui neste mundo.
Ao meu querido irmão, Thiago. Sei que sempre soube o quanto amo você, mas
gostaria de enfatizar esse sentimento inexplicável ao agradecê-lo por simplesmente fazer parte
da minha vida. Obrigada pela amizade e companheirismo em todos os momentos que
passamos juntos. Amo você.
A toda minha família e amigos, pelo apoio e amizade.
A minha sogra, Zefinha, pelo cuidado prestado e pelas palavras de encorajamento.
Você tem sido uma verdadeira mãe, muito obrigada!
A minha cunhada e amiga, Leidiana, que desde a infância tem participado das minhas
conquistas. Você foi e continua sendo a minha melhor amiga. Amo você.
A minha orientadora, Escolástica Rejane Ferreira Moura, que se mostrou uma
EXCELENTE mestra, segundo a definição de Augusto Cury. Você é verdadeiramente
inesquecível. Não tenho palavras para agradecer os presentes que você me concedeu nestes
6
dois anos de convivência: amor, amizade, conhecimento, companheirismo... Amo muito você,
minha querida mestra!
A enfermeira Carolina Barbosa Jovino de Sousa, pela dedicação e colaboração nessa
pesquisa, pelos momentos que reservou para me ensinar a trabalhar com o programa de
estatística. Você foi iluminada por Deus para me ajudar. Muito obrigada.
As enfermeiras das equipes de PSF de São Gonçalo do Amarante e ao secretário de
saúde Alisson Farias, pela disponibilidade e atenção prestadas na execução do presente
estudo. Sem a colaboração de vocês este trabalho não seria possível. Muito obrigada.
A todos que contribuíram direta e indiretamente para elaboração desse trabalho. Muito
obrigada!
7
“Um bom mestre possui eloqüência, mas um excelente
mestre possui mais do que isso: possui capacidade de
surpreender seus alunos, instigar-lhe a inteligência. Um
bom mestre transmite o conhecimento com dedicação,
enquanto que um excelente mestre estimula a arte de
pensar. Um bom mestre procura seus alunos porque quer
educá-los, mas um excelente mestre lhes aguça tanto a
inteligência que é procurado e apreciado por eles. Um bom
mestre é valorizado e lembrado durante o tempo de escola,
enquanto que um excelente mestre jamais é esquecido,
marcando sempre a história dos seus alunos” (Cury, A. J.,
2006).
8
RESUMO
O câncer de colo uterino (CCU), segunda causa de morte por neoplasias em mulheres,
caracteriza-se por possuir fatores de risco relacionados a hábitos e estilos de vida que
poderiam ser minimizados e/ou eliminados através de ações de promoção da saúde. Para
tanto, realizou-se o presente estudo com os objetivos de avaliar as ações de promoção da
saúde desenvolvidas por enfermeiras do Programa de Saúde da Família (PSF) no controle do
CCU, identificar fatores de risco para CCU e verificar associação entre a promoção de
informações sobre os fatores de risco e o conhecimento das usuárias sobre esses fatores.
Tratou-se de estudo avaliativo realizado no município de São Gonçalo do Amarante - CE,
com 11 enfermeiras e 390 usuárias que compareceram a unidade de saúde para realização do
exame de Papanicolaou no período de maio a agosto de 2007. Os dados foram coletados por
meio de entrevista, observação indireta da coleta citológica e registros fotográficos e
documentais das ações de promoção da saúde. Foram utilizados três instrumentos: um
questionário voltado ao levantamento do perfil profissional das enfermeiras; e dois
formulários, um abordando as cinco estratégias de promoção da saúde e outro voltado à
vulnerabilidade das clientes. Os dois primeiros foram aplicados às enfermeiras e o último às
usuárias. O formulário aplicado às enfermeiras teve como base o instrumento de Avaliação
para a Melhoria da Qualidade da Estratégia de Saúde da Família (AMQ) adotada pelo
Ministério da Saúde. Os dados estatísticos foram analisados através do sistema SPSS 13.0 e
discutidos segundo a literatura pertinente. Verificou-se a realização de ações de promoção da
saúde principalmente relacionadas às estratégias de promoção de ambientes favoráveis à
saúde, desenvolvimento de habilidades pessoais e políticas públicas saudáveis, em detrimento
das estratégias de participação comunitária e reorientação dos serviços de saúde. Observou-se
a participação multiprofissional nas ações promotoras de saúde e a diversidade de técnicas e
recursos utilizados nas atividades educativas. Os fatores de riscos para CCU mais presentes na
população feminina estavam relacionados às condições socioculturais, econômicas e à saúde
sexual e reprodutiva. A maioria das usuárias (61,28%) referiu conhecer, no mínimo, um fator
de risco para CCU. Os fatores de risco mais conhecidos foram: pluralidade de parceiros,
higiene íntima inadequada, desuso de condom e infecções genitais de repetição. A enfermeira
foi reconhecida como a principal fonte de informação, pelas clientes. As mudanças, mais
citadas, ocasionadas pelo conhecimento dos fatores de risco foram: realização periódica do
exame de Papanicolaou, monogamia e uso de condom. Verificou-se associação
estatisticamente relevante entre as ações educativas desenvolvidas pelas enfermeiras no
controle do CCU e o conhecimento das usuárias sobre os fatores de risco. Portanto, o estudo
demonstrou a atuação das enfermeiras como as principais agentes promotoras de saúde.
Contudo, ainda existe a necessidade de envolver a comunidade e os demais setores da
sociedade na discussão e enfrentamento dos problemas de saúde, o que justificaria estudos
nessa área.
Palavras-chave: Promoção da Saúde. Neoplasias do Colo do Útero. Cuidados de Enfermagem.
9
ABSTRACT
The cervical cancer (CCU) is the second death’s cause of women for neoplasms, it is
characterized for possessing risk factors related the habits and lifestyles that could be
minimized and/or eliminated through health promotion’s actions. For in such a way, the
purpose of the present study were: evaluating the health promotion’s actions developed by
nurses from the Family’s Health Program(PSF) related the CCU’s control, identifying CCU’s
risk factors and verifying association among information’s promotion about risk factors and
the users' knowledge about those factors. Evaluation study accomplished in São Gonçalo do
Amarante city – Ceará, with 11 nurses and 390 users had done Papanicolaou’s smear in the
period of May to August, 2007. The data were collect through interview, indirect observation
of the cytological collect and photographic and documental registrations of the health
promotion actions. Three instruments were used: a questionary about the nurses' professional
profile; and two formularies, the first approached the five strategies of health promotion and
the second about the patients' vulnerability. The first two were applied to the nurses and the
last to the users. The first formulary had as base the instrument of Evaluation for the Quality’s
Improvement of the Family’s Health Strategy (AMQ) adopted by Ministery of the Health.
The statistical data were analyzed through the system SPSS 13.0 and discussed according to
the pertinent literature. The main health promotion’s actions accomplishment were related the
strategies of promotion of favorable ambient to the health, development of personal abilities
and healthy public political, to detriment of the strategies of community participation and
reorientation of the health services. The participation of the other professional, the diversity of
techniques and resources used in the educational activities were observed in the health
promoters actions. The CCU’s risk factors for more present were related the social, cultural
and economical conditions, and the sexual and reproductive health. Most of the users
(61,28%) referred to know, at least, a risk factor for CCU. The risk factors more knower were:
partners' plurality, inadequate intimate hygiene, condom disuse and genital infections of
repetition. The nurse was recognized as the main source of information, for the patients. The
changes, more mentioned, caused by the knowledge of the risk factors were: the
accomplishment Papanicolaou’s smear, monogamy and condom use. The statistic association
was verified among the educational actions developed by the nurses in the CCU’s control and
the users' knowledge about the risk factors. Therefore, the study demonstrated the nurses'
performance as the main agent promoters of health. However, still there is necessity to
involve the community and the too much sectors of the society in the quarrel and
confrontation of the health problems, what it would justify studies in this area.
Keywords: Health Promotion. Uterine Cervical Neoplasms. Nursing Care.
10
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição do número de enfermeiras segundo as ações de promoção
de ambientes favoráveis à saúde. São Gonçalo do Amarante-CE,
2007.......................................................................................................................49
Gráfico 2. Distribuição do número de enfermeiras conforme ações de incentivo à
participação comunitária
.
São Gonçalo do Amarante-CE, 2007..........................54
Gráfico 3. Distribuição do número de enfermeiras de acordo com as ações de
promoção do desenvolvimento de habilidades pessoais. São Gonçalo do
Amarante-CE, 2007...............................................................................................58
Gráfico 4. Distribuição do número de enfermeiras de acordo com as ações de
reorientação dos serviços de saúde.
São Gonçalo do Amarante-CE,
2007........................................................................................................................63
Gráfico 5. Distribuição do número de enfermeiras de acordo com as ações
relacionadas às políticas públicas saudáveis. São Gonçalo do Amarante-
CE, 2007................................................................................................................66
Gráfico 6. Distribuição do número de mulheres segundo conhecimento sobre os
fatores de risco para câncer de colo uterino. São Gonçalo do Amarante-
CE, mai-ago 2007..................................................................................................77
Gráfico 7. Distribuição do número de mulheres segundo os fatores de risco
conhecidos. São Gonçalo do Amarante-CE, mai-ago
2007........................................................................................................................81
Gráfico 8. Distribuição do número de mulheres segundo fontes de informação
sobre fatores de risco. São Gonçalo do Amarante-CE, mai-ago
2007........................................................................................................................82
Gráfico 9. Distribuição do número de mulheres segundo adoção de hábitos
saudáveis após conhecimento dos fatores de risco. São Gonçalo do
Amarante-CE, mai-ago 2007.................................................................................83
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição do número de mulheres segundo aspectos sócio-
demográficos. São Gonçalo do Amarante-CE, mai-ago
2007..........................................................................................................................68
Tabela 2. Distribuição do número de mulheres segundo fatores de risco sócio-
culturais e realização do Papanicolaou. São Gonçalo do Amarante-CE,
mai-ago
2007...........................................................................................................................71
Tabela 3. Distribuição do número de mulheres segundo fatores de risco
relacionados ao Índice de Massa Corporal, tabagismo e uso de
anticoncepcional hormonal. São Gonçalo do Amarante-CE, mai-ago
2007..........................................................................................................................73
Tabela 4. Distribuição do número de mulheres segundo fatores de risco
relacionados à saúde sexual e reprodutiva. São Gonçalo doAmarante-
CE, mai-ago 2007.....................................................................................................76
Tabela 5. Distribuição do número de mulheres de acordo com as variáveis
sociodemográficas e o conhecimento dos fatores de risco para câncer
de colo uterino. São Gonçalo do Amarante-CE, mai-ago 2007.............................. 78
Tabela 6. Distribuição do número de mulheres de acordo com fatores de risco
socioculturais e realização do Papanicolaou e conhecimento de fatores
de risco para o câncer de colo uterino. São Gonçalo do Amarante-CE,
mai-ago 2007............................................................................................................79
Tabela 7. Distribuição do número de mulheres de acordo com fatores de risco
relacionados ao Índice de Massa Corporal, tabagismo e uso de
anticoncepcional hormonal e o conhecimento dos fatores de risco para
câncer de colo uterino. São Gonçalo do Amarante-CE, mai-ago
2007..........................................................................................................................79
Tabela 8. Distribuição do número de mulheres de acordo com fatores de risco
relacionados à saúde sexual e reprodutiva e o conhecimento dos
fatores de risco para câncer de colo uterino. São Gonçalo do
Amarante-CE, mai-ago
2007..........................................................................................................................80
12
Tabela 9. Distribuição do número de mulheres de acordo com as variáveis
promoção de informação sobre CCU e conhecimento de fatores de
risco para câncer de colo uterino. São Gonçalo do Amarante-CE, mai-
ago 2007...................................................................................................................83
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................15
1.1 A Aproximação da Temática.....................................................................................15
1.2 Ações de Promoção da Saúde no Controle do Câncer de Colo Uterino................16
2 OBJETIVOS.................................................................................................................21
3 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................22
3.1 Fatores de Risco para Câncer de Colo Uterino.........................................................22
3.2 Estratégias de Promoção da Saúde e Câncer de Colo Uterino................................25
3.2.1 Políticas Públicas de Saúde............................................................................................25
3.2.2 Ambientes Favoráveis à Saúde......................................................................................30
3.2.3 Ação Comunitária, Desenvolvimento de Habilidades Pessoais e Reorientação dos
Serviços de Saúde.........................................................................................................34
4 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................................37
4.1 Tipo de Estudo..............................................................................................................37
4.2 Universo do Estudo......................................................................................................38
4.3 População e Amostra...................................................................................................39
4.4 Instrumento e Coleta dos Dados.................................................................................40
4.5 Organização dos dados para análise...........................................................................41
4.6 Aspectos éticos...............................................................................................................42
5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.......................................43
5.1 Perfil das Enfermeiras..................................................................................................43
5.2 Estratégias de Promoção à Saúde................................................................................44
5.2.1 Ambientes Favoráveis à Saúde........................................................................................44
5.2.2 Participação Comunitária.................................................................................................52
5.2.3 Desenvolvimento de Habilidades Pessoais......................................................................55
5.2.4 Reorientação dos Serviços de Saúde................................................................................60
5.2.5 Políticas Públicas Saudáveis............................................................................................64
5.3 Fatores de risco para câncer de colo uterino presentes em mulheres que buscam o
exame de Papanicolaou.................................................................................................67
5.4 Conhecimento de mulheres sobre fatores de risco para câncer de colo
uterino.............................................................................................................................77
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................84
14
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................86
APÊNDICES ........................................................................................................................94
ANEXOS................................................................................................................................104
15
1 INTRODUÇÃO
1.1 A Aproximação da Temática
O interesse por desenvolver estudos científicos na área da saúde da mulher, em
especial na prevenção do câncer de colo uterino (CCU) surgiu durante a Graduação, enquanto
bolsista do Programa de Educação Tutorial (PET) do Curso de Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará (UFC). Nesse período, o anseio por desenvolver a habilidade técnica em
prevenção do CCU, bem como a prática nos estágios curriculares instigou o desejo e a
concretização de estudo nessa área do cuidado.
Estudo efetuado no município de Paraipaba-CE junto a enfermeiras do Programa
Saúde da Família (PSF), com o objetivo de avaliar a atuação desses profissionais no
atendimento em prevenção do CCU foi um estímulo para realizar a investigação presente.
Verificou-se que as enfermeiras desse município realizavam a maioria dos procedimentos
preconizados para a coleta citológica de forma adequada aos padrões de qualidade, definidos
pela Secretaria Estadual da Saúde do Ceará (SESA-CE). Contudo, a investigação sobre
fatores de risco e o registro destes no prontuário da cliente, era realizada de forma precária,
comprometendo a definição da condição de risco da cliente, com relação à neoplasia de colo
uterino. Outro fato relevante constatado foi a deficiência das informações fornecidas às
mulheres, realizada em somente 38% dos atendimentos observados, incluindo explicação de
como seria realizada a coleta citológica, importância do retorno para receber o resultado do
exame de prevenção e a periodicidade do mesmo. Orientações voltadas para o autocuidado e
para a proteção contra os fatores de risco eram fornecidas esporadicamente e sem seguir a
sistematização do processo de Enfermagem (EDUARDO, 2005).
A importância de conhecer os fatores de risco, incluindo os aspectos socioeconômicos
relacionados ao CCU, está em fornecer subsídios para o planejamento das ações de controle
da neoplasia (ZEFERINO; GALVÃO, 1999). Dessa forma, podem-se estabelecer estratégias
que capacitem essas clientes a exercerem maior controle sob sua qualidade de vida, elevando-
a a promotora de sua própria saúde, o que é alcançado através de uma relação saudável entre
profissional e cliente (INOSOJA, 2005). Entretanto, percebe-se pela prática no PSF, que os
profissionais de saúde, em particular o enfermeiro, que na maioria das equipes de PSF é o
responsável pela coleta citológica, se limitam a realizar o exame preventivo, deixando de
desenvolver as ações de promoção à saúde no respectivo campo de atuação.
16
Reconhecendo o CCU como uma neoplasia cujos fatores de risco envolvem hábitos e
estilos de vida passíveis de mudanças e que estas dependem principalmente do conhecimento
das mulheres sobre estes fatores, percebe-se a relevância de exercer as ações preventivas em
conjunto com as ações de promoção da saúde.
Ao cursar a Disciplina Promoção da Saúde ofertada no Curso de Mestrado em
Enfermagem, do Departamento de Enfermagem da UFC, verificou-se a importância das ações
de promoção da saúde no controle do CCU, a escassez com que são realizadas e a necessidade
de desenvolver estudos nessa área.
Mediante o exposto, definiu-se pela realização do presente estudo que tem como
objeto de investigação as ações de promoção da saúde voltadas ao controle do CCU.
1.2 Ações de Promoção da Saúde no Controle do Câncer de Colo Uterino
Nas últimas décadas, o mundo tem vivenciado uma fase de transição epidemiológica,
marcada pela diminuição da mortalidade por doenças infecciosas e pelo aumento proporcional
da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, como o câncer.
Evidências mostram que, na atualidade, a saúde está mais relacionada ao modo de
viver das pessoas do que à idéia hegemônica da sua determinação genética e biológica
(BRASIL, 2002a).
Durante a década de 60, realizaram-se debates em diversos países com o objetivo de
ampliar o conceito de saúde que até então estava vinculado ao processo saúde-doença. Tais
discussões questionaram alguns paradigmas estabelecidos pela Medicina, como os de cunho
curativo e medicamentoso. Constatou-se que as doenças da “modernidade” não poderiam ser
enfrentadas somente com ações individualizadas e medicamentosas, era necessário ir além. O
modelo sanitarista hegemônico, baseado no modelo biomédico, não era suficiente para
enfrentar os novos problemas de saúde, conseqüentes da modernidade e do desenvolvimento
da tecnologia (CZERESNIA, 2003).
Países se reuniram em conferências internacionais para discutirem e elaborarem
estratégias que promovessem a saúde, comprometendo-se em educar para a autonomia, em
construir ambientes saudáveis e em fornecer qualidade de vida para seus habitantes.
O
discurso sobre saúde, então, passou a focalizar qualidade de vida, em contraposição ao
domínio médico sobre processo saúde-doença, sendo alvo de estudo não apenas da Medicina,
mas articulando-se com movimentos sociais, como o movimento feminista, o movimento
ecológico/ambientalista, e com outras ciências.
17
Os movimentos deste período convergiram na formação de um novo paradigma de
saúde formalizado na Conferência de Alma-Ata (1978), a qual propôs a “Saúde Para Todos no
Ano 2000” a ser promovida pela estratégia de valorização e priorização da “Atenção Primária
de Saúde”(BRASIL, 2001).
Esse novo paradigma de saúde alcançou destaque especial na I Conferência
Internacional sobre Promoção da Saúde (1986), que teve como fruto a Carta de Ottawa,
considerada o marco referencial no desenvolvimento das idéias de promoção da saúde em
todo o mundo.
A promoção da saúde foi então conceituada como “o processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior
participação no controle deste processo” (BRASIL, 2001). Foi associado a esse termo, um
conjunto de valores como: vida, saúde, solidariedade, equidade, democracia, cidadania,
desenvolvimento e participação.
Como estratégias para alcançar melhor qualidade de vida foram propostas ações do
Estado, através de políticas públicas saudáveis, participação comunitária nestas políticas,
desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientação do sistema de saúde e parcerias
intersetoriais, criando ambientes favoráveis à saúde (CZERESNIA, 2003).
Até então, Promoção da Saúde era classificada segundo a concepção de Lewel e Clark
(1976), como um subconjunto da Prevenção, constituindo-se o nível mais básico, abrangente
e inespecífico desta etapa da assistência. Neste sentido, os conceitos de prevenção e
promoção, além de indissociáveis, eram similares.
Contudo, o novo paradigma de promoção rompe com essa classificação, restringindo
prevenção a um conjunto de medidas tomadas para afastar a doença do indivíduo, impedindo
o surgimento ou agravamento de uma determinada condição mórbida. Por outro lado,
promoção seria caracterizada como a/as intervenção(ões) realizada(s) com o objetivo de
eliminar permanentemente ou de forma duradoura, as doenças, atingindo suas causas mais
básicas (LEFEVRE; LEFEVRE, 2004).
Promover saúde, nessa nova concepção, não é apenas impedir que a doença se instale
no organismo, mas capacitar os indivíduos, fornecendo informações e meios para que estes
realizem completamente seu potencial de saúde.
Como mencionado anteriormente, tais discussões partiram da percepção de que as
mais elevadas taxas de morbidade e de mortalidade estavam relacionadas às doenças crônico-
degenerativas, exacerbadas pelo aumento da expectativa de vida.
18
Dentre essas doenças, destaca-se o câncer, que anualmente tem ceifado milhares de
vida, sendo considerado um problema de Saúde Pública. Segundo as estimativas para o ano de
2006, o número de casos novos, no Brasil, seria 472.050, para todos os tipos de câncer,
enquanto para a população feminina, o número estipulado seria 237.480 (BRASIL, 2007).
Acompanhando o mesmo perfil de magnitude do mundo, os tipos mais incidentes de
câncer na população feminina são os de mama e de colo uterino. O número de casos novos de
CCU no Brasil, segundo as estimativas para 2008, seria de 18.680, com um risco estimado de
19 casos para cada 100 mil mulheres. Para o Ceará a estimativa é de 18,49 casos para cada
100 mil mulheres, perfazendo um total de 240 novos casos (BRASIL, 2007).
O CCU, responsável por cerca de 230.000 mil mortes ao ano em todo o mundo
(BRASIL, 2007), é uma neoplasia maligna que, apesar de apresentar decréscimo no índice de
mortalidade nos últimos anos, persiste com cifras elevadas. Em duas décadas (1979-1999), a
mortalidade por essa neoplasia teve um decréscimo de apenas 0,61% (BRASIL, 2006a).
Vale ressaltar, que a implementação do programa nacional de rastreamento do CCU
no Brasil, Programa Viva Mulher, só foi implantado a partir 1995, o que responderia, em
parte, pela manutenção elevada dos índices de mortalidade, já que a detecção de casos novos
depois do programa se tornou mais efetiva.
Por outro lado, após uma década de existência do Programa, não se tem alcançado o
impacto esperado sobre o agravo. Isso levou o Ministério da Saúde a repensar as estratégias
adotadas para controlar o CCU, culminando com a Política Nacional de Atenção Oncológica.
A política Nacional de Atenção Oncológica (Portaria GM/MS N° 2439/05)
incorporou, como componente fundamental no controle do câncer, as estratégias para
“promoção e vigilância em saúde”, definidas como: o estímulo à alimentação saudável e a
prática da atividade física; a redução e controle de fatores de risco; a mudança no modo de
viver, promovendo melhor qualidade de vida; a superação da fragmentação das ações de
saúde, articulando diversos setores em busca de uma maior efetividade e eficiência; e a
preservação do meio ambiente (BRASIL, 2005a).
Enquadram-se, ainda, como ações de promoção da saúde no controle do CCU, as
atividades de educação em saúde voltadas para a adoção de comportamento sexual seguro,
monogamia mútua, abstinência ao tabaco, alimentação saudável, atividade física regular e o
tratamento dos processos inflamatórios e das doenças sexualmente transmissíveis (DST)
(BRASIL, 2006a).
Estudo mostra que uma alimentação saudável pode reduzir as chances de câncer em
pelo menos 40% (BRASIL, 2006a). Outra experiência, em Karelia do Norte (área geográfica
19
localizada no norte da Europa), trabalhando fatores de risco, verificou que o estímulo a
hábitos e estilos de vida saudável reduziu a mortalidade por câncer em 44% (BRASIL,
2002a).
Levando-se em consideração os diversos fatores de risco para o desenvolvimento do
CCU, as ações de promoção da saúde estimulariam mudanças de hábitos e estilos de vida, tais
como: a utilização de condom em todas as relações sexuais; a realização da higiene íntima
adequada; a realização do exame de prevenção do CCU anualmente, ou trienal após dois
resultados consecutivos negativos; a observância ao tratamento prescrito ou encaminhamento
para unidade de referência; o aumento da ingesta de frutas, verduras e cereais nas refeições
diárias; a manutenção de relações sexuais com um único parceiro e a realização de exercício
físico regularmente.
Além disso, promover saúde no controle do CCU, segundo as cinco estratégias de
promoção da saúde citadas na Carta de Ottawa, envolve a elaboração de políticas públicas
saudáveis que garanta à população melhor oferta e acesso ao serviço; estímulo à participação
de mulheres no planejamento, execução e avaliação das ações desenvolvidas no controle do
CCU; e elaboração de projetos que promovam o desenvolvimento de habilidades pessoais,
contribuindo com a melhoria da qualidade de vida da clientela.
Percebe-se, pois, que para tornar a promoção da saúde uma realidade, existe a
necessidade de envolver profissionais da área da saúde, gerentes locais, municipais, estaduais
e federais, bem como mulheres e comunidade como co-responsáveis pelo controle da
neoplasia, numa cumplicidade mútua.
Segundo a Política Nacional de Atenção Oncológica, as ações de promoção da saúde
devem ser realizadas preferencialmente na Rede de Serviços Básicos de Saúde, pelas Equipes
do Programa Saúde da Família (PSF). Este se constitui em “estratégia orientada pela lógica
da territorialização, da vinculação, responsabilização e do olhar integral sobre o ambiente em
suas dimensões sociais e culturais, onde estão inseridas as famílias e os indivíduos”
(BRASIL, 2002a, p. 10). Portanto, tem o potencial para romper com a lógica hegemônica do
cuidado individual, curativo e tornar-se importante espaço para o desenvolvimento de ações
de promoção da saúde.
Dentre os profissionais que atuam na atenção básica, em especial no PSF, o
enfermeiro tem importante papel como promotor de saúde no controle do CCU, pois além de
ser o principal responsável pela assistência integral à saúde da mulher, também exerce, na
maioria das vezes, a posição de gerente local.
20
É importante enfatizar que o enfermeiro, enquanto membro da equipe
multiprofissional, é um dos agentes de educação para a saúde, objetivando
integração em favor da promoção da saúde do paciente, da família e dos
grupos sociais da comunidade (BRASIL, 2002b, p. 90).
Na prática, contudo, os enfermeiros estão tão envolvidos em atividades técnicas, que a
promoção da saúde tem sido deixada à margem da assistência. Por outro lado, o discurso
sobre saúde, no contexto da promoção é recente, o que explicaria a atuação destes
profissionais ainda na visão curativa, medicamentosa e individualizada.
Avaliação da produção científica nos países da América Latina e Caribe nos últimos
11 anos (1995-2005) sobre o câncer de colo uterino, concluiu que os estudos realizados na
última década têm abordado principalmente os aspectos epidemiológicos e clínicos da
neoplasia e identificou a necessidade de produção científica que analisasse a vulnerabilidade,
inserção social e técnicas para apropriação de conhecimento sobre o CCU por parte das
mulheres, para que estas pudessem exercer maior autonomia sobre sua saúde (GUANILO et
al., 2006).
Levando em consideração a escassez de estudos sobre promoção da saúde no controle
do câncer de colo uterino e a importância do enfermeiro do PSF na efetivação dessas ações,
foram elaborados os seguintes questionamentos: Quais as ações de promoção da saúde
realizadas por enfermeiros do PSF que contribuem para o controle do câncer de colo uterino?
Quais os fatores de risco para câncer de colo uterino presentes na população de mulheres que
procuram o exame de prevenção?
Para responder a essas inquietações decidiu-se por desenvolver o presente estudo com
os objetivos que se apresentam a seguir.
21
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivos
− Avaliar atividades de promoção da saúde desenvolvidas por enfermeiras de equipes de
PSF voltadas ao controle do câncer de colo uterino;
− Identificar fatores de risco para câncer de colo uterino na população estudada;
− Verificar associação entre a promoção de informações voltadas para o controle do CCU e
o conhecimento das usuárias sobre fatores de risco.
22
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Fatores de Risco para Câncer de Colo Uterino
O CCU predomina na faixa etária de 30 a 45 anos, todavia há registro de casos aos 18
anos (SMELTZER; BARE, 2002).
Quando em estágio avançado, as principais manifestações
clínicas incluem a hemorragia ou sangramento pós-coito, a micro-hemorragia sem causa
aparente, a leucorréia purulenta, a dor pélvica, a perda de urina ou fezes pela vagina, a
anorexia e a perda de peso. A secreção vaginal no câncer cervical avançado aumenta
gradualmente e torna-se aquosa e, por fim, escurecida e com odor fétido pela necrose e
infecção do tumor (AVOUB, 2000).
Inicia-se com lesão pré-invasiva, sendo curável em até 100% dos casos detectados
precocemente (lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e de alto grau) (BRASIL, 2002c). O
Papiloma Vírus Humano (HPV), infecção por HIV e/ou imunossupressão, início precoce de
atividade sexual (antes dos 18 anos), gravidez na adolescência, a pluralidade de parceiros
sexuais ou parceiro sexual masculino com múltiplas parceiras, multiparidade, desuso de
métodos anticoncepcionais de barreira (condom masculino ou feminino), higiene íntima
inadequada, infecções genitais de repetição, tabagismo, uso prolongado de contraceptivos
orais, baixas condições socioeconômicas e deficiências nutricionais, constituem fatores de
risco para o desenvolvimento de alterações epiteliais, podendo evoluir no decorrer de vários
anos para câncer invasor (CEARÁ, 2002; BRASIL, 2002b; 2006a; SMELTZER; BARE,
2002).
Percebe-se, pois, a necessidade de envolver mulheres e comunidade como co-
responsáveis pela prevenção da neoplasia, o que exige ações de promoção da saúde que
proporcionem mudanças de comportamentos e adoção de hábitos saudáveis de vida.
O HPV é uma doença sexualmente transmissível (DST), com mais de 100 tipos de
vírus reconhecidos na atualidade. Entretanto, 20 podem infectar o trato genital, e desses 14 (os
tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59 e 68) possuem alto potencial oncogênico
(BRASIL, 2006a).
Quando associado a outros fatores de risco, como história pregressa de DST, o HPV
representa importante papel na progressão das lesões escamosas intraepiteliais para a
malignidade, constituindo-se no principal fator causal do CCU (GUERRA; GALLO;
MENDONÇA, 2005; SOUTO; FALHARI; CRUZ, 2005). Portanto, todo comportamento que
23
exponha a mulher ao risco de adquirir uma DST, como pluralidade de parceiros, início das
relações sexuais em idade precoce ou gravidez na adolescência, bem como a não utilização de
métodos de barreira para proteção contra DST e higiene íntima inadequada, constituem fonte
de contaminação pelo HPV e consequentemente para o CCU (BRASIL, 2005).
Atualmente, a infecção pelo HIV e a presença de doenças imunossupressoras têm
apresentado forte relação com o CCU, fazendo parte do conjunto de fatores de risco para essa
neoplasia por induzir a replicação do HPV e promover a reativação e a persistência do vírus
(INCA, 2002a; COELHO et al., 2004).
Quanto ao início precoce da atividade sexual e à gravidez na adolescência, estudos
mostram que nesse período as células do colo, além de apresentarem imaturidade fisiológica,
se transformam rapidamente, tornando essas mulheres mais vulneráveis a alterações intra-
epiteliais (MADELEINE, 1996; TUBAKI, 2003).
Estudo com portadoras de CCU comprovou que o início precoce da atividade sexual é
um fator de risco, ao observar que 69,8% das participantes tiveram relação sexual antes dos
18 anos. Também relacionou a multiparidade com a maior incidência de câncer de colo
uterino, visto a maioria das mulheres em estudo terem apresentado mais que quatro gestações
ou parto (MURTA et al., 1999).
Outro fator de risco comportamental para o desenvolvimento do câncer de colo uterino
é a pluralidade de parceiros, tanto por parte da mulher quanto do companheiro. O motivo para
estar enquadrado entre os fatores de risco reside na maior possibilidade de transmissão de
HPV e de outras DST, como o HIV/Aids (BRASIL, 2006a). Enfatiza-se, entretanto, que esse
comportamento constitui-se fator de risco quando há desuso ou uso inadequado do
preservativo masculino ou feminino.
O preservativo masculino constitui-se fator protetor para CCU, pois tem demonstrado
diminuição dos índices da patologia entre os usuários. Contudo, não oferece proteção
completa contra as DST, já que o intróito, o períneo, a vulva e o escroto ficam descobertos
por este método, locais comumente infectados pelo HPV e outras DST (SOUTO; FALHARI;
CRUZ, 2005). Por outro lado, os métodos de barreira só oferecem proteção significativa
quando usados em todas as relações sexuais, o que nem sempre é seguido.
A higiene íntima inadequada, da mulher e do parceiro, é responsável pelo aumento do
número de processos inflamatórios, especialmente por vírus, atualmente considerada fator de
risco para câncer do colo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA, 2007).
A infecção recorrente do trato genital, além de ser uma conseqüência da higiene íntima
inadequada, também é maior em mulheres imunodeprimidas. Os agentes infecciosos, quer
24
sejam viral, bacteriano ou fúngico, promovem ambiente favorável para adquirir DST.
Mulheres com DST apresentam alterações celulares do colo do útero cinco vezes mais que as
demais (BRASIL, 2006a).
Outro fator de risco refere-se ao hábito de fumar. Segundo estudo realizado na década
de 90, as mulheres fumantes, quando comparadas às demais, apresentaram o dobro da
probabilidade de ter CCU (WINKLESTEIN, 1990). Ressalta-se que esse risco é diretamente
proporcional a quantidade de cigarros consumidos pela mulher (INCA, 2005). Estudo
prospectivo, que acompanhou 1.812 mulheres em um período de 10 anos, revelou que o risco
relativo de desenvolver NIC III ou câncer cervical foi de 4,3 para mulheres que fumavam um
ou mais maços de cigarros por dia, comparando-se a 3,3 para ex-fumantes. Para as mulheres
que fumavam menos que um maço de cigarros por dia, o risco relativo foi de 2,9 (CASTLE et
al, 2002).
O uso de contraceptivos combinados orais (ACO) por um período prolongado (mais de
cinco anos) é considerado por alguns autores como fator de risco para o desenvolvimento do
CCU, sendo confirmado por associações estatísticas (GUERRA; GALLO; MENDONÇA,
2005; BRASIL, 2006a). Entretanto, estudo comparando mulheres que nunca haviam usado
ACO com aquelas que haviam usado o método contraceptivo em algum momento da vida,
concluiu que além de não aumentar o risco para CCU, o ACO poderia prevenir alguns tipos
de cânceres (SOCIEDAD ANDALUZA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, 2007).
As condições sócio-econômicas e culturais têm mantido uma forte associação com a
incidência de câncer. No Ceará, um estudo epidemiológico realizado em serviço terciário de
referência para neoplasias, corroborou a literatura ao constatar que 288 (26,6%) das mulheres
com câncer de colo uterino eram analfabetas, 516 (47,6%) tinham ensino fundamental
incompleto e 979 (62,6%) exerciam a profissão de doméstica (GUEDES; PORDEUS;
DIÓGENES, 2005).
A ausência ou fragilidade das estratégias comunitárias (estratégias que promovam a
saúde e previnam doenças) e a dificuldade de acesso a serviços públicos de saúde para
diagnóstico precoce e tratamento adequado também são considerados fatores que contribuem
para a incidência da neoplasia de colo uterino (BRASIL, 2006b).
3.2 Estratégias de Promoção da Saúde e Câncer de Colo Uterino
As Conferências Internacionais subseqüentes à ocorrida em Ottawa tiveram como
propósito ampliar a discussão sobre promoção de saúde. Todas usaram a Carta de Ottawa
25
como fonte básica, aprofundando a discussão das estratégias por esta proposta: elaborar e
implementar políticas públicas saudáveis (Adelaide, 1988); criação de ambientes favoráveis à
saúde (Sundsval, 1991); reforço à ação comunitária (Jarkata, 1997); desenvolvimento de
habilidades pessoais (México, 2000); e reorientação dos sistemas de saúde (CZERESNIA,
2003).
Segue abaixo uma explanação relacionando essas cinco estratégias de promoção
da saúde com as ações a serem desenvolvidas no controle do CCU.
3.2.1 Políticas Públicas de Saúde
As políticas nacionais de saúde do início do século XX incorporavam a saúde da
mulher somente no âmbito materno-infatil, ou seja, só visavam os cuidados com a gravidez e
o parto. A mulher só era vista no sentido biológico da procriação. Essas políticas
predominaram por um período longo da história brasileira.
Na década de 70, um grupo formado por médicos, sociólogos, sanitaristas e
profissionais vinculados ao movimento de mulheres começou a debater a necessidade de
ofertar às mulheres um atendimento integral, no qual o corpo feminino fosse tratado como um
todo, e não apenas assistido pela sua função reprodutiva (OSIS, 1998).
Em 21 de junho de 1983 foi apresentado a Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI)
do Senado, através do então Ministro da Saúde Waldyr Arcorverde, a proposta de
implementar o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), fruto dos debates
do grupo acima mencionado e em resposta às pressões do movimento feminista nacional e às
pressões externas (internacionais) por um programa de controle da fecundidade no País
(OSIS, 1994).
O PAISM foi divulgado oficialmente, em 1984, e adotado em âmbito nacional a partir
de 1985, como política do governo para a saúde da mulher. Foi a primeira tentativa do Estado
de intervir, de forma oficial e explicitamente, no planejamento familiar e no controle da
reprodução (OSIS, 1998).
Entretanto, o PAISM não tinha o planejamento familiar como único campo de atuação.
Tinha como finalidade estratégica, atuar de forma normatizadora e regulamentadora, na
assistência clínico-ginecológica (no controle e prevenção das ginecopatias prevalentes,
controle e prevenção de DST/Aids, controle e prevenção do câncer ginecológico e de mama,
planejamento familiar e climatério) e na assistência obstétrica (pré-natal, parto e puerpério,
26
aleitamento, intercorrências obstétricas e vigilância epidemiológica da morte materna)
(FORMIGA FILHO, 1999).
O PAISM propunha-se a atuar na assistência a saúde da mulher de forma integral e
equânime, abordando-a de maneira global e em todas as fases do seu ciclo vital. Incorporava
como atividades um conjunto de ações educativas, preventivas, de diagnóstico precoce,
tratamento e/ou recuperação, onde a mulher adquirisse conhecimento para exercer maior
controle sobre sua saúde (FORMIGA FILHO, 1999; OSIS, 1998).
É relevante observar a ligação entre a proposta do PAISM, o momento histórico em
que vivenciava o país e os debates mundiais sobre promoção da saúde.
O movimento feminista nacional passou a participar de eventos internacionais como o
III e IV Encontro Internacional Mulher e Saúde (Genebra, 1981 e Amsterdam, 1984,
respectivamente). Foram realizados, em território nacional, importantes eventos como o I
Encontro Nacional de Mulheres sobre Saúde, Concepção e Aborto (Rio de Janeiro, 1983), o I
Encontro Mulher e Saúde (Itapecerica da Serra, 1985) e o VII Encontro Nacional de
Feminista (Minas Gerais, 1985) (OLIVEIRA, 2005a).
Nesse período, segundo Portella (2005), o movimento de mulheres foi fortemente
marcado pelos princípios da Reforma Sanitária, princípios estes que culminaram com a
redemocratização do país e a formulação e implementação da Constituição vigente e do novo
modelo de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS).
O crescente engajamento das mulheres na luta por seus direitos e melhores
condições de vida, contribuindo decisivamente no processo de
redemocratização do país e conquistando ações específicas de promoção de
sua cidadania, constituiu o impulso necessário para as primeiras decisões
governamentais no amparo de medidas oficiais (FORMIGA FILHO, 1999,
p. 153).
A luta por igualdade, universalidade, integralidade e eqüidade não surgiram somente
no Brasil. Esses movimentos foram fortemente embasados e influenciados pelos debates
mundiais sobre Promoção da Saúde. A 8ª Conferência Nacional de Saúde, evento mobilizador
da Constituição de 1988, trazia em sua essência conceitos e princípios formulados em eventos
internacionais como as Conferências Internacionais Sobre Promoção da Saúde.
A II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, ocorrida em Adelaide,
em 1988, enfatizou que as mulheres são as principais promotoras de saúde no mundo, sendo
reconhecidas como modelos pelos seus grupos e organizações. Foi sugerido, nesse evento,
que os países desenvolvessem planos nacionais voltados à saúde da mulher, respeitando e
27
priorizando a igualdade de direitos na divisão de trabalho; práticas de parto baseadas nas
preferências e necessidades das mulheres e mecanismos de apoio à mulher trabalhadora, como
licença-maternidade, licença para acompanhamento dos cuidados de filhos doentes, dentre
outros (BRASIL, 2001).
Apesar da luta para se implantar uma política nacional para assistir à mulher
integralmente, e mesmo existindo uma base sólida para formulação dessas políticas
(Constituição de 1988, Lei n.º 8.080 e Lei n.º 8.142, Normas Operacionais Básicas -NOB e
Normas Operacionais de Assistência à Saúde -NOAS), o PAISM, ao final da década de 90,
quando se expande o Programa Saúde da Família (PSF) pelo território nacional, ainda não
havia sido consolidado, pelo contrário, atravessava um processo de extinção (PORTELLA,
2005).
O PSF é uma estratégia para substituir o modelo tradicional da atenção primária, tendo
como pressupostos os princípios do SUS. Iniciou-se com algumas experiências bem sucedidas
no ano de 1994, e tem como principal finalidade atender integral e continuamente à saúde dos
indivíduos e da comunidade, através de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Constitui-se a porta de entrada do SUS (BRASIL, 2005b).
Atualmente, o PSF tem uma cobertura de 40,9% da população brasileira e tem como
uma das áreas de atuação a saúde da mulher (BRASIL, 2005b). Esta área, por sua vez,
compreende a atenção em pré-natal, planejamento familiar e prevenção do CCU,
caracterizando-se a avaliação desta última, na perspectiva da promoção da saúde, como objeto
deste estudo.
No PSF, a prevenção do CCU pode ser realizada tanto em nível primário, através da
promoção de hábitos e comportamentos saudáveis, bem como em nível secundário, através do
exame de Papanicolaou.
O exame de Papanicolaou é ofertado à população brasileira através do Programa Viva
Mulher. Esse programa foi iniciado em 1995, após a participação do Governo na VI
Conferência Mundial sobre a Mulher (China), mantendo-se ativo até os dias atuais. O Projeto
Piloto para rastreamento dessa neoplasia foi implantado em 1996. Até então não existiu
experiência prévia de implantação de programas nacionais de prevenção secundária no país
(BRASIL, 2004a).
Em princípio, a prioridade de atendimento do Programa Viva Mulher eram as
mulheres na faixa etária de 35 a 49 anos de idade. A primeira fase de intensificação do
programa, ocorrida em 1998, contou com a participação de 97,9% dos municípios brasileiros,
sendo realizados 3.177.740 exames de Papanicolaou (BRASIL, 2006).
28
Para melhor organizar as informações coletadas, bem como para avaliações
posteriores e acompanhamento dos casos de risco, foi criado o Sistema de Informação do
CCU (SISCOLO). Este é uma ferramenta necessária ao bom desempenho das ações de
controle do CCU. Através desse sistema, podem-se avaliar as ações desenvolvidas, conhecer a
prevalência das lesões precursoras entre mulheres com diagnóstico de CCU, a quantidade e
adequabilidade da coleta de exames, o percentual de mulheres que estão em tratamento ou
acompanhamento, avaliar a captação de novas mulheres e cobertura do programa de
rastreamento, proporcionando informações à tomada de decisões (BRASIL, 2006a).
Ressalta-se a contribuição do Programa Viva Mulher na organização e padronização
do atendimento ginecológico, pois anteriormente podia-se verificar escassez de profissionais
da saúde capacitados para realizar o procedimento, o que atualmente ocorre em menor índice.
Apesar das conquistas alcançadas pelos programas e políticas implementadas na
década de 90 para prevenir a morte de mulheres por causas preveníveis e, em especial, a
grande participação do Programa Viva Mulher na prevenção do CCU, a mortalidade feminina
causada por essa neoplasia manteve-se alta, sem diminuição significativa.
Após um processo avaliativo das ações desenvolvidas para promoção da saúde da
mulher, a Área Técnica da Mulher do Ministério da Saúde elaborou, em 2003, a Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM). Trata-se de “uma tradução das
linhas de ação, sob a perspectiva da integralidade, da visão filosófica e política preconizada
pelo PAISM” (OLIVEIRA, 2005a).
A PNAISM “[...] reflete o compromisso com a implementação de ações de saúde que
contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade
por causas preveníveis e evitáveis” (BRASIL, 2004, p. 5). Seus objetivos gerais são de
promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a
garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de
promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território brasileiro;
Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por
causas evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem dis-
criminação de qualquer espécie; e ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde
da mulher no Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2004a).
Ainda em 2004, o Ministério da Saúde identificou a necessidade de revisar a estrutura
e as estratégias do “Programa Viva Mulher” para alcançar os objetivos preconizados
anteriormente pelo mesmo. Essa avaliação culminou com a criação de um Plano de Ação para
o Controle do Câncer de Mama e do Colo do Útero no Brasil 2005-2007 (BRASIL, 2006a).
29
Referido plano apresenta seis diretrizes estratégicas: Aumento da cobertura da população-
alvo; garantia de qualidade; fortalecimento do Sistema de Informação; desenvolvimento de
capacitações; desenvolvimento de pesquisas; mobilização social, composta por ações a serem
desenvolvidas nos distintos níveis de atenção à saúde (BRASIL, 2004b).
Em 2005, foi instituída a Política Nacional de Atenção Oncológica, através da Portaria
GM/ MS N° 2439/05. Esta incorporou como componente fundamental para prevenção de
neoplasias a promoção da saúde, através de ações voltadas para identificação dos
determinantes e condicionantes das principais neoplasias malignas, qualidade de vida e saúde,
prevenção de fatores de risco, alimentação saudável, prática de exercícios físicos, redução de
danos, proteção à vida e garantia a eqüidade e autonomia de indivíduos e coletividades.
Recentemente, em 22 de fevereiro de 2006, foi publicado através da Portaria GM 399,
o documento “Diretrizes do Pacto pela Saúde em 2006 – Consolidação do Sistema Único de
Saúde”, apresentando mudanças significativas para a execução do SUS (BRASIL, 2006c).
Resultado de intensas discussões entre diversas áreas do Ministério da Saúde com o
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS e o Conselho
Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, esse documento contempla os pactos firmados
entre os gestores do SUS em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão.
Na dimensão “Pacto pela Vida”, o documento estabelece como objetivos e metas para
o controle do câncer do colo do útero: a cobertura de 80% para o exame preventivo do CCU,
conforme protocolo de 2006; incentivo para a realização da cirurgia de alta freqüência,
técnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de lesões ou parte do colo uterino
comprometido (com lesões intra-epiteliais de alto grau), com menor dano possível, que pode
ser realizada em ambulatório, com pagamento diferenciado, em 2006.
Para tanto, o governo estabelece alguns parâmetros: a população alvo esteja na faixa
etária entre 25 e 59 anos; uma consulta médica em Ginecologia para 50% da população-alvo
por ano; uma consulta de Enfermagem em Ginecologia para 50% da população-alvo por ano;
coleta de amostra para exame de Papanicolaou em mulheres, entre 25 e 59 anos, que
realizaram exame pela primeira vez, seja 10% da população-alvo por ano; a coleta de amostra
em mulheres que já realizaram o exame anteriormente seja de 40% da população-alvo por
ano; 100% das amostras devem ser encaminhadas para análise laboratorial e somente 5%
destas sejam insatisfatórias (BRASIL, 2005c).
A coleta do exame de Papanicolaou na atenção básica é realizada na maioria das vezes
por enfermeiros, sendo estes profissionais os principais co-responsáveis pela atenção à saúde
da mulher (NOGUEIRA; MOURA, 2004; PORTELLA, 2005).
30
O enfermeiro está respaldado para realizar este atendimento segundo a decisão do
COREN-CE N° 05/99, sendo uma de suas atribuições no PSF (COREN, 1999). Este respaldo
é reafirmado no Programa Viva Mulher, tendo como exigência um processo de capacitação
prévio, seja em Graduação ou em cursos de curta duração (BRASIL, 2004a).
O Ministério da Saúde, ao estabelecer as atribuições dos profissionais de saúde na
prevenção do CCU, refere que o enfermeiro deve realizar: atenção integral às mulheres,
consulta de Enfermagem, coleta de exame preventivo, exame clínico das mamas, solicitar
exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos ou outras normas
técnicas estabelecidas pelo gestor municipal (observadas as disposições legais), atenção
domiciliária (quando necessário), supervisão e coordenação do trabalho das agentes
comunitárias de saúde (ACS) e da equipe de Enfermagem, e atividades de educação
permanente junto aos demais profissionais da equipe (BRASIL, 2006a).
Apesar das políticas públicas de saúde para prevenção do CCU serem recentes,
observa-se o avanço que estas proporcionaram na detecção e tratamento precoce dessa
neoplasia. Entretanto, esta patologia ainda se constitui na segunda causa de óbitos por
neoplasia em mulheres. A existência de políticas saudáveis não garante a prevenção do câncer
de colo uterino, necessitando das demais estratégias de promoção da saúde para efetivação
das ações preventivas e diminuição das taxas de incidência e de mortalidade.
3.2.2 Ambientes Favoráveis à Saúde
A interdependência entre saúde e ambiente foi enfocada pela primeira vez na III
Conferência Internacional de Promoção da Saúde, ocorrida em Sundsvall, em 1991
(CZERESNIA, 2003).
A discussão partiu do pressuposto de que os sonhos e desejos das pessoas por um
futuro melhor são frustrados pela pobreza, enquanto “o acesso limitado às estruturas políticas
solapa as bases de sua autodeterminação” (BRASIL, 2001, p. 42). Para a população mais
pobre a educação é inatingível ou insuficiente e mais de um milhão de pessoas no mundo têm
acesso inadequado aos cuidados básicos de saúde.
A Conferência conceituou “ambiente favorável à saúde” (AFS) como o conjunto de
espaços que determinam o acesso aos recursos para viver e as oportunidades para ter maior
poder de decisão. Identificou quatro estratégias fundamentais para promover ambientes
favoráveis à saúde: reforçar a defesa da proposta através de ações comunitárias,
particularmente pelos grupos organizados de mulheres; capacitar comunidade e indivíduos a
31
ganhar maior controle sobre sua saúde e ambiente, através da educação e maior participação
nos processos de tomada de decisão; construir alianças para a saúde e os ambientes
favoráveis, de maneira a reforçar a cooperação entre as campanhas e as estratégias nas áreas
da saúde e do ambiente; mediar os interesses conflitantes na sociedade, de modo a assegurar o
acesso igualitário a ambientes favoráveis à saúde (BRASIL, 2001).
Nesse contexto, promover ambientes favoráveis à saúde na prevenção do CCU estaria
relacionado à adoção de hábitos saudáveis, conhecimento dos fatores de risco e determinantes
da neoplasia, à qualidade de acesso aos serviços de saúde e do exame de Papanicolaou.
Levando em consideração que 80% dos casos de câncer estão relacionados a fatores
ambientais, em maior ou menor grau evitáveis, percebe-se a importância da promoção de
ambientes saudáveis. Esses fatores ambientais envolvem água, terra, ar, ambiente de consumo
(alimentos, medicamentos, fumo, álcool e produtos domésticos), ambiente cultural (estilo,
costumes e hábitos de vida) e ambiente ocupacional. Análise da estimativa quantitativa dos
riscos evitáveis de câncer mostra que 30% das mortes por câncer estão relacionadas ao
tabagismo, 35% aos hábitos alimentares e os 35% restantes a vários outros fatores, tais como:
vírus oncogênicos transmissíveis, exposições ocupacionais, exposição excessiva à radiação
solar, radiação ionizante e hormônios (BRASIL, 2002b).
Como mencionado anteriormente, uma alimentação saudável pode reduzir em 40% as
chances de câncer. A dieta deveria conter, diariamente, frutas, verduras, legumes, cereais e
menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados. A gordura vegetal é preferível à gordura
animal. Portanto, leite e derivados, carne de porco, carne vermelha, pele de frango,
margarinas e gorduras vegetais hidrogenadas, dentre outras gorduras animais deveriam ser
evitadas (BRASIL, 2006a). Quando associado à alimentação saudável, o exercício físico
regular eleva as chances de redução da incidência de câncer (BRASIL, 2002a).
Adoção de uma alimentação saudável pode ser estimulada nas escolas através de
medidas simples, como a substituição de salgados e refrigerantes dos lanches escolares por
frutas, legumes e cereais. Intervenção do Estado em incentivar práticas esportivas e atividades
culturais, ofertar melhores condições de emprego e educação, desenvolver cargas tributárias
maiores para aumentar o preço do cigarro e do álcool, dentre outras medidas que elevem o
poder aquisitivo da população e dificulte a adesão às drogas, como o fumo, constituem
medidas de promoção de saúde.
A capacitação dos indivíduos e da comunidade foi colocada anteriormente como uma
das estratégias fundamentais para promover ambientes favoráveis. Na prevenção do câncer de
32
colo uterino esta capacitação está relacionada ao conhecimento dos fatores de risco, dos
determinantes desta neoplasia e dos exames de prevenção.
Estudo realizado com 49 gestantes em uma comunidade carente de São Paulo revelou
que apesar das participantes acreditarem ter conhecimento do exame preventivo do câncer de
colo uterino, esse não era suficiente ou consistente o bastante para influenciar positivamente
as mudanças desejáveis nas práticas de saúde (FERNANDES; NARCHI, 2002).
A “Educação em Saúde” é uma estratégia eficaz, barata e eficiente de promover saúde.
Através desse meio pode-se capacitar os indivíduos a exercerem maior controle sobre sua
saúde, pois o acesso à informação, as habilidades para viver melhor e as oportunidades para
fazer escolhas mais saudáveis, em conjunto com ambientes favoráveis, estão entre os
elementos capacitantes (CZERESNIA, 2003).
Mais uma vez, é necessário lembrar que os resultados da educação em saúde
dependem de ações do Estado, já que a escolaridade e as condições sócio-econômicas estão
diretamente relacionadas à incidência de CCU e a aquisição de novas informações. Isso é
corroborado por Brenna et al. (2001) ao afirmarem que as mulheres com maior escolaridade
apresentam melhor conhecimento sobre o exame preventivo.
Por outro lado, as relações profissionais-clientes, geralmente, não cumprem o papel de
educador que deveriam cumprir, não contribuindo, assim, para melhorar a satisfação das
usuárias e para elevá-las à promotoras de sua própria saúde, o que compromete a qualidade da
atenção. Esse fato se dá, primeiramente, pela tradição de ensino dos profissionais de saúde,
que privilegia os aspectos técnicos em detrimento dos aspectos psicossociais e de
comunicação (DÍAZ; DÍAZ, 1999).
Por muito tempo, educar em saúde teve sinônimo de transmissão unilateral de
conhecimentos na área da saúde, tendo como objetivo fazer com que o indivíduo adotasse
hábitos de cuidado pessoal à saúde ou à higiene do ambiente. Essa visão reducionista e
positivista inspirava-se em diretrizes governamentais para controlar e tratar doenças
preveníveis (BARROSO; VIEIRA; VARELA, 2003).
Atualmente, com o novo paradigma de promoção da saúde, o conceito de educação em
saúde tornou-se mais amplo. O enfoque não está em doenças que podem ser prevenidas, mas
em condições de vida que podem ser modificadas favoravelmente à qualidade de vida e saúde.
Portanto, Educação em saúde pode ser definida como um processo de qualificação e
capacitação do indivíduo ou grupo, baseado no encorajamento e apóio destes em assumir
maior controle sobre suas vidas e saúde (LIRA, 2003).
33
Nesse contexto, fica entendido que a promoção da saúde das mulheres na prevenção
do CCU também pode ser educá-las, fornecendo informações sobre a patologia, fatores de
risco, prevenção, diagnósticos e tratamentos, capacitando-as a fazerem suas próprias escolhas
e a obterem melhor qualidade de vida.
Outra estratégia para promoção de ambientes favoráveis na prevenção do CCU está
relacionada ao acesso e à qualidade do exame preventivo.
O CCU preenche todos os requisitos para a aplicação de programa de rastreamento,
possuindo exame preventivo de baixo custo, prático e efetivo denominado exame de
Papanicolaou. O INCA (2002b) reforça a efetividade deste exame, pelo fato do mesmo estar
associado à redução das taxas de incidência de câncer invasor em até 90%, quando o
rastreamento apresenta boa cobertura e é realizado conforme padrões de qualidade.
Segundo estudo realizado pelo Ministério da Saúde em 15 capitais brasileiras e
Distrito Federal, a cobertura estimada do exame de Papanicolaou variou, no período de 2002 a
2003, de 74% a 93%, sendo 33% a 64% do total realizadas pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), explicando, em parte, o motivo dos diagnósticos tardios, a manutenção das taxas de
mortalidade e as altas taxas de incidência no Brasil (BRASIL, 2004b).
Mesmo tendo uma boa cobertura nacional de exame de Papanicoalou, esta patologia
ainda constitui uma ameaça à população feminina, podendo ser explicada por motivos como:
dificuldade de acesso das mulheres aos serviços de saúde (longa distância dos serviços de
saúde e baixa oferta de serviços), pouca oportunidade que a mulher tem para falar sobre si e
sobre sua sexualidade, desconhecimento sobre o CCU, baixa capacitação dos recursos
humanos envolvidos na atenção oncológica, dificuldade do sistema público de saúde para
absorver a demanda das unidades de saúde, barreiras enfrentadas pelos gestores municipais e
estaduais em definir e estabelecer o fluxo assistencial, respeitando a hierarquização entre os
diferentes níveis de atenção à saúde (FERNANDES; NARCHI, 2002; BRASIL, 2006b).
O padrão de qualidade do exame de Papanicolaou é um fator importante para redução
do câncer invasor e constitui-se uma estratégia de promoção de ambiente favorável. Uma
técnica realizada de forma errônea pode comprometer os achados citológicos, além de tornar
o exame doloroso para a cliente, comprometendo a adesão desta ao tratamento e/ou às práticas
preventivas orientadas, quer a nível primário ou secundário (EDUARDO, 2005).
A qualidade desse exame pode ser avaliada de formas variadas. Existe um instrumento
de avaliação denominado IMD (instrumento de melhoria do desempenho) para prevenção do
câncer de colo uterino, que tem sido utilizado na comunidade acadêmica pela sua praticidade,
flexibilidade e eficácia. O IMD foi institucionalizado pela SESA-CE (Secretaria de Saúde do
34
Estado) através do Projeto PROQUALI (Metodologia de Melhoria do Desempenho) e
representa a ferramenta de acompanhamento e capacitação das equipes do PSF. Esse
instrumento foi elaborado tendo como base as prioridades e políticas nacionais e regionais,
traduzindo os padrões técnicos da atenção primária à saúde, estabelecendo critérios de
qualidade, incorporando a opinião de profissionais e as perspectivas do usuário (CEARÁ,
2005).
Estudo realizado em um município do Ceará avaliou a atuação dos enfermeiros na
realização do exame de Papanicolaou e verificou que estes profissionais tiveram um bom
desempenho nessa prática ao seguir todos os procedimentos preconizados no IMD. Constatou
também que o IMD fornece o padrão de excelência da técnica a ser realizada, além de
disponibilizar parâmetros para avaliar continuamente o serviço prestado pela unidade de
saúde (EDUARDO, 2005).
3.2.3 Ação Comunitária, Desenvolvimento de Habilidades Pessoais e Reorientação dos
Serviços de Saúde
A IV Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizada em Jakarta (1997)
discutiu o reforço da “ação comunitária”. Afirmou que a participação da comunidade é
essencial para dar apoio às ações de promoção da saúde. Por sua vez, estas ações só serão
eficazes se as pessoas estiverem no meio delas e do processo de tomada de decisões. Além
disso, destacou o conhecimento sobre saúde como a alavanca impulsionadora da participação
comunitária, pois o acesso à informação e à instrução é essencial para alcançar a participação
eficaz e o direito de voz das pessoas e da comunidade (BRASIL, 2001).
Aumentar a capacidade da comunidade e fortalecer os indivíduos implica
ampliar a capacidade das pessoas para a ação, e a dos grupos, organizações
ou comunidades para influir nos fatores determinantes da saúde, o que exige
educação prática, capacitação para liderança e acesso a recursos
(CZERESNIA, 2003, p. 32).
No Brasil, com o processo de redemocratização e a implementação do SUS, a política
de saúde passou a ser orientada segundo os princípios de universalidade, integralidade e
eqüidade e as diretrizes de descentralização e hierarquização. Deste então, a participação da
comunidade nas decisões governamentais passou a ser incentivada (BRASIL, 2002a).
Para tanto, foram criados os conselhos municipais, estaduais e nacionais de saúde.
Além disso, ocorrem anualmente as conferências de saúde, nos três níveis acima citados. O
35
Conselho Municipal de Saúde tem funções deliberativas, normativas, fiscalizadoras e
consultivas, objetivando basicamente o estabelecimento, acompanhamento, controle e
avaliação da política municipal de saúde (CONASEMS, 1991).
De acordo com a Lei Federal nº 8.142 de 28/12/90, o Conselho Municipal de Saúde
deve ser composto em 50% por usuários, e a outra metade por prestadores do serviço,
profissionais e governo.
Nas unidades básicas também podem ser formados os conselhos locais, com
composição paritária ao conselho municipal, mas em nível local, com usuários da área de
abrangência da Unidade Básica de Saúde (UBASF).
Apesar da existência dos conselhos, muitos cidadãos desconhecem a sua função ou
mesmo sua existência. Os profissionais das UBASF têm a obrigação, enquanto promotores de
saúde, de informar a população sobre a existência, função e atividades dos conselhos locais e
municipais.
A participação comunitária na prevenção do CCU está relacionada ao direito das
mulheres de terem acesso a informações relativas à oferta, acesso, periodicidade, tratamento e
seguimento do exame preventivo, tendo liberdade para participar do conselho local e intervir
na tomada de decisões relacionadas à prevenção dessa neoplasia. Além disso, devem ser
informadas de outros programas de diminuição da exposição aos fatores de risco como o de
combate ao fumo e alcoolismo.
A mesma educação que impulsiona a participação comunitária também permite o
desenvolvimento das habilidades e atitudes pessoais, permitindo à mulher adotar hábitos
alimentares saudáveis, comportamento sexual seguro e a realização periódica do exame de
prevenção do CCU.
Czeresnia (2003, p. 27) afirma que:
O desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favoráveis à saúde
em todas as etapas da vida encontra-se entre os campos de ação da
promoção da saúde. Para isto é imprescindível à divulgação de informações
sobre educação em saúde, o que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e
em qualquer espaço coletivo.
Pode-se observar, no contexto desse estudo, que as estratégias de promoção da saúde
(participação comunitária, políticas públicas de saúde, ambientes favoráveis à saúde,
desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientação dos sistemas de saúde) estão
interligadas e indissociadas. Percebe-se também a educação pessoal e coletiva como base de
36
todas as estratégias, isso porque promover saúde é exatamente o processo de capacitação dos
indivíduos e comunidade em exercer controle sobre a sua saúde.
É importante ressaltar que a promoção da saúde não se limita a atuação dos
profissionais da área da saúde exclusivamente, necessitando de parcerias intersetoriais, numa
responsabilidade múltipla, seja pelos problemas, seja pelas soluções propostas pelos mesmos
(CSERESNIA, 2003).
Essa concepção parte da discussão atual do conceito de saúde. Anteriormente, a saúde
era considerada ausência de doença. Com a imposição da complexidade dos problemas que
caracterizam a realidade sanitária, na qual predominam as doenças crônicas não
transmissíveis, a violência e as novas endemias, o conceito de saúde passou a ser dinâmico,
atrelado a valores sociais, culturais, subjetivos e históricos (BRASIL, 2002a).
Portanto, a Carta de Ottawa questiona a necessidade de reorientar os serviços de
saúde, numa concepção positiva de saúde, além do provimento dos serviços assistenciais,
recomendando a abertura de canais entre o setor saúde e os setores sociais, políticos,
econômicos e ambientais (CSERESNIA, 2003).
O Ministério da Saúde desafia os serviços a superarem a fragmentação do assistir a
doença, convocando a comunidade e os diversos setores a serem ativos na busca das soluções
dos problemas de saúde (BRASIL, 2002a).
Na prevenção do CCU isso implicaria em ouvir as necessidades da cliente, em realizar
exame físico completo e não somente o ginecológico, em compreender o contexto sócio-
cultural da mulher e educar em saúde para que esta tenha qualidade de vida e exerça controle
sobre os determinantes de saúde. Envolve também a necessidade de parcerias com programas
sociais de apóio às mulheres em situações desfavoráveis, como os programas culturais para
adoção de hábitos e estilo de vida saudáveis.
37
4 MATERIAIS E MÉTODO
4.1 Tipo de Estudo
O estudo é do tipo avaliativo, que segundo a definição de Polit, Beck e Hungler
(2004) é aquele com a finalidade de descobrir como funciona uma determinada prática,
política, programa ou tratamento.
Ao avaliar uma determinada prática tem-se a oportunidade de revelar o que funciona
e o que não funciona, o que se deve manter ou mudar. É através desta ação, que se pode
estabelecer a situação inicial (diagnóstico de base) em que determinada prática está inserida,
constituindo-se em valioso instrumento para a tomada de decisão. Portanto, a avaliação pode
ser utilizada para modificar uma prática, elevando-a a níveis cada vez mais qualificados,
eficientes e eficazes. Direciona, ainda, o pesquisador a responder perguntas específicas sobre
as necessidades, os processos, os resultados, a eficiência e o impacto de uma ação ou
programa (GARCIA-NUÑES, 1993).
Bosi e Uchimura (2006, p.112) relatam que:
Avaliar programas e serviços de saúde é tocar uma complexidade, uma rede
objetiva e simbólica que dista de ser simples como contexto de reflexão e de
prática. É falar de desafios, de conquistas, de descaminhos e de
possibilidades que nos cabe acolher ou silenciar.
O processo de avaliação deve ser contínuo, sistemático, complexo, que responda as
necessidades de forma crítica, construtiva, participativa, exeqüível, e que tenha coerência
metodológica.
Na perspectiva dos enfoques emergentes do SUS, a avaliação visa a fortalecer grupos
de interesse de determinada ação, promovendo o diálogo e a aceitação do pluralismo de
valores, inevitavelmente presente quando se trata de definir objetivos e prioridades em saúde.
Donabedian (1984) concebeu a tríade “estrutura – processo – resultados”, embasado
na Teoria dos Sistemas para orientar a avaliação nos serviços de saúde e as práticas
assistenciais (BRASIL, 2005b).
Levando em consideração os objetivos desse estudo, a presente avaliação irá se limitar
ao elemento “processo”, que segundo Donabedian (1984) consiste no caminho direto para o
exame da qualidade do cuidado (SILVA; FORMIGLI, 1994).
38
A avaliação do elemento “processo” refere-se às ações previstas para a estratégia e o
funcionamento das unidades, bem como as intervenções e a interação entre usuários e
profissionais. Envolve ainda três aspectos: organizativo (planejamento, programação,
abrangência das ações e participação comunitária), técnico-científico (competência dos
profissionais nas práticas integrais de saúde, incluindo a promoção da saúde) e relação
interpessoal (acolhimento e comunicação interpessoal) (BRASIL, 2005b).
Por outro lado, observa-se que a avaliação do elemento “processo” não existe
desvinculada do “resultado”. Ao avaliar a programação e planejamento, por exemplo, também
se avalia o acesso e a oferta do serviço, que não deixa de ser resultado. Portanto, mesmo
limitando-se ao processo das ações de promoção da saúde das Equipes de Saúde da Família
(ESF), foram coletados dados referentes aos resultados desse processo, direta ou
indiretamente.
4.2 Universo do Estudo
O estudo foi realizado no Município de São Gonçalo do
Amarante, localizado no litoral cearense. O município possui
uma população de 40.675 habitantes e conta com 13 Equipes de
Saúde da Família – ESF (SIAB, 2007). O universo do estudo
constituiu-se das áreas adstritas em que atuam os enfermeiros do
Programa de Saúde da Família (PSF), em interação com as
usuárias do serviço.
Optou-se pelo Município de São Gonçalo do Amarante como local de estudo por ser
o campo de atuação assistencial da pesquisadora e por compreender que ao avaliar as ações de
promoção da saúde no controle do câncer de colo uterino, o município terá um embasamento
científico para posteriores avaliações e mudanças positivas na assistência prestada pelas ESF.
Por outro lado, a avaliação contribuirá para elevar as usuárias à condição de promotoras de
sua própria saúde, melhorando a qualidade de vida e obtendo maior controle da neoplasia em
estudo.
O município em estudo possui uma população feminina na faixa etária entre 10 e 59
de 15.239 mulheres, o equivalente a 37,47% da população do município (SIAB, 2007).
Optou-se pela população de mulheres nessa faixa etária pelo fato de incluir a faixa etária que
Figura - 01
Fonte:www.ceara.com.br/image
ns/saogoncalodoamarante.gif
39
é prioridade para a realização do exame de Papanicolaou (25 a 59 anos) e a faixa etária
considera pelo Ministério da Saúde como idade fértil (10 a 49 anos), portanto sujeita aos
fatores de risco para o CCU (BRASIL, 2007).
4.3 População e Amostra
Segundo Furtado (2006), para que a avaliação contribua para o enriquecimento de
programas, faz-se necessário o envolvimento de diversos atores como trabalhadores, usuários
ou outros grupos de interesse como co-condutores do processo e, ao mesmo tempo, fonte de
informação e de transformação da realidade. Assim, é que este estudo envolveu enfermeiros e
usuárias do SUS.
O estudo foi realizado com 11 enfermeiras, que atuam nas ESF do respectivo
município que realizam atividades voltadas ao controle do CCU. Duas enfermeiras foram
excluídas: a da ESF de Croatá I, na qual a pesquisadora atua e a da ESF da localidade de
Siupé, por estar ausente das funções no período da coleta dos dados.
A amostra de usuárias correspondeu a 385, número determinado pela aplicação da
fórmula para cálculo de amostra de população maior que 10.000, sobre 15.239 mulheres de 10
a 59 anos existentes no município (SIAB, 2007). Contudo o estudo foi realizado com 390
mulheres.
n =Zα
2
x P x Q
E
2
Onde:
Zα = Intervalo de confiança em contagens Z (95%);
P = Prevalência do agravo (considerou-se a prevalência de 50% por não se conhecer a
prevalência do agravo no município);
Q = Complementar da prevalência (1-P);
E = Erro alfa (5%);
n = amostra.
Como critério de inclusão das usuárias estabeleceu-se a faixa etária da população do
estudo, entre 10 e 59 anos. A amostragem foi estratificada de acordo com a população de cada
ESF e a escolha das participantes se deu de forma aleatória.
40
4.4 Instrumento e Coleta de Dados
Os dados foram coletados através de três instrumentos, aplicados no período de maio
a agosto de 2007. O primeiro e segundo instrumentos (Apêndices A e B) foram aplicados com
os enfermeiros, enquanto o terceiro (Apêndice C) com as usuárias.
Na reunião mensal do mês de abril, o projeto de pesquisa foi apresentado às
enfermeiras e demais funcionários do PSF do município de São Gonçalo do Amarante, sendo
esclarecidos os objetivos e a metodologia da pesquisa.
A coleta de dados com as enfermeiras foi realizada em dois momentos. No primeiro
momento foi aplicado um questionário (Apêndice A) contendo informações sobre o perfil
profissional destas. No segundo, foram coletados os dados referentes às ações desenvolvidas
pelas enfermeiras na promoção da saúde das usuárias, voltadas ao controle do câncer de colo
uterino. Para tanto, utilizou-se um formulário (Apêndice B) contendo questões objetivas sobre
as cinco estratégias de promoção da saúde estabelecidas na Carta de Otawa: políticas públicas
saudáveis, ambientes favoráveis à saúde; reforço à ação comunitária; desenvolvimento de
habilidades pessoais e reorientação dos sistemas de saúde, com enfoque nos elementos de
avaliação de processo, apontados por Donabedian (1984).
Esse instrumento (Apêndice B) foi elaborado tendo como base o instrumento de
Avaliação para a Melhoria da Qualidade da Estratégia de Saúde da Família (AMQ) adotada
pelo Ministério da Saúde do Brasil a partir de 2005 (BRASIL, 2005b).
O instrumento de AMQ também tem como referencial teórico o modelo proposto por
Donabedian. Na avaliação das ESF enfoca aspectos do processo e de resultado, relacionados
aos campos de atuação, objetivos e diretrizes estabelecidos pelo PSF, incluindo entre estes a
promoção da saúde (BRASIL, 2005b). Nesse sentido, foram selecionados alguns critérios de
avaliação desse instrumento e adaptados aos objetivos do presente estudo.
Levando-se em consideração a inviabilidade de avaliar as ações de promoção da saúde
em um único momento, as informações requeridas no segundo instrumento (Apêndice B)
também foram coletadas através da observação dos registros mensais de planejamento,
projetos, relatórios e reuniões da equipe local, bem como por meio de ensaio fotográfico e
observação indireta do atendimento das enfermeiras no controle do CCU. Para tanto, a
pesquisadora, após observar o cronograma das enfermeiras, deslocou-se para unidade local da
participante para observar o atendimento desta durante um dia de coleta citológica, nos quais
foi possível fazer registro fotográfico de algumas ações de promoção da saúde.
41
Os dados referente à cobertura, busca ativa de citologias positivas, bem como a
confirmação das atividades coletivas referidas pelas participantes, foram coletados através dos
registros, relatórios e sistema de informação da atenção básica (SIAB) arquivados na
secretaria de saúde do município.
Quanto à fotografia, Cruz Neto (1995) realça que o registro visual oferecido por esta
técnica amplia o conhecimento do estudo porque proporciona documentar momentos ou
situações que ilustram o cotidiano vivenciado.
O terceiro instrumento (Apêndice C) foi aplicado às clientes que procuraram o serviço
para realizar o exame preventivo durante o período da coleta. Trata-se de um roteiro de
entrevista com perguntas objetivas, visando levantar os fatores de risco para CCU presentes
na população, o conhecimento desses fatores por parte das usuárias, como estas obtiveram tais
informações e quais as mudanças ocorridas após o conhecimento destes.
Para viabilizar e otimizar a coleta de dados junto a clientela contou-se com a
colaboração das enfermeiras participantes que se prontificaram em aplicar o instrumento. Para
tanto, estas receberam um treinamento no mês de maio, durante a reunião de categoria, onde
foi exemplificado a forma de aplicação do instrumento das usuárias, os critérios de inclusão
das participantes e o local de aplicação, além de serem esclarecidas as dúvidas individuais.
Ficou estabelecido que os instrumentos deveriam ser aplicados às mulheres que
comparecessem à unidade básica local, durante o período de coleta dos dados, para realizar o
exame de Papanicolaou e que alguns itens do instrumento deveriam ser conferidos no
prontuário para confirmar a respostas das usuárias, tais como história pessoal de DST e a
periodicidade de realização do exame.
Vale ressaltar que o instrumento foi elaborado com base na literatura científica e
validado na unidade básica de saúde onde a pesquisadora assiste. Após aplicação de 10
instrumentos foram realizadas algumas alterações para minimizar erros e/ou dúvidas por parte
das enfermeiras, facilitando a coleta dos dados.
4.5 Organização dos dados para análise
A análise e interpretação dos dados estatísticos e os tratamentos das informações
foram realizadas através da planilha eletrônica (EXCEL) e do sistema SPSS – Statistical
Package for the Social Sciences (13.0). Os mesmos foram discutidos de acordo com a
literatura pertinente e agrupados segundo as cinco estratégias de promoção da saúde referidas
42
anteriormente.
Os fatores de risco presentes na população em estudo foram agrupados nas seguintes
categorias:
4.6 Aspectos éticos
Foi solicitada permissão à Secretária de Saúde do Município de São Gonçalo do
Amarante para a coleta dos dados do estudo. O projeto foi submetido à avaliação do Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, conforme protocolo n° 82/07
recebendo parecer favorável (Anexo C). Os enfermeiros participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice E), bem como as clientes (Apêndice F). Foi
assegurado o anonimato das participantes, segundo as normas da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde para pesquisa com seres humanos
(BRASIL, 1996).
Promoção da Saúde
Participação comunitária
Reorientação dos Serviços
de Saúde
Políticas Públicas
Saudáveis
Ambientes Favoráveis
à Saúde
Desenvolvimento de
habilidades pessoais
Fatores de Risco
para Câncer de
Colo Uterino
Aspectos sócio-demográficos
Fatores de risco
relacionados à
saúde sexual e
reprodutiva
Fatores de risco
sócio-culturais e
realização do
Exame de
Papanicolaou
fatores de risco
relacionados ao
Índice de Massa
Corporal (IMC),
tabagismo e uso de
contraceptivos
hormonais
43
5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 Perfil das Enfermeiras
A idade das enfermeiras variou entre 28 e 54 anos, com uma média de 36 anos e
desvio padrão de 8,075. Seis graduaram-se na Universidade Federal do Ceará (UFC), três na
Universidade Estadual do Ceará (UECE) e outras duas na Universidade de Fortaleza
(UNIFOR).
O tempo de formação em Enfermagem variou de 3 a 31 anos, observando-se uma
média de 11,64 anos e um desvio padrão de 9,025. A maioria atua na atenção básica desde a
implantação do PSF no município, em 1997, pois a média em anos de atuação das enfermeiras
no PSF foi de 5,18 anos, com um desvio padrão de 2,136. Essa permanência das enfermeiras
no mesmo município foi justificada pela efetivação das profissionais por meio de concursos
públicos municipais realizados em 1994, 1998, 2002 e 2006.
O tempo de atuação em prevenção do CCU variou de dois a 30 anos, com uma média
de nove anos e desvio padrão de 9,36. O longo período de atuação dos enfermeiros nessa área
do cuidado foi resultante da implantação do PSF no Brasil (em 1994) e a contribuição do
Programa Viva Mulher (MS/SESA-CE) promovendo a capacitação desses profissionais, tendo
em vista a expansão dessa ação em estados e municípios.
A média de prevenções realizadas, mensalmente, pelas enfermeiras variou de 20 a 39
exames (três enfermeiras) e de 40 a 59 (oito enfermeiras), volume de procedimentos que
favorece um contato satisfatório com a cliente, ao que se presume ser aproveitado com ações
de promoção da saúde, por meio de atividades individuais e/ou grupais.
Dez das enfermeiras tinham especialização com enfoque voltado para a atenção
básica, como “Saúde da Família” (quatro enfermeiras), “Saúde Pública” (duas enfermeiras) e
“Educação em Saúde” (uma enfermeira). Outros títulos foram citados com menos freqüência,
tais como “UTI”, “Enfermagem Clínica” e “Obstetrícia”. Algumas enfermeiras tinham mais
de uma especialização. Em sendo a especialização um curso de pós-graduação direcionado à
capacitação assistencial, voltado para o cuidado, infere-se que as enfermeiras do estudo
apresentaram aperfeiçoamento satisfatório para o exercício profissional adequado.
Capacitação em prevenção do CCU, após a graduação, foi realizada por seis das
enfermeiras. Dentre as instituições que promoveram a capacitação, a mais citada foi a
Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA) /Célula Regional de Saúde (CERES), seguida
44
pelo Ministério da Saúde. Uma enfermeira citou o Conselho Regional de Enfermagem
(COREN-CE) como o promotor da capacitação. Aquelas que informaram não terem
participado de capacitação para essa prática, afirmaram tê-la recebido ainda na graduação.
5.2 Estratégias de Promoção à Saúde
Conforme mencionado anteriormente, a Carta de Ottawa (1986) definiu cinco
estratégias para promoção da saúde: ambientes favoráveis à saúde, participação comunitária,
desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientação dos serviços de saúde e políticas
públicas saudáveis.
Tais estratégias, mesmo possuindo suas particularidades na teoria, apresentam tantos
pontos em comum que distingüi-los, na prática, não é uma tarefa fácil. Portanto, verificou-se
que alguns itens de avaliação da promoção da saúde constantes no instrumento adotado no
presente estudo são transversais a diferentes estratégias. Contudo, para melhor apresentação
didática da discussão, os itens foram agrupados na estratégia em que mais se destacou.
Por outro lado, o instrumento de coleta de dados permitiu identificar ações de
promoção que, por vezes, relacionam-se ao controle do CCU de forma indireta, todavia,
enriqueceram o estudo, na medida em que reforçou a percepção da ampla abrangência
conceitual de promoção da saúde.
5.2.1 Ambientes Favoráveis à Saúde
As mudanças oriundas do processo de urbanização e de industrialização
impulsionaram novos padrões de consumo, condições sociais, econômicas e culturais, que
afetaram e continuam afetando a saúde (AUGUSTO, 2004).
Nesse sentido, não somente o ambiente físico (água, ar, terra) como também o
ambiente sócio-cultural (hábitos, costumes e estilos de vida), de consumo (alimentos,
medicamentos, fumo, álcool e produtos domésticos) e ocupacional passaram a determinar a
qualidade de vida e saúde dos indivíduos. Ressalta-se, ainda, que esses fatores, denominados
ambientais, são responsáveis por 80% dos casos de câncer e que quando controlados
poderiam em menor ou maior grau evitar a ocorrência de neoplasias (BRASIL, 2002b).
Portanto, o conceito de “ambiente favorável à saúde” (AFS) vai além dos aspectos
físicos, incorporando a este às dimensões sociais, políticas, econômicas e espirituais. “Esse
45
termo alcança os espaços nos quais as pessoas vivem: a comunidade, o domicílio, o local de
trabalho e espaço de lazer. Também engloba as estruturas que determinam o acesso aos
recursos para viver e as oportunidades para ter maior poder de decisão” (BRASIL, 2001, p.
43).
Dentre as ações avaliadas no presente estudo, três foram agrupadas na estratégia de
promoção de AFS: o estímulo à alimentação saudável (ação 1), o monitoramento da situação
alimentar (ação 2) e a promoção de ambientes saudáveis (ação 3).
O estímulo à alimentação saudável compreende aquelas atividades educativas (grupos
operativos, palestras e oficinas) de incentivo à alimentação saudável que integre as
orientações técnicas e a cultura local da população assistida (BRASIL, 2005b).
Em 2003, em uma revisão internacional sobre o consumo de frutas, legumes e
verduras e o risco de câncer concluiu-se que a baixa ingestão desses alimentos contribui com
o risco de câncer em 5% a 12%, podendo chegar a 20% ou 30% para cânceres das porções
superiores do trato gastrointestinais (STEWART; KLEIHUES, 2003).
Estudos epidemiológicos e ensaios experimentais comprovam a proteção contra o
câncer conferida pela alimentação rica em frutas, legumes e verduras. O mecanismo de
atuação de agentes protetores presentes nesses alimentos demonstra que o seu maior consumo
reduz as lesões genéticas pré-cancerígenas além de acelerar a velocidade de reparo do DNA.
Ressalta-se que esses agentes protetores só exercem sua função quando ingeridos em sua
forma natural e não como suplementos encapsulados (BRASIL, 2006d).
No Brasil, a promoção da alimentação saudável ganhou espaço após a aprovação da
Política Nacional de Alimentação e Nutrição, em 1999. Além de promover eventos nacionais
para divulgação de experiências bem-sucedidas, o Ministério da Saúde publicou guias
alimentares e manuais técnicos sobre alimentos regionais que foram disponibilizados aos
profissionais que atuam na atenção básica, a fim de servir como base para orientações sobre
alimentação saudável (BRASIL, 2006d).
Das 11 enfermeiras, 10 afirmaram ter essa ação como prática (Gráfico 1). Somente
uma, por estar na unidade básica há cinco meses e desconhecer os hábitos, cultura e alimentos
mais utilizados pela sua população, respondeu negativamente.
A realização de atividades educativas sobre alimentação saudável foram confirmadas,
segundo as especificações das enfermeiras e comprovação em documentos e relatórios,
constantes na Secretaria Municipal de Saúde (SMS), além de registros fotográficos. São
desenvolvidas com grupos de crianças acompanhadas na puericultura, grupos de hipertensos e
diabéticos, grupos de idosos e grupos de gestantes, bem como orientações individualizadas
46
por ocasião dos atendimentos de enfermagem. São realizadas, ainda, estratégias que permitem
trabalhar com sala de espera e programa na rádio local.
Somente duas enfermeiras deixaram de apresentar registros locais ou na Secretaria
Municipal de Saúde das atividades mencionadas como estimuladoras da alimentação
saudável.
Muitos dos grupos operativos mencionados são realizados com periodicidade mensal
ou bimestral, aproveitando-se alimentos naturais, produzidos na própria região, nas
confraternizações, desjejuns e/ou “lanches saudáveis”.
Uma outra atividade relevante e inovadora que foi relatada correspondeu a utilização
da rádio municipal para comunicação em massa de assuntos pertinentes a saúde, incluindo a
alimentação saudável.
A segunda ação classificada como estratégia de promoção de AFS também está
relacionada à alimentação saudável. Refere-se ao monitoramento da situação alimentar e
nutricional da população e compreende aquelas atividades de identificação, cadastramento,
assistência e acompanhamento de clientes, registrando os dados no Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional (SISVAN), conforme previsto pela Norma Técnica de Vigilância
Alimentar e Nutricional.
O SISVAN tem como um dos objetivos “(...) Promover informação contínua sobre as
condições nutricionais da população e os fatores que as influenciam”. Esta informação irá
fornecer uma base para decisões a serem tomadas pelos responsáveis por políticas,
planejamento e gerenciamento de programas relacionados com a melhoria dos padrões de
consumo alimentar e do estado nutricional (BRASIL, 2003, p.1).
As informações coletadas para produzirem os indicadores da Vigilância Alimentar e
Nutricional são: data de nascimento, sexo, peso, altura, peso ao nascer, aleitamento materno,
peso pré-gestacional, data da última menstruação e doenças associadas ao aspecto nutricional
(BRASIL, 2003).
Em 2006, a partir da segunda vigência, as medidas antropométricas dos beneficiários
do Programa Bolsa Família, mulheres em idade fértil e crianças menores de sete anos,
passaram a ser registrados no sistema (SISVAN) e enviados ao final de cada vigência via on-
line (BRASIL, 2007). Os dados são coletados pela ESF semestralmente através de uma
listagem enviada pelo Ministério da Saúde com o nome dos beneficiários, na qual são
registradas as informações necessárias para o monitoramento da situação alimentar e
nutricional.
47
Diferente das ações educativas ou de orientação alimentar, o monitoramento da
situação alimentar obteve resposta afirmativa em 63,6% das entrevistas. Das sete enfermeiras,
somente duas mencionaram a coleta de dados do SISVAN nas suas especificações.
Essa baixa porcentagem de realização de monitoramento pode ser explicada em parte,
pela não caracterização do SISVAN como uma ação desempenhada pelas enfermeiras no
acompanhamento da situação alimentar e nutricional, já que os dados são coletados por
terceiros e somente duas vezes ao ano.
Por outro lado, 100% das enfermeiras que responderam positivamente, afirmou
monitorar a situação alimentar e nutricional dos clientes através dos acompanhamentos
individuais de puericultura, pré-natal, planejamento familiar, hipertensão e diabetes, dentre
outros, nos quais há maior aproximação dos dados antropométricos e alimentares,
possibilitando orientações direcionadas ao problema do cliente.
Ainda foi referido como meio para monitorar a situação alimentar e nutricional da
população, os grupos de idosos e de hipertensos/diabéticos, sobre os quais são registradas
informações sobre peso e pressão arterial. A partir desses dados a enfermeira orienta sobre
alimentação saudável.
A terceira ação da AFS, promoção de ambiente saudável, compreende as ações
educativas, como palestras e grupos operativos, preferencialmente com metodologia
participativa, buscando ampliar o conhecimento sobre situações de risco sanitário, ambiental e
ecológico (BRASIL, 2005b).
O estímulo à construção de ambientes ou espaços saudáveis favorece o
desenvolvimento das potencialidades humanas na implementação de qualidade de vida
(BRASIL, 2002a). Para tanto, a Conferência de Sundsvall (1991) enfatiza quatro aspectos
para o ambiente favorável e promotor de saúde: a dimensão social (maneira pelas quais
normas, costumes e processos sociais afetam a saúde); a dimensão política (participação
democrática das decisões e descentralização dos recursos e responsabilidades); dimensão
econômica (transferência de tecnologia segura e correta) e reconhecimento e utilização da
capacidade e conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive político e econômico
(BRASIL, 2001).
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) é essencial que as pessoas
sejam capacitadas para lidar com sua saúde e enfrentar seus momentos de adoecimentos. Essa
capacitação pode ser fornecida em diversos ambientes, a destacar escolas, locais de trabalho,
espaços comunitários e domicílios (OPAS, 2007a).
48
Ademais, os benefícios do ambiente favorável à saúde vão além da relação saúde e
doença, conferindo uma expansão das capacidades pessoais e autoconfiança dos indivíduos
(BRASIL, 2001). Nesse sentido, mesmo não estando incluídas no instrumento adotado na
coleta de dados, foram consideradas como ações promotoras de ambientes saudáveis, aquelas
observadas nos relatórios arquivados na SMS que de forma direta ou indireta contribuíram
para o conforto, a auto-estima, o desenvolvimento econômico e mental dos clientes.
De acordo com o gráfico 1, o número de enfermeiras que realizam ações de promoção
de ambientes saudável foi sete, correspondendo a 63,6% do total de participantes. O baixo
percentual de realização dessa ação deve-se a freqüência estabelecida no instrumento utilizado
no presente estudo, pois a maioria das enfermeiras referiu realizar tais ações, porém não com
a freqüência trimestral.
Das sete enfermeiras, somente uma não apresentou registro de suas ações nos
relatórios da SMS. Dentre as especificações das ações promotoras de ambientes saudáveis,
observaram-se atividades educativas em sala de espera (mencionada por quatro enfermeiras),
escola e capacitação e/ou treinamento da equipe (ambos referidos por duas enfermeiras).
Ainda verificaram-se citações de eventos especiais, como passeatas, mutirões e celebração de
datas comemorativas.
Entre as temáticas abordadas e atividades realizadas pode-se observar: palestras sobre
limpeza da praia, lixo no lixo, saneamento básico, dengue, viroses, zoonoses e rede social de
apoio; mutirão do lixo; passeata contra a dengue; reunião comunitária para discussão sobre
cuidados com ambiente, água e alimentos; treinamento local da ESF sobre ambiente saudável
(a unidade de saúde limpa e agradável); comemoração do Dia internacional da Mulher (com
oficinas de beleza, palestra de valorização e café da manhã). Vale ressaltar a iniciativa de
parte das enfermeiras em realizar arrecadação de roupas e brinquedos usados, utilizando os
mesmos para geração de renda na comunidade, através de bazar e eventos realizados em datas
comemorativas.
49
0
2
4
6
8
10
Nº de
enfermeiros
1 2 3
Ações
Ações de Promoção de Ambientes
Favoráveis à Saúde
Sim
Não
Gráfico 1 - Distribuição do número de enfermeiras segundo as ações de promoção de ambientes favoráveis à
saúde. São Gonçalo do Amarante-CE, 2007
Ação 1: Estratégias de estímulo a alimentação saudável; Ação 2: Monitoramento situação alimentar; Ação 3:
Ambientes saudáveis.
As fotos que se apresentam a seguir foram registradas no período de janeiro a julho de
2007 e ilustram as iniciativas de promoção de ambientes favoráveis à saúde.
Acolhimento
com prática
de exercício
físico
FIGURA -02
FIGURA -03 FIGURA -04
50
Equipe multiprofissional
(enfermeira e médico)
promovendo
alimentação saudável
Promoção da Saúde Materna
FIGURA -05
FIGURA -06
FIGURA -07
FIGURA -08
FIGURA -09
51
Orientação individual durante
o atendimento de enfermagem
Programa semanal na Rádio Local
com participação de enfermeiros,
dentistas, médicos, Agentes
comunitários de saúde e auxiliar
de enfermagem.
Passeatas e mutirões de
combate ao lixo e
dengue
Comemoração do Dia Internacional da mulher
FIGURA -10
FIGURA -11
FIGURA -12
FIGURA -13
Bazar
FIGURA -14
52
5.2.2 Participação Comunitária
A participação comunitária pode ser interpretada de duas formas: como um meio ou
como um fim. Quando vista como um meio corresponde a mobilização social, que visa um
determinado objetivo. Quando vista como um fim, contempla o compartilhamento do poder e
da tomada de decisões, visando o crescimento e desenvolvimento individual e coletivo. Nesse
contexto, o objetivo da participação comunitária não seria fixo nem quantificável (PAULILO,
2007).
Segundo Paul (1987) a participação comunitária é um processo que serve a um ou
mais dos seguintes objetivos: empowerment (distribuição equânime do poder e um elevado
nível de consciência e de força política), capacity building (compartilhamento de
responsabilidades), eficácia (atender as necessidades reais da comunidade), eficiência
(facilitar o fluxo, reduzir atrasos, minimizar custos, manter prazos e metas, dentre outros) e
compartilhamento de custos (participação financeira ou de mão de obra a fim de minimizar
custos).
A IV Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizada em Jakarta (1997),
discutiu a participação comunitária como uma estratégia de promoção da saúde. Enfatizou que
promover saúde é educar para a autonomia, autonomia esta que fomenta a participação
comunitária nas decisões públicas, tornando-as mais equânimes, universais e eficazes.
Neste contexto, a participação comunitária contemplaria tanto os meios quanto os fins,
pois a mobilização social não seria uma imposição, mas o resultado do “empowerment”
comunitário resultante das ações educativas.
O instrumento utilizado no presente estudo apresentou três ações que foram
classificadas como promotoras da participação comunitária: a participação comunitária na
elaboração de estratégias para o enfrentamento de problemas (ação 4), a discussão e avaliação
dos problemas e das estratégias adotadas junto à comunidade (ação 5) e a participação da
comunidade no planejamento das ações de controle do CCU (ação 7).
A ação 4 é descrita como o ato de reunir-se com a comunidade, sistematicamente, com
objetivo de conhecer os problemas sociais e elaborar planos, projetos e estratégias concretas
para o seu enfrentamento (BRASIL, 2005b).
Essa ação foi confirmada por uma enfermeira (gráfico 2). Esta referiu reunir-se
semestralmente com a comunidade em uma escola ou na própria unidade para discutir os
problemas locais e elaborar estratégias para o enfrentamento destes, registrando tais reuniões
53
nos relatórios de educação em saúde. Outras duas enfermeiras afirmaram reunir-se com a
comunidade, esporadicamente, ou no período das pré-conferências municipais de saúde.
Vale ressaltar a importância das pré-conferências e conferências municipais,
conferências estaduais e federais como canal formal de participação comunitária, fenômeno
que impulsiona a mobilização comunitária no enfrentamento dos problemas locais, já que tais
discussões influenciarão novas políticas públicas ou aperfeiçoarão as vigentes. Entretanto,
essa participação não deve ser motivada apenas no período das conferências, mas ser
sistemática, através de reuniões com lideranças comunitárias, representantes de classes e
conselhos municipais de saúde, nos seus diversos âmbitos: municipais, estaduais e nacionais.
Outra sugestão seria a criação dos conselhos locais de saúde, dentro da unidade básica,
ampliando o número de pessoas envolvidas no processo de participação comunitária. Essa
idéia é reforçada pela Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) ao afirmar que:
A construção da participação comunitária é um processo que se inicia
quando várias pessoas decidem compartilhar suas necessidades, aspirações
e experiências, com o objetivo de melhorar suas condições de vida. Para
isso se encontram, se organizam, identificam prioridades, dividem tarefas,
estabelecem metas e estratégias de acordo com os recursos (financeiros,
técnicos e humanos) existentes e aqueles que poderão ser obtidos através de
parcerias (OPAS, 2007b, p.10).
A ação 5 complementa a anterior e é definida como o ato de reunir-se com a
comunidade e/ou seus representantes, uma vez a cada trimestre, para debater e avaliar os
problemas de saúde, a assistência prestada e os resultados das ações desenvolvidas,
documentando-se em ata ou outros instrumentos de registros os aspectos e encaminhamentos
relevantes (BRASIL, 2005b).
O número de respostas afirmativas para esta ação foi semelhante a ação 4 (Gráfico 2).
Porém, esse fato pode ser explicado, em parte, pela delimitação da freqüência com que esta
ação deve ser realizada, ou seja, a cada trimestre.
A enfermeira que respondeu positivamente apresentou o livro ata das reuniões mensais
da unidade básica local, com a assinatura dos representantes da comunidade, em especial o
conselheiro de saúde. Salientou a participação desses representantes nas decisões locais,
compartilhando os desejos e insatisfações da comunidade.
A participação da comunidade no processo de avaliação das estratégias adotadas é
importante para dar seguimento aos processos alcançados e identificar os resultados esperados
54
e não esperados. É fundamental para repensar e revisar as atividades realizadas (OPAS,
2007b).
Uma outra enfermeira referiu não realizar esta ação por estar trabalhando a poucos
meses na unidade e não encontrar apoio por parte de alguns companheiros de equipe. Isso
alerta os gestores para a reciclagem dos profissionais que no decorrer dos anos, vão fazendo
aquilo que for mais cômodo e prático e não o que convém.
A última ação classificada como promotora da participação comunitária, ação 7, é
interpretada como a participação efetiva de representantes da comunidade e movimentos
sociais no processo de planejamento das ações, particularmente as ações voltadas ao controle
do CCU, buscando ampliar a compreensão acerca das necessidades de saúde da população e
melhorar o intercâmbio. Para respostas afirmativas, considerou-se a presença dos
representantes comunitários em reuniões mensais de planejamento nos últimos 12 meses
(BRASIL, 2005b).
Como recentemente haviam sido remanejadas quatro enfermeiras e havia a
necessidade de registro dos últimos doze meses, além de somente uma enfermeira ter referido
a participação de representante nas reuniões mensais e estes não participarem do
planejamento das ações de controle do câncer de colo uterino, as respostas afirmativas para a
ação 7 foram inexistentes (gráfico 2).
0
2
4
6
8
10
12
N° de
Enfermeiros
4 5 7
Ações
Ações de Promoção da Participação
Comunitária
sim
não
Gráfico 2 - Distribuição do número de enfermeiras conforme ações de incentivo à participação comunitária. São
Gonçalo do Amarante-CE, 2007
Ação 4: participação comunitária na elaboração de estratégias para o enfrentamento
de problemas; Ação 5:
discussão e avaliação dos problemas e estratégias adotadas junto à comunidade; Ação 7: participação da
comunidade no planejamento das ações de controle do câncer de colo uterino.
55
Verificou-se a necessidade de conscientizar e sensibilizar os profissionais das Equipes
de Saúde da Família a mobilizarem a comunidade para participarem de forma mais efetiva da
elaboração de estratégias para o enfrentamento dos problemas locais e da avaliação das
estratégias implementadas para a resolução destes.
Segue registro fotográfico de iniciativas de enfermeiras para promover a participação
comunitária.
5.2.3 Desenvolvimento de Habilidades Pessoais
Assim como a participação comunitária, a estratégia de desenvolvimento de
habilidades pessoais tem como objetivo a idéia de “empowerment”, porém no plano
individual, ou seja, essa estratégia resgata a dimensão da educação em saúde como meio de
capacitar indivíduos, adquirindo conhecimento e consciência política (Czeresnia, 2003).
A Carta de Ottawa (BRASIL, 2001, p. 24) afirma que:
A promoção da saúde apóia o desenvolvimento pessoal e social através da
divulgação de informações, educação para a saúde e intensificação das
habilidades vitais. Com isso, aumentam as opções disponíveis para que as
populações possam exercer maior controle sobre sua própria saúde e sobre o
meio-ambiente, bem como fazer opções que conduzam a uma saúde melhor.
Essas atividades de educação em saúde devem ocorrem no lar, na escola, no trabalho e
em qualquer espaço coletivo (BRASIL, 2001). Observa-se, assim, que apesar de objetivar o
“empowerment” individual, a educação em saúde, no contexto de promoção da saúde, deve
ser realizada no coletivo. Isso porque, a informação não deve ser imposta, mas construída
pelos indivíduos que a recebem.
Pré-conferências municipais de saúde
Reuniões com a comunidade
FIGURA -15 FIGURA -16
56
Isso é corroborado por Oliveira (2005b), quando afirma que o ambiente de grupo
facilita o aumento da consciência crítica devido ao seu potencial para promover a troca de
idéias entre os sujeitos, resultando numa conscientização coletiva sobre as condições de vida e
na compreensão do potencial do indivíduo e do grupo para a promoção de mudanças.
Foram avaliados no presente estudo três ações de promoção de desenvolvimento de
habilidade pessoais: Desenvolvimento comunitário (ação 6), grupos educativos de DST/Aids
(ação 9) e grupos educativos sobre controle do CCU (ação 10).
Denominou-se Desenvolvimento Comunitário, as iniciativas em que a ESF participa
ou realiza em conjunto com a população e ou movimentos sociais: hortas comunitárias,
atividades para geração de renda, cursos de alfabetização, dentre outras (BRASIL, 2005b).
Das enfermeiras, somente uma respondeu positivamente. Segundo esta, a ESF trabalha
em parceria com uma associação, Ações Sócio-Educativas de Apoio à Família (ASEF), na
qual famílias carentes participam de oficinas geradoras de renda, como artes culinárias e curso
de cabeleireiro. As gestantes acompanhadas recebem o material e orientações para a
confecção do enxoval do seu próprio bebê. A ASEF trabalha ainda com adolescentes que têm
baixo rendimento escolar, ofertando oficinas de teatro e artes manuais, além de orientações
sobre saúde. Nessa parceria a ESF contribui participando das atividades, além de oferecer
recursos humanos para oficinas relacionadas aos temas sobre saúde.
Contudo, verificou-se a inexistência de registros em relatórios ou livro ata por essa
enfermeira. Também não foi possível colher registros fotográficos dessa equipe. Por outro
lado, uma outra enfermeira apresentou registros fotográficos de participação nas atividades da
ASEF, porém respondeu negativamente por não participar regularmente das atividades da
associação.
Em relação ao desenvolvimento de grupos educativos abordando conteúdos sobre
prevenção de DST/Aids (ação 9), foram considerados como respostas positivas somente
aqueles com freqüência trimestral.
Das onze enfermeiras, dez referiram realizar grupos educativos dentro dessa temática
(gráfico 3) e apresentaram registros escritos e fotográficos. Esses grupos foram realizados em
diversos ambientes, dentre eles: CCF (fundação Cristã para Crianças); Escolas municipais e
estaduais com o Projeto Amor à Vida, Associação de Moradores, sala de espera e grupos de
mulheres.
Os grupos educativos sempre têm participação multidisciplinar e fazem uso de
variadas técnicas educativas para transmitir o conteúdo, como palestras, discussão em grupo,
dinâmicas e teatro de bonecos.
57
O local mais citado pelas enfermeiras foi a escola. Isso devido a atuação das ESF no
Projeto Amor à Vida. Esse projeto é uma parceria entre as secretarias de saúde e educação do
Estado do Ceará com os municípios e tem como alguns de seus objetivos educar para a paz e
formar jovens multiplicadores dentro das escolas. Para tanto, são trabalhadas temáticas como:
sexualidade, gênero, família, DST/Aids, drogas, gravidez na adolescência, planejamento
familiar, dentre outras.
Ressalta-se a importância do planejamento dessas atividades pelas ESF, já que a
coordenadora do projeto Amor à Vida do município, fornece no início de cada ano o
cronograma das temáticas que devem ser abordadas a cada mês, sugerindo o material a ser
trabalhado. Verificou-se que algumas enfermeiras, após receberem o cronograma, realizaram
planejamento anual, com datas, locais, temáticas, recursos e responsáveis pelas atividades. A
cada mês é enviado à coordenadora do projeto um relatório sobre as atividades específicas do
projeto que foram realizadas pelas ESF.
Os grupos educativos voltados ao controle do CCU foram referidos por oito
enfermeiras. Sete destas realizam esses grupos na sala de espera, quatro através de palestra ou
atividade similar extra-muro e uma por meio da rádio local.
Quando questionadas sobre o conteúdo desses grupos educativos, os principais foram:
a importância da realização do exame de Papanicolaou (referida pelas oito participantes), o
retorno para receber o resultado do exame (citado por sete), o uso de preservativo e os fatores
de risco para o CCU (mencionado por quatro), a periodicidade do exame e a importância de
realizar o tratamento corretamente (referida por três). Somente uma mencionou abordar os
fatores protetores.
Diante desses dados, verificou-se que as ações de controle do CCU, ainda estão
centradas na prevenção, já que as atividades de educação em saúde foram mais voltadas ao
exame, ao tratamento e retorno, enquanto os conteúdos sobre adoção de hábitos saudáveis
como uso de condom, os fatores de risco e fatores protetores foram pouco mencionados.
Isso é corroborado por Eduardo (2007) através de um estudo com enfermeiras no
acolhimento do exame de Papanicolaou, quando verificou que as atividades educativas
realizadas por essas profissionais privilegiavam os aspectos técnicos em detrimento dos
conteúdos de promoção da saúde.
Quando questionadas sobre o planejamento dessas atividades educativas as respostas
foram diferentes dos grupos educativos de DST/Aids. Somente quatro afirmaram planejar os
grupos educativos sobre o controle do CCU. Isso pode ser explicado, em parte, porque essas
58
atividades são desenvolvidas em sua maioria na sala de espera, quando o conteúdo deve partir
das indagações do grupo e não de um roteiro pré-definido.
1
10 10
1
8
3
0
2
4
6
8
10
N° de
enfermerias
6 9 10
Ações
Ações de Promoção de Desenvolvimento de
Habilidades Pessoais
sim
não
Gráfico 3 - Distribuição do número de enfermeiras de acordo com as ações de promoção do desenvolvimento de
habilidades pessoais. São Gonçalo do Amarante-CE, 2007
Ação 6: Desenvolvimento comunitário; Ação 9: Grupos educativos de DST/Aids; Ação 10: Grupos educativos
sobre controle do câncer de colo uterino.
As fotos que se apresentam a seguir ilustram as iniciativas de promoção do
desenvolvimento de habilidades pessoais.
ASEF
FIGURA -17 FIGURA -18
59
Equipe multidisciplinar atuando nos grupos educativos
sobre DST/Aids
A criatividade e a diversidade de técnicas educativas
utilizadas nos grupos educativos
FIGURA -19 FIGURA -20
FIGURA -21
FIGURA -22
FIGURA -23
60
5.2.4 Reorientação dos Serviços de Saúde
Para conceituar a estratégia de promoção da saúde “reorientação dos serviços de
saúde” é preciso compreender dois conceitos básicos: saúde e serviços de saúde. Entretanto,
tomar um conceito de saúde que permita apreender suas várias significações não é tarefa fácil.
Até a década de 40 a saúde era entendida como a ausência de doenças, reduzindo o seu
conceito a um patamar limitado em que saúde e doença se configuram apenas em opostos. A
partir de então a Organização Mundial de Saúde (OMS) ampliou o conceito de saúde para o
completo bem-estar bio-psico-social, idealizando uma totalidade utópica. Para Aristóteles, a
saúde é uma qualidade inata do homem que coopera para a produção da felicidade, objetivo
maior da vida. E para os religiosos, a saúde resulta também da disposição infundida
diretamente de Deus, compreendida como uma graça divina (BRASIL, 2006e).
Nesse sentido, a saúde além de complexa é polissêmica, ou seja, possui múltiplos
significados, porque lida com a produção da própria vida, com valores e interrogações
filosóficas e teológicas. Além disso, a saúde também está relacionada a questões políticas,
pois é “... produzida socialmente na interação entre sujeitos que disputam por introduzir seus
interesses e necessidades na agenda pública, o que decorre da correlação de forças, jogo que
se estabelece em arenas decisórias, mediadas por contextos sócio-políticos e condições
materiais específicas” (BRASIL, 2006e, p. 8).
Se a saúde for compreendida pelo seu caráter político, o conceito de serviços de saúde
será definido como a resposta da sociedade frente às necessidades de saúde, combinando os
interesses do Estado, dos trabalhadores, dos produtores de serviços e da população (BRASIL,
2006e).
Sala de espera: informações
quanto ao procedimento do
exame de Papanicolaou
FIGURA -24
61
Quando a Carta de Ottawa estabelece a reorientação dos serviços de saúde como
estratégia para promover a saúde, esta recomenda a abertura dos canais entre o setor saúde e
os setores sociais, políticos, econômicos e ambientais, preconizando uma visão abrangente e
intersetorial (CZERESNIA, 2003). Isso porque o modelo biomédico hegemônico no século
XX impôs à sociedade uma produção de saúde privatista, altamente especializada, geradora
de lucros, individualizada, visando apenas a doença e não o indivíduo na sua integralidade.
Para tanto, a promoção da saúde propõe:
O desafio de reorientar os serviços de saúde a superar a fragmentação do
assistir a doença, e irem em direção a perspectiva da atenção integral às
pessoas em suas necessidades, numa relação dialógica do cuidar/ser
cuidado, do ensinar/aprender. Traz os serviços a reflexão de que necessitam
participar ativamente das soluções dos problemas de saúde levantados
conjuntamente com as comunidades (BRASIL, 2002a, p. 14).
O presente estudo avaliou duas ações reorientadoras dos serviços de saúde: a
intersetorialidade no controle do CCU e a realização do exame de Papanicolaou.
A intersetorialidade compreende o planejamento e a execução de projetos e ações no
controle do CCU em parcerias com órgãos públicos, organizações e movimentos sociais,
contemplando o diagnóstico das necessidades em saúde da comunidade e seu enfrentamento
(BRASIL, 2005b).
Segundo Campos (2000), as ações intersetoriais envolvem processos coletivos
organizados, em que os diversos setores negociam e trabalham conflitos, respeitando as
diversidades e particularidades de cada um, para que finalmente se possa chegar, com maior
potencial, à resolução dos problemas ou à descoberta das possibilidades de agir.
De acordo com o gráfico 4, observou-se que somente uma enfermeira planeja e
executa as ações de controle do CCU em parceria com outros setores. Segundo a mesma,
tanto a comunidade quanto instituições como o Serviço Social do Comércio (SESC) procuram
à coordenação da equipe de saúde local, solicitando palestras sobre a organização da
assistência prestada pela ESF.
Verifica-se, que as ações de controle do CCU ainda estão centralizadas no setor saúde,
sendo imposta pelo governo, não atendendo as necessidades reais da comunidade assistida
pelas ESF. Apesar das conquistas, esse princípio do SUS, ainda não é uma realidade. Por
outro lado, constatou-se a presença de um exemplo simples e prático de como a
intersetorialidade pode ser efetivada.
62
A segunda ação “realização do exame de Papanicolaou” foi confirmada por todas as
enfermeiras e foi caracterizada como uma ação reorientadora de saúde, não pela sua execução
em si, mas pela forma como foi efetuada. Como mencionado anteriormente, o exame de
Papanicolaou é uma atividade preventiva secundária. Porém, ao realizar esse exame tem-se a
oportunidade de colher informações necessárias para uma orientação individualizada e
promotora de saúde.
Para tanto, foram avaliados, através da observação direta das enfermeiras na coleta
citológica, a presença de três atividades: histórico voltado para a identificação dos fatores de
risco, abordagem sindrômica em DST e orientação de medidas saudáveis e/ou minimização de
fatores de risco presentes.
Observou-se o histórico voltado para fatores de risco nos atendimentos de quatro
enfermeiras. Os fatores de risco mais investigados foram: paridade, uso de anticoncepcional
hormonal, queixas ginecológicas e tabagismo.
Ao investigar fatores de risco, tem-se a possibilidade de se detectar DST (incluindo
HPV, grande potencializador de alterações celulares), como de realizar atividade educativa,
fornecendo informações à cliente de forma que esta perceba os riscos, as mudanças do corpo e
passe a adotar medidas preventivas adequadas (BRASIL, 2000).
A importância de conhecer não apenas os fatores de risco, como também os aspectos
sócio-econômicos relacionados com o CCU, fornecem subsídios para o planejamento das
ações de controle da neoplasia (ZEFERINO; GALVÃO, 1999).
Entretanto, verificou-se que um número pequeno de enfermeiras considerou o
histórico voltado para os fatores de risco como uma atividade importante a ser realizada
durante a coleta citológica e, ainda, associou esses fatores não ao CCU, mas ao câncer de
mama.
Isso é corroborado por Eduardo (2005) ao estudar a qualidade da coleta citológica por
enfermeiras, quando observou que as participantes do estudo se limitaram a conhecer somente
os fatores que constavam no formulário de atendimento, deixando de colher informações
importantes para o controle do CCU.
A abordagem sindrômica foi realizada por cinco enfermeiras, ressaltando-se que entre
as demais, o momento da observação correspondeu ao atendimento de usuárias sem quaisquer
queixas, para as quais não se aplicava realizar a abordagem.
Esta é realizada por meio de fluxogramas, permitindo ao profissional não especialista
dar o diagnóstico sindrômico e prescrever tratamento imediato (BRASIL, 2000). Para tanto, é
63
necessário que o município disponha de portaria autorizando enfermeiros a prescreverem os
medicamentos indicados em cada síndrome, o que já existe no município em estudo.
Quanto às orientações às clientes para a adoção de medidas saudáveis e minimização
de fatores de risco presentes, somente quatro enfermeiras tiveram essa prática. Entretanto,
assim como a abordagem sindrômica, o pequeno número de enfermeiras que orientaram a
minimização dos fatores de risco pode ser justificado pelo baixo risco das clientes que foram
atendidas no período da coleta dos dados, tornando essa conduta desnecessária. Por outro
lado, ressalta-se que essa conduta poderia ter sido mais presente se as enfermeiras em estudo
realizassem o histórico voltado para os fatores de risco.
Dentre as orientações às clientes, as mais referidas foram: o combate ao tabagismo, o
uso correto de condom e a realização da higiene íntima adequada. Essas orientações exercem
efeito protetor para o CCU, caracterizando-se como ação promotora de saúde.
1
10
11
0
4
7
0
2
4
6
8
10
12
N° de
Enfermeiras
8 11 11,1
Ações
Ações de Reorientação dos Serviços de Saúde
sim
não
Gráfico 4 - Distribuição do número de enfermeiras de acordo com as ações de reorientação dos serviços de
saúde. São Gonçalo do Amarante-CE, 2007
Ação 8: intersetorialidade no controle do
CCU
; Ação 11: realização do Papanicolaou; Ação 11.1: orienta
adoção de medidas saudáveis.
As fotos a seguir ilustram a iniciativa da ESF que referiu a intersetorialidade das ações
de controle do CCU como prática.
64
5.2.5 Políticas Públicas Saudáveis
A estratégia “Políticas Públicas Saudáveis” foi a primeira estratégia elaborada e
discutida nas Conferências Internacionais sobre Promoção da Saúde. Foi tema Central da II
Conferência Internacional ocorrida em Adelaide (1988) e foi caracterizada por esta pelo “[...]
interesse e preocupação explícitos de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde
e à equidade, e pelos compromissos com o impacto de tais políticas sobre a saúde da
população.”
(
BRASIL, 2001,
p. 28).
Tais políticas têm como principal propósito criar um
ambiente favorável para que as pessoas possam viver de forma saudável, priorizando grupos
mais desprivilegiados e vulneráreis.
Como mencionado anteriormente, as Conferências Internacionais sobre Promoção da
Saúde tiveram forte influência sobre as políticas nacionais brasileiras, culminando com o
processo de redemocratização do país e a implementação do SUS. Portanto, o Brasil possui
um sistema de saúde baseado em princípios que têm como principal objetivo a promoção da
saúde.
Recentemente, como meio para efetivar o SUS, foi publicado o documento “Diretrizes
do Pacto pela Saúde em 2006 – Consolidação do Sistema Único de Saúde”, que traz dentre
outros objetivos as metas do governo para controlar os cânceres de colo uterino e de mama
(BRASIL, 2006c).
Para o CCU o Ministério da Saúde estabelece uma cobertura de 80% para o exame
preventivo ou exame de Papanicolaou. Contudo, no presente estudo foi estabelecido como
meta uma cobertura acima de 90% (BRASIL, 2005b). Para avaliar a cobertura de
Papanicolaou no município utilizou-se a meta mensal de Papanicolaou realizada por cada ESF
como base para o cálculo do número de mulheres que deveriam se submeter ao exame no
período de seis meses. Esta meta mensal é estabelecida anualmente pela Secretaria de
FIGURA -25 FIGURA -26
65
Vigilância à Saúde (SVS) do município, de acordo com a população de mulheres com idade
entre 25 e 59 anos, a fim de atingir 100% da população. Posteriormente, verificou-se junto à
vigilância o número de coletas realizadas por cada enfermeira, no período de janeiro a junho
de 2007, e comparou-se com a meta para seis meses.
Segundo o gráfico 5, somente três enfermeiras conseguiram atingir a cobertura maior
que 90% da população. Entretanto, pode-se observar que em algumas ESF, a enfermeira
esteve ausente por um ou dois meses devido férias, licença ou permuta de equipe.
Se o instrumento considerasse a cobertura mínima de 80% como requer o Pacto pela
Saúde, esse dado seria invertido, somente três enfermeiras não teriam atingido a cobertura
desejada. Esse percentual de 80% para cobertura do exame de Papanicolaou está baseado em
estudos da OMS que afirmam que quando o rastreamento apresenta esse valor de cobertura e
é realizado conforme padrões de qualidade, obtem-se uma modificação efetiva das taxas de
incidência e de mortalidade por CCU (BRASIL, 2006a).
Vale ressaltar o motivo da meta mensal de exame de Papanicolaou ser calculada com
base na população de mulheres na faixa etária entre 25 e 59 anos. Essa população é a mais
vulnerável ao CCU, segundo estudos estatísticos e a história natural desse câncer (BRASIL,
2006a).
A segunda ação caracterizada como Política Pública Saudável é a busca ativa dos
casos de citologia de colo uterino alterados. Segundo a Declaração de Adelaide (BRASIL,
2001), existe uma necessidade de se avaliar o impacto das políticas públicas saudáveis e para
tanto é necessário o desenvolvimento de sistemas de informações para a saúde, que apóiem
este processo.
No controle do CCU esse sistema de informações é denominado SISCOLO e tem
como objetivos: avaliar as ações desenvolvidas, conhecer a prevalência das lesões precursoras
entre mulheres com diagnóstico de câncer de colo do útero, a quantidade e adequabilidade da
coleta de exames, o percentual de mulheres que estão em tratamento ou acompanhamento,
avaliar a captação de novas mulheres e cobertura do programa de rastreamento,
proporcionando informações à tomada de decisões (BRASIL, 2006a).
A segunda ação foi avaliada através dos documentos enviados à SVS pelo SISCOLO
com os formulários de busca ativa e o nome das usuárias que apresentaram alterações nos
resultados dos exames de Papanicolaou. A SVS envia os formulários preenchidos para as ESF
e ao recebê-los registra nos documentos arquivados e os envia novamente ao SISCOLO.
Portanto, foram avaliados os formulários enviados para cada ESF que retornaram para a SVS,
no período de janeiro a junho de 2007.
66
Conforme o gráfico 5, todas as enfermeiras realizam a busca ativa dos casos de
citologia de colo uterino alterados. Contudo, nos registros da SVS houve falha no retorno
desses formulários, visto que alguns não retornaram e outros o fizeram tardiamente.
A terceira ação caracterizada como Políticas Públicas Saudáveis garante à usuária o
tratamento adequado e a cura dos processos inflamatórios ou alterações citológicas,
prevenindo, assim, a progressão de lesões pré-cancerígenas.
Verificou-se que todas as enfermeiras referiram realizar a intervenção indicada e/ou
encaminharam as usuárias ao médico, sendo comprovada a afirmação através da observação
dos exames quando estas adotavam as condutas da abordagem sindrômica ou encaminhavam
as pacientes ao médico após verificar alteração no colo uterino (a presença de lesões
acetobrancas, por exemplo). Ressalta-se novamente a importância da abordagem sindrômica
nessa etapa, permitindo ao enfermeiro tratar os processos inflamatórios durante o período de
queixa da paciente. Também é importante enfatizar que as pacientes encaminhadas, por
enfermeiras, para colposcopia ou mediante alguma alteração detectada, são prontamente
atendidas por médico.
3
8
11
0
11
0
0
2
4
6
8
10
12
N° de
Enfermeiras
12 13 14
Ações
Ações Relacionadas às Políticas Públicas
Saudáveis
sim
não
Gráfico 5 - Distribuição do número de enfermeiras de acordo com as ações relacionadas às políticas públicas
saudáveis. São Gonçalo do Amarante-CE, 2007
Ação 12: Cobertura do Papanicolaou maior que 90% ; Ação 13: busca ativa dos casos de citologia de colo
uterino alterados; Ação 14: realiza intervenção indicada ou encaminha.
67
5.3 Fatores de risco para câncer de colo uterino presentes em mulheres que buscam o
exame de Papanicolaou
Participaram do presente estudo 390 mulheres que compareceram as unidades básicas
de saúde no período de maio a agosto de 2007 para realizar o exame de Papanicolaou e que se
enquadraram nos critérios de inclusão estabelecidos na metodologia. Os fatores de risco para
o câncer de colo uterino (CCU) foram agrupados em quatro categorias, sendo estas: aspectos
sócio-demográficos (tabela 1); fatores de risco sócio-culturais e realização do Papanicolaou
(tabela 2); fatores de risco relacionados ao Índice de Massa Corporal (IMC), tabagismo e uso
de contraceptivos hormonais (tabela 3); e fatores de risco relacionados à saúde sexual e
reprodutiva (tabela 4).
Os aspectos sócio-demográficos envolveram as seguintes características: idade,
condição de união e ocupação (tabela 1).
A idade das participantes variou de 12 a 59 anos, com média de 31,51 anos e desvio
padrão de 10,4. Portanto, das mulheres que realizaram Papanicolaou no período do estudo a
maioria estava na faixa etária entre 20 e 29 anos (tabela 1).
Esse dado é corroborado pelo Ministério da Saúde, ao afirmar que a maior parte dos
exames preventivos do CCU é realizada em mulheres com menos de 35 anos. A mesma fonte,
explica que isso ocorra provavelmente porque as mulheres nessa faixa etária comparecem
mais aos serviços para cuidados relativos à natalidade e alerta para o subaproveitamento da
rede, já que as mulheres na faixa etária de maior risco não estão sendo atingidas (BRASIL,
2006a).
Segundo Smeltzer e Bare (2002), o CCU predomina na faixa etária entre 30 e 45
anos, todavia há registros de casos aos 18 anos. Para o Instituto Nacional do Câncer a faixa
etária de maior incidência do CCU inicia-se entre 20 e 29 anos, com risco progressivo até
atingir seu ápice entre 45 e 49 anos. Apenas uma pequena porcentagem ocorre abaixo dos 30
anos (BRASIL, 2007). A esse respeito, Bezerra (2007) ressalta ser positivo que jovens
procurem os serviços de saúde, inclusive criando oportunidade para a promoção da saúde e
prevenção do CCU, mas alerta para que essa demanda não dificulte o acesso do grupo de
maior risco epidemiológico.
Portanto, as ESF precisam identificar as mulheres na faixa etária de maior risco, ou
seja, acima dos 30 anos, faltosas ao exame de Papanicolaou, facilitando o acesso destas ao
serviço de saúde, na certeza de estarem atendendo conforme critérios de risco.
68
Quanto à condição de união, 302 (77,4%) mulheres referiram ter companheiro
estável (tabela 1), o que também foi comprovado quando questionadas sobre o número de
parceiros sexuais nos últimos três meses.
Estudos mostram ser a multiplicidade de parceiros sexuais fator de risco para
aquisição de DST/Aids e consequentemente de CCU (ANTUNES et al., 2004; BRASIL,
2006a). A estabilidade na condição de união está associada ao uso esporádico ou ao desuso de
condom pelo casal, constituindo-se um fator de risco para lesões pré-cancerígenas. Segundo
Antunes et al. (2004) existe uma maior incidência de carcinoma de pênis nos parceiros fixos
de pacientes com carcinoma cervical, provavelmente ocasionado pelo desuso de preservativo.
Ao serem questionadas sobre a ocupação, 190 (48,7%) mulheres referiram as
atividades do lar. A maior parte, ou seja, 252 (65%) participantes, não colabora com recursos
financeiros diretos para a renda familiar, uma vez que encontravam-se desempregadas,
trabalhando somente no lar ou eram estudantes.
Tabela 1 - Distribuição do número de mulheres segundo aspectos sócio-demográficos. São Gonçalo do
Amarante-CE, maio-ago 2007
Variáveis Nº %
Faixa Etária (n =390)
10 a 19 50 12,8
20 a 29 142 36,4
30 a 39 109 27,9
40 a 49 67 17,2
50 a 59 22 5,6
Condição de União (n =390)
Com companheiro eventual 17 4,4
Com companheiro estável 302 77,4
Com parceiro estável e eventual 19 4,9
Sem companheiro 52 13,3
Ocupação (n= 381)
Autônoma 43 11,0
Desempregada 34 8,7
Empregada 80 20,5
Estudante 28 7,2
Do lar 190 48,7
Aposentada 6 1,5
Os fatores de risco sócio-culturais, classe econômica e escolaridade, foram agrupados
na mesma tabela que realização do exame de Papanicolaou (tabela 2).
Para avaliar as condições sócio-econômicas das mulheres optou-se por utilizar os
Critérios de Classificação Econômica Brasil (CCEB), elaborado pela Associação Brasileira de
Empresas de Pesquisa. O CCEB estima o poder de compra das pessoas e famílias urbanas,
69
abandonando a antiga classificação em termos de classes sociais, realizando a divisão de
mercado em classes econômicas (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE
PESQUISA, 2003).
Para tanto, foram incluídos no instrumento de coleta de dados os itens de posse
contidos nos CCEB e o grau de instrução da mulher, apesar de os CCEB utilizarem o grau de
instrução do chefe da família, aspecto avaliado neste estudo, para com a mulher. A seguir
contabilizou-se a pontuação correspondente aos itens de posse e classificou-se nas seguintes
categorias: A1, A2, B1, B2, C, D, E (Anexo A).
De acordo com a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (2003) essas classes
econômicas corresponderiam as seguintes classes sociais: A1 – família com renda média de
R$ 7.793,00; A2 – renda de R$ 4.648,00; B1– renda de R$ 2.804,00; B2 – R$ 1.669,00; C –
R$ 927,00; D – R$ 424,00 e E – R$ 207,00.
A classe econômica da população em estudo variou de B2 a E, com maior
concentração nas classes D e E, que juntas corresponderam a 258 (66,2%) mulheres.
Como a amostra é representativa, afirma-se que as mulheres do município de São
Gonçalo do Amarante que realizam exame de Papanicolaou no PSF, pertencem às classes
econômicas mais baixas.
Segundo Pessini e Silveira (2004) os níveis sócio-econômicos baixos caracterizam-se
como fator de risco para o CCU. Isso é comprovado por estudo que afirma a maior freqüência
dessa neoplasia em países em desenvolvimento que em países desenvolvidos. Essa variável
classe econômica tem forte relação com o CCU em todo o mundo, sendo explicada pelo fato
das classes sócio-econômicas mais baixas serem mais vulneráveis por concentrarem as
maiores barreiras de acesso aos serviços de detecção precoce, pelas dificuldades financeiras
para darem seguimento ao tratamento ou mesmo pelo desconhecimento das medidas de
promoção da saúde e prevenção da patologia (BRASIL, 2002b).
Outro fator de risco investigado e também relacionado às condições socioculturais e
econômicas foi a escolaridade. O grau primário completo ou ensino fundamental incompleto
predominou no grupo pesquisado (Tabela 2). Reunindo o número de mulheres com
escolaridade até o ensino médio incompleto, verificou-se um elevado percentual,
correspondendo a 295 (75,6%) mulheres da amostra.
Os dados demonstram que as mulheres que comparecem ao exame preventivo no
município em estudo possuem fatores de risco econômicos e sócio-culturais para o CCU.
70
Segundo Carret (2004) as mulheres com déficit cultural e econômico são mais
vulneráveis a contrair DST por não possuir habilidade em conversar e negociar o uso da
camisinha com o parceiro. Por outro lado, aquelas que apresentam maior grau de instrução
são provavelmente mais conscientes de seus direitos e têm mais poder para praticar sexo
seguro.
Estudo realizado em São Paulo com 635 mulheres investigou a associação entre o uso
de condom e as variáveis sócio-econômicas e demográficas, verificando o uso limitado de
condom entre mulheres com níveis sócio-econômicos baixos e menor escolaridade,
encontrando significância estatística (VIEIRA et al., 2002).
Quanto à realização do exame de Papanicolaou, 355 (91,0%) das mulheres referiram
ter realizado o exame (tabela 2). Destas, nove (2,5%) afirmaram realizá-lo semestralmente,
252 (71,0%) com freqüência anual e 50 (14,1%) trienalmente. As demais mulheres, 44
(12,4%), não tinham freqüência regular ou o realizavam a cada dois anos.
É importante ressaltar que a percentagem de mulheres que realizou o exame
correspondeu ao percentual de 90% de cobertura estabelecida pelo Ministério da Saúde.
A não realização do exame preventivo é considerada um dos maiores riscos para o
desenvolvimento de CCU, já que ao realizá-lo a mulher tem a oportunidade de identificar
lesões pré-cancerígenas e, uma vez tratando-as, diminuir a progressão para o câncer invasor
(FREITAS et al., 2006).
Estudo realizado por Bezerra (2007) corrobora essa afirmação ao verificar que a maior
proporção de cervicografias (exame complementar ao Papanicolaou) com resultados positivos
foi de mulheres que nunca haviam realizado o exame preventivo.
O Ministério da Saúde estabelece que o exame preventivo seja realizado uma vez por
ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos. A periodicidade do
exame de Papanicolaou foi estabelecida após estudos da Organização Mundial de Saúde
(OMS) demonstrarem que, em mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame
citopatológico negativo, o subseqüente pode ser realizado após três anos, com a mesma
eficácia da realização anual (BRASIL, 2006a).
Como o maior número de mulheres do presente estudo referiu a freqüência anual para
o exame preventivo, questiona-se a necessidade dessas mulheres em realizá-lo com essa
freqüência, diminuindo a oferta desse exame para outras que nunca tiveram a oportunidade de
realizá-lo.
71
Tabela 2 - Distribuição do número de mulheres segundo fatores de risco sócio-culturais e realização do
Papanicolaou. São Gonçalo do Amarante-CE, maio-ago 2007
Variáveis (n =390)
Nº %
Classe Econômica
B2 9 2,3
C 123 31,5
D 205 52,6
E 53 13,6
Escolaridade
Analfabeto/ primário incompleto 72 18,5
Primário completo/ fundamental incompleto 116 29,7
Fundamental completo/ ensino médio incompleto 107 27,4
Ensino médio completo/ superior incompleto 89 22,8
Superior completo 6 1,5
Realização de Papanicolaou
Sim 355 91,0
Não 35 9,0
A tabela 3 avalia os fatores de risco relacionados ao IMC, tabagismo e uso de
contraceptivos hormonais.
A subnutrição ou baixo peso tem sido caracterizado como fator de risco para o CCU
devido às mulheres com essa neoplasia terem os níveis de folato, beta-caroteno e vitamina C,
menores que as mulheres sem câncer cervical (SMELTZER; BARE, 2002).
O IMC é um parâmetro fácil, de baixo custo e de boa sensibilidade para avaliar o
estado nutricional (BARROS et al., 2002). Para tanto, calculou-se o IMC das participantes
como forma de avaliar a presença do fator de risco “subnutrição” que corresponde ao termo
baixo peso do instrumento. Vale ressaltar que não foi objetivo desse estudo avaliar o consumo
alimentar das participantes, mas somente o estado nutricional das mesmas.
Segundo a tabela 3, o risco nutricional das mulheres que realizam o exame preventivo
em São Gonçalo do Amarante é baixo, já que somente 16 (4,2%) da amostra apresentaram
baixo peso ou subnutrição.
Por outro lado, verificou-se um elevado número de mulheres com sobrepeso ou
obesidade (tabela 3), que apesar de não se constituir fator de risco para o CCU, tem sido
apontada como a segunda causa evitável para outros tipos de câncer, além de representar risco
para doenças cardiovasculares, hipertensão e diabetes tipo 2 (BRASIL, 2006d).
Quanto ao tabagismo foi inserido no instrumento de coleta de dados o Questionário de
Tolerância de Fagerström (QTF) (Anexo B). Este é de aplicação simples, rápida e de baixo
custo, que tem permitido identificar, efetivamente, o grau de dependência à nicotina (HALTY
et al., 2002). Fundamenta-se em seis questões que representam o reflexo fiel do
72
comportamento do indivíduo frente ao fumo e classifica o grau de dependência em baixo,
médio e elevado. Quanto maior o grau de dependência maior será a dificuldade do indivíduo
em parar de fumar ou manter-se sem fumar após o tratamento (FAGERSTRÖM,
SCHNEIDER, 1989; HALTY et al., 2002).
O uso de cigarro é considerado fator de risco para CCU porque o tabaco diminui
significativamente o número de células de Langerhans no colo uterino, favorecendo a
persistência do HPV e consequentemente o aparecimento de lesões pré-malignas e malignas
(VILLA, 1997).
Ressalta-se que esse risco é diretamente proporcional a quantidade de cigarros
consumidos pela mulher (INCA, 2005). Como mencionado anteriormente, estudo revelou que
o risco relativo de desenvolver NIC III ou câncer cervical foi de 4,3 para mulheres que
fumavam um ou mais maços de cigarros por dia, comparando-se a 3,3 para ex-fumantes. Para
as mulheres que fumavam menos que um maço de cigarros por dia, o risco relativo foi de 2,9
(CASTLE et al, 2002).
No estudo realizado por Bezerra (2007) utilizando o QTF, verificou-se que 100% das
mulheres com lesões acetobrancas no colo uterino, pelo método de avaliação com ácido
acético, apresentaram alto grau de dependência, 75% das que manifestaram lesões ao exame
de cervicografia e 14% das citologias alteradas apresentaram médio grau de dependência.
No presente estudo, 50 (12,8%) das mulheres tinham o hábito de fumar e destas 40
(80%) apresentaram grau de dependência leve, seis (12%) médio grau e somente quatro (8%)
o grau mais elevado. Verifica-se, portanto, que se fosse disponibilizado tratamento para estas
mulheres pararem de fumar, o número de fumantes poderia ser reduzido já que o grau de
dependência da maioria mostrou-se baixo.
De acordo com alguns autores o uso de anticoncepcional combinado oral(ACO) por
mais de cinco anos é considerado fator de risco para CCU (GUERRA; GALLO;
MENDONÇA, 2005; BRASIL, 2006a). Para Pessini e Silveira (2004) a associação entre o
uso prolongado de ACO e o CCU pode ser explicada pela deficiência de folato no colo
uterino originada pelo uso prolongado do contraceptivo. Cestellsagué (2001) acrescenta que o
componente hormonal facilita a persistência do HPV e a promoção da forma epissomal do
DNA-HPV para a integração dentro do genoma do hospedeiro.
Apesar desse exposto, estudos têm demonstrado que a associação significativa entre
essas duas variáveis se dá pelo fato das mulheres que fazem uso de ACO receberem uma
melhor atenção pelo serviço de saúde, não utilizarem métodos de barreira, submeterem-se ao
exame preventivo com maior freqüência e serem mais vulneráveis a detecção de lesões de
73
colo, já que os ACO podem favorecer o surgimento de ectropias (LIMA; PALMEIRA;
CIPOLLOTI, 2006; GAERTNER, 2006; BRASIL, 2002b).
O uso de contraceptivos hormonais correspondeu a 140 (35,9%) das mulheres do
estudo (tabela 3). Dessa porcentagem, nove (6,4%) utilizavam injetável e as demais o ACO. O
tempo de uso do ACO foi avaliado em menor ou maior que cinco anos, para estabelecer o
risco das usuárias em desenvolver CCU. Somente 38 (27,1%) das usuárias de ACO afirmaram
uso acima de cinco anos, o que corresponde a 9,7% da população de mulheres estudadas.
Portanto, constata-se que as mulheres do município de São Gonçalo do Amarante que
realizam o exame de Papanicolaou têm baixa exposição aos fatores de risco subnutrição,
tabagismo e uso prolongado de ACO (mais de cinco anos).
Tabela 3 - Distribuição do número de mulheres segundo fatores de risco relacionados ao Índice de Massa
Corporal, tabagismo e uso de anticoncepcional hormonal. São Gonçalo do Amarante-CE,
maio-ago 2007
Variáveis Nº %
IMC (n =378)
Baixo peso 16 4,2
Peso adequado 216 57,1
Sobrepeso 98 25,9
Obesidade 48 12,7
Fumante (n =390)
Sim 50 12,8
Não 340 87,2
Uso de anticoncepcional hormonal (n= 390)
Sim 140 35,9
Não 250 64,1
Foram avaliados os seguintes fatores de risco relacionados à saúde sexual e
reprodutiva: paridade, início precoce da atividade sexual, pluralidade de parceiros sexuais,
história pregressa de DST/Aids e desuso de condom (tabela 4).
Estudo retrospectivo realizado com 362 portadoras de CCU relacionou a multiparidade
com a maior incidência dessa neoplasia, já que o maior número de gestações e parto está
diretamente ligado ao menor nível sócio-econômico e que a maioria das mulheres em estudo
apresentou mais que quatro gestações ou parto (MURTA et al, 1999). Em outro estudo,
mulheres com sete ou mais gestações a termo apresentaram risco quatro vezes maior de
desenvolver CCU quando comparados com as nulíparas (CASTELLASAGUÉ, 2001).
Hildesheim (2001) reafirma que a ocorrência de NIC III cresce com o aumento da
paridade e atribui essa associação aos fatores hormonais, traumáticos e imunológicos
decorridos do número de gestações.
74
No presente estudo, apesar da maioria das participantes ser nulípara e/ou ter até quatro
gestações, a percentagem de mulheres multíparas (mais de quatro gestações) mostrou-se
significativa, questionando-se a qualidade da assistência em planejamento familiar.
A idade da primeira gestação mostrou que 195 (61,5%) das mulheres em estudo
engravidaram na adolescência. Entretanto, somente 15 (4,7%) destas a tiveram em idade
muito precoce, entre 10 e 14 anos (tabela 4). Reforçando esta assertiva, o início da atividade
sexual ocorreu precocemente, verificando-se que 307 (81,0%) das mulheres acompanhadas no
exame preventivo iniciaram a atividade sexual antes dos 19 anos e destas, 62 (mais de 20%) a
iniciaram até os 14 anos.
Estudo com adolescentes sexualmente ativas tem demonstrado que mulheres nessa
fase apresentam epitélio metaplásico imaturo e extensas áreas de ectopia que contribuem para
aumento da vulnerabilidade do colo uterino às infecções sexualmente ativas, destacando o
HPV (TUBAKI, 2003). O referido vírus é um patógeno epiteliotrófico intracelular que infecta
células mitoticamente ativas, como as células presentes na zona de transformação da cérvice
uterina, causando infecção transitória que, em 20% dos casos, evoluem para forma
persistente. Por outro lado, quando ocorre infecção latente pelo HPV, a replicação viral pode
ser ativada em estados de imunodepressão fisiológica, o que ocorre durante a gravidez, por
exemplo (TUBAKI, 2003).
Pessini e Silveira (2004) acrescentam que a precocidade da atividade sexual (até 14
anos) e da gravidez (até 20 anos) são fatores de risco porque na adolescência a metaplasia se
intensifica e o coito aumenta a probabilidade de transformação atípica.
Quanto ao número de parceiros nos últimos três meses, 327 (94,0%) mulheres
afirmaram ter um único parceiro sexual (tabela 4). Entretanto, não foi pesquisada a
correspondência do parceiro a referida fidelidade.
A pluralidade de parceiros por parte da mulher ou do companheiro se constitui fator de
risco devido a maior possibilidade de transmissão de HPV e outras DST, como o HIV/Aids
(BRASIL, 2006a).
Estudo realizado com mulheres que apresentaram lesões acetobrancas à investigação
com ácido acético (IVA) verificou que as mulheres que não tiveram nenhum parceiro nos
últimos três meses obtiveram menor percentual de IVA positiva (12%) comparados com
quem apresentou pelo menos um parceiro (48%), apresentando associação estatisticamente
relevante (p= 0,015) (BEZERRA, 2007).
75
Quando questionadas sobre história pregressa de DST, 39 (10%) das mulheres
confirmaram o diagnóstico dessas doenças em algum momento da vida. Essa informação foi
validada nas anotações do prontuário da paciente. Entretanto, chama-se a atenção para a
subnotificação das DST, comum nas diferentes regiões do Ceará e do país.
Dentre as DST referidas, a mais citada foi a trichomoníase (18), seguida da candidíase
(9), HPV (6) e HIV ou Doença Inflamatória Pélvica (2). Nove mulheres não souberam
informar qual DST foi diagnosticada, aspecto que denuncia a falta de comunicação
profissional-cliente e a promoção da participação da usuária no processo saúde-doença.
O Ministério da Saúde afirma que mulheres com DST apresentam alterações celulares
do colo de útero cinco vezes mais (BRASIL, 2006a). Isso ocorre devido à possibilidade de a
maioria delas provocar inflamação e/ou ulceração genital, facilitando a disseminação de
outras DST, incluindo o HPV (GIR, 1994).
O HPV é um DNA-vírus encontrado em 95% dos casos de câncer de colo uterino. Em
alguns estudos essa porcentagem chegou a 99,7%, caracterizando o HPV como fator central e
causal dessa neoplasia (SOUTO; FALHARI; CRUZ, 2005). O HPV é caracterizado pela
habilidade de transformar a célula epitelial infectada, provocando lesões de pele ou mucosa
(BRASIL, 2006a). Isso ocorre porque o vírus possui oncogenes (E6 e E7) com potencial de
transformação cancerígena (ARENDS; BUCKLEY; WELLS, 1998).
A prevalência, o contágio, a agressividade e a persistência do HPV são
maiores em mulheres HIV-positivo do que naquelas sem a infecção. A
infecção pelo HIV parece induzir a replicação do HPV, intensificando o
processo infeccioso e promovendo reativação e persistência do HPV
(COELHO et al., 2004, p. 98).
O fator de risco relacionado à história pessoal de DST/Aids poderia ser minimizado
pelo uso freqüente e adequado de condom, considerado um fator protetor para CCU, devido à
diminuição dos índices da patologia entre os usuários (SOUTO; FALHARI; CRUZ, 2005).
Segundo a tabela 4, verificou-se que as mulheres em estudo estão, em sua maioria,
vulneráveis à aquisição de DST/Aids, pois somente 86 (22,1%) mulheres faziam uso de
condom sempre.
Entre os motivos mais citados para justificar o desuso ou uso irregular do condom
encontrou-se: a confiança no parceiro (n= 80), o parceiro não aceitar (n=67), a mulher não
gostar (n=52) e não ter consciência da proteção e necessidade de uso do preservativo (n=28).
Outras responderam ainda, a alergia ao látex, a histerectomia, o desejo de engravidar ou a
condição de gestante e a abstinência sexual como motivos para o desuso.
76
Tabela 4 - Distribuição do número de mulheres segundo fatores de risco relacionados à saúde sexual e
reprodutiva. São Gonçalo do Amarante-CE, maio-ago 2007
Variáveis Nº %
N° de Gestações (n =390)
Nulípara 72 18,5
1 a 4 251 64,4
Maior que 4 67 17,2
Idade na 1ª gravidez (n =317)
10 a 14 anos 15 4,7
15 a 19 anos 180 56,8
20anos ou mais 122 38,5
Coitarca (n= 379)
10 a 14 anos
62 16,4
15 a 19 anos
245 64,6
20anos ou mais 72 19,0
N° de parceiros nos últimos 3 meses (n =348)
1 327 94,0
2 12 3,4
3 5 1,4
4 3 0,9
5 1 0,3
História de DST (n =385)
Sim 39 10,0
Não 351 90,0
Uso de condom (n= 390)
Sempre 86 22,1
Nunca 136 34,9
Às vezes 132 33,8
Não se aplica 31 7,9
77
não
sim
38,72%
61,28%
5.4 Conhecimento de mulheres sobre fatores de risco para câncer de colo uterino
Quanto ao conhecimento das mulheres sobre os fatores de risco para CCU, 239
(61,28%) referiram conhecer, no mínimo, um fator (gráfico 6). Apesar de a maioria relatar
possuir esse conhecimento, verificou-se que o número de mulheres poderia ser mais elevado
se o nível sócio-econômico e cultural destas, em geral, não fosse tão baixo.
Gráfico 6 - Distribuição do número de mulheres segundo conhecimento sobre os fatores de risco para câncer de
colo uterino. São Gonçalo do Amarante-CE, maio-ago 2007
Pode-se comprovar essa afirmação ao associar os fatores de risco presentes na
população em estudo com o conhecimento destas sobre os mesmos. Para tanto, apresentam-se
a seguir essas associações.
Quando variáveis sócio-demográficas e o conhecimento das mulheres foram
comparadas, verificou-se que somente a variável ocupação teve associação estatisticamente
relevante (p= 0,002), revelando que mulheres que contribuem financeiramente com a renda
familiar tem maior conhecimento sobre os fatores de risco para CCU do que aquelas
desempregadas ou que exercem atividades do lar (tabela 5).
Em parte, pode-se atribuir essa associação ao fato de a baixa inserção no mercado
formal ou a inserção em profissões de pouca qualificação estar intimamente relacionada à
baixa escolaridade (GOMES; NÓBREGA-THERRIEN, 2005).
78
Tabela 5 - Distribuição do número de mulheres de acordo com as variáveis sócio-demográficas e o
conhecimento dos fatores de risco para câncer de colo uterino. São Gonçalo do Amarante-CE,
maio-ago 2007
Conhecimento sobre fatores de risco
Sim Não
Variáveis
N° % N° %
χ
χχ
χ
2
p
Faixa Etária (n =390)
3,057
0,548
10 a 19 27 11,2 23 15,2
20 a 29 86 35,9 56 37,1
30 a 39 73 30,4 36 23,9
40 a 49 42 17,5 26 17,2
50 a 59 12 5,0 10 6,6
Condição de União (n =390)
1,479
0,687
Com companheiro eventual 10 4,2 7 4,6
Com companheiro estável 181 75,8 121 80,1
Com parceiro estável e eventual 13 5,4 6 4,0
Sem companheiro 35 14,6 17 11,3
Ocupação (n= 390)
20,409
0,002
Autônoma
35
14,7
8
5,3
Desempregada
18
7,6
16
10,6
Empregada
60
25,1
20
13,2
Apenas estudante
17
7,1
11
7,3
Do lar
101
42,2
89
59,0
Aposentada
3
1,2
3
2,0
A associação entre as variáveis fatores de risco sócio-culturais (classe econômica e
escolaridade) e o conhecimento das mulheres também apresentou significância estatística
(p=0,000 para ambas as associações), o que não foi observado com a variável realização do
exame de Papanicolaou (tabela 6). Portanto, o presente estudo reafirmou que as mulheres que
pertencem a classes econômicas baixas e que possuem menor escolaridade revelam menor
conhecimento sobre os fatores de risco para o CCU, comparadas aquelas com níveis culturais
e econômicos mais elevados.
Como mencionado na Declaração de Jacarta, o acesso à instrução e à informação é
essencial para que o indivíduo exerça maior controle sobre sua saúde e participação e seja
eficaz nas decisões políticas (BRASIL, 2001). Desta forma, o conhecimento dos fatores de
risco para CCU torna-se um instrumento necessário para a promoção da saúde das mulheres.
Contudo, mesmo que as informações sobre os fatores de risco para CCU sejam
fornecidas pelos profissionais das ESF, estas não serão efetivas se as mulheres tiverem baixa
instrução, visto ser esta motivo para o déficit na compreensão das informações oferecidas. Por
outro lado, os profissionais das ESF podem desenvolver técnicas educativas que facilitem a
compreensão dessas mulheres utilizando linguagem e exemplos do cotidiano.
Convém ressaltar a responsabilidade dos gestores governamentais como co-
responsáveis pela exposição das mulheres ao desenvolvimento do CCU, visto a baixa
79
escolaridade decorrer do contexto sócio-econômico e político no qual as mulheres se
encontram (GOMES; NÓBREGA-THERRIEN, 2005).
Tabela 6 - Distribuição do número de mulheres de acordo com fatores de risco sócio-culturais, realização
do Papanicolaou e conhecimento de fatores de risco para câncer de colo uterino. São Gonçalo
do Amarante-CE, maio-ago 2007
Conhecimento sobre fatores de risco
Não Sim
Variáveis
N° % N° %
χ
χχ
χ
2
p
Classe Econômica
26,240
0,000
B2 1 0,7 8 3,3
C 27 17,9 96 40,2
D 97 64,2 108 45,2
E 26 17,2 27 11,3
Escolaridade
Analfabeto/ primário incompleto 31 20,5 41 17,1
23,897
0,000
Primário completo/ fundamental
incompleto 61 40,4 55 23,0
Fundamental completo/ ensino
médio incompleto
39 25,8 68 28,5
Ensino médio completo/ superior
incompleto 20 13,2 69 28,9
Superior completo 0 0,0 6 2,5
Realização de Papanicolaou
2,618
0,106
Sim
133
88,1
222
92,9
Não
18
11,9
17
7,1
Na tabela 7 estão apresentadas associações entre as variáveis IMC, tabagismo, uso de
anticoncepcionais hormonais e conhecimento das mulheres sobre fatores de risco para CCU.
Para estas variáveis não foi observada associação estatística significante.
Tabela 7 - Distribuição do número de mulheres de acordo com fatores de risco relacionados ao Índice de
Massa Corporal, tabagismo e uso de anticoncepcional hormonal e o conhecimento dos fatores
de risco para câncer de colo uterino. São Gonçalo do Amarante-CE, maio-ago 2007
Conhecimento sobre fatores de risco
Não Sim
Variáveis
N° % N° %
χ
χχ
χ
2
p
IMC (n =378)
3,940
0,268
Baixo peso 9 6,2 7 3,0
Peso adequado 76 52,4 140 60,1
Sobrepeso 42 29,0 56 24,0
Obesidade 18 12,4 30 12,9
Tabagismo (n =390) 1,282 0,258
Sim 23 15,2 27 11,3
Não 128 84,8 212 88,7
Uso de anticoncepcional hormonal
(n= 390) 2,168 0,141
Sim 61 40,4 79 33,0
Não 90 59,6 160 67,0
80
Da mesma forma, os fatores de riscos relacionados à saúde sexual e reprodutiva não
apresentaram associação estatisticamente relevante quanto comparada ao conhecimento de
fatores de risco para CCU (tabela 8).
Tabela 8 - Distribuição do número de mulheres de acordo com fatores de risco relacionados à saúde sexual e
reprodutiva e o conhecimento dos fatores de risco para câncer de colo uterino. São Gonçalo do
Amarante-CE, maio-ago 2007
Conhecimento sobre fatores de risco
Não Sim
Variáveis
N° % N° %
χ
χχ
χ
2
p
N° de Gestações (n =390)
1,917 0,384
Nulípara 24 15,9 48 20,1
1 a 4 97 64,2 154 64,4
Maior que 4 30 19,1 37 15,5
Idade na 1ª gravidez (n =317) 0,302 0,860
10 a 14 anos 5 3,9 10 5,3
15 a 19 anos
73 57,5 107 56,3
20anos ou mais 49 38,6 73 38,4
Coitarca (n= 379) 1,228 0,541
10 a 14 anos
26 17,7 36 15,5
15 a 19 anos
97 66,0 148 63,8
20anos ou mais 24 16,3 48 20,7
N° de parceiros nos últimos 3
meses (n =348)
4,504 0,342
1
135
97,1
192
91,9
2-3
3
2,2
14
6,7
4-5
1
0,7
3
1,4
História de DST (n =390)
4,468 0,035
Sim
9
6,0
30
12,6
Não
142
94,0
209
87,4
Uso de condom (n= 385)
4,775 0,311
Sempre
34
22,7
52
22,1
Nunca
57
38,0
79
33,6
Às vezes
52
34,7
80
34,1
Não se aplica
7
4,6
24
10,2
Quanto ao fator de risco conhecido, as mulheres mencionaram mais aqueles
relacionados ao comportamento sexual, como pluralidade de parceiros (n=128), higiene
íntima inadequada (n=118), desuso de condom (n=93) e infecções genitais de repetição
(n=88). Todos os fatores de risco foram mencionados, destacando-se, ainda, o hábito de fumar
(n=72) e a não realização do exame de Papanicolaou como alguns dos mais conhecidos
(n=65) (gráfico 7).
Duas mulheres afirmaram o etilísmo como fator de risco para o CCU. Contudo, a
associação entre esse hábito e o CCU ainda não está esclarecido. O INCA afirma que o etanol,
substância presente nas bebidas alcoólicas, é um agente agressor que tem sido a causa de
81
alguns tipos de câncer (BRASIL, 2006d). Porém estudo mostrou que, apesar das alterações
do colo uterino serem mais freqüentes em mulheres que ingeriram maiores concentrações de
bebidas alcoólicas, não houve associação significativa entre as duas variáveis (BEZERRA,
2007).
Ressalta-se que somente 42 (17,57%) das mulheres que referiram conhecer os fatores
de risco mencionaram o HPV como fator de risco para o CCU. No mínimo, isso é
preocupante, já que a infecção pelo vírus é o principal fator de risco para o CCU.
Gráfico 7 - Distribuição do número de mulheres segundo os fatores de risco conhecidos. São Gonçalo do
Amarante-CE, maio-ago 2007
1. fumar; 2. comer alimentos ricos em gordura animal ou deficiência nutricional; 3. não realizar higiene íntima
adequada; 4. infecção pelo HPV; 5. infecção pelo HIV e/ou imunossupressão; 6. início precoce de atividade
sexual; 7.gravidez na adolescência; 8. pluralidade de parceiros ou parceiro com múltiplas parceiras; 9.
multiparidade; 10. desuso de condom; 11. infecções genitais de repetição; 12. uso prolongado de contraceptivos
orais; 13. baixas condições sócio-econômicas; 14. Não realizar o Papanicolaou; 15. outros.
Quando questionadas sobre a fonte onde receberam a informação, a enfermeira foi a
mais citada (n= 150), seguida da mídia (n= 103) e do médico (n= 68).
Portella (2005) afirma ser o enfermeiro o principal responsável pela atenção à saúde
da mulher e, em particular, dos cuidados primários de saúde voltados para o CCU, o que
justificaria ser esse profissional a principal fonte de informação das mulheres em estudo.
Por outro lado, o Ministério da Saúde enfatiza que o enfermeiro é um dos agentes de
educação para a saúde, objetivando integração em favor da promoção da saúde do paciente
(BRASIL, 2002a).
72
27
118
42
33
24
23
128
25
93
88
26
15
65
2
0
20
40
60
80
100
120
140
N° de
mulheres
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
fatores de risco
Fatores de Risco Conhecidos
sim
82
As mulheres informaram, ainda, que obtiveram essas informações principalmente
através da consulta (n=124) e de palestras ou atividades coletivas (n=105). Verifica-se que, as
atividades educativas realizadas pelas ESF vêm ocupando seu espaço na atenção do PSF,
atendendo ao apelo de as ações coletivas suplantarem as ações individuais.
150
68
36
13
36 32
32
103
29
0
20
40
60
80
100
120
140
160
N° de
mulheres
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Responsável
Responsável por informar os fatores de risco
Gráfico 8 - Distribuição do número de mulheres segundo fontes de informações sobre fatores de risco. São
Gonçalo do Amarante-CE, maio-ago 2007
1. enfermeiro; 2. médico; 3. Agente Comunitário de Saúde; 4. Auxiliar de enfermagem; 5. professores; 6.
amigos; 7.familiares; 8. mídia; 9. outros.
Em relação às mudanças ocasionadas pelo conhecimento dos fatores de risco, 34
(14,22%) das mulheres afirmaram conhecer algum fator de risco, porém não identificaram
mudanças. As demais afirmaram mudanças principalmente relacionadas ao exame de
Papanicolaou (freqüência - n=153 e tratamento – n= 65) e ao comportamento sexual seguro
(monogamia – n=63 e uso de condom – n= 55) (gráfico 9).
Segundo Oliveira (2005b) muitos indivíduos não adotam os comportamentos
preventivos que são orientados pelos profissionais, mesmo quando estão bem informados.
Afirma que modos de vida são produtos de uma ação recíproca de fatores socioculturais e
individuais.
Portanto, mesmo que as clientes estejam esclarecidas quanto aos fatores de risco
relacionados ao desenvolvimento de CCU, algumas mudanças independem de seus anseios, já
que circunstâncias ambientais e normas sociais têm impacto nas escolhas cotidianas destas.
Talvez essa seja a explicação para as mudanças mais citadas estarem relacionadas ao
exame preventivo e ao comportamento sexual seguro, levando-se em consideração que esses
83
hábitos saudáveis não requerem das mulheres custos financeiros (o PSF disponibiliza
gratuitamente o exame, as medicações e os preservativos).
4
55
97
153
65
13
63
8
2
34
0
20
40
60
80
100
120
140
160
N° de
mulheres
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mudanças
Mudanças após o conhecimento dos fatores de
risco
Gráfico 9 - Distribuição do número de mulheres segundo adoção de hábitos saudáveis após conhecimento dos
fatores de risco. São Gonçalo do Amarante-CE, maio-ago 2007
1. parou de fumar ou está diminuiu o número de cigarros/dia; 2. uso de condom pelo parceiro; 3.realiza higiene
íntima adequadamente; 4. realiza exame de prevenção anualmente; 5. realização do tratamento prescrito; 6.
aumentou a ingesta de frutas, verduras e cereais; 7. monogamia; 8. prática de exercício físico; 9. outros; 10.
nenhuma.
Ressalta-se, contudo, que a educação em saúde ainda é hoje uma excelente ferramenta
para promover a saúde. Isso é comprovado pela associação estatisticamente significante entre
as variáveis promoção de informações sobre CCU e conhecimento dos fatores de risco pelas
mulheres (tabela 9). Pode-se inferir, assim, que nas unidades em que a enfermeira realiza
atividades coletivas sobre o controle do CCU, as mulheres apresentam maior conhecimento
sobre o CCU e, portanto, maior oportunidade de escolhas saudáveis.
Tabela 9 - Distribuição do número de mulheres de acordo com as variáveis promoção de informação
sobre CCU e conhecimento de fatores de risco. São Gonçalo do Amarante-CE, maio-ago 2007
Conhecimento sobre fatores de risco
Não Sim
Variável
N° % N° %
χ
χχ
χ
2
p
Promoção de informações sobre
CCU (n =390)
11,856
0,001
Sim 100 66,2 195 81,6
Não 51 33,8 44 18,4
84
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As atividades de promoção da saúde relacionadas com o controle do CCU
desenvolvidas pelas enfermeiras do PSF do município estudado, mostraram-se de maneira
mais ostensiva nos campos das estratégias de promoção de ambientes favoráveis à saúde, do
desenvolvimento de habilidades pessoais e das políticas públicas saudáveis. O envolvimento
da comunidade e demais setores da sociedade nas discussões e enfretamento dos problemas de
saúde foi o campo de maior escassez, ficando, pois, a sugestão de ser fortalecido.
As ações de promoção de ambientes favoráveis à saúde foram realizadas
principalmente através de atividades educativas com grupos de crianças acompanhadas na
puericultura, grupos de hipertensos e diabéticos, grupos de idosos e grupos de gestantes. As
palestras em sala de espera, as orientações individualizadas por ocasião dos atendimentos de
enfermagem, a utilização da rádio local, a realização de passeatas, mutirões e celebração de
datas comemorativas, também foram citadas como meios de transmitir as informações
pertinentes à adoção de hábitos saudáveis e promover conforto, auto-estima e
desenvolvimento econômico e mental das clientes. A participação multiprofissional nas ações
promotoras de saúde é uma prática, bem como a criatividade e diversidade de técnicas no
desenvolvimento das mesmas, aspectos louváveis e dignos de serem repetidos ou imitados por
outros municípios ou equipes de PSF.
Dentre as ações de promoção do desenvolvimento de habilidades pessoais, as
atividades educativas na escola foram as mais citadas. Para tanto, as ESF planejam atividades
mensais a serem realizadas com os grupos supracitados, utilizando uma metodologia
participativa, com discussão em grupo, dinâmicas e teatro de bonecos.
As ESF, em especial as enfermeiras, tiveram desempenho satisfatório no cumprimento
das ações preconizadas pela política pública nacional no controle do CCU. Todavia,
verificou-se deficiência na cobertura da população pelo exame de Papanicolaou, avaliado
conforme uma meta a ser alcançada de 90%. Nesse contexto, ressalta-se que a referida meta
de 90% preconizada no instrumento de Avaliação para a Melhoria da Qualidade da Estratégia
de Saúde da Família (AMQ) do Ministério da Saúde e, portanto, utilizado no presente estudo,
está superestimada. Portaria atual (Portaria GM 399) estabelece como meta a cobertura de
80%.
Como mencionado anteriormente, a participação comunitária e a intersetorialidade
ainda são deficientes no município em estudo. Apesar de algumas enfermeiras referirem a
85
participação de representantes comunitários e de outros setores em reuniões ou nas pré-
conferências municipais, as respostas não foram consideradas como positivas, visto o
instrumento de coleta de dados e o conceito atual de participação comunitária terem como
meta uma participação sistemática e contínua com freqüência mensal e/ou trimestral.
Após a coleta de dados, constatou-se que o instrumento utilizado na mesma não
contemplou todas as ações promotoras de saúde desenvolvidas pelas enfermeiras, deixando de
abranger aspectos ou atividades significativas como à realização de eventos que promovam a
expansão das capacidades pessoais e autoconfiança, Ex. bazar, mutirões, passeatas, celebração
de datas comemorativas, dentre outros. Portanto, longe de esgotar a temática, sugere-se que
futuros estudos ampliem o olhar do instrumento da AMQ.
Quanto à presença de fatores de risco para CCU na população feminina em estudo,
verificou-se maior vulnerabilidade desta aos fatores econômico, sócio-culturais e relacionados
à saúde sexual e reprodutiva, ou seja, início precoce da atividade sexual, gravidez na
adolescência, história de DST e desuso de condom.
Esse dado alerta os gestores e profissionais da área da saúde a se envolverem, numa
cumplicidade mútua, para desenvolver ações de controle do CCU, visto os fatores de risco
não dependerem somente de mudanças comportamentais por parte das mulheres, mas também
de intervenções do Estado e do Município, voltadas sobremaneira para os fatores de risco que
fogem ao controle das mulheres, como aqueles relacionados aos níveis sócio-econômicos e de
escolaridade.
A maioria das mulheres conhecia os fatores de risco para CCU, principalmente
aqueles relacionados ao comportamento sexual (pluralidade de parceiros, higiene íntima
inadequada, desuso de condom e infecções genitais de repetição), o que contribuiu para
mudanças no estilo de vida após o conhecimento dos mesmos.
Constatou-se, através de associação estatisticamente significante, que as atividades
educativas relacionadas ao CCU têm alcançado o objetivo de capacitar as usuárias quanto aos
fatores protetores e de risco para essa neoplasia, bem como os meios para preveni-la.
Contudo, percebe-se ainda a presença de fatores de risco, como o desuso de condom, mesmo
após o conhecimento da associação deste fator com o CCU. Portanto, verifica-se a
necessidade de realizar estudos futuros referentes às técnicas de educação em saúde que além
de fornecerem informações, conduzam os indivíduos a adotarem hábitos de vida saudáveis.
86
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94
Apêndices
95
APÊNDICE A – Questionário sobre perfil profissional das enfermeiras
Aspectos pessoais e profissionais dos enfermeiros
1. Idade:____anos completos
2. Ano em que se graduou: _______________ Universidade:__________
3. Atua em PSF desde o ano de: ___________
4. Realiza atendimento em prevenção do câncer de colo de útero há:_________anos
5. Média de atendimentos que realiza no mês:________________
6. Possui pós-graduação: ( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta da questão anterior seja positiva, marque o nível da pós-graduação:
( ) Especialização. Caso sim, especifique:______________________________
( ) Mestrado. Caso sim, especifique:__________________________________
( ) Doutorado. Caso sim, especifique:_________________________________
7. Recebeu capacitação para realizar atendimento em prevenção do câncer de colo uterino:
( ) Sim ( ) Não. Caso tenha recebido, especifique: _______________________
Ano: ____________
Instituição promotora: ( ) MS ( ) SESA ( ) CERES ( ) SSM ( )
Outros:__________________________________________________
96
APÊNDICE B - Formulário de coleta de dados junto às enfermeiras
Atividades de Promoção da Saúde desenvolvidas pelo enfermeiro no Controle do Câncer de Colo Uterino
1. Desenvolve estratégias para estímulo à alimentação saudável, respeitando a cultura local? ( )Sim ( )Não
Se sim, especifique:__________________________________________________________
2. Desenvolve ações de monitoramento da situação alimentar e nutricional da população? ( )Sim ( )Não
Especifique:________________________________________________________________
3. Realiza ações dirigidas à promoção de ambientes saudáveis, respeitando a cultura e as particularidades locais,
com freqüência mínima trimestral? ( ) Sim ( )Não
Se sim, especifique:__________________________________________________________
4. Elabora com a população estratégias para o enfrentamento dos problemas sociais de maior expressão local?
( )Sim ( )Não
Se sim, especifique:__________________________________________________________
5. Reúne-se com a comunidade trimestralmente para debater os problemas locais de saúde, a assistência prestada
e os resultados alcançados? ( )Sim ( )Não
Se sim, especifique:__________________________________________________________
6. Existem iniciativas em funcionamento (de maneira contínua nos últimos 24 meses), realizadas em conjunto
com a população, com ênfase no desenvolvimento comunitário? ( )Sim ( )Não
Se sim, especifique:__________________________________________________________
7. Existe participação de representantes de movimentos sociais e usuários no processo de planejamento das ações
de controle do câncer
de colo uterino? ( )Sim ( )Não
Se sim, especifique:__________________________________________________________
Conhece hábitos, cultura e alimentos mais utilizados pela população local e promove a integração de suas
orientações técnicas a estes aspectos na realização de atividades de educação em saúde (grupos operativos,
palestras e oficinas) de incentivo a alimentação saudável.
Desenvolve ações educativas tais como palestras e grupos operativos, preferencialmente com metodologia
participativa, buscando ampliar o conhecimento sobre situações de risco sanitário, ambiental e ecológico.
Podem ser realizadas em parcerias com ONGs ou outras instituições.
Reúne-se com a comunidade, de maneira sistemática, com objetivo de conhecer os problemas sociais e
elabora planos, projetos e estratégias concretas para o seu enfrentamento.
Reúne-se com a comunidade e/ou seus representantes, uma vez a cada trimestre, para debater e avaliar os
problemas de saúde, a assistência prestada e os resultados das ações desenvolvidas, documentando-se em
ata ou outros instrumentos de registros os aspectos e encaminhamentos relevantes.
Existem iniciativas com ênfase no desenvolvimento comunitário, em que a ESF participa ou realiza em
conjunto com a população e ou movimentos sociais: hortas comunitárias, atividades para geração de renda,
alfabetização, dentre outras.
Os representantes da comunidade e movimentos sociais participam de maneira efetiva do processo de
planejamento das ações de controle do câncer de colo uterino, buscando ampliar a compreensão acerca das
necessidades de saúde da população e melhorar o intercâmbio. Para respostas afirmativas, considerar
presença dos representantes comunitários em reuniões mensais de planejamento nos últimos 12 meses.
97
8. Planeja, executa e acompanha as ações de controle do câncer de colo uterino em parceria e/ou articulação
informal com ONG, associação, conselhos, igrejas e movimentos sociais?( ) Sim ( )Não
Se sim, especifique:__________________________________________________________
9. Desenvolve grupos educativos abordando conteúdos sobre prevenção de DST/AIDS? ( ) Sim ( )Não
Se sim, especifique:__________________________________________________________
10.
Realiza grupos educativos em saúde voltadas ao controle do câncer de colo uterino?
( ) Sim ( )Não
10.1. Caso sim, essas atividades envolvem:
( ) palestras ou atividade similar extra-
muro
( ) programa de rádio
( ) campanhas
( ) teatro de rua
( ) Sala de espera
( )outras:_________________________
Caso realize, os conteúdos abordados são:
( ) Importância da realização do exame de
Papanicolaou.
( ) Retorno para receber resultado do exame.
( ) uso de preservativos
( ) fatores de risco
( ) fatores protetores
( )outros:_________________________
10.2. Há planejamento para realização sistemática das atividades coletivas? ( ) Sim ( )Não
Caso sim, estas são realizadas: ( ) semanalmente ( ) quinzenalmente
( ) mensalmente ( ) outros:______________________________________
11. Realiza Consulta de Enfermagem voltada para prevenção do câncer de colo uterino?
( )Sim ( )Não
Caso realize, esta inclui:
( ) histórico voltado para fatores de risco
( ) Coleta o material citológico para o exame de Papanicolaou
( ) Realizar a abordagem sindrômica em DST
( ) Orienta a cliente para adoção de medidas saudáveis a saúde e minimização de fatores de risco presentes. Caso
sim,
especifique:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
( )Outros_____________________________________________________
12. A cobertura do exame de prevenção do câncer de colo uterino é superior à 90% da população feminina?
( )Sim ( )Não, Caso não, Qual a cobertura? ___________________________
13. Faz busca ativa dos casos de citologia de colo uterino positiva? ( )Sim ( )Não
14. Encaminha ou realiza a intervenção indicada? ( )Sim ( )Não
Planeja e executa projetos e ações em parcerias com órgãos públicos, organizações e movimentos sociais,
contemplando o diagnóstico das necessidades em saúde/ problemas da comunidade e seu enfrentamento.
Desenvolve grupos educativos com a população da área abordando temas relativos à sexualidade e
prevenção de DST/AIDS, no mínimo trimestralmente.
98
APÊNDICE C - Formulário de coleta de dados junto às clientes
Dados pessoais
1.
Idade (em anos):_________________
2. Condição de união:
(1) com parceiro eventual
(2)com parceiro estável
(3)com parceiro estável e eventual
(3)sem parceiro
3. Classe econômica:_______
Possui (colocar a quantidade no espaço ao lado):
5.1. Televisões em cores:______
5.2. rádio:_______
5.3. banheiro:_____
5.4. automóvel:_______
5.5. empregada mensalista:______
5.6. aspirador de pó
5.7. máquina de lavar:_______
5.8. Videocassete e/ou DVD:_____
5.9. Geladeira:______
5.10. freezer:_______
4. Profissão:
(1)autônoma
(2)desempregada
(3)empragada
(4)apenas estudante
(5) do lar
(6)aposentada
(99)não informado
5. Escolaridade (em anos de estudo concluídos):
(0)analfabeto/primário incompleto
(1) primário completo/fundamental incompleto
(2) fundamental completo/ensino médio incompleto
(3) ensino médio completo/ superior incompleto
(4) Superior completo
6. IMC: Peso _____ Altura:_____
(1) baixo peso
(2) peso adequado
(3) sobrepeso
(4) obesidade
7. Fumante:
(1) sim (2) não
7.1. Quanto tempo depois de acordar, você fuma o
seu primeiro cigarro?
(0) após 60 minutos
(1) 31-60 minutos
(2) 6-30 minutos
(3) nos primeiros 5 minutos
7.2. Você encontra dificuldade em evitar o fumar
em lugares onde é proibido, como por exemplo:
igrejas, local de trabalho, cinemas, shoppings, etc.?
(0) não
(1) sim
7.3. Qual o cigarro mais difícil de largar ou de não
fumar?
(0) Qualquer um
(1) o primeiro da manhã
7.4. Quantos cigarros você fuma por dia?
(0) 10 ou menos
(1) 11 a 20
(2) 21 a 30
(3) 31 ou mais
7.5. Você fuma mais frequentemente nas primeiras
horas do dia do que durante o resto do dia?
(0) não
(1) sim
7.6. Você fuma mesmo estando doente a ponto de
ficar acamado a maior parte do dia?
(0) não
(1) sim
8. História obstétrica: G___ P___ A____
Idade 1ª gravidez: _____
9. Realização do exame de Papanicolaou:
(1) sim (2) Não
99
Qual a regularidade:
(1) semestral
(2) anual
(3) trienal
(4) outros:_________
Tratamento realizado na última prevenção:
(1) Cremes vaginais ou medicação oral
(2) cauterização
(3) cirurgia, Qual ? ______________
(4) radiação
(5) Quimioterapia
(6) sem tratamento
10. Idade na 1ª relação sexual (coitarca) :
______
11. Número de parceiros sexuais nos últimos três
meses:________
12. História pessoal (pregressa ou atual) de
Doença sexualmente transmissível?
(1) Sim, Qual(is)? ___________________
(2) não
13. Uso de anticoncepcional hormonal?
(1) Sim, Qual(is)? _________________Há quanto
tempo?________
(2) não
14. Uso de preservativo :
(1) sempre
(2) nunca
(3) às vezes
(98) não se aplica
(99) não informado
Motivo de não usar preservativo:
(1) não gostar
(2) não acredita na eficácia
(3) não sabe usar
(4) parceiro não aceita
(5) não dispunha no momento
(6) confia no parceiro
(7) uso de drogas/álcool
(8) não consegue negociar
(9) acha que o outro não tem DST ou AIDS
(10) acha que não vai pegar DST ou AIDS
(11) negociou não usar preservativo
(12) não tinha consciência
(13) não tem condições de comprar
(14) não dar tempo/tesão
(15) desejo de ter filho
(16) tamanho do preservativo inadequado
(17) disfunção sexual
(18) estupro/violência
(19) outros
(98) não se aplica
(99) não informado
15. Você conhece os fatores que deixam a mulher com maior risco para desenvolver o câncer de colo uterino?
(1) não Se a resposta for Não, concluir a entrevista.
(2)Sim, Qual(is)? ( ) fumar
( ) comer alimentos ricos em gordura animal ou deficiência nutricional
( ) não realizar higiene íntima adequada
( ) infecção pelo HPV
( ) infecção pelo HIV e/ou imunossupressão
( ) início precoce de atividade sexual
( ) gravidez na adolescência
( ) pluralidade de parceiros ou parceiro com múltiplas parceiras
( ) multiparidade
( ) desuso de condom
( ) infecções genitais de repetição
( ) uso prolongado de contraceptivos orais
( ) baixas condições sócioeconômicas
( ) outros:______________
100
15.1. De quem obteve essas informações?
(1) enfermeiro
(2) médico
(3) Agente Comunitária de Saúde
(4) Auxiliar de Enfermagem
(5) Professores
(6) amigos
(7) Familiares
(8) mídia
(9) outros:_________________
15.2. Como obteve (considerar somente as
ações desenvolvidas pela equipe de PSF?
(1) consulta
(2) Campanha
(3) rádio
(4) Palestra/ atividade coletiva
(5) outros_______________________
15.3. O que mudou após conhecer esses fatores de
risco?
(1) parou de fumar ou está diminuindo o número de
cigarros/dia
(2) passou a utilizar condom
(3) realiza higiene íntima adequadamente
(4) realiza exame de prevenção do câncer de colo
uterino anualmente
(5) seguiu tratamento prescrito
(6) aumentou a ingesta de frutas, verduras e cereais
nas refeições diárias
(7) mantém relações sexuais com um único parceiro
(8 ) realiza exercício físico regularmente
(9) outros: _______________________
(10) nenhum
101
APÊNDICE D – Distribuição amostral das clientes segundo a população atendida pelas
Equipe de Saúde da Família. São Gonçalo do Amarante –Ce. 2007
Equipe de PSF População de 10 a 59 anos Valor da amostra
Sede I 1870 25
Sede II 4020 52
Sede III 3219 41
Taíba 2010 27
Pecém I 2035 27
Pecém II 2409 35
Pecém III 2181 30
Croatá II 1159 17
Croatá III 1717 25
Várzea 2495 35
Cágado 3383 43
Siupé 2837 33
TOTAL 390
102
APÊNDICE E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Ao enfermeiro
Eu, Kylvia Gardênia Torres Eduardo, mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará, estou
desenvolvendo um estudo sobre as ações de promoção da saúde no controle do câncer de colo uterino, sob
orientação da Prof. Drª. Escolástica Rejane Ferreira Moura. Este estudo tem como objetivos: avaliar atividades
de promoção da saúde desenvolvidas por enfermeiras de equipes de PSF na prevenção do câncer de colo uterino
e identificar os fatores de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia na população em estudo. Para tanto,
convido você para fazer parte desta iniciativa, contribuindo com informações que me serão passadas através de
relatórios da Equipe de Saúde da Família, questionário, registros fotográficos, entrevista e observação de um dia
de atendimento de coleta citológica.
Gostaríamos de informar, ainda, que:
- Você terá acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para retirar eventuais dúvidas;
- Você terá o direito e a liberdade de negar-se a participar da pesquisa ou dela retirar-se
quando assim desejar, sem que isto traga prejuízo moral, físico ou social, bem como à
continuidade da assistência;
- As informações e dados coletados serão divulgados, porém sua identidade (seu nome)
será mantida no anonimato (no sigilo), bem como qualquer informação que possa
identificá-la;
Para qualquer outro esclarecimento, estarei disponível pelo telefone: 88076426 ou
99348327. O telefone do Comitê de Ética também poderá ser utilizado para
esclarecimentos (3366.8338)
Agradecemos sua colaboração, e apresentamos nossos sinceros agradecimentos.
__________________________________
Pesquisadora
------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que após esclarecido pelo pesquisador e tendo entendido o que me foi explicado
concordo em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Fortaleza,______ de ______________ de 2007.
______________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
103
APÊNDICE F - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Kylvia Gardênia Torres Eduardo, mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará,
estou desenvolvendo um estudo sobre as ações de promoção da saúde no controle do câncer de colo uterino, sob
orientação da Prof. Drª. Escolástica Rejane Ferreira Moura. Este estudo tem como objetivos: avaliar atividades
de promoção da saúde desenvolvidas por enfermeiras de Equipes de Saúde da Família na prevenção do câncer de
colo uterino e identificar os fatores de risco para o desenvolvimento dessa doença na população de mulheres
atendidas na unidade de saúde. Para tanto, convidamos você a fazer parte da pesquisa, contribuindo com
informações que me serão passadas por entrevista.
Gostaríamos de informar, ainda, que:
- Você terá acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para retirar eventuais dúvidas;
- Você terá o direito e a liberdade de negar-se a participar da pesquisa ou dela retirar-se
quando assim desejar, sem que isto lhe traga prejuízo moral, físico ou social;
- As informações e dados coletados serão divulgados, porém sua identidade (seu nome)
será mantida no anonimato (no sigilo), bem como qualquer informação que possa
identificá-la;
Para quaisquer esclarecimentos estaremos disponíveis nos telefones abaixo:
- Prof
a
. Escolástica - 3238.0604;
- Kylvia – 88076426/ 99348327.
- Você também pode ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa – 3366.8338
Agradecemos sua colaboração, e apresentamos nossos sinceros agradecimentos.
__________________________________
Pesquisadora
------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que após esclarecido pelo pesquisador e tendo entendido o que me foi explicado
concordo em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Fortaleza,______ de ______________ de 2007.
______________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
____________________________________________
Assinatura dos pais ou responsável se pertinente
D
igitais caso não assine
104
Anexos
105
ANEXO A – Critério de Classificação Econômica Brasil
Fonte: ABEP- Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa – 2003
Disponível em: www.abep.org - [email protected]rg
106
ANEXO B - Questionário de Tolerância de Fagerström
Fumante? Sim Não
1- Quanto tempo, depois de acordar, você fuma o seu primeiro cigarro?
0 Após 60 minutos
1 31-60 minutos
2 6-30 minutos
3 Nos primeiros 5 minutos
2- Você encontra dificuldades em evitar o fumar em lugares onde é proibido, como por
exemplo, igrejas, local de trabalho, cinemas, shoppings, etc.?
0 Não
1 Sim
3- Qual é o cigarro mais difícil de largar ou de não fumar?
0 Qualquer um
1 O primeiro da manhã
4- Quantos cigarros você fuma por dia?
0 10 ou menos
1 11 a 20
2 21 a 30
3 31 ou mais
5- Você fuma mais freqüentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
0 Não
1 Sim
6- Você fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia?
0 Não
1 Sim
Pontuação
1 Leve 0 a 4
2 Médio 5 a 7
3 Alto 8 a 10
Fonte: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. 2002. Disponível em :
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/007.pdf
107
ANEXO C – Comitê de ética
Livros Grátis
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