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Análise comparativa da expressão de citoqueratinas,
involucrina, filagrina e e-caderina em verrugas planas
e em lesões do tipo verruga plana na
Epidermodisplasia Verruciforme
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Dermatologia
Orientadora: Profa. Dra. Mírian Nacagami Sotto
São Paulo
2008
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sempre guiarem todos os meus passos e à
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A por sempre me apoiar na
caminhada.
Querido
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U, meu companheiro, obrigada
pela paciência, pelo incentivo e pelo amor:
esse filho também é seu.
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o, minha orientadora, por todo seu apoio,
sua ajuda nos momentos difíceis, sua paciência e compreensão. Trabalhar
sob sua orientação foi uma honra e seus ensinamentos irão me acompanhar
por toda a vida.
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histológicos.
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técnica de imunohistoquímica.
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análises estatísticas.
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a pelo auxílio em tantos momentos.
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com parte das referências.
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importantes.
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amizade e por toda a troca de informações.
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a pelo apoio e
incentivo.
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o, que diretamente contribuíram para a
sua realização e que são, em última instância, a motivação maior de
qualquer pesquisa científica.
Esta
Dissertação
está de acordo com as seguintes normas, em vigor
no momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,
teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha,
Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza
Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2
a
ed.
São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
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Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO ..........................................................
2
1.1 Epidermodisplasia verruciforme.................................
2
1.2 Citoqueratinas ...........................................................
5
1.3 Involucrina .................................................................
6
1.4 Filagrina ....................................................................
6
1.5 E-caderinas ...............................................................
7
1.6 Expressão de citoqueratinas em verrugas virais ......
7
2 OBJETIVOS ............................................................. 9
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................... 11
3.1 Epidermodisplasia verruciforme ................................
11
3.1.1 Histórico ....................................................................
11
3.1.2 Epidemiologia ...........................................................
12
3.1.3 Apresentação clínica .................................................
14
3.1.4 Achados histopatológicos e ultraestruturais .............
19
3.1.5 Etiologia e patogênese .............................................
24
3.1.5.1 Agentes infecciosos ..................................................
24
3.1.5.1.1
Estrutura dos HPV ....................................................
24
3.1.5.1.2
Classificação dos HPV ..............................................
26
3.1.5.1.3
HPV relacionados à verruga plana na população em
geral ..........................................................................
27
3.1.5.1.4
HPV relacionados à EV (EV-HPV) ............................
28
3.1.5.1.5
Patogênese da infecção pelo HPV ...........................
31
3.1.5.2 Fatores ambientais ...................................................
34
3.1.5.3 Fatores genéticos .....................................................
37
3.1.5.4 Aspectos imunológicos .............................................
41
3.1.5.5 Oncogênese nos doentes com EV ...........................
45
3.1.6 Tratamento ...............................................................
46
3.2 Citoqueratinas ..........................................................
48
3.3 Involucrina ................................................................
53
3.4 Filagrina ....................................................................
55
3.5 E-caderina ................................................................
57
3.6 Citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-caderina e
HPV ..........................................................................
58
4 MÉTODO e CASUÍSTICA ........................................
61
4.1 Casuística .................................................................
61
4.2 Análise histopatológica .............................................
63
4.3 Técnica imuno-histoquímica para a demonstração
da expressão de citoqueratinas, involucrina,
filagrina e e-caderina ................................................
63
4.4 Análise qualitativa .....................................................
67
4.5 Análise estatística .....................................................
68
5 RESULTADOS .........................................................
70
5.1 Caracterização da casuística ...................................
70
5.2 Análise histopatológica .............................................
71
5.3 Expressão das citoqueratinas, involucrina, filagrina
e e-caderina nos espécimes controle .......................
73
5.3.1 Expressão de citoqueratinas nas verrugas planas e
na EV ........................................................................
74
5.3.1.1 Citoqueratinas 1, 10 e 14 .........................................
74
5.3.1.2 Citoqueratinas 4 e 16 ...............................................
81
5.3.2 Expressão de involucrina, filagrina e e-caderina nas
verrugas planas e na EV ..........................................
84
5.3.2.1 Involucrina ................................................................
84
5.3.2.2 Filagrina ....................................................................
87
5.3.2.3 E-caderina ................................................................
89
6 DISCUSSÃO ............................................................ 92
6.1 Citoqueratinas...........................................................
95
6.1.1 A expressão das citoqueratinas 1, 10 e 14 está
alterada, especialmente nas lesões de
epidermodisplasia verruciforme.................................
95
6.1.2 As citoqueratinas 4 e 16 são expressas nas
verrugas planas e na epidermodisplasia
verruciforme..............................................................
99
6.1.3. As alterações das citoqueratinas encontradas nas
verrugas planas e epidermodisplasia verruciforme
não se correlacionam com a exposição
solar............................................................................
104
6.2 Involucrina...................................................................
105
6.2.1 A expressão de involucrina ocorreu mais próxima à
camada basal nas verrugas planas e na
epidermodisplasia verruciforme .................................
105
6.3 Filagrina e e-caderina.................................................
107
6.3.1 A expressão de filagrina e e-caderina não é
marcadamente alterada nas verrugas planas e na
epidermodisplasia verruciforme.................................
107
6.4 Considerações finais.................................................
111
7 CONCLUSÕES ........................................................ 114
8 ANEXOS .................................................................. 117
9 REFERÊNCIAS ........................................................
125
LISTAS
ABREVIATURAS
AP-1
Fator de transcrição AP-1
CAPPesq
Comissão de Ética para Análise de Projetos de
Pesquisa
CBC
Carcinoma espinocelular
CEC
Carcinoma basocelular
DNA
Ácido desoxirribonucléico
DNCB
Dinitroclorobenzeno
E
Early (gene ou proteína early do HPV)
EV
Epidermodisplasia verruciforme
EV-HPV
Vírus do papiloma humano associado à EV
HAR
Herança autossômica dominante
HC-FMUSP
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
HE
Hematoxilina e eosina
HPV
Vírus do papiloma humano
IL-1
Interleucina-1
K
Citoqueratina
kDa
Kilodalton
L
Late (gene ou proteína late do HPV)
LCR
Long control region
ME
Microscopia eletrônica
MHC
Complexo maior de histocompatibilidade
MMII
Membros inferiores
MMSS
Membros superiores
mRNA
Ácido ribonucléico
MTF-1
Fator de transcrição regulador de metais
NK
Células natural killer
PCR
Reação em cadeia da polimerase
PM
Peso molecular
QA
Queratose actínica
SPR/ SPRR
Pequenas proteínas ricas em prolina (small
proline rich proteins)
TMC
Transmembrane channel-like gene family
TGFβ Fator de crescimento tumoral β
TNFα Fator de necrose tumoral α
UV
Ultravioleta
VLP
Virus like particle
VP
Verruga plana
ZnT-1
Transportador de zinco
FIGURAS
Figura 1
Epidermodisplasia verruciforme, apresentação clínica.
Lesões semelhantes à pitiríase versicolor no dorso .............
15
Figura 2
Epidermodisplasia verruciforme, histopatologia de lesão do
tipo verruga plana. Queratinócitos suprabasais volumosos,
de citoplasma cinza-azulado, grânulos de querato-hialina
irregulares e pleomorfismo nuclear moderado
(hematoxilina-eosina, aumento original 200×) ......................
20
Figura 3
Verruga plana comum, histopatologia apresentando
hiperqueratose em cesta, acantose leve a moderada e
queratinócitos com halos claros perinucleares - “olhos de
pássaro” (hematoxilina-eosina, aumento original 200×) .......
21
Figura 4
Epidermodisplasia verruciforme. Microscopia eletrônica de
transmissão. Partículas virais com arranjo cristalóide no
núcleo de queratinócito epidérmico (aumento original
45.000×). Queratinócito com dilatação das cisternas do
retículo endoplasmático ao redor de núcleo irregular (inset -
aumento original 9.500×) ......................................................
23
Figura 5
Esquema de organização do genoma do HPV 16 ................
26
Figura 6
Ciclo de vida do HPV no epitélio escamoso estratificado. O
HPV infecta as células basais do epitélio. Após a perda da
cápside o genoma viral é transportado ao núcleo onde os
genes “E” são transcritos. Na camada espinhosa há um
estado de equilíbrio da replicação viral e expressão dos
genes “E”. As partículas virais são produzidas nas camadas
superficiais do epitélio (em diferenciação terminal) (HPV:
vírus do papiloma humano; E: gene early) ...........................
32
Figura 7
Esquema com estratificação topográfica da epiderme
considerada no presente estudo ..........................................
68
Figura 8
Verruga plana, histopatologia. Epiderme com
hiperqueratose, acantose, leve papilomatose e
queratinócitos coilocitóticos nas camadas granulosa e
espinhosa superior. (Hematoxilina e eosina; x200) ..............
72
Figura 9
Epidermodisplasia verruciforme, histopatologia de lesão do
tipo verruga plana. Epiderme com acantose e
hiperqueratose moderadas; células acantóticas com
aumento de volume, halo perinuclear e citoplasma cinza-
azulado; com grânulos de querato-hialina irregulares.
(Hematoxilina e eosina; x200)..............................................
73
Figura 10
Expressão de citoqueratina 1 (K1) em toda camada espinhosa,
(A) epiderme normal –controle, (x200); (B) verruga plana (VP)
(x100), (C) lesão do tipo verruga plana na epidermodisplasia
verruciforme (EV) (x200). (técnica da estreptoavidina-biotina-
peroxidase) ....................................................................................
75
Figura 11
Expressão de citoqueratina 10 (K10) em toda a camada
espinhosa na (A) epiderme normal – controle (x100) e (B)
verruga plana (VP) (x100). (C) Expressão de K10 apenas
na camada espinhosa superior na epidermodisplasia
verruciforme (EV) (x100) (técnica de estreptoavidina-
biotina-peroxidase ................................................................
77
Figura 12 Expressão de citoqueratina 14 (K14) na (A) epiderme
normal – controle; (B) verruga plana; (C) epidermodisplasia
verruciforme (técnica de estreptoavidina-biotina-
peroxidase) ...........................................................................
79
Figura 13 Epidermodisplasia verruciforme (EV). (A) Expressão de
citoqueratina 1 (K1) apenas na camada espinhosa superior.
(B) Expressão negativa de citoqueratina 10 (K10). (C)
Expressão de citoqueratina 14 (K14) em toda a epiderme
(técnica de estreptoavidina-biotina-peroxidase) ...................
80
Figura 14 Expressão difusa de citoqueratina 4 (K4) na (A) verruga
plana e na (B) epidermodisplasia verruciforme (técnica de
estreptoavidina-biotina-peroxidase) ......................................
82
Figura 15 Expressão de citoqueratina 16 (K16) na (A) verruga plana e
na (B) epidermodisplasia verruciforme (técnica de
estreptoavidina-biotina-peroxidase) ......................................
83
Figura 16 Expressão de involucrina na epiderme (A) normal- controle;
(B) verruga plana e (C) epidermodisplasia verruciforme
(técnica de estreptoavidina-biotina-peroxidase) ...................
86
Figura 17 Expressão de filagrina na (A) epiderme normal- controle,
(B) verruga plana e (C) epidermodisplasia verruciforme
(técnica de estreptoavidina-biotina-peroxidase) ...................
88
Figura 18 Expressão de e-caderina na (A) epiderme normal-controle,
(B) verruga plana e (C) epidermodisplasia verruciforme
(técnica de estreptoavidina-biotina-peroxidase) ...................
90
TABELAS
Tabela 1
Principais características das formas clínicas da
epidermodisplasia verruciforme ...........................................
16
Tabela 2
Dados de literatura quanto ao tipo e localização de 126
cânceres cutâneos relatados em pacientes com
epidermodisplasia verruciforme (período de 1965-2001)
18
Tabela 3
Freqüência de detecção de vírus do papiloma humano pela
reação em cadeia da polimerase em lesões cutâneas e
pele normal ...........................................................................
31
Tabela 4
Expressão e distribuição dos pares de citoqueratinas no
tegumento humano................................................................
51
Tabela 5
Anticorpos primários, clones, fabricante e diluição
utilizados no estudo ..............................................................
66
Tabela 6
Localização topográfica das lesões com relação à
exposição solar ....................................................................
71
Tabela 7
Expressão de citoqueratinas 1, 10, 14, involucrina, filagrina
e e-caderina na epiderme de grupo controle de pele normal
74
Tabela 8
Padrão de expressão da citoqueratina 1 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia verruciforme ......
76
Tabela 9
Padrão de expressão da citoqueratina 10 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia verruciforme ......
77
Tabela 10
Padrão de expressão da citoqueratina 14 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia verruciforme .....
78
Tabela 11
Padrão de expressão da citoqueratina 4 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia verruciforme ......
81
Tabela 12
Padrão de expressão da citoqueratina 16 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia verruciforme ......
84
Tabela 13
Padrão de expressão da involucrina nas verrugas planas e
nas lesões de epidermodisplasia verruciforme ....................
85
Tabela 14
Expressão epidérmica de e-caderina nas verrugas planas e
nas lesões de epidermodisplasia verruciforme ....................
89
RESUMO
Barcelos ACN. Análise comparativa da expressão de citoqueratinas,
involucrina, filagrina e e-caderina em verrugas planas e em lesões do tipo
verruga plana na Epidermodisplasia Verruciforme [dissertação]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 147p.
Introdução: A epidermodosplasia verruciforme (EV) é uma genodermatose
rara, caracterizada por maior susceptibilidade à infecção cutânea pelos vírus
do papiloma humano (HPV), causando, entre outras lesões, verrugas planas
(VP) disseminadas. Há freqüente transformação maligna das lesões na
idade adulta, sendo a EV considerada um modelo de oncogênese viral
cutânea. Citoqueratinas (K) são componentes do citoesqueleto de células
epiteliais. Os queratinócitos epidérmicos expressam K5 e K14 (camada
basal) e K1 e K10 (camadas suprabasais). A epiderme hiperproliferativa
expressa K16, e a epiderme fetal e epitélios não queratinizados expressam
K4. A involucrina (componente do envelope corneificado) e a filagrina
(presente nos grânulos de querato-hialina) são marcadores da diferenciação
terminal da epiderme. E-caderinas são glicoproteínas transmembrânicas
mediadoras da adesão intercelular, importantes como supressoras de
metástases. Não há dados de literatura sobre o perfil das K, involucrina,
filagrina e e-caderina nas lesões de VP na EV. Objetivos: realizar uma
análise comparativa da expressão epidérmica das K 1, 10, 14, 4, 16;
involucrina, filagrina e e-caderina em VP de doentes com EV e em VP de
indivíduos da população geral, visando contribuir para uma melhor
compreensão da patogênese da EV. Métodos: Cortes histológicos de tecidos
fixados em formalina e embebidos em parafina de 15 casos de EV e 14
casos de VP foram marcados com anticorpos monoclonais contra K 1, 10,
14, 4, 16, involucrina e e-caderina, por técnica de imunoperoxidase. Dez
fragmentos de pele normal (produtos de mamo e abdominoplastias) foram
utilizados como controles. Resultados: Ocorreu expressão de K1/10 nas
camadas mais superficiais da epiderme em ambos os grupos (mais
superficial na EV). Em 33,33% dos casos de EV houve ausência de
expressão de K10. Esta foi substituída pela expressão de K14 nas camadas
suprabasais. Ambos os grupos exibiram expressão basal e suprabasal de
K14 (até as camadas mais superficiais na EV) e positividade para K4 e K16.
Involucrina foi detectada nas camadas suprabasais da epiderme em todos
os casos, sendo expressa nas camadas mais inferiores quando comparada
aos controles. A expressão de filagrina não se mostrou alterada. Houve
diminuição da expressão de e-caderina nos focos de coilocitose em ambos
os grupos de lesão, sendo mais superficial na EV. Conclusão: A infecção
pelo HPV altera o processo de queratinização da epiderme nas verrugas
planas e nas verrugas planas associadas à EV. Ocorre diminuição da
expressão suprabasal de K1 e K10, que são aparentemente substituídas
pela expressão suprabasal de K14 e expressão aberrante de K4 e K16.
Ocorre formação precoce do envelope celular com expressão de involucrina
nas camadas mais inferiores da epiderme, tanto nas lesões de verruga plana
como na verruga plana da EV. A expressão de filagrina não se altera em
ambos os grupos de lesão viral. A expressão de e-caderina é de padrão
habitual intercelular epidérmico, exceto nos focos de coilocitose, onde se
apresentou diminuída. As alterações observadas são mais acentuadas nas
lesões de verruga plana associadas à EV e poderiam se correlacionar com o
potencial oncogênico cutâneo da doença.
Descritores: 1.Epidermodisplasia verriciformis 2.Verrugas 3.Queratinas
4.Caderinas.
SUMMARY
Barcelos ACN. Comparative analysis of the expression of cytokeratins,
involucrin, filaggrin and e-cadherin in plane warts and Epidermodysplasia
Verruciformis plane wart-type lesions [dissertation]. São Paulo: “Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008. 147p.
Introduction: Epidermodysplasia verruciformis (EV) is a rare genodermatosis
with increased susceptibility to human papillomavirus (HPV) infection,
causing, among other lesions, disseminated plane warts (PW). There is
frequent malignant transformation of the lesions during adulthood, thus EV is
considered a model of viral cutaneous oncogenesis. Cytokeratins (K) are
components of the cytoskeleton of epithelial cells. Keratinocytes express
K5/14 (basal layer) and K1/ K10 (suprabasal layers). Hyperproliferative
epidermis expresses K16, and fetal epidermis and non-keratinizing epithelia
express K4. Involucrin (component of the cornified envelope) and filaggrin
(present in the keratohyalin granules) are markers of epidermal terminal
differentiation. E-cadherins are transmembranic glycoproteins that mediate
intercellular adhesion and are suppressors of metastasis. There are no data
addressing cytokeratins involucrin, filaggrin and e-cadherin expression profile
in PW lesions in EV. Objectives: To perform a comparative analysis of the
epidermal expression of K 1, 10, 14, 4, 16; involucrin, filaggrin and e-
cadherin in PW of individuals with EV and PW in individuals in general
population, aiming a better understanding of EV pathogenesis. Methods:
Formalin-fixed/ paraffin-embedded specimens from 15 cases of EV and 14
cases of PW were subjected to immunoperoxidase technique with
monoclonal antibodies against K1, 10, 14, 4, 16, involucrin, filaggrin and e-
cadherin. Ten normal skin fragments (from mammo and abdominoplasty)
were used as controls. Results: There was K1/10 expression in the most
superficial epidermal layers in both groups, mainly in EV. K10 expression
was negative in 33.33% of EV cases, being replaced by K14, which was
expressed also in suprabasal layers. K14 was positive in basal and
suprabasal layers in both groups. In EV its expression persisted up to the
superficial epidermal layers. K4 and K16 were expressed in epidermal
parabasal and spinous layers in both groups. Involucrin was detected in
suprabasal layers in all cases and it was expressed in more inferior layers
than in controls. Filaggrin expression was not altered. Both lesions displayed
diminished expression of e-cadherin in superficial koilocytic foci, mainly in EV
lesions. Conclusion: The process of keratinization is noticeably altered in
plane warts and EV lesions. There is a retarded or absent expression of
K1/K10 which is replaced by K14 expression. The viral lesions exhibit an
aberrant K16 and K4 expression. There is an alteration of the keratinocytes’
envelope with precocious involucrin expression, although filaggrin expression
is not altered. E-cadherin expression is diminished in the superficial koilocytic
foci, mainly in EV lesions. These alterations are more conspicuous in EV
lesions and may be related to the oncogenic potential of the disease.
Descriptors: 1.Epidermodysplasia verruciformis 2.Warts 3.Keratins
4.Cadherins.
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1.1 Epidermodisplasia verruciforme
A epidermodisplasia verruciforme é uma genodermatose rara,
caracterizada por uma susceptibilidade anormal à infecção por um grupo
específico de vírus do papiloma humano (HPV), denominados EV-HPV
(Jablonska et al., 1979; Lutzner et al., 1984).
A herança é usualmente autossômica recessiva, embora casos de
herança autossômica dominante e recessiva ligada ao X sejam relatados
(Rajagopalan et al., 1972; Lutzner, 1978; Androphy et al., 1985; Seghal et
al., 2002; Mc Kusick, 1998 apud Aochi et al., 2007). Sua etiopatogenia não
está totalmente esclarecida, e envolve predisposição genética, infecção pelo
HPV, distúrbios imunológicos e exposição à radiação ultravioleta, entre
outros fatores (Jablonska e Majewski, 1994; de Oliveira et al., 2003a; Orth,
2006).
A doença manifesta-se na infância, usualmente pela presença de
múltiplas lesões de verrugas planas, máculas semelhantes às da pitiríase
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versicolor e queratoses seborréicas. (Lutzner, 1978; Jablonska et al, 1979;
Jablonska e Majewski, 1994; Majewski e Jablonska, 1997a; Oliveira, 1999,
Oliveira et al, 2002; de Oliveira et al, 2003a; Roncalli de Oliveira et al, 2003).
As membranas mucosas usualmente não são afetadas (Orth, 2006).
A transformação maligna das lesões ocorre em cerca de 30 a 50%
dos doentes, geralmente após a terceira década de vida, e seu
aparecimento depende do potencial oncogênico do vírus envolvido
(Jablonska et al., 1972; Orth et al.,1979; Majewski e Jablonska, 1992;
Majewski e Jablonska, 1997 a; 1997 b; Oliveira et al., 2006). As neoplasias
ocorrem principalmente nas áreas de maior exposição ao sol. (Lutzner,
1978; Oliveira, 1999; Oliveira et al., 2002, Lowy e Androphy, 1999).
A EV apresenta interesse especial de estudo principalmente pela alta
incidência de tumores malignos, sendo considerada como modelo de
oncogênese viral cutânea (Majewski e Jablonska, 1995; 2001; 2002).
O defeito genético específico que determina o desenvolvimento de
neoplasias cutâneas na EV ainda não foi identificado, mas dois loci de
susceptibilidade para EV foram demonstrados nos cromossomos 17 e 2
(Ramoz et al., 1999; 2000).
Verrugas planas (VP) são lesões elevadas de superfície achatada, de
aproximadamente dois a quatro milímetros, com mínima descamação,
geralmente localizadas na face, mãos e pernas, sendo em geral numerosas
(dezenas a centenas). Acometem indivíduos imunocompetentes e
imunossuprimidos (Sampaio e Rivitti, 1998; Lowy e Androphy, 1999; Kyriakis
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et al., 2007). São mais freqüentes nas crianças e adolescentes, por isso
também são denominadas verrugas planas juvenis. (Sampaio e Rivitti,
1998). As VP na população em geral são freqüentemente associadas aos
HPV 3, 10, 28 e 49 (Lowy e Androphy 1999).
Kyriakis et al. (2006) em um estudo com 50237 pacientes
ambulatoriais atendidos consecutivamente evidenciaram uma prevalência
geral de VP de 0,54%, com maior pico de prevalência entre 6 e 10 anos de
idade. A proporção entre verrugas comuns e VP foi de 9,6: 1.
O quadro histológico das verrugas planas comuns e o das verrugas
planas da EV causadas por HPV não relacionados à EV (por exemplo, HPV
3 e 10) são semelhantes (Orth et al., 1979; Majewski et al., 1997a). Ocorre
acantose leve a moderada, com presença de células com halos
perinucleares, e hiperqueratose em cesta leve a moderada (Orth et al., 1979;
Jablonska e Majewski, 1994; Majewski et al., 1997). Nas verrugas planas
causadas pelos EV-HPV, além das alterações anteriores, observam-se nas
camadas espinhosa e granulosa células volumosas, às vezes em
agrupamentos, com citoplasma abundante, pálido e acinzentado, com halo
claro perinuclear, grânulos de querato-hialina de várias formas e tamanhos,
e núcleos grandes. Essas células são características do efeito citopático viral
dos EV-HPV. Pode haver também queratinócitos displásicos (Majewski et
al., 1997; Majewski e Jablonska, 1997a; Nuovo e Ishag, 2000). A derme
usualmente não exibe alterações significativas (Weedon, 2002).
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1.2 Citoqueratinas
Os queratinócitos mantém sua estrutura tridimensional graças à
presença de um citoesqueleto formado por filamentos de citoqueratinas (K).
As citoqueratinas são proteínas presentes em todas as células epiteliais, e
sua distribuição é específica para cada subtipo de epitélio, permitindo que
sejam utilizadas como marcadores de diferenciação epitelial (Smack et al.,
1994).
Na epiderme os queratinócitos basais expressam K5 e K14, e as
camadas suprabasais expressam K1 e 10 (Moll et al., 1982; Smack et al.,
1994; Almeida Jr., 2004).
A K4 é característica dos epitélios estratificados não queratinizados
como o esofágico (Moll et al., 1982; Leube et al., 1988; Cribier e Grosshans,
1993; Smack et al., 1994; Almeida Jr, 2004,). Não é encontrada na epiderme
adulta normal, sendo expressa, porém na epiderme fetal (Van Muijen et al.,
1987; Smack et al., 1994).
Nos estados hiperproliferativos da epiderme ocorre substituição da
expressão de K1/10 por K 6/16. Isso é observado, por exemplo, na psoríase
(Leigh et al., 1995), na epiderme em regeneração (Kallioinem et al., 1995;
Kurokawa et al., 2006) e em dermatoses infecto-parasitárias associadas à
hiperplasia epidérmica (Nogueira-Castañon et al., 2004).
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1.3 Involucrina
A involucrina é componente do envelope corneificado das células da
camada córnea, sendo um dos primeiros marcadores de diferenciação
terminal do epitélio. Acredita-se que a involucrina sirva como uma base
precoce da estrutura do envelope celular, à qual outras proteínas se ligariam
(Ishida-Yamamoto et al., 1997; Candi et al., 2005).
1.4 Filagrina
A filagrina está presente nos grânulos de querato-hialina da camada
granulosa e no envelope corneificado, e serve como matriz protéica para
promover a agregação e ligações dissulfídicas dos filamentos de queratina,
além de participar na regulação da osmolaridade e flexibilidade da pele
(Smack et al., 1994; Steinert e Marekov, 1995; Candi et al., 2005).
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1.5 E-caderinas
As E-caderinas são glicoproteínas transmembrânicas que participam
da adesão intercelular e agem como importantes supressores da capacidade
de invasão e metástases dos tumores epiteliais (Okegawa et al., 2002).
Também atuam em várias outras funções celulares como moléculas
sinalizadoras, na regulação do citoesqueleto e na polaridade celular
(Wheelock e Jensen, 1992; Tunggal et al., 2005).
1.6 Expressão de citoqueratinas em verrugas virais
Nas lesões de verruga plana da população em geral, foi verificado
através de métodos bioquímicos, que ocorre grande quantidade de K1 e
pequena de K 2, 4, 5, 6, 10, 11, 14, 15, 16 e 17 (Moll et al., 1984).
Entretanto, não há dados de literatura sobre o perfil das
citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-caderina nas lesões de verruga
plana da EV.
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2 OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho é determinar o padrão de expressão
epidérmica das citoqueratinas 1, 10, 14, 4, 16; involucrina; filagrina e e-
caderina em lesões de verrugas planas de doentes com EV e compará-lo
com o de verrugas planas de indivíduos da população em geral, sem EV ou
outras doenças e/ou uso de drogas causadoras de imunossupressão.
Pretende-se com esse estudo contribuir para uma melhor
compreensão da patogênese da EV.
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3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Epidermodisplasia verruciforme
3.1.1 Histórico
A epidermodisplasia verruciforme (EV) é uma genodermatose rara,
descrita inicialmente por Lewandosky e Lutz em 1922 apud Lutzner (1978)
como sendo uma doença com anomalias cutâneas congênitas com verrugas
generalizadas e tumores de pele.
O papel do vírus do papiloma humano (HPV) na EV foi aventado
somente na década de 60 quando, através de microscopia eletrônica,
observou-se nas lesões verrucosas da EV a presença de vírus
intranucleares considerados idênticos ou fortemente relacionados aos vírus
da verruga (Ruiter e van Mullem, 1966; Jablosnka et al., 1968).
A participação do HPV na gênese das lesões da EV também foi
confirmada pela reprodução das lesões de verruga plana, através de
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experimentos de auto e hetero-inoculação com esfregaços de pele de
doentes com EV (Jablonska et al., 1966; 1972).
Suspeitou-se do potencial oncogênico desses vírus devido à
freqüente degeneração maligna das lesões cutâneas na EV (Ruiter e Van
Mullem, 1970). A associação da EV com neoplasias malignas cutâneas fez
com que a EV se tornasse o primeiro indicador de câncer genético
associado ao vírus do papiloma humano (HPV), e um modelo para o estudo
do papel dos vírus e de fatores do hospedeiro na oncogênese induzida pelo
HPV (Jablonska et al., 1972; Majewski e Jablonska, 1995; 1997a).
3.1.2 Epidemiologia
A EV apresenta distribuição universal, independente de sexo ou raça
(Lutzner, 1978; Kawashima, 1992; Oliveira et al., 2002). Sua incidência
precisa é difícil de determinar devido aos relatos esporádicos de casos
(Sehgal et al., 2002).
Cerca de 50% dos casos são hereditários, geralmente com herança
autossômica recessiva (Lutzner, 1978; Rajagopalan et al., 1972). Casos de
herança ligada ao X (Androphy et al., 1985) e herança autossômica
dominante (Kanerva et al., 1985; Mc Kusik, 1998 apud Aochi et al., 2007;
Sehgal et al., 2002) têm sido descritos, indicando grande heterogeneidade
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genética na EV. Consangüinidade é relatada em 10 a 85% dos casos
(Lutzner, 1978; Lutzner et al., 1984; Oliveira, 1999; de Oliveira et al., 2003a).
A incidência de neoplasias cutâneas malignas em doentes com EV é
maior do que a da população em geral, ocorrendo em 20 a 50% dos casos
(Lutzner, 1978, Orth et al., 1979, Kawashima 1992; Oliveira et al., 2002). Os
tumores ocorrem em torno da terceira e quarta décadas de vida (Lutzner,
1978; Orth et al., 1979; Majewski e Jablonska, 1997a,b; Oliveira et al., 2002).
As lesões malignas localizam-se principalmente nas áreas de maior
exposição solar, indicando que a radiação ultravioleta (UV) agiria como um
co-fator na malignização das lesões (Kawashima, 1992; Oliveira et al.,
2002), embora a observação de lesões malignas e pré-malignas na região
temporal, em outras áreas cobertas pelos cabelos e região escrotal indique a
participação de outros fatores na oncogênese da EV (Majewski e Jablonska,
1997a). Africanos de pele negra com EV têm baixa incidência de lesões
malignas, a despeito de apresentarem infecção por HPV oncogênicos como
os tipos 5, 8 e 17, indicando o papel protetor da melanina. (Jacyk e Villiers,
1993; Jacyk et al., 1993; Caputo et al., 1995).
Em alguns casos a presença de lesões desde o nascimento indica
possível transmissão vertical do HPV (Lutzner, 1978). Também favorável a
essa possibilidade é a descrição de gestante com EV que apresentou os
mesmos tipos de HPV nas lesões cutâneas, no esfregaço cervical e no
líquido amniótico obtido antes da ruptura das membranas coriônicas (Favre
et al., 1998a).
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3.1.3 Apresentação clínica
As lesões iniciam-se usualmente na infância (Lowy e Androphy, 1999;
Kanda et al., 1989; Guimarães et al., 1997; Majewski e Jablonska, 1997a;
Oliveira et al., 2002; Gül et al., 2007), embora haja relato de casos com
aparecimento mais tardio, em torno dos 20 anos (Kanda et al., 1989; Jacyk e
Villiers, 1993).
As lesões cutâneas associadas à EV são polimórficas. Apresentam-se
como lesões de verrugas planas (normalmente mais planas e mais
abundantes que na população em geral), máculas e placas eritematosas,
acastanhadas ou acrômicas semelhantes à pitiríase versicolor (Figura 1) e
pápulas acastanhadas semelhantes a queratoses seborréicas (Lutzner,
1978; Jablonska et al., 1979; Jablonska e Majewiski, 1994; Majewski e
Jablonska, 1995; 1997a; Oliveira, 1999; Kanda et al., 1999; Jacyk et al.,
1993; Tomasini et al., 1993; Oliveira et al., 2002; Roncalli de Oliveira, 2003;
Gül et al., 2007).
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Figura 1 –
Epidermodisplasia verruciforme, apresentação clínica. Lesões
semelhantes à pitiríase versicolor no dorso.
FONTE: Acervo do Departamento de Dermatologia da FMUSP.
A EV é classificada em duas formas clínicas, benigna e maligna, ou
tipo 1 e tipo 2, relacionadas ao tipo de HPV envolvido, características das
lesões e desenvolvimento de tumores cutâneos, embora os relatos mais
recentes da literatura nem sempre apresentem essa distinção, e formas
mistas (com algumas características do tipo 1 e outras do tipo 2) também
ocorram. (Jablonska e Majewski, 1994; Majewiski e Jablonska, 1995; Orth et
al., 1979; Hultgren et al., 2007). A regressão das lesões é raramente descrita
(Jablonska et al., 1992). Na Tabela 1 encontram-se as principais
características das formas clínicas da EV.
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Tabela 1 –
Principais características das formas clínicas da epidermodisplasia
verruciforme.
Tipo 1 Tipo 2
Idade de aparecimento Infância Infância
Tipos de HPV* 3, 10 EV-HPV (5, 8, 14 e outros)
Aspectos clínicos Verrugas planas
Lesões polimórficas: lesões do
tipo de verrugas planas,
pitiríase versicolor símiles,
queratoses seborréicas símiles
Localização das lesões Tronco e membros Disseminadas
Transformação maligna Não
30-50% dos casos, nas áreas
expostas ao sol e a partir dos
30 anos de idade
História familiar Ocasional
Freqüente, predomínio de
HAR**
Alterações histopatológicas
Verruga plana com
hiperqueratose, acantose
e vacuolização das
células da camada
granulosa
Lesões semelhantes às
verrugas planas, e lesões com
queratinócitos grandes com
citoplasma cinza-azulado e
grânulos irregulares de
queratohialina
*HPV - vírus do papiloma humano;
** HAR – herança autossômica recessiva.
FONTE: Adaptado de Hultgren et al., 2007.
Os tumores malignos mais freqüentemente encontrados são o
carcinoma in situ (Doença de Bowen), o carcinoma espinocelular e o
carcinoma basocelular (Lutzner, 1978; Orth et al., 1979; Jablonska e
Majewski, 1994; Majewski et al., 1997; Oliveira et al., 2002, Motegi et al.,
2003). Essas neoplasias são localmente invasivas (Majewski e Jablonska,
1995) e têm baixo potencial metastático, exceto quando expostas a outros
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co-carcinógenos, principalmente radioterapia local (Lutzner et al., 1984;
Jablonska e Majewski 1994; Majewski e Jablonska, 1997b; Cortés-Franco et
al., 1997; Gül et al., 2007).
As neoplasias ocorrem em cerca de 30 a 50% dos doentes.
Predominam nas áreas fotoexpostas e seu aparecimento depende
principalmente do potencial oncogênico do tipo de HPV envolvido (Lutzner,
1978; Orth et al., 1979; Ostrow et al., 1982; Lutzner et al., 1984; Pfister e Ter
Schegget, 1997; Kawashima, 1992; Oliveira et al., 2002; Lowy e Androphy,
1999). Os principais HPV encontrados nos carcinomas da EV são os tipos 5
e 8 (Jablosnka et al., 1979; Orth et al., 1979; Lutzner et al., 1984; Majewski e
Jablonska, 1997a). No Brasil ocorre alta prevalência do HPV 14d nos
carcinomas da EV, com positividade em 67% dos casos estudados (de
Oliveira et al., 2004c, Oliveira et al., 2006). Os tumores desses doentes
apresentaram um curso mais agressivo, com ocorrência de metástases à
distância, sendo questionado se essa maior agressividade se correlacionaria
com o tipo do HPV ou com a alta exposição à radiação UV em nosso país. A
ocorrência de HPV 14d também foi descrita em doente negro na Colômbia
(Sanclemente et al., 2006) mas com evolução mais benigna do que a dos
casos observados no Brasil.
A Tabela 2 demonstra os dados da literatura quanto ao tipo e
localização de neoplasias cutâneas numa série de doentes com
epidermodisplasia verruciforme.
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Tabela 2 –
Dados de literatura quanto ao tipo e localização de
126 cânceres cutâneos relatados em pacientes
com epidermodisplasia verruciforme (período de
1965-2001).
Tipo de câncer Número de tumores
Carcinoma espinocelular 91
Doença de Bowen 25
Carcinoma basocelular 8
Carcinoma écrino 2
Localização
Couro cabeludo 2
Face 41
Braço 2
Antebraço 6
Mão 3
Tronco 11
Vulva 3
Perna 4
Desconhecido 54
FONTE: Adaptado de Motegi et al., 2003.
Retardo mental é descrito em 10 a 23% dos casos (Lutzner, 1978; de
Oliveira et al., 2003a; Gül et al., 2006).
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Embora envolvimento mucoso não seja descrito (Guimarães et al.,
1997; Majewski e Jablosnka, 2004; Orth, 2006), o DNA de EV-HPV foi
encontrado em esfregaço cervical uterino de paciente com EV (Favre et al.,
1998a). O couro cabeludo também não é usualmente afetado (Guimarães et
al., 1997), embora haja relato de envolvimento do mesmo (Seghal et al.,
2002).
Óbitos relacionados à doença são raros. Quando ocorrem são
relacionados à invasão de estruturas locais ou às metástases das neoplasias
(Lutzner, 1978; Oliveira et al., 2002; de Oliveira et al., 2003a).
3.1.4 Achados histopatológicos e ultraestruturais
Nas lesões causadas pelo EV-HPV (independente do aspecto clínico)
a alteração mais característica é o aumento do tamanho das células a partir
das camadas suprabasais, que se arranjam em ninhos nas camadas
espinhosa e granulosa. Os queratinócitos exibem coloração pálida cinza-
azulada na coloração pela hematoxilina e eosina (HE), com citoplasma
finamente granular, e os grânulos de querato-hialina são proeminentes e
com formatos e tamanhos variados (Figura 2) (Jablonska e Majewski, 1994;
Majewski et al., 1997; Majewski e Jablonska 1997a; Nuovo e Ishag, 2000).
As lesões podem apresentar alterações displásicas (Rajagopalan et al.,
1972; Nuovo e Ishag, 2000). Esse efeito citopático é característico para
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todos os EV-HPV, independentemente do genótipo (Jablonska e Majewski,
1994), sendo observado nas lesões de verruga plana, nas semelhantes à
pitiríase versicolor e nas queratoses seborréicas (Jacyk et al., 1993,
Tomasini et al., 1993, Roncalli Oliveira et al., 2003). A derme não apresenta
alterações expressivas, com somente leve infiltrado inflamatório perivascular
(Rajagopalan et al., 1972; Weedon, 2002).
Figura 2 –
Epidermodisplasia verruciforme, histopatologia de lesão do tipo
verruga plana. Queratinócitos suprabasais volumosos, de citoplasma
cinza-azulado, grânulos de querato-hialina irregulares e pleomorfismo
nuclear moderado (hematoxilina-eosina, aumento original 200×).
As lesões induzidas pelo HPV-3 são semelhantes às verrugas planas
na população em geral, com hiperqueratose em cesta leve a moderada, e
acantose leve a moderada, sem ou com discreta papilomatose. Os
queratinócitos exibem halos claros perinucleares, com núcleos pequenos e
picnóticos (Rajagopalan et al., 1972; Orth et al., 1979; Jablonska e Majewski,
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1994; Majewski et al., 1997; Kawashima, 1992; Lowy e Androphy, 1999),
com aspecto característico das células em “olhos de pássaro” (Figura 3)
(Jablonska e Majewski, 1994).
Figura 3 –
Verruga plana comum, histopatologia apresentando hiperqueratose
em cesta, acantose leve a moderada e queratinócitos com halos
claros perinucleares - “olhos de pássaro” (hematoxilina-eosina,
aumento original 200×).
Ko et al. (2006) demonstraram o efeito citopático viral característico
da EV em cinco lesões benignas de pele não relacionadas à EV (nevo
intradérmico, queratose seborréica pigmentada, lesão papulosa no
antebraço, acantoma acantolítico e lesão perianal). Em três dessas lesões
foi demonstrada a presença de EV-HPV pela técnica da reação em cadeia
da polimerase (PCR). Alterações características de EV e EV-HPV podem ser
achados incidentais na ausência de EV clínica. Quando essas alterações
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são o principal achado histopatológico propõe-se a designação de EV
acantoma.
A alteração característica nos tumores da EV é a atipia bowenoide
com células disqueratóticas “monstruosas”, sendo a Doença de Bowen e o
carcinoma espinocelular os tumores mais freqüentemente encontrados
(Jablonska e Majewski, 1994; Majewski e Jablonska, 1997a). As alterações
citopáticas virais são detectadas apenas nas lesões pré-malignas Nas
lesões malignas o efeito citopático viral tende a desaparecer (Jablonska e
Majewski, 1994).
Na microscopia eletrônica de lesões causadas pelos EV-HPV (Figura
4) observa-se núcleos claros preenchidos por partículas virais cristalinas,
cromatina marginada e nucléolos proeminentes. No citoplasma há escassez
de organelas com exceção de ribossomos. Os grânulos de querato-hialina
aumentados não estão associados aos tonofilamentos (Ruiter e Van Mullen
1966; Jablonska et al., 1968; 1972; Rajagopalan et al., 1972; Jablonska e
Majewski, 1994; Kanerva et al., 1985). As alterações citoplasmáticas
provavelmente decorrem de degeneração secundária à disfunção nuclear
(Rajagopalan et al., 1972).
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Figura 4 –
Epidermodisplasia verruciforme. Microscopia eletrônica de
transmissão. Partículas virais com arranjo cristalóide no núcleo de
queratinócito epidérmico (aumento original 45.000×). Queratinócito
com dilatação das cisternas do retículo endoplasmático ao redor de
núcleo irregular (inset - aumento original 9.500×).
FONTE: Acervo do Departamento de Dermatologia da FMUSP.
Conforme há progressão para malignidade ocorre diminuição no
número de células contendo partículas virais, bem como diminuição da
quantidade destas partículas no núcleo e perda do arranjo cristalóide (Ruiter
e van Mullem, 1970; Jablonska et al., 1972; Lutzner, 1978).
Nas lesões causadas pelo HPV-3 o núcleo é bem preservado e
preenchido de partículas virais em arranjo cristalino, mas sem cromatina
marginada. Há uma zona vacuolada perinuclear, e as organelas
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citoplasmáticas são deslocadas para a periferia da célula (Jablonska e
Majewski, 1994).
3.1.5 Etiologia e Patogênese
A EV é uma doença multifatorial, com participação de fatores
genéticos, infecciosos, ambientais e alterações imunológicas (Orth, 1979;
Majewski e Jablonska, 1992; Majewski e Jablonska, 1997a)
3.1.5.1 Agentes infecciosos
3.1.5.1.1 Estrutura dos HPV
Os agentes infecciosos relacionados à EV são os vírus do papiloma
humano (HPV), que infectam epitélios escamosos estratificados e causam
uma variedade de lesões de pele (Androphy, 1994). A maioria dos HPV são
ubíquos e globalmente distribuídos (Antonsson et al., 2003; de Villiers et al.,
2004).
Os HPV compreendem mais de 100 tipos virais (de Villiers et al.,
2004). São formados por duas fitas complementares de ácido
desoxirribonucléico (DNA), com aproximadamente 800 nucleotídeos cada, e
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seu genoma permanece como um círculo fechado (plasmídeo ou epissomo)
no núcleo das células infectadas. Apresentam um envoltório protéico externo
(cápside icosaédrica), mas sem envoltório periférico lipoprotéico (Androphy,
1994; Favre et al., 1997; Pfister e Ter Schegget,1997; Harwood et al., 1999).
O genoma viral pode ser dividido em partes denominadas com “L”
(late), “E” (early) e “LCR” (long control region) (Figura 5). Os genes L1 e L2
codificam as proteínas da cápside viral e as regiões “E” compreendem os
genes envolvidos na regulação da replicação viral (E1 e E2) ou na
proliferação e imortalização celular (E6 e E7). Além disso, a proteína E2
serve como um fator de transcrição viral, regulando a expressão dos
oncogenes E6 e E7. O gene E4 codifica proteínas que se ligam às
queratinas epiteliais facilitando a produção de vírions por interromper a
diferenciação celular normal. Entretanto, o gene E4 não apresenta funções
de replicação ou transcrição viral (Androphy, 1994; Majewski e Jablonska,
1997a).
A porção LCR contém elementos que se ligam a vários fatores de
transcrição envolvidos na regulação da replicação do DNA e na expressão
gênica viral (Majewski e Jablonska, 1997a).
A proteína da cápside L1 contém epítopos indutores de anticorpos
neutralizantes, enquanto os epítopos de L2 são responsáveis por reatividade
grupo-específica de anti-soros (Majewski e Jablonska, 1997a).
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Figura 5 –
Esquema de organização do genoma do HPV 16.
FONTE: Alani e Münger, 1998.
3.1.5.1.2 Classificação dos HPV
Atualmente os HPV são classificados em uma família taxonômica
própria, a Papillomaviridae. Grupos filogenéticos de ordem maior como, por
exemplo, os HPV genitais (alfa papillomavírus), são agrupados em 16
gêneros. Grupos de ordem menor dentro dos gêneros são considerados
espécies. As espécies são constituídas por tipos, subtipos e variantes (de
Villiers et al., 2004).
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Os HPV apresentam ampla heterogeneidade genética, demonstrada
pelo estudo de sua seqüência nucleotídica (Favre et al., 1997). As variações
nas seqüências nucleotídicas virais são utilizadas na caracterização de
novos tipos e subtipos virais. Um novo tipo é definido quando apresentar
menos de 90% de homologia na seqüência nucleotídica de seu gene L1
(região mais conservadora do genoma viral) em relação ao HPV conhecido
mais intimamente relacionado. Diferenças entre 2 e 10% definem um subtipo
e menores que 2% uma variante (de Villiers et al., 2004).
Os EV-HPV pertencem ao gênero Beta-papillomavirus, os HPV
cutâneos não relacionados à epidermodisplasia verruciforme ao gênero
Gama-papillomavírus e os genitais ao Alfa-papillomavírus (de Villiers et al.,
2004). Entretanto, essa classificação não é estrita, pois HPV mucosos
podem ser encontrados em lesões cutâneas e EV-HPV podem ser
encontrados em indivíduos sem EV (Antonsson et al., 2003; Boxman et al.,
1997; 1999).
3.1.5.1.3 HPV relacionados à verruga plana na população em geral
As verrugas planas (VP) na população em geral são freqüentemente
associadas aos HPV 3, 10, 28 e 49 (Lowy e Androphy, 1999). Os HPV 3, 10
e 28 pertencem ao gênero Alfa-papillomavírus, que causam lesões cutâneas
e apresentam baixo potencial de malignização. O HPV 49 pertence ao
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gênero Beta-papilomavírus, e também causa lesões cutâneas benignas (de
Villiers et al., 2004).
Esses HPV também infectam e causam lesões em doentes com EV
(Jablonska e Majewski, 1994; Majewski e Jablonska, 1997a).
3.1.5.1.4 HPVs relacionados à EV (EV-HPV)
Atualmente mais de 20 tipos de EV-HPV foram identificados
(Majewski e Jablonska, 2001).
Os doentes de EV podem ser infectados também pelos HPV 3 e 10,
causadores de VP na população em geral, e que não são classificados como
EV-HPV (Jablonska e Majewski, 1994; Majewski e Jablonska, 1995; 1997a;
2001).
Os portadores de EV são usualmente infectados por diversos tipos de
EV-HPV nas lesões benignas, mas os tumores cutâneos e as lesões pré-
cancerígenas (queratoses actínicas e lesões displásicas) são
predominantemente associados aos HPV 5 e 8, e menos comumente aos
HPV 14, 17, 20 e 47 (Orth et al., 1979; Majewski e Jablonska, 1997a; 1998;
Ostrow, et al., 1982; Lutzner et al., 1984). A transformação maligna das
lesões está associada ao tipo de HPV envolvido e não aos fatores
imunológicos (Orth et al., 1978; Orth et al., 1979; Jablonska et al., 1979;
Ostrow et al., 1982).
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No passado, acreditava-se que os EV-HPV infectavam somente
doentes com EV ou indivíduos imunossuprimidos. Entretanto, com o uso de
técnicas mais sensíveis de detecção, como a reação em cadeia da
polimerase (PCR), esses vírus têm sido encontrados em várias situações.
Detectou-se EV-HPV na pele normal de indivíduos imunocompetentes
(Astori et al., 1998; Antosson et al., 2003), nos folículos pilosos de
transplantados renais e de indivíduos saudáveis (Boxman et al., 1997), nas
lesões de psoríase (de Jong-Tieben et al., 1995; Harwood et al., 2004;
Weissenborn et al., 1999; Favre et al., 1998b; Astori et al., 1998), e nas
queratoses seborréicas fora das áreas genitais (Li et al., 2004).
Os EV-HPV também são encontrados nos tumores cutâneos não-
melanoma de indivíduos imunossuprimidos (principalmente transplantados
renais), e na população em geral. Entretanto, o papel causal do HPV nos
carcinomas de indivíduos imunocompetentes não é plenamente confirmado
(Majewski e Jablonska, 2002; 2006; Sterling, 2005; Gewirtzman et al., 2008;
Shamanin et al., 1996). Acredita-se que os EV-HPV estariam envolvidos nos
estágios iniciais da oncogênese, ou atuariam como co-fatores na
oncogênese conjuntamente com a radiação UV (Pfister et al., 2003;
Gewirtzman et al., 2008)
Pfister et al. (2003) encontraram alta prevalência de DNA de EV-HPV
nas queratoses actínicas de indivíduos imunocompetentes, e menor
detecção do vírus em carcinomas.
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Forslund et al. (2004) evidenciaram alta prevalência de HPV-DNA no
topo de tumores cutâneos, mas não em biopsias dos mesmos tumores onde
as camadas mais superficiais da epiderme foram retiradas com adesivo.
Embasados nestas observações questionaram se a presença do HPV não
seria apenas uma contaminação tecidual.
Karagas et al. (2006), em estudo caso-controle, demonstraram
anticorpos contra HPV mais freqüentemente em indivíduos com carcinomas
espinocelulares do que nos controles, entretanto sem diferença na
prevalência entre carcinomas basocelulares e controles. Observaram
também maior associação do HPV5 com os carcinomas, e maior
soropositividade em indivíduos com neoplasias em áreas fotoexpostas.
Stark et al. (1998) também encontraram soropositividade para HPV8
em 7,6% de indivíduos normais, 21,1% de transplantados renais e 45,6% de
indivíduos imunocompetentes com tumores cutâneos não- melanoma.
Favre et al. (2000) observaram que anticorpos contra o HPV 5 são
gerados em processos epidérmicos reparativos (queimaduras de segundo
grau). Além disso, demonstraram DNA de HPV5 em 57,9% dos pacientes
com doenças bolhosas autoimunes.
A Tabela 3 apresenta dados de literatura quanto à detecção de HPV
em neoplasias de pele e pele normal de indivíduos imunocompetentes e
imunossuprimidos.
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Tabela 3 –
Freqüência de detecção de vírus do papiloma humano pela reação
em cadeia da polimerase em lesões cutâneas e pele normal.
Lesões cutâneas Imunossuprimidos (%) Imunocompetentes (%)
CEC 54-81 27-33
Doença de Bowen 33-40 67-100
QA 33-93 55-70
CBC 33-83 21-44
Pele normal 60-73 35-70
Folículos pilosos 45-92 16-76
NOTA: CEC – carcinoma espinocelular; QA – queratose actínica; CBC – carcinoma
basocelular;
FONTE: Sterling, 2005.
3.1.5.1.5 Patogênese da infecção pelo HPV
O HPV infecta epitélios estratificados queratinizados e não
queratinizados, através de sua implantação direta quando da quebra da
barreira epitelial (Vardy et al., 1990; Androphy, 1994; Favre et al., 1997;
Akgül et al., 2007). Os alvos da infecção pelo HPV são as células basais dos
epitélios estratificados (Favre et al., 1997). A α-6 integrina parece ser o
receptor específico do HPV (Evander et al., 1997).
O ciclo de vida do HPV acompanha o programa de diferenciação dos
epitélios estratificados (Figura 6). Os vírus são produzidos apenas nos
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queratinócitos em diferenciação terminal (Androphy, 1994; Alani e Münger,
1998; Oldak et al., 2004; Haller et al., 1995). Nas células basais os genes “E”
são fracamente expressos e apenas um pequeno número de cópias do
genoma viral está presente. Como o HPV não possui polimerase para a
replicação do seu DNA nativo, as oncoproteínas virais E6 e E7 interferem
com os fatores de controle do ciclo celular e asseguram a atividade da DNA-
polimerase celular nas camadas suprabasais da epiderme. Desse modo
retardam a diferenciação terminal dos queratinócitos (Oldak et al., 2004;
Woodworth et al., 1992).
Figura 6 –
Ciclo de vida do HPV no epitélio escamoso estratificado. O HPV
infecta as células basais do epitélio. Após a perda da cápside o
genoma viral é transportado ao núcleo onde os genes “E” são
transcritos. Na camada espinhosa há um estado de equilíbrio da
replicação viral e expressão dos genes “E”. As partículas virais
são produzidas nas camadas superficiais do epitélio (em
diferenciação terminal) (HPV: vírus do papiloma humano; E:
gene early).
FONTE: Modificado de Alani e Münger, 1998.
O DNA viral está em posição extracromossômica no núcleo das
células basais e, como DNA livre, precede a formação da cápside (Ostrow et
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al, 1982; Vardy et al, 1990; Majewski e Jablonska, 2006). O DNA viral
extracromossômico pode persistir como pequeno número de cópias nas
células basais, ou pode se replicar conjuntamente com a divisão celular
normal, sendo transportados pelas células filhas às camadas superiores do
epitélio, onde os ácidos ribonucléicos (RNAs) virais são expressos em níveis
substanciais (Androphy, 1994). Os eventos específicos da diferenciação
celular induziriam sinais estimulatórios para a transcrição viral e replicação
de seu DNA (Androphy, 1994; Majewski e Jablonska, 1997a). Portanto, os
HPV replicam-se em grande quantidade apenas nas células epiteliais
diferenciadas terminais, que estão destinadas a se descamar (Androphy,
1994).
Após a replicação de múltiplas cópias de DNA, ocorre a sua
incorporação dentro das proteínas da cápside (L1 e L2), que protegem o
DNA viral nos queratinócitos terminais, assim como após sua liberação no
meio ambiente. Os HPV são liberados no meio ambiente conforme as
células infectadas sofrem o processo de maturação e descamação. Como os
HPV não são liberados envoltos pela membrana plasmática celular, não
incorporam envelope lipídico derivado desta membrana, o que os torna
resistentes a injúrias externas como calor, detergentes ou dessecação
(Androphy, 1994; Majewski e Jablonska, 1997a).
Os HPV não são líticos como outros vírus e não há evidências de sua
disseminação por viremia ou outras rotas sistêmicas nos organismos
infectados (Androphy, 1994).
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A capacidade imunogênica e características de antigenicidade são
variáveis nos diferentes tipos de HPV, o que indica que diferentes
determinantes antigênicos provocam diferentes graus de estimulação do
sistema imunológico (Vardy et al., 1990).
3.1.5.2 Fatores ambientais
O principal fator ambiental envolvido na patogênese da EV é a
radiação ultravioleta (UV), por atuar como co-fator de carcinogênese
(Jablonska et al., 1972; Orth et al., 1979; Jablonska e Majewski, 2003).
A radiação UV é um dos fatores principais na gênese de lesões
cutâneas pré-malignas e câncer cutâneo não-melanoma, através de efeitos
mutagênicos e mecanismos imunomodulatórios (Termorshuizen et al., 2004).
Os tumores cutâneos em doentes com EV ocorrem principalmente
nas áreas fotoexpostas. Indivíduos da raça negra com EV apresentam baixa
prevalência de lesões malignas. Estes achados reforçam o papel da
radiação UV como co-fator de carcinogênese na EV (Jacyk e Villiers, 1993;
Oliveira, 1999; Oliveira et al., 2002; Caputo et al., 1995; Motegi et al., 2003).
A radiação ultravioleta B (UVB) provoca redução da imunidade local e
sistêmica, induzindo imunossupressão específica pela alteração na
apresentação de antígenos, e não específica através da liberação de
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citocinas imunossupressoras (Majewski e Jablonska, 1992; 1995; Jablonska
e Majewski, 1994).
A imunossupressão na EV pode ser evidenciada pela diminuição da
sensibilidade de contato ao dinitroclorobenzeno (DNCB) na pele fotoexposta
(Majewski e Jablonska, 1992; 1995; Jablonska e Majewski, 1994).
Na EV parece haver polimorfismos no gene de susceptibilidade à
radiação UVB (Majewski e Jablonska, 1992; 1995) Neste gene está incluído
o lócus do fator de necrose tumoral alfa (TNFα), determinando aumento na
produção local desta citocina pelo estímulo da UVB (Majewski et al., 1991).
Este aumento de TNFα altera a apresentação de antígenos com diminuição
da resposta imune celular local (Majewski e Jablonska, 1992; Majewski e
Jablonska, 1997a).
O ácido urocânico é o principal absorvedor da UVB no estrato córneo.
A UVB determina sua isomerização da forma trans (encontrada usualmente)
para a forma cis, determinando imunossupressão local por supressão das
reações de hipersensibilidade tardia, estímulo de linfócitos T supressores e
alteração das células apresentadoras de antígenos. A ação do ácido
urocânico parece ser mediada pelo TNFα. Nos pacientes com EV e tumores
cutâneos extensos pode ocorrer um aumento da forma cis do ácido
urocânico (Majewski e Jablonska, 1992; 1995; 1997a, Jablonska e Majewski,
1994).
O fator de crescimento tumoral β1 (TGFβ 1) também se encontra
elevado nas lesões benignas e malignas da EV. Essa citocina também
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participa na imunossupressão desencadeada pela exposição crônica à
radiação UVB (Majewski et al., 1991; Majewski e Jablonska, 1998).
A radiação UV também apresenta efeito direto no DNA das células,
causando alterações mutagênicas nos dímeros de pirimidina, pela
substituição das bases nucleotídicas C?T e CC?TT. Esta é a mutação
mais freqüentemente encontrada no gene p53 nos carcinomas induzidos
pela exposição solar. (Jablonska e Majewski, 1994).
As proteínas E6 dos HPV 5, 10, 77 e 18 inibem o processo de
apoptose em resposta ao dano pela radiação UV, sem a participação da
degradação de p53 (Jackson e Storey, 2000).
A proteína BAK está envolvida na apoptose celular em resposta ao
dano por UVB. Sua função é alterada por sua degradação proteolítica sob a
ação das proteínas E6 dos HPV 5, 10, 77 e 18. Neoplasias cutâneas HPV-
positivas apresentam níveis indetectáveis de BAK em contraste com as
neoplasias HPV-negativas (Jackson et al., 2000). Como as neoplasias
cutâneas associadas ao HPV, em doentes com EV ou imunossuprimidos por
transplantes de órgãos, ocorrem freqüentemente em áreas fotoexpostas, a
atividade antiapoptótica da E6 pode contribuir para a sobrevivência de
lesões infectadas pelo HPV expostas ao dano pelo UV, induzindo e
facilitando a persistência de alterações genéticas induzidas pelo UV
(Jackson e Storey, 2000).
Episódios de queimadura solar entre 13 e 20 anos estão associados
com soropositividade para EV-HPV. Entretanto, é descrita paradoxalmente
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que uma maior exposição solar cronicamente ao longo da vida estaria
associada com menor risco de infecção por EV-HPV (Termorshuizen et al.,
2004).
Diversos relatos apontam que a radioterapia é um co-carcinógeno nas
lesões induzidas pelo HPV, favorecendo a maior agressividade dos tumores,
inclusive com disseminação metastática (Lutzner et al., 1984; Jablonska e
Majewski, 1994; Majewski e Jablonska, 1995; 1997 b; Gül et al., 2007 ).
A radioterapia induz a liberação de TNFα, que atua como co-fator na
carcinogênese da EV, o que levaria a um aumento do risco de metástases
nestes doentes (Jablonska e Majewski, 1994, 2003; Majewski e Jablonska,
1995; Cobb, 1990; Oliveira et al., 2002).
3.1.5.3 Fatores genéticos
O principal defeito genético na EV é uma maior susceptibilidade à
infecção pelo HPV, especialmente aos tipos específicos de HPV (EV-HPV)
encontrados predominantemente nos doentes de EV, e normalmente
inofensivos à população em geral (Majewski e Jablonska, 1992; 1995;
1997a; 2001).
A EV pode ser familial ou esporádica (Kanda et al., 1989; Lutzner et
al., 1984; Oliveira et al., 2002). Embora Androphy et al., (1985) descrevam a
forma esporádica como a mais comum, Oliveira et al. (2002) somente
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encontraram a forma esporádica em três de 13 doentes estudados. Esses
autores observaram consangüinidade familiar em 92% dos doentes
estudados (Oliveira et al., 2002).
Apesar da maioria dos relatos apontarem para um padrão de herança
autossômica recessiva da EV, outras formas de transmissão também foram
relatadas (Androphy et al., 1985; Lutzner, 1978; Rajagopalan et al., 1972).
Como mais de uma forma de transmissão da EV foi descrita, as
alterações genéticas responsáveis pela doença devem se localizar em pelo
menos dois genes localizados em cromossomos diferentes, um dos quais
poderia estar localizado no cromossomo X (Androphy et al., 1985; Majewski
e Jablonska, 1995). De fato, Ramoz et al. (1999, 2000) identificaram dois loci
de susceptibilidade para EV no cromossomo 17qter (EV1) e no cromossomo
2p21-p24 (EV2). Esses achados indicam a heterogenicidade não alélica
nessa doença (Ramoz et al., 1999; 2000).
É interessante o fato de que ambos os loci pertencem a regiões que
também contém loci para psoríase (Ramoz et al., 1999; 2000). É importante
ressaltar que doentes com psoríase apresentam maior prevalência de
anticorpos contra HPV-5 VLP (virus like particles) (Favre et al., 1998b) e
maior prevalência de seqüências de DNA de EV-HPV na epiderme
(Weissenborn et al., 1999). HPV-5 foi detectado em mais de 90% dos casos
de psoríase, em contraste com rara detecção deste genótipo em indivíduos
normais ou com câncer cutâneo (Boxman et al., 1997; Pfister e Ter Schegget
1997; Astori et al., 1998). A proliferação dos queratinócitos na psoríase
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poderia estimular o ciclo de vida do HPV. As proteínas E6 e E7 estimulariam
ainda mais o aumento da proliferação epidérmica. L1 ativaria a resposta
imune mediada por células, com produção de citocinas pró-inflamatórias
com conseqüente perpetuação do processo (Majewski et al., 1999; 2001;
Majewski e Jablonska 2003).
No locus EV1 dois genes de susceptibilidade (EVER1 e EVER2,
atualmente designados TMC6 e TMC8, respectivamente) foram
identificados. Os produtos genéticos dos genes TMC6 e TMC8 têm
características de proteínas integrais de membrana e estão localizados no
retículo endoplasmático. Pertencem à família dos genes de canais
transmembrânicos (TMC – trans membrane channel- like gene family)
(Ramoz et al., 2002, Keresztes et al., 2003; Lazarczyk et al., 2008)
TMCs são proteínas com um centro de 8 domínios de cruzamento da
membrana plasmática. Postula-se que constituam um novo grupo de canais
iônicos, transportadores ou modificadores dos mesmos (Keresztes et al.,
2003). Ainda não se sabe qual o papel destes genes na resposta imune para
o controle da infecção dos queratinócitos pelo EV-HPV. Vários autores
relatam mutações do TMC6 e TMC8 em pacientes de EV de diversas etnias
(Tate et al., 2004; Sun et al., 2005; Aochi et al., 2007; Gober et al., 2006; Zuo
et al., 2006; Berthelot et al., 2007; Rady et al., 2007). Em um artigo de
revisão Orth (2006) refere que 75% dos pacientes com EV apresentam
mutações de TMC6 e TMC8.
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Patel et al. (2008) evidenciam, em estudo caso-controle de pacientes
com carcinomas espinocelulares (CEC), que a presença de polimorfismo no
gene EVER2 estava associado com maior risco de CEC e de positividade
para anticorpos contra Beta-papilomavírus.
As proteínas EVER1 e EVER2 formam complexos com o
transportador de zinco (ZnT-1) com alteração da distribuição do zinco
intracelular, mas não de sua concentração total. EVER e ZnT-1 também
inibem a atividade do fator de transcrição regulador de metais (MTF-1), de c-
Jun e do AP-1. Como o AP-1 é um fator de transcrição chave para os HPV,
mutações em EVER poderiam facilitar a transcrição do genoma viral,
particularmente de E6/7 (Lazarczyk et al., 2008).
No processo carcinogenético da EV também ocorre a participação do
gene p53 de supressão tumoral. O gene p53 codifica uma das proteínas
celulares mais importantes para a manutenção da estabilidade
cromossômica (Padlewska et al., 2001). Anormalidades do p53 foram
encontradas em neoplasias da EV (Padlewska et al., 2001; Majewski e
Jablonska, 2001; 2002).
O gene p53 apresenta um polimorfismo comum no códon 72 da
proteína que codifica, resultando na síntese de arginina ou prolina. O alelo
relacionado à produção da arginina é um fator genético de risco para a
carcinogênese nos doentes de EV (de Oliveira et al., 2004a).
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O p53 diminui a replicação do DNA do HPV 8, mas ativa o promoter
do oncogene E6, o que indica seu papel controlador do equilíbrio entre a
replicação viral e a expressão gênica do HPV8 (Akgül et al., 2003).
3.1.5.4 Aspectos imunológicos
A resposta imunológica ao HPV é geneticamente determinada,
envolvendo tanto a imunidade humoral quanto a celular. É dependente da
apresentação dos antígenos virais aos linfócitos T pelas células
apresentadoras de antígenos, em associação com as moléculas do
complexo principal de histocompatibilidade (MHC) (Majewski e Jablonska,
1998; Malejczyk et al., 1997). Foram demonstradas associações dos
haplótipos DR e DQ da classe II do MHC com a EV (Majewski e Jablonska,
1995; 1997a; 1998).
A maioria dos doentes de EV apresenta alterações específicas da
imunidade celular ao HPV (Guimarães et al., 1997; Majewski et al., 1986;
Oliveira, 1999). Entretanto, esses doentes não apresentam respostas
imunes anormais contra outras infecções virais ou microbianas (Majewski et
al., 1986). Podem ocorrer alterações na imunidade humoral, mas esta não
desempenha papel importante na patogênese da EV (Guimarães et al.,
1997; Jablonska et al., 1979; Oliveira, 1999).
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A diminuição na imunidade celular local e específica provoca
diminuição da citotoxicidade natural e inibição da proliferação dos linfócitos T
contra os queratinócitos infectados pelo HPV (Cooper et al., 1990).
Alguns doentes apresentam também diminuição da imunidade celular
não-específica, local e sistêmica, que podem ser secundárias à infecção
crônica e generalizada pelo HPV (Haftek et al., 1985; Majewski et al., 1986).
Esta diminuição da imunidade correlaciona-se com a gravidade e duração
das lesões (Glinski et al., 1976, 1981).
As principais alterações da imunidade celular não-específica são a
diminuição no número de linfócitos T periféricos, diminuição da resposta
proliferativa dos mononucleares do sangue periférico aos mitógenos
universais, anergia cutânea a vários antígenos comuns da pele e ausência
de sensibilização ao dinitroclorobenzeno (DNCB) (Glinski et al., 1976, 1981;
Haftek et al., 1985; Oliveira, 1999).
A diminuição da imunidade mediada por células se relaciona mais
com o tempo de duração da doença do que com a presença de tumores
(Oliveira et al., 2006)
As células natural killer (NK) têm ação citotóxica contra vírus e células
neoplásicas, dispensando sensibilização prévia. A análise da função dessas
células contra queratinócitos infectados com EV-HPV demonstrou
diminuição da função dessa população celular (Majewski et al., 1986).
Entretanto, o padrão de resposta das células NK desses doentes frente a
células eritroleucêmicas K-562 apresentava padrão de resposta dentro da
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normalidade (Androphy et al., 1984). Essa disfunção específica de células
NK poderia justificar parcialmente porque os portadores de EV não são mais
susceptíveis a outros vírus e a infecções bacterianas e fúngicas
(Kawashima, 1992).
O defeito da imunidade celular na EV parece estar relacionado à
alteração na apresentação de antígenos do HPV pelas células
apresentadoras de antígenos em ambiente cutâneo (Jablonska e Majewski,
1994; Majewski e Jablonska, 1992; 1997a; 2001). As células de Langerhans
desempenham papel importante na apresentação de antígenos (Vardy et al.,
1990). Na EV estas células não apresentam habitualmente alteração no seu
número e função, embora possam estar pouco diminuídas em número nas
lesões benignas. Esse fato poderia representar um fator adicional na
depressão da imunidade local (Haftek et al., 1985; Cooper et al., 1990).
Na EV, os queratinócitos infectados podem funcionar como células
apresentadoras de antígenos “não-profissionais”, o que também poderia
levar a uma diminuição da imunidade na doença (Jablonska e Majewski,
1994; Malejczyk et al., 1997).
Alguns antígenos virais podem alterar a imunidade pela liberação de
citocinas pelos queratinócitos infectados (Majewski e Jablonska, 1992;
1998).
As citocinas modulam a ação dos linfócitos B e T, das células NK e
interferem na proliferação e diferenciação das células epidérmicas (Majewski
e Jablonska, 1992; 1998), podendo inibir a expressão do genoma viral,
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estimular a apoptose das células infectadas, estimular a migração
leucocitária e diminuir a angiogênese tumoral e formação de metástases
(Majewski e Jablonska, 1997a; 1998).
A produção aumentada de citocinas inibitórias como TGFβ1 e TNFα
na epiderme de doentes com EV poderia também propiciar a diminuição da
imunidade celular (Majewski et al., 1991).
O TNFα pode suprimir a imunidade celular local por alterar a
apresentação de antígenos pelas células de Langerhans (Majewski e
Jablonska, 1992). Níveis elevados de TNF α foram detectados em lesões de
EV associados aos EV-HPV (Majewski et al., 1991).
O TGFβ1 é uma citocina com atividades estimulatórias e inibitórias
para a proliferação celular (Moses et al., 1990). Está envolvida nos efeitos
deletérios da imunidade cutânea, provocados pela exposição crônica à UVB.
Esta citocina apresenta-se com níveis aumentados nas lesões benignas e
malignas de EV (Majewski et al., 1991; Majewski e Jablonska, 1998).
O TGFβ1 diminui a atividade dos linfócitos T, a apresentação de
antígenos dependente de interleucina-1 e a função das células NK. Ao
estimular a produção de TNFα, deprime ainda mais a resposta imune contra
os queratinócitos infectados pelos EV-HPV (Majewski e Jablonska, 1992).
Também é inibidor de proteases e promove o aumento de expressão de
integrinas importantes no processo de metástases (Majewski e Jablonska,
1992; 1995).
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Oliveira et al. (2003) avaliaram o polimorfismo dos genes promotores
da interleucina-10 (IL-10), citocina com efeitos supressores e estimulatórios
na imunidade celular, em pacientes com EV. Demonstram maior prevalência
de genótipos relacionados à baixa produção de IL-10 nestes pacientes,
especialmente naqueles que apresentam neoplasias associadas.
3.1.5.5 Oncogênese nos doentes com EV
A oncogênese na EV ainda não está totalmente esclarecida.
Diferentemente dos carcinomas genitais induzidos pelo HPV a E6 não
inativa o p53 e a capacidade de transformação das oncoproteínas E6/7 dos
EV-HPV é baixa (Majewski e Jablonska, 2006). Também é rara a integração
do DNA viral ao genoma humano nos carcinomas cutâneos na EV.
(Majewski e Jablonska, 1995; 2002; Padlewska et al., 2001; Pizarro et al.,
1995; Pfister e Ter Schegget, 1997).
O HPV parece ser necessário, mas não suficiente, para a
carcinogênese na EV, necessitando da atuação de co-fatores. O fato da
transformação maligna aparentemente depender mais do tipo de HPV
envolvido, e não devido às alterações da imunidade, reforça o papel
carcinogênico do HPV na EV (Jablonska et al., 1978; Pyrhönen et al., 1980;
Oliveira et al,. 2003). Entretanto, nem todas as lesões cutâneas da EV,
mesmo as relacionadas aos HPV de alto risco, sofrem transformação
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maligna. O longo período de latência (5-20 anos) entre a infecção e o
desenvolvimento das lesões malignas também sugere a necessidade da
participação de co-fatores no processo de tumorigênese. (Androphy, 1994;
Majewski e Jablonska, 1997b).
Os principais co-fatores oncogênicos na EV são a radiação
ultravioleta (UV) (Jablonska et al., 1972; Orth et al., 1979; Jablonska e
Majewski, 2003) e a radioterapia, que predispõe a maior agressivade tumoral
e metástases (Lutzner et al., 1984; Jablonska e Majewski, 1994, Majewski e
Jablonska 1995; 1997 b; Gül et al., 2007).
3.1.6 Tratamento
Embora as lesões cutâneas da EV sejam causadas por HPV, as
alternativas terapêuticas usadas em verrugas virais como eletrodissecção,
crioterapia, retinóides tópicos, sensibilização por contato e cirurgia são
geralmente insatisfatórias (Lowy e Androphy, 1999; Guimarães et al., 1997)
Não há tratamento específico para a EV, sendo as lesões extremamente
resistentes às terapêuticas empregadas (Jablonska e Majewski, 1994;
Guimarães et al., 1997; Gewirtzman et a.l, 2008).
Uma das poucas medidas efetivas para a prevenção das neoplasias
associadas à EV é a fotoproteção (Majewski e Jablonska, 1995).
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Os tratamentos locais por destruição física das células infectadas são
pouco efetivos na EV (Androphy et al., 1984; Tanigaki e Kanda, 1990). Entre
os tratamentos propostos está a terapia fotodinâmica com ácido 5-
aminolevulínico tópico, com recidiva parcial das lesões após um ano de
tratamento (Karrer et al., 1999). Imiquimod tópico pode ser utilizado
isoladamente, ou associado com interferons sistêmicos para tratamento das
lesões pré-malignas e malignas da EV (Baskan et al., 2006; Berthelot et al.,
2007).
As neoplasias malignas devem ser excisadas (Jablonska e Majewski,
1994; Gewirtzman et al., 2008), por cirurgia convencional ou pela técnica da
cirurgia micrográfica de Mohs (Bogdan et al., 2007). A cicatrização costuma
ser excelente, provavelmente pela atividade do TGFβ, que está aumentada
nos doentes de EV (Jablonska e Majewski, 1994; Fang et al, 2008).
Quanto aos tratamentos sistêmicos, há relatos de uso de derivados do
ácido retinóico (Jablonska et al., 1986; Kanerva et al., 1985; Caputo et al.,
1995; Tanigaki e Kanda, 1990; Guimarães et al., 1997; Anadolu et al., 2001;
Hultgren et al., 2007; Silva et al., 2006; Rallis et al., 2007), interferons
(Androphy et al., 1984; Anadolu et al., 2001; Silva et al., 2006) e cimetidina
(Micali et al., 2003; Oliveira et al., 2004b), todos com resultados
inconsistentes.
A radioterapia é totalmente contra-indicada por ser um co-carcinógeno
nas lesões induzidas pelo HPV, favorecendo a maior agressividade dos
tumores, inclusive com disseminação metastática (Lutzner et al., 1984;
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Jablonska e Majewski, 1994, Majewski e Jablonska, 1995, 1997b; Gül et al.,
2007).
3.2 Citoqueratinas
O citoesqueleto das células é formado pelos microfilamentos de actina
(6nm), pelos microtúbulos (25 nm) e pelos filamentos intermediários (8-
10nm), estes assim denominados por apresentarem diâmetro intermediário
entre a actina e os microtúbulos (Lazarides 1980; Smack et al., 1994).
Os filamentos intermediários são divididos em:
I. citoqueratinas ácidas (tecidos epiteliais);
II. citoqueratinas neutras-básicas (tecidos epiteliais);
III. vimentina (células mesenquimais), desmina (células miogênicas),
proteína ácida fibrilar glial (células gliais e astrócitos), periferina
(neurônios);
IV. neurofilamentos (neurônios), α internexina (neurônios pré-natais);
V. lamininas nucleares (lâmina nuclear de todas as células
eucarióticas);
VI. nestina (células tronco neuroepiteliais) (Moll et al., 1982; Smack et
al., 1994).
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As citoqueratinas (K) são as principais proteínas estruturais das
células epiteliais (Coulombe e Omary, 2002), e apresentam associação
específica com o tipo e a diferenciação celular (Moll et al., 1982). Diferentes
tipos de queratinas são expressas durante a diferenciação das células
epiteliais, em diferentes estágios de desenvolvimento e em diferentes
tecidos epiteliais, bem como em estados patológicos e alterações no
ambiente celular (Lazarides, 1980; Nagle, 1989).
A detecção de citoqueratinas em tecidos neoplásicos, por método
imuno-histoquímico, apresenta diversas aplicações diagnósticas e
investigativas, porque sua expressão normalmente é conservada durante a
transformação maligna (Watanabe et al., 1995).
Entre as funções das citoqueratinas estão a atuação como um
arcabouço, resistente, mas flexível, que permite às células epiteliais
suportarem tensões mecânicas e não-mecânicas; manutenção da forma
celular; posicionamento e distribuição das organelas celulares e manutenção
da integridade dos contatos intercelulares. Os filamentos intermediários
também conectam o núcleo com a superfície celular, podendo funcionar
como mediadores da comunicação entre o espaço extracelular e o núcleo.
(Goldmann et al., 1985; Coulombe e Omary, 2002; Smith, 2003). Alterações
no citoesqueleto de uma célula podem influenciar as interações
intercelulares e o citoesqueleto das células adjacentes (Albers e Fuchs
1989).
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As citoqueratinas apresentam um domínio alfa-helical central bastante
estável com aproximadamente 310 aminoácidos, que é interrompido em
quatro pontos por segmentos não helicais e domínios terminais amino e
carboxil (Steinert et al., 1985; Nagle, 1989; Smack et al., 1994).
São classificadas em tipo I (ácidas) e tipo II (neutro-básicas), sendo
geralmente coexpressas em pares, sendo uma do tipo ácida e uma do tipo
neutro-básica (Moll et al., 1982; Smack et al., 1994) (Tabela 4). Análises
genômicas recentemente demonstraram um total de 54 genes funcionais
para queratinas, 28 do tipo I e 26 do tipo II, com grupamentos de 27 genes
cada, nos cromossomos 17q21.2 e 12q13.13 (com o gene para K18- tipo I
localizado no domínio genético de tipo II). Atualmente se sugere o uso do
termo queratina ao invés de citoqueratina (Schweizer et al., 2006).
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Tabela 4 –
Expressão e distribuição dos pares de citoqueratinas no
tegumento humano.
Tipo II Neutro-
básica
Tipo I Ácida Distribuição e
expressão
número
PM (kDa) número PM (kDa)
1,2 67 (68),65 10/11 56,5 / 56
Diferenciação terminal
cutânea
1,2 67 (68), 65 9 64
Diferenciação terminal
palmo-plantar
3 64 (63) 12 55
Diferenciação corneal
4 59 13 51 (54)
Diferenciação esofageana
5 58 14/15 50
Células basais do epit.
escamoso estratificado
6 56 16/17 48/46
Estados proliferativos da
epid, epit.embrionário,
células em cultura
7 54 17 46
Epitélio simples, estadios
embrionários
8 52 (52,5) 18/19 45/40
Epitélio simples, estadios
embrionários
PM – peso molecular; kDa – quilodalton; epit. – epitélio; epid. – epiderme. (Modificado de
Smack et al., 1994 e Moll et al., 1982).
(PM entre parênteses indica o PM descrito em Moll et al., 1982, quando diferente de Smack
et al., 1994).
Na epiderme humana normal os queratinócitos seguem um padrão de
maturação durante sua migração da camada basal até a camada córnea, o
qual é acompanhado por mudanças na síntese das citoqueratinas (Fuchs,
1990). Induzidos por estímulos ainda não totalmente esclarecidos alguns
queratinócitos basais migram da camada basal para a espinhosa, perdem
sua atividade mitótica (param de se proliferar), e começam a sintetizar novas
proteínas estruturais e enzimas características do processo de corneificação
(Candi et al., 2005).
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Na camada basal da epiderme interanexial ocorre a expressão das
citoqueratinas 5 (neutro-básica) e 14 (ácida) (Moll et al., 1982; Cribier e
Grosshans 1993; Almeida Jr et al., 1994). Essas citoqueratinas são
encontradas em todos os epitélios escamosos estratificados, mas não nos
epitélios simples, sendo consideradas marcadoras de epitélios estratificados
(Tseng et al., 1982). Sua expressão ocorre a partir da oitava semana de
idade gestacional (Dale et al., 1985).
Na epiderme normal a expressão de K1/10 ocorre apenas nos
queratinócitos suprabasais, comprometidos com o processo de diferenciação
terminal (Tseng et al., 1982; Stoler et al.,1988; Almeida Jr et al., 1994). K1 e
K10 estão entre as primeiras proteínas expressas no processo de
corneificação, e substituem K5 e K14 (Candi et al., 2005). Na epiderme fetal
aparecem paralelamente ao início da estratificação (Dale et al., 1985).
A K16 é coexpressa com a K6 na epiderme palmo-plantar e na bainha
externa dos folículos pilosos, não sendo encontrada habitualmente na
epiderme normal (Moll et al., 1982).
A expressão suprabasal de K6 e K16 ocorre em estados
hiperproliferativos da epiderme como a psoríase (Stoler et al., 1988, Leigh et
al., 1995), hiperplasias epidérmicas dos processos inflamatórios e
infecciosos (Stoler et al., 1988, Kurokawa et al., 2006, Nogueira-Castañon et
al., 2004) e na epiderme regenerativa (Kallioinem et al., 1995).
A K4 está presente em epitélios estratificados não queratinizados
(como esôfago, língua, mucosa oral, faringe, laringe, epiglote, exocérvix
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uterina, vagina, glândulas sebáceas, glândulas axilares apócrinas), sendo
característica de diferenciação do tipo “esofágica”, sendo normalmente
coexpressa com K13 (Moll et al., 1982; Cribier e Grosshans 1993; Leube et
al., 1988). Também está presente na epiderme normal fetal, não sendo
expressa na epiderme adulta normal (Dale et al., 1985; Van Muijen et al.,
1987; Smack et al., 1994). Sua expressão em carcinomas espinocelulares
indica imaturidade destas células, sendo um possível marcador para
potencial metastático (Watanabe et al., 1995).
Alterações genéticas na expressão das citoqueratinas desencadeam
diversa doenças como epidermólise bolhosa simples (K5 e 14);
hiperqueratose epidermolítica (K1 e 10); queratodermia palmo-plantar
epidermolítica (K1 e 9); distrofia corneana (K3 e 12); cirrose criptogênica (K8
e 18), paquioníquia congênita e esteatocistoma múltiplo (K17) (Almeida Jr,
2004; Smith, 2003).
3.3 Involucrina
O envelope corneificado é uma estrutura altamente insolúvel que se
forma sob a membrana plasmática das células do estrato córneo durante a
diferenciação terminal dos queratinócitos, responsável por promover uma
barreira física para a epiderme, bem como para o controle da perda de água
pela pele (Ishida-Yamamoto et al., 1997; Smack et al., 1994, Candi et al.,
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2005). O envelope corneificado substitui a membrana plasmática dos
queratinócitos diferenciados e é constituído de filamentos de queratina
envolvidos por um amálgama insolúvel de proteínas, através de ligações
cruzadas (crosslinks) mediadas pela ação da enzima transglutaminase,
circundado por um envelope lipídico (Steinert e Marekov, 1995; Candi et al.,
2005).
Entre as proteínas do envelope corneificado encontram-se a
involucrina, a loricrina, cistatina A, as pequenas proteínas ricas em prolina
(SPR ou SPRR: small proline-rich proteins), a filagrina, os filamentos
intermediários de queratina e a elafina (Steinert e Marekov, 1995).
O nome involucrina é derivado do latin involucre, (envoltório,
membrana que envolve). Possui peso molecular de 68 kDa e contém 45,8
resíduos de glutamina para cada 100 aminoácidos. É sintetizada no
compartimento suprabasal da epiderme, localizando-se no citoplasma dos
queratinócitos (Watt, 1983; Smack et al., 1994).
A involucrina é um dos componentes do envelope corneificado das
células da camada córnea, sendo um dos primeiros marcadores de
diferenciação terminal do epitélio (Watt, 1983). Apresenta estrutura alfa-
helical, e apresenta ligações cruzadas (crosslinks) mediadas pela
transglutaminase com diversas outras proteínas estruturais, o que é
consistente com a teoria de que a involucrina é um componente precoce na
formação do envelope corneificado, provendo um arcabouço ao qual as
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outras proteínas se ligariam (Etoh et al., 1986; Ishida-Yamamoto et al., 1997,
Candi et al., 2005).
A expressão de involucrina na epiderme fetal inicia-se na periderme e
camada intermediária a partir da 14ª semana de gestação. Na pele madura
adulta sua expressão ocorre na camada espinhosa superior e na camada
granulosa (Ishida-Yamamoto et al., 1997; Lee et al., 1998).
3.4 Filagrina
A filagrina, proteína de 36 kDa também chamada de proteína básica
do estrato córneo, proteína rica em histidina II ou proteína agregadora de
filamentos, é o principal componente dos grânulos de querato-hialina
(estruturas globulares citoplasmáticas formadas pelo acúmulo de proteínas
sintetizadas) presentes na camada granulosa, sendo marcador da fase
terminal da queratinização epidérmica (Fleckman et al., 1985; Steinert e
Marekov, 1995; Presland et al., 2001; Mc Grath, 2008). Na epiderme normal
é expressa na camada granulosa (Almeida Jr, 1994). Juntamente com os
filamentos intermediários constitui 80-90% da massa protéica da epiderme
(Candi et al., 2005; Mc Grath, 2008).
A filagrina é formada a partir de um precursor de 500 kDa, a pró-
filagrina, proteína neutra altamente fosforilada. Durante o processo de
corneificação ocorre a desfosforilação e a clivagem por proteólise da pró-
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filagrina para a liberação da filagrina (Smack et al., 1994; Candi et al., 2005;
Mc Grath, 2008). Cada molécula de pró-filagrina contém aproximadamente
12 repetições de seqüências de filagrina (Smack et al., 1994; Mc Grath,
2008).
Entre suas funções está a agregação dos filamentos intermediários
em feixes compactos (Smack et al., 1994; Presland et al., 2001; Candi et al.,
2005), causando o colapso do citoesqueleto com alteração na forma celular
nas camadas superiores da epiderme. A filagrina é degradada em
aminoácidos hidrofílicos. É importante para a retenção de água,
osmolaridade e flexibilidade do estrato córneo, bem como para a
manutenção da textura da epiderme (Candi et al., 2005).
Recentemente descobriu-se que mutações no gene da filagrina são a
causa da ictiose vulgar, e são fatores de risco importantes para o
desenvolvimento de dermatite atópica, asma associada com dermatite
atópica e alergias sistêmicas (Mc Grath, 2008).
Estudos experimentais evidenciaram que a expressão precoce de
filagrina causa rompimento de queratina e outros elementos do
citoesqueleto, perda de algumas proteínas desmossômicas e inibição do
crescimento celular por interrupção do ciclo celular (Presland et al., 2001)
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3.5 E-caderinas
As e-caderinas são glicoproteínas transmembrânicas cálcio
dependentes, de peso molecular de 120 kDa, que regulam ligações
homotípicas entre as células. Localizam-se nas junções aderentes
apresentando um domínio citoplasmático que se liga aos filamentos de
actina através das cateninas (Tada el al., 1996; Christofori e Semb, 1999;
Okegawa et al., 2002; Lyakhovitsky et al., 2004).
As caderinas clássicas são denomidas e-caderina (epitelial), n-
caderina (dos tecidos derivados do neuroectoderma e mesoderma) e p-
caderina (da placenta, epitélio pulmonar, células basais da epiderme e
células mioepiteliais mamárias) (Okegawa et al., 2002).
As caderinas também afetam várias funções celulares incluindo
ativação de vias sinalizadoras (signalling pathways), regulação do
citoesqueleto e controle da polaridade celular. Por fazer uma ponte entre a
adesão intercelular e o citoesqueleto a e-caderina cria uma rede transcelular
que permitem que grupos de células ou tecidos coordenem seu
comportamento (Tunggal et al., 2005).
As e-caderinas apresentam papel importante na diferenciação
epidérmica (Hines et al., 1999). Sua expressão na epiderme fetal inicia-se a
partir do estágio de periderme (aproximadamente 8 a 9 semanas de idade
gestacional) com positividade em todas as camadas da epiderme (Lourenço
et al., 2008).
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Em estudos com anticorpos monoclonais anti-e-caderina observou-se
intensa expressão intercelular de e-caderina na pele normal adulta, incluindo
a epiderme, o epitélio folicular e glândulas sudoríparas, e ausência de
expressão na camada córnea (Tada et al., 1996; Lourenço et al., 2008).
Durante o desenvolvimento da maioria dos tumores epiteliais ocorre
perda da adesão intercelular mediada pela e-caderina, induzindo invasão de
células tumorais e metástases (Tada et al., 1996; Christofori e Semb, 1999;
Conacci-Sorrel et al., 2002; Papadavid et al., 2002).
3.6 Citoqueratinas, involucrina, filagrina, e-caderina e HPV
A infecção pelo HPV pode alterar a expressão das citoqueratinas
epidérmicas. Estudos demonstraram diminuição na expressão de K1 em
verrugas planas (Staquet et al., 1981) e diminuição de K1 e K10 em
condilomas acuminados (Mullink et al., 1991).
A expressão de involucrina também é alterada em células
imortalizadas pelo HPV, onde ocorre expressão mais precoce (Woodworth et
al., 1990).
Estudos in vitro evidenciaram que a infecção pelo HPV altera a
expressão de e-caderina (Wilding et al., 1996; Papadavid et al., 2002;
Mathews et al., 2003), bem como de filagrina (Viac et al., 1989; Guerin-
Reverchon et al., 1990).
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Entretanto, não foram encontramos na literatura relatos sobre o perfil
de expressão epidérmica das citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-
caderina nas verrugas planas associadas à EV.
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4 MÉTODO
4.1 Casuística
Este trabalho foi realizado no Departamento de Dermatologia da
Faculdade de Medicina e Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-
FMUSP).
O protocolo de pesquisa (número 101/05) foi aprovado pela Comissão
de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria
Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, em 24 de março de 2005, conforme Anexo 1.
Espécimes de lesões do tipo verruga plana de doentes com
diagnóstico clínico e histopatológico de epidermodisplasia verruciforme (EV)
e de doentes com verrugas planas comuns (VP) não imunossuprimidos
foram levantados do arquivo do Laboratório de Dermatopatologia da Divisão
de Clínica Dermatológica do HC-FMUSP, no período compreendido entre
1992 e 2006.
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Os dados clínico-epidermiológicos dos doentes foram obtidos pela
consulta de seus prontuários, sendo excluídos os casos de lesões de
doentes imunossuprimidos (lupus eritematoso, transplantados de órgãos e
com síndrome da imunodeficiência adquirida – AIDS).
No total foram analisados 14 casos de verrugas planas de doentes
sem EV e 15 casos de lesões de verruga plana de doentes com EV.
O grupo de VP foi composto por 14 pacientes, seis homens e oito
mulheres, com idades entre 5 e 75 anos (média de 32,6 anos).
O grupo de pacientes com lesões do tipo verruga plana na EV foi
composto por sete homens e oito mulheres, com idades entre 20 e 53 anos
(média de 33,3 anos).
Os dados dos pacientes (sexo, idade, localização da lesão)
encontram-se no Anexo 2, e os dados referentes aos seis casos de EV com
tumores cutâneos malignos encontram-se no Anexo 3.
Para controle da expressão das citoqueratinas, involucrina, filagrina e
e-caderina utilizaram-se 10 espécimes de pele sã obtidos de produtos de
mamoplastias e abdominoplastias. Esses espécimes eram todos de
pacientes do sexo feminino, com média de idade de 38,8 anos.
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4.2 Análise histopatológica
Os cortes histológicos dos espécimes corados pela hematoxilina-
eosina foram analisados para a confirmação diagnóstica de verruga plana, e
para a classificação do tipo de verruga plana (EV ou comum), de acordo com
os critérios de Nuovo e Ishag (2000).
4.3 Técnica imuno-histoquímica para a demonstração da expressão
de citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-caderina
Cortes histológicos de 4µm foram colhidos em lâminas de vidro
previamente tratadas com solução adesiva de aminopropyl-triethoxysilane
(Sigma Chemical Co., St. Louis, MO/USA, cód A3648), na concentração de
3% em acetona PA.
Os preparados histológicos foram submetidos à reação de imuno-
histoquímica utilizando o método de detecção estreptoavidina-biotina (Kit
LSAB+, Dako, Glostrup, Denmark) de acordo com o seguinte protocolo:
1. Desparafinização em dois banhos de xilol, um à 58°C durante 25
minutos e outro à temperatura ambiente por 15 minutos.
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2. Hidratação através de cadeia descendente de etanol 100%, 95% e
70% por 20 segundos cada.
3. Lavagem em água destilada por 5 minutos.
4. Pré-tratamento das secções histológicas para recuperação antigênica
utilizando solução de Ácido Cítrico Monohidratado (Merck, Germany) -
C
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O, 0,01M, pH6,0 e aquecido em forno de microondas
(Marca Continental, 27 litros, 127V, 60Hz, freqüência de 2450 MHz),
por dois ciclos de 10 minutos em potência máxima.
5. Resfriamento das lâminas por 20 minutos à temperatura ambiente.
6. Lavagem em água corrente por 10 minutos.
7. Bloqueio da peroxidase endógena através de duas incubações com
solução de peróxido de hidrogênio a 3% em água destilada de 10
minutos cada, em câmera escura.
8. Lavagens sucessivas em água corrente (5 minutos) e água destilada
(5 minutos).
9. Bloqueio de ligações inespecíficas com leite em pó desnatado
(Molico, Nestlé ®) 10% durante 20 minutos à temperatura ambiente.
10. Incubação com os anticorpos primários (anticorpos utilizados, clones,
fabricantes e diluições apresentados na tabela 5). Os anticorpos
foram diluídos em solução de albumina bovina (BSA) 1%, (código A-
6003, Sigma, St. Louis, MO, USA) em câmera úmida à temperatura
de 4°C, por um período de 12 horas.
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11. Lavagem em solução tampão Tris-HCL, pH 7,4 – 7,6, por cinco
minutos, por três vezes.
12. Incubação com anticorpo secundário biotinilado para anticorpos de
camundongo e coelho (Kit LSAB+. DAKO Corporation, Carpinteria,
CA/USA, cód. K0690) em diluição pronta para uso em câmera úmida
à temperatura ambiente por 30 minutos.
13. Lavagem em tampão Tris-HCL, pH 7,4 – 7,6, por cinco minutos, por
três vezes.
14. Incubação com o complexo streptoavidina-biotina (LSAB+) em
câmera úmida à temperatura ambiente por 30 minutos;
15. Lavagem em solução tampão Tris-HCL, pH 7,4 – 7,6, por cinco
minutos, por três vezes.
16. Revelação da reação com 60mg de 3’3 Diaminobenzidina (DAB)
(Sigma Chemical, St. Louis, MO, USA, cód. D5637) diluídos em 100ml
de Tris-HCL, acrescido de 600 µL de peróxido de Hidrogênio a 6%,
com controle da revelação pela observação ao microscópio óptico, até
atingir a coloração castanho-dourada.
17. Lavagem em solução tampão Tris-HCL, pH 7,4 – 7,6, por cinco
minutos, por três vezes.
18. Lavagem em água destilada durante 5 minutos.
19. Contra-coloração com hematoxilina de Harris por 1 minuto.
20. Lavagem em água destilada durante 5 minutos.
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21. Desidratação dos cortes histológicos através de cadeia ascendente
de etanol 70%, 95% e 100% e clarificação em dois banhos de xilol.
22. Montagem em resina Permount (Fisher Scientific, Fair Lawn, NJ /USA
cód SP15-100) com lamínula de vidro, para leitura em microscópio
óptico.
Tabela 5 –
Anticorpos primários, clones, fabricante e diluição utilizados no
estudo.
Anticorpo
primário
Clone Fabricante Diluição
Citoqueratina 1
34
β
B
4
Novocastra Laboratories Ltd
(Newcastle upon Tyne, NE, UK)
1:20
Citoqueratina10 LHP1
Novocastra Laboratories Ltd
(Newcastle upon Tyne, NE, UK)
1:20
Citoqueratina 14 LL002
Labvision Corporation (Fremont, CA,
USA)
1:50
Citoqueratina 16 LL025
Novocastra Laboratories Ltd
(Newcastle upon Tyne, NE, UK)
1:20
Citoqueratina 4 6B10
Novocastra Laboratories Ltd
(Newcastle upon Tyne, NE, UK)
1:100
Involucrina SY5
Novocastra Laboratories Ltd
(Newcastle upon Tyne, NE, UK)
1:200
Filagrina 15C10
Novocastra Laboratories Ltd
(Newcastle upon Tyne, NE, UK)
1:100
E-caderina 36B5
Novocastra Laboratories Ltd
(Newcastle upon Tyne, NE, UK)
1:100
Foram utilizados como controles das reações fragmentos de pele
normal (para expressão de citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-
caderina), fragmentos de lesão de psoríase (para a expressão de K 16) e
fragmentos de amígdala para a expressão de citoqueratina 4.
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67
O controle negativo das reações foi feito pela omissão dos anticorpos
primários nas reações.
4.4 Análise qualitativa
Todas as lâminas foram analisadas sob microscópio óptico
convencional acoplado à câmera digital para documentação dos resultados.
A análise das reações foi feita pela observação da presença ou ausência de
coloração, não se levando em consideração a intensidade da reação.
As citoqueratinas, involucrina e filagrina foram consideradas positivas
na epiderme quando o citoplasma dos queratinócitos apresentava coloração
marrom-dourada. A estratificação topográfica da epiderme considerada no
presente estudo está apresentada na Figura 7. O padrão de expressão nas
diferentes camadas da epiderme foi considerado difuso (se positividade em
todo o segmento de epiderme representado) ou focal.
A e-caderina foi considerada positiva quando presente coloração
marrom-dourada na membrana citoplasmática dos queratinócitos com
padrão intercelular.
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Figura 7 –
Esquema com estratificação topográfica da epiderme
considerada no presente estudo.
4.5 Análise estatística
Os resultados obtidos nos grupos de verruga plana e
epidermodisplasia verruciforme foram comparados pelos testes não
paramétricos do qui-quadrado e teste exato de Fisher, utilizando o software
GraphPad Prism, versão 3.00 para Windows (GraphPad Software, San
Diego, CA, USA). Estabeleceu-se o nível de significância de 95% (p=0,05).
Camada granulosa
Camada espinhosa superior
Camada espinhosa inferior
Camada parabasal
Camada basal
RESULTADOS
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5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da casuística
Os dados clínicos e localização das lesões dos 14 doentes com
verruga plana (VP) e dos 15 doentes com epidermodisplasia verruciforme
(EV) encontram-se no Anexo 2.
No grupo de doentes com verrugas planas, 78,57% das lesões eram
em áreas fotoexpostas (face, pescoço e membros superiores); 14,28% em
áreas não-fotoexpostas (membros inferiores) e 7,14% em local não
especificado.
No grupo de EV 40% das lesões localizavam-se em áreas
fotoexpostas (face, pescoço e membros superiores), 53,33% em áreas não
fotoexpostas (tronco e membros inferiores) e 6,66% em local não
especificado.
Os dados referentes à localização das lesões com relação à
fotoexposição encontram-se na Tabela 6.
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Tabela 6 –
Localização topográfica das lesões com relação à exposição
solar.
EV (%) Local/n° VP Local/ n°
40% Face/pescoço (2) 78,57% Face/pescoço (3)
Fotoexposta
MMSS (4)
MMSS (8)
Não
fotoexposta
53,33%
MMII (1)
Tronco (7)
14,28%
MMII (2)
Tronco (0)
Não
especificado
6,66% (1) 7,14% (1)
Total
15 14
EV: epidermodisplasia verruciformis; VP: verruga plana; MMSS: membros superiores;
MMII: membros inferiores.
Entre os 15 pacientes com EV, 6 (40%) apresentavam tumores
cutâneos associados, 6 (40%) não apresentavam tumores e em 3 (20%)
este dado não estava especificado nos prontuários analisados, assim como
nos seus respectivos históricos de exames anatomopatológicos (Anexo 3).
5.2 Análise histopatológica
Os espécimes de verruga plana não associados à EV apresentaram,
ao exame histopatológico, epiderme com hiperqueratose e acantose
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associadas a leve papilomatose. Nas camadas espinhosa superior e
granulosa observou-se queratinócitos coilocitóticos (Figura 8 ).
Figura 8 –
Verruga plana, histopatologia. Epiderme com hiperqueratose,
acantose, leve papilomatose e queratinócitos coilocitóticos nas
camadas granulosa e espinhosa superior. (Hematoxilina e eosina;
x200).
As lesões de verruga plana da EV exibiram epiderme com acantose e
hiperqueratose leve a moderada. Os queratinócitos nas áreas acantóticas
apresentaram-se aumentados de tamanho, com halos claros perinucleares e
citoplasma de tonalidade cinza-azulada. Essas alterações, por vezes focais,
foram observadas em toda a espessura das camadas espinhosa e granulosa
da epiderme (Figura 9).
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Figura 9 –
Epidermodisplasia verruciforme, histopatologia de lesão do tipo
verruga plana. Epiderme com acantose e hiperqueratose moderadas;
células acantóticas com aumento de volume, halo perinuclear e
citoplasma cinza-azulado; com grânulos de querato-hialina
irregulares. (Hematoxilina e eosina; x200).
5.3 Expressão das citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-caderina
nos espécimes controle
Todos os espécimes de pele controle apresentaram o padrão normal
de expressão das citoqueratinas 1 (Figura 10 A), 10 (Figura 11 A), 14 (Figura
12 A), involucrina (Figura 16 A), filagrina (Figura 17 A) e e-caderina (Figura
18 A), conforme a Tabela 7. As citoqueratinas 4 e 16 não foram expressas
na pele normal. As figuras relativas às marcações imuno-histoquímicas na
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pele normal encontram-se agrupadas juntamente com as figuras de verrugas
planas e EV adiante no texto.
Tabela 7 –
Expressão de citoqueratinas 1, 10, 14, involucrina, filagrina e e-
caderina na epiderme de grupo controle de pele normal.
Camada
Epidérmica
Basal Espinhosa Granulosa
Basal /
Espinhosa
Padrão Citoplasmático Citoplasmático Citoplasmático Intercelular
K 1 - + - -
K10 - + - -
K 14 + - - -
INVOLUCRINA - - + -
FILAGRINA - - +
E-CADERINA - - - +
K = citoqueratina
5.3.1 Expressão de citoqueratinas nas verrugas planas e na EV
5.3.1.1 Citoqueratinas 1, 10 e 14
A expressão das citoqueratinas 1, 10 e 14 está alterada,
especialmente nas lesões de epidermodisplasia verruciforme.
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Em 84,61% dos casos de verruga plana (Figura 10 B) e 26,66% dos
casos de EV (Figura 10 C) a expressão de K1 ocorreu em toda a camada
espinhosa da epiderme. Entretanto, a expressão de K1 foi observada
apenas na camada espinhosa mais superficial em 53,33% dos casos de
verruga plana e em 15, 38% dos casos de EV. Em 20% das lesões de EV
houve expressão apenas focal de K1.
Figura 10 – Expressão de citoqueratina 1 (K1) em toda camada espinhosa, (A)
epiderme normal –controle, (x200); (B) verruga plana (VP) (x100),
(C) lesão do tipo verruga plana na epidermodisplasia verruciforme
(EV) (x200). (técnica da estreptoavidina-biotina-peroxidase).
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A Tabela 8 demonstra o padrão de expressão de K1 em ambos os
grupos.
Tabela 8 –
Padrão de expressão da citoqueratina 1 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia verruciforme.
Espinhosa total Espinhosa superior Espinhosa focal
n % n % n %
VP 11/13 84,61 2/13 15,38 0/13 0
EV 4/15 26,66 8/15 53,33 3/15 20,00
VP: verruga plana; EV: epidermodisplasia verruciforme (teste do Qui-
quadrado: p <0,001).
O padrão de expressão da K10 foi marcadamente alterado nas lesões
de EV, conforme a Tabela 9. Em 92,20% dos casos de verrugas planas
(Figura 11 B) e em apenas 26, 66% dos casos de EV, observou-se o padrão
normal de expressão de K10, ou seja, em toda a espessura da camada
espinhosa da epiderme. A expressão epidérmica de K10 ocorreu apenas nos
queratinócitos da camada espinhosa mais superficial em 7,69% das
verrugas planas e em 40% das lesões de EV (Figura 11 C). Houve ausência
de expressão de K10 em 33,33% dos casos de EV.
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Tabela 9 –
Padrão de expressão da citoqueratina 10 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia verruciforme.
Espinhosa total
Espinhosa
superior
Negativa
n % n % n %
VP
12/13 92,30 1/13 7,69 0/13 0
EV
4/15 26,66 6/15 40,00 5/15 33,33
VP: verruga plana; EV: epidermodisplasia verruciforme
(teste do Qui-quadrado p<0,01).
Figura 11 –
Expressão de citoqueratina 10 (K10) em toda a camada espinhosa
na (A) epiderme normal – controle (x100) e (B) verruga plana (VP)
(x100). (C) Expressão de K10 apenas na camada espinhosa
superior na epidermodisplasia verruciforme (EV) (x100) (técnica de
estreptoavidina-biotina-peroxidase).
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Todas as lesões de VP e de EV apresentaram expressão de K14 nas
camadas basais e parabasais da epiderme. Foi observada acentuada
expressão de K14 em toda espessura da camada espinhosa em 42,85% dos
casos de verrugas planas (Figura 12 B) e em 100% dos casos de EV (Figura
12 C). A Tabela 10 demonstra a comparação da expressão de K14 entre os
dois grupos.
Tabela 10 –
Padrão de expressão da citoqueratina 14 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia
verruciforme.
Basal e parabasal Basal e espinhosa
n % n %
VP 8/14 57,14 6/14 42,85
EV 0/14 0 14/14 100
VP: verruga plana; EV: epidermodisplasia Verruciforme
(teste exato de Fisher p<0,01).
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Figura 12 – (A) Expressão de citoqueratina 14 (K14) apenas nas
camadas basal e parabasal na epiderme normal – controle
(x100). (B) Expressão de K14 nas camadas basal, parabasal
e espinhosa inferior na verruga plana (VP) (x100). (C)
Expressão de K14 em toda a epiderme na epidermodisplasia
verruciforme (EV) (x200) (técnica de estreptoavidina-biotina-
peroxidase).
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Em todos os oito casos de EV que exibiram expressão retardada de
K1 (expressão de K1 somente nas camadas mais superficiais da epiderme)
e nos casos com expressão retardada ou negativa de K10, a expressão de
K14 foi mantida em todas as camadas da epiderme. Essas alterações
concomitantes em um único caso estão representadas na Figura 13 A, B e
C. A pele normal adjacente, representada em quatro casos de EV,
apresentou o padrão habitual de expressão de K1, 10 e 14.
Figura 13 – Epidermodisplasia verruciforme (EV). (A) Expressão de citoqueratina 1
(K1) apenas na camada espinhosa superior (x100). (B) Expressão
negativa de citoqueratina 10 (K10), com expressão apenas focal na
camada córnea (x200). (C) Expressão de citoqueratina 14 (K14) em toda a
epiderme (x200) (técnica de estreptoavidina-biotina-peroxidase).
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5.3.1.2 Citoqueratinas 4 e 16
As citoqueratinas 4 e 16 são expressas nas verrugas planas e na EV.
Todos os casos de VP e EV apresentaram expressão de K4 (Figuras
14 A e B). Nas verrugas planas 64,28% dos casos expressaram essa
citoqueratina no citoplasma de queratinócitos das camadas basal e
espinhosa da epiderme e 35,71% dos casos, apenas na camada espinhosa.
Na EV, 73,33% dos casos expressaram K4 nas camadas basal e espinhosa
da epiderme e, 26,66% apenas na camada espinhosa. A Tabela 11
demonstra as freqüências de expressão de K4 nos dois grupos.
Tabela 11 –
Padrão de expressão da citoqueratina 4 nas
verrugas planas e nas lesões de
epidermodisplasia verruciforme.
Basal e espinhosa Espinhosa
n % n %
VP 9/14 64,28 5/14 35,71
EV 11/15 73,33 4/15 26,66
VP: verruga plana; EV: epidermodisplasia verruciforme
(teste exato de Fisher p>0,05).
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Figura 14 – Expressão difusa de citoqueratina 4 (K4) na (A) verruga plana
(VP) e na (B) epidermodisplasia verruciforme (EV) (x200) (técnica
de estreptoavidina-biotina-peroxidase).
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A citoqueratina 16, habitualmente ausente na epiderme normal, foi
detectada em 71,42% dos casos de verrugas planas (Figura 15 A) e em 80%
dos casos de EV (Figura 15 B). No grupo de verrugas planas a expressão de
K16 na camada espinhosa da epiderme apresentou um padrão difuso,
enquanto na EV observou-se expressão focal dessa citoqueratina. A Tabela
12 apresenta a freqüência dos padrões de expressão de K16 em ambos os
grupos.
Figura 15 –
(A) Expressão difusa de citoqueratina 16 (K16) na camada
espinhosa na verruga plana (VP) (x100). (B) Expressão
focal de citoqueratina 16 (K16) na camada espinhosa na
epidermodisplasia verruciforme (EV) (x100). (técnica de
estreptoavidina-biotina-peroxidase).
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Tabela 12 –
Padrão de expressão da citoqueratina 16 nas verrugas
planas e nas lesões de epidermodisplasia verruciforme.
Espinhosa difusa Espinhosa focal Negativa
n % n % n %
VP 10/14 71,42 0 0 4/14 28,57
EV 1/15 6,66 11/15 73,33 3/15 20,00
VP: verruga plana; EV: epidermodisplasia verruciforme
(teste do Qui-quadrado p<0,0001).
5.3.2 Expressão de involucrina, filagrina e e-caderina nas verrugas
planas e na EV
5.3.2.1 Involucrina
A expressão de involucrina ocorreu precocemente nas verrugas
planas e na EV.
Observou-se expressão de involucrina nos queratinócitos das
camadas espinhosa inferior até a granulosa em 42,85% dos casos de
verrugas planas (Figura 16 B) e em 66,66% dos casos de EV (Figura 16 C).
Expressão focal de involucrina nos queratinócitos da camada basal da
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epiderme foi observada em 33,33% dos casos de verrugas planas e em 10%
dos casos de EV (Tabela 13). A epiderme normal perilesional, quando
presente, apresentou o padrão habitual de expressão de involucrina.
Tabela 13 –
Padrão de expressão da involucrina nas verrugas planas e nas
lesões de epidermodisplasia verruciforme.
A partir da basal ou espinhosa
inferior
A partir da espinhosa superior
n % n %
VP 6/14 42,85 8/14 57,14
EV 10/15 66,66 5/15 33,33
VP: verruga plana; EV: epidermodisplasia verruciforme
(teste exato de Fisher p>0,05)
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Figura 16 –
Expressão de involucrina na epiderme (A) normal-controle;
Epiderme normal controle; (B) verruga plana e (C)
epidermodisplasia verruciforme (técnica de estreptoavidina-
biotina-peroxidase).
O Anexo 4 apresenta os resultados comparativos das citoqueratinas e
involucrina, descritos acima, nos grupos de verruga plana e EV.
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5.3.2.2 Filagrina
A expressão de filagrina não foi alterada nas verrugas planas e na EV.
Em ambos os grupos a expressão de filagrina apresentou o mesmo
padrão da pele normal (grupo controle, Figura 17 A). Houve expressão de
filagrina nos queratinócitos da camada granulosa e também nas áreas de
coilocitose (Figuras 17 B e C). Nas lesões de EV a expressão de filagrina
ocorreu apenas nas camadas mais superficiais dos focos de coilocitose
(mais próximas à camada granulosa), e foi ausente nos focos coilocitóticos
mais profundos.
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Figura 17 –
Expressão de filagrina na (A) epiderme normal – controle, (B)
verruga plana e (C) epidermodisplasia verruciforme (técnica de
estreptoavidina-biotina-peroxidase).
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5.3.2.3 E-caderina
A expressão de e-caderina foi diminuída nas células coilocitóticas
superficiais na EV.
Nas lesões de verruga plana e EV observou-se expressão de e-
caderina, com o padrão intercelular nos queratinócitos sem alteração
citopática evidente. Nas áreas de coilocitose das verrugas planas houve
ausência de expressão de e-caderina (Figura 18 B). Na EV os queratinócitos
alterados das camadas mais profundas da epiderme apresentaram
expressão membranosa de e-caderina. Entretanto, observou-se ausência de
expressão dessa molécula de adesão nas camadas epidérmicas mais
superficias das lesões desse grupo (Figura 18 C). A Tabela 14 demonstra os
dados quanto à expressão de e-caderina na verruga plana e EV.
Tabela 14 –
Expressão epidérmica de e-caderina nas verrugas planas e nas
lesões de epidermodisplasia verruciforme.
Camadas basal e espinhosa Áreas de coilocitose*
n % n %
VP 14/14 100 4/14 28,57
EV 15/15 100 12/15 80,00
VP: verruga plana; EV: epidermodisplasia verruciforme;
* teste exato de Fisher p<0.05.
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Figura 18 – Expressão de e-caderina na (A) epiderme normal-controle, (B)
verruga plana e (C) epidermodisplasia verruciforme (técnica de
estreptoavidina-biotina-peroxidase).
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6 DISCUSSÃO
A epidermodisplasia verruciforme (EV) é uma genodermatose rara,
caracterizada por susceptibilidade à infecção por um grupo de vírus do
papiloma humano (Majewski e Jablonska, 1997a; 1998). Os vírus
associados à EV são designados EV-HPV (Orth et al., 1978; 1979).
Apesar da EV ser uma doença rara, pudemos analisar lesões do tipo
de verrugas planas associadas à EV de 15 doentes, com diagnóstico clínico
comprovado da doença, e acompanhados na Divisão de Clínica
Dermatológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
As lesões de verrugas planas (VP) encontradas na população em
geral apresentam prevalência maior do que a EV mas mesmo assim, sua
prevalência geral foi de apenas 0,54% em um estudo com 50237 pacientes
avaliados consecutivamente em um serviço de dermatologia (Kyriakis et al.,
2006). Além disso, como o diagnóstico de VP na população em geral na
grande maioria das vezes é apenas clínico, muitas dessas lesões não são
submetidas à biopsia para sua comprovação antes do tratamento.
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Apesar dessas limitações conseguimos recuperar 14 casos de VP em
indivíduos sem evidências de alterações da imunidade para inclusão no
estudo.
Não observamos diferenças entre os grupos de EV e VP em relação
ao sexo (seis homens e oito mulheres no grupo de VP; sete homens e oito
mulheres no grupo de EV), ou em relação à idade (idade média 32,6 anos no
grupo de VP e 33,3 anos no grupo de EV).
Todos os espécimes estudados apresentaram alterações histológicas
características. No grupo de VP foi observada hiperqueratose, acantose,
com presença de células coilocitóticas nas camadas espinhosa superior e
granulosa da epiderme, acompanhadas de leve papilomatose. Essas
alterações são concordantes com as descritas na literatura (Jablonska e
Majewski 1994; 1997a).
Embora não tenhamos realizado a identificação dos HPV nos
espécimes avaliados, nos casos de EV todos apresentavam alterações
histopatológicas características do efeito citopático viral desencadeado pelos
EV-HPV (Jablonska e Majewski, 1994, 1997a; Nuovo e Ishag, 2000). Além
da acantose, de leve a moderada, havia hiperqueratose em cesta, e
queratinócitos volumosos, com citoplasma abundante, de tonalidade cinza-
azulada, com halos perinucleares e grânulos de queratohialina irregulares.
Os queratinócitos alterados eram observados já na camada espinhosa
inferior.
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Em nenhum dos casos de EV observamos os achados
histopatológicos de VP causadas pelo HPV 3 e/ou 10, como o aspecto em
“olhos de pássaro” (Jablonska e Majewski, 1994).
Avaliamos, pela técnica imuno-histoquímica, o perfil de expressão
epidérmica de citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-caderina na VP e nas
lesões do tipo verruga plana de pacientes com EV.
A imuno-histoquímica é uma técnica essencialmente qualitativa,
embora aplicações quantitativas ou semi-quantitativas possam ser
realizadas para determinar a intensidade em que o antígeno se encontra na
amostra. Seu objetivo básico é a localização topográfica dos antígenos
estudos nas células ou tecidos (Alves e Roman, 2005).
O método do estudo, através da exposição dos sítios antigênicos com
solução tampão e calor com o uso de forno de microondas, revelou-se
adequado para a detecção das citoqueratinas e dos demais antígenos
estudados pelas técnicas imuno-histoquímicas (Alves e Roman, 2005).
Alterações na expressão das citoqueratinas em lesões tegumentares
de natureza viral, particularmente em relação ao condiloma acuminado, já
têm sido descritas (Mullink et al., 1991; Staquet et al., 1981; McCance et al.,
1988; Woodworth et al., 1990; Nogueira-Castañon et al., 2004). Entretanto,
não encontramos relatos sobre o perfil de expressão epidérmica das
citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-caderina, nas verrugas planas
associadas à EV.
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6.1 Citoqueratinas
As citoqueratinas são filamentos intermediários das células epiteliais,
que caracterizam o tipo e a diferenciação celular. Os queratinócitos da
camada basal expressam K5 e K14, e os das camadas suprabasais K1 e
K10 (Moll et al., 1982). K16 e K4 não são expressas na epiderme normal
(Smack et al., 1994; Almeida Jr, 2004)
6.1.1 A expressão das citoqueratinas 1, 10 e 14 está alterada,
especialmente nas lesões de epidermodisplasia verruciforme
Ambos os grupos de verrugas planas estudadas (associados ou não à
EV) apresentaram retardo na expressão das K1 e 10, com sua expressão
apenas nas camadas mais superficiais da epiderme. Estas citoqueratinas
foram aparentemente substituídas pela K14, que foi expressa desde a
camada basal até a camada espinhosa superior. Estas alterações foram
mais evidentes nos casos de EV.
Em 84,61% dos casos de VP foi observado o padrão habitual de
expressão de K1 (camada espinhosa), sendo que em 15,38% dos casos a
positividade ocorreu apenas na camada espinhosa superior.
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Na EV a expressão habitual de K1 ocorreu em apenas 26,66% dos
casos, com expressão tardia em 15, 38% dos casos, e expressão apenas
focal em 20% dos casos.
A expressão de K1 na pele normal ocorre apenas nos queratinócitos
em diferenciação terminal (Stoler et al., 1988).
Com relação à expressão de citoqueratinas nas VP encontramos o
trabalho de Moll et al. (1984) que, através de técnica de eletroforese em gel,
demonstraram nas lesões de VP da população em geral uma grande
quantidade de K1, que excedia a das outras citoqueratinas, como
habitualmente observado na pele normal. Os autores verificaram pequenas
quantidades das demais citoqueratinas (2, 4, 5, 6, 10, 15, 16 e 17).
Entretanto, foi descrita na VP uma menor quantidade de K1, quando
comparada à epiderme normal (Staquet et al., 1981).
A epiderme das verrugas vulgares apresenta pequenas quantidades
de K1, 10, 11 e maior quantidade de citoqueratinas relacionadas à
proliferação celular e processos hiperproliferativos como as K 5, 14, 6 e 16
(Moll et al., 1984).
Expressão diminuída ou retardada de K1 e K10 foi observada no
condiloma acuminado genital (Mullink et al., 1991; Nogueira-Castañon et al.,
2004).
Experimentos in vitro demonstraram que células cervicais uterinas e
de prepúcio, imortalizadas pelos HPV oncogênicos 16, 18, 31 e 33,
apresentam níveis diminuídos de RNA para K1 (Woodworth et al., 1990).
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As alterações da expressão de K10 foram ainda mais acentuadas nas
lesões do grupo de EV. Somente 26,66% das lesões de EV apresentaram
expressão habitual de K10 nas camadas suprabasais da epiderme. Em 40%
dos casos de EV a expressão de K10 ocorreu apenas na camada espinhosa
superior, e em 33,33% dos casos a expressão foi negativa. No grupo de
lesões de VP a expressão habitual de K10 nas camadas suprabasais na
epiderme foi observada em 92,30% dos casos.
Ensaios experimentais com a transdução dos genes E6 e E7 de EV-
HPV (tipos 5, 12, 15, 17, 20 e 38) demonstraram alteração do crescimento e
diferenciação de queratinócitos em culturas organotípicas com expressão de
K10 apenas nas camadas suprabasais mais superficiais (Boxmann et al.,
2001). Esse trabalho embasa as nossas observações nas lesões de EV,
onde as alterações do padrão de expressão de K10 foram evidenciadas por
técnica imuno-histoquímica. Podemos correlacionar a expressão alterada de
K10 com a ação dos EV-HPV no processo de queratinização da epiderme
que os alberga.
A perda de expressão de K10 foi também descrita em tumores
malignos. Ivanyi et al. (1989) analisando o perfil de K10 em carcinomas de
vulva evidenciaram risco aumentado de recorrência das lesões que não
expressavam K10. Os autores, entretanto, não referem se essas neoplasias
estudadas eram relacionadas à infecção pelo HPV.
Todas as lesões de nosso estudo apresentaram positividade para K14
nas camadas basal e parabasal, como o observado na epiderme normal.
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Entretanto, expressão de K14 foi observada também nas camadas
suprabasais da epiderme em 42,85% dos casos de VP e em 100% dos
casos de EV.
É interessante ressaltar que nas oito lesões de EV com expressão
retardada de K1, assim como nos casos com ausência de expressão de
K10, essas citoqueratinas foram substituídas pela K14. A pele normal
adjacente, quando presente, apresentou o padrão normal de expressão de
K1/10/14.
Embora a K14 seja expressa apenas na camada basal da epiderme
normal, a presença de K14 mRNA ocorre também nas camadas suprabasais
(Tyner e Fuchs, 1986).
A expressão suprabasal de K14 substituindo K1 e K10 é relatada na
epiderme de processos regenerativos (Kallioinem et al., 1995; Kurokawa et
al., 2006), na psoríase (Stoler et al., 1988), nas queratoses actínicas
(Smoller et al., 1990), e nas doenças infecto-parasitárias associadas à
hiperplasia epidérmica como a paracoccidioidomicose, cromomicose,
leishmaniose e condiloma acuminado (Nogueira-Castañon et al., 2004). Nas
lesões de condiloma acuminado apesar de ocorrer expressão suprabasal de
K14, a sua expressão também permanece inalterada nas camadas basais.
Segundo esses autores, as alterações da diferenciação epitelial induzidas
pelo HPV afetariam principalmente o compartimento suprabasal da epideme
(Nogueira-Castañon et al., 2004).
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Experimentos in vitro demonstram que o HPV 16 (oncogênico) altera
a diferenciação epidérmica. Células contendo DNA do HPV 16, embora
sejam capazes de se estratificar, apresentam expressão reduzida ou em
mosaico de K1 e K16, e expressão de K14 em todas as camadas da
epiderme formada em situações de cultivo celular (Mc Cance et al., 1988).
Alterações no perfil de citoqueratinas ocorrem na pele perilesional de
carcinomas basocelulares e espinocelulares (Thomas et al., 1984) e em
lesões pré-malignas como as queratoses actínicas (Smoller et al., 1990). Na
epiderme adjacente aos tumores a expressão de citoqueratinas basais é
observada também em toda a espessura da epiderme e substitui a
expressão das citoqueratinas suprabasais (Thomas et al., 1984). Essa
observação é semelhante ao que verificamos nas lesões de EV. Essa
alteração de expressão de citoqueratinas relacionadas à diferenciação, que
são substituídas por K14 poderia representar uma característica de potencial
oncogênico das lesões de EV.
6.1.2 As citoqueratinas 4 e 16 são expressas nas verrugas planas e na
epidermodisplasia verruciforme
Observamos expressão de K16 em 71,42% dos casos de VP e em
80% das lesões de EV. Nas lesões de VP a expressão de K16 apresentou-
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se com padrão difuso na camada espinhosa da epiderme. Entretanto, na EV
assumiu um padrão focal.
A expressão anormal de K16 reflete uma diferenciação anormal dos
queratinócitos em ambas as lesões induzidas pelo HPV. A K16 (coexpressa
com a K6) não é encontrada na epiderme normal, estando presente apenas
na epiderme das regiões palmares e plantares e na bainha externa dos
folículos pilosos (Moll et al., 1982; Moll et al., 1984). Embora a K6 não se
expresse na epiderme normal, o seu mRNA pode ser detectado em todas as
camadas da epiderme. Desse modo, a expressão de K6 ocorre rapidamente
nos estados hiperproliferativos ou de transformação maligna dos epitélios
pluriestratificados escamosos (Tyner e Fuchs, 1986).
Embora K6/16 estejam freqüentemente associadas com estados
hiperproliferativos, essas citoqueratinas são produzidas apenas nas células
em diferenciação, que não sofrem mais divisão celular. Sua expressão pode
ser suprimida com uso de ácido retinóico, sem uma diminuição
correspondente na proliferação epitelial. Desse modo, a expressão de K6/16
representaria mais uma conseqüência do que a causa da proliferação
epitelial aumentada (Kopan e Fuchs, 1989). Contrariamente, de Mare et al.
(1990) evidenciaram, por ensaios de indução de trauma padronizado, que a
expressão de K16 nas camadas suprabasais precede a proliferação
epidérmica, sugerindo um papel do compartimento suprabasal na indução do
crescimento epidérmico. Esses mesmos autores também observaram que a
expressão de K10 diminui, aproximadamente um dia após o início da
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expressão de K16, o que sugere que os processos não são dependentes um
do outro.
Nos doentes com psoríase a expressão de K6/16 ocorre também na
pele clinicamente normal, o que refletiria um estado pré-clínico de
hiperproliferação epidérmica. Esses eventos estariam envolvidos no
aparecimento de lesões em áreas de trauma (fenômeno de Köebner) na
doença (Thewes et al., 1991).
A K16 é observada na epiderme ainda não hiperplásica dos
processos infecciosos da pele como a paracoccidioidomicose, cromomicose
e leishmaniose. A presença de K16 nos queratinócitos, antecedendo a
hiperplasia epidérmica, indicaria que sua expressão não seria conseqüência
da hiperproliferação, mas que os mecanismos que culminariam na
hiperproliferação epidérmica já teriam sido desencadeados ou já estariam
estabelecidos (Nogueira-Castañon et al., 2004). Esses autores também
demonstraram positividade para K16 em lesões de condiloma acuminado.
Expressão de K6/16 é relatada em processos neoplásicos cutâneos
como o carcinoma espinocelular e queratoacantoma (Moll et al., 1984).
A expressão subrabasal de K6/16 substituindo K1/10 é observada em
situações associadas com o aumento da proliferação epidérmica, como a
epiderme regenerativa (Kallioinem et al., 1995; Kurokawa et al., 2006),
psoríase (Stoler et al., 1988; Leigh et al., 1995), hiperplasias
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pseudocarciomatosas e outros estados proliferativos epidérmicos (Moll et al.,
1984; Stoler et al., 1988; Kurokawa et al., 2006).
Observamos, particularmente nas lesões de EV, a substituição de
expressão de K1/10 pela expressão de K14. Além disso, esta alteração
associou-se à expressão de K16. Nos processos de regeneração ou
proliferação aumentada da epiderme foi verificado que K6/16 substituem a
expressão de K1/10 nas camadas suprabasais. Essa alteração é
considerada um defeito, ou inibição, da diferenciação terminal dos
queratinócitos. Supõe-se que essas mudanças representem um reflexo da
imaturidade e falta de diferenciação da epiderme durante os estados
anormais, uma vez que muitas vezes se observa também expressão
aberrante de K13 e 18, que são queratinas expressas na epiderme fetal
(Kallioinem et al., 1995).
Demonstramos expressão aberrante de K4 nas camadas basais e/ou
suprabasais da epiderme em todos os casos de verrugas planas
relacionadas ou não com a EV.
Moll et al. (1984), através de análise por eletroforese, demonstraram
pequenas quantidades de K4 em VP não relacionadas à EV. A presença de
K4 em condilomas acuminados causados pelo HPV 6 e 11 também já foi
relatada na literatura (Mullink et al., 1991).
A citoqueratina 4 está presente nos epitélios não queratinizados
(esôfago, língua, mucosa oral, faringe, laringe, epiglote, exocérvix uterina,
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vagina, glândulas sebáceas e glândulas axilares apócrinas) e é expressa na
epiderme fetal (Moll et al., 1982; Smack et al., 1994; Van Muijen et al., 1987;
Leube et al., 1988). Naqueles epitélios não queratinizados, embora a K4 seja
habitualmente expressa nas camadas suprabasais, os genes que a
codificam já estão presentes na camada basal (Leube et al., 1988).
Expressão de K4 é observada em células de carcinoma espinocelular
pouco diferenciado e nas suas metástases linfonodais. Essa expressão
aberrante é considerada como decorrente da imaturidade das células
neoplásicas. A expressão de citoqueratinas específicas de epitélios
estratificados não queratinizados no carcinoma espinocelular é considerada
um possível marcador para o potencial metastático desses tumores
(Watanabe et al.,1995).
A expressão aberrante de K4, nos casos de VP e na EV, sugere que
as alterações na diferenciação epidérmica induzidas pelo HPV poderiam
levar a uma imaturidade dos queratinócitos, como o observado no carcinoma
espinocelular.
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6.1.3 As alterações das citoqueratinas encontradas nas verrugas
planas e epidermodisplasia verruciforme não se correlacionam
com a exposição solar
As lesões estudadas foram obtidas de áreas fotoexpostas (78,57%
das lesões de VP e 40% das lesões de EV) e não-fotoexpostas (14,28% dos
casos de VP e 53,33% dos casos de EV). Nenhuma lesão era localizada nas
regiões palmo-plantares. Nesses locais o perfil de expressão de
citoqueratinas é diferente da epiderme das outras áreas corpóreas, sendo
expressas as citoqueratinas K1, 2, 5, 6, 9, 10, 11, 14 e 16 (Moll et al., 1982).
A radiação UVB (290-320nm) pode induzir a transcrição do gene da
K19, e em menor grau de K5, 14 e 6. A radiação UVA induz a transcrição de
K17. O discreto aumento de K5, 14 e 6 relaciona-se ao estímulo proliferativo
transitório da epiderme induzido pela radiação UVB (Bernerd et al., 2001).
As alterações do processo de queratinização observados nas lesões
de VP e EV não guardaram relação com a fotoexposição, pois não
observamos diferenças no padrão de expressão dos marcadores estudados
entre as lesões localizadas em áreas expostas e não fotoexpostas.
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6.2 Involucrina
6.2.1 A expressão de involucrina ocorreu mais próxima à camada
basal nas verrugas planas e na epidermodisplasia verruciforme
A expressão precoce de involucrina, nas células das camadas basal e
espinhosa inferior da epiderme foi observada tanto nas lesões de VP como
nas lesões do tipo verruga plana da EV.
A expressão de involucrina ocorre no envelope corneificado dos
queratinócitos, e é considerada um marcador de diferenciação terminal da
epiderme (Smack et al., 1994; Watt, 1983; Ishida-Yamamoto et al., 1997). Na
epiderme normal a sua expressão ocorre a partir da camada espinhosa
superior (Watt, 1983; Ishida-Yamamoto et al., 1997).
A expressão precoce de involucrina foi descrita em células de epitélio
cervical uterino e prepúcio imortalizadas por HPV oncogênico. Entretanto,
nas lesões de HPV com displasia epitelial acentuada, a expressão de
involucrina mostra-se ausente ou com um padrão em mosaico (Woodworth
et al., 1990).
Na psoríase, à semelhança do que observamos na VP e EV, ocorre
expressão precoce de involucrina, que já é expressa por vezes nas camadas
parabasal e basal da epiderme (Bernard et al., 1986). Expressão de
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involucrina a partir da porção medial da camada espinhosa também é
encontrada em queratoses actínicas (Smoller et al.;1990).
Expressão precoce de SPRR2 (pequenas proteínas ricas em prolina),
que são precursoras do envelope corneificado, foi demonstrada em culturas
de queratinócitos que albergam EV-HPV (tipos 5, 12 ,15 ,17 ,20 e 38) e
expressam oncoproteínas E6 e E7. Essas observações indicariam o
processo de diferenciação epidérmica terminal precoce, induzida pelos EV-
HPV. A transdução dos genes E6 e E7 dos HPV tipo 5 e 12 causam retardo
e alterações na diferenciação dos queratinócitos de modo mais intenso que
as alterações induzidas por outros tipos de EV estudados. Os HPV de tipo
15 e 17 apresentam maior capacidade de promover proliferação de
queratinócitos basais (Boxmann et al., 2001).
Demonstramos através da técnica imuno-histoquímica a expressão de
involucrina nas camadas mais profundas da epiderme, sugerindo processo
de diferenciação terminal precoce da epiderme alterada. Entretanto, essa
alteração não ocorreu somente na EV, sendo também observada nas
verrugas planas da população em geral.
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6.3 Filagrina e e-caderina
6.3.1 A expressão de filagrina e e-caderina não é marcadamente
alterada nas verrugas planas e na epidermodisplasia
verruciforme
Em ambos os grupos de lesões de VP e EV, o padrão de expressão
de filagrina não diferiu daquele da epiderme normal (controles). A filagrina
expressou-se nos queratinócitos da camada granulosa e também nos focos
de coilocitose. Nas lesões de EV a expressão de filagrina ocorreu apenas
nas células coilocitóticas mais superficiais (da camada granulosa, local de
expressão normal de filagrina), estando ausente nos focos coilocitóticos
mais profundos. Esse padrão de expressão de filagrina indicaria que a
mesma estaria mais relacionada com topografia e diferenciação celular do
que com as alterações celulares secundárias à coilocitose.
A filagrina é o principal componente dos grânulos de querato-hialina, e
também é marcador da fase terminal do processo de queratinização
epidérmica (Dale e Ling, 1979; Fleckman et al., 1985, Steinert e Marekov,
1995).
Ao contrário de nossas observações nas lesões cutâneas de VP e EV,
Merrick et al. (1992) demonstraram ausência de expressão de filagrina em
cultura de queratinócitos imortalizados pelos HPV 16 e 18, nas linhagens
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celulares que não apresentaram diferenciação terminal. Comentam que a
perda de expressão de filagrina seria uma característica dos epitélios
indiferenciados.
Por outro lado, Viac et al. (1989) descreveram aumento de expressão
de pró-filagrina/filagrina nas camadas epidérmicas superiores de verrugas
vulgares e condilomas acuminados. Nos papilomas de laringe a expressão
de filagrina ocorria na camada suprabasal e era mais intensa nas camadas
mais superficiais do epitélio laríngeo. Nas neoplasias intraepiteliais cervicais,
a expressão de filagrina ocorreu, em alguns casos, apenas nas camadas
mais superficiais epiteliais, e em outros foi negativa. Segundo os autores,
esses dados sugerem uma intensa expressão de pró-filagrina / filagrina nas
lesões benignas onde ocorre replicação viral e expressão pequena ou
ausente em lesões pré-malignas e malignas.
Guérin-Reverchon et al. (1990) evidenciaram diminuição na
expressão de pró-filagrina/filagrina em casos de Doença de Bowen
extragenital e papulose bowenóide genital, associados ou não a HPV.
Em nosso estudo embora tenham sido avaliadas lesões benignas
relacionadas ao HPV, não foi observada alteração na expressão de filagrina
comparada aos controles.
Observamos expressão intercelular de e-caderina nos queratinócitos
basais e suprabasais da epiderme em ambos os grupos. A expressão de e-
caderina foi ausente nos focos de coilocitose em 71,43% das lesões de VP
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não associadas à EV. Entretanto 80% dos casos de verrugas planas da EV
apresentaram expressão de e-caderina nas células coilocitóticas, mas
apenas nas camadas epidérmicas mais inferiores. Este aspecto poderia se
relacionar com o fato das células coilocitóticas na EV já estarem presentes
nas camadas mais profundas da epiderme, enquanto nas verrugas planas
não-EV a coilocitose está presente nas camadas mais superficiais, onde a
expressão de e-caderina é habitualmente diminuída.
As e-caderinas são glicoproteínas transmembrânicas importantes na
adesão intercelular, na estratificação e diferenciação epidérmica (Wheelock
e Jensen, 1992; Hines et al., 1999). Alterações no complexo caderina-
catenina foram observadas em tumores de diversos tecidos e foram
correlacionadas com características clínicas e patológicas, como
desdiferenciação, crescimento infiltrativo, metástases linfonodais e pior
prognóstico (Tada et al., 1996; Okegawa et al., 2002; Lyakhovitsky et al.,
2004).
Os HPV não são vírus líticos. Após a síntese de DNA viral o genoma
viral é incorporado em uma partícula (cápside) formada pelas proteínas L1 e
L2 sendo liberado para o meio ambiente conforme o epitélio sofre seu
processo de maturação e descamação (Androphy, 1994).
A diminuição de expressão de e-caderina nas camadas superiores de
coilocitose na EV, e nas células coilocitóticas nas VP poderia auxiliar na
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perda de adesão intercelular dos queratinócitos superficiais, facilitando a
liberação viral.
Papadavid et al. (2002) em estudo da expressão de e-caderina em
lesões pré-malignas e malignas (tumores cutâneos não-melanoma)
evidenciaram que a probabilidade de expressão anormal de e-caderina
aumenta conforme a progressão para malignidade. Neste mesmo estudo
analisaram 20 verrugas virais de indivíduos transplantados renais, que
apresentaram expressão normal de e-caderina.
Os genes E6 e E7 do HPV 16 inibem a expressão de e-caderina, e
esta alteração se correlaciona com um fenótipo invasivo dos queratinócitos e
com a depleção das células de Langerhans na epiderme das lesões (Wilding
et al., 1996; Mathews et al., 2003). Poderíamos também interpretar a menor
expressão de e-caderina nas lesões de EV, como relacionada ao potencial
oncogênico cutâneo dessas lesões.
Na epiderme normal as interações adesivas da e-caderina mantém a
baixa expressão de pró-filagrina (precursor da filagrina). Na camada
granulosa da epiderme, onde a expressão de e-caderina já não se faz
presente, a filagrina é intensamente expressa. A inibição da e-caderina
aumenta drasticamente os níveis de pró-filagrina (Hines et al., 1999). Nas
nossas observações das lesões de VP e de EV a expressão de e-caderina e
filagrina não sofreram alterações concomitantes significativas.
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6.4 Considerações finais
O conjunto dos resultados obtidos quanto à expressão de
citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-caderina nas lesões de VP e de EV
indicam que a infecção pelo HPV altera o processo de queratinização e de
diferenciação celular dos queratinócitos em ambos os grupos estudados.
Essas alterações são representadas por uma substituição de citoqueratinas
relacionadas á diferenciação celular (K1/10) e por manutenção da expressão
de citoqueratina de células imaturas e proliferantes (K14). Há expressão
aberrante de K16, citoqueratina dos estados hiperproliferativos, e de K4, que
é observada na epiderme fetal. O vírus também interfere na formação do
envelope celular, induzindo expressão precoce de involucrina. Essas
alterações observadas, entretanto, são mais acentuadas nas verrugas
planas relacionadas à EV.
A expressão suprabasal de K14, e a expressão mais precoce de
involucrina e filagrina indicariam um fenótipo de queratinócitos “ativados”
(regenerativos/ proliferativos), sendo encontrado por exemplo na epiderme
em regeneração, na epidermólise bolhosa distrófica recessiva e em
queratoses actínicas (Smoller et al., 1990). Esse fenótipo é característico em
condições que predispõem ao desenvolvimento de carcinomas
espinocelulares (Smoller et al., 1990).
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O fato das alterações encontradas serem mais acentuadas nas lesões
de verrugas planas associadas à EV poderia se relacionar com o maior
potencial oncogênico da doença.
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7 CONCLUSÕES
A avaliação da expressão de citoqueratinas, involucrina, filagrina e e-
caderina nas lesões de verruga plana e de verrugas planas da
epidermodisplasia verruciforme (EV) permitiram concluir que:
• A infecção pelo HPV altera o processo de queratinização da epiderme
nas verrugas planas e nas verrugas planas associadas à EV. A
queratinização alterada é evidenciada por:
§ Diminuição da expressão suprabasal de citoqueratinas 1 e 10,
que são aparentemente substituídas pela expressão
suprabasal de citoqueratina 14.
§ Expressão aberrante de citoqueratinas 4 e 16, usualmente
ausentes na epiderme normal.
• Ocorre formação precoce do envelope celular evidenciado pela
expressão de involucrina nas camadas mais inferiores da epiderme,
tanto nas lesões de verruga plana como na verruga plana da EV.
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• A expressão de filagrina não se altera em ambos os grupos de lesão
viral.
• A expressão de e-caderina mantém o padrão habitual intercelular na
epiderme, exceto nos focos de coilocitose, onde se apresentou
diminuída.
• As alterações observadas são mais acentuadas nas lesões de
verruga plana associadas à EV e poderiam se correlacionar com o
potencial oncogênico cutâneo da doença.
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ANEXO 1
A NEXOS
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ANEXO 2
Dados referentes ao sexo, idade, presença de tumores, localização das lesões
e expressão de citoqueratinas 1,10, 16, 4, e-caderina, involucrina e filagrina
nos casos analisados de epidermodisplasia verruciforme e verrugas planas
EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME
* expressão difusa; # expressão focal; M: masculino; F: feminino; K: citoqueratina; E-CAD: e-caderina;
INV: involucrina; FLG: filagrina; MS: membro superior; MI: membro inferior; E: camada espinhosa; ES:
camada espinhosa superior; EI: camada espinhosa inferior; B: camada basal; Pb: camada parabasal; G:
camada granulosa; NEG: negativa; NE: não especificado; s/les: sem lesão; coilo: áreas de coilocitose.
A NEXOS
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VERRUGAS PLANAS
* expressão difusa; # expressão focal; M: masculino; F: feminino; K: citoqueratina; E-CAD: e-
caderina; INV: involucrina;
FLG: filagrina; MS: membro superior; MI: membro inferior; E: camada espinhosa; ES: camada espinhosa superior; EI:
camada espinhosa inferior
; B: camada basal; Pb: camada parabasal; G: camada granulosa; NEG: negativa; NE: não
especificado; s/les: sem lesão; coilo: áreas de coilocitose.
A NEXOS
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ANEXO 3
Neoplasias cutâneas com comprovação por exame anatomopatológico
de doentes com Epidermodisplasia Verruciforme da casuística
estudada
A NEXOS
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ANEXO 4
Comparação da expressão de citoqueratinas 1, 10, 16, 4 e involucrina
nas verrugas planas e nas lesões de Epidermodisplasia Verruciforme
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s
125
9 Referências
Akgül B, Karle P, Adam M, Fuchs PG, Pfister HJ. Dual role of tumor
suppressor p53 in regeneration of DNA replication and oncogene E6
promoter activity of epidermodysplasia verruciformis - associated human
papillomavirus type 8. Virology. 2003;308(2):279-90.
Akgül B, Ghali L, Davies D, Pfister H, Leigh IM, Storey A. HPV8 early genes
modulate differentiation and cell cycle of primary human keratinocytes. Exp
Dermatol. 2007;16(7):590-9.
Alani RM, Münger K. Human papillomavirus and associated malignancies. J
Clin Oncol. 1998;16(1):330-7.
Albers K, Fuchs E. Expression of mutant keratin DNA in epithelial cells
reveals possible mechanisms for initiation and assembly of intermediate
filaments. J Cell Biol. 1989;108(4):1477-93.
Anadolu R, Oskay T, Erdem C, Boyvat A, Terzi E, Gürgey E. Treatment of
epidermodysplasia verruciformis with a combination of acitretin and
interferon α2a. J Am Acad Dermatol. 2001;45(2):296-9.
Androphy EJ, Dvoretzky I, Maluish AE, Wallace HJ, Lowy DR. Response of
warts in epidermodysplasia verruciformis to treatment with systemic and
intralesional alpha interferon. J Am Acad Dermatol. 1984;11(2Pt1):197-202.
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r
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c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
126
Androphy EJ, Dvoretzky I, Lowy DR. X-linked inheritance of
epidermodysplasia verruciformis. Arch Dermatol. 1985;121(7):864-8.
Androphy EJ. Molecular biology of human papillomavirus infection and
oncogenesis. J Invest Dermatol. 1994;103(2):248-56.
Almeida HL Jr, Schaart FM, Pineda S, Orfanos C. Caracterização imuno-
histoquímica de ceratinócitos humanos epidérmicos e foliculares in vivo e in
vitro. An Bras Dermatol. 1994;69(6):467-76.
Almeida HL Jr. Citoqueratinas. An Bras Dermatol. 2004;79(2):135-45.
Alves MT, Roman LC. Estudo do efeito de distintos períodos de fixação em
formalina e métodos de recuperação antigênica na técnica imuno-
histoquímica. J Bras Patol Med Lab. 2005;41(1):43-9.
Antonsson A, Erfurt C, Hazard K, Holmgren V, Simon M, Kataoka A,
Hossain S, Håkangård C, Hansson BG. Prevalence and type spectrum of
human papillomaviruses in healthy skin samples collected in three
continents. J Gen Virol. 2003;84(Pt 7):1881-6.
Aochi S, Nakanishi G, Suzuki N, Setsu N, Suzuki D, Aya K, Iwatsuki K. A
novel homozygous mutation of the EVER1/TMC6 gene in a Japanese
patient with epidermodysplasia verruciformis. Br J Dermatol.
2007;157(6):1265-6.
Astori G, Lavergne D, Benton C, Höckmayr B, Egawa K, Garbe C, de Villiers
EM. Human papillomaviruses are commonly found in normal skin of
immunocompetent hosts. J Invest Dermatol. 1998;110(5):752-5.
Baskan EB, Tunali S, Adim SB, Turan A, Toker S. A case of
epidermodysplasia verruciformis associated with squamous cell carcinoma
and Bowen's disease: a therapeutic challenge. J Dermatol Treat.
2006;17(3):179-83.
R EFERÊNCIAS
A
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n
o
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B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
127
Bernard BA, Reano A, Darmon YM, Thivolet J. Precocious appearance of
involucrin and epidermal transglutaminase during differentiation of psoriatic
skin. Br J Dermatol. 1986;114(3):279-83.
Bernerd F, Del Bino S, Asselineau D. Regulation of keratin expression by
ultraviolet radiation: differential and specific effects of ultraviolet B and
ultraviolet A exposure. J Invest Dermatol. 117(6):1421-9.
Berthelot C, Dickerson MC, Rady P, He Q, Niroomand F, Tyring SK, Pandya
AG. Treatment of a patient with epidermodysplasia verruciformis carrying a
novel EVER2 mutation with imiquimod. J Am Acad Dermatol.
2007;56(5):882-6.
Bogdan I, Schärer L, Rüdlinger R, Hafner J. Epidermodysplasia
verruciformis in two brothers developing aggressive squamous cell
carcinoma. Dermatol Surg. 2007;33(12):1525-8.
Boxman IL, Berkhout RJ, Mulder LH, Wolkers MC, Bouwes Bavinck JN,
Vermeer BJ, ter Schegget J. Detection of human papillomavirus DNA in
plucked hairs from renal transplant recipients and healthy volunteers. J
Invest Dermatol. 1997;108(5):712-5.
Boxman IL, Mulder LH, Russell A, Bouwes Bavinck JN, Green A, Ter
Schegget J. Human papillomavirus type 5 is commonly present in
immunosupressed and immunocompetent individuals. Br J Dermatol.
1999;141(2):246-9.
Boxman IL, Mulder LH, Noya F, de Waard V, Gibbs S, Broker TR, ten Kate
F, Chow LT, ter Schegget J. Transduction of the E6 and E7 genes of
epidermodysplasia-verruciformis-associated human papillomaviruses alters
human keratinocyte growth and differentiation in organotypic cultures. J
Invest Dermatol. 2001;117(6):1397-404.
R EFERÊNCIAS
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e
l
l
o
o
s
s
128
Boxman IL, Russell A, Mulder LH, Bavinck JN, ter Schegget J, Green A;
Collaborators of the Nambour Prevention Study. Association between
epidermodysplasia verruciformis-associated human papillomavirus DNA in
plucked eyebrow hair and solar keratoses. J Invest Dermatol.
2001;117(5):1108-12.
Candi E, Schmidt R, Melino G. The cornified envelope: a model of cell death
in the skin. Nat Rev Mol Cell Biol. 2005;6(4):328-40.
Caputo R, Cavicchini S, Brezzi A, Grimalt R. Spiny hyperkeratosis of the
fingers as an unusual sign of epidermodysplasia verruciformis. J Acad
Dermatol. 1995;32(3):523-4.
Christofori G, Semb H. The role of the cell-adhesion molecule E-cadherin as
a tumour-suppressor gene. Trends Biochem Sci. 1999;24(2):73-6.
Cobb MW. Human papillomavirus infection. J Am Acad Dermatol.
1990;22:547-65.
Conacci-Sorrell M, Zhurinsky J, Ben-ze’ev A. The cadherin-catenin adhesion
system in signaling and cancer. J Clin Invest. 2002;109(8):987-91.
Cooper KD, Androphy EJ, Lowy D, Katz SI. Antigen presentation and T-cell
activation in epidermodysplasia verruciformis. J Invest Dermatol.
1990;94(6):769-76.
Cortés-Franco R, Tyring SK, Vega E, Payne D, Granados J, Domínguez-
Soto L. Divergent clinical course of epidermodysplasia verruciformis in
siblings. Int J Dermatol. 1997;36(6):442-5.
Coulombe PA, Omary MB. 'Hard' and 'soft' principles defining the structure,
function and regulation of keratin intermediate filaments. Curr Opin Cell Biol.
2002;14(1):110-22.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
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n
o
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B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
129
Cribier B, Grosshans E. Les cytokératines dans la peau et le muqueuses
malpighiennes. Ann Dermatol Venereol. 1993;120(4):327-35.
Dale BA, Holbrook KA, Kimball JR, Hoff M, Sun TT. Expression of epidermal
keratins and filaggrin during human fetal skin development. J Cell Biol.
1985;101(4):1257-69.
de Jong-Tieben LM, Berkhout RJ, Smits HL, Bouwes Bavinck JN, Vermeer
BJ, van der Woude FJ, ter Schegget J. High frequency of detection of
epidermodysplasia verruciformis-associated human papillomavirus DNA in
biopsies from malignant and premalignant skin lesions from renal transplant
recipients. J Invest Dermatol. 1995;105(3):367-71.
de Mare S, van Erp PE, Ramaekers FC, van de Kerkhof PC. Flow cytometric
quantification of human epidermal cells expressing keratin 16 in vivo after
standardized trauma. Arch Dermatol Res. 1990;282(2):126-30.
de Oliveira WR, Festa Neto C, Rady PL, Tyring SK. Clinical aspects of
epidermodysplasia verruciformis. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2003a;17(4):394-8.
de Oliveira WR, Rady PL, Grady J, Hughes TK, Festa Neto C, Rivitti EA,
Tyring SK. Polymorphisms of the interleukin 10 gene promoter in patients
from Brazil with epidermodysplasia verruciformis. J Am Acad Dermatol.
2003b;49(4):639-43.
de Oliveira WR, Rady PL, Grady J, Hughes TK, Neto CF, Rivitti EA, Tyring
SK. Association of p53 arginine polymorphism with skin cancer. Int J
Dermatol. 2004a;43(7):489-93.
de Oliveira WR, Neto CF, Rivitti EA. The lack of a clinical effect of cimetidine
in the treatment of epidermodysplasia verruciformis. J Am Acad Dermatol.
2004b;50(6):e14; author reply e15.
R EFERÊNCIAS
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r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
130
de Oliveira WR, He Q, Rady PL, Hughes TK, Neto CF, Rivitti EA, Tyring SK.
HPV typing in Brazilian patients with epidermodysplasia verruciformis: high
prevalence of EV-HPV 25. J Cutan Med Surg. 2004c;8(2):110-5.
Doorbar J, Sterling JC. The biology of human papillomavirus. In: Sterling JC,
Tyring SK. Human papillomavirus clinical and scientific advances. New York,
NY: Oxford University Press; 2001. p.10-23.
Etoh Y, Simon M, Green H. Involucrin acts as a transglutaminase substrate
at multiple sites. Biochem Biophys Res Commun. 1986;136(1):51-6.
Evander M, Frazer IH, Payne E, Qi YM, Hengst K, McMillan NA.
Identification of the alpha6 integrin as a candidate receptor for
papillomaviruses. J Virol. 1997;71(3):2449-56.
Fang F, Zhao l, Jiang MJ, Wang Y, Wang QQ. Epidermodysplasia
verruciformis with severe hand and foot deformity successfully treated with
surgical excision. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(3):338-41.
Favre M, Ramoz N, Orth G. Human papillomavirus: general features. Clin
Dermatol. 1997;15(2):181-98.
Favre M, Majewski S, De Jesus N, Malejczyk M, Orth G, Jablonska S. A
possible vertical transmission of human papillomavirus genotypes
associated with epidermodysplasia verruciformis. J Invest Dermatol.
1998a;111(2):333-6.
Favre M, Orth G, Majewski S, Baloul S, Pura A, Jablonska S. Psoriasis: A
possible reservoir for human papillomavirus type 5, the virus associated with
skin carcinomas of epidermodysplasia verruciformis. J Invest Dermatol.
1998b;110(4):311-7.
Favre M, Majewski S, Noszczyk B, Maienfisch F, Pura A, Orth G, Jablonska
S. Antibodies to human papillomavirus type 5 are generated in epidermal
repair processes. J Invest Dermatol. 2000;114(3):403-7.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
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d
d
r
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e
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n
o
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B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
131
Fleckman P, Dale BA, Holbrook KA. Profilaggrin, a high-molecular weight
precursor of filaggrin in human epidermis and cultured keratinocytes. J
Invest Dermatol. 1985;85(6):507-12.
Forslund O, Lindelöf B, Hradil E, Nordin P, Stenquist B, Kirnbauer R,
Slupetzky K, Dillner J. High prevalence of cutaneous human papillomavirus
DNA on the top of skin tumors but not in "Stripped" biopsies from the same
tumors. J Invest Dermatol. 2004;123(2):388-94.
Fuchs E. Epidermal differentiation: the bare essentials. J Cell Biol.
1990;111(6Pt2):2807-14.
Furukawa F, Fujii K, Horiguchi Y, Matsuyoshi N, Fujita M, Toda K, Imamura
S, Wakita H, Shirahama S, Takigawa M. Roles of E- and P-cadherin in the
human skin. Microsc Res Tech. 1997;38(4):343-52.
Gewirtzman A, Bartlett B, Tyring S. Epidermodysplasia verruciformis and
human papilloma virus. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(2):141-6.
Glinski W, Jablonska S, Langner A, Obalek S, Haftek M, Proniewska M.
Cell-mediated immunity in epidermodysplasia verruciformis. Dermatologica.
1976;153(4):218-27.
Glinski W, Obalek S, Jablonska S, Orth G. T cell defect in patients with
epidermodysplasia verruciformis due to human papillomavirus type 3 and 5.
Dermatologica. 1981;162(3):141-7.
Gober MD, Rady PL, He Q, Tucker SB, Tyring SK, Gaspari AA. Novel
homozygous frameshift mutation of EVER1 gene in an epidermodysplasia
verruciformis patient. J Invest Dermatol. 2007;127(4):817-20.
Goldman R, Goldman A, Green K, Jones J, Lieska N, Yang HY. Intermediate
filaments: possible functions as cytoskeletal connecting links between the
nucleus and the cell surface. Ann N Y Acad Sci. 1985;455:167-84.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
z
z
z
z
a
a
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B
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a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
132
Guerin-Reverchon I, Chardonnet Y, Viac J, Chouvet B, Chignol MC, Thivolet
J. Human papillomavirus infection and filaggrin expression in paraffin-
embedded biopsy specimens of extragenital Bowen's disease and genital
bowenoid papulosis. J Can Res Clin Oncol. 1990;116(3):295-300.
Guimarães NS, Furtado T, Barbosa AA Jr. Epidermodisplasia verruciforme
de Lewandowsky e Lutz. An Bras Dermatol. 1997;72:583-92.
Gül U, Kiliç A, Gönül M, Cakmak SK, Bayis SS. Clinical aspects os
epidermodysplasia verruciformis and review of the literature. Int J Dermatol.
2007;46(10):1069-72.
Haftek M, Jablonska S, Orth G. Specific cell-mediated immunity in patients
with epidermodysplasia verruciformis and plane warts. Dermatologica.
1985;170(5):213-20.
Haller K, Stubenrauch F, Pfister H. Differentiation dependent transcription of
epidermodysplasia verruciformis associated HPV type 5 in benign lesions.
Virology. 1995;214(1):245-55.
Harwood CA, McGregor JM, Proby CM, Breuer J. Human papillomavirus and
the development of non-melanoma skin cancer. J Clin Pathol.
1999;52(4):249-53.
Harwood CA, Surentheran T, Sasieni P, Proby CM, Bordea C, Leigh IM,
Wojnarowska F, Breuer J, McGregor JM. Increased risk of skin cancer
associated with the presence of epidermodysplasia verruciformis human
papillomavirus types in normal skin. Br J Dermatol. 2004;150 (5):949-57.
Hines MD, Jin HC, Wheelock MJ, Jensen PJ. Inhibition of cadherin function
differentially affects markers of terminal differentiation in cultured human
keratinocytes. J Cell Science. 1999;112(Pt 24):4569-79.
Hultgren TL, Srinivasan SK, Dimaio DJ. Epidermodysplasia verruciformis
occurring in a patient with human immunodeficiency virus: a case report.
Cutis. 2007;79(4):307-11.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
z
z
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a
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C
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n
o
o
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B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
133
Ishida-Yamamoto A, Kartasova T, Matsuo S, Kuroki T, Iizuka H. Involucrin
and SPRR are synthesized sequentially in differentiating cultured epidermal
cells. J Invest Dermatol. 1997;108(1):12-6.
Ivanyi D, Ansink A, Groeneveld E, Hageman PC, Mooi WJ, Heintz AP. New
monoclonal antibodies recognizing epidermal differentiation-associated
keratins in formalin- fixed, paraffin-embedded tissue: keratin 10 expression
in carcinoma of the vulva. J Pathol. 1989;159(1):7-12.
Jablonska S, Fabjanska I, Formas I. On the viral etiology of
epidermodysplasia verruciformis. Dermatologica. 1966;132(5):369-85.
Jablonska S, Biczysko W, Jakubowicz K, Dabrowski J. On the viral etiology
of epidermodysplasia verruciformis Lewandowsky-Lutz. Electron microscope
studies. Dermatologica. 1968;137(2):113-25.
Jablonska S, Dabrowski J, Jakubowicz K. Epidermodysplasia as a model in
studies on the role of papovaviruses in oncogenesis. Cancer Res.
1972;32(3):583-9.
Jablonska S, Orth G, Jarzabek-Chorzelska M, Rzesa G, Obalek S, Glinski
W, Favre M, Croissant O. Immunological studies in epidermodysplasia
verruciformis. Bull Cancer. 1978;65(2):183-90.
Jablonska S, Orth G, Jarzabek-Chorzelska M, Glinski W, Obalek S, Rzesa
G, Croissant O, Favre M. Twenty-one years follow-up studies of familial
epidermodysplasia verruciformis. Dermatologica. 1979;158(5):309-27.
Jablonska S, Obalek S, Orth G, Haftek M, Jarzabek-Chorzelska M.
Regression of the lesions of epidermodysplasia verrruciformis. Br J
Dermatol. 1982;107(1):109-15.
Jablonska S, Obalek S, Wolska H. Follow up of patients with
epidermodysplasia verruciformis treated with etretinate. Dermatologica.
1986;173(4):196-9.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
z
z
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a
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B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
134
Jablonska S, Majewski S. Epidermodysplasia verruciformis: immunological
and clinical aspects. Curr Top Microbio Immunol. 1994;186:157-75.
Jablonska S, Majewski S. Epidermodysplasia verruciformis: what ‘s new? J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17(4):381-2.
Jackson S, Harwood C, Thomas M, Banks L, Storey A. Role of Bak in UV-
induced apoptosis in skin cancer and abrogation by HPV E6 proteins. Genes
Dev. 2000;14(23):3065-73.
Jackson S, Storey A. E6 proteins from diverse cutaneous HPV types inhibit
apoptosis in response to UV damage. Oncogene. 2000;19(4):592-8.
Jacyk WJ, Villiers EM. Epidermodysplasia verruciformis in africans. Int J
Dermatol. 1993;32:806-10.
Jacyk WK, Dreyer L, de Villiers EM. Seborrheic keratoses of black patients
with epidermodysplasia verruciformis contain human papillomavirus DNA.
Am J Dermatopatho. 1993;15(1):1-6.
Kallioinen M, Koivukangas V, Järvinen M, Oikarinen A. Expression of
cytokeratins in regenerating human epidermis. Br J Dermatol.
1995;133(6):830-5.
Kanda R, Tanigaki T, Kitano Y, Yoshikawa K, Yutsudo M, Hakura A. Types
of human papillomaviruses isolated from japanese patients with
epidermodysplasia verruciformis. Br J Dermatol. 1989;121(4):463-9.
Kanerva LO, Johansson E, Niemi KM, Lauharanta J, Salo OP.
Epidermodysplasia verruciformis. Clinical and light- and electron-microscopic
observations during etretinate therapy. Arch Res Dermatol. 1985;278(2):153-
60.
Karagas MR, Nelson HH, Sehr P, Waterboer T, Stukel TA, Andrew A, Green
AC, Bavinck JN, Perry A, Spencer S, Rees JR, Mott LA, Pawlita M. Human
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
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e
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a
a
C
C
a
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n
o
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B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
135
papillomavirus infection and incidence of squamous cell and basal cell
carcinomas of the skin. J Natl Cancer Inst. 2006;98(6):389-95.
Kariniemi AL, Virtanen I. Altered keratin expression in benign and malignant
skin diseases revealed with monoclonal antibodies. Am J Dermatopathol.
1989;11(3):202-8.
Karrer S, Szeimies RM, Abels C, Wlotzke U, Stolz W, Landthaler M.
Epidermodysplasia verruciformis treated using topical 5-aminolaevulinic acid
photodynamic therapy. Br J Dermatol. 1999;140(5):935-8.
Kawashima M. Epidermodysplasia verruciformis. J Dermatol.
1992;19(11):707-9.
Keresztes G, Mutai H, Heller S. TMC and EVER genes belong to a larger
novel family, the TMC gene family encoding transmembrane proteins. BMC
Genomics. 2003;17;4(1):24.
Ko CJ, Iftner T, Barr RJ, Binder SW. Changes of epidermodysplasia
verruciformis in benign skin lesions: the EV acanthoma. J Cutan Pathol.
2007;34(1):44-8.
Kopan R, Fuchs E. The use of retinoic acid to probe the relation between
hyperproliferation-associated keratins and cell proliferation in normal and
malignant epidermal cells. J Cell Biol. 1989;109(5):295-307.
Kurokawa I, Mizutani H, Kusumoto K, Nishijima S, Tsujita-Kyutoku M,
Shikata N, Tsubura A. Cytokeratin, filaggrin, and p63 expression in
reepithelialization during human cutaneous wound healing. Wound Repair
Regen. 2006;14:38-45.
Kyriakis K, Pagana G, Michailides C, Emmanuelides S, Palamaras I,
Terzoudi S. Lifetime prevalence fluctuations of common and plane viral
warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(2):260–2.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
z
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n
o
o
B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
136
Lazarczyk M, Pons C, Mendoza JA, Cassonnet P, Jacob Y, Favre M.
Regulation of cellular zinc balance as a potential mechanism of EVER-
mediated protection against pathogenesis by cutaneous oncogenic human
papillomaviruses. J Exp Med. 2008;21;205(1):35-42.
Lazarides E. Intermediate filaments as mechanical integrators of cellular
space. Nature. 1980;283(5744):249-56.
Leigh IM, Navsaria H, Purkis PE, McKay IA, Bowden PE, Riddle PN.
Keratins (K16 and K17) as markers of keratinocyte hyperproliferation in
psoriasis in vivo and in vitro. Br J Dermatol. 1995;133(4):501-11.
Leube RE, Bader BL, Bosch FX, Zimbelmann R, Achtstaetter T, Franke WW.
Molecular characterization and expression of the stratification-related
cytokeratins 4 and 15. J Cell Biol. 1988;106(4):1249-61.
Lewandowsky F, Lutz W. Ein fall einer bisher nicht beschriebenen
Hauterkrankung (Epidermodysplasia verrusiformis). Arch Dermatol Syphilol.
1922;141:193-203.
Li YH, Chen G, Dong XP, Chen HD. Detection of epidermodysplasia
verruciformis-associated human papillomavirus DNA in nongenital
seborrhoeic keratosis. Br J Dermatol. 2004;151(5):1060-5.
Lourenço SV, Kamibeppu L, Fernandes JD, Sotto MN, Nico MM.
Relationship of adhesion molecules expression with epithelial differentiation
markers during fetal skin development. J Cutan Pathol. In press 2008.
Lowy DR, Androphy EJ. Warts. In: Freedberg IM, Eisen, AZ, Wolff K, Austen
KF, Goldsmith LA, Katz SI. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 5
ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999. v.2, p.2484-97.
Lutzner MA. Epidermodysplasia verruciformis. An autosomal recessive
disease characterized by viral warts and skin cancer. A model for viral
oncogenesis. Bull Cancer. 1978;65(2):169-82.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
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n
o
o
B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
137
Lutzner MA, Blanchet-Bardon CM, Orth G. Clinical observations, virologic
studies, and treatment trials in patients with epidermodysplasia
verruciformis, a disease induced by specific human papillomaviruses. J
Invest Dermatol. 1984;83(1Suppl):18s-25s.
Lyakhovitsky A, Barzilai A, Fogel M, Trau H, Huszar M. Expression of e-
cadherin and beta-catenin in cutaneous squamous cell carcinoma and its
precursors. Am J Dermatopathol. 2004;26(5):372-8.
Majewski S, Skopinska-Rozewska E, Jablonska S, Wasik M, Misiewicz J,
Orth G. Partial defects of cell-mediated immunity in patients with
epidermodysplasia verruciformis. J Am Acad Dermatol. 1986;15(5Pt1):966-
73.
Majewski S, Hunzelmann N, Nischt R, Eckes B, Rudnicka L, Orth G, Krieg T,
Jablonska S. TGF β-1 and TNFα expression in the epidermis of patients with
epidermodysplasia verruciformis. J Invest Dermatol. 1991;97(5):862-7.
Majewski S, Jablonska S. Epidermodysplasia verruciformis as a model of
human papillomavirus-induced genetic cancers: the role of local
immunosurveillance. Am J Med Sci. 1992;304(3):174-9.
Majewski S, Jablonska S. Epidermodysplasia verruciformis as a model of
human papillomavirus-induced genetic cancer of the skin. Arch Dermatol.
1995;131(11):1312-8.
Majewski S, Jablonska S, Orth G. Epidermodysplasia verruciformis.
Immunological and nonimmunological surveillance mechanisms: role in
tumor progression. Clin Dermatol. 1997;15(3):321-34.
Majeswski S, Jablonska S. human papillomavirus - associated tumors of the
skin and mucosa. J Am Acad Dermatol. 1997a;36:659-85.
Majewski S, Jablonska S. Skin autografts in epidermodysplasia
verruciformis: human papillomavirus-associated cutaneous changes need
over 20 years for malignant conversion. Cancer Res. 1997b;57(19):4214-6.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
z
z
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n
o
o
B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
138
Majewski S, Jablonska S. Immunology of HPV infection and HPV-associated
tumors. Int J Dermatol. 1998;37(2):81-95.
Majewski S, Jablonska S, Favre M, Ramoz N, Orth G. Papillomavirus and
autoimmunity in psoriasis. Immunol Today. 1999;20(10):475-6.
Majewski S, Jablonska S. Epidermodysplasia verruciformis. In: Sterling JC,
Tyring SK. Human papillomaviruses clinical and scientific advances. New
York, NY: Oxford University Press; 2001. p.90-101.
Majewski S, Jablonska S, Favre M, Orth G. Cytokines may favor a role for
human papillomaviruses in the pathogenesis of psoriasis. Arch Dermatol.
2001;137(10):1373.
Majewski S, Jablonska S. Do epidermodysplasia verruciformis human
papillomaviruses contribute to malignant and benign epidermal
proliferations? Arch Dermatol. 2002;138(5):649-54.
Majewski S, Jablonska S. Possible involvement of epidermodysplasia
verruciformis human papillomaviruses in the immunopathogenesis of
psoriasis: a proposed hypothesis. Exp Dermatol. 2003;12(6):721-8.
Majewski S, Jablonska S. Why epidermodysplasia verruciformis - a rare
genetic disease - has raised such great interest. Int J Dermatol.
2004;43(4):309-11.
Majewski S, Jablonska S. Current views on the role of human
papillomaviruses in cutaneous oncogenesis. Int J Dermatol. 2006;45(3):192-
6.
Malejczyk J, Majewski S, Jablonska S. Cellular immunity in cutaneous and
genital HPV infections. Clin Dermatol. 1997;15(2):261-74.
Matthews K, Leong CM, Baxter L, Inglis E, Yun K, Bäckström BT, Doorbar J,
Hibma M. Depletion of Langerhans cells in human papillomavirus type 16-
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
z
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n
o
o
B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
139
infected skin is associated with E6-mediated down regulation of E-cadherin.
J Virol. 2003;77(15):8378-85.
McCance DJ, Kopan R, Fuchs E, Laimins LA. Human papillomavirus type 16
alters human epithelial cell differentiation in vitro. Proc Natl Acad Sci USA.
1988;85(19):7169-73.
McGrath JA. Filaggrin and the great epidermal barrier grief. Australas J
Dermatol. 2008;49(2):67-73.
McKusik VA, editor. Mendelian inheritance in man. A catalog of human
genes and genetic disorders. Baltimore: Johns Hopkins University Press;
1998.
Merrick DT, Blanton RA, Gown AM, McDougall JK. Altered expression of
proliferation and differentiation markers in human papillomavirus 16 and 18
immortalized epithelial cells grown in organotypic culture. Am J Pathol.
1992;140 (1):166-77.
Micali G, Nasca MR, Dall'Oglio F, Musumeci ML. Cimetidine therapy for
epidermodysplasia verruciformis. J Am Acad Dermatol. 2003;48(2Suppl):S9-
10.
Moll R, Franke WW, Schiller DL, Geiger B, Krepler R. The catalog of human
cytokeratins: patterns of expression in normal epithelia, tumors and cultured
cells. Cell. 1982;31(1):11-24.
Moll R, Moll I, Franke WW. Differences of expression of cytokeratin
polypeptides in various epithelial skin tumors. Arch Dermatol Res.
1984;276(6):349-63.
Moses HL, Yang EY, Pietenpol JA. TGF-β stimulation and inhibition of cell
proliferation: new mechanistic insights. Cell. 1990;63(2):245-7.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
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n
o
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B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
140
Motegi S, Tamura A, Endo Y, Kato G, Takahashi A, Negishi I, Ishikawa O.
Malignant proliferating trichilemmal tumour associated with human
papillomavirus type 21 in epidermodysplasia verruciformis. Br J Dermatol.
2003;148(1):180-2.
Mullink H, Jiwa NM, Walboomers JM, Horstman A, Vos W, Meijer CJ.
Demonstration of changes in cytokeratin expression in condylomata
accuminata in relation to the presence of human papilloma virus as shown
by a combination of immunohistochemistry and in situ hybridization. Am J
Dermatopathol. 1991;13(6):530-7.
Nagle RB. Intermediate filaments. Efficacy in surgical pathologic diagnosis.
Am J Clin Pathol. 1989;91(4 Suppl 1):S14-8.
Nogueira-Castañon MC, Maya TC, Neves RG. Expression of the
cytokeratins in infectious and parasitic skin diseases associated with
epidermal hyperplasia. An Bras Dermatol. 2004;79(6):679-87.
Nuovo GJ, Ishag M. The histologic spectrum of epidermodysplasia
verruciformis. Am J Surg Pathol. 2000;24(10):1400-6.
Okegawa T, Li Y, Pong RC, Hsieh JT. Cell adhesion proteins as tumor
suppressors. J Urol. 2002;167(4):1836-43.
Oldak M, Smola H, Aumailley M, Rivero F, Pfister H, Smola-Hess S. The
human papillomavirus type 8 E2 protein suppresses β4-integrin expression
in primary human keratinocytes. J Virol. 2004;78(19):10738-10746.
Oliveira WR. Aspectos clínicos e imunológicos da epidermodisplasia
verruciforme. [dissertação] São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 1999.
Oliveira WR, Festa C, Tyring SK. Aspectos clínicos da epidermodisplasia
verruciforme. An Bras Dermatol. 2002;77:545-56.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
z
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z
a
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C
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n
o
o
B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
141
Oliveira WR, Carrasco S, Neto CF, Tyring S. Nonspecific cell-mediated
immunity in patients with epidermodysplasia verruciformis. J Dermatol.
2003;30(3):203-9.
Oliveira WR, Rady PL, Festa C, Rivitti EA, Tyring SK. Skin cancer in
epidermodysplasia verruciformis patients from brazil. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2006;20(9):1154-6.
Orth G, Jablonska S, Favre M, Croissant O, Jarbazek-Chorzelska M, Rzesa
G. Characterization of two types of human papillomaviruses in lesions of
epidermodysplasia verruciformis. Proc Natl Acad Sci USA. 1978;75(3):1537-
41.
Orth G, Jablonska S, Jarzabek-Chorzelska M, Obalek S, Rzesa G, Favre M,
Croissante O. Characteristics of the lesions and risk of malignant conversion
associated with the type of human papillomavirus involved in
epidermodysplasia verruciformis. Cancer Res. 1979;39(3):1074-82.
Orth G. Genetics of epidermodysplasia verruciformis: Insights into host
defense against papillomaviruses. Semin Immunol. 2006;18(6):362-74.
Ostrow RS, Bender M, Niimura M, Seki T, Kawashima M, Pass F, Faras AJ.
Human papillomavirus DNA in cutaneous primary and metastasized
squamous cell carcinomas from patients with epidermodysplasia
verruciformis. Proc Natl Acad Sci USA. 1982;79(5):1634-8.
Padlewska K, Ramoz N, Cassonet P, Riou G, Barrois M, Majewski S,
Croissant O, Jablonska S, Orth G. Mutation and abnormal expression of the
p53 gene in the viral skin carcinogenesis of epidermodysplasia verruciformis.
J Invest Dermatol. 2001;117(4):935-42.
Patel AS, Karagas MR, Pawlita M, Waterboer T, Nelson HH. Cutaneous
human papillomavirus infection, the EVER2 gene and incidence of
squamous cell carcinoma: a case-control study. Int J Cancer.
2008;122(10):2377-9.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
z
z
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z
a
a
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C
a
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n
o
o
B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
142
Pfister H, Ter Schegget J. Role of HPV in cutaneous premalignant and
malignant tumors. Clin Dermatol. 1997;15(3):335-47.
Pfister H, Fuchs PG, Majewski S, Jablonska S, Pniewska I, Malejczyk M.
High prevalence of epidermodysplasia verruciformis-associated human
papillomavirus DNA in actinic keratoses of the immunocompetent population.
Arch Dermatol Res. 2003;295(7):273-9.
Pizarro A, Gamallo C, Castresana JS, Gomez L, Palacios J, Benito N,
Espada J, Fonseca E, Contreras F. p53 protein expression in viral warts
from patients with epidermodysplasia verruciformis. Br J Dermatol. 1995;132
(4):513-9.
Presland RB, Kuechle MK, Lewis SP, Fleckman P, Dale BA. Regulated
expression of human filaggrin in keratinocytes results in cytoskeletal
disruption, loss of cell-cell adhesion, and cell cycle arrest. Exp Cell Res.
2001;270(2):199-213.
Pyrhönen S, Jablonska S, Obalek S, Kuismanen E. Immune reactions in
epidermodysplasia verruciformis. Br J Dermatol. 1980;102(3):247-54.
Rady PL, de Oliveira WR, He Q, Festa C, Rivitti EA, Tucker SB, Tyring SK.
Novel homozygous nonsense TMC8 mutation detected in patients with
epidermodysplasia verruciformis from a Brazilian family. Br J Dermatol.
2007;157(4):831-33.
Rajagopalan K, Bahru J, Loo DS, Tay CH, Chin KN, Tan KK. Familial
epidermodysplasia verruciformis of Lewandowsky and Lutz. Arch Dermatol.
1972;105(1):73-8.
Rallis E, Papatheodorou G, Bimpakis E, Butanska D, Menounos P,
Papadakis P. Systemic low-dose isotretinoin maintains remission status in
epidermodysplasia verruciformis. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2008;22(4):523-5.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
r
r
e
e
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B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
143
Ramoz N, Rueda LA, Bouadjar B, Favre M, Orth G. A susceptibility locus for
epidermodysplasia verruciformis, an abnormal predisposition to infection
with the oncogenic human papillomavirus type 5, maps to chromosome
17qter in a region containing a psoriasis locus. J Invest Dermatol.
1999;112(3):259-63.
Ramoz N, Taïeb A, Rueda LA, Montoya LS, Bouadjar B, Favre M, Orth G.
Evidence for nonallelic heterogeneity of epidermodysplasia verruciformis
with two susceptibility loci mapped to chromosome regions 2p21 – p24 and
17q25. J Invest Dermatol. 2000;114(6):1148-53.
Ramoz N, Rueda LA, Bouadjar B, Montoya LS, Orth G, Favre M. Mutations
in two adjacent novel genes are associated with epidermodysplasia
verruciformis. Nat Genet. 2002;32(4):579-81.
Roncalli de Oliveira W, Neto CF, Rady PL, Tyring SK. Seborrheic Keratosis-
like lesions in patients with epidermodysplasia verruciformis. J Dermatol.
2003;30(1):48-53.
Ruiter M, van Mullem PJ. Demonstration by electronmicroscopy of an
intranuclear virus in epidermodysplasia verruciformis. J Invest Dermatol.
1966;47(3):247-52.
Ruiter M, van Mullem PJ. Behavior of virus in malignant degeneration skin
lesion in epidermodysplasia verruciformis. J Invest Dermatol.
1970;54(4):324-31.
Sanclemente G, García JJ, Gómez LF, Tyring SK, Wolff JC, Correa LA,
Rady P. An unusual presentation of human papillomavirus (HPV) infection in
a black epidermodysplasia verruciformis (EV) patient. Int J Dermatol.
2007;46(2):199-201.
Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatoses por vírus. In: Sampaio SAP, Rivitti EA.
Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas; 1998. p.409-30.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
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B
B
a
a
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r
c
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e
l
l
o
o
s
s
144
Sehgal VN, Luthra A, Bajaj P. Epidermodysplasia verruciformis: 14 member
of a pedigree with an intriguing squamous cell carcinoma transformation. Int
J Dermatol. 2002;41(8):500-3.
Silva CS, Ramos RO, Pires MC, Sittart JA. Epidermodisplasia verruciforme:
tratamento combinado com aciteretin e interferon alfa-2a. An Bras Dermatol.
2006; 81(6):595-7.
Shamanin V, zur Hausen H, Lavergne D, Proby CM, Leigh IM, Neumann C,
Hamm H, Goos M, Haustein UF, Jung EG, Plewig G, Wolff H, de Villiers EM.
Human papillomavirus infection in nonmelanoma skin cancers from renal
transplant recipients an noimmunosupressed patients. J Natl Cancer Inst.
1996; 88(12):802-11.
Smack DP, Korge BP, James WD. Keratin and keratinization. J Am Acad
Dermatol. 1994;30(1):85-102.
Smith F. The molecular genetics of keratin disorders. Am J Clin Dermatol.
2003;4(5):347-67.
Smoller BR, Krueger J, McNutt NS, Hsu A. “Activated” keratinocyte
phenotype is unifying feature in conditions which predispose to squamous
cell carcinoma of the skin. Mod Pathol. 1990;3(2): 171-5.
Staquet MJ, Viac J, Thivolet J. Keratin polypeptide modifications induced by
human papillomaviruses (HPV). Arch Dermatol Res. 1981;271(1):83-90.
Stark S, Petridis AK, Ghim SJ, Jenson AB, Bouwes Bavinck JN, Gross G,
Stockfleth E, Fuchs PG, Pfister H. Prevalence of antibodies against virus-like
particles of Epidermodysplasia verruciformis-associated HPV 8 in patients
at risk of skin cancer. J Invest Dermatol. 1998;111(4):696-701.
Schweizer J, Bowden PE, Coulombe PA, Langbein L, Lane EB, Magin TM,
Maltais L, Omary MB, Parry DA, Rogers MA, Wright MW. New consensus
nomenclature for mammalian keratins. J Cell Biol. 2006;174(2):169-74.
R EFERÊNCIAS
A
A
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B
a
a
r
r
c
c
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e
l
l
o
o
s
s
145
Steinert PM, Marekov LN.The proteins elafin, filaggrin, keratin intermediate
filaments, loricrin, and small proline-rich proteins 1 and 2 are isodipeptide
cross-linked components of the human epidermal cornified envelope. J Biol
Chem. 1995;270(30):17702-11.
Sterling JC. Human papillomaviruses and skin cancer. J Clin Virol.
2005;32(Suppl 1):S67-71.
Stoler A, Kopan R, Duvic M, Fuchs E. Use of mono-specific antisera and
cRNA probes to localize the major changes in keratin expression during
normal and abnormal epidermal differentiation. J Cell Biol. 1988;107(2):427-
46.
Sun XK, Chen JF, Xu AE. A homozygous nonsense mutation in the EVER2
gene leads to epidermodysplasia verruciformis. Clin Exp Dermatol.
2005;30(5):573-4.
Tada H, Hatoko M, Muramatsu T, Shirai T. Expression of e-cadherin in skin
carcinomas. J Dermatol. 1996;23(2):104-10.
Tanigaki T, Kanda R. Severe intractable common warts associated with
human papillomavirus 2,3 and 20. Dermatologica. 1990;181(2):159-61.
Tate G, Suzuki T, Kishimoto K, Mitsuya T.Novel mutations of EVER1/TMC6
gene in a japanese patient with epidermodysplasia verruciformis. J Hum
Genet. 2004;49(4):223-5.
Termorshuizen F, Feltkamp MC, Struijk L, de Gruijl FR, Bavinck JN, van
Loveren H. Sunlight exposure and (sero)prevalence of epidermodysplasia
verruciformis-associated human papillomavirus. J Invest Dermatol.
2004;122(6):1456-62.
Thewes M, Stadler R, Korge B, Mischke D. Normal psoriatic epidermis
expression of hyperproliferation-associated keratins. Arch Dermatol Res.
1991;283(7):465-71.
R EFERÊNCIAS
A
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n
n
d
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a
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r
c
c
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e
l
l
o
o
s
s
146
Thomas P, Said JW, Nash G, Banks-Schlegel S. Profiles of keratin proteins
in basal and squamous cell carcinomas of the skin. An immunohistochemical
study. Lab Invest. 1984;50(1):36-41.
Tieben LM, Berkhout RJ, Smits HL, Bouwes Bavinck JN, Vermeer BJ, Bruijn
JA, Van der Woude FJ, Ter Schegget J. Detection of epidermodysplasia
verruciformis-like human papillomavirus types in malignant and premalignant
skin lesions of renal transplant recipients. Br J Dermatol. 1994;131(2):226-
30.
Tomasini C, Aloi F, Pippione M. Seborrheic keratosis- like lesions in
epidermodysplasia verruciformis. J Cutan Pathol. 1993;20(3):237-41.
Tseng SC, Jarvinen MJ, Nelson WG, Huang JW, Woodcock-Mitchell J, Sun
TT. Correlation of specific keratins with different types of epithelial
differentiation: monoclonal antibody studies. Cell. 1982;30(2):361-72.
Tunggal JA, Helfrich I, Schmitz A, Schwarz H, Günzel D, Fromm M, Kemler
R, Krieg T, Niessen CM. E-cadherin is essential for in vivo epidermal barrier
function by regulating tight junction. Embo J. 2005;24(6):1146-56.
Tyner AL, Fuchs E. Evidence for posttranscriptional regulation of the keratins
expressed during hyperproliferation and malignant transformation in human
epidermis. J Cell Biol. 1986;103(5):1945-55.
Vardy DA, Baadsgaard O, Hansen ER, Lisby S, Vejlsgaard GL. The cellular
immune response to human papillomavirus infection. Int J Dermatol. 1990;
29(9):603-10.
Viac J, Guérin-Reverchon I, Chignol MC, Chardonnet Y. Filaggrin expression
in cutaneous and mucosal human papillomavirus induced lesions. Pathol
Res Pract. 1989;185(3):342-6.
de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H.
Classification of papillomavirus. Virology. 2004;324(1):17-27.
R EFERÊNCIAS
A
A
n
n
d
d
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n
o
o
B
B
a
a
r
r
c
c
e
e
l
l
o
o
s
s
147
van Muijen GN, Warnaar SO, Ponec M. Differentiation-related changes of
cytokeratin expression in cultured keratinocytes and in fetal, newborn and
adult epidermis. Exp Cell Res. 1987;171(2):331-45.
Watanabe S, Ichikawa E, Takahashi H, Otsuka F. Changes of cytokeratin
and involucrin expression in squamous cell carcinomas of the skin during
progression to malignancy. Br J Dermatol. 1995;132(5):730-9.
Watt FM. Involucrin and others markers of keratinocyte terminal
differentiation. J Invest Dermatol. 1983;81(1 Suppl):100s- 3s.
Weedon D. Viral diseases. In: Weedon D. Skin pathology. 2ed London:
Churchill Livingstone; 2002. p.703-4.
Weissenborn SJ, Höpfl R, Weber F, Smola H, Pfister HJ, Fuchs PG. High
prevalence of a variety of epidermodysplasia verruciformis-associated
human papillomaviruses in psoriatic skin of patients treated or not treated
with PUVA. J Invest Dermatol. 1999;113(1):122-6.
Wheelock MJ, Jensen PJ. Regulation of keratinocyte intercellular junction
organization and epidermal morphogenesis by E-cadherin. J Cell Biol.
1992;117(2):415-25.
Wilding J, Vousden KH, Soutter WP, McCrea PD, Del Buono R, Pignatelli M.
E-cadherin transfection down-regulates the epidermal growth factor receptor
and reverses the invasive phenotype of human papilloma virus-transfected
keratinocytes. Cancer Res. 1996;56(22);5285-92.
Woodworth CD, Waggoner S, Barnes W, Stoler MH, DiPaolo JA. Human
cervical and foreskin epithelial cells immortalized by human papillomavirus
DNAs exhibit dysplastic differentiation in vivo. Cancer Res.
1990;50(12):3709-15.
Zuo YG, Ma D, Zhang Y, Qiao J, Wang B. Identification of a novel mutation
and a genetic polymorphism of EVER1 gene in two families with
epidermodysplasia verruciformis. J Dermatol Sci. 2006;44(3):153-9.
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