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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA
SOBREMORDIDA NA DENTADURA DECÍDUA
CAMILA CAMPOS ROMERO
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2007
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA
SOBREMORDIDA NA DENTADURA DECÍDUA
CAMILA CAMPOS ROMERO
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira
São Paulo
2007
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Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID
R763a
Romero, Camila Campos.
Associação entre amamentação e alterações da
sobremordida na dentadura decídua / Camila Campos
Romero --- São Paulo, 2007.
117p. ; anexos.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São
Paulo - Orientadora: Profª Dra. Rívea Inês Ferreira.
1.Aleitamento materno - Mordida aberta. 2.Maloclusão.
3.Dentição primária. 4.Ortodontia. I. Ferreira, Rívea Inês
II. Titulo.
BLACK 4
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Romero, C. C. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na
dentadura decídua [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de
São Paulo; 2007.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) ...........................................................................
Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) .........................................................
Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................
3) ..............................................................................
Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................
Resultado: .............................................................................................................
Dedicatória
Aos meus queridos pais, Ary e Heloisa, que sempre estiveram presentes
e nuca mediram esforços para o meu crescimento, pessoal e
profissional,
me ensinando a viver com dignidade, consideração, ética e
acima de tudo sempre respeitando as pessoas.
Ao meu querido irmão Fábio, pelo apoio incondicional
que me auxiliaram na realização
deste ideal.
Agradecimentos
À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, pelos seus
ensinamentos, ética, profissionalismo, empenho e dedicação com que
enriqueceu este trabalho.
Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira, coordenador do curso de
Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo-
UNICID, dando-me a oportunidade de desenvolver esta pesquisa, com
orgulho de ter à frente um dos nomes mais respeitados da Ortodontia.
Aos professores Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Dra. Andréia
Cotrim, Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás, Dra. Daniela Gamba Garib
Carreiro, Prof. Dr. Helio Scavone Junior, Dra. Karyna Martins do Valle-
Corotti, Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho e Dra. Luciana Badra
Jabur, que me receberam com muita amizade nesta instituição,
sempre dando muita orientação e apoio.
Aos meus colegas de Mestrado, Vivian, Henry, Danielle, Simone,
Flávio, Auro, Wander, Cidney, Wanderson, Michele e Marcos, pela
amizade, espírito de grupo, apoio e conhecimentos compartilhados
durante esta importante fase de minha vida.
Ao Rafael Pimenta Maia e Sr Ubirajara Rafael Leme, agradeço a
tenacidade e paciência no difícil trabalho de compilação dos dados
da análise estatística, na elaboração dos gráficos, tabelas e
formatação final deste trabalho.
Aos funcionários da Clínica de Ortodontia da UNICID,
especialmente à Sra Arlinda Galeano Miron, pela atenção e
dedicação que sempre dispensou no atendimento.
Aos professores, alunos e pais das escolas e creches
participantes, nossos sinceros agradecimentos pela colaboração e
participação neste trabalho.
A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a
realização deste trabalho, a minha eterna gratidão.
Romero, C. C. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na
dentadura decídua [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de
São Paulo; 2007.
RESUMO
Este estudo teve por objetivo investigar a associação entre o tempo de
amamentação exclusiva e as alterações da sobremordida, especificamente a
mordida aberta anterior, na dentadura decídua. A amostra foi constituída de 1377
crianças na faixa etária dos 3 aos 6 anos, de ambos os sexos, matriculadas em 11
instituições municipais de ensino infantil da zona leste de São Paulo – SP. Os
métodos e o tempo de aleitamento, bem como o histórico dos hábitos de sucção não
nutritivos, foram pesquisados por meio de um questionário aplicado aos
pais/responsáveis. Os exames clínicos foram realizados por 3 cirurgiões-dentistas
calibrados (κ: 0,89-1,00 e Rs > 0,90), que classificaram a sobremordida em 5
categorias: normal, nula, mordida aberta anterior, moderadamente aumentada e
acentuadamente aumentada. As crianças foram agrupadas conforme o tempo de
amamentação exclusiva e a idade de persistência dos hábitos de sucção não
nutritivos: G1 – não amamentadas, G2 – amamentação exclusiva, no máximo, até 5
meses de idade, G3 – amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de
idade e G4 – amamentação exclusiva por mais que 12 meses de idade; Controle –
sem histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo, Até 2 anos – hábito que
persistiu até 2 anos de idade, Dos 3 aos 4 anos – hábito interrompido entre 3 e 4
anos de idade, Dos 5 aos 6 anos – hábito interrompido entre 5 e 6 anos de idade.
Foi executada a análise estatística descritiva, com distribuição das freqüências
relativas aos dados de aleitamento, hábitos de sucção não nutritivos e
características da sobremordida. Os grupos de estudo foram comparados para a
prevalência de mordida aberta anterior pelo teste Qui-Quadrado (p < 0,05), com
cálculo de odds ratio (or). Considerando os grupos G1, G2 e G3, os tempos médios
de amamentação exclusiva, para crianças com e sem mordida aberta anterior, foram
comparados pelo teste t de Student (α = 0,05). Os valores de prevalência da mordida
aberta anterior foram gradativamente menores para G2 (26,1%), G3 (22,1%) e G4
(6,2%) em relação ao G1 (31,9%). Na amostra total e no grupo Controle, as crianças
não amamentadas teriam 7,1 (p < 0,001) e 9,3 (p = 0,009) mais chances de
apresentar mordida aberta anterior em comparação às que receberam
amamentação exclusiva além dos 12 meses de idade, respectivamente. As crianças
com hábitos que perduraram dos 3 aos 4 anos e dos 5 aos 6 anos de idade teriam
38,54 (p < 0,001) e 86,95 (p < 0,001) mais chances de apresentar mordida aberta
anterior, respectivamente, se comparadas ao grupo Controle. Houve diferença
significativa do tempo médio da amamentação exclusiva entre crianças com (3,5 ±
0,32 meses) e sem (3,9 ± 0,18 meses) mordida aberta anterior (t = 1,99, p = 0,047).
Conclui-se que as chances de ocorrência da mordida aberta anterior foram
significativamente maiores para crianças não amamentadas, em comparação às que
receberam amamentação exclusiva por períodos superiores aos 12 meses de idade,
evidenciando a influência benéfica do aleitamento materno na sobremordida.
Palavras-chave: Amamentação - Maloclusão - Dentição Decídua.
Romero, C. C. Association between time of exclusive breast-feeding and alterations
in vertical overbite on primary dentition. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
Universidade Cidade de São Paulo; 2007.
ABSTRACT
The aim of this study was to investigate the association between exclusive breast-
feeding duration and alterations in overbite, specifically anterior open bite, on primary
dentition. The sample consisted of 1377 children of both sexes, aged 3 to 6 years,
enrolled at 11 public pre-schools run by the municipality in the eastern region of São
Paulo – SP. The methods and duration of infant feeding, as well as the history of
non-nutritive sucking habits, were researched by means of a questionnaire applied to
the parents/guardians. Clinical examinations were performed by 3 calibrated dentists
(κ: 0.89-1.00 and Rs > 0.90), who classified overbite into 5 categories: normal, null,
anterior open bite, moderately increased, and severely increased. Children were
grouped according to the duration of exclusive breast-feeding and age of non-
nutritive sucking habits persistence: G1 – non-breast-fed, G2 – exclusive breast-
feeding at maximum to 5 months of age, G3 – exclusive breast-feeding discontinued
between 6 and 12 months of age, and G4 – exclusive breast-feeding for longer than
12 months of age; Control – without history of pacifier and/or digit sucking habits, Up
to 2 years – habit that persisted up to 2 years of age, From 3 to 4 years – habit
discontinued between the ages of 3 and 4 years, From 5 to 6 years – habit
discontinued between the ages of 5 and 6 years. Descriptive statistical analysis was
used, with distribution of the frequencies relative to the data on infant feeding, non-
nutritive sucking habits and overbite characteristics. The study groups were
compared for the prevalence of anterior open bite by the Chi-Square test (p < 0.05),
with odds ratio (or) calculation. Considering the groups G1, G2, and G3, mean
exclusive breast-feeding durations for children with and without anterior open bite
were compared by the Student’s-t test (α = 0.05). Prevalence values of anterior open
bite were gradually lower for G2 (26.1%), G3 (22.1%), and G4 (6.2%) in comparison
with G1 (31.9%). In the total sample and in the Control group, non-breast-fed children
would have 7.1 (p < 0.001) and 9.3 (p = 0.009) more chance of presenting anterior
open bite than those that were exclusively breast-fed beyond 12 months of age,
respectively. The children with habits that lasted from 3 to 4 years and from 5 to 6
years of age would have 38.54 (p < 0.001) and 86.95 (p < 0.001) more chance of
presenting anterior open bite, respectively, when compared with the Control group.
There was significant difference in the mean exclusive breast-feeding duration
between children with (3.5 ± 0.32 months) and without (3.9 ± 0.18 months) anterior
open bite (t = 1.99, p = 0.047). It was concluded that the chances of anterior open
bite occurring were significantly greater for non-breast-fed children in comparison
with those that were exclusively breast-fed for periods longer than 12 months of age,
evidencing the beneficial influence of breast-feeding on overbite.
Keywords: Breast-feeding; Malocclusion; Primary Dentition.
LISTA DE TABELAS
p.
Tabela 4.1 - Distribuição da amostra avaliada segundo a idade cronológica e o
sexo.................................................................................................. 32
Tabela 5.1 - Distribuição da amostra avaliada por tempo de amamentação
exclusiva, de acordo com o sexo. .................................................... 44
Tabela 5.2 - Distribuição da amostra avaliada por idade de persistência dos
hábitos de sucção não nutritivos, conforme o sexo.......................... 46
Tabela 5.3 - Prevalência das características de sobremordida na dentadura
decídua, segundo a idade. ............................................................... 48
Tabela 5.4 - Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui-
Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação
entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às
prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os
sexos (amostra total)........................................................................ 54
Tabela 5.5 - Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui
Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação
entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às
prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os
sexos que não apresentaram histórico de hábitos de sucção não
nutritivos (n = 503). .......................................................................... 55
Tabela 5.6 - Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui-
Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação
entre os grupos categorizados pelo histórico de hábitos de sucção
não nutritivos quanto às prevalências de mordida aberta anterior,
em crianças de ambos os sexos (amostra total). ............................. 56
Tabela 5.7 - Valores médios do tempo de amamentação exclusiva e desvios
padrão, considerando o Intervalo de Confiança de 95%, para os
grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior na amostra
estudada (n = 1156). ........................................................................ 58
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráfico 4.1 - Distribuição da amostra de acordo com o sexo, nos grupos etários. . 32
Gráfico 4.2 - Distribuição da amostra avaliada de acordo com a classificação
racial. ................................................................................................. 33
Gráfico 5.1 - Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação
exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação
exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva
interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação
exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade).................. 43
Gráfico 5.2 - Distribuição da amostra de acordo com a idade de persistência dos
hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico
de hábitos de sucção não nutritivos).................................................. 45
Gráfico 5.3 - Freqüência de crianças categorizadas pelo histórico dos hábitos de
sucção não nutritivos nos diversos grupos de amamentação
exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação
exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva
interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação
exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade).................. 47
Gráfico 5.4 - Prevalência das diversas características de sobremordida conforme
a idade, para o sexo masculino.......................................................... 49
Gráfico 5.5 - Prevalência das diversas características de sobremordida conforme
a idade, para o sexo feminino. ........................................................... 49
Gráfico 5.6 - Freqüência de mordida aberta anterior por grupo de amamentação
exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação
exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva
interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação
exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade).................. 52
Gráfico 5.7 - Freqüência de mordida aberta anterior segundo a idade de
persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle:
crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos).............. 52
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 6
2.1 O aleitamento infantil e a aquisição de hábitos de sucção não
nutritivos ............................................................................................ 7
2.2 A amamentação e o desenvolvimento de más oclusões ............... 16
3 PROPOSIÇÃO........................................................................................... 28
4 MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................... 30
4.1 Caracterização da amostra ............................................................... 31
4.2 Pesquisa sobre métodos de aleitamento infantil e hábitos de
sucção não nutritivos........................................................................ 33
4.3 Avaliação das características oclusais ........................................... 34
4.3.1 Exames clínicos ........................................................................ 34
4.3.2 Calibração dos examinadores................................................... 35
4.4 Critérios de inclusão na amostra ..................................................... 37
4.5 Grupos de estudo.............................................................................. 38
4.5.1 Grupos de amamentação exclusiva .......................................... 38
4.5.2 Grupos categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção
não nutritivos............................................................................. 38
4.6 Tratamento estatístico ...................................................................... 39
4.6.1 Análise estatística descritiva ..................................................... 39
4.6.2 Comparação entre os grupos de estudo e análise dos efeitos
da amamentação e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre
a prevalência de mordida aberta anterior.................................. 39
4.6.3 Estimativa do tempo médio de amamentação exclusiva para
crianças com e sem mordida aberta anterior ............................ 40
4.7 Programa educativo-preventivo....................................................... 40
5 RESULTADOS .......................................................................................... 42
5.1 Distribuição da amostra de acordo com o tempo de
amamentação exclusiva.................................................................... 43
5.2 Distribuição da amostra segundo a idade de persistência dos
hábitos de sucção não nutritivos..................................................... 45
5.3 Prevalência das características relativas à sobremordida na
amostra avaliada................................................................................ 48
5.4 Avaliação comparativa das freqüências de mordida aberta
anterior e o cálculo de odds ratio .................................................... 53
5.5 Análise do tempo médio de amamentação exclusiva para os
grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior ............... 58
6 DISCUSSÃO.............................................................................................. 59
6.1 Considerações sobre o papel da amamentação no
desenvolvimento do sistema estomatognático e da oclusão
dental .................................................................................................. 60
6.2 O efeito do tempo de amamentação exclusiva sobre a
prevalência de mordida aberta anterior........................................... 63
6.3 Aplicações clínicas e limitações do estudo .................................... 69
7 CONCLUSÕES.......................................................................................... 75
REFERÊNCIAS................................................................................................ 77
ANEXOS .......................................................................................................... 84
APÊNDICE....................................................................................................... 88
1 INTRODUÇÃO
2
1 INTRODUÇÃO
São inúmeros os fatores que podem desencadear as más oclusões. De uma
forma geral, classificam-se em genéticos (hereditários ou não) ou ambientais, por
exemplo, os hábitos de sucção não nutritivos, como sucção de chupeta e dedo e o
aleitamento artificial (FARSI; SALAMA, 1997; FINN, 1961; MONGUILHOTT, 2003;
MOSS; PICTON, 1968; PEREIRA et al., 2003). A chave para a determinação da
etiologia das más oclusões encontra-se na capacidade de se diferenciar o efeito
preponderante de cada fator em particular.
Atualmente, tem sido enfatizada a importância da amamentação, uma vez
que o leite materno é o melhor alimento do ponto de vista nutricional e reforça o
sistema imunológico do bebê contra doenças infecciosas e alérgicas. Há evidência
epidemiológica, mesmo nos países desenvolvidos, de que a amamentação protege
contra infecções gastrointestinal e (em menor extensão) respiratória, sendo que o
efeito protetor é potencializado com a maior duração e exclusividade desse método
de aleitamento infantil (KRAMER; KAKUMA, 2002). A amamentação preenche as
necessidades emocionais, fortalecendo o vínculo mãe-filho (GRANVILLE-GARCIA et
al., 2004). Além disso, o ato da sucção ao peito promove o correto desenvolvimento
das estruturas do sistema estomatognático, proporcionando o equilíbrio das forças
musculares de contenção interna e externa (LEGOVIC; OSTRIC, 1991; MEYERS;
HERTZBERG, 1988; PINHEIRO, 1996; RIGHARD, 1996).
Motta (1997) afirmou que toda mãe deveria ser estimulada a amamentar, pois
os lábios e a língua do bebê assumem posição adequada ao trabalho dos músculos
bucofaciais, sendo o exercício destes substancial para a correta articulação da fala e
o crescimento adequado da mandíbula. Segundo Marchesan (1998), por meio da
Introdução
3
amamentação, o bebê executa de 2000 a 3500 movimentos de mandíbula, enquanto
que na alimentação artificial (por mamadeira), esses movimentos são apenas de
1500 a 2000. Presumivelmente, com o aleitamento materno, o bebê terá melhores
condições de estimulação do sistema sensório-motor-bucal, pois a força muscular
necessária para que seja mantido um fluxo de leite satisfatório será bem maior.
A utilização muscular diferencial durante a amamentação, isto é, a atividade
adequada dos músculos orbicular dos lábios, masseter e bucinador, pode interferir
no desenvolvimento da mandíbula. Desse modo, é possível supor que o
comprimento e a espessura da mandíbula sejam influenciados pela amamentação
prolongada (LABBOK; HENDERSHOT, 1987).
De acordo com Svedin e Friis-Hasché (1995), à medida que o bebê cresce,
diminui a necessidade de sucção tanto física quanto psicológica, com a introdução
da mastigação de alimentos sólidos. A criança aprende a deixar a fase inicial de
necessidade da sucção, ao parar gradualmente de mamar, dando continuidade ao
seu processo de maturação sem traumas psicológicos. A necessidade fisiológica da
sucção cessa entre os 9 e os 12 meses de idade. Todavia, a necessidade
psicológica permanece por um tempo maior. Considerando este aspecto do
desenvolvimento infantil e a influência positiva do aleitamento materno sobre o
sistema estomatognático, López Del Valle et al. (2006) sugeriram que a prática e a
duração mais prolongada da amamentação podem contribuir para a prevenção de
más oclusões e redução dos hábitos de sucção não nutritivos.
Degano e Degano (1993) relataram uma menor prevalência e gravidade das
más oclusões em crianças amamentadas, em comparação às que receberam
aleitamento artificial. Turgeon-O’Brien et al. (1996) também constataram que a
Introdução
4
amamentação promove um adequado desenvolvimento bucofacial e que, se for
prolongada, atuará como fator protetor contra o estabelecimento de más oclusões.
Muitos autores estudaram as associações entre o aleitamento materno e a
aquisição de hábitos de sucção não nutritivos (AARTS et al., 1999; BITTENCOURT;
MODESTO; BASTOS, 2001; BRAGHINI et al., 2001; GUIMARÃES Jr., 2004;
LARSSON; DAHLIN, 1985; LEITE et al., 1999; MENDES et al., 2003; MORESCA;
FERES, 1992; PAUNIO; RAUTAVA; SILLANPÄÄ, 1993; PIEROTTI, 2001; ROBLES
et al., 1999; SHOAF, 1979; SOUSA et al., 2004; ZUANON et al., 1999). Em adição,
diversas pesquisas analisaram a relação dos hábitos de sucção com a instalação de
más oclusões na dentadura decídua (ADAIR et al., 1995; CALISTI; COHEN; FALES,
1960; FARSI; SALAMA, 1997; KARJALAINEN et al., 1999; ØGAARD; LARSSON;
LINDSTEN, 1994; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; SILLMAN, 1940;
TANOUE, 2002; TOMITA; BIJELLA; FRANCO, 2000; WARREN; BISHARA, 2002;
ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Contudo, a influência do aleitamento
materno sobre o desenvolvimento da oclusão dental ainda gera controvérsias.
Embora uma maior probabilidade de ocorrência de más oclusões tenha sido
relacionada à prática insuficiente do aleitamento materno (DEGANO; DEGANO,
1993; KARJALAINEN et al., 1999; LABBOK; HENDERSHOT, 1987; LÓPEZ DEL
VALLE et al., 2006; NEIVA et al., 2003; VIGGIANO et al., 2004), existem
investigações científicas que, a despeito de ratificarem a atuação benéfica da
amamentação no desenvolvimento do sistema estomatognático, não elucidaram
completamente a associação supracitada (BALDRIGHI et al., 2001; BISHARA et al.,
1987; GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; LEGOVIC; OSTRIC, 1991; WARREN;
BISHARA, 2002). Portanto, este estudo epidemiológico teve por objetivo avaliar um
Introdução
5
possível efeito do tempo de amamentação exclusiva sobre as alterações da
sobremordida, especificamente o estabelecimento da mordida aberta anterior, em
crianças na dentadura decídua.
2 REVISÃO DE LITERATURA
7
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O aleitamento infantil e a aquisição de hábitos de sucção não nutritivos
Estudando a prevalência e a etiologia dos hábitos de sucção não nutritivos em
grupos étnicos diferentes, Larsson e Dahlin (1985) coletaram informações de três
grupos: Grupo A, composto de 415 crianças atendidas em um hospital no Zimbabwe
– África; Grupo B, composto por 20 crânios medievais de uma coleção da
Universidade de Oslo – Noruega, que apresentavam dentadura decídua intacta e,
finalmente, o Grupo C, com 280 crianças suecas, tendo sido entrevistadas suas
mães sobre os hábitos de sucção de seus filhos. No hospital, identificaram somente
8 succionadores digitais, enquanto que por razões econômicas nenhuma criança
apresentou o hábito de sucção de chupeta. Naquela região, as mães permitem que
seus filhos sejam amamentados ad libitum durante a noite. Este comportamento
estabelece um maior contato físico com a mãe, suprindo o instinto de sucção.
Segundo os autores, a sucção ao peito quando o lactente não tem fome também
pode ser classificada como não nutritiva, sendo uma das mais precoces e preferidas
pelas crianças. Os crânios medievais foram selecionados por apresentarem contatos
incisais firmes, sustentando a teoria de que estes hábitos são muito raros em povos
mais primitivos, visto que nas crianças com hábitos de sucção, a menor distância
entre a borda incisal do incisivo decíduo inferior variou de 2 a 5 mm da face palatina
do incisivo decíduo superior. No Grupo C, constataram que a prevalência da sucção
de chupeta e dedo atingia entre 75% e 95% das crianças suecas. Não obstante a
sucção digital tenha sido reduzida em seu total, outros hábitos de sucção foram
freqüentes, principalmente o uso da chupeta. Afirmaram que a hipótese do período
Revisão de literatura
8
de lactação prevenir o desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos somente
se aplica se este for de, no mínimo, 6 meses.
Moresca e Feres (1992) verificaram uma relação direta entre o uso de
mamadeira e a alta prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, ao comparar a
instalação destes hábitos em crianças amamentadas. Esses autores citaram outras
pesquisas indicando que não se tem dado importância à sensação de gratificação
associada com a amamentação, em que a criança requer em média de 50 a 60
minutos para se satisfazer por completo e, conseqüentemente, apresentar fadiga da
musculatura bucal, o que evitará a instalação do hábito de sucção não nutritivo.
Paunio, Rautava e Sillanpää (1993) estudaram a associação entre hábitos de
sucção de chupeta e dedo com a amamentação em 1018 crianças de 3 anos de
idade, na cidade de Turku, Finlândia. À medida que o tempo de amamentação
diminuía, aumentava o risco da criança utilizar chupeta até a idade de 3 anos,
comparativamente às crianças que receberam aleitamento materno por 6 meses.
Com a proposta de associar o modo de aleitamento infantil ao
desenvolvimento de hábitos bucais deletérios e más oclusões, Serra-Negra, Pordeus
e Rocha Jr. (1997), após analisar uma amostra de 289 fichas clínicas e questionários
de crianças na faixa etária dos 3 aos 5 anos, pertencentes a creches e escolas da
cidade de Belo Horizonte – MG, constataram que 147 crianças (52,5%) foram
amamentadas por um período igual ou superior a 6 meses e somente 44 crianças
(15,7%) não receberam aleitamento materno ou foram amamentadas por, no
máximo, 1 mês. Os resultados indicaram que 211 crianças (75%) apresentaram,
pelo menos, um tipo de hábito deletério. Dentre os hábitos, o mais freqüente foi a
sucção de chupeta (75,1%), seguido por onicofagia (10,3%), sucção de dedo (10%)
Revisão de literatura
9
e ato de morder objetos (6,8%). Afirmaram que 86,1% das crianças que não
apresentaram hábitos bucais deletérios foram amamentadas por, no mínimo, 6
meses; enquanto que as crianças que receberam aleitamento materno somente pelo
período máximo de 1 mês apresentaram um risco 7 vezes superior para a aquisição
dos referidos hábitos. Reafirmaram que a sucção não nutritiva está fortemente
associada com a instalação de má oclusão, em especial a mordida cruzada
posterior, a mordida aberta anterior e a sobressaliência aumentada.
Analisando um total de 94 questionários distribuídos aos pais de crianças na
faixa etária de 3 a 6 anos, na cidade de Dionísio Cerqueira – SC, Coletti e
Bartholomeu (1998) pesquisaram os fatores predisponentes aos hábitos de sucção
não nutritivos, comparando a estrutura familiar e a amamentação no
desenvolvimento dos mesmos. Constataram que 59,6% das crianças apresentaram
o hábito de sucção de chupeta, 6,4%, sucção digital e 13,8% apresentaram ambos
os hábitos, enquanto que 20,2% revelaram ausência destes hábitos. A
amamentação ocorreu na maioria dos casos (94,7%). As crianças com hábitos de
sucção não nutritivos foram amamentadas por um tempo médio de 8,9 meses e as
sem hábitos, por 15,3 meses. Relataram ainda que a ausência do pai e/ou da mãe
na família parece contribuir como um aspecto emocional relacionado à aquisição dos
hábitos de sucção não nutritivos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) – World Health Organization, em
1998, preconizou que as mães deveriam ser esclarecidas sobre a importância da
amamentação nos primeiros 4 a 6 meses de vida da criança. Além disso,
desencorajou o uso de mamadeiras e chupeta, sugerindo que o tempo de sucção ao
peito é reduzido e, conseqüentemente, ocorre interferência na demanda por
Revisão de literatura
10
alimentação e na dinâmica da musculatura bucal. Nesse documento, a OMS afirmou
que, se o estímulo ao peito e a sucção de leite forem reduzidos, a produção de leite
decresce, o que pode causar cessação do aleitamento materno.
Após o exame clínico de 100 crianças, com idades de 2 a 11 anos, atendidas
na clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Juiz de Fora – MG, bem
como a aplicação de questionários aos pais/responsáveis, Leite et al. (1999)
observaram a relação entre o período de amamentação exclusiva e a aquisição de
hábitos de sucção não nutritivos, concomitantemente ou posteriormente a essa.
Descreveram que o aleitamento materno exclusivo, mesmo por pequeno período,
reduziu em 24% as chances das crianças adquirirem hábitos de sucção não
nutritivos, comumente observados naquelas que não receberam amamentação.
Relataram ainda uma associação entre o aleitamento misto, ou exclusivamente por
mamadeira, e os hábitos de sucção não nutritivos. Ademais, as crianças que
utilizaram mamadeira exibiram uma prevalência 40% maior de respiração bucal.
Afirmaram, ao final, que deve ser dada ênfase ao aleitamento materno,
especialmente nos 6 primeiros meses de vida.
Robles et al. (1999) avaliaram a influência da duração da amamentação na
prevalência de hábitos de sucção não nutritivos persistentes (dedos e chupeta), em
125 crianças com dentadura decídua completa. Relacionou-se a presença destes
hábitos à ocorrência de quaisquer dos diversos tipos de más oclusões examinadas.
Na amostra, 21,6% foram amamentados além dos 9 meses de idade; 25,6% foram
amamentados até o período que abrange entre 4 e 8 meses; 36,8%, entre 1 e 3
meses e 16% não foram amamentados. Das crianças que foram amamentadas até 9
meses ou mais, 85% usaram mamadeira além dos 2 anos de idade. Os autores
Revisão de literatura
11
explicaram que a criança aprende a associar este tipo de sucção (amamentação)
com perspectivas agradáveis e persiste, portanto, com o uso da mamadeira. A maior
prevalência de hábitos de sucção após os 2 anos de idade relacionou-se ao grupo
que não foi amamentado (60%), bem como às crianças que foram amamentadas até
os 3 meses de idade (71%). Em contrapartida, 55% das crianças que foram
amamentadas além dos 9 meses de idade apresentaram ausência de hábito de
sucção deletério. Foi observado também que, das 125 crianças examinadas, 80%
apresentaram algum tipo de má oclusão. Em 94% das crianças com hábitos de
sucção por mais de 2 anos de idade, uma má oclusão estava presente.
Com a finalidade de analisar a associação entre aleitamento materno e
artificial no desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos, Zuanon et al.
(1999) avaliaram 594 crianças de 3 a 7 anos de idade, em Araraquara – SP.
Observaram que 18,9% foram somente amamentadas, 21,7% receberam
aleitamento artificial e 51,9%, misto. De todos que participaram do estudo, 299
(50,3%) desenvolveram hábitos de sucção não nutritivos. Das crianças
amamentadas, 41 (36,6%) apresentaram hábitos de sucção não nutritivos; das que
receberam aleitamento artificial, 73 (56,6%) desenvolveram esses hábitos e das que
receberam ambos os tipos de aleitamento, 185 (60,1%) os revelaram. Conforme
aumentou o período de amamentação, diminuiu a prevalência de hábitos de sucção
não nutritivos, não ocorrendo diferença significante entre o desenvolvimento destes
hábitos para as crianças que receberam aleitamentos artificial e misto.
Em um levantamento epidemiológico transversal com o desígnio de estudar o
aleitamento materno, em um padrão socioeconômico baixo, e sua relação com a
presença dos hábitos de sucção não nutritivos, Bittencourt, Modesto e Bastos (2001)
Revisão de literatura
12
entrevistaram 239 pais/responsáveis por crianças brasileiras entre 4 e 6 anos de
idade, de ambos os sexos, matriculadas em escolas municipais da cidade do Rio de
Janeiro – RJ. Dentre os hábitos questionados, o mais freqüente foi a sucção de
chupeta (55,6%), seguido pela onicofagia (10%) e pela sucção digital (7,5%). As
crianças que nunca receberam aleitamento materno apresentaram mais hábitos de
sucção não nutritivos (81,3%), em uma proporção 3,4 vezes superior àquelas que
foram amamentadas por um período maior do que 1 ano de idade. A freqüência dos
hábitos de sucção não nutritivos decresceu, à medida que aumentou o período de
aleitamento materno, sugerindo a satisfação da sucção não nutritiva requerida pelas
crianças, principalmente, nos primeiros meses de vida.
Com o objetivo de avaliar a relação entre o tipo de aleitamento e a presença e
duração dos hábitos de sucção não nutritivos, assim como, analisar a associação
destes últimos com a forma do arco superior e a profundidade do palato, Braghini et
al. (2001) realizaram um estudo com 231 pré-escolares, na faixa etária dos 3 aos 6
anos, pertencentes a escolas e creches de Porto Alegre – RS. Os resultados
evidenciaram que as crianças amamentadas até os 6 meses de idade,
demonstraram menor freqüência de hábitos de sucção não nutritivos. Constataram
que, nas crianças com hábitos de sucção por mais de 3 anos de idade, era maior a
freqüência do arco superior em forma de "V" (47,82%) e do palato profundo (52,17
%). Concluíram que o tempo de aleitamento materno exerce influência direta na
aquisição de hábitos de sucção não nutritivos e estes, por sua vez, poderão
ocasionar alterações na forma do arco e profundidade do palato.
Em um estudo realizado por Pierotti (2001), com 150 escolares de ambos os
sexos e idades de 1 a 7 anos, da rede particular de ensino de São Paulo – SP,
Revisão de literatura
13
constatou-se que as crianças exclusivamente amamentadas, por no mínimo 6
meses, em sua maioria, não desenvolveram hábitos de sucção não nutritivos.
Entretanto, aquelas que receberam aleitamento materno por menos de 6 meses,
mantiveram os hábitos por um período mais curto, se comparadas com as crianças
que não foram amamentadas.
Para estudar a prevalência do uso de chupeta e sua associação com as
práticas alimentares infantis, Cotrim, Venancio e Escuder (2002) utilizaram dados de
22188 crianças com menos de 4 meses de idade que, em 1999, participaram do
projeto “Amamentação e Municípios”, coordenado pelo Instituto de Saúde da
Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SES, SP). Os dados foram coletados
por questões sobre a alimentação da criança nas últimas 24 horas, o uso de chupeta
e mamadeira, segundo as recomendações da OMS. Observou-se que a prevalência
do uso de chupeta foi alta (61,3%), houve associação entre a introdução precoce de
chupeta e a interrupção do aleitamento materno exclusivo. Constatou-se maior
prevalência do uso de mamadeira entre as crianças que apresentavam o hábito de
sucção de chupeta.
Consignou Carvalho (2003) que, ao sugar o peito materno, a criança
estabelece o padrão correto de respiração nasal e postura da língua. Durante a
sucção, os músculos envolvidos são adequadamente estimulados, aumentando o
tônus e promovendo a postura correta, para futuramente exercerem a função da
mastigação. Esse autor afirmou ainda que o uso da mamadeira propicia o trabalho
apenas dos músculos bucinador e orbicular dos lábios, deixando de estimular outros
músculos, tais como pterigoideo lateral, pterigoideo medial, masseter, temporal e
digástrico. O excessivo trabalho muscular dos orbiculares pode influenciar o
Revisão de literatura
14
crescimento facial, ocasionando arcos estreitos e falta de espaço para os dentes e a
língua; também pode induzir disfunções na mastigação, deglutição e articulação da
fala, conduzindo a alterações de mordida e má oclusão. A sucção do bico de
borracha não requer os movimentos de protrusão e retrusão da mandíbula, que são
importantes para o adequado crescimento mandibular. Concluiu-se que a falta da
amamentação, com a introdução de mamadeira, constitui uma das causas da
instalação dos hábitos de sucção não nutritivos, e que, como conseqüência, ocorrem
alterações estruturais e funcionais. Segundo o autor, os hábitos de sucção não
nutritivos são determinantes, direta ou indiretamente, dos desvios morfológicos
dentoalveolares e, portanto, fatores etiológicos indiscutíveis das más oclusões.
Mendes et al. (2003) avaliaram 112 crianças de ambos os sexos, entre 3 e 6
anos de idade, com dentadura decídua completa, matriculadas em creches
municipais de João Pessoa – PB. Pelos resultados obtidos, concluíram que não foi
observada relação entre os tipos de aleitamento e o desenvolvimento dos hábitos
bucais deletérios. Em adição, também verificaram que não houve associação entre a
presença de hábitos de sucção não nutritivos e a ocorrência das más oclusões
avaliadas (sobressaliência excessiva, sobremordida acentuada, mordida aberta
anterior e mordida cruzada posterior).
Sousa et al., em 2004, avaliaram a associação entre duração do aleitamento
materno e prevalência de hábitos de sucção persistentes, bem como os
relacionaram à ocorrência de más oclusões. A amostra constou de 126 crianças, de
ambos os sexos, na faixa etária dos 2 aos 6 anos, com dentadura decídua completa,
matriculadas em creches municipais de João Pessoa – PB. Observaram que 46%
das crianças foram amamentadas por mais de 6 meses, 48% foram amamentadas
Revisão de literatura
15
menos que 6 meses e apenas 6% das crianças nunca foram amamentadas. Quanto
ao tipo de aleitamento, 73% das crianças receberam aleitamento misto, 21%
receberam amamentação exclusiva e somente 6% das crianças receberam
aleitamento artificial. Das crianças que foram amamentadas por menos de 6 meses,
47,6% apresentaram hábitos bucais deletérios e, das que foram amamentadas por
mais de 6 meses, 46,1% apresentaram os referidos hábitos. Concluíram que o
aleitamento materno por menos de 6 meses está associado à presença de hábitos
de sucção persistentes em crianças com dentadura decídua completa e esses
hábitos estudados relacionaram-se à ocorrência de más oclusões (mordida aberta
anterior, mordida cruzada posterior e sobressaliência aumentada).
Guimarães Jr. (2004) analisou a relação entre o tempo de aleitamento
materno e a aquisição de hábitos de sucção digital e de chupeta. A amostra
englobou 551 crianças brasileiras (256 do sexo masculino e 295 do feminino), com 3
a 6 anos de idade, matriculadas em escolas públicas da cidade de São Paulo – SP.
A metodologia empregou questionários específicos, respondidos pelas mães,
informando sobre o período de amamentação e histórico dos hábitos pesquisados.
Com base nas respostas obtidas, a amostra foi subdividida em 5 grupos de acordo
com o tempo de amamentação. Grupo I, crianças que nunca receberam
amamentação; Grupo II, amamentadas por um período menor que 3 meses de
idade; Grupo III, amamentação interrompida entre os 3 e os 6 meses de idade;
Grupo IV, amamentação interrompida entre os 6 e os 9 meses e Grupo V,
amamentação por mais que 9 meses de idade. O teste Qui-Quadrado (p < 0,05)
evidenciou ausência de dimorfismo significante entre os sexos quanto aos índices de
prevalência dos hábitos de sucção não nutritivos, permitindo agrupar os resultados
sem distinção. Foram observadas as seguintes prevalências para os hábitos de
Revisão de literatura
16
sucção de chupeta e digital, respectivamente: Grupo I – 85% e 5%; Grupo II – 87,6%
e 2,5%; Grupo III – 78% e 5,3%; Grupo IV – 70% e 7% e Grupo V – 38,6% e 5%. No
que tange à sucção de chupeta, a freqüência foi significativamente mais baixa para o
Grupo V, em comparação aos demais. Concluiu-se que as crianças amamentadas
por 9 meses ou mais apresentaram menor prevalência de hábitos de sucção não
nutritivos durante a fase da dentadura decídua.
Em 2005, Trawitzky et al. avaliaram 62 crianças dos 3 aos 6 anos de idade,
que foram submetidas a exame otorrinolaringológico, para verificar a relação do
padrão respiratório com o histórico de aleitamento infantil e hábitos bucais deletérios.
Os pais/responsáveis foram questionados sobre o método e o período de
aleitamento. Observou-se que o período de aleitamento materno foi maior nos
respiradores nasais, concentrando-se na fase dos 3 aos 6 meses de idade. A
presença de hábitos de sucção não nutritivos foi marcante nos respiradores bucais.
Esses autores concluíram que os respiradores bucais apresentaram um menor
período de aleitamento materno e um histórico de hábitos de sucção não nutritivos
mais freqüente, se comparados às crianças respiradoras nasais.
2.2 A amamentação e o desenvolvimento de más oclusões
Em 1968, Moss e Picton selecionaram uma comunidade em Greec Island –
Euboea, para avaliar a prevalência de más oclusões. Essa comunidade foi eleita por
ser relativamente isolada, haver restrição a tratamento odontológico no local e ter
ocorrido a introdução recente de um leite adoçado artificialmente para o aleitamento
infantil. Nesse estudo, 553 crianças com menos de 12 anos de idade foram
avaliadas, sendo que os examinadores registravam a má oclusão encontrada para
Revisão de literatura
17
cada uma delas. Com relação à amamentação, 57,7% das crianças receberam
aleitamento materno até, no mínimo, 1 ano de idade e 7,2%, por mais de 2 anos.
Entretanto, a utilização de um leite industrializado, adoçado artificialmente, para o
aleitamento das crianças mais jovens permitiu aos autores verificarem os efeitos dos
diferentes métodos de aleitamento no desenvolvimento dos arcos dentais. Das 553
crianças, 297 (54%) apresentavam alguma má oclusão. A mais prevalente foi a
Classe I de Angle. As prevalências de Classe II de Angle e de cárie dental foram
maiores nas crianças aleitadas artificialmente. A freqüência de hábitos de sucção
não nutritivos foi pequena (5%).
Simpson e Cheung (1976) avaliaram bebês de uma enfermaria na
Universidade de Alberta – Canadá, com o objetivo de estudar as interferências do
método de aleitamento infantil e dos hábitos de sucção não nutritivos no
desenvolvimento da oclusão. A avaliação foi realizada por meio de fotografias,
modelos de gesso e registro de mordida. Os bebês foram examinados aos 4 e aos 8
meses de idade. Conforme os resultados, aos 4 meses, a mordida aberta anterior foi
observada em 27,27% dos bebês amamentados e em 43,76% dos bebês que
receberam aleitamento artificial. Verificou-se prevalência reduzida de mordida aberta
anterior, de 41,59% aos 4 meses para 25,9% aos 8 meses de idade. Contudo,
ressalta-se que a quantidade de bebês avaliados aos 8 meses de idade foi menor do
que aos 4 meses. Dessa maneira, alguns bebês com mordida aberta anterior podem
não ter sido avaliados aos 8 meses de idade.
Moreira (1978) pesquisou a associação de diferentes tipos de aleitamento
com a relação incisal, os formatos de arco e a prevalência de hábitos de sucção não
nutritivos. O autor examinou 200 crianças na faixa etária de 3 a 6 anos, com
Revisão de literatura
18
dentadura decídua completa. Não se constatou associação entre aleitamento,
formato de arco e relação incisal. Quanto aos hábitos de sucção não nutritivos, a
amamentação condicionaria a uma menor prevalência dos mesmos, quando
comparada ao aleitamento dos tipos artificial e misto.
Bishara et al., em 1987, com a finalidade de analisar as variações nas
dimensões dos arcos dentais em função do método de aleitamento infantil e do
histórico de hábitos de sucção não nutritivos, avaliaram 122 crianças dos 6 aos 18
meses de vida. As crianças eram provenientes dos departamentos de Obstetrícia e
Pediatria da Universidade de Iowa (EUA) e de clínicas pediátricas particulares. As
variações maxilares e mandibulares foram comparadas entre os sexos e 6 grupos
com diferentes tipos de aleitamento e comportamento de sucção. Não houve
diferença estatisticamente significante para as dimensões dos arcos dentais entre os
6 grupos estudados.
Ainda em 1987, Labbok e Hendershot propuseram uma das primeiras
estimativas nacionalmente representativas da associação entre métodos de
aleitamento infantil e má oclusão. Os dados foram coletados a partir da Entrevista
Nacional de Saúde de 1981, aplicada nos Estados Unidos da América (EUA). Um
entrevistador visitou uma amostra de residências e aplicou um questionário
padronizado. A amostra desse estudo foi composta por 9.698 crianças e jovens nas
faixas etárias dos 3 aos 8 anos (n = 3601) e dos 9 aos 17 anos (n = 6097),
selecionadas em um total de aproximadamente 15.000 participantes. A maioria dos
entrevistados (71,6%) relatou que o método de aleitamento infantil foi
exclusivamente por mamadeira. Entretanto, no subgrupo dos 3 aos 8 anos de idade,
a percentagem de amamentados foi superior (31,5%) em comparação aquele dos 9
Revisão de literatura
19
aos 17 anos de idade (26,8%). As freqüências de má oclusão na dentadura decídua
(dos 3 aos 5 anos de idade) para crianças alimentadas exclusivamente por
mamadeira, amamentadas por menos que 6 meses e amamentadas por 6 meses ou
mais foram de 6%, 10,5% e 8,1%, respectivamente. Ao comparar os subgrupos de
maiores e menores durações de amamentação, constatou-se que houve registros de
má oclusão significativamente mais baixos para crianças que receberam aleitamento
materno por períodos mais prolongados. Os registros de má oclusão declinaram
regularmente com o aumento da duração da amamentação, sendo que as crianças
amamentadas por períodos dos 0 aos 3 meses (n = 8206), dos 4 aos 6 meses (n =
711) e acima dos 12 meses de idade (n = 180) demonstraram as respectivas
percentagens de 32,5%, 28,1% e 15,9%. Foi possível comprovar uma forte indicação
de que a amamentação, especialmente se prolongada, interfere no desenvolvimento
dentoesquelético como fator protetor contra má oclusão.
Com o objetivo de elucidar uma possível relação entre o uso de mamadeira e
o desenvolvimento de más oclusões, Meyers e Hertzberg (1988) realizaram um
estudo caso-controle por meio de questionários respondidos pelos pais/responsáveis
por pacientes na faixa etária dos 10 aos 12 anos, de uma clínica particular em
Boston (EUA). A associação entre o uso de mamadeira e as más oclusões foi
testada indiretamente, uma vez que os autores não avaliaram as fichas clínicas, mas
questionaram sobre a indicação de algum tipo de tratamento ortodôntico para esses
pacientes. No que se refere ao aleitamento infantil, de acordo com a resposta dos
454 questionários analisados, apenas 12,6% da amostra receberam exclusivamente
amamentação e 50,2% foram alimentados pelo uso exclusivo de mamadeira. A
sucção de chupeta foi registrada em 51,9%, com uma duração média de 11,6
meses; já a sucção digital foi observada em 45,3% da amostra, sendo a duração
Revisão de literatura
20
média de 49 meses. Não houve associação entre método de aleitamento e
prevalência de hábitos de sucção não nutritivos. Embora não tenha sido
estatisticamente comprovada a relação de causa-efeito entre o uso de mamadeira e
a necessidade de tratamento ortodôntico, verificou-se que, para 72,4% dos
pacientes que receberam aleitamento exclusivo por mamadeira algum tipo de
tratamento ortodôntico foi realizado ou recomendado. No grupo de pacientes que
foram exclusivamente amamentados, o respectivo percentual foi de 59,6%. Todavia,
os autores alertaram para o fato de “necessidade de tratamento ortodôntico” ser um
termo bem mais abrangente do que “má oclusão”, considerando que, por exemplo, a
perda precoce de um dente decíduo por traumatismo pode determinar a indicação
de um mantenedor ou recuperador de espaço.
Westover, DiLoreto e Shearer, em 1989, investigaram a relação do
aleitamento materno com o desenvolvimento bucal e dental. Concluíram que,
durante a amamentação, a criança gasta 6 vezes mais energia para ingerir o leite do
que se alimentada por meio de mamadeira. Além disso, o leite materno tem
propriedades nutricionais e imunológicas essenciais para o desenvolvimento do
bebê. A maneira com que a criança recebe o aleitamento na infância pode afetar seu
desenvolvimento ao longo da vida, tendo em vista a possibilidade de deficiência de
minerais e má formação dental.
Em uma pesquisa realizada na Croácia por Legovic e Ostric (1991), com 214
crianças aos 3 anos de idade, não foi demonstrada associação significativa (p >
0,01) entre algumas características oclusais, como relação de caninos em Classe 2
e mordida aberta anterior, e o aleitamento infantil exclusivo por mamadeira. No
entanto, os autores admitiram a influência favorável da amamentação, que deveria
Revisão de literatura
21
ter um período mínimo de 9 meses, sobre o desenvolvimento dentofacial e frisaram
que é importante considerar não somente os tipos de aleitamento infantil, mas
também a duração dos mesmos. Convém ressaltar que, nesse estudo, nenhuma das
crianças avaliadas recebeu amamentação por um período de tempo tão longo
quanto o sugerido.
Tendo em vista que há diferenças na atividade muscular para a sucção ao
peito e ao bico da mamadeira, Karjalainen et al. (1999) estudaram a prevalência de
más oclusões na dentadura decídua e sua associação com a duração do
aleitamento materno. A amostra consistiu de 148 crianças na faixa etária dos 3 anos,
sendo que 78 eram meninos e 70, meninas. Em média, a duração da amamentação
exclusiva foi de 5,8 ± 3,6 meses, enquanto que o tempo total de amamentação foi de
7,3 ± 3,8 meses. Das crianças avaliadas, 17% haviam descontinuado o hábito de
sucção de chupeta recentemente (período menor ou igual a 3 meses) ou ainda eram
succionadoras. Por outro lado, somente 3% apresentavam histórico de sucção
digital. A mordida cruzada posterior foi diagnosticada em 13% da amostra;
sobressaliência aumentada, em 26% e mordida aberta anterior, em 18%. Constatou-
se que a mordida aberta anterior foi observada em uma proporção significativamente
elevada de crianças com hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e dedo).
Entretanto, nem o período de duração da amamentação exclusiva nem o tempo total
de amamentação foram associados à alta prevalência de mordida aberta anterior.
No que concerne à mordida cruzada posterior, ambas as associações foram
significativas (p < 0,01 e p < 0,002, respectivamente). Desse modo, os autores
concluíram que períodos curtos de amamentação estão associados à maior
probabilidade de estabelecimento da mordida cruzada posterior. A mordida aberta
Revisão de literatura
22
anterior estaria relacionada aos hábitos de sucção não nutritivos prolongados,
especialmente ao uso de chupeta.
Em 2001, Baldrighi et al. avaliaram 180 crianças de ambos os sexos, na faixa
etária de 4 a 6 anos, matriculadas em pré-escolas da rede pública de Bauru – SP,
com o objetivo de observar o aspecto preventivo da amamentação relacionada aos
hábitos bucais deletérios e às alteração nas funções estomatognáticas e na oclusão
dental. Os resultados mostraram que a amamentação previne o desenvolvimento de
hábitos, principalmente quanto à sucção de chupeta; diminui a ocorrência de
alterações nas funções estomatognáticas (respiração, mastigação, deglutição e fala),
mas não há relação com a oclusão dental.
Warren e Bishara (2002) examinaram e obtiveram modelos em gesso dos
arcos dentais de 372 crianças entre 4 e 5 anos de idade, na cidade de Iowa (EUA),
com o propósito de verificar se os hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos
apresentavam relação com algumas alterações oclusais (mordida cruzada posterior,
mordida aberta anterior e sobressaliência aumentada), na dentadura decídua. As
crianças que foram amamentadas por um período menor que 6 meses de idade
apresentaram os arcos com características oclusais similares aos das crianças
amamentadas por até 12 meses. Constataram que o tempo de persistência dos
hábitos de sucção digital e de chupeta está relacionado à manifestação de certas
más oclusões, exibindo características típicas para cada hábito. Assim, o hábito de
sucção de chupeta demonstrou associação com o aumento da mordida aberta
anterior e com a redução da sobremordida, verificando-se também uma elevação na
prevalência das mordidas cruzadas posteriores. O hábito de sucção digital revelou
Revisão de literatura
23
associação com o aumento da sobressaliência, maior profundidade do arco superior
e menor largura do arco inferior.
Neiva et al. (2003) revisaram a literatura científica visando avaliar a
implicação do desmame precoce no desenvolvimento motor bucal, na ocorrência de
más oclusões, na respiração e na fonação. Esses autores concluíram que não se
deve encorajar o desmame precoce, uma vez que poderá relacionar-se ao
desenvolvimento motor bucal falho, às deficiências na fala e respiração, bem como à
ocorrência de más oclusões.
Uma outra investigação científica com o propósito de verificar a existência da
associação entre o período de amamentação, a instituição de maus hábitos bucais e
a presença de más oclusões foi executada por Pereira et al., em 2003. Foram
avaliadas 85 crianças com dentadura decídua completa. Mediante a apresentação
de um termo de consentimento informado assinado e um formulário preenchido com
o auxílio dos pesquisadores, as crianças eram submetidas ao exame de oclusão em
consultório odontológico. Examinaram-se os trespasses vertical e horizontal, bem
como as presenças de mordida cruzada posterior e apinhamento. De acordo com os
resultados, pôde-se concluir que o período de amamentação não demonstrou
relação com a ocorrência de má oclusão. Os hábitos mais freqüentes foram o uso de
mamadeira e chupeta, sendo estes os únicos a apresentarem associação
estatisticamente significativa com a ocorrência de má oclusão. Não houve
associação entre a presença de hábitos e o período de amamentação.
Granville-Garcia et al. (2004) ressaltaram a importância da amamentação sob
os pontos de vista econômico e odontológico, além dessa prática reforçar o vínculo
mãe-filho. Os autores mencionaram que o aleitamento artificial parece estar
Revisão de literatura
24
relacionado com elevadas taxas de mortalidade infantil e baixa qualidade de vida
das crianças dos países em desenvolvimento, traduzida pelo aumento dos índices
de diarréia e desnutrição. A amamentação, por meio da sucção, estimula o
crescimento ântero-posterior da mandíbula, reforça o circuito neural da respiração
nasal, uma vez que durante o aleitamento natural o bebê mantém contato com o
peito e aprende a fazer a respiração nasal em sincronia com a sucção, bem como
proporciona uma menor possibilidade de aquisição dos hábitos de sucção não
nutritivos.
Em 2004, Viggiano et al. realizaram uma pesquisa transversal para analisar o
efeito do tipo de aleitamento e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a oclusão
de pré-escolares na faixa etária dos 3 aos 5 anos, residentes em uma cidade ao sul
da Itália. Das 1099 crianças avaliadas, 13% apresentavam mordida aberta anterior e
7%, mordida cruzada posterior. Associação significativa foi observada entre histórico
de hábitos de sucção não nutritivos e mordida aberta anterior (or = 4,61; p < 0,0001).
Contudo, não foi demonstrado um efeito do tipo de aleitamento sobre a prevalência
da referida má oclusão (or = 0,93; p = 0,678). Os pesquisadores sugeriram que a
amamentação pode determinar uma influência positiva no desenvolvimento
dentoesquelético, reduzindo a ocorrência de mordida cruzada posterior.
Com o objetivo de pesquisar o tipo de aleitamento, o desenvolvimento de
hábitos de sucção não nutritivos e a presença de más oclusões (mordida cruzada
posterior unilateral, mordida cruzada anterior e relação de Classe 2 entre caninos)
em meninas de 3 anos de idade, Caglar et al. (2005) avaliaram 47 crianças do Brasil,
55 do Japão, 57 do México, 58 da Noruega, 54 da Suécia, 59 da Turquia e 55 norte-
americanas. Os resultados revelaram uma alta prevalência de aleitamento materno
Revisão de literatura
25
em todos os grupos, com duração de 3 a 13 meses nas diversas amostras. Para as
crianças brasileiras, a prevalência de amamentação foi de 78%. No entanto, a
freqüência de utilização de mamadeira também foi alta (95%). A prevalência da
sucção digital variou de 2% a 55% nas diferentes regiões. Por outro lado, a
prevalência da sucção de chupeta oscilou de 0% a 82%, merecendo destaque as
meninas brasileiras, que apresentaram este hábito com a maior freqüência. A
prevalência de oclusão normal variou de 38% a 98%, sendo equivalente a 43% para
as meninas brasileiras.
Em 2005, Ganesh, Tandon e Sajida também analisaram a associação entre
os diferentes tipos de aleitamento e o desenvolvimento de más oclusões, em
Manipal, Kanara – Índia. Para tanto, examinaram modelos de gesso dos arcos
dentais de 153 crianças na faixa etária dos 3 aos 5 anos, sem histórico de hábitos de
sucção não nutritivos. Coletaram informações relativas à saúde geral, aos hábitos de
sucção, à duração e ao tipo de aleitamento por meio de questionários entregues aos
pais/responsáveis. Baseados nesses dados, dividiram as crianças em dois grupos: A
– receberam aleitamento materno exclusivo (n = 81) e B – receberam aleitamento
misto (n = 72). No grupo A, a sobremordida de 2 a 4 mm foi observada em 41,9%
das crianças e a mordida aberta anterior, em 5,25%. No grupo B, a prevalência
desta má oclusão foi de 4,16%, não sendo a diferença estatisticamente significante.
Os autores mencionaram a possibilidade de autocorreção da mordida aberta anterior
em alguns casos do grupo B. Em adição, alertaram para o potencial do aleitamento
prolongado, tanto materno como por mamadeira, relacionar-se ao desenvolvimento
da mordida aberta anterior e da mordida cruzada posterior.
Revisão de literatura
26
Visando avaliar a duração e as modificações dos comportamentos de sucção
na fase entre 1 e 8 anos de idade, bem como a relação destes com determinadas
características oclusais na dentadura decídua, Bishara et al. (2006) desenvolveram
um estudo longitudinal prospectivo com um coorte de crianças em Iowa (EUA).
Foram analisados os comportamentos de sucção de 797 participantes e as
características oclusais em 372 pares de modelos de gesso, obtidos de crianças
entre 4 e 5 anos de idade. Houve decréscimos estatisticamente significativos na
incidência do uso de chupeta, no intervalo de 1 a 5 anos de idade (p = 0,0001). A
redução variou de 20% (entre 1 e 2 anos) até 0% após os 5 anos de idade. Os
resultados também indicaram reduções anuais significativas na incidência de sucção
digital entre 1 e 4 anos de idade (p = 0,0001), de 31% para 12%. Contudo, após os 3
anos de idade, de três a nove crianças iniciaram o referido hábito a cada ano. Nessa
pesquisa, efetuou-se a comparação das crianças sem hábitos de sucção não
nutritivos (sucção digital e/ou de chupeta) e que foram amamentadas até o período
compreendido entre os 6 e os 12 meses de idade (n = 31) com as que não
receberam aleitamento materno e apresentavam histórico de hábitos de sucção não
nutritivos que persistiram por menos de 1 ano (n = 47). Não houve diferenças
significantes entre os dois grupos supracitados para as freqüências de mordida
aberta anterior, mordida cruzada posterior, sobressaliência aumentada e relação de
Classe 2 entre caninos. Foram observadas freqüências significativamente maiores
de mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e sobressaliência aumentada
em crianças com hábitos de sucção não nutritivos prolongados (que perduraram por
4 anos ou mais), se comparadas às que apresentaram hábitos por menos de 1 ano.
López Del Valle et al. (2006) conduziram um estudo transversal para
investigar a associação entre amamentação, presença de má oclusão e freqüência
Revisão de literatura
27
de hábitos de sucção não nutritivos, em uma população ao nordeste de Porto Rico.
A amostra consistiu de 540 pré-escolares na faixa etária dos 6 aos 60 meses (52%
do sexo feminino e 48% do sexo masculino). Os pais ou cuidadores foram
entrevistados sobre as práticas de aleitamento infantil e o histórico de hábitos de
sucção não nutritivos por quatro profissionais treinados. As crianças foram
clinicamente examinadas por um cirurgião-dentista calibrado. Cerca de 35% das
crianças haviam sido amamentadas e 94% utilizaram mamadeira. Observou-se que
90% da amostra apresentavam evidência de más oclusões, sendo que, em 28% dos
casos, foi diagnosticada mordida aberta anterior. Não se demonstrou relação entre a
idade cronológica da mãe e as práticas de aleitamento (p = 0,44), o que ocorreu
para o tempo de amamentação. A idade mais avançada da mãe foi relacionada a
períodos de amamentação maiores. O relato de amamentação foi positivamente
associado com duração mais prolongada do aleitamento materno (p = 0,00), menor
freqüência de uso da mamadeira (p = 0,02) e oclusão satisfatória (p = 0,004).
Segundo esses pesquisadores, a prática e a duração da amamentação são fatores
comportamentais que contribuem para a prevenção de má oclusão e redução dos
hábitos de sucção não nutritivos.
3 PROPOSIÇÃO
29
3 PROPOSIÇÃO
Considerando a importância da amamentação para o desenvolvimento do
sistema estomatognático e a relação controversa entre os métodos de aleitamento
infantil e a ocorrência de más oclusões na dentadura decídua, esta pesquisa
epidemiológica transversal teve como finalidade:
Avaliar uma possível associação entre o tempo de amamentação exclusiva e as
alterações da sobremordida, especificamente o estabelecimento da mordida
aberta anterior, na dentadura decídua.
4 MATERIAL E MÉTODOS
31
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo epidemiológico transversal não controlado foi desenvolvido em
conformidade com as normas e os preceitos adotados pela Comissão de Ética em
Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, tendo sido aprovado sob
o protocolo n. 13218798, em 28 de abril de 2006 (ANEXO A).
4.1 Caracterização da amostra
A amostra desta pesquisa foi composta por 1377 crianças de ambos os
sexos, na faixa etária dos 3 aos 6 anos, regularmente matriculadas em seis Escolas
Municipais de Educação Infantil (EMEI) e cinco creches localizadas na zona leste da
cidade de São Paulo – SP. As instituições de ensino infantil participantes foram
selecionadas aleatoriamente, sendo que a zona leste da cidade de São Paulo foi
área preferencial por estar próxima à Universidade Cidade de São Paulo – UNICID e
ao local de trabalho dos pesquisadores.
Convém explicar que, inicialmente, foi realizado um cálculo amostral mínimo,
ao nível de confiança pré-fixado em 95%. Foram obtidos valores relativos ao
tamanho mínimo da amostra para diferentes margens de erro. Quanto maior a
margem de erro, menor o tamanho da amostra, contudo, menor também a precisão
das estimativas. Para a margem de erro de 1%, um tamanho amostral mínimo
correspondente seria igual a 722. Entretanto, com o propósito de elevar a
fidedignidade das estimativas, a amostragem foi ampliada.
A Tabela 4.1 apresenta a distribuição das crianças segundo a idade
cronológica e o sexo. Na amostra total, os percentuais de meninos e meninas são
Material e Métodos
32
muito próximos (50,1% e 49,9%, respectivamente). Todavia, as freqüências de
indivíduos dos sexos masculino e feminino variaram de acordo com o grupo etário
(Gráfico 4.1). A presença de meninos é predominante nos grupos etários de 3 anos
(58,4%) e 6 anos (55,6%). Já as meninas representaram percentuais ligeiramente
mais elevados que os meninos nos grupos etários de 4 anos (51,5%) e 5 anos
(52,8%).
Tabela 4.1 – Distribuição da amostra avaliada segundo a idade cronológica e o sexo.
Idade
3 anos 4 anos 5 anos 6 anos
Amostra total
Sexo
n % n % n % n % n %
Masculino 94 58,4 236 48,5 255 47,2 105 55,6 690 50,1
Feminino 67 41,6 251 51,5 285 52,8 84 44,4 687 49,9
Total 161 100,0 487 100,0 540 100,0 189 100,0 1377 100,0
Gráfico 4.1 - Distribuição da amostra de acordo com o sexo, nos grupos etários.
58,4
48,5
47,2
55,6
41,6
51,5
52,8
44,4
0
20
40
60
3 anos 4 anos 5 anos 6 anos
Grupo etário
Percentagem
Masculino
Feminino
Material e Métodos
33
44,6%
5,6%
0,9%
48,9%
Brancos
Negros
Descendentes de orientais
Pardos
O Gráfico 4.2 esquematiza a divisão percentual da amostra segundo a
classificação racial (LAGUARDIA, 2004). Verifica-se a preponderância de dois
grandes grupos étnicos, o de brancos (44,6%) e o de pardos (48,9%). Esta
constatação em relação às crianças pardas denota a miscigenação racial na amostra
sob estudo.
Gráfico 4.2 – Distribuição da amostra avaliada de acordo com a classificação racial.
4.2 Pesquisa sobre métodos de aleitamento infantil e hábitos de sucção não
nutritivos
Mediante a explanação detalhada acerca do delineamento deste estudo e o
consentimento preliminar da direção das instituições de ensino infantil participantes,
foi enviado um termo de consentimento livre e esclarecido aos pais/responsáveis,
informando-os a respeito da pesquisa, sua importância e seus objetivos, juntamente
com um questionário (APÊNDICE A). Desse modo, as informações sobre a saúde
geral das crianças, a ocorrência de possíveis distúrbios respiratórios, os métodos e o
tempo de aleitamento infantil, bem como o histórico dos hábitos de sucção não
nutritivos (especificamente uso de chupeta e sucção digital) foram investigadas nos
questionários respondidos pelos pais/responsáveis.
Material e Métodos
34
4.3 Avaliação das características oclusais
Os exames clínicos foram realizados por três cirurgiões-dentistas
devidamente calibrados, que ainda não conheciam as informações obtidas com a
aplicação dos questionários.
4.3.1 Exames clínicos
Somente foram avaliadas as crianças que devolveram o termo de
consentimento livre e esclarecido com a assinatura dos pais/responsáveis, atestando
que estavam cientes dos procedimentos que seriam realizados e consentiam a
participação de seus filhos neste estudo.
Para o exame clínico e a coleta dos dados, foram utilizados: espátulas de
madeira descartáveis, lápis, canetas, réguas milimetradas descartáveis (Morelli
®
,
Sorocaba – SP, Brasil) e fichas clínicas, especialmente elaboradas para o presente
trabalho (APÊNDICE B). Os exames clínicos foram realizados no próprio ambiente
escolar, com a criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte
abundante de luz artificial. Todos os exames foram iniciados pedindo-se às crianças
que executassem abertura bucal máxima, para o registro dos primeiros tópicos.
Posteriormente, solicitava-se que ocluíssem em máxima intercuspidação habitual
(MIH), para a coleta dos demais dados.
Por meio de inspeção visual, a sobremordida foi classificada em cinco
categorias (FOSTER; HAMILTON, 1969; TANOUE, 2002), a saber:
Material e Métodos
35
1. normal: os incisivos centrais superiores recobrem aproximadamente um terço da
coroa clínica dos incisivos centrais inferiores;
2. nula: as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores se tocam em MIH;
3. mordida aberta anterior: distanciamento vertical das bordas incisais dos dentes
superiores e inferiores no segmento anterior, sem oclusão entre os referidos
elementos em MIH, caracterizando o trespasse vertical negativo;
4. moderadamente aumentada: os incisivos centrais superiores recobrem de um
terço à metade da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores;
5. acentuadamente aumentada: os incisivos centrais superiores recobrem mais que
a metade da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores.
Nos casos de mordida aberta anterior, o trespasse vertical negativo foi
mensurado diretamente na boca das crianças, com o auxílio de réguas milimetradas
descartáveis. Os dados obtidos com esse procedimento poderiam ser utilizados,
ocasionalmente, para a avaliação da severidade desta má oclusão durante a
orientação aos pais/responsáveis.
4.3.2 Calibração dos examinadores
Previamente ao início da fase de exame clínico, foi desenvolvido um
treinamento para a calibração dos examinadores. A calibração incluiu o exame de
oclusão em 24 crianças, por duas vezes, com um intervalo de 15 dias entre as
avaliações. Este procedimento foi efetuado com pré-escolares das EMEI envolvidas
no estudo, em ambiente escolar, para a simulação do levantamento epidemiológico.
A calibração teve como finalidades esclarecer as principais dúvidas em relação aos
Material e Métodos
36
dados clínicos analisados e padronizar o método de avaliação e anotação das
informações referentes a cada indivíduo. Os dados obtidos a partir da calibração
foram submetidos a dois tratamentos estatísticos para análise da reprodutibilidade
dos exames. O grau de concordância intra-examinador foi analisado por meio da
estatística Kappa de Cohen. Em adição, foram aplicados testes de correlação de
Spearman para avaliar a consistência dos diagnósticos realizados pelos três
examinadores, analisados dois a dois, durante os exames clínicos.
O indicador Kappa (κ) informa a proporção de concordâncias além da
esperada pelo acaso e varia de -1 a 1. Menos 1 significa completo desacordo e 1,
exato acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso.
Em síntese, as escalas do índice κ estimam que os valores abaixo de 0,41 apontam
concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80,
é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Vale salientar que uma baixa
freqüência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se
a baixos níveis de reprodutibilidade, ou seja, índices κ iguais ou inferiores a 0,40.
A partir da análise intra-examinador, foram calculados índices κ que variaram
de 0,89 a 1,00 para os três cirurgiões-dentistas, ao avaliarem as características de
sobremordida, indicando ótima concordância entre os dados observados na primeira
e na segunda etapa de exames clínicos (ANEXO B).
Os testes de Spearman fornecem coeficientes de correlação (Rs) que variam
entre -1 e 1. As correlações serão positivas se as variáveis progredirem juntas e
negativas, se uma variável progredir e a outra regredir. Correlações próximas a 1 ou
-1 surgem quando a relação entre as variáveis é praticamente linear. Coeficientes
próximos a zero indicam baixa correlação entre as variáveis. Coeficientes
Material e Métodos
37
estatisticamente aceitáveis como fortemente positivos são maiores ou iguais a 0,70.
De acordo com a Tabela apresentada no ANEXO C, foram obtidos coeficientes Rs
superiores 0,90 para cada dupla de examinadores, considerando todas as
características oclusais avaliadas, o que denota homogeneidade nos diagnósticos
realizados.
4.4 Critérios de inclusão na amostra
As crianças incluídas na amostra atenderam aos seguintes critérios:
Termos de consentimento assinados pelos pais/responsáveis;
Questionários respondidos adequadamente;
Aceitação por parte da criança durante os procedimentos de exame clínico;
Dentadura decídua completa, sem a presença de dentes permanentes
irrompidos ou em irrupção;
Ausência de lesões de cárie extensas, destruições coronárias ou
restaurações proximais que comprometessem a oclusão ou acarretassem
alterações na largura mesiodistal dos dentes;
Ausência de perdas precoces de dentes decíduos;
Ausência de anomalias dentais de forma, número, estrutura e irrupção;
Ausência de síndromes ou fissuras lábio-palatais;
Nunca submetidas a tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico.
Material e Métodos
38
4.5 Grupos de estudo
4.5.1 Grupos de amamentação exclusiva
Após a avaliação clínica e com base nos critérios de inclusão supracitados, a
amostra foi dividida em quatro grupos de acordo com o tempo de amamentação
exclusiva:
» G1: crianças não amamentadas;
» G2: crianças que receberam amamentação exclusiva, no máximo, até 5 meses de
idade;
» G3: crianças que receberam amamentação exclusiva, sendo que este método foi
interrompido entre 6 e 12 meses de idade;
» G4: crianças que receberam amamentação exclusiva por mais que 12 meses de
idade.
4.5.2 Grupos categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos
Além da classificação por método e tempo de aleitamento infantil, as crianças
selecionadas também foram distribuídas em quatro grupos conforme a idade de
persistência dos hábitos de sucção não nutritivos:
» Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo;
» Até os 2 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta ou dedo
persistindo até os 2 anos de idade;
» Dos 3 aos 4 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou
dedo que foram interrompidos no período compreendido entre os 3 e os 4
anos de idade;
Material e Métodos
39
» Dos 5 aos 6 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou
dedo que foram interrompidos no período compreendido entre os 5 e os 6
anos de idade.
É importante esclarecer que, se a criança apresentasse histórico dos dois
hábitos de sucção não nutritivos (uso de chupeta e sucção digital), destacava-se o
mais prolongado para análise estatística.
4.6 Tratamento estatístico
4.6.1 Análise estatística descritiva
Foram calculadas as freqüências, em termos absolutos e percentuais, dos
dados referentes ao aleitamento infantil e histórico dos hábitos de sucção não
nutritivos, para a amostra total e conforme o sexo. Em seguida, foram obtidas as
prevalências das características de sobremordida por grupo etário (3, 4, 5 e 6 anos
de idade) e sexo. Tendo em vista que, das características de sobremordida, a
mordida aberta anterior seria a eleita como “problema” por representar uma má
oclusão que demanda tratamento ortodôntico interceptativo, na dentadura decídua, a
análise descritiva prosseguiu com a avaliação das freqüências relativas a esta
variante oclusal nos grupos de estudo.
4.6.2 Comparação entre os grupos de estudo e análise dos efeitos da
amamentação e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a prevalência de
mordida aberta anterior
Inicialmente, foram realizadas análises univariadas por meio do teste Qui-
Quadrado (α = 0,05) com a finalidade de avaliar comparativamente os grupos de
Material e Métodos
40
estudo em relação à prevalência de mordida aberta anterior, para a identificação de
fatores relacionados ao aleitamento infantil e ao histórico dos hábitos de sucção não
nutritivos que pudessem estar associados ao desenvolvimento da referida má
oclusão. Após a seleção dos fatores que apresentaram associação significativa com
a mordida aberta anterior, sendo p < 0,05, foram calculadas as razões de chances
ou odds ratio (or), com Intervalos de Confiança de 95%. O valor de or estima a
probabilidade de ocorrência da má oclusão sob o efeito de determinada variável.
4.6.3 Estimativa do tempo médio de amamentação exclusiva para crianças com e
sem mordida aberta anterior
Com o objetivo de prover informações sobre o tempo de amamentação
exclusiva das crianças com e sem a má oclusão sob estudo, foram determinados os
valores médios (com margem de erro) e os respectivos desvios-padrão, no Intervalo
de Confiança de 95%. Adicionalmente, aplicou-se o teste t de Student para uma
análise comparativa entre os dois grupos de crianças (com e sem mordida aberta
anterior), ao nível de significância de 5%. Ressalta-se que, para esta avaliação
comparativa, foram excluídas as crianças amamentadas exclusivamente por mais
que 12 meses de idade. A eliminação de parte da amostra foi necessária porque não
havia dados precisos quanto à idade (em meses) de interrupção da amamentação
exclusiva.
4.7 Programa educativo-preventivo
A partir deste levantamento epidemiológico, foi possível fazer um diagnóstico
individualizado para cada criança avaliada e descrever as características da amostra
Material e Métodos
41
como um todo, representativa de pré-escolares da zona leste da cidade de São
Paulo – SP. Os pais/responsáveis receberam uma carta explicativa personalizada,
contendo o diagnóstico das afecções bucais e más oclusões que seus filhos
apresentavam no momento do exame (APÊNDICE C). Além do diagnóstico, os
pais/responsáveis foram informados de plantões clínicos que acontecem todas as
segundas-feiras, excluindo feriados, recessos e férias escolares, no período da
tarde, das 14:30 às 16:00 h, na Clínica de Pós-Graduação em Ortodontia da
Universidade Cidade de São Paulo – UNICID. Nestes plantões, os pais/responsáveis
devem procurar a equipe executora para quaisquer esclarecimentos e orientações
sobre a saúde bucal de seus filhos.
5 RESULTADOS
43
5 RESULTADOS
5.1 Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação
exclusiva
O Gráfico 5.1 apresenta a distribuição, em percentual, das crianças avaliadas
conforme o tempo de aleitamento materno exclusivo nos quatro grupos estudados.
Gráfico 5.1 – Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação
exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5
meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de
idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade)
Neste estudo, observou-se que somente uma minoria das crianças avaliadas
não fora amamentada (8,6%). Por outro lado, 52,3% da amostra receberam
amamentação exclusiva por um período equivalente ou inferior ao 5º mês de vida. O
segundo menor grupo foi o de crianças que deixaram de receber amamentação
exclusiva após o 1º ano de idade (16,4%). A distribuição da amostra por tempo de
amamentação exclusiva, considerando o sexo, evidencia comportamento similar das
mães para meninos e meninas (Tabela 5.1).
8,6
52,3
22,7
16,4
0,0
20,0
40,0
60,0
G1 G2 G3 G4
Grupos de amamentação exclusiva
Percentagem
Resultados
44
Tabela 5.1 – Distribuição da amostra avaliada por tempo de amamentação exclusiva, de acordo com
o sexo.
Sexo
Masculino Feminino
Amostra total
Grupos de
amamentação
exclusiva
n % n % n %
G1 55 8,0 64 9,3 119 8,6
G2 357 51,7 363 52,8 720 52,3
G3 173 25,1 139 20,2 312 22,7
G4 105 15,2 121 17,6 226 16,4
Total 690 100,0 687 100,0 1377 100,0
G1: a criança não foi amamentada
G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade
G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade
G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade
Resultados
45
5.2 Distribuição da amostra segundo a idade de persistência dos hábitos de
sucção não nutritivos
A seguir, o Gráfico 5.2 demonstra as freqüências de crianças avaliadas
conforme a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, isto é,
sucção digital e/ou de chupeta. Convém esclarecer que, para crianças com histórico
de ambos os hábitos, foi considerado o mais prolongado. Notavelmente, em uma
amostra de 1377 crianças, 36,5% não apresentaram histórico de hábitos de sucção
não nutritivos. Em adição, apenas 11% evidenciaram persistência dos hábitos de
sucção não nutritivos até o intervalo compreendido entre os 5 e os 6 anos de idade.
De acordo com a Tabela 5.2, os meninos representaram maior percentagem no
grupo de até 2 anos (27,4% versus 20,5%) e as meninas, nos grupos dos 3 aos 4
anos (29,7% versus 27,3%) e dos 5 aos 6 anos de idade (12,8% versus 9,3%).
36,5
24,0
28,5
11,0
0,0
20,0
40,0
60,0
Controle Até os 2 anos Dos 3 aos 4 anos Dos 5 aos 6 anos
Idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos
Percentagem
Gráfico 5.2 – Distribuição da amostra de acordo com a idade de persistência dos
hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de
sucção não nutritivos)
Resultados
46
Tabela 5.2 – Distribuição da amostra avaliada por idade de persistência dos hábitos de sucção não
nutritivos, conforme o sexo.
Sexo
Masculino Feminino
Amostra total
Persistência dos hábitos de
sucção não nutritivos
n % n % n %
Controle* 249 36,1 254 37,0 503 36,5
Até os 2 anos 189 27,4 141 20,5 330 24,0
Dos 3 aos 4 anos 188 27,3 204 29,7 392 28,5
Dos 5 aos 6 anos 64 9,3 88 12,8 152 11,0
Total 690 100,0 687 100,0 1377 100,0
*O grupo controle apresenta ausência de histórico de quaisquer dos dois hábitos (sucção de chupeta
e/ou dedo).
O Gráfico 5.3 apresenta a distribuição da amostra segundo o histórico dos
hábitos de sucção não nutritivos em cada grupo de amamentação exclusiva.
Constatou-se que, em geral, quanto maior o tempo de amamentação exclusiva,
menor a freqüência de crianças com histórico de hábitos de sucção não nutritivos
nos diversos grupos de idade de persistência dos referidos hábitos. Das crianças
que foram amamentadas por mais de 12 meses de idade (G4), 83,2% não
apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Todavia, para 81,5% das
crianças que não receberam aleitamento materno (G1), foi evidenciado histórico de
hábitos de sucção não nutritivos.
Resultados
47
18,5
22,4
42,3
83,2
32,8
29,9
20,5
5,3
30,3
35,0
26,9
8,9
18,5
12,8
10,3
2,7
0
20
40
60
80
100
G1 G2 G3 G4
Grupos de amamentação exclusiva
Percentagem
Controle
Até os 2 anos
Dos 3 aos 4 anos
Dos 5 aos 6 anos
Gráfico 5.3 – Freqüência de crianças categorizadas pelo histórico dos hábitos de
sucção não nutritivos nos diversos grupos de amamentação exclusiva. (G1: a
criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade;
G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4:
amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade)
No grupo G1, foi observado o maior percentual de crianças com hábitos de
sucção não nutritivos que persistiram até o período dos 5 aos 6 anos de idade
(18,5%). Entretanto, o contrário foi verdadeiro para o grupo G4, em que apenas
2,7% das crianças apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos que
perduraram entre os 5 e os 6 anos de idade.
Resultados
48
5.3 Prevalência das características relativas à sobremordida na amostra
avaliada
A Tabela 5.3 mostra as freqüências das características de sobremordida de
acordo com a idade cronológica. Constatou-se que 37,4% das crianças
apresentaram sobremordida classificada como normal, sendo que as percentagens
foram crescentes dos 4 aos 6 anos de idade. Comportamento similar foi observado
para a sobremordida nula dos 3 aos 6 anos de idade, característica também
aceitável e satisfatória na dentadura decídua, em que pese sua menor freqüência
para os grupos etários e a amostra total (6,8%). A percentagem de mordida aberta
anterior na amostra total foi de 22,5%. As maiores prevalências foram verificadas
entre as crianças de 3 e 4 anos de idade (34,2% e 24%, respectivamente).
As percentagens de sobremordida moderadamente aumentada variaram de
9,3% a 13,9%, nos diferentes grupos etários avaliados, sem um padrão definido de
comportamento segundo a idade cronológica. Já a sobremordida acentuadamente
aumentada, terceira característica mais prevalente na amostra total (20,9%),
apresentou a mais alta freqüência nas crianças de 4 anos de idade (25,3%), então,
foram observados valores menores para as crianças com 5 e 6 anos de idade
(20,2% e 13,8%, respectivamente).
Tabela 5.3 – Prevalência das características de sobremordida na dentadura decídua, segundo a
idade.
Idade
3 anos 4 anos 5 anos 6 anos
Amostra total
Sobremordida
n % n % n % n % n %
Normal 53 32,9 159 32,7 216 40,0 88 46,6 515 37,4
Nula 8 5,0 31 6,4 39 7,2 15 7,9 93 6,8
Mordida aberta anterior 55 34,2 117 24,0 101 18,7 36 19,1 309 22,5
Moderadamente aumentada 15 9,3 57 11,7 75 13,9 24 12,7 171 12,4
Acentuadamente aumentada 30 18,6 123 25,3 109 20,2 26 13,8 288 20,9
Total 161 100,0 487 100,0 540 100,0 189 100,0 1377 100,0
Resultados
49
sexo masculino
34,8
41,2
49,5
39,5
6,4
5,1
5,9
4,8
5,5
28,7
22,9
14,9
17,1
19,9
8,5
10,6
16,1
13,3
12,8
20,2
26,7
22,0
15,2
22,4
36,2
0
20
40
60
3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Total
Idade
Percentagem
Normal
Nula
Mordida aberta
anterior
Moderadamente
aumentada
Acentuadamente
aumentada
sexo feminino
28,4
30,7
39,0
42,9
35,4
3,0
7,6
8,4
11,9
8,0
41,8
25,1
22,1
21,4
25,0
10,5
12,8
11,9
11,9
12,1
16,4
23,9
18,6
11,9
19,5
0
20
40
60
3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Total
Idade
Percentagem
Normal
Nula
Mordida aberta
anterior
Moderadamente
aumentada
Acentuadamente
aumentada
Os Gráficos 5.4 e 5.5 apresentam as freqüências das características de
sobremordida segundo a idade cronológica, para os sexos masculino e feminino.
Gráfico 5.4 – Prevalência das diversas características de sobremordida
conforme a idade, para o sexo masculino.
Gráfico 5.5 – Prevalência das diversas características de sobremordida
conforme a idade, para o sexo feminino.
Resultados
50
A característica mais prevalente em ambos os sexos foi a sobremordida
normal (39,5% para o sexo masculino e 35,4% para o sexo feminino). Vale salientar
que os percentuais referentes a esta característica foram sucessivamente maiores
para os grupos etários de 4 a 6 anos, nos sexos masculino e feminino. Contudo, a
mordida aberta anterior foi mais freqüente nas meninas (25%) do que nos meninos
(19,9%). O grupo etário de 3 anos apresentou a maior percentagem de mordida
aberta anterior, tanto para meninas (41,8%) como para meninos (28,7%). É
interessante notar que os percentuais de mordida aberta anterior são superiores
para as meninas em todos os grupos etários. Ademais, no sexo feminino, as
freqüências desta característica foram gradativamente menores nos grupos etários
mais avançados. Entre os meninos, o grupo etário com menor prevalência de
mordida aberta anterior foi o de 5 anos (14,9%). Todavia, entre as meninas, foi o
grupo de 6 anos de idade (21,4%).
Comportamento inverso ao da mordida aberta anterior e similar ao da
sobremordida normal, também no grupo de meninas, foi observado para a
sobremordida nula. Convém ressaltar que a sobremordida nula foi a característica
menos prevalente para meninos (5,5%) e meninas (8%).
Quanto à sobremordida moderadamente aumentada, embora as prevalências
para meninos (12,8%) e meninas (12,1%) tenham sido próximas, verificaram-se
diferenças segundo o grupo etário. Nos dois grupos mais precoces, as prevalências
foram mais elevadas para meninas, ocorrendo o oposto nos dois grupos etários mais
avançados. A sobremordida acentuadamente aumentada foi mais prevalente para o
sexo masculino (22,4%) em comparação ao feminino (19,5%), sendo que essa
constatação foi verdadeira para todos os grupos etários.
Resultados
51
Das características de sobremordida avaliadas, a mordida aberta anterior
seria a mais relacionada aos hábitos de sucção não nutritivos e aos métodos de
aleitamento infantil. Em adição, esta característica requer intervenção precoce, com
o objetivo de evitarem-se alterações dentoesqueléticas e a perpetuação de fatores
modificadores da deglutição e da fala, como a interposição lingual anterior. Nos
Gráficos 5.6 e 5.7 são apresentadas as freqüências de mordida aberta anterior
segundo os históricos de amamentação e hábitos de sucção não nutritivos,
respectivamente. Destaca-se que a mordida aberta anterior foi, no mínimo, cinco
vezes mais prevalente em crianças não amamentadas (G1), em comparação às que
receberam aleitamento materno exclusivo por mais de 12 meses de idade (G4).
A associação entre aleitamento materno e prevalência de mordida aberta
anterior foi, de certo modo, inversamente proporcional, observando-se valores
gradativamente menores para os grupos G2 e G3 em relação ao G1. No entanto, a
freqüência de mordida aberta anterior para G4 foi notavelmente mais baixa, se
comparada aos percentuais obtidos para os outros três grupos estudados (G1, G2 e
G3).
A análise descritiva para a mordida aberta anterior, de acordo com a idade de
persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, forneceu indícios de uma relação
diretamente proporcional. Considerando que a prevalência da referida característica
no grupo controle foi de 2%, bem como de 43,9% e 63,8% nas crianças com hábitos
que perduraram dos 3 aos 4 anos de idade e dos 5 aos 6 anos de idade,
respectivamente, foi denotada uma forte associação entre hábitos de sucção não
nutritivos que persistiram dos 3 aos 6 anos de idade e a presença de mordida aberta
anterior.
Resultados
52
Gráfico 5.6 – Freqüência de mordida aberta anterior por grupo de
amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2:
amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva
interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva
interrompida com mais de 12 meses de idade)
Gráfico 5.7 – Freqüência de mordida aberta anterior segundo a idade de
persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem
histórico de hábitos de sucção não nutritivos)
31,9
26,1
22,1
6,2
0,0
20,0
40,0
G1 G2 G3 G4
Grupos de amamentação exclusiva
Percentagem
2,0
9,1
43,9
63,8
0,0
25,0
50,0
75,0
Controle Até os 2 anos Dos 3 aos 4 anos Dos 5 aos 6 anos
Idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos
Percentagem
Resultados
53
5.4 Avaliação comparativa das freqüências de mordida aberta anterior e o
cálculo de odds ratio
As comparações entre os grupos de amamentação exclusiva (G1 a G4) para
a presença de mordida aberta anterior são demonstradas na Tabela 5.4. É
interessante perceber que as razões de chances ou valores de odds ratio (or)
aumentam em relação inversa com o tempo de aleitamento materno exclusivo. A
maior razão de chances calculada foi entre os dois grupos extremos (G1 e G4). As
crianças que não foram amamentadas (G1) teriam 7,1 mais chances de apresentar
mordida aberta anterior em comparação àquelas que receberam aleitamento
materno exclusivo por um período superior aos 12 meses de idade (G4). Nessa
mesma lógica, uma criança que não foi amamentada teria 1,65 chance de
desenvolver mordida aberta anterior em relação a outra que fora exclusivamente
amamentada por um período compreendido entre 6 e 12 meses de idade (G3). No
entanto, as crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por até 5 meses
(G2) e as que tiveram esse método interrompido entre os 6 e os 12 meses de idade
apresentariam, respectivamente, 5,35 e 4,3 chances de desenvolver mordida aberta
anterior, em comparação àquelas exclusivamente amamentadas por mais que 12
meses de idade. Convém explicitar que a análise foi baseada na amostra total, sem
levar em consideração o histórico dos hábitos de sucção não nutritivos.
Resultados
54
Tabela 5.4 – Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui-
Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos
de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em
crianças de ambos os sexos (amostra total).
Mordida Aberta Anterior - amostra total
Comparações
X²
p-valor or p-valor
G1/G2 1,76 0,185 - -
G1/G3 4,44 0,035 1,65 0,035
G1/G4 40,22 0,000 7,10 0,000
G2/G3 1,86 0,173 - -
G2/G4 40,59 0,000 5,35 0,000
G3/G4 25,41 0,000 4,30 0,000
G1: a criança não foi amamentada
G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade
G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade
G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade
Resultados
55
A Tabela 5.5 apresenta a aplicação da mesma metodologia estatística para o
grupo de crianças que não possuíam histórico de hábitos de sucção não nutritivos (n
= 503). Esta análise teve como finalidade testar o efeito da amamentação como fator
isolado. É importante frisar que somente 10 (cerca de 2%) das 503 crianças
apresentaram mordida aberta anterior. Apesar de ter sido demonstrada diferença
significativa apenas entre os grupos extremos (G1 e G4), o número referente a or foi
elevado, indicando que as crianças não amamentadas teriam 9,3 mais chances de
apresentar mordida aberta anterior em comparação àquelas pertencentes ao grupo
G4.
Tabela 5.5 – Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui Quadrado
(X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de
amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em
crianças de ambos os sexos que não apresentaram histórico de hábitos de sucção
não nutritivos (n = 503).
Mordida Aberta Anterior - crianças sem hábitos de sucção não nutritivos
Comparações
X²
p-valor or p-valor
G1/G2 3,78 0,052 - -
G1/G3 2,77 0,096 - -
G1/G4 6,76 0,009 9,30 0,009
G2/G3 0,06 0,806 - -
G2/G4 0,39 0,532 - -
G3/G4 0,73 0,391 - -
G1: a criança não foi amamentada
G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade
G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade
G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade
Os resultados das avaliações comparativas entre os grupos de estudo
categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos, para a
característica mordida aberta anterior, são mostrados na Tabela 5.6. Todas as
comparações realizadas evidenciaram diferenças significativas ao nível de 5%.
Resultados
56
Conforme a Tabela 5.6, verifica-se que as crianças com histórico de hábitos
de sucção não nutritivos apresentariam, no mínimo, uma probabilidade
aproximadamente 5 vezes maior de desenvolver mordida aberta anterior em relação
àquelas do grupo controle (sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos). Ao
observar as análises relativas a cada um dos grupos de hábitos de sucção não
nutritivos, constatam-se dados alarmantes, pois as chances de ocorrência de
mordida aberta anterior aumentam muito à medida que se comparam crianças com
idades mais avançadas de persistência dos hábitos em relação àquelas do grupo
controle. As crianças com persistência de hábitos entre 3 e 4 anos de idade
apresentariam 38,54 mais chances de desenvolver mordida aberta anterior em
comparação às crianças do grupo controle. Já as crianças com persistência de
hábitos entre 5 e 6 anos de idade teriam 86,95 mais chances de apresentar a
mordida aberta anterior, se comparadas ao grupo controle.
Tabela 5.6 – Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui-
Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos
categorizados pelo histórico de hábitos de sucção não nutritivos quanto às
prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra
total).
Mordida Aberta Anterior - amostra total
Comparações
X²
p-valor or p-valor
Até 2 anos / Controle 21,97 0,000 4,93 0,000
Dos 3 aos 4 anos / Controle 238,36 0,000 38,54 0,000
Dos 5 aos 6 anos / Controle 325,98 0,000 86,95 0,000
Dos 3 aos 4 anos / Até 2 anos 107,45 0,000 7,82 0,000
Dos 5 aos 6 anos / Até 2 anos 160,27 0,000 17,64 0,000
Dos 5 aos 6 anos / Dos 3 aos 4 anos 17,39 0,000 2,26 0,000
O grupo controle apresenta ausência de histórico de quaisquer dos dois hábitos
(sucção de chupeta e/ou dedo).
Resultados
57
Quanto às comparações entre os grupos com histórico de hábitos de sucção
não nutritivos, infere-se que as chances de ocorrência da mordida aberta anterior
seriam bem maiores se os hábitos perdurassem até os períodos compreendidos
entre os 5 e os 6 anos de idade e os 3 e os 4 anos de idade em relação aos 2 anos
de idade (or = 17,64 e 7,82, respectivamente). Todavia, em que pese a diferença
altamente significativa para os dois grupos com persistência de hábitos em idades
mais avançadas, a probabilidade de uma criança categorizada no grupo de
persistência dos hábitos de sucção não nutritivos dos 5 aos 6 anos desenvolver
mordida aberta anterior não chegaria a ser 2,5 vezes maior em comparação àquelas
com persistência de hábitos até o período dos 3 aos 4 anos de idade.
Resultados
58
5.5 Análise do tempo médio de amamentação exclusiva para os grupos de
crianças com e sem mordida aberta anterior
A Tabela 5.7 apresenta o tempo médio de amamentação exclusiva e o
desvio-padrão, empregando-se um Intervalo de Confiança de 95%, calculados para
as crianças que foram diagnosticadas com mordida aberta anterior (n = 295), bem
como para as que não desenvolveram esta má oclusão (n = 861).
Tabela 5.7 – Valores médios do tempo de amamentação exclusiva e desvio-padrão, considerando o
Intervalo de Confiança de 95%, para os grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior na
amostra estudada (n = 1156).
Mordida Aberta Anterior
Tempo médio de amamentação exclusiva
(meses)
Desvio-padrão
PRESENTE 3,5 ± 0,32 2,86
AUSENTE 3,9 ± 0,18 3,04
Para a análise supracitada, foram desconsideradas as crianças que
receberam aleitamento materno exclusivo por mais de 12 meses de idade (n = 221),
uma vez que, nestes casos, as mães não forneceram dados indicativos precisos.
Entretanto, a despeito da exclusão de muitas crianças que não apresentavam
mordida aberta anterior – pois faziam parte do grupo que recebera aleitamento
materno exclusivo por mais de 12 meses de idade, o tempo médio de amamentação
exclusiva ainda foi maior para estas (3,9 ± 0,18 meses).
Com o intuito de avaliar comparativamente os tempos médios de
amamentação exclusiva para os dois grupos categorizados na Tabela 5.7, foi
aplicado o teste t de Student, ao nível de significância de 5%. O resultado deste
teste paramétrico (t = 1,99, p = 0,047) apontou uma diferença significativa de tempo
médio do aleitamento materno exclusivo entre as crianças com e sem mordida
aberta anterior.
6 DISCUSSÃO
60
6 DISCUSSÃO
6.1 Considerações sobre o papel da amamentação no desenvolvimento do
sistema estomatognático e da oclusão dental
Em se tratando do desenvolvimento do sistema estomatognático e da oclusão
dental, diversos autores sugeriram que a amamentação é superior ao aleitamento
por mamadeira (GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; KARJALAINEN et al., 1999;
LABBOK; HENDERSHOT, 1987; LEGOVIC; OSTRIC, 1991; ØGAARD; LARSSON;
LINDSTEN, 1994; VIGGIANO et al., 2004; WESTOVER; DILORETO; SHEARER,
1989; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998), isto porque a musculatura e o
esqueleto craniofaciais seriam estimulados de modos distintos pelos dois métodos
de aleitamento.
De acordo com Karjalainen et al. (1999), a introdução precoce da mamadeira,
que proporcionaria uma atividade muscular de baixo impacto, pode interferir no
desenvolvimento satisfatório das bases ósseas apicais e do palato duro. Ganesh,
Tandon e Sajida (2005) mencionaram que a atividade muscular representa uma
função essencial no desenvolvimento infantil. O recém-nascido apresenta um
elevado potencial para a realização de exercícios musculares, sendo especialmente
importantes a atividade e a capacidade de tensão das bochechas, dos lábios e da
língua, que não somente guiariam o desenvolvimento oclusal, mas também
afetariam o crescimento da maxila e da mandíbula.
A amamentação e o aleitamento por mamadeira envolvem mecanismos
diferentes de sucção. Durante a amamentação, a criança extrai o leite com o bico e
a aréola da mama dentro da boca, executando movimentos peristálticos. O
movimento sincronizado dos lábios e da língua favorece a compressão do seio
Discussão
61
materno. Ao utilizar a mamadeira, a criança realiza um movimento de pistão,
pressionando o bico artificial contra o palato (VIGGIANO et al., 2004). Nesse caso,
destaca-se a atividade dos músculos bucinador e orbicular dos lábios, em detrimento
do exercício de outros músculos como pterigoideo lateral, pterigoideo medial,
masseter, temporal e digástrico (CARVALHO, 2003; VIGGIANO et al., 2004). O
esforço excessivo dos músculos orbiculares pode ocasionar o desenvolvimento de
arcos dentais estreitos.
Carvalho (2003) explicou que a sucção do bico da mamadeira não requer os
movimentos de protrusão e retrusão da mandíbula, fundamentais para o crescimento
adequado deste osso. Legovic e Ostric (1991) citaram que os movimentos anteriores
da mandíbula ocorreriam mais rapidamente em crianças amamentadas do que nas
alimentadas por mamadeira. Ademais, segundo esses pesquisadores, há indícios de
que a amamentação favoreceria relações oclusais interarcos satisfatórias.
Meyers e Hertzberg (1988) apontaram três possíveis mecanismos pelos quais
o aleitamento por mamadeira poderia contribuir para a instalação de más oclusões:
(1) efeito direto do mecanismo de sucção alterado sobre o crescimento dos ossos
faciais das crianças; (2) maior propensão ao estabelecimento de padrões anormais
de deglutição; e (3) prevalência aumentada de hábitos de sucção não nutritivos
associados ao uso da mamadeira. Esses autores levaram em consideração três
fatores relevantes para o desenvolvimento dos arcos dentais e da oclusão: a
dinâmica muscular, a persistência dos movimentos musculares alterados, pela
deglutição atípica com interposição lingual anterior e a interferência de hábitos que
mantêm estas alterações funcionais. No entanto, dada a complexidade de interações
para os referidos fatores, torna-se necessário ponderar a intensidade de cada um no
Discussão
62
estabelecimento das anomalias oclusais. Assim, será mais realista e praticável a
elaboração de uma metodologia para orientação e educação em saúde, objetivando
a prevenção das más oclusões.
A maior prevalência de más oclusões em crianças com histórico de hábitos de
sucção não nutritivos prolongados já foi demonstrada em variados estudos nacionais
e internacionais (ADAIR et al., 1995; BISHARA et al., 2006; CALISTI; COHEN;
FALES, 1960; FARSI; SALAMA, 1997; KARJALAINEN et al., 1999; MENDES et al.,
2003; ØGAARD; LARSSON; LINDSTEN, 1994; SCHOPF, 2003; SERRA-NEGRA;
PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; SILLMAN, 1940; SOUSA et al., 2003; TANOUE,
2002; TOMITA; BIJELLA; FRANCO, 2000; WARREN; BISHARA, 2002; WARREN et
al., 2001; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Todavia, apesar da
associação entre o desmame precoce e a aquisição de hábitos de sucção não
nutritivos – principalmente o uso de chupeta – estar comprovada, ainda não se
esclareceu uma relação de causa-efeito (AARTS et al., 1999; COTRIM; VENANCIO;
ESCUDER, 2002; GUIMARÃES Jr., 2004; HOWARD et al., 2003). Convém
acrescentar que a OMS (1998) também desaconselhou o oferecimento de bicos
artificiais (de mamadeira e/ou chupeta), pela possibilidade de associações com o
desmame precoce e a instalação de más oclusões. Portanto, seria útil e aplicável,
durante as orientações educativas, uma investigação científica planejada com um
número amostral suficientemente alto na tentativa de elucidar o papel do tempo de
amamentação sobre as características da oclusão na dentadura decídua.
Discussão
63
6.2 O efeito do tempo de amamentação exclusiva sobre a prevalência de
mordida aberta anterior
A mordida aberta anterior tem sido uma das alterações da sobremordida – ou
do trespasse vertical interincisivos – mais relacionadas aos hábitos de sucção não
nutritivos e investigadas nas pesquisas executadas com a finalidade de analisar a
associação entre os métodos de aleitamento infantil e a ocorrência de más oclusões.
O interesse clínico na etiologia e no diagnóstico precoce desta má oclusão é
justificável pela necessidade de intervenção ainda na dentadura decídua, seja por
meio da remoção dos hábitos de sucção ou tratamento ortodôntico interceptativo, a
fim de evitarem-se alterações dentoesqueléticas e a perpetuação de fatores
modificadores da deglutição e da fala, como a interposição lingual anterior.
Nos trabalhos consultados, a prevalência da mordida aberta anterior variou de
4% a 50%, a depender das características metodológicas das pesquisas e da
freqüência dos hábitos de sucção não nutritivos nas amostras estudadas (ADAIR et
al., 1995; BISHARA et al., 2006; CASTRO et al., 2002; EMMERICH et al., 2004;
GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; KARJALAINEN et al., 1999; KATZ;
ROSENBLATT, 2005; KATZ; ROSENBLATT; GONDIM, 2002; LÓPEZ DEL VALLE et
al., 2006; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; SIMPSON; CHEUNG,
1976; VIGGIANO et al., 2004; WARREN et al., 2001; ZARDETTO; RODRIGUES;
STEFANI, 2002). Em geral, nos estudos brasileiros com crianças que apresentavam
histórico de hábitos de sucção não nutritivos, as freqüências desta má oclusão
variaram de 27% a 50% (EMMERICH et al., 2004; KATZ; ROSENBLATT, 2005;
KATZ; ROSENBLATT; GONDIM, 2002; KATZ; ROSENBLATT; GONDIM, 2004;
SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; ZARDETTO; RODRIGUES;
STEFANI, 2002).
Discussão
64
Nesta pesquisa, a prevalência de mordida aberta anterior na amostra total
equivaleu a 22,5%, sendo que freqüências mais elevadas foram observadas em
crianças de 3 e 4 anos de idade (34,2% e 24%, respectivamente). Ademais, a
mordida aberta anterior foi mais prevalente nas meninas (25%) do que nos meninos
(19,9%). Esse achado se repetiu para os quatro grupos etários estudados. No grupo
de 3 anos de idade, foi observada a maior percentagem de mordida aberta anterior,
tanto para meninas (41,8%) como para meninos (28,7%). Tendo em vista os
percentuais mencionados no início do parágrafo acima, depreende-se que as
freqüências obtidas encontram-se no intervalo dos dados apresentados por outros
autores (ADAIR et al., 1995; BISHARA et al., 2006; CASTRO et al., 2002;
EMMERICH et al., 2004; GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; KARJALAINEN et al.,
1999; KATZ; ROSENBLATT; GONDIM, 2002; LÓPEZ DEL VALLE et al., 2006;
SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; SIMPSON; CHEUNG, 1976;
VIGGIANO et al., 2004; WARREN et al., 2001; ZARDETTO; RODRIGUES;
STEFANI, 2002).
Ao considerar o tempo de aleitamento materno exclusivo, constatou-se que a
prevalência da mordida aberta anterior foi gradativamente menor nos grupos de
amamentação exclusiva, sendo equivalente a 31,9% nas crianças não
amamentadas (G1) e variando de 6,2% a 26,1% nos outros grupos (G2, G3 e G4).
As crianças amamentadas por mais que 12 meses de idade demonstraram uma
freqüência de mordida aberta anterior cinco vezes mais baixa, em comparação às
que não receberam aleitamento materno. Para essa má oclusão, Legovic e Ostric
(1991) verificaram uma freqüência de 34,2% em crianças nunca amamentadas. Já
Viggiano et al. (2004) observaram que somente 14% das crianças exclusivamente
Discussão
65
alimentadas por mamadeira, ou para as quais o aleitamento artificial foi introduzido
nos primeiros 3 meses de vida, apresentavam mordida aberta anterior.
Em uma amostra de crianças sem histórico de hábitos de sucção não
nutritivos, Ganesh, Tandon e Sajida (2005) constataram que a prevalência de
mordida aberta anterior foi de 5,25% no grupo que recebeu aleitamento materno
exclusivo. Bishara et al. (2006) observaram uma prevalência de 6,1% em crianças
sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos e que tiveram amamentação
interrompida entre 6 e 12 meses de idade. Esses registros corroboram os resultados
do presente estudo e apontam freqüências relativamente baixas de mordida aberta
anterior para crianças que foram exclusivamente amamentadas por períodos
prolongados (maior ou igual a 6 meses).
A análise do efeito da amamentação sobre a ocorrência de mordida aberta
anterior indicou que o aleitamento materno exclusivo interrompido entre 6 e 12
meses de idade ou com mais de 12 meses de idade influenciou positivamente a
oclusão dental, se comparado à ausência total de amamentação (Tabela 5.4).
Notavelmente, as crianças que não foram amamentadas teriam 7,1 mais chances de
apresentar mordida aberta anterior em comparação às que receberam aleitamento
materno exclusivo por um período superior aos 12 meses de idade. Além disso, a
duração da amamentação exclusiva por mais que 12 meses de idade demonstrou a
melhor atuação, embora o efeito tenha sido progressivamente mais baixo em relação
aos períodos menor ou igual a 5 meses (or = 5,35) e compreendido no intervalo
entre 6 e 12 meses de idade (or = 4,3). Por outro lado, sugere-se que a influência da
amamentação exclusiva até 5 meses de idade não foi evidenciada em relação à
ausência de aleitamento materno.
Discussão
66
Ao ponderar a interferência de uma importante variável confundidora,
representada pelos hábitos de sucção não nutritivos, constata-se que os resultados
desta investigação científica estão plenamente em acordo com outros estudos e
denotam a forte associação entre os referidos hábitos que persistiram além dos 2
anos de idade e a prevalência de mordida aberta anterior. No grupo sem histórico de
hábitos de sucção não nutritivos, a freqüência de mordida aberta anterior foi igual a
2%, chegando a 63,8% nas crianças com hábitos que perduraram dos 5 aos 6 anos
de idade. Em crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos, Adair et al.
(1995) e Zardetto, Rodrigues e Stefani (2002) observaram prevalências de 0% e 1%,
respectivamente, para a má oclusão supracitada. Bishara et al. (2006) registraram
uma freqüência de 2,1% de mordida aberta anterior em crianças com histórico de
hábitos de sucção não nutritivos que cessaram em menos de 1 ano.
O destacável efeito dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a elevada
prevalência de mordida aberta anterior é ratificado pelos valores das razões de
chances obtidos nesta pesquisa (Tabela 5.6). Crianças com histórico positivo de
hábitos de sucção não nutritivos apresentariam, pelo menos, cerca de 5 vezes mais
chances de desenvolver mordida aberta anterior em comparação àquelas sem
histórico de hábitos de sucção não nutritivos. As probabilidades de ocorrência da
mordida aberta anterior seriam ampliadas em função do aumento da idade de
persistência dos hábitos. Haveria chances bem maiores de ocorrência da mordida
aberta anterior se os hábitos de sucção não nutritivos perdurassem até os períodos
compreendidos entre os 5 e os 6 anos de idade e os 3 e os 4 anos de idade em
relação aos 2 anos de idade (or = 17,64 e 7,82, respectivamente). Em uma condição
extrema, verificou-se que as crianças com persistência de hábitos de sucção não
Discussão
67
nutritivos entre 5 e 6 anos de idade teriam 86,95 mais chances de apresentar a
mordida aberta anterior, se comparadas àquelas sem histórico de hábitos deletérios.
A idade de persistência dos hábitos não corresponde exatamente à duração
dos mesmos. No entanto, geralmente, a chupeta é introduzida em idades bem
precoces (HOWARD et al., 2003) e, no Brasil, tem sido utilizada com freqüência
muito maior em relação à sucção digital (CAGLAR et al., 2005). Portanto, a idade de
persistência seria um indicador aplicável em estudos retrospectivos que visam
avaliar as associações entre os hábitos de sucção não nutritivos e o
desenvolvimento da oclusão dental.
Considerando que, no grupo de crianças não amamentadas, observou-se o
maior percentual de hábitos de sucção não nutritivos persistentes até o período dos
5 aos 6 anos de idade (18,5%), bem como o exposto acerca da inter-relação dos
hábitos de sucção não nutritivos prolongados com a ocorrência de mordida aberta
anterior, o leitor seria conduzido a admitir que, provavelmente, a amamentação
exclusiva determina um efeito positivo sobre os hábitos de sucção não nutritivos
sem, contudo, interferir no desenvolvimento das características de sobremordida na
dentadura decídua. De fato, há que se concordar com Warren e Bishara (2002)
sobre a dificuldade de análise do efeito da amamentação no desenvolvimento dos
arcos dentais, pela necessidade de segregá-lo daquele relativo aos hábitos de
sucção não nutritivos. Porém, nesta pesquisa, o efeito do tempo de amamentação
exclusiva também foi examinado como um fator isolado. Verificou-se que, embora
tenha sido comprovada diferença significativa somente entre as crianças não
amamentadas e aquelas com períodos de aleitamento materno exclusivo superiores
aos 12 meses de idade, a razão de chances foi alta, mostrando evidência de que as
Discussão
68
crianças não amamentadas teriam 9,3 mais probabilidades de apresentar mordida
aberta anterior (Tabela 5.5). Talvez, se houvesse um maior número de crianças sem
hábitos de sucção não nutritivos na amostra, teria sido possível demonstrar uma
gradação na intensidade do efeito dos diferentes tempos de amamentação exclusiva
sobre a ocorrência de mordida aberta anterior.
Para confirmar a associação entre tempo de amamentação exclusiva e
ocorrência de mordida aberta anterior na dentadura decídua, foi aplicado outro
tratamento estatístico que, além da análise mencionada, também apresenta
estimativas dos tempos médios de aleitamento materno para as crianças com e sem
a referida má oclusão (Tabela 5.7). Por questões metodológicas, foram excluídas as
crianças amamentadas por mais de 12 meses de idade. Na verdade, as mães não
forneceram dados indicativos precisos quanto à idade em que a amamentação
exclusiva foi interrompida. Constatou-se que o tempo médio de amamentação
exclusiva foi significativamente maior para as crianças sem mordida aberta anterior
(3,9 ± 0,18 meses), se comparadas àquelas em que esta má oclusão fora
diagnosticada (3,5 ± 0,32 meses).
Desse modo, os resultados do presente estudo estão em discordância com o
sugerido nas pesquisas de Moreira (1978), Baldrighi et al. (2001) e Ganesh, Tandon
e Sajida (2005), que não evidenciaram o aspecto preventivo da amamentação sobre
a oclusão dental. Por outro lado, concordam em parte com os achados de
Karjalainen et al. (1999), Warren e Bishara (2002) e Viggiano et al. (2004), uma vez
que corroboraram o efeito marcante, e até mesmo preponderante, dos hábitos de
sucção não nutritivos sobre o estabelecimento da mordida aberta anterior, mas
Discussão
69
também denotaram a influência benéfica da amamentação prolongada (por mais que
12 meses de idade) no desenvolvimento da sobremordida.
6.3 Aplicações clínicas e limitações do estudo
Este estudo demonstrou claramente que a amamentação exclusiva por mais
que 12 meses atuou positivamente, tanto no desenvolvimento da oclusão dental
como na prevenção dos hábitos de sucção não nutritivos. Por conseguinte, sugere-
se que a amamentação exclusiva mais duradoura propicia efeitos benéficos diretos e
indiretos à oclusão na dentadura decídua. O ideal, porém de certa forma utópico,
seria que as crianças recebessem aleitamento materno exclusivo além do primeiro
ano de idade e não utilizassem mamadeiras ou chupetas, nem tampouco
desenvolvessem o hábito de sucção digital. Entretanto, os comportamentos de
sucção nutritivos e não nutritivos devem ser analisados em um contexto que englobe
as características sociais, econômicas e culturais das populações sob avaliação.
A amostra estudada foi composta por um grupo populacional bastante
influenciado pelos costumes de países industrializados, como os EUA, onde muitas
crianças são alimentadas por mamadeira e têm hábitos de sucção não nutritivos
(BISHARA et al., 2006; HOWARD et al., 2003; WARREN et al., 2001). No entanto,
observou-se que as mães brasileiras da zona leste da Cidade de São Paulo – SP
são motivadas a amamentar, pois 91,4% das crianças receberam aleitamento
materno. A questão implicada foi a interrupção da amamentação exclusiva até o 5º
mês em mais da metade da amostra (52,3%). Esse período de tempo seria deveras
curto para que fosse detectada a ação positiva da amamentação exclusiva sobre os
hábitos de sucção não nutritivos e o desenvolvimento da oclusão dental (Gráfico 5.3
Discussão
70
e Tabela 5.4). Uma explicação plausível seria que a introdução precoce da chupeta
e o emprego rotineiro da mamadeira para fornecer suplementos alimentares aos
bebês amamentados estariam relacionados ao desmame precoce (AARTS et al.,
1999; HOWARD et al., 2003). A complementação do aleitamento materno poderia
ser realizada pelo oferecimento de líquidos em colher ou caneca e semi-
sólidos/sólidos, gradualmente.
Em 2002, a OMS divulgou as considerações baseadas em uma revisão
sistemática que foi realizada por Kramer e Kakuma com o propósito de investigar os
efeitos da amamentação exclusiva por 6 meses ou menos (3 a 4 meses) sobre a
saúde, o crescimento e o desenvolvimento da criança e a saúde materna.
Constatou-se que, além da reduzida morbidade devido à infecção gastrointestinal,
as crianças exclusivamente amamentadas por 6 meses ou mais não apresentaram
déficits observáveis de crescimento. Alguns estudos sugeriram aceleração do
desenvolvimento neurocognitivo e proteção contra condições crônicas de longa
duração e doenças como obesidade, diabetes mellitus tipo I, doença de Crohn e
linfoma. Os benefícios à saúde materna incluiriam a possível proteção contra o
câncer de mama entre as mulheres que estão na pré-menopausa, o câncer de
ovário e a osteoporose. Não haveria benefícios com a introdução de dieta
complementar (por líquidos ou semi-sólidos) entre os 4 e os 6 meses. Concluiu-se
que não há evidências de riscos aparentes em recomendar-se, como política geral
de saúde pública, a amamentação exclusiva durante os 6 primeiros meses de vida,
tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento.
Ainda no que tange à saúde da criança, além dos efeitos sobre o sistema
estomatognático e a oclusão dental, a menor duração do aleitamento materno e o
Discussão
71
uso de mamadeira estariam relacionados à maior propensão para a respiração bucal
(LEITE et al., 1999; TRAWITZKI et al., 2005). A amamentação reforçaria o circuito
neural da respiração nasal (GRANVILLE-GARCIA et al., 2004). Considerando o
desempenho da respiração bucal na etiopatogenia das más oclusões, infere-se que
esse aspecto também merece atenção.
Não obstante as pesquisas e os órgãos competentes na área da saúde
destaquem o valor da amamentação, verifica-se que no Brasil esta prática é
desafiante. Escobar et al. (2002) entrevistaram pais/responsáveis que levavam
crianças com idade média de 3,24 anos ao Pronto Socorro do Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas de São Paulo – SP. Observaram que 56,6% das crianças
foram amamentadas por menos de 4 meses e somente 7% receberam
amamentação por mais de 6 meses. No que concerne às causas do desmame,
38,9% apresentaram motivos subjetivos. Em 16,9% dos casos, as mães alegaram
que houve orientação médica para suspensão do aleitamento materno. Ademais, a
baixa escolaridade das mães também se constituiria em um fator significativo para o
desmame precoce. Embora a grande maioria das mães saiba a importância da
amamentação e tenha amamentado seu filho, a duração do aleitamento materno
exclusivo seria menor do que a preconizada pela OMS. Vasconcelos, Lira e Lima,
em 2006, igualmente concluíram que o pré-natal é um dos principais fatores que
orientam e incentivam as mães a amamentarem por um período mais prolongado.
No estudo de Oliveira e Silva, em 2003, foi averiguado o cumprimento da
legislação brasileira sobre o aleitamento materno em hospitais públicos e privados. A
legislação assegura às mães trabalhadoras o direito de amamentar seus filhos
usufruindo licença-maternidade de 120 dias, dois descansos de 30 minutos em cada
Discussão
72
turno de trabalho e creche (que pode ser própria ou conveniada, mas próxima ao
local de trabalho). As duas primeiras normas eram cumpridas por todos os hospitais
avaliados. Entretanto, ao investigar os hospitais que proporcionavam creches para
os filhos das funcionárias (41%), verificou-se que nenhuma possuía os requisitos
básicos para o funcionamento legal, isto é, pelo menos uma saleta de amamentação
além de um número adequado de leitos no berçário.
Talvez, o oferecimento da mamadeira e/ou da chupeta possa se constituir em
um indicador de dificuldades na prática da amamentação ou falta de motivação
materna para amamentar, por causa do trabalho no lar ou fora de sua residência, da
necessidade de cuidar de outros filhos, das obrigações com tarefas relativas a
cursos para sua formação acadêmica e profissional, bem como em decorrência do
tabagismo, hábito bastante difundido na atualidade. Assim, cabe aos profissionais da
área de saúde ressaltar os benefícios atribuíveis à amamentação, tanto para as
crianças como para as mães.
O aconselhamento em amamentação implica em escutar, compreender e
oferecer ajuda às mães que estão amamentando, fortalecendo-as para lidar com
pressões, promovendo sua autoconfiança e auto-estima. Evidências científicas
comprovam a efetividade do aconselhamento em amamentação; seu conhecimento
e prática pelos profissionais de saúde são importantes para o aumento das taxas e
da duração do aleitamento materno (BUENO; TERUYA; 2004).
Convém, portanto, também uma reflexão acerca do manejo dos hábitos de
sucção não nutritivos durante a fase da dentadura decídua, visando aceitar esse
período da infância em que a sucção é prazerosa e supre necessidades
psicológicas. Os resultados apresentados e discutidos respaldam a orientação de
Discussão
73
que há um potencial efeito deletério dos hábitos de sucção não nutritivos que
persistem além dos 2 anos de idade sobre a oclusão dental, contudo, as chances de
ocorrência de mordida aberta anterior serão bastante elevadas se os referidos
hábitos tiverem durações mais prolongadas, principalmente dos 3 aos 4 anos de
idade ou mais. Warren et al. (2001) já haviam proposto assistência profissional às
crianças para a cessação dos hábitos de sucção não nutritivos entre os 3 e os 4
anos de idade, objetivando minimizar os riscos do estabelecimento de más oclusões
na dentadura decídua. No que se refere à mordida aberta anterior, esse
aconselhamento é substancialmente relevante, pois essa má oclusão pode
demonstrar autocorreção com a descontinuidade dos hábitos de sucção não
nutritivos e o controle dos padrões respiratório e de deglutição incorretos (KATZ;
ROSENBLATT, 2005).
Finalmente, neste tópico, faz-se necessário expor e discutir as limitações
desta pesquisa. A população estudada não compreende uma amostra representativa
do Brasil, devido à extensão geográfica e à variação das peculiaridades culturais
interestaduais e dentro de um mesmo estado no país. Por exemplo, no estudo de
ZUANON et al. (1999), em Araraquara – SP, observou-se que 21,7% das crianças
receberam exclusivamente aleitamento artificial, enquanto que nesta amostra,
somente 8,6% não foram amamentados.
O delineamento retrospectivo deste estudo não elimina possíveis vieses
advindos do esquecimento dos pais/responsáveis durante o preenchimento do
questionário sobre métodos de aleitamento infantil e hábitos de sucção não
nutritivos. No entanto, a faixa etária das crianças incluídas na amostra (dos 3 aos 6
anos) reduz essa interferência. O trabalho com crianças em idades relativamente
Discussão
74
precoces facilita a lembrança de informações marcantes para as mães, como o
período da amamentação.
Apesar da amostra ter sido grande, os resultados obtidos não devem ser
divulgados como dados epidemiológicos brasileiros da primeira década do século
XXI, mas referentes a uma zona em expansão da Cidade de São Paulo – SP.
Considerando que a influência da amamentação é mascarada pela maior
intensidade do efeito dos hábitos de sucção não nutritivos prolongados, sugere-se
que estudos futuros em outros estados e com amostragens similares ou maiores
sejam planejados, visando fornecer indicadores das diversas regiões do Brasil.
Um desenho longitudinal seria o mais adequado para a validação do real
efeito da amamentação sobre a oclusão dental. Contudo, por ser a amostragem
requerida ampla, nesse tipo de análise, torna-se algo impraticável ou falho o
acompanhamento tão longo de muitos indivíduos. Para exemplificar a dificuldade de
obtenção de amostra, cita-se que, neste estudo transversal, para a avaliação de
1377 indivíduos, foram distribuídos aproximadamente 2500 questionários. Deduz-se
que 44% das crianças que poderiam ter sido avaliadas não atenderam aos critérios
de inclusão na amostra.
Em que pese as limitações metodológicas, esta investigação científica
representa uma contribuição válida para a promoção do aleitamento materno. Com o
respaldo das informações apresentadas, sugere-se que as mães sejam encorajadas
a amamentar seus filhos exclusivamente por um período de tempo o mais
prolongado possível, tendo em vista as condições biológicas (maternas e infantis) e
logísticas que permeiam esse ato de proteção. Segundo os resultados deste estudo,
as mães deveriam persistir no ato de amamentar seus filhos além dos 12 meses de
idade.
7 CONCLUSÕES
76
7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos, julgou-se lícito concluir que:
As chances de ocorrência da mordida aberta anterior foram significativamente
mais elevadas para as crianças não amamentadas em comparação às que
receberam amamentação exclusiva por períodos superiores aos 12 meses de
idade, evidenciando a influência benéfica do aleitamento materno na
sobremordida. Mesmo em um grupo que recebeu exclusivamente aleitamento
materno por períodos mais curtos (menor ou igual a 12 meses de idade), o
tempo médio de amamentação exclusiva foi significantemente maior para as
crianças sem mordida aberta anterior;
Por outro lado, o efeito negativo dos hábitos de sucção não nutritivos
prolongados superou a influência da amamentação exclusiva, especialmente os
hábitos que persistiram dos 3 aos 4 anos de idade ou mais.
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pré-escolares. Rev Saúde Pública. 2000; 34(3): 299-303.
Trawitzki LVV, Anselmo-Lima WT, Melchior MO, Grechi TH, Valera FCP.
Aleitamento e hábitos orais deletérios em respiradores orais e nasais. Rev Bras
Otorrinolaringol. 2005; 7(6): 747-51.
Turgeon-O’Brien H, Lachapele D, Gagnon PF, Larocqne I, Maheu-Robert LF.
Nutritive and nonnutritive sucking habits: a review. ASDC J Dent Child. 1996; 62(5):
321-7.
Vasconcelos MGL, Lira PIC, Lima MC. Duração e fatores associados ao aleitamento
materno em crianças menores de 24 meses de idade no estado de Pernambuco.
Rev Bras Saúde Matern Infant. 2006; 6(1): 99-105.
Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Breast feeding, bottle feeding,
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83
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e artificial no desenvolvimento de hábitos bucais. J Bras Odontopediatr Odontol
Bebê. 1999; 2(8): 303-6.
.
ANEXO
85
ANEXO A -
Anexos
86
ANEXO B
Índices κ para a avaliação da concordância intra-examinador.
Concordância Intra-Examinador
Examinador C
Característica
κ EP t p IC 95%
1 Sobressaliência
0,929 0,126 7,350 0,000 0,681 1,000
Sobremordida 0,886 0,121 7,300 0,000 0,648 1,000
Rel. Molares Direitos 1,000 0,158 6,340 0,000 0,691 1,000
Rel. Molares Esquerdos 1,000 0,209 4,800 0,000 0,591 1,000
Rel. Caninos Direitos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000
Rel. Caninos Esquerdos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000
Mordida Cruzada 1,000 0,173 5,770 0,000 0,660 1,000
Examinador H
Característica
κ EP t p IC 95%
2 Sobressaliência
1,000 0,129 7,750 0,000 0,747 1,000
Sobremordida 1,000 0,121 8,280 0,000 0,763 1,000
Rel. Molares Direitos 0,870 0,160 5,450 0,000 0,557 1,000
Rel. Molares Esquerdos 1,000 0,209 4,800 0,000 0,591 1,000
Rel. Caninos Direitos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000
Rel. Caninos Esquerdos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000
Mordida Cruzada 1,000 0,173 5,770 0,000 0,660 1,000
Examinador V
Característica
κ EP t p IC 95%
3 Sobressaliência
0,934 0,125 7,450 0,000 0,689 1,000
Sobremordida 0,942 0,124 7,580 0,000 0,699 1,000
Rel. Molares Direitos 1,000 0,158 6,340 0,000 0,691 1,000
Rel. Molares Esquerdos 1,000 0,209 4,800 0,000 0,591 1,000
Rel. Caninos Direitos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000
Rel. Caninos Esquerdos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000
Mordida Cruzada 1,000 0,173 5,770 0,000 0,660 1,000
Anexos
87
ANEXO C
Análise da correlação interexaminador por meio de testes de Spearman.
Consistência interexaminador
C versus H C versus V H versus V
Característica
Rs p Rs p Rs p
2 Sobressaliência
0,912 0,000 0,912 0,000 1,000 0,000
Sobremordida 0,980 0,000 0,980 0,000 0,985 0,000
Rel. Molares Direitos 0,905 0,000 1,000 0,000 0,905 0,000
Rel. Molares Esquerdos 1,000 0,000 1,000 0,000 1,000 0,000
Rel. Caninos Direitos 1,000 0,000 1,000 0,000 1,000 0,000
Rel. Caninos Esquerdos 0,917 0,000 1,000 0,000 0,917 0,000
Mordida Cruzada 1,000 0,000 1,000 0,000 1,000 0,000
APÊNDICE
89
APÊNDICE A
Curso de Odontologia
Disciplina de Ortodontia
Senhores pais,
Os hábitos bucais inadequados, como o uso prolongado de chupeta, mamadeira e a
sucção de dedo, podem provocar alterações nos arcos dentários e na fala das crianças. Por
isso, nós, dentistas, gostaríamos de examinar seu(sua) filho(a). Somente após o exame clínico,
poderemos orientá-los a prevenir e tratar precocemente essas alterações.
Com o objetivo de fazer um diagnóstico dos problemas causados pelos hábitos bucais
inadequados, a equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo está
realizando um trabalho nas escolas municipais do bairro do Tatuapé. Nosso trabalho envolve:
1. A autorização dos pais para a avaliação odontológica de seus filhos. Juntamente
com a autorização, os pais devem responder a um questionário sobre os hábitos
bucais de seus filhos;
2. A avaliação odontológica de seus filhos;
3. A carta-resposta com o diagnóstico das condições de saúde bucal de seus filhos;
4. O plantão para o esclarecimento de dúvidas com um dentista especialista em
Ortodontia, todas as segundas-feiras no período da tarde, das 14:30h às 16:00h, na
clínica de Pós-graduação da Universidade Cidade de São Paulo.
Levando em consideração a importância deste trabalho para a saúde bucal das
crianças, solicitamos sua autorização por escrito, para que possamos realizar o exame
odontológico em seu(sua) filho(a), durante o período escolar e na própria escola.
Eu, _________________________________________, R.G. __________________,
autorizo a realização do exame odontológico em meu(minha) filho(a), pela equipe da
Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo.
São Paulo, _____ de ______________ de 2006.
Assinatura: _____________________________
Apêndices
90
QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA DE HÁBITOS INADEQUADOS
IDENTIFICAÇÃO E INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA
1. Quem está respondendo a este questionário?
( ) A mãe
( ) O pai
( ) Um parente
( ) Outro responsável
2. Nome completo do(a) filho(a): ______________________________________________
3. Sexo ( ) M ( ) F
4. Idade: ________
5. Data de nascimento: ___/___/______
6. Escola: EMEI ____________________________________________________
7. Professora: ______________________________________________________
8. Sala: _________________________
9. Período: ( ) Matutino ( ) Intermediário ( ) Vespertino
10. Preencha no quadro abaixo as informações referentes ao país, estado e cidade onde
nasceram os seguintes familiares de seu(sua) filho(a):
Familiar País Estado Cidade
Pai
Mãe
Avô paterno
Avó paterna
Avô materno
Avó materna
Apêndices
91
11. Nome do pai: _____________________________________________________
12. Grau de escolaridade:
( ) Primeiro grau incompleto
( ) Primeiro grau completo
( ) Segundo grau incompleto
( ) Segundo grau completo
( ) Superior incompleto
( ) Superior completo
13. Nome da mãe: ____________________________________________________
14. Grau de escolaridade:
( ) Primeiro grau incompleto
( ) Primeiro grau completo
( ) Segundo grau incompleto
( ) Segundo grau completo
( ) Superior incompleto
( ) Superior completo
15. Endereço residencial:
___________________________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: ______________
Telefone: ___________________ Telefone para recados: __________________
16. Número de filhos: _______
17. Somando os salários de todas as pessoas que trabalham e ajudam nas despesas de
casa, a renda familiar total é:
( ) Menor que R$ 300,00 por mês
( ) De R$ 300,00 a R$ 600,00 por mês
( ) De R$ 600,00 a R$ 1.200,00 por mês
( ) De R$ 1.200,00 a R$ 1.800,00 por mês
( ) De R$ 1.800,00 a R$ 2.400,00 por mês
( ) Maior que R$ 2.400,00 por mês
Apêndices
92
INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE DA CRIANÇA E A PRESENÇA DE HÁBITOS
18. Seu(sua) filho(a) está em tratamento médico, atualmente?
( ) Sim. Qual o motivo? _____________________________________________
( ) Não
19. Seu(sua) filho(a) já foi examinado(a) por um dentista?
( ) Sim. Quando? _________________________________________
( ) Não
20. Você sabe o que é Ortodontia?
( ) Sim. O que é? __________________________________________________
( ) Não, mas gostaria de saber.
( ) Não
21. Seu(sua) filho(a) está em tratamento fonoaudiológico?
( ) Sim. Por que? __________________________________________________
( ) Não, nunca.
( ) Não neste momento, mas já esteve em tratamento anteriormente.
22. Seu(sua) filho(a) está em tratamento ortodôntico?
( ) Sim. Por que? __________________________________________________
( ) Não, nunca.
( ) Não neste momento, mas já esteve em tratamento anteriormente.
23. Assinale com um X o(s) problema(s) que seu(sua) filho(a) apresenta:
( ) Deficiência visual
( ) Deficiência auditiva
( ) Deficiência mental
( ) Fissura labial ou lábio-palatina
( ) Uma síndrome. Qual? ____________________________________________
( ) Não apresenta estes problemas.
Apêndices
93
24. Ao desenhar ou escrever, seu(sua) filho(a) utiliza mais qual das mãos?
( ) direita ( ) esquerda ( ) não sei responder
25. Seu(sua) filho(a) já sofreu algum acidente ou traumatismo na região da boca?
( ) Sim. Quando? _______________________________. Se houve alguma conseqüência,
por favor, escreva. __________________________________________________________.
( ) Não
26. Seu(sua) filho(a) foi amamentado(a) no peito?
( ) Sim ( ) Não
27. Se seu(sua) filho(a) mamou no peito, com quantos meses de idade ele(a) desmamou?
( ) Com menos de 3 meses
( ) Ele(a) tinha entre 3 e 6 meses
( ) Ele(a) tinha entre 6 e 9 meses
( ) Ele(a) tinha entre 9 e 12 meses (entre 9 meses e 1 ano)
( ) Com mais de 12 meses (com mais de 1 ano)
( ) Não me lembro.
( ) Ele(a) ainda mama no peito.
28. Se a criança ainda mama no peito, a alimentação é complementada com:
( ) Mamadeiras
( ) Sopas ou comidas caseiras. Quantas vezes por dia? ________________
( ) Papas prontas. Quantas vezes por dia? ________________
( ) Não necessita de alimentação complementar.
29. Seu(sua) filho(a) foi ou ainda é amamentado(a) somente com mamadeira?
( ) Sim
( ) Não, nunca usou mamadeira.
30. Se a criança usa ou usou mamadeira, responda:
Com que idade começou a usar? _________. Com que idade parou de usar? _________
Quantas mamadeiras por dia até 1 ano de idade? ______
Apêndices
94
Quantas mamadeiras por dia até os 2 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 3 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 4 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 5 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 6 anos de idade? ______
31. Seu(sua) filho(a) chupa chupeta?
( ) Sim, ainda chupa chupeta.
Com que idade começou a chupar chupeta? ________
( ) Não, nunca chupou chupeta.
( ) Não. Já chupou chupeta, mas parou.
Com que idade parou? ________. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar
chupeta? ________
32. Quando seu(sua) filho(a) chupa ou chupava a chupeta?
( ) O dia todo
( ) Às vezes. Quando? ______________________________________________
( ) Só para dormir
Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando a chupeta? ( ) Sim ( ) Não
33. Se seu(sua) filho(a) chupa ou chupou chupeta, qual o tipo?
( ) Chupeta comum
( ) Chupeta ortodôntica
( ) Chupetas comum e ortodôntica
34. Seu(sua) filho(a) chupa dedo?
( ) Sim, ele ainda chupa dedo.
Com que idade começou a chupar dedo? ________
( ) Não, nunca chupou dedo.
( ) Não. Já chupou dedo, mas parou.
Com que idade parou? ________. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar
dedo? ________
Apêndices
95
35. Quando seu(sua) filho(a) chupa ou chupava o(s) dedo(s)?
( ) O dia todo
( ) Às vezes. Quando? ______________________________________________
( ) Só para dormir
Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando o(s) dedo(s)? ( ) Sim ( ) Não
36. Seu(sua) filho(a) tem o hábito de apoiar uma das mãos sobre o rosto ao ver televisão
ou durante a leitura e o estudo?
( ) Não, nunca teve.
( ) Não tem agora, mas já teve anteriormente.
Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? __________
E com que idade foi interrompido? __________
Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
( ) Sim, apresenta o hábito atualmente.
Neste caso, com que idade iniciou o hábito? __________
Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
37. Seu(sua) filho(a) dorme com uma das mãos debaixo do rosto?
( ) Não
( ) Não, mas dormia assim anteriormente.
Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? __________
E com que idade foi interrompido? __________
Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
( ) Sim
Neste caso, com que idade iniciou o hábito? __________
Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
38. Seu(sua) filho(a) respira pela boca?
( ) Sim, o dia todo.
( ) Sim, mas somente à noite.
( ) Sim, mas às vezes também respira pelo nariz.
( ) Não, respira somente pelo nariz.
( ) Não sei.
Apêndices
96
39. A criança já respirou pela boca?
( ) Sim. Até que idade? _______. Qual o motivo?
___________________________________________________________________________
( ) Não, nunca respirou pela boca.
( ) Não sei.
40. A criança dorme de boca aberta?
( ) Sim ( ) Não
41. A criança ronca?
( ) Sim ( ) Não
42. A criança tem sono agitado?
( ) Sim ( ) Não
43. Seu(sua) filho(a) tem gripes ou resfriados freqüentes?
( ) Sim. Quantas vezes por ano? _______________
( ) Não
44. Seu(sua) filho(a) tem rinite alérgica?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei o que é isso.
45. Seu(sua) filho(a) teve ou tem amigdalite com freqüência?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei o que é isso.
46. Seu(sua) filho(a) já retirou as amígdalas?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei o que é isso.
Apêndices
97
47. Seu(sua) filho(a) tem adenóides?
( ) Sim
( ) Não
( ) Já teve, mas foi operado(a).
( ) Não sei o que é isso.
48. Você já levou a criança a um médico otorrinolaringologista?
( ) Sim. Por que? __________________________________________________________
( ) Não
49. Seu(sua) filho(a) tem bronquite ou asma?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei.
50. Seu(sua) filho(a) tem dor de cabeça?
( ) Não
( ) Ao levantar
( ) À noite
( ) Durante as refeições
( ) Durante o dia
51. Seu(sua) filho(a) range os dentes?
( ) Não
( ) Somente durante a noite
( ) Somente durante o dia
TODA A EQUIPE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA UNIVERSIDADE
CIDADE DE SÃO PAULO AGRADECE SUA VALIOSA COLABORAÇÃO!
Apêndices
98
APÊNDICE B
Curso de Odontologia
Disciplina de Ortodontia
FICHA PARA EXAME CLÍNICO ODONTOLÓGICO E ORTODÔNTICO
Data: ___/___/____ Examinador: _______________________________________
Curso: ( ) Graduação ( ) Mestrado
Escola: EMEI ________________________________________________________
Nome do(a) aluno(a): _________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Idade: __________
Cor da pele: ( ) branca
( ) negra
( ) amarela (oriental)
( ) parda (morena)
1. ODONTOGRAMA
► Instruções:
Se houver lesões de cárie que comprometam a oclusão e/ou a largura
coronária mésio-distal, desenhe um retângulo no(s) dente(s)
correspondente(s);
X Assinale com um “X” o(s) dente(s) decíduo(s) ausente(s);
* Existe ou existem dente(s) permanente(s) total ou parcialmente irrompido(s)?
( ) Sim. Qual(quais)? ______________________________
( )Não
Apêndices
99
2. SOBRESSALIÊNCIA (OVERJET)
( ) Mordida cruzada anterior (trespasse negativo) = - _______mm
( ) Nula
( ) Normal = + 1 a 2mm
( ) Aumentada (trespasse maior que 2mm) = + _______mm
3. SOBREMORDIDA (OVERBITE)
( ) Mordida aberta anterior = - _______mm
( ) Nula
( ) Normal (o incisivo superior cobre 1/3 do inferior)
( ) Moderadamente aumentada (o incisivo superior cobre de 1/3 a 1/2)
( ) Acentuadamente aumentada (o incisivo superior cobre mais que 1/2)
4. RELAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS
► Instruções:
Durante a avaliação, considere o lado do arco e a posição de, pelo menos, 1/2
da largura da cúspide disto-vestibular do segundo molar superior.
Plano terminal reto:
( ) direito ( ) esquerdo
Degrau mesial:
( ) direito ( ) esquerdo
Degrau distal:
( ) direito ( ) esquerdo
Apêndices
100
5. RELAÇÃO DOS CANINOS DECÍDUOS
Classe 1
( ) direito ( ) esquerdo
Classe 2
( ) direito ( ) esquerdo
Classe 3
( ) direito ( ) esquerdo
Topo a topo: ( ) direito ( ) esquerdo
6. LINHA MÉDIA (arco superior/arco inferior)
( ) Centralizada ( ) Desviada
7. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
( ) Ausente
( ) Bilateral
( ) Unilateral verdadeira: ( ) direito ( ) esquerdo
( ) Unilateral com desvio funcional da mandíbula: ( ) direito ( ) esquerdo
8. DIASTEMAS
No arco superior: ( ) Ausentes
( ) Somente os espaços primatas
( ) Generalizados
No arco inferior: ( ) Ausentes
( ) Somente os espaços primatas
( ) Generalizados
Apêndices
101
9. APINHAMENTO NA REGIÃO ANTERIOR
( ) No arco superior
( ) No arco inferior
( ) Inexistente
10. SELAMENTO LABIAL EM REPOUSO
( ) Normal
( ) Existente, porém com contração da musculatura peribucal e mentoniana
( ) Deficiente
11. MOVIMENTO MANDIBULAR
( ) Abertura simétrica
( ) Abertura com desvio ⇒ o início da abertura se dá com deslocamento da
mandíbula e o final, com a mandíbula retornando para a linha média
( ) Abertura com deflexão ⇒ a mandíbula é deslocada durante todo o
movimento de abertura
12. PRESENÇA DE ESTALIDO
( ) Não
( ) Sim ( ) direito ( ) esquerdo
13. DESGASTE DENTÁRIO
( ) Incisivos
( ) Caninos
( ) Molares
( ) Ausente
14. INFRA-OCLUSÃO DE MOLAR DECÍDUO
( ) Sim. Qual(quais)? ______________________________
( ) Não
Apêndices
102
APÊNDICE C
Universidade Cidade de São Paulo
Disciplina de Ortodontia
São Paulo, ___/___/_______.
Prezados Srs. pais,
Após a realização do exame clínico odontológico em seu(sua) filho(a)
____________________________________________________, observamos que a
criança apresenta o(s) seguinte(s) problema(s):
1. _______________________________________________________;
2. _______________________________________________________;
3. _______________________________________________________.
Desse modo, aconselhamos que Vossa Senhoria entre em contato com nossa
equipe para maiores esclarecimentos, todas as segundas-feiras, excluindo feriados,
recessos e férias escolares, no período da tarde, das 14:30 às 16:00 h, no seguinte
endereço:
Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
Clínica de Pós-Graduação em Ortodontia (Mestrado)
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Tatuapé, São Paulo
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