( PDF ) Alterações dimensionais mandibulares e sua relação com atividade muscular em pacientes portadores de próteses implantossuportadas

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

TÂNIA MARA DE TASSIS MANDELLI

ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS MANDIBULARES E SUA RELAÇÃO

COM ATIVIDADE MUSCULAR EM PACIENTES PORTADORES DE

PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS

BAURU

2008

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TÂNIA MARA DE TASSIS MANDELLI

ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS MANDIBULARES E SUA RELAÇÃO

COM ATIVIDADE MUSCULAR EM PACIENTES PORTADORES DE

PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS

Dissertação apresentada ao Hospital de

Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da

Universidade de São Paulo para a obtenção

do título de mestre em Ciências da

Reabilitação.

Área de Concentração: Fissuras Orofaciais

Orientador: Alceu Sérgio Trindade Júnior

BAURU

2008

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

Rua Silvio Marchione, 3-20

Caixa Postal: 1501

17012-900 - Bauru – SP – Brasil

Telefone: (14) 3235-8000

Prof. Dr. Adolpho José Melfi – Reitor da USP

Prof. Dr. José Alberto de Souza Freitas – Superintendente do HRAC – USP

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU

PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO

CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO

E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Tassis, Tânia Mara Mandelli

T185a Alterações dimensionais mandibulares e sua relação

com atividade muscular em pacientes portadores de próteses

implantossuportadas. / Tânia Mara de Tassis Mandelli.

Bauru, 2008

163p.; il.; 30cm.

Dissertação (Mestrado – Área de Concentração: Fissuras

Orofaciais) – Hospital de Reabilitação de Anomalias

Craniofaciais, Universidade de São Paulo.

Orientador: Alceu Sérgio Trindade Júnior

1. Implante dentário endósseo. 2. Eletromiografia.

3. Reabsorção óssea.

FOLHA DE APROVAÇÃO

Tânia Mara de Tassis Mandelli

Dissertação apresentada ao Hospital de Reabilitação

de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São

Paulo, para obtenção do título de mestre em Ciências

da Reabilitação.

Área de Concentração: Fissuras Orofaciais

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof.(a) Dr.(a) ______________________________________________________________

Instituição ____________________________________ Assinatura ___________________

Prof.(a) Dr.(a) ______________________________________________________________

Instituição ____________________________________ Assinatura ___________________

Prof.(a) Dr.(a) ______________________________________________________________

Instituição ____________________________________ Assinatura ___________________

Prof.(a) Dr.(a) ______________________________________________________________

Instituição ____________________________________ Assinatura ___________________

______________________________________________________________

Prof.(a) Dr.(a)

Instituição (Orientador)

_______________________________________________________________

Prof.(a) Dr.(a)

Presidente da Comissão de Pós-Graduação do HRAC-USP

Data de depósito da dissertação junto à SPG:______/______/________

Tânia Mara de Tassi

Tânia Mara de TassiTânia Mara de Tassi

Tânia Mara de Tassis Mandelli

s Mandellis Mandelli

s Mandelli

13 de fevereiro 1961

Governador Valadares - MG

Nascimento

1979 – 1983 Curso de Odontologia na Faculdade de

Odontologia de Governador Valadares

(FOG) - UNIVALE - Fundação Percival

Faquhar

1986 – 1986 Aperfeiçoamento em Prótese Dentária -

EAP -ABO - MG

1988 – 1990 Especialização em Prótese Dentária -

Faculdade de Odontologia de Bauru -

USP

1989 – 1991 Especialização em Periodontia -

Residência Odontológica - HRAC - USP

1995 -1995 Credenciamento Cirúrgico - Protético em

Implantes Osseointegrados Brånemark.

1998 – 1998 Aperfeiçoamento em Prótese sobre

Implante Faculdade de Odontologia de

Bauru - USP

Associações APCD - Associação Paulista de

Cirurgiões-Dentistas

SOBRAPE - Sociedade Brasileira de

Periodontia

DEDICATÓRIA

A Deus, por me guiar pelos caminhos da vida, me conceder uma família maravilhosa e me

proteger, permitindo que eu sinta sua presença em todos os momentos da vida.

Aos meus queridos pais, Eden e Dra. Moreninha, que sempre com muito amor, dedicação e

honestidade me educaram e me ensinaram o quanto é importante dar valor às pequenas coisas,

aos pequenos gestos e às pessoas. Sei que cada sonho meu realizado, cada degrau da vida

conquistado é motivo de imenso orgulho para eles.

Às minhas queridas e amadas filhas, Vitória e Sofia, flores confiadas por Deus a mim, pelo

incentivo maior e compreensão das horas roubadas de nossa gostosa convivência.

À minha querida avó, Luzia, mulher ímpar, adorável e maior guerreira que pude conviver

nesta existência.

Aos meus queridos irmãos, Vinicius e Éden, talvez a distância e as dificuldades pelas quais

passamos na vida tenham nos aproximado ainda mais e reforçado tanto o nosso amor.

Aos meus queridos tios, Aníbal, Dalva, Vera, Amparo, Paulo e Reginaldo, pela carinhosa

infância, conduta exemplar e vitoriosa de vida, à qual sempre me espelhei.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr. Alceu Sérgio Trindade Júnior

Renomado mestre,

um exemplo de amor à Fisiologia,

todo o meu respeito e minha gratidão pela competente orientação,

pela confiança em mim depositada,

pelo carinho e desprendimento em compartilhar seus conhecimentos,

pela dedicação e disponibilidade sempre demonstradas.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

À Profa. Dra. Maria Lúcia Rubo de Rezende, ícone da Periodontia Contemporânea,

agradeço a orientação inicial deste trabalho. Manifesto todo o meu respeito e admiração.

À Dra. Régia Luzia Zanata, competentíssima profissional,

amiga de todas as horas, o meu profundo agradecimento pela amizade, incentivo e por me

introduzir na vida acadêmica. Sua competência, sua calma e amizade me fizeram chegar até

aqui.

À Dra. Ana Cláudia Martins Sampaio Teixeira, do setor de Fisiologia do HRAC, pela

grande amizade, minha imensa admiração pela bondade de seu coração, pela competência e

por compartilharmos momentos felizes e importantes desta etapa profissional.

Às Dras. Inge Trindade, Ana Paula Fukushiro e Renata

Yamashita, do Setor de Fisiologia do HRAC, exemplos de organização e apoio à Ciência,

agradeço o incentivo, a paciência e a amizade.

Aos Profs. Drs. José Mauro Xavier, José Adilson Rosa, José Geraldo Frade e Armando

Gobira, meus professores da graduação, que com seus profundos conhecimentos e ética

profissionais me conduziram nos caminhos iniciais da Odontologia.

Aos Profs. Drs. Valdir Janson, Deoclécio Nahás, Euloir

Passanezi e Carlos Araújo, meus professores da pós-graduação latus senso, que

despertaram em mim, a importância do contínuo aprendizado.

À Cidinha, do Setor de Genética, sem a qual, esta pesquisa não teria sido realizada.

Ao meu esposo, Urias Mandelli Filho, pelas horas ausentes e

apoio.

AGRADECIMENTOS

Ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC-USP), carinhosamente

conhecido como Centrinho, que devido ao ideal de um grupo de professores, aqui

representados pelo Dr. José Alberto de Souza Freitas, tornou-se referência mundial na arte

de reconstruir sorrisos, reabilitando vidas. Aqui, neste local mágico, que transborda ciência,

aprendizado e solidariedade, aperfeiçoei meus conhecimentos, fiz grandes amigos e pude

compreender que de nada serve ser luz se não for para iluminar os caminhos do demais.

Ao CNPq, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, pelo apoio

financeiro para o desenvolvimento deste estudo.

À Radiomemory, pela concessão do programa Radiocef 2, utilizado nesta pesquisa.

Aos Drs. Caio Figueiredo, Flávio Amado e Roberta Pires, do Setor de Implantodontia, e ao

Dr. Carlos, do Setor de Radiologia, agradeço à colaboração e à amistosa acolhida.

À Ivone Macedo e Roseli, auxiliares odontológicas do Setor de Implantodontia, à Irene, do

Setor de Radiologia, ao Edson e ao Neto do Setor de Fotografia, à amizade, ao

profissionalismo e à ajuda inestimável para a realização desta pesquisa.

Ao Marcel Taga, estatístico do HRAC-USP, pela análise estatística, amizade sincera e ajuda

inestimável para a conclusão desta pesquisa.

À Andréia, Zezé e Rogério, do Setor de Pós-graduação, à Fátima, do Setor de

Agendamento, ao Jorge, do Setor de Informática, à Marisa e Lucas, do Setor de

Comunicação, à Rose, Alessandra e Denise da UEP, sempre dispostos a ajudar, agradeço a

amizade e colaboração.

Aos amigos do Mestrado e Doutorado, Dr. Mateus Violin, Dr. Gustavo Ducati, Dra. Soraia

Maeda, Sílvia Amália, Dra. Cristiane, Simone, Priscila, Ana Celina, Siulan, Trixy,

Fabiana, Melissa, Tatiana, Giovana e Janete, pela convivência agradável e amizade

sincera, as quais ficarão guardadas para sempre no baú das recordações e também pelas boas

risadas que demos juntos. Companheiros inestimáveis desta importante etapa profissional.

Às Dras. Márcia Araújo, Virna Reghini, Elen Moreno e Wolmer Ferreira, companheiros

de jornada profissional da Clínica Prodentium, agradeço à amizade, ao apoio e agradável

convivência ao longo de todos esses anos.

À Dra. Ivy Trindade, agradeço a ajuda inestimável e à amizade.

Às Dras. Rosa Parolo, Sueli Devides e Rita Lauris, profissionais do Setor Odontológico,

pela amizade sincera, pelo apoio ao longo de toda esta jornada.

À Fátima Sandrim, exemplo de ética, agradeço a colaboração no início desta etapa e a

amizade sincera.

Aos todos os meus pacientes, que puderam compreender a minha ausência como forma de

maior aprendizado.

À minha família bauruense, aqui representada pelo Sr. Urias Carlos Mandelli e Dª. Clara,

que me acolheram carinhosamente e me ensinaram que o amor é mais que um estado de

enamoramento, o amor é uma filosofia de vida.

E finalmente, à Universidade do Vale do Rio Doce, pela minha sólida formação acadêmica,

onde tudo começou.

Um dia, você aprende que:

Não importa o que você tem na vida, mas quem você tem na vida....

Aprende que não importa aonde já chegou, mas para aonde está indo...

E descobre que o tempo é algo que não se pode voltar atrás...

Os sonhos, ah! Os sonhos são para serem realizados!

Portanto, plante seu jardim e decore sua alma, ao invés de esperar que

alguém lhe mande flores...

E você vai descobrir que realmente pode suportar...

Que realmente é forte...

E que pode ir mais longe, mesmo depois de pensar que não se pode

mais....

Então, você vai entender que a vida tem valor e que você tem valor

diante da vida!

RESUMO

TASSIS TMM. Alterações dimensionais mandibulares e sua relação com atividade

muscular em pacientes portadores de próteses implantossuportadas [dissertação]. Bauru:

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2008.

Objetivos: este estudo se propôs avaliar a correlação entre atividade do músculo masseter e

alteração óssea mandibular, posterior ao último implante, um ano após a reabilitação com

próteses implantossuportadas, em pacientes com fissura labiopalatina já reparada. Material e

Método: As alterações dimensionais ósseas foram medidas em radiografias panorâmicas

digitalizadas realizadas antes e um ano após a reabilitação de dezessete pacientes. A

eletromiografia dos músculos masseteres foi realizada durante a contração voluntária

isométrica máxima (CVIM) por 5s, mastigação habitual de cenoura (MH), mastigação

unilateral direita (MUD) e esquerda (MUE) de látex. Resultados: ocorreu aumento ósseo

significativo na mandíbula de 1,98mm (p<0,001) para o tipo de prótese inferior overdenture

implantossuportada. O lado direito é maior que o esquerdo em 0,9mm. Um significante

aumento da amplitude para a MH (9µV) e para a MUE (19µV) foi observado, independente

do tipo de prótese. Um aumento significante para a MUE (19µV) foi observado para a prótese

overdenture. Ocorreu um aumento estatisticamente significante para o ato mastigatório

durante os três tipos de mastigação (MH=0,13s, MUD=0,06s, MUE=0,12s), independente do

tipo de prótese. Para o ciclo mastigatório também foi observado aumento estatisticamente

significante, independente do tipo de prótese durante a MH (0,12s) e MUE (0,11s).

Conclusão: Ocorreu aposição óssea na região posterior da mandíbula para a prótese

overdenture e apesar do aumento da atividade muscular, não foi encontrada correlação

estatisticamente significante com a atividade muscular do masseter.

Descritores: implantes endósseos, eletromiografia, reabsorção óssea.

ABSTRACT

TASSIS, TMM. Mandibular dimensional changes and its relationship with muscular activity

in pacients when implant-supported prosthesis are used [thesis]. Bauru: Hospital for

Rehabilitation of Craniofacial Anomalies, University of São Paulo; 2008.

Purpose: The purpose of the present study was to evaluate the correlation between masseter

muscle activity and changes occurred in mandibular bone height, posterior to the last implant,

one year after implant-supported prosthesis rehabilitation in repared cleft lip and palate

patients. Materials and Methods: changes in mandibular bone height were measured in

digitalized images of panoramic radiographies taken before and one year after oral

rehabilitation of seventeen repared cleft lip and palate patients (Radiocef 2 – Radiomemory).

Parameters for electromyography of masseter muscle were: maximum voluntary isometric

clench (MVC) for 5s, habitual chewing of carrots (HC) and unilateral right (URL) and left

(ULL) chewing of latex. Results: a mean increase in mandibular bone height of 1,98mm

(p<0,001) for the implant retained overdenture was observed. Bone apposition was higher in

the right side. Significant increase in the amplitude was observed during HC (9µV) and during

ULL (19 µV), regardless prosthesis type and side. A significant increase was observed during

URL (19 µV) for the implant retained overdenture. A significant statistical increase for the

masticatory act was observed during the three types of mastication (HC=0,13s, URL=0,06s,

ULL=0,12s), regardless prosthesis types. A significant statistical increase was observed for

the masticatory cycle during HC (0,12s) and ULL (0,11s), regardless prosthesis type.

Conclusion: Mandibular bone apposition in the posterior region to the last implant, in

patients using implant retained overdentures and improvement in muscular activity in both

types of prosthesis were observed, although no significant correlations were encountered

between them.

Key words: endosseous implant, electromyography, bone resorption.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 -

Marcação dos pontos de referência, sobre o papel de acetato

transparente, a serem usados na avaliação da altura óssea na região

posterior ao último implante................................................................

Figura 2 -

Negatoscópio com estativa (suporte), máquina fotográfica em

posição e máscara de cartão preto........................................................

Figura 3 -

Tela inicial do programa Radiocef 2....................................................

Figura 4 -

Tela de inserção de dados e radiografias do paciente..........................

Figura 5 -

Tela de Calibração da imagem.............................................................

Figura 6 -

Tela de Calibração referencial..............................................................

Figura 7 -

Tela de mensurações dos sítios............................................................

Figura 8 -

Eletrodos bipolares de superfície.........................................................

Figura 9 -

Posicionamento dos eletrodos..............................................................

Figura 10 -

Cubos de cenoura e látex......................................................................

Figura 11 -

Medida da amplitude da contração isométrica máxima dada pelo

programa K-6.......................................................................................

Figura 12 -

Medida da amplitude da MH, MUD e MUE........................................

Figura 13 -

Calibração da imagem eletromiográfica..............................................

Figura 14 -

Medidas do ato e do ciclo mastigatório durante a mastigação

habitual de cenoura e durante a mastigação unilateral direita e

esquerda de látex..................................................................................

Figura 15 -

Medidas da altura óssea vertical segundo os grupos e instantes..........

Figura 16 -

Medida da Amplitude durante a CVIM e MH segundo o lado, o tipo

de prótese inferior e os instantes..........................................................

Figura 17 -

Medida da Amplitude durante a MUD e MUE segundo o lado, o tipo

de prótese inferior e os instantes .........................................................

Figura 18 -

Duração do ato durante a MH, MUD e MUE segundo os grupos e

instantes................................................................................................

Figura 19 -

Duração do ciclo durante a MH, MUD e MUE segundo os grupos e

instantes................................................................................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 -

Caracterização da amostra quanto ao gênero e idade média......................

Tabela 2 -

Caracterização da amostra quanto ao tipo de fissura e tipos de próteses

inferior e superior.......................................................................................

Tabela 3 -

Medidas-resumo das medidas verticais do grupo com prótese inferior

Overdenture segundo instante, lado e sítio................................................

Tabela 4 -

Medidas-resumo das medidas verticais do grupo com prótese inferior

Protocolo segundo instante, lado e sítio.....................................................

Tabela 5 -

Tabela de análise de variância das medidas verticais................................

Tabela 6 -

Comparações post hoc considerando os fatores: Instante e Grupo-

Medidas verticais........................................................................................

Tabela 7 -

Comparações post hoc dos sítios – Medidas verticais...............................

Tabela 8 -

Comparações post hoc dos lados – Medidas verticais...............................

Tabela 9 -

Medidas-resumo da medida da Amplitude durante a CVIM.....................

Tabela 10 -

Medidas-resumo da medida da Amplitude durante a MH.........................

Tabela 11 -

Medidas-resumo da medida da Amplitude durante a MUD......................

Tabela 12 -

Medidas-resumo da medida da Amplitude durante a MUE.......................

Tabela 13 -

ANOVAS- Amplitude................................................................................

Tabela 14 -

Comparações post hoc da medida da Amplitude durante a MH................

Tabela 15 -

Comparações post hoc da medida da Amplitude durante a MUD.............

Tabela16 -

Medidas-resumo da duração do ato durante a MH....................................

Tabela 17 -

Medidas-resumo da duração do ato durante a MUD..................................

Tabela 18 -

Medidas-resumo da duração do ato durante a MUE..................................

Tabela 19 -

ANOVAS-Ato............................................................................................

Tabela 20 -

Comparações post hoc-Ato........................................................................

Tabela 21 -

Medidas-resumo da duração do Ciclo durante a MH.................................

Tabela 22 -

Medidas-resumo da duração do Ciclo durante a MUD..............................

Tabela 23 -

Medidas-resumo da duração do Ciclo durante a MUE..............................

Tabela 24 -

ANOVAS- ciclo.........................................................................................

100

Tabela 25 -

Comparações post hoc da duração do ciclo...............................................

100

Tabela 26 -

Valores de p dos modelos de regressão estratificados por instante e lado

entre a média das medidas verticais e cada uma das variáveis

eletromiográficas........................................................................................

102

Tabela 27 -

Modelos de regressão estratificados por lado entre as diferenças T2-T1

das medidas verticais e as diferenças T2-T1 de cada variável

eletromiográfica.........................................................................................

102

Tabela 28 -

Modelos de regressão finais.......................................................................

103

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Prótese Total

Três Dimensões

EMG

Eletromiografia

HRAC

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais

USP

Universidade de São Paulo

Duração do ato mastigatório

Duração do ciclo mastigatório

CPD

Centro de Processamento de Dados

DPI

Pontos por polegadas

Centímetros

Milímetros

CVIM

Contração voluntária isométrica máxima

Mastigação Habitual de cenoura

MUD

Mastigação Unilateral direita de látex

MUE

Mastigação Unilateral Esquerda de látex

µν

Microvolts

Segundos

Desvio-padrão

Feminino

Masculino

Overdenture

Protocolo

Watts

giga bites

Milisegundos

Hertz

versus

Lado Esquerdo

Lado Direito

Dif

Diferença

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................27

2 REVISÃO DE LITERATURA.........................................................................................31

2.1 ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS ÓSSEAS MANDIBULARES...................................33

2.1.1 Alterações dimensionais ósseas em pacientes reabilitados com prótese total.........33

2.1.2 Alterações dimensionais ósseas em pacientes reabilitados com próteses

implantossuportadas..................................................................................................36

2.2 ATIVIDADE MUSCULAR E ELETROMIOGRAFIA....................................................43

2.3 RADIOLOGIA E PROGRAMAS DE IMAGEM DIGITAL EM IMPLANTODONTIA....52

3 OBJETIVOS......................................................................................................................57

4 CASUÍSTICA E MÉTODO..............................................................................................61

4.1 CASUÍSTICA....................................................................................................................63

4.2 MÉTODO..........................................................................................................................65

4.2.1 Análise radiográfica .....................................................................................................65

4.2.1.1 Radiografia Panorâmica ..............................................................................................65

4.2.1.2 Digitalização das radiografias .....................................................................................67

4.2.1.3 Mensurações lineares dos sítios anatômicos ...............................................................68

4.2.2 Registros da atividade eletromiográfica.....................................................................72

4.2.2.1 Análise do traçado eletromiográfico............................................................................74

4.2.2.1.1 Medida da amplitude durante a Contração Voluntária Isométrica Máxima (CVIM)..75

4.2.2.1.2 Mastigação habitual de cenoura (MH)....................................................................75

4.2.2.1.3 Mastigação unilateral direita de látex (MUD).........................................................75

4.2.2.1.4 Mastigação unilateral esquerda de látex (MUE) ....................................................76

4.3 ANÁLISE DOS DADOS ..................................................................................................78

5 RESULTADOS..................................................................................................................81

5.1 ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE A MEDIDA ÓSSEA VERTICAL E OS

FATORES: TIPO DE PRÓTESE INFERIOR, INSTANTE, LADO E SÍTIO. ..............83

5.2 ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE AS MEDIDAS DA ATIVIDADE

MUSCULAR MASSETÉRICA E OS FATORES: TIPO DE PRÓTESE

INFERIOR, INSTANTE E LADO ................................................................................88

5.2.1 Medida da amplitude (

µV) ..........................................................................................88

5.2.2 Duração do ato mastigatório(s)................................................................................... 93

5.2.3 Duração do ciclo mastigatório(s)................................................................................ 97

5.3 ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE A MEDIDA ÓSSEA VERTICAL E AS

MEDIDAS DE ATIVIDADE MUSCULAR MASSETÉRICA.................................... 101

6 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 105

7 CONCLUSÃO................................................................................................................. 113

REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 117

ANEXOS.............................................................................................................................. 127

1 1

1 INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

1 Introdução

1 INTRODUÇÃO

Indivíduos desdentados apresentam alterações da função mastigatória, da fonética e da

estética. O edentulismo desses indivíduos, os quais são relatados na literatura como inválidos

orais, tem importante repercussão em sua qualidade de vida (Bergman e Carlsson 1985,

Stellingsma 2003, Felix 2005).

Os desdentados totais reabilitados com próteses convencionais (prótese total) estão

sujeitos ao desconforto mastigatório devido à dor, a não adaptação e à pouca eficiência

mastigatória de suas próteses, à dificuldade para se alimentar e falar, bem como à contínua

reabsorção de seus rebordos, o que pode dificultar ou mesmo inviabilizar a reabilitação desses

indivíduos (Atwood 1971 e 1979, Tallgren 1972, Jahangiri et al 1998).

A reabilitação oral por meio de implantes osseointegrados tem sido o tratamento mais

realizado em pacientes edêntulos, com taxa de sucesso de 99% (Adell et al 1981, Ekelund et

al 2003, Jablonski 2004).

Pacientes reabilitados por meio de próteses implantossuportadas melhoram

significantemente suas funções orais como mastigação, fonação e deglutição bem como o

conforto mastigatório e a estética facial. Além disso, a habilidade e a eficiência mastigatória

são mais altas em comparação aos usuários de próteses convencionais causando um impacto

psicológico benéfico, aumentando dessa forma, a qualidade de vida dos indivíduos (Haraldson

e Ingerval 1979, Lindquist e Carlsson 1985, Feine et al 1994, Fontijn-Tekamp et al 2000,

Awad et al 2003, Stellingsma et al 2003, Attard e Zarb 2004, van Kampen et al 2004 e Felix

2005).

A literatura consultada demonstrou que pode ocorrer aposição óssea em áreas

subpônticas de pacientes reabilitados com próteses fixas convencionais, bem como, em áreas

posteriores ao último implante de pacientes reabilitados com próteses implantossuportada

(Taylor 1989, Oikarinem e Siirila 1992, Murphy 1995, Daniels 1997, Wright et al 2002,

Reddy et al 2002, Roberts 2005, Lopes 2006).

As pesquisas relacionadas à mensuração da atividade muscular avaliadas por

eletromiografia têm sugerido que a força mastigatória e a atividade muscular estão

aumentadas em pacientes reabilitados com próteses implantossuportas em comparação com

aqueles que foram reabilitados com próteses totais convencionais (Haraldson et al 1979,

Lindquist e Carlsson 1985, Fontijn-Tekamp et al 2000, Bakke 2002, Ferrario et al 2004).

1 Introdução

Contudo em indivíduos sem fissuras, bem como naqueles com fissuras congênitas, não

há dados consistentes na literatura sobre a atividade muscular do músculo masseter, muito

menos correlacionando esta atividade com a aposição óssea pós-reabilitação oral através de

prótese implantossuportada.

Este estudo pretendeu quantificar a alteração dimensional óssea do rebordo

mandibular, posterior ao último implante e verificar a atividade muscular correlacionando

possíveis alterações da atividade muscular com as possíveis alterações dimensionais. O estudo

foi realizado em indivíduos com fissuras congênitas reparadas nas modalidades terapêuticas

overdenture e protocolo Brånemark implantossuportadas.

2 REVISÃO DE

2 REVISÃO DE2 REVISÃO DE

2 REVISÃO DE LITERATURA

LITERATURA LITERATURA

LITERATURA

2 Revisão de Literatura

2 REVISÃO DE LITERATURA

Com a finalidade de embasar o nosso trabalho, nos aprofundarmos no assunto e para

uma melhor compreensão da metodologia, este capítulo foi dividido em tópicos:

2.1 ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS ÓSSEAS MANDIBULARES

2.1.1 Alterações dimensionais ósseas em pacientes reabilitados com prótese total

A mandíbula humana é um osso que exibe um alto grau de variabilidade anatômica e

isto ocorre não somente entre os indivíduos ou como resultado da idade, mas também entre

lado direito e esquerdo. Após o crescimento ter cessado, o mais importante fator que governa

a mudança morfológica deste osso é a presença ou a ausência de dentes.

O contorno e a estrutura de mandíbulas edêntulas são diferentes de mandíbulas

dentadas. Na mandíbula edêntula, a largura e altura óssea são reduzidas, a cortical óssea na

crista e na superfície anterior é fina ou deficiente e o trabeculado não tem um padrão definido;

há uma redução do volume e densidade mineral e as alterações osteoporóticas são comuns no

osso alveolar (Lammie 1960).

Por anos, autores como Atwood (1971,1979) e Tallgren (1972) têm escrito sobre a

reabsorção contínua e irreversível dos rebordos alveolares de pacientes desdentados, o que

poderia dificultar ou inviabilizar a reabilitação desses pacientes por meio de próteses

convencionais ou implantossuportadas.

Atwood e Coy (1971) analisaram clínica, cefalométrica e densiométricamente a

reabsorção dos rebordos alveolares a partir de 24 pontos anatômicos previamente

selecionados, após exodontias múltiplas. Foram selecionados 76 indivíduos (44 homens e 32

mulheres, com idade média de 65,2±10 anos), divididos em grupos: até 2 anos após as

exodontias (grupo 1), de 2 a 10 anos após as exodontias (grupo 2), de 10 a 20 anos após as

exodontias (grupo 3) e mais que 20 anos após as exodontias (grupo 4). Os rebordos alveolares

foram classificados nas seguintes categorias: categoria III, alto e bem arredondado; categoria

IV, em forma de faca; categoria V, baixo mas bem arredondado e VI, depressivo. Após o

período de observação reportaram que 68% dos rebordos maxilares pertenciam à categoria III,

dos quais 50% eram do grupo 4, com mais de 20 anos após as exodontias. Em contraste, na

2 Revisão de Literatura

mandíbula 54% dos rebordos pertenciam à categoria IV, dos quais 80% eram do grupo 1.

Quinze indivíduos (20%) apresentaram reabsorção óssea de 1mm por ano e 1 indivíduo

apresentou 2,2mm por ano de perda óssea. Observaram que o processo de reparo ósseo gera

alterações marcantes na altura e espessura do rebordo, o qual após determinado tempo, entra

em atrofia. Reportaram ainda uma correlação positiva entre a reabsorção óssea e fatores

anatômicos (quantidade de rebordo residual, densidade mineral). As reabsorções eram mais

evidentes em indivíduos acima de 50 anos, do sexo feminino e relacionadas com o uso

prolongado de próteses por mais de 8 horas. Concluíram que, se a média proporcional da

reabsorção vertical era de 0,5mm por ano, em 10 anos a média da perda seria de 5mm,

resultando em significante perda da dimensão vertical, da estética e do conforto mastigatório.

Postularam que novos métodos de prevenção e tratamento da reabsorção do rebordo residual

deveriam ser encontrados.

Tallgren (1972) afirmou em um estudo longitudinal de 25 anos que o rebordo alveolar

residual de pacientes reabilitados com prótese total possui uma remodelação óssea com

constante redução de volume, provavelmente irreversível. Afirmou ainda que, devido à

geração de forças promovidas pelo uso contínuo das próteses ocorre uma alteração da

morfologia (prognatismo) e comprimento da face devido ao comportamento rotacional da

mandíbula, principalmente no primeiro ano de uso das próteses.

Em estudos clínicos longitudinais foi observado que mesmo após a cicatrização das

feridas cirúrgicas (pós-extração), o osso alveolar continua a sofrer remodelação catabólica. As

dimensões do rebordo ósseo são reduzidas mais rapidamente nos primeiros seis meses, mas a

atividade de reabsorção continua ao longo da vida em uma taxa mais baixa resultando na

perda de grande quantidade da estrutura óssea mandibular.

Atwood (1979) ainda postulou que havia quatro principais fatores etiológicos para

reabsorção alveolar: fator anatômico (como o estado, a altura e a densidade da parte anterior

do rebordo), fator protético (distância interoclusal, a retenção, a estabilidade e a coincidência

da oclusão cêntrica e relação cêntrica), fator metabólico (idade e sexo, osteoporose) e fator

funcional (como o número de horas que a dentadura é usada).

Bergman e Carlsson (1985) realizaram um estudo clínico em 32 usuários de

dentaduras completas que foram seguidos por 21 anos. Este estudo incluía exame clínico,

questionário e radiografia cefalométrica. No exame clínico reportaram que 2/3 dos pacientes

possuíam dimensão vertical de oclusão bastante diminuída e que em 1//3 destes, os dentes

estavam severamente desgastados e que 14 pacientes necessitavam de novas dentaduras. Na

2 Revisão de Literatura

avaliação da estabilidade, a dentadura inferior era considerada como instável por 42% dos

indivíduos contra 29% para a dentadura superior. Nos achados cefalométricos, a reabsorção

apresentou um alto grau de variação, sendo maior na mandíbula.

Wyatt (1998) em um artigo de revisão da literatura reportou que os usuários de

dentaduras tinham em média, um rebordo residual menor que aqueles que não usavam

dentaduras e significante perda óssea era encontrada naqueles pacientes que usavam suas

dentaduras de dia e de noite. Isto era atribuído à pressão das próteses sobre o rebordo. A perda

de osso era mais pronunciada na mandíbula do que na maxila, particularmente nos primeiros 3

meses após a extração, sendo a região posterior da mandíbula mais sujeita à reabsorção. A

diferença das forças oclusais entre a região anterior, onde suaves forças para incisar alimentos

ocorrem quando comparadas com a região posterior, onde pesadas forças são requeridas para

a trituração podem ser as responsáveis. Na avaliação da altura óssea vertical por meio de

radiografia após um ano, a média de redução variou de 2 a 4mm para a maxila e de 4 a 6mm

para a mandíbula. Forças parafuncionais podem acelerar a perda óssea em rebordos edêntulos

e isto tem sido associado à irritabilidade da mucosa. Contudo, a reabsorção em maxila e

mandíbula edêntulas mostra marcada variação entre indivíduos e entre locais num mesmo

indivíduo independentemente de idade, sexo, status periodontal pré-extração ou altura do

rebordo alveolar. Concluiu que o uso de implantes para suportar próteses fixas ou

overdentures têm sido demonstrado que preserva o osso alveolar remanescente.

Perdas dentárias infligem a maior alteração nas forças funcionais. A mandíbula reage

com a redução da altura e largura do rebordo alveolar e com a deterioração na qualidade e

quantidade de matriz e células ósseas (Murphy 1995).

Um achado constante no estudo de mandíbulas edêntulas é que a altura do rebordo é

relacionada à duração do edentulismo: quanto mais longa a duração, maior a reabsorção

(Tallgren 1972,1979; Atwood 1979, Bergman e Carlsson 1985; Murphy 1995).

Carlsson (2004) realizou uma revisão de literatura sobre a reabsorção de rebordos

edêntulos na resposta para a pressão. Sugeriu que é contínua a reabsorção do rebordo residual

para todos os usuários de dentaduras completas, pois uma pressão contínua e excessiva

produz reabsorção óssea e há uma grande variação interindividual. Reportou que os fatores

considerados e usados na análise de correlação são: gênero, idade, morfologia facial, duração

do edentulismo, hábitos do usuário de dentaduras, número de dentes gastos, higiene oral,

parafunção, forças oclusais, qualidade da dentadura, nutrição, saúde geral, medicação,

doenças sistêmicas e osteoporose, mas os resultados não são conclusivos. Os estudos clínicos

2 Revisão de Literatura

usando análises multivariadas indicaram que o gênero feminino e fatores sistêmicos são mais

importantes que o fator local (uso da dentadura) e anatômico (forma do rebordo). Considerou

que a melhor forma de se evitar a reabsorção óssea é evitar a extração de todos os dentes,

preservar uns poucos dentes e reabilitar o paciente com overdentures dentossuportadas.

Concluiu que, em pacientes edêntulos, a reabilitação com próteses implantossuportadas

diminuiu a perda óssea ou mesmo promoveu crescimento ósseo e há necessidade de se

aumentar conhecimentos sobre a reabsorção do rebordo residual através de experimentos

clínicos e métodos estatísticos, preferencialmente incluindo a colaboração entre pesquisadores

cirurgiões-dentistas e médicos.

2.1.2 Alterações dimensionais ósseas em pacientes reabilitados com próteses

implantossuportadas

Através de relatos experimentais detalhados no início da década de 70, Brånemark et

al (1969) demonstraram ser possível reabilitar pacientes edêntulos a partir de implantes de

titânio que se osseointegravam ao osso. No relato de seus estudos experimentais, os autores

investigaram os fatores que controlavam a cicatrização e a estabilidade a longo prazo de

implantes de titânio, inseridos no osso que suportavam próteses em cães. Afirmaram que a

integridade de uma boa ancoragem dos implantes requeria um protocolo cirúrgico adequado

como: preparação cirúrgica não traumática dos tecidos moles e duros, fechamento primário

com retalho mucoperiósteo isolando o implante da cavidade oral, higiene oral para prevenir a

inflamação gengival. Após extensas investigações clínicas macroscópicas,

esteriomicroscópicas, radiográficas e microcópicas concluíram que os implantes inseridos

tinham se incorporado ao tecido ósseo e gengival sem causar nenhuma injúria e que ocorria o

crescimento ósseo em volta das roscas dos implantes sem qualquer tecido interposto entre

eles. Esta descoberta proporcionou uma nova era na Odontologia, principalmente para os

pacientes totalmente edêntulos.

Brånemark et al (1977) após realizarem um controle de 10 anos, com 211 pacientes

tratados através de próteses fixas implantossuportadas, por meio da técnica periapical com

suporte de Eggen, verificaram que durante a fase de cicatrização houve uma redução óssea

perimplantar de 1 a 2mm (por volta dos 9 meses). Na fase de remodelação (em torno de 18

meses) ocorria uma perda óssea de 0,2 a 0,3mm na altura marginal, atribuindo estes fatos ao

estímulo das forças enviadas para o tecido ósseo via implantes. Concluíram que esta força

2 Revisão de Literatura

parece preservar o tecido ósseo distal ao forame mentoniano na mandíbula e diminuir a

reabsorção do rebordo residual.

Adell et al (1981) com o objetivo de confirmar a interface da osseointegração

realizaram um estudo durante 15 anos em 2768 implantes instalados por técnica cirúrgica

padronizada em 191 maxilas e 219 mandíbulas de 370 pacientes (230 mulheres e 140

homens) com idade média de 53±11 anos. Nesses pacientes foram instaladas próteses tipo

protocolos superiores e inferiores. Os autores avaliaram a altura óssea do rebordo anualmente

por meio de radiografias panorâmicas, tendo como parâmetro a medida já conhecida da altura

do implante instalado. Nos resultados apresentados, os autores encontraram uma perda óssea

marginal no sentido transversal do rebordo perimplantar de 1,2mm durante o primeiro ano

após a reabilitação, e que posteriormente era de 0,1mm anualmente. Afirmaram que a altura

óssea marginal dependia da distribuição adequada da força marginal e adequada função da

margem gengival, e que, a perda óssea marginal podia ser atribuída a vários fatores como:

efeito do trauma cirúrgico (desinserção do periósteo marginal, remoção de osso marginal e

dano ósseo devido perfuração), força excessiva no momento de instalação dos implantes,

trauma de oclusão, relação desfavorável entre mandíbula e maxila, deflexão da estrutura da

prótese sobre o pilar protético, extensão do cantilever e gengivite. Os achados radiográficos

mostraram um aumento de radiopacidade em volta dos implantes através dos anos e os

autores afirmaram que a força de uma carga oclusal transmitida ao tecido ósseo através dos

implantes osseointegrados promovia um estímulo adequado para remodelação do tecido

ósseo, mantendo a altura, o volume e eventualmente promovendo aumento da densidade

óssea.

Taylor (1989) através de radiografias panorâmicas padronizadas observou um caso de

aposição óssea na região posterior da mandíbula de um homem com 50 anos de idade após 2

anos e 8 meses da instalação de uma prótese fixa implantossuportada inferior com 5 implantes

tendo como antagonista uma prótese total. O acréscimo foi de 3mm, confirmados mediante

medições das radiografias e usando as angulações dos implantes como parâmetro. O autor não

foi conclusivo quanto à etiologia, sugerindo mais investigações e descartou a possibilidade de

bruxismo, pois o paciente relatou dormir sem a prótese superior.

Okarinen e Siirila (1992) a partir de um relato de caso clínico demonstraram que

severa atrofia por desuso de uma mandíbula edêntula podia ser substituída por crescimento

ósseo reparativo através da restauração da função e habilidade mastigatória usando uma

prótese fixa implantossuportada. Os autores relataram que uma paciente de 41 anos

2 Revisão de Literatura

desdentada por 8 anos, foi reabilitada por prótese fixa colocada sobre 5 implantes endósseos

na região da mandíbula. Após 2 anos, as medições em radiografias panorâmicas padronizadas

detectaram um aumento em altura no rebordo de 4mm na região distal aos últimos implantes

de ambos os lados e na região anterior entre os forames de 13mm. A remodelação óssea

reparativa era claramente evidente acima do canal mandibular, mais especialmente do lado

esquerdo, onde o osso superior do canal mandibular tinha sido reformado. A cortical óssea da

borda inferior da mandíbula tinha sido reforçada. Os autores observaram o crescimento ósseo

após 2 anos, de acordo com os achados de Taylor (1989) e conjeturaram que as razões para o

reparo poderia ser o marcante uso dos músculos mastigatórios e o hábito de bruxismo da

paciente.

Jacobs et al (1992) analisaram a reabsorção óssea da região posterior de mandíbulas

reabilitadas com prótese fixa implantossuportadas tipo protocolo Branemark e overdenture

implantossuportadas. Para isto avaliaram radiografias panorâmicas de 30 pacientes (21

mulheres e 9 homens) reabilitados com overdenture tipo barra, suportada por dois implantes;

25 pacientes (19 mulheres e 6 homens) reabilitados com prótese fixa tipo protocolo

Brånemark e 85 pacientes (69 mulheres e 16 homens) reabilitados com prótese total

convencional. As medições das áreas do rebordo foram realizadas por meio de dois pontos

anatômicos previamente selecionados. Essas medições foram repetidas num intervalo de 10

dias por 2 examinadores. Na análise dos resultados, os pesquisadores reportaram que houve

uma reabsorção anual que variou de 14±20% para as próteses overdentures; 10±19% para as

próteses totais e 4±6 % para as próteses fixas protocolo. Neste estudo, os autores

demonstraram que as reabsorções ósseas posteriores são ligeiramente mais evidentes para as

próteses overdentures que para as próteses totais nos primeiros 2 anos, mas que ao longo de

10 anos estes valores se equipararam. Concluíram que a indicação de overdenture para

pacientes jovens não tem um prognóstico favorável e que as reabsorções são menos evidentes

nos arco reabilitados com próteses fixas implantossuportadas.

Lindquist et al (1996) em um estudo longitudinal de 15 anos reavaliaram 47 pacientes

edêntulos reabilitados com próteses fixas implantossuportadas no arco inferior com a

finalidade de reportar os resultados clínicos e a perda óssea marginal. Dos 273 implantes

inseridos 3 foram perdidos, sendo 2, antes e 1, seis meses após a instalação das próteses fixas,

portanto a taxa de sucesso era de 98,9 %. Nenhuma prótese foi perdida e os pacientes estavam

com a mesma em função reportando uma taxa de 100 % de sucesso. A perda óssea marginal

observada em volta dos implantes era mínima, em média 0,5mm durante o primeiro ano e

2 Revisão de Literatura

após, 0,05 mm anualmente sendo que esta perda era maior em volta dos implantes anteriores

do que nos posteriores. Fatores como o hábito de fumar e pobre higiene oral foram os que

mais influenciaram enquanto fatores oclusais como força de mordida máxima, apertamento

dental e extensão dos cantilevers foram de menor importância. Concluíram que o tratamento

com prótese fixa na mandíbula apresentou sucesso em relação à estabilidade da prótese e que

a reabsorção óssea embora mínima, era influenciada por vários fatores, sendo que o hábito de

fumar e a pobre higiene oral eram os mais importantes.

Meijer et al (1999) realizaram um estudo longitudinal, prospectivo, por 5 anos com a

finalidade de avaliar e comparar os aspectos clínicos e a satisfação em pacientes reabilitados

por overdentures implantossuportas (OI) e prótese total convencional (PT). Pacientes foram

alocados em dois grupos sendo que 60 pacientes possuíam overdentures implantossuportada

por 2 implantes e 61 pacientes possuíam PT. Um ano após a instalação das PTs os pacientes

insatisfeitos tinham a oportunidade de serem reabilitados com overdentures. No grupo OI, 4

implantes foram perdidos no primeiro ano e 4 durante os 4 anos seguintes reportando uma

taxa de sucesso de 93%. No grupo da PT, 14 pacientes escolheram a overdenture após um

ano. Radiografias panorâmicas foram realizadas 1 e 5 anos após a instalação das overdentures

e durante o primeiro ano nenhuma a perda óssea foi reportada para os 55 pacientes sendo que

a taxa de satisfação destes pacientes era maior que para o grupo reabilitado por overdenture,

mas que em 5 anos esta taxa se equilibrava.

Nakai et al (2000) avaliaram o comportamento ósseo do rebordo alveolar através de

radiografias panorâmicas. Para isto, radiografias panorâmicas padronizadas de 27 pacientes

(11 mulheres e 16 homens) com mandíbulas edêntulas e reabilitadas com prótese fixa

implantossuportadas foram analisadas após 40 meses. A borda inferior da mandíbula foi usada

como referência para a mensuração da altura até à crista alveolar. Nas radiografias foram

traçadas 10 linhas transversais no rebordo, posterior ao último implante de cada lado, e

paralelas à linha que tangencia o processo coronóide da mandíbula. Dos 27 pacientes, 5

apresentaram aumento na crista óssea de 3,3 a 8,6%, não havendo resultado estatisticamente

significante. Os autores atribuíram o crescimento ósseo ao aumento do estresse devido à

presença dos implantes endósseos.

Duyck et al (2001) realizaram um estudo experimental em coelhos com a finalidade de

avaliar a reação da margem óssea do sítio com implante frente a forças estáticas e dinâmicas.

Em cada um dos 10 coelhos adultos foram inseridos 3 implantes Brånemark de 10 mm, na

tíbia, do lado direito e esquerdo. Um implante era forçado estaticamente (uma força de 29,4N

2 Revisão de Literatura

ou 3 Kg), um era forçado dinamicamente (uma força transversa de 14,7N ou 1,5Kg, a uma

distância de 50mm do topo do implante era aplicada 1 vez ao dia), e um implante não era

forçado para servir de controle. As forças aplicadas foram padronizadas em um estudo piloto

através de um modelo finito 3D e tomografia computadorizada. A análise histológica

confirmou a análise clínica, ou seja, todos os implantes estavam osseointegrados,

bicorticalmente ancorados e havia formação endóstea ao longo da superfície dos implantes

para a medula óssea central em todos os grupos. Uma densidade na cortical do osso lamelar

era presente ao redor do pescoço e parte apical do implante, sem sinais de perda óssea para os

implantes forçados estaticamente e não forçados. Para os implantes dinamicamente forçados,

defeitos em forma de crateras e lacunas de Howship´s eram sinais explícitos de reabsorção

óssea na área marginal, contudo havia osso em contato com a superfície do implante. Quando

compararam a quantidade de osso formado da área marginal, significante (p<0,007) menor

volume ósseo (densidade) estava presente ao redor dos implantes dinamicamente forçados em

comparação com os estaticamente forçados e os implantes controles. Concluíram que o estudo

foi capaz de demonstrar que forças dinâmicas excessivas causam defeitos em forma de

crateras na lateral dos implantes osseointegrados.

Wrigth et al (2002) através da análise de radiografias panorâmicas, averiguaram o

comportamento ósseo do rebordo alveolar posterior de 45 pacientes, sendo 21 indivíduos

reabilitados com overdenture implantossuportada e 24 indivíduos reabilitados com prótese

fixa sobre implante. Nos pacientes reabilitados com overdenture houve um decréscimo ósseo

de aproximadamente de 1,1% ao ano, enquanto naqueles reabilitados com próteses fixas

implantossuportadas houve uma aposição óssea de 1,6% Os resultados não apresentaram

dados que pudessem ser correlacionados com a idade, tempo que o indivíduo ficou

desdentado ou altura do rebordo inicial.

Reddy et al (2002) avaliaram o comportamento ósseo de 60 pacientes reabilitados com

prótese fixa implantossuportada inferior (protocolo Brånemark) por meio de análises

radiográficas realizadas 1, 2, 3, e 4 anos após a reabilitação. Com o objetivo de padronizar as

medidas a serem executadas preconizaram pontos fixos na imagem radiográfica de onde

partia uma tangente que passava na distal do último implante e linhas paralelas seccionavam o

corpo da mandíbula em distâncias de 5, 10, 15 e 20mm e assim eram realizadas as medições,

após a correção da magnificação da imagem radiográfica. Os autores concluíram que houve

um acréscimo ósseo significativo (p<0,05) cujo valor médio foi de 0,93mm e que este

acréscimo ocorria principalmente no primeiro ano após a instalação da prótese.

2 Revisão de Literatura

Ekelund et al (2003) em uma pesquisa longitudinal estudaram clínica e

radiograficamente o comportamento de próteses fixas implantossuportadas tipo protocolo

Branemark acompanhadas por 23 anos em 30 pacientes. O objetivo deste trabalho foi reportar

o resultado do tratamento de mandíbulas edêntulas reabilitadas por meio de próteses

implantossuportadas neste grupo de pacientes. Um total de 273 implantes de 10mm foi

instalado de acordo com o protocolo de 2 estágios cirúrgicos. Três implantes tinham sido

perdidos durante todo o período de investigação e a taxa acumulada de sobrevida era de

98,9%. Todos os pacientes tinham a prótese em função, mas 2 tiveram que refazer as próteses

no retorno de 20 anos. Nenhum implante ou prótese foi perdido (a) durante os últimos 5 anos.

A média do nível ósseo era 1,6mm abaixo do ponto de referência após 20 anos e a média da

perda óssea nos exames entre 15 e 20 anos era de 0,2mm sendo que 37 implantes (24 %)

mostraram mais que 2 roscas expostas no exame de 15 anos, mas, somente 4 implantes (3%)

apresentaram dor ou perda óssea excedendo uma rosca (0,6mm) durante os últimos 5 anos.

Concluíram que o resultado do sucesso do tratamento após 15 anos continuava por mais de 20

anos.

Attard e Zarb (2004) reportaram os resultados do tratamento a longo prazo (20 anos)

em pacientes edêntulos reabilitados por próteses fixas implantossuportadas tipo protocolo

Brånemark que participaram do primeiro estudo clínico sobre implantes na América do Norte.

Neste estudo foram avaliados 31 pacientes e 33 próteses. 71% dos pacientes tinham sido

avaliados por 20 anos apresentando 84 % de taxa de sucesso para o planejamento protético e

87% para a sobrevivência dos implantes. A média da perda óssea ao redor dos implantes após

a instalação das próteses era mínima (0,05mm), com alta taxa de variação. Pobre higiene oral,

hábito de fumar e a posição dos implantes foram os fatores preditores da perda óssea. A

longevidade das próteses fixas era de 8,39±5,30 anos. Os autores confirmaram o total sucesso

do tratamento a longo prazo em pacientes tratados com próteses fixas implantossuportadas.

Roberts (2005) acompanhou 83 pacientes edêntulos reabilitados com próteses tipo

Ramus Frame Implant por 24 anos. Para isto realizou uma detalhada análise da história

médica, exames intra-orais e radiografias panorâmicas oriundas de um mesmo aparelho, de

magnificação conhecida e as medições foram realizadas por um compasso milimétrico na

região de pré-molares. O autor encontrou um crescimento ósseo variando de 1,34mm a

4,413mm (média 2,87mm±2,17mm) e concluiu que após a colocação das próteses, os

músculos da mastigação são capazes de trabalhar mais eficientemente na aplicação das forças

necessárias para o processo mastigatório sem causar dor ao paciente.

2 Revisão de Literatura

Melo (2005) avaliou as possíveis alterações dimensionais na região posterior ao último

implante através de radiografias panorâmicas de 10 pacientes com fissura congênita

labiopalatina reabilitados com próteses implantossuportadas tipo protocolo inferior e 10

pacientes reabilitados com overdenture inferior e por meio de medições de cada um dos lados

analisando-as no programa Radioimp (Radiomemory). Essas alterações ósseas observadas

pelo autor foram da ordem de 0,19mm para pacientes reabilitados com prótese tipo protocolo

e da ordem de 1,03mm para os reabilitados com próteses tipo overdentures. O autor concluiu

que os indivíduos com fissuras apresentaram alterações ósseas mínimas, sugerindo que os

mecanismos de aposição e reabsorção óssea nessas regiões estão equilibrados.

Lopes (2006) avaliou as alterações dimensionais mandibulares e sua correlação com

atividade muscular massetérica em 10 indivíduos. Este estudo foi realizado em 10 pacientes

com fissura labiopalatina já reparada e reabilitados por prótese fixas implantossuportadas. As

alterações dimensionais foram mensuradas em radiografias panorâmicas digitalizadas através

do programa para planejamento em Implantodontia Radioimp (Radiomemory, BH, MG)

realizadas antes e 1 ano após a reabilitação. A autora reportou a ocorrência de aposição óssea

para o lado direito de 0,52±0.96mm e reabsorção de 0,05±0,78 para o lado esquerdo e quando

os 2 lados foram considerados juntos, a média da aposição óssea era de 0,23±0,4mm. Não

foram encontradas diferenças estatisticamente significante para a atividade muscular.

Chung et al (2007) realizaram uma análise retrospectiva dos fatores que pudessem

afetar a perda óssea tardia. Analisaram 339 implantes inseridos em 69 pacientes entre abril de

1981 e 2002. Somente implantes com mais de três anos foram analisados e categorizados,

baseados nos seguintes fatores: característica da superfície (lisa x rugosa), altura [curto

(<10mm)x longo (≥ 10mm)], plataforma [estreita (< 3,75mm), regular (3,75 e 4mm), larga (>

4mm)], quantidade de mucosa ceratinizada (≥ ou ≤ 2mm), localização (anterior x posterior;

maxila x mandíbula), tipo de prótese ( fixa x removível), e tipo de dentição oposta. Os efeitos

desses fatores sobre os parâmetros clínicos, especialmente a média anual de perda óssea

foram avaliados clínica e radiograficamente. Para a análise da média anual de perda óssea

utilizaram radiografias panorâmicas e periapicais e concluíram não haver diferença

estatisticamente significante entre os dois tipos. A média da perda óssea para a prótese fixa

implantossuportada (0,1mm) era quase 2 vezes maior do que para a overdenture (0,7mm), que

fumantes apresentavam quase 3 vezes mais perda óssea que não fumantes (0,32mm x

0,12mm). Concluíram que fatores como implantes largos e curtos, localizados na maxila,

2 Revisão de Literatura

prótese fixa implantossuportada e fumantes foram os que mais afetaram a perda óssea e que a

altura do implante era o fator mais crítico para a manutenção do nível ósseo.

Tawil (2007) em um relato de caso demonstrou que força oclusal excessiva pode

causar perda óssea tardia. Uma paciente de 57 anos reabilitada com prótese fixa

implantossuportada na região dos dentes 14,15 e 16 e prótese provisória removível repondo os

dentes 24,25 e 26 a 9 anos, apresentou severa perda óssea quando da análise radiográfica de

rotina. A prótese provisória encontrava-se muito instável. Dessa forma, a conduta realizada

foi a confecção de próteses fixas provisórias esplintadas para as regiões dos dentes 14,15 e 16

e 24, 25 e 26. A higiene oral foi reforçada e a condição perimplantar era avaliada a cada 3

meses por meio de radiografias periapicais. A lesão óssea começou a cicatrizar por volta de 3

meses após a eliminação da oclusão traumática. Aos 6 meses, 1,5mm de ganho ósseo vertical

foi observado. Aos 12 meses a cicatrização se completou. Radiografias periapicais realizadas

4 anos mais tarde confirmaram a estabilidade da situação.

Alsaadi et al (2008) realizaram um estudo retrospectivo a fim de avaliarem a

influência dos fatores sistêmicos e locais que pudessem afetar a perda óssea 2 anos após a

conexão das próteses. Dados de 412 pacientes com 1514 implantes inseridos foram

analisados. A coleta e a análise de dados eram focadas para os fatores endógenos como:

hipertensão, problemas de coagulação, osteoporose, hipo e hipertireoidismo, quimioterapia,

radioterapia, diabete tipo I e II, doença de Crohn e alguns fatores locais: qualidade e

quantidade óssea, altura, diâmetro e localização do implante, tipo de edentulismo, valores

para o Periotest (PTV) e quebra do protocolo de esterelização durante a cirurgia. Na análise

reportaram que a radioterapia, implantes de plataforma de 5mm, localizados na região

posterior da maxila afetavam significantemente a perda óssea tardia. Concluíram que a

radioterapia, a localização e o diâmetro do implante eram os fatores predominantes na

ocorrência da perda óssea tardia e que fatores como o hábito de fumar e fatores sistêmicos não

eram proeminentes.

2.2 ATIVIDADE MUSCULAR E ELETROMIOGRAFIA

Moyers (1949) propôs o uso da eletromiografia como intuito de mensurar a atividade

dos músculos elevadores (masseter e temporal) da mandíbula. Neste estudo ele comparou a

atividade eletromiográfica de indivíduos com características normais de oclusão e indivíduos

portadores de má oclusão classe II, divisão 1 de Angle. O autor demonstrou que havia

2 Revisão de Literatura

diferenças significativas entre os grupos, mas que ocorria a equiparação de valores após a

correção da má oclusão.

Haraldson et al (1979) realizaram um estudo sobre a função mastigatória de 13

mulheres entre 42 e 59 anos com um dos arcos reabilitado por prótese fixa sobre implante

(tipo protocolo) tendo com antagonistas dentes naturais contra um grupo controle de 10

mulheres com dentes naturais ou com prótese fixas dento-suportadas. As pacientes foram

questionadas quanto à qualidade de suas próteses e quanto à mastigação. Foram realizados

testes de atividade eletromiográfica durante a mastigação de amêndoas e medidas da

contração voluntária isométrica máxima (amplitude em µV). Os autores encontraram

satisfação das pacientes quanto à qualidade da mastigação. Para o grupo com implantes, as

médias dos resultados eletromiográficos para a amplitude mastigatória durante a mastigação

de amêndoas e contração voluntária isométrica máxima foram respectivamente de 8,3µv (de 0

a 27,9µv) e 39µv (de 13µv a 93µv); e as médias do grupo controle para os resultados

eletromiográficos de amplitude mastigatória e contração voluntária isométrica máxima foram

de 8,6µv (1,5 a 15,2µv) e 31µv (variando de 8 a 230µv) respectivamente, sendo estes dados

não diferentes estatisticamente (p<0,05). Os autores também concluíram que não havia

correlação entre força mastigatória e idade e que o tempo de instalação das próteses

implantossuportadas podia ter correlação positiva com a força mastigatória e ainda que,

indivíduos reabilitados com prótese protocolo inferior possuíam função mastigatória

equivalente à de indivíduos com dentição normal.

Nagasawa et al (1988) defenderam o exame eletromiográfico com sendo eficaz para o

estudo da função dos músculos da mastigação permitindo a reprodutibilidade dos dados

mediante conhecimento do coeficiente de variação dos parâmetros de tempo (ato/atividade

mastigatória e intervalo/relaxamento muscular). Os autores afirmaram que a eletromiografia

pode quantificar a atividade muscular como um todo, resultando em um melhor entendimento

da fisiologia do complexo estomatognático, onde a análise da função neuromuscular é

realizada por meio de potenciais de ação que precedem a contração muscular. Este trabalho

colaborou para uma argumentação favorável ao uso da eletromiografia como parâmetro de

avaliação da função mastigatória.

Jacobs e van Steenberghe (1993) avaliaram a fadiga do músculo masseter durante o

apertamento sustentado em sujeitos com dentaduras completas, próteses implantossuportadas

e dentes naturais. Os pacientes foram divididos em 4 grupos a fim de estabelecer se o grupo

com próteses implantossuportadas influenciava os parâmetros dos sinais eletromiográficos. O

2 Revisão de Literatura

grupo NT consistia de 8 pacientes dentados, com idade média variando entre 26 e 64 anos

(média de 46 anos), para servir como controle. O grupo FD (dentaduras completas) consistia

de 16 pacientes com idade entre 33 a 67 anos (média 50 anos), reabilitados com dentaduras

em ambos os arcos. O grupo ODi (overdenture implantossuportada) consistia de 20 pacientes

com idade entre 46 e 82 anos (média de 60 anos), sendo o arco antagonista reabilitado por

meio de dentaduras completas. O grupo FFPi (prótese fixa implantossuportada) consistia de 9

pacientes com idade entre 52 e 74 anos (média de 65 anos). Sendo o arco oposto reabilitado

por meio de dentaduras completas. Pacientes do grupo FD, ODi, e FFPi tinham sido edêntulos

por mais de 10 anos e foram avaliados somente após 1 ano a fim de se evitar a variação

devido á adaptação funcional. A média do período após a reabilitação era de 4 anos para o

grupo ODi, de 6 anos para o gripo FFPi e de 15 anos para o grupo de FD. Neste estudo os

seguintes parâmetros foram analisados: a variação da amplitude (AMP) e a freqüência média

da potência (MPF). A AMP representou a amplitude máxima de pico a pico do sinal e a MPF

correspondeu à freqüência na qual 50% da potência era acumulada. Para comparar valores de

parâmetros absolutos o teste ANOVA foi realizado (variável independente: grupo de

pacientes). Este procedimento também era usado para comparar idade e tempo de duração

para diferentes modalidades de tratamento. Um teste t pareado foi realizado em cada grupo de

pacientes para detectar se a AMP tempo/dependente ou mudanças MPF diferiam de zero. Na

análise dos resultados observaram uma grande variação intersujeitos sendo que alguns sinais

eletromiográficos apresentavam comportamento diferente para os 4 grupos analisados. Este

achado podia ser relacionado com as diferenças na morfologia craniofacial, diferenças no

nível de força ou variações no tipo de composição das fibras musculares. Uma significante

amplitude era obtida para o grupo com dentes naturais. Durante a contração voluntária

submáxima uma diminuição dos valores foram notados para todos os grupos, exceto para os

reabilitados com prótese fixas implantossuportadas. Os grupos NT (dentados) e ODi

(overdenture) mostraram significante diminuição da amplitude da contração voluntária

isométrica (AMP) após 60 segundos. Para a freqüência média da contração voluntária

isométrica (MPF) houve significante diminuição após 120 segundos para o grupo de dentados

sendo que para os grupos de usuários de dentaduras e overdentures a diminuição ocorreu após

150 segundos. Concluíram que a eletromiografia oferece informações quantitativas

importantes a respeito da performance mastigatória e que os dados destes achados

eletromiográficos indicam que as próteses implantossuportadas melhoram marcadamente o

comportamento muscular na mastigação quando comparados com os usuários de dentaduras

completas.

2 Revisão de Literatura

Feine et al (1994) com o objetivo de comparar a eficiência mastigatória entre pacientes

reabilitados com prótese fixa implantossuportada e overdenture realizou um estudo clínico

transversal entre sujeitos. Para isso 16 pacientes, com idade entre 30 e 62 anos, que tinham

sido edêntulos por mais de 10 anos foram avaliados. Oito pacientes foram reabilitados com

prótese fixa implantossuportada e oito reabilitados com overdenture implantossuportada. As

próteses fixas e as overdentures foram manufaturadas juntas, com o mesmo tipo de dente,

angulação, dimensão vertical de oclusão e replicadas. Após 2 meses, para fim de adaptação,

os pacientes realizavam testes de mastigação para 5 tipos de alimentos e a atividade

eletromiográfica dos músculos masseteres, suprahioideo e infrahioideo eram registrados. As

próteses eram então trocadas (os sujeitos que tinham sido reabilitados com prótese fixa

recebiam prótese overdenture e vice-versa) e o mesmo período de adaptação e testes eram

realizados. Reportaram que o tempo da mastigação era menor para pão, queijo e salsicha

quando os indivíduos estavam usando overdentures e a amplitude vertical dos golpes

mastigatórios era significantemente menor com a overdenture para todos os tipos de comida,

exceto cenoura. A duração do ciclo era mais longa com overdenture, para salsicha e cenoura.

Concluíram que ao contrário do que se esperava, a prótese overdenture implantossuportada

parecia ser mais eficiente do que a prótese fixa implantossuportada para a mastigação de pão,

salsicha e queijo e os dados sugeriam que o paciente era capaz de adaptar seus movimentos

mastigatórios para as características das duas próteses.

Jacobs et al (1995) avaliaram a contração voluntária isométrica máxima do masseter

de 7 pacientes reabilitados com prótese fixa tipo protocolo e de 10 pacientes reabilitados com

prótese overdenture implantossuportada. O estudo foi realizado no primeiro e segundo ano

após a reabilitação. As médias dos resultados para os lados direito e esquerdo juntos foram de:

grupo overdenture logo após a reabilitação foi de 175µV, um ano após foi de 160µV e dois

anos após foi de 175µV. As médias para o grupo protocolo logo após a reabilitação foram de

160µV; um ano após 190µV e dois anos após 260µV. Os autores concluíram que não houve

diferença estatisticamente significante entre os tipos de próteses e que os pacientes

desempenharam uma atividade com valores inferiores para a prótese protocolo por receio de

fraturá-la.

Sampaio (1997) realizou um estudo onde foram obtidos dados sobre o ciclo e o ato

mastigatório dos músculos masseteres de pacientes com fissuras labiopalatinas, já operados.

Foram comparados 12 pacientes com fissuras operadas com idade variando entre 13 e 30 anos

e 11 indivíduos sem fissura com idade variando entre 19 e 24 anos. Foi solicitado aos

2 Revisão de Literatura

indivíduos realizar 6 ciclos mastigatórios com um tubo de látex de 0,7cm de diâmetro e 1 cm

de comprimento. A duração média do ato mastigatório do músculo masseter direito foi de

443,29±148,33ms e do esquerdo foi de 441,51±107,40ms para os indivíduos com fissuras.

Para os sem fissura a média foi de 330,21±79,5ms para o lado direito e 345,19±94,84ms para

o lado esquerdo. Os valores médios para o ciclo mastigatório dos pacientes com fissuras

foram 821,22±175,22ms para o lado direito e 787,48±157,03ms para o lado esquerdo. Para o

grupo controle encontrou-se 845,42±174,18ms para o lado direito e 828,16±165,38ms para o

lado esquerdo. A autora concluiu que os indivíduos com fissura apresentam o ato mastigatório

maior que os pacientes sem fissuras, indicando que os músculos analisados permaneceram em

maior estado de contração durante o ato mastigatório.

A mastigação envolve um padrão de impactos cíclicos, rápidos, mas periódicos que

forçam tanto os componentes do implante quanto a interface osso-implante, mas devido à

viscoelasticidade do osso, a alta taxa de força pode aumentar a efetiva dureza funcional na

interface. Esta dureza pode ser acompanhada por uma combinação de propriedades materiais

locais, como o aumento da massa óssea e mudança na orientação e conectividade do suporte

trabecular (Standford e Brand 1999).

Bresin (2001) analisou a correlação entre função muscular e crescimento ósseo em

ratos. Ratos jovens foram submetidos a dietas com várias consistências e receberam um

dispositivo interoclusal a fim de aumentar a dimensão vertical de oclusão. Por meio de

radiografias e videodensiometria analisou a adaptação dentoesqueletal concluindo que uma

dieta líquida reduz o crescimento ósseo na região angular da mandíbula e que houve

diminuição da função muscular do masseter, resultando em deformidades ósseas

mandibulares tanto no sentido transversal quanto sagital. O autor afirmou ainda que, cargas

reduzidas nos molares e em outras regiões resultam em menor estimulação da cadeia

osteoblástica, resultando em um trabeculado ósseo menos intensificado, inibindo dessa forma

a aposição óssea na região angular, diminuindo a dimensão vertical e a secção transversal

dentoalveolar.

Barco (2002) realizou uma análise comparativa entre pacientes com fissuras e sem

fissuras com o objetivo de avaliar a atividade eletromiográfica do masseter para os seguintes

parâmetros: a duração da fase de elevação mandibular, fase oclusal e fase de abertura

maxilomandibular, a duração do ato e ciclo mastigatório e a duração do período de silêncio

durante a mastigação de alimentos de consistência dura (cenoura). A amostra constituí-se de 9

pacientes com fissura transforame unilateral já reparada, com idade de 17 a 30 anos e

2 Revisão de Literatura

indivíduos sem fissura com a mesma idade. Para os indivíduos sem fissura a duração do ato

mastigatório para o masseter direito foi de 301,48ms e para o masseter esquerdo foi de

306,34ms. A duração do ciclo mastigatório foi de 646,34 ms para o masseter direito e de

643,10ms para o esquerdo. Nos indivíduos com fissura, o ato mastigatório para o masseter

direito foi de 370,26 ms e para o esquerdo de 379,98ms. A duração do ciclo mastigatório para

o masseter direito foi de 723,19ms e para o esquerdo foi de 743,04ms. Apesar da tendência de

maiores valores para o ato e ciclo mastigatórios dos pacientes com fissura não houve

diferença estatisticamente significante e a autora concluiu que mais estudos precisavam ser

realizados.

Karkasis (2002) realizou um estudo comparativo da atividade mastigatória dos

masseteres de 6 pacientes com idade média de 57 anos e reabilitados por prótese

implantosssuportada tipo overdenture com pacientes que possuíam dentição normal. Os

parâmetros analisados foram o ato e o ciclo mastigatório da mastigação habitual com cubos de

cenoura. Os valores médios encontrados para o ato e ciclo mastigatório dos pacientes

reabilitados com prótese implantossuportada overdenture foram respectivamente 0,36±64s e

0,70±100s, respectivamente. O autor concluiu que os pacientes reabilitados com próteses

implantossuportadas possuem uma atividade eletromiográfica massetérica maior do que os

pacientes com dentição natural, e que isto colabora para uma melhor função mastigatória e

melhor conforto.

Van Kampem et al (2004) com o objetivo de pesquisar se o tipo de conexão protética

(o’ring, magneto ou barra-clip) infuenciava a retenção e a estabilidade das próteses

overdentures implantossuportadas analisaram 18 pacientes (17 homens e 1 mulher), com

idade média de 51,6 anos que foram alocados em 6 grupos de 3 pacientes que receberam

diferentes sequências de conexões protéticas. A performance mastigatória, a eficiência

mastigatória e a deglutição foram mensuradas. Os autores concluíram que a função

mastigatória melhorou significantemente após o tratamento com overdenture

implantossuportada para cada um dos 3 tipos de conexão. A performance mastigatória foi

melhor para a barra clipe e o’ring que para magneto. O número de ciclos mastigatórios

diminuiu após o tratamento com overdentures.

Pantaleón (2004) realizou um estudo da atividade muscular de 5 pacientes com

próteses totais inferiores e logo após a instalação de próteses fixas implantossuportadas

inferiores. Ele analisou o ato e o ciclo mastigatório desses pacientes para a mastigação

unilateral direita e esquerda com látex. As médias, em segundos, encontradas para o ato

2 Revisão de Literatura

mastigatório unilateral direito dos pacientes reabilitados com prótese total foram de 0,59s para

o masseter direito e 0,76s para o masseter esquerdo; após a instalação das próteses

implantossuportadas as médias foram de 0,40s para o masseter direito e 0,43s para o masseter

esquerdo. As médias, em segundos, encontradas para o ato mastigatório unilateral esquerdo

dos pacientes reabilitados com prótese total foram de 0,54s para o masseter direito e 0,43s

para o masseter esquerdo; após a instalação das próteses fixas implantossuportadas as médias

foram 0,47s para o masseter direito e 0,41s para o masseter esquerdo. As médias da duração

do ciclo mastigatório durante a mastigação unilateral direita nos pacientes com prótese total

foram de 0,90s para o masseter direito e esquerdo, para os pacientes após a instalação das

próteses implantossuportadas foram de 0,93s para o masseter direito e esquerdo. As médias da

duração do ciclo mastigatório durante a mastigação unilateral esquerda para os pacientes

reabilitados com prótese total foram de 0,85 s para o masseter direito, 0,96 s para o masseter

esquerdo; nos pacientes após a instalação das próteses implantossuportadas o resultado

encontrado foi de 0,89 s para o masseter direito e 0,92 s para o masseter esquerdo. O autor

concluiu que as próteses implantossuportadas oferecem melhores condições mastigatórias que

as próteses totais.

Ferrario et al (2004) compararam as características eletromiográficas dos músculos

mastigatórios (temporal e masseter) em pacientes reabilitados com próteses fixas

implantossuportadas e overdentures implantossuportadas. Dezenove sujeitos com idade de 45

a 79 anos foram examinados. Sete pacientes tinham sido reabilitados com próteses fixas

implantossuportadas, sete com overdentures implantossuportadas e cinco indivíduos tinham

dentição natural. A atividade eletromiográfica foi realizada durante a mastigação unilateral

direita e esquerda com chicletes. Para cada paciente foram computados os dados referentes à

freqüência mastigatória e a confidência elíptica das diferenças simultâneas entre lados direito

e esquerdo dos músculos masseter e temporal.

A confidência elíptica foi a ferramenta estatística usada para avaliar a repetibilidade do

modelo de contração do músculo durante a execução de movimentos padronizados como a

mastigação unilateral. A análise eletromiográfica mostrou que o índice de simetria entre os

músculos masseteres não era estatisticamente diferente para os 3 grupos, contudo os

pacientes-controle e os reabilitados com próteses fixas implantossuportadas apresentaram um

índice maior. Na contração voluntária isométrica máxima (µV/µV s%) os valores

apresentaram pequena variabilidade sendo 104, 112 e 104,9

µV para os grupos com prótese

fixa implantossuportada, overdenture implantossuportada e indivíduos-controle,

2 Revisão de Literatura

respectivamente. Uma maior atividade do lado de não trabalho comparada ao lado de trabalho

do músculo masseter foi encontrada para 4 pacientes reabilitados com overdenture e 3

pacientes com próteses fixas tipo protocolo. Uma significante atividade eletromiográfica mais

baixa para os 2 grupos reabilitados com próteses implantossuportadas foi encontrada quando

comparada à dos indivíduos-controle. Afirmaram que, após a reabilitação por meio de

implantes osseointegrados, os pacientes usavam mais os músculos para tarefas como

contração voluntária máxima e mastigação unilateral, mas que essa performance não era bem

coordenada e a mastigação para os lados direitos e esquerdos eram menos simétricos que para

indivíduos controle. Concluíram que as overdentures e as próteses fixas implantossuportadas

são funcionalmente equivalentes, contudo inferiores à dentição natural.

Felix e al (2005) avaliaram a atividade eletromiográfica do músculo masseter durante

a mastigação habitual de folha de parafina, pão, maçã, banana, e castanha de caju em 25

pacientes de ambos os gêneros com disfunção temporomandibular (DTM), cujos dados foram

confrontados com um grupo controle sem DTM de 15 indivíduos. Foi utilizado o programa

computadorizado Myo-Tronics Inc., K6-l no modo de processamento eletromiográfico para

análise do ato e do ciclo mastigatório. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os

grupos, concluindo-se que o comportamento dos músculos mastigatórios em indivíduos com

DTM durante a mastigação habitual é semelhante à verificada em indivíduos sem disfunção.

Lopes (2006) realizou um estudo com o propósito de verificar as alterações

dimensionais mandibulares e a relação destas alterações com a atividade muscular

massetérica. Dez pacientes (três homens e 7 mulheres), com idade entre 25 e 69 anos

reabilitados com próteses fixas implantossuportadas foram avaliados. Radiografias

panorâmicas foram digitalizadas e o registro da atividade eletromiográfica do masseter foi

realizado. A fim de mensurar a alteração dimensional mandibular, 5 sítios foram demarcados

nas imagens radiográficas a 5, 10, 15, 20 e 20mm a partir de uma tangente que passava na

distal do último implante. Em cada sítio, em ambos os lados e em todas as radiografias, a

distância foi medida da base da mandíbula à crista do rebordo por meio do software para

planejamento em Implantodontia, Radioimp (Radiomemory, BH, MG). A diferença entre os

valores obtidos após a instalação e um ano depois, representou a alteração dimensional

ocorrida neste período. A atividade muscular do masseter foi registrada para os seguintes

parâmetros: contração voluntária isométrica máxima (CVIM), mastigação habitual com

cenoura (MH), mastigação unilateral direita (MUD) e esquerda com látex(MUE). A autora

reportou uma aposição óssea para o lado direito (0,52±0,96mm) e uma reabsorção óssea para

2 Revisão de Literatura

o lado esquerdo (-0,05±0,78mm) e quando os dois lados foram considerados juntos, o

aumento ósseo médio era de 0,23±0,4mm. Não houve diferença estatisticamente significante

para a CVIM, mas reportou valores de 83,40±75,39µV para o lado direito e de 50±29,43µV

para o lado esquerdo. Considerando a amplitude, o ato e o ciclo mastigatório não foram

encontradas diferenças estatisticamente significante para nenhum dos três exercícios

musculares (MH, MUD e MUE). Somente houve correlação positiva entre a atividade

muscular massetérica e a aposição óssea em duas comparações: entre a aposição óssea do lado

direito e o ato mastigatório direito durante a MH e entre a reabsorção óssea do lado esquerdo

e o ato mastigatório esquerdo durante a MUD. A autora concluiu que a correlação entre a

atividade muscular do masseter e as alterações dimensionais não puderam ser estabelecidas.

Van der Bilt et al (2006) com a finalidade de confirmarem a hipótese que próteses

overdentures implantossuportadas melhoravam a função mastigatória avaliaram 18 pacientes

com idade média de 51,6 anos. Os pacientes receberam 2 implantes, uma nova overdenture, e

sucessivamente 3 diferentes tipos de conexão protética: magneto, o’ring e barra clipe.

Quantificaram o processo mastigatório por meio dos movimentos realizados durante a

mastigação e por meio da eletromiografia dos músculos masseter e temporal em 5 momentos:

com as antigas dentaduras, com as novas dentaduras não conectadas às conexões, com as

novas dentaduras conectadas a magneto, com as novas dentaduras conectadas ao o’ring e à

barra clipe. Os resultados revelaram um valor menor para a CVIM nas novas dentaduras não

suportadas (637µV para as antigas dentaduras e 466µV para as novas) e no o músculo

masseter nenhuma diferença estatisticamente significante entre as antigas dentaduras e as

novas dentaduras foi observada. A duração do ciclo foi significante mais longo para Optocal

do que para a mastigação de bolo (0,77s para bolo, 0,86s para Optocal). Concluíram que os

pacientes mastigavam mais eficientemente após o tratamento com implantes.

Van der Bilt et al (2008) realizaram um estudo para medir a força de mordida e a

atividade muscular por meio de eletromiografia durante a contração voluntária isométrica

máxima bilateral e unilateral. Oitenta e um pacientes dentados, sendo 13 homens com média

de idade de 37±16 anos e 68 mulheres, com idade média de39±14 anos foram avaliados. A

análise dos resultados revelou uma força de mordida maior para homens (652N) que para

mulheres (490N). Na eletromiografia, durante a contração voluntária isométrica máxima

bilateral o músculo masseter apresentou os seguintes valores: 246µV para masseter direito e

251

µV para o esquerdo; durante a contração máxima unilateral direita o masseter direito

apresentou o valor de187µV e para o esquerdo de 179µV; durante a contração unilateral

2 Revisão de Literatura

esquerda, o valor para o masseter direito foi de 184µV e para o esquerdo de 192 µV.

Concluíram que a mordida de força e a atividade muscular era 30% maior para a contração

bilateral que para a contração unilateral e que a atividade muscular durante a contração

unilateral era simétrica para os músculos masseter.

2.3 RADIOLOGIA E PROGRAMAS DE IMAGEM DIGITAL EM IMPLANTODONTIA

Para a realização do planejamento do caso em Implantodontia, o exame radiográfico é

de fundamental importância, sendo seus objetivos: permitir a visualização global do complexo

maxilomandibular, a orientação sobre possíveis regiões a serem implantadas, a avaliação da

qualidade dos tecidos, a proservação e a documentação de cada caso.

Para muitos autores a radiografia panorâmica tem especial papel na Implantodontia e

faz parte dos protocolos para planejamento em implantes. O fato de se utilizar um único filme

para observar a relação do conjunto de dentes, osso alveolar, articulação temporomandibular,

seios maxilares e estruturas contíguas, aliado à simplicidade e rapidez da operação, pequena

dose de radiação, baixo custo e boa aceitação por parte dos pacientes, principalmente aqueles

que não toleram filmes intrabucais, conferem às radiografias panorâmicas alguma vantagem

sobre as demais técnicas. É de fundamental importância o conhecimento da magnitude das

distorções ao se examinar uma radiografia panorâmica. Conhecendo-se o índice de distorção

esperado para aquele aparelho utilizado, pode-se, por exemplo, melhor avaliar a morfologia

do objeto estudado e sua relação com estruturas adjacentes e estabelecer medidas nas imagens

radiográficas (Tyndall et al 2000, Dula et al 2001, Chilvarquer 2002).

Ávila (1996) realizou um estudo a fim de comparar e analisar os índices de distorção

da imagem produzida em diferentes aparelhos panorâmicos. Para isso, pesquisou a imagem

obtida de um crânio adulto, no qual foram fixados fios de chumbo em oito regiões anatômicas

e comparou com imagens realizadas no aparelho Panex EC e Rotograph 230 EUR. A partir da

comparação entre as medidas reais do crânio com as imagens produzidas nos dois aparelhos a

autora encontrou para o aparelho Rotograph um índice de distorção de 19,59% enquanto que

para o aparelho Panex era de 20,4% e concluiu que, desde que o índice de distorção da

imagem produzida pelo aparelho seja conhecido é possível realizar medidas lineares.

Em 2000, a AAOMR (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) fez

uma revisão da literatura a respeito das modalidades radiográficas disponíveis na avaliação

pré-cirúrgica do local receptor de implantes e recomendou a utilização da radiografia

2 Revisão de Literatura

panorâmica em todos os casos para a avaliação do local dos implantes (desde espaços

unitários até áreas edêntulas). A tomografia computadorizada, por requerer uma alta dose de

radiação e elevado custo financeiro deve ser realizada para casos especiais e pacientes

edêntulos (Tyndall et al).

Vasconcelos (2000) realizou um estudo a fim de comparar a confiabilidade e a

confiança de traçados cefalométricos pelos seguintes métodos: manual, traçado cefalométrico

computadorizado da Radiomemory e do Dentofacial Planner. Para isso, avaliou medidas

lineares e angulares de 50 radiografias laterais de boa qualidade concluindo que o programa

de traçado cefalométrico da Radiomemory pode ser confiavelmente utilizado como recurso no

diagnóstico, plano de tratamento, acompanhamento e avaliação de tratamento na clínica e ou

pesquisa.

Dula et al (2001) realizaram um estudo no qual consideram a radiografia panorâmica

um exame com visão abrangente que permite a visualização de várias estruturas anatômicas

oferecendo possibilidade de medições verticais com confiabilidade, desde que seja conhecida

a magnificação do aparelho.

Em workshop organizado pelos membros da Associação Européia de Osseointegração

e Harris et al (2002) foram determinadas diretrizes que possibilitassem a condução do

processo diagnóstico através de imagens para implantodontia de forma sistemática e eficaz.

Os autores elaboraram um guia que apóia o uso de radiografia panorâmica, mesmo diante das

limitações e alerta que o uso da tomografia computadorizada de forma indiscriminada resulta

em aumento de radiação para o paciente.

Chilvarquer (2002), dentro do protocolo para implantes osseointegrados incluiu a

radiografia panorâmica com traçado radiográfico como técnica pré-operatória necessária para

uma visualização globalizada do complexo maxilimandibular. Tal técnica visa delinear os

principais reparos anatômicos e estimar medidas das distâncias anatômicas de interesse.

Segundo Langland (2002) as radiografias panorâmicas estão recomendadas nas

seguintes circunstâncias: como parte da avaliação para tratamento ortodôntico, avaliação de

lesões periapicais ou dentes não irrompidos, previamente a uma cirurgia bucomaxilofacial,

avaliação do suporte ósseo periodontal, da posição dos terceiros molares, fraturas de ossos da

mandíbula e maxila, lesões do seio maxilar (particularmente do assoalho e paredes posteriores

e medianas), lesões da ATM e medidas verticais do osso alveolar como parte do planejamento

pré-implante.

2 Revisão de Literatura

Chuenchompoonut et al (2003) com a finalidade de confirmarem a acurácia da

radiografia panorâmica e TC na avaliação das dimensões das lesões mandibulares analisaram

115 casos, os quais foram divididos em quatro tipos: Tipo I - cisto com margem esclerótica;

Tipo II- cisto sem margem esclerótica; Tipo III- ameloblastoma e Tipo IV- carcinoma de

célula escamosa. Os casos foram avaliados pela distância máxima mesiodistal e a altura

máxima superoinferior nas radiografias panorâmicas (Lpmax e Hpmax) e nas tomografias

computadorizadas (Lcmax e Hcmax), respectivamente e os resultados foram comparados. Os

autores concluíram que a radiografia panorâmica é acurada para avaliar as dimensões de

lesões mandibulares quando as margens estão bem definidas.

Costa et al (2004) descreveram um protocolo de trabalho abordando diferentes

técnicas radiográficas e enfatizaram o uso de radiografia panorâmica, mesmo considerando

que a tomografia computadorizada é o exame radiográfico ideal para tratamento com

implantes e que deve ser indicado quando se planejam mais que sete implantes.

Vasquez et al (2008) com o objetivo comprovarem a eficácia do uso da radiografia

panorâmica como técnica radiográfica para planejamento pré-operatório em Implantodontia,

avaliaram os distúrbios sensoriais permanentes do nervo alveolar inferior após a instalação de

implantes na mandíbula. Este estudo incluiu 2584 implantes inseridos na região posterior da

mandíbula de 1527 pacientes parcial ou totalmente edêntulos. Com o auxílio de uma régua

graduada fornecida pelo fabricante do implante, os autores mediram na radiografia

panorâmica a altura óssea pré-operatória da crista alveolar até a borda superior do canal

mandibular e subtraiu 2 mm para determinar a altura do implante a ser inserido. Nenhum

distúrbio sensorial permanente do nervo alveolar foi observado. Houve 2 casos de parestesia

pós-operatória, representando 2 de 2584 implantes, o que representava uma taxa de 0,08%

implantes inseridos no seguimento posterior da mandíbula ou 2 de 1527 pacientes, o que

representava uma taxa de 0,13%. Concluíram que a radiografia panorâmica para análise pré-

operatória pode ser considerada um método satisfatório de avaliação devido à rapidez,

simplicidade, baixo custo e baixa dose de radiação, quando 2 mm acima do canal mandibular

forem respeitados.

Os constantes avanços tecnológicos na área da computação, aliados aos avanços

científicos na área da Radiologia Odontológica resultaram no desenvolvimento de programas

de imagem destinados a efetuar os traçados para planejamento pré-cirúrgico de implantes, a

fim de se garantir a qualidade e precisão das medições, aliadas á facilidade e rapidez da

operação.

2 Revisão de Literatura

Os programas de imagem possibilitam a realização de medições necessárias e

sugestões de tipos e tamanho de implantes em imagens capturadas por escaneres, câmeras

digitais ou obtidos por sensores ou placas ópticas. Eles oferecem várias ferramentas de

desenho, efeitos, tratamento de imagem e mensurações. A padronização dos relatórios,

emitidos no formato de fichas, possibilita o arquivamento de dados de forma mais organizada

e acessível. Além disso, os programas possuem sistemas de calibração da magnificação da

imagem, a fim de garantir a precisão das medidas.

Costa et al (2004) consideram que a aplicação de desenhos anatômicos na avaliação

radiográfica do planejamento pré-cirúrgico de implantes auxilia a observação dos resultados e

poder ser manual ou computadorizado. O desenho manual é o tipo de apresentação mais

freqüente, onde por meio de folhas de acetato sobrepostas à radiografia e com auxílio de um

negatoscópio, são efetuados os contornos anatômicos da região, seguidos por mensurações de

altura e espessura. O desenho computadorizado é realizado após a digitalização das

radiografias e a aplicação dos programas de computador destinados ao planejamento

(Radioimp-Radiocef, Simplant, Imagelab, Preview). Após as mensurações e simulações, estes

resultados podem ser impressos, gravados em CD ou enviados aos cirurgiões-dentistas por

meio da Internet, criando-se interatividade dos exames.

Fontão (2004) realizou análise comparativa de medidas lineares de 50 radiografias

panorâmicas com pontos de referência previamente determinados pelos métodos direto e

indireto (digitalizadas por scanner e máquina digital). Utilizou os métodos de mensuração

manual linear (paquímetro) e digital através dos programas Radioimp-Radiomemory e

Planimp 2000-CDT e concluiu que não há diferença significativa entre os métodos de

obtenção de valores lineares em radiografias panorâmicas.

Melo (2005) avaliou as alterações dimensionais ósseas na região posterior da

mandíbula, em pacientes com fissura labiopalatina já reparadas, reabilitados por overdentures

e próteses fixas implantossuportadas. Através de radiografias panorâmicas digitalizadas

realizou mensurações por meio do programa para planejamento em Implantodontia, Radioimp

(Radiomemory, BH, MG). Relatou que a facilidade e rapidez com que as medidas foram

realizadas e a possibilidade de calibração das imagens eram as melhores vantagens do uso

desse tipo de programa.

Lopes (2006) analisou a atividade muscular massetérica e as alterações ósseas

dimensionais mandibulares na região posterior de pacientes com fissuras labiopalatinas

congênitas, já reparada, em pacientes que tinham sido reabilitados por próteses fixas

2 Revisão de Literatura

implantossuportadas. As mensurações foram realizadas em radiografias panorâmicas e

eletromiogramas digitalizados através do programa para planejamento em Implantodontia

Radiomp (Radiomemory, BH, MG). Reportou a facilidade e a rapidez, bem como a

possibilidade de calibração das imagens reforçando opiniões favoráveis para o uso desse

programa.

O programa de imagem Radioimp (Radiocef - Radiomemory, Belo Horizonte, Minas

Gerais, Brasil), lançado no mercado no ano 2000, foi desenvolvido especialmente para

planejamento pré-cirúrgico em Implantodontia. Através de imagens capturadas por meio de

escaner, câmera digital, sensores ou placas ópticas, o programa possibilita a realização das

medições necessárias e sugestões de tipos e tamanhos de implantes. Com o programa é

possível calcular distâncias, ângulos, fazer indicações e evidenciar particularidades

anatômicas por meio de ferramentas de desenho (seta, asterisco, retângulo, elipse, etc.). Além

disso, existem recursos de melhoramento da imagem: controle simultâneo de brilho e

contraste, pseudocoloração, zoom, filtro médio, negativo/positivo, histograma e textura. Ao

usar uma ferramenta, o programa faz o legendamento automático, numerando ou colorindo o

objeto e relacionando-o às descrições do laudo. Ele disponibiliza um cadastro com os pinos

mais usados pelos implantodontistas, podendo incluir novos pinos. Os laudos podem ser

totalmente personalizados, as cores, o tipo de legendas, de letra, a logomarca, cabeçalho e

rodapé são totalmente configuráveis. Todos esses recursos permitem a emissão de laudos com

alto padrão estético, podendo ser salvos em arquivos digitais, impressos ou enviados via

internet. Esse programa também possui um sistema de calibração da magnificação da

imagem. A calibração pode ser realizada de duas maneiras, por meio da resolução (dpi) com

que foi escaneada a radiografia, ou por meio do sistema referencial, com base em uma medida

conhecida. No sistema referencial, basta clicar em dois pontos da imagem de uma medida

conhecida. Normalmente utiliza-se como referência a imagem de uma régua que foi

escaneada juntamente à radiografia. Para completar o processo de calibração da magnificação

da imagem é preciso informar o fator de magnificação do aparelho panorâmico ou

tomográfico utilizado. Com base nessas informações, o programa realiza a calibração

automaticamente. As radiografias devem ser obtidas sob rígidas condições de padronização,

incluindo técnica e processamento radiográficos adequados, conforme as instruções do

fabricante. Atualmente o programa foi atualizado permitindo a análise de exames

tomográficos em 3D.

OBJETIVOS

OBJETIVOSOBJETIVOS

OBJETIVOS

3 Objetivos

3 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo foram:

● Avaliar se ocorre alteração óssea vertical na mandíbula, posterior ao último

implante, de pacientes reabilitados com prótese fixa implantossuportada tipo

protocolo Brånnemark ou overdenture implantossuportada;

● Comparar as próteses protocolo Brånnemark e overdenture quanto à atividade

muscular;

● Verificar se há correlação entre as eventuais alterações mandibulares e atividade

muscular através de eletromiografia.

4 CASUÍSTICA E MÉTODO

4 CASUÍSTICA E MÉTODO4 CASUÍSTICA E MÉTODO

4 CASUÍSTICA E MÉTODO

4 Casuística e Método

4 CASUÍSTICA E MÉTODO

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de

Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – Universidade de São Paulo (HRAC-USP)

conforme ofício n

ọ

380/2006. (Anexos 1, 2 e 3).

4.1 CASUÍSTICA

À Central de Processamento de Dados (CPD-USP) e ao Setor de Implantes do Centro

Odontológico (HRAC-USP) foi solicitada uma relação dos pacientes com fissura

labiopalatina que tinham sido reabilitados com próteses implantossuportadas, o que resultou

em uma lista de 189 pacientes, dos quais foram selecionados 20.

Os critérios de inclusão foram:

● Histórico de mandíbulas completamente edêntulas reabilitadas com prótese fixa

sobre implantes tipo protocolo Brånemark ou overdenture implantossuportada no

arco inferior e reabilitados com prótese total ou overdenture implantossuportada

no arco superior;

● Coincidência dos valores das imagens radiográficas dos implantes nas duas

radiografias, antes ou logo após a instalação da prótese (T1) e após um ano (T2);

● Ausência de sinais e sintomas de disfunção craniomandibular ou qualquer outra

enfermidade sistêmica que pudesse afetar o sistema mastigatório;

● Estar satisfeito quanto à eficiência mastigatória de suas próteses;

● Confirmação de que o ajuste oclusal foi realizado de acordo a obter contatos

bilaterais em relação cêntrica;

● Disponibilidade de documentação radiográfica regular

Desses 20 pacientes apenas 17 (14 mulheres e 3 homens) com idade média de

48,41+

12,53 anos (variando de 17 a 72 anos) compareceram ao HRAC-USP como parte do

protocolo de rotina para controle e manutenção dessas próteses, durante o período de coleta

4 Casuística e Método

dos dados para esta pesquisa (Tabela 1). Desses, 8 pacientes eram reabilitados por próteses

overdentures implantossuportadas inferior e 9 eram reabilitados por protocolo Brånemark,

tendo como antagonista prótese total (PT) ou overdenture implantossuportada. Em relação à

fissura, 9 pacientes possuíam fissura transforame bilateral, 1 possuía fissura transforame

unilateral direita, 3 possuíam fissura transforame unilateral esquerda, 1 possuía fissura pré-

forame incisivo e 3 possuíam fissuras pós-forame incisivo. (Tabela 2)

Tabela 1

Caracterização da amostra quanto ao gênero e idade média.

F- feminino, M- masculino, Dp- desvio padrão

Sexo Idade

F 66

F 49

F 52

F 50

F 52

F 43

Média

48,41

12,53

4 Casuística e Método

Tabela 2 - Caracterização da amostra quanto ao tipo de fissura e tipos de próteses inferior e

superior.

tipo de

fissura

prótese

inferior

prótese

superior

1 O PT

1 O O

3 O O

1 O PT

1 P PT

1 O PT

1 O O

1 P O

1 O O

5 P O

2 P O

1 P O

3 P O

5 O O

4 P O

3 P O

5 P O

1- tranforame bilateral, 2- transforame unilateral direita, 3- transforame unilateral esquerda, 4- pré- forame

incisivo, 5- pós-forame incisivo; O- overdenture, P- protocolo, PT- prótese total

4.2 MÉTODO

4.2.1 Análise radiográfica

4.2.1.1 Radiografia Panorâmica

Com a finalidade de avaliar as eventuais alterações ósseas mandibulares foram

analisadas as radiografias panorâmicas de cada paciente, antes da instalação da prótese ou

logo após a instalação (T1) e após um ano ou mais (T2). Para isto, foi solicitado ao Setor de

Radiologia do HRAC–USP, o exame radiográfico de cada paciente selecionado.

As radiografias foram obtidas de acordo com o padrão técnico e de processamento

radiográfico, conforme instruções para o aparelho Panex EC e para a revelação em

processador automático Macrotec® MX-2 (Macrotec Ind. e Equipamentos Ltda., São

Paulo/SP, Brasil). A seleção das radiografias da fase T2, para cada paciente, teve como base a

4 Casuística e Método

coincidência dos valores das medidas dos implantes nas radiografias da fase T1, respeitando-

se o índice de magnificação do aparelho (distorção) correspondente a 20,4% ou 1,2 (Ávila

1996). Dessa forma, se o comprimento real do implante era 13 mm, nas duas radiografias a

imagem deveria ser de 15,65mm.

Para evitar danos à documentação, foi utilizado papel de acetato transparente sobre as

radiografias para as marcações dos sítios. As análises radiográficas foram realizadas em sala

escura, com uso de negatoscópio e em número máximo de cinco por dia, para evitar fadiga

visual do pesquisador.

Para a análise radiográfica, foram adaptados os critérios descritos por Reddy et al

(2002). Assim sendo, distâncias de 5, 10, 15, 20 e 25mm a partir do último implante foram

definidas para mensurar a alteração da altura óssea mandibular, da base à crista do rebordo

alveolar. Essas distâncias foram delimitadas com marcador para retroprojetor no papel

transparente colocado sobre as radiografias, a partir de uma tangente que passava na distal do

último implante (Figura 1). A união dos pontos da base com os da crista alveolar determinou a

altura da mandíbula em cada sítio, sendo:

Sítio 0 - correspondeu à linha que tangenciou a face distal do implante mais posterior;

Sítio 1 - correspondeu à linha que passou pelos dois pontos determinados a 5 mm de

distância dos pontos que definiram o sítio 0;

Sítio 2 - correspondeu à linha que passou pelos dois pontos determinados a 10 mm de

distância dos pontos que definiram o sítio 0;

Sítio 3 - correspondeu à linha que passou pelos dois pontos determinados a 15 mm de

distância dos pontos que definiram o sítio 0;

Sítio 4 - correspondeu à linha que passou pelos dois pontos determinados a 20 mm de

distância dos pontos que definiram o sítio 0;

Sítio 5 - correspondeu à linha que passou pelos dois pontos determinados a 25 mm de

distância dos pontos que definiram o sítio 0.

Este procedimento foi realizado bilateralmente em todas as radiografias,

totalizando-se dez medidas em cada uma delas.

4 Casuística e Método

Figura 1 - Marcação dos pontos de referência, sobre o papel de acetato transparente, a serem usados

na avaliação da altura óssea na região posterior ao último implante.

4.2.1.2 Digitalização das radiografias

A aquisição das imagens foi realizada com câmera fotográfica digital Nikon 995,

(Nikon Corporation, Japan), resolução de 3,1 megapixel, zoom óptico de 4x, distância lente

filme de 50cm (Fontão 2004) e salvas em computador no formato FINE JPEG (FINE 2304 x

1728).

Durante a captura das imagens foi utilizado um negatoscópio especialmente projetado,

contendo, em seu interior, quatro lâmpadas fluorescentes de 36w (Osram Dulux F-36 w/21-

840) Máscara de papel cartão preto emoldurou a radiografia com o objetivo de regular a

luminosidade do negatoscópio (Figura 2).

A câmera digital permaneceu em posição perpendicular ao negatoscópio tanto no

sentido vertical quanto no sentido horizontal, a 50cm de distância (Fontão 2004). Uma régua

foi colocada junto às radiografias durante a captura das imagens para servir de referência no

momento da calibração da imagem, pelo programa Radiocef 2 (Radiomemory, Belo

Horizonte/MG, Brasil). A digitalização das radiografias foi realizada em um único tempo.

4 Casuística e Método

Figura 2 -.Negatoscópio com estativa (suporte),

máquina fotográfica em posição e máscara de

cartão preto.

4.2.1.3 Mensurações lineares dos sítios anatômicos

O processamento dos dados foi obtido com o programa de imagem para traçado

radiográfico e planejamento em Implantodontia Radiocef 2 (Radiomemory, Belo Horizonte,

MG, Brasil). A escolha do programa Radiocef 2 deveu-se às pesquisas anteriormente

realizadas, atestando a confiabilidade das medidas e a facilidade de uso deste programa

(Fontão 2004, Melo 2005, Lopes 2006).

Na sequência, os dados foram anotados em fichas próprias de avaliação (Anexos 4 e 5)

e transportados para uma planilha do Excel 2000 (Microsoft © Corporation, Richmound, VA,

USA), a fim de receber tratamento estatístico.

As imagens digitalizadas foram transferidas para um laptop AMD Turion 64x2, com

hd 120 GB, 1GB, ddr2, onde a licença do Radiocef 2 (Radiomemory, BH) foi instalada para a

realização deste estudo.

Após a abertura do programa, clicou-se 2 vezes no ícone do programa, os dados de

identificação do paciente foram inseridos, sendo aberta uma tela onde foram incluídos os

arquivos de fotos, radiografias, eletromiografias, etc (Figuras 3 e 4). Clicou-se no arquivo (por

ex: de rx) e a imagem foi inserida. A imagem foi salva para posterior acesso às medições. O

ícone implante ficou accessível, clicou-se nele para acesso à tela de medições. Após tais

procedimentos, foi possível realizar a calibração da imagem (Figura 5). Optou-se por

calibragem referencial, a qual permite corrigir o índice de magnificação do aparelho do qual

foram obtidas as radiografias (Panex EC).

4 Casuística e Método

A calibração da imagem foi realizada marcando-se 2 pontos entre os números 13 e 15

da régua digitalizada com a radiografia, resultando em uma distância de 20mm (Fontão 2004).

Deduziu-se assim, o índice de magnificação do aparelho Panex EC que é de 20,4% ou 1,2

(Ávila 1996). No campo da janela do programa intitulado “Distância entre dois pontos”,

digitou-se o valor de 16,66 que é o resultado da divisão de 20 (20mm) por 1,2, em seguida,

realizou-se a calibração, selecionando-se calibrar com o mouse (Figura 6).

Em seguida, clicou-se no ícone tela cheia e, assim, foi dado início às medições (Figura

7).

Cada uma das radiografias foi medida 3 vezes em 3 tempos diferentes pelo mesmo

pesquisador, obtendo-se dessa forma, 10 valores para cada medição, sendo utilizado como

valor final, a média das 3 medições.

Figura 3 - Tela inicial do programa Radiocef 2.

4 Casuística e Método

Figura 4 - Tela de inserção dos dados e radiografias do paciente.

Figura 5 - Tela de calibração da imagem.

4 Casuística e Método

Figura 6 - Tela de calibração referencial.

Figura 7 - Tela de mensurações dos sítios.

4 Casuística e Método

4.2.2 Registros da atividade eletromiográfica

Para os registros da atividade eletromiográfica dos músculos masseteres foi utilizado

um eletromiógrafo modelo K6-I Diagnostic System ® (Myo-Tronics Inc. Seattle, WA - USA)

de oito canais, no modo de processamento eletromiográfico. O equipamento foi regulado com

as seguintes especificações: freqüência de amostragem de 4000Hz; resolução do conversor

A/D de 10 bits; filtro “passa alta” de 10Hz; filtro “passa baixa” de 2000 Hz; ganho de 5000

vezes; faixa de visualização do sinal entre (+) 1000 e (-) 1000 µV e velocidade de

deslocamento do feixe de 0,15s/divisão.

Os registros eletromiográficos foram realizados em 2 tempos distintos: T1, 2 meses

após a instalação da prótese e T2, 1 ano ou mais após a instalação das mesmas.

Para a realização dos registros, seguiu-se o protocolo do Setor de Fisiologia do

HRAC-USP: indivíduos sentados confortavelmente em cadeira odontológica, com a cabeça

apoiada ao encosto e orientada segundo o plano de Frankfurt, de modo que o corpo da

mandíbula apresentasse um ângulo de 45° com o solo. A seguir, a pele na região dos

músculos masseteres direito e esquerdo foi limpa com gaze umedecida em álcool (70°GL),

com o objetivo de remover o excesso de oleosidade e contribuir para a melhora da condução

do sinal eletromiográfico. Com o intuito de se evitar interferência eletromagnética e para a

proteção do paciente, um eletrodo terra (Skintact, CE, Áustria) foi fixado sobre a região do

músculo esternocleidomastóideo do lado direito do paciente, após a limpeza da pele com gaze

e álcool.

A atividade eletromiográfica dos músculos masseteres foi captada por meio de

eletrodos bipolares e circulares com 8mm de diâmetro e 1cm de distância entre eles

(BioTrode, BioResearch, USA). O polo superior do eletrodo foi posicionado paralelamente às

fibras musculares dos masseteres, no ponto de intersecção de uma linha que partiu do canto

externo do olho até o ramo da mandíbula com uma linha que partiu da comissura labial até o

tragus da orelha (Figuras 8 e 9).

4 Casuística e Método

Figura 8 - Eletrodos bipolares de superfície. Figura 9 - Posicionamento dos eletrodos.

A atividade eletromiográfica dos músculos masseteres foi registrada durante os

seguintes procedimentos

■ Contração voluntária isométrica máxima (CVIM) durante 5 segundos (s),

■ Mastigação habitual de cubos de cenoura (MH),

■ Mastigação unilateral direita de látex (MUD),

■ Mastigação unilateral esquerda de látex (MUE).

■ Contração Voluntária Isométrica Máxima (CVIM) durante 5s: foi solicitado ao

paciente, o apertamento máximo dos dentes por 5s, com descanso de 60s, a fim de evitar a

fadiga muscular. Este procedimento foi realizado três vezes.

■ Mastigação Habitual de cubos de cenoura (MH): foi solicitado ao paciente,

mastigar de forma habitual, respeitando seu próprio padrão mastigatório, um cubo de

cenoura fresca (1cm x1cm), crua e descascada (Figura 10), até que o paciente se sentisse

confortável para deglutir. Este procedimento foi realizado três vezes, com descanso de 60s

entre cada mastigação.

■ Mastigação Unilateral Direita de látex (MUD): foi solicitado ao paciente, que

mordesse unilateralmente, um pedaço de látex de 0,5cm de diâmetro x 1cm de

comprimento (Figura 10), respeitando o seu padrão mastigatório durante um seqüência de

4 Casuística e Método

8 ciclos iniciada pelo lado direito. Este procedimento foi realizado três vezes, com

descanso de 60s entre cada mastigação.

■ Mastigação Unilateral Esquerda de látex (MUE): Procedimento equivalente ao

MUD, realizado do lado esquerdo.

Figura 10 - Cubos de cenoura e látex.

4.2.2.1 Análise do traçado eletromiográfico

Para a análise dos registros eletromiográficos, seguiu-se a metodologia de pesquisas

anteriormente realizadas, nas quais o primeiro ato e ciclo foram desprezados por considerar

eventual receio dos pacientes em exercitar suas atividades mastigatórias sendo medidos os 8

atos e ciclos consecutivos. (Melo 2005, Lopes 2006)

Para todas as medidas de amplitude em microvolts (µv), foram consideradas as

medidas médias apresentadas pelo programa K6-I Diagnostic System, no modo de

processamento EMG (Myo-Tronics, Inc., Seatle, Wa. USA) (Figuras 11 e 12).

Para as medidas da duração (em segundos) do ato e do ciclo mastigatório durante a

mastigação habitual de cenoura e durante mastigação unilateral direita e esquerda de látex,

utilizou-se o programa de imagem para traçado radiográfico e planejamento em

Implantodontia, Radiocef 2 (Radiomemory, Belo Horizonte, MG, Brasil). A calibração do

traçado eletromiográfico foi realizada demarcando-se dois pontos de distância conhecida

(10mm) na imagem digitalizada. Digitou-se esse mesmo valor no campo “valor real” e

clicou-se na opção calibrar. A partir daí, foram realizadas as mensurações (Figuras 13 e 14).

4 Casuística e Método

4.2.2.1.1 Medida da amplitude durante a Contração Voluntária Isométrica Máxima (CVIM)

Medida do pico de maior atividade muscular, em microvolts (µV), durante 5 segundos,

dos lados direito e esquerdo. Foi utilizada a média de 3 contrações isométricas máximas,

realizadas em 3 tempos distintos (Figura 11).

4.2.2.1.2 Mastigação habitual de cenoura (MH)

● Amplitude durante a MH, em µV: foram medidos 8 ciclos, de ambos os lados, em

3 tempos distintos. Para a análise foi considerada a média dos 8 ciclos (Figura 12).

● Ato mastigatório durante a MH em segundos (s): foi medido o período entre o

início e o fim da atividade muscular. Para a análise considerou-se a média de 8

atos, medidos durante a MH, em 3 tempos distintos, para ambos os lados (Figura

14).

● Ciclo mastigatório durante a MH em s: foi medido o período entre o início da

atividade muscular até o início da próxima atividade, incluindo-se o período de

relaxamento muscular. Para análise considerou-se a média de 8 ciclos, medidos

durante a MH, em 3 tempos distintos, para ambos os lados (Figura 14).

4.2.2.1.3 Mastigação unilateral direita de látex (MUD)

● Amplitude durante a MUD, em µV: foram medidos 8 ciclos, de ambos os lados,

realizada em 3 tempos distintos. Para a análise foi considerada a média dos 8

ciclos (Figura 12).

● Ato mastigatório durante a MUD em s: foi medido o período entre o início e o fim

da atividade muscular. Para a análise considerou-se a média de 8 atos, medidos

durante a MUD, em 3 tempos distintos, para ambos os lados (Figura14).

● Ciclo mastigatório durante a MUD em s: foi medido o período entre o início da

atividade muscular até o início da próxima atividade, incluindo-se o período de

relaxamento muscular. Para a análise considerou-se a média de 8 ciclos, medidos

durante a MUD, em 3 tempos distintos, para ambos os lados (Figura 14).

4 Casuística e Método

4.2.2.1.4 Mastigação unilateral esquerda de látex (MUE)

● Amplitude durante a MUE, em µV: foram medidos 8 ciclos, de ambos os lados,

realizada em 3 tempos distintos. Para análise foi considerada a média dos 8 ciclos

(Figura 12).

●Ato mastigatório durante a MUE, em s: foi medido o período entre o início e o fim

da atividade muscular. Para a análise foi considerou-se a média de 8 atos, medidos

durante a MUE, em 3 tempos distintos, para ambos os lados (Figura 14).

●Ciclo mastigatório durante a MUE, em s: foi medido o período entre o início da

atividade muscular até o início da próxima atividade, incluindo-se o período de

relaxamento muscular. Para a análise considerou-se a média de 8 ciclos, medidos

durante a MUE, em 3 tempos distintos, para ambos os lados (Figura 14).

Os dados foram anotados em fichas próprias (Anexo 6) e transportados para planilhas

do programa Excel 2003 (Microsoft Corporation, Richmound VA, USA) para posteriormente

receberem tratamento estatístico.

Figura 11 - Medida da amplitude da contração isométrica máxima dada pelo programa K-6.

4 Casuística e Método

Figura 12 - Medida da amplitude da MH, MUD e MUE.

Figura 13 - Calibração da imagem eletromiográfica.

4 Casuística e Método

Figura 14 - Medidas do ato e do ciclo mastigatório durante a mastigação habitual de cenoura e durante

a mastigação unilateral direita e esquerda de látex.

4.3 ANÁLISE DOS DADOS

Para estudar a associação da medida óssea vertical com os fatores: tipo de prótese

inferior, lado, sítio e instante, foi utilizado um modelo de análise de variância com medidas

repetidas (Verbek e Molenbergs, 1997). O mesmo modelo foi utilizado para estudar a

associação entre cada uma das medidas de atividade muscular (amplitude, ato, ciclo) para

CVIM, MH, MUD e MUE, e os fatores: tipo de prótese inferior, lado e instante. Para fazer as

comparações post hoc, foi utilizada a correção de Tukey (Neter et al 1996).

Para estudar a associação entre as medidas ósseas verticais e as medidas de amplitude,

ato e ciclo, foi utilizado um modelo de regressão linear (Neter et al 1996), considerando como

variáveis resposta a média das medidas ósseas verticais dos 5 sítios do lado direito e a média

das medidas ósseas verticais do lado esquerdo. Para cada lado e para cada instante, foi

ajustado um modelo de regressão linear, considerando como variáveis independentes: o tipo

de prótese inferior, a variável de interesse e a interação entre o tipo de prótese inferior e a

variável de interesse.

O mesmo procedimento foi utilizado considerando-se como variável resposta a

diferença entre T2 e T1 das médias das medidas verticais para cada lado e, considerando

como variáveis de interesse as diferenças entre T1 e T2 da amplitude, ato e ciclo de cada tipo

de mastigação.

4 Casuística e Método

Nos modelos de regressão estatisticamente significantes, foi utilizado o método de

“backward” (Neter et al 1996) para determinar, em cada caso, o modelo de regressão final.

RESULTADOS

RESULTADOSRESULTADOS

RESULTADOS

5 Resultados

5 RESULTADOS

5.1 ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE A MEDIDA ÓSSEA VERTICAL E OS

FATORES: TIPO DE PRÓTESE INFERIOR, INSTANTE, LADO E SÍTIO

Os valores médios das medidas ósseas verticais (medidas-resumo) para Overdenture e

para Protocolo, nos instantes T1 (antes ou logo após a instalação das próteses) e T2 (um ano

após a instalação), podem ser vistas nas Tabela 3 e 4, respectivamente.

Tabela 3 - Medidas-resumo das medidas verticais do grupo com prótese inferior Overdenture

segundo instante, lado e sítio.

Lado Sítio

Instante

Média

Desvio-padrão Mínimo

Mediana

Máximo

T1 8

20,5 4,9 10,9 21,6 25,7

T2 8

21,9 4,7 15,2 22,3 28,2

T1 8

19,6 4,5 10,9 21,1 23,9

T2 8

21,2 4,7 14,4 21,9 26,8

T1 8

18,7 4,2 10,7 20,0 23,0

T2 8

20,2 4,7 13,4 21,0 25,8

T1 8

17,7 4,1 9,8 18,6 21,7

T2 8

19,5 4,3 13,5 20,1 24,3

T1 8

16,5 3,9 9,3 17,8 21,1

Direito

T2 8

19,1 4,9 13,1 19,0 25,4

T1 8

19,2 4,7 9,7 20,4 24,3

T2 8

21,5 4,8 14,5 23,1 27,5

T1 8

18,4 4,2 9,4 19,9 22,2

T2 8

20,7 4,6 14,3 21,9 27,0

T1 8

17,3 4,1 9,0 18,8 21,3

T2 8

19,7 4,2 14,1 19,7 25,6

T1 8

16,2 4,5 8,3 17,8 20,6

T2 8

18,5 4,2 12,9 18,1 25,7

T1 8

15,5 5,1 8,0 17,0 21,5

Esquerdo

T2 8

17,1 3,9 12,5 16,9 24,0

5 Resultados

Tabela 4 - Medidas-resumo das medidas verticais do grupo com prótese inferior Protocolo

segundo instante, lado e sítio.

Lado Sítio

Instante

Média

Desvio-padrão Mínimo

Mediana

Máximo

T1 9

23,4 4,1 15,7 24,4 30,2

T2 9

24,0 4,3 16,7 24,7 30,8

T1 9

22,8 4,1 15,3 23,7 29,3

T2 9

23,0 4,0 16,1 23,3 29,3

T1 9

21,7 4,1 14,7 22,1 28,1

T2 9

22,0 3,8 15,5 22,0 27,5

T1 9

21,3 4,1 14,5 21,3 28,5

T2 9

21,2 3,6 15,2 21,4 26,1

T1 9

20,5 3,7 14,4 20,7 28,3

Direito

T2 9

20,8 3,4 15,0 20,7 26,2

T1 9

23,1 4,9 12,1 23,3 29,6

T2 9

23,1 4,0 15,2 22,1 29,2

T1 9

22,3 5,1 10,9 22,4 28,8

T2 9

22,6 4,4 14,1 22,2 28,4

T1 9

21,6 5,1 10,7 21,5 27,2

T2 9

21,2 4,7 12,8 20,3 26,8

T1 9

20,5 4,9 10,9 19,9 26,5

T2 9

19,9 5,0 11,4 18,9 26,8

T1 9

19,7 4,6 11,8 19,2 26,1

Esquerdo

T2 9

19,3 4,8 11,3 18,5 25,8

5 Resultados

Os boxplots das medidas verticais ósseas segundo os fatores: tipo de prótese inferior,

instante, lado e sítio podem ser vistos na Figura 15.

Overdenture

Sítio

Medida da altura óssea vertical(mm)

0 10 20 30 40

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

LD LE

Protocolo

Sítio

Medida da altura óssea vertical(mm)

0 10 20 30 40

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

LD LE

Instante

Overdenture

Sítio

Diferença T2-T1 da Medida da altura óssea vertical(mm)

-10 -5 0 5 10

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

LD LE

Protocolo

Sítio

Diferença T2-T1 da Medida da altura óssea vertical(mm)

-10 -5 0 5 10

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

LD LE

Figura 15 - Medidas da altura óssea vertical segundo os grupos e os instantes.

5 Resultados

Os resultados da análise de variância (ANOVA) indicados na Tabela 5 demonstram

que os fatores: lado, sítio e a interação entre tipo de prótese inferior e instante são

estatisticamente significantes (p<0,001, em todos os casos).

Tabela 5 - Tabela de análise de variância das medidas verticais.

Fator p

Tipo de prótese inferior 0,195

Lado

<0,001

Sítio

<0,001

Instante 0,000

Interação entre tipo de prótese inferior e Lado 0,386

Interação entre tipo de prótese inferior e Sítio 0,934

Interação entre tipo de prótese inferior e Instante

<0,001

Interação entre Lado e Sítio 0,620

Interação entre Lado e Instante 0,849

Interação entre sítio e instante 0,990

Interação entre tipo de prótese inferior, Lado e Sítio 0,999

Interação entre tipo de prótese inferior, Lado e Instante 0,169

Interação entre tipo de prótese inferior, Sítio e Instante 0,928

Interação entre Lado, Sítio e Instante 0,806

Interação entre Tipo de prótese inferior, Lado, Sítio e Instante 0,895

As comparações post hoc considerando a interação entre os fatores Tipo de prótese

inferior e Instante, podem ser vistas na Tabela 6.

Apesar de não ocorrerem diferenças estatisticamente significantes entre os tipos de

prótese inferior tanto no instante T1, como no instante T2, as mesmas comparações permitem

afirmar que ocorre um aumento médio estatisticamente significante das medidas ósseas

verticais em média de 1,98mm (p<0,001), com intervalo de confiança (IC) de 1,36 a 2,60mm

para o Tipo de prótese inferior Overdenture.

5 Resultados

Tabela 6 - Comparações post hoc considerando os fatores: Instante e Grupo – Medidas

verticais.

Intervalo de confiança (95%)*

Comparações Estimativas p*

Limite inferior Limite superior

Overdenture 1,98

<0,001

1,36 2,60

T2-T1

Protocolo 0,02 >0,999 -0,56 0,61

T1 -3,72 0,260 -8,96 1,52

Overdenture -

Protocolo

T2 -1,77 0,820 -7,01 3,48

* Com correção de Tukey

Com relação aos sítios, notamos que ocorre uma diminuição estatisticamente

significante das médias conforme nos afastamos dos sítios centrais (Tabela 7).

Tabela 7 - Comparações post hoc dos sítios – Medidas verticais.

Intervalo de confiança (95%)*

Diferenças Estimativa

Limite inferior Limite superior

S1-S2 0,8 0,033 0,0 1,5

S1-S3 1,8 <0,001

1,1 2,5

S1-S4 2,7 <0,001

2,0 3,5

S1-S5 3,5 <0,001

2,8 4,2

S2-S3 1,0 0,001 0,3 1,7

S2-S4 2,0 <0,001

1,3 2,7

S2-S5 2,8 <0,001

2,1 3,5

S3-S4 1,0 0,002 0,3 1,7

S3-S5 1,8 <0,001

1,0 2,5

S4-S5 0,8 0,023 0,1 1,5

* com correção de Tukey

Com relação ao lado, concluímos que o lado direito é estatisticamente maior que o

lado esquerdo em média em 0,9mm com IC de 0,6 a 1,2mm (Tabela 8)

Tabela 8 - Comparações post hoc dos lados – Medidas verticais.

Intervalo de confiança (95%)*

Diferenças Estimativa

Limite inferior Limite superior

Direito - Esquerdo 0,9

<0,001

0,6 1,2

5 Resultados

5.2 ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE AS MEDIDAS DA ATIVIDADE MUSCULAR

MASSETÉRICA E OS FATORES: TIPO DE PRÓTESE INFERIOR, INSTANTE E LADO

5.2.1 Medida da Amplitude (µV)

As medidas-resumo da medida da Amplitude durante a CVIM, MH, MUD e MUE

podem ser vistas nas Tabelas 9, 10 e11 e Tabela 12, respectivamente.

Tabela 9 - Medidas-resumo da medida da Amplitude durante CVIM.

Tipo de

prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo

Mediana Máximo

T1 8

44,1 29,8 15,0 39,3 108,7

Direito

T2 8

54,8 25,6 26,0 49,2 100,7

T1 8

32,5 18,4 14,7 27,7 64,7

Overdenture

Esquerdo

T2 8

48,9 28,7 25,0 39,3 100,0

T1 9

70,1 35,2 34,7 56,3 139,0

Direito

T2 9

65,5 31,8 36,0 49,0 117,2

T1 9

66,2 24,4 26,3 71,0 107,0

Protocolo

Esquerdo

T2 9

76,0 30,3 27,0 82,4 108,0

Tabela 10 - Medidas-resumo da medida da Amplitude durante a MH.

Tipo de

prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana

Máximo

T1 8

37,7 18,5 13,8 35,7 66,0

Direito

T2 8

44,9 22,4 15,4 38,5 72,8

T1 8

33,5 12,6 17,9 33,3 56,0

Overdenture

Esquerdo

T2 8

48,2 22,5 22,3 48,4 81,3

T1 9

47,1 23,2 22,0 36,8 89,1

Direito

T2 9

61,7 30,7 33,1 61,0 117,9

T1 9

56,7 25,5 29,9 56,0 95,6

Protocolo

Esquerdo

T2 9

55,2 26,3 21,3 48,4 110,0

5 Resultados

Tabela 11 - Medidas-resumo da medida da Amplitude durante a MUD.

Tipo de

prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana Máximo

T1 8

34,2 18,2 15,5 29,7 70,6

Direito

T2 8

54,6 28,6 29,0 44,1 116,0

T1 8

29,3 10,5 15,6 26,5 45,8

Overdenture

Esquerdo

T2 8

47,0 22,2 18,0 40,4 89,6

T1 9

49,4 28,5 15,0 41,1 95,9

Direito

T2 9

55,9 20,9 34,5 53,0 100,9

T1 9

51,5 28,9 21,9 45,8 107,1

Protocolo

Esquerdo

T2 9

50,4 20,7 25,6 46,3 94,1

Tabela 12 - Medidas-resumo da medida da Amplitude durante a MUE.

Tipo de

prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana

Máximo

T1 8

29,7 12,5 14,4 29,5 49,3

Direito

T2 8

54,9 26,6 25,5 47,6 102,5

T1 8

28,3 12,5 14,4 25,5 48,5

Overdenture

Esquerdo

T2 8

57,9 36,9 14,9 50,6 125,9

T1 9

57,5 27,1 24,8 53,3 93,4

Direito

T2 9

63,7 23,6 31,9 60,3 112,6

T1 9

47,8 19,5 20,5 49,0 85,8

Protocolo

Esquerdo

T2 9

63,9 26,9 31,4 60,9 103,4

Os boxplots da amplitude da CVIM, MH podem ser vistos na Figura 16 e os boxplots

da amplitude da MUD e da MUE encontram-se na Figura 17.

5 Resultados

Contração voluntária isométrica máxima

Lado

Amplitude (µV)

0 50 100 150

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação habitual com cenoura

Lado

Amplitude (µV)

0 50 100 150

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Instante

Contração voluntária isométrica máxima

Lado

Diferença T2-T1 da amplitude (µV)

-100 -50 0 50 100

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação habitual com cenoura

Lado

Diferença T2-T1 da amplitude (µV)

-100 -50 0 50 100

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Figura 16 - Medida da Amplitude durante a CVIM e MH segundo o lado, o tipo de prótese inferior e os

instantes.

5 Resultados

Mastigação unilateral direita

Lado

Amplitude (µV)

0 50 100 150

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral esquerda

Lado

Amplitude (µV)

0 50 100 150

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Instante

Mastigação unilateral direita

Lado

Diferença T2-T1 da amplitude (µV)

-100 -50 0 50 100

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral esquerda

Lado

Diferença T2-T1 da amplitude (µV)

-100 -50 0 50 100

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Figura 17 - Medida da Amplitude durante a MUD e MUE segundo o lado, o tipo de prótese inferior e

os instantes.

5 Resultados

Os resultados das ANOVAS da medida da Amplitude durante a CVIM, MH, MUD e

MUE, encontram-se na Tabela 13.

Tabela 13 - ANOVAS – Amplitude.

Fator CVIM

MH MUD MUE

Tipo de prótese inferior

0,057

0,145

0,316 0,105

Lado

0,521

0,886

0,168 0,666

Instante

0,060

0,031

<0,001

Interação entre Tipo de prótese e Lado

0,156

0,795

0,424 0,535

Interação entre Tipo de prótese e Instante

0,197

0,582

0,006

0,076

Interação entre Lado e Instante

0,236

0,587

0,359 0,428

Interação entre Tipo de prótese, Lado e Instante

0,604

0,142

0,666 0,766

Para a medida da amplitude durante a CVIM, nenhum fator foi estatisticamente

significante. Para MH e MUE, apenas o fator Instante foi estatisticamente significante

(p=0,031 e p<0,001, respectivamente). Portanto, não é possível afirmar que ocorre diferença

estatisticamente significante da medida da amplitude média ao compararmos os tipos de

prótese inferior para CVIM, MH e MUE. Só é possível afirmar que ocorreu uma mudança dos

valores médios entre os instantes T1 e T2 da amplitude média durante a MH e MUE. Abaixo,

encontram-se as comparações entre os instantes T1 e T2 para MH e MUE (Tabela 14)

Tabela 14 - Comparações post hoc da medida da Amplitude durante a MH.

Intervalo de confiança (95%)

Tipo de

mastigação

Dif. estimada

T2-T1

Limite inferior Limite superior

9 0,031 1 17

MUE

19 <0,001

10 28

Com relação à duração da amplitude durante a MUD, verifica-se que o fator de

interação entre o Tipo de prótese inferior e Instante é estatisticamente significante (p=0,006

Tabela 13). Fazendo as comparações post hoc (Tabela 14) não encontramos diferença

estatisticamente significante entre os grupos, tanto no instante T1 (p=0,300) quanto ao

instante T2 (p=0,996). Porém é possível afirmar que ocorre aumento estatisticamente

significante da medida da amplitude durante a MUD para o tipo de prótese inferior

overdenture em média de 19

µ com IC de 8 a 30 µV.

5 Resultados

Tabela 15 - Comparações post hoc da medida da Amplitude durante a MUD.

Intervalo de confiança (95%)*

Comparações Dif. estimada

Limite inferior Limite superior

Overdenture T2-T1 19

<0,001

8 30

Protocolo T2-T1 3 0,892 -8 13

Overdenture - Protocolo T1 -19 0,300 -47 9

Overdenture - Protocolo T2 -2 0,996 -31 26

*com correção de Tukey

5.2.2 Duração do Ato mastigatório(s)

As medidas-resumo da duração do ato durante a MH, MUD e MUE podem ser vistas

na Tabela 16, Tabela 17 e Tabela 18, respectivamente.

Tabela 16 - Medidas-resumo da duração do ato durante a MH.

Tipo de

prótese inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana

Máximo

T1 8

0,46 0,09 0,32 0,47 0,60

Direito

T2 8

0,60 0,27 0,13 0,59 1,04

T1 8

0,48 0,14 0,23 0,52 0,63

Overdenture

Esquerdo

T2 8

0,62 0,22 0,32 0,62 1,03

T1 9

0,46 0,07 0,35 0,44 0,56

Direito

T2 9

0,56 0,08 0,46 0,53 0,69

T1 9

0,46 0,08 0,33 0,48 0,61

Protocolo

Esquerdo

T2 9

0,61 0,12 0,48 0,62 0,86

5 Resultados

Tabela 17 - Medidas-resumo da duração do ato durante a MUD.

Tabela 18 - Medidas-resumo da duração do ato durante a MUE.

Tipo de

prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana

Máximo

T1 8

0,45 0,15 0,31 0,42 0,76

Direito

T2 8

0,57 0,21 0,13 0,61 0,81

T1 8

0,45 0,16 0,23 0,48 0,65

Overdenture

Esquerdo

T2 8

0,67 0,23 0,30 0,72 0,95

T1 9

0,53 0,15 0,35 0,48 0,83

Direito

T2 9

0,59 0,11 0,41 0,57 0,74

T1 9

0,51 0,15 0,32 0,50 0,71

Protocolo

Esquerdo

T2 9

0,58 0,16 0,27 0,66 0,78

Os boxplots da duração do ato durante a MH, MUD e MUE encontram-se na Figura 18.

Tipo de prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana

Máximo

T1 8

0,52 0,11 0,33 0,51 0,67

Direito

T2 8

0,58 0,20 0,20 0,61 0,83

T1 8

0,51 0,07 0,43 0,50 0,61

Overdenture

Esquerdo

T2 8

0,59 0,24 0,23 0,60 0,92

T1 9

0,54 0,10 0,37 0,55 0,66

Direito

T2 9

0,56 0,05 0,50 0,54 0,64

T1 9

0,52 0,09 0,37 0,52 0,66

Protocolo

Esquerdo

T2 9

0,59 0,07 0,50 0,62 0,69

5 Resultados

Mastigação habitual com cenoura

Lado

Ato (s)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral direita

Lado

Ato (s)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral esquerda

Lado

Ato (s)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Instante

Mastigação habitual com cenoura

Lado

Diferença T2-T1 do ato (s)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral direita

Lado

Diferença T2-T1 do ato (s)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral esquerda

Lado

Diferença T2-T1 do ato (s)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Figura 18 - Duração do ato durante a MH, MUD e MUE segundo os grupos e os instantes.

5 Resultados

Os resultados das ANOVAS para a duração do ato durante a MH, MUD e MUE,

encontram-se na Tabela 19. Apenas o fator Instante foi estatisticamente significante em todos

os casos (MH, MUD e MUE), ou seja, só é possível afirmar que ocorreu uma mudança da

duração do Ato para cada tipo de mastigação, entretanto, não é possível afirmar que

ocorreram diferenças entre os tipos de prótese inferior.

Tabela 19 - ANOVAS – Ato

Fator MH MUD MUE

Tipo de prótese inferior

0,675 0,950 0,788

Lado

0,520 0,907 0,545

Instante

<0,001 0,033 <0,001

Interação entre Tipo de prótese e Lado

0,930 0,836 0,229

Interação entre Tipo de prótese e Instante

0,784 0,684 0,054

Interação entre Lado e Instante

0,631 0,530 0,328

Interação entre Tipo de prótese, Lado e Instante

0,673 0,826 0,485

As comparações post hoc entre os instantes T1 e T2 para a duração do ato para cada

tipo de mastigação, encontram-se na Tabela 20. Em todos os casos, houve aumento médio da

duração do ato estatisticamente significante.

Tabela 20 - Comparações post hoc – Ato.

Intervalo de confiança (95%)*

Tipo de mastigação Dif. estimada T2-T1 p*

Limite inferior Limite superior

MH 0,13 <0,001

0,07 0,20

MUD 0,06 0,033 0,01 0,12

MUE 0,12 <0,001

0,06 0,17

*com correção de Tukey

5 Resultados

5.2.3 Duração do Ciclo Mastigatório(s)

As medidas-resumo da duração do ciclo durante a MH, MUD e MUE podem ser vistas

nas Tabelas 21, 22 e 23 respectivamente.

Tabela 21 - Medidas-resumo da duração do Ciclo durante a MH.

Tipo de

prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana

Máximo

T1 8

0,68 0,15 0,44 0,72 0,89

Direito

T2 8

0,81 0,40 0,20 0,75 1,48

T1 8

0,70 0,19 0,32 0,75 0,89

Overdenture

Esquerdo

T2 8

0,82 0,33 0,47 0,74 1,37

T1 9

0,64 0,10 0,50 0,66 0,79

Direito

T2 9

0,76 0,14 0,58 0,77 0,95

T1 9

0,65 0,14 0,47 0,63 0,95

Protocolo

Esquerdo

T2 9

0,77 0,12 0,62 0,80 0,91

Tabela 22 - Medidas-resumo da duração do Ciclo durante a MUD.

Tipo de prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana

Máximo

T1 8

0,80 0,23 0,58 0,73 1,29

Direito

T2 8

0,86 0,39 0,25 0,81 1,62

T1 8

0,79 0,12 0,65 0,77 0,97

Overdenture

Esquerdo

T2 8

0,82 0,39 0,32 0,78 1,57

T1 9

0,71 0,12 0,53 0,67 0,90

Direito

T2 9

0,75 0,07 0,67 0,73 0,86

T1 9

0,72 0,10 0,59 0,71 0,87

Protocolo

Esquerdo

T2 9

0,78 0,10 0,69 0,74 0,95

5 Resultados

Tabela 23 - Medidas-resumo da duração do Ciclo durante a MUE.

Tipo de

prótese

inferior

Lado Instante N

Média

Desvio-

padrão

Mínimo Mediana

Máximo

T1 8

0,76 0,21 0,54 0,69 1,19

Direito

T2 8

0,81 0,33 0,21 0,89 1,32

T1 8

0,71 0,16 0,48 0,69 0,95

Overdenture

Esquerdo

T2 8

0,90 0,33 0,43 0,92 1,39

T1 9

0,67 0,15 0,43 0,65 0,93

Direito

T2 9

0,76 0,12 0,58 0,81 0,95

T1 9

0,64 0,16 0,42 0,63 0,89

Protocolo

Esquerdo

T2 9

0,74 0,22 0,27 0,83 0,96

5 Resultados

Os boxplots da duração do Ciclo durante a MH, MUD e MUE, podem ser vistos na Figura .

Mastigação habitual com cenoura

Lado

Ciclo(s)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral direita

Lado

Ciclo(s)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral esquerda

Lado

Ciclo(s)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Instante

Mastigação habitual com cenoura

Lado

Dif. T2-T1 do ciclo(s)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral direita

Lado

Dif. T2-T1 do ciclo(s)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Mastigação unilateral esquerda

Lado

Dif. T2-T1 do ciclo(s)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

LD LE LD LE

Overdenture Protocolo

Figura 19 - Duração do ciclo durante a MH, MUD e MUE segundo os grupos e os instantes.

5 Resultados

100

As ANOVAS da duração do Ciclo durante a MH, MUD e MUE, podem ser vistas na

Tabela 24.

Tabela 24 - ANOVAS – Ciclo.

Fator MH MUD MUE

Tipo de prótese inferior

0,486 0,267 0,294

Lado

0,763 0,970 0,920

Instante

0,010

0,370

0,005

Interação entre Tipo de prótese e Lado

0,950 0,659 0,539

Interação entre Tipo de prótese e Instante

0,998 0,955 0,747

Interação entre Lado e Instante

0,956 0,987 0,341

Interação entre Tipo de prótese, Lado e Instante

0,967 0,778 0,417

Os resultados indicaram associação estatisticamente significante entre a duração do

ciclo durante a MH e o Instante (p=0,010), e entre a duração do ciclo durante a MUE e o

Instante (p=0,005). Dessa forma, não é possível afirmar que existe diferença estatisticamente

significante entre os tipos de prótese inferior. Só é possível afirmar que houve um aumento

médio da duração do ciclo durante a MH e durante a MUE. As comparações post hoc da

duração do ciclo durante a MH e durante a MUE encontram-se na Tabela 25.

Tabela 25 - Comparações post hoc da duração do ciclo.

Intervalo de confiança (95%)*

Tipo de mastigação Dif. estimada T2-T1 p*

Limite inferior Limite superior

MH 0,12 0,010

0,03 0,22

MUE 0,11 0,005

0,03 0,19

* com correção de Tukey

5 Resultados

101

5.3 ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE A MEDIDA ÓSSEA VERTICAL E AS

MEDIDAS DE ATIVIDADE MUSCULAR MASSETÉRICA

Os gráficos de dispersão podem ser vistos no Anexo 7 e os perfis individuais podem

ser vistos no Anexo 8.

O modelo utilizado para estudar as associações pode ser escrito da seguinte forma:

E[Y] = b0 + b1. X + b2. TPI + b3. X . TPI

onde:

Y: média dos 5 sítios de determinado instante e lado;

E[Y]: valor esperado de Y

X: variável de interesse;

TPI: Tipo de prótese inferior (cujos valores são: 0 para Overdenture e 1 para Protocolo);

Exemplo: para o instante T1, o lado direito e a variável CVIM como a variável de interesse,

temos:

E[Média dos 5 sítios LD T1] = b0+b1.CVIM LD T1 +b2. CVIM LD T1 . TPI

Os níveis descritivos dos testes para cada modelo podem ser vistos na Tabela para os

modelos estratificados por instante e lado, e na Tabela quando consideramos as associações

entre as diferenças T2 e T1.

5 Resultados

102

Tabela 26 - Valores de p dos modelos de regressão estratificados por instante e lado entre a

média das medidas verticais e cada uma das variáveis eletromiográficas.

Estratos considerados

Variável utilizada para construir o

modelo de regressão

LD LE

CVIM 0,440

0,037

0,853

0,288

MH 0,287

0,141

0,866

0,895

MUD 0,263

0,191

0,822

0,518

Amplitude

MUE 0,144

0,242

0,858

0,789

MH 0,303

0,440

0,211

0,023

MUD

0,048

0,070

0,098

0,561

Ato

MUE 0,412

0,439

0,657

0,538

MH 0,389

0,255

0,432

0,259

MUD 0,153

0,102

0,034

0,447

Ciclo

MUE 0,451

0,328

0,735

0,527

Tabela 27 - Modelos de regressão estratificados por lado entre as diferenças T2-T1 das

medidas verticais e as diferenças T2-T1 de cada variável eletromiográfica.

Estratos

Variável utilizada para construir o modelo de

regressão das diferenças T2-T1

LD LE

CVIM 0,119 0,133

MH 0,262

0,034

MUD 0,143 0,098

Amplitude

MUE 0,132 0,068

MH 0,383 0,135

MUD 0,380 0,134

Ato

MUE 0,259

0,002

MH 0,419 0,131

MUD 0,328 0,060

Ciclo

MUE 0,249

0,007

5 Resultados

103

Na tabela 28, encontram-se os modelos finais obtidos pelo método backward (Neter at

al., 1996) dos modelos que foram estatisticamente significantes.

Tabela 28 - Modelos de regressão finais.

Variável resposta vs

Variável de interesse

Coeficientes Estimativa Erro-padrão p

Intercepto 22,3 3,0 0,000

CVIM LE T1 -0,15 0,08 0,087

Tipo de prótese inferior -8,2 5,1 0,132

Média LE T1 vs CVIM

LE T1

Interação entre o tipo de

prótese e CVIM LE T1

0,26 0,10 0,022

Intercepto 30,1 3,3 0,000

Média LE T2 vs Ato

MH LE T2

Ato MH LE T2 -15,7 5,3 0,009

Intercepto 8,9 5,1 0,101

Média LD T1 vs Ato

MUD LD T1

Ato MUD LD T1 21,6 9,5 0,037

Intercepto 2,2 0,6 0,004

Dif. T2-T1 LE vs Dif.

T2-T1 MH LE

Amplitude

Tipo de prótese inferior -2,4 0,9 0,015

Intercepto -0,5 0,5 0,338

Dif. T2-T1 LE vs Dif.

T2-T1 MUE LE Ato

Dif. T2-T1 MUE LE Ato 9,5 2,1 0,000

Intercepto 1,5 0,6 0,034

Dif. T2-T1 MUE LE Ciclo 3,5 1,5 0,033

Dif. T2-T1 LE vs Dif.

T2-T1 MUE LE Ciclo

Tipo de prótese inferior -2,1 0,8 0,018

Interpretação dos modelos acima:

• Estudo da associação entre a média das medidas ósseas verticais do lado

esquerdo no instante T1 (Média LE T1) com a CVIM do lado esquerdo no

instante T1(CVIM LE T1): como o fator de interação entre a CVIM e o tipo de

prótese inferior foi estatisticamente significante (p=0,022), sabemos que a

relação entre a média das medidas ósseas verticais e a CVIM do lado esquerdo

no instante T1 são diferentes para os dois tipos de prótese. Para o tipo de

prótese inferior overdenture sabemos que é esperado uma diminuição de

0,15mm da média da medida óssea vertical quando ocorre aumento de 1

unidade da CVIM do lado esquerdo no instante T1. Para o tipo de prótese

Protocolo, é esperado um aumento de 0,11mm da média da medida óssea

vertical quando ocorre aumento de 1 unidade da CVIM do lado esquerdo no

instante T1;

5 Resultados

104

• Estudo da associação entre a média das medidas ósseas verticais do lado

esquerdo no instante T2 (Média LE T2) com o ato da mastigação habitual do

lado esquerdo no instante T2 (Ato MH LE T2): é esperada uma diminuição de

1,57mm da média da medida óssea vertical com o aumento do ato em 0,1s.

Observe que neste caso, não foi constatada diferença entre os tipos de prótese

inferior;

• Estudo da associação entre média das medidas ósseas verticais do lado direito

no instante T1 (Média LD T1) com o ato da mastigação unilateral direita do

lado direito no instante T1 (Ato MUD LD T1): é esperado um aumento de

2,16mm da média da medida óssea vertical com o aumento do ato da mordida

unilateral direita no instante T1 em 0,1s;

• Estudo da associação entre a diferença da média das medidas ósseas verticais

no instante T2 do lado esquerdo e a média das medidas ósseas verticais no

instante T1 do lado esquerdo (Dif. T2-T1 LE) com a diferença T2-T1 da

amplitude da mastigação habitual do lado esquerdo (Dif. T2-T1 MH LE

Amplitude): não houve associação estatisticamente significante;

• Estudo da associação entre a diferença da média das medidas ósseas verticais

no instante T2 do lado esquerdo e a média das medidas ósseas verticais no

instante T1 do lado esquerdo (Dif. T2-T1 LE) com a diferença T2-T1 do ato da

mastigação unilateral esquerda do lado esquerdo (Dif. T2-T1 MUE LE Ato): se

o ato aumentar em 0,1s do instante T1 para o instante T2, é esperado um

aumento de 0,95mm da diferença T2-T1 entre as médias das medidas ósseas

verticais;

• Estudo da associação entre a diferença da média das medidas ósseas verticais

no instante T2 do lado esquerdo e a média das medidas ósseas verticais no

instante T1 do lado esquerdo (Dif. T2-T1 LE) com a diferença T2-T1 do ciclo

da mastigação unilateral esquerda do lado esquerdo (Dif. T2-T1 MUE LE

Ciclo): é esperado um aumento de 0,35mm da diferença T2-T1 entre as médias

das medidas ósseas verticais com o aumento de 0,1s da diferença T2-T1 do

ciclo da MUE do lado esquerdo.

6 DISCUSSÃO

6 DISCUSSÃO6 DISCUSSÃO

6 DISCUSSÃO

6 Discussão

107

6 DISCUSSÃO

Por anos, os autores têm escrito sobre a reabsorção contínua e irreversível do rebordo

alveolar em pacientes edêntulos. Esta reabsorção pode dificultar ou mesmo inviabilizar a

reabilitação protética desses pacientes (Tallgren 1972, Atwood 1971 e 1979, Jahangiri 1998 e

Carlsson 2004). Contudo, após o advento dos implantes, através de controles radiográficos

contínuos, aposição óssea na mandíbula, posterior ao último implante, têm sido reportada na

literatura (Reddy 1992, Robert 2005).

Essa aposição óssea não tem sido relacionada a nenhuma causa específica, mas tem

sido parcialmente explicada pelo aumento da atividade muscular que age dinamicamente na

remodelação óssea (Lanyon 1984). Estudos experimentais têm demonstrado que a diminuição

da função muscular do masseter resulta em deformidades ósseas mandibulares tanto no

sentido transversal quanto no sentido sagital, o que pode inibir a aposição óssea nesta região

(Bresin 2001). Dessa forma, este estudo foi realizado com a finalidade de avaliar se após um

ano, ocorria alteração óssea vertical posterior ao último implante, em pacientes reabilitados

com 2 tipos de próteses implantossuportadas, overdenture e protocolo Brånemark, e se esta

possível alteração se correlacionava com a atividade muscular do masseter.

Nossos resultados da análise de variância (ANOVA) mostraram que a associação entre

a medida óssea vertical e os fatores: tipo de prótese inferior e instante, lado e sítio foram

estatisticamente significantes (p<0,001) (Tabela 5).

As comparações post hoc considerando os fatores: instante (T2-T1) e o tipo de prótese

(overdenture e protocolo) permitiram afirmar que houve um aumento médio das medidas

ósseas verticais (ganho ósseo) de 1,98mm (p<0,001) com intervalo de confiança de 1,36 a

2,60mm para a prótese overdenture (Tabela 6).

Em relação aos sítios, as comparações post hoc permitiram afirmar que ocorreu uma

diminuição estatisticamente significante das médias ósseas verticais, conforme nos afastamos

dos sítios centrais, nos dois tipos de próteses.

Em relação ao lado, concluímos que o lado direito era maior que o esquerdo em

0,9mm com IC de 0,6 a 1,2mm (Tabela 8).

A alteração dimensional óssea positiva, estatisticamente significante para a prótese

overdenture implantossuportada desse estudo confirma os achados de Meijer et al (1999),

Melo (2005) e Chung et al (2007). Meijer et al (1999) não reportaram nenhuma perda óssea

6 Discussão

108

após 5 anos de reabilitação com prótese overdenture, Melo (2005) reportou aposição óssea de

1,03mm para a prótese overdenture e Chung et al (2007) reportaram que a perda óssea para a

prótese protocolo era quase duas vezes maior que para a prótese overdenture

implantossuportada. Em contraposição, o trabalho de Jacobs et al (1992) demonstrou uma

média de reabsorção anual de -0,14mm para o grupo overdenture e -0,04mm para a prótese

protocolo, mas sua amostra consistia de 14% de indivíduos dentados e 30% de indivíduos

reabilitados com próteses tipo protocolo no arco superior. Reabsorção óssea na ordem de -

0,05mm para a prótese overdenture e aposição óssea de +0,04mm para a prótese protocolo

foram reportados por Wright et al (2001). Estes achados podem ser suportados pela hipótese

de que forças dinâmicas altas, acima do limiar do processo de remodelação, causam

reabsorção óssea (Lavelle 1984).

É interessante observar que os resultados deste estudo apontaram uma aposição óssea

do lado direito, dado este compatível com outros relatos da literatura (Davis et al 1999, Reddy

et al 2002, Melo 2005, Lopes 2006) que, entretanto não apresentaram explicação para o fato.

Não há consenso na literatura quanto às razões desencadeantes desta aposição óssea.

Imagens radiográficas e histológicas semelhantes às exostoses ou tórus, com características de

osso lamelar foram observadas e desordens endógenas e genéticas foram citadas (Burkes

Júnior et al 1985, Nakai et al 2000). O aumento da atividade mastigatória é citado como

provável estímulo à deposição óssea, por aumentar o estímulo sobre a massa óssea edêntula

(Haraldson et al 1979, Oikarinen e Siirila 1992, Nakai et al 2000, Ferrario et al 2004). Outra

hipótese citada para esta causa é que forças compressivas transmitidas através das roscas dos

implantes ao osso desenvolvem cargas positivas, as quais induzem mudanças nas células

ósseas ativando odontoblastos (Valen 2000). Afora a informação de que todos os sujeitos que

participaram desse estudo eram destros, não existe comprovação científica de que indivíduos

destros ou sinistrômanos apresentam diferença de comportamento fisiológico do sistema

estomatognático entre os lados direito e esquerdo.

A eletromiografia de superfície (EMG) tem seu uso aplicado à Odontologia como um

eficiente método complementar de diagnóstico, avaliação de tratamento e pesquisa. Este

exame permite quantificar a atividade muscular como um todo, resultando em um melhor

entendimento da fisiologia do complexo Sistema Estomatognático.

A técnica eletromiográfica é utilizada para avaliar diversos parâmetros musculares

presentes na mastigação, sendo freqüente o estudo da amplitude da contração voluntária

6 Discussão

109

isométrica máxima, a duração do período de silêncio, a duração do ato e do ciclo

mastigatório.

O parâmetro de duração do Ato Mastigatório (DA) reflete o tempo entre o começo da

atividade mastigatória até o fim desta mesma atividade. O parâmetro de duração do Ciclo

Mastigatório (DC) reflete o tempo em que os músculos elevadores da mandíbula permanecem

contraídos durante o processo de mastigação até o começo do ato mastigatório seguinte,

incluindo o período de relaxamento. A contração voluntária isométrica máxima corresponde à

média da capacidade de sustentação da força máxima de mastigação durante 5s em µV

(Ahlgren et al 1973, Nagasawa et al 1988, Felix 2005).

Após a instalação de prótese implantossuportadas, ocorre uma estabilização da

fisiologia dos músculos mastigatórios (Haraldson e Ingervall 1979, Bakke et al 2002), dessa

forma, optou-se por realizar o exame eletromiográfico dois meses após a instalação das

próteses.

Para a avaliação eletromiográfica da atividade do músculo masseter foi utilizado a

mastigação de cenoura e látex. A importância do uso do látex é que ele exige um esforço

constante do sistema trigeminal e mantém as mesmas características durante o ato

mastigatório. A cenoura apresenta alta resistência inicial e uma fragmentação abrupta,

estimulando intensamente e em poucos milisegundos um enorme número de receptores que

informam via raiz sensorial do trigêmio, o momento e a intensidade do contato dental.

Quando se solicita a mastigação unilateral se introduz um possível erro devido ao

direcionamento da mastigação, que obviamente não é fisiológico. Entretanto, para a análise

eletromiográfica, este efeito não pode ser desprezado, pois direciona a função muscular para o

lado do estudo. Existe também a importância da realização da mastigação habitual, onde o

paciente realiza a mastigação que ele faz naturalmente quando se alimenta, incluindo o lado

preferencial.

Os resultados das ANOVAS do estudo da associação da medida da amplitude durante

a CVIM, MH, MUD e MUE e os fatores (tipo de prótese, instante e lado) apresentados neste

estudo (Tabela 13) não encontrou nenhum fator estatisticamente significante para a medida da

amplitude durante a CVIM, apesar do boxplot mostrar uma tendência de aumento dos valores

da amplitude para a CVIM na overdenture e uma diminuição dos valores para a prótese

protocolo (Figura 16). Os valores encontrados para a medida da amplitude durante a CVIM,

neste estudo, estão de acordo com os encontrados por Lopes (2006) que reportou valores

6 Discussão

110

médios de 83,4±75,39µV para o lado direito e de 50±29,4 µV para o lado esquerdo, contudo

valores menores e maiores foram relatados na literatura: 39µV (Haraldson et al), 160µV para

overdenture e 190µV para protocolo (Jacobs et al 1995), 112µV para overdenture (Ferrario et

al 2004) e ±246 µV para indivíduos dentados (Van der Bilt 2008). Valores menores para a

amplitude da CVIM para a prótese protocolo também foram relatados por Félix (2005a) que

justificou esta diminuição devido à faixa etária de sua amostra (mediana de 64 anos). Isto

pode ser explicado parcialmente, pelo fato de que a precisão do exame se dá pela condução do

operador, direcionando o paciente a realizar o apertamento com força, visto que há receio de

fraturar a prótese ao desenvolver força intensa e pela amostra, que no caso deste estudo, foi

realizado em pacientes com arco antagonista reabilitados por prótese total.

Para as medidas da amplitude durante a MH (p<0,031) e MUE (p<0,001) ocorreu uma

diferença estatisticamente significante apenas para o fator instante (T2-T1). A duração da

medida da amplitude durante a MH aumentou em 9µV e durante a MUE aumentou em 19µV

após um ano, para os dois tipos de próteses. Para a medida da amplitude durante a MUD

(p<0,006) ocorreu um aumento estatisticamente significante para prótese overdenture em

média de 19µV com intervalo de confiança de 8 a 30µV após um ano (Tabelas 13, 14 e 15 e

Figuras 16 e 17). Não foram encontrados dados na literatura que pudessem ser comparados,

mas podemos explicar este aumento como uma melhora do desempenho muscular após um

ano de uso das próteses.

Os resultados das ANOVAS e post hoc neste estudo, para a duração do ato

mastigatório durante a MH, MUD e MUE relataram um aumento estatisticamente significante

apenas para o fator instante (T2-T1) com p<0,001, p<0,033, p<0,001, respectivamente

(Tabelas 19 e 20 e Figura 18). Isto significa que houve um aumento médio de 0,13s, 0,06s e

0,12s para a duração do ato mastigatório durante a MH, MUD e MUE após um ano, para os

dois tipos de próteses. O aumento detectado na duração do ato mastigatório pode ser

explicado como conseqüência da melhora funcional do sistema estomatognático frente à

reabilitação oral promovida pelas próteses implantossuportadas. Os valores médios da

duração do ato mastigatório para a prótese protocolo estão de acordo com os dados relatados

por Lopes (2006) que reportou valores médios para a duração do ato mastigatório durante a

MH de 0,52s, durante a MUD de 0,59s e de 0,56s durante a MUE (Tabelas 16, 17 e 18). Os

valores encontrados neste estudo superaram a maioria dos valores encontrados para

indivíduos com fissura labiopalatina com dentição normal variando entre 0,30s (Barco 2002)

6 Discussão

111

e 443,29±148,33ms (Sampaio 1997 e 2000), 0,36s para prótese overdenture (Karkasis 2002) e

±0,43s (Pantaleón 2004) durante a MUD para prótese protocolo

Os resultados da duração do ciclo mastigatório neste estudo (Tabelas 24 e 25)

relataram haver um aumento médio da duração do ciclo durante a MH e MUE de 0,12s e

0,11s respectivamente, após um ano (T2-T1), para os dois tipos de próteses. Este aumento era

estatisticamente significante sendo p<0,010 para MH e p<0,005 para a MUE. Os valores

médios apresentados nas Tabelas 21, 22 e 23 estão dentro da normalidade quando comparados

aos valores encontrados para indivíduos com fissuras (Sampaio 1997, Barco 2002 e Lopes

2006).

Observamos que ocorreu um aumento tanto do ato quanto do ciclo mastigatório e isto

nos leva a crer que ocorre uma maior duração do tempo para a mastigação de alimentos em

indivíduos reabilitados com próteses implantossuportadas quando comparados com

indivíduos dentados (Karkasis et al 2002, Ferrario et al 2004). Contudo, valores menores para

a duração do ato e do ciclo mastigatório para pacientes reabilitados com próteses

implantossuportadas quando comparados com indivíduos reabilitados com dentaduras

convencionais têm sido reportados (Jacobs e van Steenberghe 1993, Meijer et al 1999,

Pantaleón 2004). Valores maiores para o ciclo mastigatório também foram constatado por

Feine et al (1994) e Pera et al (1998). Feine et al (1994) reportaram o valor de 0,70s para

duração do ciclo mastigatório durante a mastigação de cenoura em indivíduos reabilitados

com overdenture e Pera et al (1998) relataram encontrar a duração do ciclo aumentada, porém

com padrão próximo ao de indivíduos dentados, o que justificaria a melhor eficiência

mastigatória das próteses implantossuportadas quando comparadas com próteses totais.

Entretanto alguns autores reportam não ocorrer mudança na duração do ciclo para pacientes

reabilitados com próteses implantossuportadas (Bakke et al 2002 e van der Bilt 2006). Isto

pode ser explicado pela grande variabilidade inter e intraindivíduos dos parâmetros

eletromiográficos (amplitude, duração do ato e do ciclo mastigatório).

Foi possível observar uma tendência ao comportamento de aumento da atividade

eletromiográfica para os músculos masseteres para os dois tipos de próteses

implantossuportadas, em todos os aspectos analisados, o que confirma uma melhor atividade

do músculo.

A investigação do impacto da reabilitação oral implantossuportada sobre a atividade

muscular tem sido realizada por alguns autores, porém com metodologia distinta em relação

ao presente estudo. A literatura consultada demonstrou que tais indivíduos apresentam-se

6 Discussão

112

satisfeitos com sua capacidade mastigatória (Haraldson et al 1979, Geertman et al 1999), tem

eficiência mastigatória semelhante àqueles com dentes naturais (Haraldson e Carlsson 1979,

Pera et al 1998) ou apresentam melhora da função muscular (Fontjn-Tekmp et al 2000), bem

como um maior número de golpes mastigatórios por minuto e uma melhor trituração de

alimentos comparativamente aos usuários de prótese total (van Kampen et al 2004).

Para estudar a relação entre as medidas ósseas verticais e as medidas da atividade

muscular massetérica foram construídos modelos de regressão linear, estratificados por

instante (T1 e T2) e lado e cada uma das variáveis eletromiográficas, como também

estratificados por lado, pela diferença (T2-T1) das medidas ósseas e pela diferença (T2-T1) de

cada uma das variáveis eletromiográficas (Tabelas 26 e 27).

Apesar de termos encontrado associações estatisticamente significantes, os resultados

não parecem ser consistentes, pois foram ajustados 60 modelos de regressão e só foram

encontradas associações estatisticamente significantes com as variáveis de interesse em 5

destes modelos (Tabela 28). Portanto, preferimos adotar uma postura conservadora diante dos

resultados e dizer que os mesmos são inconclusivos.

Em relação a possibilidades terapêuticas e preventivas, podemos afirmar que ocorreu

aposição óssea em pacientes reabilitados com próteses overdentures implantossuportadas,

sendo esta considerada uma boa alternativa de tratamento em pacientes com pouca altura

óssea (Feine et al 1994, Stellisngsma et al 2005 e van der Bilt 2006). Para a prótese tipo

protocolo, apesar da alteração dimensional não ser estatisticamente significante, houve um

equilíbrio entre os fatores de reabsorção e remodelação, nos levando a afirmar que a

reabilitação oral por meio de próteses implantossuportadas pode prevenir a reabsorção

contínua do rebordo mandibular residual.

Frente aos resultados encontrados, não podemos afirmar que a aposição óssea que

ocorreu seja devido ao aumento de qualquer variável eletromiográfica, entretanto dados

importantes que colaboram para o conhecimento da atividade muscular do masseter de

indivíduos com fissura labiopalatina e sobre o comportamento ósseo mandibular em pacientes

reabilitados com próteses implantossuportadas foram aqui reportados.

7 7

7 CONCLUSÃO

CONCLUSÃO CONCLUSÃO

CONCLUSÃO

7 Conclusão

115

7 CONCLUSÃO

► Ocorrem alterações dimensionais ósseas, na região posterior da mandíbula, após

um ano, para o tipo de prótese inferior overdenture. No lado direito a aposição óssea foi

maior.

► A atividade muscular constatada pela eletromiografia, aumentou após o uso das

próteses protocolo e overdenture implantossuportadas.

► Não houve correlação entre a alteração dimensional óssea e a atividade muscular,

sendo atribuído ao acaso as poucas correlações encontradas.

REFERÊNCIAS

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS

Referências

119

REFERÊNCIAS

Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants

in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10(6):387-416.

Alhgren JCA, Ingervall BF, Thilander BL. Muscle activy in normal and post

normal

occlusion

Amer. J Orthodont, St Louis

1973; 64(5):445-56.

Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on

the incidence of late oral implant loss. Clin Oral Implants Res 2008; (9):670-76.

Ávila MGA. Análise da imagem radiográfica em diferentes aparelhos panorâmicos

[dissertação]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo;1996.

Attard NJ, Zarb GA. Long-term treatment outcomes in edentulous patients with implant-fixed

prostheses: the Toronto study. Int J Prosthodont 2004; 17(4):417-24.

Atwood DA e Coy WA. Clinical, cephalometric and densitometric study of reduction of

residual ridges

J Prosthet Dent

1971; 26(3):280-95

Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges

J Periodontol

1979; 50(sp No):11-21.

Awad MA, Lund JP, Shapiro SH, Locker D, Klemetti E, Chehade A et al. Oral health status

and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a

randomized clinical trial in a senior population. Int J Prosthodont 2003; 16(4):390-6.

Barco J. Avaliação eletromiográfica do músculo masseter de pacientes portadores de fissura

ransforame unilatera lreparada. [dissertação]. Bauru: Hospital de Reabilitação das

Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2002

Bakke M, Holm B, Godfredsen K. Masticatory function and patient satisfaction with implant-

supported mandibular overdentures: A prospective 5-year study. Int J Prosthodont 2002;

15(6):575-81.

Bergman B e Carlsson GE. Clinical long term study of complete denture

wearers. J

Prosthet

Dent

1985; 53(1):56-61.

Referências

120

Branemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO, Linsdtröm J e Olsson A: Intra-osseous

anchorage of dental prostheses. 1. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;

3(2):81-100.

Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, Ohman A.:

Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw: experience from 10 years period.

Scand J Plast Recontr 1977; 11(16):1-132.

Burkes Júnior EJ, Marbry DL, Brooks RE. Subpontics osseous proliferation. J Prosthet Dent

1985; 53(2):780-5.

Bresin A. Effects of masticatory muscle function and bite-rising on mandibular morphology

in growing rats. Swed Dent J Suppl 2001; 150:1-49.

Carlsson GE. Response of jawbone to pressure. Gerodont 2004; 21(2):65-70

Chilvarquer I. Imageologia da Osseointegração Moderna. In:___________. Gomes LA.

Implantes Osseointegrados: técnica e arte. São Paulo: Editora Santos; 2002.p.211-9.

Chung DM, Oh TJ, Lee J, Misch CE, Wang HL. Factors affecting late bone loss: a

retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; Jan-Fev 22(1):117-26.

Chuenchompoonut V, Ida M, Honda E, Kurabayashi T e Sasaki T. Accuracy of panoramic

radiography in assessing the dimensions of radiolucent jaw lesions with distinct or indistinct

borders. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32(2):80-6.

Costa C, Tavano O, Junqueira JLC, Frederiksen NL. Fundamentos do planejamento

radiográfico para implantes odontológicos. Rev. ABrO 2004; 59(2):63-6.

Daniels WC. Subpontic osseous hyperplasia: A five-pacient report. J Prosthodont 1997;

6(2):137-143.

Dula K, Mini R, Van Der Stelt PF, Buser D. The radiographic assessment of implant

patients:decision-making criteria. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16(1):80-9.

Referências

121

Duyck J, Ronold HJ, Naert I, Sloten JV, Elligsen JE. The influence of static and dynamic

loading on marginal bone reactions around osseointegrated implants: an animal experimental

study. Clin Oral Implants Res 2001; I(2):207-18.

Ekelund JA, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Implant treatment in edentulous

mandible:A prospective study on Branemark system implants over more 20 years. Int J

Prosthodont 2003 Nov-Dec; 16(6):602:8.

Feine JS, Maskawai K, Grandmont P, Donohue WB, Tanguay R e Lund JP. Within-subject

comparisons of implant-supported mandibular prostheses: evaluation of masticatory function.

J Dent Res 1994; 73(10):1646-56.

Felix GB. Efeito da reabilitação oral implanto-suportada sobre a deglutição, o estado

nutricional e a qualidade de vida de indivíduos idosos. [tese]. Botucatu: Faculdade de

Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de São Paulo; 2005

Felix GB, Genaro KF, Trindade Júnior AS, Trindade IEK. Masticatory function in

temporomandibular dysfunction patients: eletromyographic

evaluation

Appl Oral Sci

2005;

13:360-5.

Ferrario VF, Tartaglia GM, Maglione M, Simion M, Sforza C. Neuromuscular coordination of

masticatory muscles in subjects with two types of implant-supported prostheses. Clin Oral

Implants Res 2004; 15(2):219-25.

Fontão FNGK

Medidas lineares em radiografias panorâmicas digitalizadas, fornecidas por

dois programas de imagem para planejamento de

implantodontia: a

correlação e análise

[tese]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; 2004.

Fontijn-Temkamp FA, Slagter AP, Van Der Bilt A, Van T Hof MA, Witter Dj, Kalk W et al.

Bite and chewing in overdenture, full dentures and

natural dentitions

J Dent Res

2000;

79(7):1519-24

Haraldson T, Carlsson GE, Ingervall B. Funcional state, bite force and postural muscle

activity in pacients with osseointegrated oral implant

bridges

Acta Odontol Scand 1979;

37(4):195-206 .

Referências

122

Haraldson T e Ingervall B. Muscle function during chewing and swallowing in patients with

osseointegrated oral implant bridges. Acta Odont Scand 1979; 37(4):207-16.

Harris D, Buser D, Dula K. et al. E.A.O. Guidelines for the use of diagnostic imaging implant

dentistry: A Consensus Workshop organized by the European Association for

Osseointegration in Trinity College Dublin. Clin Oral Implants Res 2002; 13(5):566-70.

Jablonski D. The comparisons of usefulness prosthetic rehabilitation with removable and

fixed suprastructures on endosseous implants. Ann Acad Med Stetin 2004; 50(1):123-9.

Jacobs R, Schotte A, Van Steenberghe D, Quirynen M, Naert I . Posterior jaw bone resorption

in osseointegrated implant-supported prosthesis. Clin Oral Implants Res 1992; 3(2):63-70.

Jacobs R, Schotte A, Van Steenberghe D, Naert I: Masseter muscle fatigue before and after

rehabilitation with implant-supported prosthesis J Prosthet Dent 1995; 73(3):284-9.

Jacobs R e Van Steenbreghe. Masseter muscle fatigue during sustained clenching in subjects

with complete dentures, implant-supported prostheses and natural teeth. J Prost Dent 1993;

69(3):305-13

Jahangiri L, Devlin H, Ting K e Nishimura I. Current perspectives in residual ridge

remodeling and its clinical implications: A review. J Prosthet Dent 1998; 80(2):224-37.

Karkasis HC. EMG activy of the masseter muscle in implant supported overdenture wearers

during chewing of hard and soft food. J Oral Rehabil 2002; 29(10):986-91.

Lammie GA. Reduction of the edentulous ridge. J Prosthet Dent 1960; 10(2):605-11.

Langland OE, Langlais RP. Princípios do diagnóstico por imagem em Odontologia. São

Paulo: Editora Santos; 2002.463 p

Lanyon LC. Functional strain as a determinant for bone remodeling. Calcif. Tissue Int 1984;

36(suppl1):456-61.

Lindquist LW, Carlsson GE. Long-term effects on chewing with mandibular fixed prostheses

on osseointegrated implants. Acta Odontol Scand 1985; 43(1):39-45.

Referências

123

Lindquist LW, Carlsson GE e Jemt T. A prospective 15 years follow-up study of mandibular

fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone

loss. Clin Oral Implants 1996; 7(4):329-36. Erratum in Clin Oral Impl 1997; 8(4):342.

Lopes MMW. Atividade muscular e alterações mandibulares em usuários de prótese fixa

implanto suportada [dissertação].Bauru: Hospital de Reabilitação das Anomalias

Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2006

Meijer HJA,Raghoebar GM, Van´t HMA, Geertman ME e Van Oort RP. Implant-retained

mandibular overdentures; a 5 years follow-up study of clinical aspects and patient satisfaction.

Clin Oral Implants Res 1999; 10(3):238-44.

Melo, LGN. Análise das alterações dimensionais na região posterior da mandíbula em

pacientes edêntulos reabilitados com prótese implantossuportada do tipo protocolo ou

overdenture [monografia]. Bauru: Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais,

Universidade de São Paulo; 2005.

Moyers RE. Temporomandibular muscle contraction patterns in Angle class II, division I

malocclusions: na electromyographic analysis. Am J Orthod 1949; 35(11):837-57.

Murphy W M. Clinical and experimental bone changes after intraosseous implantation. J

Prosthet Dent 1995; 73(1):31-5.

Nagasawa F, Yoshida K, Minagi S, Tamura H, Tsuru H. A new objective parameter for

eletromyographic evaluation of masticatory function of edentulous patients. J Oral Reahab

1988; 15(6):419-24.

Nakai H, Niimi A, Ueda M. Osseous proliferation of the mandible after placement of

endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15(3):419-24.

Neter J, Kurtener M.H, Wasserman N, NACHTSHEIM C.J. Applied Linear Statistical

Models. New York . 4

. McGraw-Hill/Irwin; 1996

Oikarinen VJ e Siirila HS. Reparative bone growth in an extremely atrophied edentulous

mandible stimulated by an osseointegrated implant-supported fixed prosthesis: a case report.

Int J Oral Maxxilofac Implants 1992; 7(4):541-44.

Referências

124

Pantaleón DS, Trindade Júnior AS. Evaluación comparative de la función masticatoria en

individuos rehabilitados con prótesis suportadas por implantes óseo integrados. Rev Odontl

Dom 2004; 10:27-35.

Reddy MS, Geurs NC, Wang IC, Liu PR, Hsu YT, Jeffcoat Rl et al. Mandibular growth

following implant restoration: Does Wolff‘s law apply to residual ridge resorption? Int J

Periodontics Restorative Dent 2002; 22(4):315-21.

Roberts RA. A 24-year retrospective study of bone growth after implant placement. J Oral

Implantol 2005; 31(2):98-103.

Sampaio ACM. Atividade dos músculos masseteres e temporais: eletromiografia integrada e

força de mordida pré e pós cirurgia ortognática [tese]. Bauru: Hospital de Reabilitação de

Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2000.

Sampaio ACM. Período de silêncio eletromiográfico, duração do ato e do ciclo mastigatório

em indivíduos com fissura labiopalatina [dissertação]. Piracicaba: Universidade Estadual de

Campinas; 1997.

Standford CM e Brand RA. Towards an understanding of implant occlusion and strain

adaptative bone modeling and remodeling. J Prosthet Dent 1999; 81(5):553-59.

Stellingsma K, Bouma J, Stegenga B, Meijer HJA e Raghoebar GM. Satisfaction and

psychosocial aspects of patients with an extremely resorbed mandible treated with implant-

retained overdentures. Clin Oral Implants Res 2003; I 4(2):166-172.

Tallgren A. An eletromyographyc study of response of certain facial and jaw muscles to loss

of teeth and subsequent complete denture treatment. Odontol Tidskr 1961; 69:383-430.

Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture

wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972; 27(2):120-32 .

Taylor TD. Osteogenesis of the mandible associated with implant reconstruction: a pacient

report. Int J Oral Maxillofac Implants 1989; 4(3):227-31.

Referências

125

Tawil D. Peri-implant bone loss caused by occlusal overload: repair of the peri-implant defect

following correction of traumatic occlusion. A case report. J Oral Maxillofac Imp 2008;

23(1):153-57

van der Bilt A, van Kampen MC e Cune M. Masticatory function with mandibular implant-

supported overdentures fitted with different attachment types. Eur J Oral Sci 2006;

114(3):191-96.

van der Bilt A, Tekamp A, Van der Glas H e Abink. Bite force and electromigraphy during

maximum unilateral and bilateral clenching. Eur J Oral Sci 2008; 116(3):217-22.

van Kampen FMC, van der Bilt A, Cune MS, Fontijn-Tekamp FA e Bosman F. Masticatory

function with implant-supported overdentures. J Dent Res 2004; 83(9):708-11.

Vasconcelos, MHF. Avaliação de um programa de traçado cefalométrico [tese]. Faculdade de

Odontologia Bauru Universidade de São Paulo; 2000

Verbeck G e Molenberg G. Linear mixed models in pratice. New York: Springer Verlag

1997; 306p.

Wright PS, Glantz PO, Randow K, Watson RM. The effects of fixed and removable implant-

stabilized prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin Oral Implants

Res 2002; 13(2):169-74.

Wyatt,C. The effect of prosthodontic treatment on alveolar bone loss: A review of the

literature. J Prost Dent 1998; 80(3):362-66.

ANEXOS

ANEXOSANEXOS

ANEXOS

Anexos

129

Anexo 1 – Ofício recebido do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos aprovando o

projeto de pesquisa.

Anexos

130

Anexo 2 – Ofício recebido aprovando alteração do nome do projeto de pesquisa.

Anexos

131

Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Alterações dimensionais mandibulares e sua relação cm atividade muscular do masseter

em portadores de próteses implantossuportadas

Anexos

132

Anexo 4 – Ficha de avaliação.

Nome do Paciente: ______________________________________Rg do Hospital:____________

Perguntas ao paciente:

Peso (kg): ___________ Idade (a): ___________ Data de nascimento

Sexo: □Feminino □Masculino Altura (m): ___________

Tempo de utilizo da PT? ____________________

Tempo desdentado antes dos implantes?

____________________

Tem alguma cardiopatia, hipertensão? □Sim □Não Obs.:________________

Fez cirurgia Ortognática □Sim □Não

Que mão você escreve?

□Direita □Esquerda

Dados do Prontuário:

Arco Inferior: ___________________ Arco Superior: __________________

Rd pré cirurgia ____/_____/_____

Tamanho do último implante do lado direito: ________mm

Tamanho do último implante do lado esquerdo: ________mm

Data de instalação dos implantes______/______/_______

Data da Instalação Prótese ____/_____/_____

Tipo de fissura

Nº de implantes: arco sup_________________

Arco inf__________________

Data da Radiografia Inicial Rd 1 ____/_____/_____

Data da Radiografia após instalação da prótese (controle de 1 ano) Rd 2 ____/_____/_____

DATA DO EXAME______/_______/________

Anexos

133

Anexo 5 – Ficha de Análise Radiográfica.

Análise Radiográfica:

Medições radiográficas (mm) : Três medições (1, 2 3 ) e a média ( m).

Lado direito

Inicial

Logo após

1ano após

Instalação

da prótese

Lado

esquerdo

Inicial

Logo após

1ano após

Instalação

da prótese

1 2 3 m 1 2 3 m 1 2 3 m 1 2 3 m

1sít

síti

Lado direito

Mais de 1 ano

após

Lado

esquerdo

Mais de 1 ano

após

1 2 3 m 1 2 3 m

1sítio 1 sítio

2 sítio 2 sítio

3 sítio 3 sítio

4 sítio 4 sítio

5 sítio 5 sítio

Anexos

134

Anexo 6 – Ficha de Análise Eletromiográfica.

Mastigação Habitual com Cenoura

Lado Direito:

1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média

Amplitude(µV)

Ato(s)

Ciclo (s)

Amplitude

Ato

Ciclo

Amplitude

Ato

Ciclo

Lado Esquerdo:

1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média

Amplitude(µV)

Ato(s)

Ciclo (s)

Amplitude( µν)

Ato (s)

Ciclo (s)

Amplitude (µν)

Ato (s)

Ciclo (s)

Mastigação Unilateral direita com Látex

Lado Direito:

1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média

Amplitude(µV)

Ato(s)

Ciclo (s)

Amplitude (µν)

Ato (s)

Ciclo (s)

Amplitude (µν)

Ato(s)

Ciclo (s)

Anexos

135

Lado Esquerdo:

1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8 ciclo media

Amplitude (µν)

Ato (s)

Ciclo(s)

Amplitude (µν)

Ato(s)

Ciclo(s)

Amplitude (µν)

Ato (s)

Ciclo(S)

Mastigação Unilateral esquerda com Látex

Lado Direito:

1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média

Amplitude(µV)

Ato(s)

Ciclo (s)

Amplitude (µν)

Ato (s)

Ciclo(s)

Amplitude (µν)

Ato (s)

Ciclo(s)

Lado Esquerdo:

1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média

Amplitude(µV)

Ato(s)

Ciclo (s)

Amplitude (µν)

Ato(s)

Ciclo(s)

Amplitude (µν)

Ato(s)

Ciclo (s)

Contração isométrica máxima

1 ciclo 2ciclo 3 ciclo média

Amplitude (µν)

Lado d

Lado e

Anexos

136

1 ciclo 2ciclo 3 ciclo média

Amplitude (µν)

Lado d

Lado e

1 ciclo 2ciclo 3 ciclo média

Amplitude (µν)

Lado d

Lado e

Anexos

137

Anexo 7 – Gráficos de Dispersão.

Médias das medidas verticais vs CVIM

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Amplitude - CVIM (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Amplitude - CVIM (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Amplitude - CVIM (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Amplitude - CVIM (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-50 0 50 100

-6 -4 -2 0 2 4 6

Amplitude CVIM Pós-Pré (µV)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-50 0 50 100

-6 -4 -2 0 2 4 6

Amplitude CVIM Pós-Pré (µV)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

138

Médias das medidas verticais vs Amplitude MH

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Amplitude - MH (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Amplitude - MH (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Amplitude - MH (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Amplitude - MH (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-50 0 50 100

-6 -4 -2 0 2 4 6

Amplitude MH Pós-Pré (µV)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-50 0 50 100

-6 -4 -2 0 2 4 6

Amplitude MH Pós-Pré (µV)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

139

Médias das medidas verticais vs Amplitude MUD

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Amplitude - MUD (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Amplitude - MUD (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Amplitude - MUD (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Amplitude - MUD (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-50 0 50 100

-6 -4 -2 0 2 4 6

Amplitude MUD Pós-Pré (µV)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-50 0 50 100

-6 -4 -2 0 2 4 6

Amplitude MUD Pós-Pré (µV)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

140

Médias das medidas verticais vs Amplitude MUE

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Amplitude - MUE (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Amplitude - MUE (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Amplitude - MUE (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0 50 100 150

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Amplitude - MUE (µV)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-50 0 50 100

-6 -4 -2 0 2 4 6

Amplitude MUE Pós-Pré (µV)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-50 0 50 100

-6 -4 -2 0 2 4 6

Amplitude MUE Pós-Pré (µV)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

141

Médias das medidas verticais vs Ato MH

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Ato - MH (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Ato - MH (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Ato - MH (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Ato - MH (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ato MH Pós-Pré (s)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ato MH Pós-Pré

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

142

Médias verticais vs Ato MUD

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Ato - MUD (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Ato - MUD (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Ato - MUD (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Ato - MUD (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ato MUD Pós-Pré (s)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ato MUD Pós-Pré

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

143

Médias verticais vs Ato MUE

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Ato - MUE (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Ato - MUE (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Ato - MUE (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Ato - MUE (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ato MUE Pós-Pré (s)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ato MUE Pós-Pré

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

144

Médias verticais vs Ciclo MH

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Ciclo - MH (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Ciclo - MH (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Ciclo - MH (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Ciclo - MH (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ciclo MH Pós-Pré (s)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ciclo MH Pós-Pré

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

145

Médias verticais vs Ciclo MUD

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Ciclo - MUD (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Ciclo - MUD (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Ciclo - MUD (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Ciclo - MUD (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ciclo MUD Pós-Pré (s)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ciclo MUD Pós-Pré

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

146

Médias verticais vs Ciclo MUE

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pré

Ciclo - MUE (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pré

Ciclo - MUE (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LD - Pós

Ciclo - MUE (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0 5 10 15 20 25 30

LE - Pós

Ciclo - MUE (s)

Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ciclo MUE Pós-Pré (s)

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-6 -4 -2 0 2 4 6

Ciclo MUE Pós-Pré

Dif. Pré-Pós Média das medidas ósseas verticais (mm)

Anexos

147

Anexo 8 – Gráficos de Perfis Individuais.

Ind 1 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 1 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 1 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 1 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 1 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 1 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

148

Ind 2 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 2 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 2 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 2 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 2 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 2 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

149

Ind 3 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 3 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 3 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 3 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 3 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 3 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

150

Ind 4 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 4 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 4 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 4 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 4 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 4 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

151

Ind 5 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 5 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 5 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 5 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 5 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 5 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

152

Ind 6 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 6 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 6 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 6 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 6 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 6 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

153

Ind 7 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 7 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 7 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 7 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 7 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 7 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

154

Ind 8 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 8 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 8 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 8 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 8 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 8 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

155

Ind 9 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 9 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 9 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 9 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 9 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 9 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

156

Ind 10 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 10 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 10 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 10 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 10 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 10 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

157

Ind 11 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 11 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 11 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 11 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 11 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 11 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

158

Ind 12 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 12 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 12 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 12 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 12 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 12 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

159

Ind 13 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 13 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 13 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 13 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 13 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 13 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

160

Ind 14 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 14 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 14 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 14 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 14 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 14 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

161

Ind 15 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 15 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 15 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 15 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 15 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 15 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

162

Ind 16 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 16 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 16 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 16 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 16 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 16 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

Anexos

163

Ind 17 - Medidas verticais

Sítio

Medida óssea vertical (mm)

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

0 10 20 30 40

Ind 17 - CVIM

Instante

Amplitude (

Pré Pós

0 50 100 150

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 17 - MH

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 17 - MUD

Ato (s)

Amplitude (

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

0 50 100 150

Ind 17 - MUE

Ato (s)

Amplitude (

Ind 17 - Ciclos

Instante

Ciclo (s)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

MUD

MUE

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