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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem
Departamento de Enfermagem
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem - Mestrado
Andersom Aguiar Passos
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL NO CEARÁ NA PERSPECTIVA DO
PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO
(PHPN)
Fortaleza - CE
2006
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Andersom Aguiar Passos
Assistência pré-natal no Ceará na perspectiva do Programa de Humanização no Pré-natal e
Nascimento (PHPN)
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem-Mestrado, da
Faculdade de Farmácia, Odontologia e
Enfermagem da Universidade Federal do Ceará,
para a obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Linha de Pesquisa:
Educação em Enfermagem, Saúde e Sociedade
Orientadora:
Profa. Dra. Escolástica Rejane Ferreira Moura
Fortaleza - CE
2006
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Andersom Aguiar Passos
Assistência pré-natal no Ceará na perspectiva do Programa de Humanização no Pré-natal e
Nascimento (PHPN)
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem-Mestrado, da Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do
Ceará, para a obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Data da Defesa da Dissertação: 22/12/2006
Banca examinadora:
_________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Escolástica Rejane Ferreira Moura
Universidade Federal do Ceará
Presidente
___________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Maria Josefina da Silva
Universidade Federal do Ceará
Membro Efetivo
_________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Dafne Paiva Rodrigues
Universidade Estadual do Ceará
Membro Efetivo
_________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Andréia Gomes Linard
Universidade de Fortaleza
Membro Suplente
Dedicatória
Dedicatória Dedicatória
Dedicatória
A Deus, pai celestial de todos nós, que me permitiu diante de todas os problemas que o
mundo me proporcionou, enfrentá-los com força, fé e luz, acreditando sempre no melhor
resultado. A Ti, serei grato e te louvarei sempre, por sua presença constante em meu caminho e
pela comprovada lembrança deste servo Teu.
Aos meus pais, Passos e Liduina, espelhos do meu agir e grandes colaboradores nesta
caminhada de luta, que somente nossa família pode testemunhar. Por terem percebido em mim a
possibilidade de chances ilimitadas de serem felizes na vida e não desistirem nunca deste ideal.
A minha amada esposa, Ariane, companheira eterna! Que acompanha meus momentos,
sejam eles quais forem, com paciência e discernimento de quem ama. Sou grato por tudo que
fazes. Eu te amo muito!
Aos meus irmãos, Henderson e Hemerson, por estarem em todos os meus momentos
de minha vida e fazerem parte do sentimento de sempre buscar o melhor da vida.
A minha avó, Luisinha, com toda doçura e candura de quem é tripla- mãe ajudou-me
de todas as formas que pôde em minha vida.
Ao meu estimado tio, Haroldo, uma das pessoas de maior caráter e honestidade que já
conheci. Pelos seus excessivos esforços em me ver feliz e vitorioso na vida, serei pra sempre
grato.
Eternamente, ao meu tio querido, Fernando (in memória), pelo seu brilho, luz e jeito
simples e único de viver, sobretudo por este ensinamento. Só lamento, pela a falta enorme que
faz aqui com a gente.
À Professora Dra Escolástica Rejane Ferreira Moura, por toda a contribuição com
estudo e meu crescimento nesta fase da vida. Mas, especialmente pela paciência,
disponibilidade, dedicação, amizade e esmero em me fazer construir os próprios caminhos para
ser um Mestre.
Ao Sr Eduardo Martins Rocha – “Meu Chefe!” e professor, pelo reconhecimento do
meu potencial, pela compreenção e por abraçar meu ideal, permitindo-me sob vários meios e
aspectos, vencer.
Agradecimentos
Agradecimentos Agradecimentos
Agradecimentos
A todos os meus parentes que mesmo distantes contribuíram com orações e pensamentos
positivos.
Aos familiares e parentes da Ariane, pela confiança e estímulo.
Aos professores do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará,
em especial as Profa Dra Neiva Francenely Cunha Vieira, Profa Maria do Socorro Sherlock,
Profa Maria de Fátima Maciel Araújo, Profa Dra Maria do Socorro Pereira, que vem
contribuindo em minha formação desde o tempo da academia.
Aos colegas do curso de mestrado, que assim como eu sei, sabem também o valor de se
concluir mais esta fase em nossas vidas.
Ao Dr Eduardo , pela disponibilidade, acessibilidade e simpatia, que mesmo diante de
todas as responsabilidades que possui, encontrava tempo para contribuir para esta vitória.
Aos grandes amigos Adriano e Aline, pelo incentivo, pelas contribuições na área da
pesquisa e em minha vida.
Aos grandes amigos Vinícius e Andresa, pelo companheirismo de todas as horas.
Aos amigos , Elisfábio e Lindecy, pelo coleguismo e suporte espiritual.
Aos demais amigos que prefiro não citar, para evitar o risco de deixar de falar algum
nome, todos fazem parte de meu mundo e são muito especiais.
A toda equipe da Coordenação do Sistema de Informação da SESA-CE, pela
colaboração e excelente recepção, especial ao André, que como ninguém agüentou minha
inexperiência diante do Sistema de Informação que pesquisei.
Agr
AgrAgr
Agradecimento Institucional
adecimento Institucionaladecimento Institucional
adecimento Institucional
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem, pelas boas lembranças e eternos ensinamentos.
A Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, por comportar o campo de coleta de dados.
Ao Ministério da Saúde do Brasil, em especial ao DATASUS, colaboradores diretos
com parte dos dados.
HUMANIZANDO
HUMANIZANDOHUMANIZANDO
HUMANIZANDO
De um relance aconteceu,
É pura obra do Criador.
Se a nós Ele escolheu,
Devemos honrar este valor!
Em nossos dias encontrar,
O tempo que édito perdido.
Reencontro de um cuidar,
A dias adormecido.
Tendo como objetivo,
Buscar apoio onde for!
Mas fica algo decidido,
Só aceitamos se vier com amor.
Pois esta fase nova,
Nos servirá como lição.
Nos colocando sempre à prova,
Nos nove meses que passarão.
E quando perto chegar,
Estaremos já quase preparados,
Pra outra fase que vai começar,
E iniciar outros cuidados.
É muito grato qualquer ajuda,
Quando somos bem guiados.
É esta a nossa busca,
Como seres humanizados.
No dia, o sorriso do rosto não sai!
Vejam o que DEUS nos propõe,
A mim chamaram de pai,
E você, pra sempre: MÃE!!!
ANDERSOM AGUIAR PASSOS
ANDERSOM AGUIAR PASSOSANDERSOM AGUIAR PASSOS
ANDERSOM AGUIAR PASSOS
RESUMO
Considerando-se que o acesso das gestantes ao atendimento digno, humanizado e de qualidade
é além de um direito, uma necessidade da mulher, o Ministério da Saúde expressa e oficializa por meio
de portarias, a intenção de investir na atenção à gravidez, ao parto e ao puerpério, instituindo o Programa
de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN). É um Programa inédito, pois consulta ampla na
literatura não identificou nenhum outro no formato do PHPN. Ademais, é uma proposta de intervenção
para um país em desenvolvimento; oferece diretrizes para as diferentes instâncias da assistência;
descreve as condições mínimas para a atenção com incentivo financeiro atrelado ao cumprimento de tais
condições; e propõe um sistema de informação (SISPRENATAL), que oferece ao gestor local, monitorar
avanços e desafios e corrigir falhas. Neste contexto, decidiu-se pela realização do presente estudo que
teve como objetivo geral avaliar a qualidade da assistência pré-natal no Ceará a partir da implementação
do PHPN, tendo como objetivos específicos avaliar indicadores de processo do PHPN geradores no
SISPRENATAL no Estado; analisar aspectos específicos da atuação do enfermeiro na atenção pré-natal,
informados no sistema; e identificar a receita financeira gerado pelo PHPN para o Ceará. O estudo
caracterizou-se como sendo do tipo exploratório e descritivo e teve como universo o Sistema de Saúde
do Ceará. Parte dos dados foi coletada na Célula de Informação da Secretaria Estadual da Saúde por
meio de busca no Sistema de Informação do Pré-Natal e outra parte na Coordenadoria de Controle e
Avaliação da mesma Secretaria. Os indicadores de processo serviram de subsídios para analisar a
qualidade da assistência pré-natal no Ceará, no período de junho de 2001 a agosto de 2006. Ao longo
desses seis anos foram notificados 691.001 nascidos vivos (NV) no SISPRENATAL. Contudo, foram
detectados apenas 312.507 cadastros de gestantes, ou seja, 44,4% do número de NV, incluindo gestantes
com idade gestacional até 120 dias entre 2001 a 2003 e a partir de então as gestantes de todas as idades
gestacionais. Observou-se aumento crescente nos indicadores de cadastramento precoce das gestantes
(<120 dias) no programa, saindo de 88,3%, em 2001, para 96,4%, em 2006. A avaliação de todas as
condições determinadas no Componente I do PHPN, juntas, que define uma melhor qualidade da
assistência pré-natal prestada, o percentual atingiu 15,67% das gestantes cadastradas. Este resultado foi
superior em aproximadamente 50% o resultado encontrado no País, tendo em vista que a conclusão do
referido indicador em nível nacional foi de cerca de 10,12% para o mesmo período. Ficou demonstrado
que os Enfermeiros atuam amplamente na assistência pré-natal nas unidades básicas de saúde do Estado,
pois 95% dos cadastros de adesão de gestantes e 88% das consultas de puerpério foram realizadas por
esse profissional. Quanto ao aspecto financeiro ao verificar-se a diferença dos valores de procedimentos
que foram realizados e informados no BPA dos municípios mas, não tiveram aprovação temos um valor
total Estadual de R$ 323.040,00. O que se percebe, pelo valor é a possível falta interesse ou até mesmo o
desconhecimento por parte dos gestores, em resolver problemas que geram a desaprovação das
informações e obstruem a arrecadação de recursos, diminuído, desta forma, a possibilidade de maiores
avanços nesta área. Enfim, com este estudo pôde-se perceber que se faz necessário uma intensificação
nas discussões entre profissionais, gestores e comunidade, levantando os avanços e desafios em cada
município, em cada área adstrita de PSF, a fim de promover uma visualização das diversas necessidades
no campo da assistência pré-natal, buscando soluções viáveis e eficazes. É inaceitável que uma área do
cuidado tão necessária e tantas vezes priorizada nas políticas públicas de saúde deste País ainda padeça
de negligência pela ausência de garantias tão básicas como a realização de exames laboratoriais
essenciais, imunização anti-tetânica e o seguimento puerperal, realidade detectada no Ceará e também
descrita no cenário nacional. Há de reconhecer o papel ativo do enfermeiro nessa área do cuidado e de
ser inadiável que gestores municipais se apropriem do processo de financiamento do PHPN e possam
minimizar oportunidades perdidas de aquisição de recursos.
DESCRITORES: Cuidado Pré-Natal; Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento;
Avaliação em Saúde; Financiamento em Saúde; Papel do Enfermeiro.
ABSTRACT
Pregnant women’s access to a decent, humanized and qualified service is not only a right,
but a women’s necessity. The Health Department expresses and makes official through regulations, the
intention of investing in attention to pregnancy, childbirth and post-delivery, establishing the Program of
Humanization in Prenatal and Birth (PHPN). It is an unprecedented program, as a deep search in
literature did not identify any other program like PHPN. Besides, it is a proposal of intervention for a
country that is in process of development; it offers directives for the different instances of assistance; it
describes the minimum conditions for the attention with financial incentive connected to the execution of
such conditions; and it suggests an information system (SISPRENATAL), with offers the local
administrator to monitor progress and challenges and to correct imperfections. In this context, it was
decided to carry out the present study which had as a general objective to evaluate the quality of prenatal
assistance in Ceará from the implementation of PHPN on. The specific objectives were to evaluate
process indicators of PHPN generator in the SISPRENATAL in the State; to analyze specific aspects of
the nurse’s performance in the prenatal attention, informed in the SISPRENATAL; and to identify the
financial income produced by PHPN to the state of Ceará. The study was characterized as exploratory
and descriptive and its universe was the Health System of Ceará. Part of the data was collected in the
Information Department of the Health State Secretariat through a search in the Prenatal Information
System (SISPRENATAL). The other part was collected in the Coordination of Control and Evaluation of
the same Secretariat. The process indicators served as supplementary information to analyze the quality
of prenatal assistance in Ceará, between June, 2001 and August, 2006. Throughout these six years
691.001 live born infants (NV) were notified in the SISPRENATAL. However, only 312.507
registrations of pregnant women were notified, that is, 44,4% of NV, including pregnant women with
pregnancy age until 120 days from 2001 to 2003, and from then on women with all pregnancy ages. It
was observed a continuous increase in the indicators of pregnant women’s early registration (<120 days)
in the program, from 88,3%, in 2001, to 96,4%, in 2006. In the evaluation of all conditions determined in
Component I of PHPN, together, which defines a better quality of prenatal assistance, the percentage
reached 15,67% of registered pregnant women. This result was about 50% superior to the result found in
the Country, considering that the conclusion of this indicator in national level was about 10,12% in the
same period. It was demonstrated that nurses act extensively in prenatal assistance of basic health units
of the State, because 95% of pregnant women’s registration and 88% of post-delivery service were
carried out by this professional. Concerning the financial aspect, when we verify the difference of the
value of the actions which were carried out and informed at the BPA of the municipalities but were not
approved, we have a State total value of R$ 323.040,00. It is noticeable by this value the possible lack of
interest or even the lack of Knowledge that governors have when solving problems that produce the
disapproval of information and block the collection of resources, what decreases the possibility of
greater progress in this area. In conclusion, it was possible to notice through this study that it is necessary
to intensify the discussions among professionals, governors and community about progress and
challenges in each municipality, in each area of PSF, in other to promote a visualization of several
necessities in prenatal assistance and look for possible and effective solutions. It is unacceptable that the
area of care which is so necessary and considered many times a priority by public policies suffer because
of negligence and absence of basic guarantees like the realization of essential lab exams, anti-tetanus
immunization and post-delivery service. This is a reality detected in Ceará and also described in the
national scenery. We have to recognize the active role of the nurse in this area of care and that it is
urgent that governors of the municipality appropriate the financing process of PHPN and minimize
missed opportunities to obtain financial resources for the Health Local System.
DESCRIPTORS: Prenatal Care; Program of Humanization in Prenatal and Birth; Health Evaluation;
Health Financing; Nurse Role.
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1. Microrregiões de Saúde que compõem o Sistema de Saúde do Ceará
Figura 2. Macrorregiões de Saúde que compõem o Sistema de Saúde do Ceará
Tabela 1 – Distribuição do número de Nascidos Vivos segundo SISPRENATAL, SIAB e
SINASC, CEARÁ- DATASUS, 2001- 2006.
Tabela 2 - Distribuição do número de gestantes com cadastros no SISPRENATAL no
Ceará, SISPRENATAL , SESA- CE, 2001-2006
Tabela 3- Distribuição do percentual de gestantes com 6 consultas ou mais, mesclado
com consulta puerperal e exames de laboratório , SISPRENATAL, SESA-CE,
segundo ano 2001 -2006
Tabela 4 – Distribuição percentual de gestantes com seis consultas pré-natais, exames
laboratoriais e consulta puerperal, relacionada com a vacina antitetânica no
ceará de 2001 a 2006.
Tabela 5- Distribuição das gestantes que aderiram por cadastro ao programa e concluíram
todos os pré-requisitos do PHPN, SISPRENATAL,SESA-CE, 2001-2006
Tabela 6- Distribuição do percentual de gestantes que realizaram dois exames de VDRL ,
SISPRENATAL, SESA- CE, jun/ 2001 – ago/ 2006.
Tabela 7- Distribuição do percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-hiv
, SISPRENATAL, SESA-CE, jun/ 2001- ago 2006
Tabela 8 – Distribuição dos procedimentos informados e aprovados e o total de recursos
financeiros pelo SISPRENATAL, SESA-CE, COVAC/ SAI, 2001 a 2006
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO......................................................................................................................17
1.1- Contexto da Saúde da Mulher: Breve histórico.......................................................17
1.2- Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN)...........................20
1.3- Problemática e Relevância do Estudo.......................................................................23
2- OBJETIVOS..........................................................................................................................26
2.1- Geral...........................................................................................................................26
2.2- Específicos..................................................................................................................26
3- REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................27
3.1—Assistência pré-natal no contexto atual do SUS/ PHPN........................................27
3.2- Atuação do Enfermeiro na Assistência Pré-natal........................ ...........................29
3.3- Sistema de Informação do Pré-Natal (SISPRENATAL) .......................................32
3.4- Recursos Financeiros para os municípios com o PHPN ........................................33
4- MATERIAIS E MÉTODO..................................................................................................36
4.1- Tipo de Estudo............................................................................................................36
4.2- Universo do Estudo ....................................................................................................36
4.3- População e Amostra do Estudo ...............................................................................39
4.4- Coleta dos Dados ........................................................................................................39
4.5- Análise de Dados ........................................................................................................40
4.6- Aspectos Éticos ...........................................................................................................40
5- RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................................42
5.1 Indicadores de Processo do PHPN: uma visão geral dos dados............................42
5.2 Análise Tendencial dos Indicadores de Processo do SISPRENATAL
no Ceará............................................................................................................................47
5.2.1- Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram
a 1ª consulta até o quarto mês, em relação à população-alvo ..............................49
5.2.2- Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de
pré-natal; Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas
de pré-natal e a consulta de puerpério; Percentual de gestantes inscritas
que realizaram seis consultas de pré-natal e todos os exames básicos;
Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de
pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos ................................51
5.2.3- Percentual de gestantes inscritas que receberam a dose imunizante
da vacina antitetânica..............................................................................................53
5.2.4 Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de
pré-natal, a consulta de puerpério, todos os exames básicos; o teste
anti-HIV e a dose imunizante da vacina antitetânica...............................................55
5.3 Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gestação : Análise de realização
de exames segundo o PHPN .............................................................................................58
5.4 Aspectos da atuação do Enfermeiro na assistência pré-natal disponibilizado
no SISPRENATAL............................................................................................................61
5.5 Recursos financeiros gerados pelo PHPN................................................................64
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................69
6.1 PHPN: o Passado e o Presente...................................................................................69
6.2 Assistência Pré-Natal: desafios para o futuro...........................................................73
7 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA......................................................................................75
8 ANEXOS.................................................................................................................................83
8.1 ANEXO A - Ficha de cadastro da gestante...............................................................84
8.2 ANEXO B - Ficha De Acompanhamento Da Gestante............................................86
8.3 ANEXO C - Termo De Consentimento Do Comitê De Ética.................................88
1 INTRODUÇÃO
1.1 Contexto da Saúde da Mulher: Breve histórico.
Por muito tempo, questões relacionadas à mulher, como ciclo menstrual, gravidez, parto
e climatério foram desconhecidos e existiam, ainda, aspectos relacionados com as crenças
religiosas e os costumes do povo de cada lugar que determinavam as condições de saúde-doença
das mulheres. A igreja emblemou um dilema na mulher, classificando-a como inferior, impura,
obscena, pagã e até insana, algo que se perpetua até os dias atuais (ÁVILA, 1999).
Como o conhecimento científico voltado à saúde da mulher só viria a ser pesquisada
com mais intensidade nos últimos 100 anos, por muito tempo esta atenção ficou sendo
assegurada por religiosos, feiticeiros, pajés e outros grupos de pessoas que decidiam ajudar,
sendo, em sua maioria, constituído por mulheres (GALVÃO, 1999).
Paulatinamente, estas mulheres foram acumulando experiências importantes no trato
com a atenção à gestação, ao parto e ao puerpério, sendo reconhecidas no papel de mulheres do
povo - parteiras, com pouco conhecimento científico, mas com muita experiência, força de
vontade e humanização para ajudar e assistir a outras mulheres com necessidades (BANDEIRA,
1999).
O início do século XX foi considerado por cientistas e pensadores como sendo um
período de grande evolução das descobertas cientificas, cuja atenção à mulher passou a ter um
crescimento acelerado, no Brasil, país independente e recém republicano e que a estrutura do
sistema de saúde era precário e arcaico. Iniciou-se parceria com médicos para se efetuar a
institucionalização do cuidado, surgindo hospitais e maternidades para garantir uma melhoria
nesta área (DIAZ, M. ; DIAZ,J. 1999).
Todavia, para a maioria da população, sobretudo, para aquelas pessoas que não viviam
nos grandes centros urbanos, permaneceram as parteiras como as únicas cuidadoras (ÁVILA,
1999).
Assim, conforme já descrito anteriormente e, pontuado por Ferreira (2002), os cuidados
prestados a mulher, particularmente durante a gravidez, o parto e o puerpério passaram por
importantes mudanças no decorrer da História. Contudo, foi a partir da segunda metade do
século XX, que o processo de institucionalização da assistência ao ciclo gravídico-puerperal
mais evoluiu, consolidando o parto como um evento hospitalar. Essas mudanças ocorridas
trouxeram conquistas à melhoria das condições do parto, com a introdução de suporte científico
e tecnológico, mas nem sempre acompanhado da humanização (FORMIGA FILHO, 1999). Os
cuidados prestados pelas parteiras, fundamentados no conhecimento e no saber empírico sobre o
parto e os cuidados com a criança, passaram a serem gradativamente institucionalizados, na
medida em que passavam a serem praticados por profissionais de saúde (BRASIL, 2001a).
Existiam, entretanto, lacunas na assistência: faltavam políticas próprias, diretrizes e
princípios que assegurassem e norteassem a atenção à saúde da mulher (SILVA e SANTOS,
2002). Algumas rotinas hospitalares foram determinadas, mas parte delas desnecessária, como o
enema evacuativo, a tricotomia pré-parto, a separação entre o recém-nascido e sua mãe no pós-
parto imediato, e o isolamento da parturiente de seus familiares e amigos, gerando incertezas e
medos nas mulheres quanto ao processo da parturição e do nascimento (SERRUYA, CECATTI
e LAGO, 2004a).
Percebe-se, pois, que foi oferecido um suporte técnico avançado e protetor a mulher, no
entanto, não foi preservado o seu direito à humanização, ao aconchego da família, bem como o
respeito às suas necessidades e valores culturais essenciais. O cuidado à mulher precisava
preservar direitos já conquistados e ampliá-los nos serviços assistenciais, mas isto pouco
evoluiu durante os anos 50 e 60, pois era preciso que o comportamento e a forma de pensar dos
profissionais evoluíssem junto com o avanço tecnológico (SERRUYA, LAGO, 2001a).
No ano de 1983, o Ministério da Saúde (MS) instituiu o Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (PAISM) que definiu essa área da atenção como prioridade.
Ampliou o enfoque da assistência à mulher, extrapolando a gravidez, parto e puerpério e
englobando a mulher em todo o seu ciclo vital, propondo o desenvolvimento de ações
sistematizadas com a finalidade de melhorar as condições de saúde, reduzindo a mortalidade
materna por causas evitáveis e combatendo a violência contra a mulher (BRASIL, 2002a;
LEÃO e MARINHO, 2002).
No final da década de 90, mais precisamente no ano de 1998, a Área Técnica de Saúde
da Mulher, do MS, em conjunto com a Secretaria de Assistência à Saúde e a Secretaria
Executiva propôs um plano de ação a ser desenvolvido em três áreas estratégicas.
A primeira área compreendia o aumento da remuneração do parto normal e o
estabelecimento de um limite percentual máximo para o pagamento de cesáreas por hospital
(Portaria GM/ MS 2.816); a inclusão da remuneração dos procedimentos referentes a analgesia
do parto e o reconhecimento da atuação do enfermeiro obstetra nessa área do cuidado, incluindo
os procedimentos realizados por estes profissionais na tabela de remuneração do Sistema Único
de Saúde (SUS).
A segunda área instituía o Programa de Apoio a Implantação de Sistema Estadual de
Referência Hospitalar para a gestação de alto risco (Portaria GM/ MS 2.817). E a terceira
correspondia especificamente à atenção ao pré-natal e ao parto, enfocando a qualidade da
assistência, a acessibilidade e, sobretudo, a humanização da atenção (BRASIL, 2001b; BRASIL,
2001c).
Retomando a terceira estratégia, o Ministério da Saúde, no ano 2000, institui o Programa
de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), em resposta a preocupação de governo e
de profissionais com a atenção ao pré-natal e sua humanização (BRASIL, 2002a;
BRASIL,2000a).
Portanto, diante das razões expostas que indicam à necessidade de melhorar a qualidade
da assistência às mulheres grávidas e valorizá-las como sujeitos do seu processo de saúde-
doença, emerge a estratégia do PHPN, objeto do presente estudo.
1.2 Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN)
O Ministério da Saúde (MS), considerando que o acesso das gestantes ao atendimento
digno, humanizado e de qualidade é além de um direito, uma necessidade da mulher, expressa e
oficializa por meio de portaria, a intenção de investir na atenção a gravidez, ao parto e ao
puerpério, instituindo o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN). Assim,
intervenções para humanizar a assistência ao pré-natal apresentam-se como escolha adequada na
tomada de decisão referente às ações voltadas à saúde da mulher, fazendo-se cumprir o que a
Constituição Federal delibera como direito de todos e dever do Estado (BRASIL,1988a).
O ineditismo do PHPN é defendido por Serruya, Lago e Ceccatti (2004b) por vários
aspectos: é uma intervenção para um país em desenvolvimento; oferece diretrizes para as
diferentes instâncias da assistência; descreve condições mínimas para a atenção com incentivo
financeiro atrelado ao cumprimento de tais condições; e propõe um sistema de informação que
possibilita ao gestor local, identificar e corrigir falhas. Para os autores, após consulta ampla na
literatura, nenhum programa no formato do PHPN fora encontrado.
Conforme dicionário da língua portuguesa, humanizar significa tornar humano
(pertencente ao homem); tornar educado, afável; civilizar (fazer progredir social e
culturalmente). Assim, a definição de humanização abrange o desenvolvimento da autonomia e
do protagonismo das gestantes; de co-responsabilidade; de solidariedade dos vínculos
estabelecidos entre estas, seus familiares e a equipe de saúde; dos direitos dos usuários e da
gestão participativa, pensamento adotado pelo Ministério da Saúde para condução da proposta
do PHPN (BRASIL, 2005a, ROCHA, 2001).
O PHPN foi estabelecido por um conjunto de portarias (portarias GM/ MS nº 569, n
o
.
570, n
o
. 571 e n
o
. 572), cuja meta é de aprimorar a atenção obstétrica integralmente. Destaca-se
para este estudo a Portaria GM/ MS no. 569/2000 que define os três componentes do Programa:
Componente I – Incentivo à Assistência Pré-natal, que objetiva oferecer uma assistência pré-
natal adequada, com critérios mínimos recomendados pelo Programa, instituindo, para tanto,
incentivos financeiros a serem transferidos aos municípios que aderirem ao Programa;
Componente II: Organização, Regulação e Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal,
que objetiva promover o desenvolvimento de condições técnicas e operacionais para a
organização e regulação da assistência obstétrica e neonatal, através da estruturação de Centrais
de Regulação e de sistemas móveis de atendimento pré e inter-hospitalares e financiamento a
hospitais públicos e filantrópicos integrantes do SUS; Componente III: Nova sistemática de
pagamento da assistência ao parto, buscando a melhoria do custeio da assistência ao parto
realizado nos hospitais integrantes do Sistema de Informações Hospitalares – SIH/ SUS,
elevando o valor e a forma de remuneração dos procedimentos da tabela relativos ao parto
(BRASIL, 2006a).
A análise do Componente I, com seus princípios gerais e condições de acompanhamento
ao pré-natal, constitui-se na área do PHPN delimitada para esta investigação.
A Portaria GM/ MS nº 569 estabelece os seguintes princípios e diretrizes para a
estruturação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN):
“a) toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de
qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério; b) toda gestante
tem direito ao acompanhamento pré-natal adequado de acordo com os
princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo I desta Portaria; c)
toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o acesso à
maternidade em que será atendida no momento do parto; d) toda
gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja
realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios
gerais e condições estabelecidas no Anexo II desta Portaria; e) todo
recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e
segura; f) as autoridades sanitárias dos âmbitos federal, estadual e
municipal são responsáveis pela garantia dos direitos enunciados nas
alíneas acima” (BRASIL, 2000 a).
O anexo I que dispõe sobre as condições mínimas para o acompanhamento ao pré-natal,
determina:
“Realizar a primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação;
Realização de, no mínimo, seis consultas de acompanhamento pré-natal,
sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo e
três no terceiro trimestre da gestação; Realização de uma consulta no
puerpério, até 42 dias após o nascimento; Realização dos seguintes
exames laboratoriais: ABO-Rh, na primeira consulta; VDRL, um exame
na primeira consulta e um na 30ª semana da gestação; Urina rotina, um
exame na primeira consulta e um na 30ª semana da gestação; Glicemia
de jejum, um exame na primeira consulta e um na 30ª semana da
gestação; HB/Ht, na primeira consulta.; Oferta de Testagem anti-HIV,
com um exame na primeira consulta, naqueles municípios com
população acima de 50 mil habitantes; e aplicação de vacina antitetânica
dose imunizante, segunda, do esquema recomendado ou dose de reforço
em mulheres já imunizadas; Realização de atividades educativas;
Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e
nas subseqüentes; Garantir às gestantes classificadas como de risco,
atendimento ou acesso à unidade de referência para atendimento
ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco” (BRASIL, 2000 a).
O Sistema de Informação do Pré-natal (SISPRENATAL), estruturado para
acompanhar e avaliar o cumprimento das condições propostas no PHPN oferece indicadores de
processo, de resultado e de impacto. Porém, finalizando a delimitação do objeto de estudo desta
pesquisa, definiu-se por avaliar a assistência pré-natal no Ceará a partir da implantação do
PHPN, tomando por base os indicadores de processo do SISPRENATAL, que são: 1) Percentual
de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a 1ª consulta até o quarto mês, em
relação à população-alvo (número de gestantes existentes ou estimados pelo número de nascidos
vivos do município); 2) Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-
natal; 3) Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e a consulta
de puerpério; 4) Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e
todos os exames básicos; 5) Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de
pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos; 6) Percentual de gestantes
inscritas que receberam a dose imunizante da vacina antitetânica; e 7) Percentual de gestantes
inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério, todos os exames
básicos; o teste anti-HIV e a dose imunizante da vacina antitetânica.
1.3 Problemática e Relevância do Estudo
A população brasileira é composta, em sua maioria, por mulheres, o que corresponde a
94.824.221 (53%) que também são as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS),
buscando respostas às necessidades próprias e, sobretudo, como líder da saúde na família,
procuram solucionar os problemas da saúde das crianças, dos idosos, dos deficientes e de outras
pessoas do seu ciclo de convivência (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA - IBGE, 2006).
Em todo o país, a população de mulheres em idade reprodutiva, ou seja, de 10 a 49 anos,
representa 61.174.428 (65%) do total da população feminina. No que se refere à opção por
serviços de saúde, 70% destas mulheres são usuárias do SUS. Deste público brasileiro,
aproximadamente 3.000.000 são mulheres grávidas, cujos indicadores sociais da maioria
(71,3%) também são muito baixos, o que guarda estreita relação com elevada morbidade e
mortalidade materna (BRASIL, 2003 a).
No Ceará, 4.206.283 (52,5%) da população é constituída por mulheres, e destas,
2.633.400 (62,6%) estão em idade fértil, donde, aproximadamente 140.000 são gestantes que
demandam atenção pré-natal, também vivendo, a maioria, em condições de moradia, renda e
escolaridades bastante precárias (IBGE, 2006).
Em 2002, somente 4,07% das gestantes inscritas no PHPN, receberam o mínimo de
ações preconizadas e, ainda, somente 9,43% destas realizaram as seis consultas de pré-natal e a
consulta puerperal (BRASIL, 2002b). Conforme o Sistema de Nascidos Vivos (SINASC), o
Brasil ofereceu uma média de 4,4 consultas de pré-natal por gestante no ano de 2002 e o Ceará
6,4 consultas por gestante (CEARÁ, 2002). Comparando esses dados com aqueles registrados
em 1995, por exemplo, quando eram registradas 1,2 consultas por gestante, percebe-se que
ocorreu uma melhora substancial no quadro geral da oferta de serviço de pré-natal. Entretanto, a
Razão de Mortalidade Materna (RMM) no País permanece elevada, ou seja, 51 óbitos por
100.000 nascidos vivos, em 1999 e 141 óbitos por 100.000 nascidos vivos em 2005 levando a
refletir que a qualidade desta assistência precisa ser avaliada e melhorada.(BRASIL,2005b) A
hipertensão arterial, específica da gestação, a hemorragia e a infecção puerperal são as
principais causas de morte materna no País e no Estado, apesar de serem analisadas como
causas evitáveis (SERRUYA e LAGO, 2001a).
Trevisan et al (2002) corrobora essa reflexão ao destacar que mesmo com o aumento no
número de consultas pré-natais realizadas por gestante, permanece elevado o número de mortes
maternas, sendo baixa a qualidade da assistência ao pré-natal e nascimento mesmo após a
criação do PHPN.
O PHPN teve como ponto de partida a necessidade de diminuir a morbidade e a
mortalidade materna, na perspectiva da humanização na assistência, envolvendo profissionais de
saúde, comunidade e, sobretudo, os gestores, responsáveis pela administração e avaliação de
processo, resultado e impacto (BRASIL, 2001b).
Portanto, considerando todo o contexto descrito, a experiência do autor como enfermeiro
assistencial da área obstétrica e gestor do SUS, exercendo os cargos de Coordenador de
Políticas de Saúde, Coordenador do Programa Saúde da Família (PSF) e Coordenador do
Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) de municípios cearenses e a ausência de um
estudo voltado para a avaliação da assistência pré-natal no Ceará desde a implantação do PHPN,
em 2000, decidiu-se pela realização do presente estudo, para o qual foram elaborados os
seguintes questionamentos: Quais os avanços e desafios da assistência pré-natal, no Ceará, com
base nos indicadores de processo gerados no SISPRENATAL? Quais aspectos da assistência de
Enfermagem no pré-natal são informados no pré-natal? Qual recurso financeiro gerado pelo
PHPN para a gestão do Sistema Estadual de Saúde?
Ressalta-se a intenção de buscar soluções que contribuam positivamente para a temática
e para a prática da Enfermagem, no sentido de resgatar a dignidade e a cidadania das mulheres
grávidas e respeitar princípios técnicos e éticos da assistência como um direito.
Para responder as indagações levantadas, foram elaborados os objetivos de pesquisa que
se apresentam a seguir.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
− Avaliar a qualidade da assistência pré-natal no Ceará a partir da implementação do
Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento;
2.2 Específicos:
− Avaliar os indicadores de processo do PHPN geradores no SISPRENATAL no Ceará;
− Analisar aspectos específicos da atuação do enfermeiro na atenção pré-natal informado no
SISPRENATAL;
− Identificar a receita financeira gerada pelo PHPN para o Estado.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Assistência pré-natal no contexto atual do SUS/ PHPN.
A estratégia Saúde da Família se baseia na óptica de vigilância à saúde e intervenção no
nível de atenção primária ao individuo, a família e a comunidade.
Tal estratégia foi construída no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), com seus
princípios demarcados na Constituição de 1988, mais especificamente na Lei Orgânica da Saúde
que é a Lei nº 8080 e posteriormente a Lei nº 8.142 que regulamentou alguns itens da anterior.
(BRASIL, 1988b; BRASIL,1990)
A legislação relacionada à implantação do SUS inclui, ainda, as Normas Operacionais
Básicas (NOB) e a Norma Operacional de Assistência a Saúde (NOAS), editadas pelo
Ministério da Saúde para dar suporte ao processo de organização e funcionando do SUS nas três
esferas de governo.
A atenção relacionada à família no Brasil, a partir da proposição política do SUS,
particularmente com a implantação da NOB 96 que consolidou o processo de municipalização
das ações e dos serviços básicos, reorganizou a assistência em nível de ações à criança, à
mulher, ao adulto e ao idoso (BRASIL,2003a; BRASIL,2003b; Normas Operacionais Básicas-
NOB, 1996)
No decorrer dos anos 90, estudos foram realizados para avaliar os estágios de
implementações destas ações, embora só se tenha chegado a um panorama geral da situação dos
municípios, sobre o qual afirmam-se importantes dificuldades administrativas.
Contudo, o Ministério da Saúde, com o intuito de minimizar tais dificuldades, editou a
NOAS 2001, que ampliou as responsabilidades municipais com apoio da Emenda
Constitucional nº 29 (EC-29), definiu o processo de regionalização da assistência, criou
mecanismos e critérios de habilitação para os estados e municípios e gerou um processo de
fortalecimento da gestão do SUSv(NOAS,2002).
Apesar de que em diferentes populações, homens e mulheres encontram-se expostos a
variados tipos e graus de risco que se colocam em distintos padrões de sofrimento, adoecimento
e morte, na maioria das sociedades, estas relações entre homem e mulher são por si, desiguais.
Partindo-se deste pressuposto, neste estudo, veio à discussão a saúde de gestantes assistidas no
SUS.
A NOAS 2002, estabelece que cada município garanta, minimamente, ações básicas
voltadas ao planejamento familiar, a prevenção do câncer de colo uterino, e ao pré-natal,
prevendo a média e a alta complexidade por meio de sistemas funcionais de referência que
ofereçam o mínimo de resolubilidade às necessidades e agravos identificados.
Retomando a estratégia de saúde da família que possuí como atribuições principais
promover a humanização do atendimento e desenvolver a responsabilidade mútua entre
comunidade e profissionais, se destaca a atenção à mulher no pré-natal e nascimento na
perspectiva, não apenas de ajudar a mulher na condição reprodutiva, mas, sobretudo, de
promovê-la como ser humano, proporcionando condições de qualidade de vida, da fecundação
até a velhice (TANAKA, 2001; TANAKA,1995).
A assistência ao pré-natal e ao parto humanizado, deve ser instituída por meio de uma
relação de confiança e respeito estabelecida entre o profissional de saúde, a gestante e a família,
oferta de serviços de qualidade com fácil acesso e competência técnica.
O enfermeiro é um importante e presente profissional no nível básico de atenção, que
enquanto integrante das equipes de PSF, tem no cuidado pré-natal, uma de suas atividades
prioritárias. Moura (2003a) estudando a assistência pré-natal no contexto do PSF de uma Célula
Regional de Saúde – CERES do Ceará, identificou que a atenção dada pelos enfermeiros,
sobressai aos demais profissionais da equipe, pois suas dinâmicas de atendimento foram
encontradas: uma em que o médico realiza, pelo menos, duas consultas em todo pré-natal,
ficando as demais com o enfermeiro; e a outra em que as gestantes são encaminhadas para o
médico somente quando há alguma intercorrência , ficando exclusivamente com o enfermeiro.
Portanto, na maioria dos casos, acompanha a mulher em todo o ciclo gravídico-
puerperal, referindo-a para consulta médica pelo menos em duas ocasiões ou em virtude de
condições de risco.
Assim, sobre a atuação do enfermeiro enquanto membro da equipe de PSF na
assistência pré-natal, recai uma macro responsabilidade, tendo em vista que a qualquer
momento complicações poderão surgir , requerendo uma postura ética e competente, com um
alto nível de experiência e conhecimento técnico acerca do assunto.
É essencial que o serviço ofereça ao enfermeiro o mínimo de condições físicas e de
recursos materiais, como : área física adequada; equipamentos e instrumental mínimo (mesa e
cadeiras, mesa de exame, escada de dois degraus, foco de luz, balança, estetoscópio e
tensiômetro, fita métrica e instrumentos de registro), medicamentos básicos, apoio laboratorial e
referência para as gestantes de alto risco (CEARÁ, 1998).
3.2 Atuação do Enfermeiro na Assistência Pré-natal
O melhor indicativo para iniciar o acompanhamento pré-natal é o diagnóstico precoce
da gravidez, que deverá acontecer, preferencialmente, até o final do primeiro trimestre.
Tal diagnóstico é presumido pelo enfermeiro com base na história de amenorréia,
história de coito desprotegido e sem uso de anticoncepcionais e pelos sinais prodrômicos da
gravidez (náuseas, vômitos, sensibilidade mamária, polaciúria, sialorréia e mais tardiamente
aumento do volume abdominal). O diagnóstico laboratorial se faz necessário de maneira
complementar em algumas situações específicas. O exame sangüíneo é mais caro, porém a
precocidade de constatação de hormônio gonadotrófico coriônico, é de cerca de 10 dias após a
fecundação. O mais comum e de menor custo é o teste realizado na urina, constatando a
gravidez após cerca de duas a três semanas de atraso menstrual (BRANDEN,2000;
BRASIL,2001d).
Ainda Branden (2000) e Ministério da Saúde (Brasil, 2001d), relatam que a partir do
resultado positivo do exame de gravidez, o enfermeiro deverá realizar na primeira consulta o
calculo da idade gestacional (IG), contando-se o número de semanas de gestação a partir do dia
da DUM até o dia da consulta. Entretanto, sendo desconhecida a DUM, deve ser considerado o
início, meio ou fim do mês, os dias 5, 15 e 25 respectivamente. Para calcular a Data Provável de
Parto (DPP), deve-se considerar a data da última menstruação (DUM) e uma vez conhecida
pela mulher somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e nove meses ao mês em que
ocorreu a última regra.
Ainda na primeira consulta, o roteiro orientado pelo MS determina a realização da
história clínica da mulher como a identificação (nome, idade, cor, naturalidade, estado civil,
profissão), dados sócio-econômicos (escolaridade, renda familiar, condições gerais de moradia),
antecedentes familiares (hipertensão arterial, diabetes, gemelaridade e outros), antecedentes
pessoais (hipertensão arterial, diabetes, transfusão de sangue, cirurgias anteriores), antecedentes
ginecológicos e sexualidade, antecedentes obstétricos (número de gestações, número de partos,
número de abortamentos, número de filhos vivos, experiência de aleitamento), e por último,
aspectos da gestação atual (hábitos de saúde e doença, planejamento da gravidez) (BRASIL,
2005a; FAÚNDES, PINOTTI E CECATTI et al,1987).
Além do exposto acima, requer que o exame físico se realize com mensuração do peso e
da estatura para avaliação do estado nutricional com base no índice de massa corporal (IMC) ;
medida da pressão arterial; inspeção da pele e mucosas; exame de tórax e abdome; exame de
membros; e ênfase para o exame gineco-obstétrico que entre outros aspectos deve-se observar
mamas, altura uterina (AU), ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF), inspeção vaginal
externa, exame especular e toque vaginal se pertinente.
A consulta segue com a solicitação dos exames laboratoriais necessários, que, segundo o
PHPN deve-se incluir: ABO-Rh, na primeira consulta para determinação do tipo sangüíneo e
fator Rh; VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à trigésima semana de
gestação para detecção de sífilis; Urina Tipo I, na mesma quantidade e período anterior, para
detecção de possíveis infecções, fator decisivo em alguns casos, de abortamento; Glicemia em
jejum, sob a mesma quantidade e período, para detecção de possível diabete gestacional;
Hemoglobina e Hematócrito, na primeira consulta, para auxílio à detecção de anemia; Anti-
HIV, com um exame também de primeira consulta, sendo obrigatório para o município, quando
o mesmo possuir população acima de 50 mil habitantes (BRASIL, 2000a).
Por fim da primeira consulta, o enfermeiro deverá encaminhar a gestante para vacinação
antitetânica com intuito de seguir até no mínimo a dose imunizante, que seria a segunda do
esquema recomendado ou mesmo a dose de reforço em mulheres já imunizadas e encaminhar
para avaliação odontológica.
Um plano de cuidados de enfermagem deve ser elaborado juntamente com a gestante
com o intuito de promover a saúde da gestante e do feto e prevenir possíveis complicações. Será
dada, à mesma, as orientações necessárias e os referidos cuidados deverão atender aos
diagnósticos de Enfermagem estabelecidos.
Após a primeira consulta, o enfermeiro terá condições de avaliar o risco da gravidez. Em
não se tratando de uma gravidez de alto risco, agendará a consulta subseqüente,
preferencialmente com 30 dias da primeira. É importante lembrar que o enfermeiro deve estar
preparado para novas avaliações.
Nas consultas subseqüentes, é feita uma revisão da ficha perinatal com ênfase na
prescrição dos cuidados de Enfermagem; anamnese atual de aspectos relevantes: cálculo e
anotação da IG; novo exame físico e obstétrico; interpretação de exames laboratoriais e
solicitação de outros, exames necessários; controle do calendário vacinal; realização de práticas
educativas; e agendamento das consultas subseqüentes após registro dos achados importantes.
3.3 Sistema de Informação do Pré-Natal (SISPRENATAL)
A adesão do município ao PHPN é efetuada a partir da aprovação do termo de
adesão, dos municípios habilitados em alguma forma de gestão da NOB 01/96, que determina
que o município disponha de um sistema local para assistência ao pré-natal, parto, puerpério e
neonatal estruturado e organizado com serviço de suporte secundário e definição de unidades
de referência para o pré-natal de risco (BRASIL, 2000a).
O termo de adesão deve seguir as ordens hierárquicas de análise e homologação,
partindo do Conselho Municipal de Saúde para a Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
Municipal, em nível de Célula Regional de Saúde (CERES), e daí para a CIB Estadual da
Secretaria de Saúde do Estado, a Coordenação de Políticas de Saúde (COPOS) do Ministério da
Saúde que neste momento, providencia a publicação da Portaria de Adesão (BRASIL, 2001 b).
Com o termo de adesão efetuado, o município recebe uma série numérica, que
corresponderá à identificação das gestantes cadastradas nas unidades públicas municipais ou
estaduais por profissionais de saúde (enfermeiro ou médico) das unidades referentes à atenção
básica no Sistema de Informação do pré-natal (SISPRENATAL). Em cada consulta, estes
profissionais farão o registro das informações específicas de cada cliente.
O SISPRENATAL é disponibilizado pelo DATASUS. Seu objetivo é a
disponibilização dos dados de cada gestante, possibilitando o monitoramento do programa pelos
gestores do SUS.
A entrada de dados das gestantes no SISPRENATAL é realizada através de duas fichas:
Ficha de Cadastramento da Gestante (ANEXO-A) e a Ficha de Registro Diário dos
Atendimentos da Gestante (ANEXO-B). Ambas fornecem os dados que alimentam o sistema
em nível local. A consolidação final dessas informações gera indicadores de processo que o
próprio sistema disponibiliza e que permite avaliar a qualidade da assistência pré-natal
oferecida, o que, será alvo de estudo desta pesquisa, aspirando, assim, esclarecer as questões
levantadas.
3.4 Recursos financeiros para o município com o PHPN
A relação entre a saúde e a economia se dá em vários níveis. A importância dos recursos
mobilizados no setor saúde, a influência mútua entre os sistemas econômicos e o setor saúde, a
forte tendência de aumento dos custos da saúde e as dificuldades de financiar este crescimento,
e a existência de problemas estruturais do próprio setor interagem entre si e definem os serviços
em quantidade e qualidade (CAMPOS, 2000).
O financiamento representa a contrapartida dos bens e serviços produzidos; dizendo
respeito à fonte geradora de tais recursos, enquanto que a análise de produção descreve
justamente como é gasto este recurso.
Nesta perspectiva, o financiamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e
Nascimento, conforme o Componente I - Incentivo à Assistência Pré-Natal, teve como objetivo
estimular estados e municípios a realizarem o acompanhamento pré-natal de qualidade com o
mínimo de elenco de procedimentos pré-estabelecidos, bem como o cadastramento da gestante
(BRASIL, 2002 d).
Em primeiro momento, o estado disponibilizará uma serie numérica para cada município
que, por sua vez, definirá a série de cada unidade de saúde, de acordo com a média de
atendimentos.
Em cada cadastro de gestante, será determinado um destes números da série numérica.
Esta ação, no Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), gerará o faturamento do incentivo de
R$ 10,00 (dez reais) por gestante cadastrada até o quarto mês de gestação. O valor total
correspondente ao município será registrado no VEP/SAI (Relatório de Valores Exclusivos para
Empenho) e o depósito feito na conta do Fundo Municipal de Saúde.
Ainda, sobre o procedimento de adesão ao PHPN, existe uma questão relevante, o fato
de que o programa, quando começou em 2000, apresentava uma versão que só aceitava o
cadastro da gestante se a mesma estivesse com IG menor que 120 dias, do contrário, o
SISPRENATAL não permitia o cadastro. Contudo, a partir de 2003 com a nova versão do
sistema, ficou autorizado o cadastro prioritariamente com menos de 120 dias , porém podendo
ser realizado em qualquer outro período.
Para este evento acontecer é necessária uma programação física orçamentária realizada
em Ficha de Programação Orçamentária (FPO) da própria unidade, sendo também primordial
que os retornos sejam registrados na ficha de acompanhamento já citado anteriormente e
alimentado o sistema de informações, adequadamente. Do contrário, este ato poderá implicar na
impossibilidade de se faturar o incentivo.
Outro elemento de referência para o financiamento é a “conclusão da assistência pré-
natal”, que ocorre quando tiverem sido realizadas e registradas no sistema de informação: seis
consultas de pré-natal, todos os exames obrigatórios já citados, a imunização antitetânica, a
realização do parto e a consulta de puerpério (determina o fim do ciclo de atenção a gestante).
O cumprimento do elenco de procedimentos previsto acima, gerará automaticamente o
BPA para o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA)/Sistema Único de Saúde (SUS), com o
código 07.071.03.5, permitindo desta forma, o faturamento e pagamento para o município de R$
40,00 por gestante.
Por último, no momento de faturamento das Autorizações de Internação Hospitalar
(AIH), pelas unidades hospitalares integradas do Programa, para os prontuários referentes a
partos de qualquer natureza, se faz necessário o lançamento nos campos específicos, o número
da ficha de Cadastramento da Gestante e o código de procedimento 95.002.01.4- Incentivo ao
Parto, do Componente I . Desta forma será autorizado através do SIA/SUS o pagamento por
parto, no valor de R$ 40,00 para o município que o assistiu.
Observa-se, pois,que se seguido o que está regulamentado pelo PHPN, o município
poderá reverter estes esforços em um valor total de R$ 90,00, que será todo pago, com recursos
do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação do Ministério da Saúde (FAEC/MS), que
estarão minimizando os gastos ambulatoriais com esta assistência a gestante e a criança ou
ainda, gerar proposta de planejamento de novas abordagens cada vez mais humanizadas.
4 MATERIAIS E MÉTODO
4.1 Tipo de Estudo
Com o intuito de produzir respostas para as questões levantadas na fase teórica, será
adotada uma abordagem exploratória e descritiva para esta pesquisa.
As análises descritivas têm o propósito de observar, descrever e classificar o fenômeno
de uma variável em uma população, ou seja, serão descritas variáveis relacionadas com as
condições mínimas para a oferta de uma assistência pré-natal humanizada e de qualidade,
associadas aos indicadores de processo do SISPRENATAL. Em complementação, a pesquisa
exploratória é a que além de descrever o fenômeno, busca explorar as dimensões e a maneira
pela qual se manifestam os fatores inter-relacionados, dando uma interpretação em
conformidade com o cenário próprio do estudo e resultados encontrados por outros autores em
cenários diversos (POLIT, BECK e HUNGLER, 2004).
4.2 Universo, População e Amostra do Estudo
O estudo corresponderá ao Sistema de Saúde do Ceará, tomando por base os dados do
SISPRENATAL, gerados no núcleo central da Secretaria de Saúde do Estado (SESA – CE).
O Ceará é um Estado da região Nordeste do país com população estimada de 8.097.276
habitantes e área territorial de 146.348,3 km
2
(IBGE, 2006). Seu Sistema de Saúde está
organizado em três Macrorregiões de Saúde, com o compromisso de garantir a resposta ao
terceiro nível da atenção à saúde e em 22 Células Microrregionais de Saúde (CERES),
estruturadas para responder pelo segundo nível de atenção. (CEARÁ,2006C)
Atualmente, segundo o DATASUS ( BRASIL 2006e) cerca de 78,6 milhões de pessoas
são assistidas em 4.986 municípios, pelas 24.600 equipes do Programa Saúde da Família (PSF),
que têm na atenção à saúde da mulher a assistência pré-natal como uma das sete áreas
prioritárias de atenção, conforme determina a Norma Operacional da Assistência (NOAS,
2002), mantendo-se no Pacto de Gestão ( BRASIL, 2006f), como prioridade das ações.
Apresentam-se a seguir, mapas que ilustram o Sistema de Saúde do Ceará, com suas
Células Regionais de Saúde – CERES, antigas microrregionais (figura 1) e macrorregiões de
saúde (figura 2).
Figura 1. Microrregiões de Saúde que compõem o Sistema de Saúde do Ceará
Figura 2. Macrorregiões de Saúde que compõem o Sistema de Saúde do Ceará
A população da presente pesquisa correspondeu as gestantes acompanhadas no SUS-
Ceará no período de julho de 2001 a agosto de 2005, sendo delimitada como amostra as
gestantes cadastradas no SISPRENATAL no referido período, ou seja 312.507 gestantes.
4.3 Coleta dos Dados
Os dados foram coletados na Célula de Informação em Saúde da Secretaria da Saúde do
Ceará, disponibilizados pelo DATASUS do Ministério da Saúde: o SISPRENATAL estadual.
Tal sistema é atualizado mensalmente com a alimentação dos dados municipais que são
repassados à Célula Regional de Saúde (CERES) e esta repassa para Secretaria de Saúde do
Estado.
Os dados disponíveis em nível estadual (Célula de Informação em Saúde) depois de
organizados pelo próprio SISPRENATAL geram os indicadores de processo que ficam
disponíveis para avaliação, monitoramento e pesquisa.
Os dados referentes ao terceiro objetivo foram levantados tomando-se como base o
Boletim de Descrição de Procedimento, elaborado pela COVAC/ SESA/ CE, que demonstra
especificamente o valor com pagamento autorizado pelo sistema de informação, quando um
programa de informática faz o cruzamento das informações do BPA’ s de todo o Estado, com
relação ao número de nascidos vivos comparados com os recursos recebidos pelo encerramento
dos prontuários de pré-natal do SISPRENATAL e desta forma, a intenção é provocar nos
gestores municipais de saúde uma reflexão sobre a perda de recursos financeiros com a não
adesão ao programa, o acompanhamento e avaliação do mesmo.
4.4 Análise de Dados
Realizou-se uma análise descritiva e exploratória dos dados gerados no SISPRENATAL.
Os indicadores de processo, como já especificado no escopo do capítulo de introdução,
representam subsídios para analisar a qualidade da assistência pré-natal no Ceará. Análise dos
indicadores de processo trouxeram elementos que poderão nortear a qualidade do
acompanhamento pré-natal e da assistência à puérpera em todo o Estado.
Os resultados foram apresentados em tabelas contendo dados estatísticos simples, os
quais deram visibilidade ao panorama da atenção ao pré-natal no Ceará, seguindo a ordem dos
Indicadores de Processo, bem como respondendo aos objetivos propostos na fase de
apresentação do estudo.
4.5 Aspectos Éticos
A pesquisa teve como base de coleta de dados, informações retrospectivas geradas nos
sistemas de informação SISPRENATAL, portanto, não existe identificação de nenhuma
gestante, mantendo-se, assim, o anonimato das mesmas.
Pela característica anterior, não houve necessidade de apreciação do termo de
consentimento livre e esclarecido dos indivíduos, entretanto foi solicitada permissão ao
responsável pela gestão do SISPRENATAL da Secretaria de Saúde do Estado para coleta dos
dados necessários para pesquisa.
O estudo, como se preconiza a Resolução Nº 196/96 de 10 de outubro de 1996 do MS,
foi apreciado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, obtendo a
aprovação conforme possível à constatação no anexo 3 ao final deste estudo. Apesar de não se
tratar de uma pesquisa direta com seres humanos, mas apenas com o manejo de informações que
dizem respeito às mesmas, atender-nos as exigências éticas fundamentais e necessárias
(BRASIL,1988; BRASIL, 1996).
5- RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1- Indicadores de Processo do PHPN: uma visão geral dos dados
Apresentam-se os Indicadores de Processo gerados pelo Sistema de Informação do
DATASUS do Ministério da Saúde, o SISPRENATAL no Ceará, no período de julho de 2001
até agosto de 2006. O período proposto, corresponde ao início do programa no Estado até os
dias atuais.
Ao longo desses seis anos, foram notificadas nos Relatórios de Indicadores do
Sistema de Informação do Pré-Natal (SISPRENATAL), 691.001 nascidos vivos (NV).
Contudo, detecta-se apenas 312.507 gestantes ou seja 44,39% do número de NV, como
cadastradas no programa de uma maneira geral, sem levar-se em conta a idade gestacional das
mesmas. (BRASIL,2006a)
A relação da idade gestacional com o cadastro no PHPN é relevante, uma vez que nos
três primeiros anos do PHPN no país, de 2001 a 2003, o cadastro de adesão da gestante no
Programa, na maioria das vezes, era realizado logo na primeira consulta, somente era feito se a
gestante estivesse em idade gestacional inferior ou igual a 120 dias, calculada com base na data
da última menstruação. Este fato gerava um número muito alto de gestantes que tinha todo o
pré-natal assistido por equipes de saúde nas unidades públicas, mas não tinham seus dados
notificados no SISPRENATAL, suscitando perda de informações valiosas para a avaliação do
Programa.
Ressalta-se que o número de crianças nascidas vivas assistidas pelo programa é
superior ao número de gestantes assistidas. Parte desse achado é explicável, por exemplo, pelo
nascimento de gêmeos, trigêmeos e outras gestações múltiplas em geral, e ainda os natimortos e
os abortos.
Essa objeção era feita com a intenção de melhorar a captação precoce da gestante para
o serviço de atenção pré-natal, entretanto, cometia-se um erro não intencional, pois o fato de não
se cadastrar uma gestante, afetava a geração de recursos adicionais pelas demais atividades do
Programa como consultas, realização de exames e assistência ao parto. Ademais, comprometeria
o acompanhamento dos indicadores.
Para corrigir a situação descrita acima, o Ministério da Saúde em 2003, modificou a
forma de cadastramento das gestantes, passando a ser autorizado em qualquer idade gestacional,
que a gestante se apresentasse, fosse precoce ou tardiamente.
Entretanto, a geração de recursos financeiros suplementares gerados pelo Programa
não aconteceria que era o repasse financeiro pelo cadastro da gestante correspondente a dez
reais (R$ 10,00) e ainda, o recurso de conclusão de todos os pré-requisitos de acompanhamento
e conclusão do pré-natal que acontecia com a realização da consulta puerperal, que deveria ser
alcançada até no máximo o 42° dia após o parto, que é de quarenta reais (R$ 40,00).
Contudo, para fins epidemiológicos e de avaliação esta ação corretiva permite que os
indicadores de processo se consolidem condizentes com a realidade da assistência pré-natal
oferecida no país.
Em linhas gerais, apesar do baixo índice de cadastramento das gestantes, segundo
dados do SISPRENATAL, percebe-se que este foi crescente ao longo dos seis anos de
programa. Em 2001, apenas 1.461 gestantes foram cadastradas no programa e somente no
primeiro semestre deste ano de 2006, esse número chegou a 37.000 cadastros realizados, ou
seja, um número mais de 25 vezes superior.
A captação precoce das gestantes, deve ser uma prioridade na atenção ao pré-natal, não
pelo recolhimento de recursos apenas, pois segundo o PHPN, para cada cadastro realizado até
no máximo o final do quarto mês de gestação, será repassado para o município o valor de R$
10,00/ gestante, mas sobretudo, pelo que argumentam Serruya, Cecatti e Lago (2004c) e, ainda,
Leão e Marinho (2002). Para estes autores a captação precoce objetiva fortalecer a adesão da
mulher ao pré-natal e diagnosticar eventuais fatores de risco em tempo hábil, diminuindo, desta
forma, agravos evitáveis, reduzindo seqüelas dos não evitáveis e contribuindo para reduzir as
taxas de mortalidade materna e infantil , o que para o PHPN representa um indicador de impacto
de uma assistência pré-natal de qualidade.
Do número de gestantes cadastradas citadas, 298.052 (95,37%) cadastraram-se dentro
do limite de 120 dias de gestação, o que é considerado fator importante dentro da avaliação do
programa. Entretanto, segundo Silveira, Santos e Costa (2001) e Tanaka (1995), os dados de
captação precoce que também são positivos no cenário nacional deveriam refletir na melhoria
dos indicadores de Razão de Mortalidade Materna (RMM) e Taxa de Mortalidade Infantil
(TMI) no país, o que vem ocorrendo com maior intensidade de relação a TMI. Enquanto a
captação precoce da gestante ainda não é importante sob o ponto de vista da redução da RMM,
um fato é certo: a gestante está chegando ao serviço em tempo hábil para que os enfermeiros e
médicos possam diagnosticar e controlar precocemente os agravos que porventura venham a
surgir.
A mortalidade infantil de um determinado local reflete, de maneira geral, os níveis de
saúde, desenvolvimento sócio-econômico e de condições de vida da sua população. A
quantidade de óbitos de menores de um ano é medida através da Taxa de Mortalidade Infantil
(TMI), considerada um dos mais importantes indicadores de saúde utilizados
internacionalmente.
No Brasil a TMI que, em 2000, era de 35,1 por 100.000 NV, atingiu, em 2005 23 por
100.000 NV, uma redução percentual que equivale a mais de 50% em todo o País. De forma
semelhante, no Ceará, acontece um alcance de 18,5 / 100.000 NV em 2005, sendo o menor
índice alcançado pelo Estado e melhor que a média nacional (BRASIL, 2006e)
As regiões que apresentam reduções significativas em Mortalidade Infantil, como o
Estado do Ceará, normalmente são aquelas que investem na Atenção Básica à Saúde, na
adesão aos Programas Federais de incentivo a redução da TMI , como o PSF, o PHPN, o
HUMANIZASUS e outros, na forma de incentivo a oferta de atendimento no pré- natal às
gestantes, fortalecimento das ações de adoção ao aleitamento materno, alcance de coberturas
vacinais significativas, utilização de reidratação oral, tratamento das Infecções Respiratórias
Agudas (IRA), , além de outras ações intersetoriais, como acesso a moradia adequada e
saneamento básico e aumento da escolarização das mulheres em idade fértil.
O Programa Saúde da Família (PSF) no Ceará, ao aproximar os serviços de saúde à
realidade local, busca desenvolver ações programáticas com base nos problemas de um
determinado território. Estas ações têm contribuído, de forma decisiva, na redução da
Mortalidade Infantil em suas áreas de atuação.
Entretanto, ao se analisar a RMM, observa-se no Brasil, que por cada 100.000 NV,
em 2000, obteve-se o índice de 70,91 óbitos, enquanto, em 2005, este número aumentou para
74,5/ 100.000 NV, demonstrando um aumento significativo em um espaço relativamente curto
de tempo(BRASIL, 2006e). Todavia,nesse contexto, chama-se atenção para possível incremento
da notificação e a investigação pela Vigilância Epidemiológica do óbito materno, procedimento
que vem ganhando estímulo e incentivo em todas as regiões do País.
No Ceará nos últimos anos (2001 – 2005), as razões de mortalidade materna (RMM)
apresentam-se com uma tendência, às vezes, estacionária e outras, crescente como no ano de
2001 (75,3 por 100.000 NV) e 2002 (85,9 por 100.000 NV), voltando a decrescer em 2003 (75,2
por 100.000 NV) e elevando-se em 2004 (86,9 por 100.000 NV) e decrescendo em 2005 (76,4
por 100.000 NV), semelhante ao que ocorre no Brasil e que pode estar atrelado a melhor ou pior
ação de notificação do óbito (CEARÁ, 2006a).
Em todos estes anos, o Ceará apresentou um dado quase quatro vezes superior ao
limite considerado aceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que é de até 20 óbitos
maternos por 100.000 NV. (BRASIL, 2006c)
O perfil epidemiológico não tem se modificado nos últimos anos, predominando as
causas obstétricas diretas, com destaque para as doenças hipertensivas do estado de gravidez e
as síndromes hemorrágicas, seguidas pelas infecções puerperais e o aborto. É importante
ressaltar o crescimento, em 2005, das doenças do aparelho circulatório, seguindo a tendência da
população geral do Estado e reiterando a prevenção de melhoria dos registros (CEARÁ, 2005).
A razão de mortalidade materna é, certamente, um indicador síntese das condições de
vida e de saúde das mulheres por evidenciarem, em sua maioria, mortes precoces que poderiam
ser evitadas pelo acesso em tempo oportuno a serviços qualificados de saúde, medindo
principalmente, a organização dos serviços de saúde e as iniqüidades existentes.
Do declarado acima, entende-se que a inexistência de melhoria nos indicadores de
mortalidade materna, não depende exclusivamente dos serviços da atenção primária.
Sobretudo, ao somar-se a estes fatos, uma rede de suporte hospitalar
hierarquizada,organizada e fortalecida, adequada a atender as urgências e emergências
obstétricas, maternas e neonatais conforme pactuados nas PPI’s regionais e estaduais, se terá um
ambiente capaz de colaborar com a melhoria do quadro atual.
Alguns autores acreditam, ainda, que um ponto importante, para justificar esta
dualidade de resultados, de um lado uma melhora na TMI e do outro uma variação da RMM
sem ocorrer melhora no indicador, diz respeito a claros sinais de descaso com a qualidade da
realização pré-natal, como o número de mulheres com prontuários sem anotações, cartões de
acompanhamento não preenchidos, resultados de exames não mensurados, e ainda, o pouco
valor que os gestores municipais depositam sobre o PHPN, entre outros. (SERRUYA,CECATTI
e LAGO,2004c)
Outro aspecto da análise de dados, é que para fins de apreciação de indicadores de
tendência desta magnitude, o espaço de seis anos, é considerado curto para avaliarmos dados
como estes, daí considerar ser cedo para uma comparação mais aprofundada da dualidade citada
acima (BRASIL,2006g).
Somado a todo o exposto , tem-se a necessidade de propiciar um meio de capacitação
permanente dos profissionais da área, o que segundo o Ministério da Saúde, venha a ser a
proposta de oferecer continuidade a uma assistência que privilegie a promoção e a prevenção de
agravos, direcionando a ações individualizadas, sensíveis e em tempo hábil
(BRASIL,2002c,d,e).
Um quadro que emergiu nesta pesquisa sugere que o principal ponto crítico na
assistência ao pré-natal, o que é observado por outros autores como uma relevante área a ser
estudada atualmente (TREVISAN et al 2002), é o método de realização do pré-natal, daí o fato
de a partir deste ponto serem apresentados e discutidos os Indicadores de Processo da
metodologia do PHPN, numa análise tendencial e bem detalhada.
5.2- Análise Tendencial dos Indicadores de Processo do SISPRENATAL no
Ceará
Ao analisar os indicadores do PHPN, é mister que se aproprie de informações geradas
em outros Sistemas de Informação em Saúde, uma vez que determinados indicadores podem
ser produzidos em sistemas diferentes e sendo comparados concorrem para fortalecer e ampliar
a análise e veracidade dos fatos.
É o caso do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) e no Sistema de
Informação da atenção Básica (SIAB), que geram dentre outros indicadores o número de
nascidos vivos, partos, consultas de pré-natal realizadas e outros, todos também presentes no
SISPRENATAL, objeto de estudo da pesquisa.
Portanto, nessa análise foram levados em consideração o número de nascidos vivos
gerados no SISPRENATAL, no SIAB e no SINASC, estando atento a possíveis discrepâncias
dos dados derivados da forma de coleta dos dados de cada um dos sistemas de informação.
As informações do SIAB são colhidas pelos agentes comunitários de saúde e pelas
equipes da Estratégia Saúde da Família, sejam em visitas domiciliares ou mesmo nas consultas,
tendo sua alimentação em base local de ocorrência. O SINASC pode ser alimentado
independente do território de ocorrência, daí existir uma aproximação nos dados e indicadores
desses dois sistemas (BRASIL, 2006a,b). As informações do SISPRENATAL são colhidas e
notificadas na ocasião da realização da consulta pré-natal, com alimentação do sistema com
base local apenas, e feita somente para as gestantes que estão cadastradas no sistema.
Na Tabela 1, apresentada a seguir, observa-se o número de nascidos vivos nos últimos
seis anos no Ceará, de acordo com os três sistemas de informação aqui discutidos:
Tabela 1 – Distribuição do número de Nascidos Vivos segundo SISPRENATAL, SIAB e
SINASC, CEARÁ- DATASUS, 2001- 2006.
ANO Nascidos Vivos
SISPRENATAL
Nascidos Vivos
SIAB
Nascidos Vivos
SINASC
2001
107.169 149.393 149.094
2002
124.858 143.242 143.238
2003
130.927 140.083 140.026
2004
130.926 137.083 137.001
2005
113.794 142.125 142.029
2006
83.327 106.057 105.927
TOTAL
691.001 817.983 817.315
Observa-se que existe uma diferença no número de nascidos vivos no período de 2001 a
2006 de cerca de 126 mil nascimentos quando relacionadas às informações do SISPRENATAL
com os outros dois sistemas de informação, denotando fragilidade nos sistemas de informações
pelas divergências de dados sobre os indicadores.
A explicação para esta ocorrência, se dá principalmente devido à forma de alimentação
dos dados, bem como, da adesão gradual dos municípios no decorrer dos anos para qualquer um
dos sistemas.
Entretanto, para fins de análise, os dados referentes ao SISPRENATAL, foram alvos
dessa pesquisa, comparado-os, com o intuito de fomentar a linha de abordagem do estudo e a
comparação com os demais sistemas sugere que na atual situação do Brasil, a qualidade dos
dados seja questionável. Porém, é preciso unificá-los, torná-los acessíveis para gestores,
profissionais e a população, no sentido de nortear as decisões e o próprio Pacto de Gestão do
SUS (BRASIL, 2006e,h).
Desta forma, as Políticas de Saúde poderiam ser mais bem direcionadas para alvos
específicos, norteados com intenção de solucionar com mais facilidade e embasamento os nós
críticos do sistema de saúde, dentro da realidade de cada caso. (BRASIL,2006h)
5.2.1- Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e
realizaram a 1ª consulta até o quarto mês, em relação à população-alvo
A tabela a seguir apresenta o número de cadastros realizados e notificados no
SISPRENATAL independentemente da idade gestacional (IG) da gestante, comparados ao
número de cadastros realizados dentro do prazo estabelecido como requisito de repasse
financeiro, bem como cumprimento do primeiro indicador de processo, que é a captação
precoce até os 120 primeiros dias de gestação:
TABELA 2 - Distribuição do número de gestantes com cadastros no SISPRENATAL no
Ceará, SISPRENATAL , SESA- CE, 2001-2006.
ANO Cadastros de adesão ao
sistema geral
Cadastro de adesão ao
sistema com ig< 120
dias.
% de gestantes com
cadastro aceito no
sistema
2001
1.461 1290 88,3%
2002
23.278 21.821 93,7%
2003
43.691 41.501 94,9%
2004
47.628 45.674 95,8%
2005
54.662 52.434 95,9%
2006
37.808 36.461 96,4%
TOTAL
208.528 199.180 95,5%
Observa-se que há um aumento crescente nos indicadores de cadastramento precoce
das gestantes no programa, dentro do prazo pré-determinado pelo o programa (<120 dias),
saindo de 88,3%, em 2001, para 96,4%, em 2006, demonstrando incremento na divulgação e
ampliação do próprio programa. E ainda, a adoção por parte dos profissionais que realizam o
cadastro nas unidades de saúde, de apoio ao programa tendo em vista uma média de captação
precoce de 95,5% em todo o Estado.
Esta crescente adesão tem ocorrido também em âmbito nacional, com uma média um
pouco mais baixa que a do Ceará, de aproximadamente 90% e, ainda, ressaltam ser um dos
pontos de avaliação de qualidade da assistência no pré-natal. (SERRUYA, CECATTI E LAGO,
2004a ;DINIZ, 2004),
Diante deste fato, e ainda concordando com Serruya, Cecatti e Lago (2004b), faz-se
necessário e permanente a avaliação do programa com a intenção de se melhorar a qualidade e
garantir melhores resultados sob a saúde materna e perinatal.
5.2.2- Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-
natal; Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-
natal e a consulta de puerpério; Percentual de gestantes inscritas que
realizaram seis consultas de pré-natal e todos os exames básicos; Percentual
de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta
de puerpério e todos os exames básicos
Na Tabela 3, se apresentam os indicadores de processo de números 2 a 5 que se
relacionam ao percentual de gestantes que realizaram 6 (seis) consultas de pré-natal, associadas
à consulta de puerpério e aos exames básicos por ano de programa no Ceará.
TABELA 3- Distribuição do percentual de gestantes com 6 consultas ou mais, mesclado
com consulta puerperal e exames de laboratório , SISPRENATAL, SESA-CE, segundo
ano 2001 -2006
ANOS
INDICADORES
2001 2002 2003 2004
2005
2006 MÉDIA
Gestantes com 6 consultas
ou mais
5,66%
34,63%
32,69%
36,49%
36,55%
22,92%
37,87%
Gestantes com 6 consultas
ou mais com consulta
puerperal
------
20,45%
22,47%
24,09%
27,78%
14,89%
19,50%
Gestantes com 6 consultas
ou mais com exames de
laboratório
1,82%
21,83%
23,90%
26,30%
27,67%
16,03%
27,41%
Gestantes com 6 consultas
ou mais com consulta
puerperal e exames de
laboratório
------
14,11%
17,60%
19,62%
23,44%
12,47%
15,95%
A Tabela 3 apresenta a variação gradual de outros quatro Indicadores de Processo do
SISPRENATAL: gestantes com 6 consultas ou mais de pré-natal; Gestantes com 6 consultas ou
mais de pré-natal com consulta puerperal; Gestantes com 6 consultas ou mais de pré-natal e com
exames de laboratório; e , gestantes com 6 consultas ou mais de pré-natal, com consulta
puerperal e exames de laboratório. Observa-se em todos os indicadores, a evolução em números
percentuais dos dados, o que sugere o aumento da adesão e utilização do PHPN , no decorrer
dos anos, bem como a melhoria da assistência pré-natal.
Apesar dos dados percentuais numéricos serem consideradas por instituições como
OPAS (2002) e WHO (2003) ainda baixos, este aumento gradativo evidencia que a preocupação
com áreas específicas da assistência, assim como o seu investimento financeiro, como é no caso
da criação de programas públicos de saúde do tipo do PHPN, produzem conseqüências que
direcionam a resultados que pretendem satisfazer as necessidades de promoção da saúde
materna e perinatal.
Analisando-se o percentual de gestantes com seis consultas de pré-natal ou mais e as
consultas puerperais para o ano de 2001, não existe valor informado no período. Esta ausência é
justificada pelo fato do Ceará, como já explicado anteriormente, ter iniciado a implantação do
PHPN somente a partir do segundo semestre do referido ano, não existindo, desta forma, para
aquele período, gestantes que preenchessem este indicador.
Nos anos de 2002 e 2003 formam o que se pode considerar um binômio de anos
importante para a consolidação do programa enquanto Política Pública de Saúde necessária para
as gestantes assistidas no pré-natal, pois a assistência de qualidade a mulher na gestação e no
parto e a promoção da saúde materna e perinatal, objetivos primordiais do PHPN, possui um
conjunto de informações significativas para a avaliação e tomada de decisão.
Ao comparar estes anos iniciais com todo o país, observa-se que a forma como foi
desenvolvidas e construídas a estratégia do PHPN no Estado, com a adoção de medidas de
propagação das bases conceituais do programa e a preocupação em propor a adesão total de seus
municípios, o que aconteceu em outubro de 2003, o indicador “gestantes com 6 consultas ou
mais de pré-natal, com realização dos exames de laboratório preconizados e a consulta
puerperal”, corresponde a 15% das gestantes, enquanto, no Brasil, a média para este indicador é
de 11%.
Segundo Ribeiro et al (2004), Serruya, Cecatti e Lago (2004a) e Brasil (2006c),
mesmo com todas as mazelas sociais como fome , violência , pobreza, desnutrição e outras, dos
estados pertencentes ao Nordeste do país, o Ceará tem evoluído a respeito destes aspectos,
demonstrando indicadores percentuais que podem refletir um aumento da qualidade da
assistência ao pré-natal.
Ainda sobre a Tabela 3, outro aspecto a ser citado diz respeito à melhoria
circunstancial dos indicadores de mortalidade infantil onde,em 2001, no início do programa,
segundo os sistemas SIM e SINASC (CEARÁ,2006a, b) a taxa de mortalidade infantil era de
26,5%, em 2005 este indicador é de 18,5%. Essa redução que apesar dos dados ainda serem
considerados altos pela WHO (2005), o Estado tem superado seus indicadores, o que se deve,
em parte, à melhoria da qualidade da assistência ao pré-natal, proposta pelo PHPN e
incorporada pelos municípios.
5.2.3- Percentual de gestantes inscritas que receberam a dose imunizante da
vacina antitetânica
A seguir, apresenta-se na Tabela 4, outro Indicador de Processo, que diz respeito à
vacina antitetânica em gestantes que receberam a 2° dose ou dose imunizante. Para fins
epidemiológicos e de melhor caracterização do quadro que se quer demonstrar, decidiu-se por
apresentar outro indicador também que será comparando com o inicial.
Estes dados não estão presentes no PHPN, mas o pesquisador considera importante
apresentar a comparação, que no decorrer do estudo, o pesquisador conseguiu levantar a
respeito das informações das gestantes com os pré-requisitos iniciais de seis ou mais consultas
de pré-natal, realização de exames laboratoriais e a consulta puerperal, mais a 2° dose ou dose
imunizante da vacina antitetânica.
TABELA 4 – Distribuição percentual de gestantes com seis consultas pré-natais, exames
laboratoriais e consulta puerperal, relacionada com a vacina antitetânica no ceará de 2001
a 2006.
ANO Gestantes que receberam a 2°
dose ou dose imunizante
Gestantes com os pré-requisitos
iniciais mais a vacina antitetânica
2001
27,54% ------
2002
68,34% 13,70%
2003
64,34% 17,21%
2004
65,46% 19,32%
2005
66,97% 23,03%
2006(AGO)
60,86% 12,30%
TOTAL
66,73% 15,67%
A tabela demonstra mais uma vez a progressão gradual dos indicadores com o passar
dos anos. Ainda , para o período de 2001, um dos indicadores não possui informação notificada
, o que já foi justificado anteriormente.
Apesar de existirem estudos como os de Mattos et al (2003) e UNICEF (2005), que
indicam que em todo o mundo, apesar de ser uma doença de fácil prevenção, por ano morrem
cerca de 300.000 crianças de tétano neonatal, sendo o principal motivo o baixo índice de
vacinação antitetânica , que não chegam a 40% das gestantes dos países que possuem
notificação da doença elevada. No Brasil, durante os últimos 10 anos foram notificados cerca de
500 casos de tétano neonatal, sendo que nos seis primeiros anos deste século, apenas pouco
mais de 100 casos foram notificados em todo o país (MARTINS, PEREIRA e CASTNEIRAS,
2006 ; BRASIL,2000b).
Daí, corrobora-se os estudos citados, uma vez que a prevenção do tétano é possível
com medidas que estão no nível básico da atenção. Somente a vacinação é suficiente e a mesma
no Brasil é oferecida gratuitamente nas unidades de saúde na ocasião das consultas de pré-natal
e na rotina das salas de vacina. Ademais campanhas nacionais são realizadas com o intuito de
vacinar a população feminina de 12 a 49 anos, antecipando, inclusive, a resposta a esta
responsabilidade.
No Ceará, os casos notificados de tétano neonatal, são muito baixos. No período de
2000 a 2005, houver cinco casos, com dois óbitos. Uma mulher fez duas das oito consultas de
pré-natal e apenas uma dose da vacina antitetânica, insuficiente para passar proteção ao bebê.
Outra fez duas consulta, porém sem nenhuma dose de vacina. As demais não fizeram o pré-natal
e nem tinham nenhuma dose da vacina antitetânica. Em 2006, segundo o SINAN- CE (2006d),
ocorreu uma notificação de caso, contudo, o mesmo foi encerrado por exclusão laboratorial
negativa para o agravo.
Apesar da baixa cobertura interrelacionada com os outros indicadores do PHPN,como
o da Tabela 4; entende-se que um índice aceitável de doses imunizantes, confirma o baixo
índice de notificação desta doença no Estado e no País tendo em vista que das gestantes
cadastradas no programa, em média quase cerca de 80%, estão imunizadas para esta doença.
Sem levar em conta as sub-notificações e os erros de notificação que são tão comuns na
alimentação dos sistemas de informação
5.2.4 Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-
natal, a consulta de puerpério, todos os exames básicos; o teste anti-HIV e a
dose imunizante da vacina antitetânica.
Neste capítulo, avalia-se, o último e conclusivo Indicador de Processo: Percentual de
gestantes cadastradas no PHPN que realizaram seis ou mais consultas de pré-natal, todos os
exames básicos de rotina, teste de Anti-HIV, a 2º dose ou dose imunizante da vacina antitetânica
e a consulta de puerpério; quer dizer, o percentual de gestantes que alcançaram a conclusão de
todos os pré- requisitos delineados pelo PHPN com informação notificada no SISPRENATAL.
Na Tabela 5, apresenta-se o percentual de gestantes cadastradas no Programa as quais foram
beneficiadas por todas as condições estabelecidas no PHPN:
TABELA 5- Distribuição das gestantes que aderiram por
cadastro ao programa e concluíram todos os pré-requisitos do
PHPN, SISPRENATAL,SESA-CE, 2001-2006
ANO
Gestantes com conclusão do pré-natal
segundo o PHPN
2001 ------
2002
13,00%
2003
17,21%
2004
19,32%
2005
23,03%
2006(AGO)
12,30%
TOTAL
15,67%
A partir do exposto acima, observa-se um quantitativo percentual baixo no que se
refere à conclusão de toda a assistência ao pré-natal no Estado. Contudo, ao ser comparado
com a notificação do PHPN que é informado no SISPRENATAL de todo o País, este valores se
destacam em quase 50%, tendo em vista que a conclusão do referido indicador em nível
nacional é de cerca de 10,12% para o mesmo período. (BRASIL,2006a)
Entretanto, é conhecido que a conclusão do pré-natal sob as condições propostas pelo
Programa, necessariamente não deve ficar atrelada exclusivamente ao alcance de metas
preconizadas para o pré-natal. Outros fatores devem ser colocados em discussão como os
relacionados com a gestante: a adesão por parte da própria gestante e familiares, a situação
sócio-econômico-cultural, local de residência em relação à unidade de saúde, acesso aos exames
e barreiras geográficas.
Ainda, podemos considerar os fatores ligados aos gestores e profissionais como:
rotatividade de profissionais e gestores em cada município, o que diminui vínculo com o
paciente e continuidade da atenção, inadequação do próprio ato da consulta pré-natal, falta de
capacitação permanente relacionada à temática, vícios de trabalho que reproduzem erros nas
notificações dos dados, falta de apoio por parte do gestor, baixo índice de conhecimento sobre o
Programa, falhas na alimentação do Sistema de Informação e outros. (GIFFIN, 1999; COSTA,
2000; PUCCINI et al, 2003)
Diante do apresentado, infere-se que o objetivo de alcançar a qualidade da assistência
pré-natal em sua magnitude, quando se planeja, constrói e implementa uma Política Pública de
Saúde do nível técnico do PHPN, requer que os esforços sejam realizados em condição
Tripartite de Gestão, onde as ações e responsabilidades sejam adequadas e compartilhadas por
grau de condição de resolubilidade de cada esfera de gestão, atentando-se para as necessidades
locais e guiadas pelos princípios da legislação vigente no País, que atualmente refere-se o Pacto
de Gestão, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto Pela Vida, ainda a Portaria do MS nº 648/
2006 que trata da regulamentação da atenção Básica no Brasil, (BRASIL, 2006e,h,i).
Estão delineadas nas próximas duas Tabelas outros dois dados importantes que
também não se encontram no PHPN, entretanto, pelo fato do SISPRENATAL disponibilizar a
possibilidade de perceber estes dados, decidimos por apresentar os indicadores que fazem
referência as Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), pesquisadas através dos exames de
VDRL e teste de Anti- HIV, durante a assistência do pré-natal na rede pública para as doenças
Sífilis e a AIDS, respectivamente.
5.3 Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gestação : Análise de realização
de exames segundo o PHPN
Na Tabela 6, observa-se o percentual de gestantes que realizaram os dois exames de
VDRL, sendo o primeiro solicitado logo na terceira consulta e o segundo solicitado e realizado
no terceiro trimestre de gestação.
TABELA 6- Distribuição do percentual de gestantes
que realizaram dois exames de VDRL ,
SISPRENATAL, SESA- CE, jun/ 2001 – ago/ 2006.
ANO
Gestantes que realizaram
dois exames de VDRL
2001
10,89%
2002
7,57%
2003
9,58%
2004
8,54%
2005
8,94%
2006(AGO)
5,29%
TOTAL
5,26%
Conforme a Tabela 6, observa-se que há uma irregularidade nos resultados, uma
assimetria nas informações ano a ano. Preocupa pois, o fato da variabilidade dos valores não
possuírem justificativas palpáveis.
Na Tabela 3, foi demonstrada crescente proporção de gestantes que fizeram seus
exames laboratoriais ao longo dos anos estudados, o que invariavelmente deveria ter ocorrido
com o exame de VDRL, já que o primeiro exame é realizado junto com os demais exames
iniciais de rotina (Glicemia em jejum, Hemograma Completo ou somente Hemoglobina e
Hematócrito, Tipagem Sanguínea –ABO, Fator Rh e Sumário de Urina e em alguns casos Teste
Anti-HIV), logo na primeira consulta.
Entretanto, deve-se levar em consideração que o PHPN no Estado teve seu início em
2001, com a adesão por parte dos municípios de médio e grande porte, que possuíam estrutura
laboratorial eficiente oportunizando desta forma a ampliação do percentual de exames
realizados em relação ao número de gestantes cadastradas e, ainda, a maioria da população
residindo na área urbana das cidades, o que facilita o acesso e realização dos exames. Isto
exposto, justifica o percentual elevado de exames realizados em 2001, ao se comparar com os
outros anos. Apesar de que numericamente as quantidades de exames nos anos seguintes são
bem superiores a 2001, chegando a dez vezes maior em 2005 (CEARÁ,2006e).
Outro aspecto inquietante nessa avaliação, é que a Tabela 6 esboça índices muito
baixos para o alcance dos objetivos da Programação Pactuada e Integrada- PPI (CEARÁ,
2006c) do Estado do Ceará, que é de 100% de gestantes com dois exames de VDRL de rotina. O
pacto vai ao encontro do proposto pela WHO (2005), que objetiva que só exista 1caso de sífilis
congênita /1000 nascidos vivos no mundo até 2010, o que será um desafio para os dados atuais
de exames realizados.
No Estado do Ceará, segundo dados notificados no SINAN (2006d) com relação à
sífilis congênita, ocorreram entre os anos de 1998 e 2004 um total de 476 casos. A taxa de
incidência (por mil nascidos vivos) de sífilis congênita no ano de 2004 foi de 1,1 casos. Até
2004 foram registrados 15 óbitos por sífilis congênita no Estado.
Estes resultados reforçam a necessidade de se investigar a história pregressa de DST,
um importante marcador de vulnerabilidade. Foram associados a maior risco de VDRL positivo
o relato de sífilis e outras DST anteriormente à gravidez atual, assim como o resultado positivo.
Ainda , mostram a importância de organizar melhor os serviços de saúde para captar e acolher
as gestantes precocemente, assim como de oferecer oportunidades de detecção e tratamento
correto e oportuno da sífilis para as gestantes e seus parceiros sexuais.
Este dado descortina a perda de oportunidades, por parte dos serviços de saúde, de
adotar medidas de prevenção e de intervenção, pois a ausência de diagnóstico e tratamento
precoces da sífilis durante a gestação pode levar a perda fetal, a um parto prematuro e ao
nascimento de crianças com sífilis congênita, muitas vezes assintomática, com sérias
repercussões futuras (BRANDEN,2000).
Torna-se evidente que os esforços desenvolvidos nas três esferas de governo para o
controle da sífilis e, sobretudo, da sífilis congênita, ainda não foram efetivos, mesmo em centros
especialmente capacitados para este fim.
É preciso desta forma ,avançar na organização dos serviços de saúde, ampliando o
acesso da população de gestantes aos exames preconizados pelo PHPN e garantir o tratamento
oportuno e adequado da gestante e de seu parceiro na presença de exame positivo para sífilis.
Na Tabela 7, encontra-se o percentual de gestantes inscritas no programa que
realizaram o teste anti-HIV no decorrer de sua gestação:
TABELA 7- Distribuição do percentual de gestantes
inscritas que realizaram o teste anti-hiv ,
SISPRENATAL, SESA-CE, jun/ 2001- ago/2006
ANO
Gestantes com
teste ANTI-HIV
2001
4,63%
2002
10,02%
2003
15,38%
2004
16,42%
2005
24,80%
2006
23,28%
TOTAL
23,01%
O teste anti-HIV possui peculiaridade singular no PHPN, por ser considerado um
exame relativamente de alto custo para o sistema de saúde, principalmente de municípios
considerados de pequeno e médio porte. As portarias que regulamentam o PHPN propõem que a
obrigatoriedade de oferta do exame na rede pública de saúde seja atendida apenas por
municípios com população superior a 50 mil habitantes, apesar de já existir um número
razoável de municípios com população inferior ao preconizado pela portaria que oferece o
exame às gestantes. A perspectiva estadual é que a oferta de Anti- HIV se transforme, nos
próximos anos, em rotina, como os demais exames.
Na Tabela 7, mesmo levando-se em consideração o explicitado acima, visualiza-se que
esse indicador apresenta tendência crescente, chegando a atingir uma média até o mês de agosto
de 2006 de 23,01% de gestantes inscritas no programa que realizaram o teste de Anti-HIV,
durante a gestação.
No Estado do Ceará, até o final de 2005, foram registrados no Sistema de Informação
de Agravos de Notificação- SINAN (2006d) cerca de 144 casos de transmissão vertical de HIV
o que representa sensível redução de notificação de 2002 a 2006
Desta forma, ao se levar em conta à tendência apresentada pelos dados da tabela e o
exposto acima, percebe-se que estes indicadores melhoraram de uma forma geral. Por outro
lado, é sabido que os cuidados com gestante e o recém nascido logo após diagnóstico pós-teste
Anti-HIV, reduziram ainda mais a transmissão vertical por HIV, consecutivamente, conclui-se
que oferecer Teste Anti –HIV, além de promover oportunidades de diagnóstico precoce,
minimiza a pressão social e financeira sobre o sistema de saúde do Estado por um agravo desta
natureza (COUTINHO et al, 2003).
5.4 Aspectos da atuação do Enfermeiro na assistência pré-natal
disponibilizado no SISPRENATAL
Um dado que chama a atenção é o de que os Enfermeiros atuam amplamente na
assistência pré-natal nas unidades básicas de saúde do Estado, tendo em vista que segundo o
SISPRENATAL cerca de 95% dos cadastros de adesão de gestantes realizados no Ceará foram
notificados pelos enfermeiros. A consulta puerperal também apresentou um percentual de 88%
realizado e notificado por este profissional.
Essa atividade apareceu muito mais como eventual, e passou a ser rotina estabelecida
para as Unidades Básicas de Saúde, principalmente com o fortalecimento da Estratégia de Saúde
da Família, onde o Enfermeiro deve realizar a primeira consulta pré-natal, fazendo o cadastro da
mulher no PHPN e solicitar os exames laboratoriais preconizados, continuar o acompanhamento
da assistência em se tratando de um pré-natal de baixo risco.
Geralmente, as consultas seguintes deveriam ser agendadas, alternadamente, para o
enfermeiro e para o médico, mesmo tratando-se de uma gravidez de baixo risco. Contudo, tem-
se percebido que esta orientação não vem sendo rigorosamente seguida, como já concluído por
Moura et al (2003b) em estudo anterior, onde percebeu que as gestantes eram assistidas quase
que 100% pelo profissional Enfermeiro, sobre o que os autores discordam.
Tem-se a opinião de que a gestação de baixo risco poderia ser inteiramente
acompanhada pelo Enfermeiro (BRASIL, 2002f,g), porém devem ser mantidas as duas
consultas com o médico no sentido de investigar e diagnosticar agravos no campo da Medicina.
A consulta de enfermagem no pré-natal, investiga fenômenos de Enfermagem, através de uma
prática sistematizada que conduz ao diagnóstico e prescrição de enfermagem, consolidando um
plano de cuidado de enfermagem. Portanto, a consulta de Enfermagem não substitui a consulta
do médico e vice-versa.
Não obstante, seria desejável, a possibilidade da criação do cargo de Enfermeira
Obstétrica, dentro da área da atenção básica, permitindo que essa profissional pudesse se
dedicar, exclusivamente, ao programa de Saúde da Mulher ou Materno-Infantil.
Destarte, não se pode negar a ampla possibilidade de atuação do Enfermeiro no
cuidado pré-natal, sendo naturalmente reconhecido como profissional de destaque para o
acompanhamento de gestações de baixo risco, uma vez que preparado para lidar com a
promoção do aleitamento materno, preparação da gestante para o parto normal e os cuidados
com o puerpério e o recém-nascido. Observa-se pelo exposto, que a responsabilidade da
assistência pré-natal tem recaído sobre esta categoria profissional de forma mais insidiosa, o por
conseqüência tem levado o Enfermeiro a um maior desempenho profissional e compromisso
técnico com a Atenção ao Pré-Natal (MOURA e RODRIGUES, 2000).
Portanto, é oportuno e necessário que seja oferecido aos enfermeiros do SUS a
possibilidade de atualizarem, aprimorarem conhecimentos e habilidades para assumirem a
assistência ao pré-natal de baixo risco nas Unidades Básicas de Saúde- UBS, promovendo, desta
forma, a qualidade da assistência proposta pelo Programa.
Torna-se necessária também, uma reestruturação das ações do enfermeiro nas UBS,
tendo em vista que um dos problemas de relevância, que impossibilitam oferecer assistência de
maior qualidade por parte do Enfermeiro, é o acúmulo de funções desse profissional nas
instituições de saúde.
Considerando a prioridade da área materno-infantil, e as razões que dificultam a
atuação do enfermeiro no pré-natal, que é o acúmulo de funções citado anteriormente, destaca-
se que, o enfermeiro tem sob seu encargo, atender nos vários programas, como: voltados à saúde
da mulher (Prevenção de Colo de Útero e de Mama e Planejamento Familiar), Saúde da
criança (Imunização, Acompanhamento em Puericultura), Saúde do Adulto e do idoso
(Hipertensão, Diabéticos, Tuberculose e Hanseníase). Além das funções assistenciais, somam as
funções burocráticas relacionadas ao funcionamento diário da UBS e a coordenação da equipe,
ficando desta forma, evidente que o Enfermeiro que tem a seu cargo múltiplas atribuições e que
se estas não forem bem planejadas, poderá comprometer o seu desempenho e a sua
competência.
5.5 Recursos financeiros gerados pelo PHPN
Atualmente, segundo estudiosos financeiros do SUS, como os membros das diretorias
do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde (CONASEMS) e o Conselho dos Secretários Municipais de Saúde do
Ceará (COSEMS), o principal problema do Processo de Gestão e execução das Políticas
Públicas de Saúde, centram-se nos aspectos de recursos financeiros escassos e cada vez mais
reduzidos diante das responsabilidades dos gestores e dos profissionais frente às necessidades da
população usuária do mesmo. É notório que a responsabilidade de financiamento do Sistema de
Saúde deve ser entendida como Tripartite, com a divisão dos gastos proporcionais ao potencial
de cada esfera, dentro de um espaço livre para negociação, onde o objetivo primordial seja a
manutenção e fortalecimento do SUS. (CONASS,2003; CONASEMS,2006 e COSEMS, 2006)
Como já foi exposta em apresentação anterior, a Portaria que regulamentou o PHPN
apresenta em seu Componente I, as três formas de repasse de recursos financeiros, feito do MS
para os estados e municípios, sendo que dois destes dizem respeito ao Pré-natal : o
cadastramento precoce da gestante em tempo inferior a 120 dias do último dia de menstruação
(R$ 10,00/ cadastro) e a conclusão da assistência Pré-natal (R$ 40,00/ conclusão de Pré-natal).
A outra forma é referente ao Parto Humanizado, onde o hospital ou a maternidade receberá o
valor de R$ 40,00 por parto feito e mensuração do número de série da gestante cadastrada
previamente no SISPRENATAL a ser cobrado na AIH.
Na Tabela 8 a seguir encontra-se o que foi informado pelos municípios como realizado
em seus Boletins de Procedimentos Ambulatoriais- BPA com relação à adesão da gestante ao
programa e a conclusão da assistência ao pré-natal, e o que legitimamente foi aprovado e pago
pelo Estado do Ceará aos municípios, após ter sido realizada a crítica adequada dos BPA’s, nos
anos de 2001 até 2006.
A palavra “crítica” é aqui citada, fazendo referência à análise que o programa
informatizado da COVAC- SESA- CE, órgão responsável pela avaliação dos dados que geram
os recursos financeiros do PHPN , realiza com os dados informados nos BPA’s dos municípios,
produzindo valores aprovados ou reprovados segundo os procedimentos do Programa. Os dados
aqui apresentados fazem parte de todo o corpo de dados do sisprenatal, sendo apresentado num
documento chamado de Relatório de Descrição de Procedimentos.
TABELA 8 – Distribuição dos procedimentos informados e aprovados e o total de recursos
financeiros pelo SISPRENATAL, SESA-CE, COVAC/ SAI, 2001 a 2006
ANO Procedimento Quantidade Quantidade Valor Valor
informada Aprovado informado Aprovado
07.071.02-7* 1.461 1.290 14.610,00 12.900,00
2001
07.071.03-5** 0000 0000 00.000,00 00.000,00
07.071.02-7* 23.278 21.821 232.780,00 218.210,00
2002
07.071.03-5** 1.878 1.739 75.120,00 69.560,00
07.071.02-7* 43.691 41.501 436.910,00 415.010,00
2003
07.071.03-5** 7.590 6.917 303.600,00 276.680,00
07.071.02-7* 47.628 43.674 476.280,00 436.740,00
2004
07.071.03-5** 12.421 10.667 496.840,00 426.680,00
07.071.02-7* 54.662 52.234 546.620,00 524.340,00
2005
07.071.03-5** 16.157 14.431 646.280,00 577.240,00
07.071.02-7* 37.808 36.461 378.080,00 364.610,00
2006
07.071.03-5** 13.418 12.434 536.720,00 497.360,00
07.071.02-7* 208.181 196.981 2.085.270,00 1.971.200,00
TOTA
L
07.071.03-5** 51464 46.188 2.058.360,00 1.847.720,00
*07.071.02-7- Adesão ao Componente I – Incentivo a Assistência Pré-Natal (R$ 10,00 / cadastro)
**07.071.03-5- Conclusão da Assistência Pré-Natal (R$ 40,00/ conclusão)
Existem para todos os procedimentos discrepâncias de valores informados e
aprovados. Este fato se dá por uma cadeia de ocorrências variadas que vão desde a informação
com erro simples de digitação até o não cadastramento da Unidade de Saúde no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde- CNES ou mesmo de profissional que realizou o
procedimento. Entretanto é fato, dos problemas que geram a não autorização de pagamento
conforme o produzido, a sua grande maioria tem relação de responsabilidade com os próprios
municípios.
Esta ultima afirmação, é fomentada com base na consulta da Tabela de Ocorrências
que o Relatório de Descrição de Procedimentos oferece, e pode constatar através de um código
de letras e números. Nesta tabela, estão delineados por códigos os possíveis erros que
acontecem ao se alimentar os procedimentos na base municipal, gerando, desta forma, a não
autorização de pagamentos de alguns dos procedimentos informados.
Como o programa teve início apenas no começo do segundo semestre de 2001no
Ceará, existe um dos procedimentos para o referido ano que não houve repasse financeiro.
Trata-se do ano de 2001 para o procedimento de conclusão da assistência pré-natal, que segundo
esclarecido anteriormente, o programa só veio a ter seu inicio no segundo semestre de 2001,
impossibilitando de existirem conclusões para gestantes cadastradas no programa.
Na Tabela 8, como discutido antes observa-se que para o procedimento de número de
registro 07.071.02-7-Adesão ao Componente I–Incentivo a Assistência Pré-Natal (R$
10,00/cadastro), existe a maior diferença numérica, donde 11.200 cadastros ao PHPN o sistema
não aprovou, o que significou no período para, o Estado, uma perda de recursos financeiros no
valor de R$ 112.000, 00 (cento e doze mil reais), que deixaram de ser investidos na assistência
ao pré-natal, já tão escassa de investimentos.
Ao se analisar o outro procedimento do BPA, o que está sob o registro 07.071.03-5-
Conclusão da Assistência Pré-Natal (R$ 40,00 / conclusão), observa-se uma diferença numérica
bem menor, de 5276 procedimentos reprovados, entretanto como o recurso destinado é quatro
vezes maior que o procedimento anterior, o valor perdido é da ordem de R$ 211.040 (duzentos
e onze mil e quarenta reais), quase o dobro do recurso do procedimento anterior.
Ao considerar a necessidade de melhorar continuadamente a assistência ao pré-natal,
entende-se ser necessário à implementação de ações de capacitação e formação dos profissionais
envolvidos na área; reformar, adequar e aprimorar as condições dos equipamentos e das
unidades de saúde em todo o Estado, cujos recursos não captados poderiam estar sendo
injetados. A melhoria do financiamento e a redução das perdas promoveriam maiores
facilidades para o alcance dessas mudanças.
Efetuando-se a soma dos valores dos dois procedimentos que foram realizados e
informados no BPA dos municípios, temos um valor total Estadual não aprovado pelo o sistema
de informação de R$ 323.040,00 (trezentos e vinte e três mil e quarenta reais), tendo em vista
que, ocorreu nos municípios a assistência, com gasto de material e recursos humanos, sem
retorno financeiro. O que se percebe, é a falta interesse ou até mesmo o desconhecimento por
parte dos gestores, em resolver problemas que geram a desaprovação das informações e
obstruem a aprovação total de recursos, diminuído, desta forma, a possibilidade de maiores
avanços nesta área.
A orientação é que instituições como o CONASEMS,(2006) e COSEMS (2006), que
são os conselhos nacionais e estaduais que regulam e orientam as ações dos secretários, criem
condições para que os gestores municipais de saúde se apropriem de suas receitas, assumam as
responsabilidades técnicas e financeiras de suas secretarias, tendo em vista a possibilidade de
visualização de perdas financeiras como estas, o que reduz a capacidade de receita do Sistema
Local de Saúde.
Essas mesmas instituições acrescentam, que o apoio de uma assessoria técnica
capacitada somada a uma equipe interna compromissada e envolvida com o processo,
possibilitam que falhas como estas se reduzam ou até sejam eliminados, permitindo, deste
modo, à utilização de um recurso, antes dado como perdido, para se implementar a melhoria
das condições de trabalho e a qualidade da assistência ao pré-natal.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
6.1 PHPN: o Passado e o Presente
No contexto da saúde da mulher, em especial a direcionada para a fase da gestação,
parto e puerpério, diante de todas as deficiências e limitações da assistência no Brasil, era
imperativo a existência de ações para a efetivação de uma política que estabelecesse critérios e
indicadores capazes de monitorar processos e resultados, a fim de melhorar os resultados
maternos e perinatais.
O Ministério da Saúde, através da Coordenação de Área técnica de Saúde da Mulher,
em 2000, considerando o exposto acima promoveu a instituição do Programa de Humanização
no Pré-natal e Nascimento- PHPN, definiram uma estratégia de melhoria da qualidade da
atenção obstétrica e perinatal, considerada inadequada, na qual o paradigma conceitual foi a
Humanização, na perspectiva dos direitos da mulher (BRASIL,2002b)
A elaboração e instalação do sistema de informações sobre o pré-natal, o
SISPRENATAL, disponibiliza relatórios e indicadores que permitem um controle, regulação e
monitoramento da assistência obstétrica oferecida. Este permite, como foi verificado, identificar
um retrato da assistência, caracterizado na pesquisa como ainda preocupante e desafiador, mas
com ganhos incorporados ano a ano na maioria dos indicadores.
Uma das discussões fundamentais, e ainda incipientes, é sobre os aspectos da
humanização propriamente dita que nomeou o Programa e que podem ser diferentemente
percebidos no percurso da sua implantação, seja pelo aspecto conceitual que cada um (paciente,
familiar, profissional e gestor) pode ter do tema ou, seja pela natureza da abordagem realizada
ao se buscar a humanização. É tanto, que nenhum dos indicadores de processo avaliados trazem
à tona aspectos da humanização, mas tão somente parâmetros clínicos e laboratoriais.
De qualquer forma, deve-se levar em consideração que tanto a concepção que orientou
a criação do Programa, quanto à análise realizada neste estudo, partiu do pressuposto que a
humanização da assistência pré-natal requer antes de tudo, o cumprimento deste conjunto de
procedimentos básicos a fim de prevenir agravos na gestação e garantir o direito fundamental de
toda mulher à experiência da maternidade de maneira segura, o que sem dúvida é a ferramenta
no alcance da qualidade e humanização da assistência.
Apesar das limitações desta estratégia, como as dificuldades de notificação do sistema,
inadequação de ações no pré-natal, baixo índice de compromisso dos gestores com o PHPN,
entre outros, é importante reconhecer que a possibilidade de ampliar o leque de informações
sobre uma atenção tão fundamental, possibilitará que cada gestor, no seu nível de competência,
possa tomar as medidas, mais prontamente, na direção de garantir uma assistência com
dignidade, pautada por intervenções efetivas, a cada mulher.
A implantação do Programa, em nível de Ceará, enquanto processo de organização da
atenção obstétrica, foi realizada com mecanismos ainda imaturos de gestão, marcadamente a
descentralização e a regionalização, gerando conflitos de atribuições, nos três níveis de governo.
A estratégia manteve uma perspectiva burocrática, mas proporcionou a discussão do
panorama de atenção à gestação e ao parto em cada município, revelando fragilidades quanto a
capacidade de cada gestor em gerir os recursos financeiros, na capacidade instalada das
unidades de saúde e na distribuição de recursos de média e alta complexidade.
Na saúde pública dos municípios do Ceará, de uma maneira geral, ainda existe um
longo caminho a ser seguido e construído, no sentido de incluir na rotina do dia a dia a
avaliação de maneira sistemática das ações.
Outra interface é que a maioria dos gestores ainda não incorporou o SISPRENATAL
enquanto instrumento de gestão. Neste sentido, o Programa deverá necessariamente demandar
esforços para que o SISPRENATAL seja utilizado como ferramenta de monitoramento das
ações e a incorporação da avaliação como atividade regular, possibilitando aos executores da
política, na ponta do sistema, melhorar a arrecadação de recursos financeiros e, ainda, intervir e
corrigir rumos.
Os pontos de estrangulamento detectados na atenção, como a adesão ao programa, a
realização de exames laboratoriais e a consulta puerperal, sinalizam para a necessidade de rever
os mecanismos atuais e propor novas medidas, inclusive dentro do contexto de formação dos
profissionais envolvidos no processo, além das necessárias mudanças baseadas em novas
evidências.
Os percentuais da realização dos dois exames de VDRL e da vacinação antitetânica
com a dose imunizante, apontam para a necessidade de reavaliar questões consideradas da
“rotina” assistencial na Estratégia de Saúde da Família, uma vez que o consenso técnico acerca
de sua importância não foi traduzido por sua sistemática realização, mesmo diante do quadro
epidemiológico do Estado apresentar em analogia ao País um bom nível de resultados.
Embora praticamente todos os países ofereçam a assistência pré-natal, a avaliação
indireta mais comumente realizada é o monitoramento da taxa de mortalidade materna, em que
o referido estudo constatou que ainda há muito que melhorar. Acredita-se que isto se dará com o
fortalecimento do PHPN, que levará a concretizar a evolução positiva dos dados, a exemplo da
TMI (BRASIL, 2002h; BRASIL, 2003c; BRASIL,2006d; RIBEIRO et al2004).
No cenário de intervenções de saúde pública, voltadas para a saúde da mulher, o
PHPN apresenta-se como uma estratégia singular. A maioria dos programas voltada para a
saúde de mulheres gestantes foi elaborada em países desenvolvidos, mesmo quando o seu
formato visava atender as necessidades de países em desenvolvimento e em geral, foram
iniciativas internacionais baseadas em metas para a redução da morte materna. Daí o autor
considerar, ser uma das principais relevâncias do PHPN, o caráter nacional de seus conceitos e
objetivos.
O PHPN foi planejado e discutido como uma política nacional em atenção aos direitos
das mulheres, buscando efetivar uma ação fundamental para a melhoria da qualidade obstétrica
e a redução da mortalidade materna e perinatal, em conjunto com outras medidas adotadas para
alcançar este objetivo como o limite percentual no pagamento das cesáreas e a implantação de
um sistema de atenção à gestação de alto risco.
Embora seja temerário escolher um destes aspectos para apontar a importância desta
iniciativa na saúde pública e para as mulheres, o SISPRENATAL mostrou-se mais que um
instrumento de gestão para ser, uma importante medida de mudança uma vez que ampliou
diagnósticos e os fez concretos em relatórios e indicadores da assistência pré-natal.
Desta forma, este estudo, também pode ser caracterizado como singular, tendo em
vista que uma análise de instância estadual deste segmento de saúde, ainda não foi catalogado
pelas autoridades competentes da área, o que nos leva a comparar o estudo com o próprio PHPN
em seu aspecto relevante e valor científico.
6.2 Assistência Pré-Natal: desafios para o futuro
Face os resultados obtidos, observa-se que esforços devem ser feitos para melhorar a
qualidade da atenção oferecida pelos serviços do pré-natal no Estado do Ceará. É necessário
motivar os profissionais para a prática da saúde coletiva, bem como garantir aos profissionais
possibilidades de capacitação e boas condições de trabalho; as gestantes, a realização dos
procedimentos da consulta pré-natal e o tratamento das intercorrências comuns na gravidez; e
aos gestores, organizar o sistema de atenção entre os níveis à saúde, se valendo ainda do apoio
financeiro .
Neste estudo, pode-se perceber que se faz necessário uma intensificação nas
discussões entre profissionais e gestores, levantando os pontos negativos e positivos
encontrados por cada um, a fim de promover uma integralização dos diversos problemas,
buscando uma solução viável, uma vez que outros autores afirmam haver insatisfação em várias
instâncias: dos enfermeiros, a reclamação da sobrecarga com a assistência e com a gerência da
unidade e a falta de apoio quanto ao processo de capacitação permanente; as pacientes,eram
comuns à falta de medicamentos, espaço físico fora dos padrões estabelecidos pela legislação
vigente e demora na marcação e realização de exames, e ainda, as condições próprias de cada
um.
Num futuro próximo, para se alcançar uma provisão (resolubilidade, eficiência e
qualidade) na assistência de saúde para a maioria da população brasileira, as políticas de saúde
devem estar direcionadas para uma assistência integral, enfocando o nível primário de saúde,
atendendo as reais necessidades dos serviços e da população, alocando e preparando seus
profissionais para assistir à população conforme estabelece as políticas públicas, respeitando-se
os princípios do SUS e sobretudo, resgatando os valores do ser humano.
Ciente da importância da atenção pré-natal como fator que interfere na qualidade de
saúde perinatal e na redução das taxas de morbimortalidade materna, faz necessário motivar os
gestores de saúde a resolverem ou minimizarem as principais insatisfações decorrentes neste
processo para obter-se uma melhor qualidade na assistência.
A avaliação realizada neste estudo esteve limitada aos aspectos mensuráveis dos
Relatórios dos Indicadores de Processo dentro da metodologia da assistência e registrados pelo
conjunto de 184 municípios que perfazem a Unidade Federativa do Ceará. Constituí-se no
primeiro estudo sobre esta estratégia no Estado, tendo, além de seus objetivos técnicos, a
oportunidade de registrar o histórico da iniciativa.
Certamente, pode-se concordar com uma das principais estudiosas desta temática pela
qualidade de suas publicações, a Dra. Suzane Jacob Serruya, idealizadora, organizadora e
principal colaboradora do PHPN, ao se referir que releituras deste processo poderão ser mais
enriquecedoras à medida que estejam mais perto dos atores envolvidos e permita maior
proximidade da problemática, em contextos bem determinados e locais. Dada a posição espacial
do pesquisador, a versão aqui construída foi determinada por uma visão macro, onde só foi
possível trabalhar com dados agregados em âmbito estadual, gerando generalizações que devem
ser localmente reavaliadas.
Embora ainda não tenha sido realizada nenhuma aferição do seu impacto na saúde das
mulheres, programa da OMS, com muitos aspectos semelhantes ao PHPN, mostrou que com
este formato é possível ter resultados similares comparativamente a programas com um padrão
de pré-natal sem limites de consultas e exames.
Em outras palavras, é possível com a correta implementação do Programa avançar em
resultados maternos e perinatais. Para o conhecimento deste impacto, além dos tradicionais
indicadores de mortalidade materna e perinatal, será de fundamental importância desenhar
indicadores de morbidade e de satisfação das gestantes, uma vez que estes resultados fornecerão
elementos relevantes para a pronta correção da estratégia.
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8 ANEXOS
6.1 ANEXO – A
FICHA DE CADASTRO DA GESTANTE
6.2 ANEXO – B
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE
6.3 ANEXO – C
TERMO DE CONSENTIMENTO DO COMITÊ DE ÉTICA
6. 4 ANEXO – D
PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO
Cartilha de Informações para Gestores e Técnicos
O que é o programa?
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, instituído pelo Ministério da
saúde, através da Portaria/GM n.º 569, de 1/6/2000, e baseado nas análises das necessidades de
atenção específica à gestante, ao recém-nascido e à mulher no período pós-parto, busca:
concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna e
perinatal; adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do
acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal; e ampliar as ações já
adotadas pelo Ministério da Saúde na área de atenção à gestante, como os investimentos nas
redes estaduais de assistência à gestação de alto risco, o incremento do custeio de
procedimentos específicos e outras ações, como o Projeto de Capacitação de Parteiras
Tradicionais, do financiamento de cursos de especialização em enfermagem obstétrica e a
realização de investimentos nas unidades hospitalares integrantes destas redes.
Quais os princípios fundamentais do programa?
Toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade. O Programa
de Humanização no Pré-natal e Nascimento está estruturado nos seguintes princípios: toda
gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto
e puerpério; toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em
que será atendida no momento do parto; toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao
puerpério e que esta seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios
gerais e condições estabelecidas pelo conhecimento médico; e todo recém-nascido tem direito à
assistência neonatal de forma humanizada e segura.
Quais as estratégias do programa?
A principal estratégia do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento são
assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da
assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de
cidadania. O Programa fundamenta-se no direito à humanização da assistência obstétrica e
neonatal como condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério. A
humanização compreende, entre outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à
convicção de que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus
familiares e o recém-nascido. Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de
saúde, organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar condutas
hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher. O segundo se refere à
adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e
do nascimento, evitando práticas intervencionistas desnecessárias, que, embora
tradicionalmente realizadas, não beneficiam a mulher nem o recém-nascido e que, com
freqüência, acarretam maiores riscos para ambos. Receber com dignidade a mulher requer
atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde.
Responsabilidades dos Três Níveis de Governo
Gestor Federal
Articular com Estados, Municípios e Distrito Federal a implantação do Programa e
estabelecer mecanismos de controle, de avaliação e de acompanhamento do processo; assessorar
os Estados, os Municípios e o Distrito Federal na elaboração de seus respectivos Programas
Estaduais de Humanização no Pré-natal e Nascimento, na estruturação das Centrais de
Regulação Obstétrica e Neonatal e na implantação dos Sistemas Móveis de Atendimento;
estabelecer normas técnicas e critérios de elegibilidade para inclusão no Programa e alocar
recursos destinados ao co-financiamento dos componentes; e fornecer série numérica, por
Estado e por Município, para identificação das gestantes.
Estruturar e garantir o funcionamento das Centrais Estaduais de Regulação Obstétrica
e Neonatal; assessorar os municípios na estruturação das Centrais Municipais de Regulação
Obstétrica e Neonatal e na implantação dos sistemas móveis de atendimento; alocar,
complementarmente, recursos financeiros próprios para o desenvolvimento do Programa;
monitorar o desempenho do respectivo programa e os resultados alcançados, mediante o
acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal, no âmbito estadual;
assessorar os municípios no processo de implementação, controle, avaliação e acompanhamento
do Programa; e homologar, após análise, os Termos de Adesão encaminhados pelos municípios.
Gestor Estadual
Elaborar, em articulação com as respectivas Secretarias Municipais de Saúde, os
Planos Regionais, organizando seus sistemas estaduais/ regionais de assistência obstétrica e
neonatal que contemplem todos os níveis de atenção;
Gestor Municipal
Participar da elaboração dos Planos Regionais em conjunto com a Secretaria Estadual;
estruturar e garantir o funcionamento da Central Municipal de Regulação Obstétrica e Neonatal
e o funcionamento do sistema móvel de atendimento pré e inter-hospitalar; garantir o
atendimento pré-natal e do puerpério em seu próprio território e realizar o cadastramento e
acompanhamento de suas gestantes; garantir o acesso à realização dos exames laboratoriais de
seguimento do pré-natal, em seu próprio território ou em outro município, de acordo com a
programação regional; estabelecer a referência para a assistência ambulatorial e hospitalar à
gestante de alto risco, em seu próprio território ou em outro município, de acordo com a
programação regional; alocar, complementarmente, recursos financeiros próprios para o
desenvolvimento do Programa; monitorar o desempenho do Programa e os resultados
alcançados mediante o acompanhamento de indicadores de morbi-mortalidade materna e
neonatal, no âmbito municipal; e enviar o Termo de Adesão ao Programa, devidamente
homologado pelo Gestor Estadual, à Secretaria de Políticas da Saúde/MS, no endereço
Esplanada dos Ministérios - Bloco G - 7º andar - Gabinete do Secretário - CEP: 70058-900 -
Brasília/DF.
O Programa e seus Componentes
Componente I Incentivo à Assistência Pré-natal - objetiva a assistência pré-natal
adequada, com critérios mínimos recomendados pelo Programa, instituindo, para tanto,
incentivos financeiros a serem transferidos aos municípios que aderirem ao Programa.
Componente II Organização, Regulação e Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal -
objetiva o desenvolvimento de condições técnicas e operacionais para a organização e regulação
da assistência obstétrica e neonatal, através da estruturação de Centrais de Regulação e de
sistemas móveis de atendimento pré e inter-hospitalares e financiamento a hospitais públicos e
filantrópicos integrantes do Sistema Único de Saúde. Componente III Nova Sistemática de
Pagamento da Assistência ao Parto - objetiva a melhoria do custeio da assistência ao parto
realizado nos hospitais integrantes do Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS,
elevando o valor e a forma de remuneração dos procedimentos da tabela relativos ao parto.
Incentivos Financeiros do Componente I
R$ 10,00 (dez reais) no registro do cadastramento da gestante no Programa, através da
alimentação do Sisprenatal, transferidos do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal
de Saúde. R$ 40,00 (quarenta reais) por gestante na conclusão do pré-natal, desde que
cumprido o elenco mínimo de procedimentos estabelecidos pelo Programa e alimentado o
Sisprenatal, transferidos do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde. R$
40,00 (quarenta reais) pagos ao hospital que realizar o parto da gestante acompanhada pelo
Programa, desde que o hospital integre a rede de referência para atendimento ao parto, contida
nos Termos de Adesão dos municípios e informe o número da gestante no Sisprenatal na AIH,
através da digitação no SISAIH- 01. Estes incentivos serão pagos com recursos do Fundo de
Ações Estratégicas e Compensação do Ministério da Saúde - FAEC.
Recomendações do Programa
Realizar a primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação; 2. Garantir a
realização dos seguintes procedimentos: 2.1. No mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro
trimestre da gestação. 2.2. Uma consulta no puerpério, até quarenta e dois dias após o
nascimento. 2.3. Exames laboratoriais: a) ABO-Rh, na primeira consulta; b) VDRL, um exame
na primeira consulta e outro próximo à trigésima semana da gestação; c) Urina rotina, um
exame na primeira consulta e outro próximo à trigésima semana da gestação; d) Glicemia de
jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à trigésima semana da gestação; e)
Hemoglobina/Hematócrito, na primeira consulta. 2.4. Oferta de testagem anti-HIV, com um
exame na primeira consulta, naqueles municípios com população acima de cinqüenta mil
habitantes. 2.5. Aplicação de vacina antitetânica até a dose imunizante (segunda) do esquema
recomendado ou dose de reforço em mulheres já imunizadas. 2.6. Atividades educativas. 2.7.
Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas consultas
subseqüentes. 2.8. Atendimento às gestantes classificadas como de risco, garantindo o vínculo e
acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto
risco. Para o adequado acompanhamento pré-natal e assistência à puérpera, o que o município
deve assegurar?
Adesão ao Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
Quem pode aderir ao Programa?
Apenas os municípios habilitados em alguma forma de gestão da NOB 01/96. O
município deverá dispor de sistema para assistência pré-natal, parto, puerpério e neonatal
devidamente organizado, com definição de unidades de referência para diagnóstico, assistência
ambulatorial e hospitalar à gestante, inclusive as de alto risco, estabelecendo mecanismos de
vinculação pré-natal/ parto e de captação precoce, com o cadastramento das gestantes até o
quarto mês de gravidez. Os serviços podem ser oferecidos no território do município ou
referenciados em outro município, exceto para as consultas de pré-natal de baixo risco.
As unidades públicas sob gestão estadual poderão integrar o Termo de Adesão dos
municípios onde se localizam e fazer juz aos incentivos. O que o município deve fazer para
aderir ao Programa? O gestor municipal deverá preencher e assinar o Termo de Adesão ao
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, responsabilizando-se pelas informações
e pelo cumprimento do fluxo de atendimento informado. Deverão ser estabelecidos planos
regionais para a assistência à gestação, ao parto e ao recém-nascido, coordenados pelas
Secretarias Estaduais de Saúde, em articulação com os municípios. Estes planos regionais terão
por objetivo explicitar a rede ambulatorial, os laboratórios e os leitos obstétricos, definindo a
programação das referências.
Preenchido o Termo de Adesão pelo município, o gestor estadual deverá analisá-lo e
homologá-lo, sendo imprescindível a assinatura do responsável designado pelo secretário
estadual de saúde, com o respectivo carimbo. Após, o termo deverá ser enviado à Secretaria de
Políticas da Saúde/MS (no endereço Esplanada dos Ministérios - Bloco G - 7º andar - Gabinete
do Secretário - CEP: 70058-900 - Brasília/DF), que após a análise técnica e aprovação,
providenciará a publicação da Portaria de Adesão. O município só integrará o Programa após a
publicação da Portaria de Adesão.
Como se dará o cadastramento da gestante no Programa?
Para cada município que aderir ao Programa será definida a série numérica
correspondente para identificação das suas gestantes. A série numérica de cada município é
definida pelo Ministério da Saúde e publicada em portaria quando da adesão ao Programa. Cada
número dessa série é formado pelo código do estado no IBGE, seguido dos dois últimos
algarismos correspondentes ao ano vigente, acrescido da respectiva ordem numérica crescente.
Exemplo: 12 01 000001 Ordem numérica crescente Estado Ano baseada no número de nascidos
do Acre 2001 vivos por estado em 1999 + 10% O município, por sua vez, deverá definir a série
numérica destinada a cada unidade básica de saúde, de acordo com a média anual de gestantes
atendidas nesta unidade. No ano seguinte deverá ser usada a mesma ordem numérica, mudando
apenas os dígitos referentes ao ano. Cada gestante cadastrada no Programa receberá um número
desta série numérica, através do qual será identificada pelo Programa no decorrer do pré-natal,
parto e puerpério.
Este número de identificação permitirá o acompanhamento da gestante, mesmo que as
consultas sejam feitas em unidades de saúde diferentes ou ainda em outro município, desde que
as portarias de adesão já estejam publicadas e o Sisprenatal seja alimentado a cada mês. Cada
gestante será cadastrada por ocasião da 1ª consulta, que deve ocorrer até o quarto mês de
gravidez, através do preenchimento da Ficha de Cadastramento da Gestante. Somente as
unidades públicas estaduais e municipais poderão constar do Termo de Adesão para
cadastramento das gestantes, no campo referente às unidades básicas. As unidades de referência
ambulatoriais e hospitalares poderão ser da rede complementar do SUS. O cadastramento da
gestante no programa corresponde, na Tabela SIA/SUS, ao código de procedimento 07.071.02.7
- adesão ao componente i - incentivo à assistência pré-natal.
O que é o Sisprenatal?
O Sisprenatal é um sistema informatizado, disponibilizado pelo DATASUS para os
municípios que aderirem ao Programa, sendo de uso obrigatório para estes municípios. O
Sisprenatal possibilita o monitoramento do Programa pelos gestores do SUS, a partir do
acompanhamento de cada gestante.
Como obter e alimentar o Sisprenatal?
O Sisprenatal poderá ser copiado, ou seja, fazer o download através do MS-BBS do
Ministério da Saúde - Conferência 38 - Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento
ou ainda pelo site do Datasus no endereço ftp://ftp.datasus.gov.br/sistemas/sisprenatal/ , e todos
os municípios integrantes do Programa deverão utilizá-lo. O sistema foi desenvolvido em
Windows, na linguagem Delph, permitindo fácil manuseio. O Sisprenatal tem como entrada de
dados dois documentos: Ficha de Cadastramento da Gestante no Sisprenatal Ficha de Registro
Diário dos Atendimentos da Gestante no Sisprenatal O Sisprenatal permite a digitação das
fichas na própria unidade de saúde que atender a gestante, no distrito sanitário, no nível central
da SMS, na regional ou no nível central da SES, de acordo com o grau de informatização
disponível. Ou seja, é possível a importação de dados de um nível para o outro e a consolidação
final.
Qual a rotina a ser adotada pelo município após a adesão?
A partir da publicação da Portaria de Adesão, o município deve começar o
cadastramento das gestantes no Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
utilizando o sistema informatizado - Sisprenatal. As informações das Fichas de Cadastramento
da Gestante e das Fichas de Registro Diário de Acompanhamento da Gestante devem ser
digitadas no Sisprenatal. A cada mês, o Sisprenatal gerará o Boletim de Produção Ambulatorial
- BPA , para importação no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS. Este
BPA possibilitará o faturamento do incentivo de R$ 10,00 por gestante cadastrada. O valor
mensal total correspondente ao município constará do relatório Valores Exclusivos para
Empenho - VEP/SIA e o depósito será feito na conta do Fundo Municipal de Saúde.
Para tanto, é preciso que a programação físico-orçamentária do procedimento tenha
sido feita na Ficha de Programação Orçamentária - FPO, da unidade que cadastra a gestante,
para o mês de competência. Este procedimento, que parece complicado, faz parte da rotina de
trabalho do profissional do município que programa e processa o SIA/SUS. Os retornos da
gestante à unidade para consulta, assim como os exames realizados no pré-natal, devem ser
registrados na Ficha de Acompanhamento Diário da Gestante e digitados no Sisprenatal. O
cumprimento do elenco de procedimentos previstos no programa, e a devida alimentação do
Sisprenatal, gerará automaticamente o BPA para o SIA/SUS, com o código 07.071.03.5,
permitindo o pagamento de R$ 40,00 por gestante, a conclusão da assistência pré-natal. A não
alimentação do Sisprenatal implicará a impossibilidade do faturamento do incentivo, mesmo
que toda assistência tenha sido prestada às gestantes, uma vez que o sistema é o veículo para
pagamento.
Quem deve preencher as Fichas de Cadastramento da Gestante no Sisprenatal e de
Registro Diário de Atendimento da Gestante no Sisprenatal?
A Ficha de Cadastramento da Gestante no Sisprenatal deve ser preenchida na 1ª
consulta do pré-natal pelo médico ou pela enfermeira que realiza o atendimento. Deve ser
indicada a atividade profissional do responsável pela consulta, conforme consta da observação
no rodapé da ficha. Estes profissionais também são os responsáveis pelo preenchimento da
Ficha de Registro Diário de Atendimento da Gestante, em todas as consultas subseqüentes da
gestante integrante do Programa.
Quando será considerada a conclusão da assistência pré-natal?
Será considerado realizado o procedimento CONCLUSÃO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-
NATAL quando forem realizadas e registradas no Sisprenatal as 6 consultas de pré-natal, todos
os exames obrigatórios (1 ABO-Rh, 2 VDRL, 2 urina, 2 glicemia de jejum, 1 hemoglobina e 1
hematócrito), a imunização antitetânica, a realização do parto e a consulta de puerpério. A
atenção à gestante terminará após o parto e a consulta de puerpério.
Como deve proceder o hospital que realizou o parto da gestante acompanhada pelo
Programa, para receber o incentivo correspondente?
Para o pagamento do incentivo relativo ao parto, será necessário o lançamento, nos
campos específicos da Autorização de Internação Hospitalar - AIH, pelas unidades hospitalares
integradas ao Programa, o número da Ficha de Cadastramento da Gestante e o código de
procedimento 95.002.01.4 - Incentivo ao Parto do Componente I. Será então realizado o
pagamento dos R$ 40,00, através do SIH/SUS, quando da conclusão da assistência pré-natal.
Quais os mecanismos de avaliação do Programa - Componente I? Os municípios que aderirem
ao Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento serão avaliados, anualmente, pelo
Ministério da Saúde, estando a continuidade no Programa vinculada à apresentação do
procedimento Conclusão da Assistência Pré-natal para, no mínimo, 30% das gestantes nele
cadastradas no primeiro ano de adesão e 50% no segundo. A primeira avaliação será realizada
dezoito meses após o cadastramento da primeira gestante do município, em função da conclusão
do ciclo das gestantes inscritas no primeiro ano de adesão ao Programa. Para avaliar a
efetividade da assistência pré-natal oferecida, a partir dos dados disponíveis nos sistemas
nacionais de informações em saúde, os municípios e os estados devem utilizar os indicadores de
processo e de resultado que serão disponibilizados pelo Sisprenatal.
Incentivos Financeiros dos Componentes II e III
Como os recursos destinados ao Componente II - Organização, Regulação e
Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal - serão repassados?
Os recursos serão repassados, mediante convênios específicos, aos municípios que
cumprirem os critérios de elegibilidade e que se encontrarem na condição de Gestão Plena do
Sistema Municipal. Os municípios que estiverem em Gestão Plena da Atenção Básica receberão
os recursos repassados pela Secretaria Estadual de Saúde correspondente. As Secretarias
Estaduais de Saúde, as Secretarias Municipais de Saúde e os hospitais deverão elaborar o
projeto de investimento específico, o plano de trabalho e o cronograma de execução,
encaminhando-os à Secretaria de Assistência à Saúde - SAS. Após análise e aprovação, os
mesmos serão enviados à Secretaria Executiva - SE para celebração dos convênios. A Portaria
SAS/MS 356/00, de 22/09/00, discrimina os valores de cada estado. Para esclarecimentos
adicionais, os gestores estaduais e municipais devem procurar a SAS, através dos telefones:
0XX- 61-315 2739, 0XX-61-315 2732, 0XX-61-315 2162, 0XX-61-315 2596 ou pelo e-mail:
O que visa o Componente III - Nova Sistemática de Pagamento da Assistência ao Parto?
Visa melhorar as condições do custeio da assistência ao parto nos hospitais
cadastrados no SIH/SUS, através do aumento do valor e alteração da forma de remuneração da
assistência ao parto. Estes valores contemplam todos os hospitais do SIH/SUS e estão em vigor
desde julho de 2000. Foi publicada a Portaria Conjunta SAS/SE nº 27, de 3/10/00, destinando
recursos por estado, devendo sua alocação ser negociada na Comissão Intergestores Bipartite
Estadual. O impacto financeiro, decorrente da alteração de valores dos procedimentos
instituídos, será financiado com recursos do FAEC, assim como os procedimentos relativos aos
desmembramentos dos honorários dos profissionais médicos.
Legislação
Portaria GM/MS nº 569, de 1/06/00, republicada em 18/08/00 - Institui o Programa Portaria
GM/MS nº 570, de 1/06/00, republicada em 18/08/00 – Estabelece incentivos Componente I Portaria GM/MS
nº 571, de 1/06/00 - Define o Componente II Portaria GM/MS nº 572, de 1/06/00, republicada em 14/11/00 -
Pagamento do Parto Portaria SPS/MS nº 9, de 5/07/00, republicada em 1/09/00 - Define o Termo de Adesão
Portaria SAS/MS nº 356, de 22/09/00 - Define o Sistema Regulatório e Destinação de Recursos para
investimento na rede hospitalar Portaria Conjunta SAS/SE nº 27, de 3/10/00 - Fixa os limites, por Unidade
da Federação, para financiamento pelo FAEC, dos adicionais relativos aos procedimentos da Portaria
GM/MS nº 572/00 O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento é um importante instrumento
para a organização e estruturação de redes de referência para o atendimento às gestantes nos municípios, na
lógica da regionalização e hierarquização do sistema de saúde. Assegura a melhoria do acesso, da cobertura
e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, às gestantes e ao recém-
nascido, na perspectiva dos direitos da cidadania.
Saiba mais sobre o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento no site
www.saude.gov.br - Programas e Projetos - Saúde da Mulher ou através do [email protected].br ou pelo
endereço: • Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Esplanada dos Ministérios - Bloco G - 6º
Andar - Sala 619 CEP 70058-900 - Fones: 0 XX 61 315-3091 / 315-3092 • Sobre o Sisprenatal os contatos
podem ser feitos pelo e-mail sisprenat[email protected].br
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