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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
SÉRGIO SEIXAS MARQUES FERREIRA JR.
A ANÁLISE QUANTITATIVA DA DISFUNÇÃO MOTORA, DA FADIGA E DA
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM NEURO ÓPTICO MIELITE (NOM)
Rio de Janeiro
2008
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SÉRGIO SEIXAS MARQUES FERREIRA JR.
A ANÁLISE QUANTITATIVA DA DISFUNÇÃO MOTORA, DA FADIGA E DA
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM NEURO ÓPTICO MIELITE (NOM)
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Neurologia do Centro
de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em
Neurologia, área de concentração
Neurociências.
Orientadora: Profª. Drª. Regina Maria
Papais Alvarenga
Rio de Janeiro
2008
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616.732 Ferreira Junior, Sérgio Seixas Marques,
F383a A análise quantitativa da disfunção motora, da fadiga e
da qualidade de vida em pacientes com neuro óptico
mielite. / Sérgio Seixas Marques Ferreira Júnior - Rio de
Janeiro, 2008.
80 f.
Orientador: Profª. Drª. Regina Maria Papais Alvarenga.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Estado
do Rio de Janeiro, Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde, Mestrado em Neurologia, 2008.
1. Neuro óptico mielite, 2. Qualidade de vida, 3. Neuro
Fadiga. I. Alvarenga, Regina Maria Papais. II.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. III.
Título
SÉRGIO SEIXAS MARQUES FERREIRA JR.
A ANÁLISE QUANTITATIVA DA DISFUNÇÃO MOTORA, DA FADIGA E DA
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM NEURO ÓPTICO MIELITE (NOM)
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Neurologia, Centro
de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em
Neurologia, área de concentração
Neurociências.
Orientadora: Profª. Drª. Regina Maria
Papais Alvarenga
Aprovada em 30 de setembro de 2008.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Prof
a
. Dr
a
.Regina Maria Papais Alvarenga
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
__________________________________________
Prof. Dr. Luiz Claudio Santos Thuler
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
___________________________________________
Profª. Drª Anke Bergmann
Instituto Nacional do Câncer
DEDICATÓRIA
À minha filha, Júlia, que representou, representa e sempre representará a
concretização de meu maior sonho: o de ser Pai. Por mostrar, com toda a
simplicidade que uma criança tem, o quão imensurável e incondicional é o
sentimento Amor. Minha filha, obrigado por sua existência.
AGRADECIMENTOS
À minha família, por estar sempre presente...
Ao meu primo Marcelo Viana, que não mediu esforços para me ajudar a
elaborar esta dissertação...
A minha esposa, Monica, por sempre estar ao meu lado, e por propiciar a
realização de meu grande sonho: nossa filha. Tenho certeza que não poderia
ter escolhido mulher mais perfeita para ser mãe de minha filha...
À minha orientadora, Drª. Regina Alvarenga, por toda a paciência e tolerância
ao longo de todo este período...
À banca avaliadora, pela gentileza de se dispor a avaliar este trabalho...
À equipe do Serviço de Neurologia do Hospital da Lagoa que nunca negou
qualquer tipo de auxílio, estando sempre dispostos a ajudar mesmo nos
momentos mais atribulados...
Aos meus pacientes que compreenderam todas as vezes que foi necessário
remarcar ou simplesmente desmarcar um atendimento em função de
compromissos com o curso de Pós-Graduação Strictu-Sensu...
RESUMO
INTRODUÇÃO: A neuro óptico mielite (NOM) é uma doença neurológica
imunomediada cuja etiologia ainda é desconhecida, que provoca um acometimento
primário da bainha de mielina do sistema nervoso central. Trata-se de uma doença
incapacitante na medida em que acomete ao mesmo tempo o sistema visual e
também o sistema motor. Estes acometimentos podem causar prejuízos à qualidade
de vida quando ocorrem isoladamente, o que torna o potencial de incapacitação
ainda maior quando somados. Não existem estudos na literatura científica
analisando o impacto que esta patologia têm na qualidade de vida daqueles por ela
acometidos. O objetivo deste estudo é analisar a influência das alterações motoras e
da fadiga na qualidade de vida de pacientes com NOM, bem como seus impactos
nas atividades de vida diária. METODOLOGIA: Foi realizado um estudo transversal,
no Hospital da Lagoa, no período entre outubro de 2007 e agosto de 2008. Avaliou-
se as características demográficas, a qualidade de vida por intermédio do SF-36, a
incapacidade (EDSS), a função de membros superiores através do Teste de
Destreza Manual de Caixa e Blocos, a marcha (Escala Ambulatorial de Hauser),
atividades de vida diária (AVD) por intermédio da Escala Expandida de Incapacidade
(EEI) e a fadiga, por intermédio da Escala de Severidade de Fadiga. Trinta pacientes
foram avaliados e todos preencheram os critérios para inclusão. RESULTADOS: A
média de idade da amostra foi 39,9 anos (± 9,7) com tempo médio de doença de
10,1 anos (±9,1) para mulheres e 19,5 para os homens. A fadiga grave foi observada
em 36,3% da amostra, alto índice de incapacidade para marcha ocorreu em 13,3% e
53,3% apresentou impacto significativo nas atividades de vida diária (AVD). Foi
observado que 96,6% dos pacientes apresentaram incapacidade em relação à
destreza manual. Na análise do questionário de qualidade de vida SF-36 observou-
se que o domínio saúde geral apresenta a maior média (58,33) enquanto o domínio
comprometimento físico possui a menor (28,33) A maior amplitude interquartil
esteve com os domínios “limitação por aspectos emocionais” com coeficiente de
variação de 50% e o domínio “capacidade funcional” com variação de 76,4%. Pôde
ser observada muito boa correlação entre Escala Ambulatorial de Hauser (EAH) e
EEI (rho = 0,82), boa correlação entre ESF e EEI (rho = 0,62) e razoável correlação
entre EAH e ESF (rho = 0,53). Todas as correlações entre o teste de caixa e blocos
com as escalas EAH, EEI e ESF demonstraram correlação negativa, sendo a mais
forte entre a EEI e o teste de caixa e blocos com a mão direita (TCBdir) (rho = -0,68)
e a EEI com o teste de caixa e blocos com a mão esquerda (TCBesq) (rho = -0,62).
A dimensão Saúde Geral (SG) (58,33) apresentou a maior média durante a análise
de qualidade de vida, enquanto que a menor média foi na dimensão
Comprometimento Físico (CF) (28,33) CONCLUSÃO: Encontramos diminuição da
qualidade de vida em todas as dimensões quando comparadas com indivíduos
normais. Todas as escalas motoras avaliadas demonstraram boa aplicabilidade nos
pacientes com NOM e a fadiga é um fator importante no paciente com neuro óptico
mielite. Entretanto são necessários novos estudos sobre qualidade de vida nesta
população.
Palavras-chaves: Qualidade de vida, neuro óptico mielite, NOM, fadiga.
ABSTRACT
INTRODUCION: Neuromyelitis optica (NMO) is a neurological disease
immunomediated with unknown etiology, causing a primary damage of the myelin in
the central nervous system. It’s a handicapping disease so far as damage the visual
and the motor systems at the same time. This damaging can cause further
impairment to the quality of life when happening individually, what makes the
impairment potential even higher when both damages are linked to each other.
There is no research in scientific literature analyzing the impact this pathology has
over the quality of life of the ones who suffer from it. The purpose of this study is
analyzing the influence of motor changes and fatigue in the quality of life of patients
with NMO, as well as they’re impact on the activities of daily living. METODOLOGY:
A transversal study was performed on Hospital da Lagoa, between October of 2007
and August of 2008. The demographic characteristics, the quality of life using the
SF-36, the handicap (EDSS), the upper limb functioning through the Box & Block
Test, the gait (Hauser Ambulation Index) and the activities of daily living through the
Fatigue Severity Scale, were assessed. Thirty subjects were studied and all fulfilled
the inclusion criteria. RESULTS: The mean age among the patients was 39,9 years
(±9,7) with an average duration of disease of 10,1 years (±9,1) for females and 19,5
for males. Sever fatigue was observed in 36,3 % of patients, high incapacity level
for gait occurred in 13,3% and 53,3% showed significant impact on activities of daily
living (ADL). In 96,6% of the sample an impairment of hand dexterity was present.
When analyzing the quality of life questionnaire SF-36, the “general health” domain
shown the highest mean (58,33) while the “role physical” domain has shown the
lowest (28,33). The highest quartile amplitude was the found in the “role emotion”
domain, with a 50% coefficient of variation, and also in the “physical role” domain,
with 76,4% coefficient of variation. A very good correlation was found between EAH
and EEI (rho = 0,82), good correlation was found between ESF and EEI (rho = 0,62)
and reasonable correlation between EAH and ESF (rho = 0,53). All correlations
between the Box & Block Test with EAH, EEI and ESF shown a negative
correlation, with the strongest negative correlation observed between EEI and Box
& Block Test with the right hand (TCBdir) (rho = -0,68) and EEI with Box & Block
Test with the left hand (TCBesq) (rho = -0,62). CONCLUSION: A decrease in quality
of life in all dimensions was found when compared with normal subjects. All
evaluated motor scales had shown a good applicability in NMO patients and fatigue
is an important factor in patients with neuromyielitis optica. However, further studies
about quality of life are necessary in this population.
Key words: Quality of life, neuromyelitis optica, NMO, fatigue.
LISTA DE ABREVIATURAS
ADEM Encefalomielite aguda disseminada
cels/mm
3
Células por milímetro cúbico
DIDI Doença inflamatória desmielinizante idiopática
DIP Disability & impact profile
EAH Escala ambulatorial de Hauser
EDSS Expanded disability status scale
EEI Escala do estado de incapacidade
EM Esclerose múltipla
ESF Escala de gravidade de fadiga
EUROQoL European quality of life
FAMS Functional assessment of multiple sclerosis
FS-mot Sistema funcional motor
FS-sens Sistema funcional sensitivo
FS-esf Sistema funcional esfincteriano
FS-vis Sistema funcional visual
HL Hospital da Lagoa
LCR Líquido cefalorraquiano
MRC Critério de avaliação de força da medical research council
MSQoL-54 Multiple sclerosis quality of life-54
MT Mielite transversa
NOB
Neurite óptica bilateral
NOM Neuro óptico mielite
NOMR Neuro óptico mielite recorrente
NOU Neurite óptica unilateral
QV Qualidade de vida
RM Ressonância magnética
RNM Ressonância nuclear magnética
SF Sistema funcional
SF-36 Short form 36
SIAPEM Sistema de avaliação de protocolos de pacientes com esclerose
múltipla
SMT Síndrome medular transversa
SNC Sistema nervoso central
TCB Teste de destreza manual de caixa e blocos
UNIRIO Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tabela 1: Resultados de séries de pacientes com NMO 22
Tabela 2: Resumo das mudanças dos critérios diagnósticos para NOM 23
Tabela 3: Resultado da busca no banco de dados Pubmed sobre as escalas
utilizadas na avaliação de qualidade de vida em pacientes com Esclerose
Múltipla e NOM
28
Figura 1: Descrição das dimensões de cada componente da escala de
avaliação de qualidade de vida SF-36 com as respectivas questões para o
cálculo de cada dimensão
29
Figura 2: Caixa de Madeira utilizada no teste de destreza manual de caixa e
blocos
35
Figura 3: Blocos cúbicos de 2,5 cm pintados nas cores primárias 38
Tabela 4: Detalhes dos 30 casos estudados 39
Tabela 5: Dados demográficos de pacientes com NOM no Estado do Rio de
Janeiro
40
Gráfico 1: Relação entre gênero, escolaridade e etnia
41
Gráfico 2: Classificação do evento índice 1
41
Gráfico 3: Classificação do evento índice 2.
42
Gráfico 4: Distribuição dos pacientes em relação ao impacto nas AVD por
intermédio do EEI
43
Gráfico 5: Habilidade manual mensurada com o TCB
44
Gráfico 6: Capacidade de deambulação por intermédio da EAH
44
Gráfico 7: Escala de severidade de fadiga, com valores estratificados em:
fadiga ausente (9-27), fadiga leve (28-39), fadiga moderada (40-51) e fadiga
grave (52-63)
45
Gráfico 8: Mediana, quartis, limites superior e inferior da qualidade de vida
encontrados na aplicação do questionário SF-36 em 30 pacientes com NOM
46
Gráfico 9: Correlação entre a escala do estado de incapacidade e a escala
ambulatorial de Hauser
47
Gráfico 10: Correlação entre a escala do estado de incapacidade e a escala de
gravidade de fadiga
47
Gráfico 11: Correlação entre a escala de gravidade de fadiga e a escala 48
ambulatorial de Hauser
Gráfico 12: Correlação entre a EEI e o teste de caixa e blocos com a mão
direita
48
Gráfico 13: Correlação entre a EEI e o teste de caixa e blocos com a mão
esquerda
49
Tabela 6: Correlação de Spearman entre as tempo de doença, idade, EAH,
EEI, ESF, teste de caixa e blocos com a mão direita (TCBdir) e esquerda
(TCBesq)
49
Tabela 7: Correlação de Spearman entre as tempo de doença, FS-mot, EDSS
e escalas de avaliação motora e de fadiga
50
Tabela 8: Médias das diferentes dimensões que compõem o SF-36
50
Tabela 9: Medidas de associação entre a dimensão Função Física da
Qualidade de Vida e as funções motoras, fadiga e dados demográficos em 30
pacientes com NOM.
51
LISTA DE ANEXOS
Anexo A – Escala expandida do estado de incapacidade (EDSS)...................... 66
Anexo B – Sistemas funcionais (SF).................................................................... 67
Anexo C – Escala do estado de incapacidade (EEI)............................................ 70
Anexo D – Escala ambulatorial de Hauser........................................................... 75
Anexo E – Escala modificada de Ashworth........................................................... 76
Anexo F – Escala de gravidade de fadiga (ESF)............................................... 77
Anexo G – Escala de qualidade de vida relacionada a saúde SF-36................ 78
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................... 15
1.1 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA.................................................. 16
1.2 OBJETIVO GERAL......................................................................... 17
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................... 17
2 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................... 18
2.1 NEURO ÓPTICO MIELITE (NOM)................................................. 18
2.1.1 Critérios Diagnósticos Para Neuro Óptico Mielite..................... 23
2.2 FADIGA........................................................................................... 25
2.3 QUALIDADE DE VIDA (QV).......................................................... 26
2.4
ESCALA MEDICAL OUTCOME SCORE (MOS) SHORT FORM
(SF)-36…………………………………………………………............
29
2.5
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DE DISFUNÇÃO MOTORA E
DA FADIGA.....................................................................................
30
2.5.1 Escala de Incapacidade Funcional de Kurtzke.......................... 30
2.5.2 Escala Ambulatorial de Hauser (EAH)........................................ 31
2.5.3 Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos (TCB)................. 31
2.5.4 Escala de Ashworth Modificada.................................................. 32
2.5.5 Escala de Severidade de Fadiga (ESF)...................................... 32
3 METODOLOGIA............................................................................. 33
3.1 ESCALA DO ESTADO DE INCAPACIDADE (EEI)........................ 34
3.2 TESTE DE CAIXA E BLOCOS....................................................... 34
3.3 ESCALA AMBULATORIAL DE HAUSER (EAH)............................ 36
3.4 ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH....................................... 36
3.5 ESCALA DE SEVERIDADE DE FADIGA (ESF)............................. 37
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................ 37
4 RESULTADOS................................................................................ 39
5 DISCUSSÃO.................................................................................. 52
6 CONCLUSÃO................................................................................. 56
REFERÊNCIAS.............................................................................. 57
ANEXOS......................................................................................... 66
.
15
1 INTRODUÇÃO
A neuro óptico mielite (NOM) é uma enfermidade neurológica imunomediada,
com etiologia ainda desconhecida, que causa um acometimento primário da bainha
de mielina do sistema nervoso central. Foi descrita por Eugène Devic em 1894, que
publicou um caso clínico de mielite subaguda seguido de neurite óptica bilateral de
evolução grave e curso fatal (DEVIC, 1894). Também foi observado que os
pacientes necropsiados em 1895 revelavam lesão grave no segmento torácico
inferior da medula espinhal. Havia desmielinização e necrose de substância branca
e cinzenta, espessamento da parede dos vasos sangüíneos sem evidência de
trombose ou hemorragia e lesões desmielinizantes nos nervos ópticos, porém sem
evidência macroscópica de lesão encefálica (MIYAZAWA et al., 2002). Trata-se de
uma síndrome que combina mielite transversa e neurite óptica. Durante muitos anos
acreditava-se que esses dois quadros devessem ser simultâneos, que a neurite
devesse ser bilateral e que a mielite transversa deveria ser completa (MANDLER,
2006). A mielite transversa aguda é freqüentemente a sua manifestação inicial. Os
sintomas cardinais da NOM e a tendência à recorrência levaram a classificação
como um subtipo de esclerose múltipla (EM), porém ela apresenta várias
características únicas (WINGERCHUK et al., 1999).
É sabido que a NOM pode apresentar-se de duas formas: monofásica (NOM)
e recorrente (NOMR). Existe grande confusão entre a NOM e os quadros de
esclerose múltipla, o que acabou motivando a criação de critérios diagnósticos
inicialmente por Mandler (MANDLER et al., 1993), e finalmente Wingerchuk
(WINGERCHUK et al., 2006).
Tradicionalmente o termo NOM era reservado para os casos monofásicos,
que envolvem neurite óptica e mielite transversa simultaneamente. Entretanto, foi
observado que existiam casos recorrentes, que até então eram considerados como
sendo esclerose múltipla, e que envolviam grandes intervalos entre os episódios e
não necessariamente seriam simultâneos. Os intervalos entre os eventos índices
poderiam chegar até três anos. Como critério para classificação mais recente,
citamos o trabalho de Wingerchuk (WINGERCHUK et al., 2006), quando foi realizada
uma revisão dos critérios previamente estipulados pelos mesmos autores.
Dentre os estudos descritivos sobre NOM, pouco se encontra sobre a
descrição das características da mielite transversa, um dos critérios absolutos de
16
diagnóstico, e fonte em potencial de seqüelas motoras. Justamente com o intuito de
conhecer melhor a característica da mielite transversa nesta patologia, este estudo
pretende dar continuidade ao trabalho iniciado por NÓBREGA (2006) e NOGUEIRA
(2006) que vêm desenvolvendo uma linha de pesquisa sobre disfunção motora em
doenças desmielinizantes. Seus estudos foram focados em pacientes com esclerose
múltipla e estão vinculados ao curso de pós-graduação Strictu-Sensu da
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro.
Para tal, foi realizada uma pesquisa utilizando pacientes do Serviço de
Neurologia do Hospital da Lagoa, que em convênio de colaboração com a
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), desenvolve desde
1985 uma linha de pesquisa sobre epidemiologia da Esclerose Múltipla (EM) e de
outras doenças inflamatórias desmielinizantes idiopáticas do Sistema Nervoso
Central, a partir do qual foi criado um banco de dados denominado Sistema de
Avaliação de Protocolos de Pacientes com Esclerose Múltipla (SIAPEM)
(ALVARENGA, 2003). Esta linha de pesquisa faz parte do curso de mestrado da
UNIRIO, onde esta pesquisa se enquadra.
1.1 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
Este estudo é baseado na necessidade de melhor estabelecimento nas
características clínicas da mielite transversa de pacientes com NOM do Estado do
Rio de Janeiro, bem com na possibilidade de oferecer subsídios que possam
contribuir para um melhor planejamento da saúde destes pacientes. Esta
contribuição está fundamentada na determinação de objetivos funcionais e na
compreensão de como as alterações decorrentes desta doença podem interferir na
qualidade de vida de seus portadores. Esta pesquisa também se torna relevante na
medida em que dá continuidade aos estudos prévios de Nogueira e Nóbrega,
contribuindo assim para a ampliação da base de dados referentes ao pacientes
portadores de doenças inflamatórias desmielinizantes idiopáticas do sistema
nervoso central (DIDI), e também complementa um estudo realizado por Carellos,
em 2005, neste mesmo programa de mestrado da UNIRIO, que se concentrou na
neurite óptica de pacientes com NOM.
17
1.2 OBJETIVO GERAL
Analisar a disfunção motora e a fadiga em pacientes com NOM e o impacto
destas sobre as atividades de vida diária.
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Avaliar e correlacionar as diferentes escalas motoras e a escala de fadiga.
●Analisar a associação entre o comprometimento do sistema funcional motor (FS
motor) e as escalas motoras e de fadiga, idade e tempo de doença.
● Analisar a associação entre o comprometimento nas atividades de vida diária (EEI)
e as escalas motoras e de fadiga, idade e tempo de doença.
● Avaliar fatores associados à qualidade de vida.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 NEURO ÓPTICO MIELITE (NOM)
A neuro óptico mielite, também chamada de Doença de Devic, é uma desordem
inflamatória severa do sistema nervoso central (SNC) compreendendo quadro
inflamatório dos nervos ópticos, a neurite óptica (NO), e acometimento da medula
espinhal, a mielite transversa (MT), que se estende longitudinalmente, com relativa
preservação do cérebro (WINGERCHUK et al., 2007). Estas duas condições, neurite
óptica e mielite transversa podem ocorrer simultaneamente ou podem ser separadas
por dias, semanas ou até meses, e a neurite óptica pode ser bilateral. Assim como a
esclerose múltipla, a NOM apresenta etiologia ainda indefinida. Os sinais cardinais
de neurite óptica e mielite transversa associados com a tendência a recorrência
levou a classificação como um subtipo de esclerose múltipla (ADAMS, 1998; DE
SEZE et al., 2003), mas hoje se sabe que se trata de uma doença distinta com
características únicas, porém semelhantes à esclerose múltipla e de prognóstico
mais reservado. Na NOM, os sintomas são geralmente mais agudos, sendo algumas
vezes fulminantes, e severos. A NOM pode ser monofásica ou recorrente. O curso
monofásico ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes com apresentação
simultânea de neurite óptica bilateral (uni ou bilateral) e um único episódio de mielite
transversa, com uma progressão longitudinal através de anos sem apresentar novos
ataques. A forma recorrente é bem mais freqüente, ocorrendo em 75% dos casos, e
onde a neurite óptica e a mielite transversa podem ser separadas por intervalos de
meses ou anos, e os episódios tendem a recorrer com significante acúmulo de
incapacidades. Pacientes que apresentarão curso recorrente tendem a apresentar o
primeiro episódio visual ou medular com intervalo de 1 ano em 55% dos casos, com
um aumento de proporção de 78% aos 3 anos e 90% aos 5 anos (MANDLER, 2006).
A mielite transversa recorrente é reconhecidamente uma síndrome distinta da
esclerose múltipla. As principais etiologias da mielite transversa aguda são doenças
sistêmicas, infartos medulares, eventos parainfecciosos e, mais raramente,
esclerose múltipla (DE SEZE et al., 2005). Segundo Scott (SCOTT et al., 2007),
menos de 10% dos pacientes apresentando mielite idiopática apresentará NOM
(Doença de Devic). A mielite nos casos de doença de Devic freqüentemente se
apresenta como mielite transversa completa aguda (ACTM) e o risco de recorrência
19
é maior quando as imagens de RNM estendem-se por 3 segmentos medulares ou
mais, principalmente na presença de anticorpos NOM-IgG. Também já foi
demonstrado que cerca de 50% dos pacientes com NOM pode apresentar
anormalidades na ressonância nuclear magnética (RNM) (Pittock et al, 2006;
Bichuetti et al, 2008). A descoberta de anticorpos NOM-IgG em grande número de
pacientes com NOM, apesar de não estar presente em todos os pacientes, vem
modificando a compreensão e o tratamento de pacientes com desmielinização
óptico-medular (WINGERCHUK et al., 2006). A identificação deste anticorpo no
início da mielite parece indicar um risco maior para a recorrência em estágios iniciais
da doença, e pode indicar um pior prognóstico relacionado ao aumento do risco de
recorrências severas tanto da mielite quanto da neurite óptica (WEINSHENKER et
al., 2006). Adoni et al.(2008), num estudo realizado em 28 pacientes observou que a
soroprevalência do anticorpo NOM-IgG em pacientes brasileiros com NOM é
semelhante àquela encontrada em outros estudos. Eles observaram que 64.3% dos
pacientes pesquisados apresentaram o anticorpo.
De acordo com estudo de Benedetti (BENEDETTI et al., 2006), que realizou um
estudo onde o objetivo era graduar o dano a medula cervical em pacientes com
NOM e EM, uma única lesão cervical hiperintensa foi observada em cada um dos
pacientes com NOM, sendo que em oito pacientes a lesão era mais extensa do que
4 segmentos vertebrais e em dois outros pacientes a lesão se estendia por 3
segmentos vertebrais. Eles também observaram que havia correlação entre o EDSS
e a média de difusão destas lesões. Utilizando método de tractografia, Lin (LIN et al.,
2006), observaram difusão anormal nas imagens do tracto piramidal em pacientes
com NOMR, indicando um aumento na permeabilidade da membrana axonal ou na
bainha de mielina, que pode ocorrer por lesão axonal secundária a lesões na medula
espinhal.
Um resumo dos resultados dos cinco clássicos estudos sobre NOM pode ser
observado na tabela 1. Os dados estão expostos em ordem cronológica
decrescente. O primeiro grande estudo de série de casos foi descrito por O’Riordan
et al. (1996). Neste estudo ele relatou uma série de 12 casos, dos quais, 11
mulheres e 1 homem. Deste total, 3 pacientes apresentavam a forma monofásica da
doença enquanto 9 apresentavam a forma recorrente. Destes 12 pacientes, 10
apresentaram comprometimento medular cervical, mas não há descrição deste
comprometimento. Três pacientes necessitaram de ventilação mecânica, mas
20
nenhum detalhamento a mais foi relatado. A idade média de aparecimento da
mielopatia foi 35,1 anos. Não há descrição de outras características da mielite.
Três anos mais tarde, Wingerchuk (WINGERCHUK et al., 1999) publicou
célebre artigo de revisão onde descreveram os critérios diagnósticos para a NOM.
Setenta e um pacientes foram pesquisados, sendo que deste total, 48 apresentavam
a forma recorrente e 23 eram monofásicos. Quinze pacientes com a forma
recorrente apresentaram quadro de paraplegia no evento inicial (evento índex).
Dezesseis pacientes evoluíram com insuficiência respiratória e 20 evoluíram com
paraplegia ou monoplegia permanente. Há ainda relatos de disfunções
esfincterianas e sensitivas.
Em 2002, De Seze relatou 13 pacientes com NOM, sendo 3 apresentando a
forma monofásica e 10 apresentando a forma recorrente. Deste total, 3 pacientes
apresentavam-se tetraparéticos e 10 apresentavam-se paraparéticos. Oito pacientes
apresentaram sintomas de disfunção esfincteriana. Ainda em 2002, Alvarenga et al.
publicaram relato de 24 pacientes, sendo 21 recorrentes e 3 monofásicos (20
mulheres e 4 homens). Deste total, 10 pacientes apresentaram mielite transversa
completa como sintoma inicial e 3 apresentaram mielite transversa parcial. Síndrome
piramidal foi observada em 16 pacientes, sendo que 5 encontravam-se paraplégicos
e 4 apresentavam-se tetraplégicos. Neste mesmo estudo a autora ainda relata que
16 pacientes apresentavam deficiência sensitiva (5 com anestesia de membros
inferiores até a região torácica e 1 apresentava anestesia em todo o corpo); a
disfunção esfincteriana foi encontrada em 14 pacientes, sendo que 6 necessitavam
de cateterismo vesical permanente.
Ghezzi et al (2004) publicaram um relato de série de casos de 46 pacientes,
sendo 37 mulheres e 9 homens, onde não há relato de quantos eram apresentavam
forma recorrente ou monofásica. Os autores colocam que o EDSS (Extended
Disability Status Scale) médio na fase aguda do primeiro episódio era 3,9 (4,2 nos
pacientes com mielite).
De La Cruz (1999), em um relato de 7 casos, observou que 6 pacientes (86%)
eram do sexo feminino e apenas 1 (14%) do gênero masculino, sendo que 70% de
sua mostra apresentavam menos de 40 anos de idade no momento do primeiro
evento (1º à 41 anos com média de 27,43 anos). Muzumdar et al. (2000), relataram
1 caso de uma criança de 11 anos de idade, gênero masculino, com quadro de
paraparesia, incapacidade para controlar a bexiga, diminuição da acuidade visual no
21
olho esquerdo com duração de 2 dias e relato parestesia em membros inferiores
anterior ao início da fraqueza muscular. Da Silva et al. (2001) também apresentaram
relato de 1 caso de uma criança de 6 anos de idade, do gênero masculino, com
queixas de mialgias e cefaléia difusa, acompanhado de dificuldade de deambulação
que progrediu até a incapacidade para marcha, mesmo com apoio, arreflexia nos
membros inferiores, hipopalestesia no membro inferior direito e dor à palpação em
membros inferiores. Associado a estes sintomas, houve retenção urinária. Durante
sua internação apresentou borramento na região inferior da papila bilateralmente. Os
autores concluíram que o quadro se tratava de Doença de Devic. Comparando com
os estudos de O’Riordan (1996), Wingerchuk (1999), de Seze (2002), Alvarenga
(2002) e Ghezzi (2004), apenas Wingerchuk e Ghezzi apresentaram pacientes com
menos de 12 anos de idade. Com exceção de Da Silva (2001) e Muzumdar (2000),
que fizeram apenas o relato de 1 caso, todos os demais estudos a maioria dos
pacientes era do gênero feminino.
Gómez et al. (2007), num estudo analisando as características clínicas da
NOM em Cuba, observaram 88,7% de pacientes do sexo feminino contra 11,7% do
gênero masculino, a média de idade do grupo pesquisado era de 41 anos de idade
enquanto que a média de idade de início foi de 31 anos. A neuro óptico mielite tem
sido associada com diversas doenças auto-imunes, e ainda mais freqüentemente
com a presença de anticorpos circulantes na ausência de manifestações clínicas de
suas condições associadas (PEIXOTO, 2008).
22
Tabela 1: Resultados de séries de pacientes com NMO
Autor/Ano Total de Pacientes Características Motoras
da Mielite
Outras
características da
Mielite
Ghezzi, 2004 46 pacientes (37
mulheres e 9 homens)
EDSS médio na fase
aguda do primeiro
episódio era 3,9 (4,2 nos
pacientes com mielite)
Não especificada
Papais-
Alvarenga,
2002
24 pacientes (21
recorrentes e 3
monofásicos. Deste
total, 20 eram
mulheres e 4 eram
homens).
- No evento inicial, 10
pacientes apresentaram
mielite transversa
completa e 3, parcial.
- Síndrome piramidal foi
observada em 16
pacientes, sendo que 5
paraplégicos e 4
tetraplégicos.
- Deficiência sensitiva
em 16 pacientes
- Disfunção
esfincteriana em 14
pacientes; 6 com
cateterismo vesical
permanente.
De Seze,
2002
13 pacientes (3
monofásicos e 10
recorrentes)
3 tetraparéticos e 10
paraparéticos
Disfunção
esfincteriana em 8
pacientes
Wingerchuk,
1999
71 pacientes (48
recorrentes e 23
monofásicos).
- 15 pacientes NOMR
paraplégicos no evento
inicial
- Falência respiratória em
16 pacientes
- 20 NOMR eram
paraplégicos permanentes
ou monoplégicos
Disfunções
esfincterianas e
sensitivas
O`Riordan,
1996
12 pacientes (11
mulheres e 1 homem,
sendo 3 monofásicos
e 9 recorrentes).
Acometimento medular
cervical sem descrição em
10 pacientes. Três
pacientes necessitaram de
ventilação mecânica.
Não especificada
23
2.1.1 Critérios Diagnósticos Para Neuro Óptico Mielite
Em 1870, a primeira associação entre mielite e desordem do nervo óptico foi
relatada por T.C. Allbutt, que acompanha um caso de mielite acompanhada de
modificações nos nervos ópticos num intervalo de aproximadamente 3 meses
(CREE et al., 2002). Entretanto, relatos deste caso são escassos e a patologia não
foi apresentada. Diversos casos foram apresentados na literatura até que em 1894,
Devic e Gault propuseram como critério neurite retrobulbar ou papilite e mielite
aguda, associadas com outros sintomas neurológicos.
Outros critérios de diagnósticos foram adicionados ao diagnóstico da neuro
óptico mielite, como a evolução monofásica ou recorrente. Estes estudos iniciaram
em 1993 com Mandler (1993), 3 anos mais tarde com O’Riordan (1996) e
prosseguiram com Wingerchuk (1999 e 2006) (Tabela 2). Atualmente, sabe-se que o
comprometimento cerebral também é possível, apesar de estudos adicionais serem
necessários (BLANC et al., 2008).
Tabela 2: Resumo das mudanças dos critérios diagnósticos para NOM
Autor Critério
Mandler et al
(1993)
Clínico: envolvimento do nervo óptico e da medula espinhal,
simultaneamente ou separado por meses ou anos, independente
da progressão subseqüente, mas sem outra característica clínica a
qualquer momento da duração da doença.
Imagem: nenhum sinal de acometimento encefálico; alargamento e
cavitação da medula espinhal observada através de ressonância
magnética (RNM*).
LCR*: Diminuição da proporção de albumina com índice de IgG*
normal, podendo haver ausência de bandas oligoclonais.
O’Riordan et
al (1996)
1) Mielite transversa severa (podendo ser completa ou incompleta).
2) Neurite óptica aguda uni ou bilateral.
3) Nenhum outro envolvimento clínico além da medula espinhal e
dos nervos ópticos.
4) A doença pode ter curso monofásico ou multifásico
Wingerchuk et
al (1999)
O diagnóstico requer todos os critérios absolutos e:
1 critério de suporte maior OU 2 critérios de suporte menores.
24
Autor Critério
Critério Absoluto:
1) Neurite óptica
2) Mielite aguda
3) Nenhuma outra manifestação clínica além do acometimento dos
nervos ópticos e da medula espinhal.
Critério de Suporte Maior:
1) RNM de crânio negativa ao início da doença (normal ou não
atendendo os critérios radiológicos para esclerose múltipla).
2) RNM de medula espinhal com anormalidade em sinal T2 se
estendendo por 3 segmentos vertebrais ou mais.
3) Pleocitose no LCR (> 50 leucócitos/mm
3
) OU > 5
neutrófilos/mm
3
.
Critérios de Suporte Menor:
1) Neurite óptica bilateral.
2) NO
*
severa com acuidade visual fixa pior do que 20/200 em pelo
menos 1 dos olhos.
3) Episódio de fraqueza severa, porém constante, em 1 ou mais
membros (MRC grau 2 ou menor).
Wingerchuk et
al (2006)
NOM definida:
1) Neurite óptica.
2) Mielite transversa.
Ao menos 2 dos 3 critérios de suporte:
1) Lesão contínua da medula espinhal observada na RNM que se
estenda por mais do que 3 segmentos vertebrais.
2) RNM de crânio não preenchendo os critérios diagnósticos para
esclerose múltipla.
3) sorologia positiva para NMO-IgG.
*RNM = ressonância nuclear magnética; LCR = líquido cefalorraquidiano; IgG = imunoglobulina
G; NO = neurite óptica
25
2.2 FADIGA
A fadiga é um dos sintomas que freqüentemente podem ser observados em
pacientes com doenças desmielinizantes do sistema nervoso central. Aliás, não
somente em doenças derivadas de acometimentos do sistema nervoso central
(MENDES et al., 2000), mas também de uma grande variedade de patologias
ortopédicas, do sistema nervoso periférico, ou ainda, derivado de situações não
patológicas, como após o esforço físico. Dentre os sintomas observados podem ser
citados: sensação de incapacidade, de falta de motivação e diminuição da libido. A
fadiga é uma queixa subjetiva de falta de energia física e/ou mental, que pode
interferir nas atividades de vida diária de um indivíduo, ou seja, na sua
funcionalidade (JOHANSSON et al., 2008). Por conseguinte a fadiga também
interfere na qualidade de vida de um indivíduo (TURPIN et al., 2007). Muitos
pacientes referem a fadiga como sendo seu sintoma mais sério (O’SULLIVAN, 2004;
KRUPP et al., 1988). O conceito de fadiga é amplo e abrange tanto aspectos
fisiológicos, alguns ainda não muito bem definidos, como também aspectos
psicológicos (ZWARTS et al., 2008).
Segundo Mills (2008), a fadiga pode ser definida como um dano motor e
cognitivo reversíveis, com diminuição da motivação e desejo de repousar. Pode
aparecer espontaneamente ou pode ser provocada por atividade física ou mental,
umidade, infecção aguda e ingestão alimentar. Pode ser aliviada pelo sono durante
o dia ou por repouso sem dormir. Pode ocorrer em qualquer momento do dia, mas
freqüentemente é pior ao final da tarde.
Zwarts et al. (2008), realizaram uma revisão sobre fadiga e afirmaram que se
trata de um problema complexo que envolve fatores múltiplos no que diz respeito a
mensuração e a abordagem de tratamento sobre este sintoma tão incapacitante.
Várias ferramentas de mensuração estão disponíveis atualmente nos mais diversos
níveis, sejam níveis de pesquisa clínica ou neurofisiológica. Apesar de a fadiga estar
presente numa grande variedade de desordens neurológicas centrais não há ainda
elementos que justifiquem de forma adequada a sua presença. Fato é: ela não só
está presente, como é uma queixa comum em pacientes com esclerose múltipla,
cujo percentual de pacientes queixosos atinge 70% (ZWARTS et al., 2008), e ainda
é capaz de gerar importantes limitações funcionais nestes pacientes. Krupp et al
(1988) colocam que a fadiga pode aparecer abruptamente e intensamente a
26
qualquer momento ao longo do dia, mas que, geralmente, os pacientes relatam
acordarem revigorados e que a fadiga vai piorando na medida em que se aproxima o
período noturno.
Johansson et al (2008) realizaram um estudo longitudinal em pacientes com
esclerose múltipla com o intuito de descrever variações na fadiga ao longo de um
intervalo de 2 anos, observando possíveis variações na fadiga com relação a
diversos fatores como idade, sexo, humor, gravidade da doença, tempo entre o
diagnóstico, e outros. Eles puderam concluir que a fadiga variou na maioria dos
pacientes com esclerose múltipla durante o intervalo de 2 anos, na medida em que
os sintomas depressivos, senso de coerência forte ou leve, viver com parceiro e não
ser capaz de trabalhar independentemente são fatores que aumentaram a
possibilidade de prever a fadiga.
Wingerchuk (2007) observa que a fadiga é menos proeminente na NOM do que
em pacientes com esclerose múltipla. Ele sugere que além do padrão de fadiga
diferir entre pacientes com esclerose múltipla e NOM, seus resultados indicariam
que as lesões inflamatórias severas do SNC em pacientes com NOM seriam
insuficientes para gerar o mesmo tipo de fatiga experimentada por pacientes com
esclerose múltipla. Os dados relacionados à fadiga em pacientes com NOM são
escassos, o que provocou imediato interesse na sua mensuração no decorrer desta
pesquisa.
2.3 QUALIDADE DE VIDA (QV)
Qualidade de vida é o grau de bem-estar percebido por um indivíduo ou grupo de
pessoas. Não é um conceito tangível e, portanto, não pode ser mensurado
diretamente. Consistem em dois conceitos: físico e psicológico. Os aspectos físicos
incluem coisas conceitos como saúde, dieta, e proteção contra dor e doenças. Os
aspectos psicológicos incluem o estresse, preocupações, prazer e outros estados
emocionais positivos ou negativos. É extremamente difícil predizer a qualidade de
vida de um indivíduo específico na medida em que a combinação de atributos que
leva uma pessoa a estar contente é raramente a mesma para outra pessoa.
Entretanto, podemos assumir que uma boa capacidade nutricional, abrigo,
segurança, bem como direitos e liberdades em geral que um indivíduo ou grupo
apresentam, podem melhorar a qualidade de vida experimentada.
27
A compreensão da qualidade de vida é particularmente importante nos dias de
hoje na área da saúde, onde medidas financeiras não são rapidamente aplicadas.
Decisões com relação a escolha de que pesquisa ou tratamento devem ser
priorizados e estão firmemente relacionados com seus efeitos na qualidade de vida
das pessoas. A qualidade de vida que as pessoas apresentarão não é dependente
exclusivamente dos riscos e oportunidades que experimentam ao longo da vida, mas
também de como futuras gerações oferecerão ajuda e mútuos apoios, na medida do
necessário (OMS, 2005).
Em 1994, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu qualidade de vida
como sendo a percepção que o indivíduo tem de sua posição na vida de dentro do
contexto de sua cultura e do sistema de valores de onde vide, e em relação aos
seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (MENDES et al., 2004). No
caso em particular da esclerose múltipla, e por extensão, na neuro mielite óptica, a
incapacidade física e a fadiga contribuem para uma diminuição na participação do
paciente em atividades físicas (TINTORE et al., 2007). Turpin et al (2007)
observaram relação na diminuição da qualidade de vida, depressão e fadiga.
Segundo Ciconelli et al (2003), é justamente sobre a percepção do indivíduo em
relação ao seu estado de saúde, que também é influenciado pelo seu contexto
cultural, que se baseia a avaliação da qualidade de vida. Experiências subjetivas
têm grande influência no momento em que o indivíduo julga sua qualidade de vida.
Apesar dos estudos sobre qualidade de vida em esclerose múltipla terem
crescido muito de 1999 até o presente momento, o mesmo não pode ser dito sobre a
neuro óptico mielite. Em estudo prévio, cujo presente estudo é continuação,
Nogueira (2006) e Nóbrega (2006) puderam constatar que as principais escalas
utilizadas para avaliação de qualidade de vida em esclerose múltipla são a Short
Form-36 (SF-36); a Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQoL-54); a Functional
Assessment Multiple Sclerosis (FAMS); a European Quality of Life (EUROQoL) e a
Disability and Impact Profile (DIP). Com o intuito de observar a utilização de cada
uma destas escalas na literatura foi realizada uma busca na base de dados do
Pubmed em 13/7/2006, com as palavras-chave “quality of life” acrescida “Multiple
Sclerosis” e as abreviações de cada escala. Este mesmo procedimento foi repetido
em 27/7/2008, utilizando a mesma base de dados, e pode ser observado um
aumento do número da quantidade de referências encontradas, com exceção
apenas para a escala FAMS, que não foi utilizada em nenhum outro estudo, visto
28
que a quantidade de citações encontradas permanece a mesma em relação há 2
anos. Quando o termo “Multiple Sclerosis” foi substituído por “NMO”, “NOM”, “Devic
Disease”, “Neuromyelitis Óptica” ou ainda “Neuromyelitis”, nenhuma referência foi
encontrada, o que aumenta a relevância do presente estudo. Os dados estão
apresentados na tabela 3.
Tabela 3: Resultado da busca no banco de dados Pubmed sobre as escalas
utilizadas na avaliação de qualidade de vida em pacientes com Esclerose
Múltipla e NOM
Escala Referências
Encontradas por
Nogueira e
Nóbrega
Referências
Encontradas no
Presente Estudo
Com a Palavra-
Chave “Multiple
Sclerosis”
Referências
Encontradas
no Presente
Estudo Com a
Palavra-Chave
“Neuromyelitis
Optica”, “Devic
Disease”,
“NMO”, “NOM”
SF-36* 75 95 0
MSQoL-54* 27 39 0
FAMS* 11 17 0
EUROQoL* 5 10 0
DIP** 5 5 0
* SF-36 – Short Form-36; MSQoL-54 – Multiple Sclerosis Quality of Life – 54; FAMS – Functional
Assessment Multiple Sclerosis; EUROQoL – European Quality of Life; DIP – Disability and
Impact Scale. ** a última referência desta escala na literature foi em 1999.
29
2.4 ESCALA MEDICAL OUTCOME SCORE (MOS) SHORT FORM (SF)-36
A SF-36 é uma escala bastante utilizada no estudo da qualidade de vida em
pacientes com esclerose múltipla e que já foi traduzida e validada para a língua
portuguesa (CICONELLI et al., 1999). Trata-se de um questionário genérico,
multidimensional, auto-administrável e que, portanto, pode ser aplicada numa
grande variedade de patologias (WESTPHAL et al., 2005) onde o intuito,
logicamente, é avaliar qualidade de vida. Sua aplicação e compreensão são fáceis e,
como vantagem adicional, não é extensa. Baseia-se num sistema de escore que
varia de 0 a 100, onde zero corresponde a um pior estado de saúde e cem a um
melhor estado de saúde. Geralmente são gastos de 10 a 20 minutos para
preenchimento. O questionário é composto de 36 itens divididos em oito dimensões
de saúde: limitações decorrentes de problemas físicos (4 itens), dor corporal (2
itens), função física (10 itens), problemas físicos (4 itens) função social (2 itens),
vitalidade (4 itens), percepção geral de saúde (5 itens) e saúde mental (5 itens)
(LINTERN et al., 2001). Estes itens são divididos em dois grandes grupos ou
dimensões: o componente físico e o componente mental. Para que seja possível o
cálculo do componente físico utilizam-se os itens função física (FF),
comprometimento físico (CF), dor corporal (DC) e saúde geral (SG), enquanto que
para o cálculo do componente mental são utilizados os ítens vitalidade (VT), função
social (FS), comprometimento emocional (CE) e saúde mental (SM) (Figura 1).
Figura 1 Descrição das dimensões de cada componente da escala de avaliação de qualidade
de vida SF-36 com as respectivas questões para o cálculo de cada dimensão. Adaptado de
Ware et al (1998)
30
2.5 ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DE DISFUNÇÃO MOTORA E DE FADIGA
2.5.1 Escala de Incapacidade Funcional de Kurtzke
A escala de incapacidade funcional de Kurtzke (1961) (em inglês, Disability
Status Scale – DSS) ou Escala do Estado de Incapacidade (EEI) foi descrita em
1955 e se baseia numa escala de 10 pontos para estimar a incapacidade geral na
EM. Em 1983, esta escala foi expandida (KURTZKE, 1983) com objetivo de aumento
da sensibilidade clínica, acrescentando incrementos de meio ponto, passando então
a ser conhecida como EDSS (Expanded Disability Status Scale). Esta escala tem
sido amplamente adotada pelos clínicos e tem sido utilizada para padronizar a
amostragem de pacientes na pesquisa sobre esclerose múltipla. Apesar de ter sido
descrita para pacientes com EM, esta escala é também é utilizada por diversos
pesquisadores (MANDLER, 2006; WINGERCHUK et al., 1999; MANDLER et al.,
1993; O’RIORDAN et al., 1996; WINGERCHUK et al., 2006; ALVARENGA et al.,
2002; DE SEZE et al., 2003; WEINSHENKER et al., 2006; DE SEZE et al., 2005;
WINGERCHUK et al., 2007) para classificação de doenças inflamatórias
desmielinizantes idiopáticas do sistema nervoso central, dentre as quais a NOM se
encaixa. Pacientes com EM apresentam impacto negativo em todas as dimensões
de qualidade de vida, com maior comprometimento dos domínios de função física
(MORALES et al., 2007; Nogueira et al, 2006).
O paciente recebe uma graduação baseada nos sintomas por ele apresentado
em oito sistemas funcionais (SF) diferentes, sendo eles: piramidal, cerebelar, tronco
cerebral, sensorial, intestinal e vesical, visual, mental e outras funções. A pontuação
da EDSS utiliza uma escala de 0 a 10, com 20 níveis de graduações, sendo que 0
representa função neurológica normal e 10,0 é igual a morte devido a EM. A
pontuação final é baseada nos graus obtidos na avaliação dos SF. Na EDSS, a
deambulação é indicativo primário de incapacidade. Noseworthy et al (1990)
apresenta crítica à EDSS pela falta de sensibilidade às alterações que não incluem
mobilidade funcional, ou seja, deambulação, e ainda aponta problemas relacionados
com pacientes cujo desempenho não está muito comprometido. Desta forma, a
escala poderia não refletir importantes modificações funcionais. Por ser utilizado
tanto para avaliar capacidade física e qualidade de vida, outra forte crítica ao EDSS
se baseia no fato dele ser muito influenciado pela função motora dos membros
31
inferiores (BONNIAUD et al., 2004) e também na baixa capacidade de avaliar a
função de membros superiores e o estado cognitivo (OZAKBAS et al., 2004).
O FS/DSS foi aplicado por vários neurologistas a um grande número de
pacientes, permitindo que Kurtzke analisasse a história natural da doença e também
testasse a confiabilidade de seu método. Posteriormente, houve a publicação de
modificações da escala inicial passando a pontuar a incapacidade funcional por meio
de graus intermediários (ALVARENGA et al., 1995). Miller et al. (2000) classificaram
a incapacidade física como: comprometimento neurológico leve (EDSS ≤ 3,0),
moderado (EDSS 3,5-6,5) e severo (EDSS 7,0-8,5). O EDSS e os sistemas
funcionais encontram-se nos anexos A e B, respectivamente.
2.5.2 Escala Ambulatorial de Hauser (EAH)
Hauser et al (1983), em 1983, com o objetivo de avaliar a deambulação em
pacientes com EM, propuseram uma escala semi-quantitativa complementar à
EDSS. Ela oferece medidas mais precisas quanto à deambulação, principalmente
em pacientes com escores entre 4 e 6 na EDSS. Para sua realização, observa-se o
paciente durante a marcha, sem considerar eventuais informações subjetivas
fornecidas pelo paciente quanto à função. Ela quantifica a deteriorização progressiva
da marcha do paciente de 0 (assintomático) a 9 pontos (restrito à cadeira de rodas e
incapaz de mover-se por si mesmo) (PRIETO-GONZÁLEZ et al., 2000).
2.5.3 Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos (TCB)
Este teste de destreza manual foi originalmente descrito por Mathiowetz, em
1985. Segundo Mendes et al (2001), que realizaram a validação para a população
brasileira, este teste seria mais sensível para avaliação da habilidade manual e,
conseqüentemente, da função de membros superiores, do que o EDSS. Este teste
utiliza uma caixa de madeira, dividida em dois compartimentos, na qual o indivíduo
testado deve mover o máximo de blocos de um compartimento para o outro da caixa
no tempo de 1 minuto.
32
2.5.4 Escala de Ashworth Modificada
Originalmente a escala de Ashworth foi descrita por Bryan Ashworth na década
de 60. O intuito era quantificar a espasticidade utilizando o movimento passivo das
articulações (BAKHEIT et al., 2003). Por ocasião, esta escala era dividida em cinco
graus. Esta escala sofreu algumas modificações em sua descrição e passou a ser
chamada de escala de Ashworth Modificada (BOHANNON et al. 1987). Esta escala
é a ferramenta mais utilizada na clínica semiológica pelo fisioterapeuta apesar de
sua reconhecida subjetividade (MINUTOLI et al., 2007).
2.5.5 Escala de Severidade de Fadiga (ESF)
A escala de severidade de fadiga é um método de mensuração de fadiga na
esclerose múltipla e em outras condições como a síndrome da fadiga crônica e lúpus
eritematoso sistêmico. Foi descrita pela primeira vez por Krupp em 1989. A ESF é
desenhada para diferencia a fadiga da depressão, visto que as duas condições
compartilham alguns sintomas comuns. Basicamente, a ESF consiste na resposta a
um questionário pequeno de nove itens no qual o paciente quantificará o próprio
nível de fadiga. O problema óbvio deste tipo de mensuração é a subjetividade.
Segundo Mendes et al (2000), a ESF é um bom parâmetro para mensuração de
fadiga em pacientes com EM. Esta autora coloca ainda que, em função da falta de
um consenso na literatura a respeito dos escores da ESF, arbitrariamente ela definiu
a classificação em: fadiga leve (28-39), moderada (40-51) e grave (52-63). Schwid et
al. (2002) afirmam que apesar da fadiga ser amplamente avaliada por meio da
utilização de questionários de auto-avaliação, este tipo de metodologia talvez não
seja a mais adequada visto que a fadiga é um sintoma subjetivo e poderia ser
facilmente confundida com outros sintomas.
33
3 METODOLOGIA
O estudo foi realizado no período entre outubro de 2007 e julho de 2008 no
Hospital da Lagoa, no ambulatório de doenças desmielinizantes, com especialização
não só no diagnóstico, mas também no tratamento de pessoas com NOM e EM. É
referência para todo o Estado do Rio de Janeiro. Trata-se de um estudo transversal
utilizando uma amostra de conveniência de 30 pacientes.
Como critérios de inclusão, foi adotado: neuro óptico mielite diagnosticada
seguindo os critérios de Wingerchuk et al. (1999) com exceção ao item 3 dos
critérios absolutos. Este item considera que nenhuma outra manifestação clínica
além do acometimento dos nervos ópticos e da medula espinhal ocorra. Entretanto,
hoje é aceito que pacientes com NOM podem apresentar lesões de tronco encefálico
quanto cerebrais, simultaneamente ou não (DOMINGUES, 2004; BICHUETTI, 2008;
PEIXOTO, 2008). Como critérios de exclusão: pacientes em surto no momento da
testagem. Desta forma, 5 pacientes foram excluídos. O questionário de qualidade de
vida SF-36 deve ser respondido pelo paciente. Entretanto, ele foi lido para a
paciente analfabeta.
Após o consentimento, os pacientes foram submetidos à avaliação
neurológica no ambulatório de doenças desmielinizantes. Nesta consulta, os
neurologistas colheram toda a história e, ao final, os classificaram de acordo com a
escala expandida do estado de incapacidade (EDSS) (KURTZKE, 1983). Após a
consulta médica, eram encaminhados para o fisioterapeuta que aplicaria as escalas
de disfunção motora e fadiga. Quatro escalas para avaliação motora foram
aplicadas, bem como a escala de fadiga: Escala do Estado de incapacidade (EEI);
Teste de caixa e blocos (TCB); Índice ambulatorial de Hauser (EAH); escala
modificada de Ashworth, escala de severidade de fadiga e o SF-36. Visto que foram
utilizados testes para avaliação da função motora no decorrer da pesquisa, a
dimensão da qualidade de vida (QV) utilizada para as medidas de associação foi a
Função Física (FF). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do
Hospital Universitário Gafreé Guinle (MECO CEP/nº 39/2006)
34
3.1 ESCALA DO ESTADO DE INCAPACIDADE (EEI)
Nesta escala foram avaliadas as atividades: subir e descer escadas (lance de 12
degraus), marcha (capacidade para andar ao nível do chão ou em casa por uma
distância de 50 metros sem parar), transferências (cadeira higiênica – cadeira-de-
rodas – cama), função intestinal, função vesical, banho, vestuário, cuidados
pessoais (escovar os dentes, pentear o cabelo, maquiagem), alimentação (ingestão,
mastigação, deglutição de sólidos e líquidos, manipulação de utensílios), visão
(classificado pelo que for pior: acuidade visual ou diplopia), fala e audição,
problemas médicos (clínicos, neurológicos, ortopédicos produzidos pela EM,
escaras, contraturas), distúrbios de humor e pensamento (ansiedade, depressão,
labilidade emocional, euforia, alucinações, mesmo que sob efeito de medicações),
funções mentais (memória, raciocínio, cálculo, orientação), fadiga e função sexual.
Um escore de 0 a 4 foi conferido para cada item da avaliação (anexo C).
Visto que é muito comum que os pacientes se apresentem acompanhados de
familiares, cuidadores ou amigos à consulta, não foram coletadas as informações
referentes à função sexual da EEI com o intuito de garantir a privacidade dos
pacientes. Como este estudo está baseado em metodologia previamente
estabelecida, dando continuidade ao estudo antes realizado em pacientes com EM,
seguimos o mesmo padrão de exame nesta pesquisa.
O EEI foi definido a partir do valor médio da escala na população estudada e
categorizada como atividades da vida diária normal quando abaixo ou igual a 10 e
incapacidade nas atividades de vida diária quando acima de 10.
3.2 TESTE DE CAIXA E BLOCOS
Para a aplicação deste teste de destreza manual, foi confeccionada uma caixa de
madeira e blocos também de madeira utilizando as mesmas especificações
utilizadas por Mendes et al. (2001). Foi utilizada uma caixa de madeira de 53,7 cm
(figura 2) de comprimento, dividida em dois compartimentos de iguais dimensões.
Esta divisória também era de madeira, sendo que ela era ligeiramente mais alta do
que as bordas da caixa. Os blocos utilizados durante os testes também eram de
madeira, em formato cúbico com 2,5 cm de lado e pintados nas cores primárias
(figura 3). Estes cubos totalizavam 150, e eram divididos igualmente por cor.
35
O teste foi realizado num ambiente silencioso, com o indivíduo a ser testado
sentado confortavelmente numa cadeira adequada à sua altura, de forma a ter visão
total da área e dos equipamentos a serem utilizados pelo teste. Ao iniciar, sempre
pela mão dominante, orientou-se o indivíduo a mover o maior número de blocos de
um compartimento da caixa para o outro, na maior velocidade possível. O
examinador deve demonstrar a atividade. Somente um bloco de cada vez pôde ser
movido. Caso mova dois blocos será contado apenas um ponto. A ponta dos dedos
deve chegar até o outro compartimento para que ele possa soltar o bloco, ou seja, é
proibido jogar os blocos de um lado para o outro da caixa. Foi permitido 15
segundos de treino para ambientação antes to início oficial da atividade. O
examinador utiliza um cronômetro para marcar 1 minuto, que é o tempo de duração
do teste, que foi repetido em seguida com a mão não dominante, seguindo as
mesmas diretrizes. O resultado do teste foi expresso pelo número de blocos
transportados de um compartimento para o outro por minuto (Bl/min). Segundo a
mesma proposta de Mendes et al (2001), foi considerado como valor normal para
indivíduos de ambos os sexos até 54 anos de idade 60 Bl/min.
Figura 2: Caixa de Madeira utilizada no teste de destreza manual de caixa e
blocos
36
Figura 3: Blocos cúbicos de 2,5 cm pintados nas cores primárias
3.3 ESCALA AMBULATORIAL DE HAUSER (EAH)
Para a aplicação da EAH uma cadeira foi posicionada no meio de uma sala ou
corredor. Foi verificado o tempo e o esforço do paciente para caminhar 25 pés
(aproximadamente oito metros). Para tal, foi feita uma marcação no chão, a 25 pés
de distância da cadeira, que serviu de referência para execução do teste. È
necessário que o examinador utilize um cronômetro para tomada de tempo do
paciente. Esta escala se divide em escores que vão de 0 a 9, ou seja, da capacidade
de caminhar plenamente até a restrição em cadeira de rodas e dependência total
(anexo D).
3.4 ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH
Utilizando a mobilização passiva das articulações, a escala apresenta um escore
que varia de acordo com o tônus muscular. Esta escala recebe a seguinte descrição:
0 = Nenhum amento do tônus muscular; 1 = leve aumento do tônus muscular,
37
manifestado pelo ato de prender e soltar ou por uma resistência mínima ao final do
arco de movimento quando as partes acometidas são movidas em extensão e
flexão; 1+ = leve aumento no tônus muscular, manifestado pelo ato de prender e
soltar, seguido de uma resistência mínima por todo o resto do arco de movimento
(menos da metade); 2 = aumento mais marcado no tônus muscular pela maior parte
do arco de movimento, mas as partes afetadas movem facilmente; 3 = aumento
considerável no tônus muscular, movimento passivo difícil; 4 = partes afetadas
rígidas, em flexão ou extensão (anexo E).
Para análise desta escala classificamos como aumento do tônus insignificante
clinicamente (0,1,1+) e significante clinicamente (2,3,4) segundo a proposta de
Barnes et al. (2003).
3.5 ESCALA DE SEVERIDADE DE FADIGA (ESF)
A ESF pode apresentar pontuação mínima de 9 e pontuação máxima de 63. São
feitas nove afirmações e o paciente deve dar uma nota de 1 a 7, onde 1 significa que
ele discorda completamente e 7 que ele concorda completamente com a afirmação.
O paciente deve ser lembrado que ele deve considerar as duas últimas semanas no
momento de dar a nota para cada uma das afirmações. A ESF está apresentada no
anexo F. Para critério de análise, segundo os critérios de Krupp (1989)
consideramos a presença de fadiga para pontuação igual ou maior do que 28 e a
não presença de fadiga para pontuação menor do que 28.
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos foram analisados utilizando os programas SPSS for Windows
(versão 14), Epinfo (versão 3.5.1) e StatPlus 2008 Professional for Windows (versão
5.0.0.0). Foram apresentadas tabelas com valores médios, acompanhados dos
respectivos desvios-padrão (±DP), e percentuais, conforme o tipo de variável
analisada. A correlação entre as escalas foi feita utilizando o teste de correlação de
Spearman, levando em consideração a natureza dos dados coletados. Segundo a
mesma metodologia dos estudos prévios de NOGUEIRA (2006) e NÓBREGA
(2006), a correlação entre as escalas (“rho”) baseou-se na proposta de Byrt (1996):
pobre (0,0 a 0,19), fraca (0,20 a 0,39), razoável (0,40 a 0,59), boa (0,60 a 0,79),
38
muito boa (0,80 a 1,00). A significância estatística das diferenças observadas entre
as variáveis dicotômicas foi analisada por meio do teste qui-quadrado ou exato de
Fisher, na medida em que houvesse indicação. Para cálculo do “odds ratio” (OR), a
variável idade e tempo de doença foram dicotomizadas em valores medianos,
enquanto a qualidade de vida foi dicotomizada de acordo com as respectivas médias
para a população normal.
39
4 RESULTADOS
Foram analisados 30 pacientes com NOM (tabela 4) com média de idade de 39,8
anos, ± 9,4 (variação das idades entre 24 a 57 anos), com 93,3% do gênero
feminino. Observou-se média de 9,7 anos entre o diagnóstico inicial e a avaliação;
43,3% eram da raça branca e 56,7% eram afro-brasileiros. 53,3% da amostra
apresentavam nível básico de escolaridade e 43,3% apresentava nível superior. A
idade média do primeiro surto foi 29 anos (±10,61). (tabela 5).
Tabela 4: Detalhes dos 30 casos estudados.
Paciente Gênero Etnia Idade
Evento1
Tempo de
Doença
Surtos EDSS FS-
MOT
FS-
SENS
FS-
ESF
FS-
VIS
1 F AFB 26 6
4 3,0 0 0 0 3
2 F
AFB
12 25
13 6,0 5 2 2 6
3 F
AFB
16 10
8 9,0 5 5 5 6
4 F B 34 4
3 6,0 4 3 1 4
5 M B 17 27
5 4,0 2 1 1 4
6
F
AFB 30 2
5 4,0 3 2 0 4
7
F
B 29 1
11 4,0 3 2 2 4
8
F AFB
22 6
9 3,0 2 1 1 3
9
F AFB
44 23
6 4,5 4 2 1 5
10
F AFB
48 1
4 3,0 1 3 1 3
11
F
B 22 2
2 ,0 0 0 0 0
12
F
B 32 8
8 5,0 0 2 2 6
13
F AFB
29 4
3 6,0 4 3 1 5
14
F AFB
26 1
3 4,0 0 0 0 4
15 M
AFB
45 12
15 5,0 3 2 2 6
16
F AFB
37 20
4 4,0 1 1 1 4
17
F AFB
25 2
5 5,0 3 3 1 5
18
F
B 10 28
2 7,0 5 4 4 6
19
F
B 47 10
5 5,0 0 3 2 5
20
F AFB
7 32
13 5,0 2 4 3 5
21
F AFB
37 8
5 5,0 0 0 0 6
22
F AFB
28 15
10 4,0 1 2 2 4
23
F
B 27 24
5 3,0 3 1 1 0
24
F
B 35 1
6 3,0 1 3 2 3
25
F
B 35 1
3 2,0 1 2 0 0
26
F
B 32 16
7 4,0 3 2 1 4
27
F
AFB 20 14
6 6,0 3 2 2 5
28
F
B 39 4
3 3,0 3 2 2 2
29
F
B 37 12
12 6,0 4 3 3 2
30
F
AFB 24 24
10 6,0 4 2 2 6
Legenda: F= feminino; M= masculino; AFB = afrobrasileiro; B = branco; Idade Evento1 = idade
no evento índice 1; EDSS = escala expandida do estado de incapacidade; FS-MOT = sistema
funcional motor; FS-SENS = sistema funcional sensitivo; FS-ESF = sistema funcional
esfincteriano; FS-VIS = sistema funcional visual.
40
Tabela 5: Dados demográficos de pacientes com NOM no Estado do Rio de Janeiro
Variável Valores (%) Média (±DP)
Idade
Acima de 39 anos
Abaixo de 39 anos
15 (50)
15 (50)
39,8 (±9,4)
Gênero
Feminino
Masculino
28 (93,3)
2 (6,7)
Tempo de Doença
Feminino
Masculino
--
--
10,85 (±9,4)
19,5 (±7,5)
Escolaridade
Analfabeto
1º Grau
2º Grau
Superior
1 (3,3)
3 (10,0)
13 (43,3)
13 (43,3)
Membro Dominante
Direito
Esquerdo
29 (96,7)
1 (3,3)
O gráfico 1 demonstra a relação entre escolaridade, etnia e gênero do
universo da amostra. O EDSS variou de 0 a 9 com mediana de 4,2, o FS-motor (FS-
mot) variou de 0 a 5 com mediana de 3, FS-sensibilidade (FS-sens) variou de 0 a 5
com mediana de 2, FS-esfincteriano (FS-esf) variou de 0 a 5 com mediana de 1 e o
FS-visual (FS-vis) variou de 0 a 6 com mediana de 4. Todos os 30 pacientes
preencheram os critérios de inclusão, sendo que dos 30 pacientes, 6 apresentavam
sinais de lesão de tronco e 1 apresentava sinais de lesão cerebral. Do total de 30
pacientes, 26,7% apresentaram EDSS leve (entre 0 e 3), 66,7% apresentou EDSS
moderado (entre 3,5 e 6,0) e 6,7% apresentou EDSS grave (entre 6,5 e 10,0).
O evento índice 1 mais freqüente foi a neurite óptica, tendo ocorrido em
56,7% dos casos, contra 3,3% da síndrome ópticomedular. A síndrome medular
completa aparece em 33,3% dos casos e síndrome sensitiva em 6,7% (gráfico 2).
41
Gráfico 1: Relação entre gênero, escolaridade e etnia
masculinofeminino
Sexo
Afrobrasileiro Branco
Raça
Superior2º Grau1º GrauAnalfabeto
Escolaridade
Superior2º Grau1º GrauAnalfabeto
Escolaridade
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Percentagem
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Percentagem
Gráfico 2: Classificação do evento índice 1
sensitivoopticomedularmedular completooptico
Classificação do evento índice 1
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Percentagem
42
O evento índice 2 mais freqüente foi a mielite (50%), sendo essa mais
freqüente do que no evento índice 1. A síndrome ópticomedular ocorreu em 10% dos
casos, a síndrome sensitiva em 6,7% e a síndrome de tronco em 3,3% (gráfico 3). A
idade média por ocasião do evento índice 1, não importando se foi um evento
medular ou ocular foi 29 anos (±10,6).
Gráfico 3: Classificação do evento índice 2
sensitivotroncoopticomedularmedularoptico
Classificação do evento índice 2
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Percentagem
43
• Atividades de vida diária analisadas pela escada expandida de incapacidade
(EEI)
Na escala EEI, 46,6% dos pacientes apresentaram demonstraram possuir
pouca ou nenhuma incapacidade nas atividades de vida diária (AVD) enquanto que
53,3% apresentaram impacto clinicamente significativo. O gráfico 4 apresenta os
escores obtidos à partir da análise do questionário EEI, sendo que valores menores
do que 10 representam função.
Gráfico 4: Distribuição dos pacientes em relação ao impacto nas AVD por intermédio da EEI
• Teste de destreza manual
Analisando os resultados relacionados à destreza manual, por intermédio do
teste de caixa e blocos (TCB), foi observado que 96,6% dos pacientes apresentaram
incapacidade enquanto que apenas 3,3% habilidade manual normal (gráfico 5).
Apenas um paciente conseguiu atingir o valor considerado normal, e apenas um
paciente era canhoto.
44
Gráfico 5: Habilidade manual mensurada com o TCB
• Capacidade de marcha
Ao serem submetidos à EAH, 53,3% dos pacientes demonstraram baixo
índice de incapacidade para marcha, 33,3% incapacidade moderada e 13,3% alto
índice de incapacidade (gráfico 6). Os dados foram estratificados, de acordo com a
pontuação obtida no teste, em marcha sem alteração funcional significativa (0-3);
impacto leve (4-6) e severo (7-9).
Gráfico 6: Capacidade de deambulação por intermédio da EAH
45
• Fadiga
Apenas oito pacientes (26,6%) não apresentaram fadiga, ao passo que, nos
vinte e dois pacientes restantes, não só a fadiga esteve presente como ao
estratificar os resultados em fadiga leve (28 a 39), moderada (40 a 51) e severa ou
grave (52 a 63), observamos os seguintes resultados, respectivamente: 3,3%, 33,3%
e 36,6% (gráfico 7).
Gráfico 7: Escala de severidade de fadiga, com valores estratificados em: fadiga ausente (9-
27), fadiga leve (28-39), fadiga moderada (40-51) e fadiga grave (52-63)
• Qualidade de vida
Os diferentes domínios que se referem à qualidade de vida, obtidos através
da análise do questionário SF-36 e que possuem valores variando de 0 a100, são
apresentados em 5 faixas no gráfico 8: Valor Mínimo, 1° Quartil, Mediana, 3° Quartil
e Valor Máximo. De todas as observações dos domínios, o 1° Quartil indica o corte
para os 25% dos valores mais baixos. O 3° Quartil indica o corte para os 25% mais
altos valores observados e a Mediana divide a distribuição com 50% das
observações para cada lado. A dimensão limitação por aspectos emocionais
aparece como tendo a maior mediana (66,7) enquanto o domínio limitação por
46
aspectos físicos tem a menor (25). As dimensões que apresentaram a maior
amplitude interquartil foram os domínios “limitação por aspectos emocionais” (66,7),
com coeficiente de variação quartil de 50%, e “capacidade funcional” (65), com
coeficiente de variação quartil de 76,4%, enquanto a dimensão “estado geral de
saúde” apresentou a menor amplitude (37), com coeficiente de variação quartil de
34,6%.
Gráfico 8: Mediana, quartis, limites superior e inferior da qualidade de vida encontrados na aplicação do
questionário SF-36 em 30 pacientes com NOM
10
0
20
35
25
37,5
32
0
10
5
000
8
35
25
31
57
45
50
60
100 100
90
100 100 100 100
75
50
72 72
80
87,5
100
80
33,3
66,7
0
20
40
60
80
100
120
capacidade
func ional
limitaç ão
por
aspec tos
fís ic os
dor es tado
geralde
saúde
vitalidade as pe c tos
sociais
limitaç ão
por
as pec tos
emocionais
saúde
mental
1 Quartil
Mínimo
médio
Máx imo
3 Quartil
Domínios da
q
ualidade de vida do SF-36
• Correlação entre capacidade de marcha e independência funcional
Os pacientes com maior independência funcional também apresentaram
maior capacidade de marcha, demonstrando uma correlação positiva entre as
variáveis (rho = 0,82) (gráfico 9). Isto indica que na medida em que ocorre piora
funcional provocada pela patologia, ocorre declínio proporcional na capacidade de
marcha.
47
Gráfico 9: Correlação entre a escala do estado de incapacidade e a escala ambulatorial de Hauser
• Correlação entre independência funcional, fadiga e capacidade de marcha
Houve correlação positiva entre fadiga e independência funcional (rho = 0,62)
(gráfico 10) e fadiga com capacidade de macha (rho = 0,53) (gráfico 11). Também
houve razoável relação entre idade e tempo de doença.
Gráfico 10: Correlação entre a escala do estado de incapacidade (EEI) e a escala de severidade de fadiga
(ESF)
48
Gráfico 11: Correlação entre a escala de severidade de fadiga (ESF) e a escala ambulatorial de Hauser
(EAH)
• Correlação entre habilidade manual e testes motores
Todas as correlações entre o teste de caixa e blocos com as escalas EAH, EEI e
ESF demonstraram correlação negativa, sendo a mais forte entre a EEI e o teste de
caixa e blocos com a mão direita (rho = -0,68) e a EEI com o teste de caixa e blocos
com a mão esquerda (rho = -0,66) (gráficos 12 e 13). Note que a dominância manual
da maioria dos pacientes testados é direita (96,6%).
Gráfico 12: Correlação entre a EEI e o teste de caixa e blocos com a mão direita (TCBdir)
49
Gráfico 13: Correlação entre a EEI e o teste de caixa e blocos com a mão esquerda (TCBesq)
A tabela 6 apresenta um resumo de todas as correlações realizadas entre
tempo de doença, idade, ESF, EEI, EAH, teste de caixa e blocos com a mão direita
e esquerda.
Tabela 6: Correlação de Spearman entre as tempo de doença,
idade, EAH, EEI, ESF, teste de caixa e blocos com a mão direita (TCBdir) e
esquerda (TCBesq)
Correlações Rho Valordep
TempodedoençaxTCBdir‐0,24 0,66
TempodedoençaxTCBes q ‐0,23 0,68
Tempodedoençaxidade 0,54 0,19
TempodedoençaxESF 0,12 0,08
TempodedoençaxEAH 0,12 0,74
TempodedoençaxEEI 0,27 0,58
EAHxTCBdir‐0,53 <0,01
EAHxTCBesq‐0,52 <0,01
EAHxidade‐0,02 0,37
EAHxEEI 0,82 <0,01
ESFxTCBdir‐0,3 <0,05
ESFxTCBesq‐0,45 <0,05
ESFxidade 0,29 0,13
ESFxEEI 0,62 <0,01
ESFxEAH 0,53 <0,01
EEIxTCBdir‐0,68 <0,01
EEIxTCBesq‐0,66 <0,01
Ao analisar o EDSS e os sistemas funcionais (SF ou FS), e a qualidade de
vida, destacam-se as correlações entre EDSS e FS-mot (rho= 0,62), FS-mot e
50
função física (FF) (rho= -0,61), EDSS e FF (rho= -0,50) e EDSS e teste de caixa e
blocos com a mão direita (rho= -0,55). A Tabela 7 apresenta as demais correlações
significativas realizadas entre escalas de avaliação motora e qualidade de vida.
Tabela 7: Correlação de Spearman entre as tempo de doença,
FS-mot, EDSS e escalas de avaliação motora e de fadiga
Correlações Rho Valordep
TempodedoençaxEDSS 0,44 <0,05
TempodedoençaxFS‐mot 0,38 <0,05
FS‐motxDF‐0,44 <0,05
EDSSxTCBesq‐0,468 <0,01
EDSSXEAH 0,457 <0,05
EDSSxEEI 0,489 <0,01
FS‐motxTCBdir‐0,36 <0,05
FS‐motxEAH 0,44 <0,05
FS‐motxEEI 0,43 <0,05
A análise da qualidade de vida revela que nos pacientes estudados a maior
média dentre as oito dimensões que compões o SF-36 foi da dimensão Saúde Geral
(SG) (58,33), enquanto que a menor média foi na dimensão Comprometimento
Físico (CF) (28,33). Levando em consideração as médias de cada dimensão para a
população normal (WARE, 1998), observa-se que na amostra estudada todas as
dimensões estão comprometidas (tabela 8).
Tabela 8: Médias das diferentes dimensões que compõem o SF-36.
Dimensão
Média
Normal*
Médiados
PacientesNOM(DP)
FunçãoFísica(FF) 84,2 41,66(±33,82)
ComprometimentoFísico(CF) 80,9 28,33(±36,40)
DorCorporal(DC) 75,2 47,67(±29,09)
SaúdeGeral(SG) 71,9 58,33(±15,22)
Vitalidade(VT) 60,9 53,17(±9,69)
FunçãoSocial(FS) 83,3 41,86(±14,50)
ComprometimentoEmocional(CE) 81,3 57,78(±41,00)
SaúdeMental(SM) 74,7 50,27(±10,44)
*Ware, 1998
Os pacientes com fadiga apresentaram uma chance 12,6 vezes maior de
comprometimento na função física em relação àqueles sem fadiga. O mesmo pôde
ser observado em pacientes com EDSS maior do que 3,5, que apresentam chance
7,50 vezes maior de apresentar comprometimento na função física (tabela 9).
51
Tabela 9: Medidas de associação entre a dimensão função física da qualidade de vida e as funções
motoras, fadiga e dados demográficos em 30 pacientes com NOM
Função Física OR (I.C. 95%) Valor de p
Menor que 84 Maior que 84
Fadiga
Com fadiga (≥ 28)
21 1
12,60 (0,83 -
399,81) 0,04
Sem fadiga (< 28) 5 3
EDSS
> 3,5 20 2 7,50 (1,00 - 69,52) 0,04
≤ 3,5 6 2
FS-mot
Diferente de 0 22 2 7,33 (0,82 - 79,38) 0,05
Igual a 0 4 2
TCBesq
Comprometimento 26 3 - 0,13
Normal 0 1
EAH
Alteração importante (>3) 13 1 3,00 (0,22 - 85,96) 0,6
Sem alteração importante (≤
3)
13 3
Idade
>39 anos 13 1 3,00 (0,22 - 85,96) 0,6
≤39 anos
13 3
Tempo de doença
>9 14 2 1,17 (0,1 - 14,31) 1
≤ 9
12 2
TCBdir
Comprometimento 25 4 - 1
Normal 1 0
Gênero
Feminino 24 4 - 1
Masculino 2 0
Legenda: EDSS – Escala do Estado de Incapacidade; EAH – Escala Ambulatorial de Hauser;
FS-mot – Sistema Funcional Motor; TCBesq – Teste de Caixa e Blocos com a mão direita;
TCBdir – Teste de Caixa e Blocos com a mão esquerda
52
5 DISCUSSÃO
Apenas uma única referência pôde ser encontrada relacionando fadiga e NOM
(WINGERCHUK et al., 2007), enquanto que nenhuma referência foi encontrada
relacionando qualidade de vida e NOM. Tal evidência demonstra a relevância do
presente estudo. Portanto, toda a discussão será baseada nesta única referência de
WINGERCHUK (2007) e nos trabalhos que precederam esta dissertação, realizados
por NÓBREGA (2006) e NOGUEIRA (2006).
A média de idade dos pacientes foi é 39,8 anos, compatível com os dados da
literatura, que variam de 32 a 40 anos (O’RIORDAN, 1996; WINGERCHUK, 1999;
De SEZE, 2002; ALVARENGA, 2002; GHEZZI, 2004). Assim, como todos os demais
estudos, também encontramos uma prevalência maior em mulheres do que homens
(O’RIORDAN, 1996; WINGERCHUK, 1999; De SEZE, 2002; ALVARENGA, 2002;
GHEZZI, 2004). No estudo de Alvarenga (2002), 37,5% dos casos apresentaram
mielite no evento índice 1, enquanto que aqui neste estudo o evento índice 1 mais
comum foi o comprometimento visual (56,7%). Alvarenga também demonstra que a
média de tempo entre o evento índice 1 e o evento índice 2 em seu estudo foi de 47
meses, enquanto que no presente estudo a média é de 37 meses.
Ao comparar os dados desta pesquisa atual com os dados de NÓBREGA, pôde
ser observado que a fadiga nos pacientes com NOM é um fator mais presente do
que nos pacientes com EM. Somente 26,6% dos pacientes NOM não se queixaram
de fadiga, ou, pelo menos, a fadiga não representava um empecilho ou distúrbio
digno de nota. Wingerchuk (2007) relatou em seu estudo que a fadiga em pacientes
com NOM era menos notória do que em nos pacientes com EM. Seus achados com
relação à fadiga nitidamente divergem dos dados aqui encontrados. Este fato talvez
possa ser explicado pela diferença metodológica empregada, visto que enquanto a
ESF foi aplicada nos pacientes desta pesquisa, Wingerchuk et al. utilizaram o MFIS
(modified impact fatigue scale). A média etária dos pacientes dos dois estudos é
praticamente a mesma (39,3 anos no presente estudo contra 39,1 anos no trabalho
de Wingerchuk). Também não é possível concluir, com dos dados aqui obtidos, se o
processo fisiopatológico envolvendo a NOM e a EM desempenham papel
determinante na presença e na gravidade da fadiga. Wingerchuk et al (2007)
sugerem que a lesões inflamatórias graves do SNC na NOM são insuficientes para
gerar o mesmo tipo de fadiga experimentada pelos pacientes com esclerose
53
múltipla. Sabe-se que o processo inflamatório de base da esclerose múltipla pode
ser um fator que contribua para a fadiga, mas diferentemente de Wingerchuk et al
(2007), os resultados aqui encontrados e a metodologia utilizada não permitem tal
associação. Os mesmos autores também sugerem que disfunção difusa do SNC,
vias inflamatórias não humorais, distribuição da lesão, e outros mecanismos centrais
primários do SNC que são importantes na fisiopatologia da EM, mas que não são
relevantes na NOM podem estar relacionados na patogênese da fadiga na EM.
Além de a fadiga estar presente com uma maior freqüência, também chama a
atenção que, se ao invés de simplesmente considerarmos a presença ou não de
fadiga, e estratificarmos a fadiga em leve, moderada e severa pode ser observado
que 36,6% dos pacientes testados afirmam ter fadiga grave. Comparando os
resultados desta pesquisa com os de Nóbrega (2006) a correlação entre ESF e
escala do estado de incapacidade (EEI) também foi observada uma boa correlação.
O mesmo pode ser dito no que diz respeito a correlação entre ESF e EAH. Também
foi encontrada uma razoável correlação. Como a fadiga e a capacidade de
deambular podem prejudicar a independência funcional, pode-se dizer que estes
fatores também são relevantes para a independência funcional em pacientes com
NOM. Esta correlação mostrou-se estatisticamente significativa. Neste estudo,
observou-se pobre relação entre tempo de doença e fadiga (rho = 0,17) e fraca
correlação entre fadiga e o EEI (rho = 0,27). Assim como Nóbrega (2006), não foi
encontrado qualquer resultado digno de nota resultante da análise do tônus (Escala
de Ashworth).
Pôde ser observado que os dados obtidos por Nóbrega referentes à
correlação entre a escala do estado de incapacidade (EEI), que quantifica o impacto
da disfunção motora nas atividades de vida diária, com o teste de caixa e blocos
realizado tanto com mão direita quanto com a mão esquerda são equivalentes aos
dados aqui obtidos. A mesma correlação negativa foi encontrada nos pacientes
NOM e, assim como no estudo prévio, quanto maior for a habilidade motora dos
membros superiores nos pacientes, maior será o número de blocos transportados e,
uma vez em que estas habilidades sejam preservadas, menor será o impacto nas
atividades de vida diária. Mendes e col. (2001) sugerem como ponto de corte para
determinar a habilidade manual mover 60 blocos. Entretanto, apenas uma paciente
avaliada conseguiu atingir tal meta. Talvez seja necessário novos estudos para
determinar valores mais realistas para habilidade manual nos pacientes com NOM.
54
Da mesma forma que Nóbrega (2006), encontramos correlação entre a EEI e
a escala ambulatorial de Hauser (EAH). Enquanto que a correlação por ele
encontrada foi boa (rho = 0,78) os resultados deste estudo demonstraram uma
correlação ainda melhor (rho = 0,81). Portanto, assim como em pacientes com
esclerose múltipla (EM), pacientes com NOM também começam a apresentar
comprometimentos clinicamente significativos na deambulação, na medida em que é
observado queda de desempenho nas suas atividades de vida diária. Por outro lado,
enquanto Nóbrega observou uma razoável correlação (rho= 0,58) entre a EAH e o
EDSS, os resultados aqui obtidos revelaram uma fraca correlação entre estes dois
índices. Vale ressaltar que o EAH avalia marcha e o EDSS prioriza essa função em
sua avaliação.
O EDSS demonstrou uma razoável correlação negativa com o teste de caixa
e blocos com a mão esquerda (rho= -0,468; p<0,01) e teste de caixa e blocos com a
mão direita (rho = -0,14; p<0,01). Uma possível explicação para tal achado esteja no
fato de apenas 1 paciente pesquisado ser canhoto.
Apesar da recomendação do manual da escala SF-36 para normalizar os
dados de QV em 50, onde QV abaixo de 50 significaria comprometimento, optou-se
por não fazer a normalização em virtude da grande quantidade de autores que utiliza
os valores de 0-100, sem que a normalização em 50 seja feita. Assim como no
estudo de Nogueira (2006) os pacientes com NOM demonstraram baixa qualidade
de vida em todos os domínios. Observou-se que o tempo de doença não apresentou
correlação com os demais domínios, com exceção de uma fraca correlação entre
tempo de doença e Função Física (FF). A FF por sua vez, ao contrário de Nogueira,
apresentou uma razoável correlação negativa (rho = -0,50, p< 0,01) com o EDSS.
Este mesmo autor também relata que não encontrou nenhuma correlação nem
associação dos membros superiores com a qualidade de vida. Entretanto neste
estudo observamos uma razoável relação entre a habilidade manual e o domínio FF,
apesar de não ser possível determinar o OR (teste de caixa e blocos com a mão
direita x FF rho= 0,50 e teste de caixa e blocos com a mão esquerda rho= 0,46).
Pacientes com fadiga e que apresentem EDSS maior que 3,5 possuem maior risco
de apresentarem comprometimento da função física. Entretanto, devido a falta de
estudos publicados
Como fator limitante para a discussão encontra-se o fato de não haver
nenhum estudo relacionando qualidade de vida e fadiga com pacientes com NOM.
55
Sugerimos então que futuros estudos analisem QV e fadiga neste grupo de
pacientes, visto que o acometimento medular, bem como a disfunção visual, podem
potencialmente influenciar na qualidade de vida destes pacientes. Apesar deste
potencial, não houve correlação de nenhuma das dimensões da qualidade de vida
com o FS-visual.
56
6 CONCLUSÃO
A fadiga não só está presente nos pacientes com NOM como também apresenta
relação direta com o desempenho nas atividades de vida diária e com o
desempenho da marcha. O declínio das atividades de vida diária está relacionado
com a dificuldade para a marcha. Quanto mais preservada for a habilidade manual
em pacientes com NOM, menor será o impacto sobre a função. A Escala
ambulatorial de Hauser demonstrou ser uma boa ferramenta de mensuração de
marcha e, conseqüentemente, independência funcional, nos pacientes com NOM. A
qualidade de vida, que freqüentemente é mensurada na EM, até o presente
momento não foi estudada em pacientes com NOM. Este fato, por si só, torna difícil
a análise dos dados obtidos nesta pesquisa. Houve diminuição em todos os
domínios da qualidade de vida em pacientes com NOM. O domínio
Comprometimento Físico foi o mais afetado nos pacientes com NOM. A fadiga, o
EDSS, a alteração da marcha podem aumentar o risco de acometimento da função
física. A Escala ambulatorial de Hauser, a Escala do estado de incapacidade, bem
como a Escala de severidade de fadiga são boas opções de estadiamento da
doença.
57
REFERÊNCIAS
ADAMS, R.D.; VICTOR M.; ROPPER, A.H. Neurologia. 7 ed. Rio de Janeiro:
McGraw & Hill, 1998.
ADONI, T.; LINO, A.M.M.; MARCHIORI, P.E.; KOK, F.;CALLEGARO, D.
Seroprevalence of NMO-IgG antibody in Brazilian patients with Neuromyelitis
optica. Arquivos de Neuropsiquiatria, v.66, n. 2B, p. 295-297, 2008.
ALVARENGA, R.M.; ALVARENGA, H. Esclerose múltipla: manifestações
clínicas, aspectos epidemiológicos e critérios diagnósticos. Revista Brasileira
de Neurologia v. 31, nº 2, p. 61-70, 1995;
ALVARENGA, R.M. SIAPEM – Brazilian software database for multiple sclerosis
research in tropical countries. African Journal of Neurological Sciences, v. 2, nº
22
, p. 10-20, 2003.
ALVARENGA, R.M.; MIRANDA-SANTOS, C.M.; PUCCIONI-SOHLER, M.; DE
ALMEIDA, A.M.V.; ET AL. Optic neuromyelitis in brazilian patients. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 73, p. 429-435, 2002.
BAKHEIT, A.M.; MAYNARD, V.A.; CURNOW, J.; HUDSON, N.; KODAPALA, S. The
relation between the Ashworth scale scores and the excitability of α motor
neurones in patients with post-stroke muscle spasticity. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry, v.74, p. 646-648, 2003.
BARNES, M.P.; KENT, R.M.; SEMLYEN, J.K.; MCMULLEN, K.M. Spasticity in
Multiple Sclerosis. Neurorehabilitation and Neural Repair. V. 17, nº 1, p. 66-70,
2003.
BENEDETTI, B.; VALSAISINA, P.; JUDICA, E.; MARTINELLI, V.; GHEZZI, A.; ET
AL. Grading cervical cord damage in neuromyelitis optica and MS by diffusion
tensor MRI. Neurology, v.67, p. 161-163, 2006.
58
BICHUETTI, D.B.; RIVERO, R.L.M.; OLIVEIRA, D.M.; SOUZA, N.A.; ABDALA, N.;
ET AL. Neuromyelitis óptica: brain abnormalities in a brazilian cohort. Arquivos
de Neuropsiquiatria, v.66, n. 1, p. 1-4, 2008.
BLANC, F.; ZÉPHIR, H.; LEBRUN, C.; LABAUGE, P.; CASTELNOVO, G.; ET. AL.
Cognitive Functions in Neuromyelitis Optica. Archives of Neurology, n. 65, v. 1, p.
84-88, 2008.
BOHANNON, R.W.; SMITH, M.B. Interrater reliability of modified Ashworth scale
of muscle spasticity. Physical Therapy, v. 67, p. 206-207, 1987.
BONNIAUD, V.; PARRATTE, B.; AMARENCO, G.; JACKOWSKI, D.; DIDIER, J.P.;
ET AL. Measuring quality of life in multiple sclerosis patients with urinary
disorders using the qualiveen questionnaire. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, v. 85, nº 8, p. 1317-1323, 2004.
BYRT, T. How good is agreement. Epidemiology, v. 7, p. 567. 1996.
CARELLOS, S.C. Neurite óptica em pacientes com neuro óptico mielite
recorrente. 2005. 43f. Dissertação (Mestrado em Neurologia), Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2005
CICONELLI, R.M. Medidas de avaliação de qualidade de vida. Revista Brasileira
de Reumatologia, v. 43, nº 2, p. 9-13, 2003.
CICONELLI, R.M.; FERRAZ, M.B.; SANTOS, W.; MEINÃO, I.; QUARESMA, M.R.
Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de
avaliação de qualidade de vida Medical Outcomes Study 36-item Short Form
Health Survey SF-36. (Brasil SF-36). Revista Brasileira de Reumatologia, v. 39, nº
3, p. 143-150, 1999.
CREE, B.A.C.; GOODIN, D.S.; HAUSER, S.L. Neuromyelitis optica. Seminars in
Neurology, v. 22, nº 2, p. 105-122, 2002.
59
DE LA CRUZ, F.S.; LÓPEZ-DOLADO, E. Neuromielitis óptica de Devic: análisis
de siete casos. Revista de Neurologia, v. 28, nº 5, p. 476-482, 1999.
DE SEZE, J.; LANCTIN, C.; LEBRUN, C.; MALIKOVA, I.; PAPEIX, C.; ET AL.
Idiopathic acute transverse myelitis: application of the recent diagnostic
criteria. Neurology, v. 65, p. 1950-1953, 2005.
DE SEZE, J.; LEBRUN, C.; STOJKOVIC, T.; FERRIBY, D.; CHATEL, M.;
VERMERSCH, P. Is Devic Neuromyelitis optica a separate disease? A
comparative study with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, v. 9, p. 521-525,
2003.
DE SEZE, J.; STOJKOVIC, T.; FERRIBY, D.; GAUVRIT, J-Y.; MONTAGNE, C.; ET
AL. Devic’s Neuromyelitis optica: clinical, laboratory, MRI and outcome profile.
Journal of the Neurological Sciences, v. 197, p. 57-61, 2002.
DEVIC, E. Myelite subaigue compliquee de neurite optique. Bull Med, v. 8, p.
1033-1034, 1894.
DOMINGUES, R.B., KUSTER, G.W.; LANES, F.; CALLEGARO, D. Recurrent
Neuromyelitis optica with diffuse central nervous system involvement. Arquivos
de Neuropsiquiatria, v. 62, n.2B, p. 543-546, 2004.
GHEZZI, A.; BERGAMASCHI, R.; MARTINELLI, V.; TROJANO, M.; TOLA, M.R.; ET
AL. Clinical Characteristics, course and prognosis of relapsing Devic’s
neuromyelitis optica. Journal of Neurology, v. 251, p. 47-52, 2004.
GOMEZ, J.A.; GONZÁLEZ-QUEVEDO, A.; REAL-GONZÁLEZ, Y.; ET AL. Clinical
characteristics of neuromyelitis optica spectrum disorders in Cuba. In: CONGRESS
OF THE EUROPEAN COMMITTEE FOR TREATMENT AND RESEARCH IN
MULTIPLE SCLEROSIS, 23., 2007, Praga.
60
HAUSER, S.L.; DAWSON, D.M.; LEHRICH, J.R.; BEAL, M.F.; KEVY, S.V.; ET AL.
Intensive immunosuppression in progressive multiple sclerosis. A randomized,
three-arm study of high dose intravenous cyclophosphamide, plasma
exchange and ACTH. New England Journal of Medicine, v. 308, p. 173-180,1983.
JOHANSSON, S.; YTTERBERG, C.; HILLERT, J.; WIDÉN HOLMQVIST, L.; VON
KOCH, L. A Longitudinal study of variations in and predictors of fatigue in
multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 79, p.
454-457, 2008.
KRUPP, L.B.; ALVAREZ, L.A.; LAROCCA, N.G.; SCHEINBERG, L.C. Fatigue in
Multiple Sclerosis. Archives of Neurology, v. 45, nº 4, p. 425-427, 1988.
KRUPP, L.B.; LAROCCA, N.G.; MUIR-NASH, J.; STEINBERG, A.D. The fatigue
severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and lupus
erythematosus. Archives of Neurology, v. 46, nº 10, p. 1121-1123,1989.
KURTZKE, J.F. On the evaluation of disability in multiple sclerosis. Neurology, v.
11, nº 8, p. 686-694, 1961.
KURTZKE, J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: An
expanded disability status scale (EDSS). Neurology, n. 33, nº 11, p. 1444-1452
1983.
LIN, F.; YU C, JIANG, T.; LI, K.; LI, X.; ET AL. Quantitative analysis along the
pyramidal tract by length-normalized parameterization based on diffusion
tensor tractography: Application to patients with relapsing Neuromyelitis
optica. Neuroimage, v. 33, p. 154-160, 2006.
LINTERN, T.C.; BEAUMONT, G.; KENEALY, P.M.; MURELL, R.C. Quality of life
(QoL) in severely disabled multiple sclerosis patients: comparison of three QoL
measures using multidimensional scaling. Quality of Life Research, v. 10, nº 4, p.
371-378, 2001.
61
MANDLER, R.N. Neuromyelitis optica – Devic’s syndrome, update. Autoimmunity
Reviews, v., nº 8, p. 537-543, 2006.
MANDLER, R.N.; DAVIS, L.E.; JEFFERY, D.R.; KORNFELD, M. Devic’s
neuromyelitis optica: a clinicopathological study of 8 patients. Annals of
Neurology, v. 34, p. 162-168, 1993.
MENDES, M.F.; BALSIMELLI, S.; TILBERY, C.P. STANGEHAUS, G. Validação de
escala de determinação funcional da qualidade de vida na esclerose múltipla
para a língua portuguesa. Arquivos de Neuropsiquiatria, n. 62, nº 1. p.108-113,
2004.
MENDES, M.F.; TILBERY, C.P.; BALSIMELLI, S.; FELIPE, E.; MOREIRA, M.A.; ET
AL. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose múltipla. Arquivos de
Neuropsiquiatria, v.58, nº 2B, p. 471-475, 2000.
MENDES, M.F.; TILBERY, C.P.; BALSIMELLI, S.; FELIPE, E.; MOREIRA, M.A,
CRUZ, A.M.B. Teste de destreza manual da caixa e blocos em indivíduos
normais e em pacientes com esclerose múltipla. Arquivos de Neuropsiquiatria, v.
59, nº 4, p. 889-894, 2001.
MENDES, M.F.; TILBERY, C.P.; FELIPE, E. Fadiga e esclerose múltipla: estudo
preliminar de 15 casos através de escalas de auto-avaliação. Arquivos de
Neuropsiquiatria. v.58, nº 2B, p. 467-470, 2000.
MILLER, D.M.; RUDICK, R.A.; CUTTER, G.; BAIER, M.; FISCHER, J.S. Clinical
significance of the multiple sclerosis functional composite: Relationship to
patient-reported quality of life. Archives of Neurology, v. 57, nº 9, p. 1319-1324,
2000.
MILLS, R.J.; YOUNG, .C.A. A medical definition of fatigue in multiple sclerosis.
QJM, v. 101, nº 2, p. 49-60, 2008.
62
MINUTOLI, V.P.; DELFINO, M.; FREITAS, S.K.; LIMA, M.O.; ET AL. Efeito do
movimento passivo contínuo isocinético na hemiplegia espástica. Acta
Fisiátrica, v. 14, nº 3, p. 142-148, 2007.
MIYAZAWA, I.; FUJIHARA, K.; ITOYAMA, Y.; Eugene Devic (1858-1930). Journal of
Neurology, v. 249, p. 351-352, 2002.
MORALES, R.R.; MORALES, N.M.; ROCHA, F.C.; FENELON, S.B.; ET AL.
Qualidade de vida em portadores de esclerose múltipla. Arquivos de
Neuropsiquiatria, v. 65, nº 2B, p. 454-460, 2007.
MUZUMDAR, R.H.; JOSHI, S.; MALIK, S.; TANK, S.; EASOW, B. Neuromyelitis
optica with transient autonomic disturbances. Indian Pediatrics, v. 37, p. 1117-
1121, 2000.
NÓBREGA, F.R. Análise quantitative da disfunção motora e da fadiga em
pacientes com esclerose múltipla da forma surto-remissão do centro de
referência do Hospital da Lagoa na cidade do Rio de Janeiro. 2006. 84f.
Dissertação (Mestrado em Neurologia), Centro de Ciências Biológicas e da Saúde,
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
NOGUEIRA, L.A.C. A influência das alterações motoras e da fadiga na
qualidade de vida de pacientes com esclerose múltipla. 2006. 52f. Dissertação
(Mestrado em Neurologia), Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
NOSEWORTHY, J.H.; VANDERVOORT, M.K.; WONG, C.J.; EBERS, G.C.
Interrater variability with expanded disability status scale (EDSS) and
functional systems (FS) in a multiple sclerosis clinical trial. Neurology, v. 40, nº
6, p. 971-975, 1990.
Organização Mundial de Saúde (OMS). Envelhecimento Ativo: Uma política de
Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005.
63
O'RIORDAN, J.I.; GALLAGHER, L.; THOMPSON, A.J.; HOWARD, R.S.; KINGSLEY,
D.P.; ET AL. Clinical, CSF and MRI findings in Devic's neuromyelitis optica.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 60, p. 382-387, 1996.
O’SULLIVAN, S.B.; SCHMITZ, T.J. Fisioterapia avaliação e tratamento. 4 ed. São
Paulo: Ed. Manole p. 715-745. 2004.
OZAKBAS, S.; CAGIRAN, I.; ORMECI, B.; IDIMAN, E.; Correlations between
multiple sclerosis multiple composite, expanded disability status scale and
health-related quality of life during and after treatment of relapses in patients
with multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences, v. 218, nº 1, p. 3-7,
2004.
PEIXOTO, M.A.L.; Devic’s neuromyelitis optica. A critical review. Arquivos de
Neuropsiquiatria, v.66, n. 1, p. 120-138, 2008.
PITTOCK, S.J.; LENNON, V.A.; KRECKE, K.; WINGERCHUK, D.M.; LUCCHINETTI,
C.F.; WEINSHENKER, B.G. Brain abnormalities in Neuromyelitis optica. Archives
of Neurology, v. 63, p. 390-396, 2006.
PRIETO-GONZÁLEZ, J.M. Escalas de valoración funcional en la esclerosis
múltiple. Revista de Neurologia, v. 30, nº 12, p. 1246-1252, 2000.
ROELCKE, U.; KAPPOS, L.; LECHNER-SCOTT, J.; BRUNNSCHWEILER, H.;
HUBER, S.; AMMANN, W.; ET AL. Reduced glucose metabolism in the frontal
cortex and basal ganglia of multiple sclerosis patients with fatigue: an 18F-
fluorodeoxyglucose positron emission tomography study. Neurology, v. 48, nº
6, p. 1566-1571, 1997.
SCHWID, S.R.; COVINGTON, M.; SEGA, B.M.; GOODMAN, A.D. Fatigue in
multiple sclerosis: current understanding and future directions. Journal of
Rehabilitation Research and Development, v. 39, nº 2, p. 211-224, 2002.
64
SCOTT, T.F. Nosology of idiopathic transverse myelitis syndromes. Acta
Neurologica Scandinavica, v. 115. p. 371-376, 2007.
Silva, A.R.; Barros, S.V.T.; Rotta, N.T.; Ohlweiler, L.; Stone, I.; Mello, L.R. Doença
de Devic: relato de caso. Jornal de Pediatria, v. 77, nº 6, p. 522-524, 2001.
TINTORÉ, M.; HAGSTROMER, E.M.; WICKLEIN, M; DAUMER, I.K.; ET AL. The
BEGIN study: assessment of physical activity, fatigue and health-related quality of life
in early stages of life in the early stages of multiple sclerosis. In: CONGRESS OF
THE EUROPEAN COMMITTEE FOR TREATMENT AND RESEARCH IN MULTIPLE
SCLEROSIS, 23., 2007, Praga.
TURPIN, K.V.L.; CARROL, L.J..; CASSIDY, J.D. Depression and fatigue:
understanding what contributes to these leading contributors of deterioration in
health-related quality of life. In: CONGRESS OF THE EUROPEAN COMMITTEE
FOR TREATMENT AND RESEARCH IN MULTIPLE SCLEROSIS, 23., 2007, Praga.
WARE, J.E.; GANDEK, B. Overview of the SF-36 health survey and the
international quality of life assessment (IQOLA) project. Journal of Clinical
Epidemiology, v. 51, nº 11, p. 903-912, 1998.
WEINSHENKER, B.G.; WINGERCHUK, D.M.; VUKUSIC, S. ET AL. Neuromyelitis
optica IgG predicts relapse after longitudinally extensive transverse myelitis.
Annals of Neurology, v. 59, p. 566-569, 2006.
WESTPHAL, A.C.; ALONSO, N.B.; SILVA, T.I.; AZEVEDO, A.M.; CABOCLO,
L.O.S.F.; ET AL. Comparação da qualidade de vida e sobrecarga dos
cuidadores de pacientes com epilepsia por esclerose mesial temporal e
epilepsia mioclônica juvenil. Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology, v.
11, nº 2, p. 71-76, 2005.
WINGERCHUK, D.; CARTER, J. Fatigue is less prominent in neuromyelitis optica
than in multiple sclerosis: pathophysiological implications. In: CONGRESS OF THE
EUROPEAN COMMITTEE FOR TREATMENT AND RESEARCH IN MULTIPLE
SCLEROSIS, 23., 2007, Praga.
65
WINGERCHUK, D.M.; HOGANCAMP, W.F.; O'BRIEN, P.C.; PETER, C.;
WEINSHENKER, B.G. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's
syndrome). Neurology, v. 53, p. 1107-1114, 1999.
WINGERCHUK, D.M.; LENNON, V.A.; PITTOCK, S.J.; LUCCHINETTI, C.F.;
WEINSHENKER, B.G. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica.
Neurology, v. 66, nº 10, p. 1485-1489, 2006.
WINGERCHUK, D.M.; PITTOCK, S.J.; LUCCHINETTI, C.F.; LENNON, V.A.;
WEINSHENKER, B.G. A secondary progressive clinical course is uncommon in
neuromyelitis optica. Neurology, v. 68, p. 603-605, 2007.
ZWARTS, M.J.; BLEIJENBERG, G.; VAN ENGELEN, B.G.M. Clinical
neurophysiology of fatigue. Clinical Neurophysiology, v. 119, p. 2-10, 2008.
66
Anexos
Anexo A – Escala expandida do estado de incapacidade (EDSS)
Grau Estado
0,0 Exame Neurológico normal.
1,0 Nenhuma incapacidade, sinais mínimos em um SF.
1,5 Nenhuma incapacidade, sinais mínimos em mais de um SF.
2,0 Incapacidade mínima em um SF.
2,5 Incapacidade leve em um SF ou incapacidade mínima em dois SF.
3,0 Incapacidade moderada em um SF, ou incapacidade leve em três ou quatro SF. Capacidade de
deambulação completamente preservada.
3,5 Capacidade de deambulação completa, mas com incapacidade moderada em um SF e mais do que
incapacidade mínima em vários outros.
4,0 Capacidade de deambulação completa sem auxílio, auto-suficiente, mais do que 12 horas por dia apesar
de incapacidade relativamente severa; capaz de andar sem auxilio ou repouso por 500 metros.
4,5 Capacidade de deambulação completa sem auxílio, pela maior parte do dia, capaz de trabalhar um dia
inteiro, caso contrário pode apresentar alguma limitação nas atividades ou requerer assistência mínima;
caracterizado por incapacidade relativamente severa; capaz de andar sem auxílio ou repouso por 300
metros.
5,0 Capaz de andar sem auxílio ou repouso por 200 metros; incapacidade severa o suficiente para limitar
todas as atividades diárias (trabalha um dia inteiro sem supervisão).
5,5 Capaz de andar sem auxílio ou repouso por 100 metros; incapacidade sever o suficiente para impedir
todas as atividades de vida diária.
6,0 Requer auxílio constante ou intermitente de uma órtese (bengala, muleta, tala) para andar 100 metros
com ou sem repouso.
6,5 Requer auxílio bilateral constante (bengala, muleta, tala) para andar 20 metros com repouso.
7,0 Incapaz de andar mais do que 5 metros mesmo com auxílio, essencialmente restrito à cadeira-de-rodas;
consegue tocar a cadeira e realizar as transferências sozinho; permanece na cadeira-de-rodas por 12
horas/dia.
7,5 Incapaz de dar mais do que alguns passos; restrito a cadeira-de-rodas; pode precisar de auxílio nas
transferências; pode tocar a cadeira-de-rodas sozinho mas não consegue permanecer numa cadeira
padrão o dia inteiro; pode requerer cadeira-de-rodas motorizada.
8,0 Essencialmente restrito ao leito ou cadeira ou é conduzido na cadeira-de-rodas, mas pode sair da cama
sozinho na maior parte do dia; retém algumas funções de cuidado pessoal; possui um uso efetivo dos
braços em geral.
8,5 Essencialmente restrito ao leito na maior parte do dia; possui algum uso efetivo dos braços e retém
algumas funções de cuidados pessoais.
9,0 Confinado ao leito; ainda pode se comunicar e comer.
9,5 Totalmente depende e restrito ao leito; incapaz de se comunicar efetivamente, de comer ou deglutir
10,0 Morte devido à esclerose múltipla
67
Anexo B – Sistemas funcionais (SF)
Grau Descrição
Funções Piramidais
0 Normal
1 Sinais anormais sem incapacidade
2 Incapacidade mínima
3 Paraparesia e/ou hemiparesia leve ou moderada; monoparesia grave
4 Paraparesia ou hemiparesia marcada; quadriplegia moderada; monoplegia
5 Paraplegia, hemiplegia ou quadriplegia marcada
6 Quadriplegia
V Desconhecida
Funções Cerebrais
0 Normal
1 Sinais anormais sem incapacidade
2 Ataxia leve
3 Ataxia moderada do tronco ou dos membros
4 Ataxia aguda, todos os membros
5 Incapaz de desempenhar movimentos coordenados devido à ataxia
V Desconhecida
X Usada do começo ao fim depois de cada número quando a fraqueza (grau 3
ou mais na piramidal) interfere com os testes
Funções do Tronco Cerebral
0 Normal
1 Apenas sinais
2 Nistagmo moderado ou outras incapacidades leves
3 Nistagmo grave, fraqueza extraocular marcada ou incapacidade moderada de
outros nervos cranianos
4 Disartria marcada ou outra incapacidade marcada
5 Incapacidade de engolir ou falar
V Desconhecida
Funções Sensoriais
0 Normal
1 Vibração ou apenas diminuição da escrita, em um ou dois membros
68
2 Diminuição leve no toque ou dor ou sentido de posição, e/ou diminuição
moderada na vibração de um ou dois membros; ou apenas diminuição
vibratória em três ou quatro membros
3 Diminuição moderada no toque ou dor ou propriocepção, e/ou essencialmente
perda de vibração em um ou dois membros; ou diminuição leve do toque e dor
e/ou diminuição moderada em todos os testes proprioceptivos em três ou
quatro membros
4 Diminuição marcada no toque ou dor ou perda da propriocepção, sozinha ou
combinada, em um ou dois membros; ou diminuição moderada no toque ou
dor e/ou diminuição proprioceptiva grave em mais de dois membros
5 Perda (essencialmente) da sensação em um ou dois membros; ou diminuição
moderada no toque ou dor e/ou perda da propriocepção na maior parte do
corpo abaixo da cabeça
6 Sensação essencialmente perdida abaixo da cabeça
V Desconhecida
Funções do Intestino e da Bexiga
0 Normal
1 Hesitação, urgência ou retenção urinária leve
2 Hesitação, urgência, retenção moderada do intestino ou da bexiga, ou
incontinência urinária rara
3 Incontinência urinária freqüente
4 Necessidade de cateterização quase constante
5 Perda da função vesical
6 Perda da função intestinal e da função vesical
6 Grau 5 mais acuidade visual máxima no melhor olho ≤ 20/60
V Desconhecida
X Acrescentado aos graus 0 a 6 para presença de palidez temporária
Funções Cerebrais (ou Mentais)
0 Normal
1 Apenas alteração de humor (não afeta o nível EDSS)
2 Diminuição leve da atividade mental
3 Diminuição moderada da atividade mental
4 Diminuição marcada da atividade mental (síndrome cerebral crônica –
moderada)
69
5 Demência ou síndrome cerebral crônica – grave ou incompetente
V Desconhecida
Outras Funções
0 Nenhuma
1 Quaisquer outras descobertas neurológicas associadas à EM (especificar)
V Desconhecida
70
Anexo C – Escala do estado de incapacidade (EEI)
1. SUBIR E DESCER ESCADAS (Lance de 12 degraus)
0 Normal
1 Sobe com dificuldade
2 Necessita de apoio do corrimão ou auxílio de bengala, órtese, etc.
3 Necessita de ajuda de terceiros
4 Incapaz de subir, precisa de elevador
2. MARCHA (capacidade de andar ao nível do chão ou em casa por 50
metros sem parar)
0 Normal
1 Consegue sem auxílio e com alguma dificuldade
2 Necessita de bengala, aparelho ou órtese
3 Necessita de terceiros ou independente em cadeira de rodas (CR)
4 Incapaz de andar, restrito à CR comum ou motorizada
3. TRANSFERÊNCIAS (Higiene-CR-cama / a pior performance determina o
grau)
0 Normal
1 Consegue com alguma dificuldade mas sem auxílio
2 Necessita de alguma adaptação
3 Necessita da ajuda de terceiros
4 Depende de terceiros
4. FUNÇAO INTESTINAL
0 Normal
1 Constipação que resolve com dieta, às vezes enema ou supositório
2 Retenção fecal necessitando de uso regular de laxantes, enemas ou
supositórios, consegue se limpar
3 Necessita da ajuda de outros para aplicar o enema, necessita de ajuda para
higiene, incontinência ocasional, presença de colostomia
4 Freqüentemente se suja devido ou à incontinência ou à colostomia que o
paciente não pode cuida sem ajuda
71
5. FUNÇÃO VESICAL
0 Normal, mesmo às custa de medicamentos
1 Urgência ou hesitação ocasional
2 Urgência, retenção ou hesitação freqüente, uso de coletor o qual ele mesmo
coloca, auto-cateterismo intermitente, compressão manual, uso constante de
medicamentos
3 Incontinência ocasional, coletor colocado por terceiros, ileostomia ou
cistotomia supra-púbica que ele mesmo troca, cateterismo intermitente feito
por outros
4 Incontinência freqüente, necessita de outros para trocar a ostomia
6. BANHO
0 Normal
1 Alguma dificuldade, sem adaptações
2 Necessita de adaptações ou se banha fora da banheira
3 Necessita de ajuda de terceiros para certas partes do corpo ou para entrar,
sair ou se posicionar
4 Banho dado por terceiros
7. VESTUÁRIO
0 Normal
1 Alguma dificuldade em vestir-e completamente, mas consegue
2 Vestuário especialmente adaptado (fechos, zíper, sapato, etc.)
3 Necessita de ajuda de terceiros para completar
4 Incapaz de se vestir
8. CUIDADOS PESSOAIS (Dentes, cabelo, maquiagem, etc.)
0 Normal
1 Consegue fazer tudo com dificuldade
2 Consegue com adaptações especiais
3 Precisa da ajuda de outros para alguns itens
4 Quase todos os itens são feitos por terceiros
9. ALIMENTAÇÃO
72
0 Normal
1 Consegue com dificuldades
2 Alimentam-se com adaptações ou preparo especial de alimentação
3 Precisa de ajuda para servir o alimento, disfagia dificulta a alimentação sólida,
cuida por si só da esofagostomia ou gastrostomia, alimenta-se por tubo
4 Incapaz de alimentar-se ou manipular ostomia
10. VISÃO
0 Lê letras comuns e pequenas sem óculos
1 Não lê letras comuns de jornal nem com óculos ou queixa-se de diplopia
2 Lentes de aumento ou só letras grandes ou a diplopia interfere na função
3 Só letras grandes como as manchetes de jornal
4 Cegueira
11. FALA E AUDIÇÃO
0 Normal, nenhuma perda subjetiva, articulação e linguagem apropriadas ao
nível cultural
1 Dificuldade de audição ou de articulação, não interfere com a comunicação
2 Perda auditiva requer aparelho auditivo e/ou disartria interfere na
comunicação. Precisa de ajuda especial como teclado
3 Surdez, requer linguagem de sinais ou leitura labial e/ou disartria requer
linguagem de sinais ou escrita
4 Surdez ou disartria impossibilitam a comunicação
12. PROBLEMAS MÉDICOS
0 Nenhuma desordem significativa
1 Desordens que não necessitam de cuidado ativo; medicação de manutenção
2 Requer acompanhamento médico mais freqüente que de 3/3 meses e menos
que 1 vez por semana
3 Desordem requer atenção regular, pelo menos semanal, por médico ou
enfermeira
4 Atendimento diário ou hospitalar
73
13. DISTÚRBIOS DE HUMOR E PENSAMENTO (Ansiedade, depressão,
labilidade, euforia, desilusões, alucinação e outros)
0 Nenhum problema observado
1 Alguns problemas às vezes, mas não interfere com as atividades diárias
2 O problema não chega a interferir com o cotidiano, mas precisa de assistência
profissional para medicação
3 O problema interfere com as atividades e requer constantes intervenções
profissionais e medicação
4 Apesar da medicação e/ou outra intervenção, o distúrbio interfere com as
atividades cotidianas
14. FUNÇÕES MENTAIS (Memória, julgamento, raciocínio, cálculo ou
orientação)
0 Nenhum problema detectável
1 Há distúrbios mas não interfere nas atividades de vida diária (AVDS)
2 Distúrbio interfere no cotidiano, mas pode utilizar-se de artifícios
3 O distúrbio é severo o bastante para requerer o auxílio de outras pessoas
para o desempenho das AVDS
4 O distúrbio atrapalha e interfere no cotidiano, pode incluir confusão severa,
desorientação e amnésia
15. FADIGA
0 Nenhuma
1 Fadiga presente, mas não interfere na atividade física básica
2 Fadiga provoca incapacidade intermitente e geralmente transitória
3 Fadiga freqüentemente provoca incapacidade moderada nas atividades
básicas
4 Fadiga provoca prolongada incapacidade das atividades básicas
16. FUNÇÃO SEXUAL
0 Atividade sexual como antes e/ou sem problemas
1 Menos ativo que antes, mas não preocupado. Pode estar usando prótese ou
auxílio
2 Menos ativo sexualmente do que antes, agora com problemas e preocupado
74
3 Sem atividade sexual, mas ainda se interessa
4 Inatividade sexual
75
Anexo D – Escala ambulatorial de Hauser
Escore Características
0 Assintomático
1 Deambula normalmente, relata fadiga que interfere nas atividades
2 Marcha normal ou desequilíbrio episódico na marcha relatado pela família
e amigos, capaz de andar 8 metros em até dez segundos
3 Deambula independentemente, capaz de andar 8 metros em até 20
segundos
4 Necessita de apoio unilateral para andar, capaz de andar 8 metros em até
20 segundos
5 Necessita de apoio unilateral para andar, capaz de andar 8 metros em até
20 segundos ou com apoio unilateral em até 25 segundos
6 Necessita de apoio bilateral e mais de 20 segundos para deambular 8
metros, pode usar cadeira de rodas esporadicamente
7 Marcha limitada a vários passos com apoio bilateral, incapaz de andar 8
metros, utiliza cadeira de rodas para várias atividades
8 Restrito a cadeira de rodas, consegue transferências por si só
9 Restrito a cadeira de rodas, não consegue transferência sem auxílio
76
Anexo E – Escala modificada de Ashworth
Grau Observações Clínicas
0 Tônus muscular normal
1 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão momentânea ou
por mínima resistência no final da amplitude de movimento, quando a região
afetada é movida em flexão ou extensão
1+ Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida
de resistência mínima em menos da metade da amplitude de movimento
restante
2 Aumento mais acentuado no tônus muscular durante a maioria da amplitude
de movimento, mas as partes afetadas são facilmente movidas
3 Aumento considerável do tônus muscular, movimento passivo difícil
4 Partes afetadas rígidas, na flexão ou na extensão
77
Anexo F – Escala de severidade da fadiga (ESF)
1. Minha motivação é menor quando eu estou fadigado
2. Exercícios me deixam fatigado
3. Eu estou facilmente fatigado
4. A fadiga interfere no meu desempenho
5. A fadiga causa problemas freqüentes em mim
6. Minha fadiga impede um desempenho físico constante
7. A fadiga interfere com a execução de certas obrigações e
responsabilidades
8. A fadiga é um dos três sintomas mais incapacitantes que tenho
9. A fadiga interfere no meu trabalho, na minha família ou na minha vida
social
78
Anexo G – Escala de qualidade de vida relacionada a saúde SF-36
1- Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim
2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora?
Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia
comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso,
quando?
Atividades
Sim, dificulta
muito
Sim, dificulta
um pouco
Não, não
dificulta de
modo algum
a) Atividades Rigorosas, que exigem
muito esforço, tais como correr,
levantar objetos pesados, participar em
esportes árduos.
b) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, passar aspirador de
pó, jogar bola, varrer a casa.
c) Levantar ou carregar mantimentos
d) Subir vários lances de escada
e) Subir um lance de escada
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-
se
g) Andar mais de 1 quilômetro
h) Andar vários quarteirões
i) Andar um quarteirão
j) Tomar banho ou vestir-se
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho
ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?
Sim Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades.
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.
ex. necessitou de um esforço extra).
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho
ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se
sentir deprimido ou ansioso)?
79
Sim Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado
como geralmente faz.
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?
De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo
o trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você
durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se
aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
Todo
Tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a) Quanto tempo você
tem se sentindo cheio de
vigor, de vontade, de
força?
b) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa muito nervosa?
c) Quanto tempo você
tem se sentido tão
deprimido que nada
pode anima-lo?
d) Quanto tempo você
tem se sentido calmo ou
tranqüilo?
e) Quanto tempo você
tem se sentido com
muita energia?
f) Quanto tempo você
tem se sentido
desanimado ou abatido?
80
g) Quanto tempo você
tem se sentido
esgotado?
h) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa feliz?
i) Quanto tempo você
tem se sentido cansado?
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?
Todo
Tempo
A maior parte do
tempo
Alguma parte do
tempo
Uma pequena
parte do tempo
Nenhuma parte
do tempo
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivamente
verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não
sei
A maioria
das vezes
falso
Definitiva-
mente falso
a) Eu costumo obedecer
um pouco mais
facilmente que as outras
pessoas
b) Eu sou tão saudável
quanto qualquer pessoa
que eu conheço
c) Eu acho que a minha
saúde vai piorar
d) Minha saúde é
excelente
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