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Etiologia das adenomegalias na infância: análise de 137
casos do Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias -
Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira -
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Maria Cláudia Chicarino
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina
(Doenças Infecciosas e Parasitárias), Faculdade
de Medicina, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Medicina
(Doenças Infecciosas e Parasitárias).
Orientadora: Profª. Drª. Susie Andries Nogueira
Rio de Janeiro
Junho/2006
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ii
Chicarino, Maria Cláudia
Etiologia das adenomegalias na infância: análise de 137 casos do
Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias / Maria Cláudia Chicarino.
– Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2006.
xiv, 125 f. : il. ; 31 cm.
Orientador: Susie Andries Nogueira
Dissertação (Mestrado) – UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de
Pós-Graduação em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias), 2006.
Referências Bibliográficas: f. 86-94
1. Doenças linfáticas – etiologia. 2. Doenças linfáticas – diagnóstico. 3.
Doenças transmissíveis - complicações. 4. Doenças hematológicas –
complicações. 5. Testes de química clínica. 6. Sintomas clínicos. 7.
Diagnóstico diferencial. 8. Epidemiologia descritiva. 9. Estudos prospectivos.
10. Criança. 11. Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias) – Tese. I.
Nogueira, Susie Andries. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina (Doenças
Infecciosas e Parasitárias). III. Título.
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ETIOLOGIA DAS ADENOMEGALIAS NA INFÂNCIA: ANÁLISE DE 137
CASOS DO AMBULATÓRIO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E
PARASITÁRIAS - INSTITUTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA
MARTAGÃO GESTEIRA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE
JANEIRO
Maria Cláudia Chicarino
Orientadora: Profª. Drª. Susie Andries Nogueira
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias), Faculdade de Medicina, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Doenças Infecciosas e
Parasitárias).
Aprovada por
__________________________________________
Presidente, Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna
__________________________________________
Profª. Drª. Thalita Fernandes de Abreu
__________________________________________
Profª. Drª. Cristina Barroso Hofer
Rio de Janeiro
Junho/2006
ii
Ao Rui, pela paciência, dedicação, pelo
ensinamento técnico, companheirismo e amor, do
inicio à conclusão deste trabalho.
Ao Ruy e Rodrigo, pela compreensão e carinho
durante esta etapa. A vocês dedico este trabalho
como exemplo de esforço e perseverança.
A minha mãe, pelo constante estímulo, apoio
emocional e confiança durante toda uma vida.
iii
AGRADECIMENTOS
À Susie Andries Nogueira, pela generosidade e confiança que depositou em
mim acreditando que seria capaz de realizar este trabalho. Obrigada pelos preciosos
ensinamentos de medicina e de vida.
À Thalita Fernandes de Abreu, pela amizade, apoio cientifico, incentivo e
imensurável ajuda em todos os momentos.
À Denise Cotrim, pela amizade sincera e companheirismo desde o início do
Curso de Especialização em DIP (quando decidimos fazer o Mestrado) e durante a
realização e conclusão deste trabalho.
À Ana Lucia, pelo estímulo, mesmo estando longe. Saudade!
Aos amigos, professores e alunos do Curso de Especialização em
Infectologia Pediátrica, pelas valiosas opiniões e críticas.
Ao professor Guilherme Santoro Lopes, pela compreensão nos momentos
difíceis.
À professora Victória Brant, pela sabedoria na arte de ensinar, mesmo
durante o curto tempo em que convivemos.
À Wilma Magalhães Alves, secretária do Programa de Pós-Graduação em
Medicina (DIP) pelo seu otimismo, sempre pronta a ajudar.
A colaboração imprescindível dos pacientes que participaram do estudo,
tornando possível a realização deste trabalho.
iv
RESUMO
ETIOLOGIA DAS ADENOMEGALIAS NA INFÂNCIA: ANÁLISE DE 137 CASOS DO
AMBULATÓRIO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS - INSTITUTO DE
PUERICULTURA E PEDIATRIA MARTAGÃO GESTEIRA - UNIVERSIDADE
FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Maria Cláudia Chicarino
Orientadora: Profª. Drª. Susie Andries Nogueira
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias), Faculdade de
Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Doenças
Infecciosas e Parasitárias).
Introdução: Adenomegalias são manifestações comuns na infância, sendo
importante esclarecer sua etiologia, principalmente porque podem ser sinais
precoces de doenças graves. Objetivo: Descrever etiologia, aspectos clínicos,
laboratoriais, epidemiológicos e evolutivos de pacientes pediátricos com
adenomegalia. Métodos: Estudo observacional, descritivo, prospectivo, tipo série de
casos realizado no ambulatório de doenças infecciosas e parasitárias do IPPMG
(UFRJ), incluindo avaliação clínica, exames laboratoriais (hemograma, VHS;
sorologias para toxoplasmose, CMV, EBV, HIV); radiografia de tórax; ultra-
sonografia e biópsia ganglionar quando indicadas. Resultados: 137 crianças com
idade média de 4 anos e 8 meses foram incluídas. Principais achados clínicos
associados: febre (64,96%), dor local (37,23%), tosse (24,09%), anorexia (23,36%),
odinofagia (22,63%), flogose (21,9%), hepatomegalia (21,17%), esplenomegalia
(13,14%), hiperemia e/ou exsudato de orofaringe (10,22%). Uso prévio de
antibióticos foi referido por 54,74% dos pacientes. Gânglios cervicais foram os mais
acometidos (92,70%), seguidos de inguinais (33,57%), submandibulares (32,84%),
axilares (29,92%) e mentonianos (1,45%). Principais achados laboratoriais:
linfocitose ≥ 50% em 24,4% dos pacientes, atipia linfocitária em 15,75%, VHS ≥
70mm em 12,5% e leucocitose ≥ 20.000 cel/mm3 em 4,72%. Em 43,8% dos
pacientes houve indefinição da etiologia, porém tiveram evolução satisfatória.
Etiologia infecciosa ocorreu em 50,36%, sendo adenite piogênica mais freqüente
(50,72%), seguida de toxoplasmose (21,73%), infecção por EBV (10,14%),
tuberculose (5,79%), citomegalovirose (2,89%), esporotricose (2,89%), aids (1,44%),
doença da arranhadura do gato (1,44%), hepatite não A, não B, não C (1,44%) e
reação pós-BCG (1,44%). Etiologia não infecciosa foi observada em 5,84% dos
pacientes, destes a maioria foi neoplasia, seguida de cisto tireoglosso e reação
medicamentosa. Conclusão: A etiologia mais freqüente foram as infecções, sendo a
adenite piogênica a mais comum. Nos pacientes em que não foi possível determinar
v
a etiologia a evolução benigna, autolimitada sugeriu natureza viral ou reacional.
Neoplasia foi uma causa rara.
Palavras-chave: Doenças linfáticas – etiologia; Doenças linfáticas – diagnóstico;
Doenças transmissíveis – complicações; Doenças hematológicas – complicações;
Testes de química clínica; Sintomas clínicos; Diagnóstico diferencial; Epidemiologia
descritiva; Estudos prospectivos; Criança; Medicina (Doenças Infecciosas e
Parasitárias)
Rio de Janeiro
Junho/2006
vi
ABSTRACT
ETIOLOGY OF LYMPHADENITIS IN CHILDREN: ANALYSIS OF 137 CASES OF
INFECTIOUS DISEASES OUTPATIENT CLINIC - INSTITUTO DE PUERICULTURA
E PEDIATRIA MARTAGÃO GESTEIRA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE
JANEIRO
Maria Cláudia Chicarino
Orientadora: Profª. Drª. Susie Andries Nogueira
Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias), Faculdade de
Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Doenças
Infecciosas e Parasitárias).
Introduction: Lymphadenitis are frequent manifestations of diseases in
children. It is important to define their etiology, mainly because they may be an early
signal of serious diseases. Objective: To describe etiology; clinical, laboratorial,
epidemiological aspects and prognosis of lymphadenitis in children. Methods:
Observational, descriptive and prospective study type series of cases was carried out
at the infectious diseases outpatient clinic of IPPMG, using clinical evaluation;
laboratorial test: blood smears, erythrocyte sedimentation rate, serology of
toxoplasmosis, CMV, EBV, AIDS; chest radiograph; ultrasound and biopsy of
limphonode when necessary. Results: 137 patients with mean age of 4 years and 8
months were included. The most frequent clinical signs were: fever (64,96%); local
pain (37,23%); cough (24,09%); loss of appetite (23,36%); throat pain (22,63%);
signs of inflammation (21,9%); hepatomegaly (21,17%); splenomegaly (13,14%;
hyperemia and/or exudate in oropharyngeal (10,22%). Previous use of antibiotics
was referred by 54,74% patients. Cervical lymphadenitis were most frequent
(92,70%), followed by inguinal (33,57%), submandibulary (32,84%), axillary
(29,92%) and submental (1,45%). Laboratorial abnormalities found: lymphocytosis ≥
50% in 24,4% patients, atypical lymphocytes in 15,75% patients, erythrocyte
sedimentation rate ≥ 70 mm in 12,5% and leucocytosis ≥ 20.000cels/mm
3
in 4,72%
children. No etiology was defined in 43,8% patients, however they had satisfactory
evolution. Infectious etiology was confirmed in 50,36%, being acute suppurative
adenitis the most frequent (50,72%), followed by toxoplasmosis (21,73%), EBV
(10,14%), tuberculosis (5,79%), CMV (2,89%), sporotrichosis (2,89%), AIDS (1,44%),
cat scratch disease (1,44%), non A, non B, non C hepatitis (1,44%) and reaction to
BCG vaccine (1,44%). Non-infectious diseases was observed in 5,84% of patients,
being malignancy the most frequent (5 cases), followed thyroglossal cyst (2 cases)
and drug reaction (1 case). Conclusion: Infectious were the most frequent etiology in
this study, being acute suppurative adenitis most common. In the patients who the
vii
etiology was not defined they had good evolution suggesting virus etiology or acute
reactive lymphadenitis. Malignancy was rare.
Rio de Janeiro
Junho/2006
viii
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS.............. XI
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................1
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................3
2.1 Considerações gerais sobre o sistema linfático.......................................3
2.2 Classificação................................................................................................6
2.3 Correlação entre localização e etiologia....................................................8
2.3.1 Adenomegalia Localizada.......................................................................10
2.3.1.1 Cervical ...............................................................................................10
2.3.1.2 Mediastinal ..........................................................................................16
2.3.1.3 Abdominal ...........................................................................................17
2.3.1.4 Axilar e Inguinal...................................................................................18
2.3.1.5 Supraclavicular....................................................................................19
2.3.1.6 Epitroclear ...........................................................................................19
2.3.2 Adenomegalia Generalizada ..................................................................19
2.4 Epidemiologia.............................................................................................20
2.5 História clínica............................................................................................22
2.6 Exame físico...............................................................................................22
2.6.1 Tamanho ................................................................................................23
2.6.2 Dor..........................................................................................................23
2.6.3 Consistência...........................................................................................24
2.6.4 Mobilidade ..............................................................................................24
2.6.5 Localização.............................................................................................24
2.7 Diagnóstico.................................................................................................25
3 OBJETIVOS....................................................................................27
4 METODOLOGIA .............................................................................28
4.1 Local do estudo..........................................................................................28
4.2 Tipo de estudo............................................................................................28
4.3 População...................................................................................................28
4.4 Critérios de inclusão..................................................................................29
4.5 Critérios de exclusão.................................................................................29
4.6 Período de estudo......................................................................................30
4.7 Coleta de dados .........................................................................................30
4.7.1 Formulário de coleta de dados (Anexo 1)...............................................30
4.8 Avaliação diagnóstica ...............................................................................31
4.8.1 Fluxograma da rotina do ambulatório de DIP para investigação de
adenomegalia (Anexo 2).........................................................................31
ix
4.8.2 Avaliação clínica.....................................................................................31
4.8.3 Avaliação laboratorial .............................................................................32
4.8.3.1 Laboratório de Imunologia...................................................................32
4.8.3.2 Laboratório de Análises Clínicas:........................................................34
4.8.3.3 Serviço de Radiologia: ........................................................................34
4.8.3.4 Serviço de Cirurgia Pediátrica:............................................................34
4.8.3.5 Laboratório de Histopatologia: ............................................................34
4.8.3.6 Laboratório de Bacteriologia e Micologia: ...........................................34
4.9 Análise estatística......................................................................................35
5 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................36
5.1 Termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 3) .........................36
5.2 Parecer da Comissão de Ética e Pesquisa do IPPMG, da UFRJ
(Anexo 4).....................................................................................................36
6 RESULTADOS................................................................................37
6.1 População avaliada e características.......................................................37
6.1.1 Sexo .......................................................................................................37
6.1.2 Idade.......................................................................................................38
6.2 História da doença atual............................................................................38
6.2.1 Tempo de doença...................................................................................38
6.2.2 Sinais e sintomas ...................................................................................38
6.3 Dados epidemiológicos.............................................................................40
6.4 Cadeias ganglionares acometidas ...........................................................40
6.4.1 Adenomegalia localizada........................................................................41
6.4.2 Adenomegalia generalizada ...................................................................42
6.5 Outras alterações de exame físico...........................................................43
6.6 Alterações de exames laboratoriais.........................................................44
6.7 Classificação etiológica ............................................................................46
6.8 Evolução.....................................................................................................48
6.9 Diagnósticos etiológicos...........................................................................49
6.10 Características dos gânglios linfáticos observadas nas diversas
etiologias ....................................................................................................
52
6.10.1 Tamanho ................................................................................................52
6.10.2 Consistência...........................................................................................53
6.10.3 Mobilidade ..............................................................................................54
6.10.4 Sinais flogísticos.....................................................................................56
6.10.5 Drenagem espontânea...........................................................................56
6.11 Características dos exames laboratoriais ...............................................57
6.11.1 Hemograma............................................................................................57
6.11.2 Plaquetas................................................................................................59
6.11.3 Velocidade de hemossedimentação (VHS)............................................59
6.11.4 Atipia linfocitária .....................................................................................61
6.11.5 Avaliação sorológica...............................................................................61
6.11.6 Outros exames laboratorias realizados (ultrassonografia, punção
e biópsia)................................................................................................
62
6.11.7 Teste cutâneo (PPD)..............................................................................64
6.11.8 Radiografia de tórax ...............................................................................65
6.12 Etiologia e idade.........................................................................................66
x
6.13 Etiologia e uso prévio de antibióticos......................................................66
6.14 Etiologia e epidemiologia..........................................................................68
6.15 Etiologia e tempo de doença.....................................................................71
7 DISCUSSÃO...................................................................................73
8 CONCLUSÃO .................................................................................84
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................86
ANEXOS................................................................................................95
xi
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS
Figura 1 Distribuição dos vasos linfáticos e estrutura do linfonodo.....................5
Figura 2 Causas infecciosas de adenomegalias na infância...............................8
Figura 3 Causas não-infecciosas referidas como adenomegalias ......................9
Gráfico 1 Distribuição entre os sexos .................................................................37
Gráfico 2 História da doença atual......................................................................39
Gráfico 3 História da doença atual......................................................................39
Gráfico 4 História epidemiológica .......................................................................40
Gráfico 5 Localização das cadeias ganglionares................................................41
Gráfico 6 Cadeias ganglionares mais acometidas..............................................41
Gráfico 7 Adenomegalia localizada ....................................................................42
Gráfico 8 Adenomegalia generalizada................................................................43
Gráfico 9 Principais alterações de exame físico .................................................44
Gráfico 10 Principais alterações laboratoriais.......................................................45
Gráfico 11 Linfocitose ≥ 50%................................................................................45
Gráfico 12 VHS ≥ 70 mm 1ª hora .........................................................................45
Gráfico 13 Leucocitose ≥ 20.000 cel/mm
3
............................................................46
Gráfico 14 Distribuição das etiologias (Infecciosa, não esclarecida e não
infecciosa) ...........................................................................................46
Gráfico 15 Etiologia infecciosa (adenite piogênica, síndrome de
mononucleose, tuberculose, outras causas e aids) ............................47
Gráfico 16 Etiologia não infecciosa (cisto tireoglosso, neoplasias e reação
medicamentosa)..................................................................................
48
Gráfico 17 Evolução dos pacientes ......................................................................49
xii
Gráfico 18 Etiologias das adenomegalia encontradas na amostra
estudada (n=77)..................................................................................50
Gráfico 19 Diagnósticos etiológicos com adenomegalia localizada (n=40) ..........51
Gráfico 20 Diagnósticos etiológicos com adenomegalia generalizada
(n=37)..................................................................................................51
Tabela 1 Média de tamanho dos gânglios linfáticos observados nos
pacientes com a adenomegalia de causa não esclarecida,
adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de
mononucleose, tuberculose e outras causas ......................................52
Tabela 2 Freqüência de gânglios linfáticos apresentando consistência
elástica observada nas adenomegalias de causa não
esclarecida, adenite piogênica, neoplasia, tuberculose e outras ........53
Tabela 3 Freqüência de gânglios linfáticos apresentando consistência
endurecida observada nas adenomegalias de causa não
esclarecida, adenite piogênica, neoplasia, tuberculose e
outras. .................................................................................................54
Tabela 4 Freqüência de gânglios linfáticos aderidos observados nas
adenomegalias de causa não esclarecida, adenite piogênica,
neoplasia e tuberculose. .....................................................................55
Tabela 5 Freqüência de gânglios linfáticos móveis observados nas
adenomegalias de causa não esclarecida, adenite piogênica,
fúngica, síndrome de mononucleose e outras causas. .......................55
Tabela 6 Freqüência de gânglios linfáticos com sinais flogísticos nos
casos de adenomegalia de causa não esclarecida, adenite
piogênica, síndrome de mononucleose e tuberculose ........................
56
Tabela 7 Freqüência de drenagem espontânea dos gânglios cervicais
nos casos de adenite piogênica e tuberculose....................................
57
Tabela 8 Características da média dos valores encontrados no
hemograma realizado pelos 127 pacientes com
adenomegalia, separados de acordo com as etiologias não
definidas e definidas (adenite piogênica, fúngica, neoplasia,
síndrome de mononucleose, tuberculose e outras causas) ................58
Tabela 9 Características da média dos valores encontrados na
contagem de plaquetas, exame realizado por 125 pacientes,
detectadas nas etiologias não definidas e definidas (adenite
piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose,
tuberculose e outras causas) ..............................................................
59
xiii
Tabela 10 Características da média dos valores VHS encontrados em
120 portadores com quadro clínico de adenomegalia, com
etiologia não esclarecida, adenite piogênica, fúngica,
neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e outras
causas.................................................................................................60
Tabela 11 Freqüência da positividade dos testes sorológicos realizados
nos pacientes com quadro clínico de adenomegalia: sorologias
para CMV, EBV, TOXO, Rubéola e HIV..............................................62
Tabela 12 Freqüência da realização de biópsia, ultra-sonografia e punção
ganglionar quadro clínico de adenomegalia: causa não
esclarecida, adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome
de mononucleose, tuberculose e outras causas .................................63
Tabela 13 Freqüência dos resultados do PPD (forte, fraco, não reator)
encontrados nos pacientes com quadro clínico de
adenomegalia não esclarecida, adenite piogênica, fúngica,
neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e outras
causas e os pacientes que não realizaram o teste .............................64
Tabela 14 Freqüência de alterações do raio X de tórax encontradas nos
pacientes com quadro clínico de adenomegalia nos casos em
que e a etiologia não esclarecida, adenite piogênica, fúngica,
neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e outras
causas.................................................................................................65
Tabela 15 Média de idade apresentada pelos pacientes com quadro
clínico de adenomegalia nos casos em que e a etiologia não
esclarecida, adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome
de mononucleose, tuberculose e outras causas .................................66
Tabela 16 Freqüência do uso de antibiótico previamente à primeira
consulta ao ambulatório de DIP pelos pacientes com quadro
clínico de adenomegalia nos casos em que e a etiologia não
esclarecida, adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome
de mononucleose, tuberculose e outras causas .................................
67
Tabela 17 Dados epidemiológicos (contato com areia, contato com BK,
contato com gato, contato com doença igual, ingestão de
carne mal cozida e ingestão de água filtrada) referidos pelos
pacientes com quadro clínico de adenomegalia nos casos em
que e a etiologia não esclarecida, adenite piogênica, fúngica,
neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e outras
causas.................................................................................................69
Tabela 18 Dados epidemiológicos (contato com areia, contato com BK,
contato com gato, contato com doença igual, ingestão de
carne mal cozida e ingestão de água filtrada) referidos pelos
pacientes com quadro clínico de adenomegalia nos casos em
que e a etiologia não esclarecida, adenite piogênica, fúngica,
xiv
neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e outras
causas.................................................................................................70
Tabela 19 Comparação dos dados epidemiológicos (contato com areia,
contato com BK, contato com gato, contato com doença igual,
ingestão de carne mal cozida e ingestão de água filtrada)
referidos pelos pacientes com quadro clínico de adenomegalia
em que e a etiologia não foi esclarecida com casos de etiologia
esclarecida (adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome
de mononucleose, tuberculose e outras causas) ................................71
Tabela 20 Média do tempo de aparecimento dos sinais e sintomas
referidos pelos pacientes com quadro clínico de adenomegalia
em que e a etiologia não esclarecida, adenite piogênica,
fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e
outras causas; até a 1ª consulta no ambulatório de DIP.....................72
1 INTRODUÇÃO
As adenomegalias na infância e adolescência são manifestações clínicas de
várias doenças e seu diagnóstico diferencial é de grande relevância na prática
pediátrica (Grossman e Shiramizu,1994; Perkins e cols., 1995; Morland, 1995;
Ferrer, 1998; Kelly e Kelly, 1998; Freire e Teixeira, 2000; Twist e Link, 2002; Sills e
Jorgensen, 2002; Donato e cols., 2003; Gow, 2004; Nield e Kamat, 2004).
Vieira (1993), avaliou 128 pacientes encaminhados ao ambulatório de
pediatria geral da Escola Paulista de Medicina, com objetivo de determinar
prospectivamente o diagnóstico das linfoadenomegalias periféricas através de
algoritmo, chegando a diagnósticos clínicos e laboratoriais e adiando a biópsia
ganglionar para o momento mais adequado. A autora menciona que a combinação
da análise cuidadosa dos dados e o seguimento dos pacientes levou a um menor
número de biópsias, diminuindo a freqüência de diagnósticos anátomo-patológicos
do tipo “hiperplasia linfóide reacional”, reduzindo assim, o número de biópsias
desnecessário e minimizando a super estimação de neoplasias ganglionares.
No Rio de Janeiro desconhecemos a freqüência dos diversos agentes
infecciosos que causam adenomegalia na infância. No entanto, é uma causa
habitual de investigação diagnóstica e atualmente é o segundo motivo de referência
de crianças encaminhadas pelo pediatra geral ao ambulatório de Doenças
Infecciosas e Parasitárias do IPPMG.
Após observar vários estudos na literatura internacional sobre as diversas
patologias que causam adenomegalia na infância, sua importante investigação
etiológica e, considerando a demanda freqüente de pacientes pediátricos
2
encaminhados ao ambulatório de DIP Pediátrica do IPPMG apresentando
adenomegalia a esclarecer, acreditamos ser útil a realização de um estudo,
seguindo um fluxograma de investigação epidemiológica, clínica, laboratorial e
evolutiva, que mostrará as diversas etiologias encontradas como causa de
adenomegalias detectadas nestes pacientes, podendo contribuir para o seu
conhecimento em nosso meio.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Considerações gerais sobre o sistema linfático
O corpo humano tem aproximadamente 600 (seiscentos) linfonodos ou
gânglios linfáticos que são órgãos pequenos, encapsulados, distribuídos pelo corpo,
sempre acompanhando os vasos linfáticos, mais freqüentemente palpáveis nas
regiões cervical, axilar, submandibular e inguinal, em indivíduos saudáveis (Ferrer,
1998; Kelly e Kelly, 1998; Goroll, 2000).
Os linfonodos estão concentrados na cabeça e no pescoço, axilas,
mediastino, região dos grandes vasos abdominais, região inguinal e ao longo dos
vasos das extremidades. Na cabeça e pescoço estão distribuídos no plano
horizontal e vertical. Os nódulos horizontais estão posicionados na junção da cabeça
e do pescoço, incluindo a região submentoniana, submandibular, pré-auricular
(parótida), mastóidea e suboccipital. Estes nódulos drenam os tecidos superficiais do
pescoço e algumas cadeias cervicais mais profundas. Os nódulos verticais drenam
estruturas da cabeça e pescoço, acompanhando o trajeto da jugular interna ou
vasos profundos, para o ducto torácico. Os nódulos cervicais superficiais
acompanham o trajeto da veia jugular e drenam a parótida e parte mais inferior do
ouvido. No plano vertical, na região anterior do pescoço, encontram-se grupos de
nódulos (infra-hióide, pré-laríngeo e pré-traqueal, que drenam a tireóide, laringe,
traquéia e parte da faringe). Os nódulos retrofaríngeos drenam o nariz, faringe e
trompa de Eustáquio. Os nódulos axilares drenam as mamas, pele do tórax superior
e posterior e membros superiores. Na base do pescoço, posteriores à clavícula,
4
estão os nódulos supraclaviculares que se palpáveis, devem ser investigados. A
drenagem linfática do membro superior é feita pelos vasos linfáticos superficiais que
se originam dos plexos linfáticos situados nos dedos, na palma e no dorso da mão e
sobem principalmente com as veias superficiais como as veias cefálica e basílica.
Alguns vasos que acompanham a veia basílica entram nos linfonodos cubitais
(epitrocleares), localizados próximo ao epicôndilo medial, e mediais à veia basílica.
Os gânglios infraclaviculares drenam a parte proximal do braço e face anterior do
ombro. O membro inferior possui vasos linfáticos superficiais e profundos. Os vasos
linfáticos que acompanham a veia safena magna terminam nos linfonodos inguinais
superficiais. A maior parte da linfa proveniente destes linfonodos passa diretamente
para os linfonodos ilíacos externos (localizados ao longo da veia ilíaca externa, mas
também pode passar para os linfonodos inguinais profundos). Os vasos linfáticos
que acompanham a veia safena parva entram nos linfonodos poplíteos, que
circundam a veia poplítea. Os vasos linfáticos profundos provenientes da perna
acompanham as veias profundas e entram nos linfonodos poplíteos. A maior parte
da linfa proveniente destes linfonodos sobe através dos vasos linfáticos para os
linfonodos inguinais profundos. Os mediastinais e abdominais não são palpáveis e
somente detectados através de exames de imagem (Pernetta, 1985; Kelly e Kelly,
1998; Ferrer, 1998; Morre e cols., 2001; Nield e Kamat, 2004; Hockstein e cols.,
2004). O sistema linfático incluindo os vasos linfáticos, linfonodos, tecido linfóide e
órgãos linfáticos estão demonstrados na Figura - 1.
5
Figura 1 Distribuição dos vasos linfáticos e estrutura do linfonodo
Moore e cols. (2001)
A quantidade e a distribuição geral de linfonodos mantêm relação definida
com a idade, podendo ser palpados desde o período neonatal. Observa-se nítido
crescimento do tecido linfóide no lactente e pré-escolar durante toda a infância
devido à subseqüente exposição antigênica, declinando a partir da puberdade.
Portanto é normal que a criança tenha adenomegalia cervical, inguinal e axilar. Em
6
geral os linfonodos são considerados patológicos quando apresentam mais de 1 cm
de diâmetro, exceto os nódulos epitrocleares maiores que 0,5 cm de diâmetro e
inguinais maiores que 1,5 cm de diâmetro (Morland, 1995; Perkins e cols., 1995;
Ferrer, 1998; Freire e Teixeira, 2000; Sills e Jorgensen, 2002; Twist e Link, 2002;
Donato e cols. 2003; Nield e Kamat, 2004).
O aumento dos gânglios linfáticos pode ocorrer devido à proliferação de
linfócitos (estimulação antigênica, hipertireoidismo e linfomas) ou em decorrência da
invasão de células extrínsecas (adenites bacterianas, tumores metastáticos e
leucemias). Considerando todas as variações às quais o tamanho do gânglio está
sujeito e a falta de definição precisa a respeito do que seria adenomegalia com
significado patológico, cabe ao médico que acompanha a criança a decisão de
considerar necessária a investigação etiológica (Vieira, 1993; Chesney, 1994; Sills e
Jorgensen, 2002; Nield e Kamat, 2004).
Em relação ao grupo etário, os pacientes em idade pré-escolar e escolar são
os mais acometidos e não há predomínio entre os sexos (Freire e Teixeira, 2000;
Nogueira, 2000; Sills e Jorgensen, 2002).
2.2 Classificação
As adenomegalias podem ser classificadas de acordo com a localização,
tempo de aparecimento e etiologia (Perkins e cols., 1995; Peters e cols., 2000;
Nogueira, 2000; Freire e Teixeira, 2000; Eckman e Platt, 2000; Nield e Kamat, 2004).
Quanto à localização, as adenomegalias podem ser localizadas ou
generalizadas. Adenomegalia localizada é definida quando somente uma cadeia
7
linfática é envolvida, correspondendo a 75% dos casos, sendo 55% detectados na
região do pescoço (cervical e submandibular), 14% na região inguinal, 5% na região
axilar e 1% na região na região supraclaviclular. Adenomegalia generalizada é
definida quando duas ou mais cadeias são envolvidas, correspondendo a 25% dos
casos (Grossman e Shiramizu, 1994; Perkins e cols. 1995; Kelly e Kelly, 1998;
Ferrer, 1998; Nogueira, 2000; Freire e Teixeira, 2000; Twist e Link, 2002).
Quanto ao tempo de aparecimento, as adenomegalias podem surgir de
forma aguda, com duração menor que 6 semanas e de forma crônica, com duração
de mais de 6 semanas (Ferrer, 1998; Nogueira, 2000; Freire e Teixeira, 2000). Nield
e Kamat (2004) em uma revisão sobre adenomegalias em crianças define como
aguda duração menor que 3 semanas e crônica superior a 6 semanas de duração.
Quanto à etiologia, as adenomegalias podem ser de causa infecciosa ou não
infecciosa ou neoplásica ou não neoplásica. As adenomegalias de etiologia
infecciosa podem ser causadas por vírus, bactérias, fungos, parasitos e se
apresentar nas formas generalizadas agudas ou crônicas e localizadas agudas ou
crônicas. As adenomegalias de causa não infecciosa (neoplasia, congênita e não
definida), podem ser generalizadas ou localizadas; como demonstrado nas tabelas 1
e 2 (Morland, 1995; Perkins e cols., 1995; Nogueira, 2000; Twist e Link, 2002; Sills e
Jorgensen, 2002; Donato e cols., 2003).
Em seguida, de forma esquematizada, é descrita a correlação entre as
principais etiologias e localização dos nódulos linfáticos quando estes se encontram
aumentados de tamanho (Tabelas 1 e 2, adaptada de Kelly e Kelly, 1998).
8
2.3 Correlação entre localização e etiologia
Localização dos nódulos
Causas
Cervical Mediastinal Abdominal Generalizada
Bacteriana S aureus
X
Streptococcus grupo A X X
M. tuberculosis e micobacteriose
atípica
X X X X
Bartonella henselae
X X X
Anaeróbios X
Yersinia sp X X
Actinomycetes sp X X X X
Francisella tularensis
X
Sífilis X X
Difteria X
Brucelose X
Salmonella
X
Viral
Epstein-Barr X X X
Citomegalovírus X X
Herpes simplex X
Varicela X X
Adenovírus X X
HIV X X
Herpes vírus 6 X X X
Sarampo, Caxumba, Rubéola. X
Coxsackie X
Fúngica
Aspergilose X X
Candidose, Criptococose X
Histoplasmose
X X
Esporotricose X
Paracoccidioidomicose X X X X
Parasitose
Toxoplasmose X X
Figura 2 Causas infecciosas de adenomegalias na infância
Adaptada de Kelly e Kelly (1998)
9
Localização dos nódulos
Causa
Cervical Mediastinal Abdominal Generalizada
Neoplasia
Linfomas de Hodgkin e não- Hodgkin X X X X
Leucemia X X X
Neoplasia de Tireóide X
Neuroblastoma X X
Doenças Metastáticas X X X X
Desordens Linfoproliferativas X
Rabdomiossarcoma X X
Tumor de Parótida X
Tumor nasofaríngeo X
Tumor de Wilms X
Não definida
Colagenoses X
Doença de Kawasaki X X
Sarcoidose X X
Alergia X X
Imunodeficiências X X
Histiocitose X X
Doenças de depósito X
Doença do Soro X
Reticuloendoteliose X
Medicamentos X
Doença de Castleman X X X
Congênita
Cisto Branquial X
Higroma cístico X
Cisto broncogênico X
Cisto tireoglosso X
Cisto epidermóide X
Tumor do esternocleidomastoideo X
Figura 3 Causas não-infecciosas referidas como adenomegalias
Adaptada de Kelly e Kelly (1998)
10
2.3.1 Adenomegalia Localizada
2.3.1.1 Cervical
2.3.1.1.1 Viral
Os nódulos associados com infecção viral do trato respiratório superior são
usualmente pequenos, elásticos e localizados bilateralmente sem sinais flogísticos
(Goroll, 2000).
A adenomegalia cervical é proeminente nas infecções por vírus Epstein Barr
(EBV) em 95% e citomegalovírus (CMV) em 75% dos casos. Sendo que nestas
infecções os linfonodos são maiores, isolados ou confluentes, variando de 0,5 a 2,5
cm de diâmetro, comumente localizados na região cervical posterior. Acompanhando
o quadro clínico são observadas a presença de faringite, hepatoesplenomegalia,
rash e obstrução das vias aéreas superiores principalmente nas infecções por EBV
(Lajo e cols., 1994; Kelly e Kelly, 1998; Rea e cols., 2001; Sills e Jorgensen, 2002;
Donato e cols., 2003; Nield e Kamat, 2004; Gow, 2004).
A febre faringoconjuntival associada com infecção por adenovírus é
caracterizada por febre, faringite e conjuntivite, sendo a adenomegalia cervical
posterior e anterior mais comuns do que a pré-auricular. Adenomegalia generalizada
está presente em 10 a 20% dos casos e hepatoesplenomegalia é encontrada
freqüentemente (Sills e Jorgensen, 2002).
Na gengivoestomatite herpética é observado febre, ulceração na cavidade
oral, eritema gengival e a adenomegalia está presente na região cervical anterior,
11
mentoniana e submandibular (Margileth e Zawadsky,1985; Morland 1995; Eckman e
Platt, 2000).
As infecções oculares primárias são acompanhadas de adenomegalia pré-
auricular (Grossman e Shiramizu, 1994; Sills e Jorgensen, 2002).
A adenomegalia aguda pode ser vista em 25% a 50% de pacientes com
rubéola, exantema súbito e coxsackiose (Asano e cols., 1994; Morland, 1995; Sills e
Jorgensen, 2002; Twist e Link, 2002).
2.3.1.1.2 Bacteriana
Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes
As bactérias como o Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes são
responsáveis por 40% a 80% dos casos de adenite cervical unilateral em crianças
entre 1 e 4 anos de idade. A flutuação do gânglio ocorre em 25% dos pacientes com
adenomegalia cervical e o agente etiológico mais freqüentemente encontrado é o S.
aureus (Scobie, 1969; Sundaresh e cols., 1981; Chesney, 1994; Ferrer, 1998; Kelly e
Kelly, 1998).
Em recém-nascidos, o S. aureus é a causa mais comum de adenite.
Entretanto nestes pacientes é descrita a participação do Streptococcus do grupo B
na etiologia (Scobie, 1969; Brook, 1980; Sundaresh e cols., 1981; Cengiz e cols.,
2004; Luu e cols., 2005). O quadro clínico é de febre, irritabilidade, recusa alimentar,
eritema facial ou submandibular, podendo ocorrer sepse e otite média como
complicações da celulite e do abscesso local (Grossman e Shiramizu, 1994; Kelly e
Kelly, 1998; Freire e Teixeira, 2000; Gow, 2004; Montaño e cols., 2004).
12
Streptococcus do Grupo A e bactérias anaeróbias
O Streptococcus do Grupo A e bactérias anaeróbias são mais freqüentes em
crianças com faixa etária mais avançadas e adolescentes. A adenomegalia nestes
casos é unilateral e associada com o estado precário de conservação dentária ou
doença periodontal. A tromboflebite séptica de veia jugular, embolia séptica
pulmonar e infecção do sistema nervoso central são complicações severas que
podem ocorrer (Scobie, 1969; Brook, 1980; Sundaresh e cols., 1981; Cengiz e cols.,
2004; Luu e cols., 2005).
Bactérias anaeróbias têm sido detectadas em 38% dos aspirados de nódulos
isolados da região cervical em pacientes de 2 a 16 anos de idade (Dajani e cols.,
1963; Scobie, 1969; Brook, 1980; Leung e cols., 2004).
Mycobacterium tuberculosis
Adenomegalia por M. tuberculosis é mais freqüente na Ásia, África e
Américas, após exposição ao Bacilo de Koch (Starke e Taylor-Watts, 1989; Starke e
cols., 1992).
A tuberculose ganglionar periférica é pouco comum na infância. A via
sangüínea é a mais comum de chegada do bacilo ao gânglio. A localização
preferencial são as cadeias ganglionares cervicais. O quadro clínico mais
característico é de adenomegalia localizada, de evolução lenta, com gânglios
maiores que 3 cm de diâmetro, endurecidos e que podem eventualmente fistulizar
(escrófula). O nódulo cervical aumentado é o resultado de extensão dos nódulos
paratraqueais, para as amígdalas e nódulos submandibulares ou do ápice pleural e
parte superior do pulmão para nódulos supraclaviculares; ou o inverso. A
propagação por contigüidade e inoculação direta do bacilo (feridas na pele próximas
ao pescoço) é rara (Ord e Matz, 1974; Tomblin e Roberts, 1979; Kelly e Kelly, 1998;
13
Nogueira e Sant’Anna, 2002; Mandalakas e Starke, 2005).
Micobactéria atípica
No sudeste dos Estados Unidos da América do Norte (EUA), micobactérias
atípicas são responsáveis por muitos casos de adenomegalia cervical,
principalmente em trabalhadores rurais. A infecção resulta em aumento do linfonodo,
endurecimento unilateral, sem sinais flogísticos, freqüentemente na região
submandibular. O nódulo pode atingir 3 a 5 mm de diâmetro em 2 ou 3 semanas.
Aproximadamente 50% das crianças com adenite por micobactéria atípica
desenvolve flutuação e 10% apresentam drenagem espontânea (Altman e Margileth,
1975; Schaad e cols., 1979; Thompson e cols., 1980; Margileth e cols., 1984;
O’Brien e cols., 1987; Del Beccaro e cols., 1989; Suskind e cols., 1997; Starke,
2000).
Doença da arranhadura do gato
A doença da arranhadura do gato é uma zoonose, causada pela rickettsia
Bartonella henselae, microrganismo Gram negativo, que ao ser inoculado na pele
através da arranhadura do gato, forma uma pápula no local, acompanhada de
adenomegalia regional, após 5 a 60 dias. Nódulos axilares são os mais afetados,
embora em 25% dos pacientes seja observado nódulo cervical único. Os pacientes
freqüentemente apresentam nódulo aumentado de volume, único, endurecido,
acompanhado de febre e fadiga. Dentre as manifestações clínicas também são
observadas a síndrome oculoganglionar de Parinaud (granuloma conjuntival
associado com adenomegalia pré-auricular e submandibular), eritema nodoso,
encefalopatia, lesão osteolítica, púrpura trombocitopênica, eritema marginatum
(Carithers, 1983; Carithers, 1985; Zangwill e cols., 1994; Hamilton e cols., 1995).
14
2.3.1.1.3 Neoplasia e tumores congênitos
A adenomegalia cervical é observada em linfomas (Hodgkin e não Hodgkin),
leucemias, metástase de tumores sólidos (tumor de tireóide, carcinoma de
nasofaringe) e tumores benignos de origem congênita também referidos como
adenomegalias, como cisto do tireoglosso, higroma cístico, cisto branquial, cisto
epidermóide, cisto broncogênico e tumor do esternocleidomastoideo. Os nódulos
caracterizam-se por aumento de volume, aspecto endurecido e aderido a planos
profundos, pouco dolorosos, sem sinais de flogose (Wright, 1967; Barton,1984;
Torsiglieri e cols., 1988; Redondo, 1992; Chesney, 1994; Park, 1995; Prisco, 2000;
Quinn e cols., 2003; Hockstein e cols., 2004; Turkington e cols., 2005)
Moussatos e cols., (1963), realizaram 267 biópsias obtendo como resultado
cisto congênito ou higroma cístico em 60% dos casos, tumores malignos em 16%
dos casos, tumores benignos em 7%, hiperplasia linfóide em 10% e granuloma
(tuberculose) em 7%. Dos 46 tumores malignos: 11 foram de origem tireoidiana, 20
casos de linfoma de Hodgkin ou linfossarcoma, 11 casos de tumores neurogênicos e
4 casos de tumor de parótida.
Knight e cols. (1982), no Children’s Hospital, Columbus, Ohio, EUA;
realizaram 239 biópsias em pacientes com idade menor que 16 anos e em 41% a
etiologia não foi esclarecida (causa inespecífica). Em 52% dos casos foi observada
reação hiperplásica, em 32% foi observada doença granulomatosa e neoplasia em
13% dos casos, sendo 24 casos de linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin em 31
casos, neuroblastoma em 4 casos e rabdomiossarcoma em 3 casos.
Connolly e cols. (1997), no Royal Hospital for Sick Children, Glasgow, Reino
Unido; realizaram 360 biópsias em pacientes com idade entre 2 semanas e 19
15
meses, com linfonodos aumentados de volume na cabeça e no pescoço. Tumores
benignos foram detectados em 264 casos, sendo 34% cistos sebáceos, 13% cistos
do tireoglosso, 9% cistos dermóides, 9% cisto branquial. Em 3 biópsias foi
observado tumor sólido. Das 93 biópsias que restaram, em 21 foi diagnosticado
micobactéria, em 60 reação hiperplásica e 12 linfomas.
2.3.1.1.4 Doença de Kawasaki
A adenomegalia nesta entidade clínica consiste num dos critérios
diagnósticos. Os outros critérios diagnósticos (presença de pelo menos cinco) são:
febre prolongada por mais de cinco dias; hiperemia conjuntival bilateral; alterações
de extremidades como hiperemia palmo-plantar, edema em dorso de mãos e pés,
descamação peri-ungueal; exantema de qualquer tipo, exceto vésico-bolhoso e
alteração da mucosa oral como hiperemia, fissuras labiais, língua com aspecto de
framboesa. O aumento de nódulos ou cadeias de nódulos pode ser de localização
uni ou bilateral, maiores que 1,5 cm de diâmetro, não flutuantes, não ocorrendo
supuração e de resolução autolimitada (Ferrer, 1998; Nogueira, 2000; Sills e
Jorgensen, 2002; Leung e Robson, 2003; Quinn e Ryan, 2003; Nield e Kamat,
2004).
2.3.1.1.5 Outras Causas
Adenomegalia periférica é mais comum em crianças com sarcoidose. Mais
de 80% dos casos tem envolvimento dos nódulos supraclaviculares, epitrocleares e
adenopatia hilar bilateral está sempre presente (Merten, 1980). Linfadenite
16
histocítica necrotizante (Linfadenite de Kikuchi) é uma entidade rara e benigna, de
etiologia desconhecida, que se manifesta como aumento bilateral de linfonodos
cervicais não responsiva a antibióticos. O quadro clínico é acompanhado de febre,
hepatoesplenomegalia e perda de peso. Histologicamente o nódulo é característico.
Tanto a sarcoidose como a linfadenite de Kikuchi são diagnosticadas por biópsia
(Merten, 1980; Tsang e cols., 1994; Lin e cols., 2005)
2.3.1.2 Mediastinal
Os nódulos mediastinais drenam as vísceras torácicas, incluindo os
pulmões, coração, timo e esôfago. Como estes nódulos não são palpados ao exame
físico, é através de sintomas clínicos e associação com outros nódulos aumentados
de volume que se suspeita de comprometimento dos mesmos. A adenomegalia
supraclavicular, por exemplo, pode estar associada ao aumento também dos
gânglios mediastinais (Kelly e Kelly, 1998; Sills e Jorgensen, 2002).
A presença de tosse, dispnéia, disfagia, atelectasia, obstrução de grandes
vasos (síndrome de veia cava superior) são sintomas que podem ocorrer devido ao
aumento de linfonodos mediastinais por processos compressivos, denominados
desordens linfoproliferativas causadas pelo uso de imunossupressores em pacientes
pós-transplantados, associadas ao herpes vírus 8 e vírus Epstein-Barr (Mathers e
Frankel, 2000; Johannsen e cols., 2005).
A adenomegalia mediastinal também é descrita em associação com outras
alterações imunológicas como a histiocitose de células de Langerhan (doença de
Letterer-Siwe e doença de Hand-Schuller-Christian), doenças autoimunes (lupus
eritematoso sistêmico e artrite idiopática juvenil) e alterações metabólicas como na
17
doença de Gaucher e na doença de Nieman-Pick (Twist e Link, 2002).
Simulando adenomegalia mediastinal, os tumores neurogênicos são as
causas mais freqüentes de massas mediastinais, envolvendo o mediastino posterior;
seguidos de linfomas e tumores de células germinativas, envolvendo o mediastino
anterior (Chesney e Fitch, 1997; Sills e Jorgensen, 2002). Dentre os casos de
massas mediastinais biopsiadas em crianças, 95% são secundários a cistos ou
tumores (Pierson, 1992; Chesney e Fitch, 1997; Sills e Jorgensen, 2002).
Aumento de nódulo no mediastino é causa incomum de infecção, podendo
estar presente em patologias como a histoplasmose, a paracocodioidomicose, a
tuberculose e a sarcoidose (Sills e Jorgensen, 2002).
2.3.1.3 Abdominal
Adenomegalia abdominal regional secundária à infecção é mais comum
sempre associada à drenagem linfática do local da infecção ou por disseminação
hematogênica de um foco à distância (Perkins e cols., 1995;)
Neoplasias são a causa mais freqüente de adenomegalia abdominal não
infecciosa, principalmente os linfomas de células B, sendo o mais freqüente o
linfoma de Burkitt (Perkins e cols., 1995; Sills e Jorgensen, 2002). No nosso meio,
paracoccidioidomicose e tuberculose são diagnósticos a serem sugeridos (Nogueira,
2000). Enterite aguda causada por Yersinia, Shigella, Salmonella, Actinomycetes,
Coxsackievirus A e B, também podem causar adenomegalia abdominal. A adenite
mesentérica, comum em crianças, pode ser secundária à infecção pelo vírus
Epstein-Barr, adenovírus e doença da arranhadura do gato, simulando quadro
clínico de apendicite (Sills e Jorgensen, 2002).
18
Doença de Castleman é uma condição benigna em que o paciente
apresenta febre, perda de peso, anemia e hipergamaglobulinemia. A causa do
aumento dos linfonodos abdominais que acompanha o quadro clínico é
desconhecida, sendo o diagnóstico e tratamento feito pela remoção cirúrgica,
usualmente resultando em resolução dos sintomas sem recorrência (Perkins e cols.,
1995; Twist e Link, 2002; Izuchukwu e cols., 2003).
2.3.1.4 Axilar e Inguinal
A adenomegalia axilar é a causa comum de manifestação da doença da
arranhadura do gato (Kelly e Kelly, 1998; Sills e Jorgensen, 2002; Donato e cols.,
2003).
A hidradenite supurativa, doença idiopática caracterizada por abscessos
recorrentes e dolorosos na região axilar e inguinal (freqüente em obesos devido ao
atrito) é causa de adenomegalia nestas regiões (Perkins e cols., 1995; Morland,
1995; Sills e Jorgensen, 2002).
A adenomegalia axilar é também observada em pacientes portadores de
neoplasia de mama em adolescentes, pós-imunização com o bacilo Calmette-Guerin
(BCG), brucelose, artrite idiopática juvenil (AIJ) e linfoma não-Hodgkin (Goroll, 2000;
Goraya e Virdi, 2002; Sills e Jorgensen, 2002).
A adenomegalia inguinal ocorre em casos de abscesso perianais, fissuras ou
outros processos inflamatórios da região genital como herpes, linfogranuloma
venéreo, sífilis, infecção gonocócica e linfoma (Perkins e cols., 1995).
19
2.3.1.5 Supraclavicular
A adenomegalia supraclavicular é observada mais raramente em infecções
como a tuberculose, histoplasmose, paracoccidioidomicose e é mais freqüente em
neoplasias da região torácica e cervical (Goroll, 2000; Sills e Jorgensen, 2002).
2.3.1.6 Epitroclear
A adenomegalia epitroclear é rara e quando presente está comumente
associada a infecções nas mãos, artrite idiopática juvenil, sarcoidose, tularemia,
sífilis e síndrome de mononucleose (Grossman e Shiramizu, 1994; Goroll, 2000; Sills
e Jorgensen, 2002).
2.3.2 Adenomegalia Generalizada
A adenomegalia generalizada freqüentemente é acompanhada de perda de
peso, febre ou outros sinais de acometimento sistêmico (Grossman e Shiramizu,
1994; Morland, 1995; Goroll, 2000; Sills e Jorgensen, 2002; Twist e Link, 2002; Nield
e Kamat, 2005).
Dentre as causas de adenomegalia generalizada são incluídas as infecções,
como a síndrome de mononucleose, síndrome da imunodeficiência humana
adquirida, toxoplasmose, sífilis secundária, histoplasmose, paracocodioidomicose;
reação de hipersensibilidade como na doença do soro, drogas, vasculites (lupus e
artrite idiopática juvenil), doenças metabólicas (hipertireoidismo, lipidoses), leucemia,
linfoma de Hodgkin avançado e linfoma não Hodgkin (Margileth e Zawadsky, 1985;
20
Lajo e cols.,1994; Perkins e cols., 1995; Rea e cols., 2001; Sills e Jorgensen, 2002;
Donato e cols. 2003; Gow, 2004).
0 uso contínuo de alguns medicamentos como: alopurinol, atenolol, captopril,
carbamazepina, cefalosporina, hidralazina, penicilina, fenitoína, primidona,
pirimetamina, quinidina, sulfonamidas também é uma das causas de adenomegalia
generalizada (Fijten e Blijham, 1988; Ferrer, 1998; Kelly e Kelly, 1998; Sills e
Jorgensen, 2002; Gow e cols., 2004; Nield e Kamat, 2004).
2.4 Epidemiologia
Realizando revisão na literatura, foi observada a escassez de estudos
pesquisando a freqüência das adenomegalias em pacientes pediátricos e as
diversas etiologias relacionadas, sendo este um dado limitador, quanto à
epidemiologia das adenomegalias na infância.
Fijten e Blijhan (1988), no Academic Hospital Maastricht, Holanda,
estudaram a incidência anual de adenomegalia atendida por médicos de família
onde observaram a incidência de 6% de casos na população geral. Foram atendidos
2.556 pacientes (adultos e crianças), sendo que 256 (10%) com adenomegalia
necessitaram de encaminhamento para ambulatórios de especialidades para
elucidação diagnóstica. Destes, 82 (3,2%) realizaram biópsia para esclarecimento
diagnóstico e somente 29 (1%) apresentaram malignidade.
A baixa prevalência de neoplasia também foi demonstrada em 2 estudos de
série de casos realizados no Departamento de Médico de Família nos Estados
Unidos. Num deles, 80 pacientes foram avaliados e nenhum deles apresentou
21
diagnóstico de neoplasia e em outro de 238 pacientes com adenomegalia
inespecífica, 3 apresentaram malignidade (Allhaiser e cols., 1981; Williamson, 1985).
Em contraste, a prevalência de neoplasia em biópsias de gânglios feitos em
centros de referência é de 40% a 60%, uma estatística que é relatada na literatura
(Lee e cols., 1980).
No Brasil, Petrilli e cols., (1986) realizaram um estudo retrospectivo,
analisando 74 crianças submetidas à biópsia ganglionar no Hospital São Paulo da
Escola Paulista de Medicina, no período de 1972 a 1982, e encontram como
resultado anátomo-patológico hiperplasia linforreticular benigna em 42,1% dos
casos, neoplasias em 30,3% dos casos e infecções granulomatosas em 18,4% dos
casos (50% destas eram tuberculose).
Em outro estudo brasileiro realizado por Vieira (1993), em São Paulo, com
objetivo de determinar o diagnóstico das linfadenomegalias periféricas em crianças,
foram realizadas 26 biópsias, sendo 16 (61,5%) diagnósticas (6 casos de
tuberculose, 4 casos de doença da arranhadura do gato, 1 caso de linfoma não
Hodgkin, 3 casos de linfoma de Hodgkin, 1 caso de linfadenopatia dermatopática e 1
caso de histiocitose) e 10 (38,50%) não diagnósticas.
Os dados epidemiológicos são de grande importância na investigação das
adenomegalias, bem como, o exame físico detalhado. Em muitos casos estes dois
fatores determinam o diagnóstico etiológico da adenomegalia. Nem sempre um
diagnóstico definitivo é possível somente baseado na história e exame físico,
devendo a investigação prosseguir através de exames complementares (Morland,
1996).
22
2.5 História clínica
Na anamnese, algumas características dos gânglios devem ser
consideradas como a localização do gânglio ou cadeias ganglionares acometidos,
sinais e sintomas locais, sugerindo etiologia infecciosa ou não infecciosa; presença
ou não de alteração sistêmica como febre, perda de peso, fadiga, calafrios, como é
observada nos casos de tuberculose, neoplasia, colagenoses; exposição a animais
como gato, aves, morcegos, sugerindo toxoplasmose, doença da arranhadura do
gato, infecção fúngica (esporotricose, histoplasmose), contato com Bacilo de Koch,
viagem recente para zonas endêmicas de peste, doença de Chagas, transfusão
sangüínea ou transplante, parceiro sexual de alto risco, usuário de drogas
intravenosas; e uso contínuo de medicamentos (Pernetta, 1985; Morland, 1995;
Ferrer, 1998; Kelly e Kelly,1998; Freire e Teixeira; 2000; Nogueira, 2000; Sills e
Jorgensen, 2002).
2.6 Exame físico
Durante a realização do exame físico, além da presença de adenomegalia,
outros sinais podem surgir como febre, sinais flogísticos localizados, rash, lesões
dermatológicas, manifestações respiratórias, hepatoesplenomegalia, perda de peso
e prostração (Ferrer, 1998; Freire e Teixeira, 2000; Twist e Link, 2002; Sills e
Jorgensen, 2002; Gow, 2004).
Quando um ou mais gânglios são detectados, cinco características devem
ser observadas, tais como, tamanho, dor, consistência, mobilidade e localização
(Pernetta, 1985; Ferrer, 1998).
23
2.6.1 Tamanho
Os nódulos são considerados normais até 1 cm de diâmetro, entretanto
alguns autores sugerem que os epitrocleares maiores que 0,5 cm de diâmetro ou
nódulos inguinais maiores que 1,5 cm de diâmetro sejam anormais (Morland, 1995).
Porém, poucas informações sugerem que um diagnóstico específico possa ser
baseado no tamanho do nódulo (Ferrer, 1998). Pangalis, 1993, estudando de uma
série de casos de 213 adultos com adenomegalia específica, mostrou que nenhum
paciente com linfonodo menor que 10 mm de diâmetro era portador de neoplasia,
em contrapartida, 8% dos pacientes com nódulos entre 1 e 2,25 cm de diâmetro
apresentaram doença maligna e em 38% deles os nódulos apresentavam tamanho
maior que 2,25 cm de diâmetro. Em crianças, linfonodos maiores que 2 cm de
diâmetro, com exame radiológico de tórax normal, ausência de sintomas de otite e
infecção de vias aéreas superiores, foram preditivos de doença granulomatosa como
a tuberculose, a doença da arranhadura do gato, a sarcoidose ou neoplasias,
principalmente os linfomas (Slap e cols., 1984).
2.6.2 Dor
Quando um gânglio aumenta de volume rapidamente, ele distende sua
cápsula e provoca dor, que é resultante de um processo inflamatório ou supurativo
local. Hemorragia no interior do nódulo (tumor maligno) também provoca dor. Desta
forma, a presença ou não de dor não diferencia um tumor maligno de um benigno
(Fijten e Blijhan, 1988; Ferrer, 1998).
24
2.6.3 Consistência
Os nódulos endurecidos são tipicamente sinal de neoplasia, usualmente de
metástase. Nódulos muito firmes e elásticos sugerem linfomas. Quando se
apresentam de forma elástica, amolecida, provavelmente é resultante de infecção ou
inflamação. Em caso de supuração, os nódulos têm caráter flutuante. Nódulos
pequenos logo abaixo da camada epidérmica, presentes na região cervical são
típicos de infecção viral (Ferrer, 1998).
2.6.4 Mobilidade
Gânglios aderidos a planos profundos da pele e subcutâneo sugerem
neoplasia, tuberculose ou micose profunda, enquanto que gânglios móveis que
deslizam facilmente sobre a pele sugerem quadros benignos (Ferrer, 1998; Nield e
Kamat, 2004).
2.6.5 Localização
A localização anatômica da adenomegalia muitas vezes pode orientar a
investigação diagnóstica, como por exemplo, doença da arranhadura do gato causa
tipicamente adenomegalia cervical ou axilar, mononucleose causa adenomegalia
cervical e doenças sexualmente transmissíveis estão associadas com adenomegalia
inguinal (Pernetta, 1985; Nogueira, 2000). Gânglios supraclaviculares têm alto risco
de neoplasia de mediastino, pulmão ou esôfago (Goroll, 2000). Mais raramente
presente, a adenomegalia para-umbilical pode ser sinal de neoplasia da região
25
pélvica (Gow, 2004).
A palpação deve se estender além das cadeias mais comumente
acometidas, como a submandibular, cervical anterior e posterior, supraclavicular,
axilar, inguinal, para excluir a possibilidade de adenomegalia generalizada (Pernetta,
1985; Ferrer, 1998).
2.7 Diagnóstico
O diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas clínicos, dados
epidemiológicos e exames laboratoriais iniciando pelo hemograma, contagem de
plaquetas, velocidade de hemossedimentação (VHS), sorologias (toxoplasmose,
citomegalovirose, infecção pelo vírus Epstein Barr, rubéola, síndrome da
imunodeficiência humana adquirida, sífilis e outras sorologias quando houver
suspeita clínica e epidemiológica), radiografia de tórax, ultra-sonografia ganglionar,
teste intradérmico com derivado protéico purificado (PPD), punção com aspirado da
secreção ganglionar e biópsia ganglionar para análise da secreção através de
cultura e exame histopatológico, quando indicados (Goroll, 2000; Nogueira, 2000;
Sills e Jorgensen, 2002; Twist e Link, 2002; Donato e cols., 2003; Nield e Kamat,
2004).
O hemograma completo com leucograma e diferencial de células muitas
vezes oferece informações úteis e sempre é indicada a sua realização em primeiro
lugar. A presença de linfócitos atípicos sugere síndrome de mononucleose;
leucocitose com desvio à esquerda sugere infecção bacteriana; eosinofilia sugere
reação de hipersensibilidade e paracococcidoidomicose; leucopenia sugere
26
neoplasia ou infecção pelo HIV (Gow, 2004; Nield e Kamat, 2004).
A velocidade de hemossedimentação que também faz parte da rotina de
investigação diagnóstica é um exame de grande valia, pois quando o resultado é
menor ou igual a 60 mm na 1
a
hora geralmente indica etiologia viral ou parasitose
(toxoplasmose) e maior ou igual a 80 mm na 1ª hora, sugere doença fúngica,
granulomatosa (tuberculose) e colagenoses ou neoplasia (Nogueira, 2000; Donato e
cols., 2003; Nield e Kamat, 2004).
A avaliação do ácido úrico e desidrogenase lática sanguínea podem refletir a
presença de linfoma ou neoplasia hematológica, como diagnóstico etiológico (Nield e
Kamat, 2004).
A ultra-sonografia do linfonodo pode distinguir as causas de adenomegalias
supurativas e não supurativas, possibilitando a diferenciação entre doença de
Kawasaki, adenomegalias bacterianas e virais, tumores congênitos (Gow, 2004;
Nield e Kamat, 2004).
A aspiração da secreção ganglionar para cultura tem valor diagnóstico
diferenciando as adenomegalias causadas por bactérias aeróbicas, anaeróbicas,
micobactérias e fungos (Buchino e Jones, 1994; Nield e Kamat, 2004).
A biópsia é formalmente indicada quando há persistência do gânglio
aumentado mesmo com tratamento com antibióticos ou sinais e sintomas sistêmicos
como febre, artralgias, perda de peso e adenomegalia supraclavicular. A avaliação
da consistência do gânglio, mobilidade e tamanho também são características que
indicam a biópsia (Knight e cols., 1982; Slap e cols., 1984; Nield e Kamat. 2004).
3 OBJETIVOS
Descrever as características epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e
evolutivas das crianças com adenomegalia encaminhadas para investigação
diagnóstica ao ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) do Instituto
de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) no período de junho de 2001 a julho de 2004 e determinar
sua etiologia, quando possível.
4 METODOLOGIA
4.1 Local do estudo
O estudo foi realizado no ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias
(DIP), situado no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG), da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
A população de pacientes apresentando adenomegalia foi proveniente dos
ambulatórios de pediatria do IPPMG e de outros locais de atendimento pediátrico da
cidade do Rio de Janeiro e do estado do Rio de Janeiro que nos foram referidos
para esclarecimento diagnóstico e acompanhamento.
4.2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo observacional, descritivo e prospectivo de uma série
de casos de pacientes referidos apresentando quadro clínico de adenomegalia para
investigação diagnóstica.
4.3 População
Todos os pacientes pediátricos encaminhados ao ambulatório de DIP do
IPPMG, apresentando adenomegalia localizada ou generalizada para
29
esclarecimento diagnóstico.
A coleta de dados foi realizada em formulário próprio (Anexo 1), após o
responsável de cada paciente ter assinado o termo de consentimento livre e
esclarecido.
4.4 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo todos os pacientes até 14 anos de idade,
apresentando quadro clínico de adenomegalia a esclarecer. Também foram
incluídos os pacientes encaminhados ao ambulatório de DIP com clínica de adenite
piogênica que não responderam satisfatoriamente ao tratamento após 7 dias de
antibioticoterapia. Todos os pacientes que participaram do estudo foram autorizados
pelos seus responsáveis.
4.5 Critérios de exclusão
Não participaram do estudo os pacientes que apresentaram, na primeira
consulta no ambulatório de DIP, clínica de adenite piogênica com melhora
satisfatória dos sinais e sintomas após início de antibioticoterapia. Também foram
excluídos os pacientes que não realizaram os exames laboratoriais solicitados. Os
pacientes cujos responsáveis não autorizaram a participação no estudo foram
acompanhados clínica e laboratorialmente e tratados quando necessário, conforme
fluxograma de investigação do ambulatório de DIP do IPPMG, elaborado pela autora
e pelo serviço de DIP.
30
4.6 Período de estudo
Junho de 2001 a julho de 2004.
4.7 Coleta de dados
A coleta foi realizada em formulário próprio contendo dados demográficos,
história epidemiológica, história da doença atual, exame físico, exames de
laboratório, diagnóstico, tratamento e evolução.
4.7.1 Formulário de coleta de dados (Anexo 1)
Os dados epidemiológicos e anamnese foram colhidos através de entrevista
com os pais ou responsáveis. Em seguida foi realizado exame clínico do paciente e
solicitação de exames laboratoriais para investigação do caso ou tratamento
imediato, conforme a rotina do serviço de DIP. Estes dados foram anotados em
formulário específico para posterior análise.
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e pelos alunos
(residentes) do ambulatório de DIP, após treinamento e explicação detalhada do
formulário. Durante a consulta médica os alunos, em caso de dúvidas em relação ao
preenchimento do formulário, eram orientados e ao final do atendimento os mesmos
eram revisados pela pesquisadora. Não foi realizado projeto piloto.
Durante a entrevista com os pais, as perguntas sobre a história da doença
atual e história epidemiológica foram realizadas esclarecendo o significado de cada
variável contida no formulário, como o que consta abaixo:
31
- Edema palpebral= inchaço nos olhos;
- Dispnéia= dificuldade em respirar;
- Sinais flogísticos prévios= inflamação do caroço;
- Lesão do couro cabeludo= feridas na cabeça;
- Rinite= nariz escorrendo;
- Anorexia= falta de apetite;
- Otite= inflamação do ouvido;
- Perda de peso= emagrecimento;
- Rash prévio= vermelhidão no corpo;
- Astenia= cansaço;
- Odinofagia= dor de garganta;
- Odontalgia= dor de dente;
- Doença de base= doença crônica;
- Antibiótico prévio= uso de antibiótico antes da consulta.
4.8 Avaliação diagnóstica
4.8.1 Fluxograma da rotina do ambulatório de DIP para investigação de
adenomegalia (Anexo 2)
4.8.2 Avaliação clínica
Em relação ao exame clínico foi considerada febre, temperatura axilar maior
ou igual a 37,8°C; desnutrição protéico-calórica, déficit de peso entre 10% a 25%;
32
hepatomegalia, o fígado palpável abaixo da margem costal direita; esplenomegalia,
o baço palpável excedendo o rebordo costal esquerdo. Foram considerados
patológicos os gânglios cervicais, submandibulares, mentonianos, axilares e
supraclaviculares maiores que 1 cm de diâmetro; inguinais maiores que 1,5 cm de
diâmetro e epitrocleares maiores que 0,5 cm de diâmetro; (medidos com fita
métrica). A consistência do gânglio foi definida como endurecida quando à palpação
eram firmes, não depressíveis e elásticos quando apresentavam consistência
moderada. Quanto à mobilidade, gânglio aderido foi definido quando o mesmo não
se deslocava abaixo da pele ou subcutâneo e móvel quando se deslizava facilmente
abaixo destes tecidos. As consultas de retorno foram realizadas com intervalo de
aproximadamente 2 semanas, por um período de até 6 meses.
4.8.3 Avaliação laboratorial
A avaliação laboratorial foi realizada no Laboratório de Imunologia,
Bacteriologia, Análises Clínicas, Setor de Radiologia, Serviço de Cirurgia Pediátrica
e Histopatologia do IPPMG e Laboratório de Micologia do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (HUCFF):
4.8.3.1 Laboratório de Imunologia
Os testes sorológicos foram realizados utilizando os seguintes métodos:
Infecção pelo vírus Epstein Barr (EBV):
9 IgG - Ensaio baseado na técnica Imunoenzimática tipo
“Sandwich”, “Beochem Immunosystems”, Anti-VCA (Antígenos do
33
capsídeo viral)
9 IgM - Ensaio baseado na técnica Imunoenzimática tipo
“Sandwich”, “Beochem Immunosystems”, Anti-VCA (Antígenos do
capsídeo viral)
Citomegalovirose (CMV):
9 IgG - Ensaio baseado na técnica ELISA do tipo Indireto,
“Beochem Immunosystems”
9 IgM – Ensaio baseado na técnica ELISA do tipo Imunocaptura,
“Beochem Immunosystems”
Toxoplasmose e Rubéola:
9 IgG – Ensaio baseado na técnica ELISA do tipo Indireto
9 IgM – Ensaio baseado na técnica ELISA do Tipo Imunocaptura,
“Teknika"
Sífilis:
9 VDRL - Aglutinação do tipo Floculação, utilizando como antígeno
a Cardiolipina, “DADE BEHRING”
Síndrome da Imunodeficiência Humana (HIV):
9 Conforme fluxograma do Ministério da Saúde: Portaria nº 59/03
MS
Teste I – Ensaio baseado na técnica ELISA (Enzyme Linked
Immunosorbent Assay) do tipo “sandwich”, “Organon
Teknika”
Teste II – Ensaio baseado na técnica ELISA do tipo Indireto,
“Organon Teknika”
Western Blot – Ensaio baseado na técnica ELISA em
34
membrana de nitrocelulose, “Immunetics”
4.8.3.2 Laboratório de Análises Clínicas:
Hemograma completo, contagem de plaquetas, velocidade de
hemossedimentação (VHS).
4.8.3.3 Serviço de Radiologia:
Radiografia e ultra-sonografia
4.8.3.4 Serviço de Cirurgia Pediátrica:
Realização de biópsia ganglionar
4.8.3.5 Laboratório de Histopatologia:
Análise do fragmento ganglionar.
4.8.3.6 Laboratório de Bacteriologia e Micologia:
Cultura do fragmento biopsiado ou material puncionado.
35
4.9 Análise estatística
A análise estatística foi feita por meio de avaliação simples da freqüência
das diversas variáveis estudadas. Os dados coletados foram armazenados num
banco de dados e analisados posteriormente, utilizando os programas EPI-INFO
2000, MS Access e MS Excel. As comparações foram feitas utilizando o teste
estatístico Qui-quadrado e o teste exato de Fisher, quando indicado. Foi escolhido o
valor de p < 0,05 como de significância estatística.
5 ASPECTOS ÉTICOS
5.1 Termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 3)
5.2 Parecer da Comissão de Ética e Pesquisa do IPPMG, da UFRJ (Anexo 4)
Este estudo descreve a rotina de investigação dos casos de adenomegalia,
realizada no ambulatório de DIP do IPPMG. Nenhuma nova intervenção foi feita fora
da rotina pré-estabelecida, não publicada.
Todas as despesas de papelaria durante o estudo foram de
responsabilidade do pesquisador.
Os exames laboratoriais fazem parte da rotina habitual de investigação
diagnóstica e tratamento de adenomegalia na infância do IPPMG, não publicada.
Não houve ônus para os pacientes participantes do estudo e o pesquisador
não recebeu nenhum honorário durante o estudo.
Os pacientes que não foram incluídos no estudo seguiram a mesma rotina
de investigação diagnóstica e tratamento.
O projeto está em consonância com o estabelecido na resolução nº 196/96 e
suas complementares com o Código de Ética Médica de 1988 (Artigo 122 a 130),
tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do IPPMG-UFRJ em
07/10/2002.
6 RESULTADOS
6.1 População avaliada e características
No período de junho de 2001 a julho de 2004 iniciaram acompanhamento
146 pacientes pediátricos encaminhados ao ambulatório de DIP do IPPMG,
apresentando quadro clínico de adenomegalia localizada ou generalizada, para
investigação diagnóstica. Destes, 9 pacientes não prosseguiram até o final do
estudo, não retornando após a 1ª consulta, embora tenham colhido exames como
hemograma completo e VHS, sendo que 6 deles também colheram as principais
sorologias (EBV, CMV, toxoplasmose, rubéola, HIV e VDRL) que foram negativas.
Portanto 137 pacientes foram incluídos no presente estudo.
6.1.1 Sexo
Dos 137 pacientes que foram avaliados, a maioria foi do sexo masculino (86
casos, 62,77%), demonstrado no Gráfico -1.
0
10
20
30
40
50
60
70
%
62,77 37,23
Masculino Feminino
Gráfico 1 Distribuição entre os sexos
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
38
6.1.2 Idade
A média de idade dos pacientes foi de 4 anos e 8 meses, com uma mediana
de 4 anos e 2 meses, sendo a idade mínima observada de 2 meses e a máxima de
13 anos e 9 meses.
6.2 História da doença atual
6.2.1 Tempo de doença
Em relação ao tempo de aparecimento da doença, a mediana encontrada foi
de 22 dias, sendo a média aproximadamente de 63 dias e moda de 30 dias.
6.2.2 Sinais e sintomas
Na anamnese (história da doença atual - HDA) os sinais e sintomas mais
comuns foram febre (64,96%, 89 casos), seguida pela dor no local do gânglio
acometido (37,23%, 51 casos), tosse (24,09%, 33 casos), anorexia (23,63%, 32
casos), odinofagia (22,63%, 31 casos), e flogose (21,90%, 30 casos). O uso prévio
de antibióticos foi referido por 75 pacientes, representando 54,74% dos casos
(Gráfico -2).
39
0
10
20
30
40
50
60
70
%
64,96 37,23 24,09 23,63 22,63 21,9
Febre Dor local Tosse Anorexia
Dor de
garganta
Flogose
prévia
Gráfico 2 História da doença atual
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Outros sinais e sintomas foram observados em menor freqüência como:
astenia (15,33%, 21 casos), perda de peso (14,20%, 20 casos), diarréia (11,68%, 16
casos), otite (8,03%, 11 casos), dispnéia e sinusite (6,57%, 9 casos), lesão de couro
cabeludo (5,84%, 8 casos) e edema palpebral (5,11%, 7 casos). Rash cutâneo não
foi observado nos pacientes que foram incluídos no estudo (Gráfico – 3).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%
15,33 14,2 11,68 8,03 6,57 6,57 5,84 5,11
Astenia
Perda
peso
Diarréia Otite Dispnéia Sinusite L.c.cab. Ed. pap.
Ed. palp.= edema palpebral; L.C. Cab.= lesão do couro cabeludo
Gráfico 3 História da doença atual
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
40
6.3 Dados epidemiológicos
Na história epidemiológica foi observado que 35,04% dos pacientes (48
casos) tiveram contato freqüente com areia em área de lazer, 18,98 % (26 casos)
tiveram contato com gato (conviviam com o animal), 10,22% dos pacientes (14
casos) não ingeriam água filtrada, 7,30% (10 casos) tiveram contato domiciliar com
tuberculose (BK), 5,11% (7 casos) ingeriam carne mal cozida e 3,65% dos pacientes
(5 casos) tiveram contato com indivíduos apresentando também aumento de
linfonodos (Gráfico – 4).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
35,04 18,98 10,22 7,3 5,11 3,65
Contato
Areia
Contato
gato
Ingestão
água não
filtrada
Contato BK
Ingestão
carne mal
cozida
Contato
doença igual
Gráfico 4 História epidemiológica
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
6.4 Cadeias ganglionares acometidas
Em relação à localização dos gânglios, os achados demonstram que a
adenomegalia generalizada foi mais freqüente que a adenomegalia localizada. Neste
estudo foram observados 71 casos (51,82%) de adenomegalia generalizada e 66
41
casos (48,18%) de adenomegalia localizada (Gráfico 5), sendo a cadeia cervical a
mais acometida (92,70%), seguida da inguinal (33,57%), submandibular (32,84%),
axilar (29,92%) e mentoniana (1,45%), como demonstrado no Gráfico 6.
0
10
20
30
40
50
60
%
51,82 48,18
Generalizada Localizada
Gráfico 5 Localização das cadeias ganglionares
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
92,7 33,57 32,84 29,92 1,45
Cervical Inguinal Submandibular Axilar Mentoniano
Gráfico 6 Cadeias ganglionares mais acometidas
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
6.4.1 Adenomegalia localizada
Dentre os casos de adenomegalia localizada (66 casos, 48,18%) a cadeia
cervical foi a mais acometida, sendo encontrada em 57 pacientes (86,36%), seguida
da submandibular em 5 casos (7,59%), mentoniana em 2 casos (3,03%), axilar em 1
caso (1,51%) e inguinal em 1 caso (1,51%). Nenhum paciente apresentou
42
adenomegalia localizada em cadeia supraclavicular ou outras cadeias (Gráfico 7).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
86,367,593,031,511,51
Cervical Submandibular Mentoniano Axilar Inguinal
Gráfico 7 Adenomegalia localizada
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
6.4.2 Adenomegalia generalizada
Nos pacientes em que a adenomegalia generalizada (71 casos, 51,82%) foi
observada, as cadeias ganglionares mais acometidas foram a cervical em 70 casos
(98,59%), inguinal em 45 casos (63,38%), axilar em 40 casos (56,33%) e
submandibular em 35 casos (49,29%), como demonstrado no Gráfico 8.
43
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
98,59 63,38 56,33 49,29
Cervical Inguinal Axilar Submandibular
Gráfico 8 Adenomegalia generalizada
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
6.5 Outras alterações de exame físico
Em alguns pacientes, além do aumento de uma ou mais cadeias
ganglionares, foram encontradas também outras alterações de exame físico como
hepatomegalia (29 casos, 21,17%), esplenomegalia (18 casos, 13,14%) e alterações
de orofaringe do tipo hiperemia e exsudato (14 casos, 10,22%); como demonstrado
no Gráfico 9.
44
0
5
10
15
20
25
%
21,17 13,14 10,22
Hepatomegalia Esplenomegalia Alt orofaringe
Gráfico 9 Principais alterações de exame físico
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
6.6 Alterações de exames laboratoriais
As principais alterações de exames laboratoriais encontradas foram:
linfocitose ≥ 50% em 24,40% dos pacientes (31 casos), atipia linfocitária ≥ 10% em
15,75% dos pacientes (20 casos), velocidade de hemossedimentação (VHS) ≥ 70%
em 12,50% (15 casos) e leucocitose ≥ 20.000 cel/mm
3
em 4,72% (6 casos). Gráfico
10. Dentre os pacientes que apresentaram linfocitose ≥ 50%, a etiologia não foi
esclarecida em 15 pacientes, síndrome de mononucleose e adenite piogênica foram
diagnosticadas em 6 pacientes respectivamente, neoplasia em 2 pacientes e
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e hepatite em 1 paciente
respectivamente. Nos pacientes que apresentaram VHS ≥ 70mm/1ª hora a etiologia
não foi esclarecida em 7 casos, 7 pacientes apresentaram clínica de adenite
piogênica e em 1 paciente foi diagnosticado tuberculose. Leucocitose ≥ 20.000
cel/mm3 foi observada em 6 pacientes, 4 deles apresentaram adenite piogênica, 1
45
paciente apresentou neoplasia e em 1 paciente a etiologia não foi esclarecida
(Gráficos 10, 11, 12 e 13).
0
5
10
15
20
25
%
24,4 15,75 12,5 4,72
Linfócitos ≥ 50% Atipia VHS ≥ 70mn 1ª h
Leucócitos ≥
20.000
Gráfico 10 Principais alterações laboratoriais
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
15
6
6
2
1
1
Não esclar ecida
Sd. mononucleose
Ad. Piogênica
Neoplasia
AIDS
Hepatite
Gráfico 11 Linfocitose ≥ 50%
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
7
1
7
Não esclarecida
Tuberculose
Ad. Piogênica
Gráfico 12 VHS ≥ 70 mm 1ª hora
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
46
1
4
1
Neoplas ia
Ad. Piogênica
Não esclarecida
Gráfico 13 Leucocitose ≥ 20.000 cel/mm
3
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
6.7 Classificação etiológica
De acordo com a classificação etiológica, 50,36% dos pacientes (69 casos)
apresentaram etiologia infecciosa, 5,84% dos pacientes (8 casos) apresentaram
etiologia não infecciosa e em 43,80% dos pacientes (60 casos) a etiologia não foi
esclarecia (Gráfico 14).
0
10
20
30
40
50
60
%
50,36 43,8 5,84
Infecciosa Não esclarecida Não infecciosa
Gráfico 14 Distribuição das etiologias (Infecciosa, não esclarecida e não infecciosa)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
47
No grupo de pacientes que apresentou etiologia infecciosa, a adenite
piogênica foi diagnosticada em 35 pacientes (50,72%), síndrome de mononucleose
em 24 pacientes (34,78%), sendo que destes, 15 pacientes (62,50%) apresentaram
toxoplasmose, 7 pacientes (29,16%) apresentaram infecção pelo vírus Epstein-Barr
e 2 pacientes (8,34%) apresentaram citomegalovirose. Ainda dentre as causas
infecciosas, 4 pacientes (5,85%) apresentaram tuberculose, 1 paciente (1,44%)
apresentou aids e em 5 pacientes outros diagnósticos foram comprovados como
esporotricose (2 casos, 2,89%), doença da arranhadura do gato (1 caso,1,44%),
hepatite (1 caso, 1,44%) e reação pós-BCG (1 caso, 1,44%); demonstrado no
Gráfico 15.
35
1
24
4
3
Ad.piogênica
AIDS
Sd. M ono nucleo se
Tuberculose
Outros
Gráfico 15 Etiologia infecciosa (adenite piogênica, síndrome de mononucleose, tuberculose, outras
causas e aids)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Dentre as causas não infecciosas, representando nesta casuística 5,84%
dos pacientes (8 casos), neoplasia foi diagnosticada em 5 pacientes, sendo 3 casos
de neoplasia hematológica (leucemia linfocítica aguda) e 2 casos de linfoma (linfoma
de Hodgkin). Cisto do tireoglosso foi diagnosticado em 2 pacientes e reação
medicamentosa provável em 1 paciente (uso contínuo de Captopril); demonstrado no
Gráfico 16.
48
2
5
1
Cisto Tireoglosso
Neoplasia
Reação à medicamento
Gráfico 16 Etiologia não infecciosa (cisto tireoglosso, neoplasias e reação medicamentosa)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
As adenomegalias em que o diagnóstico etiológico não foi definido (causa
não esclarecida, 60 pacientes, 43,80% dos casos) foram as que, apesar da análise
clínica e laboratorial de acordo com o fluxograma de investigação utilizado, os
pacientes não apresentavam alterações sistêmicas ou alterações laboratoriais
significativas e evoluíram de forma satisfatória, com resolução espontânea da
adenomegalia, sem uso de antibióticos, em até três meses após a primeira consulta
do ambulatório de DIP.
6.8 Evolução
Quanto à evolução, 125 pacientes, representando 91,2% dos casos de
adenomegalia nesta casuística, apresentaram evolução clínica satisfatória, com
resolução dos sinais e sintomas, com alta ambulatorial após aproximadamente 2
meses a 6 meses de acompanhamento.
Os 6 pacientes encaminhados a ambulatórios de especialidades
representaram 4,4% dos casos, nos quais foi feito o diagnóstico de síndrome de
imunodeficiência adquirida (1 caso), cisto do tireoglosso (2 casos) e neoplasia (1
caso de leucemia e 2 casos de linfoma de Hodgkin).
Permaneceram em tratamento os pacientes portadores de esporotricose (2
49
casos) e tuberculose (1 caso). Embora aids seja também doença infecciosa, há um
ambulatório específico no IPPMG para tratamento desta infecção.
Necessitaram de internação 3 pacientes, sendo 2 casos de leucemia e 1
caso de adenite piogênica (Gráfico 17).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
91,24 4,38 2,19 2,19
Alta Encaminhado Em Tratamento Internação
Gráfico 17 Evolução dos pacientes
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
6.9 Diagnósticos etiológicos
Dentre as inúmeras patologias que podem causar adenomegalia na infância,
neste estudo foi possível diagnosticar precisamente 14 etiologias em 77 (56,20%)
dentre os pacientes avaliados (Gráfico 18).
50
0
5
10
15
20
25
30
35
Casos
3515743222211111
Adenite
piog.
TOXO EBV Tuberc. LLA CMV
Cisto
tireog.
L.
Hodgkin
Esporot.
Dç. ar.
gato
AIDS R. BCG R. med. Hepatite
Adenite piog.= adenite piogênica, TOXO= toxoplasmose, EBV= infecção pelo vírus Epstein-Barr, Tuberc.= tuberculose, LLA=
leucemia linfocítica aguda, CMV=citomegalovirose, Cis.tireog=cisto tireoglosso, L. Hodgkin= linfoma de Hodgkin,
Esporot.=esporotricose, Dç. Ar. gato= doença da arranhadura do gato, AIDS=síndrome da imunodeficiência humana
adquirida,R.BCG= reação pós-vacinaçãocom BCG, R.med.=reação medicamentosa
Gráfico 18 Etiologias das adenomegalia encontradas na amostra estudada (n=77)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Em 60 pacientes (43,80% dos casos), não foi possível chegar a uma
etiologia definida, sendo que 24 deles apresentaram adenomegalia localizada e 36
generalizada. Estas crianças foram acompanhadas clinicamente e 5 delas que não
apresentaram regressão do gânglio foram submetidas à biópsia que também não
levou a resultados esclarecedores. Nestes pacientes foi observada a evolução
benigna da adenomegalia com regressão completa após 6 meses do início do
acompanhamento.
A freqüência das adenomegalias localizada e generalizada foi separada em
relação às etiologias e é demonstrada nos gráficos 19 e 20.
51
0
10
20
30
40
50
60
%
55 10 10 5 5 5 2,5 2,5 2,5 2,5
Adenite
piog.
TOXO Tuberc. EBV
Cis.
tireogl.
L.
Hodgkin
LLA CMV
Reaç.
BCG
Dç. arr.
gato
Adenite piog.= adenite piogênica, TOXO= toxoplasmose, EBV= infecção pelo vírus Epstein-Barr,
CMV= citomegalovirose, Cis.tireogl.= cisto tireoglosso, L. Hodgkin= linfoma de. Hodgkin,
Reaç.BCG= reação pós-BCG, Dç. Arr.gato= doença da arranhadura do gato, Tuberc.= tuberculose,
LLA= leucemia linfocítica aguda
Gráfico 19 Diagnósticos etiológicos com adenomegalia localizada (n=40)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
35,13 29,72 13,51 5,4 5,4 2,7 2,7 2,7 2,7
Adenite
piog.
TOXO EBV Esporotr. LLA
Reaç.
med.
Hepatite CMV AIDS
Adenite piog.= adenite piogênica, TOXO= toxoplasmose, EBV= infecção pelo vírus Epstein-
Barr, CMV= citomegalovirose, LLA= leucemia linfocítica aguda, Esporotr.= esporotricose,
AIDS= síndrome da imunodeficiência humana adquirida
Gráfico 20 Diagnósticos etiológicos com adenomegalia generalizada (n=37)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
52
6.10 Características dos gânglios linfáticos observadas nas diversas
etiologias
6.10.1 Tamanho
Os gânglios linfáticos que atingiram maior tamanho foram os linfonodos
cervicais, seguidos pelos linfonodos axilares, inguinais, mentonianos,
submandibulares e supraclaviculares. Os gânglios mentonianos foram palpados nos
pacientes portadores de síndrome de mononucleose, cisto do tireoglosso, síndrome
da imunodeficiência adquirida e no paciente que foi atribuída a adenomegalia à
provável reação medicamentosa (Tabela 1).
Tabela 1 Média de tamanho dos gânglios linfáticos observados nos pacientes
com a adenomegalia de causa não esclarecida, adenite piogênica, fúngica,
neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e outras causas
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia Axilar Cervical Inguinal Menton. SubM SCl
Não esclarecida 1,6 3,2 1,5 1,6 1,3
Ad. piogênica 1,7 3,6 1,6 2,4
Fúngica 1,5 1,5 1,5 1,5
Neoplasia 3 5,6 3
Sd. Mononucl. 1,7 1,9 1,5 1,5 1,6 1,5
Tuberculose 4
Outras causas 2,5 2 1,5 3
SubM= submandibular, Menton.= mentoniano, SCL.= supraclavicular, Ad. Piogênica= adenite piogênica, Sd. Mononucl.=
síndrome de mononucleose.
53
Considerando a média de tamanho dos gânglios cervicais maior que 2 cm de
diâmetro, na tuberculose e nas neoplasias, houve diferença significativa em relação
as adenomegalias de causa não esclarecida e à adenite piogênica (p= 0,04 e p=
0,03, respectivamente). Dentre os 35 pacientes com adenite piogênica 18
apresentaram aumento de gânglio cervical em média igual a 3,5 cm de diâmetro. No
grupo de pacientes em que a etiologia não foi definida (60 casos) 7 deles
apresentaram gânglio cervical em média igual a 3,2 cm de diâmetro. Todos os
pacientes com neoplasia (5 casos) apresentaram gânglio cervical em média igual a
5,6 cm de diâmetro e todos os pacientes portadores de tuberculose ganglionar (4
casos) apresentaram gânglio cervical em média igual a 4 cm de diâmetro.
6.10.2 Consistência
Em relação à consistência dos gânglios, a maioria dos pacientes apresentou
adenomegalia com linfonodos de consistência elástica (Tabela 3).
Tabela 2 Freqüência de gânglios linfáticos apresentando consistência elástica
observada nas adenomegalias de causa não esclarecida, adenite piogênica,
neoplasia, tuberculose e outras
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia
( % )
Cervical
( % )
Submand.
( % )
Menton.
( % )
A
xilar
( % )
Su
p
racl.
( % )
In
g
uinal
( % )
(
n
)
Não escl. 93 94 - 90 86 90 60
Ad. Piog. 53 70 - 100 - 100 35
Fúngica 100 - - 100 - 100 2
Sd. Mono. 100 100 100 100 100 100 24
Tuberculose 75 - - - - - 4
Outras 100 - 75 100 - 100 7
Submand.= submandibular, Menton.= mentoniano, Supracl.= supraclavicular, Não escl.= não esclarecida, Ad. Piog.= adenite
piogênica, Sd. Mono.= síndrome de mononucleose
54
Nos casos em que a etiologia foi comprovada como neoplásica, foi
observado que os gânglios apresentaram consistência endurecida (p= 0,01),
evidenciado principalmente nos pacientes portadores de linfoma de Hodgkin,
demonstrando diferença significativa em relação à tuberculose, adenite piogênica e
nos casos em que a etiologia não foi definida. Em relação à consistência, nos casos
de tuberculose não houve diferença significativa quando comparada à neoplasia,
adenite piogênica e os casos em que a etiologia não foi esclarecida (p=0,6),
demonstrado na Tabela 3.
Tabela 3 Freqüência de gânglios linfáticos apresentando consistência
endurecida observada nas adenomegalias de causa não esclarecida, adenite
piogênica, neoplasia, tuberculose e outras.
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia
( % )
Cervical
( % )
Submand.
( % )
Menton.
( % )
Axilar
( % )
Supracl.
( % )
Inguinal
( % )
( n )
Não escl. 7 6 - 10 14 10 60
Ad. Piog. 47 30 - 0 - 0 35
Neoplasia 100 - - 100 - 100 5
Tuberculose 25 - - - - - 4
Outras 0 - 25 0 - 0 7
Submand.= submandibular, Menton.= mentoniano, Supracl.= supraclavicular, Não escl.= não esclarecida, Ad. Piog.= adenite
piogênica, Sd. Mono.= síndrome de mononucleose.
6.10.3 Mobilidade
Em relação à mobilidade dos gânglios foi observado que nos pacientes
portadores de neoplasia (tumores sólidos), os gânglios se apresentaram aderidos a
planos mais profundos da pele e subcutâneo. Este achado teve significância em
relação às outras etiologias como a adenite piogênica e de causa não esclarecida
55
(p= 0,01). Nos pacientes que apresentaram tuberculose também houve diferença
significativa (p= 0,03), demonstrado nasTabelas 4 e 5.
Tabela 4 Freqüência de gânglios linfáticos aderidos observados nas
adenomegalias de causa não esclarecida, adenite piogênica, neoplasia e
tuberculose.
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia
( % )
Cervical
( % )
Submand.
( % )
Menton.
( % )
Axilar
( % )
Supracl.
( % )
Inguinal
( % )
( n )
Não escl. 5 0 - 5 0 5 60
Ad. Piog. 40 30 - 0 - 14 35
Neoplasia 100 - - 100 - 100 5
Tuberculose 100 - - - - - 4
Submand.= submandibular, Menton.= mentoniano, Supracl.= supraclavicular, Não escl.= não esclarecida, Ad. Piog.= adenite
piogênica, Sd. Mono.= síndrome de mononucleose.
Tabela 5 Freqüência de gânglios linfáticos móveis observados nas
adenomegalias de causa não esclarecida, adenite piogênica, fúngica, síndrome de
mononucleose e outras causas.
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia
( % )
Cervical
( % )
Submand.
( % )
Menton.
( % )
Axilar
( % )
Supracl.
( % )
Inguinal
( % )
( n )
Não escl. 95 100 - 95 100 95 60
Ad. Piog. 60 70 - 100 - 86 35
Fúngica 100 - - 100 100 100 2
Sd. Mono. 100 100 100 100 100 100 24
Outras 100 - 100 100 - 100 7
Submand.= submandibular, Menton.= mentoniano, Supracl.= supraclavicular, Não escl.= não esclarecida, Ad. Piog.= adenite
piogênica, Sd. Mono.= síndrome de mononucleose.
56
6.10.4 Sinais flogísticos
A maioria dos pacientes não apresentou gânglios com sinais flogísticos. Nos
pacientes com quadro clínico de adenite piogênica, a flogose ganglionar foi
detectada em gânglios cervicais em 37% dos casos e em 20% de gânglios
submandibulares (p= 0,01). Os pacientes com diagnóstico etiológico de tuberculose
apresentaram nódulos cervicais com sinais flogísticos em 50% dos casos, porém
não houve diferença significativa em relação às outras etiologias anteriormente
mencionadas (p= 0,2). Também foi observada flogose em cadeias axilar, inguinal,
mentoniana e supraclavicular nos pacientes portadores de síndrome de
mononucleose, em menor número (p > 0,05), demonstrado na Tabela 6.
Tabela 6 Freqüência de gânglios linfáticos com sinais flogísticos nos casos de
adenomegalia de causa não esclarecida, adenite piogênica, síndrome de
mononucleose e tuberculose
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia
( % )
Cervical
( % )
Submand.
( % )
Menton.
( % )
Axilar
( % )
Supracl.
( % )
Inguinal
( % )
( n )
Não escl. 0 0 - 0 0 5 60
Ad. Piog. 37 20 - 0 - 0 35
Sd. Mono. 4 11 50 10 50 9 24
Tuberculose 50 - - - - - 4
Submand.= submandibular, Menton.= mentoniano, Supracl.= supraclavicular, Não escl.= não esclarecida, Ad. Piog.= adenite
piogênica, Sd. Mono.= síndrome de mononucleose.
6.10.5 Drenagem espontânea
A drenagem espontânea dos linfonodos foi verificada em um número
57
pequeno de pacientes. Somente os gânglios cervicais apresentaram flutuação,
sendo observada nos pacientes com adenite piogênIca (3% dos casos) e
tuberculose (25% dos casos), não havendo significância estatística (p=0,6 e p=0,1;
respectivamente), demonstrado na Tabela 7.
Tabela 7 Freqüência de drenagem espontânea dos gânglios cervicais nos casos
de adenite piogênica e tuberculose
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia Adenite cervical (%) ( n ) (%)
Ad. Piog. 3 35
Tuberculose 25 4
Ad. Piog.= adenite piogênica
6.11 Características dos exames laboratoriais
6.11.1 Hemograma
Os achados do exame hematológico foram inespecíficos na amostra
estudada. As taxas de hemoglobina em alguns pacientes apresentaram valores
inferiores ao normal provavelmente devido ao quadro infeccioso ou anemia carencial
que apresentavam no momento. Os valores de hematócrito permaneceram normais.
No leucograma, a média de leucócitos aumentados foi observada nos casos de
neoplasia (13.933 cel/mm
3
) e adenite piogênica (12.069 cel/mm
3
); bem como a
média de linfócitos aumentados também foi percebida nas neoplasias (46%) e em
outras causas, representando predomínio de 42%. A média de eosinófilos foi de
4,3% no total de exames realizados, variando de 1% a 5%. Dos 137 pacientes
58
incluídos no estudo, 10 deles não realizaram hemograma, portanto os resultados
descritos na Tabela 8, totalizam 127 pacientes.
Tabela 8 Características da média dos valores encontrados no hemograma
realizado pelos 127 pacientes com adenomegalia, separados de acordo com as
etiologias não definidas e definidas (adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome
de mononucleose, tuberculose e outras causas)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
ETIOLOGIA N.E. A.P. Fung Neopl. Sd. M. Tb. Outras
CASOS= 127 60 33 1 3 21 3 6
HEMOGRAMA MEDIA
Hemoglobina (g/dl) 11,5 10,5 11 10,5 11,2 12 9,2 10,7
Hematócrito (%) 34,1 34,5 35 34 34 37 30 33,5
Leucócitos cel/mm3 10.576 12.069 4.700 13.933 9.380 11.000 11.740 10.848
Basófilos (%) 0 0 0 0 0 0 0 0
Eosinófilos (%) 5 3 1 4 4 2 4 4,3
Bastões (%) 2 3 1 3 4 3 2 2,9
Segmentados (%) 45 49 43 41 43 56 43 49,9
Linfócitos (%) 39 34 31 46 38 26 42 37,7
Mielócitos (%) 0 0 0 0 0 0 0 0
Metamielócitos (%) 0 0 0 0 0 0 0 0
Monócitos (%) 7 8 9 2 6 12 8 7
N.E.= Não Esclarecida; A.P.= Adenite Piogênica; Fung.=Fúngica; Neopl.= Neoplasia; Sd.M.= Síndrome de mononucleose;
Tb.= Tuberculose
59
6.11.2 Plaquetas
Na avaliação plaquetária, os pacientes com diagnóstico de neoplasia
apresentaram diminuição do número de plaquetas (159,33 mil/mm
3
), porém
mantendo níveis dentro dos valores normais para a idade. Os demais pacientes
avaliados neste estudo não apresentaram alterações de valores na contagem de
plaquetas (Tabela 9).
Tabela 9 Características da média dos valores encontrados na contagem de
plaquetas, exame realizado por 125 pacientes, detectadas nas etiologias não
definidas e definidas (adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de
mononucleose, tuberculose e outras causas)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia Realizado (125 casos) mil/mm3 Não realiz.
Não esclarecida 59 306,69 1
Adenite piogênica 33 296,40 2
Fúngica 1 237,00 1
Neoplasia 3 159,33 2
Síndrome de mononucleose 20 214,00 4
Tuberculose 3 325,00 1
Outras 6 236,00 1
Não realiz.= não realizado
6.11.3 Velocidade de hemossedimentação (VHS)
Cento e vinte pacientes realizaram o exame (VHS). Nos resultados
encontrados os valores mais altos, em média, foram encontrados nos casos de
60
tuberculose (64 mm/1ª hora), seguidos pelos casos de adenite piogênica e fúngica
(43,90 mm/1ª hora e 41 mm/1ª hora, respectivamente). Nos casos em que a
etiologia não foi esclarecida, neoplasia, síndrome de mononucleose e outras causas,
os valores encontrados não foram significativos. Não houve significância estatística
em relação ao VHS ≥ 70 mm/1ª hora nos casos de tuberculose, adenite piogênica e
fúngica (p= 0,4). Em relação as mesmas etiologias, o VHS ≥ 90 mm/1ª hora teve
valor significativo nos casos de adenite piogênica (p= 0,02), demonstrado na Tabela
10.
Tabela 10 Características da média dos valores VHS encontrados em 120
portadores com quadro clínico de adenomegalia, com etiologia não esclarecida,
adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e
outras causas.
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia Realizado (n = 120) mm/1ª hora Não realiz.
Não esclarecida 58 29,60 2
Ad. piogênica 30 43,90 5
Fúngica 1 41,00 1
Neoplasia 3 28,00 2
Sd. Mononucleose 19 11,20 5
Tuberculose 3 64,00 1
Outras 6 22,60 1
Não realiz. = Não realizado
Sd. Mononucl. = Sindrome de Mononucleose
Ad. Piogênica= Adenite piogênica
61
6.11.4 Atipia linfocitária
A linfocitose ≥ 50% com atipia foi observada em 8 dos casos de
adenomegalia em que a causa não foi esclarecida, em 4 casos de síndrome de
mononucleose e em 4 casos de adenite piogênica. Na maioria dos casos a
percentagem de linfócitos atípicos não foi quantificada, sendo mencionada no
resultado do exame laboratorial somente a presença de linfócitos atípicos. Nos
casos em que houve quantificação, esta foi ≥ 10%.
Também foi observada atipia linfocitária em 4 pacientes portadores de
síndrome de mononucleose com taxas de linfócitos entre 40% e 49%. Dos 24
pacientes que apresentaram síndrome de mononucleose, 21 realizaram hemograma,
em 8 destes foi observada atipia linfocitária, representando 38,09% dos casos neste
grupo.
6.11.5 Avaliação sorológica
Dos 137 pacientes incluídos no estudo, 99 pacientes realizaram as principais
sorologias. Destes pacientes, 54 tiveram contato prévio com CMV, apresentando
sorologia IgG positiva e 2 pacientes apresentaram também sorologia IgM positiva,
significando infecção ativa. Dos pacientes que realizaram sorologia para EBV,
encontramos 56 pacientes com IgG positiva e 7 com IgM também positiva,
significando infecção ativa pelos vírus Epstein Barr. Dos pacientes que realizaram
sorologia para toxoplasmose, 31 deles apresentou IgG positiva, sendo que em 2
pacientes os títulos desta imunoglobulina foram altos e 13 apresentaram IgM
positiva, totalizando 15 pacientes com infecção recente pelo Toxoplasma gondii.
62
Um paciente apresentou sorologia positiva para HIV, 1 paciente apresentou infecção
pelo vírus da hepatite não A, não B, não C, 1 paciente apresentou sorologia positiva
para Bartonella henselae. Não foi observada infecção pelo vírus da rubéola e
nenhum paciente apresentou VDRL positivo (Tabela 11).
Tabela 11 Freqüência da positividade dos testes sorológicos realizados nos
pacientes com quadro clínico de adenomegalia: sorologias para CMV, EBV, TOXO,
Rubéola e HIV
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
CMV EBV TOXO Rubéola HIV
Etiologia (n=99)
IgG IgM IgG IgM IgG IgM IgG IgM
Não esclarecida 32 0 32 0 10 0 25 0 0
Ad. piogênica 8 0 10 0 2 0 6 0 0
Fúngica 0 0 1 0 1 0 1 0 0
Neoplasia 2 0 1 0 1 0 0 0 0
Sd. Mononucleose 8 2 9 7 15 13 7 0 0
Tuberculose 2 0 3 0 1 0 0 0 0
Outras causas 2 0 0 0 1 0 1 0 1
CMV= Citomegalovirose; EBV= Infecção pelo vírus Epstein Barr; TOXO= Toxoplasmose; HIV= Síndrome da imunodeficiência
adquirida; Sd. Mononucl.= Síndrome de mononucleose; Ad. Piogênica= Adenite Piogênica
6.11.6 Outros exames laboratorias realizados (ultrassonografia, punção e biópsia)
Dentre os outros exames laboratoriais realizados que fazem parte da
continuidade da investigação diagnóstica das adenomegalias, a ultra-sonografia foi
realizada em 6 pacientes, porém com resultado inconclusivo.
63
A punção ganglionar teve indicação em apenas 1 paciente com adenite
piogênica em que o linfonodo apresentava flogose com flutuação.
A biópsia, quando indicada, foi realizada num total de 13 pacientes, sendo
em 5 pacientes cuja etiologia não foi esclarecida tendo resultado inespecífico, 4
pacientes com suspeita de doença maligna, em 2 casos sugestivos de tuberculose, 1
caso de adenite piogênica e 1 caso de micose profunda (doença fúngica),
demonstrado na Tabela 12.
Tabela 12 Freqüência da realização de biópsia, ultra-sonografia e punção
ganglionar quadro clínico de adenomegalia: causa não esclarecida, adenite
piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e outras
causas
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Biópsia Punção US
Etiologia (n=137)
Realizado N. realiz. Realizado N. realiz. Realizado N. realiz.
Não esclarecida 5 55 0 60 0 60
Ad. piogênica 1 34 1 34 5 30
Fúngica 1 1 0 2 0 2
Neoplasia 4 1 0 5 0 5
Sd. Mononucleose 0 24 0 24 0 24
Tuberculose 2 2 0 4 1 4
Outras causas 0 7 0 7 0 7
US = Ultrassonografia
N. realiz. = Não realizado
Sd. Mononucl. = Sindrome de Mononucleose
Ad. Piogênica= Adenite piogênica
64
6.11.7 Teste cutâneo (PPD)
Os pacientes que apresentaram PPD forte reator foram 2 casos em que a
etiologia não foi esclarecida e 3 casos de tuberculose. O PPD fraco reator foi
verificado em 4 pacientes e não reator em 10 pacientes com etiologia não
esclarecida. O PPD também não foi reator em 6 casos de adenite piogênica, 2 casos
de neoplasia e 3 casos de síndrome de mononucleose (Tabela 13).
Tabela 13 Freqüência dos resultados do PPD (forte, fraco, não reator)
encontrados nos pacientes com quadro clínico de adenomegalia não esclarecida,
adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e
outras causas e os pacientes que não realizaram o teste
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia (n=137) Forte Fraco Não reator Não realiz.
Não esclarecida 2 4 10 44
Ad. piogênica 0 0 6 29
Fúngica 0 0 0 2
Neoplasia 0 0 2 3
Sd. Mononucleose 0 0 3 21
Tuberculose 3 0 0 1
Outras 0 0 0 7
Não realiz. = Não realizado
Sd. Mononucl. = Sindrome de Mononucleose
Ad. Piogênica= Adenite piogênica
65
6.11.8 Radiografia de tórax
Nos pacientes em que a etiologia não foi esclarecida que realizaram o
exame (29 casos) somente 1 deles apresentou alteração radiográfica (infiltrado
pulmonar).
Nos pacientes com adenite piogênica que realizaram o exame (13 casos), 2
pacientes apresentaram alteração radiográfica (infiltrado pulmonar).
Nos casos de neoplasia, representados por 4 pacientes que realizaram o
exame, 2 deles apresentaram adenomegalia para-hilar.
Nos pacientes com diagnóstico de síndrome de mononucleose (6 casos),
somente 1 paciente apresentou infiltração pulmonar como alteração radiográfica.
Em todos os casos de tuberculose foi realizado o exame, porém em nenhum
deles foi observada alteração radiográfica (Tabela 14).
Tabela 14 Freqüência de alterações do raio X de tórax encontradas nos pacientes
com quadro clínico de adenomegalia nos casos em que e a etiologia não
esclarecida, adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose,
tuberculose e outras causas.
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia (n = 137) Realizado Alterado Não realizado
Não esclarecida 29 1 31
Adenite piogênica 13 2 22
Fúngica 0 0 2
Neoplasia 4 2 1
Sd. Mononucleose 6 1 18
Tuberculose 4 0 0
Outras 3 0 4
Sd. Mononucl. = Síndrome de Mononucleose
66
6.12 Etiologia e idade
A média de idade dos pacientes avaliados no presente estudo em relação às
etiologias foi maior nos pacientes com adenomegalia de causa fúngica e tuberculose
(86 meses e 84,5 meses, respectivamente), seguidos pelos casos de neoplasia e
síndrome de mononucleose (73,6 meses e 68,80 meses, respectivamente); outras
causas, adenite piogênica e causa não esclarecida (53,80 meses, 51,30 meses e
49,90 meses; respectivamente), demonstrado na Tabela 15.
Tabela 15 Média de idade apresentada pelos pacientes com quadro clínico de
adenomegalia nos casos em que e a etiologia não esclarecida, adenite piogênica,
fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e outras causas
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia (n = 137) Idade em meses Casos
Não esclarecida 49,90 60
Adenite piogênica 51,30 35
Fúngica 86,00 2
Neoplasia 73,60 5
Síndrome de Mononucleose 68,80 24
Tuberculose 84,50 4
Outras 53,80 7
6.13 Etiologia e uso prévio de antibióticos
O uso de antibióticos prévios (antes da primeira consulta no ambulatório de
DIP) foi observado em grande número de pacientes (75 pacientes, 54,74% dos
67
casos).
Todos os pacientes com diagnóstico etiológico de tuberculose e micose
profunda (esporotricose) usaram antibiótico previamente.
Os pacientes com adenite piogênica e neoplasia fizeram uso de antibióticos
em 74,30% e 40% dos casos, respectivamente.
Em menor número, os pacientes portadores de outras causas de
adenomegalia (16,70%) como AIDS, hepatite, reação pós-vacinação ao BCG, cisto
do tireoglosso, reação medicamentosa, doença da arranhadura do gato; síndrome
de mononucleose (4,20%) e etiologia não esclarecida (3,30%) também usaram
antibióticos anteriormente à primeira consulta (Tabela 16).
Tabela 16 Freqüência do uso de antibiótico previamente à primeira consulta ao
ambulatório de DIP pelos pacientes com quadro clínico de adenomegalia nos casos
em que e a etiologia não esclarecida, adenite piogênica, fúngica, neoplasia,
síndrome de mononucleose, tuberculose e outras causas
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
%
Etiologia (n = 137)
Sim Não
Não esclarecida 3,30 96,7
Adenite piogênica 74,30 25,7
Fúngica 100,00 0
Neoplasia 40,00 60
Síndrome de Mononucleose 4,20 95,8
Tuberculose 100,00 0
Outras 16,70 83,3
Sim = usou antibiótico
Não = não usou antibiótico
68
6.14 Etiologia e epidemiologia
Dentre os pacientes em que a etiologia da adenomegalia não foi esclarecida,
21 referiram contato com areia, 3 contato com BK, 6 contato com gato, 4 tiveram
contato com doença semelhante 2 pacientes ingeriam carne mal cozida e 6 água
não filtrada. Nos pacientes que apresentaram adenite piogênica, 9 deles tiveram
contato com areia, 4 com BK, 9 mantinham contato com gato, 1 ingeria carne mal
cozida e água não filtrada. Treze pacientes portadores de síndrome de
mononucleose revelaram contato com areia, 8 pacientes mantinham contato com
gato, 4 pacientes ingeriam carne mal cozida e 3 pacientes ingeriam água não
filtrada. Dos 4 pacientes com diagnóstico de tuberculose, 3 deles tiveram contato
com BK (75% dos casos). O paciente portador da doença da arranhadura do gato
mantinha contato com o animal. Nos pacientes restantes os dados epidemiológicos
não tiveram relevância em relação à etiologia (Tabelas 17 e 18).
Houve diferença significativa entre alguns casos de etiologia definida em
comparação com os casos sem diagnóstico esclarecido, em relação aos dados
epidemiológicos. Dos 10 pacientes que tiveram história de contato com tuberculose,
3 deles apresentaram tuberculose ganglionar (p= 0,01). Nos pacientes com
síndrome de mononucleose (24 casos), 15 deles eram portadores de toxoplasmose
e destes 8 pacientes (53,33% dos casos) tiveram história confirmada de contato com
gato (p= 0,01). Ainda em relação aos dados epidemiológicos encontrados nas
diversas etiologias em comparação com os casos em que a etiologia não foi
esclarecida, os valores de p estão demonstrados na Tabela 19.
69
Tabela 17 Dados epidemiológicos (contato com areia, contato com BK, contato
com gato, contato com doença igual, ingestão de carne mal cozida e ingestão de
água filtrada) referidos pelos pacientes com quadro clínico de adenomegalia nos
casos em que e a etiologia não esclarecida, adenite piogênica, fúngica, neoplasia,
síndrome de mononucleose, tuberculose e outras causas
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Contato com areia Contato com B K Contato com gato
Etiologia (n=137)
Sim Não Ign Sim Não Ign Sim Não Ign
Não esclarecida 21 23 16 3 46 11 6 40 14
Ad. Piogênica 9 18 8 4 27 4 9 19 7
Fúngica 1 1 0 0 2 0 0 2 0
Neoplasia 2 2 1 0 5 0 2 3 0
Sd. Mononucl. 13 8 3 0 21 3 8* 14 2
Tuberculose 1 2 1 3 1 0 0 3 1
Outras causas 1 6 0 0 6 1 1 6 0
* 8 casos de toxoplasmose
70
Tabela 18 Dados epidemiológicos (contato com areia, contato com BK, contato
com gato, contato com doença igual, ingestão de carne mal cozida e ingestão de
água filtrada) referidos pelos pacientes com quadro clínico de adenomegalia nos
casos em que e a etiologia não esclarecida, adenite piogênica, fúngica, neoplasia,
síndrome de mononucleose, tuberculose e outras causas
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Contato dç igual Ingest carne mal coz. Ingest agua filtrada
Etiologia (n=137)
Sim Não Ign Sim Não Ign Sim Não Ign
Não esclarecida 4 43 13 2 42 16 38 6 16
Adenite Piogênica 0 25 10 1 24 10 25 2 8
Fúngica 0 2 0 0 2 0 2 0 0
Neoplasia 0 5 0 0 4 1 4 0 1
Sd. Mononucl. 1 19 4 4 16 4 17 3 4
Tuberculose 0 4 0 0 3 1 3 1 0
Outras causas 0 7 0 0 7 0 5 2 0
Sd. Mononucl. = Sindrome de Mononucleose
Contato dç igual = Contato com doença semelhante
Ingest carne mal coz. = Ingestão de carne mal cozida
Ingest água filtrada = Ingestão de água filtrada
Ign= ignorado
71
Tabela 19 Comparação dos dados epidemiológicos (contato com areia, contato
com BK, contato com gato, contato com doença igual, ingestão de carne mal cozida
e ingestão de água filtrada) referidos pelos pacientes com quadro clínico de
adenomegalia em que e a etiologia não foi esclarecida com casos de etiologia
esclarecida (adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose,
tuberculose e outras causas)
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia C. areia C. BK C. gato C. dç igual I.c.mal coz. Ig. a. filtrada
Esclarecida 27 7 20 1 5 56
Não esclarecida 21 3 6 4 2 38
Valor de p 0,569 0,336 0,003 0,104 0,382 0,862
C. areia = Contato com areia
C. BK = Contato com Bacilo de Koch
C. gato = Contato com gato
C. dç igual = Contato com doença semelhante
I. c. mal coz. = Ingestão de carne mal cozida
Ig. a. filtrada = Ingestão de agua filtrada
6.15 Etiologia e tempo de doença
Os pacientes com diagnóstico de tuberculose foram os que apresentaram
maior tempo de doença, desde o início dos sintomas até a primeira consulta no
ambulatório de DIP. Dentre as outras causas, o paciente portador de AIDS já
apresentava sintomas 6 meses antes de procurar atendimento médico. Os pacientes
em que a etiologia não foi esclarecida e síndrome de mononucleose apresentaram
aproximadamente 2 meses de sinais ou sintomas antes da consulta. Os pacientes
portadores de neoplasia e adenite piogênica procuraram atendimento médico num
período de tempo mais curto, entre o aparecimento dos sinais e sintomas e a
primeira consulta no ambulatório de DIP, considerando 22 dias a mediana de tempo
72
de doença (p. 35), demonstrado na Tabela 20.
Tabela 20 Média do tempo de aparecimento dos sinais e sintomas referidos pelos
pacientes com quadro clínico de adenomegalia em que e a etiologia não esclarecida,
adenite piogênica, fúngica, neoplasia, síndrome de mononucleose, tuberculose e
outras causas; até a 1ª consulta no ambulatório de DIP
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Etiologia dias nº de casos
Não esclarecida 78 60
Ad. piogênica 19 35
Fúngica 30 2
Neoplasia 29 5
Sd. Mononucl. 62 24
Tuberculose 288 4
Outras causas 104 7
Sd. Mononucl. = Síndrome de Mononucleose
7 DISCUSSÃO
Vale ressaltar que algumas limitações ao estudo foram observadas. Algumas
delas no primeiro atendimento e outras durante o acompanhamento dos pacientes.
Mesmo tendo o formulário de coleta de dados auxiliado na anamnese, alguns deles
não eram completados na primeira consulta, tendo que algumas perguntas serem
inquiridas nas consultas subseqüentes. No que diz respeito aos exames laboratoriais
preliminares, em 7,93% dos prontuários dos pacientes não foi anotado resultado de
hemograma e contagem de plaquetas e em 12,40% dos prontuários o valor do VHS,
entretanto estes exames foram solicitados. Este fato pode ser admitido talvez ao
extravio dos resultados dos exames, quando enviados para serem arquivados ao
prontuário dos pacientes. Em relação à amostra, houve perda de 6,16% que
corresponderam aos pacientes que não retornaram após a primeira consulta, sendo
excluídos do estudo, reduzindo o número de participantes. Seguindo a investigação
laboratorial sorológica, os exames realizados foram os disponíveis na época, talvez,
nos casos das adenomegalias de causa não esclarecida outros exames poderiam
ser realizados como sorologia para herpes vírus 6, responsável pelo exantema
súbito, doença freqüente na população infantil que apresenta como um dos sinais
clínicos adenomegalia cervical descrita num estudo realizado por Asano e
cols.(1994) e micobactérias atípicas que são descritas por vários autores como
causa de adenomegalia na infância e adolescência (Altman e Margileth, 1975;
Thompson, 1980; Margileth e cols., 1984; O’Brien e cols., 1987; Del Beccaro e cols.,
1989; Suskind e cols., 1997; Freire e Teixeira, 2000; Timerman, 2002).
A maioria dos pacientes com adenomegalia foi do sexo masculino,
74
concordando com os trabalhos de Vieira (1993), Reddy e cols. (2002), Montaño e
cols. (2004); Luu e cols. (2005) e divergindo de Sills e Jorgensen, (2002) que num
artigo de revisão comenta que não há este predomínio. No nosso estudo não
encontramos justificativa para este achado.
Os pacientes na idade pré-escolar e escolar foram os mais acometidos.
Estes dados foram constatados em um estudo brasileiro realizado por Vieira (1993)
e em estudos estrangeiros como o de Karadeniz e cols. (1999); Reddy e cols.
(2002); Luu e cols. (2005). Este resultado pode estar relacionado com maior
suscetibilidade de infecções virais e parasitárias em crianças nesta faixa etária.
A duração dos sintomas antes da primeira consulta foi em média de 63 dias,
com mediana de 22 dias, similar com os trabalhos de Redondo e cols. (1992) e
Reddy e cols. (2002), apresentando variações de acordo com as diferentes
etiologias encontradas. Os pacientes portadores de neoplasia procuraram o
atendimento médico mais precocemente talvez devido às características do gânglio
como consistência endurecida, rápido aumento de volume de um só linfonodo ou
presença de várias cadeias ganglionares aumentadas de volume. Nos casos de
adenite piogênica, o tempo mais curto entre o início dos sinais e sintomas e a
primeira consulta no ambulatório de DIP, pode ser atribuído à persistência da febre e
sinais flogísticos locais. Em particular, os pacientes portadores de esporotricose,
infecção fúngica mais rara, também apresentaram menor tempo de doença
provavelmente devido a um surto desta micose profunda que ocorreu no Rio de
Janeiro durante o período de 1998 a 2003 (Schubach e cols., 2004), coincidindo com
a época de realização do estudo. A tuberculose ganglionar é considerada uma forma
rara de apresentação desta infecção atualmente, possivelmente devido a este fato,
os casos diagnosticados neste estudo tiveram tempo de doença mais prolongado.
75
Foi referido o uso de antibióticos previamente à consulta no ambulatório de
DIP pela maioria dos pacientes (penicilinas ou cefalosporinas de 1ª geração). Este
dado também foi encontrado no estudo de Redondo e cols. (1992), na Espanha, em
que os pacientes receberam antibiótico e 13% receberam antibiótico associado a
antiinflamatório. Podemos atribuir o uso prévio comum desta medicação, devido ao
fato de que todos os pacientes avaliados no presente estudo já haviam se submetido
anteriormente a pelo menos uma consulta médica no ambulatório de pediatria geral,
sendo aí iniciado o tratamento para adenite piogênica. Como estes pacientes não
apresentavam melhora da adenomegalia, foram encaminhados ao ambulatório de
DIP, para investigação diagnóstica.
Além da queixa principal do aumento de volume de um ou mais linfonodos,
outros sinais e sintomas clínicos foram referidos pelos pacientes. Dentre eles, os
mais freqüentes foram febre (temperatura axilar ≥ 37,8°C), seguida de dor no local
do gânglio, tosse, anorexia, odinofagia e sinais flogísticos locais. No estudo
realizado no Canadá por Luu e cols. (2005), há similaridade na freqüência destas
variáveis. As infecções de vias aéreas superiores, comuns em crianças, podem ser
responsáveis pela presença destes sinais e sintomas concomitantes.
Nos dados epidemiológicos a maioria das crianças permanecia em área de
lazer cujo piso era composto de areia, algumas mantinham contato domiciliar com
tuberculose, outras conviviam com animal doméstico (gato) e em um número menor
de pacientes tinham o hábito de ingerir carne mal cozida e água não filtrada. A
coleta destes dados foi importante para direcionar a investigação diagnóstica no
decorrer do acompanhamento dos pacientes. Na literatura, os dados
epidemiológicos descritos nos estudos são escassos, sendo enfatizado o contato
com tuberculose por Reddy e cols. (2002). O contato com felinos passou a ter
76
importância fundamental na cadeia epidemiológica da toxoplasmose com a
descoberta, a partir de 1970, do ciclo enteroepitelial do Toxoplasma gondii em gatos
e a eliminação de oocistos nas suas fezes, contaminando o homem direta ou
indiretamente através do solo, água e alimentos. Estes animais também são
importantes na cadeia epidemiológica da esporotricose, doença fúngica que tem
como agente etiológico o Sporothrix schenkii que é transmitido ao homem através da
arranhadura ou mordedura de gatos (Schubach e cols., 2004).
Neste estudo foi observada freqüência maior de adenomegalia generalizada
em relação a adenomegalia localizada, porém não sendo esta diferença importante
Kelly e Kelly, (1998) em uma revisão sobre adenomegalias na infância revela o
inverso desta freqüência, divergindo do resultado encontrado no presente estudo.
Nos trabalhos publicados os pesquisadores se referem às cadeias ganglionares da
região do pescoço como um todo (Wright, 1967; Sundaresh e cols., 1981; Moore e
cols., 2003; Cengiz e cols., 2004; Hockstein e cols., 2004) e no presente estudo as
cadeias ganglionares da região do pescoço foram divididas em cervical,
submandibular e mentoniana, sendo que cada uma representou uma cadeia
ganglionar específica. Desta forma podemos sugerir que esta divisão foi responsável
pelo maior número de casos de adenomegalia generalizada observados no estudo.
Em relação ao acometimento das cadeias ganglionares foi observado o
predomínio dos gânglios cervicais tanto nos pacientes com adenomegalia
generalizada ou localizada, como nos casos com etiologia definida e não definida.
Freqüência semelhante foi observada nos estudos realizados por Williamson, (1985),
Missouri, EUA; Karadeniz e cols., (1999) e Cengiz e cols. (2004) ambos realizados
em Ankara, Turquia, sugerindo provavelmente que o trato respiratório superior é
uma porta de entrada para a maioria dos microrganismos causadores das
77
adenomegalias.
No exame clínico geral dos pacientes foram detectadas hepatomegalia,
esplenomegalia e alterações no exame de orofaringe como hiperemia e exsudato.
Redondo e cols. (1992) em seu estudo sobre evolução de adenopatias em crianças
também encontrou hepatomegalia, esplenomegalia e alterações do trato respiratório,
porém não faz descrição de quais foram. Todas estas alterações podem
acompanhar diversos quadros infecciosos, principalmente virais. Portanto, em
decorrência da freqüência destas infecções nos pacientes pediátricos, podemos
admitir a presença das referidas alterações clínicas.
Nesta casuística não foi possível determinar a etiologia de todos os
pacientes apresentando adenomegalia. Os pacientes em que a causa da
adenomegalia não foi definida foram incluídos no grupo de adenomegalias de causa
não esclarecida, identificada por Redondo e cols. (1992), como adenomegalia
reativa inespecífica e por Ferrer (1998), como adenomegalias inexplicadas. Estes
pacientes muitas vezes nos deram indicações de patologias infecciosas sistêmicas
benignas, mas os recursos laboratoriais que dispúnhamos não conduziram a
diagnóstico etiológico.
A etiologia infecciosa foi observada na maioria dos pacientes incluídos no
estudo. As mesmas considerações foram encontradas na literatura em revisões
realizadas por Grossman e Shiramizu (1994), Ferrer (1998), Nield e Kamat, (2004).
Este achado pode ser compatível com as características climáticas e
socioeconômicas da área geográfica em que o estudo foi realizado, sendo o Brasil,
um país de clima tropical e em desenvolvimento, a freqüência de doenças
infecciosas é maior.
Dentre as causas infecciosas, a adenite piogênica foi a mais freqüente.
78
Nestes pacientes não foi realizada punção ganglionar para análise do material em
meio de cultura. De acordo com a revisão da literatura, onde são mencionadas
várias pesquisas sobre o assunto, concluiu-se que os principais agentes etiológicos
das adenites piogênica na infância são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus
pyogenes (Dajani e cols., 1966; Wright, 1967; Scobie, 1969; Brook, 1980; Sundaresh
e cols., 1981; Cengiz e cols., 2004; Luu e cols. 2005). Daí a justificativa da resposta
satisfatória à cefalosporina de 1ª geração obtida pelos pacientes com clínica de
adenite piogênica.
A toxoplasmose foi a infecção mais freqüente no grupo da síndrome de
mononucleose acometendo pacientes na faixa etária entre 2 e 11 anos de idade.
Estes dados são semelhantes aos encontrados num estudo brasileiro realizado por
Andrade (1994), em que é avaliada a prevalência da toxoplasmose-infecção entre
crianças de 0 a 12 anos de idade. Este achado pode ser decorrente da exposição a
animais domésticos como gato, que é comum nesta faixa etária.
A síndrome de mononucleose pelo vírus Epstein-Barr (EBV) foi constatada
em pacientes, na maioria com idade abaixo de 5 anos e a citomegalovirose ocorreu
em pacientes com idade abaixo de 3 anos de idade. Lajo e cols. (1994), na
Espanha, num estudo de 124 casos de síndrome de mononucleose comparou a
freqüência de infecção por citomegalovírus e vírus Epstein-Barr e demonstrou que
83,8% dos casos apresentava sorologia positiva para EBV, sem predominância de
idade e 16,10% dos casos apresentou sorologia positiva para CMV, em pacientes
abaixo de 4 anos de idade. O diagnóstico destas infecções em crianças em idade
escolar e pré-escolar sugere que a investigação sorológica para EBV e CMV deve
ser realizada também nas faixas etárias mais precoces.
A freqüência da tuberculose ganglionar não foi semelhante ao estudo de
79
Reddy e cols. (2002), na Índia, que avaliou 100 pacientes com adenomegalia e em
35% dos casos foi diagnosticada tuberculose ganglionar. Provavelmente esta
infecção seja mais prevalente naquela região, principalmente nos adultos e por
conseguinte, este fator de risco levou à contaminação das crianças participantes do
estudo, pois todas elas conviviam com adulto portador de tuberculose pulmonar. É
importante ressaltar que, apesar da tuberculose ganglionar não ter sido freqüente no
presente estudo, dos 4 pacientes diagnosticados 3 deles tiveram contato com
tuberculose, demonstrando a dificuldade do controle dos contactantes. O Programa
Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde, além de
outras ações, busca também a interrupção da transmissão da doença, adotando a
estratégia do tratamento supervisionado da tuberculose (DOTS), porém essa
estratégia vem sendo executada ainda de forma discreta e em apenas algumas
regiões prioritárias (http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=
21445; acesso em: 18 jun. 2006).
Neste estudo um paciente com idade de 2 meses apresentou adenomegalia
axilar decorrente da vacinação com BCG. Na literatura, Goraya e Virdi (2002),
comentam que as complicações locais pós-vacinação ao BCG são raras, porém
quando ocorrem os gânglios axilares podem ser acometidos em mais de 95% dos
casos, principalmente em pacientes abaixo de 2 anos de idade.
A doença da arranhadura do gato foi comprovada em 1 paciente, com
sorologia positiva para Bartonella hanselae, apresentando adenomegalia localizada
cervical. Dentre os estudos realizados sobre a doença da arranhadura do gato, o
estudo Carithers (1985), nos EUA, com objetivo de avaliar a evolução desta infecção
identificou que, todos os 1.200 pacientes incluídos no estudo apresentavam
adenomegalia localizada ou generalizada. Na literatura Grossman e Shiramizu
80
(1994), Succi e Slhessarenko (1998), Freire e Teixeira (2000), e Donato e cols.
(2003) mencionam a doença da arranhadura do gato como uma das causas de
adenomegalia em crianças, principalmente de localização cervical e axilar. Talvez
por ser uma infecção freqüentemente benigna e autolimitada e, devido à falta de
recursos laboratoriais disponíveis, é pouco diagnosticada em nosso meio.
Esporotricose, importante micose profunda, foi diagnosticada em 2
pacientes. Nos trabalhos revistos na literatura sobre as diversas etiologias de
adenomegalia na infância não há ocorrência deste diagnóstico, porém como já
comentado anteriormente, no Rio de Janeiro houve um surto de esporotricose na
mesma época da realização deste estudo, podendo ser atribuído a este fato a
presença dos casos diagnosticados desta infecção.
As causas não infecciosas foram representadas por um número menor de
pacientes. Neste grupo foram incluídos os pacientes portadores de leucemia
linfocítica aguda (LLA), linfoma de Hodgkin, cisto do tireoglosso e reação
medicamentosa (pacientes em uso de Captopril).
Relacionando a freqüência de casos de neoplasia encontrados neste estudo
e os publicados na literatura, não houve divergência. Fijten e Blijham (1988), na
Holanda, num estudo retrospectivo, determinaram a probabilidade de neoplasias em
pacientes apresentando adenomegalia e encontraram 1 a 2 % deles com este
diagnóstico. No estudo descritivo de Williamson (1985), EUA, numa população de
249 pacientes, neoplasia foi confirmada em 2 pacientes (1 caso de linfoma de
Hodgkin e 1 caso de metástase). Redondo e cols. (1992), na Espanha, avaliaram 45
crianças apresentando adenomegalia e em 7 delas foi diagnosticada doença
maligna (2 casos de carcinoma de tireóide, 4 casos de linfoma de Hodgkin e 1 caso
de linfoma não-Hodgkin). No estudo de Reddy e cols. (2002), na Índia, numa
81
população de 100 pacientes apresentando adenomegalia, foram encontrados 3
casos de linfoma (2 casos de linfoma de Hodgkin e 1 caso de linfoma não-Hodgkin).
A freqüência de pacientes portadores de cisto do tireoglosso diagnosticados
no estudo não foi similar com os achados na literatura. No estudo de Connolly e
Mackenzie (1997), realizado no Reino Unido, numa população de 360 pacientes
pediátricos com quadro clínico de adenomegalia, em 13% dos casos foi constatado
cisto do tireoglosso. Este achado demonstra que aumento de volume de linfonodo
na região do pescoço pode sugerir anomalias congênitas benignas.
Embora na literatura a presença de adenomegalia de causa medicamentosa
seja mais comum nos pacientes em uso contínuo de fenitoína (Ferrer, 1998, EUA),
neste estudo o único caso de adenomegalia medicamentosa foi atribuído ao uso
ininterrupto por mais de 2 anos de captopril.
Comparando as características dos linfonodos, os gânglios que atingiram
maior tamanho foram observados nas neoplasias e tuberculose, similar aos
resultados encontrados no estudo realizado por Vieira (1993). A consistência elástica
foi a mais freqüente, divergindo do estudo de Reddy e cols. (2002) que encontrou
consistência firme em 94% dos casos. A consistência endurecida foi observada nos
casos de neoplasia e em 1 caso de tuberculose. Quanto à mobilidade, os gânglios
móveis foram observados na maioria dos pacientes, exceto nos casos de neoplasia
e tuberculose que os mesmos eram aderidos a planos mais profundos da pele e
subcutâneo. Gânglios linfáticos apresentando sinais flogísticos foram observados
nos pacientes portadores de adenite piogênica e tuberculose. Estes resultados
foram semelhantes aos encontrados por Dajani e cols. (1963), Wright (1967),
Torsiglieri e cols. (1988), Starke e Taylor-Watts (1989), Connolly e Mackenzie
(1997), Karadeniz e cols. (1999), Reddy e cols. (2002).
82
Avaliando os resultados dos exames laboratoriais, o hemograma mostrou os
valores de hemoglobina e hematócrito nos limites mínimos da normalidade, em
média, porém sem repercussão sistêmica observada durante o acompanhamento
das crianças, divergindo do estudo de Reddy e cols. (2002) em que anemia foi
presente em 42% dos casos, sendo justificada pela má nutrição dos pacientes. A
contagem de plaquetas se manteve dentro dos níveis de normalidade, com valores
menores nos casos de neoplasia, provavelmente devido a patogenia desta doença.
No presente estudo, os achados laboratoriais como linfocitose e atipia linfocitária
foram observados principalmente nos casos em que a etiologia não foi esclarecida e
síndrome de mononucleose (50% dos casos de infecção por vírus Epstein-Barr, 25%
dos casos de citomegalovirose e 25% dos casos de toxoplasmose). Estes resultados
devem ser valorizados sugerindo que outras infecções virais podem estar incluídas
também no grupo de pacientes em que a causa da adenomegalia não foi
esclarecida.
Neste estudo prospectivo a distribuição das etiologias das adenomegalias
localizadas e generalizadas difere dos estudos encontrados na literatura, nos quais a
maioria das crianças foi submetida à biópsia. Os estudos de investigação
diagnóstica como os realizados por vários autores (Connolly e Mackenzie, 1997;
Torsiglieri e cols., 1988; Moore e cols., 2003; Hockstein e cols., 2004) comparam as
alterações histopatológicas das adenomegalias com variáveis como localização do
gânglio acometido, faixa etária, sexo, localização geográfica da população e pouco
comentam sobre os critérios que levaram à realização de biópsias. Nestes estudos
não há comentário sobre a investigação ambulatorial das adenomegalias, através da
história da doença, história epidemiológica, exame clínico, exames laboratoriais tais
como hemograma, VHS, sorologias, teste intradérmico (PPD), radiografia de tórax,
83
ultra-sonografia e punção ganglionar, nem mesmo fazem menção a respeito de
tratamento medicamentoso utilizado ou não e da evolução das adenomegalias.
O fluxograma foi de grande importância para direcionar a investigação
diagnóstica em relação aos dados da anamnese, como história epidemiológica e
história da doença atual; características do exame dos gânglios acometidos;
seqüência de exames complementares a serem solicitados e acompanhamento dos
pacientes; principalmente nos casos graves e também para evitar métodos invasivos
desnecessários.
Mais estudos deverão ser realizados com objetivo de descrever a freqüência
das doenças que causam adenomegalia na infância, investigando através da história
epidemiológica, exames laboratoriais até a realização de exames invasivos quando
indicados. A inclusão de outros exames laboratoriais como sorologia para outros
vírus como herpes vírus-6, adenovírus, enterovírus e PCR (reação da polimerase em
cadeia) para alguns microrganismos podem auxiliar no diagnóstico etiológico,
diminuindo a angústia do pediatra em não diagnosticar a etiologia das
adenomegalias na população infantil, especialmente as que têm maior gravidade
(tuberculose e neoplasia).
Acreditamos que este estudo proporcionou uma noção atual do perfil
etiológico das adenomegalias no Rio de Janeiro, como observado no estudo de
Vieira (1993) em São Paulo, ressaltando a diversidade de etiologias encontradas e
demonstrando a necessidade de investigação diagnóstica sistemática de
adenomegalias na infância, quando a clínica e evolução não sugerem adenite
bacteriana.
8 CONCLUSÃO
A maioria das adenomegalias na infância, nesta casuística, foi de etiologia
infecciosa, sendo a adenite bacteriana a mais freqüente, acometendo gânglios
cervicais, tendo resposta satisfatória ao tratamento com antibiótico da classe das
cefalosporinas de 1ª geração (Cefalexina), por um período que variou de 10 a 21
dias.
Os dados epidemiológicos, o exame físico e os exames laboratoriais foram
de grande importância para o diagnóstico diferencial, principalmente nos casos
graves.
Em relação ao exame hematológico, não foram observadas alterações
características na síndrome de mononucleose, como a atipia linfocitária que ao
contrário do adulto, não foi freqüente nos pacientes pediátricos incluídos no estudo.
Os pacientes que apresentaram tuberculose ganglionar tiveram mais tempo
de doença antes da primeira consulta no ambulatório de DIP, apresentaram idade
mais avançada (7 anos em média), contato domiciliar com tuberculose, gânglios
aderidos e VHS alto.
Nos pacientes portadores de síndrome de mononucleose com diagnóstico
etiológico definido, a toxoplasmose foi a mais freqüente e apresentaram história
epidemiológica de contato com gato em mais de 50% dos casos.
Nos 60 pacientes, em que a etiologia não foi definida, 25% deles
apresentaram síndrome de mononucleose com atipia linfocitária na maioria dos
casos, associada ou não a outros sinais e sintomas como febre, tosse, hiperemia ou
exudato de orofaringe, hepatomegalia ou esplenomegalia. Daí a importância de
85
ampliar a investigação para outros vírus que provavelmente devem também estar
incluídos na etiologia das adenomegalias.
Os casos de neoplasia apresentaram gânglios maiores de tamanho,
acometimento cervical principalmente, aderidos e endurecidos. Nesta etiologia os
exames de imagem como radiografia de tórax e ultra-sonografia do gânglio
mostraram imagens características como adenomegalia para-hilar e imagem
sugestivas de metástase, respectivamente.
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95
ANEXOS
96
Anexo 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA MARTAGÃO GESTEIRA
SERVIÇO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS
ETIOLOGIA DAS ADENOMEGALIAS NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA DO IPPMG
IDENTIFICAÇÃO
NOME
DN __/__ /____ REG SEXO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (S/N/I)
Tempo de doença dias Febre
Tosse Rinite Rash prévio
Edema palpebral Dor de garganta Diarréia
Dispnéia Rouquidão Dor local
Sinais flogísticos prévios Anorexia Astenia
Lesão couro cabeludo Otite Odontalgia
Sinusite Perda de peso
Antibiótico prévio
Penicilinas Cefalosporinas Macrolídeos Outros
EPIDEMIOLOGIA (S/N/I)
1ªConsulta no DIP ____/____/____ Nº consultas prévias
Contato com gato Ingestão carne mal cozida
Contato com areia Contato doença semelhante
Contato com BK Ingestão de água filtrada
Uso contínuo de medicamento Especifique:
Doença de base Especifique:
EXAME FÍSICO
Febre (S/N) Desnutrição protéico-calórica (S/N) Rash (S/N)
ADENOMEGALIAS
Localização
S/N Tamanho
cm
Flogose
S/N
Mobilidade
móvel/
aderido
Consistência
endurecido/
elástico
Drenagem
espontânea
S/N
CERVICAL
AXILAR
SUPRACLAVICULAR
MENTONIANO
SUBMANDIBULAR
INGUINAL
Outros ( )
Hepatomegalia (S/N) Esplenomegalia (S/N)
Orofaringe
Sem alteração Hiperemia Petéquias Exsudato Outras ( )
97
EXAMES COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA COMPLETO / VHS / PLAQUETAS
Hematócrito Eosinófilos Linfócitos
Hemoglobina Mielócitos Monócitos
Hemácias Metamielócitos Nº de linf. atípicos
Leucócitos Bastões Valor VHS
Basófilos Segmentados Nº de plaquetas
RX TÓRAX (S/N)
RX Alterado (S/N) Alterações RX
Adenomegalia para-hilar Infiltração pulmonar
Calcificações Cavitações Outras ( )
Ultrassonografia do gânglio (S/N)
Resultado
PPD
Não realizado Forte Fraco Não reator
SOROLOGIAS
HIV TOXO IgM EBV IgM CMV IgM RUB IgM
VDRL TOXO IgG EBV IgG CMVIgG RUB IgG
Positivo Negativo IGnorado INconclusivo
BIOPSIA (S/N)
Cultura (S/N)
Resultado da biópsia
Neoplasia (leucemia – linfoma – outra) Tuberculose Infiltrado inespecífico
Infiltrado granulomatoso não-BK Outros ( )
PUNÇÃO GANGLIONAR (S/N)
Resultado
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
Adenite inespecífica (regressão espontânea sem uso de antibiótico)
Adenite piogênica/bacteriana (sinais flogísiticos, resolução após uso de antibiótico)
Tuberculose
Micoses profundas
AIDS
Neoplasia
Síndrome de mononucleose:
Citomegalovirose Infecção EBV Toxoplasmose Rubéola Listeriose
Outro diagnóstico
Data do diagnóstico / / Nº consultas no DIP
TRATAMENTO
Medicação usada (S/N)
Antibióticos Especifique:
Esquema para BK Especifique:
Esquema para Toxoplasmose Especifique:
Profilaxia para BK
Antifúngicos Especifique:
Tratamento em ambulatório específico
EVOLUÇÃO
Alta
Internação Encaminhado para ambulatório específico Abandono Óbito
98
Explicativo referente ao preenchimento do formulário de coleta de dados
e abreviações:
DN = data de nascimento
REG = número do registro do prontuário
SEXO= M (masculino), F (feminino)
S/N= sim ou não
Tempo de doença= há quanto tempo iniciou o aumento do caroço
Edema palpebral= inchaço ao redor dos olhos
Dispnéia= dificuldade para respirar
Sinais flogísticos prévios= inflamação do caroço
Lesão do couro cabeludo= ferida na cabeça
Sinusite= catarro amarelo-esverdeado pelo nariz
Antibiótico prévio= uso de antibiótico antes da consulta
Rinite= nariz escorrendo e espirros
Anorexia= falta de apetite
Otite= dor de ouvido
Perda de peso= emagrecimento
Rash prévio= vermelhidão no corpo antes da consulta
Diarréia= aumento do número de evacuações e amolecimento das fezes
Dor local= dor no lugar do caroço
Astenia= cansaço
Odontalgia= dor de dente
Nº de consultas prévias= quantas consultas foram feitas desde o aparecimento do
caroço
Contato com gato= convive com o animal no domicílio
Contato com areia= permanece em área com areia
Contato com BK= convive com pessoa com tuberculose
Contato com doença semelhante= convive com pessoa com a mesma doença
Ingestão de carne mal cozida= come carne crua ou mal cozida
Ingestão de água filtrada= bebe água filtrada
Uso contínuo de medicamento= toma remédio diariamente
Doença de base= tem alguma doença que não tem cura
99
Anexo 2
Fluxograma de investigação diagnóstica
ADENOMEGALIA
SIM
Clínica de adenite
piogênica
NÃO
Hemograma, Plaquetas, VHS Hemograma, Plaquetas, VHS
Sorologias: TOXO,EBV,CMV
Iniciar antibioticoterapia (ATB)
específica e reavaliar em 7 dias
Melhora parcial dos sintomas
SIM NÃO
Melhora clínica em 2 semanas
ALTA
Solicitar sorologias:
TOXO, CMV, EBV
Solicitar sorologias:
HIV, Paracoco
Bartonella,
RX de tórax, PPD
Ultrassonografia
do gânglio, tórax
abdômen
NEGATIVA
POSITIVA
Acompanhamento
ambulatorial
Biópsia para exame
histopatológico e
Cultura para germes
comuns, micobactérias e
fungos
Tratamento
se necessário
NÃO
SIM
ALTA
Exames laboratoriais alterados
(VHS > 80 e/ou Leucocitose e/ou
Leucopenia e/ou
Plaquetopenia) e Sorologias
negativas
História epidemiológica sugestiva
(Contato com BK, Arranhadura
por gato, Sintomas respiratórios)
NÃO
SIM
Manter ATB 10 a
14 dias
ADENOMEGALIA
SIM
Clínica de adenite
piogênica
NÃO
Hemograma, Plaquetas, VHS Hemograma, Plaquetas, VHS
Sorologias: TOXO,EBV,CMV
Iniciar antibioticoterapia (ATB)
específica e reavaliar em 7 dias
Melhora parcial dos sintomas
SIM NÃO
Melhora clínica em 2 semanas
ALTA
Solicitar sorologias:
TOXO, CMV, EBV
Solicitar sorologias:
HIV, Paracoco
Bartonella,
RX de tórax, PPD
Ultrassonografia
do gânglio, tórax
abdômen
NEGATIVA
POSITIVA
Acompanhamento
ambulatorial
Biópsia para exame
histopatológico e
Cultura para germes
comuns, micobactérias e
fungos
Tratamento
se necessário
NÃO
SIM
ALTA
Exames laboratoriais alterados
(VHS > 80 e/ou Leucocitose e/ou
Leucopenia e/ou
Plaquetopenia) e Sorologias
negativas
História epidemiológica sugestiva
(Contato com BK, Arranhadura
por gato, Sintomas respiratórios)
NÃO
SIM
Manter ATB 10 a
14 dias
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
100
Anexo 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pesquisadora: Maria Cláudia Chicarino
Telefone para contato: (21) 2513-8400 e 99697427
Eu, ________________________________________________, responsável
pelo(a) menor__________________________________, após ter sido explicado os
objetivos do estudo pelo(a) médico(a) ___________________________________,
concordo que as informações geradas pelo mesmo sejam publicadas. Fui
esclarecido(a) que os exames e tratamento que meu filho(a) será submetido já
fazem parte da rotina de investigação diagnóstica laboratorial e tratamento de
adenomegalia localizada ou generalizada ( caroços no pescoço, debaixo do braço,
na virilha) do ambulatório de DIP do IPPMG. Também fui informado(a) que nada
alterará no atendimento de meu filho(a), caso recuse a participar deste estudo.
Os dados obtidos através deste estudo trarão contribuição para o
conhecimento das causas de adenomegalia na infância. Esclarecemos que com os
exames realizados será possível diagnosticar as doenças tratáveis (Tuberculose,
AIDS, Tumores, Toxoplasmose, Adenite piogênica) das não tratáveis (Mononucleose
infecciosa, Citomegalovirose, Rubéola), evitando o uso desnecessário de
medicação.
Não haverá nenhum ganho financeiro para os autores e participantes do
projeto.
A confidencialidade das informações será mantida.
Para a realização dos exames sorológicos e hemograma é necessário uma
coleta de sangue de 5 mililitros (cerca de uma colher de sobremesa). Durante a
coleta, o paciente poderá sentir dor local e após, em poucos casos, discreto
hematoma que regride espontaneamente.
Assinatura do(a) responsável:_______________________________
Assinatura do(a) médico(a):_________________________________
Testemunha:_____________________________________________
Local:________________ Data:____/____/____
101
Anexo 4
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
102
Anexo 5
Congressos em que o trabalho foi apresentado (p. 111-114):
1- XIII Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica (Salvador, BA), 2002
(certificado p. 111)
2- 32º Congresso Brasileiro de Pediatria e 10º Congresso Paulista de Pediatria
(São Paulo, SP), 2003 (certificado p. 112)
3- XIV Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica e III Jornada Paranaense
de Infectologia Pediátrica (Foz do Iguaçu, PR), 2005 (certificado p. 113)
4- I Congresso de Pediatria da UFRJ (Rio de Janeiro, RJ), 2005 (certificado p.
114)
103
104
105
106
107
Anexo 6
Primeira versão do artigo sobre a tese submetido para apreciação
(p.116 -134).
108
Título: Etiologia das adenomegalias na infância: análise de 137 casos do Ambulatório de Doenças
Infecciosas e Parasitárias - Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Universidade
Federal do Rio de Janeiro
Título em inglês: Etiology of lymphadenitis in children: analysis of 137 cases of infectious diseases
outpatient clinic - Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Universidade Federal do
Rio de Janeiro
Título abreviado: Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Autores: Maria C.Chicarino, Denise C. Cunha, Patrícia G. Pettersen, Thalita F. de Abreu, Susie A.
Nogueira
Titulação:
Maria Cláudia Chicarino: Médica Pediatra, Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo
IPPMG-UFRJ, Infectologista da Secretaria Municipal de Saúde (Instituto da Mulher e Maternidade
Fernando Magalhães-RJ), Mestra em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UFRJ
Denise Cotrim da Cunha: Médica Pediatra, Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo
IPPMG-UFRJ, Infectologista da Secretaria Municipal de Saúde (Hospital Lourenço Jorge-RJ), Mestra
em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UFRJ
Patrícia Guttmann Pettersen: Médica Pediatra, Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias
pelo IPPMG-UFRJ, Infectologista da Secretaria Municipal de Saúde (Hospital da Lagoa-RJ)
Thalita Fernandes de Abreu: Professora Assistente e Doutora em Doenças Infecciosas e Parasitárias
da UFRJ
Susie Andries Nogueira: Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina de Petrópolis
(RJ) e Doutora em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UFRJ
Instituição: Universidade Federal do Rio de Janeiro
Endereço da autora: Maria Cláudia Chicarino; Rua Sousa Lima nº158 apto 901, Copacabana,
CEP:22081010, Rio de Janeiro-RJ; email:
RESUMO
Objetivo: Descrever etiologia, aspectos clínicos, laboratoriais, epidemiológicos, evolutivos de
109
pacientes pediátricos com adenomegalia.
Métodos: Estudo observacional, descritivo, prospectivo, tipo série de casos realizado no ambulatório
de doenças infecciosas e parasitárias do IPPMG (UFRJ), incluindo avaliação clínica; exames
laboratoriais: hemograma, VHS, sorologias; radiografia de tórax; ultra-sonografia e biópsia quando
indicada.
Resultados: 137 crianças com idade média de 4 anos e 8 meses foram incluídas. Principais achados
clínicos associados: febre (64,96%), dor (37,23%), tosse (24,09%), anorexia (23,36%), odinofagia
(22,63%), flogose (21,9%), hepatomegalia (21,17%), esplenomegalia (13,14%), hiperemia e/ou
exsudato de orofaringe (10,22%). Uso prévio de antibióticos foi referido por 54,74% dos pacientes.
Gânglios cervicais foram os mais acometidos (92,7%), seguidos de inguinais (33,57%),
submandibulares (32,84%), axilares (29,92%), e mentonianos (1,45%). Principais achados
laboratoriais: linfocitose ≥ 50% em 24,4% dos pacientes, atipia linfocitária em 15,75%, VHS ≥ 70mm
em 12,5%, leucocitose ≥ 20.000 cel/mm
3
em 4,72%. Houve indefinição da etiologia em 43,8% dos
pacientes. Etiologia infecciosa ocorreu em 50,36%, sendo adenite piogênica mais freqüente (50,72%);
seguida da síndrome de mononucleose (34,78%); tuberculose (5,79%); esporotricose (2,89%); aids
(1,44%); doença da arranhadura do gato (1,44%); hepatite não A, não B, não C (1,44%); reação pós-
BCG (1,44%). Etiologia não infecciosa foi observada em 5,84% dos pacientes.
Conclusão: As infecções foram mais freqüentes e a adenite piogênica a mais comum. Nos pacientes
sem definição da etiologia a evolução benigna, autolimitada sugeriu natureza viral. Neoplasia foi uma
causa rara.
110
ABSTRACT
Objective: To describe etiology, clinical, laboratorial, epidemiological aspects, prognosis of
lymphadenitis in children.
Methods: Observational, descriptive, prospective study type series of cases was carried out at the
infectious diseases outpatient clinic of IPPMG (UFRJ), using clinical evaluation; laboratorial test:
blood smears, erythrocyte sedimentation rate, serology; chest radiograph; ultrasound and biopsy when
necessary.
Results: 137 patients with mean age of 4 years and 8 months were included. The most frequent
clinical signs were: fever (64,96%), pain (37,23%,; cough (24,09%), loss of appetite (23,36%), throat
pain (22,63%), signs of inflammation (21,9%), hepatomegaly (21,17%), splenomegaly (13,14%),
hyperemia and/or exudate in oropharyngeal (10,22%). Previous use of antibiotics was referred by
54,74% patients. Cervical lymphadenitis were most frequent (92,7%), followed by inguinal (33,57%),
submandibulary (32,84%), axillary (29,92%) and submental (1,45%). Laboratorial abnormalities
found: lymphocytosis ≥ 50% in 24,4% patients, atypical lymphocytes in 15,75%, erythrocyte
sedimentation rate ≥ 70 mm in 12,5%, leucocytosis ≥ 20.000cels/mm
3
in 4,72%. No etiology was
defined in 43,8% patients. Infectious etiology was confirmed in 50,36%, being acute suppurative
adenitis the most frequent (50,72%); followed by infectious mononucleosis syndrome (34,78%);
tuberculosis (5,79%); sporotrichosis (2,89%); cat scratch disease (1,44%); AIDS (1,44%); non A, non
B, non C hepatitis (1,44%); reaction to BCG vaccine (1,44%). Non-infectious diseases was observed
in 5,84% of patients.
Conclusion: Infectious were the most frequent and acute suppurative adenitis most common. In the
patients who the etiology was not defined they had good evolution suggesting virus etiology.
Malignancy was rare.
111
INTRODUÇÃO
As adenomegalias na infância e adolescência são manifestações clínicas de várias doenças e seu
diagnóstico diferencial é de grande relevância na prática pediátrica
1,2,3,4,5,6,7
.
Um estudo realizado em São Paulo (Escola Paulista de Medicina) avaliou 128 pacientes, com objetivo
de determinar prospectivamente o diagnóstico das linfoadenomegalias periféricas através de algoritmo,
chegando a diagnósticos clínicos e laboratoriais e adiando a biópsia ganglionar para o momento mais
adequado, concluindo que a combinação da análise cuidadosa dos dados e o seguimento dos pacientes
reduziu o número desnecessário de biópsias e minimizou a super estimação de neoplasias ganglionares
8
.
No Rio de Janeiro desconhecemos a freqüência dos diversos agentes infecciosos que causam
adenomegalia na infância. No entanto, é uma causa habitual de investigação diagnóstica e atualmente
é o segundo motivo de referência de crianças encaminhadas pelo pediatra geral ao ambulatório de
Doenças Infecciosas e Parasitárias do IPPMG.
Após observar vários estudos na literatura internacional sobre as diversas patologias que causam
adenomegalia na infância, sua importante investigação etiológica e considerando a demanda freqüente
de pacientes pediátricos encaminhados ao ambulatório de DIP Pediátrica do IPPMG apresentando
adenomegalia a esclarecer, acreditamos ser útil a realização de um estudo, seguindo um fluxograma de
investigação epidemiológica, clínica, laboratorial e evolutiva, que poderá mostrar as diversas
etiologias encontradas como causa de adenomegalias detectadas nestes pacientes, podendo contribuir
para o seu conhecimento em nosso meio.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional, descritivo e prospectivo tipo série de casos realizado no
ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP), do Instituto de Puericultura e Pediatria
Martagão Gesteira (IPPMG), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), no período de
junho/2001 a julho/2004. Os pacientes apresentando adenomegalia foram encaminhados dos
ambulatórios de pediatria do IPPMG e de outros locais de atendimento pediátrico da cidade do Rio de
Janeiro e do estado do Rio de Janeiro para esclarecimento diagnóstico e acompanhamento
. Deste
112
pacientes, 137 foram incluídos no estudo com idade até 14 anos.
Não participaram do estudo os pacientes que apresentaram, na primeira consulta no ambulatório de
DIP, clínica evidente de adenite piogênica com melhora satisfatória dos sinais e sintomas após início
de antibioticoterapia.
Foram considerados patológicos os gânglios cervicais, submandibulares, mentonianos, axilares e
supraclaviculares maiores que 1 cm de diâmetro; inguinais maiores que 1,5 cm de diâmetro e
epitrocleares maiores que 0,5 cm de diâmetro
Um fluxograma diagnóstico foi utilizado para auxiliar a investigação (Figura-1).
A avaliação laboratorial foi realizada no Laboratório de Imunologia (Teste sorológicos utilizados:
Anti-VCA para EBV; ELISA indireto, imunocaptura e “sandwich” para CMV, toxoplasmose, rubéola
e HIV; Western Blot para HIV e VDRL para sífilis), Bacteriologia, Análises Clínicas, Setor de
Radiologia, Serviço de Cirurgia Pediátrica e Histopatologia do IPPMG e Laboratório de Micologia do
Hospital da UFRJ.
113
ADENOMEGALIA
SIM
Clínica de adenite
piogênica
NÃO
Hemograma, Plaquetas, VHS Hemograma, Plaquetas, VHS
Sorologias: TOXO,EBV,CMV
Iniciar antibioticoterapia (ATB)
específica e reavaliar em 7 dias
Melhora parcial dos sintomas
SIM NÃO
Melhora clínica em 2 semanas
ALTA
Solicitar sorologias:
TOXO, CMV, EBV
Solicitar sorologias:
HIV, Paracoco
Bartonella,
RX de tórax, PPD
Ultrassonografia
do gânglio, tórax
abdômen
NEGATIVA
POSITIVA
Acompanhamento
ambulatorial
Biópsia para exame
histopatológico e
Cultura para germes
comuns, micobactérias e
fungos
Tratamento
se necessário
NÃO
SIM
ALTA
Exames laboratoriais alterados
(VHS > 80 e/ou Leucocitose e/ou
Leucopenia e/ou
Plaquetopenia) e Sorologias
negativas
História epidemiológica sugestiva
(Contato com BK, Arranhadura
por gato, Sintomas respiratórios)
NÃO
SIM
Manter ATB 10 a
14 dias
ADENOMEGALIA
SIM
Clínica de adenite
piogênica
NÃO
Hemograma, Plaquetas, VHS Hemograma, Plaquetas, VHS
Sorologias: TOXO,EBV,CMV
Iniciar antibioticoterapia (ATB)
específica e reavaliar em 7 dias
Melhora parcial dos sintomas
SIM NÃO
Melhora clínica em 2 semanas
ALTA
Solicitar sorologias:
TOXO, CMV, EBV
Solicitar sorologias:
HIV, Paracoco
Bartonella,
RX de tórax, PPD
Ultrassonografia
do gânglio, tórax
abdômen
NEGATIVA
POSITIVA
Acompanhamento
ambulatorial
Biópsia para exame
histopatológico e
Cultura para germes
comuns, micobactérias e
fungos
Tratamento
se necessário
NÃO
SIM
ALTA
Exames laboratoriais alterados
(VHS > 80 e/ou Leucocitose e/ou
Leucopenia e/ou
Plaquetopenia) e Sorologias
negativas
História epidemiológica sugestiva
(Contato com BK, Arranhadura
por gato, Sintomas respiratórios)
NÃO
SIM
Manter ATB 10 a
14 dias
Figura 1 – Fluxograma de investigação diagnóstica
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
114
A análise estatística foi feita por meio de avaliação simples da freqüência das diversas variáveis
estudadas. Os dados coletados foram armazenados num banco de dados e analisados posteriormente,
utilizando os programas EPI-INFO 2000, MS Access e MS Excel. Os testes estatísticos utilizados
foram Qui- quadrado e exato de Fisher, quando indicado. Foi escolhido o valor de p < 0,05 como de
significância estatística.
RESULTADOS
A maioria dos pacientes avaliados foi do sexo masculino (62,77% dos casos) com média de idade de
4 anos e 8 meses.
A mediana de tempo de aparecimento da doença, foi de 22 dias, sendo a média aproximadamente de
63 dias.
Os sinais e sintomas mais comuns foram febre (64,96%, 89 casos), seguida pela dor no local do
gânglio acometido (37,23%, 51 casos), tosse (24,09%, 33 casos), anorexia (23,63%, 32 casos),
odinofagia (22,63%, 31 casos), e flogose (21,90%, 30 casos). O uso prévio de antibióticos foi referido
por 75 pacientes, representando 54,74% dos casos. Outros sinais e sintomas foram observados em
menor freqüência como: astenia (15,33%, 21 casos), perda de peso (14,20%, 20 casos), diarréia
(11,68%, 16 casos), otite (8,03%, 11 casos), dispnéia e sinusite (6,57%, 9 casos), lesão de couro
cabeludo (5,84%, 8 casos) e edema palpebral (5,11%, 7 casos).
Na história epidemiológica foi observado que 35,04% dos pacientes (48 casos) tiveram contato
freqüente com areia em área de lazer, 18,98 % (26 casos) tiveram contato com gato (conviviam com o
animal), 10,22% dos pacientes (14 casos) não ingeriam água filtrada, 7,30% (10 casos) tiveram
contato domiciliar com tuberculose (BK), 5,11% (7 casos) ingeriam carne crua e 3,65% dos pacientes
(5 casos) tiveram contato com indivíduos apresentando também aumento de linfonodos.
A adenomegalia generalizada foi mais freqüente (51,82% dos casos).
As cadeias ganglionares mais acometidas foram a cervical em 92,70% dos casos, seguida da cadeia
inguinal (33,57%), submandibular (32,84%) axilar (29,92%) e mentoniana (1,45%).
Em alguns pacientes, além do aumento de uma ou mais cadeias ganglionares, foram encontradas
também outras alterações de exame físico como hepatomegalia (29 casos, 21,17%), esplenomegalia
(18 casos, 13,14%) e alterações de orofaringe do tipo hiperemia e exsudato (14 casos, 10,22%).
115
As principais alterações laboratoriais foram: linfocitose ≥ 50% em 24,40% dos pacientes (31 casos),
atipia linfocitária ≥ 10% em 15,75% dos pacientes (20 casos), velocidade de hemossedimentação
(VHS) ≥ 70% em 12,50% (15 casos) e leucocitose ≥ 20.000 cel/mm
3
em 4,72% (6 casos). Dentre os
pacientes que apresentaram linfocitose ≥ 50%, a etiologia não foi esclarecida em 15 pacientes,
síndrome de mononucleose e adenite piogênica foram diagnosticadas em 6 pacientes respectivamente,
neoplasia em 2 pacientes e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e hepatite em 1 paciente
respectivamente. Nos pacientes que apresentaram VHS ≥ 70mm/1ª.hora a etiologia não foi esclarecida
em 7 casos, 7 pacientes apresentaram clínica de adenite piogênica e em 1 paciente foi diagnosticado
tuberculose. Leucocitose ≥ 20.000 cel/mm3 observada em 6 pacientes, 4 deles apresentaram adenite
piogênica, 1 paciente apresentou neoplasia e em 1 paciente a etiologia não foi esclarecida.
A etiologia infecciosa foi a mais freqüente, encontrada em 50,36% dos pacientes (69 casos), em
43,80% dos pacientes (60 casos) a etiologia não foi esclarecia e 5,84% dos pacientes (8 casos)
apresentaram etiologia não infecciosa. Entre as infecções, a adenite piogênica foi diagnosticada em 35
pacientes (50,72%), síndrome de mononucleose em 24 pacientes (34,78%), sendo que destes, 15
pacientes (62,50%) apresentaram toxoplasmose, 7 pacientes (29,16%) apresentaram infecção pelo
vírus Epstein-Barr e 2 pacientes (8,34%) apresentaram citomegalovirose. Ainda dentre as causas
infecciosas, 4 pacientes (5,85%) apresentaram tuberculose, 1 paciente (1,44%) apresentou aids e em 5
pacientes outros diagnósticos foram comprovados como esporotricose (2 casos, 2,89%), doença da
arranhadura do gato (1 caso,1,44%), hepatite (1 caso, 1,44%) e reação pós-BCG (1 caso, 1,44%).
Nesta casuística 5,84% dos pacientes (8 casos), neoplasia foi diagnosticada em 5 pacientes, sendo 3
casos de neoplasia hematológica (leucemia linfocítica aguda) e 2 casos de linfoma (linfoma de
Hodgkin). Cisto do tireoglosso foi diagnosticado em 2 pacientes e reação medicamentosa provável em
1 paciente (uso contínuo de Captopril).
No presente estudo, foi possível diagnosticar 14 etiologias em 77 (56,20%) dentre os pacientes
avaliados e descrever freqüência de adenomegalia localizada e generalizada neste grupo (Figura-2).
116
0
10
20
30
40
50
60
casos
3515743222211111
%Localizda
55 10 5 10 2,5 2,5 5 5 0 2,5 0 2,5 0 0
%Generalizada
35,13 29,72 13,51 0 5,4 2,7 0 0 5,4 0 2,5 0 2,5 2,7
Adenite
piog.
TOXO EBV Tubec. LLA CMV
Cisto
tireog.
L.
Hodgkin
Esporot.
Dç. Ar.
gato.
AIDS R. BCG R. med. Hepatite
Adenite piog.= adenite piogênica, TOXO= toxoplasmose, EBV= infecção pelo vírus Epstein-Barr, Tuberc.= tuberculose,
LLA= leucemia linfocítica aguda, CMV=citomegalovirose, Cis.tireog=cisto tireoglosso, L. Hodgkin= linfoma de Hodgkin,
Esporot.=esporotricose, , Dç. Ar. gato= doença da arranhadura do gato, AIDS=síndrome da imunodeficiência humana
adquirida,R.BCG= reação pós-vacinação com BCG, R.med.=reação medicamentosa
Figura -2 Etiologias das adenomegalias encontradas na amostra estudada (n=77) e a freqüência
de adenomegalia localizada e generalizada em cada diagnóstico
Adenomegalia na infância IPPMG-UFRJ Junho 2001/Julho 2004
Quanto à evolução, 125 pacientes, representando 91,2% dos casos de adenomegalia nesta casuística
apresentaram evolução clínica satisfatória, com resolução dos sinais e sintomas e alta ambulatorial
após aproximadamente 2 a 6 meses de acompanhamento.
Os gânglios linfáticos que atingiram maior tamanho foram os linfonodos cervicais, seguidos pelos
linfonodos axilares, inguinais, mentonianos, submandibulares e supraclaviculares.
Nos casos em que a etiologia foi comprovada como neoplásica, foi observado que os gânglios
apresentaram consistência endurecida (p < 0,01), evidenciado principalmente nos pacientes portadores
de linfoma de Hodgkin, demonstrando diferença significativa em relação à tuberculose, adenite
piogênica e nos casos em que a etiologia não foi definida. Em relação à consistência, nos casos de
tuberculose não houve diferença significativa quando comparada à neoplasia, adenite piogênica e os
casos em que a etiologia não foi esclarecida (p=0,6).
Em relação à mobilidade dos gânglios foi observado que nos pacientes portadores de neoplasia
(tumores sólidos), os gânglios se apresentaram aderidos a planos mais profundos da pele e subcutâneo.
Este achado teve significância quando comparado às outras etiologias como a adenite piogênica e de
causa não esclarecida (p= 0,01). Nos pacientes que apresentaram tuberculose também houve diferença
117
significativa (p= 0,03).
Nos pacientes com quadro clínico de adenite piogênica, a flogose ganglionar foi detectada em
gânglios cervicais em 37% dos casos e em 20% de gânglios submandibulares (p= 0,01). Os pacientes
com diagnóstico etiológico de tuberculose apresentaram nódulos cervicais com sinais flogísticos em
50% dos casos, porém não houve diferença significativa em relação às outras etiologias anteriormente
mencionadas (p= 0,2).
Os resultados encontrados no hemograma e na contagem de plaquetas foram inespecíficos na amostra
estuda..
Cento e vinte pacientes realizaram VHS (velocidade de hemossedimentação). Nos resultados
encontrados os valores mais altos, em média, foram encontrados nos casos de tuberculose (64 mm/1ª
hora), seguidos pelos casos de adenite piogênica e fúngica (43,90 mm/1ª hora e 41 mm/1ª hora,
respectivamente). Nos casos em que a etiologia não foi esclarecida, neoplasia e síndrome de
mononucleose os valores encontrados não foram significativos. Não houve significância estatística em
relação ao VHS ≥ 70 mm/1ª hora nos casos de tuberculose, adenite piogênica e fúngica (p= 0,4). Em
relação as mesmas etiologias, o VHS ≥ 90 mm/1ª hora teve valor significativo nos casos de adenite
piogênica (p= 0,02).
A linfocitose ≥ 50% com atipia foi observada em 8 dos casos de adenomegalia em que a causa não foi
esclarecida, em 4 casos de síndrome de mononucleose e em 4 casos de adenite piogênica. Na maioria
dos casos a percentagem de linfócitos atípicos não foi quantificada, sendo mencionada no resultado do
exame laboratorial somente a presença de linfócitos atípicos. Nos casos em que houve quantificação,
esta foi ≥ 10%. Dos 24 pacientes que apresentaram síndrome de mononucleose, 21 realizaram
hemograma, em 8 destes foi observada atipia linfocitária, representando 38,09% dos casos neste
grupo.
A biópsia, quando indicada, foi realizada em 13 pacientes, sendo 5 deles com etiologia não
esclarecida, 4 pacientes com suspeita de doença maligna, 2 casos sugestivos de tuberculose, 1 caso de
adenite piogênica e 1 caso de micose profunda (doença fúngica).
Houve diferença significativa entre alguns casos de etiologia definida em comparação com os casos
sem diagnóstico esclarecido, em relação aos dados epidemiológicos. Dos 10 pacientes que tiveram
118
história de contato com tuberculose, 3 deles apresentaram tuberculose ganglionar (p= 0,01). Nos
pacientes com síndrome de mononucleose (24 casos), 15 deles eram portadores de toxoplasmose e
destes 8 pacientes (53,33% dos casos) tiveram história confirmada de contato com gato (p= 0,01).
Os pacientes com diagnóstico de tuberculose foram os que apresentaram maior tempo de doença,
desde o início dos sintomas até a primeira consulta no ambulatório de DIP. Dentre as outras causas, o
paciente portador de AIDS já apresentava sintomas 6 meses antes de procurar atendimento médico. Os
pacientes em que a etiologia não foi esclarecida e síndrome de mononucleose apresentaram
aproximadamente 2 meses de sinais ou sintomas antes da consulta. Os pacientes portadores de
neoplasia e adenite piogênica procuraram atendimento médico num período de tempo mais curto, entre
o aparecimento dos sinais e sintomas e a primeira consulta no ambulatório de DIP, considerando 22
dias a mediana de tempo de doença .
DISCUSSÃO
Vale ressaltar que algumas limitações ao estudo foram observadas. Algumas delas no primeiro
atendimento e outras durante o acompanhamento dos pacientes. Mesmo tendo o formulário de coleta
de dados auxiliado na anamnese, alguns deles não eram completados na primeira consulta, tendo que
algumas perguntas serem inquiridas nas consultas subseqüentes. No que diz respeito aos exames
laboratoriais preliminares, em 7,93% dos prontuários dos pacientes não foi anotado resultado de
hemograma e contagem de plaquetas e em 12,40% dos prontuários o valor do VHS, entretanto estes
exames foram solicitados. Em relação à amostra, houve perda de 6,16% que corresponderam aos
pacientes que não retornaram após a primeira consulta, sendo excluídos do estudo, reduzindo o
número de participantes. Seguindo a investigação laboratorial sorológica, os exames realizados foram
os disponíveis na época, talvez, nos casos das adenomegalias de causa não esclarecida outros exames
poderiam ser realizados como sorologia para herpes vírus 6, responsável pelo exantema súbito,
doença freqüente na população infantil que apresenta como um dos sinais clínicos adenomegalia
cervical
9
e micobatérias atípicas
10,11,13
.
A maioria dos pacientes com adenomegalia foi do sexo masculino, concordando com outros
estudos
8,14,15,16
e divergindo da revisão da literatura em que não há relato de predomínio entre os
119
sexos
6
. No nosso estudo não encontramos justificativa para este achado.
Os pacientes na idade pré-escolar e escolar foram os mais acometidos. Estes dados foram constatados
em um estudo brasileiro
8
e em estudos estrangeiros
14,16,18
. Este resultado pode estar relacionado com
maior suscetibilidade de infecções virais e parasitárias em crianças nesta faixa etária.
A duração dos sintomas antes da primeira consulta foi em média de 63 dias, com mediana de 22 dias,
similar a outros trabalhos
14,20
apresentando variações de acordo com as diferentes etiologias
encontradas. Os pacientes portadores de neoplasia procuraram o atendimento médico mais
precocemente talvez devido às características do gânglio como consistência endurecida, rápido
aumento de volume de um só linfonodo ou presença de várias cadeias ganglionares aumentadas de
volume. Nos casos de adenite piogênica, o tempo mais curto entre o início dos sinais e sintomas e a
primeira consulta no ambulatório de DIP, pode ser atribuído à persistência da febre e sinais flogísticos
locais. Em particular, os pacientes portadores de esporotricose, infecção fúngica mais rara, também
apresentaram menor tempo de doença provavelmente devido a um surto desta micose profunda que
ocorreu no Rio de Janeiro durante o período de 1998 a 2003, coincidindo com a época de realização do
estudo
19
. A tuberculose ganglionar é considerada uma forma rara de apresentação desta infecção
atualmente, possivelmente devido a este fato, os casos diagnosticados neste estudo tiveram tempo de
doença mais prolongado.
Foi referido o uso de antibióticos previamente à consulta no ambulatório de DIP pela maioria dos
pacientes (penicilinas ou cefalosporinas de 1ª geração). Este dado também foi encontrado no estudo
realizado na Espanha
20
e pode ser ao fato de que todos os pacientes avaliados no presente estudo já
haviam se submetido anteriormente a pelo menos uma consulta médica no ambulatório de pediatria
geral, sendo aí iniciado o tratamento para adenite piogênica.
Além da queixa principal do aumento de volume de um ou mais linfonodos, outros sinais e sintomas
clínicos foram referidos pelos pacientes. Dentre eles, os mais freqüentes foram febre (temperatura
axilar ≥ 37,8 ° C), seguida de dor no local do gânglio, tosse, anorexia, odinofagia e sinais flogísticos
locais. Num estudo realizado no Canadá
16
, há similaridade na freqüência destas variáveis. As
infecções de vias aéreas superiores, comuns em crianças, podem ser responsáveis pela presença destes
sinais e sintomas concomitantes.
120
A história epidemiológica foi importante para direcionar a investigação diagnóstica no decorrer do
acompanhamento dos pacientes. Na literatura, os dados epidemiológicos descritos nos estudos são
escassos, sendo enfatizado o contato com tuberculose
14
. O contato com felinos passou a ter
importância fundamental na cadeia epidemiológica da toxoplasmose com a descoberta, a partir de
1970, do ciclo enteroepitelial do Toxoplasma gondii em gatos e a eliminação de oocistos nas suas
fezes, contaminando o homem direta ou indiretamente através do solo, água e alimentos. Estes animais
também são importantes na cadeia epidemiológica da esporotricose, doença fúngica que tem como
agente etiológico o Sporothrix schenkii que é transmitido ao homem através da arranhadura ou
mordedura de gatos
19
.
Neste estudo foi observada freqüência maior de adenomegalia generalizada em relação a
adenomegalia localizada, porém não sendo esta diferença significativa. A literatura revela o inverso
desta freqüência, divergindo do resultado encontrado no presente estudo
3
. Nos trabalhos publicados os
pesquisadores se referem às cadeias ganglionares da região do pescoço como um todo
12,21,22,23,24
e no
presente estudo as cadeias ganglionares da região do pescoço foram divididas em cervical,
submandibular e mentoniana, sendo que cada uma representou uma cadeia ganglionar específica.
Desta forma podemos sugerir que esta divisão foi responsável pelo maior número de casos de
adenomegalia generalizada observados no estudo.
Em relação ao acometimento das cadeias ganglionares foi observado o predomínio dos gânglios
cervicais tanto nos pacientes com adenomegalia generalizada ou localizada, como nos casos com
etiologia definida e não definida. Freqüência semelhante foi observada em outros estudos realizados e
em Ankara, Turquia e Missouri, EUA
18,23,25
, sugerindo provavelmente que o trato respiratório superior
é uma porta de entrada para a maioria dos microrganismos causadores das adenomegalias.
A etiologia infecciosa foi observada na maioria dos pacientes incluídos no estudo. As mesmas
considerações foram encontradas na literatura
2,7
. Este achado pode ser compatível com as
características climáticas e socioeconômicas da área geográfica em que o estudo foi realizado, sendo o
Brasil, um país de clima tropical e em desenvolvimento, a freqüência de doenças infecciosas é maior.
Dentre as causas infecciosas, a adenite piogênica foi a mais freqüente. Nestes pacientes não foi
realizada punção ganglionar para análise do material em meio de cultura. Conforme a revisão na
121
literatura os germes mais comuns responsáveis pela infecção são Staphylococcus aureus e
Streptococcus pyogenes
16,23,26,27
. Daí a justificativa da resposta satisfatória à cefalosporina de 1ª
geração obtida pelos pacientes com clínica de adenite piogênica.
A toxoplasmose foi a infecção mais freqüente no grupo da síndrome de mononucleose acometendo
pacientes na faixa etária entre 2 e 11 anos de idade. Estes dados são semelhantes aos encontrados num
estudo brasileiro realizado em Belo Horizonte (MG)
28
, em que é avaliada a prevalência da
toxoplasmose-infecção entre crianças de 0 a 12 anos de idade. Este achado pode ser decorrente da
exposição ao gato, que é comum nesta faixa etária.
A síndrome de mononucleose pelo vírus Epstein-Barr (EBV) foi constatada em pacientes, na maioria
com idade abaixo de 5 anos e a citomegalovirose ocorreu em pacientes com idade abaixo de 3 anos de
idade. O diagnóstico destas infecções em crianças em idade escolar e pré-escolar sugere que a
investigação sorológica para EBV e CMV deve ser realizada também nas faixas etárias mais precoces
29
.
A freqüência da tuberculose ganglionar não foi semelhante ao estudo realizado na Índia
14
, que avaliou
100 pacientes com adenomegalia e em 35% dos casos foi diagnosticada tuberculose ganglionar.
Provavelmente esta infecção seja mais prevalente naquela região, principalmente nos adultos e por
conseguinte, este fator de risco levou à contaminação das crianças participantes do estudo, pois todas
elas conviviam com adulto portador de tuberculose pulmonar.
Esporotricose, importante micose profunda, foi diagnosticada em 2 pacientes. Nos trabalhos revistos
na literatura sobre as diversas etiologias de adenomegalia na infância não há ocorrência deste
diagnóstico, no Rio de Janeiro houve um surto de esporotricose na mesma época da realização deste
estudo, podendo ser atribuído a este fato a presença dos casos diagnosticados desta infecção
19
.
As causas não infecciosas foram raras. Neste grupo foram incluídos os pacientes portadores de
leucemia linfocítica aguda (LLA), linfoma de Hodgkin, cisto do tireoglosso e reação medicamentosa
(pacientes em uso de Captopril).
Relacionando a freqüência de casos de neoplasia encontrados neste estudo e os publicados na
literatura, não houve divergência
,20,25,30
.
Os achados laboratoriais como linfocitose e atipia linfocitária foram observados principalmente nos
122
casos em que a etiologia não foi esclarecida e síndrome de mononucleose (50% dos casos de infecção
por vírus Epstein-Barr, 25% dos casos de citomegalovirose e 25% dos casos de toxoplasmose). Estes
resultados devem ser valorizados sugerindo que outras infecções virais podem estar incluídas também
no grupo de pacientes em que a causa da adenomegalia não foi esclarecida.
A distribuição das etiologias das adenomegalias localizadas e generalizadas difere dos estudos
encontrados na literatura, nos quais a maioria das crianças foi submetida à biópsia. Os estudos de
investigação diagnóstica comparam alterações histopatológicas das adenomegalias com variáveis
como localização do gânglio acometido, faixa etária, sexo, localização geográfica da população e
pouco comentam sobre os critérios que levaram à realização de biópsia
,24,30
.
O fluxograma foi de grande valia para direcionar a investigação diagnóstica, principalmente em
relação aos dados da anamnese, como história epidemiológica e história da doença atual;
características do exame dos gânglios acometidos; seqüência de exames complementares a serem
solicitados e acompanhamento dos pacientes.
As adenomegalias em que causa não foi esclarecida foram as que, apesar da análise clínica e
laboratorial de acordo com o fluxograma de investigação utilizado, os pacientes não apresentaram
alterações sistêmicas ou alterações laboratoriais significativas e evoluíram de forma satisfatória, sem
uso de antibióticos, em até seis meses após a primeira consulta do ambulatório de DIP.
A inclusão de outros exames laboratoriais como sorologia para outros vírus como herpes vírus-6,
adenovírus, enterovírus e PCR (reação da polimerase em cadeia) para alguns microrganismos
auxiliarão no diagnóstico etiológico, bem como o teste cutâneo para micobactérias atípicas,
diminuindo a angústia do pediatra em não diagnosticar a etiologia das adenomegalias na população
infantil, especialmente as que têm maior gravidade como neoplasia e tuberculose.
Acreditamos que este estudo proporcionou uma noção atual do perfil etiológico das adenomegalias no
Rio de Janeiro, ressaltando a diversidade de etiologias encontradas e demonstrando a necessidade de
investigação diagnóstica sistemática de adenomegalias na infância, quando a clínica e evolução não
sugerem adenite bacteriana.
AGRADECIMENTO: Dra. Raimunda Rodrigues, Chefe o Laboratório de Imunologia do IPPMG,
UFRJ
123
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