( PDF ) Aspectos clínicos e fatores de risco relacionados com colonização ou infecção por Pseudomonas aeruginosa multirresistente

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Universidade Federal do Rio de Janeiro

Centro de Ciências da Saúde

Faculdade de Medicina

Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecto-Parasitárias

ASPECTOS CLÍNICOS E FATORES DE RISCO RELACIONADOS COM

COLONIZAÇÃO OU INFECÇÃO POR Pseudomonas aeruginosa

MULTIRRESISTENTE

SIMONE ARANHA NOUÉR

2005

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ASPECTOS CLÍNICOS E FATORES DE RISCO RELACIONADOS COM

COLONIZAÇÃO OU INFECÇÃO POR Pseudomonas aeruginosa

MULTIRRESISTENTE

Simone Aranha Nouér

Dissertação de Doutorado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Medicina

(Doenças Infecciosas e Parasitárias), Faculdade

de Medicina, da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Doutor em Medicina

(Doenças Infecciosas e Parasitárias).

Orientadores: Profª. Drª. Beatriz Meurer Moreira

Prof. Dr. Márcio Nucci

Rio de Janeiro

Julho/2005

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Nouér, Simone Aranha

Aspectos clínicos e fatores de risco relacionados com colonização ou

infecção por pseudomonas aeruginosa multiresistente / Simone Aranha

Nouér. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2005.

xiii, 144 f. : il. ; 31 cm.

Orientadores: Beatriz Meuer Moreira e Márcio Nucci

Tese (doutorado) – UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-

graduação em Doenças Infecto-parasitárias, 2005.

Referências bibliográficas: f. 81-117

1. Infecções por pseudomonas - Diagnóstico. 2. Infecções por

pseudomonas - Epidemiologia. 3. Pseudomonas aeruginosa – Efeitos

de drogas. 4. Pseudomonas aeruginosa – Crescimento e

desenvolvimento. 5. Resistência Bacteriana a Múltiplas Drogas.

6. Infecção hospitalar. 7. Fatores de risco. 8. Estudos retrospectivos.

9. Doenças Infecto-parasitárias - Tese. I. Moreira, Beatriz Meuer. II. Nucci,

Márcio. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina,

Programa de Pós-graduação em Doenças Infecto-parasitárias. IV.

Título.

iii

ASPECTOS CLÍNICOS E FATORES DE RISCO RELACIONADOS COM

COLONIZAÇÃO OU INFECÇÃO POR Pseudomonas aeruginosa

MULTIRRESISTENTE

Simone Aranha Nouér

Orientadores: Profª. Drª. Beatriz Meurer Moreira

Prof. Dr. Márcio Nucci

Dissertação de Doutorado submetida ao Programa de Pós-Graduação em

Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias), Faculdade de Medicina, da

Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos

necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina (Doenças Infecciosas e

Parasitárias).

Aprovada por:

__________________________________________

Presidente, Prof.

_________________________________________

Prof.

_________________________________________

Prof.

_________________________________________

Prof.

_________________________________________

Prof.

_________________________________________

Prof.

Rio de Janeiro

Julho/2005

“But I would like to sound one note of warning. (…)

There may be a danger, though, in underdosage.

It is not difficult to make microbes resistant to penicillin

in the laboratory by exposing them to concentrations not sufficient to kill them,

and the same thing has occasionally happened in the body.

The time may come when penicillin can be bought

by anyone in the shops.

Then there is the danger that the ignorant man

may easily underdose himself and by exposing

his microbes to non-lethal quantities of the drug

make them resistant. (...)

Moral: If you use penicillin, use enough.”

A. Fleming, discurso de recebimento do Prêmio Nobel, em 1945.

(Nobel Lectures, Physiology or Medicine 1942-1962,

Elsevier Publishing Company, Amstedam, 1964)

Dedico este trabalho a JP,

criaturinha muito ocupada,

um “menino de verdade”,

e à Priscila Papaiordanou,

in memorian.

AGRADECIMENTOS

Aos meus orientadores pela atenção e paciência durante as discussões e

revisões.

À Profa. Beatriz Moreira, novamente, pela parceria entusiasmada com a

CCIH/HUCFF.

Ao Professor Guilherme Santoro Lopes, coordenador da Pós-Graduação em

DIP da UFRJ, pelo estímulo.

À Márcia Pinto, pela colaboração nas idéias e na coleta de dados.

À Flávia Pellegrino, pelo trabalho de Biologia Molecular e pela competência

profissional.

Aos profissionais da Bacteriologia/HUCFF, que apesar das dificuldades,

continuam “criando” as nossas bactérias.

Aos colegas da CCIH/HUCFF, pela compreensão e paciência.

À Ana Cristina G. Magalhães, que abriu as portas da UFRJ para mim.

À “teia de Aranha”, JP e Márcio, pelo amor e incentivo.

Aos pacientes que, anonimamente, participaram do estudo.

vii

RESUMO

ASPECTOS CLÍNICOS E FATORES DE RISCO RELACIONADOS COM

COLONIZAÇÃO OU INFECÇÃO POR Pseudomonas aeruginosa

MULTIRRESISTENTE

Simone Aranha Nouér

Orientadores: Profª. Drª. Beatriz Meurer Moreira e Prof. Dr. Márcio Nucci

Resumo da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-Graduação

em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias), Faculdade de Medicina, da

Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos

necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina (Doenças Infecciosas e

Parasitárias).

Objetivos: descrever uma série de casos de pacientes com infecção ou

colonização por P. aeruginosa produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

(PaSPM+). Identificar os fatores de risco para aquisição de PaSPM+ e de P.

aeruginosa multirresistente não produtora de SPM-1 (PaSPM-). Métodos: estudo

observacional e retrospectivo com duas partes: série de casos e caso-controle tipo

aninhado; pacientes internados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho,

entre 1999 e 2000. Foram descritas as características clínicas e epidemiológicas dos

pacientes com colonização ou infecção por PaSPM+. Para identificar os fatores de

risco para aquisição de PaSPM+ e de PaSPM-, foram realizados dois estudos do

tipo caso-controle, onde cada caso (PaSPM+ no primeiro estudo e PaSPM- no

segundo) foi comparado a dois controles. Os pacientes-controles foram definidos

como pacientes com colonização ou infecção por P. aeruginosa não multirresistente,

que estavam no hospital no mesmo período do estudo, e que tiveram a duração de

exposição (hospitalização) mais próxima à dos pacientes-casos. Resultados: Entre

os 14 pacientes com PaSPM+, sete tinham estado hospitalizados na mesma

enfermaria, num período de dois meses. A maioria destes pacientes apresentava

imunossupressão, e em 79% dos casos o isolamento de PaSPM+ foi considerado

infecção. O único fator de risco para colonização ou infecção por PaSPM+ ePaSPM-

em análise multivariada, foram uso prévio de quinolonas (RC 21,67; IC 95% 2,85–

164,82; p=0,003) e de cefepima (RC 8,50; IC 95% 1,51–47,96; p=0,01),

respectivamente. Conclusão: uso prévio de antimicrobiano foi a única variável

associada ao isolamento de PaMR. A estratificação da análise por mecanismo de

resistência permitiu identificar o uso de uma classe específica de antibióticos,

quinolonas, como preditor de colonização ou infecção por PaSPM+.

Palavras-chave: 1.infecção hospitalar. 2.Pseudomonas aeruginosa. 3.resistência

bacteriana. 4.epidemiologia.

Rio de Janeiro

Julho/2005

viii

ABSTRACT

CLINICAL CHARACTERISTCS AND RISK FACTORS FOR ACQUISITION OF

MULTIDRUG-RESISTANT Pseudomonas aeruginosa

Simone Aranha Nouér

Orientadores: Profª. Drª. Beatriz Meurer Moreira e Prof. Dr. Márcio Nucci

Abstract da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-Graduação

em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias), Faculdade de Medicina, da

Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos

necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina (Doenças Infecciosas e

Parasitárias).

In order to describe clinical characteristics of patients with colonization or

infection by Pseudomonas aeruginosa carrying bla

SPM

gene (SPM-MRDPa) and to

evaluate risk factors for colonization or infection due to multidrug-resistant

Pseudomonas aeruginosa (MDRPa) among hospitalized patients, we undertook a

case-control study at a 480-bed, tertiary-care, university hospital, between 1999 and

2000. Two different case definitions were used; in the first one, a case-patient (SPM-

case-patient) was defined as a patient who had at least one isolate of SPM-MDRPa

(n=14); in the second, a case-patient (non-SPM-case-patient) was defined as a

patient who had at least one isolate of non-SPM-MDRPa (n=18). For each case-

patient we selected two controls, defined as a patient colonized or infected by a non-

MDRPa isolate during the same study period and with the closest duration of

hospitalization until the isolation of P. aeruginosa as cases. Among 14 patients with

SPM-MRDPa, 57% were infected and were imunnossupressed; seven were

hospitalized at the same ward, during a two month period. The use of quinolones was

the single independent predictor of colonization and / or infection by SPM-MDRPa

(OR 21.67, 95% CI 2.85–164.82; p=0.003), whereas the use of cefepime was the

single predictor of colonization and / or infection by non-bla

SPM

MDRPa (OR 8.50,

95% CI 1.51–47.96, p=0.01). The main risk factor of MDRPa was use of antibiotics.

Stratification of risk factor analysis by a precise mechanism of resistance led us to

identify a specific antibiotic, the use of a quinolone, as a predictor for SPM-MDRPa.

Key-words: 1. hospital infections. 2.Pseudomonas aeruginosa. 3.epidemiology.

4.multidrug resistance

Rio de Janeiro

Julho/2005

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS............................................................................. VI

RESUMO............................................................................................... VII

ABSTRACT.......................................................................................... VIII

SUMÁRIO............................................................................................... IX

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS................................................ XI

LISTA DE FIGURAS E TABELAS.......................................................XIII

1 INTRODUÇÃO..................................................................................1

2 REVISÃO DA LITERATURA............................................................4

8.1 Histórico e características gerais de Pseudomonas aeruginosa .............4

8.2 Epidemiologia das Infecções causadas por Pseudomonas

aeruginosa ....................................................................................................9

8.3 Resistência antimicrobiana em Pseudomonas aeruginosa....................22

8.4 Uso de antimicrobianos como fator de risco para resistência...............32

8.5 Tratamento das infecções por Pseudomonas aeruginosa

multirresistentes.........................................................................................41

3 OBJETIVOS:...................................................................................48

4 MATERIAIS E MÉTODOS..............................................................49

5 RESULTADOS................................................................................57

6 DISCUSSÃO...................................................................................70

7 CONCLUSÕES...............................................................................80

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................81

ANEXOS...............................................................................................118

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

APACHE II

Acute physiology and chronic health evaluation

BGNNF Bacilos Gram-negativos não fermentadores

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CCIH-HUCFF Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho

CIM Concentração inibitória mínima

CPER Colangiografia pancreática endoscópica retrógrada

DNA Ácido desoxirribonucléico

EDTA Ácido etilenodiaminotetracético

EPIC Estudo de Prevalência de Infecções em Terapia Intensiva

ESBL

β-lactamase de espectro estendido

EUA Estados Unidos da América

HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

IC 95% Intervalo de confiança 95%

ICARE

Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology

LPS Lipopolissacarídeos

M-βla

Metalo-β-lactamase

MR Multirresistente

NCCLS

National Committee for Clinical Laboratory Standards

NNIS

National Nosocomial Infections Surveillance

PaMR P. aeruginosa multirresistente

PaS P. aeruginosa susceptível

xii

Pa- Pacientes sem isolamento de P. aeruginosa

PaSPM-

P. aeruginosa multirresistente não produtora de metalo-β-

lactamase do tipo SPM-1

PaSPM+

P. aeruginosa produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

PBPs Proteínas que ligam penicilinas (Penicillin binding proteins)

PCR Polimerase chain reaction - técnica de reação da polimerase em

cadeia

PFGE Eletroforese em gel de campo pulsado (Pulsed field gel

electrophoresis)

RC Razão de chance

RR Risco relativo

SAPS II Simplified acute physiology score II

SOFA

Organ system failure

TSA Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

UFC Unidade formadora de colônias

UTI Unidade de terapia intensiva

xiii

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figura 1 Distribuição temporal dos pacientes com PaMR segundo a produção

de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1.......................................................................58

Figura 2 Distribuição dos pacientes colonizados ou infectados por PaSPM+

segundo tempo de internação....................................................................................61

Tabela I Estudos que avaliaram fatores de risco para P. aeruginosa

multirresistente ..........................................................................................................38

Tabela II Distribuição das amostras de P. aeruginosa segundo a classificação

em colonização ou infecção.......................................................................................58

Tabela III Distribuição da origem dos espécimes clínicos segundo a produção de

metalo-β-lactamase do tipo SPM-1............................................................................59

Tabela IV Características clínicas e evolução dos pacientes com colonização ou

infecção por PaSPM+.................................................................................................63

Tabela V Comparação entre pacientes com PaSPM+ e controles .....................65

Tabela VI Comparação entre pacientes com PaSPM- e controles.......................68

1 INTRODUÇÃO

Com todo arsenal terapêutico de antimicrobianos que fomos capazes de

desenvolver, pensou-se, no primeiro momento, que o problema das doenças

infecciosas estivesse solucionado, uma vez que não se tinha idéia precisa da

capacidade das bactérias de desenvolver diversos mecanismos de resistência frente

aos antimicrobianos. Entretanto, nos últimos 20 anos, um aumento notável da

resistência de bactérias aos antimicrobianos vem sendo relatado, principalmente em

áreas de atenção a pacientes graves (1;2). Por exemplo, nos EUA, entre os anos de

1998 a 2003, notou-se um aumento de cerca de 12% na resistência de amostras de

Staphylococcus aureus à oxacilina, e de Enterococcus sp. à vancomicina; entre as

enterobactérias, um aumento de até 47% na resistência às cefalosporinas de

terceira geração em amostras de Klebsiella pneumoniae; e considerando

Pseudomonas aeruginosa, observou-se aumento de 9% na resistência às

quinolonas e de 15% ao imipenem (3). Fora do ambiente de pacientes graves,

também se notou diminuição de sensibilidade aos antimicrobianos. Este fato é

preocupante visto que a perda de sensibilidade em curto espaço de tempo não é

correspondida à velocidade em que novos antimicrobianos podem ser lançados no

mercado, deixando os pacientes expostos a infecções com poucas possibilidades de

tratamento (4).

P. aeruginosa é exemplo que se destaca neste cenário. Além de ser uma

bactéria oportunista por natureza, é freqüentemente isolada a partir de espécimes

clínicos de pacientes com infecção hospitalar, apresentando resistência simultânea a

um grande número de antimicrobianos disponíveis (2;4;5). No Brasil, P. aeruginosa é

uma causa freqüente de infecção hospitalar, variando de primeira causa em

pneumonias, segunda em infecções de ferida operatória e do trato urinário, e sexta

em bacteremias (6).

A questão da resistência adquirida em P. aeruginosa parece ser mais

pronunciada na América Latina do que no restante do planeta, como observado por

Jones e colaboradores e outros (7;8). Além disso, dentre os países da América

Latina, a resistência parece ser mais acentuada no Brasil, conforme sugerido por

Andrade e colaboradores (9). Estes autores estudaram amostras isoladas no período

de 1997 a 2001, tendo observado que 90% das amostras com resistência

simultânea a várias classes de antimicrobianos eram procedentes do Brasil. Este

perfil de multirresistência (MR) aumentou, em média, em 5,4% ao ano, neste

período.

Gales e colaboradores (10) chamaram a atenção para a similaridade e

disseminação de amostras de P. aeruginosa com resistência a vários

antimicrobianos, incluindo carbapenens, distribuídas por 12 hospitais de diferentes

estados brasileiros. Nestas amostras foi observada a produção de uma enzima que

hidroliza β-lactâmicos, incluindo os carbapenens, uma metalo-β-lactamase (M-βla),

descrita pela primeira vez em uma amostra de São Paulo e denominada de SPM-1

(São Paulo metalo-β-lactamase) (11). Outros estados já confirmaram a presença da

SPM-1 em amostras de P. aeruginosa (12;13). Porém, até o momento, não se achou

a SPM-1 em outro país.

No Rio de Janeiro foi confirmada a presença desta mesma enzima em

amostras de P. aeruginosa procedentes do Hospital Universitário Clementino Fraga

Filho (HUCFF), e de outros três hospitais privados, entre 1999 e 2000 (14). Estas

amostras possuíam um mesmo perfil genotípico, analisado por eletroforese em gel

de campo variável (PFGE), e eram consistentemente sensíveis apenas à polimixina.

Dados descrevendo o contexto epidemiológico da colonização ou infecção por

P. aeruginosa produtora de SPM-1 se limitam a poucos relatos de caso. O

conhecimento da epidemiologia da aquisição desta cepa resistente é fundamental

para que se desenvolvam medidas que previnam a disseminação desta e de outras

cepas multirresistentes nos hospitais brasileiros. Por outro lado, o reconhecimento

destes clones oferece uma oportunidade única para a identificação dos fatores de

risco para sua aquisição e disseminação.

Fatores de risco para colonização ou infecção por amostras de P. aeruginosa

multirresistentes incluem uso de antibióticos, hospitalização prévia, gravidade de

doença, realização de cirurgia e imunossupressão (15-29). A maioria destes

estudos, porém, não realizou análise de tipagem molecular ou definiu qual era o

mecanismo de resistência das amostras. O presente estudo teve como objetivo

caracterizar o contexto epidemiológico da colonização ou infecção por P. aeruginosa

produtora de SPM-1, e especificamente analisar se os fatores de

risco de colonização ou infecção hospitalar por P. aeruginosa

multirresistentes diferiram entre pacientes com amostras produtoras ou não

de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1.

2 REVISÃO DA LITERATURA

8.1 Histórico e características gerais de Pseudomonas aeruginosa

Enquanto bactérias Gram-positivas tais como Staphylococcus aureus foram

reconhecidas como agentes relacionados às infecções hospitalares mesmo antes da

era antimicrobiana, a emergência dos bacilos Gram-negativos como causadores

destas infecções foi paralela à introdução de várias modificações no exercício da

prática médica. Essas modificações foram conseqüência do progresso tecnológico

na área de procedimentos invasivos terapêuticos e diagnósticos, no manuseio da

imunossupressão para transplantes e controle de doenças auto-imunes, que por sua

vez levou a um grande incremento no número de pacientes em estado grave e

imunologicamente comprometidos nos hospitais, além do uso de antimicrobianos de

amplo espectro (30;31). Dentre as principais bactérias Gram-negativas associadas

às infecções hospitalares encontramos Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, P.

aeruginosa e Enterobacter spp. (3;32-34).

Os bacilos Gram-negativos não fermentadores (BGNNF) são microrganismos

aeróbios, não esporulados, que se caracterizam pela incapacidade de utilizar os

carboidratos como fonte de energia através da fermentação, degradando-os pela via

oxidativa (35). Os BGNNFs raramente causam infecções comunitárias, sendo

relacionados predominantemente às infecções hospitalares. Dentre as principais

características deste grupo podem-se alinhar: as biológicas, tendo os

microorganismos mínimas necessidades nutricionais, a tolerabilidade às variações

das condições físicas e a capacidade de desenvolver resistência aos

antimicrobianos e de escapar aos mecanismos de defesa do hospedeiro. P.

aeruginosa é o representante deste grupo mais freqüentemente isolado e com

grande importância clínica.

Pseudomonas é um vasto gênero da família Pseudomonaceae, que na sua

maioria são microrganismos de vida livre, podendo infectar diversas espécies de

plantas e animais, sendo somente algumas espécies patogênicas para o ser

humano. O gênero Pseudomonas inclui espécies fluorescentes (P. aeruginosa, P.

fluorescens, P. putida, entre outras) e não-fluorescentes (P. stutzeri, P.

pseudoalcaligenes, P. alcaligenes, entre outras) (36).

Curiosamente, as primeiras observações clínicas relacionadas à P.

aeruginosa ocorreram no campo das infecções relacionadas à assistência à saúde,

quando Sédillot, em 1850, descreveu que a secreção verde-azulada das feridas

operatórias estava relacionada a um pior prognóstico do pós-operatório. Um

pigmento, a piocianina, foi extraído em 1860, por Fordos, sendo associado a

microrganismos em forma de bastonete em 1862, nos estudos realizados por Lücke

(apud Pitt, 1998) (37). Apenas em 1882, Gessard (apud Skerman, 1980) conseguiu

obter este microrganismo em cultura pura, que foi chamado de Bacillus pyocyaneus

(38). Os termos “pyocyaneum” e “aeruginosa” se referem à característica da

coloração azul esverdeada formada pelas culturas devido à produção de

piocianinas.

Como características gerais, as amostras pertencentes à espécie P.

aeruginosa apresentam-se como bastonetes, podendo ser observadas como

células isoladas, aos pares, ou em curtas cadeias; é intensa ou suavemente

curvado, não esporulado e aeróbico estrito (exceto em presença de nitrato,

circunstância em que cresce em condições anaeróbias). Mede 1,5 a 3μ de

comprimento e 0,5 a 0,8μ de largura. É móvel, em grau variado, na dependência do

número e das posições do flagelo nas diferentes cepas (39). Produz pigmentos

fluorescentes difusíveis, a pioverdina e a piocianina. Algumas cepas podem

produzir pigmentos vermelho-escuros ou pretos, que recebem o nome de piorrubina

e piomelanina. Multiplica-se sem muita exigência do ponto de vista nutricional,

podendo, inclusive, sobreviver em água destilada; tem proliferação favorável em

vários meios de cultura e não necessita de fatores orgânicos de crescimento.

Desenvolve-se bem entre 37 e 42

C e não tolera pH ácido (35).

P. aeruginosa tem sua estrutura externa com as características gerais dos

Gram-negativos: estrutura multilaminar composta de membrana externa, seguida de

espaço peri-plasmático, que inclui uma fina camada de peptidoglicano na parede

celular, e internamente, a membrana citoplasmática. Envolvendo tudo isso,

encontra-se a cápsula ou camada mucóide (35). A membrana externa é uma

estrutura bilaminar, cujo folheto externo, hidrofílico, é composto por moléculas de

lipopolissacarídeos (LPS). O LPS é considerado o principal determinante sorológico

de muitas bactérias Gram-negativas (31). Ou seja, P. aeruginosa é sorologicamente

heterogênea, e o LPS determina o tipo de antígeno determinante dessa

variabilidade. Algumas epidemias têm sido investigadas e reservatórios

identificados baseados em dados de imunotipagem, pois a presença de um

determinado sorotipo predominante pode revelar a suspeita da ocorrência de um

surto.

P. aeruginosa, em cultura, pode exibir múltiplos tipos de colônias. Um

exemplo é a forma mucóide que ocorre devido à produção de grandes quantidades

de um polissacarídeo extracelular, o alginato, identificada em amostras clínicas de

portadores de fibrose cística (40). Uma mesma cepa pode variar de mucóide para

não-mucóide e vice-versa, como em infecções crônicas (41). Cepas mucóides são

mais resistentes: formam colônias de agregados mais firmes que superam os

mecanismos de defesa e que permitem maior aderência a superfícies celulares. A

característica química (polianiônica) e física da cápsula lhe confere um poder de

barreira à passagem de substâncias, inclusive aos antibióticos, que precisam

saturar toda a sua superfície antes da penetração (39;42).

A grande maioria das amostras de P. aeruginosa pode ser facilmente

identificada nos meios de cultura comuns devido às características morfológicas

das colônias e à produção difusa de pigmentos (43). Pode ser identificada

bioquimicamente através de reações positivas para oxidase, indofenol, arginina-

hidrolase, utilização de citrato, oxidação da glicose e xilose. Reduz nitrato a nitrito

com a produção de gás a partir do nitrito; não ocorre a oxidação da maltose (35).

Esta bactéria, além de invasiva, é toxinogênica. Produz um grande número

de produtos extracelulares (elastases, proteases) que, assim como a sua estrutura

externa e componentes da superfície celular, estão envolvidos na patogênese das

infecções (35;44). Dois pontos fundamentais dessa questão devem ser

comentados: a colonização e a invasão.

- Colonização. Uma vez em contato com o homem, P. aeruginosa pode colonizar

uma variedade de tecidos. Dois fatores de adesão foram identificados: a fímbria

(pilus) e a cápsula mucóide (alginato). As fímbrias (pili) são filamentos retos, mais

finos e menores que o flagelo, que se estendem para fora da superfície da célula,

distribuindo-se densamente sobre ela (31). A cápsula possibilita aderência à

superfície mucosa normal, através da interação do alginato com material mucóide

similar que recobre a superfície mucosa (45). Além disso, a cápsula tem a habilidade

de prevenir a atração dos leucócitos para o sítio de infecção, de não ativar o

complemento e de aumentar a atividade oxidativa dos neutrófilos, contribuindo para

a patogênese da infecção crônica (46). Permite, também, a formação de micro-

colônias fortemente aderidas e recobertas por um material espesso, constituído pelo

próprio alginato, LPS e proteínas (biofilme) (41). As bactérias protegidas dentro do

biofilme não são patogênicas, mas sua persistência e crescimento resultam em

massivas quantidades de bactérias nos tecidos colonizados que permitem recidivas

de processos infecciosos a partir dessa fonte (47). O melhor exemplo deste

fenômeno é o que ocorre no pulmão da doença fibrocística e nas próteses

vasculares, articulares, drenos e cateteres. Além da dificuldade fagocítica imposta

pelo biofilme, a resposta neutrofílica induzida é baixa, correspondendo apenas a

25% da resposta induzida pela mesma quantidade de bactérias na forma planctônica

(livre) (41). A proteção se faz, também, contra o mecanismo muco-ciliar do trato

respiratório, os surfactantes, os anticorpos, o complemento e os antibióticos (48).

Para os últimos, a proteção se dá pela associação do lento crescimento bacteriano

que se estabelece, causado pela diminuta oferta de oxigênio e pela dissipação do

antibiótico no biofilme, assim como pela expressão de fenótipos com maior

resistência a antimicrobianos (49).

- Invasão. Fosfatase alcalina, elastase, exotoxina A, exoenzima S, citotoxina, lipase

e fosfolipase são os principais produtos extracelulares relacionados ao processo

invasivo e de interferência com o sistema imunológico.

A habilidade de utilizar uma grande variedade de substratos orgânicos como

fontes de carbono, a excepcional habilidade de colonizar nichos como a água, o

solo, as plantas e tecidos animais, onde a oferta de nutrientes é limitada e a

capacidade de sobreviver por longos períodos em ambientes úmidos, contribuem

para o ubiqüitarismo apresentado pelas amostras de P. aeruginosa (35). Sua

presença na água do solo permite que chegue aos vegetais e, então, ao trato

intestinal humano (50). A predileção pela umidade reflete-se tanto na colonização do

homem, cujos locais preferenciais são períneo, axila e trato intestinal, quanto no

ambiente hospitalar, aonde vários reservatórios já foram identificados: equipamento

respiratório, endoscópios, colírios, laringoscópios, soluções de limpeza,

medicamentos, corantes, desinfetantes, pias, tubos e duchas de irrigação, panos-de-

chão e vegetais (51-55). Em estudo realizado em dois hospitais públicos no Rio de

Janeiro no início dos anos 90, Correa e colaboradores (56) verificaram que de 100

amostras de vegetais examinados, 27% estavam contaminadas com P. aeruginosa.

8.2 Epidemiologia das Infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa é uma causa rara de infecção no ser humano sadio apesar do

microrganismo ser encontrado na microbiota intestinal de 7 a 25% dos adultos (39).

Sua patogênese deve ser discutida no contexto de infecção oportunista. A

hospitalização aumenta fortemente a quantidade de portadores, particularmente na

pele dos queimados, no trato respiratório dos pacientes que se submeteram à

ventilação mecânica, no trato gastro-intestinal daqueles que receberam

quimioterapia e em qualquer sítio dos que foram tratados com antibióticos (35;57).

O papel das mãos dos profissionais de saúde na disseminação de

microorganismos no ambiente hospitalar é um dos mais importantes e valorizados

aspectos da epidemiologia das infecções hospitalares, norteando boa parte das

atividades educacionais das Comissões de Controle de Infecções Hospitalares

(CCIH). Em relação a P. aeruginosa, vários estudos enfatizam o potencial

disseminador das mãos dos profissionais de saúde (58-64).

Apesar da colonização preceder freqüentemente a infecção, a fonte do

microrganismo e o modo preciso de sua transmissão nem sempre ficam claros. Por

este mesmo motivo, o seu controle em áreas hospitalares se tornou difícil e a

prevenção de contaminação, praticamente impossível.

A maioria das infecções causadas por P. aeruginosa pode ser relacionada à

assistência à saúde, principalmente ao ambiente hospitalar. Mas as infecções por

esta bactéria adquiridas na comunidade já foram bem relatadas na literatura, e

podem variar de leves a graves. Geralmente relacionadas a pacientes que não

apresentam imunossupressão, tendem a ser localizadas e associadas ao contato

com água ou soluções contaminadas (35). Dentre estas infecções comunitárias

ocasionadas por P. aeruginosa, merecem destaque:

- Infecções relacionadas ao uso de drogas ilícitas devido à contaminação da água

usada como diluente, evoluindo com bacteremia e endocardite de valva nativa. Esta

apresentação é provavelmente a forma mais grave dentre as adquiridas na

comunidade, chegando a até 30% de mortalidade (65).

- Infecção superficial do ouvido, principalmente nos indivíduos que praticam esportes

aquáticos, conhecida como “otite do nadador” (66). Não deve ser confundida com

otite externa maligna, infecção primariamente vista em diabéticos, que invade os

tecidos profundos (67).

- Pneumonia comunitária, principalmente em pacientes com doença pulmonar

crônica ou insuficiência cardíaca congestiva (68). Nos pacientes com AIDS observa-

se maior freqüência de pneumonia comunitária ou sinusite por P. aeruginosa do que

na população geral (69). Já foi descrita relação entre infecção pulmonar crônica e a

formação de bronquiectasias, sugerindo-se que a infecção participaria no

desenvolvimento desta complicação (70). Finalmente, infecção crônica por P.

aeruginosa é associada com aumento de morbidade e mortalidade nos pacientes

com fibrose cística (71), pois uma vez que a infecção crônica se estabelece, é muito

difícil de erradicá-la, mesmo com terapia intensa com antimicrobianos.

- Infecção ocular relacionada ao uso de lentes de contato, devido à contaminação da

solução que preserva as lentes. Ceratite pode estar relacionada a trauma ocular ou

a uso de medicamentos contaminados como colírios (72).

- Ectima gangrenoso acomete pacientes imunossuprimidos por neoplasias, é uma

manifestação cutânea de sepse causada por P. aeruginosa (73). - Osteomielite após

ferimentos puntiformes em crianças que usam calçados em mau estado de

conservação (74).

- Nódulos subcutâneos, celulites, síndrome da unha verde e fasceíte necrotizante

exemplificam a ampla variedade clínica do envolvimento cutâneo nas infecções por

P. aeruginosa (75). Recentemente, 25 casos de condrites foram descritos por Kenee

e colaboradores, secundários ao uso de brincos na cartilagem superior da orelha

(76).

- Infecções relacionadas ao uso de piscinas, banheiras de hidromassagem,

escorregadores aquáticos, como infecções cutâneas, otites externas, infecções do

trato urinário, pneumonias (77;78). P. aeruginosa já foi inclusive relacionada à

infecção neonatal em parto realizado dentro de água e ao uso de esponjas para

banho (79;80).

Porém, P. aeruginosa é principalmente um patógeno nosocomial: tem papel

de destaque, pela freqüência, pelo custo ou pela morbi-mortalidade relacionada às

suas infecções (81;82). A freqüência varia segundo a região, o tipo de hospital, de

paciente e, mesmo dentro da mesma instituição, segundo a unidade (83;84).

Portanto, o conhecimento da epidemiologia local é uma das ferramentas primordiais

para a abordagem precisa destas infecções.

Alguns sistemas de vigilância iniciados para monitorização da sensibilidade

dos principais patógenos relacionados a infecções têm fornecido importantes

informações sobre a freqüência dos patógenos (85). Nos Estados Unidos, P.

aeruginosa é o segundo patógeno responsável por pneumonias hospitalares nas

unidades de terapia intensiva (UTI), segundo dados divulgados pelo sistema

National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do Centers for Disease Control

and Prevention (CDC) coletados desde 1970. Ainda segundo esses dados, P.

aeruginosa é a terceira causa mais comum de infecções urinárias, a quarta causa de

infecção de sítio cirúrgico, sétimo patógeno mais freqüentemente isolado em

corrente sangüínea e o quinto patógeno mais isolado nos outros órgãos (3). O

sistema de vigilância Sentry Antimicrobial Surveillance Program (SENTRY) monitora

a susceptibilidade de diversos antimicrobianos em diferentes partes do mundo.

Dados coletados entre os anos de 1997 e 1999 sobre os continentes europeu,

americano e asiático apresentam observações sobre o estudo de 6.631 amostras de

P. aeruginosa, com variação regional nas taxas de isolamento, sendo maior na Ásia

e América Latina (11,4% cada) em comparação com Europa e América do Norte

(p<0,001) (84). Ao passo que a infecção respiratória inferior foi a mais comum em

todas as regiões, seguida de infecção de ferida operatória, de urina e bacteremia.

Vincent e colaboradores observaram na Europa, através do “Estudo de Prevalência

de Infecções em Terapia Intensiva” (EPIC), que P. aeruginosa causava 28,7% das

infecções e ocupava o terceiro lugar como agente causal (86).

No Brasil, não temos disponibilidade de dados oficiais de infecções

hospitalares coletados de modo sistemático. A importância deste patógeno nas

infecções hospitalares e, principalmente, nas pneumonias, é sugerida nos estudos

locais, porém com dados fragmentados e disponíveis apenas em resumos de

congressos. Recorrendo novamente ao sistema SENTRY, P. aeruginosa foi a causa

mais freqüente de infecções do trato respiratório (32%), a segunda de infecções

urinárias e de ferida cirúrgica (12% cada) e o sexto patógeno mais comum em

infecções da corrente sangüínea (7%) no período de 1997 a 2001 (33). Rezende e

colaboradores mostraram que na cidade de Belo Horizonte, em 11 hospitais gerais

avaliados em 1992, Pseudomonas sp. foi o terceiro agente mais comum em

infecções adquiridas em ambiente hospitalar (87). Em Campinas, entre 1987 e 1994,

Tresoldi e colaboradores registraram no Hospital das Clínicas que 56,4% das

infecções eram causadas por bactérias Gram-negativas, sendo P. aeruginosa o mais

freqüente (12,9%), principalmente nas infecções urinárias e cirúrgicas (88). Velasco

e colaboradores relataram que entre 1993 e 1995, em UTI de pacientes oncológicos

no Rio de Janeiro, P. aeruginosa foi o terceiro agente mais comum em pneumonias

(89). De Moraes e colaboradores notaram que P. aeruginosa era o segundo mais

freqüente agente das infecções de ferida operatória e respiratória em um Hospital

Universitário no Rio de Janeiro entre 1995 e 1997 (90). Costa e colaboradores, em

um Hospital Universitário de São Paulo, entre 1995 a 1997, relataram que 54% das

pneumonias hospitalares eram causadas por bactérias Gram-negativas, entre estas

Acinetobacter baumanii e P. aeruginosa (91). Chang e colaboradores (92)

observaram que P. aeruginosa era o agente Gram-negativo mais freqüente (13,9%)

entre 1998 e 1999 nas unidades pediátricas de um Hospital de ensino no Mato

Grosso do Sul, sendo bacteremia a infecção mais comum (48,2%).

No HUCFF, P. aeruginosa foi o agente responsável por cerca de 12% das

bacteremias hospitalares nos anos de 2003 e 2004, estando sempre entre os três

primeiros agentes causadores destas infecções, ao lado de S. aureus e K.

pneumoniae. Na unidade de transplante de medula óssea do HUCFF, dados de

bacteremia dos últimos dez anos em 245 pacientes transplantados mostraram que

P. aeruginosa tende a se manter como o agente Gram-negativo mais freqüente

(12,5%) (93).

Além da alta freqüência, infecções por P. aeruginosa são motivo de

preocupação pelo custo e mortalidade a que estão relacionadas. Analisando apenas

infecções com bacteremia, Gómez mostrou que em 211 episódios, nos anos de

1992 a 1998, ocorreu cerca de 28% de mortalidade que estava relacionada à

gravidade do quadro inicial e à presença de complicações (94). Outros autores

encontraram que a mortalidade atribuída à infecção causada por P. aeruginosa foi

de 5%, e os fatores independentes para morte foram presença de bacteremia ou de

patologia de base com expectativa de sobrevida menor do que dois meses (2).

Comparando com bacteremias causadas por S. aureus, Osmon e colaboradores (95)

observaram que a mortalidade por P. aeruginosa foi maior do que aquela por S.

aureus sensível à oxacilina (30,6% versus 16,2%, p=0,036) ou resistente à oxacilina

(13,5%, p=0,007), sendo mais elevada na presença de endocardite. Nesta mesma

coorte, os autores observaram que os pacientes com infecção por P. aeruginosa

ficavam maior tempo sob ventilação mecânica, hospitalizados na UTI e no hospital,

comparados aos pacientes com infecção por S. aureus.

P. aeruginosa mostra uma facilidade peculiar de desenvolver resistência aos

antimicrobianos, e a associação da resistência com o aumento de taxas de

mortalidade, morbidade e custos tem sido controversa. Na comparação entre

amostras resistentes e sensíveis aos carbapenens, o grupo The Brooklyn Antibiotic

Resistance Task Force observou que a resistência contribuiu com aumento de

permanência hospitalar (mediana de 33,5 versus 20 dias, p=0,002) mas não com a

mortalidade hospitalar (20% versus 10%, p>0,05) (96). Carmeli e colaboradores

acompanharam o impacto clínico e econômico do aparecimento da resistência em

P. aeruginosa em 489 pacientes com infecção por este microrganismo (81). A

mortalidade dos pacientes com infecção por amostras cuja resistência apareceu

após o tratamento foi de 27% (risco relativo [RR] 3,0; intervalo de confiança 95%

[IC] 1,2-7,8), maior do que a mortalidade (7,7%) nos pacientes com infecção por

amostras que já eram resistentes no diagnóstico da infecção (RR 1,3; IC 95% 0,6-

2,8), quando ambos foram comparados aos pacientes com infecção por amostras

não resistentes. A duração de hospitalização foi maior para os pacientes com

infecção por amostras que ficaram resistentes após o tratamento (7 versus 24 dias

p<0,001). Entretanto, Raymond e colaboradores não observaram o mesmo. Em

estudo prospectivo entre 1996 e 2000, estes autores estudaram 924 infecções

causadas por bactérias Gram-negativas consideradas MRs e observaram vários

fatores relacionados à maior mortalidade (APACHE II, presença de co-morbidades,

infecção pulmonar ou relacionada a cateter vascular, co-infecção por bactéria Gram-

positiva MR ou fungo), além da resistência (RC 2,23; IC 95% 1,35-3,67). Quando

estes dados foram analisados segundo o microrganismo, a resistência não se

mostrou associada à mortalidade, apontando que, para isto, a espécie da bactéria é

mais importante do que a sua resistência (18,9% versus 20%, p=0,85) (97).

Velasco e colaboradores também não observaram que a mortalidade foi

diferente segundo a resistência, entre 112 bacteremias hospitalares consecutivas de

pacientes oncológicos cirúrgicos, entre 2000 e 2002, no Instituto Nacional do

Câncer, no Rio de Janeiro (26% versus 20% p=0,49), mas sim segundo as co-

morbidades do paciente (tipo de tumor e de cirurgia) e a origem da bacteremia (98).

No HUCFF, avaliamos retrospectivamente 245 transplantados de medula óssea nos

últimos dez anos e observamos que maior mortalidade se relacionava à presença de

resistência adquirida nas amostras de P. aeruginosa (razão de chance [RC] 5,01; IC

95% 1,01-24,77) (93). Entretanto, Gouvêa e colaboradores, que avaliaram

retrospectivamente 99 pacientes submetidos a transplante de fígado no HUCFF

entre 1999 e 2002, não relacionaram a presença de infecção por bactérias MRs

(incluindo P. aeruginosa) e mortalidade: os episódios de infecção causados por

bactérias MRs (63%) tiveram a mesma mortalidade que os episódios de infecção por

bactérias não MRs (25% versus 24%, p=0,92) (99).

Assim, estes dados indicam que medidas de controle de infecção que levem

em consideração disseminação destas bactérias sejam mais importantes do que

apenas daquelas resistentes. O que não quer dizer, entretanto, que monitorização

cuidadosa da resistência deva ser desestimulada.

O custo direto das infecções hospitalares causadas por P. aeruginosa e A.

baumannii sensível apenas à polimixina foi avaliado no Brasil, em UTI no Hospital

São Paulo, nos anos de 1997 e 1998, por Martins e colaboradores (82). Em estudo

do tipo caso-controle, estes autores concluíram que a média de permanência na

unidade foi maior (45 versus 6,8 dias, p<0,001) e com maior custo médio de

internação (estimado: US$ 20.795,16 versus US$ 2.774,46, p<0,001) quando

comparados a pacientes sem infecção hospitalar. A permanência extra atribuída ao

evento infeccioso foi de 24,26 dias em média, com um custo extra de US$

11.209,17, em média, por paciente.

O espectro clínico das infecções por P. aeruginosa pode variar de leve a

sepse grave, dependendo do órgão acometido: infecções relacionadas a dispositivos

como pneumonia secundária ao uso de ventilador mecânico, bacteremia associada

ao uso de cateter vascular, infecção urinária relacionada ao uso de cateter vesical,

infecção operatória, e suas complicações como endocardite, abscesso pulmonar,

meningite, entre outras. A pneumonia relacionada ao uso de prótese ventilatória, por

vezes necrotizante, está entre as infecções hospitalares de maior mortalidade (100).

Pacientes com queimaduras são muito suscetíveis a desenvolver infecções

onde a barreira de pele e mucosas está danificada. A partir de contaminação fecal

ou do ambiente, a colonização ocorre por uma variedade de microrganismos que,

quando presentes em altas concentrações, podem invadir os tecidos viáveis levando

à sepse. S. aureus e P. aeruginosa são importantes patógenos relacionados com

este quadro, tanto em bacteremias quanto nas infecções das áreas queimadas.

Aliado a este panorama, estes pacientes podem ser hospitalizados em áreas de

pacientes graves aonde a circulação de cepas com resistência adquirida pode deixar

o tratamento da sepse com menos opções (101).

As crianças prematuras têm um risco aumentado de desenvolver infecção

após colonização por P. aeruginosa {Grundmann, 1993 456 /id;}. Foca e

colaboradores descreveram um surto de colonização e infecção por P. aeruginosa

em uma UTI neonatal de 50 leitos, em 1998, aonde 5% dos médicos e 10% da

enfermagem apresentaram este agente em suas mãos (102). Casetta e

colaboradores (103), em 1999, avaliaram, através de estudo do tipo caso-controle,

que os fatores de risco para aquisição de P. aeruginosa em gestantes com bolsa

rota antes da 32ª semana de gestação foram a duração de uso de antimicrobiano

profilático (RC 1,6; IC 95% 1,2-2,2) e a multiparidade (RC 6,3; IC 95% 1,0-39,4).

Apesar da colonização não ter tido impacto na evolução clínica das gestantes após o

parto, cinco de 11 recém-nascidos de mães colonizadas adquiriram P. aeruginosa e

3 evoluíram com sepse fulminante. A avaliação das amostras através de PFGE

mostrou que a transmissão de P. aeruginosa se deu via vertical. Surto de conjuntivite

por amostras com resistência adquirida já foi relatado nesta população, com

evolução para sepse e um óbito, reforçando a idéia de que estes pacientes são

bastante propensos à infecção posterior à colonização por este agente (104). Ainda,

dados apresentados por Makhoul e colaboradores mostraram que em sepse tardia

em prematuros de muito baixo peso causada por Pseudomonas spp., a mortalidade

dentro de três dias foi 12,3 vezes maior do que causada por outros agentes (105).

Pacientes com AIDS têm maior risco para infecções hospitalares devido ao

número de hospitalizações, necessidade de linha venosa permanente ou transitória

e antibioticoterapias (106). Infecções causadas por P. aeruginosa com mortalidade

de até 43% em pacientes com bacteremias têm sido relatadas (107). Vidal e

colaboradores acompanharam coorte de pacientes com AIDS entre os anos de 1991

e 1996, e observaram que a prevalência de bacteremia por este agente era maior

nestes pacientes do que na população geral do hospital (10/1000 admissões versus

1,3/1000 admissões, p<0,05), mas igual à dos pacientes com outras

imunossupressões ou que estavam em UTI, o que sugere que esta situação não

seja peculiar da doença (108). Os fatores de risco para bacteremia por este agente

identificados foram: aquisição hospitalar (RR 2,7, IC 95% 1,3-5,7), neutropenia (RR

2,7, IC 95% 1,07-6,8), uso prévio de cefalosporina (RR 3,6, IC 95% 1,1-11,6) e

contagem de células CD

abaixo de 50/mm

(RR 3,1, IC 95% 1,7-8,6). Além das

bacteremias primárias, as secundárias a infecções pulmonares são freqüentes nesta

população.

Além das populações de risco já comentadas, infecções por P. aeruginosa

ocupam lugar de destaque em duas situações: surtos e acometimentos de pacientes

graves. O modo de transmissão desta bactéria a partir do ambiente para o paciente

seria através de líquidos contaminados, por meio de contato direto ou aspiração de

seus aerossóis, ou transferência indireta através das mãos que tocaram em

superfícies úmidas (109). Identificar a fonte de infecção de um surto é uma tarefa

difícil. Entre as fontes dos surtos relacionados a P. aeruginosa citadas na literatura

encontramos: brinquedos (110), equipamentos de limpeza de ambiente (111), pias

(112), lavadora automática de endoscópios (113), pasteurizadora de leite (114),

gaze para curativo (115), endoscópios (116), broncoscópios (117), aparelhos de

urodinâmica (118), água potável (119;120), soluções antissépticas e vasos de flores,

entre outras (109). Os profissionais de saúde já foram identificados como fonte dos

surtos relacionados ao uso de unha postiça e natural (59;61), à presença de otite

externa intermitente (121) e onicomicose (122). A transmissão ocorre com menor

freqüência quando as técnicas assépticas recomendadas são seguidas pelos

profissionais de saúde. Estudos evidenciaram que a grande maioria das amostras de

P. aeruginosa isoladas de pacientes no ambiente hospitalar, onde foram

empregadas as técnicas assépticas, era originária da própria flora normal do trato

gastro-intestinal do paciente (123).

No Brasil, vários surtos causados por P. aeruginosa têm sido publicados. No

Rio de Janeiro, entre 1999 e 2000, a partir de estudo realizado no HUCFF e em

quatro hospitais privados, encontramos uma amostra com genótipo predominante

em quatro dos cinco hospitais, indicando que esta amostra pode ter sido transferida

de um hospital para outro por pacientes ou profissionais de saúde (14). A razão pela

qual algumas amostras de P.aeruginosa possuem alto potencial epidêmico e as

características intrínsecas ligadas à disseminação dessas amostras ainda não está

bem esclarecida.

Os pacientes graves, que requerem cuidados intensivos prolongados, estão

mais expostos aos riscos de adquirirem infecções (124). Vários fatores têm

contribuído para este fenômeno, como a presença de dispositivos invasivos, uso de

antimicrobianos, e número limitado de profissionais de saúde (125). Nestes

pacientes, as infecções respiratórias são as mais prevalentes (3). Entretanto,

provavelmente estas infecções representam apenas um lado do problema, enquanto

que a verdadeira carga bacteriana poderia ser medida apenas pelas taxas de

colonização, que refletiriam problema como um todo (126). Em algumas áreas de

pacientes críticos, a prevalência de P. aeruginosa é tal que chega a ser considerada

endêmica. A via exata de colonização, exógena ou endógena, não está bem

estabelecida. Estes mecanismos são dinâmicos, podendo mudar assim que alguma

rotina é alterada ou introduzida na unidade em estudo. O paciente pode já estar

colonizado na admissão, adquirir uma cepa pertencente a outro clone durante a

estadia na unidade ou estar colonizado por cepas de clones diferentes

simultaneamente. Ainda, um paciente colonizado serve de fonte exógena contínua

de microrganismos que podem chegar a um outro paciente através de transmissão

cruzada (126). A colonização de pacientes graves, com mais de 72 horas de

ventilação mecânica, pode chegar a 54,2% e a cepa colonizante pode não estar

relacionada com aquela que causou infecção (127). No Brasil, Santos e

colaboradores mostraram que em uma UTI de um hospital privado da cidade do Rio

de Janeiro, em 2003, P. aeruginosa MR foi o patógeno mais incidente, e que em

43% das amostras houve similaridade genotípica (128). Loureiro e colaboradores

analisaram 32 episódios de sepse causados por P. aeruginosa em neonatos de uma

maternidade no Rio de Janeiro, entre 1997 e 1999 (129), observando que 75% dos

episódios foram causados por uma única cepa. Assim, a dinâmica de colonização

com P. aeruginosa em UTIs é complexa e pode diferir entre unidades diversas. O

estudo da epidemiologia molecular das amostras pode guiar as medidas de controle

que deverão ser priorizadas (130); quando há maioria das amostras com

similaridade genotípica, deve ser dada ênfase nas medidas de transmissão cruzada,

ao passo que, quando há grande variedade genotípica, medidas baseadas no

controle do uso de antimicrobianos deverão ser priorizadas (131).

Somado a este panorama, o aparecimento de resistência in vivo, ou seja, o

isolamento sucessivo de amostras de P. aeruginosa com padrão de sensibilidade

diverso relacionadas a episódios infecciosos num mesmo paciente, é uma

preocupação constante para os médicos assistentes. Isto representaria uma nova

infecção ou recidiva? Este quadro tem sido visto em pneumonias por P. aeruginosa

relacionadas à prótese ventilatória. Rello e colaboradores estudaram seis entre 37

(18%) pacientes com mais de um episódio de infecção pulmonar por P. aeruginosa,

e observaram que a maioria das amostras apresentava similaridade genotípica com

a amostra anteriormente infectante (132). Este fenômeno também foi avaliado por

Ferreira e colaboradores (133), entre 1999 e 2001, em 34 pacientes internados na

UTI de Queimados do Hospital das Clínicas de São Paulo, quando nove

apresentaram emergência de resistência em amostras de P. aeruginosa ou

Acinetobacter spp. A análise genotípica destas amostras mostrou diversidade entre

as sensíveis e as resistentes, porém, entre as resistentes, a maioria apresentava o

mesmo padrão. Estes achados confirmam a idéia de que no Brasil a transmissão

cruzada de amostras parecer ser muito comum. Neste contexto, o uso do antibiótico

prévio poderia funcionar como facilitador da colonização por bactérias MRs. Isso

reforça a idéia de que mesmo nesta situação, o uso prudente dos antimicrobianos

tem seu papel de destaque.

Resumindo, a prevenção e o controle da colonização e infecção por P.

aeruginosa requer o uso prudente de antimicrobianos, adesão dos profissionais de

saúde às práticas da higienização das mãos, precauções de contato para amostras

MRs, bem como adesão às técnicas de limpeza do ambiente e dos equipamentos

médicos e hospitalares (125).

8.3 Resistência antimicrobiana em Pseudomonas aeruginosa

Uma característica marcante das infecções por P. aeruginosa adquiridas em

hospitais é a multirresistência (134;135). Os percentuais de resistência são mais

elevados nas amostras isoladas nas UTIs, refletindo maior intensidade de uso de

antimicrobianos nesse ambiente, e, possivelmente, transmissão de cepas MRs entre

os pacientes (1). Conforme publicado no relatório anual do sistema NNIS de 2004,

resistência a ciprofloxacina, imipenem, ceftazidima e piperacilina em amostras de

pacientes internados em UTIs chega a ser de 1,5 a 3 vezes maior que nas amostras

de pacientes internados em enfermarias e ambulatórios (3). Mudanças significativas

nas taxas de resistência ocorreram ao longo do tempo. Porém, elas são

imprevisíveis e não apontam para tendências idênticas entre as diferentes espécies

de bactérias ou de antimicrobianos (136). Diferenças regionais devem ser

consideradas, tanto na taxa de resistência quanto nas suas tendências de variação

temporal, e podem variar de hospital para hospital e mesmo entre regiões do mesmo

país (84;137).

Dados do estudo SENTRY revelam que as maiores taxas de resistência para

todos os antimicrobianos são encontradas na América Latina, seguido pela Ásia,

para os β-lactâmicos, e pela Europa, para as quinolonas (84). Por outro lado, o

Canadá possui as taxas com maiores sensibilidades. Considerando a

susceptibilidade aos diferentes antimicrobianos individualmente, as maiores taxas de

sensibilidade foram observadas para amicacina, com exceção da América Latina,

onde a piperacilina associada ao tazobactam representou o antimicrobiano mais

ativo. Ainda neste estudo, observou-se diminuição significativa da sensibilidade para

as quinolonas apenas nos Estados Unidos da América (EUA) (84). Na América

Latina, 56% destas bactérias foram procedentes do Brasil, de um único centro de

pesquisa. Se houvesse exclusão deste centro, a freqüência na América Latina seria

de 3,6%, taxa menor que a Europa (4,7%), por exemplo. É importante enfatizar que

neste estudo nenhum antibiótico testado apresentou atividade contra mais do que

50% das amostras avaliadas, restando poucas opções de terapia para estes

microrganismos.

No Estado do Rio de Janeiro, amostras isoladas em cinco hospitais revelaram

altas taxas de resistência para os antimicrobianos: meropenem (35,5%), amicacina

(39,5%), ceftazidima e imipenem (40% cada), piperacilina-tazobactam (43%),

aztreonam (49,5%), cefepima (50%), ciprofloxacina e gentamicina (53,5% cada), e

ticarcilina-clavulanato (61%) (14). No HUCFF, observamos que entre os anos de

1996 e 2000, houve diminuição da sensibilidade à ciprofloxacina (75% versus 45%,

p=0,0003) e ao aztreonam (87% versus 54%, p=0,001) nas amostras de P.

aeruginosa, em paralelo ao aumento do consumo destes compostos. Porém, não

observamos modificação na sensibilidade à amicacina (em média 54,3%),

ceftazidime (68%) e imipenem (84%) em paralelo à restrição destes medicamentos

(138).

No HUCFF, a exclusão de amostras do clone epidêmico (chamado de clone

“A”), produtor de M-βla, das 115 amostras analisadas entre 1999 e 2000, revelou

significativa diminuição nas taxas de resistência (14). Na presença de um clone

epidêmico resistente, ao excluirmos a sua participação entre as infecções

observadas em uma determinada unidade, temos taxas de resistência menores, o

que deve ser levado em consideração onde a resistência antimicrobiana seja de tal

monta que poucas opções possam ser disponíveis para o início empírico.

Amostras de P. aeruginosa de origem clínica exibindo resistência aos

carbapenens têm sido detectadas em várias partes do mundo (1;10;27;139-143). No

Brasil, P. aeruginosa apresenta taxas de resistência aos carbapenens bastante

elevadas. Segundo relatos, em alguns hospitais brasileiros, entre 15 e 61,2% das

amostras são resistentes a carbapenens disponíveis comercialmente no país

(6;12;14;144-147). Os dados brasileiros publicados por Andrade e colaboradores (9)

são assustadores. Estes autores analisaram 1.894 amostras consecutivas de P.

aeruginosa isoladas em espécimes clínicos, entre os anos de 1997 a 2001, em dez

centros da América Latina. A avaliação das taxas anuais revelou diminuição de

sensibilidade a todos os antimicrobianos (p<0,001), com diminuição de maior monta

para meropenem (de 83% para 64,4%; RR 2,70; IC 95% 1,88-3,89) e imipenem (de

77,1% para 62,2%; RR 2,07; IC 95% 1,47-2,90); aumento de duas vezes a chance

de recuperar uma amostra com resistência simultânea a carbapenem, piperacilina-

tazobactam e ciprofloxacina, neste período; aumento no perfil de MR a todos os

antibióticos testados de 4,1% em 1997 para 17,1% em 2001 (RR 4,76; IC 95% 2,55-

9,04), com aumento de 5,4% das amostras MRs por ano (p<0,001). Com este

panorama desestimulante, ou como diria Livermore, “nosso pior pesadelo” (148),

estudos que avaliem mecanismos de resistência e fatores de risco envolvidos nestas

unidades são imprescindíveis.

No Brasil, o isolamento de amostras de P. aeruginosa susceptíveis apenas à

polimixina já foi relatado em vários estados do país (12;14;15;144;146). No HUCFF,

observamos 13,6% de amostras de P. aeruginosa somente sensíveis à polimixina,

entre 1999 e 2000 (14). Por outro lado, resistência à polimixina já foi observada por

Ribeiro e colaboradores, que estudaram 78 amostras de P. aeruginosa no Hospital

de Base de Brasília, com a freqüência de 2,6% (12). Felizmente, entre as 29

amostras com resistência aos carbapenens do HUCFF, havia 100% de sensibilidade

às polimixinas.

Cerca de dois milhões de infecções hospitalares ocorrem anualmente nos

EUA e entre 50 a 60% delas são causadas por bactérias MRs (149). Controle de

qualidade interno dos Laboratórios de Microbiologia é fundamental para que o

diagnóstico da resistência adquirida seja feito adequadamente. O projeto Intensive

Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE), que analisa amostras

procedentes apenas de UTIs dos hospitais que participam do sistema NNIS, avaliou

448 amostras não repetidas de Gram-negativos que tinham sido relatadas como

resistentes ao imipenem ou de susceptibilidade intermediária, entre os anos de 1996

e 1999. Porém, testes confirmatórios nos laboratórios centrais confirmaram o

resultado em apenas 8,9% (11/123) das amostras de Enterobacteriaceae e 74,2%

(241/325) das amostras de P. aeruginosa. Os autores demonstraram que existe

dificuldade para avaliação de sensibilidade a carbapenens e que os laboratórios

devem levar em consideração a re-avaliação das amostras com sensibilidade

intermediária ou resistência aos carbapenens (150).

O que faz de P. aeruginosa um problema único como agente de infecções em

seres humanos? A combinação entre resistência intrínsica a várias classes de

antibióticos, a habilidade de adquirir resistência através de mutações aos antibióticos

de uso clínico relevante, as taxas altas e em ascenção de resistência adquirida, e o

seu papel nas infecções hospitalares graves (148). Mesmo as amostras de P.

aeruginosa sensíveis aos antimicrobianos apresentam consideráveis meios de

defesa contra ação de antimicrobianos, que são intrínsecos à espécie. Dentre estes

mecanismos intrínsecos temos a produção de β-lactamases induzíveis do tipo

AmpC, que conferem resistência aos β-lactâmicos como cefalotina e ampicilina, é

codificada por genes cromossômicos (151); os sistemas de efluxo, que removem β-

lactâmicos, cloranfenicol, fluoroquinolonas, macrolídeos, sulfanamidas, tetraciclinas,

trimetoprim e ainda, corantes e detergentes (152;153); a baixa permeabilidade da

membrana externa (154); a ausência de porinas de alta permeabilidade (155) e a

produção de enzimas inativadoras de aminoglicosídeos (156). Várias penicilinas,

cefalosporinas, carbapenens, monobactâmicos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas,

além das polimixinas, conseguem vencer as defesas inerentes destas bactérias e

ser ativos contra a maioria das amostras. No entanto, todos estes antibióticos

citados podem deixar de ser ativos através de mutações ou da aquisição de novos

genes que levem à resistência adquirida.

Alterações de permeabilidade de membrana externa e nas proteínas que

ligam penicilinas (PBPs) e aumento de efluxo, são mecanismos descritos em P.

aeruginosa (157). Entre os aminoglicosídeos, o mecanismo mais comum de

resistência adquirida é a inativação enzimática, devido à produção de enzimas

modificadoras de aminoglicosídeos codificadas por genes localizados em plasmídios

ou transposons (158). Alteração de DNA girase e extrusão de antimicrobianos via

bombas de efluxo são os principais mecanismos de resistência às quinolonas (159).

Cabe salientar que um ou mais mecanismos combinados podem estar presentes em

amostras clínicas de P. aeruginosa MRs.

Como vimos, dentre os vários mecanismos de resistência a antimicrobianos β-

lactâmicos, a produção de β-lactamases é o mecanismo mais prevalente e

importante. A hidrólise de β-lactâmicos por meio de β-lactamases periplasmáticas

soma seus efeitos na resistência à ação dos sistemas de efluxo e à baixa

permeabilidade celular (160). As novas ureidopenicilinas, cefalosporinas de 3

geração e monobactâmicos são indutores fracos e, apesar de serem susceptíveis,

permanecem ativos enquanto a enzima não é induzida. No entanto, a desrepressão

desta enzima ocasiona níveis elevados de resistência às ureidopeneicilinas e à

maioria das cefalosporinas (161). Carbenicilinas não selecionam mutantes

resistentes porque são estáveis às β-lactamases de Pseudomonas e são fracos

indutores, retendo a mesma atividade para amostras induzidas. Imipenem e

meropenem usualmente retêm toda ou quase toda atividade contra as amostras de

P. aeruginosa que produzem níveis elevados desta β-lactamase na ausência de

alterações concomitantes na permeabilidade da membrana externa (160). Além da

β-lactamase cromossômica, um grande número de β-lactamases mediadas por

plasmídeos ou transposons foi detectado em P. aeruginosa (37). A primeira β-

lactamase plasmidial detectada em P. aeruginosa foi a enzima TEM-1, em 1969

(160). Curiosamente, nas duas décadas subseqüentes, ficou evidenciado que as β-

lactamases comuns entre as enterobactérias, como a enzima TEM-1, eram

raramente detectadas em P. aeruginosa. Neste período, a maioria das β-lactamases

plasmidiais detectadas em P. aeruginosa era do tipo PSE-1 e PSE-4 levando à

resistência às penicilinas antipseudomonas, carbenicilina, cefoperazona e

cefsulodina, sem conferir resistência às outras cefalosporinas de 3

geração,

monobactâmicos ou imipenem (160).

A partir da década de 90 até os dias de hoje, uma grande variedade de β-

lactamases plasmidiais tem sido detectadas em P. aeruginosa, incluindo β-

lactamases de espectro estendido (ESBLs) e enzimas que hidrolisam carbenicilina.

Dentre as ESBLs foram encontradas as enzimas de classe A de Ambler PSE-1,

PSE-3, PSE-4, CARB-3 e CARB-4 (que hidrolisam carbenecilinas), HMS-1, LCR-1,

NPS-1, e de classe D de Ambler, ou oxacilinases, OXA-18, derivados de OXA-2 e

OXA-10, OXA-3 a 19, OXA-24 e ARI-1 (que hidrolisam oxacilinas e carbenecilinas).

Também já foram descritas, em P. aeruginosa, as enzimas PER-1, VEB-1 e as

derivadas de TEM e SHV (que hidrolisam ceftazidima e cefepima) (162-164).

As β-lactamases capazes de hidrolisar carbapenens são enzimas capazes de

conferir resistência aos carbapenens, a classe de β-lactâmicos com o maior espectro

de atividade antibacteriana. A GES-2, que é derivada da β-lactamase de espectro

ampliado GES-1 (165), foi identificada em uma amostra de P. aeruginosa da África

do Sul. A análise cinética de enzima mostrou que ela apresenta eficiência catalítica

contra imipenem 100 vezes maior do que a GES-1. Entretanto, a atividade da GES-2

permanece 1000 vezes menor do que outras carbapenemases como SME-1 e NMC-

Em amostras de P. aeruginosa do HUCFF e do Hospital São Paulo, com

sensibilidade consistente apenas a polimixina, encontrou-se o gene bla

GES-1

inserido

em integron da classe-1 (166;167).

Apesar da maioria dessas enzimas serem cromossômicas, a possibilidade de

plasmídios ou integrons incorporarem a parte do DNA cromossômico que contenha

tais genes de resistência preocupa muito a comunidade científica, devido a grande

chance destes plasmídios se disseminarem para bactérias de espécies distintas

(84).

Enzimas pertencentes à classe B de Ambler denominadas metalo-β-

lactamases (M-βla) foram descobertas há mais de 40 anos em uma amostra de

Bacillus cereus. Os genes que codificam essas enzimas são geralmente

cromossômicos, mas podem também ser encontrados em plasmídios (168).

Possuem íons zinco no seu sítio ativo, e conseqüentemente, sofrem inibição por

quelantes iônicos, como o EDTA (ácido etilenodiaminotetracético), mas não são

bloqueadas por inibidores de β-lactamases como clavulanato, sulbactam e

tazobactam. Estas enzimas são as únicas da família das β-lactamases onde a

atividade de carbapenemase é a regra, porém, curiosamente, não hidrolisam

monobactâmicos como o aztreonam (168).

As M-βlas detectadas em P. aeruginosa podem ser dos tipos IMP, VIM, GIM e

SPM. A primeira M-βla descrita em P. aeruginosa foi a IMP-1, detectada em uma

amostra de Serratia marcescens

isolada no Japão em 1988 (169). As enzimas do

tipo VIM apresentam menos de 40% de homologia nas seqüências de aminoácidos

quando comparadas àquelas do tipo IMP. A primeira variante, VIM-1, foi descrita em

1999 a partir de uma amostra de P. aeruginosa isolada na Itália em 1997 (170). A M-

βla GIM-1 foi detectada posteriormente em P. aeruginosa, e o gene que a codifica,

bla

GIM-1

, foi descrito por Castanheira e colaboradores (171) em cinco amostras de P.

aeruginosa de diferentes pacientes num mesmo centro médico da Alemanha.

A detecção laboratorial de amostras produtoras de M-βlas pode ser realizada

utilizando teste fenotípico específico, de execução simples. Um destes testes foi

descrito por Arakawa e colaboradores (172), utilizando o método de disco

aproximação, onde observa-se o efeito sinergístico de inibidores específicos de M-

βla, como o EDTA ou compostos tiólicos como o ácido mercaptopropiônico, com a

ceftazidima. Nos testes realizados por estes autores, os resultados mais nítidos

foram observados quando o ácido mercaptopropiônico foi utilizado como inibidor de

M-βla. Nas amostras resistentes à ceftazidima devido a um aumento da produção de

AmpC, ou seja, amostras não produtoras de M-βla, nenhuma alteração no halo de

inibição para ceftazidima foi observada.

Em 2002, a enzima SPM-1 foi identificada em uma cepa de P. aeruginosa

isolada primeiramente na urina e depois na hemocultura de uma criança de quatro

anos internada no Instituto de Oncologia Pediátrica da Universidade Federal de São

Paulo (11). A SPM-1 confere resistência a todos os β-lactâmicos com exceção do

aztreonam e é inibida por EDTA, contendo o clássico sítio de ligação do zinco das

M-βlas. Apresenta homologia de 35,5% com a enzima IMP-1. O gene bla

SPM-1

encontra-se em plasmídio e foi identificado em amostras epidêmicas P. aeruginosa

nas cidades de São Paulo e Santo André (SP), Salvador (BA), Londrina e Curitiba

(PR), Brasília (DF), Recife (PE) e Fortaleza (CE), portanto, em 6 estados do Brasil

(10;12;13). Na cidade do Rio de Janeiro, identificamos amostras de P. aeruginosa

com mesmo perfil genotípico da amostra epidêmica brasileira em 4 hospitais

diferentes (Pellegrino submetido). Surpreendentemente, encontramos uma amostra

de perfil genotípico não relacionado àquele da amostra epidêmica também

carreando o gene bla

SPM

. O gene bla

SPM

é o primeiro gene de M-βla não encontrado

como um cassete genético inserido em um integron (13), mas inserido em novo

elemento genético transferível, chamado de CR4.

Em Bragança Paulista, cidade que dista alguns quilômetros da cidade de São

Paulo, no Hospital Universitário São Francisco, Gales e colaboradores (173)

encontraram amostras de P. aeruginosa resistentes a carbapenem com similaridade

genotípica entre si e com amostras do Hospital São Paulo, porém não avaliaram a

presença de M-βla. Na Paraíba, Santos Filho e colaboradores (174) encontraram M-

βla em 20% das amostras com resistência a imipenem e ceftazidima. Assim,

concluímos que a disseminação e elevada freqüência de amostras produtoras de M-

βla no Brasil é um fato surpreendente.

Sader e colaboradores (175) analisaram a produção de M-βla na América

Latina, em amostras de P. aeruginosa, Acinetobacter spp. e P. fluorescens

resistentes à ceftazidima, meropenem e imipenem, em hospitais sentinela do

sistema SENTRY, nos anos de 2001 a 2003. Encontraram este perfil fenotípico

confirmado por técnica de aproximação de disco e por E-teste em 7,1% (33/463) das

amostras de Acinetobacter spp., em 4,5% (54/1.186) das amostras de P. aeruginosa

e em 40% (2/5) das amostras de P. fluorescens. Nas amostras do Brasil, estes

autores identificaram as seguintes M-βlas: IMP-16 em amostra de P. aeruginosa

procedente do Distrito Federal, IMP-1 em amostra de P. fluorescens procedente de

São Paulo, IMP-1 em amostras de Acinetobacter spp., além de SPM-1 em amostras

de São Paulo e Distrito Federal (12;176). Com relação às amostras de P.

aeruginosa, 70% eram procedentes de um mesmo centro localizado na cidade de

São Paulo. A análise genotípica destas amostras mostrou serem pertencentes a seis

ribogrupos diferentes, apesar de serem todos produtores de SPM-1. Nas amostras

de Acinetobacter spp., esses autores identificaram cinco ribogrupos diferentes, todos

produtores de IMP-1, o que sugere que haja disseminação deste gene entre

diversos clones. Por outro lado, o mesmo ribogrupo de SPM-1 foi identificado em

São Paulo e na amostra do Distrito Federal. A freqüência e diversidade de M-βlas

encontrada na América Latina é maior em Pseudomonas sp. do que em

Acinetobacter sp., onde tem sido mais comum outros mecanismos de resistência,

que M-βlas. Recentemente, Grinbaum e colaboradores detectaram a ocorrência de

investigaram um surto de K. pneumoniae produtora de IMP-1 em uma UTI do

Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo (177). No mesmo ano e na

mesma cidade, Lincopan e colaboradores também encontraram em dois amostras

de K. pneumoniae o gene bla

IMP-1

, porém acompanhados do gene bla

CTX

(178).

O achado de amostras de diferentes hospitais compartilhando um mesmo

perfil genotípico torna a extensão do problema ainda maior, pois, além das

dificuldades terapêuticas acarretadas, as amostras podem ter sido disseminadas de

um hospital para outro, o que é muito preocupante (10;14). A disseminação inter-

hospitalar de amostras pode ser explicada pela transferência de pacientes ou por

profissionais de saúde colonizados. Mas esta explicação parece pouco provável

para hospitais localizados em estados distantes. A avaliação de amostras de P.

aeruginosa de um maior número de regiões do país ou de outras cidades dos

mesmos estados poderia ajudar a esclarecer esta questão.

8.4 Uso de antimicrobianos como fator de risco para resistência

A relação entre o uso de antimicrobianos e a resistência dos microrganismos

é um assunto de grande discussão, havendo publicações que propõem métodos

para controle da resistência baseado na modificação do uso destas drogas

(179;180).

O uso prévio de quinolonas, imipenem ou meropenem, β-lactâmicos como

ceftazidima e piperacilina-tazobactam, e aminoglicosídeos já foi relacionado ao

desenvolvimento de resistência em P. aeruginosa (16;18-

21;24;25;27;28;146;181;182). Entretanto, a diversidade de definições para o que

seria uma amostra MR limita a comparação destes estudos.

Estudos do tipo caso-controle são freqüentemente utilizados para identificar

fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de infecção ou aquisição de

colonização por microrganismos com resistência a certos antibióticos.

Recentemente, Harris e colaboradores (183) fizeram reavaliação sistemática de

estudos do tipo caso-controle que analisaram fatores de risco para microrganismos

resistentes a antibióticos, e então acessaram três pontos metodológicos: tipo de

grupo controle selecionado, avaliação do tempo de risco (entre a internação

hospitalar e o diagnóstico da bactéria resistente), e avaliação de co-morbidades.

Estes autores pesquisaram no banco de dados MEDLINE, estudos realizados entre

os anos de 1996 a 2000, e que usassem “palavras-chave” pré-definidas pelo grupo.

Apenas 37 artigos (entre os 406 encontrados) preencheram os seguintes critérios:

estudo caso-controle, análise estatística para avaliar os fatores de risco e avaliação

de resistência em bactérias. Entre estes estudos, apenas cinco avaliaram P.

aeruginosa. Isto mostra que publicações nesta área ainda devem ser interpretadas

com cautela.

O grupo controle ideal para estudarmos o risco para aquisição de uma

bactéria resistente ainda não está claro. Por princípio do desenho do estudo, o grupo

controle deve ser selecionado da mesma base populacional e do mesmo período

que o grupo caso, visto que a estimativa de risco de um problema a ser estudado

está na diferença da freqüência de exposição entre estes grupos. Os estudos do tipo

caso-controle que avaliam fatores de risco para resistência bacteriana têm usado

dois tipos de grupo-controle: pacientes com isolamento da mesma bactéria, porém

com sensibilidade ao antibiótico em estudo, ou pacientes sem qualquer isolamento

da bactéria de interesse, escolhidos da mesma época e mesmo local de internação

do que os pacientes-caso sem isolamento da bactéria de interesse. Segundo Harris

e colaboradores (183), se há interesse em estudar os fatores de risco para

resistência desta bactéria entre os pacientes hospitalizados, o grupo controle deve

ser composto de pacientes sem isolamento da bactéria em estudo. Estes autores

afirmam que o uso de pacientes-controle com isolamento da bactéria sensível deve

superestimar o uso de antimicrobianos como fator de risco para isolamento de

bactéria resistente. A razão para este desvio seria que o tratamento com antibióticos

ativos contra uma bactéria inibe o seu crescimento tornando menor a chance de que

o grupo controle tenha sido exposto à droga. Baseado neste ponto, Harris defende

que devemos escolher pacientes-controle dentro da coorte de pacientes internados,

sem isolamento da bactéria de interesse, e para estudar resistência bacteriana

adquirida na comunidade, coorte de pacientes residentes na comunidade.

Para ilustrar esta idéia, os autores realizaram estudos com infecções

causadas por P. aeruginosa, Enterococcus e E. coli (184). Através de estudo caso-

controle com dois tipos de controle, sendo pacientes-caso aqueles com cultura de

material clínico com P. aeruginosa resistente (PaMR) a imipenem (n=120); 1º grupo

de pacientes-controle com P. aeruginosa suscetível (PaS) a imipenem (n=662); 2º

grupo de pacientes-controle sem isolamento de P. aeruginosa (Pa-) (n=770). Os

autores evidenciaram que o uso de imipenem foi maior nos casos (43%) do que no

1º grupo controle (3%) e no 2º grupo controle (6%). A RC de cada grupo foi,

respectivamente, 27,12 (p<0,0001) e 12,50 (p<0,0001). A análise multivariada de

fatores de risco para PaMR mostrou associação independente com as seguintes

variáveis: uso de imipenem (1º grupo: RC 27,12;IC 95% 13,91-52,90; 2º grupo: RC

6,34; IC 95% 3,66-11,00); uso de aminoglicosídeos (1º grupo: RR 2,38;IC 95% 1,40-

4,05; 2º grupo: RR 3,28; IC 95% 1,98-5,42); uso de quinolonas (apenas para o 1º

grupo: RR 3,25; IC 95% 1,92-5,49); realização de cirurgia (apenas para o 1º grupo:

RR 0,42; IC 95% 0,21-0,85); dias de tempo de risco (apenas para o 2º grupo: RR

1,03; IC 95% 1,01-1,04); e passagem por UTI (apenas para o 2º grupo: RR 3,85; IC

95% 2,16-6,86). Podemos observar que a variável de interesse (uso de imipenem)

ficou superestimada no 1º grupo, e que o uso de quinolonas desaparece quando o

2º grupo é avaliado.

Zavascki e colaboradores (29), no Brasil, realizaram o mesmo desenho de

estudo sendo os pacientes-caso com isolamento de PaMR e dois grupos de

pacientes-controle (PaS e Pa-). Estes autores confirmaram que exposição a

carbapenem está relacionada ao aparecimento de amostras de P. aeruginosa com

resistência a esta classe de antimicrobianos. Porém, eles ainda encontraram que o

uso de ventilação mecânica e internação anterior estavam relacionados com o grupo

de pacientes-controle Pa-, e explicaram que estas variáveis devem refletir fatores de

risco para aquisição de qualquer P. aeruginosa, sendo esta resistente ou não.

Assim, Zavascki acredita que analisar da maneira sugerida por Harris e

colaboradores pode confundir se a variável é fator de risco para aquisição da própria

bactéria ou para aquisição de uma amostra resistente (185).

Kaye e colaboradores sugeriram que (186) para avaliar resistência o melhor

modelo seria o estudo do tipo caso-controle, aonde dois tipos de pacientes-caso

seriam comparados com o mesmo grupo de pacientes-controle.

Harris e colaboradores usaram este modelo (20), selecionando dois tipos de

pacientes-caso diferentes: pacientes com isolamento de PaMR (1º grupo) ou

pacientes com isolamento de PaS (2º grupo); e comparou-os com os pacientes-

controle sem isolamento de P. aeruginosa. Os fatores de risco relacionados ao 1º

grupo foram: uso de imipenem (RC 4,96; IC 95% 2,88-8,57), de piperacilina-

tazobactam (RC 2,39; IC 95% 1,42-4,03), de vancomicina (RC 1,80; IC 95% 1,09-

2,96) e de aminoglicosídeos (RC 2,19; IC 95% 1,35-3,56). Ao passo queos

relacionados ao 2º grupo foram: uso de imipenem (RC 0,37; IC 95% 0,2-0,67), de

vancomicina (RC 1,64; IC 95% 1,20-2,26), de ampicilina-sulbactam (RC 2,00; IC

95% 1,38-2,89) e de cefalosporina de 2ª geração (RC 2,00; IC 95% 1,30-3,06). Além

do uso de vancomicina, os antimicrobianos usados previamente em ambos os

grupos foram diferentes. Ainda, este estudo confirma que o uso de imipenem está

associado à resistência, como foi visto por outros autores (18;19;21;27;29;187).

Estudos que analisem fatores de risco para resistência bacteriana devem

considerar ainda que os controles e os casos sejam procedentes do mesmo período

de hospitalização, que tenham sido expostos pelo mesmo período (a data da

admissão até diagnóstico da bactéria em estudo) e que tenham gravidades

comparáveis (188).

A maioria dos estudos considera apenas o perfil de resistência fenotípica para

definição de pacientes-caso. Seria interessante avaliar fatores de risco para

aquisição dos diversos mecanismos de resistência separadamente, pois

provavelmente, diferentes antimicrobianos predispõem a diferentes mecanismos de

resistência (188). Considerando M-βlas, apenas Hirakata e colaboradores

analisaram os fatores de risco para este mecanismo de resistência, levando em

consideração o mecanismo de resistência e a similaridade genotípica (182). Esses

autores compararam 69 pacientes infectados por P. aeruginosa com o gene bla

IMP+

247 pacientes com infecção por P. aeruginosa sem o gene bla

IMP+

. Observaram que

não havia uso de antibiótico prévio em 21,7% dos pacientes e que apenas a duração

e a dose (ao invés da classe) do antibiótico diferiram entre os grupos. O tempo de

uso de β-lactâmicos mais prolongado foi relacionado ao grupo de pacientes

infectados por P. aeruginosa com o gene bla

IMP+

A Tabela I apresenta os estudos epidemiológicos que analisaram os fatores

de risco para colonização ou infecção por P. aeruginosa MR, publicados entre 1994

e 2005.

Tabela I Estudos que avaliaram fatores de risco para P. aeruginosa multirresistente

Autor, ano,

referência

Desenho do

estudo

Tipo de caso

(nº

de pacientes)

Tipo de controle (nº

de pacientes)

Definição de MR

utilizada no

estudo

Pareamento Gravidade Variáveis significantes na análise multivariada

(razão de chance)

Zavascki, 2005

(29)

Caso-controle PaMR (93) em

isolados clínicos, sem

vigilância

microbiológica

1º: Pa- (93)

2º: PaS (65)

Resistência à

imipenem.

Unidade de

internação

Escore de Charlson

(com igualdade entre

os grupos)

1º controle: uso de carbapenem (5,82), ventilação

mecânica (3,22) e hospitalização no ano anterior

(2,59).

2º controle: uso de carbapenem (12,82) e ter

insuficiência renal (5,0).

Hsu, 2005 (22) Caso-controle PaMR (91) PaS (86) Resistência à

ciprofloxacina.

- APACHE II (com

igualdade entre os

grupos)

Infecção hospitalar (8,6), uso prévio de quinolona

(12,6), ter diabetes mellitus (6,4).

Defez, 2004

(181)

Caso-controle Infecção hospitalar

devido a PaMR (80)

1º: Pa- (240)

2º: PaS (75)

Resistência à

pelo menos um:

ceftazidima,

ticarcilina ou

imipenem.

Unidade de

internação e

tempo de risco

(1º grupo)

Escore de McCabe e

Jackson

1º controle: idade, McCabe, ser acamado (9,4) ou

transferido (3,9), usar cateter urinário (4,1) ou

nasogástrico (5,3), uso de β-lactâmicos (2,5) ou

fluoroquinolonas (4,1).

2º controle: ter sido submetido à cirurgia (0,5) ou

uso de fluoroquinolonas (4,7).

Cão, 2004

(19)

Caso-controle PaMR (44) em

amostras clínicos, sem

vigilância

microbiológica

PaS (68) Resistência à

ceftazidima,

ciprofloxacina,

piperacilina e

imipenem.

Data de

isolamento

APACHE II

(7,5 versus 6,6 –

p=0,001)

Uso de ventilação mecânica por mais de 48 horas

(8,19) ou uso de carbapenem (44,8).

Paramythiotou,

2004

(24)

Caso-controle PaMR (34) em

espécimes clínicos de

pacientes de UTI

Pa- (34) Resistência à

piperacilina,

ciprofloxacina,

ceftazidima e

imipenem.

Gravidade e

tempo de

internação na

UTI

SAPS II, APACHE II,

SOFA, escore de

McCabe e Jackson

Maior duração de uso de ciprofloxacina (11,0) ou

imipenem (3,17).

Hirakata, 2003

(182)

Caso-controle Pa bla

imp+

(69) em

amostras clínicas, sem

vigilância

microbiológica

Pa bla

imp-

(247) Produção de

metalo-β-

lactamase do

tipo IMP-1.

Ano de

isolamento

- Não realizada análise multivariada.

Univariada: terapia antineoplásica, corticóide,

cateter urinário e tempo de risco.

Harris, 2002

(21)

Caso-controle 1º caso: PaMR (179)

2º caso: PaS (624)

Ambos em isolados

clínicos, sem vigilância

microbiológica

1º controle: sem

PaMR (1136)

2º controle: sem

PaMR ou PaS (Pa-

1109)

Resistência à

piperacilina-

tazobactam.

Mesma

unidade de

internação

Escore de Charlson

(com igualdade entre

os grupos)

1º caso-controle: uso de imipenem (2,42),

piperacilina-tazobactam (6,82), aminoglicosídeos

(2,18), vancomicina (1,87), cefalosporina de 3ª

geração (2,38), hospitalização no ano anterior

(1,36), passagem pela UTI (2,59), transferência

(2,07), tempo de risco (1,02).

2º caso-controle: uso de vancomicina (1,53),

ampicilina-sulbactam (2,28), idade (1,01), passagem

pela UTI (3,76) e doença neurológica (1,84).

Harris, 2002

(20)

Caso-controle 1º caso: PaMR (120)

2º caso: PaS (662)

Ambos em isolados

clínicos, sem vigilância

microbiológica

1º controle: sem

PaMR (770)

2º controle: sem

PaMR ou PaS (Pa-

:746 )

Resistência à

imipenem.

Data da coleta

do exame e

mesma

unidade de

internação

Escore de Charlson

(com igualdade entre

os grupos)

1° caso-controle: uso de imipenem (4,96),

piperacilina-tazobactam (2,39), aminoglicosídeo

(2,19), vancomicina (1,80), tempo de risco (1,02) e

passagem pela UTI (3,26).

2° caso-controle: uso de imipenem (0,37),

ampicilina-sulbactam (2,00), cefalosporina (2,00),

vancomicina (1,64), idade (1,02) e passagem pela

UTI (3,53).

Harris, 2002

(184)

Caso-controle PaMR (120) em

isolados clínicos, sem

vigilância

microbiológica

1º controle: PaS (662)

2ºcontrole: Pa- (770)

Resistência à

imipenem.

2º controle da

mesma

enfermaria

- 1º controle: uso de imipenem (27,12), quinolona

(3,25) ou aminoglicosídeo (2,38).

2º controle: uso de imipenem (6,34),

aminoglicosídeo (3,28), tempo de permanência na

UTI (3,85), tempo de risco (1,03).

Arruda, 1999

(15)

Caso-controle Infecção hospitalar por

PaMR (15)

Colonização ou

infecção por PaS (30)

Sensibilidade

apenas à

polimixina.

Unidade de

internação e

data de

isolamento

APACHE II

15,3 x 13,8 (0,4)

Tempo de risco (p=0,03) e número de antibióticos

recebidos (p=0,006).

Lee, 1999 (57) Caso-controle Infecção hospitalar por

PaMR (35)

PaS (62) Resistência à

ceftazidima.

- Escore de McCabe e

Jackson

Uso prévio de cefalosporinas de 1ª e 3ª gerações

(3,42 e 3,04) e piperacilina (2,87).

Cailleaux, 1997

(18)

Caso-controle 1º caso: PaMR (14)

em UTI.

2º caso: PaMR (12)

1º controle PaS (36)

2º controle PaS (38)

1º caso:

resistência à

imipenem

2º caso: à

ceftazidime

Internação na

mesma UTI

1º caso-controle: uso de imipenem (6,67).

2º caso-controle: traqueostomia (7,36), uso de β-

lactâmico sem atividade em Pseudomonas (4.91).

Troillet, 1997

(27)

Caso-controle PaMR (40) PaS (387) Resistência à

imipenem.

- Escore de Charlson

(com igualdade ente

os grupos)

Uso de imipenem (23,2) e transplantado (3,4).

Krcmery, 1996

(23)

Caso-controle Bacteremia em

pacientes com câncer

PaMR (10)

PaS (91) Resistência à

imipenem.

- - Não realizada análise multivariada.

Univariada: leucemia aguda, neutropenia

prolongada, uso prévio de amicacina, cefalosporina

de 3ª geração, imipenem e uso profilático de

quinolonas.

Richard, 1994

(189)

Coorte Pacientes queimados

infectados por PaMR

(15)

Pa- (32) Sorotipo O12 - Extensão e

gravidade de

queimadura (com

igualdade entre os

grupos)

Uso prévio de ceftazidima (RR=4,95).

APACHE II: acute physiology and chronic health evaluation; MR: multirresistente; PaS: pacientes com isolamento de P. aeruginosa multissensível; Pa-: pacientes sem isolamento de P.

aeruginosa; PaMR: pacientes com isolamento de P. aeruginosa multirresistente; SAPS II: simplified acute physiology score II; SOFA: organ system failure; UTI: unidade de terapia

intensiva.

8.5 Tratamento das infecções por Pseudomonas aeruginosa multirresistentes

P. aeruginosa atingiu sua máxima relevância a partir de 1960, com a introdução de

quimioterapia para tratamento de neoplasias, convertendo-se no principal patógeno,

com mortalidade que beirava 100%. A introdução da carbenicilina em 1968, e,

posteriormente das outras penicilinas com ação anti-pseudomonas, atenuou este

panorama (190). Porém, com o passar dos anos, P. aeruginosa vem se

comportando como um microrganismo de difícil tratamento. É notório que o avanço

tecnológico, na esfera antimicrobiana, não abalou este conceito. Apesar das

tentativas de aperfeiçoamento de drogas voltadas para este fim, continua a

emergência de amostras MRs e sem haver alteração na mortalidade das infecções

(148;191). O uso de antibiótico empiricamente tornou-se um dilema em alguns

locais, visto que a escolha inadequada está relacionada ao atraso do início da

terapia e ao aumento da mortalidade nos pacientes graves (192;193).

Entre as drogas utilizadas para tratar estas infecções, podemos citar os β-

lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, aztreonam e

carbapenens), aminoglicosídeos, polimixinas e fluoroquinolonas, particularmente a

ciprofloxacina (35). Como observamos nos dados apresentados pelos pesquisadores

do programa SENTRY, nenhuma terapia empírica assegurou sucesso de mais de

90% para P. aeruginosa, nas diversas regiões avaliadas (84). Na América Latina e

Europa, os locais de pior panorama para terapia empírica, nenhum agente

administrado isoladamente inibe mais de 80% das amostras.

Os carbapenens são β-lactâmicos potentes contra P. aeruginosa. Essa

potência é decorrente da elevada afinidade pela PBP, estabilidade à hidrólise pela

grande maioria das β-lactamases de importância clínica, incluindo as ESBLs, e

capacidade de penetração através da membrana externa bacteriana (194-196). Os

carbapenens são usados como opção para infecções por amostras de P.

aeruginosa MRs.

As polimixinas, em monoterapia ou em associação com outros antibióticos,

têm sido usadas em casos extremos de resistência simutânea a várias drogas,

incluindo os carbapenens. O seu mecanismo de ação envolve alterações da

permeabilidade da parede celular e morte bacteriana (197). As polimixinas foram

comercializadas no Brasil até o início dos anos 80, porém, sua venda foi

interrompida principalmente devido à nefrotoxicidade e neurotoxicidade, após o

lançamento de outros antimicrobianos mais seguros. Entretanto, estes

antimicrobianos voltaram a ser usados, representando o último recurso para o

tratamento das infecções por P. aeruginosa susceptíveis somente a estes

compostos, visto que resistência a estas drogas ainda é rara. Assim, é justificável o

aumento de interesse nos seus mecanismos de resistência, farmacocinética e

farmacodinâmica, e novas indicações clínicas (198-202).

Markou e colaboradores acompanharam pacientes de UTIs com sepse

causadas por P. aeruginosa (n=20) ou A. baumannii (n=6) MRs tratados com

polimixina com resposta clínica em 73% dos pacientes e sobrevida após 30 dias em

57,7% (203). A eficácia clínica foi menor quando houve bacteremia (63,3%)

documentada. Berlana e colaboradores analisaram a eficácia de polimixinas

aplicadas por via inalatória (71 pacientes), parenteral (12 pacientes) e intra-tecal

(dois pacientes) para terapia de infecções graves por P. aeruginosa ou A. baumannii

MRs (204). Os autores observaram mortalidade intra-hospitalar em 18% e

erradicação bacteriana em 92% dos pacientes que puderam fazer a reavaliação

microbiológica. No Brasil, Levin e colaboradores relataram o uso de polimixina para

tratamento de infecções causadas por P. aeruginosa (n=21) ou A. baumannii (n=39),

com boa evolução em 67% dos casos, porém, este número caiu para 25% quando

consideraram apenas as pneumonias (205). O uso de polimixina por tempo

prolongado (de um a seis meses) já foi relatado, sendo que os autores não notaram

toxicidades graves (206;207). Como alternativa ao tratamento de infecção

respiratória por microrganismos MRs existem relatos de sucesso clínico com uso de

polimixina via inalatória. Estas publicações apontam para a possibilidade desta

alternativa de uso desta droga, ao contrário do que se pensava até então (208-210).

Não existem estudos comparativos sobre o uso de polimixina como terapia

para P. aeruginosa. Apenas encontramos descrição de séries de casos. O único

estudo comparativo entre o uso de carbapenens e polimixinas em infecções por

bactérias MRs foi realizado por Garnacho-Montero e colaboradores, porém, não foi

realizado com Pseudomonas. Em estudo prospectivo, não controlado e

comparativo, de terapia para pneumonia associada à ventilação mecânica causada

por A. baumannii MRs, estes autores compararam 21 pacientes infectados com

amostras somente sensíveis à polimixina e tratados com esta, e 14 pacientes

infectados com amostras sensíveis à polimixina e imipenem tratados com imipenem

(211). Os autores observaram que polimixina foi tão eficaz quanto imipenem.

Alguns autores têm sugerido a combinação de polimixina com outro

antimicrobiano para tratamento das infecções por bactérias MRs. O segundo

antimicrobiano é algumas vezes acrescentado para tratamento de um co-patógeno,

mas em outras, por falta de confiança do médico assistente em prescrever polimixina

em monoterapia (203). Existem dados que mostram algum benefício na utilização de

combinações entre polimixina e β-lactâmicos. Gunderson e colaboradores avaliaram

modelo in vitro de farmacodinâmica para amostras de P. aeruginosa MRs e

observaram que houve sinergismo entre polimixina e ceftazidima (com concentração

inibitória mínima [CIM] >32 μg/mL para ceftazidima), mas não entre polimixina e

ciprofloxacina (com CIM >4 μg/mL para ciprofloxacina) (212). Sinergismo também já

foi observado entre polimixina e rifampicina. A atividade microbiológica e a eficácia

clínica desta associação foram avaliadas em 7 amostras de P. aeruginosa MRs por

Tascini e colaboradores, tendo sido observado sinergismo completo em uma

amostra e parcial em cinco amostras, além de eficácia clínica em quatro pacientes

com sepse ou pneumonia causadas por P. aeruginosa MRs (213).

Giamarellos-Bourboulis e colaboradores mostraram que a associação entre

ceftazidima, imipenem ou ciprofloxacina com amicacina, in vitro, em amostras de P.

aeruginosa com resistência a todos os antibióticos, apresentou sinergismo em

40,9% com ceftazidima, 27,3% com imipenem e 22,7% com ciprofloxacina (214).

Houve correlação entre maiores CIMs para imipenem e ausência de sinergismo. As

combinações estudadas produziram redução significativa do crescimento bacteriano

nas amostras testadas quando comparadas ao antibiótico isoladamente,

estendendo-se por três a quatro horas após a retirada do antibiótico. Estudos que

avaliem estes dados com meropenem e polimixina podem ser úteis para a prática

clínica.

Uma alternativa que vem sendo pontualmente usada é a otimização na

administração de antimicrobianos utilizando-se do melhor conhecimento que temos

hoje sobre farmacocinética e farmacodinâmica (215). Os β-lactâmicos têm máxima

concentração bactericida quando atingem quatro a cinco vezes a CIM necessária

para o microrganismo em questão (216). Aplicando este conhecimento às infecções

por bactérias MRs, Domenig e colaboradores relataram sucesso terapêutico de

infusão contínua de 8g de meropenem, num paciente transplantado de pulmão com

infecção por P. aeruginosa com CIM para meropenem de 32 μg/mL, que evoluiu

bem após 25 dias de terapia (217). Dubois e colaboradores investigaram um surto

de P. aeruginosa com mecanismos de resistência distintos (produção de penicilinase

PSE-1, perda da OprD, aumento da produção de cefalosporinase cromossômica e

alteração no sistema de efluxo). Um total de 53 pacientes com infecções

pulmonares, sinusites ou do trato urinário foram tratados com associação de

cefepima e amicacina em doses altas, a despeito das amostras apresentarem

elevadas CIMs para ambos os antimicrobianos (média respectiva de 32 e 64 μg/mL)

(218). Segundo a avaliação dos autores, a infecção esteve diretamente relacionada

com o óbito em apenas um paciente.

No HUCFF, observamos que existem duas situações envolvendo as

amostras com sensibilidade consistente apenas à polimixina: aquelas com produção

de SPM-1 e aquelas com produção de GES (167). Na primeira situação, 86% das

amostras mostraram CIMs para imipenem maiores que 512 μg/mL e na outra,

variaram entre 8 μg/mL e 64 μg/mL.

As amostras produtoras de M-βlas são geralmente resistentes a todos os

antimicrobianos, com exceção das polimixinas, ou seja, têm capacidade de

hidrolisar os β-lactâmicos (com exceção do aztreonam), incluindo os carbapenens, e

apresentam resistência simultânea a aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Este

panorama apresentado pelas M-βlas tornou o tratamento destas infecções um

dilema terapêutico. Em modelo animal, Bellais e colaboradores demonstraram que o

uso do aztreonam, porém em altas doses, pode ser promissor para o tratamento de

infecções por amostras produtoras de M-βlas (219). Infelizmente, temos visto que

muitas amostras podem ser resistentes ao aztreonam por meio de outros

mecanismos (aumento de efluxo, produção de enzimas do tipo OXA e

hiperprodução de AmpC) (148).

Toleman e colaboradores relataram o primeiro caso de infecção por P.

aeruginosa produtora de SPM-1, em 1999: uma criança com leucemia aguda

apresentou bacteremia secundária a foco urinário sendo tratada com polimixina. No

sexto dia, a criança evoluiu com choque séptico e óbito (11). Lee e colaboradores

relataram tratamento bacteremias causadas por de K. pneumoniae e Pseudomonas

sp. produtoras de M-βlas (220). Todas as infecções foram comprovadas

(hemocultura) e secundárias à pneumonia (n=6) ou a cateter vascular (n=2). Os

pacientes foram tratados com carbapenem (CIMs entre 2 a 8 μg/mL) ou com

penicilina sintética associada a um aminoglicosídeo segundo o teste de

susceptibilidade antimicrobiana e evoluíram para cura. Lombardi e colaboradores

relataram três casos de infecção do trato urinário por P. putida produtora de VIM-1,

tratadas com amicacina (CIM de 2 μg/mL) com sucesso terapêutico (221). Yan e

colaboradores citaram o uso de carbapenem em três pacientes com bacteremia por

K. pneumoniae produtoras de IMP-8, SHV-11 ou SHV-12 e TEM-1, aonde as CIMs

para os carbapenens não foram maiores que 2 μg/mL, com boa evolução clínica

(222).

Considerando a terapia de infecções por P. aeruginosa produtoras de GES,

Poirel e colaboradores descreveram 7 casos de infecção respiratória ou bacteremia,

quando a terapia com ciprofloxacina em associação com amicacina não mostrou

sucesso (223). Castanheira e colaboradores relataram um caso de bacteremia

secundária à ferida operatória após histerectomia, em São Paulo, tratada com

sucesso com polimixina B (166).

Estudos que avaliem a eficácia microbiológica do tratamento das bactérias

MRs são esperados para que a melhor opção possa ser escolhida, considerando o

benefício individual e coletivo de um composto.

O dilema terapêutico criado com o aparecimento das carbapenemases é um

bom argumento para que a prescrição de carbapenens continue sendo cautelosa

(224). Caso não ocorra uma rápida identificação dos mecanismos de resistência a

carbapenens e se não forem realizadas corretas intervenções, outros

microrganismos poderão incorporar plasmídios que codificam este tipo de

resistência. Neste caso, o uso das polimixinas poderá não representar opção

terapêutica tendo em vista que S. marcescens e outras enterobactérias são

intrinsecamente resistentes a essa classe de antimicrobianos (198).

P. aeruginosa permanece como um dos mais prevalentes agentes de

infecções hospitalares em todo o mundo. Suas características naturais de resistência

antimicrobiana, intrínseca e adquirida, colocam-na em papel de destaque quanto ao

infortúnio de um evento dessa natureza. A emergência recente de infecções

causadas por cepas resistentes a todos os antimicrobianos disponíveis no mercado

nacional, no HUCFF, motivou a realização deste estudo.

3 OBJETIVOS:

Geral:

- Estudar os aspectos clínicos e epidemiológicos relacionados à colonização

ou infecção por Pseudomonas aeruginosa multirresistente em pacientes internados

no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho no período de março de 1999 a

abril de 2000.

Específicos:

1. Descrever série de casos de pacientes com infecção ou colonização por P.

aeruginosa produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1.

2. Identificar os fatores de risco para aquisição de P. aeruginosa produtora de

metalo-β-lactamase do tipo SPM-1 e para aquisição de P. aeruginosa

multirresistente não produtora de SPM-1.

4 MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF),

da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Trata-se de um hospital federal,

público, terciário, e de ensino, com 449 leitos ativados, distribuídos em 150 leitos de

clínica médica, 18 do centro hematológico (incluindo hematologia e transplante de

medula óssea), 17 de nefrologia e transplante renal, 25 de doenças do tórax

(englobando pneumologia e cirurgia torácica), 197 de cirurgia e 33 de cuidados

intensivos (13 de UTI geral, 4 para pacientes semi-intensivos, 6 para pacientes com

doenças coronarianas, 4 para pós-operatório de cirurgia cardíaca e 6 leitos em uma

UTI mista, clínico-cirúrgica, que interna pacientes privados). Além disso, o HUCFF

conta com uma unidade clínico-cirúrgica para pacientes privados, com 17 leitos. O

hospital é referência no Estado do Rio de Janeiro para transplante de órgãos sólidos

e de medula óssea. Conta ainda com um setor de hemodiálise de pacientes agudos.

O hospital não possui setores de emergência, obstetrícia, pediatria ou berçário.

Cerca de 115.000 a 125.000 pacientes-dia são assistidos anualmente. A coleta de

dados foi realizada no período de março de 1999 a abril de 2000. Os pacientes

incluídos no presente estudo foram aqueles internados no HUCFF no período

referido, e que apresentaram pelo menos um isolamento de P. aeruginosa a partir de

algum espécime clínico. Para a identificação destes pacientes, foi feita uma busca

diária, durante o período do estudo, no Laboratório de Bacteriologia do Laboratório

de Patologia Clínica do HUCFF.

Após identificação de pacientes com isolamento de P. aeruginosa em

espécimes clínicos, foram excluídos do presente estudo aqueles cujo isolamento

ocorreu com menos de três dias da internação (representando origem comunitária

ou relacionada à internação em outro hospital), a não ser que o paciente tivesse

estado internado no HUCFF nos 30 dias precedentes. Estes critérios de exclusão

serviram para selecionar apenas aqueles pacientes com isolamento de P.

aeruginosa de origem hospitalar, adquiridos no HUCFF.

Não foram feitas coletas sistemáticas de espécimes clínicos para investigar

colonização (culturas de vigilância) durante o período de estudo. Sendo assim, todas

as amostras com crescimento de P. aeruginosa tinham sido colhidas a partir da

solicitação dos médicos assistentes. No caso de um único paciente apresentar mais

de uma amostra com crescimento de P. aeruginosa, foi considerada a primeira

amostra, se somente amostras susceptíveis (ver definição abaixo) foram

identificadas neste paciente, ou a primeira amostra multirresistente (MR), se o

paciente apresentou pelo menos uma amostra MR.

Uma amostra foi definida como MR quando o teste in vitro de susceptibilidade

a antimicrobianos (TSA) mostrou resistência a pelo menos oito dos seguintes

antibióticos: amicacina, aztreonam, ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina,

gentamicina, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam ou ticarcilina-

clavulanato. As amostras que não preencheram este critério foram chamadas de

amostras sensíveis (PaS). A definição deste critério de MR foi baseada na

observação de problemas terapêuticos maiores com estas amostras e do grande

impacto nos níveis globais de resistência aos antimicrobianos observados no

HUCFF, conforme descrito anteriormente (14).

Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HUCFF.

Nenhuma intervenção foi realizada nos pacientes. A identificação das amostras

produtoras de SPM-1 foi realizada posteriormente ao período de observação dos

pacientes; sendo assim, as decisões clínicas não levaram em consideração esta

informação.

Este é um estudo retrospectivo e observacional, constituído por duas partes:

série de casos, e caso-controle aninhado. A partir da identificação de um paciente

com espécime clínico com crescimento de P. aeruginosa, o paciente era

acompanhado até a sua alta ou óbito. Uma ficha clínica contendo informações

demográficas e clínicas foi preenchida prospectivamente. Além disso, algumas

informações complementares para a avaliação de fatores de risco foram coletadas

retrospectivamente.

Para descrever a série de casos de pacientes com P. aeruginosa produtora

de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1, foram considerados os pacientes com

colonização ou infecção por amostras de P. aeruginosa MR com perfil genotípico do

tipo “A” por PFGE, com atividade de carbapenemase do tipo SPM-1 e presença do

gene bla

SPM-1

. Foram coletados dados demográficos, co-morbidades, unidade de

internação provável da aquisição da amostra em questão, espécime clínico com

crescimento de P. aeruginosa, classificação do episódio infeccioso, tipo de infecção,

terapia realizada e desfecho do paciente (alta ou óbito). Terapia antibiótica

adequada foi definida quando o paciente recebeu antibióticos com atividade in vitro

contra a amostra de P. aeruginosa isolada. O tempo em dias para a terapia

adequada foi definido como o intervalo entre a data da coleta do material biológico e

o primeiro dia de uso da terapia antibiótica adequada. Tempo para desfecho foi

considerado como o tempo, em dias, entre a data da coleta do espécime positivo

para P. aeruginosa e o óbito ou a alta hospitalar.

Para identificar os fatores de risco para aquisição de P. aeruginosa produtora

de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1 e de P. aeruginosa multirresistente não

produtora de SPM-1, foram realizados dois estudos do tipo caso-controle, com

diferentes definições:

1º Caso-controle

: o objetivo deste estudo caso-controle foi identificar

fatores de risco associados à aquisição de PaMR com produção de SPM-1

(PaSPM+). Neste estudo, pacientes-caso eram aqueles colonizados ou infectados

por PaMR, cuja amostra apresentava produção de SPM-1, tinha perfil genotípico “A”

e era carreadora do gene bla

SPM

. Pacientes-controle eram aqueles colonizados ou

infectados por P. aeruginosa cuja amostra não preencheu critério de multirresistente

(PaS).

2º Caso-controle: o objetivo deste estudo caso-controle foi identificar

fatores de risco relacionados à aquisição de PaMR não produtora de SPM-1

(PaSPM-). Neste estudo, pacientes-caso eram aqueles colonizados ou infectados

por PaMR, cuja amostra não apresentava produção de SPM-1 e não era carreadora

do gene bla

SPM

. Os pacientes-controle eram aqueles colonizados ou infectados por

P. aeruginosa cuja amostra não preencheu critério de multirresistente (PaS).

Nos dois estudos caso-controle, 2 pacientes-controle foram escolhidos para

cada paciente-caso. Foram incluídos como pacientes-controle apenas aqueles que

estavam internados no hospital durante o período do estudo. Além disso, foram

escolhidos controles que tivessem a duração de exposição (que compreende o

intervalo entre a admissão do paciente no hospital e a detecção do microrganismo

em cultura) mais próxima possível à dos pacientes-caso.

Todos os pacientes foram avaliados prospectivamente por um médico

infectologista da Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar do HUCFF (CCIH-

HUCFF). O médico, em sua visita, classificava a amostra biológica positiva para P.

aeruginosa como relacionada a um episódio de infecção ou colonização. Os

episódios de infecção foram definidos segundo critérios estabelecidos pelo Centers

for Diseases Control and Prevention (CDC) (225). Os episódios de colonização

foram definidos quando ocorreu isolamento de P. aeruginosa em material clínico de

pacientes sem sinais ou sintomas de infecção. Para este estudo foi feita uma

adaptação à definição de Garner e colaboradores: o crescimento bacteriano na urina

com > 10

unidades formadoras de colônias (UFC), considerada como bacteriúria

assintomática, foi considerada como colonização, com exceção dos pacientes

submetidos a transplante de rim, onde qualquer crescimento bacteriano urinário foi

considerado como infecção (226).

Os dados foram coletados a partir dos registros do Laboratório de

Bacteriologia e da revisão de prontuários médicos. As variáveis coletadas foram:

idade, sexo, doença de base, transferência de outro hospital, internação hospitalar

no último ano, assistência domiciliar antes da internação, internação anterior na UTI

Geral ou em qualquer UTI do HUCFF, tipo de espécime clínico da amostra, duração

de exposição ou internação (intervalo entre a admissão no HUCFF e a data da

coleta da amostra), tipo de infecção e classificação do episódio infeccioso. Os

seguintes eventos foram avaliados no período de uma semana anterior à coleta da

amostra: uso de ventilação mecânica, tubo oro-traqueal ou traqueostomia, cateter

vascular profundo, diálise peritoneal ou hemodiálise, cateter vesical, cateter naso-

gástrico, nutrição parenteral, presença de drenos ou ostomias e realização de

cirurgia, broncoscopia ou colangiografia pancreática endoscópica retrógrada. Uso de

imunossupressor foi considerado, no momento da coleta da amostra, quando havia

uso de medicações quimioterápicas, drogas para prevenção e tratamento de rejeição

em transplantados, agentes imunossupressores usados no tratamento de doenças

imunológicas, ou corticoesteróides.

Para analisar a relação entre a antibioticoterapia e a aquisição de PaMR,

consideramos o uso de antibióticos de qualquer classe previamente à data de coleta,

assim como a duração do uso de cada antibiótico e o tempo entre o início e o fim do

uso de qualquer antibiótico (período total de antibioticoterapia). Imipenem e

meropenem foram agrupados como “carbapenens”; ciprofloxacina, ofloxacina e

pefloxacina, como “quinolonas”; amicacina e gentamicina, como “aminoglicosídeos”;

clindamicina e metronidazol, como “antianaeróbios”. A política de uso racional de

antibióticos do HUCFF, no período do estudo, previa a abolição do uso de cefoxitina

e a restrição do uso de cefalosporinas de 3ª geração. Assim, o uso de ceftriaxona

era considerado apenas em infecções comunitárias e o de ceftazidima, para a

terapia de infecções causadas comprovadamente por P. aeruginosa MR.

A identificação do gênero e espécie das bactérias isoladas foi realizada no

Laboratório de Bacteriologia do HUCFF pelo sistema Vitek (BioMérieux Vitek Inc.,

Hazelwood, Mo., EUA), utilizando os painéis de identificação de bactérias Gram-

negativas (GNI/plus) seguindo as recomendações do fabricante, ou através de testes

fisiológicos convencionais, conforme decisão do microbiologista responsável.

Susceptibilidade antimicrobiana foi determinada por disco difusão em agar, de

acordo com o guia do National Committee for Clinical Laboratory Standards

(NCCLS) (227).

As amostras foram estocadas em freezer a -18ºC a -20ºC no Laboratório de

Epidemiologia Molecular de Infecções Bacterianas do Departamento de

Microbiologia Médica do Instituto de Microbiologia Professor Paulo de Góes

(Universidade Federal do Rio de Janeiro), sob forma de suspensões densas em leite

desnatado Molico (Nestlé, Araçatuba, São Paulo) a 10% (p/v), acrescido de glicerol a

10% (v/v) até que testes adicionais fossem feitos. Os seguintes testes foram, então,

realizados: observação da produção de pigmentos, coloração de Gram, teste da

oxidase, teste da oxidação-fermentação da glicose em meio de Hugh-Leifson, teste

da descarboxilação da arginina e teste de crescimento em caldo a 42ºC (228). As

amostras recuperadas dos estoques foram semeadas pela técnica do esgotamento

em placa contendo meio de ágar Mueller Hinton (Difco, EUA) e incubadas em estufa

a 35ºC-37ºC durante 16h-18h sob ar ambiente.

A interpretação dos diâmetros de inibição para polimixina B seguiu o protocolo

sugerido por Gales e colaboradores (229). A produção de M-βla foi avaliada nas

amostras resistentes à ceftazidima através do teste de disco-aproximação com

discos contendo ceftazidima e ácido 2-mercaptopropiônico, como descrito por

Arakawa e colaboradores (172). Sumariamente, uma suspensão de cada amostra foi

colocada em placa de ágar de Müeller-Hinton (Oxoid, Basingstoke, Inglaterra) e dois

discos, cada um com 30μg de ceftazidime (Difco Laboratories, Detroit, Mich.), foram

colocados na superfície do ágar. A distância entre os dois discos de ceftazidima foi

mantida em cerca de 5,0cm, e um disco de papel de filtro em branco foi colocado

perto de um dos discos de ceftazidima (distância entre os centros de 2cm). Três μL

de solução de ácido 2-mercaptopropiônico a 1,2 g/mL (Sigma Chemical Co., St.

Louis, Mo., EUA) foram adicionados ao disco em branco, e as culturas foram

incubadas a 37°C durante a noite. A observação de aumento ou aparecimento de

zona de inibição ao redor do disco de ceftazidima foi interpretada como resultado

positivo.

Todas as amostras que mostraram resistência à ceftazidima ou cefepima

foram avaliadas para pesquisa de produção de ESBL pelo teste de dupla difusão

(230) com discos contendo ceftazidima, cefepima e piperacilina-tazobactam, e

amoxicilina-clavulanato como inibidores; os discos foram posicionados a uma

distância de 2,0cm entre os centros (231).

A análise dos perfis de fragmentação do DNA cromossômico das amostras de

P. aeruginosa foi realizada através de PFGE como descrito anteriormente (232), com

modificações, e por PCR com o iniciador ERIC-2 (233). O gene bla

SPM

foi detectado

pela técnica de PCR (10) e hibridização em colônia (colony blotting). A atividade de

carbapenemase foi avaliada através de método biológico (234).

Casos e controles foram comparados por análise univariada. Variáveis

categóricas foram comparadas por meio dos testes de Chi quadrado ou Fisher, e

variáveis contínuas foram comparadas pelo teste de Wilcoxon. Variáveis com valor

de p<0,05 na análise univariada foram colocadas em modelo de regressão logística

múltipla. As razões de chance (RC) e os intervalos de confiança a 95% (IC 95%)

foram calculados. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente

significantes. Para os cálculos estatísticos foram usados os programas Epi-Info

(Versão 6.04b) e SPSS 10.0 (SPSS 10.0 for Windows, SPSS Inc. Chicago, USA).

5 RESULTADOS

Durante o período do estudo, 32 PaMR foram isoladas de 32 pacientes, sendo 14

pacientes (44%) colonizados ou infectados por amostras de P. aeruginosa com

presença do gene bla

SPM

e com atividade de carbapenemase (PaSPM+), e 18

pacientes colonizados ou infectados por amostras que não expressaram o gene

bla

SPM

e não possuíam atividade de carbapenemase (PaSPM-). Todos as amostras

de PaSPM+ apresentaram um único perfil genotípico, segundo a técnica de PFGE

(perfil genotípico “A”). As 18 amostras de PaSPM- pertenciam a nove genótipos

diferentes, incluindo três amostras com o genótipo A que, entretanto, não tinham o

gene bla

SPM

nem apresentavam atividade de carbapenemase.

A distribuição dos pacientes com PaMR no período do estudo pode ser

observada na Figura 1.

Figura 1 Distribuição temporal dos pacientes com PaMR segundo a

produção de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

PaSPM+: P. aeruginosa produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

PaSPM-: P. aeruginosa multirresistente não produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

Dentre os 32 pacientes com PaMR, o isolamento foi considerado como

infecção em 22 pacientes (69%) e colonização em dez pacientes (31%). A Tabela II

mostra a classificação das amostras em PaSPM+ e PaSPM-.

Tabela II Distribuição das amostras de P. aeruginosa segundo a

classificação em colonização ou infecção

Amostras Infecção (%) Colonização (%)

PaSPM+ 11 (79) 3 (21)

PaSPM- 11 (61) 7 (39)

Total 22 (69) 10 (31)

PaSPM+: P. aeruginosa produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

PaSPM-: P. aeruginosa multirresistente não produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

ar/99

abr

mai/99

un/

jul/99

ago/

set/99

t/99

nov/99

dez/99

an/0

fev/0

mar/00

abr/00

Período do estudo

Número absoluto de casos

PaSPM+ PaSPM-

As amostras de PaMR foram procedentes do trato urinário, abdômem,

sangue, trato respiratório (secreção traqueal ou lavado brônquio-alveolar), cateter

vascular e outros materiais, conforme descrito na Tabela III.

Tabela III Distribuição da origem dos espécimes clínicos segundo a

produção de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

Número de pacientes com Total (%)Material

PaSPM+ (n=14) PaSPM- (n=18)

Urina 4 3 7 (22)

Abdominal* 3 4 7 (22)

Sangue 2 3 5 (16)

Secreção respiratória 2 3 5 (16)

Cateter vascular 2 0 2 (6)

Outros** 1 5 6 (19)

PaSPM+: P. aeruginosa produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

PaSPM-: P. aeruginosa multirresistente não produtora de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1

*Inclui 4 em bile, 2 em ferida operatória e 1 em líquido peritoneal.

**Inclui fragmento ósseo (n=1), líquido sinovial (n=1) e partes moles (n=4).

As amostras de PaSPM+ foram resistentes à ceftazidima, cefepima,

ciprofloxacina, gentamicina, imipenem, meropenem, piperacilina/ tazobactam e

ticarcilina/ ácido clavulânico. Uma amostra mostrou sensibilidade apenas à

amicacina, uma outra mostrou sensibilidade apenas à amicacina e aztreonam, e

quatro amostras foram sensíveis apenas ao aztreonam. Assim, 8 (57%) amostras

foram sensíveis apenas à polimixina. As amostras de PaSPM- foram resistentes à

ciprofloxacina, gentamicina e ticarcilina/ ácido clavulânico; oito (45%) foram

sensíveis apenas à polimixina e as restantes eram sensíveis a este e a mais um ou

dois antimicrobianos (cefepima, ceftazidima, aztreonam, amicacina, piperacilina/

tazobactam ou carbapenem). Nenhuma amostra mostrou resistência à polimixina.

A mediana de idade dos pacientes com PaSPM+ foi de 48,5 anos e o tempo

para isolamento da PaSPM+ foi de 21,5 dias (mediana). Os pacientes estavam

internados em seis diferentes unidades do hospital, mas sete pacientes tinham

estado hospitalizados na mesma enfermaria, num período de dois meses (janeiro e

fevereiro de 2000), como mostrado na Figura 1. Doze pacientes tinham sido

hospitalizados anteriormente, sete no próprio HUCFF, e cinco em outros hospitais,

incluindo um paciente com internação prolongada em uma unidade hospitalar de

outro estado. Dez pacientes eram imunossuprimidos: seis tinham sido submetidos a

transplante de órgãos (quatro de rim, um de medula óssea e um de fígado), três

tinham doença hematológica maligna com tratamento quimioterápico e um paciente

tinha AIDS. Os outros quatro pacientes tinham doenças crônicas. Apenas um

paciente tinha apresentado neutropenia durante o período de internação.

A Figura 2 mostra a distribuição dos pacientes colonizados ou infectados por

PaSPM+ segundo tempo de internação, com destaque àqueles que se concentraram

na mesma enfermaria.

Figura 2 Distribuição dos pacientes colonizados ou infectados por PaSPM+

segundo a época de internação

Entre os pacientes com PaSPM+ cujo episódio foi classificado como infecção

(n=11), oito pacientes receberam tratamento (73%), sendo que cinco receberam

terapia antibiótica adequada (45,5%), que foi iniciada entre zero a cinco dias após a

coleta do material. Entre estes pacientes que receberam tratamento adequado (n=5),

dois apresentaram cura da infecção; os outros três morreram, seis a 27 dias após o

início da antibioticoterapia adequada, todos com óbito não relacionado diretamente à

infecção (arritmia, embolia pulmonar e hemorragia). Quatro pacientes receberam

tratamento inadequado, e mesmo assim, em um destes pacientes a infecção foi

curada; os outros três morreram de sepse. Dois pacientes não chegaram a receber

tratamento, um paciente com pneumonia morreu em dois dias e o outro,

transplantado renal com isolamento na urina, morreu de causa não relacionada à

Tempo transcorrido em dias

Pacientes

07/99 08/99 09/99 10/99 11/99 12/99 01/00 02/00

03/00

Enfermarias diversas

Enfermaria 9A

06/99

infecção (morte súbita durante sessão de hemodiálise). A mortalidade geral dos

pacientes com colonização ou infecção por PaSPM+ foi de 64,3% (n=9) e a dos

pacientes que tiveram infecção foi de 72,7% (n=8). A Tabela IV mostra as

características dos pacientes com PaSPM+.

Tabela IV Características clínicas e evolução dos pacientes com colonização ou infecção por PaSPM+

N Idade,

sexo

Material Classificação

da amostra

Tipo de

Infecção

Co-morbidades Sensibilidade Terapia

(duração, d)

Tempo (d) para

terapia adequada

Desfecho (tempo [d]

desde tratamento)

1 42, F Abscesso de

ferida

operatória

Infecção Ferida

operatória

IRC, Tx rim Poli Poli + mero (6) 1 Óbito (6)

2 28, F Bile Infecção Colangite Tx hepático,

esquistossomose

Poli Aztr (6) → mero (11) - Óbito (20)

3 45, F Líquido

peritoneal

Infecção Abdominal IRC, Tx rim Poli Poli (22) 5 Óbito (27)

4 72, F Abscesso Infecção Abscesso

cutâneo

LMA Poli Pip/Taz (4) → Aztr +

poli (14)

4 Óbito (17)

5 87, M Sangue Infecção Pneumonia Cardiopatia Poli Imip (5) - Óbito (5)

6 31, F Urina Infecção Urinária IRC, Tx rim Aztr, poli Cefep (14) - Alta (19)

7 11, F Sangue Infecção Bacteremia

primária

LMA, Tx medula Ami, poli Ami (15) 0 Alta (15)

8 66, M Urina Infecção Urinária IRC, Tx rim Poli não recebeu - Óbito (4)

9 66, F Sangue de

CVC

Infecção Sepse LMC Aztr, poli Van + cip + metro (4) - Óbito (1)

10 78, F CVC Infecção Sepse Diabetes Poli Poli (15) 3 Óbito (37)*

11 33, M Secreção

traqueal

Infecção Pneumonia AIDS, IRC Poli não recebeu - Óbito (2)

12 88, F Urina Colonização - Mielodisplasia Aztr, poli - - Alta (8)

13 52, M Secreção

traqueal

Colonização - Insuficiência

vascular crônica

Ami, aztr,

poli

- - Óbito (21)

14 27, M Urina Colonização - Mielite

transversa

Aztr, poli - - Alta (7)

AIDS: síndrome da imunodeficiência humana adquirida; Ami: amicacina; Aztr: aztreonam; Cefep: cefepima; Cip: ciprofloxacina; CVC: cateter venoso central; d: dias; F: feminino; Imip:

imipenem; IRC: insuficiência renal crônica; LMA: leucemia mielóide aguda; LMC: leucemia mielóide crônica; M: masculino; Mero: meropenem; Metro: Metronidazol; Pip/Taz:

piperacilina/tazobactam; Poli: polimixina; Tx: transplante; Van: vancomicina.

* Embora o paciente tenha morrido, o óbito ocorreu 14 dias após a suspensão do antibiótico, aparentemente, de causa não infecciosa.

As Tabelas V e VI mostram os dados das análises univariadas comparando

casos e controles. As variáveis com resultado nulo em casos e controles não se

encontram listadas nas tabelas.

No primeiro estudo caso-controle, 14 pacientes com PaSPM+ foram

comparados com 28 controles (sem PaMR) (Tabela V). A freqüência de doença

invasiva entre os pacientes-caso e seus controles não foi diferente (79% versus

61%, p=0,31). Comparado aos controles, os pacientes com PaSPM+ tinham mais

co-morbidades (insuficiência renal crônica, transplante de órgão sólido, uso de

imunossupressor) e foram submetidos a mais procedimentos invasivos (diálise e

drenos), com exceção da realização de colangiografia pancreática endoscópica

retrógrada (CPER), onde os casos foram menos expostos. Os pacientes com

PaSPM+ estiveram mais vezes internados anteriormente, e foram mais expostos a

cefalosporina de 1ª geração, cefepima, quinolonas e vancomicina. A duração de

antibioticoterapia foi maior nos casos que nos controles.

Tabela V Comparação entre pacientes com PaSPM+ e controles

Variável Pacientes

PaSPM+ (n=14)

Controles

(n=28)

p RC (IC 95%)

Categórica N (%) N (%)

Sexo (M:F) 5:9 17:11 0,13 0,36 (0,62–13,11)

Comorbidades

Câncer 4 (28) 7 (25) 1,00 1,20 (0,28–5,07)

Insuficiência renal crônica 5 (36) 0 0,002 -

Diabetes 1 (7) 3 (11) 1,00 0,64 (0,06–6,79)

Cardiopatia 2 (14) 4 (14) 1,00 1,00 (0,16–6,26)

Pneumopatia 2 (14) 3 (11) 1,00 1,39 (0,20–9,45)

Doença neurológica 2 (14) 8 (28) 0,45 0,42 (0,07–2,30)

Transplante de órgão 6 (45) 0 0,0006 -

Uso de imunossupressor 10 (71) 4 (14) 0,0004 15,00 (3,12–72,10)

Aids 1 (7) 2 (7) 1,00 1,00 (0–16,41)

Procedimentos invasivas

Cirurgia 6 (45) 5 (36) 0,13 3,45 (0,82–14,50)

Cateter venoso central 9 (64) 11 (39) 0,13 2,78 (0,73–10,50)

Ventilação mecânica 3 (21) 8(28) 0,72 0,68 (0,15–3,11)

Diálise 4 (28) 1 (3,5) 0,03 10,80 (1,07–109)

Cateter de Folley 7 (50) 10 (38) 0,37 1,80 (0,49–6,62)

CPER 3 (21) 16 (57) 0,03 0,20 (0,05–0,90)

Presença de drenos 8 (57) 6 (21) 0,04 4,89 (1,22–19,70)

Qualquer procedimento invasivo 13 (93) 20 (71) 0,23 5,20 (0,58–46,60)

Internação em alguma UTI – HUCFF 5 (36) 9 (32) 0,82 1,17 (0,25–5,51)

Internação na UTI Geral – HUCFF 2 (14) 5 (18) 0,77 0,77 (0,09–5,64)

Assistência de enfermagem continuada 7 (50) 9 (32) 0,26 2,11 (0,57–7,86)

Internação hospitalar no ano precedente 11 (78) 7 (25) 0,0009 11,00 (2,37–51,10)

Uso de antibióticos

Qualquer antibiótico 14 (100) 21 (75) 0,07 -

Penicilina, ampicilina ou oxacilina 1 (7) 7 (25) 0,16 4,33 (0,43–104,75)

Amoxacilina-clavulanato ou sulbactam 1 (7) 4 (14) 0,5 2,17 (0,19–56,55)

Cefalosporina de 1

geração 5 (36) 1 (3.5) 0,01 15,00 (1,54–146,00)

Cefalosporina de 2ª geração 0 2 (7) 0,3 -

Cefalosporina de 3

geração 6 (45) 9 (32) 0,49 1,58 (0,42–5,94)

Cefepima 5 (36) 2 (7) 0,03 7,22 (1,19–44,00)

Qualquer cefalosporina 10 (71) 14 (50) 0,18 2,50 (0,63–9,90)

Cefalosporina de 3

ou 4

geração 9 (64) 11 (39) 0,13 2,78 (0,73–10,50)

Carbapenens 4 (28) 2 (7) 0,15 5,20 (0,82–33,00)

Quinolonas 8 (57) 2 (7) 0,0008 17,30 (2,91–103)

Aminoglicosídeos 2 (14) 3 (11) 1,00 1,39 (0,20–9,45)

Sulfametoxazol-trimetoprim 0 3 (11) 0,2 -

Antianaeróbios 4 (28) 8 (29) 1,00 1,00 (0,19–5,05)

Vancomicina 7 (50) 4 (14) 0,02 6,00 (1,35–26,60)

Contínua

Idade (anos), mediana (variação) 48,5 (11–88) 50 (12–97) 0,62 -

Tempo de internação (dias), mediana

(variação)

21,5 (1–69) 17 (0–89) 0,67 -

Duração de antibioticoterapia prévia até o

isolamento de P. aeruginosa (dias), mediana

(variação)

28 (1–62) 7,5 (0–170) 0,02 -

CPER: colangiografia pancreática endoscópica retrógrada; F: feminino; M: masculino; PaSPM+: P. aeruginosa produtora

de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1; RC: razão de chance; IC 95%: intervalo de confiança a 95%.

Na análise multivariada, apenas o uso prévio de antibiótico foi associado à

infecção ou colonização por PaMR com presença e expressão do gene bla

SPM

quinolonas (RC 22,51; IC 95% 1,69-299,05; p=0,02) e vancomicina (RC 18,64; IC

95% 1,66–208,62; p=0,02). O mesmo modelo foi testado excluindo a variável

exposição à vancomicina e apenas o uso prévio de quinolonas foi associado à

PaSPM+ (RC 21,67; IC 95% 2,85–164,82; p=0,003).

No segundo estudo caso-controle, 18 pacientes com isolamento de PaMR

que não expressaram o gene bla

SPM

foram comparados a 36 controles que tiveram

PaS isolados (Tabela VI). Não houve diferença na freqüência de doença invasiva

entre os casos e controles (55,5% versus 72,2%, p=0,22), assim como nos dados

demográficos, co-morbidades ou presença de procedimentos invasivos. O uso

prévio dos antibióticos cefepima, carbapenens e vancomicina foi maior nos

pacientes com PaSPM-, assim como o tempo total de antibioticoterapia prévia.

Tabela VI Comparação entre pacientes com PaSPM- e controles

Variável

Pacientes

PaSPM- (n=18)

Controles

(n=36)

p RC (IC 95%)

Categórica N (%) N (%)

Sexo (M:F) 12:6 17:19 0,18 2,24 (0,69–7,26)

Comorbidades

Câncer 5 (28) 9 (25) 1,00 1,15 (0,32–4,14)

Insuficiência renal crônica 1 (5,5) 3 (8) 1,00 0,65 (0,06–6,70)

Diabetes 1 (5,5) 5 (14) 0,65 0,36 (0,04–3,38)

Cardiopatia 4 (22) 9 (25) 1,00 0,86 (0,22–3,28)

Pneumopatia 2 (11) 5 (14) 1,00 0,77 (0,13–4,45)

Doença neurológica 3 (17) 10 (28) 0,51 0,52 (0,12–2,19)

Transplante de órgão 2 (11) 2 (5) 0,59 2,12 (0,27–16,50)

Uso de imunossupressor 5 (28) 8 (22) 0,74 1,35 (0,37–4,92)

Aids 2 (11) 4 (11) 1,00 1,00 (0,11–7,49)

Procedimentos invasivas

Cirurgia prévia 2 (11) 9 (25) 0,30 0,37 (0,07–1,96)

Cateter venoso central 7 (39) 15 (42) 0,84 0,89 (0,28–2,83)

Ventilação mecânica 6 (33) 9 (25) 0,52 1.50 (0,43–5.17)

Diálise 1 (5,5) 3 (8) 1,00 0,65 (0,06–6,70)

Cateter de Folley 9 (50) 17 (47) 0,88 1,12 (0,36–3,47)

CPER 2 (11) 1 (3) 0,20 4,38 (0,28–132,30)

Presença de drenos 3 (17) 10 (28) 0,51 0,52 (0,12–2,19)

Qualquer procedimento invasivo 13 (72) 28 (78) 0,74 0,74 (0,20–2,72)

Internação em alguma UTI – HUCFF 7 (39) 15 (42) 0,84 1,12 (0,31–4,17)

Internação na UTI Geral – HUCFF 6 (33) 8 (22) 0,51 1,75 (0,42–7,32)

Assistência de enfermagem continuada 7 (39) 14 (39) 1,00 1,00 (0,31–3,19)

Internação hospitalar no ano precedente 7 (39) 10 (28) 0,41 1,65 (0,50–5,47)

Uso de antibióticos

Qualquer antibiótico 17 (94) 28 (78) 0,24 4,86 (0,56–42,30)

Penicilina, ampicilina ou oxacilina 8 (44) 12 (33) 0,43 1,60 (0,43–5,97)

Amoxacilina-clavulanato ou sulbactam 2 (11) 6 (17) 0,70 1,60 (0,24–13,06)

Cefalosporina de 1

geração 2 (11) 2 (5) 0,59 2,12 (0,27–16,50)

Cefalosporina de 2

geração 0 5 (14) 0,16 -

Cefalosporina de 3

geração 8 (44) 14 (39) 0,69 1,26 (0,40–3,95)

Cefepima 6 (33) 2 (5) 0,01 8,50 (1,51–48,00)

Qualquer cefalosporina 12 (67) 19 (53) 0,33 1,79 (0,55–5,81)

Cefalosporina de 3

ou 4

geração 12 (67) 16 (44) 0,12 2,50 (0,77–8,14)

Carbapenens 7 (39) 4 (11) 0,03 5,09 (1,25–20,80)

Quinolonas 5 (28) 6 (17) 0,47 1,92 (0,50–7,44)

Aminoglicosídeos 7 (39) 6 (17) 0,10 3,08 (0,84–11,20)

Antianaeróbios 5 (28) 11 (31) 0,83 1,14 (0,28–4,80)

Vancomicina 8 (44) 5 (14) 0,02 4,96 (1,32–18,70)

Contínua

Idade (anos), mediana (variação) 58 (22–85) 52 (12–97) 0,51 -

Tempo de internação (dias), mediana

(variação)

29 (0-127) 22 (0–115) 0,35 -

Duração da antibioticoterapia prévia até o

isolamento de P. aeruginosa (dias), mediana

(variação)

22,5 (0–55) 9 (0–170) 0,03 -

CPER: colangiografia pancreática endoscópica retrógrada; F: feminino; M: masculino; PaSPM+: P. aeruginosa produtora

de metalo-β-lactamase do tipo SPM-1; RC: razão de chance; IC 95%: intervalo de confiança a 95%.

A análise multivariada mostrou que a única variável associada com infecção

ou colonização por PaSPM- foi o uso de cefepima (RC 8,50; IC 95% 1,51–47,96;

p=0,01).

6 DISCUSSÃO

Este estudo é o primeiro que descreve os aspectos clínicos e epidemiológicos de

pacientes colonizados ou infectados por P. aeruginosa produtora de SPM-1

(PaSPM+), que é amplamente disseminada nos hospitais brasileiros. Não obstante a

escassez de dados sobre a biologia e epidemiologia da aquisição do gene bla

SPM

, o

desenvolvimento de medidas para prevenir a disseminação de P. aeruginosa MRs

em hospitais brasileiros representa um problema de saúde pública. Neste contexto,

a identificação de um clone produtor de SPM-1 nos dá a oportunidade única de

identificar fatores de risco para sua aquisição e disseminação.

Quando definimos o critério de MR para este estudo, levamos em

consideração o perfil de resistência que tinha maior relevância clínica no HUCFF,

com resistência a oito entre 11 antibióticos testados (14). Nos 15 trabalhos

epidemiológicos que analisavam fatores de risco para PaMR encontrados na

literatura (Tabela I), dez consideraram como critério a resistência a apenas um

antimicrobiano (18;20-23;27;29;57;181;184), dois a quatro antimicrobianos (19;24),

um utilizou o tipo de mecanismo de resistência (182) e outro, a sorotipagem da

amostra (189). O único trabalho que considerou o mesmo número de antibióticos

como critério de MR também foi realizado no Brasil (15). Outros autores confirmam a

maior prevalência de MR Gram-negativos na América Latina quando comparado

com restante do mundo (9;84). As razões para esta maior prevalência não são

claras e não se constituíram em objeto de análise do presente estudo.

No HUCFF, notamos nas amostras de PaMR um único perfil fenotípico

(multirresistência) mas dez padrões genotípicos diferentes, com predomínio de um

(“A”). Estes dados mostram que em algumas situações tanto a transmissão cruzada

(situação em que um único clone predomina) quanto a indução de resistência por

uso de antimicrobianos (vários clones) podem ocorrer simultaneamente, devendo

assim ser consideradas quando se planeja medidas de controle de infeçcões. Assim,

considerando apenas o fenótipo, todos os pacientes seriam submetidos às medidas

de prevenção de disseminação cruzada. O estudo através de técnicas moleculares

de tipagem das amostras de PaMR pode diferenciar padrões distintos, auxiliando a

escolha das medidas de controle mais apropriadas, otimizando os custos do controle

de infecções em cada instituição.

Observamos que as amostras de PaSPM+ representaram uma parcela

substancial das cepas MRs (44%). Estas amostras foram consistentemente

sensíveis apenas à polimixina (57%), e na maioria das vezes tinham relevância

clínica (79%), embora na comparação com controles não houve diferença na

proporção de isolados considerados como infecção. Estavam distribuídas por

diversos materiais clínicos, sem um padrão típico de apresentação clínica. A metade

dos pacientes recebeu terapia inicial inadequada, resultando em uma mortalidade

alta (72,7%). A mortalidade de infecções hospitalares pode variar de acordo com o

tipo de infecção, mas a escolha apropriada do antibiótico empírico está entre os

principais fatores associados com um desfecho favorável (235-238). Com o aumento

na freqüência de infecções causadas por bactérias multirresistentes, cada vez mais

pacientes recebem terapia inadequada (239). Alvarez-Lerma e colaboradores

mostraram que em metade de 490 episódios de pneumonia relacionada à ventilação

mecânica foi necessário mudar o esquema inicial após o resultado das culturas. Na

maioria dos casos (62%) a mudança foi porque o antibiótico em uso não era ativo

contra o microorganismo isolado; 37% dos casos, P. aeruginosa era o agente

causador da infecção (240).

No presente estudo, os pacientes com PaSPM+ eram imunossuprimidos ou

portadores de doenças crônicas. No único relato caso de infecção por PaSPM+

publicado (11), o paciente tinha leucemia aguda, e desenvolveu infecção após

receber alguns cursos de antibióticos para o tratamento de episódios de neutropenia

febril. Em estudos avaliando fatores relacionados à PaMR (Tabela I), Zavascki e

colaboradores investigaram a associação de MR com doenças crônicas, neoplasias,

transplantes e uso de imunossupressores, e encontraram apenas associação com

insuficiência renal crônica (29). Hirakata e colaboradores observaram, em análise

univariada, que quimioterapia e uso de corticosteróides estavam associados a

amostras com bla

IMP

(182). Troillet e colaboradores estudaram a associação entre

MR e doença crônica, AIDS, transplante e câncer, e apenas transplante esteve

associado a PaMR (27). Outros autores analisaram a relação entre

imunossupressão e PaMR, sem achar qualquer correlação (15;20;21;24). As razões

pelas quais pacientes imunodeprimidos estariam mais propensos à colonização ou

infecção por bactérias MR não são muito claras, mas, como discutido por Rubin,

pacientes submetidos a transplante de órgãos, câncer, ou aqueles que recebem

drogas imunossupressoras em geral são os primeiros a adquirir uma infecção por

um germe hospitalar, porque apresentam grave comprometimento da imunidade e

da barreira cutâneo-mucosa. Neste contexto, pacientes imunodeprimidos devem ser

considerados como “sentinelas humanas” da contaminação microbiana do ambiente

hospitalar (241;242).

Em metade dos pacientes colonizados ou infectados por PaSPM+, o evento

ocorreu num período de dois meses, numa mesma enfermaria. Além disso, grande

parte dos pacientes tinha sido hospitalizada anteriormente, no próprio HUCFF (sete

pacientes) ou em outras instituições de saúde (cinco pacientes). Estes dados

sugerem que a transmissão cruzada entre pacientes e a transferência de pacientes

entre instituições possa ter exercido um papel importante na disseminação desta

cepa. Disseminação clonal de bactérias MRs entre cidades ou regiões tem sido cada

vez mais descrita (243), e este fenômeno também parece ocorrer com bactérias

habitualmente relacionadas a infecções hospitalares. Amostras de P. aeruginosa

produtoras de M-βlas foram descritas como um problema nacional na Itália (244);

amostras de Acinetobacter spp. e P. aeruginosa produtoras de PER-1 foram

identificadas em diversas regiões da Turquia (245); amostras de Acinetobacter spp.

e P. aeruginosa com resistência a carbapenem foram isoladas de diferentes

hospitais da mesma cidade (246;247). Este comportamento já havia sido identificado

em cepas de Staphylococcus aureus, quando cinco clones predominantes foram

identificados em vários continentes, entre eles um clone, o “brasileiro”, que estava

presente em cerca de 75 a 91% das amostras de diferentes hospitais do país (248-

250). A disseminação destas bactérias tem sido considerada por alguns autores

como a volta da era pré-antibiótica (247).

Não pudemos avaliar se os casos de colonização e infecção por PaSPM+

emergiram durante o período do estudo ou já estavam presente no hospital, uma vez

que não foram analisadas amostras de PaMR identificadas anteriormente ao período

do estudo. Em um estudo prévio, relatamos a presença de uma amostra de P.

aeruginosa com perfil genotípico diferente do “A”, mas que carreava o gene bla

SPM

sem, no entanto, apresentar atividade de carbapenemase (Pellegrino, submetido).

Esta amostra foi isolada de um paciente internado no HUCFF dois meses antes do

isolamento da primeira amostra de PaSPM+. É possível que esta primeira amostra

tivesse introduzido o gene bla

SPM

no HUCFF e transmitido para outra cepa, onde a

produção de carbapenemase fosse facilitada. A detecção do gene bla

SPM

genótipos diferentes de P. aeruginosa e a possibilidade de transmissão inter-gênero

já se foram relatadas em outras M-βlas (251).

Este estudo foi o primeiro a avaliar, por análise multivariada, fatores de risco

para colonização ou infecção por P. aeruginosa MR com um mecanismo específico

de resistência. A aquisição de microrganismos representa uma combinação entre a

pressão de seleção exercida pelo uso de antimicrobianos e a transferência

horizontal de microrganismos entre pacientes ou entre pacientes e o ambiente

hospitalar (188). Freqüentemente, nos estudos que avaliam fatores de risco para

aquisição de bactérias resistentes não há separação entre estes dois modos de

aquisição. No presente estudo, escolhemos dois grupos de pacientes-caso, ambos

colonizados ou infectados por P. aeruginosa. O primeiro (PaSPM+) era composto de

pacientes com amostas de um mesmo perfil genotípico (“A” com gene bla

SPM

) e

mecanismo de resistência definido (produção de M-βla). Neste grupo de pacientes, a

pressão de seleção exercida pelo uso de antibióticos poderia aumentar a chance de

colonização por uma cepa, facilitando a sua transmissão horizontal (252). O outro

grupo (PaSPM-) tinha amostras apresentando uma diversidade de genotipos. Nesse

caso, ambos os mecanismos poderiam ter exercido influência (188). Por outro lado,

a escolha de um grupo controle consistindo de pacientes com colonização ou

infecção por amostras sensíveis de P. aeruginosa se justifica porque queríamos

investigar a probabilidade de um paciente com P. aeruginosa ter uma amostra

PaMR. Esta informação pode ser útil na escolha de um antibiótico empírico

adequado e na instituição precoce de medidas de controle da disseminação (253).

A análise de casos e controles pode ser feita comparando um caso com um

ou mais controles daquele caso (análise emparelhada ou pareada) ou comparando

os dois grupos (análise não pareada). Cada estratégia tem suas vantagens e

desvantagens. Um estudo do tipo caso-controle pareado pode gerar informações

mais precisas do que ocorreria sem o pareamento, sendo preferível desde que o

pareamento não contribua para empobrecimento de informações (254). No presente

trabalho, escolhemos a segunda estratégia, mas também fizemos a análise pareada

(dados não mostrados). Nesta segunda estratégia, fizemos um pareamento por

tempo de internação (mais ou menos cinco dias), conseguindo um sucesso de

pareamento de 61% para o grupo de pacientes-caso PaSPM+ e de 80,7% para o

grupo de pacientes-caso PaSPM-. Como os resultados com as duas estratégias

foram idênticos, mantivemos a análise original não pareada.

Na análise univariada entre as características dos pacientes–caso PaSPM+ e

seus controles observamos que a presença de comorbidades (insuficiência renal

crônica, transplante de órgão sólido e uso de imunossupressor), a realização de

procedimentos invasivos (diálise e drenos) e internações prévias foram mais

freqüentes nos casos. Por outro lado, na análise univariada entre pacientes–caso

PaSPM- e seus controles, observamos que apenas antibioticoterapia (tipo e tempo

de antibioticoterapia prévia) mostrou-se significante. Estes dados sugerem que no

caso de cepas PaSPM+, a transmissão cruzada deve ter exercido um importante

papel na sua aquisição, ao passo que para cepas PaSPM- o principal mecanismo

deve ter sido a pressão do uso de antibióticos.

Em análise multivariada, os fatores de risco relacionados à colonização ou

infecção por PaSPM+ ou PaSPM- envolveram o uso prévio de antimicrobianos:

quinolonas para aquisição de PaSPM+ e cefepima para aquisição de PaSPM-. O

uso de quinolonas já foi identificado como fator de risco para P. aeruginosa MR em

outros estudos (22-24;27;181;184). É possível que quinolonas possam selecionar

outros mecanismos de resistência presentes nas amostras produtoras de M-βlas, e

então, indiretamente selecionar PaSPM+. Entretanto, de nosso conhecimento, o uso

de cefepima nunca havia sido relacionado com P. aeruginosa MR. Exposição a

vários outros antimicrobianos foi associada com PaMR, incluindo carbapenens (18-

21;27), piperacilina-tazobactam (20;21), aminoglicosídeos (20;21), cefalosporinas

(21), ceftazidima (25). Nestes estudos, o mecanismo de resistência das amostras de

PaMR não foi estudado. Apenas Hirakata e colaboradores analisaram fatores de

risco relacionados à colonização e infecção de PaMR por um mecanismo de

resistência específico que também era M-βla (182). Neste estudo, 69 pacientes com

isolamento de P. aeruginosa produtora de M-βla (carreadora do gene bla

IMP

) foram

comparados a 247 pacientes-controle, por análise univariada. Não foi realizado

pareamento por tempo de internação, o que provavelmente influiu no achado de que

maior tempo de hospitalização foi um fator de risco. Outras variáveis relacionadas

com P. aeruginosa produtora de M-βla foram uso de quimioterapia,

corticoesteróides, cateteres urinários, e maior duração de uso de penicilina e

carbapenens. Não nos parece possível comparar o presente estudo com o estudo

reportado por Hirakata e colaboradores devido a diferenças metodológicas

importantes.

O mecanismo pelo qual um antibiótico predispõe ao desenvolvimento de

infecção por microrganismos resistentes não está bem definido. Uma explicação

para esta associação entre a exposição de um antibiótico e P. aeruginosa MR é que

o próprio antibiótico poderia induzir ou selecionar resistência. É bem conhecido que

o uso prévio de um antibiótico específico está associado com aquisição de

resistência a este mesmo composto (255), ou induzir resistência a antibióticos de

classes diferentes (256;257). Este fato é particularmente importante para P.

aeruginosa, patógeno que possui vários mecanismos de resistência (148). Alyaseen

e colaboradores demonstraram que exposição de amostras de P. aeruginosa

sensíveis a concentrações cada vez maiores de ciprofloxacina selecionou

resistência a ciprofloxacina e cefepima, ao passo que exposição a cefepima

selecionou apenas amostras com resistência a cefepima (258). Por outro lado, é

esperado que no caso de colonização ou infecção por amostras com bla

SPM

, a

pressão de antibióticos possa ocupar papel de menor destaque, desde que a

transmissão horizontal pudesse ser o principal mecanismo de aquisição (188).

Entretanto, é possível que a exposição a um antibiótico específico aumente a carga

de colonização microbiana por uma cepa clonal, aumentando a possibilidade de

transmissão horizontal. Este fenômeno já foi relatado anteriormente com

Enterococcus resistente à vancomicina e o uso de antibióticos anti-anaeróbios (252).

Observamos que o uso prévio de vancomicina foi mais freqüente, em análise

univariada, em ambos os grupos de pacientes-caso (PaSPM+ e PaSPM-). Esta

variável manteve significância após análise multivariada do caso-controle para

PaSPM+. Decidimos retirar a variável “uso de vancomicina” do modelo final de

análise porque a exposição à vancomicina poderia estar ligada ao fato de que a

maioria dos pacientes graves (como os que adquiriram PaSPM+) recebe como

terapia empírica inicial uma combinação de um antibiótico com cobertura para Gram-

negativos e vancomicina.

Este estudo tem algumas limitações. Primeiro,como não realizamos culturas

de vigilância, não é possível descartar a possibilidade de que alguns controles

estivessem colonizados por P. aeruginosa MR e que devessem ter sido classificados

como pacientes-caso. Segundo, uma vez que os pacientes-controle eram

colonizados ou infectados por amostras sensíveis, é menos provável que eles

tenham sido expostos a antibióticos ativos contra P. aeruginosa, tais como cefepima,

quinolonas e imipenem. Isso acaba por superestimar a magnitude da diferença entre

casos e controles (e conseqüentemente a razão de chances), como sugerido por

Harris e colaboradores (183). Entretanto, como nosso interesse específico era

avaliar a probabilidade de que um paciente com P. aeruginosa pudesse ter PaMR, o

grupo controle mais apropriado a ser escolhido seria o de pacientes com P.

aeruginosa não MR. Outra limitação do presente estudo é que uma vez que a

maioria dos pacientes-caso esteve agrupada em uma mesma enfermaria durante

mesmo período, é possível que a não observância das medidas de controle de

infecção hospitalar tenha facilitado a aquisição de bla

SPM

. Ainda, como o número de

pacientes com PaSPM+ é pequeno, a possibilidade de ocorrência de erro beta deve

ser considerada. Além disso, o uso de alguns antibióticos como ceftazidima, cujo

uso esteve restrito na época do estudo, não pode ser analisado adequadamente

como fator de risco. Finalmente, algumas variáveis de potencial importância não

foram analisadas, como a gravidade da doença de base. Pacientes mais graves

estão mais suscetíveis a receber antibioticoterapia durante a hospitalização (183).

A despeito destas potenciais limitações, nosso estudo parece ser o primeiro

a analisar, através de análise multivariada, o cenário clínico associado a amostras

de P. aeruginosa produtoras de metalo-β-lactamase altamente prevalentes no Brasil,

pode ter algumas implicações de ordem prática e experimental. Do ponto de vista

prático, deve-se assumir que não é possível predizer, através de análise do fenótipo,

qual amostra MR é produtora ou não de M-βla. Assim, a identificação de M-βla ou a

determinação do CIM para carbapenens é fundamental, devendo ser implantada

pelos laboratórios de bacteriologia. Além disso, quinolonas e cefepima devem entrar

na lista de antibióticos que devem ser usados de forma restrita. Do ponto de vista

experimental, são necessários estudos que investiguem de forma prospectiva a

presença de SPM em diferentes instituições e cenários, bem como estudos que

explorem o efeito direto dos antibióticos identificados como fatores de risco no

desenvolvimento de resistência e na expressão de bla

SPM

7 CONCLUSÕES

1- A maioria dos pacientes com PaSPM+ tinha algum grau de imunossupressão.

PaSPM+ foi isolada de diferentes materiais biológicos e representou infecção

na maioria dos casos. Porém, não causou mais doença invasiva quando

comparada a seus controles. Metade dos casos de PaSPM+ ocorreu em uma

única unidade de internação em um período de dois meses. A mortalidade

dos pacientes com infecção por PaSPM+ foi alta, mesmo naqueles cuja

infecção foi tratada com terapia antibiótica adequada.

2- Uso prévio de antimicrobiano foi a única variável associada ao isolamento de

PaMR. A estratificação da análise por mecanismo de resistência permitiu

identificar uma classe específica de antibióticos, quinolonas, como preditor de

colonização ou infecção por PaSPM+, e cefepima, como preditor de

colonização ou infecção por PaSPM-.

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118

ANEXOS

Anexo 1 Carta de aceite e versão final do artigo aceito pelo Antimicrobial Agents

and Chemotherapy

From: <[email protected]>

To: <[email protected]>

Sent: Monday, June 13, 2005 2:19 PM

Subject: Decision on manuscript AAC00334-05 Version 3

Dr. Marcio Nucci

Hosp. Univ. Universidade Federal do Rio de Janeiro

Av. Brigadeiro Trompovsky s/n Rio de Janeiro, RJ 21941-590 Brazil

Re: Risk Factors for Acquisition of Multidrug-Resistant Pseudomonas

aeruginosa Producing SPM Metallo-beta-lactamase (AAC00334-05 Version 3)

Dear Dr. Nucci:

Your manuscript has been accepted, and I am forwarding it to the ASM

Journals Department for publication. For your reference, ASM Journals'

address is given below. Before it can be scheduled for publication, your

manuscript must be checked by the ASM production editor to make sure that

all elements meet the technical requirements for publication. Noel Lin,

the production editor for Antimicrobial Agents and Chemotherapy (AAC), or

his assistant will contact you if anything needs to be revised before

copyediting and production begin.

Please note that any figures you supplied in color will automatically be

processed as color and you will be responsible for color costs, currently

$275 per piece for a corresponding author who is an ASM member and $475 for

119

a nonmember corresponding author.

An official letter of acceptance and a copyright transfer agreement will be

sent to the person listed as the corresponding author on the manuscript

title page once your article has been scheduled for an issue.

Thank you for submitting your paper to AAC.

Best wishes,

Patricia A. Bradford

Editor, Antimicrobial Agents and Chemotherapy (AAC)

Journals Department

American Society for Microbiology

1752 N St., NW

Washington, DC 20036

[email protected]

202-942-9231

202-942-9355

120

Risk Factors for Acquisition of Multidrug-Resistant Pseudomonas

aeruginosa Producing SPM Metallo-beta-lactamase

Simone Aranha Nouér

, Marcio Nucci

, Márcia P. de-Oliveira

, Flávia Lúcia Piffano

Costa Pellegrino

and Beatriz Meurer Moreira

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Brazil;

Instituto de Microbiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro,

Rio de Janeiro, Brazil

Address reprint requests to Dr. Beatriz Moreira

Instituto de Microbiologia Professor Paulo de Góes, Bloco I, Laboratório I2-28,

Centro de Ciências da Saúde, Cidade Universitária, Rio de Janeiro, CEP 21941-590.

Tel. 55-21-22604193, Fax. 55-21-25608344. E-mail: bmeur[email protected]

Keywords: metallo-beta-lactamase, P. aeruginosa, risk factors

Running title: Risks for bla

SPM

Pseudomonas aeruginosa

This work was presented in part at the 42

ICAAC, 2002, San Diego, USA

Summary

In order to evaluate risk factors for colonization or infection due to multidrug-

resistant Pseudomonas aeruginosa (MDRPa) carrying the bla

SPM

gene (SPM-

MRDPa) among hospitalized patients, we undertook a case-control study at a 480-

bed, tertiary-care, university hospital. Two different case definitions were used; in the

first one, a case-patient (SPM-case-patient) was defined as a patient who had at

least one isolate of SPM-MDRPa (n=14); in the second, a case-patient (non-SPM-

case-patient) was defined as a patient who had at least one isolate of non-SPM-

MDRPa (n=18). For each case-patient we selected two controls, defined as a patient

colonized and / or infected by a non-MDRPa isolate during the same study period

121

and with the closest duration of hospitalization until the isolation of P. aeruginosa as

cases. The use of quinolones was the single independent predictor of colonization

and / or infection by bla

SPM

MDRPa (OR 14.70, 95% CI 1.70 – 127.34, p=0.01),

whereas the use of cefepime was the single predictor of colonization and / or

infection by non-bla

SPM

MDRPa (OR 8.50, 95% CI 1.51 – 47.96, p=0.01). The main

risk factor of MDRPa was use of antibiotics. Stratification of risk factor analysis by a

precise mechanism of resistance led us to identify a specific antibiotic, the use of a

quinolone, as a predictor for SPM-MDRPa.

Introduction

Over the past few years, a notable increase in antibiotic resistance among

gram-negative bacteria recovered from hospitalized patients has been reported,

especially in critically ill patients (12). Infections caused by multi-drug resistant (MDR)

gram-negative bacteria, specially MDR Pseudomonas aeruginosa (MDRPa) have

been associated with increased morbidity, mortality, and costs (28,30). In Latin

America, P. aeruginosa is a major cause of nosocomial infections, ranking first in

nosocomial pneumonia, second in wound infections, third in urinary tract infections,

and fifth in bacteremia (1,29). Infections caused by P. aeruginosa are particularly

challenging because this organism has a natural susceptibility to a very limited

number of antimicrobial agents.

Beta-lactam resistance in P. aeruginosa may result from production of various

-lactamases, including metallo--lactamases (Mbla) (26). These enzymes are

clinically relevant because of their systematic hydrolysis of carbapenems and the

association of Mbla genes with mobile genetic elements, increasing the possibility of

rapid spread (23,35). Indeed, Mbla genes have spread among P. aeruginosa and

122

Enterobacteriaceae isolates throughout Southeast Asia (21,41), Europe (11,40),

Australia (33), USA (37), and Canada (16). Recently, a new Mbla gene, bla

SPM

(São

Paulo metallo-beta-lactamase), was identified in an epidemic MDRPa strain (SPM-

MDRPa) disseminated among 12 Brazilian hospitals (13,35). We detected this same

strain among P. aeruginosa isolates from Hospital Universitário Clementino Fraga

Filho (HUCFF), a public hospital, and three other private hospitals in Rio de Janeiro,

Brazil, between 1999 and 2000 (34). These isolates had a unique DNA pattern by

pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), and were highly resistant to antimicrobial

agents, being consistently susceptible only to polymyxin. While little is known about

the biology and epidemiology of bla

SPM

acquisition, the development of measures to

prevent the dissemination of MDRPa strains in Brazilian hospitals represent a major

public health challenge. Recognition of these resistant clones in our population

provides a unique opportunity to identify risk factors for their acquisition and

dissemination.

Previously reported risk factors for colonization and invasive disease caused

by P. aeruginosa resistant strains include antimicrobial use, previous hospitalization,

severity of illness, surgery, and immunosuppression (2,5,20,39).

The acquisition of resistant bacteria in the hospital may be a consequence of

selective pressure exerted by the use of antibiotics and / or horizontal dissemination.

The distinction between these two mechanisms may be done by the use of molecular

typing: a unique genotype is expected to be present in horizontal transmission and

multiple clones are detected when selective pressure is the major mechanism (32).

Most of the studies published so far assessed risk factors for MDRPa without

distinction of the genotype of the isolate. The objective of the present study was to

123

evaluate if risk factors for nosocomial colonization or infection by MDRPa differed

among patients carrying SPM-MDRPa or non-SPM MDRPa isolates. We were

especially interested in investigating if, given a patient had a P. aeruginosa infection,

would previous use of a specific antibiotic (or class of antibiotics) be a predictor for

the isolation of an SPM-MDRPa or a non-SPM MDRPa isolate.

Materials and Methods

The study was performed at the Hospital Universitário Clementino Fraga Filho,

a 480-bed public tertiary care teaching hospital in Rio de Janeiro, Brazil, with

~120,000 patients-day per year. The study was approved by the Ethical Committee

of the Hospital. A surveillance was conducted at the microbiology laboratory

database of the hospital, to identify all positive cultures for P. aeruginosa between

March 1999 and April 2000. P. aeruginosa was recovered from various biological

materials, collected according to the discretion of the attending physicians. No

routine surveillance culture was performed during this period. MDRPa was defined as

an isolate resistant to at least 8 of the following antibiotics: amikacin, aztreonam,

ceftazidime, cefepime, ciprofloxacin, gentamicin, imipenem, meropenem, piperacillin-

tazobactam, and ticarcillin-clavulanate. MDRPa isolates were further characterized

as carrying the bla

SPM

gene or not, as described under microbiological procedures.

An infectious disease physician evaluated all the patients and classified the P.

aeruginosa isolate as according to established diagnostic criteria for nosocomial

infections (CDC) (15). Colonization was defined when these criteria were not fulfilled.

When the isolate was determined as causing colonization but the attending physician

prescribed an antimicrobial agent, the patient was classified as having a possible

124

infection. The overall use of the different classes of antibiotics did not change during

the study period and was equally distributed through all hospital wards.

In order to identify risk factors associated with the acquisition of MDRPa, and

particularly MDRPa expressing the bla

SPM

gene, we performed a case-control study,

using two different case definitions. In the first analysis, a case (SPM-case-patient)

was defined as a patient who had at least one isolate of MDRPa carrying the bla

SPM

gene. In the second analysis, a case was defined as a patient who had at least one

isolate of MDRPa that did not carry the bla

SPM

gene (non-SPM-case-patient). For

each case-patient we selected two controls, defined as a patient colonized and / or

infected by a non-MDRPa isolate during the same study period and with the closest

duration of hospitalization until the isolation of P. aeruginosa as cases. Only one P.

aeruginosa isolate per patient was considered for this analysis. If more than P.

aeruginosa isolate was recovered from the same patient, we selected only one

isolate, in the following preferential order: first, SPM-MDRPa isolate; secondly, non-

SPM MDRPa isolate; and thirdly, isolate non-MDRPa. If a patient had only non-

MDRPa isolates, the first P. aeruginosa isolate was considered.

Microbiological procedures

Bacterial isolates were identified with the GNI VITEK system card (BioMérieux

Vitek Inc., Hazelwood, Mo.) and by conventional biochemical tests (22). Antimicrobial

susceptibility was determined by disk diffusion in accordance with NCCLS (27).

Interpretation of zone diameters obtained for polymyxin B followed a protocol

suggested by Gales et al (14). Evaluation of chromosomal polymorphisms was

performed by PFGE, as described elsewhere, with SpeI used to digest the DNA (34).

Banding patterns were interpreted by visual inspection and with the GelCompar II

125

program, version 3.5 (Applied Maths, Kortrijk, Belgium) using the Dice index and the

unweighted pair group method with arithmetic averages (UPGMA). The bla

SPM

gene

was detected by PCR (13) and colony blotting (Pellegrino et al, submitted for

publication). Carbapenemase activity was evaluated by a biological method (6).

Data collection

Data were collected by reviewing the patients’ medical charts and the

laboratory database. The following variables were collected and analyzed: age,

gender, underlying disease, clinical specimen rendering P. aeruginosa isolation,

length of hospital stay, transfer from another hospital, invasive procedures in the

preceding week prior to P. aeruginosa isolation, admission to an intensive care unit,

and antibiotic exposure. Previous hospitalization or home care assistance were

examined for the preceding year.

Statistical analysis

We compared the characteristics of cases and controls by univariate analysis

and variables with p values <0.05 were entered in a logistic regression analysis. The

Chi-square or Fisher’s exact test was used for the comparison of dichotomous

variables, and continuous variables were compared using the Wilcoxon test. The

odds ratio (OR) and the 95 percent confidence intervals (95% CI) were calculated. All

tests were 2-tailed, and p values <0.05 were considered significant. The statistical

analyses were performed using the Epi-Info (Version 6.04b – January 1977, Centers

for Disease Control & Prevention, Atlanta, USA) and the SPSS 10.0 (SPSS 10.0 for

Windows, SPSS Inc. Chicago, USA).

126

Results

During the study period, we identified 32 MDRPa isolates from 32 patients. In

18 patients (56%) the isolate was classified as causing infection, whereas 10 (31%)

were classified as colonization, and 4 (12%) were possible infections. Surgical wound

was the most frequent source (11 isolates), followed by the blood (5 isolates) and the

urine (3 isolates). All MDRPa isolates were resistant to carbapenems. Fourteen

(44%) of the 32 patients with MDRPa were colonized or infected by isolates

harboring the bla

SPM

gene all presenting carbapenemase activity (SMP-case-

patients) and 18 patients were colonized or infected by isolates that did not express

the bla

SPM

gene and did not reveal carbapenemase activity (non-SPM-case-patients).

By PFGE, all SPM isolates had a unique pattern that we called genotype A. The

isolates from the 18 non-SPM patients belonged to nine different genotypes,

including three isolates with genotype A.

SPM-case-patients were found across seven hospital wards, but seven of the

14 patients were hospitalized in the same ward, during a two-month period (January

and February 2000). Twelve patients had been hospitalized previously: seven at the

HUCFF and five in other hospitals. Ten SPM-case-patients were immunosuppressed:

five were solid organ transplant recipients (4 renal and 1 liver), four had leukaemia

and had received chemotherapy (one underwent haematopoietic stem cell

transplantation), and one had AIDS. In eight of the 14 SPM-case-patients, the P.

aeruginosa isolate was considered infection, three represented colonization, and

three were possible infections.

Table I shows the univariate analysis of cases and controls. In the first

analysis, the 14 SPM-case-patients were compared to 28 control-patients (non-

127

MDRPa). Compared to the controls, SPM-case-patients were more likely to have

chronic renal failure, to have received solid organ transplant, dialysis, to be

immunosuppressed, to have drains, and to have been hospitalized in the preceding

year. In addition, SPM-case-patients were more frequently exposed to the following

antibiotics: 1

generation cephalosporins, cefepime, quinolones, and vancomycin.

The median duration of antibiotic use until the isolation of P. aeruginosa was

significantly longer in SPM-case-patients. By multivariate analysis, previous exposure

to quinolones (OR 14.70, 95% CI 1.70 – 127.34, p=0.01) was the single variable

associated with colonization or infection by MDRPa isolates harbouring the bla

SPM

gene.

In the second analysis, 18 patients with MDRPa isolates that did not harbor

the bla

SPM

gene (non-SPM-case-patient) were compared to 36 controls with non-

MDRPa isolates. There were no differences between cases and controls with regard

to demographics, underlying conditions or coexisting exposures. Regarding the

exposure to antibiotics, case-patients were more likely to have received cefepime,

carbapenems, and vancomycin. Multivariate analysis showed that the use of

cefepime was associated with non-SPM MDRPa (OR 8.50, 95% CI 1.51 – 47.96,

p=0.01).

Discussion

This is the first attempt to characterize the clinical and epidemiological context

of colonization and invasive disease by P. aeruginosa expressing the bla

SPM

gene,

which is widely disseminated among Brazilian hospitals. We observed that bla

SPM

isolates accounted for a substantial number of MDRPa-cases (44%), and most of

128

these isolates were clinically relevant, since 57% of the patients were considered to

have invasive disease.

Half of the SPM-case-patients were clustered in a 2-month period, in a single

ward. In addition, most of the patients had been previously admitted to our hospital (7

patients) or to other institutions (5 patients). In a previous paper, we identified

patients with colonization or invasive disease by bla

SPM

from three other hospitals in

Rio de Janeiro during the same period as our cases (34). Taken together, these data

suggest that cross-transmission between patients and the transfer of patients

between institutions may have played a major role in the dissemination of bla

SPM

Indeed, after the identification of the problem, infection control measures were

implemented (basically educational aspects) and in a subsequent analysis of 107

isolates between October 2002 and August 2003 no SPM-MDRPa isolate was

identified (Pellegrino et al, submitted for publication).

In the present study, we used as controls patients colonized and / or infected

with susceptible isolates of P. aeruginosa (non-MDRPa isolates) because we sought

to investigate the probability that a patient with an isolate of P. aeruginosa had an

MDRPa isolate. This information would be a useful guide for selection of empiric

antibiotic treatment and early institution of contact precautions. We observed that

bla

SPM

colonization and / or infection was associated with immunosuppression,

receipt of haemodialysis and hospitalization in the preceding year by univariate

analysis. On the other hand, for non-SPM MDRPa, there were no differences among

cases and controls regarding underlying conditions or invasive procedures. By

multivariate analysis, risk factors for SPM and non-SPM MDRPa differed, but in both

situations involved the use of antibiotics: quinolones for the acquisition of SPM

129

MDRPa (bla

SPM

) and cefepime for non-SPM MDRPa. It is possible that quinolones

could select for other resistance mechanisms present in Mbla producing isolates, and

thus indirectly select for SPM-MDRPa. On the other hand, to our knowledge, the use

of cefepime has not been identified as a risk factor for resistant-P. aeruginosa.

Exposure to various antibiotics has been associated with MDRPa, including

carbapenems (4,5,18,20,38), piperacillin-tazobactam (18,20), vancomycin (18),

aminoglycosides (18,20), cephalosporins (18), ceftazidime (36), and quinolones

(3,8,31,39). The mechanisms of resistance of MDRPa in these studies were not

defined.

The mechanism by which the use of a specific antibiotic predisposes to the

development of infection by resistant organisms is not well known. One explanation

for the association between antibiotic exposure and MDRPa is that the antibiotic itself

has a potential to induce or select for resistance. It is well known that previous

exposure to a particular antibiotic is associated with the acquisition of resistance to

itself (10) or to antibiotics belonging to a different class (7,25). This is particularly true

for P. aeruginosa, which is a pathogen harboring multiple mechanisms of resistance

(24). On the other hand, it would be expected that in the case of colonization or

infection by bla

SPM

, antibiotic pressure could play a lesser role, since horizontal

transmission would be the main mechanism of acquisition (32). However, it is

possible that exposure to a particular antibiotic increases the burden of colonization

by a clonal strain, increasing the possibility of horizontal transmission. This

phenomenon has been reported with vancomycin-resistant enterococci and the use

of antianaerobic antibiotics (9).

130

Our study has some limitations. First, since we did not perform surveillance

cultures, we cannot rule out the possibility that some of the control subjects might

have been

colonized by MDRPa, and should have been classified as case patients

instead of controls. Second, since our controls were those with susceptible strains of

P. aeruginosa, they were much less likely to have been exposed to antibiotics that

are active against this organism. Therefore, it is possible that the OR is over

magnified in this analysis, as discussed by Harris et al (17,19). However, since our

main interest was to evaluate the probability that a patient with P. aeruginosa had an

MDRPa isolate, the most appropriate control group seemed to be non-MDRPa

patients. Another limitation of our study is that since most cases were clustered in

place, it is possible that other variables associated with breakdowns in infection

control measures played a role in the acquisition of bla

SPM

. Also, because of the

small number of patients with bla

SPM

, we cannot rule out the possibility of a beta error

in some analyses. On the other hand, our study seems to be the first to analyze by

multivariate analysis, the clinical scenario associated to a highly prevalent metallo-β-

lactamases producing P. aeruginosa strain.

Acknowledgements

This study was supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior (CAPES), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro

(FAPERJ) of Brazil, and Fogarty International Center Program in Global Infectious

Diseases Research Training Program (TW006563) of the National Institute of Health

in the United States.

131

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138

Table 1: Univariate analysis of risk factors for colonization and / or infection by bla

SPM

multidrug-resistant Pseudomonas

aerugniosa (MDRPa) and non- bla

SPM

MDRPa

analysis 2

analysis

Variable

SPM-

patients

(n=14)

Controls

(n=28)

p value OR (95% CI) Non-SPM-patients

(n=18)

Controls

(n=36)

value

OR (95% CI)

Categorical

n (%) n (%) n (%) n (%)

Gender (male:female) 7:7 17:11 0.50 0.65 (0.18 – 2.36) 12:6 17:19 0.18 2.24 (0.69 – 7.26)

Underlying conditions

Cancer 4 (28) 7 (25) 1.00 1.20 (0.28 – 5.07) 5 (28) 9 (25) 1.00 1.15 (0.32 – 4.14)

Chronic renal failure 5 (36) 0 0.002 NA 1 (5.5) 3 (8) 1.00 0.65 (0.06 – 6.70)

Diabetes 1 (7) 3 (11) 1.00 0.64 (0.06 – 6.79) 1 (5.5) 5 (14) 0.65 0.36 (0.04 – 3.38)

Cardiac disease 2 (14) 4 (14) 1.00 1.00 (0.16 – 6.26) 4 (22) 9 (25) 1.00 0.86 (0.22 – 3.28)

Pulmonary disease 2 (14) 3 (11) 1.00 1.39 (0.20 – 9.45) 2 (11) 5 (14) 1.00 0.77 (0.13 – 4.45)

Neurologic disease 2 (14) 8 (28) 0.45 0.42 (0.07 – 2.30) 3 (17) 10 (28) 0.51 0.52 (0.12 – 2.19)

Organ transplant 6 (45) 0 0.0006 NA 2 (11) 2 (5) 0.59 2.12 (0.27 –

16.50)

Coexisting exposures

139

Immunosuppressed 10 (71) 4 (14) 0.0004 15.00 (3.12 – 72.10) 5 (28) 8 (22) 0.74 1.35 (0.37 – 4.92)

Surgery 6 (45) 5 (36) 0.13 3.45 (0.82 – 14.50) 2 (11) 9 (25) 0.30 0.37 (0.07 – 1.96)

Central venous catheter 9 (64) 11 (39) 0.13 2.78 (0.73 – 10.50) 7 (39) 15 (42) 0.84 0.89 (0.28 – 2.83)

Mechanical ventilation 3 (21) 8(28) 0.72 0.68 (0.15 – 3.11) 6 (33) 9 (25) 0.52 1.50 (0.43 – 5.17)

Dialysis 4 (28) 1 (3.5) 0.03 10.80 (1.07 – 109) 1 (5.5) 3 (8) 1.00 0.65 (0.06 – 6.70)

Folley catheter 7 (50) 10 (38) 0.37 1.80 (0.49 – 6.62) 9 (50) 17 (47) 0.88 1.12 (0.36 – 3.47)

Drains 8 (57) 6 (21) 0.04 4.89 (1.22 – 19.70) 3 (17) 10 (28) 0.51 0.52 (0.12 – 2.19)

Any invasive procedure 13 (93) 20 (71) 0.23 5.20 (0.58 – 46.60) 13 (72) 28 (78) 0.74 0.74 (0.20 – 2.72)

Continuous nurse

assistance

7 (50) 9 (32) 0.26 2.11 (0.57 – 7.86) 7 (39) 14 (39) 1.00 1.00 (0.31 – 3.19)

Hospitalization within the

preceding year

11 (78) 7 (25) 0.0009 11.00 (2.37 – 51.10) 7 (39) 10 (28) 0.41 1.65 (0.50 – 5.47)

Use of antibiotics

Any 14 (100) 21 (75) 0.07 NA 17 (94) 28 (78) 0.24 4.86 (0.56 –

42.30)

generation

cephalosporin

5 (36) 1 (3.5) 0.01 15.00 (1.54 – 146) 2 (11) 2 (5) 0.59 2.12 (0.27 –

16.50)

generation

cephalosporin

6 (45) 9 (32) 0.49 1.58 (0.42 – 5.94) 8 (44) 14 (39) 0.69 1.26 (0.40 – 3.95)

140

Cefepime 5 (36) 2 (7) 0.03 7.22 (1.19 – 44.00) 6 (33) 2 (5) 0.01 8.50 (1.51 –

48.00)

Any cephalosporin 10 (71) 14 (50) 0.18 2.50 (0.63 – 9.90) 12 (67) 19 (53) 0.33 1.79 (0.55 – 5.81)

or 4

generation

cephalosporin

9 (64) 11 (39) 0.13 2.78 (0.73 – 10.50) 12 (67) 16 (44) 0.12 2.50 (0.77 – 8.14)

Carbapenem 4 (28) 2 (7) 0.15 5.20 (0.82 – 33.00) 7 (39) 4 (11) 0.03 5.09 (1.25 –

20.80)

Quinolone

8 (57) 2 (7) 0.0008 17.30 (2.91 – 103) 5 (28) 6 (17) 0.47 1.92 (0.50 – 7.44)

Aminoglycoside 2 (14) 3 (11) 1.00 1.39 (0.20 – 9.45) 7 (39) 6 (17) 0.10 3.08 (0.84 –

11.20)

Vancomycin 7 (50) 4 (14) 0.02 6.00 (1.35 – 26.60) 8 (44) 5 (14) 0.02 4.96 (1.32 –

18.70)

Continuous

Age (years), median

(range)

48.5 (11 –

88)

50 (12 –

97)

0.62 NA 58 (22 – 85) 52 (12 –

97)

0.51 NA

Time to P. aeruginosa

isolation (days), median

(range)

21.5 (1 – 69) 17 (0 – 89) 0.67 NA 29 (0 -127) 22 (0 –

115)

0.35 NA

Duration of antibiotic use 28 (1 – 62) 7.5 (0 – 0.02 NA 22.5 (0 – 55) 9 (0 – 170) 0.03 NA

141

until the isolation of P.

aeruginosa (days), median

(range)

170)

Categorical variables are n (%) unless otherwise stated. Continuous variables are median days (range).

MDRPa: multi-drug resistant P. aeruginosa (as defined in S

142

Anexo 2 Ficha de coleta de dados

Nome - .....................................................idade data de internação: ____/___/____

Prontuário:

setor (s) que ficou internado até o isolamento setor de aquisição (se possível)

1-cti-geral 2-cti-pós 3-unidade de internação/enfermaria/quarto 4-unidade

intermediária 5-semi-intensiva 6-unidade coronáriana 7-comunidade

8-importado de outra instituição -

_________________________________________________________________

Isolamento: data da coleta ....../......./........ Registro do exame:...........................tipo

de material*: sensibilidade: amica aztreonam ceftaz  cefep cefepiro cipro

gent imip mero pip/taz  polix tcc  tetra r – resistente s- sensível i-

intermediário o- nt

________________________________________________________________

___________

Isolamento: data da coleta ....../......./........ Registro do exame:.....tipo de material*:

sensibilidade: amica aztreonam ceftaz  cefep cefepiro cipro gent imip

mero pip/taz  polix tcc  tetra r – resistente s- sensível i- intermediário o- nt

___________________________________________________________________

Isolamento: data da coleta ....../......./........ Registro do exame:.......tipo de material

sensibilidade: amica aztreonam ceftaz  cefep cefepiro cipro gent imip

mero pip/taz  polix tcc  tetra r – resistente s- sensível i- intermediário o- nt

___________________________________________________________________

Isolamento: data da coleta ....../......./........ Registro do exame:.......tipo de material

sensibilidade: amica aztreonam ceftaz  cefep cefepiro cipro gent imip

mero pip/taz  polix tcc  tetra r – resistente s- sensível i- intermediário o- nt

__________________________________________________________________

1- sg 2- u 3- bal 4-sqt 5. Ponta de cateter 6- ferida cirúrgica 7-partes moles 8-

seios da face 9- outros

___________________________________________________________________

Tipo de infecção: ........... 1- colonização 2- adoecimento 3- duvidoso

143

Diagnóstico de infecção:..........1-pn 2- itu 3- sinusite 4- ferida cirúrgica 5- cateter

6- outras Tratamento s  n  droga 1-monoterapia 2 combinada

qual?.................................................

início: ......./........./......... Término:......../.........../........... Duração:................dias

Uso de antibiótico >48h antecedendo o isolamento:  não  desconhece - para

amostras comunitárias considerar 03 meses.

Sim :          soma de dias com antibiótico...................dias

1-ampi, amox ou penig ..........dias 2-amox/ac - ampi/sulb .........dias 3-

cefa 1 ..........dias 4-cefurox ..........dias 5-cefoxi ..........dias

6 -cftriax ou cefotax ..........dias 7-ceftazidima:..........dias 8

cefpiroma :..........dias 9 cefepima ..........dias

10- imipenem:..........dias 11-meropenem :..........dias

12 sulf/trime:.............dias 13 clinda. Metronidazol :.........dias 14-tcc :..........dias

15cipro:..........dias 16 oflox/peflox :..........dias 17amicacina :..........dias

18 gentamicina d:.........dias 19aztreonam:..........dias

20 piperacilina / tazobactam d:..........dias 21 polimixina :..........dias 22

glicopeptídeo d:..........dias 33-oxacilina:.............dias

Invasão:  1-r 2-cvc 3-pam 4-hd/ dp 5. Cirurgia 6. Tot ou tqt s/r

7.cv 8.cng 9.npt 10. Drenos ou ostomias 11 broncoscopia

___________________________________________________________________

Doença de base/ hpp  1- coração 2-pulmão 3-dm 4-

neoplasia 5-queimadura 6-imunossupressor 7-hiv 8-neurológica

9- irc 10- homecare 11- dependente de familiares/ enferm. 12- internação no

último ano 13- internação frequente

___________________________________________________________________

Evolução - a  b 

A => 1- alta 2- transferência 3- odr 4- oir 5- onr

B => 6- cura 7- melhora 8- infecção crônica 9- s/ resposta ao

tratamento, piora clínica ou troca de antibiótico.

Observações

Cada folha será preenchida p/ cada episódio de investigação clínica, com intervalo

menor oi igual a 48h entre os isolamentos. Cada episódio poderá isolar variados

perfis de sensibilidade. É possível no mesmo material ter o microrganismos com

144

perfil de sensibilidade diferente. O ponto final será o isolmento de pseuaer só

sensível à polimixina. Só serão excluídos os pacientes < 12 anos.

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