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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
FATORES ASSOCIADOS À CONTAGEM DE LINFÓCITOS T EM
PACIENTES INFECTADOS PELO HIV.
HELIANA DE ARAÚJO SILVA
São Luís
2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Heliana de Araújo Silva
Fatores associados à contagem de linfócitos T em pacientes infectados
pelo HIV.
São Luís
2006
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Heliana de Araújo Silva
Fatores associados à contagem de linfócitos T em pacientes infectados
pelo HIV.
Artigo apresentado ao Curso de
Mestrado em Ciências da Saúde da
Universidade Federal do
Maranhão, para obtenção do grau
de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadores: Dr. Raimundo Antonio Gomes Oliveira
Co-Orientador: Dr. Antonio Augusto. Moura da Silva
São Luis
2006
4
Silva, Heliana de Araújo
Fatores associados à contagem de linfócitos T em pacientes
infectados pelo HIV/ Heliana de Araújo Silva. –São Luís, 2006.
33 fl.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal do Maranhão,
2006. Dissertação orientada pelo Prof. Dr. Raimundo Antonio Gomes
Oliveira
1. Infecção por HIV. 2.Contagem de linfócitos T I.Título.
CDU 616.98.578.828
5
Heliana de Araújo Silva
Fatores associados à contagem de linfócitos T em pacientes
infectados pelo HIV.
A Comissão Julgadora dos trabalhos de defesa da dissertação de
mestrado, em sessão pública realizada em ___/___/____, considera a
candidata aprovada.
Presidente _____________________________________
Prof. Dr. Raimundo Antônio Gomes Oliveira
(Orientador)
1º Examinador _________________________________
2º Examinador _________________________________
3º Examinador _________________________________
6
A Deus pela dádiva da vida e a minha
família por compreender ausências e
a importância de alcançar esse
objetivo.
7
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Raimundo Antônio Gomes Oliveira pela valiosa orientação,
parceria e incentivo no decorrer da pesquisa.
Ao Dr. Antonio Augusto. Moura da Silva, pela fundamental orientação
relacionada ao conteúdo epidemiológico.
À Profª Dra. Alcione Miranda pela ajuda durante as análises estatísticas do
estudo.
À Profª Dra. Marilene Rocha Borges que cumpriu com o papel de
Coordenadora do Curso dignamente e por compreender que o processo de um
trabalho científico apresenta obstáculos que independem dos esforços dos
pesquisadores.
À Direção do Laboratório Central de Saúde Pública do Estado do Maranhão por
ter apoiado o projeto e permitido o acesso aos arquivos de documentos usados
na pesquisa. A toda equipe do LACEN-MA que realiza os exames de
monitoramento do paciente infectado pelo HIV.
À técnica de laboratório Maria do Socorro Santos Seixas e a enfermeira Aline
Sharlon Maciel Ramos pela ajuda na coleta, formação do banco e análise dos
dados.
A todos os colegas do Mestrado pela agradável convivência e em especial a
amiga de muito tempo Glauciene Serafim França, por mais uma vez ter
compartilhado a busca por qualificação profissional.
8
RESUMO
Objetivo
Verificar os fatores associados com as contagens de linfócitos T CD4+ e T
CD8+.
Métodos
Fez-se um estudo analítico transversal, usando 1349 prontuários de pacientes
a partir de 13 anos de idade, soropositivos para HIV, que fizeram exames de
contagens de linfócitos T em laboratório de referência do Estado do Maranhão
– Br, de janeiro a julho de 2005. Investigaram-se associações das contagens
com fatores demográficos, clínicos e virológicos usando teste Qui-quadrado
e
identificaram-se os fatores de riscos para imunossupressão grave pela
regressão logística simples e múltipla, razão de chances (OR) e intervalo de
confiança de 95% (IC), com nível de significância de 5%.
Resultados
Encontraram-se associações entre a contagem de linfócitos T CD4+ e a idade,
local de residência, regime de atendimento e o tempo de terapia anti-retroviral.
Na análise multivariada observou-se como fator de proteção residir na capital
(OR= 0,68, IC 95%;0,50-0,92), idade entre 30 a 49 anos (OR= 1,50, IC
95%;1,06-2,13), regime de atendimento hospitalar (OR=1,71; IC 95%;1,20-
2,26) e que ser usuário de anti-retrovirais por mais de 5 anos implicou em 7
vezes mais chances de imunossupressão grave (OR= 7,32, IC 95%; 4,58-
11,70). Menor número de leucócitos T CD8+ associou-se em ser proveniente
do interior e ter atendimento hospitalar. Houve associação entre as contagens
de linfócitos e a carga viral do HIV.
Conclusão
9
As associações encontradas sugerem que o acesso à assistência
especializada tem relação com a evolução da virose. O aumento de chances
de imunossupressão grave com o tempo denota ser a infecção progressiva
mesmo sob terapia anti-retroviral.
Descritores
Infecção por HIV, Síndrome da imunodeficiência humana, epidemiologia.
Contagem de linfócitos T, Carga viral, Medição de risco.
10
ABSTRACT
Objective
To verify the factors associated with the counts of CD4+ T lymphocytes and
CD8+ T lymphocytes.
Methods
It was made a transverse analytical study using 1349 patients files from 13
years-old, HIV serumpositives, that made exams of T lynphocytes count at a
laboratorty of reference of the state of Maranhão, Brazil, from January to july of
2005. it was investigated associations of the counts with viral, clinical and
demographic factors using chi square statistic and the risks factors was
identified for serious immunosupression by simple and multiple logistic
regression, ratio chances (OR) and confidence interval of 95% (CI) with level of
significance of 5%.
Results
Associations was found between the CD4+ lymphocytes counts and age,
residence site, assistance rate and the time of anti-retroviral therapy. In the
multivariable analysis, it was observed as protection factor live in the city (OR =
0,68, IC 95%; 0,50-0,92), age between 30 and 49 years-old (OR = 1,50, IC
95%; 1,06-2,13), hospital assistance rate (OR = 1,71, IC 95%; 1,20-2,26) and
that be anti-retroviral users for more than 5 years resulted in 7 times more
chance of serious immunosupression (OR = 7,32, IC 95%; 4,58-11,70). Lower
number of CD8+ T lymphocytes associated in be out of the city and have
hospital assistance. There was association between the lymphocyte counts and
HIV viral load.
11
Conclusion
The associations found suggest that the access to specific assistance have
relationship with the evolution of virosis. The increase of serious
immunosupression chances with the time note be a progressive infection, even
under anti-retroviral therapy.
Descriptors
HIV Infection, Acquired Immunodeficiency Syndrome, epidemiology, T
lymphocytes counts, Viral load, Measurement of risk.
12
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO................................................................................. 13
2 METODOS........................................................................................
16
2.1
Tipo de estudo ................................................................................. 16
2.2
Local de estudo................................................................................ 16
2.3
População e Amostra....................................................................... 16
2.5
Instrumentos de pesquisa................................................................ 16
2.6
Exames laboratoriais........................................................................ 17
2.7
Variáveis estudadas e categorias.....................................................
17
2.8
Análise dos dados............................................................................ 18
2.9
Aspectos éticos.................................................................................
18
3 RESULTADOS................................................................................. 19
4 DISCUSSÃO.................................................................................... 23
REFERÊNCIAS................................................................................ 27
APÊNDICES.....................................................................................
30
ANEXO........................................................................................... 35
13
INTRODUÇÃO
O alvo primário do vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o
linfócito T auxiliar (CD4+), pela afinidade do mesmo com o receptor celular de
superfície (“Cluster Diferentiation”- CD). O linfócito T CD4+ ao ser infectado
pelo vírus desencadeia processo que ocasiona sua destruição pela resposta
citotóxica coordenada pelo linfócito T CD8+, induzindo a uma imunossupressão
progressiva. Deste modo a infecção pelo HIV, apresenta diferentes fases
clínicas, desde a assintomática até a síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS), caracterizada pelo aparecimento de doenças oportunistas e
neoplásicas.
9,17
No sistema de classificação do órgão norte-americano Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) são estabelecidas três categorias de
estado imunológico para o paciente com HIV baseadas na contagem de
linfócitos T CD4+, onde aqueles com contagens maiores ou iguais a 500
células/mm
3
pertencem a categoria 1 (sem imunossupressão), entre 200 a 499
células/mm
3
à categoria 2 (imunossupressão moderada) e abaixo de 200
células/mm
3
à categoria 3 (imunossupressão grave ou AIDS).
9
O Ministério da Saúde do Brasil também utiliza a contagem de
linfócitos T CD4+ em um dos seus três critérios adotados para definição de
casos de AIDS, denominado CDC Adaptado, onde são considerados, em
termos de vigilância epidemiológica, aqueles com número de linfócitos T CD4+
abaixo de 350 células/mm
3
de sangue.
5
A adoção da quantificação de linfócitos T CD4+ para monitorar
pacientes infectados pelo HIV fundamenta-se na associação da referida
12
contagem celular com a evolução da infecção e seu declínio com a mortalidade
pela virose
13,16
. A contagem de linfócitos T CD4+ é, portanto considerada
como marcador de progressão da infecção pelo HIV.
16
A associação dos linfócitos T auxiliares com a carga viral do HIV e
destes com a eficácia e falha terapêutica é citada por vários autores
1, 17, 20
,
justificando serem utilizadas para indicar o momento de iniciar ou modificar a
terapia anti-retroviral, além de determinar a necessidade de quimioprofilaxia
das doenças oportunistas.
7
A Coordenação do Programa Nacional de Doenças Sexualmente
Transmissíveis e AIDS (PN DST/AIDS) brasileiro recomenda que, quando a
contagem de linfócitos T CD4+ diagnosticar imunossupressão grave seja
iniciada a terapia anti-retroviral e a profilaxia de infecções oportunistas
independente da carga viral ou do paciente ser assintomático
7
, assim como a
carga viral igual ou maior que 100.000 cópias/ mL também é condição
indicativa para tratamento com anti-retrovirais.
7,19
A virose atinge outras células do sistema imune, como os linfócitos T
CD8+ e os macrófagos. Os linfócitos T CD8+ no início da infecção geralmente
apresentam expansão populacional. Em fases mais avançadas eles tendem
sofrer depleção. Dessa forma contagens abaixo dos valores de referência
(menor de 190 células/mm
3
) indicam imunossupressão severa com pior
prognóstico.
16,23
A referida contagem celular é usada para determinar a relação
com os linfócitos T CD4+(CD4+/ CD8+), que é utilizada para auxiliar a definição
do tratamento a ser adotado para o paciente com HIV.
16,18,21
São vários os estudos sobre a infecção por HIV onde os dados
demográficos são usados especialmente para caracterizar a população
13
pesquisada.
1,25
Entretanto não há relato sobre investigação de associação
entre esses dados e a contagem de linfócitos T. Quando se buscam as causas
para desencadear estágio de imunossupressão grave em pacientes em
monitoramento é necessário incluir os aspectos demográficos, clínicos,
virológicos e abranger como efeito a contagem de linfócitos T.
O presente estudo tem por objetivo verificar associações da
contagem de subpopulações de linfócitos T CD4+ e T CD8+ com os aspectos
acima mencionados.
14
MÉTODOS
Tipo de estudo
A pesquisa é um estudo analítico transversal com componente
retrospectivo.
Local de estudo
O Laboratório Central de Saúde Pública do Estado do Maranhão
(LACEN-MA) compõe a Rede de Laboratórios de Carga Viral e CD4+ do
Ministério da Saúde (MS) do Brasil, sendo o único em nível estadual habilitado
para a realização dos referidos exames, razão pela ‘’qual integra o Sistema
Informatizado de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL) do PN DST/
AIDS.
4
População e amostra
A população foi constituída por 1454 pacientes soropositivos para o
HIV atendidos em Unidades Públicas de Saúde, localizadas no Estado do
Maranhão que realizaram exames para contagem de linfócitos T CD4+ e T
CD8+, no período de janeiro a julho de 2005, no LACEN-MA.
Participaram da amostra 1349 pacientes infectados pelo HIV, de
acordo com os seguintes critérios de inclusão: ter idade a partir dos 13 anos,
estar gestante ou não, ser sintomático ou assintomático e de ambos os sexos.
Os pacientes que realizaram exames em mais de uma ocasião, durante o
período, foram incluídos somente pelos resultados das últimas determinações
laboratoriais.
Instrumentos de pesquisa
Foram utilizados os relatórios analíticos dos resultados da contagem
de linfócitos T CD4+ e T CD8+ e as respectivas requisições na forma de laudos
15
médicos para autorização de procedimentos de alta complexidade/custo
(APAC)
6
(Anexo A) pertencentes ao arquivo de documentos do LACEN - MA.
Exames laboratoriais
Todos os exames foram realizados no LACEN – MA, sendo que a
contagem de linfócitos T CD4+ e T CD8+ foi feita por citometria de fluxo
(modelo FACSCount , Becton e Dickinson), cujos valores de referência são
respectivamente 700 a 1400 células/mm
3
e 190 a 725 células/mm
3
e a relação
CD4+/CD8+ dentro do intervalo de 1 a 3.
18,23
A quantificação da carga viral utilizou o teste NucliSens ® HIV-1 QT
(Organon Teknika) pela técnica NASBA (amplificação baseada na seqüência
de ácidos nucléicos), apresentando capacidade de detecção do ácido
ribonucléico (RNA) de 80 a 7.000.000 cópias/ mL.
17
Variáveis estudadas e categorias
As variáveis dependentes utilizadas foram as contagens de linfócitos
T CD4+ e T CD8+. As categorias adotadas para a contagem de T CD4+ foram:
≥ 200 células/mm
3
– que compreende as classes do estado imunológico sem
imunossupressão e com imunossupressão moderada e < 200 células/mm
3
–
imunossupressão grave.
9
Na contagem de linfócitos T CD8+ as categorias
adotadas foram: < 190 células/mm
3
– quantificação abaixo dos valores de
referência (imunossupressão grave) e ≥ 190 células/mm
3
– quantificação dentro
dos valores de referência do método laboratorial usado no estudo(sem
imunossupressão e imunossupressão moderada).
23
Utilizou-se também a
relação entre linfócitos T CD4+/CD8+ (< 1 e 1 a 3) e a carga viral (<100.000 e
≥100.000 cópias/ mL).
5,7
16
Foram usadas como variáveis independentes a faixa etária (13 a 29,
30 a 49 e ≥ 50 anos); o gênero (masculino e feminino); a residência (capital,
interior do Estado); o regime de atendimento na Unidade de Saúde que
solicitou os exames (hospitalar e ambulatorial); a gestação (sim e não); o
tempo de terapia anti-retroviral (0,< 1, 1, 2 a 3, 4 e ≥ 5 anos).
Análise dos Dados
Os dados foram analisados usando-se os programas EpiInfo (versão
3.2) e Stata (versão 8.0). Foi realizada a análise através da estatística
descritiva e teste do Qui-quadrado (χ
2
) para identificar as associações.
Empregou-se a regressão logística simples e múltipla com cálculo da razão de
chances (Odds ratio –OR) e intervalo de confiança de 95 %(IC 95%). Verificou-
se quais fatores de risco estavam associados à imunossupressão grave
diagnosticada pela contagem de linfócitos T. Adotou-se o nível de significância
de 5% (p< 0,05). As variáveis dependentes (efeitos) usadas foram as
contagens de linfócitos T CD4+ e T CD8+ e as variáveis independentes ou
preditoras consideradas foram: a idade; o gênero; a gestação; a residência; o
tipo de atendimento e o tempo de terapia anti-retroviral.
Aspectos Éticos
O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra (Universidade Federal do
Maranhão).
17
RESULTADOS
Foram estudados 1349 pacientes infectados pelo HIV, com idade de
13 a 75 anos (média 37 anos ± 7 desvios padrão - dp), com discreto
predomínio do sexo masculino (59%), numa proporção de 1,4:1 em relação ao
sexo feminino, cuja minoria encontrava-se em período de gestação (4%). Os
pacientes residiam em 91 diferentes municípios, sendo que a maior parte
morava na capital do Estado do Maranhão (71,7%). Estavam sob
monitorização da virose em 11 diferentes Unidades de Saúde, recebendo
principalmente assistência ambulatorial (53,8%), sendo que 80% dos mesmos
já faziam uso da terapia anti-retroviral, por um tempo que variava de 3 meses a
9 anos (média 4 anos ± 1 dp).
A contagem de linfócitos T CD4+ variou de 7 a 1475 células/mm
3
e
com maior percentual acima de 200 células/mm
3
(73,3%) e média de
591células/mm
3
± 100 dp. Os valores de linfócitos T CD + encontrados
variaram de 45 a 2000 células/mm
3
, com freqüência maior a partir de 190
células/mm
3
(96,8%) e média de 1091 células/mm
3
±.210 dp. A carga viral
variou de abaixo do limite de detecção a 5 milhões de cópias/mL, com
predominância dos valores abaixo de 100.000 cópias de RNA viral/mL de
sangue(89,2%).
Na Tabela 1 demonstra que a contagem de linfócitos T CD4+
apresentou associação com a idade (p < 0,001). A faixa etária entre 30 e 49
anos teve o maior percentual com contagens de linfócitos T CD4+ abaixo de
200 células/mm
3
(13,3%) em relação às outras faixas, mais o número das
referidas células maior ou igual a 200 (por mm
3
) mostrou-se predominante em
todas as idades.
18
A contagem de linfócitos T CD4+ mostrou associação com o gênero
do paciente (p = 0,003), havendo uma porcentagem maior em relação à
quantidade de linfócito CD4+ correspondente à imunossupressão grave nos
pacientes do sexo masculino (17,5%) comparado ao feminino (9,2%), sendo
inclusive demonstrado como fator de proteção ser do sexo feminino (OR =
0,68, IC 95% = 0,53 – 0,88), conforme Tabela 1.
O local de residência demonstrou influenciar nas contagens de
linfócitos T auxiliares (p < 0,001). Nos pacientes que residem na capital, a
contagem de T CD4+ maior ou igual a 200 células/mm
3
foi mais freqüente
(53,1%) (Tabela 1).
A maior parte dos pacientes encontra-se sob regime ambulatorial
com a contagem de T CD4+ maior ou igual a 200 células/mm
3
(42%).
Pacientes com regime hospitalar tiveram maior risco de imunossupressão de
linfócitos T CD4+ (p < 0,001) (Tabela 1).
Verificou-se que o tempo de uso dos anti-retrovirais teve associação
com os valores de linfócitos T CD4+ (p < 0,001). Os pacientes sob terapia por 2
a 3 anos foram os que mais apresentaram contagem de T CD4+ acima de 200
células/mm
3
(Tabelas 1 ).
Na Tabela 2 observa-se que a contagem de linfócitos T CD8+
apresentou associação somente com o local de residência (p = 0,049) e o
tempo de terapia anti-retroviral (p = 0,044). Os pacientes que residiam na
capital demonstraram predominância de melhor estado imunológico em relação
a contagem de linfócitos T CD8+, pois 70% tiveram resultados a partir de 190
células/mm
3
.Verificou-se que apenas 2,2% dos pacientes que não faziam uso
19
de terapia anti-retroviral apresentaram contagem de linfócitos T CD8+ referente
à imunossupressão grave.
Na regressão logística múltipla as variáveis que mantiveram
associação estatisticamente significante com a contagem de linfócitos T CD4+
abaixo de 200 células/mm
3
foram a idade, o local de residência, o tipo de
atendimento e o tempo de terapia. Verificou-se que entre 30 a 49 anos de
idade houve 1,5 vezes mais chances que as demais faixas etárias de estar na
categoria imunológica 3. O fato de o paciente morar na capital revelou-se fator
de proteção (OR = 0,68, IC 95% = 0,50 – 0,92) e estar recebendo assistência
hospitalar consistiu fator de risco (OR = 1,71, IC 95% = 1,30 – 2,26). O tempo
de uso dos anti-retrovirais mostrou-se ser fator preditivo de risco para
imunodeficiência grave, com destaque para aqueles que já a utilizam por 5 ou
mais anos, que demonstraram ter 7 vezes mais chances e o grupo sob terapia
por 2 a 3 anos por ter revelado ser o de menor chance entre os usuários de
desenvolver imunodeficiência grave (OR = 1,32, IC 95% = 0,79 – 2,21). (Tabela
3).
A contagem de linfócitos T CD8+ apresentou na análise multivariada
associação somente com o logradouro (p = 0,008) e o tipo de atendimento (p =
0,036), sendo verificado como fator de proteção habitar na capital (OR = 0,39,
IC 95% = 0,20 – 0,78)e com duas vezes mais chances da quantificação de T
CD8+ está abaixo de 190 células/mm
3
naqueles pacientes atendidos no
hospital comparado aos do ambulatório, de acordo com a Tabela 3.
Verificou-se que quanto a gestação não houve associação com as
contagens de linfócitos T CD4+ (p = 0,58) e T CD8+ (p= 0,38).
20
Na Tabela 4 observa-se associação entre as contagens de linfócitos
T CD4+ e T CD8+ com a carga viral. Nota-se ainda a relação CD4+/CD8+
também se associou à quantidade de cópias de RNA do HIV e que quanto
menor a carga viral detectada maior foi o número de células T CD4+ e T CD8+.
A determinação da carga viral foi solicitada em 83,2% dos pacientes.
Ocorreu a associação entre as contagens de T CD4+ e T CD8+ (p<
0,01 e χ
2
= 51,72) e pela regressão logística simples observou-se que quando a
contagem de CD8+ foi abaixo de 190 células/mm
3
houve 9 vezes mais chances
do número de T CD4+ ser menor que 200 células/mm
3
(OR=8,67, IC=95%;
4,32-17,40).
21
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos nos pacientes em acompanhamento da
infecção pelo HIV, relacionado à quase igualdade entre os sexos (relação
homem/mulher=1,4) são um reflexo do que ocorre na população do país, cuja
relação entre os gêneros obtida no 1º semestre do ano de 2005.
3
também foi
de 1,4. A taxa de mortalidade é expressivamente maior no sexo masculino (8,4
por 100 mil) que no feminino (3,9 por 100 mil), o que revela maior risco dos
homens desenvolverem imunossupressão grave, inferindo pior prognóstico e
indução ao óbito.
3,25
Este dado é encontrado no presente estudo, que
demonstrou ser o sexo feminino fator de proteção para imunossupressão
grave. São várias as considerações sobre esse perfil da mulher, como, por
exemplo, o fato delas serem detentoras de maior percentual de teste de
triagem para HIV, em especial dentro da faixa de 25 a 39 anos, em razão do
atendimento pré-natal, tornando possível o tratamento na fase inicial da
infecção e conseqüentemente o aumento da sobrevida.
3,19
No Brasil a vigilância da infecção pelo HIV e AIDS engloba a
vigilância sorológica em populações-sentinelas em que as parturientes são
inseridas, portando mais uma oportunidade de identificação da virose em
estágios precoces, que poderia explicar o resultado encontrado na presente
pesquisa e a menor taxa de mortalidade.
10,25
A associação com a contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200
células/mm
3
e a idade, bem como maior razão de chances para
imunossupressão grave na faixa etária entre 39 a 49 anos, podem ser
explicadas por contaminação anterior a essa fase e ao avançar da idade seja
acompanhado da progressão da doença, pois se sabe que a maioria das
22
pessoas infectada por HIV apresenta perfil de progressão típica (70 a 80%) que
evolui para AIDS em 5 a 10 anos após a soroconversão.
18
A residência na capital do Estado do Maranhão se apresentou como
fator de proteção, associado tanto a contagem de linfócitos T CD4+ como de T
CD8+, podendo ser conseqüência da facilidade de acesso à assistência dos
moradores da capital, onde existem três Unidades de Saúde com essa
finalidade e somente dois dos 216 municípios do interior têm serviços de
atendimento especializados em HIV/AIDS.
4
Há também a possibilidade desse
dado seja conseqüência de que os serviços de saúde não estejam em
condições para oferecer assistência satisfatória aos pacientes infectados pelo
vírus.
22
Essa situação é preocupante, pois pesquisas
3,10,12
tem apontado
aumento do número de casos de AIDS nos residentes em cidades com menos
de 50 mil habitantes e preponderância de pacientes em estágios avançados de
infecção pelo HIV.
11
A associação entre a baixa contagem de linfócitos T com o regime
de atendimento demonstra que pacientes hospitalizados tiveram mais chances
de apresentarem condições imunológicas piores que os do ambulatório, sendo
este resultado já esperado uma vez que somente pacientes sintomáticos e com
condições associadas à AIDS têm justificativa de permanência em assistência
hospitalar.
10
Outros estudos
1,14,20
também encontraram a associação da
contagem de linfócitos T CD4+ e a carga viral, havendo também relação entre
os resultados laboratoriais e o período antes do tratamento, durante a
manutenção da eficácia da terapia e após a falha terapêutica. Por esse motivo,
as determinações vêm sendo utilizadas para monitorar os pacientes usuários
23
de anti-retrovirais e conjuntamente estão envolvidos na história natural da
infecção, na atividade biológica e na eficácia da terapia.
17,21
A associação
entre a carga viral e o número de células T CD4+ encontrada é tida na literatura
como controversa
17,18
todavia a maior freqüência da relação TCD4+/TCD8+
abaixo de 1 é condizente com outros autores.
18,20
Durante a terapia anti-retroviral acontece melhora do paciente após
2 meses de tratamento e a maior eficácia é encontrada com 2 anos do uso
correto dos anti-retrovirais como o que ocorreu no estudo.
13
A associação das contagens de linfócitos T auxiliares e o tempo de
terapia anti-retroviral observado no presente estudo, bem como a trajetória de
razão de chances denota que a virose teve evolução crescente apesar da
aplicação de terapia avançada e da garantia de acesso, que reforça a certeza
que a doença além de ainda não ter cura tem tendência à progressão. Os
fármacos não impedem totalmente a replicação viral e também não conseguem
que os níveis de células T CD4+ retornem aos valores normais.
14,17
Segundo
Gadelha et al
13
(2002) a sobrevida a partir do diagnóstico de AIDS é em média
de 2589 dias (cerca de 8 anos) e tem associação com as contagens de
linfócitos T CD4+.
A evolução da infecção pelo HIV pode até ser retardada com o uso
de anti-retroviral, porém na atualidade a progressão é inexorável não podendo
ser considerada como patologia crônica controlável. Acrescenta-se ao grave
fato que a política de acesso universal aos anti-retrovirais vem sendo tida como
não sustentável, sem que o governo brasileiro comprometa investimentos em
outras áreas essenciais, com afirma Granjeiro et al
15
(2006). Fundamentado no
24
exposto é que é considerado imprescindível que seja empreendidos esforços,
cada vez maiores, na prevenção da infecção.
8,21,24
Um aspecto favorável revelado no estudo foi que a maioria dos
pacientes não apresentava imunodeficiência grave (73,3%), provavelmente
decorrente dos investimentos por parte do governo e de organizações não
governamentais na assistência a pessoas que vivem com AIDS.
2
Contudo, o
percentual de infectados com risco de vida não pode ser menosprezado.
Segundo Dourado et al.
10
(2006) continuam ocorrendo casos de AIDS que
acessam tardiamente os serviços de saúde, com pequena chance de se
beneficiar da terapia específica. Em uma pesquisa também feita no Nordeste
foi encontrado que metade dos usuários de anti-retrovirais só tiveram
conhecimento que estavam infectados após hospitalização em conseqüência
das manifestações clínicas da imunodeficiência.
8
25
REFERÊNCIAS
1 Bahia F, Pedroso C, Martins Netto E, Figueiredo R, Pinto Neto L, Brites C.
Evaluation of the genotypic patthern of HIV-1 resistance in AIDS patients failing
antiretroviral therapy. Braz J Infect Dis 2004; 8: 281-289.
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3 Boletim Epidemiológico – AIDS e DST. 2005. Ministério da Saúde. Brasília
(DF) 2005; 2(1).
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adultos e crianças. Brasília (DF) 2003; 60:7-22.
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evolution of the AIDS epidemic in Brasil following the introduction of
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epidemiologia de AIDS no Brasil após a terapia anti-retoviral. Rev Saúde
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Distribuição social da AIDS no Brasil, segundo participação no mercado de
trabalho, ocupação e status sócio-econômico dos casos de 1987-1998. Cad
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effect of motivation on the adherence of HIV-positive/AIDS patients to
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subpopulations with immunological markers in HIV-1-infected Indian patients.
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T cells/mm
3
and viral load in HIV-1 infected individuals with or without
antiretroviral therapy. J. Venom. Anim. Toxin. Trop. Dis. 2004; 10 ; 293-310.
27
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immunodeficiency vírus infected individual by flow cytometry. Mem. Inst. Osw
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pessoas vivendo com HIV/AIDS: limites e possibilidades no contexto dos
serviços de saúde especializados. Cad de Saúde Pública. 2003; 19: 315-323.
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Brasil. . Rev Saúde Pública. 2006; 40(Supl): 70-9.
23 Rodrigues C A S et al. Estudo comparativo entre duas técnicas de contagem
de subpopulação em células T em indivíduos infectados e não infectados pelo
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101.
24 Rodrigues C S, Guimarães M D C, Acurcio F A, Comini C C. Interrupção do
acompanhamento clínico ambulatorial de pacientes infectados pelo HIV. Rev
Saúde Pública. 2003; 37:183-190.
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parturiente, Brasil,2002. Rev Saúde Pública. 2004; 38: 764-772.
28
APÊNDICES
29
Tabela 1 – Fatores associados à contagem de linfócitos T CD4+ em 1349
pacientes soropositivos para HIV. Maranhão, Brasil, janeiro a julho de 2005.
T CD4+ (células/mm
3
)
≥200*
< 200**
Variáveis
n % n % OR (IC 95%)*** p
Idade (anos)
< 0,001
13 a 29 253 18,7 66 4,8 1,00
30 a 49 395 29,3 180 13,3 1,83 (1,32-2,53)
≥ 50
341 25,3 117 8,6 1,37 (0,97-1,94)
Sexo 0,003
Masculino 560 41,5 236 17,5 1,00
Feminino 429 31,8 124 9,2 0,69 (0,53-0,88)
Residência <0,001
Interior 202 15,0 178 13,2 1,00
Capital 717 53,1 252 18,7 0,39 (0,31-0,51)
Regime de
Atendimento
<0,001
Ambulatorial 568 42,0 158 11,7 1,00
Hospitalar 421 31,2 202 15,1 1,72 (1,35-2,2)
Tempo de
Terapia (anos)
<0,001
0 241 17,9 31 2,3 1,00
< 1 170 12,6 38 2,8 1,73 (1,04-2,91)
1 91 6,7 29 2,1 2,48 (1,41-4,34)
2 a 3 211 15,6 40 3,0 1,47 (0,89-2,43)
4 164 12,1 105 7,8 4,97 (3,18-7,78)
≥ 5
112 8,3 117 8,7 8,12 (5,15-12,80)
* Sem imunossupressão ou imunossupressão moderada
** Imunossupressão grave
*** Odds ratio – razão de chances (Intervalo de confiança)
30
Tabela 2 – Fatores associados à contagem de linfócitos T CD8+ em 1349
pacientes soropositivos para HIV. Maranhão, Brasil, janeiro a julho de 2005.
T CD8+ (células/mm
3
)
≥190*
< 190**
Variáveis
n % n % OR (IC 95%)*** p
Idade (anos)
0.708
13 a 29 304 22,5 12 1,0 1,00
30 a 49 559 41,4 16 1,2 0,72 (0,33-1,55)
≥ 50
443 32,8 15 1,1 0,85 (0,39-1,85)
Sexo 0,137
Masculino 766 56,8 30 2,2 1,00
Feminino 540 40,0 13 1,0 0,61 (0,32-1,19)
Residência 0,049
Interior 361 26,7 19 1,4 1,00
Capital 943 69,9 26 1,9 0,53 (0,28-0,98)
Regime de
Atendimento
0,110
Ambulatorial 708 52,5 18 1,3 1,00
Hospitalar 598 44,3 25 1,9 1,64 (0,88-3,04)
Tempo de
Terapia (anos)
0,044
0 266 19,7 6 0,4 1,00
< 1 205 15,2 3 0,2 0,64 (0,16-2,62)
1 117 8,8 3 0,2 1,13 (0,27-4,62)
2 a 3 246 18,0 5 0,3 0.90 (0,27-2,98)
4 257 19,0 12 0,8 2,07 (0,76-5,59)
≥ 5
215 15,9 14 1,0 2,88 (1,09-7,63)
* Sem imunossupressão ou imunossupressão moderada
** Imunossupressão grave
*** Odds ratio – razão de chances (Intervalo de confiança)
31
Tabela 3 –Regressão logística múltipla entre a baixa contagem de linfócitos T e
características de 1349 pacientes soropositivos para HIV. Maranhão, Brasil
janeiro a julho de 2005.
Contagem de Linfócitos T
T CD4+* T CD8+**
Variáveis
OR***(IC 95%) p OR***(IC 95%) P
Idade (anos) 0,012 0,347
13 a 29 1,00 1,00
30 a 49 1,50 (1,06-2,13)
0,55 (0,25-1,22)
≥ 50
1,01 (0,70-1,48)
0,68 (0,30-1,52)
Sexo 0,095 0,307
Masculino 1,00 1,00
Feminino 0,79 (0,60-1,04)
0,70 (0,35-1,38)
Residência 0,013 0,008
Interior 1,00 1,00
Capital 0,68 (0,50-92) 0,39 (0,20-0,78)
Regime de
Atendimento
< 0,001 0,036
Ambulatorial 1,00 1,00
Hospitalar 1,71 (1,30-2,26)
2,06 (1,04-4,06)
Tempo de
Terapia (anos)
< 0,001 0,070
0 1,00 1,00
< 1 1,62 (0,95-2,74)
0,62 (0,15-2,54)
1 2,45 (1,38-4,34)
1,10 (0,26-4,54)
2 a 3 1,32 (0,79-2,21)
O,77 (0,23-2,63)
4 4,47 (2,83-7,05)
1,77 (0,64-4,88)
≥ 50
7,32 (4,58-11,7)
2,74 (0,99-7,53)
* Contagem de Linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm
3
(imunossupressão grave)
** Contagem de Linfócitos T CD8+ abaixo de 190 células/mm
3
(imunossupressão
grave)
*** Odds ratio – razão de chances (Intervalo de confiança)
32
Tabela 4 – Associação entre as contagens de linfócitos TCD4+ e TCD8+ e a
carga viral em 1123 pacientes soropositivos para HIV. Maranhão, Brasil, janeiro
a julho de 2005.
Carga Viral (cópias RNA/mL)
< 100.000
≥ 100.000
Variáveis
n % n %
p
χ
2
Contagem de T
CD4+(células/mm
3
)
< 0,001 52,41
< 200* 240 21,4 67 5,9
≥ 200**
761 67,8 55 4,9
Contagem de T
CD4+(células/mm
3
)
< 0,001 18,38
≥ 190**
976 87,0 110 9,8
< 190* 25 2,2 12 0,2
Relação T
CD4+/CD8+
< 0,001 16,09
< 1 934 83,3 119 10,5
1 a 3 67 5,9 3 0,3
* Imunossupressão grave
** Sem imunossupressão ou imunossupressão moderada
33
ANEXO
34
ANEXO A: Laudo médico para emissão de autorização de procedimentos de
alta complexidade/custo (APAC).
35
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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