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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
ROSANE PONTES DE SOUSA
AVALIAÇÃO IN SITU DO EFEITO ANTICARIOGÊNICO DE DIFERENTES
MATERIAIS RESTAURADORES
FORTALEZA
2008
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1
ROSANE PONTES DE SOUSA
AVALIAÇÃO IN SITU DO EFEITO ANTICARIOGÊNICO DE DIFERENTES
MATERIAIS RESTAURADORES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da Faculdade de
Farmácia, Odontologia e Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará como um dos
requisitos para a obtenção do Título de Mestre
em Odontologia.
Área de Concentração: Clínica Odontológica
Orientadora: Profa. Dra. Lidiany Karla
Azevedo Rodrigues
FORTALEZA
2008
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2
Ficha catalográfica
S698a Sousa, Rosane Pontes de
Análise in situ da inibição de cárie secundária por diferentes
materiais restauradores/ Rosane Pontes de Sousa. 2008.
43 f. : il.
Orientadora: Profa. Dra. Lidiany Karla Azevedo Rodrigues
Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal do Ceará.
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Fortaleza,
2008.
1. Amálgama Dentário. 2. Resinas Compostas. 3. Cimentos
de Ionômeros de Vidro. 4. Cárie Dentária-Prevenção e
Controle. 5. Análise Microbiológica. 6. Testes de Dureza. I.
Rodrigues, Lidiany Karla Azevedo (Orient.). II. Título.
CDD 617.695
3
4
À Deus,
A quem agradeço tudo que sou ...
Aos meus pais, Edvaldo e Terezinha,
Agradeço por terem me mostrado que o conhecimento engrandece o homem e que a
humildade é o caminho para buscá-lo incessantemente.
Aos meus irmãos, Samara. Edvaldo e André,
Com suas diferentes personalidades, vocês me fazem acreditar que sempre posso ir mais
adiante, porque sei que estão ao meu lado...
Ao meu esposo Rafael,
Que soube, antes de tudo, ser paciente. Sua compreensão e seu carinho, foram
fundamentais nesta jornada ...
5
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Profa. Dra. Lidiany Karla Azevedo Rodrigues.
Como orientada agradeço pelos ensinamentos da graduação, pela confiança, pela
paciência e, principalmente, pela constante disponibilidade. Como aluna do Programa de
Pós-Graduação em Odontologia, agradeço pelo empenho determinante na concretização do
Laboratório de Pesquisa, que, até pouco tempo atrás, parecia tão distante da nossa realidade.
À Profa. Dra. Iriana Carla Junqueira Zanin.
Que colaborou enormemente com nosso grupo de pesquisa, ensinando-nos as diretrizes
das atividades laboratoriais, especialmente na área de Microbiologia.
Ao Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury.
Por sua contribuição para o aprimoramento desta defesa. Pelo enriquecimento dos
estudos em Cariologia através dos inúmeros estudos publicados na área. Adicionalmente,
prontamente disponibilizou a utilização dos equipamentos do laboratório de Bioquímica
Oral, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP.
.
6
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal do Ceará na pessoa do seu Magnífico Reitor Prof. Dr. Ícaro
de Sousa Moreira.
À Faculdade de Farmácia Odontologia e Enfermagem, na pessoa de sua diretora
Profa. Dra. Neiva Francenely Cunha Vieira.
À Coordenadora do Curso de Odontologia Profa. Dra. Maria Eneide Leitão de
Almeida.
À Profa. Dra. Cristiane Sá Roriz Fonteles, Chefe de Departamento da Clínica
Odontológica, departamento ao qual o Programa de Pós-Graduação em Odontologia está
ligado.
Ao Prof. Dr. Sérgio Lima Santiago, coordenador do Programa de Pós-Graduação
em Odontologia, agradeço pelas orientações e pela dedicação na função desempenhada,
buscando nosso aprimoramento. Aos demais professores que fazem parte do programa e que
contribuíram para meu aperfeiçoamento profissional.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPQ, pelo
apoio financeiro concedido em forma de apoio à Pesquisa (Processo Número 472993/2006-
2), essencial para o desenvolvimento deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Haroldo César Pinheiro Beltrão pelo empenho e pelo zelo na
instalação e na manutenção dos equipamentos do Laboratório de Pesquisa e pelas
considerações na defesa da dissertação.
Aos Professores Sérgio Lima Santiago, José Jeová Siebra Moreira Neto e Vicente
de Paulo Aragão Sabóia, que em muito contribuíram com o trabalho com suas sugestões na
qualificação do projeto de pesquisa.
Aos amigos da turma de Mestrado Francisco Cláudio Fernandes Alves e Silva,
Alessandra Helen Magacho Vieira, Ana Catarina de Miranda Mota, Fábio Widson;
obrigada pela agradável convivência, pelas reflexões e sugestões recebidas.
Às minhas amigas do grupo de pesquisa, Fátima Maria Cavalcante Borges, Juliana
Paiva Marques Lima, Mary Anne Sampaio de Melo e Suyane Maria Luna Cruz de
Vasconcelos, agradeço cada momento de empenho na realização deste trabalho, o apoio de
vocês foi essencial para a concretização deste ideal.
Às amigas que me acolheram e me ensinaram princípios dos ensaios microbiológicos
na Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP, Carolina Steiner Oliveira e Cíntia
7
Maria de Souza e Silva, além dos ensinamentos, sou grata pelos momentos descontraídos e
pelo companheirismo.
A todos os meus amigos que me incentivaram quando tudo parecia árduo.
A professora Maria Gessy Tito Pereira pela correção ortográfica.
A bibliotecária Rosane Maria Costa pela confecção da ficha catalográfica e pelas
orientações na normalização da dissertação.
A Profa. Dra. Rosa Maria Salani Mota, pela realização e esclarecimentos da análise
estatística.
Aos voluntários do estudo in situ que tornaram possível a realização da parte
experimental.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação Germano Mahlmann Muniz Filho
e Lúcia Ribeiro Marques Lustosa pela constante disponibilidade em ajudar.
A todos os funcionários da UFC pela colaboração.
A todas as pessoas que direta ou indiretamente auxiliaram na concretização deste
trabalho.
MUITO OBRIGADA!
8
"Tu te tornas eternamente responsável por aquilo que cativas."
(Antoine de Saint-Exupéry)
9
RESUMO
A estrutura dentária imediatamente adjacente a restaurações é suscetível ao
surgimento de cárie secundária, que pode ocorrer devido a imperfeições na adaptação de
materiais restauradores e subseqüente colonização por microrganismos. Logo, com o objetivo
de identificar os métodos de prevenção da cárie secundária e aumentar a longevidade das
restaurações, diferentes materiais restauradores têm sido introduzidos e usados na clínica
odontológica. Desta forma, este estudo in situ avaliou os efeitos de diferentes materiais
restauradores na composição microbiológica do biofilme dental bem como a habilidade
destes materiais em proteger o esmalte adjacente dos ataques ácidos provenientes da
atividade bacteriana. Foi empregado um delineamento duplo-cego, “split-mouth” realizado
em uma fase de 14 dias, durante a qual, 20 voluntários utilizaram dispositivos intra-orais
palatinos com cinco blocos de esmalte dental humano que foram restaurados extra-oralmente,
de acordo com as recomendações do fabricante com um dos seguintes materiais: Resina
composta Filtek Z250/Single Bond (grupo controle), Amálgama Permite, Ionômero de vidro
modificado por resina encapsulado Fuji II, Ionômero de vidro modificado por resina
Vitremer e Ionômero de vidro convencional Ketac Molar. Durante o período experimental, os
voluntários utilizaram dentifrício fluoretado, 3 vezes ao dia e gotejaram sobre os blocos, uma
solução de sacarose a 20%, 8 vezes ao dia em horários pré-determinados. No 14
o
dia, o
biofilme formado sobre os blocos foi removido para determinar a contagem de estreptococos
totais e estreptococos mutans, bem como lactobacilos. A desmineralização (∆S) ao redor da
restauração foi avaliada através da análise de microdureza em corte longitudinal do esmalte a
20 e 70 µm da margem da restauração. Para detectar as diferenças entre os tratamentos,
foram aplicados os testes Kruskal-Wallis e ANOVA seguida do teste dos quadrados mínimos
para a microbiota cariogênica e ∆S, respectivamente. Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas na microbiota cariogênica formada sobre os blocos. Na
distância 20 µm, somente o Fuji II diferiu estatisticamente dos outros grupos apresentando a
menor desmineralização. A 70 µm, o Fuji II inibiu significativamente a desmineralização
quando comparado ao Permite, Filtek-Z-250 e Ketac Molar. Conclui-se que na situação de
uso de dentífricio flouretado associada ao desafio cariogênico do presente estudo, somente, o
ionômero de vidro modificado por resina encapsulado apresentou uma proteção adicional
contra o desenvolvimento de cárie secundária.
10
Palavras-chave: Amálgama Dentário. Resinas Compostas. Cimentos de Ionômeros de
Vidro. Cárie Dentária. Prevenção e Controle. Análise Microbiológica. Testes de Dureza.
11
ABSTRACT
Tooth structure immediately adjacent to restorations is susceptible to secondary
caries, which may be caused by imperfect adaptation of restorative materials and subsequent
microorganism colonization. Therefore, in order to identify methods of preventing secondary
caries and increasing clinical dental restoration durability, different restorative dental
materials have been introduced and applied in dental clinics. Thus, this in situ study assessed
the effects of different restorative materials on the microbiological composition of dental
biofilm and evaluated their ability of protecting the adjacent enamel against acid attacks from
bacterial activity. A double-blind, split-mouth design was performed in one phase of 14 days,
during which, 20 volunteers wore intra-oral palatal devices with five human enamel slabs,
which were extra-orally restored according to the manufacturer’s specifications, using one of
the following materials: Filtek Z 250/Single Bond composite resin; Permite amalgam; Fuji II
encapsulated resin-modified glass ionomer; Vitremer resin-modified glass ionomer and
Ketac Molar conventional glass ionomer.. During the experimental period, all subjects used
fluoride-containing dentifrice 3x/day and a 20% sucrose solution was dripped onto the slabs
8x/day in predetermined times. The biofilm formed on the slabs was analyzed to determine
total and mutans streptococci as well as lactobacilli counts. Demineralization (∆S) was
determined on enamel by cross-sectional microhardness at 20 and 70 -µm from the
restoration margin. In order to verify the differences among the treatments, Kruskal-Wallis
and ANOVA followed by Minimum Squares test were applied for cariogenic microbiota and
∆S, respectivly. No statistically significant differences were found in the cariogenic
microbiota grown on the slabs. At 20-µm distance, only Fuji II statistically differed from the
other groups presenting the lowest demineralization. At 70-µm, Fuji II significantly inhibited
demineralization when compared to Permite, Filtek-Z-250 and Ketac Molar. Concluding, in
the background of fluoride dentifrice and under the cariogenic exposure condition of this
study, only the encapsulated resin-modified glass ionomer material provided additional
protection against secondary caries.
Key-words: Dental Amalgam. Composite Resin. Glass Ionomer Cements. Dental Caries.
Prevention and Control. Microbiological Analysis. Hardness Test.
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 13
2 PROPOSIÇÃO................................................................................................. 18
2.1 Objetivo geral................................................................................................... 18
2.2 Objetivos específicos....................................................................................... 18
3 CAPÍTULOS................................................................................................... 19
4 CONCLUSÃO GERAL.................................................................................. 37
REFERÊNCIAS......................................................................................................... 38
ANEXOS..................................................................................................................... 41
13
1 INTRODUÇÃO GERAL
Cárie secundária ou recorrente é a terminologia utilizada para identificar lesões
cariosas que ocorrem no esmalte adjacente a restaurações (FEJERSKOV; KIDD, 2007). A
quebra da integridade marginal das restaurações origina a microinfiltração de bactérias,
fluidos e produtos ácidos ao longo da interface esmalte-restauração, favorecendo o
desenvolvimento de cárie secundária. O diagnóstico clínico deste tipo de lesão é, de longe, a
razão mais comum para substituir restaurações, abrangendo 50 a 60% de todas as
substituições de restaurações com resinas compostas, amálgama e ionômero de vidro (MJÖR;
TOFFENETTI, 2000; MJÖR; GORDAN, 2002). Por conseguinte, boa parte do tempo clínico
dos cirurgiões-dentistas é gasto com a troca ou reparos na interface dente-restauração. No
entanto, estas medidas não paralisam a doença cárie, somente aumentam esta interface,
tornando-a mais suscetível ao surgimento de uma nova lesão cariosa (FONTANA; ZERO,
2006). Além disso, é importante ressaltar que a substituição de restaurações inevitavelmente
ocasiona um maior desgaste da estrutura dentária remanescente, aumentando assim a
freqüência de tratamentos de maior complexidade como intervenções endodônticas e
restaurações indiretas.
Dentro deste contexto, materiais e tecnologias usados para prevenir ou controlar a
incidência de cárie recorrente têm sido intensamente buscados e estudados em pesquisas
científicas. Desde a observação de redução de cárie ao redor de restaurações de cimento de
silicato (VOLKER et al., 1944), o interesse por materiais fluoretados tem aumentado, e
atualmente, há uma grande variedade de materiais restauradores fluoretados que apresentam
diferentes composições e, consequentemente, características distintas na liberação de flúor
(WIEGAND et al., 2007). A diminuição da recidiva de cáries nas restaurações ocorre
principalmente através da liberação de fluoretos pelos materiais restauradores (YAMAN et
al., 2004). No entanto, são considerados produtos cariostáticos, ou seja, inibidores da cárie
secundária, os materiais restauradores que possuem a capacidade de liberar íons como prata,
zinco ou cobre no meio oral, assim como a habilidade de incorporar estes agentes na
estrutura dental adjacente (GAMA TEIXEIRA et al., 2007).
O cimento de ionômero de vidro é o material restaurador mais próximo do ideal, no
controle da cárie dental. No entanto, não é o material mais utilizado na clínica, pois apresenta
desvantagens como: maior fragilidade quando comparado ao amálgama e à resina composta
(FERJESKOV; KIDD, 2007). Dentre suas significativas vantagens, os cimentos de ionômero
apresentam biocompatibilidade, adesão à estrutura dentária e bom coeficiente de expansão
térmica linear que proporcionam bom selamento marginal. Além disso, os ionômeros
14
apresentam contínua reação química que minimiza as microfendas; e liberação de flúor,
atributo essencial na prevenção de cáries secundárias (VERBECK et al.,1993 e MILLER et
al.,1995).
A liberação de flúor pelos cimentos de ionômero convencionais é diretamente afetada
pela sua reação de presa. O resultado da reação entre o ácido poliacrílico e as partículas de
vidro (flúor-alumínio-silicato) é a liberação de vários íons, inclusive o íon F
-
. Após a reação
de presa, ocorre contração volumétrica, menos prejudicial que a da resina, pois o material
passa por uma fase borrachóide. Já a maioria dos cimentos de ionômero fotopolimerizáveis
apresenta dupla reação de presa e devido à incorporação de monômeros na sua composição,
eles necessitam de polimerização, similar às resinas compostas, no entanto, também possuem
a reação ácido-base dos ionômeros convencionais. No entanto, há cimentos de ionômero
fotopolimerizáveis que apresentam tripla reação de presa, reação esta relacionada à presença
de aminas terciárias.
Segundo Verbeck et al. (1993) e Miller et al. (1995), os ionômeros que apresentam
formulações em cápsulas pré-dosadas e são manipulados mecanicamente oferecem maior
liberação de flúor quando comparados com os cimentos manipulados manualmente e dosados
de acordo com a orientação do fabricante. Acredita-se que o pré-encapsulamento leva a uma
padronização dos constituintes do pó, que já vem em uma correta proporção. Além disso, a
trituração mecânica permite uma maior relação entre as partículas e o líquido, resultando em
maior quantidade de matriz e menor dose de partículas não reagidas. O flúor preso na matriz
é então liberado em maior quantidade.
Em geral, o efeito inibitório in vitro do desenvolvimento de cáries secundárias pelos
cimentos de ionômero está bem aceito (SERRA; CURY, 1992; SEPPÄ et al., 1995; ZAURA-
ARITE et al., 1999; HAYACIBARA et al., 2003). No entanto, estudos clínicos têm
apresentado resultados conflitantes com os experimentos laboratoriais. Após uma revisão
sistemática realizada por Randall e Wilson (1999), foi concluído que não foi possível afirmar
a existência de efeito antibacteriano dos cimentos de ionômero de vidro no desenvolvimento
de cáries secundárias.
O amálgama constitui-se de uma liga de mercúrio que pode ser adiciona a um ou mais
metais. Introduzido na odontologia em 1835, não foi alterado em sua essência até os anos 60,
quando ligas de alto teor de cobre foram introduzidas. O incremento do cobre possibilitou a
redução da corrosão e da degradação marginal. Atualmente, o uso do amálgama tem
diminuído em decorrência do desejo por materiais mais estéticos. Contudo, é um material
que apresenta uma técnica de aplicação simples e com características mecânicas satisfatórias
15
(FERJESKOV; KIDD, 2007). Ainda apresenta longevidade, fácil uso e bom custo-benefício
(MARSHALL; MARSHALL Jr., 1992). Entre os fatores que justificam a menor incidência
de cáries secundárias ao redor de restaurações de amálgama, está o coeficiente de contração
volumétrica que se acredita ser, no máximo, 0,2 %. Além disso, com o passar do tempo, o
material se expande e os produtos de sua corrosão podem selar as margens da restauração,
efeito este conhecido como auto-selamento, que reduz as fendas e proporciona maior
durabilidade e menor índice de cárie recorrente (MARSHALL; MARSHALL JR., 1992). O
amálgama contém alguns agentes cariostáticos, como íons de Ag, Cu e Zn, os quais podem
ser liberados das restaurações. De acordo com as condições do meio oral, estes íons podem
atuar como agentes antibacterianos, o que, clinicamente, pode representar cáries recorrentes
pequenas e de desenvolvimento lento, quando comparado a restaurações de resina composta
(GAMA TEIXEIRA et al., 2007).
As resinas compostas entraram no mercado de produtos restauradores com a grande
vantagem de serem estéticas. No entanto, sua baixa resistência ao desgaste, alto coeficiente
de contração e sensibilidade da técnica operatória colocaram sua aplicação em
questionamento. Constantes alterações nas formulações foram feitas, buscando suprir suas
desvantagens. A resistência foi aumentada por novos tamanhos de carga, incluindo as
nanométricas. Entretanto, os materiais resinosos não podem ser aceitos como material
restaurador ideal (FEJESRSKOV; KIDD, 2007). Quando comparada a dos cimentos de
ionômero, a menor liberação de flúor das resinas compostas deve-se ao fato da matriz
orgânica restringir o contato do flúor com a água. No entanto, o sistema adesivo proporciona
bom selamento marginal, o que provavelmente pode evitar desenvolvimento de cáries
secundárias (GAMA TEIXEIRA et al., 2007).
Existe uma necessidade de determinar, previamente, a relativa eficiência de
determinados materiais quanto a suas propriedades mecânicas, estéticas e quanto a sua
capacidade antimicrobiana, de modo que os resultados de estudos laboratoriais auxiliem,
clinicamente, na escolha dos produtos, antecipando possíveis problemas e expectativas do
material. Com este objetivo, foram criados modelos in vitro e in situ. Entretanto, a validade
dos dados somente é possível se o modelo de estudos é aplicado de forma apropriada e se os
resultados são corretamente interpretados. Devemos atentar ainda para o fato de que o
modelo deve ter peculiaridades inerentes ao produto que está sendo avaliado. Aliás, deve ser
adequado às condições que os pesquisadores pretendem simular (ERICKSON;
GLASSPOOLE, 1995).
16
Alguns estudos in vitro demonstraram que materiais restauradores como o amálgama
e o ionômero de vidro apresentam características ou componentes que proporcionam
atividade antibacteriana (TYAS, 1991; MORRIR et al., 1998; MOUNT, 1999; MJÖR;
TOFFENETTI, 2000; WANG; LIU, 2000; HAYACIBARA et al., 2003; BRAMBILLA et
al., 2005) e, consequentemente, conseguem inibir cárie recorrente em laboratório (LOBO et
al., 2005; ITOTA et al., 2005). No entanto, um estudo realizado por Mjor & Gordan (2002)
demonstrou que cerca de metade das restaurações de amálgama e ionômero de vidro que
foram substituídas num período de dois ou três anos, foram-no devido ao diagnóstico de cárie
secundária. Os resultados controversos entre os experimentos laboratoriais e clínicos não
permitem afirmar se a incidência de cárie secundária pode ser significantemente reduzida
pela liberação de flúor destes materiais (WIEGAND et al., 2007).Possivelmente, essa
discrepância de resultados pode ser justificada pelo fato de que em restaurações recém-
confeccionadas há liberação do flúor em maior intensidade e que este padrão anticariogênico
diminui com o passar do tempo. Ou seja, à medida que a restauração envelhece há uma
menor liberação de flúor (RANDALL; WILSON, 1999).
No entanto, os modelos in vitro não oferecem uma série de fatores envolvidos no
desenvolvimento da cárie, como por exemplo: a ação da saliva e de substâncias provenientes
do metabolismo bacteriano (RANDALL; WILSON, 1999). Adicionalmente, embora não se
deva desprezar a utilidade de modelos in vitro, geralmente estes modelos não são adequados
como preceptores da eficácia clínica dos agentes testados (ERICKSON; GLASSPOOLE,
1995). Em se tratando de materiais fluoretados, isto se torna ainda mais preocupante já que
implica em uma relação dose-resposta exagerada quando comparada àquela obtida em
estudos in vivo. É importante ressaltar também, que em sistemas in vitro, em que se utilizam
tampões ou géis ácidos, o efeito na concentração de flúor nos fluidos orais da ação de
limpeza da saliva bem como, o da presença de outras fontes de fluoretos que ocorrem in vivo,
não são considerados. Além do mais, a liberação de flúor pode até ocorrer da mesma forma
que acontece na boca, no entanto, a desmineralização é grandemente acelerada em modelos
estáticos (ERICKSON; GLASSPOOLE, 1995). Quando modelos in vitro microbiológicos
são usados, o estágio de remineralização e o controle do pH são difíceis de serem obtidos, a
não ser que sejam utilizados fermentadores ou “bocas artificiais” (TANG et al., 2003). Até
onde vai o conhecimento dos pesquisadores envolvidos neste estudo, tais dispositivos não
estão disponíveis em nosso país na atualidade.
Neste contexto, os estudos in situ apresentam significante relevância, devido a razões
éticas e às vantagens de um melhor controle experimental das variáveis, além de uma melhor
17
relação custo-efetividade. Desta forma, parece desejável a utilização de modelos in situ para
testar materiais e técnicas restauradoras e sua capacidade de inibir o desenvolvimento de
cáries recorrentes antes da realização de extensos e dispendiosos estudos clínicos (BENELLI
et al., 1993; TENUTA et al., 2005). Os estudos in situ podem refinar a compreensão sobre o
desenvolvimento de novos materiais fluoretados, especialmente no que se refere às
informações sobre o mecanismo de dose-resposta. Apesar disso, há na literatura científica
uma escassez de estudos in situ que testem todas as categorias de materiais restauradores
existentes, visando uma maior objetividade na ocasião de sua indicação. Desta forma, estes
estudos demonstram ser uma área de pesquisa frutífera, que deve ser explorada em maior
escala (ERICKSON; GLASSPOOLE, 1995). Porém, apresentam certa subjetividade em
relação à variação biológica de uma gama de voluntários, além de depender profundamente
do comprometimento dos mesmos, especialmente nos modelos de longa duração
(RANDALL; WILSON, 1999).
A busca incessantemente da comunidade científica por um material restaurador ideal,
ou seja, de fácil manipulação, baixo custo, estético, alta longevidade e biocompatível enfatiza
a significância clínica deste estudo que objetiva identificar materiais restauradores com
atividade anticárie que possa se traduzir em uma menor incidência de cárie recorrente.
18
2 PROPOSIÇÃO
2.1 Objetivo geral
Avaliar o potencial anticárie de diferentes materiais restauradores quando submetidos
a uma situação de desafio cariogênico in situ.
2.2 Objetivos específicos
• avaliar a perda mineral, através de análise de microdureza em corte
longitudinal do esmalte, ao redor de restaurações confeccionadas com diferentes materiais
restauradores submetidas a desafio cariogênico in situ;
• avaliar a composição microbiológica do biofilme formado sobre
restaurações confeccionadas com diferentes materiais restauradores e submetidas a desafio
cariogênico in situ.
19
3 CAPÍTULOS
Esta dissertação está baseada no Artigo 46 do Regimento Interno do Programa de
Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará que regulamenta o
formato alternativo para dissertações de Mestrado e permite a inserção de artigos científicos
de autoria e co-autoria do canditado (Anexo A). Por se tratarem de pesquisas envolvendo
seres humanos, ou parte deles, o projeto de pesquisa deste trabalho foi submetido à
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, tendo sido
aprovado (Anexo B). Assim sendo, esta dissertação é composta de um capítulo contendo um
artigo submetido para publicação no periódico “Journal of Dentistry”, conforme descrito
abaixo (Anexo C):
9 Capítulo 1
Effects of restorative materials on dental biofilm and enamel demineralisation.
Sousa RP, Rodrigues LKA, Zanin ICJ, Lima JPM, Vasconcelos SMLC, Melo MAS, Beltrão
HCP.
20
Effects of restorative materials on dental biofilm and enamel demineralisation.
Sousa RP
1
, Zanin ICJ
2
, Lima JPM
1
, Vasconcelos SMLC
1
, Melo MAS
1
, Beltrão HCP
1
,
Rodrigues LKA
1
1
Faculty of Pharmacy, Dentistry and Nursing, Federal University of Ceará, Fortaleza, Ce,
Brazil
2
Faculty of Dentistry, Federal University of Ceará, Sobral, Ce, Brazil
Running Title –restorative materials and secondary caries.
Key words – Amalgam, Resin, Glass Ionomer, Caries prevention, Secondary Caries.
Full address of the author to whom correspondence should be sent:
Lidiany Karla Azevedo Rodrigues
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem
Dentística Operatória Clínica
Rua Cap. Francisco Pedro s/n -
Bairro- Rodolfo Teófilo - CEP 60430-170
Phone- #558533668410
Fax- #558533668232
Fortaleza-CE
E-mail: [email protected]
21
Effects of restorative materials on dental biofilm and enamel demineralisation.
Abstract Objectives. Since secondary caries is one of the main reasons for replacing
restorations, this study assessed the effects of different restorative materials on the
microbiological composition of dental biofilm and on enamel demineralisation around the
restoration.
Methods. A randomized, double-blinded, split-mouth in situ design was conducted in
one phase of 14 days, during which, 20 volunteers wore palatal devices containing five
human dental enamel slabs. Each slab was randomly restored with one of the following
materials: Filtek-Z-250/Single Bond, control group (composite resin); Permite (amalgam);
Fuji II (encapsulated resin-modified glass ionomer); Vitremer (resin-modified glass ionomer)
and Ketac Molar (conventional glass ionomer). The volunteers used fluoride dentifrice,
3x/day and a 20% sucrose solution was dripped onto the slabs 8x/day. The biofilm formed on
the slabs was analyzed to determine the counts of total streptococci, mutans streptococci and
lactobacilli. Enamel demineralisation was determined by cross-sectional microhardness
(CSMH) at 20 and 70 µm from the margin of the restoration. Kruskal-Wallis and Analysis of
variance, followed by Minimum Squares test, were respectively used to evaluate microbiota
and CSMH among the groups. The significance level used was 5%.
Results. No statistically significant differences were found in the cariogenic
microbiota grown on the slabs. At 20-µm distance, only Fuji II statistically differed from the
other groups presenting the lowest demineralisation. At 70-µm, Fuji II significantly inhibited
demineralisation when compared to Permite, Filtek-Z-250 and Ketac Molar.
Conclusions. In the background of fluoride dentifrice and under the cariogenic
exposure condition of this study, only the encapsulated resin-modified glass ionomer material
provided additional protection against secondary caries.
22
Introduction
Enamel margins immediately adjacent to restorations are susceptible to secondary
caries development, due to the possible presence of marginal gaps, porosities and imperfect
adaptation of restorative materials. Consequently, the diagnosis of secondary caries is the
main reason given by dentists for replacement of all types of restorations in permanent and
primary teeth
1,2
, being a major part of the dental treatment provided to patients in a general
dental practice.
3
Limited durability of dental restorations makes the restorations larger,
increasing complexity of the required therapy . Hence, preventing or slowing down lesion
progression could reduce the rate of restoration replacement, thereby reducing cost and the
need for additional restorative treatment.
Although, little is known about the microbiology of secondary caries, one can suggest
that the amount of plaque and its cariogenicity at restoration margins depend on the
restorative material or luting cement used.
4-8
These findings may indicate that resin-based
materials accumulate more plaque, and this plaque would be more cariogenic than that seen
on amalgam or ionomeric materials. Therefore, in order to identify methods of preventing
secondary caries and increasing clinical dental restoration durability, different restorative
materials with the promise of having anticaries properties have been developed. These
properties may include the release of copper, Ag-Cu alloy, zinc, calcium, aluminum and
fluoride, which are able to inhibit bacterial growth, decreasing both superficial colonization
and acidogenicity of oral biofilms.
9-11
In vitro studies have demonstrated that amalgam and glass ionomers have potential
for inhibiting growth of cariogenic bacteria, cariogenicity of oral biofilms or enamel
demineralisation.
12-19
However, in situ and in vivo studies have found controversial results
regarding the anticaries effects of these restorative materials.
8,20-23
Therefore, the lack of
agreement between laboratory tests and clinical experiments do not confirm that the
incidence of secondary caries can be significantly reduced by using either one of these
materials.
24,25
Several in vitro and in situ models have been successfully used to evaluate the effects
of F released from glass-ionomer cements.
8,19,20,22,23,26
Nevertheless, in vitro models present
limitations, and in situ studies testing amalgam and different formulations of glass ionomers
in the presence of fluoridated dentifrice are rare. Thus, this study aimed to evaluate the in situ
secondary caries inhibiting potential of restorative materials currently used in dental practice,
to test the null hypothesis that there was no difference in the caries inhibiting properties of
these different materials or in the composition of the biofilm formed on the slabs.
23
Materials and Methods
Panelists and Ethical Aspects
The study protocol was approved by the Research and Ethics Committee of the Federal
University of Ceará Medical School (protocol # 111/2006). Twenty healthy adults (14
females and 6 males), aged 19-36 years, with normal salivary flow rates, able to comply with
the experimental protocol, not using fixed or removable orthodontic devices, were invited to
participate in this study. None of the participants underwent antibiotic use 2 months prior to
study initiation. Consent forms were signed prior to enrollment in the study.
Experimental design
A randomized, double-blind, split-mouth in situ design was conducted in one phase of
14 days, during which, 20 volunteers wore palatal devices containing five human dental
enamel slabs. Each slab was randomly restored with one of the following materials: Filtek-Z-
250
TM
/Single Bond
TM
composite resin, control group, (3M ESPE Dental Products, St. Paul,
Minn., USA); Permite
TM
amalgam (SDI Limited, Bayswater, Australia); Fuji II
TM
encapsulated resin-modified glass ionomer (GC America Inc. Alsip, IL; USA); Vitremer
TM
resin-modified glass ionomer (3M ESPE Dental Products, St. Paul, Minn., USA) and Ketac
Molar
TM
conventional glass ionomer (3M ESPE Dental Products, St. Paul, Minn., USA). The
study was not double-blinded only with regard to amalgam treatment, since volunteers could
identify its characteristic appearance. In order to avoid any possible carry-across effect, the
order in which the experimental units were assigned in the palatal device took into
consideration that non-fluoride releasing materials should be on the same side of the palatal
appliance and, consequently, fluoride releasing materials on the opposite side (Fig. 1A)
27,28
.
Within each side of the palatal device, the positions of the specimens were randomly
determined. To test the null hypothesis, the following response variables were evaluated: loss
of hardness (∆S) at 20 and 70 µm from the restoration. Additionally, total streptococci (TS),
mutans streptococci (MS) and lactobacilli (LB) counts were analyzed in the biofilm formed
on the restored dental enamel slabs. For statistical analysis, the volunteer was considered as
an individualized block.
Enamel slabs and Restoration of enamel cavities
Fifty extracted impacted human third molars, with more than two-thirds of formed
roots, free of apparent enamel defects, macroscopic cracks, abrasions and staining, as
assessed by visual examination were used to perform this in situ study. The teeth were stored
in a 0.01% (v/v) thymol solution at 4 ºC for one month. One hundred and twenty enamel
slabs (5 x 5 x 2 mm³) were obtained using a water-cooled diamond saw and a cutting
24
machine (IsoMet™ Low Speed Saw, Buehler, Lake Bluff, IL, USA), and the surfaces to be
treated were polished for 30 seconds using a 5 µm alumina/water suspension in order to
expose fresh enamel. A # 2294 cylindrical diamond bur (KG Sorensen, São Paulo, SP,
Brazil) that provides a stop to limit the depth of penetration was used in a high-speed turbine
with air-water spray. The diamond burs were changed after 10 preparations. A standard
cavity was prepared with all margins in enamel on buccal/lingual surfaces (diameter 1.8 ± 1
mm, and depth of 1.5 mm) and the specimens were kept moist throughout all the steps. After
preparation, all slabs were sterilized by autoclaving according to Ameachi et al.
29
Afterwards,
they were randomly divided into five groups of 20 specimens according to the treatments.
All cavities were restored according to the treatment group following the
manufacturer’s specifications. Before placement of restorations, all cavities and slabs
surfaces were cleaned with rotating brushes and abrasive paste and washed with distilled
water. For photo-activated materials, cavities were restored in one increment and light-
polymerized using a halogen-based light-curing unit (Optilux 400
TM
- Demetron Research
Corp, Danbury, CT, USA). The light output was tested (480 ± 32mW/cm
2
) before each use
with a Demetron Model 100 radiometer (Demetron Research Corp, Danbury, CT, USA).
Ionomeric materials were placed in a single bulk with a syringe (Centrix Inc., Shelton, CT,
USA), but for Fuji II, which capsule was placed in its applier for delivery. The slabs were
then polished with aluminum oxide discs (Sof-lex disk system 3M ESPE Dental Products
Division) being each disk applied for 15 seconds. Slabs restored with amalgam were polished
using an Amalgam Polishing Kit (Shofu Dental Corporation, San Marcos, California, USA).
Next, all slabs were stored in 100% humidity for 24 hours and put in the palatal appliances
for in situ cariogenic challenge.
Palatal device preparation
For each volunteer, an acrylic custom-made palatal device was made in which 5
cavities (6 x 6 x 3 mm³) were prepared on the left and right sides, and into each of them, one
slab was placed. In order to allow biofilm accumulation, and protect it from mechanical
disturbance a plastic mesh was positioned on the acrylic resin, leaving a 1-mm space from
the slab surface.
27
Intra-oral Phase
During the lead-in (7 days) and experimental periods, the volunteers brushed their teeth
with a fluoridated dentifrice (Sorriso Dentes Brancos® – calcium carbonate-based dentifrice,
25
1,500 µg F/g, as MFP, Colgate-Palmolive, São Paulo, SP, Brazil) and manual Indicator® 35
toothbrushes (Procter & Gamble do Brasil, São Paulo, SP, Brazil).
In order to provide a cariogenic challenge, the volunteers were instructed to take out
the appliance from the mouth, to remove the excess of saliva with gauze and drip one drop of
20% sucrose solution onto each mesh that was above the enamel slab, eight times per day at
predetermined times (8.00, 9.30, 11.00, 14.00, 15.30, 17.00, 19.00 and 21.00)
30
(Fig. 1B).
Before replacing the palatal appliance in the mouth, a 5-min waiting time was standardized
for sucrose diffusion into the dental biofilm.
The dentifrice treatment was performed 3 times a day, after main meal-times and when
volunteers’ habitually performed oral hygiene. The appliances were extra-orally brushed,
except the enamel slabs, and volunteers were asked to brush carefully over the covering
meshes, to avoid disturbing the biofilm. They were asked to brush their teeth and appliance
for up to 5 minutes. All volunteers consumed fluoridated water (0.70 mg F/l) and received
oral and written instructions to wear the appliances at all time, including nights. They were
allowed to remove the appliances only during meals and when performing oral hygiene.
When removed devices were kept moist in plastic boxes.
31
Microbiological Analysis
On the 14
th
day, approximately 12 h after the last application of the sucrose solution
and dentifrice, the volunteers stopped wearing the intraoral device. The plastic mesh was
removed and the biofilm formed on the specimens was collected with sterilized plastic
curettes (Fig. 1C). The biofilm was weighed (± 1 mg) in pre-weighed microcentrifuge tubes,
to which 0.9% NaCl solution was added (1 mL/mg biofilm). The tubes were agitated during a
2-min period in a Disrupter Genie™ Cell Disruptor (Precision Solutions, Rice Lake,
Wisconsin, USA) with three 0.1-mm diameter glass beads to detach the bacterial cells.
Afterwards, the suspension was serially diluted (1:100 1:1000, 1:10000, and 1:100000) with
0.9% NaCl solution. Samples were plated in triplicates in mitis salivarius agar containing
20% sucrose, to determine TS, and in mitis salivarius agar plus 0.2 bacitracin/ml, to
determine MS
32
and Rogosa agar supplemented with 0.13 % glacial acetic acid to assess the
number of CFU of lactobacilli (LB) (Fig. 1C). The plates were incubated for 48 h at 37°C
using candle-extinguish jars obtaining a 5-10% carbon dioxide atmosphere. Representative
colonies with typical morphology of MS, TS and LB were counted using a colony counter.
The results were expressed in CFU/mg dental biofilm (wet weight) and in percentage of
mutans streptococci group (%MS) in relation to total streptococci.
Cross-Section Microhardness Testing (CSMH)
26
Enamel slabs were longitudinally sectioned through the center of the restoration (Fig
1D). The segments were embedded in acrylic resin and serially polished. Cross-sectional
microhardness measurements were made with a microhardness tester (Future Tech FM-ARS;
Tokyo, Japan) with a Knoop diamond under a 25 g load for 5 s.
Two lanes of twelve indentations each were made, one lane being 20 µm distant from
the preparation margin and the other, 70 µm distant. The indentations were made at the
following depths: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 140, 160 and 180 µm from the outer
enamel (Fig. 1E).
27
The mean Knoop hardness number (KHN) values, at each position from the surface,
and at 20 and 70 µm distance from the enamel-restoration interface, were obtained. Thus,
KHN was plotted against depth for each specimen and the integrated hardness profile of the
demineralisation was calculated relative to underlying sound enamel. The mean sound
enamel values of KHN for computation of integrated demineralisation were obtained from
inner sound enamel under the lesion in the same tooth. To compute ∆S (integrated
demineralisation), the integrated hardness profile of the demineralisation was subtracted from
the value obtained for sound enamel. The data were expressed in Knoop hardness number
(kg/mm
2
) to calculate ∆S since there is discrepancy in the literature to convert the values in
mineral volume percent.
20,33
Statistical Analysis
In order to assess the effect of the treatments, the dependent variables TS, MS, LB
counts, %MS and ∆S were analyzed; the assumptions of equality of variances (Levene Test)
and normal distribution of errors (Shapiro Wilks test) were checked, and in case of
assumptions violation, data were transformed. For variables LB, TS, MS and %MS, equality
of variances, normal distribution of errors and absence of outliers were not satisfied, thus
since it was not possible to normalize these data, a non-parametric test for comparing
multiple independent samples (Kruskal-Wallis) was applied. For ∆S parameters at both
distances, a Split-Split Plot ANOVA in blocks (20 volunteers) according to the treatments
(plot factor- 5 treatments and sub-plot factor - 2 distances) was followed by Minimum
Squares test to evaluate the significance of all pair wise comparisons and the significance
limit was set at 5%. Additionally, Mann-Whitney U Test was applied in order to compare
fluoride releasing and non-fluoride releasing materials placed in opposite sides of the device.
The software SPSS 15.0 for Windows was used.
Results
27
With regard to microbiological composition of the biofilm formed on the slabs restored
with the different materials, no significant differences were found between the treatments
(Table 1).
For ∆S parameter, at 20-µm distance, only Fuji II statistically differed from all other
groups, presenting the lowest ∆S value. At 70-µm, Fuji II significantly inhibited
demineralisation, when compared to Permite, Filtek-Z-250 and Ketac Molar, no other
comparison was statistically significant (Table 2).
When ∆S parameter was compared between F-releasing and non-F-releasing materials
(comparison between sides of the device), the values were statistically significant, lower for
F-releasing materials (Table 3).
Discussion
Secondary or recurrent caries are the terms used to define the primary caries lesions
that occur along the margins of an existing restoration over time.
3,34
This kind of lesion has
been known since the beginning of restorative dentistry, and it was the basis for one of the
G.V. Black’s well-established principles of cavity preparation, the extension-for-
prevention.
35
However, secondary caries is still considered the main cause for replacement of
restorations;
3
consequently, controlling secondary caries is an important clinical issue.
This study was designed to explore the effects of different restorative materials on the
initiation of caries adjacent to enamel restorations in controlled in situ conditions under
fluoride presence. The current study used an in situ caries model which was previously
reported to be cariogenic to human dental enamel.
30,36
The use of fluoride-containing
dentifrice was included in this experimental model, since over 95% of all dentifrices sold in
the U.S., Brazil and Western Europe contain fluoride.
37-39
Additionally, it has been
demonstrated that, in the presence of fluoridated toothpaste, demineralisation is evident with
a frequency of carbohydrate consumption equal or higher than 7-times/day.
40
Another
important point is that as significant differences were found between treatments placed in
different sides of the palatal appliance carry-across effect was not evidenced. Thus, the
present in situ model was considered suitable for testing the possible anticaries effects of
restorative materials.
Only enamel specimens restored with encapsulated resin-modified glass ionomer
presented significantly less demineralisation than specimens restored with resin composite
(non-ion releasing material). Possibly, this has occurred because the encapsulated resin-
modified glass ionomer has pre-determined powder/liquid formulations, and ease in the
28
manipulation of this material, could reduce the variability of results for this cement. In
addition, the mechanic mixing may allow a greater fluoride release when compared to
conventional glass ionomer.
41,42
Indeed, since no other material was able of inhibiting
demineralisation around the restoration when compared to composite resin, these in situ data
confirm previous reports, in which demineralisation inhibition on enamel secondary caries by
non-encapsulated ionomeric materials was not observed.
8,20,22
However, the current results do
not corroborate with previous in vitro studies, where a significant effect of fluoride
containing restorative materials on secondary caries inhibition was found.
13,15-19,43-47
This
difference in our results may be attributed to the fact that these studies did not consider the
relevance of the dental biofilm in cariogenicity and fluoride-retention processes, as was
presently done. Moreover, in vitro methodologies for testing inhibition of secondary caries
have some question points, mainly related to the type of dose–response relationship, thus
results are exaggerated and deviated considerably from the in vivo condition. Furthermore,
for most microbiological models only one bacteria type is involved in the caries process.
48
The results of these in vitro model systems may not be directly transposed to clinical reality.
Since statistically significant caries inhibitory effects were found only for Fuji II and
when F-releasing materials were compared to non-F-releasing, our results do not agree with
previous work that found in situ inhibitory effects for non-encapsulated glass ionomers.
49-52
One possible explanation may be due to experimental differences used in these studies.
Tenuta et al.
50
applied a short-term in situ model, which in our opinion may have super
estimated the favorable effects of glass ionomers, because fluoride release tends to be higher
in the period immediately following placement of fresh material.
53
Similarly, Amaral et al.
52
have used glass ionomer cement for sealing pit and fissures, thus presenting different
characteristics. Furthermore, Benelli et al.
49
and Yamamoto et al.
51
have tested the materials
without the added use of any kind of fluoride-containing toothpaste. Therefore, it may be
suggested that fluoride release from restorative materials may not be necessary to prevent
secondary caries in human enamel when fluoridated dentifrice is frequently used
8
, since
salivary fluoride concentrations after insertion of different fluoride-releasing restorative
materials are lower when compared to fluoride concentrations observed immediately after
brushing with fluoride dentifrices.
54
Furthermore, regular use of fluoridated agents, such as
fluoridated mouthrinses or dentifrices, may result in a long-term change in baseline salivary
fluoride concentration.
55
In the same way, Cenci et al.
26
recently showed that in the presence
of F dentifrice demineralisation adjacent to composite resin and glass ionomer was similar,
29
demonstrating that ionomeric material use is more important when fluoride from other
sources is not present.
Microbiological analysis of oral biofilm revealed no differences between treatments
(table 1). These results are supported by another in situ study
26
but do not support those
found by Benelli et al.
49
, who determined a lower level of mutans streptococci in the biofilm
formed on glass ionomer cement. It is important to remember that the later study was
performed using non-fluoridated dentifrice, which could have made more evident the
antibacterial effect of fluoride released from glass ionomer material. To our knowledge, no
other in situ studies have evaluated the antibacterial effects of amalgam on cariogenic
bacteria. In addition to the ability of inhibiting caries development, other factors should be
evaluated when choosing a restorative material. Adhesion, marginal sealing and mechanical
as well as aesthetic properties are also relevant characteristics that should be taken into
account.
47
Thus, in an in situ setting dental hygiene habits and the use of fluoridated
dentifrice seem to be more important than the choice of restorative material for the control of
secondary caries.
Conclusions
Only well controlled manipulated glass ionomer were able to inhibit secondary caries
in the presence of fluoride, thus further clinical studies are yet needed to evaluate the impact
of the anticaries efficacy of restorative materials on secondary caries development and
progression, especially in groups of patients with limited access to or low compliance with
prophylactic measures, such as the use of fluoridated toothpastes.
Acknowledgements
We thank the volunteers for their valuable participation. This research was supported
by CNPq, grant # 472993/2006-2. The authors especially thank the Oral Biochemistry
Laboratory of Faculty of Dentistry of Piracicaba for the use of their microhardness tester.
The Oral-B Indicator® toothbrushes used in this study were donated by Shirley Caminha
from Oral-B Division (Procter & Gamble do Brasil, São Paulo, SP, Brazil). The # 2294
cylindrical diamond bur were donated by KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazil. This paper
was based on a thesis submitted by the first author to Faculty of Pharmacy, Dentistry and
Nursing of Federal University of Ceará, in partial fulfillment of the requirements for a MS
degree in Dentistry.
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35
Table 1. Microbiological analysis of dental biofilm according to treatment (Medians values
with Median Error and p-value for each analysis).
Microorganism
(CFU/mg x 10
6
)
Treatment
Z250 Permite Fuji II Vitremer Ketac Molar p-value
Total streptococci
2.56±0.08 2.30±3.69 2.36±0.11 1.86±0.09 2.30±0.32 0.72
Mutans streptococci
0.02±0.06 0.03±0.36 0.02±0.02 0.04±0.03 0.02±0.07 0.99
%SM
1.80±1.39 3.10±0.51 2.10±1.18 3.10±1.68 2.10±0.79 0.87
Lactobacilli
2.46±0.88 1.41±3.51 3.36±0.70 0.70±1.17 2.36±1.24 0.58
CFU, colony-forming units; %SM, percentage of mutans streptococci group in relation to total streptococci
Table 2. Demineralisation (∆S), for each treatment studied distances.
Distance from the restoration margin
(µm)
20 70
Treatment/Groups
∆S
Filtek Z 250 composite resin
6220.8 ± 3863.6
a
4780.5 ± 2149.5
a
Permite amalgam
5149.1 ± 2430.9
a
5874.7 ± 2292.2
a
Fuji II resin-modified glass ionomer
3439.3 ± 2266.1
b
3099.8 ± 1466.7
b
Vitremer resin-modified glass ionomer
5916.5 ± 2208.5
a
4393.0 ± 1956.0
ab
Ketac Molar conventional glass ionomer
5809.8 ± 3727.3
a
4682.0 ± 2052.3
a
Table 3. Demineralisation (∆S), for groups of treatment according to F-releasing capacity.
Groups of Materials
Demineralisation (∆S)
p-value
Non-F-releasing materials 6192.5±234.3
F-releasing materials 4556.7±770.6
0.005
Data are expressed as mean value ± standard error (of Mean).
Data are expressed as mean value ± standard deviation (n=20).
*Means followed by distinct letters are significantly different by Minimum Squares test (p < 0.05).
36
Figure 1- Representation of the experimental design used in the study.
37
4 CONCLUSÃO GERAL
• O ionômero de vidro modificado por resina encapsulado apresentou melhor
habilidade para inibir cárie secundária, quando comparado a diferentes materiais
restauradores numa situação de desafio cariogênico in situ.
• Futuros estudos clínicos devem ser realizados para avaliar a eficácia de materiais
restauradores anticáries no desenvolvimento e progressão de cáries secundárias,
especialmente em grupos de pacientes com acesso limitado a medidas preventivas;
• Além da ação antimicrobiana, o material restaurador deve possuir outras
características relevantes que interferem diretamente na sua escolha, entre elas pode-
se citar: bom selamento marginal, adesão, resistência ao desgaste e estética.
38
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40
TENUTA, L. M.; RIBEIRO, C. C.; GONCALVES, N. C.; DEL BEL CURY, A. A.; AIRES,
C. P.; TENGAN, C.; TAGLIAFERRO, E. P.; PECHARKI, G. D.; NAPIMOGA, M. H.;
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41
ANEXO A
42
ANEXO B
AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
43
ANEXO C
COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO
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