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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
ÍNDICES DOPPLERVELOCIMÉTRICOS DAS ARTÉRIAS UTERINAS
NO PRIMEIRO TRIMESTRE GESTACIONAL
Bárbara Fonseca Binda
Dissertação submetida ao Corpo Docente da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do Grau de Mestre em Medicina. Área de
concentração: Radiologia. Linha de Pesquisa: Ultra-som
doppler das artérias uterinas.
Orientadores: Prof. Dr. Hilton Augusto Koch
Prof. Dr. Jorge Rezende Filho
Rio de Janeiro
2005
FICHA CATALOGRÁFICA
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1. Introdução e Objetivos
2
1. Fluxometria por laser-dopler. 2. Útero – irrigação sanguínea.
3. Complicações cardiovasculares na gravidez – prevenção e controle.
4. Ultra-sonografia pré-natal. 5. Primeiro trimestre da gravidez. 6. Radiologia -
Tese. I. Koch, Hilton Augusto. II. Rezende Filho, Jorge. III. Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia. IV. Título.
Orientadores: Hilton Augusto Koch e Jorge Rezende Filho
Dissertação (mestrado) –UFRJ / Faculdade de Medicina/Radiologia
2005.
Referências bibliográficas: f. 84-91
Binda, Bárbara Fonseca
Índices dopplervelocimétricos das artérias uterinas no primeiro trimestre
gestacional / Bárbara Fonseca Binda. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de
Medicina, 2005.
xvi, 97 f. : il. ; 31 cm
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
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1. Introdução e Objetivos
3
ÍNDICES DOPPLERVELOCIMÉTRICOS DAS ARTÉRIAS UTERINAS
NO PRIMEIRO TRIMESTRE GESTACIONAL
Bárbara Fonseca Binda
Orientadores: Prof. Dr. Hilton Augusto Koch
Prof. Dr. Jorge Rezende Filho
Banca Examinadora:
- Profa. Maria Célia Resende Djahjah
- Prof. Carlos Antônio Barbosa Montenegro
- Profa. Maria de Lourdes Almeida Lima
Rio de Janeiro
2005
1. Introdução e Objetivos
4
DEDICATÓRIA
À minha querida avó Janette Made Fonseca,
e à força da suavidade da alma feminina,
nela imortalizada dentro de nossos
corações.
1. Introdução e Objetivos
5
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Hilton Augusto Koch, por ter me recebido em seu Serviço na Santa
Casa da Misericórdia – RJ, pela oportunidade de cursar o Mestrado e, por todas
aquelas coisas que são invisíveis aos olhos, mas aquecem nosso coração:
gestos, palavras, apoio. Tenha certeza que o senhor é muito especial para mim e
minha família.
Ao Prof. Jorge Rezende Filho, pelas orientações precisas, parceria e
disponibilidade. Costumava dizer que meu orientador é “on-line”. Minha
admiração por seu caráter íntegro.
Ao Prof. Carlos Antônio Barbosa Montenegro, sem suas diretrizes, esse
trabalho não seria possível. Muito obrigada pelo carinho com que sempre me
recebeu. O seu entusiasmo com a ciência, e empenho para que se aplique aquilo
que se sabe me surpreenderam.
Às Profas. Maria Célia Resende Djahjah e Maria de Lourdes Almeida Lima,
por terem aceito de imediato o convite de participarem da Banca Examinadora e
pelas contribuições feitas a esse trabalho.
Aos Drs. Max A. Amaral e Bartholomeu Jorge Burlamaqui, tenho certeza que,
apesar de não convivermos mais diariamente, acompanharam e torceram pelo
meu crescimento. Sinto-me emocionada! Vocês são eternos Gigantes vivos em
meu coração.
Ao corpo de “staffs” do Serviço de Radiologia da Santa Casa da Misericórdia –
RJ, pelos valiosos ensinamentos.
À minha querida amiga Melissa Vieira Koch-e-Castro, querida Mel, como
sempre se empenhou em ser e transparecer, com quem aprendi e exercitei a
dádiva da amizade.
1. Introdução e Objetivos
6
Aos colegas e amigos da Residência e da Pós-graduação em Radiologia, pela
adorável convivência.
A todos os funcionários dos Serviços de Radiologia da Santa Casa da
Misericórdia – RJ e da UFRJ, cujos papéis são fundamentais para o andamento
dos Cursos.
À Regina Fonseca Binda, diplomada na faculdade de maior mérito que possa
existir: na Garra e no Imensurável Amor Maternal, cuja força nos mantém firmes,
esperançosos e vibrantes. Muito obrigada por nunca ter desistido de nós!
Ao Benivaldo Zunta Binda, que me despertou para aspectos muito humanos da
nossa existência. Nem o melhor nem o pior, é o único pai que amo e tenho.
Ao meu irmão, Dr. Fabrício Fonseca Binda, sabemos que podemos contar um
com o outro. Desejo que construa uma linda trajetória de vida.
Minha família, avô, tios, primos, em especial, minha madrinha e também mãe:
Dra. Maria de Fátima Fonseca, que não poupou esforços em se dividir em “dez”
para que pudesse estar sempre perto, nos tranqüilizando e fortalecendo.
Ao Dr. Fernando Luiz Medeiros Xavier Rodrigues, pelo empenho e satisfação
em compartilhar da confecção dessa dissertação. Pela generosidade em me
ajudar e apoiar no percurso da vida, e acima de tudo, por dividi-lo comigo,
tornando-o suave e mágico.
Meu respeito a todas as pacientes, é por vocês e para vocês todo o nosso
esforço.
Bárbara Fonseca Binda
RESUMO
1. Introdução e Objetivos
7
A pré-eclampsia é a principal causa de mortalidade materna e perinatal em
nosso país, constituindo verdadeiro problema de saúde pública. A detecção dessa
condição, ainda no primeiro trimestre, permite a profilaxia precoce, reduzindo
seqüelas maternas e fetais.
Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo, utilizando o exame ultra-
sonográfico transvaginal com doppler-colorido, em 143 pacientes no primeiro
trimestre gestacional (11-14 semanas) referidas à Ultra-Sonografia de Botafogo,
RJ. Foi elaborada a estatística descritiva dos parâmetros estudados.
Avaliando a presença de incisura diastólica nas artérias uterinas, 66,4%
(95) das pacientes apresentaram incisuras bilaterais. Os valores do índice de
pulsatilidade (PI) da artéria uterina direita situaram-se entre 0,49 e 3,39, sendo a
mediana 1,64 e a média 1,72. Os da artéria uterina esquerda situaram-se entre
0,39 e 3,37, sendo a mediana 1,62 e a média 1,68. Os valores do índice de
resistência (RI) da artéria uterina direita situaram-se entre 0,23 e 0,94, sendo a
mediana 0,75 e a média 0,73. Os da artéria uterina esquerda situaram-se entre
0,15 e 0,97, sendo a mediana 0,75 e a média 0,72. Os valores de PI e RI foram
significativamente mais altos na presença de incisura (p<0,01).
Os percentis 5 e 95 do PI-médio são 0,91 e 2,91; do RI-médio, 0,41 e 0,92.
Com o aumento da idade gestacional, há uma diminuição do PI, RI e da presença
de incisura. Na ausência de incisura bilateral no 1.
o
trimestre, dispensa-se o
doppler de uterina de 2.
o
trimestre.
ABSTRACT
The pre-eclampsia is the main cause of maternal and perinatal deaths in
our country, constituting a true problem of public health. The detection of this
condition, still in the first trimester, allows a precocious prophylactic, decreasing
maternal and fetus sequels.
1. Introdução e Objetivos
8
A prospective longitudinal study was carried through, using the
transvaginal ultrasonografic examination with colorful doppler, in 143 patients in
the first gestational trimester (11-14 weeks) sent to Ultra-Sonografia de Botafogo,
RJ. The descriptive statistics of the studied parameters was elaborated.
Evaluating the presence of diastolic notch in the uterine arteries, 66.4%
(95) of the patients had presented bilateral notches. The values of the index of
pulsatility (PI) of the right uterine artery were between 0,49 and 3,39, being
medium 1,64 and average 1,72. Of the left uterine artery they were between 0,39
and 3,37, being medium 1,62 and average 1,68. The values of the index of
resistance (RI) of the right uterine artery were between 0,23 and 0,94, being
medium the 0,75 and average 0,73. Of the left uterine artery they were between
0,15 and 0,97, being medium the 0,75 and average 0,72. The values of PI and RI
had been significantly higher in the presence of notch (p<0,01).
The percentiles 5 and 95 of the PI-medium are 0.91 and 2,91; of the RI-
medium, 0.41 and 0,92. With the increase of the gestational age, it has a reduction
of the PI, RI and at the presence of notch. With bilateral notch absent in the 1
st
trimester, doppler of uterine in the 2
nd
trimester is not necessary.
LISTA DE ABREVIATURAS
• A/B ou S/D – relação entre a sístole e a diástole
• AFPSM – alfa-feto proteina sérica materna
• cGMP – monofosfato cíclico de guanosina
• CID – coagulação intravascular disseminada
• CIR – crescimento intra-uterino restrito
• DPP – descolamento prematuro de placenta
• EDRF – fator relaxante derivado do endotélio
1. Introdução e Objetivos
9
• HELLP – hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia
• IL-1 – interleucina-1
• IL-6 – interleucina-6
• NIH – Instituto Nacional de Saúde
• NO – Óxido Nítrico
• OR – odds ratio
• PAI-1 – inibidor do ativador do plasminogênio-1
• PAI-2 – inibidor do ativador do plasminogênio-2
• PGI2 – prostaciclina 2
• PI – índice de pulsatilidade
• PIG – baixo-peso ao nascer
• RI – índice de resistência
• RM – ressonância magnética
• SAR – síndrome da angústia respiratória
• TAV – “time average mean velocity”
• TC - tomografia computadorizada
• TN – translucência nucal
• TNF – fator de necrose tumoral
• TxA2 – tromboxano A2
1. Introdução e Objetivos
10
LISTA DE FIGURAS:
Figura 1 – Mudanças multissistêmicas na pré-
eclampsia......................................17
Figura 2 – Suprimento sangüíneo para o
útero......................................................34
Figura 3 – Suprimento sangüíneo para o endométrio............................................35
Figura 4 – Leito placentário – invasão pelo trofoblasto
extravilositário..................37
1. Introdução e Objetivos
11
Figura 5 – Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário –
1.º
trimestre.............................................................................................................37
Figura 6 – Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário –
2.º
trimestre.............................................................................................................39
Figura 7 - Leito placentário – invasão trofoblástica deficiente
na toxemia..............................................................................................................40
Figura 8 - Leito placentário – invasão trofoblástica deficiente na toxemia e
sua representação
dopplervelocimétrica................................................................41
Figura 9 - Incisura da artéria uterina na onda
dopplervelocimétrica......................48
Figura 10 – Distribuição da idade materna segundo a idade gestacional
no momento do
exame...........................................................................................54
Figura 11 – Distribuição por idade
gestacional......................................................55
Figura 12 – Incisura diastólica em mulheres entre 11 e 13 semanas
de gestação............................................................................................................56
Figura 13 -. Distribuição dos valores obtidos do PI da art. ut. D. segundo a
idade
gestacional....................................................................................................58
1. Introdução e Objetivos
12
Figura 14 - Distribuição dos valores obtidos do PI da art. ut. E. segundo a
idade
gestacional....................................................................................................59
Figura 15 - Comparação dos valores do PI da art. ut. direita
e
esquerda..........................................................................................................................61
Figura 16 - Distribuição dos valores obtidos do RI da art. ut. D. segundo
a idade
gestacional.............................................................................................62
Figura 17 - . Distribuição dos valores obtidos do RI da art. ut. E. segundo
a idade
gestacional...............................................................................................63
Figura 18 - Comparação dos valores do RI da art. ut. direita e
esquerda.............65
Figura 19 – Correlação dos valores de PI da art. ut. direita, com a presença
ou ausência de
incisura..........................................................................................67
Figura 20 – Correlação dos valores de RI da art. ut. direita, com a presença
ou ausência de
incisura..........................................................................................67
Figura 21 –Correlação dos valores de PI da art. ut. esquerda, com a presença
ou ausência de
incisura..........................................................................................69
1. Introdução e Objetivos
13
Figura 22 –Correlação dos valores de RI da art. ut. esquerda, com a presença
ou ausência de
incisura..........................................................................................69
Figura 23 – Prevenção da toxemia gravídica pelo doppler de artéria uterina
e pela dilatação fluxo-mediada da artéria
braquial.................................................80
LISTA DE TABELAS:
Tabela 1 –Critérios diagnósticos para desordens hipertensivas na gravidez..........8
Tabela 2 - Idade materna e idade gestacional no exame.....................................54
Tabela 3 – Mulheres grávidas segundo a idade gestacional no exame e
presença de
incisura...............................................................................................56
Tabela 4 – . Incisura diastólica nas artérias direita e esquerda em mulheres
entre 11 e 13 semanas de
gestação.......................................................................57
Tabela 5 - Estatísticas descritivas do Índice de Pulsatilidade na artéria direita,
segundo idade
gestacional.....................................................................................58
1. Introdução e Objetivos
14
Tabela 6 - .. Estatísticas descritivas do Índice de Pulsatilidade na artéria
esquerda, segundo idade
gestacional....................................................................59
Tabela 7 - . Percentis 5 e 95 do PI médio no período de 11 a 14 semanas
de gestação............................................................................................................60
Tabela 8 - . Índice de Pulsatilidade nas artérias direita e esquerda em
mulheres entre 11 a 13 semanas de
gestação.......................................................60
Tabela 9 - Estatísticas descritivas do Índice de Resistência na artéria direita,
segundo idade
gestacional.....................................................................................62
Tabela 10 – Estatísticas descritivas do Índice de Resistência na artéria
esquerda, segundo idade
gestacional....................................................................63
Tabela 11 – Percentis 5 e 95 do RI médio no período de 11 a 14 semanas
de gestação............................................................................................................64
Tabela 12 - Índice de Resistência nas artérias direita e esquerda em
mulheres entre 11 a 13 semanas de
gestação.......................................................64
Tabela 13 - PI e RI na artéria direita segundo incisura diastólica na artéria
direita em mulheres entre 11 a 13 semanas de
gestação......................................66
Tabela 14 -PI e RI na artéria esquerda segundo incisura diastólica na artéria
esquerda em mulheres entre 11 a 13 semanas de
gestação.................................68
1. Introdução e Objetivos
15
SUMÁRIO
Ficha catalográfica
…………………………...............………………………................ii
Dedicatória
..............................................................................................................iv
1. Introdução e Objetivos
16
Agradecimentos
…………………………....………………………………....................v
Resumo...................................................................................................................vi
i
Abstract…...............……………....………………………………...............................vii
i
Lista de Abreviaturas...............................................................................................
ix
Lista de
Figuras...…………………………….…………………...................................xi
Lista de tabelas...…………………………….………………….................................
xiii
1. Introdução e objetivos ………………………...………………………………..........
1
2. Revisão da literatura
............................................................................................6
2.1. Desordens hipertensivas na gravidez
....................................................7
2.1.1. Pré-eclampsia superposta a hipertensão crônica
.....................9
2.1.2. Pré-eclampsia / eclampsia
........................................................9
2.1.2.1. Histórico
......................................................................9
1. Introdução e Objetivos
17
2.1.2.2.
Definição....................................................................10
2.1.2.3.
Epidemiologia.............................................................11
2.1.2.4. Etiologia.....................................................................13
2.1.2.5.
Fisiopatologia.............................................................15
2.1.2.6. Efeitos em Sistemas
Específicos...............................16
2.1.2.6.1. Complicações
Maternas...............................18
2.1.2.6.2. Complicações
Fetais....................................18
2.1.2.7. Diagnóstico................................................................20
2.1.2.8.
Eclampsia...................................................................23
2.1.2.9. Diagnóstico Diferencial..............................................24
2.1.2.10.
Tratamento...............................................................24
2.1.2.11. Prevenção – Recentes
Avanços..............................26
2.2. Dopplervelocimetria das Artéria
Uterinas...................................33
2.2.1. Anatomia e desenvolvimento da circulação útero-
placéntaria..............................................................................33
1. Introdução e Objetivos
18
2.2.2. Instrumental e técnica de
exame..................................42
2.2.3. Formato da onda dopplervelocimétrica da circulação
útero-placentária normal
........................................................43
2.2.3.1. Útero não gravídico
........................................43
2.2.3.2. Primeiro trimestre ..........................................
44
2.2.3.3. Segundo e terceiro trimestres ........................46
2.2.4. Influência do local de amostra e da implantação
placentária na onda dopplervelocimétrica
..............................47
2.2.5. Previsão da pré-eclampsia e do crescimento intra-
uterino restrito
........................................................................48
3. Pacientes Material e Método .............................................................................50
4. Resultados
.........................................................................................................53
5. Discussão ..........................................................................................................70
6. Conclusões
........................................................................................................81
7. Referências Bibliográficas .................................................................................83
Anexos....................................................................................................................9
2
1. Introdução e Objetivos
19
1. Introdução e Objetivos
1. Introdução e Objetivos
20
1. Introdução e Objetivos
Grave morbimortalidade associada à pré-eclampsia teve um declínio
substancial nos países desenvolvidos, mas permanece entre os problemas
mais importantes que afetam as gestações nos dias atuais. Esse fato é
particularmente verdadeiro nos países em desenvolvimento, onde os
avanços tecnológicos e terapêuticos nos cuidados perinatais diminuíram a
morbidade, porém não são disponíveis para a população que mais
necessita. Além disso, houve um limitado progresso no entendimento das
causas, fisiopatologia e, sobretudo, prevenção dessa complexa condição
48
.
Estima-se que a hipertensão complica 5% de todas as gestações (aproximadamente
11% das primíparas). Destas, cerca da metade, deve-se ou estão associadas à pré-
eclampsia
48
.Cerca de um quinto de todas as mortes maternas, e pelo menos 25000 mortes
infantis, são causadas por doenças hipertensivas na gravidez nos Estados Unidos a cada
ano (Chesley e cols
7
). Na Jamaica, as causas mais comuns de morte materna também são
os distúrbios hipertensivos na gravidez, com uma taxa estimada de 282/10
6
de nascimentos
comparados com 17/10
6
no Reino Unido
35
. Segundo dados do Ministério da Saúde do
Brasil de 2000
37
, a pré-eclampsia é a principal causa de mortalidade materna e perinatal em
nosso país, constituindo verdadeiro problema de saúde pública.
A detecção precoce da pré-eclampsia permite um pré-natal atento,
avaliando o momento ideal do parto, para evitar seqüelas sérias maternas e
fetais
9
. Baseada nessas estimativas e em taxas de casos fatais, calcula-se que
1. Introdução e Objetivos
21
mais de 40.000 mulheres, a maioria em países em desenvolvimento, podem
morrer devido a pré-eclampsia/eclampsia a cada ano
48
.
Assim, antes do advento da técnica dopplervelocimétrica, o
diagnóstico dos transtornos da placentação baseava-se nas suas
conseqüências, ou seja, na ocorrência de crescimento
inadequado do feto ou de distúrbios de sua oxigenação
caracterizados pelo sofrimento fetal. Mudanças radicais tiveram
lugar quando pioneiramente, em 1977, Fitzgerald; Drumm
16
,
combinando a técnica da ultra-sonografia com o dispositivo de
doppler contínuo, desenvolveram novo método que possibilitava
o estudo do fluxo sangüíneo nas artérias e na veia umbilicais, de
forma não-invasiva e segura. Subseqüentemente, muitas
pesquisas foram levadas a cabo demonstrando que a
dopplervelocimetria das artérias uterinas e umbilicais é muito útil
no diagnóstico da insuficiência placentária identificando as
gestações nas quais os fetos são submetidos a elevado risco de
hipoxemia. Vislumbrava-se assim o uso desta nova técnica na
avaliação qualitativa da placenta precedendo os distúrbios no
compartimento fetal
18,24
.
Em face das possibilidades de se atestar em humanos o que já se sabia há muito
tempo em animais, por meio de experimentos laboratoriais, a dopplervelocimetria, uma
técnica ainda inusitada e tida como promissora, mobilizou inúmeros pesquisadores que se
dedicaram aos seus estudos experimentais em laboratórios com modelos animais e clínicos,
desvendando todos os detalhes de que se tem conhecimento atualmente. Por razões
exclusivamente técnicas, os métodos qualitativos sobrepujaram os quantitativos
prevalecendo na abordagem do produto conceptual, feto e placenta
18
.
Como forma de interpretação dos sonogramas, a par dos índices criados, levando-se
em conta a velocidade máxima sistólica, a velocidade mínima no final da diástole e a
velocidade média em todo o ciclo cardíaco, desde logo, as formas da onda também
chamaram a atenção de muitos pesquisadores
18
.
1. Introdução e Objetivos
22
A dopplervelocimetria da circulação útero-placentária tem sido proposta como
exame de rastreamento de mulheres com alto risco de desenvolverem pré-eclampsia e fetos
que cursem com crescimento intra-uterino restrito (CIR). Todavia, a profilaxia dessa
síndrome com aspirina e/ou vitaminas para as pacientes identificadas com base no formato
anormal das ondas dopplervelocimétricas das artérias uterinas entre 22-24 semanas de
gestação tem se mostrado pouco eficiente
17
.
O ultra-som está encarando uma nova era. A difusão do teste de translucência nucal
(TN) entre 11 e 14 semanas, a melhor resolução dos equipamentos e um maior
conhecimento, estão trazendo o diagnóstico pré-natal para o primeiro trimestre
17
.
Com o estabelecimento da curva de normalidade do fluxo sangüíneo das artérias
uterinas, no primeiro trimestre de gestação, pode-se identificar gestantes de risco ao
processo toxêmico, permitindo o tratamento profilático já a partir dessa fase, maximizando,
assim, as chances de prevenção de desfechos perinatais adversos, e minimizando os riscos
de tratamentos desnecessários.
Objetivos
1. Avaliação no primeiro trimestre gestacional (11 a 14 semanas), dos índices
dopplervelocimétricos:
• índice de pulsatilidade (PI)
• índice de resistência (RI)
1. Introdução e Objetivos
23
2. Identificação da presença de incisura diastólica nesse período gestacional.
Os objetivos supracitados permitirão futuros estudos sobre:
• a avaliação da utilidade e do significado da dopplervelocimetria das artérias
uterinas no 1.º trimestre, com eleição do seu melhor parâmetro;
• sugestão de protocolo ultra-sonográfico de investigação e seguimento das
pacientes.
6
2. Revisão da Literatura
2. Revisão da Literatura
25
2. Revisão da Literatura
2.1 Desordens Hipertensivas na Gravidez
Os distúrbios hipertensivos são as complicações médicas
mais comuns da gravidez, incidindo em 5-10 %. O termo
hipertensão na gravidez é normalmente usado para descrever
amplo espectro de pacientes, que podem ter apenas discretas
alterações da pressão arterial, ou hipertensão grave com várias
disfunções orgânicas
46
.
A classificação das desordens hipertensivas na gravidez foi
muito variável no passado, levando a confusões, tanto no
tratamento clínico, quanto em relação aos esforços de pesquisa
sobre a sua etiologia
13
. Uma classificação recente (2002) é
recomendada pelo grupo de estudo de hipertensão na gravidez
do Instituto Nacional de Saúde (NIH)
50
dos Estados Unidos. As
categorias nessa classificação, geralmente separadas por
anamnese cuidadosa, exame físico e achados laboratoriais, estão
resumidas na tabela 1.
TABELA 1
Critérios diagnósticos para desordens hipertensivas na gravidez
Hipertensão crônica Hipertensão presente antes da gravidez ou
diagnosticada antes de 20 semanas
Pré-eclampsia – Eclampsia Hipertensão ligada à gravidez, diagnosticada
após 20 semanas de gestação e associada
com proteinúria; eclampsia se houver
convulsões
Pré-eclampsia superposta à hipertensão
crônica
Início agudo ou piora da proteinúria, um
súbito aumento na pressão arterial,
trombocitopenia ou aumento das enzimas
hepáticas após 20 semanas de gestação, em
mulher com hipertensão pré-existente.
2. Revisão da Literatura
26
Hipertensão gestacional Hipertensão diagnosticada após 20 semanas
de gestação, sem proteinúria
Hipertensão transitória A hipertensão se resolve até 12 semanas
após o parto
Hipertensão crônica A hipertensão se mantém além de 12
semanas após o parto
Adaptado do Grupo de Estudo de Hipertensão na Gravidez do Instituto Nacional de Saúde
(NIH), 2000
50
.
A morbimortalidade associada a distúrbios hipertensivos na
gravidez é alta, e vários estudos têm mostrado que está
relacionada com a gravidade da hipertensão
35
.
2.1.1 Pré-eclampsia superposta à hipertensão crônica
Mulheres com hipertensão crônica de longa data, principalmente aquelas mal
controladas, que engravidam, e então desenvolvem pré-eclampsia, têm um risco muito
maior de morbidade e mortalidade materno fetal, do que em cada condição isoladamente
19
.
Acometimento simultâneo de órgãos alvos, como hipertrofia do ventrículo esquerdo e
descompensação cardíaca, predispõe essas mulheres a complicações mais freqüentes e
sérias. Elas toleram menos a hipertensão, mudanças de volume e hiperalbuminemia que
ocorrem na pré-eclampsia. O risco de desenvolvimento da síndrome em mulheres com
2. Revisão da Literatura
27
hipertensão devida a doença renal ou a alterações do tecido conectivo, foi determinado
como maior que 40%
44
.
2.1.2 Pré-eclampsia / Eclampsia
2.1.2.1 Histórico
Há relatos de ocorrência de convulsões em mulheres grávidas, descritos desde o
século IV DC por Hipócrates, corroborando a suspeita de que a eclampsia foi inicialmente
confundida com a epilepsia, não sendo considerada como uma entidade separada até
1739
44
. A condição foi chamada de eclampsia - uma palavra grega traduzida literalmente
como “brilho súbito”. O uso do termo foi atribuído a Gutsch em 1776, mas isso não foi
bem documentado. Pouco se sabia sobre eclampsia até 1843, quando Lever do Guy’s
Hospital identificou que muitas das mulheres que tinham convulsões apresentavam
albumina na urina
32
. Entretanto, só com o difundido uso do esfingmomanômetro, foi
conhecida a associação dessa condição com a pressão arterial sistêmica alta. Por ser
identificado que a albuminúria e a hipertensão poderiam preceder o quadro convulsivo, o
termo pré-eclampsia foi criado, embora essa nomenclatura seja atualmente criticada,
porque somente pequena parte das pacientes com pré-eclampsia subseqüentemente
desenvolvem eclampsia
39
. Por causa das toxinas que acreditava-se existirem nas gestantes,
a desordem foi também comumente chamada de toxemia gravídica, termo cunhado há pelo
menos 150 anos
44
.
2.1.2.2 Definição
2. Revisão da Literatura
28
A pré-eclampsia, e se não tratada, a progressão para convulsões, ou eclampsia, é
uma desordem hipertensiva exclusiva de mulheres grávidas, e é diagnosticada somente
quando a hipertensão e a proteinúria ocorrem após 20 semanas de gestação. É mais
comumente acompanhada por edema e hiperreflexia. A síndrome de pré-eclampsia não foi
descrita em outros animais
44
.
A pré-eclampsia é uma doença progressiva com modo de apresentação muito
variável. De todos os achados da síndrome, hipertensão, proteinúria induzida pela
gestação, ganho excessivo de peso e o edema são as manifestações clínicas clássicas.
Outros achados incluem: trombocitopenia, hiperuricemia, testes de função hepática
anormais, hemoconcentração, hipoalbuminemia e eclampsia
39
.
A hipertensão na gravidez foi definida (Chesley e cols
8
) por
um ou mais dos critérios a seguir:
1. aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica.
2. aumento de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica.
3. pressão sistólica de 140 mmHg ou maior.
4. pressão diastólica de 90 mmHg ou maior.
2.1.2.3 Epidemiologia
A pré-eclampsia e a eclampsia são mais comuns em países tropicais, onde os
cuidados pré-natais são limitados. Há diferenças geográficas na apresentação clínica da
doença
35
, em países industrializados: complica 4,5% a 11,2% das gestações, é mais
2. Revisão da Literatura
29
provável de ocorrer em ambos os extremos da idade reprodutiva, mas sua incidência é
maior em mulheres menores de 20 anos de idade
44
.
Grande fator de risco para a pré-eclampsia é a primeira gravidez. Vários
investigadores mostraram que a incidência de pré-eclampsia em multíparas é menor do que
em primíparas, porém maior se as mulheres multíparas tiverem diferentes parceiros. Esse
achado suporta a hipótese que o risco é reduzido com exposições repetidas a antígenos
específicos do mesmo parceiro. Entretanto, muito recentemente, Skjaerven e cols
apud 44
forneceram dados comprovando que o efeito protetor de gravidez prévia com o mesmo
parceiro foi provavelmente confundido pelo intervalo de tempo entre os partos. Esses
investigadores usaram dados obtidos do registro de nascimentos da Noruega
compreendendo 31 anos e 1,8 milhões de nascimentos para mostrar que o risco de pré-
eclampsia em gestações subseqüentes é relacionado ao tempo que decorreu desde a última
gravidez e não à mudança de parceiros. Quando o intervalo entre os partos foi maior que
10 anos, o risco das multíparas foi o mesmo das primíparas. Este intrigante achado ainda
deve ser confirmado. Também, recentes informações sugerem que um curto intervalo de
relacionamento sexual antes da gravidez é associado ao aumento no risco de pré-
eclampsia. A hipótese do autor é que a pré-eclampsia é um fenômeno imunológico da
“primiparidade”. Mulheres com relacionamentos sexuais de maior duração antes da
gravidez são mais expostas aos antígenos paternos, e presumivelmente, tornam-se mais
tolerantes.
A pré-eclampsia ocorre apenas quando existe tecido placentário, e mais
freqüentemente, quando há excesso desse, mesmo sem a presença do feto. Mulheres com
gestações múltiplas (placentas múltiplas), ex. gêmeos ou trigêmeos, são mais sujeitas ao
2. Revisão da Literatura
30
desenvolvimento de pré-eclampsia, assim como, mulheres com gravidez molar total ou
parcial. Interessantemente, mulheres com fetos hidrópicos ou extremamente edemaciados
(placentas hidrópicas, edemaciadas), também podem mostrar sinais e sintomas da síndrome
que, geralmente, se resolvem após o parto
44
.
A pré-eclampsia ocorre mais comumente em mulheres com hipertensão, ou outras
doenças crônicas, como doenças auto-imunes, doenças renais e diabetes. O risco de pré-
eclampsia associado à hipertensão já existente é de aproximadamente 25%. Mulheres com
história familiar de hipertensão são mais susceptíveis à síndrome
44
.
Mulheres com trombofilias, herdadas ou adquiridas, podem ser mas suscetíveis ao
desenvolvimento de pré-eclampsia. Esta tendência foi sugerida para mulheres que têm
síndrome antifosfolipídios, deficiência do fator V de Leiden, deficiência de proteína
C/proteínas e hiperomocisteinemia
44
.
Outras anormalidades lipídicas, diferentes das desordens de oxidação dos ácidos
graxos, podem ser associadas ao desenvolvimento de pré-eclampsia
44
.
VLDL versus atividade de prevenção da toxicidade
Em compensação ao aumento da demanda energética durante a gravidez, ácidos
graxos não esterificados são mobilizados. Em mulheres com baixa concentração de
albumina, o transporte extra de ácidos graxos não esterificados dos tecidos adiposos para o
fígado parece reduzir a atividade antitóxica da albumina até um ponto em que a toxicidade
das VLDL se manifesta
14
.
2. Revisão da Literatura
31
2.1.2.4 Etiologia
A etiologia da pré-eclampsia ainda é desconhecida. Uma
explicação completa e unificadora não surgiu até os dias atuais.
Assim sendo, parece haver várias causas ou predisposições
associadas, com efeitos que implicam num grupo comum de
sinais e sintomas, que denominamos com o termo pré-eclampsia
– eclampsia
44
.
Apesar da etiologia ser desconhecida, alguns fatores da
apresentação clínica são consistentes:
a) a condição desaparece quando o útero é esvaziado
b) formas graves podem ser prevenidas com o tratamento
precoce
c) a lesão renal é reversível
35
O vasoespasmo ou a reatividade vascular aumentada, e a disfunção das células
endoteliais podem ser achados comuns para diferentes mecanismos fisiopatológicos
38
. Isso
é baseado na observação direta de minúsculos vasos no fundo de olho, e tem sido
suspeitado por mudanças histológicas observadas nos órgãos afetados
35
.
O órgão incitante da síndrome pré-eclampsia – eclampsia é a placenta. Este órgão é
fetal na origem e, assim como o feto, tem haplotipos paternos e maternos, e determinantes
genéticos. A mãe é tolerante aos antígenos placentários estranhos, e não parece
desencadear resposta imune a eles. Dos antígenos de histocompatibilidade, apenas o HLA
G é expresso na superfície dos trofoblastos, a célula placentária mais íntima ao sistema
materno. Diferenças na expressão das proteínas HLA G podem estar associadas com a
2. Revisão da Literatura
32
ocorrência de pré-eclampsia – eclampsia. Uma causa imunológica para a pré-eclampsia foi
especulada por vários anos, e é baseada na resposta materna aos antígenos paternos
44
.
2.1.2.5 Fisiopatologia
A pré-eclampsia é uma desordem multissistêmica em que as mudanças
fisiopatológicas começam antes que a gestante mostre sinais ou sintomas. O volume
intravascular da mulher com pré-eclampsia não é aumentado como na mulher com
gestação normal, mas sim, reduzido quando comparado àquele da mulher não-grávida. A
gravidade da redução do volume intravascular é paralela à da doença. Cerca de 30% a
40% de redução do volume intravascular pode ser visto em mulheres com a forma grave,
quando comparado com gestantes normais. O fluido intersticial é aumentado
marcadamente, quando comparado com gestantes normais. Assim, muitas mulheres com
pré-eclampsia têm edema tecidual maior que aquele associado com a gravidez. O aumento
do líquido intersticial é primariamente decorrente do dano endotelial e extravasamento
capilar de fluido e proteínas, que é exacerbado na hipertensão, e fisiologicamente
promovido pela baixa pressão coloidosmótica. Durante o parto cesáreo, não é incomum
achar fluido ascítico na cavidade peritoneal, em mulheres com pré-eclampsia. É importante
notar que o tratamento agressivo da contração do volume intravascular usando fluidos e
eletrólitos para expandir esse compartimento, também provoca acréscimo do líquido
intersticial (edema) e aumenta o risco de desenvolvimento de edema pulmonar
44
.
Segundo estudo de Seligman e cols
45
,
níveis circulantes de nitrito estão diminuídos em
pacientes com pré-eclampsia. Este fato reforça o
conceito de que a síntese diminuída de óxido
2. Revisão da Literatura
33
nítrico contribui para as mudanças
fisiopatológicas observadas.
2.1.2.6 Efeitos em Sistemas Específicos
A pré-eclampsia/eclampsia tem efeitos em aproximadamente todo o organismo
materno, mas predominantemente nos sistemas vascular, hepático, renal, cerebral e de
coagulação, essas alterações estão agrupadas na figura 1
2,12,30,31,36,39,44,49
.
Figura 1: Mudanças Multissistêmicas na pré-eclampsia
Feto
CIR
Parto pretermo
DPP
2. Revisão da Literatura
34
Rins Fígado
Proteinúria
FGR
Creatinina Plasmática
Endoteliose
glomerulocapilar
Falência renal
- NTA
- Necrose
Cortical
Disfunção endotelial
Alterações hematológicas
Fatores Humorais?
TFH alterado
Necrose hepática
periportal
Hemorragia
subcapsular
Depósito de fibrina
Síndrome HELLP
Cérebro Pulmões
Sistema
Cardiovascula
Encefalopatia
hipertensiva
Isquemia e infarto
Vasoespasmo
Hemorragia
Edema
Eclampsia
Extravasamento
capilar
Edema pulmonar
SARA
Volume plasmático
RVP e PA
PCP
ou
PVC
Contratilidade
geralmente mantida
Legenda: FGR = Taxa de filtração glomerular renal; NTA = Necrose tubular aguda; PA =
Pressão arterial; PCP = Pressão capilar pulmonar; PVC = Pressão venosa central; CIR =
Crescimento intra-uterino restrito; DPP = Descolamento prematuro da placenta; TFH =
Testes de função hepática; HELLP = Hemólise, elevação das enzimas hepáticas, e
plaquetopenia; SARA = Síndrome da angústia respiratória do adulto
39
2.1.2.6.1 Complicações Maternas
As complicações maternas são aquelas relacionadas a :
1) efeitos da pré-eclampsia nos sistemas orgânicos individuais como citados acima
2) aquelas associadas à hipertensão
2. Revisão da Literatura
35
3) aquelas associadas ao parto.
As complicações do parto podem incluir: hemorragia, DPP, coagulação
intravascular disseminada (CID), edema pulmonar, retardo na cicatrização e sangramento
pós-operatório. As complicações são maiores se a pré-eclampsia for grave ou se ocorrer
eclampsia. Mulheres com eclampsia têm um risco de 10% de DPP, de 11% de síndrome
HELLP (hemólise, aumento das enzimas hepáticas, plaquetopenia), de 6% de CID, 6% de
risco de déficit neurológico, 7% de pneumonia de aspiração, 5% de edema pulmonar, 4%
de ataque cardíaco, 4% de falência renal e 1% de morte
44
.
2.1.2.6.2 Complicações Fetais
As complicações fetais são resultado de DPP, perfusão placentária inadequada ou
parto pretermo. A taxa de complicações fetais se correlaciona com a gravidade da
síndrome, e é maior do que aquela encontrada em mulheres hipertensas crônicas com o
mesmo nível de elevação pressórica. Em 1976, Friediman & Neff
apud 44
mostraram que a
mortalidade fetal é associada com a elevação de pressão diastólica e com o grau de
proteinúria. A taxa de mortalidade fetal em mulheres que tem pressão diastólica maior que
105 mmHg e proteinúria de ++++ foi de 11,1%. Isso foi substancialmente maior que as
taxas de mulheres com pressões menores e proteinúria mais baixa.
Fetos de gestantes com pré-eclampsia geralmente apresentam crescimento restrito e
são pequenos para a idade gestacional
44
.
2. Revisão da Literatura
36
Fetos que são pouco perfundidos, ou cronicamente privados de nutrientes (em
particular oxigênio) em grau leve, podem compensar redirecionando o seu fluxo sangüíneo
para órgãos vitais como o cérebro e as glândulas supra-renais, permitindo adequado
crescimento cerebral. Se a restrição de nutrientes ocorrer muito cedo na gravidez, ou for
moderada a grave, pode ocorrer restrição do crescimento cerebral ou até microcefalia. Isso
resulta num potencial de desenvolver algum grau de atraso no desenvolvimento ou retardo
mental
44
.
Quanto mais precoce o diagnóstico da pré-eclampsia, mais provavelmente o parto
será antecipado. Fetos muito pretermo têm risco de complicações como: síndrome da
angústia respiratória (SAR), doença pulmonar crônica, hemorragia intraventricular,
paralisia cerebral, sepse, enterocolite necrotizante e falha na sobrevida. Intrigantemente,
apesar da profunda trombocitopenia da mãe, as contagens plaquetárias fetais mantêm-se
normais
44
.
2.1.2.7 Diagnóstico
A pré-eclampsia tem sido tradicionalmente diagnosticada quando a
tríade de hipertensão, proteinúria e edema é vista após 20 semanas de
gestação, e raramente antes, quando existe gravidez molar. Os critérios
diagnósticos atuais incluem a presença de hipertensão e proteinúria. O edema
não é um dos critérios diagnósticos mas um achado comum. Pequeno número
de mulheres tem mínimo ou nenhum edema. Os valores pressóricos para o
2. Revisão da Literatura
37
diagnóstico da pré-eclampsia devem ser maiores ou iguais a 140 x 90 mmHg.
Essa pressão arterial elevada deve ser avaliada em pelo menos duas ocasiões
diferentes. Mulheres com pressões que se aproximam desses valores devem
ser acompanhadas cuidadosamente
23,44
. Embora a medida da pressão
sangüínea seja importante para o diagnóstico e monitoramento da pré-
eclampsia/eclampsia, esta recebe pouca prioridade nos cuidados clínicos pré-
natais tanto nos países desenvolvidos, quanto nos em desenvolvimento
48
.
Excreção urinária de proteína maior do que 300mg em 24 horas é necessária para se
fazer o diagnóstico
44
.
Estudos laboratoriais usados no diagnóstico da pré-eclampsia devem incluir:
hemograma completo com contagem plaquetária, dosagem de enzimas hepáticas, uréia
nitrogenada sangüínea, creatinina sérica, ácido úrico e a coleta de urina em 24 horas para
avaliação da excreção de proteína e da depuração de creatinina
44
.
Mapeamento genético
O desenvolvimento da pré-eclampsia pode ser baseado num único gene recessivo
ou num gene dominante com penetrância incompleta. A penetrância pode ser dependente
do genótipo fetal. A possibilidade do mapeamento genético deve ser considerada nas
futuras investigações da pré-eclampsia
14
.
Somando-se à medição da pressão arterial e à proteinúria, que são usados
tanto para o diagnóstico quanto para o rastreio da pré-eclampsia, vários outros
testes estão sendo sugeridos para a identificação de mulheres de risco para o
2. Revisão da Literatura
38
desenvolvimento da pré-eclampsia precocemente na gravidez, ainda na sua fase
pré-clínica. O alto nível dos procedimentos técnicos da maioria desses testes, os
tornam impraticáveis na prática clínica dos cuidados de rotina mesmo em países
industrializados
48
.
Foi feita uma revisão sistemática para avaliar esses métodos de rastreio da
pré-eclampsia/eclampsia entre os anos de 2002/2003
48
; os resultados serão
publicados brevemente. Resultados preliminares mostraram que a maioria dos
testes de rastreio apresentara um valor preditivo muito baixo. Testes identificados
como possíveis de serem usados foram aqueles que avaliam manifestações
precoces de redução da perfusão placentária ou disfunção da resistência vascular
como o ultra-som doppler, testes de exercício isométrico ou calicreína urinária.
Além disso, as diferentes combinações de índices bioquímicos do endotélio e
disfunção do estresse oxidativo no plasma são promissores e necessitam
avaliação futura em grandes séries de estudos prospectivos.
Mesmo esses testes promissores
encontrando vários problemas, esses devem
ser superados, para que se possa aplicá-los na
população em geral. Por exemplo, a medida da
calicreína no tecido renal necessita de
reagentes específicos. Assim como,
combinações de índices bioquímicos no plasma
requer extração sangüínea e submeter a
amostra a procedimentos especiais e a caros
testes de imunoensaios. Já o ultra-som doppler
2. Revisão da Literatura
39
requer apenas um equipamento de boa
resolução, operador treinado e índices normais
estipulados para a interpretação dos
resultados, que nem sempre são evidentes.
Vários desses testes são, principalmente, mais
úteis quando utilizados precocemente na
gestação, porém muitas mulheres em países
em desenvolvimento procuram cuidados pré-
natais numa fase mais tardia da gravidez. Em
vista disso, estratégias de promoção de
cuidados pré-natais são igualmente
importantes para que se possa desenvolver
qualquer outra tecnologia
1,48
.
Segundo Joerm e cols
27
, a
dopplervelocimetria da artéria uterina é um
método indicado para a predição de
complicações na gravidez em uma população
de baixo risco e deve ser ,portanto, usado
como uma ferramenta de rastreamento.
Uma pesquisa crítica a respeito dos
testes de rastreio mostra que a sua maioria
está sendo desenvolvida e avaliada em
hospitais de referência com uma população de
2. Revisão da Literatura
40
alto risco. Esses mesmos testes podem
mostrar-se pobres quando implantados na
população de baixo risco. A prioridade deveria
ser o desenvolvimento e avaliação rigorosa dos
testes de rastreio que são facilmente
executáveis, de baixo custo e com pequenas
taxas de falso positivo. Um teste com essas
qualificações pode ser implementado para
todas as mulheres grávidas, num estágio
precoce da gestação. Outros testes que são
mais complexos, porém também efetivos,
devem ser reservados para a população de alto
risco selecionada
48
.
2.1.2.8 Eclampsia
A eclampsia é a ocorrência de convulsões generalizadas durante a gestação, parto
ou até 7 dias após, exceto por epilepsia ou outras desordens convulsivas. A incidência de
eclampsia é de 1 em cada 2000 ou 3000 gestações. Embora ela geralmente ocorra quando
os sinais e sintomas da pré-eclampsia são ignorados ou não detectados por pré-natais
deficientes, a maioria das convulsões, pelo menos nos países desenvolvidos, ocorre em
mulheres bem acompanhadas e até mesmo internadas
44
.
As convulsões e variações do estado mental são relacionadas à encefalopatia
hipertensiva. O edema cerebral é o achado mais comum nas neuroimagens obtidas após
2. Revisão da Literatura
41
convulsão eclâmptica, mas a hemorragia intracraniana e as petéquias são os mais comuns
após a morte. Cundingham e Twickler também notaram herniação transtentorial , através
de Ressonância Magnética (RM) ou Tomografia Computadorizada (TC) em mulheres
eclâmpticas com edema cerebral sintomático
44
.
2.1.2.9 Diagnóstico diferencial
Pode ser difícil diagnosticar a pré-eclampsia pela similaridade com outras
alterações. Pode haver confusão com estados iniciais de esteatose hepática aguda ou
hepatite viral durante a gravidez. A trombocitopenia, a anemia hemolítica
microangiopática e a falência renal podem mimetizar a púrpura trombocitopênica
trombótica ou a síndrome urêmica hemolítica
44
.
O início recente de hipertensão e proteinúria, como manifestações de doença renal
oculta, podem ocorrer na gravidez, e ser erroneamente diagnosticados como pré-
eclampsia
44
.
2.1.2.10 Tratamento
Dependendo da avaliação dos estados materno e fetal decide-se sobre a necessidade
de acompanhamento, hospitalização ou parto
46
.
O objetivo do tratamento é manter a pressão arterial diastólica em torno de 90-100
mmHg
4
.
2. Revisão da Literatura
42
Metildopa é a droga de escolha devido a sua segurança na mãe e também nos fetos.
Betabloqueadores aparecem como drogas de 2ª escolha, mas devemos estar
atentos aos riscos de retardo no crescimento fetal intrauterino e de bradicardia fetal.
Bloqueadores dos canais de cálcio têm-se mostrado promissores, mas ainda sem
maiores experiências.
Diuréticos podem ser usados na hipertensão crônica, principalmente se já estavam
em uso antes da gestação, mas devem ser evitados na pré-eclampsia.
Sulfato de Magnésio deve ser usado para prevenir convulsões na pré-eclampsia
grave ou na eclampsia.
Na iminência do parto a hipertensão pode ser tratada com Hidralazina venosa (5
mg) ou com Nifedipina oral (5 mg), segundo o III Consenso Brasileiro de Hipertensão
Arterial, em 1998
4
.
O tratamento definitivo é o parto da placenta, o órgão incitante, que
necessariamente, exige o parto do feto. Pré-eclampsia de qualquer grau diagnosticada após
38 semanas de gestação é indicação de indução do parto
44
.
Em resumo, gestações complicadas por hipertensão
requerem um plano de controle bem formulado. Mulheres com
hipertensão crônica devem ser avaliadas previamente à gravidez.
No início da gestação, elas devem ser classificadas em grupos de
baixo-risco ou alto-risco. A maioria das gestantes no grupo de
2. Revisão da Literatura
43
baixo-risco terá um bom desfecho perinatal, sem uso de
medicamentos anti-hipertensivos. Em geral, esses medicamentos
devem ser reservados para aquelas consideradas de alto-risco.
Em todos os casos as gestantes devem ter acompanhamento
próximo, durante a gravidez
46
.
2.1.2.11 Prevenção – Recentes Avanços
Cálcio
Há hipóteses que sugerem que suplementos de cálcio têm
um potencial efeito na redução da pré-eclampsia. Cálcio
intracelular estimula a contração das células musculares lisas,
enquanto cálcio extracelular tem o efeito oposto. Cálcio
extracelular ativa a fosfolipase de membrana a produzir
prostaglandinas e pode aumentar o índice
prostaglandina/tromboxano
17
.
Óleo de peixe e ácido linoleico
Antes do desenvolvimento da doença, mulheres com pré-eclampsia têm depleção
de HDL e excesso de LDL, VLDL e triglicerídeos. A combinação do aumento de ácidos
graxos e a maior produção de citocinas [fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1
(IL-1) e IL-6] é associada à liberação de radicais livres reativos. Eles causam ativação
plaquetária e aumento da ativação de tromboxano, inibição da produção de prostaciclina,
aumento da liberação de endotelina (vasoconstrictor), inativação do Óxido Nítrico (NO -
vasodilatador), ativação de células brancas e lesão endotelial direta
17
.
Óleos de peixe reduzem os níveis de LDL e são preferencialmente metabolizados a
prostaciclinas, ao invés de tromboxanos. É esperado que uma suplementação dietética com
estes componentes pode ter efeito protetor no endotélio por diminuir a produção excessiva
de radicais livres reativos, observados nessas pacientes
17
.
2. Revisão da Literatura
44
Aspirina
Pequenas doses de aspirina (50 a 150 mg/dia) têm sido
exaustivamente investigadas como agente profilático para mulheres com
risco de insuficiência e trombose vascular uteroplacentária ou umbilical. Um
desequilíbrio favorecendo a produção de tromboxano A2 (TxA2) ao invés de
prostaciclina (PGI2), dois prostanóides derivados do metabolismo do ácido
araquidônico, que são tidos como importantes na patogênese da pré-
eclampsia e em menor grau de CIR. Pequenas doses de aspirina
irreversivelmente inibem quase toda a ativação plaquetária da
cicloxigenase, assim bloqueando a produção de TxA2, um potente
vasoconstrictor e agente agregador plaquetário, e tem sido proposta como
agente profilático na prevenção do desenvolvimento da pré-eclampsia
17
.
Segundo estudo randomizado de Knight e cols
29
, a maioria das
evidências aponta para baixas doses de aspirina, este deve ser o agente
anti-plaquetário utilizado na prática clínica para prevenção da pré-
eclampsia. Como a redução do risco é de discreta a moderada, um número
relativamente grande de mulheres deverá ser tratado para que se consiga
prevenir apenas um pequeno percentual de complicações.
O tempo ideal para administração parece ser antes de 12 ou 16
semanas de gestação
29
.
2. Revisão da Literatura
45
Baixas doses de aspirina trazem benefícios discretos a moderados
quando utilizados na prevenção da pré-eclampsia. Mais informações são
necessárias para determinar que mulheres são mais propícias ao benefício,
quando o tratamento deve ser iniciado, e em qual dose
29
.
Várias questões restam sobre o papel de baixas doses de aspirina.
Estas incluem se existe um grupo particular de mulheres com alto risco que
pode ter um benefício maior, se o tratamento antes de 12 semanas pode
trazer benefícios adicionais sem o aumento de efeitos colaterais, e se uma
dose maior pode ser mais eficaz
29
.
Profilaxia com aspirina em pacientes com fluxo velocimétrico anormal das artérias
uterinas
Segundo Coomarasamy e cols
11
, o exame dopplervelocimétrico das artérias uterinas
identifica mulheres em que o tratamento com aspirina resulta numa significativa redução
da pré-eclampsia.
Goffinet e cols
apud 11
,realizaram um estudo controlado, randomizado, multicêntrico
abrangendo uma população de 3317 mulheres grávidas de baixo-risco. No grupo doppler, o
estudo da artéria uterina foi realizado entre 20-24 semanas. Mulheres com resultado
anormal receberam 100 mg de aspirina diariamente até 35 semanas. Chegaram a conclusão
de que não há justificativa para a utilização do doppler da artéria uterina como teste de
rastreamento em uma população de baixo risco, mesmo que resultados anormais sejam
seguidos com tratamento com aspirina e aumento nos cuidados pré-natais
14
. Futuros
estudos podem levar a testes preditivos realizados precocemente na gravidez que podem
2. Revisão da Literatura
46
identificar populações de alto risco para pré-eclampsia e crescimento intra-uterino restrito.
Apenas quando todas essas condições são conhecidas, a aspirina ou outros tratamentos
podem provar a sua eficiência.
Baixas doses da aspirina podem mostrar seus benefícios em populações de alto
risco, reduzindo a incidência de pré-eclampsia em aproximadamente 70% e CIR em 50%.
A aspirina, entretanto, não parece eficaz em populações com baixo a moderado risco,
apesar de que muitas pacientes que desenvolvem pré-eclampsia ou CIR são nulíparas, ou
multíparas sem história relevante. Assim, é essencial achar uma maneira de detectar as
mulheres que podem se beneficiar desse tratamento
21
.
Doadores de Óxido Nítrico
Embora o desequilíbrio entre PGI2 e TxA2 explique muitas das características
clínicas da pré-eclampsia (vasoconstricção, destruição de plaquetas e redução do fluxo
sangüíneo útero-placentário), ele não esclarece todo o espectro fisiopatológico associado
com essa doença. Endoteliose glomerular, mudanças ultra-estruturais observadas no leito
placentário e em outras partes da circulação são evidências de que uma disfunção
endotelial global contribui substancialmente para a patogênese da pré-eclampsia
17
.
O Óxido Nítrico, também conhecido como fator relaxante derivado do endotélio
(EDRF), é um mediador altamente instável produzido pelo endotélio vascular em resposta
à ação de uma família de enzimas conhecidas como NO sintetase. O precurssor biológico
do gás é a L-arginina e o subproduto L-citrulina pode ser medido como um marcador
tecidual da atividade da NO sintetase. O Óxido Nítrico causa relaxamento da musculatura
lisa atuando na enzima intracelular guanilato ciclase, estimulando a produção de
2. Revisão da Literatura
47
monofosfato cíclico de guanosina (cGMP) a partir de trifosfato de guanosina, e a
desfosforilação das cadeias leves de miosina. Ele também inibe a agregação plaquetária,
tendo assim, efeito anti-trombótico. O Óxido Nítrico é produzido pelo endotélio em uma
taxa basal e é liberado em resposta a acetilcolina, bradicinina, e nitro vasodilatadores. Se
necessário, uma maior quantidade de NO pode ser produzida em um curto período por
macrófagos, músculo liso vascular, e tecido tromboplástico em resposta a citocinas e
inflamação. A atividade do Óxido Nítrico é potencializada pela superóxido dismutase e L-
arginina. O efeito relaxante é abolido pela destruição do endotélio, inibido pela
oxihemoglobina e L-nitro-arginina metil éster, e inativada por ânions superóxidos
17
.
Existe uma evidência ligando a deficiência na síntese ou no metabolismo de Óxido
Nítrico com a pré-eclampsia:
. O endotélio é focalmente rompido por trofoblastos na síndrome;
. A administração de L-nitro-arginina metil éster (inibidor da atividade do NO)
causa aumento dose dependente na pressão sangüínea e da proteinúria em ratos, redução
dose dependente no peso ao nascer, maior mortalidade perinatal em ratos, e reverte a
refratariedade aos agentes vasopressores induzida pele gravidez;
. Os níveis circulatórios do metabólito do NO, nitrito, estão diminuídos em
pacientes com pré-eclampsia;
. A inibição da síntese de NO em ratas grávidas produz sinais semelhantes àqueles
da pré-eclampsia;
. Existe drástica redução da liberação de NO pelo endotélio de vasos do cordão
umbilical de pacientes que apresentam fetos com CIR e aumento da pressão de perfusão da
artéria e da veia;
2. Revisão da Literatura
48
. Na pré-eclampsia, existem evidências da ativação de plaquetas e elas também tem
uma exagerada resposta intracelular ao NO
17
.
Combinando aspirina e doadores de
NO
Foi sugerida a combinação de aspirina e
doadores de NO como nova abordagem para
lidar com fetos com alto risco de insuficiência
útero-placentária. Baixas doses de aspirina e
doadores de NO têm mecanismos de ação
diferentes, mas possivelmente, sinérgicos.
Baixas doses de aspirina aumentam a relação
prostaciclina-tromboxano do endotélio e
plaquetas. Doadores de Óxido Nítrico aumentam
o Óxido Nítrico na circulação com ação direta no
endotélio vascular com relaxamento
17
.
Antioxidantes
Existe uma grande evidência sugerindo
que o papel normal de proteção do endotélio
vascular materno está gravemente
comprometido em mulheres com pré-eclampsia.
A diminuição da síntese endotelial de
prostaciclinas, a diminuição da biodisponibilidade
do NO, maior permeabilidade celular, aumento
2. Revisão da Literatura
49
da expressão endotelial das moléculas de
adesão celular e o aumento da disponibilidade
de fatores pró-trombóticos são consistentes com
a disfunção celular endotelial. Radicais livres
surgiram como prováveis mediadores da
disfunção vascular materna. Ânion superóxido e
marcadores da ativação lipídica (exemplo:
malondialdeído e 8 epiprostaglandina-F2α) estão
aumentados no plasma de mulheres com pré-
eclampsia. O inibidor do ativador do
plasminogênio 1 (PAI-1) é sintetizado
predominantemente pelas células endotelias, e
acha-se que é um marcador da ativação das
células endotelias. O PAI-2 é sintetizado pela
placenta. A relação entre PAI-1 e PAI-2 diminui
na gravidez normal, mas é alta na pré-eclampsia
sugerindo ativação celular endotelial e
insuficiência placentária
17
.
Vitamina C e Vitamina E
A investigação isolada mostrou que a terapia antioxidante com 1000mg de vitamina
C/dia e 400 UI/dia de vitamina E seria capaz também de prevenir a toxemia.
Além disso, a administração profilática de vitamina C e de vitamina E seriam
igualmente úteis para evitar a rotura prematura das membranas ovulares, antes do termo da
2. Revisão da Literatura
50
gravidez. A rotura prematura das membranas pré-termo é responsável por 30% da
prematuridade, outra entidade obstétrica de notável importância clínica pela elevada
morbiletalidade perinatal e também problema de saúde pública
37
. Muitos carotenóides
naturais da dieta (pró-vitamina A) têm propriedades antioxidantes que protegem a célula
endotelial contra a ação lesiva de radicais livres
37
. O achado de níveis baixos de
carotenóides, de ácido ascórbico e de tocoferol no soro materno e na placenta em mulheres
toxêmicas sugere que a carência dessas substâncias possa ter influência na fisiopatologia
da doença
37
.
Siraj e cols
47
estudaram o efeito da suplementação de vitamina E (100 mg/dia) em
um grupo de 113 pacientes no primeiro e segundo trimestres, no formato de onda
dopplervelocimétrica da artéria uterina e constataram que a suplementação precoce dessa
vitamina, começando no primeiro trimestre, deve ser útil na promoção da invasão
trofoblástica no leito placentário assim reduzindo a incidência de incisura na artéria uterina
no segundo trimestre.
2.2 Dopplervelocimetria das Artérias Uterinas
2.2.1 Anatomia e desenvolvimento da circulação útero-placentária
O suprimento sangüíneo do útero é fornecido pelas artérias uterinas e ovarianas. As
artérias uterinas são ramos da artéria ilíaca interna. Ao chegar à porção ístmica do útero,
elas ascendem pela parede lateral até se anastomosarem com as artérias ovarianas no corno
2. Revisão da Literatura
51
uterino (figura 2). O suprimento sangüíneo das paredes anterior e posterior é fornecido
pelas artérias arqueadas, que correm circunferencialmente ao redor do útero.
Figura 2: Suprimento sanguíneo para o útero
17
.
Ramos radiais se estendem a partir das artérias arqueadas em ângulos retos através
do endométrio, onde se dividem em duas ou mais artérias espiraladas (figura 3)
17
.
2. Revisão da Literatura
52
Figura 3: Suprimento sanguíneo para o endométrio
17
.
As artérias no endométrio e miométrio superficial que formam o suplemento
materno para a placenta e o feto são as artérias espiraladas. As paredes dessas artérias têm
um complemento normal de tecido muscular e elástico similar ao de outras artérias médias
e pequenas do corpo, e assim sendo, são vasorreativas. De modo a conduzir o aumento de
dez vezes o fluxo sangüíneo, essas artérias se transformam em vasos de baixa resistência
28
.
No início da gravidez o trofoblasto extra-viloso, também chamado de trofoblasto
intermediário, derivado inicialmente do citotrofoblasto primitivo e mais tarde das
vilosidades infiltradas no endométrio materno (não decidualizadas) e do miométrio
superficial. Dois subtipos dessa população extra-vilosa podem ser identificados
topograficamente. Os trofoblastos intersticiais de infiltram na decídua e miométrio e
2. Revisão da Literatura
53
tendem a se agregar ao redor das artérias espiraladas. O outro subtipo chamado trofoblasto
endovascular, coloniza as artérias espiraladas de uma maneira retrógrada, a partir do
momento em que as artérias espiraladas rompem a concha citotrofoblástica primitiva, para
se comunicar com os espaços intervilosos, aproximadamente na sexta semana de
gestação
28
(
figuras 4 e 5).
Por mecanismo ainda a esclarecer, esta interação entre o trofoblasto extra-viloso e o
tecido materno leva a mudanças vasculares fisiológicasP
28
.
2. Revisão da Literatura
54
Figura 4: Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário (Ultra-
Sonografia Botafogo RJ)
Figura 5: Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário – 1.º trimestre
(Ultra-Sonografia Botafogo RJ)
Inicialmente os trofoblastos endovasculares formam plugs ao redor das aberturas
das células espiraladas, assim controlando a pressão arterial no espaço interviloso. A
2. Revisão da Literatura
55
seguir, eles substituem o endotélio, se tornam embebidos na parede vascular que agora é
depletada de tecido muscular e elástico substituído por material fibrinóide. Essas mudanças
vasculares são temporal e espacialmente relacionadas à migração trofoblástica
endovascular. (figura 6). A primeira fase, aproximadamente entre 6 e 12 semanas de
gestação, envolve os segmentos intra-deciduais das artérias espiraladas, e a segunda fase,
entre 16 e 22 semanas de gestação, envolve os segmentos intra-miometriais das artérias
espiraladas
28
. Conversão estrutural das artérias espiraladas de pequeno calibre no útero não
gravídico para as artérias útero-placentárias de grande calibre que são agora livres de
tecido vasorreativo muscular e elástico é completada pela dilatação passiva, devido ao
aumento do volume sangüíneo na segunda metade da gravidez
28
.
2. Revisão da Literatura
56
Figura 6: Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário – 2.º trimestre
(Ultra-Sonografia Botafogo RJ)
Uma característica notável do leito placentário em gestações complicadas por pré-
eclampsia ou crescimento intra-uterino restrito é a ausência de mudanças vasculares
fisiológicas. Esta observação foi estendida para incluir gestações complicadas por rotura de
membrana pré-termo e aborto
28
.
As alterações vasculares fisiológicas podem ser deficientes em sua profundidade e
extensão. Mais comumente a ausência de mudanças pode ser confinada a apenas para os
segmentos intra-miometriais das artérias espiraladas, correspondendo a um defeito da
segunda onda de migração endovascular trofoblástica. A ausência de mudanças
fisiológicas também pode ocorrer em todo o comprimento das artérias espiraladas, da sua
origem a partir das artérias radiais até sua abertura nos espaços intervilosos, implicando em
um defeito na primeira onda de migração trofoblástica endovascular. A preservação dos
tecidos musculares elásticos dentro das artérias espiraladas resulta em um pequeno calibre
dessas artérias, semelhante àqueles de estados gestacionais que são vasorreativos incapazes
de fornecer um aumento do fluxo sangüíneo necessário durante a gravidez
28
(figura 7).
2. Revisão da Literatura
57
Figura 7: Leito placentário – invasão trofoblástica deficiente na toxemia (Ultra-
Sonografia Botafogo RJ)
A falha da invasão trofoblástica normal resulta em uma alta impedância ao fluxo
sangüíneo na circulação útero-placentária e é associado ao desenvolvimento posterior de
pré-eclampsia na gravidez. A dopplervelocimetria das artérias uterinas tem o potencial de
detectar a alta impedância do fluxo sangüíneo, traduzida pela incisura protodiastólica e,
assim, identificar pacientes com alto risco de desenvolverem pré-eclampsia e fetos
pequenos para idade gestacional
17
(figura 8).
Figura 8: Leito placentário – invasão trofoblástica deficiente na toxemia e sua
representação dopplervelocimétrica
(Ultra-Sonografia Botafogo RJ)
Acredita-se que a ausência de mudanças fisiológicas é o resultado de uma falha na
invasão trofoblástica e na interação com as artérias espiraladas nos estágios iniciais da
gravidez. Entretanto, a presença de trofoblasto endovascular é importante na efetivação das
2. Revisão da Literatura
58
mudanças fisiológicas reais. A presença de trofoblastos intersticiais também é importante,
como evidenciado pela redução em seu número no leito placentário em casos de aborto e
pré-eclampsia. Os mecanismos que levam à diminuição da migração de trofoblastos não
são claros, apesar de extensa pesquisa. Alguns mecanismos prováveis incluem caminhos
imunológicos envolvendo granulócitos endometriais, citocinas derivadas de linfócitos,
expressão diferencial de moléculas de adesão nos trofoblastos, tensões de oxigênio
diferenciais e diferenças em receptores de vários tecidos como proteinases ou apoptose-
Fas-FasL nos trofoblastos
28
.
A segunda lesão vascular é a ateromatose aguda, um termo cunhado por causa da
sua semelhança com ateroma. Essa vasculopatia é caracterizada pela presença de células
espumosas, necrose fibrinóide e infiltrado linfocíticos perivasculares. As células
espumosas podem obliterar o lumem e a lesão é associada com a trombose dos vasos
maternos
28
.
Essas anormalidades vasculares correlacionam-se com uma redução no fluxo
sangüíneo útero-placentário e foram documentados na pré-eclampsia, crescimento intra-
uterino restrito e parto pré-maturo. O efeito no desenvolvimento e crescimento placentário
pode ser uma função do número de artérias espiraladas sem mudanças fisiológicas e na
profundidade dessa deficiência
28
.
2. Revisão da Literatura
59
2.2.2 Instrumental e técnica de exame
O ultra-som doppler é um procedimento não invasivo que é regularmente usado
para avaliar a hemodinâmica fetal e materna. Esse teste é baseado num princípio de que a
circulação fetal, placentária ou uterina deficiente pode levar a um desfecho adverso da
gravidez, e que essas anormalidades podem ser detectadas com o uso da
dopplervelocimetria
14
.
O ultra-som por via transvaginal é utilizado para estudos realizados durante o
primeiro trimestre. A proximidade com as estruturas pélvicas, o uso de transdutores de alta
freqüência e o pequeno ângulo de insonação melhoram a qualidade da imagem e os sinais
doppler
15
.
As medidas obtidas através do formato espectral da onda
dopplervelocimétrica permitem o cálculo do índice doppler
ângulo-independente [relação sístole-diástole (S/D ou A/B), índice
de resistência (RI), e índice de pulsatilidade (PI)] que refletem o
grau de resistência à frente do ponto avaliado
17
.
O formato de onda patológica é descrito como a presença de alta impedância, na
forma de alto índice de pulsatilidade (PI), índice de resistência (RI) ou relação A/B,
presença de incisura no formato de onda de uma ou ambas as artérias uterinas. Essa
incisura é presente na maioria das mulheres não grávidas e no início da gravidez, mas
desaparece no segundo trimestre da gravidez normal
14,25
.
2.2.3 Formato da onda dopplervelocimétrica da circulação útero-placentária
normal
2. Revisão da Literatura
60
2.2.3.1 Útero não gravídico
As ondas das artérias uterinas obtidas do útero não gravídico se caracterizam por
uma alta impedância ao fluxo sangüíneo. Os índices doppler (S/D, PI e RI) variam de
acordo com a fase do ciclo menstrual. Velocidades diastólicas finais ausentes e incisuras
diastólicas precoces são mais pronunciadas na fase folicular. No estudo de 150 mulheres
normais, Kurjak e cols relataram que a média da RI da artéria uterina durante a fase
proliferativa é de 0,88 +/- 0,04 (2 SE). O RI começou a diminuir um dia depois da
ovulação, atingiu um patamar de 8,84 +/- 0,04 (2SE) no 18
o
dia, e se manteve nesse valor
no resto do ciclo
17
.
A alta resistência ao fluxo durante a fase média luteínica é associada com
infertilidade.
2.2.3.2. Primeiro trimestre
Nas gestações humanas, a circulação materna intervilosa só é completamente
estabelecida em aproximadamente 11 a 12 semanas. Antes das 12 semanas, o espaço
interviloso da placenta definitiva é separado da circulação uterina por uma camada
trofoblástica, e tampões trofoblásticos obliteram as pontas das artérias útero-placentárias.
Assim, uma quantidade muito pequena de sangue materno chega aos espaços intervilosos
nessa fase, e sinais de doppler-colorido geralmente não são vistos na substância
placentária. Isso é consistente com a observação clínica das amostras de vilo-coriônico
obtidas antes da 12.
a
semana, raramente são atingidas por sangue em comparação com as
amostras obtidas no segundo trimestre ou após. A detecção de fluxo sangüíneo no espaço
2. Revisão da Literatura
61
interviloso durante o segundo trimestre é associada a altos índices de perdas gestacionais.
Depois de 12 semanas, o fluxo sangüíneo pode ser sistematicamente detectado pelo
doppler-colorido da substância placentária
17
.
Em contraste, as ondas dopplervelocimétricas podem ser obtidas no local de
implantação tão cedo quanto 5 semanas após a última menstruação, e são caracterizadas
por baixa impedância ao fluxo sangüíneo. Um componente diastólico proeminente é
observado com o RI médio alcançando de 0,41 +/- 0,10 (SD) a 0,48 +/- 0,08 (SD). O RI
gradualmente diminui entre 6 a 12 semanas. Ondas dopplervelocimétricas obtidas das
artérias uterinas são caracterizadas por elevados S/D, reduzidas velocidades diastólicas
finais e a presença de incisura no início da diástole. A resistência vascular diminui à
medida que a gestação avança para o segundo trimestre
17
.
Coppens e cols
apud 17
conduziram um estudo longitudinal do fluxo sangüíneo útero-
placentário em 37 gestações humanas normais. O fluxo da artéria uterina foi caracterizado
por padrão de alto componente sistólico e baixo fluxo diastólico final, associado com uma
proeminente incisura diastólica precoce, consistentemente presente entre 8 e 14 semanas de
gestação.
2.2.3.3. Segundo e terceiro trimestres
O segundo trimestre é caracterizado por progressivo aumento da área seccional da
artéria uterina principal, aumento na velocidade de pico e no volume de fluxo e progressiva
diminuição na resistência ao fluxo sangüíneo. A incisura diastólica e a diferença entre o
2. Revisão da Literatura
62
S/D de amostras medidas na placenta e fora dela devem desaparecer entre 24 e 26
semanas
17,40
.
O estudo de Chung e cols
10
incluiu 179 mulheres entre 26 e 28 semanas de gestação
com alfa feto proteína sérica materna (AFPSM) maior ou igual a 2,5, em que a presença de
incisura diastólica precoce ou índice de resistência de 0,6 foram considerados achados
anormais do exame dopplervelocimétrico. As pacientes que apresentaram achados
anormais dopplervelocimétricos mostraram aumento na incidência de pré-eclampsia, parto
prematuro, CIR e morte intra-uterina, comparado com aquelas que apresentaram apenas
aumento da AFPSM (p<0.05). Não foram encontradas diferenças na incidência de baixo
peso ao nascer. Os valores preditivos positivos de complicações obstétricas foram
significativamente maiores no grupo com elevados AFPSM e alterações
dopplervelocimétricas, comparado com o grupo com apenas elevação de AFPSM (p<0.05).
A dopplervelocimetria da artéria uterina no segundo trimestre pode contribuir com a
elevação inexplicada de AFPSM na prevenção de complicações obstétricas.
2.2.4. Influência do local de amostra e da implantação placentária na onda
dopplervelocimétrica
Muita controvérsia tem sido gerada comparando estudos com diferentes locais de
amostra. Estudos avaliando as artérias radiais, arqueadas e espiraladas durante o segundo
trimestre são sujeitos a erros de amostragem e difíceis de serem reproduzidos. Além do
2. Revisão da Literatura
63
mais, ondas obtidas a partir desses locais não necessariamente refletem o estado de toda a
circulação útero-placentária, porque somente pequena área é examinada. Ondas das artérias
uterinas principais fornecem um cenário mais acurado do estado perfusional, refletindo o
somatório das resistências no leito vascular útero-placentário. Como mencionado
anteriormente, o doppler-colorido permite uma fácil identificação da artéria uterina
principal quando ela cruza a artéria ilíaca externa, assim, aumentando a reprodutibilidade.
Ondas obtidas neste local são comparadas às obtidas da artéria uterina principal perto da
sua origem na artéria ilíaca interna
17
.
As amostragens das duas artérias uterinas também são importantes. Os índices RI,
PI e S/D são menores no lado ipsilateral à implantação placentária. Essa diferença é mais
pronunciada durante a primeira metade da gravidez, e deve desaparecer gradualmente à
medida que se avança para o terceiro trimestre
17
.
Essas observações sugerem que, as mudanças na dopplervelocimetria da artéria
uterina observadas na pré-eclampsia, não são mediadas por uma alta pressão sanguínea,
mas sim, conseqüência da elevação anormal da resistência vascular útero-placentária,
expressa por elevações dos índices doppler e a presença de incisura diastólica, tudo
conseqüência da remodelação das artérias arqueadas
17
.
2.2.5. Previsão da pré-eclampsia e de crescimento intra-uterino restrito
A onda dopplervelocimétrica anormal da artéria uterina é caracterizada por
elevação dos índices RI, PI, ou S/D e a presença de incisura diastólica (Figura 9). Como
discutido anteriormente, gestações complicadas por pré-eclampsia e, em menor grau, CIR,
2. Revisão da Literatura
64
mostram evidências de uma invasão trofoblástica prejudicada na porção miometrial das
artérias espiraladas
17
.
Figura 9: Incisura da artéria uterina na onda dopplervelocimétrica
(Ultra-Sonografia Botafogo RJ)
Divergências entre estudos são atribuídas a diferenças na seleção dos pacientes,
idade gestacional para rastreamento, tipo do equipamento usado (CW, PW, ou Color
Doppler), múltiplas definições de ondas velocimétricas anormais, diferentes vasos
examinados e heterogenicidade no critério de seguimento
17
.
Harrington e cols
apud 17
examinaram a possibilidade da previsão de pré-eclampsia e
CIR entre 12 e 16 semanas com a dopplervelocimetria transvaginal das artérias uterina e
umbilical. Os parâmetros avaliados incluem a presença ou ausência de incisura diastólica
precoce, diâmetro do vaso, RI, PI, “time averaged mean velocity (TAV)”, velocidade
sistólica máxima, o volume de fluxo das artérias uterinas, o RI e o PI das artérias
2. Revisão da Literatura
65
umbilicais. Os principais desfechos avaliados foram: morte intra-uterina, baixo-peso ao
nascer (PIG), pré-eclampsia, hemorragia pré-parto. Mulheres que, subseqüentemente
desenvolveram pré-eclampsia, tiveram uma significativamente menor TAV média da
artéria uterina, volume de fluxo menor e RI elevado. O “odds ratio” (OR) para o
desenvolvimento de pré-eclampsia em mulheres com incisuras bilaterais foi de 43,54 (95%
CI = 5,84 a 324,73). Essas pacientes também eram mais propensas a terem PIG (OR =
8,61, 95% CI = 4,0 a 20,0) ou infantes prematuros (OR = 2,38, 95% CI = 1,19 a 4,75).
50
3. Pacientes Material e Método
3. Pacientes Material e Método
Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo no período
compreendido entre outubro de 2002 e agosto de 2003 na Ultra-
Sonografia de Botafogo, Rio de Janeiro.
Todas as mulheres referidas à essa clínica, por ocasião da
medição da translucência nucal (TN) foram convidadas a
participar.
O seguinte critério de inclusão foi utilizado: período
gestacional compreendido entre a 11ª e a 14
a
semanas de
gestação. 143 mulheres foram selecionadas para o trabalho,
sendo: 28 casos com 11 semanas, 80 casos com 12 semanas e
35, com 13 semanas.
Todas as pacientes autorizaram sua inclusão no trabalho
através do termo de consentimento informado (anexo 1) e
3. Pacientes Material e Método
67
preencheram uma ficha (anexo 2) contendo dados sobre sua
história pessoal, possibilitando um futuro contato, a fim de, se
avaliar sobre o desfecho de suas gestações. O estudo foi
aprovado pelos diretores da instituição.
O exame ultra-sonográfico transvaginal com doppler-
colorido foi utilizado para a obtenção das formas de onda do
fluxo velocimétrico das duas artérias uterinas, e para o cálculo
dos índices fluxométricos: índice de pulsatilidade (PI) e índice de
resistência (RI).
A qualidade do exame foi maximizada através do uso do
menor ângulo de insonação possível, e somente pela aceitação
daquelas ondas com formatos precisos e definidos. A incisura
diastólica precoce foi definida como uma deflexão da onda
velocimétrica no início da diástole.
Foi elaborada a estatística descritiva dos parâmetros
estudados e aplicados os seguintes testes: teste X2 de McNemar;
teste de Kruskall-Wallis; teste t pareado e o teste de Mann-
Whitney, para correlação dos dados. Sendo, p estatisticamente
significante quando < ou = 0,05.
A presença ou ausência da incisura diastólica foi assinalada
para cada artéria uterina.
53
4. Resultados
4. Resultados
69
4. Resultados
Do total de 143 pacientes estudadas, 44,7% (64) situavam-se na faixa etária entre
18 e 29 anos; 31,2% (45), entre 30 e 34 anos e 24,1% (34), entre 35 e 44 anos (tabela 2 e
figura 10).
Tabela 2
Idade materna e idade gestacional no exame
Idade gestacional
Idade
Total
11 semanas
12
semanas
13 semanas
n % N % n % n %
18 a 29
anos
64 44,7 14 46,4 34 43,6 16 45,7
30 a 34
anos
45 31,2 10 35,7 27 33,3 8 22,9
35 a 44
anos
34 24,1 5 17,9 18 23,1 11 31,4
Total 143 100,0 29 100,0 79 100,0 35 100,0
Média ±
DP
30,4 ±
5,4
29,7 ±
5,7
31,1 ±
5,4
30,3 ± 5,3
Distribuição da idade materna segundo a
idade gestacional no momento do exame
0%
20%
40%
60%
80%
100%
11
semanas
12
semanas
13
semanas
35 a 44 anos
30 a 34 anos
18 a 29 anos
Figura 10 – Distribuição da idade materna, segundo a
idade gestacional, no momento do exame
4. Resultados
70
Em relação à idade gestacional no momento do exame, 55,3% (79) das pacientes
encontravam-se com 12 semanas; 24,8% (36) com 13 semanas e 19,9% (28) com 11
semanas (figura 11).
Distribuição por idade gestacional
11 semanas
19,9%
12 semanas
55,3%
13 semanas
24,8%
Figura 11 – Distribuição por idade gestacional
Avaliando a presença ou ausência de incisura diastólica nas artérias uterinas no
primeiro trimestre gestacional, 66,4% (95) das pacientes apresentaram incisuras bilaterais,
27,3% (39) não apresentaram incisura e 6,3% (9) apresentaram incisura unilateral (tabelas
3 e 4 e figura 12).
4. Resultados
71
Tabela 3
Mulheres grávidas segundo a idade gestacional no exame e presença de incisura
Idade gestacional
Incisura diastólica
Total
11
semanas
12 semanas
13
semanas
n % n % n % n %
Ausente 39 27,3 6 21,4 20 25,0 13 37,1
Unilateral 9 6,3 1 3,6 6 7,5 2 5,7
Bilateral 95 66,4 21 75,0 54 67,5 20 57,1
Total 143 100,0 28 100,0 80 100,0 35 100,0
P-valor do teste χ
2
0,547
Incisura diastólica em mulheres entre 11 e 13 semanas
de gestação
Ausente
27,3%
Unilateral
6,3%
Bilateral
66,4%
Figura 12 – Incisura diastólica em mulheres entre 11
e 13 semanas de gestação
4. Resultados
72
Tabela 4
Incisura diastólica na artérias direita e esquerda
em mulheres entre 11 e 13 semanas de gestação
Incisura Incisura - artéria esquerda
artéria
Total
Ausente Presente
direita n % n % n %
Ausente 45 31,5
39 27,3
6 4,2
Presente 98
68,5
3 2,1
95 66,4
Total 143 100,0 42 29,4 101
70,6
Kappa 0,851 (p<0,001)
P-valor do teste χ
2
de McNemar
0,508
4. Resultados
73
Os valores do índice de pulsatilidade (PI) da artéria uterina direita situaram-se entre
0,49 e 3,39, sendo a mediana 1,64 e a média 1,72. Os porcentis 5 e 95 foram de 0,91 e
2,93, respectivamente (tabela 5 e figura 13).
Tabela 5
Estatísticas descritivas do Índice de Pulsatilidade na artéria direita,
segundo idade gestacional
Idade gestacional
Estatísticas descritivas
13 semanas
Total
11 semanas 12 semanas
n 28 80 35 143
Média 1,92 1,71 1,59 1,72
Desvio padrão 0,60 0,58 0,65 0,61
Mínimo 1,14 0,49 0,58 0,49
Percentil 5* 1,17 0,92 0,79 0,91
1º quartil 1,52 1,25 1,19 1,27
Mediana 1,77 1,66 1,43 1,64
3º quartil 2,19 2,11 1,86 2,08
Percentil 95* 3,28 2,74 3,11 2,93
Máximo 3,39 2,97 3,18 3,39
P-valor do teste de
Kruskall-Wallis
0,076
*Os percentis 5 e 95 estimam limites de referência de 90%.
358028N =
Idade gestacional, em semanas
131211
PI - artéria direita
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
25
110
57
101
76
Figura 13 – Distribuição dos valores obtidos do PI da
art. ut. D. segundo a idade gestacional
4. Resultados
74
Os valores do índice de pulsatilidade (PI) da artéria uterina esquerda situaram-se
entre 0,39 e 3,37, sendo a mediana 1,62 e a média 1,68. Os porcentis 5 e 95 foram de 0,83
e 2,70, respectivamente (tabela 6 e figura 14).
Tabela 6
Estatísticas descritivas do Índice de Pulsatilidade na artéria esquerda,
Segundo idade gestacional
Idade gestacional
Estatísticas descritivas
13 semanas
Total
11 semanas 12 semanas
n 28 80 35 143
Média 1,79 1,70 1,53 1,68
Desvio padrão 0,65 0,68 0,45 0,63
Mínimo 0,83 0,39 0,73 0,39
Percentil 5* 0,86 0,83 0,86 0,83
1º quartil 1,32 1,27 1,16 1,25
Mediana 1,73 1,67 1,55 1,62
3º quartil 2,09 2,07 1,82 2,00
Percentil 95* 3,25 2,71 2,36 2,70
Máximo 3,37 3,37 2,48 3,37
P-valor do teste de
Kruskall-Wallis
0,322
*Os percentis 5 e 95 estimam limites de referência de 90%.
358028
N =
Idade gestacional, em samanas
131211
PI- artéria esquerda
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
1
23
Figura 14 – Distribuição dos valores obtidos do PI da
art. ut. E. segundo a idade gestacional
4. Resultados
75
Tabela 7
Percentis 5 e 95 do PI médio no período de
11 a 14 semanas de gestação
Percentil 5
0,91
Percentil 95
2,91
Comparando os dados do PI das artérias uterinas direita e esquerda, não houve
correlação estatística entre elas como pode-se notar pelos baixos valores de correlação
intra-classe (0,310 / p = 0,462) (tabela 8 e figura 15). Porém, como podemos observar na
figura 15, há uma tendência à concordância entre elas.
Tabela 8
Índice de Pulsatilidade nas artérias direita e esquerda
em mulheres entre 11 a 13 semanas de gestação
Estatísticas
Índice de Pulsatilidade (PI)
Diferença
descritivas
Artéria direita (D) Artéria esquerda (E)
(D-E)
Média 1,72 1,68 0,04
Desvio padrão 0,61 0,63 0,73
Mínimo 0,49 0,39 -3,51
Mediana 1,64 1,62 0,05
Máximo 3,39 3,37 0,03
Correlação intraclasse 0,310
P-valor do teste t pareado 0,462
4. Resultados
76
Índice de Pulsatilidade (PI) em mulheres entre
11 e 13 semanas de gestação
0
1
2
3
4
5
0 1 2 3 4 5
PI - artéria direita
PI - artéria esquerda
Figura 15 – Comparação dos valores do PI da art. ut.
direita e esquerda
4. Resultados
77
Os valores do índice de resistência (RI) da artéria uterina direita situaram-se entre
0,23 e 0,94, sendo a mediana 0,75 e a média 0,73. Os porcentis 5 e 95 foram de 0,47 e
0,90, respectivamente (tabela 9 e figura 16).
Tabela 9
Estatísticas descritivas do Índice de Resistência na artéria direita,
segundo idade gestacional
Idade gestacional
Estatísticas descritivas
11 semanas 12 semanas 13 semanas
Total
n 28 79 34 141
Média 0,75 0,73 0,69 0,73
Desvio padrão 0,10 0,12 0,16 0,13
Mínimo 0,48 0,40 0,23 0,23
Percentil 5* 0,51 0,47 0,24 0,47
1º quartil 0,70 0,63 0,64 0,65
Mediana 0,75 0,75 0,73 0,75
3º quartil 0,83 0,83 0,78 0,82
Percentil 95* 0,92 0,90 0,92 0,90
Máximo 0,94 0,93 0,93 0,94
P-valor do teste de
Kruskall-Wallis
0,294
*Os percentis 5 e 95 estimam limites de referência de 90%.
Figura 16 – Distribuição dos valores obtidos do RI da
art. ut. D. segundo a idade gestacional
347928N =
Idade gestacional
131211
Índice de Resistência - art D
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
4. Resultados
78
Os valores do índice de resistência (RI) da artéria uterina esquerda situaram-se
entre 0,15 e 0,97, sendo a mediana 0,75 e a média 0,72. Os porcentis 5 e 95 foram de 0,38
e 0,91, respectivamente (tabela 10 e figura 17).
Tabela 10
Estatísticas descritivas do Índice de Resistência na artéria esquerda,
segundo idade gestacional
Idade gestacional
Total
Estatísticas descritivas
11 semanas 12 semanas 13 semanas
n 28 79 34 141
Média 0,77 0,72 0,68 0,72
Desvio padrão 0,10 0,15 0,18 0,15
Mínimo 0,51 0,27 0,15 0,15
Percentil 5* 0,53 0,38 0,29 0,38
1º quartil 0,70 0,67 0,61 0,66
Mediana 0,78 0,75 0,72 0,75
3º quartil 0,84 0,82 0,79 0,81
Percentil 95* 0,94 0,90 0,94 0,91
Máximo 0,96 0,93 0,97 0,97
P-valor do teste de
Kruskall-Wallis
0,099
*Os percentis 5 e 95 estimam limites de referência de 90%.
347928N =
Idade gestacional
131211
Índice de Resistência - art E
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Figura 17 – Distribuição dos valores obtidos do RI da
art. ut. E. segundo a idade gestacional
4. Resultados
79
Tabela 11
Percentis 5 e 95 do RI médio no período de
11 a 14 semanas de gestação
Percentil 5
0,41
Percentil 95
0,92
Comparando os dados do RI das artérias uterinas direita e esquerda, não houve
correlação estattística entre elas como pode-se notar pelos baixos valores de correlação
intra-classe (0,144 / p = 0,874) (tabela 12 e figura 18). Porém, como podemos observar na
figura 18, há uma tendência à concordância entre elas.
Tabela 12
Índice de Resistência nas artérias direita e esquerda
em mulheres entre 11 a 13 semanas de gestação
Estatísticas
Índice de Resistência (RI)
Diferença
descritivas
Artéria direita (D) Artéria esquerda (E)
(D-E)
Média 0,742 0,746 -0,004
Desvio padrão 0,201 0,240 0,290
Mínimo 0,230 0,150 -1,480
Mediana 0,750 0,750 0,010
Máximo 0,94 0,97 0,63
Correlação intraclasse 0,144
P-valor do teste t pareado 0,874
4. Resultados
80
Índice de Resistência (RI) em mulheres entre 11
e 13 semanas de gestação
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0 0,5 1 1,5 2 2,5
RI - artéria direita
RI - artéria esquerda
Figura 18 – Comparação dos valores do RI da art. ut.
direita e esquerda
4. Resultados
81
Correlacionamos os dados do PI e RI da artéria uterina direita com a presença de
incisura diastólica nessa artéria. Os valores de PI e RI foram significativamente mais altos
na presença de incisura (p<0,01) (tabela 13 e figuras 19 e 20). O mesmo foi constatado em
relação à artéria uterina esquerda (tabela 14 e figuras 21 e 22).
Tabela 13
PI e RI na artéria direita segundo incisura diastólica na artéria
direita em mulheres entre 11 a 13 semanas de gestação
PI e RI na Incisura – artéria direita
artéria direita Presente (n=98) Ausente (n=45)
P-
valor*
Índice de pulsatilidade
Média 1,87 1,39
Desvio padrão 0,61 0,47
Mínimo 0,92 0,49
1º quartil 1,37 1,05
Mediana 1,80 1,34
3º quartil 2,31 1,75
Máximo 3,39 2,74
< 0,001
Índice de resistência
Média 0,77 0,67
Desvio padrão 0,22 0,13
Mínimo 0,24 0,23
1º quartil 0,68 0,61
Mediana 0,77 0,70
3º quartil 0,84 0,76
Máximo 0,94 0,91
< 0,001
*Teste de Mann-Whitney
4. Resultados
82
9845N =
Incisura - artéria direita
PresenteAusente
PI - artéria direita
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
Figura 19 – Correlação dos valores de PI da art. ut.
direita, com a presença ou ausência de incisura
9845
N =
Incisura - artéria direita
PresenteAusente
RI - artéria direita
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
Figura 20 – Correlação dos valores de RI da art. ut.
direita, com a presença ou ausência de incisura
Tabela 14
4. Resultados
83
PI e RI na artéria esquerda segundo incisura diastólica na artéria
esquerda em mulheres entre 11 a 13 semanas de gestação
PI e RI na Incisura - artéria esquerda
P-
valor*
artéria esquerda Presente (n=101) Ausente (n=42)
Índice de pulsatilidade
Média 1,77 1,44
Desvio padrão 0,65 0,51
Mínimo 0,78 0,39
0,004
1º quartil 1,32 1,08
Mediana 1,70 1,43
3º quartil 2,10 1,80
Máximo 3,37 2,71
Índice de resistência
Média 0,78 0,67
Desvio padrão 0,26 0,15
Mínimo 0,15 0,27
0,006
1º quartil 0,68 0,57
Mediana 0,77 0,71
3º quartil 0,85 0,78
Máximo 0,97 0,87
*Teste de Mann-Whitney
PI - artéria esquerda
3
2
5
4
4. Resultados
84
Figura 21 – Correlação dos valores de PI da art. ut.
esquerda, com a presença ou ausência de incisura
Figura 22 – Correlação dos valores de RI da art. ut.
esquerda, com a presença ou ausência de incisura
10142
N =
Incisura - artéria esquerda
PresenteAusente
RI - artéria esquerda
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
70
5. Discussão
5. Discussão
5. Discussão
No grupo estudado, a idade materna apresentou uma distribuição homogênea
segundo as faixas etárias, havendo um discreto predomínio de pacientes entre 18 e 29 anos
(44,7%). A idade média foi de 30,4 anos (+/- 5,4).
A idade gestacional das pacientes estudadas se concentrou em 12 semanas (55,3%),
uma vez que, o exame foi realizado por ocasião da medida da Translucência Nucal (TN).
Faria e cols
15
, avaliaram 2017 gestações em que a idade materna média foi de 32,5
anos (dp + 5,3 anos, variações de 13 a 48 anos). Foram avaliadas 482 (23,9%) gestações
com 11 semanas, 1022 (50,7%) com 12 semanas, 513 (25,4%) com 13 semanas.
A maioria das pacientes avaliadas, 66,4% (95), apresentou incisura diastólica
bilateral, no entanto, houve uma tendência a diminuição da presença de incisura
inversamente proporcional ao aumento da idade gestacional.
Segundo Faria e cols
15
, as incidências de incisuras bilaterais, unilaterais e ausentes
foram respectivamente de 80,8% (1.629 gestações), 8,6% (174 gestações) e 10,6% (214
gestações)
Segundo Nicolaides e cols
34
, incisura diastólica precoce em
uma ou ambas as artérias uterinas no primeiro trimestre
gestacional, foi observada em cerca de 75% das pacientes e,
portanto, não parece ser útil para rastreamento de complicações
das gestações.
5. Discussão
Um outro estudo realizado por Nicolaides e cols
34
em uma população de baixo risco
composta por 3324 mulheres entre 11 e 14 semanas, demonstrou incisura bilateral em 55%
das pacientes, concluindo que esse parâmetro era improvável ser útil na prevenção de
complicações da gravidez.
Foram analisados os índices de pulsatilidade (PI) das artérias uterinas direita e
esquerda, separadamente. Houve uma tendência à diminuição do PI inversamente
proporcional à idade gestacional, no entanto, sem significância estatística segundo o teste
de Kruskall-Wallis (p = 0,076 e 0,322, respectivamente).
Ainda no estudo de Faria e cols
15
, quando o PI das artérias uterinas
direitas foram comparados aos das artérias uterinas esquerdas, não houve
diferença estatisticamente significativa (p=0,16; IC 95% par a média da
artéria esquerda – média da artéria direita: -0,011-0,064). Foi calculado então
o PI-médio entre as artérias direita e esquerda para cada gestação. Houve
distribuição normal para os PI-médios, sendo as médias para as idades
gestacionais de 11, 12 e 13 semanas os valores de 2,05 (dp +0,50), 1,97 (dp
+0,50) e 1,81 (dp +0,50), respectivamente. Houve diminuição
estatisticamente significativa para os índices PI-médio a medida que houve
aumento da idade gestacional.
Segundo Nicolaides e cols
34
, 5% da sua população de estudo apresentou o PI da
artéria uterina maior que 2,35 entre 11 e 14 semanas de gestação, dessas: 27% das
mulheres subseqüentemente desenvolveram pré-eclampsia e 12%, tiveram fetos com
crescimento restrito (CIR) na ausência de pré-eclampsia. As respectivas sensibilidades para
5. Discussão
complicações que requereram parto antes de 32 semanas foram: 60% e 28%. Os achados
da sensibilidade para ambos, pré- eclampsia e crescimento fetal restrito, foram
inversamente proporcionais à idade gestacional no momento do parto, demonstrando que o
doppler das artérias uterinas é muito melhor na identificação dos casos mais graves, e
entretanto, clinicamente mais relevantes de pré-eclampsia. Isso é similar aos achados dos
estudos dopplervelocimétricos das artérias uterinas no segundo trimestre gestacional.
Papageorghiou e cols
41
recrutaram 17.480 mulheres, conseguiram completar o
doppler de ambas as artérias uterinas no segundo trimestre de 17.319 (99.1%), tendo o
seguimento possível em 16.806 (97%). Tiveram 369 (2.20%) de casos de pré-eclampsia.
A predição independente de pré-eclampsia foi proporcionada pelo PI médio, origem étnica,
índice de massa corporal, paridade, carga tabágica, história de hipertensão e história
familiar ou pessoal de pré-eclampsia. No seguimento para essa condição, para um valor
falso positivo fixo de 25%, a taxa de detecção de pré-eclampsia foi de 45.3% utilizando-se
a história materna isoladamente, 63.1% o doppler da artéria uterina e 67.5% com os dados
associados. Chegando à conclusão que, combinando fatores de risco da história materna
com o doppler das artérias uterinas, há um aumento na predição de pré-eclampsia.
Foram analisados os índices de resistência (RI) das artérias uterinas direita e
esquerda, separadamente. Houve uma tendência a diminuição do RI inversamente
proporcional à idade gestacional, no entanto, sem significância estatística segundo o teste
de Kruskall-Wallis (p = 0,339 e 0,173, respectivamente).
Ganapathy e cols
20
analisaram a relação entre o doppler da artéria uterina e a
invasão trofoblástica no primeiro trimestre de gestação (10 a 14 semanas) através da
avaliação in vitro da função trofoblástica quando exposta a soros de pacientes com um alto
5. Discussão
índice de resistência da artéria uterina. Concluíram que o soro do primeiro trimestre da
gestação de pacientes com alto índice de resistência da artéria uterina pareceu inibir a
invasão trofoblástica.
Em um estudo de Prefumo e cols
43
foram obtidas células dos trofoblastos extra-
vilosos (EVT) e cultivadas em colágeno. Essas células foram tratadas com TNF-a e
actinomicina D e a taxa de apoptose foi observada. Teve como resultado: trofoblastos
extra-vilosos derivados de gestações com alta resistência das artérias uterinas foram mais
sensíveis para a indução de apoptose que aqueles com resistência normal/baixa. A
sobrevivência foi inversamente proporcional ao RI. A sobrevivência do EVT de alto risco
pôde ser aumentada por óxido nitroso exógeno, enquanto as de baixo risco ou normal pôde
ser sensibilizada a apoptose pela inibição da NO-sintetase. Esses grupos representam as
gestações mais e menos prováveis de desenvolver pré-eclampsia. O aumento da
sensibilidade ao estímulo apoptótico no grupo de alta resistência sugere diferenças
bioquímicas significativas nas EVT que podem ser detectadas pelo doppler das artérias
uterinas no início da gravidez.
Correlacionamos os dados de PI, RI e presença ou ausência de incisura diastólica.
Verificamos que a presença de incisura está relacionada a um aumento estatisticamente
significante dos valores de PI e RI.
De acordo com Pettersen e cols
42
, gestações que apresentam PI-médio maiores, em
especial acima do porcentil 95, apresentam maior chance de resultado desfavorável da
gestação. O aumento do PI-médio também aumenta a chance de peso fetal abaixo de 2
desvios-padrões.
5. Discussão
Gómez e cols
22
realizaram uma análise multivariada dos parâmetros doppler da
artéria uterina e os fatores de risco clínico em 11-14 semanas de gestação para a predição
de pré-eclampsia e suas complicações associadas. A mensuração incluiu a presença ou
ausência de incisura bilateral, PI e RI médios. Fatores de risco clínico foram classificados
na mesma idade gestacional. Concluíram que há diferenças nos índices doppler de fluxo
sanguíneo uterino nessa idade gestacional com ou sem pré-eclampsia subseqüente e/ou
complicações associadas. A combinação do PI médio com a presença de fatores de risco
clínico, nessa fase mostrou melhor sensibilidade e especificidade para a prevenção de pré-
eclampsia e suas complicações associadas em sua população.
Albaiges e cols
3
(2003) realizaram uma comparação entre os
índices dopplervelocimétricos da artéria uterina na 24.ª semana
de gestação em uma população composta por 157 mulheres,
identificadas como sendo de alto risco para complicações da
gestação, através de um exame doppler prévio. Na presença de
incisura diastólica bilateral, o melhor foi o índice de resistência,
com um ponto de corte de 0,67 e um valor kappa de 0,65. Os
índices de pulsatilidade médio e mínimo foram similarmente
bons, ambos com valores kappa de 0,58, enquanto todos os
índices velocimétricos tiveram valores kappa menores que 0,4.
Na análise independente da presença de incisura, os índices
mais apropriados foram os de resistência e pulsatilidade médios,
com valores kappa de 0,49 e 0,46, respectivamente. A velocidade
mínima média teve um valor kappa de 0,4. Portanto, segundo
esses autores, em uma população de alto risco, o índice de
resistência média da artéria uterina é melhor do que os índices
velocimétricos na predição dos desfechos adversos da gestação,
independentemente da incisura diastólica.
O estabelecimento da circulação uteroplacentária no segundo trimestre não é um
fenômeno aleatório, mas ao contrário, uma conseqüência dos eventos do primeiro
trimestre. Esse fato tem suporte nos achados do estudo dopplervelocimétricos em 55
5. Discussão
gestações, que tiveram uma associação significativa entre as medidas do PI das artérias
uterinas entre 10 a 14 semanas
26
e aquelas, entre 19 a 22 semanas. Há também dois estudos
prévios de doppler das artérias uterinas que se referem a uma associação entre resultados
anormais precocemente na gestação, e o subseqüente desenvolvimento de pré-eclampsia e
crescimento fetal restrito. Examinando 352 mulheres entre 12 e 13 semanas de gestação,
Van Den Elzen e cols
apud 34
compararam o grupo com PI no mais alto quartil, com aquelas
com PI no mais baixo quartil, o risco para o desenvolvimento subseqüente de desordens
hipertensivas e CIR foi maior por um fator de 4 e 2, respectivamente. Harrington e cols
avaliaram 652 gestações entre 12 e 16 semanas, e incluíram 7 parâmetros: diâmetro do
vaso, PI, RI, velocidade média relacionada ao tempo, velocidade de pico sistólico,
volume de fluxo e a presença ou ausência de incisura diastólica precoce. Identificaram
93% das pacientes que desenvolveram pré-eclampsia com uma especificidade de 85%.
Nesse estudo não havia distribuição das mulheres examinadas por idade gestacional, e por
isso, não foi possível a avaliação da eficiência do teste no primeiro trimestre.
Os dados encontrados no nosso estudo estão de acordo com a literatura mundial.
Esses resultados devem ser utilizados como base para comparação com o
seguimento dessas gestações, bem como, os seus desfechos, e assim, correlacioná-los com
a possível detecção precoce da pré-eclampsia/eclampsia através da dopplervelocimetria das
artérias uterinas precoce (no primeiro trimestre gestacional).
Um teste ideal de predição das desordens hipertensivas da
gravidez deve ser barato, reprodutível, fácil de fazer no início da
gravidez e não invasivo, com alta sensibilidade e valor preditivo
positivo. Até o momento, não existe nenhum teste que preencha
5. Discussão
esses critérios O exame dopplervelocimétrico das artérias
uterinas é considerado bastante promissor
5
.
Segundo Chan e cols
6
, baixas doses de aspirina prometem
reduzir o risco de hipertensão induzida pela gravidez e CIR nas
mulheres de alto risco para essas alterações. Entretanto, os
resultados do uso de baixas doses de aspirina em mulheres de
risco baixo ou moderado, parecem ser muito menos favoráveis.
Os achados do estudo CLASP não indicam o uso rotineiro de
aspirina como profilaxia ou tratamento em mulheres de risco
moderado. Assim sendo, o objetivo é a identificação de um teste
de rastreamento confiável, que possa predizer um grupo de alto
risco, no qual a intervenção terapêutica seja útil.
Desde a introdução do ultra-som doppler como método não
invasivo de avaliação da circulação uteroplacentária, sua
utilidade como um teste de rastreamento para complicações
subseqüentes da gravidez vem sendo estudada por vários
autores. Apesar de relatórios precoces terem mostrado
resultados favoráveis em populações de alto risco, estudos
subseqüentes em populações de risco moderado mostraram
sensibilidade na faixa de apenas 10 a 15%, e valor preditivo
positivo de 10 a 35%. A maioria dos estudos é baseada na
avaliação da relação sístole/diástole (S/D) ou no índice de
resistência (RI) da circulação uteroplacentária durante o segundo
trimestre gestacional. Entretanto, não apenas os critérios de
seleção diferiram nos vários estudos, mas também, os pontos de
corte foram diferentes, e os vasos avaliados variaram
consideravelmente. Alguns limitaram seus estudos às artérias
uterinas, enquanto outros incluíram resultados das artérias
arqueadas. Estudos mais recentes relataram uma melhora na
sensibilidade e no valor preditivo positivo das avaliações pelo
doppler das artérias uterinas, repetindo-os mais tarde nas
gestações, e incluindo na análise a presença da incisura
diastólica. Até o momento, pelo menos sete diferentes critérios
foram usados por diversos autores, resultando em muita
confusão. Nenhum estudo sistemático foi realizado para avaliar
se um critério é realmente melhor que os outros
6
.
Para pesquisar uma determinada doença, ela deve ter uma biologia bem conhecida,
uma detecção e tratamento precoces devem levar a uma melhora em longo prazo da
5. Discussão
condição, não deve criar ansiedade desnecessária e deve ser aceita pelos pacientes. Apesar
do rastreamento para a pré-eclampsia não preencher todos esses critérios, a detecção
precoce da hipertensão durante a gravidez permite um monitoramento clínico e a
intervenção terapêutica para a pré-eclampsia/eclampsia grave, e a experiência clínica
sugere que a detecção precoce é benéfica para o paciente e o feto. Essa visão é baseada em
parte da aparente efetividade dos cuidados regulares pré-natais em reduzir as complicações
de pré-eclampsia/eclampsia, e pode também, no futuro, permitir o tratamento desses
pacientes, o que pode levar a um melhor desfecho
14
.
Geralmente a validade dos testes disponíveis é difícil de avaliar como resultado da
ausência de um padrão ouro para confirmar o diagnóstico, e a maioria dos estudos para os
testes potenciais para pré-eclampsia confiaram em critérios clínicos para confirmá-lo
14
.
O doppler de uterinas no 1.
0
trimestre (6-11 semanas), assim como o das artérias
espiraladas e o da umbilical, foi incapaz de detectar anormalidades vasculares placentárias
em gestações que desenvolveram toxemia (Mäkikallio e cols
33
, 2004). Essa investigação
desautoriza qualquer importância que se dê ao doppler de 1.
0
trimestre e seu valor preditivo
de toxemia.
Preferimos interpretar o doppler de uterina de 1.
0
trimestre de outra maneira. Em
nosso material cerca de 35% das pacientes apresentaram ausência de incisura bilateral, vale
dizer exibiram apenas incisura unilateral ou ausente. Esse grupo jamais fará toxemia nessa
gravidez, reforçando o valor preditivo negativo do exame já no 1.
0
trimestre. Em face
dessas considerações, o doppler de uterina de 2.
0
trimestre (20-23 semanas) continua
obrigatório para aquelas pacientes que exibiram incisura bilateral no 1.
0
trimestre (figura
23).
5. Discussão
Figura 23 – Prevenção da toxemia gravídica pelo doppler de artéria
uterina e pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial - DILA
(Ultra-Sonografia Botafogo RJ)
81
6. Conclusões
6. Conclusões
96
6. Conclusões
• Em nossa amostra os percentis 5 e 95 do PI médio das artérias uterinas no
período de 11 a 14 semanas de gestação são respectivamente 0,91 e 2,91.
• Em nossa amostra os percentis 5 e 95 do RI médio das artérias uterinas no
período de 11 a 14 semanas de gestação são respectivamente 0,41 e 0,92.
• Há uma tendência à diminuição dos valores de PI e RI e da presença de
incisura inversamente proporcional ao aumento da idade gestacional.
• Do total de pacientes examinadas cerca de 35% não apresentaram incisura
bilateral, e praticamente, estão dispensadas do doppler de uterina de 2
ọ
trimestre, porquanto jamais farão toxemia nessa gravidez.
83
7. Referências Bibliográficas
7. Referências Bibliográficas
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Anexos
ANEXO 1
Termo de Consentimento Informado
Estamos realizando um trabalho científico sobre o fluxo sangüíneo das artérias
uterinas pelo ultra-som doppler nas gestantes entre 11 a 14 semanas, referidas à Ultra-
Sonografia Botafogo por ocasião da translucência nucal (TN).
Nosso objetivo é o estabelecimento de uma curva de normalidade a partir de
determinadas variáveis do exame (A/B, RI, PI, incisura).
A relevância desse projeto é a identificação de pacientes com alto risco de
desenvolverem a toxemia gravídica, que é a principal causa de mortalidade materna e
perinatal no Brasil, constituindo verdadeiro problema de saúde pública. Assim poderemos
fazer a profilaxia precoce para essas pacientes a fim de evoluírem satisfatoriamente com
suas gestações.
Devemos informar que esse procedimento não é invasivo, não oferece nenhum risco
à gravidez, pelo contrário podendo nos dar valiosas informações sobre o risco de se
apresentar o processo toxêmico.
Não é necessário preparo especial e/ou utilização de medicamento
para a realização do exame, que é indolor e será efetuado sem nenhum
acréscimo. Para isso gostaríamos de contar com a sua colaboração.
É importante deixar claro que este trabalho de pesquisa é independente do seu
exame e em nada o influenciará caso a senhora não esteja de acordo em participar.
Asseguramos que todos os resultados obtidos são sigilosos e serão utilizados somente para
esta pesquisa. A divulgação dos dados será anônima e em conjunto com a dos demais
pacientes.
Compreendo as informações prestadas e concordo com a realização do exame.
Nome da paciente:_____________________________________________
Assinatura:_______________________________
Data:___/___/___
Pesquisadores: Prof. Dr. Jorge Rezende Filho
Dr.ª Bárbara Fonseca Binda
ANEXO 2
Ultra-Sonografia Botafogo
Rua Voluntários da Pátria, 455 gr.806
Tel: 2539-0315 Fax: 2286-8431
Nome Completo: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Endereço: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N.º:|__|__|__|__| Compl.:|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CEP: |__|__|__|__|__| - |__|__|__|
Bairro: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cidade: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| UF: |__|__|
Tel (casa): (|__|__|) |__|__|__|__|-|__|__|__|__| Cel: (|__|__|) |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
Tel (trab.): (|__|__|) |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
Data nascimento: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cor: B N P A
Quantas vezes engravidou? |__|__| Quantos filhos? |__|__| Quantos abortos? |__|__|
Quantos prematuros? |__|__|
Já apresentou eclâmpsia em gestações anteriores? S N Quando?___________
É hipertensa? S N É diabética? S N
Alguém na família teve eclâmpsia na gestação? S N Não sei
Quem? (grau de parentesco) ________________
Usa algum medicamento? S N Qual? __________________
Reservado para o médico (favor não preencher)
Doppler das artérias uterinas no 1.º trimestre (11 a 14 sem.)
Artéria Uterina Direita Esquerda
A/D
RI
PI
Incisura (s/n)
Observações:
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