( PDF ) Ação interativa e orientação do auto-exame das mamas durante a consulta ginecológica de enfermagem

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM –

DOUTORADO

ANDREA GOMES LINARD

AÇÃO INTERATIVA E ORIENTAÇÃO DO AUTO-EXAME DAS

MAMAS DURANTE A CONSULTA GINECOLÓGICA DE

ENFERMAGEM

FORTALEZA – CEARÁ

2005

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ANDREA GOMES LINARD

AÇÃO INTERATIVA E ORIENTAÇÃO DO AUTO-EXAME DAS

MAMAS DURANTE A CONSULTA GINECOLÓGICA DE

ENFERMAGEM

Tese apresentada como requisito parcial à

obtenção do título de Doutor em Enfermagem.

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem

da Faculdade de Farmácia, Odontologia e

Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.

LINHA DE PESQUISA: Tecnologia em saúde

e educação em enfermagem clínico-cirúrgica

ORIENTADORA:

Profa. Dra. Maria Socorro Pereira Rodrigues

FORTALEZA

2005

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L716a Linard, Andrea Gomes

Ação interativa e orientação do auto-exame das mamas

durante a consulta ginecológica de enfermagem/ Andrea Gomes

Linard. – Fortaleza, 2005.

102 f. : il.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Socorro Pereira Rodrigues.

Tese (Doutorado)- Universidade Federal do Ceará. Departa-

mento de Enfermagem.

1. Comunicação persuasiva. 2. Mulheres. 3. Auto-exame.

I. Título.

CDD 610.730699

ANDREA GOMES LINARD

AÇÃO INTERATIVA E ORIENTAÇÃO DO AUTO-EXAME DAS MAMAS

DURANTE A CONSULTA GINECOLÓGICA DE ENFERMAGEM

Tese apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Enfermagem.

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Farmácia, Odontologia e

Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.

Data da Defesa: 18/2/2005

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________

Dra. Maria Socorro Pereira Rodrigues

Universidade Federal do Ceará

Presidente

____________________________________

Dr. Egberto Ribeiro Turato

Universidade Estadual de Campinas

Membro Efetivo

_____________________________________

Dra. Raimunda Magalhães da Silva

Universidade de Fortaleza

Membro Efetivo

_____________________________________

Dra. Ana Fátima Carvalho Fernandes

Universidade Federal do Ceará

Membro Efetivo

_____________________________________

Dra. Almerinda Holanda Gurgel

Universidade Federal do Ceará

Membro Efetivo

_____________________________________

Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira

Universidade Estadual do Ceará

Membro Suplente

_____________________________________

Dra. Lucélia Ribeiro de Farias

Universidade de Fortaleza

Membro Suplente

EDICATÓRIA

A Deus, por segurar em minhas mãos, nos momentos de

dificuldades e me fazer acreditar que tudo é possível.

GRADECIMENTO E SPECIAL

À Vera Zorina, minha mãe, um exemplo de nordestina batalhadora, que

soube, sozinha, alimentar, educar e amar seis filhos, sempre acreditando que

seria capaz.

GRADECIMENTOS

• Aos meus irmãos: Adriana, Adjane, Lígia, Samuel e Jair, pela torcida e

incentivos.

• Ao meu cunhado Alexandre (marido de Adriana), minha linda sobrinha

Thaís e a Rayssa que está a caminho, pelas alegrias somadas.

• À Milena Sampaio Castelo que esteve durante essa minha caminhada me

ajudando a descobrir as coisas por si só.

• À Profa. Dra. Maria Socorro Pereira Rodrigues, pela dedicação com que

me orientou neste e em tantos outros trabalhos.

• Aos membros da banca examinadora: Dr Egberto, Dra Raimunda, Dra Ana

Fátima, Dra Almerinda, Dra Thereza e Dra Lucélia, pela inestimável

colaboração.

• Aos professores do doutorado, pelos momentos de crescimento intelectual.

• À Profa Dra Maria Júlia Paes da Silva, pelas palavras de incentivo e pelo

contínuo compartilhar de ensinamentos.

• Às colegas do curso de doutorado: Ana Kelve Damasceno, Dafne Paiva

Rodrigues, Diva Teixeira, Eugênio Franco, Francisca Ana Martins, Lia

Silveira, Ligia Costa, Albertina Diógenes, Socorro Dias, Teresa Mariotti,

Maristela Chagas e Patrícia Neyva, pela convivência, que ampliou os

horizontes dos relacionamentos interpessoais.

• À Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, na

pessoa da Dra Ana Fátima, pelo apoio na realização do estudo.

• Aos funcionários do Departamento de Enfermagem, especialmente aos do

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.

• Ao serviço de enfermagem do Instituto de Prevenção do Câncer do Ceará,

e, em especial, à enfermeira Mônica Dantas, pela acolhida no campo de

coleta de dados.

• À Universidade de Fortaleza, nas pessoas do Chanceler Dr Airton Queiroz,

Reitor, Prof. Carlos Alberto Batista, Diretora do Centro de Ciências da

Saúde, Profa Fátima Veras e Coordenadora do Curso de Enfermagem,

Profa Rita de Cássia, pelo aprendizado profissional na rotina acadêmica.

• A FUNCAP, por financiar a pesquisa através de uma de bolsa de

doutorado, por meio da Coordenação do Programa de Pós-Graduação do

Departamento de Enfermagem da Faculdade de Farmácia, Odontologia e

Enfermagem, da Universidade Federal do Ceará.

• Ao Programa de Incentivo à Pós-Graduação, mantido pela Universidade

de Fortaleza, pela motivação para o aperfeiçoamento docente.

• A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a

realização deste estudo.

Andei por tantos caminhos, fui em busca de luz e respostas para meu

caminhar, todavia não sabia através de que caminhos as encontraria.

Momentos eu sentei, chorei, me vi sozinha e pensando quando e onde

estariam a luz e as respostas desse mourejar. Com o passar dos anos, percebi

que nessa estrada sempre haverá instantes de dúvida, o sofrimento haverá de

me assediar e não saberei onde a luz e as respostas estarão; todavia, sinto em

meu coração que vale a pena continuar navegando, pois não falece em mim a

esperança de que a cada novo amanhecer poderei encontrar as respostas

junto à luz.

Andrea Gomes Linard

Aquele que habita no esconderijo do Altíssismo, à sombra do Onipotente

descansará. Direi do Senhor: Ele é o meu Deus, o meu refúgio, a minha

fortaleza, e nele confiarei.

Salmo 90: 1-2

Aprender é descobrir. Mesmo que eu esteja certa na minha interpretação, se

eu confidenciar-lha, a ele, roubo-lhe a oportunidade de desvendá-la por si

só.

Barry Stevens

RESUMO

Diversas causas ameaçam o bem-estar feminino, desencadeadas por eventos

sócioculturais, tecnológicos, profissionais e familiares, influenciando no surgimento

dos mais variados tipos de cânceres e congêneres, com altas incidências de

morbimortalidade. Através da ação interativa junto à cliente, o enfermeiro, poderá

influenciar positivamente para a redução dessas cifras, incentivando mudanças de

comportamentos, em particular, estimulando a adoção do hábito mensal do auto-

exame das mamas (AEM). Propusemos-nos, então, a trabalhar com base na hipótese

de que, a ação interativa estabelecida entre enfermeiro e cliente pode favorecer e

possibilitar a comunicação persuasiva, sua validação e a transmissão de

informações, de forma a despertar na cliente o interesse pela aprendizagem e o

desejo de elucidação de dúvidas. Objetivamos descrever e interpretar os fatores que

podem influenciar na ação interativa do processo de comunicação entre enfermeiro-

cliente e compreender a forma como vem se processando, na prática da enfermagem

a ação interativa entre enfermeiro-cliente. O estudo tem abordagem qualitativa, foi

realizado no Instituto de Prevenção do Câncer do Ceará (IPCC) nos meses de maio,

junho e julho de 2004. Os dados foram coletados durante os Relacionamentos

Interativos (RIs) entre enfermeiros e clientes, nas consultas de enfermagem

ginecológicas. O instrumento de coleta dos dados utilizado foi observação livre com

o apoio do diário de campo e uso do gravador, conforme autorização obtida. As

enfermeiras, sujeitos deste estudo, foram cognominadas com os nomes de Selene,

Melanipe, Eleutera, Crissa e Electra. Acompanhamos cinco distintos

relacionamentos interativos (RIs) de cada uma das cinco enfermeiras. Para a

organização e análise dos dados, utilizamos do método de análise de conteúdo,

Bardin (1977), Rodrigues e Leopardi (1999). O conteúdo dos diálogos observados

apontou para as cinco seguintes categorias: A comunicação como incentivo para a

formação do hábito do auto-exame das mamas; Orientação da enfermeira

direcionada ao bom êxito da comunicação entre médico e cliente; Cuidado e

tecnologia no auto-exame das mamas; A presença de fatores de risco para o câncer

de mama; A comunicação verbal enfermeira-cliente durante o auto-exame das

mamas. Os resultados mostram que a ação interativa enfermeiro-cliente é, em sua

maioria, permeada por uma comunicação mecanizada e repetitiva, sendo enfatizadas

orientações estereotipadas, não se priorizando o feed-back das informações

fornecidas às clientes, referentes à adoção do hábito mensal do AEM e, nem se

enfatizando as técnicas de expressão, clarificação e de validação da informação,

durante a comunicação. Concluiu-se que os enfermeiros, como formadores de

opinião necessitam trabalhar com maior freqüência elementos da ação interativa

como por exemplo o feed-back. É necessário também haver uma colaboração

documental e mais efetiva das políticas públicas de saúde e de promoção social, no

que tange ao número de clientes a serem atendidas pelo profissional.

Palavras-chaves: comunicação, consulta, enfermagem, ginecológica

ABSTRACT

Several causes threaten women’s well-being, unleashed by socio-cultural,

technological, professional and family events influencing on the appearance of

several types of cancer and similar diseases, with high mortality rates. Through an

interactive action with the client, the nurse can influence significantly on the

reduction of these rates, encouraging changes in their behavior, in particular, the

adoption of the monthly habit of the Breast Self-Exam (BSE). We proposed to work

based on the thesis that the interactive action established between nurse-client can

favor and make possible the persuasive communication, its validation and the

transmission of information, aiming to raise on the client the interest in learning and

the will to solve doubts. We aimed to identify the factors that influence the

interactive action between nurse-patient; describe the way it is being processed, in

the nurse practice, the interactive action between nurse-client, and present based on

Travelbee’s Theory (1979) a paradigm of implementation of the interactive

relationship nurse-client. This study has a qualitative approach, and it was

conducted at Instituto de Prevenção do Câncer do Ceará (IPCC) during the months

of May, June and July, 2004. Data were collected during the Interactive

Relationships (IRs) nurses-clients, in the gynecological nursing consultations. The

instrument of data collection used was the participative observation with the help of

a field diary and a tape recorder, according to authorization obtained. The nurses,

subjects of this study were nicknamed as Selene, Melanipe, Eleutera, Crissa and

Electra. We followed five different moments in the interactive relationship (IR) of

each of the five nurses. For the organization and analysis of data we used the

analysis of content method, Bardin (1977), Rodrigues and Leopardi (1999). The

content of the dialogues suggested five categories, being them: the communication

as incentive to the habit of the Breast Self-Exam; orientation of the nurse directed to

the success of the communication between doctor and patient; care and technology

in the Breast Self-Exam; presence of risk factors to the breast cancer and the verbal

communication of the nurse in the consultation. The results show that the interactive

action nurse-client is, in the majority, prevailed by a mechanical and repetitive

communication, being emphasized stereotypical orientations, not prioritizing the

feedback of the information provided to the clients referring to the adoption of the

monthly habit of the BSE and that the techniques of expression, clarification and

validation of information are not emphasized, during the communication. It is

necessary a documentary and more effective collaboration of public health policies

and of social promotion, concerning the number of clients to be attended by each

professional.

SUMÁRIO

2.1

2.2

2.3

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

INTRODUÇÃO

REFERENCIAL TEÓRICO

Processo de Comunicação

Câncer de Mama

A Teoria da Relação Interpessoal de Joyce Travelbee e sua

contextualização no estudo

PERCURSO METODOLÓGICO

Tipo do estudo

Local da pesquisa

Sujeitos

Instrumentos de coleta de dados

Procedimentos prévios para entrada no campo

Organização e apresentação dos dados

Aspectos éticos

APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APÊNDICES

ANEXO

Lista de Diagramas

Elementos do Processo de Comunicação 28

Padrão de Comunicação Interativa segundo Travelbee 46

Estrutura física da sala 56

Lista de Gráficos

Gráfico 1- Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 2000

e estimativas para o ano 2003, em mulheres, para algumas

localizações primárias

Gráfico 2- Estimativas de mortalidade e incidência do câncer de

mama no Brasil de 2000 a 2003.

NTRODUÇÃO

1- INTRODUÇÃO

Diversos males demandam, atualmente, ações que devem ser

inteligentemente bem definidas e direcionadas pelas políticas públicas. Eles

vão, desde endemias controláveis a enfermidades ou disfunções de tratamento

complexo, com procedimentos diversos e onerosos, exigindo altos

investimentos físicos e psicológicos para a clientela afetada, atrelam-se a

especialidades específicas.

Na saúde da mulher, no contexto da atenção primária, o bem-estar

feminino vem, atualmente, sendo ameaçado por diversas causas, destacando-

se entre elas, episódios decorrentes dos fatores sócioculturais, tecnológicos,

profissionais e familiares, que podem concorrer para o surgimento dos mais

variados tipos de cânceres. No âmbito da ginecologia, evidenciam-se as

neoplasias cérvico uterino e de mama, com altas cifras de incidência e

mortalidade.

Assim nossa colocação, apoia-se, ainda, em publicação divulgada pelo

Instituto Nacional do Câncer (INCA), Brasil, (2002 e 2003), na qual a

estimativa de incidência de câncer de mama no Brasil para 2002 e 2003 foi,

respectivamente de 36.090 e 41.610 (casos novos) e de 9.115 e 9335 (óbitos).

Tendo em vista, ainda, que a taxa bruta de mortalidade esteve entre

6,14/1000hbt (1980), e 9,31/1000hbt (1997), e já para 2000 foi estimada em

9,78/1000hbt (mortalidade) e em 33,58/1000hbt (casos novos). Nos faz

perceber uma franca ascenção dessas estatísticas e estimativas, o que nos leva

a considerá-las na contramão da evolução tecnológica e científica,

demandando atitudes mais enérgicas de todos e de cada um, particularmente

dos profissionais envolvidos na saúde da comunidade e da necessidade de

uma melhor definição de estratégias políticas por parte do Estado.

A preocupação com a temática em discussão remonta ao ano 1995,

quando ingressei, como bolsista do CNPq, no projeto de pesquisa Saúde da

Mulher no Cotidiano, trabalhando a saúde da mulher em diversos contextos

do ciclo biológico. O referido projeto, desenvolvido por um grupo de

docentes do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará,

juntamente com alunos da graduação e da pós-graduação, envolve a

realização de pesquisas sobre temas relevantes do cotidiano feminino.

Durante cinco anos de atividades científicas naquele projeto,

defrontei-me com questões que envolviam a vida da mulher cearense e

brasileira, que tem passado por grandes mudanças no plano político,

cultural, econômico ou social. Tais mudanças refletem-se na organização

da vida familiar, assim como no contexto do espaço público, o que vem

implicar no desempenho de novos papéis por parte da mulher fazendo com

que, ocasionalmente, a mesma deixe de lado aspectos importantes,

concernentes ao seu autocuidado, visto que ocasionariam no desgaste de

tempo usado em demandas para aumentar a renda familiar e mesmo em

dispersões de fundo psicológico, desencadeadas pelas preocupações do dia-

a-dia, o que poderá estar impedindo ações voltadas para a possível

detecção, em estado precoce, de um nódulo mamário.

No decorrer da década de noventa, percebemos o fato de

continuamente estarmos nos deparando com um acentuado

desconhecimento feminino sobre a detecção precoce do câncer de mama,

seu tratamento e de uma inábil clientela em lidar com a realidade daí

decorrente, ou talvez, a pouca crença por parte das mulheres sobre os reais

transtornos físicos, psicológicos e sociais que isto pode acarretar, tendo a

considerar-se, ainda, possíveis fracassos dos profissionais de saúde em

conseguir maior efetividade na detecção precoce da doença em pessoas já

portadoras. Tais fatos fizeram com que nosso olhar se voltasse para a

relação interativa, que é desenvolvida no processo de comunicação entre

enfermeiro e cliente, durante a consulta ginecológica.

Em um primeiro momento, no ano de 2000, apresentamos uma

dissertação de Mestrado em Enfermagem, que versava sobre Os Efeitos

produzidos no comportamento da mulher na adoção de hábitos do auto-

exame de mamas. O referido trabalho enfatiza a importância das campanhas

veiculadas pela mídia, que é uma das formas mais utilizadas para atingir um

maior número de pessoas em menor espaço de tempo. Também ressalta que

as campanhas se configuram de uma maneira bastante eficiente, em

decorrência do raio de abrangência, para as mais variadas classes econômicas

no Brasil (Linard, 2000). Os resultados da referida pesquisa foram

apresentados sob os títulos: “Mulheres - os efeitos da comunicação na adesão

do auto-exame da mama” (Linard et al, 2000) e “As mulheres construindo

uma opinião sobre câncer de mama a partir dos anúncios no mass media”

(Linard, Almeida e Silva 2001). Nela, busquei analisar o que dessas

campanhas as mulheres captam e memorizam; constatar se as informações

então repassadas promovem o reconhecimento da importância da detecção

precoce do câncer de mama, e identificar, nessa mulher, mudanças de atitudes

que poderiam ter sido motivadas pelas campanhas, preparando, assim, uma

conscientização para a detecção precoce do câncer de mama.

Sabemos que informações veiculadas através dos mass media são

importantes para que ocorra um fluxo de conhecimentos entre as propagandas

institucionais e a população; entretanto, essas são muitas vezes dissociadas do

real objetivo a que se propõem. Ainda nessa linha de pensamento, pode-se

perceber que o padrão de comunicação ou forma habitual de interação entre

indivíduos está, conseqüentemente, inserido nas relações interpessoais entre

enfermeiro-cliente, cujo caráter pode ser decisivo no processo de influência

comportamental, para a adoção de atitudes a esse respeito.

Nessa perspectiva, para desenvolver de forma satisfatória as relações

interpessoais em um contexto interativo de comunicação no atendimento da

clientela, entendemos ser necessário que o profissional tenha competência

interpessoal, o que segundo Moscovici (1985), corresponde à habilidade de

lidar eficazmente em relações interpessoais de forma adequada às

necessidades de cada um e às exigências da situação. Já Stefanelli (1993),

afirma que o enfermeiro precisa desenvolver sua competência interpessoal e

para tanto deve adquirir base teórica sobre comunicação geral e comunicação

interpessoal.

Consideramos a comunicação importante na busca da mudança de

comportamento, cuja mudança, segundo Littlejohn (1988), se origina a partir

de determinadas condições, na pessoa, e de outras que devem ser inseridas na

mensagem. Envolve atitudes, valores e comportamentos inter-relacionados.

Um importante aspecto da comunicação interpessoal é o fato de estabelecer

relações nas quais ocorrerá interação e conseqüente percepção do outro. O ato

comunicacional compreende a fala (expressão verbal), gestos, lugar onde se

dá a inter-relação, o olhar e o escutar. Esses componentes devem ser

explorados com bastante perspicácia pelo comunicador, conforme sejam seus

propósitos, ao comunicar e buscar informações, particularmente ao lidar-se

com questões relativas à saúde da população.

Silva (1998) considera que a comunicação interpessoal ocorre no

contexto da interação face a face, sendo esta a que envolve o enfermeiro-

cliente, na tentativa de compreender o outro comunicador e de ser

compreendido. Na busca de compreensão do outro, desenvolvida pelo

enfermeiro, este deve utilizar, como suporte enfoques educacionais, havendo

nas pesquisas de Stefanelli (1993), o entendimento que o enfermeiro é um

educador e uma de suas ferramentas importantes é a comunicação. Portanto, o

enfermeiro bem poderá treinar-se continuamente para ser um comunicador

por excelência, atuando como agente de mudanças comportamentais nos

aspectos de saúde

Estudo realizado por Linard, Machado e Macedo (2003), no Programa

Saúde da Família do município de Barbalha-Ceará, revelou que as pessoas

precisam ser sensibilizadas para se autocuidarem, e visto ser o enfermeiro um

profissional habilitado para o exercício do papel de educador em saúde, ele

foi identificado por nós como um profissional com potencial influenciador da

mulher no autocuidado. Corroborando essa colocação, Pagliuca, Rodrigues e

Linard (2000), afirmam que o enfermeiro assume papel significativo como

educador em saúde, no exercício do ensino e no estímulo do auto-exame das

mamas (AEM), através de técnicas apropriadas de comunicação, associada a

estratégias de persuasão.

Aliado aos estudos descritos, procuramos aprofundar os conhecimentos

na área da saúde da mulher usando de intervenções que visam contribuir para

a formação do conhecimento, e do desenvolvimento profissional. Concluído o

Mestrado, em abril de 2000 ingressamos como pesquisadora e professora

substituta na Universidade Regional do Cariri-CE, lecionando as disciplinas

Semiologia e Enfermagem no Processo de Cuidar I. Na ocasião, orientamos

um bolsista de iniciação científica do CNPq e outro da FUNCAP, ampliando,

assim, a, experiência profissional em estudos direcionados ao câncer de

mama, sua detecção precoce e atuação do enfermeiro, tendo em vista o

contexto existente na região do Cariri.

Em continuidade a essa caminhada, meses depois ingressei como

professora assistente da Universidade de Fortaleza-CE, assumindo a

disciplina Estágio Supervisionado I, acompanhando alunos do oitavo semestre

do curso de enfermagem, na atuação em atenção primária, no Programa Saúde

da Família. Neste cenário, os alunos atendem à mulher na consulta

ginecológica de enfermagem, detendo-se no exame clínico das mamas,

colheita citológica e conseqüentes orientações de enfermagem, em

conformidade com as necessidades de cada cliente. Posteriormente assumi a

disciplina Enfermagem em Saúde Pública I, a partir da qual se alargou minha

compreensão sobre políticas de saúde brasileira e as deficiências presentes no

Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (Formiga, 1999).

Associadas, a esta prática profissional, continuamos acompanhando

pesquisas desenvolvidas no grupo de pesquisa Saúde da Mulher no Cotidiano,

no sentido de compreender com maior profundidade questões fundamentais

de vida da mulher e relativas à ocorrência do câncer de mama. Algumas

destas pesquisas focalizam, por exemplo, situações relacionadas à análise dos

fatores de risco acerca do câncer de mama (Almeida, 1991); a detecção

precoce do câncer de mama por um grupo de mulheres (Fernandes et al,

1998a);

prevenção do câncer de mama: ações para autogestão em saúde com

relação a esse trabalho, buscou-se mapear, através dos postos de saúde

municipais, que ações eram desenvolvidas no tocante ao câncer e exame das

mamas

(Fernandes et al, 1998b); ensinando mulheres da Comunidade do

Dendê, na faixa etária de 50 a 59 anos, a fazerem o auto-exame das mamas, o

referido estudo se reportou a mulheres de uma comunidade carente, que pouca

ou quase nenhuma informação detinham a respeito do câncer de mama

(Linard et al, 2002). Os demais estudos estão em andamento, no sentido de

buscar aprimorar a assistência à mulher na detecção precoce do câncer de

mama, a partir do processo de comunicação entre enfermeiro e cliente.

Retomando o olhar da comunicação, Júnior e Matheus (2000)

afirmam que a comunicação em enfermagem pode ser vista como uma

competência que o enfermeiro deve desenvolver, uma vez que, é uma das

ferramentas a ser utilizada para desenvolver e aperfeiçoar o saber-fazer

profissional. Para tanto, é necessário conhecer a comunicação como

processo, a fim de colaborar com o desenvolvimento de sua qualidade, no

que se incluem os relacionamentos que envolvem a comunicação, a serem

estabelecidos nas relações de trabalho. Silva (2002) considera que enquanto

profissionais de saúde, não podemos esquecer que nossas mensagens são

interpretadas, não apenas pelo que falamos, mas também pelo modo como

nos comportamos (proximidade, postura e contato visual). Dessa forma,

seja por meio de palavras faladas e escritas, seja por meio de gestos,

expressões faciais e corporais, o trabalho na área de saúde exige do

profissional o conhecimento, seja utilizando-se de sons produzidos pelo

aparelho fonador (paraverbal); de linguagem corporal, gestos, movimentos

e expressões (cinésica); compartilhando o espaço físico com simpatia e sem

excessivo distanciamento (proxêmica) e valorizando, no possível, a

capacidade tátil (tacêsica), de forma a desenvolver um manejo adequado da

comunicação interpessoal e de seus fundamentos básicos, visando ao bom

êxito desse trabalho efetivado em prol da saúde da população.

Assim, apesar da comunicação estar presente no dia-a-dia do

enfermeiro, questionamos se realmente este profissional vem procurando

deter uma credibilidade que distinga com caráter qualitativo sua atuação

numa ação interativa? O enfermeiro empenha-se em preparar uma situação

adequada para que ocorra o toque instrumental, ou seja, o contato físico

deliberado necessário para o desempenho de uma tarefa específica como o

exame clínico das mamas? A comunicação verbal e a não-verbal são um

caminho ou meio para um novo modo de olhar, no interagir e no cuidar dos

enfermeiros? Estarão os enfermeiros procurando desenvolver padrão de

comunicação interativo adequado, de forma a estabelecer um

relacionamento interpessoal de qualidade, de comunicação eficaz,

incluindo-se a persuasão, tão importante quando se trata de prevenção?

Com o intuito, portanto, de buscar uma interpretação de significados a

fim de propiciar o estabelecimento de um cuidado de enfermagem mais amplo

e fidedigno, centrado em uma comunicação eficaz é que se desenvolveu esse

estudo.

Para Leitão, Linard e Rodrigues (2000), o cuidado de enfermagem deve

ser entendido como uma ação consciente que produz resultados sobre a

concepção de quem promove o cuidado. Assim uma compreensão mais clara

das questões acima destacadas, muito poderá contribuir para o aumento do

índice de detecção precoce do câncer de mama e conseqüentemente redução

das índices de morbimortalidade. O referido aumento do índice, ao mesmo

tempo em que repercutiria, seria também decorrente da melhoria qualitativa

do ato da interação enfermeiro–cliente, influenciando para reduzir as taxas de

mortalidade, assim como os gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) no

atendimento terciário, cuja taxa de economia poderia ser revertido para o

aperfeiçoamento dessa técnica.

Tem-se, então, por objetivo, para esta pesquisa:

1- Descrever e interpretar os fatores que podem influenciar na

ação interativa do processo de comunicação entre enfermeiro-

cliente;

2- Compreender a forma como vem se processando, na

prática da enfermagem a ação interativa entre enfermeiro-cliente;

O propósito é que, a partir dos conceitos de comunicação verbal,

comunicação não-verbal, interação e ação interativa enfermeiro-cliente, se

possam identificar e avaliar os padrões de comunicação do enfermeiro

apresentados durante o desenvolvimento da ação interativa, no momento da

consulta ginecológica. Temos, como pressuposto, que uma ação interativa

adequada deve possibilitar a formação de um elo confiável de comunicação

verbal e não verbal, elo este que posteriormente poderá favorecer a motivação

da mulher na adesão da prática do auto-exame das mamas, visando sempre a

sua saúde no contexto físico, psicosocial e espiritual, a partir de estratégias

preventivas, carreadas por tecnologias simplificadas e por adequadas técnicas

de comunicação.

Desejamos que na consulta de enfermagem a forma de conversação, os

gestos, os sinais faciais, a postura corporal, o aspecto da proxêmica e o toque

instrumental (tacêsica) na relação interativa adotada pelo enfermeiro, poderão

influenciar a mulher de uma maneira mais afetiva, efetiva e pessoal na sua

mudança de comportamento relativa ao AEM.

Trabalha-se, portanto, com base na tese de que, a ação interativa

estabelecida entre enfermeiro-cliente deve visar ao favorecimento de uma

relação de confiança, a fim de possibilitar a comunicação persuasiva, a

validação e a transmissão de informações, de forma a despertar o interesse

pela aprendizagem e o desejo de elucidação de dúvidas.

REFERENCIAL TEÓRICO

2- REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Processo de Comunicação

A comunicação está baseada no consenso espontâneo dos indivíduos,

consenso que significa consentimento, pressupõe a compreensão que a

comunicação exige para que se possam colocar, em comum idéias, imagens e

experiências. O principal objetivo da comunicação é o entendimento entre as

pessoas. É, portanto, intercâmbio de significações, através de símbolos, cuja

unidade fundamental é o ato de falar. É fator fundamental na interação social.

Pressupõe compreensão de idéias, imagens ou experiências, que se desejam

colocar em comum. A finalidade de tudo isso é o entendimento entre as

pessoas. É um elemento singularmente humanizador da cultura, visto ser

veículo de produção, percepção e entendimento de mensagens portadoras das

idéias humanas. As verbalizações sobre o porquê das coisas identificam as

crenças, que são carregadas de significados profundos, sejam profanos ou

sagrados. Ao palmilhar-se esse terreno, toda comunicação e intervenção são

feitas com extremo respeito e sensibilidade, evitando-se quaisquer críticas

negativas (Dance, 1973; Chung, 1996).

Através da comunicação, é possível conhecer-se outra pessoa. Quando

duas ou mais pessoas têm alguma coisa a ser compartilhada, idéias, por

exemplo, é importante que a primeira pessoa esteja certa de que a outra está

tão empenhada em ser honesta, ser sincera no compartilhamento de seus

pensamentos e crenças, quanto a segunda, e que a abertura oferecida para

qualquer das partes não seja utilizada como pretexto para que a outra rejeite

ou descarte qualquer idéia colocada.

A unidade fundamental da comunicação é o ato de falar, e a linguagem

é, portanto, um recurso essencial para se compreender a comunicação (Searle,

1973). A linguagem é resposta a um estímulo interno ou externo, que forma

na mente uma idéia ou uma imagem com o seu símbolo representativo, por

exemplo, um determinado nome traz à mente um certo ser ou um objetivo,

que ao evocarem o sentimento, completar-se-á o processo de comunicação. A

linguagem interpreta a realidade, modela o pensamento e pode ou não gerar

ação. Diz Chung (1996) que ao se experimentar a realidade, deve-se, antes,

conhecer os limites da linguagem. A fala pode ser expressada por meio da

linguagem (oral, escrita, mímica e corporal), sofre a influência dos filtros

mentais, com suas generalizações, eliminação e distorções (Ribeiro, 1993).

A linguagem humana, em particular, no que se refere à linguagem

corporal, é um sistema bastante complexo, considerada um fator importante

na regulação da interação social, (Gahagan, 1976). Envolve estímulo interno,

externo e sentimentos. Exige, em princípio que os símbolos, os sons tenham

significação comum para os dois indivíduos envolvidos no processo de

comunicação. Tais símbolos devem ter significado idêntico para as pessoas

envolvidas na comunicação.

O próprio estado mental que sincroniza o comportamento do indivíduo,

depende da fisiologia e da representação interna da própria pessoa, constitui

um fator importante para o processo de comunicação. Quando existe uma

representação interna negativa, é necessário que seja revestida de

questionamentos e mensagens que motivem a pessoa a manifestar o estado

mental positivo. Para que isso aconteça, a mudança deve acontecer primeiro a

nível do pensamento, visto que um estado mental favorável possibilita a

utilização do pleno potencial do indivíduo, a fim de que aconteça maior

eficiência na comunicação através da adoção e prática de uma nova atitude. A

partir de uma atitude favorável é que poderá acontecer a renovação ou

ressignificação de crenças e dos sentimentos a respeito de si, dos outros e da

vida (Ribeiro, 1993).

Nada é tão importante em um processo de comunicação quanto a

atenção consciente a tudo que esteja acontecendo com o interlocutor. Faz-se

importante evitar prejulgamentos e crenças preconceituosas no início e

durante a comunicação. Todos os comportamentos, mesmo os que nos

pareçam estranhos, têm um significado maior e uma intenção positiva, quando

analisados dentro do contexto e da experiência da pessoa que os apresenta.

Mesmo que a princípio seja complexo para aceitar, é necessário ter a

capacidade de entender essa pessoa (Chung, 1996).

O ser humano tem a capacidade, latente ou manifesta, de compreender-

se a si mesmo e de resolver seus problemas e uma tendência para exercer esta

capacidade. Este exercício requer um contexto de relações humanas positivas,

favoráveis à conservação e à valorização do eu (Rogers e Kinget, 1975)

Littlejohn (1988), refere que a comunicação resulta em mudança e esta

se origina de condições na pessoa e na mensagem evidenciada através de

atitudes, valores e comportamentos, que estão inter-relacionados. Ressalta,

que um importante aspecto da comunicação interpessoal é o fato de se

estabelecerem relações nas quais ocorrerá interação e conseqüente percepção

da mensagem. Assim, a comunicação é importantíssima em um

relacionamento interpessoal, visto que o espaço comunicacional compreende,

além da fala (expressão verbal), também gestos, a influência do lugar onde se

dá a inter-relação, a forma de olhar e de escutar. O enfermeiro se comunica

constantemente com clientes, com diversos profissionais da área de saúde,

com colegas, de tal forma que se pode dizer que a prática de enfermagem é

voltada para as relações interpessoais.

Enquanto profissionais de saúde, não podemos nos esquecer de que

nossas mensagens são interpretadas, não apenas pelo que falamos, mas

também pelo modo como nos comportamos (Silva, 2002).

O processo de comunicação pode ser resumido em: quem diz o quê;

com que intenção; como; em que condição ou contexto; para quem e com que

efeito ou resposta das pessoas às mensagens recebidas (Stefanelli, 1993).

Com base nos elementos do Processo de Comunicação necessários de

existir nas inter-relações entre o enfermeiro e a paciente; visando à efetivação

da proposta da teoria da relação interpessoal apresenta-se, a seguir o diagrama

adaptado de Stefanelli:

Diagrama 1 Elementos do Processo de Comunicação

EMISSSOR

(QUEM)

RECEPTOR

(PARA

QUEM)

CANAL (COMO)

MENSAGEM

(

)

RESPOSTA (COM EFEITO

EMOCIONAL, FÍSICO,

COGNITIVO OU UMA

COMBINAÇÃO DOS TRÊS )

Fonte: STEFANELLI, M.C. Comunicação com o paciente: teoria e

ensino. 2 ed. São Paulo: Robe, 1993.

2.2 Câncer de Mama

• Aspectos Fisiopatológicos do Câncer de Mama

As células normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita

harmonia citológica, histológica e funcional, harmonia esta orientada no

sentido da manutenção da vida.

É valido ressaltar que os mecanismos que regulam o contato e a

permanência de uma célula ao lado de outra, bem como os de controle do seu

crescimento, ainda constituem uma das áreas menos conhecidas da biologia.

Sabe-se, entretanto, que o contato e a permanência de uma célula junto

à outra são controlados por substâncias intracitoplasmáticas, mas ainda é

pouco compreendido o mecanismo que mantém as células normais agregadas

em tecidos.

Ao que parece, as células se reconhecem umas às outras por processos

de superfície, os quais ditam que células semelhantes permaneçam juntas e

que determinadas células interajam, para executarem determinada função

orgânica.

É notório, também, que o crescimento celular responde às necessidades

específicas do corpo e o aumento da massa celular, a mitose e a duplicação do

ácido desoxirribonucléico são processos cuidadosamente regulados.

Nas células normais, restrições à mitose são impostas por estímulos

reguladores que agem sobre a superfície celular, estímulos estes que podem

resultar tanto do contato com as demais células como da redução na produção

ou disponibilidade de certos fatores de crescimento. Fatores celulares

específicos, como, por exemplo, o aumento da massa celular, parecem ser

essenciais para o crescimento celular, mas poucos deles são realmente

conhecidos.

É certo que fatores de crescimento e hormônios, de alguma forma,

estimulam a divisão celular, entretanto, eles não têm valor nutriente para as

células nem desempenham um papel conhecido no metabolismo.

Presumivelmente, apenas sua capacidade de ligar-se a receptores específicos

de superfície celular os capacita a controlar os processos celulares.

O mecanismo de controle do crescimento celular parece estar na

dependência de fatores estimulantes e inibidores quando, normalmente,

estaria em equilíbrio até o surgimento de um estímulo de crescimento efetivo,

sem ativação do mecanismo inibidor. Tal estímulo ocorre quando, há

exigências especiais como, por exemplo, para reparo de uma alteração

tissular. As células sobreviventes se multiplicam até que o tecido se

recomponha e, a partir daí, quando ficam em íntimo contato umas com as

outras, o processo é paralisado.

Em algumas ocasiões, entretanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos

reguladores da multiplicação celular e, sem que seja necessário ao tecido, uma

célula começa a crescer e a dividir-se desordenadamente. Pode resultar

daí um

clone de células descendentes, herdeiras dessa propensão ao

crescimento e divisão anômalos, insensíveis aos mecanismos reguladores

normais, que resulta na formação do que se chama tumor ou neoplasia, que

pode ser benigna ou maligna (carcinogênico).

O organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores

carcinogênicos, com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a

predisposição individual tem um papel decisivo na resposta final, porém não é

possível definir em que grau ela influencia a relação entre a dose e o tempo de

exposição ao carcinógeno e a resposta individual à exposição (Brasil, 2002b).

Com relação ao câncer de mama, não há uma etiologia única e

especifica, mas sim uma série de eventos genéticos, hormonais e

possivelmente ambientais que podem contribuir para o seu desenvolvimento

(Smeltzer e Bare, 2000).

O crescimento desordenado das células, quando detectadas em tempo

hábil, pode ser debelado, através do tratamento do indivíduo, assistido por

medicamentos, com grandes possibilidades de recuperação total ou parcial e

com a administração de fármacos (Linard, 2000).

Pesquisas no cenário do câncer de mama têm tentado identificar grupos

ou subgrupos de mulheres com maior probabilidade de apresentar a doença.

Assim, o aumento do risco para determinado fator, é indicado pela freqüência

em que a doença aparece entre mulheres que apresentam o fator em questão,

dividido pela freqüência da doença naquelas sem o fator, que é o risco

relativo.

Para isso, o estudo dos fatores de risco tem abordado a linha de

alterações histológicas do tecido mamário. Relaciona-se ao fato de que o

aumento no risco para o câncer de mama estaria direcionado com

hiperplasias

atípicas. Nesses casos, o risco relativo é de 4,3,

aproximadamente, passando para 10, se houver associação com história

familiar de câncer de mama (Davim et al, 2003).

O câncer, como outras doenças, tem uma história natural que se

caracteriza por um espectro que tem, ao seu início algumas células malignas -

Aumento localizado e autolimitado do número de células de um órgão ou tecido. Essas células são

normais na forma e na função. A hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica. Na forma

fisiológica, os tecidos são estimulados à proliferação para atender às necessidades normais do

organismo, como ocorre com a glândula mamária durante a gestação. Na forma patológica,

geralmente um estímulo excessivo determina a proliferação, como, por exemplo, a hiperplasia

endometrial estimulada por excesso de estrogênios.

que por razões ainda não esclarecidas não são destruídas pelo sistema de

proteção natural do organismo - e vai até o estágio em que a doença é

clinicamente diagnosticável, através de seus sinais e sintomas. (Leavell e

Clark, 1976)

O estudo das alterações fisiopatológicas agregados aos demais fatores

de risco como: história familiar, nuliparidade, gravidez tardia, menarca

precoce, menopausa tardia e dieta rica em gorduras podem permitir detectar

precocemente lesões neoplásicas iniciais.

Considera-se relevante que o enfermeiro que atua no atendimento

ambulatorial detenha um leque de conhecimentos aprofundados no que

concerne à fisiopatologia do câncer de mama, para que possa, em conjunto

com os demais profissionais da saúde, desenvolver, de forma ativa e integrada

um atendimento de efetiva qualidade.

• Perfil Epidemiológico do Câncer de Mama

Certamente, tanto devido ao aumento do número de cânceres de mama

diagnosticados, como devido à melhoria da informação nos atestados de

óbito, de 1979 a 2000, vem sendo registrado um aumento considerável da taxa

de mortalidade por câncer de mama entre mulheres, passando de 5,77/100.000

para 9,74/100.000 (Gráfico 1), correspondendo a uma variação percentual

relativa de +80,3% (Brasil, 2003).

Gráfico 1- Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 2000 e

estimativas para o ano 2003, em mulheres, para algumas localizações

primárias (Brasil, 2003).

Gráfico 2- Estimativas de mortalidade e incidência do câncer de mama

no Brasil de 2000 a 2003. INCA/MS

2003

2002

2001

2000

Mortalidade

Incidência

41610

36090

31590

28340

9335

9115

8690

8245

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

Mortalidade Incidência

Em conformidade com o Gráfico 2 percebe-se que ao longo dos últimos

quatros anos a estimativa de casos novos para o câncer de mama no Brasil se

encontra crescente, assumindo um comportamento similar ao número de

óbitos estimados em igual período (Linard e Rodrigues, 2004). Acredita-se

que esse aumento dos números de óbitos e de casos novos esperados para o

ano 2003, na população feminina possa ser decorrente de um maior

aprimoramento do diagnóstico do câncer, e das mudanças no estilo de vida e

na história reprodutiva das mulheres em todo o mundo, em especial nos países

em desenvolvimento, mudando a prevalência de fatores de risco já conhecidos

para o câncer de mama (Paulinelli et al 2003).

No mundo, o câncer de mama, entre as mulheres, apresenta-se como a

segunda neoplasia maligna mais incidente, assim como uma causa relevante

de mortes por câncer (Parkin, Bray e Devesa, 2001).

Não existem medidas práticas específicas de prevenção primária do

câncer de mama aplicáveis à população, embora estudos observacionais

tenham sugerido que a implementação de medidas de prevenção do

tabagismo, do alcoolismo, da obesidade e do sedentarismo venham reduzindo

o risco de câncer de mama.

Avanços tecnológicos têm sido direcionados ao diagnóstico e

tratamento precoces, no sentido de melhorar a sobrevida das pacientes.

Estudos internacionais vêm mostrando um aumento global na sobrevida das

mulheres com câncer de mama, principalmente para os casos em que esta

doença se encontra em estágios clínicos iniciais (Brasil, 2003).

Segundo Parkin, Bray e Devesa (2001), na Europa, a sobrevida

cumulativa é de 91% após 1 ano e de 65% após 5 anos; nos Estados Unidos, a

sobrevida é de 96,8%, no 1º ano. Apesar de ser considerado como um câncer

de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente,

as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil,

muito provavelmente porque a doença ainda seja diagnosticada em estádios

avançados.

Com base nos dados disponíveis de Registros Hospitalares do Brasil,

60% dos tumores de mama, em média, são diagnosticados em estádio III ou

IV. Investimentos tecnológicos e em recursos humanos no âmbito de um

programa estruturado para detecção precoce desta neoplasia, e a

implementação de um sistema nacional de informações, constituem

estratégias importantes no sentido de reverter este cenário.

• Detecção Precoce do Câncer de Mama

A detecção precoce ou screening significa fazer o diagnóstico do

câncer no seu estágio pré-sintomático, ou seja, antes que a pessoa manifeste

algum sintoma relacionado com a doença ou apresente alguma alteração ao

exame físico realizado por um profissional da área da saúde.

Os exames e testes laboratoriais de imagem, utilizados na detecção

precoce de um determinado tipo de câncer, não são suficientemente

esclarecedores para o diagnóstico desse câncer, antes ou são úteis apenas para

selecionarem as pessoas com suspeita de ter esse tipo de câncer, para que

testes mais específicos sejam realizados e seja confirmada ou afastada tal

suspeita. Geralmente, o teste confirmatório é uma biópsia ou exame de um

determinado tecido do corpo (anátomo-patológico).

Vale lembrar que um teste para ser considerado de screening ou

detecção precoce deve ter a capacidade de diagnosticar o câncer, antes que a

pessoa desenvolva sintoma, oferecer pouco risco ou desconforto e ter um

custo acessível. Os exemplos de teste são:

¾ Inspeção (ou exame visual) de alterações de textura

e coloração da pele, mucosa oral, retina, mama e colo uterino é

um exemplo de como se podem buscar alterações sugestivas de

uma lesão pré-maligna.

¾ A palpação também é particularmente útil, fácil de

se fazer e barata para detectar precocemente nódulos de mama,

próstata aumentada ou linfonodos alterados.

¾ Existem outros métodos para a detecção precoce do

câncer, que são testes de imagem como raio-X, ecografias ou

testes laboratoriais, como testes de sangue e urina.

• Atuação da Enfermagem no Combate ao Câncer de Mama

Segundo Smeltzer e Bare (2000), apresentamos pontos a seguir como

possíveis de alertar pelo profissional de enfermagem, em seu trabalho ligado

às questões do câncer, em especial, no aspecto da prevenção:

1. Avaliar o próprio nível de conhecimento com relação à

fisiopatologia da doença;

2. Identificar as pessoas com alto risco de desenvolvimento

de câncer;

3. Participar de esforços de prevenção primária e secundária;

4. Avaliar as necessidades do paciente no que se refere aos

cuidados de enfermagem;

5. Avaliar as necessidades de aprendizado, desejos e

capacidades da pessoa;

6. Identificar os problemas de enfermagem apresentados pela

pessoa e sua família;

7. Avaliar e alertar o paciente para as redes de apoio social a

ele disponíveis;

8. Planejar intervenções apropriadas com a pessoa e sua

família;

9. Ajudar a pessoa a identificar suas próprias forças e

limitações;

10. Fortalecer na pessoa a noção de que o câncer é uma

enfermidade crônica com exacerbações agudas, e não uma doença

sinonímia de sofrimento e morte;

11. Oferecer a cooperação para manutenção da saúde

feminina, pelo cuidar em si e pelo trabalho de educador na saúde, na

qual o enfermeiro se engaja no apoio à mulher e sua família, em uma

diversidade de crises físicas, emocionais, sociais, culturais e

espirituais;

Na ação cuidativa, um dos focos da assistência, na busca do diagnóstico

precoce do câncer mamário, é a realização do Exame das Mamas, pelo

enfermeiro, através da palpação minunciosa. Este exame deve estar incluído

no exame físico geral, em pacientes do sexo feminino, esclarecem Smeltzer e

Bare (2000).

Daniel (1981), vincula as atividades de enfermagem a um plano

terapêutico de assistência, o qual se pauta no método científico. É denominado

Plano Terapêutico de Enfermagem. Entre seus elementos específicos, salienta-

se a realização do Exame Físico, como uma de suas etapas. A autora cita, ainda,

no detalhamento das observações e informações importantes no exame físico, a

necessidade de avaliação dos seios e axilas.

Durante a realização do exame das mamas, o enfermeiro deve,

terapeuticamente, comunicar-se com a paciente, aproveitando aquele

momento ímpar para também educá-la quanto à importância da realização

desse exame, sua periodicidade, reavaliação, etc, lembrando-se sempre da

importância de procurar ser convincente.

Assim, pois, o exame das mamas, como etapa do exame físico geral,

deve ser incluído no atendimento das mulheres pelos enfermeiros, por sua

importância no diagnóstico precoce da neoplasia da mama e por compor seus

métodos e técnicas de trabalho. Isto resultaria na assistência de enfermagem

completa e eficaz, em especial, quando se prestam cuidados às pacientes

vinculadas a programas de saúde da mulher.

Ressaltamos que pela necessária realização do exame das mamas das

pacientes, os profissionais enfermeiros devem buscar conhecimentos acerca

da técnica, assim como alertar gestores e administradores para a necessidade

de proporcionar e/ou facilitar oportunidades de treinamentos e atualizações

para os profissionais, de modo a estarem aptos a prestar assistência com

qualidade, reduzindo os transtornos causados ocasionados por um diagnóstico

tardio.

É, igualmente, importante que recursos ambientais, materiais e

equipamentos sejam disponibilizados ao enfermeiro para que ele realize o

exame clínico das mamas, mantendo, no mínimo, o conforto e a privacidade das

pacientes, bem como proporcionando as devidas condições técnicas de

avaliação. Devem ser disponibilizados, para este atendimento, pelo menos, uma

sala com mesa, cadeiras e uma maca ou cama, roupas apropriadas para a

paciente, mobiliário e um biombo. A presença de um espelho e materiais

educativos complementam significativamente esse material.

O trabalho de educação em saúde, visando à detecção precoce da

neoplasia da mama, constitui-se, conforme diversos autores, o foco chave da

assistência de enfermagem no apoio à comunidade feminina.

Vargas e Scain reforçam que

a enfermeira é um profissional perfeitamente capacitado para

desempenhar as funções de educação sanitária junto a grupos e à comunidade,

quer pela natureza de seu trabalho, quer pelo tipo de formação profissional que

ele receba (1983, p.39).

Faz parte da atividade de auxílio às pacientes, realizada pelo

enfermeiro, contribuir para o aumento do conhecimento sobre saúde, doença,

medicamentos e tratamentos específicos, adequados às necessidades

individuais. Em conformidade com Atkinson e Murray (1989), o primeiro

passo no sentido de ajudar pessoas a modificar seus comportamentos, deve ser

uma mudança cognitiva, de modo a torná-las conhecedoras de seus problemas

de saúde, bem como dos riscos acarretados pelo desenvolvimento dos

mesmos.

Smeltzer e Bare, expõem que:

as enfermeiras de todos os serviços têm um papel importante na prevenção

do câncer ao adquirirem o conhecimento e as habilidades necessárias para educar

a comunidade acerca dos comportamentos relacionados com a saúde, fatores de

risco associados ao desenvolvimento do câncer e métodos de rastreamento e

detecção (2000b, v.1, p.235).

Para detecção precoce do câncer mamário, é importante introduzir uma

forma educativa de laborar, abrangendo o ensino do AEM, a orientação quanto

ao controle dos fatores de risco e também a realização dos exames de rotina

(Exame Clínico das Mamas e de Imagem), dentre outros pontos.

Lembra-se, ainda, que grande parte dos nódulos na mama são detectados

pela própria mulher, de forma casual. A enfermagem deve exercer atividades

educativas, de modo a sensibilizar a importância da auto-avaliação contínua,

para que as mulheres possam adotar o AEM como rotina mensal.

Dessa forma, esta ação propicia uma busca sistematizada de

modificações mamárias anormais, com detecção do câncer de mama em

estágios iniciais de desenvolvimento. A assiduidade na realização deste auto-

exame induz a mulher a um melhor conhecimento de suas mamas, facilitando

a identificação prévia de alterações.

A atividade educativa e sensibilizadora, visando à manutenção da

saúde, está intrinsecamente ligada ao trabalho da enfermagem. Seus

profissionais são, constantemente, considerados educadores da saúde, devido

a sua formação, à disposição e dedicação a este tipo de atividade.

Chaves et al (1999), comentando o trabalho de enfermagem junto à

comunidade feminina, afirmam que a primeira atividade do enfermeiro

consiste em ensinar às mulheres a se auto-examinarem e buscarem

anormalidades externas nas suas mamas. Atkinson e Murray (1989)

confirmam, lembrando que, muitas vezes, é responsabilidade do enfermeiro

ensinar às mulheres a técnica adequada do auto-exame das mamas e explicar-

lhes a importância deste. Smeltzer e Bare (2000), apregoam, em sua obra, que

o enfermeiro está em uma posição única para informar e educar todas as

mulheres sobre os benefícios do AEM regular, assim como a importância de

procurar imediatamente um médico quando são encontradas alterações.

Assim, cremos que o papel do ensino do auto-exame das mamas a todas

as pacientes torna-se, indubitavelmente, relevante nos programas de saúde

pública. Afinal, é onde o enfermeiro detém um espaço de trabalho que

propicia esta educação, por executar assistência em diversos programas

ligados à saúde da mulher, os quais possibilitam um acompanhamento

periódico e desenvolvimento de atividades alternativas (grupos, visitas, etc.).

Por outro lado, parece-nos indispensável que os enfermeiros devam

atentar para o fato de que existe controvérsia entre o repasse de informações

via campanhas publicitárias e aquele feito através do ensinamento individual:

o primeiro meio arregimenta uma grande população de mulheres, porém, com

índice de abandono da técnica muito significativo; já o ensino individual,

mesmo não evidenciando resultados numéricos a curto prazo, é significativo

pelo seu grau de persistência (Gomes, 1994). Ainda neste sentido, Smeltzer e

Bare (2000), destacam a importância da iniciativa dos enfermeiros

desenvolverem programas educativos e de aconselhamento, visando à

orientação dos pacientes e das famílias com altas incidências de câncer.

Nesse sentido, uma contribuição fundamental dos enfermeiros no

combate ao câncer de mama, centra-se em sua atividade educativa, ao

salientarem a necessidade das mulheres realizarem os exames de rotina. Para

isto, faz-se importante o conhecimento sobre as indicações e o calendário de

realização.

O enfermeiro deve enfatizar, especialmente nas reuniões de orientação,

a sensibilização da mulher sobre a importância de sua participação na

prevenção do câncer e que ela pode ser facilitadora do diagnóstico precoce.

Deve-se discutir sobre o câncer, elaborando, com as pacientes, conceitos não-

estigmatizantes da doença e possibilidades de cura (Chaves et al, 1999).

Além disto, educando em saúde, será possível permitir a troca de

experiências e saberes, transmitir apoio e conforto, desmitificar idéias e

desfazer saberes incoerentes com a realidade, e, dentre outras realizações,

criar grupos com a finalidade de desenvolver integração e estimular as redes

de apoio psicossocial.

Com isto, o sério problema do câncer de mama que assola a

comunidade feminina, brasileira e mundial, pode, significativamente, ser

minimizado a partir do trabalho integrado e comprometido dos profissionais

de enfermagem de saúde pública, que estão na ponta da cadeia de assistência

intimamente relacionados com a população, e das lideranças governamentais,

responsáveis pela qualidade dos serviços disponíveis à clientela feminina.

2.3 A Teoria da Relação Interpessoal de Joyce Travelbee

e sua

contextualização no estudo

Joyce Travelbee foi uma enfermeira assistencial da área de psiquiatria, além de docente e escritora. Nasceu

em 1926, terminou seus estudos básicos de enfermagem na Escola do Hospital de Caridade em Nova

Orleans. Obteve seu bacharelado em enfermagem na Universidade de Lowsiana, em 1956, iniciando seu

mestrado no mesmo ano, na Universidade de Yale. Em 1973 matriculou-se no curso de doutorado, na

A teoria de Joyce Travelbee (1979), enfatiza a relação terapêutica entre

enfermeiro e cliente, por ocasião dos cuidados que reforçam a empatia e a

simpatia, particularizando o aspecto emocional.

As pressuposições básicas da teoria envolvem os conceitos de: relação

enfermeiro-cliente, pessoa, ser humano, paciente/cliente e interação

enfermeiro-cliente. Explicitamos o teor dos conceitos a seguir.

Pressuposições básicas

☞ A relação enfermeiro/cliente, considera ser a essência do propósito da

enfermagem;

☞ Pessoa: o ser humano experiencia conflitos e faz escolhas conforme seu

processo de conversão, evolução e mudanças;

☞ Ser humano: indivíduo único e incomparável, ser unitemporal, neste

mundo têm a capacidade de evoluir e mudar todo tempo;

☞ Paciente/cliente: são, na realidade, seres humanos, que necessitam de

cuidados, serviços e assistência de outros seres humanos;

Flórida, mas veio a falecer de forma prematura e inesperada, no mesmo ano. Esta é uma razão que nos leva a

encontrar poucos registros de artigos na literatura, utilizando a teoria. Ö Influências docentes e assistenciais

para o desenvolvimento de sua teoria. Sua experiência durante a formação básica em enfermagem e seus

primeiros trabalhos como assistencial em instituições católicas influenciaram sobremaneira na formulação de

sua teoria. Travelbee considerava que os cuidados de enfermagem que se davam aos pacientes careciam de

compaixão. Travelbee foi membro de várias escolas de enfermagem e teve influência de Ida Orlando, para

escrever a teoria, ressalta-se que influencia também de Vicktor Frankl. Em linhas gerais, Frankl (1992), é

contemporâneo de Sigmund Freud, e criou a logoterapia que lida com o sentido concreto de situações

concretas, nas quais se encontra uma pessoa, por sua vez, também concreta. Em conformidade com Marriner

(1989), Ida Orlando trabalhou em sua teoria a relação recíproca entre paciente e enfermeira, pois ambos são

afetados pelo que o outro diz e faz.

☞ Interação enfermeiro-cliente: significa qualquer contato entre enfermeiro e

enfermo e se caracteriza por um elo em que ambos percebem o interlocutor,

mesmo que de maneira esteriotipada;

As definições dos pressupostos básicos clarificam alguns elementos

necessários para o desenvolvimento de um relacionamento interpessoal de

forma adequada. No desenvolvimento da ação do cuidar no processo de

comunicação é necessário o entendimento e aplicação das definições, uma

vez que trabalhamos com os componentes da teoria tendo em vista o aspecto

do enfermeiro procurar sensibilizar mulheres para a realização do auto-exame

mensal da mama.

A opção, portanto, em trabalhar com a Teoria da Relação Interpessoal

de Joyce Travelbee, deve-se ao fato de que nesta repousam pressuposições

básicas que se alencam aos conceitos de enfermagem (processo interpessoal

que valoriza a comunicação verbal e não verbal, objetivando ajudar um

individuo, família ou comunidade frente à experiências de enfermidade e

sofrimento); enfermeiro (assume, com competência e responsabilidade

profissional, tanto o papel de emissor como de receptor, em um mesmo

processo comunicativo, devendo enviar mensagens que o paciente entenda);

saúde (situação de perfeito bem-estar físico e mental e não apenas a ausência

de doença, conforme Organização Mundial de Saúde); cliente (ser humano

que requer assistência de outro humano que ele acredita ser capaz de ajudá-

lo); comunicação (ato interativo do ser humano, significada pelo envio e

recebimento de mensagens mediante símbolos, palavras -escritas ou faladas-,

signos, gestos e outros meios não verbais); e problema de enfermagem na

comunicação (inclui toda e qualquer falha ou distorção na comunicação entre

enfermeiro e cliente -falência na escuta, falha na percepção-) conforme

Travelbee (1979), Marriner e Garcia (1989).

Enfatiza, ainda, os conceitos de foco, referentes à natureza interpessoal

das relações pessoa a pessoa, buscando ajudar o indivíduo ou família a

enfrentar e compreender a experiência da dor e do sofrimento, pelos quais

passa; relacionamento enfermeiro-cliente, a experiência do encontro entre um

indivíduo (cliente) que necessita dos serviços e um outro que procura ajudá-lo

(o enfermeiro); terapêutica de enfermagem, toda intervenção de enfermagem

e ação interativa no processo de comunicação, em que o enfermeiro procura

ajudar o indivíduo ou família a aceitar e encontrar significado para sua

experiência; ação interativa, a ação recíproca que ocorre entre enfermeiro-

cliente na busca do estabelecimento de um padrão de comunicação que

possibilite ajudar o cliente a resolver seu problema.

Quando se reporta à comunicação, entende-se como a capacidade

humana para o estabelecimento de troca de informações e significados sobre o

mundo e sobre si mesmo. Refere Matheus (2000), que a comunicação em

enfermagem pode ser vista como uma competência que o enfermeiro deve

desenvolver, uma vez que, é uma das ferramentas a ser utilizada para

desenvolver e aperfeiçoar o saber-fazer profissional. Para tanto, conhecer a

comunicação como processo, colabora para a qualidade dos relacionamentos

que deverão ser estabelecidos nas relações de trabalho.

Categorizando como conceitos inter-relacionados, enfatiza Travelbee

que o enfermeiro, para ser capaz de prestar uma assistência adequada ao

paciente, deve, no desenvolvimento do processo de comunicação, utilizar-se

de sua percepção. Entende-se, aqui, por percepção, o movimento interno de

uma pessoa para tomar consciência do mundo que a cerca, decifrando-o de

acordo com suas experiências anteriores.

Assim, essa rede conceitual do processo de comunicação está

subsidiada por um processo de interação ou relação pessoa-pessoa,

enfermeiro-cliente divididos em 5 fases, a seguir identificadas, Travelbee

(1979):

I. Fase do encontro inicial: é o primeiro contato entre o

enfermeiro e o enfermo, quando se produzem as primeiras

impressões;

II. Fase das identidades emergentes, quando os envolvidos no

processo de comunicação expressam sua identidade pessoal, valores

e seus significados;

III. Fase da empatia, que ocorre quando o profissional e o

enfermo expressam o desejo de estabelecer um processo de ajuda

mútua. O enfermeiro mostra-se capaz de interpretar corretamente o

estado psicológico do outro;

IV. Fase da simpatia, momento em que o enfermeiro se coloca

como apoiador, para ajudar à pessoa a enfrentar sua doença e

tratamento;

V. Fase do rapport ou relação de afinidade, caracterizada por

uma eclosão de emoção e pensamentos relacionados ao que o

indivíduo transmite e comunica ao outro.

O contexto conceitual e processual acima descrito permeou a busca de

identificação durante os procedimentos de observação da consulta de

enfermagem ginecológica, em particular no que se relacionava à ação

interativa do cuidar, com enfoque na educação para a saúde sobre auto-exame

da mama.

Conforme padrão de comunicação proposto por Travelbee (1979),

dividido em cinco fases, detectamos como ponto central, dessa teoria a

ação do relacionamento interpessoal que ocorre entre enfermeiro-cliente,

em cada fase. Entendendo que através da comunicação o enfermeiro

realmente pode promover mudanças no comportamento da mulher. Para

um entendimento didático ilustramos, a partir de um diagrama, as fases do

relacionamento interativo.

Diagrama 2

ENFERMEIRO CLIENTE

ENCONTRO INICIAL

IDENTIDADE EMERGENTE RAPPORT

EMPATIA SIMPATIA

Diagrama 2- Padrão de Comunicação Interativa segundo Travelbee (1979)

No desenvolvimento do relacionamento interpessoal é necessário a

utilização de alguns recursos citados por Leopardi (1999), como: circuito ou

método indireto, no qual o enfermeiro deve evitar confrontação direta,

podendo usar parábolas ou o relato de experiências. Já no método direto, o

profissional de saúde promove uma interação de ajuda, formulando questões

pertinentes ou explicando, logicamente, a situação.

PERCURSO METODOLÓGICO

3- PERCURSO METODOLÓGICO

3.1 Tipo do estudo

Utilizamos, no estudo, uma abordagem qualitativa, visto ser esta mais

apropriada à aproximação e ao vislumbrar da interação entre enfermeiro e

cliente, durante o processo de comunicação ocorrido na consulta de

enfermagem ginecológica. A respeito deste tipo de abordagem, Minayo

(1996), esclarece que, na abordagem qualitativa, as hipóteses assumem mais

um papel de guia e de referência no confronto com a realidade empírica.

Corroborando Polit e Hungler (1995), ressaltam que esse tipo de pesquisa

baseia-se na premissa de que os conhecimentos sobre os indivíduos só são

possíveis com a descrição da experiência humana, tal como ela é vivida e tal

como ela é definida pelos atores sociais. Buscamos, portanto, os aspectos do

relacionamento interativo entre enfermeiro e cliente no encaminhamento,

orientações e procedimentos para a detecção precoce do câncer de mama,

durante a assistência de enfermagem desenvolvida. O nosso olhar centrou-se

nos conceitos de Travelbee (1979) e Stefanelli (1993) numa abordagem

interativa.

3.2 Local da pesquisa

O estudo foi desenvolvido no Instituto de Prevenção do Câncer do

Ceará (IPCC), sediado no município de Fortaleza–CE. É uma Unidade de

Referência Estadual que, em seu plexo, desenvolve atendimento ambulatorial

e hospitalar, especializado na prevenção e no tratamento do câncer

ginecológico e de mama, planejamento familiar, e ainda em exames

complementares e tratamentos terapêuticos especializados. A unidade, pode-

se considerar como representativa de um celeiro de informações sobre o

processo de comunicação entre enfermeiro e cliente no momento da consulta

de enfermagem.

3.3 Sujeitos

A população foi constituída por enfermeiras, que realizavam

atendimento ginecológica no IPCC.

Quanto ao tamanho da amostra, Turato (2003) enfatiza que devemos ter

em mente que para o pesquisador qualitativista não cabe raciocinar como um

apriorista no sentido de já definir o número de sujeitos do campo escolhido.

Caminhando na esteira desse pensamento, o tamanho da amostra, ou seja, o

número de enfermeiras para o estudo consideramos como critérios de

inclusão:

1-Atender no IPCC, na realização de consulta de enfermagem

ginecológica;

2-Aceitar voluntariamente participar do estudo;

3-Estar em atividade profissional durante o período da

realização da pesquisa;

De posse desses critérios, os sujeitos desta pesquisa constaram de 5

enfermeiras. Foi estipulado o número de 5 enfermeiras em decorrência das

seguintes variáveis: disponibilidade do profissional em participar do estudo;

este era o número de profissionais que durante o período de coleta de dados

não estava de licença, férias ou ocupando cargo de chefia; saturação dos

achados confirmada após o acompanhamento do atendimento da quinta

profissional e necessidade de elaboração do relatório final da tese para

cumprir os prazos acadêmicos.

3.4 Instrumentos de coleta de dados

A coleta de dados ocorreu nos meses de maio, junho e julho de 2004 e

foram utilizados como instrumentos de coleta de dados a observação livre

(Apêndice I), seguida de um questionamento feito às enfermeiras, focalizando

a comunicação (Apêndice II) e o diário de campo. A opção pela observação

livre como instrumento de coleta atribuiu-se ao fato de estarmos

acompanhando a essência do relacionamento interpessoal enfermeira-cliente

na consulta, a forma como ocorre, o diálogo que naturalmente emerge daquela

circunstância e para tanto era necessário estar presente naquele momento,

registrando, através do gravador, visto ter obtido autorização para tal e o

diário de campo, sempre com o propósito de interferir o mínimo possível no

contexto.

É válido ressaltar que o diário de campo foi utilizado durante o

processo de observação das consultas, ou seja, nos momentos de atendimento

executados pela enfermeira. Dessa forma procurou-se registrar elementos da

relação interpessoal que não são captados pelo gravador.

Nas recomendações de Lakatos e Marconi (2001), a observação livre

consiste em recolher e registrar os fatos da realidade sm que o pesquisador

utilize meios técnicos especiais ou precise fazer perguntas diretas. A

observação deve atender a características que estabelecem um rigor

necessário a pesquisa. Essas características, na concepção de Beck, Gonzales

e Leopardi (2001), referem-se à atenção, precisão, exatidão completa, ordem e

sucessão dos fatos. São aspectos que o pesquisador deverá ter condições de

deter e acompanhar, a fim de ter o conhecimento da situação e dos fatos, em

sua globalidade e com fidedignidade.

Para assegurar a qualidade das observações utilizamos o gravador e o

diário de campo, de modo que foram registrados de cada uma das cinco

enfermeiras cinco momentos distintos do relacionamento interativo (RI)

ocorridos na consulta de enfermagem. A opção por registrar 5 RI de cada

enfermeira teve em vista procurar assim situações de RI entre a enfermeira e

mulheres em ciclos de vida diferenciados. Ao mesmo tempo com que, se

considerou este número, que nos garantia saturação nas atitudes observadas

entre enfermeira e cliente, durante a consulta.

Durante a observação livre e registro no diário de campo foram

acompanhadas desde a entrada na sala de atendimento a enfermeira e sua

cliente: o diálogo oriundo do relacionamento interativo durante as orientações

sobre detecção precoce do câncer de mama, o exame clínico das mamas, a

reação da cliente e a comunicação, incluindo, entre outros, a comunicação

proxêmica e tacêsica. Após os atendimentos acontecidos em cada manhã ou

tarde de atendimento indagamos a cada enfermeira qual o seu conceito de

comunicação.

3.5 Procedimentos prévios para entrada no campo

Inicialmente, foi encaminhado o projeto de tese à direção da unidade,

para explanação do conteúdo e solicitação de autorização para utilizar o IPCC

como cenário de coleta de dados. Após obter autorização da direção, tendo em

mãos o parecer do Comitê de Ética iniciou-se o contato e convite as

enfermeiras para proceder a uma apresentação formal dos objetivos do estudo

e conseguir seu consentimento para desenvolver a pesquisa, por ocasião da

consulta ginecológica.

3.6 Organização e apresentação dos dados

Tomando-se por fundamento os objetivos propostos, de posse das

informações coletadas foi transcrito o conteúdo das observações dos vinte e

cinco relacionamentos interativos (RIs) ocorridas entre enfermeira e cliente,

centradas na detecção precoce do câncer de mama. Para organização e análise

dos dados utilizou-se o método de análise de conteúdo referenciado por

Bardin (1977), Rodrigues e Leopardi (1999). Iniciou-se uma leitura flutuante

do RIs, procurando melhor assimilar o conteúdo dos diálogos. Na fase

seguinte foram realizadas as operações de codificação dos RIs e selecionamos

as unidades de registro. A partir das unidades de registro classificaram-se os

RIs de acordo com suas congruências ou divergências de significação.

Conforme as unidades de registro oriundas dos diálogos foram estabelecidas

cinco categorias assim denominadas:

• A comunicação como incentivo para a formação do

hábito do auto-exame das mamas;

• Orientação da enfermeira direcionada ao bom êxito

da comunicação entre médico e cliente;

• Cuidado e tecnologia no auto-exame das mamas;

• A presença de fatores de risco para o câncer de

mama;

• A comunicação verbal da enfermeira na consulta de

enfermagem;

A apresentação dos dados e sua análise é iniciada com um subcapítulo

denominado Caracterização dos Sujeitos da Pesquisa, seguido do cenário

físico do ambiente em que foram realizadas as consultas ginecológicas.

Diante do exposto, para o material de análise trabalhamos com base nas

cinco categorias supracitadas, as quais vêm apoiadas em quadros

demonstrativos, onde destacamos ao diálogo observado entre enfermeira e

cliente, durante o RI. Enfim para manter o anonimato atribuíram-se às

enfermeiras informantes nomes de amazonas, assim denominadas: Selene,

Melanipe, Eleutera, Crissa e Electra.

3.7 Aspectos éticos

O Projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética da Universidade de

Fortaleza e buscamos atender aos aspectos contidos na Resolução 196/96 do

Código de Ética do Conselho Nacional de Saúde, sobre pesquisa envolvendo

seres humanos (Brasil, 1996).

Nesse sentido, foi necessário esclarecer as participantes acerca do

estudo, seu objetivo, de forma a torná-las cientes do sigilo conferido às suas

informações, e às suas identidades. A anuência de todas foi documentada pela

assinatura de um termo de consentimento (Apêndice III), sendo que a

participação das enfermeiras foi voluntária e, mesmo após terem assinado o

termo de consentimento livre e esclarecido, poderiam retirar-se do estudo a

qualquer momento que desejassem.

Daí, o respeito pela liberdade e autonomia dos sujeitos, procuramos

preservar a identidade dos sujeitos, no decorrer do trabalho, foi adotada uma

denominação por nomes fictícios, podendo tais nomes ser escolhidos pelas

participantes.

APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS

4- ANÁLISE DOS DADOS

Neste capítulo, a partir da caracterização dos sujeitos da pesquisa,

procedeu-se à apresentação do perfil de cada profissional, no que envolve

particularidades que evidenciam o seu nível de maturidade.

4.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa

Cada ser humano é único e por sua singularidade apresenta diferentes

maneiras de ser. Quando nos reportamos a profissionais de saúde, devemos

considerar que cada enfermeira é legalmente e por formação capacitada para

realizar a consulta de enfermagem ginecológica. Entretanto é necessário

considerar que a forma de comunicação e de operacionalização da consulta de

cada enfermeira, pode ser diferente. A seguir, discorreu-se um pouco, sobre

cada uma, em particular a fim de distingui-la das demais.

i. Selene é casada, tem 50 anos, 3 filhos, fez especialização e

possui renda de 9 salários mínimos.

ii. Melanipe é divorciada, tem 45 anos, 3 filhos, fez

especialização e possui renda de 8 salários mínimos.

iii. Eleutera é solteira, tem 42 anos, sem filhos, fez mestrado e

possui renda de 10 salários mínimos.

iv. Crissa é casada, tem 48 anos, 2 filhos, fez especialização e

possui renda de 8 salários mínimos.

v. Electra é casada, tem 45 anos, 3 filhos, fez especialização e

possui renda de 8 salários mínimos.

Vemos, portanto, como perfil básico dessas enfermeiras, que suas

idades estão na faixa de 40 a 50 anos; somente uma não tem filhos; todas têm,

pelo menos, título de especialista, 1 tem o mestrado e recebem em uma faixa

de 8 a 10 salários mínimos, o que nos mostra um razoável nível de maturidade

profissional e científica, podendo-se considerá-las como profissionais de

padrão condizente com realização de um competente atendimento à cliente

em consulta ginecológica.

4.2 Cenário físico onde se realizaram as consultas de enfermagem

Na representação gráfica abaixo, mostramos, conforme nossa percepção

e segundo registros do diário de campo, a disposição física, incluindo

mobiliário do ambiente onde a enfermeira processava o atendimento da

cliente em consulta ginecológica.

banheiro

espelho

mesa ginecológica

mesa de espéculos, gases e pinças

cadeira

armário

orta

3,60 m

Diagrama 4 - Estrutura física da sala de atendimento à cliente

É importante destacar que as salas onde acontecem as consultas de

enfermagem ginecológica são similares em relação ao espaço físico,

distribuição dos móveis e posicionamento das enfermeiras durante o

atendimento. O fluxo de atendimento acontece da seguinte forma: a cliente

chega ao IPCC por volta das três ou quatro horas da madrugada, de maneira

desconfortável aguarda numa fila o início dos trabalhos no SAME, que

acontece por volta das seis e meia da manhã.

Nesse momento é aberto o prontuário, sendo então a cliente

encaminhada à sala onde será atendida, enquanto aguarda ser chamada, a

cliente permanece sentada em banco próximo à porta do consultório, para o

qual foi encaminhada.

A funcionária do SAME se dirige ao consultório e entrega à auxiliar de

enfermagem os prontuários selecionados para serem atendidos pela

enfermeira. De posse dos prontuários, a auxiliar de enfermagem inicia o

preparo do material a ser usado durante o exame de prevenção, assim como os

mapas de lâminas para serem preenchidos.

A enfermeira chama a primeira cliente, em seguida senta-se na cadeira

1 e indica a cadeira 2 para a cliente se sentar. É iniciado pela enfermeira o

Diagrama elaborado por Linard (2005)

cadeira 1

mesa

mesa de recolhimento dos

rontuários e lâminas

porta de entrada e saída

parede

cadeira 2

inquérito ginecológico, levando em consideração as informações que já

possam existir no prontuário e atual queixa da cliente. Durante esse processo,

acontecem algumas interrupções por parte da auxiliar de enfermagem, que

procura saber o nome da cliente, para adiantar a identificação lâmina, assim

como algum funcionário ou outra cliente também bate à porta e interrompe a

consulta para buscar ou esclarecer algum tipo de informação.

Finalizada a anamnese, a cliente 1 é encaminhada ao banheiro,

orientada a despir-se, vestir uma bata e aguardar ser chamada; enquanto isso,

a enfermeira chama a próxima cliente e repete todo o procedimento de

inquérito ginecológico. Feito isso, a segunda cliente aguarda sentada na

cadeira 2, enquanto a enfermeira se dirige à mesa ginecológica e chama a

cliente 1 para o exame clínico das mamas e colheita citológica. Nessa

oportunidade, a cliente 2 é orientada a ir ao banheiro despir-se, vestir a bata e

aguardar ser chamada. Concomitante a esse momento, a enfermeira está

realizando os exames na paciente 1 e anotando os achados no prontuário. Por

ocasião do término dos exames, a cliente 1 levanta-se da mesa ginecológica e

troca de lugar com a cliente 2 que esta aguardando no banheiro.

Esta dinâmica de atendimento agregada ao volume de clientes

atendidos (em média 16) de 07:30 as 11:00 ou de 13:30 as 17:00 diariamente

na unidade por cada enfermeira e as interrupções que ocasionalmente

acontecem durante a consulta, funcionam como elementos dificultadores para

o estabelecimento de um relacionamento interpessoal eficaz entre enfermeira

e cliente.

O ambiente, a disposição dos móveis, como cadeira 1, cadeira 2 e mesa,

também são elementos que exercem efeitos sobre as pessoas. Silva (2002)

afirma que os ambientes formais provocam maior distância entre

desconhecidos e maior proximidade entre conhecidos, da mesma forma a

disposição da mobília pode demonstrar e afetar o relacionamento das pessoas.

Vejamos os seguintes exemplos:

Fonte: Silva (2002)

Pelos exemplos de disposição da mobília, percebemos que o diagrama 4

retrata o exemplo 3, no qual o profissional da saúde senta-se em frente à

cliente, com uma mesa no meio criando um ambiente competitivo. Silva

(2002) ressalta que situar-se estrategicamente em relação a outra pessoa é um

modo efetivo de obter sua colaboração. Na consulta de enfermagem

Ex 1 - Conversação

X X

Ex 2 - Cooperação

Ex 3 - Competição, poder

Ex 4 - Ações separadas

No ex 1 vemos que um dos elementos está posicionado em um lado da mesa,

enquanto o outro esta no lado subseqüente, facilitando o contato visual e por

conseguinte a conversação.

No ex 2 temos as pessoas lado a lado na mesa, o que facilita a cooperação, mas

reduz parte do contato visual.

No ex 3 ambos os elementos estão em lados opostos da mesa, o que já revela o

sentimento de poder, no qual um pode sobressair em relação ao outro.

No ex 4 as pessoas estão diametralmente opostas, o que dificulta a agregação de

ações.

ginecológica e principalmente no momento em que a enfermeira desenvolve

as orientações sobre auto-exame das mamas a posição ocupada pelo

profissional no espaço físico da sala de atendimento poderá favorecer o

desenvolvimento de um relacionamento interativo produtivo no sentido de

credibilidade na informação recebida e assimilação do conteúdo ora ensinado

a paciente.

Para compreensão das categorias, diante dos achados, procuramos

apresentá-las e analisá-las, conforme a explicitamos a seguir.

4.3 CATEGORIA N

1: A comunicação como incentivo para a

formação do hábito do auto-exame das mamas

Na análise desta categoria destaca-se a efetividade potencial da prática

do auto-exame das mamas (AEM), a partir da clara alusão a sua importância

como requisito para o autocuidado no cotidiano feminino. Mediante o

entendimento da mulher sobre a importância do AEM, isto é, do toque nos

seios orientado por método propedêutico, a ser realizado uma vez por mês

após a menstruação e no inicio de cada mês em mulheres menopausadas, o

profissional de saúde conjuga mais esforços no rastreamento do câncer de

mama. A categoria destaca a comunicação verbal e não verbal, na qual devem

emergir relacionamentos interativos entre enfermeira e cliente.

A presente categoria envolve um procedimento de grande importância

denominado AEM, visto propiciar à mulher a oportunidade de conhecer mais

detalhadamente a glândula mamária e perceber com brevidade a existência de

alguma alteração anteriormente não identificada à palpação. Este

procedimento e sua importância devem emergir, naturalmente, durante ou ao

final de uma consulta clínica realizada pela enfermeira, que precisa ter em seu

planejamento de consulta um momento reservado para a realização do exame

clínico das mamas (ECM) e orientação sobre o AEM, durante sua conversa

com a mulher.

Por outro lado o profissional pode organizar sua intervenção

subdividida em alguns diferentes momentos, podendo ser os mesmos:

enfatizar a importância do AEM, destacando a necessidade da cliente

examinar o seio; esclarecer, com minúcias o período ideal do mês para a

realização do mesmo; o posicionamento adequado das mãos direita e esquerda

e do corpo da mulher. O espaço físico da sala de exames onde o

relacionamento interativo acontece estava dividido com a auxiliar de

enfermagem e com a pesquisadora, que em geral, devem evitar interferir

nessa ação e consequentemente no processo de comunicação.

Na busca de compreender o “como acontecem” as atividades realizadas

pela enfermeira durante a consulta ginecológica, considera-se que cada

mulher a ser atendida é única, portanto cada um dos momentos interativos em

que se observa o ECM das mamas, mesmo que esses sigam protocolos de

atendimento similar, era percebido por nós como singular, havendo formas

diferenciadas de ocorrência dos diálogos.

A comunicação que comumente acontece no espaço interativo da

consulta, por ocasião do exame ECM realizado pela enfermeira na cliente, é

concomitante à rápida conversa com a cliente enquanto operacionaliza o

procedimento de ECM, quando enfatiza a importância do auto-exame e o

período adequado para sua execução, que é no primeiro dia, após o término

do período menstrual, quando a mulher ainda tem menstruação, e na primeira

semana de cada mês, quando ela já não mais apresenta o sangramento

menstrual mensal. O profissional de saúde, certamente devido à dinâmica

corrida de atendimento, visto o grande número de mulheres a serem atendidas

isto é, em média, dezesseis mulheres, estabelece uma conversa em tom

neutro, com uso de frases curtas, o que, certamente, desencadeia, por parte da

mulher também, respostas breves, muitas vezes emitidas através de gestos,

como o balançar da cabeça ou o silêncio eloquente.

Observamos que o diálogo acontece após o levantamento das

informações referentes à anamnese ginecológica e antes de ser feita a colheita

citológica de material para a confecção da lâmina para o teste de prevenção

do câncer de colo de uterino ou detecção precoce do mesmo. O seu contexto

mostra que a enfermeira chama a atenção da cliente para os aspectos relativos

à importância da operacionalização do auto-exame no domicílio, o segmento

corporal que a mulher deve examinar, assim como detalhes da periodicidade

dessa realização.

No quadro a seguir, vêm apresentados fragmentos extraídos dos

diálogos estabelecidos entre profissional e cliente observados durante os RI

cujas falas vieram denominar a categoria. Este quadro está organizado em

duas colunas; na primeira estão dispostos questionamentos e/ou comentários

feitos pela enfermeira, e na 2

coluna, a fala das clientes.

QUADRO N

1 A comunicação como incentivo para a formação do

hábito do auto-exame das mamas

Enfermeira Cliente

Examine a mama todo mês. Tu

mesmo lá na tua casa. (RI n

Responde afirmativamente

balançando a cabeça.

É importante a mulher

examinar a mama todo mês. (RI n

Silêncio.

É importante examinar a mama

depois que ficar boa da menstruação.

(RI n

Silêncio.

Examinar os seios todo mês

você mesmo lá na sua casa. Não tem

mais regra então você procura um dia

do mês para examinar. (RI n

Certo!

Examine o seio em pé, deitada,

quando for tomar banho, essa região

(mamária e axilar). (RI n

Silêncio.

O auto-exame de mama é

importantíssimo que ele seja feito

mensalmente. (RI n

Silêncio.

Identificamos, pelo diálogo apresentado no quadro 1 a ênfase dada pela

enfermeira na orientação do AEM a ser realizado mensalmente, apresentando

como referência para o período a ser realizado o exame, a data da

menstruação ou, na inexistência desta, o início de cada mês. Esta orientação

tem por intenção, certamente estimular a cliente para a mudança de um

comportamento ou confirmação de um comportamento já anteriormente

adotado. É, portanto, importante, que a habilidade da cliente seja checada,

pelo profissional, no sentido de obter o feedback para essa orientação,

garantindo a efetividade de sua comunicação, verificando se ela está

realmente sendo valorizada, a fim de buscar meios para aprimorar a forma de

transmitir mensagens às mulheres. Silva (1989), afirma que o feedback

consiste em solicitar e receber mensagens dos outros em termos verbais e não

verbais, para conhecer o grau de impacto de sua comunicação com o outro. O

feedback constitui uma técnica de comunicação que possibilita ao profissional

aferir de forma imediata o quanto orientações estão sendo absorvidas pela

cliente e no caso de falhas na interpretação dessas orientações oportuniza

complementá-las ou reforçá-las, procurando respeitar sempre o ritmo de

aprendizado de cada individuo.

O espaço do ECM pode ser chamado e percebido de interativo, pois

oportuniza o estabelecimento de um processo de interação, no qual o

profissional pode desenhar um padrão de comunicação que, conforme

Travelbee (1979), permita aos participantes conhecerem-se um ao outro, de

maneira singular/única e assim se estabeleça uma relação de ajuda, ou seja, a

enfermeira possa estabelecer um vínculo de confiança com a cliente,

influenciado-a para uma mudança de comportamento que reflita na adesão e

na prática do auto-exame das mamas.

Portanto, pensar a comunicação interativa como um meio de cuidado

propicia ao profissional desenvolver uma prática assistencial voltada também

para o subjetivo, em vez de uma rigidez de objetividade, uma vez que a

interpretação correta da mensagem, tanto por parte do profissional como do

usuário é o passo inicial para um relacionamento de confiança mútua que

resultará na solução dos problemas da paciente.

Entretanto, pôde-se observar o estabelecimento de uma comunicação

que nos parece ser mecanizada e repetitiva, uma vez que percebe-se serem

priorizadas apenas as orientações e não também a certeza da compreensão das

informações fornecidas às pacientes. É o caso, por exemplo quando a

enfermeira repete:

É importante examinar a mama.

É importante a mulher examinar a mama.

No contexto da comunicação enfermeira x cliente há evidências de uma

forma de expressão, ao mesmo tempo fria, sintética e que não envolve

qualquer componente emocional.

O espaço institucionalizado, onde é processado o modelo de assistência

à saúde recomendado pelo sistema único de saúde e adotado no País, ao longo

das últimas décadas, reflete a política de atendimento preconizada pelo

Ministério da Saúde a ser reproduzida pelos municípios. Consideramos,

portanto, que o referido modelo político é um dos responsáveis pelo tipo de

comunicação verbal que presenciamos durante a consulta, ou seja, uma

comunicação mecanizada, já que se restringe apenas às questões

ginecológicas presentes na ficha de atendimento e que necessariamente são

consolidadas posteriormente, para efeitos quantitativos do número de

atendimentos realizados em prevenção de câncer de colo de útero. É um

modelo que privilegia as ações e não as pessoas, reflete uma preocupação em

cumprir a norma operacional básica de assistência à saúde (NOAS), deixando

em segundo plano o “como” estas atividades estão direcionadas ao ser

humano, a fim de que atinjam um objetivo maior, veiculadas durante o

interagir, o estabelecimento de uma comunicação interativa do profissional

com a cliente.

Stefanelli (1993) considera que cada momento da comunicação é único

e não se repete; por exemplo, a enfermeira que enfatiza a importância do auto-

exame das mamas, há anos, com uma mesma cliente, nunca o faz da mesma

forma, por mais que se esforce; há sempre condições diferentes, tais como o

estado de humor, local, espaço físico, tom de voz e talvez o modo de perceber

os sentimentos da cliente. Ao mesmo tempo em que se concorde com

Stefanelli (1993) alertamos a enfermeira sobre o dever de, inclusive,

aproveitar o ensejo para fazer novos planejamentos, introduzindo itens a mais

nessa orientação, ou reforçando algum que lhe pareça de importância

fundamental para a compreensão de questões mais amplas sobre a

mortalidade feminina no Brasil, ao longo dos últimos anos. A autora refere

que a comunicação já não pode ser considerada apenas como um dos

instrumentos básicos da enfermagem ou do desenvolvimento do

relacionamento terapêutico. Ela tem de ser considerada uma habilidade ou

competência interpessoal a ser adquirida pelo enfermeiro, não importando sua

área de atuação.

O profissional de saúde que busca o aprimoramento da qualidade do

seu cuidado, identifica a necessidade de lapidar sua competência interpessoal,

na medida em que se permite vivenciar continuamente o processo de

relacionamento interativo. A competência interpessoal, de acordo com

Moscovici (1985), deriva da percepção acurada da situação interpessoal, na

qual o profissional se coloca no lugar do outro e da habilidade de resolver

realmente os problemas, buscando vários ângulos da mesma situação. É

importante que ela entenda que sua competência há de ser evidenciada

segundo o resultado das orientações por ela fornecidas. É necessário que ela

procure buscar essa performance, empenhando-se em aprimorar o resultado.

Pode-se observar, que a enfermeira enfatiza ser importante examinar a

mama todo mês, entretanto ela não apresenta justificativas para esta

informação, o que, poderá parecer a qualquer cliente mais perspicaz que, ou

aquele profissional desconhece, com segurança os motivos que justificam a

necessidade da mulher examinar a mama todo mês, ou, por algum motivo,

teme completar a informação. Pode-se até imaginar, nesse pormenor, algum

possível preconceito ou mesmo postura que reforça o preconceito sobre o

câncer, visto que a informação é fornecida de forma incompleta, temerosa,

talvez.

No diálogo interativo entre enfermeira e cliente é importante que a

mensagem transmitida a respeito do auto-exame, seja clara, objetiva

precedida de detalhes sobre como fazê-lo, para que o mesmo fique mais

consistente. Entretanto, a mensagem percebida na interação ocorrida durante

as consultas deixa a desejar, em termos de complementação quanto ao

conteúdo dessa informação, uma devolução, talvez, da forma como é

compreendida pela cliente, associada à demonstração da habilidade para esta

atividade, a operacionalização do AEM. Ao mesmo tempo, percebemos uma

ausência de justificativas concretas sobre o porquê do referido exame deve ser

realizado; será que essa dúvida não pairará também na cabeça da mulher que

recebe a orientação? Fica a dúvida se este aspecto teria alguma importância

para a enfermeira. Em caso negativo, em que nível de concretude estará ela

centrando sua atividade profissional?

Na verdade para quem trabalha em sistemas de atendimento à saúde, é

importante considerar que uma comunicação adequada deve diminuir

conflitos, reduzir mal-entendidos, ter um objetivo definido, informar, oferecer

feedback adequado e captar informações (Silva, 2001). A atuação da

enfermeira é capaz de subsidiar com maior consistência as informações

verbais concernentes ao AEM, aprofundando, com propriedade, a qualidade

das informações e evitando deixar frágeis afirmações, como: é importante a

mulher examinar a mama todo mês, com franca aparência de ausência de

eloqüência, de confiança em algum propósito aí embutido.

4.4 CATEGORIA N

2 Orientação da enfermeira direcionada ao

bom êxito da comunicação entre médico e cliente

A categoria ora descrita retrata o modelo de comunicação utilizado pela

enfermeira à cliente, tendo em vista subsidiar uma comunicação eficaz entre a

paciente e o profissional médico, no sentido de que a paciente possa ter sua

solicitação de exame mamográfico atendida pela Unidade Ambulatorial, no

que diz respeito a uma intercomunicação da cliente com o profissional

médico. Vejamos o diálogo estabelecido entre enfermeira x cliente, aqui

sintetizados.

QUADRO N

2 Orientação da enfermeira direcionada ao bom êxito

da comunicação entre médico e cliente

Enfermeira Cliente

No dia do resultado você peça

(diz) “doutor eu nunca fiz uma chapa

da mama”. (RI n

Eu tinha vontade....

Doutor eu já estou com 46

anos nunca fiz um exame de mama,

peça um pra mim. (RI n

Certo.

Mediante o diálogo entre enfermeira x cliente as orientações acontecem

no momento em que a enfermeira percebe que existe a necessidade real da

cliente de realizar a mamografia; essa necessidade é expressa pelo desejo da

paciente e pelas características da história ginecológica. No contexto de

funcionamento das consultas na unidade de saúde é comum a

interdisciplinaridade entre os profissionais de saúde derivando, portanto, a

necessidade de explicar o protocolo utilizado para ser emitido a solicitação de

uma mamografia que deve ser feito pelo profissional médico. Nesse sentindo

a comunicação do médico com a paciente deve acontecer sem ruídos ou falhas

de compreensão, havendo nas falas do quadro o cuidado por parte da

enfermeira ao orientar como deve acontecer a solicitação verbal da paciente

junto ao médico. A enfermeira utiliza aí a função de informação da

comunicação que segundo Stefanelli (1993), consiste no envio de mensagens

ao receptor, de acordo com a necessidade deste, conforme a percepção do

emissor, dependendo de cada situação.

Portanto, impacta chamar a atenção para os profissionais de saúde que

são pessoas determinantes no relacionamento interativo, isto é, devem ser,

imbuídos, efetivamente agentes de transformação dos significados embutidos

na linguagem verbal da mulher a respeito das experiências no cuidado ao

longo de sua saúde mamária. Percebe-se que a informação oferecida pela

enfermeira funciona como ferramenta no processo de autonomia da cliente,

uma vez que, quanto mais informada a cliente estiver, mais opções terá de

escolhas para decidir o que é melhor para si. Ainda nesse contexto, devemos

considerar que as orientações para uma boa comunicação estão intimamente

relacionadas com a otimização do aporte de serviços dos profissionais que a

unidade ambulatorial coloca à disposição do usuário do SUS e em

atendimento ao princípio de integralidade. Segundo a Constituição Federal

(Brasil, 1991), integralidade é o atendimento integral, com prioridade para as

atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais, o que

possibilita a articulação em diversas dimensões ou lógicas das ações e dos

serviços de saúde: promoção, proteção, recuperação, atividades preventivas e

assistenciais.

Nessa esfera, também podemos entender uma dimensão da

integralidade, expressa, exatamente, na capacidade dos profissionais para

responder ao sofrimento manifesto, por exemplo, na ocasião de uma consulta

ginecológica, na qual a enfermeira escuta com atenção o relato de uma cliente

a respeito de um nódulo encontrado. O momentâneo sofrimento que pode

estar sendo expresso pela cliente no exemplo citado resultou da demanda

espontânea que teve espaço para acontecer dentro da oferta relativa das ações

ou procedimentos preventivos em uma unidade de saúde. Para os

profissionais, isso significa incluir no seu cotidiano de trabalho rotinas ou

processos de busca sistemática daquelas necessidades mais silenciosas, posto

que podem estar menos vinculadas à experiência individual do sofrimento.

Para os serviços, isso significa criar dispositivos e adotar processos coletivos

de trabalho que permitam oferecer, para além das ações demandadas pela

própria população a partir de experiências individuais de sofrimento, ações

voltadas para a prevenção ou detecção precoce do câncer de mama.

Por outro lado, a informação deve proporcionar às clientes a

compreensão sobre o que o profissional está lhes propondo, e uma vez

dispondo do conhecimento possam entender a complexidade do que possa

estar lhes ocorrendo, propiciando, assim, um caminho questionador a respeito

do atendimento que lhes é oferecido. É preciso reconhecer que a realidade

atual impõe o desafio de visualizar a comunicação, não apenas como uma

troca de mensagens sem efeitos, mas sim uma comunicação dialógica no

sentindo de incorporar o diálogo interativo como uma experiência única, na

qual a enfermeira busca ajudar o outro a resolver seus problemas a partir de

relação recíproca de confiança.

4.5 CATEGORIA N

3 Cuidado e tecnologia no auto-exame das

mamas

A categoria “cuidado e tecnologia no auto-exame das mamas” dá

ênfase à enfermeira na realização de sua atividade básica de enfermagem que

é o cuidar/cuidando. No exercício dessa modalidade de sua atividade,

cuidar/cuidando a enfermeira demonstra, através de palavras e gestos a forma

como a cliente deverá realizar o auto-exame das mamas. Sabe-se que esse

cuidado é, especificamente, de maior importância, tanto para a mulher e sua

família quanto para a sociedade, propriamente dita, uma vez que o AEM, com

toda a naturalidade e simplicidade que o mesmo envolve é uma técnica que

contribui sobremaneira para o rastreamento precoce de tumores de mama,

haja vista já 90% dos cânceres de mama serem detectados pela própria mulher

(Thuler, 2003). Tendo ficado provado, em estudos, que mulheres, ao praticar

o auto-exame mais freqüentemente, aprendem, mais facilmente, a notar

qualquer modificação nas mamas, de um mês para o outro, como também

podem detectar tumores pequenos e um estágio clínico mais favorável ao

tratamento da doença do que aquelas que nunca realizam essa prática (Davim

et al, 2003). Consequentemente, a realização do AEM poderá contribuir

significativamente para elevar o padrão de saúde em mulheres, repercutindo

na saúde da população em geral. A ocorrência do câncer acarreta, via de

regra, repercussões, não só para a saúde física, mas também para alguns

aspectos familiares, psicológicos, sociais e econômicos, uma vez que o câncer

de mama tornou-se um paradigma da doença maligna com todas as suas

repercussões psicossociais (Fernandes, 1997). Revela-se, portanto, a

enfermeira, na relação interativa de compartilhar conhecimento, sensibilidade,

habilidade técnica e espiritualidade, elevando o outro e ajudando-o a crescer.

Sobre esses aspectos foram selecionados, para ilustrar essa categoria,

fragmentos de diálogos entre enfermeiras e clientes, os quais, vêm a seguir

apresentados no quadro n

3 e posteriormente discutidos.

QUADRO N

3 Cuidado e tecnologia no auto-exame das mamas

Enfermeira Cliente

A senhora vem com essa

mãozinha direita e levanta o braço

esquerdo acima da cabeça (RI n

Levanta assim?

Vem lá da axila, vem fazendo o

contorno da região mesmo para

sentir se tem alguma alteração. E no

final a senhora faz uma leve

expressão no mamilo para ver se

existe alguma secreção (RI n

2 )

Hum-Hum.

Com a mão direita examina a

mama esquerda e com a mão

esquerda examina a mama direito (RI

3 )

Silêncio.

Levante o braço e você começa

a palpar aqui dessa região e faz o

seio como se fosse um relógio (RI n

4 )

Silêncio.

Vê-se pela fala extraída do diálogo do RI n

1 que a enfermeira

comunicou-se com a paciente utilizando termos bastante adequados, uma vez

que mostram características, ao mesmo tempo respeitosos e carinhosos, e

também, devidamente direcionados para o fim desejado, ou seja, ela explicita

os movimentos que devem ser feitos tanto com a mão direita, como com o

braço esquerdo, até que altura o braço deve ser elevado, descendo, portanto a

pormenores quanto à realização do procedimento de cuidado com a saúde

relacionada ao objetivo primário do AEM.

Dentro desse mesmo contexto, a explicitação detalhada é uma ação

necessária, uma vez que no desenvolvimento de suas atividades, a enfermeira

deve, além de demonstrar as etapas propedêuticas do auto-exame das mamas

para as usuárias do sistema único de saúde (SUS), direcionar esforços no

sentido de encaminhar a informação de tal forma que essa informação seja

devidamente acolhida pela paciente, em seu espaço subjetivo, a fim de que

possa haver a necessária assimilação. Será, provavelmente, a partir da forma

como a mensagem é passada ao interlocutor, que este certamente irá realizar o

que estiver explícito em seu conteúdo, que haverá um acolhimento favorável

da informação, associado tanto com a terminologia adotada, quanto com a

clarificação dos termos utilizados pelo profissional, o que poderá garantir o

entendimento da mensagem.

Isso, desde que a comunicação verbal seja facilitada pela utilização de

uma linguagem acessível, evitando-se o uso de jargões e de termos técnicos,

nem sempre compreensíveis à pessoa com quem se fala, essa certamente irá

obter a ressonância desejada. Esses fatores poderão facilitar a comunicação,

especialmente para que aconteça uma efetiva compreensão da mensagem. É

importante que as palavras usadas, sejam claras, de fácil compreensão e

tenham um significado comum, conforme seja o repertório do outro, para ser

reconhecido por ele, e tenha em consideração também, o grau de escolaridade

do mesmo, seu vocabulário, suas expectativas e suas crenças, (Silva, 2002).

Considerados esses aspectos, amplia-se a chance de êxito da enfermeira em

alcançar uma sólida adesão das usuárias do serviço ao hábito de realizar

mensalmente o AEM em domicilio.

É nessa perspectiva que a ação da profissional enfermeira pode

alcançar, inclusive, os diferentes saberes, histórias, modos de ser e de viver,

visto estar ela própria inserida no mesmo contexto cultural, social, histórico e

político, salvo algumas variações, que porém não lhe são estranhas, aos quais

estão, também inseridas as pessoas com as quais ela lida, no cotidiano de sua

prática profissional.

Deste modo, deverá ela, então, tomar em consideração esses aspectos

tendo em vista caminhar no sentindo de construir uma linguagem ao alcance

da cliente, de forma a manter com a mesma uma comunicação de fato, para

que possa motivá-la a intensificar esforços no aprendizado da técnica correta

de detecção precoce de nódulos mamários, através das técnicas de inspeção,

palpação e expressão mamária.

Dentre os achados observados viu-se, pelo diálogo acima apresentado,

que a técnica do AEM foi, com muita simplicidade e propriedade, apresentada

pela enfermeira à cliente sob seus cuidados e orientações. A continuidade

desse processo interativo influenciará, certamente, a população feminina,

conclamando-a a uma mudança comportamental, baseada na adoção de um

hábito simples, sem custos financeiros e que apresenta resultados positivos,

mas, sendo porém, necessário que passe a constituir um novo hábito e crença,

visto que para a geração atual não foi ainda passado de avó para mãe e de mãe

para filha, faz-se necessário haver um forte empenho na repetição desse

ensinamento.

É importante ressaltar que as pesquisas indicam impacto significativo

do AEM na detecção precoce do câncer de mama, registrando-se tumores

primários menores e menor número de linfonodos axilares invadidos pelo

tumor (ou por células neoplásicas) nas mulheres que fazem o exame

regularmente, além de haver também detecção de pequenas mudanças nas

propriedades físicas das mamas, o que têm diminuído a probabilidade de

metástase e aumentando a sobrevida (Monteiro et al, 2003). Referidos

aspectos vêm influenciando também no tratamento subseqüente, que é

indicado em esquemas que produz menor sofrimento para a mulher, visto seu

menor teor de toxicidade.

O contexto dessa tecnologia específica, isto é a demonstração do AEM

para a paciente sempre que necessário deve ser ensinado através de

demonstração prática, inclusive com o auxílio de recursos audiovisuais, a fim

de enriquecer a dinâmica de demonstração, tornado-a mais agradável aos

olhos da cliente, menos cansativa e mais propícia a motivar uma adesão

coletiva, simplificada e a posterior solicitação de feedback dessa técnica, da

melhor forma possível. Linard, Machado e Macedo (2003) enfatizam que a

técnica do AEM, pode contribuir para melhorar a qualidade de vida da mulher

e funcionar como importante meio para auxiliar o diagnóstico precoce do

câncer de mama. Este recurso de detecção do nódulo mamário, pode ser

realizado continuamente nas unidades do Programa de Saúde da Família

(PSF), por ocasião da consulta de prevenção, associada com palestras e

oficinas para a discussão do tema.

Outro aspecto relevante reside no fato de que apenas transmitir/divulgar

a informação não é suficiente para a mudança de comportamento, já que a

prática do AEM depende da decisão da cliente, a partir da compreensão e

interpretação que tem da possibilidade de detecção e de ser responsável pela

própria saúde. Entendo que os profissionais detêm um papel importante neste

processo, devendo atuar junto à clientela, no que concerne a realização

mensal do AEM, prevenção anual e orientar a procura de um profissional de

saúde, caso venha a encontrar alguma anormalidade. E considero ser

responsabilidade de todos, poder público e sociedade o compromisso com a

divulgação e prática do AEM, buscando o controle dessa patologia que atinge

a população feminina. (Linard et al, 2002).

O estudo de Monteiro et al (2003), realizado com 505 mulheres

entrevistadas, revelou que a quase totalidade das entrevistadas (96,0%),

conheciam o AEM, contudo menos de um terço dessas o realizavam

corretamente. Dentre as que não o realizavam (114), o principal motivo era o

desconhecimento da técnica, com 55 mulheres, representando 48,2% do total.

Thuler (2003), destaca que é essencial educar a população e os

profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas precoces

do câncer, contribuindo para sua detecção em estágios menos avançados e

aumentando as chances de sucesso do tratamento preconizado.

Por esses aspectos e outros, como pesquisadoras na temática é válido

lembrar que a detecção precoce do câncer de mama por meio do ensino do

auto-exame seja de responsabilidade de todos os que assistem a clientes do

sexo feminino, e não apenas daqueles que atuam em programas específicos

para esse fim. É necessário que os profissionais da saúde e nós pesquisadores

estejamos empenhados nesse exercício a fim de que realmente possamos

contribuir sempre mais para a efetiva e correta prática da técnica do AEM na

população feminina.

4.6 CATEGORIA N

4 A presença de fatores de risco para o câncer de

mama

Nesta categoria reporta-mos ao momento do relacionamento interativo

no qual o diálogo da enfermeira x cliente refere-se aos fatores de riscos que

favorecem o surgimento do câncer de mama. Aqui os fatores de riscos devem

ser percebidos e entendidos como elementos rastreadores de um futuro

nódulo, que poderá ser tratado em tempo hábil. Tais ações conjugadas às

atuações dos demais profissionais focalizaram a redução da mortalidade por

esse tipo de neoplasia.

QUADRO N

4 A presença de fatores de risco para o câncer de mama

Enfermeira Cliente

Você tem câncer de mama na

família ai é que tem que ter cuidado.

(RI n

Certo.

Evitar cigarro, café e

refrigerantes isso evita as alterações

Silêncio.

funcionais benignas da mama. (RI n

É tão raro uma mulher que

venha a esse serviço e não tenha

filhos. (RI n

Não, eu não tenho filhos e até

gostaria de pesquisar para saber o

motivo.

Onde é o câncer da irmã? (RI

É no útero, mas ela já foi

operada.

Os fatores de risco são, rotineiramente, questionados pela enfermeira

durante a anamnese e é então que se abre uma oportunidade de estabelecer um

diálogo interativo de cunho educativo, e é possível esclarecer dúvidas e

proporcionar uma porta de comunicação de mão dupla para o relacionamento

interativo atual e os subsequentes. É importante que o profissional de saúde,

nessa ocasião, retire sua máscara branca, mostre-se aberto à conversas,

receptivo às indagações e torne aquele um espaço de aprendizagem. Silva

(2001), afirma que é fundamental insistirmos nas interações, fazermos aquilo

que falamos, ensinarmos aquilo que considerarmos importante,

compartilharmos as informações que consideramos fundamentais praticar

para aperfeiçoar nossas qualidades e habilidades, tanto profissionais como

humanas.

A cada oportunidade em que a enfermeira realiza afirmações e

indagações tais como:

Você tem câncer de mama na família.

Onde é o câncer da irmã?

Está estabelecendo uma comunicação verbal interativa que se bem

sucedida poderá não assustar a paciente, mas sim alertá-la para a necessidade

de cuidado consigo e motivá-la ao retorno à unidade de saúde se acontecer de

encontrar ou perceber algo de diferente na glândula mamária.

A cada nova consulta a enfermeira pode se deparar com um novo

contexto de vida, quando então poder-se-á abrir mais uma oportunidade para

o exercício com responsabilidade, ética e respeito ao próximo do cuidado de

enfermagem interativo.

4.7 CATEGORIA N

5 A Comunicação verbal da enfermeira no auto-

exame das mamas

Esta categoria refere-se à comunicação verbal entre enfermeira e

cliente. O contexto em que ocorre esta comunicação e o seu conteúdo é um

fator da maior importância no que tange ao sucesso desejado para uma

determinada situação interativa, em particular, quando a mesma tem caráter

clínico-terapeutico, como é o caso em uma consulta de enfermagem.

Assim pois, ao apresentar e discutir essa categoria pretendemos trazer à

tona aspectos que possam contribuir para o aperfeiçoamento da tecnologia de

comunicação perante uma consulta de enfermagem, ao mesmo tempo em que,

possa mostrar possíveis dissonâncias existentes no processo de comunicação

enfermeira-cliente, de forma a contribuir para que, cada vez mais o

profissional possa aprimorar-se no sentido de melhor lidar com a questão do

processo comunicativo, em situação clínica. A referida categoria emerge de

falas captadas durante os diálogos em relações interativas observadas pelas

pesquisadoras nos diversos momentos de conversação, durante o trabalho de

campo.

Conforme o conteúdo das mesmas, pode-se perceber serem essas da

maior significação, tanto para quem clama por orientação – a cliente, como

para quem aspira em obter êxito e ressonância naquilo que comunica – no

caso, a enfermeira.

Destacamos a seguir, fragmentos dos diálogos, que vêm caracterizar e

portanto compor a presente categoria, e posteriores comentários.

QUADRO N

5 A Comunicação verbal da enfermeira no auto-exame das

mamas

Enfermeira Cliente

Já fez mamografia

alguma vez? (RI n

Não.

O seu último exame de

prevenção esta com quanto

tempo? (RI n

gora em maio fez um ano. Eu faço

om Dr Ricardo na prevenção.

O que é que a senhora

esta sentindo hoje? (RI n

u quero fazer a prevenção, porque

sse exame da prevenção do seio eu já fiz,

as diferente do que faz agora que põem a

áquina que aperta o peito. Esse eu ainda

ão fiz.

Já te orientaram como

se deve fazer o auto-exame das

mamas? (RI n

Uma vez só, mas eu nunca fiz.

Você esta examinando o

seio em casa, fazendo o auto-

exame? (RI n

Examino.

Não, nunca fiz.

Ás vezes.

Sempre eu faço isso (o auto-exame) e

ão noto nenhum caroço.

Não! Eu fiz a última vez em dezembro.

Todo o mês.

De vez em quando eu faço.

Os fragmentos de diálogos mostrados no quadro n

5, conforme pode-se

identificar, apresentam uma forma de comunicação verbal estanque,

direcionada ao procedimento e a inquisição de ordem ginecológica,

relacionados, exclusivamente, à operacionalização da consulta, não h;a

evidências de empenho em dar uma continuidade, em envolver

psicologicamente à cliente, não procuram motivá-la a uma sintonia com o

emissor da mensagem. O uso indiscriminado de perguntas pode induzir a

cliente a ter a idéia de que seu papel é passivo, de que só lhe caberia

responder ao que lhe fosse questionado pela enfermeira, caso esta não lhe

coloque perguntas, deverá ficar calada.

Stefanelli (1993), considera comunicação verbal à linguagem escrita e

falada, aos sons e palavras que usamos para nos comunicar. Potter e Perry

(1999), ressaltam que comunicação verbal envolve palavras ou símbolos

usados para expressar idéias ou sentimentos, incitar respostas ou descrever

inferências. Conforme Silva (2002), a comunicação verbal é aquela associada

às palavras, por meio da linguagem escrita ou falada. Face a tais definições

elaboramos um conceito de comunicação verbal que se desdobra como um

processo interativo de troca de mensagens verbais entre enfermeira (receptor)

e paciente (emissor) com objetivo de ajuda mútua.

Cita a autora, que, ao início de um relacionamento interativo

enfermeira-cliente, devem-se evitar interrogações diretas, frases começadas

por: “por que” e “como”. Estas expressões no início das frases, tornam a

pergunta agressiva, podem levar a paciente a sentir-se interrogada. A autora

recomenda o uso de técnicas como: “ouvir reflexivamente”, isto é,

procurar estimular a paciente a descrever sua situação e experiências. Ao

considerar a interação como um processo, devemos trabalhar conforme os

diferentes momentos do mesmo. Travelbee (1979), sugere que esse

processo pode ser dividido nas seguintes fases: encontro inicial, identidades

emergentes, empatia, simpatia e rapport. No encontro inicial acontece o

primeiro contato entre a enfermeira e a cliente, nas identidades emergentes

as envolvidas no processo de comunicação expressam sua identidade

pessoal, valores e seus significados, a empatia ocorre quando ambas

expressam o desejo de estabelecer um processo de ajuda mútua, em seguida

temos a simpatia onde a enfermeira se coloca como apoiadora, para ajudar

a cliente a enfrentar a situação e a última fase é o rapport caracterizados

pela eclosão de pensamentos relacionados ao que uma pessoa transmite e

comunica à outra.

Assim, os momentos interativos de Travelbee quando adequadamente

utilizados durante a consulta poder-se-ão estarem conjugados a determinadas

técnicas de comunicação, tais como: ouvir reflexivamente, solicitar à cliente

que esclareça termos comuns, repetir a mensagem da paciente e sumarizar o

conteúdo da interação, a fim de fazerem com que a comunicação torne-se

terapêutica e, se possa, dessa forma, atingir o objetivo desejado nessa

comunicação, é necessário perceber o momento certo de questionar a

paciente, para que envolvida por uma sintonia da interação, ela possa, então

falar espontaneamente sobre seus problemas.

Os profissionais de saúde têm o hábito de fazer muitas perguntas aos

pacientes quando desejam obter dados que revelem problemas, como é o caso

dos que a mulher vivencia em seu processo de vida. Entretanto, respostas

obtidas de perguntas indiretas ou mais sutis poderão carrear dados mais

consistentes e úteis que aqueles oriundos de perguntas muito objetivas.

Mesmo sendo importante do ponto de vista clínico, a informação coletada a

partir desse tipo de questionamento, pode vir a servir apenas quando se deseja

material para preenchimento de longos formulários técnicos, não sendo

indicado quando se necessita a construção de uma relação de confiança entre

paciente e profissional, com fins de obter um aproveitamento adequado

daquela comunicação com o intuito de se obterem dados.

Portanto, é necessário que os profissionais procurem ampliar a

compreensão para a importância do uso da comunicação não diretiva, no

âmbito da busca do contexto de vida ora sinalizado, quer seja de forma verbal

ou não verbal, pela cliente, no momento da relação interativa, durante a

consulta.

Retomando os objetivos do estudo apresentamos em forma de diagrama

os fatores que podem influenciar na ação interativa do processo de

comunicação enfermeiro-cliente.

ESPAÇO FÍSICO TEMPO DE CADA

CONSULTA

FEEDBACK

TERMINOLOGIA

SABER OUVIR

Ao longo do estudo identificamos que os elementos: espaço físico,

tempo de cada consulta, feedback da informação, terminologia utilizada no

FATORES

INFLUENCIADORES

DA AÇÃO

INTERATIVA

diálogo e o saber ouvir funcionam como fatores influenciadores do caminhar

da ação interativa. Nas falas de cada categoria e na descrição do cenário das

consultas as variáveis influenciadoras se apresentam em maior ou menor

dimensão revelando que existe uma diferença na qualidade das informações

captadas pela paciente quando se disponibiliza uma escuta atenta por parte do

profissional intercalada com termos técnicos imersos no universo de

compreensão cognitiva da paciente. Outro aspecto importante é a duração da

consulta que deve acontecer em um espaço de tempo adequado oportunizando

o estabelecimento do elo de confiança tão necessário para a motivação que

impulsionará uma mudança de comportamento. No que tange ao feedback da

informação percebemos que existe uma lacuna nas consultas o que vem a

fragilizar a resolutividade do atendimento, uma vez que, deixa em aberto o

processo de validação da informação recebida pela paciente e corre o risco de

cair no esquecimento coletivo. Reportando-nos ao espaço físico é clara a

relação entre privacidade de cada paciente e dimensões físicas da sala de

atendimento (incluindo banheiro e mesa ginecológica), ou seja, quanto menor

as dimensões da sala menor será o espaço destinado a passagem das pessoas

dentro da sala. Nessa linha de raciocínio poderá haver momentos em que a

paciente sentindo-se inibida não revele seus anseios de ordem ginecológica.

Afim de estabelecermos um confronto entre posicionamentos

observados nas enfermeiras e conceitos que estas têm sobre comunicação

realizamos com essas, uma indagação e obtivemos os seguintes resultados:

É o elo de ligação com o paciente, troca de informações

importante, pois o paciente pode perguntar tudo, devemos

escutar, conversar (Selene).

A comunicação é uma disponibilidade para estar com o

outro, compreender e participar (Melanipe).

É a maneira como você se expressa, se comunica e tenta

passar alguma informação para as pessoas (Eleutera).

É você se fazer entender. Se alguém entender o que você

disse você se comunica bem (Crissa).

A comunicação para Selene, Melanipe, Eleutera e Crissa denota o

entendimento que é estar com o outro, a forma da comunicação, a

disponibilidade, o escutar e conversar. Nas falas identificamos o resgate de

elementos da comunicação fundamentais e que devem estar presentes no

espaço do consultório por ocasião das consultas.

Considerando a paciente como a razão do cuidado da enfermagem, se

não procurarmos ouvi-la com sabedoria, pode-se perder a oportunidade de

atingir-se o objetivo de ajudá-la, tendo em vista os objetivos da interação

outrora estabelecidos, e ao mesmo tempo obter-se êxito no processo de

comunicação estabelecido pelo profissional. Por isso, é necessário

desenvolver-se a habilidade de fazer-se uso de perguntas abertas, explorando

as respostas decorrentes das mesmas. Atuando nesta linha a enfermeira

inicialmente poderá deter uma falsa impressão de perda de tempo ao usar

perguntas abertas, no entanto é somente uma questão de treinar a habilidade

no uso dessa tecnologia e logo verá os bons resultados. No geral, ao dialogar

com a cliente, os profissionais da saúde têm o hábito de oferecer informações

com base no que “pensam” ter percebido e entendido do problema, muitas

vezes, até impedindo que a cliente continue o seu discurso, seja por

intimidação ao ser interrompida ou porque ficam desanimadas, desistindo de

continuar a falar já que o profissional não se empenha nesse incentivo. Muitas

vezes, as colocações dos profissionais diante de um “suposto” problema da

cliente podem inclusive ser desnecessárias, pois não condizem com a

realidade imaginadas pelo profissional, não indo portanto, ajudar no real

problema existente. Com isso, a cliente desanima, pois percebe que não teve

oportunidade de ser ouvida e até compreendida.

Para Silva (2002), quando se faz uma pergunta, deve-se esperar para

ouvir a resposta e não oferecer logo em seguida uma alternativa de resposta.

Muitas vezes, interrompe-se a resposta do outro porque pensa-se já ter

entendido todo seu raciocínio, quando nem sempre isso é verdadeiro. Dessa

forma, estar-se-á inibindo a expressão da pessoa e perdendo a oportunidade de

ouvir relatos, muitas vezes de grande importância. Deixa-se de exercer uma

necessária e benéfica influência sobre o comportamento da mulher, a curto,

médio e longo prazo, o que poderia resultar em tomada de decisões no que se

refere à adoção da prática do auto-exame das mamas, como hábito rotineiro e

mensal, ação essa da maior importância para o ser mulher, para o

aperfeiçoamento do processo tecnológico, enquanto AEM e, para a sociedade

como um todo .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

5- CONSIDERAÇÕES FINAIS

O RI entre enfermeira e cliente é um fator preponderante para o êxito

do exercício do cuidado de enfermagem. Através do estabelecimento de uma

comunicação com credibilidade por parte dos profissionais de saúde

poderemos estar contribuindo para a redução dos índices de mortalidade por

câncer de mama.

Através deste estudo procurou-se mostrar que a variável espaço físico

onde se desenvolve o processo interativo da consulta de enfermagem

ginecológica, influencia sobremaneira no ato da consulta em si, pois a maior

ou menor privacidade poderá ou não facilitar o entendimento das informações

pertinentes ao AEM.

Viu-se também, a evidente necessidade dos enfermeiros utilizarem com

maior freqüência as técnicas de comunicação divididas nos grupos expressão,

clarificação e validação e, à medida que as utilizam buscarem aprimorar a

forma como a decodificação das informações é feita no intuito de se fazer

entender.

Ainda com relação às técnicas de comunicação, verificamos que a

validação na ação interativa não foi utilizada em nenhum momento, sendo

uma lacuna que deve ser preenchida, uma vez que pedir à cliente para repetir

as orientações recebidas e o enfermeiro sumarizar a interação propiciará a

curto prazo, a adesão feminina aos hábitos de cuidado com o corpo.

A comunicação acontece por meio de palavras, gestos, olhares e

postura do profissional, agregando esses elementos ao ato da interação da

cliente com o enfermeiro terá maiores chances de estabelecer uma relação de

confiança, na qual a paciente possa então se sentir à vontade para expressar as

dúvidas que perduram em seus pensamentos.

Percebe-se que a ação interativa entre enfermeiro e cliente vem

acontecendo com alguns diálogos estanques direcionados especificamente

para a queixa da paciente, deixando de lado aspectos psicológicos que se

reportem ao estado emocional e que podem influenciar sobremaneira na

compreensão das orientações de enfermagem.

Os termos utilizados pelos enfermeiros nas interações devem ser

propícios à medida que se utiliza uma linguagem acessível, não se voltando

para o uso de jargões e nem tão pouco a termos técnicos excessivos ou que

sejam deslocados de uma decodificação acessível ao nível de interpretação da

paciente.

Por ocasião das interações, percebemos a técnica de autocuidado

utilizada pela enfermeira quando ensina e demonstra na própria cliente a

forma correta de realizar o AEM. No uso do toque instrumental ora realizado,

o profissional utiliza a comunicação não verbal para motivar um processo de

aprendizagem que deve ser contínuo e estar presente a cada nova consulta

realizada.

Ressaltamos que a atual política de saúde (SUS), não privilegia

estratégias de comunicação como as enfatizadas neste estudo, tendo em vista

a rigidez na definição de tempo para cada consulta, sendo, portanto necessário

mais e mais descobrir-se estratégias, a partir de idéias criativas de fundo

científico.

Assim, é possível considerar que conforme definida nesta Tese, a ação

interativa estabelecida entre enfermeira-cliente e o favorecimento de uma

relação de confiança que possibilite uma comunicação congruente com as

orientações de enfermagem que possam garantir ensinamento eficaz para a

adoção do hábito mensal do AEM pela mulher que se submete à consulta

ginecológica carece ainda de uma forte colaboração das políticas de saúde e

de promoção social, associada a um maior empenho e conscientização do

próprio profissional enfermeiro.

O mundo dos relacionamentos interpessoais revela o quanto a

comunicação é um elemento fundamental para que a humanidade possa

caminhar de forma harmoniosa, fazendo-se necessário abraçar o desafio de

aprimorar o relacionamento interativo, no cotidiano das atividades

ocupacionais profissionais.

O estudo apresentado é mais um passo no entendimento do processo de

comunicação, sua complexidade e importância, conclamando os

pesquisadores qualitativistas a continuarem com trabalhos que desnudem a

essência do relacionamento interativo e suas múltiplas facetas.

EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA, A. M. Câncer de mama: análise dos fatores de risco sob a

perspectiva da teoria de Kurt Lewin. Rio de Janeiro, 1991. 67p. Dissertação

(Mestrado). Escola de enfermagem da Anna Nery- UFRJ.

ATKINSON, L. D.; MURRAY, M. E. Fundamentos de enfermagem:

introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

1989.

BARDIN, L. Analise de conteúdo. Lisboa: edições 70, 1977, 226p.

BECK, C. L. C.; GONZALES, R. M. B. e LEOPARDI, M. T. Detalhamento

da metodologia. In: LEOPARDI, M. T et al. Metodologia da Pesquisa em

Saúde. Santa Maria: Palotti, 2001.

BRASIL, Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº 196/96. Decreto Nº

93.933 de Janeiro de 1987. Estabelece critérios sobre Pesquisa Envolvendo

Seres Humanos. Bioética, v. 4, n 2. Suplemento, 1996, p. 15-25.

BRASIL, Constituição da república federativa do Brasil. 2ed, São Paulo:

Revista dos Tribunais, 1991.

BRASIL, Ministério da Saúde. Câncer no Brasil dos Registros de Base

Populacional. Instituto do Câncer (Coordenação de Programas de Controle

de Câncer- Pro- ONCO) Rio de Janeiro, 2001.

_______. Ministério da Saúde. Estimativas da incidência e mortalidade por

câncer. Instituto Nacional de Câncer – INCA. Rio de Janeiro: INCA, 2002.

________. Ministério da Saúde. Estimativas da incidência e mortalidade

por câncer. Instituto Nacional de Câncer – INCA. Rio de Janeiro: INCA,

2003. 92 p.

________. Ministério da Saúde. Ações de enfermagem para o controle do

câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2.ed., Rio de Janeiro:

INCA, 2002b. 380p

CHAVES, I. G. et al. Mastologia: aspectos multidisciplinares. Rio de Janeiro:

MEDSI, 1999.

CHUNG, T. Dr. Qualidade começa em mim: manual neurolinguístico de

liderança e Comunicação. 4ed. São Paulo: Maltese,1996.

DANCE, F. E. X. (org) Teoria da comunicação humana.São Paulo: Cultrix,

1973.

DANIEL, L. F. A enfermagem planejada. 3.ed. São Paulo: E.P.U., 1981

DAVIM, R. M. B. et al. Auto-exame de mama: conhecimento de usuárias

atendidas no ambulatório de uma maternidade escola. Rev Latino-am

Enfermagem, Ribeirão Preto, v.11, n. 1, p.21-7, jan/fev. 2003.

FERNANDES, A. F. C. O cotidiano da mulher com câncer de mama.

Fortaleza: Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura, 1997.

FERNANDES, A. F. C.; SILVA, R. M.; GURGEL, A. H. e LINARD, A G.

Detecção precoce do câncer de mama – vivência de um grupo de mulheres.

In: PAGLIUCA, L. M. F.(Org) , Cultura e poder nas práticas de saúde:

Sociedade, Grupo e família. Fortaleza: EDUFC, 1998a. P 71-77.

FERNANDES, A. F. C.; GURGEL, A. H.; SILVA, R.M. e LINARD, A. G.

Prevenção do câncer de mama: ações para autogestão em saúde. IN: VI

Colóquio Pan-Americano de Investigação em Enfermagem, SM08,

Ribeirão Preto-SP de 19 a 22 de maio de 1998b.

FORMIGA FILHO, J. F. N. Políticas de saúde reprodutiva no Brasil: uma

análise do PAISM. In: GALVÃO, L.; DIAZ, J. (Org). Saúde sexual e

reprodutiva no Brasil: dilemas e desafios. São Paulo: 1999, cap. 4, p.151-

162.

FRANKL, V. A presença ignorada de Deus. Petrópolis: Vozes, 1992, 101p.

GAHAGAN, J. Comportamento interpessoal e de grupo.Rio de Janeiro:

Zahar editores, 1976.

GOMES, J. C. N. Diagnóstico clínico do câncer mamário. In: FARIA, S. L.;

LEME, L. H. S.; OLIVEIRA FILHO, J. A. Câncer de mama: diagnóstico e

tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI, 1994. Cap.4, p.29-38.

JÚNIOR, A. B.; MATHEUS, M. C. C. Comunicação. In: CIANCIARULHO,

T. I. Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de

assistência. São Paulo: Atheneu, 2000. p.61-73.

LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. de A. Fundamentos da metodologia

científica. São Paulo: Atlas, 2001.

LEAVELL, H. R.; CLARK, E.G., Medicina preventiva. São Paulo: Mc

Graw-Hill do Brasil, 1976. 744p.

LEITÃO, G. da C. M.; LINARD, A. G.; RODRIGUES, D. P. Conceitos de

Enfermagem segundo Roy, Orem e Watson. Rev. Acta Paulista de

Enfermagem, v.13, n.3, set/dez 2000.

LEOPARDI, M. T. Teorias em enfermagem: instrumentos para a prática.

Florianópolis: Papa-Livro, 1999.

LINARD, A. G. Os efeitos produzidos no comportamento da mulher,

para a adoção de hábitos do auto-exame de mamas, a partir de

campanhas veículadas pela mídia. Fortaleza, 2000. 100p. Dissertação

(mestrado) – Universidade Federal do Ceará.

LINARD, A. G. et al Mulheres - os efeitos da comunicação na adesão do

auto-exame da mama In: MENDES, I. A C.; CARVALHO, E. C. de

Comunicação como meio de promover a saúde do 7

Simpósio Brasileiro

de Comunicação em enfermagem, Ribeirão Preto: Fundação Instituto de

Enfermagem de Ribeirão Preto, 2000, p. 159-163.

LINARD, A. G.; ALMEIDA, A. M. de; SILVA, R. M. As mulheres

construindo uma opinião sobre câncer de mama a partir dos anúncios no mass

media. IN: I Encontro de Pós-Graduação e Pesquisa da UNIFOR, 66,

Fortaleza, 2001.

LINARD, A. G.; MACHADO, F A. S.; MACEDO, A. da S. Avaliando a

assistência de enfermagem no combate ao câncer de mama em Barbalha-Ce.

Rev. Técnico Científica de Enfermagem, Curitiba, v. 1, n. 1, p. 22-30, 2003.

LINARD, A. G. et al. Ensinando mulheres da Comunidade do Dendê, na

faixa etária de 50 a 59 anos, a fazerem o auto-exame das mamas. IN: VIII

Encontro de Iniciação à Pesquisa/UNIFOR, 381, Fortaleza, 2002.

LINARD, A. G.; RODRIGUES, M. S. P. Breast cancer in the Brazilian

Northeast: current incidence and mortality estimates. In: 15th International

Congress n Women’s Health Issues, São Pedro, 2004.

LITTLEJOHN. S. W. Fundamentos teóricos da comunicação humana. Rio

de Janeiro: Guanabara. 1988.

MARRINER, A.; GARCIA, M. S. Modelos y teorías de enfermería. Spain:

Rol, S. A., 1989.

MATHEUS, M. C. C. Comunicação. In: CIANCIARULHO, T. I.

Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de

assistência. São Paulo: Atheneu, 2000. p.61-73.

MINAYO, M. C. de S. O desafio do conhecimento – pesquisa qualitativa em

saúde, 4ed. São Paulo, 1996, 269p.

MOSCOVICI, F. Desenvolvimento interpessoal. 3 ed. Rio de Janeiro:

Livros Técnicos e Científicos, 1985.

MONTEIRO, A. P. de S. et al. Auto-exame das mamas: freqüência do

conhecimento, prática e fatores associados. Rev. Bras. Ginecol. Obstét., v.

25, n. 3, 2003.

PAGLIUCA, L.M.F.; RODRIGUES, D. P.; LINARD. A. G. Ensinando o

auto-exame das mamas a um grupo de estudantes de enfermagem: enfoque no

autocuidado. In: GURGEL, A. H.; COSTA, L. B. e VIEIRA, M. Di C.

M.(Org), O cuidado em Saúde. Fortaleza: EDUFC, 2000, p 65-73.

PARKIN, D. M., BRAY, F. I., DEVESA, S. S. Cancer burden in the year

2000. The global picture. European Journal of Cancer, v.37, p. S4-S66,

2001.

PAULINELLI, R. R. et al A situação do câncer de mama em Goiás, no Brasil

e no mundo: tendências atuais para a incidência e a mortalidade. Rev. Bras.

Saúde Matern. Infant., Recife, 3 (1): 17-24, jan. - mar., 2003.

POLIT, D. F.; HUNGLER, B. P. Fundamentos da pesquisa em

enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995, 391p.

Potter e Perry (1999)

RIBEIRO, L. Dr. Comunicação global: a mágica da influência. 41 ed. Rio

de Janeiro:Editora Objetiva,1993.

RODRIGUES, M. S. P.; LEOPARDI, M. T. O Método de análise de

conteúdo: uma versão para enfermeiras. Fortaleza: Fundação Cearense de

Pesquisa e Cultura, 1999, 119p.

ROGERS, C. R.; KINGET, G. M. Psicoterapia e relações humanas. Belo

Horizonte:Interlivros, 1975, v.1 e 2.

SEARLE, J. R. Expressão e significado: estudos da teoria dos atos da fala.

São Paulo: Martins Fontes, 1973. 294p.

SILVA, M. J. P. A percepção das enfermeiras sobre a comunicação não

verbal dos pacientes. São Paulo, 1989. 113p. Dissertação (Mestrado) –

Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.

SILVA, M. J. P. da Comunicação e marketing de enfermagem: reflexões.

Rev. Cogitare Enferm, Curitiba, v. 6, n.1, p.37-43, jan/jul. 2001.

SILVA, M. J. P. da Comunicação tem remédio: a comunicação nas

relações interpessoais em saúde. São Paulo: Edições Loyola, 2002, 133p.

SMELTZER, C. S.; BARE, B. G. Oncologia: a enfermagem e o paciente com

câncer. In: Brunner e Suddarth Tratado de enfermagem médico-

cirúrgica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

STEFANELLI M. C. Comunicação com o paciente: teoria e ensino. 2 ed.

São Paulo: Robe, 1993.

TRAVELBEE, J. Intervenion en enfermeria psiquiatrica: el proceso de la

relacion de persona a persona. Colombia: Carvajal S.A. 1979.

THULER, L. C. Considerações sobre a prevenção do câncer de mama

feminino. Rev. Bras. de Cancero., Rio de Janeiro, v.49, n. 4, p. 227-238,

2003.

TURATO, E. R. Tratado da pesquisa clínico-qualitativa: construção

teórico-epistemológica, discussão comparada e aplicada nas áreas da

saúde e humanas. Petrópolis, RJ: Vozes, 2003, 685p.

VARGAS, G. O. P.; SCAIN, S. F. Educação para a saúde a grupo de obesos.

Rev. Bras. Enf., Rio Grande do Sul, n.36, p.38-49, 1983.

PÊNDICES

APÊNDICE

Apêndice I

Roteiro de Observação

1- Diálogo durante a consulta no que se reporte à detecção precoce do câncer

de mama.

2-Termos utilizados.

3-Estrutura física dos consultórios utilizados na consulta de enfermagem.

4-Fluxo de atendimento da cliente na unidade ambulatorial.

Apêndice II

Diário de Campo

1.Perfil das enfermeiras

Faixa etária

( ) 26 |-| 29

( ) 30 |-| 33

( ) 34 |-| 37

( ) 38 |-| 41

( ) 42 |-| 45

( ) 46 |-| 49

( ) >

Estado Civil:

( ) solteira

( ) casada

( ) divorciada

( ) separada

( ) viúva

( ) união consensual

( ) outros

Renda:

( )6-8 salários

mínimos

( )8-10 salários

mínimos

( )>10 salários

mínimos

valor do salário

mínimo na época R$

260,00

Formação na Pós-Graduação:

Especialização incompleto ( )

completo ( )

Mestrado incompleto ( )

completo ( )

Doutorado incompleto ( )

completo ( )

Filhos: ( )SIM ( ) NÃO

( ) 1-2

( ) 2-4

( ) + 4

2.Qual o seu conceito de comunicação?

Apêndice III

Termo de Consentimento Informado

Sou aluna do curso de doutorado em enfermagem da UFC e estou

desenvolvendo uma pesquisa sobre A COMUNICAÇÃO NA AÇÃO

INTERATIVA ENFERMEIRA-CLIENTE DURANTE A CONSULTA

GINECOLÓGICA. Deste modo, venho solicitar sua colaboração para

participar da pesquisa deixando-me observar suas consultas de enfermagem

ginecológicas.

Esclareço que:

• As informações coletadas nas observações somente serão utilizadas

para os objetivos da pesquisa.

• Que a senhora tem a liberdade de desistir a qualquer momento de

participar da pesquisa.

• Também esclareço que as informações ficarão em sigilo e que seu

anonimato será preservado.

• Em nenhum momento a senhora terá prejuízo nas suas atividades

ocupacionais.

Em caso de maiores esclarecimentos, entrar em contato com a pesquisadora

responsável

Nome: Andrea Gomes Linard

Endereço: Rua Correia lima n

250 apto 101-B

TELEFONE:32452570

Gostaria de acrescentar que sua participação será de extrema importância para

esta pesquisa.

Consentimento pós-esclarecimento

Declaro que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter

entendido o que me foi explicado, concordo em participar da pesquisa.

Fortaleza,_____ de ______________ de _______

____________________________________

Assinatura da pessoa alvo de observação

____________________________________

Assinatura do pesquisador

ANEXO

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