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ISEU GUS
TESE
FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL:
Uma Linha de Pesquisa
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL /
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências
da Saúde: Cardiologia
Doutorado
FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
NO RIO GRANDE DO SUL:
Uma Linha de Pesquisa
Autor: Iseu Gus
Orientador: Prof. Dr. Carlos A.M. Gottschall
Tese submetida como requisito para obtenção do
grau de Doutor ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde: Cardiologia, da Fundação
Universitária de Cardiologia / Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2005
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Ficha Catalográfica (catalogação na fonte):
G982 Gus, Iseu
Fatores de risco da doença arterial coronariana no Rio Grande do Sul.
Uma Linha de Pesquisa. Porto Alegre: PPG-FUC/RS, 2005. 140f.
Tese de doutorado. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Fundação Universitária de Cardiologia − Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde [Cardiologia].
Área de concentração – Aterogênese e Cardiopatia Isquêmica –
Cardiologia Fetal e Pediátrica – Função cardíaca. Normal e Patológica.
Doença arterial coronariana
Fatores de risco
Epidemiologia
CDU: 616.132.2(816.5)
Bibliotecária responsável
Diana da Motta
CRB 10 / 397
DEDICATÓRIA
Em especial à minha esposa Clarice,
aos meus filhos Rejane, Miguel e
Helena
e aos meus netos Bruna, Ariela e
André.
AGRADECIMENTOS
Aos meus colegas do Serviço de Epidemiologia: que desde o inicio me
deram integral apoio à idéia de realizar o doutorado (Dra. Vera Portal,
Beatriz Schaan, Lúcia Pellanda, Erno Harzheim, Cláudio Zaslavsky).
Ao Prof. Carlos Antonio Mascia Gottschall que sempre me transmitiu um
enorme entusiasmo e energia para esta realização.
Ao Dr. Iran Castro que não poupou esforços em me auxiliar em todas as
dúvidas, comprovando a sua amizade de todas as horas.
À Sandra Whittaker secretária do Serviço de Epidemiologia que
conhecendo a minha maneira de trabalhar adicionou clareza na
apresentação do trabalho.
Ao Ângelo Souza que deu a devida formatação ao trabalho da Tese.
Um agradecimento especial a duas pessoas que marcaram importantemente
a minha vida acadêmica e médica: ao Rubem Rodrigues, companheiro de
mais de 30 anos, que deixou esta Instituição, o Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul, impregnada de sempre procurar, de sempre melhorar, de
sempre pesquisar e de nunca esmorecer; a Márcia Holmer Assistente
Social quando na organização do IC/FUC, querida e em todos os momentos
lembrada amiga, que soube transmitir a todos que a conheceram o que
significa fazer Assistência Social em medicina, e em mim fez consolidar e
melhor analisar os meus conceitos de uma medicina humanística.
À querida Enf. 29ª da Sta. Casa de Misericórdia de Porto Alegre, do
Professor Rubens Maciel, onde aprendi o ABC do ensino médico e onde
conheci colegas do mais alto conceito médico e de magistério.
SUMARIO
BASE TEÓRICA: ___________________________________________________ 1
FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA NO ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL – Uma Linha de Pesquisa
_____________________ 1
1 INTRODUÇÃO_________________________________________________ 2
2 HISTÓRICO DA LINHA DE PESQUISA _____________________________ 6
2.1. CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS__________________________ 6
2.1.1 Proposta de Modelo de Pesquisa e Abrangência: Bases para a
Confecção de um Questionário
___________________________ 6
2.1.2 Cuidados com a Amostra Pesquisada ______________________ 7
2.1.3 Logística _____________________________________________ 8
3 OBJETIVOS__________________________________________________ 11
3.1 OBJETIVO PRIMÁRIO ____________________________________ 11
3.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS_______________________________ 11
4 JUSTIFICATIVA ______________________________________________ 12
ARTIGO 1
PREVALÊNCIA DOS FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL
CORONARIANA NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
_________________ 14
RESUMO________________________________________________________ 16
A
BSTRACT ______________________________________________________ 18
I
NTRODUÇÃO ____________________________________________________ 19
M
ÉTODOS_______________________________________________________ 22
R
ESULTADOS ____________________________________________________ 27
DISCUSSÃO _____________________________________________________ 30
R
EFERÊNCIAS____________________________________________________ 35
ARTIGO 2
PERFIL DE RISCO CARDÍACO NO DIABETES E GLICEMIA JEJUM ALTERADA
NO RIO GRANDE DO SUL
__________________________________________ 42
R
ESUMO________________________________________________________ 44
A
BSTRACT ______________________________________________________ 46
I
NTRODUÇÃO ____________________________________________________ 48
M
ÉTODOS_______________________________________________________ 50
R
ESULTADOS ____________________________________________________ 53
DISCUSSÃO _____________________________________________________ 59
R
EFERÊNCIAS____________________________________________________ 64
ARTIGO 3
PREVALÊNCIA, RECONHECIMENTO E CONTROLE DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
___________ 68
R
ESUMO________________________________________________________ 70
A
BSTRACT ______________________________________________________ 72
I
NTRODUÇÃO ____________________________________________________ 74
M
ETODOLOGIA ___________________________________________________ 76
R
ESULTADOS ____________________________________________________ 79
D
ISCUSSÃO _____________________________________________________ 86
R
EFERÊNCIAS____________________________________________________ 90
ARTIGO 4
DESIGUALDADES SOCIOECONÔMICAS NA DISTRIBUIÇÃO DE FATORES DE
RISCO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA NO RIO GRANDE DO SUL
(RS)_____________________________________________________________ 93
R
ESUMO________________________________________________________ 95
I
NTRODUÇÃO ____________________________________________________ 97
M
ETODOLOGIA ___________________________________________________ 99
R
ESULTADOS ___________________________________________________ 101
C
ONCLUSÃO____________________________________________________ 104
R
EFERÊNCIAS___________________________________________________ 104
ANEXOS________________________________________________________ 106
ANEXO 1 ___________________________________________________ 107
O P
APEL DO ENVELHECIMENTO POPULACIONAL NO PERFIL DE RISCO
CARDIOVASCULAR NO RIO GRANDE DO SUL. __________________________ 107
ANEXO 2 ___________________________________________________ 108
C
OMPORTAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NO RIO GRANDE DO SUL
CONFORME O VII JOINT _________________________________________ 108
ANEXO 3 __________________________________________________ 109
Q
UESTIONÁRIO _______________________________________________ 109
DISCUSSÃO_____________________________________________________ 111
Comentários sobre os dados coletados e registrados no banco de dados
e dos trabalhos dele originados.
_______________________________ 111
CONCLUSÕES___________________________________________________ 120
CONCLUSÕES GLOBAIS DA LINHA DE PESQUISA_________________________ 121
C
ONCLUSÕES FINAIS - OBJETIVOS ALCANÇADOS ________________________ 124
REFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA _________________________________ 125
BASE TEÓRICA:
FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA NO
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL – UMA LINHA DE PESQUISA
1 INTRODUÇÃO
A mais antiga menção à figura do médico aparece em uma câmara
mortuária de um nobre egípcio Was Ptah, 30 sec. aC. Em outra inscrição,
Khaui, médico da corte egípcia, na IV Dinastia, 26 sec. aC, cita três
especializações médicas: a dos oculistas, a dos dentistas e a dos internistas.
Da anatomia interna, os egípcios conheciam apenas os ossos, coração,
fígado, estômago, pulmões e bexiga, mas não distinguiam músculos de
nervos, nem artérias de veias.
Foi na Grécia com Alcmeon, décadas antes de Hipócrates, grego
também, que foi realizada a primeira tentativa de elevar a medicina à
condição de ciência. Ele realizou a primeira dissecação de cadáver humano.
Com Hipócrates-460 aC nasceu a idéia da
observação dos sintomas e a
necessidade fundamental do diagnóstico, e que com sua atividade percorria
toda Grécia como médico ambulante(1).
Gottschall em seu livro “Do mito ao pensamento científico”
2
relata
que na Alexandria provavelmente pela primeira vez na história, a dissecção
de corpos humanos foi uma prática regular para adquirir conhecimento,
chegando a distinguir as artérias das veias: Praxágoras (330 aC) e Herófilo
(325 aC). Estava iniciada a fase da evidência observacional. Esta foi a
medicina pré-galênica. Em 25 aC Cornélius Celsus produz a mais famosa
3
obra de medicina dos antigos romanos “De Re Medica”: Das Coisas
Médicas. Galeno, 130 a 200 dC, formado com 18 anos, foi médico dos
gladiadores em Pérgamo. Concebeu o sistema cardiovascular e demonstrou
experimentalmente que as artérias continham sangue e não ar. Também
afirmava que cada alteração da função de um órgão decorre de uma lesão, e
cada lesão implica uma alteração funcional.
A medicina do mundo árabe, com o persa Al Rhazes, 860 a 932,
transpôs a medicina clássica da Grécia e Roma (Salerno, Bolonha, Pádua e
Montpellier) na Idade média para grandes escolas médicas florescentes de
Damasco, Bagdá, Córdoba e Cairo. Avicena, nascido no ano 980 dC, em
Buckhara, editou 16 obras de medicina, afora os 68 livros de filosofia e
teologia. Mondino (Remondino de Luzzi), em Bolonha; realizou estudos de
anatomia com observação direta pela 1ª vez. Em 1270 escreveu sua mais
importante obra: Anatomia (como dissecar e conceitos de anatomia). Mas é
no Renascimento, sec.XV e XVI, a terra deixando de ser o centro do
universo, com Galileu e outros, que florescem na Itália novas idéias,
trazendo importantes modificações em todas as áreas e, naturalmente, na
medicina. Surgem Paracelso, suíço, nascido em 1493, que introduziu o
conceito de doença, produziu o primeiro manual de cirurgia e demonstrou
que a doença dos mineiros era silicose e não castigo divino; Vesalio, 1538,
belga, publica a primeira obra completa de anatomia humana; Malpighi,
1628, italiano, o iniciador da anatomia microscópica; e Laenec, 1781,
francês, que inventa o estetoscópio. A seguir entramos na era moderna e as
grandes descobertas; instrumentos e equipamentos médicos começam
aparecer e proliferar.
2
4
Poderia se citar uma série de outros nomes que muito contribuíram
para o progresso da medicina na era moderna, mas o que se quer chamar
atenção com citação de algumas datas, feitas acima, é evidenciar a lentidão
com que a medicina progredia. Mas a necessidade da observação dos
sintomas e a necessidade, fundamental do diagnóstico, como vimos, vem
desde 460 dC, e caracterizando uma Medicina Baseada na observação e
na experiência. Naturalmente a medicina começou a dar saltos de
qualidade com o passar do tempo, com inúmeras descobertas e inovações
nos séculos seguintes. Mas fundamentalmente o que veio modificar este
perfil (experiência e observação) foi a introdução do conceito de fator de
risco (FR) para as doenças crônico degenerativas (DCD) e deste
conhecimento se iniciou a fase denominada Medicina Baseada em
Evidências. Esta fase poderia se dizer que teve inicio no séc. XX, mais
precisamente na década de 1950 com os trabalhos de Framingham
3
,
embora o 1º ensaio clínico randomizado “Streptomycin Treatment of
Pulmonary Tuberculosis” tenha sido publicado em 1948 no British Medical
Journal”.
4
A partir daí uma quantidade enorme de trabalhos científicos, os
chamados “Grandes Ensaios”, começaram aparecer, desvendando,
classificando e valorizando os FR das doenças crônico-degenerativas
(DCD), e em especial nas doenças cardiovasculares (DCV). Em nenhuma
outra fase da medicina tantos e tão bons trabalhos foram realizados,
documentados, analisados e criticados com tanta base científica, como
nestes últimos 50 anos.
5
É também nestes 50 anos que aconteceram profundas mudanças e
transições no mundo em praticamente em todas atividades humanas, que já
haviam iniciado no fim do século XIX, e que vieram a influenciar as
manifestações das doenças, a predominância das DCD com o declínio das
infecciosas, a gravidade dos estados mórbidos, os diagnósticos, o
prognóstico, as doenças mais freqüentes, as terapêuticas e muito
profundamente o raciocínio médico.
Algumas destas transições e mudanças no mundo incluíram
transformações das estruturas sociais, econômicas, familiares, políticas,
educacionais e industriais, além da transição demográfica com alterações
dos padrões de população rural e urbana, mudanças dos níveis de renda,
padrões econômicos, nível educacional, hábitos alimentares e atividade
física.
Todas estas modificações influenciaram de maneira significativa o
perfil das doenças infecciosas que até então predominavam, e mais
fortemente o das DCD que começavam a serem melhores conhecidas. E é
com o conhecimento dos FR que nasce a idéia de Prevenção Primária das
DCD, em especial nas DCV e com muita ênfase nas doenças arteriais
coronarianas (DAC). Até então, esta idéia de prevenção era válida e
estudada para as doenças infecto-contagiosas, com as quais os serviços de
saúde, públicos e privados, mais se dedicavam e/ou tinham conhecimento.
6
2 HISTÓRICO DA LINHA DE PESQUISA
O Serviço de Epidemiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC) havia conseguido a
contratação de um Epidemiologista nos fins de 1998: Dr. Airton Fischmann,
e a partir de seu entusiasmo e visão epidemiológica, começou-se a
organizar um trabalho que abrangesse todo o RS. Foram selecionados os
FR a serem pesquisados. Aliando os conhecimentos do epidemiologista e do
clínico partiu-se para elaboração de um questionário voltado para FR já
comprovados e mais conhecido da DAC
6
, bem como o cálculo do tamanho
da amostra e sua composição quanto à distribuição geográfica no RS.
2.1. CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
2.1.1 Proposta de Modelo de Pesquisa e Abrangência: Bases para a
Confecção de um Questionário
O conhecimento da prevalência dos FR no RS tem a intenção de,
além de firmar este conhecimento de prevalência, servir de base para
políticas de saúde da Secretaria de Saúde, uma vez que foram pesquisados
FR, já definitivamente comprovados, que funcionam como potenciais
desencadeadores ou aceleradores da DAC
3,5-22,24-30,33-40,43-48,55-63
, sendo
que dois dados foram adicionados para esclarecimentos no âmbito social:
7
nível sócio-econômico e grau de instrução, que eram de interesse direto da
Secretaria da Saúde, mas que, posteriormente também serviu para trabalho
de prevenção primária da idéia geral de uma linha de pesquisa. Além deste
objetivo primário, o de conhecer os FR da DAC no RS, também os objetivos
secundários de poder divulgar um modelo simples e de baixo custo na
investigação da prevalência nos fatores de risco coronarianos para outros
Estados do Brasil deveriam ser alcançados. Desta maneira, em pouco
tempo, seria possível estimar a prevalência brasileira destes fatores de risco
coronarianos, não dependendo de dados de outros países que, na maioria
das vezes, não poderiam e não deveriam ser aplicados como verdadeiros no
nosso meio.
2.1.2 Cuidados com a Amostra Pesquisada
Os cuidados com a amostra pesquisada constituem o ponto de
partida indispensável para as bases da confecção de um questionário
(anexo) confiável na formação de um Banco de Dados sobre a prevalência
dos FR.
Deveria ser uma pesquisa abrangente e partindo de bases com o
mínimo de vieses possíveis e assim evitar resultados duvidosos. Um
problema conhecido desde o inicio foi o fato da amostra abranger somente a
população urbana. Isto foi devido à dificuldade de percorrer a zona rural,
com distâncias enormes e população muito dispersa; elevando os custos.
Por outro lado, as nossas cidades sedes das regiões do RS tem em sua
composição um percentual elevado de população rural que emigrou para as
8
cidades, bem como se sabe que atualmente a população urbana constitui 80
a 85 % da população em relação a população rural. Desta forma, a pesquisa
limitou-se a estimar a prevalência de centros urbanos. Este fato não se
constitui propriamente em um viés, mas limita a capacidade de
generalização do estudo para populações rurais.
2.1.3 Logística
A Secretaria de Saúde do Estado do RS teve um papel importante em
todo o esquema. E este apoio foi conseguido através da Sessão de Agravo
das Doenças Crônicas Degenerativas desta Secretaria, chefiada pelo Dr.
Claúdio Medina e dos postos de Saúde das cidades sedes das Regiões do
RS, onde se encontram as Coordenadorias Regionais de Saúde do RS
(Figura 1).
Figura 1 – Fatores de Risco da DAC no RS - Coordenadorias
regionais de saúde do RS.
9
Foram requisitados funcionários que trabalharam como visitadores e
entrevistadores nos questionários. Estes recebiam instruções padronizadas
a partir das responsáveis pelos Postos, que por sua vez já haviam recebido
instruções dos componentes médicos do trabalho básico: maneira de
perguntar seguindo o que continha na folha do questionário, maneira correta
de verificar a pressão arterial, o peso, os antecedentes familiares, os
medicamentos: quais eram, como tomavam e aderência aos mesmos, os
ganhos familiares e a instrução do entrevistados. A todas as pessoas
sorteadas entregou-se uma carta de adesão (consentimento livre e
esclarecido), a qual foi assinada em caso de concordância.
Todas as cidades sedes, rotineiramente, estão divididas em setores
ou zonas pelos poderes públicos; e esta divisão foi aproveitada para sortear
os locais, e nestes setores sorteados se escolheu uma rua sim outra não, e
nas ruas uma casa sim outra casa não, para os moradores serem
entrevistados. Se o provável entrevistado não se encontrava na residência a
entrevista ficava para outro dia, bem como a coleta de sangue.
Outro dado que mereceu toda a atenção foi a coleta de sangue para
dosagens de glicose e colesterol, bem como armazenar e como transportar,
pois as dosagens deveriam ser processadas no mesmo local e com as
mesmas técnicas. Estas dosagens foram processadas no Laboratório
Central da Secretaria de Saúde do RS (LACEN), em Porto Alegre.
10
Os cuidados foram mais alem: as balanças e os aparelhos de
verificação de pressão arterial foram enviados ao INMETRO e só foram
usados os equipamentos aprovados pelo mesmo.
Todos os dados resultantes do questionário foram agrupados em um
único banco de dados no Serviço de Epidemiologia do Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia.
Deste banco passaram para o Sistema EPI-INFO-6 e posteriormente para o
SSPS, versão 11.0. Deste sistema de informática nasceu o trabalho básico:
Prevalência dos FR da DAC no RS e mais três trabalhos publicados, e mais
dois apresentados como Temas Livres em Congressos Brasileiros.
11
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO PRIMÁRIO
Descrever os FR da doença arterial coronariana (DAC) no Rio
Grande do Sul (RS), as prováveis relações entre eles e as diferenças de
prevalência conforme a faixa etária.
3.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Desenvolver um programa eficaz e efetivo e ser aplicado nos
demais Estados brasileiros, com a finalidade de se obter dados
epidemiológicos com aproveitamento em programas nacionais de saúde
pública, abrangendo o estudo dos fatores de risco para o desenvolvimento
da doença arterial coronariana, o manejo destes fatores de risco, as
possíveis associações entre eles, e a observação da evolução futura da
doença, ao se intervir nos fatores de risco.
12
4 JUSTIFICATIVA
Em todos os recantos de países desenvolvidos se buscou conhecer e
quantificar os FR, pois seria a maneira correta de se fazer a prevenção
primária da DAC, doença que desde o final do século XIX e todo século XX,
alcançou incidência e prevalência epidêmicas, se tornando a causa primeira
de gastos, invalidez e de morte. No Brasil, país emergente que se tornou em
desenvolvimento desde a metade do século XX, era legítimo que também se
pesquisasse os FR para as DCV.
Segundo Lotufo
25
as DCV são responsáveis por 300.000 óbitos/ano
no Brasil, o que significa 820 óbitos/dia, 34/hora e 1 evento fatal a cada 2
minutos. O tamanho geográfico do nosso país dificultou esta pesquisa em
termos nacionais. Surge uma série de trabalhos de prevalência dos FR nas
DAC ou nas DCV
5
, mas todos de regiões limitadas ou de cidades, nenhum
abrangente de um Estado. Daí nasceu a idéia de uma pesquisa que
abrangesse todo um Estado brasileiro.
5,6
Este trabalho, se realizado, daria
uma base, pelo menos, para a região do país que o Estado pertencesse. E
se viável de repetição, seu protocolo, poderia ser usado em outros Estados e
assim termos uma estatística nacional de prevalência dos FR da DAC. Com
esta idéia que foi montado o trabalho Prevalência dos Fatores de Risco da
Doença Arterial Coronariana no Rio Grande do Sul
6
.
13
É consenso que a morbidade da cardiopatia isquêmica (CI), quanto a
sua quantificação e peso sócio-econômico, tem um percentual mais elevado
do que a sua mortalidade. Neste sentido a American Heart Association
7
:
afirma: 40% dos pacientes morrem no decorrer dos primeiros 30 dias após o
inicio de um comprometimento grave coronariano e 20% têm morte súbita
neste tipo de comprometimento. Sobreviventes de um primeiro ataque
cardíaco de uma CI grave tem um risco várias vezes maior de vir a falecer
nos próximos 5-10 anos comparado com indivíduos que não tiveram tais
antecedentes.
No Brasil não temos dados para tais afirmativas, mas existem
inúmeros trabalhos sobre FR abrangentes de cidades e regiões
8,19-21,25,28-
50,55-63
.
Portanto a procura da determinação e magnitude dos FR
coronarianos é a maneira mais lógica e eficaz para se ter um programa de
prevenção das coronariopatias. Estes FR são de conhecimento e de
aceitação mundiais
59
, bem como sua classificação. Os considerados
modificáveis e os não modificáveis estão separados e novos FR estão sendo
estudados. Mas de uma maneira mais abrangente, necessitava-se conhecer
a prevalência dos FR, já consagrados como tal
3,5-22,24-30,33-40,43-48,55-63
, na
população brasileira, começando por um Estado: idade, gênero,
antecedentes familiares, sobrepeso/obesidade, sedentarismo,
tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, glicemia elevada,
colesterolemia elevada.
14
ARTIGO 1
PREVALÊNCIA DOS FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL
CORONARIANA NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
15
Arq Bras Cardiol 2001:78(5):438-83.
PREVALÊNCIA DOS FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL
CORONARIANA NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
Risk Factors Prevalence in Coronary Arterial Disease in the State of
Rio Grande do Sul - Brazil
Iseu Gus
Airton Fischmann
Cláudio Medina
Palavras chaves: Fatores de risco, epidemiologia, doença arterial
coronariana
Key words: Risk factors, epidemiology, coronary artery disease
Serviço de Epidemiologia
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Depto. de Medicina Interna – Disciplina de Cardiologia
FUNDAÇÃO FACULDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE
PORTO ALEGRE
16
RESUMO
Objetivo: Conhecer a prevalência dos principais Fatores de Risco (FR) da
doença arterial coronariana (DAC) no Estado do Rio Grande do Sul (RS) e
identificar a relação destes FR com as faixas etárias, bem como servir de
base para analise de eficácia de ações de saúde em planos de prevenção
primária da DAC.
Métodos: Estudo observacional, delineamento transversal de uma amostra
de 1.066 adultos >
20 anos, do RS e com poder de descrever as condições
de interesse. FR relacionados: antecedentes familiares, hipertensão arterial
sistêmica (HAS), colesterol elevado, glicemia elevada, sobrepeso/obesidade,
tabagismo, sedentarismo. Condições sócio-econômicas e escolaridade
foram incluídas para posteriores correlações. Utilizado questionário padrão
preenchido no domicilio por Agentes de Saúde da Secretaria de Saúde do
RS (SES/RS) e das Secretarias Municipais de Saúde de 19 Coordenadorias
Regionais de Saúde; amostras sangüíneas analisadas com a mesma técnica
padrão no Laboratório Central da SES/RS. Criado Banco de Dados em
programa EPI-INFO. Os resultados são expressos em percentagens com
95% de intervalo de confiança.
Resultados: Amostra consiste:51,8% mulheres e 48,2% homens. FR:
1)Sedentarismo 71,3% (IC=68,6-74,0); 2)Antecedentes familiares: 57,3%
(IC=53,9-60,7); 3)Sobrepeso/obesidade (IMC
>
25): 54,7%(IC=51,7-57,7);
4)Fumantes: 33,9%(IC=31,0-36,8); 5) HAS >140/90: 31,6%(IC=28,8-34,4) e
pelo critério >160/95: 14,4%(IC=12,3-16,5); 6)Glicemia elevada:>126 mg/dl
7,0%(IC=5,4-8,6); 7) Colesterol elevado:>240 mg/dl 5,6% (IC=4,2-7,0).
17
Conclusão: Conheceu-se a prevalência dos principais FR da DAC no RS e
em suas diferentes faixas etárias. É um estudo passível de ser executado
através da integração entre instituições públicas e privadas, visto tratar-se de
condição indispensável para a proposição e desenvolvimento de políticas e
ações de saúde.
18
ABSTRACT
Purpose – To study the prevalence of the main risk factors (RF) for coronary
artery disease (CAD) in the State of Rio Grande do Sul (RS), Brazil. Besides
they can serve it as basis to the analysis of the effiency of health actions in
primary prevention for CAD.
Method – Observational, cross sectional study of a sample of 1066 adults
(
>
20 years old), living in RS. The study was powered to evaluate the
conditions of interest. RF evalueted: sedentary life, family antecedents of
CAD, overweight and obesity, smoking, arterial hypertension, elevated
fasting glucose and elevated total cholesterol. Standart questionnaires were
filled at the indivivuals home by trained technician from government health
department including all the 19 wealth sections of RS. Blood samples were
analyzed by standart technique at a central laboratoty. It was created a data
bank using EPI-INFO program. Results are expressed as percentages and
their 95% confidence intervals.
Results - The sample consisted: 51.8% females and 48.2% males; 1)
sedentarism 71.3% (CI=68.6-74.0); 2)family antecedents 57.3% (CI=53.9-
60.7); 3) obesity and over weigh (BMI
>
25):54.7% (CI=51.7-57.7); 4) current
smoker 33.9% (CI=31.0-36.8); 5) arterial hypertension >
140/90 31.6%
(CI=28.8-34.4) and >
160/95: 14.4% (CI=12.3-16.5); 6) fasting glucose >126
mg/dl: 7.0% (CI=5.4-8.6) 7) colesterol >240 mg/dl: 5.6%(CI=4.2-7.0).
Conclusions – The prevelence of the main RF for CAD in RS was
uncovered and in different ages. This study was made possible through the
coordinated work of private and public institutions witch is a required
condition to the proposition and establishment of health policies and actions.
19
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) representam importante
problema de saúde pública não só no nosso meio
1
, mas em todo o mundo,
visto que constituem a principal causa de morbi-mortalidade e representam
os mais altos custos em assistência médica.
Graças a epidemiologia foi possível começar a se conhecer o que age
e como agem os determinantes e os agravantes das cardiopatias ou fatores
de risco (FR) de uma DCV como a doença arterial coronariana (DAC). Com
o surgimento dos estudos populacionais com grande número na
amostragem, como o estudo Framingham, foi possível determinar com mais
segurança alguns FR. Foi a partir destes conhecimentos, e reconhecidos
como verdade científica, que tornou possível um enfoque epidemiológico,
tendo como meta a prevenção primária e/ou a prevenção secundária das
cardiopatias.
Alguns principais FR da DAC são conhecidos e comprovados
2
como:
hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo, dislipidemias, obesidade,
sedentarismo, antecedentes familiares, diabete melito (DM) e antecedentes
familiares É necessário conhecer a prevalência destes FR, isolados ou
combinados, pois é através da redução deles, e com programas de
prevenção primária e secundária, que objetivaremos a efetividade de
qualquer programa de saúde.
Os antecedentes familiares, que constituem um FR não modificável e
independente, devem ser ainda muito estudados, mas desde já
considerados
3
. Pacientes com parentes em 1º grau com cardiopatia
20
coronariana precocemente tem maiores riscos de desenvolver DAC que a
população em geral.
O cigarro duplica o risco nas DAC e 30% das DAC são atribuídas ao
número de cigarros fumados. Num estudo de 106.745 homens na Coréia o
fumo foi um FR maior e independente da DCV, independente dos níveis de
colesterol; bem como níveis baixos de colesterol não conferiam efeito
protetor nestes fumantes
4,5
. Neste sentido é também o “Estudo Prospectivo
da Sociedade Americana do Câncer”, dos dados da “Nurses´Health Study” e
de algumas meta-análises
6-9
.
A DAC ocorre mais comumente em diabéticos do que na população
em geral, afetando mais de 55% dos pacientes. A DM é um FR maior para a
DCV independente, mesmo após ajustada para idades mais avançadas,
HAS e tabagismo
10
.
Para o colesterol, uma meta-análise de 38 grandes ensaios clínicos,
na prevenção primária e secundária, se encontrou que para cada 10% de
redução no colesterol a mortalidade reduziu 13% e o risco de mortalidade
total de 11%
11
, e uma ampla comprovação como FR da DCV nos grandes
ensaios: West of Scotland coronary Preventive Study – WOSCOPS - e o Air
Force/Texas Coronary Atherosclerosis Preventive Study -
AFCAPS/TexCAPS.
A HAS é FR bem estabelecido da DCV e para a insuficiência cardíaca
congestiva (ICC)
12
. A importância desta associação foi bem definida nos
achados os Estudo Framingham e no “Multiple Risk Factor Intervention
Trial”- MRFIT. Embora existam alguns ensaios clínicos no controle da HAS
demonstrando os benefícios no acidente vascular cerebral (AVC) e na ICC,
21
mas não demonstrando claramente algum benefício em eventos
coronarianos, principalmente quando no controle da HAS moderada
13,14
.
Exercícios, mesmo que em graus moderados, tem efeito protetor
contra as DAC e sobre todas causas de mortalidade e uma série de outros
benefícios: elevação do HDL-C, reduz as cifras na HAS e auxilia na baixa do
peso corporal
15-17
.
Com o uso do método epidemiológico na investigação clínica a
prevenção vem crescendo e criando conceitos e linhas de conduta para as
Doenças Crônico Degenerativas (DCD). E, diante destes novos
conhecimentos sobre os fatores agravantes das doenças cardíacas, sua
adequada divulgação e com aplicação prática das medidas de prevenção
primária e secundária é que se conseguirá uma real diminuição na incidência
das DCV. Portanto é uma necessidade epidemiológica se conhecer a
prevalência destes FR na população brasileira. Com um método simples e
de baixo custo se conseguiu realizar um levantamento no Rio Grande do Sul
(RS), que poderá servir de base ou modelo para os outros Estados e assim
podermos trabalhar com dados exclusivamente brasileiros, nossa realidade.
A fase de execução do presente estudo foi de julho/1999 a
outubro/2000, e pretende estabelecer a real prevalência dos FR da DAC no
RS.
22
MÉTODOS
Estudo observacional, analítico, de delineamento transversal e de
base populacional do RS. Os parâmetros utilizados para cálculo da amostra
foram: tamanho da população: infinita, erro (precisão absoluta): 3%,
prevalência esperada: 50% (variabilidade máxima), nível de confiança: 95%,
tamanho calculado da amostra: 1.066, representatividade: Estado do Rio
Grande do Sul.
Com a finalidade de distribuir a amostra de maneira homogênea,
selecionou-se o município sede de cada uma das dezenove (19)
Coordenadorias da Secretaria do Estado de Saúde em todo RS (SES/RS)
(Figura. 1). O número amostral foi determinado pela fórmula:
POPULAÇÃO DO MUNICÍPIO SEDE
Soma das populações municípios sedes
X 1066
Foi criada uma base de dados no programa para microcomputador
EPI6 (EPI-INFO). Calcularam-se as freqüências absolutas e relativas dos
FR, buscando também as freqüências nas diferentes faixas etárias.
Para cada município selecionado, utilizou-se um mapa do mesmo,
sorteando-se os quarteirões previamente numerados, usando tabela de
números aleatórios.
A pesquisa foi orientada pelo Serviço de Epidemiologia da Fundação
Universitária de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do RS (IC/FUC), pela
Seção de Controle de Agravos de Doenças Crônico-Degenerativas da
SES/RS. Todos agentes de saúde que ficaram responsáveis pelo
preenchimento do questionário receberam a mesma orientação em reuniões
23
conjuntas em Porto Alegre. A verificação da pressão arterial e a coleta de
sangue foi realizada por pessoal treinado pela SES e pelas Secretarias
Municipais de Saúde de cada município sede, de acordo com as normas
técnicas vigentes.
FONTE: Secretaria Estadual da Saúde do RS.
Figura 1. Fatores de Risco da DAC no RS - Coordenadorias
regionais de saúde do RS.
Cada município sede, dividido em zonas e nestas foram sorteadas as
ruas e nas ruas, casa sim casa não, foi visitada e seus moradores
convidados a participarem da pesquisa. Participaram da pesquisa todas as
pessoas com 20 (vinte) anos de idade ou mais, residentes no domicílio
sorteado. Estando ausente algum membro da família sorteada, em outro dia
foi feita nova visita, sendo insistido que todos os membros que moravam na
24
casa fossem entrevistados. Havendo recusa em participar, foi escolhida a
casa seguinte. A todas as pessoas sorteadas entregou-se uma carta de
adesão, a qual foi assinada em caso de concordância.
Foi medida a pressão arterial em dois momentos durante a visita,
registrando-se a última; e verificado o peso. Os esfigmomanômetros e as
balanças passaram pela aprovação do INMETRO, sendo descartados os
não aprovados.
No questionário utilizado constam dados básicos como o nome,
endereço, idade, sexo, residência. Responderam às perguntas referentes à
possíveis antecedentes de doença arterial coronariana em familiares, uso de
determinado tipo de medicamento ou tratamento para a hipertensão,
hipercolesterolemia ou diabetes. Foram coletados 5 ml de sangue em jejum
para as dosagens de colesterol total e glicose. Os resultados deverão ser
notificados aos participantes e se lhes fornecerá orientação médica, sempre
que for necessário.
No item antecedentes familiares, de angina, infarto ou isquemia,
foram colocados cinco possibilidades: (1) Ausente, (2) Pai e/ou mãe com
mais de 60 anos com doença arterial coronariana, (3) Pai ou mãe com
menos de 60 anos com doença arterial coronariana, (4) Pai, mãe e irmão
com doença arterial coronariana, qualquer idade, (5) Não sabe.
Para o FR sobrepeso e obesidade optou-se pelo índice de massa
corporal (IMC), portanto foi verificado o peso e altura do entrevistado:
sobrepeso o IMC >
25, obesidade IMC > 30.
No item tabagismo: se fuma e o número de cigarros por dia, e mais
duas opções: ex-fumante e nunca fumou.
25
Para o colesterol total os mg/dl, dosado em jejum, mas respondendo 3
quesitos: (1) Em tratamento, (2) Sabe que tem colesterol elevado, não trata,
(3) Não sabe que tem colesterol elevado. Em dois níveis se analisou: de 200
a 239 mg/dl e
>
240 mg/dl.
Para glicemia, também dosado em jejum, 4 quesitos para serem
respondidos: (1) Diabético tratado, (2) Diabético na família, (3) Sabe ser
diabético, não trata, (4) Não sabe se é diabético. Entre 110 e 125 mg/dl
seriam níveis limítrofes e
>
126 mg/dl seria diabete.
Na verificação da pressão arterial sistêmica a recomendação rigorosa
de fazer duas verificações, sendo a 2ª em 3 minutos após a primeira
medição, pois foi considerada a segunda como a pressão arterial sistêmica
final deste entrevistado. Quatro quesitos para ser respondido: (1)
Hipertensão em tratamento, (2) Sabia, mas nunca tratou, (3) Abandonou
tratamento, (4) Não sabia que era hipertenso.
O sedentarismo foi avaliado a partir da atividade física praticada pelo
entrevistado, com 5 quesitos: (1) Atividade física intensa, profissional e/ou
atividade física orientada, intensa e diária, (2) Atividade física moderada, 5 a
7 vezes por semana (caminhada, natação), (3) Atividade física leve, 2 a 4
vezes por semana (caminhada, natação), (4) Atividade física sedentária
(pouca atividade física), (5) Inatividade física. Itens (4) e (5) foram
considerados os sedentários.
Foram colocados outros itens: renda familiar, escolaridade, número de
pessoas na família, e se compareceu nos últimos 12 meses a um serviço
público de saúde. Estes itens foram uma solicitação da SES-RS para
posteriores análises.
26
Todas as dosagens de colesterol e glicose foram realizadas pelos
mesmos profissionais do Laboratório Central do Estado/Fundação Estadual
de Pesquisa em Saúde (LACEN/FEPPS), em amostras de sangue colhidas
em jejum no dia seguinte à primeira visita quando os moradores aceitavam
participar da pesquisa. O material coletado no interior do Estado foi
acondicionado em caixas térmicas com gelo seco e enviado à Porto Alegre,
de acordo com procedimentos já utilizados pela SES/RS para envio de
material para exame de laboratório.
27
RESULTADOS
Do cálculo de 1066 entrevistados três questionários tiveram de ser
desprezados, ficando o total da amostra em 1063. O tamanho da amostra foi
proporcional às populações dos municípios sedes das Coordenarias
Regionais de Saúde.
Na tabela 1 vê-se a prevalência dos diferentes FR pesquisados e os
respectivos intervalos de confiança (IC). As figuras 2,3,4,5,6 e 7 mostram as
prevalências dos principais, estratificando-se para diferentes faixas etárias. A
distribuição de toda a amostra nas diferentes faixas etárias é
aproximadamente igual a estimativa do IBGE (1999), notando-se um
aumento dos percentuais destes FR nas faixas etárias mais elevadas
(Figuras 2-7).
Tabela 1 – Fatores de Risco para cardiopatia isquêmica no RS.
Fator de Risco Prevalência
(%)
Índice de
Confiabilidade
Sedentarismo 71,3 68,6-74,0
Antecedentes Familiares 57,3 53,9-60,7
Sobrepeso / Obesidade 54,7 51,7-57,7
Sexo Masculino 48,2 -
Tabagismo 33,9 31-36,8
>
60 anos 17,8 -
HAS > 140/90 mmHg
> 160/95 mmHg
31,6
14,4
28,8-34,4
12,3-14,4
Glicose >
126 mg/dl 7,0 5,4-8,6
Colesterol > 240 mg/dl 5,6 4,2-7,0
HAS: hipertensão arterial sistêmica.
28
Figura 2. Fator de Risco da DAC no RS –
Sedentarismo por Faixa Etária (n=1053).
Figura 3 - Fator de Risco da DAC no RS –
Índice de Massa Corporal por Faixa Etária
(n=1054). p=0,003.
Figura 4 - Fator de Risco da DAC no RS -
Fumantes por Sexo e Faixa Etária (n=1053).
p=0,0362
Figura 5 - Fator de Risco da DAC no RS - HAS
por Faixa Etária. (n=1063). p<0,001.
Figura 6. Fator de Risco da DAC no RS –
Glicemia Elevada por Faixa Etária (n=984).
p> 0,001.
Figura 7. Fator de Risco da DAC no RS –
Colesterol Elevado por Faixa Etária (n=985). p
> 0,001.
29
Observou-se uma prevalência acima de 60% de sedentarismo
independentemente da faixa etária (Fig. 2).
Nos antecedentes familiares levou-se em consideração o n
de 800 e
não dos 1046 pois 246 destes entrevistados não sabiam informar se tinham
ou não antecedentes familiares com DAC; o percentual foi de 57,3%.
Sobrepeso e obesidade foram analisados, e o percentual foi de
56,3%, salientando-se o aumento significativo dos percentuais com aumento
das faixas etárias (Fig. 3).
Em relação ao fumo em análise separada observou-se que os
homens ainda fumam mais que as mulheres: 38% para 29,6%, com
p=0,00362 e que os fumantes com mais de 20 cigarros/dia constituem a
maioria: 17,8% dos 33,9%. Existe também um incremento significativo dos
percentuais de fumantes até os 59 anos (Fig. 4).
As verificações de PA foram no mesmo dia, e não em dias diferentes,
ou dia seguinte; desta maneira foram considerados dois valores limites:
>
140/90 quando o percentual alcançado foi de 31,6%; e o de >160/95 na
tentativa de se atenuar o efeito de regressão a média e poder comparar com
trabalhos anteriores sobre HAS que haviam usado este critério. Nestas
condições o percentual alcançou 14,4%. Novamente observa-se o aumento
significativo de HAS com o aumento da idade (Fig. 5).
As glicemias > 126mg/dl e as colesterolemias totais > 200mg/dl são
observadas nas figuras 6 e 7 mantendo o mesmo perfil dos FR anteriores,
ou seja percentuais elevados maiores aumentando com a idade.
30
DISCUSSÃO
O sedentarismo no nosso meio é muito alto mesmo nas faixas etárias
de mais jovens (Fig. 2). Duncan
18
já encontrou 47% de sedentarismo em
Porto Alegre em 1993.
No atual levantamento 54,7% têm excesso de peso, sobrepeso ou
obesidade, dos quais 18,6% são obesos (Fig. 3). O Ministério da Saúde
(MS) em 1991 publicava que cerca de 32% dos adultos brasileiros
apresentavam algum grau de excesso de peso (IMC >
25)
19
; Cervato
20
encontrou 38% de obesos no município de São Paulo; Duncan
18
em Porto
Alegre 18% de obesos.
Os fumantes no RS no ano 2000, como se vê no atual levantamento
(Tab.1), chega a 33,9%. Em 1993 o MS informava um percentual de 23,9%
de fumantes para o Brasil considerando uma população a partir dos 5 anos
de idade
19
. A Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1995 encontrou
32,5% em adultos fumantes no Brasil e Duncan
18
em Porto Alegre 40%. Ao
que tudo indica não diminuiram os fumantes; no mesmo relatório do MS
19
os ex-fumantes foi de 23,9%, no trabalho atual ex-fumantes foi de 23,3%.
Fuchs
21
encontrou em Porto Alegre 12,6% de HAS se > 140/90, e
quando considerava as PA normalizadas por antihipertensivos, PA >
160/95,
os HAS foram 19,2%. Baseados nesta alternativa usada por Fuchs, isto é,
limitar outra cifra para HAS,
>160/95, é que também se estabeleceu o
percentual de HAS nesta cifra e este foi de 14,4%. Como já se explicou
acima, esta outra cifra foi a tentativa de se atenuar o efeito de regressão a
média. Na figura 5 as cifras de HAS foram consideradas as de
>
140/90 com
31,6% de percentual total observando-se um nítido aumento dos percentuais
31
de HAS com o aumento da idade. A OMS
22
em adultos brasileiros e em
ambos sexos dá uma prevalência de 15%; Yunis
23
encontrou uma variação
muito ampla: entre 5 e 40% dependente da região e dos subgrupos
populacionais analisados. Duncan
18
em Porto Alegre 14%. Achutti
24
encontrou 50% de HAS em adultos > 50 anos, na amostra atual e nesta
mesma faixa etária foi encontrado 54,1%. Lotufo
25
em São Paulo encontrou
15,5% em hipertensos homens e 7,8% em mulheres, na amostra atual do
total 15%, 47,3% eram homens hipertensos e 52,7% mulheres. Almeida
26
encontrou mais HAS em homens do que em mulheres.
Segundo o MS
19
a prevalência de DM no Brasil, ajustada para idade,
mas com limite de 120 mg/dl, foi de 7,6% em adultos de 30 a 69 anos; no
atual levantamento glicemias entre 110 e 125 mg/dl foi de 8,1%, e
>
126
mg/dl foi de 7,0% e estatisticamente significativa os aumentos percentuais
com o aumento das faixas etárias (Fig. 6). Duncan
18
em Porto Alegre
8,89%. Cervato
20
encontrou uma cifra inferior de 5% de DM em adultos > 20
anos.
A figura 7 mostra o comportamento dos percentuais >
200mg/dl e nas
diferentes faixas etárias ficando evidente, e estatisticamente significativo, o
aumento dos percentuais com o aumento da idade; na tabela I observa-se o
percentual encontrado para dosagens
>
240mg/dl, ou seja, 5,6% com IC
entre 4,2-7,0. Lotufo
25
cita São Paulo com 9%, Salvador 8,6% e Porto
Alegre 11,7% com colesterol elevado (Tab.I).
Ficou evidente, estatisticamente significativo, que os percentuais de
HAS, do excesso de peso, das glicemias elevadas, do colesterol alto e do
sedentarismo aumentam nas faixas etárias mais avançadas, bem como os
32
altos percentuais de fumantes nas diversas faixas etárias, mas diminuindo
no idoso.
Isto mostra que os serviços médicos tem de se preparar para melhor
poder atender um número expressivo de pacientes com DCV, entre elas a
DAC, pois existe um aumento progressivo e significativo de idosos no
Brasil
1
.
As DCV, em especial a DAC, representam a quinta causa de óbito em
todo o mundo. E está previsto como primeira causa de morte no ano 2020,
se nada for feito no sentido preventivo
27
. Elas são responsáveis, em
números redondos, por 34%
28-29
das causas de morte, com dados
semelhantes em toda a América. Isto representa no Brasil, 300.000 óbitos
por ano ou 820 por dia
30
. Em 22 nações das Américas a mortalidade
continua alta e mais ou menos semelhante, havendo uma predominância no
sexo feminino
27,29
.
As mortes por DCV, nos Estados Unidos estão assim distribuídas
31
:
doenças coronarianas 53%; outras doenças cardíacas 26%; AVC 15%;
doenças arteriais 5%; outras 1%. A mortalidade por doença cardíaca nos
Estados Unidos tem declinado
32
desde 1960, mas a DAC continua liderando
como causa de morte para ambos os sexos
Em Porto Alegre, segundo informe SIM
33
da Prefeitura Municipal, as
mortes por DCV são por: cardiopatia isquêmica (CI): 40,11%, AVC: 31%,
Insuficiência Cardíaca: 13,19% Outras doenças cardíacas e vasculares:
15,7%.
Já o “Relatório sobre a tendência do risco de morte por DCV em 11
capitais selecionadas de 1980 a 1998”
34
mostra que o coeficiente de
33
mortalidade em todas as regiões do Brasil está diminuindo, em ambos os
sexos e em todas faixas etárias, baseado em dados comparativos de 1979,
1987 e 1996. Muito provavelmente isto se deve as modernas intervenções
terapêuticas nas síndromes isquêmicas agudas, do arsenal terapêutico em
cardiologia e a notável evolução nas terapêuticas intervencionistas.
Seguramente ainda não temos uma diminuição semelhante da morbidade
das cardiopatias, embora faltam dados nacionais para tal afirmativa.
Segundo boletins informativos do MS, baseados em estatísticas do
SUS em 1994
35
, as 3 doenças que mais matam no Brasil são: Infarto do
Miocárdio (IM), AVC e Insuficiência Cardíaca, mostrando a importância da
morbidade das DCV.
No Brasil a CI é responsável por 1/3 dos óbitos nas DCV. Novamente
sugerindo que a morbidade da DAC é alta. É tão significativa a morbidade da
CI que no Estados Unidos só 5% da população pode ser considerada de
baixo risco para a doença isquêmica se considerarmos
28
:
1. COL-T abaixo de 200 mg/dl;
2. Pressão arterial sistêmica com sistólica abaixo de 120 e diastólica
abaixo de 80 mmHg;
3. Não fumante;
4. Sem antecedentes familiares de infarto de miocárdio ou de DM.
Em comprometimento grave de coronária 40% morrem no decorrer
dos primeiros 30 dias, conclui a American Heart Association (AHA)
28
e que
20% tem morte súbita neste tipo de comprometimento coronariano.
Sobreviventes de um primeiro ataque cardíaco de uma coronariopatia grave
34
tem um risco várias vezes maior de vir a falecer nos próximos 5-10 anos
comparado com indivíduos que não tiveram tal antecedente.
No Brasil não temos dados para tais afirmativas. Mas os dados já
coletados de várias cidades e regiões
3,6-14,16,21,24-64
nos autorizam raciocinar
que no Brasil a DAC deve ter o mesmo comportamento quanto a morbidade,
pois os dados de mortalidade em todo o país tem sido semelhantes. O atual
levantamento das prevalências de FR no RS (Tabela I) sugere a importância
que a morbidade da DAC deve alcançar no nosso meio; e será a partir de
programas de saúde para as populações, esclarecendo e combatendo os
FR, é que poderemos chegar com eficiência e eficácia a resultados
favoráveis no combate a morbidade da DAC, ou seja, diminuindo a
prevalência dos FR. Podemos afirmar que este trabalho reflete a realidade
da prevalência dos FR no RS. Tem um planejamento clínico baseado em
trabalhos epidemiológicos bem documentados comprovando o valor real
destes FR pesquisados da DAC, tem um tratamento estatístico bem
fundamentado e um apoio logístico que alcançou todo o RS. O único viez
consciente foi o de não termos dividido a população entre a rural e urbana,
mas na maioria das vezes os municípios sedes do RS têm esta
representação dentro do próprio município sede. Portanto se tivermos
levantamentos semelhantes em todos Estados do Brasil poderemos partir
para programas sérios e amplos de prevenção primária e secundária da
DAC.
Com o aumento da idade média de sobrevida as DCD estarão cada
vez mais estarão presentes. A melhor terapêutica para a principal DCD, a CI,
é a prevenção, combatendo os FR. E a melhor maneira de saber se estamos
35
agindo corretamente nestes FR da DAC é através de Programas de Saúde,
comparando resultados com base em percentuais reais de prevalência.
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ARTIGO 2
PERFIL DE RISCO CARDÍACO NO DIABETES E GLICEMIA JEJUM
ALTERADA NO RIO GRANDE DO SUL
43
Revista de Saúde Pública, 2004 ;38(4):529-36.
PERFIL DE RISCO CARDÍACO NO DIABETES MELLITUS
E NA GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA
Fatores de Risco, Doença Cardíaca e Diabetes
CARDIAC RISK PROFILE IN DIABETES MELLITUS
AND IMPAIRED FASTING GLYCEMIA
Risk Factors, Cardiac Disease and Diabetes
Beatriz D’Agord Schaan
Erno Harzheim
Iseu Gus
Serviço de Epidemiologia
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
44
RESUMO
Fundamentos: A mortalidade dos pacientes diabéticos é maior do que a da
população em geral e decorre especialmente das doenças cardiovasculares.
Sabe-se que é possível reduzir o risco do desenvolvimento de diabetes (DM)
em indivíduos com intolerância à glicose mediante dieta e exercícios físicos.
É fundamental a identificação do perfil de risco global da população com
alterações da homeostase glicêmica, a fim de direcionar as ações em saúde.
Objetivos: Identificar a prevalência dos fatores de risco cardiovasculares em
indivíduos com DM ou glicemia de jejum (GJ) alterada no Rio Grande do Sul
(RS).
Métodos: Estudo transversal de base populacional, com amostragem
aleatória por conglomerado, representativa da população urbana adulta (
>
20
anos) do RS, realizado de 1999-2000. Os pacientes foram submetidos à
avaliação clínica e coleta de sangue para determinação de colesterol total
(CT) e GJ.
Resultados: Da amostra total de 992 indivíduos, 12,4% eram diabéticos e
7,4% apresentavam GJ alterada (GJA). Dos fatores de risco estudados, os
indivíduos com algum grau de alteração da homeostase glicêmica
apresentaram maior prevalência de obesidade (17,8, 29,2 e 35,3% em
normais, GJA e DM, respectivamente, p<0,001), hipertensão (30,1, 56,3 e
50,5% em normais, GJA e DM, respectivamente, p<0,001) e
hipercolesterolemia (23,2, 35,1 e 39,5% em normais, GJA e DM,
respectivamente, p=0,01).
Conclusão: Indivíduos com alteração da homeostase glicêmica
representam um grupo-alvo para a definição de ações preventivas em nível
45
individual e populacional devido à maior prevalência de fatores de risco da
doença arterial coronariana.
Palavras chaves: Diabetes Mellitus, Fatores de risco, Epidemiologia,
Doença arterial coronariana.
46
ABSTRACT
Background: Mortality of diabetic patients is higher than of the population at
large, and results mainly from cardiovascular diseases. It is possible to
reduce the risk of the development of diabetes in individuals with glucose
intolerance through weight reduction and physical training. For this reason it
is very important to identify the global risk profile of individuals with any type
of glucose intolerance, in order to develop health policies.
Objective: To identify the prevalence of cardiovascular risk factors in
individuals with diabetes mellitus (DM) or abnormal fasting plasma glucose
(FG) in Rio Grande do Sul (RS).
Material and Methods: Transversal study, populational based, with a
representative cluster random sampling of the adult urban population (>
20
years) from RS, performed between 1999 and 2000. Subjects were clinically
evaluated and blood samples were obtained for measurement of total
cholesterol (TC) and fasting plasma glucose.
Results: The sample consisted of 992 subjects, from which 12.4% had
diabetes and 7.4% had abnormal FG (AFG). Among the risk factors
evaluated, subjects who had any type of glucose homeostasis abnormality
presented a higher prevalence of obesity (17.8, 29.2 and 35.3% in normals,
AFG and DM, respectively, p<0.001), hypertension (30.1, 56.3 and 50.5% in
normals, AFG and DM, respectively, p<0.001) and hypercholesterolemia
(23.2, 35.1 and 39.5 in normals, AFG and DM, respectively, p=0.01).
Conclusion: Individuals with any glucose homeostasis abnormality
represent a target group in which preventive individual and populational
47
health policies should be undertaken, since they have a higher prevalence of
the risk factors to coronary artery disease.
Key words: Diabetes Mellitus, Risk factors, Epidemiology, Coronary artery
disease.
48
INTRODUÇÃO
A doença cardiovascular é responsável por até 80% das mortes em
indivíduos com Diabetes Mellitus (DM) do tipo 2. De fato, o risco relativo de
morte por eventos cardiovasculares ajustado para a idade em diabéticos é 3
vezes maior do que o da população em geral
(20)
. Estudo observacional
recente demonstrou que o risco de morte por doença arterial coronariana em
pacientes com DM do tipo 2 é semelhante àquele observado para indivíduos
não diabéticos que tiveram um infarto agudo do miocárdio prévio
(8)
. As
mulheres, que habitualmente têm menor risco de doença cardiovascular do
que os homens, passam a ter maior risco do que estes se forem diabéticas
(9)
.
As razões para a aterosclerose acelerada manifestada em pacientes
diabéticos ainda não são completamente compreendidas, tendo sido
sugeridos como mecanismos prováveis os efeitos tóxicos diretos da glicose
sobre a vasculatura, a resistência à insulina e a associação do DM a outros
fatores de risco
(8)
.
O DM do tipo 2 sabidamente associa-se a vários fatores de risco
cardiovasculares, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade,
resistência à insulina, microalbuminúria e anormalidades nos lipídios e
lipoproteínas plasmáticas, caracteristicamente elevação de triglicerídeos e
redução de colesterol contido na lipoproteína de alta densidade (colesterol
HDL). A associação destes fatores de risco tem sido denominada síndrome
metabólica ou síndrome X
(16)
. A associação entre hiperglicemia e doença
cardiovascular pode ser devida à prevalência elevada destes fatores de risco
nos pacientes com a síndrome metabólica ou a um antecedente comum a
49
todos estes fatores. O estudo MRFIT claramente confirmou que a HAS,
hipercolesterolemia e tabagismo são independentemente preditivos de
mortalidade por doença cardiovascular e a presença de pelo menos um
destes fatores de risco tem impacto maior sobre a mortalidade em indivíduos
diabéticos do que em indivíduos não diabéticos
(20)
. Mais recentemente, os
resultados do UKPDS, grande estudo multicêntrico realizado no Reino
Unido, vieram a confirmar a potencialização dos fatores de risco clássicos da
doença arterial coronariana nos indivíduos diabéticos
(24)
.
Uma epidemia de DM do tipo 2 vem ocorrendo nos últimos anos, com
tendência de crescimento na próxima década
(13,15)
. Portanto, as
complicações do DM do tipo 2, entre as quais as cardiovasculares, emergem
como uma das maiores ameaças à saúde em todo o mundo, com imensos
custos econômicos e sociais
(4)
. Recentemente, obteve-se comprovação de
que mudanças de estilo de vida (exercício físico regular e redução de peso)
podem diminuir a incidência de DM do tipo 2 em indivíduos com intolerância
à glicose
(2,23)
.
É fundamental, portanto, a identificação do perfil de risco global da
população com DM e demais anormalidades da homeostase glicêmica a fim
de direcionar as ações em saúde. O objetivo do presente estudo foi
estabelecer a prevalência real dos fatores de risco para a doença arterial
coronariana em indivíduos com diferentes graus de anormalidades da
homeostase glicêmica no Rio Grande do Sul.
50
MÉTODOS
Foi realizado um estudo observacional, analítico, de delineamento
transversal e de base populacional do RS. Para sua realização foi utilizada a
base de dados criada para o estudo original, o qual avaliou a prevalência
dos fatores de risco da doença arterial coronariana no Estado do RS
(7)
. A
amostra calculada foi de 1066 indivíduos, selecionados mediante
amostragem aleatória por conglomerado, calculada mediante os seguintes
parâmetros: 1) tamanho da população: infinita, 2) erro (precisão absoluta):
3%, 3) prevalência esperada: 50% (variabilidade máxima), 4) nível de
confiança: 95%. Para manter a representatividade da população urbana do
RS, a amostra foi distribuída proporcionalmente à população do município
sede de cada uma das 19 Coordenadorias da Secretaria Estadual da Saúde,
representando as 19 microrregiões do estado. Este estudo foi executado no
período de julho/1999 a outubro/2000, sob a coordenação do Serviço de
Epidemiologia da Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de
Cardiologia do RS e pela Seção de Controle de Agravos e Doenças Crônico-
Degenerativas da Secretaria Estadual da Saúde/RS.
Um questionário estruturado sobre fatores de risco coronariano
(sedentarismo, diabetes, obesidade, tabagismo, HAS, hipercolesterolemia,
antecedentes familiares ) e características sócio-demográficas foi aplicado a
todos os adultos maiores de 20 anos residentes no domicílio selecionado.
Os indivíduos entrevistados tiveram seu peso, altura e pressão arterial
medidos pelos entrevistadores, além da obtenção de uma amostra de
sangue com recomendação de jejum de 8 a 12 horas para determinação dos
valores de glicemia de jejum e colesterol sérico total. A coleta de sangue,
51
seguindo protocolo padronizado, foi realizada no dia seguinte à entrevista e
analisada no Laboratório Central do Estado. Observou-se o cuidado de
manter as amostras em tubos fluoretados, em gelo até serem congeladas. A
pressão arterial foi medida em dois momentos durante a visita domiciliar,
com intervalo mínimo de 3 minutos entre a 1ª e a 2ª medidas, registrando-se
a última. Os entrevistadores, técnicos de enfermagem e estudantes de
medicina, foram treinados segundo as normas da Organização Mundial da
Saúde (1994) para uma adequada mensuração da pressão arterial e
também para o preenchimento adequado do questionário. As balanças e
esfigmomanômetros foram calibrados e aprovados pelo INMETRO. A todos
os indivíduos selecionados foi apresentado um termo de consentimento, o
qual foi assinado em caso de concordância, procedendo-se então à
aplicação do questionário e às mensurações citadas.
Os fatores de risco citados foram identificados e comparados entre 3
grupos de indivíduos classificados de acordo com sua homeostase
glicêmica: normais (glicemia de jejum <110 mg/dL), com glicemia de jejum
alterada (glicemia de jejum
>
110 e <126 mg/dL) ou diabéticos (glicemia de
jejum >126 mg/dL ou história pessoal de DM ou uso de drogas
antidiabéticas). Hipertensão arterial sistêmica foi definida como pressão
arterial
>
140/90 mmHg ou inferior, se em uso de medicamentos anti-
hipertensivos. Hipercolesterolemia foi definida como colesterol sérico total
>200mg/dL. A obesidade foi definida como índice de massa corporal (IMC;
calculado pela divisão do peso em kilogramas pela altura em metros ao
quadrado)
>
30 Kg/m
2
. Os indivíduos com freqüência de atividade física
menor do que 3 vezes por semana foram considerados sedentários.
52
Consumo atual de cigarros, independente do número por dia, definiu
tabagismo. Renda familiar, número de pessoas na família e comparecimento
a serviço público de saúde nos últimos 12 meses foram também avaliados
nos indivíduos estudados.
Análise estatística
Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico Stata 7.
Foram calculadas as freqüências absolutas e relativas dos fatores de risco,
além de sua distribuição de acordo com as faixas etárias. Os dados foram
expressos como médias, intervalos de confiança ou percentagens. Nível
prévio de significância de 5% foi estabelecido. As variáveis categóricas
foram comparadas utilizando-se Qui-quadrado de Pearson, enquanto que as
contínuas mediante teste T de Student ou ANOVA. Todos testes estatísticos
foram bi-caudais. Para controle do efeito de delineamento (amostra por
conglomerados) foi utilizada a série de comandos “svy” do Stata, através da
criação de clusters, onde cada cluster representava cada uma das
microrregiões do estado do RS. Modelos de regressão logística, controlados
para o efeito de delineamento, foram aplicados para controlar os efeitos da
idade e do IMC sobre as associações encontradas entre os fatores de risco
e o grau de anormalidade da homeostase glicêmica apresentada pelos
indivíduos. Nestes modelos foram comparados, separadamente, os
indivíduos normais com os indivíduos que apresentaram glicemia de jejum
alterada ou diabetes.
53
RESULTADOS
O presente estudo avaliou 1063 dos 1066 indivíduos selecionados
inicialmente, uma perda de 0,3%. Deste total, 992 possuíam dados
suficientes para serem classificados em 3 diferentes grupos de acordo com
sua homeostase glicêmica, representando 93% da amostra total.
Comparando-se os dados demográficos da amostra com os dados do Censo
Populacional de 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), observou-se a representatividade da mesma em relação à
população adulta do RS.
A média de idade para o total da amostra foi de 44 anos (IC 95%: 41,3
– 46,5), com uma proporção de 18% maiores de 60 anos, 47,4% do sexo
masculino. Aproximadamente 74% tinham renda familiar igual ou inferior a 6
salários mínimos, enquanto 42% possuíam renda familiar igual ou inferior a 3
salários mínimos. Cerca de 42% dos indivíduos não completaram o ensino
básico (menos de 8 anos de escolaridade). Na tabela 1, observam-se as
principais características da amostra discriminadas por sexo. São
estatisticamente significativas as diferenças relacionadas à escolaridade e
renda familiar (ambas menores no sexo feminino), ao comparecimento a
serviço público de saúde no último ano (maior no sexo feminino) e à
presença de níveis mais elevados de colesterol total e idade mais elevada
nas mulheres.
A prevalência de diabéticos foi de 12,4% (n=123), enquanto 7,4%
(n=74) apresentavam glicemia de jejum alterada. No grupo de indivíduos
diabéticos, 31,7% (n=39) desconheciam apresentar esta patologia. Ao
observar-se a Figura 1, evidencia-se a relação direta entre o aumento da
54
idade e o crescimento na prevalência de DM e glicemia de jejum alterada,
assim como da hipercolesterolemia e da hipertensão arterial sistêmica.
Tabela 1. Características da amostra de acordo com o sexo.
Características sEXO Masculino Feminino p
Idade (anos) 43,0
(IC 95%: 40,3-45,7)
44,8
(IC 95%: 42,4–47,1)
0,02
Idade > 60 anos (%) 16,2 19,5 0,08
Renda familiar até 6 salários
mínimos (%)
71,3 77,6 0,004
Escolaridade <
8 anos (%) 35,0 47,8 <0,001
Comparecimento a serviço
público de saúde no último
ano (%)
46,0
59,3
<0,001
Glicemia de jejum (mg/dl) 98,7
(IC 95%: 95,5–101,9)
96,6
(IC 95%: 93,4-99,8)
0,16
Glicemia de jejum alterada (%) 8,9 6,1 0,07
Diabetes Mellitus (%) 12,6 12,3 0,85
Colesterol total (mg/dl) 172,11
(IC 95%: 160,9-183,3)
179,3
(IC 95%: 170,5-188,2)
0,005
Colesterol sérico > 200 mg/dl (%) 22,4 29,1 0,03
PAS (mmHg) 129,1
(IC 95%: 123,7-134,5)
127,0
(IC 95%: 120,7-133,2)
0,07
PAD (mmHg) 82,5
(IC 95%: 79,2-85,8)
80,8
(IC 95%: 77,2-84,4)
0,02
HAS (%) 34,3 35,0 0,85
Sedentarismo (%) 72,6 71,2 0,71
IMC (kg/m
2
) 26,4
(IC 95%: 25,9-26,8)
26,1
(IC 95%: 25,5-26,7)
0,41
IMC > 30 kg/m
2
19,7 21,7 0,25
Total
470 522
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAS: hipertensão arterial
sistêmica; IMC: índice de massa corporal.
Comparação entre os 2 grupos: utilizado Qui
2
de Pearson (proporções) e Teste T de
Student (médias).
55
Figura 1. Prevalência de anormalidades da homeostase
glicêmica, HAS e hipercolesterolemia conforme as
diferentes faixas etárias.
Na Tabela 2, é possível observar a comparação da prevalência dos
fatores de risco da doença arterial coronariana entre os diabéticos,
indivíduos com glicemia de jejum alterada e indivíduos normais. Na
comparação entre os 3 grupos, indivíduos com níveis alterados de glicemia
de jejum e com diabetes apresentaram associação estatisticamente
significativa com o aumento da idade, do índice de massa corporal e,
também, com a presença de obesidade, HAS e hipercolesterolemia. A
análise post-hoc demonstrou que os indivíduos com glicemia de jejum
alterada apresentavam idade mais elevada, maior prevalência de HAS, de
hipercolesterolemia e de obesidade. Tanto o grupo de indivíduos com
glicemia de jejum alterada, como o grupo com diabetes haviam procurado
com significativa maior freqüência os serviços públicos de saúde.
56
Tabela 2. Prevalência dos fatores de risco de acordo com os diferentes
graus de alteração da homeostase glicêmica.
Característica Normais GJA DM P
Idade (anos) 42,0
(IC 95%:
38,9-45,0)
49,1
(IC 95%:
45,8-52,4)
53,4
(IC 95%:
50,8-56,0)
<0,001
>60 anos 14,0 25,7 39,0 <0,001
Homens (%) 46,4 56,8 48,0 0,14
Tabagismo (%) 32,4 39,2 30,9 0,30
Obesidade (%) 17,8 29,2 35,3 <0,001
HAS (%) 30,1 56,3 50,5 <0,001
Colesterol (mg/dl)
172,7
(IC
95%:160,9-
184,5)
183,4
(IC
95%:173,2-
193,6)
193,5
(IC 95%:
185,9-201,2)
<0,001
Hipercolesterolemia (%) 23,2 35,1 39,5 0,01
Sedentarismo (%) 70,7 76,1 77,2 0,12
IMC (kg/m
2
) 25,8
(IC
95%:25,4-
26,2)
27,6
(IC
95%:26,7-
28,4)
28,3
(IC
95%:27,5-
29,0)
< 0,001
Renda até 6 salários
mínimos (%)
73,6 80,8 77,0 0,18
Comparecimento a
serviço público de saúde
no último ano (%)
51,1 57,1 63,4 0,003
Total 795 74 123
GJA: Glicemia de jejum alterada; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica;
IMC: índice de massa corporal.
Comparação entre os 3 grupos: Qui
2
de Pearson (proporções) e ANOVA (médias).
57
Sexo, renda familiar, escolaridade, presença de hipercolesterolemia,
hipertensão, sedentarismo e obesidade não foram diferentes entre os
indivíduos que desconheciam ser diabéticos e aqueles que já tinham este
diagnóstico previamente. No entanto, os últimos apresentavam glicemia de
jejum menor do que os indivíduos que desconheciam sua condição de
diabéticos (137,8 vs 182,7mg/dl, p=0,004), assim como apresentavam
menor prevalência de tabagismo (26,2 vs 41%, p=0,04). Estes dados estão
representados na Tabela 3.
A fim de controlar o efeito da idade e do índice de massa corporal
sobre a prevalência de HAS e sobre os níveis séricos de colesterol entre os
indivíduos normais e os indivíduos com glicemia de jejum alterada,
procedeu-se ao cálculo da razão de risco mediante uso de modelos de
regressão logística. Verificou-se, assim, associação entre a presença de
HAS (OR=1,93, IC 95%=1,07–3,48) e de glicemia de jejum alterada,
independente da idade e do IMC, mas não se observou associação com os
níveis de colesterol sérico (OR=1,16, IC 95%=0,74–1,83). Ao se comparar
indivíduos normais com diabéticos, também mediante de análise de
regressão logística, não se observou associação independente da idade e
do IMC entre a presença de HAS (OR=0,97, IC 95%=0,61–1,53) e de
colesterol elevado (OR=1,49, IC 95%=0,94-2,37) com a presença de
diabetes.
58
Tabela 3. Prevalência dos fatores de risco da doença arterial coronariana de
acordo com o reconhecimento do estado glicêmico entre os
indivíduos classificados como diabéticos na população urbana
adulta do RS, 1999-2000.
Característica Indivíduos que não
sabiam ser diabéticos
Indivíduos que
sabiam ser
diabéticos
p
Idade (anos) 50,6
(IC 95%:46,6-54,6)
54,7
(IC 95%:52,3-57,2)
0,04
Homens (%) 46,2 48,8 0,74
Renda até 6 salários
mínimos (%)
78,9 76,2 0,61
Escolaridade < 8 anos (%) 39,5 45,2 0,49
Glicemia de jejum 182,7
(IC 95%:163,7-201,6)
137,8
(IC 95%:113,2-
162,2)
0,004
Tabagismo (%) 41,0 26,2 0,04
HAS (%) 35,3 57,3 0,16
Colesterol (mg/dl) 182,2
(IC 95%:169,6-194,8)
199,4
(IC 95%:187,8-
211,0)
0,08
Hipercolesterolemia (%) 33,3 42,7 0,26
Sedentarismo (%) 71,8 79,8 0,37
IMC (kg/m2) 28,9
(IC 95%:26,9-30,9)
27,9
(IC 95%:27,0-28,8)
0,37
Obesidade 41,0 32,5 0,39
Comparecimento a
serviço público de
saúde no último ano
(%)
64,1 63,1 0,88
Total 39 84
HAS: hipertensão arterial sistêmica; IMC: índice de massa corporal.
Comparação entre os 2 grupos: utilizado Qui
2
de Pearson (proporções) e Teste T de
Student (médias).
p<0,05 para a comparação de todas as faixas etárias para as 3 variáveis (Qui
2
de Pearson)
59
DISCUSSÃO
A prevalência de diabetes encontrada nesta amostra foi maior do que
a encontrada por Malerbi e cols. em Porto Alegre, em 1992 (8,9%)
(12)
.
Nossos dados se basearam nos novos critérios diagnósticos, que utilizam
ponto de corte da glicemia de jejum mais baixo do que o utilizado naquele
estudo (126 mg/dl vs 140 mg/dl), no entanto, a grande maioria dos pacientes
diagnosticados diabéticos por aquele estudo teve seu diagnóstico feito
porque apresentavam glicemia maior do que 200 mg/dl após sobrecarga oral
com 75 g de glicose. Sabe-se que este critério é equivalente, quanto à
prevalência de diabetes diagnosticada, ao critério utilizando glicemia de
jejum maior do que 126 mg/dl. Ambos os estudos incluíram como diabéticos
aqueles indivíduos que, mesmo com glicemias de jejum menores do que os
valores citados, relatassem história prévia de diabetes ou uso de drogas
antidiabéticas. Há que se considerar nestas diferenças que o estudo atual
envolveu toda a população urbana do RS, enquanto que o anterior avaliou
apenas amostra da cidade de Porto Alegre. Este aumento na prevalência de
diabetes é comparável ao que vem sendo observado em países
desenvolvidos e em desenvolvimento
(13,15,21)
.
É provável que os aumentos na prevalência de diabetes decorram do
já estabelecido aumento na prevalência de obesidade em nosso país,
observado em 3 grandes estudos transversais entre 1975 e 1997
(14)
. O
elevado número de obesos na população atualmente estudada em ambos os
sexos, reforça esta hipótese. Além disto, observamos maior índice de massa
corporal e maior número de obesos dentre os indivíduos com algum grau de
60
anormalidade da homeostase glicêmica (diabetes ou glicemia de jejum
alterada).
É interessante observar, no entanto, que altas taxas de obesidade
foram detectadas em nosso Estado (19,5 e 21,8%, em homens e mulheres,
respectivamente) comparativamente às do país como um todo (6,9 e 12,5%)
em homens e mulheres, respectivamente
(14)
. Mesmo observando-se
atualmente maior prevalência de diabetes no Estado, em relação aos dados
de 1992, esta maior prevalência parece ser menor do que a esperada pelo
grande número de indivíduos obesos detectado. É provável que outros
fatores determinantes de alterações da homeostase glicêmica além da
obesidade (susceptibilidade genética ao desenvolvimento do diabetes,
resistência à insulina) não teriam tão elevada freqüência. Baixa prevalência
de diabetes do tipo 2 em relação à alta prevalência de obesidade foi descrita
em uma população rural do Chile recentemente
(17)
, enquanto que aumento
da incidência de diabetes foi paralelo ao aumento da obesidade em outras
regiões de nosso país, em subpopulação específica
(3)
, de forma que
diferenças regionais de fatores envolvidos na determinação do diabetes,
além da obesidade, estariam atuantes.
Alterações da homeostase glicêmica ainda não diagnosticadas de
diabetes foram observadas em 7,4% dos indivíduos deste estudo, menor do
que em Porto Alegre em 1992 (12,2%)
(12)
. Nossos dados baseiam-se na
recomendação da Associação Americana de Diabetes
(6)
, a qual introduziu a
categoria de glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum entre 110 e
126mg/dl), enquanto que os dados anteriores basearam-se em resultados de
teste de tolerância à glicose. A categoria glicemia de jejum alterada foi
61
sugerida como equivalente à intolerância à glicose, mas esta equivalência
não tem se comprovado. Indivíduos com risco elevado para doença
cardiovascular seriam melhores identificados pelo teste de tolerância à
glicose, pois cerca de 30% dos indivíduos com glicemia elevada após este
teste têm glicemia de jejum menor do que 100mg/dl
(1)
. Indivíduos com
glicemia de jejum alterada têm mortalidade cardiovascular menor do que
aqueles com diabetes ou intolerância à glicose
(22)
. Apesar da controvérsia a
respeito do diagnóstico de diabetes utilizando-se apenas a glicemia de jejum
em relação ao diagnóstico baseado também nos valores de glicemia após
sobrecarga de glicose oral
(1,6)
, a glicemia de jejum é mais econômica e de
fácil execução, de forma que é preferencialmente utilizada em estudos que
avaliam grande número de pessoas, tais como este.
Observou-se menor número de indivíduos que são diabéticos e que
desconheciam a doença previamente ao estudo: 46% foram reconhecidos
pelo Censo Brasileiro de Diabetes
(12)
, versus 31,7% por nosso estudo. Estes
dados sugerem que as eventuais medidas tomadas pelo Ministério da Saúde
com o objetivo de diagnosticar o diabetes em maior número de casos foram
efetivas, pelo menos em nosso Estado. Tendo em vista os altos custos
representados pelas complicações crônicas da doença, que chegam a
estarem presentes em 50% dos indivíduos com diabetes do tipo 2 no
momento do diagnóstico
(25)
, é essencial que as medidas que
reconhecidamente podem preveni-lo (redução de peso e maior atividade
física)
(2,23)
sejam colocadas em prática, naturalmente mediante detecção
precoce de alterações da homeostase glicêmica. As novas estratégias
62
recentemente propostas pelo Ministério da Saúde são de grande importância
neste contexto
(18)
.
O aumento no número de indivíduos com alguma anormalidade da
homeostase glicêmica proporcional ao aumento da idade está de acordo
com o conhecimento prévio de que a tolerância à glicose vai diminuindo com
o envelhecimento dos indivíduos. Estes dados são evidenciados no presente
estudo tanto pela idade média mais elevada nos grupos com glicemia de
jejum alterada e nos diabéticos, assim como pelo maior percentual de
indivíduos acima de 60 anos nestes mesmos grupos. O mesmo pode-se
dizer do maior número de indivíduos hipertensos e com hipercolesterolemia
nas faixas etárias mais elevadas, de acordo com dados prévios de outras
populações
(10)
.
É esperado observar-se menor número de fumantes dentre os
indivíduos diabéticos, tendo em vista serem um subgrupo que
caracteristicamente consulta os serviços de saúde com mais freqüência do
que indivíduos sem diabetes, sendo maior alvo, portanto, de intervenções
relacionadas à prevenção das complicações crônicas do diabetes, o que
inclui a suspensão do tabagismo
(11,19)
.
Caracteristicamente os pacientes com diabetes do tipo 2 apresentam
elevação dos triglicerídeos e redução dos níveis de colesterol HDL, sem no
entanto apresentarem elevação dos níveis de colesterol contido na
lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) além do que é o esperado
para a população em geral
(16)
. Nossos dados evidenciaram valores mais
elevados de colesterol total em indivíduos diabéticos, associação que não foi
mantida controlando-se para o índice de massa corporal e para a idade,
63
fatores que sabidamente poderiam determinar maiores valores de colesterol
total e que foram maiores nos diabéticos. No entanto, mesmo não se
podendo afirmar uma relação causal entre o diabetes ou glicemia de jejum
alterada e as elevações do colesterol total, a associação destas variáveis, e,
em especial, a dependência de ambas do sobrepeso que estes indivíduos
apresentam, é de real interesse do ponto de vista das metas a serem
buscadas no atendimento de nossa população. Estas metas deverão visar
principalmente medidas educativas para a prevenção da obesidade.
Os indivíduos com algum grau de anormalidade na homeostase
glicêmica apresentaram maior prevalência de HAS, o que não estava mais
presente quando realizada análise multivariada, controlando-se a influência
da idade e do IMC. Manteve-se, no entanto a associação de maior
prevalência de HAS no grupo com glicemia de jejum alterada. Tendo em
vista a abundância de dados na literatura reconhecendo a associação do
diabetes à HAS
(5,10)
, atribuímos estas diferenças de nossos dados pelos
maiores cuidados com a saúde por parte dos pacientes diabéticos, e
portanto, maior chance de terem seus níveis pressóricos controlados. Esta
hipótese é fortalecida pelo maior número de indivíduos diabéticos que
compareceram ao serviço de saúde no último ano (63,4%) em comparação
com os normais (51,1%) e os com glicemia de jejum alterada (57,1%).
Como discutido anteriormente, não é possível relacionar causalmente o
diabetes à HAS, mas a associação de ambos é fato, assim como a
dependência destas variáveis ao sobrepeso apresentado por estes
indivíduos. Desta forma, as mesmas condutas tomadas para a prevenção da
64
obesidade terão como repercussão um menor número de indivíduos
hipertensos.
O atual levantamento da prevalência de fatores de risco numa
subpopulação de indivíduos já com alto risco para doença arterial
coronariana (anormalidades da homeostase glicêmica) demonstra a
importância de diagnosticar esta entidade e, a seguir, rastrear os indivíduos
diagnosticados quanto aos demais agravantes que estão freqüentemente
presentes. É essencial a identificação destes indivíduos como um grupo-alvo
para a tomada de ações preventivas cardiovasculares em nível individual e
populacional. Em nível mais precoce ainda, a intervenção ideal é a
prevenção do diabetes, hipertensão e dislipidemia, que pode ser obtida,
pelo menos parcialmente, a partir de programas de saúde dirigidos às
populações com maior risco para a doença (indivíduos com sobrepeso e
obesidade, em especial), que estimulem a atividade física e a redução de
peso corporal.
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ARTIGO 3
PREVALÊNCIA, RECONHECIMENTO E CONTROLE DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
69
Arq Bras Cardiol 2004;83(5):424-28.
PREVALÊNCIA, RECONHECIMENTO E CONTROLE DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA NO ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL
Hypertension Prevalence, Awareness and Control in Rio Grande do Sul,
a Brazilian State.
Iseu Gus, Erno Harzheim, Cláudio Zaslavsky, Airton Fischmann, Claudio
Medina, Miguel Gus.
Palavras chaves: Epidemiologia – Doenças cardiovasculares - Hipertensão
Keywords: Epidemiology – Cardiovascular diseases - Hypertension
70
RESUMO
Introdução: As doenças cardiovasculares são o principal grupo de causas
de morte no Brasil e no Rio Grande do Sul (RS). A hipertensão arterial
sistêmica (HAS), um dos principais fatores de risco cardiovasculares
modificáveis, representa, portanto, um dos mais importantes problemas de
saúde pública. Neste estudo, descreve-se sua prevalência na população
adulta do RS, seu nível de reconhecimento e controle, além dos fatores
associados.
Metodologia: Estudo transversal, de base populacional, com amostragem
aleatória por conglomerado, em 918 adultos maiores de 20 anos, realizada
nos anos de 1999-2000. A HAS foi definida como PA
>
140/90 ou uso atual
de anti-hipertensivos.
Resultados: A prevalência de HAS foi de 33,7% (n=309), dos quais 49,2%
desconheciam ser hipertensos; 10,4% se sabiam hipertensos, mas não
seguiam o tratamento; 30,1% seguiam o tratamento, mas não apresentavam
controle adequado e 10,4% seguiam tratamento anti-hipertensivo com bom
controle. Após análise multivariada, as características associadas
significativamente com a presença de HAS foram: idade (OR=1,06),
obesidade (OR=3,03) e baixa escolaridade (OR=1,82); as mesmas
características foram associadas à falta de reconhecimento da hipertensão:
idade (OR=1,05), obesidade (OR=2,46) e baixa escolaridade (OR=2,17).
Conclusão: A prevalência de HAS no RS manteve-se em níveis constantes
nas últimas décadas, enquanto seu grau de reconhecimento apresentou
discreta melhora. Entretanto o nível de controle da HAS não apresentou
crescimento. Este estudo permite definir um grupo-alvo - pessoas de maior
71
idade, obesas e de baixa escolaridade - tanto para campanhas diagnósticas,
como para a obtenção de maior controle dos níveis pressóricos.
72
ABSTRACT
Introduction: Cardiovascular diseases are the main cause of mortality in
Brazil and in Rio Grande do Sul (RS). High blood pressure (HBP), one of the
main modifiable cardiovascular risk factors, is a major public health problem
in our country. This study describes the prevalence of hypertension in the
adult population of RS and their level of awareness and control, besides
associated factors.
Methodology: This was a transversal, population-based study, with a cluster
random sampling of 918 adults over 20 years of age, performed in 1999-
2000. HBP was defined as blood pressure
>
140/90 or current use of
antihypertensive medication.
Results: The prevalence of HBP was 33.7% (n=309), 49.2% of whom were
unaware of their hypertensive status; 10.4% were aware of their hypertensive
status, but did not have any treatment, 30.1% were taking medication without
blood pressure control; while 10.4% were taking medication that controlled
their hypertension. According to logistic regression models, age (OR=1.06),
obesity (OR=3.03) and low educational level (OR=1.82) were independently
associated with HBP. The same variables, age (OR=1.05), obesity
(OR=2.46) and low educational level (OR=2.17), were independently
associated with lack of awareness of hypertension.
Conclusion: The prevalence of HBP in RS has remained constant in the last
decades, while the degree of HBP awareness has improved when compared
with previous studies. However, the level of HBP control did not present any
advances. With these results it is possible to define a target-group - older
73
people, with obesity and a low educational level - for diagnostic and
therapeutics efforts.
74
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são o principal grupo de causas de
morte no Brasil, representando 32% do total no ano de 1998. No Rio
Grande do Sul (RS), a taxa de mortalidade por doenças do aparelho
circulatório neste mesmo ano foi de 235,70/100.000 habitantes,
representando a principal causa de mortalidade, com 35,4% das mortes no
Estado
1
. O estado do Rio Grande do Sul, situado no extremo meridional do
Brasil, apresentou a melhor posição do Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) entre os estados brasileiros, sendo considerado o estado com maior
qualidade de vida no ano de 1996. Possui uma população de 10 milhões de
habitantes, composta aproximadamente por 17,8% de pessoas com mais
de 60 anos. Sua população, predominantemente urbana (78,7% de
população urbana), apresenta composição étnica distinta do restante do
país, fruto de ondas de emigração alemã e italiana durante o século XIX.
O processo demográfico de envelhecimento de nossa população,
evidenciado através da Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar
(PNAD) de 1997 a 1999
2
, implica em um incremento futuro na incidência e
prevalência das doenças crônico-degenerativas, dentre elas as doenças
cardiovasculares (DCVs). Já em 1990, mais da metade dos óbitos ocorridos
em idosos no Brasil foram causados por este grupo de doenças
3
. Neste
contexto, a hipertensão arterial sistêmica (HAS), devido a seu importante
papel como fator de risco cardiovascular modificável
4-6
revela-se como um
dos mais importantes problemas de saúde pública de nosso país, com
prevalências entre 10 e 42% dependendo da região, subgrupo populacional
ou critério diagnóstico utilizado
7
. Além disso, acumula-se na literatura
75
científica evidência substancial demonstrando que ações preventivas e
terapêuticas direcionadas à HAS reduzem a morbimortalidade associada às
DCV
8-16
.
A influência da HAS sobre o desenvolvimento das DCVs exige o
reconhecimento de sua real distribuição nos distintos estados brasileiros.
Durante os anos de 1999-2000, o Instituto de Cardiologia do RS e a
Secretaria Estadual de Saúde deste estado realizaram o Estudo da
Prevalência dos Fatores de Risco da Doença Arterial Coronariana no Rio
Grande do Sul
17
. Através de uma amostra representativa da população do
estado criou-se um banco de dados com diversas informações sobre os
fatores de risco coronarianos e cardiovasculares. No presente trabalho,
realizou-se a análise e interpretação dos dados referentes à HAS, com o
objetivo de determinar a sua prevalência no Rio Grande do Sul, descrevendo
as principais características associadas ao seu reconhecimento e controle.
76
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo observacional, analítico, de delineamento
transversal e de base populacional do RS. Para sua realização foi utilizada a
base de dados criada para o estudo original, o qual avaliou a prevalência
dos fatores de risco da doença arterial coronariana no RS
17
. A amostra
calculada foi de 1066 indivíduos, selecionados através de amostragem
aleatória por conglomerado, calculada através dos seguintes parâmetros: 1)
tamanho da população: infinita, 2) erro (precisão absoluta): 3%, 3)
prevalência esperada: 50% (variabilidade máxima), 4) nível de confiança:
95%. Para manter a representatividade da população urbana do RS, a
amostra foi distribuída proporcionalmente à população do município sede de
cada uma das 19 Coordenadorias da Secretaria Estadual da Saúde,
representando todas as microrregiões do estado. Este estudo foi executado
no período de julho/1999 a outubro/2000.
Um questionário estruturado sobre os fatores de risco coronariano
(sedentarismo, diabetes, obesidade, tabagismo, HAS, hipercolesterolemia,
antecedentes familiares), e características sócio-demográficas foi aplicado a
todos os adultos maiores de 20 anos residentes no domicílio selecionado.
Os indivíduos entrevistados tiveram seu peso, altura e pressão arterial
medidos pelos entrevistadores, além da obtenção de uma amostra de
sangue em jejum de 12 horas para determinação dos valores de glicemia e
colesterol sérico total. A coleta de sangue, seguindo protocolo padronizado,
foi realizada no dia seguinte à entrevista e analisada no Laboratório Central
do Estado. A pressão arterial foi medida em dois momentos durante a visita
domiciliar, com intervalo mínimo de 3 minutos entre a 1ª e a 2ª medidas,
77
registrando-se a última. Os entrevistadores, técnicos de enfermagem e
estudantes de medicina, foram treinados segundo as normas da
Organização Mundial da Saúde para uma adequada mensuração da pressão
arterial e também para o preenchimento adequado do questionário. A todos
os indivíduos selecionados foi apresentado um termo de consentimento, o
qual foi assinado em caso de concordância, procedendo-se então à
aplicação do questionário e às mensurações citadas.
Para realizar a análise dos dados referentes à HAS foi utilizada a
classificação proposta por Burt e cols.
18
(Quadro 1). Alguns dados são
também apresentados conforme a definição antiga de HAS, como pressão
arterial (PA)
>160/95 mmHg, a fim de permitir comparações com estudos
anteriores realizados no RS
19-21
, possibilitando uma comparação da
evolução temporal da prevalência de HAS no estado.
Para a análise dos dados foram utilizados os pacotes estatísticos Epi-
Info 6.0 e o SPSS 10.0. Os resultados são apresentados através de suas
médias e desvios-padrão ou intervalos de confiança e por suas freqüências
e proporções, dependendo do tipo de cada variável (contínua ou categórica).
A comparação entre as variáveis foi realizada através do teste chi-quadrado
para as proporções e teste T para as médias. No intuito de controlar os
possíveis vieses de confusão entre as variáveis analisadas, procedeu-se à
análise multivariada. Foi analisada a associação entre as características
estudadas e os diferentes grupos de classificação de HAS através de um
modelo de regressão logística. Para a construção dos modelos finais,
diversos modelos parciais foram construídos através do método forward-
conditional, sempre controlando-se para a idade. As variáveis explicativas
78
selecionadas nos modelos parciais foram então incluídas em cada modelo
final apresentado.
Quadro 1.
Critérios para a classificação de hipertensão.
Categoria Classificação
Não hipertenso PAS<140 mmHg e PAD<90, sem uso de
anti-hipertensivo
Hipertenso PAS>140 mmHg e/ou PAD>90 ou
inferior em indivíduo atualmente usando
medicação antihipertensiva
Hipertensão presente, mas
desconhecida pelo indivíduo
PAS>140 mmHg e/ou PAD>90 em
indivíduo que desconhecia ser
hipertenso
Hipertensão conhecida, mas não tratada PAS>140 mmHg e/ou PAD>90 em
indivíduo que sabia ser hipertenso, mas
que atualmente não usa medicação anti-
hipertensiva
Hipertensão em tratamento, mas sem
controle
PAS>140 mmHg e/ou PAD>90 em
indivíduo que sabia ser hipertenso e que
atualmente usa medicação anti-
hipertensiva
Hipertensão tratada e controlada PAS<140 mmHg e PAD<90 em
indivíduo que sabia ser hipertenso e que
atualmente usa medicação anti-
hipertensiva
79
RESULTADOS
Participaram do estudo 1063 indivíduos, distribuídos por todas as
micro-regiões do estado, sendo 48,2% do sexo masculino. A média de idade
para o total da amostra foi de 44 anos (±15,6), com uma proporção de 18%
maiores de 60 anos. Aproximadamente 73% da amostra tinha renda familiar
igual ou inferior a 06 salários mínimos, enquanto 41% possuíam renda
familiar igual ou inferior a 03 salários mínimos. Cerca de 41% dos indivíduos
não completaram o ensino básico, contando com menos de 08 anos de
escolaridade, enquanto 50 indivíduos (4,7%) eram analfabetos.
Comparando-se os dados demográficos da amostra com os dados
preliminares do Censo Populacional de 2000 do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE)
22
, observou-se a representatividade da
mesma frente à população adulta do RS. O IMC médio foi de 26,3 kg/m
2
(±
4,8), enquanto a proporção de fumantes foi de 34%. A média de pressão
arterial foi de PAD 81,4 mmHg (±11,8) e PAS 127,6 mmHg (±19,9). Na
Tabela 1, são apresentadas as principais características da amostra
discriminadas por sexo (Tab.1).
As prevalências de HAS referentes aos diferentes critérios de
classificação foram 20,4% (187 indivíduos, IC=17,8-23,1%) para PA>
160/95
ou inferior em uso de anti-hipertensivos e 33,7% (309 indivíduos, IC=30,6-
36,8%) para PA
>140/90 ou inferior em uso de anti-hipertensivos. Conforme
definido na metodologia, os resultados apresentados a seguir referem-se à
classificação de HAS segundo Burt.
80
Tabela 1. Características dos sujeitos entrevistados classificados por sexo.
Características Mulheres Homens p
Idade média (anos) 44,8 (± 16) 43,4(±15 ) 0,16
Proporção de maiores de 60 anos (%) 19,2% 16,4% 0,23
Analfabetos (%) 4,5% 4,9% 0,79
Escolaridade < 08 anos (%) 47,0% 36,1% <0,001**
Renda familiar <
03 salários mínimos 46,2% 38,1% <0,01**
Renda familiar <
06 salários mínimos 76,9% 71,4% 0,04
Média do Índice de Massa Corporal
(IMC, kg/m
2
)
26,2 (± 5,2) 26,4 (± 4,3) 0,48
Tabagismo (%) 29,6% 38,0% <0,01**
Proporção de hipertensos * 34,1% 33,3% 0,80
Média de pressão arterial (mmHg)
PAD
PAS
80,5 (± 12,6)
126,6 (± 21,3)
82,3 (± 11,0)
128,7 (± 18,2)
0,01**
0,09
Total 551 512 -
* PA>140/90 ou inferior em uso de anti-hipertensivos.
** Diferenças estatisticamente significativas. Teste T para as médias e Chi
2
para as
proporções.
Foram classificados 918 indivíduos quanto ao seu estado pressórico
(86,3% da amostra total). Ao comparar-se a amostra total (n=1063) com esta
sub-amostra não se encontraram diferenças estatisticamente significativas
entre suas características sócio-demográficas, nem entre a média dos seus
níveis tensionais. Destes 918 indivíduos, 609 (66,3%) foram considerados
normais quanto à presença de HAS. Enquanto 33,7% foram classificados
como hipertensos (n=309), dos quais 49,2% desconheciam ser hipertensos;
81
10,4% se sabiam hipertensos, mas não seguiam o tratamento; 30,1%
seguiam o tratamento, mas não apresentavam controle adequado
(PA<140/90) e 10,4% dos indivíduos seguiam tratamento anti-hipertensivo
com bom controle (Fig. 1). Considerando-se HAS como PA>
160/95 mmHg,
187 (20,4%) indivíduos foram classificados como hipertensos, com 24,6%
destes desconhecendo ser hipertensos; 8,6% reconhecendo-se hipertensos,
mas sem seguir tratamento; 32,1% seguiam o tratamento, mas não
apresentavam controle e 34,7% seguiam tratamento com bom controle (Fig.
1).
Figura 1. Distribuição da população adulta do RS segundo o grau de
reconhecimento, tratamento e controle da HAS, 1999-2000.
Ao se comparar os indivíduos classificados como normais com os
hipertensos, evidenciou-se que a idade elevada, a menor escolaridade, a
obesidade, o diabetes, a hipercolesterolemia e o sedentarismo
apresentavam associação significativa com HAS (Tab. 2). Por outro lado, o
82
grupo de hipertensos comparecia significativamente com maior freqüência a
serviços de saúde, além de apresentar menor proporção de fumantes.
Tabela 2. Características da população adulta do RS classificada como
normal ou hipertensa, segundo classificação de Burt, 1999-2000.
Características Normais
(n=609)
Hipertensos
(n=309)
p
Média de idade (anos) 39(±13,6) 53(±14,9) <0,001
Idade ≥ 60 anos (%)
7,6% 35,3% <0,001
Sexo masculino (%) 50,4% 49,5% 0,80
Escolaridade menor de 08 anos 30,1 % 53,9% <0,001
Renda familiar:
≤ 03 salários mínimos
≤ 06 salários mínimos
39,0%
71,8%
43,2%
76,2%
0,25
0,16
Tabagismo (%) 36,0%
29,1% 0,04*
Compareceram a serviço de saúde
no último ano (%)
49,3% 61,1% 0,001
Média do Índice de Massa Corporal
(IMC - kg/m
2
)
25,1(±4,2) 28,3(±5,0) <0,001
Obesidade (IMC >30 kg/m
2
) 13,5% 34,9% <0,001
Diabetes (glicemia jejum>
126mg/dl) 5,6% 9,6% 0,03
Hipercolesterolemia (colesterol >
200mg/dl)
19,3% 38,4% <0,001
Sedentarismo 68,8% 77,3% 0,007
Média dos níveis tensionais (mmHg)
PAD
PAS
76 (±7,1)
117 (±9,8)
91 (±12,5)
147 (±20,0)
<0,001
<0,001
83
A comparação, entre os indivíduos normais e os hipertensos que
desconheciam seu estado pressórico, demonstrou que a idade elevada, a
menor escolaridade, a obesidade e o sedentarismo estavam associados
significativamente com a falta de reconhecimento da HAS (Tab. 3).
Tabela 3. Características da população adulta do RS classificada como
normal ou hipertensa que desconhecia sua condição, 1999-
2000.
Características Normais
(n=609)
HAS que
desconheciam
sua condição
(n=152)
p
Média de idade (anos) 39 (±13,6) 51 (=-14,5) <0,001
Idade > 60 anos (%) 7,6% 30,3% <0,001
Sexo masculino (%) 50,4% 59,3% 0,81
Escolaridade < 08 anos 30,1% 55,6% <0,001
Renda familiar
≤ 06 salários mínimos
71,8%
75,8%
0,33
Tabagismo (%) 36,0% 28,9% 0,10
Compareceram a serviço de
saúde no último ano (%)
49,3% 54,1% 0,30
Média do IMC (kg/m
2
) 25,1(±4,2) 27,7(±4,7) <0,001
Obesidade (IMC ≥30 kg/m
2
)
13,5% 30,0% <0,001
Sedentarismo 68,8% 80,8% 0,003
Através de análise multivariada, a idade, a presença de obesidade
(IMC
>30 kg/m
2
) e a baixa escolaridade mantiveram associação
independente com hipertensão (Tab. 4). Outras variáveis incluídas no
84
modelo (sexo, presença de diabetes, renda familiar) não apresentaram
associação significativa, sendo excluídas do modelo final.
Tabela 4. Resultados da regressão logística para as características
associadas à hipertensão na população adulta do RS, 1999-
2000.
Variáveis Odds Ratio p
Idade 1,06 (1,05-1,07) <0,001
IMC ≥30kg/m
2
3,03 (2,10-4,38) <0,001
Escolaridade < 08 anos 1,89 (1,37-2,62) <0,001
Comparando-se os sujeitos classificados como normais com os
hipertensos que desconheciam sua condição, através de análise
multivariada, a idade, a obesidade e a baixa escolaridade mantiveram
associação independente com a falta de reconhecimento de hipertensão
(Tab. 5).
Entre o grupo de indivíduos que se sabiam hipertensos (n=157), 125
(79,6%) não possuíam níveis pressóricos adequados, enquanto 32 (20,4%)
apresentavam bom controle (PA<140/90). Comparando estes dois grupos,
apenas a proporção de obesos, maior entre o grupo não controlado (44,7%
versus 19,4%), alcançava diferença estatisticamente significativa (p=0,01).
Cabe ressaltar que houve maior comparecimento a serviços públicos de
saúde entre o grupo com pressão arterial controlada (81,3% x 64,2%),
apesar desta diferença não apresentar significância estatística (p=0,067).
85
Tabela 5. Resultados da regressão logística para as características
associadas à falta de conhecimento da hipertensão na
população adulta do RS, 1999-2000.
Variáveis Odds Ratio p
Idade 1,05 (1,04-1,06) <0,001
IMC ≥30kg/m
2
2,46 (1,56-3,88) <0,001
Escolaridade < 08 anos 2,17 (1,46-3,23) <0,001
86
DISCUSSÃO
Os dados apresentados neste artigo são provenientes de um estudo
mais amplo cujos objetivos principais não eram a análise de subgrupos de
hipertensos. Desta maneira, por possuir pequeno número de amostra de
alguns destes subgrupos, não se pode excluir a possibilidade de erro tipo β
na distribuição de algumas características que não apresentaram
significância estatística. Outras características importantes relacionadas à
HAS, como história familiar e consumo de álcool, não foram coletadas no
estudo original, impedindo sua análise. Por outro lado, estas limitações não
diminuem a importância deste trabalho que, repetindo a experiência pioneira
de Achutti e cols. em 1978
19
, descreve as características das categorias de
hipertensos de todo um estado brasileiro e não apenas de uma região
metropolitana.
Através dos resultados obtidos verificou-se que a prevalência de HAS
no RS permanece sendo um dos principais problemas de saúde pública
neste início de século. Desde o estudo de Achutti e cols. (1985)
19
sobre a
prevalência de HAS no RS, passando pelo estudo de Fuchs e cols. (1994)
20
na capital do estado (Porto Alegre), os resultados do presente trabalho
demonstraram a manutenção de aproximadamente 20% de hipertensos para
PA
>160/95 mmHg entre a população adulta deste estado. Utilizando-se o
critério de hipertensão arterial para níveis tensionais >140/90, a sua
prevalência excederia os 30%. A análise das características associadas à
HAS através do modelo de regressão logística confirma os dados já
descritos por outros estudos brasileiros
20, 23-25
sobre a relação entre a
87
idade, a obesidade e a baixa escolaridade com o estado pressórico dos
indivíduos.
Neste contexto, cabe ressaltar o aumento no nível de reconhecimento
da HAS, quando consideramos PA>
160/95 mmHg, já que aproximadamente
75% dos hipertensos entrevistados reconheciam sua condição, quando em
Porto Alegre, em 1994, esta proporção era de 57,7%. Além disso, a análise
de regressão logística do grupo de indivíduos que não se sabiam
hipertensos aponta para a existência de um grupo-alvo para campanhas de
conscientização e atenção ambulatorial caracterizado por indivíduos de
idade mais elevada, com obesidade e de menor escolaridade.
Por outro lado, o grau de controle da HAS segue em níveis
alarmantes, já que cerca de 80% dos indivíduos que se sabiam hipertensos
apresentavam pressão arterial maior que 140/90 mmHg. Considerando
apenas os indivíduos hipertensos que seguiam tratamento medicamentoso
(125), somente 25,6% atingiam controle dos seus níveis pressóricos. Através
destes resultados fica evidente que, além da falta de reconhecimento da
HAS, o seu controle efetivo ainda não alcançou um nível satisfatório,
representando um desafio que deve ser enfrentado pelo sistema de saúde.
Neste sentido, novos estudos devem ser direcionados para a identificação
das causas da ausência de êxito do tratamento anti-hipertensivo, abordando
aspectos como a falta de adesão ao tratamento, a dificuldade de acesso à
medicação e aos serviços médicos, a efetividade dos esquemas terapêuticos
utilizados, a conduta dos profissionais de saúde frente aos hipertensos, a
influência dos efeitos adversos na adesão e a relação da classe social, da
escolaridade e de aspectos culturais com o tratamento da HAS.
88
Para a população norte-americana nos anos de 1992-1994, Hyman e
Pavlik (2001)
26
encontraram 31% dos hipertensos desconhecendo sua
condição e apenas 23% com controle adequado da HAS através de
tratamento medicamentoso. Utilizando o mesmo critério para a população do
RS, esta apresentava uma proporção de hipertensos que desconheciam sua
condição de 49,2%, enquanto a proporção que possuía controle dos níveis
pressóricos através de tratamento medicamentoso era de apenas 10,4%,
demonstrando diferença importante frente aos dados norte-americanos.
Outros estudos realizados em cidades brasileiras
21,23,24
demonstraram
prevalência de HAS e proporção de controle com uso de medicação anti-
hipertensiva semelhantes aos resultados obtidos no RS. Através destes
resultados evidencia-se que os esforços de identificação e de controle da
HAS devem constituir-se em prioridade de saúde pública em nível nacional.
Paralelamente aos objetivos principais deste estudo, verificou-se que
as mulheres da amostra apresentavam renda e escolaridade menor que os
homens. Devido à conhecida relação entre a desigualdade social e a
situação de saúde da população, este achado tangencial não deve ser
menosprezado, mas sim estar presente tanto em projetos de pesquisa
futuros como também no planejamento de ações em saúde. Assim, o
reconhecimento da situação socioeconômica desfavorável das mulheres no
estado do Rio Grande do Sul deve servir como alerta para evitar (e agir
sobre) a desigualdade de gênero em saúde.
Apesar de diferenças metodológicas entre os estudos sobre HAS
realizados no Estado do Rio Grande do Sul em 1978
19
e em Porto Alegre
em 1994
20
, a coerência observada entre seus resultados, favorece a adoção
89
de estudos em nível estadual com metodologia semelhante à utilizada no
Estudo de Prevalência de Fatores de Risco da Doença Arterial Coronariana
no Rio Grande do Sul. Este foi o primeiro estudo nacional a medir a
prevalência de fatores de risco coronarianos em todo um estado brasileiro.
Devido a necessidade de conhecimento local sobre os fatores de risco e a
história natural das DCVs, a colaboração intersetorial e o uso da estrutura
assistencial das secretarias estaduais e municipais de saúde representam
uma alternativa eficaz para a construção de conhecimento dirigido às
necessidades de saúde da população. Redes de apoio à pesquisa contando
com membros nos diversos níveis da estrutura de nosso sistema sanitário e
educativo representam uma das alternativas viáveis no incremento da
produção científica.
O delineamento transversal deste estudo não possibilita a definição
de associações causais entre as características estudadas e os diferentes
grupos de hipertensos, mas algumas associações analisadas parecem ser
muito apropriadas. O papel da baixa escolaridade tanto na prevalência da
HAS como no seu desconhecimento confirmam a existência da relação entre
desigualdade social e desigualdade em saúde. Além disso, ações em nível
populacional e individual direcionadas ao controle do peso corporal obteriam
impacto importante sobre a prevalência de HAS, seu reconhecimento e
controle. Estas ações poderiam ser direcionadas a distintos níveis e atores
sociais entre eles o comércio e a industria de alimentos
27
. Sabe-se que a
maneira mais eficaz de diminuir o impacto das doenças cardiovasculares em
nível populacional é o desenvolvimento de ações de prevenção e tratamento
dos seus fatores de risco, ou seja, o desenvolvimento de ações de promoção
90
de saúde e de prevenção primária. Neste sentido, o diagnóstico e o
tratamento efetivo da HAS devem ser prioridade no combate a crescente
prevalência e incidência das doenças cardiovasculares em nosso país.
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92
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London, 2001.
ARTIGO 4
DESIGUALDADES SOCIOECONÔMICAS NA DISTRIBUIÇÃO DE
FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA NO RIO
GRANDE DO SUL (RS)
94
Ciência & Saúde Coletiva 2003;8(Supl.1 e 2):1-8
DESIGUALDADES SOCIO-ECONÔMICAS NA DISTRIBUIÇÃO DE
FATORES DE RISCO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA NO RIO
GRANDE DO SUL (RS).
Harzheim E, Fischer JPM, Gus I.
Serviço de Epidemiologia do
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
95
RESUMO
Introdução: As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no
Brasil. A mais importante é a doença arterial coronariana (DAC), uma
enfermidade multifatorial cuja prevenção depende do controle dos seus
fatores de risco. No Brasil, os índices de desigualdade social estão entre os
mais altos do mundo e pouco se conhece sobre a distribuição dos fatores de
risco e doenças entre as classes sociais. Portanto, enfoques
epidemiológicos que definam a relação entre desigualdade social e fatores
de risco coronarianos são necessários para tornar mais eficientes as ações
de saúde pública em prevenção primária.
Objetivo: Identificar a distribuição dos fatores de risco da DAC nos
diferentes estratos sócio-econômicos no RS.
Metodologia: Estudo transversal, de base populacional, com amostragem
aleatória por conglomerado, representativa da população urbana adulta do
RS, realizada nos anos de 1999-2000. Um questionário estruturado sobre os
fatores de risco coronarianos e características sócio demográficas foi
aplicado a todos os adultos maiores de 20 anos residentes no domicílio
selecionado, além da mensuração da pressão arterial, peso, altura e coleta
de sangue em jejum para determinação de glicemia e de colesterol total.
Resultados: Ao se comparar dois subgrupos extremos em sua condição
socioeconômica, o grupo mais vulnerável (escolaridade < 8 anos e renda
familiar
<
3 salários mínimos) possuía maior probabilidade de apresentar
fatores de risco coronarianos frente ao grupo com escolaridade
>
8 anos e
renda familiar
> 7 salários mínimos, mesmo quando controlados para a
idade: hipertensão arterial sistêmica OR=1,9 (1,2-3,1); colesterol >200mg/dl
OR=1,2 (0,7-1,9); sedentarismo OR=1,7 (1,1-2,6); diabetes OR=0,8 (0,4-
1,4); obesidade OR= 1,7 (1,1-2,8); tabagismo OR=1,9 (1,3-2,8).
Conclusões: À exceção de diabetes e hipercolesterolemia, todos os outros
fatores de risco avaliados são significativamente mais prevalentes na
população sócio-economicamente vulnerável. A fim de diminuir a
morbimortalidade associada a esta situação de risco é necessário que
96
medidas de maior proteção social, assim como ações de prevenção
primária, sejam direcionadas especialmente à população mais pobre.
97
INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) é a uma das principais causas de
morte no Brasil
1
e no RS
2
. Espera-se aumento na sua incidência com o
envelhecimento da população, estimando-se um impacto mais deletério para
a população sócio-economicamente vulnerável. Os diversos fatores de risco
da DAC já conhecidos podem ser divididos em dois grupos. O primeiro
compreende todos aqueles que podem ser modificados: hipertensão arterial
sistêmica (HAS), tabagismo, obesidade, sedentarismo, dislipidemia, diabetes
mellitus (DM), baixo nível sócio-econômico. O segundo, aqueles que não
são modificáveis: história familiar, gênero e idade. A prevenção primária da
DAC deve ser direcionada para o controle destes fatores de risco (FR)
modificáveis.
3
.
O papel dos FR na gênese da DAC pode ser explicado por
mecanismos fisiopatológicos, à exceção da baixa condição sócio-econômica,
citada por alguns autores
4
como um dos principais fatores para o
desenvolvimento da DAC. A influência da baixa classe social no
desenvolvimento da DAC pode se dar pelo aumento da prevalência dos
outros fatores de risco neste grupo ou por suas relações com o difícil acesso
aos serviços de saúde, aos medicamentos para sua prevenção e controle,
além de possível efeito independente sobre a própria fisiopatologia.
É importante conhecer a distribuição sócio-econômica destes FR para o
planejamento e tomada de ações em saúde pública, principalmente na
proteção dos grupos sociais mais vulneráveis, onde a ação preventiva
orientada pelo conhecimento epidemiológico exerce impacto mais
significativo. Este estudo, portanto, objetiva estabelecer as relações entre a
98
distribuição dos FR da DAC e a situação sócio-econômica na população do
RS, identificando aspectos que contribuam para o planejamento de ações
mais efetivas e eqüitativas em saúde pública.
99
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo transversal, de base populacional, sendo
utilizada a base de dados criada para o estudo que determinou a prevalência
dos fatores de risco da DAC no RS.
5
A amostra calculada foi de 1066
indivíduos, selecionados através de amostragem aleatória por
conglomerado, distribuída proporcionalmente à população do município sede
de cada uma das 19 microrregiões do estado, entre 1999-2000. Um
questionário estruturado sobre os FR coronarianos e características sócio-
demográficas foi aplicado a todos os adultos
>
20 anos residentes no
domicílio selecionado. Os indivíduos tiveram seu peso, altura e pressão
arterial medidos, além da obtenção de amostra de sangue em jejum para
determinação da glicemia e colesterol sérico total. Os entrevistadores,
técnicos de enfermagem e estudantes de medicina, foram treinados segundo
as normas da Organização Mundial da Saúde para uma adequada
mensuração da pressão arterial e também para o preenchimento adequado
do questionário. Os esfigmomanômetros e as balanças foram aferidos e
aprovados pelo INMETRO. A todos os indivíduos selecionados foi
apresentado um termo de consentimento, o qual foi assinado em caso de
concordância.
HAS foi definida como pressão arterial >
140/90 mmHg ou inferior se
em uso de anti-hipertensivos. Hipercolesterolemia foi definida como
colesterol sérico total
>200mg/dl. A obesidade foi definida como índice de
massa corporal (IMC) >30 kg/m
2
. Os indivíduos com freqüência de atividade
física < 03 vezes por semana foram considerados sedentários. Consumo
atual de cigarros, independente do número por dia, definiu tabagismo.
100
Diabetes mellitus foi definida como glicemia de jejum >126 mg/dl ou história
pessoal de DM ou uso de drogas antidiabéticas. Renda familiar em múltiplos
de salário mínimo, anos de escolaridade e comparecimento a serviço público
de saúde nos últimos 12 meses foram também avaliados.
Os FR foram comparados entre 2 grupos sócio-economicamente distintos
através das variáveis que melhor poderiam caracterizar estas condições: a
renda familiar e a escolaridade. O primeiro grupo foi composto por indivíduos
com escolaridade < 08 anos e renda familiar
<
03 salários mínimos. O
segundo, formado por indivíduos com escolaridade >
08 anos e renda
familiar >
07 salários mínimos.
Para a análise dos dados foram utilizados os pacotes estatísticos Epi-
Info 6.0 e SPSS 10.0. Nível prévio de significância de 5% foi estabelecido.
As variáveis categóricas foram comparadas utilizando-se Chi-quadrado,
enquanto que as contínuas através de teste T. Modelos de regressão
logística foram aplicados para controlar os efeitos da idade sobre as
associações encontradas entre os fatores de risco e o grupo sócio-
econômico dos indivíduos.
101
RESULTADOS
Este estudo avaliou 1063 dos 1066 indivíduos selecionados
inicialmente. Na Tabela 1, observam-se as principais características
discriminadas por sexo. São significativas as diferenças relacionadas à
escolaridade, renda familiar e tabagismo (menor no gênero feminino), ao
comparecimento a serviço público de saúde no último ano e
hipercolesterolemia (maior no gênero feminino).
A Tabela 2 apresenta a distribuição da amostra segundo a
classificação em dois grupos extremos em sua condição sócio-econômica.
Ao se comparar estes dois grupos, o mais vulnerável possuía
significativamente maior probabilidade de apresentar HAS,
hipercolesterolemia, sedentarismo, obesidade, tabagismo e presença de
dois ou mais destes FR, conforme a Tabela 3. Ao controlar-se para a idade,
apenas hipercolesterolemia e DM não apresentaram associação significativa
com o pior estrato socioeconômico.
Na Tabela 4, observa-se que as mulheres do pior estrato
socioeconômico apresentam maior razão de risco para HAS, sedentarismo,
tabagismo e presença de dois ou mais fatores de risco, mesmo quando
controladas para a idade.
102
Tabela 1. Características dos sujeitos entrevistados classificados por sexo.
Características Mulheres Homens p
Idade média (anos)
45 ± 16 43 ± 15
0,16
Escolaridade < 08 anos (%) 255 (47,0) 182 (36,1) <0,01
Renda familiar <=03 salários
mínimos (%)
248 (46,2) 192 (38,1) 0,01
Diabetes mellitus (%) 64 (12,3) 59 (12,6) 0,97
Hipercolesterolemia (%) 151 (29,1) 104 (22,3) <0,05
Obesidade (%) 119 (21,8) 99 (19,6) 0,39
Tabagismo (%) 163 (29,6) 194 (38,0) <0,01
Sedentarismo (%) 390 (71,3) 361 (71,3) 0,99
HAS (%) 156 (34,1) 153 (33,3) 0,80
Número médio de fatores de risco #
02 ± 1,3 02 ± 1,3
0,69
Comparecimento a serviço público
de saúde no último ano (%)
324 (59,4) 230 (46,7) <0,01
Total 551 512 -
# Fatores de risco incluem: tabagismo, DM, HAS, obesidade, sedentarismo e
hipercolesterolemia.
Tabela 2. Classificação da amostra segundo 02 grupos sócio-econômicos
distintos.
Gênero Total
Masculino Feminino
Escolaridade < 8 anos e renda
familiar
<
3 sm (%)
107 (47,3) 155 (63,3) 262 (55,6)
Escolaridade > 8 anos e renda
familiar
>
7 sm (%)
119 (52,7) 90 (36,7) 209 (44,4)
Total 226 245 471
103
Tabela 3. Razão de Risco para fatores de risco coronarianos entre dois
grupos sócio-econômicos extremos, na população urbana adulta
do Rio Grande do Sul, 1999-2000.
Fator de risco Razão de Risco *
(IC)
Razão de Risco* controlada
para idade (IC)
Obesidade 1,9 (1,2-3,0) 1,7 (1,1-2,8)
Sedentarismo 2,0 (1,3-3,0) 1,7 (1,1-2,6)
Tabagismo 1,8 (1,2-2,6) 1,9 (1,3-2,8)
Hipercolesterolemia 1,6 (1,1-2,5) 1,2 (0,7-1,9)
HAS 2,6 (1,7-4,1) 1,9 (1,2-3,1)
DM 0,9 (0,5-1,6) 0,8 (0,4-1,4)
>
2 Fatores de Risco # 3,0 (1,9-4,8) 2,3 (1,4-3,8)
* Escolaridade < 8 anos e renda familiar < 3 salários mínimos / Escolaridade > 8 anos e
renda familiar
>
7 salários mínimos. # Fatores de risco incluem: tabagismo, diabetes, HAS,
obesidade, sedentarismo e hipercolesterolemia.
Tabela 4. Razão de Risco para fatores de risco coronarianos entre mulheres
de dois grupos sócio-econômicos extremos, na população urbana
adulta do Rio Grande do Sul, 1999-2000.
Fator de risco Razão de Risco * (IC) Razão de Risco *
controlada para idade
(IC)
Obesidade 2,4 (IC=1,2-4,6) 2,0 (IC=1,0-3,9)
Sedentarismo 2,2 (IC=1,2-3,9) 1,9 (IC=1,1-3,4)
Tabagismo 2,4 (IC=1,3-4,3) 2,9 (IC=1,5-5,4)
Hipercolesterolemia 1,4 (IC=0,8-2,6) 1,0 (IC=0,5-1,9)
HAS 5,2 (IC=2,6-10,4) 4,2 (IC=2,0-8,9)
DM 0,8 (IC=0,3-2,0) 0,5 (IC=0,2-1,4)
>
2 Fatores de risco 5,1 (IC=2,6-9,9) 3,8 (IC=1,8-8,0)
* Mulheres com escolaridade < 8 anos e renda familiar < 3 salários mínimos / Mulheres com
escolaridade
>
8 anos e renda familiar > 7 salários mínimos.
104
CONCLUSÃO
À exceção de diabetes e hipercolesterolemia, todos os outros fatores
de risco avaliados são significativamente mais prevalentes na população
com escolaridade < 8 anos e renda familiar < 3 salários mínimos. Estes
resultados confirmam as expectativas de que as classes sociais mais baixas
são mais suscetíveis aos fatores de risco da DAC. Além disso, estes
mesmos fatores de risco apresentaram razões de risco maiores quando
avaliadas somente as mulheres, o que demonstra que além do nível sócio-
econômico, também o gênero aprofunda as desigualdades em saúde no RS.
A fim de diminuir a morbimortalidade da DAC é necessário que
medidas de maior proteção social e ações de saúde pública em prevenção
primária sejam direcionadas especialmente à população mais pobre, com
maior ênfase entre as mulheres. Estratégias que aumentem o acesso a
serviços de saúde, como o Programa Saúde da Família, a fim de otimizar a
detecção e controle destes FR poderiam contribuir para sua redução.
6
Além
disso, medidas de impacto sobre nossa estrutura social, como maior
distribuição de renda e maior acesso à educação, além de medidas sobre o
comércio de alguns produtos
7
, como o aumento de impostos sobre o tabaco
e sua redistribuição para o setor saúde, poderiam auxiliar na diminuição do
risco coronariano da população mais vulnerável.
REFERÊNCIAS
1 Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. DATASUS.
Informações de Saúde. Dados obtidos via internet.“http//:
www.datasus.gov.br
”, em 08/04/2003 [on line].
105
2 RIO GRANDE DO SUL – Secretaria do Estado da Saúde – Principais
Causas de Mortalidade no Rio Grande do Sul. P.Alegre, 1999.
3 27
th
Bethesda Conference – Matching the intensity of risk factor
management with the hazard for coronary disease events. JACC
1996;27(5):957-1047.
4 Raphael D. Social Justice is good for our hearts: Why societal factors
– not lifestyles – are major causes of heart disease in Cnada na
elsewhere. CSJ Foundation for Research and Education, Toronto,
2002.
5 Gus I, Fischmann A, Medina C. Prevalência dos fatores de risco da
doença arterial coronariana no Estado do Rio Grande do Sul. Arq
Bras Cardiol 2002;78(5):478-490.
6 Secretaria de Políticas Públicas/Ministério da Saúde. Plano de
reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes
mellitus. Rev Saúde Pública 2001; 35(6):585-588.
7 Lang T. Trade, public health and food. In: McKee M, Garner P, Stott
R, eds. International Co-operation in Health. Oxford University Press:
London, 2001.
106
ANEXOS
107
ANEXO 1
O PAPEL DO ENVELHECIMENTO POPULACIONAL NO PERFIL DE
RISCO CARDIOVASCULAR NO RIO GRANDE DO SUL.
Gus I, Harzheim E, Zaslavsky C, Medina C, Fischmann A.
Tema-livre apresentado no 58º Congresso Brasileiro de Cardiologia,
set/2003.
Fundamentos: O Brasil vive um processo de envelhecimento populacional,
com uma projeção de 32 milhões de idosos para o período 2020-2025. O
aumento da longevidade muda o perfil epidemiológico, acarretando maior
incidência e prevalência das doenças crônico-degenerativas, principalmente
as cardiovasculares. Estas representam a principal causa de morte na
população brasileira com mais de 60 anos. O sistema de saúde deve
adequar-se a estas transformações que aumentam o grau de complexidade
na tomada de decisões, além de ocasionar incremento nos custos da
atenção à saúde. O conhecimento do perfil de risco cardiovascular dos
idosos, contribui para a maior efetividade e eficiência das ações.
Objetivos: Identificar a prevalência dos fatores de risco cardiovasculares na
população idosa (
>
60 anos) do Rio Grande do Sul.
Métodos: Estudo transversal de base populacional, com amostragem
aleatória por conglomerado representativa da população urbana adulta (>
20
anos) do Rio Grande do Sul, realizado nos anos de 1999-2000. A amostra
total foi composta por 1063 indivíduos, sendo 190 com idade
>
60 anos.
Resultados: A média de idade destes 190 indivíduos era de 68,8 anos(+/-
6,5 anos), sendo 56% mulheres. Do total de idosos, 13% apresentavam
glicemia de jejum
>
126mg/dl, 26% eram fumantes, 26% eram obesos
(IMC
>
30kg/m2), 40% apresentavam colesterol >200 mg/dl e 57%
apresentavam hipertensão (PA
>
140/90). Destes, 63% possuíam 3 ou mais
fatores de risco cardiovasculares (obesidade, hipertensão, diabetes,
tabagismo, hipercolesterolemia, história familiar, sedentarismo). Excetuando-
se o tabagismo, a prevalência de todos os fatores de risco listados era
significativamente mais elevada entre os idosos. Os idosos apresentavam,
também, significativamente menor escolaridade e renda familiar.
Conclusões: A alta prevalência e a associação dos fatores de risco
cardiovasculares entre a população idosa deste estado exige a adoção de
ações imediatas no seu correto diagnóstico e manejo. Somente o melhor
controle dos fatores de risco, através da prevenção primária, poderá evitar a
sobrecarga de morbidade e incapacidade decorrente do envelhecimento
populacional que se aproxima.
108
ANEXO 2
COMPORTAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NO RIO
GRANDE DO SUL CONFORME O VII JOINT
Lucia Campos Pellanda e Iseu Gus.
Tema-livre apresentado no 59º Congresso da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Set-2004.
Introdução: O “VII Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure” propõe que o
risco de doença cardiovascular inicia com níveis de pressão arterial de
115/75 mmHg, e que indivíduos com PAS entre 120-139 mmHg devem ser
considerados pré-hipertensos.
Objetivo: Estimar a prevalência de HAS na população do Rio Grande do Sul
(RS) tendo como referência as categorias na classificação do VII JOINT.
Métodos: Estudo transversal, base populacional, com amostragem aleatória
por conglomerado representativa da população urbana adulta (≥20 anos) do
RS, realizado nos anos de 1999-2000. O estudo original considerou HAS
PA≥160/95 ou uso atual de anti-hipertensivos. A amostra total foi composta
por 1058 indivíduos, classificados conforme o VII JOINT-2003 em cifras
ideais (<120/80- mmHg), pré hipertensos (120 a 139/80-89), hipertensos
estágio 1 (140 a 159/90-99) e hipertensos estágio 2 (≥160/≥100) e de acordo
com a faixa etária (adultos ≥20 a 59 anos e idosos ≥60 anos).
Resultados: Analisados 510 homens e 546 mulheres. Prevalência de HAS
com critérios originais foi de 20,4% (n=187), dos quais 24,6% desconheciam
ser hipertensos; 8,6% sabiam hipertensos, mas não seguiam tratamento;
32,1% seguiam tratamento, mas não faziam controle adequado; 34,7%
seguiam tratamento anti-hipertensivo com bom controle. Ou seja, somente
16,6% tem cifras ideais.
adultos
(%)
idosos (%)
população
total(%)
cifras ideais 19,2 5,3 16,6
pré-hipertensos 57,1 36,9 53,1
hipertensão 1 17,5 47,1 22,7
hipertensão 2 6,2 10,7 7,0
Conclusões: A atenção à HAS precisa ampla e profunda discussão. De
acordo com esta classificação, 29,7% da população total necessitaria
tratamento e, considerando os pré-hipertensos, 82,7% necessitaria
implementação de medidas como modificação do estilo de vida.
109
ANEXO 3 -
QUESTIONÁRIO
PREVALÊNCIA DOS FATORES DE RISCO NA DAC NO RS
Nome: __________________________________________ Reg Nº ______
Endereço:
________________________________________________Nº___________
Cidade:_____________________Estado:_____________CEP:_________
Escolaridade: ( ) NÃO ALFABETIZADO ( ) 1ºGRAU INCOMPLETO
( )1º GRAU ( )2º GRAU ( )3º GRAU
Profissão: (COD I.R.)_______________________________
A – SEXO
: (1) MASCULINO (2) FEMININO
B – IDADE
: _______ ANOS
C – ANTECEDENTES FAMILIARES COM DOENÇA CORONARIANA
(ANGINA, INFARTO, ISQUEMIA)
(1) AUSENTE
(2) PAI E/OU MÃE, COM MAIS DE 60 ANOS, COM DOENÇA
CORONARIANA
(3) PAI E/OU MÃE COM MENOS DE 60 ANOS COM DOENÇA
CORONARIANA
(4) PAI, MÃE E IRMÃO COM DOENÇA CORONARIANA, QUALQUER
IDADE (todos os 3)
(5) NÃO SABE
D – PESO E ALTURA
: ____ Kg ___ m (valores aproximados,se
impossibilidade de pesar e medir)
E – FUMO:
_________ nº cigarros por dia (1) NUNCA (2) EX-
FUMANTE
F – COLESTEROL TOTAL
: ________mg/dL
(1) EM TRATAMENTO (2) SABE QUE TEM COLESTEROL ELEVADO,
NÃO TRATA (3) NÃO SABE QUE TEM COLESTEROL ELEVADO
G – GLICEMIA
: _______ mg
(1) DIABÉTICO TRATADO (2) DIABÉTICO NA FAMÍLIA
(3) SABE SER DIABÉTICO, NÃO TRATA (4) NÃO SABE SE É
DIABÉTICO
H – PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
: 1ª TOMADA ____ / ____ 2ª
TOMADA ____ /
(1) HIPERTENSO EM TRATAMENTO (2) SABIA, MAS NUNCA TRATOU
(2) (3) ABANDONOU TRATAMENTO (4) NÃO SABIA QUE ERA
HIPERTENSO
110
I – ATIVIDADE FÍSICA:
(1) ATIVIDADE FÍSICA INTENSA: PROFISSIONAL E/OU ATIVIDADE
FÍSICA ORIENTADA, INTENSA E DIÁRIA
(2) ATIVIDADE FÍSICA MODERADA: 5 A 7 VEZES/SEMANA
(CAMINHADA/NATAÇÃO)
(3) ATIVIDADE FÍSICA LEVE: 2 A 4 VEZES/SEMANA
(CAMINHADA/NATAÇÃO)
(4) ATIVIDADE FÍSICA SEDENTÁRIA (POUCA ATIVIDADE FÍSICA)
(5) INATIVIDADE FÍSICA
J – RENDA FAMILIAR
: múltiplo salários mínimos:
(1) 1 . 2 . 3 (2) 4 . 5 . 6 (3) 7. 8 . 9 (4) +10
K - NÚMERO DE PESSOAS NA FAMÍLIA
: _______
L - HORMÔNIOS: (1) SIM (2) NÃO
M - NOS ÚLTIMOS 12 MESES COMPARECEU SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE
?
( ) SIM ( ) NÃO
CASO SIM: PORQUE
(1) CONSULTA (2) ACOMPANHAMENTO (3) OUTRA RAZÃO
FOI MEDIDA A PRESSÃO ARTERIAL? (1) SIM (2) NÃO
PESARAM? (1) SIM (2) NÃO
111
DISCUSSÃO:
COMENTÁRIOS SOBRE OS DADOS COLETADOS E
REGISTRADOS NO BANCO DE DADOS E DOS
TRABALHOS DELE ORIGINADOS.
112
COMENTÁRIOS SOBRE OS DADOS COLETADOS E REGISTRADOS NO
BANCO DE DADOS E DOS TRABALHOS DELE ORIGINADOS.
Do primeiro trabalho realizado com os dados obtidos do questionário
sobre os FR da DAC no RS (trabalho 1), bem como dos outros trabalhos
posteriormente realizados (trabalhos 2 a 4 e anexos 1 e 2), foram retirados
trechos que a seguir serão comentados:
As DCV representam importante problema de saúde pública não só
no nosso meio
5
, mas em todo o mundo, visto que constituem a principal
causa de morbimortalidade e representam os mais altos custos em
assistência médica.
Graças à epidemiologia foi possível começar a se conhecer o que age
e como agem os determinantes e os agravantes das cardiopatias ou FR de
uma DCV como a DAC. Com o surgimento dos estudos populacionais com
grande número na amostragem, como o famoso estudo Framingham, foi
possível determinar com mais segurança alguns FR. Foi a partir destes
conhecimentos, e reconhecidos como verdade científica, que se tornou
possível um enfoque epidemiológico, tendo como meta a prevenção primária
e/ou a prevenção secundária das cardiopatias.
“Alguns principais FR da DAC são conhecidos e comprovados
6,59
,
como: hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo, dislipidemias,
obesidade, sedentarismo, antecedentes familiares, diabetes mellitus (DM) e
antecedentes familiares É necessário conhecer a prevalência destes FR,
isolados ou/e suas associações, pois é através da redução deles, e com
programas de prevenção primária e secundária, que objetivaremos a
efetividade de qualquer programa de saúde.”
113
“Os antecedentes familiares constituem um FR não modificável e
independente, devem ser ainda muito estudados, mas desde já
considerados
8 .
Pacientes com parentes em 1º grau com cardiopatia
coronariana precocemente tem maiores riscos de desenvolver DAC que a
população em geral.”
Outro FR não modificável é a idade. (O papel do envelhecimento
populacional no perfil de risco cardiovascular no Rio Grande do Sul. Iseu
Gus, Erno Harzheim, Cláudio Zaslavsky, Airton Fischmann, Claudio Medina.
Tema-livre apresentado no Congresso Brasileiro de Cardiologia set/2003)
(anexo 1).
“O Brasil vive um processo de envelhecimento populacional: com uma
projeção de 32 milhões de idosos para o período 2020-2025 (WHO-Annuals,
1979-1982)”.
O aumento da longevidade muda o perfil epidemiológico, acarretando
maior incidência e prevalência das DCD, principalmente as cardiovasculares.
Estas representam a principal causa de morte na população brasileira com
mais de 60 anos. Foi encontrada uma prevalência de 17,8% de idosos na
amostra estudada.
O sistema de saúde deve se adequar a estas transformações que
aumentam o grau de complexidade na tomada de decisões, além de
ocasionar incremento nos custos da atenção à saúde. O conhecimento do
perfil de risco cardiovascular dos idosos, contribui para a maior efetividade e
eficiência das ações. Neste grupo foi encontrado:
114
Tabela 1 – Perfil de risco CV para os idosos
Perfil de Risco CV para os Idosos Prevalência
Idosos %
Mulheres 56
Homens 44
Glicemia >
126 mg/dl 13
Fumantes 26
Obesos IMC >
30 kg/m2 26
HAS >
140/90 mmHg 57
COL-T >
200mg/dl 40
3 ou + FR (obesidade-HAS-DM- hipertcolest.-Hist.Fam.-Sedent). 63
“Exceto o tabagismo, a prevalência dos FR acima foram
significantemente mais elevados nos idosos. Os idosos também
apresentaram menor escolaridade e renda familiar”
A DAC ocorre mais comumente em diabéticos do que na população
em geral, afetando mais de 55% dos pacientes. A DM é um FR maior para a
DCV independente, mesmo após ajustada, para idades mais avançadas,
HAS e tabagismo
13
.
A DCV é responsável por até 80% das mortes em indivíduos com DM
do tipo 2.(Perfil de risco cardíaco no diabetes e glicemia jejum alterada no
Rio Grande do Sul. Beatriz D’agord Schaan, Erno Harzheim, Iseu Gus.
Revista de Saúde Pública, 2004 ;38(4):529-36).
“De fato, o risco relativo de morte por eventos cardiovasculares
ajustados para a idade em diabéticos é 3 vezes maior do que o da
população em geral
66
. Estudo observacional recente demonstrou que o risco
de morte por doença arterial coronariana em pacientes com DM do tipo 2 é
semelhante àquele observado para indivíduos não diabéticos que tiveram
um infarto agudo do miocárdio prévio. .As mulheres, que habitualmente têm
menor risco de doença cardiovascular do que os homens, passam a ter
maior risco do que estes se forem diabéticas ”.
115
As razões para a aterosclerose acelerada manifestada em pacientes
diabéticos ainda não são completamente compreendidas, tendo sido
sugeridos como mecanismos prováveis os efeitos tóxicos diretos da glicose
sobre a vasculatura, a resistência à insulina e a associação do DM a outros
fatores de risco.
O estudo MRFIT claramente confirmou que a HAS,
hipercolesterolemia e tabagismo são independentemente preditivos de
mortalidade por doença cardiovascular e a presença de pelo menos um
destes fatores de risco tem impacto maior sobre a mortalidade em indivíduos
diabéticos do que em indivíduos não diabéticos. Mais recentemente, os
resultados do UKPDS, grande estudo multicêntrico realizado no Reino
Unido, vieram a confirmar a potencialização dos fatores de risco clássicos
para doença arterial coronariana nos indivíduos diabéticos.
“Uma epidemia de DM do tipo 2 vem ocorrendo nos últimos anos,
com tendência de crescimento na próxima década Portanto, as
complicações do DM do tipo 2, entre as quais as cardiovasculares, emergem
como uma das maiores ameaças à saúde em todo o mundo, com imensos
custos econômicos e sociais”.
Recentemente, obteve-se comprovação de que mudanças de estilo
de vida (exercício físico regular e redução de peso) podem diminuir a
incidência de DM do tipo 2 em indivíduos com intolerância à glicose.
“É fundamental, portanto, a identificação do perfil de risco global da
população com DM, e demais anormalidades da homeostase glicêmica, a
fim de direcionar as ações em saúde. O objetivo do estudo “Perfil de risco
cardíaco no diabetes e glicemia jejum alterada no Rio Grande do Sul” foi
estabelecer a prevalência real dos fatores de risco para a doença arterial
coronariana em indivíduos com diferentes graus de anormalidades da
homeostase glicêmica no Rio Grande do Sul.”
“O cigarro duplica o risco nas DAC e 30% das DAC são atribuídas ao
número de cigarros fumados. Num estudo de 106.745 homens na Coréia o
fumo foi um FR maior e independente para a DCV, independente dos níveis
116
de colesterol; bem como níveis baixos de colesterol não conferiam efeito
protetor nestes fumantes
60,61
. Neste sentido é também o “Estudo Prospectivo
da Sociedade Americana do Câncer”, dos dados da “Nurses Health Study” e
de algumas meta-análises
9-12
”.
“Para o colesterol, uma meta-análise de 38 grandes ensaios clínicos,
na prevenção primária e secundária, se encontrou que para cada 10% de
redução no colesterol a mortalidade reduziu 13% e o risco de mortalidade
total de 11%
14
e, uma ampla comprovação como FR da DCV nos grandes
ensaios: West of Scotland coronary Preventive Study – WOSCOPS - e o Air
Force/Texas Coronary Atherosclerosis Preventive Study -AFCAPS/TexCAPS
(Prevalência dos fatores de risco da doença arterial coronariana no estado
do Rio Grande do Sul. Iseu Gus, Airton Fischmann, Cláudio Medina. Arq.
Bras Cardiol 2002; 78(5):478-83).
“A HAS é FR bem estabelecido para a DCV e para a insuficiência
cardíaca congestiva (ICC)
15
. A importância desta associação foi bem
definida nos achados do Estudo Framingham
3
e no “Multiple Risk Factor
Intervention Trial”- MRFIT. A HAS é sem dúvida o maior problema de saúde
do mundo industrializado, devido à sua elevada prevalência, estimada em
25% de todos os adultos e em 60% das pessoas com mais de 60 anos nos
Estados Unidos (Prevalência, reconhecimento e controle da hipertensão
arterial sistêmica no Estado do Rio Grande do Sul. Iseu Gus, Erno Harzheim,
Cláudio Zaslavsky, Airton Fischmann, Claudio Medina, Miguel Gus. Arq.
Bras. Cardiol 2004;83(5):424-28).
“Se avaliarmos a prevalência da HAS no RS segundo os últimos
critérios do VII JOINT (os novos critérios do VII Joint: (79) (tabela 2).
117
Tabela 2 – Critérios do VII Joint para HAS
PA sist PA diast
Normal <120 <80
Pré Hipertenso 120-139 80-89
Hipertensão
Estagio 1 140-159 90-99
Estagio 2 >
160 >100
Os resultados no RS seriam:
Tabela 3 – Critérios do VII Joint para HAS no RS
n %
Normal 177 16,6%
Pré-Hipertenso 565 53,1%
Has-Estagio 1 240 22,7%
Has-Estagio 2 74 7,0%
Resultados bastante assustadores!! Pois 82,8% da população deverá
ser tratada sem e/ou com medicamentos”.
Se adotadas as indicações do VII JOINT para HAS aqui no RS 29,7%
da população necessitará tomar remédios, enquanto 82,8% deverá no
mínimo ter modificações em seu estilo de vida,ou seja, tratar de combater
todos os FR associados a HAS.
No mesmo trabalho, VII Joint, é afirmado que pessoas com mais de
55 anos de idade têm um risco em sua vida de 90% de desenvolver
hipertensão.
“Exercícios, mesmo que em graus moderados, tem efeito protetor
contra as DAC e sobre todas causas de mortalidade e uma série de outros
benefícios: elevação do HDL-C, reduz as cifras na HAS e auxilia na baixa do
peso corporal.”
63.
118
As condições sócio-econômicas também foram alvo de análise.
(Desigualdades socioeconômicas na distribuição de fatores de risco da
arterial coronariana no Rio Grande do Sul. Saúde Coletiva e Epidemiologia
(ABRASCO) 2003; 8(supl 1 e 2):1-8).
“No Brasil os índices de desigualdade social estão entre os mais altos
do mundo, e pouco se conhece sobre a distribuição dos fatores de risco
entre as classes sociais”.
Ao se comparar dois subgrupos extremos em sua condição sócio-
econômica, o grupo mais vulnerável (escolaridade < 8 anos e renda familiar
<
3 salários mínimos) possuía maior probabilidade de apresentar fatores de
risco coronarianos frente ao grupo com escolaridade
> 8 anos e renda
familiar
>
7 salários mínimos: hipertensão arterial sistêmica OR=2,6 (IC=1,7-
4,1); colesterol>200mg/dl OR=1,6 (IC=1,1-2,5); sedentarismo OR=2,0
(IC=1,3-3,0); diabetes OR=0,9 (IC=0,5-1,6); obesidade OR= 1,9 (IC=1,2-3,0);
tabagismo OR=1,8 (IC=1,2-2,6).
Estes trabalhos agrupados formam uma magnífica fonte de
informações epidemiológicas e seu uso deverá ser estudado pelas
autoridades em saúde pública para uma aplicação prática efetiva e eficaz em
políticas de saúde.
A prevenção vem crescendo e criando conceitos e linhas de conduta
para as DCD com o uso dos métodos epidemiológicos na investigação
clínica. E, diante destes novos conhecimentos sobre os fatores agravantes
das doenças cardíacas, sua adequada divulgação, e com aplicação prática
das medidas de prevenção primária e secundária, é que se conseguirá uma
real diminuição na incidência das DCV precoce.
“Isto significa que à exceção de diabetes, todos os outros fatores de
risco avaliados são significativamente mais prevalentes na população sócio-
economicamente vulnerável. A fim de diminuir a morbi-mortalidade
associada a esta situação de risco é necessário que medidas de maior
proteção social, assim como ações de prevenção primária, sejam
direcionadas especialmente à população mais pobre”.
119
“Portanto, enfoques epidemiológicos que definam a relação entre
desigualdade social e fatores de risco coronarianos são necessários para
tornar mais eficientes as ações de prevenção primária”.
As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no
Brasil. A mais importante é a DAC, uma enfermidade multifatorial cuja
prevenção depende do controle dos seus fatores de risco.
É uma necessidade epidemiológica se conhecer a prevalência destes
FR na população brasileira. Com um método simples e de baixo custo se
conseguiu realizar um levantamento no RS, que poderá servir de base ou
modelo para os outros Estados e assim podermos trabalhar com dados
exclusivamente brasileiros, nossa realidade.
CONCLUSÕES
121
CONCLUSÕES GLOBAIS DA LINHA DE PESQUISA
1. Estimou-se a prevalência e a associação dos principais FR da DAC
no RS e em suas diferentes faixas etárias. O protocolo usado no Trabalho
Base é confiável e viável de repetição, podendo ser usado em outros
Estados e assim termos uma estatística nacional de prevalência dos FR para
as DAC, através da integração, entre instituições públicas e privadas, visto
tratar-se de condição indispensável para a proposição e desenvolvimento de
políticas e ações de saúde. Foi com esta idéia que se montou o trabalho. Por
outro lado, aqueles FR que puderam ser comparados com levantamentos
anteriores, mesmo que de zonas e/ou regiões mais limitadas, mostraram que
não tem havido diminuição de prevalência no sedentarismo, no tabagismo,
na HAS e na hipercolesterolemia.
Gus I, Fischmann A, Medina C. Prevalência dos
fatores de risco da doença arterial coronariana no
estado do RS. Arq Bras Cardiol 2002;78(5):478-83.
2. A identificação do perfil de risco global da população com DM e
demais anormalidades da homeostase glicêmica é fundamental a fim de
direcionar as ações em saúde. O objetivo deste estudo foi estabelecer a
prevalência real dos fatores de risco para a doença arterial coronariana em
indivíduos com diferentes graus de anormalidades da homeostase glicêmica
no Rio Grande do Sul. Os obesos, HAS e os com hipercolesterolemia
122
apresentam maior prevalência com anormalidades da homeostase
glicêmica.
Schaan BD, Harzheim E, Gus I. Perfil de risco
cardíaco no diabetes e glicemia jejum alterada no
rio grande do sul. Rev de Saúde Pública
2004;38(4):529-36.
3. À exceção de diabetes, todos os outros fatores de risco avaliados
são significativamente mais prevalentes na população sócio-
economicamente vulnerável. A fim de diminuir a morbimortalidade associada
a esta situação de risco é necessário que medidas de maior proteção social,
assim como ações de prevenção primária, sejam direcionadas
especialmente à população mais pobre.
Harzheim E, Fischer JPM, Gus I. Desigualdades
Sócio-Econômicas na Distribuição de Fatores de
Risco da Doença Arterial Coronariana no Rio
Grande do Sul (RS). Ciência & Saúde Coletiva
2003;8(Supl.1 e 2):1-8.
4. A alta prevalência e a associação dos fatores de risco
cardiovasculares entre a população idosa deste Estado: sobrepeso e
obesidade, HAS, hipercolesterolemia e DM, exigem a adoção de ações
imediatas no seu correto diagnóstico e manejo. Somente o melhor controle
dos fatores de risco, através da prevenção primária, poderá evitar a
sobrecarga de morbidade e incapacidade decorrente do envelhecimento
populacional que se aproxima.
Gus I, Harzheim E, Zaslavsky C, Fischmann A,
Medina C. O papel do envelhecimento populacional
no perfil de risco cardiovascular no Rio Grande do
Sul. Apresentado em Tema livre do Congresso
Brasileiro de Cardiologia set/2003.
123
5. A prevalência de HAS no Rio Grande do Sul manteve-se em níveis
constantes nas últimas décadas. O grau de conhecimento da presença de
HAS apresentou melhoras quando comparado a estudos anteriores.
Entretanto, o seu nível de controle não apresentou crescimento. Mas, através
destes resultados é possível definir um grupo-alvo, formado por pessoas de
maior idade, obesas ou com sobrepeso e de baixa escolaridade, tanto para
campanhas diagnósticas, como para a obtenção de maior controle dos níveis
pressóricos.
Gus I, Harzheim E, Zaslavsky C, Fischmann A,
Medina C, Gus M. Prevalência, reconhecimento e
controle da hipertensão arterial sistêmica no Estado
do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol 2004;
83(5):424-28.
6. É necessário que os Poderes Públicos levem em consideração o
resultado e conclusões destes tipos de pesquisas para elaborarem seus
planos de ação em saúde pública.
124
CONCLUSÕES FINAIS - OBJETIVOS ALCANÇADOS
1. O trabalho básico permitiu conhecer a prevalência dos FR da DAC
no RS e as relações entre eles.
2. O protocolo utilizado se mostrou passível de ter aplicabilidade nos
demais estados brasileiros. Isto possibilitará se ter dados epidemiológicos
nacionais e programas brasileiros em saúde pública. Os Centros de
Pesquisas podem e devem desempenhar papel decisivo, enquanto Centros
geradores de conhecimento e de capacitação de recursos humanos, e com
formação crítica, conduzir adequadamente as fases de delineamento e
análise dos dados em pesquisa epidemiológica, capazes de intervir na
realidade existente, o que é essencial para intervenções preventivas de
cunho populacional.
REFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA
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