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18
Universidade Federal do Ceará
Departamento de Farmacologia e Fisiologia
Faculdade de Medicina
Lúcio Flávio Gonzaga Silva
Fentolamina: aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmica
no corpo cavernoso humano.
Fortaleza
2003
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19
Lucio Flavio Gonzaga Silva
Fentolamina: aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmica
no corpo cavernoso humano.
Tese submetida à Coordenação do Curso de Pós-
Graduação em Fisiologia e Farmacologia, da
Universidade Federal do Ceará, como requisito
parcial para obtenção do grau de Doutor em
Farmacologia.
Orientador: Prof. Dr. Manoel Odorico de Moraes
Fortaleza
2003
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20
Tecla e Joaquim
Deinha e Cleiton
João e Luíza
In memoriam
Joselene, Marina e Marília
Meu sentido de vida.
21
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Manoel Odorico de Moraes, orientador, presente sempre,
incentivador irrestrito, apoio pleno, sobretudo um amigo de elevado saber, responsável por
boa parte do que somos e fizemos em ciência.
Ao Prof. Dr. Manassés Claudino Fonteles que nos permitiu usufruir do seu
laboratório e seu saber. Agradecimento com incomensurável admiração.
Ao Prof. Nilberto Robson Falcão do Nascimento, exemplo singular de amor à
ciência, pela grandeza de seu gesto cooperativo e desinteressado,
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos, vasto saber e estímulo
profícuo, dedicação à ciência, honra, dignidade e nobreza à banca examinadora do
Doutorado. Marcou de forma indelével nossa estréia nas lides científicas.
Ao Prof. Dr. Sidney Glina, Prof. Dr. Gilberto De Nucci, Profa. Dra. Maria
Elizabete Amaral de Moraes, inequívoco enriquecer de nobreza e brilhantismo a banca
examinadora do Doutorado. Motivo de enaltecimento.
À profa. Dra. Claudia do Ó Pessoa e Prof. Dr. Marcos Venício Alves Lima que
de forma brilhante dignificaram a banca de qualificação ao Doutorado de Farmacologia.
Ao colega Dr. André Sousa Castelo, em nome dos que fazem a captação de órgãos
no Ceará, incentivadores entusiásticos ao termo desta tese.
À colega Dra Eliana Régia Barbosa de Almeida, em nome de todos que fazem a
Central de Transplante do Ceará pela inestimável e desmedida cooperação à concretização
desta tese de Doutorado.
Ao Dr. José Marconi Tavares, em nome dos colegas da equipe de Uro-oncologia
do Hospital do Câncer do Ceará, pelo apoio e incentivo constante e amigo.
Ao Dr. Francisco Flavio Leitão Carvalho, em nome de todos os professores do
Departamento de Cirurgia que sempre tiveram palavras de apoio e solidariedade nos
difíceis momentos deste estudo.
Ao familiares do doador cadáver as mais profundas condolências e homenagens
pelo gesto mais desprendido e pleno de amor ao próximo.
Ao doador cadáver só Deus com sua sapiência e misericórdia o recompensará em
plenitude pelo dom de permitir saúde ao doente, de confrontar o morrer com o viver.
22
Resumo
Fentolamina: aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmica no corpo cavernoso
humano. Estudo in vivo e in vitro.
Lucio Flavio Gonzaga Silva
Orientador: Prof Dr. Manoel Odorico de Moraes
Introdução: Disfunção erétil (DE) é definida como uma inabilidade para conseguir e manter uma ereção
para satisfação sexual. A fentolamina um antagonista α-adrenérgico tem sido usado para tratar DE desde
1994, principalmente em combinação com outros agentes vasoativos. Mais recentemente uma formulação oral
mesilato de fentolamina foi desenvolvida para a doença. A droga relaxa corpo cavernoso peniano inibindo α-
adrenérgicos receptores. Desde o artigo de Traish (1998) se tem especulado que a fentolamina pode relaxar o
músculo liso peniano por um mecanismo não adrenérgico.
O objetivo deste estudo é compreender melhor a farmacocinética da fentolamina (estudo in vivo) usando os
dados de um teste de bioequivalência, and investigar sua farmacodinâmica no corpo cavernoso humano com
o propósito de dirimir as dúvidas sobre seu mecanismo não adrenérgico neste sítio (estudo in vitro).
Métodos (estudo in vivo): Trinta e seis voluntários sãos, masculinos, (idade média 21,5 anos) foram
admitidos no estudo cujo desenho consistia de um ensaio duplo cruzado randomizado, com uma única dose,
comparando (regitina®) a uma formulação padrão de fentolamina (Vasomax®).
Estudo in vitro: Um total de 64 tiras isoladas de corpo cavernoso humano obtido de 16 doadores cadáveres
masculinos (16 –40 anos de idade) foram investigados. A atividade farmacológica do relaxamento mediado
pela fentolamina de fragmentos pré-contraídos de tecido erétil peniano foi estudada em banho de tecidos
(meio não adrenérgico/não prostanóide).
Resultados (estudo in vivo): a razão da média geométrica de C
max
da formulação de Regitina® 40 mg foi
108.29% (90% CI = 98.58 – 118.96) da formulação de Vasomax 40 mg. A razão da média geométrica da
[AUC
(0-720 min)
] da formulação de Regitina® 40 mg foi 102.33 (90% CI = 97.21 – 19= 07.72) da formulação
de Vasomax® 40 mg. A média dos parâmetros farmacocinéticos da fentolamina foram C
max
15,4 ng/mL, T
max
50 min e t
1/2
3 h.
(Estudo in vitro): A fentolamina causou relaxamento dependente da concentração em tiras de corpo
cavernoso humano pré-contraídas com o agonista α-adrenérgico fenilefrina bem como com os agentes não
adrenérgicos serotonina (10
-4
M), prostaglandina F
2α
(10
-4
M) e KCl (60 mM), com a melhor eficácia contra a
fenilefrina (100% de relaxamento na concentração de 10
-3
M - IC
50
= 1,5 x10-5 M).
A Tetrodotoxina (TTX – 10
-6
M) (bloqueador de canal de Na
+
) e atropina (10
-5
M) (inibidor do receptor
muscarínico) não alterou o relaxamento da fentolamina no músculo liso peniano (54,6 ± 4,6% x 48,9 x 6,4%)
(52,7 ± 6,5% x 58,6 ± 5,6%) (p > 0,05).
O relaxamento da fentolamina nas tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídos com KCl (40 mM) foi
significantemente atenuado por N
G
-nitro-L-arginine L-NAME (10
-4
M) ( inibidor da NO sintetase) (59,7 ±
5,8% x 27,8 ± 7,1%) (p < 0,05) e 1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-a]quinoxalin-1-one ODQ (10
-4
M) (inibidor da
guanilato ciclase) (62,7 ± 5,1% x 26,8 ± 3,9%) (p < 0,05).
O papel dos bloqueadores dos canais de K foram investigados. A glibenclamida (10
-4
M) um inibidor do canal
de potássio ativado por ATP (inibidor do K
ATP
) causou uma inibição quase completa (90%) do relaxamento
da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas com KCl (40 mM) (56,7 ± 6,3% x 11,3 ±
2,3%) (P < 0,05). Investigação com glibenclamida + L-NAME fez o mesmo efeito
(54,6 ± 5,6% x 5,7 ±
1,4%) (p < 0,05). Os bloqueadores do canal de potássio dependente de CA
++
(K
ca
) Charybdotoxina e apamina
não modificaram o relaxamento da fentolamina (54,6 ± 4,6% v 59,3 ± 5,2%)
Conclusão: Os parâmetros farmacocinéticos médios da fentolamina foram similares aos reportados pela
literatura científica. As duas formulações da fentolamina foram consideradas semelhantes.
Os resultados dos estudos farmacológicos da fentolamina sugerem que ela relaxa o corpo cavernoso de
humanos também por mecanismo não adrenérgico-não colinérgico, ativando o canal de potássio K
ATP
.
Palavras chave: Fentolamina, farmacocinética, farmacodinâmica, canais de potássio, disfunção erétil.
23
Abstract
Phentolamine: pharmacokinetic aspects and pharmacodynamics in human corpus
cavernosum. In vivo and in vitro study.
Paper presented to the Course of Post-Graduation in Pharmacology of the Department of Physiology and
Pharmacology Of the Federal University of Ceara as a prerequisite for the gain of the doctor’s degree in
Pharmacology, Fortaleza, 2003.
Lucio Flavio Gonzaga Silva
Orientador: Prof. Dr. Manoel Odorico de Moraes
Introduction: Erectile dysfunction (ED) is defined as the Inability to achieve or maintain an erection
adequate for sexual satisfaction. Phentolamine an α-adrenergic antagonist has been used to treat ED since
1994, mostly in combination with other vasoactive agents. More recently oral formulation of Phentolamine
mesylate were developed for the disease. The drug is thought to relax penile smooth muscle by a inhibition
over α-receptors. Since the paper of Traish (1998) has been speculated that phentolamine may also relax
penile smooth muscle by a non-adrenergic mechanism.
The aim of this study is to understand the pharmacokinetics aspects of Phentolamine (in vivo study) using the
data from a bioequivalence test, and to investigate its pharmacodynamics with the purpose to clear its non-
adrenergic mechanism in human corpus cavernosum (in vitro study).
Methods (In vivo study): Thirty six healthy male volunteers (mean age 21,5 years old) were enrolled in the
study that consisted in a single dose, two-way randomized crossover design comparing one phentolamine
formulation (regitina®) to one standard phentolamine formulation (Vasomax®).
In vitro study: A total of 64 isolated human corporeal tissue strips obtained from 16 male donor cadaver (16 –
40 years old) were investigate. The pharmacologic activity of phentolamine-mediated relaxation, of pre-
contracted erectile tissue strips of human corpus cavernosum were studied in organ bath chambers(non-
adrenergic mean).
Results: (in vivo study): Regitina® 40 mg formulation C
max
geometric mean ratio was 108.29% (90% CI =
98.58 – 118.96 of Vasomax 40 mg formulation. Regitine® 40 mg formulation [AUC
(0-720 min)
] geometric mean
ratio was 102.33 (90% CI = 97.21 – 19= 07.72) of Vasomax® 40 mg formulation. The average phentolamine
pharmacokinetics parameters were C
max
15,4 ng/mL, T
max
50 min and t
1/2
3 h.
(In vitro study): Phentolamine caused concentration dependent relaxation in human corpus cavernosum strips
pre-contracted with the α-adrenergic agonist phenylephrine as well as with the non-adrenergic serotonin (10
-4
M), prostaglandin F
2α
(10
-4
M) and KCl (60 mM) agents, with the best efficacy against phenylephrine (100%
of relaxation at 10
-3
M - IC
50
= 1,5 x10-5M).
Tetrodotoxin (TTX – 10
-6
M) (Na
+
channel blocker) and atropine (10
-5
M) (muscarinic receptor inhibitor) did
not cause alterations in the phentolamine relaxation of the penile smooth muscle (54,6 ± 4,6% x 48,9 x 6,4%)
(52,7 ± 6,5% x 58,6 ± 5,6%) (p > 0,05).
The relaxation of phentolamine of the human corpus cavernosum strips pre-contracted with KCl (40 mM) was
significantly attenuated by N
G
-nitro-L-arginine L-NAME (10
-4
M) (NO synthase inhibitor) (59,7 ± 5,8% x
27,8 ± 7,1%) (p < 0,05) and 1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-a]quinoxalin-1-one ODQ (10
-4
M) (inibidor da
guanilato ciclase (62,7 ± 5,1% x 26,8 ± 3,9%) (p < 0,05).
The role of the K channel blockers were investigated. Glibenclamide (10
-4
M) an inhibitor of ATP-activated
K
+
-channels (K
ATP
- inhibitor) caused a almost completely inhibition (90%) of the human corpus cavernosum
strips phentolamine relaxation, pre-contracted with KCl (40 mM) (56,7 ± 6,3% x 11,3 ± 2,3%) (P < 0,05).
Investigation with Glibenclamide + L-NAME did the same effect
(54,6 ± 5,6% x 5,7 ± 1,4%) (p < 0,05).
Charybdotoxin and apamin (blockers of CA
++
-activated K+ channels – K
ca
) did not alter the phentolamine
relaxations (54,6 ± 4,6% v 59,3 ± 5,2%)
Conclusion: The average phentolamine pharmacokinetics parameters were similar to the reported by
scientific literature. The two drugs are bioequivalents for the rate and extent of absorption.
The results from the Pharmacologic studies suggest that Phentolamine relaxes human corpus cavernosum by a
nonadrenergic noncholinergic mechanism activating the ATP-activated K
+
-channel (K
ATP
).
Keywords: Phentolamine, Pharmacokinetic, Pharmacodynamics, K
+
channel, erectile dysfunction.
24
ListadeTabelas Página
Tabelas Página
Tabela 1. Comparação entre IC
50
, t
1/2
e T
max
do sildenafil, tadalafil e
vardenafil
62
Tabela 2 Parâmetros farmacocinéticos médios 89
Tabela 3 Estatística de AUC
(0-720 min)
e C
max
% da fentolamina 89
Tabela 4. Relaxamento percentual da fentolamina frente a vários agonistas 91
Tabela 5. CI
50
, PD
2
, e IC95% da Fentolamina em tiras pré-contraídos
com K
+
, PGF
2α
5-HT ou fenilefrina
92
Tabela 6. Efeitos de diferentes soluções despolarizantes 94
Tabela 7. Efeitos de estímulos relaxantes em tiras pré-contraídas por K
+
95
Tabela 8 Relaxamento percentual da fentolamina / TTX 97
Tabela 9. Relaxamento percentual da fentolamina / ATR 99
Tabela 10. Relaxamento percentual da fentolamina / L-NAME 101
Tabela 11. Relaxamento percentual da fentolamina / ODQ 103
Tabela 12. Relaxamento percentual da fentolamina / glibenclamida 105
Tabela 13. Relaxamento percentual da fentolamina / L-NAME +
glibenclamida
107
Tabela 14. Relaxamento percentual da fentolamina / apamina e caribdotoxina 109
Tabela 15.
Relaxamento percentual da fentolamina / PGF
2α
/ cálcio zero
111
Tabela 16. Contração percentual de cloreto de potássio / fentolamina e
nifedipina
112
Tabela 17. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário I 168
Tabela 18. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário II 169
Tabela 19. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário III 170
Tabela 20. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário IV 171
Tabela 21. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário V 172
Tabela 22. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário VI 173
Tabela 23. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário VII 174
Tabela 24. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário VIII 175
Tabela 25. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário IX 176
Tabela 26. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário X. 177
Tabela 27. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XI 178
Tabela 28. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XII 179
Tabela 29. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XIII 180
Tabela 30. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XIV 181
Tabela 31. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XV 182
Tabela 32. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XVI 183
Tabela 33. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XVII 184
Tabela 34. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XVIII 185
Tabela 35. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XIX 186
Tabela 36. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XX 187
Tabela 37. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXI 188
Tabela 38. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXII 189
Tabela 39. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXIII 190
25
Tabela 40. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXIV 191
Tabela 41. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXV 192
Tabela 42. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXVI 193
Tabela 43. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXVII 194
Tabela 44. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXVIII 195
Tabela 45. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXIX 196
Tabela 46. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXX 197
Tabela 47. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXXI 198
Tabela 48. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXXII 199
Tabela 49. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXXIII 200
Tabela 50. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXXIV 201
Tabela 51. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXXV 202
Tabela 52. Parâmetros farmacocinéticos do voluntário XXXVI 203
26
Lista de Figuras página
Figura 1. Secção transversal do pênis 17
Figura 2. Trama vascular do aparelho genital masculino 18
Figura 3. Inervação peniana 20
Figura 4. Sinusóides cavernosos: flacidez e ereção 21
Figura 5. Mecanismo molecular da contração muscular lisa peniana 23
Figura 6. Mecanismo molecular do relaxamento muscular liso peniano. 26
Figura 7. O coito 34
Figura 8. Antagonismo funcional e disfuncional do pênis 42
Figura 9. Estrutura química da fentolamina 63
Figura 10. Farmacodinâmica da fentolamina 65
Figura 11. Concentração plasmática média de fentolamina versus tempo 88
Figura 12. Traçado original da fentolamina em corpo cavernoso humano
pré-contraídas com K+, PGE
2α
, 5-HT ou fenilefrina
90
Figura 13. Efeito da fentolamina corpo cavernoso humano pré-contraídas com
K+, PGE
2α
, 5-HT ou fenilefrina
91
Figura 14. Traçado original do efeito de concentrações despolarizantes de K
+
no relaxamento por fentolamina em corpo cavernoso humano
93
Figura 15. Efeitos de diferentes concentrações despolarizantes no relaxamento
induzido por fentolamina no corpo cavernoso humano
94
Figura 16. Efeito de estímulos relaxantes em corpo cavernoso humano pré-
contraído com solução rica em K
+
95
Figura 17. Traçado original do efeito da fentolamina de corpo cavernoso
humano pré-contraído com K
+
, pré-tratado com TTX
96
Figura 18. Efeito da fentolamina em corpo cavernoso humano pré-contraído
com K
+
, pré-tratado com TTX
97
Figura 19. Traçado original do efeito da fentolamina em corpo cavernoso
humano pré-contraídos com K
+
, pré-tratado com ATR
98
Figura 20. Efeito da fentolamina em corpo cavernoso humano pré-contraído
com K
+
, pré-tratado com ATR
99
Figura 21. Traçado original do efeito da fentolamina em corpo cavernoso
humano pré-contraído com K
+
, pré-tratado com L-NAME
100
Figura 22. Efeito da fentolamina em de corpo cavernoso humano pré-
contraído com K
+
, pré-tratado com L-NAME
101
Figura 23. Traçado original do efeito da fentolamina no corpo cavernoso
humano pré-contraído com K
+
, pré-tratado com ODQ
102
Figura 24. Efeito da fentolamina no corpo cavernoso humano pré-contraído
com K
+
, pré-tratado com ODQ
103
Figura 25. Traçado original do efeito da fentolamina no corpo cavernoso
humano pré-contraído com K
+
, pré-tratado com/ glibenclamida
104
Figura 26. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-
contraídas com K
+
, pré-tratadas / glibenclamida
105
Figura 27. Traçado original do efeito da fentolamina no corpo cavernoso pré-
contraídas / K
+
, pré-tratado / L-NAME + glibenclaminda
106
Figura 28. Efeito da fentolamina no corpo cavernoso humano pré-contraído
com K
+
, pré-tratado com L-NAME + glibenclaminda
107
27
Figura 29. Traçado original do efeito da fentolamina no corpo cavernoso pré-
contraído com K
+
, pré-tratado com apamina e caribdotoxina
108
Figura 30. Efeito da fentolamina no corpo cavernoso humano pré-contraído
com K
+
, pré-tratado com apamina e caribdotoxina
109
Figura 31. Traçado original do efeito da fentolamina no corpo cavernoso
humano pré-contraído com PGF
2α
, / com cálcio nominal zero
110
Figura 32. Efeito da fentolamina no corpo cavernoso humano pré-contraído
com PGF
2α
, em meio com cálcio nominal zero
111
Figura 33. Efeito comparativo da fentolamina e nifedipina sobre o percentual
de contração de K
+
no corpo cavernoso humano
112
Figura 34. Desenho esquemático da guanilato ciclase solúvel 123
Figura 35. Mecanismo farmacológico da ereção peniana 125
Figura 36. Mecanismo de liberação de insulina via K
ATP
128
Figura 37. Ações farmacológicas da fentolamina 135
Figura 38. Concentração plasmática de fentolamina voluntário I 168
Figura 39. Concentração plasmática de fentolamina voluntário II 169
Figura 40. Concentração plasmática de fentolamina voluntário III 170
Figura 41. Concentração plasmática de fentolamina voluntário IV 171
Figura 42. Concentração plasmática de fentolamina voluntário V 172
Figura 43. Concentração plasmática de fentolamina voluntário VI 173
Figura 44. Concentração plasmática de fentolamina voluntário VII 174
Figura 45. Concentração plasmática de fentolamina voluntário VIII 175
Figura 46. Concentração plasmática de fentolamina voluntário IX 176
Figura 47. Concentração plasmática de fentolamina voluntário X 177
Figura 48. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XI 178
Figura 49. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XII 179
Figura 50. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XIII 180
Figura 51. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XIV 181
Figura 52. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XV 182
Figura 53. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XVI 183
Figura 54. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XVII 184
Figura 55. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XVIII 185
Figura 56 . Concentração plasmática de fentolamina voluntário XIX 186
Figura 57. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XX 187
Figura 58. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXI 188
Figura 59. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXII 189
Figura 60. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXIII 190
Figura 61. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXIV 191
Figura 62. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXV 192
Figura 63. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXVI 193
Figura 64. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXVII 194
Figura 65. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXVIII 195
Figura 66. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXIX 196
Figura 67. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXX 197
Figura 68. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXXI 198
Figura 69. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXXII 199
28
Figura 70. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXXIII 200
Figura 71. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXXIV 201
Figura 72. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXXV 202
Figura 73. Concentração plasmática de fentolamina voluntário XXXVI 203
29
Lista de abreviaturas
ACh - Acetilcolina
ACTH – Hormônio adrenocorticotrópico
ALT – Alanina transaminase
c
AMP – adenosina monofosfato cíclico
AST – aspartato transaminase
AUC – área sob a curva
[Ca
++
]
i
– cálcio intracelular
CaCl
2
- Cloreto de Cálcio
COX – ciclo-oxigenase
DAG - triacilglicerol
Bk
ca
= canal de potássio de alta condutância sensível a cálcio
C
max –
concentração plasmática máxima
CI – intervalo de confiança
CRGP – peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina
CTx - Charybdotoxina
DAG – Diacilglicerol
DE – disfunção erétil
EC
50
– dose necessária para produzir metade da resposta máxima
ECG – eletrocardiograma
EDTA – ácido etilenodiaminotetraacético
EDRF - fator relaxador derivado do endotélio
EFS – estímulo por campo elétrico
e.g. (exempli gratia) – por exemplo
FDA – Agencia americana que controla a produção de alimentos, drogas e cosméticos.
GABA - ácido γ-amino butírico
GC – guanilato ciclase
s
GC - guanilato ciclase solúvel
c
GKI – Proteína cinase dependente de
c
GMP
GMP – guanosina monofosfato
c
GMP – guanosina monofosfato cíclica
γ-GT – gama glutamil transferase
GTP – guanosina trifosfato
H
2
– receptor histamínico
HPLC – Cromatografia líquida de alta performance
5-HT – Serotonina
IC
50
– concentração necessária 50% de efeito inibitório
IIEF – Índice Internacional de Função Erétil
i.e. (id est) - quer dizer
IP
3 -
trifosfato de inositol
[K
+
]
o
= concentração de potássio extracelular
K
ATP
– Canal de potássio sensível à adenosina trifostato
KCl – cloreto de potássio
K
ca
ou Maxi K – Canal de potássio de alta condutância
K
v
– canal de potássio dependente de voltagem
K
e
– constante de eliminação de uma droga
30
KHS – solução de Krebs-Henseleit
KS test – teste de Kolmogorov-Smirnov
LC-MS-MS - cromatografia líquida de alta pressão acoplada a espectrometria de massa
LDL – lipoproteína de baixa densidade (Colesterol LDL)
LH – hormônio luteinizante
L-NAME - L-nitro-metil ester de arginina (N
G
-nitro-L-arginine methyl ester)
M
3
– receptor muscarínico sub-tipo M
3
MgSO
4
- Sulfato de Magnésio
MMAS - Massachusetts Male Aging Study
MRM – método monitorizador de reações múltiplas
MPOA – área pré-óptica medial
α-MSH – hormônio estimulador de melanócito α
NA – noradrenalina
NaCl - Cloreto de Sódio
NADPH – nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato
NaHCO
3
- Bicarbonato de Sódio
NaH
2
PO
4
- Fosfato de sódio monobásico
NANC – não adrenérgico/não colinérgico
NMDA - N-metil-D-aspartato
NO – óxido nítrico
NOS– óxido nítrico sintetase
eNOS - NO sintetase endotelial
iNOS - NO sintetase induzível por citocinas
nNOS – NO sintetase neuronal
NOS
m
RNA – RNA mensageiro da oxido nítrico sintetase
NTV – valores de transformação normal
ODQ - 1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-a]quinoxalin-1-one
PD
2
– cologaritmo da dose necessária para produzir metade da resposta máxima
PDE
s
– fosfodiesterases
PDE
3
– fosfodiesterase tipo 3
PDE
5
– fosfodiesterase tipo 5.
PGE
1
-
Prostaglandina E
1
– Alprostadil
PGF
2α
– Prostaglandina F
2α
PKA – proteína cinase A
PKC = protéina cinase C
PKG – proteína cinase dependente de
c
GMP
p0
2
– pressão parcial de 0
2
.
PVN – Núcleo paraventricular
QAD – questionário auto-administrado
R – referência
Reg – regitina
RhoA – uma pequena protéina G uma cinase específica SER/THR cinase,
Rho-cinase – uma cinase específica serina/treonina (SER/THR) cinase,
rpm – rotações por minuto
SER/THR – Serina/treonina
SNC – Sistema Nervoso Central
31
SNP – nitroprussiato de sódio
T – teste
TEA - tetraetilamonio,
T
max
– tempo necessário para alcançar a C
max
t
1/2
– meia vida
TSH – hormônio estimulante da tireóide
TRPN - teste da tumescência e da rigidez peniana noturna
TTX - tetrodotoxina
Vas – vasomax
VDCC – voltage-dependent Ca
++
channel
VHS – velocidade de hemossedimentação
VIP – polipeptídeo intestinal vasoativo
32
Sumário página
Resumo
Abstract
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Lista de abreviaturas
Introdução 17
1. Anatomia do pênis 17
2. A função erétil peniana 21
3. A disfunção erétil peniana 32
3.1 Definição 32
3.2 História 33
3.3 Epidemiologia 37
3.3.1 Incidência e prevalência 37
3.3.2 Fatores de risco 38
3.4 Classificação 40
3.5 Fisiopatologia 41
3.6 Diagnóstico 45
3.7 Tratamento 50
3.7.1 Tratamento não farmacológico 51
3.7.2 Tratamento farmacológico 53
4. Fentolamina 63
4.1 Farmacocinética 63
4.2 Farmacodinâmica 64
Objetivos 67
Material de Métodos 68
1. Primeiro estudo 68
1.1 Material 68
1.2 Método 70
1.2.1 Do desenho 70
1.2.2 Dos voluntários 71
1.2.3 Critérios de inclusão e exclusão 72
1.2.4 Critérios para saída do estudo 74
1.2.5 Dos eventos adversos 75
1.2.6 Aspectos éticos 75
1.2.7 Dos procedimentos 76
1.2.8 Da análise dos fármacos 77
1.2.9 Dos parâmetros farmacocinéticos 81
1.3 Análise estatística 82
2. Segundo estudo 83
2.1 Material 83
2.2 Método 83
2.2.1 Do desenho do estudo 83
2.2.2 Da captação do corpo cavernoso 84
33
2.2.3 Manutenção 84
2.2.4 Processamento e montagem 85
2.2.6 Dos experimentos 85
2.3 Análise estatística 87
Resultados 88
1. Primeiro estudo 88
2. Segundo estudo 90
Discussão 113
1. Farmacocinética em voluntários sãos 113
2. Farmacodinâmica no corpo cavernoso humano 115
Considerações finais 133
Conclusões 136
Referências 137
Anexos 155
34
Introdução
1.Anatomia do pênis
O Pênis consiste de dois corpos cilíndricos dorsais de tecido erétil, os corpos
cavernosos e um menor, também cilíndrico, situado ventralmente circundando a uretra, o
corpo esponjoso, que na sua extremidade distal forma a glande [Miller 2000].
Os corpos cavernosos são conglomerados de sinusóides interconectados e separados
por trabéculas de músculo liso, circundadas por fibras elásticas, colágeno e tecido aureolar
frouxo, contidos em um envelope, a túnica albugínea. A estrutura do corpo esponjoso e
glande é similar, exceto por seus sinusóides serem mais largos, e por sua túnica mais
delgada, mesmo ausente na última [Lue, 2002].
É a túnica albugínea uma camada dupla espessa e fibrosa que reveste os corpos
cavernosos, cujas fibras se unem ventralmente, formando um septo incompleto no homem,
permitindo que os dois funcionem como uma unidade. Os corpos cavernosos e o esponjoso
são cobertos pela Facia de Buck, um tecido fibroso forte (figura 1)[Melman 1999].
Figura 1. Secção transversal do pênis. Em detalhe os corpos cavernosos com as artérias
Cavernosas no centro e sinusóides, tudo envolto pela túnica albugínea. Em conjunto
com o corpo esponjoso estão contidos pela fascia de Buck (Extraído de Glina 2002)
35
O par de corpos cavernosos, situado dorsalmente, funciona como reservatório para
preenchimento de sangue provendo a estrutura do pênis em estado erétil [Bevilacqua 2000]
O suprimento sangüíneo do pênis advém da artéria pudenda interna, ramo da
hipogástrica, que após originar a perineal, torna-se artéria peniana. Seus ramos formam a
artéria bulbar, a uretral ou esponjosa e a cavernosa. Esta última penetra o corpo cavernoso,
emite muitos ramos, entre os quais as helicinas, que irrigando os tecidos eréteis trabeculares
e os sinusóides, são responsáveis pela ereção [Melman 1999].
Há no mínimo três caminhos de drenagem venosa do pênis: um superficial, situado
acima da fascia de Buck, drenando a pele e o tecido subcutâneo, à veia safena, femoral ou
epigástrica inferior; outro intermediário que escoa a glande e os corpos cavernosos e
esponjoso distalmente, e ainda, um sistema de veias profundas que flui das porções
proximais deles. Todos se comunicam no estuário do plexo retropúbico caminhando para a
pudenda interna e hipogástrica (figura 2) [Pagani 2002].
Figura 2. Trama arterial e venosa do aparelho genital masculino. (Extraído de Glina 2002).
36
O comprimento do pênis em estado flácido é 8,8 cm e, enquanto erétil 12,9 cm
[Wessells 1996]. Em antropometria peniana de brasileiros publicada nos anais do
Congresso Brasileiro de Urologia de 1999, encontra-se que o pênis erétil do homem do
Brasil tem 14,5 cm de comprimento e 12,5 cm de circunferência, em média [Pagani 1999].
A inervação do pênis se faz da divisão do sistema nervoso autônomo (simpático e
parassimpático) e do somático. Os nervos parassimpáticos originam-se dos neurônios
espinhais (S
2-4
). Suas fibras pré-ganglionares caminham pelos nervos pélvicos para formar
o plexo pélvico, onde se unem aos nervos simpáticos do plexo hipogástrico superior
originados dos segmentos (T
11
–L
2
). [Lue TF, 2002].
O nervo cavernoso ramo do plexo pélvico caminha ao longo do aspecto
lateroposterior da próstata e perfura o diafragma urogenital. Seus ramos inervam o músculo
liso peniano, promovendo contração ou relaxamento. Ele é facilmente lesionado durante
cirurgia radical do reto, bexiga e próstata, conduzindo à disfunção erétil [Steers 2000]. O
entendimento de seu curso é essencial para a prevenção da disfunção erétil iatrogênica
[Wash 1990]. A inervação somática do pênis é provida pelo nervo pudendo, que contém
aferentes sensoriais e eferentes motores, e cujos corpos celulares também estão em (S
2-4
). O
sensório peniano é transmitido através de suas fibras. [Gillewater, 2001].
Fibras neurais de receptores da pele do pênis, glande, uretra e corpo cavernoso
convergem para formar o nervo dorsal do pênis, que unindo-se a outras, constituem o nervo
pudendo. Este penetrando na medula espinhal via (S
2-4
), termina nos neurônios e
interneurônios na região cinzenta central do segmento lombosacro [Mc Kenna 1998].
37
Ativação destes neurônios transmite mensagens de dor, temperatura, e tato ao
tálamo e córtex, para percepção sensorial (figura 3) [Lue TF, 2002].
Figura 3 Inervação peniana (Extraído de Glina 2002).
A área pre-óptica medial MPOA e os núcleos paraventriculares do hipotálamo e
hipocampo são centros importantes para a função sexual e ereção peniana [Marson 1993].
Enfermidades destas regiões e.g. doença de Parkinson e acidente vascular cerebral
costumam cursar com disfunção erétil [Lue TF, 2002].
Fibras colinérgicas, não adrenérgicas-não colinérgicas (NANC), nitrérgicas, mais
outros fatores, tais como o peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e o peptídeo geneticamente
relacionado à calcitonina (CGRP) mediam o relaxamento do corpo cavernoso [Anderson
1995].
38
Há três tipos de ereção peniana: psicogênica, reflexogênica e noturna. A psicogênica
resulta de estímulo audiovisual ou fantasia. A ereção reflexogênica é produzida por
estímulos tácteis aos orgãos genitais. O terceiro tipo, a noturna, ocorre principalmente
durante a fase do sono de movimentos rápidos dos olhos. Impulsos originados no cérebro
modulam os centros erectivos na medula espinhal (T
11
–L
2
e S
2 - 4
) ativando os processos
eréteis [Lue 2002].
2. A função erétil peniana
A ereção peniana e a detumescência são fenômenos hemodinâmicos regulados pelo
relaxamento e contração do músculo liso cavernoso. O componente simpático predomina
no estado flácido. A estimulação sexual, ativa a via parassimpática, conduzindo à
vasodilatação e aumento de fluxo na artéria cavernosa e nas helicinas. Na ereção plena, a
pressão elevada dentro do corpo cavernoso, pelo aporte sangüíneo, comprime o músculo
trabecular contra a túnica albugínea reduzindo o escape venoso - mecanismo conhecido
como veno-oclusivo (figura 4) [Anderson, 1995].
a b
Figura 4 a e b. a - sinusóides cavernosos no estado flácido. b - Na ereção, o aporte sangüíneo
elevando a pressão dentro dos sinusóides, comprime o músculo trabecular contra a túnica albugínea
reduzindo o escape venoso – mecanismo veno-oclusivo da ereção peniana. (Extraído de Eardley 1999).
39
O efetor primeiro da detumescência peniana é o clássico neurotransmissor simpático
noradrenalina, liberado das terminações locais adrenérgicas. Já, o neuroefetor da ereção
peniana parece não ser exclusivamente acetilcolina. Tem papel predominante o sistema
inibitório não adrenérgico-não colinérgico (NANC), através de vários mediadores
neuronais e parácrinos, com destaque para a molécula gasosa óxido nítrico [Burnett, 1999].
Outros efetores auxiliares da ereção peniana são: o neuropeptídeo intestinal
vasoativo (VIP), o peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina (CRGP), substancia P,
o ATP, amino ácidos descarboxilados, algumas prostaglandinas, e a bradicina. Têm papel
contrário, ou seja, anti-ereção, auxiliando a noradrenalina, o neuropeptídeo Y, o
tromboxane, histamina, endotelina e angiotensina II [Burnett, 1999].
A endotelina sintetizada e liberada pelas células endoteliais do corpo cavernoso, um
vasoconstrictor potente de ação longa, pode contribuir para manter o tônus do músculo liso
peniano que caracteriza o estado flácido [Saenz de Tejada 1991].
O balanço entre os sistemas contráteis (e.g. alfa-adrenoceptor, endotelina,
angiotensina e tromboxano e, de segundo mensageiros vasodilatadores (e.g. adenosina
monofosfato cíclica (
c
AMP) e guanosina monofosfato cíclica (
c
GMP) determina o estado
do pênis e o tônus do corpo cavernoso [Anderson, 1997].
Agindo no receptor α1-adrenérgico, noradrenalina, similar a outros agonistas,
(angiotensina, vasopressina), ativa a fosfolipase C acoplada aquele, que por sua vez cliva os
fosfolipídeos de membrana (fosfotidilinositol) em seus segundos mensageiros, o trifosfato
de inositol (IP
3
) e o diacilglicerol (DAG). O anterior mobiliza cálcio da mitocôndria e
retículo endoplasmático. O último, ativando a proteína cinase C (PKC), que modula canais
40
de íons e intercomunicações intercelulares, eleva o Ca
++
na intimidade intracelular
produzindo contração muscular [Christ 1995].
O aumento do Ca
++
intracelular conduz sua ligação à proteína calmodulina alterando
a conformação desta e expondo seus locais de interação com a cinase da miosina de cadeia
leve. O resultado, é a fosforilação de sub-unidades do substrato e conseqüente conexões
miofilamentares de actina-miosina, com desenvolvimento de força e por fim contração do
úsculo liso (figura 5) [Lue 2002].
Figura 5. Mecanismo molecular da contração muscular peniana (Extraído de Lue 2002).
41
Evidencias recentes demonstram que uma pequena proteína G conhecida como
RhoA e uma cinase específica SER/THR cinase, Rho-cinase, têm papel importante na
regulação do tônus do músculo liso cavernoso [Chitaley 2001a].
RhoA / Rho cinase em combinação com ATP inativa a fosfatase da miosina de
cadeia leve, resultando na manutenção da forma fosforilada de seu substrato, a miosina,
promovendo assim sua ligação com a actina, por geração de força e conseqüente contração
muscular [Chitaley 2001b].
Os fenômenos vasculares que resultam, por outro lado, em ereção peniana,
dependem de impulsos originados nos neurônios parassimpáticos pré-ganglionares dentro
dos segmentos medulares S
2-4
, cujos neurotransmissores incluem a acetilcolina, o óxido
nítrico (NO) e o polipeptídeo vasoativo intestinal (VIP), dentre os quais NO é o mais
importante [Steers 2002].
O relaxamento muscular do corpo cavernoso ocorre por ação dos segundos
mensageiros nucleotídeos cíclicos: 3´5´guanosina monofosfato (
c
GMP) e 3´5´adenosina
monofosfato (
c
AMP). Estes, que se originam a partir da ativação da guanilato ciclase de
membrana ou solúvel e, da adenilato ciclase, atuam via interações com várias proteínas
cinases [Stief 1997].
A acetilcolina (ACh) não é o neurotransmissor predominante, no entretanto, ela
contribui de forma indireta para a ereção peniana, por meio de inibição pré-sináptica de
neurônios adrenérgicos e, sobretudo, estimulando via receptores muscarínicos, sub-tipo M
3
do endotélio vascular, a liberação de óxido nítrico [Saenz de Tejada 1989, Traish 1990].
É exemplo de ativador da guanilato ciclase (GC) de membrana o fator atrial
natriurético [Lucas 2000]. O óxido nítrico (NO) difundido dos terminais neurais e do
endotélio para o interior das células musculares lisas, ativa a GC solúvel. A prostaglandina
42
E
1
e β-agonistas agem ativando a adenilato ciclase via interação com receptores de
membrana [Stief 1997].
O NO estimula a forma solúvel da enzima guanilato ciclase gerando
c
GMP, que por
seu turno, ativa a proteína cinase dependente de
c
GMP, (PKG) e em menor extensão a
proteína cinase A (PKA). Estas enzimas ativadas fosforilam o fosfolambano, inibidor da
bomba de Ca
++
do retículo endoplasmático. A bomba assim liberada retira o cálcio do
citosol resultando em relaxamento muscular e ereção peniana [Anderson, 1997].
Ainda por outros mecanismos, causa o
c
GMP, relaxamento do corpo cavernoso,
todos eles por redução do cálcio citoplasmático, exemplo, é a fosforilação molecular via
PKG do canal de potássio de alta condutância sensível a Ca
++
(BK
ca
ou Maxi K) [Archer
2002].
Há evidencia da importância do eixo NO -
c
GMP – BK
ca
no tecido peniano, que ao
abrir os canais específicos, promove hiperpolarização da célula muscular lisa cavernosa,
queda do cálcio citosólico e relaxamento [Fan 1995].
Em função deste fenômeno os canais de potássio influenciam o tônus da célula
muscular lisa cavernosa enquanto evitam o fluxo de Ca
++
para o seu interior. A abertura de
dois destes tipos: o Maxi K e o sensível à adenosina trifosfato K
ATP
e, a resultante
hiperpolarização, fecha os canais de cálcio, com conseqüente relaxamento e ereção, no
entanto, o mais fisiológicamente importante parece ser o primeiro deles [Sterrs 2002].
Por sua ação, o NO ativa a guanilato ciclase solúvel resultando em aumento do
c
GMP, um importante mediador intra de sinais extracelulares. Este, via PKG promove
diminuição da atividade dos canais de Ca
++
e abertura do canal BK
ca
, resultando em queda
43
intracelular do cálcio e hiperpolarização da membrana, conduzindo a relaxamento da célula
muscular lisa cavernosa (figura 6) [Lincoln 1993, Wu 1998].
Figura 6. Mecanismo molecular do relaxamento muscular liso peniano (Extraído de Lue 2002).
O relaxamento arteriolar permite o aumento do fluxo sangüíneo aos sinusóides
penianos, que preenchidos de sangue, comprimem as vênulas contra a túnica albugínea.
44
Esta, por sua limitada capacidade de expandir-se, produz veno-oclusão, aumentando a
pressão dentro do corpo cavernoso e, em conseqüência, o pênis se torna maior, com maior
diâmetro e erétil [Azadzoi 1995].
A diminuição do Ca
++
intracelular, em síntese, induz a dissociação do complexo
calcio-calmodulina/cinase da miosina de cadeia leve com desfoforilação de sub-unidades de
seu substrato via fosfatase da miosina de cadeia leve e, subsequente remoção dos
filamentos de actina, levando a relaxamento do músculo liso [Walsh 1991].
A óxido nítrico sintetase NOS, enzima que sintetiza NO, existe em três formas na
natureza: neuronal (nNOS), endotelial (eNOS), que são constitutivas, e a induzível por
citocinas (iNOS) [Sessa 1994].
A forma constitutiva da NOS comumente existe em neurônios e células endoteliais
e são ativadas na presença do cálcio, do complexo cálcio/calmodulina, do oxigênio e da
forma reduzida de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH). Ela está presente
inativa até que aquele íon se eleve na célula. Quando ativada induz a produção e liberação
de NO em pequena quantidade, proporcional à concentração livre intracelular de Ca
++
. Esta
periódica liberação transmite sinais [Burnett, 1997].
De outro modo, a forma induzível da NOS está associada a células do sistema
imune, principalmente macrófagos. Quando ativada por citocinas específicas, na presença
do cofator tetrahidrobiopterina, produz NO contínua e, em altas concentrações, que por sua
vez se faz deletério para as células vizinhas, parasitas e bactérias [Burnett 1997].
NO, descrito pela primeira vez em 1979, é um radical livre inorgânico, cujas
características bioquímicas o caracterizam como um mensageiro biológico versátil nos
sistemas cardiovascular e neurológico e um agente antipatógeno liberado durante respostas
inflamatórias [Megson 2002].
45
Ele é sintetizado como subproduto do nitrogênio guanidínico durante a conversão
catalítica da molécula de L-arginina a L-citrulina pela enzima óxido nítrico sintetase (NOS)
[Sessa 1994].
Há sobra de evidências que apoiam o papel do NO como mediador pós-ganglionar
NANC da ereção peniana. Sintetizado e liberado de terminais neuronais, porém também do
endotélio vascular e sinusal peniano, difunde à musculatura lisa vascular e trabecular onde
ativa a guanilato ciclase resultando em produção de
c
GMP. Este, via cascata bioquímica
definida causa relaxamento do corpo cavernoso e ereção peniana [Burnett 97].
Um importante fator que contribui para os fenômenos vasculares no pênis é a
presença de intercomunicações nas membranas das células do músculo liso cavernoso
[Christ 2000]. Já se sabia que sua inervação não era bastante densa para ser responsável
pela rápida e coordenada resposta durante a ereção e detumescência [Lerner 1993].
Estas vias comunicantes intercelulares permitem a passagem e movimento livre de
íons fisiológicamente nobres (e.g. K
+
, Ca
++
) e de segundo mensageiros (e.g.
c
GMP,
c
AMP),
que governam o relaxamento e contração sincicial necessários aos fenômenos funcionais
penianos [Christ 2000].
O retorno ao estado flácido após uma ereção, pode resultar da parada de liberação
de NO, da quebra dos segundos mensageiros pelas fosfodiesterases ou por descarga
simpática durante a ejaculação. Neste tempo o
c
GMP é hidrolisado a GMP pela
fosfodiesterase tipo 5, altamente específica [Lue 2002].
A regulação central dos mecanismos da ereção peniana não está totalmente
compreendida. Ela pode ser induzida a partir de múltiplos estímulos integrados na medula
espinhal e/ou em estruturas mais altas no Sistema Nervoso Central (SNC) (e.g. área
46
preóptica medial - MPOA). É provável que os aminoácidos excitatórios tenham algum
papel, posto que microinjeções de L-glutamato e N-metil-D-aspartato (NMDA) em áreas
cerebrais específicas induzem fenômenos eréteis [Giulano 1996, Melis 1997].
O ácido γ-amino butírico (GABA), outros agonistas GABA, peptídeos opióides e
fármacos opióide-símile (e.g. Morfina) inibem a função sexual [Melis 2003]. Os últimos
parecem agir nos receptores μ (mu) no núcleo paraventricular (PVN) [Melis 1997]. A
oxitocina, ao contrário, é uma potente indutora agindo no hipocampo, núcleos laterais
cerebrais e no PVN [Argiolas 1992]. Similares, o hormônio adrenocorticotrópico ACTH e o
hormônio estimulador do α-melanócito α-MSH, ambos induzem ereção peniana e
ejaculação quando injetado no peri-ventrículo hipotalâmico em vários modelos animais
[Argiolas 2000].
Um outro hormônio com algum efeito sobre a função erétil masculina é a prolactina.
Ele suprime a função sexual em humanos e animais de experimentação. Age via inibição da
atividade dopaminérgica no MPOA, ou talvez por diminuir a concentração de testosterona
ou ainda, contraindo diretamente o músculo liso cavernoso [Ra 1996].
A Dopamina tem papel no controle central dos componentes somáticos e autônomos
dos reflexos penianos [Anderson 2001]. Seus receptores D
1
-símile (D
1
e D
5
) e D
2
-símile
(D
2
, D
3
, D
4
) distribuídos em várias regiões cerebrais, com alta densidade no gânglio basal,
estão associados à função erétil masculina [Sibley 1999].
Estudo em animais com administração sistêmica de agonistas seletivos dos
receptores D
2
(e.g. Apomorfina), conduz a aumento da atividade sexual. Este efeito pode
ser inibido por antagonistas específicos agindo centralmente [Lue 2002].
47
O Neurônio serotonérgico participa do controle do comportamento sexual em
humanos e animais. Ele serve a várias funções sexuais masculinas no homem e é provável
que seja o maior modulador central de controle da ereção peniana [Anderson 2001].
O papel proeminente da 5-hidroxitriptamina (5-HT) na neuromodulação da função
erétil parece ser de controle inibitório dos reflexos sexuais medulares via tronco cerebral
[Marson 1992].
Entretanto o que se observa é que a amina pode ter ação inibitória ou facilitadora.
Agonistas por exemplo podem estimular ou deprimir a função sexual, dependendo do sub-
tipo de receptor envolvido: 5-HT
1A
, 5-HT
1B
, 5-HT
2A
, ou 5-HT
2C
[Ridet 1994].
Ação sobre o receptor 5-HT
1A
e 5-HT
2
inibe a atividade erétil, porém facilita a
ejaculação e a emissão seminal. Diferentemente, o receptor 5-HT
2C
quando ativado, causa
ereção [Anderson 1995].
No SNC os receptores adrenérgicos e dopaminérgicos podem promover função
sexual enquanto os serotonérgicos a inibem [Foreman 1990].
Recentes evidências sugerem que um grupo de neurônios oxitocinérgicos originados
no PVN e projetando-se para áreas extra-hipotalâmicas (e.g. hipocampo, medula espinhal),
controlam a ereção peniana e, podem se constituir no futuro, alvos para o tratamento da
disfunção erétil de origem central [Melis 2003].
A regulação periférica da ereção peniana ocorre em função dos nervos, e do
endotélio dos sinusóides e vasos do pênis, que produzem e liberam transmissores de sinais
e moduladores, e estes, interagindo entre si controlam o estado contrátil de seu músculo liso
[Anderson 2001].
48
Há ereção peniana quando cessa a transmissão de sinais na via α-adrenérgica, e esta
aumenta na colinérgica e NANC. Estes três mecanismos neurofisiológicos agindo em
sintonia fina, participam de sua gênese [Wu 1993].
O estado flácido do pênis é mantido pela atividade tônica da rica inervação
adrenérgica contida nas suas artérias e veias e no músculo liso cavernoso. A Noradrenalina
liberada estimula os α-receptores na trama vascular contraindo os vasos helicinos e no
corpo cavernoso contraindo o músculo liso trabecular [Anderson 1995].
A atividade parassimpática pode produzir ereção peniana inibindo a liberação de
NA via estimulação dos receptores muscarínicos situados nas terminações adrenérgicas
e/ou pela excreção de NO e peptídeos vasodilatadores dos nervos e do endotélio [Anderson
1995].
O processo erétil se faz em função da síntese de NO, sua liberação e conseqüente
ligação à guanilato ciclase solúvel (
s
GC), ativando-a. Esta enzima é provavelmente o
receptor mais importante da molécula sinalizadora e tem como ofício a catalisação da
guanosina trifosfato (GTP) para
c
GMP. O relaxamento do músculo liso que se segue
depende no final da molécula alvo, a proteína cinase dependente de
c
GMP (
c
GK I) que é o
maior mediador desta cascata de reações no corpo cavernoso [Arderson 2001].
O retorno ao estado flácido peniano é caracterizada pela hidrólise do cGMP a GMP
pela enzima altamente específica fosfodiesterase tipo 5 (PDE
5
) [Lue 2002].
Os fatores que aumentam a atividade da NOS e conseqüente liberação de NO
incluem o O
2
molecular, andrógenos, administração crônica de L-arginina e injeções
intracavernosas repetidas de prostaglandina E
1
[Kim 1993, Escrig 1999, Marin 1999].
49
Efeito contrário o fazem a castração, desnervação, hipercolesterolemia e o diabetes mellitus
[Lue 2002].
Há no corpo cavernoso humano uma inervação nitrérgica com função muito maior
do que simples moduladora. Ela na verdade controla a resposta simpática. O balanço entre
os dois sistemas nitrérgico e simpático é a pedra angular da função erétil peniana. Quebra
deste equilíbrio causa a condição conhecida como disfunção erétil (DE) [Cellek 1997].
Ela é freqüentemente devida a perturbações dos caminhos metabólicos NO-cGMP e
cAMP resultando em contração e relaxamento anormal do músculo liso cavernoso
[Melman 2001].
3. A Disfunção erétil peniana
3.1 Definição
A Ereção do pênis é essencialmente um fenômeno biológico vascular que envolve
seu preenchimento com sangue, resultando em rigidez. [Burnett 1999].
O Instituto Nacional de Saúde Americano em sua conferência de consenso sobre
impotência realizada em 1992, a definiu, e recomendou o uso do termo disfunção erétil, por
entender que assim expressa melhor o problema e por ter ele menor conotação pejorativa
[NIH 1993].
Antes daquela época a entidade mórbida era conhecida como impotência, um
vocábulo abrangente, inespecífico e depreciativo, que referia-se também a outras desordens
da sexualidade masculina, e.g. disfunções orgásticas ou ejaculatórias [Melman 1999].
Em julho de 1999, aconteceu em Paris, o primeiro conselho internacional sobre
disfunção erétil que a redefiniu como uma inabilidade consistente ou recorrente de obter e
manter uma ereção peniana suficiente para uma função sexual satisfatória, com um mínimo
50
de 3 meses de duração. Exceções a este prazo, os casos de DE conseqüentes a trauma ou
induzida por cirurgia [Broderick 2002].
O segundo consenso brasileiro de disfunção erétil realizado pela Sociedade
Brasileira de Urologia em Campinas-SP, em abril de 2002 manteve a definição de
Paris/1999 e a divulgou a todos os associados em seu manual de diretrizes básicas [CBDE
2002].
3.2 História
Datam de 2000 a.C., as primeiras anotações em papiros egípcios sobre disfunção
erétil. Tempos depois Hipócrates (460 - 377 a.C.) descreveu muitos casos entre os
habitantes de Scythia concluindo por apontar como causa o hábito de montaria em cavalos
[Lue 2002].
Foi Aristóteles (384 - 322 a.C.) quem especulou que ramos neurais carreavam
espírito e energia para o pênis e que a ereção era produzida por influxo de ar [Brenot 1994].
Esta idéia prevaleceu até as observações de Leonardo da Vinci (1452 - 1519) dando
conta de que os homens enforcados morriam com o pênis pleno de sangue e ereto [Brenot
1994]. Deste gênio temos um desenho fantástico de 1492, feito a ponta de lápis conhecido
como “ o coito”. Está no castelo de Windsor e retrata em corte sagital um casal durante a
cópula. Concebia o autor, o pênis com duas uretras, uma conectada a medula espinhal,
compondo a via ejaculatória. Na sua concepção os espermatozóides eram armazenados no
cérebro e daí saiam na ejaculação, passavam pela medula e, a nível do sacro partiam para a
glande a serem lançados no interior do canal cervical (figura 7) [Bezerra 2003].
51
Figura 7. O coito de Leonardo da Vinci (Extraído de Bezerra 2003).
Entretanto foram os estudos anatômicos de Ambroise Parré (1509 – 1590) que
detalharam com acurácia a anatomia do pênis e o conceito da ereção. De suas observações,
concluiu: “quando o homem torna-se excitado, um fluxo grande de sangue entra em seu
membro sexual tornando-o ereto” [Lue 2002].
De importância capital foi o reconhecimento do controle neural e a identificação do
óxido nítrico em 1982 como maior neurotransmissor para a ereção e das fosfodiesterases
com seu papel no retorno do pênis ao estado flácido [Andersson 1995].
Uma importante personagem na história da DE foi Regnier de Graaf (1641 – 1673),
que descobriu em 1668 que a injeção de salina em vasos penianos de cadáveres
52
induzia ereção [Jocelyn 1972]. Quase dois séculos depois Eckhard, em 1863, publicou seus
estudos sobre ereção por meio de estímulos elétricos, em cachorros, [Jonas 2001].
O neurologista francês Charles Edouard Brown-Sequard (1817 – 1894) teorizou
sobre a produção de hormônio, e o processo de envelhecimento e considerou injetar sêmen
no sangue de homens idosos com o objetivo de aumentar a performance mental e física. E o
fez em si próprio, aos 72 anos, em 1889 [Schulteiss 1997].
Na mesma linha da busca do rejuvenescimento está o fisiologista vienense Eugen
Steinach (1861 – 1944) que preconizou a ligadura dos deferentes, entendendo aumentar a
liberação interna de hormônios. Suas idéias resultaram em um boom de vasectomia no
início do século XX. Entre os ilustres operados com este objetivo, estão Sigmund Freud e o
poeta irlandês prêmio Nobel, William Butler Yeats [Schulteiss 1997].
Outro marco na história do tratamento da disfunção erétil foi Frank Lydston com
seus escritos em 1908 sobre mais de 100 ligaduras venosas, convicto de que havia, por
certo, uma ligação ente o sistema vascular e a ereção peniana [Jonas 2001].
Porém Václav Michal deve ser considerado o pai da cirurgia vascular moderna para
o tratamento da disfunção erétil, por sua apresentação envolvendo várias técnicas de
revascularização nos anos 70. Outro pioneiro, o médico francês Ronald Virag, foi quem
primeiro preconizou a arterialização da veia dorsal peniana [Lewis 2002].
Em 1913, Otto Lederer patenteou um dispositivo para ereção peniana a vácuo,
similar ao de uso corrente hoje. A idéia porém vem de muito antes – um Senhor chamado
Muschenbrack idealizou uma bomba de ar para este propósito [Jonas 2001]. No entanto, foi
Geddings Osbon quem o popularizou, usando em si próprio em 1960 e, subseqüentemente
criando uma companhia para comercializá-lo, conseguindo aprovação pela American Food
and Drugs Agency em 1982 [Eardley 1999].
53
O implante de prótese peniana para o tratamento da DE tem sua história em Bogoras
que usou em 1936 cartilagem e osso em um pênis reconstruído. Em Scott que descreveu os
cilindros infláveis de silicone em 1973, que modificados mais tarde, passaram a ser
denominados AMS 700 (American Medical System) e, ainda em Finney, com seu
dispositivo semi-rígido siliconizado a permitir maior mobilidade e melhor posicionamento
[Teloken 2002].
Um marco importante para a história do tratamento da disfunção erétil foi a
descoberta do Dr. Virag em 1982 usando papaverina e, do médico inglês Dr. Brindley com
auto-injeção de fenoxibenzamina, (um ano depois, no congresso da American Urological
Association), mostrando que injeção intracavernosa com agentes vasoativos produzia
ereção, dentro de minutos [Virag 1982, Brindley 1983].
O achado ensejou ao uso clínico atual de fármacos vasoativos intracavernosos. O
exemplo clássico é a prostaglandina E
1
que causa relaxamento da musculatura lisa
cavernosa e do sistema vascular peniano quando usada por esta via de administração [Ishii
1986].
Uma vista ao passado evidencia tentativas terapêuticas várias com drogas tomadas
por via oral. Emblemática é a fentolamina que a partir das observações iniciais de Gwinup
mostrando resultados satisfatórios [Gwinup 1988], buscou-se formulação outra, à base de
mesilato de fentolamina, via um método de fabricação denominado fast dissolving tablet,
cujas propriedades farmacocinéticas pareciam adequadas a um agente eretogênico oral
[Goldstein 2001].
Entretanto a grande mudança no tratamento hodierno da disfunção erétil aconteceu
com o advento do citrato de sildenafil, um fármaco oralmente ativo, poderoso, inibidor
seletivo da fosfodiesterase 5, (PDE
5
) e facilitador das respostas naturais ao estímulo sexual,
54
por sua atividade no órgão fim, o pênis [Broderick 2002]. Foi o primeiro inibidor de
fosfodiesterase aprovado pelo Federal Drugs Administration, o que ocorreu em março de
1998 [Goldstein 1998].
E para onde caminhamos? A partir de 2000 dois inibidores da PDE
5
, adicionais,
entraram em testes clínicos, tadalafil e vardenafil [Broderick 2002]. Entretanto o que está
no Horizonte? Manipulação molecular de receptores, de moléculas sinalizadoras, de canais
de íons, ou de fatores de crescimento muscular liso [Steers 2002].
No futuro, oxalá vetores virais possam ser usados como veículos para liberação de
produtos na intimidade da célula muscular lisa do corpo cavernoso e ativar a cascata de
eventos que conduzem ao seu relaxamento e ao final, à ereção peniana – a terapia genética
no concreto [Schenk 2001].
3.3 Epidemiologia
3.3.1 Incidência e prevalência
Aproximadamente, 150 milhões de homens no planeta terra são inábeis para
conseguir e manter uma ereção adequada ao desempenho sexual satisfatório (Mc Kinlay,
2000).
O clássico Massachusetts Male Aging Study (MMAS) foi conduzido nos Estados
Unidos para obter dados epidemiológicos sobre DE. Consultou (em dois momentos:
1987/1989 e 1995/1997), por questionários, 1709 homens moradores dos arredores de
Boston, na faixa etária de 40 a 79 anos. A prevalência de DE mínima, moderada e completa
foi de 17%, 25% e 10%. A incidência entre brancos americanos situou-se em 25,9 casos por
1000 homens por ano. Esta, cresce em função da idade do indivíduo: 1,2% para o intervalo
de 40 – 49 anos; 3% para 50 –59 anos e 5% para 60 – 69 anos de idade [Feldman 1994,
Johannes 2000].
55
Um estudo importante apenas pelo tempo em que foi realizado, 1948, mostrou uma
prevalência de Disfunção Erétil < 1% para jovens menores de 30 anos, menor que 3% para
aqueles abaixo de 45 anos de idade, e de 6,7% para a faixa etária dentre 45 e 55 anos.
Oscilava em torno de 25% aos 65 anos e alcançava até 80% para idosos maiores de 80 anos
[Kinsey 1948].
A prevalência de disfunção erétil cresce com a idade do homem e independe de sua
etnia [Jonler 1995].
Estima-se que 7,5 milhões de alemães e 10-20 milhões de americanos estão afetados
pela doença [Beutel 1999]. No Japão a prevalência é de 26%, enquanto que na Dinamarca
cerca de 40% dos homens reportam algum grau de DE [Solstad 1993]. Estudo realizado na
França demonstrou 27% de disfunção erétil na faixa etária de 60-69 anos [Bejin 1999]. Já
na Austrália 39,4% dos homens a reportaram (8,6% na forma completa) [Chew 2000].
No Brasil a disfunção erétil é uma queixa comum afetando em algum grau cerca de
25 milhões de indivíduos do sexo masculino [Moreira 2001]. O mesmo autor, em estudo
prospectivo sobre a incidência de DE em homens brasileiros, estimou que são esperados
cerca de 1.025.600 casos novos por ano [Moreira 2003].
3.3.2 Fatores de risco
A idade é um importante fator de risco para o desenvolvimento da disfunção erétil
masculina [Melman 1999]. Uma menor atividade da NOS solúvel e uma menor expressão
do RNA mensageiro da NO sintetase (NOS
m
RNA) foi encontrado em ratos senescentes
[Garban 1995, Dahiya 1997].
Há considerável mudança da função sexual no homem idoso, incluindo um maior
tempo para alcançar a ereção, e estas, são menos túrgidas. Ocorre também diminuição do
volume do ejaculado e perda da força de emissão [Master and Johnson 1977].
56
A causa mais comum da disfunção erétil de base orgânica é anormalidade vascular
[Donatucci 1993]. É a doença arteriosclerótica responsável por aproximadamente 40% de
DE do homem com idade superior a 50 anos. [Kaiser 1988]. Fatores de risco comuns
associados à insuficiência arterial incluem a hipertensão arterial, a hiperlipidemia, o
tabagismo, o diabetes mellitus, o trauma perineal aberto ou fechado e a radioterapia pélvica
[Lue 2002, Goldstein 1984, Levine 1990, Rosen 1991, Walker 1991]
Na maioria dos pacientes com DE de origem vascular, a insuficiente perfusão
peniana é um componente do processo aterosclerótico generalizado [Lue 2002]. Se diz hoje
com fundamentos fisio e epidemiológicos que a disfunção erétil pode ser considerada um
fiel marcador ou preditor de doença coronariana [McKinlay 2000].
O hábito de fumar cigarros é fator de risco independente e, o maior, para o
desenvolvimento de disfunção erétil [Mannino 1994]. Ele induz à vasoconstrição e escape
venoso em função de seu efeito constritor sobre o músculo liso cavernoso [Junemann
1987]. Em modelos de ratos fumantes crônicos passivos, há moderada hipertensão arterial
sistêmica e importante diminuição da atividade global da enzima NO sintetase e, do
conteúdo de nNOS [Xie 1997].
Um outro fator de risco importante para disfunção erétil é o diabetes mellitus. A
prevalência de DE entre diabéticos, independente de que tipo seja, aproxima-se de 75%,
iniciando-se, no geral, na idade jovem [Hakin 1996].
São causas da disfunção erétil do diabético: síntese deficiente de NO, alteração
ultraestrutural com aumento dos sítios de ligação dos receptores da endotelina B e,
incremento da concentração de radicais livres com conseqüente dano, via estresse oxidativo
[Keegan 1999]. Há também degeneração dos neurônios nitrérgicos [Cellek 1999]
57
e teor elevado dos produtos finais da acelerada glicosilação, própria da moléstia [Seftel
1997].
Exemplos de entidades mórbidas associadas com DE são a Insuficiência renal
crônica [Cerqueira 2002], o alcoolismo e a insuficiência hepática [Cornely 1984], a doença
pulmonar obstrutiva crônica [Ibanez 2001], a doença de Alzheimer [Zeiss 1990], e
desordens endócrinas e.g. hipogonadismo, hiperprolactinemia, hipotireoidismo e
hipertireoidismo [Braunstein 1983].
Muitos fármacos podem prejudicar a função sexual masculina, especialmente os que
agem na via metabólica dos neurotransmissores centrais e.g. os tranqüilizantes potentes, os
anti-psicóticos e antidepressivos e alguns anti-hipertensivos de ação central. Também o
fazem os diuréticos tiazídicos e a espironolactona, alguns hormônios e muitas das drogas
anti-neoplásicas. A cimetidina, (antagonista H
2
), o clofibrate e a digoxina também
suprimem a libido e produzem DE [Brock 1993].
3.4 Classificação
A disfunção erétil masculina é classificada com freqüência como de causa
psicológica ou orgânica. A etiologia orgânica, o maior grupo, compreende os casos de
origem vascular, neurológica ou hormonal [Miller 2000]. Neste, há que se incluir a DE por
anormalidades ou lesões que comprometam o músculo liso cavernoso. A de causa
psicológica ocorre por inibição central do mecanismo de ereção, sem que haja um
componente físico definido [Melman 1999].
No passado a afecção era considerada, quase que, em sua totalidade (90%),
conseqüente a distúrbios psicológicos [Master and Jonhson 1977]. Hoje, sabe-se que a DE
vascular é responsável por cerca de 75% dos casos [NIH 1993].
58
A International Society of Impotence Research recomenda como definitiva a
classificação nos tipos orgânica e psicológica e, define os subgrupos específicos [Lizza
1999].
Classificação da disfunção erétil masculina
DE Orgânica
Vascular
Arterial
Cavernosa
Mista
Neurológica
Anatômica
Endócrina
DE Psicológica
Tipo Generalizado
Desinteresse generalizado
Perda primária da libido
Declínio da libido relacionada com a idade
Inibição generalizada
Desordem crônica do relacionamento íntimo
Tipo situacional
Relacionado a parceira
Perda da libido em relacionamento específico
Perda da libido devido a preferencia de objeto sexual
Alta inibição central devido a conflito com/ou ameaça da parceira
Relacionado a performance
Associada a outras disfunções sexuais (e.g ejaculação rápida)
Ansiedade (e.g medo de falhar)
Relacionado a distúrbio psicológico ou de ajuste
Associado com estado de humor negativo (e.g depressão)
Associado a estresse de vida maior (eg. morte da parceira
Fonte: Lizza. Int J Imp Res. v. 11,1999.
3.5 Fisiopatologia
Fatores orgânicos e psicológicos podem produzir alterações na via metabólica da L-
arginina/NO/
c
GMP, prejudicando o relaxamento e/ou aumentando a contração do músculo
liso cavernoso, resultando em disfunção erétil [Melman 1999].
59
Um quantidade crítica de relaxamento do músculo liso cavernoso é necessára para
transformar o estado peniano contraído ativo ou tonicamente, ao ereto. Prejuízo do
relaxamento ou contração aumentada, conduz a DE (Figura 8) [Lerner, 1993].
Figura 8. Antagonismo funcional e antagonismo disfuncional no pênis
O comportamento sexual e a ereção peniana dependem do equilíbrio entre estímulos
excitatórios e inibitórios controlados pelo hipotálamo, sistema límbico e córtex cerebral.
Alteração neste balanço pode conduzir a transtorno no centro da ereção peniana espinhal
[Lue 2002].
Antagonismo funcional
Relaxamento
Ereção
Tumescência
Flacidez
Detumescência
Antagonismo disfuncional
Relaxamento
Não ocorre
ereção
tumescência
Contração
Flacidez
Detumescência
60
Estuda-se a fisiopatologia da DE tendo como norte a classificação adotada nos
consensos urológicos, que a definem como psicológica, orgânica e mista. Na disfunção
erétil de natureza orgânica estão a de causa neurológica, endócrina, vascular, tecidual ou
anatômica [CBDE 2002].
Dois mecanismos procuram explicar a DE de origem psicológica: inibição direta do
centro da ereção espinhal pelo cérebro (intensificação do efeito inibitório fisiológico
supraespinhal) [Steers 1990], ou excessivo tônus simpático via elevada concentração
periférica de catecolaminas [Seftel 1992].
Processos patológicos nos centros de integração do impulso sexual e ereção peniana
e.g. MPOA, núcleos paraventriculares e hipocampo, estão com freqüência associados a DE
de causa neurológica. Exemplo especial, a D. de Parkinson, esta cursa com má performance
sexual, por produzir um desequilíbrio na via metabólica dopaminérgica [Wermuth 1992].
A ereção reflexogênica depende dos neurônios parassimpáticos sacrais, que são
capazes de preservá-la em 95% das lesões altas da medula e, em até 25%, quando estas
ocorrem em nível abaixo deles [Rehman 2002]. Obviamente que o grau da ereção depende
em grande parte da natureza, extensão e local do agravo medular.
A função do nervo cavernoso, dorsal do pênis e pudendo é essencial para que ocorra
a ereção peniana. Lesões destes, (e.g. o diabetes mellitus, a carência de tiamina do
alcoolismo), que afetando os terminais neurais, origina deficiência de neurotransmissores,
com prejuízo do relaxamento neuronal endotélio-dependente [Saenz de Tejada 1989]. A
idade, por seu turno, produz diminuição da sensibilidade da genitália, afetando o sensório –
nervos dorsais penianos – levando a decréscimo da ereção reflexogênica [Rowland 1993].
A função erétil masculina depende de algum modo da concentração de andrógenos
circulantes. Eles agem aumentando a libido, a freqüência de atos sexuais e das ereções
61
noturnas [Mulligan 1993]. Em estudo envolvendo 330 pacientes, foi estimada em 2% a DE
de causa endócrina [Johnson 1992].
A castração em ratos diminui o fluxo arterial peniano, induz escape venoso e reduz
pela metade a resposta erétil a estímulos ao nervo cavernoso [Mills 1994, Penson 1996].
Ela também aumenta a sensibilidade dos receptores α-adrenérgicos e prioriza a apoptose
no corpo cavernoso, assim rareando o conteúdo de músculo liso [Reilly 1997, Shabdigh
1997, Traish 1999].
Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-gônada cursa com distúrbio da ereção. São
exemplos o hipogonadismo hiper, de origem tumoral, ou hipogonadotrófico devido a
cirurgia ou, ainda, a orquite por caxumba [Lue 2002].
A hiperprolactinemia por estar associada a concentração baixa de testosterona via
inibição do hormônio liberador de gonadotrofinas, produz disfunção erétil. Sua incidência
como causa de DE entre 1.236 pacientes estudados foi 5,3%, com o seguinte espectro
etiológico: prolactinoma 14,7%, medicamentosa 29%, insuficiência renal 6%, erro de
laboratório 2,9% e idiopática 47,1% [Leonard 1989].
Desordens da tiróide cursam também com DE. Observa-se no hipertireoidismo
aumento do estrógeno circulante e diminuição da libido, enquanto que no hipotireoidismo
há queda da testosterona e elevação da prolactina sérica [Lue 2000].
A disfunção erétil ocorre em 40 – 80% dos homens com doença vascular periférica
e, em 10% dos hipertensos. Esta altera a distensibilidade e permeabilidade da túnica íntima
das artérias levando a obstrução. A hiperlipidemia presente em 40 – 50% dos casos, a
agrava ainda mais [Rehman 2002].
62
Afecções traumáticas oclusivas ou ateroscleróticas comprometendo a rede arterial
hipogástrica-cavernosa-helicínica conduzem a DE vascular. A diminuição da pressão de
perfusão e do fluxo sangüíneo aos sinusóides do pênis aumentam destarte, o tempo para
obtenção da ereção máxima e atenuam sua rigidez [Lue 2002].
Ademais, produzem redução da p0
2
no corpo cavernoso para menor que 100 mm
Hg, prejudicando à síntese de óxido nítrico pelo endotélio e pelos terminais neuronais
NANC, transtornando ainda mais o processo de ereção peniano [Lue 2000].
Componente importante da DE de causa vascular é a disfunção veno-oclusiva,
compreendendo a fuga sangüínea cavernosa devido a perda da compressão das veias contra
a túnica albugínea.[Vickers 2000].
São exemplos de suas causas, os lagos vasculares drenando o corpo cavernoso,
shunts venosos pós-cirurgia para Doença de Peyronie [Lue 2002], os processos
degenerativos da túnica albugínea [Metz 1983], as alterações estruturais fibroelásticas das
trabéculas, músculo liso e endotélio [Sattar 1994], e o insuficiente relaxamento do músculo
liso trabecular dos indivíduos ansiosos [Christ 1990].
Desordens em canais de íons, principalmente o canal de Potássio de alta
condutância sensitivo a Ca
++
(Bk
ca
) prejudicando seu efeito hiperpolarizante da célula
muscular lisa vascular cavernosa e, alterações nas junções intercelulares, com perda do
contato de membranas, podem cursar com disfunção erétil [Archer 2002].
3.6 Diagnóstico
Os procedimentos necessários ao diagnóstico da disfunção erétil compreendem três
fases investigativas: uma, não invasiva (e.g. historia clínica geral e sexual, exame físico e
laboratorial básico), outra, semi-invasiva, i.e. injeção intracavernosa, ultrassonografia com
63
doppler e exame neurofisiológico e, finalmente, a mais invasiva, porém de uso raro e.g.
cavernosometria/cavernosografia e estudos vasculares [Hauck 1998].
A propedêutica deve priorizar os anseios do paciente, os limites do conhecimento
científico que impedem a reversão de muitas lesões causais e, por fim, os tipos de
terapêuticas existentes. Os paciente não devem ser submetidos a exames inúteis ou de
interpretação dúbia, que no geral, são de pouco ou nenhum benefício [Glina 2002].
Na prática ambulatorial, o que se faz a todos os pacientes, é uma história médica e
psicológica detalhada, seguida de exame físico e testes laboratoriais básicos incluindo
dosagens hormonais e, provê-se a chance de um teste terapêutico com medicação oral ou
injeção intracavernosa, ou ainda vacuoterapia. É pois, a diagnostica compartimentada em
quatro níveis: avaliação altamente recomendada, recomendada, opcional e especializada
[Broderick 2002].
Avaliação diagnóstica da disfunção erétil
Avaliação diagnóstica da disfunção erétil
Avaliação altamente recomendada
História médica, psicológica e sexual,
Questionários de escore e impacto da DE.
Exame físico adequado
Avaliação recomendada
Glicose em jejum ou hemoglobina glicosilada
Perfil lipídico e Testosterona sérica (avaliação do
eixo hipotálamo-hipófise-gônada)
Avaliação opcional
Consulta psicológica e/ou psiquiátrica
Investigação laboratorial (prolactina sérica, LH,
TSH, Hemograma e análise da urina.
Avaliação especializada
Avaliação pormenorizada psiquiátrica e psicológica,
e da relação social e afetiva do paciente.
Avaliação da tumescência e rigidez peniana noturna
Avaliação vascular, endócrina e neurofisiológica.
Fonte: 1º conselho internacional sobre DE, Paris 1999.
Uma boa anamnese buscando os fatores de risco para DE, i.e. hipertensão,
aterosclerose, doença vascular periférica e coronariana, diabetes mellitus, hábito de fumar e
64
medicações usuais, é essencial para a avaliação diagnóstica. Dados sobre a performance,
prazer e libido, bem como o tempo e gravidade da afecção, são importantes. Também
necessários são os chamados questionários auto-administrados (QAD) [Broderick 2002].
Dentre estes, o mais utilizado e com validação estatística em vários idiomas é o
QAD IIEF (International index of erectile dysfunction) que contem 15 itens, contemplando
cinco domínios: função de ereção, função orgástica, desejo sexual, satisfação na relação
sexual e satisfação geral [Rosen 1997] [nos anexos].
Em 1999 com o objetivo de facilitar a prática clínica um QAD simplificado foi
criado compreendendo apenas cinco itens, (IIEF
5
), quatro dos quais extraídos do domínio
da função de ereção do IIEF
15
e um último relacionado à satisfação na relação sexual. Por
ele a DE é então classificada como grave (escore entre 5 –7), moderada (8 – 11), leve a
moderada (12 – 16), leve (17 – 21) e nenhuma DE (22 – 25) [Rosen 1999].
Um exame físico focado para o desenvolvimento sexual e genital pode revelar uma
causa óbvia para a DE (e.g. sinais de hipogonadismo, micropênis, chordee, doença de
Peyronie, ginecomastia ou testículos moles e atróficos) e, dirigido para o campo da
neurologia, identificar neuropatias periféricas próprias do diabetes mellitus por exemplo, ou
ainda anormalidades do reflexo bulbo-cavernoso [Broderick 2002].
São recomendações atuais: a obtenção de uma boa anamnese, preferivelmente de
ambos os parceiros, um adequado exame físico, observando-se hábito corporal,
características sexuais secundárias, avaliação dos sistemas cardiovascular e neurológico, e
da área genital (pênis, testículos), o toque retal, e ainda, investigação laboratorial básica.
Todos, somados ao uso do IIEF
5
e de um item de escore de impacto da DE , são, no geral, o
que se precisa para definir o tratamento para a disfunção erétil [FICED 1999].
65
Índice internacional de disfunção erétil de 5 itens (IIEF
5
).
*
Quase
nunca
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Muitas
vezes
Quase
sempre
Com que freqüência você foi
capaz de ter uma ereção
durante uma atividade
sexual?
1
2
3
4
5
Quando você teve ereções
com estimulação sexual, com
que freqüência suas ereções
foram duras o suficiente para
a penetração?
1
2
3
4
5
Quando você tentou ter
relação sexual, com que
freqüência você foi capaz de
penetrar (entrar) na
parceira?
1
2
3
4
5
Durante uma relação sexual,
com que freqüência você foi
capaz de manter sua ereção
após ter penetrado (entrado)
na sua parceira?
1
2
3
4
5
Extrema-
mente
dificil
Muito
difícil
Dificil Ligeira-
Mente
difícil
Sem
dificuldade
Durante relação sexual, o
quanto foi difícil para manter
a sua ereção até o fim da
relação?
1
2
3
4
5
* Todas as questões são precedidas pela frase “nas últimas quatro semanas”.
Índice de impacto da DE
Muito
insatisfeito
Ligeiramente
insatisfeito
Mais/menos
satisfeito
Ligeiramente
satisfeito
Muito
satisfeito
Se você fosse passar
o resto de sua vida
com a condição
erétil que tem hoje,
como se sentiria?
1
2
3
4
5
Fonte: First International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, 1999.
O primeiro Conselho Internacional sobre Disfunção Erétil definiu como testes
laboratoriais recomendados ao diagnostico, os que buscam identificar o diabetes mellitus, a
66
hiperlipidemia e doenças do eixo hipotálamo-hipófise-gônada (e.g. glicose em jejum,
hemoglobina glicosilada, perfil lipídico e testosterona sérica). O hemograma, a prolactina
sérica, LH, TSH e urinálise são opcionais [FICED 1999].
Investigações diagnosticas especiais incluem o índice peni-braquial (pouco
específico), a ultrassonografia color duplex (resultados nem sempre reproduzíveis),
cavernosometria e cavernosografia (valor muito limitado), arteriografia (para causas
anatômicas), teste de ereção fármaco-induzida e teste de tumescência peniana noturna
[Eardley 1999].
O teste de ereção fármaco-induzida é o procedimento mais utilizado ao diagnostico
de DE quando a suspeita é causa vascular. A droga atualmente usada é o alprostadil (PGE
1
)
injetada no corpo cavernoso. Pode produzir resultados falsos positivos devido ao medo do
paciente à injeção e descarga adrenérgica subsequente. Para minimizá-los, ele deve ser
realizado em ambiente o mais privado possível e associado a estimulação sexual visual e
tátil [Montorsi 1996].
A partir das observações de Halverson em 1940, documentando ereções noturnas
em crianças e, de Ohlmeyer um pouco depois, em homens de todas as idades, e ainda de
Fischer que em 1965 relacionou-as com o sono e sua fase de movimentos rápidos dos
olhos, Karacan no ano de 1970, sugeriu que o registro da tumescência peniana noturna
poderia ser utilizado para o estudo dos transtornos funcionais da ereção [Broderick 2002].
A medida da tumescência peniana noturna em sua forma clássica consiste do
monitoramento do número de episódios de ereção, da tumescência, da rigidez peniana
máxima e da sua duração [Kessler 1988]. Vários métodos têm sido utilizados para aferí-la
desde o uso de fitas picotadas em torno da base peniana até os dispositivos mais modernos
como o Rigiscan e o NEVA (emprego de eletrobioimpedancia) [Broderick 2002].
67
O Rigiscan introduzido em 1985 por Bradley e Timm foi o primeiro dispositivo
portátil a registrar de forma automática a detumescescência e rigidez peniana noturna. No
entanto, somente a rigidez radial do pênis é medida. Usado isoladamente, não consegue
discriminar entre causa psicológica e orgânica da DE. É considerado de grande valor para
pacientes sem fatores de risco neurovascular e, com uma história psicogênica sugestiva
[Levine 1995].
Tem indicação para estudo da tumescência e rigidez peniana noturna, os casos de
disfunção erétil de etiologia obscura que sugerem origem psicológica, os refratários à
terapia, ou aqueles com planejamento para tratamento invasivo. É ainda usado em
investigação médico-legal e ensaios clínicos para comparação de resultados [Rosen 1995].
Em suma, a disfunção erétil, no geral se deve a problema de ordem hormonal,
vascular, neurológica, medicamentosa, psicológica, ou devido a doença de Peyronie. Uma
anamnese cuidadosa, buscando dados sobre diabetes mellitus de longa duração, alcoolismo
crônico, trauma raquimedular, uso de medicamentos, incluindo também interrogatório
psicológico, somada a um exame físico adequado, bateria laboratorial básica e,
eventualmente o teste de ereção fármaco-induzida permite, na maioria das vezes, definir o
diagnóstico de DE e sua causa [Glina 2002a].
3.7 tratamento
Uma breve olhada na história da disfunção erétil mostra que em seu primórdio o
tratamento era proeminentemente fitoterápico: uso de extratos de plantas ou da genitália de
animais [Broderick 2002]. Depois veio a época das desordens mentais como causa
primeira. Nos anos 60 e 70 predominou a convicção de que a disfunção sexual era
68
conseqüência de conflitos do inconsciente reprimido e, que a maioria dos casos teria uma
base comportamental. Pensava-se que a causa mais comum de DE era psicológica [Eardley
2002] e portanto a terapêutica era dirigida a este fim.
A popularização do uso da prótese peniana nos anos 70s com a introdução da
inflável de Scott e semi-rígida de Finney inaugurou uma nova era na terapêutica da DE. A
avaliação, e a conduta conseqüente saiu do consultório do psiquiatra para o do urologista,
do remédio fitoterápico para a opção cirúrgica [Broderick 2002].
Entretanto o grande avanço no tratamento da disfunção erétil se deu em março de
1998 quando o FDA aprovou o uso oral do citrato de sildenafil, um inibidor da
fosfodiesterase tipo V. Mais de 11.000 pacientes/ano foram analisados em estudos clínicos
em todo o mundo até o ano de 2001. Certamente, mais de 10 milhões de homens já
utilizaram este medicamento [Sadovsky 2001].
3.7.1 Tratamento não farmacológico
Poucas considerações sobre a bomba de vácuo, a prótese peniana e as cirurgias
vasculares, neste tópico.
O dispositivo de vácuo para o tratamento da disfunção erétil consiste de uma câmara
cilíndrica, uma bomba de sucção e um sistema de constrição peniano. Devido ao uso do
anel constritor obtém-se o que se chama rigidez peniana isquêmica. Entrevista com 100
pacientes usuários do método na Universidade de Minnesota demonstrou que 79% deles
estavam satisfeitos com a rigidez obtida [Becher 2002].
Desde o princípio de seu uso na década de setenta, a prótese peniana é considerada
um tratamento definido e definitivo para DE. Existem dois tipos de dispositivos: o maleável
69
ou semi-rígido e o inflável. A seleção apropriada depende da preferencia do paciente, dos
custos e da experiência do cirurgião [Lewis 2002].
O objetivo do implante de uma prótese é a obtenção de rigidez que possibilite
penetração vaginal. O candidato ideal é o paciente que tem como causa um fator orgânico e
que as demais alternativas conservadoras farmacológicas ou não, falharam. A opção deve
ser evitada quando a DE é circunstancial, temporária ou reversível [Teloken 2002].
Para uma boa qualidade no relacionamento sexual, o casal que recebe orientação
para seu início após implante de uma prótese peniana, deve ser encorajado a realizar intensa
estimulação sexual antes da penetração, afim de alcançar prazer até o limiar do orgasmo
[Faria 2002].
Uma forma não farmacológica de terapia para a disfunção erétil é a cirurgia
vascular. Ela consiste de procedimentos, tipo ligação venosa para desordens veno-oclusivas
ou de revascularização arterial peniana [Montague 2002].
A cirurgia venosa do pênis como forma de tratamento para DE foi popularizada nos
meados dos anos 80. O procedimento consiste de ligaduras da veia dorsal, das circunflexas
e emissárias e da cavernosa e crural [Lue 1989]. Porque dos maus resultados a longo prazo
devido ao desenvolvimento de colaterais e por não tratar a causa primária do transtorno
veno-oclusivo, i.e. a deficiência do próprio músculo cavernoso e de neurotransmissores,
tem caído em desuso nos últimos anos [Hwang 1994, Rao 2001].
A cirurgia vascular com indicação definida, embora restrita a poucos casos é a
revascularização peniana, via anastomose da artéria epigástrica inferior a um dos vasos da
base do pênis, objetivando aumentar seu aporte sangüíneo. Ela está indicada idealmente
para o jovem com impotência de origem arterial conseqüente a trauma pélvico ou perineal,
70
sem doença aterosclerótica importante nas artérias pudenda ou peniana [Hatzichristou
1993].
3.7.2 Tratamento farmacológico
É necessário, rememorar um pouco a farmacologia da função peniana para a
compreensão da terapêutica medicamentosa da disfunção erétil. A contração do músculo
cavernoso e detumescência resulta da ativação de α
1
-adrenoceptores pela noradrenalina. O
efeito conseqüente, envolvendo os segundos mensageiros DAG e IP
3
conduz a aumento do
Ca
++
intracelular, fosforilação da cinase da miosina de cadeia leve, e do complexo
miosina/actina [Lue 2002].
Há que se relembrar também o papel da Rho kinase que inibindo a miosina fosfatase
evita a desfoforilação de seu substrato com manutenção do tônus e da contração muscular
[Somlyo 2000].
Os nervos cavernosos liberam pelo menos três neurotransmissores que relaxam o
músculo liso: ACh, NO e VIP. ACh age nos receptores M
3
no endotélio resultando na
liberação de NO. Este ativa a guanilato ciclase solúvel com conseqüente produção de
c
GMP. VIP similar a papaverina, forskolin e PGE
1
, age ativando a adenilato ciclase
aumentando o
c
AMP [Steers 2002].
O aumento dos segundos mensageiros
c
AMP e
c
GMP resulta em queda do Ca
++
intracelular, relaxamento muscular cavernoso e ereção peniana [Stief 1997].
O fim deste processo depende da degradação destas moléculas sinalizadoras por
ação das fosfodiesterases PDEs. Os tipo 3 e 4 (PDE
3
e PDE
4
) para o
c
AMP e PDE
5
para o
c
GMP [Uckert 2001].
71
A farmacoterapia objetivando estimular a ereção peniana baseia-se em estratégias
que buscam suprimir os mecanismos anti, ou promover os pró-erectivos, ou ambos. A nível
local, há os agentes que aumentam o relaxamento do músculo liso vascular (e.g. efetores da
síntese de
c
GMP e
c
AMP), que a potencializam (e.g. inibidores das fosfodiesterases), ou
que atenuam a contração vascular (e.g. antagonistas α
1
-adrenérgicos) [Burnett 1999].
A nível central, no entanto, uma única droga pode ter propriedades antagônicas, ou
seja, causar ereção ou detumescência peniana, dependendo de sua interação combinada nos
sítios cerebrais ou medulares, de suas relações dose-resposta e sobremodo das
especificidades dos receptores [Steers 2002].
Na prática clínica uma das formas mais comuns e eficientes de terapêutica para a
disfunção erétil é a farmacoterapia intracavernosa. Os fármacos mais utilizados e suas
formulações estão contidos abaixo.
Fármacos e combinações de uso intracavernoso mais comuns
Fármaco Dose Vantagens Desvantagens
Papaverina
7,5 - 60 mg baixo custo fibrose, priapismo
PGE
1
01 – 60 μg
Metabolismo/pênis ereção dolorosa, *
Papaverina / fentolamina
30 mg / 0,5 mg mais potente que
papaverina isolada
fibrose, priapismo *
relativamente caro
PGE1 / Papaverina /
Fentolamina
10 μg/30 mg/1mg
mais potente
priapismo raro
relativamente caro *
Fonte: Modificado de Broderick 2002, v. 2 cap. 46, p. 1656
A papaverina um alcalóide do ópio (opium papaver somniferum) tem sido usada
isoladamente ou em combinação farmacológica, por meio de injeções intracavernosas para
o tratamento da disfunção erétil. Por suas propriedades inespecíficas inibitórias sobre as
fosfodiesterases, ela conduz a aumento intracelular de
c
AMP e
c
GMP e, ademais parece
bloquear os canais de Ca
++
voltagem-dependentes [Brading 1983].
72
Seu baixo custo é um atrativo, no entanto a incidência de priapismo (0% - 30%) e de
fibrose do corpo cavernoso (1% - 33%), e ainda, por ser considerada hepatotóxica
(metabolizada no fígado, com t
1/2
de
1-2 horas), tem uso limitado [Broderick 2002]. É
efetiva na DE de causa neurológica. Estudo com pacientes paraplégicos e tetraplégicos
demonstrou ereção com penetração, em cerca de 98% das aplicações [Kapoor 1993].
Devido ao alto risco de complicações a papaverina intracavernosa deve ser restrita a
pacientes com DE refrataria a outras formas de terapia e, devidamente informados [Mc
Mahon 2000].
O Alprostadil é um prostanóide natural oriundo dos precursores do ácido dihomo-α-
linoleico. Constitui a forma sintética da PGE
1
. Seu uso intracavernoso é considerado o
tratamento mais eficaz para a DE orgânica e, foi o primeiro agente a ter aprovação pelo
FDA para este propósito. É largamente metabolizado dentro do corpo cavernoso com uma
meia vida de 5 – 10 minutos. Ereção prolongada (4 - 6 h) em 5%, priapismo (>6 h) em 1%
e fibrose em 2% dos pacientes são eventos adversos, entretanto o mais freqüente, é dor no
local da injeção [Linet 1996].
A droga relaxa a musculatura lisa dos vasos e dos sinusóides penianos via ativação
da enzima adenilato ciclase. Tem ação inibitória sobre a agregação plaquetária, e a
liberação de noradrenalina e ainda, interfere com a entrada da lipoproteína de baixa
densidade (LDL) na parede vascular. No tratamento da disfunção erétil exibe resposta
superior a 70% [Porst 1996].
Além da formulação intracavernosa do alprostadil, existem duas outras: uma para
uso intrauretral já disponível e com resultados inconsistentes e outra com ensaio clínico de
73
fase II já concluído, em forma de creme para uso tópico, que pode vir a ser um útil para o
tratamento da DE [Kongkanand 2002, Steidle C].
PGE
1
é efetiva para a terapêutica da disfunção erétil e, deve ser considerada a droga
de eleição para o diagnóstico e manuseio do grupo de pacientes que tem contra-indicação
ao tratamento oral e/ou para os quais, aquele falhou [Broderick 2002].
As drogas utilizadas em farmacoterapia intracavernosa podem ser aplicadas
isoladamente (monoterapia) ou combinadas, aproveitando o sinergismo de suas ações
(maior eficiência clínica), com menor quantidade de substâncias ativas e conseqüente baixo
custo e menos efeitos colaterais [Braga 2002].
Um estudo com 160 homens de diferentes causas de DE, envolvendo 13.030 injeções
de papaverina + fentolamina (bloqueador α-adrenérgico inespecífico), em período médio de
14 meses, mostrou ereção suficiente para relação sexual em 115 dentre eles, (75%). Um
total de 22 episódios de priapismo ocorreu em 16 pacientes e 1 paciente desenvolveu
fibrose do corpo cavernoso. No final, 48% dos pacientes persistiam utilizando o tratamento
[Armstrong 1993].
A formulação com os dois fármacos é eficaz e produz ereções em mais que 70% dos
pacientes, com taxa de satisfação do casal de 75%. Ereção prolongada ocorre entre 1% -
23% e fibrose entre 1,4 – 16% [Broderick 2002].
Em 1991 Bennett introduziu uma combinação de três drogas contendo papaverina,
fentolamina e PGE
1
. De 110 pacientes estudados, com seguimento de 12 a 28 meses, 65%
continuavam a usar o medicamento no final do período de observação, e destes, 89%
estavam satisfeitos. Ocorreram 7 ereções prolongadas (5,6%), uma menor incidência de
ereção dolorosa e nenhum paciente desenvolveu fibrose [Barada 1991].
74
Alguns outros fármacos têm sido tentados por via intracavernosa, isolado ou em
combinações: polipeptídeo intestinal vasoativo, peptídeo geneticamente relacionado a
calcitonina, linsidomina, nitroprussiato de sódio, clorpromazina, entretanto com resultados
inferiores a PGE
1
isolada ou em formulações combinadas [Broderick 2002].
O que se observa com o tempo é que os pacientes vão progressivamente
descontinuando o tratamento intracavernoso, devido a uma variedade de motivos, entre os
quais: o medo de auto-aplicar as injeções, e seus potenciais eventos adversos, ou ainda,
dado à artificialidade do método e, sobretudo à resistência da companheira [Beutel 1999].
O fármaco ideal para tratar disfunção erétil deve ser eficaz, ser possível seu uso sob
demanda, não possuir efeitos colaterais, ter baixo custo, ser específico para a doença e de
fácil administração. [Morales 2002]. O desenvolvimento de remédios orais tem coincidido
com um melhor entendimento da neurologia, da fisiologia, farmacologia e dos mecanismos
moleculares da ereção peniana [Broderick 2002].
O antagonista α
2
-adrenérgico ioimbina é um alcalóide extraído da casca da árvore
Pausinystalia yohimbine, originária da África Ocidental. Hoje tem apenas interesse
histórico, porém era muito utilizado por via oral para tratar pacientes com DE de origem
psicológica, resistentes à psicoterapia, antes do advento das modernas drogas mais efetivas
[Morales 2002].
Estudo realizado em pacientes com DE de origem orgânica, publicado em 1998,
usando altas doses orais diárias de hidrocloridrato de ioimbina (100 mg/dia) não mostrou’
melhora da doença (apenas 3 pacientes - 13,6% - obtiveram resposta completa). Os dados
foram similares aos do grupo placebo. Os efeitos adversos mais comuns foram ansiedade,
taquicardia, aumento do débito urinário e cefaléia [Teloken 1998].
75
As recomendações da American Urological Association publicada em 1996
versando sobre o tratamento da disfunção erétil masculina, aconselham que não há
nenhuma eficácia da ioimbina em pacientes com DE de natureza orgânica [Montague
1996].
A Apomorfina, um agonista dopaminérgico D
1
/D
2
produz ereção peniana agindo
nos neurônios do núcleo paraventricular do hipotálamo. Em estudo com ratos
desmedulados foi demonstrado que a droga produz efeitos erectogênicos, sinalizando uma
ação também a nível medular. Pré-tratamento com o antagonista D
1
, SCH23390 aumenta a
ereção naqueles animais, enquanto que o antagonista D
2
, sulpiride, a suprime [Giuliano
2002].
Uma formulação para uso sublingual visando atingir picos séricos rápidos com
baixa concentração e minimizar o metabolismo de primeira passagem pelo fígado está
disponível desde 1995. Ela dissolve-se na mucosa oral rapidamente e resulta em ereção em
cerca de 20 minutos (71% dos pacientes). Os benefícios são consistentes a longo prazo
(>90% de tentativas com sucessos em um período de 18 meses) para pacientes que
respondem a terapia, com um padrão benigno de eventos adversos (< 13,4%) [Heaton
2001].
Um estudo europeu, randomizado, duplo cego, multicêntrico, envolvendo 507
pacientes, com doses progressivas de apomorfina (2mg, 3mg e 4mg) em um período de 8
semanas, demonstrou padrão de segurança e tolerabilidade, mesmo em doses maiores do
que a preconizada para uso clínico (>3 mg). Eventos adversos mais comuns: náusea (9,8%),
tonturas 7,1% e cefaléia 6,7% [Von Keitz 2002].
76
Uma preocupação com o uso do fármaco é a síncope que ocorre por mecanismo
vasovagal. No entanto, sua incidência é menor que 0,2%, e sempre precedida de sintomas
prodômicos: náuseas e vômitos intensos, tonturas, sudorese e palidez [Altwein 2001].
Em março de 1998, ocorreu por certo, o maior avanço na terapêutica da disfunção
erétil, com a aprovação do citrato de sildenafil para uso clínico pelo Food and Drug
Administration (FDA) [Moreland 1998].
O fármaco é um inibidor seletivo da PDE
5
, enzima que degrada o segundo
mensageiro intracelular
c
GMP. Ao entrar na célula do músculo liso vascular, o NO estimula
a enzima guanilato ciclase a converter GTP a
c
GMP. Este último dispara mecanismos de
bomba, que retiram Ca
++
do citosol expulsando-o para fora da célula ou seqüestrando-o no
retículo sarcoplasmático, resultando em relaxamento. Sildenafil acentua os efeitos naturais
do NO via inibição do catabolismo do
c
GMP pela PDE
5
[Broderick 2002].
O citrato de sildenafil é rapidamente absorvido por via oral (93%), porém sua
absoluta biodisponibilidade cai para 38% devido ao metabolismo de primeira passagem no
fígado. Alcança concentração plasmática máxima em menos de uma hora (T
max
) e tem t
1/2
entre 3 – 5 horas. Sua rota de eliminação é predominante metabólica, por meio de N-
demetilação, oxidação, desidroxilação alifática e, fecal [Muirhead 2002].
Estudo de eficácia clínica utilizando o QAD IIEF compreendendo 532 pacientes
tomando doses orais progressivas de sildenafil (25, 50 ou 100 mg), demonstrou pleno
sucesso em 69% das tentativas de relacionamento sexual. Bons resultados foram obtidos
em 72%, 80% e 85% dos pacientes, respectivamente ao escalonamento de dose [Goldstein
1998]. Glina e colaboradores também avaliaram a eficácia do citrato de sildenafil em ensaio
clínico de 12 semanas, duplo cego, multicêntrico, controlado por placebo, nas doses de 25,
50 e 100 mg, realizado em homens do Brasil e México com amplo espectro etiológico para
77
DE. No final da observação o escore médio de todos os domínios do IIEF (ereção, orgasmo,
libido, satisfação na relação sexual e global) foi maior no grupo experimental (Sildenafil,
n = 109) comparado ao grupo controle (n = 105) [Glina 2002c].
Questionamentos de eficácia global identificou melhora na ereção em 65%, 74% e
82% dos pacientes nas doses respectivas de 25 mg, 50 mg e 100 mg. Quando contempladas
causas específicas, o sildenafil melhorou a performance sexual em 70% dos pacientes
hipertensos, 56% dos diabéticos, 71% após prostatectomia radical com preservação dos
nervos erigentes e 80% dos pacientes com trauma de medula óssea {Broderick 2002, Zippe
2000].
Levantamento realizado no MEDLINE revisando estudos clínicos, reportagens de
casos, comentários e editoriais publicados na literatura internacional, entre janeiro de 1999
a agosto de 2000, demonstra que sildenafil é a terapia de primeira linha, para disfunção
erétil em homens, com perfil de tolerabilidade bastante aceitável [Boyce 2001].
A segurança clínica e tolerabilidade de citrato de sildenafil foram revistas em uma
séries de estudos compreendendo mais de 3.700 pacientes tratados para DE em todo o
mundo. Os eventos adversos mais freqüentes foram: cefaléia (16%), rubor facial (10%),
dispepsia (7%), congestão nasal (4%) e visão turva (3%). Estes foram no geral, leves e
transitórios e as taxas de abandono de tratamento devido a eles foram similares nos grupos
tratados (2,5%) e nos controles (2,3%). [Morales 1998].
Uma contra-indicação absoluta ao sildenafil é seu uso concomitante com nitratos
devido ao risco de causar por sinergismo de ações, vasodilatação sistêmica profunda, por
vezes, letal. Pacientes portadores de retinite pigmentosa devem ingeri-lo com cuidado, haja
vista o risco de dano à retina, via efeito da droga sobre a PDE
6
[Burnett 1999].
78
De 1998 (data da aprovação do sildenafil) até 2001, o número de suas prescrições
nos Estados Unidos da América aumentou 87%, de 7,5 milhões para 14 milhões, enquanto
que as de outro medicamento aprovado, o alprostadil diminuiu: a forma injetável em 33%,
de 239.000 para 159.000 e, sua forma de aplicação uretral 67%, (400.000 para 132.000),
indicando uma adoção em massa do fármaco para o tratamento da DE [Wyosowski 2001].
A partir de 2000 dois adicionais inibidores da fosfodiesterase tipo 5 entraram em
testes clínicos: tadalafil e vardenafil. Ambos aguardam lançamento para este primeiro
semestre de 2003 [Broderick 2002].
Tadalafil tem seletividade 700 vezes maior para a PDE
5
do que para a PDE
6
,
diminuindo destarte, os potenciais efeitos indesejáveis sobre a visão. No entanto é muito
seletiva sobre a PDE
11
, isoenzima de recente descoberta no coração, rins, fígado, hipófise e
testículos. Sua ação sobre eles, se benéfica ou não, é desconhecida até o momento
[Morales, 2002].
Este novo inibidor da PDE
5
, demonstrou, em estudo randomizado, controlado por
placebo, compreendendo 1.112 homens, na dose de 20 mg tomada sob demanda, uma
melhora significativa de 7.9 pontos no domínio de ereção do IIEF, 75% de sucesso nas
tentativas de relacionamentos sexuais e 81% deles reportaram melhoras da performance
sexual [Brock 2002].
A droga é, no geral, bem tolerada. Cefaléia 23%, dispepsia 17%, dores nas costas
4,7% e mialgias 4,1% são seus eventos adversos mais comuns. Nenhum distúrbio visual foi
encontrado. Com t
1/2
de 17,5 h, e estudos clínicos sugerindo atividade significativa 24 após
tomada de dose, ela cria boas possibilidades para que o casal possa planejar espontânea e
confortavelmente seu relacionamento sexual [Porst 2002, Eardley 2002].
79
O outro inibidor da fosfodiesterase tipo 5 a ser comercializado em breve é o
vardenafil. Em estudos in vitro com músculo liso de corpo cavernoso humano, sua
concentração necessária para alcançar 50% de inibição da PDE
5
(IC
50
) foi 5 vezes menor
que sildenafil,. Ele elevou a concentração de
c
GMP de 63% para 137% dos níveis basais.
Sildenafil em concentração isomolar só o fez de 27% para 60% [Kim 2001].
Após administração oral de 20 – 40 mg a concentração plasmática é alcançada em
torno de 0,7 – 0,9 h e com uma meia vida de 4-5 horas. Quantidades insignificantes
permanecem na circulação após 24 h.[Pryor 2002].
Em estudo duplo cego, controlado por placebo, randomizado e multicêntrico, 601
pacientes com DE de média a grave foram tratados com 5,10 e 20 mg de vardenafil ou
placebo. A droga melhorou todos domínios do IIEF independente da dose tomada. A
percentagem de sucesso nas relações sexuais foi de 71%-75%. Aqueles que tomaram 20 mg
reportaram 80% de melhora de sua performance comparado com 30% do grupo placebo.
Foram eventos adversos, a cefaléia (7-15%), o rubor facial (10-11%) e dispepsia e rinite em
até 7% [Porst 2001].
Para um melhor entendimento das diferenças farmacocinéticas e farmacológicas
entre sildenafil, tadalafil e vardenafil, as comparações entre seus IC
50
para PDE
5
, t
1/2
e
T
max
, estão listados na tabela 1.
Tabela 1. Comparação entre a IC
50
, t
1/2
e T
max
Fármaco / parâmetro t
1/2
(h) T
max
(h)
IC
50
* (μM)
Sildenafil
3 –5 <1 0,00350
Vardenafil
4 –5 0,7 – 0,9 0,00014
Tadalafil
17,5 2 0,00674
Fonte: [Muirhead 2002, Porst, 2002 Morales, 2002 Pryor 2002]
*IC
50
– concentração necessária para alcançar 50% de inibição da PDE
5
80
4. Fentolamina
3[[94,5-Dihydro-1H-imidazol-2-y) methyl]4-methylphenyl) amino[phenol, a
fentolamina, antagonista alfa-adrenérgico, pertencente ao grupo da imidazolina. Tem peso
molecular de 377,5 e pKa 7,7. É um composto cristalino branco, sem odor, discretamente
higroscópico. A fentolamina é um derivado imidazolínico que é preparado por síntese
química [Dolery 1999]
Figura 9. Estrutura química da fentolamina
No início da década de 1990 foi desenvolvida uma formulação oral à base de
mesilato de fentolamina, direcionada especificamente para o tratamento da disfunção erétil.
Foi baseada no método de fabricação denominada fast dissolving tablet, que compreendia
comprimidos de dissolução rápida na dosagem de 40 mg [Zonagen 1999].
4.1 Farmacocinética
Há carência de informações sobre sua farmacocinética. A droga tem reduzida
eficácia quando tomada por via oral, comparada à injeção endovenosa, provavelmente
devido à seu extenso metabolismo de primeira passagem. A meia vida plasmática após
injeção endovenosa é 30 min, com excreção urinária de cerca de 70% nas 24 h
81
subsequentes. Excreção fecal é responsável por apenas 3% do total da dose [Anderson
2001].
O padrão farmacocinético de sua formulação oral destinada a tratar DE exibe uma
rápida absorção e eliminação em homens normais. Pico de concentração plasmática é
alcançada entre os 30 – 60 min e a meia vida aproxima-se de 5 – 7 h. Os alimentos
diminuem a absorção intestinal porém não afeta sua biodisponibilidade. Tem baixo índice
de ligação às proteínas plasmáticas e é excretada primariamente nas fezes e urina
[Goldstein 2001].
4.2 Farmacodinâmica
A Fentolamina é antagonista competitivo, não seletivo, com quase igual eficácia,
sobre os receptores α
1
e α
2
adrenérgicos. Bloqueia, embora com menor eficiência, os
receptores da 5-hidroxitriptamina (5-HT) e ainda, libera histamina de mastócitos [Anderson
2001].
O fármaco causa relaxamento da musculatura lisa por outras vias que não somente o
bloqueio alfa. Devido sua atividade simpática produz arritmias cardíacas mediada por
barorreceptores e, estímulo à secreção lacrimal, salivar e do trato respiratório. Tem um
notável efeito sobre o conteúdo gástrico e pancreático, provavelmente agindo nos
receptores muscarínicos colinérgicos [Dollery 1999].
Parece atuar na via metabólica NOS/NO/guanilato ciclase/
c
GMP. Relaxa, em estudo
in vitro, fragmentos de corpo cavernoso humano e de coelho, pré-contraídos com
endotelina e KCl. O efeito é inibido reversivelmente por L-nitroarginina ou por destruição
mecânica do endotélio, sugerindo que há uma função antagônica NANC com mediação
endotelial, por meio da ativação da NOS (figura 10) [Traish 1998].
82
Figura 10. Famacodinâmica da fentolamina
A fentolamina foi introduzida na prática clínica em 1950 como vasodiladora à
administração oral e endovenosa [De Bros 1978]. É um agente útil na terapia da
insuficiência cardíaca congestiva [Parker 1995], enfarto do miocárdio [Gould 1976],
arritmia cardíaca [Maranhão 1976], crise hipertensiva [Richter 1983], asma brônquica
[Geumei 1975],
na prevenção da necrose dérmica induzida por drogas [Subhani 2001],
para tratar a dor pancreatite crônica [McCleane 1996], e as complicações operatórias do
feocromocitoma [Nakada 1994].
Desde os meados dos anos 80, o uso farmacológico intracavernoso de fentolamina,
prostaglandina E
1
e papaverina tem sido um modo corrente de tratamento da disfunção
erétil. A combinação destas três drogas continua sendo ainda hoje, uma boa opção para
homens com DE orgânica, principalmente para os mais idosos, quando se tem mostrado
superior ao uso de PGE
1
isolada.[Richter 2001].
83
A fentolamina é também usada na terapia oral da disfunção erétil. Em investigação
clínica pioneira, conduzida em 1988, esta droga usada em dose oral de 50 mg produziu
ereção peniana que permitiu relações sexuais com sucesso em 11 (68,8%) de 16 pacientes
[Gwinup 1988].
Um grande estudo clínico de fase III, multi-institucional, controlado por placebo,
mostrou que pacientes tratados com fentolamina oral nas doses de 40 mg e 80 mg
conseguiam penetração vaginal em 55% e 59%. dentre eles. Correção ou melhora da DE foi
obtida em 40% e 53%, respectivamente. Nenhum evento adverso importante aconteceu, o
que permitiu concluir que esta opção terapêutica é segura, bem tolerada e eficaz para o
tratamento da disfunção erétil [Goldstein 2000].
Investigação clínica aberta envolvendo 2000 pacientes recebendo mesilato de
fentolamina em doses de 40 mg ou 80 mg sob demanda, no intervalo de 13 meses,
demonstrou que o tratamento associou-se a aumento do escore do domínio de ereção no
IIEF, sucesso nas penetrações vaginais e na satisfação global [Padma-Nathan 2002].
O fármaco é bem tolerado pela maioria dos pacientes. Seus eventos adversos mais
comuns são: congestão nasal (10%), cefaléia (3%), tontura (3%), taquicardia (3%) e
náuseas (1%). Tem um padrão satisfatório de segurança, sem efeitos cardiovasculares
significativos [Goldstein 2001].
No entanto, desde o final de 1999 os ensaios clínicos em seres humanos foram
suspensos, devido a achados preliminares de alta proliferação de tumores gordurosos em
estudo de carcinogênese em ratos [Broderick 2002].
84
Objetivos
Traish e colaboradores em 1998, estudando os mecanismoss bioquímicos e
fisiológicos do mesilado de fentolamina, responsáveis pela regulação da contratilidade
muscular lisa, em corpo cavernoso humano e de coelhos, sugeriu que aquele fármaco agia
também via mecanismo NANC mediado por endotélio, talvez por ativação da NOS.
Estes achados suscitaram duas interrogações que constituem primordialmente os
objetivos primeiros deste estudo:
1. A fentolamina age no corpo cavernoso humano, por mecanismo outro que não o
bloqueio α
1,
α
2
adrenérgico?
2. Que mecanismo é este?
No ano de 1999 a Unidade de Farmacologia Clínica da Universidade Federal do
Ceará realizou estudo de bioequivalencia de duas formulações de fentolamina, cujos dados
estão no corpo desta tese e, que serviram para consubstanciar as demandas de seus
objetivos secundários:
3. Compreender melhor a farmacocinética da fentolamina
4. São bioequivalentes as suas duas formulações disponíveis destinadas a tratar
disfunção erétil masculina,?
85
Material e Métodos
Esta tese originou-se de dois estudos: um clínico, in vivo, farmacocinético,
envolvendo análise de bioequivalência de duas formulações de fentolamina. Outro, in vitro,
utilizando-se fragmentos de corpo cavernoso humano. O primeiro, realizado na Unidade de
Farmacologia clínica, o segundo, no Laboratório de Farmacologia Cardiovascular, ambos,
pertencentes à Universidade Federal do Ceará.
1. Primeiro estudo – farmacocinética da fentolamina em voluntários sãos (teste de
bioequivalência)
1.1 Material
Está especificado abaixo o rol de material e equipamentos utilizados na fase clínica
do teste de bioequivalência.
Material utilizado na fase clínica da análise de bioequivalência
Material Utilizado para Coleta Fabricante
Agulhas descartáveis 25x8 BD – USA
Agulhas 21G x 1 Vacutainer BD – USA
Alcool 70% HUWC-UFC
Algodão Johnson and Johnson – USA
Coletores de fezes Fornecido pelo Laboratório Louis Pasteur
Coletores de urina Fornecido pelo Laboratório Louis Pasteur
Pipetas ajustáveis (100µL, 200µL, 1000µL) Gilson Pipetman, França
Ponteiras plásticas para pipetas ( 5-200µL) Unilab, Brasil
Ponteiras plásticas para pipetas ( 200-1000µL) Unilab, Brasil
Seringas descartáveis de 10ml BD – USA
Suporte para conexão da agulha BD – USA
Tubos Vacutainer BD – USA
Tubos plásticos para armazenar plasma ning”) Corning Costar Corporation– Canadá
Equipamentos utilizados na fase clínica da anal;ise de bioequivalência
Aparelhos Fabricante
Termômetro thermo flat Becton Dickinson Ind. Cir Ltda Brasil
Esfignomanômetro Tycos 7050-14 Tycos –USA
Estetoscópio Lytmman – USA
Eletrocardiógrafo Dixtal – Brasil
Balança Balmak- Brasil
Centrífuga Eppendorf
Freezer horizontal – 20ºC Eletrolux-Brasil
86
Estes são os produtos teste e referência utilizados neste estudo e, suas informações
pertinentes às respectivas formulações.
Especificações dos produtos teste e referencia utilizados no estudo
Produto teste Produto referência
Nome
Regitina
®
Vasomax
®
Ingrediente ativo
Fentolamina Fentolamina
Formulação
Tabletes Tabletes
Dosagem
40 mg 40 mg
Número do lote
49459 - CX004 8MSYA – 009
Data de validade
03/2000 05/2000
Laboratório
Novartis Schering Plough S. A.
Lista do material utilizado na fase analítica do teste de bioequivalência, os
componente do HPLC Shimadzu e os reagentes, estão contemplados abaixo.
Material utilizado na etapa analítica do teste de bioequivalência
Descrição Produtor/País
Pipetas ajustáveis (100µL, 200µL, 1000µL) Gilson Pipetman, França
Vortex mixer Fisher Vortex Genie 2 Fisher Scientific Lab Equipament, USA
Ponteiras plásticas para pipetas (5-200µL) Unilab, Brasil
Ponteiras plásticas p/ pipetas (200-1000µL) Unilab, Brasil
Tubos de ensaio 120 x 11 mm Unilab, Brasil
Pipetas Pasteur Costar, USA
Medidor de pH Hanna instruments, Potugal
Balança analítica Ohaus co. Florham park Switzerland
87
Componentes do HPLC Shimadzu
Componente Modelo
Cromatógrafo líquido C2096305304LP
Desgaseificador C20923602376TK
Auto-injetor C21153601335LP
Coluna * C2103601906K2
* Coluna analítica: Gênesis C8 4µ (150mm x 4.6 mm)
Reagentes utilizados na etapa analítica.
Descrição
Acetonitrila grau HPLC (100%)
TFA (Ácido trifluoracético)- grau PA
Dietil éter – grau HPLC (99,9%)
Diclorometano – grau HPLC (99,9%)
Ditiotreitol – grau PA (99,9%)
Água purificada usando Milli-Q
1.2 Método
1.2.1 Do desenho
Consistiu de estudo aberto, randomizado, cruzado de duplo período, com 36 (trinta e
seis) voluntários sãos do sexo masculino, idade média de 21,5 anos e dentro de 15% de seu
peso corporal ideal. O protocolo clínico foi submetido ao Comitê de Ética do Hospital da
Universidade Federal do Ceará que o aprovou. Todos os sujeitos do estudo deram
consentimento informado por escrito e assinado.
Os voluntários não tinham doença alguma, cardíaca, hepática, renal, pulmonar,
neurológica, gastrointestinal, hematológica e psiquiátrica, como determinada pela historia,
exame físico, ECG e testes laboratoriais (dosagem sangüínea de glicose, uréia, creatinina,
AST, ALT, fosfatase alcalina, γ-GT, bilirrubina total, albumina, proteína total,
triglicerídeos, colesterol total, hemoglobina, hematócrito, contagem total e diferencial de
88
leucócitos, VHS, and análise de urina tipo I). Todos tinham sorologia negativa para HIV,
HBV e HCV.
Após seleção e obedecido um período de no mínimo quatro semanas em que foram
observadas orientações específicas, os sujeitos da pesquisa foram confinados em enfermaria
na Unidade de Farmacologia Clínica da UFC por dois períodos de aproximadamente 24
horas, intercalados por intervalo de 3 semanas. O tempo de estudo foi registrado usando
notação de 24 horas.
No período que antecedeu ao ensaio clínico os voluntários foram avaliados através
de historia clínica detalhada, exame físico geral, e exames outros que incluindo
eletrocardiograma e uma bateria laboratorial.
Após este período de confinamento, novo exame físico, eletrocardiograma e
laboratoriais foram realizados.
Todos os voluntários foram hospitalizados às 22 h após terem jantado normalmente.
O questionário IIEF
15
foi aplicado individualmente. Após o jejum noturno, eles tomaram
uma única dose de: 40 mg de fentolamina Regitina
®
número do lote 49459 – CX004, data
de validade 03/2000, produzido pelo laboratório Novartis ou 40 mg de fentolamina
Vasomax
®
número do lote 8MSYA - 009, data de validade 05/2000, produzido por
Schering Plough SA.
1.2.2 Dos voluntários
Na seqüência a lista randomizada dos voluntários sadios, numerados em algarismos
romanos e nomeados por iniciais e, de acordo com o programa de administração.
89
Lista dos voluntários e seqüência de administração dos produtos
Voluntários sãos Seqüência de administração
I MMAL T R
II JSCJ R T
III JOGP T R
IV DL T R
V JLC R T
VI RCN T R
VII GWPF R T
VIII MMFF T R
IX AWAMJ R T
X DRD R T
XI GMA T R
XII LDW R T
XIII ELM R T
XIV GRAB T R
XV EAN R T
XVI JMSB T R
XVII FRNS T R
XVIII GAB R T
XIX JLSCF T R
XX RBN T R
XXI MRML R T
XXII JSF T R
XXIII EATF R T
XXIV RRPR T R
XXV RENB T R
XXVI ACS R T
XXVII RMF R T
XXVIII FTS T R
XXIX CRMF R T
XXX CLMF T R
XXXI CLL R T
XXXII FLDN T R
XXXIII VLPS R T
XXXIV FDN R T
XXXV FJFPB T R
XXXVI CCM R T
Legenda: T teste R: referencia
Eles foram registrados para participarem do estudo somente se estavam sãos como
determinado pela historia médica, exame físico e psiquiátrico e testes laboratoriais
realizados dentro de quatro semanas prévias ao seu início. Foram então internados
90
na Unidade de Farmacologia Clínica (UNIFAC), às 22 h da noite anterior, e permaneceram
ali, até 12 horas após às coletas sangüíneas.
Todos os voluntários chegaram na UNIFAC após terem jantado uma alimentação
normal. Foram orientados a permanecerem em jejum desde então a até três horas após a
administração dos fármacos na manhã seguinte, quando serviram-se de 200 mL de suco de
laranja e um sanduíche..
Almoço básico e jantar, foram servidos após 5 e 12 horas das tomadas das doses.
Nenhum outro alimento foi permitido durante o internamento. Eles tomaram líquidos e
refrigerantes ad libitum, após o almoço, porém bebidas contendo xantina (incluindo chá,
café e coca-cola), evitadas.
O hábito de fumar não foi consentido durante o internamento. Remédios
concomitantes quando ingeridos, rigorosamente registrados, incluindo automedicação.
O consumo de bebidas alcóolicas foram limitadas durante rodo o período de estudo
e proibidas completamente durante as 24 horas prévias às doses dos produtos estudados.
1.2.3 Critérios de inclusão e exclusão
Os voluntários foram aceitos para participarem do estudo quando preenchiam os
seguinte critérios de inclusão preestabelecidos:
1.Voluntários masculinos sadios
2. Idade entre 18 e 45 anos.
3. Livre de doença cardíaca, hepática, renal, pulmonar, neurológica, hematológica,
gastrointestinal, e psiquiátrica como determinada pela história e exame físico,
91
psiquiátrico e laboratoriais.
4. Estarem disponíveis para completar o estudo.
5. Com consentimento livre e o termo assinado, após todos os esclarecimentos
essenciais do protocolo e, antes de qualquer procedimento.
Foram considerados critérios de exclusão, para os objetivos do presente estudo:
1. Voluntários que tinham participado de ensaios semelhantes nos prévios 3 meses.
2. Aqueles que tinham recebido doses regulares de medicamentos durante as quatro
semanas antes do estudo.
3. Os voluntários com historia de abuso de álcool e/ou outras drogas.
4. Aqueles que bebiam regularmente mais que duas unidades de álcool por dia
(considerada uma unidade como ½ litro de cerveja, uma taça de vinho)
5. Voluntários mais pesados que 100 Kg ou acima de 15% do peso corporal ideal.
6. Grandes fumantes (mais de 15 cigarros por dia).
1.2.4 Critérios para saída do estudo
Foram considerados como critérios para saída do estudo:
1. Desejo do voluntário de não continuar com o estudo por razões outras que não os
efeitos adversos das drogas, administradas, (e.g. indisponibilidade, intolerância
aos procedimentos do estudo
2. Efeitos não desejados das drogas
3. Testes laboratoriais anormais julgados de significância clínica
4. Doença intercorrente exigindo medicação
92
1.2.5 Dos eventos adversos
Os voluntários foram orientados a relatar qualquer evento adverso, e seu tempo de
ocorrência. Se durante o período de estudo, era registrado com detalhes na ficha clínica do
voluntário. Perguntas relacionadas eram limitadas a questão geral: Como está Você?
Identificado um evento adverso, seu portador era seguido clinicamente com estudos
laboratoriais apropriados até que todos os parâmetros retornassem ao seu normal. O uso de
medicamentos para tratá-los eram de notificação obrigatória
Os efeitos adversos são classificados como: leve – tolerável facilmente -, moderado
– desagradável o bastante para interferir na atividade cotidiana - e o grave, identificado
como uma experiência desfavorável que impossibilite a realização de atividade cotidiana e
represente risco á integridade física do voluntário.
Quanto a relação causal dos fármacos do estudo com o evento adverso observado,
segue-se a seguinte orientação:
1. Não relacionada - evento adverso definitivamente não relacionado aos fármacos.
2. Desconhecida - há outras causas mais prováveis (sem suspeitas em relação aos
fármacos do estudo)
3. Possível - não foi demonstrada relação de causa/efeito direta entre o fármaco e a
experiência adversa, porém, há uma possibilidade razoável de que ela
exista.
4. Provável - há relação de causa/efeito direta entre o efeito adverso e o fármaco..
1.2.6 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa, com o protocolo experimental e o termo de consentimento,
foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
93
Federal do Ceará, credenciado pelo CONEP - Conselho Nacional de Saúde/MS e,
devidamente aprovados
O estudo foi conduzido de acordo com as prescrições da declaração de Helsinki
(1965) e das revisões de Tóquio (1975) e Veneza (1983), Hong Kong (1989), Somerset
Oeste (1996), assim como as regulamentações nacionais (Resoluções 196/96 e 251/97 do
CNS-MS.
Os voluntários receberam dos investigadores uma explicação completa da natureza
e propósitos do estudo. Ficou entendido que seria somente para fins de pesquisa, e portanto
com nenhuma expectativa de prover qualquer benefício terapêutico para eles.
Compreenderam também que a saída do estudo era livre em qualquer tempo e sem prejuízo
de qualquer espécie.
A cada voluntário foi então solicitado o consentimento informado por escrito à
participação no estudo.
Os resultados do exame médico e testes laboratoriais dos voluntários foram
registrados em fichas clínicas e guardados nos arquivos do Hospital Universitário Walter
Cantídio da Universidade Federal do Ceará. Todas as informações obtidas sobre o estado de
saúde deles durante a condução do estudo estavam disponíveis ao seu corpo clínico medical
staff.
Aos voluntários foram disponibilizadas cópias dos testes laboratoriais realizados pré
e pós estudo clínico.
1.2.7 Dos procedimentos
Cada administração compreendia um tablete contendo de 40 mg de Fentolamina
(Regitina ®) ou 40 mg de fentolamina (Vasomax ®) alocada conforme código de
94
randomização de dose, previamente estabelecido, tomada com 200 mL de água às 7 h da
manhã.
Amostras sangüíneas para dosagem plasmática foram coletadas de veia apropriada
do antebraço, no momento imediatamente antes, e aos 10, 20, 30, 40, 50, 60, 90, 120, 150,
180, 240, 300, 360, 480, 600 e 720 min após administração das formulações.
Medida da pressão arterial não invasiva, com esfigmomanômetro, e da freqüência
cardíaca, eram registrados em cada momento da coleta sangüínea. Esta (10 mL) era obtida
via butterfly ou seringa para dentro de um tubo contendo anti-coagulantes. A seguir
centrifugada a 4.000 rpm por 10 minutos e o plasma removido e estocado a –20
0
C até
mensuração das concentrações dos medicamentos em estudo.
1.2.8 Da análise dos fármacos
As concentrações plasmáticas de fentolamina foram determinadas por método de
reconhecida validade utilizando cromatografia líquida de alta pressão acoplada a
espectrometria de massa (LC-MS-MS).
Amostras sangüíneas de uma veia antecubital foram coletados dentro de tubos
contendo ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) antes e aos 10, 20, 30, 40, 50, 60, 90,
120, 150, 180, 240, 300, 360, 480, 600 e 720 min após administração das formulações de
fentolamina.
Em seguida centrifugadas a 4.000 rpm por 10 min à temperatura ambiente e o
plasma então removido estocado a –20
0
C até ser usado para análise da concentração do
fármaco em estudo.
95
Todas as amostras de um único voluntário foram analisadas por duas vezes no
mesmo dia para evitar erros dentro de um mesmo ensaio.
A concentração plasmática de fentolamina foi analisada por cromatografia
combinada reversa de fase liquida seguida por espectrometria (LC-MS-MS) com ionisação
positiva de ions, usando método monitorizador de reações múltiplas (MRM).
Extração da amostra
Duzentos microlitros de plasma eram aspirados após adição de 200 μL de tampão
carbonato/bicarbonato contendo padrão interno (propanolol 1 μg / ml) e apostos em tubos
apropriados. Em seguida, agitados em vibrador eletrônico, e então, permitididos repousar
por 5 minutos a temperatura ambiente. Depois, dietil-eter hexano (80/20; 4 ml) era
adicionado às amostras e novamente misturados por 30 s.
Os tubos eram centrifugados a 2.000 rpm por 10 min a 4
0
C. A camada orgânica
superior era cuidadosamente removida e transferida usando pipetas Pasteur para tubos de
testes.
O solvente era removido por fluxo suave de nitrogênio em um banho seco a 37
0
C e
100 μL de fase móvel (80% CH
3
CN, água a 20% e 10 mmol/L de ácido fórmico, pH = 3,5)
era adicionada aos tubos. Em seguida postos a a vibrar por 15 minutos para reconstituir o
resíduo.
As soluções eram transferidas para micropipetas cerradas e colocadas em um HP
1100 autosampler (Hewlett-Packard, CA, USA). Alíquotas de dez microlitros injetadas
automaticamente no cromatógrafo líquido.
96
Preparação das soluçãopadrão e reagentes
A solução de fentolamina foi preparada por diluição da preparação de estoque (1 mg
/ mL) em metanol/água para dar 0,4; 0,8; 2; 4; 8; 20; 40 e 100 μg/mL. O padrão interno
(Propranolol) também preparado de solução de estoque e diluído em metanol/água para uma
concentração final de 1 μg/mL.
A solução tampão de carbonato/bicarbonato foi preparada por mistura (1:4) de
carbonato de sódio e bicarbonato de sódio (1 M cada) seguida por diluição com água para
obter uma preparação final de 0,25 M (pH 9,4). Dietil eter/diclorometano (70/30) foi
preparada todo dia.
Preparação amostras de calibração de controle qualidade.
A amostra de calibração era preparada adicionando-se a plasma humano controle uma
solução padrão contendo fentolamina, para alcançar preparações de 0,05; 0,1; 0,2; 0,5; 1; 2; 5
e 10 μg/mL, Ela e os blanks eram preparados em duplicata para cada ensaio e extraídos junto
a amostras de plasma e da solução de controle de qualidade.
A prepação desta última era obtida a partir de plasma humano de controle adicionado
com 0,5; 2 e 6 μg/mL de fentolamina. Uma porção de cada uma das tres concentrações em
cada ensaio era extraída com as amostra plasmáticas.
Um concentração fixa de propanolol foi adicionada a todos os tubos de ensaio para
servir como padrão interno.
Espectrometria de massa e condições cromatográficas
Um modelo de HPLC (cromatogafia líquida de alta pressão) sistema 1100 da
Hewlett-Packard (USA) consistindo de uma bomba binária, desgaiseificador auto-injetor
com componente termostático de coluna, analítica (Genesis C18, 4μm, 10 mm
x
4 mm, i.d.)
97
de Jones Cromatografia (UK) foram usados. A fase móvel foi preparada com acetato de
amonia 0,2 M em água (10%), acetonitrilo (57%), metanol (18%) e água (15%). O pH desta
solução (cerca de 7,7)., não foi ajustado.
A coluna analítica foi feita em gradiente isocrático, em um fluxo de 1,0 mL x min
-1
,
com um tempo total de 4,5 min). O eluente de HPLC foi dividido e monitorado por
espectrometria de massa.
A coluna foi operada em temperatura de 25
0
C e uma coluna fina e flexível foi
empregada para desviar a fase móvel para os resíduos nos tempos apropriados. A
temperatura do auto-injetor foi mantida a 4°C e o volume de injeção em torno de 80 μL.
Um frasco para lavagem contendo uma solução recentemente preparada de acetonitrila a
50% foi usada para lavar a agulha do aparelho para prevenir extravasamento.
A espectrometria de massa foi realizada com espectrômetro de massa quadrupole
Quattro II triplo estágio, (Micromass, Manchester, UK), equipado com uma interface de
ionização de pressão atmosférica com eletronspray (API-Es) operando em íon positivo
usando um fluxo cruzado (cross-flow) como eletrodo counter (Micromass).
As condições da espectrometria de massa (dissociação induzida por colisão e
direcionamento) para todos os componentes estudados foram otimizado com uma solução
padrão de fase móvel (5μg/mL cada em fluxo de 10μL/min) usando uma bomba de infusão
conectada diretamente à sonda do eletronspray.
Recuperação
Experimentos preliminares foram conduzidos para avaliar a recuperação com o
método de extração descrito acima. O percentual foi calculado como a razão entre a área de
98
pico para o plasma blank extraído adicionado ao padrão relativo e a área de pico da solução
padrão equivalente não extraída.
Imprecisão e não acurácia
O limite entre não acurácia e imprecisão foi calculado por calibração. Da mesma
forma o foi, o controle de qualidade das amostras. As curvas de calibração foram
preparadas em duplicatas.
1.2.9 Dos parâmetros farmacocinéticos
A concentração plasmática de fentolamina em função do tempo foi representada em
gráfico e os parâmetros farmacocinéticos obtidos para cada formulação.
Constituíram eles, a área sob a curva do tempo zero ao infinito (AUC
0-∞
), e do
tempo zero a 720 min (AUC
0-720
), a concentração máxima atingida (C
max
), o tempo para
atingir a concentração máxima (T
max
), a meia-vida plasmática (t
1/2
) e a constante de
eliminação (K
e
).
Parâmetros farmacocinéticos
AUC
[0- 720]
Área sob a curva de concentração do fármaco x tempo; do tempo 0
(zero) ao tempo 720 min, calculada pelo método trapezoidal
AUC
[0-∞]
feita via adição do valor C
720 min
/ K
e
ao calculado AUC
(0-720 min)
C
max
Pico de concentração máxima do fármaco, obtido dos dados;
T
max
Tempo para alcançar a concentração máxima
t
½
t
1/2
= ln 2
x
Ke
-1
.
K
e
Estimada por regressão linear da fase terminal da curva
As áreas sobre a curva de concentração plasmática de fentolamina versus o tempo
de 0 – 720 min [AUC
(0-720 min)
] foram calculadas aplicando regra linear trapezóide. A
extrapolação destas áreas ao infinito [AUC
(0-∞)
] foi feita via adição do valor C
720 min
/ K
e
ao calculado AUC
(0-720 min)
(onde C
720 min
= concentração plasmática calculada do
99
logarítimo de regressão linear da equação obtida para a estimação de of K
e
720 min após
dose).
A concentração plasmática máxima C
max
observada e o tempo necessário para
alcançá-la T
max
foram obtidos diretamente das curvas.
Da fase terminal de longa declínio da curva de concentração versus tempo, uma taxa
de eliminação de primeira ordem K
e
foi estimada por regressão linear, e a meia vida
terminal (t
1/2
) usando a equação t
1/2
= ln 2
x
Ke
-1
.
1.3 Analise Estatística
A população de distribuição foi analisada usando histogramas, gráficos de valores
de transformação normal (NTV), gráficos de probit e teste de Kolmogorov-Smirnov (KS).
Uma distribuição normal foi aceita quando nenhum entrave foi observado no gráfico de
probit ou no de NTV, e o teste de Kolmogorov-Smirnov considerado consistente com a
distribuição de Gauss se P > 0,05 [Dallal 1986]. A análise da variancia entre as populações
foi feita com F-test.
O intervalo de confiança (CI) de 90% da média geométrica das razões individuais
teste/referencia (Reg/Vas) para AUC
(0-720 min)
, AUC
(0-∞)
e C
max
foi obtido para avaliar a
bioequivalência entre as formulações.
Esta foi avaliada pelo cálculo da razão das médias de C
max
, AUC
(0-720 min)
and AUC
(0-∞)
e seu intervalo de confiança 90% CI sobre os dados transformados por logaritmo. A
inclusão do 90% CI para a razão no intervalo de bioequivalência 80-125%, e aquela do
valor zero value no 90% CI para as diferenças foram analisadas usando o teste paramétrico
(ANOVA).
100
O software usado incluiu o WinNomlin Professional Network Edition, versão 1.5,
Bioequivalence Program for Two-Period Crossover Studies, versão 3.4, Microsoft Excel
versão 7.0, GraphPad Prism versão 2.01 and WinSTAT versão 3.1.
2. Segundo estudo – farmacodinâmica da fentolamina em corpo cavernoso humano
2.1 Material
As substâncias químicas usadas neste estudo estão agrupadas no quadro abaixo,
com seu respectivo efeito farmacológico, concentração empregada e peso molecular.
Substâncias químicas utilizadas no estudo farmacodinâmico da fentolamina
Nome P.M. Ação farmacológica Concentração (M)
Fentolamina
317,8
Antagonista α
1
-α
2
adrenérgico
10
-3
– 10
-8
Guanetidina
296,4 Boqueador do neurônio adrenérgico 10
-4
Indometacina
357,8 Inbidor não seletivo das COXs 10
-4
KCl
74,56 Despolarizante farmacológico 2 – 8 x 10
-2
PGF
2α
475,6 Prostaglandina sintética 10
-4
Fenilefrina
203,7
Agonista α-adrenérgico (α
1
>α
2
)
10
-4
ODQ
187,2 Inibidor eletivo da guanilato ciclase 10
-4
TTX
319,3 Bloqueador reversível dos canais de Na
+
10
-4
Atropina
292,4 Antagonista colinérgico muscarínico 10
-5
L-NAME
269,7 Inibidor irreversível da NOS sintetase 10
-4
Charybtoxina
4276,8 Bloquedor de BK
ca
de alta condutância 10
-7
Glibenclamida
494 Bloqueador de K
ATP
10
-4
Apamina
2027,3 Bloquedor de BK
ca
de baixa condutância 10
-7
Nifedipina
346,3 Bloqueador de canal de Ca
++
10
-4
PM: peso molecular Bk
ca
: canal de potássio sensível a cálcio
COXs: ciclo-oxigenases K
ATP
: Canal de potássio sensível à adenosina trifostato
2.2 Métodos
2.2.1 Do desenho do estudo
Este segundo estudo consistiu de uma séries de experimentos farmacológicos
empregando o α-bloqueador fentolamina em corpo cavernoso de humanos. O projeto de
pesquisa, com o protocolo experimental e o termo de doação de fragmentos de corpo
cavernoso, foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
101
Universidade Federal do Ceará, credenciado pelo CONEP - Conselho Nacional de
Saúde/MS. e, devidamente aprovados (nos anexos).
2.2.2 Da coleta do corpo cavernoso
Os fragmentos de corpo cavernoso humano foram coletados por ocasião do
procedimento para retirada de órgãos para transplante, utilizando-se a mesma incisão
cirúrgica – a médio xifopubiana. Foram dizeseis pacientes com idade variando entre 18 e
40 anos que tiveram morte cerebral documentada após violencia externa por acidente
automotor.
Terminada a captação dos órgãos transplantáveis, (rins, fígado, coração...) um
acesso subcutâneo é obtido por sobre a sínfise púbica até a identificação dos corpos
cavernosos. Com uma manobra para desenluvar o pênis retraindo o cranealmente se
consegue um campo excelente para incisá-lo bilateralmente obtendo-se fragmentos
adequados (5,0 cm x 1,0 cm), envolvidos com a túnica albugínea. Por manobra inversa se
recompõe o enluvamento peniano e nenhuma seqüela exterior vísível é observada.
2.2.3 Da manutenção dos tecidos
Imediatamente após a coleta os fragmentos de corpo cavernoso são mantidos em
frasco de vidro fechado com solução de Krebs-Henseleit (KHS) (composição em mM no
quadro abaixo) e, envolvido em gelo picado.
Composição da solução de Krebs-Henseleit (mM) pH 7,4
Produtos Concentração (mM)
Cloreto de Sódio (Nacl)
114,6
Cloreto de Potássio (Kcl)
4,96
Sulfato de Magnésio (MgSO
4
)
0,58
Fosfato de sódio monobásico (NaH
2
PO
4
)
1,23
Bicarbonato de Sódio (NaHCO
3
)
25
Cloreto de Cálcio (CaCl
2
)
2
Glicose
3,6
102
2.2.4 Do Processamento e montagem dos tecidos
Após transferência dos fragmentos de corpo cavernoso para placa de Petri contendo
solução de KHS, aerada com mistura carbogênica, os tecidos conectivos adjacentes
(músculo, gordura ...) são retirados com lâmina de bisturi. A túnica albugínea, a seguir, é
cuidadosamente dissecada e tiras longitudinais do músculo cavernoso (2 cm x 0,5 cm)
foram excisados.
Os fragmentos são montados verticalmente em paralelo, em banho de registro
isométrico em solução de KHS (pH 7,4, e 37°C), agora enriquecida com guanetidina e
indometacina (10mM), constantemente aerada (O2-95% e CO2-5%), sob tensão de 1,0
grama.
Os tecidos são mantidos em repouso por 01 hora para alcançar um novo estado de
equilíbrio funcional. As alterações de tensão (em grama) foram obtidas por intermédio de
transdutores de deslocamento de força (F-60, Narco Bio-Systems, Houston, Texas, USA),
acoplados a um fisiográfo de quatro canais (DMP-$B, Narco Bio-Systems) nas seguintes
calibrações: filtro – 01 Hz, ganho do amplificador – 50mV/cm e velocidade de registro de
0,0025 cm/s.
2.2.5. Dos experimentos
Em um primeiro conjunto de experimentos (n = 8) foram realizadas curvas dose-
resposta para fentolamina (10
-8
–10
-3
M) em tecidos pré-contraídos com solução
despolarizante (K
+
40 – 80mM), serotonina (5-HT) (100μM) PGF
2
(100μM) ou fenilefrina
103
(100 μM) e, obtidos os valores de concentração efetiva 50 (EC
50
) e PD
2
, definidos como a
dose necessária para produzir metade da resposta máxima, e seu respectivo cologaritmo.
A resposta relaxante da fentolamina (10
-4
M) foi analisada posteriormente em
experimentos isolados na ausência ou presença de atropina, bloqueador muscarínico
inespecífico, na concentração de 10 μM.
A seguir, o relaxamento induzido pela fentolamina (10
-4
M) foi estudado
isoladamente na ausência e na presença de tetrodotoxina (TTX, 100 μM) no sentido de
eliminar um potencial componente neuronal (e.g. estimulação de fibras nitrérgicas) como
responsável por este efeito (n = 8).
Em outro conjunto de experimentos esta mesma concentração de fentolamina foi
testada na ausência ou presença de L-NAME, 100 μM (N
G
-nitro-L-arginine methyl éster),
bloqueador inespecífico da óxido nítrico sintetase (n = 8), e na ausência e presença de
ODQ, 100 μM (1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-a]quinoxalin-1-one), um inibidor da enzima
guanilato ciclase solúvel.
Ademais, foram testados isoladamente o efeito relaxante da fentolamina (10
-4
M)
frente aos bloqueadores de canais de potássio dependentes de adenosina trifosfato (K
ATP
)
(Glibenclamida, 100 μM) e, de cálcio (e.g. Bk
ca
, ) (Caribdotoxina - CTx) 10 μM e Apamina
10 μM).
Finalmente foram realizados experimentos com fentolamina (10
-4
M) em ambiente
livre de cálcio, no músculo cavernoso pré-contraído com KCl (60 μM) e comparativos com
nifedipina, um bloqueador do canal de Ca
++
voltagem-dependente, tipo L.
104
2.3. Análise estatística
Os dados são apresentados como porcentagem de relaxamento em relação à
contração máxima induzida pelos agonistas utilizados e expressos como média ± erro
padrão da média.
As diferenças estatísticas entre médias de doses entre si e em relação ao controle
foram analisadas pelo teste de variância one-way ANOVA com teste de Tukey como post-
hoc. Foram considerados significantes valores de p maiores ou iguais a 5%.
Diferenças entre as médias de relaxamento obtidas antes e depois dos bloqueadores
específicos foram comparadas pelo teste t de Student pareado bi-caudal, com nível de
significância de 5%.
105
Resultados
1. Do primeiro estudo
Os resultados individuais do primeiro estudo estão nos anexos, apresentados em
forma de gráficos e tabelas, contemplando as concentrações plasmáticas de fentolamina
versus o tempo em minutos e, os parâmetros farmacocinéticos dos 36 voluntários sãos.
Trinta e cinco voluntários concluíram as duas fases do estudo. A concentração
média das formulações de fentolamina versus o tempo, e seus parâmetros farmacocinéticos
estão contemplados abaixo (figura 11, e tabela 2).
Figura 11. Concentração plasmática média de fentolamina (ng/mL) dos 35
voluntários, em função do tempo
0 30
60 90
120 150
0
5
10
15
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630
720
Minutos
ng/mL
106
Tabela 2. Média dos parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina de 35 voluntários
Fentolamina
Regitina Vasomax
Média SD Média SD
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1961 882 1942 964
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2106 959 2105 1050
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
93,1 92,2
C
max
(ng/ml)
15,4 7,8 14,2 7,2
T
max
(min)
50 (20 – 150) 40 (20 –90)
t
1/2
(min)
187 80 192 72
K
e
(h
-1
)
0,22 (0,15 – 0,38) 0,21 (0,15 – 0,34)
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
K
e
– constante de eliminação de um fármaco
A tabela 3 contempla a análise estatística das razões individuais de AUC
(0-720 min)
e
C
max
% obtidas de 35 voluntários sadios considerando as formulações de fentolamina
estudadas: Regitina® / Vasomax®.
Tabela.3. Análise estatística das razões individuais de AUC
(0-720 min) and
C
max
% para as formulações de
fentolalima
Análise estatística
Análise paramétrica Análise não paramétrica*
Teste / referencia
Regitina® / Vasomax®
Média
geométrica %
90%
IC
Estimativa
de ponto %
90%
IC
Razão de AUC
(0-720 min)
%
102.33 97.21 - 107.72 102,1 95.9 – 107.6
Razão deC
max
%
108,29 98.58 – 118.96 108 99.2 - 118.7
Legenda: * De acordo com [Hauschke 1990] e FDA os resultados não paramétricos são espressos como
estimativa de ponto e IC 90% das razões individuais, exceto para T
max
(expresso como estimativa
de ponto e IC 90% das diferenças individuais).
107
2. Segundo estudo
Todos os experimentos foram realizados em banhos contendo guanetidina e
indometacina a conferir um ambiente livre da interferência andrenérgica e de prostanóides.
Os traçados originais do efeito de diferentes concentrações de fentolamina em
fragmentos de corpo cavernoso humano, pré-contraídos com solução rica em K+ (60 mM),
prostaglandina sintética (PGF
2α
) (10
-4
M), 5-hidroxitriptamina (5-HT) (10
-4
M) e fenilefrina
(10
-4
M), estão contemplados na figura 12.
Figura 12. Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-
contraídas submaximamente com (A) solução rica em K+, (B) prostaglandina sintética
PGF
2α
(cloprostenol), (C) 5-hidroxitriptamina (5-HT) ou (D) fenilefrina.
108
O mesilato de fentolamina relaxou em diferentes percentuais os fragmentos de
corpo cavernoso humano pré-contraídos por diferentes agonistas. Destaque para o
relaxamento frente a fenilefrina, que alcançou o máximo na concentração de 10
-3
M (figura
13, tabela 4).
Figura 13. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximamente com solução rica em K+, prostaglandina PGF
2α
(cloprostenol),
5-hidroxitriptamina (5-HT) ou fenilefrina. Os dados são espressos como média ±
EPM (n ≥ 5). O relaxamento está como porcentagem da contração prévia.
Tabela 4. Relaxamanto percentual de diferentes concentrações de fentolamina em tiras de
corpo cavernoso humano pré-contraídas com vários agonistas
% de relaxamento da fentolamina *
Agonistas
-8 Log M -7 Log M -6 Log M -5 Log M -4 Log M -3 Log M -2 Log M
K+
0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 5,6 ± 1,2 21,6 ± 2,4 56,7 ± 5,6 73,6 ± 8,4 73,0 ± 8,4
PGF2
0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 4,6 ± 2,1 18,9 ± 2,3 48,7 ± 5,4 64,5 ± 6,4 64,0 ± 6,3
5-HT
0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 9,6 ± 2,1 31,0 ± 4,6 68,0 ± 3,2 68,0 ± 3,2
Fenilefrina
0,0 ± 0,0 6,5 ± 2,1 19,5 ± 3,4 44,0 ± 5,3 74,6 ± 5,3 100 ± 0,0 100 ± 0,0
Legenda: * tiras pré-contraídas com solução rica em K+ (60 mM), prostaglandina sintérica (cloprostenol), 5-
hidroxitriptamina (5-HT) ou fenilefrina. Os dados são espressos como média ± EPM (n ≥ 5). O
relaxamento está como porcentagem da contração prévia.
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1
0
20
40
60
80
100
K
+
PGF2α
5-HT
Fenilefrina
Fentolamina (Log M)
Relaxamento (%)
109
Os Valores calculados da concentração, em base molar, de fentolamina necessária
para produzir 50% da resposta relaxante máxima (Concentração Inibitória 50% - CI
50
) e seu
cologaritmo (PD
2
), com seus respectivos intervalos de confiança de 95%, em corpos
cavernosos de humanos pré-contraídos de maneira sub-máxima com solução despolarizante
rica em potássio (K
+
), prostaglandina 2-alfa sintética (PGF
2α),
serotonina (5-HT) ou
fenilefrina, estão contemplados na tabela 5.
Tabela 5. CI
50
, em base molar, e seu cologaritmo (PD
2
), com seus respectivos IC95%, da fentolamina
em corpos cavernosos de humanos pré-contraídos de maneira sub-máxima com K
+
, PGF
2α
5-HT ou fenilefrina.
Drogas IC
50
(IC95%) - Molar PD
2
K
+
2,7 x 10
-5
[1,9 x 10
-5
- 3,8 x 10
-5
] 4,6 [4,7-4,4]
PGF2α
2,8 x 10
-5
[1,9 x 10
-5
- 4,1 x 10
-5
] 4,5 [4,7-4,4]
5-HT
1,2 x 10
-4
[6,5 x 10
-5
- 2,1 x 10
-4
] 3,9 [4,2-3,7]
Fenilefrina
1,6 x 10
-5
[5,5 x 10
-6
- 4,9 x 10
-5
] 4,8 [5,3-4,3]
CI
50
: Concentração inibitória 50%. Concentração necessária para produzir 50% da
resposta relaxante máxima
IC95%: Intervalo de confiança de 95%
PD2: cologaritmo da CI
50
K
+
: solução despolarizante rica em potássio
PGF
2α
: prostaglandina 2-alfa sintética
5-HT: serotonina ou fenilefrina.
110
Na figura 14 estão as curvas originais do relaxamento induzido por fentolamina 10
-
4
M, em tiras de corpo cavernoso humano montadas em banho de registro isométrico, ante
as contrações obtidas por diferentes soluções despolarizantes (K
+
a 40, 60, e 80 mM).
Figura 14. Traçado original do efeito da variação das concentrações de soluções despolarizantes de
K
+
(A - 40 mM, B - 60 nM e C - 80 mM) no relaxamento induzido por fentolamina em
tiras de corpo cavernoso humano.
111
Frente a pré-contração induzida por diferentes soluções despolarizantes, o mesilato
de fentolamina a 10
-4
M apresentou percentuais de relaxamentos desiguais. Ele relaxou em
média 90% enquanto a concentração de K
+
era 20 mM e 7 %, quando aquela era 80 mM
(Figura 15 e tabela 6).
Figura 15. Efeitos da variação das concentrações de soluções despolarizantes no
relaxamento induzido por fentolamina (10
-4
M) em tiras de corpo cavernoso
humano. Dados expressos como média ± EPM (n = 5, n = 18, n = 7 e n = 4) .
* p < 0,05 versus controle.
Tabela 6. Efeitos de diferentes concentrações de soluções despolarizantes no
relaxamento induzido por fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano
Agonista % relaxamento da fentolamina (10
-4
M)
K
+
20 μM 89,6 ± 4,5
K
+
40 μM 58,7 ± 7,3
K
+
60 μM 24,6 ± 3,8
K
+
80 μM 5,6 ± 3,8
Legenda: Dados expressos como média ± EPM (n = 3, n = 18 e n = 4) .
* p < 0,05 versus controle.
K+2 0 K+4 0 K+6 0 K+8 0
0
20
40
60
80
100
a
a
b
b
% Relaxamento
112
Na figura 16 e tabela 7 estão contempladas as comparações percentuais entre vários
estímulos relaxantes, obtidos em tiras de corpo cavernoso humano, pré-contraídas com
solução despolarizante de K
+
(40 mM).
Figura 16. Efeito de varios estímulos relaxantes em tiras de corpo cavernoso humano
Pré-contraídas com solução rica em K
+
(40 mM).
Fento – fentolamina (10
-4
M)
ACh – acetilcolina (10
-6
M)
NO – nitrato de sódio (10
-5
M)
SNP – nitroprussiato de sódio
EFS – estímulo por campo elétrico (20v 0,5 ms 20Hz)
Dados expressos como média ± EPM (n = 6)
* p < 0,05.
Tabela 7 Efeito de varios estímulos relaxantes em tiras de corpo cavernoso humano
Pré-contraídas com solução rica em K+ (40 mM).
Estímulo relaxante % relaxamento
Fentolamina
49,8 ± 4,6
Acetilcolina
85,6 ± 8,7
NO
78,9 ± 7,8
EFS
73,5 ± 8,6
SNP
87,6 ±7,5
Legenda: Dados expressos como média ± EPM (n = 6) .
* p < 0,05 versus controle.
Fento Ach NO EFS S NP
0
20
40
60
80
100
a
b
b
b
b
% Relaxamento
113
Fentolamina 10
-4
M foi testada em corpo cavernoso humano em banho de registro
isométrico, contraído por K
+
40 mM na presença ou ausência de tetrodotoxina (10
-4
M),
potente toxina neuronal, bloqueadora dos canais de sódio das membranas de neurônios. Os
achados originais estão na figura 17.
Figura 17. Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-
contraídas submaximamente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas (B) ou não
(A) com tetrodotoxina (100 μM).
114
O Relaxamento da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximamente com solução rica em K+, não foi afetado pela presença de tetrodotoxina
(100 μM) (figura 18, tabela 8).
Figura 18. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximamente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas ou não com
tetrodotoxina (100 μM).
Os dados são expressos como média ± EPM (n ≥ 6).
Tabela 8. Relaxamento percentual da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-tratados
ou não com tetrodotoxina
Substâncias % relaxamento
Fentolamina
54,6 ± 4,6
Fentolamina + TTX
48,9 ± 6,4
Legenda: Tiras pré-contraídas com solução rica em K
+
(60 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n ≥ 6).
TTX - tetrodotoxina
Fento Fento+TTX
0
20
40
60
80
100
% Relaxamento
115
O traçado original do relaxamento de fentolamina em tiras de corpo cavernoso
humano pré-contraídas com K
+
na presença ou ausência de Atropina (10
-5
M) está
contemplado na figura 19.
Figura 19. Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano
pré-contraídas submaximamente com solução rica em K
+
, pré-tratadas (B) ou não (A)
com atropina (10 μM).
116
Atropina em concentração de 10 μM não alterou o relaxamento resultante da
aplicação de fentolamina 10
-4
M em corpo cavernoso humano pré-contraído com solução
rica em potássio (figura 20, tabela 9).
Figura 20. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximanente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas ou não com
atropina (10 μM).
Dados expressos como média ± EPM, (n ≥ 6).
Tabela 9. Relaxamento percentual da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-tratados
ou não com atropina
Substâncias % relaxamento
Fentolamina
52,7 ± 6,5
Fentolamina + ATR
58,6 ± 5,6
Legenda: Tiras pré-contraídas com solução rica em K
+
(60 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n ≥ 6).
ATR - atropina
Fento Fento+ATR
0
20
40
60
80
100
% Relaxamento
117
No experimento seguinte o mesilato de fentolamina 100 μM foi testado em
fragmentos de corpo cavernoso humano pré-contraídos com K
+
na presença e ausência de
L-nitro-metil ester de arginina (N
G
-nitro-L-arginine methyl ester) (L-NAME) (100 μM)
bloqueador inespecífico da óxido nítrico sintetase. As curvas originais estão na figura 21.
Figura 21 Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano
pré-contraídas submaximamente com solução rica em K
+
, pré-tratadas (B) ou não (A)
com L-nitro-metil ester de arginina (N
G
-nitro-L-arginine methyl ester) (L-NAME)
118
L-nitro-metil ester de arginina (N
G
-nitro-L-arginine methyl ester) (L-NAME),
diminuiu de modo estatisticamente significativo, o relaxamento induzido por fentoalmina
100 μM em frgamentos de corpo cavernoso humano pré-contraídos com solução rica em K
+
(figura 22, tabela 10) (p < 0,05).
Figura 22. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximamente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas ou não com
L-nitro-metil ester de arginina (N
G
-nitro-L-arginine methyl ester)
(100 μM) Dados expressos como média ± EPM, (n ≥ 8).
* p < 0,05
Tabela 10. Relaxamento percentual da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-tratados
ou não com L-NAME (100 μM)
Substâncias % relaxamento
Fentolamina
59,7 ± 5,8
Fentolamina + L-NAME
27,8 ± 7,1*
Legenda: Tiras pré-contraídas com solução rica em K
+
(60 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n ≥ 8).
L-NAME - L-nitro-metil ester de arginina (N
G
-nitro-L-arginine methyl ester)
* p < 0,05
Fento Fento+L-NAME
0
20
40
60
80
100
*
% Relaxamento
119
Um grupo de experimentos objetivou estudar o comportamento do mesilato de
fentolamina no corpo cavernoso humano pré-contráido com K
+
na presença ou ausência de
1H-[1,2,4] Oxadiazole ODQ (100 μM), um inibidor da enzima guanilato ciclase solúvel. As
curvas originais estão na figura 23.
Figura 23. Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano
pré-contraídas submaximamente com solução rica em K
+
, pré-tratadas (B) ou não (A)
com ODQ (100 μM).
120
Este grupo de experimentos evidenciou que 1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-
a]quinoxalin-1-one (ODQ) (100 μM) causou queda significativa no relaxamento produzido
por fentolamina 10
-4
M em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas com solução
despolarizante rica em K
+
(figura 24, tabela 11) (p< 0,05).
Figura 24. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximamente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas ou não com
1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-a]quinoxalin-1-one (ODQ) (100 μM)
[4,3-a]
quinoxalin-1-one (100μM).
Dados expressos como média ± EPM, (n ≥ 8).
* p < 0,05
Tabela 11. Relaxamento percentual da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-tratados
ou não com 1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-a]quinoxalin-1-one (ODQ)
Substâncias % relaxamento
Fentolamina
62,7 ± 5,1
Fentolamina + ODQ
26,8 ± 3,9*
Legenda: Tiras pré-contraídas com solução rica em K
+
(60 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n ≥ 8).
ODQ - 1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-a]quinoxalin-1-one
* p < 0,05
Fento Fento+ODQ
0
20
40
60
80
100
*
% Relaxamento
121
A figura 25 mostra os achados originais da fentolamina 10
-4
M, em corpo cavernoso
humano, pré-contraído com K
+
, na presença e ausencia de glibenclamida (10
-4
M), um
bloqueador do canal de potássio depente de ATP.
Figura 25. Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano
pré-contraídas submaximamente com solução rica em K
+
, pré-tratadas (B) ou não (A)
com Glibenclamida (100 μM).
122
A glibenclamida causou diminuição estatísticamente significativa no relaxamento
da fentolamina, em corpo cavernoso humano pré-contraído com solução rica em K+ (figura
26, tabela 12) (p< 0,05).
Figura 26. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximamente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas ou não com
Glibenclamida (100 μM).
Dados expressos como média ± EPM, (n ≥ 8).
* p < 0,05
Tabela 12. Relaxamento percentual da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-tratados
ou não com glibenclamida (100 μM)
Substancias % relaxamento
Fentolamina
56,7 ± 6,3
Fentolamina + GLI
11,3 ± 2,3*
Legenda: Tiras pré-contraídas com solução rica em K
+
(60 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n ≥ 8).
GLI - glibenclamida
* p < 0,05
Fento Fento+GLI
0
20
40
60
80
100
*
% Relaxamento
123
Para compreender melhor o caminho farmacológico pelo qual a glibenclamida
bloqueia o efeito relaxante da fentolamina, foi realizado experimentos adicionando-se L-
NAME, o bloqueador inespecífico da óxido nítrico sintetase. O traçado original está na
figura 27.
Figura 27. Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano
pré-contraídas submaximamente com solução rica em K
+
, pré-tratadas (B) ou não (A)
com L-NAME + Glibenclamida (100 μM).
124
A adição de L-NAME (10
-4
M) a glibenclamida (10
-4
M)bloqueou quase que por
completo o relaxamento da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-
contraídas com KCL 40 mM (Figura 28, tabela 13) (p< 0,05).
Figura 28. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximamente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas ou não com
L-NAME +Glibenclamida (100 μM).
Dados expressos como média ± EPM, (n = 8).
* p < 0,05
Tabela 13. Relaxamento percentual da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-tratados
ou não com L-NAME + glibenclamida (100 μM)
Substancias % relaxamento
Fentolamina
54,6 ± 5,6
Fentolamina + L-NAME + GLI
* 5,7 ± 1,4
Legenda: Tiras pré-contraídas com solução rica em K
+
(60 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n ≥ 8).
L-NAME - L-nitro-metil ester de arginina (N
G
-nitro-L-arginine methyl ester
GLI - glibenclamida
* p < 0,05
Fento Fento + L-N + Gli
b
0
20
40
60
80
100
*
% Relaxamento
125
Uma série de experimentos procurou estudar o papel dos bloqueadores do canal de
potássio sensível a Ca
+
, de baixa e alta condutância, apamina e caribdotoxina (10
-7
M) no
relaxamento da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano. O traçado original está
na figura 29.
Figura 29. Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano
pré-contraídas submaximamente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas ou
não com apamina e caribdotoxina (0,1 μM).
126
Os Bloqueadores do canal de potássio de baixa e alta condutância, dependente de
C
++
, Apamina e Caribdotoxina, não modificaram o relaxamento da fentolamina em tiras de
corpo cavernoso humano, pre-contraídas com solução despolariozante de K
+
40 mM
(Figura 30, tabela 14).
Figura 30. Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
submaximamente com solução rica em K
+
(40 mM), pré-tratadas ou não com
Apamina e Caribdotoxina (0,1 μM).
Dados expressos como média ± EPM, (n = 8).
Tabela 14. Relaxamento percentual da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-tratados
ou não com Apamina + Caribdotoxina (0,1 μM).
Substancias % relaxamento
Fentolamina
54,6 ± 4,6
Fentolamina + Apa + Caribdo
59,3 ± 5,2*
Legenda: Tiras pré-contraídas com solução rica em K
+
(60 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n = 8).
Apa + Caribdo: apamina + caribdotoxina
* p < 0,05
Fento Fento+Apamin+Caribd
0
20
40
60
80
100
% Relaxamento
127
Em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas com prostaglandina F
2α
(10μM), foi estudada a influência da concentração extracelular de cálcio sobre o
relaxamento produzido pelo mesilato de fentolamina. As curvas originais estão na figura
31.
Figura 31. Traçado original do efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano
pré-contraídas submaximamente com PGF
2α
(100 μM), em meio com cálcio nominal zero
acrescida de EDTA (100 μM)
128
Em meio com cálcio nominal zero, acrecido de ácido etilenodiaminotetraacético
(EDTA) – um potente quelante de ínos, a fentolamina 10
-4
M causou relaxamento
significativamente menor, em tiras de corpo cavernoso humano, pré-contraídas com PGF
2α
,
quando comparado seu efeito em meio extracelular habitual (figura 32, tabela 15) (p <
0,05).
Figura 32 Efeito da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas com
PGF
2α
(10μM), em meio com cálcio nominal zero acrescida de EDTA (100μM)
Dados expressos como média ± EPM, (n ≥ 8).
* p < 0,05
Tabela 15. Relaxamento percentual da fentolamina em tiras de corpo cavernoso humano pré-
contraídas com PGF
2α
(10μM), em meio com cálcio nominal zero acrescida de EDTA
(100μM)
Substâncias % relaxamento
Fentolamina
43,6 ± 6,2
Fentolamina + 0Ca
2+
11,2 ± 2,3*
Legenda: Tiras pré-contraídas com solução rica em K
+
(60 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n ≥ 8).
PGF
2α
- Prostaglandina F
2α
0Ca
2+
- meio com cálcio nominal zero
EDTA - ácido etilenodiaminotetraacético
* p < 0,05
Fento Fento-0Ca2+
0
20
40
60
80
100
% Relaxamento
*
129
Para dirimir dúvidas se Fentolamina relaxa o corpo cavernoso humano via bloqueio
de canais de cálcio, foram realizados experimentos com tiras de tecidos pré-tratados
préviamente com o fármaco antes da aplicação da solução despolarizante de cloreto de
potássio 40 mM. Para efeito de comparação, a nifedipina, um bloqueador dos canais de
Ca
++
foi utilizada da mesma forma. Os efeitos das duas drogas sobre o percentual de
contração de K
+
está na figura 33 e tabela 16).
Figura 33 Efeito comparativo da fentolamina e nifedipina sobre o percentual de contração
de K
+
em tiras de corpo humano.
Dados expressos como média ± EPM, (n ≥ 8).
* p < 0,05
Tabela 16. Contração percentual de cloreto de potássio em tiras de corpo cavernoso humano pré-
tratadas fentolamina e nifedipina (100 μM.
Substâncias % contração do K
+
Fentolamina
95,8 ± 0,5
NIfedipina
0,64 ± 0,0*
Legenda: Solução rica em K
+
(40 mM)
Dados expressos como média ± EPM (n ≥ 8).
p < 0,05
K K + Phen K + Niphe
0
20
40
60
80
100
+
+
*
+
% K
+
-contracture
130
Discussão
Farmacocinética em voluntários sãos.
A fentolamina é no geral bem tolerada, com um perfil de segurança bastante
satisfatório. O evento adverso mais relatado é congestão nasal. Este sintoma foi o mais
freqüente (18,4%) entre 3.800 pacientes em estudo clínico de fase III. Mais raros foram,
cefaléia, taquicardia e tonturas (< 5%) [Moncada 1999].
O único destes efeitos adversos observado após administração oral de fentolamina
nos voluntários sãos, foi congestão nasal, que ocorreu em ambas as formulações: 60% entre
os que tomaram Regitina e 50,4% para os do grupo Vasomax. Especificamente, este
sintoma se deve à ação direta sobre os receptores colinérgicos muscarínicos e, pode ser
bloquedo por atropina [Dollery 1999].
Não havia um caso sequer de disfunção erétil entre os voluntários sadios, como
demonstrado pelos resultados das respostas espontâneas do questionário IIEF, cujo escore
encontrado foi em média 26,5. (baseado no domínio de função erectiva ) Este achado era
esperado, haja vista a média de idade deles (21 anos).
O clássico Massachusetts male aging study demonstrou que a taxa de incidência
anual de DE aumenta para cada década de vida do homem. Assim é que 12,4, 29,8, e 46,4
por 1000/homens/ano, são portadores da doença na faixa etária dos 40 - 49, 50 - 59, e 60 –
69 anos, respectivamente [Johannes 2000].
O método descrito neste estudo para quantificar a concentração de fentolamina é
simples e, provou ser verdadeiro, que a cromatografia líquida de alta pressão acoplada a
espectrometria de massa (LC-MS-MS) tem sensibilidade e especificidade apropriada para
determinação de drogas no plasma humano [Lerner 2000].
Não foram demonstradas diferenças significativas entre as duas formulações de
fentolamina quando analisados os valores de AUC
(0-720 min)
, AUC
(0-∞)
, C
max
, k
e
and T
max
131
obtidos para cada formulação, considerado o intervalo de confiança de 90% das médias
geométricas (tabela 2).
A fentolamina por via oral, tem absorção e atividade limitadas, quando comparada à
administração parenteral. Ela é excretada na urina em cerca de 70% da dose (10 – 13% in
natura). Excreção fecal é responsável por somente 3% do total administrado [Dollery
1999].
A formulação Vasomax® é rapidamente absorvida e eliminada no homem normal.
Sua concentração plasmática máxima é alcançada em 30–60 min, e a meia vida aproxima-
se de 5-7 h. Ela tem baixa afinidade pelas proteínas plasmáticas e é excretada via urina e
fezes, não havendo diferenças das taxas de absorção e eliminação, relacionadadas com a
idade [Goldstein 2001].
O tempo médio necessário para alcançar a concentração plasmática máxima de
fentolamina neste estudo, T
max
= 50 min, está de acordo com a literatura. Um pouco
diferente em relação à encontrada por Goldstein foi a média obtida da t
1/2
= 3 h (Figura 11,
tabela 2).
Outros estudos farmacocinéticos em voluntários sadios têm revelado que a
formulação oral do mesilato de fentolamina (Vasomax®) 40 mg alcança concentração
plasmática média de 16 ng/mL, 30 minutos após a ingestão [Traish 1998], o que se
aproxima em muito do encontrado neste estudo: C
max
= 14,2 ng/mL (Tabela 2).
A análise de bioequivalência dos resultados foi feita com teste paramétrico devido à
constatação dos critérios próprios da distribuição normal, homogeneidade das variáveis e
randomização das amostras [Moraes 1999].
132
O estudo criterioso das curvas de concentração versus tempo objetivando avaliar
bioequivalência, não demonstrou diferenças significativas dentre os índices de absorção das
duas formulações de fentolamina (Regitina® e Vasomax®), considerando o espectro de 80
– 125% para o intervalo de confiança de 90%, aos achados individuais de AUC
(0-720 min)
e
C
max
(figura 11, tabela 3).
A razão das medias geométricas das concentrações máximas C
max
de Regitina® 40
mg, foi 108.29% (90% IC = 98.58 – 118.96) relativa à formulação de Vasomax® 40 mg, já
a razão das médias geométricas das áreas sob as curvas da formulação de Regitina® 40 mg
foi 102.33% (90% CI = 97.21 – 107.72) consideradas as das formulações do Vasomax® 40
mg (tabela 3). Os achados estão dentro do intervalo definidor da bioequivalência entre as
drogas, ou seja, 80 a 125%, portanto as duas formulações são bioequivalentes quanto a taxa
e extensão da absorção [FDA 1993] (Tabela 3).
Para pacientes com disfunção erétil mínima Vasomax® 40 mg tomado por via oral
demonstrou em estudos multi-institucionais, duplo-cegos, controlados por placebo uma
melhora significativa na performance sexual [Goldstein 2001].
Farmacodinâmica em corpo cavernoso humano: estudo in vitro.
A fentolamina está aprovada para o tratamento da hipertensão relacionada com o
feocromocitoma, para o diagnóstico desta enfermidade, e para o tratamento da necrose
dérmica relacionada a noradrenalina. Desde o ano de 1984 tem sido utilizada
conjuntamente com outros agentes vasoativos por via intracavernosa para o tratamento da
disfunção erétil. Sua formulação oral para este fim foi tentada a partir das observações de
Gwinup datadas de 1988 [Traish 1998, Goldstein 2001].
133
Os experimentos farmacodinâmicos da fentolamina em corpo cavernoso humano
foram realizados em banho de registro isométrico em solução de KHS (pH 7,4, e 37°C),
enriquecida com guanetidina e indometacina (10 μM), constantemente aerada (O
2
-95% e
CO
2
-5%), sob tensão de 1,0 grama.
A guanetidina bloqueia seletivamente a transmissão pós-ganglionar dos nervos
adrenérgicos, inibindo a liberação de noradrenalina, depletando-a no neurônio terminal
simpático periférico e nos tecidos. Equivale a uma simpatectomia química [Benowitz
1998].
A indometacina, por seu turno, é um inibidor das cicloxigenases (COX
1
e COX
2
).
Está entre os mais potentes inibidores da síntese de prostaglandinas [Katzung 1998].
Assim, os dois fármacos conferem ao meio de estudo um ambiente livre da
interferência adrenérgica e de prostanóides.
Neste banho, em uma primeira série de experimentos o hidrocloridrato de
fentolamina relaxou as tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas com solução de
potássio (60 mM), serotonina (5-HT) (10
-4
M), prostaglandina F
2α
(10
-4
M), fenilefrina (10
-4
M). O maior efeito dose resposta, foi obtido em relação a este último fármaco: relaxamento
de 100% na dose de 10
-3
M e IC
50
= 1,6 x 10
-5
M (Figuras 12, 13 e Tabelas 4, 5).
Achado previsto uma vez que a fentolamina é um potente antagonista adrenérgico
competitivo inespecífico e a fenilefrina um α-agonista relativamente puro [Hoffman 1998 a
b].
Traish em seu trabalho publicado 1998 comprovou que o mesilato de fentolamina é
um efetivo bloqueador α
1
α
2
-adrenérgico no tecido erétil do corpo cavernoso de coelhos e
134
de humanos. Ela competitivamente desloca o ligante específico do receptor α
1-
adrenérgico,
prazosin e do α
2,
rauwolscine [Traish 1998].
No mesmo estudo o autor documentou que a fentolamina relaxava o músculo liso
cavernoso humano pré-contraído pela fenilefrina (3 x 10
-6
M), de um modo dependente da
dose. A IC
50
ocorreu na concentração de fentolamina entre 10
-8
– 3 x10
-8
M e a resposta
máxima a 10
-6
M. A diferença entre a IC
50
entre os dois estudos reflete provavelmente a
diversidade das doses de fenilefrina e das formulações da fentolamina utilizadas.
De qualquer modo os dois trabalhos, este e o de Traish comprovam que a atividade
de antagonista aos receptores α-adrenérgicos da fentolamina modula em algum grau, a
inibição fisiológica do tônus contrátil simpático no corpo cavernoso humano e o
relaxamento resultante [Traish 1998].
A figura 14 mostra o traçado original da contração de tiras de corpo cavernoso
humano frente a diferentes soluções despolarizantes de cloreto de potássio (KCl) e os
relaxamentos causados pela fentolamina. Os percentuais estão representados no gráfico da
figura 15 e na tabela 6.
Há no mínimo quatro mecanismos contráteis para o músculo liso: despolarização da
célula muscular aumentando o fluxo de Ca
++
para dentro da célula via ativação do canal de
cálcio tipo L. (e.g. aumento do potássio extracelular [K
+
]
o
); agonistas que liberam cálcio
do estoque intracelular (e.g. noradrenalina via trifosfato de inositol IP
3
); aqueles que ativam
os canais de cálcio dependentes e independentes de voltagem para além do fluxo esperado
para o grau de despolarização (e.g. acetilcolina no intestino) e os agonistas que aumentam a
sensibilidade da maquinaria contrátil para o Ca
++
intracelular [Ca
++
]
i
(e.g. ésteres de forbol)
[Rembold 1996].
135
Soluções despolarizantes de cloreto de potássio induzem a contração do músculo
liso por acoplamento eletromecânico, via aumento do [K
+
]
o
e despolarização da membrana
celular ativando o canal de cálcio tipo L , incrementando assim a entrada de Ca
++
para
dentro da célula [Rembold 1996].
Se o cloreto de potássio, em tecidos pré-tratados com guanetidina, causa contração
do músculo liso cavernoso por mecanismo não mediado por receptores α-adrenérgicos, que
outros meios podem explicar a ação relaxante da fentolamina neste músculo pré-contraído
por ele? Esta pergunta foi o que motivou a realização deste estudo.
A pesquisa de Traish em 1998, seguido por Vemulapalli em 2001 já sugeriam um
mecanismo adicional não adrenérgico-não colinérgico para explicar o relaxamento do corpo
cavernoso de coelhos pelo mesilato de fentolamina. [Traish 1998, Vemulapali 2001].
Retomando à figura 15 e tabela 6 observa-se que o efeito relaxante da fentolamina
diminui em função inversa da concentração despolarizante de cloreto de potássio. Na célula
em repouso, por gradiente químico, o K
+
tende a sair para o espaço extra-celular onde é
menor sua concentração, destarte mantendo a célula hiperpolarizada, (i.e. potencial de
membrana em repouso e músculo relaxado [Christ 2000].
Com a mudança brusca de sua concentração extracelular se quebra este equilíbrio, e
a corrente do íon se inverte, perturbando o potencial de membrana, a ponto de resultar na
abertura do canais de cálcio regulados por voltagem, e contratura muscular [Rembold
1996]. É fácil entender que quanto maior esta instabilidade pelo aumento do [K
+
]
o
, maior a
concentração de cálcio intracelular e portanto, mais difícil se faz o relaxamento da
fentolamina (figura 15, tabela 6). Nestas condições, i.e. alto [K
+
]
o
, é menor a probabilidade
136
de um fármaco que aumente a condutância ao potássio (e.g. cromocalim) provoque
alterações no tônus da musculatura lisa.
O fato do relaxamento induzido pela fentolamina diminuir com o aumento das
concentrações extracelulares de potássio aponta para uma provável ação ativadora do
fármaco sobre os canais deste íon.
Por outro lado, para examinar se a fentolamina estava agindo como um bloqueador
do canal de cálcio regulado por voltagem do tipo L (VDCC) , foi realizada uma série de
experimentos comparando seu efeito com o do bloqueador específico daquele canal,
nifedipina. Como se depreende da análise da figura 33 e tabela 16 a fentolamina não afetou
a contração induzida pelo KCl, enquanto que a nifedipina a bloqueou completamente (95,8
± 0,5% x 0,64 0,0%) (p< 0,05). Este dado nos permite concluir que a fentolamina não atua
por meio de bloqueio de canais VDCC.
Similarmente, Traish (1998) em experimentos de ligação a receptores, com
agonistas marcados, em membrana celular de corpo cavernoso humano demonstrou que o
mesilato de fentolamina não atua como bloqueador de canal de Ca
++
tipo L [Traish 1998].
A flacidez e a ereção peniana são controlados por um balanço fino entre fatores
contráteis e relaxantes, envolvendo sofisticados sistemas de transmissores de sinais
[Anderson 2001]. Os nervos e o endotélio dos sinusóides e vasos do pênis produzem e
liberam transmissores e moduladores que por fim interagem no controle do estado contrátil
de seu músculo liso [Moreland 2001].
O neurônio provê a maior parte do NO do tecido peniano, o que aponta para um
papel relevante no processo de ereção, no entanto, é o endotélio uma importante fonte
adicional da molécula gasosa [Teixeira 2001]. Na verdade, o óxido nítrico neuronal é ainda
137
considerado ser o mais importante fator para o relaxamento cavernoso, entretanto o gerado
a partir do endotélio parece ser capital na manutenção da ereção e, um dano endotelial pode
contribuir para disfunção erétil [Anderson 2003].
A comparação entre vários estímulos relaxantes ao músculo liso cavernoso está
contemplada na figura 16, tabela 7. O relaxamento induzido pela fentolamina por
mecanismo não-adrenérgico foi de 49,8 ± 4,6 % correspondendo a ≈ 50% dos outros
estímulos utilizados. Este fato revela que este componente é importante e pode ser
preponderante em situações de diminuição do tônus adrenérgico.
A acetilcolina, o neurotransmissor parassimpático, relaxa o músculo liso cavernoso,
estimulando via receptores muscarínicos, sub-tipo M
3
do endotélio vascular, a liberação de
óxido nítrico [Saenz de Tejada 1989, Traish 1990].
O nitroprussiato de sódio e outros doadores de NO usam desta molécula gasosa para
ativar a enzima guanilato ciclase na via metabólica NO/
c
GMP [Benowitz 1998].
Evidências de vários estudos sugerem que o estímulo por campo elétrico (EFS)
relaxa o corpo cavernoso de coelhos pela liberação neuronal de óxido nítrico [Burnett 1995,
Burnett 1997, Rajfer 1992, Ignarro 1990].
Em seu artigo publicado em 2001 Vemulapalli e Kurowski também trabalhando
com coelhos demonstraram que EFS produz relaxamento freqüência-dependente, do
músculo liso peniano, que é atenuado por, L-NAME (bloqueador da síntese de NO) e ODQ
(inibidor da guanilato ciclase solúvel) e, abolida completamente por TTX (bloqueador de
canal de sódio neuronal). Concluíram então, os autores, que a liberação neuronal de NO
contribui efetivamente para o fenômeno [Vemulapalli 2001].
138
Estaria a fentolamina agindo também por intermédio da molécula gasosa óxido
nítrico para produzir relaxamento ao músculo liso cavernoso?
Continuando sua pesquisa com corpo cavernoso de coelhos Vemulapalli e
Kurowski. incubaram os fragmentos no banho contendo indometacina, atropina e
guanetidina com o mesilato de fentolamina em duas doses (30 e 100 nM) por 20 minutos.
Depois o que, foram eles contraídos com endotelina-1 (peptídeo vasoconstrictor potente)
(30 nM) e, após alcançar o platô da contração, foram submetidos a estimulação com EFS. O
estudo demonstrou que a fentolamina em altas doses (100 nM) aumentava o relaxamento
induzido pela EFS em todas as freqüências testadas [Vemulapalli 2001].
Este aumento não foi afetado por tratamento dos tecidos com prazosin (antagonista
α
1
) e ioimbina (antagonista α
2
) sugerindo que a fentolamina relaxa o corpo cavernoso de
coelhos por mecanismo independente de bloqueio α-adrenérgico [Vemulapalli 2001].
No final dos experimentos os autores pré-trataram as tiras de tecidos com L-NAME
(inibidor da NOS), e demonstraram uma diminuição significativa do relaxamento,
comprovando que a fentolamina agia ativando a NOS [Vemulapalli 2001].
Na sua conclusão do estudo de 1998, Traish demonstrou que a resposta relaxadora
da fentolamina em corpo cavernoso de coelhos pré-contraídos com KCl ou endotelina era
atenuada pelo inibidor competitivo da óxido nítrico sintetase, L-nitroarginina e pela
destruição mecânica do endotélio sugerindo que ela mediava o relaxamento dos tecidos
eréteis, via mecanismo adicional não adrenérgico, baseado no NO do endotélio [Traish
1998].
No presente estudo, com tiras de corpo cavernoso pré-contraídas com solução
despolarizante de KCl (40 mM) e pré-tratadas em experimentos isolados, com tetrodotoxina
139
(bloqueador de canais de Na
+
) e atropina (antagonista colinérgico muscarínico) em meio
que também continha guanetidina (simpatectomia química) e indometacina (inibidora das
cicloxigenases), não se demonstrou modificação no relaxamento induzido pela fentolamina,
comprovando ser este fenômeno independente de ação neuronal, agonismo muscarínico ou
de prostanóides (54,6 ± 4,6% x 48,9 x 6,4%) (52,7 ± 6,5% x 58,6 ± 5,6%) (Figuras 17, 18,
19 e 20) e (tabelas 8 e 9)
A fentolamina estaria relaxando o músculo cavernoso humano por mecanismo não
neuronal via NO? Para responder esta indagação foi feita uma série de experimentos com
músculo pré-contraído com K
+
e pré-tratado com L-NAME (figura 21, 22) e (tabela 10).
L-NAME , L-nitro-metil ester de arginina (N
G
-nitro-L-arginine methyl ester), um
análogo da L-arginina, inibe de maneira competitiva e irreversível a enzima óxido nítrico
sintetase NOS [Dale 1995].
Os experimentos demonstraram que o L-NAME bloqueou (53,4%), e o fez de modo
estatisticamente significativo o relaxamento da fentolamina em tiras de corpo cavernoso
humano pré-contraídas com KCl, (59,7 ± 5,8% x 27,8 ± 7,1%) (p < 0,05) (Figura 22 e
tabela 10), comprovando que, pelo menos em parte, sua ação se concretiza via molécula
gasosa NO. Os dados deste estudo estão de acordo com os encontrados pelos dois
anteriormente discutidos.
Inclusive em suas considerações Traish chega a especular que a fentolamina tem um
duplo mecanismo de ação nos tecidos eréteis do pênis. Uma via pela qual age diretamente
como antagonista em receptores α
1
α
2
-adrenérgicos, diminuindo o [Ca
++
]i, daí inibindo a
contractilidade. E um outro mecanismo por onde atuaria de forma indireta ligando-se a um
140
receptor ainda não identificado no endotélio, para ativar a enzima NOS com conseqüente
liberação de NO [Traish 1998].
O sistema NO-guanilato ciclase-
c
GMP é um dos maiores efetores do relaxamento do
músculo liso peniano e portanto de sua função erectiva [Brioni 2002].
Quando em estado flácido as arteríolas helicinas estão contraídas principalmente
através de mecanismos α-adrenérgicos. A ereção peniana é o resultado final do
relaxamento do músculo liso que se inicia a partir de estimulação sensorial ativando o SNC.
O NO liberado dos nervos e do endotélio ativa a guanilato ciclase solúvel. Esta última
converte por efeito enzimático o GTP a
c
GMP, que por fim dilata o músculo cavernoso
[Brioni 2002].
A enzima guanilato ciclase contem duas sub-unidades α e β com um domínio
terminal-C que constitui seu centro catalítico e um terminal-N essencial para sua
estimulação pelo NO (figura 34).
Figura 34: Desenho esquemático da guanilato ciclase solúvel com seu sítio (heme) de ligação
com o NO (modificado de Brion 2002).
Fe
NO
α
β
GTP
c
GMP
141
A molécula 1H-[1,2,4] Oxadiazole [4,3-a]quinoxalin-1-one (ODQ) é um potente e
seletivo inibidor da guanilato ciclase solúvel (
s
GC). Ele inibe por mecanismo competitivo a
estimulação promovida pelo óxido nítrico, no seu sítio de ligação, através de oxidação
reversível da fração heme. Constitui um excelente instrumental para investigar a via de
sinalização dependente daquela enzima [Schrammel 1996].
Neste estudo foram feitos experimentos utilizando o ODQ para consubstanciar a
investigação e definir se estava a fentolamina agindo via sistema NO/
s
GC/
c
GMP.
Os achados demonstraram que o inibidor da guanilato ciclase solúvel ODQ
bloqueou, de maneira estatisticamente significativa (57,2%) o relaxamento produzido pela
fentolamina a tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas com cloreto de potássio (40
mM) (62,7 ± 5,1% x 26,8 ± 3,9%) (p < 0,05) (Figura 23, 24 e tabela 11), não restando
dúvidas de que a via metabólica NO/sGC/cGMP estava participando daquele fenômeno.
Na verdade não é o NO per si que promove a ereção peniana, mas seu segundo
mensageiro
c
GMP via ativação da proteína cinase G [Archer 2002]. Evidências recentes
colhidas de estudos em músculo liso vascular e não vascular e de séries de experimentos
com tecido contrátil peniano apontam para o envolvimento dos canais de potássio
[Holmquist 1990, Hedlung1994, Malysz 2001].
Eles são os reguladores primeiros do potencial de membrana celular e do fluxo de
Ca
++
conseqüente, e portanto, do grau de contração do músculo liso, incluindo o do corpo
cavernoso de humanos [Wang 2000]. Especialmente, dois deles o K
ca
e o K
ATP
são os
maiores moduladores do tônus do músculo liso dos tecidos eréteis [Lee 1999].
Hedlung et al utilizou nicorandil em experimentos in vitro com corpo cavernoso
humano (30 pacientes com idade variando entre 24 e 75 anos). Nicorandil relaxa músculo
liso através de ativação do canal de potássio sensível à ATP, resultando em
hiperpolarização das membranas celulares. Os autores demonstraram nas suas preparações
142
que o fármaco causava relaxamento das tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
com NA ou endotelina 1 [ Hedlung 1994].
Trabalhando com dois outros ativadores de canais de potássio (cromacalim e
pinacidil), em corpo cavernoso de coelhos, Holmquist, documentou que as drogas agem no
músculo liso cavernoso daqueles animais, muito provavelmente via abertura dos canais de
potássio, resultando em aumento da corrente do íon para o exterior da célula, causando
hiperpolarização e relaxamento [Holmquist 1990].
Experimentos com gatos anestesiados utilizando-se injeções intracavernosas de
pinacidil, nicorandil e lemacalim (ativam canais K
+
), comparadas com doses padrões da
associação: papaverina 1,65 mg, fentolamina 25 μg, PGE
1
0,5 ug, demonstraram que as
três primeiras drogas produziam ereções significantemente maiores [Hellstrom 1992].
O mecanismo da ereção peniana normal poderia então ser assim representado.
Figura 35: mecanismo fisiológico da ereção peniana
Estímulo sexual
Ativa
ç
ão da NOS
NO
Guanilato ciclase solúvel
cGMP
Canais de potássio
Hiperpolarização de membrana celular
↓ [Ca
++
]
i
Vasodilata
ç
ão
Ere
ç
ão
p
eniana
Proteína C cinase
143
As correntes de potássio têm um papel proeminente na determinação do potencial
de membrana, nas células excitáveis, incluindo a muscular lisa do corpo cavernoso. A
concentração intracelular do íon [K
+
]
i
≅ 155 mM é muito maior do que a extracelular [K
+
]
o
≅ 4 mM, o que produz um fluxo de corrente para o exterior destas células, uma vez que a
condutância ao potássio é maior que para qualquer outro, hiperpolarizando-as e mantendo-
as relaxadas [Christ 2000].
O fluxo do íon é controlado por três principais via metabólicas: as duas primeiras
c
AMP/PKA e
c
GMP/PKG, ativados por PGE
1
e NO respectivamente, aparentemente
modulam a atividade do K
ca
. A terceira via é aquela dos moduladores de canais que
exercem seu efeito relaxante no corpo cavernoso alterando a atividade do K
ATP
(Moon
1999).
Portanto, os dois canais de potássio são importantes na regulação da atividade erétil
do pênis. K
ca
de alta condutância dependente de cálcio e K
ATP
sensível a pinacidil e
regulado metabolicamente. O primeiro á ativado pela PGE
1
, a droga de uso intracavernoso
mais comumente usada. O segundo conduz à ereção em macacos e humanos quando seus
agonistas: pinacidil, cromacalim e nicorandil são injetados no corpo cavernoso [Anderson
2001,Christ 2000].
Para investigar se a fentolamina relaxa o corpo cavernoso humano via ativação de
canais de potássio foram realizados experimentos com bloqueadores específicos. Numa
primeira série o fármaco utilizado foi a glibenclamida.
Uma sulfoniluréia de segunda geração, de uso definido como hipoglicemiante oral
para tratar pacientes diabéticos, a glibenclamida é um bloqueador específico do canal de
potássio regulado por adenosina trifosfato, K
ATP
[Moon 1999].
144
A glibenclamida (10
-4
M) bloqueou de maneira estatisticamente significativa (88%)
o relaxamento da fentolamina (10
-4
M) em tiras de corpo cavernoso humano pré-contraídas
com solução despolarizante de cloreto de potássio (40 mM) (56,7 ± 6,3% x 11,3 ± 2,3%)
(figuras 25, 26 e tabela 12).(P < 0,05), sugerindo fortemente a participação do canal de
potássio de regulação metabólica K
ATP
Objetivando dar maior substância ao achado anterior, foram feitos experimentos
utilizando uma associação de L-NAME e glibenclamida, infundidos antes da fentolamina,
ou seja um duplo bloqueio na cascata de eventos NO/
s
GC/
c
GMP/K
ATP
.
A associação de L-nitro-metil ester de arginina (L-NAME) + glibenclamida
produziu uma inibição ligeiramente maior do relaxamento da fentolamina (90%) a tiras de
corpo cavernoso humano pré-contraídas com KCl (40 mM) (54,6 ± 5,6% x 5,7 ± 1,4%) (p <
0,05) (figuras 27, 28 e tabela 13).
Estes achados robustecem a proposição de que a fentolamina relaxa o corpo
cavernoso humano também por uma outra via metabólica além de seu bloqueio
adrenérgico, envolvendo a participação do óxido nítrico, ativação da enzima guanilato
ciclase, produção de
c
GMP e com o concurso final do canal de potássio de regulação
metabólica K
ATP
.
O canal de potássio K
ATP
foi primeiramente descrito no músculo cardíaco em 1983
[Noma 1983]. Hoje ele está documentado em muitas células excitáveis, incluindo células β
do pâncreas, neurônios, músculo liso e esquelético. É um retificador de entrada de íons.
Quando cátions adentram a célula ele se abre, permitindo a saída de K
+
minimizando a
despolarização e estabilizando o potencial de membrana. Sua característica proeminente é a
alta sensibilidade à inibição pela molécula adenosina trifosfato [Baukrowitz 2000].
145
Tem papel relevante na secreção de insulina das células β do pâncreas em resposta
ao aumento da captação intracelular de glicose. É o seu efeito mais nobre como sensor
metabólico. O incremento de glicose conduz à elevação da concentração intracelular de
ATP que por seu turno liga-se a sítio específico no canal, fechando-o, o que resulta em
despolarização da membrana celular e ativação do canal de Ca
++
dependente de voltagem.
Este finalmente dispara a liberação de insulina. Por este motivo o canal K
ATP
é dito ter
regulação metabólica (Figura 36) [Baukrowitz 2000].
Figura 36. Mecanismo de liberação de insulina via K
ATP
(Baukrowitz 2000]
Foi a partir de estudos com ativadores exclusivos do canal de potássio de regulação
metabólica K
ATP
(pinacidil, cromacalim, nicorandil, minoxidil e diazóxido) que se começou
a especular se aqueles canais teriam algum papel na fisiologia e farmacologia da ereção
peniana [Anderson 1992].
146
Giraldi et al em 1990 trabalhando com pinacidil demonstrou em estudo in vitro que
ela induzia uma inibição da resposta contrátil do corpo cavernoso à incubação com
noradrenalina e soluções despolarizantes de K
+
, em humanos e porcinos. No mesmo estudo
os autores fizeram experimentos com injeções intracavernosas do fármaco em macacos e
demonstraram tumescência e rigidez peniana [Giraldi 1990].
Outros autores no mesmo ano de 1990, já citados, estudaram os ativadores do canal
K
ATP
, cromacalim e pinacidil, comparando seus efeito com o da paraverina um inibidor
inespecífico de fosfodiesterase, em experimentos isolados de corpo cavernoso de coelhos.
Eles evidenciaram que os dois primeiros fármacos deprimiam as contrações induzidas por
EFS, NA e K
++
, mais eficazmente que o terceiro e especularam que eles relaxavam os
tecidos eréteis penianos provavelmente abrindo os canais de K
+
e subsequente
hiperpolarização [Holmquist 1990].
Pesquisa eletrofisiológica e farmacológica conduzida com miócitos isolados de
corpo cavernoso humano, publicada em 1999, demonstrou a presença de canais com
características próprias do K
ATP
, (eram inibidos por adenosina trifosfato, sensíveis a
glibenclamida e tinham atividade aumentada por pinacidil e levcromacalim,). Caracterizou
definitivamente a presença destes canais na célula muscular lisa de corpo cavernoso
humano [Lee 1999].
Em modelo felino, estudo in vivo, Moon e colaboradores, trabalhando com os
compostos eretogênicos, ACh, PGE
1
e L-arginina, o ativador de canal de potássio pinacidil
e os bloqueadores de canais de potássio 4-aminopiridina (Kv), glibenclamida (K
ATP
) e
tetraetilamonio (TEA) (K
ATP
e K
ca
) comprovaram terem aqueles canais de íons papel
relevante na ereção peniana [Moon 1999].
147
Em outros grupos experimentais, para elucidar a dúvida sobre a participação do
canal de potássio sensível a Ca
++
, (K
ca
) no relaxamento induzido pela fentolamina foram
efetuados estudos com fragmentos de corpo cavernoso humano pré-contraídos com KCl (40
mM) e pré-incubados com apamina e caribdotoxina (10
-7
M)
Estes dois fármacos exibem um efeito inibitório sobre o canal K
ca
. A Caribdotoxina
é um bloqueador potente deste canal na sua variedade de alta condutância (Maxi-K), não
afetando aqueles sensíveis a apamina, que são considerados ativos em baixa condutância
[Archer, 2002].
Pré-incubação com apamina e caribdotoxina em tiras de corpo cavernoso pré-
contraídas com solução despolarizante de cloreto de potássio (40 mM) não exerceram
qualquer influencia sobre o relaxamento induzido pela fentolamina (54,6 ± 4,6% x 59,3 ±
5,2%) (figuras 29, 30 e tabela 14), tornando improvável a participação do canal de potássio
K
ca
na sua ação relaxadora.
O canal de potássio sensível à voltagem K
ca
é o mais descrito no músculo liso
cavernoso humano, em estudos moleculares e em pesquisas com miócitos isolados frescos
ou em cultura de tecidos. Sua ativação tem importante papel no relaxamento induzido pela
PGE
1
[Christ 2000]. Ele age como um freio na vasoconstrição promovendo repolarização e
relaxamento e é ativado pelo NO e
c
GMP através de fosforilação envolvendo a proteína
cinase G.[Archer 2002].
Trabalhando com fragmentos de corpo cavernoso colhidos de pacientes operados
para implante de prótese peniana, (62 pacientes, 154 preparações) Spektor fez estudos
farmacológicos e eletrofisiológicos e, demonstrou a onipresença e importância do canal de
potássio K
ca
no corpo cavernoso de humanos, confirmando os resultados anteriores, em
148
ratos e em animal nobili, de sua modulação ao relaxamento e contração do músculo liso
[Spektor 2002].
Fan e colaboradores estudaram culturas celulares obtidas de corpo cavernoso de
dois grupos de pacientes: 1) sem evidência de DE orgânica e 2) com DE de causa orgânica.
Os autores mostraram que 90% do fluxo de K
+
saindo das células passavam por canais cuja
condutância era similar a descrita para o K
ca
e documentaram alterações de sensibilidade ao
inibidor seletivo (TEA) naqueles com DE orgânica. Especularam então que o K
ca
tem
importante papel na fisiologia do músculo liso cavernoso e que modificações na sua
função/regulação pode ser responsável pele DE deste grupo de pacientes [Fan 1995].
Em estudos com pequenas artérias de pênis de cavalo, Prieto demonstrou que seu
relaxamento endotélio-dependente envolve a liberação de NO e de um fator não-NO-não-
prostanóide, que hiperpolarizam o músculo liso por dois mecanismos diferentes: aumento
da condutância do canal de potássio sensível a voltagem K
ca
e ativação da bomba
Na
+
K
+
ATP
ase
[Prieto 1998].
Wang et al em 2000
publicaram um artigo comparando o canal de potássio K
ca
de
humanos e de ratos. Eles fizeram estudos com culturas de células obtidas de pacientes
operados de prótese peniana e de ratos Sprague-Dawley. Foi a primeira evidencia
eletrofisiológica da presença daquele canal em ratos. Eles Demonstraram numerosas
similaridades morfo, eletro e fisiológicas e, especularam que o mesmo canal é importante
na regulação da ereção peniana nas duas espécies estudadas [Wang 2000].
O presente estudo não evidenciou qualquer papel do K
ca
no relaxamento induzido
pela fentolamina (10
-4
M) nos fragmentos de corpo cavernoso humano, pré-contraídos com
KCl (40 mM) o que poderia parecer contraditório em relação aos trabalhos citados nos
149
parágrafos anteriores, no entanto o modelo experimental é diferente e nenhum deles negou
a existência e a importância do canal K
ATP
nos tecidos estudados.
Estudo recente publicado em 2002 por Venkateswarlu e colaboradores vem reforçar
ainda mais os achados desta pesquisa. Os autores trabalhando com 215 fragmentos obtidos
de pênis de pacientes durante aposição de prótese peniana. documentaram um relaxamento
do músculo cavernoso, pré-contraído com fenilefrina, induzido pela infusão de pinacidil e
levocromacalim e, sensível à glibenclamida. Estudos eletrofisiológicos de miócitos isolados
evidenciaram uma corrente de potássio com característica similar. Os dados demonstraram
inequiviocamente que o canal K
ATP
tem também um importante papel no relaxamento do
músculo liso cavernoso [Venkateswarlu 2002].
Um último experimento procurou avaliar a influência de um meio isento de Ca
++
sobre o efeito da fentolamina. Tiras de corpo cavernoso humano foram incubados em banho
com cálcio nominal zero acrescido de EDTA, pré-contraído com PGF
2α
e infundidos com o
bloqueador α-adrenérgico. Houve uma bloqueio (75%) do relaxamento da fentolamina
(43,6 ± 6,3 x 11,2 ± 2,3) (p< 0,05) (figuras 31,32 e tabela 15), demonstrando que sua ação
se faz, pelo menos parcialmente, a nível extracelular, não atuando na liberação intracelular
de cálcio, na interação cálcio-calmodulina ou quaisquer outros eventos relacionados à ação
do cálcio como segundo mensageiro e, que não afeta a maquinaria contrátil intracelular. A
reversibilidade deste efeito demonstra também que este composto não produz dano tóxico
na musculatura lisa.
150
Considerações finais
A fentolamina um antagonista α-adrenérgico não seletivo, associada a papaverina
(inibidor das fosfodiesterases) e PGE
1,
tem sido usada por via intracavernosa, para o
tratamento da disfunção erétil. A partir da segunda metade da década de 90 foi
desenvolvida uma formulação nova para uso oral objetivando dissolução e picos séricos
mais rápidos.
A propósito de estudo de bioequivalência realizado, os parâmetros farmacocinéticos
encontrados não foram muito divergentes dos relatos da literatura: T
max
= 50 min, t
1/2
= 4 h
e C
max
= 14,2 ng/mL.
No estudo farmacodinâmico em uma primeira série de experimentos, a fentolamina
relaxou tiras de corpo cavernoso de humanos pré-contraídos com 5-HT, PGF
2α
, KCl e
fenilefrina, com a maior eficiência frente a esta última, demonstrando sua ação primordial
com antagonista α-adrenérgica.
No entanto também teve ação relaxadora nas preparações com as outras drogas,
incluindo KCl, em ambiente livre da influência adrenérgica e de prostanóides, evidenciando
efeito por outra via.
Em experimentos a seguir conduzidos com pré-incubações com TTX e atropina não
se constatou modificações no efeito da fentolamina, robustecendo a evidência de uma via
metabólica alternativa NANC.
Na presença de um ambiente livre de cálcio e em experimentos comparativos com o
bloqueador do canal de Ca
++
(nifedipina) se demonstrou que sua atuação não se fazia na
maquinaria contrátil intracelular e sim nos receptores de membrana, porém não associada
àquele canal.
151
Estudos na presença do L-NAME (inibidor da NOS) e ODQ (inibidor da
s
GS) foram
evidenciados bloqueios (53%) e (57%) respectivamente, à ação relaxante da fentolamina
nos fragmentos de corpo cavernoso humano, sobrando evidências da ação do fármaco no
eixo L-Arginina/NO/
c
GMP.
Nos últimos anos se tem dado muito destaque à função/regulação dos canais de
potássio sobre o tecidos eréteis penianos, em humanos e em animais de experimentação,
principalmente o K
ATP
e o K
ca
.
Para investigar se ocorre ativação deles para a concretização do efeito relaxante da
fentolamina no músculo liso cavernoso humano, foi feita uma série de experimentos com os
bloqueadores caribdotoxina e apamina (bloqueadores do K
ca
) e Glibenclamida (bloqueador
do K
ATP
).
Os achados apontam para uma ação sobre os canais de potássio K
ATP
. Estudo com
pré-incubação com glibenclamida e outro com glibenclamida + L-NAME demonstrou
bloqueio de 88% e 90% respectivamente, no relaxamento da fentolamina em fragmentos de
corpo cavernoso humano, sugerindo fortemente a participação daquele canal de íons.
Que efetor estaria ativando o canal K
ATP
, o
c
GMP ou a fentolamina per si? Os dados
obtidos deste estudo parecem indicar que o NO não o ativa neste modelo, haja vista que o
bloqueio levado a efeito pelo L-NAME e ODQ foram similares.
O bloqueio do relaxamento da fentolamina em músculo cavernoso humano para o
ODQ (≈60%) e Glibenclamida + L-NAME (90%) sugere que o
c
GMP ativa diretamente o
canal de potássio K
ATP
, no entanto há um percentual do efeito não atribuído a ele (≈30%).
Este dado final aponta para um papel direto da fentolamina naquele canal.
152
O fármaco agiria então, no corpo cavernoso humano por outros mecanismos, além
do seu próprio (bloqueio α-adrenérgico), Pela via metabólica NANC / K
ATP
e ainda
ativando diretamente este canal de potássio regulado metabolicamente.
Uma representação esquemática das ações da fenotamina, pode ser vista na figura
37, porém uma interrogação persiste, como a fentolamina estimula a liberação de NO da
célula endotelial? Há um receptor ainda não identificado como sugeriu Traish em seu
artigo? Se poderia especular que ela agiria de algum modo inibindo uma pressuposta
proteína inibitória do receptor M
3
na célula endotelial.
Figura 37. Ações farmacológicas da fentolamina
Fentolamina
Ação adrenérgica
c
GMP
K
ATP
153
Conclusões
As duas formulações disponíveis de fentolamina para tratar a disfunção erétil são
bioequivalentes.
A fentolamina relaxa o corpo cavernoso de humanos por mecanismo outro que não
o seu bloqueio adrenérgico.
Este relaxamento não adrenérgico independe:
• Da síntese e liberação de prostanóides relaxantes e bloqueio do efeito de
prostanóides contraturantes
• De ações em receptores colinérgicos muscarínicos (efeito não colinérgico)
• Da ativação de neurônios nitrérgicos ou bloqueio de neurônios excitatórios
• De alterações na condutância do canal de Ca
++
voltagem-dependente tipo L
• Da ativação de canais de potássio retifivadores e ativados por cálcio K
ca
e
do aumento do Ca
++
intracelular.
O relaxamento não adrenérgico induzido pela fentolamina em corpo cavernoso
humano depende:
• Parcialmente da atividade das enzimas NOS endotelial e guanilato ciclase
solúvel.
• Primordialmente da atividade do canal de potássio K
ATP
• Da interação entre a via NO-cGMP / canal K
ATP
e, da ação direta da
fentolamina neste canal.
154
REFERÊNCIAS
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172
Anexos
Anexo 1 F A X M E S S A G E 04.March 2003
International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
Bajuwarenring 4,D-82041 Oberhaching, Germany
Message from:
Editor in Chief, PD Dr. B.G. Woodcock,
Institute for Clinical Pharmaoclogy, Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt, Germany, Phone +49-
69/6301-7676, Fax +49-69/6301-7636
Email [email protected]
_________________________________________________________________________
To: Dr. Lucio Flavio G. S I L V A ,
FAX: +55 85 223 2903
Unidade de Farmacologia Clinica
Departamento de Farmacologia,
Rua Cel. Nunes de Melo, 1127, Rodolfo Teófilo,
Caixa Postal 3219, CEP 60431-970, Fortaleza – Ceara – Brazil
Re: MS:CPH02-242 Phentolamine bioequivalence study of two oral formulations in healthy
human volunteers by Silva et al. Recd. 24.09.2002
Dear Dr Silva,
Your above mentioned manuscript has been reviewed by members of the Editorial Board.
One of the reviewers states that the manuscript should refer to the newer version
(2000) of the FDA
Guidelines and not the older version.
Other remarks are on the enclosed report (as Fax).
I will be glad to publish your article in our journal provided you can rewrite it according to
these comments.
When returning a revised version:
- include a short title
- include a covering letter detailing changes made and and containing replies to questions raised by
the reviewers.
- it is recommended that the manuscript be checked by a native English speaker.
-- enclose the revised text on a disk compatible with MS-DOS (or send as email).
Thank you for submitting this manuscript to the International Journal of Clinical Pharmacology and
Therapeutics.
Sincerely yours,
PD. Dr. Barry G. Woodcock
173
Phentolamine bioequivalence study
Silva, LFG, Moraes MO, Santana GSM, Frota Bezerra FA, De Nucci G, Moraes MEA.
* Lucio Flavio G. Silva – MD MSc, Professor of Urology, Federal University of
Ceara
Manoel Odorico de Moraes – MD PhD, Professor of Clinical Pharmacology, Clinical
Pharmacology Unit (UNIFAC), Federal University of Ceara
Fernando Frota Bezerra – MD MSc, Professor of Clinical Pharmacology, Clinical
Pharmacology Unit (UNIFAC), Federal University of Ceara
Gilmara S. de M. Santana – BSPharm MSc, Professor of Clinical Pharmacology, Clinical
Pharmacology Unit (UNIFAC), Federal University of Ceara
Gilberto de Nucci – MD PhD, Professor of Clinical Pharmacology, State
University of Sao Paulo
Maria E. Amaral Moraes – MD PhD, Professor of Clinical Pharmacology, Clinical
Pharmacology Unit (UNIFAC), Federal University of Ceara
* Address of author for request
Unidade de Farmacologia Clínica
Departamento de Farmacologia
Rua Cel. Nunes de Melo, 1127
Rodolfo Teófilo
Caixa Postal 3219
CEP 60431-970
Fortaleza – Ceara – Brazil
174
Abstract.
Objective
: To assess the bioequivalence of two tablet formulations of phentolamine
(Regitine®
phentolamine 40 mg tablet formulation by Novartis, Brazil, as the test
formulation, and Vasomax®, phentolamine 40 mg tablet formulation by Schering Plough
SA. Brazil, as the reference formulation).
Methods: A single 40 mg oral dose of each formulation was administrated in 36 male
healthy volunteers. The study was conducted open, randomized, two-period crossover
design with a 7-day interval between doses, after screening and wash-out period of at least
4 weeks. Plasma samples for determination of phentolamine were obtained pre-dose and at
frequent intervals for up to 720 min post-dose. Its plasma concentrations were quantified by
reversed phase liquid chromatography coupled to tandem mass spectrometry (LC-MS-MS)
with positive ion electrospray ionization using multiple reactions monitoring (MRM)
method. The precision of the method was evaluated using calibration curves and plasma
quality control samples. The subjects were monitored throughout the study. Systolic and
diastolic blood pressure and pulse rate measurement were taken pre-dose and at intervals up
to 720 min. Tolerance of both products was good. No serious adverse reactions were
reported. The pharmacokinetic parameters calculated for both compounds included:
AUC
(0-720 min)
, AUC
(0-∞)
, C
max
, C
max
/AUC
(0-720 min)
, T
max
, t
1/2
and k
e
.
Results: The maximum concentrations reached (C
max
) were compared. Regitine® 40 mg
formulation C
max
geometric mean ratio was 108.29% (90% CI = 98.58 – 118.96) of
Vasomax® 40 mg formulation. The areas under the curve [AUC
(0-720 min)
] were compared.
Regitine® 40 formulation [AUC
(0-720 min)
] geometric mean ratio was 102.33% (90% CI =
97.21 – 107.72) of Vasomax® 40 mg formulation.
Conclusion: Since the 90% CI for both C
max
and AUC ratio where inside the 80 – 125%
interval proposed by the Food and Drug Administration, it is concluded that Regitine® 40
mg tablet is bioequivalent to Vasomax® for the rate and extent of absorption.
Key words: bioavailability – human - mass spectrometry - pharmacokinetic - phentolamine
175
Introduction
Phentolamine (2-[m-hydroxy-N-p-tolylanilinomethyl]-2-imidazoline is a
nonselective competitive alfa-adrenoceptor antagonist acting on both α
1
and α
2
adrenoceptors with almost equal efficacy. Phentolamine also acts as a weak antagonist of
5-hydroxytryptamine (5-HT) and releases histamine from mast cells [Anderson 2001].
The drug, by an independent α-blockade direct effect, causes a smooth muscle
relaxation as well, maybe to direct receptor stimulation. It produces cardiac arrhythmias
due to increased sympathetic activity mediated via the baroreflex, and some stimulation of
lacrimal, salivary, and respiratory tract secretions and it has also a more marked effect on
gastric and pancreatic secretions probably through a direct effect on muscarinic cholinergic
receptors [Dollery 1999].
Phentolamine also seems to have another important action, resulting in smooth
muscle relaxation, possibly involving NOs activation [Traish et al.1998].
There is a lack of information about its pharmacokinetics. The drug has a reduced
efficacy when given orally, compared to intravenous injection, probably due extensive first-
pass metabolism. The plasma half-life is 30 min with around 70% excreted in urine within
the first 24 hour. The common side effects after intravenous administration are orthostatic
hypotension and tachycardia [Anderson 2001].
It was introduced in the clinical practice in 1950 as a vasodilating drug for
intravenous and oral administration [De Bros and Wolshin 1978]. It has been reported as a
useful agent for therapy in congestive heart failure [Parker et al 1995], myocardial
infarction [Gould and Reddy 1976], heart arrhythmia [Maranhão et al. 1976], hypertensive
crises [Richter at al. 1983], bronchial asthma [Geumei at al. 1975],
in the prevention of
drug-induced dermal necrosis [Subhani at al. 2001], to treat the chronic pancreatitis pain
[McCleane 1996], and operative complication of pheochromocytoma [Nakada et al. 1994].
Since the mid- to late 1980s pharmacologic intracavernous injection using
phentolamine, prostaglandin E
1
and papaverine has been a popular mode of treatment of
erectile dysfunction. The former, in combination with one or two above mentioned drugs is
injected directly in the corpora cavernosum, resulting in vasodilatation, penile smooth
muscle relaxation and subsequent penile tumescence [Purohit and Hellstrom 2000]..
Phentolamine is also used in oral therapies for erectile dysfunction. In an early
clinical investigation conduced in 1988, this drug used at a 50 mg oral dosage produced
erection that enabled successful sexual intercourse in 11 (68,8%) of 16 patients [Gwinup
1988].
A review of large multicenter placebo-controlled pivotal Phase III clinical trials
concluded that oral phentolamine (40mg and 80 mg) is safe, well tolerated and efficacious
for the treatment of erectile dysfunction [Goldstein 2000].
The aim of this study was to evaluate on human healthy volunteers the performance
of one phentolamine tablets formulation (Regitine®, Phentolamine 40 mg tablet
formulation, by Novartis, Brazil) against one standard Phentolamine tablet formulation
(Vasomax ®, Phentolamine 40 mg tablet formulation, by Schering Plough S.A., Brazil).
176
Methods
Clinical protocol
Thirty-six healthy male volunteers mean age 21.5 years old, within the 15% of their
ideal body weight were selected for study. All subjects gave their written informed consent,
and the Federal University of Ceara Hospital Ethics Committee approved the clinical
protocol.
The volunteers were free from significant cardiac, hepatic, renal, pulmonary,
neurological, gastrointestinal, hematological and psychiatric disease as determined by
history, physical examinations, EKG and laboratory screen (blood glucose, urea, creatinine,
AST, ALT, alkaline phosphatase, γ-GT, total bilirubin, albumin, total protein, triglyceride,
total cholesterol, hemoglobin, hematocrit, total and differential white cell count, erythrocyte
sedimentation rate, and routine urinalysis). All subjects were negative for HIV, HBV and
HCV.
The following exclusion criteria were elected for the purpose of this study: those
who had participated in a volunteer study within the previous three months; volunteers who
had received a regular course of medication during the four weeks prior the study, who had
a history of alcohol and/or drug abuse, those that regularly drinking more than 2 units of
alcohol per day (1 unit =1/2 pint of beer/1 glass of wine/1 measure of spirit), weight greater
than 100 Kg or outside 15% of ideal body weight and volunteers who smoke 15 or more
cigarettes/day.
The volunteers were required to attend the Clinical Pharmacology Unit Ward at
approximately 10.00 h on the evening prior to each dose, and to remain within the Unit
until 12 hours after dosing. After an overnight fast, they received (approximately at 07:00
a.m.) a single oral dose of either: Regitine® 40 mg (lot N
0
49459-CX004, expiration date:
03/2000, produced by Novartis, Brazil) as test formulation (Reg), or Vasomax® 40 mg (lot
N
0
8MSYA-009, expiration date 05/2000, produced by Schering Plough S.A. Brazil) as
reference formulation (Vas) in an open, randomized, two-period crossover fashion with a 7-
day washout period between doses.
All volunteers were required to remain fasten until three hours after dose
administration in the following morning, when 200 (two hundred) mL of orange juice and
sandwich were available. A standard lunch was provided after five hours. An evening meal
was provided at twelve hours after dosing. No other food was permitted during the “in-
house” period. Liquid refreshment was permitted ad libitum after lunch, but xanthine
containing drinks (including tea, coffee and cola) were avoided. Smoking was not allowed
during the “in-house” period.
Concomitant medication was to be avoided where possible during the study. Any
medicine, including over the counter medication, was to be recorded.
Alcohol consumption was limited throughout the study period and avoided
completely during 48 hours prior to each dose.
At each blood sampling time, systolic and diastolic arterial pressure (measured non-
invasively with a sphygmomanometer) and heart rate were recorded.
Reports of side effects and penile erections during the “in-house” period were
recorded.
177
Drug analysis
Blood sampling for plasma drug assay were taken from a suitable forearm vein, pre-
dose and at 10, 20, 30, 40, 50, 60, 90, 120, 150, 180, 240, 300, 360, 480, 600 and 720 min
post-dosing. On each occasion, one 10 mL blood sample was taken either via “butterfly” or
syringe into clean tube containing heparin. The actual times of sampling were recorded
using 24 hours clock notation.
The blood samples were spun at 4,000 rpm for ten minutes and the plasma removed
and stored at –20ºC until used for drug assay.
All samples from a single volunteer were analyzed in duplicate on the same day to
avoid interassay variation. Phentolamine plasma concentration was analyzed by combined
reversed phase liquid chromatography tandem mass spectrometry (LC-MS-MS) with
positive ion electrospray ionization using a multiple reaction monitoring (MRM) method.
Sample extraction procedure
Two hundred microliters of plasma were extracted from the appropriate tube after
adding 200 μL of carbonate-bicarbonate buffer containing internal standard (propanolol, 1
μg
x
mL
-1
). The tubes were vortex-mixed briefly and allowed to stand at room temperature
for 5 min. Diethyl ether/dichloromethane (70/30 v/v; 3 mL) was then added and the
samples were vortex-mixed for 30 s. The tubes were centrifuged at 2000 rpm for 10 min at
4 ºC.
The upper organic layers were carefully removed and transferred using siliconized
Pasteur pipettes to siliconized tests tubes. The solvent was removed by a gentle stream of
nitrogen in a dry bath at 37 ºC and 200 μL of mobile phase were added to the tubes
followed by vortex-mixing for 15 s to reconstitute the residue. The solutions were
transferred to microvials, capped and placed in a HP 1100 autosampler rack. Ten microlitre
aliquots were injected automatically into the liquid chromatograph.
Preparation of standard solutions and reagents
Phentolamine standards were prepared by dilution from stock solution (1 mg
x
mL
-1
)
in methanol: water to give 0.4, 0.8, 2, 4, 8, 20, 40 and 100 μg
x
mL
-1
. Internal standards
(propanolol) were prepared by dilution from a stock solution (1 mg
x
mL
-1
) in methanol:
water to a final concentration of 1 μg
x
mL
-1
. The carbonate-bicarbonate buffer solution was
prepared by mixing one part of sodium carbonate and four parts of sodium bicarbonate (1 M
each) followed by dilution and diluted with water to obtain a solution of 0.25 M (pH 9.4).
Diethyl ether/dichloromethane (70/30, v/v) was prepared freshly each day.
Preparation of calibration and quality control samples
Calibration standards were prepared by spiking control human plasma with standard
solutions containing phentolamine to give standards of 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, 1, 2, 5 and 10 μg
178
x
mL
-1
. A fixed concentration of propanolol was added to all assay tubes as an internal
standard.
The calibration standards and blanks were freshly prepared (in duplicate) for each
assay and were extracted along with plasma samples and quality controls (QC). These (QC)
samples were prepared by spiking control human plasma with 0.5, 2 and 6 μg
x
mL
-1
of
phentolamine. One QC sample was thawed for each of the three concentrations in every
assay and was extracted along with the plasma samples.
Mass spectrometry and chromatography conditions
An HPLC model 1100 system from Hewlett-Packard (USA) consisting of a binary
pump, degasser, autosampler, thermostat column component, analytical column (Genesis
C
18
, 4 μm, 150 mm
x
4.6 mm, i.d.) and guard column (Genesis C
18
, 4 μm, 10 mm
x
4 mm,
i.d.) from Jones Chromatography (UK) were used.
The mobile phase consisted of ammonium acetate 0.2 M in water (10%),
acetonitrile (57%), methanol (18%) and water (15%), the pH of this solution (about 7.7)
was not adjusted. An isocratic solution (1.0 mL
x
min
-1
) was used to elude the analytes and
the internal standard (total run time was 4.5 min).
The eluent from HPLC was split and monitored by mass spectrometry. The column
was operated at a temperature of 40 ºC and a column switch was employed to divert to
column eluent to waste at appropriate times. The temperature of the autosampler was
maintained at 10 ºC and the injection volume was 10 μL. A wash bottle containing freshly
prepared 50% acetonitrile in water was used to wash the autosampler needle to prevent
carry over.
Mass spectrometry was performed using a Quattro II triple stage quadrupole mass
spectrometer, equipped with API electrospray source operating in the positive-ion mode
using a crossflow as the counter electrode (from Micromass, Manchester UK). The mass
spectrometer was previously calibrated with sodium iodide/cesium iodide solution in the
range from m/z 20 to m/z 1000 according to the instrument specifications.
The mass spectrometric conditions (tuning and collision-induced dissociation) for
all compounds studied were optimized with standard solutions in the mobile phase (5 μg
x
mL
-1
each at a flow rate of 10 μl
x
mL
-1
) using an infusion pump connected directly to the
electrospray probe.
Recovery
Preliminary experiments were conducted to evaluate the recovery with the
extraction method described above. The recovery (%) was calculated as the ratio of the
peak area for extracted blank plasma spiked with each standard relative to the peak area of
the equivalent unextracted standard solutions.
Imprecision and inaccuracy
Between-run inaccuracy and imprecision were calculated for calibration, and quality
control samples also within-run imprecision were calculated for quality control samples.
The calibration curves were prepared in duplicate.
179
Pharmacokinetics analysis
Plasma Phentolamine concentration was plotted as a function of the time and the
following pharmacokinetic parameters were obtained for each formulation.
The areas under the phentolamine plasma concentration vs. time curves from 0 –
720 min [AUC
(0-720 min)
] were calculated by applying the linear trapezoid rule. Extrapolation
of these areas to infinity [AUC
(0-∞)
] was done by adding the value C
720 min
h/k
e
to the
calculated AUC
(0-720 min)
(where C
720-‘min
h = plasma concentration calculated from the log-
linear regression equation obtained for the estimation of k
e
720 min after dose).
The maximum observed plasma concentration C
max
and the time taken to achieve
this concentration T
max
were obtained directly from the curves.
From the terminal long-decay phase, a first-order elimination rate constant k
e
was
estimated by linear regression and the terminal half-life (t
1/2
) was estimated using the
equation t
1/2
= ln 2
x
ke
-1
.
Statistical analysis
The population distribution was analyzed using histograms; normal transform value
plots (NTV), probit plots and Kolmogorov-Smirnov’s test (KS). A normal distribution was
accepted when no breakpoint was observed in the probit or in the NTV plots, and
Kolmogorov-Smirnov’s test would be considered consistent with Gaussian distribution if
p>0.05 [Dallal and Wilkinson 1986]. Analysis of variance between populations was done
with the F-test.
The 90% CI of the geometric mean for the individual test/reference ratios (Reg/Vas)
for AUC
(0-720 min)
, AUC
(0-∞)
and C
max
were obtained to assess the bioequivalence between
formulations. Bioequivalence between both formulation was assessed by calculating C
max
,
AUC
(0-720 min)
and AUC
(0-∞)
mean ratios and their 90% confidence interval (90% CI) on log-
transformed data. The inclusion of the 90% CI for the ratio in the 80-125% bioequivalence
interval, and that of the zero value in the 90% CI for the differences were analyzed using a
parametric test (ANOVA).
Results
Both phentolamine formulations were well tolerated at the administered dose. The
volunteer’s biochemical parameters remained unchanged within the reference range. Nasal
congestion was a common adverse event with 60% for Regitine® and 54.3% for
Vasomax® group.
The International index of penile erectile dysfunction (IIEF) a multidimensional
scale for measurement of erectile dysfunction was self-administered to volunteers before
the phentolamine administration, whose results was 26.5 in average, (based in the erectile
function domain of the IIEF).
Incidence of penile erection was 42.8% among volunteers who were taken
Regitine® and 34.2% to those who were taken Vasomax®. It did not represent statistical
difference.
The mean phentolamine plasma concentrations vs. time curves obtained after a
single oral administration of each phentolamine tablet formulation for 35 volunteers are
shown in figure 1.
180
Table 1 shows the geometric mean ± SD for AUC
(0-720 min)
, AUC
(0-∞),
C
max
, k
e
, t
1/2
and T
max
values obtained for each formulation. Table 2 summarizes the bioequivalence
analysis of individual AUC
(0-720 min)
, and C
max
for the phentolamine formulations. No period
effect was observed for the pharmacokinetics parameters studied (data not shown).
Discussion
The unique side effect observed after oral phentolamine administration on healthy
volunteers was nasal congestion, which occurred in both formulations: 60% for Regitine®
and 50.4% for Vasomax® group. It may be due to a direct effect on muscarinic cholinergic
receptors and can be blocked by atropine [Dollery 1999].
This symptom was the most frequent adverse effect (18.4%) among 3800 patients in
Phase III clinical studies. Less frequent were headache, tachycardia or dizziness, which
occurred in less than 5% of patients. The overall incidence of adverse effects was less than
2% [Moncada Iribarren and Tejada 1999].
There was no case of erectile dysfunction among volunteers as demonstrated by the
results of self-administered IIEF, whose result was 26.5 in average, (based in the erectile
function domain of the IIEF). This was expected due the mean age of the study population
(21.5 years old).
Massachusetts male aging study demonstrated that the annual incidence rate of
erectile dysfunction increases with each decade of age and was 12.4, 29.8 and 46.4 per
1,000 man-years for men 40 to 49, 50 to 59 and 60 to 69 years old, respectively [Johannes
et al. 2000].
The method described here to quantify the plasma phentolamine concentration is
simple and show to be true that LC-MS-MS has appropriate sensitivity and specificity for
determination of that drug in human plasma [Huang et al. 1990].
Propanolol was chosen as the internal standard due to its structural analogy to the
analyte (phentolamine) since it has the same chemical groups. This analogy is sought in
order to ensure a similar behavior during extraction, chromatography and detection. In fact,
what could be observed was that both compounds eluted almost at the same time from the
chromatographic system having a clear detection (no crosstalk) when monitored by LC-
MS-MS using transitions 292.2 > 211.8 for phentolamine and 260.0>115.9 for propanolol,
respectively.
Table 1 demonstrates no significant differences between the two formulations when
analyzed the mean AUC
(0-720 min)
, AUC
(0-∞)
, C
max
, k
e
and T
max
values obtained for each
formulation as assessed by the 90 % confidence interval (CI) of the geometric means.
Phentolamine is absorbed to some extent when it is administered orally; it has only
limited activity in comparison to that after parenteral administration. It is excreted in urine
around 70% (only 10-13% is excreted in urine unchanged). Fecal excretion accounts for
only 3% of the total dose [Dollery 1999].
Vasomax® formulation is rapidly absorbed and eliminated in normal males.
Maximum plasma concentration (C
max
) is achieved in 30–60 min, and the half-life
approximates 5-7 h. It has low protein binding and it is excreted via urine and feces and
there are no clear age-related differences in absorption or elimination rates [Goldstein at al.
2001].
181
The mean time necessary to achieve the peak plasma concentration of phentolamine
in this study, T
max
= 50 min, is in accordance with literature. In the other hand, the average
half-life obtained, t
1/2
= 3 h was a little different of the study presented above.
On of the bioequivalence analysis of these results was done with parametric tests
due to the acceptance of all criteria that included normal distribution, homoscedasticity and
random sampling [Moraes et al. 1999].
The analysis of concentration-time curves aiming to assess bioequivalence, did not
demonstrate significant difference in the extent and rate of absorption among the two
phentolamine formulations in the bioequivalence range of 80-125% to the 90% confidence
interval for individual AUC
(0-720 min)
and C
max
(Figure 1, Table 2).
The Regitine® 40 mg formulation maximum concentration C
max
geometric mean
ratio was 108.29% (90% CI = 98.58 – 118.96) of Vasomax® 40 mg formulation. The Areas
Under the Curve (AUC
all
) geometric mean ratio of Regitine® 40 mg formulation was
102.33% (90% CI = 97.21 – 107.72) of Vasomax® 40 mg formulation (Table 2).
Conclusion
Since the 90% CI for both C
max
and AUC
(0-720 min)
ratio where inside the 80 –125%
interval proposed by the Food and Drug Administration [FDA Guidance’s 2000], it is
concluded that Regitine® 40 mg Tablet is bioequivalent to Vasomax® for the rate and
extent of absorption.
182
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Figure 1: Plasma Phentolamine concentrations versus time curves in 35 healthy
male volunteers after a single dose
Phentolamine Mean (35 Vols.)
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
Regitine
®
Vasomax
®
180 270 360 450 540 630 720
Time (min)
ng/
mL
184
Table 1. Mean pharmacokinetic parameters for 35 volunteers after the administration of
phentolamine
Phentolamine
Parameter
Regitine® (mean ± SD) Vasomax® (mean ± SD)
AUC
(0-720 min)
(ng x m x mL
-1
)
1961 ± 882
1942 ± 964
AUC
(0-∞)
(ng x mL
-1
)
2106 ± 959
2105 ± 1050
C
max
(ng x mL
-1
)
15.4 ± 7.8
14,2 ± 7.2
k
e
, (h
-1
)
0,22
(0,15 – 0,38)
0,21
(0,15 – 0,34)
t
1/2
(min)
187 ± 80
192 ± 72
T
max
(min)
50
20 - 150
40
20 - 90
Table 2. Statistical analysis of individual AUC
(0-720 min) and
C
max
% ratios for the phentolamine
formulations
Statistical analysis
Parametric analysis Non-parametric analysis*
Test / reference
Regitine® / Vasomax®
Geometric mean % 90%
CI
Point
Estimate %
90%
CI
AUC
(0-720 min)
% ratio
102.33 97.21 - 107.72 102,1 95.9 – 107.6
C
max
% ratio
108,29 98.58 – 118.96 108 99.2 - 118.7
Legend: * According to [Hauschke et al. 1990] and FDA non-parametric results are expressed as point
estimates and 90% CI of individual ratios, except for T
max
(expressed as point estimates and
90% CI of individual differences).
185
0
30
60
90
120
150
0,0
2,5
5,0
7,5
10,0
Regitina
Vasomax
180
270
360
450
540
630
720
Minutos
ng/mL
Anexo 2. Resultados individuais do primeiro estudo apresentados em gráficos e tabelas
contemplando as concentrações plasmáticas de fentolamina versus o tempo em minutos
(figuras 38 - 73) e, os parâmetros farmacocinéticos (tabelas 17-52).
Figura 38. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário I,
em função do tempo
Tabela 17. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário I
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1159 1189
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1309 1283
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
88,6% 92,7%
C
max
(ng/ml)
8,0 6,7
T
max
(min)
20 90
T
1/2
(min)
273 150
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
186
Figura 39 Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário
II, em função do tempo
Tabela 18. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário II
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1278 1412
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1354 1451
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
94,3% 97,3%
C
max
(ng/ml)
15,6 13,2
T
max
(min)
30 30
t
1/2
(min)
182 92
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
20
Regitina
Vasomax
180
270
360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
187
Figura 40. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário III,
em função do tempo
Tabela 19. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário III
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2240 1726
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2297 1785
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
97,5% 96,7%
C
max
(ng/ml)
14,1 7,4
T
max
(min)
50 60
t
1/2
(min)
116 146
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
10
20
Regitina
Vasomax
180 270 360
450
540 630 720
Minutos
ng/mL
188
Figura 41. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário IV,
em função do tempo
Tabela 20. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário IV
Fentolamine
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1625 1731
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1727 1945
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
94,1% 89,0%
C
max
(ng/ml)
7,5 12,4
T
max
(min)
50 50
t
1/2
(min)
157 242
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
Regitina
Vasomax
180
270
360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
189
Figura 42. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário V,
em função do tempo
Tabela 21. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário V
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2203 2604
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2512 2934
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
87,7% 88,7%
C
max
(ng/ml)
14,3 16,0
T
max
(min)
40 40
t
1/2
(min)
294 269
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0
30
60
90 120 150
0
5
10
15
20
Regitina
Vasomax
180
270
360
450 540 630
720
Minutos
(ng/mL)
190
Figura 43. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário VI,
em função do tempo
Tabela 22. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário VI
Fentolamine
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1373 1456
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1493 1559
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
92,0% 93,4%
C
max
(ng/ml)
8,6 5,9
T
max
(min)
60 60
t
1/2
(min)
211 181
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120
150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270
360
450 540
630
720
Minut os
(ng/mL)
191
Figura 44. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário VII,
em função do tempo
Tabela 23. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário VII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1234 1419
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1276 1530
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
96,7% 92,7%
C
max
(ng/ml)
7,2 7,5
T
max
(min)
30 20
t
1/2
(min)
157 266
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
(ng/mL)
192
,
Figura 45. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário VIII,
em função do tempo
Tabela 24. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário VIII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2099 2161
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2201 2642
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
95,4% 81,8%
C
max
(ng/ml)
12,6 12,7
T
max
(min)
20 50
t
1/2
(min)
177 336
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
(ng/mL)
193
Figura 46. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário IX,
em função do tempo
Tabela 25. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário IX
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1214 1184
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1368 1208
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
88,8% 98,1%
C
max
(ng/ml)
8,1 9,5
T
max
(min)
20 40
t
1/2
(min)
208 104
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
(ng/mL)
194
Figura 47. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário X,
em função do tempo
Tabela 26. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário X
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1325 1265
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1345 1313
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
98,5% 96,4%
C
max
(ng/ml)
8,4 7,3
T
max
(min)
120 20
t
1/2
(min)
80 149
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
(ng/mL)
195
Figura 48. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XI,
em função do tempo
Tabela 27. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XI
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
3477 3906
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
3858 4202
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
90,1% 92,9%
C
max
(ng/ml)
22,6 17,9
T
max
(min)
50 50
t
1/2
(min)
247 167
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
10
20
30
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
(ng/mL)
196
Figura 49. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XII,
em função do tempo
Tabela 28. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1383 1089
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1424 1200
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
97,1% 90.7%
C
max
(ng/ml)
12,9 10,8
T
max
(min)
40 40
t
1/2
(min)
128 250
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
(ng/mL)
197
Figura 50. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XIII,
em função do tempo
Tabela 29. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XIII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1034 1187
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1098 1234
AUC
all (0-720min) / ∞
, (%)
94,2% 96,1%
C
max
(ng/ml)
6,4 8,0
T
max
(min)
150 50
t
1/2
(min)
168 165
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
198
Figura 51. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XIV,
em função do tempo
Tabela 30. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XIV
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1819 1571
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1886 1658
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
96,4% 94,8%
C
max
(ng/ml)
22,9 23,0
T
max
(min)
20 20
t
1/2
(min)
104 196
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0
30
60
90
120
150
0
10
20
30
Regitina
Vasomax
180
270
360
450
540
630
720
Minutos
ng/ml
199
Figura 52. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XV,
em função do tempo
Tabela 31. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XV
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1943 1616
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2237 1758
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
86,9% 91,9%
C
max
(ng/ml)
12,4 9,5
T
max
(min)
50 60
t
1/2
(min)
442 260
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0
2
30
60
90
120
150
0
5
10
15
Regitina
Vasomax
180
270
360
450
540
630
720
Minutos
ng/mL
200
Figura 53. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XVI,
em função do tempo
Tabela 32. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XVI
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2701 2113
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2985 2210
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
90,5% 95,6%
C
max
(ng/ml)
28,6 18,3
T
max
(min)
30 40
t
1/2
(min)
351 192
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
10
20
30
40
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
201
Figura 54. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XVII,
em função do tempo
Tabela 33. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XVII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1792 1465
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1979 1633
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
90,5% 89,7%
C
max
(ng/ml)
7,5 6,5
T
max
(min)
50 60
t
1/2
(min)
232 205
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0
30 60 90
120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630
720
Minutos
ng/mL
)
202
Figura 55. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XVIII,
em função do tempo
Tabela 34. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XVIII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1623 1816
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1791 1944
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
90,6% 93,4%
C
max
(ng/ml)
10,7 16,2
T
max
(min)
60 30
t
1/2
(min)
234 246
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
20
Regitina
Vasomax
180
270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
203
Figura 56. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XIX,
em função do tempo
Tabela 35. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XIX
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
4323 4543
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
4902 4947
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
88,2% 91,8%
C
max
(ng/ml)
33,5 22,3
T
max
(min)
50 30
t
1/2
(min)
291 237
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
10
20
30
40
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540
630
720
Minutos
ng/mL
204
Figura 57. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XX,
em função do tempo
Tabela 36. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XX
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
803 656
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
869 675
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
92,4% 97,2%
C
max
(ng/ml)
8,0 6,8
T
max
(min)
20 30
t
1/2
(min)
132 78
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60
90
120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
205
Figura 58. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXI,
em função do tempo
Tabela 37. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXI
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2399 1783
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2434 1880
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
98,5% 94,8%
C
max
(ng/ml)
24,4 10,3
T
max
(min)
40 20
t
1/2
(min)
123 152
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60
90
120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
206
Figura 59. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXII,
em função do tempo
Tabela 38. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
3348 3122
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
3467 3610
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
96,6% 86,5%
C
max
(ng/ml)
31,6 20,5
T
max
(min)
50 40
t
1/2
(min)
188 402
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60
90
120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
207
Figura 60. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXIII,
em função do tempo
Tabela 39. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXIII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1578 1123
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1745 1298
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
90,4% 86,5%
C
max
(ng/ml)
11,9 6,9
T
max
(min)
30 20
t
1/2
(min)
184 164
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60
90
120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
208
Figura 61. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXIV,
em função do tempo
Tabela 40. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXIV
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
4647 4533
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
4891 4731
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
95,0% 95,8%
C
max
(ng/ml)
32,4 25,8
T
max
(min)
50 30
t
1/2
(min)
197 163
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60
90
120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
209
Figura 62. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXV,
em função do tempo
Tabela 41. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXV
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2639 3562
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2790 3990
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
94,6% 89,3%
C
max
(ng/ml)
19,0 29,7
T
max
(min)
30 60
t
1/2
(min)
154 254
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
10
20
30
40
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
210
Figura 63. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXVI,
em função do tempo
Tabela 42. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXVI
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1798 1536
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1855 1568
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
96,9% 98,0%
C
max
(ng/ml)
8,6 13,9
T
max
(min)
90 40
t
1/2
(min)
140 108
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
211
Figura 64. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXVII,
em função do tempo
Tabela 43. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXVII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2272 1867
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2459 2006
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
92,4% 93,1%
C
max
(ng/ml)
17,8 15,3
T
max
(min)
30 30
t
1/2
(min)
192 218
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
20
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
212
Figura 65. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXVIII,
em função do tempo
Tabela 44. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXVIII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1661 1870
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1702 1941
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
97,6% 96,3%
C
max
(ng/ml)
13,1 15,2
T
max
(min)
50 60
t
1/2
(min)
143 176
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0
30 60 90
120
150
0
5
10
15
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
213
Figura 66. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXIX,
em função do tempo
Tabela 45 . Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXIX
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
C
max
(ng/ml)
T
max
(min)
t
1/2
(min)
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60
90
120 150
0.0
0.5
1.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
Retirou-se do estudo
214
Figura 67. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXX,
em função do tempo
Tabela 46. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXX
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1926 1658
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1968 1790
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
97,9% 92,6%
C
max
(ng/ml)
14,3 16,8
T
max
(min)
50 30
t
1/2
(min)
137 249
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
20
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630
720
Minutos
ng/mL
215
Figura 68. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXXI,
em função do tempo
Tabela 47 . Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXXI
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1220 1516
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1343 1541
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
90,9% 98,4%
C
max
(ng/ml)
9,0 9,0
T
max
(min)
60 40
t
1/2
(min)
265 110
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
216
Figura 69. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXXII,
em função do tempo
Tabela 48 . Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXXII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1529 1150
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1571 1218
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
97,3% 94,4%
C
max
(ng/ml)
14,1 14,9
T
max
(min)
60 30
t
1/2
(min)
150 166
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0
30 60 90 120 150
0
5
10
15
20
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
217
Figura 70. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXXIII,
em função do tempo
Tabela 49 . Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXXIII
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1157 1405
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1174 1502
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
98,6% 93,5%
C
max
(ng/ml)
12,0 8,9
T
max
(min)
60 60
t
1/2
(min)
88 138
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30
60
90 120 150
0
5
10
15
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
218
Figura 71. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXXIV,
em função do tempo
Tabela 50 . Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXXIV
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2274 3022
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2280 3077
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
99,7% 98,2%
C
max
(ng/ml)
23,9 37,4
T
max
(min)
50 20
t
1/2
(min)
59 92
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0
30
60 90 120 150
0
10
20
30
40
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
219
Figura 72. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXXV,
em função do tempo
Tabela 51 . Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXXV
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1707 1737
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
1744 1874
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
97,9% 92,7%
C
max
(ng/ml)
15,2 15,6
T
max
(min)
50 40
t
1/2
(min)
108 252
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0 30 60 90 120 150
0
5
10
15
20
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540 630 720
Minutos
ng/mL
220
Figura 73. Concentração plasmática de fentolamina (ng/mL) do voluntário XXXVI,
em função do tempo
Tabela 52. Parâmetros farmacocinéticos das formulações de fentolamina do voluntário XXXVI
Fentolamina
Regitina Vasomax
AUC
all (0-720min)
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2172 2426
AUC
∞
(ng
x
min
x
ml
-1
)
2375 2555
AUC
all (0-720min) / ∞
(%)
91,5% 94,9%
C
max
(ng/ml)
22,0 18,7
T
max
(min)
40 20
t
1/2
(min)
246 147
Legenda: AUC – área sob a curva de concentração plasmática versus tempo
C
max
– concentração máxima
T
max
– tempo necessário para alcançar a concentração máxima
t
1/2
– meia vida
0
30 60 90
120
150
0
10
20
30
Regitina
Vasomax
180 270 360 450 540
630
720
Minutos
ng/mL
221
Anexo 3. Protocolo de Pesquisa
Descrição dos propósitos e hipóteses
Esta pesquisa objetiva definir através de um estudo
in vitro, de fácil execução e de baixo
custo, usando corpo cavernoso de doador cadáver, os mecanismos pelos quais a
fentolamina produz ereção peniana no ser humano.
Este fármaco tem papel definido no tratamento da disfunção erétil peniana por sua ação
bloqueadora dos receptores
α-adrenérgicos, no entanto, é necessário estabelecer em
definitivo se há outros meios de ação. A hipótese a ser testada é a seguinte:
• A fentolamina age estimulando diretamente a enzima guanilato ciclase e,
portanto incrementando a produção intracelular do GMPc, principal efetor da
ereção peniana humana.
• A fentolamina ativa a enzima óxido nítrico sintase promovendo a cascata de
eventos que culmina com a elevação do nível intracelular do GMPc.
Antecedentes científicos e dados que justifiquem a pesquisa.
Disfunção erétil (DE) é definida como inabilidade persistente de manter ereção peniana
suficiente para uma relação sexual
(1)
. Desde o consenso extraído da conferencia de 1992 do
National Institutes of Health que se usa o termo “Disfunção Erétil” substituindo
“impotência” porque define melhor o problema e tem conotação menos pejorativa
(2)
.
A prevalência da doença, baseada em estudos realizados em comunidades, oscila em
torne 4-9%
(3)
. Constitui queixa comum no Brasil, afetando em algum grau, cerca de 25
milhões de brasileiros
(4)
. Aproximadamente 52% dos homens na faixa etária entre os 40-70
anos sofrem de disfunção erétil
(5)
.
Os dados epidemiológicos acima comprovam a importância da disfunção erétil como
problema de saúde em nosso meio, prejudicando sobre modo a qualidade de vida e
sobretudo o relacionamento dos casais. Vários fármacos são usados atualmente por diversas
vias para o tratamento da enfermidade, dentre eles a fentolamina.
A fentolamina é antagonista competitivo dos receptores
α-adrenérgicos, agindo com
quase igual eficácia sobre os receptores
1
e
2
. Também tem um efeito mesmo que fraco
sobre os receptores 5-HT e ainda atua liberando histamina de mastócitos. Parecer ter ainda
uma outra ação, possivelmente envolvendo a ativação da enzima óxido nítrico sintase
(NOS)
(6)
.
O Bloqueio combinado dos receptores
α
1
e
α
2
-adrenérgicos pode facilitar a ereção por
vários mecanismos possíveis: atividade bloqueadora adrenérgica pós-juncional e
facilitadora da neurotransmissão nitrérgica. A ação da fentolamina sobre os
α
2
-
adrenoceptores pode ter um efeito no Sistema Nervoso Central que facilita a ereção e
possivelmente a libido
(7)
.
Estudo publicado em 1999 entre 3800 pacientes tomando fentolamina oral em duas
apresentações reportou melhora da disfunção erétil de 53% para aqueles em uso de 40 mg e
63% para 80 mg, em comparação com 28% do grupo placebo. O evento adverso mais
freqüente foi rinite, que ocorreu em 18,4% dos pacientes; menos freqüentes foram cefaléia,
taquicardia, tonturas, que ocorreram em menos de 5% dos pacientes
(7)
.
Grandes
trials multicêntricos envolvendo pacientes portadores de DE mínima de várias
causas, constituindo-se de estudos duplo-cegos, randomizados controlados por placebo,
222
utilizando-se duas doses orais de fentolamina ou placebo e por estudo cruzado com dose
fixa de fentolamina, demonstraram os seguintes resultados:
Melhora da ereção peniana
Na dose de 40mg
→ 37% para o grupo fentolamina e 17% para o grupo placebo
Na dose de 80 mg
→ 45% para o grupo fentolamina e 16% para o grupo placebo.
Na dose fixa de 40 mg
→ 34% fentolamina e 21% placebo
(8)
.
A fentolamina agindo nos receptores
α-adrenérgicos desativa a cascata de eventos que
compreendem a desintegração do polifosfato de inositol em trifosfato de inositol e
Diacilglicerol (aumento do Ca
+
intracelular e contração muscular), relaxando a musculatura
lisa com resultante ereção peniana
(9)
.
A ereção peniana se dá principalmente pela via metabólica do sistema de segundos
mensageiros nucleotídeos cíclicos pela ativação da guanilato ciclase solúvel produzindo
o3’5-monofosfato de guanosina cíclica que ativando várias proteínas cinases conduz a
relaxamento da musculatura lisa. O principal ativador deste é o óxido nítrico que é liberado
das terminações nervosas e do endotélio vascular
(10)
.
O objetivo deste estudo é tentar definir se a fentolamina age e como o faz, sobre o
sistema de segundo mensageiros nucleotídeos cíclicos.
Descrição detalhada e ordenada do projeto de pesquisa.
Material e Métodos
Estudo
in vitro com corpo cavernoso de doador cadáver, constituindo-se de seis
experimentos (6 fragmentos de corpo cavernoso humano) Os fragmentos serão obtidos de
doador cadáver por ocasião da captação de órgãos para transplantes, pela mesma incisão
utilizada para aquele propósito.
Os corpos cavernosos serão dissecados para retirada dos tecidos circunjacentes e da
túnica albugínea. Após isolamento serão montados em banhos de 5 ml em Krebs-Henseleit
mantido a 37º C, pH 7,4 e oxigenado com mistura carbogênica. Os tecidos serão mantidos
sob tensão de 1 g e permanecerão em repouso por 1 h com lavagens sucessivas de 15 em 15
min.
As alterações na tensão serão registradas por intermédio de polígrafo com transdutor
de força isométrico (Narco Biosystems, Houston, Texas, USA). Após o período de
equilíbrio, o corpo cavernoso será contraído com 100
μM de fenilefrina e a resposta à
estimulação de campo elétrico (ECE; 0,5ms, 20 V, 2-16 Hz), acetilcolina (Ach ; 1
μM),
NaNO
2
(NO;1-100 μM) e nitroprussiato (SNP; 1 μM) obtida em experimentos isolados. A
indometacina (10
μM) e guanetidina (1 μM) serão adicionadas à solução de Krebs-
Henseleit para diminuir a atividade mecânica basal do tecido.
Para examinar o efeito da droga teste na formação de GMPc no tecido cavernoso os
mesmos serão isolados como descrito anteriormente e seccionados longitudinalmente. Os
tecidos serão subseqüentemente incubados individualmente a 37º C por 60 min em 3 mL de
Krebs-Henseleit aerado com mistura carbogênica (95% O
2
e 5% CO
2
) e lavados
sucessivamente com quatro trocas sucessivas do meio.
No final deste período, os tecidos serão transferidos para um meio fresco (2 mL) e
incubados com a droga teste por 5 minutos. Após este tempo de incubação, eles serão
rapidamente transferidos para tubos contendo 2mL de ácido tricloroacético (TCA) 10%
(estocado a 4º e mantido no gelo) e homogeneizado em tubo mantido no gelo por
intermédio de um sistema Ultraturrax T-25 (Henkel, Germany).
223
Os homogenatos serão centrifugados a 4000 x g por 30 min a 4ºC e o supernadante
isolado, coletado e lavado com um volume equivalente de tri-
n-octylamina (0.5M) em
1,1,2,triclorofluoroetano, seguido por agitação vigorosa para remover o TCA. Após a
lavagem, os tubos foram centrifugados (1-2 min) em temperatura ambientee a camada
aquosa superior contendo GMPc será removida, seca a 55-60 ºC e as amostras assim
processadas serão estocadas a –20 ºC até serem realizados os ensaios utilizando-se kits
comerciais de enzima-imunoensaio, assim processando a dosagem de cGMP em
homogenatos de corpo cavernoso (Amersham Life Science, Little Chalfont, UK).
A concentração de proteína das amostras precipitadas com TCA será determinada pelo
método de Lowry como descrito por (Stoscheck (1990) após digerir as amostras por 24 hs
em 1mL de NaOH (1 M) a 55ºC. Os níveis de GMPc serão expressos como pmol/mg de
proteína
(11)
.
Análise crítica dos riscos e benefícios
Trata-se de pesquisa in vitro utilizando-se corpo cavernoso de doador cadáver
obtido no momento da captação de órgãos para transplante, obedecendo-se os rigores da lei
específica.
O estudo tem elevada possibilidade de gerar conhecimento novo para compreender
melhor os mecanismos primeiros pelos quais a fentolamina age na promoção da ereção
peniana e, portanto potencial para oferecer alternativas de tratamento a problema tão
prevalente em nosso meio, qual seja e disfunção erétil, trazendo em seu bojo as
características do princípio bioético do benefício.
Duração total da pesquisa
Os pesquisadores estimam um prazo de seis meses para a conclusão do estudo a
partir da aprovação deste projeto de pesquisa. Neste tempo é muito provável que se tenha,
obtido os fragmentos de corpo cavernoso de doador cadáver em número suficiente para a
realização completa do experimento.
A duração da pesquisa será determinada pela disponibilidade dos tecidos, haja vista
que todo o instrumental necessário está devidamente montado e a equipe treinada.
Explicitação das responsabilidades dos pesquisadores
Os pesquisadores, Lúcio Flávio Gonzaga Silva, Manasses Claudino Fonteles,
Nilberto Robson Falcão do Nascimento, Gilberto De Nucci, Manoel Odorico de Morais
Filho, têm plena ciência das responsabilidades que envolvem pesquisas com órgãos e
tecidos obtidos de cadáver de
anima nobile e conhecimento das prescrições da legislação
específica.
224
Critérios para suspender ou encerrar a pesquisa.
A pesquisa será encerrada quando forem completados os seis experimentos
planejados no desenho deste estudo.
Um outro critério para a imediata suspensão da pesquisa seria a constatação durante os
experimentos da inviabilidade da obtenção de dados relevantes e úteis.
Local da pesquisa
A pesquisa será realizada no Laboratório de Farmacologia Cardiovascular do
Instituto de Biomedicina da Universidade Federal do Ceará.
Declaração de divulgação dos resultados da pesquisa
Os pesquisadores se comprometem ao final da pesquisa a publicarem os resultados,
tornando-os públicos, independente de serem eles favoráveis ou não.
Informações relativas aos sujeitos da pesquisa
Os tecidos a serem utilizados nesta pesquisa serão obtidos de doador cadáver por ocasião
da cirurgia para captação de órgãos para transplante. O doador não será identificado em
nenhum momento do estudo.
Termo de compromisso
Os pesquisadores responsáveis comprovam conhecer os termos da Resolução CNS
196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos e comprometem-se a cumpri-la na
íntegra.
Referências
.
01.
Miller TA. Diagnostic evaluation of erectile dysfunction. Am Fam Physician 2000;
61:104.
02.
NIH Consensus Conference on Impotence. JAMA 1993; 270:83–90.
03.
Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexual dysfunction: a critical
review of the empirical literature. Arch Sex Behav 1990; 19:389–408.Moreira ED,
04.
Abdo CH, Torres EB, Lobo CF, Fittipaldi JA. Urology 2001; 58:583-588.
05.
Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mckinlay JB: Impotence and
its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging
Study. J Urol 1994; 151:54–61.
06.
Traish A; Gupta S; Gallant C; Huang YH; Goldstein I Phentolamine mesylate relaxes
penile corpus cavernosum tissue by adrenergic and non-adrenergic mechanisms. Int J
Impot Res 1998; 10:215.
07.
Iribarren IM, de Tejada IS: Pharmacological Treatment of erectile dysfunction.
Current Opinion in Urology, 9: 547 – 551, 1999
08.
Goldstein I: efficacy and safety of oral phentolamine (Vasomax) for the treatment of
mininal erectile dysfunction. J Urol 1998; 159:240.
09.
Burnett AL: Oral pharmacotherapy for erectile dysfunction : current perspectives.
225
Urology 1999; 54: 392-400.
10.
Stief CG, Noack T, Andersson K-E: signal transduction in cavernous smooth muscle.
World J Urol 1997; 15:27-31.
11.
Stoscheck CM. Quantitation of protein. Method Enzymol 1990; 182:50-58.
Anexo 4.
ESTADO DO CEARÁ
SECRETARIA DE SAÚDE
CENTRAL DE TRANSPLANTES DO CEARÁ
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA RETIRADA DE ÓRGÃOS E TECIDOS
Pelo presente Termo de Autorização, eu _________________________________________
(Reponsável pela doação)
________________________________ , ______________________ , ________________
(Identidade) (Naturalidade)
(Estado civil)
Residente _______________________________________________ , ________________
(Bairro)
__________________ , ___________________ do (a) _____________________________
(Cidade) Parentesco) (Nome do doador)
_____________________ , _________________ , _____________________ , internado no
Hospital ________________________________________, N
0
. prontuário ___________ ,
Em ____/____/____, tendo sido constatado sua morte encefálica / PCR às ________ do dia
___/____/_____, após exames clínicos e complementares por equipe médica especializada,
autorizo, de minha livre e espontânea vontade, a remoção de órgãos e tecidos:
________________________________________________________
que serão transplantado(s) em outra(s) pessoa(s) com finalidade terapêutica, nos termos da
Lei N
0
. 9.434 de 4 de fevereiro de 1997, regulamentada pelo Decreto Lei N
0
. de 2.268 de
30 de junho de 1997 e ___________________________
que será utilizado para fins científicos nos termos da Lei N
0
. 8.489 de 18 de novembro de
1992, regulamentada pelo Decreto N
0
. 879 de 22 de julho de 1993.
__________________ , _____ de ____________ de _________
________________________________
ASSINATURA
226
TESTEMUNHAS
NOME _____________________________________ R.G.: _____________________
ASSINATURA: ______________________________
NOME _____________________________________ R.G.: _____________________
ASSINATURA _______________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: __________________________________________
Anexo 5. Índice Internacional de Função erétil (IIEF)
Por favor, marque com um “X” somente um quadrinho
1. Nas últimas quatro semanas, com que freqüência você capaz de ter uma ereção durante
uma atividade sexual**?
0. [ ] Sem atividade sexual
5. [ ] Quase sempre ou sempre
4. [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade da vezes)
3. [ ] Às vezes (aproximadamente a metade das vezes)
2. [ ] Algumas vezes (muito menos do que a metade das vezes)
1. [ ] Quase nunca ou nunca
2. Nas últimas quatro semanas, quando você teve ereções sexuais com estimulação sexual,
com que freqüência suas ereções foram duras o suficiente para a penetração***?
0. [ ] Sem estimulação sexual
5. [ ] Quase sempre ou sempre
4. [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade da vezes)
3. [ ] Às vezes (aproximadamente a metade das vezes)
2. [ ] Algumas vezes (muito menos do que a metade das vezes)
1. [ ] Quase nunca ou nunca
3. Nas última quatro semanas, quando você tentou ter relação sexual*, com que freqüência
você foi capaz de penetrar (entrar) na parceira?
0. [ ] Não manteve relações sexuais
5. [ ] Quase sempre ou sempre
4. [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade da vezes)
3. [ ] Às vezes (aproximadamente a metade das vezes)
2. [ ] Algumas vezes (muito menos do que a metade das vezes)
1. [ ] Quase nunca ou nunca
4. Nas últimas quatro semanas, durante uma relação sexual*, com que frequência você foi
capaz de manter sua ereção após você ter penetrado (entrado) na sua parceira?
0. [ ] Não manteve relações
5. [ ] Quase sempre ou sempre
4. [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade da vezes)
3. [ ] Às vezes (aproximadamente a metade das vezes)
2. [ ] Algumas vezes (muito menos do que a metade das vezes)
1. [ ] Quase nunca ou nunca
227
5. Nas últimas quatro semanas, durante a relação sexual*, o quanto foi difícil para manter a
sua ereção até o fim da relação?
0. [ ] Sem atividade sexual
1. [ ] Extremamente difícil
2. [ ] muito difícil
3. [ ] Difícil
4. [ ] Ligeiramente difícil
5. [ ] Sem dificuldade
6. Nas últimas quatro semanas, quantas vezes você tentou ter relação sexual*?
0. [ ] Não tentou
5. [ ] 1-2 tentativas
4. [ ] 3-4 tentativas
3. [ ] 5-6 tentativas
2. [ ] 7-10 tentativas
1. [ ] 11 ou mais tentativas
7. Nas últimas quateo semanas, quando você tentou uma relação sexual*, com que
frequência ela foi satisfatória para você?
0. [ ] Sem atividade sexual
5. [ ] Quase sempre ou sempre
4. [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade da vezes)
3. [ ] Às vezes (aproximadamente a metade das vezes)
2. [ ] Algumas vezes (muito menos do que a metade das vezes)
1. [ ] Quase nunca ou nunca
8. Nas últimas quatro semans, o quanto você aproveitou a atividade sexual**?
0. [ ] Não manteve relações sexuais
5. [ ] Muitíssimo agradável
4. [ ] Muito agradável
3. [ ] Bastante agradável
2. [ ] Não muito agradável
1. [ ] Nada agradável
9. Nas últimas quatro semanas, quando você teve estimulação**** ou atividade sexual**,
com que freqüência ejaculou?
0. [ ] Sem estimulação / atividade sexual
5. [ ] Quase sempre ou sempre
4. [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade da vezes)
3. [ ] Às vezes (aproximadamente a metade das vezes)
2. [ ] Algumas vezes (muito menos do que a metade das vezes)
1. [ ] Quase nunca ou nunca
10. Nas últimas quatro semans, quando você teve estimulação**** ou relação sexual*, com
que freqüência você teve a sensação de orgasmo (com ou sem ejaculação)?
0. [ ] Sem estimulação / atividade sexual
5. [ ] Quase sempre ou sempre
228
4. [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade da vezes)
3. [ ] Às vezes (aproximadamente a metade das vezes)
2. [ ] Algumas vezes (muito menos do que a metade das vezes)
1. [ ] Quase nunca ou nunca
11. Nas últimas quatro semanas, com que freqüência você teve sentido desejo sexual?
5. [ ] Quase sempre ou sempre
4. [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade da vezes)
3. [ ] Às vezes (aproximadamente a metade das vezes)
2. [ ] Algumas vezes (muito menos do que a metade das vezes)
1. [ ] Quase nunca ou nunca
12. Nas últimas quatro semanas, o quanto você consideraria o seu nível de desejo sexual?
5. [ ] Muito alto
4. [ ] Alto
3. [ ] Moderado
2. [ ] Baixo
1. [ ] Muito baixo ou inexistente
13. Nas últimas quatro semanas, qual foi seu nível de satisfação em relação a sua vida
sexual em geral?
5. [ ] Muito satisfeito
4. [ ] Moderadamente satisfeito
3. [ ] Mais ou menos satisfeito ou insatisfeito
2. [ ] Moderadamente insatisfeito
1. [ ] Muito insatisfeito
14. Nas últimas quatro semanas, qual foi seu nível de satisfação com seu relacionamento
sexual com sua parceira?
5. [ ] Muito satisfeito
4. [ ] Moderadamente satisfeito
3. [ ] Mais ou menos satisfeito ou insatisfeito
2. [ ] Moderadamente insatisfeito
1. [ ] Muito insatisfeito
15. Nas últimas quatro semanas, qual foi o seu nível de confiança em você poder conseguir
e manter a sua ereção?
5. [ ] Muito alto
4. [ ] Alto
3. [ ] Moderado
2. [ ] Baixo
1. [ ] Muito baixo ou inexistente
229
Estas questões referem-se ao efeito que seus problemas de ereção têm acarretado na sua
vida sexual nas últimas quatro semanas. Por favor, responda a estas questões da maneira
mais honesta e clara possível. Por favor, responda a cada questão marcando com um X no
quadradinho correspondente. Se você tem certeza de como responder, por favor, marque a
melhor resposta que puder.
* Relação sexual – é definida como a penetração (entrada na vagina da parceira)
** Atividade sexual – inclui a relação, as carícias, brincadeiras amorosas e a masturbação
*** Ejaculação – é definida como ejeção de sêmem pelo pênis (ou sensação desta ejeção)
**** Estimulação sexual – inclui situações como brincadeiras amorosas com uma
parceira, assistir a filmes ou olhar fotos eróticas, etc.
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