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BENEFÍCIO DA TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL EM PACIENTES COM CÂNCER DE
CABEÇA E PESCOÇO SUBMETIDOS À
RADIOTERAPIA
TATIANA DE OLIVEIRA
Dissertação apresentada à Fundação Antônio
Prudente para obtenção do título de Mestre em
Ciências
Área de Concentração: Oncologia
Orientador: Prof. Dr. André Lopes Carvalho
São Paulo
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente
Oliveira, Tatiana
Benefício da terapia nutricional enteral em pacientes com câncer
de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia / Tatiana de Oliveira
– São Paulo, 2008.
68p.
Dissertação (Mestrado)-Fundação Antônio Prudente.
Curso de Pós-Graduação em Ciências - Área de concentração:
Oncologia.
Orientador: André Lopes Carvalho
Descritores: 1. CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO. 2. NUTRIÇÃO
ENTERAL. 3. RADIOTERAPIA. 4. QUALIDADE DE VIDA. 5.
DESNUTRIÇÃO.
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“Para fazer bem qualquer coisa você precisa ter a humildade de tropeçar
aqui e ali, de seguir seu faro, de se perder de vez em quando, de cometer
erros elementares. Tenha a coragem para enfrentar uma tarefa encarando a
possibilidade de realizá-la mal. As vidas medíocres são marcadas pelo temor
de não parecer capaz de tentar algo novo”.
Epicleto (55 d.C-135 d.C)
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação de mestrado
À minha mãe Telma, pelo seu sacrifício, exemplo de coragem, amor
incondicional a todos os filhos, responsável pela minha educação e por
sempre me estimular a ir mais longe.
Ao meu pai Luiz, pelo carinho e apoio em todos os momentos da minha vida.
Ao Almir, meu segundo pai, pelo exemplo de vida, pela paixão com que
encara sua profissão e por acreditar muito no meu trabalho.
Às minhas irmãs Patricia e Priscilla pela amizade e união, por estarem
sempre presentes em minha vida e me apoiarem em todos os momentos.
A todos os pacientes desta instituição, em especial aos do Departamento de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço, que me ensinaram a ter paixão pela minha
profissão, a dar valor essencial à vida e a compreender melhor as palavras:
resignação e paciência.
AGRADECIMENTOS
A Deus, à Santa Rita de Cássia e ao meu anjo da guarda por me
proporcionarem calma nos momentos de tensão e intranquilidade.
Ao Prof. Dr. ANDRÉ LOPES CARVALHO, meu orientador, pela sua
excelente orientação, disponibilidade, carinho, paciência nas correções, e por
acreditar no meu trabalho tornando meu sonho realidade. O meu muito
obrigada.
À minha grande amiga TATIANA HYPPÓLITO COTRIM, pela sua
amizade, exemplo profissional, coragem, sugestões e colaboração na revisão
do banco de dados. Agradeço de coração: o carinho, a atenção dispensada e a
oportunidade de trabalhar ao seu lado.
Ao Dr. ANDRÉ LUÍS MONTAGNINI e ao Prof. Dr. DAN LINETZKY
WAITZBERG, membros da banca de qualificação, pelas sugestões e críticas
construtivas que me ajudaram a nortear esse estudo.
Ao Dr. LUIZ FERNANDO LIMA REIS, pela sua competência, seriedade
e por elevar a cada dia, o nível do Curso de Pós-Graduação colocando-o entre
os melhores do país.
À nutricionista ELOISA HISAMI AIBARA IKEMORI, exemplo de postura
profissional e líder incondicional, que acreditou no meu trabalho e proporcionou
os primeiros passos na minha formação em nutrição. Reconheço sua
participação e sou eternamente grata.
Um agradecimento especial a todas as NUTRICIONISTAS e
FUNCIONÁRIOS DO SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA do Hospital A. C.
CAMARGO pela convivência e aprendizados fundamentais para o meu
crescimento profissional. Agradeço especialmente a ANDRESSA FARIA
NEVES e LUCIENE ASSAF DE MATOS pelo apoio durante esse trabalho.
Às amigas ANA PAULA M. SALVIA DALL´ANESE e ELIZABETH
NUNES DE BARROS, exemplos de boas profissionais e grandes
incentivadoras, que foram fundamentais para a decisão de cursar o mestrado e
na escolha do meu orientador.
À fonoaudióloga CHRISTIANE SCHULTZ, pelo seu desprendimento,
amizade, ajuda e incentivo em várias fases desse trabalho.
À nutricionista ANA PAULA RAGOZZINI FONTES MOREIRA, exemplo
de profissional e amiga querida, que orientou meus primeiros passos na
nutrição neste hospital.
A TODOS MEUS COLEGAS DA PÓS-GRADUÇÃO, em especial as
amigas GRAZIELLA JAGUAR, JULIANA PORTAS, LUCIANA ZAPATA e
MICHELLE ALVARENGA MANSUR, pela convivência durante todo este
período, dividindo comigo as responsabilidades e também os momentos de
alegria e descontração.
Ao Dr. JOSÉ GUILHERME VARTANIAN, pela inestimável colaboração
na elaboração do banco de dados e na classificação das doenças, permitindo
assim a realização e o enriquecimento dos resultados desse trabalho.
À SILVÂNIA OLIVEIRA DA FONSECA, pelo convívio profissional,
amizade e, exemplo de dedicação e carinho com os pacientes do Departamento
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Aos Drs. ANDRÉ LUÍS MONTAGNINI, BENEDITO MAURO ROSSI,
CHIANG JENG TYNG, FRANCISCO PAULO DA FONSECA, JOSÉ MAGRIN,
KENJI NISHINARI, MARCO ANTÔNIO DE OLIVEIRA, MAURO KASUO
IKEDA, e as Dras. JAQUELINE COSTA REIS e JOILMA RODRIGUES DE
LIMA pela amizade, convívio, trocas de experiências e pelas boas risadas.
Agradeço pela oportunidade de trabalhar com excelentes profissionais.
Ao Dr. HUMBERTO TORLONI, pela dedicação a este hospital e por me
permitir uma maior agilidade na consulta dos prontuários pois, sem a sua ajuda
não seria possível o cumprimento dos prazos. O meu mais profundo respeito.
À Sra. HIRDE CONTESINI, exemplo de dedicação e simplicidade,
responsável por conservar de forma tão competente e amorosa, os prontuários
desta instituição. Também, a todos os seus funcionários, sempre disponíveis
para o acesso aos dados durante o tempo que destinei ao levantamento das
informações desse trabalho.
À CÉLIA DE SOUZA, IZA ALZIRA CAVALHERI SCONZA, KÁTIA
MANCINI COLPAERT e MARIA RITA DE CÁSSIA GOMES DOS SANTOS, do
Registro Hospitalar de Câncer deste hospital, pela inestimável colaboração e
auxílio na coleta de dados.
Ao LUCIANO FEITOSA DA SILVA e LUIS OTILIO DE LIMA
funcionários do SAME pela paciência e eficiência em conseguir os prontuários
que se encontravam fora da instituição.
À secretária do Departamento de Radioterapia, CONCEIÇÃO
APARECIDA BARALDI, pela sua organização, eficiência e fornecimento da
lista de pacientes para a elaboração desse trabalho.
Às amigas e nutricionistas ANA PAULA GOMES ARAÚJO, ELIZABETH
TEDESCHI e PATRÍCIA BELISÁRIO CAMPOS pela amizade e carinho durante
as várias fases desse trabalho.
À minha tia THAIS MENDES, meus primos RAFHAEL E BRUNA
MENDES FEHR, pelo apoio e pela presença em vários momentos da minha
vida.
À MARIA CRISTINA BRANCO GAYOSO NEVES pelo carinho de
sempre.
À MARIÂNGELA PUCCINI HYPPÓLITO COTRIM, pelo carinho, revisão
e correções desse trabalho.
À bibliotecária SUELY FRANCISCO e às funcionárias da biblioteca
ÉRICA, FRANCYNE, PRISCILLA e ROSI, pelo carinho, amizade e pela
disponibilidade em me ajudar em todos os momentos profissionais. Os meus
sinceros agradecimentos.
À ANA MARIA RODRIGUES ALVES KUNINARI e LUCIANA COSTA
PITOMBEIRA CASTELANO, pela agilidade e competência tão importantes
durante este período de mestrado.
A todo CORPO DOCENTE DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO, pela
especial dedicação ao ensino sobre Ciências em Oncologia para alunos das
mais variadas formações e diversas áreas de pesquisa.
A todos os meus amigos e familiares, que se privaram da minha
companhia em muitos momentos durante a realização deste trabalho e me
incentivaram com paciência, compreensão e carinho; contribuindo de forma
direta e indireta para a concretização de mais um sonho.
Muito Obrigada!
RESUMO
Oliveira T. Benefício da terapia nutricional enteral em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia. São Paulo;
2008. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio Prudente].
A incidência de desnutrição em pacientes portadores de câncer de cabeça e
pescoço ocorre em torno de 30% a 50% dos casos, aumentando o risco de
infecção, toxicidade do tratamento, maior demanda de cuidados e custos
hospitalares, diminuição da resposta ao tratamento, da qualidade de vida e
sobrevida. A perda de peso nestes pacientes ocorre por várias razões, tais
como: a localização anatômica do tumor que leva a graus variados de
disfagia e odinofagia impossibilitando a ingestão adequada de nutrientes;
hábitos alimentares inadequados associados ao consumo excessivo de
álcool e tabaco freqüentemente observados nesta população. Além disso, o
tratamento dos tumores de cabeça e pescoço envolve a cirurgia, a
quimioterapia e a radioterapia, sendo que estas modalidades de tratamento
podem resultar em efeitos colaterais que afetam ainda mais o estado
nutricional. Há uma correlação direta de quanto mais intenso o tratamento,
mais progressiva é a desnutrição, resultando em diminuição da qualidade de
vida e piora dos resultados oncológicos. Os efeitos colaterais apesar de
temporários levam a graves conseqüências nutricionais, em especial quando
os pacientes não são submetidos a um acompanhamento nutricional
precoce e adequado. A terapia nutricional pode ser introduzida como
tratamento adjuvante durante o tratamento, sendo que as estratégias
consistem na orientação dietética, suplementos nutricionais orais, terapia de
nutrição enteral (TNE) e parenteral. Diversos estudos demonstram que a
TNE utilizada de forma profilática pode minimizar a perda de peso, e desta
forma diminuir a possibilidade de interrupção do tratamento e hospitalização
destes pacientes. O objetivo deste estudo é avaliar o benefício da TNE em
pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos à
radioterapia. Foram estudados retrospectivamente 341 pacientes
submetidos à radioterapia exclusiva ou em tratamento combinado com
cirurgia e/ou quimioterapia. A maioria dos pacientes era do gênero
masculino (79,8%) e o tumor de laringe foi o mais freqüente (34,8%). Da
mesma forma, a maioria dos pacientes da amostra (78,9%) tinha tumores
avançados (estadiamento clínico III e IV). A perda de peso durante a
radioterapia é um fenômeno importante e esteve presente em 60,7% dos
pacientes avaliados, sendo que 43,7% apresentaram perda ponderal intensa
(> 5% em 1 mês). A TNE foi utilizada em 136 (39,9%) pacientes durante a
radioterapia, sendo que em 61 pacientes (17,9%) realizada de forma
profilática e 75 (22,0%) de forma reativa. Seu uso esteve associado à
localização do tumor, estadiamento clínico avançado, tratamento combinado
com quimioterapia, estado nutricional, performance status e perda de peso
pré-radioterapia. A interrupção da radioterapia foi observada em 36
pacientes (10,6%); e esteve relacionada ao gênero, tratamento combinado
com quimioterapia, perda de peso e a utilização da TNE reativa.
SUMMARY
Oliveira T. [Benefit of enteral nutrition therapy in patients with head and
neck cancer undergoing radiotherapy]. São Paulo; 2008. [Dissertação de
Mestrado-Fundação Antônio Prudente].
The incidence of malnutrition in patients with head and neck cancer occurs
around 30% to 50% of cases, increasing the risk of infection, toxicity of
treatment, increased demand for care and hospital costs, decreased
response to treatment, quality of life and survival. The loss of weight in these
patients occurs for various reasons such as the anatomical location of the
tumor that leads to varying degrees of dysphagia sore throat and preventing
the adequate intake of nutrients; inadequate dietary habits associated with
excessive consumption of alcohol and tobacco often observed in this
population . Furthermore, the treatment of head and neck cancer involves
surgery, chemotherapy and radiotherapy, whereas those forms of treatment
may result in side effects affecting the nutritional status even more. There is
a direct correlation to the more intensive treatment, is the most progressive
malnutrition, resulting in decreased quality of life and worsening of cancer
results. Side effects in spite of temporary lead to serious nutritional
consequences, especially when patients are not subjected to an early and
adequate nutritional monitoring. The nutritional therapy can be introduced as
adjuvant treatment during treatment, and that strategies are the dietary
guidance, oral nutritional supplements, nutrition therapy, enteral (TNE) and
parenteral. Various studies show that the TNE used in a prophylactic can
minimize the loss of weight, and thus diminish the possibility of stopping
treatment and hospitalization of these patients. The purpose of this study is
to evaluate the benefit of TNE in patients with head and neck cancer
undergoing radiotherapy. We retrospectively studied 341 patients who
underwent radiation treatment alone or in combination with surgery and / or
chemotherapy. Most patients were males (79.8%) and tumors of the larynx
was the most frequent (34.8%). Similarly, most patients in the sample
(78.9%) had advanced tumors (clinical staging III and IV). The loss of weight
during radiotherapy is an important phenomenon and was present in 60.7%
of patients assessed, and that 43.7% showed intense weight loss (> 5% in 1
month). The TNE was used in 136 (39.9%) patients during radiotherapy, and
in 61 patients (17.9%) carried out prophylactic and 75 (22.0%) of reactive
form. Its use was associated with the location of the tumor, advanced clinical
staging, combined treatment with chemotherapy, nutritional status,
performance status and weight loss pre-radiotherapy. The interruption of
radiotherapy was observed in 36 patients (10.6%), and was related to
gender, combined treatment with chemotherapy, weight loss and use of TNE
reactive.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Significado da perda de peso em relação ao tempo.............. 16
Tabela 2 Características demográficas e hábitos dos pacientes.......... 22
Tabela 3
Características das localizações e estádios dos tumores da
amostra...................................................................................
24
Tabela 4 Características dos tratamentos realizados........................... 25
Tabela 5 Características do estado nutricional pré-radioterapia........... 27
Tabela 6
Características demográficas dos pacientes considerando a
perda de peso pré-radioterapia..............................................
28
Tabela 7
Características do tumor considerando a perda de peso
pré-radioterapia......................................................................
29
Tabela 8
Características do estado nutricional dos pacientes
considerando a perda de peso pré-radioterapia....................
30
Tabela 9
Características do estado nutricional dos pacientes durante
a radioterapia.........................................................................
31
Tabela 10
Características demográficas dos pacientes considerando a
perda de peso durante a radioterapia....................................
32
Tabela 11
Características do tumor e tratamento considerando a
perda de peso durante a radioterapia....................................
33
Tabela 12
Características do estado nutricional dos pacientes
considerando a perda de peso durante a radioterapia...........
34
Tabela 13
Associação entre perda de peso pré-radioterapia e a perda
de peso durante a radioterapia..............................................
34
Tabela 14 Características do uso da TNE conforme o tratamento......... 35
Tabela 15
Características demográficas dos pacientes onsiderando o
uso da TNE.............................................................................
36
Tabela 16
Características do tumor e tratamento considerando o uso
da TNE...................................................................................
37
Tabela 17
Características do estado nutricional dos pacientes
considerando o uso da TNE...................................................
38
Tabela 18
Associação entre o uso da TNE e a perda de peso durante
a radioterapia.........................................................................
39
Tabela 19
Características demográficas dos pacientes considerando a
interrupção da radioterapia....................................................
40
Tabela 20
Características do tumor e tratamento considerando a
interrupção da radioterapia....................................................
41
Tabela 21
Características do estado nutricional dos pacientes
considerando a interrupção da radioterapia...........................
42
Tabela 22
Associação entre o uso da TNE a interrupção da
radioterapia.............................................................................
43
LISTA DE ABREVIATURAS
CDDP Cisplatina
5FU 5 Fluroracil
cGy Centigreis
Cir Cirurgia
CTV Clinical Tumor Volume
EC Estadiamento Clínico
ECOG PS Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status
GTV Gross Tumor Volume
Gy Greis
ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements
IMC Índice de Massa Corpórea
kg/m² Kilogramas por metro quadrado
MeV Megavolts
OMS Organização Mundial da Saúde
PTV Phisiological Tumor Volume
QT Quimioterapia
Ref Referência
RT Radioterapia
TNM T= tumor, N= nódulo, M= metástase
TNE Terapia de nutrição enteral
WHO World Health Organization
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO 1
2 OBJETIVOS 11
2.1 Objetivo Geral 12
2.2 Objetivos Específicos 12
3 PACIENTES E MÉTODOS 13
3.1 Critérios de Inclusão 14
3.2 Critérios de Exclusão 14
3.3 Coleta de Dados 15
3.3.1 Avaliação nutricional 15
3.3.2 Classificação da terapia nutricional enteral 17
3.3.3 Interrupção do tratamento 17
3.4 Radioterapia 18
3.5 Análise Estatística 19
3.6 Considerações Éticas 20
4 RESULTADOS 21
5 DISCUSSÃO 44
6 CONCLUSÕES 56
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58
ANEXOS
Anexo 1 Ficha Clínica - Epidemiológica
Anexo 2 Carta de Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
1
INTRODUÇÃO
2
1 INTRODUÇÃO
O câncer de cabeça e pescoço é um problema de saúde pública
mundial e ocorre principalmente em áreas metropolitanas sendo o 8
o
tumor
mais prevalente no mundo (PARKIN et al. 2005; KAMANGAR et al. 2006).
No Brasil, o câncer de cavidade oral ocupa a 5ª e a 7ª posição em ordem de
incidência na população masculina e feminina, respectivamente. Estimou-se
para o ano de 2008, 10.380 casos novos entre os homens e 3.780 em
mulheres (Ministério da Saúde 2007). Esse tipo de câncer ocorre com maior
freqüência no gênero masculino, nas faixas etárias acima de 50 anos de
idade, sendo o tipo histológico mais comum, o carcinoma epidermóide
(KOWALSKI 2000; CURADO e MARTINS 2006).
Diversos estudos epidemiológicos demonstram claramente que os
maiores fatores de risco são o consumo de tabaco e de álcool (KATO e
NOMURA 1994). Algumas exposições ambientais (profissionais, poluição,
ambiente doméstico) e de fatores ligados às deficiências nutricionais e
higiene oral precária também podem aumentar significativamente o risco
(FRANCO et al. 1989; KOWALSKI 2000). Na maioria dos pacientes com
câncer de cabeça e pescoço o tumor primário pode ser facilmente
visualizado pelo exame cuidadoso da região, contudo seu diagnóstico
freqüentemente ocorre em fases avançadas da doença, que apesar do
emprego de tratamentos mais intensos e multimodais, resultam em seqüelas
3
estéticas e funcionais significativas e mau prognóstico (KOWALSKI et
al.1994).
Em estádios iniciais a cura pode ser alcançada através de uma única
modalidade de tratamento como cirurgia ou radioterapia. A escolha da
modalidade depende da localização, estadiamento, ressecabilidade e do
resultado funcional após o tratamento. A quimioterapia não é utilizada no
tratamento do estádio clínico inicial do carcinoma epidermóide de cabeça e
pescoço (SESSIONS et al. 2003).
As taxas de recorrência locorregional variam de 25 a 48%, e as
metástases à distância, raramente acontecem de forma isolada (CARVALHO
et al. 2003). Ao longo das duas últimas décadas, na tentativa de melhorar o
controle locorregional e a sobrevida, houve um grande desenvolvimento de
novas drogas e equipamentos utilizados no tratamento desta patologia e a
quimioterapia tem sido investigada como co-adjuvante à radioterapia no
tratamento locorregional. Diversos esquemas de quimioterapia e radioterapia
têm sido investigados: quimioterapia de indução (quimioterapia realizada
antes da radioterapia), quimioterapia adjuvante (quimioterapia realizada
após a radioterapia), e a quimioterapia concomitante (realizada juntamente
com a radioterapia). A utilização da quimioterapia concomitante com a
radioterapia apresenta um duplo objetivo: (1) a atividade local da
radioterapia é reforçada pela utilização simultânea da quimioterapia como
radiosensibilizante e (2) a atividade de quimioterapia sistêmica pode
erradicar possíveis micrometástases fora do campo irradiado e melhorar a
sobrevida (CHOONG e VOKES 2008). Meta-análises demonstraram que o
4
tratamento de quimioterapia e radioterapia concomitante é superior a outras
seqüências de quimioterapia e radioterapia (BROWMAN et al. 2001,
PIGNON e HILL 2001).
De forma geral, esses tratamentos são complexos, custosos e
geralmente envolvem o trabalho de diversas especialidades em instituições
especializadas para atender a todas as necessidades do paciente, com os
objetivos de aumentar a sobrevida, preservar a forma e função, levando em
conta a curabilidade e a qualidade de vida. Entretanto, cada modalidade de
tratamento pode resultar em efeitos colaterais, que afetam o estado
nutricional do paciente (MEURIC et al 1999).
As cirurgias podem resultar em dor local, infecção, formação de
fístula, dificuldade de mastigação e deglutição. A quimioterapia pode levar a
mucosite, náusea, vômito, estomatite, fadiga ou neutropenia aumentando a
suscetibilidade à infecção, contribuindo para piora do estado nutricional
(MEURIC et al 1999; COLASANTO et al. 2005).
Em geral os tecidos com alta taxa de divisão celular, como o sistema
hematopoiético e o trato gastrointestinal são os de maior vulnerabilidade à
injúria radioinduzida. A radioterapia pode ocasionar efeitos colaterais agudos
ou tardios, tais como: mucosite, disgeusia, disfagia, odinofagia, xerostomia,
mudança na viscosidade da saliva, fadiga, alteração no paladar, olfato e
infecções oportunistas. A morbidade aguda ocorre durante o tratamento ou
até três meses subseqüentes e, os efeitos tardios podem manifestar-se
vários meses ou mesmo anos após o tratamento, acometendo
5
particularmente tecidos de maior especificidade celular (DONALDSON 1977;
DONALDSON e LENON 1979; MEURIC et al. 1999).
A magnitude destes efeitos depende de uma série de fatores
relacionados ao tratamento, ao tumor e ao paciente. Com referência ao
tratamento, o tipo de radiação empregada, a dose total, o esquema de
fracionamento utilizado são fatores importantes a serem considerados.
Quanto ao tumor, o tipo histológico, o estadiamento e o sítio anatômico têm
grande influência neste contexto. E quanto ao paciente, fatores relacionados
à faixa etária, performance funcional, condição nutricional, comorbidades,
fatores psicológicos e sociais são relevantes. Além disso, a combinação de
radioterapia e quimioterapia pode aumentar significantemente estes efeitos.
Há uma correlação direta de quanto mais intenso o tratamento, mais
progressiva é a desnutrição, resultando em diminuição da qualidade de vida
e piora dos resultados oncológicos (PEREZ et al. 1997; MEURIC et al 1999;
COLASANTO et al. 2005).
Há mais de setenta anos atrás Warren (1932) citado por LOPEZ et al.
(1994, p.33) reconheceu a importância da desnutrição como uma condição
de comorbidade em pacientes com câncer. Na maioria dos casos, pacientes
com câncer em estádio avançado perdem peso durante o curso de sua
doença, e certo percentual deles evolui para a caquexia do câncer, um
distúrbio progressivo de perda de peso involuntária (TISDALE 2001). Essa
complexa síndrome multifatorial é atribuída a fatores que têm sua origem no
próprio tumor, na resposta do hospedeiro ao tumor e nos tratamentos anti-
6
câncer (NITEMBERG e RAYNARD 2000; FEARON et al. 2001; ARGILÉS et
al. 2005).
A desnutrição é comum nos pacientes com câncer e em tumores na
região de cabeça e pescoço apresenta uma incidência de 30 a 50%
(BROOKES 1985; VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUER et al.1999;
MANGAR et al. 2006; COUCH et al. 2007), e interfere de forma negativa na
qualidade de vida, bem como na diminuição da tolerância ao tratamento,
aumento do risco de infecção e maior demanda de cuidados e custos
hospitalares (LOPEZ et al. 1994; RIVADENEIRA et al. 1998; NITEMBERG e
RAYNARD 2000).
A perda de peso nestes pacientes ocorre por várias razões, tais como:
a localização anatômica do tumor que leva a graus variados de disfagia e
odinofagia impossibilitando a ingestão adequada de nutrientes; hábitos
alimentares inadequados associados ao consumo excessivo de álcool e
tabaco freqüentemente observados nesta população. Além disso, a
toxicidade do tratamento com freqüência produz efeitos colaterais que
limitam a ingestão oral por um considerável período de tempo e muitas
vezes, não podem ser realizadas sem um suporte nutricional adequado e
intensivo, incluindo a nutrição enteral (WOOD et al. 1989; MEURIC et al.
1999; COLASANTO et al. 2005; MANGAR et al. 2006; COUCH et al. 2007).
É bem reconhecido que a perda de peso pode ser utilizada como um
substituto para a avaliação nutricional (SUNGURTEKIN et al. 2004), e a
perda de peso associada à malignidade apresenta um impacto no
prognóstico (DEWYS et al. 1980). Em particular, para o câncer de cabeça e
7
pescoço, a perda ponderal pré-tratamento é um preditor independente de
sobrevida naqueles pacientes em estádio avançado da doença. BROOKES
(1985), em um estudo prospectivo com 114 pacientes com diagnóstico
recente de carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço verificou que
aproximadamente 40% dos pacientes apresentavam déficit nutricional, e
neste grupo houve uma marcante redução da sobrevida em dois anos (7,5%
vs. 57,5%).
UNSAL et al. (2006), demonstrou que 31% dos pacientes com câncer
estavam desnutridos no início do tratamento e, ao final, esta taxa aumentou
para 43%. A taxa de desnutrição em pacientes com câncer de cabeça e
pescoço no início e ao final do tratamento variou de 24 a 88%,
respectivamente. Este estudo prospectivo fornece evidências de que a
desnutrição é um problema importante em pacientes que passam por
radioterapia e a avaliação precoce é a chave para a terapia nutricional
adequada em pacientes desnutridos.
Tem sido sugerido que uma terapia nutricional adequada durante a
radioterapia pode diminuir o impacto dos efeitos colaterais, minimizar a
perda de peso, melhorar a qualidade de vida e ajudar os pacientes a se
recuperar da radioterapia mais rapidamente (CARO et al. 2007; ISENRING
et al. 2007). Portanto, as intervenções nutricionais pró-ativas – em
substituição às reativas devem integrar a terapia do câncer para que haja
melhora nos resultados clínicos e na qualidade de vida.
A terapia nutricional pode ser introduzida como adjuvante durante
todo o tratamento, ou na forma de administração em longo prazo, de
8
nutrientes a pacientes que não possam manter uma ingestão adequada. As
estratégias consistem na orientação nutricional, suplementos nutricionais
orais, nutrição enteral e parenteral (VAN BOKHORST-DE VAN DER
SCHUEREN 2005). Por razões óbvias, a nutrição enteral é o tratamento de
escolha para os pacientes com função gastrointestinal normal, por ser mais
fisiológica, mais segura, mais simples e por custar menos quando
comparada com a nutrição parenteral (BRAUNSCHWEIG et al. 2001). A
forma mais comum para fornecer a nutrição enteral aos pacientes com
câncer de cabeça e pescoço é a sonda nasoenteral ou a gastrostomia, que
pode ser realizada por via endoscópica (PEG).
DALY et al. (1984) verificou que a utilização de sonda nasoenteral em
pacientes com câncer avançado de cabeça e pescoço, submetidos à
radioterapia esteve relacionada com uma melhora na manutenção do peso,
ingestão calórico-protéica e níveis séricos de albumina quando comparados
com o grupo que utilizou somente nutrição oral. Neste estudo, não houve
diferença na resposta ao tratamento ou na sobrevida.
DIAS et al. (1996), verificaram que a adoção precoce de terapia
nutricional em pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e
pescoço, e esôfago permite manter ou melhorar o estado nutricional, sendo
que a indicação de sonda nasoenteral exclusiva ou associada, deve ser uma
prática comum durante o tratamento.
A PEG foi introduzida em 1980 por GAUDERER et al. Suas principais
indicações são disfagia causada por desordens do sistema nervoso central e
por neoplasia de cavidade oral, laringe, faringe, esôfago. Suas contra-
9
indicações são: ascite volumosa, edema cutâneo, infecção da parede
abdominal, hipertensão portal, doença terminal com baixa expectativa de
vida, desordens de coagulação e diálise peritoneal (GAUDERER et al.
1980). Sua utilização é justificada quando a nutrição enteral via sonda
nasoenteral for superior a 4 semanas (SCOLAPIO et al. 2001), pois quando
utilizada por tempo prolongado, a sonda nasoenteral tem sido associada
com múltiplos problemas como: irritação laríngea, refluxo gastroesofágico,
necrose e sinusite (RAYNOR et al. 1999).
As complicações associadas ao uso de gastrostomia sugerem uma
taxa de morbidade de 17%, dos quais 3% foram consideradas graves; a taxa
de mortalidade associada ao procedimento é menor que 1% (SAFADI et al.
1998).
A PEG causa menos irritação nasofaríngea é socialmente mais aceita
e traz uma melhora da qualidade de vida quando comparada com a sonda
nasoenteral (LEES 1997; RABENECK et al. 1997; LÖSER et al. 2005). Em
dois estudos prospectivos, a qualidade de vida foi significativamente melhor
com PEG do que ingestão oral e a utilização de sonda nasoenteral (DALY et
al. 1984; FIETKAU et al. 1991).
Há uma série de estudos que sustentam o uso profilático de
gastrostomia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à
radioterapia com o intuito de minimizar a perda de peso e causar menos
interrupção e hospitalização para os pacientes (LEE et al. 1998; LEES 1999;
BEAVER et al. 2001; MAGNÉ et al. 2001; SCOLAPIO et al. 2001; HUSTON
2004).
10
TYLDESLEY et al. (1996) em um estudo com 76 pacientes com
câncer de cabeça e pescoço tratados com radioterapia exclusiva que
receberam PEG eletivamente (inserida na semana 1), ou inserida de forma
reativa na semana 3 (em média) quando comparados com um grupo
controle que não receberam terapia enteral por gastrostomia, a perda de
peso inicial e durante, foi menor nos pacientes que receberam a
gastrostomia de forma eletiva, além de permanecerem menos dias
hospitalizados. Embora nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, a
utilização da PEG é mais aceita do que a sonda nasoenteral, MEKHAIL et al.
(2001) mostraram que quando a PEG foi requerida por um longo período de
tempo, estava associada com disfagia persistente e aumento da
necessidade de dilatação faringoesofágica.
Mais recentemente, com o aumento da utilização de quimioterapia
para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço e, conseqüentemente um
aumento na toxicidade, torna-se importante identificar um grupo de alto risco
que pode se beneficiar de uma TNE profilática, pois até o momento não
existe um consenso na literatura de quais pacientes submetidos à
radioterapia na região de cabeça e pescoço se beneficiariam dessa conduta.
11
OBJETIVOS
12
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o benefício da terapia nutricional enteral em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Avaliar o estado nutricional dos pacientes pré-radioterapia e a
mudança do estado nutricional durante o tratamento, verificando a
freqüência de desnutrição;
2. Identificar os fatores que influenciam a terapia nutricional enteral nos
pacientes oncológicos submetidos à radioterapia, de maneira
exclusiva ou não;
3. Avaliar a possível associação da terapia nutricional enteral com a
interrupção da radioterapia.
13
PACIENTES E MÉTODOS
14
3 PACIENTES E MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo, cuja amostra foi constituída de
341 pacientes submetidos à radioterapia em região de cabeça e pescoço no
período de janeiro de 2001 a setembro de 2006 no Hospital do Câncer
A.C.Camargo em São Paulo.
3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
1. Faixa etária acima de 18 anos;
2. Diagnóstico histológico de carcinoma epidermóide de cavidade oral,
faringe ou laringe;
3. Ter realizado tratamento de radioterapia na Instituição, seja em
caráter exclusivo ou associado à quimioterapia e/ou cirurgia;
4. Acompanhamento nutricional com nutricionista durante a radioterapia.
3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
1. Apresentar dados de prontuário insuficientes para caracterizar o
estado nutricional.
15
3.3 COLETA DE DADOS
As variáveis como dados demográficos, gênero, idade, localização do
tumor, estadiamento clínico, performance status, tipo de radioterapia, doses
e campos de radiação, dados antropométricos, entre outras foram coletadas
dos prontuários dos pacientes e anotadas em ficha específica para este
estudo (Anexo 1).
3.3.1 Avaliação nutricional
Todas as avaliações nutricionais foram realizadas no ambulatório de
Nutrição, e eram agendadas semanalmente, de preferência próximo ao
horário da aplicação da radioterapia, ou no mesmo dia de alguma consulta
médica ou exame.
Para a avaliação antropométrica foram utilizados os seguintes dados:
Peso
O peso é a soma de todos os compartimentos corpóreos e reflete no
equilíbrio protéico-energético do indivíduo.
Peso habitual: é o peso usual referido pelo paciente e é utilizado
como referência na avaliação das mudanças recentes de peso.
Peso atual: foi obtido em quilos em uma balança calibrada eletrônica
da marca Filizola®, com precisão de 100 gramas e capacidade de
150 quilos. O paciente foi posicionado em pé, no centro da balança,
descalço e com roupas leves, no início da radioterapia.
16
% Perda de peso: a determinação da variação de peso é realizada
pela fórmula:
% perda de peso = (peso habitual – peso atual) x 100
peso habitual
Tabela 1 - Significado da perda de peso em relação ao tempo
Tempo Perda de peso significativa (%) Perda de peso grave (%)
1 semana 1-2
> 2
1 mês 5
> 5
3 meses 7,5
> 7,5
6 meses 10
> 10
Fonte: BLACKBURN et al. (1977)
Estatura
A estatura foi obtida em centímetros em um estadiômetro da marca
Filizola® com 0,5 centímetros de precisão. O paciente foi medido de pé,
descalço, com calcanhares juntos, costas retas e os braços estendidos ao
lado do corpo no início da radioterapia.
Índice de massa corpórea (IMC)
O IMC é o indicador simples de estado nutricional calculado a partir
da seguinte fórmula:
IMC = peso atual (kg)
altura (m
2
)
Os seguintes critérios de diagnóstico nutricional são recomendados
para a população adulta (Quadro 1):
17
Quadro 1 - Classificação do estado nutricional de adultos segundo o IMC
IMC (kg/m
2
) Classificação
<16
Desnutrição grau III
16 a 16,9
17 a 18,4
Desnutrição grau II
Desnutrição grau I
18,5 a 24,9 Eutrofia
25 a 29,9
30 a 34,9
35 a 39,9
>= 40
Sobrepeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III
Fonte: WHO 1997
3.3.2 Classificação da terapia nutricional enteral
O início da utilização da TNE por sonda nasoenteral ou gastrostomia
antes ou até o décimo dia do início da radioterapia foi classificada como
“profilática”. A partir deste período, a mesma foi caracterizada como
“reativa”.
3.3.3 Interrupção do tratamento
Para este estudo foi considerado interrupção do tratamento, os
pacientes que perderam mais de três sessões consecutivas de radioterapia,
e cuja interrupção esteve supostamente relacionada ao estado nutricional do
paciente.
18
3.4 RADIOTERAPIA
Todos os pacientes do estudo realizaram radioterapia externa de
maneira padronizada por esta Instituição. Este tratamento é realizado uma
vez ao dia, com fração de dose de 1,8 a 2,0 Gy administrados durante cinco
dias da semana. A radioterapia leva em média seis a oito semanas de
duração. Todos os pacientes foram tratados com aceleradores lineares e
energia do feixe de radiação de 4 ou 6 MeV.
Antes do início do tratamento foram realizados procedimentos
rotineiros para planejamento, como confecção de máscara termoplástica ou
acrílica para imobilização dos pacientes e demarcação dos campos de
irradiação. Em seguida, foi realizado o planejamento, quando são definidos
números, formas e entrada de campos, de acordo com a anatomia individual
de cada paciente, podendo ser o planejamento convencional, bi-dimensional
ou tri-dimensional.
O levantamento dos dados dos tratamentos clínicos e do tratamento
oncológico a que os pacientes foram submetidos foi feito por meio do
prontuário e da ficha técnica, sendo que todos os pacientes participantes
deste estudo tiveram seu planejamento realizado por técnica convencional.
No momento do tratamento foram definidos os volumes da lesão
macroscópica (GTV), volumes de doença microscópica ou áreas sob risco
de presença (CTV) e o volume de tratamento com as margens de segurança
(PTV), em decorrência de deslocamentos fisiológicos do CTV e incertezas
no posicionamento diário do paciente. Tal nomenclatura segue as normas do
19
ICRU 50 e 62 (SALVAJOLI e WELTMAN 1996; PELLIZZON 2006).
O tratamento é sempre realizado com o paciente em decúbito dorsal e
periodicamente são feitas radiografias de controle da região em tratamento,
para verificar a reprodutibilidade do mesmo e controle de qualidade.
Dependendo da localização do tumor, são utilizados acessórios como
abaixadores de língua ou de ombros, para imobilizar e proteger tais órgãos.
Blocos de chumbo ou cerrobrend são fundidos com o formato do campo de
tratamento e são fixados em bandejas, utilizados durante a aplicação diária
do tratamento (PELLIZZON 2006).
Os campos de irradiação utilizados, bem como suas incidências,
dependem da localização da lesão primária e de suas áreas de drenagem.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizado o programa estatístico SPSS 15.0 for Windows para a
digitação e análise estatística dos dados.
A análise estatística consistiu do cálculo de medidas de tendência
central (média, mediana) para as variáveis quantitativas, bem como
freqüências absolutas e relativas para as variáveis qualitativas.
Para a comparação dos dados clínico-demográficos e as variáveis de
interesse serão utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fischer quando
se tratar de variáveis qualitativas.
20
Para todos os testes estatísticos foi estabelecido um erro alfa de 5%,
ou seja, os resultados foram considerados estatisticamente significativos
quando o valor de p≤0,05.
3.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este estudo foi aprovado e revisado pela Comissão de Ética em
Pesquisa (CEP) do Hospital A. C. Camargo, número de aprovação 893/07
(Anexo 2).
21
RESULTADOS
22
4 RESULTADOS
A maioria dos pacientes da amostra foi constituída de indivíduos do
gênero masculino (79,8%) e brancos (88,6%), a idade variou de 27 a 85
anos (média 58,2 anos; mediana 58,2 anos). Quanto ao uso de tabaco e
álcool 79,8% e 50,4% dos pacientes apresentavam história de tabagismo e
etilismo, respectivamente. Os dados demográficos e hábitos de todos os
pacientes estão descritos detalhadamente na Tabela 2.
Tabela 2 - Características demográficas e hábitos dos pacientes.
Variáveis n (%)
Gênero
Masculino
Feminino
272
69
(79,8)
(20,2)
Grupo Étnico
Branco
Não branco
302
39
(88,6)
(11,4)
Idade
< 60
≥60
185
156
(54,3)
(45,7)
Tabagismo
Não
Sim
Ignorado
64
272
5
(18,7)
(79,8)
(1,5)
Etilismo
Não
Sim
Ignorado
162
172
7
(47,5)
(50,4)
(2,1)
Total 341 100
Em relação ao tumor primário, a topografia mais comum na amostra
foi laringe em 34,8% dos pacientes. Quanto ao estadiamento clínico a
23
maioria dos pacientes (63,2%) apresentava tumores avançados (T3 e T4),
43,0% sem metástase linfonodal (N0) e 96,5% sem metástase à distância ao
diagnóstico (M0). Agrupando-se o estadiamento clínico (EC), 19,3%
encontravam-se classificados em estádios clínicos I e II e 78,9% em estádios
clínicos III e IV (Tabela 3).
Com relação à presença de patologias associadas e cirurgias
gástricas, 12,0% da amostra apresentava diabetes mellitus tipo II; 0,6%
relataram algum tipo de doença intestinal e 2,9% haviam se submetido à
gastrectomia parcial por úlcera gástrica.
24
Tabela 3 - Características das localizações e estádios dos tumores da
amostra.
Variáveis n (%)
Topografia do tumor
Laringe
Cavidade oral
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
119
63
33
88
38
(34,8)
(18,5)
(9,7)
(25,8)
(11,1)
Estádio T
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4
Tx
34
13
4
66
97
119
8
(10,0)
(3,8)
(1,2)
(19,4)
(28,4)
(34,8)
(2,4)
Estádio N
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
Nx
147
65
28
32
29
33
7
(43,0)
(19,1)
(8,2)
(9,4)
(8,5)
(9,7)
(2,1)
Estádio M
M0
M1
Mx
329
2
10
(96,5)
(0,6)
(2,9)
Estadiamento Clínico
I
II
III
IV
Ignorado
41
25
78
191
6
(12,0)
(7,3)
(22,9)
(56,0)
(1,8)
Total 341 100
Todos os pacientes foram submetidos à radioterapia, sendo que
17,0% realizaram radioterapia exclusiva; 37,2% dos pacientes também
foram submetidos à cirurgia; 38,1% fizeram quimioterapia concomitante à
radioterapia e 7,7% foram submetidos também à cirurgia e quimioterapia.
25
Com relação ao esquema quimioterápico 29,6% da amostra utilizou
cisplatina (CDDP) e 7,9% utilizaram CDDP e Taxol. A descrição detalhada
dos tratamentos encontra-se na Tabela 4.
Tabela 4 - Características dos tratamentos realizados.
Variáveis n (%)
Tratamento
RT exclusiva
RT + Cir
RT + QT
RT + Cir + QT
58
127
130
26
(17,0)
(37,2)
(38,1)
(7,7)
Esquemas quimioterápicos
Não fez quimioterapia
CDDP
CDDP + Taxol
Carboplatina + 5FU
Carboplatina
CDDP + 5FU
CDDP + 5FU + Carboplatina
Ignorado
183
101
27
13
13
2
1
1
(53,7)
(29,6)
(7,9)
(3,8)
(3,8)
(0,6)
(0,3)
(0,3)
Total 341 100
Cir = cirurgia; QT = quimioterapia; RT = radioterapia
O atendimento do estomatologista foi realizado em 72,1% dos
pacientes e destes, 23,5% necessitaram da utilização de laser para o
tratamento de mucosite.
Todos os pacientes do estudo foram avaliados pelo nutricionista e o
número de consultas variou de 1 a 11 (média 4,8 consultas; mediana 5,0
consultas).
A performance status foi classificada de acordo com ECOG PS, sendo
considerado como PS 0-1 (bom estado geral), PS 2 (regular estado geral) e
PS 3 (mau estado geral) (OKEN et al. 1982).
26
Segundo o critério estabelecido acima, considerado ao início da
radioterapia, foi possível observar que a maioria dos pacientes da amostra
apresentava-se com PS 0-1 (93,3%) e PS 2 (6,7%).
Em relação ao peso habitual a variação foi de 36 a 142 quilos (média
72,7 quilos; mediana 70,0 quilos). A maioria dos pacientes (65,1%) relatou
perda de peso prévia ao tratamento oncológico (até 6 meses).
Especificamente em relação à radioterapia, observou-se que 74,8%
dos pacientes apresentaram perda de peso antes do início da radioterapia.
Essa perda de peso variou de 0,1 a 43,0 quilos (média 6,5 quilos; mediana
5,0 quilos) e a porcentagem de perda de peso pré-radioterapia variou de 0,1
a 43,9% (média 8,9%; mediana 7,6%). Foi observado que 27,6% dos
pacientes apresentaram perda igual ou superior a 10% do peso previamente
ao início da radioterapia. Quanto ao IMC, podemos observar que no início da
radioterapia houve na amostra uma variação de 14,3 (desnutrição grau III) a
44,5 kg/m
2
(obesidade grau III) (média 24,7kg/m
2
; mediana 24,2 kg/m
2
)
[Tabela 5].
27
Tabela 5 - Características do estado nutricional pré-radioterapia.
Variáveis n (%)
Performance status (ECOG)
PS 0-1
PS 2
318
23
(93,3)
(6,7)
% Perda peso pré-radioterapia
< 5%
5-10%
≥ 10%
Ignorado
164
69
94
14
(48,1)
(20,2)
(27,6)
(4,1)
IMC início da radioterapia
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidade
Ignorado
31
161
96
47
6
(9,1)
(47,1)
(28,2)
(13,8)
(1,8)
Total 341 100
Considerando as características demográficas em relação à perda de
peso pré-radioterapia, foi observada associação significativa, onde a maior
proporção dos pacientes que perderam 10% ou mais do peso eram etilistas
(p=0,040) [Tabela 6].
28
Tabela 6 – Características demográficas dos pacientes considerando a
perda de peso pré-radioterapia.
Perda de peso pré-radioterapia
Variáveis <5%
n (%)
5-10%
n (%)
≥ 10%
n (%)
p
Gênero
Masculino
Feminino
129 (49,8)
35 (51,5)
55 (21,2)
14 (20,6)
75 (29,0)
19 (27,9)
0,971
Grupo Étnico
Branco
Não branco
145 (50,2)
19 (50,0)
62 (21,5)
7 (18,4)
82 (28,4)
12 (31,6)
0,875
Idade
< 60
≥60
93 (51,7)
71 (48,3)
38 (21,1)
31 (21,1)
49 (27,2)
45 (30,6)
0,776
Tabagismo
Não
Sim
34 (54,0)
128 (49,2)
17 (27,0)
52 (20,0)
12 (19,0)
80 (30,8)
0,147
Etilismo
Não
Sim
86 (54,4)
74 (45,4)
37 (23,4)
32 (19,6)
35 (22,2)
57 (35,0)
0,040
Considerando as características do tumor e o tratamento realizado em
relação à perda de peso pré-radioterapia, foi observada associação
significativa quanto à topografia do tumor; tumores da nasofaringe e laringe
apresentaram perda de até 5% do peso; tumores da orofaringe e cavidade
oral apresentaram perda entre 5 e 10% do peso, e tumores da cavidade oral,
hipofaringe e orofaringe perderam acima de 10% do peso (p<0,001); da
mesma maneira, tumores com EC I, II e III apresentaram preferencialmente
perda de até 5% do peso, enquanto os pacientes com EC IV apresentaram
perda acima de 10% do peso (p<0,001) [Tabela 7].
29
Tabela 7 - Características do tumor considerando a perda de peso pré-
radioterapia.
Perda de peso pré-radioterapia
Variáveis <5%
n (%)
5-10%
n (%)
≥ 10%
n (%)
p
Topografia do tumor
Laringe
Cavidade oral
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
74 (63,8)
22 (37,3)
24 (72,7)
28 (34,6)
16 (42,1)
21 (18,1)
13 (22,0)
5 (15,2)
23 (28,4)
7 (18,4)
21 (18,1)
24 (40,7)
4 (12,1)
30 (37,0)
15 (39,5)
<0,001
Estadiamento Clínico
I
II
III
IV
29 (76,3)
15 (65,2)
48 (64,9)
70 (37,4)
7 (18,4)
4 (17,4)
16 (21,6)
42 (22,5)
2 (5,3)
4 (17,4)
10 (13,5)
75 (40,1)
<0,001
Em relação ao estado nutricional dos pacientes considerando a perda
de peso pré-radioterapia, foi observado que os pacientes com perda acima
de 10% se apresentaram mais freqüentemente como desnutridos (p<0,001);
e com PS 2 (p<0,001) [Tabela 8].
30
Tabela 8 - Características do estado nutricional dos pacientes considerando
a perda de peso pré-radioterapia.
Perda de peso pré-radioterapia
Variáveis <5%
n (%)
5-10%
n (%)
≥ 10%
n (%)
p
IMC
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidade
4 (13,8)
70 (44,3)
63 (67,8)
27 (57,4)
5 (17,2)
34 (21,5)
15 (16,1)
15 (31,9)
20 (69,0)
54 (34,2)
15 (16,1)
5 (10,7)
<0,001
Performance status (ECOG)
PS 0-1
PS 2
162 (52,8)
2 (10,0)
67 (21,8)
2 (10,0)
78 (25,4)
16 (80,0)
<0,001
Durante o tratamento de radioterapia, 207 pacientes (60,7%)
apresentaram perda de peso (peso ao final da radioterapia – peso no início
da radioterapia). Essa perda de peso variou de 0,5 a 20,7 quilos (média 5,8
quilos; mediana 5,4 quilos), e a porcentagem de perda ponderal variou de
1,0 a 22,7% (média 8,2%; mediana 7,9%). Foi observado que 21,1%
apresentaram perda igual ou superior a 10% do peso do início da
radioterapia.
O estado nutricional dos pacientes foi avaliado nas consultas
realizadas pelo nutricionista, sendo importante o peso ao início e ao término
da radioterapia. Neste trabalho pudemos observar que 80 pacientes (23,5%)
não compareceram à consulta com o nutricionista ao término da
radioterapia.
A variação do IMC observada ao término da radioterapia foi de 14,3 a
44,0 kg/m
2
(média 23,0 kg/m
2
; mediana 22,2 kg/m
2
) [Tabela 9].
31
Tabela 9 - Características do estado nutricional dos pacientes durante a
radioterapia.
Variáveis
n (%)
Perda de peso durante radioterapia
Não
Sim
Ignorado
54
207
80
(15,8)
(60,7)
(23,5)
% Perda peso durante a radioterapia
< 5%
5-10%
≥ 10%
Ignorado
112
77
72
80
(32,8)
(22,6)
(21,1)
(23,5)
IMC final na radioterapia
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidade
Ignorado
34
154
59
17
77
(10,0)
(45,1)
(17,2)
(5,0)
(22,7)
Total 341 100
Considerando as características demográficas em relação à perda de
peso durante a radioterapia, foi observada associação significativa entre os
pacientes etilistas, pois perderam até 5% do peso e os pacientes não
etilistas perderam mais que 5% do peso quando comparados com os
etilistas (p=0,023) [Tabela 10].
32
Tabela 10 - Características demográficas dos pacientes considerando a
perda de peso durante a radioterapia.
Perda de peso durante radioterapia
Variáveis <5%
n (%)
5-10%
n (%)
≥ 10%
n (%)
p
Gênero
Masculino
Feminino
89 (43,0)
22 (41,5)
58 (28,0)
19 (35,8)
60 (29,0)
12 (22,7)
0,470
Grupo Étnico
Branco
Não branco
96 (41,7)
15 (50,0)
70 (30,4)
7 (23,3)
64 (27,8)
8 (26,7)
0,641
Idade
< 60
≥60
51 (36,4)
60 (50,0)
43 (30,8)
34 (28,3)
46 (32,9)
26 (21,7)
0,054
Tabagismo
Não
Sim
14 (31,8)
96 (45,1)
14 (31,8)
62 (29,1)
16 (36,4)
55 (25,8)
0,217
Etilismo
Não
Sim
45 (38,8)
64 (46,0)
29 (25,0)
46 (33,1)
42 (36,2)
29 (20,9)
0,023
Quanto as características do tumor e o tratamento realizado em
relação à perda de peso durante a radioterapia, foi observada que a perda
de peso foi diferente considerando a topografia do tumor; os pacientes
portadores de tumores da nasofaringe perderam até 10% ou mais do peso
em proporção significativamente maior que as outras localizações (p<0,001);
da mesma maneira, tumores com EC III e IV apresentaram perda acima de
5% mais freqüentemente que os pacientes com EC I e II (p<0,001). Em
relação ao tratamento, houve uma incidência maior de perda de peso acima
33
de 5% nos pacientes submetidos à radioterapia associada à quimioterapia
(p<0,001) [Tabela 11].
Tabela 11 - Características do tumor e tratamento considerando a perda de
peso durante a radioterapia.
Perda de peso durante radioterapia
Variáveis <5%
n (%)
5-10%
n (%)
≥ 10%
n (%)
p
Topografia do tumor
Laringe
Cavidade oral
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
52 (57,1)
24 (44,5)
4 (18,2)
22 (33,3)
9 (33,4)
20 (22,0)
20 (37,0)
4 (18,2)
22 (33,3)
11 (40,7)
19 (20,9)
10 (18,5)
14 (63,6)
22 (33,3)
7 (25,9)
<0,001
Estadiamento Clínico
I
II
III
IV
20 (87,0)
13 (61,9)
13 (21,4)
61 (40,7)
1 (4,3)
7 (33,3)
24 (39,3)
45 (30,0)
2 (8,7)
1 (4,8)
24 (39,3)
44 (29,3)
<0,001
Tratamento
RT exclusiva
RT + Cir
RT + QT
RT + Cir + QT
25 (69,4)
59 (57,8)
23 (22,8)
4 (19,1)
7 (19,4)
34 (33,3)
29 (28,7)
7 (33,3)
4 (11,2)
9 (8,9)
49 (48,5)
10 (47,6)
<0,001
Cir = cirurgia; QT = quimioterapia; RT = radioterapia
Considerando as características do estado nutricional em relação à
perda de peso durante a radioterapia, foi observada associação significativa
quanto ao IMC; no qual os pacientes considerados sobrepesos ou obesos
apresentaram perda maior que 5% do peso quando comparados com as
outras classificações de estado nutricional (p=0,009); da mesma maneira, os
34
pacientes com performance status PS 0-1 perderam mais peso que os
pacientes PS 2 (p=0,003) [Tabela 12].
Tabela 12 - Características do estado nutricional dos pacientes
considerando a perda de peso durante a radioterapia.
Perda de peso durante radioterapia
Variáveis <5%
n (%)
5-10%
n (%)
≥ 10%
n (%)
p
IMC
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidade
14 (66,7)
65 (48,9)
21 (29,6)
11 (31,4)
6 (28,6)
36 (27,1)
25 (35,2)
10 (28,6)
1 (4,8)
32 (24,1)
25 (35,2)
14 (40,0)
0,009
Performance status
PS 0-1
PS 2
98 (40,2)
13 (81,2)
74 (30,3)
3 (18,8)
72 (29,5)
0 (0,0)
0,003
A perda de peso pré-radioterapia influenciou a perda de peso durante
a radioterapia. Os pacientes com maior perda ponderal no início da
radioterapia foram aqueles que evoluíram com a menor perda ponderal ao
final da radioterapia (p=0,018) [Tabela 13].
Tabela 13 - Associação entre perda de peso pré-radioterapia e a perda de
peso durante a radioterapia.
Perda de peso durante radioterapia
Variáveis <5%
n (%)
5-10%
n (%)
≥ 10%
n (%)
p
% Perda peso pré-radioterapia
< 5%
5-10%
≥ 10%
46 (37,4)
25 (43,9)
38 (50,0)
31 (25,2)
19 (33,3)
26 (34,2)
46 (37,4)
13 (22,8)
12 (15,8)
0,018
35
Quanto à utilização da TNE, 32,3% dos pacientes da amostra
utilizaram no período pós-operatório, mas não necessariamente mantiveram
durante a radioterapia, pois muitos pacientes a partir do momento que se
mostram aptos a se alimentar via oral, o médico responsável solicitava a
retirada da sonda, podendo ser repassada no momento que houvesse
necessidade durante o tratamento.
Levando em consideração a TNE durante a radioterapia, 39,9% dos
pacientes necessitaram de alimentação via sonda nasoenteral ou
gastrostomia neste período para o auxílio no restabelecimento das
condições nutricionais ou por limitações funcionais pela doença, tratamento
ou toxicidade, sendo que em 61 pacientes (17,9%) a TNE foi considerada
profilática e em 75 pacientes (22,0%) foi reativa (Tabela 14). Dos pacientes
em TNE profilática, 49 pacientes (80,3%) iniciaram antes do início da
radioterapia e 12 pacientes (19,7%) em até 10 dias do início desta.
Tabela 14 - Características do uso da TNE conforme o tratamento.
Variáveis
n (%)
TNE pós-operatório
Não
Sim
Ignorado
211
110
20
(61,8)
(32,3)
(5,9)
TNE durante radioterapia
Não
Sim
205
136
(60,1)
(39,9)
Utilização TNE
Não
Profilático
Reativo
205
61
75
(60,1)
(17,9)
(22,0)
Total 341 100
36
Considerando as características demográficas e o uso da TNE, não
foi observada associação significativa destas variáveis (Tabela 15).
Tabela 15 - Características demográficas dos pacientes considerando o uso
da TNE.
TNE
Variáveis Não
n (%)
Profilática
n (%)
Reativa
n (%)
p
Gênero
Masculino
Feminino
168 (61,7)
37 (53,6)
47 (17,3)
14 (20,3)
57 (21,0)
18 (26,1)
0,462
Grupo Étnico
Branco
Não branco
186 (61,6)
19 (48,7)
53 (17,5)
8 (20,5)
63 (20,9)
12 (30,8)
0,264
Idade
< 60
≥60
109 (58,9)
96 (61,5)
36 (19,5)
25 (16,0)
40 (21,6)
35 (22,5)
0,712
Tabagismo
Não
Sim
39 (60,9)
163 (59,9)
7 (10,9)
53 (19,5)
18 (28,2)
56 (20,6)
0,177
Etilismo
Não
Sim
103 (63,5)
97 (56,4)
21 (13,0)
39 (22,7)
38 (23,5)
36 (20,9)
0,069
Considerando as características do tumor e o tratamento realizado em
relação ao uso da TNE, foi observada associação significativa quanto à
topografia do tumor; tumores da faringe (oro, hipo e nasofaringe)
necessitaram da TNE (profilática ou reativa) em maior proporção que as
outras localizações (p<0,001); da mesma maneira, tumores em estádio
avançado (EC III e IV) também necessitaram da TNE (profilática ou reativa)
37
em maior proporção que os tumores iniciais (p<0,001). Também, quando o
tratamento realizado incluiu a quimioterapia, a freqüência de uso da TNE
(profilática ou reativa) foi significativamente maior (p<0,001) [Tabela 16].
Tabela 16 - Características do tumor e tratamento considerando o uso
daTNE.
TNE
Variáveis Não
n (%)
Profilática
n (%)
Reativa
n (%)
p
Topografia do tumor
Laringe
Cavidade oral
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
86 (72,2)
42 (66,6)
17 (51,5)
41 (46,6)
19 (50,0)
14 (11,8)
11 (17,5)
0 (0,0)
24 (27,3)
12 (31,6)
19 (16,0)
10 (15,9)
16 (48,5)
23 (26,1)
7 (18,4)
<0,001
Estadiamento Clínico
I
II
III
IV
40 (97,6)
20 (80,0)
42 (53,8)
98 (51,3)
0 (0,0)
2 (8,0)
8 (10,3)
51 (26,7)
1 (2,4)
3 (12,0)
28 (35,9)
42 (22,0)
<0,001
Tratamento
RT exclusiva
RT + Cir
RT + QT
RT + Cir + QT
50 (86,2)
80 (63,0)
62 (47,7)
13 (50,0)
3 (5,2)
33 (26,0)
17 (13,1)
8 (30,8)
5 (8,6)
14 (11,0)
51 (39,2)
5 (19,2)
<0,001
Cir = cirurgia; QT = quimioterapia; RT = radioterapia
Quanto as características do estado nutricional em relação ao uso da
TNE, foi observada associação significativa quanto ao IMC; pacientes
desnutridos necessitaram de mais TNE profilática quando comparados com
as demais classificações de estado nutricional (p<0,001); da mesma
maneira, pacientes com performance status PS 2 necessitaram de mais TNE
que os pacientes com PS 0-1 (p<0,001). Com relação à perda de peso pré-
38
radioterapia, o uso da TNE profilática foi maior em quem perdeu 10% ou
mais do peso (p<0,001) [Tabela 17].
Tabela 17 - Características do estado nutricional dos pacientes
considerando o uso da TNE.
TNE
Variáveis Não
n (%)
Profilática
n (%)
Reativa
n (%)
p
IMC
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidade
13 (41,9)
89 (55,3)
62 (64,6)
37 (78,7)
13 (41,9)
37 (23,0)
8 (8,3)
2 (4,3)
5 (16,2)
35 (21,7)
26 (27,1)
8 (17,0)
<0,001
Performance status (ECOG)
PS 0-1
PS 2
195 (61,3)
10 (43,5)
50 (15,7)
11 (47,8)
73 (23,0)
2 (8,7)
<0,001
% Perda peso pré-radioterapia
< 5%
5-10%
≥ 10%
107 (65,2)
41 (59,4)
47 (50,0)
22 (13,4)
15 (21,7)
38 (40,4)
35 (21,4)
13 (18,9)
9 (9,6)
<0,001
Foi observado que os pacientes que fizeram uso da TNE profilática
apresentaram uma perda ponderal menor que 5%, em uma proporção
significativamente maior que os pacientes que não utilizaram TNE ou
utilizaram de forma reativa (p<0,001) [Tabela 18].
39
Tabela 18 - Associação entre o uso da TNE e a perda de peso durante a
radioterapia.
Perda de peso durante radioterapia
Variáveis <5%
n (%)
5-10%
n (%)
≥ 10%
n (%)
p
Uso TNE
Não
Profilática
Reativa
70 (46,4)
29 (61,7)
13 (20,6)
44 (29,1)
11 (23,4)
22 (34,9)
37 (24,5)
7 (14,9)
28 (44,5)
<0,001
Em relação à interrupção da radioterapia, 36 pacientes (10,6%)
interromperam o tratamento. O tempo de interrupção variou de 3 a 58 dias
com (média de 11,2 dias; mediana de 8,5 dias), e os principais motivos
foram mucosite (4,7%), radiodermite (2,3%) e mucosite e radiodermite
(1,8%).
Considerando as características demográficas em relação à
interrupção de radioterapia, foi observada que as pacientes do gênero
feminino interromperam a radioterapia com maior freqüência que os do
gênero masculino (p=0,003) [Tabela 19].
40
Tabela 19 - Características demográficas dos pacientes considerando a
interrupção da radioterapia.
Interrompeu radioterapia
Variáveis Não
n (%)
Sim
n (%)
p
Gênero
Masculino
Feminino
250 (91,9)
55 (79,7)
22 (8,1)
14 (20,3)
0,003
Grupo Étnico
Branco
Não branco
271 (89,7)
34 (87,2)
31 (10,3)
5 (12,8)
0,625
Idade
< 60
≥60
165 (89,2)
140 (89,7)
20 (10,8)
16 (10,3)
0,868
Tabagismo
Não
Sim
55 (85,9)
245 (90,1)
9 (14,1)
27 (9,9)
0,336
Etilismo
Não
Sim
143 (88,3)
156 (90,7)
19 (11,7)
16 (9,3)
0,469
Quanto as características do tumor e o tratamento realizado em
relação à interrupção da radioterapia, foi observado que os pacientes que se
submeteram a quimioterapia apresentaram maior incidência de interrupção
quando comparados com os que não fizeram quimioterapia (p=0,009)
[Tabela 20].
41
Tabela 20 - Características do tumor e tratamento considerando a
interrupção da radioterapia.
Interrompeu radioterapia
Variáveis
Não
n (%)
Sim
n (%)
p
Topografia do tumor
Laringe
Cavidade oral
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
110 (92,4)
54 (85,7)
30 (90,9)
75 (85,2)
36 (94,7)
9 (7,6)
9 (14,3)
3 (9,1)
13 (14,8)
2 (5,3)
0,296
Estadiamento Clínico
I
II
III
IV
40 (97,6)
21 (84,0)
68 (87,2)
171 (89,5)
1 (2,4)
4 (16,0)
10 (12,8)
20 (10,5)
0,250
Tratamento
RT exclusiva
RT + Cir
RT + QT
RT + Cir + QT
55 (94,8)
118 (92,9)
113 (86,9)
19 (73,1)
3 (5,2)
9 (7,1)
17 (13,1)
7 (26,9)
0,009
Cir = cirurgia; QT = quimioterapia; RT = radioterapia
Considerando as características do estado nutricional em relação à
interrupção da radioterapia, foi observado que os pacientes que perderam
até 5% do peso antes da radioterapia apresentaram uma maior chance de
interrupção da radioterapia (p=0,048). Já com relação à perda de peso
durante a radioterapia, houve uma maior proporção de interrupção nos
pacientes que perderam acima de 5% do peso (p=0,042) [Tabela 21].
42
Tabela 21 - Características do estado nutricional dos pacientes
considerando a interrupção de radioterapia.
Interrompeu radioterapia
Variáveis Não
n (%)
Sim
n (%)
p
IMC
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidade
29 (93,5)
144 (89,4)
83 (86,5)
43 (91,5)
2 (6,5)
17 (10,6)
13 (13,5)
4 (8,5)
0,653
Performance status (ECOG)
PS 0-1
PS 2
283 (89,0)
22 (95,7)
35 (11,0)
1 (4,3)
0,316
Perda de peso pré-tratamento
Não
Sim
95 (84,8)
203 (91,4)
17 (15,2)
19 (8,6)
0,065
% Perda peso pré-radioterapia
< 5%
5-10%
≥ 10%
139 (84,8)
64 (92,8)
88 (93,6)
25 (15,2)
5 (7,2)
6 (6,4)
0,048
% Perda peso durante radioterapia
< 5%
5-10%
≥ 10%
105 (94,6)
67 (87,0)
60 (83,3)
6 (5,4)
10 (13,0)
12 (16,7)
0,042
Em relação ao uso da TNE e a interrupção da radioterapia, foi
possível observar que a maior proporção de interrupção ocorreu entre os
pacientes que utilizaram TNE de forma reativa (p=0,006) [Tabela 22].
43
Tabela 22 - Associação entre o uso da TNE e a interrupção da radioterapia.
Interrompeu radioterapia
Variáveis Não
n (%)
Sim
n (%)
p
Uso TNE
Não
Profilática
Reativa
191 (93,2)
54 (88,5)
60 (80,0)
14 (6,8)
7 (11,5)
15 (20,0)
0,006
44
DISCUSSÃO
45
5 DISCUSSÃO
A prevalência de desnutrição em pacientes oncológicos, seu impacto
e a ocorrência de complicações e morte, justifica a importância de uma
detecção precoce dos fatores de risco, através de uma avaliação nutricional
e um adequado acompanhamento nutricional (RAVASCO et al. 2003). Nos
pacientes com câncer de cabeça e pescoço a desnutrição está presente em
torno de 30 a 50% dos casos (BROOKES 1985; VAN BOKHORST-DE VAN
DER SCHUER et al. 1999; MANGAR et al. 2006; COUCH et al. 2007) e
interfere de forma negativa sobre o tratamento e a qualidade de vida quando
comparados com pacientes com um adequado estado nutricional
(RIVADENEIRA et al. 1998; NITEMBERG e RAYNARD 2000).
Em linhas gerais, no câncer, a perda de peso é tipicamente atribuída
a um desbalanço energético, no qual ocorre uma diminuição da ingestão
energética por uma redução no consumo alimentar ou um aumento do gasto
energético pelas alterações metabólicas provocadas pelo tumor ou ambos
(SILVER et al. 2007). Pacientes com câncer de cabeça e pescoço tem
história de perda de peso prévia ao tratamento, relacionada em grande parte
ao sítio anatômico do tumor primário que pelo volume e comprometimento
funcional ou dor, podem impedir o paciente de mastigar ou deglutir os
alimentos. Além disso, a grande maioria dos pacientes apresenta hábitos
alimentares inadequados associados ao consumo de álcool e tabaco
(WOOD et al. 1989).
46
Quando tumores avançados de cabeça e pescoço são abordados
cirurgicamente, a ressecção oncológica é ampla e o defeito resultante
também pode limitar temporária ou definitivamente a condição de
alimentação por via oral dos pacientes, determinando perda de peso
adicional (WOOD et al. 1989; VAN DEN BERG et al. 2006). A radioterapia
na região de cabeça e pescoço é comumente associada à toxicidade aguda
e tardia. Os principais efeitos secundários agudos englobam mucosite,
estomatite, dermatite e dependendo da região irradiada os efeitos
secundários tardios incluem xerostomia, disgeusia, disfagia, fibrose, trismos,
dependência de nutrição enteral por tempo prolongado, aspiração e
disfunção da tireóide (DONALDSON 1977; CHOONG e VOKES 2008).
Observou-se que dentro de um período de até seis meses à
radioterapia 74,8% dos pacientes apresentaram perda de peso e a média foi
de 8,9%. Diferentemente do que ocorre com os pacientes com câncer de
cabeça e pescoço que já se encontram na maior parte com desnutrição, no
nosso trabalho, apesar da maioria da amostra apresentar-se com IMC
adequado ou acima do esperado, 27,6% dos pacientes apresentaram perda
de peso acima de 10% antes de iniciar a radioterapia, o que coloca esses
pacientes na categoria de desnutrição somente pela perda de peso (VAN
BOKHORST-DE VAN DER SCHUER et al. 2000). Isto também foi observado
por SILVER et al. (2007), cujos pacientes também se encontravam acima do
peso no início do tratamento. Além disso, pudemos também observar que os
pacientes que perderam mais peso antes do início da radioterapia foram os
que apresentavam EC avançado e com topografias que mais provocam
47
dificuldade na alimentação, quer seja por dor, sangramentos ou obstrução
do tumor. Vale ressaltar ainda, que tumores localmente avançados implicam
em um desafio ainda maior, pois esta fase da doença ainda é
potencialmente curável, mas exige cada vez mais um tratamento combinado.
LEES (1999), demonstrou que 57% dos pacientes com câncer de cabeça e
pescoço perderam peso antes de iniciar o tratamento de radioterapia, sendo
que 95% ocorreram de forma não intencional e a média de perda de peso
observada foi ao redor de 10%.
Embora haja controvérsias na literatura especializada quanto à
sensibilidade e especificidade dos métodos indicados para a avaliação do
estado nutricional, qualquer um deles, quando aplicado e interpretado
corretamente, servirá como um guia para o acompanhamento nutricional
destes pacientes, sendo que a associação de vários parâmetros sempre
minimizará as possíveis falhas de cada método individualmente (BAXTER e
WAITZBERG 2000).
A avaliação nutricional pode ser realizada por métodos objetivos e
subjetivos. Apesar de já existir uma avaliação nutricional subjetiva para
pacientes com câncer, ainda há controvérsias de qual o método é mais
adequado para cada situação (BARBOSA-SILVA e BARROS 2002;
BARBOSA-SILVA 2008). Dessa forma, a perda de peso ainda é um dos
fatores prognósticos de maior impacto na mortalidade e morbidade do
paciente oncológico. Vários trabalhos confirmam que a perda de peso foi
certamente o melhor indicador da depleção nutricional e pode ser utilizada
para identificar pacientes em risco nutricional ou com aparecimento recente
48
de desnutrição. Mais do que escolher o melhor método de avaliação
nutricional, é importante avaliar precocemente o paciente para que assim
possamos estabelecer a intervenção nutricional apropriada (KLEIN et al.
1997; VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN et al. 1997; RAVASCO
et al. 2003). No nosso trabalho, por se tratar de um estudo retrospectivo e
pela dificuldade em obter outros parâmetros, foi possível utilizar somente
medidas antropométricas de peso, altura e o IMC.
RAVASCO et al. (2003) e WOOD (2005), demonstraram claramente
que o acompanhamento nutricional individualizado é benéfico para melhorar
os sintomas provocados pela radioterapia nos pacientes com câncer de
cabeça e pescoço. Neste estudo, todos os pacientes receberam orientação
nutricional semanalmente durante a radioterapia (mediana de 5 consultas).
Ressaltamos ainda que as intervenções nutricionais foram sobretudo,
indicadas com o intuito preventivo, objetivando controlar a perda ponderal e
adequar a dieta de cada paciente às suas necessidades individuais.
Neste estudo, 207 pacientes (60,7%) perderam peso durante a
radioterapia sendo que 43,7% apresentaram perda ponderal intensa (> 5%
em 1 mês). Em relação à topografia, os tumores de nasofaringe foram os
que apresentaram maior perda de peso, o que pode estar relacionado ao
adequado estado nutricional prévio desses pacientes e o fato de não
apresentar queixas relacionadas à alimentação, mas a toxicidade no
decorrer do tratamento de quimioterapia associada à radioterapia acaba por
provocar efeitos colaterais importantes cuja depleção nutricional se torna
maior que as demais topografias.
49
Na tentativa de melhorar o controle local e a sobrevida, a utilização de
quimioterapia vem se mostrando mais importante a cada dia, quer seja para
reforçar a atividade local da radioterapia com a utilização simultânea da
quimioterapia como radio sensibilizante, quer pela atividade da quimioterapia
sistêmica em erradicar possíveis micrometástases fora do campo irradiado e
melhorar a sobrevida (CHOONG e VOKES 2008). Vale ressaltar que os
pacientes que associaram o tratamento com quimioterapia apresentaram
maior incidência de perda de peso. Em geral, a toxicidade aguda da
radioterapia é aumentada com a adição de quimioterapia concomitante
(BENTZEN e TROTTI 2007). Biologicamente, há fortes razões para
combinar drogas com radiação em uma variedade de tumores sólidos, no
entanto, o sucesso em termos de melhora do controle da doença tem levado
a vários efeitos colaterais precoces e tardios que, na maioria das vezes não
tem sido bem documentado nos principais ensaios que abriram caminho
para uma mudança na prática clínica (CHOONG e VOKES 2008).
As novas técnicas de planejamento da radioterapia baseada em
volume alvo de dose de radiação podem melhorar a tolerância ao tratamento
sem excessiva toxicidade e também o desenvolvimento de drogas alvo
molecular combinado com radiação, coloca novos desafios para melhora dos
efeitos colaterais adversos (PFISTER et al. 2006).
De acordo com RAVASCO et al. (2005), todos os pacientes com
câncer de cabeça e pescoço, independentemente do estado nutricional atual
que serão submetidos à radioterapia e quimioterapia, representam um risco
dentro do plano nutricional e, portanto, todos devem ser acompanhados.
50
Para nossa surpresa os pacientes que se encontravam acima do peso
no início da radioterapia, foram os que mais perderam peso durante o
tratamento (p=0,009), isso pode estar relacionado a uma subestimação da
equipe por se tratar de um paciente com reservas adequadas e não
necessitar de nenhum tipo de terapia nutricional prévia. Por outro lado, os
pacientes que apresentaram maior perda de peso pré-radioterapia, foram os
que perderam menos peso durante o tratamento (p=0,018), isso pode estar
relacionado há uma intervenção mais rápida por parte de toda a equipe, por
se tratar de pacientes com estado nutricional mais depletado e com
necessidades urgentes de intervenção.
A terapia nutricional é parte global do tratamento e deve ser iniciada
no momento do diagnóstico e continuada até o término (VAN BOKHORST-
DE VAN DER SCHUEREN 2005). Há uma série de estudos que sustentam o
uso profilático de gastrostomia em pacientes com câncer de cabeça e
pescoço submetidos à radioterapia com o intuito de minimizar a perda de
peso e causar menos interrupção e hospitalização para os pacientes (LEE et
al. 1998; LEES 1999; BEAVER et al. 2001; MAGNÉ et al. 2001; SCOLAPIO
et al. 2001; HUSTON 2004), com o objetivo de melhorar a performance
funcional do paciente, evitar a perda acentuada de peso durante o
tratamento e reduzir também as interrupções não planejadas (MEKHAIL et
al. 2001). Além do que, a passagem de uma sonda nasoenteral durante o
tratamento de radioterapia aumenta o número de complicações devido à
mucosa já apresentar os efeitos da radiação (TAKWOINGI e DEMSPTER
2005).
51
Em nosso estudo, a utilização de TNE durante a radioterapia foi
indicada em 136 (39,9%) dos pacientes para o auxílio no restabelecimento
das condições nutricionais ou por limitações funcionais pela doença,
tratamento ou toxicidade. Destes pacientes, em 17,9% a utilização da sonda
se deu de forma profilática e em 22,0% de forma reativa. Da mesma forma,
MANGAR et al. (2006) demonstrou que 31,2% dos pacientes com câncer de
cabeça e pescoço necessitaram utilizar TNE durante a radioterapia, sendo
que 60% ocorreram de forma profilática e 40% de forma reativa, e no
trabalho de BEAVER et al. (2001), a necessidade de gastrostomia profilática
durante a radioterapia foi de 32%. Todavia vale ressaltar que apesar de se
explicar a importância de realizar uma PEG profilática, muitos pacientes
recusam um método de alimentação artificial e talvez, se houvesse uma
maior aderência desses pacientes o número de TNE profilática seria maior.
Esses pacientes infelizmente perdem peso e muitos necessitam utilizar
sonda nasoenteral ao término da radioterapia devido aos efeitos colaterais
prolongados.
No trabalho realizado por MANGAR et al. 2006 a perda de peso pré-
radioterapia somente, não prevê a utilização da TNE. Os parâmetros
associados ao uso da TNE profilática que foram estatisticamente
significantes, incluíram a localização do tumor, baixa performance status,
idade, uso de tabaco, IMC baixo, dosagem de albumina, perda de peso pré-
tratamento e EC avançado. Usando uma combinação desses parâmetros é
possível identificar um grupo de pacientes de alto risco, com o objetivo da
prevenção de uma TNE reativa durante a radioterapia. Os fatores preditivos
52
para se utilizar TNE reativa foram: EC avançado, baixa performance status e
fumar 20 cigarros ao dia. A combinação destes fatores aumenta em 75% a
chance de necessitar de TNE.
Os pacientes que são submetidos à quimioterapia e radioterapia
tendem a uma maior perda de peso e também requerem a utilização de
sonda nasoenteral durante o tratamento, essas taxas podem chegar ao
dobro quando comparados com radioterapia exclusiva (CALAIS et al. 1999).
No nosso trabalho, observamos que quase metade dos pacientes que
fizeram tratamento associado com quimioterapia necessitou de TNE em
algum momento. Da mesma forma, observamos que a utilização da TNE
esteve relacionada à topografia do tumor, sendo que os tumores da faringe
(oro, hipo e naso) foram as que mais fizeram uso. Em se tratando de
tumores de nasofaringe não é comum a intervenção nutricional prévia nestes
pacientes como vimos anteriormente, mas pudemos observar também que
essa topografia foi a que mais utilizou TNE de forma reativa (p<0,001).
Outro dado importante é que os pacientes que perderam mais peso
pré-radioterapia foram os que mais utilizaram TNE de forma profilática e os
que mais utilizaram TNE de forma reativa foram os que menos perderam
peso pré-radioterapia. Acredita-se que houve uma intervenção mais rápida
em quem necessitou de cuidados mais urgentes no início, e os pacientes
que estavam bem nutricionalmente, aparentemente não precisavam de um
cuidado nutricional prévio, então intervimos nessa população de forma
tardia, pois foi essa amostra de pacientes que mais necessitou de uma
intervenção reativa (p<0,001). Vale ressaltar também que uma boa opção
53
antes da utilização de TNE são os suplementos nutricionais orais que
oferecem a possibilidade de aumentar ou assegurar a ingestão de nutrientes
quando a alimentação encontra-se inadequada (ARENDS et al. 2006). No
entanto, a aceitabilidade e a palatabilidade de um suplemento são fatores
fundamentais em sua eficácia: sabor, textura e volume são particularmente
importantes, e o incômodo gerado pelo mesmo sabor aliado ao seu custo
muitas vezes diminuem a capacidade de ingestão pelo paciente
(RIVADENEIRA et al. 1998)
O atendimento multiprofissional para os pacientes com câncer de
cabeça e pescoço é uma realidade do Hospital A. C. Camargo, e todos os
pacientes submetidos à radioterapia deveriam ser acompanhados
semanalmente pelo nutricionista, porém algumas vezes o encaminhamento
para o nutricionista não é realizado, ou o paciente é encaminhado mais
tardiamente, ou ainda, o paciente é encaminhado, mas não vê importância
no acompanhamento nutricional. No atual estudo observamos que 41,9%,
dos pacientes desnutridos, não utilizaram TNE em nenhum momento do
tratamento apesar de ter indicação. Em adição subjetiva, observou-se que
além dos fatores citados acima, devemos ressaltar que um grande número
de pacientes com câncer de cabeça e pescoço apresenta baixa condição
sócio econômica e social quer por viver sozinho, ou por não terem
assistência habitual de um acompanhante, fato que adicionado aos efeitos
gerais e locais do tratamento podem influenciar adversamente sobre a
aderência às medidas de suporte e tratamento do câncer. Em vários casos
54
houve indicação de TNE, mas o paciente recusou a passagem de sonda
nasoenteral ou gastrostomia comprometendo seu estado nutricional.
Além de interferir de forma negativa sobre a qualidade de vida e
custos do tratamento, a interrupção da radioterapia não planejada pode
determinar a redução do controle local do tumor e taxas de sobrevida em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço (WANG et al. 1999; CHOONG e
VOKES 2008). Essa complicação pode ter conseqüências adversas sobre o
prognóstico, devido à possibilidade de repopulação tumoral durante a
interrupção, inclusive sugere-se que a dose por fração ou a dose total seja
replanejada com acréscimo para compensar a falha do tratamento. Em
nosso estudo observou-se que dos pacientes submetidos à radioterapia, 36
pacientes (10,6%) interromperam o tratamento supostamente por problemas
nutricionais, tais como: mucosite, odinofagia, leucopenia, anemia e
radiodermite. Possivelmente uma abordagem mais intensa sobre a
prevenção e o controle dos efeitos adversos radioinduzidos poderia ter
controlado melhor esses efeitos.
Nesta pesquisa observamos que foram identificados como fatores
independentes associados para a interrupção da radioterapia as seguintes
variáveis: gênero feminino, tratamento associado com quimioterapia, perda
de peso de até 5% pré-radioterapia, perda de peso durante a radioterapia
acima de 5% e o uso de TNE reativa. O conhecimento do risco representado
por estes fatores além de nos reportar as escolhas terapêuticas mais
específicas, também nos permite atuar preventivamente, uma vez que
55
intervenções nutricionais podem atuar beneficamente sobre a perda de peso
do paciente.
56
CONCLUSÕES
57
6 CONCLUSÕES
1 A perda de peso durante o tratamento de radioterapia é um fenômeno
importante e esteve presente em 60,7% dos pacientes avaliados,
sendo que 43,7% apresentaram perda ponderal intensa (> 5% em 1
mês).
2 A utilização de TNE esteve presente durante o tratamento de
radioterapia na maior parte de forma reativa e esteve associada à
localização do tumor, estadiamento clínico avançado, tratamento
combinado com quimioterapia, estado nutricional, performance status
e perda de peso pré-radioterapia.
3 A interrupção de radioterapia esteve relacionada ao gênero,
tratamento combinado com quimioterapia, perda de peso e a
utilização de TNE reativa.
58
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
59
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition:
non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25:245-59.
Argilés JM, Busquets S, García-Martinez C, et al. Mediators involved in the
cancer anorexia-cachexia syndrome: past, presente, and future. Nutrition
2005; 21:977-85.
Barbosa-Silva MC. Subjective and objective nutritional assessment methods:
what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:248-
54.
Barbosa-Silva MC, de Barros AJ. Avaliação nutricional subjetiva: Parte 2 –
Revisão de suas adaptações e utilizações nas diversas especialidades
clínicas. Arq Gastroenterol 2002; 39:248-52.
Baxter YC, Waitzberg DL. Nutrição oral nas afecções digestivas cirúrgicas.
In: Waitzberg DL, editor. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática
clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p.481-512.
Beaver ME, Matheny KE, Roberts DB, Myers JN. Predictors of weight loss
during radiation therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125:645-8.
Bentzen SM, Trotti A. Evaluation of early and late toxicities in chemoradiation
trials. J Clin Oncol 2007; 25:4096-103.
Blackburn GL, Bistrian BR, Miani BS, et al. Nutritional and metabolic
assessment of the hospitalized patient JPEN 1977; 1:11-22.
60
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with
parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-42.
Brookes GB. Nutritional status--a prognostic indicator in head and neck
cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93:69-74.
Browman GP, Hodson DI, Mackenzie RJ, et al. Choosing a concomitant
chemotherapy and radiotherapy regimen for squamous cell head and neck
cancer: a systematic review of the published literature with subgroup
analysis. Head Neck 2001; 23:579-89.
Calais G, Alfonsi M, Bardet E, et al. Randomized trial of radiation therapy
versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage
oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst 1999; 91:2081-6.
Caro MM, Laviano A, Pichard C, Candela CG. Relationship between
nutritional intervention and quality of life in cancer patients. Nutr Hosp 2007;
22:337-50.
Carvalho AL, Magrin J, Kowalski LP. Sites of recurrence in oral and
oropharyngeal cancers according to the treatment approach. Oral Dis 2003;
9:112-8.
Choong N, Vokes E. Expanding role of the medical oncologist in the
management of head and neck cancer. CA Cancer J Clin 2008; 58:32-53.
Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, Decker RH, Wilson LD. Nutritional
support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer.
Oncology 2005; 19:371-9.
61
Couch M, Lai V, Cannon T, Guttridge D, et al. Cancer cachexia syndrome in
head and neck cancer patients: part I. Diagnosis, impact on quality of life and
survival, and treatment. Head Neck 2007; 29:401-11.
Curado MP, Martins E. Incidência e mortalidade dos cânceres de cabeça e
pescoço no Brasil. Rev Bras Cir Cab Pesc 2006; 35:136-41.
Daly JM, Hearne B, Dunaj J, et al. Nutritional rehabilitation in patients with
advanced head and neck cancer receiving radiation therapy. Am J Surg
1984; 148:514-20.
Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to
chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am
J Med 1980; 69:491-7.
Dias MC, Nadalin W, Baxter YC, Faintuch J, Waitzberg DL, Maculevicius J.
Acompanhamento nutricional de pacientes em radioterapia. Rev Hosp Clin
Fac Med Sao Paulo 1996; 51:53-9.
Donaldson SS, Lenon RA. Alterations of nutritional status: impact of
chemotherapy and radiation therapy. Cancer 1979; 43:2036-52.
Donaldson SS. Nutritional consequences of radiotherapy. Cancer Res 1977;
37:2407-13.
Fearon KC, Barber MD, Moses AG. The cancer cachexia syndrome. Surg
Oncol Clin N Am 2001; 10:109-26.
Fietkau R, Iro H, Sailer D, Sauer R. Percutaneous endoscopically guided
gastrostomy in patients with head and neck cancer. Recent Results Cancer
Res 1991; 121:269-82.
62
Franco EL, Kowalski LP, Oliveira BV, et al. Risk factors for oral cancer in
Brazil: a case control study. Int J Cancer 1989; 43:992-1000.
Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a
percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15:872-5.
Huston J. Prophylactic gastrostomy tubes in head and neck cancer patients-
a time out project. J Hum Nutr Diet 2004; 17:577-8.
Isenring EA, Bauer JD, Capra S. Nutrition support using the American
Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology
patients improves dietary intake compared with standard practice. J Am Diet
Assoc 2007; 107:404-12.
Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence,
mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce
cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol
2006; 24:2137-50.
Kato I, Nomura AM. Alcohol in the aetiology of upper aerodigestive tract
cancer. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994; 30B:75-81.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice:
review of published data and recommendations for future research directions.
Clin Nutr 1997; 16:193-218.
Kowalski LP. Câncer de cabeça e pescoço. In: Carrara-de Angelis E, Fúria
CLB, Mourão LF, Kowalski LP, editores. A atuação da fonoaudiologia no
câncer de cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise; 2000. p.19-25.
Kowalski LP, Franco EL, Torloni H, et al. Lateness of diagnosis of oral and
oropharyngeal carcinoma: factors related to the tumour, the patient and
health professionals. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994; 30B:167-73.
63
Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in
head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional
oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care (Engl) 1997; 6:45-9.
Lees J. Incidence of weight loss in head and neck cancer patients on
commencing radiotherapy treatment at a regional oncology center. Eur J
Cancer Care 1999; 8:133-6.
Lee JH, Machtay M, Unger LD, Weinstein GS, Weber RS, Chalian AA,
Rosenthal DI. Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing
intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1998; 124:871-5.
Lopez MJ, Robinson P, Madden T, Highbarger T. Nutritional support and
prognosis in patients with head and neck cancer. J Surg Oncol 1994; 55:33-
6.
Löser C, Aschl G, Hébuterne X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral
nutrition-percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005;
24:848-61.
Magné N, Marcy PY, Chamorey E, et al. Concomitant twice-a-day
radiotherapy and chemotherapy in unresectable head and neck cancer
patients: A long-term quality of life analysis. Head Neck 2001; 23:678-82.
Mangar S, Slevin N, Mais K, Sykes A. Evaluating predictive factors for
determining enteral nutrition in patients receiving radical radiotherapy for
head and neck cancer: a retrospective review. Radiother Oncol 2006;
78:152-8.
Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA, Larto MA, Saxton JP, Lavertu P.
Enteral nutrition during the treatment of head and neck carcinoma: is a
64
percutaneous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube?
Cancer 2001; 91:1785-90.
Meuric J, Garabige V, Blanc-Vincent MP, Lallemand Y, Bachmann P. Bonnes
pratiques pour la prise en charge diététique des patients atteints de cancer
des voies aérodigestives supérieures. Bull Cancer 1999; 86:843-54.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. Estimativa/2008 incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro:
INCA; 2007.
Nitemberg G, Raynard B. Nutritional support of the cancer patient: issues
and dilemmas. Crit Rev Oncol Hematol 2000; 34:137-68.
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity and response criteria of
the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649-55.
Pellizzon ACA. Radioterapia em tumores da cabeça e pescoço In: Kowalski
LP, Guimarães GC, Salvajoli JV, Feher O, Antoneli CBG, editores. Manual
de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. São Paulo:
Âmbito; 2006. p.438-55.
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA
Cancer J Clin 2005; 55:74-108.
Perez CA, Brady LW, Roti Roti JL. Overview. In: Perez CA, Brady LW,
editors. Principles and practice of radiation oncology. 3
rd
ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p.1-80.
Pfister DG, Su YB, Kraus DH, et al. Concurrent cetuximab, cisplatin, and
concomitant boost radiotherapy for locoregionally advanced, squamous cell
head and neck cancer: a pilot phase II study of a new combined-modality
65
paradigm. J Clin Oncol 2006; 24:1072-8.
Pignon JP, Hill C. Meta-analyses of randomised clinical trials in oncology.
Lancet Oncol 2001; 2:475-82.
Rabeneck L, McCullough LB, Wray NP. Ethically justified, clinically
comprehensive guidelines for percutaneous endoscopic gastrostomy tube
placement. Lancet 1997; 349:496-8.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does nutrition influence quality of
life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003;
67:213-20.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Impact of
nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients
with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005;
27:659-68.
Raynor EM, Williams MF, Martindale RG, Porubsky ES. Timing of
percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in head and neck
cancer patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120:479-82.
Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, Lieberman MD, Daly JM. Nutritional
support of the cancer patient. CA Cancer J Clin 1998; 48:69-80.
Safadi BY, Marks JM, Ponsky JL. Percutaneous endoscopic gastrostomy.
Gastrointest Endosc Clin N Am 1998; 8:551-68.
66
Salvajoli JV, Weltman E. Princípios de radioterapia. In: Murad AM, editor.
Oncologia: bases clínicas do tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1996. p.43-66.
Scolapio JS, Spangler PR, Romano MM, McLaughlin MP, Salassa JR.
Prophylactic placement of gastrostomy feeding tubes before radiotherapy in
patients with head and neck cancer: is it worthwhile? J Clin Gastroenterol
2001; 33:215-7.
Sessions DG, Lenox J, Spector GJ, et al. Analysis of treatment results for
base of tongue cancer. Laryngoscope 2003; 113:1252-61.
Silver HJ, Dietrich MS, Murphy BA. Changes in body mass, energy balance,
physical function, and inflammatory state in patients with locally advanced
head and neck cancer treated with concurrent chemoradiation after low-dose
induction chemotherapy. Head Neck 2007; 29:893-900.
Sungurtekin H, Sungurtekin U, Hanci V, Erdem E. Comparison of two
nutrition assessment techniques in hospitalized patients. Nutrition 2004;
20:428-32.
Takwoingi YM, Demspter JH. A simple technique for nasogastric feeding
tube insertion. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262:423-5.
Tisdale MJ. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition 2001; 17:438-42.
Tyldesley S, Sheehan F, Munk P, et al. The use of radiologically placed
gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36:1205-9.
67
Unsal D, Mentes B, Akmansu M, Uner A, Oguz M, Pak Y. Evaluation of
nutritional status in cancer patients receiving radiotherapy: a prospective
study. Am J Clin Oncol 2006; 29:183-8.
van den Berg MG, Rasmussen-Conrad EL, Gwasara GM, Krabbe PF, Naber
AH, Merkx MA. A prospective study on weight loss and energy intake in
patients with head and neck cancer, during diagnosis, treatment and
revalidation. Clin Nutr 2006; 25:765-72.
van Bokhorst de van der Schueren MA, Van Leeuwen PA, Sauerwein HP,
Kuik DJ, Snow GB, Quak J. Assessment of malnutrition parameters in head
and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head and
Neck 1997; 19:419-25.
van Bokhorst-de van der Schuer, van Leeuwen PA, Kuik DJ, et al. The
impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head
and neck cancer. Cancer 1999; 86:519-27.
van Bokhorst-de van der Schuer, von Blomberg-van der Flier BM, Kuik DJ, et
al. Survival of malnourished head and neck cancer patients can be predicted
by human leukocyte antigen-DR expression and interleukin-6/tumor necrosis
factor-alpha response of the monocyte. JPEN 2000; 24:329-36.
van Bokhorst-de van der Schueren MA. Nutritional support strategies for
malnourished cancer patients. Eur J Oncol Nurs 2005; Suppl 2:S74-83.
Wang HM, Wang CH, Chen JS, Su CL, Liao CT, Chen IH. Impact of oral
submucous fibrosis on chemotherapy-induced mucositis for head and neck
cancer in a geographic area in which betel quid chewing is prevalent. Am J
Clin Oncol 1999; 22:485-8.
68
[WHO]. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the
global epidemic. Genebra: WHO; 1997.
Wood K. Audit of nutritional guidelines for head and neck cancer patients
undergoing radiotherapy. J Hum Nutr Diet 2005; 18:343-51.
Wood R M, Lander VL, Mosby EL, Hiatt R. Nutrition and the head and neck
patient. Oral Surg Med Oral Pathol 1989; 68:391-5.
ANEXOS
Anexo 1 – Ficha de avaliação clínica-epidemiológica
1. Identificação (ID):_______________ .............. ....................|__|__|__|
2. Nome do paciente: ________________________________________
3. Registro Hospitalar (RGH):__________.........|__|__|__|__|__|__|__|__|
4. Data da Admissão: __________............................ _____/_____/_____
5. Categoria (CAT): .... (1) SUS (2) Convênio (3) Particular.............|__|
6. Gênero: (1) masculino (2) feminino ________........................|__|
7. Raça:... (1) branca (2) negra (3) amarela (4) outros ______............|__|
8. Data de Nascimento:___________ ......................_____/_____/_____
9. Idade: __________ anos ........................................................... |__|__|
10. Local de Nascimento: (UF) ________________ PAÍS_____________
11. Tabagismo (0) Não (1) Sim (9) Ignorado______...............|__|
12. Etilismo (0) Não (1) Sim (9) Ignorado______................|__|
13. Diabetes (0) Não (1) Sim (9) Ignorado______...............|__|
14. Doença Intestinal (0) Não (1) Chron (2) RCU (9) Ignorado...........|__|
15. Gastrectomia prévia (0) Não (1) Sim (9) Ignorado______............|__|
16. Topografia do TU primário: CID-10 _______..................|__|__|__|-|__|
17. Estadiamento: ................................ T________N_______M________
18. Estadiamento Clínico (EC) _______________..................|__|__|__|__|
19. Tratamento:..... (1) cirurgia (2) Rt (3) Qt ................... |__|__|__|
20. Inicio da RxT: _____________ ........................... _____/_____/_____
21. Término da RxT ___________ ........................... _____/_____/_____
22. Interrompeu RxT (0) Não (1) Sim____________.........................|__|
23. Quantos dias _________________............................................|__|__|
24. Razão _________________________________________________
25. QT....... (1) cisplatina (2)Taxol (3) 5-FU (4) outros ......|__|__|__|
26. KPS.....(1) BEG (2) REG (3) MEG__________......................... |__|
27. Avaliação da Estomatologia (0) Não (1) Sim ________..............|__|
28. Laser............... (0) Não (1) Sim _________..............................|__|
29. Consulta com Nutrição (0) Não (1) Sim __________...................|__|
30. Número de Consultas _______________..................................|__|__|
31. Peso: ____________kg ..................................................|__|__|__|,|__|
32. Altura: ___________cm .............. ......................................... I__|__|__|
33. IMC ínicio da RxT _____________...................................... I__|__|,|__|
34. Perda de peso pré tratamanto (0) Não (1) Sim (9) Ignorado.......|__|
35. Quanto: __________ kg ………………….............................|__|__|,|__|
36. % Perda de peso___________%.........................................|__|__|,|__|
37. Peso Habitual _____________ ............................................. |__|__|__|
38. Perda Ponderal durante RxT: ________ kg..........................|__|__|,|__|
39. % Perda Ponderal durante RxT: ________ %.................... |__|__|,|__|
40. Peso final RxT: ___________kg ................................... |__|__|__|,|__|
41. IMC final RxT _____________........................................... I__|__|,|__|
42. IMC pós-RxT (até 30 dias) _____________........................ I__|__|,|__|
43. Manteve TNE pós cirurgia (0) Não (1) Sim (9) Ignorado......... |__|
44. TNE durante RxT _________ (0) Não (1) Sim ........... ............. |__|
45. IMC no momento da TNE _____________......................... I__|__|,|__|
46. Profilática (1) Reativa (2) ................................................... |__|
47. Em que aplicação da RXT iniciou TNE ..................................... |__|__|
48. Tempo de Uso (dias) ............................................................. |__|__|__|
49. Tipo de Dieta:...(1) caseira (2) industrializada (3) mista........|__|__|
Anexo 2 - Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
A. C. Camargo
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