( PDF ) Avaliação do controle mecânico e químico do biofilme dental em pacientes portadores de Síndrome de Down

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA – MESTRADO

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO : CLÍNICA INTEGRADA

ANA PAULA TEITELBAUM

AVALIAÇÃO DO CONTROLE MECÂNICO E QUÍMICO DO BIOFILME DENTAL

EM PACIENTES PORTADORES DE SÍNDROME DE DOWN

PONTA GROSSA

2008

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ANA PAULA TEITELBAUM

AVALIAÇÃO DO CONTROLE MECÂNICO E QUÍMICO DO BIOFILME DENTAL

EM PACIENTES PORTADORES DE SÍNDROME DE DOWN

Dissertação apresentada para obtenção do título de mestre

na Universidade Estadual de Ponta Grossa, no Curso de

Mestrado em Odontologia - Área de concentração em

Clínica Integrada.

Orientadora Profa. Dra. Gislaine Denise Czlusniak.

Co-orientadora : Profa. Dra. Aida Sabbagh-Haddad.

Co-orientadora : Profa. Dra. Jocélia Jansen.

PONTA GROSSA

2008

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Ficha Catalográfica Elaborada pelo Setor de Processos Técnicos BICEN/UEPG

Teitelbaum,, Ana Paula

T265a Avaliação do controle mecânico e químico do biofilme dental em

pacientes portadores de Síndrome de Down / Ana Paula Teitelbaum

Ponta Grossa, 2008.

134 f.

Dissertação ( Mestrado em Odontologia - área de concentração em clínica integrada ) -

Universidade Estadual de Ponta Grossa.

Orientadora : Profa. Dra. Gislaine Denise Czlusniak

Co-orientadora : Profa. Dra. Aida Sabbagh-Haddad

Co-orientadora : Profa. Dra. Jocélia Jansen

1. Síndrome de Down. 2. Dentifrícios. 3. Placa dentária.

4. Clorexidina. 5. Eritrosina. I. Czlusniak, Gislaine Denise.

II. Sabbagh-Haddad, Aída. III. Jansen, Jocélia. IV. T.

CDD

: 617.6

DEDICATÓRIA

À minha mãe, Leatrice,

exemplo vivo de uma verdadeira lutadora, incansável, trabalhadora, detentora

de características que marcam qualquer filho, sempre me incentivando em cada

recomeço e principalmente durante a realização deste sonho, você é o meu alicerce

e minha força durante todos os momentos da minha vida. O meu muito muito

obrigado por tudo aquilo que me tem transmitido e que ainda continua a transmitir;

Ao meu marido e amigo, Adriano,

dedico todo meu carinho, meu amor e minha gratidão pela paciência que

demonstrou, pelo apoio que me proporcionou durante todo o tempo despendido com

o mestrado e com este trabalho, que nos privou de muitas horas de lazer;

Aos meus queridos avós, Carlos e Edilia,

minha eterna gratidão por vocês existirem e sempre compartilharem comigo

todos os momentos importantes da minha vida;

Aos meus tios, Cesar, Henri e Bel,

por acreditarem em minha carreira profissional e pelo apoio que sempre me

ofereceram, todas as palavras, ainda que existissem, seriam insuficientes para

demonstrar o meu amor e admiração por vocês;

Aos meus primos, Guto e Camila,

que sempre me apoiaram em tudo e que são e serão sempre os meus

melhores amigos;

Ao meu filho, Cauã,

que é a luz da minha vida e que faz com que o meu dia a dia tenha sempre

mais alento, mais empenho e cada vez mais dedicação a você. Meu filho, você foi a

melhor coisa que Deus me deu e o meu muito obrigada, por me dar à alegria de ser

mãe.

Dedico a vocês este trabalho

AGRADECIMENTOS

Agradeço esta conquista a Deus, que tornou todos os meus sonhos

possíveis.... É muito bom poder contemplar a fidelidade do Senhor em cada etapa

da vida !!!

À Universidade Estadual de Ponta Grossa - UEPG, por proporcionar um

curso de Pós-Graduação em Clínica Intregrada, Área de concentração – Prevenção

em Odontologia, em nível de Mestrado.

Ao Reitor da Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG, Prof. Dr. João

Carlos Gomes, a oportunidade permitida a mim para realização ao curso do

Mestrado, o que foi fundamental para o aprimoramento dos meus conhecimentos.

À Profa. Dra. Osnara Mongruel Gomes, coordenadora do Curso de

Mestrado em Odontologia da UEPG, pela seriedade e firmeza com que vem

desenvolvendo seu trabalho.

À Profa. Dra. Gislaine Denise Czlusniak, minha orientadora e amiga, mestre

de grande experiência clínica e capacidade profissional, meu profundo

reconhecimento e gratidão pelo suporte intelectual, pelos conhecimentos

transmitidos e pela confiança em mim depositada. Levo comigo seus ensinamentos,

sua amizade, e aesperança de que nossos caminhos se encontrem novamente.Você

sabe que sou sua eterna admiradora por tudo que você é e faz!!!

À Profa. Dra. Aida Sabbagh-Haddad, minha co-orientadora, que me abriu a

primeira porta, despertando em mim o interesse na área de pacientes especiais.

Muito obrigada por sempre me incentivar na busca de meus ideais! Agradeço pelo

carinho, respeito, amizade e apoio constante.

À Profa. Dra. Jocélia Jansen, minha co-orientadora , pelo modo especial que

me acolheu na disciplina de Cosmetologia para a realização desta pesquisa. Sua

disponibilidade, atenção e os ensinamentos transmitidos jamais serão esquecidas.

Sem você este trabalho nunca teria saído do papel, o meu muito obrigado!!

À Profa. Dra. Denise Stadler Wambier e Profa. Dra. Márcia Helena Baldani

Pinto, pela amizade e colaboração com informações e sugestões que me auxiliaram

na concretização desta pesquisa.

Ao Prof. Dr. Fábio André dos Santos, pelo tratamento estatístico dos dados,

pela gentiteza, sugestões e atenção a mim dedicadas.

Às profissionais da Escola de Educação Especial Professora Maria de

Lourdes Canziani (APAE – Ponta Grossa), nas pessoas de sua diretora Maria

Rosely Blum Gomes, vice-diretora Silmara de Oliveira Gomes Papi e

coordenadora pedagógica Lindamir Korowiski, por sua acolhida carinhosa e

esforço conjunto para que este trabalho de pesquisa fosse realizado.

À Keuri, pelo apoio nos dias dos exames clínicos deste estudo. Você foi

essencial para que tudo transcorresse da melhor forma possível. Obrigada por

tudo!!!

Aos professores do Curso de Mestrado em Odontologia da UEPG, Abraham

Lincoln Calixto, Alessandra Reis, Alessandro Dourado Loguércio Benjamim de

Melo Carvalho, Carlos Roberto Berger, Denise Stadler Wambier, Elizabete

Brasil dos Santos, Fábio André dos Santos, Gibson Luiz Pilatti, Gislaine Denise

Czlusniak, João Carlos Gomes, Leide Mara Schmidt, Nara Hellen Campanha,

Osnara Mongruel Gomes, Stella Kossatz Pereira, Ulisses Coelho, Vitoldo

Antônio Kozlowski Júnior, pelos conhecimentos transmitidos ao longo do curso,

que contribuíram para a ampliação dos meus horizontes profissionais e científicos.

Aos colegas do mestrado, Alfonso, Ana Paula, Beatriz, Camila,

Chigueyuki, Christiana, Cristian, Eloísa, Eugênio, Jimenez, Flávia, Gislaine,

Manoela, Michele, Roberto, Rodrigo, Sérgio, Shelon e Wilmer, pela amizade,

convivência, relacionamento harmonioso, que nos tornou uma grande família.

Amigos não se separam apenas trilham caminhos diferentes....Torço por todo

vocês!!!!

Em especial, às amigas do mestrado: Manoela e Michele, pelo

companherismo e por serem sempre atenciosas e presentes em todas as horas.

Vocês são muito especiais pra mim. Obrigada pela amizade!!!

Ao, Jimenez , obrigada pela disponibilidade em ajudar sem medir esforços.

Você foi o melhor presente que eu ganhei do mestrado, ter o senhor como meu

colega. Você é muito especial !!!

À Danielle Endler, Lorene Armistrong e Ricardo Arcaro, por me auxiliar na

manipulação das formulações químicas e na realização dos testes de controle de

qualidade. Muito obrigada pelo carinho, disponibilidade em me ajudar sempre que

precisei.

As bibliotecárias Ivani da Silva e Maria Luzia Fernandes Bertholino dos

Santos, pela simpatia e paciência no levantamento e na revisão bibliográfica.

À Funcionária da Pós-Graduação em Odontologia, Morgana, pela dedicação,

amizade, gentileza e eficiência com que sempre me atendeu.

À Degussa, pela doação da sílica Sident® 8, utilizada neste estudo, assim

tornando possível a realização desta pesquisa.

À Fundação Araucária, pelo auxílio financeiro nesse curso de mestrado.

À todas as crianças, pais e responsáveis que participaram desta pesquisa,

pois sem suas participações não seria possível a concretização deste sonho.

Bem vindo à Holanda!

Emily Perl Knisley

Freqüentemente sou solicitada a descrever a experiência de dar à luz uma criança com deficiência -

uma tentativa de ajudar pessoas que não tem com quem compartilhar essa experiência única a

entendê-la e imaginar como é vivenciá-la.

Seria como...

Ter um bebê é como planejar uma fabulosa viagem de férias - para a ITÁLIA! Você compra montes

de guias e faz planos maravilhosos! O Coliseu. O Davi de Michelangelo. As gôndolas em Veneza.

Você pode até aprender algumas frases simples em italiano. É tudo muito excitante.

Após meses de antecipação, finalmente chega o grande dia! Você arruma suas malas e embarca.

Algumas horas depois você aterrissa. O comissário de bordo chega e diz:

- "BEM-VINDO À HOLANDA!"

"Holanda!?! "diz você" o que quer dizer com Holanda!?!? Eu escolhi a Itália ! Eu devia Ter chegado à

Itália. Toda minha vida eu sonhei em conhecer a Itália."

Mas houve uma mudança de plano de vôo. Eles aterrisaram na Holanda e é lá que você deve ficar.

A coisa mais importante é que eles não te levaram a um lugar horrível, desagradável cheio de

pestilência, fome e doença. É apenas um lugar diferente.

Logo, você deve sair e comprar novos guias. Deve aprender uma nova linguagem. E você irá

encontrar todo um novo grupo de pessoas que nunca encontrou antes.

É apenas um lugar diferente. É mais baixo e menos ensolarado que a Itália. Mas, após alguns

minutos, você pode respirar fundo e olhar ao redor... e começar a notar que a Holanda tem moinhos

de vento, tulipas e até Rembrants e Van Goghs.

Mas, todos que você conhece estão ocupados indo e vindo da Itália... e estão sempre comentando o

tempo maravilhoso em passaram lá. E por toda a sua vida, você dirá : "Sim, lá era onde eu deveria

estar. Era tudo o que eu havia planejado."

E a dor que isso causa nunca, nunca irá embora... porque a perda desse sonho é uma perda

extremamente significativa.

Porém... se você passar a sua vida toda remoendo o fato de não haver chegado à Itália, nunca estará

livre para apreciar as coisas belas e muito especiais... sobre a Holanda.

DADOS CURRICULARES

Ana Paula Teitelbaum

NASCIMENTO 13.12.1977 – Ponta Grossa-PR

FILIAÇÃO Leatrice Maria Scheffer

Solon Teitelbaum

1996 - 2000 Graduação em Odontologia pela

Universidade Estadual de ponta Grossa –

UEPG-PR

2001 Aperfeiçoamento em Odontologia para

Pacientes com Necesidades Especiais

pela Faculdade de Odontologia da

Universidade de São Paulo – FOUSP-SP

2002 Atualização em Odontologia para

Pacientes com Necesidades Especiais

pela Associação Brasileira de Ensino

Odontológico – ABENO

2002 / 2004 Especialização em Odontologia para

Pacientes com Necesidades Especiais

pela Associação Brasileira de Ensino

Odontológico – ABENO

2006 / 2008 Mestrado Acadêmico em Odontologia,

Área de Concentração em Clínica

Integrada, na linha de pesquisa em

Prevenção em Odontologia pela

Universidade Estadual de Ponta Grossa –

UEPG

Teitelbaum AP. Avaliação do controle mecânico e químico do biofilme dental em

pacientes portadores de Síndrome de Down [Dissertação de Mestrado]. Ponta

Grossa: Univerdade Estadual de Ponta Grossa UEPG; 2008.

RESUMO

As crianças portadoras de necessidades especiais apresentam pobres níveis de

higiene bucal, com presença constante de gengivite e grande acúmulo de biofilme

dental, em razão da limitação mecânica e falta de habilidade psicomotora. Desta

forma, o objetivo do trabalho foi avaliar o controle mecânico e químico do biofilme

dental em pacientes portadores de Síndrome de Down, utilizando quatro diferentes

dentifrícios experimentais, especialmente indicados para pacientes com dificuldades

motoras e/ou mentais, verificando os efeitos de sua utilização na redução do biofilme

dental, gengivite e sangramento gengival. A pesquisa foi realizada em 40 pacientes

portadores da Síndrome de Down, freqüentadores da Escola de Educação Especial

Professora Maria de Lourdes Canziani vinculada à Associação de Pais e Amigos dos

Excepcionais (APAE) de Ponta Grossa, com idades entre 7 e 13 anos em período de

dentadura mista, que usaram quatro diferentes dentifrícios experimentais, sendo

eles: dentifrício fluoretado (protocolo G1) ; dentifrício fluoretado + clorexidina

(protocolo G2); dentifrício fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa (protocolo

G3) e dentifrício fluoretado + evidenciador de placa (protocolo G4). O estudo foi

desenvolvido no modelo cruzado e duplo-cego, com quatro etapas experimentais

(dez dias), separadas entre si por três períodos de washout (quinze dias). Os

pacientes foram avaliados no início e logo após as etapas experimentais, por um

examinador calibrado, por meio do índice de placa de Greene e Vermillion

simplificado e presença ou ausência de sangramento gengival marginal à sondagem

do índice de Ainamo e Bay. Condições clínicas semelhantes estiveram presentes no

início de todos os períodos experimentais para o índice de placa e sangramento

gengival. Verificou-se diferenças estatísticas, para as condições clínicas avaliadas,

na comparação dos índices pós-tratamento, aonde os dentifrícios contendo o

evidenciador de placa associado ou não a clorexidina apresentaram uma redução

mais acentuada em relação ao índice de placa final, quando comparados aos outros

dentifrícios. Observou-se que o dentifrício com evidenciador de placa e o dentifrício

com clorexidina nos escores finais do índice de sangramento gengival mostraram

resultados semelhantes, sendo que o dentifrício com clorexidina mais evidenciador

de placa apresentou melhores resultados ao final do experimento. Conclui-se que a

motivação dos cuidadores foi a chave do sucesso para se conseguir uma higiene

bucal satisfatória nos pacientes portadores de necessidades especiais e que a

associação de fármacos no mesmo dentifrício (clorexidina, flúor e eritrosina), pode

ser vista como uma forma simples e eficaz de administração de agentes terapêuticos

e evidenciador de placa bacteriana, visto que não interfere na rotina destes

indivíduos por ser aplicada nos momentos de higienização dentária, favorecendo o

controle do biofilme dental e inflamação gengival.

Palavras-chave: Síndrome de Down. Dentifrícios. Placa dentária. Clorexidina.

Eritrosina.

Teitelbaum AP. Evaluation the mechanical and chemical control on dental plaque in

Down’s Syndrome patients [Dissertação de Mestrado]. Ponta Grossa: Univerdade

Estadual de Ponta Grossa UEPG; 2008.

ABSTRACT

The children who carry especial needs present low level of oral hygiene with constant

gingivitis presence and high accrual level of dental plaque caused by mechanical

limitation and psycho motor skill. Therefore, the aim of the present study was to

evaluate the mechanical and chemical control on bacterial film in Down’s syndrome

patients using four unlike experimental dentifrices, specially indicated for motor

difficulty and ⁄ or mental patients, checking the effects of their utilization on bacterial

film reduction, gingivitis and gingival bleeding. This research was done on 40 Down’s

syndrome patients from the Special Education School Teacher Maria de Lourdes

Canziani linked to the Handicapped Parents’ and Friends’ Association (APAE) from

Ponta Grossa, PR, aged 7 to 13, on mixed dentition period, that have used four

different experimental dentifrices: fluoride dentifrice (G1 protocol), fluoride dentifrice +

chlorhexidine (G2 protocol), fluoride dentifrice + chlorhexidine + plaque disclosing

(G3 protocol) and fluoride dentifrice + plaque disclosing (G4 protocol). This study was

developed on crossed cast and double-blind with four experimental stages (10 days),

separated among itself during three washout periods (15 days). Patients were

evaluated at the onset and next to the experimental stages, using a gauge, a

simplified Greene-Vermillion index and at the presence or absence of gingival crest

bleeding in probing of Ainamo-Bay index. Similar clinical conditions were present at

the beginning of all experimental periods for plaque index and gingival bleeding. It

was checked statistics differences for clinical conditions evaluated, in the post

treatment index comparison where the dentifrices containing plaque disclosing

associated or not to chlorhexidine have presented a reduction more enhanced

related to the final plaque index, when comparing to the others dentifrices. It was

observed that dentifrices with disclosing plaque and with chlorhexidine in the final

index score of gingival bleeding have showed similar findings, and the dentifrice with

chlorhexidine plus disclosing plaque did the best results at the experiment ending. In

conclusion, the findings indicate that the motivation on the careful patients was the

key to the success, in order to get a satisfactory oral hygiene in carrier patients of

especial needs and pharmaco- association in the same dentifrice (chlorhexidine,

fluor and erythrosine) may be seen as a simple and efficacious way to administrate

therapeutic agents and bacterial plaque disclosing , once it do not interfere in

cleansing routine of that individuals when applied during toothbrushing facilitating

dental plaque control and gingival inflammation.

Keywords: Down Syndrome. Dentifrices. Dental Plaque. Chlorhexidine. Erythrosine.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Analisador de tamanho e da distribuição de partículas pelo método

de difração a laser (Beckman Coulter – Ls 13320)...............................

Figura 2 - Esquema da difração a laser no analisador de partículas.................... 60

Figura 3 - Esquema da difração a laser no analisador de partículas.................... 61

Figura 4 - Curva de absorção da eritrosina .......................................................... 62

Figura 5 - Gráfico da curva de calibração da eritrosina........................................ 62

Figura 6 - Representação esquemática do modelo cruzado referente aos

tratamentos utilizados...........................................................................

Figura 7 - Dentifrício fluoretado............................................................................. 66

Figura 8 - Dentifrício fluoretado + clorexidina........................................................ 67

Figura 9 - Dentifrício fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa................ 67

Figura 10 - Dentifrício fluoretado + evidenciador de placa...................................... 67

Figura 11 - Valores do teste para determinação do tamanho das partículas.......... 118

Gráfico 1 - Média e erro padrão do valores obtidos com o Índice de Placa inicial

(IPL-I) e final (IPL-F) em G1 (Dentifrício fluoretado), G2 (Dentifríco

fluoretado + Clorexidina), G3 (Dentifrício fluoretado + Clorexidina +

Evidenciador) e G4 (Dentifrício fluoretado + Evidenciador). IPL-F

(Comparação inter-grupo): diferenças significativas entre os grupos

(p<0,0001). (##) Diferenças significativas com G3 e G4 (p<0,0001).

Friedman com pós teste de Dunn. (*) Diferenças significativas entre

IPL-I e IPL-F (Comparação intra-grupo) em todos os grupos

(p<0,0001). Teste de Wilcoxon.............................................................

Gráfico 2 - Distribuição das freqüências (%) do Índice Gengival inicial (IG-I) e

final (IG-F) em G1 (Dentifrício fluoretado), G2 (Dentifríco fluoretado +

Clorexidina), G3 (Dentifrício fluoretado + Clorexidina + Evidenciador)

e G4 (Dentifrício fluoretado + Evidenciador). IG-F (Comparação

Inter-grupo): diferenças significativa entre os grupos (p<0,0001). (#)

Diferenças significativas com todos os grupos (p<0,0001). (##)

Diferenças significativas com G1 e G3 (p<0,0001). (###) Diferenças

significativas com todos os grupos (p<0,0001). Teste Cochran. (*)

Diferenças significativas entre IG-I e IG-F (Comparação intra-grupo)

em todos os grupos (p<0,001). Teste de McNemar. Escores: 0-

Ausênica de sangramento; 1- Presença de sangramento....................

Quadro 1 - Componentes dos dentifrícios.............................................................. 55

Quadro 2 - Composição dos dentifrícios................................................................. 56

Quadro 3 - Descrição da amostra (Grupo 1: dentifrício fluoretado; Grupo 2:

dentifrício com clorexidina; Grupo 3: dentifrício com clorexidina mais

evidenciador de placa e Grupo 4: dentifrício com evidenciador de

placa: Freqüências (Dados obtidos com o SPSS).................................

123

Quadro 4 - Frequüência dos escores de IGi em cada protocolo testado e

percentual em relação amostra total.....................................................

125

Quadro 5 - Freqüência dos escores de IGi e IGf no G1......................................... 129

Quadro 6 - Freqüência dos escores de IGi e IGf no G2......................................... 130

Quadro 7 - Freqüência dos escores de IGi e IGf no G3......................................... 130

Quadro 8 - Freqüência dos escores de IGi e IGf no G4......................................... 131

Quadro 9 - Freqüência dos escores do IGf em cada protocolo e percentual em

relação amostra total............................................................................

131

Quadro 10 - Teste de Cochran para os escores do IPLf nos quatro protocolos

testados................................................................................................

132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Análise dos ensaios organolépticos para os quatro dentifrícios

em diferentes temperaturas e períodos. ........................................

115

Tabela 2 - Análise de pH para os quatro dentifrícios, em diferentes

períodos..........................................................................................

116

Tabela 3 - Média dos valores de consistência e densidade para os quatro

dentifrícios experimentais...............................................................

116

Tabela 4 - Proporção de materiais voláteis e resíduo seco para os quatro

dentifrícios.......................................................................................

117

Tabela 5 - Concentração de flúor solúvel nos quatro dentifrícios.................... 119

Tabela 6 - A estatística de Friedman para os escores do IPLi nos quatro

protocolos testados........................................................................

125

Tabela 7 - Estatística de Wilcoxon para os escores de IPLi e IPLf no G1....... 126

Tabela 8 - Estatística de Wilcoxon para os escores de IPLi e IPLf no G2....... 126

Tabela 9 - Estatística de Wilcoxon para os escores de IPLi e IPLf no G3....... 127

Tabela 10 - Estatística de Wilcoxon para os escores de IPLi e IPLf no G4....... 127

Tabela 11 - A estatística de Friedman para os escores do IPLf nos quatro

protocolos testados.......................................................................

128

Tabela 12 - A estatística de Friedman para os escores do IPLf nos quatro

protocolos testados.......................................................................

128

Tabela 13 - Teste de comparações múltiplas de Dunn para os escores do

IPLf nos quatro protocolos testados................................................

129

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

SD Síndrome de Down

ADA Associação Americana de Odontologia

NaF Fluoreto de Sódio

F- Flúor iônico

MFP Monofluorfosfato de Sódio

ppm Partes por milhão

Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária

mg Miligrama

ABO Associação Brasileira de Odontologia

RDA Radioactive dentin abrasion

FD&C Food, Drug and Cosmetic

FD Food and Drug

ml Mililitro

COEP Comissão de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos

UEPG Universidade Estadual de Ponta Grossa

APAE Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais

HEC Hidroxietilcelulose

g Grama

° C Grau Celsius

Densidade aparente

m Massa

v Volume

MV Materiais voláteis

mi Massa inicial

mf Massa final

RS Resíduo seco

rpm Rotação por minuto

nm Namometro

r Coeficiente de correlação

ųg Micrograma

CLAE Cromatografia Líquida de Alta Eficiência

D1 Dentifrício 1

D2 Dentifrício 2

D3 Dentifrício 3

D4 Dentifrício 4

IPL Índice de placa bacteriana

IPLi Índice de placa bacteriana inicial

IPLf Índice de placa bacteriana final

IG Índice gengival

IGi Índice gengival inicial

IGf Índice gengival final

G1 Dentifrício fluoretado

G2 Dentifrício fluoretado + clorexidina

G3 Dentifrício fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa

G4 Dentifrício fluoretado + evidenciador de placa

ųm Micrômetro

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.............................................................................................. 16

REVISÃO DE LITERATURA........................................................................ 19

2.1 SÍNDROME DE DOWN................................................................................ 19

2.2 DENTIFRÍCIOS............................................................................................. 24

2.3 DENTIFRÍCIOS COM CLOREXIDINA......................................................... 36

2.4 DENTIFRÍCIOS COM EVIDENCIADOR DE PLACA BACTERIANA............. 41

2.5 CONTROLE DO BIOFILME DENTAL EM PACIENTES PORTADORES

DA SÍNDROME DE DOWN..........................................................................

2.5.1 Controle Mecânico do Biofilme Dental.......................................................... 45

2.5.2 Controle Químico do Biofilme Dental............................................................ 47

PROPOSIÇÃO.............................................................................................. 53

MATERIAL E MÉTODO................................................................................ 54

4.1 SELECÃO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA...................................... 54

4.2 DELINEAMENTO DAS FORMULAÇÕES..................................................... 55

4.2.1 Manipulação das Formulações dos Dentifrícios............................................ 55

4.2.1.1 Manipulação do Dentifrício............................................................................ 55

4.2.2 Controle de Qualidade dos Dentifrícios......................................................... 56

4.2.2.1 Aspectos Organolépticos............................................................................... 56

4.2.2.1.1 Aspecto.......................................................................................................... 56

4.2.2.1.2 Cor................................................................................................................. 57

4.2.2.1.3 Odor............................................................................................................... 57

4.2.2.1.4 Sabor............................................................................................................. 57

4.2.2.2 Aspectos Físico-Químicos............................................................................. 57

4.2.2.2.1 Determinação dos valores de pH.................................................................. 58

4.2.2.2.2 Determinação da consistência das formulações dos dentifrícios.................. 58

4.2.2.2.3 Determinação da densidade das formulações dos dentifrícios..................... 58

4.2.2.2.4 Materiais Voláteis.......................................................................................... 59

4.2.2.2.5 Granulometria................................................................................................ 60

4.2.2.2.6 Teste de Centrífuga....................................................................................... 61

4.2.2.2.7 Doseamento da Eritrosina............................................................................. 61

4.2.2.2.8 Doseamento do Flúor.................................................................................... 63

4.2.2.3 Estudo Microbiológico................................................................................... 63

4.2.2.4 Estabilidade da Formulação ......................................................................... 64

4.3 PROTOCOLO DO ESTUDO......................................................................... 64

RESULTADOS.............................................................................................. 71

DISCUSSÃO................................................................................................. 76

CONCLUSÃO............................................................................................... 90

REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 91

APÊNDICE A - Autorização para realização de exames nos escolares da

instituição............................................................................................

108

APÊNDICE B - Carta de Informação ............................................................................ 110

APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...................................... 112

APÊNDICE D - Controle de Qualidade dos quatro dentifrícios

experimentais.....................................................................................

114

APÊNDICE E - Modelo de ficha utilizada para registro dos índices nos diferentes

momentos de avaliação......................................................................

120

APÊNDICE F - Testes estatísticos................................................................................. 122

ANEXO A - Parecer da Comissão de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos da Universidade Estadual de Ponta

Grossa......................................................................................................

133

1 INTRODUÇÃO

O maior desafio em prevenção na Odontologia é o controle do biofilme dental,

e conseqüentemente, evitar cárie dentária e inflamação gengival (Sekino et al.

2003). Este controle é realizado por meio de métodos mecânicos e/ou químicos

(Buischi, Axelsson

1997). Para tanto, os métodos mecânicos, ou seja, o uso de

escovas e fios dentais são ditos como eficazes, mas não suficientes, em certos

casos (Torres

2000).

Os pacientes portadores da Síndrome de Down apresentam alterações

bucais, como: pseudomacroglossia, língua protruída e maloclusões, e estas

alterações interferem na qualidade da escovação (Cohen , Winer

1965). Fischman

(1979), observou que a destreza manual e, muitas vezes, até as motivações, são

fatores imprescindíveis para a eficiência da higiene bucal por meios mecânicos em

pacientes com Síndrome de Down.

Sendo assim, a motivação é a chave do sucesso para uma boa saúde bucal,

e um excelente recurso para estimular estes pacientes nas suas higienes dentais é a

utilização de soluções evidenciadoras de placa bacteriana. Por esta razão, a

presença de um evidenciador de placa na fórmula de um dentifrício poderia auxiliar

na remoção do biofilme dental (Rodrigues et al.

1994).

A deficiência mental é outro aspecto a ser considerada, pois dificulta a

conscientização da importância da saúde bucal (Brown

1965, Scully

1976). Esta

dificuldade leva estes pacientes a apresentar altos índices de doenças bucais placa-

dependentes, principalmente alterações periodontais (Cornejo et al.

1996). Assim,

é fundamental estabelecer estratégias para prevenir a doença periodontal nesses

indivíduos.

Estudos têm demonstrado que o controle mecânico promove reduções

significativas nos níveis de gengivite em portadores de necessidades especiais

(Vignehsa et al.

1991). Entretanto, muitos pacientes com Síndrome de Down, além

de serem pouco cooperadores, não apresentam destreza manual suficiente para

realizar a escovação e utilizar o fio dental (Shaw, Saxby

1986).

Conseqüentemente, o uso de antimicrobianos, como coadjuvantes no controle de

placa, podem ser indicados para esses indivíduos (Pieper et al.

1986).

Considerando o fato de que a escovação com dentifrício é o hábito mais comum de

higiene bucal (Owens et al.

1997), a adição da clorexidina aos dentifrícios poderia

ser vista como uma forma prática de utilização do agente químico, para melhorar a

qualidade da saúde bucal (Yates et al.

1993).

Desta forma, a presente pesquisa tem por objetivo avaliar o controle

mecânico e químico do biofilme dental em pacientes portadores de Síndrome de

Down, utilizando quatro diferentes dentifrícios experimentais, especialmente

indicados para pacientes com dificuldades motoras e/ou mentais, verificando os

efeitos de sua utilização na redução do biofilme dental, gengivite e sangramento

gengival na amostra selecionada.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 SÍNDROME DE DOWN

Segundo o censo 2000 do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística), 14,5% da população brasileira apresenta alguma deficiência física ou

mental, ou seja trata-se de um população de 24,5 milhões de pessoas. Desde grupo,

cerca de 300 mil são portadores da Síndrome de Down, e anualmente cerca de oito

mil brasileiros nascem com a trissomia do cromossomo 21 (Pimentel

2003).

A Síndrome de Down (SD) ou trissomia 21 é a mais estudada entre as

síndromes malformativas da espécie humana, sendo descrita pela primeira vez por

John Langdon Down, em 1866 (Desai et al.

1997).

Lejeune et al.

(1959), descobriram que a SD era resultante de um

cromossoma extra na célula, pertencente ao par 21. Lejeune

(1990), identificou 3

genótipos diferentes nos indivíduos com a Síndrome de Down, classificando-os em

trissomia do 21, mosaicismo e translocação .

De acordo com Sabbagh-Haddad et al.

(2003), têm-se levantado a

possibilidade de existir uma proteína (Mad2) que tenha o papel de coordenar o

processo de meiose; quando essa proteína não atua, pode ocorrer a

descoordenação entre fusos, fazendo com que um deles acabe atraindo os dois

cromossomos para um só lado, resultando em duas células mortas (sem

cromossomo) e duas com cromossomos duplicados. Este mecanismo pode explicar

a ocorrência da Síndrome de Down por não-disjunção cromossômica na meiose

(trissomia simples). Em cerca de 95% dos casos, a trissomia é simples (trissomia do

cromossomo 21), em 2% dos pacientes evidenciam-se mosaicos cromossômicos e

em 3% por translocação, sendo que destes, 2% ocorre translocação de um dos três

cromossomos 21 para um cromossomo do grupo D e 1% por translocação com um

cromossomo do grupo G (21 ou 22).

Em relação à etiologia, estudos evidenciam uma forte correlação entre a

idade materna e o risco de nascer uma criança com Síndrome de Down, ou seja,

com a idade materna de 30 anos, o risco é de 1:1000 e com 40 anos este risco é de

9:1000 (Hook et al.

1983; Johnstone et al.

1999). Porém, Mustachi

(1990)

evidenciou que 20% dos portadores de Síndrome de Down são trissômicos por erro

meiótico paterno. A exposição a altas doses de radiação tem sido outro fator

relacionado ao seu aumento numa população obedecendo, porém, ao mesmo

padrão com relação à idade materna (Sperlin et al.

1991). Grebb et al.

(1997)

relataram que a etiologia da trissomia do 21 está relacionada com a idade avançada

da mãe, possivelmente também com a idade avançada do pai e radiação por raio-x.

A incidência de pacientes nascidos com a Síndrome de Down não varia muito

de acordo com a literatura, Sabbagh-Haddad et al.

(2003) a incidência é

aproximadamente de um para cada 600 crianças nascidas vivas.

O diagnóstico do recém-nato de acordo com Mustacchi e Rozone

(1990)

baseia-se nos 7 sinais cardinais: fenda palpebral oblíqua, a qual ocorre em 100%

dos pacientes; hipotonia muscular, em 90,9%; face achatada, em 86,3%; pele

abundante no pescoço, em 82%; sulco entre hálux e o segundo artelho, em 77,2%;

prega palmar transversa única, em 59,0%; e prega única no 5

dedo, em 18,1%.

Cada um desses sinais, exceto a prega única no 5

dedo, ocorrem em mais de 45%

dos afetados. Os autores concluíram que a existência de 3 ou mais manifestações

clinícas entre esses 7 sinais no recém-nato, indicam a necessidade de uma

investigação mais cuidadosa, para a qual 5 outros sinais auxiliares devem ser

verificados, cujas freqüências são: micrognatia, encontrada em 90% dos casos;

ponte nasal achatada, em 86%; hiperelasticidade articular, em 81%; orelhas

displásicas, em 81%; e epicanto, em 68% dos indivíduos.

Nos portadores da Síndrome de Down (S.D) são observadas alterações

sistêmicas e características que se atenuam com o passar do tempo, outras são

estáveis e algumas surgem ou tendem a se agravar com o aumento da idade (Piro et

al.

1990).

Desta forma, para o tratamento odontológico, a anamnese e o exame clínico

em pacientes com S.D, devem ser criteriosos, pois outros dados expecíficos devem

ser observados; cerca de 40% dos casos apresentam cardiopatia congênita, em 3 a

7,7% ocorrem defeitos no tubo digestivo, além de suscetibilidade aumentada às

infecções do trato gastrointestinal, respiratórias e urinárias, devido à deficiência

imune do sistema de linfócitos T. Há maior risco no desenvolvimento de leucemia

(15 a 20 vezes mais, quando comparados com indivíduos controles) e hipotiroidismo,

sendo sua ocorrência 8 vezes mais freqüente quando comparados com indivíduos

normais ( Sabbagh-Haddad et al.

2003).

Van Allen et al.

(1999) avaliaram portadores da Síndrome de Down, sendo

18 com menos de 50 anos e 20 indivíduos com mais de 50 anos de idade e

encontraram: presença de cardiopatia congênita não-tratada em 15,8%; cardiopatia

adquirida em 15,8%; infecção respiratória recorrente e doença pulmonar crônica em

30%; epilepsia em 36,8%; perda de visão decorrente de catarata em 50% e por

queratite em 21%; perda de audição em 25% e problemas comportamentais em

50%. Os autores encontraram ainda outras alterações como doença de Alzheimer

em 42% (sendo 75% nos pacientes acima de 50 anos e apenas 5,5% naqueles com

menos de 50 anos), hipertensão pulmonar em 7,8%, osteoartrite degenerativa da

coluna vertebral em 31,6%, osteoporose com fraturas dos ossos longos em 55% e

vertebral em 30%, instabilidade atlantoccipital não tratada em 7,9%.

No passado, a expectativa de vida dos indivíduos nascidos vivos era limitada.

Porém, com o avanço da biologia molecular e da medicina, atualmente 50% dos

portadores da Síndrome de Down possuem uma expectativa de vida ao redor dos 60

anos de idade (Aquino et al .

1998).

Esses pacientes apresentam ainda, de acordo com Sabbagh-Haddad et al.

(2003), várias alterações bucais, como a presença de pseudoprognatismo, palato

duro menor e de forma ogival; macroglossia decorrente de hipotonia lingual; alta

prevalência e suscetibilidade a problemas periodontais decorrentes de erro no

mecanismo auto-imune; e relação oclusal pobre, particularmente mordida

anterior/posterior. A posição da língua mais anteriorizada produz força anormal nos

dentes anteriores inferiores, os quais já estão em posição de mordida cruzada,

ocorrendo freqüentemente periodontite severa e perda precoce desses elementos

dentais. Observa-se ainda menor incidência de cárie atribuída a vários fatores como

o aumento na capacidade tampão da saliva e a tendência de muitos destes ao

bruxismo. Algumas anomalias dentárias podem ser observadas como a presença de

hipodontia ou oligodontia, dentes conóides, microdentes, hipocalcificação do

esmalte, fusão e geminação; também pode ocorrer aumento no tamanho da coroa

clínica de molares e a inclinação da face oclusal para lingual, dificultando o acesso

aos procedimentos restauradores. A erupção e a esfoliação dos decíduos, como a

erupção dos permanentes são atrasadas.

Um dos fatores para a alta incidência de doença periodontal severa é a

inabilidade da criança com Síndrome de Down de manter uma higiene bucal

adequada. A periodontite pode ser observada desde a infância ocasionando a perda

de dentes decíduos e permanentes (Cohen, Winer

1965). Nas populações com

menos de 30 anos de idade, a periodontite chega a atingir 96% dos indivíduos

portadores da Síndrome de Down e a maior severidade da doença é observada na

região dos incisivos inferiores e molares (Orner

1976). Os fatores locais, tais

como, quantidade de placa, formação de cálculo dentário, maloclusões, bruxismo e

alterações morfológicas nos dentes não justificam a prevalência e severidade das

doenças periodontais (Brown

1978).

A maior suscetibilidade à doença periodontal na Síndrome de Down foi

confirmada por um estudo de gengivite experimental em crianças com Síndrome de

Down, em comparação com crianças normais. Foram evidenciadas a instalação

precoce e a maior severidade da gengivite, acompanhadas por alterações

imunológicas que se mostraram independentes da quantidade de placa bacteriana

(Reuland-Bosma

1990).

Há concordância entre muitos autores sobre a existência de fatores

predisponentes à doença periodontal nos pacientes portadores de Síndrome de

Down. Embora a higiene oral precária, nutrição deficiente e fatores irritantes locais,

como a presença da macroglossia, cálculo supragengival e subgengival, presença

de placa bacteriana, impactação alimentar e maloclusão severa possam agravar

esse problema, eles não podem ser considerados como sua causa principal. A

predisposição à doença periodontal deve ser atribuída à alta incidência e

severidade, a anomalias cromossômicas características dos portadores da trissomia

do 21 (Reuland-Bosma, Dijk

1986).

A deficiência mental, presente nestes indivíduos com Síndrome de Down, é

outro aspecto a se considerar, pois dificulta a conscientização da importância de sua

saúde bucal. Shaw e Saxby

(1986), acreditam que os pobres níveis de higiene

bucal, com presença de gengivite e grande acúmulo de placa, são desencadeados

pela pouca destreza manual para realização da escovação, dificuldade de

assimilação das técnicas e falta de concentração no momento da escovação.

Cornejo et al.

(1996) realizaram um estudo em 86 pacientes com Síndrome

de Down, entre 3 e 19 anos de idade, residentes na Argentina. Os autores

observaram que os pacientes com Síndrome de Down estão em desvantagem em

relação aos indivíduos saudáveis em termos de saúde bucal, devido a vários fatores,

como maloclusão do tipo III de Angle, mordida cruzada posterior, agenesia, dentes

conóides e condição gengival deficiente. Neste trabalho os autores propõem um

programa de medidas preventivas de higiene bucal envolvendo pacientes, pais e

professores.

Segundo Shapira e Stabholz

(1996), um programa preventivo bem

planejado pode obter alto grau de sucesso na prevenção de doenças bucais em

populações jovens com Síndrome de Down. Porém, tem sido observado que muitos

destes pacientes acabam não recebendo orientações preventivas precocemente, e a

visita ao consultório odontológico ocorre tardiamente, devido a falta de informações

sobre os benefícios que a Odontologia pode oferecer (Guaré

2004).

Allison et al.

(2000), em estudo realizado na França, compararam os níveis

de cuidados odontológicos utilizados nos serviços odontológicos e os hábitos de

higiene bucal entre crianças com Síndrome de Down e seus irmãos. Segundo relato

dos pais e/ou responsáveis, o grupo com Síndrome de Down apresentou dificuldade

em encontrar serviço odontológico e acesso aos cuidados bucais, quando

comparados a seus irmãos fenoticamente normais.

A educação e a motivação são os melhores recursos para se conseguir a

mudança e o estabelecimento de hábitos mais saudáveis, bem como a aquisição de

atitudes práticas para prevenir doenças bucodentais. Assim, é de suma importância

educar e motivar não só o paciente, mas também seus pais e/ou responsáveis, pois

freqüentemente a negligência quanto à realização da higiene bucal se deve

principalmente ao desconhecimento e à falta de treino técnico, associada à pouca

colaboração que o paciente oferece. Desta forma, para que se consiga mudanças e

conscientização de hábitos bucais saudáveis, a motivação do núcleo familiar é o

ideal para o êxito de qualquer programa preventivo e educativo em Odontologia

(Valentin, Long

2007).

Para Tesini e Fenton

(1994), o protocolo de prevenção para o grupo de

pacientes portadores de Síndrome de Down deve englobar três áreas: a educação

do paciente e treinamento dos responsáveis; a integração dos cuidados da saúde

bucal nas atividades diárias e o cuidado preventivo periódico do profissional. Sendo

assim, a motivação é o que determina o sucesso ou fracasso de todo o processo,

cujo objetivo é alcançar o mesmo nível de saúde bucal das pessoas não portadoras

de necessidades especiais.

2.2 DENTIFRÍCIOS

O primeiro dentifrício surgiu no Egito há cerca de quatro mil anos. Era um

material à base de pó de ferro, ferrugem verde, argila verde, incenso e mel, que era

esfregado nos dentes com pequenos ramos de arbustos. Na Roma Antiga e Grécia,

os dentifrícios eram feitos com pó de chifre de cervos, cinza de ossos animais, pó de

pedra pomes e mármore, mel e vários tipos de ervas medicinais, sendo que o uso de

dentifrícios similares continuou até a Idade Média (Silva et al.

2001).

O primeiro dentifrício comercial foi desenvolvido em 1850, nos Estados

Unidos, inicialmente na forma de pó, o qual foi modificado posteriormente para a

forma de pasta, com o nome comercial de “Creme Dentifrício do Dr. Sheffield” (Mitsui

1997).

Os dentifrícios conservam alguns princípios básicos dos produtos de séculos

atrás. No entanto, estudos na área e forças de mercado promoveram mudanças nas

formulações, conferindo aos dentifrícios caráter verdadeiramente terapêutico e

cosmético. O papel de veículo para diversos agentes terapêuticos e cosméticos

tornou o dentifrício mais do que algo para apenas limpar os dentes, prevenido cáries

e doenças periodontais e tornando-se essencial para manter a cavidade bucal em

condições saudáveis (Forward

1991).

DENTIFRÍCIOS FLUORETADOS

A efetividade dos dentifrícios fluoretados na redução da cárie dental começou

a ser estudada a partir da segunda metade do século XX, após a Segunda Guerra

Mundial. Os primeiros dentifrícios não mostraram-se efetivos, em função da

incompatibilidade dos diversos sistemas abrasivos com os compostos fluoretados

(Chaves, Vieira – Silva

2002).

O primeiro relato sobre a redução da incidência de cárie em função da

presença de flúor nos dentifrícios foi em 1954, publicado por Muhler et al.

, porém

a primeira formulação deste dentifrício à base de fluoreto estanhoso, foi aceita em

1964, pelo Conselho de Terapêutica Dentária da Associação Americana de

Odontologia

(1985). Nesse mesmo ano, ocorreu a introdução do dentifrício

fluoretado no mercado, caracterizando a década de 60 como marco inicial da

distribuição comercial deste produto .

No Brasil, a partir de setembro de 1988, as alterações qualitativas e

quantitativas nas formulações dos dentifrícios, associadas à reforma sanitária e à

implementação de programas de educação para a saúde, incentivaram a utilização

desta forma de fluoreto no país que promoveu um impacto na redução de cárie,

independente da fluoretação da água de abastecimento público. Sendo assim, o

flúor tem sido apontado como fator de maior importância na diminuição da

prevalência e progressão da doença cárie (Cury

2001) e os dentifrícios fluoretados

representam uma das formas mais amplas da sua utilização (Feldens et al.

2001).

Tendo em vista a coincidência temporal entre a adição de flúor aos

dentifrícios e a redução de cárie observada em pelo menos dezesseis países, Cury

(1998), considera os dentifrícios como responsáveis pelo fato.

Os dentifrícios fluoretados desempenham papel preponderante na reduçäo da

prevalência de cárie, em particular nos países industrializados, onde o efeito foi

constatado de maneira nítida, a partir da introduçäo dos produtos nos respectivos

mercados. O mecanismo de açäo cariostática está relacionado com a formação de

fluoreto de cálcio que se deposita sobre o esmalte dentário, independentemente do

ingrediente ativo contido nas pastas. Este composto se comporta como reservatório

de íons flúor, liberados durante os ciclos de pH na placa dental, os quais participam

ativamente nos processos de desremineralizaçäo.O efeito será potencializado

quando houver adequada higiene bucal (Cruz

1993).

O fluoreto proveniente dos dentifrícios tem a capacidade de interferir com a

iniciação e a progressão de lesão da cárie, mantendo o equilíbrio mineral dos

dentes, além de repor as perdas minerais que já ocorreram no tecido dental. Assim,

o foco das atenções foi desviado para os dentifrícios, os quais seriam a forma mais

racional de utilizar o fluoreto, visto que enquanto o biofilme dentário fosse removido

ou, pelo menos, desorganizado pela escovação, o fluoreto tópico aumentaria em

duas vezes a capacidade da saliva repor mineral na superfície do esmalte

desmineralizado (Villena, Correa

1998).

Para que um dentifrício possa ser efetivo no controle de cárie, deve

apresentar flúor disponível na sua formulação, ou seja, flúor solúvel, quer seja na

forma iônica ou ionizável. A maioria dos dentifrícios contém o fluoreto de sódio (NaF)

como agente fluoretado, o qual apresenta o flúor iônico (F

), ou monofluorfosfato de

sódio – MFP (NaF

FPO

) contendo flúor ionizável ligado covalentemente ao radical

fosfato (Orth et al.

2001). As duas formas possuem capacidade de interferir na

dinâmica do processo de cárie, reduzindo a desmineralização e ativando a

remineralização do esmalte (Forward

1980).

Para garantir que as concentrações de flúor solúvel sejam adequadamente

mantidas nos dentifrícios, em 1980 foram estabelecidas normas de regulamentação

através da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, com o

objetivo de garantir a qualidade dos dentifrícios brasileiros (Brasil

1989). Além de

ser regulamentada a incorporação do flúor nos dentifrícios (sem obrigatoriedade), foi

estabelecida uma concentração mínima de 1000 ppm de flúor solúvel e máxima de

1500 ppm de flúor solúvel (iônico ou ionizável) no momento da fabricação, um

mínimo de 600 ppm de flúor solúvel após um ano desta data, e um mínimo de 450

ppm de F solúvel pelo restante do prazo de validade.

No entanto, no Brasil, os benefícios deste método de aplicação de flúor estão

ameaçados, pois esta portaria foi modificada em 1996 (Brasil

1996), não sendo

necessário mais a especificação de que o flúor deve estar na forma solúvel no

dentifrício.

A Resolução n° 79, de 28 de agosto de 2000 (Brasil

2000), apenas

estabelece um teor máximo de 1500 mg (0,15%) para a concentração total de flúor

em qualquer de suas formas nos dentifrícios, continuando em vigor a Portaria nº 71

de 29 de maio de 1996

do Ministério da Saúde e Secratária Nacional de Vigilância

Sanitária. Entretanto, este fato é realmente relevante e preocupante, pois assim não

há garantia da qualidade dos dentifrícios comercializados no nosso país (Brasil

1997).

De acordo com o decreto n° 79.094, de 05 de janeiro de 1977

define-se

dentifrício como um produto destinado à higiene e limpeza dos dentes, dentaduras

postiças e da boca, apresentados com aspecto uniforme e livres de partículas

palpáveis na boca, em formas e veículos condizentes, podendo ser coloridos e/ou

aromatizados.

Segundo a Norma da Associação Brasileira de Odontologia

(1999), os

dentifrícios são produtos destinados a auxiliar na limpeza mecânica dos dentes e

outros tecidos bucais podendo ou não veicular agentes terapêuticos e/ou profiláticos

para inibição da cárie, minimização da quantidade de placa dental, prevenção e

tratamento da gengivite e prevenção da formação do cálculo dental.

Os requisitos básicos de um dentifrício, sugerido por Harry

(1990) são:

1. limpar os dentes de modo adequado, isto é, eliminar os resíduos de

alimentos, placas e manchas;

2. dar uma sensação de frescor e limpeza à boca;

3. ter custo acessível que fomente seu uso regular e freqüente;

4. ser inócuo, agradável e fácil de usar;

5. apresentar embalagem econômica e permanecer estável durante o seu

armazenamento;

6. ajustar-se a padrões aceitos em termos de abrasividade ao esmalte e

dentina;

7. em usos profiláticos, devem estar fundamentados em ensaios clínicos

dirigidos.

Os componentes de um dentifrício devem ser biologicamente seguros e

eficazes, agradáveis ao consumidor, de custo razoável, compatíveis entre si e

inertes em relação aos agentes terapêuticos e cosméticos (Forward

1991), sendo

eles:

a) Abrasivos

Os abrasivos são um dos ingredientes mais importantes na formulação dos

dentifrícios. Eles têm por objetivo remover matéria não inerente ao substrato, no

caso, placa bacteriana e manchas. Devem promover o polimento da superfície

dental ou de aparelho protético, dificultando a recolonização microbiana, com

nenhum ou mínimo desgaste da superfície inerente ao substrato (Tirapelli et al.

2007).

O abrasivo utilizado em um dentifrício deve apresentar um equilíbrio entre a

forma de limpar a superfície dos dentes e a necessidade de evitar danos aos dentes.

Conforme o Conselho de Terapêuticos Dentais da Associação Odontológica

Americana (Council on Dental Therapeutics of the American Dental Association), “um

dentifrício não deve ser mais abrasivo que o necessário para manter os dentes

limpos, isto é, livres da placa acessível, detritos e manchas superficiais. Assim, um

dentifrício precisa ter abrasividade, mas ao mesmo tempo deve haver um limite,

sendo que o valor máximo estabelecido do RDA (Radioactive Dentin Abrasion) de

um dentifrício é de 250 (Cury

2002).

A abrasividade do dentifrício somada a fatores como tipo de escova dental,

técnica de escovação, número de escovações diárias e pressão aplicada à escova

pelo paciente, pode causar perda da estrutura mineral dental e agravar abrasões

cervicais, gerando hipersensibilidade dentinária (Lutz et al.

1993). Entretanto a

maior abrasividade pode facilitar a ação mecânica de um dentifrício, devendo ser

indicada para pacientes com menor domínio psico-motor nos procedimentos de

higienização (Motta et al.

1998).

Dentre os abrasivos mais utilizados nos dentifrícios estão os carbonatos,

fosfatos, sílicas e aluminas.

Carbonato de cálcio (CaCO

) - O carbonato de cálcio é um abrasivo barato

que vem sendo usado há muito tempo nos produtos de higiene bucal. É um sal

inorgânico pouco solúvel,que tem partículas grandes e irregulares, com várias faces,

sendo seu poder de abrasão geralmente maior do que a do fosfato de cálcio. Há

diversos tipos diferenciados pela forma cristalina, tamanho de partícula e pela

densidade. Quanto à forma cristalina, há muita variação neste composto,

ocasionando falta de uniformidade na forma dos cristais e a presença de uma

elevada percentagem de cristais de quartzo, fato que o torna contra–indicado como

abrasivo por ser demasiado agressivo para o esmalte dentário. Todos os tipos de

carbonato de cálcio tornam os dentifrícios alcalinos e além de reagir com o flúor na

forma iônica, diminuem a quantidade de flúor ativo do produto. Por essa razão, o

carbonato de cálcio foi substituído por outros compostos abrasivos que apresentam

maior segurança e facilidade de emprego (Barbakow et al.

1992). Entre eles,

encontram-se compostos à base de fosfatos de cálcio, como o fosfato dicálcico di-

hidratado, o fosfato dicálcico anidro, o fosfato tricálcico e o pirofosfato de cálcio.

O fosfato dicálcico di-hidratado confere ao dentifrício um pH entre 6 a 8, e um

paladar mais agradável que os produtos elaborados com o carbonato de cálcio, e

freqüentemente, encontra-se associado ao fosfato dicálcico anidro com o objetivo de

diminuir a agressividade abrasiva deste último composto (Mitsui

1997).

O fosfato dicálcico anidro é cinco vezes mais abrasivo do que o seu similar di-

hidratado sendo muito utilizado quando se deseja uma ação de polimento mais

intensa (Prista et al.

1995).

O fosfato tricálcico apresenta-se sob a forma de pó branco, inodoro, insípido e

praticamente insolúvel, e muitas vezes é associado com o fosfato dicálcico di-

hidratado, pois confere à formulação um pH alcalino (Mitsui

1997).

O pirofosfato de cálcio é três vezes mais abrasivo do que o fosfato dicálcico

di-hidratado, sendo o de eleição para produtos que contém fluoreto de sódio ou

estanhoso por não reagirem com estes compostos. A baixa disponibilidade de íons

cálcio solúveis contribui para a estabilidade dos fluoretos. Os demais compostos

abrasivos de cálcio são incompatíveis com os fluoretados. Atualmente, os

dentifrícios que apresentam derivados de flúor, contém abrasivos alternativos como

o metafosfato de sódio, o carbonato de magnésio, o óxido de alumínio e os

derivados do ácido silícico (Mitsui

1997).

As sílicas abrasivas são química e fisiologicamente inertes, inodoras e

insípidas. Constituiem-se de partículas muito pequenas com grande poder de

adsorção, possibilitando a formulação de produtos com excelente aspecto e baixa

densidade. Dois tipos básicos de sílica são usados nos dentifrícios: a sílica abrasiva

e a sílica espessante, quimicamente idênticas, mas que se diferenciam quanto às

características físicas por serem obtidas por processos distintos. Ensaios mostram

que a associação de sílicas abrasivas e espessantes podem promover um efeito

sinérgico da propriedade abrasiva (Pedrazzi et al.

1999).

Hidróxido de alumínio (Al(OH)

) - Embora o hidróxido de alumínio seja

encontrado em seu estado natural de alumínio mineral, a substância usada nos

produtos de higiene bucal é sintetizada a partir de substâncias que contêm alumínio.

É usado como uma alternativa ao fosfato de cálcio, por ser de baixo custo (Mitsui

1997).

b) Umectantes

Segundo Pader

(1993), os umectantes servem de veículo para os demais

componentes, mantém a hidratação da pasta, evitando que ocorra a evaporação da

água, assim prevenindo o ressecamento e proporcionando consistência ideal para

os dentifrícios.

As propriedades desejáveis de um umectante são:

• manter a umidade do produto e prevenir o ressecamento quando da

exposição prolongada ao ar;

• conferir o sabor adocicado e outros benefícios organolépticos.

Os mais empregados são a glicerina e o sorbitol que apresentam estas

propriedades. Além destes, utilizam-se ainda o propilenoglicol e o polietilenoglicol. O

sorbitol é normalmente utilizado em solução aquosa na concentração de 70 a 75 %.

Em igualdade de circunstâncias, a glicerina confere ao produto acabado uma

consistência ligeiramente superior à do sorbitol. O propilenoglicol tem sabor

ligeiramente adstringente, enquanto a glicerina e o sorbitol apresentam sabor

adocicado, fato que auxilia a ação de edulcorantes e aromatizantes (Prista et al.

1995).

c) Solvente

Os solventes utilizados nos dentifrícios são a água e o álcool. A água está

presente em percentagens variadas (20 a 40 %) na preparação das mucilagens das

pastas dentifrícias e dentifrícios líquidos. O álcool, cuja graduação pode variar entre

70 a 95 % é o solvente básico dos elixires dentifrícios, podendo ser encontrado em

percentagens que variam de 90 a 95 %. É utilizado também como diluente de

essências nas formulações de dentifrícios (Prista et al.

1995).

d) Espessantes

Os espessantes são responsáveis pela consistência e união da parte sólida à

líquida do dentifrício. Apresentam propriedades tixotrópicas (sólido para líquido,

frente à força de cisalhamento) e manutenção da integridade do produto durante a

estocagem (Tirapelli et al.

2007).

Segundo Pader

(1993), as finalidades dos espessantes são muitas e entre

elas pode-se destacar:

• facilitar a dispersibilidade dos pós abrasivos nos dentifrícios;

• alterar a capacidade de espuma dos compostos com ação detergente;

• interferir na aromatização do produto acabado, com a liberação de sabor;

• manter a integridade física do produto durante todo o prazo de validade em

diversas condições de estocagem e distribuição.

Os espessantes podem ser compostos naturais, tais como o amido, e a goma

adraganta; ou compostos de origem sintética, como a polivinilpirrolidona; ou

derivados da celulose, no caso, o carboximetilcelulose (Mitsui

1997).

O amido, assim como as gomas adraganta, arábica e caraia, deixaram de ser

utilizados por não conferirem aos produtos características de viscosidade e tixotropia

adequados, características organolépticas desejadas e por apresentarem ligeiras

variações na sua composição química. Além disso, as mucilagens presentes nestes

compostos são facilmente contaminadas por microorganismos, sendo necessário

incorporar substâncias com ação bactericida e antifúngica (Prista et al.

1995).

Os compostos derivados da celulose são os espessantes mais utilizados na

preparação de dentifrícios, dando origem a géis homogêneos, inodoros, insípidos e

com alto grau de tixotropia. Após a obtenção sintética conseguiu-se aprimorar vários

tipos com diferentes graus de dispersibilidade, sem coloração, não tóxicos e

relativamente sem sabor (Tirapelli et al.

2007).

A carboximetilcelulose sódica, utilizada sob a forma de gel ou mucilagem de 1

a 2,5 %, possui caráter aniônico, apresentando boa viscosidade em pH entre 5,5 a

9,0. É razoavelmente estável na presença de eletrólitos e íons cálcio e indicadas

para formular pastas que incorporam fluoretos, cujo pH final é cerca de 5,0. Devido à

característica aniônica, não pode ser utilizada em dentifrícios contendo agentes

catiônicos com ação bactericida. Nestes casos, deve ser usado um derivado de

celulose não iônico como a metilcelulose e a hidroxietilcelulose, que são éteres

celulósicos compatíveis com compostos iônicos, independente do pH do meio (Mitsui

1997).

O sistema espessante deve ser cuidadosamente selecionado para conferir

propriedades reológicas adequadas, uma fácil dispersibilidade durante a escovação,

assim como a liberação do sabor e a manutenção de um nível adequado de

espuma. No entanto, estas propriedades são secundárias quando se têm em vista o

papel deste sistema de manter a integridade do produto durante o prazo de validade,

em diversas condições de estocagem e distribuição (Pader

1993).

De acordo com Prista et al

(1995), os pontos negativos que podem estar

relacionados com o sistema espessante são:

• sensação de pegajosidade;

• não uniformidade e aparência de granulado;

• dificuldade de aplicação na escova, por apresentar-se muito viscoso ou

muito fluido.

e) Tensoativos

Para Harry

(1990), um bom tensoativo deve ser insípido, atóxico e não

irritante à mucosa bucal. A finalidade de um tensoativo ser incorporado na

formulação de um dentifrício é a de emulsificação dos resíduos, auxiliando na

remoção dos depósitos presentes na superfície dos dentes, além de atender um

requisito indispensável segundo as exigências do consumidor, que é a capacidade

de produzir espuma, causando um impacto direto na sensação subjetiva de limpeza

(Mitsui

1997).

Alguns dos agentes tensoativos podem ter propriedades profiláticas ou

terapêuticas intrínsicas, mas o que define a escolha é a capacidade de detergência

e poder espumante. São encontrados na concentração de 0,5 a 2,0 %, dependendo

da intensidade de espuma que se pretende (Prista et al.

1995).

Os tensoativos aniônicos sintéticos que normalmente são utilizados na

composição de dentifrícios são: o lauril sulfato de sódio ou dodecil sulfato de sódio

(Tirapelli et al.

2007).

O lauril sulfato de sódio é um forte tensoativo aniônico com uma cauda

hidrofóbica orgânica a qual tem grande afinidade por proteínas (Mitsui

1997).

Recentemente questionamentos, sem embasamento científico, foram feitos ao

potencial carcinogênio do lauril sulfato de sódio. No entanto, Panzeri

(2000)

garantiu a segurança desta substância em relação ao potencial carcinogênico.

Embora o lauril sulfato de sódio seja considerado um detergente seguro com relação

ao câncer, alguns autores sugerem que este tensoativo poderia ser o agente

causador de diferentes reações na mucosa bucal, como por exemplo, esfoliação,

ulceração e inflamação do epitélio bucal (Nunes

1996).

f) Aromatizantes

O sabor de um dentifrício é uma das características determinantes da

aceitação pelo consumidor. Após sua aplicação, as sensações de aroma e sabor

devem manter-se durante algum tempo na cavidade bucal (Tirapelli et al.

2007).

Dois aspectos sobre aromas de dentifrícios devem ser levados em

consideração, segundo Mitsui

(1997):

• auxiliar na escolha do produto pela satisfação de usufruir o sabor;

• mascarar sabores desagradáveis das bases.

Os aromas normalmente utilizados nos dentifrícios são: cítricos (essências de

laranja, limão, tangerina e bergamota), balsâmicos (mentol, cânfora, eucaliptol, timol

e essências de menta e hortelã) e aromas de frutas (essências de groselha,

framboesa, abacaxi e banana), segundo Cury

(2002).

As composições aromáticas são utilizadas em concentrações que variam

entre 1 a 3 %, nas formulações dos dentifrícios, e 8 a 15 %, nas formulações dos

dentifrícios líquidos (Prista et al.

1995).

A preferência pelos aromas em dentifrícios, como nos alimentos, é

determinada por fatores culturais. A preferência nos países com climas semelhantes

ao do Brasil é por aromas refrescantes como menta, eucalipto e frutas cítricas

(Nunes

1996).

g) Edulcorantes

Segundo Prista et al.

(1995), o objetivo da incorporação de edulcorantes é o

de eliminar o sabor insípido provocado pelos abrasivos, corrigir o sabor amargo e

irritante que geralmente é transmitido pelos detergentes, e disfarçar o sabor dos

princípios ativos.

As formulações com elevadas concentrações de glicerina ou sorbitol podem

eventualmente dispensar edulcorantes por conferirem sabor doce ao produto

acabado (Pader

1993).

Os edulcorantes devem ser eleitos de acordo com a legislação em vigor em

cada país. No caso no Brasil são regulamentados de acordo com a Portaria n° 36,

de 11 de outubro de 1990 (Brasil

1990) os seguintes edulcorantes: ácido

cicloexilsulfâmico e sais de glicerina (glicirrizinato de amônio, mono e dissacarídeos),

sacarina, sorbitol, manitol , xilitol e os esteviosídeos.

h) Conservantes

Os consersantes evitam o crescimento bacteriano e fúngico. Os dentifrícios

que contêm elevado conteúdo de glicerina, sorbitol e de umectantes, geralmente não

necessitam a incorporação de bactericidas e fungicidas (Prista et al.

1995).

Os mais utilizados são: diclorofenobenzoato, p-hidroxibenzoato, parabenzeno,

metil parabeno e propil parabeno (Tirapelli et al.

2007).

i) Corantes

Os corantes utilizados são os autorizados pela Resolução n° 79, de 28 de

agosto de 2000 (Brasil

2000), que regulamenta a utilização destes para produtos

de higiene bucal, como os enxaguatórios bucais e os géis dentais. Os mais usuais

são o azul FD&C 1, verde FD&C 3, vermelho FD 3 (eritrosina), amarelo FD&C 37

(tartrazina), amarelo FD&C 20, vermelho FD&C 33 e FD&C 37 e o dióxido de titânio

(Medeiros, Coimbra

2000).

Segundo Prista et al.

(1995), as concentrações de corantes não devem

ultrapassar 0,01%.

j) Agentes terapêuticos

Íons fluoreto

Para o controle da cárie dental, centenas de estudos clínicos têm

demonstrado a eficácia de dentifrícios contendo íons fluoreto, nas formas de fluoreto

de sódio ou monofluorfosfato de sódio. Atualmente, acima de 90 % dos dentifrícios

vendidos no Brasil apresentam estes constituintes (Nunes

1996).

Os íons fluoreto exercem proteção em concentração de 1000 ppm em veículo

compatível, ligando-se fortemente aos tecidos mineralizados, aumentando a

resistência dos dentes ao ataque cariogênico, reduzindo-se assim, em 20 a 30 %, a

incidência da cárie (Medeiros, Coimbra

2000).

Agentes Químicos

Os dentifrícios utilizados na escovação podem servir como veículos para

diversos agentes químicos. Dentre eles, a clorexidina e o triclosan são os mais

utilizados para formulação de dentifrícios (Owens et al.

1997), e sua

especificidade é na prevenção e tratamento das doenças periodontais (Prista et al.

1995).

A clorexidina é um agente químico catiônico, classificada quimicamente como

uma bisguanidina, apresentando ação bactericida a 0,12% por três a quatro horas, e

ação bacteriostática por até doze horas. Já o triclosan é um outro agente químico,

porém não iônico, pertencente aos fenóis, que apresenta um efeito antimicrobiano

moderado com duração de aproximadamente cinco horas (Torres et al.

2000).

Segundo Van Der Ouderaa

(1991), qualquer agente químico selecionado

para controle de microrganismos da cavidade bucal deve possuir as seguintes

propriedades:

• Segurança: qualquer agente quimioterápico para uso tópico intraoral não

deve ser absorvido pela mucosa; se deglutido acidentalmente, não deve manifestar

toxicidade sistêmica; não deve induzir reações de hipersensibilidade e não provocar

irritação tecidual;

• Ação rápida de modo que não ocorra a seleção de bactérias resistentes;

• Ação seletiva, não perturbando o equilíbrio natural entre a flora saprófita e o

hospedeiro;

• Capaz de penetrar na placa bacteriana e conservar-se no ambiente oral por

tempo prolongado;

• Estável em solução, biodegradável, ativo em amplo espectro de pH e em

concentrações variadas;

• Sabor aceitável, não provocar alterações no paladar e descoloração dos

dentes ou mucosas.

2.3 DENTIFRÍCIOS COM CLOREXIDINA

A clorexidina como agente químico adjunto no controle do biofilme dental é

útil em situações onde a higiene bucal é ineficiente, está comprometida ou é

impossível de ser realizada. Este agente antimicrobiano é particularmente indicado

para indivíduos que, devido a limitações físicas ou mentais, mostram-se incapazes,

total ou parcialmente, da adequada remoção mecânica de placa bacteriana, sendo

considerados pacientes portadores de necessidades especiais (Al-Tannir, Goodman

1994).

Vários estudos disponíveis na literatura mostram que produtos a base de

clorexidina são ferramentas úteis para controle de placa em pacientes portadores de

deficiências físicas ou mentais. Apesar do bochecho ser a forma de aplicação mais

pesquisada, veículos alternativos podem ser utilizados, como o spray, gel, dentifrício

ou goma de mascar. Entretanto, independente das diversas formas de aplicação da

clorexidina, sua aplicabilidade a curto ou médio prazo, como método adjunto ou até

mesmo substituto parcial da remoção mecânica de placa, é considerada uma

substância eficaz, sob o ponto de vista clínico (Addy, Moran

1997).

O fato dos dentifrícios serem utilizados em conjunto com a escovação, faz

com que a adição de clorexidina mereça atenção maior, uma vez que não

representará mudança para o paciente, pois faz parte da rotina do mesmo. É

importante salientar que a maioria dos estudos realizados com dentifrícios contendo

clorexidina tem sido feitos com formulações experimentais (Sathler, Fischer

1996).

Segundo Flora

(1973), o efeito antiplaca da clorexidina quando associada à

dentifrícios não é tão bom quanto o obtido com o seu emprego em bochecho . Esta

atividade reduzida da clorexidina em dentifricios tem sido atribuída a interferência do

detergente aniônico lauril sulfato de sódio no potencial anti-placa da clorexidina, pois

as substâncias lauril sulfato de sódio e digluconato de clorexidina não são

compatíveis. Isto foi confirmado em estudo “in vivo” por Barkvoll et al.

(1989), no

qual observaram que estas substâncias podem agir como antagonistas, reduzindo a

ação da clorexidina nos dentifrícios.

Pesquisas experimentais demonstraram que dentifricios com 0,5% de

clorexidina foram menos efetivos que os bochechos com clorexidina a 0,2% (Addy et

al.

1989 , Jenkins et al.

1990). Num estudo realizado por Gjermo e Rolla

(1970), o uso de dentifrícios com clorexidina a 0,6 % e 0,8% aplicados em moldeiras

sobre os dentes, para evitar a interferência da ação mecânica da escovação,

mostraram uma redução do índice de placa, sendo que esses resultados foram

compatíveis com os obtidos com bochechos.

Segundo Jenkins et al.

(1993), a introdução de 1% de clorexidina aos

dentifrícios promoveu melhora nos índices de placa e gengival, de forma semelhante

às verificadas nos bochechos com clorexidina a 0,2% . Os autores ainda afirmam

que a associação de flúor com clorexidina em dentifrícios não provoca inibição da

clorexidina.

A utilização da clorexidina em dentifrícios é um assunto polêmico. Algumas

pesquisas de curta duração sobre o efeito clinico redutor da placa bacteriana e

gengival demonstraram a efetividade desta substância (Torres

2000). Isto ficou

comprovado no estudo de Storhaug

(1977), que avaliou o uso de dentifrício

contendo 0,8% de clorexidina em 27 pacientes portadores de necessidades

especiais, entre 4 a 12 anos em uma clínica especializada mantida pelo governo da

Noruega. Estes pacientes foram selecionados para testar os efeitos da escovação

dentária realizada com os índices de placa e gengival, de acordo com os critérios

propostos por Löe e Silness. Os pacientes foram então divididos em dois grupos: 17

crianças passaram a utilizar o dentifrício com clorexidina (GI) e 10 crianças

utilizaram dentifrício placebo (GII). Após 6 semanas de estudo, verificou-se redução

significativa no índice de placa do grupo que utilizou clorexidina quando comparado

com o grupo controle e para os índices gengivais, não houve diferenças

significativas para o grupo que utilizou clorexidina. No entanto, clinicamente, os

sinais agudos de inflamação desapareceram. O autor afirmou que as técnicas

convencionais de higiene bucal podem ser de difícil execução para este grupo de

pacientes e que a clorexidina, nas suas diversas formas de aplicação, é um agente

extremamente útil para manutenção da saúde bucal do paciente portador de

necessidades especiais.

Russell e Bay

(1981), observaram que a utilização do dentifrício a base de

1% de clorexidina na escovação diária de crianças epiléticas e com deficiência

mental, refletia em uma melhora significante dos índices de placa e gengival neste

grupo de pacientes.

Como visto anteriormente, o flúor é um componente importante na formulação

dos dentifrícios, uma vez que já foi comprovada sua ação cariostática na cárie

dentária (Cruz

1993). Então, Dolles e Gjermo

(1980) avaliaram o efeito de três

diferentes dentifrícios na redução da cárie e gengivite (DI – dentifrício com

clorexidina (2%), DII – dentifrício com flúor (0,1% NaF) e DIII – dentifrício com

clorexidina à 2% e flúor (0,1%NaF), durante dois anos. Noventa e um escolares de

13 a 15 anos de idade participaram da pesquisa. O grupo que utilizou o dentifrício

com flúor e clorexidina apresentou um menor índice de cárie dentária, entretanto as

condições gengivais melhoraram nos três grupos, não apresentando diferenças

estatísticas.

Em um estudo de gengivite experimental , Jenkins et al.

(1993),

verificaram que a formulação de um dentifrício com clorexidina a 1% e 1000 ppm F

(NaF) produziu reduções estatisticamente significantes de placa e gengivite ,

comparando -se com o dentifrício placebo . Posteriormente , Yates et al.

1993 ,

se propuseram a avaliar clinicamente os efeitos do dentifrício com clorexidina a 1%,

adicionados ou não ao 1000ppmF (NaF) previamente testados por Jenkins et al.

1993. Este estudo teve por objetivo avaliar o controle do biofilme dental e gengivite

utilizando: a) dentifrício contendo 1% de clorexidina denominado ativo único; b)

dentifrício contendo 1% de clorexidina/1000ppm de fluoreto denominado ativo

duplo e c) controle negativo, por seis meses. A amostra foi constituída por duzentos

e noventa e sete indivíduos com idade entre 18 e 61 anos . Os parâmetros

periodontais utilizados foram os índices de placa, sangramento gengival e de

manchamento que foram registrados no início, seis, doze e vinte e quatro semanas,

juntamente com o índice de cálculo que também foi registrado na sexta, décima

segunda e vigésima quarta semana. Após a profilaxia realizada no início, os

indivíduos utilizaram o dentifrício designado duas vezes ao dia durante um minuto,

sem que nenhuma outra informação complementar sobre higiene bucal fosse

concedida, apenas a orientação de que deveriam utilizar dentifrício suficiente para

cobrir a cabeça da escova dental. Não foi permitida a utilização adjunta de nenhum

outro produto de higiene bucal. Ao término do estudo todos os indivíduos foram

examinados por um higienista e o manchamento extrínseco, placa e cálculo

supragengival foram removidos. Os resultados comprovaram redução dos índices

de placa, e de sangramento em todos os grupos, porém uma melhora significante

ocorreu nos grupos com clorexidina. Inversamente a estes resultados, os índices

de manchamento e cálculo foram mais significativos nos grupos testes se

comparados com o grupo controle. Os autores concluíram que se os efeitos

colaterais da clorexidina forem aceitáveis, o dentifrício contendo clorexidina poderia

ser recomendado para as mesmas aplicações clínicas que os outros produtos a

base de clorexidina. A compatibilidade do fluoreto com a clorexidina em um dos

produtos poderia ser efetiva na prevenção de cáries, e o dentifrício contendo

clorexidina e fluoretos poderia prover benefícios a saúde gengival além de

aplicações preventivas e terapêuticas na Odontologia clínica.

A ação de um dentifrício contendo 1% de clorexidina na redução de placa

bacteriana e inflamação gengival em 156 crianças, num período de doze semanas,

residentes em Ga-Rankuwa (Pretória, África do Sul), com idades entre 12 e 14 anos,

foram avaliadas por Gugushe et al.

(1994). As crianças foram divididas em três

grupos, que utilizaram dentifrício convencional (grupo A – 51 indivíduos), dentifrício

placebo (grupo B - 49 indivíduos) e dentifrício com clorexidina (grupo C - 56

indivíduos). Antes do início do experimento, elas foram orientadas sobre higiene

bucal, tiveram seus registros de índices de placa e gengival tomados e receberam

profilaxia dentária profissional. O registro dos índices se repetiu na sexta e décima-

segunda semanas. Todos os pacientes foram orientados a realizar a escovação

dentária pela manhã e à noite. Para a presença de placa, observou-se que os

índices diminuíram nos três grupos, com reduções praticamente iguais entre os

grupos A e B e uma redução maior para o grupo C. Em relação ao índice gengival,

houve uma redução muito semelhante nos três grupos (aproximadamente 4%), sem

diferenças significativas. Entretanto, o dentifrício com 1% de clorexidina foi mais

eficaz no controle da placa bacteriana quando comparado com o dentifrício

convencional e o placebo.

Em um estudo clínico realizado por Sanz et al.

(1994), o dentifrício

experimental contendo clorexidina a 0,4% e 0,345 mg de zinco, contribuiu

significamente para a melhora da higiene bucal , tanto em relação à placa

bacteriana quanto à gengivite e sangramento, ocasionando menos manchas do

que as encontradas no grupo que utilizou bochechos com clorexidina a 0,12%. Os

pesquisadores concluíram que o dentifrício testado pode ser visto como uma

alternativa promissora no uso de substâncias eficazes na redução de placa e

gengivite, além de apresentarem efeitos colaterais mínimos .

No que diz respeito aos efeitos sobre a microbiota bucal , os dentifricios

com clorexidina a 1% , testados por um período de 6 meses , promoveram

reduções dos microrganismos aeróbicos e aneróbicos (Maynard et al.

1993).

Considerando o fato de que a escovação com dentifrício é o hábito mais

comum de higiene bucal (Owens et al.

1997), esta prática pode ser vista como uma

forma plausível para introdução de agentes químicos para a melhoria da saúde

bucal (Yates et al.

1993).

De acordo com Newman

(1986), a introdução de antimicrobianos nos

dentifrícios tem o objetivo de melhorar a eficácia da escovação dentária,

promovendo um efeito positivo na redução do biofilme dental.

2.4 DENTIFRÍCIOS COM EVIDENCIADOR DE PLACA BACTERIANA

Os evidenciadores são substâncias químicas, usadas para a coloração de

bactérias, que evidenciam as colônias, invisíveis ou pouco visíveis, que se aderem

às superfícies dentárias, tornando-as visíveis, auxiliando desta forma na manutenção

da higiene bucal e ao mesmo tempo facilitando a sua remoção (Bellini et al.

1974).

Dentre as formas de aplicação dos evidenciadores, as mais utilizadas em

Odontologia são em pastilhas ou soluções (Medeiros

1991).

O mérito comprovado dos evidenciadores fez com que o seu uso se tornasse

fonte de motivação (Toassi, Petry

2002), sendo indicados como excelentes

auxiliares na determinação do estado de higiene bucal. Mostram-se valiosos como

recurso didático na educação, não apenas convencendo a população quanto à

presença do biofilme dental, como também conscientizando quanto à necessidade

de sua remoção (Cristiano, Bignelli

1995).

Segundo Bouquet

(1971) e Gillings

(1977), os evidenciadores devem

apresentar facilidade de aplicação e manipulação, sabor agradável, não corar

residualmente as restaurações plásticas ou as fissuras dentárias, não corar as

mucosas labial, jugal e gengival, ser de cor contrastante para facilitar a diferenciação

com a gengiva marginal e não provocar irritação tissular.

Há uma grande variedade de evidenciadores no mercado, entre eles estão o

azul de metileno, eosina, eritrosina, fluoresceína sódica, proflavina monossulfato e

vermelho neutro. De acordo com o trabalho de Silva et al.

(2002), dentre todas

estas soluções citadas, a eosina, a eritrosina e o vermelho neutro foram as que

apresentaram maior capacidade de corar, facilidade de remoção e ausência de ação

antimicrobiana, requisitos necessários para auxiliar estudos que avaliam métodos de

higiene e de orientação ao paciente.

A eritrosina é um corante constituído do sal dissódico de 3´, 6´ - diidroxi – 2´,

4´, 5´, 7´ - tetraiodospiro [ isobenzenofurano -1 (3H), 9´ - [9H] xateno] – 3- ona,

podendo conter até 4,0% de fluoresceínas de menor grau de iodetação, além de

cloreto e/ou sulfato de sódio e água de cristalização. Deve conter, no mínimo, 85%

de corante total calculado como C

Apresenta como caracteres físicos: pó

fino, vermelho ou acastanhado, inodoro, hidroscópio e solúvel em água, dando

solução vermelha que não deve apresentar fluorescência à luz ambiente, também

solúvel em etanol, glicerina e em propilenoglicol. Praticamente insolúvel em éter

etílico, óleo mineral e em gorduras (Comissão Permanente de Revisão da

Farmacopéia Brasileira

1996).

A utilização de um dentifrício contendo o corante eritrosina como agente de

remoção da placa bacteriana durante a escovação é um excelente recurso para

estimular o paciente em sua higiene dental (Quintanilha, Bastos

1988), pois a

presença deste corante facilitará com que as crianças, pais e/ou responsáveis

visualizem o biofilme dental, principalmente nos locais aonde há maior dificuldade de

remoção durante a escovação (Duarte et al.

1990).

O uso do dentifrício que contém eritrosina, Dentplaque ®, foi aprovado pela

ADA, e é empregado como parte de um dos programas de promoção de saúde

bucal, sendo distribuído pelo Ministério da Saúde no ano de 1999, pela Secretaria de

Saúde do Estado de São Paulo, incluindo a Regional de Saúde de Piracicaba, que

engloba além de Piracicaba, 25 cidades da região (Silva et al.

2004).

De acordo com a pesquisa de Quintanilha et al.

(1989), na qual eles

estudaram o comportamento clínico do dentifrício adicionado de eritrosina

Dentplaque ® a 0,5%, comparando esta nova proposta às já existentes, como o

dentifrício comum e o evidenciador de placa bacteriana em forma de pastilha

coadjuntor do dentifrício comum, comparando o percentual de placa remanescente e

o tempo consumido para executar cada uma das três propostas em nove indivíduos

do sexo feminino com idade média de 21,33 anos, e todas com o particular de nunca

terem experimentado o uso de um evidenciador de placa bacteriana. Os indivíduos

selecionados para compor a amostra não receberam nenhuma instrução sobre

técnica de escovação, visto que pretendeu-se avaliar se o ser humano seria capaz

de remover a placa bacteriana evidenciada sobre as superfícies do dentes, segundo

a habilidade manual de cada participante. O tempo foi registrado em segundos,

desde o ínicio de cada experimento (abertura das embalagens), até o seu final. Para

avaliar o remanescente de placa, foi feita evidenciação com fucsina básica após

cada experimento, e registrado o número de superfícies coradas, o que indicava o

remanescente de placa bacteriana. Os autores verificaram que o tempo médio da

escovação dental com dentifrício contendo eritrosina tornou-se mais que o dobro,

quando comparado a um dentifrício comum. Em relação ao índice de placa

bacteriana, os autores observaram que a impregnação do corante nesta se faz mais

eficiente no método III (Dentplaque®), devido ao fato do corante ser esfregado sobre

a placa bacteriana durante a escovação, quando comparados aos outros métodos

(M I – escovação dental com dentifrício comum; M II – uso de pastilhas

evidenciadora de placa e escovação com dentifrício comum).

Entretanto, Rodrigues et al.

(1994), encontraram resultado diferente.

Realizaram um trabalho sobre a eficácia do dentifrício contendo eritrosina

Dentplaque ® no processo de estimulação à higiene dental de 45 crianças do sexo

masculino, na faixa etária de 6 a 12 anos, residentes num orfanato da cidade do Rio

de Janeiro. Essas crianças foram divididas, aleatoriamente, em 3 grupos de 15

pacientes, mantidos nos mesmos hábitos dietéticos. Inicialmente, todas receberam

instruções sobre higiene oral e a técnica de escovação dentária, através de

palestras com dispositivos e cartazes ilustrativos. Foram dadas aulas de reforço a

cada 30 dias, durante os 90 dias de duração da pesquisa. A técnica de escovação

preconizada nesta pesquisa foi a de Fones, sendo recomendada sua execução logo

após as refeições. O grupo controle fez uso da escova com seu dentifrício habitual, o

segundo grupo fez uso de um evidenciador na forma de pastilha antes de cada

escovação, e utilizou o seu dentifrício habitual; e o terceiro grupo usou o dentifrício

contendo eritrosina para a escovação rotineira. Estas crianças foram

supervisionadas, diariamente, por uma funcionária do orfanato devidamente

orientada. Além da avaliação inicial, todas foram submetidas a mais 3 avaliações,

com um intervalo de 30 dias entre elas, sendo determinado o índice de higiene bucal

simplificado de Greene & Vermillion. Os autores concluíram que não houve

diferenças estatísticas em relação a redução do nível de placa bacteriana nos três

grupos, porém foi observado que o dentifrício foi o meio mais fácil de evidenciação,

sendo as pastilhas um método de assimilação mais difícil pelas crianças na faixa

etária de 6 a 12 anos.

O mesmo resultado do trabalho de Rodrigues et al.

(1994) foi encontrado no

trabalho de Silva et al.

(2004), com 62 estudantes de uma escola pública da cidade

de Piracicaba, na faixa etária entre 12 e 14 anos. Os participantes foram divididos

em grupos: dentifrício com eritrosina Dentplaque ® (Grupo I) e uso de pastilhas

evidenciadoras (Grupo II). A redução da placa foi observada em todos os grupos,

não apresentando diferenças estatísticas significantes entre eles. No entanto, os

autores observaram que tiveram fatores que limitaram a finalização deste estudo,

como: a quantidade da amostra, a quantidade baixa de placa revelada pelo índice e

a pequena quantidade de placa mostrada pelos estudantes pode ter influenciado os

resultados, encobrindo a resposta dos métodos. Em adição, pelo fato de que alguns

indivíduos deste estudo participaram apenas da avaliação inicial, se recusando a

participar da avaliação final, a quantidade da amostra foi reduzida para 18

participantes.

Neste contexto, a utilização de um dentifrício com eritrosina, como um agente

de remoção de placa bacteriana deve encorajar a realização de uma cuidadosa

escovação, supostamente com mais atenção individual (Silva et al.

2003).

2.5 CONTROLE DO BIOFILME DENTAL EM PACIENTES PORTADORES DA

SÍNDROME DE DOWN

2.5.1 Controle Mecânico do Biofilme Dental

Os microrganismos presentes na placa bacteriana agem de forma decisiva

como agentes etiológicos na origem e desenvolvimento das doenças cárie e também

periodontais (König et al.

100

2002). Em 1965, Löe et al.

101

demonstraram o direto

relacionamento entre o biofilme dental e o desenvolvimento de gengivite em

humanos, concluindo que a remoção do biofilme formado empregando-se a

escovação e uso do fio dental, poderia resultar na reversão em saúde (Löe et al.

101

1965, Theilade et al.

102

1966). Por esta razão, o controle do biofilme dental tem um

importante papel na prevenção, tratamento e manutenção da saúde periodontal.

O controle mecânico consiste na remoção do biofilme dental empregando-se

uma técnica adequada de escovação, associada a um dentifrício e de meios

auxiliares como o fio ou fita dental (Owens et al.

1997).

O consumo de escova dentária por pessoa/ano no Brasil é de 0,9 unidade,

ou seja, menos de uma escova ao ano por habitante, quando o ideal, recomendado

tanto pelos cirurgiões-dentistas quanto pelos fabricantes, são quatro unidades por

pessoa ao ano. Os números per capita em relação ao consumo de fio dental no

Brasil são ainda menores, atingindo a marca de 0,2 unidade por pessoa/ano, quando

o ideal seria de seis unidades pessoa/ano, ou seja, o consumo por pessoa de um

rolo de fio dental a cada dois meses (Buffon

103

2005).

Diante do lastimável quadro de saúde bucal da população brasileira, a qual

apresenta um perfil epidemiológico negativo (Martins et al.

104

1998), a utilização de

medidas voltadas para a promoção de saúde, dentre elas a escovação, é

extremamente importante, pois a remoção e a desorganização mecânica do biofilme

dental contribuem para a redução das doenças cárie e periodontal (Palomo et al.

105

1989).

A capacidade de remoção da placa com o uso dos diferentes tipos de

escovas é basicamente a mesma. Não existe escova ideal, e a sua escolha deve

orientar-se pelas necessidades individuais de cada paciente e nas observações

clínicas do profissional. Contudo, há características que facilitam os procedimentos

de higiene bucal, como a presença de cabeça pequena, multitufuladas, cerdas

macias, arredondadas segundo estudo realizado por Panzeri et al.

106

(1993).

O controle da placa bacteriana constitui ação preventiva que envolve uma

série de aspectos, como educação em saúde, que se faz por meio de orientação e

motivação constantes para a população sobre a higiene bucal ( Bijella

107

1999).

A escovação dentária é um procedimento eficaz para a manutenção da

higiene bucal adequada. Porém, para conseguir uma boa limpeza da cavidade

bucal, além das escovas dentais, outros fatores devem ser analisados tais como o

tempo, a freqüência, a técnica de escovação, a habilidade manual e a motivação dos

pacientes (Halla

108

1982).

Estes fatores citados acima devem ser analisados com relação aos pacientes

portadores da Síndrome de Down, devido à dificuldade de conscientização sobre a

importância de sua saúde bucal e a destreza manual, a qual é imprescindível para a

eficácia da higiene bucal por meios mecânicos (Fischman

1979). Além disso,

algumas alterações bucais presentes nos pacientes com Síndrome de Down, como a

pseudomacroglossia e língua protruída, interferem na qualidade da escovação

(Brown

1965, Cohen, Winer

1965).

Os fatores que mais fortemente contribuem para que esses indivíduos

apresentem pobres níveis de higiene bucal, com presença constante de gengivite e

grande acúmulo de placa , são a falta de coordenação motora, a baixa motivação, a

dificuldade de aprendizado das técnicas de escovação e falta de concentração no

momento da escovação, decorrente da deficiência mental presente nos portadores

da Síndrome de Down, pois eles apresentam um quociente de inteligência variando

de 0 a 70 (Brown

1965, Fink et al.

109

1975, Finn

110

1976, Scully

1976, Udin,

Kuster

111

1984, Shaw, Saxby

1986, Shaw et al.

112

1989, Doury, Ghandriche

113

1990).

Segundo Nielsen

114

(1990), o tipo e o grau de deficiência mental também são

fatores importantes, pois quanto maior o grau de deficiência mental pior o nível de

higiene. Dentre os pacientes portadores de necessidades especiais, os portadores

de deficiência mental são os mais afetados e os que apresentam os piores níveis de

saúde bucal. Desta forma, pode-se lançar mão de agentes químicos como auxiliares

no controle do biofilme dental nestes indivíduos (Yates et al.

1993).

2.5.2. Controle Químico do Biofilme Dental

Os agentes químicos e/ou antimicrobianos são auxiliares na redução da placa

bacteriana e podem ser utilizados em conjunto com o controle mecânico na

preservação da saúde e no tratamento da gengivite, em alguns pacientes (Mandel

115

1994), principalmente naqueles que apresentam pouca destreza manual para a

realização da escovação (Fischman

1979).

Os atributos necessários para que um agente químico possa desempenhar

sua eficácia no controle da placa supragengival foram postulados por Loesche

116

(1976). Segundo o autor, o agente químico deve ser eficaz contra microorganismos

responsáveis pela inflamação gengival e deve possuir substantividade, isto é, a

capacidade de retenção intrabucal, para que tenha tempo de contato suficiente para

agir sobre a microbiota existente, e para que mantenha a inibição da formação da

placa por um período mais prolongado. Além disso, o produto precisa ser estável à

temperatura ambiente por tempo considerável e seguro para utilização em seres

humanos.

Outras características também devem ser observadas para um agente

químico ser considerado eficaz, tais como: ausência de toxicidade, não ser

alergênico, ter comprovações clínicas de reduções significantes de placa e gengivite,

ser seletivo e ter especificidade para agir na microbiota patogênica, apresentar sabor

agradável, ter custo acessível e ser de fácil utilização (Van Der Ouderra

1991).

Existem vários veículos para a liberação dos agentes antimicrobianos na

cavidade bucal. De acordo com Torres et al.

(2000), o veículo ideal deve reunir

características como a sua compatibilidade com o agente ativo, uma adequada

biodisponibilidade do agente ativo no local de ação, além de uma boa aceitação por

parte do paciente. Os seguintes veículos são os mais comumente utilizados :

a) colutório – É o veículo mais simples. Trata-se de uma mistura do

componente ativo, água, álcool, surfactantes, umectantes e flavorizantes;

b) dentifrício – É considerado excelente veículo para os antimicrobianos, pois

não exigem mudanças de hábitos da parte do paciente, sendo desta forma bem

aceitos;

c) gel – Trata-se de um sistema aquoso espesso, que pode ser aplicado por

meio de moldeiras prontas ou personalizadas, para fornecer um contato íntimo do

agente com o seu local de ação ou seja, a superfície do dente revestida pela placa;

d) dispositivo para depósito – O dispositivo consiste de membrana

impregnada com a substância ativa, que são fixados temporariamente no local no

qual se deseja a ação, proporcionando uma liberação lenta e contínua do agente;

e) verniz – É um composto a base de resina natural, que é aplicado nas

superfícies dentais, mantendo uma liberação mais lenta dos agentes

antimicrobianos;

f) goma de mascar e pastilha – O efeito depende da liberação do agente

durante a mastigação, no caso da goma, ou da dissolução no caso da pastilha. Para

indivíduos com secreção salivar reduzida, a mastigação também pode ser benéfica

para aliviar o desconforto.

A seleção do veículo mais apropriado vai depender das necessidades

individuais de cada paciente, assim como da comodidade de sua utilização (Torres

et al.

2000).

O controle químico da placa pode ser feito no sentido profilático ou

terapêutico. No primeiro caso, o objetivo seria que ocorresse um desequilíbrio da

microbiota, quando os métodos mecânicos são inefetivos. No sentido terapêutico diz

respeito a indivíduos que já apresentam alterações, visando atingir as bactérias

predominantes relacionadas com as doenças, objetivando o reequilíbrio da

microbiota e sua harmonia com o hospedeiro (Marsh

117

1992).

Em 1954, Davies et al.

118

sintetizaram em laboratório uma substância de

larga ação bacteriana, contra bactéria Gram +,Gram -,e fungos. A partir desta época,

a clorexidina passou a ser usada como um antisséptico geral para o tratamento de

diversas infecções.

Foi introduzida no mercado na década de 60, pela Imperial Chemical

Industries (Inglaterra), e uma das primeiras aplicações da clorexidina na

Odontologia, para o controle de placa foi realizada por Löe e Schiott

119

(1970). Os

autores recomendavam o uso de 10 mL da solução de digluconato de clorexidina a

0,2%, duas vezes ao dia, por um minuto, com o intuito de prevenir o acúmulo de

placa e subseqüente gengivite. A partir de então, esse composto vem sendo

considerado o agente mais efetivo no controle químico da placa bacteriana (Souza,

Abreu

120

2003).

A clorexidina é um agente catiônico, uma bis-guanidina não tóxica, sendo

uma molécula simétrica, com dois anéis 4-clorofenil e dois grupos etano-pentânicos

ligados por uma cadeia central de hexametileno. É preparada sob a forma de

diversos sais, tendo o gluconato, o digluconato ou o acetato de clorexidina na sua

constituição (Vinholis et al.

121

1996). O digluconato de clorexidina é um dos sais

mais empregados na preparação de formulações terapêuticas, pois apresenta maior

solubilidade em água e, em pH fisiológico, dissocia-se liberando o componente ativo

(Bonacorsi et al.

122

2000).

O principal sítio de ação da clorexidina, tanto em células eucariotas como em

procariotas, é a membrana citoplasmática. O mecanismo de ação da clorexidina

começa com a ligação na parede celular da bactéria, quando a adsorção das cargas

positivas da molécula da substância às cargas negativas das superfícies bacterianas

aumenta a permeabilidade da parede celular do microorganismo e permite que o

agente penetre no citoplasma, ocorrendo o rompimento da membrana celular e

extravasamento dos componentes intracelulares de baixo peso molecular, como íons

potássio. Neste estágio o efeito é considerado bacteriostático e reversível. Enquanto

em altas concentrações, acarretam inibição enzimática (ATPase), extravasamento

de macromoléculas (nucleotídeos) e coagulação dos componentes do citoplasma,

em razão da interação da clorexidina com proteínas citoplasmáticas e ácido

nucléico, assim chegando ao estágio de bactericida e irreversível (Bonacorsi et al.

122

2000).

A clorexidina, em geral, é eficaz contra as bactérias Gram positivas e as

Gram-negativas, os fungos, os fermentos e a Candida albicans. Possui largo

espectro bacteriano, alta substantividade, é segura e efetiva (Quagliato

123

1991).

Segundo Vinholis et al.

121

(1996), existem três mecanismos de inibição do

biofilme pela clorexidina:

1. A clorexidina se liga, por meio de forças eletrostáticas aos grupos de

proteínas ácidas, como fosfatos, sulfatos e íons carboxílicos, encontrados nos

tecidos bucais e saliva, evitando que haja a formação da película adquirida.

2. A habilidade da bactéria se ligar ao dente pode ser reduzida pela absorção

da clorexidina à cápsula de polissacarídeos extracelulares.

3. A clorexidina pode competir com os íons Ca

. O mecanismo é

provavelmente devido a uma direta competição entre os íons e/ou a droga e a

disponibilidade dos grupos carboxílicos nos tecidos bucais. Também poderá inibir a

formação de pontes de Ca

entre a bactéria e as superfícies, bem como as bactérias

entre si. Devido as suas propriedades catiônicas, a clorexidina pode ligar-se à

hidroxiapatita do esmalte dentário, à película adquirida e proteínas salivares (Gjermo

124

1989).

O uso desta substância na forma de bochechos (0,12%) foi recomendada

para pacientes portadores de necessidades especiais, com a finalidade de reduzir o

biofilme e a gengivite. Este estudo preliminar foi realizado na Escandinávia em 1973

(Albertos et al.

125

1997).

A clorexidina na forma de bochechos (0,12% e 0,2%) mostrou-se efetiva na

redução dos índices de placa e inflamação gengival, nos trabalhos de Lesser e

Gelbier

126

(1973), Bay e Russel

127

(1975), Gargione

128

(1980), Brayer et al.

129

(1985), McKenzie et al.

130

(1992), Laher e Cleaton-Jones

131

(1996). Desta forma, os

bochechos com clorexidina estão indicados para pacientes portadores de

necessidades especiais, como auxiliares da remoção mecânica de placa, desde que

estes pacientes portadores de necessidades especiais tenham o controle de

deglutição e de cuspir, assim não engolindo a solução utilizada para o bochecho

(Brayer et al.

129

1985).

A forma de aplicação em spray, possui a vantagem de restringir a

administração ao local atingido, com uma dosagem reduzida, diminuindo o efeito

colateral (Kalaga et al.

132

1989). A experiência de Chibinski

133

(2004) na utilização

de diversas formas de aplicação da clorexidina em pacientes portadores de

necessidades especiais, mostrou que os pais e/ou responsáveis apresentaram um

maior grau de dificuldade de aplicação do gel nestes pacientes, sendo o spray, o

veículo de eleição dos pais e/ou responsáveis para utilização rotineira do agente

químico. A administração da clorexidina via spray (0,06%, 0,12% e 0,2%) mostrou-se

efetiva na redução de placa e gengivite em pacientes portadores de necessidades

especiais incapazes de manter higiene bucal adequada (Dever

134

1979, Kalaga et

al.

132

1989, Burtner et al.

135

1991 ,Chikte et al.

136

1991, Steelman et al.

137

1996,

Chibinski.

133

2004).

Outra forma de aplicação bastante utilizada no controle do biofilme em

pacientes portadores de necessidades especiais é o gel de clorexidina (0,5% e 1%)

indicado como adjunto à remoção mecânica de placa bacteriana. Estudos de Uster

138

(1975), Russel e Bay

(1981), Burtner et al.

139

(1996), Abreu et al.

140

(1999),

Abreu et al.

141

(2002), Pannuti et al.

142

(2003) , encontraram benefícios na higiene

bucal neste grupo de pacientes. Todavia, o uso da clorexidina não substituiu

completamente a escovação e a limpeza interdental. Nos casos de pacientes

deficientes, os cuidadores devem ser orientados e motivados para efetivar, através

dos métodos mecânicos e químicos, o controle do biofilme dental (Pannuti et al.

142

2003).

Para verificar a eficácia de aplicações tópicas de solução de digluconato de

clorexidina a 0,12% no controle químico da placa bacteriana em pacientes

portadores de necessidades especiais, pesquisas vem sendo realizadas com o

intuito de, cada vez mais, trazerem alternativas que contribuam para a redução tanto

do biofilme dental como da gengivite em pacientes que apresentam pouca destreza

manual (Stabholz et al.

143

1991, Stiefel et al.

144

1992, Stiefel et al.

145

1995, Seerig

et al.

146

2007).

No estudo de Stabholz et al.

143

(1991), foi avaliado o efeito de aplicações

tópicas de clorexidina (solução de etil-celulose com clorexidina a 2%) em trinta

crianças portadoras de Síndrome de Down, de 8 a 13 anos de idade. No início do

estudo, todos os pacientes receberam profilaxia profissional e foram divididos,

aleatoriamente, em três grupos: grupo I (solução de etil-celulose com clorexidina a

2%), grupo II (solução placebo de etil-celulose), grupo III (apenas profilaxia inicial).

As soluções foram aplicadas a cada três dias durante vinte e um dias consecutivos,

por um auxiliar odontológico treinado. Para o grupo I, os resultados mostraram uma

redução significativa de 50% no índice de placa e 40% no índice gengival, quando

comparados os valores no início e ao término do período experimental. O grupo II

apresentou menor redução no índice de placa (17%) e redução semelhante no

índice gengival (38,89%), quando comparado com o grupo I. O grupo III não

alcançou mudanças nos índices. Diferenças significativas foram encontradas na

comparação entre os grupos I e II e os grupos I e III. Os autores concluíram que a

aplicação tópica de clorexidina diminuiu a formação de placa e gengivite em

pacientes com Síndrome de Down.

Todos os estudos acima citados apresentaram os índices de placa e a

presença de sangramento gengival reduzidos pelo tratamento com clorexidina,

independente do veículo.

A clorexidina apresenta alguns efeitos colaterais decorrentes de um longo

período de utilização, tais como: a formação de manchas superficiais nos dentes,

língua e mucosa; alteração de paladar, principalmente para o sal; gosto

desagradável e sensação de queimação, irritação e descamação de mucosas

(Mandel

115

1994).

O manchamento é o efeito colateral mais comum de se observar quando da

utilização deste produto (Yates et al.

1993). O aparecimento de manchas marrons

ou amarelo escuras podem ocorrer devido às reações de polimerização de

compostos do biofilme dental, ou por desnaturação de proteínas da película

adquirida, a qual leva ao aparecimento de grupos sulfídricos que reagem com metais

introduzidos na cavidade bucal, originando os sulfetos corados ou , ainda, devido às

reações com cetonas e aldeídos da dieta (Addy, Moran

147

1985).

Embora existam trabalhos que pesquisem exclusivamente as manchas de

coloração marrom, nos dentes, mucosas e língua, causadas pelo uso da clorexidina,

outros efeitos colaterais foram observados, como manchas nas restaurações,

interferência na sensação gustativa, gosto amargo e descamação da mucosa (Addy

et al.

148

1991, Vinholis et al.

121

1996).

Os efeitos colaterais são locais e reversíveis. As manchas do esmalte são

removidas com escovação e profilaxia (Rosing, Toledo

149

1993). Da mesma forma,

não tem sido relatada alteração teratológica. Raramente foi verificada tumefação

reversível dos lábios e glândulas parótidas (Denardi

150

1994). Gjermo

151

(1978)

afirma que, tanto em humanos como em várias espécies animais testadas, a

clorexidina introduzida oralmente demonstrou ser excretada pelas fezes e urina com

90 a 99% de cobertura, o que é confirmado no estudo de Carvalho et al.

152

(1991),

que conclui que a pequena quantidade retida no organismo não lhe é tóxica.

Na tentativa de diminuir ou eliminar os efeitos colaterais como a coloração

marron-amarelada dos dentes, descoloração dos dentes e língua, aumento da

formação de cálculo, perda da sensação do paladar e descamação da mucosa bucal

tem-se diminuído a percentagem do agente ativo nas formulações (Rosenberg

153

1992).

Segundo Storhaug

(1977), estes efeitos podem ser relevados pelo fato da

clorexidina ser uma possível solução para melhorar a saúde bucal de pacientes

portadores de necessidades especiais. Assim, a clorexidina, como qualquer outro

agente antimicrobiano potente, deve ser administrada somente sob supervisão

profissional e os diferentes métodos de aplicação devem ser adaptados às

necessidades individuais do paciente.

3 PROPOSIÇÃO

• Promover a manipulação e o controle das propriedades organolépticas, físico-

químicas e microbiológicas de quatro dentifrícios experimentais,

desenvolvidos para pacientes portadores de alterações neuropsicomotoras.

• Avaliar o controle mecânico e químico do biofilme dental em pacientes

portadores de Síndrome de Down utilizando estes quatro diferentes

dentifrícios experimentais: 1. dentifrício fluoretado, 2. dentifrício fluoretado +

clorexidina, 3. dentifrício fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa e 4.

dentifrício fluoretado + evidenciador de placa.

4 MATERIAlS E MÉTODOS

4.1 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA

O presente estudo teve como população-alvo crianças portadores da

Síndrome de Down. Atendendo com as orientações da resolução número 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde (Brasil

154

1996), o projeto de pesquisa foi submetido à

Comissão de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (COEP) da

Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Após avaliação da COEP, o

projeto foi aprovado integralmente, conforme parecer nº 36/2006 – protocolo

05886/06 (ANEXO A).

A casuística foi composta por crianças portadoras da Síndrome de Down, com

idades entre 7 e 13 anos, que freqüentam a Escola de Educação Especial

Professora Maria de Lourdes Canziani vinculada à Associação de Pais e Amigos dos

Excepcionais (APAE) de Ponta Grossa, Paraná, Brasil.

Após apresentação e aprovação do protocolo de pesquisa também pela

direção da APAE - Ponta Grossa (APÊNDICE A), os pais ou responsáveis pelos

alunos da faixa etária estudada foram convidados, por carta, a participar de uma

reunião com a pesquisadora. Neste contato inicial, todos os presentes assistiram a

uma palestra sobre saúde bucal, receberam informações à respeito do experimento

(APÊNDICE B ) e foram convidados a incluir seus filhos no estudo, desde que

preenchidos os critérios de inclusão. Os pais ou responsáveis que aceitaram a

participação de seus filhos na pesquisa, assinaram um termo de consentimento livre

e esclarecido (APÊNDICE C).

Os critérios de inclusão foram: pacientes portadores da Síndrome de Down,

idades entre 7 e 13 anos, em período de dentadura mista, com os elementos 11, 31,

16, 26, 36 e 46 já irrompidos, sendo estes elementos dentais hígidos e/ou

restaurados.

Os critérios de exclusão foram: pacientes que apresentavam cavidades

amplas de cárie, raízes residuais e abscessos dento-alveolares, uma vez que tais

condições poderiam alterar o padrão de higiene bucal. Também foram excluídas

crianças em terapia com antibióticos, com histórico de reação alérgica ao agente

químico testado, ou que apresentavam algum comprometimento sistêmico.

Após o exame clínico de 49 pacientes e entrevista com os respectivos

pais/responsáveis, a amostra da pesquisa ficou constituída por 40 crianças

portadoras da Síndrome de Down, sendo 23 do sexo masculino e 17 do sexo

feminino.

4.2 DELINEAMENTO DAS FORMULAÇÕES (Primeira etapa da pesquisa):

4.2.1 Manipulação das Formulações dos Dentifrícios

4.2.1.1 Manipulação do dentifrício

Esta fase da pesquisa foi desenvolvida no Laboratório de Cosmetologia do

Departamento de Ciências Farmacêuticas da UEPG, utilizando técnicas de

desinfecção e anti-sepsia preconizadas à manipulação farmacêutica por (Brasil

155

2000).

Inicialmente, foi realizada a manipulação da base do dentifrício de acordo com

a técnica preconizada pela literatura (Ferreira

156

2002), que é a mesma para todos

os quatro dentifrícios, para posteriormente dividir esta base em quatro partes, a fim

de adicionar o restante dos componentes em cada uma.

Fase Componentes

1 Sílica (Sident 8) – abrasivo

1 Hidroxietilcelulose (HEC) - espessante

1 Sorbitol a 70% - umectante

1 e 3 Água destilada q.s.p - solvente

Metilparabeno – conservante

Propilparabeno - conservante

Óleo essencial de menta - aromatizante

Mentol cristal - aromatizante

Glicerina - umectante

Fluoreto de sódio a 1000 ppm – agente terapêutico

Digluconato de clorexidina a 0,12% - agente terapêutico

Eritrosina a 0,5% - corante

Quadro 1 – Componentes dos dentifrícios

Os dentifrícios foram preparados utilizando o seguinte procedimento técnico

(quadro 1):

• Foram pesadas a sílica, o espessante, o umectante e a água (fase 1). A

mistura foi aquecida até dispersão completa dos componentes (60 ºC)

• Pesou-se os conservantes, os aromatizantes e o umectante (fase 2)

• Incorporou-se a fase 2 na fase 1 até formar um gel

• Misturou-se a fase 3 ao gel

• Acrescentou-se ao gel a fase 4

• Homogenizou-se as quatro formulações dos dentifrícios, que foram

posteriormente envasadas em embalagens plásticas.

Dentifrício Composição

1 Fluoreto de sódio

2 Fluoreto de sódio + Clorexidina

3 Fluoreto de sódio + Clorexidina + eritrosina

4 Fluoreto de sódio + eritrosina

Quadro 2 – Composição dos dentifrícios

4.2.2 Controle de qualidade dos dentifrícios

Após a etapa de manipulação, procedeu-se ao controle de qualidade dos

quatro dentifrícios experimentais manipulados para esta pesquisa, baseando-se em

aspectos organolépticos, físico-químicos, microbiológicos e testes de condição de

armazenagem.

4.2.2.1 Aspectos organolépticos

Ensaios organolépticos são procedimentos utilizados para avaliar as

características de um produto (Brasil

157

2007).

Para fins de avaliação, as características organolépticas foram observadas

durante 15-30-60-90 dias em diferentes temperaturas.

4.2.2.1.1 Aspecto:

Observa-se visualmente alterações quanto à: separação de fases,

precipitação e turvação.

A amostra é classificada segundo os seguintes critérios:

– normal, sem alteração;

– levemente separado, levemente precipitado ou levemente turvo;

– separado, precipitado ou turvo.

4.2.2.1.2 Cor

A análise da cor (colorimetria) é realizada por meio visual. A fonte de luz

empregada para a visualização é a luz branca e/ou natural .

A amostra do produto é classificada segundo os seguintes critérios:

– normal, sem alteração;

– levemente modificada;

– modificada;

– intensamente modificada.

4.2.2.1.3 Odor

A amostra e o padrão de referência, acondicionados no mesmo material de

embalagem, devem ter seu odor comparado diretamente através do olfato.

A amostra será classificada segundo os seguintes critérios:

– normal, sem alteração;

– levemente modificada;

– modificada;

– intensamente modificada.

4.2.2.1.4 Sabor

Compara-se o sabor da amostra com o do padrão de referência, diretamente

através do paladar.

A amostra será classificada segundo os seguintes critérios:

– normal, sem alteração;

– levemente modificada;

– modificada;

– intensamente modificada.

4.2.2.2 Aspectos Físico-Químicos

Ensaios físico-químicos são operações técnicas que consistem em determinar

uma ou mais características de um produto, processo ou serviço, de acordo com um

procedimento especificado. Estas avaliações permitem ao formulador detectar

futuros problemas que podem afetar a estabilidade e a qualidade de seu produto

(Brasil

157

2007).

4.2.2.2.1 Determinação dos valores de pH

Os valores de pH foram obtidos com um potenciômetro digital (DMPH-2)

previamente calibrado, conforme descrito nos métodos gerais da Farmacopéia

Brasileira 4º edição (Comissão Permanente de Revisão da Farmacopéia Brasileira

158

1988). Cada dentifrício foi testado 4 vezes (15-30-60-90 dias), visando obter

maior precisão dos resultados.

4.2.2.2.2 Determinação da consistência das formulações dos dentifrícios

A consistência das formulações foi avaliada por meio do escoamento entre

duas placas de vidro, baseando-se no método (Brasil

157

2007) , frente à aplicação

de uma massa aferida de 1g, por 5 minutos, sob pressão e pesos costantes. Após

esse tempo, realizou-se a mensuração do diâmetro do halo com régua graduada em

centímetros, resultante da aplicação da força durante o tempo indicado

anteriormente, sob temperatura ambiente de 22º C. Os valores foram obtidos em

triplicata.

4.2.2.2.3 Determinação da densidade das formulações dos dentifrícios

A determinação da densidade aparente foi realizada utilizando-se o método

de pesagens, em uma balança sensível a 0,1 mg (Balança Mattler H 10W), como

proposto por Panzeri et al.

159

(1978). Para tanto, foram utilizados como volume

padrão, 2 ml de dentifrício. Os valores foram obtidos em triplicata.

Para o cálculo da densidade aparente, utilizou-se a fórmula:

= m

Onde: d

= densidade aparente em g/ml

m = massa da amostra em gramas

v = volume final em mililitros

4.2.2.2.4 Materiais Voláteis

Este teste seguiu as exigências relatadas pela Anvisa

157

(2007): 5g de cada

dentifrício foi pesado sobre uma placa de Petri, a qual foi manipulada com auxílio de

uma pinça apropriada para essa finalidade, para evitar contaminação. Após a

pesagem dos dentifrícios com a placa, esta foi submetida a aquecimento em estufa a

105º C. Posteriormente, os dentifrícios foram novamente pesados, e o processo foi

repetido até que o mesmo se apresentasse em peso constante durante duas

pesagens consecutivas A diferença entre o peso da amostra antes e após o ensaio

revela a quantidade, em massa de componentes da formulação, que volatilizaram

naquelas condições (perda por dessecação). O material remanescente é

denominado resíduo seco.

Para o cálculo de proporção de materiais voláteis, utilizou-se a fórmula:

MV = mi – mf x 100

Onde: MV = materiais voláteis em porcentagem;

mi = massa inicial da amostra em gramas;

mf = massa final da amostra em gramas.

Para o cálculo de proporção de resíduo seco, utilizou-se a fórmula:

RS = mf x 100

Onde: RS = resíduo seco em porcentagem;

mi = massa inicial da amostra em gramas;

mf = massa final da amostra em gramas.

4.2.2.2.5 Granulometria

O tamanho das partículas e sua distribuição foram determinados através de

um analisador de partículas que utiliza difração a laser (Beckman Coulter – LS

13320 - O Boticário) e um sistema de multi-freqüência (figura 1).

Figura 1. Analisador de tamanho e da distribuição de partículas pelo método de difração a laser

(Beckman Coulter – Ls 13320)

O princípio de difração da luz baseia-se no princípio de que, quanto menor o

tamanho da partícula, maior o ângulo de difração de um feixe luminoso que

atravessa uma população de partículas.

Conforme mostra a figura 2, um feixe de laser é enviado em direção à

amostra líquida a ser analisada. Quando o feixe colimado encontra as partículas,

parte do laser é difratado e, subseqüentemente, focado, por meio de lentes, no

detector. Quanto menor o tamanho da partícula, maior será o ângulo de difração.

Figura 2 - Esquema da difração a laser no analisador de partículas

Sem nenhuma partícula na célula de medição, toda a luz do laser é coletada

no detector central (figura 2).

Figura 3 - Esquema da difração a laser no analisador de partículas

Quando a luz do laser é difracionada pelas partículas durante a medição, não

é mais detectada intensidade de luz no detector central. Esta medição é a

“obscuração” ocasionada pelas partículas e que será utilizada para determinar o

controle do carregamento da amostra (figura 3).

Os resultados são calculados e baseados nos dados de difração a laser da

teoria de Franhöfer e Mie e podem ser apresentados em várias maneiras: volume %

(wt %), número e % distribuição, etc.

4.2.2.2.6 Teste de Centrífuga

A força da gravidade atua sobre a amostra fazendo com que suas partículas

se movam no seu interior.

O teste de centrifugação produz estresse na amostra simulando um aumento

na força de gravidade, o que causa aumento da mobilidade das partículas e

antecipação de possíveis instabilidades. Neste estudo, foram colocadas 3 amostras

de 10 gramas de cada dentifrício (n=12), acondicionadas no interior de cada tubo de

ensaio e submetidas a centrifugação em 3.000 rpm durante 30 minutos. Em seguida

avaliou-se visualmente a amostra.

4.2.2.2.7 Doseamento da Eritrosina

A curva de calibração da eritrosina foi elaborada a 526 nm por

espectrofotometria (Multi Spec -1501 Shimadzu) segundo a Farmacopéia Brasileira

4º edição (Comissão Permanente de Revisão da Farmacopéia Brasileira

1996).

200 300 400 500 600 700 800

-0,1

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

eritrosina 10

-5

absorbância

comprimento de onda (nm)

Figura 4 – Curva de absorção da eritrosina

Após determinar as absorbâncias (figura 4), construiu-se o gráfico da curva de

calibração e a equação da reta por regressão linear e calculou-se o coeficiente de

correlação (r).

0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

absorbância

concentração (g/mL)

Figura 5 – Gráfico da curva de calibração da eritrosina.

A equação da reta usada para a determinação dos teores de eritrosina está

representada abaixo:

Y = A + B . X

Sendo que A = 0,11914

B = 5,4781

Y= 0,11914 + 5,4781 . X

r = 0,99522

Para determinar a quantidade de eritrosina contida no dentifrício,

primeiramente realiza-se a preparação da amostra do dentifrício, dissolvendo 1 g de

dentifrício em 10 ml de água. Esta solução é levada a espectrofotometria (Multi Spec

-1501 Shimadzu), assim calculando a quantidade de eritrosina contida no dentifrício,

partindo-se da equação da reta.

4.2.2.2.8 Doseamento do Flúor

Análise de Flúor Livre:

Preparação das amostras dos dentifrícios - Para a análise eletrométrica

(potenciométrica), as amostras dos dentifrícios (1, 2, 3 e 4) foram preparadas

segundo a metodologia proposta por Souza et al.

160

(2005), dissolvendo-se 1 g de

cada dentifrício em 100 ml de água osmose reversa. Desta solução coloca-se 50 ml

em um erly de 250ml e adiciona-se 50ml de Tisab, levando o conjunto em ebulição

por 5 minutos. Após esfriar procede-se a leitura no potenciômetro, sendo que a

leitura obtida em mg/L de F vezes 100 (diluição da amostra) = ppm F do dentifrício.

A análise potenciométrica foi desenvolvida como demonstrada por Koo

161

(1992), sendo que o flúor solúvel foi determinado por meio de um eletrodo específico

e analisador de íons, calibrados com padrões de concentração de fluoreto variando

de 800 ppm a 1500ppm.

4.2.2.3 Estudo Microbiológico

O estudo microbiológico foi desenvolvido utilizando o kit Newplus I

(Newprov®), comunente empregado para o controle microbiológico de

medicamentos e cosméticos.

Foram utilizadas amostras de 1g de cada dentifrício experimental, as quais

foram transferidas, com o auxílio de espátula plástica estéril, para o caldo Letheen

(9mL). Este contém lectina e polissorbato 80 em sua composição, e serve para

inativar o sistema conservante. Em seguida, com pipeta esterilizada, aspirou-se 1

mL da solução e colocou-se nos meios Ágar Letheen (meio altamente nutritivo,

contendo agentes neutralizantes da atividade bactericida de compostos quaternários

de amônio), Ágar Mac Conkey (ágar seletivo e diferencial, que inibe o crescimento

de bactérias Gram positivas, possibilitando assim, um melhor desenvolvimento das

bactérias Gram negativas, especialmente as enterobactérias) e Ágar Sabouraud

dextrose (meio utilizado para o isolamento de fungos, sejam eles leveduriformes ou

não).

As placas contendo os meios Ágar Letheen e Ágar Mac Conkey foram

incubadas em estufa com temperatura de 37±2 ºC, por 24 e 48 horas. As placas com

o meio Agar Sabouraud dextrose foram mantidas na temperatura ambiente por 7

dias. Após os períodos determinados, promoveu-se a avaliação do crescimento

bacteriano e fúngico, conforme as indicações do fabricante.

4.2.2.4 Estabilidade da Formulação

A formulação foi submetida a um acompanhamento de 90 dias de estabilidade

nas seguintes condições: Ambiente (23°C), 4°C (geladeira), luz Solar e 50°C. Foram

avaliadas tanto as características físicas como as organolépticas.

Todas as amostras foram retiradas dos ambientes e analisadas após 30 minutos

em ambientação.

O controle de qualidade dos quatro dentifrícios experimentais manipulados

para esta pesquisa, baseando-se em aspectos organolépticos, físico-químicos,

microbiológicos, são mostrados em tabelas (APÊNDICE D) .

4.3 PROTOCOLO DO ESTUDO (Segunda estapa da pesquisa)

O delineamento experimental da pesquisa obedeceu ao modelo cruzado e

duplo-cego (Chibinski

133

2004), envolvendo a participação de profissionais da área

odontológica, bem como dos pacientes e de seus pais ou responsáveis.

Após manipulação das formulações e controle de qualidade dos dentifrícios a

serem testados, definiu-se as etapas clínicas do experimento.

As 40 crianças que compuseram a amostra foram divididas, aleatoriamente,

nos grupos A, B, C e D. Cada paciente recebeu um número, e, através de sorteio

simples, foram obtidos quatro grupos com dez elementos (grupos A, B, C e D).

Os quatro grupos utilizaram todos os protocolos, de acordo com o descrito a

seguir (figura 6).

Em todos os grupos, para cada um dos dentifrícios testados, o período de

tratamento foi de dez dias, com três aplicações diárias (após o café da manhã, após

o almoço e após a última refeição noturna). Entre os tratamentos, houve um período

intermediário denominado washout (Brasil

162

2002), no qual os pacientes retornaram

aos seus hábitos rotineiros de higiene bucal, com o objetivo de voltar às mesmas

condições do início do experimento, antes que a próxima etapa da pesquisa

começasse. O período de washout foi de quinze dias.

• Grupo A: dentifrício fluoretado, washout, dentifrício fluoretado + clorexidina,

washout, dentifrício fluoretado + evidenciador de placa, washout,

dentifrício

fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa;

• Grupo B: dentifrício fluoretado + clorexidina, washout, dentifrício fluoretado,

washout, dentifrício fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa.,

washout,

dentifrício fluoretado + evidenciador de placa;

• Grupo C: dentifrício fluoretado + evidenciador de placa, washout, dentifrício

fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa, washout,dentifrício

fluoretado, washout, dentifrício fluoretado + clorexidina;

• Grupo D: dentifrício fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa, washout,

dentifrício fluoretado + evidenciador de placa, washout, dentifrício fluoretado +

clorexidina. , washout, dentifrício fluoretado.

A definição do grupo para cada seqüência de protocolos foi realizada

aleatoriamente, através de sorteio simples, e só revelada à pesquisadora após o

término do experimento, assim como a identidade dos componentes de cada grupo.

Estas informações eram conhecidas somente pela auxiliar odontológica, que foi

previamente treinada em relação ao delineamento experimental do estudo.

Figura 6 – Representação esquemática do modelo cruzado referente aos tratamentos utilizados

Ao final dos 85 dias de pesquisa, os registros dos índices de placa bacteriana

e gengival, obtidos dos pacientes no início e final de cada período experimental,

foram agrupados de acordo com o protocolo utilizado para fins de análise estatística

e descrição dos resultados. Somente neste momento ocorreu a delimitação dos 4

grupos experimentais (protocolos) deste estudo, que foram denominados de acordo

com o dentifrício testado:

• D1 (dentifrício 1) – dentifrício fluoretado (figura 7);

• D2 (dentifrício 2) – dentifrício fluoretado + clorexidina (figura 8);

• D3 (dentifrício 3) – dentifrício fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa

(figura 9);

• D4 (dentifrício 4) – dentifrício fluoretado + evidenciador de placa (figura 10).

Figura 7 – dentifrício fluoretado

Figura 8 - dentifrício fluoretado + clorexidina

Figura 9 - dentifrício fluoretado + clorexidina + evidenciador de placa

Figura 10 - dentifrício fluoretado + evidenciador de placa

Os pais ou responsáveis pelos pacientes foram convidados a participar de 4

sessões, junto com seus filhos, que aconteceram no consultório odontológico da

Escola de Educação Especial Professora Maria de Lourdes Canziani. Estas sessões

coincidiram com o início de cada período experimental.

Na primeira sessão, os pais foram solicitados a demonstrar in situ o método

de escovação utilizado rotineiramente em seus filhos. Não foi introduzida nenhuma

técnica de escovação específica, sendo apenas corrigidas as falhas presentes e

uma sistematização das regiões a serem escovadas foi proposta. A partir deste

momento, os pais foram orientados a abandonar a escova e o dentifrício usados

pelas crianças, passando a utilizar o material fornecido pela pesquisadora. Desta

forma, no início de cada período experimental, a criança recebeu uma nova escova

dental infantil de cerdas macias (Condor Pet Média Branca) e o dentifrício

experimental, os quais passaram a ser utilizados em todas as escovações

realizadas.

Foram montados quatro diferentes kits. Todos continham uma escova dental

infantil, um dentifrício experimental e instruções detalhadas à respeito do uso dos

dentifrícios para cada tratamento pesquisado.

O protocolo adotado previu três momentos diários de higiene bucal. Após o

desjejum, o almoço e a última refeição diária, os pais foram orientados a utilizar o

dentifrício experimental durante a escovação. Os pais desconheciam quais dos

quatro dentifrícios experimentais estavam utilizando em seus filhos.

A pesquisadora retirava-se do consultório para que a auxiliar odontológica

fornecesse aos pais os kits correspondentes ao protocolo de tratamento a ser

iniciado. A auxiliar odontológica reforçava as informações já fornecidas pela

pesquisadora, a respeito dos dentifrícios a serem empregados naquele período

experimental, sendo que a mesma rotina clínica foi adotada na segunda, terceira e

quarta sessões realizadas com as crianças e seus pais ou responsáveis.

Os critérios clínicos para avaliação dos tratamentos foram a presença ou

ausência de sangramento gengival marginal à sondagem de Ainamo e Bay

163

(1975) modificado e o índice de placa de Greene e Vermillion simplificado (Greene,

Vermillion

164

1964).

Para avaliação do sangramento à sondagem de Ainamo e Bay

163

(1975)

modificado, os sítios examinados foram as superfícies: mésio-vestibular, vestibular,

disto-vestibular, disto-lingual, lingual e mésio-lingual dos elementos 11, 31, 16, 26,

36, 46, de acordo com os escores:

• escore 0 = ausência de sangramento à sondagem;

• escore 1 = presença de sangramento à sondagem.

Sondas periodontais milimetradas (Levsystem) foram utilizadas para obtenção

deste índice. Para o exame, padronizou-se a profundidade de sondagem em 0,4mm.

A sonda foi inserida no sulco gengival, nos sítios mésio-vestibular, vestibular e disto-

vestibular, e deslizada com cuidado, por toda margem gengival, em direção aos

sítios, disto-lingual, lingual e mésio-lingual. Para manter a profundidade de

sondagem constante, a esfera da sonda permaneceu subgengival durante todo o

procedimento.

Para o índice de placa de Greene e Vermillion simplificado (Greene,

Vermillion

164

1964), os sítios examinados foram as faces vestibulares dos dentes 11,

31, 16 e 26 e as faces linguais dos dentes 36 e 46, que receberam os seguintes

escores :

• 0 - sem placa;

• 1 - até1/3 da superfície com placa;

• 2 - entre 1/3 e 2/3 com placa;

• 3 - mais de 2/3 da superfície com placa.

Para visualizar a quantidade de placa, um corante líquido, a base de fucsina

básica (Replak®) foi empregado. O produto foi aplicado com hastes flexíveis

descartáveis com pontas de algodão em todas as superfícies dentárias presentes.

Ao final da sessão, os pacientes tiveram seus dentes escovados pela auxiliar

odontológica, até completa remoção do corante evidenciador de placa.

Dentes-índice foram pré-determinados para emprego dos índices nas

avaliações clínicas. Isto se justifica porque a amostra foi composta exclusivamente

por crianças com Síndrome de Down, que apresentam comportamento pouco

cooperativo e déficit cognitivo significativo. Desta forma, optou-se pelo registro dos

escores de elementos dentais e faces selecionadas, mas representativos da

condição gengival e do biofilme dental na cavidade bucal como um todo naquele

momento. A determinação dos dentes-índice baseou-se nos elementos utilizados

para registro do índice de higiene oral simplificado de Greene e Vermillion

164

(1964).

Os exames clínicos para obtenção dos índices foram realizados por um único

examinador, no início e final de cada período experimental, num total de 8

avaliações para cada criança, as quais foram registradas em fichas clínicas

específicas (APÊNDICE E). Todas as avaliações foram feitas em consultório

odontológico, com luz artificial e instrumental adequado (espelho plano e sonda

periodontal).

O examinador foi treinado e calibrado, antes do início dos períodos

experimentais, em ambos os índices utilizados. Tanto para o índice de placa, como

para o índice gengival houve calibração in vivo. Para o cálculo da concordância,

foram realizadas duas sessões clínicas, para registro de placa e índice gengival,

sendo examinados 5 pacientes (30 dentes). Para o índice de placa, as sessões

clínicas foram separadas entre si por um dia, e alterou-se a ordem dos pacientes, no

segundo exame clínico. Para o índice de sangramento gengival, as sessões clínicas

foram separadas entre si por um intervalo de 7 dias, mantendo-se alteração da

ordem dos pacientes no segundo exame clínico. Optou-se por um intervalo maior de

intervalo, devido a injúrias mínimas que poderiam ser causadas no tecido gengival

após a primeira sondagem no sulco. Após aplicação de teste estatístico, obteve-se o

valor de kappa de 0,88 para o índice de placa e 0,83 para o índice de sangramento

gengival. O software GMC Pesquisa Biológica - versão 2002 (Ribeirão Preto, São

Paulo, Brasil) foi utilizado para realização dos testes de concordância intra-

examinador.

As comparações dos resultados do índice de placa tanto iniciais quanto finais

foram realizadas entre os quatro grupos (protocolos) utilizando o teste estatístico

não-paramétricos de Friedman (dados pareados). Caso fossem encontradas

diferenças entre os grupos as comparações seriam obtidas com o teste de

comparações múltiplas de Dunn, a fim de se detectar entre quais grupos situavam as

diferenças estatisticamente significantes.

Para o índice de sangramento gengival, as comparações entre os grupos

(protocolos), inicial e final foi realizada com o teste de Cochran.

As comparações entre os valores obtidos com o índice de placa inicial e final

em um mesmo grupo (protocolos) foram realizadascom o teste de Wilcoxon para

amostras emparelhadas e para o índice de sangramento gengival o teste de

McNemar. Foi adotado como nível de significância o valor de 0,05. Desta forma, se

p> 0,05 a hipótese de nulidade (H

), pela qual todos não haveria diferenças

significativas entre seria aceita. Caso p≤0,05, então H

não seria aceita, optando-se

assim pela hipótese alternativa (H

). Todos os cálculos foram realizados através dos

programas SPSS® (Statistical Package for the Social Science) versão 11.5.1 for

Windows (SPSS Inc. Chigaco, Illinois, USA) e GraphPad Prism versão 5.00 for

Windows (GraphPad Software. São Diego, Califórnia, USA).

5 RESULTADOS

A amostra foi constituída por 40 crianças portadoras da Síndrome de Down,

na faixa etária entre 7 e 13 anos, sendo 57% (23) do gênero masculino e 43% (17)

do gênero feminino. Desta forma, todos os indivíduos participaram dos quatro

protocolos instituídos nesta pesquisa (Quadro 3; APÊNDICE F).

No início de cada período experimental, todos os pacientes foram examinados

para obtenção do índice de placa (IPL) e índice de sangramento gengival (IG). Os

valores médios iniciais dos índices de placa (IPLi) com seus respectivos desvios

padrão foram 1,96 ± 0,78 para o grupo que utilizou o dentifrício fluoretado (G1); 1,85

± 0,75 para o dentifrício com clorexidina (G2); 1,83 ± 0,72 quando o dentifrício com

clorexidina mais evidenciador de placa (G3) foi o protocolo empregado e 1,88 ± 0,75

com o uso do dentifrício com evidenciador de placa (G4). Para o índice de

sangramento gengival no momento inicial da pesquisa (IGi), verificou-se ausência de

sangramento em 786 sítios (55%) dos pacientes do protocolo G1, 779 sítios (54%)

protocolo G2, 813 sítios (57%) antes da utilização do dentifrício com clorexidina mais

evidenciador de placa (protocolo G3) e 793 sítios (55%) protocolo G4.

A estatística de Friedman resultante da comparação entre os IPLi nos quatro

grupos, e a estatística descritiva estão apresentadas na tabela 6 (APÊNDICE F). A

estatística de Cochran e as freqüências dos escores do IGi para os diferentes

protocolos testados são observadas no quadro 4 (APÊNDICE F), indicam que as

condições clínicas equivalentes estavam presentes no início dos quatro períodos

experimentais.

Constatada a equivalência entre as condições clínicas avaliadas no momento

inicial de cada período experimental, partiu-se para a análise dos dados obtidos nos

quatro protocolos testados.

O Gráfico 1, apresenta os valores médios com os respectivos desvios padrão

de IPLi (índice de placa inicial) e IPLf (índice de placa final) em relação aos quatro

protocolos testados (G1, G2, G3 e G4).

O tratamento com o dentifrício fluoretado (G1) resultou em redução do índice

de placa final (IPLf). Neste grupo, a média e o desvio padrão do IPLi foram de 1,96 ±

0,78 e do IPLf 1,66 ± 0,84. No decorrer do período experimental, esta média foi

reduzida em 15% e ao final dos 10 dias de tratamento. O teste de Wilcoxon mostrou

diferenças significativa estatisticamente entre IPLi e IPLf (p<0,001) (Tabela 7;

APÊNDICE F).

O protoloco do dentifrício com clorexidina (G2) apresentou diferenças

estatisticamente significantes na comparação entre IPLi e IPLf (p<0,001 - Teste de

Wilcoxon) (Tabela 8; APÊNDICE F). A média e o desvio padrão do IPLi foram de

1,85 ± 0,75 e IPLf de 1,65 ± 0,64, o que representou uma diminuição de 11% ao

término do período experimental.

Para o protocolo G3, que utilizou dentifrício com clorexidina mais evidenciador

de placa, observou-se redução nos valores dos índices avaliados. A média e o

desvio padrão do IPLi foram de 1,83 ± 0,72 e do IPLf de 0,66 ± 0,55, o que

caracterizou uma redução de 64%. A comparação entre os índices de placa inicial e

final, realizada através do teste de Wilcoxon, mostrou diferenças estatisticamente

significativas (p<0,001) (Tabela 9; APÊNDICE F).

Quando analisados os dados obtidos com o uso do protocolo (G4), a média e

o desvio padrão para o índice de placa foram 1,88 ± 0,75 (IPLi) e 0,66 ± 0,50 (IPLf),

sendo observado uma redução de 65%. Diferenças estatisticamente significativas

em relação ao índice de placa (p<0,001) (Tabela 10; APÊNDICE F).

De acordo com os dados do Gráfico 1 e a análise estatística (Teste de

Friedman), foram encontradas diferenças significativas entre G1 x G2 x G3 x G4, em

relação ao índice de placa final (IPLf) (Tabelas 11 e 12; APÊNDICE F). A fim de se

detectar entre quais grupos ocorreram estas diferenças, foi aplicado uma

Comparação Múltipla de Dunn, que compara os resultados dois a dois. Assim,

evidenciou-se que existe diferença significativa (p<0,001), em relação ao índice de

placa final (IPLf) nos grupos G3 (dentifrício com clorexidina mais evidenciador de

placa) e no G4 (dentifrício com evidenciador de placa), pois estes dois grupos

tiveram uma redução mais acentuada, quando comparados com o G1 (dentifrício

fluoretado) e G2 (dentifrício com clorexidina), (Tabela 13; APÊNDICE F).

O Gráfico 2, apresenta a freqüência dos escores de IGi (índice de

sangramento gengival inicial) e IGf (índice de sangramento gengival final) em

relação aos quatro protocolos testados (G1, G2, G3 e G4).

No protocolo do dentifrício fluoretado (G1) foram encontradas diferenças

estatisticamente significantes na comparação entre os escores de sangramento

gengival iniciais e finais (p<0,001 - Teste de McNemar) (Quadro 5; APÊNDICE F). O

número de sítios com sangramento passou de 654 (45%) na avaliação inicial, para

537 (37%) após a utilização do protocolo G1.

A comparação entre os escores de sangramento gengival iniciais e finais para

o protocolo G2 (dentifrício com clorexidina) também mostrou diferenças

estatisticamente significativas (p<0,001), verificada após análise estatística com o

teste de McNemar (Quadro 6; APÊNDICE F). A redução significativa deste índice

refletiu-se na freqüência do escore 0 (75% do total de sítios examinados) no índice

gengival final (IGf), ou seja, predomínio dos sítios sem sangramento.

A análise estatística dos escores de sangramento gengival iniciais e finais do

protocolo G3 (dentifrício com clorexidina mais evidenciador de placa) também

apresentou diferenças significativas, segundo o teste de McNemar (p<0,001)

(Quadro 7; APÊNDICE F). Ao final do período experimental, apenas 6% dos sítios

examinados apresentaram sangramennto à sondagem (escore 1). Esta mesma

condição estava presente em 44% dos sítios antes da utilização do dentifrício com

clorexidina.

Quando analisados os dados obtidos com o uso do protocolo G4 (dentifrício

com evidenciador de placa), resultados estatisticamente significativos foram obtidos

em relação aos escores de sangramento gengival com o teste de McNemar

(p<0,001) (Quadro 8; APÊNDICE F). É importante salientar, no entanto, que tais

diferenças estavam relacionadas a diminuição no IGf. O sangramento gengival

esteve presente em 647 sítios (44%) na avaliação inicial e 384 (27%) ao término do

período experimental.

Por meio dos dados mostrados no Gráfico 2 é possível observar as

freqüências relativas dos escores finais do índice de sangramento gengival nos

quatro protocolos estudados (G1, G2, G3 e G4). No teste estatístico de Cochran

(Quadro 9; APÊNDICE F) comparando o IGf entre os quatro grupos, foram

observadas diferenças estatisticamente significativas entre todos os protocolos

(p<0,001). Para verificar aonde se situavam as diferenças, foram feitas comparações

dois a dois com o Teste de Mc Nemar (Quadro 10; APÊNDICE F), concluiu-se que o

G2 (dentifrício com clrexidina) e o G4 (dentifrício com evidenciador) mostraram

resultados semelhantes, porém com diferenças significativas em relação ao G1

(dentifrício fluoretado) e G3 (dentifrício com clorexidina mais evidenciador), e apesar

do G1 e o G3 apresentarem diferenças significativas, o G3 apresentou melhores

resultados ao final do experimento.

6 DISCUSSÃO

Atualmente, o grande desafio da Odontologia está voltado à prevenção,

buscando manter um correto controle do biofilme dental, visando promoção e

manutenção da saúde bucal, com o intuito de melhorar a qualidade de vida dos

pacientes (Sekino et al.

2003). Em se tratando de portadores de necessidades

especiais, esse desafio é ainda maior. A higiene bucal destes pacientes, em razão

das dificuldades práticas, não é tão eficiente. Desta forma, os valores de índices de

placa (IPL) e gengival (IG) são elevados, quando comparados aos resultados

obtidos em pacientes que não apresentam necessidades especiais (Nielsen

114

1990).

O acúmulo do biofilme dental é um pré-requisito para o desenvolvimento de

gengivite que, por sua vez, pode evoluir à periodontite (Koning et al.

100

2002). Estas

duas patologias estão associadas à presença de placa e, sua remoção é

fundamental para inibí-las ou mesmo evitar a progressão (Loe et al.

101

1965).

O método mais comum para o controle do biofilme dental é a remoção

mecânica feita principalmente pela escova e, adicionalmente, ao uso do fio dental

(Theilade et al.

102

1966, Owens et al.

1997), pois a escovação está diretamente

relacionada com a promoção da saúde, visto que a remoção e a desorganização

mecânica do biofilme dental são a grande chave da prevenção, limitando assim a

sua capacidade de causar as doenças bucodentais (Halla

108

1982, Pallomo et al.

105

1989).

Entretanto, devido as inúmeras dificuldades em se conseguir a cooperação

dos pacientes portadores de Síndrome de Down, como a falta de habilidade

psicomotora e destreza manual (Fischman

1979), as alterações bucais

(pseudomacroglossia, língua protruída e musculutura hipoativa), interferem na

qualidade da escovação (Cohen, Winer

1965). O tipo e grau da deficiência mental

(Scully

1976, Nielsen

114

1990), além da falta de coordenação motora, a baixa

motivação, a dificuldade de aprendizado das técnicas de escovação e falta de

concentração no momento da escovação, levam estes indivíduos a apresentarem

pobres níveis de higiene bucal (Brown

1965, Fink et al.

109

1975, Finn

110

1976,

Scully

1976, Udin, Kuster

111

1984, Shaw, Saxby

1986, Shaw et al.

112

1989,

Doury, Ghandriche

113

1990).

O sucesso em promover e manter uma saúde bucal satisfatória nestes

pacientes, está na aplicação de um programa rigoroso de higienização bucal

constante (Tensini, Fenton

1994, Shapira, Stabholz

1996, Valentin, Long

2007).

Diversos autores, como Palomo et al.

105

(1989), Panzeri et al.

106

(1993) e

Owens et al.

(1997) relataram que, embora a escovação seja o meio mais

difundido e universalmente recomendado para a remoção mecânica da placa, não

se conhecem técnicas e nem escovas ideais que, por si só, possam promover uma

higienização perfeita. Todo esse aparato técnico deve estar associado à constante

motivação (Bijella

107

1999).

Para que o cirurgião-dentista consiga promover a educação e motivação, é

necessário o uso de estratégias e métodos adequados para reforçar as informações.

Segundo Cristiano e Bignelli

(1995) e Toassi e Petry

(2002), os evidenciadores

de placa bacteriana são excelentes recursos para estimular o paciente em sua

higiene bucal.

O papel da educação para a saúde bucal, como medida preventiva, é tão

importante quanto os métodos clínicos e, se não existir motivação, dificilmente

ocorrerá a mudança de atitude dos pacientes e dos pais e/ou responsáveis

(Valentin, Long

2007).

Os obstáculos inerentes às crianças portadores de necessidades especiais e

as dificuldades encontradas pelos pais e/ou responsáveis na escovação dentária

conduzem o profissional da Odontologia a procurar alguma substância , capaz de

auxiliar no controle mecânico do biofilme dental. Sendo assim, a literatura sugere o

emprego de corantes como a eritrosina, substância química usada para corar e

facilitar a remoção da placa bacteriana (Bellini

1974). Por isso selecionada para

utilização neste trabalho.

A eritrosina é um corante que apresenta como caracteres físicos: pó fino,

vermelho ou acastanhado, inodoro, hidroscópio e solúvel em água, etanol, glicerina

e em propilenoglicol, sem fluorescência à luz ambiente (Comissão Permanente de

Revisão da farmacopéia Brasileira

1996). Possui sabor agradável e é considerado

um dos corantes de eleição por apresentar grande capacidade de corar e facilidade

de remoção (Bouquet

1971, Gillings

1977, Silva et al.

2002). Dentre as formas

de aplicação da eritrosina, como evidenciador de placa, as mais utilizadas na

Odontologia são em forma de pastilhas ou soluções (Medeiros

1991).

É consenso na literatura que a utilização de um dentifrício contendo o corante

eritrosina, como um agente de remoção de placa deve encorajar a realização de

uma escovação mais cuidadosa (Quintanilha, Bastos

1998, Duarte

1990, Silva et

al.

2003).

A situação ideal, no entanto, para o controle do biofilme dental, requer um

regime de aplicação que seja clinicamente efetivo, simples de ser usado pelos pais,

responsáveis ou cuidadores e aceito pelos pacientes. Pode-se ainda acrescentar,

como uma característica complementar e extremamente desejável, um custo

acessível, para que tais medidas preventivas também tenham aplicação em saúde

pública. E se tais fatores não estiverem reunidos num mesmo protocolo de

tratamento, dificilmente as orientações do cirurgião-dentista serão seguidas e a

efetividade do tratamento estará comprometida.

A utilização de um dentifrício contendo eritrosina em pacientes fenoticamente

normais foi testada em poucas pesquisas clínicas. De acordo com Quintanilha et al.

(1989), o dentifrício contendo eritrosina, no caso o Dentplaque®, removeu maior

quantidade de placa em relação aos outros métodos (M I – escovação dental com

dentifrício comum; M II – uso de pastilhas evidenciadoras e escovação com

dentifrício comum). Constataram também que a adição de um corante ao dentifrício

fez com que o tempo médio de escovação fosse o dobro em relação ao dentifrício

comum.

Entretanto, Rodrigues et al.

(1994), compararam os mesmos métodos e

observaram que não houve diferenças estatísticas quanto à redução do nível de

placa bacteriana, porém constataram que o dentifrício foi o meio mais fácil de

evidenciação, sendo as pastilhas um método de assimilação mais difícil pelas

crianças na faixa etária de 6 a 12 anos.

Silva et al.

(2004), compararam qual método é mais efetivo na remoção da

placa: dentifrício com eritrosina Dentplaque® ou o uso de pastilhas evidenciadoras e

escovação com dentifrício comum. A redução da placa foi observada nos dois

grupos, não apresentando diferenças estatísticas significantes entre eles. No

entanto, os autores observaram fatores que limitaram a finalização deste estudo. O

tamanho da amostra que de 62 participantes, apenas 18 concluíram a pesquisa e a

pequena quantidade de placa podem ter influenciado os resultados, encobrindo a

resposta dos métodos.

No presente trabalho, o valor médio de índice de placa no início dos quatro

períodos experimentais testados foi de 1,88, utilizando-se o índice de Green e

Vermillion Simplificado (Green, Vermillion

164

1964), que aceita um valor máximo de

3. No exame da condição gengival inicial, analisada através da presença ou

ausência de sangramento gengival marginal à sondagem, verificou-se, em média, a

presença de sangramento em 647 de um total de 5760 sítios examinados.

Conseqüentemente, a amostragem estudada apresentou índice elevado de placa

dental e menos de ¼ dos sítios examinados com sangramento.

Este conjunto de dados mostra uma tendência das crianças portadoras de

necessidades especiais desenvolverem alterações periodontais em idade precoce,

que, quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem levar a periodontopatias

mais graves, necessitando de terapias mais complexas.

No entanto, o controle mecânico do biofilme dental esbarra nas alterações de

desenvolvimento presentes nas crianças especiais. Falta-lhes a compreensão dos

objetivos da escovação, motivação e destreza manual, o que faz com que,

freqüentemente, sejam dependentes de pais ou outros membros da família para

realização da higiene bucal.

Considerando os agentes químicos e/ou antimicrobianos como auxiliares na

busca de uma higiene bucal satisfatória (Mandel

115

1994), e os pacientes portadores

de necessidades especiais com vários fatores indicativos de alto risco à cárie e a

gengivite, devido às dificuldades encontradas por eles para a escovação dentária, há

necessidade do uso de uma substância adjunto no controle da placa (Yates et al.

1993, Al-Tannir e Goodman

1994).

Vários critérios são estabelecidos para que um agente químico possa ser

indicado, como ausência de toxicidade, não promover alergia, ser seguro, ter

comprovação clínica de reduções significantes de placa e gengivite, ter

substantividade, ser seletivo e especificidade para agir na microbiota patogênica,

apresentar sabor agradável, ter custo acessível e ser de fácil utilização (Loesche

116

1976, Van Der Ouderra

1991). Quanto mais próximo dessas características um

agente químico se encontre, melhor será sua efetividade (Van Der Ouderra

1991).

Partindo-se desta premissa, a literatura sugere o emprego de agentes químicos

como a clorexidina, substância antimicrobiana também avaliada neste trabalho.

A clorexidina possui amplo espectro de ação e pertence ao grupo das

bisguanidinas. Sua estrutura molecular é composta por uma ponte de hexametileno

com grupos terminais 4-clorofenil, o que lhe confere características catiônicas. Pode

ser preparada sob a forma de diversos sais, como o acetato, o gluconato ou o

digluconato de clorexidina (Vinholis et al.

121

1996). Porém, em preparações

terapêuticas, o sal mais empregado é o digluconato de clorexidina, por apresentar

maior solubilidade em água e, principalmente porque, em pH fisiológico, dissocia-se

liberando o componente ativo (Bonacorsi et al.

122

2000).

O principal sítio de ação da clorexidina é a membrana plasmática da célula

bacteriana. Através da reação com os fosfolipídios, a substância altera a

permeabilidade da membrana e causa o extravasamento dos componentes

celulares. Em baixas concentrações, ocorre a saída de elementos celulares de baixo

peso molecular, como íons potássio, alterando completamente o transporte celular

via membrana; enquanto que, em altas concentrações, haverá inibição enzimática

(ATPase), extravasamamento de macromoléculas (nucleotídeos) e coagulação do

citoplasma, em razão da interação com as proteínas citoplasmáticas e ácidos

nucleicos (Bonacorsi et al.

122

2000).

No biofilme dental, a clorexidina pode agir segundo três mecanismos

principais, de acordo com Vinholis et al.

121

(1996): ligações com as glicoproteínas

salivares, com a cápsula de polissacarídeos dos microorganismos e competição com

os íons cálcio. No primeiro mecanismo, por meio de forças eletrostáticas, a molécula

de clorexidina é capaz de se ligar a grupamentos fosfato, sulfato e íons carboxilícos,

presentes nas glicoproteínas ácidas da saliva (mucinas) e nos tecidos bucais,

conseqüentemente, as proteínas não terão sítios disponíveis para ligação com a

superfície dental. Já no segundo mecanismo, em função da característica catiônica,

a clorexidina também pode se ligar a cápsula glicoproteica aniônica dos

microorganismos e interferir na adesão bacteriana ao dente. E no terceiro

mecanismo, se houver clorexidina no meio bucal, estabelece-se uma competição

entre íons cálcio e o agente antimicrobiano, que altera os fatores de aglutinação e

reduz o crescimento do biofilme dental (Gjermo

124

1989).

A utilização da clorexidina em pacientes especiais foi testada por um número

expressivo de pesquisas clínicas, que relataram redução significativa nos índices de

placa, independentemente dos protocolos ou veículos de aplicação utilizados

(Storhaug

1977, Russel, Bay

1981, Dever

134

1979, Kalaga et al.

132

1989,

Burtner et al.

135

1991, Chikte et al.

136

1991, Stabholz et al.

143

1991, Abreu

141

2002,

Stiefel et al.

144

1992, Stiefel et al.

145

1995, Steelman et al

137

1996, Panutti

142

2003,

Seering et al.

146

2007, Chibinski

133

2004).

A literatura mostra a utilização da clorexidina sob a forma de soluções para

bochechos (Lesser, Gelbier

126

1973, Bay, Russel

127

1975, Gargione

128

1980, Brayer

et al.

129

1985, Mckenzie et al.

130

1992, Laher, Cleaton-Jones

131

1996) de soluções

aplicadas com sprays (Dever

134

1979, Kalaga et al.

132

1989, Burtner et al.

135

1991,

Chikte et al.

136

1991, Steelman et al.

137

1996, Chibinski

133

2004) e em forma de gel

(Usher

138

1975, Russel, Bay

1981, Stabholz et al.

143

1991, Burtner et al.

139

1996,

Abreu et al.

140

1999, Abreu et al.

141

2002, Panutti et al.

142

2003).

Na literatura científica não são muitos os estudos sobre dentifrícios com

clorexidina em suas formulações, especialmente pelo fato de que, quando

administrada nos dentifrícios convencionais, a clorexidina pode interagir com o

detergente lauril sulfato de sódio contido nos mesmos sendo inativada (Flora

1973,

Barkvoll

1989).

Storhaug

(1977) relatou que os dentifrícios contendo clorexidina e o

placebo utilizado em crianças portadoras de necessidades especiais foram

igualmente eficazes em relação aos índices gengivais, porém em relação aos

índices de placa, o dentifrício com clorexidina apresentou uma maior redução de

placa bacteriana que o dentifrício controle. Entretanto nos estudos de Russell e Bay

(1981), o dentifrício a base de clorexidina promoveu reduções tanto de placa

bacteriana como de inflamação gengival nas crianças portadoras de necessidades

especiais. Segundo Sanz et al.

(1994), o dentifrício experimental contendo

clorexidina apresentou uma maior eficiência na remoção de placa e sangramento

gengival em relação ao bochecho com clorexidina, sendo assim, o dentifrício testado

pode ser visto como uma alternativa promissora no uso de substâncias eficazes não

somente na redução de placa e gengivite, mas também por promoverem reduções

de microorganismos (Maynard et al.

1993).

Dolles e Germo

1980 observaram que o dentifrício com clorexidina (com

ou sem flúor) apresentou resultados semelhantes ao dentifrício convencional em

relação aos condições gengivais. Yates et al.

1993 também verificaram redução

dos índices de placa, e de sangramento nos dentifrícios com clorexidina (com ou

sem flúor) e no dentifrício convencional, porém nos estudos de Jenkins et al.

(1993), o dentifrício contendo clorexidina e flúor foi mais eficaz do que o dentifrício

convencional na remoção de placa bacteriana e inflamação gengival.

Gugushe et al.

(1994) compararam a eficácia de três dentifrícios (dentifrício

com clorexidina, convencional e o placebo), sendo que apresentaram desempenhos

clínicos semelhantes com relação a condição gengival. Todos os dentifrícios

testados também apresentaram redução de placa bacteriana, porém o que continha

clorexidina removeu maior quantidade de biofilme dental quando comparados aos

outros dentifrícios.

A adição da clorexidina aos dentifrícios é vista como uma maneira prática de

utilização do produto, pois não interfere na rotina de higienização do paciente

(Neuman

1986). Nos momentos da escovação dentária, o medicamento é então

aplicado.

As concentrações de clorexidina utilizadas pelos diferentes veículos não

apresentam uma padronização. As soluções para bochechos foram utilizadas nas

concentrações de 0,12% a 0,2% (Lesser, Gelbier

126

1973, Bay, Russel

127

1975,

Gargione

128

1980, Brayer et al.

129

1985, Mckenzie et al.

130

1992, Laher, Cleaton-

Jones

131

1996); quando aplicadas em spray, variaram de 0,06%, 0,12% e 0,2%

(Dever

134

1979, Kalaga et al.

132

1989, Burtner et al.

135

1991, Chikte et al.

136

1991,

Steelman et al.

137

1996, Chibinski

133

2004). O gel foi testado em concentrações de

0,5% e 1% (Usher

138

1975, Russel, Bay

1981, Stabholzet al.

143

1991, Burtner et

al.

139

1996, Abreu et al.

140

1999, Abreu et al.

141

2002, Panutti et al.

142

2003), e

foram utilizadas nos estudos que pesquisaram dentifrícios concentrações de 0,4%,

0,8%, 1% e 2% (Storhaug

1977, Russel, Bay

1978, Dolles, Gjermo

1980,

Jenkins et al.

1993, Yates et al.

1993, Gugushe et al

1994, Sanz et al.

1994).

Independente do veículo ou da concentração, há efetividade de ação da

clorexidina no controle do biofilme dental. Todavia, é difícil de se determinar a

parcela de responsabilidade de cada um dos componentes envolvidos no resultado

final, ou seja, o desenho experimental dessas pesquisas não permite definir se o

desfecho clínico foi dependente do veículo utilizado, da quantidade aplicada ou da

concentração empregada (Addy, Moran

1997, Torres et al.

2000, Torres et al.

2000).

O presente estudo avaliou o controle mecânico e químico do biofilme dental

em crianças portadoras da Síndrome de Down freqüentadores da Escola de

Educação Especial Professora Maria de Lourdes Canziani vinculada à Associação

de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Ponta Grossa, em período de

dentadura mista. Foram utilizados quatro diferentes dentifrícios experimentais, sendo

eles: dentifrício fluoretado; dentifrício fluoretado + clorexidina; dentifrício fluoretado +

clorexidina + evidenciador de placa e dentifrício fluoretado + evidenciador de placa,

especialmente indicados para pacientes com dificuldades motoras e/ou mentais,

para verificar os efeitos de sua utilização na redução do biofilme dental, gengivite e

sangramento gengival na amostra selecionada.

A pesquisa teve o delineamento cruzado (Dever

134

1979, Kalaga et al.

132

1989, Stiefel et al.

144

1992, Steelman et al.

1 37

1996, Chibinki

133

2004), com intervalo

(wash out) entre cada período experimental de 15 dias (Chibinski

133

2004).

O estudo também se caracterizou por ser duplo-cego (Dever

134

1979, Kalaga

et al.

132

1989, Stiefel et al.

144

1992, Steelman et al.

137

1996, Chibinki

133

2004), onde

o mascaramento do examinador e dos participantes foi estabelecido para maior

confiabilidade dos resultados obtidos, pois o não cegamento pode criar diferenças

artificiais entre os grupos.

Em nossa pesquisa, todos os indivíduos tiveram seus dentes higienizados

três vezes ao dia pelos pais e/ou cuidadores, para que houvesse uma padronização.

A amostra foi composta exclusivamente por 40 crianças com Síndrome de Down.

Desta forma, os dentes-índice foram pré-determinados para emprego dos índices

nas avaliações clínicas, sendo que a determinação dos dentes-índice baseou-se nos

elementos utilizados para registro do índice de higiene oral simplificado de Greene e

Vermillion

164

(1964), aonde os dentes-índice examinados foram as faces

vestibulares dos dentes 11, 31, 16 e 26 e as faces linguais dos dentes 36 e 46,

sendo este mesmo índice utilizado no nosso estudo para anotar a quantidade de

placa bacteriana.

A inflamação gengival foi analisada pelo do índice de Ainamo e Bay

163

(1975), aonde avaliamos o sextante de cada elemento dental selecionado para esta

pesquisa. A escolha destes índices foi em razão de sua rapidez e praticidade.

De acordo com os resultados avaliados em relação as condições clínicas

presentes no início dos quatro períodos experimentais (Gráfico 1 e 2), constatou-se

que a amostra utilizada apresentou níveis semelhantes dos índices de placa e

sangramento gengival, sendo esta condição fundamental para que a comparação

dos resultados obtidos nos diferentes protocolos pudesse ser efetivada.

A comparação dos achados da presente pesquisa com os resultados

disponíveis na literatura, no entanto, precisa ser realizada com cautela, visto que há

uma variação metodológica acentuada entre os trabalhos disponíveis.

Os dados observados no gráfico 1 mostram que na comparação intra-grupo,

que todos os dentifrícios experimentais reduziram bioflime dental, ou seja,

apresentaram diferenças significativas entre IPLi e IPLf (p<0,001).

Os índices de placa médios obtidos no início e final de cada período

experimental foram 1,96 ± 0,78 e 1.66 ± 0,84 para o protocolo G1 (dentifrício

fluoretado); 1,85 ± 0,75 e 1,65 ± 0,64 para o protocolo G2 (dentifrício com

clorexidina); 1,83 ± 0,72 e 0,66 ± 0,55 para o protocolo G3 (dentifrício com

clorexidina mais evidenciador de placa) e 1,88 ± 0,75 e 0,66 ± 0,50 para o protocolo

G4 (dentifrício com evidenciador de placa).

No decorrer do período experimental, o dentifrício fluoretado apresentou uma

diminuição de biofilme dental em 15%; o dentifrício com clorexidina em 11% ao

término do período experimental; o dentifrício com clorexidina mais evidenciador de

placa, observou-se redução nos valores dos índices clínicos avaliados em 64% ao

final do experimento e de 65% para o grupo que utilizou somente o dentifrício com

evidenciador de placa.

A literatura científica sobre o uso da clorexidina contida nos dentifrícios em

pacientes portadores de necessidades especiais é escassa. Na presente pesquisa, a

redução do valor médio do índice de placa após utilização do protocolo G2 foi de

10,81%. Pode-se considerar pouco efetivo este dentifrício, se comparado aos 61%

relatados por Russel e Bay

(1978), 58% relatados por Jenkins et al.

(1993), 52%

relatados por Storhaug

(1977), 50% relatados por Yates et al.

(1993) e 39%

relatados por Gugushe et al.

(1994). Apenas os trabalhos de Storhaug

(1977) e

Russel e Bay

(1978), foram realizados com pacientes portadores de necessidades

especiais. No entanto, é necessário considerar que, nos trabalhos citados, os

dentifrícios contendo clorexidina foram comparados a dentifrícios placebo. A

porcentagem de redução mais próxima à obtida neste trabalho foi relatada por Sanz

et al.

(1994), que registraram um descréscimo no índice de placa de 34%, em

duzentos e oito participantes, sendo 85 do gênero masculino e 123 do genêro

feminino, com idades entre 18 e 65 anos. Todavia, a redução obtida foi inferior aos

índices relatados por este estudo e pelos trabalhos encontrados na literatura.

A respeito da eritrosina contida nos dentifrícios, nenhum trabalho foi

encontrado para o uso em pacientes portadores de necessidades especiais. O

protocolo G4, gerou uma redução no índice médio de placa de 64,89%, o que não se

diferencia estatisticamente do protocolo G3 que além da clorexidina, também

apresentava evidenciador de placa contida no dentifrício. Esse valor é

aproximadamente mais próximo do que foi relatado por Silva et al.

(2004) e

distante dos registros de Quintanilha et al.

(1989) e Rodrigues et al.

(1994). No

primeiro estudo, com 6 pacientes, entre 12 e 14 anos de idade, que empregaram o

dentifrício contendo eritrosina (Dentplaque®), a redução alcançada no índice de

placa foi de 56%. Já no trabalho de Quintanilha et al.

(1989), a redução no índice

de biofilme dental chegou a 41%, porém a amostragem foi composta apenas por

pacientes do sexo feminino, com idade média de 21,33 anos. E na pesquisa

realizada por Rodriques et al.

(1994), houve reduções do biofilme dental bem

menos significativo que o nosso trabalho, apenas 35%.

Os dados observados no gráfico 1, mostram que na comparação inter-grupo,

houve diferenças estatisticante significantes entre os dentifrícios experimentais, em

relação ao índice de placa final (IPLf) (p<0,0001). O tratamento estatístico,

utilizando-se o Teste de Dunn, nos mostra que existe diferença significativa

(p<0,001), em relação ao índice de placa final (IPLf) nos grupos G3 (dentifrício com

clorexidina mais evidenciador de placa) e no G4 (dentifrício com evidenciador de

placa) quando comparados com ao G1 (dentifrício fluoretado) e G2 (dentifrício com

clorexidina).

Os nossos resultados demonstram que os dentifrícios contendo eritrosina em

suas formulações, quando comparados aos outros dentifrícios, apresentam uma

redução estatisticamente significante no índice de placa bacteriana. Quintanilha et

al.

(1989), também alcançaram resultados positivos ao utilizarem um dentifrício

contendo eritrosina, reduzindo a quantidade de placa remanescente em comparação

aos outros métodos. Também constataram que a incorporação de um corante ao

dentifrício fez com que o tempo médio de escovação fosse o dobro em relação ao

dentifrício comum. Os resultados observados acima, também diferem daqueles

encontrados por Rodrigues et al.

(1994), pelo fato deste estudo ter sido realizado

em crianças na faixa etária de 6 a 12 anos, e como se sabe, nesta faixa etária as

crianças ainda não desenvolveram totalmente sua coordenação psicomotora para

realizar uma higiene bucal satisfatória. Entretanto, apesar de não haver diferenças

estatísticas significantes entre os métodos utilizados neste trabalho, as crianças

relataram à pesquisadora que o dentifrício contendo a eritrosina foi o método de

assimilação mais fácil de evidenciação. De acordo com a pesquisa de Silva et al.

(2004), seus achados também diferem da nossa pesquisa, devido o fato que muitos

fatores limitaram a finalização deste estudo, assim, encobrindo as respostas dos

protocolos testados.

Despertou a atenção neste trabalho, os altos valores do índice de placa final

quando do uso do dentifrício com clorexidina (G2), estando em desacordo com os

achados de Storhaug

(1977), Russel e Bay

(1991), Jenkins et al.

(1993), Yates

et al.

(1993) Gugushe et al.

(1994), Sanz et al.

(1994), quando índices

menores foram observados, pois todos estes trabalhos, demonstraram que os

dentifrícios que continham clorexidina em sua composição apresentaram melhor

eficácia no controle do biofilme dental se comparados com grupo placebo. Storhaug

(1977), Jenkins et al.

(1993), Yates et al.

(1993) Gugushe et al.

(1994) ao

avaliarem dentifrícios contendo clorexidina sobre a formação do biofilme dental,

obtiveram como resultado que os dentifrícios contendo clorexidina apresentaram o

desenvolvimento do biofilme dental significantemente menor. Esses resultados

estariam em desacordo com os achados do presente trabalho, mas se justifica pelo

dentifrício contendo clorexidina ser comparado a dentifrícios placebo em ambos os

trabalhos.

É possível afirmar que as maiores reduções nos índices de placa ocorreram

com o uso do protocolo G4, todavia não se observou diferenças estatisticamente

significativas na comparação com o protocolo G3 que utilizou o dentifrício com

clorexidina mais evidenciador de placa, sendo notável que a redução da quantidade

de biofilme dental nestes pacientes portadores de necessidades especiais, se deu

pelo fato que a presença da eritrosina facilitou com que os pais e/ou responsáveis

visualizassem o biofilme dental, principalmente nos locais aonde há maior

dificuldade de remoção durante a escovação (Duarte et al.

1990, Quintanilha,

Bastos

1998, Silva et al.

2003), motivando-os durante a escovação (Cristiano,

Bignelli

1995, Toassi, Petry

2002, Valentin, Long

2007).

A condição gengival foi avaliada pela ausência ou presença de sangramento

gengival marginal à sondagem (índice de Ainamo, Bay

163

1975), critério empregado

também nos trabalhos de Kalaga et al.

132

(1989) e Chibinski et al.

133

(2004) A opção

por este índice além de ser pela praticidade e rapidez, devido a amostra desta

pesquisa ser composta por crianças com Síndrome de Down , deve-se ao fato da

avaliação não se basear em mudanças qualitativas do tecido gengival, muitas vezes

de difícil definição no periodonto em maturação, e sim num achado clínico objetivo,

que é o sangramento marginal. É relevante lembrar que o sangramento não deve

ser encarado como sinal patognomônico de doença periodontal ou único meio de

diagnóstico, mas um do sinais de gengivite incipiente.

Os dados observados no gráfico 2 mostram que na comparação intra-grupo

(Teste de McNemar), que todos os dentifrícios experimentais o sangramento

gengival foi reduzido, isto é, apresentaram diferenças significativa entre IGi e IGf

(p<0,001).

No protocolo G1, os sítios com sangramento foram reduzidos de 654 (45%)

para 537 (37%) após a utilização do dentifrício fluoretado, nos momentos pré e pós-

tratamento.

No protocolo G2, o número de sítios com sangramento passou de 661 (46%)

para 366 (25%) após a utilização do dentifrício com clorexidina. Redução

equivalente foi alcançada com o emprego do dentifrício com evidenciador de placa

bacteriana (protocolo G4). Antes do tratamento, registraram-se 647 (45%) sítios com

sangramento à sondagem; pós-tratamento, esse número caiu para 384 (27%).

No protocolo G3, o número de sítios com sangramento passou de 626 (44%)

para 84 (6%) , após a utilização do dentifrício com clorexidina mais evidenciador de

placa, nos momentos pré e pós-tratamento.

Na presente pesquisa, a redução do índice de sangramento gengival em

relação a condição gengival após utilização do protocolo G2 foi de 21%. De maneira

semelhante, reduções significativas nos índices gengivais foram observadas por

Jenkins et al.

(1993) 23%, Russel e Bay

(1981) 20%, Yates et al.

(1993) 17%,

Sanz et al.

(1994) 17%. Nossos resultados, divergem dos estudos de Storhaug

(1977), Dolles e Gjermo

(1980) e de Gugushe et al.

(1994), que observaram que

não houve diferenças significativas para o grupo que utilizou o dentifrício com

clorexidina quando comparado com o grupo controle.

No decorrer do período experimental, o dentifrício fluoretado mostrou-se

pouco efetivo na redução dos sinais clínicos da condição gengival (8%); o dentifrício

com evidenciador de placa apresentou uma diminuição da inflamação gengival muito

semelhante ao dentifrício com clorexidina (18%) e o dentifrício com clorexidina mais

evidenciador de placa mostrou uma redução nos valores dos índices clínicos

avaliados em 38%, ao final do experimento.

Por meio dos dados obtidos no gráfico 2 é possível observar as freqüências

relativas dos escores finais do índice de sangramento gengival nos quatro protocolos

estudados (G1, G2, G3 e G4). No teste estatístico de Cochran, comparando o IGf

entre os quatro grupos, foram observadas diferenças estatisticamente significativas

entre todos os protocolos (p<0,001). Para verificar aonde se situavam as diferenças,

foram feitas comparações dois a dois com o Teste de Mc Nemar e tanto o G2

(dentifrício com clorexidina) e o G4 (dentifrício com evidenciador de placa)

mostraram resultados semelhantes, porém com diferenças significativas em relação

ao G1 e G3.

Os nossos resultados demonstram que apesar da clorexidina ser uma grande

aliada da Odontologia, sua ação química não foi efetiva no controle das inflamações

gengivais, pois o dentifrício contendo o evidenciador de placa apresentou uma

redução muito semelhante com o dentifrício contendo a clorexidina na sua

formulação. Entretanto , o dentifrício com clorexidina mais o evidenciador de placa,

mostrou-se mais eficaz e benéfico à saúde gengival, podendo ser visto como uma

alternativa promissora no controle do biofilme dental, gengivite e sangramento.

Para este trabalho, a inclusão da clorexidina e da eritrosina num mesmo

dentifrício comprovou a efetividade da associação destas substâncias, contribuindo

para a confirmação da hipótese de que o padrão de escovação dentária em crianças

portadoras de necessidades especiais é deficitário e incompatível com a

manutenção da saúde bucal, sendo que quando este procedimento é realizado pelos

pais ou responsáveis, a eritrosina teve papel fundamental na motivação. Daí a

grande importância da associação entre controle mecânico e químico do biofilme

dental nesta população específica.

Durante a execução deste trabalho, o desejo dos pais e/ou responsáveis em

realizar mais em prol da saúde bucal de seus filhos foi notável. As 40 crianças

portadoras da Síndrome de Down que fizeram parte da amostragem, além de

comportarem-se satisfatoriamente quanto à aceitação dos quatro protocolos

propostos, colaboraram ativamente, a ponto de não haver uma única desistência no

período de oitenta e cinco dias de duração da pesquisa.

Acredita-se que esse fato seja reflexo dos contatos freqüentes com a criança

e seu cuidador, da facilidade de acesso aos profissionais envolvidos na pesquisa e

principalmente, do processo educativo e motivacional desenvolvido, que excluiu a

desinformação do cotidiano das famílias e lhes deu a oportunidade de reagir frente a

situação-problema há muito tempo estabelecida.

Este trabalho dá indícios claros de que é possível promover e manter uma

higiene bucal satisfatória em pacientes portadores de necessidades especiais com a

incorporação de agentes evidenciador de placa e químico, que ofereçam uma

segurança farmacológica, assim auxiliando no controle mecânico do biofilme dental.

Tal fato poderia, então justificar a indicação do uso de dentifrícios com múltipla ação

comprovadamente eficientes, para aqueles indivíduos que apresentarem

dificuldades em manter um padrão de higiene bucal compatível com a saúde dos

tecidos bucais.

7 CONCLUSÕES

Nesta pesquisa verificou-se que:

1. Os dentifrícios desenvolvidos nesta pesquisa foram satisfatórios quanto aos

aspectos organolépticos, físico-químicos, microbiológicos e testes de

condição de armazenagem.

2. A associação de fármacos no mesmo dentifrício (clorexidina, flúor e

eritrosina), pode ser vista como uma forma simples e eficaz de

administração de agentes terapêuticos e evidenciador de placa bacteriana,

visto que não interfere na rotina de higienização do paciente portador de

alterações neuropsicomotoras, principalmente nos pacientes com

Síndrome de Down ao ser aplicada nos momentos da escovação dentária,

favorecendo o controle do biofilme dental e inflamação gengival.

3. Os dentifrícios contendo o evidenciador de placa associado ou não a

clorexidina apresentaram uma redução mais acentuada em relação ao

índice de placa final, quando comparados aos outros dentifrícios.

Observou-se que o dentifrício com evidenciador de placa e o dentifrício

com clorexidina nos escores finais do índice de sangramento gengival

mostraram resultados semelhantes, sendo que o dentifrício com

clorexidina mais evidenciador de placa apresentou melhores resultados ao

final do experimento

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106

GLOSSÁRIO

Trissomia

simples

a mais comum, aonde são observados três cromossomos no par 21 em

todas as células do indivíduo, ou seja, a pessoa tem de fato 47

cromossomos, ao invés de 46 que é normal.

Mosaicismo

apresenta dois tipos de células, um com número normal de

cromossomos (46) e outro com 47 cromossomos devido à trissomia do

cromossomo 21. A causa principal do mosaicismo é a não disjunção do

cromossomo 21 durante o processo da mitose (divisão das células

somáticas) no embrião. Quando a não disjunção do cromossomo 21

ocorre numa célula, as células derivadas desta serão trissômicas. O

resultado final será uma proporção entre células normais e trissômicas.

Quanto menor o número de células trissômicas, menor é o

envolvimento fenotipico.

Translocação

nem todos os cromossomos trissômicos estão no par 21, às vezes, o

cromossomo extra se apresenta em outros pares, no 22 ou no 14 por

exemplo.

ATPase

constitui uma família de enzimas que catalisam a hidrólise do ATP

(adenosina trifosfato) para originar ADP (adenosina difosfato) e fosfato

inorgânico, com libertação de energia.

Obscuração

escassez ou ausência de luz

Teoria de

Franhöfe de

Mie

para a adequação da medida na elaboração das curvas de distribuição

granulométrica podem ser utilizados dois princípios de medida

denominados: Mie e Fraunhofer. A teoria de Mie descreve a medida de

tamanho de partícula por esferas homogêneas de tamanho arbitrário.

Para partículas não esféricas, a teoria de Mie considera o diâmetro

esférico equivalente por volume-peso. É necessário que se saiba o

índice de refração da partícula. Essa teoria não tem limitação quanto ao

tamanho de partícula a ser medido. Assim sendo, atualmente, essa

teoria é a mais rigorosa, gerando resultados bem próximos à realidade.

A teoria de Fraunhofer, por ser uma aproximação, não leva em

consideração o índice de refração do material. Essa teoria tem uma

grande limitação, pois para partículas muito pequenas, ou seja, com

tamanho muito inferior ao comprimento de onda do feixe a ser utilizado,

o resultado apresenta maior erro. Além disso, partículas planas ou

transparentes não podem ser medidas através dessa teoria.

Espectofotô

metro

é um instrumentos de análise que permite: selecionar o comprimento

de onda da radiação adequado à análise de um determinado

componente; medir a intensidade do feixe emergente que corresponde

a um determinado feixe incidente, convertendo o sinal recebido no

detector em medida de absorvância para o comprimento de onda da

análise e determinar a concentração de uma espécie em solução a

partir do gráfico da variação de absorvância (ou transmitância) em

função da concentração de várias soluções-padrão.

107

Absorbância

também chamada de absorvância, é a capacidade intrínseca dos

materiais em emitir radiações em frequência modulada.

Curva de

calibração

é a relação entre a concentração e a absorbância da solução padrão e

o resultado desse estudo é uma linha reta que passa pela origem ,

onde também se pode verificar que as absorbâncias são linearmente

proporcionais às concentrações.

Equação da

reta por

regressão

linear

o termo regressão é usado para designar a expressão de um variável

dependente (Y) em função de outra (X), considerada independente.

Diz-se regressão de Y sobre X. Se a relação funcional entre elas é

expressa por uma equação, cuja a representação geométrica é uma

linha reta, a regressão é dita linear. Postulada a existência de uma

relação linear entre duas variáveis, pode-se representar aquele

conjunto de pontos pela equação da reta: y

= α + βx

, que expressa o

valor de Y em função de X.

Y é a variável dependente ou regredida, ou resposta

X é a variável independente, ou regressora ou explanatória

α e β são constantes, α é o intercepto e expressa o valor de y quando

x é zero e β é o coeficiente de regressão, coeficiente angular ou

inclinação da reta.

Coeficiente

correlação

este coeficiente, normalmente representado pela letra "r" assume

apenas valores entre -1 e 1: aonde, r= 1 Significa uma correlação

perfeita positiva entre as duas variáveis; r= -1 Significa uma correlação

negativa perfeita entre as duas variáveis - Isto é, se uma aumenta, a

outra sempre diminui; r= 0 Significa que as duas variáveis não

dependem linearmente uma da outra. No entanto, pode existir uma

outra dependência que seja "não linear". Assim, o resultado r=0 deve

ser investigado por outros meios. Sendo que o ideal é que o valor de r

seje o mais próximo de 1.

Análise

eletrométrica

(potenciomé

trica)

é utilizado na calibração do aparelho com soluções ou reagentes de

referência. A medição é feita basicamente com a imersão do eletrodo

na solução a ser analisada. Em seguida, o operador analisa a diferença

de potencial entre as placas condutoras do eletrodo e, dessa forma, se

determina a quantidade de flúor presente do meio.

Aparelho

CLAE

é uma técnica cromatográfica que utiliza como fase móvel um líquido e

equipamentos sofisticados para separar os componentes de uma

amostra, pela interação destes com a fase estacionária e fase móvel.

Esta técnica faz análises mais rápidas do que a cromatografia clássica,

com alta resolução e eficiência. Dependendo do detector pode atingir

sensibilidade a nível de parte por bilhão ou trilhão (ppb ou ppt).

108

APÊNDICE A

Autorização para realização de exames nos escolares da instituição

109

Prezado (a) Senhor(a) Diretor(a),

A pesquisa intitulada “AVALIAÇÃO DO CONTROLE MECÂNICO E QUÍMICO

DO BIOFILME DENTAL EM PACIENTES PORTADORES DE SÍNDROME DE

DOWN”, estará sob a responsabilidade da cirurgião-dentista ANA PAULA

TEITELBAUM (CRO 13505) mestrando em Odontologia pela Universidade Estadual

de Ponta Grossa (UEPG) e tendo como orientadora a Profª. Drª. GISLAINE DENISE

CZLUSNIAK, professora do Departamento de Odontologia desta instituição

A partir do cadastro dos matriculados, algumas crianças portadores da

Síndrome de Down irão compor a amostra do estudo. Por isso, solicitamos sua

compreensão e colaboração, autorizando abaixo, a participação do estabelecimento

na pesquisa. Asseguramos que a participação dos alunos somente ocorrerá

mediante prévia autorização dos pais ou responsáveis sendo decorrente de livre

decisão após receber as informações necessárias. Todas as informações advindas

da pesquisa como dados e fotografias, somente poderão ser divulgados no meio

científico se o anonimato do escolar for preservado.

Na possibilidade da participação ser autorizada, para que o processo de

seleção das crianças seja efetuado com segurança e fidelidade, solicitamos sua

colaboração, fornecendo a relação dos escolares contendo o nome completo e

idade.

Apresentando qualquer dúvida ou necessite de mais algum esclarecimento

sobre a pesquisa entre em contato com o pesquisador responsável.

Desde já agradecido por sua compreensão,

Ponta Grossa, ______de _____________2007.

Nome do diretor: _________________________________________________

Assinatura do diretor: ______________________________________________

Pesquisador: ____________________________________________________

ANA PAULA TEITELBAUM

Orientador: _____________________________________________________

GISLAINE DENISE CZLUSNIAK

110

APÊNDICE B

Carta de Informação

111

CARTA DE INFORMAÇÃO

Esta pesquisa tem como objetivo analisar a ação de diferentes dentifrícios na

saúde bucal em pacientes portadores da Síndrome de Down. Estes dentifrícios terão

em sua composição flúor; clorexidina e flúor; evidenciador de placa e flúor; e

clorexidina, flúor e evidenciador de placa, que são produtos comunente utilizados na

Odontologia. Durante a pesquisa será fornecido aos participantes da pesquisa os

produtos para que realizem a escovação dentária em suas casas. Durante este

período, os participantes não poderão utilizar outros produtos químicos para sua

higiene bucal. Serão agendados os dias para realização de exames bucais nos

participantes da pesquisa que terão sua identidade mantida em segredo. É

importante informar que os produtos indicados nesta pesquisa são eficazes para

melhorar a saúde bucal e que, os produtos com clorexidina podem causar manchas

nos dentes e isto será resolvido com uma limpeza realizada pelo C.D.. Em qualquer

momento o participante pode se recusar a continuar na pesquisa, sem sofrer algum

dano ou discriminação.

Pesquisador: ANA PAULA TEITELBAUM

Telefone: (42) 3236-0172

Orientador: GISLAINE DENISE CZLUSNIAK

Telefone: (42) 3222-5777

112

APÊNDICE C

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

113

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _______________________________________________________, portador

do RG nº ___________________, após leitura minuciosa da CARTA DE

INFORMAÇÃO, devidamente explicada pelo pesquisador em seus mínimos

detalhes, ciente os quais seu (sua) filho(a)

________________________________________, será submetido(a), não

restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO autorizando(a) de livre e espontânea

vontade, que ele(a) participe da pesquisa intitulada “AVALIAÇÃO DO CONTROLE

MECÂNICO E QUÍMICO DO BIOFILME DENTAL EM PACIENTES PORTADORES

DE SÍNDROME DE DOWN”, sob a responsabilidade da cirurgião-dentista ANA

PAULA TEITELBAUM (CRO 13505) mestrando em Odontologia pela Universidade

Estadual de Ponta Grossa (UEPG) e tendo como orientadora a Dra. GISLAINE

DENISE CZLUSNIAK , professora do Departamento de Odontologia desta

instituição.

Fica claro que o sujeito da pesquisa ou representante legal, pode retirar seu

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa

e ciente de que todas as informações prestadas tornam-se confidenciais e

guardadas por força do seu sigilo profissional ( Art. 9° no Código de Ética

Odontológica).

Todas as informações do trabalho como dados e fotografias, somente poderão ser

divulgados no meio científico se o anonimato (criança não será identificada) for

preservado e sob responsabilidade ética do pesquisador. Sei que se de alguma

forma eu precisar de informações adicionais, posso entrar em contato com o

pesquisador responsável. Este termo foi entendido por mim, o qual assino abaixo.

Desde já agradecido por sua

atenção,

Ponta Grossa, ______de ____________2007.

Assinatura do responsável: _________________________________________

Pesquisador:__________________________

Orientador:_______________________

ANA PAULA TEITELBAUM GISLAINE DENISE CZLUSNIAK

Telefone: (42) 3236-0172 Telefone: (42) 3222-5777

114

APÊNDICE D

Controle de Qualidade dos quatro dentifrícios experimentais

115

CONTROLE DE QUALIDADE DAS DOS DENTIFRÍCIOS

A Tabela1 demonstra os resultados referentes aos ensaios organolépticos

(aspecto, cor, odor e sabor) dos quatro dentifrícios, observados durante 15-30-60-90

dias em diferentes temperaturas. Verifica-se que todos os quatro dentifrícios

experimentais foram classificados como normal, sem alteração em relação as

propriedades organolépticas.

Tabela 1 – Análise dos ensaios organolépticos para os quatro dentifrícios em

diferentes temperaturas e períodos

Geladeira

Leitura 15dias 30 dias 60 dias 90 dias

Aspecto Gel Gel Gel Gel

Cor Característica Característica Característica Característica

Odor Característico Característico Característico Característico

Sabor Característico Característico Característico Característico

Ambiente

Aspecto Gel Gel Gel Gel

Cor Característica Característica Característica Característica

Odor Característico Característico Característico Característico

Sabor Característico Característico Característico Característico

Luz Solar

Aspecto Gel Gel Gel Gel

Cor Característica Característica Característica Característica

Odor Característico Característico Característico Característico

Sabor Característico Característico Característico Característico

Estufa 50ºC

Aspecto Gel Gel Gel Gel

Cor Característica Característica Característica Característica

Odor Característico Característico Característico Característico

Sabor Característico Característico Característico Característico

116

A Tabela 2 resume os resultados encontrados nos ensaios físico-químicos de

pH, em diferentes tempos (15-30-60-90 dias), desenvolvidos para os quatro

dentifrícios. Observa-se que o pH é uma das características mais importante dos

dentifrícios e, de acordo com a norma internacional utilizada, ele deve estar dentro

de uma faixa, considerada de segurança, que vai de 4,5 a 10,5. O ideal é que o pH

seja ácido ou próximo do neutro, pois estes valores oferecem melhores resultados

em relação a ação e a estabilidade do flúor no dentifrício.

Tabela 2 – Análise de pH para os quatro dentifrícios, em diferentes períodos

Dentifrícios

Tempo

(dias)

15 30 60 90

1 6.70 6.77 6.80 6.91

2 6.74 6.80 6.73 6.92

3 7.04 6.92 6.77 6.98

4 6.86 6.93 6.61 6.91

A Tabela 3 resume os resultados encontrados nos ensaios físico-químicos de

consistência e densidade desenvolvidos para os quatro dentifrícios. Nota-se em

relação a consistência, que quanto menor o diâmetro do halo formado, menor o

escoamento e mais viscoso se encontra o dentifrício. A densidade, por sua vez, é

um fator relevante à medida que o dentifrício apresenta na sua composição, flúor

e/ou outros princípios ativos e, como tal, dependentes de uma determinada dose

para o desempenho de sua função terapêutica, sendo que quanto menor o valor de

densidade, melhor, pois menos abrasivo é o dentifrício.

Tabela 3 – Média dos valores de consistência e densidade para os quatro

dentifrícios experimentais

Dentifrício Consistência (Valores médios) Densidade (Valores médios)

1 2.70 1.27 g/mL

2 2.93 1.43 g/mL

3 3.00 1.37 g/mL

4 2.70 1.42 g/mL

A tabela 4 resume os resultados encontrados no ensaio para determinar os

materiais voláteis e o resíduo seco nos quatro dentifrícios. A perda de peso é um

117

ensaio importante, pois este teste avalia a quantidade de água presente na

composição do dentifrício, o que pode influir na sua consistência, mesmo sabendo-

se que muitas essências de sabor e odor podem também volatizar-se juntamente

com a água durante o aquecimento, ainda assim, o ensaio apresenta validade, pois

os resultados podem se aproximar do valor real empregado na formulação

Tabela 4 – Proporção de materiais voláteis e resíduo seco para os quatro

dentifrícios.

Dentifrício Materiais Voláteis (%) Resíduo Seco (%)

1 40 60

2 35 65

3 38 62

4 43 57

Os resultados obtidos no teste para a determinação da granulometria estão

apresentados no figura 11. A análise do tamanho das partículas foi elaborada sobre

a base do dentifrício, ou seja, sem os componentes eritrosina,e clorexidina.

A diferenciação do tamanho das partículas foi elaborada por difração a laser e

os resultados evidenciam uma distribuição homogênea das partículas de sílica, com

um tamanho de 3,7 µm e com um desvio padrão de ± 2,5 µm, constituindo um

exemplo de partículas extremamente finas e não abrasivas, pois quanto menor o

tamanho das partículas menos abrasivo é o dentifrício, sendo que se o dentifrício for

muito abrasivo desgasta o esmalte dental.

118

Figura 11 – Valores do teste para determinação do tamanho das partículas.

Em relação aos resultados referentes aos testes da centrífuga, observou-se

visualmente que nenhumas das amostras apresentaram alguma alteração. A

concentração da eritrosina foi determinada nos dentifrícios 3 e 4 de acordo com a

equação encontrada no item 4.2.2.2, sendo que este valor corresponde 0,5 g.

A tabela 5 expressa as concentrações da forma solúvel de flúor presente nos

quatro dentifrícios experimentais. De acordo com a Divisão Nacional de Vigilância

Sanitária de Cosméticos a concentração inicial do flúor deve ser, no mínimo, 1000

ppm e, no máximo, de 1500 ppm, e concentração mínima de 600 ppm até o final do

seu prazo de validade, pois o flúor tende a deteriorizar em função do tempo, da

temperatura e dos demais componentes do dentifrício.

119

Tabela 5 – Concentração de flúor solúvel nos quatro dentifrícios experimentais

Dentifrício ppm F

1 1001

2 1008

3 1006

4 1004

Em relação aos resultados referentes aos estudos microbiológicos, em

nenhum dos meios de cultura utilizados observou-se crescimento bacteriano ou

fúngico, para todos os quatro dentifrícios experimentais, após os períodos

delimitados pelo fabricante do Kit para averiguação desse tipo de crescimento

microbiológico.

120

APÊNDICE E

Modelo de ficha utilizada para registro dos índices nos

diferentes momentos de avaliação

121

PACIENTE N°: _______________ AVALIAÇÃO: ( ) inicial ( ) final

DENTIFRÍCIO ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4

ÍNDICE DE PLACA

Green e Vermillion Simplificado

0 - não há depósito de placa

1 - até 1/3 da superfície

2- depósitos cobrem mais que 1/3 da superfície

3 - cobrem mais que 2/3 da superfície

ÍNDICE GENGIVAL

0 - ausência de sangramento gengival marginal à sondagem

1 - presença de sangramento gengival marginal à sondagem

(V)

(L)

11 31 16 26 36 46

122

APÊNDICE F

Testes estatísticos

123

Statistics

Paciente

1440

Valid

Missing

Grupo = 1

Paciente

36 2.5 2.5 2.5

36 2.5 2.5 5.0

36 2.5 2.5 7.5

36 2.5 2.5 10.0

36 2.5 2.5 12.5

36 2.5 2.5 15.0

36 2.5 2.5 17.5

36 2.5 2.5 20.0

36 2.5 2.5 22.5

36 2.5 2.5 25.0

36 2.5 2.5 27.5

36 2.5 2.5 30.0

36 2.5 2.5 32.5

36 2.5 2.5 35.0

36 2.5 2.5 37.5

36 2.5 2.5 40.0

36 2.5 2.5 42.5

36 2.5 2.5 45.0

36 2.5 2.5 47.5

36 2.5 2.5 50.0

36 2.5 2.5 52.5

36 2.5 2.5 55.0

36 2.5 2.5 57.5

36 2.5 2.5 60.0

36 2.5 2.5 62.5

36 2.5 2.5 65.0

36 2.5 2.5 67.5

36 2.5 2.5 70.0

36 2.5 2.5 72.5

36 2.5 2.5 75.0

36 2.5 2.5 77.5

36 2.5 2.5 80.0

36 2.5 2.5 82.5

36 2.5 2.5 85.0

36 2.5 2.5 87.5

36 2.5 2.5 90.0

36 2.5 2.5 92.5

36 2.5 2.5 95.0

36 2.5 2.5 97.5

36 2.5 2.5 100.0

1440 100.0 100.0

Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Grupo = 1

Statistics

Paciente

1440

Valid

Missing

Grupo = 2

Paciente

36 2.5 2.5 2.5

36 2.5 2.5 5.0

36 2.5 2.5 7.5

36 2.5 2.5 10.0

36 2.5 2.5 12.5

36 2.5 2.5 15.0

36 2.5 2.5 17.5

36 2.5 2.5 20.0

36 2.5 2.5 22.5

36 2.5 2.5 25.0

36 2.5 2.5 27.5

36 2.5 2.5 30.0

36 2.5 2.5 32.5

36 2.5 2.5 35.0

36 2.5 2.5 37.5

36 2.5 2.5 40.0

36 2.5 2.5 42.5

36 2.5 2.5 45.0

36 2.5 2.5 47.5

36 2.5 2.5 50.0

36 2.5 2.5 52.5

36 2.5 2.5 55.0

36 2.5 2.5 57.5

36 2.5 2.5 60.0

36 2.5 2.5 62.5

36 2.5 2.5 65.0

36 2.5 2.5 67.5

36 2.5 2.5 70.0

36 2.5 2.5 72.5

36 2.5 2.5 75.0

36 2.5 2.5 77.5

36 2.5 2.5 80.0

36 2.5 2.5 82.5

36 2.5 2.5 85.0

36 2.5 2.5 87.5

36 2.5 2.5 90.0

36 2.5 2.5 92.5

36 2.5 2.5 95.0

36 2.5 2.5 97.5

36 2.5 2.5 100.0

1440 100.0 100.0

Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Grupo = 2

124

Quadro 3 - Descrição da amostra (Grupo 1: dentifrício fluoretado; Grupo 2: dentifrício com clorexidina;

Grupo 3: dentifrício com clorexidina mais evidenciador de placa e Grupo 4: dentifrício com

evidenciador de placa: Freqüências (Dados obtidos com o SPSS)

Statistics

Paciente

1440

Valid

Missing

Grupo = 3

Paciente

36 2.5 2.5 2.5

36 2.5 2.5 5.0

36 2.5 2.5 7.5

36 2.5 2.5 10.0

36 2.5 2.5 12.5

36 2.5 2.5 15.0

36 2.5 2.5 17.5

36 2.5 2.5 20.0

36 2.5 2.5 22.5

36 2.5 2.5 25.0

36 2.5 2.5 27.5

36 2.5 2.5 30.0

36 2.5 2.5 32.5

36 2.5 2.5 35.0

36 2.5 2.5 37.5

36 2.5 2.5 40.0

36 2.5 2.5 42.5

36 2.5 2.5 45.0

36 2.5 2.5 47.5

36 2.5 2.5 50.0

36 2.5 2.5 52.5

36 2.5 2.5 55.0

36 2.5 2.5 57.5

36 2.5 2.5 60.0

36 2.5 2.5 62.5

36 2.5 2.5 65.0

36 2.5 2.5 67.5

36 2.5 2.5 70.0

36 2.5 2.5 72.5

36 2.5 2.5 75.0

36 2.5 2.5 77.5

36 2.5 2.5 80.0

36 2.5 2.5 82.5

36 2.5 2.5 85.0

36 2.5 2.5 87.5

36 2.5 2.5 90.0

36 2.5 2.5 92.5

36 2.5 2.5 95.0

36 2.5 2.5 97.5

36 2.5 2.5 100.0

1440 100.0 100.0

Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Grupo = 3

Statistics

Paciente

1440

Valid

Missing

Grupo = 4

Paciente

36 2.5 2.5 2.5

36 2.5 2.5 5.0

36 2.5 2.5 7.5

36 2.5 2.5 10.0

36 2.5 2.5 12.5

36 2.5 2.5 15.0

36 2.5 2.5 17.5

36 2.5 2.5 20.0

36 2.5 2.5 22.5

36 2.5 2.5 25.0

36 2.5 2.5 27.5

36 2.5 2.5 30.0

36 2.5 2.5 32.5

36 2.5 2.5 35.0

36 2.5 2.5 37.5

36 2.5 2.5 40.0

36 2.5 2.5 42.5

36 2.5 2.5 45.0

36 2.5 2.5 47.5

36 2.5 2.5 50.0

36 2.5 2.5 52.5

36 2.5 2.5 55.0

36 2.5 2.5 57.5

36 2.5 2.5 60.0

36 2.5 2.5 62.5

36 2.5 2.5 65.0

36 2.5 2.5 67.5

36 2.5 2.5 70.0

36 2.5 2.5 72.5

36 2.5 2.5 75.0

36 2.5 2.5 77.5

36 2.5 2.5 80.0

36 2.5 2.5 82.5

36 2.5 2.5 85.0

36 2.5 2.5 87.5

36 2.5 2.5 90.0

36 2.5 2.5 92.5

36 2.5 2.5 95.0

36 2.5 2.5 97.5

36 2.5 2.5 100.0

1440 100.0 100.0

Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Grupo = 4

125

Tabela 6 - A estatística de Friedman para os escores do IPLi nos quatro protocolos

testados

G1-IPLi G2-IPLi G3-IPLi G4-IPLi

Number of values 240 240 240 240

Minimum 0.0 0.0 0.0 0.0

25% Percentile 1.000 1.000 1.000 1.000

Median 2.000 2.000 2.000 2.000

75% Percentile 3.000 2.000 2.000 2.000

Maximum 3.000 3.000 3.000 3.000

10% Percentile 1.000 1.000 1.000 1.000

90% Percentile 3.000 3.000 3.000 3.000

Mean 1.963 1.854 1.833 1.883

Std. Deviation 0.7834 0.7485 0.7299 0.7508

Std. Error 0.05057 0.04831 0.04712 0.04847

Lower 95% CI of mean 1.863 1.759 1.741 1.788

Upper 95% CI of mean 2.062 1.949 1.926 1.979

Coefficient of variation 39.92% 40.37% 39.81% 39.87%

Sum 471.0 445.0 440.0 452.0

Grupo * Igi Crosstabulation

786 654 1440

54.6% 45.4% 100.0%

779 661 1440

54.1% 45.9% 100.0%

814 626 1440

56.5% 43.5% 100.0%

793 647 1440

55.1% 44.9% 100.0%

3172 2588 5760

55.1% 44.9% 100.0%

Count

% within Grupo

Count

% within Grupo

Count

% within Grupo

Count

% within Grupo

Count

% within Grupo

Grupo

Total

0 1

Igi

Total

Quadro 4 – Frequüências dos escores de IGi em cada protocolo testado e percentual em relação

amostra total

126

Tabela 7 – Estatística de Wilcoxon para os escores de IPLi e IPLf no G1

Table Analyzed DADOS IPL- SÍTOS

Column A G1-IPLi

vs vs

Column B G1-IPLf

Wilcoxon signed rank test

P value P<0.0001

Exact or approximate P value? Gaussian Approximation

P value summary ***

Are medians signif. different? (P < 0.05) Yes

One- or two-tailed P value? Two-tailed

Sum of positive, negative ranks 3318 , -252.0

Sum of signed ranks (W) 3066

How effective was the pairing?

Rs (Spearman, Approximation) 0.8028

P Value (one tailed) P<0.0001

P value summary ***

Was the pairing significantly effective? Yes

Tabela 8 – Estatística de Wilcoxon para os escores de IPLi e IPLf no G2

Table Analyzed DADOS IPL- SÍTOS

Column C G2-IPLi

vs vs

Column D G2-IPLf

Wilcoxon signed rank test

P value P<0.0001

Exact or approximate P value? Gaussian Approximation

P value summary ***

Are medians signif. different? (P < 0.05) Yes

One- or two-tailed P value? Two-tailed

Sum of positive, negative ranks 1352 , -26.50

Sum of signed ranks (W) 1325

How effective was the pairing?

rs (Spearman, Approximation) 0.8456

P Value (one tailed) P<0.0001

P value summary ***

Was the pairing significantly effective? Yes

127

Tabela 9 – Estatística de Wilcoxon para os escores de IPLi e IPLf no G3

Table Analyzed DADOS IPL- SÍTOS

Column E G3-IPLi

vs vs

Column F G3-IPLf

Wilcoxon signed rank test

P value P<0.0001

Exact or approximate P value? Gaussian Approximation

P value summary ***

Are medians signif. different? (P < 0.05) Yes

One- or two-tailed P value? Two-tailed

Sum of positive, negative ranks 22300 , -71.00

Sum of signed ranks (W) 22220

How effective was the pairing?

rs (Spearman, Approximation) 0.5398

P Value (one tailed) P<0.0001

P value summary ***

Was the pairing significantly effective? Yes

Tabela 10 – Estatística de Wilcoxon para os escores de IPLi e IPLf no G4

Table Analyzed DADOS IPL- SÍTOS

Column G G4-IPLi

vs vs

Column H G4-IPLf

Wilcoxon signed rank test

P value P<0.0001

Exact or approximate P value? Gaussian Approximation

P value summary ***

Are medians signif. different? (P < 0.05) Yes

One- or two-tailed P value? Two-tailed

Sum of positive, negative ranks 23870 , 0.0000

Sum of signed ranks (W) 23870

How effective was the pairing?

rs (Spearman, Approximation) 0.6196

P Value (one tailed) P<0.0001

P value summary ***

Was the pairing significantly effective? Yes

128

Tabela 11 - A estatística de Friedman para os escores do IPLf nos quatro protocolos

testados

G1-IPLf G2-IPLf G3-IPLf G4-IPLf

Number of values 240 240 240 240

Minimum 0.0 0.0 0.0 0.0

25% Percentile 1.000 1.000 0.0 0.0

Median 2.000 2.000 1.000 1.000

75% Percentile 2.000 2.000 1.000 1.000

Maximum 3.000 3.000 2.000 2.000

10% Percentile 1.000 1.000 0.0 0.0

90% Percentile 3.000 2.000 1.000 1.000

Mean 1.658 1.646 0.6625 0.6667

Std. Deviation 0.8384 0.6367 0.5552 0.4983

Std. Error 0.05412 0.04110 0.03584 0.03216

Lower 95% CI of mean 1.552 1.565 0.5919 0.6033

Upper 95% CI of mean 1.765 1.727 0.7331 0.7300

Coefficient of variation 50.55% 38.69% 83.80% 74.74%

Sum 398.0 395.0 159.0 160.0

Tabela 12 - A estatística de Friedman para os escores do IPLf nos quatro protocolos

testados

Table Analyzed DADOS IPL- SÍTOS

Friedman test

P value P<0.0001

Exact or approximate P value? Gaussian Approximation

P value summary ***

Are means signif. Different? (P < 0.05) Yes

Number of groups 4

Friedman statistic 484.9

129

Tabela 13 – Teste de comparações múltiplas de Dunn para os escores do IPLf nos

quatro protocolos testados

Dunn's Multiple Comparison Test Difference in rank sum Significant? P < 0.05? Summary

G1-IPLf vs G2-IPLf -22.00 No ns

G1-IPLf vs G3-IPLf 363.0 Yes ***

G1-IPLf vs G4-IPLf 369.0 Yes ***

G2-IPLf vs G3-IPLf 385.0 Yes ***

G2-IPLf vs G4-IPLf 391.0 Yes ***

G3-IPLf vs G4-IPLf 6.000 No ns

Igi * Igf Crosstabulation

765 21 786

97.3% 2.7% 100.0%

84.7% 3.9% 54.6%

53.1% 1.5% 54.6%

138 516 654

21.1% 78.9% 100.0%

15.3% 96.1% 45.4%

9.6% 35.8% 45.4%

903 537 1440

62.7% 37.3% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

62.7% 37.3% 100.0%

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Igi

Total

0 1

Igf

Total

Grupo = 1

Chi-Square Tests

.000

1440

McNemar Test

N of Valid Cases

Value

Exact Sig.

(2-sided)

Binomial distribution used.

Grupo = 1

Quadro 5 – Freqüência dos escores de IGi e IGf no G1

130

Igi * Igf Crosstabulation

774 5 779

99.4% .6% 100.0%

72.1% 1.4% 54.1%

53.8% .3% 54.1%

300 361 661

45.4% 54.6% 100.0%

27.9% 98.6% 45.9%

20.8% 25.1% 45.9%

1074 366 1440

74.6% 25.4% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

74.6% 25.4% 100.0%

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Igi

Total

0 1

Igf

Total

Grupo = 2

Chi-Square Tests

.000

1440

McNemar Test

N of Valid Cases

Value

Exact Sig.

(2-sided)

Binomial distribution used.

Grupo = 2

Quadro 6 – Freqüência dos escores de IGi e IGf no G2

Igi * Igf Crosstabulation

812 2 814

99.8% .2% 100.0%

59.9% 2.4% 56.5%

56.4% .1% 56.5%

544 82 626

86.9% 13.1% 100.0%

40.1% 97.6% 43.5%

37.8% 5.7% 43.5%

1356 84 1440

94.2% 5.8% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

94.2% 5.8% 100.0%

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Igi

Total

0 1

Igf

Total

Grupo = 3

Chi-Square Tests

.000

1440

McNemar Test

N of Valid Cases

Value

Exact Sig.

(2-sided)

Binomial distribution used.

Grupo = 3

Quadro 7 – Freqüência dos escores de IGi e IGf no G3

131

Igi * Igf Crosstabulation

790 3 793

99.6% .4% 100.0%

74.8% .8% 55.1%

54.9% .2% 55.1%

266 381 647

41.1% 58.9% 100.0%

25.2% 99.2% 44.9%

18.5% 26.5% 44.9%

1056 384 1440

73.3% 26.7% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

73.3% 26.7% 100.0%

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Count

% within Igi

% within Igf

% of Total

Igi

Total

0 1

Igf

Total

Grupo = 4

Chi-Square Tests

.000

1440

McNemar Test

N of Valid Cases

Value

Exact Sig.

(2-sided)

Binomial distribution used.

Grupo = 4

Quadro 8 – Freqüência dos escores de IGi e IGf no G4

Grupo * Igf Crosstabulation

903 537 1440

62.7% 37.3% 100.0%

1074 366 1440

74.6% 25.4% 100.0%

1356 84 1440

94.2% 5.8% 100.0%

1056 384 1440

73.3% 26.7% 100.0%

4389 1371 5760

76.2% 23.8% 100.0%

Count

% within Grupo

Count

% within Grupo

Count

% within Grupo

Count

% within Grupo

Count

% within Grupo

Grupo

Total

0 1

Igf

Total

Quadro 9 – Freqüência dos escores do IGf em cada protocolo e percentual em relação amostra total

132

Test Statistics

1440 1440 1440 1440 1440 1440

78.747 416.098 84.630 235.003 1.129 193.603

.000 .000 .000 .000 .288 .000

Chi-Square

Asymp. Sig.

G1-Igf &

G2-Igf

G1-Igf &

G3-Igf

G1-Igf &

G4-Igf

G2-Igf &

G3-Igf

G2-Igf &

G4-Igf

G3-Igi &

G4-Igf

Continuity Corrected

McNemar Test

Quadro 10 – Teste de Mc Nemar para os escores do IPLf nos quatro protocolos testados

133

ANEXO A

Parecer da Comissão de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da

Universidade Estadual de Ponta Grossa (COEP – UEPG)

134

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