( PDF ) Adesão dos enfermeiros às precauções padrão à luz do modelo de crenças em saúde

Download PDF

ads:

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

FACULDADE DE ENFERMAGEM

DULCELENE DE SOUSA MELO

Adesão dos enfermeiros às precauções padrão à luz

do modelo de crenças em saúde

Goiânia

2005

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

DULCELENE DE SOUSA MELO

Adesão dos enfermeiros às precauções padrão à luz

do modelo de crenças em saúde

Dissertação de Mestrado apresentada ao

programa de pós-graduação da Faculdade

de Enfermagem da Universidade Federal de

Goiás, para obtenção do título de Mestre em

Enfermagem.

Área de concentração: Cuidado em

Enfermagem.

Linha de pesquisa: Controle e Prevenção de

Infecção em Instituições de Saúde.

Orientadora: Profª. Dra. Adenícia Custódia Silva e Souza

Co-orientadora: Profª. Dra. Anaclara Veiga Ferreira Tipple

Goiânia

2005

ads:

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO PARA

FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

(GPT/BC/UFG)

Melo, Dulcelene de Sousa.

M528a Adesão dos enfermeiros às precauções padrão à luz

do modelo de crenças em saúde / Dulcelene de Sousa Me-

lo. - Goiânia, 2005.

191 f.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goi-

ás, Faculdade de Enfermagem, 2005.

Bibliografia: f. 172.

Inclui lista de siglas.

Apêndices.

Anexo.

1. Infecção hospitalar – Cuidados em enfermagem 2.

Cuidados em enfermagem – Modelo – Reconhecimento de

padrões I. Universidade Federal de Goiás. Faculdade de

Enfermagem II. Título.

CDU: 616-.98

FOLHA DE APROVAÇÃO

Dulcelene de Sousa Melo

Adesão dos enfermeiros às precauções padrão à luz do modelo de crenças em

saúde.

Dissertação apresentada à Faculdade de

Enfermagem da Universidade Federal de

Goiás, para obtenção do Título de Mestre

em Enfermagem.

Área de concentração: Cuidado em

Enfermagem.

Aprovado em: 31/04/2005

Banca Examinadora

Profª. Dra. Adenícia Custódia Silva e Souza.

Professor Doutor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de

Goiás.

Assinatura: __________________________________________________________

Profª. Dra. Miyeko Hayashida

Enfermeira e Doutora da Seção de Apoio Laboratorial da Escola de Enfermagem de

Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Assinatura:__________________________________________________________

Profª. Dra. Anaclara Ferreira Veiga Tipple.

Professor Doutor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de

Goiás.

Assinatura: __________________________________________________________

Este trabalho está inserido no projeto de pesquisa

“Prevenção e controle de infecção em serviços de saúde:

buscando caminhos para uma nova práxis”, do Núcleo de

Estudos em Controle de Infecção Hospitalar da Faculdade de

Enfermagem da Universidade Federal de Goiás.

DEDICATÓRIA

À minha família, com amor, admiração e gratidão pelo carinho, dedicação,

amizade e apoio incondicional ao longo da trajetória da minha história profissional. A

presente conquista só foi possível porque pude contar com vocês, e cada momento foi

compartilhado com um olhar, uma carícia, uma lágrima, um sorriso, um abraço, um silêncio...

Mamãe, meu grande exemplo de vida, de fé e de amor. Deus tem me agraciado

abundantemente dia-a-dia, e a maior graça de todas, foi ter sido gerada e amada todos os

dias de minha vida pela senhora. Não existem palavras que possam expressar toda a sua

dedicação, amor, generosidade, resignação, compreensão.

Papai (in memorian), pouco convivi com o senhor, pois muito jovem teve que

partir e nos deixar, e não foi fácil a sua ausência. Entretanto, nos dez anos que pudemos

estar juntos, muito aprendi e suas lembranças permanecem vivas no meu coração.

Vocês, mamãe e papai, permitiram que a obra de Deus se concretizasse com a

minha vida. Ainda, me deram a minha amada irmãzinha Arlene, amiga e companheira de

todas as horas, que há um ano, após quatro anos de união com o meu querido cunhado Paulo

Henrique, nos alegrou com a Marina.

Tia Maria Luiza, cada vitória dos seus sobrinhos é uma conquista sua. Tenho

certeza disso. Nós sabemos o quanto a senhora nos ama. Tudo começou um dia e continuou

porque a senhora ousou a mudar o próprio destino e aos nossos.

Vozinhos e vozinhas, se estivessem conosco hoje, com certeza expressariam, nos

seus olhares brilhantes em lágrimas, o orgulho e a alegria deste momento tão especial. Vocês

sempre foram os exemplos mais singelos de integridade, honestidade, dignidade... Sinto muito

as suas ausências.

Weuber e Marina, meus afilhados, desejo-lhes um futuro brilhante: adoro vocês!

Tios, tias e primos sou muito feliz por tê-los comigo e poder contar sempre, para tudo que se

fizer necessário.

Vocês são os meus maiores tesouros. Sempre consegui recomeçar, nas adversidades

da vida, porque estava sob um grande esteio: o amor de vocês.

Obrigada por tudo!

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Deus e criador de todos os seres, pela presença

constante em nossas vidas. É bom saber, Pai, que estamos em

tuas mãos e que nossos dias estão seguros na tua graça e que

nada pode nos separar do teu amor. Obrigada por todos os

copiosos dons e dádivas recebidos. Ajuda-nos a viver em

retidão. Que possamos refletir, em nossas palavras e ações, a

grandeza do teu Ser!

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

À Professora Doutora Adenícia Custódia Silva e Souza pelo generoso

acolhimento na construção desse trabalho, onde nas diversas fases percorridas

pude contar com um abraço, uma palavra amiga de conforto, confiança, estímulo e

elogio. Pela relação dialógica estabelecida, a amizade, o carinho, a solidariedade, a

compreensão, a orientação, a escuta, enfim, por tudo aquilo que vivenciamos, que

possibilitou o meu desenvolvimento humano e profissional.

À Professora Doutora Anaclara Ferreira Veiga Tipple que esteve

sempre ao nosso lado com dedicação, palavras de estímulo, desprendimento em nos

ajudar a concretizar este trabalho. Obrigada por ter acreditado em nossas

potencialidades, demonstrando empenho, disponibilidade, apontando sempre

novas direções.

Aos enfermeiros que participaram como sujeitos desta investigação pelo

carinho e receptividade; por permitirem a socialização de todas estas experiências,

que possibilitaram a conclusão do estudo. Saibam que este trabalho só foi possível

porque vocês se dispuseram a construí-lo conosco. Recebam o nosso carinho e

admiração.

Aos Professores Doutores: Miyeko Hayashida, Milca Severino Pereira,

Elucir Gir, Adélia Yaeko Kyosen Nakatani, Maria Márcia Bachion e Marcelo

Medeiros, pelas valiosas contribuições no desenvolvimento e finalização do

trabalho.

À enfermeira Zilah Cândida Pereira das Neves pela amizade e

incansável apoio, disponibilidade e solidariedade durante estes longos anos que

temos caminhado juntas rumo à concretização de nossos sonhos.

À enfermeira Lillian Kelly de Oliveira Lopes pela presença

compreensiva, amorosa e de ajuda incondicional durante estes anos de

convivência.

À enfermeira Bernadete de Lourdes Fávaro e à equipe de enfermagem

do Centro Cirúrgico do Hospital das Clínicas de Goiânia, que sempre me

acolheram e estimularam a permanecer na busca incessante do crescimento

científico e profissional. Obrigada pela amizade, respeito, carinho e incentivos

permanentes.

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Enfermagem pelo empreendimento em promover o inédito acesso à

formação em nível de mestrado aos enfermeiros contribuindo, assim, com o crescimento da

profissão.

Ao Programa de Pós-graduação da Faculdade de Enfermagem, na pessoa da

Professora Doutora Denize Bouttelet Munari, pelo acolhimento e competência na condução

do processo de formação academica.

À Universidade Federal de Goiás e à Diretoria de Enfermagem do Hospital das

Clínicas pela oportunidade e apoio. Isto demonstra uma visão futurista na perspectiva da

superação de antigos paradigmas em prol da melhoria da qualidade da prestação de

serviços/assistência à população, mediada pela valorização e capacitação profissional.

Às Professoras Doutoras Ana Raquel Torres, Ana Lúcia Queiroz Bezerra, Sheila

Araújo Teles, Nilza Pelá, Ruth Minamisava e à psicóloga Margareth Veríssimo pelo

conhecimento compartilhado e disponibilidade em nos ajudar.

Aos professores da Faculdade de Enfermagem pela oportunidade de

compartilharmos todas as experiências do ser enfermeiro e pela permanente busca e

crescimento, cujo objetivo é o engrandecimento da nossa profissão.

A todas às amigas e companheiras da primeira turma do mestrado em enfermagem

da UFG (Zilah, Solange, Ariadna, Maria Aparecida, Cristiane, Ida, Eunice, Maria Teresa,

Jane Mary, Sandra Valéria) pelo prazeroso convívio.

Aos funcionários da Faculdade de Enfermagem pela diária dedicação aos

graduandos e pós-graduandos. Destaco a sempre solícita Célia, secretária do Programa de

Pós-graduação, Maria do Carmo, Luciano e Dona Maria.

Às muitas pessoas amigas que estiveram presentes na minha trajetória de vida e que

ajudaram diretamente ou indiretamente na construção deste trabalho.

Esta não foi uma conquista individual, e sim uma construção coletiva. Quero que

cada um sinta-se partícipe de mais uma etapa da minha vida.

Muito obrigada a todos!

“Observei o conjunto da obra de Deus e

percebi que o homem não consegue descobrir tudo o que

acontece debaixo do sol. Por mais que se afadigue em

pesquisar, não chega a compreendê-la. E mesmo que o

sábio diga que a conhece, nem por isso é capaz de

entendê-la”.

Eclesiastes 8,17.

RESUMO

MELO, D.S. Adesão dos enfermeiros às precauções padrão à luz do modelo de

crenças em saúde. 2005. 191 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Enfermagem

da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2005.

Estudo qualitativo desenvolvido em um hospital público geral de grande porte de

Goiânia-Go. Teve como objetivo analisar a adesão dos enfermeiros às precauções

padrão (PP) à luz do modelo de crenças em saúde (MCS), de Rosenstock (1974). Os

dados foram coletados por meio de entrevista, com roteiro semi-estruturado, e conforme

preconizado pela técnica de incidentes críticos (TIC). O instrumento foi validado por

juizes seguido do pré-teste. Foram observados os aspectos ético-legais da pesquisa.

Fizeram parte do estudo 82 enfermeiros, dos 90 eleitos, que estavam em atividade

assistencial direta ao paciente ou atuavam nos setores: de higienização hospitalar,

reprocessamento de roupas e materiais odonto-médico-hospitalares. Procedemos a

análise de conteúdo dos dados conforme a TIC. As dimensões do MCS foram utilizadas

como categorias prévias de análise. Obtivemos 139 incidentes críticos, sendo que 66

foram positivos e 73 negativos, de acordo com a polaridade referida. Destes, 131

situações remetiam às dimensões do modelo de crenças em saúde: 74 (56,5%) eram

relacionadas à suscetibilidade percebida; 17 (13,0%) aos benefícios percebidos e 40

(30,5%) às barreiras percebidas. Os incidentes críticos relatados, predominantemente,

relacionavam-se às situações de exposição ocupacional a material biológico. O uso de

barreiras protetoras foi a PP que obteve maior freqüência de indicação. A negação da

suscetibilidade foi observada pelo não uso das barreiras protetoras, no manuseio

inadequado de perfurocortante e não adesão às PP, relacionadas ao paciente portador

de patógeno multi-resistente. A moderada suscetibilidade percebida associou-se à

adesão parcial às PP no atendimento a pacientes com maior complexidade nos

cuidados assistenciais. Estes comportamentos adotados sinalizam limitada percepção

da necessidade de intervenção nos cuidados pós-exposição ocupacional, priorizando o

atendimento às necessidades dos pacientes. A alta suscetibilidade percebida foi

observada nas situações de atendimento ao paciente sob suspeita ou com diagnóstico

de infecção por patógenos de importância epidemiológica, e àquelas relacionadas à

responsabilidade do enfermeiro, nesta particularidade da assistência. A severidade

percebida foi evidenciada somente nos comportamentos e conseqüências dos incidentes

críticos relatados, nos momentos de pós-exposição ocupacional, expressa em

sentimentos, alterações psicossomáticas e experiência de infecção. Os benefícios

percebidos emergiram, sobretudo, dos incidentes críticos positivos, com enfoque no uso

das barreiras protetoras, que foram compreendidas como estratégia de proteção,

ratificando a segurança na execução dos procedimentos. As barreiras percebidas foram:

falta de preparo do profissional, falta de material de consumo e permanente, número

insuficiente de profissionais, estrutura física inadequada, atendimento a pacientes em

situações de urgência/emergência, fatores psicossociais e falta de fluxo para o

atendimento ao profissional em situação de pós-exposição a material biológico; que

poderiam ser minimizadas com a organização do Serviço de Assistência à Saúde, pois

se constituíram em impedimentos para a adesão às precauções padrão, embora, os

enfermeiros apresentassem adequada percepção da suscetibilidade e benefícios.

Verificamos que, as dimensões do modelo de crenças em saúde, elucidaram a adesão

dos enfermeiros às PP, sugerindo que empreendimentos devam ser feitos para melhor

instrumentalizá-los para a tomada e modalidade de ação, no cotidiano da assistência,

que priorize a segurança dos sujeitos envolvidos, nesse processo.

Unitermos: Precauções padrão; modelo de crenças em saúde; infecção hospitalar;

enfermagem.

ABSTRACT

MELO, D.S. Nurses' adherence to standard precautions according to health

belief model. 2005. 191 f. Dissertation (Master´s Degree) Faculdade de

Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2005.

This was a qualitative study done in a big-sized general public hospital in the city of

Goiânia, Goiás. The aims was to analyze nurses´ adherence to standard precautions,

according to Rosenstock´s health belief model (HBM) (1974). Data were collected

using a semi-structured interview guide based on principles of Critical Incidence

Technique (CIT). The instrument was validated by judges, and was then pre-tested.

The ethical-legal research principles were observed. Among 90 nurses selected to

participate in the study, 82 agreed to take part in this study. Inclusion criteria were

nurses who were either in direct contact with patients or in supervisory positions in

the hospital cleaning, laundry, or sterilization services. Data were analyzed in

accordance with CIT. The analysis categories were constructed using the dimensions

of the HBM. A total of 139 critical incidents were identified, of which 66 were

considered positive and 73 negative. HBM dimensions were identified within 131

situations: 74 (56,5%) related to perceived susceptibility; 17 (13,0%) to perceived

benefits, and 40 (30,5%) to perceived barriers. The majority of the reported critical

incidents related to situations of occupational exposure to biological materials. Among

the Standard Precautions (SP), use of protective barriers was most frequently

utilized. Denial of susceptibility was indicated by the lack of use of protective barriers,

improper management of sharp objects, and non-adherence to SP related to patients

with multi-resistant pathogens. Moderate perceived susceptibility was associated with

partial adherence to SP in cases of patients requiring more complex levels of care; in

situations following occupational exposure; and when patients’ needs took priority

over personal protection. High perceived susceptibility was observed in situations of

caring for patients suspected or diagnosed with infections due to pathogens of

epidemiological importance and those related to nurses’ responsibility. Perceived

seriousness was evident in behaviors and consequences related to critical

incidences, after occupational exposure, in moments when nurses expressed

feelings, experienced psychosomatic symptoms, and were diagnosed with an

infection. Perceived benefits emerged, above all, from positive critical incidents, with

focus on protective barriers understood as protection strategies which lead to safety

while procedures are executed. Perceived barriers were: lack of personnel

preparation, lack of material resources, insufficient personnel, improper physical

structure, patient emergencies, psychosocial factors, lack of personnel policies for

cases of exposure to biological material. These barriers contribute to lower

adherence of SP, but they could be addressed by the Health Care Facilities, since

nurses have demonstrated adequate perception of susceptibility and benefits. HBM

dimensions were associated with nurses’ adherence to SP, suggesting that plans

should be developed to improve the nurses’ actions and decision-making in day-to-

day nursing care, prioritizing the safety of those individuals involved in this process.

Key words: Health Belief Model; Standard Precautions; nosocomial infection; nursing.

LISTA DE SIGLAS

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

APECIH Associação Paulista de Estudos e Controle Infecção Hospitalar

CDC Center for Disease Control and Prevention

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CEC Comissão de Educação Continuada

DHS Departament of Health Services

EPI Equipamentos de Proteção Individual

EUA Estados Unidos da América

HEPA High Efficiency Particulate Air

HVB Vírus da Hepatite B

HVC Vírus da Hepatite C

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida

IRSAS Infecções Relacionadas aos Serviços de Assistência à Saúde

MCS Modelo de Crenças Em Saúde.

MS Ministério da Saúde

MTE Ministério do Trabalho e Emprego

NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health

NR Norma Regulamentadora

PAS Profissionais da Área da Saúde

PP Precauções Padrão

SAS Serviços de Assistência à Saúde

SCIH Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

SHEA Society for Healthcare Epidemiology of America

SNG Sondagem nasogástrica

SVD Sondagem vesical de demora

TIC Técnica do incidente crítico

WHO World Health Organization

SUMÁRIO

Resumo

Abstract

Lista de siglas

1. Introdução.............................................................................................................14

1.1. Justificativa...................................................................................................35

2. Objetivo.................................................................................................................39

3. Referencial teórico................................................................................................40

3.1. Precauções padrão.......................................................................................40

3.2. Modelo de Crença em Saúde.......................................................................48

4. Trajetória Metodológica........................................................................................58

4.1. Campo de estudo.........................................................................................58

4.2. Caracterização dos Sujeitos.........................................................................59

4.3. Aspectos Éticos da Pesquisa........................................................................61

4.4. Procedimentos e Técnicas de Coletas de Dados.........................................61

4.5. Organização e Tratamento dos dados.........................................................64

5. Resultados e discussão........................................................................................66

5.1 Os sujeitos do estudo.....................................................................................66

5.2 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão sob o olhar do modelo de

crenças em saúde...........................................................................................71

5.2.1 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e a suscetibilidade

percebida.................................................................................................75

5.2.2 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e a severidade

percebida...............................................................................................114

5.2.3 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e os benefícios

percebidos.............................................................................................124

5.2.4 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e as barreiras

percebidas...............................................................................................138

6. Conclusão...........................................................................................................160

7. Considerações finais...........................................................................................165

Referências Bibliográficas........................................................................................172

Apêndices.................................................................................................................186

Anexo.......................................................................................................................190

1 INTRODUÇÃO

A vida é o bem maior da humanidade, para o qual todos os seres vivos

empreendem esforços com o objetivo de suplantar os obstáculos, que se interpõem

no seu curso, objetivando protegê-la e preservá-la. Cuidar da vida é primar pelo que

de mais precioso existe. Realizar a prevenção e o controle

das infecções relacionadas aos processos assistenciais à saúde, que implica a

implementação das precauções padrão (PP), é promover ações que têm como fim a

promoção e proteção à vida de seres humanos.

Sabemos que, as infecções relacionadas a procedimentos clínicos,

diagnósticos e terapêuticos, no ocidente, são tão antigas quanto a origem dos

hospitais (AZAMBUJA; PIRES; VAZ, 2004; LACERDA, 2003; LACERDA; EGRY,

1997; RODRIGUES, 1997). Estão associadas às concepções do processo saúde-

doença na sociedade e constituem-se evento histórico social. Portanto, as

características de manifestações não são as mesmas, bem como as práticas de

prevenção e controle (LACERDA, 2003).

Até bem pouco tempo, também, em função da construção histórica,

pensávamos em infecção relacionada à assistência à saúde, adstrito a um espaço

da prestação de serviços: o hospital. Assim, a denominávamos de infecção

hospitalar ou nosocomial, a qual teve o marco inicial na idade média, quando foram

criadas as instituições de assistência aos pobres, doentes, peregrinos, etc., que no

século XVIII, com o surgimento do capitalismo, se tornaram locais de cura e

medicalização (LACERDA; EGRY, 1997).

A infecção hospitalar ou nosocomial, conceitualmente, conforme a Portaria

do Ministério da Saúde nº. 2616, de 12 de maio de 1998 é: “aquela adquirida após a

admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta,

quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”

(BRASIL. MS, 1998, p.7).

Hoje, com a mudança no perfil geral da sociedade pós-moderna, inclusive

pela exigência de mudança no paradigma da assistência, instituiu-se a necessidade

de novas articulações, por parte dos profissionais, emergindo as recentes formas de

assistir.

Com as mudanças na organização dos Serviços de Assistência à Saúde

(SAS), a compreensão restrita do termo, infecção hospitalar, precisa ser ampliada,

bem como a percepção da extensão de uma prática efetiva de controle e prevenção,

dessas infecções, objetivando contemplar uma visão, que permita iniciar um

processo reflexivo, que estimule a incorporação, por parte dos profissionais, pois

este é um problema coletivo, que permeia todas as práticas assistenciais da saúde

com as implicações ético-legais envolvidas.

Para o nosso trabalho, adotaremos a terminologia infecções relacionadas

aos Serviços de Assistência à Saúde (IRSAS), entendendo-a com abrangência às

novas organizações de trabalho de assistência à saúde. Entretanto, esta é apenas

uma discussão inicial. Uma grande caminhada deverá ser trilhada para o

estabelecimento de uma nomenclatura adequada, e dos critérios de definição de

diagnóstico. A tendência atual é que haja um crescimento destas novas

articulações, portanto, tudo isso, precisa ser refletido rapidamente, para que não

retardemos um processo assertivo no controle e prevenção das IRSAS, e não

ampliemos, ainda mais, a problemática atual.

As IRSAS representam um dos principais indicadores de qualidade de

assistência pelos vários fatores, que a sua ocorrência implica, seja para o paciente,

estendendo-se ao seu núcleo familiar ou ao Serviço de Assistência à Saúde. O

controle das mesmas, além de atender às exigências ético-legais, tornou-se uma

premissa básica, tanto pela importância humana, quanto pelo impacto econômico,

principalmente em países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, onde os

recursos precisam ser racionalizados (SGARBI; CONTERNO, 1997). Porém, esta

compreensão não é compartilhada por todos os sujeitos envolvidos nos processos

assistenciais.

Algumas mudanças de adequações emergidas do modelo globalizado de

economia, impostas às empresas prestadoras de serviço à saúde, têm possibilitado

melhorar as exigências críticas, para a prevenção e o controle de infecção em

Serviços de Assistência à Saúde; especialmente, por se tratar de um dos parâmetros

de avaliação da qualidade de assistência, para o processo de acreditação hospitalar.

Contudo, esta estruturação sócio-econômica potencializa mudanças do padrão

epidemiológico das doenças (NAVARRO et al., 2002), portanto, das Infecções

Relacionadas aos Serviços de Assistência à Saúde.

Quanto ao aspecto das exigências críticas, anteriormente, referidas da

acreditação hospitalar, temos as nossas ressalvas visto que, na maioria das vezes,

instituições submetidas e aprovadas nesses critérios de qualidade de prestação de

serviços são de acesso restrito a grupos específicos da população. O acesso do

grupo maior e menos favorecido, ainda, se restringe às instituições públicas ou

filantrópicas, que têm tentado avançar na promoção da qualidade da assistência,

mas, a duras penas, reflexo das atuais políticas de saúde, que têm limitado a

viabilidade de auto-gestão.

As IRSAS configuram-se em complexas inter-relações de fatores intrínsecos

ao paciente e à organização dos sistemas operacionais do serviço prestador de

assistência à saúde. Implícito a este, destaca-se a relevância da atuação dos

profissionais da área de saúde (PAS).

A prevenção e o controle das IRSAS requerem grandes investimentos de

diversas ordens, que, numa visão institucional reduzida, não traz retorno objetivo.

Porém, é uma exigência legal. Entretanto, por vezes não é cumprida, estando os

serviços/comissões de controle de infecção hospitalar constituídos só para fins de

fiscalização, por parte dos órgãos competentes.

Ao longo do desenvolvimento das profissões do cuidado à saúde têm sido

agregados saberes, de diversas áreas do conhecimento, que se por um lado

permitem avançar na perspectiva de uma intervenção cada vez mais eficaz, por

outro, as alternativas terapêutico-diagnósticas evidenciam riscos cada vez maiores,

para a ocorrência das IRSAS, sobretudo, quando os processos de controle e

prevenção não são devidamente implementados e avaliados.

O estabelecimento de medidas de prevenção e controle de doenças de

importância epidemiológica, e das IRSAS se deu concomitante ao desenvolvimento

das ciências da saúde. A compreensão do processo saúde doença apresenta várias

caracterizações, a partir das quais, têm surgido as intervenções específicas ou

gerais (FERNANDES, 2000; LACERDA, 2003).

As medidas direcionadas à prevenção e ao controle das IRSAS começaram

com a abordagem epidemiológica, feita por Ignaz Philips Semmelweis, em 1847,

quando comparou a mortalidade em pacientes atendidas em serviço de obstetrícia

de ensino de médicos, com àquelas assistidas por parteiras, evidenciando a

importância da anti-sepsia das mãos como medida profilática de infecções cruzadas,

tornando-se, assim, um dos pioneiros do controle de infecção. Posteriormente,

tivemos os notáveis trabalhos de Kock e Pasteur pelos quais foi comprovada a

origem microbiológica das doenças. Ainda, destaca-se a importância de Josep Lister,

que se diferenciou nos estudos relacionados com assepsia e anti-sepsia cirúrgica

(FERNANDES, 2000; SILVA et al., 2000).

Vale fazer alusão ao papel de destaque de Florence Nightingale (1820-

1910), que estabeleceu um marco fundamental na associação do controle de

ambiente, como forma de redução de índices de mortalidade. Fernandes (2000)

refere que seu trabalho era baseado na observação sistemática, e em registros

estatísticos, que enfatizavam, fundamentalmente, o ser humano, o meio ambiente, a

saúde e a enfermagem.

Após as observações de Florence começaram a ser valorizadas as

conveniências dos pacientes e as condições ambientais, nas novas construções de

hospitais, questões estas, até então, ignoradas, que foram demonstradas

estatisticamente (RODRIGUES, 1997; SILVA et al., 2000). Lacerda e Egry (1997)

colocam que Florence fez “uma abordagem epidemiológica das doenças infecciosas

e das infecções hospitalares numa era pré-bacteriológica” (p.15), cujos fundamentos

repercutem até hoje.

Até o século XIX os conceitos que dominavam o pensamento médico, para o

entendimento e intervenção nos processos infecciosos, eram a teoria da geração

espontânea e a concepção atmosférico-miasmática, que foram modificadas com o

decorrer dos tempos, quando a compreensão da cadeia epidemiológica, associada

ao desenvolvimento em geral das ciências, permitiu avançar na perspectiva de

descobertas de fatos antigos ligados à saúde coletiva, ampliando as possibilidades

de intervenções junto à população (FERNANDES, 2000).

Os trabalhos da teoria microbiana, que começaram em torno de 1880,

permitiram avançar na perspectiva de serem estabelecidas medidas de intervenção

respaldadas em evidências científicas, representando um ganho inestimável que

permitiu o declínio na ocorrência de várias doenças transmissíveis (FERNANDES,

2000). Atualmente, mesmo com a sofisticação da biotecnologia, nos valemos desses

princípios básicos.

As medidas de prevenção e controle das IRSAS como se apresentam hoje,

emergiram de diferentes modelos construídos a partir das novas descobertas. A

evolução dinâmica das ciências, sobretudo, nos últimos anos, possibilitou a

atualização ou substituição das mesmas, quando não mais respondiam às

exigências da prática.

As primeiras recomendações sobre isolamento, para pacientes com doenças

infecciosas, foram publicadas em 1877, pelos EUA, as quais orientavam a

permanência dos pacientes em “cabanas de isolamento”. Porém, o sistema não se

mostrou efetivo, porque a ocorrência das infecções cruzadas permanecia (AYUB, E.;

AYUB, M.; RIBEIRO FILHO, 2000; GARNER, 1996; SILVA et al., 2000).

Em 1910 tais práticas foram alteradas, surgindo as barreiras de enfermagem.

Orientavam a manutenção dos pacientes em isolamento individual, utilização de

aventais separados, lavagem das mãos com soluções anti-sépticas e desinfecção

dos materiais contaminados entre pacientes (LEÃO; GRINBAUM, 1997).

Nos anos 50, os hospitais de doenças infecciosas começaram a ser

fechados nos EUA, exceto aqueles de atendimento aos pacientes portadores de

tuberculose, que na década seguinte, também, tiveram o mesmo curso. Estes

pacientes passaram a ser atendidos em ambulatórios ou hospitais gerais. No final

dos anos 60, os pacientes com doenças infecciosas ficavam internados em quartos

individuais ou em enfermarias, em hospitais gerais.

Em 1960, os Center for Disease Control and Prevention (CDC) ao

investigarem um surto de infecção nosocomial perceberam a necessidade de política

padronizada para isolamento de pacientes com doenças transmissíveis, e em 1970

foi publicado o manual detalhado: ”Isolation Tecniques for Use in Hospital”, com

revisão editada em 1975. Introduziu-se, então, o conceito de isolamento por

categorias: rigoroso, respiratório, de contato, de proteção, precauções entéricas,

precauções com feridas e secreções e precauções com sangue. Porém, não

responderam às necessidades, pois não valorizavam o impacto que representam as

vias de transmissão, atendo-se mais aos aspectos epidemiológicos, além de que

eram difíceis de aplicação (APECIH, 1999; GARNER, 1996).

Na década de 80, com a emergência dos microrganismos multidroga-

resistentes e novos patógenos, e a situação de epidemia e endemia relacionada à

infecção nosocomial levaram a indagações, que culminaram com a revisão do que

foi publicado em 1983, o “Guideline for Isolation Precautions in Hospital”, cuja

estratégia encorajava a tomada de decisão por parte do profissional, definindo a

necessidade do uso de equipamentos de proteção individual (EPI), conforme

exposição a materiais contaminados (luvas, máscara e avental). Porém, também,

esse modelo foi insuficiente para interromper a cadeia de transmissão de patógenos

intra-hospitalares (APECIH, 1999; GARNER, 1996; SILVA et al., 2000).

Um fato que, inegavelmente, revolucionou as medidas de precauções e

isolamento, ainda neste decênio, foi o advento da aids. Embora, as medidas

editadas em 1983, tivessem levado em consideração o fato, foram as Precauções

Universais em 1987, publicadas pelos CDC, que tiveram um enfoque evidente na

prevenção da transmissão do vírus HIV, e outros patógenos veiculados pelo sangue,

objetivando reduzir o risco de transmissão aos profissionais de saúde. Os fluidos

corpóreos e o sangue de todos os pacientes são considerados potencialmente

infectados, para o HIV, HBV e outros patógenos do sangue. Das recomendações

referidas nas orientações anteriores, algumas foram excluídas, sendo outras

acrescidas (APECIH, 1999; GARNER, 1996; SILVA et al., 2000).

Sistemas alternativos foram propostos em 1986 por Gilmore e

colaboradores, simplificando o modelo baseando-o no uso de equipamentos de

proteção individual, classificadas em 4 classes numéricas: 1- luvas; 2- luvas e

avental; 3- luvas, avental e máscara; 4- máscara. Esta proposta mostrou-se mais

compreensível. E, em Seattle nos EUA (1987) outro sistema também foi sugerido

pela Society for Healthare Epidemiology of América (SHEA): Isolamento de

Substâncias Corpóreas. A atenção básica estava direcionada com as substâncias

orgânicas humanas que eram consideradas potencialmente infectantes (APECIH,

1999; GARNER, 1996; SILVA et al., 2000).

Apesar das sucessivas recomendações tentarem adequar as necessidades

de prevenção e controle de infecção, as pesquisas mostravam que novas propostas

precisavam ser estruturadas. Então, em 1996, foi publicado o “Guideline for Isolation

Precautions in hospitals”, uma nova normatização de procedimentos desenvolvida

pelo CDC, onde foram sintetizadas as principais características de normas anteriores

em um conjunto único de precauções, agora chamadas de precauções padrão

(GARNER, 1996).

Hoje, a implementação das precauções padrão (PP) constitui-se uma das

estratégias eficazes, para o alcance das medidas de prevenção e controle das

infecções, tanto para o paciente, quanto para o profissional (APECIH, 1999;

GARNER, 1996; SILVA et al., 2000). E, falar de implementação é,

conseqüentemente, percorrer os processos que permitirão a concretização dessas

ações.

Este sistema de precauções e isolamento apesar de efetivo, não tem

respondido a todas as necessidades de proteção individual e coletiva atuais, o que

foi evidenciado com os recentes surtos com patógenos emergentes, como o que

aconteceu no ano de 2003, quando a comunidade e os PAS foram acometidos com

a síndrome respiratória aguda grave, com alta taxa de morbi-mortalidade.

Entendemos que, avaliações se fazem necessárias com o objetivo de

instituírmos práticas compatíveis com os tempos atuais. Novas propostas precisam

ser especificadas, a fim de se obterem evidências preditivas positivas de

enfrentamento das várias questões da prevenção e do controle das doenças e das

IRSAS.

Até o momento, diversas situações de riscos têm sido evidenciadas, com

perspectivas de agravos, resultado também dos conflitos sócio-econômicos, onde as

armas biológicas e químicas estão passíveis de serem utilizadas. Portanto,

antecipações devem ser trabalhadas de forma a instrumentalizar os profissionais,

dentro do possível, com medidas pontuais.

Temos a plena convicção que, no cotidiano da vida dos PAS há situações

suficientemente críticas, que objetivamente expõem os indivíduos. Isto muito nos

inquieta, sobretudo, quando observamos que, em muitos serviços, mínimos esforços

são despendidos no sentido de serem estabelecidas práticas que até então têm

dado respostas parciais ao cotidiano da assistência. Grupos de profissionais têm se

deixado guiar por rituais e mitos, sem buscarem as evidências científicas, que têm

sido extremamente dinâmicas.

Salientamos que, as precauções padrão estabelecidas no guia do CDC, em

1996, representaram um grande avanço como resposta em seu conjunto. Embora,

sejam claras e de fácil aplicação à prática profissional, podemos observar que no

cotidiano dos SAS o curso não tem sido esse. Entre a clareza das recomendações e

a efetivação, na prática, existe um espaço real. Isto se constitui nossa preocupação,

pois o distanciamento das mesmas da prática assistencial implica em situações que

contribuem para o aumento das taxas das IRSAS, muitas vezes constituindo-se em

erros.

Entendemos aqui, o erro na perspectiva de Leape (1994), que o coloca como

um desvio do que é esperado em uma determinada prática correta, ou como uma

variação em relação a uma norma; ainda, trata-se de uma ação não intencional, que

pode ou não causar danos, tanto àquele que o comete como àquele que sofre o

reflexo do ato danoso. Eles não são esperados e, geralmente, não podem ser

previsíveis.

Atualmente, os erros relacionados à assistência vêm ganhando grande

importância, sendo discutidos com freqüência; ênfase tem sido dada por parte da

mídia, dos conselhos de classe e dos meios judiciais. Reconhecer os fatores que

facilitam a ocorrência do erro é ponto chave, para que investimentos sejam

realizados na melhoria do ambiente de trabalho, na capacitação continuada e

permanente dos profissionais, e na disponibilidade de tecnologias, que tornem os

processos assistenciais mais seguros no seu conjunto (CARVALHO; VIEIRA;

MAGLUTA, 2002).

Acreditamos que, concernente às medidas das PP, a mesma reflexão se

aplica, pois necessário se faz apreender quais são os fatores intervenientes, que têm

dificultado a aproximação dessas recomendações à prática, de forma a estabelecer

uma cultura de segurança nos processos assistenciais, com a finalidade de

interrompermos as seqüências de desacertos, que comprometem a segurança para

o paciente, para o profissional e o SAS.

Ao observarmos a prática, verificamos quão difícil é conseguir a adesão da

equipe profissional quanto à maximização das medidas de prevenção e controle das

infecções em SAS e saúde ocupacional, mesmo quando meios operacionais são

disponibilizados pelo SAS. Azambuja, Pires e Vaz (2004) referem que o nível de

preocupação dos profissionais com as IRSAS se estabelece em planos

completamente abstratos, externos à prática assistencial. As ações são realizadas

de forma repetitiva, mecanicista, como se o processo de fazer ocorresse dissociado

do processo reflexão, visto que o processo ação-reflexão traduz-se em práticas

mensuráveis, quanto à sua eficácia e eficiência, em sua coletividade, passíveis de

observação em taxas reduzidas das IRSAS.

A sociedade já desperta para os seus direitos no processo assistencial à

saúde, e isto talvez seja um aspecto que venha acelerar a tomada de decisão por

parte dos SAS, em seu conjunto. Entretanto, acreditamos que a reclamação, por

parte do usuário, por meio de processos éticos e cíveis na busca de seus direitos,

não deve ser a motivação do desejado movimento pessoal/institucional, o que

implicaria em limitada disposição para a transformação da realidade.

Anterior a isto, seqüências de erros aconteceram e danos foram causados, e

poderiam ser prevenidos, situações estas extremamente graves, que têm sido

sublimadas e ignoradas. Se não interviermos o mais precocemente, talvez as

conseqüências causem maiores impactos do que possamos imaginar. Vale lembrar

que o prognóstico das IRSAS é uma incógnita, inclusive pela seleção natural dos

microrganismos.

O profissional de saúde é a mola mestra, para que as propostas de proteção

à saúde, tanto da equipe de saúde quanto do paciente, possam se concretizar. A

percepção do profissional sobre as PP, é fundamental, pois pela sua construção

podemos resgatar aspectos que podem transformar a realidade, de forma a

estabelecer práticas seguras. Acreditamos que, cabe a ele alavancar a construção e

constituição de uma consciência do cuidar humano.

Souza (2001), refere que estudos evidenciam que os PAS estão atualizados

quanto às normas, no que diz respeito a uma prática fundamental, que é a lavagem

das mãos, na cadeia de transmissão de infecção nosocomial; e que embora seja de

vital importância essa medida para o controle de infecção e os profissionais

conheçam sua finalidade e indicações, ela apresenta um baixo índice de adesão.

Jimenez et al. (1999) ao observarem, em uma unidade de hemodiálise, as

potenciais oportunidades para implementação das PP e o número de vezes que os

profissionais as colocaram em prática, concluíram que o uso de luvas foi observado

somente em 18,7% das situações em que foram necessárias; e a lavagem das mãos

se deu em somente 32,4% das oportunidades, apresentando insatisfatória adesão,

conduta que com certeza fragiliza a segurança, tanto do profissional quanto do

paciente. Rabaud et al. (2000) ao estudarem a exposição ocupacional referem que a

equipe de enfermagem continua a ignorar os fatores de riscos relacionados a esta

situação e os benefícios das precauções padrão.

Os fatores que têm levado à baixa adesão têm sido amplamente discutidos,

entre eles: a estrutura organizacional dos Serviços de Assistência à Saúde, as

políticas institucionais e administrativas, as atividades de educação permanente e

continuada dos profissionais, a aparente interferência das práticas na interação

paciente-profissional e o número reduzido de profissionais, para a demanda de

trabalho (SOUZA et al., 2002). Além destes, inferimos que há aqueles ligados ao

profissional/indivíduo, compreendidos como a auto-percepção na vida, portanto, no

processo de trabalho, expresso no comportamento emitido, reflexo do substrato

sócio-cultural-emocional.

Promover o conhecimento dos profissionais, sobre as medidas de prevenção

e controle das Infecções Relacionadas aos Serviços de Assistência à Saúde, é uma

importante estratégia para a adesão, pois ele permite uma compreensão para além

da aparente percepção. Contudo, podemos com certeza afirmar que o acesso

simples e puro ao mesmo, ainda que com estratégias bastante eficazes, por si só,

não garantem práticas compatíveis aos objetivos e metas elaboradas, quando do

planejamento das atividades de atualização e/ou capacitação. O comportamento

humano é multidimensional, e a tomada de decisão resulta de inter-relação com

variáveis internas e externas, sendo que nenhuma delas determina a ação, mas

comportamentos prováveis (MOSCOVICI, 1999).

A educação é uma forma potencial de implementar estratégias de prevenção

e controle de infecção em SAS, que contemplam o aumento do conhecimento,

alteração de percepções e, sobretudo, a mudança de práticas (SOUZA, 2001). Foi

evidenciado por Brevidelli (2003) que atividades de treinamento criaram um

diferencial entre os profissionais, quanto à adesão às PP, quando comparado aos

outros para os quais não foram oportunizadas estas ações.

Vaughn et al. (2004) referem que investimento em educação permanente

mostra-se eficaz na diminuição dos riscos de acidente com perfurocortante além de

proteção individual e coletiva. Isto, também, é reportado por Beekmann et al. (2001).

Para que uma prática possa ser modificada, uma premissa correlacionada ao

sucesso é o conhecimento, e as atividades de educação são formas de compartilhar

conhecimentos e estabelecer novas compreensões.

A importância da intervenção educacional não é só para o profissional,

contempla, também, os pacientes. Rosenthal, Guzman e Safdar (2004) avaliaram o

impacto das intervenções educacionais relacionadas com a lavagem das mãos e

medidas de controle e prevenção em cateteres urinários. Evidenciaram que houve

decréscimo de 21,3% para 12,9% das infecções. O decréscimo teve alta

significância, e os benefícios foram sem sombra de dúvidas de alcance coletivo.

Vimos pelo que foi reportado pelos autores que a atividade de educação

permanente e continuada faz um grande diferencial na transformação da prática.

Entretanto, esta sua validade não é explorada pelas equipes responsáveis pelas

atividades de prevenção e controle da IRSAS, que priorizam sobremaneira outras

funções importantes de sua competência, como por exemplo: a vigilância

epidemiológica das IRSAS. As atividades para a atualização e capacitação dos

profissionais não são estabelecidas como metas, embora reconheçam os seus

valores. Tais estratégias, quando são realizadas, são planejadas a partir de modelos

e abordagens que não mais respondem às exigências cotidianas.

Concernente à vigilância epidemiológica das IRSAS queremos colocar que

este trabalho árduo e diário precisa ser transformado em instrumento de reflexão e

mudança. É um material rico para resgatar junto aos PAS práticas coerentes com a

missão do cuidar humano. Por exemplo: as taxas de infecções levantadas pela busca

ativa, muitas das vezes, se encerram em gráficos demonstrativos, para o próprio

grupo e extensivo a grupos fechados, sem a divulgação ampla. Perde-se a

oportunidade de envolver os pares na busca da transposição dos fatos atuais, para

uma nova perspectiva de proteção coletiva.

Dilly e Jesus (1995), referem que o comportamento humano é aprendido, e

que o ensino é um processo de construção da aprendizagem, que se dá nas

relações intra e inter-pessoais, as quais se processam num contexto social e

institucional situado e situante. Conseqüentemente, conforme os mesmos autores

toda ação-reflexão, construção-comunicação, produção-relação envolvem a

aprendizagem como processo de mudança-transformação do sujeito e do meio, por

intermédio das relações sociais.

Aprende-se a dar respostas às situações que se configuram como

problemas que precisam ser solucionados para que o homem possa

sobreviver ou desenvolver-se como pessoa. Aprende-se a conviver

com o agradável e o desagradável, através do amadurecimento que

permite a superação da postura ingênua de que podemos nos permitir

selecionar somente pontos positivos de convivência vital para nossas

experiências de vida. Aprende-se, enfim, a refletir sobre a realidade,

buscando formas de intervenção que possibilitem a manutenção do

sentido vital de realização de cada individuo (DILLY; JESUS, 1995, p.

20).

Ressaltamos que, ao falarmos de educação como estratégia de adesão,

necessário se faz que revisemos as estruturas de atividades empreendidas, com a

finalidade de situarmos a prática das mesmas, como instrumento de transformação.

Erdmann e Lentz (2004), refletindo sobre o processo de trabalho e o controle das

infecções hospitalares, colocam que as estratégias utilizadas pelos controladores de

infecção hospitalar, ainda, se pautam na abordagem tradicional, e não apresentam

indícios de co-criar com a equipe de saúde a cultura de que controle de infecção é

uma responsabilidade de todos.

A educação é um dos caminhos para o desenvolvimento humano, e isto se

concretiza pelas experiências vivenciadas. O homem é sujeito da sua educação e

esta depende de toda uma dinâmica de inter-relações. Desta maneira, não há

efetividade em estabelecermos atividades de educação permanente e/ou continuada

fundamentadas exclusivamente na abordagem tradicional.

Acreditamos que, as abordagens de ensino-aprendizagem que

compreendem o indivíduo como sujeito, precisam ser resgatadas e trabalhadas para

a construção do processo de prevenção e controle das IRSAS, confirmado pela

adesão às PP. Do contrário, continuaremos a vivenciar a atual realidade sem

grandes perspectivas de mudanças.

Precisamos transpor as barreiras que têm dificultado a percepção de que “o

controle de infecção é uma medida de qualidade imprescindível à segurança de

profissionais da área da saúde e clientes” (TIPPLE, 2000. p.142). Esta compreensão

da proteção coletiva deve nortear firmemente o movimento em prol da consolidação

de práticas das PP.

A prática das medidas de prevenção e controle das IRSAS, portanto das PP,

não pode ser refletida sob a ótica de apenas um dos sujeitos envolvidos no

processo. E, entendemos como sujeitos, num espaço singular, o cliente, o

profissional e o Serviço de Assistência à Saúde, visto constituírem um único

complexo, que além dos objetivos comuns envolvidos nessa relação de troca,

existem aqueles completamente alheios entre si, onde as individualidades precisam

ser respeitadas.

Ao retomarmos o histórico das medidas de precauções e isolamentos

veremos que o controle e prevenção das Infecções Relacionadas aos Serviços de

Assistência à Saúde, por longas datas, centraram-se, de forma limitada, no paciente.

Posteriormente, isto foi modificado, fruto das experiências vivenciadas no contexto

assistencial, surgindo as preocupações com a saúde do trabalhador. O marco dessa

mudança foi o advento da aids, que não só teve impacto na população como um

todo, como levou a repensar o processo laboral nos serviços de saúde

(BREVIDELLI, 2003; GARNER, 1996; LACERDA, 2003). O que muito retratou esta

nova compreensão foi a publicação das Precauções Universais (1987).

Pensamos que na ocorrência das IRSAS temos a co-responsabilidade dos

sujeitos, onde ora um determina o evento, ora outro, ora todos. Porém, quando

pensamos na tríade, é inegável que a responsabilidade objetiva no processo, no que

se refere ao paciente, sem dúvida nenhuma é do SAS, conseqüentemente dos

profissionais. E, de certa forma, o paciente está em situação de maior risco, se assim

pudermos falar, porque está numa situação de total dependência e hipossuficiência,

na maioria das vezes. Ele não está instrumentalizado a uma avaliação e

posicionamento frente a práticas inseguras, quando adotadas. Esta situação é

agravada pela sua pouca autonomia nas relações assistenciais, fruto do “auto-

empoderamento” dos PAS, que continuamos a perpetuar.

Medeiros (1997) pontua que o hospital é um ecossistema particular onde a

presença do paciente e da equipe multidisciplinar formam, paradoxalmente, o

ambiente ideal para a ocorrência de agravos à saúde. Assim, prevenir e controlar os

riscos da ocorrência das IRSAS trata-se de um processo contínuo de avaliação e

implementação da qualidade da assistência e das condições salubres a todos os

sujeitos em seus vários níveis de relação.

Com certeza, não dá mais para negar o problema de saúde pública que se

constitui a questão dos riscos ocupacionais, embora não estejam sendo tratados

com a seriedade que necessitam. A prevalência de várias doenças para os

profissionais é maior do que para a população, em geral. Estima-se que 800.000

trabalhadores da área de saúde expõem-se ao sangue nos EUA, segundo o CDC,

sendo que entre 6.500 a 9.000 expõem-se uma ou mais vezes ao sangue ou fluidos

corpóreos de pacientes sabidamente infectados ao dia (LACERDA, 2003; NIOSH,

1999).

Em 2001, segundo levantamentos da Universidade de Virgínia, a média de

injúria percutânea encontrada ao ano foi de 26/100 leitos de internação (PERRY;

PARKER; JAGGER, 2003), e que quando avaliada a exposição da categoria, os

enfermeiros representam 43.6%, liderando o ranking nas exposições.

Brevidellli (2003), refere que no Rio de Janeiro, após a implantação do

sistema de vigilância de acidentes ocupacionais com materiais biológicos foram

registrados 10.000 acidentes com material biológico, em 270 serviços, no período de

4 anos de seguimento.

O Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia, após a implantação de

programa de prevenção de acidentes percutâneos com agulha, fez um levantamento

do número de casos notificados, e verificou que houve 2.025 registros, em 21

serviços de saúde. A categoria de maior incidência foi a de enfermeiros com 49% de

todas as exposições. Quanto ao momento da ocorrência registrou que 27% se deu

durante o uso, 23% após o uso e antes do descarte, 17 % com presença de

perfurocortante em local inapropriado, 11% no momento do descarte, 6% durante a

limpeza de equipamentos e 6% ao reencapar a agulha. Atualização desses dados foi

realizada em 2001, apontando decréscimo em alguns desses índices nos 1.929

casos reportados, em 58 serviços (DHS, 2000; PERRY; PARKER; JAGGER, 2003)

No mundo, conforme dados estatísticos da Organização Mundial de Saúde

(WHO, 2004), a epidemia da aids já acomete 39.4 milhões de pessoas, com 4.9

milhões de casos novos e 3.1 milhões de óbitos até 2004. Nos EUA, desde o início

da epidemia da aids até 2001, foram registrados 35 milhões de casos e em 2003 os

números foram para 38 milhões; e 20 milhões de óbitos ocorreram desde o primeiro

caso notificado em 1981 (CDC, 2004). Entre 1985 e 2001, foram documentados 57

casos confirmados de soroconversão para o HIV, de profissionais de saúde, e 139

prováveis, nos EUA, onde a exposição percutânea foi associada em 89% dos casos

(CDC, 2003). No mundo, existem desde 1981, 103 casos comprovados e 219

prováveis (BRASIL. MS, 2004a).

O risco estimado de soroconversão, pós-exposição, está associado às

variáveis da ocorrência. Porém, o risco médio em acidentes percutâneos é de 0.3%

(IC+ 0.2-0.5%) e 0.09% (IC= 0.006-0.5%) para exposição de mucosas. O risco

estimado para pele íntegra não foi mensurado (BRASIL. MS, 2004a).

Mas, o que preocupa em termos de risco biológico não se restringe à aids.

Temos também as hepatites B e C. O risco estimado de soroconversão pós-

exposição para HBV é 1-37%, isto em função do status sorológico do paciente fonte,

tipo de acidente e quantidade de sangue envolvido. Para o HCV a incidência média

pós-exposição percutânea é de 1.8%, variando de 0-7% em paciente fonte

sabidamente soro-reagente. Importante salientar que, em relação ao HBV, a

imunização dos profissionais tem minimizado o impacto. E se pensarmos que as

políticas de saúde estão priorizando a vacina para menores de 20 anos, o impacto

dessa ação com certeza repercutirá na melhor qualidade de vida, tanto dos

profissionais quanto da população (BRASIL. MS, 2004a).

Carvalho, Vieira e Magluta (2002) ressaltam, que embora a vacina contra o

HBV esteja disponível há vários anos, hoje, nos deparamos com profissionais que

ainda não realizaram esta prática de proteção individual. Em estudo realizado por

Prado et al. (2003) em 06 unidades de hemoterapia, no Município de Goiânia

evidenciou que 9,16% dos trabalhadores estavam com esquema para hepatite B

incompleto e 2,30% não haviam recebido nenhuma dose.

A vacinação, entre outras medidas de PP, é fator preponderante na

manutenção da saúde do trabalhador. Impactos têm sido evidenciados com redução

nas taxas de soroconversão. Helcl et al. (2000) mostram que no período de 1983 a

1995, após a implantação do programa de vacinação para os trabalhadores de

saúde, as taxas decresceram de 177 casos para 17/ 100.000.

Vale lembrar que, grande parte das estatísticas, atualmente

disponibilizadas, é de produção internacional, de países que já incorporaram práticas

seguras em seus serviços. Todavia tratando-se de centros que têm serviço de

vigilância sistematizada, admitem a ocorrência de subnotificações.

Ao acessarmos os dados pertinentes ao risco ocupacional em situações de

exposição a material biológico, sobretudo naquelas envolvendo perfurocortantes, nos

faz refletir que não é racional continuarmos com nossa prática mesquinha de

biossegurança, ignorando o risco iminente. Sabe-se que, mesmo quando as medidas

das PP são adotadas, a probabilidade de infecção tanto, para o profissional quanto

para o paciente, é uma constante.

A magnitude das IRSAS para o paciente é um ponto crítico da assistência.

No Brasil, estudo realizado por Prade et al. (1995) verificou uma taxa de 13%, em

103 hospitais terciários, nas capitais brasileiras. Medeiros et al. (2003) mostraram

taxa de 5,9% de infecção em pacientes em um hospital universitário, onde 3.120

pacientes foram submetidos a cirurgia, no período de janeiro de 1999 a outubro de

2002, e quando avaliada por topografia a infecção de sítio cirúrgico foi de 37%, do

trato respiratório 1,2%, urinária 0,6% e bacteremia 0,1%. Wenzel e Edmond (2001)

referem que, nos EUA, as infecções de sítio cirúrgico são a principal causa de morte.

Quando as medidas de prevenção não são respeitadas temos situações de

alta severidade para o paciente, por exposição inclusive aos patógenos veiculados

pelo sangue. Furusyo et al. (2004) ao investigarem a soroconversão de pacientes em

uma unidade de hemodiálise para HCV, colocam que as evidências sugerem que a

transmissão tenha ocorrido por meio de frasco de heparina de múltiplo uso. Mermel

et al. (2003), também, evidenciaram a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico por

Pseudomonas aeruginosa, em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, das mãos

colonizadas do cirurgião. Portanto, fica claro que o profissional expõe o paciente, e

medidas de avaliação e controles periódicos, bem como, o estabelecimento de

protocolos são de extrema importância.

Estamos no início do terceiro milênio e as questões práticas da

implementação das PP ainda estão sendo discutidas. Em vários estudos,

observamos que tentativas de compreensão e mudança do contexto assistencial

permanecem ativas, apontando caminhos que poderão ser adotados ou ajustados a

cada realidade (BREVIDELLI, 2003; O’BOYLE; HENLY; LARSON, 2001; SOUZA,

2001; TIPPLE, 2000). Este trabalho tem esta proposta.

Refletir sobre as precauções padrão nos tempos atuais apresenta-nos o

desafio de reconstruir a compreensão dessas na prática assistencial, onde os

indivíduos sejam respeitados, e as questões ético-morais estejam norteando não só

os processos reflexivos, mas a interação profissional de saúde e paciente, o que,

aliás, consideramos ser de fundamental importância para a adesão dos PAS às

precauções padrão.

A partir do momento, que ficar claro, que o profissional e os pacientes estão

em espaços de inter-relação humana, seguramente a assistência será diferente. Não

há como ignorar os riscos aos quais ambos estão submetidos. A suscetibilidade, a

vulnerabilidade, a severidade das infecções, tanto para o profissional quanto para o

paciente, é uma realidade que nos instiga a sermos éticos, e a mobilizar forças para

transformação. Precisamos resgatar a partir dos sujeitos da prática assistencial os

potenciais fatores para a tomada de decisão do PAS, para a adesão às PP.

1.1 JUSTIFICATIVA

As infecções relacionadas aos serviços de assistência à saúde (IRSAS)

vêm apresentando mudanças paralelas ao avanço das ciências, constituindo

problema emergencial pela magnitude e agravos potenciais e reais à vida da

população mundial. A ocorrência das mesmas é, também, reflexo da evolução dos

modelos de assistência e da qualidade de suas práticas de intervenção para o

controle e prevenção (LACERDA, 2003; LACERDA; EGRY, 1997). Nesta

contextualização, os profissionais envolvidos na assistência à saúde têm papel

fundamental, tanto na implementação das medidas que impedem sua instalação

quanto nas práticas do cotidiano, que permitem que tais processos se concretizem.

Sabemos que nenhum SAS está livre das infecções relacionadas à

assistência ao paciente, pois são situações estatisticamente estimadas e, nenhuma

intervenção clínica, diagnóstica e terapêutica de assistência à saúde, disponível na

sociedade pós-moderna, são capazes de erradicá-las. Assim, somos limitados a

estabelecermos estratégias, que possibilitem a prevenção e o controle, o que não

tem sido tarefa simples, pelo contrário, demanda grandes esforços, pois não existe

uma única ação que consiga ir à raiz do problema, mas um conjunto de ações que

podem acessá-la e que estão intrinsecamente ligadas à subjetividade dos atores

envolvidos.

Nossas experiências do dia-a-dia estão permeadas por crises, dentre elas,

temos as desenvolvidas pela mudança do paradigma assistencial e educacional.

Essa transição gera muitas dificuldades, para a operacionalização das medidas

preventivas, pois apesar dos avanços na construção destas medidas de forma a

efetivá-las na realidade concreta, ainda esbarramos com a fragmentação e a

individualidade das ações inerentes ao paradigma cartesiano que, ao longo dos

anos, não se mostrou suficiente para as transformações das práticas do controle e

prevenção das IRSAS. Estamos em tempos difíceis, e os desafios que a realidade

nos coloca são inúmeros.

Um dos desafios para o controle das infecções em Serviços de Assistência à

Saúde, além da adesão consciente dos Profissionais da Área da Saúde às

precauções padrão, aqui, agregadas todas as questões que se associam à sua

efetivação, é a articulação da formação acadêmica dos profissionais com o

desenvolvimento de competências, para a inserção no exercício profissional, com

práticas coerentes com os aspectos ético-legais relacionados à ocorrência de

infecções nos SAS.

Concordamos com Tipple et al. (2003) que colocam que as práticas de

controle de infecção são reflexo, também, da formação profissional. Assim, a

elucidação de faces ocultas relacionadas à temática, aqui, alcançada poderá

contribuir com esta esfera de construção do conhecimento de forma a também

apontar caminhos, para uma formação diferenciada dos futuros profissionais.

As mudanças globais trouxeram-nos perspectivas de novos horizontes e ao

mesmo tempo vivemos no paradigma das relações inter-pessoais, pois, é impossível

desconsiderar que a assistência é prestada por pessoas com características

peculiares, dotadas de potenciais imensos de várias ordens, desenvolvidos ou não,

engajados ou não em uma assistência de qualidade. Porém, constituem

concretamente os recursos humanos responsáveis por uma adequada conduta, que

promova o controle das IRSAS.

As infecções conseqüentes ao atendimento prestado pelos SAS são uma

séria complicação com importância humana, social e econômica, porque se

relacionam à morbidade, à mortalidade e à elevação dos custos diretos, indiretos e

intangíveis (CARDOSO; SILVA, 2004; FREITAS, 1997; SGARBI; CONTERNO,

1997).

Desta forma, diagnosticar o nível de exigência crítica, para a mudança de

comportamento dos profissionais, em relação à prevenção e controle das infecções

em SAS, assim como, a adesão às PP é de vital importância. Certamente, é um

passo premente que possibilitará ir além das aparentes evidências, o que poderá

subsidiar e nortear planejamentos de estratégias de intervenção, tanto em nível

educativo, quanto operacional, que contribuirão para maior sensibilização e reflexão

crítica dos profissionais, quanto à implementação e adesão às medidas de prevenção

e controle das infecções em SAS.

Ressaltamos que, a nossa proposta de compreender a adesão às medidas

das PP a partir do olhar dos sujeitos, os enfermeiros, à luz do modelo de crenças em

saúde segundo Rosenstock (1974a), nos permite aproximar e aprofundar um dos

elementos essenciais, no conjunto de variáveis para a adesão, que é a subjetividade

do indivíduo-profissional.

Sabemos que, o PAS por si mesmo, não é capaz de modificar,

substancialmente, a realidade. Mas, consciente dos fatores dificultadores em nível

individual, associado ao reconhecimento inevitável de outras variáveis, que

emergiram dos relatos, é possível vislumbrarmos a aproximação de práticas

coerentes com a prevenção e o controle das infecções, das quais as PP são

fundamentais. Portanto, podemos trazer, ao realizarmos o diálogo com a experiência

de vida desses sujeitos, os valores, crenças, comportamentos, atitudes, etc., o que

têm motivado ou desmotivado em alcance coletivo a confluência de forças para a

pratica da prevenção e do controle.

Esperamos contribuir com a construção de um novo olhar sobre a

problemática das IRSAS, com repercussões objetivas na qualidade da assistência à

saúde, evidenciadas pela redução nos índices de infecção e exposição ocupacional,

satisfação do cliente e profissionais quanto ao serviço prestado, o crescimento

profissional da equipe, que estará instrumentalizada a oferecer assistência

qualificada, pautada na própria segurança.

Os achados aqui identificados possuem abrangência inimaginável. Temos

clareza que o alcance desejado desses resultados, inferências e reflexões não se

incorporarão ao cotidiano assistencial como num passe de mágica, porém, quem não

estabelece uma meta, mesmo que a princípio pareça utópica, definitivamente não

conseguirá construir caminhos para alcançá-la. Esta é uma temática que muito nos

preocupa, e desenvolver este estudo constitui uma contribuição para este processo.

2 OBJETIVO

- Analisar a adesão dos enfermeiros às precauções padrão à luz do

modelo de crenças em saúde de Rosenstock (1974a).

3 REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 Precauções padrão

As precauções padrão (PP), editadas em 1996, pelos Centers for Diseases

Control and Prevention (CDC), são um conjunto de medidas a serem adotadas, pelo

profissional, na assistência a todos os pacientes, independente do estado presumível

de infecção, e no manuseio de equipamentos e artigos contaminados ou sob

suspeita de contaminação. Deverão ser observadas em todas as situações nas quais

houver risco de contato com sangue, líquidos corpóreos, secreções e excreções,

exceto do suor, sem considerar ou não a presença de sangue visível; pele com

solução de continuidade e mucosas (GARNER, 1996).

As PP objetivam a proteção, tanto do paciente quanto do profissional em

situações de exposição a agentes infecciosos de fontes conhecidas ou não de

infecção. A tomada de decisão do profissional depende da natureza do procedimento

diante dos riscos potenciais. As medidas que as integram, conforme o guia dos CDC,

de 1996, são:

• Higienização das mãos

Constitui a principal medida de grande impacto no controle das infecções

hospitalares (O’BOYLE; HENLY; LARSON, 2001; PITET, 2001; PITET et al.,

2000; PITET et al., 2004) . A adesão média estimada dos profissionais é de 50%

a 80%, variando inclusive quanto à categoria profissional. As barreiras referidas

pelos PAS, que têm culminado com a baixa adesão são: irritação da pele, falta da

estrutura para higienização, interferência no relacionamento paciente e

profissional, prioridades em relação ao atendimento ao paciente, o uso de luvas,

desconhecimento das recomendações e esquecimento (PITET, 2001).

A higienização das mãos deve ser minuciosa e seguir técnica que

promova a fricção de todas as superfícies das mãos; deve ser realizada sempre

que tiver contato com paciente, entre procedimentos no mesmo paciente e após o

contato com sangue, líquidos corporais, secreções, excreções ou artigos

contaminados, e antes de calçar as luvas e após removê-las.

• Equipamentos de proteção individual

Refere-se ao uso de barreiras utilizadas para proteger pele, mucosas e

roupas do profissional, do contato com agentes infecciosos, selecionados de

acordo com o critério do profissional a partir da natureza do procedimento e

possibilidade do modo de transmissão dos patógenos. Incluem a utilização de:

- Luvas: têm por finalidade proteger as mãos dos profissionais do contato com

sangue e fluidos corpóreos, mucosas, pele com solução de continuidade,

superfícies ou artigos potencialmente ou contaminados e reduzir a transmissão

de microrganismos veiculados pelo profissional tanto para a equipe de trabalho,

quanto para os pacientes. De acordo com a atividade a ser desenvolvida as

exigências, quanto ao tipo do material da luva, devem ser observadas.

Embora as luvas tenham a indicação de proteção do profissional,

também, estão indicadas para a proteção do paciente, sobretudo, nos

procedimentos quando os princípios da assepsia devem ser assegurados.

Ressalta-se que devem ser de uso único, portanto, qualquer tipo de

reprocessamento não é recomendado.

- Avental: deve ser utilizado em todas as situações que houver possibilidade de

contato com sangue, líquidos corporais, secreções, excreções ou artigos

contaminados ou nas situações de assistência a pacientes em precauções de

contato. O seu objetivo é proporcionar uma barreira protetora aos braços e áreas

do corpo do profissional, bem como, a roupa, reduzir a transmissão de

microrganismo para o profissional, equipe e pacientes. A sua retirada deve ser

realizada o mais rápido possível e desprezado no saco de hamper.

- Máscara, protetores oculares e facial: as mucosas da boca, nariz e olhos, assim

como a pele com solução de continuidade da face do profissional estão

particularmente vulneráveis à infecção pela exposição durante a realização de

procedimentos. Assim, equipamentos que dão proteção devem ser utilizados em

todas as situações nas quais hajam possibilidade de respingo de sangue, líquidos

corporais, secreções, excreções na face ou mucosa durante os procedimentos e

atividades de atendimento ao paciente. Conforme o procedimento realizado,

considerando o tamanho da partícula aérea infectada ou passível de

contaminação há indicação de diferentes máscaras de acordo com a sua

capacidade de filtração, aspecto que deve ser observado pelos profissionais.

• Cuidados com artigos e equipamentos

Os métodos de proteção antiinfecciosa são evidenciados como práticas

fundamentais ao controle e prevenção das infecções associadas aos Serviços de

Assistência à Saúde, dentre elas está o processamento dos artigos e

equipamentos antes do uso entre pacientes, pois devem estar em condições

seguras quando da utilização na assistência.

Considera-se o processamento o conjunto de ações desenvolvidas, por

profissionais, com os artigos odonto-médico-hospitalares permitindo a sua

reutilização. Inclui uma série de etapas: limpeza, preparo, embalagem, rotulagem,

desinfecção/esterilização, e controles de qualidade, (testes físicos, biológicos,

químicos, etc.) que devem prioritariamente ser supervisionado por um enfermeiro.

Apropriados procedimentos durante as etapas do processamento são

medidas de grande impacto na prestação de uma assistência de qualidade. A

valorização desta particularidade do guia do CDC é fundamental, pois

observamos que nem sempre os aspectos operacionais corretos são

evidenciados no cotidiano dos SAS.

Hoje, além do processamento de artigos odonto-médico-hospitalares

permanentes, temos a problemática da reutilização de artigos de uso único que

suscita várias discussões relacionadas à gestão econômica do SAS, impactos

ambientais do descarte dos resíduos gerados decorrentes ao uso amplo de

artigos descartáveis e às questões éticas. Um outro aspecto preocupante, a ser

criticamente refletido, é a terceirização de etapas do reprocessamento de artigos,

que não tem sido considerado com a devida atenção.

Garantir qualidade no artigo e equipamento utilizados durante a

assistência não se constitui tarefa simples, pelo contrário, compreende uma série

de procedimentos planejados, controlados, validados e avaliados

permanentemente. Para responder a essas exigências faz necessário que

protocolos sejam estabelecidos dentro do rigor técnico exigido conforme o

potencial para infecção que representam os artigos e/ou equipamentos.

Na atualidade, os vários avanços nas ciências agregam, diariamente,

novos conceitos, que têm aprimorado a prática do processamento de artigos e

equipamentos, assim como estes estão se tornando cada vez mais complexos e

sofisticados. A execução correta de todas as etapas do processamento de artigos

requer capacitação e atualização profissional quanto às técnicas e processos em

todas as etapas, aspectos muitas vezes relegado a planos secundários. Assim,

ênfase deve ser estabelecida, com seriedade, a esta variável da execução

desses serviços, visto ser de grande relevância na qualidade da assistência.

Ressaltamos que quando tais reflexões não são realizadas no cotidiano, práticas,

frequentemente utilizadas, podem ferir por completo aos princípios bioéticos.

• Controle ambiental

Estabelece os cuidados necessários com o ambiente, protocolos de

processamento de superfícies, em geral, e o gerenciamento dos resíduos

gerados nos SAS.

• Cuidado com as roupas

Remete aos cuidados que devem ser assegurados em relação ao

processamento de roupas utilizadas nos SAS, atentando para o controle dos

fatores de risco.

• Manuseio de perfurocortantes

Refere-se aos cuidados gerais com os materiais perfurocortantes para a

prevenção de riscos. O transporte desses deve ser feito com atenção, utilizando-

se bandejas ou cubas com vistas a minimizar as situações de exposição

ocupacional. Devem ser desprezados em recipientes de paredes rígidas e

resistentes, que necessitam estar distribuídos próximo aos locais de uso.

• Acomodação do paciente

Orienta a manter em quarto privativo os pacientes que constituem riscos

potenciais no estabelecimento de infecção cruzada seja pelo mecanismo de

transmissão dos agentes infecciosos de importância epidemiológica, ou pela

inviabilidade do paciente contribuir com as rotinas de prevenção e controle de

infecção.

Associadas a estas condutas, no atendimento a pacientes sob suspeita ou

diagnóstico confirmado de doenças transmitidas por patógenos epidemiologicamente

importantes, foram estabelecidas práticas específicas, direcionadas conforme o

mecanismo de transmissão dos mesmos. Assim, foram instituídas 3 categorias:

precauções respiratórias ou aéreas para gotículas; precauções respiratórias ou

aéreas para aerossóis; e precauções de contato.

• Precauções Respiratórias para Gotículas: estão indicadas para pacientes

portadores de microrganismos transmitidos por gotículas (partículas maiores que

5 micra), que podem ser geradas durante a tosse, fala ou espirro e na realização

de certos procedimentos. Para esta situação indica-se: quarto privativo e máscara

cirúrgica para o profissional de saúde, no momento da assistência. O transporte

do paciente deve ser limitado, e quando inevitável, oferecer e orientar a maneira

correta do uso e manutenção de máscara cirúrgica, durante a permanência fora

do quarto privativo.

• Precauções Respiratórias para Aerossóis: estão indicadas para pacientes

sob suspeita ou portadores de microrganismos transmitidos por aerossóis

(partículas menores que 5 micra), que podem ser geradas durante a tosse, fala

ou espirro e na realização de certos procedimentos, podendo permanecer no

ambiente por várias horas e serem dispersadas para outros ambientes

adjacentes, a longa distância. Para esta situação indica-se: quarto privativo com

controle do ar, pressão negativa, sistema com trocas de ar/hora, saída apropriada

do ar ou filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air), e manutenção de portas

fechadas; proteção respiratória para o profissional com o uso da

máscara/respirador N95, no momento da assistência ou permanência com o

paciente. O transporte do paciente deve ser limitado, e quando inevitável,

oferecer e orientar a maneira correta do uso e manutenção da máscara cirúrgica

durante a permanência fora do quarto privativo.

• Precauções de Contato: estão indicadas em todos os momentos em que

houver contato, direto ou indireto, com o paciente colonizado ou infectado por

patógenos importantes epidemiologicamente, e que possam ser transmitidos por

contatos direto e indireto. As medidas constituem: quarto privativo ou de coorte;

uso de avental e luvas no contato direto ou indireto com o paciente, que devem

ser desprezados ao término da assistência. O transporte do paciente deve ser

limitado, e quando inevitável, as precauções devem ser mantidas fora do quarto.

Equipamentos e materiais de cuidado com o paciente devem ser individualizados

e submetidos à limpeza e à desinfecção quando da utilização em outro paciente.

A adesão dos profissionais da área de saúde às PP tem sido objeto de

estudo, de longas datas. Níveis de adesão à utilização de barreiras (máscaras, luvas,

aventais, óculos de proteção) e à higienização das mãos, variam de 0% a 100%, a

depender da população investigada, tipo de procedimentos e barreira protetora

(Brevidelli, 2003). Recentes estudos apontam a baixa adesão, o que não causa

estranheza a ninguém.

Não é necessário ser um expert no assunto para verificar esta realidade em

observações simples do cotidiano dos SAS. Entretanto, não significa que é uma

condição permanente, tanto é que altas taxas de adesão a algumas medidas podem

ser constatadas.

Uma medida que não está inserida nas precauções padrão, conforme a

publicação dos CDC de 1996, mas que é de extrema importância, é a imunização do

profissional da área de saúde. A prevenção e o controle das infecções relacionadas

aos serviços de Assistência à Saúde exigem que tal medida seja operacionalizada.

Assegurar que os profissionais da área de saúde estejam imunes a doenças

imunopreviníveis por imunização passiva constitui o fundamento de programas de

sucesso na saúde ocupacional.

Baldy (1997), Conceição, Cavalcante e Ayub (2000), referem que é

imprescindível que existam programas intra-institucionais desenvolvidos, pela

Comissão de Controle de Infecção hospitalar e/ou pelo Serviço de Controle de

Infecção hospitalar, com as normas para imunização tanto do PAS quanto dos

pacientes, que deverão ser aprovados por um representante dos grupos de

profissionais do SAS. Refere que os critérios para a imunização dos PAS em

atividade devem ser pautados na proteção do profissional e do paciente.

A decisão de quais vacinas farão parte do programa de imunização dos PAS

e pacientes deve ser realizada considerando a probabilidade de exposição à

doenças imunopreviníveis por vacina; os possíveis impactos da não adoção dessa

medida; a natureza do cargo desenvolvido pelo profissional no SAS; as

características da clientela atendida pelo SAS (APECIH, 1998).

Consideramos importante que, prévio à administração de vacinas, o PAS

seja entrevistado quanto a exposições às doenças constantes no programa de

vacinação desenvolvido, bem como a testagem para aquelas doenças passiveis de

imunização ativa (caxumba, rubéola, hepatite B e varicela). Acreditamos que o custo-

efetividade justifica tal conduta, bem como a triagem sorológica para hepatite viral B

pós-vacinal, quando considerado a garantia de um atendimento pós-exposição

adequado, embora esta não seja uma conduta consensual. Entendemos que trata-se

de ações que evidenciam a real e desejada preocupação e zelo do SAS para com o

profissional da área da saúde.

No Brasil estão recomendadas, conforme a Secretaria do Estado da Saúde

de Goiás e Coordenação Estadual de Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar

de Goiás, as seguintes vacinas: anti-hepatite A e B, para tuberculose (BCG), anti-

diftérica e anti-tetânica (dupla adulta), anti-caxumba, anti-influenza (gripe), anti-

amarílica, anti-sarampo e anti-rubéola. Situações especiais devem ser avaliadas

pelos SAS, quando, de acordo a particularidade observada com relação ao Serviço

de Assistência à Saúde e ao profissional da área da saúde, poderão ser indicadas:

anti-menigocócicas, anti-pneumocócica, anti-hemófilos e influenza do tipo B e anti-

rábica (GOIÁS. SES, 2003).

As precauções padrão foram apresentadas aos SAS, objetivando serem

instrumentos para o controle e prevenção das IRSAS, e para que de fato respondam

a isso, o pressuposto é que sejam plenamente incorporadas ao cotidiano da

assistência.

3.2 Modelo de crenças em saúde

Desde longas datas, a compreensão do comportamento humano tem sido

objeto de pesquisa. Com o intuito de entendê-lo, teorias têm sido desenvolvidas.

Contudo, a maioria apresenta crítica, pois desvelar a complexidade que encerra é

um desafio, visto que os indivíduos estão em constante processo de transformação e

essa dinâmica inviabiliza a apreensão completa.

Na expectativa de elucidar o comportamento em saúde, suscitado pela baixa

participação das pessoas nos programas de prevenção e detecção de doenças do

serviço de saúde pública dos Estados Unidos, o Modelo de Crenças em Saúde

(MCS) foi desenvolvido na década de 50, por um grupo de psicólogos sociais (JANZ;

CHAMPION; STRECHER, 2002; ROSENSTOCK, 1974b).

A construção do modelo de crenças em saúde sofreu influência das teorias

da aprendizagem: behavioristas e cognitivistas. Para os behavioristas a

aprendizagem resulta de eventos, e a freqüência de um comportamento é

determinada pelas suas conseqüências, ou seja, supõe que o comportamento inclui

respostas que podem ser observadas e relacionadas a eventos que as precedem

(estímulos) e as sucedem (conseqüências). As pessoas tendem a se comportar de

modo a obter recompensas ou evitar punições (JANZ; CHAMPION; STRECHER,

2002).

As teorias cognitivistas trabalham a compreensão de como o indivíduo

conhece, processa a informação, compreende e dá significados. Enfatizam os

aspectos subjetivos do indivíduo (atitudes, valores, crenças, etc.), compreendidos

como variáveis intervenientes. Assim, o comportamento resulta da avaliação

subjetiva, feita em função de um resultado e da probabilidade, ou da expectativa, em

que a ação empreendida promoverá o alcance de um dado resultado. Dentre as

teorias cognitivistas destaca-se a teoria psicossocial de Lewin Kurt, que teve

influência preponderante na construção do MCS.

As duas teorias da aprendizagem, behaviorista e cognitivista, indicam que os

reforços, ou as conseqüências dos comportamentos são importantes.

Rosenstock (1974b, p.354), refere que comportamento em saúde é “qualquer

atividade empreendida pela pessoa que acredita estar saudável, com a finalidade de

prevenir ou detectar a doença em estágio assintomático”. Teoriza que a tomada de

decisão para a prevenção de uma doença, ou ameaça à vida, requer que o indivíduo

acredite que esteja suscetível a ela, que a ocorrência desse evento seja percebida

pelo menos com severidade moderada em algum aspecto de sua vida, que a escolha

de uma ação específica lhe traga benefícios, reduzindo a sua suscetibilidade e/ou a

severidade, quando da doença já instalada, e que não requeira transpor grandes

barreiras.

A teoria do MCS, conforme autor supracitado, enfatiza que a tomada de

decisão em saúde, ou seja, o comportamento em saúde, é um processo mediado por

quatro dimensões:

• Suscetibilidade Percebida

Refere-se à percepção subjetiva do risco frente a um dado evento de agravo

à saúde. A aceitação da possibilidade de adquirir uma doença varia entre indivíduos,

onde existem três pólos distintos. Há aqueles que negam a possibilidade; outros

admitem a chance estatística da ocorrência, mas como condição improvável para si

mesmo; e, por último, a pessoa pode sentir-se em perigo real de vir a contrair tal

condição. Sofre a influência de fatores sócio-demográficos.

Esta dimensão do MCS tem sido associada como grande preditora para o

comportamento preventivo em saúde, menor que na tomada de decisão quando

processos patológicos já estão instalados.

• Severidade Percebida

As convicções relacionadas à severidade a um dado problema de saúde

podem variar de pessoa para pessoa. O grau de severidade pode ser julgado tanto

pelos aspectos emocionais suscitados, quanto pelas dificuldades geradas no evento.

Consiste na percepção das conseqüências e repercussões da severidade na própria

vida. Elas podem ser reduzidas a um aspecto ou abranger vários, considerando a

extensão que apresentam. Entre eles destaca-se a relevância clínica, se há redução

da capacidade física ou mental a curto ou a longo período, se a incapacidade é

permanente ou se o desfecho é a morte. Ainda, podem incluir aquelas implicações

envolvidas nas relações sociais, de trabalho e familiares, entre outras. Em síntese, o

impacto que uma dada doença ou situação de ameaça à vida promove na, e para a

pessoa.

• Benefícios Percebidos

A direção da ação da pessoa frente à doença ou ameaça à sua vida é

influenciada pelas crenças que tem em relação à efetividade das medidas ou

alternativas conhecidas, negociadas socialmente, que visam reduzir a ameaça à qual

sente-se submetida. Podemos dizer que é a validade subjetiva dada a uma tomada

de decisão frente às exigências inerentes.

• Barreiras Percebidas

Um indivíduo pode acreditar que uma dada ação seja capaz efetivamente de

reduzir a ameaça à vida, e ao mesmo tempo ver que aquela escolha remete aos

aspectos negativos, que impediriam ou impulsionariam a tomada de decisão. Pode

ser que traga desconforto, cause transtornos, seja dispendioso, demande tempo, etc.

Estes podem servir como barreiras para a ação e estimular motivos conflitantes de

uma avaliação do custo-benefício, por parte do indivíduo.

Estudos desenvolvidos durante a década 1984-94 evidenciaram que as

barreiras percebidas foram fortes preditoras de comportamentos (JANZ; CHAMPION;

STRECHER, 2002). Se o indivíduo tem alta prontidão para a ação, e os aspectos

negativos conseqüentes forem vistos como relativamente fracos, a ação, em

questão, provavelmente será tomada. Se, por outro lado, houver fraca prontidão para

a ação, enquanto os potenciais aspectos forem vistos como de grande impacto

negativo na vida do indivíduo, funcionarão como barreiras para ação preventiva em

saúde.

Quando há alta prontidão para ação e as barreiras percebidas forem

consideradas grandes, o conflito será difícil de resolver, pois o indivíduo percebe que

a ameaça precisa ser afastada, mas por outro tem compreensão que isto acarretará

em vivências relacionadas com situações pouco prazerosas. Como solução o

indivíduo poderá buscar uma alternativa de meio termo, que esteja voltada à própria

proteção frente à ameaça de vida e que cause menores ônus.

Em síntese, de acordo com o MCS, uma ação, comportamento em saúde,

depende da percepção da suscetibilidade e severidade de uma ameaça à saúde, e

da crença de que uma particular recomendação ou ação em saúde terá benefícios,

em detrimento das barreiras percebidas (KRETZER; LARSON, 1998). A tomada de

decisão é o resultado da combinação de suscetibilidade e severidade percebidas,

enquanto a modalidade de ação é escolhida em função da percepção dos benefícios

menos as barreiras percebidas (ROSENSTOCK, 1974a).

Portanto, tomada de decisão e modalidade da ação são determinadas pelo

valor subjetivo atribuído a cada dimensão do MCS frente à ameaça ou risco à saúde.

As crenças relacionadas à suscetibilidade e à severidade percebidas em situação de

ameaça ou risco possuem força preditiva positiva na tomada de decisão do

comportamento em saúde. Entretanto, as crenças relativas à percepção dos

benefícios e das barreiras é que determinarão o curso da ação.

Souza (2001) reflete que a tomada de decisão “é um processo no qual o

indivíduo move-se através de uma série de estágios ou fases, em cada qual ele

interage com pessoas e eventos” (p.51), a partir do qual a probabilidade ou não da

decisão será verificada. Janz, Champion e Strecher (2002) relatam que na interação

com pessoas e eventos o indivíduo sofre influência de outras variáveis como dados

sócio-demográficos, psicológicos, estruturais e estímulos para tomada de decisão,

chamados de fatores modificadores, conforme foi apresentado por Rosenstock

(1974a).

Percepções do indivíduo

Percepção da suscetibilidade

e severidade da ameaça à

saúde.

Variáveis

 Demográficas: idade, sexo, raça, etc.

 Sócio-psicológicas: personalidade,

classe social, pressão do grupo, etc.

 Estruturais: conhecimento, contato

anterior com a

doença etc.

AMEAÇA PERCEBIDA

Estímulos para a ação:

- Campanha veiculada na mídia.

- Conselhos de outras pessoas.

- Experiência prévia com o evento.

- Leitura de artigos em revistas ou

jornais

BENEFÍCIOS PERCEBIDOS

DA AÇÃO PREVENTIVA

MENOS

AS BARREIRAS

PERCEBIDAS

PROBABILIDADE DO

COMPORTAMENTO EM

SAUDE: ADESÃO ÀS

MEDIDAS PREVENTIVAS

Possibilidade de ação Fatores modificadores

Figura 1 – Representação esquemática do Modelo de Crenças em Saúde

(ROSENSTOCK, 1974a)

Kretzer e Larson (1998) relatam que mais recentemente o conceito de auto-

eficácia tem sido incorporado à teoria do modelo de crença em saúde. Acrescentam

que esta nova variável talvez seja a mais importante na mudança de comportamento,

e está se tornando constructo de muitas outras teorias do comportamento.

A auto-eficácia “caracteriza-se pela convicção do indivíduo de que ele pode

realizar, com sucesso, a ação que produzirá os resultados esperados” (PRAÇA;

GUALDA, 2001). A auto-eficácia pode ser individual ou coletiva.

Janz, Champion e Strecher (2002) referem que a auto-eficácia não foi

definitivamente incorporada ao MCS porque, inicialmente, o foco estava circunscrito

a ações preventivas, normalmente de natureza única, como a aceitação em realizar

exames preventivos ou imunização. As mudanças de comportamento relacionadas a

estilo de vida e aos hábitos, constituem-se situação de difícil transformação,

vivências em que a auto-eficácia tem grande expressão na tomada de decisão.

Acrescem que Rosenstock, Strecher e Beck (1988) sugerem que a auto-eficácia

deve ser adicionada como um constructo separado dos conceitos de suscetibilidade,

severidade, benefícios e barreiras.

Compreendendo que o comportamento dos indivíduos, na pratica

assistencial, concernente às medidas de precauções padrão e a tomada de decisão

pode ser elucidada a partir de suas crenças, utilizaremos o modelo proposto por

Rosenstock (1974a) como referencial teórico, para a presente investigação.

No cotidiano da assistência, a partir dos construtos do modelo de crenças

em saúde, pressupõe-se que os profissionais devem ter percepção da

suscetibilidade, ou seja, devem estar cientes que as situações de riscos são

constantes nas relações de reciprocidade estabelecidas no processo de assistência

à saúde, tanto para si próprios e seus pares, quanto para o paciente. Estando o

profissional alheio a esta percepção de suscetibilidade, a tomada de decisão pró-

ativa ficará prejudicada.

Além da suscetibilidade, a severidade percebida pelo profissional frente a um

evento de exposição ou ameaça à saúde também é de grande valia, porque a

associação das duas dimensões é que sugestionará a tomada de decisão.

Entretanto, o sentido de força da modalidade de ação é dependente das duas outras

dimensões ou componentes do MCS: benefícios e barreiras percebidos.

A percepção dos benefícios das PP tem sentido de força com valor preditivo,

positivo para a adesão, pois, é a convicção da pessoa que, frente a um dado evento,

decisões assertivas precisam ser tomadas e que estas vêm de encontro à

necessidade de proteção e segurança à vida. Porém, para que de fato a decisão,

seja assertiva a percepção das barreiras não pode ter força maior do que a

percepção dos benefícios, visto que estes aspectos negativos da tomada de decisão

quando percebidos com peso maior aos benéficos, interferirá na tomada de decisão

pró-ativa, onde teremos uma situação que tenderá a ser impeditiva à tomada de

adequada atitude.

Exemplificando, para a realização de uma sondagem naso-gástrica (SNG)

recomenda-se o uso de todos os equipamentos de proteção individual (EPI). O

indivíduo compreende que é um procedimento, que coloca o profissional em graus

variados de exposição, que transita desde o contato com mucosas até ser alvo de

projeção de grandes quantidades de sangue e secreções, a depender do quadro do

paciente e desenvolvimento da técnica. Pode desenvolver sem nenhuma

intercorrência, ou interromper o procedimento para auto-cuidar-se. Diante de tais

situações acredita que o uso do EPI está validado como medida de proteção, mas o

desconforto físico é considerado alto. Porém, acredita que a limitação do desconforto

não tem força maior que a necessidade de proteger-se frente ao risco de

contaminação (suscetibilidade e severidade percebidas). Assim, terá uma tomada de

decisão, com provável finalização assertiva.

Entretanto, se as barreiras percebidas, o desconforto dos EPI, estiverem em

proporções maiores que os benefícios percebidos, a tomada de decisão não terá um

curso assertivo, ou seja, o indivíduo tenderá a ignorar o risco, influenciado por

percepções distorcidas como, por exemplo, que estará em alerta para antever-se às

situações de exposição.

Prosseguindo a reflexão sobre a execução de uma SNG, uma situação de

difícil resolução é aquela em que o indivíduo tem a prontidão para ação, verificada

na percepção da ameaça (compreendidas como a associação da suscetibilidade e

severidade percebidas), porém os benefícios e as barreiras têm igual força na

compreensão do sujeito. Nestas situações, o curso da ação está indefinido. Aqui, o

que poderá fazer a diferença são outras variáveis internas (auto-eficácia, valores,

etc), ou externas (organização do trabalho, a dinâmica do grupo, postura do

paciente, campanha educativa, etc.).

Perce

pç

ões do indivíduo

Percepção da suscetibilidade

e severidade às IRSAS.

Fatores modificadores

Possibilidade de a

ão

Variáveis

 Demográficas: idade, sexo, raça, etc.

 Sócio-psicológicas: personalidade,

relação multidisciplinar, pressão do grupo,

etc.

 Estruturais: conhecimento, contato

anterior com a IRSAS, sobrecarga de

tra

alh

AMEAÇA DAS IRSAS:

PROFISSIONAL x

PACIENTE x SAS

Estímulos para a ação:

- Organização do trabalho

BENEFÍCIOS PERCEBIDOS DAS

PRECAUÇÕES PADRÃO:

MENOS

BARREIRAS PERCEBIDAS:

Conflitos de interesses, interferência

na relação paciente x profissional;

desconforto físico-psicológico, etc

- Atividades de educação permanente e

continuada.

- Experiência prévia com as IRSAS.

- Leitura de artigos em revistas ou jornais.

PROBABILIDADE DE

ADESÃO ÀS

PRECAUÇÕES PADRÃO

Figura 2 – Representação esquemática da adesão às PP adaptada do MCS

(ROSENSTOCK, 1974a).

Assim, retomamos que o comportamento em saúde, para o nosso objeto de

investigação, a adesão às PP é um processo mediado pelas crenças (percepção da

suscetibilidade, severidade, benefícios e barreiras), e outras variáveis que podem ter

origem interna ou externa. Nesta compreensão, a nossa proposta foi desenvolver a

reflexão sobre a incorporação das medidas de precauções padrão, pelos enfermeiros

no cotidiano da assistência à saúde, resgatando concretamente as exigências

críticas, para a efetivação destas fundamentais recomendações nos SAS.

4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA

A investigação de uma realidade específica pode ser feita trilhando vários

caminhos. Para o nosso estudo, optamos pela abordagem qualitativa da pesquisa,

por considerarmos que ela nos dá elementos da subjetividade dos sujeitos de

fundamental importância, a partir dos quais é possível apreender aspectos diversos,

de acordo com o objetivo proposto, que, aqui, permitiu a elucidação das práticas de

assistência relacionadas com a adesão dos profissionais de saúde às medidas de

Precauções Padrão (PP).

Refletir sobre a prática assistencial relacionada a essas medidas, em

Serviços de Assistência à Saúde (SAS), é aproximar da compreensão do sujeito

histórico, no processo saúde/doença, que traz carga histórica e cultural, política e

ideológica que não pode ser contida em dados meramente estatísticos; os sujeitos

são gente, em determinada condição social ou classe, com suas crenças, valores e

significados (MINAYO, 1999), e a busca da compreensão desse universo subjetivo

levou-nos à decisão da adoção do percurso metodológico, aqui, estabelecido.

4.1 Campo de estudo

O estudo foi desenvolvido em um hospital geral de grande porte, público, de

Goiânia-GO. Conta com nove (09) unidades de internação e presta assistência em

várias especialidades médicas. Além do atendimento à comunidade local, é pólo de

deslocamento de assistência das regiões norte e nordeste do país. Constitui campo

de estágio, de formação acadêmica e de nível técnico, em várias áreas do

conhecimento. Possui Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), Serviço

de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e Comissão de Educação Continuada

(CEC), em atividade.

A decisão em proceder a pesquisa, neste SAS, se deu por termos vínculo

empregatício com o mesmo há 10 anos, e vivenciarmos a prática assistencial de

enfermagem, imersão esta, entendida por nós, necessária para compreender como

ocorre o processo da temática, aqui proposta. Ainda, ponderamos que por se tratar

de um serviço, por excelência, formador de profissionais da saúde, apresenta uma

responsabilidade subjetiva na vida desses futuros trabalhadores. Esta

responsabilidade é expressa pela prática cotidiana dos funcionários em atividade, e

deve estar articulada de modo coerente com as medidas de prevenção e controle de

infecção em Serviços de Assistência à Saúde, pois partimos do princípio que a

prática da vida acadêmica, desenvolvida nos campos de estágio, é fundamental para

a compreensão da teoria, e representa vivenciar a outra face da aprendizagem, por

vezes mais significativa, por aproximar o aluno da realidade.

4.2 Caracterização dos sujeitos

A população do estudo foi constituída por enfermeiros. Os elegemos como

sujeitos por compreendermos que representam, no contexto assistencial, um

profissional diferenciado nas relações inter-pessoais. Constituem o elo na própria

equipe e na equipe multidisciplinar. Entendemos que, são mediadores para a

efetivação da implementação das medidas de prevenção e controle das infecções

em SAS no processo laboral.

Além disso, integram a equipe que permanece 24 horas ininterruptas com

assistência direta ao paciente, vivenciando os conflitos de diversas origens, onde

suas práticas se revertem efetivamente em benefícios ou danos, tanto para a própria

equipe quanto para o paciente. Ainda, compõem o grupo no qual o maior número de

injúria percutânea é reportada (PERRY; PARKER; JAGGER, 2002), dentre outros

tipos de exposições ocupacionais. Dialogar como se dá a compreensão das

medidas de precauções padrão por estes profissionais traduz-se, em uma

contribuição significativa para a transformação da prática cotidiana.

Como critérios de inclusão, estabelecemos que os sujeitos deveriam ter

tempo igual ou superior a um (1) ano de exercício profissional; estar em atividade

assistencial direta ao paciente ou pertencer aos setores responsáveis pelas práticas

da higienização hospitalar; reprocessamento de roupa e materiais odonto-médico-

hospitalares e concordar formalmente em participar do estudo. Consideramos que

tais sujeitos têm uma vivência cotidiana intensa relacionada à temática aqui

abordada, e entendemos que nos darão elementos capazes de melhor elucidar as

exigências críticas para a prevenção e o controle das infecções em SAS, de maneira

particular intra-hospitalar.

Para a organização e desenvolvimento da coleta de dados, levantamos

previamente junto à Divisão de Enfermagem do Hospital (Apêndice A) a relação dos

enfermeiros, em exercício, com seus respectivos setores de atuação.

Foram eleitos 90 enfermeiros, destes participaram do estudo 82. Devido à

sobrecarga de trabalho diária não foi possível a participação de três (03) sujeitos, por

não disponibilizarem tempo, embora tivessem expressado desejo em integrar o

grupo de pesquisados. Três (03) enfermeiros recusaram-se a participar e dois (02)

encontravam-se em licença.

4.3 Aspectos éticos da pesquisa

Para o desenvolvimento da investigação foram cumpridas as diretrizes e

normas regulamentadoras de pesquisa, envolvendo seres humanos, conforme a

resolução Nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL. MS, 1996). Assim, o

estudo foi submetido à apreciação e aprovação do comitê de ética em pesquisa da

Santa Casa de Misericórdia de Goiânia-GO (Anexo A).

A participação dos sujeitos se deu após a abordagem individual e

esclarecimentos quanto aos objetivos do estudo, e em que consistia a participação

objetiva dos mesmos. Também foi entregue, no momento da entrevista, o termo de

consentimento livre e esclarecido, para leitura e anuência formal do aceite, o qual

descreve a proposta do estudo, bem como dá ciência sobre a participação livre e

voluntária dos sujeitos (Apêndice B). O documento foi impresso em duas vias,

permanecendo uma conosco e a outra com o sujeito.

4.4 Procedimentos e técnicas da coleta de dados

Utilizamos como métodos para a coleta de dados a entrevista com a

utilização de um roteiro semi-estruturado (Apêndice C), que na primeira parte

apresentava questões relacionadas à caracterização sócio-demográfica dos sujeitos.

Na seqüência, continha as questões norteadoras para a coleta dos incidentes

críticos, conforme proposta por Flanagan (1973).

Utilizamos para a coleta de dados a técnica do incidente crítico (TIC).

Compreende-se por incidente crítico as situações, particularmente relevantes,

observadas e relatadas pelos sujeitos entrevistados, que podem apresentar

polaridade positiva ou negativa, conforme conseqüências extraídas ou objetivos dos

mesmos (DELA COLETA, 1974). Decidimos pela TIC por ser um recurso

metodológico de auto-relato, que permite a projeção do narrador, a subjetividade de

sua visão de mundo: preocupações, valores, crenças, etc. Possibilita a observação

direta do comportamento humano de modo a facilitar a sua utilização potencial na

solução de problemas práticos (FLANAGAN, 1973).

O principal objetivo da TIC é levantar as exigências críticas, que são

evidenciadas pelos comportamentos críticos, adotados diante da situação, que

fizeram a diferença na vivência específica. Para a utilização da TIC percorremos os

passos sugeridos por Dela Coleta (1974), Dela Coleta e Dela Coleta (2004).

O instrumento foi avaliado por juizes com domínio da temática e dos

procedimentos metodológicos, com a finalidade de confirmar a sua coerência e

objetividade, após o que procedemos o pré-teste com oito enfermeiros, para

determinar a sua efetiva utilidade na geração das informações desejadas, conforme

o objetivo proposto (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).

Para a coleta dos incidentes críticos, inicialmente, esclarecemos em que

consistia a técnica, considerando as observações de Estrela e Estrela (1994).

Solicitamos que tentassem relembrar, a partir da experiência profissional, as

situações assistenciais recentes nas quais utilizaram ou não as medidas de

precauções padrão. Na seqüência, pedimos que fizessem o relato dessas vivências.

No diálogo deixávamos claro que poderiam fazer quantos relatos quisessem e, assim

como tinham a total liberdade para não relatar nenhum, se assim considerassem

pertinente.

Ao término dos relatos pedimos que confirmassem a polaridade do incidente

em positivo ou negativo, de acordo com a própria percepção. Salienta-se que as

mesmas situações podem ser consideradas com atributo contrário por outros

sujeitos, em função das conseqüências extraídas da experiência. Ainda, houve

situações que mesmo quando apresentávamos uma exemplificação de incidente

crítico, não foi possível o relato, e para estes sujeitos nos restringimos à primeira

parte do roteiro de entrevista.

A aplicação dos instrumentos aos sujeitos foi realizada na própria unidade de

lotação, durante o turno de trabalho, após a abordagem individualizada e

esclarecimentos sobre a pesquisa, estabelecendo em comum acordo o melhor

momento, conforme a disponibilidade do participante. Para um dos sujeitos a

aplicação foi desenvolvida em outro local, por solicitação do mesmo.

O registro da entrevista foi realizado por transcrição à medida do

desenvolvimento do diálogo. Ao final, procedemos a leitura dos relatos para que os

entrevistados tomassem ciência e os confirmassem ou alterassem conforme as suas

compreensões e conveniências.

A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro a julho de 2004. A

duração média das entrevistas foi de 40 minutos. Ao término da entrevista

dialogávamos com os respondentes, estabelecendo que gostaríamos de continuar

contando com a participação dos mesmos, caso fosse necessário complementar ou

esclarecer algum dado.

À medida da aplicação dos instrumentos, tivemos o zelo de transcrevê-los

para o banco de dados, momento no qual os incidentes críticos relatados foram

estruturados conforme os componentes que os integram. Isso possibilitou a

fidedignidade dos dados e o retorno aos sujeitos, caso necessário.

Os incidentes críticos coletados foram avaliados por outro pesquisador com

a finalidade de validar a presença dos elementos, que caracterizam o incidente

crítico: situação, comportamentos e conseqüências, momento no qual foram

excluídos seis (06) relatos. Após a validação, obtivemos 139 incidentes críticos.

4.5 Organização e tratamento dos dados

Os dados quantitativos levantados das questões de caracterização sócio-

demográficas dos entrevistados foram processados pelo Programa SPSS 11.0

(Statistical Package for Social Sciences for Windows), que permitiu a análise pela

estatística descritiva.

Para os relatos dos incidentes críticos utilizamos a análise de conteúdo em

conformidade com a técnica dos incidentes críticos descrita por Dela Coleta (1974),

Dela coleta e Dela Coleta (2004). Como referencial teórico, adotamos o Modelo de

Crenças em Saúde proposto por Rosenstock (1974) e as precauções padrão

(GARNER, 1996).

Inicialmente, os 139 incidentes críticos foram distribuídos de acordo com a

polaridade positiva ou negativa referida pelos sujeitos. Na seqüência, procedemos o

agrupamento das falas a partir dos elementos constitutivos do incidente crítico e

procedemos a mensuração quantitativa.

Passamos à leitura flutuante, a fim de apreender as significações sob o olhar

das dimensões do modelo de crenças em saúde (MCS): suscetibilidade percebida,

severidade percebida, benefícios percebidos e barreiras percebidas (Rosenstock,

1974), que foram estabelecidas previamente como categorias temáticas de análise.

Após as exaustivas leituras, fomos alocando as falas dos sujeitos às

categorias analíticas previamente definidas das dimensões do MCS, mantendo a

estrutura dos componentes do incidente crítico, conforme sentidos emergidos.

A definição final e alocação das falas foi um desafio frente ao tênue limite

entre as dimensões. Assim, os relatos apresentados nos resultados e discussão

foram selecionados, tendo-se por critério aqueles que melhor caracterizavam a

categoria de análise e foram identificados com a letra E (Enfermeiro), e seqüente

numeração e símbolo positivo (+) e negativo (–), estes referindo-se à ordem da

realização das entrevistas e à polaridade referida dos incidentes críticos relatados.

Foi procedido o ajuste semântico, quando necessário, para melhor compreensão das

declarações.

Optamos por discorrer integralmente sobre cada temática emergida dentro

das categorias analíticas previamente definidas, o que nos permitiu identificar e

compreender a adesão dos enfermeiros às precauções padrão. Estes resultados

serão apresentados na seguinte estruturação:

 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão sob o olhar do modelo de

crenças em saúde.

9 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e a suscetibilidade

percebida;

9 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e a severidade percebida;

9 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e os benefícios percebidos;

9 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e as barreiras percebidas.

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Os sujeitos do estudo

Participaram do estudo 82 (91,1%) enfermeiros, sendo que 66 (80,5%),

exerciam atividades de supervisão de turno e 16 (19,5%), gerência do serviço de

enfermagem. Foram excluídos da amostra oito (8,9%) profissionais por estarem de

licença, férias, por indisponibilidade de tempo para a entrevista e recusa em

participar da investigação.

A faixa etária dos sujeitos foi de 27 a 65 anos de idade, com a média de

idade 39,6 anos. A maioria foi do sexo feminino (90,2%). O tempo de exercício

profissional variou de um (01) a 30 anos, sendo que 59 (72,0%) têm entre um (01) e

14 anos de exercício profissional (média: 8 anos). A tabela 1 (p.66) apresenta os

dados de caracterização dos sujeitos.

Ao serem questionados quanto à existência de disciplina curricular, no

momento da formação acadêmica, sobre as medidas de prevenção e controle de

infecção em Serviços de Assistência à Saúde (SAS), a maioria referiu que não.

Somente oito (9,8%) declaram que sim.

A abordagem das medidas de precauções padrão (PP) e biossegurança não

se constituiu uma prioridade na formação acadêmica dos sujeitos, desse estudo,

onde avaliaram como suficiente para a prática profissional em 28 (34,1%) e 21

(25,6%), sucessivamente. Acreditamos que, em parte, isto está relacionado ao

tempo variável de formação, onde 63,4% concluíram a graduação, em período

anterior a 1996.

Melo et al. (2004a)

em estudo com alunos do último ano da formação de

quatro (04) Faculdades de Enfermagem de Goiás, verificou que a abordagem das

medidas de prevenção e controle ocorre em associação a outras temáticas,

especialmente, àquelas de formação técnica.

Tabela 1 – Dados de caracterização dos enfermeiros de um hospital geral público de

grande porte (N-82), Goiânia-GO, 2004

VARIÁVEIS FREQÜÊNCIA %

- Sexo

Feminino 74 90,2

Masculino 08 9,8

- Idade

27 |− 32

10 12,2

32 |− 37

20 24,4

37 |− 42

27 32,9

42 |− 47

12 14,6

47 |− 52

05 6,1

52 |− 57

05 6,1

57 |−| 65

03 3,7

- Tempo de exercício profissional

01 |− 05

14 17,1

05 |− 10

16 19,5

10 |− 15

29 35,4

15 |− 20

12 14,6

20 |− 25

06 7,3

25 |−| 30

05 6,1

- Razão social das instituições de ensino superior nas quais

realizaram a graduação

Direito Público 49 59,8

Direito Privado/Filantrópico 33 40,2

- Disciplina específica, na graduação, de prevenção e controle

de infecção em Serviço de Assistência à Saúde

Sim 08 9,8

Não 74 90,2

- Abordagem das medidas de precauções padrão, nas

disciplinas da graduação

Sim. Suficiente 28 34,1

Sim. Insuficiente 41 50,0

Não 13 15,9

- Abordagem sobre medidas de biossegurança nas disciplinas

da graduação

Sim. Suficiente 21 25,6

Sim. Insuficiente 29 35,4

Não 32 39,0

- Realizou cursos em nível de pós-graduação

Não 19 23,2

Lato Sensu 57 69,5

Stricto Sensu 06 7,3

- Recebeu orientação sobre as precauções padrão no atual

Serviço de Assistência de Saúde

Sim 37 45,1

Não 45 54,9

As temáticas enfocadas, hoje, nas PP e biossegurança, começaram a ser

discutidas a partir da década de 80, num primeiro momento pelo guia de 1983, e

posteriormente, quando foram instituídas as precauções universais (PU), atualizadas

em 1996, para melhor se adequarem às exigências enquanto sistema de precauções

e isolamento; passando a serem denominadas de PP, sintetizando as

recomendações das PU e Isolamento de Substâncias Corpóreas (GARNER, 1996).

Tipple et al. (2003), referem que, não tem sido uma prioridade na formação

acadêmica dos profissionais, o desenvolvimento de competências esperadas, para a

prevenção e controle das infecções relacionadas aos SAS (IRSAS), e que essa

abordagem deve ser realizada como fundamento das práticas trabalhadas. Pontuam

que, o assunto, até então, representa uma inovação. Entretanto, entendem que

existe uma indissociabilidade entre estas práticas e o exercício profissional da

assistência à saúde. Assim, é premente, por parte, das Instituições de Ensino

Superior viabilizar efetivamente a integração das disciplinas curriculares a essas

temáticas.

Em contraposição aos autores acima citados, Cardoso e Silva (2004), após o

estudo realizado em um hospital universitário, sobre o a percepção do enfermeiro

sobre a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, inferem, a partir dos achados,

que os órgãos formadores estão preocupados em oferecer disciplinas acerca da

infecção hospitalar, contribuindo com a inserção destes profissionais à realidade do

mercado de trabalho. Todavia, novos investimentos devem ser empreendidos para

aprimorar e ampliar este conhecimento.

Acreditamos que, a formação acadêmica é o momento de introdução da

compreensão de que o controle e prevenção das IRSAS são de responsabilidade

coletiva, não de grupos específicos. Do contrário, continuaremos a verificar que a

preocupação/reflexão dos profissionais permanecerão em planos extremamente

abstratos, reflexo da construção de um saber fragmentado e de paradigmas, que

precisam ser transpostos.

Azambuja, Pires e Vaz (2004, p.84) citam que “o conhecimento repassado,

produzido na academia tende a ser aplicado, reproduzido pelo trabalhador, quando

inserido no mercado de trabalho”. Refletimos que, o acadêmico ao egressar deve ter

construído a compreensão dos aspectos teóricos e práticos do controle e prevenção

das IRSAS; pois constituirão elementos de uma atuação profissional coerente, com

foco na proteção pessoal e coletiva.

Quanto à formação em nível de pós-graduação 63 (76,9%), declararam que

fizeram, e o número de cursos variou de um (01) a sete (07). Dentre estes sujeitos,

um (1,2%) tem mestrado em Ciências da Religião; cinco (6,1%) estão cursando o

mestrado nas seguintes áreas: Ciências da Religião, Cuidar em Enfermagem e em

Gestão de Serviços de Saúde. Observa-se que, um percentual considerável de

enfermeiros tem buscado o aprimoramento, sobretudo, após o ano de 2000, além de

constituir uma exigência da sociedade pós-moderna, trata-se da necessidade de

crescimento profissional e acesso facilitado aos cursos de pós-graduação.

Hoje, não há como permanecer num plano de inércia, visto que a dinâmica

social impõe o desafio à mudança. Entendemos que a qualidade da mudança está,

proporcionalmente, relacionada ao que o sujeito do processo permite. Assim,

necessário se faz que tenhamos um posicionamento crítico frente à vida, para que

não sejamos absorvidos por correntes, que nos desviam da nossa essência humana,

que infelizmente tem sido uma tendência.

Relacionado com o nosso objeto de estudo, na aplicação do referencial

teórico de Rosenstock (1974a), o modelo de crenças em saúde, ponderamos que o

grau de escolaridade, associado a outras variáveis, pode atuar como fator facilitador,

para a adesão às precauções padrão, bem como, para atualização e melhoria de

outras práticas da assistência de enfermagem. A capacitação e o aprimoramento

profissional fazem com que novos horizontes sejam visualizados com aproximação

da prática. Constitui um dever dos SAS prestarem assistência segura e livre de

riscos passíveis de prevenção; e compete à equipe de enfermagem contribuir com

este processo, na especificidade do cuidado.

Erdmann e Lentz (2004, p.38) referem que “desenvolver conhecimentos é

uma responsabilidade profissional necessária para o incremento de melhorias na

qualidade da assistência prestada”, e faz com que o serviço de saúde mantenha

eficiência, eficácia, aceitabilidade e legitimidade, construindo uma história ética e

moral. Assim, a excelência na assistência estará centrada no respeito à dignidade

humana, que fomentará o reconhecimento e valorização das profissões, pela

sociedade.

Concernente à participação dos enfermeiros em atividades de educação

intra-institucionais sobre as PP, verificamos que 54,9% dos sujeitos disseram que

não. Em se tratando de uma temática de tamanha relevância na qualidade da

assistência, julgamos ser este um ponto crítico, sobretudo se pontuarmos que

durante a vida acadêmica a abordagem das disciplinas curriculares, para 65,9% dos

sujeitos, não oportunizou essa construção, e que o serviço também não o faz.

Portanto, o conhecimento fica à mercê da iniciativa do profissional.

Consequentemente, teremos a exposição do profissional, dos pares e da clientela,

com todos os níveis de acometimentos que o desconhecimento de tais práticas

geram.

As atividades de educação permanente e continuada são apontadas como

um dos pontos chaves, para a implementação efetiva das medidas, que visam

prevenção e controle das infecções

em SAS, incluindo as PP, com impactos

importantes no que se refere à adesão dos profissionais (BREVIDELLI, 2003;

MACCOY et al., 2001; ROSENTHAL; GUZMAN; SAFDAR, 2004), visto constituírem

momentos que favorecem a reflexão, para o cotidiano.

As práticas em saúde requerem ações educativas, pois, além dos processos

de intervenções na doença, aspecto este já valorizado pelo modelo biomédico,

compreende os processos de intervenção, para que o indivíduo e a coletividade

disponham de meios, para a manutenção e/ou recuperação do estado de saúde

(PEREIRA, 2003). Assim, entendemos que as PP são práticas, que precisam ser

discutidas, refletidas e contextualizadas com o objetivo de cumprirem as função de

proteção, manutenção e recuperação da saúde.

Os dados acima socializados apresentam o perfil da nossa amostra, com

pontuais reflexões. Formam o grupo de sujeitos que nos emprestaram suas

percepções de ser e estar no exercício profissional, e a adesão às precauções

padrão à luz do modelo de crenças em saúde, que serão então compartilhadas.

5.2 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão sob o olhar do modelo de

crenças em saúde

Para adentrarmos no universo subjetivo dos sujeitos e desvelarmos aspectos

da adesão às precauções padrão, optamos por trabalhar com a técnica do incidente

crítico (TIC). Conforme prevíamos, os entrevistados, em sua maioria, conduzidos por

duas questões norteadoras com referências positiva e negativa, fizeram os relatos

das vivências cotidianas, que nos permitiu resgatar as práticas relacionadas às

precauções padrão. A TIC deu ao pesquisador e sujeitos uma liberdade na inter-

relação, permitindo que situações narradas surgissem com espontaneidade,

trazendo de fato elementos significativos.

Ressaltamos que, embora fizéssemos parte da equipe de trabalho dos

entrevistados, isto não constituiu elemento de impedimento ou constrangimento. Pelo

contrário, proporcionou-nos instantes de partilha e diálogo, muito ricos. Durante as

entrevistas, percebemos empenho e desprendimento dos entrevistados em participar

da pesquisa. Foram momentos que, apesar da sobrecarga diária de trabalho,

permitiram aos sujeitos exteriorizar vivências, que os angustiaram, os alegraram e os

marcaram, por algum motivo. Por vezes, também, se divertiram com os próprios

relatos, considerando-os hilários, apesar de trágicos, quando consideradas as

possíveis conseqüências.

Das 82 entrevistas realizadas, obtivemos 139 incidentes críticos.

Evidenciamos 66 situações positivas e 73 negativas; 176 comportamentos positivos

e 145 negativos; e 141 conseqüências positivas e 146 negativas, conforme tabela

abaixo.

Tabela 2 – Apresentação dos incidentes críticos positivos (+) e negativos (-)

relatados pelos enfermeiros, conforme os elementos que os compõem,

Goiânia-GO, 2004

INCIDENTES CRÍTICOS (+) % (-) % Total %

- Situações 66 47,5 73 52,5 139 100

- Comportamentos 176 54,8 145 45,2 321 100

- Conseqüências 141 49,1 146 50,9 287 100

Contatamos que os incidentes críticos negativos e positivos narrados foram

relativamente proporcionais em comparação com outros estudos realizados por

enfermeiros, com a utilização da TIC, onde se verificaram proporções aproximadas

de um quarto de positivos para três quartos negativos (SOUZA, 2001), um terço de

positivos para dois terços de negativos (BERTAZONE, 2003; CHIANCA, 1992;

GALERA, 1994; HAYASHIDA, 1997; MIELO, 2001; NOGUEIRA, 1988; RAVAGNANI,

1991).

Os incidentes críticos relatados, independente da polaridade referida,

apresentaram várias vivências da assistência de enfermagem. Prevaleceram as que

denotavam exposição ocupacional do profissional da área da saúde (PAS).

Permitiram apreender dos sujeitos a compreensão de precauções padrão, como

medidas de proteção para o profissional.

Em estudo desenvolvido por Melo et al. (2004b), com estes mesmos sujeitos

sobre a compreensão das precauções padrão evidenciou que são medidas de

proteção: no atendimento a todos os pacientes, independente do diagnóstico; no

atendimento aos pacientes sabidamente infectados; para o profissional; para o

paciente e profissional; precauções padrão enquanto cuidado e precauções como o

uso de equipamentos de proteção individual (EPI). Sinalizou níveis de adequação

pró-ativos à implementação das mesmas, ao cotidiano. Entretanto, foram observadas

percepções reducionistas e até distorcidas da abrangência, o que coloca vulnerável a

função social de tais medidas. Isto é preocupante.

Acreditamos que, os dados, ora apresentados, resgataram da subjetividade

dos sujeitos, talvez em planos de processos mentais não controlados, a

representação que as PP têm efetivamente em suas vidas. Embora entendamos que

a adesão às precauções padrão transite por outras variáveis, que não somente

relacionadas ao indivíduo, formalmente buscamos entendê-la no/e pelo sujeito, o que

nos possibilitou acessar as demais variáveis, visto terem sido referidas, pois estão

indissociadas.

Verificamos que, dos 139 (100%), incidentes críticos relatados, 131(94,2%)

situações evidenciaram práticas que remetiam às dimensões do modelo de crenças

em saúde, segundo Rosenstock (1974a), e estão apresentados na tabela 3.

Tabela 3 – Apresentação do número de situações, relatadas pelos enfermeiros, de

acordo com as dimensões do modelo de crenças em saúde, conforme a

polaridade referida, Goiânia, 2004

Polaridade referida Situações dos incidentes críticos

(N=131)

(-) % (+) %

- Suscetibilidade percebida 40 30,5 34 26,0

- Severidade percebida 00 - 00 -

- Benefícios percebidos 01 0,8 16 12,2

- Barreiras percebidas 29 22,1 11 8,4

- Total 70 53,4 61 46,6

Dos incidentes críticos relatados, 74 (56,5%) situações eram relacionadas à

suscetibilidade percebida, 17 (13,0%) aos benefícios percebidos e 40 (30,5%) às

barreiras percebidas. As demais, 08 situações (5,8%), referiam-se a vivências, que

classificamos em acidentes ocupacionais, visto ocorrerem em circunstâncias, que

não obstante a adoção das precauções padrão, culminaram com a exposição do

profissional a materiais biológicos. Não foram encontradas situações que

sugestionassem a severidade percebida.

O comportamento em saúde, para o nosso objeto de estudo a adesão às

precauções padrão, está condicionado as quatro dimensões do MCS, havendo a

mediação dos estímulos para ação e fatores modificadores. Partindo da premissa

das dimensões, isoladamente, desconsiderando os fatores modificadores, teríamos

condições de avaliar uma provável tomada e modalidade de ação. Segundo

Rosenstock (1974a), há uma forte correlação de tomada de decisão para a ação na

associação das dimensões suscetibilidade percebida e severidade percebida, mas a

modalidade da ação é, concretamente, provável a depender da relação inferida pelo

sujeito entre a barreira e benefícios percebidos.

Os dados apresentados na tabela 3 (p.74) revelam que não houve

indicadores da severidade percebida. A suscetibilidade percebida sugere que há

uma provável tomada de decisão pró-ativa à adesão às PP. Entretanto, a

modalidade de ação não é animadora, pois a relação entre barreiras e benefícios

nos aponta que os sujeitos tenderão a não aderir às PP; a não ser que os fatores

modificadores (sexo, idade, tempo de exercício profissional, pressão do grupo, etc.)

tenham sentido de força positiva, de grande impacto.

Para melhor compreender a adesão dos enfermeiros às PP, passaremos a

discutir em separado, a partir dos relatos em cada dimensão do MCS. Esclarecemos

que os diálogos, que estabelecemos com os sujeitos para a análise, se deram

independente da polaridade referida ou do componente do incidente crítico.

5.2.1 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e a suscetibilidade

percebida

Garner (1996) dispõe sobre a estratégia primária de prevenção e controle de

infecção relacionada aos Serviços de Assistência à Saúde, as precauções padrão.

Compreendê-las e adequá-las eficazmente à prática da assistência é imprescindível.

Garantem, quando pontualmente implementadas, proteção a pacientes e

profissionais com benefícios extensivos à coletividade.

Embora comprovada a validade de tais medidas, sabemos que a adesão

dos profissionais à recomendação é insatisfatória. A baixa adesão ao uso das

barreiras protetoras, está associada a vários fatores: a falta de disponibilidade dos

EPI, trazem desconfortos físicos, atendimento em situação de urgência/emergência,

interferência no desempenho técnico (FERGUSON et al., 2004; LYMER; RICHT;

ISAKSSON, 2004; PHIPPS et al., 2002; STEIN et al., 2003), a sobrecarga de

trabalho, e assim a falta de tempo (FERGUSON et al., 2004; KNIGHT;

BODSWORTH, 1998;), interferência no relacionamento com o paciente, falta de

conhecimento (WANG et al., 2003), esquecimento (REIS; GIR; CANINI, 2004;

CLARKE et al., 2002; GERSHON et al. 1995), fatores individuais (VAUGHN et al.,

2004) entre outros. Brevidelli (2003) ao realizar um resgate histórico dos estudos

referentes aos níveis de adesão à utilização de barreiras protetoras e à lavagem das

mãos, constatou índices que variaram entre 0% a 100%.

Além dos trabalhos com enfoque específico da adesão profissional, a baixa

adesão pode ser verificada nas investigações relacionadas às taxas de acidentes

ocupacionais e infecções hospitalares; nas quatro principais topografias: corrente

sanguínea, sítio cirúrgico, sistemas urinário e respiratório.

Canini et al (2002), verificaram que, no ano de 1998, os acidentes com

perfurocortante representaram 31,40% dos acidentes notificados ao SESMT; a

maioria ocorreu entre os trabalhadores da enfermagem; 21,27% dos acidentes foram

ocasionados por não adesão às PP. Phipps et al (2002), referem que a injúria em

maior freqüência referida foi com as agulhas (92,0%), que ocorreram, principalmente,

quando do reencape e desconexão da agulha da seringa, antes do descarte.

Kermode et al (2005), referem que de acordo com os dados da organização

mundial de saúde, entre os 35 milhões de PAS, aproximadamente, três milhões/ano

são expostos a patógenos veiculados pelo sangue (2 milhões ao HVB, 900 mil ao

HCV e 300 mil ao HIV), por meio de injúrias percutâneas, que podem representar

altas taxas de soroconversão, a maioria (90,0%) prevenível.

As taxas das IRSAS por topografias variam de acordo com: a especificidade

do atendimento, características da clientela atendida, tipo de serviços oferecidos e a

tecnologia utilizada na assistência ao paciente. Em geral, temos as infecções do trato

urinário, respondendo por, aproximadamente, 35% das infecções reportadas

(TURRINI, 2003), seguidas das pneumonias, 15% a 27% com alta letalidade (20% a

33%), representando 60% dos óbitos associados às IRSAS (CAVALCANTE;

FERNANDES, 2003). As infecções de sítio cirúrgico respondem por 20%, e as de

corrente sanguínea por 15% (BURKE, 2003).

Turrini (2002) ao descrever as IRSAS, em hospital pediátrico, ocorridas nos

quinze dias que antecederam ao óbito e sua relação com o evento fatal, verificou

que as infecções por topografia foram 29 (32,2%) do trato respiratório (pneumonias),

27 (30,0%) de corrente sangüínea, nove (10,0%) urinárias, nove (10,0%)

gastrointestinais, sete (7,8%) de pele e tecidos moles, três (3,3%) de sítio cirúrgico e

seis (6,7%) outras. As três primeiras topografias responderam por 72,2% das

infecções.

Embora saibamos que, existem vários fatores intervenientes na ocorrência

das IRSAS, estes índices podem refletir práticas pouco assertivas relacionadas a

situações passíveis de intervenção, prevenção e controle.

A suscetibilidade percebida, variável do nosso referencial teórico MCS, é um

dos preditores para a adesão às PP. Refere-se às crenças do indivíduo frente à

situação de ameaça à sua saúde/vida, diante da qual pode: negar enfaticamente a

possibilidade de vir a contrair tal agravo; pensá-la como uma possibilidade

estatística, porém, não factível; ou, por fim, pode expressar sentimento que ele está

em uma real condição de ameaça. Trata-se, portanto, da percepção subjetiva do

risco.

No cotidiano da assistência, permanentemente, os profissionais estão

inseridos em um contexto que os coloca frente a vários desafios, dentre os quais a

exposição individual e coletiva às infecções por patógenos de fontes conhecidas ou

não. Na vivência com tais condições, vêem-se obrigados a tomarem uma decisão no

plano individual ou coletivo, que tanto poderá ser ferramenta de proteção quanto de

exposição.

A tomada de decisão está na dependência do nível de suscetibilidade que o

sujeito em questão se encontra. A partir dos relatos, pudemos verificar que existem

aqueles que nas circunstâncias relatadas, negaram situações de ameaças; outros,

apresentaram moderada percepção da suscetibilidade, aqui considerados aqueles

que aceitaram a possibilidade estatística, da ameaça, e, assim, foram capazes de

aderir a pelo menos uma das medidas recomendadas pelas PP no enfrentamento

concreto da ameaça. Houve aqueles que tiveram a percepção real da ameaça,

portanto, adotaram as medidas cabíveis nas situações específicas. A distribuição das

situações dos incidentes, conforme explicitamos, encontra-se na tabela abaixo.

Tabela 4 – Distribuição das situações relacionadas às precauções padrão, relatadas

pelos enfermeiros, de acordo com os níveis de suscetibilidade percebida,

e polaridade referida do incidente crítico, Goiânia, 2004

Negação da

suscetibilidade

Moderada

percepção da

suscetibilidade

Alta percepção da

suscetibilidade

IC (-) IC (+) IC (-) IC (+) IC (-) IC (+)

Precauções

Padrão

* PPIE: portador de patógenos de importância epidemiológica.

(N=74)

N % N % N % N % N % N %

- Uso de barreiras

protetoras

17 22,9 09 12,1 10 13,5 11 14,8 01 1,4 00 -

- Manuseio de

perfurocortante

01 1,4 01 1,4 01 1,4 02 2,7 00 - 00 -

- Atendimento ao

paciente PPIE*.

01 1,4 00 - 01 1,4 01 1,4 01 1,4 09 12,1

- Outras 02 2,7 01 1,3 01 1,3 00 - 04 5,4 00 -

Total 21 28,4 11 14,8 13 17,6 14 18,9 06 8,2 09 12,1

A suscetibilidade percebida como negação da ameaça, e assim, o desuso

das PP, foi evidenciado em 32 situações (43,2%) relatadas, sendo 21 (65,6%) dos

incidentes críticos negativos e 11 (34,4%) dos positivos. A maioria desses incidentes

finalizou com a exposição percutânea, pele ou mucosas do profissional. A objetiva

exposição dos profissionais se deu pela não adesão, ou adesão parcial tanto ao uso

de barreiras quanto à observação das práticas recomendadas no manuseio de

perfurocortantes. Portanto, foram passíveis de prevenção.

A caracterização dos relatos de polaridade referida negativa ou positiva não

apresentou diferença quanto à temática abordada pelos sujeitos. O diferencial esteve

na percepção do aprendizado expresso nas conseqüências. Para aprofundarmos, a

partir dos relatos, os níveis de suscetibilidade percebida passaremos a discuti-los, na

seqüência.

5.2.1.1 A não adesão às precauções padrão e a negação da suscetibilidade

percebida

As precauções padrão são um conjunto de medidas de proteção, tanto do

profissional quanto do paciente. Incluem, a higienização das mãos, o uso de

barreiras (luvas, máscara, gorro, óculos, avental), manuseio de perfurocortantes,

recomendações direcionadas para o reprocessamento de artigos, superfícies e

roupas, o gerenciamento dos resíduos dos serviços de saúde e acomodação em

quarto privativo dos pacientes com condição, e características que representam fator

dificultador na prevenção e controle das infecções relacionadas aos Serviços de

Assistência à Saúde (GARNER, 1996).

Das 74 situações relatadas que evidenciaram a percepção da suscetibilidade

32 (43,2%) foram sugestivas de negação do risco frente à execução dos

procedimentos, nos quais havia uma antecipação de provável exposição a material

biológico (sangue, secreções, excreções, etc.).

A concretização da exposição representou a vivência do que não era sequer

imaginado, e isto pode ser verificado, quando o uso de barreiras foi negligenciado, e

não foi observada a devida atenção no manuseio de perfurocortante e atendimento a

paciente colonizado por MARSA.

“[...] foi fazer um HGT! Não sei, o que aconteceu, que ela perfurou o

dedo. Se ela estivesse de luva, não que fosse menos importante,

mas teria minimizado a exposição. É acadêmica de enfermagem e

está no 7º período, e não tomou a vacina para hepatite B. A luva

traria uma precaução melhor”. (E65 -)

“Eu estava no PS trabalhando por 36 horas seguidas de plantão.

Faltavam uns 15 minutos para terminar o meu plantão. O médico

solicitou uma glicemia capilar do paciente. Aí, eu fui lá correndo fazer.

Além de tudo, eu tinha discutido com uma funcionária, estava

nervosa e sem luvas. Ao terminar a punção fui e reencapei a agulha

pela técnica de pescagem e apertei a tampa na agulha, e ela

transfixou a capa e perfurou o meu dedo”. (E15+)

“[...] Fui fazer um HGT sem luva e furei o meu dedo. A paciente tinha

internado a pouco mais de 4 h, não tinha exames. Mais tarde, a

paciente foi a óbito”. (E37+)

As três situações, acima, apresentadas dizem respeito a um procedimento

técnico de punção digital realizado com muita freqüência, no dia-a-dia da assistência

hospitalar, pela equipe de enfermagem, aparentando algo simples de executar,

dando a falsa impressão que não oferece risco. Assim, medidas que minimizem tal

condição podem ser negligenciadas, e tornando-se um aspecto crítico, pois

verificamos que todas finalizaram em injúrias percutâneas.

Nos trabalhos realizados por Souza (1999) e Souza (2001), avaliando as

situações de risco biológico evidenciaram que tal procedimento foi significante na

ocorrência de injúrias percutâneas, para a equipe de enfermagem. Tal constatação

foi evidenciada por Coelho Junior, Nascimento e Farias (2000). Os autores referem

que, a complexidade não aparente da técnica leva à inobservância de práticas

seguras.

As luvas são equipamentos de proteção individual e coletiva. Inicialmente,

foram pensadas pelo Dr. Halstead, em 1989, para proteger as mãos de uma

enfermeira, que era instrumentadora e apresentava alergia nas mãos.

Posteriormente, foi incorporada à prática assistencial na perspectiva de proteção do

paciente (RIBEIRO; CAMARGO, 1997). Com o despertar para os riscos dos PAS,

passaram a compor o grupo de barreiras, para prevenção do PAS na exposição a

material biológico.

A ênfase dada às luvas, como equipamento de proteção individual (EPI), se

deu na década de 80. Entretanto, após duas décadas, ainda, temos dificuldades de

incorporá-las à prática. São referidas como a barreira de proteção com melhor

aceitação pelos PAS, e pensamos que a não adesão está ligada à percepção

subjetiva relacionada, provavelmente, ao desempenho técnico, como é reportado

em estudos (FERGUSON et al., 2004; GODIN et al., 2000; LYMER; RICHT;

ISAKSSON, 2004; PHIPPS et al., 2002).

O perfil da profissional do primeiro relato (E65-), membro da equipe de

enfermagem, transparece a evidente negação da ameaça, sobretudo, quando

considerado que está em período de capacitação profissional, com pouco tempo

para a conclusão da graduação e ainda não aderiu a uma importante medida de

prevenção de doenças: a vacina para hepatite B; está lotada em unidade de

atendimento de urgência/emergência e adota práticas inseguras.

O comportamento pode ser explicado pela negação da suscetibilidade,

provavelmente, associada a variáveis psicossociais e à organização do trabalho.

Reiteramos a nossa preocupação com a formação profissional dissociada da

construção de competências, para o controle e prevenção das IRSAS, compreensão

esta compartilhada por vários pesquisadores (AZAMBUJA; PIRES; VAZ, 2004; GIR

et al., 2004; SHIMIZU; RIBEIRO, 2002; TIPPLE et al., 2003)

No terceiro relato (E15-), podemos observar uma seqüência de fatos que

associados à percepção de negação da suscetibilidade culminaram com o acidente

com material perfurocortante. A profissional refere que se encontrava em 36 horas

consecutivas de trabalho, estava em final de turno de atividade, tinha discutido com

uma funcionária, estava nervosa e foi apressada, não usou as luvas e reencapou a

agulha.

A condição acima, exemplifica, o que Leape (1994), caracteriza como erro

latente, ou seja, tudo concorreu para que tivesse a finalização observada. É da

responsabilidade do SAS intervir nos processos assistenciais de forma a interromper

a cadeia de prováveis raízes de erros, mediante ferramentas pontuais, sobretudo,

em situação previsível. Como permitir, por exemplo, que o profissional esteja em

regime de plantão por 36 horas consecutivas? Podemos afirmar que políticas

direcionadas para a saúde do trabalhador não estão estabelecidas, e que PAS não

dá a devida importância à sua qualidade de vida.

O não uso de barreiras protetoras, também, foi verificado em relatos de

outros procedimentos da prática cotidiana da enfermagem que são: a punção

venosa, manuseio de perfurocortante, administração de medicamentos e trabalho

em equipe.

“Eu estava fazendo as medicações e fiz uma heparina... a agulha era

fixa e eu fui reencapar... estava conversando com a paciente e

continuei a conversar e a reencapar a agulha, olhando para a

paciente e foi tufi... furei o meu dedo, profundo mesmo. Não estava

de luva”. (E2 -)

“Numa punção venosa com abocath em adulto, que você acha que

vai correr tudo certinho, e não aconteceu... e extravasou sangue para

todo o lado.[...] sabe que não é correto, mas faz. Aqui, é um pequeno,

é um pequeno que pode se tornar grande. No momento de retirar o

mandril e conectar o equipo extravasou o sangue e sujou a minha

mão. Eu não estava de luva”. (E49 -)

“Fui puncionar uma veia e não consegui puncionar da primeira vez e

dependurei o scalp sem proteção. Não sei o que eu fiz, pois perfurei

o meu dedo”. (E22 -)

“Eu fiz uma medicação IM, ao terminar fui descartar a seringa no lixo

e a arremessei no balde e na mesma velocidade que ela foi ela

voltou, como uma bola, e bateu no meu braço”. (E11+)

As Precauções Universais (PU) editadas em, 1987, pelos Centers for

Disease Control and Prevention (CDC), nas recomendações para prevenção de

transmissão do HIV, em SAS já apresentavam claramente que todo o PAS deveria

usar apropriadas barreiras protetoras, quando da exposição com sangue e fluidos

corpóreos.

As luvas estavam indicadas no contato com: sangue, fluidos corpóreos,

membrana mucosa ou pele com solução de continuidade de todos os pacientes,

com artigos ou superfícies contaminadas com sangue ou fluidos corpóreos e para

realização de punção venosa e/ou outros procedimentos de acesso vascular (CDC,

1987).

Relacionado ao manuseio de materiais perfurocortantes eram

recomendados: não reencapar agulhas, não direcioná-las ou quebrá-las com as

mãos e retirá-las das seringas. Após o uso deveriam ser descartadas em caixas de

paredes rígidas, as quais deverão permanecer próximas aos locais de uso.

Vejamos que a recomendação do uso das luvas, para instalação de acesso

vascular e manuseio de perfurocortante, bem como outras definições, quanto ao uso

dos EPI não são novidades introduzidas com o guia de 1996. Ao sintetizar as

principais medidas das PU e Isolamento de Substâncias Corpóreas, somente as

atualizaram naquilo que as evidências científicas sustentavam.

Garner (1996) coloca que três grandes razões justificam o uso das luvas.

Primeiro: elas promovem barreira de proteção e prevenção de contaminação

grosseira das mãos quando tocar sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções,

mucosas membranas e pele não íntegra; e reduzem o risco de exposição a

patógenos veiculados pelo sangue. Segundo: reduzem a possibilidade de

transmissão de patógenos das mãos do PAS, para o paciente durante

procedimentos invasivos e/ou outros, que envolvam o contato com membrana

mucosa e pele não intacta. Terceiro: reduzem a possibilidade de infecções

cruzadas.

O Ministério da Saúde recomenda o uso rotineiro de barreiras de proteção,

quando do contato mucocutâneo com materiais biológicos puder ser previsto. Nos

procedimentos que envolvam o manuseio de perfurocortantes, o PAS deve ter a

máxima atenção, jamais utilizar os dedos como anteparo durante a sua utilização

(BRASIL. MS, 2004).

Podemos observar que, os sujeitos negam a suscetibilidade e por acréscimo

não acreditam nos benefícios do uso de barreiras e demais recomendações

relacionadas à seguridade ocupacional. Não conseguiram suplantar os obstáculos

que dificultam a adoção de práticas seguras, por pensar, por exemplo, que tudo

seria realizado sem intercorrências: “você acha que vai correr tudo certinho” (E47-).

Souza (2001), desenvolveu um estudo com a mesma população deste

estudo, e refere que, todos os enfermeiros da amostra (N=134), declararam que nas

situações anteriormente referidas, o uso das luvas é recomendado. Embora, os

sujeitos não sejam, necessariamente, os mesmos, podemos inferir que nem sempre

aquilo que é de domínio cognitivo se faz presente na prática assistencial.

Ennes (2002), ao avaliar o uso, desuso e uso inadequado dos EPI pela

equipe de enfermagem, na prevenção de riscos ocupacionais, refere que as luvas

foram as mais citadas entre as barreiras, e em observação participante constatou

uso exagerado ou inadequado, e práticas inseguras em situações individualizadas

ou fragmentadas do cotidiano de trabalho.

Um aspecto que surgiu nas falas dos sujeitos, relacionado ao não uso das

barreiras, é a percepção de que a adoção das PP não se aplica a determinados

procedimentos e situações, isto pode ser conferido nas falas a seguir:

“Fui fazer uma injeção intramuscular. Não estava de luva, porque não

precisava, mas ao retirar a agulha houve um sangramento e

automaticamente coloquei o dedo”. (E47 +)

“[...] Há + 2 semanas chegou uma criança linda, maravilhosa, olhos

azuis, bem cuidada... a mãe então! O funcionário do laboratório foi

colher sangue e não conseguiu.[...] Aí, ele me chamou, e fiz três

punções para conseguir colher o sangue. Estava sem luvas. Depois a

mãe falou assim: gostaria de falar com o dr. fulano de tal porque eu

sou HIV+ e...” (E34+)

“[...] a gente não toma cuidado com nenê prematuro... incrível...

ninguém toma, é impressionante! A gente tem a ilusão que ele está

tão examinado que não pensa que pode estar na janela imunológica.

Fui puncionar a veia do bendito prematuro com scalp 27. Tentei uma

vez e extravasou... [...] aí, não sei o que aconteceu, o que aprontei

que furei meu dedo... quando fui virar o menino. “[...] Dessa vez não

tinha a luva nem a bandeja”. (E31-)

“Quando eu peguei HBV eu tinha chegado na UTI e a traquéia estava

cheia de água no circuito. Achei que era só água e não peguei luva.

Aí, eu desconectei, e disse: só vou tirar a água e nisso o respirador

ciclou. Veio a secreção pura mesmo e sujou a minha mão e

respingou um pouco no unissex e no sapato”. (E52 -)

Notamos a crença que para alguns procedimentos como: injeção

intramuscular, desprezar condensado do circuito de respirador, atender a criança,

auxiliar outro profissional o uso das barreiras é dispensável. A negação da ameaça,

expressa na segurança de que estava correto do não uso da barreira, retrata uma

realidade do cotidiano, que precisa ser trabalhada.

Por vezes, os PAS consideram dispendioso, desnecessário o uso das

barreiras protetoras, para uma ocorrência quase nula de exposição ocupacional.

Compreendemos que, a não adesão às práticas de biossegurança não pode ser

justificada pela contenção de gastos ou pelos rótulos do que representa risco. Não

considerar a universalidade do risco e a necessidade do uso das PP é expor-se

além do que o próprio exercício profissional congrega. Valores maiores estão em

jogo e não podemos nos valer de reflexões, pouco consistentes, quanto ao acidente

com material biológico, que pode representar uma soroconversão.

Ferguson et al. (2004) referem que a não adesão ao uso rotineiro das luvas

(56,0%), foi observada entre os PAS, que acreditavam que o paciente não

apresentava risco durante a assistência, e que altas taxas de acidentes

mucocutâneos estiveram associadas a estas situações. Phipps et al. (2002)

observaram, na investigação sobre a adesão dos PAS às PP, que 78,0% dos

sujeitos declararam que fazem o uso da luva, quando acreditam que o paciente é

portador de infecção veiculada por sangue ou fluidos corpóreos.

Nos relatos acima, podemos verificar que as situações culminaram com as

exposições percutâneas de pele e membrana mucosa. Somente em um relato não

houve a real possibilidade da exposição.

Podemos notar quão complexo é o comportamento humano. Às vezes nos

parece que o exercício profissional vai em direção oposta às crenças, aos valores, e

às atitudes construídas, socialmente. Isto pode ser observado no contra-senso do

PAS, quando refere ter acessado o conhecimento de situações que requerem

práticas seguras, porém, sua decisão não comporta a cognição relacionada ao

objeto da vivência, prevalecendo as crenças pessoais, pactuadas nas normas

sociais.

“Tem um paciente HCV+ e está na fase de replicação viral. O técnico

estava tentando puncionar a veia, e não conseguiu e me pediu para

ajudar. Fui puncionei sem luva... e nada!! Puncionei e chegou a sujar

a minha mão de sangue”. (E28+)

“Ao retirar o soro do braço de um paciente soropositivo para HIV

perfurei com o scalp o dedo médio da mão. Não estava de luva”.

(E79 -)

Nos relatos, acima, podemos verificar que mesmo sabendo que o paciente é

portador de patógenos veiculados pelo sangue, o conhecimento antecipado do

diagnóstico não motivou a tomada de decisão para a utilização das barreiras. Mais

uma vez observamos comportamentos inseguros de grande preocupação.

Terminantemente, os sujeitos negam a situação de vulnerabilidade, subestimando os

riscos.

Alencar (1998), refere que o conhecimento sobre a aids, e acreditamos que

também, das outras doenças veiculadas pelo sangue, e suas conseqüências bio-

psico-sociais é necessário, mas não é suficiente para tornar relevante a possibilidade

de contaminação, e, assim, adotar comportamentos preventivos. Concordamos com

a autora e entendemos que as crenças medeiam este processo, e que a negação da

suscetibilidade explica tais comportamentos como anteriormente vimos nos relatos.

As taxas de soroconversão de PAS para o HIV e HCV não são desprezíveis,

pelo contrário, ao considerarmos a severidade que acarreta, os benefícios das PP

são justificados. Para o HIV, atualmente, temos a profilaxia pós-exposição com

eficácia aproximada de 79,0%, a dependerem do momento da intervenção e adesão

do PAS às recomendações. Mas, nos preocupa a capacidade de mutação viral, onde

resistências às drogas de escolha para terapêutica vêm sendo confirmadas, o que

piora o prognóstico.

Em relação ao HCV não existe uma medida específica eficaz na pós-

exposição. O benefício profilático de imunoglobulinas não tem comprovação

científica; o interferon tem atuação efetiva só quando a infecção pelo vírus já está

estabelecida. O que o Ministério da Saúde (BRASIL. MS, 2004a) recomenda é o

acompanhamento sorológico e tratamento na soroconversão conforme o protocolo

estabelecido para as hepatites virais.

“Há pouco tempo a funcionária da hemodiálise não estava de capote,

máscara e luva [...] e a máquina ligada estava com pressão nas

linhas, estava refluindo sangue e com a pressão espirrou e foi

sangue no rosto todo, sujou a sala. [...] Quando ela abriu a pinça da

conexão com a pressão alta, espirrou. Ela deveria ter se

paramentado e colocado a conexão dentro do galão e não

aconteceria isso. A paciente não tinha sorologia, estava em

andamento”. (E67 -)

A prevalência das hepatites virais, em hemodiálise, é um dado relevante e

de domínio, por parte dos profissionais, pois exames de controle são realizados

pelos pacientes como parte do protocolo da assistência, em hemodiálise. Carneiro et

al. (2003) referem que a taxa de prevalência para o HVC é de 16,5% nas

hemodiálises de Goiânia, variando de 1,1% a 34,9%. Contudo, ainda assim, vemos

a completa falta de auto-cuidado dos PAS ao não adotarem as PP.

Lopes et al. (2001) na investigação do perfil soroepidemiológico do HVB em

profissionais de hemodiálise, em Goiânia, verificaram prevalência global de 24,3%,

cujos fatores de risco foram tempo de exercício profissional, relato de exposição

ocupacional e não uso de EPI. Sugerem que reavaliações sobre as medidas de

controle e prevenção das IRSAS sejam realizadas, constantemente.

“Teve um caso em que a paciente veio muito grave [...] e estávamos

reanimando a paciente e todo mundo sem paramentação, sem

máscara, capote. No meio da reanimação a médica chegou e

informou que a paciente era suspeita de hantavirose, pois o marido

havia ido a óbito no HDT, sem diagnóstico fechado”. (E70 -)

“Eu estava cuidando de um paciente grave, com MARSA e estava

com precauções de contato, e ele necessitou de uma gasometria.

Então, a equipe do laboratório veio e não conseguiu colher e me

chamou. Do jeito que eu estava eu vim colher a gasometria na

femoral. Sujou a minha mão de secreção... o paciente estava todo

edemaciado... e quando eu pus a mão minha unha enfiou... foi

quando eu vi. Como estava envolvida em outro procedimento, do jeito

que eu vim só peguei a agulha e puncionei para colher”. (E15-)

Gir et al. (2004), referem que não reconhecer a vulnerabilidade constante do

exercício profissional é predispor-se à exposição a patógenos. Refletem que, a

desconstrução desta percepção deve ser trabalhada, para que a alienação no

processo de trabalho e as práticas de risco sejam substituídas por comportamentos

seguros.

A gravidade observada no dia-a-dia resultante da baixa adesão, apontando

para a negação da suscetibilidade está reportada em vários relatos. A dimensão de

tais inconseqüentes posições podem ser estimadas e até confirmadas. Podemos

verificar a dimensão coletiva do risco, quando um PAS não compactua com

recomendações internacionalmente aceitas e certificadas.

Observamos que, nas situações relatadas, mesmo aquelas previsíveis de

ocorrência de exposição, grande parte dos profissionais não utilizaram de medidas

protetoras, sabidamente eficazes, demonstrando negação ou baixa percepção da

suscetibilidade ao risco.

Surpreendentemente, essa crença se fez presente, mesmo na consumação

do risco e foi evidenciada pelos comportamentos adotados frente à situação de

exposição.

“Eu falei com o médico, observamos o doente e ele não tinha

nenhum diagnóstico assim... ele era um velhinho... Não fiz exame,

não fiz nada”. (E11+)

Novamente, temos a percepção de que determinados grupos de pessoas

não oferecem riscos e outros sim; portanto, neste caso, que era um velhinho,

nenhuma conduta precisava ser tomada. O sujeito está convicto de que não existe

ameaça, como se o risco biológico pudesse ser mensurado dessa forma.

“Ai, eu pensei que devíamos estar usando máscara, sobretudo

porque sabia que poderia estar colonizada por pseudomonas... e me

toquei mais ainda, quando vi o catarro esverdeado na garganta da

criança, subindo e descendo. Estava de luva. Não busquei a

máscara, deixei o pau quebrar... não tinha como sair do

procedimento tinha que acontecer até o final”. (E46 -)

Entendemos que, para aqueles casos em que o profissional não se sente

suscetível, somente, quando “vê”, algo verdadeiramente relacionado à situação de

ameaça, é que é despertado e associa a cognição acerca do fato. Então, emite um

juízo de valor associado aos benefícios do uso das barreiras.

“Depois eu lavei meus pés e a calça até o joelho e fiquei com a

roupa até a hora de ir embora. Fiquei com a roupa e fui para casa.

( E9+)

“Entrei sem máscara e orientei. Quando cheguei ao leito e orientei,

lembrei: cadê a máscara? Já era tarde”. (E60 -)

“Abracei o meu filho sem lavar as mãos e retirar a roupa”. (E72+)

“Procurei o algodão, e não o encontrei. Automaticamente, coloquei o

dedo”. (E47 +)

“Eu aspirei com a luva de procedimento, com a mesma que eu

estava... eu não troquei...” (E10 -)

“Tive o maior cuidado, ainda mais que a criança tem problema renal,

grave, teve várias transfusões... mas eu fui de boa! Deveria ter usado

(a luva)... mas não usei”. (E29 -)

As falas reportam o completo descaso em relação à exposição ao risco,

transparecendo as crenças de que tais ocorrências não representam ameaças, e

alguns PAS expressam a necessidade de até desafiá-las.

Em alguns relatos além de não usarem as barreiras necessárias, ainda não

se preocupam em eliminar, de imediato, o material biológico que teve contato com a

pele, mucosa e vestimenta. Compreendemos que, a cognição acerca do objeto

específico aparece, mas precisa contrapô-la para validar as próprias crenças,

concernentes à suscetibilidade e vulnerabilidade, atestando aquilo que acreditava:

que está imune.

“Não fiquei com medo não. Acho que já adquiri resistência [...] Eu

acho que quando você fica preocupado, fica mais susceptível, aí é

que as coisas vêm, você fica meio neurótica. Não tenho medo não!

Se eu pegar, peguei! Mas acho que não pego mais doença de

hospital”. (E9+)

“Me vejo suscetível a pegar uma doença... aqui, acaba pegando

imunidade!! Se você fica pensando, fica neurótico! Mas, mesmo

assim tento me precaver. Aqui vejo o paciente e não sei a

procedência... às vezes calço luva...” (E11+)

“Quando eu comecei tinha medo de tudo... de doença, de cadáver,

de tudo! E com o tempo fui entendendo que não era assim... hoje,

não tenho medo de doença... vejo tudo com naturalidade. A gente

usa para o são e para o doente. Sou meio lerdinha... Às vezes vou

fazer alguma coisa e penso: não vou por uma luva não! Está tudo

bem. Mas às vezes suja as mãos”. (E9+)

Os sujeitos acreditarem que são imunes. O exercício profissional concedeu-

lhes este prêmio, e se ocorrer é uma conseqüência naturalmente aceita, porque

acontece com qualquer um. Desta forma, a adoção das PP é facultativa. O segredo

é não se preocupar.

Pelas falas dos sujeitos observamos que o tempo de exercício profissional

fez com que fossem desconsiderando o factível risco cotidiano dos PAS, atribuindo

à falta de maturidade considerar-se suscetível.

Brevidelli (2001) ao aplicar o MCS para explicar o comportamento de

reencapar agulha verificou que os profissionais de enfermagem, que aderiram à

recomendação de não reencapar agulha tinham menos de dois anos de exercício

profissional. Gir et al. (2004) referem que o trabalhador de enfermagem subestima

seu potencial de vulnerabilidade à infecção, que está continuamente presente na

prestação da assistência.

Os sujeitos ao manterem esta percepção de si próprios, frente ao exercício

da profissão, se expõem ao risco, e na condição de líder de uma equipe, acabam

por estendê-lo aos pacientes e demais membros da equipe.

“O colega médico infectologista disse que não era para discriminar o

paciente, que não precisava de isolamento e que para contrair a

convivência teria que ser maior. À tarde, o infecto voltou e retirou o

paciente do isolamento e recolheu as máscaras dos funcionários.

Depois, o paciente foi para outra unidade hospitalar, e soube que foi

a óbito, no mesmo dia. Pergunta se o resultado voltou da

baciloscopia?!” (E27 -)

O profissional médico demonstra um comportamento sugestivo de que

adotar as PP interfere na relação com o paciente, desrespeita-o, e, por isso pode

negligenciar a segurança de um grupo de profissionais, apoiado nas próprias

convicções de negação do risco. Age assim, impondo o poder socialmente atribuído

à sua categoria, destituindo a autonomia dos demais profissionais. Tal postura nos

assusta, pois se trata de um profissional com conhecimento especializado em

doenças infecciosas. Mais uma vez, fica flagrante o dualismo entre o saber e o

fazer.

Turrini e Lacerda (2004) em uma investigação sobre as dificuldades

relacionadas aos recursos humanos, para implementação do programa de controle

de infecção hospitalar, referem que metade dos entrevistados disseram: que o

profissional médico é o que mais oferece resistência à aceitação das normas e

rotinas implantadas, pelo SCIH/CCIH. As autoras discutem que este comportamento

está relacionado ao tempo de permanência desses profissionais nos SAS,

especialmente, quando o corpo clínico é aberto, o que dificulta o envolvimento com

os diversos setores e com a incorporação de normas e rotinas próprias de cada

hospital.

Vários fatores estiveram associados à negação da suscetibilidade,

observados na negligência do uso das PP. É importante que os referidos fatores

sejam resgatados coletivamente da realidade, com vistas a construir um processo

de sensibilização, para o risco real da ameaça, tanto para o PAS quanto para o

paciente.

A conscientização e a sensibilização, dos profissionais da área de saúde,

são imprescindíveis para a implementação das precauções padrão. A magnitude da

exposição ocupacional e exposição do paciente, têm que motivar os PAS e os

Serviços de Assistência à Saúde a estabelecerem políticas direcionadas à

prevenção e controle das IRSAS. É inadmissível permanecer com práticas

inadequadas no cotidiano, se medidas como: o uso de barreiras, podem ser

adotadas, com respostas satisfatórias.

5.2.1.2 O uso das precauções padrão e a moderada suscetibilidade percebida

Até então vimos que, paradoxalmente, pela negação da suscetibilidade

percebida, os profissionais não emitiram comportamento em saúde: não

empreenderam ações pró-ativos à adesão às PP. Conforme o MCS, o indivíduo para

adotar um comportamento em saúde, deverá apresentar algum grau de percepção

de suscetibilidade frente à ameaça, sendo caracterizado por acreditar, pelo menos,

na probabilidade estatística da ocorrência ou percebê-la como algo factível.

Para a nossa análise consideramos moderada suscetibilidade aquelas

situações e comportamentos que apresentavam adesão parcial às PP, ou seja,

utilizaram uma ou mais barreiras e/ou medidas das PP indicadas na dada situação,

sugerindo que havia uma motivação para a tomada de decisão, embora de forma

incompleta.

As significações nos permitiram apreender que a percepção do risco com

probabilidade estatística foi o diferencial. Os próprios sujeitos apontam, após

vivenciar uma situação, que as exigências críticas iam além das inicialmente

planejadas. Esta percepção foi observada em 27 situações, a maioria envolvendo

experiências relacionadas ao uso de barreiras e ao manuseio de perfurocortantes,

em situação de exposição ocupacional.

Os sujeitos expressam que, as situações não eram esperadas, e havia a

parcial paramentação. Porém, mesmo percebendo a insuficiente paramentação no

transcorrer da assistência, não podiam parar para utilizar dessas barreiras

protetoras pela necessidade de manter a segurança ao paciente, ou porque o risco

biológico era uma situação real.

“O corpo de bombeiros trouxe para o PS um paciente jovem, e este

veio para nós, e percebemos que ele estava com insuficiência

respiratória. Foi providenciada a entubação do paciente, e só não

estávamos de óculos. Acho, porque, estávamos muito próximos

espirrou secreção dentro do olho [...] Aconteceu que, fui eu e o

médico banhados, mas senti no olho”. (E69+)

“Há uma semana atrás, internou um paciente do sexo masculino,

estava consciente, dispnéico, com náuseas e vômitos com rajas de

sangue. E logo após, o paciente foi sedado e preparado para ser

entubado: houve vômito em grande quantidade com resíduo

alimentar quase o sufocando, nos atingindo A equipe de enfermagem

se paramentou pouco (apenas luvas) ocorrendo contaminação facial

com resíduo desse fluido”. (E40+).

Apesar de tratar-se de uma intercorrência que exige condutas rápidas, houve

tempo para o planejamento. Os fatos aconteceram em uma unidade de pronto

atendimento e de terapia intensiva. Entendemos que seja um pressuposto uma

organização de trabalho que permita intervenções rápidas e com segurança,

particularmente, pela complexidade dos pacientes assistidos.

Durante a técnica de entubação orotraqueal é provável que, pelo estímulo,

possam ocorrer náuseas e vômitos; caracterizamos como situação previsível, porém,

nem sempre esperada pelos sujeitos. Demonstra que apesar de acreditarem e até

vivenciarem, na prática, semelhantes histórias, vêem apenas, como uma

possibilidade estatística.

“Estava eu dentro da UTI adulto, que recebia criança, não me lembro

bem a doença. Essa criança estava só de cateter nasal de oxigênio e

eu entrei lá, eram precauções respiratórias, estava de máscara e os

meus óculos de grau... aí, a criança estava com o nariz obstruído e

fui ensinar a mãe a colocar o sorinho no nariz para desobstrução com

seringa. Mãe: é assim... pelo estímulo imediato ela espirrou e, não sei

como passou por debaixo dos meus óculos, que caiu dentro do meu

olho”. (E46 -)

Os fatos são avaliados como inusitados. Mas, consideramos que no

cotidiano da assistência são poucas as situações imprevisíveis se houver uma

organização de trabalho compatível com às exigências relacionadas: à

complexidade da assistência e segurança dos sujeitos envolvidos no processo de

assistência à saúde. A não adesão, nessas situações, também foi reportada por

Ferguson et al. (2004).

Chamou-nos a atenção o relato no qual o sujeito acreditou que os óculos, de

correção visual promoviam a proteção, tanto que ficou surpresa quando a secreção

ter atingiu sua mucosa ocular. Estes até podem proteger, dependendo da direção

projetada do material biológico, mas várias são as possibilidades, e deve haver

completa proteção/vedação nas extremidades laterais e superiores das lentes, e isto

só é garantido pelos óculos protetores ou protetores faciais.

Ennes (2002) descreve que os óculos de proteção, para alguns profissionais

de enfermagem não foram reconhecidos como EPI, outros compreendem que são

fundamentais ou importantes. Constatou que os óculos não estão disponíveis para o

uso imediato da equipe de enfermagem; pela observação participante verificou que

deveriam estar, conforme a rotina do setor, no carrinho para atendimento em parada

cardio-respiratória, mas não os encontrou. A falta de disponibilidade dos óculos

protetores pode ser observada em alguns SAS.

“Tínhamos uma paciente com lupus e tinha muito sangramento nasal,

hemoptise e queixava que havia alguma coisa obstruindo a garganta

dela

[...] Mais tarde, percebi que havia um coágulo e o desconforto

dela estava aumentando. O coágulo aumentou e ela já não conseguia

engolir e estava já meio cianótica, e aí, eu não tive outra escolha:

peguei uma luva e toquei a mão na orofaringe e fui removendo aquela

secreção, e foi exalando aquele cheiro e espirrava grande quantidade

de sangue no rosto, na roupa e eu pensava: devia ter colocado uma

máscara, um capote... mas, são situações que não dá para pensar

muito e não dava para parar, tive que continuar até o final. Quando

estava tudo limpo... toda a cavidade, e após colocá-la limpa, é que fui

me cuidar”. (E24 -)

“Havia uma paciente, aqui, no pós-operatório de Duhamel e re-operou

no 5º PO, no domingo, para ressutura de parede. Apresentou um pico

febril, ferida hiperemiada. Avaliei, e vi que havia secreção serosa

abundante e aí eu realizei o curativo. Não usei óculos, ali, achei que

não precisava... não sei. Fiz a lavagem da ferida com soro

fisiológico... sem problemas”. (E35+)

Os óculos protetores para os sujeitos com moderada suscetibilidade

constituem-se em barreiras a serem transpostas, entretanto não os têm impedido de

fazerem uso dos demais EPI. Gerson et al (1995) referem a taxa de adesão de 63%.

A variação de 0% a 91% foi encontrada em estudos de adesão às barreiras

protetoras de 1990 a 2002 (BREVIDELLI, 2003).

Nos relatos apresentados e nos próximos, é interessante observarmos que a

moderada percepção da suscetibilidade esteve relacionada à assistência a

pacientes que requeriam procedimentos de maior complexidade; sendo necessárias:

a sondagem nasogástrica (SNG), a sondagem vesical de demora (SVD), a

entubação oro-traqueal e a aspiração traqueal.

“[...] não estava usando óculos, mas estava de avental e luvas. Fui

passar uma SNG em um paciente com sangramento gástrico, e

quando eu puxei jorrou sangue, mas eu estava de avental, mas não

com óculos, por sorte que não espirrou no rosto”. (E4+)

“Fui passar uma SNG no paciente e o efeito foi o contrário e ele

vomitou em mim, e eu tive que retirar tudo, tudo. Estava de máscara,

óculos, luvas e jaleco”. (E63 -)

“Fui passar uma SNG, e ao passá-la a paciente vomitou. Estava

paramentada com avental, máscara e óculos, e sem sapato fechado.

Consegui afastar a tempo e não sujou o pé”. (E48 -)

“Agora a pouco fui passar uma SNG em uma paciente com MARSA.

Orientei a acadêmica de enfermagem, mas nós usamos máscaras,

luvas. Não usamos avental. A criança parece que tem alergia à

sonda, e quando põe a sonda, fica com vômitos incoercíveis [...] Não

adiantou e a criança continuou a vomitar. Retiramos a sonda... e

melhoraram os vômitos. Ela é uma criança debilitada e necessita da

sonda!” (E29 -)

“Tem uma recente situação, na hemodiálise. Fomos trocar as vias do

cateter duplo lúmen. Estava dando refluxo. Eu não estava

devidamente paramentada como deveria ser... estava com óculos de

grau, gorro, máscara, luvas e jaleco de manga longa. Não sei o que

aconteceu que a linha se soltou e eu levei uma golfada de sangue.

Este sangue que saiu esguichado espirrou no meu rosto, braço, na

cabeça... foram gotículas, não chegou a sujar direito, mas ficou

respingado”. (E3 -)

Despertou-nos a atenção o fato de que muitos dos episódios narrados

envolviam a SNG. A execução desta técnica leva-nos à leitura que a equipe tem

percepção da necessidade do uso de barreiras, mas não aprendeu a lidar de forma

completamente assertiva. Está evidenciado no relato: “[...] o efeito foi o contrário, e

ele vomitou em mim [...]” (E 48-).

Dois aspectos importantes das falas dizem respeito ao uso do jaleco e dos

sapatos fechados. Alguns relatos mostram que o jaleco é um EPI, cuja função

corresponde à mesma do avental. Esta compreensão é relevante. Entretanto, os

jalecos, em geral, utilizados não apresentam as características requeridas a um EPI.

Os jalecos normalmente têm atendido mais aos aspectos estéticos. Para

responderem na qualidade de EPI deve ser avaliado o tipo de tecido, e o modelo

deve promover a proteção dos braços e da roupa utilizada pelo profissional. Quanto

ao tecido, o Ministério da Saúde faz referência, que deve ser de algodão ou material

sintético (BRASIL. MS, 2004).

Outra consideração válida é que ocorrendo a contaminação do jaleco com

material biológico, nem sempre o SAS tem o suporte para reprocessá-lo, tornando-

se um problema para o PAS. O jaleco é uma forma de proteção individual, na

perspectiva de minimizar a contaminação dos vestuários dos profissionais. O

correto seria que ao término de cada jornada de trabalho o profissional pudesse

banhar-se, trocando a roupa no próprio SAS e retornasse para o domicílio, com

menos riscos para si e aos familiares. Entretanto, observa-se que parte dos SAS

não oferecem as condições mínimas de cuidado e higiene corporal ao PAS; mal

possuem vestiário com armários para guarda dos pertences durante o turno de

trabalho.

Um aspecto crítico do jaleco diz respeito à percepção do risco individual e

coletivo agregado ao seu uso. Os profissionais, muitas vezes, não fazem seu uso

com critério, utilizando-os em procedimentos diversos, sem substituição; transitam

usando-os por todas as áreas do hospital, inclusive refeitórios; em áreas externas ao

SAS em situações em que a permanência com os mesmos não se justificam. Ainda,

verifica-se que nem sempre têm o hábito de lavá-los após a jornada diária de

trabalho.

Aqueles que optaram por utilizarem o jaleco, demonstram que estão atentos

a real condição insalubre que o ambiente de trabalho representa e, por outro lado,

reportam a falta de apoio na organização de trabalho do SAS. Em um país de clima

tropical e numa cidade cujas temperaturas são relativamente altas para o uso de

sobre-vestes, existe um nível de suscetibilidade percebida associada aos benefícios

percebidos.

O uso de sapatos fechados é uma medida de biossegurança extremamente

importante que não consta no guia do CDC de 1996, até porque as recomendações

estabelecidas foram pautadas na realidade dos Estados Unidos, onde fatores

climáticos antevêem o uso deles. Todavia, não é o caso da maioria das regiões do

Brasil, e a sua relevância, enquanto proteção do profissional, é inquestionável,

mesmo quando fatores climáticos são desfavoráveis. Eles são referidos em

orientações ao trabalhador, como barreira protetora em situação de contato com

sangue, secreções, fluidos corpóreos.

O uso dos sapatos fechados é uma das medidas de seguridade ocupacional

de difícil sensibilização e consenso. Os profissionais, em geral, são resistentes ao

seu uso, por vários motivos, entre eles: aqueles relacionados ao conforto dos pés

durante a exaustiva carga de trabalho.

O Ministério da Saúde, nas recomendações para o atendimento e

acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico, faz uma breve

alusão aos sapatos fechados e botas para proteção dos pés em locais úmidos ou

com quantidade significativa de material infectante (BRASIL. MS, 2004). Esta

orientação pouco orienta a conduta do PAS, no SAS. Será que as situações que

oferecem risco biológico são tão limitadas?

Acreditamos que, estudos precisam ser desenvolvidos concernentes ao uso

dos sapatos fechados, em SAS. A compreensão da sua validade entre os

controladores das IRSAS é unânime, mas pouca produção científica trabalha este

aspecto particular da nossa realidade, causando-nos a impressão de que a questão

está implícita e resolvida no exercício dos PAS.

Pudemos apreender pelos relatos anteriores que apesar dos PAS estarem

sensibilizados para o uso dos EPI, a adesão não foi completa, ficando expostos

paciente e profissional. Cremos que, a imersão na dura rotina profissional leva à

100

sublimação dos processos mentais controlados, permanecendo aqueles

automatizados, muito comuns na sociedade pós-moderna.

A média suscetibilidade percebida foi evidenciada, também, em situações

que envolveram a injúria percutânea, conforme os relatos a seguir.

“[...] um paciente chegou no POI do CC todo tatuado, e você perfura

o dedo que extravasa de uma falange para a outra. Fui fazer um HGT

nele.[...] começou a ter sudorese, queda de PA e as funcionárias me

chamaram. Catei o aparelho de HGT, agulha, luva... tudo. Quando fiz

o HGT deixei a agulha na cama, e aí ele melhorou, e falei: vamos

aproveitar

e trocar o lençol da cama. E, quando juntei os lençóis ela

penetrou no dedo da falange medial a proximal do dedo anular E”.

(E31)

“Foi feito uma punção central na UTI e o médico pegou as agulhas e

as penetrou no campo e não deixou visível e, apesar da luva, quando

fui recolher os campos, perfurei o dedo”. (E69+)

[...] Paciente terminal... fui fazer uma retirada de punção e mandar a

ponta de cateter para cultura, estava de luva e tudo mais... Na hora

de cortar a ponta, eu pus a ponta no vidro e fui cortar com a lâmina

de bisturi... só que a lâmina cortou a meu dedo. Fiz o

acompanhamento, mas você fica apreensivo. Fiquei sabendo que a

luva tira um pouco”. (E6+)

Vimos relatadas três situações, envolvendo perfurocortantes, e verificamos

que os enfermeiros fizerem o uso da barreira protetora para o manuseio. A falta da

atenção relacionada às recomendações pertinentes manuseio e descarte dos

perfurocortantes foi que os colocou vulneráveis, denotando a média percepção de

suscetibilidade, pois acreditavam na ameaça, porém, como probabilidade estatística,

então confiavam que só utilizando as luvas era suficiente.

O segundo relato nos leva a refletir sobre a responsabilidade coletiva frente

ao risco. A falta de atenção dos dois profissionais envolvidos no procedimento

favoreceu a ocorrência do acidente. Reis, Gir e Canini (2004), ao caracterizarem os

acidentes com acadêmicos de enfermagem, verificaram que 22,2 % dos acidentes

ocorreram por falta de atenção.

101

Para o último relato, o PAS estava sensibilizado ao uso da luva para a

retirada do cateter. O que fragilizou a segurança foi a utilização da lâmina,

direcionando-a para a outra mão, sem o apoio de uma superfície dura. Talvez esta

conduta de moderada suscetibilidade possa ser explicada pela percepção do

indivíduo de que era um procedimento simples; com mínima possibilidade de

finalizar com uma injúria percutânea, ou a falta de treinamento/conhecimento da

maneira correta da posição das mãos durante o manuseio do perfurocortante.

Com referência às situações acima descritas, atividades educacionais

poderiam atuar com respostas satisfatórias, corrigindo falhas ligadas à execução

técnica de procedimentos, para prevenção de acidentes com perfurocortantes,

sobretudo, aqueles percutâneos, que têm importante impacto na soroconversão. Do

et al. (2003), ao avaliarem os casos de soroconversão para HIV de PAS, nos 20

anos de epidemia nos Estados Unidos, verificaram que dos 57 casos confirmados, a

maioria (88,0%) correlacionou-se às injúrias percutâneas, ocorridas durante (34,0%),

após o procedimento (41,0%) e no descarte (20,0%).

Nos comportamentos dos incidentes críticos foi possível identificarmos a

moderada percepção da severidade, no curso da tomada de decisão, onde haviam

as iniciativas imediatas adequadas, porém, limitando-se a isto, sem a continuidade

do processo de avaliação, requeridos nas experiências específicas.

A maioria dos incidentes críticos envolvia situações de exposição

ocupacional. Assim, os comportamentos que evidenciaram a moderada

suscetibilidade percebida, emergiram da tomada de decisão e modalidade de ação,

frente a estas ocorrências, sobretudo após risco real.

Foram caracterizadas a partir da iniciativa percebida da adoção de medidas

assertivas imediatas, porém, limitando-se a estas, sem avaliar aquelas que na

102

seqüência seriam recomendadas, conforme o protocolo do Ministério da Saúde

(BRASIL. MS, 2004a).

Para chegarmos à definição de que o comportamento observado referia-se

à compreensão de suscetibilidade, tivemos que retomar aos incidentes críticos,

várias vezes, porque alguns dos comportamentos também podem sugerir a crença

relacionada aos benefícios percebidos de uma dada tomada de decisão.

“Continuei o procedimento. Tirei o capote. E tomei um banho. Não

comuniquei o acidente, porque não senti necessidade”. (E4+).

“Depois que consegui normalizar fui lavar a mão”. (E49 -)

“Limpei a ferida e depois lavei a mão com água e sabão”. (E47 +)

Podemos observar que os sujeitos acreditaram que a dada situação

verdadeiramente constituiu-se uma ameaça real, portanto medidas precisavam ser

tomadas. A exposição ao material biológico foi o estímulo para despertar a

percepção da suscetibilidade que foi reportada nos comportamentos. Assim,

realizaram cuidados locais.

A baixa adesão às PP tem sido associada à priorização no atendimento às

necessidades dos pacientes, revelando um aspecto que chama a atenção, porque

diante da assistência acreditavam que deveriam continuar o procedimento e, ao

finalizar, cuidariam de si próprios.

“Depois eu lavei meus pés e a calça até o joelho e fiquei com a roupa

até a hora de ir embora. Fiquei com a roupa e fui para casa”. (E9+)

“Lavei a mão. Tinha sujado-a de sangue durante a punção sem luva”

(E28+)

“Lavei, comuniquei. Não fiz teste rápido do menino e não fiz nada.

Deixei relatado”.(E31-)

Observamos que os sujeitos expressam a crença de que a conduta pós-

exposição ocupacional perpassa pelos próprios critérios de avaliação que está

103

pactuado no grupo: “Não fizemos mais nada. Só quando tinha acidente com

perfurocortante mesmo é que fazíamos alguma coisa” (E75+). Ou seja, embora a

caracterização do acidente recomendasse a realização do acompanhamento

sorológico, ele decidiu que não seria necessário, compreendendo que o registro em

relatório, e os cuidados locais seriam suficientes.

“Eu ainda tive tempo de colocar uma luva, mas me sujei muito. Sujou

a minha roupa, a médica pegou o bebê e me passou e aí entreguei o

bebê para o berçário. Eu tomei banho e troquei a roupa, vesti a roupa

do hospital e depois que fui auxiliar nos cuidados do bebê. (...). Não

fizemos mais nada. Só quando tinha acidente com perfurocortante

mesmo é que fazíamos alguma coisa até pelo fluxo até hoje mal

organizado de atendimento ao profissional com acidente com

material biológico”. (E75+)

Certamente tal postura decorreu da moderada percepção da suscetibilidade,

bem como, da auto-confiança e da falta de conhecimento dos protocolos

recomendados pelo Ministério da Saúde, ou pelo que os próprios sujeitos relatam:

“fluxo até hoje mal organizado de atendimento ao profissional com acidente com

material biológico”(E75+).

Apreendemos das falas que consideram que estão em condição importante

de exposição, mas sabem o que fazer, se o material biológico não tem sangue

visível, o próprio PAS encerra o caso. Parece-nos que manter a calma é

fundamental para gerenciar estas situações de estresse e que o cuidado com o

paciente tem prioridade. É o que podemos averiguar nos próximos relatos.

“Como a secreção não tinha raja de sangue vivo, não compareci para

o retorno para fechar o caso no SCIH”. (E81+)

“Aí eu lavei a minha mão. No outro dia, eu fui à clínica ver se o

paciente estava bem e conversei com a mãe do paciente que me

relatou que ele era usuário de droga...” (E21-)

“De imediato lavei com água corrente. E não procurei o médico. Só

depois no ano seguinte que fiz os meus exames de rotina e vi que

estava soro negativo. Fiquei feliz... não tive sintomatologia nenhuma”.

(E79 -)

104

Por fim, observamos que a percepção de suscetibilidade está condicionada

ao diagnóstico de infecção. O uso de barreira é para o paciente sabidamente HIV+,

reforçando a compreensão de que o risco está naquilo que é palpável ou

confirmado, crença também compartilhada pelo grupo.

“Aí eu olhei para a funcionária do laboratório, nos comunicamos com

o olhar, como dissesse... porque ela não avisou antes que era HIV+,

teríamos usado luvas...” (E34+)

Cutter e Jordan (2004) observaram tal comportamento na amostra estudada;

somente 1,5% dos sujeitos adotaram as PP, para todos os pacientes independente

do status sorológico; 63,3% relatam a adoção pautada em julgamentos relacionados

à nacionalidade, estilo de vida e orientação sexual. Práticas pautadas nesses

critérios colocam em risco toda uma coletividade.

Hoefel e Schneider (1997) discutindo a contextualização do PAS, na cadeia

epidemiológica das infecções referem que a aids causou um pânico disseminado. A

partir daí as normas de biossegurança foram grandemente impulsionadas pela

premente necessidade de orientação nas condutas pelos próprios PAS. A

representação social da aids está associada à morte, ao preconceito e à

discriminação social, despertando os sentimentos de medo, pavor e negação.

Ser soropositivo ou ter aids são condições que alteram completamente a

vida de qualquer cidadão. A severidade percebida atribuída é alta. Os avanços na

terapêutica têm ajudado a melhorar a qualidade de vida, e o prognóstico a curto e

médio prazo, todavia, não conseguiu responder à necessidade de prevenção e

controle mundial.

Avaliamos que toda esta reflexão vem à tona na vida dos PAS, e este

pensamento reducionista o leva a temerosidade extrema do fato. É uma forma

105

inconseqüente de enfrentar as situações de risco biológico. Deixam de considerar,

conforme vimos na fala, a universalidade do risco, na qual são pautadas as PP.

A moderada percepção da suscetibilidade tem uma carga positiva, para

adesão às PP. Segundo Rosenstock (1974b) para a tomada de decisão frente à

ameaça, o indivíduo deverá apresentar algum grau de suscetibilidade percebida.

Assim, investimentos devem ser empreendidos para que os fatores dificultadores à

completa adesão possam ser identificados de forma a elevar a percepção de

suscetibilidade, e conduzir o PAS a uma tomada de decisão para a implementação

efetiva das PP.

5.2.1.3 O uso das precauções padrão e a alta suscetibilidade percebida

A alta suscetibilidade percebida foi apreendida nas situações e

comportamentos dos incidentes críticos. É caracterizada pela crença do indivíduo de

que uma dada ameaça é real, e, aqui, foram agregados os relatos em que a adesão

foi assertiva frente ao risco.

A maioria das situações de alta suscetibilidade demonstrou que a

preocupação dos profissionais centrava-se em vivências de risco evidente. Havia

diagnóstico presumido ou confirmado de infecções, por patógenos de importância

epidemiológica, onde as precauções específicas deveriam ser estabelecidas. As

demais abordaram questões ligadas à responsabilidade dos PAS na auto-proteção e

proteção do paciente.

“As médicas da paciente do leito 90 estavam discutindo o caso e ela

era suspeita de TB pulmonar. Ela não está com PNM. A pneumo

acha que pode ser uma TB... Coloquei em isolamento”. (E31+)

106

“[...] a paciente com suspeita de TB e que nós encaminhamos para o

isolamento, a utilização da máscara, do avental, luva para

procedimento. Chegou com IRA e ao fazer o RX observou-se a

possibilidade de TB”. (E78+)

Nas descrições, observamos que frente à suspeita diagnóstica de

tuberculose os sujeitos expressam a percepção do risco pessoal e coletivo, cuja

estratégia para minimizá-lo é a implementação ágil das PP, e àquelas específicas

baseadas no mecanismo de transmissão do microrganismo. Parece-nos que,

medidas excessivas são consideradas necessárias, denotando o medo, a

insegurança relacionada à suscetibilidade e à severidade da doença. Ao mesmo

tempo, sugere o desconhecimento das condutas adequadas, e reporta aos aspectos

do estigma, relacionados à representação social da tuberculose.

Consideramos oportuna a compreensão de suscetibilidade/severidade dos

sujeitos, se pautada no entendimento de que a tuberculose é uma patologia em

recrudescimento, com implicações importantes para a saúde pública mundial,

especialmente, com o surgimento da aids e das cepas multidroga-resistentes.

Entretanto, se estiver vinculada, somente, à representação social da doença, isto

constitui-se um grande problema, pois envolve muitas questões, além daquelas da

exposição ocupacional, como àquelas éticas emergidas à implementação da

assistência.

Os PAS têm alto risco para infecção, com prevalência maior do que a

população, em geral, tendo como fatores de risco: o setor/área de atuação,

procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados e implementação das medidas

específicas de prevenção e controle - administrativas, de engenharia e de proteção

respiratória (HOSOGLU et al., 2005).

Estima-se que, 50 milhões de brasileiros estejam contaminados com o bacilo

e que e cerca de 90 mil novos casos da doença são registrados anualmente no país.

107

Um terço da população mundial está infectada pelo M. tuberculosis e, por ano,

ocorrem 8,5 milhões de casos e 3 milhões de mortes causadas pela doença. A

maioria em países em desenvolvimento (BRASIL. MS, 2004b).

Estudo retrospectivo conduzido por Hosoglu et al. (2005) em um hospital

universitário da Turquia mostrou que num período de 15 anos (1986-2000), 22 PAS

foram acometidos pela tuberculose, com uma incidência de 199.9/100.000

comparada com 40.8/100.000 na população, em geral; para os enfermeiros a taxa foi

de 274.4/100.000 (RR=6.7).

São condutas específicas orientadas nas precauções respiratórias para

aerossóis: manter paciente em quarto privativo ou de coorte com sistema de troca de

ar com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air), e utilização do respirador N95

pelo profissional na prestação da assistência. O transporte do paciente para outros

ambientes deve ser evitado, se necessário orientar o uso da máscara cirúrgica

(GARNER, 1996).

Aspecto de relevância na implementação de tais medidas é o conhecimento

do PAS, pois o ajuda a avaliar adequadamente a situação, e isto é reportado nas

falas.

“[...] queriam usar a máscara e achavam que não fosse individual e vi

um monte de máscara dependurada na porta sem identificação,

somente a do laboratório identificada, como se houvesse uma para

cada equipe: enfermagem, limpeza, laboratório”. (E54 +)

“Nós tivemos um paciente que estava com TB confirmado, bacilífero

e o medicamento estava trancado na sala da funcionária do

programa de tuberculose, e não foi possível iniciar o tratamento do

paciente. O que aconteceu foi que os funcionários ficaram expostos a

um tempo maior do que necessitava”. (E70 -)

O desconhecimento predispõe ao risco, seja pela falta de implementação

das práticas recomendadas, ou pela inadequação das mesmas. Entendemos que, é

fundamental que os PAS participem periodicamente de atividades de educação

108

continuada e permanente, com abordagem das situações práticas do cotidiano para

discutirem e esclarecerem dúvidas e padronizarem condutas. Kermode et al. (2005)

relatam que tais atividades devem enfocar, além dos riscos, a relevância das PP, a

fim de intrumentalizá-los, com estratégias específicas, para superação das barreiras

percebidas na adoção destas recomendações.

“Chegou uma criança no PA infantil que tinha febre, vômitos,

irritação, prostrada, apática, e quando eu recebi a criança estava

prescrito fazer fase rápida de hidratação com diagnóstico de GECA.

Avaliei a criança e vi que tinha sinais de irritação meníngea. Coloquei

em isolamento”. (E56+)

As infecções de importância clínica e epidemiológica requerem uma

vigilância coletiva permanente; do contrário os riscos das IRSAS tenderão a

aumentar, em função das mudanças globais facilitadoras do intercâmbio social, em

várias áreas.

“Temos uma paciente que está com pseudomonas multi-resistente.

Fui fazer o exame físico e usei os EPI”. (E39+)

“Temos agora uma paciente colonizada com pseudomonas multi-

resistente que se usa nos procedimentos de curativos toda a

paramentação. Eu me paramentei e fui fazer o curativo...” (E17+)

Podemos verificar que os germes multi-resistentes são reconhecidos como

importantes ameaças, por parte dos sujeitos, que apresentam comportamentos

adequados relacionados às recomendações das PP.

As bactérias Pseudomonas aeruginosa são bacilos gram-negativos, não

fermentadores, de difícil tratamento, amplamente, distribuídos no ambiente

hospitalar e prevalentes nas IRSAS (pneumonias, infecção do trato urinário,

bacteremias). Freqüências, particularmente, elevadas são detectadas em unidades

de terapia intensiva, berçários de alto risco, unidades de queimados e de câncer

(LEVIN; MARINHO; ARRUDA, 1997).

109

Moura (2004), ao avaliar a adesão dos profissionais da enfermagem, quanto

às recomendações para assistência a portadores de microrganismos multi-

resistentes, verificou que não foi total, embora o SAS tivesse proporcionado

treinamentos, inferindo que as motivações eram outras, aquelas relacionadas às

crenças individuais sobre a tomada de decisão e modalidade de ação. Concluiu que:

as barreiras físicas, cognitivas e psicológicas justificavam a não adesão de alguns

profissionais.

Stanzani e Pedigone (2000) ao investigarem o perfil de sensibilidade do S.

áureus a oxacilina e P. aeruginosa a aminoglicosídeos das infecções hospitalares,

de pacientes internados na clinica cirúrgica, constataram baixas taxas de

prevalência. Lembram que são resultantes, provavelmente, da adesão às medidas

de controle preconizadas e ao uso racional de antibióticos.

A implementação das precauções de contato é de extrema importância na

interrupção da cadeia de transmissão. Ferreira et al. (2003), ao avaliarem o perfil

molecular de isolados clínicos de P. aeruginosa multi-resistentes em, 7 hospitais, do

Estado de Minas Gerais, referem que os achados, de amostras de diversos

pacientes de um mesmo hospital, e de diferentes hospitais indicam uma

disseminação intra e extra-hospitalar.

O enfermeiro, em conjunto com os técnicos e os auxiliares, congregam a

equipe que maior número de procedimentos realiza, junto ao paciente. Por

conseguinte, clareza e segurança na implementação das medidas recomendadas

são imprescindíveis.

“[...] fui fazer uma coleta, posicionei a paciente, paramentei-me com

luva e máscara, preparei o pacote de espéculo e não inspecionei

antes de introduzir, passar na paciente. Após passá-lo, e ao abri-lo,

eu percebi secreção espessa ressecada na parede interna do

espéculo. Troquei imediatamente”. (E61 -)

110

“O paciente tinha passado por um trauma craniano e adquiriu uma

meningite... e descobriu muito tardiamente... já com bactéria

resistente. O profissional médico foi fazer uma medicação intratecal e

não utilizou EPI. O paciente era tatuado, dependente químico e

politraumatizado. Eu estava acompanhando o procedimento com as

acadêmicas do 10º período de estágio supervisionado, e foram 7 dias

seguidos. Eu preparei todo o material, com todos os equipamentos...

inclusive com capote, mas o profissional médico se recusou a usar”.

(E27 -)

Os relatos evidenciam a preocupação dos sujeitos com a proteção do

paciente e do profissional. Trazem à tona o processo reflexivo que motivara a

tomada de decisão e modalidade de ação: consciência/conhecimento que tais

procedimentos exigem a implementação das PP (o uso de barreiras e o

reprocessamento seguro de artigos).

Interessante notarmos como os processos mentais inconscientes revelam a

construção histórico-social dos fatos, que pode ser constatada na situação narrada

pelo sujeito da entrevista (E27-). Apesar de demonstrar a via dupla das PP, ao

justificar o uso de barreiras pelo profissional, apreende-se a percepção de grupo de

riscos, idéia vinculada ao início da epidemia de aids: tatuado e dependente químico.

Alencar (1998), discute que a convivência com a aids, por mais de duas

décadas, e os avanços do conhecimento científico sobre o vírus e as formas de

transmissão pouco contribuíram para minimizar o preconceito presente, desde a

identificação dos primeiros casos. Ressalta que, novas doenças endêmicas

realimentam o imaginário social com as antigas representações sociais, e novas são

agregadas a partir da convivência com a doença.

Níveis aumentados de estresse, medo e ansiedade foram observados nas

situações e comportamentos dos incidentes críticos relatados pelos sujeitos, que

demonstram a alta suscetibilidade percebida, havendo até um dimensionamento da

experiência, com impactos psicológicos, demonstrando a alta carga de estresse.

111

“Todo mundo ficou com excesso de preocupação e um ambiente

meio que de terror... e me marcou muito. Foi uma cirurgia grande e

aquele tanto de compressas... A cirurgia aconteceu normal”. (E1 -)

“Recentemente, fui fazer um estágio teórico-prático [...] Ficamos em

uma sala pequena, com janela fechada e ar condicionado, havendo a

exposição dos profissionais”. (E68

“O médico solicitou que todos ficassem de capotes... utilizou-se duas

luvas, óculos diferenciados. Ele falava (o médico) evita chegar

próximo à mesa que até a fumaça pode pegar. Eu ficava com medo

de pegar as coisas do balde. Retiramos todo o material como cirurgia

contaminada...” (E1-)

“Não saí do campo. Não troquei a luva... nada... do jeito que estava

ficou. Eu sei que fiquei ruim, abalada. O médico disse que não era

para preocupar não e o máximo que poderia acontecer era uma HCV.

Então puseram uma escadinha pra eu sentar, abaixei a cabeça, com

as mãos na paciente para melhorar o mal estar. Tinham colhido o

sangue da paciente e pedido exame e o meu também. Ao sair do

campo retirei a luva e lavei as mãos e fui ver o que tinha acontecido,

mas fez foi só arranhar”.(E64 -)

“Bom, fui à torneira e lavei com água e sabão e espremi... como se

fosse resolver alguma coisa!” (E02 -)

Na penúltima fala, (E64-), aspecto importante apresentado é que diante do

acidente, o profissional que acompanhava aquele que se acidentou, vendo o

desespero expresso nas reações psicossomáticas, faz brincadeiras e exerce uma

pressão psicológica, que impede a tomada de decisão assertiva: permanece no

campo cirúrgico e não sai para lavar as mãos. Vemos os opostos da suscetibilidade:

o profissional acidentado que tem a real percepção do perigo para si, e do colega

médico que nega a suscetibilidade do profissional acidentado e do paciente.

Acreditamos que a alta suscetibilidade percebida é salutar na tomada de

decisão. Entretanto, os níveis muito altos de ansiedade, no enfrentamento da

ameaça, precisam ser controlados. Do contrário podem desencadear a inabilidade

para gerir o conflito, expondo-se ao risco.

112

Nos comportamentos pudemos evidenciar que os sujeitos emitiram crenças

que sugerem a alta percepção de suscetibilidade, sobretudo, quando surpreendidos

com uma situação inesperada.

“Retirei imediatamente e introduzi outro (espéculo) e procedi a

coleta. Posteriormente, levei ao conhecimento da diretoria técnica, e

fizemos reunião entre as enfermeiras e as auxiliares e nessa reunião

[...]” (E61 -)

“Eu só olhei para ela e falei: Dona fulana! Ela falou: ah! Já aconteceu

mesmo, né?! Da próxima vez eu vou usar luva, garanto para você

que vou usar. Respondi: não é para mim que você tem que garantir é

para senhora mesma... nós mulheres lidamos com coisas em casa e

acabamos tendo pequenos cortes e temos que ter mais cuidado”.

(E63 -)

“Aí eu fiquei preocupada em limpar a mão dela e peguei um algodão,

e fui limpando e pedi que deixasse e fosse lavar a mão” [...] (E25-).

“Eu orientei a lavar com água corrente e sabão. A gente chamou o

laboratório para fazer o teste rápido e deu negativo. A encaminhei

para o HDT, ela tomou medicamento. Fiz o comunicado à medicina

do trabalho”. (E32-)

Os sujeitos frente à ameaça apresentaram comportamentos que denotavam

preocupação com o risco iminente; acreditavam que ele é constante, logo práticas

seguras precisam ser garantidas e mantidas, tanto em relação à exposição real,

quanto para aquelas prováveis exposições a material biológico.

“Ela veio atrás da gente, o paciente estava em isolamento além de

outras patologias, era suspeita de TB. Nós orientamos a lavar as

mãos. Chamamos o laboratório para colher o teste rápido. Foram

preenchidos todos os protocolos e encaminhada no fluxo”. (E65 -)

“Subi para a CCIH, coletou o sangue do paciente e meu e solicitou os

exames VDRL, hepatites... Era um final de semana, não fazia teste

rápido, fiquei esperando o Elisa tomando AZT e 3TC. Depois fiz os

exames de controle e nunca deu nada”. (E55 -)

“Ela correu para tomar banho [..] Fizemos tudo o que é preconizado,

colhemos o sangue da paciente e dela. Quando chegou junto a mim

pensei que estava esfaqueada... o sangue escorria na cabeça e ela

me disse que o sangue foi dentro da boca”. (E67 -)

“De imediato chamei alguém e pedi para calçar luva e conectar. E fui

e lavei as mãos. Olhei no prontuário, mas tinha exames mais antigos

e as sorologias eram negativas [...]” (E56-)

113

“Colheu o sangue da paciente para teste de HIV e hepatite e meu

também, e graças a Deus a paciente não tinha nada”. (E02 -)

“Lavei a mão com água e sabão. Peguei o cartão da mãe era

negativo. Já iniciei o esquema, lá não tinha teste rápido e antes das 2

horas tomei o medicamento que foi continuado por um mês”. (E56 -)

Nos comportamentos, constatamos que os sujeitos percebem realmente o

perigo de contrair alguma doença, assim os cuidados imediatos e os demais

identificados reportam isso. Vemos, também, que expressam clareza quanto aos

encaminhamentos pós-exposição.

O conhecimento e a alta suscetibilidade percebida tiveram importante papel

na tomada de decisão. Podemos verificar que a socialização dos protocolos das

medidas pós-exposição facilitou a adoção dos comportamentos adequados frente ao

risco, e deu certa segurança e tranqüilidade.

Esta compreensão também pode ser constatada nos comportamentos

emitidos frente às ameaças, em situações específicas, onde foram indicadas tanto

as PP quanto as precauções baseadas no mecanismo de transmissão do

microrganismo.

“Eu coloquei o paciente em isolamento, em quarto privativo, orientei o

uso de máscara para o acompanhante, funcionários e todas as

medidas cabíveis até que viesse o resultado da baciloscopia. Isso era

por volta de 10h [...]” (E27 -)

“Aí, eu falei: Oh! O negócio é o seguinte: vamos tirar todas as outras

pacientes deste quarto, e a paciente permanecerá em isolamento. Aí

fui conversar com a paciente e explicar que ela ia ficar sozinha, que

as pessoas iam entrar de máscara... tirando que a paciente queria

me bater o resto foi normal”. (E31 +)

“Avaliei a criança e percebi que tinha sinais de irritação meníngea.

Coloquei em isolamento. Comuniquei com o médico a minha

suspeita. Orientei a equipe a utilizar a máscara. Ao avaliar a criança

eu não estava de máscara. Ao perceber a hipótese que poderia ser

meningite coloquei a máscara, inclusive não tinha. Peguei

emprestada no centro cirúrgico. Foi feita a punção lombar e

confirmou meningite meningocócica”. (E56 +)

114

“Após levantar-se a hipótese providenciei a colocação do mesmo em

quarto privativo. Orientei aos funcionários e entreguei a máscara

N95. O funcionário, até mesmo o laboratório e gasometria que são

serviços terceirizados, usava a máscara. Até quando ele chegou, a

funcionária do serviço falou que a máscara é cara e não teria para ele

e aí eu falei que não, que ele também precisava da proteção”. (E78+)

Percebemos que tinham clareza do perigo e das medidas a serem adotadas.

O conhecimento dos aspectos clínicos e epidemiológicos das doenças associado à

alta suscetibilidade percebida, levou a tomada de decisão adequada, ou seja, a

adesão às medidas de prevenção e controle das IRSAS, dentro das limitações que a

realidade impõe, visto que as medidas de engenharia recomendadas não são

observadas, no serviço em estudo.

Após acessarmos todas essas situações e comportamentos relatados pelos

sujeitos, que evidenciavam a suscetibilidade percebida na adesão ou não às PP,

levam-nos a entender que as crenças exercem papel importante na tomada de

decisão, sendo que a associação dos fatores modificadores, ora são estímulos pró-

ativos à ação, ora contra-ativos à ação.

5.2.2 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e a severidade

percebida

A severidade percebida refere-se às conseqüências ou impactos que uma

dada doença/ameaça promove na, e para a vida da pessoa, resulta da avaliação que

perpassa pela subjetividade do sujeito, sendo assim variável. Para algumas pessoas

podem ficar reduzidas a um aspecto da vida, enquanto que, para outras, estendem-

se a vários. As conseqüências podem ser: comprometimento emocional, relevância

clínica, redução transitória ou permanente da capacidade física ou mental, morte,

implicações nas relações sociais de trabalho e familiares, etc.

115

À imersão nos relatos dos sujeitos, pudemos apreender que a severidade

percebida foi evidenciada após a vivência de situações de ameaça, ou seja, os

acidentes ocupacionais, independente da polaridade referida, em que as PP não

foram seguidas. Portanto, se fez presente somente nos comportamentos e nas

conseqüências.

“Ninguém se sujou ou acidentou... mas poderia, como em outros

casos acontece. Poderia ter tido uma contaminação... se tivesse seria

correr atrás do prejuízo... muito desespero porque ia ficar preocupada

de contrair uma doença... sobretudo HIV... muito arrependida de não

seguir as recomendações”. (E34+)

“Fiquei preocupado, a dúvida: não tinha nada da paciente! Fiquei

bastante preocupado. A partir desse dia fiquei mais atento! Fiquei

mais alerta! Ah! Acontece com todo mundo, mas comigo não

acontece... às vezes a gente pensa assim... Nossa! Não sei! Sei não!

O medo... Fiquei com medo por uns 6 meses. Imagino que muda a

vida da gente... pelo medo que fiquei”. (E37+)

“Não deu nada, mas enquanto isso: vomitei, fiquei tonta com os

efeitos colaterais da medicação. Fiquei morrendo de medo... eu tão

brava pegando hepatite, HIV ainda mais que o moço do laboratório

disse que meus títulos protetores para hepatite eram baixos e

precisava tomar nova dose de vacina”. (E55 -)

“Agora: uso EPI!! Se tivesse pego uma doença... eu pirava. Acho que

enlouqueceria. Aprendi que a gente deve deixar tudo preparado e

organizado. Aí fiquei mais esperta... mais rigorosa para deixar a

mascara e prestar atenção se todo mundo está paramentado”. (E18+)

A severidade percebida foi evidenciada por meio da expressão de

sentimentos, condutas adotadas, alterações psicossomáticas e na vivência da

infecção. Inferimos que, as reações dos sujeitos frente à ameaça, que num primeiro

olhar evidenciaria somente a alta suscetibilidade percebida; na verdade remete à

percepção da severidade, ou seja, à percepção de que a dada ameaça traria algum

nível de conseqüência à sua vida. Isto pode ser observado no segundo relato, no

qual o sujeito declara que durante seis (06) meses vivenciou o medo, ao pensar na

possibilidade de soroconverter. Interessante notarmos que, os fatos vividos os

116

estimularam à reflexão e os despertaram a reverem os próprios valores e crenças.

Extraem o aprendizado de que mudar é preciso.

“Larguei imediatamente a cabeça da mulher. Corri e lavei a mão.

Quando eu melhorei voltei para assistir o paciente”. (E19+)

“Sai correndo para lavar, a única coisa que vi foi a pia e água, água,

água... Procurei de imediato: lavei e fui para o ambulatório para

alguém me atender. Aí o profissional que me atendeu disse que não

era nada tão importante e não tinha nada a fazer. Aí a colega disse

pra eu tomar uma rifampicina e eu tomei porque estava desesperada.

(E46 -)

“Corri, lavei a mão, queria arrancar o dedo fora, era um paciente que

tinha chegado na madrugada e não tinha diagnóstico e isto foi

+ às 3

horas da manhã”. (E69+)

Os sujeitos ao se virem na iminência de contrair uma infecção, demonstram:

um medo extremo, desespero e desestruturação. Tais sentimentos evidenciam que

a doença é séria e traz alguma conseqüência, ou repercussões clínicas, emocionais,

sociais, econômicas, etc.; portanto, em contrapartida o sujeito deveria interromper o

processo, percebido como já instalado, por meio dos cuidados locais, na procura do

atendimento no ambulatório.

Em alguns momentos, considerando a gravidade da referida situação de

ameaça, eles se vêem sem uma expectativa de contornar a situação e crêem, que

somente, depositando a confiança em um Ser Supremo isto é possível.

“Dá um certo medo: Alerta! Cada acontecimento alerta um

pouquinho. Tanto é que me lembrei. Às vezes aprende mais com o

negativo. Pensei: tenho certeza que vai dar negativo. Graças a Deus

deu mesmo”. (E60 -).

“Rezamos... no meio dos outros pacientes, estávamos terminando a

reanimação sem sucesso”. (E70 -)

“Na hora fiquei assim meio traumatizada. Nunca mais atendi a

campainha sem a luva no bolso. Fiquei com trauma e não queria

atender emergência e tinha medo. Tirei uma lição”. (E19+)

Percebemos em uma das falas o alívio, quando os resultados foram

negativos, e que graças a um Ser Supremo foi eximido da situação. Caso contrário,

117

só Ele seria capaz de realizar alguma coisa, porque no plano humano a doença não

teria solução, pois estava fadado a morrer.

Observamos que, os sujeitos ao perceberem a severidade da ameaça,

compreenderam que além deles próprios, os pacientes também foram expostos.

Quando há a negligência no uso das medidas de prevenção e controle, o risco além

de individual é coletivo, estendendo-se ao paciente e a outras instâncias, às vezes

de difícil mensuração. Por conseguinte, a severidade percebida também é coletiva.

Nas descrições anteriores Isto foi mencionado.

Nos relatos, vimos que a vivência das situações que remetiam a exposição a

uma doença séria, fez com que repensassem as próprias vidas e aprendessem com

o negativo. Este achado é reportado por Souza (2001). Em outras narrativas isto

também se fez presente, só que a severidade percebida refere-se à associação com

a aids.

“E nesse período cheguei até a ter sintomas, emagreci... uma

fraqueza, a boca cheia de afta... eu não tenho medo do paciente,

mas tenho... porque eu estava com meu filho... passava na minha

cabeça de eu não ver o meu filho crescer... meu corte era novinho...

aquela diálise peritoneal toda deve ter contaminado. Sou muito

tranqüila... foi uma situação de emergência e nem pensei. Nunca

mais... o paciente vai cair... mas, não pego. Muitas vezes a luva não

protege por completo, mas ajuda”. (E12 -)

“A funcionária ficou nervosa, não teve condições mais de trabalhar,

fez os exames periódicos. Ela ficou tão... que queria fazer a

profilaxia, sendo que o teste rápido para HIV tinha sido negativo, e

assim não havia indicação. Se a paciente fosse positiva para HIV não

sei... Olha, uma moça jovem, recém-casada, filho pequeno... ela não

teria condições de trabalhar até à conclusão dos resultados dos

exames”. (E07 -)

“E não tive nada. Dá vontade de sair correndo... fugir... Nessa época

estava grávida... fiquei muito preocupada... o básico eu estava

usando... eu fiquei muito apavorada... enquanto não fiz o HIV... Dá

vontade de largar a profissão [...]” (E38 -)

“A funcionária ficou extremamente mal, e a gente também porque é

um risco que a gente tem que correr. A funcionária ficou deprimida e

chateada, porque o paciente era grave, agitado e ficou com medo de

uma doença”. (E20-)

118

“Fiquei 10 dias sem dormir, sem comer, tendo taquicardia... foi

horrível. Toda vida tive muito cuidado... a partir de então passei a ter

mais cuidado”. (E31-)

Salientamos que, a experiência do acidente ocupacional gerou repercussões

antecipadas da severidade percebida da aids. A experiência é carregada de

alterações psíquicas, emocionais e físicas. Os sujeitos se viram totalmente

desestruturados, inábeis para permanecerem no convívio social e no exercício

profissional; ou seja, caso ocorresse a soroconversão mudaria toda a sua vida no

trabalho, na família e na sociedade.

Sailer (2004), ao analisar as crenças relacionadas ao tratamento

quimioprofilático pós-exposição ocupacional, verificou que a severidade percebida

foi evidenciada pela preocupação com o perigo e medo de adquirir aids e ao apego

à vida diante da ameaça vivenciada.

Podemos verificar nas entrelinhas um sentimento de culpa, em algumas

falas, por não terem utilizado as PP. Existe a percepção de que o risco do PAS é

uma constante, no cotidiano, e os EPI não dão a completa segurança, mas são

barreiras que minimizam a gravidade da exposição. Demonstram percepção dos

benefícios dos EPI para a redução da severidade percebida na vivência específica.

Constatamos que a experiência de maternidade, associada a situações que

evidenciaram severidade percebida, parece constituir um fator facilitador para a

adesão às PP, e isto pode ser constatado nas falas. A vida e os filhos representam

os bens mais preciosos das pessoas. O profissional para não perdê-los e diante da

iminência do risco, sensibiliza-se e tem convicção de que precisa mudar, e vale até

deixar a profissão.

Logo os sujeitos expressam uma insegurança imensa em relação ao futuro,

quando da suscetibilidade e severidade percebidas da aids. Souza (1997), refere

que “a aids impôs à sociedade o pânico pela sua letalidade, ao lado do preconceito,

119

discriminação que as pessoas infectadas pelo HIV sofrem” e está “ligada à idéia de

morte, doença fatal, vírus invencível , morte com data marcada” (p.25). Reflete que,

ela macula a identidade social do indivíduo, pois comportamentos desviantes

(promiscuidade e perversão sexual, homossexualidade, dependência química, etc.)

lhes são agregados, e a pessoa passa a ter um atributo que a torna diferente, e as

expectativas habituais, socialmente construídas, não se aplicam mais a ela.

“Nesse caso aí eu fico preocupada, sempre fico preocupada. Minha

mão era pele íntegra e não era acidente com perfurocortante. Tive

diarréia, vômitos. Suspendeu o esquema e continuei a fazer os

controles, fiz o Elisa e até o Western-blot. Antes havia feito um teste

rápido e deu positivo. Quase morri. Procurei o infectologista, e ele

falou que a possibilidade era muito pequena. Fiquei desesperada...

ele acha que o teste deu positivo, porque estava com herpes, sendo

uma reação bioquímica cruzada. Você repensa toda a sua vida,

pesquisa todas as possibilidades de contágio, até sair o resultado.

Foi terrível... fiquei... não acreditava que poderia ser negativo. Mudou

muito. Tenho muito cuidado com sangue e secreções. Deixei de fazer

a unha”.(E56 -)

Na iminência de soroconverter para o HIV todos estes aspectos do estigma,

do preconceito e da discriminação vêm à tona, em planos inconscientes, gerando os

mais diversos sentimentos. Além disso, o conhecimento que o profissional tem sobre

o HIV/aids, e a experiência na assistência, dimensionam, ainda mais, as

conseqüências, porque não há como negar que o diagnóstico de aids, definido a

partir dos protocolos de notificação compulsória, resulta em exigências maiores para

a vida da pessoa, quanto às adaptações nas esferas intra-pessoais e inter-pessoais,

como bem sabemos.

“Porém fiquei com a consciência pesada! Sobretudo quando ela me

falou dos problemas por causa do acidente na casa dela, quase deu

separação, porque o marido dela não entendia a situação, por causa

dos procedimentos... foi uma situação difícil. Ela ficou mal, aperreada

muitos dias... pelo acidente e a atitude do marido. Agora, quando eu

tiro o mandril, saio e coloco na caixa de perfurocortante e falo:

cuidado!” (E11+)

120

“Teve gente que passou mal... desespero. Ficamos extremamente

apreensivos. Todas as situações extremamente negativas têm um

fator positivo: passou-se a ter mais cuidado nessas situações, as

pessoas assustaram... a mudança imposta pela exposição: ou você

muda ou corre novos riscos, né?! É incrível! Você mexe com isso o

tempo todo, pede para pessoa usar e eu mesmo estava sem

paramentação. Teve uma funcionária que chegou a ter diarréia,

vômitos, ficou desidratada e teve que ficar internada. Foi terrível”.

(E70 -)

Ressaltamos que, as vivências relacionadas à severidade percebida,

demonstram que os sujeitos se viram diante de fatos, que os fizeram repensar as

condutas no trabalho. A não adoção das PP precipitou uma situação de risco

aumentado para doenças consideradas de alta severidade. Souza (2001), refere

que, as pessoas que conseguem fazer este movimento reflexivo acerca dessas

situações de forma consistente, normalmente. apresentam respostas cognitivas

capazes de transformar de fato a prática relacionada à segurança ocupacional.

Além das situações de severidade percebida demonstradas até então,

houve aquelas em que os agravos não ficaram restritos aos sofrimentos psíquicos,

mas após a exposição a material biológico os sujeitos evidenciaram a infecção.

“Mas não sei te dizer o período disso e a ocorrência, mas a seguir

detectou-se que eu estava com hepatite B. Não voltei para ver o caso

do paciente, levou tempo para ser diagnosticado. Tinha feito também

uma cesárea em maio e veio a detectar em dezembro. Na gestação

não era soro-reagente. Não sei dizer o período. Tive que tomar

gamaglobulina... Fiz o exame e verificou-se. Fiquei afastada por 1

mês, repouso. Eu falava que não estava bem, mas ninguém me

levava a sério até que um dia de plantão comentei com o intensivista

e ele disse: vai lá e colhe uma urina. Quando trouxe a amostra ele já

disse: é hepatite. Agora não faço mais isso não. Abriu um leque,

clareou, pra eu perceber que a pressa e vontade de socorrer o

paciente tem que ser com responsabilidade para ambas as partes.

Na época até pelo fato de ser mamãe, o que eu fiz... eu pensei mais

no paciente do que em mim, na família... só enxergava um lado da

coisa. Se eu cuidar bem de mim posso até cuidar melhor do

paciente... e isso me fez tomar decisões como: deixei Brasília pela

falta de condições de trabalho: não tem luvas, aspirar paciente sem

condições, passar SVD com coletor aberto... ou seja você vai

prejudicar mais do que ajudar. Hoje tenho outra visão”. (E52 -).

121

“Tudo bem né... terminei o plantão e fui dormir e acordei com os

olhos deste tamanho (mostrou com as mãos sobre os olhos) e o

menino havia sido transferido para outro hospital. Tive que ir ao

oftalmo. Isso me rendeu uma conjuntivite daquela”. (E46 -)

As duas situações relatadas se deram após exposição de mucosa e pele, no

segundo caso uma conjuntivite bacteriana de fácil tratamento. Já, o primeiro temos

uma infecção com repercussões maiores, para o indivíduo, e o período que se

passou, desde a exposição até o diagnóstico, foi longo. O PAS refere total

desamparo, enquanto manifestava os primeiros sintomas, até que por fim

diagnosticou.

A experiência da soroconversão foi um momento no qual o profissional, ao

avaliar as conseqüências, verificou que seria uma doença prevenível pelo uso do

EPI, em uma situação inesperada (sujou-se com condensado do respirador e não

estava paramentada). Deste modo, consegue re-elaborar toda a sua conduta no

exercício profissional.

Após a experiência de soroconversão compreende que a prestação da

assistência tem que ser com responsabilidade, para com os sujeitos envolvidos, pois

anteriormente acreditava que deveria estar atenta à proteção exclusiva do paciente.

Esta visão pode ser superada, embora importante, e passa a sentir a necessidade

de auto-cuidar-se, inclusive pra cuidar do outro.

Tivemos um outro relato que não houve a soroconversão. Constituiu-se

numa situação extremamente grave em que os sujeitos expressam quão dolorosa foi

a vivência, demonstrando a severidade percebida do episódio, pelas prováveis

associações a doenças, que tamanha tragédia poderia gerar.

“Tentamos ajudá-la para levantar. A levamos para tomar um banho...

consolá-la. Chorava muito [...].teve que ser submetida a suturas. Foi

a pior coisa que eu já vi. Ela estava sob a minha supervisão”. (E32 -)

122

Além dos relatos da severidade percebida referida de forma direta ao

profissional, houve aqueles onde foram evidenciadas a severidade percebida, para o

paciente, onde o descumprimento das PP se fez presente. Os sujeitos apresentam

as IRSAS como a severidade maior, que vem acompanhada de custos aumentados

e dor ao paciente.

“Nossa queria morrer. Meu Deus! Fiquei até ruim, fiquei

preocupada... cheguei em casa até o meu marido percebeu. Não

costumo levar problema do serviço para casa, mas não tinha jeito,

estava desconcertada. Aí expliquei a ela que aquilo não poderia ter

acontecido... E a gente fica acompanhando o paciente para ver se ele

não vai ter febre... fica com a consciência pesada. Fiquei com medo

dele ter uma IH porque ficou exposto a isso. Agora quando existe

uma situação que tenho que fazer a desobstrução vou pegar o

material, não confio mais, pode passar despercebido. Fico tão

preocupada! Hoje mesmo fiz isso”. (E76+)

“Fico preocupada com a infecção de cateter, e muitas vezes tem que

sacar o cateter, puncionar outro. Gera custos e dor para o paciente.

Estar manipulando ali sempre vem gotículas de sangue e secreções,

tanto em mim quanto no paciente”. (E62-)

“Aí eu fiquei preocupada com medo da infecção, porque já era uma

paciente debilitada, com estes problemas (DHEG+trauma em vulva).

Correu tudo bem. Recebeu alta 72 horas depois. Aqui não teve

infecção [...]” (E26+)

As narrativas mostram, claramente, que os PAS ficam preocupados ao

perceberem que a conduta na execução dos procedimentos gerara a exposição do

paciente. Ao mesmo tempo, parece que acreditavam que sua responsabilidade como

facilitador da provável infecção, que representa a severidade maior, se restringe à

permanência do paciente no SAS.

A realização da vigilância pós-alta das IRSAS, estratégia de mensuração da

qualidade da assistência prestada, dentre outras vantagens, possibilita identificar as

situações da prática, que devem ser avaliadas e melhoradas. É, também importante,

porque permite reportar àquelas que têm evidenciado respostas satisfatórias.

123

Entendemos que, os profissionais necessitam de retornos das práticas bem

sucedidas, pois, enquanto seres humanos, o reconhecimento dos investimentos,

enquanto pessoa e grupo, é de vital importância. Em se tratando da adesão às PP, é

fundamental, porque, temos convicção de que, elas demandam muitos esforços da

equipe, que não têm sido valorizados pelo SAS.

Dentre as falas acima, pudemos observar que as situações em que o

profissional participou ativamente da exposição, mesmo que não tenha sido

intencional, fizera com que repensasse a própria prática profissional, quando decide

por adotar práticas que previnam tais erros.

“Isso só desperta a necessidade da educação continuada relacionada

à formação das precauções padrão e acidente com material

biológico. Nesta vez ficou apavorada, começou a chorar...” (E65 -)

Destacamos que, os sujeitos referem que a educação continuada

relacionada às PP e ao acidente com material biológico é uma estratégia de

prevenção, que reduz a severidade percebida. Concordamos com as declarações e

compreensão dos sujeitos.

Azambuja, Kerber e Vaz (2003) referem que cabe ao empregador preservar

a cidadania do trabalhador, que implica em ações que preservam a qualidade de

vida. As atividades de educação permanente e continuada são uma das formas de

viabilização e manutenção da cidadania, pois garante momentos de reflexão acerca

das várias situações que colocam em evidência a qualidade de vida do paciente e

do profissional.

A severidade percebida é componente importante no curso da tomada de

decisão, sobretudo quando associada à suscetibilidade percebida, crença que não

deveria ser evidenciada apenas nas experiências concretas de exposição à ameaça.

Estratégias que possam trabalhar a severidade associada às práticas inseguras

124

devem ser uma preocupação do SAS de forma a antecipar-se com a prevenção dos

agravos.

5.2.3 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e os benefícios

percebidos

As crenças relacionadas aos benefícios dizem respeito à compreensão da

eficácia conhecida de uma dada alternativa, para reduzir uma ameaça da qual o

sujeito sente-se alvo. Ele acredita que ao adotar uma determinada modalidade de

ação, terá reduzida a suscetibilidade ou a severidade. Refere-se à prontidão para

modalidade de ação.

A percepção dos benefícios foi apreendida das situações, comportamentos e

conseqüências, que enfocaram sobremaneira aspectos concernentes ao uso de

barreiras protetoras. Os sujeitos as apresentam como um elemento chave para a

proteção e segurança, nas diversas vivências da prática da assistência.

“Eu estava no expurgo, eu me paramentei com todos os

equipamentos inclusive luva grossa, e estava lavando o material. Fui

demonstrar para o aluno e como não tenho muita destreza quando fui

lavar uma lima, ela é bem pontiaguda, é perfurante transfixou a luva,

atravessou a luva, mas não furou a mão”. (E72+)

“Tinha uma adolescente acamada, imobilizada no leito, tinha fratura

de cabeça de fêmur e eu e uma outra funcionária fomos fazer a

mudança de decúbito, mas ela estava com muita dor e nós ali... com

todo o cuidado, e não vimos... e desconectou o equipo de soro.

Quando nós a viramos vimos que estava toda suja de sangue. Era

uma punção de intracath. Todas nós estávamos de capote e luva.

Sujou o capote e a luva durante o manuseio”. (E20+)

“Foi quando eu estava com meus alunos, fui fazer um curativo e era

um pé diabético, curativo contaminado, estava fétido com muita

secreção. Coloquei todos os EPI”. (E44 +)

“Aconteceu há duas semanas numa emergência, estávamos com

uma intercorrência e precisávamos puncionar uma veia. Estava difícil

o acesso. Dois funcionários tinham tentado, mas não conseguiram.

Eles não estavam de luvas. Então fui tentar puncionar de luva e

consegui”. (E3+)

125

Nas situações relatadas, observamos que a modalidade de ação dos sujeitos

demonstra a adesão dos profissionais às PP, conforme orienta o guia do CDC de

1996. Ao realizarem as atividades, os sujeitos puderam confirmar aquilo que

acreditavam: as PP devem ser adotados no atendimento a todo paciente,

independente do estado presumível ou não de infecção e no manuseio de artigos e

superfícies contaminadas ou sob suspeita de contaminação.

Diante da exposição expressaram que, de fato, o uso das PP concorreu para

proteção e segurança. Os sujeitos demonstraram que os benefícios sobrepuseram-

se às barreiras percebidas, aspecto decisivo para a modalidade da ação. Paralelo à

percepção dos benefícios, evidenciamos em alguns relatos a percepção da auto-

eficácia do PAS, expresso na crença da própria capacidade de realizar, com

sucesso, a ação que levou ao resultado esperado.

Jeukens (1997), verificou na investigação sobre a adesão da equipe de

enfermagem às precauções universais que os profissionais assinalaram sentirem-se

protegidos ao implementarem tais ações. Este é um fator importante, pois tende a

diminuir um dos estressores ligados à assistência que é o medo excessivo de

adquirir alguma patologia que os tornem inseguros, impossibilitando a tomada de

decisão assertiva.

Nos comportamentos, pudemos observar claramente os benefícios

percebidos do uso das barreiras protetoras, auferidos anteriormente, além daqueles

relacionados à adoção das outras medidas das PP.

“Eu calcei a luva e fui, não tenho muita habilidade. Eu de luva

puncionei e consegui!”. (E3+)

“A médica olhou para mim (estava toda paramentada) e falou: uai,

aonde você vai? Precisa de tudo isso?! Respondi: precisa! Vou

passar uma SNE”. (E58+)

126

“Paciente do sexo feminino, estava com uma escara infectada na

região glútea, apresentava odor fétido [...]. Primeiro eu já sabia da

situação e extensão da ferida e já preparei o material para o curativo.

Aí o que eu fiz foi: o preparo do material e me paramentei”. (E77+)

“E coloquei todos os equipamentos: luva, avental, máscara... a

precaução dela é de contato. Antes de iniciar o curativo lavei as

mãos, é claro... antes de paramentar. Após o curativo retirei o avental

e coloquei no hamper próprio rotulado, a luva... E lavei as mãos”.

(E17+)

“Fui coletar secreção traqueal... a gente põe num vidrinho... no vidro

tem duas entradas que são conectadas ao látex do aspirador e ao

que vai para o paciente... quando fui testar veio aquele caldão

esverdeado. Substituí todo o material”. ( E36+)

Frizamos que a percepção dos benefícios faz com que os PAS sintam-se

tranqüilos e seguros para realizarem as atividades assistenciais. Apreendemos que

se sentiram protegidos, aliviados, satisfeitos com o resultado do investimento.

“Eu retirei a luva, lavei as mãos com água e sabão. Não perfurou o

dedo, somente a luva”. (E16+)

“Depois que terminávamos tirava o capote, luva, tudo... desprezava

tudo no hamper e deixava tudo limpinho. Ficávamos tranqüilas,

porque estava protegida e a criança também”. (E24+)

“Retirei a lima com todo cuidado e a luva e vi se havia perfurado, não

havia. Lavei a mão. Antes de retirar a luva demonstrei aos alunos e

falei da importância do uso do EPI, porque se estivesse sem a luva

teria perfurado a mão”. (E70+)

“Aí eu arranquei o capote e a roupa não molhou. Senti aliviada”.

(E18+)

“De imediato eu continuei (era uma emergência e estava

paramentada). Depois retirei tudo, lavei as mãos e observei se tinha

me molhado. Mas, não!” (E13+)

Evidenciamos que, os sujeitos, após as situações em que aderiram às PP,

embora convencidos dos benefícios do uso das barreiras protetoras, parece que

buscam o feedback esperado deste uso, como que certificando que o

comportamento foi correto, para retro-alimentar as próprias crenças de que vale a

pena utilizar os EPI.

127

“Aí me paramentei com luvas, máscara, avental. Fiz o exame físico. E

aproveitei para fazer o curativo dela, porque ela está com úlcera de

decúbito. Após estes procedimentos retirei todos os EPI. Lavei as

mãos e fui fazer as anotações”. (E39+)

“Mas estava paramentada com luvas, máscara, avental, óculos,

porque era um curativo demorado, bem grande. Fui debridando e de

repente vi que tinha miíase!” (E44 +)

“Então me paramentei com gorro, máscara, luva e capote. Me

paramentei toda. Nunca havia me paramentado tanto. Nunca tinha

usado óculos... não achava importante [...] eu cuidei da paciente,

cortei o cabelo dela. Realizei o procedimento, tudo bem”. (E67+)

“Utilizei a bandeja, todo o material estéril. Lavei as mãos, utilizei luvas

estéreis com técnica asséptica. Tentei proceder a técnica mais

asséptica possível”. (E42 +)

“Durante o procedimento usei o avental, máscara e luvas... Usei um

pacote de curativo estéril, usei luva de procedimento estéril [...]

Desprezei o material sujo em saquinho próprio individual, a lâmina de

bisturi na caixa de perfurocortante, porque liberei um ponto e colhi

material para exame”. (E35+)

“Levamos o material até próximo do leito, a paciente já sabia do

procedimento. Lavei as mãos e vesti o capote. Coloquei a máscara,

porque o odor estava intenso. Calcei as luvas. Aí com essa luva

retirei o curativo que estava na paciente...Troquei a luva e a técnica

em enfermagem já estava abrindo o material para mim na bandeja. Aí

fui fazendo a limpeza da ferida com SF, retirando os tecidos

necrosados. Após limpar as bordas da ferida e como não tinha opção

de tratamento da ferida foi colocado dersani nas regiões de tecido

granulado. Aí tinha que fechar, porque havia drenagem. Desprezei o

material no expurgo, retirei a luva e o capote.- Aí lavei as mãos e

prescrevi um novo curativo para a paciente”. (E77+)

O indivíduo ao acreditar nos benefícios da adoção das PP, planeja e

executa os procedimentos com leveza, confiança, satisfação e prazer. Todas estas

evidências até então apresentadas, também, puderam ser identificadas nas

conseqüências dos incidentes críticos.

“Ah! Eu pensei o tanto que estava certa, uma sensação de alívio, se

estivesse errada... reforçou aquilo que estava acreditando. Percebi

respeito por parte dos alunos, porque pensavam que era exagero

estar paramentada, e a importância da luva, porque é muito

negligenciado o uso da luva no expurgo”. (E70+)

128

“Passei a sonda não teve nenhuma intercorrência. O tanto que a

gente acomoda, que quando usa a paramentação as pessoas

assustam. Me senti mais protegida, para mim e o paciente. Me sinto

mais a vontade de trabalhar com o paciente”. (E58+).

Os dados além de corroborarem com os achados anteriormente

comentados nas situações e comportamentos, mostram que existe uma construção

coletiva por parte daqueles que não acreditam no benefício, ou na suscetibilidade,

pois existem procedimentos que requerem uma paramentação completa. Quando o

PAS se paramenta com todos os EPI é causa de espanto, fato que pode

constranger aqueles que não estão convictos dos benefícios percebidos, sendo o

constrangimento um entrave para a adesão. Outra barreira que podemos observar,

no segundo relato é que a acomodação faz com que os PAS negligenciem o uso

dos EPI.

“Tirei que reforçou ainda mais o uso do EPI, mesmo que não tenha

acontecido nada. É uma proteção que eu tenho, uma segurança”.

(E72 -)

“Eu senti segurança dos dois lados. Para mim, porque havia me

protegido, e para a paciente por causa da evolução”. (E43 -)

Verificamos que, nas situações em que os EPI foram utilizados e

corresponderam aos objetivos no momento da exposição, reforçaram a crença dos

benefícios para aqueles PAS que estavam convencidos deles. Salientamos que, a

ação de adesão às PP por si só é educativa, tanto para aquele que dela se

beneficiou diretamente, quanto para as pessoas que presenciaram tal ação,

sobretudo quando a interrupção de uma conseqüência indesejada foi possível, pois

não se trata de abstrações, mas da realidade na qual foram implementadas e deram

certo. Desperta para as práticas recomendadas com e pelos acertos.

“Me senti segura para cuidar, sem dúvida nenhuma, fiquei muito

tranqüila, tanto é que realizei o procedimento”. (E67+)

129

“Continuei o curativo com segurança, pois sabia que estava

paramentada para tal procedimento”. (E44 +)

“A gente não pensa muito... fiquei aliviada porque ainda bem eu

estava assim... protegida. Se tivesse sujado... Fazer o quê?! Já tinha

sujado. Preocupava... mas fazer o quê?! Tirar a roupa! A situação

reforçou a importância da paramentação, porque estando

paramentado você está protegida, melhor assim!” (E13+)

“Isto trouxe uma auto-afirmação do uso do EPI porque eu não

esperava aquela sangueira... e se não estivéssemos com EPI eu teria

me exposto. Eu observo que todas as vezes que presto cuidado ao

paciente sem máscara sempre eu tenho amigdalite, gripo”. (E20+)

Os sujeitos avaliam que, os EPI, dão aos PAS: proteção, segurança,

confiança e são barreiras nas situações de exposição a material biológico. A

aproximação de tais experiências nos permitiram refletir que uma das formas de

trabalhar a adesão é resgatar os aspectos facilitadores, ou seja, o que tem

reforçado, estimulado a adoção de comportamentos coerentes com as

recomendações de prevenção e controle de IRSAS.

“Mas, depois disso comecei a pensar e ver que precisava me corrigir

e que eu seria capaz de puncionar veia com luva. A partir de então,

só punciono veia com luva”. (E21-)

“Isso nos fez refletir sobre a importância de chegarmos no cliente no

ato de sua admissão paramentados adequadamente, pois previne

acidentes de contaminação com sangue como no caso ocorrido. Por

outro lado, percebemos que a rapidez na conduta salvou a vida do

cliente naquele momento. Acredito que antes de me ver como

profissional, tenho que pensar e agir como pessoa que necessita das

precauções existentes no hospital [...] para que possa desenvolver a

função. É faca de dois gumes... aqui tem muito isto, da rapidez para

salvar a vida. Mas tem que pensar em nós”. (E40+)

Os profissionais apresentam discernimento de que a relação estabelecida

na assistência, requer postura situada e situante do profissional, no sentido de

sentir-se responsável pela própria proteção e da coletividade. Vimos que o relato

traz aspectos conflituosos do cotidiano, no que diz respeito à percepção das

barreiras x benefícios percebidos, por exemplo, em situação de emergência: “da

rapidez para salvar a vida. Mas tem que pensar em nós” (E40+).

130

Nesta situação o PAS se vê diante de uma ameaça, que é a exposição a

material biológico. Todavia, acredita no benefício do uso dos EPI para redução

desta ameaça. Entretanto, na vivência específica crê que a rapidez no atendimento

reduzirá, sensivelmente, a ameaça observada para o paciente. Paramentar-se

significa perder preciosos minutos, que poderão fazer diferença no sucesso da

intervenção. Quando segue as crenças de que o paciente é prioridade, então,

deixará para segundo plano a sua proteção; do contrário se paramentará primeiro

para então iniciar o atendimento.

Seja qual for a modalidade da ação, os indivíduos se vêem em situação de

grande conflito, sobretudo quando a organização do trabalho não oferece condições

para uma decisão tranqüila, como por exemplo, os EPI não estão disponíveis, ou

estão, porém em difícil acesso; o material para o atendimento ao paciente em

emergência não está completo, organizado, etc.

“No meu imaginário... sinto e penso... prestei toda a assistência a ele

e me protegi. Esta proteção assim... por mais que a gente faça...

hoje, por exemplo, não quero entrar lá mais porque eu estou com

uma faringite... minha garganta é muito sensível. Preferiria que não

tivesse pessoas nessas condições... não ter que lidar com paciente

assim de risco para gente... se tivesse jeito de esterilizar o paciente...

não há outra forma a não ser cuidar”. (E39+)

Na fala acima o sujeito apresenta a compreensão de que precisa prestar

assistência de qualidade e ao mesmo tempo garantir a própria qualidade de vida.

Evidentemente, é ameaçado frente ao paciente de “risco”.

Vemos que a prestação de cuidados é sempre conflituosa, pois requer

permanentes tomadas de decisão, e necessário se faz que as práticas sejam

discutidas permanentemente pela equipe a fim de minimizar os estresses e ao

mesmo tempo manter a ética, no cuidado.

131

Os benefícios percebidos do uso das barreiras protetoras puderam ser

evidenciados nos relatos dos sujeitos, que após as experiências tiveram a sensação

do dever cumprido: “Foi tudo bem, sem intercorrências. Senti satisfação, porque

tinha feito um serviço correto e com qualidade” (E42+).

“Depois você tem aquela sensação do dever cumprido: ter cuidado

adequadamente, com tudo bem preparado, identificado o maior

cuidado. Assim protegia a criança e a gente... Ter proporcionado um

alívio... apesar de ter ficado de 1:30 a 2 horas... a gente saia

ensebada de tanto calor... mas sentia bem pelo bem que tinha

proporcionado”. (E24+)

“Foi tudo bem, sem intercorrências. Senti satisfação, porque tinha

feito um serviço correto e com qualidade”. (E42+)

“Foi positivo e na hora de adaptar ao equipo ele desconectou e

houve uma golfada de sangue, mas eu estava de luva, se não

estivesse teria me contaminado. Aí eu fiquei mais leve e confortável

porque estava devidamente paramentada. Oba! Estava com o dever

cumprido. Se eu não estivesse com a luva era a hora de entrar em

desespero”. (E3+).

“Depois senti uma satisfação de poder ter ajudado, ele gosta de

conversar e aceita argumentos, isso fez com que tivesse resposta

excelente ao tratamento, apesar de ser alcoólatra, com hepatopatia

grave (cirrose hepática devido ao alcoolismo) e estar tratando de uma

TB e pela doença de base tem enfrentado algumas dificuldades no

tratamento medicamentoso, o que tem nos preocupado. Me sinto

tranqüila, fiz da forma que devia ter feito para me proteger”. (E30+)

“Ela recuperou. A gente se sente gratificada. Mas mesmo assim

tinha infecção e ficou conosco por um ano. Foi a óbito”. (E66+)

Em geral, os PAS relatam que o uso do EPI causa desconforto físico. Nas

situações anteriores referidas, isto não constituiu um fator dificultador para a

adesão, pois tinham convicção dos benefícios do uso destas barreiras protetoras na

redução da suscetibilidade à ameaça para o paciente e profissional.

Apresentam que, mesmo quando adotadas as adequadas medidas para o

controle e prevenção das IRSAS, ainda assim elas ocorrem. Evidenciam o limite de

intervenção profissional, porque nem todas as IRSAS são preveníveis, estando

associadas a causas endógenas do paciente (LACERDA, 2003).

132

Identificamos, nas conseqüências dos incidentes críticos, declarações em

que os sujeitos fazem alusão entre a implementação e a adesão dos enfermeiros às

PP e repercussões junto à equipe de trabalho.

“Inicia assim um processo de reflexão. Sempre que acontece isso...

tomo as medidas cabíveis... quando alguém atenta... eles sentem (os

funcionários) que alguém está tendo cuidado com a equipe e

valorizam o papel que o enfermeiro tem na equipe”. (E31+)

Os sujeitos acreditam que implementar as PP é uma forma de cuidar da

equipe, e ao mesmo tempo de serem valorizados e reconhecidos. Além disso,

constatamos a compreensão de que a adesão do enfermeiro às PP é uma prática

que certamente influenciará as ações das demais categorias da equipe de

enfermagem.

“Eu percebi que para a equipe foi positivo porque as pessoas que

tinham tentado estavam sem luvas, embora eles não tenham falado,

foi um aprendizado para eles. O incidente que aconteceu logo após a

punção que deu certo e se não estivesse com luva... minha postura

de estar protegida com certeza refletiu neles”. (E3+).

“Os técnicos estão juntos... Fica dando mal exemplo. Depois... traz

aquela sensação que fez a coisa certa. Que está se protegendo,

protegendo o paciente e aos demais pacientes que vou olhar

também; e, se está dentro das normas”. (E17+)

Apreendemos que a adesão dos enfermeiros às PP se reverte em proteção

aos pacientes e a si próprios, tornando-se estratégia para adesão dos demais

profissionais da categoria. Também, compartilhamos dessa compreensão dos

sujeitos, pois entendemos que ele enquanto líder de um grupo de profissionais tem

esta responsabilidade, que não pode ser desvinculada da sua atribuição funcional.

Sabemos que a adesão às PP, entre outras variáveis, tem como fator

modificador as normas pessoais, assim, a percepção do gerente pode influenciar na

decisão daqueles que integram o grupo, isto é, se o enfermeiro é coerente com as

PP é porque acredita nos benefícios das mesmas na redução da suscetibilidade e

133

severidade diante da ameaça. Certamente, espera que aqueles que integram o seu

grupo de trabalho apresentem a mesma coerência. Portanto, aqueles que desejam

a aprovação do enfermeiro certamente irão aderir às PP.

“Não teve nenhum intercorrência. Quando utilizei toda a técnica e me

paramentei... representa a prevenção... ou então diminuição dos

riscos para o paciente. Tem como objetivo o resultado satisfatório...

fator de melhora. Eu espero uma recuperação... não é coisa imediata.

Visam evitar riscos ou diminuir os riscos que ele enfrenta na

internação. Sinto satisfação... esse sentimento mesmo de valorização

do paciente como ser humano [...]. Estar fazendo os procedimentos,

usando a paramentação é educativo... é uma forma de educação da

equipe. Isso é importante”! (E35+)

A fala reporta que a adesão às PP é um ato que se reverte em proteção,

prevenção de riscos para o paciente, tendo como meta final o seu restabelecimento

e sua valorização como ser humano, estabelecendo, ainda, o caráter educativo para

a equipe. Os aspectos abordados da proteção, prevenção, valorização do paciente

são fundamentais de serem resgatados junto aos PAS, visando a motivação para a

adesão às PP. De fato estes são benefícios percebidos passíveis de verificação,

que dizem respeito diretamente às questões éticas envolvidas no controle e

prevenção da IRSAS.

“Por isso precisa ter educação continuada para as pessoas não

fazerem automático, sem imaginar o porquê estão fazendo [...] vi que

houve mudança, fizeram diferente. Mas se não houver continuação

eles irão retornar ao erro. Tem que ser constante. Até foi bom porque

o pessoal alertou. Tem coisas que me forço a fazer. Penso que como

supervisora acho que a minha postura é educativa”. (E54 +)

Observamos que, o sujeito acredita no papel da educação continuada como

estratégia de adesão às PP, como forma de resgatar o PAS do processo de trabalho

alienado e alienante. Relata a experiência que, após tais intervenções educativas

houve modificação no comportamento da equipe, porém, devem ser contínuo, do

contrário retornam gradativamente à posição inicial.

134

Concordamos com a compreensão apresentada. Estudos têm evidenciado

que atividades educativas têm sido associadas a mudanças na prática para a

prevenção e controle da IRSAS (BEEKMANN et al., 2001; BREVIDELLI, 2003;

TRAPÊ-CARDOSO; SCHENCK, 2004; CROMER, et al., 2004; ROSENTHAL et al.,

2003; VAUGHN et al., 2004). A valorização da atividade de educação foi referida em

outros relatos, no qual o próprio sujeito discorrera sobre o processo antes e após a

participação em um curso com enfoque nas PP.

“Aí me inscrevi e fiz o curso sobre as PP e foram citadas várias

situações como: ir ao refeitório com jaleco... e foram colocados

exemplos bem práticos, do dia-a-dia, que a gente descuida, e isso de

forma bem dinâmica”. (E52 +)

“Passei a me cuidar mais: até cortei o meu cabelo... passei a ter mais

cuidado com o jaleco. A partir de então mudei algumas coisas como,

antes eu levava o meu jaleco e colocava no banco do carro, o

sapato... e eu mudei. Considerei extremamente positiva, porque abriu

um leque de coisas que passam batidas: a forma de retirar o jaleco, a

forma de chegar em casa para proteger a família. Discutiu-se muito a

proteção para o paciente e para nós. [...] hoje debatemos as

questões de exposição do paciente e brigamos por melhores

condições de trabalho”. (E52 +)

As atividades de educação continuada e permanente são espaços de suma

importância para o desenvolvimento de competências que visem o controle e

prevenção das IRSAS, possibilitando a problematização de questões da prática, e

assim modificar crenças que têm impedido a adesão do PAS às PP. Isto foi

evidenciado, anteriormente, na fala.

“Observei que como supervisora tenho que ficar atenta [...] aos

mínimos detalhes como se fosse um parente meu... e gostaria que

fosse utilizado aquele material daquela forma, principalmente, com

algumas equipes... às vezes o paciente parece um animal... querem

operar, um descaso com o ser humano. Fico preocupada com o

paciente. Fica a questão do controle de infecção... não tenho notícia

de como fica lá fora. Estar atenta às coisas que são importantes nas

áreas críticas. Quando você usa as medidas corretas, quando você

percebe o quanto aquilo é importante, faz falta, e dá o devido valor ao

material e ao equipamento. Aquilo se torna um hábito, e quando você

tem que fazer e deixa de usar você sente falta”. (E64+)

135

O sujeito, em seu relato, apresenta que o enfermeiro tem um papel

importante na prevenção e controle de infecção, para o paciente. Reporta a

necessidade de oferecer uma assistência de qualidade indistintamente,

principalmente em procedimentos críticos. Ressalta quão salutar é estabelecer

práticas seguras, pois na impossibilidade de implementá-las o profissional sente-se

desconfortável, e tem necessidade de retornar o mais breve possível a elas. Aí está

a importância de uma política institucional voltada à segurança na, e para a

assistência.

Os benefícios percebidos, também, foram evidenciados em situações de

exposição do paciente ou do profissional. Apesar dos sujeitos narrarem fatos que

demonstram a percepção de severidade e suscetibilidade, evidenciamos que a

percepção dos benefícios das recomendações estabelecidas, para o controle e

prevenção das IRSAS, fez com que as barreiras percebidas fossem transpostas.

“Quando ingressei no CC estava supervisionando as salas cirúrgicas

e entrei na sala que estava acontecendo uma cirurgia, entrei por

acaso. Quando entrei vi que o staff estava junto ao campo operatório

sem o uso da paramentação adequada. Ele estava de unissex, gorro,

máscara e luva, mas sem capote. Comuniquei com a gerente para

intervir”. (E64+)

Tal comportamento revela que o sujeito acreditava nos benefícios do uso de

toda a paramentação cirúrgica recomendada para a prevenção das infecções de

sítio cirúrgico, e mesmo não tendo feito a intervenção direta, todavia a tomada de

decisão e curso da ação demonstram isto.

“Tínhamos uma criança com escara muito grande de difícil

tratamento e com o cuidado (adesão às medidas PP) da equipe ela

recuperou”. (E66+)

Nessa fala, apesar das dificuldades, ficou evidente, que houve empenho e

investimento por parte de toda a equipe, que acreditou nos benefícios das PP. Este

136

dado é de extrema importância, pois sabemos que o controle das IRSAS só é

possível se existir um envolvimento coletivo.

O empreendimento coletivo para a prevenção e controle das IRSAS, ainda,

não é uma realidade. Observamos que, cada categoria profissional apresenta uma

visão particularizada das medidas de controle de infecção, às vezes pautadas nas

próprias experiências ou conveniências, onde os processos não são monitorados e

avaliados, criando conflitos que culminam com a exposição do paciente, dos

profissionais e da coletividade.

As crenças relacionadas aos benefícios puderam ser verificadas na adoção

de cuidados a si mesmos pelo PAS, nas ocorrências de acidentes com material

biológico. A partir dos comportamentos esta percepção foi constatada.

“Corri e fui lavar com água corrente. Depois que tinha lavado o olho é

que peguei os óculos e a máscara, e voltei para aspirar o paciente.

Na época, a secreção não tinha sangue visível, foi feita uma

orientação geral. No caso do acidente com material biológico fui

atendido [...]” (E69+)

“Eu tomei banho e troquei a roupa, vesti a roupa do hospital e depois

que fui auxiliar nos cuidados do bebê”. (E75+)

“Eu fui para a pia lavar o rosto, com bastante água e sabão”. (E11+)

Estes sujeitos demonstram que acreditavam nos benefícios das ações. Esta

compreensão, igualmente, esteve presente nas conseqüências. Após a exposição

ao risco com material biológico foram despertados para os benefícios das PP. A

experiência foi reportada como um aprendizado na vida e para a vida.

“Aí eu fiquei me xingando: seu burro... preguiçoso... por que você não

foi lá?!! Aprendi a lição! Agora vou lá e descarto o material”. (E11+)

“Depois de duas semanas, estavam discutindo o caso clínico e eu

descobri que ele era HCV + e está em replicação viral. Levei na

cabeça... e aprendi a lição! Qualquer coisa é com luva”! (E28+)

137

“Aí eu falei: você está vendo, você trabalha com paciente com muita

secreção e sob risco, e ela especificamente nunca mais trabalhou de

sapato aberto e ela disse que foi uma lição de vida”. (E07 -)

As descrições mostram que, as experiências negativas, consideradas

positivas em função das conseqüências de aprendizado extraídas, quando

associadas à negligência do uso das PP, fizeram com que os enfermeiros

tomassem consciência de suas práticas inseguras e percebessem que o uso das

barreiras protetoras e manejo adequado de material perfurocortante são ações que

reduzem a exposição aos riscos.

“Tive que passar um apuro para que percebesse que deveria usar o

par de luvas. Nunca mais colhi gasometria sem as mãos enluvadas”.

(E16+)

“Passei a ter mais atenção em por luva... mas estou um pouco

lerdo... com excesso de confiança. Vi que estava errado, que deveria

usar a luva e ser mais cuidadoso... o tubo podia até ter furado meu

dedo”. (E11+)

Refletem que foi necessária uma experiência dolorosa, que causasse medo,

angústia e sofrimentos, para que aprendessem que estão em grande exposição aos

acidentes com material biológico, quando as PP são negligenciadas.

“Na hora vi que estava errada na questão da minha própria proteção

e do paciente, porque estava tocando na ferida. Depois disso sempre

que lembro de biossegurança recordo desse episódio. A partir de

então sempre tenho o cuidado de ter sempre em mãos a luva, a

máscara e o algodão a pronto uso. Cadê o algodão? E refleti a

situação com a minha auxiliar de enfermagem”. (E47 +)

“Da situação ficou que o fato de não estar protegida pode propiciar

maior risco de se acidentar. Se não se proteger os riscos são muito

grandes”. (E51 +)

“Daí para cá a gente passou a deixar o material preparado no pré-

parto e deixar mais material necessário para um atendimento de

improviso assim. Maternidade é improviso e tem que correr na hora”.

(E9+)

“Nunca mais dependurei o scalp. Infelizmente a gente aprende

depois. Nem sei se fazia antes com freqüência, só sei que agora não

faço mais”. (E22-)

138

Consideramos que, nenhum profissional necessita fazer o aprendizado dos

benefícios das PP, pelas experiências difíceis de enfrentamento como na exposição

própria ou do paciente. As PP foram instituídas para intervir em processos que

possam ter conseqüências ao PAS, paciente e a coletividade.

A percepção dos benefícios é uma variável importante na adesão dos PAS

às PP, e isto pudemos evidenciar pelo que foi apresentado, embora ela por si só não

determine o curso da ação, visto resultar, também, da percepção das barreiras.

A suscetibilidade e severidade percebidas em conjunto com a percepção

dos benefícios compõem a tríade que é sugestiva, fortemente, para a adesão. É

mister que mecanismos que reforcem tais crenças sejam trabalhados.

5.2.4 A adesão dos enfermeiros às precauções padrão e as barreiras

percebidas

O comportamento em saúde implica em escolhas, das quais aspectos

dificultadores ou impeditivos podem gerar uma modalidade da ação, como a

compreensão de que determinada ação seja: inconveniente, desconfortável,

desagradável e traga custos de diversas ordens. As barreiras são esses aspectos

negativos relacionados à modalidade de ação, e o valor atribuído a eles varia de

indivíduo para indivíduo, assim como nas demais dimensões do modelo de crenças

em saúde.

A escolha final de uma alternativa, para o enfrentamento de uma dada

ameaça é dependente dessa subjetividade percebida da barreira. Se forem avaliados

pelo sujeito como de difícil manejo, haverá possibilidade de adotar o comportamento

em saúde a depender da subjetividade relacionada, sobretudo, à suscetibilidade e

aos benefícios percebidos. Porém, se estiverem em planos perceptivos

139

intransponíveis e não forem observados benefícios, que justifiquem tamanho esforço

para transpô-las, provavelmente, isto impedirá de optar por uma alternativa com

melhores respostas à sua necessidade frente à ameaça.

Os enfermeiros ao narrarem os incidentes críticos, exteriorizaram aspectos

vários do cotidiano que os impediram ou dificultaram na adesão às PP ou a outras

ações importantes no controle e prevenção das IRSAS. Grande parte delas se

relaciona à organização do trabalho e aspectos psicossociais conforme

apresentaremos na seqüência.

• Despreparo do profissional: “Percebi que não estávamos preparados”

Turrini e Lacerda (2004) refletem que os profissionais devem se atualizar

científica, crítica e legalmente sobre as temáticas relacionadas à prevenção e ao

controle das IRSAS, a fim de transformarem as informações em ações efetivas, além

de atualizarem o programa estabelecido pelo SCIH/CCIH.

Os sujeitos do estudo que ao se depararem com situações de exposição

ocupacional, perceberam que não estavam preparados, para a tomada de decisão

compatível com as exigências emergidas.

“Percebi que nós não estávamos preparados... todo mundo com certa

intranqüilidade... sem segurança. Tenho a impressão que é uma

coisa que tem que ser trabalhada fortemente no hospital”. (E01-)

“Depois, nós discutimos que a todo o momento temos que estar

preparados para tudo. E a professora não estava preparada para

aquilo. Nós ficamos apavorados [...]” (E19 -)

“Acontece isto... eles vem aqui passam a coisa para fazer, mas não

orientam... falam faz, e pronto e você vai descobrir a melhor maneira

até [..]” (E6+).

Os SAS ao receberem o profissional da saúde, parece pressupor que todas

as suas competências estão desenvolvidas, e não comprovam se ele está preparado,

para realizar o enfrentamento das questões práticas. Assim, não priorizam dentro do

140

planejamento estratégico, investimentos na formação e atualização da equipe de

trabalho.

O profissional, por vezes, é inserido no processo de trabalho e vai

aprendendo com os erros e os acertos. Porém, isto é preocupante pois há fatos

impossíveis de serem revertidos, constituindo-se forma de organização de trabalho

que sustenta a filosofia dos erros latentes. Esta compreensão pode ser apreendida

dos sujeitos. Reportam a falta de preparo frente às ameaças vivenciadas no cotidiano

da assistência.

A formação e preparo dos enfermeiros é uma questão fundamental, para o

exercício consciente e seguro da profissão. Um dos aspectos falhos da formação diz

respeito ao manejo das situações de risco biológico. Os relatos confirmam a lacuna

existente na formação destes sujeitos. Percebe-se que, durante a graduação não

houve a construção do conhecimento, sobre esta temática.

Vimos que, a falta de preparo leva à insegurança e ao medo, diante da

ameaça percebida. O conflito está por ser resolvido: anular a ameaça ou minimizá-la.

No decorrer das discussões podemos observar que, vários relatos revelaram que

danos podem ser causados ao profissional e ao paciente, se na tomada e adoção do

comportamento, não houver o adequado preparo profissional.

A insuficiência do ensino sobre as IRSAS na graduação, conforme Turrini e

Lacerda (2004, p.31), “é reflexo da política educacional adotada no país em relação

ao ensino em geral, que é bastante tradicional, limitada e não transforma a realidade”.

E, isto, contribui como fator dificultador à adesão dos profissionais às orientações

sobre a prevenção e controle das IRSAS.

As atividades de educação dos profissionais, seja permanente e/ou

continuada, são de valiosíssima contribuição em qualquer área de desenvolvimento

141

do profissional, com respeito ao nosso objeto de estudo é fundamental. É um dos

fatores facilitadores da adesão, e isto vem sendo investigado em estudos e

confirmado a validade (AZAP et al., 2005; CALIL et al., 2001; CROMER et al., 2004;

DINÇ; ERDIL, 2000; KIM et al., 2001; KNIGHT; BODSWORTH, 1998; VAUGHN et al.,

2004; ROSENTHAL et al., 2003; ROSENTHAL; GUZMAN; SAFDAR, 2004; TRAPÉ-

CARDOSO; SCHENCK, 2004). Os SAS devem despertar para a importância dessas

atividades, que deverão ser, preferencialmente, desenvolvidas por um grupo

específico em parceria com a equipe de trabalho de cada setor.

Relacionada ainda a falta de preparo e o curso da modalidade da ação

reverter em danos a si e a outrem, houve um relato que muito bem caracterizou uma

série de comportamentos inseguros que remetem a barreiras para a adesão às PP,

no cotidiano.

“Fui fazer estágio na hemodinâmica em outro hospital. [...] Observei

que, a CCIH não atua, porque o profissional foi montar a mesa de

exame, e não teve os cuidados requeridos para os procedimentos,

que são realizados. Na sala ficam dois vasilhames com uns 100

cateteres de hemodinâmica em glutaraldeído e ela manipula tudo

sem máscara e sem luvas, só com pinças. Manuseava sem técnica,

contaminando. O enxágüe era feito só em uma bacia de SF. O

produto estava com a data vencida. Ela chegou de casa sem trocar

de roupa foi preparar as mesas. Abre várias seringas na mesa,

porque durante os exames não dá tempo e tem que produzir. Esta

mesa fica preparada para todos os exames. As seringas que sobram

ela pega e põe em uma caixa com formalina e reusa posteriormente”.

(E68 -)

Na tentativa de atender à demanda de procedimentos diagnósticos e

terapêuticos as condutas são tomadas sublimando a proteção do paciente e do PAS.

Uma incoerência total, reportando a subserviência alienada às exigências do modelo

globalizado de economia, onde produzir é preciso e com lucros absolutos, não

importando os aspectos éticos e humanos do cuidado. Esta é uma grande barreira,

vivenciada, hoje, pelos PAS.

142

O relato é rico em aspectos negativos para a adesão às PP: desrespeito à

saúde do PAS, a reutilização de artigo de uso único sem o menor discernimento ou

critérios, negligência do EPI, aí duplamente indicado, princípios da assepsia médica

ignorados, procedimentos de esterilização não recomendados. Enfim, um conjunto de

condutas completamente condenadas. Estamos diante de uma avalanche de práticas

inseguras, que de antemão abortaram as PP, sinalizando o completo

descompromisso dos profissionais e do SAS, com seu papel social.

A aproximação do enfermeiro com esta realidade, ao fazer o estágio,

evidenciou sua capacidade crítica e de atribuição de responsabilidade aos

controladores de infecção: “Observei que a CCIH não atua” (E68 -); o que também

podemos resgatar de outro relato: “Acho que deveria ter protocolo, para proceder

dentro das medidas de PP [...]” (E01 -).

O sujeito evidencia a barreira da falta de atuação efetiva dos profissionais

que respondem legalmente pelas atividades de controle e prevenção das IRSAS:

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e Serviço de Controle de Infecção

Hospitalar, conforme estabelece a Portaria 2616/98 (BRASIL. MS, 1998). Agregada a

esta, temos a falta de fiscalização, por parte dos órgãos competentes, para avaliação

dos prestadores de serviço à saúde pública; e quando o fazem não há mecanismos

legais definidos de penalização, que desencorajem tais práticas.

• Ausência de fluxograma de atendimento: “Não me deram assistência

adequada”

Os SAS não são seguros como deveriam, e esta, parece ser uma condição

natural, o que pode maximizar agravos. São considerados locais insalubres para

todos os envolvidos no processo assistencial. Portanto, reúne potenciais agravos, em

intensidade dependente do clima de segurança organizacional, compreendido como

143

“uma percepção compartilhada pelos profissionais do valor atribuído pela organização

à segurança no trabalho” (Brevidelli, 2003, p.33).

Dentre as ações, que promovem esta filosofia compartilhada de segurança no

trabalho, está o serviço de atendimento ao PAS pós-exposição ocupacional a material

biológico. Os sujeitos referem que, pontuais medidas pós-acidente ocupacional não

foram seguidas, por falta de protocolos definidos e recursos, para o desenvolvimento

das ações necessárias.

“Me mandaram voltar no mesmo dia pela manhã às 10 horas após 7

horas de acidente. Não me deram assistência adequada”. (E69+)

“Na época estava faltando kit para HIV não tenho certeza se para

hepatite. Tive que colher sangue duas vezes naquele dia e quando

vim pegar os resultados dos exames 3 meses depois, tive que coletar

novamente, e consegui pegar o resultado foi negativo, o meu. O do

paciente não fiquei sabendo e pronto!” (E81+)

“Liguei para o laboratório para colher o sangue para exame e não

vieram, porque não era uma urgência, e só coletariam no dia

seguinte...vieram no dia seguinte e coletaram. Uma semana depois

saíram os resultados e não saiu o de aids e disseram que não tinha

kit. Aí eu paguei tudo”.(E3 -)

“Bom! Corri para ligar para a CCIH e CIPA, já eram 6h da tarde e não

tinha ninguém para me orientar. Aí, eu liguei no HDT, e uma

enfermeira me orientou a pingar uma gota de hipoclorito no olho. No

dia seguinte que fui à CCIH e tomei providências. Fez os exames...

eu e o paciente”. (E38 -)

Os profissionais se sentiram inseguros e desamparados frente à ameaça

vivenciada do acidente ocupacional. Não puderam contar com o SAS, representado

pela equipe responsável pelo atendimento do profissional acidentado, no momento

extremamente crítico de suas vidas, quando naturalmente esperavam receber esta

contrapartida.

É evidente que, não é operacional a permanência desta equipe 24 horas/dia à

espera da livre demanda. Porém, o atendimento ao PAS em situação de exposição

ao material biológico é uma situação de urgência, devido as condutas padronizadas,

144

que têm minimizado os agravos originados das ocorrências. Sabemos que, quando

necessária a quimioprofilaxia para o HIV, esta deve ser instituída, preferencialmente,

nas primeiras duas horas após o acidente, e mesmo assim a proteção não é

completa (81,0%). O prazo máximo para o início é de 72 horas (BRASIL. MS, 2004).

Protocolos, com fluxos bem definidos, precisam estar socializados por meio

de capacitação da equipe, para o atendimento na ausência da equipe específica.

Caso não haja esta organização, danos maiores poderão surgir, além da perda da

oportunidade de estabelecer vigilância epidemiológica e atendimento seguro ao PAS.

A epidemiologia dos acidentes com material biológico é uma rica fonte de

dados, que dá subsídios para estratégias efetivas para a implementação das PP,

como: feedback para a equipe, diagnosticar fatores de risco das ocorrências, perfil

dos acidentes, etc.

• Escassez de materiais: “Aqui o pessoal é muito atento. O nosso problema é

a falta de material”

A falta de material é apontada pelos sujeitos como uma grande barreira para

a efetivação das PP, no cotidiano. Com certeza, a assistência à saúde pressupõe

toda uma estrutura de suporte de materiais de consumo, permanentes e

equipamentos. Não havendo esta contrapartida do SAS é impossível o profissional

adotar as práticas das PP. É um grande problema, porque o ambiente e assistência

se tornam inseguros, predispondo aos erros com os conseqüentes agravos.

Diante das situações de atendimento ao paciente verificamos que os PAS são

impedidos de adotar as PP por barreiras ligadas à organização de trabalho:

provimento de materiais

“Hoje tenho 3 enfermarias com pacientes em precauções de contato.

Só que não tem avental”.(E33-)

145

“Ontem, cheguei e tinha que ligar os pacientes para sessão de

hemodiálise. Não havia máscara. Aí, não tenho outra alternativa,

tenho que ligar o paciente, ele depende disso. Também o paciente

tem que colocar a máscara, como não tem”.(E62 -)

“Aconteceu há anos e a situação ainda continua do mesmo jeito. Fui

fazer o esvaziamento do dreno hemovac, e quando eu retirei a

tampinha... o suspirinho que faz a pressão... aí espirrou uma gota de

sangue dentro do meu olho, que senti o sangue correr no meu olho.

Estava usando luva e máscara. Não estava usando óculos porque a

unidade não tinha”. (E38 -)

Os sujeitos expõem que a falta de material além de impedi-los de aderirem

às PP, leva-os a constrangimentos por entenderem que sua proteção ficou

fragilizada pela falta de provimento do EPI. A Norma Regulamentadora Nº. 06

coloca que é dever da empresa fornecer aos empregados, gratuitamente, os EPI

em perfeito estado de conservação e funcionamento (BRASIL. MTE, 2005). No

entanto, os sujeitos nos dão a conhecer que o SAS não tem atendido à legislação.

Quando não oferece os EPI está desrespeitando aos sujeitos do processo

assistencial e ao mesmo tempo expondo a coletividade.

“[...] fui puncionar uma veia sem o uso de luvas, porque nunca tem

luva “P” para nós das mãos pequenas, e é impossível puncionar veia

com scalp 27 com luva grande. Puncionei. Na retirada do scalp

passou na minha mão, riscou quatro mm mais ou menos, houve

sangramento”. (E8-)

“Cheguei ao posto e lavei as minhas mãos. Quando fui enxugar as

mãos não tinha papel toalha, e tinha um pano em cima do porta papel

toalha. Quando eu peguei o pano ele enganchou na caixa, que não

era própria para perfurocortante, virando-a e as seringas que

estavam dentro se espalharam. Uma perfurou o meu pé”. (E2+)

Nos relatos anteriores temos três recomendações negligenciadas: o uso da

luva para punção venosa, o papel toalha para secagem das mãos e a caixa

apropriada para descarte de perfurocortante. A falta de planejamento para o

atendimento das necessidades dos PAS teve como desfecho os acidentes com

material perfurante.

146

Acreditamos que, precisa ser observada a particularidade de se

disponibilizar luvas em tamanhos correspondentes às usadas pelos PAS. É uma

barreira para a adesão às PP. De fato o material de látex, do qual são fabricadas a

maioria das luvas utilizadas nos SAS, altera a percepção tátil, mas nada que a

habilidade técnica não suplante. Porém, quando a numeração é maior do que a

apropriada à mão do usuário, ao instalar dispositivos intravenosos pequenos, como

o scalp 27, coloca em cheque três coisas: dificultam o desempenho técnico, pode

favorecer a quebra da assepsia e o acidente com perfurocortante.

Godin et al. (2000) colocam que os enfermeiros têm geralmente alta

intenção em adotar as PP para punções venosas, mas as barreiras percebidas têm

significante interferência em predizer o comportamento. Lymer, Richt e Isaksson

(2004) referem que estudos associam a baixa adesão às PP a falta de

disponibilidade e o desconforto dos EPI. Ferguson et al. (2004) e Godin et al. (2000)

relatam que a influência na habilidade técnica é referida como barreira para a

adesão às luvas. Vaughn et al. (2004) discutem que disponibilizar os EPI e

promover atividades educacionais são estratégias com respostas favoráveis à

adesão dos profissionais às PP.

Relacionada à falta do papel toalha e à improvisação com o pano referem-

se à falta de suprimentos a uma fundamental medida de prevenção e controle das

IRSAS, considerada a mais importante: a higienização das mãos. As barreiras

percebidas para adesão às recomendações da prática de higiene das mãos

reportadas em estudos são: falta de suprimentos necessários à execução da

técnica, irritação cutânea causada pelos produtos de higienização, interferência no

relacionamento com o paciente, prioridade do cuidado, o uso de luvas,

esquecimento, falta de tempo, número insuficiente de profissionais que leva a

147

sobrecarga de trabalho e a falta de investigações que correlacionem as taxas de

IRSAS à higienização das mãos (CDC, 2003a; O’BOYLE; HENLY; LARSON, 2001;

PITET, 2001; 2003; PITET et al., 2004).

Os SAS devem estimular os PAS a práticas seguras, e isso se reverte por

meio da disponibilidade dos materiais básicos à execução das técnicas. Com

respeito à caixa de perfurocortante, também, temos visto que associada a outras

medidas de prevenção de injúrias, tem contribuído com o decréscimo do número de

acidentes por perfurocortantes, um dos aspectos é que desestimula a prática de

reencapar antes do descarte.

A falta de disponibilidade dos materiais necessários para a adesão às PP

despertou sentimentos vários no profissional, e isto pode ser verificado nas falas

abaixo.

“Preparei todo material, porém não tinha máscara. Aspirei, mas a

gente fica preocupada, porque era risco para mim e para ele, porque

tanto poderia espirrar em mim como poderia cair alguma coisa nele.

Aí fiquei afastada, com medo e é constrangedor, porque o paciente

pode pensar que você está com nojo dele”. (E50 -)

“A única coisa que me angustiou foi que depois de utilizar a técnica

correta, o que me chateou foi a falta de opção de tratamento, porque

se houvesse outra opção poderia com certeza ajudar na cicatrização.

Da forma feita auxilia, mas vai ser lento... apesar do tratamento

sistêmico, que é o que está a ajudando”. (E77+)

“Ainda pensei: amanhã a primeira coisa que vou fazer é comprar um

óculos e vou andar com ele no bolso”. (E78 -).

“Se a roda do carrinho tivesse rodinha funcionando ela não teria

carregado o vidro naquele corredor”. (E32 -)

A falta do material causou angústia, preocupação e medo nos profissionais

que planejaram uma assistência de qualidade e com segurança. No entanto não

podem oferecê-la, impedidos por aqueles que se dizem os mais interessados em um

atendimento de ótima qualidade, os Serviços de Assistência à Saúde.

148

Ponderaram sobre o risco coletivo: o próprio e do paciente. Toda a vivência

causou insegurança, pois têm percepção da suscetibilidade e dos benefícios, porém

a modalidade da ação foi a adesão parcial às PP pela falta da máscara, barreira

intransponível. A falta do EPI fez com que o profissional se sentisse constrangido e

amedrontado. Estes sentimentos foram expressos na postura corporal, comunicação

não verbal; ele declara que tem receio que isto repercuta na interação com o

paciente, que pode sentir-se discriminado.

Estas situações constituem-se em estímulos para o enfermeiro na busca de

alternativas, para resolver os conflitos de interesses, frente à sua responsabilidade

ética e moral. Ele é o líder da equipe de enfermagem e precisa proteger o paciente e

a si mesmo. Não tendo como mudar o curso dos fatos prioriza o cuidado ao paciente

e tenta administrar o próprio risco, como se isto pudesse ser possível sem o requisito

básico que é o EPI.

“Aí tentei conseguir a máscara emprestada, mas não consegui. Aí eu

sugeri para que usassem a compressa como máscara. As que

aceitaram... usaram. As que não aceitaram... ficaram sem”. (E33 -)

Ao observar que não havia a máscara, e acreditando no benefício que o EPI

representa, toma a decisão de tentar pegar emprestado, mas não consegue, porque

este não é um problema localizado, é do SAS como um todo. O conflito se instaura

novamente: o paciente precisa ser assistido, porém, não há máscara para proteger o

paciente e o profissional. Propõe uma medida que não tem comprovação científica

alguma; pode responder como uma barreira mecânica numa exposição ao risco

biológico, mas não uma barreira anti-microbiana, porque as características requeridas

não podem ser obtidas com uma compressa cirúrgica, cujo objetivo é absorção.

Vemos que a situação conflituosa faz com que o enfermeiro tome condutas antiéticas,

inseguras, incorrendo no risco de responder, juridicamente, por isso. Estes aspectos,

149

dos conflitos vivenciados pelos profissionais na tomada e modalidade de ação, frente

às situações que envolvem risco de exposição profissional é referido por Lymer, Richt

e Isaksson (2003).

“Tínhamos duas pacientes que precisavam de máscara de venturi.

Aqui, nós só tínhamos uma traquéia. Uma das pacientes tinha fibrose

cística e a outra iniciou com edema agudo de pulmão. Tivemos que

usar a traquéia em duas pacientes sem dar tempo de fazer a

desinfecção. A paciente com edema foi a óbito. A paciente com

fibrose foi a óbito uns 15 dias depois”. (E26 -)

“No momento não temos SF de 1000 mL. E para fazer a lavagem do

capilar é necessário este e é feito na máquina. Como não tem, só

tem de 500 mL e regrado”. (E62 -)

Como era de se esperar, diante de repetidos enfretamentos que ferem os

próprios princípios humanitários, éticos e morais, o profissional demonstra

sentimentos de angústia, revolta, repulsa por ser obrigado a submeter-se a tais

condições. Ele empreende todos os esforços, enquanto cuidador de homens, porém

não tem o respaldo administrativo, para cuidar de si próprio.

“Eu sempre fico revoltada. Aqui, a gente tem que trabalhar em

condições precárias. Que não tem dinheiro? Tem! Precisa é pulso...

na hora passou tanta coisa pela minha cabeça [...]”. (E32-)

“Me resultou uma sensação de impotência e não poder resolver a

situação... insatisfação por estar numa instituição que não dá

condição de trabalho”. (E33 -)

A conseqüência expressa nesta última fala reflete a dor e o sofrimento de

vivenciar, diariamente, conflitos passíveis de serem resolvidos e evitados, porém,

não tem autonomia para gerir o próprio processo de trabalho, pois depende de

terceiros.

Podemos apreender que, os sujeitos têm a concreta percepção a quantos

riscos se expõem e isto lhes causam muitos transtornos psicológicos, que com

150

certeza refletem em sua saúde física e mental, interferindo nas relações sociais

intra e extra institucional.

• O reduzido quadro de funcionários: “O número de funcionários é pequeno”

Oferecer assistência requer investimento em várias áreas, entre elas o

número de profissionais, para a prestação de cuidados. Para a adesão às PP este

aspecto tem sido reportado como de relevância. Clarke et al. (2002) referem que a

falta de um clima organizacional seguro e a sobrecarga de trabalho estiveram

associados à baixa adesão às PP, levando a ocorrência de injúrias percutâneas.

Estes achados são reportados por Gerson et al. (2000).

Nas declarações dos sujeitos o aspecto da sobrecarga de trabalho foi

evidenciado.

“O número de funcionários é pequeno, sobrecarregou os demais e

eles ficam reclamando, mas fazer o quê?! . Tenho a sensação de

impotência na resolução do problema... o funcionário reclama...

reclama”. (E33 -)

A falta de recursos humanos levou aos sentimentos de frustração,

descontentamento e falta de autonomia, por parte dos sujeitos envolvidos no

episódio. Portanto, reflete no equilíbrio emocional dos profissionais (TURRINI;

LACERDA, 2004).

Conforme declaram Godin et al.(2000) a sobrecarga de trabalho pode impedir

a adesão às PP, porque envolve um tempo extra. Este achado, também, é reportado

por Pitet et al. (2000), Turrini e Lacerda (2004) e Ferguson et al (2004). Concordamos

com os autores por entendermos que as PP como: fazer uso dos EPI, lavar as mãos

e as demais medidas não são práticas automatizadas, não ocorrem com um estalar

de dedos.

151

As prioridades instituídas pela alta demanda de cuidados, fazem com que o

profissional tome uma conduta de desconhecimento, não adesão, porém não quer

dizer que não acredite na suscetibilidade, na severidade e nos benefícios, mas que a

pressão social instituída e as normas pessoais fazem com que opte por práticas

inseguras.

A pressão social e as normas pessoais tanto podem estimular a adoção das

PP (Godin et al., 2000), quanto podem desencorajar, se as expectativas do grupo

forem outras que não a da adesão às PP. Assim, a organização precisa avaliar este

aspecto da assistência. O número de profissionais na assistência direta, tem uma

parcela de contribuição significativa na prevenção e controle das IRSAS.

• Estrutura física inadequada

A estrutura física do SAS é fundamental para o sucesso das medidas de

controle e prevenção das IRSAS, tanto para o paciente quanto para o profissional. Os

sujeitos elucidam que, para a adesão às PP, ela fez a diferença, gerando o conflito.

“Agora mesmo chegaram duas crianças com infecção por

pseudomonas. E deveria ter 5 apartamentos para isolamento e não

tem. Temos só um. É uma situação chata”. (E66 -)

“Quando ela chegou no posto lavou a mão e passou o álcool, espero

que não tenha tido nada. Na enfermaria não tinha como lavar. Tem

pia, mas é de uso do paciente... até poderia lavar lá”. (E63 -)

“E isso é muito ruim em função dos transtornos gerados, da redução

dos leitos, demanda reprimida e a improvisação”. (E66 -)

Mais uma vez notamos que as barreiras percebidas têm gerado, conflitos

intra-pessoais e inter-pessoais importantes. Não há uma estrutura física adequada

para higienização das mãos e para manutenção, em quarto privativo, de pacientes

portadores de microrganismos de importância epidemiológica.

152

Relacionado ao quarto privativo aponta que os transtornos são diversos:

demanda reprimida em um hospital terciário, pólo de atendimento de várias regiões

do país, recebem pacientes de longa permanência que não são aceitos na rede

conveniada do Sistema Único de Saúde, pois não geram receita, há a improvisação,

etc. Tudo isso pode inviabilizar a implementação das PP.

Na percepção de barreiras, Moura (2004), em sua investigação sobre a

adesão dos profissionais de enfermagem às medidas recomendadas na assistência a

portadores de patógenos multirresistentes evidenciou prioritariamente a falta de leitos

para isolamento.

Ao reportarem, nas descrições, a falta de estrutura física, levantam questões

que têm refletido na própria segurança, remetendo à falta de valorização, pelo SAS,

da equipe de trabalho.

“Imediatamente eu tirei o jaleco e o gorro, lavei o rosto, fui me lavar...

não tinha chuveiro para tomar uma chuveirada bem boa, que seria o

ideal e outras coisas: armário, toalha... aqui se eu fosse tomar banho

teria que enxugar num lençol. O hospital deveria investir mais no

servidor [...] tudo está direcionado para o paciente, se você ousar

tomar banho tem que usar roupa do paciente... não sei se tem que

ser diferente, mas deveria ter separado”. (E03-)

Aqui, os enfermeiros mencionam que no planejamento da estrutura física as

prioridades são estabelecidas para o paciente e não para o profissional. Acreditam

que, deveria haver igualdade de direitos, sentem-se à margem. O descuido com o

cuidador por parte do SAS ficou evidente. Embora a assistência à saúde seja uma

relação pactuada na tríade inter-relação: SAS x paciente x profissional, onde

supostamente todos deveriam ser respeitados e cuidados, o PAS não percebe tal

condição.

O crescimento da instituição prestadora de serviço depende integralmente do

capital humano, entretanto para que as atitudes estejam em consonância com a

153

filosofia, metas e aspirações estabelecidas, o trabalhador precisa ser valorizado e

estimulado, pois oferece sua força produtiva, o que leva aos diversos desgastes, que

demandam compensações outras, além das financeiras. Assim, deve o SAS olhar

para o seu capital humano e investir em suas necessidades, e não se restringir a uma

face da inter-relação.

• Situações emergenciais: “Era uma situação de emergência”

Em qualquer local de assistência que o PAS esteja, situações de emergência

e urgência acontecem, com maior ou menor freqüência, dependendo da

especificidade do atendimento. Por meio dos incidentes críticos pudemos verificar

que foram consideradas barreiras para a adesão às PP, e como conseqüências

houve a exposição do paciente ou do profissional.

“A gente estava reanimando o paciente... eu estava com luva de

procedimento... era um paciente com edema agudo de pulmão e

precisava aspirar o paciente para ambusar porque senão... e não

troquei”. (E10 -).

“Tínhamos um paciente grave com cânula de traqueostomia, e ele

expeliu a cânula espontaneamente, era recente e o paciente tinha

pescoço curto e dificultou o acesso novamente à traquéia.

Necessitava de outra cânula e não tinha! A usada (do próprio

paciente) o médico preciptou e jogou no lixo e todo mundo:

enfermeira... enfermeira. A alternativa foi usar a criatividade e

improvisar”. (E14+)

Toda a estruturação do SAS existe em prol da assistência do paciente.

Portanto, ele é o centro das ações de trabalho dos PAS. Coletivamente, está

pactuado entre os PAS que a meta maior é cuidar e zelar pela integridade do

paciente. Nas situações de emergência e urgência todos se vêem desafiados a

restabelecer a normalidade, visando prevalecer a meta socialmente construída. O

critério de decisão é manter, neste momento, a vida, por isso vale negligenciar o uso

de EPI, não seguir princípios de assepsia e assim por diante, porque a causa é

nobre.

154

“Havia uma paciente com hemorragia digestiva alta, que estava

chocando e parando. Fui atender sem o uso de nenhum

equipamento”. (E45 -).

“Fiz o meu papel. Era uma situação de emergência. Não pensei na

infecção, porque o risco-benefício estava visível. Me senti vitoriosa.

Nesta situação você não raciocina... sobretudo quando todo mundo

fica olhando para você, aguardando a solução”. (E14+)

Os profissionais diante dessas vivências acreditam que devem tomar uma

conduta que intervenha na ameaça imediata de vida. Observamos a crença de que o

paciente necessita de um atendimento, o mais rápido possível, porque corre risco

iminente de vida. Mesmo que isto traga conseqüências, tanto ao paciente quanto ao

profissional, a intenção é válida. Quando alcançam a vitória, preservando a vida pelo

menos naquele momento, sentem-se satisfeitos, porque cumpriram o dever. Aqui,

podemos ver, claramente, o peso das normas pessoais e sociais.

Havia uma expectativa do grupo em relação ao enfermeiro na resolução do

problema, da mesma forma que o grupo esperava dele uma solução para a situação.

Ou seja, o comportamento não foi determinado só pelo que ele gostaria de fazer, mas

também pelo que pensava, deveria ou geralmente tem feito; acaba por pautar-se

numa expectativa de resultados conseqüentes ao seu comportamento (RODRIGUES;

ASSMAR; JABLONSKI, 2002).

Souza (2001) evidenciou nos incidentes críticos negativos relatadas pelos

enfermeiros e auxiliares de enfermagem, que as situações de emergência se

correlacionaram com exposição do profissional. Cydulka (2002) e Evanoff et al.

(1999) constataram a baixa adesão dos PAS ao uso das barreiras protetoras, durante

o atendimento de emergências.

Ferguson et al. (2004), em um estudo quanti-qualitativo realizado com PAS

sobre a adesão às PP, verificaram que dos 1672 incidentes relatados de não

adesão, 22% (304) foram situações nas quais os profissionais acreditavam que

155

deveriam priorizar a segurança do paciente, em detrimento da própria, pois o tempo

gasto para a paramentação poderia colocar o paciente em risco de vida. Phipps et

al. (2002) observaram, na investigação sobre a adesão dos PAS às PP, que 75,0%

dos sujeitos acham impossível a auto-proteção, em situações de emergências.

“Naquele momento atendeu ao paciente, foi uma situação de

emergência, e por ser um hospital deveria estar preparada, se

acontecesse na rua seria diferente... mas era um paciente da UTI,

vindo para o centro cirúrgico. Eu prestei assistência... gente do céu!

Como a cabeça é falha, tem que atender para fazer a cirurgia mais

depressa possível”. (E82+)

“O paciente acabou de chegar do centro cirúrgico de uma RTU e

quando chegou estava sangrando, e a sonda da irrigação contínua

estava obstruída. Aí, a gente fica apavorada, quer resolver de

imediato... é uma coisa assim... corre vamos cuidar rápido. A

funcionária preparou o material e colocou uma seringa de 60 mL com

o invólucro aberto, e não me comunicou e eu usei”. (E76+)

“Trabalhei na maternidade e por ser uma unidade de urgência e

emergência, chegou uma paciente no período expulsivo e ela estava

descompensada, e confusa... e quando ela agachou o bebê saiu e

para o bebê não cair no chão a médica pegou a criança sem

nenhuma paramentação. Eu ainda tive tempo de colocar uma luva,

mas me sujei muito. Sujou a minha roupa, a médica pegou o bebê e

me passou e aí entreguei o bebê para o berçário”. (E75+)

“O que eu fiz foi lavar o rosto, não pude nem trocar a roupa, porque

estava em situação de emergência”. (E71 -)

Destacamos que os sujeitos sofrem com as tomadas de decisão e

modalidade de ação com condutas inconseqüentes. Porém, ficam com medo de

falhar se assim não o fizerem. Depois que o estresse diminui, e refletem sobre a

experiência, sabem que precisavam estar melhor preparados para não expor tanto

ao paciente ou a si mesmo.

“Eu sofri muito com isso... um paciente internou aqui, e não sabíamos

o diagnóstico. Veio com um quadro de insuficiência renal, estava com

DPI e começou com um quadro de confusão mental... e ele levantou

no leito, arrancou tudo, e eu fui segurar o paciente. Segurei pelo

abdome e aquela secreção da DPI sujou a minha mão... e eu estava

com um corte recente na mão. No dia seguinte, fiquei sabendo que

ele era soro positivo para HIV”. (E12 -)

156

“Socorri a paciente sentindo-me incomodada com a situação. Prestei

a assistência e fui trocar de roupa... um unissex”. (E47+)

Acreditamos que, mesmo se tratando de uma situação de emergência

investimentos precisam ser realizados com a finalidade de prevenir ou pelo menos

minimizar os efeitos deletérios de algumas dessas vivências. Silva et al. (2000)

sugerem que os EPI estejam de fácil acesso durante qualquer tipo de assistência.

Ferguson et al. (2004) referem que viabilizar treinamento das PP poderá resultar

numa melhor tomada de decisão que reverterá em benefício para o paciente e

profissional.

Os autores fazem sugestões pertinentes que ajudarão em processos

assertivos da assistência. São formas de tentar modificar as crenças estabelecidas

pelos profissionais.

Algumas experiências descritas, embora tivessem um caráter de

emergência para os sujeitos, assim as crenças de que teriam que intervir de

imediato, na verdade eram fatos inesperados, que nos alertam para a importância

de estarmos vigilante nos processos de trabalho para não sermos pegos de

surpresa.

“Estava na faculdade e fazia o estágio de clínica médica. A

professora estava apresentando os setores. Quando chegamos na

hemodiálise a fístula de um paciente que estava na sala de espera

rompeu. Ela não hesitou e segurou [...]” (E19 -)

“Esses dias estava na UTI e quando percebi o paciente estava com

cateter de PAM, ele desconectou e quando vi estava sangrando, não

tive tempo de pegar uma luva, porque senão ia sangrar muito, era

artéria... e sujou a minha mão”. (E56 -)

Para que tais episódios não se repitam, a barreira pode ser superada por

meio de atividades educativas, onde estes fatos inusitados possam ser discutidos e

avaliados. É mister que a equipe em trabalho, no momento de tais ocorrências, seja

convidada a compartilhar as experiências relevantes. São oportunidades para

157

socializar práticas seguras, e construir um clima de cumplicidade e responsabilidade

coletiva com permanentes avaliações.

• Aspectos psicossociais

Aspectos psicossociais têm sido discutidos como variáveis para o

comportamento em saúde. Nos relatos dos incidentes críticos pudemos perceber que

eles se fizeram presentes.

“Hoje, tem um paciente com a veia super difícil. Todos tinham

tentado puncionar e não conseguiram e eu tive que fazer e, tive

dificuldade de tocar (sentir a veia), não utilizei luva. Hoje, não teve

jeito! Sou muito rigorosa. Só punciono com luva. Essa... foi porque

não teve como. Eu não tenho habilidade de tocar... com luva”. (E30 -)

“Sei que fiquei com o sangue no olho até terminar a sutura. Eu não

estava usando óculos. Os óculos na época eram embaçados, não

usava óculos. A professora não exigia, doía a cabeça, não enxergava

bem por isso não usava, então para não fazer a coisa errada”.

(E71 -)

“Tipo assim... que apesar d’eu saber que se tratava de precaução de

contato, que o paciente estava em isolamento... pela displicência e

falta de atenção fui fazer um procedimento sem luva. O impulso me

levou a realizar o procedimento sem a luva. O impulso me levou a

realizar o procedimento, desrespeitando as precauções para o

isolamento de contato... e que aquilo não poderia ter sido feito em

hipótese alguma”! (E15 -)

Os sujeitos apresentam como barreiras para o não uso do EPI: interferência

na habilidade técnica, desconforto, falta de normas que estabeleçam a

obrigatoriedade do uso, desatenção, displicência e a resistência.

“Continuei o procedimento, porque era a parte mais afastada da

pinça que tocou a área mais afastada do meato, que faltava para

fazer a anti-sepsia, não foi a ponta, mas a parte superior... tá errado...

contaminou. Mesmo assim, eu conclui... sabia que estava errado...

com aquele peso na consciência... mas aquela pressa... eles (a

equipe) atrapalham, e ainda cobram , o pior de tudo é isso”. (E42 -)

“Vi aquela situação e falei com a chefia de enfermagem do setor,

porque não sabia me colocar na questão de abordar o profissional,

porque é ruim no começo, ninguém te conhece. Aí, fomos lá e ela

falou com ele, que acatou a orientação, não fez objeção”. (E64+)

158

“Depois de um tempo saí do campo e lavei o olho. Mas, eu fiz o

teste, a paciente era toda tatuada, sem a professora saber. Nessa

época, estava fazendo especialização, e a professora era muito

rigorosa, eu sabia o que eu devia fazer, mas agi totalmente errado,

mas a professora era rigorosa e não poderia fazer a conduta certa,

porque ela poderia diminuir a minha nota ou me marcar, era isso que

a gente via, e graças a Deus não tinha nada entre mim e ela nesse

sentido”. (E71 -)

As experiências acima narradas reportam à barreira pressão do grupo. Vimos

que, os sujeitos tinham certeza de que não estavam errados, quanto ao que deveriam

fazer, entretanto, não conseguiram ter um comportamento coerente com aquilo que

acreditavam: perceberam a suscetibilidade, a severidade e os benefícios; a barreira

suplantou tudo isso.

Identificamos a insegurança e o medo como barreiras nos três relatos, sendo

que o desfecho no enfrentamento da situação variou: no primeiro caso prevaleceu a

pressão do grupo; nos outros dois utilizaram de outros meios para contornar a

situação (chamando a chefia que interveio por ela; e seguindo as recomendações

pós-exposição, parcialmente, às escondidas da professora).

Podemos concluir que as barreiras percebidas foram muitas, com grandes

repercussões na prática da adesão às PP. Os sujeitos, em sua maioria, apresentaram

comportamentos que sinalizavam a percepção da suscetibilidade e benefícios

relacionados às PP, entretanto, as barreiras foram capazes de definir as muitas

situações de não adesão. Estes achados foram verificados por outros autores, que

refletiram os dados à luz do modelo de crenças em saúde.

Brevidelli (1997), ao realizar um estudo sobre a prática de reencapar agulhas

verificou que as percepções de barreiras e de benefícios explicaram 39,7% do

comportamento dos profissionais. Brevidelli e Cianciarullo (2001), constataram que

aderiram à recomendação de não reencapar agulha os indivíduos com tempo menor

que dois anos de exercício profissional, e percebiam menor número de barreiras

159

físicas, cognitivas e psicológicas e tinham menor percepção da eficácia da adoção da

recomendação.

Osborne (2003), ao realizar uma investigação com enfermeiros de centro

cirúrgico relacionado ao uso das luvas e óculos protetores, verificou que as

dimensões suscetibilidade percebida, benefícios e barreiras percebidas,

correlacionaram-se com a adesão desses profissionais ao uso destes EPI.

Após nossa trajetória, no aprofundamento da compreensão da adesão dos

enfermeiros às PP, dizemos com segurança que as dimensões do modelo de crenças

em saúde, segundo Rosenstock (1974a), elucidaram uma das faces do complexo

sistema de implementação das medidas de prevenção e controle de infecção.

Portanto, empreendimentos devem ser feitos objetivando a conscientização dos PAS,

interferindo assim nas crenças, que, por conseguinte, relacionam-se às atitudes, que

se expressam em comportamentos.

160

6 Conclusão

A implementação das precauções padrão representa intervir em um

problema de magnitude mundial, que são as IRSAS. E ambas são desafios a serem

transpostos e requerem o envolvimento incondicional dos profissionais de saúde,

aqui também subentendido o Serviço de Assistência à Saúde.

Diversos aspectos relacionam-se à tomada de decisão para a adesão ou não

às precauções padrão. Em nossa investigação nos detivemos àqueles relacionados

ao indivíduo, o que não quer dizer que estejamos superestimando sua intervenção

no processo da implementação das medidas de prevenção e controle das IRSAS,

pois acreditamos que isto acontece no contexto organizacional. A análise dos

incidentes críticos relatados, à luz do modelo de crenças em saúde, possibilitou-nos

chegar às seguintes conclusões:

– Participaram da amostra 82 enfermeiros com uma média da idade de 39.6 anos,

com média de tempo de serviço de oito (08) anos, maioria do sexo feminino,

59,8% cursou a graduação em Universidades públicas, não tiveram na graduação

disciplina com específica abordagem das medidas de prevenção e controle de

IRSAS; apenas 28 (34,1%) acreditam que as orientações recebidas sobre as PP

na graduação foram suficientes para o exercício da profissão; somente 45,1%

recebeu orientação no atual SAS sobre as precauções padrão; 69,5% dos

sujeitos têm pós-graduação lato sensu e 7.3% stricto sensu.

– A ausência de disciplina específica que aborde as medidas de prevenção e

controle de IRSAS durante o curso da graduação dos enfermeiros em estudo e a

161

frágil orientação oferecida pelo SAS sobre a temática contribuiu para a não

adesão às PP.

– Foram relatados 139 incidentes críticos com proporção aproximada quanto à

polaridade referida. A maioria evidenciou vivências relacionadas à exposição

ocupacional a material biológico, passíveis de prevenção com a adoção das

precauções padrão.

– Das situações relatadas, 74 (53,2%) reportavam à suscetibilidade percebida, 40

(28,8%) às barreiras percebidas, 17 (12,2%) aos benefícios percebidos e oito

(5,8%) a acidentes ocupacionais não obstante a adoção das PP.

– As precauções padrão são compreendidas pelos enfermeiros como medidas de

proteção e prevenção de infecção para o profissional, e poucos a consideraram

extensivas ao paciente.

– Das precauções padrão, o uso de barreiras protetoras foi a medida em maior

freqüência referida nos incidentes críticos relatados. A higienização das mãos foi

descrita, na maioria das vezes, como cuidado imediato pós-exposição a material

biológico. Houve baixa adesão ao uso dos óculos protetores. Os jalecos são

apontados como EPI.

– Das situações relacionadas à suscetibilidade percebida 32 (43,2%) reportavam a

negação da dada ameaça; 27 (36,5%) a moderada percepção e 15 (20,3%) a alta

percepção da suscetibilidade.

– A negação da suscetibilidade foi evidenciada pelo não uso das barreiras

protetoras, no inadequado manuseio de perfurocortantes e não adesão às

recomendações relacionadas a pacientes colonizados por patógenos multi-

resistentes. Os EPI em maior freqüência negligenciados foram as luvas.

162

– Os procedimentos de enfermagem envolvidos nas situações de negação da

suscetibilidade foram: punção digital, punção venosa, administração de

medicamentos. Demonstrou que as recomendações das precauções padrão não

foram incorporadas à prática.

– Nos relatos de negação da suscetibilidade evidenciamos que a universalidade do

risco ocupacional não é considerado por uma parcela dos enfermeiros, que

relatam o uso das PP condicionadas às crenças pessoais relacionadas a

aparência, diagnóstico de infecção, ou algum dado socialmente relacionado a

aids; ainda, comportamentos inseguros foram observados em situações em que o

diagnóstico de infecção por patógeno veiculado pelo sangue era conhecido.

– A moderada suscetibilidade percebida foi observada na adesão parcial ao uso

das barreiras de proteção. O EPI que apresentou 100% de adesão foi as luvas.

Baixa taxa de adesão foi observada no uso de óculos.

– A moderada suscetibilidade percebida foi identificada no atendimento a pacientes

com grau de complexidade maior, sendo referidas as exposições a material

biológico como situações não esperadas. Entretanto, constituíam-se em ocasiões

passíveis de planejamento e prevenção.

– Nos comportamentos que denotaram a moderada suscetibilidade observou-se a

limitada percepção da necessidade de intervenção nos cuidados pós-exposição

ocupacional. Priorizam o atendimento a necessidade do paciente em detrimento

do auto-cuidado. São auto-suficientes na tomada de decisão frente aos acidentes

e conduta no seguimento destes.

– Os procedimentos que em maior número de vezes estiveram relacionados à

moderada percepção da suscetibilidade foram: a SNG e entubação endotraqueal,

denotando a inabilidade de lidar com tais situações de ameaça.

163

– A alta percepção da suscetibilidade foi evidenciada nas situações de atendimento

a pacientes sob suspeita ou com diagnóstico de infecção por patógenos de

importância epidemiológica e em outras relacionadas às questões da

responsabilidade do profissional nessas situações.

– A severidade percebida foi evidenciada nos comportamentos e conseqüências

dos incidentes críticos relatados, momentos pós-exposição ocupacional, expressa

em sentimentos (medo, desespero, desestruturação emocional), alterações

psicossomáticas e vivência da infecção.

– Os relatos nos quais foi possível observarmos a severidade percebida da

ameaça, levaram os sujeitos a repensarem suas vidas e os estimularam a

mudança de hábitos e de condutas da prática cotidiana.

– A experiência de maternidade associada à severidade percebida para o HIV é

sugestiva de adesão às PP.

– Os benefícios percebidos foram reforçados quando da utilização das PP e isto

reverteu-se objetivamente em proteção frente a exposição a material biológico.

– As atividades educativas continuada ou permanente são apresentadas pelos

enfermeiros como estratégia de adesão às PP, evidenciando o caráter coletivo do

controle e prevenção de IRSAS.

– Os benefícios percebidos do uso dos EPI também foram reconhecidos após a

exposição a material biológico, fato que gerou a aproximação concreta e levou a

este aprendizado, o que estimulou à mudança de comportamentos.

– Muitas foram as barreiras referidas pelos sujeitos e consistiram em: falta de

preparo do profissional, falta de materiais de consumo e permanente, número

insuficiente de profissionais, estrutura física inadequada, atendimento a pacientes

em situação de urgência/emergência, fatores psicossociais (pressão do grupo,

164

resistência), e falta de fluxo para o atendimento ao profissional em situação de

pós-exposição a material biológico.

– As barreiras percebidas foram decisivas para a modalidade de ação, para não

adesão às precauções, não obstante os enfermeiros apresentassem

comportamentos que sinalizavam a percepção da suscetibilidade e benefícios.

165

7 Considerações finais

A importância da utilização de metodologias que adentrem nos aspectos

subjetivos envolvidos na adesão dos PAS às recomendações para a prevenção e

controle de IRSAS, tem sido evidenciada recentemente. Verificou-se que achados

apontados em estudos relacionados aos fatores externos e intervenções nem

sempre condizem às respostas esperadas, sugestionando aspectos outros ligados,

por exemplo, à subjetividade dos sujeitos.

Diversas teorias comportamentais têm sido testadas, dentre elas o modelo

de crenças em saúde, que desde a década de 50 vem sendo utilizada para explicar

o comportamento em saúde, com perspectivas de intervenção em diversas áreas da

assistência à saúde coletiva (FINFGELD et al., 2003; KLOEBLEN; BATISH, 1999;

RODEN, 2004). A abordagem quantitativa prevalece na maioria dos estudos, onde a

mensuração e a correlação dos constructos são feitas por meio de escalas

psicométricas, com o auxílio de programas estatísticos.

Conforme a teoria do modelo de crenças em saúde (ROSENSTOCK, 1974a)

para que o indivíduo tenha um comportamento em saúde, ou seja, empreenda

alguma ação na prevenção de um agravo à saúde, ele deverá acreditar que esteja

suscetível a ele; que a sua ocorrência tem pelo menos moderada severidade em

algum aspecto em sua vida; que a tomada de uma particular ação poderá de fato

beneficiá-lo, reduzindo a suscetibilidade e/ou a severidade percebidas, mas que não

requeira suplantar importantes barreiras psicológicas como: dor, desconforto,

constrangimentos, custos, etc.

166

O comportamento em saúde é, portanto, uma ação complexa. Subentende a

mediação de vários processos avaliativos subjetivos, a partir dos quais o sujeito

emitirá o juízo de valor acerca do objeto, em função de uma probabilidade ou

expectativa de resultados.

O referencial teórico do modelo de crenças em saúde nos deu subsídios

para a compreensão do comportamento em saúde dos enfermeiros, em nosso objeto

de estudo: a adesão às precauções padrão, conforme apresentado nos resultados e

discussão. Explicou, nas inter-relações dos construstos, como ocorreu a adesão.

Somente a severidade percebida não teve uma objetiva interferência na tomada de

decisão, ela emergiu das vivências após a modalidade de ação que gerou, na

maioria dos relatos, em exposição do enfermeiro ao material biológico e foram

relativas ao medo da aids.

Relacionado à severidade percebida evidenciamos que a experiência de

soroconversão levou o profissional a despertar para a consciência e

responsabilidade de cuidar igualmente dos sujeitos envolvidos no processo da

assistência.

Verificamos que, para os enfermeiros, a percepção da suscetibilidade

determinou a tomada de decisão frente à ameaça. Para aqueles que não

acreditavam na possibilidade da exposição, não obstante explicitamente houvesse a

indicação das PP, resultou na negligência dessas, sobretudo do uso de barreiras

protetoras, e a mais citada foi a utilização de luvas.

É importante lembrarmos que ao serem indicados os demais EPI, as luvas

estão, quase sempre, associadas. Isto leva-nos a inferir que a negligência é

extensiva aos demais EPI. Outra medida negligenciada relacionou-se com o

167

manuseio inadequado do material perfurocortante, não só nesta categoria, como na

moderada suscetibilidade percebida.

Na moderada suscetibilidade percebida, pudemos apreender que os

enfermeiros fazem o enfrentamento da ameaça percebida, entretanto, acreditando

numa possibilidade limitada do risco, em situações predominantemente de

assistência a paciente com maior complexidade no atendimento.

A moderada suscetibilidade percebida esteve relacionada ao uso parcial das

barreiras protetoras, com 100% de adesão ao uso das luvas. Entendemos que a não

utilização de todos os EPI recomendados torna os PAS vulneráveis à infecção diante

da exposição, normalmente de mucosas, onde os óculos protetores foi o EPI na

maioria das ocasiões negligenciado.

A alta percepção da suscetibilidade explicou o seguimento das

recomendações para pacientes portadores e/ou sob suspeita de infecção causada

por patógenos de importância epidemiológica. Em tal percepção existe um aspecto

positivo, ao pensarmos que estão sensibilizados e congruentes com as

recomendações para o controle e prevenção das IRSAS; mas, se refletirmos que

estão estimulados a aderirem completamente a estas recomendações, somente em

situações com esta caracterização, constitui-se um aspecto negativo, que fragiliza a

proteção do profissional, de seus pares, do paciente e de uma coletividade.

Ressaltamos que a vivência da exposição do profissional a material biológico

se apresentou como um estímulo para a percepção da suscetibilidade e severidade,

bem como dos benefícios da PP e superação das barreiras percebidas em tais

ocorrências, levando-os a valorizarem as PP.

Quanto aos benefícios percebidos, foram evidenciados nas situações, nos

comportamentos e conseqüências dos incidentes críticos, sobretudo daqueles com

168

polaridade referida positiva, o que assinala que estes têm um sentido de força

positivo para a adesão.

Como a maioria das situações relacionou-se com acidentes com material

biológico, naturalmente, a maioria dos benefícios percebidos, também, esteve

associada ao uso de barreiras protetoras, que objetivam a proteção do profissional

em grande parte dos procedimentos, e a ambos, profissional e paciente, em

situações específicas.

Ainda associado aos benefícios percebidos, observamos que adesão do

enfermeiro às PP é compreendida como educativa; é uma estratégia de segurança e

proteção que reverte em tranqüilidade na realização da assistência; além de

estimular a adesão por parte dos demais profissionais da equipe de enfermagem,

também, despertou o sentimento de dever cumprido após a assistência.

As barreiras percebidas foram amplamente apresentadas pelos enfermeiros

no enfrentamento das ameaças no cotidiano da assistência, incluindo vários

aspectos da organização do trabalho. Parodiando: ”estavam diante de situações de

urgência/emergência, com número pequeno de profissionais pouco preparados, em

falta de material básico da assistência, onde a estrutura física não contribui, bem

como os fatores psicossociais, que ao culminar com a exposição ocupacional não

recebe um atendimento adequado e o profissional não é valorizado”.

Embora não seja exatamente nessa ordem e situação, estas barreiras têm

se constituído em grande entrave no cotidiano da assistência, onde por um lado

permanentemente são cobrados pelo SAS e na contrapartida não recebem sequer

condições mínimas decentes de trabalho.

Na modalidade da ação, para a adesão às PP, as barreiras foram decisivas,

porque os impediu de adotarem práticas seguras, não obstante tivessem a

169

percepção da suscetibilidade e benefícios. Isto pudemos observar, além dos relatos,

no convívio diário com os enfermeiros durante o período de coleta, e como partícipe

do grupo de enfermeiros do local do nosso estudo.

No cotidiano da assistência existem fatores pró-ativos e contra-ativos à

adesão, remetendo aos benefícios x barreiras. O indivíduo vivencia o conflito para o

discernimento do curso e modalidade da ação. A adequada organização do trabalho

pode minimizar ou abolir tais situações, como já vem sendo apontado em

investigações científicas. Entretanto, se não instituídas políticas organizacionais de

segurança o conflito pode ser dimensionado, aumentando a carga de estresse,

culminando na modalidade de ação com práticas inseguras, embora, por vezes

involuntariamente. Por acréscimo repercute com agravos de extensões diversas em

nível individual e/ou coletivo.

Nossos achados, a partir dos incidentes críticos relatados, permitiram-nos

acessar esta face oculta da subjetividade dos sujeitos, que tem determinado ou não

a sua adesão às PP. As dimensões suscetibilidade percebida, barreiras e benefícios

percebidos associaram-se com a adesão desses profissionais ao uso das

precauções padrão; já a severidade percebida não apresentou esta associação.

Acreditamos que a representação de cada dimensão do MCS no processo

de tomada de decisão e modalidade de ação pode variar de acordo com o grupo e

objeto de estudo.

Observamos que este referencial teórico, o MCS, em conjunto com à técnica

do incidente crítico, possibilitou-nos aprofundarmos na subjetividade dos sujeitos

além das nossas expectativas. Ousamos em uma nova forma de investigar uma

realidade de difícil desvelamento, que é a adesão às PP pelos profissionais, e

acreditamos, com isto termos alcançado o objetivo proposto pelo nosso trabalho.

170

Acreditamos que estas constatações sugerem que o SAS deve empreender

esforços nas seguintes direções:

- Estruturar um núcleo de educação continuada e permanente que priorize a

sensibilização e conscientização acerca dos riscos cotidianos da assistência e extra-

cotidianos (surtos por patógenos emergentes ou re-emergentes, por exemplo).

Trabalhe a habilidade técnica para o desenvolvimento da assistência com menor

risco. Enfoque o desenvolvimento de atitudes, que invariavelmente refletirá nos

diversos componentes (cognitivo, afetivo, comportamental, crenças, etc.), acerca das

diversas temáticas críticas a partir de diagnóstico e situações emergentes e

necessidades suscitadas em grupo pelos profissionais.

- Implantar um núcleo de atendimento ao profissional pós-acidente com

material biológico com fluxo bem definido e com efetiva resolutividade em todas as

fases preconizadas. Realizar a vigilância ativa dos casos e reportá-los aos grupos de

trabalho, utilizando inclusive nas atividades de educação continuada e permanente.

- Reavaliar a estrutura física, para posterior planejamento que contemple a

implementação das primordiais medidas de controle e prevenção das IRSAS.

- Realizar planejamento para abastecimento e manutenção dos materiais

necessários à prestação de atendimento à saúde com qualidade e segurança para

os sujeitos envolvidos no processo assistencial. Disponibilizar os equipamentos de

proteção individual de acordo com as necessidades coletivas e individuais.

- Promover o feedback das ações implementadas a cada grupo de trabalho,

resgatando assim a valorização do trabalho e do trabalhador.

- Avaliar a atual organização de trabalho objetivando estabelecer a cultura da

segurança na assistência, garantindo assim uma política de seguridade ocupacional.

171

- Realizar levantamento do perfil do profissional quanto à sua suscetibilidade

e vulnerabilidade no ambiente de trabalho, com posterior proposta de intervenção.

- Estabelecer coletivamente normas e padrões mínimos de condutas

relacionadas às medidas de prevenção e controle das IRSAS para atendimento ao

paciente.

172

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALENCAR, C.C.P. As representações sociais de mulheres soropositivas do HIV

sobre seu processo saúde doença. 1998. 90 f. Dissertação (Mestrado em

Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo,

1998.

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE INFECÇÃO HOSPITALAR

- APECIH. Precauções e isolamento. São Paulo: Associação Paulista de Estudos e

Controle de Infecção Hospitalar, 1999. 52p.

______ . Orientações para o controle de infecções em pessoal da área da

saúde. São Paulo: Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção

Hospitalar, 1998. 94p.

AZAMBUJA, E.P.; PIRES, D.P.; VAZ, M.R.C. Prevenção e controle da infecção

hospitalar: as interfaces com o processo de formação do trabalhador. Texto

Contexto Enferm, v.13, n. especial, p. 79-86, 2004.

AZAMBUJA, E.P.; KERBER, N.P.C.; VAZ, M.R.C. A compreensão da organização do

trabalho da saúde através dos trabalhadores com acidente de trabalho. Texto

Contexto Enferm, v.12, n. 3, p. 289-97, 2003.

AZAP, A. et al. Occupational exposure to blood and body fluids among health care

workers in Ankara, Turkey. Am J Infect Control, v.33, n.1, p.48-52, 2005.

AYUB, E.B. S; AYUB, M.A.; RIBEIRO FILHO, N. Abordagem integrada das técnicas

de isolamento. In: FERNANDES, A. T (Ed.). Infecção hospitalar e suas interfaces

na área de da saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. p.1020-25

BALDY, J.L.S. Imunização de profissionais da área da saúde e de pacientes. In:

RODRIGUES, E. A. C. et al. Infecções Hospitalares: Prevenção e Controle. São

Paulo: Sarvier, 1997. p. 367-72.

• De acordo com:

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6023: Informações e documentação:

referência - elaboração. Rio de Janeiro, 2002.

173

BEEKMANN, S.E. et al. Hospital bloodborne pathogens programs: programs

characteristics and blood and body fluid exposure rates. Infect Control Hosp

Epidemiol, v.22, n.2, p.73-82, 2001.

BERTAZONE, E.C. A assistência ao portador de tuberculose pulmonar sob a

ótica dos trabalhadores de enfermagem. 2003. 115 f. Tese (Doutorado em

Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São

Paulo, Ribeirão Preto, 2003.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 2616, de 12 de maio de 1998 Normas para

o Programa de Controle de Infecção Hospitalar. Diário Oficial da União, 13 de maio

de 1998. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616_98.htm.

Acessado em: 20/02/2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas

regulamentadoras da pesquisa em seres humanos: Resolução 196/96. Brasília (DF);

1996. Disponível em:

<http: //conselho. saude.gov.br/comissao/conep/resolucao.html> Acessado jan/2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para tratamento e

acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico: HIV e

Hepatites B e C. 2004a Disponível em:

<http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/manual_exposição/manualacidentes.doc>

Acessado em 18/08/2004.

BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Controle de Tuberculose. Disponível

em:

http://www.dtr2001.saude.gov.br/svs/epi/tuberculose/dia_mundial.html.

Acessado em: 16/12/2004b.

BRASIL. MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. NR 6 - Equipamento de

proteção individual (206.000-0/10) Disponível:

http://www.mte.gov.br/Empregador/segsau/Legislacao/Normas/Default.asp.

Acessado em 07/01/2005.

BREVIDELLI, M.M. Exposição ocupacional aos vírus da AIDS e da hepatite B:

análise da influência das crenças em saúde sobre a prática de reencapar

agulhas. 1997.152 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de

Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1997.

BREVIDELLI, M.M. Modelo explicativo de adesão às precauções padrão:

construção e aplicação. 2003. 211 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola

de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.

174

BREVIDELLI, M.M.; CIANCIARULLO, T.I. Aplicação do modelo de crenças em saúde

na prevenção dos acidentes com agulha. Rev Saúde Pública, v.35, n.2, p.193-201,

2001.

BURKE, J.P. Infection control – a problem for patient safety. New England Journal

of Medicine, v. 348, n.7, p.651-6, 2003.

CALIL, R. et al. Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant

bacteria in a neonatal unit after institution of educational measures and restriction in

the use of cephalosporins. Am J Infect Control, v.29, n.3, p.133-8, 2001.

CANINI, S.R.M.S. et al. Acidentes perfurocortantes entre trabalhadores de

enfermagem de um hospital universitário do interior paulista. Rev Latino-am

Enfermagem, v.10, n.2, p.172-8, 2002,

CONCEIÇÃO, F.M.; CAVALCANTE, N.J.F.; AYUB, M.A. Imunização dos

profissionais de saúde. . In: FERNANDES, A. T (Ed.). Infecção hospitalar e suas

interfaces na área de da saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. p.1020-25

CARDOSO, R.S.; SILVA, M.A. A percepção dos enfermeiros acerca da comissão de

infecção hospitalar: desafios e perspectivas. Texto Contexto Enferm, v.13, n.

especial, p. 50-7, 2004.

CARNEIRO, M.A.S. et al. Perfil soroepidemiológico da infecção pelo vírus da

hepatite C em pacientes das unidades de hemodiálise de Goiânia-Goiás. In: XII

Congresso Brasileiro de Infectologia, 2003, Goiânia. Resumos. CD-ROM.

CARVALHO, M.; VIEIRA, A.A.; MAGLUTA, C. Erro no uso de medicamento.

MINAYO, M.C.P.; DESLANDES, S.F. Caminho do pensamento: epistemologia e

método. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002.p.363-79.

CAVALCANTE, N.J.F.; FERNANDES, A.T. Pneumonia hospitalar. In: LACERDA,

R.A. Controle de infecção em centro cirúrgico: fatos, mitos e controvérsias.

São Paulo: Atheneu, 2003. p.85-101

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC).

Recommendations for prevention of HIV transmission in a health-care setting.

MMWR, v.36, n. 2S, 18p, 1987.

175

______ . Surveillance of healthcare personal with HIV/AIDS, as of December

2002. Division of Healthcare Quality Promotion. 2003. Disponível em <http:

www.cdc.gov/hiv/stats/2003SurveillanceReport.pdf>. Acessado em outubro/2004.

______ . Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of

the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the

HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, 48p.

2003a.

______ . National Center for HIV, STD and TB. Division of HIV/Aids prevention.

Disponível em: <http://www.cdc.gov/hiv/stats.html#internosocomial> Acessado em

10/08/04.

CHIANCA, T.C. Uma visão sistêmica do transporte do paciente cirúrgico.1992.

126 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão

Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1992.

CLARKE, S.P. et al. Organizational climate, staffing, and safety equipament as

predictors of needlestick injuries and near-misses in hospital nurses. Am Journal

Infect Control, v.30, n.4, p.207-16, 2002.

COELHO JUNIOR, W.; NASCIMENTO, W.G.; FARIAS, M.A.P.S. Verificação de

glicemia capilar: procedimento de risco para a equipe de enfermagem? Controle de

Infecções e Epidemiologia Hospitalar. In: III Congresso Pan-Americano, VII

Congresso Brasileiro, I Congresso de odontologia de Minas Gerais, 2000, Belo

Horizonte. Anais. p.113.

CUTTER, J.; JORDAN, S. Uptake of guidelines to avoid and report exposure to blood

and body fluids. Journal of Advanced Nursing, v.46, n.4, p.441-52, 2004.

CYDULKA, R.K. Noncompliance of health care workers with universal precautions

during trauma resuscitations. Ann Emerg Med, v.39, n.4, p.461, 2002. Abstracts.

CROMER, A.L. et al. Impact of implementing a method of feedback an accountability

related to contact precautions compliance. Am J Infect Control, v.32, n.8, p.451-5,

2004.

DELA COLETA, J.A. A técnica dos incidentes críticos: aplicações e resultados. Arq.

Bras. Psic. Aplicada. Rio de Janeiro, v.26, n.2, p.35-58, 1974.

176

DELA COLETA, J.A.; DELA COLETA, M.F. A técnica dos incidentes críticos: 30 anos

de utilização no Brassil na psicologia, administração, saúde e educação. Taubaté

(São Paulo): Cabral Editora e Livraria Universitária, 2004. 130p.

DEPARTAMENT OF HEALTH SERVICES (DHS). Needlestick Injury Surveillance

in California, 1998-1999. California Morbidity [Serial online] 2000. Departament of

Health Services. Disponível em: http://www.dhs.ca.gov/abh/sharps/ . Acessado em

15/08/04.

DILLY, C.M.L.; JESUS, M.C.P. Aprendizagem Humana. In: ______. Processo

Educativo em Enfermagem: das concepções pedagógicas à prática

profissional. São Paulo: Rose Editorial, 1995. p.19-31.

DINÇ, L.; ERDIL, F. The effectiveness of an educational intervention in changing

nursing practice and preventing catheter-related infection for pacients receiving total

parenteral nutrition. International Journal of Nursing Studies, v.37, p.371-9, 2000.

DO, A. et al. Occupationally acquired human immunodeficiency virus (HIV) infection:

national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United

States. Infect Control Hosp Epidemiol, v.24, n.2, p. 86-96, 2003.

ENNES, L.D. O uso, desuso ou uso inadequado dos equipamentos de proteção

individual pela equipe de enfermagem na prevenção dos riscos com material

biológico. 2002. 142 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de

Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,

2002.

ERDMANN, A.L.; LENTZ, R.A. Conhecimentos e práticas de cuidados mais livres de

riscos de infecções hospitalares e o processo de aprendizagem contínua no trabalho

em saúde. Texto Contexto Enferm, v.13, n. especial, p.34-49, 2004.

ESTRELA, M.T.; ESTRELA, A. A técnica dos incidentes críticos no ensino. 2.ed.

Lisboa: Estampa, 1994.

EVANOFF, B. et al. Compliance with universal precautions among emergency

department personal caring for trauma patients. Ann Emerg Med, v.33, n.2, p.160-

62, 1999.

FERGUSON, K.J. et al. Critical incidents of nonadherence with standard precautions

guidelines among community hospital-based health care workers. J Gen Med, v.19,

p.726-31, 2004.

177

FERNANDES, A. T. A Medicina do renascimento à revolução industrial In: _____

(Ed.). Infecção hospitalar e suas interfaces na área de da saúde. São Paulo:

Atheneu, 2000. p.91-128.

FERREIRA, J.A.G. et al. Disseminação inter e intra hospitalar de Pseudomonas

aeruginosa multirresistente em Minas Gerais. 2003. In: XII Congresso Brasileiro de

Infectologia, 2003, Goiânia. Resumos. CD-ROM.

FINFGELD, D.L. et al. Health belief model and reversal theory: a comparative

analysis. Journal Advanced Nursing, v.43, n.3, p.228-97, 2003.

FLANAGAN, J.C. A técnica do incidente crítico. Arquivos Brasileiros Psicologia

Aplicada, v.25, n.2, p.99-141, 1973.

FREITAS, M.R. Análise dos custos das infecções hospitalares. In: RODRIGUES, E.

A. C. et al. Infecções Hospitalares: Prevenção e Controle. São Paulo: Sarvier,

1997. p.42-45.

FURUSYO, N. et al. Confirmation of nosocomial hepatites C virus infection in a

hemodialysis unit. Infect Control Hosp Epidemiol, v.25, n.7. p.584-590, 2004.

GALERA, S.A. F. Contribuição do estudo da qualidade de vida de doentes

mentais tratados ambulatorialmente. 1994. 79 f. Dissertação (Mestrado em

Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São

Paulo, Ribeirão Preto, 1994

GARNER, J.S.; THE INFECTION CONTROL PRACTICES ADIVISORY

COMMITTEE. Guideline for isolation precaution in hospitals. Infect Control Hosp

Epidemiol, v.17, n.1, p. 53-80, 1996.

GERSHON, R.R.M. et al. Compliance with universal precautions among health care

workers at three regional hospitals. Am J Infect Control, v.23, n.4, p.225-36, 1995.

GERSHON, R.R.M. et al. Hospital safety climate and its relationship with safe work

practices and workplace exposure incidents. Am J Infect Control, v.28, n.3, p.211-

21, 2000.

GIR, E. et al. Biossegurança em DST/AIDS: condicionantes da adesão do

trabalhador de enfermagem às precauções padrão. Rev Esc Enferm USP, v.38, n.3,

p.245-53, 2004.

178

GOIÁS. Secretaria do Estado da Saúde. Coordenação Estadual de Controle de

Infecção Hospitalar. Programa de prevenção e assistência ao acidente

profissional com material biológico. Goiânia: Secretaria do Estado da Saúde e

coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar, 2003. 21p.

GODIN, G. et al. Determinants of nurses adherence to universal precautions of

venipunctures. Am J Infect Control, v.38, n.5, p.359-64, 2000.

HAYASHIDA, M. Laboratório de enfermagem como subsistema tecnológico

organizacional: análise de utilização segundo sua finalidade. 1997. 169 f. Tese

(Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1997.

HELCL, J. et al. Control of occupational hepatitis B among healthcare workers in the

Czech Republic, 1982 to 1995. Infect Control Hosp Epidemiol, v. 21, n.5, p.343-6,

2000.

HOEFEL, H.H.K.; SCHNEIDER, L.O. O profissional da saúde na cadeia

epidemiológica. In: RODRIGUES, E. A. C. et al. Infecções Hospitalares:

Prevenção e Controle. São Paulo: Sarvier, 1997. p.352-65.

HOSOGLU, S. et al. Tuberculosis among health care workers in a short working

period. Infect Control Hosp Epidemiol, v.33, n.1, p.23-6, 2005.

JANZ, N.K.; CHAMPION, V.L.; STRECHER, V.J. The health belief model. In: GLANZ,

K.; RIMER, B.K.; LEWIS, F.M. (Ed.). Health behavior and health education:

theory, research and practice. 3. ed. São Francisco: Jossey-Bass, 2002. p.45-66.

JEUKENS, M.M.F. Equipe de enfermagem: aceitação do uso das precauções

universais. 1997. 124 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola de

Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1997.

JIMENEZ, D.A. et al. Audit on the degree of application of universal precautions in a

haemodialysis unit. Nephrol Dial Transplant, v.14, p.1001-3, 1999.

KERMODE, M. et al. Compliance with universal/standard precautions among health

care workers in rural north India. American Journal of Infection Control, v.33, n.1,

p.27-33, 2005.

179

KIM, K. et al. Knowledge and performance of the universal precautions by nursing

and medical students in Korea. American Journal of Infection Control, v.29, n.5,

p.295-300, 2001.

KLOEBLEN, A.S.; BATISH, S. Understanding the intention to permanently follow a

high folate diet among a sample of low-income pregnant women according to the

health belief model. Health Education Research, v.14, n.3, p.327-38, 1999.

KNIGHT, V.M.; BODSWORTH, N.J. Perceptions and practice of universal blood and

body fluid precautions by registered nurses at a major Sydney teaching hospital.

Journal Advanced Nursing, v.27, p.746-51, 1998.

KRETZER, E.K.; LARSON, E.L. Behavioral interventions to improve infection control

practices. American Journal of Infection Control, v.26, n.3, p.245-253, 1998.

LACERDA, R.A. Infecção hospitalar e sua relação com a evolução das práticas de

assistência à saúde. In: _____. Controle de infecção em centro cirúrgico: fatos,

mitos e controvérsias. São Paulo: Atheneu, 2003. p.9-23.

LACERDA, R.; EGRY, E.Y. As infecções hospitalares e a sua relação com o

desenvolvimento da assistência hospitalar: reflexões para análise de suas práticas

atuais de controle. Rev. Latino-Americana de Enfermagem. Ribeirão Preto, v.5,

n.4, p.13-23, 1997.

LEÃO, M.T.C.; GRINBAUM, R.S. Técnicas de isolamento e precauções. In:

RODRIGUES, E. A. C et al. Infecções hospitalares: prevenção e controle. São

Paulo: Sarvier, 1997. p.373-84.

LEAPE L.L. Error in medicine. JAMA, v. 272, n.23, p.1851-7, 1994.

LEVIN, A.S. S; MARINHO, I.S.; ARRUDA, E.A.G. Bacilos Grram-negativos não

fermentadores. In.: RODRIGUES, E. A. C et al. Infecções hospitalares: prevenção

e controle. São Paulo: Sarvier, 1997. p.614-24.

LOPES, C.L.R. et al. Perfil soroepidemiológico da infecção pelo vírus da hepatite B

em profissionais das unidades de hemodiálise de Goiânia-Goiás, Brasil Central. Rev.

Soc. Bras Méd Tropical, v.34, p.543-48, 2001.

180

LYMER, U.; RICHT, B.; ISAKSSON, B. Blood exposure: factors promoting health

care workers’ compliance with guidelines in connection with risk. Journal of Clinical

Nursing, v.13, p.547-554, 2004.

LYMER, U.; RICHT, B.; ISAKSSON, B. Health care workeres’ action strategies in

situstions that involve a risk of blood exposure. Journal of Clinical Nursing, v.12,

p.660-7, 2003.

MACCOY, K.D.; et al. Monitoring adherence to standard precautions. Am J Infect

Control, v.29, n.1, p.24-31, 2001.

MEDEIROS, A.C. et al. Infecção hospitalar em pacientes cirúrgicos de hospital

universitário. Acta Cirurg Brasileiros, v.18, n.1, p.15-18, 2003.

MEDEIROS, E.A.S. Investigação e controle de epidemias hospitalares. In:

RODRIGUES, E. A. C. et al. Infecções hospitalares: prevenção e controle. São

Paulo: Sarvier, 1997. p.76-85.

MELO, D.S. et al. Precauções padrão: conhecimento e crenças dos graduandos em

enfermagem. In: IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia

Hospitalar; 2004a, Salvador. Resumos. CD-ROM.

MELO, D.S. et al. Compreensão das precauções padrão pelos enfermeiros de

um hospital de Goiânia - GO. 2004b. 21p (mimeo)

MERMEL, L.A. et al. Pseudomonas surgical-site infections linked to a healthcare

worker with onychomycoccis. Infect Control Hosp Epidemiol, v.24, p.749-52, 2003.

MIELO, M. Os incidentes críticos da assistência de enfermagem ao paciente em

quimioterapia. 2001. 103 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de

Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2001.

MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa. 6.ed. São

Paulo: Hucitec, 1999.269p.

MOSCOVICI, F. Comportamento Humano no Trabalho. In: ______. Equipes Dão

Certo: a multiplicação do talento humano. Rio de Janeiro: José Olympio, 1999.

p.27-47.

181

MOURA, R.P. A adesão dos profissionais de enfermagem às precauções de

isolamento na assistência aos portadores de microrganismos

multiressistentes. 2004. 146 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de

Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004.

NAVARRO, M.B.M.A.; et al. Doenças emergentes e reemergentes, saúde e

ambiente. In: MINAYO, M.C.S.; MIRANDA, A.C. (Org). Saúde e ambiente

Sustentável: estreitando nós. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2002. p.37-49.

NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH. NIOSH

Alert: preventing needlestick injuries en heath care settings. Department of

Health and Human Services (DDHS), Publication nº. 2000-108, Cincinnati (OH),

1999. 23p. Disponível em: <htpp: www.cdc.gov/niosh/2000_108.html> Acessado em

17/07/04.

NOGUEIRA, M.S. Incidentes críticos na passagem de plantão. 1988. 109 f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1988.

O’BOYLE, C.A.; HENLY, S.J.; LARSON, E. Understanding adherence to hand

hygiene recommendations: The theory of planned behavior. Am J Infect Control,

v.29, n.6, p.352-60, 2001.

OSBORNE, S. Influences on compliance with standard precautions among operating

room nurses. Am J Infect Control, v.31, n.7, p.415-23, 2003.

PEREIRA, A.L.F. As tendências e a prática educativa nas ciências da saúde. Cad.

Saúde Pública, v.19, n.5, p.1527-34, 2003.

PERRY. J; PARKER, G; JAGGER, J. EPINet Report: 2001 percutaneous injury rates.

Advances in Exposure Prevention, v.6, n.3, p.32-36, 2003. Disponível em: <http:

www.healthsystem.virginia.edu/internet/epinet/benchmark01.pdf> Acessado em

17/07/04.

PHIPPIS, W. et al. Risck of medical sharps injuries among Chinese nurses. Am J

Infect Control, v.30, n.5, p.277-82, 2002.

PITET, D. Improving adherence to hand hygiene practice: a multidisciplinary

approach. Emerging Infectious Diseases, v.7, n.2, p.234-40, 2001.

182

PITET, D. Hand hygiene improved standard and practice for hospital care. Current

Opinion in infectious Diseases, v.16, n.4, p.327-35, 2003.

PITET, D. et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance

with hand hygiene. Lancet, v.356, October, p.1307-12, 2000.

PITET, D; et al. Hand hygiene among physicians: performance, beliefs and

perceptions. Ann Intern Med, v.141, n.1, p.1-8, 2004.

POLIT, D.F.; BECK, C.T.; HUNGLER, B.P. Fundamentos de pesquisa em

enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5.ed. Porto Alegre: Artmed,

2004.487p.

PRAÇA, N.S.; GUALDA, D.M.R. Percepção do risco de mulheres faveladas segundo

o modelo de crenças em saúde. Rev Esc Enf USP, v.35, n.1, p.54-9, 2001.

PRADE, S.S. et al. Estudo Brasileiro da magnitude das infecções hospitalares em

hospitais terciários. Revista de Controle de Infecção Hospitalar, n.2, ano2, p.11-

24, 1º semestre, 1995.

PRADO, M.A. et al. Resíduos sólidos potencialmente infectantes em serviços de

hemoterapia e as interfaces com as doenças infecciosas. 2003. 18 f. Monografia

(Especialização em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2003.

RABAUD, C. et al. Occupational exposure to blood: search for a relation between

personality and behavior. Infect Control Hosp Epidemiol, v.21, n.9, p.564-74, 2000.

RAVAGNANI, M.J.C. Vivências de mulheres submetidas à cesiomoldagem.

1991. 132 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de

Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1991.

REIS, R.K.; GIR, E.; CANINI, S.R.M.S. Accidents with biological material among

undergraduate nursing students in a public Brazilian University. The Brazilian

Journal of Infections Diseases, v.8, n.1, p.18-24, 2004.

RIBEIRO, F.G.; CAMARGO, L.F.A. Centro Cirúrgico. In: RODRIGUES, E. A. C. et al.

Infecções Hospitalares: Prevenção e Controle. São Paulo: Sarvier, 1997.

p.257-262.

183

RODEN, J. Revisiting the health belief model: nurses applying it to young families

and their health promotion needs. Nursing and Health Sciences, v.6, p.1-10, 2004.

RODRIGUES, E.A.C. Histórico das infecções hospitalares. In: RODRIGUES, E.A.C.

et al. Infecções hospitalares: prevenção e controle. São Paulo: Sarvier, 1997. p.3-

27.

RODRIGUES, A.; ASSMAR, E.M.L.; JABLONSKI, B. Psicologia social. 21.ed.

Petrópolis, Rio de Janeiro: Vozes, 2002. 476p.

ROSENSTOCK, I.M. Historical Origins of the Health Belief Model. Health Education

Monographs, v.2, n. 4, p. 354-87,1974a.

ROSENSTOCK, I.M. The Health Belief Model and Personal Health Behavior. Health

Education Monographs, v.2, n. 4, p. 328-35, 1974b.

ROSENTHAL, V.D. et al. Effect of education and performance feedback on

handwashing: the benefit of administrative support in Argentinean hospitals. Am J

Infect Control, v.2, n.31, p.85-92, 2003.

ROSENTHAL, V.D.; GUZMAN, S.; SAFDAR, N. Effect of education and performance

feedback on rates of catheter associated urinary tract infection in intensive care units

in Argentina. Infect Control Hosp Epidemiol, v.25, n.1, p.47-50, 2004.

SAILER, G.C. Adesão de trabalhadores de enfermagem em tratamento com

anti-retrovirais pós-exposição ocupacional a material biológico. 2004. 130 f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004.

SGARBI, L. P. S.; CONTERNO, L.O. Estruturação e dinâmica das comissões de

controle de infecção hospitalar. In: RODRIGUES, E.A.C. et al.. Infecções

hospitalares: prevenção e controle. São Paulo: Sarvier, 1997. p. 37-45.

SHIMIZU, H.E.; RIBEIRO, E.J.G. Ocorrência de acidente de trabalho por materiais

perfurocortantes e fluidos biológicos em estudantes e trabalhadores da Saúde em

um hospital escola de Brasília. Rev Esc Enferm USP, v.36, n.4, p.367-75, 2002.

SILVA, A.M.C. et al. Precauções e isolamento. In: FERNANDES, A. T. (Ed.).

Infecção hospitalar e suas interfaces na área de da saúde. São Paulo: Atheneu,

2000. p.1008-25.

184

SOUZA, A.C.S. Risco biológico e biossegurança no cotidiano de enfermeiros e

auxiliares de enfermagem. 2001. 183 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) –

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão

Preto, 2001.

SOUZA, A.C.S. et. al. Desafios para o controle de infecção nas instituições de saúde:

percepção dos enfermeiros. Ciencia y Enfermeria, v.8, n.1, p.19-30, 2002.

SOUZA, M. Acidentes ocupacionais e situações de risco para a equipe de

enfermagem: um estudo em cinco hospitais do Município de São Paulo. 1999.

163 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola Paulista de Medicina,

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 1999.

SOUZA, N. R. Compreendendo o portador HIV/AIDS usuário de drogas segundo

o modelo de crenças em saúde de Rosenstock. 1997. 189 f. Dissertação

(Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1997.

STANZANI, H.P.; PEDIGONE, M.A.M.C. Infecção hospitalar por S. áureos e P.

aeruginosa: prevalência e comportamento microbiológico das cepas multirresistentes

na clínica cirúrgica da Santa Casa de Franca-SP. In: III Congresso Pan-Americano,

VII Congresso Brasileiro, I Congresso de odontologia de Minas Gerais, 2000, Belo

Horizonte. Anais. p.79.

STEIN, A.D. et al. A survey of doctors’ and nurses’ knowledge, attitudes and

compliance with infection control guidelines in Birmingham teaching hospital. Journal

of hospital Infection, n. 54, p.68-73, 2003.

TIPPLE, A.F.V. As interfaces do controle de infecção em uma instituição de

ensino odontológico. 2000. 177 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola de

Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2000.

TIPPLE A.F.V. et al. O ensino do controle de infecção: um ensaio teórico-prático.

Rev Latino-am Enfermagem, v.11, n.2, p.245-50, 2003.

TRAPÉ-CARDOSO, M.; SCHENCK, P. Reducing percutaneous injuries at an

academic health center: a 5-year review. Am J Infect Control, v.32, n.5, p.3001-5,

2004.

TURRINI, R.N.T. Infecção hospitalar e mortalidade. Rev Esc Enferm USP, v.36, n.2,

p.177-83, 2002.

185

TURRINI, R.N.T. Infecção do trato urinário. In:LACERDA, R.A. Controle de infecção

em centro cirúrgico: fatos, mitos e controvérsias. São Paulo: Atheneu, 2003.

p.103-13.

TURRINI, R.N.T.; LACERDA, R.A. Capacitação de recursos humanos para

implementação do programa de controle de infecção. Texto Contexto Enferm, v.13,

n. especial, p.25-33, 2004.

VAUGHN, T.E. et al. Factors promoting consistence adherence to safe needle

precautions among hospital workers. Infect Control Hosp Epidemiol, v.25, n.7,

p.548-55, 2004.

WANG, H. et al. A training programmme for prevention of occupational exposure to

bloodborne pathogens: impact on knowledge, behaviour an incidence of needle stick

injuries among student nurses in Changsha, People’s Republic of China. Journal

Advanced Nursing, n.41, v.2, p.187-194, 2003.

WENZEL, R.P.; EDMOND, M.B. The Hospital-Acquires Bloodstream Infections.

Emerging Infections Diseases, v.7, n.2, p.174-44, 2001.

WORLD HEALT ORGANIZATION (WHO). Global summary of the aids epidemic,

December 2004. Disponível em: <htpp://

www.unaids.org/wad2004/EPI_2004_pdf_en/chapter0-1_intro_en.pdf. Acessado em

08/02/05.

186

APÊNDICES

187

APÊNDICE A

À Diretoria de Enfermagem do Hospital.

Goiânia, 27 de janeiro de 2004.

Estou realizando uma pesquisa para elaboração da Dissertação de Mestrado da

Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás com o título: Adesão às

Medidas de Controle e Prevenção das Infecções Hospitalares: Um Comportamento Fácil?,

sob a orientação da Professora Doutora Adenícia Custódia Silva e Souza e co-orientação da

Professora Doutora Anaclara Ferreira Veiga Tipple.

Esta pesquisa será um estudo descritivo, com o objetivo de analisar a adesão dos

enfermeiros às precauções padrão à luz do modelo de crenças em saúde, segundo

Rosenstock (1974). Os dados a serem coletados constituirão o elemento fundamental que

possibilitará a reflexão sobre as práticas da assistência e controle de infecção hospitalar, ao

mesmo tempo viabilizará a elaboração de estratégias pontuais para melhoria da assistência.

Este estudo está inserido no programa de pós-graduação - mestrado, da Faculdade

de Enfermagem /UFG - Goiânia GO. O projeto foi submetido à apreciação e aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital Santa Casa de

Misericórdia de Goiânia, conforme exigência da Resolução n. 196 de 10/10/96. Os sujeitos

só participarão do estudo após a leitura e aquiescência, através da assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido.

A população será constituída dos enfermeiros atuante no hospital em estudo. Os

dados serão coletados

por meio de entrevista, com a utilização de roteiro semi-

estruturado, conforme preconizado pela técnica de incidentes críticos pro

posta por

Flanagan (1973).

Informada nas intenções expressas para a pesquisa a ser desenvolvida, e para que

a coleta se inicie, visto já ter a liberação desta Instituição, venho solicitar-lhe se possível a

listagem nominal e por clínica de lotação dos enfermeiros. Certa da compreensão, agradeço

desde já.

Atenciosamente,

___________________________________________

Dulcelene de Sousa Melo

188

APÊNDICE B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

FACULDADE DE ENFERMAGEM

Prezado (a) Colega!

Estou desenvolvendo uma pesquisa sobre a adesão às medidas de precaução

padrão no cotidiano da assistência de enfermagem para o controle das infecções

hospitalares, com o objetivo de analisar a adesão dos enfermeiros às precauções padrão à

luz do modelo de crenças em saúde de Rosenstock (1974). Os dados a serem coletados

constituirão o elemento fundamental que possibilitará a reflexão sobre as práticas da

assistência e controle de infecção hospitalar, ao mesmo tempo viabilizará a elaboração de

estratégias pontuais para melhoria da assistência. Este estudo está inserido no programa de

pós-graduação - mestrado, da Faculdade de Enfermagem /UFG - Goiânia Go. Os dados

serão colhidos pela Enfermeira Dulcelene de Sousa Melo.

Solicito a sua colaboração para a concretização da pesquisa participando de uma

entrevista, que será registrada pela pesquisadora no momento da emissão de respostas e

que ao final será lida com a finalidade de que o entrevistado tome ciência do registro, bem

como faça as correções e/ou observações que achar pertinente.

Tal processo só se dará após a sua permissão e autorização, mediante a assinatura

em duas vias do termo, que confirmará o seu aceite. Será garantido o sigilo e o anonimato

do informante e da Instituição de origem, o que resguardará de quaisquer danos ou

exposição.

Coloco-me à disposição para qualquer esclarecimento que se fizer necessário.

Ressalto que a sua participação é livre, podendo sua contribuição a este trabalho ser

interrompida a qualquer momento, se assim achar conveniente e for da sua vontade. Os

telefones para contato são 99776930 ou 2258850.

Atenciosamente,

_________________________________________________

Enfermeira Dulcelene de Sousa Melo

Goiânia, _____/_____/______ ____________________________________________

Assinatura do participante

189

APÊNDICE C

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSO – MESTRADO

FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS

Estamos desenvolvendo um estudo sobre as precauções padrão relacionadas à prática dos

enfermeiros assistenciais e gostaríamos que você nos respondesse algumas questões a este

respeito.

A – CARACTERIZANDO OS SUJEITOS:

1. Entrevista nº.: ______ Unidade: ___________________ Data: ______/_______/ 2004

2. Ano do Ingresso na Instituição: _________ Função Atual: _____________________

3. Data de nascimento: _____/______/_____ Sexo: F  M 

4. Instituição na qual que fez a graduação: ______________Ano de Conclusão: ______

5. Na sua graduação houve disciplina específica de prevenção e controle das infecções em

estabelecimentos de assistência à saúde?  Sim  Não

6. Durante a graduação alguma(s) disciplina(s) contemplou (ram) o conteúdo de medidas de

precauções padrão?  Sim (  Suficiente  Insuficiente )  Não

7. Durante a graduação alguma(s) disciplina(s) contemplou (ram) o conteúdo de medidas de

biossegurança?  Sim (  Suficiente  Insuficiente )  Não

8. Tempo de exercício profissional: _____________.

9. Você fez curso de pós-graduação?

 Não

 Sim CURSO ANO INSTITUIÇÃO

________________________________________________ ________ ____________

________________________________________________ _________ ____________

10. Você já recebeu alguma orientação ou fez treinamento sobre precauções padrão no atual SAS?

 Sim  Não

Se sim, quando? ______________________________________________________________

- Qual foi o período de duração?________________________________________________

- Qual foi a estratégia utilizada? ________________________________________________

- Você considera importante a realização destas atividades?  Sim  Não

- Por quê?________________________________

B – COLETA DE INCIDENTES CRÍTICOS:

1) Gostaríamos que você se lembrasse das situações no seu cotidiano da assistência, em que

você e/ou outro profissional da área da saúde utilizou (ram) ou não as precauções padrão. Agora,

relate-nos uma das situações positivas ocorridas, e descreva exatamente:

– A situação:

– O que foi feito

– O que resultou:

2) Agora gostaríamos que você nos relatasse uma situação negativa ocorrida, também

relacionada às precauções padrão no cotidiano da assistência, e descreva:

– A situação:

– O que foi feito

– O que resultou:

190

ANEXO

191

ANEXO A

Santa Casa de Rua Campinas, n. 1135 Setor Americano

Misericórdia o Brasil - Goiânia - GO Cep 74530-240

de Goiânia Fone: (062) 254-4000

__________________________________________________________________

Centro de Ensino e Pesquisa

Dra Adenícia Custodia Silva e Souza

Da: Comissão de Bioética

Data: 11/04/2003

Protoc: 010/03

A Comissão de Bioética da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia tem o prazer de

cumprimentá-la, e ao mesmo tempo informar que o seu Projeto de Pesquisa,

intitulado

"Prevenção e controle de infecção em serviços de saúde: buscando caminhos

para uma nova práxis."

Na mesma ocasião também foram analisados os sub-projetos:

1 - Métodos de Proteção Anti-lnfecciosa e o Controle das Infecções; 2 - A Execução de

Técnicas e Procedimentos de Enfermagem e suas Implicações para a Prevenção e

Controle das Infecções e 3 - O Controle de Infecção na Perspectiva da Proteção

Profissional e aprovado por esta Comissão

em reunião do dia 22/04/2003.

Recomendamos fiel observância aos termos da Resolução n° 196/96, do Conselho

Nacional de Saúde, durante toda a pesquisa.

Solicitamos o encaminhamento de relatórios periódicos a esta Comissão de Bioética,

informando sobre as experimentações, desenvolvimento da pesquisa e resultados.

Informamos que caso a coleta de dados se estenda à Santa Casa de Misericórdia de

Goiânia deverá ser encaminhada à esta Comissão nova Folha de Rosto para pesquisa.

Atenciosamente,

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 