( PDF ) Análise da qualidade de vida, depressão e saúde oral em pacientes diabéticos idosos

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ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA, DEPRESSÃO E SAÚDE ORAL EM

PACIENTES DIABÉTICOS IDOSOS

CARLOS CLAYTON TÔRRES AGUIAR

Fortaleza-CE

2007

FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ

UNIVERSIDADE DE FORTALEZA – UNIFOR

Centro de Ciências da Saúde

Mestrado em Saúde Coletiva

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CARLOS CLAYTON TÔRRES AGUIAR

ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA, DEPRESSÃO E SAÚDE ORAL EM

PACIENTES DIABÉTICOS IDOSOS

Dissertação apresentada à Coordenação do Programa

de Mestrado em Saúde Coletiva da Universidade de

Fortaleza, como parte dos requisitos exigidos para

obtenção do título de Mestre.

Linha de Pesquisa: Análise da Situação de Saúde.

Projeto de Pesquisa: Análise da Qualidade de Vida

no Idoso

Orientadora: Prof

. Dr

. Anya Pimentel Gomes Fernandes Vieira

Co-Orientador: Prof. Dr. Renan Magalhães Montenegro Junior

Fortaleza-CE

2007

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ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA, DEPRESSÃO E SAÚDE ORAL EM

PACIENTES DIABÉTICOS IDOSOS

Dissertação aprovada em: 25 / 09 / 2007.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________________________________

Prof

Anya Pimentel Gomes Fernandes Vieira - UNIFOR

PRESIDENTE

___________________________________________________________________________

Prof. Dr. Paulo César de Almeida - UECE/UFC

1º MEMBRO EFETIVO

___________________________________________________________________________

Prof. Dr. André Férrer Carvalho – UFC

2º MEMBRO EFETIVO

___________________________________________________________________________

Prof

. Dr

. Maria Teresa Moreno Valdés – UNIFOR

MEMBRO SUPLENTE

A Isabella e João Vicente.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por sempre me guiar, proteger e ensinar.

Aos meus pais e meus irmãos, pelo amor, carinho e confiança que sempre me foram

oferecidos.

À minha orientadora, por sua disponibilidade, ensinamentos e principalmente por sua

paciência, credibilidade e confiança em mim depositada.

Ao meu co-orientador, pela força, apoio, presteza, incentivo, dedicação, por acreditar nessa

proposta desde o início e principalmente pela amizade.

As bolsistas Camila, Gislany, Kallyne, Lívia, e Samanth, por toda dedicação, entusiasmo,

energia, compromisso, disponibilidade, generosidade, alegria e principalmente pela amizade.

Ao Mário por sua dedicação, profissionalismo e disponibilidade sempre presentes durante as

avaliações odontológicas, essenciais para a concretização deste trabalho.

A todos os meus professores, pelos conhecimentos adquiridos e pela amizade.

Aos funcionários do mestrado, obrigado por tudo.

Aos profissionais de saúde do Ambulatório de Diabetes do Hospital Universitário da UFC,

pela receptividade e carinho.

Aos pacientes que participaram, pois sem a colaboração e disposição deles, não teríamos

conseguido concretizar este estudo.

Em especial, ao meu querido e estimado amigo Marcelo Caracas Linhares (in memoriam), por

ter estado sempre do meu lado, com uma amizade incondicional, zelo e acompanhamento

diário, passo a passo deste projeto.

RESUMO

Por longo período, foi consenso a noção de que o impacto das doenças em termos de saúde

pública fosse medido pelos índices de mortalidade. Nas patologias crônicas, entretanto, outras

perspectivas de avaliação dos resultados estão sendo pesquisadas, levando em conta não

somente a dimensão médica de redução da morbi-mortalidade. Objetivo O escopo deste

estudo foi investigar a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS), Depressão e Saúde

Oral em pacientes idosos com Diabetes Mellitus (DM) e a relação entre essas variáveis. A

população deste estudo foi composta de 127 pacientes (idade 60-80 anos) consecutivos,

regularmente atendidos no Ambulatório de Diabetes do Hospital Universitário Walter

Cantídio da Universidade Federal do Ceará. A QVRS foi avaliada por meio do Medical

Outcome Study Health Survey 36-Item Short Form (SF-36) e da Escala Analógica Visual

(EAV), e a depressão foi investigada pela Escala Geriátrica de Depressão de 15 itens (EGD-

15). O diagnóstico de depressão foi estabelecido pela entrevista semi-estruturada, de acordo

com os critérios do DSM-III-R (SCID). A saúde oral foi avaliada pelo índice de Dentes

Cariados, Obturados e Perdidos (CPO-D) e a necessidade de próteses e sua adaptação. Outros

parâmetros clínicos e laboratoriais relevantes foram obtidos via de entrevista ou revisão de

prontuário. Resultados Os participantes eram principalmente mulheres (79.5%) e na auto-

avaliação de saúde oral, 68,8% de pacientes acreditavam que sua saúde oral era boa ou

excelente. Mais do que 67% apresentaram um índice de CPOD de 32 e o número médio de

dentes foi de 3.4 por idoso. A média do CPO-D foi de 29.6 e as médias do número de dentes

cariados (C) alcançou 0.2, obturado (O) 0.9 e perdidos (P) com 28.4. O uso de prótese era

necessário em 98.4% dos pacientes, mas 24.8% precisavam de prótese superior, mas não as

usavam, e 49.6% precisavam de prótese inferior, mas também não a usavam. O valor médio

do EAV foi de 75.5 mm [95% CI 71.6-79.4]. A média do EAV dos pacientes que precisavam

de prótese inferior, mas não usavam, foi menor quando comparado com os pacientes que

precisavam e as usavam. Nenhuma correlação foi observada entre QVRS (SF-36) e CPO-D.

A prevalência de depressão encontrada foi de 31.5% pelo SCID e de 52% quando utilizada

EGD-15. Os pacientes sem depressão apresentavam escores mais elevados de todos os

domínios do SF-36, quando comparados com os pacientes deprimidos. O valor médio do

EAV estava associado negativamente com o diagnóstico de depressão realizado mediante o

SCID (p< 0.001) e/ou pelo EGD-15 (p<0.011). Conclusões A condição de saúde oral dos

pacientes era precária, com elevada incidência de edentulismo (66%) e 98.4% dos pacientes

precisando usar algum tipo de prótese dentária. A prevalência de depressão foi alta, com 52%

e 31.5% utilizando a EGD-15 e a SCID, respectivamente. A auto-avaliação de QVRS (EAV)

foi associada de forma negativa a pacientes que necessitavam de prótese inferior, mas não as

usavam, quando comparada com aqueles que estavam usando a prótese inferior. A presença

de depressão afetou negativamente a QVRS (SF-36 e EAV).

Palavras-chave: Qualidade de Vida; Saúde Bucal; Geriatria; Diabetes Mellitus.

ABSTRACT

Objective: For a long period, it was consensus the notion that the impact of the diseases in

terms of public health was measured by the mortality rate. In the chronic pathologies,

however, other perspectives of evaluation are being researched, not only the medical

dimension of reduction of the morbi-mortality The objective was to investigate the quality of

life and its relationship with depression, and oral health in population of type

2 diabetic

patients. Research Design and Procedures: The study population was composed

of 127

consecutive patients (age 60-80 years) regularly attending a diabetes clinic

at the University

Hospital of the Federal University of Ceará.

The subjects’ quality of life was assessed by The

Medical Outcomes Study

36-item short form (SF-36)

and Visual Analog Scale (VAS), and

depression

was investigated by the 15-item geriatric depression scale (GDS-15). The

diagnosis of depression was established by a semi-structured interview, according to the

DSM-III-R criteria (SCID). The oral health was evaluated by Decayed, Missing or Filled

Teeth (DMF-T) and the need of prosthesis. Other relevant clinical

and laboratory parameters

were obtained by interview and chart

review. Results: The participants were mostly female

(79.5%) and self-evaluation of oral health, 68.8% of patients believed that their oral health

were good or excellent. More than 67% presented DMF-T of 32. Mean DMFT index was 29.6

and the decayed component (D) reached 0.2, mean filled (F) teeth 0.9, and missing

component (M) with 28.4. Mean total number of teeth was 3.4 and incidence of edentulous

was 66%. The use of prosthesis was necessary in 98.4%, but 24.8% of patients were not using

the superior prosthesis, and 49.6% needed inferior prosthesis, but were not using it. The mean

score for VAS was 75.5 mm [95% CI 71.6-79.4]. The patients who were not using inferior

prosthesis had lower VAS mean value than patients who were using then. No correlation was

observed between HRQoL(SF-36) and DMF-T. Depression was found in 31.5% and 52% of

patients by SCID and GDS-15 respectively. Patients without diagnostic of depression

presented better scores of all SF-36 sub-scales, Physical Composite Score (PCS) and Mental

Composite Score (MCS) than depressed patients. The VAS mean of depressed patients was

lower than score for patients without diagnostic of depression by of depressed patients was

less than without diagnostic of MDD by SCID (P< 0.001) and/or GDS-15 (P< 0.011).

Conclusions—Oral health condition of patient was poor, with elevated incidence of

endentolus (66%) and 98.4% of patients needed to use of prosthesis. The prevalence of

depression was high, with 52% by GDS-15 and 31.5% by SCID. The self perceived HRQoL

(VAS) was negatively associated with patients in need of inferior prosthesis, but were not

using it, when compared with those who were wearing it. The presence of depression

negatively affected quality of life in these patients.

Keywords: Quality of Life; Oral Health; Geriatrics; Diabetes Mellitus.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................

2 OBJETIVOS..................................................................................................................

3 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO............................................................................

4 ARTIGOS.......................................................................................................................

4.1 ARTIGO 1: Instrumentos de avaliação de qualidade de vida relacionada à

saúde no Diabetes Mellitus...............................................................................................

4.2 ARTIGO 2: Qualidade de Vida e Condição de Saúde Oral em Idosos

diabéticos do Tipo 2..........................................................................................................

4.3 ARTIGO 3: Health-Related Quality of Life and Depression in Type 2 Diabetes

elder population................................................................................................................

4.4 ARTIGO 4: Fatores associados à qualidade de vida em uma amostra de

pacientes idosos diabéticos...............................................................................................

5 CONCLUSÃO............................................................................................................... 95

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................... 97

REFERÊNCIAS............................................................................................................... 98

APÊNDICES.....................................................................................................................

101

ANEXOS........................................................................................................................... 107

1 INTRODUÇÃO

1.1 Diabetes mellitus

O diabetes mellitus (DM) constitui um grupo de desordens metabólicas

caracterizadas por níveis sangüíneos elevados de glicose (hiperglicemia), que resultam de

defeitos na secreção de insulina e/ou da ação deste hormônio nos tecidos-alvo (REPORT,

2003). A insulina produzida pelas células beta do pâncreas, controla o nível de glicose no

sangue ao regular a sua produção e armazenamento. A hiperglicemia resultante leva aos

sintomas da doença (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, turvação visual, parestesias

etc) e pode causar complicações metabólicas agudas, como a cetoacidose diabética a síndrome

hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica e complicações crônicas. Os efeitos em longo prazo

desta alteração metabólica contribuem para o surgimento de complicações macrovasculares

(doenças coronariana, doença vascular cerebral e doença vascular periférica), complicações

microvasculares (doenças renal e ocular) e complicações neuropáticas (comprometimento dos

nervos) (TORQUATO; MONTENEGRO; VIANA, 1999).

As duas formas mais freqüentes de DM são o diabetes mellitus tipo 1 (DM1), e o

diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que correspondem a 5-10% e 85-90% dos casos de DM

conhecidos. A primeira forma é caracterizada por uma deficiência severa de insulina e

acomete predominantemente a criança e o adolescente. O DM2 está relacionado a

anormalidades na ação da insulina associada à deficiência absoluta ou relativa de secreção

desse hormônio. Habitualmente, são os pacientes com essa condição tratados com medidas

conservadoras (dieta e exercícios físicos regulares) associados a drogas anti-diabéticas orais,

mas em condições de estresse, e, com o decorrer dos anos, a administração de insulina tende a

ser necessária. São considerados indivíduos de alto risco para desenvolvimento de DM2

aqueles com idade superior a 45 anos, obesos, sedentários, com histórico obstétrico de

perimortalidade ou abortamentos de repetição, presença de doença vascular aterosclerótica

anterior aos 50 anos ou doença vascular ou doença coronariana, dislipêmicos, usuários de

medicações hiperglicemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, tiazídicos) e portadores de

hipertensão arterial sistêmica (HAS) (GROSS et al., 2002).

O DM está sendo considerado uma pandemia, e constitui grave problema de

saúde pública em todo o mundo, pelo número de pessoas afetadas e pelas implicações

econômicas envolvidas no controle e tratamento desta enfermidade e suas complicações

(SELLI et al., 2005). DM é uma situação clínica freqüente, acometendo cerca de 7,6% da

população adulta entre 30 e 69 anos (MALERBI; FRANCO, 1992). Este dado pode estar

sendo subestimado, pois 50% dos casos não são diagnosticados e, portanto, não recebem

tratamento (GONZALEZ-CLEMENTE et al., 2003).

Além de representar um fator de elevada morbidade e de piora na qualidade de

vida, as complicações do diabetes representam importante fator de mortalidade, cuja causa

principal corresponde aos episódios circulatórios agudos. De acordo com dados da OMS, as

doenças cardiovasculares aparecem como a segunda causa de morte no mundo. O diabetes

mellitus tipo 2 (DM2), juntamente com a hipertensão arterial, a dislipidemia e a obesidade

(central), caracterizam a chamada síndrome metabólica, condição fortemente associada à

doença aterosclerótica (MARCHESINI et al., 2004). O aparecimento destas complicações

está diretamente relacionado ao grau de controle metabólico, ou seja, pacientes bem

controlados apresentam risco menor de complicações em relação àqueles pacientes mal

controlados (TURNER; HOLMAN, 1996).

Medidas de prevenção, detecção e tratamento adequado nos vários níveis de

atenção à saúde são extremamente importantes, uma vez que podem contribuir para a redução

da mortalidade, das diversas complicações observadas no DM e das morbidades associadas à

condição (MONTENEGRO JR., 2003). Uma destas medidas é certamente, a avaliação dos

aspectos emocionais, como a depressão, por exemplo.

1.2 Depressão

A depressão é uma condição médica muito comum, crônica e recorrente. Está

freqüentemente associada à incapacidade funcional e comprometimento da saúde física. A

prevalência anual na população em geral varia entre 3% e 11% (FLECK et al., 2003). Em

populações com doenças clínicas, a incidência varia entre 5% e 10% nos pacientes

ambulatoriais e entre 9% e 16% nos internados (KATON, 2003). Em estudo de metanálise, a

prevalência de depressão em pacientes diabéticos variou entre 11% a 31% (ANDERSON et

al., 2001). Apesar da alta prevalência, a depressão ainda é subdiagnosticada e, quando

corretamente diagnosticada, é muitas vezes tratada de forma inadequada, com subdoses de

medicamentos e manutenção de sintomas residuais, comprometendo a evolução clínica dos

pacientes. Apenas 35% dos doentes são diagnosticados e tratados adequadamente

(HIRSCHFELD et al., 1997).

Como síndrome, a depressão inclui não apenas alterações do humor (tristeza,

irritabilidade, incapacidade de sentir prazer, apatia), mas também vários outros aspectos,

incluindo alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas (sono, apetite etc). Como doença,

é classificada de várias formas. Entre os quadros mencionados na literatura atual, encontram-

se os episódios depressivo maior, a melancolia, a distimia, a depressão integrante do

transtorno bipolar etc (MOREIRA et al., 2003).

1.2.1 Depressão na população idosa

A população idosa está aumentando no mundo todo, inclusive nos países em

desenvolvimento. Isso faz com que o estudo do envelhecimento e da velhice, como processos

do ciclo vital, seja atualmente um dos principais pontos de atenção dos agentes sociais e

governamentais, bem como da Medicina em geral (LAKS, 1995). Dentre os diversos

transtornos que afetam idosos, a depressão merece especial atenção, uma vez que apresenta

freqüência elevada e conseqüências negativas para a qualidade de vida dos indivíduos

acometidos (GAZALLE et al., 2004). Apesar de existir controvérsia sobre qual é a

prevalência de episódio depressivo maior (EDM), um dos principais tipos de depressão, entre

pessoas de mais de 65 anos residentes na comunidade, existem suficientes evidências

epidemiológicas para estimar uma taxa entre 2% e 5% para os idosos (XAVIER et al., 2001).

Outro estudo, pesquisando três faixas etárias de idosos, observou que de fato a prevalência da

depressão aumenta com a idade. Enquanto a prevalência em pacientes com 75 e 80 anos de

idade era, respectivamente, de 1% e de 4%, na coorte de 85 anos saltava para 13%

(VALVANNE et al., 1996).

A presença de depressão piora diversos fatores relacionados à saúde em pacientes

clínicos, provocando incremento nos sintomas somáticos. Estudo descreveu maior morbi-

mortalidade associada a sintomas depressivos em pacientes idosos com doenças crônicas

(COOPER; HARRIS; MCGREADY, 2002). Pacientes com doenças clínicas e depressão têm

maior risco de não aderirem às recomendações médicas, apresentando maior prejuízo

funcional e pior qualidade de vida se comparado a pacientes com outras doenças crônicas

(DIMATTEO; HARRIS; MCGREADY, 2000).

1.3 Saúde oral e diabetes mellitus

A saúde oral, componente essencial para a higidez do indivíduo, tem sido relegada ao

esquecimento. No caso brasileiro, quando se discutem as condições de saúde da população

idosa (ROSA et al., 1992), as doenças periodontais se destacam entre as principais patologias

na região oral. Estas podem se manifestar desde a forma de uma gengivite até a modalidade

de periodontites severas com conseqüente mobilidade e a perda do elemento dentário podendo

levar ao uso e necessidade de próteses e depreciação da qualidade de vida do idoso.

A associação da DM com distúrbios bucais tem sido demonstrada (EMRICH;

SHLOSSMAN; GENCO, 1991; GHEZZI; SHIP 2000). Existe relação bidirecional entre a

periodontite e a DM, uma influenciando a outra. Ambas podem estimular cronicamente

processos inflamatórios que causam efeitos deletérios no tecido periodontal (MEALEY;

RETHMAN, 2003). A importância que deve receber a condição periodontal do individuo com

DM é clara quando já foi comprovado que a doença periodontal é forte fator de predição de

mortalidade (cardio-renal combinada) e nefropatia diabética em indivíduos com DM2

(SAREMI et al., 2005). O individuo que têm bons hábitos de saúde oral apresentam

correlação positiva com aderência ao tratamento da DM (SYRJALA et al., 2004). A doença

periodontal crônica é negligenciada na saúde pública, tendendo a receber a devida atenção

apenas em clínica privadas, principalmente quando a doença periodontal é um fator

importante na perda de dentes (DENTAL, 2005).

A cárie dentária é uma doença infecciosa e transmissível associada, com dor,

desconforto e perda dentária. A carie dentária é muito estudada em todo o mundo, mas a

maioria dos estudos foi realizada em crianças, com escassos estudos de cárie em adultos. E,

nas poucas pesquisas, a população era composta de adultos jovens e foram desenvolvidas em

países desenvolvidos (GONÇALVES; PERES; MARCENES, 2002). O edentulismo é

associado a problemas na mastigação, sendo resultante de extrações em série, a cárie dentária

e doença periodontal, ensejando um grande número de indivíduos que usam ou necessitam de

próteses totais (SILVA; SOUSA; WADA, 2004). No Nordeste brasileiro, a prevalência de

edentulismo na população idosa em geral é elevada (CALDAS JR. et al., 2002).

Apesar destes dados, em recente publicação do Projeto Saúde Bucal 2003 – Condições

de Saúde Bucal da População Brasileira 2002-2003, a autopercepção do idoso sobre sua saúde

bucal revelou que 80,05% consideram como regular, boa ou ótima, contudo que somente

7,89% eram considerados sadios em relação à condição periodontal (BRASIL, 2004). No

Nordeste do Brasil poucos estudos são direcionados para as condições da saúde oral de idosos

diabéticos.

1.4 Qualidade de vida

Apesar de a Organização Mundial da Saúde definir saúde como um estado de

bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença (WHO, 1946), as

diferentes áreas da Medicina sempre priorizaram o estudo da doença e das formas de avaliar

sua freqüência e intensidade. Foi consenso por um longo período a noção de que o impacto

das doenças em termos de saúde pública fosse medido pelos índices de mortalidade. Nas

patologias crônicas, entretanto, outras perspectivas de avaliação dos resultados estão sendo

pesquisadas, levando em conta não somente a dimensão médica de redução da morbi-

mortalidade. Assim recentemente busca-se desenvolver instrumentos que avaliem bem-estar e

qualidade de vida, foi definida pela Organização Mundial de Saúde como "a percepção do

indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele

vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (THE WHOQOL

GROUP, 1995). Nesta definição, fica implícita a idéia de que o conceito de qualidade de vida

é subjetivo, multidimensional e inclui elementos de avaliação tanto positivos como negativos.

O número de pesquisas sobre o tema cresce desde década de 1970 (EFFICACE et

al., 2003) pela utilização dos resultados obtidos na Qualidade de Vida Relacionada à Saúde

(QVRS), não só para descrever o fenômeno saúde/doença, mas também para ajudar os

clínicos e gestores em saúde a melhor avaliarem o impacto das terapêuticas e políticas de

saúde (MAIA FILHO; GOMES, 2004).

O número de instrumentos é enorme, porém poucos especificamente elaborados

para idosos (PASCHOAL, 2000). No Brasil, os estudos expandiram-se desde 1992 e,

ultimamente, observaram-se trabalhos mais consistentes, como tradução, adaptação

transcultural e validação de questionários estrangeiros. Como exemplo de um instrumento

validado para o Brasil (CICONELLI, 1997), pode-se mencionar o instrumento genérico SF-36

(The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey) (WARE JR.;

SHERBOURNE, 1992). O SF-36 é um questionário multidimensional de fácil aplicação e

compreensão, composto por 11 questões e 36 itens, em 08 domínios: capacidade funcional

(10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4

itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde mental (5 itens). Para

cada domínio o valor varia de zero a 100, onde zero corresponde ao pior e 100 ao melhor

estado de saúde.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Analisar qualidade de vida, depressão e saúde oral em idosos diabéticos do tipo 2,

e a relação entre estas variáveis.

2.2 Objetivos específicos

• Descrever as definições de qualidade de vida relacionada à saúde.

• Revisar instrumentos para avaliação da qualidade de vida na população diabética.

• Analisar a prevalência de depressão em pacientes idosos diabéticos do tipo 2.

• Pesquisar a condição de saúde oral em pacientes idosos diabéticos do tipo 2.

• Examinar a qualidade de vida em pacientes idosos diabéticos do tipo 2.

• Estudar a relação da condição de saúde oral na qualidade de vida de pacientes idosos

diabéticos do tipo 2.

• Pesquisar a relação da depressão na qualidade de vida de pacientes idosos diabéticos

do tipo 2.

• Investigar a relação da depressão e da saúde oral na qualidade de vida de pacientes

idosos diabéticos do tipo 2.

3 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO

Para cumprir os objetivos desta pesquisa, vários instrumentos foram utilizados,

enquanto os detalhes de cada um destes instrumentos serão discutidos nos artigos produzidos.

Uma descrição geral sobre os materiais e métodos como também o objetivo de cada um dos

artigos serão apresentados neste capítulo.

3.1 Descrição sobre material e métodos

Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, descritivo e transversal. Foi

realizado no Ambulatório de Diabetes do Adulto do Serviço de Endocrinologia e Diabetes, do

Hospital Universitário Walter Cantídio, da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal

do Ceará-Brasil, Fortaleza-Ceará. Esse ambulatório é uma unidade de referência terciária para

atendimento de diabetes mellitus de todo Estado do Ceará, região Nordeste do Brasil.

Os aspectos legais desta pesquisa obedecem a Resolução 196/96 da CONEP

(Comissão Nacional de Ética em Pesquisas de 1996), de acordo com parecer nº. 110/06, e

obteve o consentimento dos participantes por meio de assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido.

3.1.1 Casuística

Pacientes (n=127) portadores de diabetes mellitus do tipo 2, entre 60 e 80 anos de

idade (com o objetivo de ter uma população homogênea em relação a faixa etária), de ambos

os sexos. O diagnóstico do diabetes mellitus foi estabelecido por critérios clínico-

laboratoriais, de acordo com os recomendados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (GROSS

et al., 2002).

3.1.2 Coleta de dados

A equipe de pesquisa foi composta por um médico psiquiatra, um dentista e

quatro bolsistas do último semestre do Curso de Enfermagem. Toda a equipe participou de

processo prévio de capacitação e calibração para os instrumentos utilizados. Cada um dos

indivíduos foi convidado a fazer parte do estudo durante a pré-consulta de enfermagem. Nesta

ocasião foi esclarecido como a pesquisa seria conduzida. As avaliações foram realizadas de

forma sistematizada e padronizadas (por capacitação prévia dos avaliadores).

Inicialmente dados clínicos e laboratoriais foram coletados para determinação da

elegibilidade dos participantes. Em seguida, recolheram-se dados referentes à idade, condição

social, escolaridade, tempo de doença, controle metabólico, presença de complicações e co-

morbidades, orientações prévias (aspectos educativos), adesão e tipo de tratamento, estes

complementados com a análise dos seus prontuários e registrados em uma ficha pré-

estruturada. A avaliação foi complementada com os parâmetros antropométricos: peso,

estatura e Índice de Massa Corporal (IMC); e medidas da circunferência abdominal e de

quadril e de pressão arterial (PA). Os resultados dos exames laboratoriais foram coletados no

prontuário do paciente. Por fim foi feita a avaliação da qualidade de vida, da saúde oral e da

presença de depressão utilizando instrumentos e avaliações específicas.

3.1.3 Instrumentos e avaliações específicos

Para a avaliação da qualidade de vida, foi utilizado o Medical Outcomes Study 36

- Item Short-Form Health Survey (SF-36) (WARE JR.; SHERBOURNE, 1992), e a Escala

Analógica Visual (EAV). O SF-36 foi traduzido para a língua portuguesa e validado para uso

no Brasil (CICONELLI, 1997). A Escala Analógica Visual (EAV) é um instrumento de auto-

avaliação, no qual a pessoa deve assinalar seu estado subjetivo em uma linha reta contínua

que supostamente representa toda a gama daquela situação. A auto-avaliação da qualidade de

vida utilizou uma escala analógica visual de 100mm, ancorada em dois pontos, “a pior que eu

possa imaginar” e “a melhor que eu possa imaginar”.

Um exame completo das condições de saúde oral dos idosos foi realizado por um

único examinador (dentista), selecionado em razão da sua significante experiência prévia. Os

indivíduos foram sentados em cadeiras comuns sob luz artificial e utilizando material

odontológico necessário para a realização do exame, o mesmo foi realizado. A condição de

saúde oral foi avaliada de três formas: critérios da Organização Mundial de Saúde para Dentes

Cariados, Perdidos e Obturados (CPO-D) (WHO, 1997), necessidade e adaptação da prótese

superior e/ou inferior e uma auto-avaliação do idoso sobre seu estado de saúde oral, que era

graduada em cinco níveis, de precária até excelente.

Os participantes foram submetidos à aplicação dos instrumentos para o

rastreamento e diagnóstico de depressão. Para o rastreamento de depressão foi utilizada a

Escala Geriátrica de Depressão com 15 itens (YESAVAGE et al., 1982), traduzida para a

língua portuguesa e validada para utilização no Brasil (CASTELO, 2004). Para confirmação

do diagnóstico, foi utilizada a Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos do Eixo I do

DSM-II-R (SCID-I) (WILLIAMS et al., 1992). Todas as avaliações foram realizadas no

mesmo dia, com duração média de duas horas.

3.2 Explicação sobre os artigos

Esta dissertação está sendo apresentada no formato de artigos. Cada artigo busca

responder determinados objetivos da pesquisa. A seguir, uma descrição sumária de cada

manuscrito com os seus respectivos objetivos.

Artigo nº1

Este artigo buscou descrever as definições de qualidade de vida relacionada à

saúde e revisar instrumentos para avaliação da qualidade de vida na população diabética, no

intuito de identificar qual o instrumento mais apropriado para ser utilizado na população

diabética brasileira.

Artigo nº2

Este texto analisou a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) e as

condições de saúde oral em pacientes idosos diabéticos do tipo 2, investigando também a

existência de associação e/ou correlação entre condição de saúde oral e qualidade de vida

nestes pacientes.

Artigo nº3

O artigo examinou a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) e a

prevalência de depressão em pacientes idosos diabéticos do tipo 2, após o que, investigou a

influência da depressão na qualidade de vida de pacientes idosos diabéticos do tipo 2.

Artigo nº4

O experimento fez uma análise multivariada das condições que podem influenciar

a QVRS da população estudada, analisando a influência da depressão, da condição de saúde

oral e do controle da diabetes na qualidade de vida de pacientes idosos diabéticos do tipo 2.

4 ARTIGOS

4.1 ARTIGO 1: Instrumentos de avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde no

Diabetes Mellitus

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Este artigo será submetido à Revista da Associação Médica Brasileira para publicação. ISSN 1806-9282 –

versão on-line.

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À

SAÚDE NO DIABETES MELLITUS

Instruments for Assessment of Health-Related Quality of Life in Diabetes Mellitus

Seção: Artigo de Revisão

INTRODUÇÃO

O avanço tecnológico desde o início século XX criou a expectativa de que a cura

das doenças ou tratamentos eficientes e definitivos seria uma realidade, porém, apesar dos

progressos da Medicina, torna-se claro que algumas doenças não são passíveis de cura

. Entre

estas, pode-se mencionar Diabetes Mellitus (DM), uma patologia com evolução crônica,

causando efeitos danosos a longo prazo para o organismo, resultando em complicações e

prejuízos multidimensionais na vida dos pacientes

. Pelo número de pessoas afetadas e pelas

implicações econômicas envolvidas no seu controle e tratamento, a DM constitui um grave

problema de saúde pública em todo o mundo

. Foi consenso por um longo período a noção de

que o impacto das doenças em termos de saúde pública fosse medido pelos índices de

mortalidade. Nas patologias crônicas, entretanto, outras perspectivas de avaliação dos

resultados estão sendo pesquisadas, levando em conta não somente a dimensão médica de

redução da morbi-mortalidade

. A avaliação da qualidade de vida (QV) do paciente é

reconhecida como importante área do conhecimento científico, em razão do conceito de QV

se interpor ao de saúde: satisfação e o bem-estar nos âmbitos físico, psíquico, socioeconômico

e cultural

. A utilização de instrumentos de avaliação da qualidade de vida permite uma

avaliação mais objetiva e clara do impacto global das doenças crônicas, como o DM na vida

dos pacientes. Tal avaliação tem a vantagem de incluir aspectos subjetivos, de ordinário não

abordados por outros critérios de avaliação.

O presente ensaio objetiva elaborar breve histórico das definições de QV e revisar

instrumentos para avaliação da QV na população diabética.

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA QUALIDADE DE VIDA

A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1948, definiu saúde como um

completo estado de bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença

A expressão QV, antes tradicionalmente utilizada por filósofos e poetas, passou a ser

aplicada por médicos e pesquisadores interessados em avaliar a percepção dos pacientes sobre

a doença e o seu respectivo tratamento

. O número de pesquisas sobre o tema vem em

crescimento desde década de 1970

pela utilização dos resultados obtidos na Qualidade de

Vida Relacionada à Saúde (QVRS), não só para descrever o fenômeno saúde/doença, mas

também para ajudar os clínicos e gestores em saúde a melhor avaliarem o impacto das

terapêuticas e políticas de saúde

O crescimento do número de pesquisas e artigos na área fez com que, em 1977, a

dicção ”qualidade de vida” fosse criada como expressão-chave no Medical Subject Heading

(MeSH) da US National Libray of Medicine (MEDLINE). O interesse pela QV nos últimos

tempos pode ser demonstrado pelo número crescente de artigos. Em pesquisa realizada no

MEDLINE para o período entre os anos de 1966 e 1974, foram encontradas 140 referências, e

cerca de 4.605 referências entre 1966 e 1986. Nos últimos dez anos, há mais de 62 mil

referências sobre QV.

Inicialmente na década de 1970, os pesquisadores se concentraram na construção

e desenvolvimento de instrumentos que buscavam quantificar a QV

. Em 1973, todavia, o

Quality of Well Being Scale (QWBS) ampliou as funções dos instrumentos de avaliação,

incorporando julgamentos de valor na avaliação do status de saúde ou resultados do

tratamento

11,12

, e o Sickness Impact Profile (SIP)

foi elaborado para ser utilizado na

avaliação dos cuidados de saúde (Health care). Com o continuo e crescente interesse na área,

inúmeros instrumentos foram instituídos na década seguinte.

É interessante saber que os instrumentos de avaliação de QV geralmente são

construídos em países de língua inglesa, para posteriormente serem traduzidos e aplicados em

diferentes culturas. A utilização desses questionários em culturas diversas recebe muitas

críticas em decorrência das peculiaridades de determinadas populações

. Outra crítica, por

exemplo, é que muitos desses questionários não foram submetidos a estudos de validação

adequados antes de serem utilizados em pesquisas epidemiológicas. A carência de uma

ferramenta que avaliasse qualidade de vida dentro de uma perspectiva transcultural motivou a

Organização Mundial da Saúde a elaborar o WHOQOL-100 no inicio da década de 1990

Esse processo iniciou-se com a criação de um grupo multicêntrico de estudo sobre qualidade

de vida, que definiu QV como: “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto

da cultura e sistemas de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas,

padrões e preocupações”

, entendimento que continua hoje sendo utilizado por alguns

pesquisadores da área.

DIABETES MELLITUS E QUALIDADE DE VIDA

Sabe-se, contudo que um número enorme de variáveis (tipo de DM, uso de

insulina, idade, co-morbidades, complicações, nível social, fatores psicológicos, etnias,

educação, conhecimento sobre a doença, tipo de assistência etc.) podem influenciar a QV em

pacientes diabéticos. A correlação da DM com a QV até o momento continua indefinida.

Apesar disso, existe um consenso: o Diabetes mellitus (DM) impacta na QV

. Estudos

demonstram que pacientes com DM tem um nível de QV menor do que os pacientes sem esta

patologia

. Apesar do possível impacto negativo da DM sobre a QV, os aspectos que

normalmente estão envolvidos ainda não são claramente conhecidos

Existem vários estudos com dados conflitantes em relação à influência da insulina

na QV. O uso da insulinoterapia em algumas pesquisas está associado a valores baixos de

20, 21

; em outras pesquisas, o uso da insulina pode melhorar a QV

22-24

, ou até mesmo não

influencia-lá

. A avaliação de QV em pacientes diabéticos é bem mais complexa e inter-

relacionada e a insulinoterapia pode levar a um melhor controle glicêmico, mas também pode

aumentar o risco de hipoglicemia em pacientes com DM.

A presença de complicações clínicas decorrentes da DM tem um impacto

potencialmente significante na QV, sendo que, quanto maior o numero de complicações, pior

é a QV do paciente

. O aumento da prevalência da obesidade e sua associação com a DM

do tipo 2 é cada vez mais pesquisada, incluindo a elaboração de instrumento específico de

avaliação de QV

. Pacientes obesos com DM do tipo II apresentam melhora na QV após

perda peso

Dessa forma, a avaliação da QV é constantemente incorporada a estudos clínico-

epidemiológicos envolvendo pacientes com DM. Tal desfecho tem o potencial de refletir de

maneira mais global o estado de saúde e o bem-estar desse grupo heterogêneo de pacientes.

Um fator importante nesta é a escolha do instrumento que deve ser utilizado.

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA

As escalas de avaliação de QV podem ser divididas em genéricas e específicas.

As escalas genéricas de avaliação de QV são multidimensionais e foram

desenvolvidas com o objetivo de avaliar o impacto causado por uma doença, avaliando vários

aspectos (capacidade funcional; aspectos físicos; dor; estado geral de saúde; vitalidade;

aspectos sociais; aspectos emocionais e saúde mental). Estas escalas também podem ser

utilizadas para avaliar a eficácia de políticas e programas de saúde, como a alocação de

recursos a serem utilizados, ou para comparar duas patologias distintas (paciente com DM

comparado com pacientes com artrite reumatóide). O QWBS e o SIP são exemplos destas

escalas.

As escalas específicas, geralmente, também são multidimensionais e avaliam

ainda a percepção geral da QV, embora a ênfase habitualmente seja sobre sintomas,

incapacidades ou limitações relacionados a uma determinada enfermidade. Elas têm a

vantagem de analisar mais detalhadamente alterações na QV em determinadas situações

(patologias). Avaliam de maneira específica e profunda aspectos de QV, como dor,

capacidade funcional e status emocional. Alguns exemplos de questionários específicos, já

validados para uso no Brasil, e utilizados são: Kidney Disease and Quality-of-Life Short-Form

(KDQOL-SFTM), específico para doença renal crônica terminal, auto-aplicável, com 80 itens

29-31

, e o Acromegaly Quality of Life questionnaire (ACROQOL), questionário unidimensional

e contendo 22 itens divididos em 02 domínios: um que avalia aspectos físicos (oito itens) e

outro que afere aspectos psicológicos de pacientes com acromegalia (14 itens). Este último

também é dividido em duas subdivisões: uma delas avalia aparência física e a outra mede o

impacto da doença nas relações pessoais do paciente (07 itens cada)

32, 33

QUAL ESCALA ESCOLHER: GENÉRICA OU ESPECÍFICA ?

O uso de um instrumento genérico de avaliar QV em pacientes diabéticos tem a

capacidade de diferenciar o controle metabólico entre ruim e satisfatório

, no entanto recebe

críticas, pois não avaliam com profundidade as alterações na QV de determinada patologia. A

utilização de instrumentos mais específicos é defendida como forma de melhor identificar as

características relacionadas a um determinado distúrbio

. É questionada, no entanto, por ser

uma abordagem restrita aos sintomas e às disfunções especificas, contribuindo pouco para

uma visão mais ampla da QV

. Outra limitação do uso de instrumentos específicos é a

impossibilidade de comparação entre duas patologias distintas, por exemplo, artrite com

enfisema. Não existe consenso sobre qual tipo de instrumento é melhor. As revisões

demonstraram vantagens e desvantagens da utilização de instrumentos genéricos e/ou

específicos.

INSTRUMENTOS GENÉRICOS UTILIZADOS EM DM

O EuroQol (EQ-5D)

é um instrumento genérico, multidimensional, que avalia o

estado de saúde. O EQ-5D enseja cinco domínios: mobilidade, cuidados próprios, atividade

habitual, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Para cada item, existe uma gradação de 1 até

3 (sem problemas, algum problema e problema grave)

. Ele também inclui uma Escala

Analógica Visual (EAV) em que o paciente gradua seu estado geral de saúde de 0 (pior

imaginável) a 100 (melhor imaginável).

O Quality of Well-Being Scale (QWB)

é um instrumento que afere o bem-estar

em indivíduos baseado em três domínios: mobilidade, atividade física e atividade social.

Além disso, inclui uma lista de sintomas e problemas que podem interferir na QV. Sua

pontuação varia de 0 a 1. Faz uma avaliação referente aos seis últimos dias. O QWB é

relativamente longo e complexo e requer um entrevistador treinado. Em 1996 foi lançada a

versão auto-respondida (Quality of Well-Being scale Self-Administered)

Em 1992, o SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health

Survey) foi elaborado como instrumento genérico

. O SF-36 é um questionário

multidimensional de fácil aplicação e entendimento. É composto por 11 questões e 36 itens,

em 08 domínios: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens),

estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos

emocionais (3 itens), saúde mental (5 itens). Para cada domínio o valor varia de zero a 100,

onde zero corresponde ao pior e 100 ao melhor estado de saúde. O questionário já foi

traduzido para o português e validado no Brasil

. Em estudo sobre a produção científica

acerca da temática qualidade de vida, produzida pelas universidades públicas do Estado de

São Paulo, o SF-36 foi o instrumento mais utilizado, estando presente em 18 estudos,

representando 33.9% do total estudado. Em 08 estudos, foi o único instrumento a ser

utilizado; já nos outros 10 experimentos esteve associado a um instrumento do tipo

específico

INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS PARA DIABETES MELLITUS

A confiabilidade de um instrumento é um termo genérico que se refere ao quanto

uma medida pode ser reaplicada repetidamente nos mesmos indivíduos, obtendo resultados

semelhantes (em diferentes intervalos de tempo e por variados entrevistadores). Desta forma,

avalia-se a quantidade de erros randomizados, como também os sistemáticos próprios do

instrumento. Para se comprovar isto, avalia-se um mesmo individuo que não foi alvo de

alteração clínica em 02 ocasiões (momentos) diferentes e espera-se que o resultado não seja

alterado, isto é, que o resultado permaneça o mesmo, portanto, a confiabilidade é medida por

sua reprodutibilidade teste/reteste, além da reprodutibilidade inter-observador.

Estatisticamente, uma das formas de se avaliar é o coeficiente alfa de Cronbach

, que deve

apresentar índice de confiabilidade (consistência interna) de no mínimo 0.7, quando o

instrumento é pretendido para uso em grupos, e de 0.9 quando se pretende utilizar em

indivíduos.

Diabetes Care Profile (DCP)

avalia fatores psicológicos e sociais associados à

doença e ao tratamento, mediante 234 questões auto-administradas. O DCP pode ser aplicado

em qualquer raça ou faixa etária. Possui uma consistência interna (alfa de Cronbach) variando

entre 0,60 até 0,95

Diabetes Quality of Life Measure (DQOL)

, com 46 perguntas, foi criado para

ser aplicado em um estudo clínico, multicêntrico, randomizado, com o objetivo de avaliar os

efeitos de um tratamento intensivo em pacientes com DM do tipo 1. Deve ser utilizado para

pacientes com DM em uso de insulina

. Seu emprego foi aprovado para adultos e

adolescentes, mas não foi adequado para pacientes com DM do tipo 2, nem para idosos

Sua confiabilidade obteve uma consistência interna (alfa de Cronbach) variando entre 0,67 até

0,92

Diabetes-Specific Quality-of-life Scale (DSQOLS)

são 64 questões em 03

domínios (objetivos individuais do tratamento, satisfação com o sucesso do tratamento e

sofrimento relacionado ao DM). A idade do paciente e a duração da doença estiveram

significantemente associadas a queixas físicas e flexibilidade de tempo para o lazer. Foi

desenvolvido para ser utilizado em pacientes com DM do tipo 1, e tem consistência interna

(alfa de Cronbach) variando entre 0,70 até 0,88

Diabetes Health Profile (DHP-1 and DHP-18) o DHP-1

foi desenvolvido

especificamente para DM do tipo 1, com 32 questões em três domínios (barreiras para

atividade, alimentação desinibida e perturbação psicológica). O DHP-18

é uma adaptação

do DHP-1 para ser utilizado em pacientes com DM do tipo 2, com 18 itens, em razão da

retirada de alguns itens que não se aplicavam na DM do tipo 2. A organização dos domínios

permaneceu a mesma. A consistência interna (alfa de Cronbach) variou entre 0,77 até 0,88

para o DHP-1 e 0,71 até 0,88 para DHP-18

Diabetes Impact Measurement Scales (DIMS)

foi desenvolvido na Universidade

da Califórnia, com 44 questões, e abrange 4 domínios: sintomas específicos da DM, sintomas

não específicos, bem-estar, moral relacionada ao DM e desempenho do papel social. Pode ser

utilizado em pacientes com DM do tipo 1 ou 2. Possui consistência interna (alfa de Cronbach)

variando entre 0,60 até 0,85

Appraisal of Diabetes Scale (ADS)

, questionário auto-administrado com 07

itens (controle de medidas, superação pessoal, influência do diabetes nos objetivos de vida,

incerteza, grau de sofrimento causado pelo diabetes e visão profética do diabetes), pode ser

utilizado tanto para o DM tipo 1 quanto tipo 2. Não há até o momento estudos sobre a

adequação deste instrumento para pacientes idosos ou crianças

. Detém uma consistência

interna (alfa de Cronbach) de 0,73

Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL)

é um questionário de

13 itens, avaliando a percepção do individuo sobre: funcionalidade física, bem-estar

psicológico, bem-estar social, atividades funcionais e crescimento pessoal. Em cada questão é

feito um questionamento sobre como seria a vida do pesquisado (em cada domínio), se este

não tivesse DM. Cada item utiliza uma escala que varia de -3 a +3 e o paciente deve indicar

qual o peso que ele atribui à questão (de 0 a 3). Sua consistência interna (alfa de Cronbach)

foi de 0,84

Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes-Revised (QSD-R)

é uma

revisão do Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes (QSD)

. Esta versão revisada é

mais curta e contém 45 questões (a versão original foi desenvolvida na Alemanha com 90

itens e possui uma consistência interna que oscila entre 0,63 até 0,88

) sobre estresse

psicológico associado com problemas da vida diária em pacientes com DM. Com 8 domínios

(tempo de lazer, depressão ou medo do futuro, hipoglicemia, regime alimentar, reclamações

físicas, trabalho, companheiro e relacionamento médico-paciente), cada item recebe uma

pontuação que reflete a intensidade do problema (01 indica um pequeno problema e 05 aponta

um problema muito grande). Observou-se uma consistência interna (alfa de Cronbach)

variando entre 0,69 até 0,81

Well-Being Enquiry for Diabetics (WED)

são 50 questões, utilizando uma

escala de 5 pontos, em 04 domínios (sintomas, desconforto, serenidade e impacto). O WED

pode ser aplicado tanto para pacientes com DM do tipo 1 quanto do tipo 2. Possui

consistência interna (alfa de Cronbach) variando entre 0,81 até 0,84

Diabetes 39 (D-39)

são 39 questões, abrangendo 05 dimensões (energia e

mobilidade, controle do diabetes, ansiedade e preocupação, impacto social e funcionamento

sexual). Pode ser utilizado em toda a população de pacientes com DM, independentemente

das variáveis demográficas sexo, idade, nível de educação, nível de saúde ou raça. A validade

do instrumento foi avaliada para a população idosa. Foi relatada uma consistência interna

(alfa de Cronbach) variando entre 0,81 até 0,93

Problems Areas in Diabetes (PAID)

é um questionário de 20 itens, focado nos

aspectos emocionais negativos do paciente viver com DM. Cada item pode ser pontuado de

01 (que significa “nenhum problema”) até 06 (correspondendo a um “problema serio”). O

escore é transformado em uma escala que varia de 00 até 100; pontuação elevada indica maior

prejuizo. Já existe versão traduzida para o português e validada para uso no Brasil

Demonstrou uma associação positiva com os níveis de hemoglobina glicada e como um

preditor de baixa aderência ao tratamento

. Sua consistência interna (alfa de Cronbach)

estudada foi de 0,95

Há também outras escalas mais específicas, como a escala para o uso de insulina

(Diabetes Fear of Injecting and Self-testing Questionnaire, Insulin Treatment Satisfaction

Questionnaire, e a Patient Satisfaction with Insulin Therapy questionnaire), para crianças e

jovens (Impact of Child Illness scale, e a Diabetes Quality of Life for Youth scale), questões

psicossociais (Diabetes Attitude Scale, Diabetes Knowledge Test, Diabetes Empowerment

Scale, e a Diabetes Family Behavior Scale), e complicações da DM (Diabetic Foot Ulcer

Scale, Hypoglycemia Fear Survey, Michigan Neuropathy Screening Instrument, e a Norfolk

Quality of Life Questionnaire - Diabetic Neuropathy)

O quadro apresenta um resumo dos instrumentos específicos mais utilizados para

Diabetes mellitus.

Quadro -Descrição dos instrumentos específicos para Diabetes mellitus

Instrumento DM tipo I DM tipo II Alfa de Cronbach

Número

de itens

Auto-

administrado

WED X X 0.81-0.84 50 X

D-39 X X 0.81-0.93 39 X

PAID** X X 0.95 20 X

DCP X 0.60-0.95 234 X

DQOL X 0.67-0.92 46 X

DSQOLS X 0.70-0.88 64 X

DHP-1 X 0.77-0.88 32 X

DHP-18 X 0.71-0.88 18 X

QSD-R X X 0.69-0.81 45 X

ADDQoL* X X 0.84 13 X

DIMS X X 0.60-0.85 44 X

ADS X X 0.73 7 X

*instrumentos com versão traduzida para língua portuguesa.

**instrumentos com versão traduzida e validada para nosso meio.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A utilização de instrumentos de avaliação de QVRS em pacientes com DM

continua crescendo. Em decorrência do elevado número de escalas específicas e genéricas

utilizadas, há grande dificuldade em comparar a QV em pacientes diabéticos de grupos

diferentes, principalmente quando considerados seus fatores determinantes. Os domínios

utilizados e parâmetros diferentes prejudicam a comparação de dois grupos de pacientes com

DM, avaliados com escalas diferentes.

Em artigo de revisão sobre os instrumentos de avaliação de QV em pacientes com

DM, Garrrat et al. fazem uma critica ao DQOL, WED e DIMS, questionando a falta de apoio

empírico para dimensões que eles pretendem medir. O DQOL e o DIMS têm evidência mais

fraca para confiabilidade, enquanto ADDQOL, DHP-1/18, DSQOLS, D-39 e QSD-R

apresentam estimativas de confiabilidade aceitáveis para comparações clínicas de grupo

Entre os instrumentos genéricos, os mais utilizados na literatura são o NHP, o SIP

e o SF-36. O NHP e o SIP, no entanto, possuem respostas tendenciosas para saúde positiva

em pacientes diabéticos, possivelmente em razão das limitações dos instrumentos, tornando-

os inadequados para uso em DM

O SF-36 é o instrumento genérico de avaliação de QV mais utilizado na pesquisa

médica em saúde

. A validade e a confiabilidade do SF-36 por meio de seus domínios são

demonstradas em indivíduos com várias condições médicas, incluindo o DM

. Observou-se

uma consistência interna (alfa de Cronbach) acima 0,80 para todos os 08 domínios

. Quando

comparado com instrumentos específicos para DM, o SF-36 foi considerado também

adequado para avaliar pacientes com DM

. Outros investigadores, contudo, sugerem o uso

de instrumentos específicos, associados ou isoladamente, para melhor avaliação desta

população, por terem observado que a utilização isolada do SF-36 pode não demonstrar

alteração na QV, a despeito da melhora clínica real

Considerando as diferenças entre as duas formas mais prevalentes de DM, a não-

especificidade dos instrumentos para avaliar QV no DM é discutida, uma vez que em sua

maioria, os instrumentos foram desenhados para ter aplicação tanto em pacientes com DM do

tipo 1 como do tipo 2, com exceções do DHP-1/18, que tem versões específicas para cada

tipo de DM, e dos DQOL e DSQOLS, específicos para pacientes com DM do tipo 1.

Walkins & Connel

sugerem que o D-39, DIMS, QSD-R e o PAID são os

instrumentos mais apropriados para o uso em qualquer população portadora de DM; o DCP e

o DHP são mais relevantes em relação a DM do tipo 2; enquanto isso, DQOL, DSQOLS e

WED são claramente direcionados para DM do tipo 1.

Em estudos longitudinais, o impacto psicossocial do DM está relacionado

fortemente com a predição de mortalidade ou morbidade em pacientes com DM, inclusive

sendo maior do que vários parâmetros clínicos e fisiológicos (impacto social da DM, idade,

função renal, complexidade do regime dietético e história de fumo são os cinco maiores

fatores associados com o risco de mortalidade)

No Brasil, o SF-36 é um dos poucos instrumentos que passou por um processo

formal de validação. Em artigo publicado em 2006, Pagani & Pagani Jr.

verificaram por

meio de revisão bibliográfica e pesquisa junto ao Lilacs e Scielo, em busca de publicações nos

últimos seis anos referentes à validação de questionários de QVRS, a existência de dez

publicações descrevendo validações de questionários de QVRS; e nenhum dos referidos

questionários era específico para DM. Existem traduções para o português do PAID e

ADDQoL

, mas, em pesquisa realizada em maio de 2007, junto a Lilacs, Scielo e Pubmed,

somente o PAID se encontrava validado para o meio brasileiro, em artigo publicado em

2007

. Outros instrumentos que também passaram pelo processo de validação foram o

Diabetes Knowledge Scale (DKN-A) e o Diabetes Attitudes Questionnaires (ATT-19),

específicos para avaliação do conhecimento e atitudes de pacientes com DM e não de QV

Enquanto o DKN-A é um questionário que mede o conhecimento do paciente sobre DM, o

ATT-19 avalia os aspectos psicológicos e emocionais sobre a DM. Sua principal aplicação foi

associada à avaliação da intervenção educacional

Existem instrumentos com capacidade de aferir a QV em pacientes com DM, mas

nenhum deles tem a capacidade superior em relação ao outro. Alguns instrumentos são

específicos para determinados tipos de DM. Portanto, uma compreensão melhor do que

determina a QVRS em pacientes com DM é necessária para se ter à noção do grande número

de variáveis que estão envolvidas e que podem influenciar positiva ou negativamente a QV. A

utilização de único instrumento para avaliação não deve ser recomendada. A análise prévia de

qual população será estudada ajuda na escolha destes instrumentos. Outro ponto importante é

a utilização de instrumentos validados para o nosso meio, pois a tradução isolada para o

português não é suficiente para assegurar as propriedades psicométricas de determinado

instrumento.

Assim sendo, o uso combinado do SF-36, instrumento genérico traduzido e

validado para uso no Brasil e já amplamente utilizado em nosso meio, juntamente com o

PAID, instrumento específico para DM que possui alto alfa de Cronbach (0.95) e já foi

traduzido e validado para uso no Brasil parece ser a forma, neste momento, mais adequada de

avaliar a qualidade de vida em pacientes diabéticos no Brasil.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ramos ATC, Crepaldi AL. Qualidade de vida em doenças pulmonares crônicas: aspectos

conceituais e metodológicos. J. Pneumologia 2000; 26:207-13.

2. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its

complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a

WHO consultation. Diabet Med 1998; 15(7):539-53.

3. Selli L, Papaleo LK, Meneghel SN, Torneros JZ. Educational techniques in diabetes

treatment. Cad Saude Publica 2005; 21(5):1366-72.

4. Favarato MECDS, Favarato D, Hueb WA, Aldrighi JM. Qualidade de vida em portadores

de doença arterial coronária: comparação entre gêneros. Rev. Ass. Méd. Bras. 2006; 52:236-

41.

5. Santos AMB, Assumpção A, Matsutani LA, Pereira CAB, Lage LV, Marques AP.

Depressão e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia. Rev. Bras. Fisioter. 2006;

10:317-24.

6. WHO (World Health Organization). Constitution of the World Health Organization.

Genebra: WHO; 1946.

7. Ciconelli RM. Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação

de qualidade de vida "Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)"

[tese de doutorado] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997.

8. Efficace F, Bottomley A, Osoba D, Gotay C, Flechtner H, D'haese S et al. Beyond the

Development of Health-Related Quality-of-Life (HRQOL) Measures: A Checklist for

Evaluating HRQOL Outcomes in Cancer Clinical Trials - Does HRQOL Evaluation in

Prostate Cancer Research Inform Clinical Decision Making? JCO 2003; 21(18):3502-11.

9. Maia Filho HS, Gomes MM. Análise Crítica dos Instrumentos de Avaliação da Qualidade

de Vida na Epilepsia Infantil. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2004; 10(3):147-53.

10. Wood-Dauphinee S. Assessing quality of life in clinical research: from where have we

come and where are we going? J Clin Epidemiol 1999; 52(4):355-63.

11. Patrick DL, Bush JW, Chen MM. Toward an operational definition of health. J Health Soc

Behav 1973; 14(1):6-23.

12. Patrick DL, Bush JW, Chen MM. Methods for measuring levels of well-being for a health

status index. Health Serv Res 1973; 8(3):228-45.

13. Bergner M, Bobbitt RA, Pollard WE, Martin DP, Gilson BS. The sickness impact profile:

validation of a health status measure. Med Care 1976; 14(1):57-67.

14. Gill TM, Feinstein AR. A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements.

JAMA 1994; 272(8):619-26.

15. Fleck MPA, Lousada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L et al. Aplicação

da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização

Mundial da Saúde (WHOQOL-100). Revista de Saúde Pública 1999; 33:198-205.

16. The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment

(WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Social Science and

Medicine 1995; 10:1403-9.

17. Eiser C, Tooke JE. Quality-of-life evaluation in diabetes. Pharmacoeconomics 1993;

4(2):85-91.

18. Edelman D, Olsen MK, Dudley TK, Harris AC, Oddone EZ. Impact of diabetes screening

on quality of life. Diabetes Care 2002; 25(6):1022-6.

19. Talley NJ, Young L, Bytzer P, Hammer J, Leemon M, Jones M et al. Impact of chronic

gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus on health-related quality of life. Am J

Gastroenterol 2001; 96(1):71-6.

20. Mata CM, Roset GM, Badia L, X, Antonanzas VF, Ragel AJ. Effect of type-2 diabetes

mellitus on the quality of life of patients treated at primary care consultations in Spain. Aten

Primaria 2003; 31(8):493-9.

21. Hill-Briggs F, Gary TL, Hill MN, Bone LR, Brancati FL. Health-related quality of life in

urban African Americans with type 2 diabetes. J Gen Intern Med 2002; 17(6):412-9.

22. Beck-Nielsen H, Richelsen B, Schwartz SN, Hother NO. Insulin pump treatment: effect

on glucose homeostasis, metabolites, hormones, insulin antibodies and quality of life.

Diabetes Res 1985; 2(1):37-43.

23. Bott U, Ebrahim S, Hirschberger S, Skovlund SE. Effect of the rapid-acting insulin

analogue insulin aspart on quality of life and treatment satisfaction in patients with Type 1

diabetes. Diabet Med 2003; 20(8):626-34.

24. Pibernik-Okanovic M, Szabo S, Metelko Z. Quality of life following a change in therapy

for diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 1998; 14(2):201-7.

25. Quality of life in type 2 diabetic patients is affected by complications but not by intensive

policies to improve blood glucose or blood pressure control (UKPDS 37). U.K. Prospective

Diabetes Study Group. Diabetes Care 1999; 22(7):1125-36.

26. Lloyd A, Sawyer W, Hopkinson P. Impact of long-term complications on quality of life in

patients with type 2 diabetes not using insulin. Value Health 2001; 4(5):392-400.

27. Kolotkin RL, Crosby RD, Williams GR. Assessing weight-related quality of life in obese

persons with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2003; 61(2):125-32.

28. Kaukua JK, Pekkarinen TA, Rissanen AM. Health-related quality of life in a randomised

placebo-controlled trial of sibutramine in obese patients with type II diabetes. Int J Obes Relat

Metab Disord 2004; 28(4):600-5.

29. Edgell ET, Coons SJ, Carter WB, Kallich JD, Mapes D, Damush TM et al. A review of

health-related quality-of-life measures used in end-stage renal disease. Clin Ther 1996;

18(5):887-938.

30. Hays RD, Kallich JD, Mapes DL, Coons SJ, Carter WB. Development of the kidney

disease quality of life (KDQOL) instrument. Qual Life Res 1994; 3(5):329-38.

31. Duarte PS, Miyazaki MCOS, Ciconelli RM, Sesso R. Tradução e adaptação cultural do

instrumento de avaliação de qualidade de vida para pacientes renais crônicos (KDQOL-SF

TM). Rev Assoc Med Bras 2003; 49(4):375-81.

32. Webb SM, Prieto L, Badia X, Albareda M, Catala M, Gaztambide S et al. Acromegaly

Quality of Life Questionnaire (ACROQOL) a new health-related quality of life questionnaire

for patients with acromegaly: development and psychometric properties. Clin Endocrinol

(Oxf) 2002; 57(2):251-8.

33. Trepp R, Everts R, Stettler C, Fischli S, Allemann S, Webb SM et al. Assessment of

quality of life in patients with uncontrolled vs. controlled acromegaly using the Acromegaly

Quality of Life Questionnaire (AcroQoL). Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63(1):103-10.

34. Pibernik-Okanovic M. Psychometric properties of the World Health Organisation quality

of life questionnaire (WHOQOL-100) in diabetic patients in Croatia. Diabetes Res Clin Pract

2001; 51(2):133-43.

35. Anderson RM, Fitzgerald JT, Wisdom K, Davis WK, Hiss RG. A comparison of global

versus disease-specific quality-of-life measures in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997;

20(3):299-305.

36. Bradley C, Todd C, Gorton T, Symonds E, Martin A, Plowright R. The development of an

individualized questionnaire measure of perceived impact of diabetes on quality of life: the

ADDQoL. Qual Life Res 1999; 8(1-2):79-91.

37. Nanda U, Andresen EM. Health-related quality of life. A guide for the health professional.

Eval Health Prof 1998; 21(2):179-215.

38. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life. The EuroQol

Group. Health Policy 1990; 16(3):199-208.

39. Clarke P, Gray A, Holman R. Estimating utility values for health states of type 2 diabetic

patients using the EQ-5D (UKPDS 62). Med Decis Making 2002; 22(4):340-9.

40. Kaplan RM, Bush JW, Berry CC. Health status: types of validity and the index of well-

being. Health Serv Res 1976; 11(4):478-507.

41. Kaplan RM, Ganiats TG, Sieber WJ. The Quality of Well-Being scale, Self-Administered.

Copyrighted material; 1996.

42. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I.

Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30(6):473-83.

43. Dantas RA, Sawada NO, Malerbo MB. Research on quality of life: review of the scientific

production of public universities from the state of Sao Paulo. Rev Lat Am Enfermagem 2003;

11(4):532-8.

44. Duarte PS, Ciconelli RM. Instrumentos para a avaliação da qualidade de vida: Genéricos e

específicos. In: Schor N. Qualidade de vida. São Paulo: Manole; 2006.

45. Fitzgerald JT, Davis WK, Connell CM, Hess GE, Funnell MM, Hiss RG. Development

and validation of the Diabetes Care Profile. Eval Health Prof 1996; 19(2):208-30.

46. Watkins K, Connell CM. Measurement of health-related QOL in diabetes mellitus.

Pharmacoeconomics 2004; 22(17):1109-26.

47. Reliability and validity of a diabetes quality-of-life measure for the diabetes control and

complications trial (DCCT). The DCCT Research Group. Diabetes Care 1988; 11(9):725-32.

48. Eiser C, Flynn M, Green E, Havermans T, Kirby R, Sandeman D et al. Quality of life in

young adults with type 1 diabetes in relation to demographic and disease variables. Diabet

Med 1992; 9(4):375-8.

49. Mannucci E, V.Ricca, G.Bardini, C.M.Rotella. Well-being enquiry for diabetics: A new

measure of diabetes-related quality of life. Diab Nutr Metab 1996; 9(2):89-102.

50. Bott U, Muhlhauser I, Overmann H, Berger M. Validation of a diabetes-specific quality-

of-life scale for patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 1998; 21(5):757-69.

51. Meadows K, Steen N, McColl E, Eccles M, Shiels C, Hewison J et al. The Diabetes

Health Profile (DHP): a new instrument for assessing the psychosocial profile of insulin

requiring patients--development and psychometric evaluation. Qual Life Res 1996; 5(2):242-

54.

52. Meadows KA, Abrams C, Sandbaek A. Adaptation of the Diabetes Health Profile (DHP-

1) for use with patients with Type 2 diabetes mellitus: psychometric evaluation and cross-

cultural comparison. Diabet Med 2000; 17(8):572-80.

53. Hammond GS, Aoki TT. Measurement of health status in diabetic patients. Diabetes

impact measurement scales. Diabetes Care 1992; 15(4):469-77.

54. Carey MP, Jorgensen RS, Weinstock RS, Sprafkin RP, Lantinga LJ, Carnrike CL, Jr. et al.

Reliability and validity of the appraisal of diabetes scale. J Behav Med 1991; 14(1):43-51.

55. Garratt AM, Schmidt L, Fitzpatrick R. Patient-assessed health outcome measures for

diabetes: a structured review. Diabet Med 2002; 19(1):1-11.

56. Herschbach P, Duran G, Waadt S, Zettler A, Amm C, Marten-Mittag B. Psychometric

properties of the Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes--Revised (QSD-R). Health

Psychol 1997; 16(2):171-4.

57. Duran G, Herschbach P, Waadt S, Strian F, Zettler A. Assessing daily problems with

diabetes: a subject-oriented approach to compliance. Psychol Rep 1995; 76(2):515-21.

58. Boyer JG, Earp JA. The development of an instrument for assessing the quality of life of

people with diabetes. Diabetes-39. Med Care 1997; 35(5):440-53.

59. Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, Welch G, Jacobson AM, Aponte JE et al.

Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care 1995; 18(6):754-60.

60. Gross CC, Scain SF, Scheffel R, Gross JL, Hutz CS. Brazilian version of the Problem

Areas in Diabetes Scale (B-PAID): Validation and identification of individuals at high risk for

emotional distress. Diabetes Research and Clinical Practice 2007; 76(3):455-9.

61. Snoek FJ, Pouwer F, Welch GW, Polonsky WH. Diabetes-related emotional distress in

Dutch and U.S. diabetic patients: cross-cultural validity of the problem areas in diabetes scale.

Diabetes Care 2000; 23(9):1305-9.

62. Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH. The Problem Areas in Diabetes Scale. An

evaluation of its clinical utility. Diabetes Care 1997; 20(5):760-6.

63. Mapi Research Institute. QOLID The quality of life instruments database. 2007.

64. Bardsley MJ, Astell S, McCallum A, Home PD. The performance of three measures of

health status in an outpatient diabetes population. Diabet Med 1993; 10(7):619-26.

65. Hill-Briggs F, Gary TL, Baptiste-Roberts K, Brancati FL. Thirty-six-item short-form

outcomes following a randomized controlled trial in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;

28(2):443-4.

66. Ware Jr. JE, Gandek B. Methods for testing data quality, scaling assumptions, and

reliability: the IQOLA Project approach. International Quality of Life Assessment. J Clin

Epidemiol 1998; 51(11):945-52.

67. Ware Jr. JE, Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, Rogers WH, Raczek A.

Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF-36 health profile and

summary measures: summary of results from the Medical Outcomes Study. Med Care 1995;

33(4):264-79.

68. Hill-Briggs F, Gary TL, Baptiste-Roberts K, Brancati FL. Thirty-six-item short-form

outcomes following a randomized controlled trial in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;

28(2):443-4.

69. Davis WK, Hess GE, Hiss RG. Psychosocial correlates of survival in diabetes. Diabetes

Care 1988; 11(7):538-45.

70. Pagani TCS, Pagani Jr CR. Instrumentos de avaliação de qualidade de vida relacionada à

saúde. Rev. Ciências Bio 2005; 32-7.

71. Torres HC, Virginia A, Schall VT. Validação dos questionários de conhecimento (DKN-

A) e atitude (ATT-19) de Diabetes Mellitus. Rev. de Saúde Públ. 2005; 39:906-11.

4.2 ARTIGO 2: Qualidade de Vida e Condição de Saúde Oral em Idosos diabéticos do Tipo

∗

Este artigo será submetido ao Brazilian Oral Research (BOR) para publicação. ISSN 1807-3107 – versão on-

line.

COMMUNITY DENTISTRY

Original Articles

HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AND ORAL HEALTH CONDITION IN

TYPE 2 DIABETES ELDER POPULATION

Qualidade de Vida e Condição de Saúde Oral em Idosos diabéticos do Tipo 2

ABSTRACT

Diabetes Mellitus (DM) is a chronic disease associated with several complications.

Poor oral health is associated with bad control of DM. The aim of this study was to

investigate the impact of oral health condition on the diabetic outpatients' Health-

Related Quality of Life (HRQoL). The population was composed

of 127 patients (age

60-80) attending a diabetes clinic.

The subjects’ quality of life was assessed by the

Medical Outcome Study Health Survey 36-Item Short Form (SF-36) and the Visual

Analog Scale (VAS), while Decayed, Missing or Filled Teeth (DMF-T) and the need

of prosthesis were used to evaluate oral health. The participants were mostly female

(79.5%). More than 67% presented DMF-T of 32 and the mean number of teeth was

3.4. Mean DMFT index was 29.6, while the decayed component (D) reached 0.2,

filled (F) teeth 0.9, and missing component (M) 28.4. The use of prosthesis was

necessary in 98.4% of the population, but 24.8% of the patients were not using

superior prosthesis, and 49.6% needed inferior prosthesis, but were not using it. The

patients who were not using inferior prosthesis had lower VAS mean value than

patients who were using then. It was conclude that the oral health condition was poor

in studied elder diabetic population. No correlation was observed between SF-36 and

DMF-T. The self perceived HRQoL (VAS) was negatively associated with patients in

need of inferior prosthesis, but were not using it, when compared with those who

were wearing it.

Descriptors: Quality of life; Oral health; Diabetes.

RESUMO

Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica associada com várias complicações. A

saúde oral precária esta associada com um controle ruim do DM. O objetivo deste

estudo foi investigar o impacto da condição de saúde oral na Qualidade de Vida

Relacionada à Saúde (QVRS) em pacientes idosos com DM. A população deste

estudo estava composta de 127 pacientes (idade 60-80 anos) atendidos no

ambulatório de DM. A QVRS foi avaliada através do Medical Outcome Study Health

Survey 36-Item Short Form (SF-36) e da Visual Analog Scale (VAS), enquanto que

Dentes Cariados, Obturados e Perdidos (CPO-D) e a necessidade de próteses e sua

adaptação foram utilizados para avaliar ao condição da saúde oral. Os participantes

eram na sua maioria mulheres (79.5%). Mais que 67% apresentou um índice de

CPOD de 32 e o número médio de dentes foi de 3.4. A média do CPO-D foi de 29.6

e as médias do número de dentes cariados alcançou 0.2, obturados 0.9, e perdidos

28.4. O uso de prótese era necessário em 98.4% dos pacientes, mas 24.8%

pacientes precisavam de prótese superior, mas não as usavam, e 49.6% precisavam

de prótese inferior, mas também não usavam-na. O valor médio do VAS dos

pacientes que precisavam de prótese inferior, mas não usavam-nas foi menor

quando comparado com os pacientes que precisavam e as usavam. Conclui-se que

a condição de saúde oral encontrada na população idosa diabética estudada foi

precária. Não foi observada correlação entre QVRS (SF-36) e CPO-D. A auto-

avaliação de QVRS (VAS) foi associada de forma negativa com pacientes que

necessitavam de prótese inferior, mas não as usavam, quando comparada com

aqueles que estavam usando a prótese inferior.

Palavras-chave: Qualidade de Vida; Saúde oral; Diabetes.

Introduction

Diabetes Mellitus (DM) is a chronic disease characterized by defect in

insulin action, insulin secretion, or both, resulting hyperglycemia. Type 1 DM results

from ß-cell destruction and Type 2 DM results from a progressive

insulin secretory

defect on the insulin resistance. The DM is a serious public health problem, and DM

has become a major public health problem around the world

. The prevalence of

DM is about 7,6% in Brazil

. The DM affects several system of the body, presenting

elevated comorbidity and complications (cardiovascular disease, neuropathy,

nephropathy, ulcer foot, periodontal disease, eyes complications) and higher

mortality than other chronic diseases. DM treatment is complex and requires many

actions, beyond adherence treatment and

glycemic control

The periodontal disease is a chronic inflammatory disease characterized

by destruction of soft tissue and bone. DM has been demonstrated to be an

important factor in the progression of periodontal disease

. In patients with DM,

periodontal disease is more prevalent and

more severe, and many factors such as

oral hygiene (poor oral hygiene), duration of diabetes (long history

of diabetes), age

(greater age) and metabolic control of DM (poor metabolic control) may contribute to

severity periodontal disease

The Periodontitis, as well as dental decay, is one of the major causes of

tooth loss in adults with diabetes

, but other studies have also shown that several

non-disease factors play important roles in tooth loss

. Level of edentulism

(complete

absence of natural teeth) could be considerate a indicator of a

populations' oral health

. The World Health Organization (WHO) considers

edentulism a poor public health outcome that

affects oral and general health status,

as well

as quality of life

and recommend for good mastication a minimal 20 teeth

The decrease of lethality and increasing prevalence of chronic disease

has led to an increased interest on the emotional and social well-being of patients as

well as their physical well-being, referred to as health-related quality of life

(HRQoL)

. The Medical Outcomes Study

36-item short form (SF-36)

is a brief

generic instrument with greater applicability,

both in daily care and in clinical research

and its validity and

reliability have been established in many conditions

. The aim of

this study was to evaluate HRQoL and oral health condition in type 2 patients with

more than 60 years of age as well as evaluate the correlation between oral health

and HRQoL in these patients.

Material and Methods

Patients

Type 2 DM patients (age range 60–80 years) from the outpatient clinic of

the University Federal of Ceará were consecutively enrolled to participate on this

research. The diagnosis of DM for these patients was made based on clinical

findings according to the American Diabetes Association criteria for diabetes

diagnosis

. Exclusion criteria were: patients with DM in use of medications or in

transitory situations that commit glucose tolerance; patients with thyroid illnesses,

hiper or hypocalcemia, uremia, hepatic insufficiency, infections etc; patients that did

not present mental or physical conditions to participate in the applied tests, as

previous history of cerebral vascular accident etc.; patient with other psychiatric

disturbances, as such psychosis, alcoholism, chemical dependence, schizophrenia,

etc; patient that didn't accept to participate in the study.

Data Collection

After identifying eligible subjects, questionnaires were administered by

face-to-face interviews, due to the fact that a great number of patients were illiterate.

A standardized structured interview using a pre-tested data collection forms was

used to collect information on demographics, socio-economic status (e.g. age,

gender, education level, marital status and occupation), and clinical variables

(Preprandial capillary plasma glucose, Blood pressure, HbA

). Additionally, health

problems were measured using a list of common diabetics’ health problems such as

weight loss, pains, frequent urination, excessive thirst, extreme hunger, increased

fatigue, irritability and blurry vision.

Patient’s quality of life was assessed by two standardized, internationally

and nationally validated instruments: The Medical Outcomes Study

36-item short

form (SF-36) and the visual analog scale (VAS). The SF-36 is a brief generic

instrument with greater applicability,

both in daily care and in clinical research and it

validity and

reliability have been established in many conditions

. The SF-36

continue to be extensively used to

measure HRQoL in medical research

. The SF-

36 consists of 36 items scored in eight scales: general health perceptions (5 items),

physical functioning (10 items), role limitations due to physical functioning (4 items),

bodily pain (2 items), general mental health (5 items), role limitations due to

emotional problems (3 items), vitality (4 items), and social functioning (2 items). Two

summary scores, a Physical Component Summary (PCS), and a Mental Component

Summary (MCS), are standardized to a mean of 50, with a score above 50

representing better than average function and below 50 worse than average function.

The physical functioning (PF), role limitation due to physical function (RP), bodily

pain (BP), and general health (GH) scales form the basis for the PCS. The MCS is

formed by ratings of the general mental health (MH), role limitations due to emotional

problems (RE), social functioning (SF) and vitality (VT). The SF-36 was scored by

coding raw scores for each question, and recalibrating, summing, and transforming

them into a scale from 0 (worst possible HRQoL) to 100 (best possible HRQoL),

following the standard SF-36 scoring algorithms

. The VAS is widely used in human

clinical and psychological research to assess subjective states, such as evaluate the

patients' sense of well-being. The measurement consists of a line on a page with

clearly defined endpoints. The most preferred health state is placed at one end of the

line and the least preferred at the other end. In this study, VAS was a horizontal 100

mm long line (100 mm= 100%) illustrating the patients' sense of the well-being at the

moment. Patients were asked to mark on the line how they felt about their well-being.

The higher the number was, stronger was the sense of well-being.

A complete clinical oral exam was performed by one single examiner, the

researcher-dentist was selected due to his significant previous experience. The

individuals were seated on common chairs under artificial light, using a flat-surface

mouth

mirror, gauze, and sponges. The oral health was assessed by three methods:

The WHO caries diagnostic criteria for decayed, missing, and

filled teeth and

surfaces (DMF-T)

. The need and adaptation of prosthesis and the patients' self-

reported state of oral health, which was described with a five-point scale,

representing health states from great to precarious.

Statistics

The SF-36 questionnaire was completely answered and analyzed

according to the published scoring algorithm

. Demographic and health

characteristics and DMF-T scores were summarized using counts and percentages.

The VAS score was treated as a continuous variable. The need and adaptation of

prosthesis were categorized as yes or no. Differences between groups were

assessed using Mann-Whitney U test. Coefficients of correlation were calculated

using Spearman's correlation analysis. All hypothesis tests were two-tailed with

statistical significance assessed at the p value < 0.05 level with 95% confidence

intervals. The data were expressed as the mean ± SD. Statistical computations were

calculated using SPSS 13.0 for windows software (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

Results

The mean age of the 127 participants was 68.3 years (SD = 5.8), 79.5%

were female, and 52% were married at the time of data collection. The mean years of

diabetes duration was 12.1 years (SD=8). The mean years of education was 3.09

(SD = 2.9). 55.1% used insulin, and 72.4% took oral hypoglycemic. 92.9 % of the

patients received orientation about diet, but only 52% had adhered to it. Physical

activity was related by 48% of patients. The common comorbidities

were nephropathy

(14,2%), peripheral neuropathy (29,1%), visual disorders (68,5%), foot ulcer (11%),

coronaries complications (25,2%), obesity (33,9%), elevated cholesterol (50,4%),

dyslipidemia (34,6%), and arterial hypertension (76,4%). In the laboratorial

parameters, plasma glucose was 169.92 mg/dl (SD= 84.4), HbA

was 7.88%

(SD=2.4). The mean of systolic blood pressure was 149.72 mmHg (SD=22.2), and

diastolic blood pressure was 82.6 mmHg (SD=12.3).

Mean DMFT index was 29.6 (SD= 4.63), with the decayed component (D)

reaching 0.21 (SD=0.67), the filled (F) teeth component 0.9 (SD=2.52), and the

missing component (M) 28.5 (SD=6.8). Mean total number of teeth was 3.4 (SD=6.7),

in this study 94.5% of patients had less than 20 teeth in their mouth.

The need of prosthesis was high. Only 1.6% of the patients didn’t need

prosthesis. 24.8% patients didn’t have but needed superior prosthesis while 49.6%

needed inferior prosthesis. Regarding prosthesis adaptation: 78% and 55.1% of the

prosthesis were not properly adapted superior and inferior arches respectively. The

evaluation of Patients' Self-Reported State of Oral Health (PSRSOH) revealed that

their perceived oral health condition were excellent in 7.9%, good in 59.8%, regular

in 26%, bad in 5.5%, and precarious in 0.8% of the patients.

The mean domains of SF-36 were physical functioning (PF) 55.1 (SD=

26), role limitation due to physical function (RP) 49.6 (SD=43.1), bodily pain (BP)

53.7 (SD=30.7), general health (GH) 61.3 (SD=21.6), mental health (MH) 65.2

(SD=22.4), role limitations due to emotional problems (RE) 62.7 (SD=44.4), social

functioning (SF) 66.6 (SD=27.2), and vitality (VT) 58.3 (SD=21.6). The result of

summaries scales were Physical Component Summary (PCS) 41.5 (SD=9) and

Mental Component Summary (MCS) 47.02 (SD=11.8). VAS mean value was 75.5

mm (SD=22.2).

Associations

The associations between SF-36 scale and subscale scores and oral

health status (DMF-T) showed no significant differences. When gender was

considered, Mann-Whitney test revealed statistically significant differences between

gender on the PCS, but no significant differences for MCS and VAS. (see Table 1).

Table 1 Comparison between HRQoL at gender (Mann-Whitney test)

MALE FEMALE

PCS 45.5 + 8.4 (CI 42.1-48.9) 40.6 + 8.8 (CI 38.8-42.3) 0.014

MCS

49.3 + 11.2 (CI 44.7-53.8)

46.2 + 11.8 (CI 43.9-48.6)

0.301

VAS 80.3 + 15.9 (CI 73.8-86.7)

74.4 +23.4 (CI 69.7-79.0) 0.415

Results of the nonparametric test when use of prothesis was considered,

Mann-Whitney test revealed statistically significant differences only between use of

inferior prothesis and VAS, but no significant differences for MCS and PCS. The use

of superior prothesis not revelead differences for VAS, PCS or MCS (see Table 2).

Table 2 Comparison between HRQoL at use of prosthesis superior/inferior (Mann-

Whitney test)

Superior prosthesis

YES

PCS 41.2 + 8.9 (CI 39.4-43.0)

42.4 + 9.4 (CI 39.0-45.8)

0.293

MCS 46.2 + 11.8 (CI 43.7-48.7)

47.8 + 11.2 (CI 43.8-51.9)

0.556

VAS 76.0 + 22.3 (CI 71.4-80.6)

74.4 + 22.9 (CI 66.2-82.7)

0.591

Inferior prosthesis YES

PCS 41.7 + 8.9 (CI 39.4-43.9)

41.4 + 9.2 (CI 39.0-43.7)

0.304

MCS 47.6 + 11.9 (CI 44.6-50.6)

45.7 + 11.4 (CI 42.8-48.6)

0.898

VAS* 80.0 + 19.9 (CI 74.9-85.1)

71.2 + 24.0 (CI 65.1-77.3)

0.023

* Association was significant at the 0.05 level (2-tailed).

PCS Correlations:

The demographic characteristics which present correlation with PCS score

were gender (Spearman r = -O.220, p < 0.014), familial hyperlipidemia (Spearman r =

O.221, p < 0.012) and age (Spearman r = -O.246, p < 0.005). The comorbidities

ophthalmopathy (Spearman r = O.264, p < 0.003) and hypertension (Spearman r =

O.256, p < 0.004) also presented correlation with PCS.

MCS correlations :

The demographic characteristics which correlated with MCS score were

time of diabetes duration (Spearman r = O.210, p < 0.019), oriented diet (Spearman r

= -O.184, p < 0.038) and time of insulin used (Spearman r = O.362, p < 0.002). None

of the comorbidities presented significant correlation with MCS.

VAS correlation:

The demographic characteristics which correlated was diastolic arterial

pressure (Spearman r = -O.195, p < 0.029). None of the comorbidities presented

any significant correlation with VAS.

Discussion

The present study was conducted to assess the oral health conditions and

HRQol among elder type 2 diabetic patients. It was found that their oral health was

very poor. The percentage of edentulous subjects was very high (66%), only 1.6% of

the patients not was in need of prosthesis. The results are similar to that of other

studies realized in Brazil, and demonstrate that situation of oral health in the Brazilian

elder population is precarious and add the absence of the programs of oral health for

this group

. Tomita et al.

found a percentage of 45.9% edentulous in the general

population aged 40 to 79 years, and values of 58.4% for diabetics patients in Bauru,

Brazil. With the objective of examined oral health conditions in institutionalized

elderly people in the city of São Paulo, Brazil, Carneiro et al.

found DMF-T of 30.8

and edentulism in 68.3% of subjects. Beltrán-Aguilar et al.

described study in

noninstitutionalized U.S. population that the edentulism increased with age, range of

lees than 1% among adults aged 20--39 years to 24.9% among those aged >60

years and other factors associated were lower family incomes, years of education

and smoking. To present study possessed all this variables.

Among the edentulous subjects, 25.2% patients didn’t have but needed

superior prosthesis while 48% needed inferior prosthesis. There was a high

percentage of maladjusted, being of: 78% the inferior, and 55.1% the superior

prothesis not properly adapted. Biazevic et al.

showed 50.3% of the population

surveyed use total prosthesis, and that 34.4% were not using mandibular prosthesis

in elderly people in Joaçaba - SC, in Southern Brazil. This situation is common in

developing countries, Pankaj et al assessed the oral health practices, status and

treatment needs of the rural elderly in national capital territory of Delhi, India found

92.59% edentulous subjects were not having any oral prosthesis in upper arch and

92.50% in their lower arch. In Nigeria, Esan et al.

revealed a significant relationship

between socio-demographic variables and edentulism with age, educational level

and socio-economic status playing vital roles in edentulism and denture demand.

Tubert-Jeannin et al.

describe that economically disadvantaged adults although of

69% reported poor oral health, and 79% perceived a need for care, used dental

services infrequently and had poor knowledge of available services.

The caries prevalence was apparently very low in the present study with

mean decayed component score (D) of 0.2 (SD=0.7), however if only patients with

teeth were analyzed (n=42), 38% of patients had active caries. Chuang et al.

reported that subjects with DM exhibited significantly higher prevalence of caries than

the subjects without DM. Other studies conducted among diabetics patients reported

that Type 1 diabetics were found to have a significantly higher number of filled teeth

than Type 2 diabetics, but these, in turn had a significantly higher number of

extracted teeth than Type 1 diabetics

Two measurements were self-reported: the patients' sense of well-being

evaluated by VAS and self-reported state of oral health. Interestingly, the mean

values for these measuments were elevated, which presents a discrepancy between

the self-reported and clinically observed results. The patients' self-reported state of

oral health demonstrated that that the majority of the patients (67.7%) believed that

their oral health condition were good or excellent, however the HRQoL (VAS score)

was worse in the patients who were not using inferior prothesis than patients who

were using it. Hugo et al.

has demonstrate that edentulous subjects perceived the

need for dental treatment less frequently. These results may also point out the

perception of the elder population that bad oral health is normal, that is natural to

have lost several teeth by the time they reach 60 years of age.

This study confirms the results of other studies, which showed the HRQoL

is worse in Type 2 diabetic patients when compared the general population

. Clarke

et al.

evaluated the correlation between quality-of-life and visual acuity in type 2

diabetes. He found scores of SF-36 better than this study. The socioeconomic

differences, gender (65% were male), short period of diabetes duration (mean 6

years range 3-11), age (mean 61.8 range 40-75), and Ethnicity (Caucasian 90%)

may explain the difference in the result. Graham et al.

assessed differences in

health related quality of life between older Mexican Americans with and without

diabetes. The diabetic group had characteristics comparable with the present study,

such as aged, 59.6% female, and the mean years of education (5.15 + 3.8). The

results were more closer to the present study, however the mean value of two

domains (GH and PF) and PCS results were higher in the present study.

The Northeast part of Brazil has been recognized as area of low

socioeconomic level. A high proportion of the studied population was illiterate (18%

analphabet, and 74.8% with four or less years of study) and lived in a neighborhood

with poor economic indicators. Hill-Briggs et al.

evaluated 186 African Americans

with type 2 diabetes living in poverty (90%). His study found mean HRQoL scores

closer to the present study. Interestingly, he also found a relationship between

socioeconomic and familial barriers to care and HRQL.

There was no relationship between HRQoL and DMF-T, but patients who

were not using inferior prosthesis had lower HRQol than patients who were using

then. The results obtained revealed no difference in DMFT between the demographic

factors (e.g., gender) and health factors (e.g., presence of chronic conditions).

Additionally, no correlation was found between the mean numbers of teeth with MCS,

PCS and subscales of SF-36. These finding seen to Confirm, that these parameters

have little influence in HRQoL this type of population. However, another explanation

is also possible because oral health condition and diabetes clinical control were so

poor that the correlation between these factors and quality of life, which may exist,

could not be demonstrated their HRQoL measures were similar the other studies.

Conclusion

In summary, elder type 2 diabetics demonstrated bad measured HRQoL

(SF-36) and good self-perceived (VAS) HRQoL. Poor oral health and high

prevalence of edentulism was also noted in this population. No correlation

(Sperman’s test) was noted between HRQoL (VAS or SF-36) and DMF-T. However,

there was a negative association between self-perceived HRQoL (VAS) and the use

of inferior prosthesis.

Reference List

1. Ahmann AJ. Guidelines and performance measures for diabetes. Am J Manag

Care 2007; 13(2):41-6.

2. Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus

and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The

Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care

1992; 15(11):1509-16.

3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2007.

Diabetes Care 2007; 30(1):4-41.

4. Nelson RG, Shlossman M, Budding LM et al. Periodontal disease and NIDDM in

Pima Indians. Diabetes Care 1990; 13(8):836-40.

5. Katz PP, Wirthlin MR, Szpunar SM, Selby JV, Sepe SJ, Showstack JA.

Epidemiology and prevention of periodontal disease in individuals with diabetes.

Diabetes Care 1991; 14(5):375-85.

6. Phipps KR, Stevens VJ. Relative contribution of caries and periodontal disease in

adult tooth loss for an HMO dental population. J Public Health Dent 1995; 55(4):250-

7. Esan TA, Olusile AO, Akeredolu PA, Esan AO. Socio-demographic factors and

edentulism: The Nigerian experience. BMC Oral Health 2004; 4(3):1-6.

8. Brodeur JM, Benigeri M, Naccache H, Olivier M, Payette M. Trends in the level of

edentulism in Quebec between 1980 and 1993. J Can Dent Assoc. 1996; 62(2):159-

66.

9. Medina-Solis CE, Perez-Nunez R, Maupome G, Casanova-Rosado JF. Edentulism

Among Mexican Adults Aged 35 Years and Older and Associated Factors. Am J

Public Health 2006; 96(9):1578-81.

10. Petersen PE, Kwan S. Evaluation of Community-based Oral Health Promotion

and Oral Disease Prevention: WHO Recommendations for Improved Evidence in

Public Health Practice. World Dental Press; 2004.

11. Gutteling JJ, de Man RA, Busschbach JJ, Darlington AS. Overview of research

on health-related quality of life in patients with chronic liver disease. Neth J Med

2007; 65(7):227-34.

12. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-

36). I Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30(6):473-83.

13. Martinez TY, Pereira CAC, Santos ML, Ciconelli RM, Guimaraes SM, Martinez

JAB. Evaluation of the Short-Form 36-Item Questionnaire to Measure Health-Related

Quality of Life in Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Chest 2000; 117(6):

1627-32.

14. Hill-Briggs F, Gary TL, Baptiste-Roberts K, Brancati FL. Thirty-Six-Item Short-

Form Outcomes Following a Randomized Controlled Trial in Type 2 Diabetes.

Diabetes Care 2005; 28(2):443-4.

15. Ware Jr. JE, Kosinski M. SF-36 Physical & Mental Health Summary Scales: A

Manual for Users of Version 1. 2. 2001. Lincoln,RI, QualityMetric Incorporated.

16. World Health Organization. Dentition status and treatment needs. Oral health

surveys: basic methods. 4th ed. Geneva: World Health Organization; 1997.

17. Silva SR, Castellanos FRA. Autopercepção das condições de saúde bucal por

idosos. Revista de Saúde Pública 2001; 35:349-55.

18. Tomita NE, Chinelatto LEM, Franco RJ, Iunes M, Freitas JAS, Lopes ES.

Condições de saúde bucal e diabetes mellitus na população nipo-brasileira de

Bauru-SP. J Appl Oral Sci 2003; 11(1):15-20.

19. Carneiro RMV, Silva DD, Sousa MLR, Wada RS. Saúde bucal de idosos

institucionalizados, zona leste de São Paulo, Brasil. Cad saúde pública/Rep public

health 2005; 21(6):1709-16.

20. Beltran-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT et al. Surveillance for dental caries,

dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis-United States,

1988-1994 and 1999-2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2005; 54(3):1-44.

21. Biazevic MGH, Michel-Crosato E, Iagher F, Pooter CE, Correa SL, Grasel CE.

Impact of oral health on quality of life among the elderly population of Joaçaaba,

Santa Catarina, Brazil. Brazilian Oral Research 2004; 18:85-91.

22. Tubert-Jeannin S, Riordan PJ, Morel-Papernot A, Roland M. Dental status and

oral health quality of life in economically disadvantaged French adults. Spec Care

Dentist 2004; 24(5):264-9.

23. Chuang SF, Sung JM, Kuo SC, Huang JJ, Lee SY. Oral and dental

manifestations in diabetic and nondiabetic uremic patients receiving hemodialysis.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99(6):689-95.

24. Bacic M, Ciglar I, Granic M, Plancak D, Sutalo J. Dental status in a group of adult

diabetic patients. Community Dent Oral Epidemiol 1989; 17(6):313-6.

25. Hugo FN, Hilgert JB, Sousa MLR, Silva DD, Pucca GA. Correlates of partial tooth

loss and edentulism in the Brazilian elderly. Community Dentistry and Oral

Epidemiology 2007; 35(3):224-32.

26. Ware JE, Kosinski M. Interpreting SF-36 summary health measures: a response.

Qual Life Res 2001; 10(5):405-13.

27. Clarke PM, Simon J, Cull CA, Holman RR. Assessing the impact of visual acuity

on quality of life in individuals with type 2 diabetes using the short form-36. Diabetes

Care 2006; 29(7):1506-11.

28. Graham JE, Stoebner-May DG, Ostir GV et al. Health related quality of life in

older Mexican Americans with diabetes: A cross-sectional study. Health and Quality

of Life Outcomes 2007; 5(1):39.

29. Hill-Briggs F, Gary TL, Hill MN, Bone LR, Brancati FL. Health-related quality of

life in urban African Americans with type 2 diabetes. J Gen Intern Med 2002;

17(6):412-9.

4.3 ARTIGO 3: Health-Related Quality of Life and Depression in Type 2 Diabetes elder

population

∗

Este artigo será submetido a Diabetes Care para publicação. ISSN 1935-5548 – versão on-line.

Epidemiology/Health Services/Psychosocial Research

Original Article

HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AND DEPRESSION IN TYPE 2

DIABETES ELDER POPULATION

Título resumido: Quality of Life and Depression in Diabetes

RESUMO

Objetivo Investigar a Depressão e a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) em

pacientes idosos com Diabetes Mellitus (DM) e a relação entre essas variáveis. A população

deste estudo foi composta de 127 pacientes (idade 60-80 anos) consecutivos, regularmente

atendidos no Ambulatório de Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio da

Universidade Federal do Ceará. A QVRS foi avaliada por meio do Medical Outcome Study

Health Survey 36-Item Short Form (SF-36) e da Escala Analógica Visual (EAV), e a

depressão foi investigada pela Escala Geriátrica de Depressão de 15 itens (EGD-15). O

diagnóstico de depressão foi estabelecido pela entrevista semi-estruturada, de acordo com os

critérios do DSM-III-R (SCID). Outros parâmetros clínicos e laboratoriais relevantes foram

obtidos via de entrevista ou revisão de prontuário. Resultados Os participantes eram

principalmente mulheres (79.5%). O valor médio do EAV foi de 75.5 mm [95% CI 71.6-

79.4]. A prevalência de depressão encontrada foi de 31.5% pelo SCID e de 52% quando

utilizada EGD-15. Os pacientes sem depressão apresentavam escores mais elevados de todos

os domínios do SF-36, quando comparados com os pacientes deprimidos. O valor médio do

EAV estava associado negativamente com o diagnóstico de depressão realizado mediante o

SCID (p< 0.001) e/ou pelo EGD-15 (p<0.011). Conclusões A prevalência de depressão foi

elevada em pacientes idosos diabético do tipo 2, e afetou negativamente a QVRS (SF-36 e

EAV).

ABSTRACT

Objective: The objective was to investigate the presence of depression and quality of life and

their relationship in a population of type

2 diabetic patients elder population. Research

Design and Procedures: The study population was composed

of 127 consecutive patients

(age 60-80 years) regularly attending a diabetes clinic

at the University Hospital of the

Federal University of Ceará.

The subjects’ quality of life was assessed by The Medical

Outcomes Study

36-item short form (SF-36)

and Visual Analog Scale (VAS), and depression

was evaluated by the 15-item geriatric depression scale (GDS-15). The diagnosis of

depression was established by a semi-structured interview, according to the DSM-III-R

criteria (SCID). Other relevant clinical

and laboratory parameters were obtained by interview

and chart

review.

Results: Depression was found in 31.5% of patients by SCID. Patients

without the diagnosis of depression presented better scores in all SF-36 sub-scales, Physical

Composite Score (PCS) and Mental Composite Score (MCS) than depressed patients. The

mean score for VAS was 75.5 mm [95% CI 71.6-79.4], and the VAS mean value of depressed

patients was lower than score for patients without diagnostic of depression by of depressed

patients was less than without diagnostic of MDD by SCID (P< 0.001) and/or GDS-15 (P<

0.011).

Conclusions: The prevalence of depression was elevated in type 2 diabetic patients

and negatively affects quality of life in these patients.

Introduction

Diabetes Mellitus (DM) is a chronic condition with serious consequences for

morbidity and mortality. In the world, it is possible that the number of people with diabetes

double between 2000 and 2030 (1). In Brazil, the prevalence of DM is 7.6% for diabetes in

the 30-69-yr age-group and 17.4% in the 60-69-yr age-group. Diabetes is more prevalent

among less educated people (2). The prolonged expectation of life in developed countries has

brought the realization that longevity should be accompanied with improvements in health-

related quality of life (HRQoL) (3). Type 2 Diabetes Mellitus (DM2) affects patient’s

general

health and well-being, in various ways, such as dietary restriction and the need of oral

medications or insulin. Furthermore, the long-term

complications of diabetes as retinopathy,

nephropathy, neuropathy,

heart disease, and stroke are known to negatively impact quality of

life(4).

The HRQoL instruments may be designed to assess overall quality of

life, or only

those aspects directly related to a particular

disease. The Medical Outcomes Study

36-item

short form (SF-36)

is a brief generic instrument with greater applicability,

both in daily care

and in clinical research and its validity and

reliability have been established in many

conditions (5). The SF-36

continue to be the extensively used to measure HRQoL in medical

research (6).

Depression is common among diabetics. The prevalence of depression

in diabetes

patients is 8.5 to 27.3% (7;8). It is important to note that depressed patients with a chronic

illness are less likely to follow a recommended health or medication regimen (9-11).

Depressive symptoms are associated with a perception of more impaired physical health,

diabetes symptoms and variety of diabetes complications (diabetic retinopathy, nephropathy,

neuropathy, macrovascular complications, and sexual dysfunction) (12-15). Poor glucose

control is associated with depression (16) and effective treatment of depression may improve

diabetes control (16;17). Depression is associated with diminished

quality of life, increased

health care utilization and expenditures, and disability (12;13;18). Patients with diabetes,

depression are strongly associated with increased mortality (19).

However, despite the recognition of the link between type 2 diabetes and

depression, very little is known about HRQL in individuals with these comorbid conditions in

the Northeast part of Brazil, which is recognized as a region of low socioeconomic level,

where a high proportion of the population is illiterate, and lives in areas with poor economic

indicators. The objective of this study was to assess the HRQL and the prevalence of

depression in elder individuals with type 2 diabetics living in the Ceará state. Additionally,

the relation between depression and HRQoL was analyzed.

Research Methods and Procedures

Participants

For this study, 127 patients who had type 2 diabetes, aged between 60 and 80

years were enrolled consecutively at the Outpatient Diabetes Clinic of the Federal University

of Ceará (northeast of Brazil). The diagnosis of DM was established on clinical basis

according to the American Diabetes Association criteria for diagnosis of diabetes (20).

Exclusion criteria were: patients with DM in use of medications or in transitory situations that

commit the tolerance to the glucose; patients with thyroid ilnesses, hiper or hypocalcemia,

uremia, hepatic insufficiency, infections etc; patients that did not present conditions of

participating in the applied tests, as previous history of cerebral vascular accident; patient

with other psychiatric disturbances: psychosis, alcoholism, chemical dependence,

schizophrenia, etc.

Financial compensation was not provided for any subject. The

study

protocol was approved by the local research ethics committee,

and written informed consent

was obtained in all cases.

This was a cross-sectional study of patients with a clinical

diagnosis of type 2

diabetes. Demographic and clinical data

were recorded using a closed-question data collection

instrument.

All patients were studied when they were in a stable clinical

condition;

specifically, they showed no presence of any infectious,

traumatic, or other acute

complications in the 3 months prior

to the study, as assessed by their history and a review of

their

medical records. After identifying eligible subjects, questionnaires were administered by

face-to-face interviews, due to the fact that a great number of patients were illiterate. A

standardized structured interview using a pre-tested data collection forms was used to collect

information on demographics, socio-economic status (e.g. age, gender, education level,

marital status and occupation), and clinical variables (Preprandial capillary plasma glucose,

blood pressure, HbA

). Additionally, health problems were measured using a list of common

diabetics problems such as weight loss, pain, frequent urination, excessive thirst, extreme

hunger, increased fatigue, irritability and blurry vision. Psychiatry examinations described

were performed

by one (CCTA) of the investigators. All variables were measured

concurrently.

Patient evaluation

Measures of HRQL: The patient’s quality of life was assessed by two

standardized, internationally and nationally validated questionnaires: The Medical Outcomes

Study

36-item short form (SF-36) (21) and the visual analog scale (VAS). The SF-36 is a brief

generic instrument with greater applicability,

both in daily care and in clinical research and it

validity and

reliability have been established in many conditions, incluinding for use in Brazil

(22). The SF-36 consists of 36 items scored in eight scales: General Health perceptions (GH),

Physical Functioning (PF), Role limitations due to physical functioning (4 items), Bodily Pain

(BP), Mental Health (MH), Role limitations due to Emotional problems (RE), Vitality (VT),

and Social Functioning (SF). Two summary scores, a Physical Component Summary (PCS),

and a Mental Component Summary (MCS), are standardized to a mean of 50, with a score

above 50 representing better than average function and below 50 worse than average function.

The physical functioning (PF), role limitation due to physical function (RP), bodily pain (BP),

and general health (GH) scales form the basis for the PCS. The MCS is formed by ratings of

the general mental health (MH), role limitations due to emotional problems (RE), social

functioning (SF) and vitality (VT). The SF-36 was scored by coding raw scores for each

question, and recalibrating, summing, and transforming them into a scale from 0 (worst

possible HRQoL) to 100 (best possible HRQoL), following the standard SF-36 scoring

algorithms (23). The VAS is widely used in human clinical and psychological research to

assess subjective states, such as evaluate the patients' sense of well-being. The VAS has been

validated for use in older subjects (24). The measurement consists of a line on a page with

clearly defined endpoints. The most preferred health state is placed at one end of the line and

the least preferred at the other end. In this study, VAS was a horizontal 100 mm long line

(100 mm= 100%) illustrating the patients' sense of well-being at the moment. Patients were

asked to mark on the line how they felt about their well-being. The higher the number was,

stronger was the sense of well-being.

Measures of depression: Patient’s level of depression was measured using the

15-item geriatric depression scale (GDS-15), which is a self-report scale consisting of 15

items (25). The scale has often been used in the assessment of mood in old people, and it has

been validated in many studies (26-28). When a score of 4/5 is used as the cut-off point, it is

sensitive in detecting depression in epidemiological studies of persons over sixty years of age

(29). The GDS has been validated previously in

a Brazilian population (30;31). The

Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I Disorders (SCID) was utilized to confirm

diagnostic of depression. SCID is a semi-structured interview for making the major DSM-II-R

Axis I diagnoses (32). The reliability and validity of the SCID for DSM-III-R has been

reported in several studies and the SCID has been most frequently used as a research tool

(33;34). The SCID diagnosis of depression by trained research interviewers

used as the "gold

standard"(35;36). Where the gold standard test is the diagnostic test that is regarded as

definitive in determining whether an individual has a disease process.

Complications of DM and control: Complications of DM and its control

included HbA

, plasma glucose, cholesterol, triglycerides, duration

of diabetes, type of

treatment, number of physical symptoms,

comorbidities, and BMI (weight in kilograms

divided by height in

meters squared; above 18.5, underweight; 18.5 to 24.9, normal weight;

25.0 to 29.9, overweight; 30.0 to 34.9, Class

I; 35.0 to 39.9, Class II; 40 or more, class III).

HbA

1c,

glucose plasma (which is related to the diabetic’s control) and other laboratories

measures were determined from a baseline blood test, whereas duration

of diabetes, disease

severity, the number of physical symptoms,

and the presence of various comorbidities were

based on

self-reported information. The duration of diabetes was recorded in years, whereas

type of treatment was determined by classifying participants into one

of three categories: no

diabetes-related drugs, oral diabetes drugs but no insulin,

and insulin use with or without oral

diabetes drugs. The measure

of physical symptoms consisted of a simple frequency count of

12 different physical symptoms. These included: Frequent urination, polyphagia, polyuria,

polydipsia, weight loss, asthenia, blurry vision, foot ulcers, sexual impotence, “foamy urine”,

vaginal pruritus and others.

Statistical Analyses

The SF-36 questionnaire was completely answered and analyzed according to the

published scoring algorithm(23). Demographic and health characteristics and GDS-15 scores

were summarized using counts and percentages. The VAS score was treated as a continuous

variable. Continuous data were expressed as the mean ± SD. The diagnostic of depression was

categorized as yes or no. Differences between groups were assessed using Mann-Whitney U

test for continuous variables. Coefficients of correlation were calculated using Spearman's

correlation analysis. All hypothesis tests were two-tailed with statistical significance assessed

at the p value < 0.05 level with 95% confidence intervals. Statistical computations were

calculated using SPSS 13.0 for windows software (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

Results

Demographic/Health Data

The mean age of the 127 participants was 68.3 years (SD = 5.8), 79.5% were

female, and 52% were married at the time of data collection. The mean years of diabetes

duration was 12.1 (SD=8) years. The mean years of education was 3.09 (SD = 2.9). The use

of insulin was present in 55.1%, and 72.4% took oral hypoglycemic. 92.9 % of patients

received orientation about diet, but only 52% adhered to it. The physical activity was related

by 48% of patients. Common comorbidities

were nephropathy (14,2%), peripheral

neuropathy (29,1%), visual disorders (68,5%), foot ulcer (11%), coronaries complications

(25,2%), obesity (33,9%), elevated cholesterol (50,4%), dyslipidemia (34,6%), arterial

hypertension (76,4%) (Table 2). Subjects

with a BMI >25 were considered to be overweight

(40.9%) and those with a BMI >30 as obese (26%). Plasma glucose levels were 159.9 ± 84.6

g/dl [95% CI 135.8-184];

Cholesterol levels were 195.2 ± 47.6 mg/dl [95% CI 181.7-208.8];

HbA

was 7.9 ± 2.4% (range 4.3–17.2)

in the 58 patients assessed. 72% of subjects were

using oral antihyperglycemic medications and 55% using insulin. The time of insulin use was

5.51 + 5.71. The mean value GDS-15 was 5.08 (SD=2.99) and the prevalence of depression

was 52% based in GDS-15. The diagnostic made by SCID confirmed the prevalence of

depression in 31.5% of patients.

Measures of HRQL

Mean +SD (range) SF-36 sub-scales and composite scores were: Physical

Functioning (PF) 55.1 + 26.1 (0-100); Role-Physical (RP) 49.6 + 43.1 (0-100); Bodily Pain

(BP) 53.7 + 30.7 (0-100); General Health (GH) 61.3 + 22.6 (0-100); Vitality (VT) 58.3 + 21.6

(10-100); Social Functioning (SF) 66.6 + 27.2 (0-100); Role-Emotional (RE) 62.7 + 44.4 (0-

100); Mental Health (MH) 65.2 + 22.4 (4-100); and 41.5 + 9 (10.7-62.3) for the

Physical

Composite Score (PCS); and 47.0 + 11.8 (17.3-68.6) for the Mental Composite Score (MCS).

The mean VAS scores were 75.5 mm + 22.2 (08-100), indicating that patients

reported

relatively high subjective health status.

HRQL Measures and depression

Mann-Whitney test revealed statistically significant differences between

depressed patients (diagnosed categorically by SCID) and without depression. The depressed

patients showed

poorer Physical Composite Score (PCS) (p < 0.010), Mental Composite

Score (MCS) (p < 0.001), Physical Functioning (PF) (p < 0.004), Role-Physical (RP)

(p <

0.000), Bodily Pain (BP) (p < 0.017), General Health (GH)

(p < 0.001), Vitality (VT) (p <

0.001), Social Functioning (SF) (p < 0.015), Role-Emotional (RE) (p < 0.001), Mental Health

(MH) (p < 0.001) and VAS (p < 0.001) on the HRQoL evaluation (Table 1).

Table 1 Comparison between HRQoL at diagnostic of depression by SCID

(Mann-Whitney test)

Diagnostic of depression

(SCID)

positive negative P

PCS 38.5 + 8.7 42.9 + 8.8 <

0.010

MCS 39 + 12.2 50.7 + 9.6 <

0.001

VAS 58.27 +

28.4

83.16 +

12.16

0.001

Acording to Mann-Whitney test, the patients with depression by GDS-15 (score of

4/5 is used as the cut-off point) SCID showed

poorer MCS (p < 0.001), PF (p < 0.001), RP

< 0.004), GH

(p < 0.027), VT (p < 0.002), SF (p < 0.017), RE (p < 0.001), MH (p < 0.001),

and VAS (p <0.002) on the HRQoL evaluation (Table 3), with exception of BP (p< 0.017)

and PCS (P < 0.067), described in table 2.

Table 2 Comparison between HRQoL at diagnostic of depression by GDS-15

(Mann-Whitney test)

5< 5>= p

PCS 43.1 40.1 0.067

MCS 51.0 43.4 0.000

PF 64.5 46.6 0.000

RP 61.3 39.2 0.004

BP 52.8 54.6 0.749

GH 66.0 57.2 0.027

VT 64.3 52.8 0.002

SF 72.6 61.2 0.017

RE 76.7 50.3 0.001

MH 72.6 58.6 0.000

VAS 7.0 8.2 0.002

Other associations

When comparing male and females, the male’s mean PCS (p<0.014), PF

(p<0.002), and RE (p<0.046) were higher than female. The MH mean value was higher in

patients with diet adherence (p<0.021). VT (p<0.007) and SF (p<0.037) mean values were

higher in patients who were practicing physical activities. VT (p=0.041) and SF (p=0.022)

mean values were higher in patients using oral antihyperglycemic medications, but were not

significant different regarding the use of insulin. The Mean of RP was the only domain of SF-

36 with statistical difference in control clinic based in HbA

level (p=0.032). The PCS

presented a negative correlation with age (Spearman r= -0.246, p<0.005).

Discussion

This is the first study to evaluate depression and HRQoL in the elder Brazilian

Northeastern population with diabetes mellitus type 2. It found, results of SF-36 scores were

similar with U.S norms and data reported on people with

type 2 diabetes PCS 41.52 (+11.27)

MCS 51.9 (+9.55) (23). The group studied did not have a good clinical control of DM based

on HbA

level with low adherence to oriented diet and physical activity. Patients who were

practicing physical activities had higher mean values of vitality and social functioning.

Kaplan et al. (37) has demonstrated that the combination of dietary change and physical

conditioning benefits diabetics patients, and improvement a quality of life measure.

The prevalence of depression has been reported to be significantly higher in

diabetic women than in diabetic

men, and to be less common in older than younger adults

(38). The present study found high prevalence of depression, 52% according GDS-15 and

31.5% according SCID. This difference is possible because self-report questionnaires, as

GDS-15, identify Major Depressive Disorder (MDD), and other clinically presentations, such

dysthymic disorder, or subsyndromal depression, or depressive symptoms, decreasing

specifity for MDD. Kogan et al. (39) found that depressive symptoms were present in 30% of

rural African American adults with type 2 diabetes mellitus, but Bell et al. (40) found only

15.8% of prevalence of depression in older rural adults

with diabetes. In previous studies,

Egede

and Zheng (41) using data from the 1999 National Health Interview

Survey (NHIS),

showed much lower rates of depression (4.5%)

among old adults (>65 years) with diabetes in

U. S.. Maraldi et al. (42) found prevalence between 19 and 23.5% based in diagnostic

instrument Center for Epidemiological Studies Depression (CES-D) scale in U. S. population

(aged 70 to 79 years) (43). Black et al. (44) showed a prevalence of

13.1% among older

Mexican Americans. Interestingly, despite the high prevalence of depression in the present

study, a large part of the population did not know of its current depressed status and was

consequently without treatment. Knowing that depressed subject are less likeky to treat

themselves adequately (45), this way partially explain the HbA

values, which indicate bad

clinical control of DM.

Of particular interest were the analyses of the

SF-36 and GDS-15 data showing

statistically significant

interactions between MDD and HRQoL. It was found that poor

HRQoL

negatively association with the presence of depression (Mann-Whitney test).

McCollum et al. (46) found that the comorbid diabetes mellitus (DM) with minor depression

was associated with poorer levels of MCS ad PCS. Paschalides et al. (47) also demonstrated

that depression negatively influence PCS and MCS in diabetic patients in UK. Goldney et al

(47;8) found that depression is an important comorbidity that brings on severe impact on

quality of life in DM patient’s and that careful management is necessary. MDD is a disabling

and uncomfortable process that may interfere

with HRQol and clinic control of DM patient.

Treatment with

antidepressant agents have been reported to improve somatic

glycemic control

as well as mood (48;49). The treatment of MDD has been demonstrated to improve HRQol

(50). The enhance mental health assessment and mental health services provided by social

workers in primary care settings has the potential to improve patient mental quality of life

(51). However, the researched patient of the current study did not had opportunity for

treatment and consequently improvement as they were not aware of their diagnose.

The study found high prevalence of depression in older diabetic patients. The

majority of patients were without diagnostic and treatment. Depression can be related to

multiple forms and not was perceived.

In summary, elder type 2 diabetics demonstrated bad clinical control of DM,

HRQoL (SF-36) similarity with other studies, good self-perceived (VAS) HRQoL. The high

prevalence of depression was also noted in this population. The presence of depression was a

negative association HRQoL (VAS or SF-36).

Reference List

(1) Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for

the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047-53.

(2) Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and

impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian

Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care. 1992;15:1509-16.

(3) Manuel DG, Schultz SE. Health-Related Quality of Life and Health-Adjusted Life

Expectancy of People With Diabetes in Ontario, Canada, 1996-1997. Diabetes Care.

2004;27:407-14.

(4) Redekop WK, Koopmanschap MA, Stolk RP, Rutten GEHM, Wolffenbuttel BHR,

Niessen LW. Health-Related Quality of Life and Treatment Satisfaction in Dutch Patients

With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2002;25:458-63.

(5) Martinez TY, Pereira CAC, dos Santos ML, Ciconelli RM, Guimaraes SM, Martinez JAB.

Evaluation of the Short-Form 36-Item Questionnaire to Measure Health-Related Quality of

Life in Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Chest. 2000;117:1627-32.

(6) Hill-Briggs F, Gary TL, Baptiste-Roberts K, Brancati FL. Thirty-Six-Item Short-Form

Outcomes Following a Randomized Controlled Trial in Type 2 Diabetes. Diabetes Care.

2005;28:443-44.

(7) Gavard JA, Lustman PJ, Clouse RE. Prevalence of depression in adults with diabetes. An

epidemiological evaluation. Diabetes Care. 1993;16:1167-78.

(8) Goldney RD, Phillips PJ, Fisher LJ, Wilson DH. Diabetes, depression, and quality of life:

a population study. Diabetes Care. 2004;27:1066-70.

(9) Chao J, Nau DP, Aikens JE, Taylor SD. The mediating role of health beliefs in the

relationship between depressive symptoms and medication adherence in persons with

diabetes. Res Social Adm Pharm. 2005;1:508-25.

(10) Nau DP, Chao J, Aikens JE. The relationship of guideline-concordant depression

treatment and patient adherence to oral diabetes medications. Res Social Adm Pharm.

2005;1:378-88.

(11) Kalsekar ID, Madhavan SS, Amonkar MM, Makela EH, Scott VG, Douglas SM et al.

Depression in patients with type 2 diabetes: impact on adherence to oral hypoglycemic agents.

Ann Pharmacother. 2006;40:605-11.

(12) Luscombe FA. Health-related quality of life measurement in type 2 diabetes. Value

Health. 2000;3(1):15-28.

(13) Wandell PE. Quality of life of patients with diabetes mellitus. An overview of research in

primary health care in the Nordic countries. Scand J Prim Health Care. 2005;23:68-74.

(14) Gaynes BN, Burns BJ, Tweed DL, Erickson P. Depression and health-related quality of

life. J Nerv Ment Dis. 2002;190:799-806.

(15) Groot M, Anderson R, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Association of depression

and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med. 2001;63:619-30.

(16) Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, Groot M, Carney RM, Clouse RE. Depression

and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care.

2000;23:934-42.

(17) Lustman PJ, Griffith LS, Gavard JA, Clouse RE. Depression in adults with diabetes.

Diabetes Care. 1992;15:1631-9.

(18) Horn EK, van Benthem TB, Hakkaart-van RL, van Marwijk HW, Beekman AT, Rutten

FF et al. Cost-effectiveness of collaborative care for chronically ill patients with comorbid

depressive disorder in the general hospital setting, a randomised controlled trial. BMC Health

Serv Res. 2007;7:28.

(19) Katon WJ, Rutter C, Simon G, Lin EH, Ludman E, Ciechanowski P et al. The association

of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care.

2005;28:2668-72.

(20) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes--2007. Diabetes

Care. 2007;30:34-41.

(21) Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I.

Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30:473-83.

(22) Ciconelli RM. Translation and validation to the Portuguese of the Medical Outcomes

Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [tese]. São Paulo: Federal University of

São Paulo; 1997.

(23) Ware Jr JE, Kosinski M. SF-36 Physical & Mental Health Summary Scales: A Manual

for Users of Version 1. 2. Lincoln: Quality Metric Incorporated; 2001.

(24) Tiplady B, Jackson SHD, Maskrey VM, Swift CG. Validity and sensitivity of visual

analogue scales in young and older healthy subjects. Age and Ageing. 1998;27:63.

(25) Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M et al. Development and

validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report.

(26) Guilar-Navarro SG, Fuentes-Cantu A, vila-Funes JA, Garcia-Mayo EJ. Validity and

reliability of the screening questionnaire for geriatric depression used in the Mexican Health

and Age Study. Salud Publica Mex. 2007;49:256-62.

(27) Wancata J, Alexandrowicz R, Marquart B, Weiss M, Friedrich F. The criterion validity

of the Geriatric Depression Scale: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2006;114:398-

410.

(28) Korner A, Lauritzen L, Abelskov K, Gulmann N, Marie BA, Wedervang-Jensen T et al.

The Geriatric Depression Scale and the Cornell Scale for Depression in Dementia. A validity

study. Nord J Psychiatry. 2006;60:360-4.

(29) Craen AJM, Heeren TJ, Gussekloo J. Accuracy of the 15-item geriatric depression

scale(GDS-15) in a community sample of the oldest old. International Journal of Geriatric

Psychiatry 2003;18:63-6.

(30) Almeida OP, Almeida SA. Confiabilidade da versão brasileira da Escala de Depressão

em Geriatria (GDS): Versão reduzida. Arquivos de Neuropsiquiatria 1999; 57: 421-6.

(31) Paradela EMP, Lourenço RA, Veras RP. Validação da escala de depressão geriátrica em

um ambulatório geral. Revista de Sa·de P·blica. 2005;39:918-23.

(32) First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBM. Structured clinical interview diagnostic

(SCID) for DSM-IV axis I disorders-clinician version (SCID-CV). 1997.

(33) Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, First MB. The Structured Clinical Interview for

DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. ArchGenPsychiatry. 1992;49:624-9.

(34) Williams JB, Gibbon M, First MB, Spitzer RL, Davies M, Borus J et al. The Structured

Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). II. Multisite test-retest reliability. Arch Gen

Psychiatry. 1992;49:630-6.

(35) Basco MR, Bostic JQ, Davies D, Rush AJ, Witte B, Hendrickse W et al. Methods to

Improve Diagnostic Accuracy in a Community Mental Health Setting. Am J Psychiatry.

2000;157:1599-605.

(36) Hirschfeld RMA, Holzer C, Calabrese JR, Weissman M, Reed M, Davies M et al.

Validity of the Mood Disorder Questionnaire: A General Population Study. Am J Psychiatry.

2003;160:178-80.

(37) Kaplan RM, Hartwell SL, Wilson DK, Wallace JP. Effects of diet and exercise

interventions on control and quality of life in non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gen

Intern Med. 1987;2:220-8.

(38) Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid

depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24:1069-78.

(39) Kogan SM, Brody GH, Crawley C, Logan P, Murry VM. Correlates of elevated

depressive symptoms among rural African American adults with type 2 diabetes. Ethn Dis.

2007;17:106-12.

(40) Bell RA, Smith SL, Arcury TA, Snively BM, Stafford JM, Quandt SA. Prevalence and

correlates of depressive symptoms among rural older African Americans, Native Americans,

and whites with diabetes. Diabetes Care. 2005;28:823-9.

(41) Egede LE, Zheng D. Independent factors associated with major depressive disorder in a

national sample of individuals with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:104-11.

(42) Maraldi C, Volpato S, Penninx BW, Yaffe K, Simonsick EM, Strotmeyer ES et al.

Diabetes mellitus, glycemic control, and incident depressive symptoms among 70- to 79-year-

old persons: the health, aging, and body composition study. Arch Intern Med. 2007;167:1137-

44.

(43) Beekman AT, Deeg DJ, Van Limbeek J, Braam AW, Vries MZ, Van Tilburg W.

Criterion validity of the Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D): results

from a community-based sample of older subjects in The Netherlands. Psychol Med.

1997;27:231-5.

(44) Black SA, Markides KS, Ray LA. Depression predicts increased incidence of adverse

health outcomes in older Mexican Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care.

2003;26:2822-8.

(45) Chowdhury S. Depression and diabetes: a risky comorbidity. J Indian Med Assoc.

2004;102:554-6.

(46) McCollum M, Ellis SL, Regensteiner JG, Zhang W, Sullivan PW. Minor depression and

health status among US adults with diabetes mellitus. Am J Manag Care. 2007;13:65-72.

(47) Paschalides C, Wearden AJ, Dunkerley R, Bundy C, Davies R, Dickens CM. The

associations of anxiety, depression and personal illness representations with glycaemic

control and health-related quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus. J

Psychosom Res. 2004;57:557-64.

(48) Carnethon MR, Kinder LS, Fair JM, Stafford RS, Fortmann SP. Symptoms of depression

as a risk factor for incident diabetes: findings from the National Health and Nutrition

Examination Epidemiologic Follow-up Study, 1971-1992. Am J Epidemiol. 2003;158:416-23.

(49) Williams JW, Jr., Katon W, Lin EH, Noel PH, Worchel J, Cornell J et al. The

effectiveness of depression care management on diabetes-related outcomes in older patients.

Ann Intern Med. 2004;140:1015-24.

(50) Simon GE, Von KM, Lin E. Clinical and functional outcomes of depression treatment in

patients with and without chronic medical illness. Psychol Med. 2005;35:271-9.

(51) Claiborne N, Massaro E. Mental quality of life: an indicator of unmet needs in patients

with diabetes. Soc Work Health Care. 2000;32:25-43.

4.4 ARTIGO 4: Fatores associados à qualidade de vida em uma amostra de pacientes idosos

diabéticos

∗

Este artigo será submetido ao Caderno de Saúde Pública para publicação. ISSN 1678-4464 – versão on-line.

FATORES ASSOCIADOS À QUALIDADE DE VIDA EM UMA AMOSTRA DE

PACIENTES IDOSOS DIABÉTICOS

Factors associated with quality of life in a sample of old-age diabetic patients

RESUMO

OBJETIVO Investigar os fatores associados à qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS)

em uma mostra brasileira de pacientes idosos com diabetes mellitus do tipo 2. MÉTODOS

Estudo transversal englobando uma amostra de conveniência composta de 127 pacientes

consecutivos com idade entre 60 e 80 anos atendidos regularmente no Ambulatório de

Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio na cidade de Fortaleza, CE. A coleta

ocorreu entre agosto de 2006 e fevereiro de 2007. A associação de várias variáveis clínicas,

sócio-demográficas e psicossociais com a QVRS foram avaliadas. As variáveis que

apresentaram no valor de P<0,20 na análise univariada foram posteriormente analisadas

através de modelos de regresão linear múltipla. A QVRS foi avaliada separadamente para os

dois componentes da SF-36 (PCS e MCS) e pela Escala Analógica Visual (EAV).

RESULTADOS Após ajustes multivariados, a sintomatologia depressiva aferida por escala

de depressão geriátrica de 15 itens (EGD-15) estava negativamente associada à QVRS nas

três medidas utilizadas (p ≤ 0,002). O número de co-morbidades médicas (p= 0,002), a idade

(p= 0,005) e a glicemia em jejum (p= 0,007) também estavam associados à QVRS, de acordo

com o sumário de componentes físicos do SF-36 (PCS). O tempo em anos de doença

diagnosticada (p= 0,01) também estava associado com o sumário de componentes mentais do

SF-36 (MCS). E na VAS, além do escore da EGD-15, a função cognitiva global aferida pelo

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) estava associada à QVRS (p= 0,001).

CONCLUSÕES A sintomatologia depressiva tem impacto significativo na QVRS auto-

referida e nos componentes físicos e mentais avaliados do SF-36.

Descritores: diabetes, qualidade de vida, depressão, cognição, análise multivariada, idoso.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To investigate the factors associated with health-related quality of life

(HRQoL) in a sample of elder brazilian patients with type 2 diabetes mellitus. METHODS:

A cross-sectional study in which a convenience sample of 127 consecutive patients (age: 60-

80 years old) regularly attending the diabetes clinics of the Walter Cantídio University

Hospital in the city of Fortaleza, CE was observed.

The data was obtained between August,

2006 and February, 2007. The association of various clinical, socio-demographical and

psychosocial variables with HRQoL was evaluated. Variables with p-value <0.20 in bivariate

analyses were subsequently analyzed through multiple linear regression models. The HRQoL

was measured separately with the two components (PCS and MCS) of SF-36 instrument and

the Visual Analog Scale (VAS). RESULTS: After multivariate corrections, depressive

symptoms measured through the 15-item geriatric depression scale (GDS-15) was negatively

associated with HRQL in the three measures (p ≤ 0.002). The number of medical co-

morbidities (p = 0.002), age (p = 0.005) and fasting glucose (p = 0.007) was also associated

with HRQL according to the physical component summary (PCS) of the SF-36 questionnaire.

Years with diabetes (p=0.01) was also associated with the mental component summary

(MCS) of the SF-36 instrument. In the VAS, besides the GDS-15 score, global cognitive

function assessed with the mini mental state examination (MMSE) was also associated with

HRQoL (p=0.001). CONCLUSIONS: Depressive symptoms influence self-assessed HRQoL

as well as mental and physical SF-36 component

Keywords: diabetes, quality of life, depression, cognition, multivariate analysis, aged.

INTRODUÇÃO

Diabetes Mellitus (DM) é descrita como uma doença crônica com alta morbidade

e mortalidade

1;2

. O aumento da prevalência da DM do tipo 2 é alarmante em todo o mundo,

tanto em paises centrais como nas nações periféricas. O número de casos de DM

provavelmente irá dobrar nos próximos 30 anos. Isto representa um aumento de 27% da

prevalência desta doença

. No Brasil, a prevalência estimada é de 7.6%

. O DM apresenta

diversas complicações clínicas, como: nefropatia, retinopatia, neuropatia e distúrbios

cardiovasculares. DM também esta associada com várias co-morbidades, e o aumento da

incidência de outras enfermidades crônicas, entre as quais a doença coronariana

As alterações das condições de saúde oral nos pacientes diabéticos são comuns e

freqüentes. A cárie, infecção, inflamação, perda de sensibilidade e lesões na mucosa oral e

língua são alguns exemplos

. A doença periodontal é descrita como a sexta complicação da

. O controle glicêmico precário acelera a progressão da periodontite. A doença

periodontal, por sua vez, piora o controle metabólico. O tratamento da periodontite, contudo,

melhora o perfil metabólico

. Periodontite, juntamente com a cárie dental é uma das

principais causas de perda dentária em adultos

. O edentulismo provoca uma mastigação

deficiente e dificulta a adesão do paciente à sua dieta, causando prejuízo na qualidade de

vida

A depressão está relacionada com o DM. A prevalência de depressão é maior

entre pessoas com DM quando comparada à população não diabética

. A presença de

depressão em pacientes diabéticos acarreta pior controle glicêmico, além de crescimento no

risco de complicações

12;13

. A DM do tipo 2 afeta negativamente o bem-estar e a QVRS de

seus portadores, de várias formas. Por exemplo, a restrição dietética, complicações clinicas e

uso diário e continuo de medicações são fatores passiveis de afetar a QVRS nessa população

de pacientes

. A presença e o número de co-morbidades têm grande impacto negativo na

QVRS

15-17

O aumento de expectativa de vida, pela diminuição das taxas de mortalidade de

várias doenças, junto com o crescimento da prevalência de patologias crônicas, conduz a uma

mudança dos conceitos de saúde e indicando quais são os objetivos dos tratamentos; ou seja,

longevidade deve também estar associada a bem-estar. Neste contexto, a Qualidade de Vida

Relacionada à Saúde (QVRS) torna-se cada vez mais um parâmetro para avaliar inclusive

políticas publicas de saúde

A QVRS está associada negativamente a inúmeros fatores, entre os quais, o tempo

de duração da doença, sexo, idade e a severidade da DM

. Existe, porém, pouca informação

sobre quais são os principais fatores, ou se determinadas doenças, como a depressão e as más

condições de saúde oral na população, causam impacto na QVRS em paises periféricos, pois a

maioria dos estudos se realizou em paises desenvolvidos. Adicionalmente, diferenças nas

metodologias dos estudos dificultam a generalização dos achados.

Assim, o presente estudo objetiva analisar a influência da depressão, condições

de saúde oral, variáveis demográficas, co-morbidades, cognição, vaiáveis clínicas e o controle

clínico da DM na QVRS de pacientes idosos diabéticos do tipo 2.

MÉTODOS

Amostra

A população deste estudo foi composta por 127 pacientes portadores de diabetes

mellitus do tipo 2, de idade superior a 60 anos, e inferior a 80 anos (com o objetivo de ter uma

população homogênea em relação à faixa etária), de ambos os sexos. A coleta de dados

ocorreu entre Agosto de 2006 e Fevereiro de 2007. Os pacientes eram regularmente atendidos

no Ambulatório de Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade

Federal do Ceará (HUWC/UFC).

O diagnóstico do diabetes mellitus foi estabelecido por critérios clínico-

laboratoriais, consoante é recomendado pela Sociedade Brasileira de Diabetes

. Pacientes

em uso de medicação ou situação transitória que alterasse a tolerância à glicose e aqueles com

tireoidopatias, hiper ou hipocalcemia, uremia, insuficiência hepática, infecções, além de

pacientes que não apresentavam condições físicas ou mentais/cognitivas de participar dos

testes aplicados foram excluídos do estudo.

O protocolo da presente pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa do HUWC/UFC. O estudo era cuidadosamente explicado aos pacientes que

assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem submetidos ao

protocolo de pesquisa. Aqueles que não aceitaram participar do estudo eram automaticamente

excluídos e não sofreram prejuízos no seu atendimento ambulatorial.

A equipe de pesquisa foi composta por um médico psiquiatra, um dentista e

quatro bolsistas do último semestre do curso de enfermagem. Toda a equipe participou de

processo prévio de capacitação, treinamento e calibração para os instrumentos que foram

utilizados e para o protocolo e objetivos do estudo, totalizando 10 horas-aula.

Coleta de dados

As avaliações e entrevistas foram realizadas frente a frente com o paciente de

maneira individualizada. Em razão do alto índice de analfabetismo na amostra estudada, todos

os questionários utilizados na pesquisa foram aplicados somente pelos pesquisadores, apesar

de alguns instrumentos terem sido auto-administrados. Inicialmente dados clínicos e

laboratoriais foram coletados. Em seguida, indicadores referentes a idade, condição social,

escolaridade, tempo de doença, controle metabólico, presença de complicações e co-

morbidades, orientações prévias (aspectos educativos), adesão e tipo de tratamento foram

obtidos e complementados com a análise dos seus prontuários e registrados em uma ficha pré-

codificada. A avaliação foi complementada por parâmetros antropométricos- peso, estatura e

Índice de Massa Corporal (IMC); e medidas da circunferência abdominal e de quadril, além

de mensuração da pressão arterial (PA). Os resultados dos exames laboratoriais foram

coletados no prontuário do paciente.

Medidas de avaliação de funções cognitivas

O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi utilizado como teste de detecção

para demência e outras disfunções cognitivas

. O MEEM inclui questões especificas da

cognição: atenção, orientação, memória, cálculo e linguagem. O MEEM é validado em

amostras brasileiras

22-24

Medidas de avaliação de QVRS

A QVRS do paciente foi avaliada por dois instrumentos padronizados, nacional e

internacionalmente validados: o Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health

Survey (SF-36)

e a Escala Analógica Visual (EAV). O SF-36 é um instrumento genérico de

com grande aplicabilidade, traduzido para a língua portuguesa e validado para uso no Brasil

tanto para o acompanhamento clínico como para pesquisa clínica, e sua validade e

confiabilidade é estabelecida para diversas condições e patologias

. O SF-36 é um dos

instrumentos mais utilizados na pesquisa envolvendo QVRS

. O SF-36 consiste em um

questionário auto-administrado com 36 itens. O escore global do SF-36 pode ser decomposto

em duas medidas: resumo dos componentes da saúde física (Physical Component Score–PCS)

e resumo dos componentes da saúde mental (Mental Component Summary-MCS). No

presente estudo, o SF-36 e seus respectivos componentes foram pontuados de acordo com as

normas de seu manual de aplicação

A EAV é amplamente utilizada em pesquisas clinicas para avaliar o estado

subjetivo de bem-estar. A EAV já foi validada para uso na população idosa

. A EAV é uma

escala de auto-avaliação na qual a pessoa deve assinalar seu estado subjetivo em uma linha

reta contínua de 100mm que, ancorada em dois pontos, “a pior que eu possa imaginar” (0mm)

e “melhor que eu possa imaginar” (100mm).

Avaliação da sintomatologia depressiva

A avaliação dos sintomas depressivos foi realizada pela Escala Geriátrica de

Depressão de 15 itens (GDS-15), qual consiste em uma escala auto-administrada

. Este

instrumento é freqüentemente utilizado para investigar o humor de pessoas idosas, e foi

validada em diversos estudos

32-34

. Quando se utiliza o ponto de corte de 4/5, ela é

considerada sensível o bastante para detectar depressão em estudos epidemiológicos de

pessoas com idade acima de 60 anos

. O GDS-15 já foi validada previamente para

população brasileira

36;37

Avaliação das condições de saúde oral

Um exame completo das condições de saúde oral dos idosos foi realizado por

único examinador (dentista) com experiência prévia. Os indivíduos foram sentados em

cadeiras comuns sob luz artificial, tendo sido utilizado material odontológico necessário para

a realização do exame. A condição de saúde oral foi avaliada de três formas: critérios da

Organização Mundial de Saúde para Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPO-D)

;

necessidade e adaptação da prótese superior e/ou inferior; e a auto-avaliação do idoso sobre

seu estado de saúde oral, que era graduado em cinco níveis, de precário até excelente.

Análise estatística

Inicialmente, foram realizadas análises estatísticas bivariadas de cada variável

preditora em relação a cada medida de QVRS (PCS, MCS e EAV). Aquelas análises com p-

valor menor do que 0,20 poderiam ser incorporadas a modelos multivariados. A normalidade

do PCS, MCS e EAV foi testada por inspeção gráfica e pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A

homocedasticidade foi verificada pelo teste de Levene. Os dados da EAV foram

transformados como raiz quadrada e passaram a apresentar distribuição normal. As análises

bivariadas foram realizadas por meio do teste de correlação linear de Pearson. Todas as

análises foram realizadas por intermédio do pacote estatístico SPSS versão 13.0 para

Windows (SPSS Inc. Chicago, IL, USA).

Análise de Regressão Múltipla

A Análise de Regressão Múltipla é uma técnica estatística geral usada para analisar a

relação entre uma única variável dependente (desfecho) e diversas variáveis independentes

(preditoras). O Objetivo dessa análise é usar as variáveis independentes, cujos valores são

conhecidos, para prever os valores da variável dependente. Sua formulação básica pode ser

escrita:

Onde Y

(PCS, MCS ou EAV) é a resposta no i-ésimo ensaio, X

e X

são os valores

das duas variáveis preditoras no i-ésimo ensaio. Os parâmetros do modelo são β

, β

e o

termo do erro é ε

Modelos de Regressão Linear Múltipla do PCS, MCS e EAV como variáveis

dependentes foram realizados para investigar as relações entre os valores de QVRS com

variáveis demográficas, sintomas depressivos, condições de saúde oral, co-morbidades,

cognição, número de complicações, tempo de duração da doença, variáveis clínicas e o

controle clinico da DM. Associações foram consideradas estatisticamente significante

quando o valor do p≤0,05.

O estudo foi desenhado para estudar a influência de 14 variáveis contínuas na

QVRS. Advoga-se a necessidade de 5-10 sujeitos por variável. Sendo assim, para analisar-se

14 variáveis, são necessários 70-140 indivíduos.

...

1,122110 ipipiii

XXXY

−−

RESULTADOS

Quatorze variáveis contínuas estudadas em relação a sua associação/influência na

Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS), sendo esta auto-referida (EAV) ou medidas

por meio de instrumentos validados (SF36), que é dividido em resumo dos componentes da

saúde mental e física (MCS e PCS). As variáveis são Tempo de anos em que a Doença foi

Diagnosticada (TDD), Tempo de Uso de Insulina (TUI), Índice de Massa Corporal (IMC),

cintura abdominal, glicemia em jejum, Hemoglobina Glicada (HbA

), Número de Sintomas

Depressivos (NSD), MEEM, Anos de Estudo (AE), auto-avaliação da saúde oral, CPO-D,

número de dentes, idade e o Numero de Co-morbidades (NC).

Análise em relação ao resumo dos componentes da saúde física (PCS)

Após a análise estatística bivariada de cada variável preditora em relação ao PCS,

restaram seis variáveis com p<0,20: NSD (p=0,002), NC (p=0,002), idade (p=0,005),

glicemia em jejum (p=0,007), MEEM (p=0,129) e auto-avaliação da saúde oral (p=0,149).

Com o modelo ENTER de regressão multivariada, entrou-se inicialmente a

variável NSD de maior significância, seguida das demais, em ordem decrescente. Apenas

quatro variáveis demonstraram influência no resumo dos componentes da saúde física (PCS)

do SF-36, sendo estas: NSD (p=0,002), NC (p=0,002), idade (p=0,005) e glicemia em jejum

(p=0,007). Com coeficiente de determinação do modelo r

=0,251, sendo ajustado para o

número de variáveis r

ajustado

=0,226. O modelo preditor foi estatisticamente significante

(ANOVA; F= 10,223 e p= 0,000).

Portanto o modelo de regressão ficou:

PCS = 81,4 – 0,683NSD – 1,07NC – 0,414Idade – 0,024Glicemia em jejum.

A equação acima demonstra que quanto maior o número de sintomas depressivos,

número de co-morbidades, idade e glicemia em jejum, maior é o impacto negativo na QVRS,

medido como PCS. Assim. o NSD, NC, idade e glicemia em jejum causam impacto negativo

na PCS.

Análise em relação ao resumo dos componentes da saúde mental (MCS)

Após a análise estatística bivariada de cada variável preditora em relação ao MCS,

restaram seis variáveis com p<0.20: NSD (p=0,000), TDD (p=0,010), TUI (p=0,010), MEEM

(p=0,021), AE (p=0,074) e HbA

(p=0,185).

Com o modelo ENTER de regressão multivariada, entrou-se com a variável NSD

de maior significância, seguida das demais em ordem decrescente. Só houve significância

para 02 variáveis: NSD (p=0,000) e TDD (p=0,010). O coeficiente de determinação do

modelo foi r

=0,193, após ajuste para o número de variáveis r

ajustado

=0,180. O modelo foi

estatisticamente significante (ANOVA;F= 14,575 e p= 0,000). O modelo de regressão então

ficou:

MCS = 50,85 – 1,473NSD – 0,305TDD

Esta equação demonstra que quanto maior o número de sintomas depressivos e o

tempo em anos do diagnóstico da doença, maior é o impacto negativo na QVRS, medido

como MCS. O NSD e o TDD causam impacto negativo na MCS.

Análise em relação a escala analógica visual (EAV)

Após a análise estatística bivariada de cada variável preditora em relação ao EAV,

restaram três variáveis com p<0.20: NSD (p=0,000), MEEM (p=0,001) e glicemia em jejum

(p=0,124).

Com o modelo ENTER, entrou-se com a variável NSD de maior significância,

seguida das demais em ordem decrescente. Só houve significância para o NSD (p=0,000) e o

MEEM (p=0,001). Com coeficiente de determinação do modelo igual r

=0,313, após ajuste

para o número de variáveis r

ajustado

=0,302. O modelo preditor foi estatisticamente significante

(ANOVA;F= 27,997 e p= 0,000). O modelo de regressão ficou, então:

O modelo de regressão então ficou:

EAV = 8,377 – 0,362NSD + 0,062MEEM

Quanto maior o número de sintomas depressivos, maior é o impacto negativo na

QVRS, aferido como EAV. O MEEM demonstrou um efeito positivo, ou seja, quanto mais

alto o escore do MEEM (funcionamento cognitivo) melhor será a QVRS avaliada pela EAV.

O NSD causa um impacto negativo na EAV e o MEEM um efeito positivo

Em resumo, o número de sintomas depressivos estava negativamente associado à

QVRS nas três medidas utilizadas (p ≤ 0,002). O número de co-morbidades médicas (p=

0,002), a idade (p= 0,005) e a glicemia em jejum (p= 0,007) influenciavam à QVRS, de

acordo com o sumário de componentes físicos (PCS) do SF-36. O tempo em anos de doença

diagnosticada (p= 0,01) também estava associado com o sumário de componentes mentais

(MCS) do SF-36. E, na EAV, além do número de sintomas depressivos que estava associado

negativamente, o MEEM estava associado, mas de forma positiva, com a QVRS (p= 0,001).

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou, mediante da análise multivariada, os possíveis fatores

preditores da QVRS em idosos diabéticos do tipo 2, vivendo no Nordeste brasileiro. A

sintomatologia depressiva foi o principal fator encontrado, causando impacto negativo no SF-

36, tanto no componente físico como no mental. A sintomatologia depressiva também afetou

a auto-avaliação da QVRS aferida pela EAV. Quanto maior a quantidade de sintomas

depressivos verificados pela EGD-15, maior é o impacto negativo na QVRS.

O controle glicêmico e a idade estavam associados negativamente com o

componente físico (PCS) da QVRS. O tempo em que o idoso era portador de DM foi

associado negativamente ao componente mental (MCS) do QVRS (MCS). Enquanto o

MEEM foi associado com o EAV, quanto maior o MEEM, melhor é o EAV. Estes resultados

foram compatíveis com estudos prévios, em que a QVRS estava associada negativamente

com a depressão

39-40

, duração da DM

, idade

42;43

, número de co-morbidades

funcionamento cognitivo

e controle glicêmico

46;47

Embora a relação entre a depressão e a DM já esteja bem estabelecida,

frequentemente a depressão não é detectada

. Bell et al.

demonstraram uma prevalência de

sintomas depressivos na ordem de 15.8% entre idosos que viviam em comunidades rurais,

enquanto Amato et al. encontraram 13.6% de sintomas depressivos entre idosos diabéticos

na Itália. Egede et al.

demonstraram uma prevalência de depressão de 9.3% em um estudo

americano de amostra nacional de indivíduos com DM. Com o objetivo de avaliar a

prevalência de depressão e diabetes e a relação entre elas com a QVRS, Goldney et al.

relataram 24% de prevalência de depressão. Thomas et al.

encontraram 13 % de depressão

em adultos de baixa renda com DM do tipo 2.

A quantidade de sintomas depressivos encontrados neste estudo foi muito

elevada

. Utilizando a GDS-15 com um ponto de corte de 5 (válido no contexto brasileiro)

para rastreamento de depressão, a prevalência encontrada foi 52%. Outro dado importante

confirma o fato de que a maioria dos idosos não estava sendo tratada para o episódio

depressivo, principalmente quando já demonstrado que a depressão prejudica o controle

glicêmico

, e que o tratamento da depressão melhora o controle metabólico e a QVRS do

paciente

40;56

Outro fato importante é o acompanhamento das funções cognitivas. A DM afeta a

função cerebral, podendo causar declínio cognitivo, demência e acidente vascular cerebral

O controle da DM diminui o risco destas complicações. O empobrecimento das funções

cognitivas está relacionado com evolução de complicações da DM e depressão

58;59

. O

desempenho das funções cognitivas pode influenciar a QVRS de pacientes com DM

60-62

A condição da saúde oral dos idosos se encontrava muito precária

indicado

resultados baixíssimos. Isto pode ter afetado a análise da influência da condição de saúde oral,

em virtude do pequeno poder discriminatório da análise estatística. Por exemplo, mais de 95%

da população estudada apresentava um CPO-D de 20 ou mais, e 94.5% dos idosos estudados

tinha menos de 20 dentes (número mínimo recomendado pela OMS)

Um bom acompanhamento clínico melhora a QVRS

. A depressão tem ação

direta na QVRS dos pacientes

. A inclusão de instrumentos de rastreamento diagnóstico para

depressão poderia ser uma alternativa para uma detecção mais precoce dos quadros

depressivos, e aumentar a possibilidade de tratamento para esses pacientes, o que melhoraria a

QVRS destes.

CONCLUSÃO

A sintomatologia depressiva é um forte preditor negativo na QVRS (EAV,

sumário de componentes físicos e mentais do SF-36) destes pacientes. O número de co-

morbidades, a idade e a glicemia em jejum também influenciam negativamente o sumário de

componentes físicos (PCS) do SF-36, enquanto que o tempo de diagnóstico da doença

influencia negativamente o sumário de componentes mentais (MCS) do SF-36. Quando

avaliada a QVRS auto-referenciada (EAV), a variável número de sintomas depressivos

influenciava negativamente a EAV e o MEEM influenciava positivamente a EAV.

REFERÊNCIAS

(1) Strategies for reducing morbidity and mortality from diabetes through health-care system

interventions and diabetes self-management education in community settings. A report on

recommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR Recomm

Rep 2001; 50(16):1-15.

(2) Bruce SG. The impact of diabetes mellitus among the Metis of western Canada. Ethn

Health 2000; 5(1):47-57.

(3) King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence,

numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21(9):1414-31.

(4) Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and

impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian

Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care 1992;15(11):1509-16.

(5) Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from Coronary Heart

Disease in Subjects with Type 2 Diabetes and in Nondiabetic Subjects with and without Prior

Myocardial Infarction. N Engl J Med 1998; 339(4):229-34.

(6) Lalla RV, D'Ambrosio JA. Dental management considerations for the patient with

diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2001; 132(10):1425-32.

(7) Loe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care

1993; 16(1):329-34.

(8) Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T, Robertson DC, Ho AW, Dunford RG et al.

Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. J Periodontol

1997; 68(8):713-719.

(9) Phipps KR, Stevens VJ. Relative contribution of caries and periodontal disease in adult

tooth loss for an HMO dental population. J Public Health Dent 1995; 55(4):250-2.

(10) Lalla E, Park DB, Papapanou PN, Lamster IB. Oral Disease Burden in Northern

Manhattan Patients With Diabetes Mellitus. Am J Public Health 2004; 94(5):755-8.

(11) Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid

depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24(6):1069-78.

(12) Groot M, Anderson R, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Association of depression

and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001; 63(4):619-30.

(13) Black SA, Markides KS, Ray LA. Depression predicts increased incidence of adverse

health outcomes in older Mexican Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;

26(10):2822-8.

(14) Redekop WK, Koopmanschap MA, Stolk RP, Rutten GEHM, Wolffenbuttel BHR,

Niessen LW. Health-Related Quality of Life and Treatment Satisfaction in Dutch Patients

With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2002; 25(3):458-63.

(15) Quality of life in type 2 diabetic patients is affected by complications but not by intensive

policies to improve blood glucose or blood pressure control (UKPDS 37). U.K. Prospective

Diabetes Study Group. Diabetes Care 1999; 22(7):1125-36.

(16) Camacho F, Anderson RT, Bell RA, Goff DC, Jr., Duren-Winfield V, Doss DD et al.

Investigating correlates of health related quality of life in a low-income sample of patients

with diabetes. Qual Life Res 2002; 11(8):783-96.

(17) Lloyd A, Sawyer W, Hopkinson P. Impact of long-term complications on quality of life

in patients with type 2 diabetes not using insulin. Value Health 2001; 4(5):392-400.

(18) Wood-Dauphinee S. Assessing quality of life in clinical research: from where have we

come and where are we going? J Clin Epidemiol 1999; 52(4):355-63.

(19) Papadopoulos AA, Kontodimopoulos N, Frydas A, Ikonomakis E, Niakas D. Predictors

of health-related quality of life in type II diabetic patients in Greece. BMC Public Health

2007; 7(1):186.

(20) Gross JL, Silveiro SP, Camargo JL, Reichelt AJ, Azevedo MJ. Diabetes melito:

diagnóstico, classificação e avaliação do controle glicêmico. Arq Bras Endocrinol Metab

2002; 46(1):16-26.

(21) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for

grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3):189-98.

(22) Laks J, Baptista EM, Contino AL, de Paula EO, Engelhardt E. Mini-Mental State

Examination norms in a community-dwelling sample of elderly with low schooling in Brazil.

Cad Saude Publica 2007; 23(2):315-19.

(23) Brito-Marques PR, Cabral-Filho JE. The role of education in mini-mental state

examination: a study in Northeast Brazil. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(2):206-11.

(24) Almeida OP. Mini mental state examination and the diagnosis of dementia in Brazil. Arq

Neuropsiquiatr 1998; 56(3):605-12.

(25) Ware Jr. JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I.

Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30(6):473-83.

(26) Ciconelli, R. M. Tradução para o português e validação do questionário genérico de

avaliação de qualidade de vida "Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey

(SF-36)" [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997.

(27) Martinez TY, Pereira CAC, Santos ML, Ciconelli RM, Guimaraes SM, Martinez JAB.

Evaluation of the Short-Form 36-Item Questionnaire to Measure Health-Related Quality of

Life in Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Chest 2000; 117(6):1627-32.

(28) Hill-Briggs F, Gary TL, Baptiste-Roberts K, Brancati FL. Thirty-Six-Item Short-Form

Outcomes Following a Randomized Controlled Trial in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005;

28(2):443-4.

(29) Ware JE, Jr., Kosinski M. SF-36 Physical & Mental Health Summary Scales: A Manual

for Users of Version 1. 2. Lincoln: Quality Metric Incorporated; 2001.

(30) Tiplady B, Jackson SHD, Maskrey VM, Swift CG. Validity and sensitivity of visual

analogue scales in young and older healthy subjects. Age and Ageing 1998; 27(1):63.

(31) Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M et al. Development and

validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Psychiat Res.

1983;17(1):37-49.

(32) Aguilar-Navarro SG, Fuentes-Cantu A, vila-Funes JA, Garcia-Mayo EJ. Validity and

reliability of the screening questionnaire for geriatric depression used in the Mexican Health

and Age Study. Salud Publica Mex 2007; 49(4):256-62.

(33) Wancata J, Alexandrowicz R, Marquart B, Weiss M, Friedrich F. The criterion validity

of the Geriatric Depression Scale: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2006;

114(6):398-410.

(34) Korner A, Lauritzen L, Abelskov K, Gulmann N, Marie BA, Wedervang-Jensen T et al.

The Geriatric Depression Scale and the Cornell Scale for Depression in Dementia. A validity

study. Nord J Psychiatry 2006; 60(5):360-4.

(35) Craen AJM, Heeren TJ, Gussekloo J. Accuracy of the 15-item geriatric depression

scale(GDS-15) in a community sample of the oldest old. International Journal of Geriatric

Psychiatry 2003; 18(1):63-6.

(36) Almeida OP, Almeida SA. Confiabilidade da versão brasileira da Escala de Depressão

em Geriatria (GDS): Versão reduzida. Arquivos de Neuropsiquiatria 1999; 57:421-6.

(37) Paradela EMP, Lourenço RA, Veras RP. Validação da escala de depressão geriátrica em

um ambulatório geral. Revista de Sa·de P·blica 2005; 39:918-923.

(38) World Health Organization. Dentition status and treatment needs. Oral health surveys:

basic methods. 4th ed ed. Geneva: World Health Organization; 1997.

(39) Brown GC, Brown MM, Sharma S, Brown H, Gozum M, Denton P. Quality of life

associated with diabetes mellitus in an adult population. J Diabetes Complications 2000;

14(1):18-24.

(40) Jacobson AM, de GM, Samson JA. The effects of psychiatric disorders and symptoms on

quality of life in patients with type I and type II diabetes mellitus. Qual Life Res 1997;

6(1):11-20.

(41) Lopez-Carmona JM, Rodriguez-Moctezuma R. Adaptation and validation of quality of

life instrument Diabetes 39 for Mexican patients with type 2 diabetes mellitus. Salud Publica

Mex 2006; 48(3):200-11.

(42) Eljedi A, Mikolajczyk RT, Kraemer A, Laaser U. Health-related quality of life in

diabetic patients and controls without diabetes in refugee camps in the Gaza strip: a cross-

sectional study. BMC Public Health 2006; 6:268.

(43) Brown DW, Balluz LS, Giles WH, Beckles GL, Moriarty DG, Ford ES et al. Diabetes

mellitus and health-related quality of life among older adults. Findings from the behavioral

risk factor surveillance system (BRFSS). Diabetes Res Clin Pract 2004; 65(2):105-15.

(44) Glasgow RE, Ruggiero L, Eakin EG, Dryfoos J, Chobanian L. Quality of life and

associated characteristics in a large national sample of adults with diabetes. Diabetes Care

1997; 20(4):562-7.

(45) Bent N, Rabbitt P, Metcalfe D. Diabetes mellitus and the rate of cognitive ageing. Br J

Clin Psychol 2000; 399(4):349-62.

(46) Mena FJM, Martin Escudero JC, Simal BF, Bellido CJ, Carretero Ares JL. Type 2

diabetes mellitus and health-related quality of life: results from the Hortega Study. An Med

Interna 2006; 23(8):357-60.

(47) Hanestad BR, Albrektsen G. Quality of life, perceived difficulties in adherence to a

diabetes regimen, and blood glucose control. Diabet Med 1991; 8(8):759-64.

(48) Borowsky SJ, Rubenstein LV, Meredith LS, Camp P, Jackson-Triche M, Wells KB. Who

is at risk of nondetection of mental health problems in primary care? J Gen Intern Med 2000;

15(6):381-8.

(49) Bell RA, Smith SL, Arcury TA, Snively BM, Stafford JM, Quandt SA. Prevalence and

correlates of depressive symptoms among rural older African Americans, Native Americans,

and whites with diabetes. Diabetes Care 2005; 28(4):823-9.

(50) Egede LE, Zheng D. Independent factors associated with major depressive disorder in a

national sample of individuals with diabetes. Diabetes Care 2003; 26(1):104-11.

(51) Goldney RD, Phillips PJ, Fisher LJ, Wilson DH. Diabetes, depression, and quality of life:

a population study. Diabetes Care 2004; 27(5):1066-70.

(52) Thomas J, Jones G, Scarinci I, Brantley P. A descriptive and comparative study of the

prevalence of depressive and anxiety disorders in low-income adults with type 2 diabetes and

other chronic illnesses. Diabetes Care 2003; 26(8): 2311-7.

(53) Aguiar CCT, Vieira APGF, Montenegro Jr RM Health-Related Quality of Life and

Depression in Type 2 Diabetes Elder Population. Diabetes Care; A ser submetido em 2007.

(54) Castelo, MS. Validade da "escala de depressão geriátrica" em unidades primárias de

saúde na cidade de Fortaleza, Ceará [dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará;

2004.

(55) Hassan K, Loar R, Anderson BJ, Heptulla RA. The role of socioeconomic status,

depression, quality of life, and glycemic control in type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2006;

149(4):526-31.

(56) Wexler DJ, Grant RW, Wittenberg E, Bosch JL, Cagliero E, Delahanty L et al.

Correlates of health-related quality of life in type 2 diabetes. Diabetologia 2006; 49(7):1489-

97.

(57) Bauduceau B, Bourdel-Marchasson I, Brocker P, Taillia H. The brain of the elderly

diabetic patient. Diabetes Metab 2005; 31(2):92-7.

(58) Rotkiewicz-Piorun AM, Al SS, Raji MA, Kuo YF, Markides KS. Cognitive decline in

older Mexican Americans with diabetes. J Natl Med Assoc 2006; 98(11):1840-7.

(59) Bruce DG, Casey GP, Grange V, Clarnette RC, Almeida OP, Foster JK et al. Cognitive

impairment, physical disability and depressive symptoms in older diabetic patients: the

Fremantle Cognition in Diabetes Study. Diabetes Res Clin Pract 2003; 61(1):59-67.

(60) Trento M, Passera P, Borgo E, Tomalino M, Bajardi M, Cavallo F et al. A 5-year

randomized controlled study of learning, problem solving ability, and quality of life

modifications in people with type 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care 2004;

27(3):670-5.

(61) Mo F, Morrison H, Choi BC, Vardy L. Evaluation and measurement of health-related

quality of life for individuals with diabetes mellitus by Health Utilities Index Mark 3 (HUI3)

system. ScientificWorldJournal 2006; 6:1412-23.

(62) Hornquist JO, Wikby A, Stenstrom U, Andersson PO, Akerlind I. Type II diabetes and

quality of life: a review of the literature. Pharmacoeconomics 1995; 1(8):12-6.

(63) Aguiar CCT, Vieira APGF, Montenegro Jr RM Health-Related Quality of Life and Oral

Health Condition in Type 2 Diabetes Elder Population. Brazilian Oral Research. A ser

submetido 2007.

(64) Hanninen J, Takala J, Keinanen-Kiukaanniemi S. Good continuity of care may improve

quality of life in Type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2001; 51(1):21-7.

5 CONCLUSÃO

Com base nos resultados encontrados, visando a análise da qualidade de vida,

depressão e saúde oral de idosos portadores de diabetes tipo 2, é possível estabelecer as

seguintes conclusões:

• Há necessidade do uso concomitante de instrumentos genéricos e específicos para

avaliar mais adequadamente portadores de diabetes mellitus;

• existem poucos instrumentos de avaliação da QVRS traduzidos e validados para

nossa população;

• a maioria dos pacientes relatou por intermédio da Escala Analógica Visual (EAV)

uma boa qualidade de vida;

• os índices de qualidade de vida medidos pelo SF-36 estiveram dentro dos limites

encontrados em outros estudos com pacientes diabéticos. Os valores médios do

PCS, que mede os componentes físicos da qualidade vida foram menores do que o

MCS, que avalia os componentes mentais;

• a maioria dos indivíduos apresentou sintomas depressivos e 52% dos idosos

apresentaram um rastreamento positivo, utilizando ponto de corte de 5 pela Escala

Geriátrica de Depressão com 15 itens (EGD-15) para depressão;

• a prevalência de depressão foi de 31.5% , mediante entrevista estruturada (SCID);

• os idosos diabéticos apresentaram baixo nível de condições de saúde oral, com um

índice de CPO-D elevado, sendo na sua maioria por dentes perdidos;

• verificou-se alta percentagem dos idosos que necessitavam de algum tipo de

prótese dentária;

• grande quantidade de pacientes, mesmo necessitando, não utiliza prótese superior

e/ou inferior;

• a auto-percepção da saúde oral demonstrou que apesar das precárias condições

encontradas, os idosos acreditavam que sua saúde oral se encontrava em boa ou

excelente condição;

• o IMC dos idosos evidenciou elevada freqüência de sobrepeso e obesidade;

• o controle glicêmico, usando como referência a hemoglobina glicosilada e a

glicemia de jejum, pode ser considerado precário na maioria dos idosos;

• as complicações do diabetes tiveram alta freqüência; foram detectados casos de

nefropatia, neuropatia, retinopatia ou hipertensão arterial entre os diabéticos

estudados;

• a depressão não havia sido diagnosticada e, conseqüentemente, tratada na maior

parte dos pacientes;

• os idosos que apesar de precisarem, não utilizam prótese inferior apresentaram um

nível mais baixo de qualidade de vida (avaliado pelo EAV) quando comparados

aos idosos que precisavam e utilizavam à prótese inferior;

• o diagnóstico de depressão causa um impacto negativo na qualidade de vida dos

idosos diabéticos do tipo 2; e

• análise multivariada revelou que a depressão foi o principal fator preditor da

QVRS, o impacto negativo foi diretamente proporcional ao número de sintomas

depressivos.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que o baixo grau de saúde oral nos indivíduos avaliados,

possivelmente, reflete a necessidade da implementação de programas de educação e atenção

primária de saúde que realmente sejam eficazes na prevenção das diversos agravos à saúde

oral. A elevada prevalência de depressão demonstra ser necessária à inclusão de instrumentos

de rastreamento e diagnóstico, principalmente de depressão, nas consultas realizadas pelas

equipes de saúde dos vários níveis de atenção, como parte de ações voltadas para a promoção

e a Educação em Saúde desta população específica. Também é necessária uma abordagem

mais eficaz no controle glicêmico dos diabéticos, como forma de prevenção das graves

complicações inerentes a sua doença. A Qualidade de Vida é um elemento importante não

somente como instrumento para mensurar tratamentos e politicas de atenção à saúde, mas

como objetivo de todo atendimento prestado ao idoso, de preferência, a utilização conjunta de

instrumentos específicos e genéricos para uma avaliação mais adequada.

REFERÊNCIAS

ANDERSON, R.J. et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a

meta-analysis. Diabetes Care, v. 24, p.1069-1078, 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados

principais. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

CALDAS JR., A.F. et al. Prevalência de cárie e edentulismo em idosos de Recife-

Pernambuco-Brasil/Prevalence of dental caries and edentulism in aged people in the city of

Recife-Pernambuco-Brazil. Rev. Bras. Ciênc. Saúde, v.6, p.113-122, 2002.

CICONELLI, R.M. Tradução para o português e validação do questionário genérico de

avaliação de qualidade de vida "Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health

Survey (SF-36)". 1997. Tese, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 1997.

COOPER, J.K.; HARRIS, Y.; MCGREADY, J. Sadness predicts death in older people. J

Aging Health, v.14, p.509-526, 2002.

DENTAL visits among dentate adults with diabetes--United States, 1999 and 2004. MMWR

Morb. Mortal. Wkly. Rep., v.54, p.1181-1183, 2005.

DIMATTEO, M.R.; LEPPER, H.S.; CROGHAN, T.W. Depression is a risk factor for

noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression

on patient adherence. Arch Intern. Med, v.160, p. 2101-2107, 2000.

EFFICACE, F. et al. Beyond the Development of Health-Related Quality-of-Life (HRQOL)

Measures: A Checklist for Evaluating HRQOL Outcomes in Cancer Clinical Trials-Does

HRQOL Evaluation in Prostate Cancer Research Inform Clinical Decision Making? Journal

of Clinical Oncology, v.21, p.3502-3511, 2003.

EMRICH, L.J.; SHLOSSMAN, M.; GENCO, R.J. Periodontal disease in non-insulin-

dependent diabetes mellitus. J Periodontol., v.62, p.123-131, 1991.

FLECK, M.P.A. et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da

depressão (versão integral). Rev. Bras. Psiq. v.25, p.114-122, 2003.

GAZALLE, F.K.; LIMA, M.S.; TAVARES, B.F.; HALLAL, P.C. Depressive symptoms and

associated factors in an elderly population in southern Brazil. Rev Saúde Publica, v.38,

p.365-371, 2004.

GHEZZI, E.M.; SHIP, J.A. Systemic diseases and their treatments in the elderly: impact on

oral health. J. Public Health Dent., v.60, p.289-296, 2000.

GONÇALVES, E.R.; PERES, M.A.; MARCENES, W. Cárie dentária e condições sócio-

econômicas: um estudo transversal com jovens de 18 anos de Florianópolis, Santa Catarina,

Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v.18, p.699-706, 2002.

GONZALEZ-CLEMENTE, J. M. et al. Translation of the recommendations for the diagnosis

of diabetes mellitus into daily clinical practice in a primary health care setting. Diabetes

Res.Clin.Pract., v.62, p.123-129, 2003.

GROSS, J.L. et al. Diabetes melito: diagnóstico, classificação e avaliação do controle

glicêmico. Arq Bras Endocrinol Metab, v.46, p.16-26, 2002.

MAIA FILHO H.S.; GOMES M.G. Análise Crítica dos Instrumentos de Avaliação da

Qualidade de Vida na Epilepsia Infantil. J Epilepsy Clin Neurophysiol, v.10, p.147-153,

2004.

HIRSCHFELD, R.M. et al. The National Depressive and Manic-Depressive Association

consensus statement on the undertreatment of depression. JAMA, v.277, p.333-340, 1997.

KATON, W.J. Clinical and health services relationships between major depression,

depressive symptoms, and general medical illness. Biol. Psychiatry, v.54, p.216-226, 2003.

LAKS, J. O que há de tão especial em ter 65 anos? J Bras Psiquiatr, p.341-343, 1995.

MALERBI, D.A.; FRANCO, L.J. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus

and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian

Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care, v.15, p.1509-1516,

1992.

MARCHESINI, G. et al. WHO and ATPIII proposals for the definition of the metabolic

syndrome in patients with Type 2 diabetes. Diabet.Med, v.21, p.383-387, 2004.

MEALEY, B.L.; RETHMAN, M.P. Periodontal disease and diabetes mellitus. Bidirectional

relationship. Dent Today, v.22, p.107-113, 2003.

CASTELO, M.S. Validade da "escala de depressão geriátrica" em unidades primárias de

saúde na cidade de Fortaleza, Ceará. 2004. Dissertação, Fortaleza, Universidade Federal do

Ceará, 2004.

MONTENEGRO JR., R.M. Insulinoterapia no diabetes do tipo 2. In: BANDEIRA, F. et al.

Endocrinologia - diagnóstico & tratamento. São Paulo: Medsi, 2003.

MOREIRA, R. O et al. Diabetes mellitus e depressão: uma revisão sistemática. Arquivos

Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v.47, p.19-29, 2003.

PASCHOAL, S. Qualidade de vida no idoso: elaboração de um instrumento que privilegia

sua opinião. São Paulo, Faculdade de medicina - Universidade de São Paulo, 2000.

REPORT of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus.

Diabetes Care, v.26, n.1, p.5-20, 2003.

ROSA, A.G.F. et al. Condições de saúde bucal em pessoas de 60 anos ou mais no Município

de São Paulo (Brasil). Rev Saúde Pública, v.26, p.155-160, 1992.

100

SAREMI, A. et al. Periodontal Disease and Mortality in Type 2 Diabetes. Diabetes Care,

v.28, p.27-32, 2005.

SELLI, L. et al. Educational techniques in diabetes treatment. Cadernos de Saúde Publica,

v.21, p.1366-1372, 2005.

SILVA, D.D.D.; SOUSA, M.D.L.R.D.; WADA, R.S. Saúde bucal em adultos e idosos na

cidade de Rio Claro, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v.20, p.626-631, 2004.

SYRJALA, A.M. et al. Relation of different measures of psychological characteristics to oral

health habits, diabetes adherence and related clinical variables among diabetic patients.

European Journal of Oral Sciences, v.112, p.109-114, 2004.

The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment

(WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Social Science and

Medicine, v.10, p.1403-1409. 1995.

TORQUATO, M., MONTENEGRO, R.M.; VIANA, R. Estudo de prevalência do diabetes

melito e intolerância à glicose na população urbana de 30 a 69, no município de Ribeirão

Preto. Arq Bras Endocrinol Metab, v.43, 1999.

TURNER, R.C.; HOLMAN, R.R. The UK Prospective Diabetes Study. UK Prospective

Diabetes Study Group. Ann.Med., v.28, p.439-444, 1996.

VALVANNE, J. et al. Major depression in the elderly: a population study in Helsinki. Int.

Psychogeriatr., v.8, p.437-443, 1996.

WARE Jr., J.E.; SHERBOURNE, C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36).

I. Conceptual framework and item selection. Med. Care, v.30, p.473-483, 1992.

WHO (World Health Organization). Constitution of the World Health Organization.

WHO, 1946.

______. Dentition status and treatment needs. In: Oral health surveys: basic methods p. 40-

47. World Health Organization, Geneva, 1997.

WILLIAMS, J.B. et al. The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). II. Multisite

test-retest reliability. Arch Gen Psychiatry, v.49, p.630-636, 1992.

XAVIER, F.M.F. et al. Episódio depressivo maior, prevalência e impacto sobre qualidade de

vida, sono e cognição em octogenários. Rev Bras Psiquiatr, v.23, p.62-70, 2001.

YESAVAGE, J.A. et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale:

a preliminary report. J Psychiatr.Res, v.17, p.37-49, 1982.

101

APÊNDICE

102

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa.

Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do

estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do

pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma.

Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal do Ceará pelo telefone 3366-8589 ou 4011-8213.

Pesquisa: Análise da qualidade de vida, depressão e saúde oral em pacientes diabéticos

idosos.

Pesquisador Responsável: Carlos Clayton Torres Aguiar.

Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): 85-3234-6229.

Esta pesquisa busca obter informações sobre a qualidade de vida do diabético tipo

2 e sua relação com a depressão, disfunções cognitivas e saúde oral. Precisamos que você

autorize e/ou participe:

• De uma revisão ao seu prontuário para obter dados e resultados de exames laboratoriais

(sangue, urina);

• De um exame bucal realizado por um dentista para avaliar com esta sua gengiva e seus

dentes;

• Exames laboratoriais (sangue, urina), caso estes não estejam em seu prontuário;

• Questionários que serão aplicados sobre sua qualidade de vida, sintomas de depressão e

avaliação da memória e das funções cognitivas (pensamento, raciocínio, atenção). São

questionários breve e simples;

• Entrevista abordando questões sobre aspectos da sua doença e dos tratamentos

recomendados e utilizados por você;

103

Lembramos que:

• A pesquisa será realizada em um dia em que já tiver atendimento agendado no referido

ambulatório. As informações coletadas somente serão utilizadas para os objetivos da

pesquisa.

• As informações ficarão em sigilo e seu anonimato será preservado.

• Sua participação neste projeto é voluntária. Você tem a liberdade de desistir a qualquer

momento de participar da pesquisa, sem que isso prejudique o seu atendimento nesse

ambulatório.

• Não haverá nenhum risco ou desconforto para as pessoas envolvidas.

Carlos Clayton Torres Aguiar _______________________________________

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu, _____________________________________, RG:__________,n.º de

prontuário: ______________________________, abaixo assinado, concordo em participar do

estudo Análise da qualidade de vida, depressão e saúde oral em pacientes diabéticos idosos,

como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador Carlos Clayton

Torres Aguiar sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis

riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu

consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou interrupção

de meu acompanhamento/ assistência/tratamento.

Local e data _______________________________________________________________

Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: ____________________________________

104

FICHA DE COLETA DE DADOS

Preenchido por:_________________ Em: / /

NOME:

REGISTRO HC:

NASC: / / . SEXO: RAÇA:

PROFISSÃO:

PROCEDÊNCIA: CONTATO:

Diagnóstico Clínico: ( ) DM2 ( ) SM ( ) CONTROLE

Ano ou Idade do Diagnóstico de ___________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES: PARENTE ACOMETIDOS

DM / INTOLERÂNCIA À GLICOSE ( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

OBESIDADE ( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

DISLIPIDEMIAS( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

HAS ( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

CORONARIOPATIA( ) SIM ( ) NÃO ( ) NC_______________

OUTRO(S)__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TRATAMENTOS UTILIZADOS:

DIETA:

( ) Orientada pelo médico( ) Orientada pela nutricionista ( ) NC

( ) Adere( ) Não adere ( ) NC

 ATIVIDADE FÍSICA:( ) Mencionado alguma vez pelo médico( ) NC ( ) Faz

Qual_____________________________________________ ( ) NC

 DROGAS ORAIS QUE FAZ USO:

___________________________________________________________________________

 INSULINOTERAPIA:

 Quando iniciou:_________________________________________________

 Esquema inicial: ________________________________________________________

Esquemas utilizados: (numerar em ordem cronológica de utilização)

105

( ) Bedtime

____________________________________________________________________

( ) Convencional NPH (dose única café ou jantar)

( ) Convencional NPH (dose café e jantar)

( ) Convencional NPH+regular (dose única manhã)

( ) Convencional NPH+regular (dose café e jantar)

( ) Intensivo

__________________________________________________________________________

PESO:______Kg; ESTATURA: _____cm; IMC:_____ kg/m

PA: _____ x_____ mmHg; Cintura abd.: cm

EXAME Resultado

Data

Ref. lab

EXAME Data Resultado Referência

laboratório

Glicemia de jejum

TGO

Glicemia pós-

prandial

TGP

Glicemia capilar

(Dx)

γ-GT

Hb glicosilada

Fosf.

Alcalina

Colesterol Total

Bilirrub.

tot/Dir.

LDL- colesterol

Albumina

HDL-colesterol

Protrombina

Triglicérides

Ácido úrico

Proteinúria 24 hs

TSH

Microalbuminuria

Cálcio

sérico

Creatinina

106

DIAGNÓSTICOS / ANTECEDENTES PESSOAIS:

(Apresenta ou apresentou anteriormente): OBSERVAÇÕES

 NEUROPATIA (*qual tipo)( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 NEFROPATIA (*qual tipo) ( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 OFTALMOPATIA (*qual tipo)( ) SIM ( ) NÃO( ) NC______________

 ÚLCERA EM EXTREMIDADE( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 DÇ ARTERIAL PERIF OU NO SNC*( ) SIM ( ) NÃO ( ) NC_______________

 CORONARIOPATIA( ) SIM ( ) NÃO ( ) NC_______________

 OBESIDADE ( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 HIPERCOLESTEROLEMIA( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 HIPERTRIGLICERIDEMIA( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 HDL BAIXO( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 HAS ( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 ALCOOL ( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

 FUMANTE( ) SIM ( ) NÃO( ) NC_______________

AVALIAÇÃO ATUAL (do último ano):

SINAIS E SINTOMAS SIM OBS

Assintomático

Poliúria

Polidipsia

Polifagia

Perda de peso

Astenia

Parestesias

Turvação visual

“Urina espumosa”

Prurido vaginal

Úlceras em extremidades

Impotência sexual

Outros:

107

ANEXO

108

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA

Sim

Não

1. De maneira geral, o senhor está satisfeito com a vida? (não)

2. O senhor abandonou muitas das coisas que fazia ou gostava de fazer?

(sim)

3. O senhor acha sua vida sem sentido atualmente? (sim)

4. O senhor está geralmente aborrecido? (sim)

5. O senhor está de bom humor a maior parte do tempo? (não)

6. O senhor se sente inseguro achando que alguma coisa de ruim vai lhe

acontecer? (sim)

7. De maneira geral, o senhor costuma se sentir feliz? (não)

8. O senhor costuma se sentir desamparado? (sim)

9.O senhor prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer alguma outra

coisa? (sim)

10. O senhor tem mais dificuldades para lembrar das coisas do que a

maioria das pessoas? (sim)

11. O senhor acha que vale à pena estar vivo hoje? (não)

12. O senhor costuma se sentir menos útil com a idade que tem hoje?

(sim)

13. O senhor se sente bem disposto? (não)

14. O senhor acha que sua situação não pode ser melhorada? (sim)

15. O senhor acha que a maioria das pessoas está em melhores

condições que o senhor? (sim)

Escore da GDS 15: 0 a 4 pontos – eutímicos

5 a 10 pontos – depressão leve ou moderada

11 a 15 pontos – depressão grave ou severa

Fonte: (RIBEIRO et al., 1994).

109

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MMSE)

Questões Pontos

1. Qual é: Ano? Estação (Metade do ano)? Data?

Dia? Mês?

2. Onde estamos: Estado? País? Cidade? Bairro ou

hospital? Andar?

3. Nomeie três objetos (carro, vaso, janela) levando 1

segundo para cada. Depois, peça ao paciente que

os repita para você. Repita as respostas até o

indivíduo aprender as 3 palavras (5 tentativas).

4. 7s seriados: Subtraia 7 de 100. Subtraia 7 desse

número, etc.

Interrompa após 5 respostas.

Alternativa: Soletre "MUNDO" de trás para frente.

5. Peça ao paciente que nomeie os 3 objetos

aprendidos em 3.

6. Mostre uma caneta e um relógio. Peça ao paciente

que os nomeie conforme você os mostra.

7. Peça ao paciente que repita "nem aqui, nem ali,

nem lá".

8 Peça ao paciente que obedeça sua instrução:

"Pegue o papel com sua mão direita. Dobre-o ao

meio com as duas mãos. Coloque o papel no chão".

9. Peça ao paciente para ler e obedecer ao seguinte:

"Feche os olhos".

10. Peça ao paciente que escreva uma frase de sua

escolha.

11. Peça ao paciente que copie o seguinte desenho:

Escore total: (máximo de 30) ______

Fonte: Folstein et al., 1975; Bertolucci et al., 1994

110

PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

111

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