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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO AGENTE CITOPROTETOR
AMIFOSTINA NA MUCOSITE ORAL E DISFUNÇÃO DA
BARREIRA INTESTINAL: MODELOS EXPERIMENTAIS EM
RATOS E EM PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER
SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Fortaleza
Programa de Pós-Graduação em Farmacologia da UFC
2004
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Milhares de livros grátis para download.
MARIA LURDEMILER SABÓIA MOTA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO AGENTE CITOPROTETOR
AMIFOSTINA NA MUCOSITE ORAL E DISFUNÇÃO DA
BARREIRA INTESTINAL: MODELOS EXPERIMENTAIS EM
RATOS E EM PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER
SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Tese apresentada ao Departamento de
Fisiologia e Farmacologia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do
Ceará, como pré-requisito para obtenção
do título de Doutor em Farmacologia.
Área de concentração: Inflamação e
Câncer
Orientador: Prof. Dr. Ronaldo de
Albuquerque Ribeiro
Fortaleza
Programa de Pós-Graduação em Farmacologia da UFC
2004
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M871a Mota, Maria Lurdemiler Sabóia
Avaliação dos efeitos do agente citoprotetor amifostina
na mucosite oral e disfunção da barreira intestinal: mode-
los experimentais em ratos e em pacientes portadores de
câncer submetidos à quimioterapia antineoplásica/ Maria
Lurdemiler Sabóia Mota. – Fortaleza, 2004.
199 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Ronaldo Albuquerque Ribeiro
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará.
Departamento de Fisiologia e Farmacologia.
1. Mucosite. 2. Câncer. 3. Permeabilidade intestinal. 4.
Quimioterapia. I. Título.
CDD 616.0473
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA
Tese intitulada: “Avaliação dos efeitos do agente citoprotetor amifostina na mucosite oral e
disfunção da barreira intestinal: modelos experimentais em ratos e em pacientes portadores de
câncer submetidos à quimioterapia antineoplásica”, de autoria da doutoranda Maria
Lurdemiler Sabóia Mota, aprovada pela banca examinadora constituída pelos professores.
Prof. Dr. Ronaldo Albuquerque Ribeiro (Orientador)
Prof. Dr. Aldo Ângelo Moreira Lima (Co-orientador)
Profa. Dra. Gerly Anne de Castro Brito
Profa. Dra Paola Francinetti Torres Costa
Prof. Dr. Marcos Fábio Gadelha Rocha
Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Farmacologia
Aprovada em / /
Fortaleza, 12 de maio de 2004
Rua: Coronel Nunes de Melo, 1127 – Rodolfo Teófilo - Fortaleza – Ceará - Brasil
“Tudo tem a sua ocasião, e há tempo para todo propósito debaixo
do céu. Há tempo de nascer, e tempo de morrer; tempo de chorar e
tempo de rir; tempo de perder e tempo de guardar; tempo de calar e
tempo de falar; tempo de plantar e tempo de colher o que se plantou.
Tudo que Deus faz durará eternamente...”
(Eclesiastes. 3)
Ao Senhor meu Deus, pela força nos momentos de fraqueza,
pela vontade de continuar quando tudo apontava para o fim. Ao
meu Deus e Senhor louvor e honra; pois só Dele procede à
sabedoria e é por Ele que amo e vivo. Que a minha vida, no
mais sublime ou singelo ato, seja oferta contínua e que jamais
esqueça de dizer, obrigada Pai pela vida e por tudo que me
permitiste aprender!
A minha mãe Luzanira Sabóia (in memoriam) pelas lições de
fortaleza, de honestidade, simplicidade e, sobretudo pelo amor
ao próximo, a vida e a Deus. A ela meu agradecimento, meu
amor, minha saudade e eterna lembrança.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
A todos os pacientes que com suas lições diárias de amor e
luta pela vida me proporcionaram momentos inesquecíveis.
Aprendi com eles a acreditar na gratuidade dos gestos e,
principalmente, aprendi a crer que na dedicação ao
semelhante reside o alicerce da criação de coisas realmente
com alcance e sentido.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Ronaldo de Albuquerque Ribeiro, orientador deste trabalho, pelo
incentivo e principalmente pelas lições de visão científica e preocupação com a formação
integral de futuros profissionais. Aprendi com a sua inteligência aguçada que o estudo pode
ser o diferencial e que a competência é algo superior a qualquer força.
Ao professor Aldo Ângelo Moreira Lima pela incalculável contribuição científica e
principalmente pela gentileza e presteza com as quais sempre me recebeu em seu laboratório.
À professora Gerly Anne de Castro Brito, mais que mentora uma grande amiga que
com simplicidade e competência tornou mais leve a minha formação.
Aos meus irmãos: Estênio, Gorete, Maria, Elias e Júnior que com suas características
indeléveis de luta pela vida me inspiram a cada passo.
Ao Hospital do Câncer do Instituto do Câncer do Ceará, nas pessoas dos seus
diretores, gerente de enfermagem, enfermeiras e auxiliares de enfermagem, com distinção
para o setor de quimioterapia, pelo incentivo para realização deste trabalho.
Aos bolsistas de iniciação científica Marcelo Víctor Ribeiro Sales e José Djandir Costa
Filho, pela importante contribuição na realização deste trabalho e pela convivência
extremamente enriquecedora e amiga.
A todos os companheiros de trabalho do LAFICA (Laboratório de Farmacologia da
Inflamação e do Câncer) que pela convivência sempre amistosa tornam qualquer tipo de
trabalho mais leve.
À Silvia Lima pela amizade, presteza e disposição para ajudar. Com sua maneira
singular de ser cravou em meu coração sentimentos nobres que me farão sentir saudades de
todas as vezes que precisei da secretária da Pós-Graduação.
Aos amigos do Hospital do Câncer Armando e Sandrinha pela abnegação de serem
sempre prestativos.
Às farmacêuticas Ana Paula Mesquita Tavares e Ana Regina da Costa Lázaro pela
amizade e ajuda no armazenamento e dispensação da amifostina.
Ao Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara nas pessoas de sua gerente de enfermagem
Dr
a
Fernanda Melo e sua diretora geral Dr
a
Socorro Martins pela compreensão e incentivo
concretizados na forma de liberação para o término deste trabalho.
Aos companheiros e companheiras de trabalho da Unidade de Terapia Intesiva do
Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara que pela amizade e dedicação tornam menos penosa a
assistência a doentes em estado crítico.
Ao grande amigo Raimundo Pajon Gonzalez pela ajuda imprescindível na análise e
compreensão estatística dos resultados constantes neste trabalho.
À Universidade de Fortaleza-UNIFOR em especial as professoras do curso de
Enfermagem pela oportunidade de crescimento acadêmico.
Ao auxiliar de enfermagem Listo Pereira Lira pela ajuda imprescindível com os
pacientes que fizeram parte deste estudo.
Aos funcionários do laboratório Evandro Chagas, filial Hospital do Câncer, pela
presteza em receber, encaminhar e separar os exames laboratoriais constantes deste estudo.
A indústria farmacêutica Shering Plough pela doação da amifostina, sem a qual ficaria
quase impraticável a realização deste trabalho.
À farmacêutica Simone Simões e a Médica Maria Lúcia Gianelli pela intervenção
junto a Shering Plough para a viabilização da doação do fármaco para estudo.
Às médicas, oncologistas do Hospital do Câncer, Rosane Santana e Ângela Barreira
Diógenes pela incalculável contribuição e também pela confiança depositada no
encaminhamento de seus pacientes para este estudo.
Ao médico, a época residente e hoje oncologista, Alberto Pereira da Silva pela ajuda
no exame e suporte clínico dado aos pacientes e também pela ajuda técnica com as fotografias
das cavidades orais dos participantes deste estudo.
À Ângela Cristina amiga das horas mais incertas, uma dessas pessoas para se contar a
qualquer momento e que por isso cativam e tornam a vida mais agradável.
À Prof
a
Dr
a
Raimunda Magalhães da Silva, pelo incentivo dado e principalmente por
acreditar na minha vontade e capacidade de fazer.
Ao inesquecível professor Carlos Alberto Flores (in memoriam), a quem dedico, com
especial diligência, o meu esforço para a realização deste trabalho por ter sido ele o primeiro a
me incentivar ao estudo da farmacologia.
LISTA DE SÍMBOLOS
ADM Adriamicina
AMF Amifostina
α Alfa
β Beta
BLEO Bleomicina
C Controle
CDDP Cisplatina
CBDP Carboplatina
e.v. Endovenoso
E.P.M Erro padrão da média
G Grama
GCS-F Fator estimulador de colônia de granulócitos
GDO Grau de Disfunção Oral
GMCS-F Fator estimulador de colônia de granulócitos e macrófagos
GEMZAR Cloridrato de Gencitabina
H Horas
H.E Hematoxilina e eosina
HPLC Cromatografia Líquida por Alta Pressão
i .p Intraperitoneal
IFO Ifosfamida
IL-11 Interleucina 11
kg Quilograma
µ Micro
µg Micrograma
µl Microlitro
Md Mediana
MO Mucosite oral
MTX Metotrexato
mm Milímetro
ml Mililitro
NVB Vinorelbina
SGI Sistema gastrointestinal
o
C Grau(s) centígrado(s)
PMNs Polimorfonucleares
Sal Solução salina a 0,9%
s.c Subcutânea
TNF Fator de necrose tumoral
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
U Unidade (s)
VP-16 Etoposido
5-FU 5-Fluorouracil
Sumário
1 INTRODUÇÃO
24
1.1 Considerações gerais sobre a quimioterapia antineoplásica
24
1.1.1 Histórico
24
1.1.2 A quimioterapia antineoplásica
26
1.1.2.1 Ciclo celular e cinética de crescimento tumoral
26
1.1.2.2 Principais drogas utilizadas no tratamento quimioterápico convencional
do câncer
29
1.1.2.2.1 Alquilantes
29
1.1.2.2.2 Compostos da platina 30
1.1.2.2.3 Antimetabólitos
31
1.1.2.2.4 Análogos das pirimidinas
32
1.1.2.2.5 Antibióticos antitumorais
34
1.1.2.2.6 Derivados vegetais
35
1.1.2.2.7 Outros agentes
36
1.1.2.3 Novos alvos na terapia antineoplásica – efeitos colaterais menores
36
1.2 Considerações sobre os efeitos colaterais da quimioterapia
antineoplásica
41
2 MUCOSITE COMO EFEITO COLATERAL DA QUIMIOTERAPIA
ANTINEOPLÁSICA
45
2.1 Fisiopatologia da mucosite causada por quimioterapia antineoplásica
48
2.1.1 Fisiopatogênese da mucosite oral – fases 49
2.1.2 Considerações gerais sobre mucosite e alterações de permeabilidade
intestinal
51
2.1.3 Permeabilidade intestinal e câncer
53
2.1.4 A diarréia como efeito colateral da quimioterapia antineoplásica
54
3 TERAPÊUTICA CITOPROTETORA EM ONCOLOGIA CLÍNICA
58
3.1 Terapêutica citoprotetora: considerações clínicas
59
3.1.1 Dexrazoxane
59
3.1.2 Mesna
60
3.1.3 Amifostina 61
3.1.4 Outros agentes de resgate 64
3.1.5 Oprelvecina (Neumega®)
64
3.1.6 Usos clínicos da oprelvecina (Neumega®)
65
3.1.7 Aprelvecina na mucosite
67
4 QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM CÂNCER 69
5 JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DO ESTUDO
73
5.1 Objetivos do estudo – parte 1 - estudos com animais
74
5.1.1 Geral
74
5.1.2 Específicos
74
5.2 Objetivos do estudo – parte 2 - estudos com humanos 75
5.2.1 Geral
75
5.2.2 Específicos
75
6 MATERIAIS E MÉTODOS – PARTE – 1 – ESTUDOS COM ANINAMIS
76
6.1 Animais
76
6.2 Amifostina na mucosite oral induzida por 5-fluorouracil
76
6.2.1 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com amifostina
77
6.2.2 Avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com amifostina
77
6.2.3 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida
por 5-fluorouracil tratados com amifostina
78
6.2.4 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por
5-fluorouracil tratados com amifostina
78
6.3 Amifostina na mucosite intestinal induzida por metotrexato
79
6.3.1 Avaliação histopatológica dos segmentos intestinais de animais com
mucosite intestinal induzida por metotrexato tratados com amifostina
79
6.4 Oprelvecina (IL-11) na mucosite oral induzida por 5-fluorouracil 80
6.4.1 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
80
6.4.2 Avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
81
6.4.3 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida por
5-fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
81
6.4.4 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por
5-fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11) 82
6.5 Associação de amifostina mais oprelvecina (IL-11) na mucosite oral
induzida por 5-fluorouracil
82
6.5.1 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina
mais oprelvecina (IL-11)
82
6.5.2 Avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina
mais oprelvecina (IL-11)
83
6.5.3 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida
por 5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais
oprelvecina (IL-11)
84
6.5.4 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por
5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais oprelvecina
(IL-11)
84
6.6 Análise estatística
84
7 MATERIAIS E MÉTODOS – PARTE 2 – ESTUDO EM HUMANOS
85
7.1 Aspectos éticos-consentimento pós-informação
85
7.1.1 Considerações éticas e regulatórias
85
7.1.2 Consentimento pós-informação
85
7.1.3 Direitos e responsabilidades
86
7.2 Critérios para inclusão no estudo
87
7.2.1 Critérios para exclusão do estudo
88
7.3 Desenho do estudo
88
7.3.1 Descrição 88
7.3.2 Cronograma
89
7.3.3 Regras para interrupção do tratamento
89
7.3.3.1 Razões para descontinuação do tratamento
89
7.3.3.1.1 Toxicidade 89
7.3.3.1.2 Guia para interrupção da administração de amifostina com base na
diminuição da pressão arterial
90
7.3.3.1.3 Recusa do paciente em continuar cooperando
90
7.3.3.1.4 Perda de acompanhamento
90
7.3.3.1.5 Inclusão concluída
90
7.4 Registro do paciente
90
7.5. Plano de tratamento e duração do tratamento
90
7.5.1 Estudos realizados com humanos
90
7.5.1.1 Duração do tratamento
91
7.6 Local do estudo
92
7.7 População
92
7.8 Esquema de tratamento com amifostina
92
7.8.1 Protocolos quimioterápicos presentes no estudo
92
7.9 Administração da droga
93
7.9.1 Amifostina
93
7.9.2 Modificação da dose
93
7.10 Avaliação da mucosite oral
93
7.11 Avaliação da diarréia
96
7.12 Testes de permeabilidade intestinal
96
7.13 Preparação das amostras
97
7.14 Pesquisas em sangue periférico
98
7.15 Análise cromatográfica
98
7.16 Observações feitas antes e durante o estudo
98
7.16.1 Anamnese
98
7.16.2 Exame físico e sinais vitais
98
7.16.3 Status de desempenho
99
7.16.4 Hematologia
99
7.16.5 Bioquímica sérica
99
7.17 Sintomas/toxicidades/experiências adversas à droga
99
7.18 Aparelhos e instrumentos laboratoriais 100
7.18.1 Equipamentos
100
7.18.2 Drogas
100
7.19 Moléculas de prova e reagentes 100
8 ANÁLISE ESTATISTICA
101
9 RESULTADOS – PARTE 1 – ESTUDOS EM ANIMAIS
102
9.1 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com amifostina 102
9.2 Avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com amifostina
104
9.3 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida
por 5-fluorouracil tratados com amifostina 107
9.4 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por
5-fluorouracil tratados com amifostina
108
9.5 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com interleucina-11
109
9.6 avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com interleucina-11
110
9.7 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida
por 5-fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
113
9.8 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por
5-fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
114
9.9 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina
mais oprelvecina (IL-11)
115
9.10 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida
por 5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais
oprelvecina (IL-11)
118
9.11 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por
5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais
interleucina-11
119
9.12 Avaliação histopatológica dos segmentos intestinais de animais com
mucosite intestinal induzida por metotrexato tratados com amifostina
120
9.13 Evolução da ingestão de água em animais com mucosite intestinal
induzida por metotrexato tratados com amifostina
122
9.14 Evolução da ingestão alimentar em animais com mucosite intestinal
induzida por metotrexato tratados com amifostina
123
9.15 Evolução da massa corpórea em animais com mucosite intestinal
induzida por metotrexato tratados com amifostina
124
9.16 Análise do leucograma de animais com mucosite intestinal induzida
por metotrexato tratados com amifostina 125
10 RESULTADOS – PARTE 2 – ESTUDOS EM HUMANOS
127
10.1 Prevalência de mucosite clinicamente detectável em pacientes portadores
de câncer submetidos à quimioterapia
127
10.2 Prevalência de mucosite clinicamente detectável em pacientes portadores
de câncer submetidos à quimioterapia após tratamento com amifostina
(AMF)
128
10.3 Variação de massa corpórea em pacientes submetidos a tratamento
com amifostina (AMF) observada ciclo a ciclo de tratamento
quimioterápico
131
10.4 Número de leucócitos em pacientes submetidos à
quimioterapia antineoplásica após tratamento com amifostina
132
10.5 número de hemácias em pacientes submetidos à
quimioterapia antineoplásica após tratamento com amifostina
133
10.6 Captação e excreção de manitol em pacientes tratados e não tratados
com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica
134
10.7 Captação e excreção de lactulose em pacientes tratados e não tratados
com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica
135
10.8 taxa de captação lactulose/manitol em pacientes tratados e não tratados
com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica
136
10.9 Captação e excreção de manitol em pacientes tratados com cisplatina
com e sem AMF
137
10.10 captação e excreção de lactulose em pacientes tratados com cisplatina
com e sem AMF
138
10.11 Taxa de captação lactulose/manitol em pacientes tratados com
cisplatina com e sem AMF
139
10.12 Captação e excreção de manitol em pacientes submetidos a
tratamento quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem
AMF 140
10.13 Captação e excreção em pacientes submetidos a tratamento
quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem AMF
141
10.14 Taxa de captação lactulose/manitol em pacientes submetidos a
tratamento quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem
AMF
142
11 DISCUSSÃO – PARTE-1– ESTUDO EM ANIMAIS
143
12 DISCUSSÃO – PARTE 2 – ESTUDO EM HUMANOS
153
13 CONCLUSÕES
169
13.1 Parte 1 – Estudo em animais
169
13.2 Parte 2 – Estudo em humanos
169
REFERÊNCIAS
171
ANEXO I - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
189
ANEXO II - STATUS DE DESEMPENHO
194
ANEXO III - FORMULÁRIO DE REGISTRO
196
ANEXO IV - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO ESTUDO
200
Lista de Ilustrações
Figura 1 - Quatro fases da mucosite 49
Tabela 1 – Citoprotetores disponíveis no Brasil
59
Figura 2 – Amifostina
62
Tabela 2 - PA Sistólica (mmHg) basal
89
Tabela 3 - Esquema de tratamento
92
Gráfico 1 - Protocolos Quimioterápicos Presentes no estudo
93
Tabela 4 – Avaliação da mucosite oral
96
Tabela 5 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações macroscópicas
observadas na mucosite oral experimental induzida por 5-Fluorouracil
(5-Fu) em hamsters - Protocolo 01
102
Tabela 6 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações macroscópicas
observadas na mucosite oral experimental induzida por 5-Fluorouracil (5-Fu)
em hamsters - Protocolo 02
103
Tabela 7 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações microscópicas
observadas na mucosite oral experimental em hamsters – Protocolo 1
104
Tabela 8 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações microscópicas
observadas na mucosite oral experimental em hamsters – Protocolo 2
105
Figura 3 - Aspecto macroscópico de mucosas jugais de hamsters submetidos a
mucosite oral experimental e tratados com amifostina (AMF) ou Salina
106
Figura 4 - Fotomicrografias da mucosa oral de hamsters submetidos a mucosite
oral experimental e tratados com amifostina (AMF) ou Salina
107
Gráfico 2 - Efeito da amifostina (AMF) sobre o leucograma de hamsters submetidos
a mucosite oral experimental
108
Gráfico 3 - Efeito da amifostina (AMF) sobre a variação de massa corpórea de
hamsters submetidos a mucosite oral experimental
109
Tabela 8 – Efeito da Oprelvecina (IL-11) sobre as alterações macroscópicas
observadas na mucosite oral experimental induzida por 5-Fluorouracil
(5-Fu) em hamsters
110
Tabela 9 – Efeito da oprelvecina (IL-11) sobre as alterações microscópicas
observadas na mucosite oral experimental em hamsters
111
Figura 5 - Aspecto macroscópico de mucosas jugais de hamsters submetidos a
mucosite oral experimental e tratados com oprelvecina (IL-11 112
Figura 6 - Fotomicrografias da mucosa oral de hamsters submetidos a mucosite
oral experimental e tratados com oprelvecina (IL-11
113
Gráfico 4 - Efeito da oprelvecina (IL-11) sobre o leucograma de hamsters
submetidos a mucosite oral experimental
114
Gráfico 5 - Efeito da oprelvecina (IL-11) sobre a variação de massa
corpórea de hamsters submetidos a mucosite oral experimental
115
Tabela 10 – Efeito da associação amifostina (AMF) + oprelvecina (IL-11)
sobre as alterações macroscópicas observadas na mucosite oral experimental
induzida por 5-Fluorouracil (5-Fu) em hamsters
116
Figura 7 - Aspecto macroscópico de mucosas jugais de hamsters submetidos a
mucosite oral experimental e tratados com a associação amifostina (AMF)
+ oprelvecina (IL-11)
117
Figura 8 - Fotomicrografias da mucosa oral de hamsters submetidos a mucosite
oral experimental e tratados com a associação amifostina (AMF) +
oprelvecina (IL-11)
118
Gráfico 6 - Efeito da associação amifostina (AMF) + oprelvecina (IL-11)
sobre o leucograma de hamsters submetidos a mucosite oral experimental
119
Gráfico 7 - Efeito da associação amifostina (AMF) + oprelvecina (IL-11)
sobre a variação de massa corpórea de hamsters submetidos a
mucosite oral experimental
120
Tabela 11 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações morfológicas observadas
na mucosite intestinal experimental em ratos
122
Gráfico 8 - Efeito da amifostina (AMF) sobre a ingesta hídrica de animais
submetidos a mucosite intestinal induzida por metotrexato (MTX)
123
Gráfico 9 - Efeito amifostina (AMF) sobre a ingesta de alimentos de
animais submetidos a mucosite intestinal induzida por Metotrexato (MTX)
124
Gráfico 10 - Efeito amifostina (AMF) sobre a massa corpórea de animais
submetidos a mucosite intestinal induzida por Metotrexato (MTX)
125
Gráfico 11 - Efeito da amifostina (AMF) sobre o leucograma de ratos
submetidos a mucosite intestinal experimental
126
Gráfico 12 - Prevalência de mucosite clinicamente detectável em pacientes
portadores de câncer submetidos à quimioterapia
127
Gráfico 13 - Prevalência de mucosite clinicamente detectável em pacientes
portadores de câncer submetidos à quimioterapia após tratamento
com amifostina (AMF)
___________________________________________ 128
Figura 9 - Mucosite Leve
129
Figura 10 - Mucosite moderada
129
Figura 11 - Mucosite severa
130
Figura 12 – Endoscopia digestiva alta
130
Gráfico 14 - Variação de massa corpórea em pacientes submetidos a tratamento
com amifostina (AMF) observada ciclo a ciclo de tratamento quimioterápico
131
Gráfico 15 - Número de Leucócitos em pacientes submetidos à quimioterapia
antineoplásica após tratamento com amifostina
132
Gráfico 16 - Número de hemácias em pacientes submetidos à quimioterapia
antineoplásica após tratamento com amifostina
133
Gráfico 17 - Captação e excreção de manitol em pacientes tratados e não tratados
com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica comparados a indivíduos
sadios (controle)
134
Gráfico 18 - Captação e excreção de lactulose em pacientes tratados e não tratados
com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica comparados
a indivíduos sadios
135
Gráfico 19 - Taxa de captação Lactulose/Manitol em pacientes tratados e não
tratados com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica comparados
a indivíduos sadios
136
Gráfico 20 - Captação e excreção de manitol em pacientes tratados com Cisplatina
com e sem AMF comparados a indivíduos sadios (controle)
137
Gráfico 21 - Captação e excreção de lactulose em pacientes tratados com Cisplatina
com e sem AMF comparados a indivíduos sadios (controle)
138
Gráfico 22 - Taxa de captação lactulose/manitol em pacientes tratados com cisplatina
om e sem AMF comparados a indivíduos sadios (controle)
139
Gráfico 23 - Captação e excreção de manitol em pacientes submetidos a tratamento
quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem AMF comparados a
indivíduos sadios (controle)
140
Gráfico 24 - Captação e excreção em pacientes submetidos a tratamento
quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem AMF comparados a
indivíduos sadios (controle)
141
Gráfico 25 - Taxa de captação Lactulose/Manitol em pacientes submetidos a
tratamento quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem
AMF comparados a indivíduos sadios (controle)
142
Figura 13 – Esquema de absorção de lactulose e manitol
161
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO AGENTE CITOPROTETOR AMIFOSTINA NA
MUCOSITE ORAL E DISFUNÇÃO DA BARREIRA INTESTINAL: MODELOS
EXPERIMENTAIS EM RATOS E EM PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER
SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA. Maria Lurdemiler Sabóia
Mota. Orientador: Prof. Dr. Ronaldo de Albuquerque Ribeiro. Tese apresentada ao curso de
Pós-graduação em Farmacologia – Departamento de Fisiologia e Farmacologia – Faculdade
de Medicina – Universidade Federal do Ceará, como pré-requisito para obtenção do título de
Doutor em Farmacologia. maio de 2004.
A mucosite é um efeito colateral comum ao uso de antineoplásicos, podendo afetar
áreas distintas do TGI resultando em estomatite e/ou diarréia que, somados a neutropenia
podem culminar em quadro clínico grave
. Em nosso estudo pretendeu-se, inicialmente,
estudar em modelo experimental as ações da amifostina, um derivado Tiol com atividade de
citoproteção comprovada em tecidos como rim e medula óssea, e em seguida utilizá-la em
pacientes submetidos a protocolos quimioterápicos que sabidamente causavam mucosite.
Analisamos a eficácia da mesma em inibir a lesão as células das mucosas oral e intestinal
através de métodos bioquímicos, sondas biológicas e de parâmetros, já consagrados como as
escalas de avaliação de mucosite e diarréia. Para os estudos da mucosite oral (MO)
experimental foram utilizados hamsters Golden Siriam e a indução foi feita com doses de 60 e
40mg/Kg (i.p) de 5-FU nos dias 1 e 2 respectivamente e de irritação mecânica (I.M) -
ranhuras nas mucosas jugais de ambos os lados dos animais com auxílio de agulha de ponta
romba no
4
o
dia do experimento. O sacrifício dos animais deu-se no 10
o
dia do experimento e
a segui foram realizados os seguintes procedimentos: 1- análise macroscópica das mucosas, 2-
coleta de sangue para contagem total e diferencial de leucócitos e 3 – retirada de fragmentos
da mucosa para histopatologia. Os animais foram pesados diariamente e divididos em grupos
de 10, de acordo com a dose de Sal, AMF(100, 200, 400mg/Kg s.c), aplicada 30 min antes da
injeção de 5-FU. Na análise macroscópica, a AMF bloqueou significativamente (p<0,05) a
hiperemia da mucosa, dilatação, congestão vascular, úlceras e abcessos [AMF 400mg/kg:
Md=1,5 (1-3) AMF 200mg/kg: Md 1,5 (1-2) e Sal: Md=3 (2-3)]. Os dados foram confirmados
pela análise histopatológica [AMF 400mg/kg: Md=1(1-2); AMF 200mg/kg: Md=1(1-2) e
SAL: Md=3 (2-3)]. Houve redução da leucocitose no 10
o
de acompanhamento dos animais
(AMF 400mg/kg=3,185x10
3
± 0,437 vs. Sal=17,767± 2,644), diminuindo o número de
neutrófilos. A massa corpórea mostrou tendência a reversão nas doses de 100 e 200 mg/Kg.
Avaliamos também os efeitos da interleucina 11 e da associação desta com AMF (400mg/Kg
s.c). Na análise macroscópica a AMF e a associação reduziram significantemente (p<0,05) a
severidade da MO [AMF: Md 1,5(1-3); AMF+IL-11: Md 1(1-2); Sal: Md 3(3-3)]. Todos os
grupos obtiveram redução significativa do número de leucócitos [AMF
400mg/kg=2.375x10
3
±0.647; AMF+IL-11: 3.771x10
3
±0.289; Sal: 7.850x10
3
±1.699]. Não
houve redução da perda de peso em relação ao grupo controle quando analisadas as curvas de
peso da IL-11 isoladamente e da associação. A AMF (400mg/Kg s.c) mostrou tendência a
conservação do peso. Quando utilizada a maior dose de AMF (400 mg/Kg) no modelo de
mucosite intestinal com MTX (2,5 mg/Kg) percebe-se que nesta dose e modelo, o citoprotetor
não foi eficiente em prevenir danos à mucosa intestinal. Entretanto, houve melhora
estatisticamente significante da leucocitose nos animais tratados com AMF, bem como
melhora no infiltrado inflamatório (p<0,05). Passou-se, então, a avaliar os efeitos da AMF
sobre o aumento de permeabilidade intestinal em pacientes submetidos à quimioterapia
antineoplásica. Vinte (20) voluntários sadios e trinta (30) pacientes com câncer, no 10
o
dia
pós-quimioterapia sabidamente causadora de mucosite, ingeriram 20ml de solução com 20g
de lactulose e 5g de manitol, em jejum, com posterior coleta de urina durante 5h. Ao volume
total acrescentou-se 1ml de clorexidina (2%) e de cada amostra retiraram-se 2ml para
congelamento e análise em HPLC, para mensuração das taxas de excreção dos açúcares. Os
resultados mostram que a AMF inibiu significativamente (p<0,001) a excreção urinária de
lactulose e diminuiu a razão de excreção lactulose/manitol quando analisados os diversos
protocolos quimioterápicos. Ao se analisar apenas os protocolos a base de cisplatina,
observou-se que a AMF foi capaz de inibir significativamente a excreção também de manitol,
evidenciando proteção completa a mucosa intestinal, o que aponta para uma provável ação
quimioterápico dependente. O mecanismo de ação do citoprotetor para a MO e disfunção da
barreira intestinal provavelmente está ligado à inibição de formação e ação de radicais livres
do oxigênio. Conclui-se então que a AMF reduz a inflamação da MO, sugerindo efeito
citoprotetor local da mesma e também previne disfunção da barreira intestinal sugerindo o seu
uso como possível ferramenta capaz de minimizar clinicamente os efeitos da mucosite.
AMIFOSTINE EFFECTS AVALIATION IN ORAL MUCOSITIS AND
DISFUNCTION OF INTESTINAL BARRIER: EXPERIMENTAL MODEL STUDY IN
RATS AND IN PATIENTS WITH CANCER SUBMITTED A CHEMOTHERAPY
TREATMENT. Maria Lurdemiler Sabóia Mota. Adviser: Prof. Dr. Ronaldo de Albuquerque
Ribeiro. Thesis submitted as a partial requirement to Doctor’s Degree in Pharmacology.
Postgraduation Pharmacology Course - Physiology and Pharmacology Department –
Medicine Faculty of Ceará Federal University. Brazil. May, 2004
Mucositis induced by antineoplastic drugs is an important dose-limiting and costly
side effect of câncer therapy. The ulcerative lesions produced by stomatotoxic chemotherapy
are painful, restrict oral intake and importantly, act at sites of secondary infection and portals
of entry for the endogenous oral flora. Our principal objective was to determine if amifostine,
a tiol derivate citoprotection, could reduce the oral mucositis simptoms and to prevent
intestinal barrier disfunction in animal models and patients with cancer submitted a
chemotherapy treatment. It was injected 5-Fluorouracil (5-FU 60 and 40 mg/Kg i.p) on days 0
and 2. The cheek pouch mucosa was superficially irritated on day 4. This technique has been
repeatedly demonstrated to produce ulcerative mucositis which mimics the human condition.
In these experiments it was used male Golden Siriam hamsters. Methotrexate (MTX 2,5
mg/Kg – s.c) was used in male rats to induced intestinal mucositis. Hamsters groups were
treated with diferent doses of amifostine (100, 200, 400mg/Kg s.c), SAL, interleukin-11 (IL-
11 10, 30 90 and 100 µg/day – s.c) or AMF (400 mg/Kg s.c) plus IL-11 (90µg/day – s.c) 30
minutes before the 5-FU injection. Differents parameters were evaluated: macroscopic and
histopathological analyses, leucogram and body mass variation. Our results demonstrated that
amifostine was efficient to prevent the mucositis symptoms in oral affections [AMF
400mg/kg: Md=1,5 (1-3) AMF 200mg/kg: Md 1,5 (1-2) e SAL: Md=3 (2-3)], this results
were confirmated by histophatologycal anlyses [AMF 400mg/kg: Md=1(1-2); AMF
200mg/kg: Md=1(1-2) e SAL: Md=3 (2-3)]; but no significant protection was evident in
intestinal model. The association AMF plus IL-11 demonstrated significant protection [AMF:
Md 1,5(1-3); AMF+IL-11: Md 1(1-2); SAL: Md 3(3-3)], but this protection was not diferent
for single dose of AMF (400 mg/Kg). All animals demonstrated a decrease in weight when
use IL-11, so AMF in lower doses (100 and 200 mg/Kg) demonstrated significant effect in
conservation the weight. The hemathologycal protection was evident in animals when has
used AMF in diferent models. 30 cancer’s patients, submitted to treatment with various
antineoplasic agents in presence or ausence of amifostine were compared with 20 healthy
individuals, in a prospective case-control study, taking in consideration sex, age, type of
neoplasia, antineoplasic used, diagnosis of clinical mucositis and detection of alterations in
the intestinal permeability through urinary fathoming of lactulose and manitol by the HPLC-
PAD. There was no difference in the groups regarding the demographic characters. The
mannitol captation did noer in the tests realized, being, however, a considerable increase in
the urinary recuperation of lactulose, identifying a broad passage of this sugar through the
junction nexuses damaged (p<0,001). The reason lactulose-mannitol decrease in patientes
treated with amifostine (p<0,001). When analysed patients that used cisplatin or derivates the
citoprotection demontrated significant protection and the sugar captation was simmilar to the
control group. In conclusion, the present study demonstrates that amifostine is able to reduces
the incidence and severity of mucositis associated with chemotherapy treatment. Efficacy
appears clinically acceptable at a relatively low dose that offers superior tolerability. Fhurther
randomized studies are now required to determine the exactily mechanism of action and
optimal dose of amifostine versus no treatment for this indication.
24
1 INTRODUÇÃO
1.1 Considerações gerais sobre a quimioterapia antineoplásica
1.1.1 Histórico
Quando nos detemos a particular origem da quimioterapia antineoplásica encontramos
que remontam a tempos antigos, ou seja, às civilizações egípcia e grega a utilização de drogas
como quimioterápicos. Tais drogas eram utilizadas na forma de sais metálicos, como arsênico,
cobre e chumbo (ADES; GREENE, 1991). Entretanto, os primeiros registros oficiais de
tratamento efetivo de tumores através da utilização de ferramentas farmacológicas deram-se
somente no final do século XIX, com duas importantes descobertas, a primeira chamada
solução de Fowler, desenvolvida por Lissauer em 1865, a partir do arsenito de potássio e a
segunda a toxina de Coley, uma combinação de diferentes produtos bacterianos, em 1890
(BONASSA, 2000).
Em 1854, foi sintetizada a mostarda sulfurada, porém suas propriedades vesicantes só
foram descritas em 1887. As pesquisas sobre os efeitos da mostarda sobre os olhos, a pele e o
trato respiratório tiveram a atenção médica durante a primeira grande guerra mundial. No
entanto, somente mais tarde foi reconhecido que séria toxicidade sistêmica também se seguia
à exposição a tal fármaco. Em 1919, Krumbhaar e Krumbhaar fizeram a pertinente
observação de que o principal efeito tóxico advindo do envenenamento por mostarda
sulfurada era marcado pela leucopenia e, nos casos que foram submetidos à autópsia, por
aplasia da medula óssea, dissolução do tecido linfóide e ulceração do trato gastrintestinal
(DANGLE; FLYNN, 1987).
No período que antecedeu a segunda grande guerra mundial, muitos estudos a respeito
das ações biológicas e químicas das mostardas nitrogenadas foram realizados. Em 1943, já
durante a guerra, um ataque aéreo alemão destruiu um depósito de gás-mostarda americano
em Bari, Itália. Como conseqüência ocorreu intensa mielodepressão entre o grupo de
indivíduos contaminados, levando a morte inúmeros soldados com atrofia das glândulas
linfáticas e hipoplasia da medula óssea. Este fato despertou a atenção de um grupo de
farmacologistas que tinha a frente Gilman, Goodman e T. F. Dougherty impelindo-os a
25
estudarem o efeito das mostardas nitrogenadas sobre lipossarcoma transplantado em
camundongos, e em 1942 foram iniciados os primeiros estudos clínicos. Assim, tivemos o
início da era que marcaria o desenvolvimento da moderna quimioterapia para o tratamento
dos tumores malignos (DANGLE; FLYNN, 1987).
O início da década de 40 foi marcado por progressos na área de nutrição, estudos
focalizando o ácido fólico levaram Farber e colaboradores à descoberta da aminopterina, um
antagonista do ácido fólico, que levou à remissão algumas crianças portadoras de leucemia
aguda. Essa droga, atualmente, é classificada como um antimetabólito, ao lado da
ametopterina e fluorouracil. Em meados de 1950 um derivado da aminopterina, o metotrexato,
foi utilizado em mulheres com coriocarcinoma avançado, um câncer de placenta raro e fatal.
Surpreendentemente, uma parcela significativa de mulheres com metástases pulmonares foi
curada (DE VITA, 1994). Em 1956, constatou-se a primeira cura de tumor de Wilm’s com o
uso de quimioterápicos e foi realizado o primeiro transplante de medula óssea (DANGLE;
FLYNN, 1987).
Nos anos cinqüenta foram identificados os primeiros antibióticos com atividade
antitumoral, sendo o primeiro deles a dactinomicina. Estes bons resultados trouxeram grandes
investimentos no que tange a pesquisas para descoberta de novos fármacos, sendo que
algumas técnicas utilizadas nas pesquisas de novos antineoplásicos permanecem como bases
do processo até hoje (BACARAT; FERNANDES; SILVA, 2000).
A natureza e as abordagens básicas no tratamento do câncer estão evoluindo
constantemente. Protocolos clínicos exploram terapias genéticas, a estimulação de elementos
hematopoéticos normais, a indução de diferenciação em tecidos tumorais e a inibição da
angiogênese. A pesquisa em cada uma dessas áreas levou há aplicações experimentais ou, em
alguns casos, rotineiras em doenças não-malignas. Os mesmos fármacos usados para terapia
antitumoral citotóxica tornaram-se importantes componentes de esquemas imunossupressivos
para artrite reumatóide (metotrexato e ciclofosfamida), transplantação de órgãos (metotrexato
e azatioprina), anemia falciforme (hidroxiuréia), quimioterapia antiinfecciosa (trimetrexato e
ácido folínico) e psoríase (metotrexato) (DE VITA, 1994).
O século XXI começou com o fim da primeira fase do Projeto, que mapeou a
seqüência de milhões de genes. Agora é preciso refinar essa análise e buscar o significado das
seqüências gênicas em cada tipo tumoral. Também é preciso descobrir como funcionam os
fatores que induzem as mutações nos genes, desde vírus a poluentes. Até hoje, com poucas
exceções, esse conhecimento é apenas estatístico. Alguns estudiosos têm extrapolado
26
previsões e já falam em terapia farmacológica geneticamente guiada para diversos tipos de
tumores o que, sem dúvida, funcionaria como um importante divisor de águas na luta
incansável contra uma doença secular que hoje figura como uma das principais causas de
morte de populações do mundo inteiro.
1.1.2 A quimioterapia antineoplásica
1.1.2.1 Ciclo celular e cinética de crescimento tumoral
A quimioterapia antineoplásica consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas
ou em combinação, com o objetivo de tratar as neoplasias malignas não curáveis por cirurgia
ou radioterapia (VALLE et al., 1999). Constitui-se de drogas que atuam em nível celular
interferindo no seu processo de crescimento e divisão. A maioria dos agentes antineoplásicos
não possui especificidade, ou seja, não destrói seletiva e exclusivamente as células tumorais.
Em geral, são tóxicos aos tecidos de rápida proliferação caracterizados por alta atividade
mitótica e ciclos celulares curtos (BLIJHAM, 1993).
Os agentes antineoplásicos são, em sua grande maioria, essencialmente fármacos
anticrescimento, planejados e desenvolvidos na suposição de que as células neoplásicas
multiplicam-se sempre mais rapidamente do que todas as demais células. Assim, tais
fármacos devem, de algum modo interferir, na cinética de divisão celular. Para muitos deles, a
ação antiproliferativa resulta principalmente de alterações bioquímicas ou estruturais
induzidas durante a fase S ou fase de síntese do ciclo mitótico de divisão celular, sendo a
apoptose desencadeada pela conseqüente lesão a molécula de DNA (MALIK; WAXMAN,
1992).
Segundo Rang, Dale e Litter (2001) as células tumorais não sofrem mitose mais
rapidamente do que as células normais. As células do sistema hematopoético, mucosa do trato
gastrintestinal, folículos capilares e pele chegam, por vezes, a ter taxa de divisão superior às
células tumorais. Por esta razão, os fármacos que atuam destruindo células de rápida
proliferação destroem também os tecidos normais.
Para compreender o mecanismo de ação dos quimioterápicos é necessário conhecer
alguns aspectos importantes sobre o ciclo celular e a cinética tumoral. O crescimento e a
27
divisão das células normais ou neoplásicas, ocorre em uma seqüência de eventos, cujo
produto final é a divisão celular (mitose). O processo de divisão tem duração variável, sendo
que o ciclo varia amplamente em células de tipos diferentes. Baquiran; Gallagher (1998)
descreve, de modo preciso e suscinto, tais eventos.
Baquiran e Gallagher (1998) dizem ainda que células em fase G
0
ou fase de descanso
representam a fração não-proliferativa do tecido, pois não se dividem, sendo, portanto, pouco
vulneráveis a ação dos agentes antineoplásicos. Portanto, as células nesta fase de divisão são
apontadas como responsáveis pelas recidivas e metástases.
No período G1 a cromatina não se encontra distinguível como cromossomo
individualizado. Caracteriza-se por uma intensa síntese de RNA e proteínas, ocorrendo um
marcante aumento do citoplasma. Este é o estágio mais variável em termos de tempo. Pode
durar horas, meses ou anos. Nos tecidos de rápida renovação, cujas células estão
constantemente em divisão, o período G1 é curto; como exemplo tem-se o epitélio que reveste
o intestino delgado, que se renova a cada três dias. Este tipo de tecido é extremamente
sensível a tratamentos que afetem a replicação do DNA (drogas e radiações ionizantes), razão
pela qual são os primeiros a ser lesados nos tratamentos pela quimioterapia ou radioterapia.
Outros tecidos não manifestam tão rapidamente lesões por apresentarem proliferação mais
lenta, tal como ocorre na epiderme, com período estimado de divisão celular em vinte (20)
dias e no testículo sessenta e quatro (64) dias (CARTER, 1981).
Quando a célula inicia o seu período de síntese (fase S) ocorre um aumento inicial na
quantidade de DNA polimerase e RNA. As duas cadeias que constituem a dupla hélice
separam-se e cada nucleotídeo serve de molde para a síntese de uma nova molécula de DNA
devido à polimerização de desoxiribonucleotídeos sobre o molde da cadeia inicial, graças à
atividade da DNA polimerase. Esta duplicação obedece ao pareamento de bases onde adenina
pareia com timina e citosina com guanina e como resultado se tem uma molécula-filha que é a
replica da molécula original (BASERGA, 1981).
O período G2 representa um tempo adicional para o crescimento celular, de maneira
que a célula possa assegurar uma completa replicação do DNA antes da mitose. Neste período
ocorre uma discreta síntese de RNA e proteínas essenciais para o início da mitose. É
considerado o segundo período de crescimento. Apesar desta divisão nos períodos de
crescimento, atualmente sabe-se que ele é um processo continuo, sendo interrompido apenas
brevemente no período de mitose. A célula agora está preparada para a mitose, que é a fase
final e microscopicamente visível do ciclo celular (BASERGA, 1981).
28
Todas as células, normais ou neoplásicas, passam por essas fases até chegarem à
divisão. A diferença básica reside no fato de que nos tecidos normais o processo de formação
celular ocorre de forma a preencher as necessidades orgânicas, ou seja, há um balanço entre
células que nascem e células que morrem. No entanto, as neoplásicas não obedecem a esse
comando e proliferem excessivamente. Não é claramente conhecido o mecanismo de
manutenção da homeostase celular. O que tem sido postulado é que existe um sistema de
“feedback”, que, em resposta à morte celular, sinaliza a novas células para que iniciem o
período G
1
. Em pacientes com câncer esse mecanismo de sinalização e controle não ocorre e
começa uma fase caracterizada, inicialmente, por um crescimento acelerado, quase
exponencial, seguido de um período de crescimento mais lento (FISCHER –; KNOBF. 1997).
O padrão de aumento da população tumoral obedece a uma curva de crescimento
gompertiziano, ou seja, a porcentagem de células neoplásicas em processo de divisão ativa
(fase G
1
, S, G
2
e M) é muito grande, o que torna curto o tempo necessário para duplicação do
volume tumoral. A proporção em que o tamanho tumoral aumenta, a fração de crescimento
vai progressivamente diminuindo, provavelmente pela escassez de oxigênio e nutrientes
(SROUGI; SIMON, 1990).
O DNA, material genético de todas as células, age como modelador na produção de
formas específicas de RNA transportador, ribossômico e mensageiro e, deste modo, determina
qual enzima (proteína) irá ser sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela
maioria das funções celulares, e a interferência nesses processos irá afetar a função e a
proliferação tanto das células normais como das neoplásicas. A maioria das drogas utilizadas
na quimioterapia antineoplásica interfere de algum modo nesse mecanismo celular, e a melhor
compreensão do ciclo celular normal levou à definição clara dos mecanismos de ação da
maioria das drogas.
Foi a partir dessa definição que Bacarat (2000) classificou os quimioterápicos
conforme a sua atuação sobre o ciclo celular em: 1) Ciclo-inespecíficos - Aqueles que atuam
nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda
nitrogenada; 2) Ciclo-específicos - Os quimioterápicos que atuam somente nas células que se
encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida; 3) Fase-específicos - Aqueles
que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S),
o etoposido (fase G2) e o paclitaxel (fase M).
29
1.1.2.2 Principais drogas utilizadas no tratamento quimioterápico convencional
do câncer
Os agentes antineoplásicos são classificados de duas formas: de acordo com sua
estrutura química e função em nível celular e de acordo com a especificidade de ação no ciclo
de divisão celular. Os fármacos de maior emprego no tratamento do câncer incluem os
alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais, os inibidores do
fuso mitótico e outros. Novas drogas estão sendo permanentemente isoladas e aplicadas
experimentalmente em modelos animais (CASCIATO;
LOWITZ, 1995).
1.1.2.2.1 Alquilantes
São compostos capazes de substituir, em outra molécula, um átomo de hidrogênio por
um radical alquil. Produzem ligações covalentes do(s) grupo(s) alcil (átomos de carbono
saturados) com moléculas celulares e possuem reativos intermediários eletrofílicos, que se
ligam aos nucleófilos, como o DNA, impedindo, assim, a sua replicação. Os alquilantes
afetam as células em todas as fases do ciclo celular de modo inespecífico (RANG; DALE;
LITTER, 2001).
Apesar de efetivos como agentes isolados para inúmeras formas de câncer, eles
raramente produzem efeito clínico considerável sem a combinação com outros agentes fase-
específicos do ciclo celular. As principais drogas empregadas dessa categoria incluem a
ifosfamida, ciclofosfamida, bussulfam, nitrosuréias, a cisplatina e o seu análago carboplatina,
todos amplamente utilizados na prática clínica (PAGE, 1999).
A farmacologia molecular e celular dos agentes alquilantes está bem estabelecida. O
mecanismo molecular de ação consiste na alcilação com substituição nucleofílica (SN1 ou
SN2) do DNA, preferencialmente a N-guanina, O-guanina e N-citosina. A decomposição da
droga ocorre espontaneamente em pH fisiológico, e os íons cloroetil-diazônio ou carbono,
alquilam o DNA ou a proteína. Portanto, os agentes alquilantes, na verdade, são pró-drogas
(DE VITA; KELLMAN; ROSENBERG, 1997).
30
Os sítios de alquilação encontram-se amplamente distribuídos e incluem proteínas
(enzimas, membranas celulares) e nucleotídeos, contribuindo para efeitos adversos e
terapêuticos. Todos os átomos de oxigênio e nitrogênio das purinas e pirimidinas constituem
os substratos de preferência (IGNOFFO, 1998).
Os efeitos colaterais principais desse grupo de quimioterápicos estão relacionados com
o sistema hematopoiético, gastrintestinal e reprodutor. Náuseas e vômitos são comuns,
especialmente após aplicações endovenosas e orais. A leucopenia é a mais comum
mielotoxicidade observada. Em geral, o nadir, ou seja, a mais baixa contagem hematológica,
ocorre sete a quatorze dias após a administração e a recuperação medular em aproxidamente
trinta dias (KRAKOFF, 1981).
A alopecia pode ocorrer, especialmente após altas doses de ciclofosfamida. Aplicações
de altas doses deste fármaco também podem desencadear cistite hemorrágica estéril, necrose
miocárdica e/ou hiponatremia severa. Nefrotoxicidade e ototoxicidade estão associadas ao uso
de cisplatina e as nirosuréias estão relacionadas com fibrose pulmonar (LIFSCHITZ, 1985).
1.1.2.2.2 Compostos da platina
Consistem em complexos de coordenação da platina. Seu mecanismo de ação é
semelhante aos agentes alquilantes bifuncionais, isto é, estabelecem ligação cruzada com as
fitas do DNA e assim interferem com sua ação. Em ensaios experimentais manifestam ser
carcinogênicos, mutagênicos, embriotóxicos e teratogênicos. São ciclo-fase-inespecíficos
(CASCIATO; LOWITZ, 1995).
A cisplatina, em ensaios clínicos realizados na década de 70, revolucionou o
tratamento de tumores genitourinários. O seu mecanismo molecular de ação compreende o
desenrolamento e o encurtamento da hélice do DNA. Embora as ligações cruzadas interfitas
ocorram. O mecanismo celular de ação parece ser resultado principalmente da formação de
ligações interfitas (75-80%). Existe relação comprovada entre o número de ligações cruzadas,
a capacidade de reparo destas ligações e sua citotoxicidade (IGNOFFO, 1998).
A nefrotoxicidade com dano renal tubular e necrose, semelhante à encontrada com os
metais pesados, constitui o principal efeito adverso da cisplatina; o grau de lesão depende da
dose administrada (isolada ou cumulativa) e sua ocorrência limita ou mesmo contra-indica
31
novas aplicações. Os procedimentos normalmente utilizados na prevenção destes efeitos
consistem em hidratação e indução de diurese, além da rescente introdução do citoprotetor
amifostina. A mielossupressão, geralmente trombocitopênia, é menos comum. A neuropatia
pode apresentar-se como dose-limitante, bem como a ototoxicidade, com perda auditiva
(PAGE, 1999).
A carboplatina é um análogo da cisplatina com o mesmo mecanismo de toxicidade,
mas foi desenvolvida em função do menor grau de nefrotoxicidade e da menor probabilidade
de provocar náuseas e vômitos (PAGE, 1999).
A oxaliplatina é um complexo da platina no qual um oxalato e um 1, 2-
diaminocicloexano envolvem o átomo central da platina na posição trans. É composto estéreo-
isômero, com ligação ao DNA extremamente rápida em relação a cisplatina (PAGE, 1999).
1.1.2.2.3 Antimetabólitos
Os antimetabólitos afetam as células inibindo a biossíntese dos componentes
essenciais do DNA e do RNA. Deste modo, impedem a multiplicação e função normais da
célula. Esta inibição da biossíntese pode ser dirigida às purinas (como é a ação dos
quimioterápicos 6-mercaptopurina e 6-tioguanina), à produção de ácido timidílico (5-
fluoruracil e metotrexato) e a outras etapas da síntese de ácidos nucléicos (citosina-
arabinosídeo C) (IGNOFFO, 1998).
Os antimetabólitos são particularmente ativos contra células que se encontram na fase
de síntese do ciclo celular (fase S). A duração da vida das células tumorais suscetíveis
determina a média de destruição destas células, as quais são impedidas de entrar em mitose
pela ação dos agentes metabólicos que atuam na fase S. Como pode ser deduzido, as
diferenças entre a cinética celular de cada tipo de tumor pode ter considerável efeito na
clínica, tanto na indicação quanto no esquema de administração desses agentes (CASCIATO,
LOWITZ, 1995).
O mecanismo molecular de ação do metotrexato consiste na inibição da enzima
diidrofolato redutase. Esta droga vem sendo utilizada desde 1948, quando foi demonstrada a
capacidade dos antagonistas do folato em induzir remissão completa das leucemias agudas
infantis (PAGE, 1999).
32
O raltitrexato é um antineoplásico análogo do folato quinazolínico que inibe
seletivamente a timidilato sintase. Após ser transportado para o interior da célula por
transportadores de folatos reduzidos, recebe cofatores poliglutamato responsáveis por um
período maior de retenção da droga no meio intracelular. A timidilato sintase é responsável
pela metilação da 2-desoxirrudina-5-monofosfato para timidina-5-monofosfato e este a um
derivado trifosfato que é fundamental para a replicação do DNA. Como resultado da inibição
da timidilato sintase, ocorre uma fragmentação do DNA levando a morte celular (ELLIS;
PRIFF, 1994).
Os efeitos colaterais comuns dessas drogas são a mielodepressão, a alopécia e a
mucosite. A leucopenia é a mais severa toxicidade hematológica observada, seguida de
trombocitopenia. Em geral, o nadir ocorre uma a duas semanas após a aplicação. A toxicidade
gastrintestinal é manifestada por náuseas, vômitos, diarréia e mucosite. Após aplicações de
altas doses de metotrexato, o dano às células normais pode ser letal, especialmente se
expostas à droga por mais de 36 horas. Nesses casos ocorre lesão celular irreversível, levando
a quadros de toxicidade hematológica e gastrintestinal fatal (CASCIATO, LOWITZ, 1995).
1.1.2.2.4 Análogos das pirimidinas
O 5-fluorouracil é uma pró-droga que deve ser ativada (ribosilada, fosforilada) em 5-
fluoro-desoxiuracila monofosfato. O mecanismo molecular de ação da 5-fluoro-desoxiuracila
monofosfato consiste na inibição da timidina sintase. A incorporação da 5-fluoro-
desoxiuracila monofosfato ao RNA corresponde a citotoxicidade em muitas células. A
timidina por si só não é capaz de reverter todos os efeitos da 5-fluoro-desoxiuracila
monofosfato, que também prejudica o processamento do RNAr e a poliadenilação do RNA
nuclear. A incorporação da 5-fluoro-desoxiuracila monofosfato ao DNA também produz
pareamente errôneo das bases nitrogenadas e erros de transcrição do RNA (IGNOFFO, 1998).
O ácido folínico aumenta a inibição da timidilato sintase, que exige os cofatores do
folato reduzido para formar um complexo ternário forte com o 5-fluorouracil. O ácido folínico
aumenta a citotoxicidade nos tumores 5-fluorouracil insensíveis por estabilizar o complexo
ternário, reduzindo a reversibilidade da reação, e aumentando a desoxitimidina monofosfato
(Dtmp). O ácido folínico dobra a eficácia do 5-FU no tratamento do câncer de cólon e de
mama (CASCIATO; LOWITZ, 1995).
33
A capecitabina é um análogo da pirimidina com nome químico N-pentoxicarbonil-5-
desoxi-5-fluor-citidina, com atividade tumor-ativada. Possui ativação seletiva nas células
tumorais, produzindo uma maior concentração de metabólito ativo 5-fluorouracil do que nas
células normais e com conseqüente diminuição dos efeitos colaterais. É um pró-fármaco que
se torna ativo após passar por três etapas enzimáticas. Numa primeira etapa, ocorrendo no
fígado, a capecitabina é convertida para 5-desoxi—5-fluorcitidina (5-DFCR) pela
carboxilesterase. Em seguida sofre a ação da citidina-desaminase, no fígado e/ou na célula
tumoral, formando a 5-desoxi-5-fluoruridina (5-DFUR), ambos compostos não tóxicos. Numa
terceira etapa sofre a ação da timidina-fosforilase, enzima altamente concentrada em tumores
sólidos, com formação de 5-FU. Essa fase final de conversão ocorre especificamente no
tumor. Sua ação é bem demonstrada no tratamento do câncer colorretal e no câncer de mama
avançado ou metastático e resistente a esquema com paclitaxel e antraciclina (JOHNSTON;
FISHER; ROCKETTE, 1999).
A citarabina assemelha-se quimicamente a citidina e desoxicitidina; a diferença com
estes nucleosídios normais consiste no grupamento de açúcar: em vez de ribose ou
desoxirribose, há arabinose. Sofre biotransformaçào ao metabólito ativo, trifosfato de
arabinofuranosilcitosina, que impede a síntese do DNA por inibir a DNA polimerase. É
também imunossupressor potente. É exclusivamente fase-S-específica do ciclo celular
(IGNOFFO, 1998).
A gencitabina é um análogo estrutural da citarabina, dela diferindo por apresentar dois
átomos de flúor na posição 2 em vez do grupo OH. Quimicamente, é 2-desoxi-2-2-
difluorcitidina. Sofre biotransformação intracelular, originando os nucleosidios ativos
difosfato e trifosfato. Estes, após uma série de reações, acabam inibindo a síntese do DNA e
causando o efeito citotóxico. A gensitabina é fase-S-específica do ciclo celular. Além do seu
emprego clínico no tratamento de carcinoma de não-pequenas células de pulmão e carcinoma
primário adiantado e metastático de pâncreas, manifesta atividade no carcinoma avançado da
mama, ovário, próstata e câncer de pulmão do tipo pequenas células (JOHNSTON; FISHER;
ROCKETTE, 1999).
Dentre os efeitos negativos, merecem menção: mielossupressão reversível; mucosite e
diarréia. Infusões endovenosas prolongadas causam eritema e descamação palmar
(JOHNSTON; FISHER; ROCKETTE, 1999).
34
1.1.2.2.5 Antibióticos antitumorais
São um grupo de substâncias com estrutura química variada que, embora interajam
com o DNA e inibam a síntese deste ácido ou de proteínas, não atuam especificamente sobre
uma determinada fase do ciclo celular. Apesar de apresentarem tal variação, possuem em
comum anéis insaturados que permitem a incorporação de excesso de elétrons e a conseqüente
produção de radicais livres reativos (CASCIATO; LOWITZ, 1995).
Podem apresentar outro grupo funcional que lhes acrescenta novos mecanismos de
ação, como alquilação (mitomicina C), inibição enzimática (actinomicina D e mitramicina) ou
inibição da função do DNA por intercalação (bleomicina, daunorrubicina, actinomicina D e
adriamicina e seus análogos mitroxantona e epirrubicina). Como todos os quimioterápicos, os
antibióticos atuam tanto sobre as células normais como sobre as malignas. Por isso, também
apresentam efeitos colaterais indesejáveis (IGNOFFO, 1998).
Entre as toxicidades destacam-se aquelas relacionadas com o trato gastrintestinal
(náuseas, vômitos, estomatite, anorexia e diarréia) e o sistema hematológico (principalmente
leucopenia e trombocitopenia). O nadir dessas drogas ocorre de 10 a 14 dias após a aplicação
e a recuperaçào medular por volta do vigéssimo primeiro dia. A doxorrubicina e a
daunorrubicina estão freqüentemente associadas à cardiotoxicidade e a bleomicina pode
causar toxicidade pulmonar severa. A alopecia é problema comum relacionado com a maioria
dos antibióticos antitumorais. O extravasamento dessas drogas para os tecidos circunjacentes
ao vaso puncionado leva a necrose severa, com exceção da bleomicina e mitoxantrona
(CASCIATO; LOWITZ, 1995).
35
1.1.2.2.6 Derivados vegetais
Pertencem ao grupo de produtos derivados de plantas os inibidores mitóticos e os
inibidores da topoisomerase. Os inibidores mitóticos podem paralisar a mitose na metáfase,
devido à sua ação sobre a proteína tubulina, formadora dos microtúbulos que constituem o
fuso espiralar, pelo qual migram os cromossomos. Deste modo, os cromossomos, durante a
metáfase, ficam impedidos de migrar, ocorrendo à interrupção da divisão celular. Esta função
tem sido útil na "sincronização" das células quando os inibidores mitóticos são combinados
com agentes com especificidade de atuação na fase S do ciclo de divisão celular (ELLIS;
PRIFF, 1994).
Devido ao seu modo de ação específico, os inibidores mitóticos devem ser associados
a outros agentes para maior efetividade clínica do protocolo quimioterápico escolhido. Neste
grupo de drogas estão incluídos os alcalóides da vinca rósea (vincristina, vimblastina,
vindesina e vinorelbina), que, embora tenham estruturas químicas e mecanismo de ação
semelhantes, apresentam diferenças importantes na atividade citotóxica e os derivados da
podofilotoxina (o VP-l6, etoposide; e o VM-26, teniposide) (PAGE, 1999).
O topotecano, o irinotecano, o etoposide e o teniposide são inibidores da
topoisomerase, enzima necessária para o término da replicação do DNA. O topotecano e o
irinotecano são derivados semi-sintéticos da camptotecina, um alcalóide extraído de vegetais
(Camptotheca acuminata) (ELLIS; PRIFF, 1994).
O paclitaxel é um complexo diterpina taxano originalmente isolado da casca do teixo
ocidental. Age potencializando todos os aspectos da polimerização da tubulina, um
mecanismo celular de ação oposto ao efeito dos alcalóides da vinca, mas também são
citotóxicos, enfatizando a importância dinâmica da polimerização da tubulina como alvo das
drogas citotóxicas. Os taxanos, incluindo o docetaxel, estabilizam os polímeros de tubulina e
não impedem sua polimerização (ELLIS; PRIFF, 1994).
Os efeitos colaterais desse grupo de drogas são variáveis. A vimblastina, o etoposide e
o teniposide são drogas mielodepressoras, enquanto a vincristina tem um efeito medular
pouco intenso. A neurotoxicidade é marcante com o uso da vincristina, pouco significativa
com a vimblastina e inesistente com o teniposide e etoposide. Alopecia, estomatite, febre,
hipotensão, eritema cutâneo generalizado e reação anafilática estão associados somente as
36
podofilotoxinas. Os principais efeitos colaterais do topotecano e do irinotecano são a
mielotoxicidade, a diarréia e a dispnéia (PAGE, 1999).
1.1.2.2.7 Outros agentes
Algumas drogas não podem ser agrupadas em uma determinada classe de ação
farmacológica. Entre elas, destacam-se os triazenos dacarbazina e temozolomida, indicados
no tratamento do melanoma avançado e astrocitoma anaplástico respectivamente, sarcomas de
partes moles e linfomas; a procarbazina, cujo mecanismo de ação não foi ainda
completamente explicado, e que é utilizada no tratamento da doença de Hodgkin; a L-
asparaginase, que hidrolisa a L-asparagina e impede a síntese protéica, utilizada no tratamento
da leucemia linfocítica aguda (ELLIS; PRIFF, 1994).
A temozolomida é um derivado imidazotetrazínico com atividade antineoplásica. Seu
efeito citotóxico é exercido através da alquilaçào do DNA que ocorre principalmente nas
posições O
6
e N
7
da guanina (PAGE., 1999).
1.1.2.3 Novos alvos na terapia antineoplásica – efeitos colaterais menores
O ciclo celular em organismos multicelulares é controlado por proteínas altamente
específicas, denominadas de fatores de crescimento. Os fatores de crescimento regulam a
proliferação celular através de uma rede complexa de cascatas bioquímicas que, por sua vez,
regulam a transcrição gênica e a montagem e desmontagem de um sistema de controle. São
conhecidas cerca de 50 proteínas que atuam como fatores de crescimento, liberados por vários
tipos celulares. Para cada tipo de fator de crescimento, há um receptor específico, os quais
algumas células expressam na sua superfície e outras não (HILL, 1978).
Os fatores de crescimento podem ser divididos em duas grandes classes: Os fatores de
crescimento de ampla especificidade, que afetam muitas classes de células, como por
exemplo, o PDGF (fator de crescimento derivado das plaquetas) e o EGF (fator de
crescimento epidérmico). A segunda classe de fatores de crescimento são aqueles de estreita
especificidade, que afetam células específicas (HILL, 1975).
37
A possibilidade de modulação da resposta imunológica e de controle da cascata
bioquímica envolvida na divisão celular como caminho a ser utilizado para destruir as células
neoplásicas e diminuir o número de efeitos colaterais atrelados à quimioterapia tradicional,
sempre foi vista como uma importante possibilidade terapêutica. Assim, os últimos anos têm
sido marcados pela intensificação de pesquisas nesta área o que tem culminado com
importantes descobertas.
O tratamento imunoterápico para o câncer se baseia na ativação do sistema imune
contra a célula maligna. Tal fato produz alguns tipos de proteínas que passam a funcionar
como marcadores das células neoplásicas levando ao reconhecimento e destruição pelas
células de defesa do organismo.
Há várias formas de inespecificamente, estimular o organismo a atacar as células
neoplásicas. A inoculação de bactérias pouco ativas para produzir doença (por exemplo, o
BCG), mas ativas o suficiente para evocar uma severa reação inflamatória, tornam as células
de defesa mais agressivas e funcionam bem, se aplicadas localmente, ou seja, diretamente
sobre o tumor (KIRKWOOD; LOTZE; YASKO, 1996).
Há ainda outras possibilidades, como a produção de anticorpos monoclonais contra
proteínas específicas, encontradas nas paredes das células neoplásicas. Estes anticorpos
ajudariam o sistema imune a reconhecer as células neoplásicas como estranhas. Poderiam
também, carregar consigo toxinas que atingiriam apenas as células com aquela proteína, no
caso, as células tumorais. Com base nesta premissa surgiram inúmeras drogas que têm
funcionado bem para o tratamento de diversos tipos de tumores (SCHATTNER, 2002).
O Rituximab, por exemplo, é um anticorpo monoclonal murino/humano criado por
engenharia genética, direcionado contra o antígeno CD20 encontrado na superfície de
linfócitos normais e malignos, pré-B e B maduros. O anticorpo é uma imunoglobulina
glicosilada IgG1 kappa, composta de uma região variável murina com cadeias leves e pesadas
(fração Fab) e uma região constante humana (fração Fc) (O’DWYER; DRUKER, 2001;
SCHATTNER, 2002).
O receptor-2 do fator de crescimento epitelial humano (HER2) tem um importante
papel no crescimento, diferenciação e sobrevida dos processos envolvidos com as células
normais. Contudo, a super expressão do receptor HER2 contribui para o desenvolvimento do
câncer, sendo considerado um evento precoce e estável na gênese do câncer de mama.
Aproximadamente 15% a 25% das mulheres com câncer de mama têm super expressão de
38
HER2. A presença dessa superexpressão está associada com doença agressiva e,
particularmente, com uma evolução ruim da doença, incluindo uma piora da sobrevida
(PLUNKETT; MILES, 2002).
O Trastuzumab é um novo anticorpo monoclonal que atua especificamente em um
alvo, os receptores tipo HER2. É utilizado hoje no tratamento do câncer de mama metastático
com imunoistoquímica positiva para expressão destes receptores. Estudos clínicos com
Trastuzumab têm demonstrado que este agente está associado com significante benefício
clínico como monoterapia e em combinação com quimioterapia tradicional, incluindo uma
melhora na sobrevida acima de 45% sobre a quimioterapia isolada (20 a 29 meses) em
pacientes com doença mostrando na imunoperoxidase presença de HER2 positivo 3+
(SPIGEL; BURSTEIN, 2002).
Novos anticorpos monoclonais (edrecolomab, bevacizumab, cetuximab) vêm sendo
testados para incorporação em tratamento adjuvante do câncer colo-retal metastático, sendo o
bevacizumab (Avastin®) recentemente aprovado pelo “Food and Drug Administration”
(FDA) para utilização clínica nestes pacientes (HURWITZ et al., 2003).
O bevacizumab, anticorpo monoclonal humanizado contra fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF), recentemente demonstrou benefício de sobrevida quando
adicionado a irinotecano, ácido folínico e 5-fluorouracil em bolus em câncer colo-retal
metastático (HURWITZ et al., 2003) e vem sendo estudado incorporado a esquemas como
capecitabina e oxaliplatina em adjuvância com resultados ainda pendentes (CHUNG;
MAEDA; SOWA, 1996).
A droga bevacizumab (Avastin®) chega ao mercado demonstrando eficácia no
tratamento de câncer de intestino em estágio bastante avançado e já com metástase em outros
órgãos (HURWITZ et al., 2003).
O cetuximab, anticorpo monoclonal quimérico humano-murino, que se liga
seletivamente ao receptor de fator de crescimento epidérmico (EGFR), também é fonte de
pesquisas associado aos esquemas para adjuvância associados a protocolos tradicionais
(CHUNG; MAEDA; SOWA, 1996).
Os anticorpos monoclonais são bem tolerados e não estão associados com toxicidade
acumulada. Assim, pacientes que recebem tais medicamentos não experimentam efeitos
colaterais típicos associados à quimioterapia, tais como alopecia, mielossupressão, náuseas,
vômitos severos e mucosite. O efeito colateral mais comum associado a estes são reações
39
relacionadas à infusão, que geralmente são observadas no primeiro ciclo de tratamento
(MASS et al., 2001).
Níveis elevados de receptores do fator de crescimento epidérmico (“epithelial growth
factor receptor-EGFR”), um receptor transmembrana da proteína tirosinoquinase, responsável
por um intenso estímulo ao crescimento e multiplicação de células epiteliais, são encontrados
em 40% a 80% dos carcinomas de pulmão de células não-pequenas. Novos compostos
biológicos, os denominados inibidores de tirosinoquinase, atuam inibindo a autofosforilação
desta enzima pelos resíduos de tirosina presentes no EGFR, portanto inibindo o crescimento
celular tumoral.
Os mais estudados são o IRESSA (ZD-1839) e o OSI-774, que são medicamentos
orais e também o cetuximab, um anticorpo monoclonal de uso venoso, o qual bloqueia
especificamente o EGFR. As vantagens destes novos compostos são a especificidade, pois
somente inibem o crescimento das células neoplásicas e, conseqüentemente, o baixo perfil de
toxicidade, freqüentemente restrito a eritema cutâneo e diarréia de pouca intensidade. Os
inibidores de EGFR estão agora sendo testados no tratamento do câncer de pulmão, sendo que
os estudos “IDEAL” 1 e 2 demonstraram atividade e segurança no tratamento de pacientes já
refratários a quimioterapia baseada no uso de derivados da platina (“IDEAL” 1) e derivados
da platina e docetaxel (“IDEAL” 2). Entretanto, seu uso concomitante com agentes
quimioterápicos como tratamento de primeira linha não demonstrou superioridade, quando
comparado ao uso de quimioterapia e placebo, conforme demonstrado pelos ensaios
‘INTACT” (ANDERSON; AHMAD, 2002).
O gefitinib (ZD1839, Iressa®
e o erlotinib (OSI774, Tarceva®) são agentes ativos por
via oral, seletivos para inibição da tirosina quinase (EGFR), bloqueiam os sinais de
transdução e vias implicadas na proliferação e sobrevida das células neoplásicas e outros
processos hospedeiro-dependentes que promovem o crescimento celular. Em estudos pré-
clínicos tais farmacos inibiram o crescimento de tumores de pulmão em modelos animais e
aumentaram a atividade antitumor quando combinados com quimioterápicos e com
radioterapia (KORN el al., 2001).
Segundo Fogarty (2002) terapia com receptor-alvo para o EGF desponta como uma
grande oportunidade e desafio para o futuro da terapia antineoplasica, havendo evidências de
que a inibição do receptor EGF e de sua atividade tirosina quinase tem efetiva ação
antineoplásica na prática clínica.
40
O Mesilato de Imatinib (STI571) é também um inibidor dos receptores ligados à
tirosina quinase e é, atualmente, utilizado para o tratamento da Leucemia Mielóide Crônica
(LMC) que, por sua vez, é causada por uma alteração citogenética do cromossomo
Philadelphia. Esta alteração gera a proteína BCR-ABL que está ligada à tirosina quinase
(COHEN; WILLIAMS; JOHNSON, 2002).
Há alguns anos, muitos tumores localizados no sistema gástrico eram diagnosticados
como leiomioma e considerados benignos pelos especialistas. A descoberta da mutação no
gene c-kit, que provoca o crescimento tumoral, permitiu a reclassificação desse tipo de
sarcoma como tumor Estromal Gastrointestinal, “GIST”.
Até 1998, era mais um tumor. Então se observou que em apenas um exame, o gene c-
kit, que nasce em uma célula especifica chamada cajal, aparecia como positivo”, naqueles
pacientes cuja mutação do gene ocorria a nível de tirosina quinase. Desta observação foi
possível revelar todo o mecanismo que faz esse tipo de tumor progredir e possibilitar a busca
de um inibidor para o crescimento deste tipo de tumor. A descoberta do c-kit não é tão nova
ocorreu em 1998, mas os pacientes, vítimas desse tipo de câncer somente agora vislumbram
possibilidade efetiva de abordagem terapêutica com a utilização clínica do mesilato de
imatinib (COHEN; WILLIAMS; JOHNSON, 2002).
Tratar o câncer em nível molecular envolve o reparo do DNA alterado, desligar
proteínas-chave no crescimento celular, e aumentar a sensibilidade das células tumorais às
terapias convencionais. Neste campo entram os estudos sobre ciclo celular, e proteínas
relacionadas com a regulação do crescimento e multiplicação celular.
O gene p53 é o mais conhecido supressor tumoral. Ele encontra-se alterado em
aproximadamente 50% dos tumores. Encontrar alguma maneira de corrigi-lo seria uma forma
inteligente de bloquear o câncer, pois ele levaria as células à autodestruição (apoptose). Além
do p53 há vários outros genes envolvidos, e os estudos são promissores (MASCI et al., 2002).
A perda da senescência das células tumorais é outro ponto que pode ser tratado. Os
inibidores da telomerase, uma enzima que dá uma espécie de "rejuvenescimento" à célula, são
citados como novas armas contra o câncer (MASCI et al., 2002).
Inibidores de proteínas que ativam o crescimento celular também são potenciais armas
no combate ao câncer, assim como inibidores de proteínas que ajudam as células tumorais a
quebrar a estrutura normal do tecido, fazendo invasão e metástases (proteases e colagenases)
(HIDALGO; ECKHARDT, 2001).
41
Há também a possibilidade das vacinas, onde se separam antígenos específicos da
célula tumoral, e se reinjetam no paciente, que teria seu sistema imune ativado (como já é
feito com vírus e bactérias) (COHEN; RUDIN, 2001).
1.2 Considerações sobre os efeitos colaterais da quimioterapia
antineoplásica
Muitos dos efeitos colaterais decorrentes do uso de antineoplásicos iniciam-se a partir
do momento em que populações celulares sãs comprometidas. Portanto, as células do tecido
hematopoético (medula óssea), germinativo, do folículo piloso e do aparelho gastrintestinal,
devido à característica comum de apresentarem rápida divisão celular, são particularmente
sensíveis à ação dessas drogas. Outros órgãos também podem ser afetados, em maior ou
menor grau, de uma forma precoce ou tardia, aguda ou crônica. Algumas vezes em caráter
cumulativo e irreversível. São drogas que, mesmo em doses terapêuticas, podem ocasionar
grandes toxicidades (BLIJHAM, 1993).
Náuseas e vômitos seguramente continuam com importância clínica significativa e,
desta forma, continuam como efeitos adversos extremamente desconfortáveis para o paciente.
O controle inadequado destas complicações confere significativa morbidade. Entretanto, nos
últimos dez anos, com o surgimento dos antagonistas dos receptores serotoninérgicos (5-HT
3
),
mais eficazes que as drogas, até então, utilizadas para controle emético, a incidência de
náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia diminuiu significativamente. Isso permitiu a
administração de regimes altamente emetizantes em nível ambulatorial para a maioria dos
pacientes com câncer, melhorando assim a sua qualidade de vida.
A mielodepressão ou mielotoxicidade representa o efeito secundário mais importante e
comum dos tratamentos de quimioterapia e traduz-se pela incapacidade da medula óssea em
repor os elementos sanguíneos circulantes destruidos pelo tratamento.
As consequências imediatas deste facto são a leucopenia (diminuição dos glóbulos
brancos), a anemia (diminuição do numero de eritrócitos ou glóbulos vermelhos) e a
trombocitopenia (diminuição do numero de plaquetas).
42
A recuperação medular deve seguir-se a esse período, até atingir valores próximos do
normal. A maioria dos agentes antineoplásicos têm um NADIR que varia entre sete e catorze
dias.
Os pacientes com maior risco de complicações infecciosas em decorrência da
mielossupressão são aqueles portadores de neoplasias hematológicas ou os pacientes
submetidos a transplante de medula óssea devido à neutropenia prolongada, associada à
elevada toxicidade do condicionamento quimioterápico. Entretanto, pacientes portadores de
tumores sólidos, com algumas exceções (carcinoma de testículo, alguns linfomas, sarcomas e
carcinoma de pulmão de pequenas células) apresentam neutropenia com duração inferior ou
igual a sete a dez dias e, consequentemente, apresentam menor risco de complicações
infecciosas.
Frente as graves conseqüências inerentes a neutropenia intensa e prolongada, que
acompanha principalmente protocolos de alta dosagem e/ou pacientes sob maior risco,
destaca-se o uso profilático dos fatores de crescimento hematopoiético, em especial a
filgrastima (G-CSF), que é uma glicoproteína que regula a produção e liberação dos
neutrófilos funcionais da medula óssea. Seu uso clínico abrevia o período de leucopenia,
reduzindo significativamente a morbidade e mortalidade por infecções e limita a necessidade
de reduções de dosagem, tão comuns no passado (ELKAK; MOKBEL, 2001).
Agentes farmacológicos utilizados para o tratamento do câncer podem ocasionar
reações de toxicidade cutânea local ou sistêmica. A avaliação destas reações freqüentemente
sofre mudança de profissional a profissional ou de serviço a serviço devido à diversidade de
possibilidades etiológicas para erupções cutâneas em pacientes com tal doença. Uma das
dificuldades encontradas para a avaliação deste tipo de toxicidade é que algumas reações
cutâneas se confundem com efeitos da própria droga tais como: infecção decorrente de
imunossupressão, síndrome paraneoplásica, deficiência nutricional, radiodermites e câncer de
pele ou metastático.
A toxicidade local é definida como aquela que ocorre nos tecidos circunvizinhos à área
de aplicação da droga. Nesse grupo é possível incluir: flebites, urticária, dor, eritema,
descoloração venosa e necrose tecidual secundária ao extravasamento.
Dentre as toxicidades dermatológicas classificadas como sistêmicas destaca-se a
alopecia como a mais comum. Todavia, outras alterações menos comuns, como eritema,
43
urticária, fotossensibilidade, hiperpigmentação, alterações nas unhas e recidiva de reação
cutânea pós-radioterapia ou radiodermites podem também ocorrer.
A alopécia processa-se através de dois mecanismos e depende da droga utilizada, da
dose administrada e da duração do tratamento. No caso de uma agressão forte, o folículo
piloso atrofia-se e o cabelo cai inteiro, espontaneamente ou durante o penteado, geralmente
em grandes mechas. Menos frequentemente, pode ocorrer queda parcial ou total dos pêlos
corporais (sobrancelhas, cilios, pêlos púbicos e axilares).
Quando a agressão é menos intensa dá origem a pontos de atrofia e de necrose ao
longo do fio do cabelo tornando-o frágil, fino e quebradiço. A alopécia provocada pelos
tratamentos de quimioterapia inicia-se duas a três semanas após a administração e é
geralmente reversível.
É considerado pelos doentes como o mais importante dos efeitos secundários do
tratamento, sobretudo, pela alteração que provoca na sua aparência fisica, na sua auto-imagem
e nas suas relações sociais. As drogas mais relacionadas com a alopécia são: ciclofosfamida,
doxorubicina, vincristina, dactinomicina, daunorrubicina, etoposido e epirubicina. Com menor
intensidade e menos frequência há outras drogas, tais como: a citarabina, hidroxiuréia,
bleomicina, flurouracilo, metotrexato, mitomicina, vimblastina dacarbazina e teniposido que
também podem dar origem à queda dos cabelos.
A diarréia é um dos fatores que podem prejudicar a qualidade de vida do paciente
oncológico. Quando não tratada ou de difícil controle ocasiona estresse físico e emocional
importantes. Coloca o paciente sob risco de depleção fluída, desequilíbrio eletrolítico,
escoriações da mucosa e até morte.
Sabe-se que as interações entre câncer e função absortiva das pequenas células
intestinais podem se dar por três mecanismos diferentes: 1) as células intestinais podem
funcionar como porta de entrada para agentes carcinogênicos ingeridos; 2) o próprio tumor
pode liberar substâncias que alterem a mucosa intestinal e 3) drogas utilizadas na prática
clínica para o tratamento de neoplasias malignas podem causar danos a mucosa e alterar a
absorção intestinal (WADLER, 1995).
Quando nos reportamos às células epiteliais da mucosa intestinal é importante lembrar
que estas se proliferam exclusivamente nas criptas e migram para o ápice da vilosidade
durante o seu processo de maturação, que dura de cinco a sete dias e que a função absortiva
do intestino é dependente do “turnover” normal das células da mucosa.
44
Os rins podem ser aguda e, às vezes, irreversivelmente lesados sob a ação de alguns
quimioterápicos, como os derivados da platina. A bexiga também é suscetível a alterações,
particularmente com o uso de ciclofosfamida e de ifosfamida. A nefrotoxicidade interfere no
clearance das drogas administradas ao paciente, obrigando a um ajuste com redução de
dosagem, o que, quase sempre, gera prejuízo ao tratamento do paciente.
Atualmente, por causa de medicamentos mais modernos, vários efeitos colaterais
podem ser atenuados. Como conseqüência, hoje já é possível minimizar efeitos como as
náuseas e vômitos decorrentes da quimioterapia por meio do uso de medicamentos. É possível
também conseguir a diminuição dos riscos de
infecção e anemia, além da modulação
completa de alguns efeitos colaterais com o uso de citoprotetores como o mesna para a cistite
hemorrágica e a amifostina contra a nefrotoxicidade e neurotoxicidade induzidas por
radiações ionizantes e quimioterápicos que se unem ao DNA (alquilantes clássicos, como a
ciclofosfamida, e não-clássicos, como a mitomicina e os análogos da platina – cisplatina,
carboplatina e oxaliplatina).
O conhecimento dos efeitos indesejáveis e das alternativas para controle e prevenção,
quando possível, são indispensáveis no manejo desses pacientes. Além disso, é fundamental
conhecer, perceber e acreditar nos resultados benéficos da terapêutica. Hoje, mais do que
nunca, espera-se do tratamento oncológico não só resposta tumoral efetiva ou aumento de
sobrevida, mas também e, acima de tudo, habilidade funcional e qualidade de vida.
45
2 MUCOSITE COMO EFEITO COLATERAL DA
QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA
A mucosite ou estomatite consiste na resposta inflamatória das mucosas oral e
gastrintestinal à ação de drogas antiblásticas e constitui-se, hoje, um importante fator dose-
limitante para utilização destes fármacos, sendo, por vezes, responsável pela interrupção do
tratamento quimioterápico com o objetivo de recuperar as mucosas (SONIS, 1998).
Geralmente, inicia-se com uma queixa de sensibilidade maior aos alimentos ácidos,
como aos sucos de frutas cítricas, e intolerância aos alimentos muito quentes ou muito frios. É
caracterizada por hiperemia, edema, ulceração, dor, sialorréia, queimação e, algumas vezes,
hemorragia e infecção secundária. Compromete a ingestão de alimentos e líquidos, a
comunicação verbal, a higiene oral e a auto-imagem, além de ocasionar dor e desconforto, às
vezes, de difícil controle. (DE SOUZA, 2000).
O grau de intensidade da mucosite depende basicamente do tipo de quimioterápico e
das doses usadas. Quando são usadas doses intensivas, como nos regimes preparativos dos
transplantes de medula óssea, a mucosite é generalizada e severa e conduz a uma síndrome de
má absorção iatrogênica, requerendo grandes quantidades de analgésicos narcóticos para
controle da dor e obrigando ao uso de alimentação total parenteral (endovenosa). Também se
constitui em foco de entrada de bactérias intestinais na circulação com a conseqüente elevação
do risco de infecções sistêmicas graves, interfere com a nutrição, é um fator de risco de
perfuração intestinal e conseqüente peritonite, e pode produzir estenoses esofágicas em longo
prazo (PETERSON, 1990).
Infortunadamente, a ruptura da barreira do epitélio oral ao tempo da mielossupressão
máxima, representa uma porta para entrada de bactérias, vírus e fungos, facilitada pela
ulceração da mucosa oral. Não é surpreendente, portanto, que a boca seja a mais comumente
identificável fonte de sepsis nos pacientes com câncer e granulocitopênicos (SONIS, 1998).
A mucosite pode ser classificada em leve, moderada ou severa, de acordo com
critérios objetivos de alterações dos lábios, língua, mucosa oral, saliva, deglutição e dentes,
em graus que podem variar de 01 a 04. O somatório dos escores atribuídos ao grau de
comprometimento dessas estruturas determina a gravidade da mucosite (KNOX, 2000).
46
A estomatoxicidade dos agentes antineoplásicos varia com a dose, combinação de
drogas, tempo de administração e condição física do paciente. Algumas drogas possuem
atividade tóxica mais acentuada à mucosa, especialmente quando aplicadas em altas doses,
como Bleomicina, Dactinomicina, Daunorrubicina, Doxorrubicina, Epirrubicina, Fluorouracil
e Metotrexato. Também pode ocorrer com o uso de Citarabina, Etoposido, Mercaptopurina,
Mitomicina C, Mitoxantrona, Teniposide, Tioguanina, Vimblastina, Vincristina,
Ciclofosfamida, Paclitaxel, Docetaxel, Hidroxiuréia e Procarbazina (BONASSA, 2000).
Doses e estomatotoxicidade são diretamente proporcionais. Mesmo drogas
habitualmente não relacionadas a mucosite, como a Ciclofosfamida, por exemplo, podem
ocasionar danos à mucosa quando utilizadas em alta dosagem.
A duração da mucosite pode ser prolongada em pacientes submetidos a protocolos
intensos, com aplicações freqüentes, pois dessa forma nem sempre há tempo suficiente para a
recuperação total de mucosa e cura das lesões. Além disso, combinações de drogas
isoladamente não estomatotóxicas podem ocasionar mucosite graças à mielodepressão mais
intensa desencadeada pela superposição dos períodos de nadir (BONASSA, 2000).
A intensidade e freqüência da mucosite têm aumentado consideravelmente com o
emprego de protocolos quimioterápicos cada vez mais agressivos, permissíveis através dos
avanços da hemoterapia, antibioticoterapia e técnicas de transplante de medula óssea, que
possibilitaram suporte adequado durante os longos e intensos períodos de mielodepressão. O
aparecimento de mucosite parece ser influenciado pelo tipo de patologia diagnosticada, idade
do paciente, saúde oral, dose e freqüência de administração da droga. Estima-se que, em
termos gerais, 40% dos doentes que recebem quimioterapia convencional apresentem algum
grau de comprometimento das mucosas e que 76% dos doentes tratados para transplantes de
medula óssea desenvolvam mucosite com significativa gravidade e acentuada morbidade
(SONIS, 1998). No entanto, pouco ou quase nada pode ser feito para evitá-la, a não ser
prevenir complicações, como a infecção e aliviar a dor e o desconforto.
A mucosite ulcerativa é conseqüência da não especificidade das drogas
antineoplásicas sobre células com rápida capacidade de divisão. Suporte para esta hipótese é
encontrado: a) a cinética do desenvolvimento da mucosite corresponde ao tempo de
“turnover” epitelial; lesões aparecem, geralmente, uma semana após administração das drogas
com o reparo acontecendo por volta do décimo quarto dia e b) fatores que afetam a taxa de
proliferação basal das células, também alteram a susceptibilidade do tecido aos efeitos dos
quimioterápicos. As taxas de mitose em células basais é alta entre grupos de pacientes mais
47
jovens, assim, essa taxa é superior em crianças quando comparados a adultos. (Em modelos
animais, a administração de fator de crescimento epidérmico prolonga e aumenta as taxas de
mitoses) (BERGMANN, 1989).
Algumas condutas moduladoras da mucosite têm sido sugeridas, incluindo: a)
eliminação dos focos de inflamação e/ou infecção preexistentes na cavidade oral
(PETERSON, 1990); b) melhoria da higiene oral ao longo do tratamento; c) administração de
citoprotetores diretos tais como: sucralfato, prostaglandina E
2
, nitrato de prata, beta caroteno,
ou os indiretos como fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF), fator estimulador
de colônia de granulócitos-macrofagos (GM-CSF), fator de crescimento epidérmico (TGF-β3)
e pentoxifilina; d) manipulação farmacológica do metabolismo de drogas citotóxicas, tal
como a modulação do metabolismo do 5-fluorouracil com alopurinol; e) uso de
antimicrobianos tópicos como clorexidina e nistatina ou anestésicos tópicos como xilocaína e
benzidamina; f) métodos não farmacológicos incluindo crioterapia oral e irradiação com laser
(VERDI, GAREWAL; KOENIG, 1994).
Alguns ensaios clínicos, utilizando diversas abordagens, não chegaram a resultados
consistentes, além de nenhum deles ter conseguido se estabelecer como caminho definitivo ou
mesmo como terapia adjuvante eficaz para evitar a mucosite provocada por protocolos
quimioterápicos diversos (KNOX, 2000). Talvez, tal condição se deva ao fato de a maioria
das pesquisas terem sido direcionadas a mucosite oral, pela facilidade das observações das
lesões e dos resultados de tratamentos. No entanto, a mucosite que tem o trato gastrintestinal
como sítio destaca-se pelos seus importantes sinais e sintomas, tais como náuseas, vômitos,
dores abdominais e diarréia. Além disso, ocorre alteração da permeabilidade intestinal a
vários açúcares, sugerindo que os efeitos deletérios sistêmicos como a desnutrição e
desidratação advêm principalmente dos danos causadas a capacidade absortiva da mucosa
intestinal (KEEFE et al., 1997).
Em termos gerais, quanto mais agressiva é a quimioterapia mais severa é a mucosite.
Cada caso deve ser tratado individualmente. O ponto crítico é que estes efeitos tóxicos da
quimioterapia/radioterapia não devem interferir significativamente com o estado de nutrição
dos doentes, que pode ser medido facilmente com o exame clínico e testes simples (níveis
séricos de albumina). Estudos demonstram que doentes com um elevado grau de desnutrição
(e.g., albumina inferior a 2-2, 5) não suportam bem regimes terapêuticos intensivos e isso se
reflete, em última análise, na resposta ao tratamento e, portanto, na sobrevivência dos doentes
(KEEFE et al., 1997).
48
2.1 Fisiopatologia da mucosite causada por quimioterapia antineoplásica
Estudos demonstram que os danos celulares ocasionados pelos quimioterápicos
antineoplásicos podem acontecer de forma direta e indireta. O efeito direto ocorre a nível
celular. O epitélio de revestimento da mucosa oral e gastrintestinal é formado por células de
rápida divisão: duram de três a cinco dias e a troca completa de toda linha epitelial é
concluída a cada sete a quatorze dias.
A replicação ocorre em aproximadamente 32 horas com um tempo estimado de mitose
de 08 (oito) horas, G
1
de 14 horas, S de 10 a 11 horas e G
2
de 10 a 19 minutos. Esse processo
constante de renovação celular torna as membranas mucosas extremamente sensíveis à ação
dos quimioterápicos. Muitas dessas drogas causam destruição das células que estão em
processo de divisão ativa, através da interferência na síntese do DNA, RNA e Proteínas
(TAMINIAU; GALL; HAMILTON, 1980).
O efeito indireto dos citostáticos deve-se a mielossupressão. Estudos indicam que a
intensidade da mucosite está diretamente relacionada à queda do número de granulócitos que
ocorre no período de nadir da droga. Portanto a mucosite pode estar associada a uma resposta
imunológica suprimida. Além disso, a mielossupressão associada às drogas e a própria doença
oncológica contribuem para o agravamento da mucosite, tornando o epitélio mais suscetível à
ulceração, infecção, necrose e sangramento. A desidratação, a desnutrição protéica, a higiene
oral precária e a exposição ao fumo e bebidas alcoólicas podem agravar o processo
inflamatório prolongando o tempo de descontinuação do protocolo terapêutico (CLARKSON;
WORTHINGTON; EDEN, 2000).
Estudos sobre os efeitos do metotrexato em intestino humano demonstraram que há
uma redução transitória nas mitoses das células da cripta por 48 horas após a administração
desta droga, seguida de um retorno aos níveis basais em torno de 96 horas (TRIER, 1962).
49
2.1.1 Fisiopatogênese da mucosite oral – fases
O primeiro modelo animal para o estudo da mucosite oral quimioterapia-induzida foi
descrito por Sonis (1998) e utilizava hamsters e o antimetabólito 5-fluorouracil como agente
indutor. Graças a estudos realizados através deste modelo chegou-se a descrição das fases que
envolvem a instalação da mucosite.
Desta forma, descreve-se a mucosite em quatro fases: inflamatória/vascular; epitelial;
ulcerativa/bacteriológica e cicatricial. Cada fase ocorre de forma independente e como
conseqüência de uma série de ações mediadas por citocinas, efeito direto das drogas
antineoplásicas no epitélio, flora bacteriana oral e estado da medula óssea (SONIS, 1998).
Figura 1 - Quatro fases da mucosite
Dia 6 Dia 12 Dia 16
Inflamatória Epitelial Ulcerativa/bacteriana Cicatricial
Dia 0
IL-1
TNF-
α
NO
Gram -
Quimioterapia/
radioterapia
IL-1
TNF-α
Sonis, 1998.
50
A fase inflamatória/vascular é marcada por uma reação local com liberação de
citocinas pró-inflamatórias. A produção marcadamente acentuada de citocinas como TNF-α e
IL-1 coincide com o rompimento da mucosa e eventual colonização bacteriana. Tal fato,
geralmente, coincide com o período de maior imunossupressão do paciente. As endotoxinas
produzidas por bacterianas gram (+) e gram (-) estimulam ainda mais os danos causados pelas
citocinas e o doente, em estado de morbidade não controlada, pode evoluir com bacteremia e
sepsis (BUFARAH, 2002).
TNF-α
NO
IL-1
TNF-
α
IL-1
S
o
A fase epitelial é provavelmente a melhor estudada e documentada. As células em
divisão do epitélio da mucosa oral são inespecificamente afetadas por muitos antineoplásicos.
É evidente que nem todo quimioterápico é igualmente efetivo neste papel. As drogas que
afetam a síntese de DNA parecem ser mais eficientes (fase S do ciclo celular). Assim,
antimetabólitos como o MTX, 5-FU e ARA-C, que agem especificamente na fase S do ciclo
celular afetando-a, são mais estomatotóxicos do que aquelas drogas que são inespecíficas para
a ação sobre o ciclo celular (SONIS, 1998).
A fase epitelial pode ser a mais profunda de produção de lesões ulcerativas. A
reduzida renovação epitelial resulta em atrofia e, tipicamente, começa cerca de 04 a 05 dias
após a administração dos quimioterápicos.
Na terceira fase, áreas localizadas de ulcerações podem ocorrer, as quais tornam- se
recobertas por pseudomembranas de fibrina. Em adição, uma colonização secundária por flora
microbiana mista, em particular, bactérias Gram-negativas, fornece uma fonte de
lipopolissarídeos. Tais endotoxinas podem, adicionalmente, estimular a liberação de citocinas
a partir dos tecidos circundantes, exacerbando esta condição. Esta fase ulcerativa e/ou
bacteriológica é a mais sintomática e usualmente ocorre durante o período de grave
neutropenia do paciente. É a mais sintomática e talvez a fase biologicamente mais complexa
da mucosite oral, na medida em que se apresenta como oportunidade tanto para fatores
intrínsecos quando para fatores extrínsecos interagirem (SONIS, 1998).
Há inúmeros fatores que podem ser qualificados como promotores da mucosite oral
neste estágio. Dentre estes fatores a imunossupressão, que costuma acompanhar os pacientes
em regimes com altas doses de quimioterapia ou mesmo aqueles submetidos a regimes
quimioterápicos em infusão contínua (período de infusão endovenosa igual ou superior a 24
horas), costuma ser determinante. Tal fato se justifica pela perda de capacidade defensiva do
51
indivíduo tanto em termos de resposta humoral quanto celular, bem como perda de
capacidade geradora de tecido cicatricial e reparador (BUFARAH, 2002).
Quanto aos fatores locais, dentre muitos outros, destacam-se: a saliva – várias
moléculas defensivas, tais como imunoglobulinas e fatores de crescimento epitelial são
secretados principalmente pelas parótidas, exercendo função tanto reparadora do tecido
quanto de defesa oral; a flora microbiana; a proliferação de fungos e o surgimento de viroses
(BUFARAH, 2002). Assim, pode-se definir a mucosite como uma entidade clínica de
determinação multifatorial em seus aspectos fisiopatológicos, o que dificulta a profilaxia, o
diagnóstico e uma abordagem terapêutica eficiente.
A quarta fase pode afetar a duração, mas não a intensidade da mucosite. É marcada
pela cicatrização e ocorre concomitantemente com a proliferação e a diferenciação celulares.
Além disso, observam-se o retorno da flora microbiana normal e a recuperação do número de
leucócitos.
Guardada a importância da injúria direta no epitélio da mucosa da cavidade oral, não
se pode ignorar outros fatores de importância fundamental numa entidade aceita hoje como
multifatorial (LAPEYRE, 2001). Deve-se salientar que, além do epitélio oral, o tecido
conjuntivo subjacente e o endotélio também são danificados. O grau de mielossupressão e o
ambiente oral representado pela flora bacteriana, saliva e seus componentes defensivo-
reparadores e por traumas funcionais, fornecem um conjunto importante de fatores que
causam impacto na freqüência, severidade e curso da mucosite oral (BUFARAH, 2002).
2.1.2 Considerações gerais sobre mucosite e alterações de permeabilidade
intestinal
A permeabilidade intestinal é definida como o fluxo de solutos através de uma unidade
de área de membrana em um dado intervalo de tempo, enquanto absorção é o fluxo de solutos
em um dado espaço de tempo, sem, no entanto, levar-se em consideração a área de membrana.
A permeação, ou seja, a penetração da molécula de soluto através da membrana, depende
fundamentalmente do tamanho molecular da substância em questão, em relação aos poros
hidrofílicos da membrana. Assim, a permeabilidade se refere à facilidade com que a superfície
da mucosa intestinal pode ser penetrada por difusão passiva, ou seja, sem a intermediação de
52
constituintes específicos; enquanto, a permeação depende essencialmente do relacionamento
estreito entre a substância em questão e os constituintes da membrana a ser cruzada. Vale
ressaltar que embora a absorção possa ser aumentada ou diminuída com base na área
absortiva, a permeabilidade permanece inalterada (HARRIS, 1992).
Três mecanismos tem sido utilizados na tentativa de explicar a absorção intestinal: 1) a
absorção poderia se dá através de processo ativo mediado por carreadores e ATP dependente,
envolvendo aminoácidos, glicose, 3-O-metilglicose e galactose; 2) por mecanismos mediados
por carreadores sem consumo de energia e responsável pela absorção de frutose e D-xylose;
3) e por difusão facilitada, através dos poros da célula, obedecendo a um gradiente de
concentração como ocorre costumeiramente com a lactulose (LIFSCHITZ, 1985).
Estimativas da permeabilidade intestinal podem ser obtidas por medidas de
permeação, representando a quantidade absorvida. Esta quantidade é afetada por fatores tais
como o gradiente de concentração, a superfície de mucosa envolvida e o tempo de exposição
(LIFSCHITZ, 1985).
A determinação da permeabilidade intestinal vem ganhando espaço como
procedimento seguro que permite aferir o grau de comprometimento da mucosa intestinal
tanto em seres humanos quanto em animais inferiores. Na prática, métodos com esta
finalidade se baseiam na capacidade de recuperação na urina de marcadores moleculares
diversos, administrados por via oral, levando-se em consideração suas propriedades
intrínsecas e a maior ou menor facilidade na execução da pesquisa (BJARNASON;
SCHMOLL, 1995).
O emprego de “marcadores” da capacidade absortiva do epitélio intestinal, fornece a
base farmacológica da pesquisa científica na tentativa de esclarecer os possíveis fatores
envolvidos, permitindo a partir daí, o surgimento de prováveis opções terapêuticas visando o
controle e/ou a minimização destes distúrbios absortivos.
Neste contexto, o manitol e a lactulose se firmaram como marcadores ideais, pois além
de não terem afinidade pelo sistema de transporte ativo da membrana intestinal, sofrem
absorção passiva sem serem metabolizados (LAKER; MENZIES, 1977).
53
2.1.3 Permeabilidade intestinal e câncer
A interação entre câncer e função absortiva intestinal pode ocorrer por três diferentes
caminhos: 1) o intestino pode ser porta de entrada para carcinógenos oriundos da dieta; 2) o
tumor pode liberar substâncias que alterem a superfície absortiva intestinal; 3) drogas
citotóxicas utilizadas para o tratamento do tumor podem funcionar como agente agressor à
mucosa diminuindo assim a superfície absortiva (PARRILLI, 1989).
Muitos dos efeitos das drogas citotóxicas são resultados de mudanças induzidas na
célula. Esta ação acomete, preferencialmente, aquelas células que apresentam a característica
comum de rápida proliferação. Neste grupo incluem-se as células epiteliais do trato
gastrintestinal (PARRILLI, 1982).
As divisões celulares ao nível de epitélio intestinal ocorrem exclusivamente nas criptas
com migração celular posterior para o ápice do vilo. Levando-se em consideração o processo
de maturação, a vida do enterócito gira em torno de 05 a 07 dias. Assim, o desempenho
adequado da função absortiva depende diretamente da manutenção deste ciclo de divisões
celulares para a renovação completa da mucosa intestinal (PARRILLI, 1989).
A literatura relata que aumento na permeabilidade intestinal passiva pode ocorrer a
partir do segundo dia após o tratamento quimioterápico, dependendo das características
químicas e possibilidades de agressão celular da droga utilizada. Em grupos como os
antracíclicos a permeabilidade a lactulose, por exemplo, pode retornar a níveis basais por
volta do oitavo dia pós-quimioterapia a depender do estado geral do paciente. Estes achados
permitem a afirmação de que ocorre agressão à mucosa quando da utilização de agentes
antineoplásicos (BJARNASON; SCHMOLL, 1995).
Os mecanismos desencadeadores de toxicidade à célula intestinal por drogas
antineoplásicas ainda não estão completamente esclarecidos, mas parecem estar relacionados
a dano direto sobre as junções intercelulares e/ou bloqueio direto da divisão celular.
Em verdade, muito, ainda, há de se estudar sobre as agressões celulares provenientes
do uso de antineoplásicos. Fatos são incontestestáveis, como a existência de efeitos
citotóxicos agudos sobre a permeabilidade intestinal ocasionados por algumas drogas.
Todavia, estudos prévios sobre a absorção intestinal em pacientes com câncer têm
demonstrado um crescimento na permeação passiva seguida a quimioterapia com agentes
54
citotóxicos (PARRILLI, 1982; COMMITTEE, A., 1996), enquanto outros contradizem os
primeiros e apontam para processos ativos (BJARNASON; SCHMOLL, 1995).
Em modelo animal com a utilização de metotrexato, um antimetabólito, foi
demonstrado que este induz importante dano à mucosa do duodeno, jejuno e íleo. A maior
parte das vilosidades encontrava-se recoberta com células vacuolizadas achatadas, com
pequenas áreas desnudas (PARRILLI, 1982).
Em modelo para avaliação da permeabilidade intestinal, com o uso de
lactulose/manitol em ratos tratados com metotrexato, ficou demonstrato que a excreção
percentual de manitol foi significativamente diminuída. Como o manitol é absorvido
transcelularmente através de poros aquosos da membrana celular, estes dados refletem
importante redução na superfície absortiva epitelial. Contudo, a taxa de excreção de lactulose
não diferiu daquela verificada nos animais do grupo controle. A razão lactulose/manitol foi
significativamente maior depois do tratamento com MTX (TRIER, 1962). O MTX em adição
a um dano morfológico também induz severo distúrbio funcional (BJARNASON;
SCHMOLL, 1995).
2.1.4 A diarréia como efeito colateral da quimioterapia antineoplásica
A diarréia pode ser definida como a condição nosológica na qual existe uma liberação
anormalmente freqüente de matéria fecal mais ou menos líquida pelo intestino, acompanhada
ou não de cólicas abdominais.
A mucosite do trato gastrointestinal caracteriza-se clinicamente por mal estar ou dor
difusa abdominal e diarréia, que pode ser profusa, sanguinolenta e interferir marcadamente
com a absorção dos alimentos e o estado geral de nutrição dos doentes (SHOU et al., 1991).
Regimes de tratamento intensivo usados nos transplantes de medula óssea produzem
severa e prolongada diarréia que pode ser sanguinolenta e caracterizar-se como uma síndrome
de má absorção e, ocasionalmente, uma síndrome de severa inflamação, distensão e necrose
do cólon, associado a um alto risco de perfuração intestinal e sepse, com elevada mortalidade,
denominado enterocolite necrosante (typhilitis, na nomenclatura anglo-saxónica) (FOX et al.,
1988).
55
A diarréia induzida por quimioterápicos é um dos problemas mais comuns
encontrados em pacientes com câncer avançado e submetidos a tratamento quimioterápico.
Tal problema tornou-se de interesse científico no final dos anos oitenta, quando episódios de
diarréia severa, de forma inesperada, foram observados em pacientes em tratamento com 5-
fluorouracil e com doses variáveis de leucovorin® (Ácido folínico) (GREM et al., 1987).
De acordo com revisão especial sobre antineoplásicos e diarréia, publicada pela revista
“Oncology” de maio de 2002, a morbidade e mortalidade associada à síndrome da diarréia
induzida por quimioterápicos, representam, hoje, um grave problema clínico e constituem-se
em uma das principais causas de interrupção ou redução da dose durante o tratamento. Além
disso, a qualidade de vida dos pacientes, quer apresentem diarréia leve ou moderada, pode
sofrer um decréscimo importante ao exigir uma reestruturação de atividades, impedindo o
trabalho, viagens ou recreação. Ademais, pode-se estar diante de um sério problema de saúde
pública quando se pensam os gastos excessivos com hospitalização ou no preço dos esquemas
terapêuticos utilizados fora do hospital (PRUDDEN, 2000).
Doentes com diarréia severa e prolongada são tratados com “descanso” do tubo
digestivo, uso de alimentação total parenteral, antibióticos em presença de febre neutropênica,
hidratação e terapêutica sintomática com antidiarréicos, incluindo difenoxilato, loperamida
(imodium) e, em casos refratários, um agente análogo da somatostatina (octreotide). Vale
salientar que estes doentes têm um marcado déficit de leucócitos, são incapazes de montar
uma eficiente resposta inflamatória e, portanto, os sinais clínicos de infecção intra-abdominal
(e.g., peritonite) podem estar ausentes. É, pois, necessário um alto índice de suspeição no
diagnóstico de infecções nestes doentes. Exames como um Rx abdominal simples, uma
tomografia axial computorizada - TAC, ou uma ultrasonografia abdominal são importantes
neste contexto. Se possível, devem-se evitar exames invasivos (e.g., endoscopias, clister
opaco, etc) (KEEFE et al., 1997)
As conseqüências fisiológicas da diarréia em pacientes com câncer têm sido estudadas
e relatadas: a) fraqueza muscular e letargia, causada pela perda de fluidos e eletrólitos. A
desidratação pode levar a complicações clínicas importantes como a perda de peso,
hipotensão ortostática, anorexia e aversão ao alimento, boca seca, redução do turgor da pele e
falência renal, caso não seja corrigido o balanço eletrolítico; b) hipocalemia, acidose
metabólica, hipercalcemia e desnutrição geral; c) aumento da freqüência dos movimentos
intestinais com relato de dor; d) comprometimento cardiovascular ocasionado pela
irregularidade no volume de fluidos circulantes; e) leucocitose com ulceração de mucosas e
56
relatos de sangramento; f) prejuízo para as funções imunológicas, em particular dos pacientes
que sofrem episódios constantes de diarréia induzida por quimioterápicos; e g) redução da
absorção de medicamentos fornecidos por via oral, causada pela hipermotilidade intestinal
(PRUDDEN, 2000).
Estes aspectos fisiológicos aliados a fatores de ordem psicossocial, como a ansiedade,
afastamento ou redução da participação em atividades laborativas e estresse, podem levar a
redução de dose nos regimes quimioterápicos e acarretar prejuízos no combate direto à
doença.
A diarréia do paciente com câncer pode estar relacionada com várias causas, tais como
ansiedade, alterações alimentares, utilização de alguns antibióticos, infecções, radioterapia em
região pélvica ou abdominal, tumores do aparelho digestivo, suboclusão intestinal e agentes
antineoplásico (BRIZEL, 2000).
Segundo Smith et al. (1979) a diarréia relacionada com a toxicidade gastrintestinal de
antineoplásicos é observada em um grande número de pacientes, sendo droga e dose
dependente.
As drogas mais relacionadas com a ocorrência desse efeito colateral são os
antimetabólitos e os antibióticos antitumorais, drogas classificadas como ciclo celular
específicas, ou seja, são tóxicas as células em apenas uma determinada fase do ciclo celular
(fase S e M respectivamente). Dentre esses medicamentos destacam-se a citarabina, a
dactinomicina, o 5-fluorouracil, a hidroxiuréia, o metotrexato, o irinotecano, a capecitabina, a
gencitabina, a cisplatina e as nitrosuréias. O 5-fluorouracil é o agente antineoplásico mais
freqüentemente envolvido com esse efeito colateral, especialmente quando aplicado em altas
doses e em intervalos freqüentes. Nesses casos a diarréia pode vir acompanhada de
sangramento e mucosite (ANDERSON; THATCHAER; WALLING, 1994; MOERTEL et al.
1990).
O tratamento da diarréia deve ser instituído precocemente, de forma a evitar
complicações como desidratação, desequilíbrio hidreletrolítico, fraqueza, diminuição da
ingestão e absorção calórica e perda de peso. Freqüentemente o tratamento quimioterápico é
interrompido temporariamente, de forma a permitir a regeneração completa da mucosa
(BRIZEL, 2000).
57
É fato que o mecanismo de agressão às células da mucosa intestinal pelos
quimioterápicos antineoplásicos não está devidamente esclarecido. Contudo, a exemplo da
mucosite oral, é quimioterápico, dose e tempo de administração dependende.
58
3 TERAPÊUTICA CITOPROTETORA EM ONCOLOGIA CLÍNICA
Nos últimos anos, diversos agentes citoprotetores têm sido desenvolvidos na tentativa
de proteção às células normais contra a ação tóxica decorrente da quimioterapia e radioterapia
antineoplásica. Do ponto de vista teórico, o agente citoprotetor “ideal” seria definido como
aquele capaz de manter a intensidade relativa de dose quimioterápica, proteger um maior
número de órgãos e tecidos do mais amplo número de agentes quimioterápicos, preservar a
ação anti-tumoral da droga escolhida e ter a menor toxicidade intrínseca (GRDINA et al.,
2002).
É fato incontestável que um amplo número de órgãos e tecidos podem ser afetados
pela ação dos agentes antineoplásicos. Desta forma, a toxicidade destes fármacos pode ser
considerada fator limitante primário para uma prática terapêutica ideal. A medula óssea; o
epitélio gastrintestinal, incluindo as mucosas; o rim e a bexiga; os nervos periféricos; o
sistema nervoso central (SNC); o pulmão; o coração e as gônadas são, particularmente, alvos
da toxicidade advinda deste tipo de abordagem terapêutica.
Para muitos pacientes, intensificar as doses da quimio e/ou radioterapia, dentro de um
plano para melhorar e estender a duração da resposta terapêutica pode ser limitada pela
toxicidade. Esta limitação pode levar a um retardo do plano terapêutico traçado, alterar a
qualidade de vida e, principalmente, interferir na sobrevida do paciente. Um exemplo do
potencial efeito adverso da redução das doses dos quimioterápicos foi demonstrado pelo
South West Oncology Group (SWOG) estudando pacientes portadores de linfomas avançados
e tratados com o clássico esquema CHOP (Ciclofosfamida, Vincristina, Adriamicina e
Prednisona). Pacientes que foram tratados com doses reduzidas à metade apresentaram pior
evolução (DE VITA; KELLMAN; ROSENBERG, 1994).
Atualmente, existem três fármacos citoprotetores disponíveis em nosso país. Dois
deles são específicos, um para a proteção ao coração (Dexrazoxane) e outro, de vias urinárias
(Mesna). O terceiro apresenta um amplo espectro de proteção (Amifostina). A tabela abaixo
apresenta um resumo das principais ações destes fármacos e algumas das principais utilidades
em Oncologia Clínica (PHYSICIANS’DESK REFERENCE, 1998).
59
AGENTE NOME COMERCIAL INDICAÇÃO CLÍNICA
Amifostina Ethiol® Redução da toxicidade renal
cumulativa relacionada ao
uso de Cisplatinum e agentes
alquilantes.
Redução da xerostomia
decorrente do tratamento
radioterápico.
Dexrazoxane Cardioxane® Redução da incidência e
severidade da
cardiotoxicidade associada ao
uso de adriamicina
Mesna Mitexan® Profilaxia da cistite
hemorrágica decorrente do
uso de Ifosfamida e
Ciclofosfamida
Tabela 1 – Citoprotetores disponíveis no Brasil
Fonte – Phsicians Desk Reference, 1998, 52. 500-502, 720. 2299-2302
3.1 Terapêutica citoprotetora: considerações clínicas
3.1.1 Dexrazoxane
O Dexrazoxane reduz a incidência e a gravidade da cardiomiopatia associada a
Doxorrubicina, em pacientes tratados com doses cumulativas, acima de 300mg/m
2
, com
benefício clínico dependente de sua continuidade durante o tratamento. Classifica-se
quimicamente como um análogo cíclico do ácido etilenediamina tetracético (EDTA). O
principal mecanismo bioquímico postulado envolve a produção, através de processo
dependente de ferro, de compostos com capacidade oxidante muito intensa. Os miócitos
cardíacos são, particularmente, susceptíveis ao dano causado por radicais livres de oxigênio e,
portanto, compostos com capacidade oxidativa podem reduzir a ação deletéria do
quimioterápico (SMITH; REYNARD, 1998).
A efetividade do Dexrazoxane em reduzir a cardiotoxicidade associada com a
administração da Doxorrubicina tem sido demonstrada em vários estudos. Os resultados
obtidos a partir destes estudos permitem concluir que: doses cardiotóxicas de Doxorrubicina
60
podem ser administradas sem cardiotoxicidade; pacientes com risco cardíaco elevado podem
ser tratados com doses plenas de Doxorrubicina e, ainda, podem ser feitos tratamentos de
segunda linha com outros antraciclínicos com razoável segurança (HELLMAN; VOLKES,
1996). Os efeitos adversos, quando associados aos regimes quimioterápicos, incluem a
elevação da mielossupressão; dor e sensação de queimação nas áreas de infusão; alopecia;
náuseas e vômitos; fadiga; cansaço e anorexia (PHYSICIANS'DESK REFERENCE, 1998).
3.1.2 Mesna
Mesna reduz a incidência de cistite hemorrágica induzida pela Ciclofosfamida e
Ifosfamida. Todavia, não previne ou reduz outras reações adversas relacionadas a estes
agentes alquilantes. O mecanismo de proteção está associado à reação de um radical sulfidrila
livre do Mesna com um produto tóxico à bexiga, derivado da Ciclofosfamida e da Ifosfamida,
que é a Acroleína. Um produto estável e não tóxico é formado a partir desta reação e
eliminado pela urina.
O Mesna é capaz ainda, de bloquear e estabilizar a metabolização do alquilante na
bexiga, prevenindo assim, a formação adicional de Acroleína (PHYSICIANS'DESK
REFERENCE, 1998). A dose de Mesna utilizada é, em geral, 20% da dose de Ifosfamida e
100% da Ciclofosfamida. Para manter adequados níveis de Mesna na bexiga, durante a
eliminação do metabólito tóxico, a citoproteção é realizada, pelo menos, em três momentos:
15' a 30' antes da infusão, 04 horas e 08 horas após o uso da droga alquilante. Com o uso
adequado, apenas 5% dos pacientes podem ainda apresentar algum grau de hematúria. Os
efeitos colaterais do Mesna incluem a náusea, fadiga, cefaléia e diarréia, controlados com
sintomáticos (PHYSICIANS'DESK REFERENCE, 1998). O uso oral de Mesna facilita a
terapêutica ambulatorial dos fármacos alquilantes. A biodisponibilidade do Mesna oral é de,
pelo menos, 50% da dose de uso venoso, portanto, a dose oral deve ser duas vezes maior para
manter sua atividade protetora plena.
61
3.1.3 Amifostina
Amifostina é um citoprotetor, de amplo espectro, com o potencial de proteger diversos
órgãos e tecidos contra a toxicidade da radioterapia e/ou da quimioterapia. Este fármaco foi
desenvolvido, originalmente, como parte das pesquisas realizadas pelo Exército americano
para encontrar uma droga capaz de proteger tropas militares em uma eventual guerra nuclear,
durante o período da guerra fria. Foi escolhida, dentre 4400 fármacos, devido ao seu superior
potencial protetor e seu perfil de uso clínico bastante seguro (SCHUCHTER, 1996).
O princípio da ação deste fármaco está nas diferenças fisiológicas entre as células
normais e tumorais, que interferem no transporte seletivo do fármaco para dentro das células.
Assim sendo, os altos níveis de fosfatase alcalina de membrana e o melhor e mais elevado pH
dos tecidos normais, facilitam sua penetração ativa nas células normais e promovem a ação
protetora através de dois mecanismos principais: "varredor" de radicais livres de oxigênio
citoplasmáticos e reparador do DNA nuclear (GRDINA; SIGDESTAD, 1989).
A Amifostina é uma pró-droga, isto é, um fármaco inativo quando injetado e com uma
vida média muito curta em circulação. Quando injetada, depende da ação enzimática de
membrana para formar seu primeiro metabólito ativo. Ela é defosforilada nos tecidos por ação
da fosfatase alcalina de membrana, formando um thiol livre (WR-1065), que neutraliza
produtos reativos dos organoplatinos e agentes alquilantes. Este metabólito previne a
formação de conjugados de DNA com quimioterápico e tem a capacidade de reverter os
conjugados que eventualmente tenham sido formados (SCHUCHTER et al., 1995).
A Amifostina pode, ainda, reduzir lesões mutagênicas, sugerindo ser capaz de reduzir
o impacto carcinogênico de médio e longo prazo da terapia do câncer (SCHUCHTER, 1996;
YUHAS, 1980). Quando dentro da célula, WR-1065 é oxidado e forma um segundo
metabólito que é um composto disulfídico simétrico, designado WR-33278, dentre outros
disulfídicos assimétricos. A formação deste novo composto libera ions hidrogênio para
auxiliar no mecanismo de reparação do DNA celular (VAN DER VIJGH; PETERS, 1994).
As fórmulas estruturais e o esquema de ativação da Amifostina e seus principais
metabólitos estão apresentados na figura 2. Sumariamente, a base farmacológica de
citoproteção associada a Amifostina é a seguinte: conversão seletiva para thiol livre nos
tecidos normais devido aos altos níveis de fosfatase alcalina de membrana; entrada seletiva e
ativa do thiol livre e seus metabólitos devido a melhor vascularização e elevado pH;
62
capacidade do thiol livre de desintoxicar e varrer potentemente os radicais livres de oxigênio
(CAPIZZI, 1996).
Os tecidos normais, potencialmente protegidos da toxicidade da quimioterapia e
radiação através do pré-tratamento com Amifostina, são: o epitélio gástrico; os rins; a medula
óssea; o coração; as glândulas salivares; os pulmões; o intestino delgado; a mucosa oral; a
pele; os testículos; o sistema imune; o fígado e o colon (CAPIZZI, 1996; GRDINA;
SIGDESTAD, 1989). Em relação à medula óssea, o pré-tratamento com Amifostina, seguido
de fatores de crescimento (G ou GM-CSF), melhora a sobrevida e tem efeito sinérgico sobre a
sua recuperação (PATCHEN; MACVITTIE; SOUZA, 1992; LIST et al., 1996). Entretanto,
importantes efeitos colaterais são relatados com o seu uso tais como: náuseas, vômitos e
hipotensão (LIST et al., 1996).
Figura 2 – Amifostina: Formulas estruturais e ativação dos principais metabólitos
63
Um outro efeito colateral bastante importante é a transitória hipocalcemia devida à
inibição da liberação de hormônio da Paratireióide. A hipotensão é a toxicidade que pode
limitar o uso da amifostina no final da infusão, porém, é rapidamente reversível com a
redução da velocidade de infusão da droga ou sua suspensão. O preciso mecanismo da
hipotensão não está ainda descrito, porém, parece estar relacionado ao seu efeito
vasodilatador.
A maior experiência citoprotetora com amifostina está relacionada à proteção contra
os derivados da platina. Estes compostos são primariamente excretados pelos rins,
apresentando vários mecanismos de toxicidade. A insuficiência renal, dose-dependente e
dose-cumulativa é o maior fator limitante do uso da platina. A lesão renal é usualmente
permanente, e mantém, ainda, o risco futuro de novas complicações, limitando outros
tratamentos (VOGELZANG, TORKELSON; KENNEDY, 1985). A proteção contra a
toxicidade cumulativa da platina à medula óssea foi demonstrada em estudo randomizado, em
pacientes portadoras de câncer de ovário. Pacientes protegidas tiveram redução dos eventos de
febre neutropênica (62% a menos), e significante redução das transfusões de plaquetas e
hemácias, dias de internação e uso de antibióticos (KEMP et al., 1996). Este estudo não
mostrou redução da atividade anti-tumoral nas pacientes protegidas.
Outro fármaco onde a amifostina demonstrou atividade citoprotetora é o paclitaxel. A
utilização prévia de amifostina (30 minutos antes), seguida do uso do paclitaxel demonstrou
uma diminuição da neurotoxicidade em pacientes portadores de neoplasias avançadas, bem
como demonstrou redução da ação lesiva sobre os fibroblastos normais do pulmão e uma
significante melhora da citotoxicidade em pacientes afetados por câncer pulmonar, não de
pequenas de células (DI PAOLA et al., 1996).
A utilização da amifostina como protetor da radioterapia também foi estudada por
vários autores. A variação da dose que deve ser utilizada antes da irradiação diária foi
estabelecida entre 200 a 340mg/m
2
/dia, administrada em infusão de 5 a 7 minutos, 15 a 30
minutos antes da radiação. Os pacientes devem ser adequadamente hidratados e devem
receber antieméticos antes do seu uso e mantido em decúbito dorsal em posição supina
(KLIGERMAN et al., 1988).
Em relação à proteção contra agentes alquilantes, a amifostina foi testada em um
estudo de fase II, como protetor contra alta dose de ciclofosfamida (7gr/m
2
) utilizada para
mobilizar célula progenitora periférica e reduzir a massa tumoral antes da realização de
transplante autólogo. Os principais resultados foram à redução da intensidade da toxicidade
64
cardíaca, pulmonar, e hepática e uma significante redução da freqüência e severidade da
mucosite. Concluíram que o uso da amifostina é útil na proteção de alta dose de
ciclofosmamida, com aceitáveis efeitos colaterais (DE SOUZA et al., 1999; KLIGERMAN et
al., 1988).
3.1.4 Outros agentes de resgate
Diferentemente dos agentes citoprotetores reais, os agentes de resgate são
extremamente úteis, porém, exercem uma diferente ação, isto é, aceleram a recuperação dos
tecidos normais após a quimioterapia. Os agentes de resgate mais utilizados na prática clínica
são os fatores de crescimento hematopoéticos, tais como, o fator estimulador de granulócitos
(G-CSF), granulócitos/monócitos-macrófagos (GM-CSF); da série vermelha (eritropoetina-
EPO) e o estimulador do amadurecimento de megacariócitos (interleucina-11). Além disso, o
uso do ácido folínico (Leucovorin®) é de extrema utilidade no resgate do uso de altas doses
de Methotrexate (SPARANO, 1996).
3.1.5 Oprelvecina (Neumega®)
A interleucina 11 (IL-11) é um fator de crescimento trombopoiético que estimula
diretamente a proliferação de células tronco-hematopoiéticas e células progenitoras
megacariocíticas e induz o amadurecimento de megacariocitos resultando no aumento da
produção de plaquetas. A IL-11 é membro da família dos fatores de crescimento humano que
inclui os hormônios de crescimento humano, fator estimulante de colônia granulocítica (G-
CSF) e outros fatores de crescimento (ALBERTS, et al., 1996).
A oprelvecina, o princípio ativo de Neumega
®
, é um polipeptídeo obtido em cultivos
de Escherichia coli por técnicas de DNA recombinante e é também chamada de interleucina-
11 (IL-11) e rIL-11. A proteína tem uma massa molecular de aproximadamente 19.000
daltons, e não é glicolisada. O polipeptídeo tem 177 aminoácidos em sua extensão e difere dos
178 aminoácidos da IL-11 nativa somente pela falta do resíduo prolina amino-terminal. Esta
alteração não resultou em diferenças mensuráveis na bioatividade seja in vitro ou in vivo
(BOKEMEYER; SCHMOLL, 1996).
65
A atividade hematopoiética principal da Oprelvecina é a estimulação da
megacariocitopoiese e a trombopoiese. Este fármaco tem mostrado uma atividade
trombopoiética potente em modelos de animais de hematopoiese comprometida, incluindo
camundongos mielossuprimidos de grau moderado a severo e primatas não humanos. Nesses
modelos, melhorou os nadires de plaquetas e acelerou a recuperação de plaquetas comparados
aos controles (PLANTING, 1997).
Estudos pré-clínicos mostraram que megacariócitos maduros que se desenvolvem
durante tratamento, in vivo, com Oprelvecina são ultra-estruturalmente normais. As plaquetas
produzidas em resposta ao tratamento foram morfologicamente e funcionalmente normais e
possuíam uma extensão de vida normal (FOSSATI, 1998).
A IL-11 também mostrou ter atividades não hematopoiéticas em animais incluindo: a
regulação do crescimento do epitélio intestinal (aumenta a cura de lesões gastrintestinais), a
inibição da adipogênese, a indução de síntese de proteínas da fase aguda, inibição da
produção de citocinas pró-inflamatórias por macrófagos, e a estimulação de osteoclastogênese
e neurogênese (FOSSATI, 1998).
A IL-11 é produzida por células do estroma da medula óssea e é parte da família das
citocinas que compartilham o transdutor de sinal de gp 130. Os osteoblastos principais e os
osteoclastos maduros expressam mRNAs tanto para o receptor da IL-11 (IL-11R alfa) quanto
para o gp 130. Tanto as células formadoras de ossos quanto as células que funcionam na
reabsorção de ossos são alvos potenciais da IL-11 (PLANTING, 1997).
3.1.6 Usos clínicos da oprelvecina (Neumega®)
Dois estudos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados, avaliaram os efeitos da
Oprelvecina quanto à prevenção de trombocitopenia grave após ciclos seqüenciais únicos ou
repetidos de vários regimes de quimioterapia mielossupressiva. Um estudo avaliou a sua
eficácia na eliminação da necessidade de transfusões de plaquetas em pacientes que haviam se
recuperado de um episódio de trombocitopenia grave induzida por quimioterapia (definida
como uma contagem de plaquetas igual a 20.000/ml), e que estavam para receber um ciclo
adicional da mesma quimioterapia sem redução de dose. Os resultados foram animadores
66
mostrando a capacidade da Oprelvecina em recuperar o número de plaquetas evitando
transfusões (HEDDLE et al., 1995).
Um outro estudo avaliou a eficácia de Neumega
®
(Oprelvecina) na eliminação de
transfusões de plaquetas em dois ciclos de quimioterapia de dose intensiva em pacientes com
câncer de mama que não haviam apresentado anteriormente trombocitopenia grave induzida
por quimioterapia. Todos os pacientes receberam Filgrastima (G-CSF) concomitante em todos
os ciclos (HEDDLE et al., 1995).
Este estudo mostrou uma tendência favorável a oprelvecina, particularmente no
subgrupo de pacientes com quimioterapia prévia. O tratamento aberto continuou por até
quatro ciclos consecutivos de quimioterapia sem evidência de qualquer efeito adverso na taxa
de recuperação de neutrófilos ou necessidade de transfusão de glóbulos vermelhos. Alguns
pacientes continuaram mantendo nadires de plaquetas de >20.000/ml por pelo menos quatro
ciclos seqüenciais de quimioterapia sem a necessidade de transfusões, redução de dose de
quimioterapia, ou alterações nos programas de tratamento (KAYE, 1998).
Estudos de ativação de plaquetas feitos em um número limitado de pacientes
mostraram não haver evidência de ativação espontânea anormal de plaquetas, ou resposta
anormal a ADP. Em uma análise retrospectiva, não cega de dois estudos placebo-controlados.
Em um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, fase 2 realizado em pacientes
que receberam transplante autólogo de medula óssea após quimioterapia mieloablativa, a
incidência de transfusões de plaquetas e no tempo para enxerto de neutrófilos e plaquetas
foram semelhantes nos segmentos Neumega
®
(Oprelvecina) e placebo-tratados (KAYE,
1998).
A Oprelvecina é indicada para a prevenção de trombocitopenia grave e na redução da
necessidade de transfusões de plaquetas após quimioterapia mielossupressiva em pacientes
com neoplasias malignas não mielóides com alto risco de trombocitopenia grave. Todavia,
não é indicada após quimioterapia mieloablativa (LEMOLI, 1993).
É contra-indicada em pacientes com história de hipersensibilidade à droga ou a
qualquer componente do produto. A administração de oprelvecina deve ser iniciada 6 a 24
horas após o término da quimioterapia. Ainda não foram estabelecidas a segurança e a
eficácia da oprelvecina administrada imediatamente antes ou concomitantemente à
quimioterapia citotóxica ou iniciado no momento do nadir previsto (KAYE, 1998).
67
A eficácia da oprelvecina ainda não foi avaliada em pacientes tratados com esquemas
de quimioterapia por mais de 5 dias ou esquemas associados a mielossupressão tardia (p. ex.,
nitrosuréias, mitomicina-C).
Pacientes em tratamento com oprelvecina têm apresentado comumente retenção
hídrica de leve a moderada, que pode resultar em edema periférico ou dispnéia ao esforço
físico. A retenção hídrica também é associada a ganho de peso, edema pulmonar, síndrome do
extravasamento capilar e exacerbação de efusões/derrames preexistentes (AULT, 1994).
A retenção hídrica é reversível em alguns dias após a descontinuação de oprelvecina.
Durante a administração de oprelvecina, o equilíbrio hídrico deve ser monitorizado e
recomenda-se tratamento médico adequado. Se for usado diurético, o equilíbrio hidro-
eletrolítico deve ser monitorizado rigorosamente. Acúmulo de fluido preexistente, incluindo
derrame pericárdico ou ascite, deve ser monitorizado. Deve-se considerar drenagem se
clinicamente indicado (AULT, 1994).
Observou-se diminuição moderada da concentração de hemoglobina, hematócrito e
contagem de eritrócitos (10% a 15%) sem diminuição da massa de eritrócitos. Essas
alterações são principalmente devidas ao aumento do volume plasmático (hemodiluição),
principalmente relacionado a retenção renal de sódio e água. A diminuição da concentração
de hemoglobina começa caracteristicamente em 3 a 5 dias após o início do tratamento com a
oprelvecina e é reversível em cerca de uma semana após a descontinuação do tratamento
(KAYE, 1998).
3.1.7 Oprelvecina na mucosite
As citocinas apresentam-se como moléculas capazes de participar, como agentes
reguladores de todo o processo hematopoiético. A IL-11 é importante nos estágios iniciais e
também nos estágios que vão desde o megacariócito imaturo até o megacariócito maduro.
Estudos têm demonstrado que com a utilização da IL-11 ocorre uma proteção das
células epiteliais na quimioterapia e uma redução da mucosite. Tal fato tem recebido atenção
especial e tem sido amplamente estudado por Sonis (1998) bem como a redução da
sensibilidade animal às infecções bacterianas.
68
Os modelos animais para estudo de mucosite baseiam-se na utilização de hamster
sírio, que apresenta uma bolsa na bochecha que é muito fácil de ser vista e que pode ser usada
para classificar o grau de comprometimento da mucosa oral e injeções de 5-Fluorouracil.
Animais tratados com IL-11 apresentam uma melhora considerável da mucosite em
tratamento seguido de cinco dias.
O raciocínio que procura explicar as ações da oprelvecina na mucosite oral está
relacionado a possível redução de citocinas pró-inflamatórias. A ação é dose dependente,
sendo as melhores observações feitas na dose de 100 µg/Kg/dia (SONIS, 1998).
69
4 QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM CÂNCER
Nas quatro últimas décadas a oncologia teve o seu desenvolvimento impulsionado pela
incidência crescente de novos casos de câncer, provocados não somente pela ampliação da
vida média da população mundial, mas, sobretudo pela ocorrência da doença nas faixas
etárias mais jovens. O câncer tem se tornado assim um problema de saúde pública e um
diagnóstico precoce bem como meios de reabilitação física, social e psicológica, são pontos
fundamentais da luta contra a doença. Quando não é possível curar, o alivio do sofrimento
torna-se o alvo de intervenção (GANS, 1994; GOZZANI; SAKATA, 1994; SHERMAN,
1993).
Segundo Gans (l994), a maioria dos especialistas aborda qualidade de vida como um
construto multidimensional. Estas dimensões incluem funcionamento físico (desempenho de
atividades de cuidados pessoais, categoria funcional, movimento, atividades físicas e sociais,
como trabalho ou responsabilidades caseiras), sintomas relacionados à doença e tratamento
(sintomas específicos da doença como dor ou diminuição da capacidade respiratória, ou
efeitos colaterais da quimioterapia, como náuseas, vômito, mucosite, perda de cabelo,
impotência ou sedação), funcionamento psicológico (ansiedade ou depressão, que podem ser
secundários à doença ou ao tratamento) e funcionamento social.
A qualidade de vida é considerada de forma multidimensional, incluindo interrupção
das atividades sociais normais. Considerações adicionais na avaliação de qualidade de vida
podem incluir relações espirituais e existenciais, funcionamento sexual e satisfação com
cuidados de saúde e auto-imagem (GANS, 1994).
O câncer pode produzir conseqüências como dor, desconforto, incerteza quanto ao
futuro, idéias suicidas, medo excessivo, dificuldades de relacionamento familiar e
interpessoal, ansiedade e depressão, entre outros (MIYAZAKI; AMARAL, 1995; RIBEIRO
DOS SANTOS et al., 1999). Estes aspectos, se ignorados, podem acarretar uma redução
significativa na qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, afetando de forma adversa
o tratamento e reabilitação. Assim, diversos estudos têm sido realizados acerca de estratégias
que visam manter, tanto quanto possível, a qualidade de vida de pacientes portadores de
câncer.
70
O crescente interesse na manutenção da qualidade de vida tem beneficiado a pesquisa
interdisciplinar em oncologia. Entretanto, ainda existe necessidade de melhores modelos
teóricos, que permitam entender com maior clareza a influência dos fatores relacionados a
este fator, como também o delineamento de estratégias de prevenção necessárias para sua
obtenção e manutenção. Ao realizar um tratamento oncológico, o paciente busca cura e
sobrevivência, mas necessita resultados positivos que possam auxiliá-lo a manter a adesão a
tratamentos com alto número de efeitos colaterais. Prejuízos na forma de viver o cotidiano
podem comprometer a adesão e efetividade destes tratamentos e devem, portanto ser
cuidadosamente descritos e avaliados (GANS, 1994; RIBEIRO DOS SANTOS et al., 1999).
A quimioterapia antineoplásica e os seus efeitos colaterais são considerados
“estressores” severos, capazes de interferir significamente no funcionamento psicossocial e
outras categorias da qualidade de vida de diversos pacientes (HASSAN,, 1993; GANZ, 1994).
O controle da sintomatologia e alívio do sofrimento destes doentes constitui parte importante
do compromisso profissional.
Sintomas experimentados pelo paciente com câncer sejam estes associados à
ansiedade e/ou depressão, podem estar associados ao diagnóstico inicial, e podem causar
limitações no funcionamento físico (GIVEN, 1994). Sintomas associados ao tratamento
quimioterápico, como náuseas, vômito, mucosite oral e intestinal, diarréia, constipação,
fraqueza, anorexia, ansiedade, agitação e medo da morte, devem ser abordados para garantir a
qualidade de vida.
A mucosite oral e intestinal, enquanto efeito indesejado, pode constituir-se em algo
capaz de comprometer a relação risco benefício da terapêutica implementada, podendo, por
vezes, representar perigo iminente à vida do paciente ou dano direto a sua qualidade de vida.
Em seus diferentes graus a mucosite, de acordo com Hassan (1993), tem incidência de 40%
em pacientes submetidos a diferentes protocolos quimioterápicos e em torno de 70% naqueles
pacientes em uso de protocolos que exijam infusão contínua de drogas ou em regimes de
indução para transplante de medula óssea.
A utilização de avaliações de fatores que traduzam a manutenção do cotidiano do
paciente devem estar incluídas no treinamento das equipes interdisciplinares de oncologia.
Com um treinamento específico, a avaliação e classificação das dimensões, serão melhor
administradas e interpretadas. O uso de instrumentos de avaliação em qualidade de vida
viabiliza, através do estudo de caso único, a ampliação desse conhecimento para grandes
grupos, tornando possível à incorporação deste aspecto na prática clínica diária, permitindo
71
identificar problemas que possam ser diretamente abordados pelos membros da equipe
oncológica (GANS, 1994).
Tanto a radiação como a quimioterapia podem causar lesões na boca e/ou esófago. O
tratamento medicamentoso pode também irritar o estômago. Estas lesões podem evoluir desde
uma discreta vermelhidão, edema (inchaço) e úlceras dolorosas com possível sangramento. As
úlceras podem aparecer na segunda semana de tratamento e desaparecem gradualmente após
completar o mesmo.
A mucosite prejudica a qualidade de vida do paciente por ser muito dolorosa e
dificultar as funções do dia-a-dia como alimentação, fala e uso de aparelhos protéticos
(pontes e dentaduras). (WEYMULLER et al., 2000).
A severidade desta varia conforme a sensibilidade de cada paciente, a dose aplicada e
a duração do tratamento. A mucosite pode ter início na segunda ou terceira semana de
tratamento podendo se apresentar também sob formas clínicas leves como um discreto
eritema (vermelhidão) na mucosa (RIDER; HARWOOD, 1982).
Outro efeito que acompanha a mucosite é a atrofia das papilas gustativas do dorso da
língua com a conseqüente perda ou diminuição do paladar. Alteração da percepção gustativa
também ocorre, havendo pacientes que relatam gosto metálico, salgado ou doce em demasia
(GRAEFF et al., 1999).
As alterações nos hábitos diários dos pacientes acometidos por mucosite são
perceptíveis até em pequenos gestos como, por exemplo, na escolha do creme dental.
Estudos recentes indicam que o SLS (Lauril Sulfato de Sódio) substância contida nos cremes
dentais, produz ou exacerba a descamação da mucosa, fato que se torna altamente indesejável
para os pacientes com mucosite. Portanto, sugere-se que os pacientes utilizem-se de cremes
dentais que não contenham SLS para não piorar as ulcerações decorrentes do processo
descamativo (GILL; FEINSTEIN, 1994).
Karnofsky et al. (1948) criaram uma escala de avaliação do estado funcional para
pacientes com câncer de pulmão. Esta escala continua sendo adotada para avaliação do
estado funcional de pacientes com câncer em geral até hoje.
Atualmente, os pesquisadores dispõem de vários questionários para avaliação da
Qualidade de Vida. Gill e Feinstein apresentaram numa recente revisão, cerca de 159
questionários utilizáveis para este propósito. Os principais questionários de avaliação geral da
QV são: FACT-G, MOS SF-36 e o EORTC. O FACT-G (Funcional Assessment of Cancer
72
Therapy- General), já validado em língua portuguesa no padrão brasileiro (GILL;
FEINSTEIN, 1994).
O questionário da EORTC versão 3 (European Organization for Research and
Treatment of Cancer), validado em língua portuguesa, padrão de Portugal, contém 5 escalas
de avaliação funcional: cognitiva, social, física, emocional e geral; três escalas de avaliação
de sintomas: fadiga, dor, náuseas e vômitos; seis itens para avaliação de sintomas ou
problemas adicionais: dispnéia, insônia, perda de apetite, constipação, diarréia, dificuldade
financeira; uma escala de avaliação global da QV (CELLA; THLSKY; GRAY, 1998).
73
5 JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DO ESTUDO
A Terapia Oncológica moderna tem sido cada vez mais intervencionista e tem
utilizado doses de quimioterápicos, isolados ou combinados, cada vez maiores. Tal fato
encontra justificativa na tentativa de vencer a resistência primária das neoplasias a ação das
drogas e a busca de uma maior eficiência nas terapêuticas de salvamento e de primeira linha.
Contudo, a lida com os efeitos colaterais advindos desta prática se constitui, muitas vezes, no
principal obstáculo a implementação da conduta terapêutica avaliada como ideal.
Assim, não há contestação contra o fato de ser a grande limitação do tratamento
quimioterápico convencional, a sua toxicidade, algumas vezes, direcionada para um órgão
específico, o que pode incorrer em prejuízo substancial para o paciente, visto a necessidade de
redução da dose ou até mesmo interrupção do tratamento.
Tomando por base tal raciocínio têm sido desenvolvidos e/ou simplesmente
modificados compostos químicos que possam comportar-se valiosamente para melhorar a
imunidade, reduzir à freqüência de reações inflamatórias, como também regular a hidratação
celular e melhorar as funções da barreira intestinal contra infecções decorrentes da agressão à
mesma e decorrentes também da toxicidade dos antineoplásicos.
Neste contexto, surgiram os fármacos citoprotetores permitindo a elevação das doses
terapêuticas quimio e/ou radioterápicas, sem comprometer a ação anti-tumoral, melhorando a
sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. Trata-se de uma nova modalidade terapêutica,
ainda com muitos elementos a serem desenvolvidos, mas que, certamente, vêem dando
suporte a abordagens mais agressivas e, potencialmente, mais tóxicas.
Estudos demonstram que a amifostina é um citoprotetor ativo contra a toxicidade
clínica de diversos agentes antineoplásicos, incluindo a nefrotoxicidade da cisplatina, a
neutropênia da ciclofosfamida, a trombocitopênia induzida pela carboplatina, além de reduzir
a mucosite e a mielossupressão provocadas pela radioterapia (DORR, 1996; GREM, 1987).
A mucosite, enquanto efeito colateral de alta prevalência permanece como um terreno
fértil para pesquisas. Apesar de muitos trabalhos já realizados, não se descobriu, ainda, um
meio eficaz para o seu controle, sendo, até o momento, todos os métodos utilizados apenas
paliativos. Há, portanto, que se continuar valorizando a sua importância clínica, buscando
alternativas certeiras para o seu diagnóstico precoce e abordagem farmacológica eficiente.
74
Em nosso estudo pretendeu-se, inicialmente, estudar em um modelo experimental as
ações da amifostina. Em seguida foi utilizada em pacientes submetidos a protocolos
quimioterápicos que sabidamente causavam mucosite. Analisamos a eficácia da mesma em
inibir a lesão às células das mucosas oral e intestinal através de métodos bioquímicos e sondas
biológicas e através de parâmetros já consagrados como as escalas de avaliação de mucosite e
diarréia já padronizadas pela Organização Mundial de Saúde e aplicáveis durante o exame
físico do paciente.
5.1 Objetivos do estudo – parte 1 - estudos com animais
5.1.1 Geral
• Observar e mensurar o efeito do citoprotetor amifostina, na prevenção da mucosite
oral e disfunção da barreira intestinal induzida por agentes quimioterápicos
antineoplásicos utilizando modelos animais, em hamster e em ratos.
5.1.2 Específicos
• Detectar, acompanhar e mensurar os efeitos da amifostina na evolução da mucosite
oral e intestinal.
• Avaliar possível sinergismo de efeito entre a amifostina e a interleucina-11.
75
5.2 Objetivos do estudo – parte 2 - estudos com humanos
5.2.1 Geral
• Observar e mensurar os efeitos do citoprotetor amifostina na prevenção das
mucosites oral e gastrointestinal mediante estudo de alterações da permeabilidade
intestinal e utilização de critérios clínicos de classificação, em pacientes portadores
de neoplasia maligna tratados com quimioterápicos.
5.2.2 Específicos
• Detectar, acompanhar e mensurar possíveis alterações na evolução subclínica e
clínica da mucosite oral e intestinal;
76
6 MATERIAIS E MÉTODOS – PARTE – 1 – ESTUDOS COM
ANINAMIS
6.1 Animais
Para a mucosite oral, foram utilizados hamsters Golden Sirian, pesando entre 100 e
150g, com, aproximadamente, nove semanas de idade, procedentes do Biotério Setorial da
Unidade de Pesquisas Clínicas/Instituto de Biomedicina, onde foram colocados em gaiolas
apropriadas, que continham em média seis animais. Receberam água e ração ad libitum e
foram mantidos nas mesmas condições ambientais. Para a mucosite intestinal, foram
utilizados ratos Wistar, pesando entre 150 e 200g, procedentes do Biotério Setorial do Setorial
da Unidade de Pesquisas Clínicas/Instituto de Biomedicina, onde eram colocados em gaiolas
metabólicas. Durante dois dias os animais foram familiarizados com as gaiolas metabólicas e
só então dado segmento ao experimento onde individualmente, foram mensuradas a evolução
da massa corpórea, ingestão líquida e sólida e volume urinário. Receberam água e ração ad
libitum e foram mantidos nas mesmas condições ambientais. O protocolo está de acordo com
os critérios de Saúde e Segurança Ocupacional no Cuidado e uso de Animais de Pesquisa, do
Conselho Nacional de Pesquisa e da Academia Nacional, Washington, DC, 1997.
6.2 Amifostina na mucosite oral induzida por 5-fluorouracil
Inicialmente realizou-se um estudo piloto com 90 animais (hamsters) onde se buscou a
determinação da melhor via de administração e a viabilidade de utilização do citoprotetor até
o quarto dia do experimento (dia da indução mecânica da mucosite) ou somente 30 minutos
antes do quimioterápico. Usou-se o modelo de mucosite oral experimental, desenvolvido por
Sonis, Traceu e Shklar (1990) e adaptado no Laboratório de Farmacologia da Inflamação e do
Câncer (LAFICA/UFC). Os hamsters receberam doses de 60 e 40 mg/kg de 5-fluorouracil nos
dias 01 e 02, via intraperitoneal (i.p). No 4
o
dia foram realizadas ranhuras nas mucosas jugais
direitas e esquerdas dos animais, com o auxílio de uma agulha com ponta romba, como forma
de irritação mecânica e potenciação da mucosite oral. As escoriações foram padronizadas,
77
sendo distribuídas em número de 5 no sentido horizontal e cruzadas por mais 5, em ambas as
faces das mucosas direita e esquerda. Cada experimento realizou-se em 10 dias. Para os
estudos com amifostina os animais foram divididos em grupos de 10, de modo que 30 animais
receberam as doses de 100, 200 e 400 mg/kg, em injeções subcutânea 30 minutos antes da
administração de 5-fluorouracil, 30 receberam as mesmas doses, por via intraperitoneal e 30
receberam as mesmas doses, por via subcutânea, até o quarto dia do experimento.
6.2.1 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite oral
induzida por 5-fluorouracil tratados com amifostina
No décimo dia do experimento, os animais foram anestesiados com hidrato de cloral a
10% (250 mg/kg) e as bolsas da mucosa jugal fotografadas antes de excisadas. Para análise
macroscópica foram avaliados os aspectos inflamatórios, como presença/intensidade de
eritema, hiperemia, hemorragia, úlceras e abcessos, classificados de acordo com escores
padronizados no Laboratório da Inflamação e do Câncer – LAFICA/UFC, citados a seguir:
Escore 0: hiperemia e edema ausentes ou discretos; hemorragia ausente; ausência de úlceras;
ausência de abcessos. Escore 01: hiperemia e edema moderados; hemorragia ausente;
presença de pequenas úlceras; ausência de abcessos; presença de tecido cicatricial. Escore 02:
hiperemia e edema acentuados; hemorragia presente; ausência de úlceras; ausência de
abcessos; presença de tecido cicatricial. Escore 03: hiperemia e edema acentuados; presença
de hemorragia, de úlceras extensas e abcessos.
6.2.2 Avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com amifostina
Os estudos histológicos das mucosas jugais foram realizados em cortes seriados de
5µm de espessura a microscopia óptica (40X). No décimo dia, os animais foram sacrificados e
suas mucosas foram removidas e fixadas em formol a 10% por 24 horas. Para análise
microscópica foram avaliados os aspectos inflamatórios, como presença/intensidade do
infiltrado celular, dilatação e ingurgitamento vasculares, hemorragia, edema, úlceras e
78
abcessos, classificados de acordo com escores já padronizados no Laboratório da Inflamação
e do Câncer – LAFICA/UFC, citados a seguir: Escore 0: Epitélio e tecido conjuntivo sem
vasodilatação; infiltrado celular ausente ou discreto; hemorragia ausente; ausência de edema;
ausência de úlceras e abscessos. Escore 01: Ingurgitamento vascular discreto; áreas de
reepitelização; infiltrado celular discreto com maior número de mononucleares; hemorragia
ausente; ausência de edema; ausência de úlceras e abscessos. Escore 02: Ingurgitamento
vascular moderado; degeneração hidrópica epitelial (vascuolização); infiltrado celular
moderado com predominância de polimorfonucleares; áreas hemorrágicas presentes; ausência
de abscessos; presença de edema e eventuais pequenas úlceras. Escore 03: Ingurgitamento
vascular acentuado; vasodilatação acentuada; infiltrado celular intenso com acentuada
presença de polimorfonucleares; áreas hemorrágicas presentes; presença de edema; presença
de abscessos e ulcerações extensas.
6.2.3 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com amifostina
Nos animais submetidos à indução de mucosite oral, realizou-se o leucograma após
anestesia com hidrato de cloral a 10% ip. 20µl de sangue foram diluídos com 380µl de líquido
de Turk, para realizar a contagem total de leucócitos na câmara de Neubauer.
6.2.4 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com amifostina
Para a avaliação ponderal os animais foram pesados diariamente durante todo o
período experimental (10 dias). Os valores encontrados foram expressos em variação de peso
em relação a peso inicial.
79
6.3 Amifostina na mucosite intestinal induzida por metotrexato
Ratos Wistar foram divididos em dois grupos de seis animais cada, sendo um controle
e um teste para amifostina. Assim, receberam três injeções, por via subcutânea de metotrexato
(MTX), na dose de 2,5 mg/kg, durante três dias consecutivos (d1, d2, d3) de acordo com a
técnica descrita por Vanderhoof et al. (1990). O grupo teste recebeu 400 mg/kg, de
amifostina, por via subcutânea, 30 minutos antes do tratamento com MTX. Dois dias depois
de completado o tratamento, ou seja, no quinto a partir do início do experimento, os animais
foram sacrificados por deslocamento cervical e coletados segmentos de duodeno, jejuno e íleo
para análise histopatológica.
6.3.1 Avaliação histopatológica dos segmentos intestinais de animais com
mucosite intestinal induzida por metotrexato tratados com amifostina
Após o sacrifício um segmento de aproximadamente 03 cm do duodeno,
imediatamente distal ao ligamento de Treitz; uma secção de 6 cm do íleo distal adjacente à
válvula íleo-cecal; e um segmento de jejuno de 06 cm, foram coletados. Os espécimes foram
fixados em formalina-tampão neutra a 10% por 24 horas e a seguir mantidas em álcool a 70%.
Para a análise histopatológica as amostras foram embebidas em parafina, seccionados cortes
de 05 µm e corados com hematoxilina e eosina. As medidas da altura das vilosidades (do topo
da vilosidade até a junção vilosidade-cripta) e as profundidades das criptas (definidas como a
profundidade da invaginação entre as vilosidades adjacentes) foram realizadas por
microscopia óptica com objetiva de 40X. Dez vilosidades intactas e bem definidas e dez
criptas foram medidas para cada amostra. Mudanças na histologia intestinal foram avaliadas
nas mesmas secções tissulares.
80
6.4 Oprelvecina (IL-11) na mucosite oral induzida por 5-fluorouracil
Usou-se o modelo de mucosite oral experimental, desenvolvido por Sonis, Traceu e
Shklar (1990) e adaptado no Laboratório de Farmacologia da Inflamação e do Câncer
(LAFICA/UFC). Os hâmsters receberam doses de 60 e 40 mg/kg de 5-fluorouracil nos dias 01
e 02, via intraperitoneal (i.p). No 4
o
dia foram realizadas ranhuras nas mucosas jugais direitas
e esquerdas dos animais, com o auxílio de uma agulha com ponta romba, como forma de
irritação mecânica e potenciação da mucosite oral. As escoriações foram padronizadas, sendo
distribuídas em número de 05 no sentido horizontal e cruzadas por mais 05, em ambas as
faces das mucosas direita e esquerda. Cada experimento realizou-se em 10 dias. Para os
estudos com IL-11 os animais foram divididos em grupos de 10, sendo utilizadas as doses de
15, 45 e 90 µg/kg em injeções subcutânea duas vezes ao dia (intervalos de 12 horas) durante
sete dias, sendo a primeira injeção 30 minutos antes da administração de 5-fluorouracil.
6.4.1 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite oral
induzida por 5-fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
No décimo dia do experimento, os animais foram anestesiados com hidrato de cloral a
10% (250 mg/kg) e as bolsas da mucosa jugal fotografadas antes de excisadas. Para análise
macroscópica foram avaliados os aspectos inflamatórios como presença/intensidade de
eritema, hiperemia, hemorragia, úlceras e abcessos, classificados de acordo com escores
padronizados no Laboratório da Inflamação e do Câncer – LAFICA/UFC, citados a seguir:
Escore 0: hiperemia e edema ausentes ou discretos; hemorragia ausente; ausência de úlceras;
ausência de abcessos. Escore 01: hiperemia e edema moderados; hemorragia ausente;
presença de pequenas úlceras; ausência de abcessos; presença de tecido cicatricial. Escore 02:
hiperemia e edema acentuados; hemorragia presente; ausência de úlceras; ausência de
abcessos; presença de tecido cicatricial. Escore 03: hiperemia e edema acentuados; presença
de hemorragia, de úlceras extensas e abcessos.
81
6.4.2 Avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
Os estudos histológicos das mucosas jugais foram realizados em cortes seriados de
5µm de espessura a microscopia óptica (40X). No décimo dia, os animais foram sacrificados e
suas mucosas foram removidas e fixadas em formol a 10% por 24 horas. Para análise
microscópica foram avaliados os aspectos inflamatórios como presença/intensidade do
infiltrado celular, dilatação e ingurgitamento vasculares, hemorragia, edema, úlceras e
abcessos, classificados de acordo com escores já padronizados no Laboratório da Inflamação
e do Câncer – LAFICA/UFC, citados a seguir: Escore 0: Epitélio e tecido conjuntivo sem
vasodilatação; infiltrado celular ausente ou discreto; hemorragia ausente; ausência de edema;
ausência de úlceras e abscessos. Escore 01: Ingurgitamento vascular discreto; áreas de
reepitelização; infiltrado celular discreto com maior número de mononucleares; hemorragia
ausente; ausência de edema; ausência de úlceras e abscessos. Escore 02: Ingurgitamento
vascular moderado; degeneração hidrópica epitelial (vascuolização); infiltrado celular
moderado com predominância de polimorfonucleares; áreas hemorrágicas presentes; ausência
de abscessos; presença de edema e eventuais pequenas úlceras. Escore 03: Ingurgitamento
vascular acentuado; vasodilatação acentuada; infiltrado celular intenso com acentuada
presença de polimorfonucleares; áreas hemorrágicas presentes; presença de edema; presença
de abscessos e ulcerações extensas.
6.4.3 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
Nos animais submetidos à indução de mucosite oral, realizou-se o leucograma após
anestesia com hidrato de cloral a 10% ip. 20µl de sangue foram diluídos com 380µl de
Líquido de Turk, para realizar a contagem total de leucócitos na câmara de Neubauer.
82
6.4.4 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
Para a avaliação Ponderal os animais foram pesados diariamente durante todo o
período experimental. Os valores encontrados foram expressos em variação de peso em
relação a peso inicial.
6.5 Associação de amifostina mais oprelvecina (IL-11) na mucosite oral
induzida por 5-fluorouracil
Usou-se o modelo de mucosite oral experimental, desenvolvido por Sonis, Traceu e
Shklar (1990) e adaptado no Laboratório de Farmacologia da Inflamação e do Câncer
(LAFICA/UFC). Os hâmsters receberam doses de 60 e 40 mg/kg de 5-fluorouracil nos dias 01
e 02, via intraperitoneal (i.p). No 4
o
dia foram realizadas ranhuras nas mucosas jugais direitas
e esquerdas dos animais, com o auxílio de uma agulha com ponta romba, como forma de
irritação mecânica e potenciação da mucosite oral. As escoriações foram padronizadas, sendo
distribuídas em número de 05 no sentido horizontal e cruzadas por mais 05, em ambas as
faces das mucosas direita e esquerda. Cada experimento realizou-se em 10 dias. Para os
estudos com IL-11 + Amifostina utilizou-se as doses com melhor resultado nos experimentos
anteriores. Os animais foram divididos em grupos de 10, sendo utilizadas as doses de 90
µg/kg de IL-11 em injeções subcutânea duas vezes ao dia (intervalos de 12 horas) durante sete
dias, sendo a primeira injeção 30 minutos antes da administração de 5-fluorouracil e 400
mg/kg de AMF em injeções subcutânea 30 minutos antes da administração de 5-fluorouracil.
6.5.1 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite oral
induzida por 5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais
oprelvecina (IL-11)
No décimo dia do experimento, os animais foram anestesiados com hidrato de cloral a
10% (250 mg/kg) e as bolsas da mucosa jugal fotografadas antes de excisadas. Para análise
83
macroscópica foram avaliados os aspectos inflamatórios como presença/intensidade de
eritema, hiperemia, hemorragia, úlceras e abcessos, classificados de acordo com escores
padronizados no Laboratório da Inflamação e do Câncer – LAFICA/UFC, citados a seguir:
Escore 0: hiperemia e edema ausentes ou discretos; hemorragia ausente; ausência de úlceras;
ausência de abcessos. Escore 01: hiperemia e edema moderados; hemorragia ausente;
presença de pequenas úlceras; ausência de abcessos; presença de tecido cicatricial. Escore 02:
hiperemia e edema acentuados; hemorragia presente; ausência de úlceras; ausência de
abcessos; presença de tecido cicatricial. Escore 03: hiperemia e edema acentuados; presença
de hemorragia, de úlceras extensas e abcessos.
6.5.2 Avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais
oprelvecina (IL-11)
Os estudos histológicos das mucosas jugais foram realizados em cortes seriados de
5µm de espessura a microscopia óptica (40X). No décimo dia, os animais foram sacrificados e
suas mucosas foram removidas e fixadas em formol a 10% por 24 horas. Para análise
microscópica foram avaliados os aspectos inflamatórios como presença/intensidade do
infiltrado celular, dilatação e ingurgitamento vasculares, hemorragia, edema, úlceras e
abcessos, classificados de acordo com escores já padronizados no Laboratório da Inflamação
e do Câncer – LAFICA/UFC, citados a seguir: Escore 0: Epitélio e tecido conjuntivo sem
vasodilatação; infiltrado celular ausente ou discreto; hemorragia ausente; ausência de edema;
ausência de úlceras e abscessos. Escore 01: Ingurgitamento vascular discreto; áreas de
reepitelização; infiltrado celular discreto com maior número de mononucleares; hemorragia
ausente; ausência de edema; ausência de úlceras e abscessos. Escore 02: Ingurgitamento
vascular moderado; degeneração hidrópica epitelial (vascuolização); infiltrado celular
moderado com predominância de polimorfonucleares; áreas hemorrágicas presentes; ausência
de abscessos; presença de edema e eventuais pequenas úlceras. Escore 03: Ingurgitamento
vascular acentuado; vasodilatação acentuada; infiltrado celular intenso com acentuada
presença de polimorfonucleares; áreas hemorrágicas presentes; presença de edema; presença
de abscessos e ulcerações extensas.
84
6.5.3 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais oprelvecina (IL-11)
Nos animais submetidos à indução de mucosite oral, realizou-se o leucograma após
anestesia com hidrato de cloral a 10% ip. 20µl de sangue foram diluídos com 380µl de
Líquido de Turk, para realizar a contagem total de leucócitos na câmara de Neubauer.
6.5.4 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais oprelvecina (IL-11)
Para a avaliação Ponderal os animais foram pesados diariamente durante todo o
período experimental. Os valores encontrados foram expressos em variação de peso em
relação a peso inicial.
6.6 Análise estatística
A maioria dos resultados foi expressa como Média ± EPM, acompanhada do número
de observações (n). Para comparação entre os grupos foram utilizados: Análise de variância
(ANOVA) e teste de Bonferroni. Nas análises morfológicas e histopatológicas, os dados
obtidos foram expressos como Mediana e os testes estatísticos aplicados foram os de Kruskal-
Wallis e o teste de Dunns. Em todas as situações foi adotado o nível de significância p<0,05.
85
7 MATERIAIS E MÉTODOS – PARTE 2 – ESTUDO EM
HUMANOS
7.1 Aspectos éticos-consentimento pós-informação
7.1.1 Considerações éticas e regulatórias
Este ensaio foi desenhado de acordo com a corrente revisão da Declaração de Helsinki
(Anexo I) e iniciado após aprovação pelo Comitê de Ética das instituições envolvidas (Anexo
II). O estudo foi conduzido de acordo com a legislação vigente no Brasil para pesquisa em
seres humanos (Resolução 196/96) do Ministério da Saúde/Conselho Nacional de Saúde.
7.1.2 Consentimento pós-informação
Antes de entrar no estudo, o paciente foi informado sobre a natureza do mesmo sendo
fornecidas informações pertinentes sobre o objetivo, possíveis benefícios e possíveis eventos
adversos. Os procedimentos e possíveis danos aos quais o mesmo estaria exposto foram
explicados (Anexo III) e cada paciente, após completa explanação sobre o ensaio clínico,
assinou ou colocou digital no termo de consentimento pós-informação assinado e datado
conforme entrada no estudo.
7.1.3 Direitos e responsabilidades
Ao paciente foi facultado o direito de se retirar do estudo a qualquer momento e por
qualquer motivo sem que isso causasse prejuízo ao seu tratamento.
Cada participante foi esclarecido de que informações pessoais poderiam ser
verificadas durante auditorias feitas por pessoas devidamente autorizadas, mas estas
86
informações seriam tratadas como estritamente confidenciais e não sujeitas a publicação em
revista médica: neste caso o anonimato estaria garantido.
7.2 Critérios para inclusão no estudo
Foram condições imperativas para a participação neste estudo:
• Que nos protocolos terapêuticos aos quais o paciente estivesse sendo submetido
constassem fármacos que pudessem levar ao aparecimento de mucosite. Dentre
estes fármacos citam-se: Cisplatina, Gencitabina, Capecitabina, Cloridrato de
Irinotecano, Ifosfamida, Metotrexato, 5-Fluorouracil, Doxorrubicina, Raltitrexato,
citarabina, taxanes e actinomicina D;
• Pacientes ≥ 18 anos e ≤ 75 anos;
• Expectativa de vida de no mínimo 06 meses;
• Pacientes com Índice de Desempenho (“Performance Status”). Karnofsky ≥ 60;
ECOG, inferior ou igual a dois (Anexo III);
• Pacientes que se encontrassem dentro dos seguintes critérios laboratoriais;
• Granulócitos ≥ 2000/L;
• Plaquetas ≥ 100.000/L;
• Hemoglobina 09g/dL;
• Pacientes com função hepática normal;
• Bilirrubina ≤ 1,5 x N*;
• Transaminases ≤ 2,5 x N*.
A não ser decorrente do acometimento do órgão pela doença
N* = valor normal superior
• Pacientes com função renal normal;
• Creatinina ≤ 1,5 vezes o normal;
87
• O paciente precisa dar consentimento pós-informação por escrito de acordo com
exigências regulatórias brasileiras;
• Pacientes deverão ser considerados capazes de cumprir o tratamento e as visitas de
acompanhamento.
7.2.1 Critérios para exclusão do estudo
Foram sumariamente desligados do protocolo de pesquisa:
• Idade > 75 anos ou < 18 anos;
• Os pacientes com estado geral comprometido, acamados, internados,
impossibilitados de colaborarem em todos os passos do estudo, voluntária e
conscientemente;
• Quaisquer sintomas que sugeriram envolvimento cerebral;
• Pacientes que apresentavam história de infecção prévia não controlada ou qualquer
condição médica preexistente (p. ex. diabetes ou hipertensão arterial não-
controlada);
• Pacientes sob tratamento com anti-hipertesivos ou outras drogas que pudessem
potencializar a hipotensão e que não pudessem interromper sua medicação anti-
hipertensiva por 24 horas;
• Fração de ejeção ventricular esquerda nuclear ou ultra-sonográfica < 50% ou
arritmia cardíaca grave ou bloqueio de ramo. História de isquemia miocárdica
primária ou secundária e de insuficiência cardíaca congestiva;
• Tratamento concomitante com outras drogas experimentais;
• Mulheres grávidas ou amamentando, mulheres em idade fértil não usando
contracepção adequada;
• Portadores de lesões prévias na mucosa oral, de qualquer natureza, bem como
aqueles com queixas clínicas recentes e/ou atuais (início do tratamento) de
diarréia, náuseas e vômitos;
88
• Portadores de insuficiência hepática ou renal, em qualquer estágio;
• Qualquer outra condição que na opinião do investigador ou como indicado na bula
da medicação, pudesse trazer risco ao paciente ou interferir nos objetivos do
estudo.
7.3 Desenho do estudo
7.3.1 Descrição
Procedeu-se um estudo prospectivo caso-controle dos pacientes, considerando-se o
sexo, idade, tipo de neoplasia e protocolo terapêutico utilizado, visando a identificação de
qualquer forma de mucosite clínica, seguindo-se a realização da investigação de alterações na
permeabilidade intestinal através de testes de captação. O estudo foi do tipo aberto e não
comparativo, sendo incluídos trinta (30) pacientes. Cada paciente funcionou como controle de
si, ou seja, foram submetidos a ciclos de tratamento com e sem amifostina inclusa no
protocolo terapêutico.
7.3.2 Cronograma
• O recrutamento de pacientes foi concluído seis (06) meses a partir do início do
estudo;
• Os pacientes foram acompanhados em intervalos de dez dias, enquanto tratados
com amifostina.
89
7.3.3 Regras para interrupção do tratamento
7.3.3.1 Razões para descontinuação do tratamento
7.3.3.1.1 Toxicidade
O paciente será retirado do estudo caso apresente alguma toxicidade que possa ser
atribuída a amifostina, reação adversa que ameace a vida e torne impossível a continuidade da
terapia na opinião do pesquisador responsável.
7.3.3.1.2 Guia para interrupção da administração de amifostina com base na
diminuição da pressão arterial
< 100 100-119 120-139 140-179
≥ 180
Queda da Pressão Sistólica
(mmHg) que requer interrupção
temporária na infusão de
Amifostina
20 25 30 40 50
Tabela 2 - PA Sistólica (mmHg) basal
7.3.3.1.3 Recusa do paciente em continuar cooperando
Obedecemos ao desejo de todos os pacientes que solicitaram a interrupção do
tratamento.
90
7.3.3.1.4 Perda de acompanhamento
Consideramos como perda do acompanhamento àquele paciente que não compareceu
a uma visita programada e de quem não se tivemos notícias no momento da avaliação final do
estudo. Todos os esforços foram empreendidos no sentido de se obter alguma informação
sobre o estado clínico do paciente e a razão do abandono. A razão “Perda de
Acompanhamento” somente se aplicou aos casos em que não foi possível se obter mais
informações sobre o paciente.
7.3.3.1.5 Inclusão concluída
O estudo foi concluído quando obtivemos adesão de 30 pacientes avaliáveis que
completaram o tratamento de acordo com o protocolo.
7.4 Registro do paciente
O paciente foi registrado depois da verificação da elegibilidade. O paciente que não
teve seu registro efetivado antes da primeira administração de quimioterapia não foi incluso
no estudo em data posterior.
7.5. Plano de tratamento e duração do tratamento
7.5.1 Estudos realizados com humanos
A pesquisa foi realizada no período compreendido entre novembro de 2001 e julho de
2002, no Hospital do Câncer do Instituto do Câncer do Ceará-Setor de Quimioterapia, em
colaboração com o Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Faculdade de
Medicina/Universidade Federal do Ceará.
91
Fizeram parte do estudo cinqüenta (50) indivíduos que foram assim distribuídos: vinte
voluntários adultos sadios e trinta (30) pacientes de ambos os sexos, com idades variadas,
portadores de neoplasia maligna e fazendo uso de protocolos quimioterápicos que tinham a
mucosite e a diarréia como efeito colateral importante. Os grupos foram, portanto, assim
distribuídos:
GRUPO A – (Controle negativo) Integrado por vinte voluntários sadios.
GRUPO B – (Controle positivo) Integrado por trinta (30) pacientes em tratamento
quimioterápico antineoplásico específico prescrito pela equipe médica que os acompanhava.
Este grupo foi submetido ao primeiro ciclo de tratamento sem amifostina.
GRUPO C – (Casos) Composto pelos mesmos pacientes do grupo B que a partir do
segundo ciclo de tratamento passaram a receber além do tratamento quimioterápico
antineoplásico prescrito 740 a 910 mg/m2 de amifostina (Ethyol®-Schering-Plough), uma vez
ao dia, em infusão endovenosa (e.v) 30 minutos antes do início da infusão dos
antineoplásicos.
Para os estudos das alterações de permeabilidade intestinal os pacientes foram
submetidos a exames: a) de urina para verificação da razão lactulose/manitol; b) sangue para
avaliação mediante hemograma, dosagens séricas de uréia, sódio, potássio e creatinina. Os
voluntários sadios foram submetidos apenas ao exame de urina para verificação da razão
lactulose/manitol.
7.5.1.1 Duração do tratamento
Os pacientes receberam doses mensais de amifostina enquanto estiverem sendo
submetidos ao tratamento quimioterápico.
92
7.6 Local do estudo
Hospital do Câncer do Instituto do Câncer do Ceará por ser o Centro de Referência na
prevenção e combate a esta enfermidade em nosso meio.
7.7 População
Trinta (30) pacientes adultos, sem distinção de sexo, portadores de neoplasias
malignas e em tratamento quimioterápico ambulatorial e que, previamente esclarecidos,
tenham concordado expressamente e por decisão própria em participar do estudo.
7.8 Esquema de tratamento com amifostina
Dia zero - Quimioterapia Décimo dia após
Quimioterapia
Vigésimo oitavo dia –
Novo ciclo de
tratamento
Medicação antiemética
seguida de 740 a 910
mg/m2 de amifostina 30
minutos antes do início
da quimioterapia
Reavaliação do paciente:
exame físico, bioquímica
e testes para avaliação de
permeabilidade intestinal
Igual ao dia zero
Tabela 3 - Esquema de tratamento
7.8.1 Protocolos quimioterápicos presentes no estudo
Os pacientes foram escolhidos levando-se em consideração o estado geral de saúde
(“performance status”), a aceitação voluntária de participação no estudo e a utilização de
protocolos terapêuticos com drogas sabidamente causadoras de mucosite. Nos protocolos
93
presentes no estudo destacaram-se aqueles com o uso de organoplatinos utilizados em 19 dos
30 constantes no estudo. Gráfico 1.
0
5
10
15
20
Gencitabina + CDDP
5-FU + Ac. Folínico
Gencitabina + NVB
Gencitabina
CDDP + Ifosfamida
CDDP + VP16
IFO + ADM
5-FU + CBDP
CDDP + VP16 + BLEO
Número de pacientes
Gráfico 1 - Protocolos Quimioterápicos Presentes no estudo. Dentre os agentes antineoplásicos presentes no
estudo destacam-se os derivados da platina (cisplatina e carboplatina), além dos antimetabólitos derivados da
pirimidina (gencitabina e 5-Fluorouracil).
7.9 Administração da droga
7.9.1 Amifostina
Trinta (30) pacientes, além do tratamento quimioterápico antineoplásico prescrito,
receberam 740 a 910 mg/m2 de amifostina (Ethyol®-Schering-Plough), uma vez ao dia, em
infusão endovenosa (e.v) 30 minutos antes do início da infusão dos antineoplásicos. Tal
medicação foi administrada de acordo com os seguintes critérios:
94
• Administração de antieméticos e hidratação feita de acordo com as práticas
clínicas aceitas;
• Colocação do paciente em posição supina;
• Determinação da pressão arterial;
• Administração da amifostina por via endovenosa ao longo de 15 minutos;
• Monitoramento da pressão arterial a cada cinco minutos depois de iniciada a
administração da amifostina;
• Terminada a infusão de amifostina foi “lavada” a veia com 250-500ml de solução
fisiológica a 0,9%;
• Iniciar a quimioterapia, 30 minutos, depois de completada a administração da
amifostina.
7.9.2 Modificação da dose
A modificação da dose de amifostina foi discutida e avaliada pelo médico assistente e
a pesquisadora de acordo com os critérios da WHO (Anexo IV). Em caso de toxicidade,
modificações da dose foram feitas da seguinte forma:
• A dose foi diminuída, a critério do médico assistente, conforme os graus de
comprometimento estabelecidos pelos critérios contidos na WHO.
7.10 Avaliação da mucosite oral
A mucosite oral foi avaliada e classificada em graus que variaram de um a quatro
sendo que o somatório definiu a gravidade da mesma. Foram observados parâmetros objetivos
de alteração dos lábios, língua, mucosa oral, saliva, deglutição, voz e dentes, como mostra a
tabela abaixo (ROSENTHAL, 1987; TENENBAUM, 1989).
95
Grau de 1 2 3 4
disfunção
local
Lábios Lisos, macios Levemente enruga- Enrugados, Muito secos,
Rosados, flexíveis dos, secos com áreas secos, ede- inflamados, ra
Úmidos, íntegros avermelhadas. maciados com chados com
ou sem vesí- ulceração
culas, inflama- e sangra-
dos na linha de mento
demarcação
Língua Lisa, rosada, úmida Papilas proeminen- Edemaciada, pa- Muito seca, grossa
sem fissuras ou pa- tes na base, seca pilas salientes e espessa, fissuras
rosada com áreas avermelhada(na e películas, ponta
pilas salientes, ínte- avermelhadas, apro- ponta), muito seca, ra muito vermelha e
gra. fundamento do sulco Chaduras demarcada, late-
mediano rais com vesícu-
las, rachaduras
profundas, muito
edemaciadas
Mucosa oral Lisa, rosada, úmida Pálida, levemente Avermelhada, seca Muito averme-
Íntegra seca, com áreas inflamada, edema- lhada, brilhan-
Avermelhadas ou ciada com ulceração te, edemaciada
Pústulas. Com vesículas
e ulcerações
Dentes e Brilhantes sem Levemente opacos Opacos, com mem- Muito opacos
Dentadura membranas; bom com discretas mem- brana aderida apro- cobertos por
ajuste branas, discretamen- ximadamente 50% membranas; im-
te soltas. Do esmalte dentário possibilidade de
soltas e ocasionando usar devido à ir-
áreas de irritação. ritação
Saliva Fluida, aquosa, quan- Aumento de quan- Saliva escassa, boca Grossa, espessa
tidade adequada. tidade. seca viscosa
96
Voz e deglu- Tonalidade e Discreta alteração Grossa, áspera e dis- Difficuldade para
tição qualidade nor- voz mais baixa; sonante; com dificul- articular as pala-
mal; normal desconfortável. dade e/ou dor. vras; quase im-
sem dificul- possível ou im-
dade possível.
Tabela 4 – Avaliação da mucosite oral. Parâmetros utilizados para o grau de disfunção oral: leve: 7 a 12;
moderada: 13 a 18; severa: 19 a 24
Fonte: Brown MH. Standards of oncology nursing practice. John Wiley &Sons, 1986.
Tenenbaum L. Cancer chemotherapy. W.B. Saunders Company, 1989.
7.11 Avaliação da diárréia
A diarréia foi avaliada de acordo com parâmetros estabelecidos e aceitos pela
organização mundial de saúde (OMS), e para a mesma foram atribuídos graus conforme
sintomatologia referida pelo paciente (vide descrição abaixo).
Grau 0 – Sem diarréia;
Grau 1 – Número igual ou superior a duas ou três evacuações/dia;
Grau 2 – Número igual ou superior a quatro ou seis evacuações/dia ou presença de diarréia
noturna ou cólicas moderadas;
Grau 3 – Número igual ou superior a sete ou nove evacuações/dia ou incontinência ou cólicas
severas;
Grau 4 – Número superior a dez evacuações/dia ou sangue nas fezes diarréicas ou
necessidade de suporte parenteral.
7.12 Testes de permeabilidade intestinal
Depois de esvaziarem a bexiga, sob jejum matinal, 30 pacientes ingeriram vinte
mililitros (20ml) de uma solução previamente preparada, contendo 05g de lactulose e 01g de
manitol em água potável. Uma hora após este procedimento foram liberados para o dejejum.
A urina foi coletada por cinco horas em recipiente próprio estéril, contendo 1ml de
clorexidina a 20%. Depois de estabelecida a diurese final do período, retirou-se uma alíquota
de 20ml de cada amostra, que foi então encaminhada ao Laboratório da Unidade de Pesquisas
Clínicas da Universidade Federal do Ceará, onde se processou a dosagem dos açúcares nas
amostras de urina, utilizando-se o método de Cromatografia Líquida de Alta Pressão, sob
97
detecção amperométrica pulsada (HPLC-PAD). Os testes de permeabilidade foram efetuados
no décimo dia após realização da quimioterapia.
7.13 Preparação das amostras
Para a padronização e calibração das amostras com HPLC-PAD foram utilizados dois
grupos de soluções-padrão, de acordo com técnica anteriormente descrita por Lima (1998).
Cada grupo continha quatro açúcares na concentração de 0,06 mM por açúcar. Os grupos
foram divididos em: Grupo I – glucosamina, manitol, melibiose e lactulose; Grupo II –
inositol, sorbitol, glicose e lactose.
As soluções-padrão, contendo os mesmos açúcares foram injetadas no início de cada
experimento para calibração do HPLC-PAD, e ainda a cada quatro amostras, para compensar
a perda de sensibilidade resultante do acúmulo de materiais nos eletrodos de ouro para
detecção. Na análise da variação intra-experimento, foram utilizados padrões dos Grupos I e
II na concentração de 0,1 mM. 50µl de cada grupo foram usados para dosagens sucessivas
(n=4).
Na avaliação inter-experimento prepararam-se quatro amostras independentes dos
Grupos I e II na concentração de 1,0 mM. A partir das soluções originais, os açúcares-padrão
foram dilídos nas seguintes concentrações: 1, 0; 0, 3; 0, 1; 0, 03 e 0,01 mM respectivamente.
De cada solução foram retirados 50µl para dosagem no HPLC-PAD.
As amostras de urina (50µl) para as dosagens foram diluídas em 50µl de uma solução
contendo melibiose (3,6 mM) e adicionadas água bidestilada e deionizada no volume de 2,9
ml. Após a filtração (0,22µ), 50µl foram utilizados na dosagem pelo HPLC-PAD. As
concentrações e tempos de retenção foram armazenados e utilizados para posterior análise
(LIMA, 1998).
98
7.14 Pesquisas em sangue periférico
Amostras de sangue periférico foram coletadas nos dias: zero e décimo pós-tratamento
para avaliação da função renal e estado nutricional mediante hemograma, dosagens séricas de
uréia, sódio, potássio e creatinina.
7.15 Análise cromatográfica
Clinicamente, a taxa de excreção lactulose/manitol na urina, após a ingestão desses
açúcares tem sido utilizada para avaliar a extensão do comprometimento da mucosa intestinal
em diversas doenças e situações de trauma. Será, por nós utilizada,
7.16 Observações feitas antes e durante o estudo
7.16.1 Anamnese
Uma anamnese completa com especial atenção para moléstias orais prévias foi feita
antes do início de todos os ciclos previstos de tratamento.
7.16.2 Exame físico e sinais vitais
Exame físico, peso corporal, altura, temperatura, pressão arterial e pulso foram
registrados antes do início de todos os ciclos previstos de tratamento.
99
7.16.3 Status de desempenho
Para determinar o funcionamento físico do paciente, o status de Desempenho foi
avaliado de acordo com os critérios WHO/ECOG (Anexos).
7.16.4 Hematologia
Antes da entrada no estudo foi feito um hemograma completo com contagem de
plaquetas dos pacientes.
7.16.5 Bioquímica sérica
Amostras de sangue periférico foram coletadas nos dias: zero e décimo pós-tratamento
para avaliação da função renal e estado nutricional mediante novo hemograma, dosagens
séricas de uréia, sódio, potássio, creatinina e albumina.
7.17 Sintomas/toxicidades/experiências adversas à droga
Os pacientes foram indagados sobre sintomas relacionados a infusão da droga e a
mucosite durante todo o tratamento para documentar mudanças dos sintomas existentes,
novos sintomas, resolução de sintomas e recorrência de sintomas antes de cada tratamento.
Todos os eventos adversos foram registrados para cada ciclo de tratamento.
100
7.18 Aparelhos e instrumentos laboratoriais
7.18.1 Equipamentos
Tanto o analisador de carboidrato BioLC – HPLC, quanto módulo acoplado de bomba
gradiente GPM-2, o módulo eluente de gás EDM-II e o detector pulsátil amperométrico PAD-
II com eletrodos de ouro foram comprados à Dionex (Sunnyvale, CA). Do mesmo modo, a
coluna de troca iônica CarboPac MA-1 (250 mm x 4,0 mm I. D. e o módulo de proteção. Tais
equipamentos encontram-se na Unidade de Pesquisas Clínicas do Hemoce. As injeções foram
realizadas manualmente.
7.18.2 Drogas
Amifostina (Ethyol®-Schering-Plough) – Fornecido pela - Schering-Plough
7.19 Moléculas de prova e reagentes
Os compostos mio-inositol, D- (+)-glucosamina, sorbitol, manitol, D- (+)-glicose,
melobiose, β-lactose e lactulose foram adquiridos a Sigma Chemical Co. (St. Louis, MO) e
utilizados como açúcares de prova padrões na análise em cromatografia líquida de alta
pressão com detecção amperométrica pulsada (HPLC-PAD). Além disso, utilizaram-se
hidróxido de sódio e carbonato 50% (v/v) como eluentes para a coluna cromatográfica.
101
8 ANÁLISE ESTATISTICA
A análise dos dados obtidos foi feita com o Programa SPSS, versão 11.0. O teste de
homogeneidade foi aplicado aos parâmetros de permeabilidade intestinal e, em seguida,
procedeu-se à transformação logarítmica para posterior aplicação do teste t de Student para
dados independentes. Diferenças entre as médias com probabilidade menor que 0,05 (p<0,05)
foram consideradas estatisticamente significantes. Em cada comparação foram utilizados a
média e o erro padrão da média. Para medidas repetidas foi utilizado Análise de variância
(ANOVA).
102
9 RESULTADOS – PARTE 1 – ESTUDOS EM ANIMAIS
9.1 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite oral
induzida por 5-fluorouracil tratados com amifostina
Na análise macroscópica, a AMF bloqueou significativamente (*p<0,05) a hiperemia
da mucosa, a congestão vascular e úlceras e abcessos
nas doses de 200 e 400 mg/Kg [AMF
400mg/Kg: Md=1ou2 (1-3); AMF 200 mg/Kg: Md= 1ou2 (1-2) e SAL: Md= 3 (2-3)];
conforme visto na tabela 5.
Protocolo Medianas (Md) Número de animais (n)
Salina
3 (2-3)
07
AMF 100
2,5 (1-3)
08
AMF 200
1,5 (1-2) *
06
AMF 400
1,5 (1-3) *
10
Tabela 5 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações macroscópicas observadas na mucosite oral
experimental induzida por 5-Fluorouracil (5-Fu) em hamsters - Protocolo 01. Os animais receberam AMF
(100, 200 ou 400 mg/kg – s.c.) ou 0,5 ml de solução salina 0,9%, 30 minutos antes da injeção de 5-FU. Os dados
representam mediana e variação de pelo menos 6 hamsters, dos seguintes parâmetros analisados: presença e
intensidade de eritema, hiperemia, hemorragia, de úlceras e de abcessos. *p<0,05 representa diferenças
estatísticas dos animais com mucosite oral em relação aos animais que constituiam o grupo que recebeu salina.
(Kruskal-Wallis e Dunns).
103
Na tentativa de obtenção de melhores resultados com o uso da amifostina resolvemos
tentar fazê-la por um período maior de tempo (Quatro dias). As doses de 100, 200 e 400
mg/Kg foram então feitas, por via subcutânea, até o quarto dia de experimento, ou seja, até o
dia da indução mecânica da mucosite.
Quando da análise dos resultados é possível observar que na análise macroscópica, a
AMF foi capaz de bloquear significativamente (*p<0,05) a hiperemia da mucosa, a congestão
vascular e úlceras e abcessos
nas doses de 100 e 400 mg/Kg [AMF 400mg/Kg: Md=1 (1-
2); AMF 100 mg/Kg: Md= 2 (1-3) e SAL: Md= 3 (2-3)]; conforme visto na Tabela
abaixo.
Protocolo
Medianas (Md) Número de animais (n)
Salina
3 (2-3)
07
AMF 100
2 (1-3)
08
AMF 200
1,5 (1-3) *
06
AMF 400
1 (1-2) *
04
Tabela 6 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações macroscópicas observadas na mucosite oral
experimental induzida por 5-Fluorouracil (5-Fu) em hamsters - Protocolo 02.
Os animais receberam AMF
(100, 200 ou 400 mg/kg – s.c.) ou 0,5 ml de solução salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU e nos dias
3 e 4 do experimento, ou seja, até o dia da indução mecânica da mucosite . Os dados representam mediana e
variação de pelo menos 6 hamsters, dos seguintes parâmetros analisados: presença e intensidade de eritema,
hiperemia, hemorragia, de úlceras e de abcessos. *p<0,05 representa diferenças estatísticas dos animais com
mucosite oral tratados com amifostina em relação aos animais que constituiam o grupo que recebeu salina.
(Kruskal-Wallis e Dunns).
104
9.2 Avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com amifostina
Os dados da análise macroscópica foram confirmados pela análise histopatológica. Os
animais tratados com 5-FU e que receberam salina apresentaram lesão severa da mucosa com
presença de intenso infiltrado celular inflamatório, vasodilatação, ingurgitamento vascular,
hemorragia, úlceras e abscessos, recebendo escores 3 (2-3) (Figura 4; Tabela 7). A amifostina
nas doses de 100, 200 e 400 mg/Kg, usada conforme protocolo, reduziu significativamente as
lesões induzidas pelo 5-FU [P < 0,05; AMF400mg/Kg: Md=1 (1-2); AMF 200mg/Kg: Md=1
(1-2); AMF 100mg/Kg: Md=1 ou 2 (1-3) v.s. SAL: Md=3 (2-3)] (Figura 4; Tabela 7).
Protocolo
Medianas (Md) Número de animais (n)
S
S
a
a
l
l
i
i
n
n
a
a
3 (2-3)
07
A
A
M
M
F
F
-
-
1
1
0
0
0
0
1 (1-3) *
08
A
A
M
M
F
F
-
-
2
2
0
0
0
0
1 (1-2) *
06
A
A
M
M
F
F
-
-
4
4
0
0
0
0
1 (1-2) *
10
Tabela 7 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações microscópicas observadas na mucosite oral
experimental em hamsters – Protocolo 1. Os animais receberam AMF (100, 200 ou 400 mg/kg – s.c.) ou 0,5
ml de solução salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU. Os dados representam mediana e variação de
pelo menos 6 hamsters, dos seguintes parâmetros analisados: presença de infiltrado celular; vasodilatação e
ingurgitamento vascular; hemorragia; de úlceras e de abcessos. *p<0,05 representa diferenças estatísticas dos
animais com mucosite oral tratados com amifostina em relação aos animais que constituiam o grupo que recebeu
salina. (Kruskal-Wallis e Dunns).
105
Quando realizadas as leituras das lâminas do experimento correspondente ao protocolo
2 nota-se, pelos dados descritos na tabela 8, que as doses de amifostina 100 e 400 mg/Kg
feitas previamente ao 5-fluorouracil, por via s.c., reduziram significativamente a presença de
infiltrado celular; vasodilatação, ingurgitamento vascular; hemorragia e úlceras e abcessos
[AMF 400mg/Kg: Md=1 (1-2); AMF 100mg/Kg: Md= 1,5 (1-3); e SAL: Md=3 (2-3)].
Protocolo
Medianas (Md) Número de animais (n)
Salina
3 (2-3)
07
AMF 100
2 (1-3) *
08
AMF 200
2,5 (1-3) *
06
AMF 400
1 (1-2) *
04
Tabela 8 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações microscópicas observadas na mucosite oral
experimental em hamsters – Protocolo 2. Os animais receberam AMF (100, 200 ou 400 mg/kg – sc) ou 0,5 ml
de solução salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU e nos dias 3 e 4 do experimento, ou seja, até a
indução mecânica da mucosite. Os dados representam mediana e variação de pelo menos 6 hamsters, dos
seguintes parâmetros analisados: presença de infiltrado celular; vasodilatação e ingurgitamento vascular;
hemorragia; úlceras e de abcessos. *p<0,05 representa diferenças estatísticas dos animais com mucosite oral
tratados com amifostina em relação ao grupo que recebeu apenas solução salina 0,9% s.c. (Kruskal-Wallis e
Dunns).
106
SALINA
AMF 100 mg
AMF 200 mg AMF 400 mg
Figura 3 - Aspecto macroscópico de mucosas jugais de hamsters submetidos a mucosite oral experimental
e tratados com amifostina (AMF) ou Salina. Os animais receberam AMF (100, 200 ou 400 mg/kg – sc) ou 0,5
ml de solução salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU.
107
FIGURA 2
AMF
-
100
SALINA
AMF-400
AMF-200
Figura 4 - Fotomicrografias da mucosa oral de hamsters submetidos a mucosite oral experimental e
tratados com amifostina (AMF) ou Salina. Os hamsters foram submetidos a mucosite oral através de injeções
de 5-FU e de irritação mecânica (I.M) com o auxílio de agulha de ponta romba nas mucosas jugais e no décimo
dia foram sacrificados. Suas mucosas jugais foram removidas, fixadas em formol a 10% e processadas para
coloração H & E. A mucosa jugal de animais que receberam s.c 0,5 ml de salina 30 minutos antes de cada
injeção de 5-Fluorouracil, mostram vasodilatação e engurgitamento vascular; intenso infiltrado celular
inflamatório, presença de áreas hemorrágicas, edema, abscessos e úlceras extensas. Demais fotos representam
mucosas jugais de animais submetidos a mucosite oral e tratados com Amifostina (100, 200 e 400 mg/Kg)
mostrando significativa redução das alterações acima citadas.
9.3 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com amifostina
A AMF reduziu significativamente (*p<0,05) a leucocitose observada no décimo dia
da mucosite oral induzida por duas doses de 5-Fu (60 e 40 mg/Kg; i.p.). Oberva-se no gráfico
108
2 que todas as doses utilizadas de AMF (100, 200 e 400 mg/Kg) conseguiram tal efeito [AMF
400mg/Kg = 3,185x10
3
+ 0,437 v.s. SAL= 17,767x10
3
+ 2,644].
0
10
20
30
Salina
Amf 100mg/Kg
Amf 200mg/Kg
Amf 400mg/Kg
*
*
*
Le
ucócitos 1000/mm
3
Gráfico 2 - Efeito da amifostina (AMF) sobre o leucograma de hamsters submetidos a mucosite oral
experimental. Os animais receberam AMF (100, 200 ou 400 mg/kg – s.c) ou 0,5 ml de solução salina 0,9% 30
minutos antes da injeção de 5-FU. O sangue foi colhido por punção cardíaca no décimo dia do experimento. Os
valores representam a média ± EPM do número de leucócitos total. O número de animais utilizados para cada
grupo foi, no mínimo, seis. *p<0,05 em relação ao grupo que recebeu salina s.c. (Anova; Bonferroni).
9.4 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com amifostina
O tratamento dos animais com 5-FU induziu perda de peso significativa a partir do
quinto dia de experimento. A análise da curva de peso dos animais permite a observação de
que a AMF na dose de 100 mg/Kg mostrou tendência estatística para reversão da perda de
massa corpórea dos animais a partir do segundo dia de experimento. Já com a dose de 200
mg/Kg a reversão desta perda deu-se principalmente a partir do quinto dia de experimento
coincidindo com o início da perda significativa de peso dos animais tratados com 5-FU. Com
a maior dose de AMF (400 mg/Kg) o comportamento da curva assemelha-se a dos animais
tratados apenas com solução salina. Gráfico 3.
109
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
-30
-20
-10
0
Salina
AMF 100mg/Kg
AMF 200mg/Kg
AMF 400mg/Kg
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Dias
Variação de massa
corpórea (g)
Gráfico 3 - Efeito da amifostina (AMF) sobre a variação de massa corpórea de hamsters submetidos a
mucosite oral experimental. Os animais receberam AMF (100, 200 ou 400 mg/kg – s.c) ou 0,5 ml de solução
salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU. As massas corpóreas foram medidas imediatamente antes dos
tratamentos e diariamente até o décimo dia. Os pontos representam média ± EPM da variação de massa corpórea
(g), calculada através das diferenças das massas dos hamsters em relação a suas massas iniciais. *p<0,05
representa diferenças estatísticas dos animais submetidos a mucosite oral experimental tratados com AMF em
relação aos animais tratados apenas com salina. O número de animais utilizados para cada grupo foi, no mínimo,
seis. (Anova; Bonferroni).
9.5 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite oral
induzida por 5-fluorouracil tratados com interleucina-11
O tratamento com IL-11 (90 e 100µg/dia) reduziu significativamente (p<0,05) a lesão
macroscópica observada na mucosa de hamsters, bloqueando o aparecimento de hiperemia da
mucosa, congestão vascular, úlceras e abcessos [IL-11 100µg/dia: Md= 1,5 (1-3); 90µg/dia:
Md=2 (2-3) v.s SAL: Md =3 (2-3)]. Todavia, as doses menores (10 e 30µg/dia) não
apresentaram efeitos significativos. Figura 5 - Tabela 8.
110
Protocolo Medianas (Md) Número de animais (n)
Salina
3 (2-3)
9
IL-11 10µg
2,5 (1-3)
10
IL-11 30 µg
2 (2-3)
9
IL-11 90 µg
2 (2-3) *
7
IL-11 100µg
1,5 (1-3) *
08
Tabela 8 – Efeito da Oprelvecina (IL-11) sobre as alterações macroscópicas observadas na mucosite oral
experimental induzida por 5-Fluorouracil (5-Fu) em hamsters. Os animais receberam IL-11 (10, 30, 90 ou
100 µg/dia – s.c) ou 0,5 ml de solução salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU e diariamente por cinco
dias. Os dados representam mediana e variação de pelo menos 6 hamsters, dos seguintes parâmetros analisados:
presença e intensidade de eritema, hiperemia, hemorragia, de úlceras e de abcessos. *p<0,05 representa
diferenças estatísticas dos animais com mucosite oral tratados com oprelvecina (IL-11) em relação aos animais
que constituiam o grupo que recebeu salina. (Kruskal-Wallis e Dunns).
9.6 avaliação histopatológica da mucosa jugal de animais com mucosite
oral induzida por 5-fluorouracil tratados com interleucina-11
A tabela 9 traz escores referentes à avaliação microscópica da mucosa de hamsters. Os
animais tratados com 5-FU e que receberam salina apresentaram lesão severa da mucosa com
presença de intenso infiltrado celular inflamatório, vasodilatação, ingurgitamento vascular,
hemorragia, úlceras e abscessos, recebendo escores 3 (2-3) (Figura 6; Tabela 9). A
oprelvecina nas doses de 90 e 100 µg/dia, usada conforme protocolo, reduziu
significativamente as lesões induzidas pelo 5-FU [P < 0,05; IL-11 90µg/dia : Md=1 (1-2); IL-
11 100µg/dia : Md=1 (1-2); v.s. SAL: Md=3 (2-3)] (Figura 6; Tabela 9). As doses menores
(10 e 30µg/dia) não apresentaram efeito de proteção significativo.
111
Protocolo Medianas (Md) Número de animais (n)
Salina
3 (2-3)
9
IL-11 10µg
2 (2-3)
10
IL-11 30 µg
2,5 (1-3)
9
IL-11 90 µg
1 (1-2) *
7
IL-11 100µg
1 (1-2) *
08
Tabela 9 – Efeito da oprelvecina (IL-11) sobre as alterações microscópicas observadas na mucosite oral
experimental em hamsters. Os animais receberam IL-11 (10, 30, 90 ou 100 µg/dia – s.c) ou 0,5 ml de solução
salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU e diariamente por cinco dias. Os dados representam mediana e
variação de pelo menos 6 hamsters, dos seguintes parâmetros analisados: presença e intensidade de eritema,
hiperemia, hemorragia, de úlceras e de abcessos. *p<0,05 representa diferenças estatísticas dos animais com
mucosite oral tratados com oprelvecina (IL-11) em relação aos animais que constituiam o grupo que recebeu
salina. (Kruskal-Wallis e Dunns).
A figura 5 mostra, em fotografias, que a oprelvecina não protegeu completamente as
mucosas jugais dos animais estudados sendo o melhor efeito conseguido com as maiores
doses (90 e 100 µg/dia). Como os resultados obtidos com a utilização dessas doses não se
apresentaram diferentes aqui mostramos a fotografia do aspecto macroscópico obtido com a
dose de 90µg/dia. Percebe-se ser ainda visível úlcera e abscesso no animal tratado com esta
dose da citocina.
112
SALINA IL-11: 90µg
IL-11: 30µg
IL-11: 10µg
Figura 5 - Aspecto macroscópico de mucosas jugais de hamsters submetidos a mucosite oral experimental e tratados
com oprelvecina (IL-11). Os animais receberam IL-11 (10, 30, 90 ou 100 µg/dia – s.c) ou 0,5 ml de solução salina 0,9% 30
minutos antes da injeção de 5-FU e diariamente por cinco dias.
A figura 6 mostra, em microfotografia, o efeito antiinflamatório significativo do
tratamento com IL-11 nas doses de 90 e 100 µg/dia. Nota-se redução do infiltrado celular,
vasodilatação e engurgitamento vasculares; bem como redução da presença de áreas
hemorrágicas, edema, abscessos e úlceras extensas quando comparados ao grupo que recebeu
apenas solução salina 0,9%. Com a dose de 30µg/dia se percebe leve melhora no processo
inflamatório. Todavia, sem significado estatístico em relação ao grupo tratado com salina. A
menor dose utilizada (10µg/dia) apresentou resultado semelhante à salina.
113
IL-11 30µg
Salina
IL-11 100
µ
g
IL-11 90µg
Figura 6 - Fotomicrografias da mucosa oral de hamsters submetidos a mucosite oral experimental e tratados com
oprelvecina (IL-11). No grupo que recebeu salina percebe-se vasodilatação e engurgitamento vasculares; intenso infiltrado
celular, presença de áreas hemorrágicas, edema, abscessos e úlceras extensas. Demais fotos representam mucosas jugais de
animais submetidos a mucosite oral e tratados com IL-11 30, 90 e 100 µg/dia – s.c durante cinco dias. Nota-se sensível
melhora nos parâmetros supracitados nas maiores doses de IL-11 (90 e 100 µg/dia – s.c) em relação ao grupo tratado com
salina.
9.7 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
A oprelvecina (IL-11) inibiu significativamente a leucocitose comum ao décimo dia da
indução da mucosite apenas nas maiores doses (90 e 100µg/dia). Não houve diferença
estatisticamente significante na contagem de leucócitos total no 10
o
dia
com as demais doses.
[IL-11 30 = 4,131x10
3
+ 0,655; IL-11=10µg/Kg= 9,86x10
3
+ 2,076 v.s SAL= 6,8x10
3
+
0,205]. Gráfico 4.
114
0
5
10
15
Sal ina
IL-11 10µg/di a
IL-11 30µg/di a
IL-11 90µg/di a
*
IL-11 100 µg/ dia
*
Leucócitos 1000/mm
3
Gráfico 4 - Efeito da oprelvecina (IL-11) sobre o leucograma de hamsters submetidos a mucosite oral
experimental. Os animais receberam IL-11 (10, 30, 90 ou 100µg/dia – s.c) ou 0,5 ml de solução salina 0,9% 30
minutos antes da injeção de 5-FU e diariamente por cinco dias. O sangue foi colhido por punção cardíaca dos
animais. Os valores representam a média ± EPM do número de leucócitos total. O número de animais utilizados
para cada grupo foi, no mínimo, seis. *p<0,05 em relação ao grupo que recebeu salina s.c. (Anova; Bonferroni).
9.8 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com oprelvecina (IL-11)
O tratamento com oprelvecina (IL-11) em diferentes doses não teve efeito na perda de
massa corpórea dos animais. Gráfico 5.
115
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-30
-20
-10
0
Salina
IL- 11 10µg/dia
IL -11 30µg/dia
IL-11 90µg/dia
IL-11 100µg/dia
Dias
Variação de massa
corpórea (g)
Gráfico 5 - Efeito da oprelvecina (IL-11) sobre a variação de massa corpórea de hamsters submetidos a
mucosite oral experimental. Os animais receberam IL-11 (10, 30, 90 ou 100 µg/dia – s.c) ou 0,5 ml de solução
salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU e diariamente por cinco dias. As massas corpóreas dos animais
foram medidas imediatamente antes dos tratamentos e diariamente até o décimo dia. Os pontos representam
média ± EPM da variação de massa corpórea (g), calculada através das diferenças das massas dos hamsters em
relação a suas massas iniciais. O número de animais utilizados para cada grupo foi, no mínimo, seis. *p<0,05 em
relação ao grupo que recebeu salina s.c. (Anova; Bonferroni).
9.9 Avaliação macroscópica da mucosa jugal de animais com mucosite oral
induzida por 5-fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais
oprelvecina (IL-11)
Com o intuito de avaliar um possível efeito sinérgico entre a oprelvecina (IL-11) e a
amifostina decidimos juntar os dois fármacos. A análise macroscópica das mucosas dos
animais tratados com associação IL-11+AMF nas referidas doses diminuiu significativamente
a presença de lesões (hiperemia, congestão vascular, úlceras e abcessos) em relação ao grupo
que recebeu salina [IL-11+ AMF: Md= 1 (1-2); AMF: Md=1 ou 2 (1-3); IL-11: Md= 1 ou 2
(2-3); SAL: Md=3 (3-3). Todavia, não houve diferença estatística quando comparados os
resultados com o grupo que recebeu unicamente amifostina (AMF 400 mg/Kg). Tabela 10.
116
Protocolo Medianas (Md) Número de animais (n)
S
S
a
a
l
l
i
i
n
n
a
a
3
3
(
(
2
2
-
-
3
3
)
)
0
0
7
7
A
A
m
m
i
i
f
f
o
o
s
s
t
t
i
i
n
n
a
a
400 mg/Kg
1
1
,
,
5
5
(
(
1
1
-
-
3
3
)
)
*
*
0
0
6
6
I
I
n
n
t
t
e
e
r
r
l
l
e
e
u
u
c
c
i
i
n
n
a
a
-
-
1
1
1
1
90µg/dia
1
1
,
,
5
5
(
(
1
1
-
-
3
3
)
)
0
0
4
4
A
A
M
M
F
F
+
+
I
I
L
L
-
-
1
1
1
1
1
1
(
(
1
1
-
-
2
2
)
)
*
*
0
0
7
7
Tabela 10 – Efeito da associação amifostina (AMF) + oprelvecina (IL-11) sobre as alterações macroscópicas
observadas na mucosite oral experimental induzida por 5-Fluorouracil (5-Fu) em hamsters. Os animais receberam
AMF (400 mg/kg – s.c) 30 minutos antes da injeção de 5-FU; IL-11 (90µg/dia – s.c); AMF + IL-11 nas doses citadas ou 0,5
ml de solução salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU. A IL-11 foi feita 30 minutos antes da injeção de 5-FU e
diariamente por cinco dias. Os dados representam mediana e variação de pelo menos 6 hamsters, dos seguintes parâmetros
analisados: presença e intensidade de eritema, hiperemia, hemorragia, de úlceras e de abcessos. *p<0,05 representa diferenças
estatísticas dos animais com mucosite oral em relação aos animais que constituiam o grupo que recebeu salina. (Kruskal-
Wallis e Dunns).
A figura 7 mostra que a associação de amifostina e oprelvecina não se mostra mais
eficiente que a amifostina sozinha, sendo completa a resolução do processo inflamatório em
ambos os casos.
117
SALINA
IL-11 90
µ
g
AMF 400
AMF
+
IL
-
11
Figura 7 - Aspecto macroscópico de mucosas jugais de hamsters submetidos a mucosite oral experimental
e tratados com a associação amifostina (AMF) + oprelvecina (IL-11). Os animais receberam AMF (400
mg/kg – s.c) ou IL-11 (90µg/dia – s.c) ou AMF + IL-11 nas doses citadas ou 0,5 ml de solução salina 0,9% 30
minutos antes da injeção de 5-FU e a IL-11 diariamente até o 5º dia do experimento
.
A figura 8 mostra, em microfotografia, o efeito antiinflamatório significativo do
tratamento com amifostina e amifostina mais oprelvecina. Nota-se redução do infiltrado
celular, vasodilatação e engurgitamento vasculares; bem como redução na presença de áreas
hemorrágicas, edema, abscessos e úlceras extensas quando comparados ao grupo que recebeu
apenas solução salina 0,9%.
118
IL-11 90µg
SALINA
IL-11 + AMF
AMF 400 mg
Figura 8 - Fotomicrografias da mucosa oral de hamsters submetidos a mucosite oral experimental e
tratados com a associação amifostina (AMF) + oprelvecina (IL-11). No grupo que recebeu salina percebe-se
vasodilatação e engurgitamento vasculares; intenso infiltrado celular, presença de áreas hemorrágicas, edema,
abscessos e úlceras extensas. Demais fotos representam mucosas jugais de animais submetidos a mucosite oral e
tratados com AMF (400 mg/Kg-s.c) ou IL-11 (90µg/dia – s.c) ou AMF + IL-11 nas doses citadas.
9.10 Análise do leucograma de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais oprelvecina (IL-
11)
Todos os grupos obtiveram redução significativa na contagem de leucócitos total no
10
o
.dia em relação ao grupo tratado com solução salina 0,9% [AMF=2,375x10
3
+ 0,647;
AMF+ IL11 = 3 771 x 10
3
+ 0,289; IL11 = 3,9 x 10
3
+ 0,752; SAL = 7,85 x 10
3
+ 1.699].
Gráfico 6.
119
0
2500
5000
7500
10000
Salina
Amf 400 mg/Kg
IL-11 90µg/dia
Amf + IL-11
*
*
*
Leu
cócitos 1000 mm
3
Gráfico 6 - Efeito da associação amifostina (AMF) + oprelvecina (IL-11) sobre o leucograma de hamsters
submetidos a mucosite oral experimental. Os animais receberam AMF (400 mg/Kg) ou IL-11 (90µg/dia – sc)
ou AMF + IL-11 nas doses citadas ou 0,5 ml de solução salina 0,9% 30 minutos antes da injeção de 5-FU, sendo
que o tratamento com IL-11 perdurou até o 5º dia de experimento. O sangue foi colhido por punção cardíaca dos
animais no décimo dia. Os valores representam a média ± EPM do número de leucócitos total. O número de
animais utilizados para cada grupo foi, no mínimo, seis. *p<0,05 em relação ao grupo que recebeu salina s.c.
(Anova; Bonferroni).
9.11 Avaliação ponderal de animais com mucosite oral induzida por 5-
fluorouracil tratados com a associação de amifostina mais interleucina-11
Da análise da curva de peso, observou-se perda de massa corpórea significativa nos
animais tratados com AMF+IL-11 a partir do terceiro dia de experimento. Os animais tratados
isoladamente com IL-11 não mostraram tendência estatística para reverção da perda de massa
corpórea. Todavia, percebe-se manutenção de peso nos animais tratados com AMF 400
mg/Kg. Gráfico 7.
120
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Amf + IL-11
Amf 400mg/Kg
Salina
IL-11-90µg/dia
Dias
Variação de massa
corpórea (g)
Gráfico 7 - Efeito da associação amifostina (AMF) + oprelvecina (IL-11) sobre a variação de massa
corpórea de hamsters submetidos a mucosite oral experimental. Os animais receberam AMF (400 mg/Kg)
ou IL-11 (90µg/dia – s.c) ou AMF + IL-11 nas doses citadas ou 0,5 ml de solução salina 0,9% 30 minutos antes
da injeção de 5-FU. A IL-11 foi feita até o 5º dia do experimento. As massas corpóreas dos animais foram
medidas imediatamente antes dos tratamentos e diariamente até o décimo dia. Os pontos representam média ±
EPM da variação de massa corpórea (g), calculada através das diferenças das massas dos hamsters em relação a
suas massas iniciais. *P<0,05 representa diferenças estatísticas dos animais submetidos a mucosite oral
experimental em relação aos animais tratados com salina. O número de animais utilizados para cada grupo foi,
no mínimo, seis (Anova; Bonferroni).
9.12 Avaliação histopatológica dos segmentos intestinais de animais com
mucosite intestinal induzida por metotrexato tratados com amifostina
O metotrexato induziu diminuição significativa na relação vilosidade/cripta em relação
ao grupo controle que recebeu apenas solução salina. A amifostina nesta dose (400mg/Kg)
não foi capaz de alterar de forma significativa às alterações morfométricas em nível de vilos e
criptas intestinais, tendo comportamento não muito diferente daquele encontrado com o uso
do metotrexato quando comparada ao grupo de animais controle.
121
DUODENO
Controle 2,7± 0.29 n=06
MTX + Salina 1,11 ± 0.26*
n=05
AMF 400 + MTX
1,87 ± 0.28*
n=04
JEJUNO
Controle 2,35 ± 0.28 n=06
MTX + Salina 1,39± 0.29* n=05
AMF 400 + MTX 1,55 ± 0.24 n=04
ÍLEO
Controle
2,1 ± 0.31 n=06
MTX + Salina 1,23 0.16*
n=05
AMF 400 + MTX 1,92 ± 0.21
n=04
Tabela 11 – Efeito da amifostina (AMF) sobre as alterações morfológicas observadas na mucosite
intestinal experimental em ratos. A mucosite intestinal foi induzida em ratos Wistar através de injeções de
122
MTX (2,5 mg/kg-ip) nos dias 1, 2 e 3. Os animais receberam AMF (400 mg/kg – s.c) ou 0,5 ml de solução salina
0,9% 30 minutos antes da injeção de MTX. Após o sacrifício no sexto dia foram retirados: um segmento de
aproximadamente 3 cm do duodeno, imediatamente distal ao ligamento de Treitz; uma secção de 6 cm do íleo
distal adjacente à válvula íleo-cecal; e um segmento de jejuno de 6 cm. Os espécimes foram processados e
corados com H & E. As medidas da altura das vilosidades (do topo da vilosidade até a junção vilosidade-cripta)
e as profundidades das criptas (definidas como a profundidade da invaginação entre as vilosidades adjacentes)
foram realizadas por microscopia óptica com objetiva de 40X. Dez vilosidades intactas e bem definidas e dez
criptas foram medidas para cada amostra. Os dados representam media ± E.P.M da relação vilosidade/cripta de
pelo menos 5 animais. *p<0,05 representa diferenças estatísticas das profundidades das criptas e vilos de animais
com mucosite intestinal em relação aos animais que constituiam o grupo controle que não recebeu metotrexato
(Kruskal-Wallis e Mann-Whitney).
9.13 Evolução da ingestão de água em animais com mucosite intestinal
induzida por metotrexato tratados com amifostina
Os animais tratados com metotrexato mais amifostina não se apresentaram de forma
diferente quanto à quantidade de água ingerida nos dias de experimento inclusive com ingesta
semelhante ao grupo que recebeu apenas salina (Controle). Gráfico 8.
0
1
2
3
4
5
6
0
100
200
300
MTX + Salina
MTX + AMF
Controle
Tempo (dias)
Volume da Ingestão de Água (mL)
Gráfico 8 - Efeito da amifostina (AMF) sobre a ingesta hídrica de animais submetidos a mucosite
intestinal induzida por metotrexato (MTX). A água de cada animal foi medida imediatamente antes dos
tratamentos e diariamente até o quinto dia de experimento. Os pontos representam média ± EPM da variação de
123
volume (ml) da água, calculada através das diferenças de volume em relação ao volume inicial. *p<0,05
representa diferenças estatísticas da variação do volume de água do grupo de animais tratados com AMF em
relação ao volume de água do grupo tratado com MTX. (Anova; Bonferoni).
9.14 Evolução da ingestão alimentar em animais com mucosite intestinal
induzida por metotrexato tratados com amifostina
Os animais tratados apenas com metotrexato apresentaram significante redução na
ingestão de alimento a partir do terceiro dia de experimento quando comparados aos animais
tratados com amifostina (MTX + AMF) e aqueles animais que receberam unicamente solução
salina (Controle). Gráfico 9.
0 1 2 3 4 5 6
0
25
50
75
100
MTX + Salina
MTX + AMF
*
*
*
Controle
Tempo (dias)
Variação da Ingestão Alimentar (g)
Gráfico 9 - Efeito amifostina (AMF) sobre a ingesta de alimentos de animais submetidos a mucosite
intestinal induzida por Metotrexato (MTX). O alimento de cada animal foi pesado imediatamente antes dos
tratamentos e diariamente até o quinto dia de experimento. Os pontos representam média ± EPM da variação de
peso do alimento (g), calculada através das diferenças de peso do alimento em relação a seu peso inicial. *p<0,05
representa diferenças estatísticas da variação de peso do alimento do grupo de animais tratados com AMF em
relação ao peso do alimento grupo tratado com MTX. (Anova; Bonferoni).
124
9.15 Evolução da massa corpórea em animais com mucosite intestinal
induzida por metotrexato tratados com amifostina
A amifostina foi capaz de inibir significativamente a perda de peso em animais
tratados com metotrexato de forma similar ao que acontece com os animais tratados
unicamente com salina (Controle) quando comparados ao grupo tratado com metotrexato. Os
animais tratados com metotrexato mais salina apresentaram significante perda de peso que se
acentuou a partir do terceiro dia do experimento. Gráfico 10.
0
1
2
3
4
5
6
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
MTX + Salina
MTX + AMF
*
*
*
*
Controle
Tempo (dias)
Variação de Massa Corpórea (g)
Gráfico 10 - Efeito amifostina (AMF) sobre a massa corpórea de animais submetidos a mucosite intestinal induzida
por Metotrexato (MTX). As massas corpóreas dos animais foram medidas imediatamente antes dos tratamentos e
diariamente até o quinto dia. Os pontos representam média ± EPM da variação de massa corpórea (g), calculada através das
diferenças das massas dos animais em relação a suas massas iniciais. *P<0,05 representa diferenças estatísticas da variação
de massa corpórea do grupo de animais tratados com AMF em relação ao grupo tratado com MTX. (Anova; Bonferoni).
125
9.16 Análise do leucograma de animais com mucosite intestinal induzida
por metotrexato tratados com amifostina
A amifostina inibiu de forma significativa à leucocitose nos animais submetidos a
mucosite intestinal em relação ao grupo tratado com metotrexato. O resultado obtido com
amifostina é semelhante ao encontrado nos animais que receberam unicamente solução salina
(Controle). Gráfico 11.
0
2500
5000
7500
10000
MTX + Salina
MTX + AMF
*
Controle
Leucócitos 1000 mm
3
Gráfico 11 - Efeito da amifostina (AMF) sobre o leucograma de ratos submetidos a mucosite intestinal
experimental. O sangue foi colhido por punção da veia caudal de animais com mucosite intestinal no quinto dia
de tratamento. Os valores representam a média ± epm do número de leucócitos total. O número de animais
utilizados para cada grupo foi, no mínimo, cinco. *p<0,05 representa diferença significativa em relação ao grupo
que recebeu salina s.c. (Anova; Bonferroni).
126
10 RESULTADOS – PARTE 2 – ESTUDOS EM HUMANOS
10.1 Prevalência de mucosite clinicamente detectável em pacientes
portadores de câncer submetidos à quimioterapia
As fotos presentes nas figuras 9, 10, 11 e 12 são de pacientes participantes do estudo e
que tiveram os graus de mucosite avaliados conforme descrito por Tenenbaum (1989) e
ROSENTHAL (1987). A foto 24 foi realizada após complicação de mucosite oral no décimo
quarto dia da quimioterapia durante realização de endoscopia digestiva alta.
Na análise macroscópica da cavidade oral, observou-se que dos trinta
pacientes
acompanhados e submetidos à quimioterapia sem infusão prévia de AMF, 05 (17%)
apresentavam grau 0 de mucosite; 16 (53%), tiveram mucosite grau 1, sem comprometimento
da função digestiva e sem restrições ou limitações dietéticas; 06 (20%), grau 2, com restrição
a alimentos ácidos e líquidos e 03 (10%), grau 3, com restrição a alimentos pastosos. Os
sintomas e queixas mais freqüentes foram: diarréia – 12 (42,8%); náuseas – 13 (46,4%);
vômitos – 08 (28,5%) e lesões da cavidade oral, expressas como gengivite, queilite, úlceras,
aftas ou eritema – 14 (50%). Gráfico 12.
53%
30%
17%
GDO Mod
GDO Leve
GDO Sev
Geáfico 12 - Prevalência de mucosite clinicamente detectável em pacientes portadores de câncer
submetidos à quimioterapia. Foram observados parâmetros objetivos de alteração dos lábios, língua, mucosa
oral, saliva, deglutição, voz e dentes. Percebe-se que houve predominância de mucosite moderada (53%) com
grau de disfunção oral 16.
127
10.2 Prevalência de mucosite clinicamente detectável em pacientes
portadores de câncer submetidos à quimioterapia após tratamento com
amifostina (AMF)
Quando nos ciclos seguintes de tratamento e recebendo 30 minutos antes da
quimioterapia infusão prévia de AMF, percebeu-se a redução nas queixas e prevalência de
sintomas, passando a apresentar grau 0 de comprometimento oral 22 pacientes, o que
corresponde a 73% da amostra; nota-se ainda que apenas 01 paciente (3%) apresentou
mucosite clinicamente detectável e avaliada como grau 3. Gráfico 13.
23%
60%
17%
GDO Mod
GDO Leve
GDO Sev
Gráfico 13 - Prevalência de mucosite clinicamente detectável em pacientes portadores de câncer
submetidos à quimioterapia após tratamento com amifostina (AMF). A mucosite com GDO leve
apresentou-se como predominante em 60% dos pacientes, sendo que a mucosite severa foi observada em apenas
17% (03) dos pacientes tratados previamente com amifostina.
128
Figura 9 - Mucosite Leve (Grau de disfunção oral 12), clinicamente detectável. Presença de eritema, queixa de
dor a deglutição e sensibilidade aumentada para alimentos com características ácidas.
Figura 10 - Mucosite moderada (Grau de disfunção oral 16), clinicamente detectável. Presença de eritema,
vesículas inflamadas, alteração de voz e produção de saliva, impedimento para mastigação de sólidos e
deglutição.
129
Figura 11 - Mucosite severa (Grau de disfunção oral 22), clinicamente detectável. Presença de eritema,
vesículas inflamadas, placas de aderência aos dentes, infecção fúngica oportunista (Candida albicans), alteração
de voz e produção de saliva escassa, impedimento para mastigação e deglutição, necessidade de reposição
eletrolítica e vitamínica por via endovenosa.
Figura 12 – Endoscopia digestiva alta da paciente vista na figura 10. Nota-se que as ulcerações e a infecção
fúngica (Candida albicans) atingiram o esófago, causando dor à deglutição (odinofagia) e mal estar
retroesternal. Evolução marcada pelo uso de antifúngico sistêmico e nutrição enteral; Além, de suporte
endovenoso para hidratação.
130
10.3 Variação de massa corpórea em pacientes submetidos a tratamento
com amifostina (AMF) observada ciclo a ciclo de tratamento
quimioterápico
Os pacientes foram pesados no primeiro, décimo e vigésimo oitavo dia do ciclo de
quimioterapia com ou sem tratamento com amifostina. Ao final foram comparados os pesos
dos grupos. Não houve variação significativa de massa corpórea entre os grupos estudados.
Gráfico 14.
CO
M AMF
S
EM AMF
0
25
50
75
Variação de massa
corpórea (Kg)
Gráfico 14 - Variação de massa corpórea em pacientes submetidos a tratamento com amifostina (AMF)
observada ciclo a ciclo de tratamento quimioterápico. As barras representam a variação média de peso entre
pacientes tratados com AMF antes da quimioterapia e sem este tratamento. (ANOVA – medidas repetidas). Não
houve diferença estatística entre o grupo tratado com AMF antes da quimioterapia e o grupo que foi submetido
apenas ao tratamento quimioterápico.
131
10.4 Número de leucócitos em pacientes submetidos à quimioterapia
antineoplásica após tratamento com amifostina
O sangue dos pacientes foi coletado no primeiro, décimo e vigésimo oitavo dia do
ciclo de quimioterapia. Após coleta foi enviado imediatamente ao laboratório para realização
de hemograma e dosagens bioquímicas. A comparação entre os grupos, em cada dia
analisado, mostrou diferença estatística significante no décimo dia do tratamento
evidenciando a capacidade da AMF em proteger a medula óssea contra os efeitos citotóxicos
dos quimioterápicos utilizados, ou seja, proteção contra a mielossupressão no período de nadir
das drogas. Gráfico 15.
COM AMF
SEM AMF
0
2500
5000
7500
DIA 1
DIA 10
DIA 28
*
Leucócitos (mm
3
)
Gráfico 15 - Número de Leucócitos em pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica após
tratamento com amifostina. As barras representam a média ± E.P.M do número de leucócitos total. * p< 0,05
representa diferença significativa em relação ao grupo de pacientes que recebeu apenas quimioterapia
antineoplásica. (Anova; Bonferroni).
132
10.5 número de hemácias em pacientes submetidos à quimioterapia
antineoplásica após tratamento com amifostina
Para a contagem de hemácias o sangue dos pacientes foi coletado no primeiro, décimo
e vigésimo oitavo dia do ciclo de quimioterapia. Após coleta foi enviado imediatamente ao
laboratório para realização de hemograma. A comparação entre os grupos, em cada dia
analisado, mostrou diferença estatística significativa no décimo dia do tratamento a exemplo
do que aconteceu com os leucócitos, confirmando a capacidade da AMF em proteger a
medula óssea contra os efeitos citotóxicos dos quimioterápicos utilizados, ou seja, proteção
contra a mielossupressão no período de nadir das drogas. Gráfico 16.
COM AMF
SEM AMF
0.0
2.5
5.0
7.5
DIA 1
DIA 10
DIA 28
*
Hemacias (milhões/mm
3
)
Gráfico 16 - Número de hemácias em pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica após
tratamento com amifostina. As barras representam a média ± E.P.M do número de total de hemácias. * p< 0,05
representa diferença significativa em relação ao grupo de pacientes que recebeu apenas quimioterapia
antineoplásica. (Anova; Bonferroni).
133
10.6 Captação e excreção de manitol em pacientes tratados e não tratados
com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica
Para a realização desta parte do estudo um grupo de voluntários sadios ingeriu 20 ml
de uma solução contendo lactulose e manitol, sendo mantidos nas mesmas condições de jejum
dos pacientes e tendo as suas urinas também coletadas por um período de 5 horas.
No décimo dia após a infusão dos quimioterápicos os pacientes retornavam para
avaliação clínica, laboratorial e para a realização da avaliação da permeabilidade intestinal
com a utilização da ingestão de uma solução a base de lactulose e manitol e posterior coleta
de urina por 5 horas.
Após análise cromatográfica das urinas coletadas nota-se que a excreção urinária de
manitol foi discretamente menor no grupo de pacientes submetidos à quimioterapia,
independe do uso do citoprotetor, em relação ao grupo controle. Assim, a amifostina não se
mostrou capaz de interferir, significativamente, na captação e excreção de manitol quando
comparados os grupos de pacientes submetidos à quimioterapia com o grupo controle
(indivíduos saudáveis). Quando feita comparação estatística entre os grupos de pacientes não
há diferença entre os resultados. Gráfico 17.
Controle
COM AMF
SEM AMF
0
10
20
30
40
50
Excreção de Manitol (%)
Gráfico 17 - Captação e excreção de manitol em pacientes tratados e não tratados com amifostina (AMF) e
quimioterapia antineoplásica comparados a indivíduos sadios (controle). As barras representam a média ± E.P.M
(t Student) da captação percentual de manitol. Observa-se não haver diferença estatisticamente significante na redução
da absorção de manitol nos pacientes tratados e não tratados com AMF se comparados ao grupo de indivíduos sadios
(controle).
134
10.7 Captação e excreção de lactulose em pacientes tratados e não tratados
com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica
Quando comparados os grupos de pacientes com e sem tratamento prévio com
amifostina e indivíduos sadios percebe-se que a AMF reduziu significativamente (*p<0,01) a
excreção de lactulose com resultado semelhante ao encontrado em indivíduos sadios
(controle). Este achado pode significar importante proteção das zonas de extrusão e nexos
juncionais da membrana, refletindo, portanto, proteção contra o distúrbio de permeação que
caracteriza disfunção e/ou desagregação da barreira intestinal vista nos pacientes sem
tratamento prévio com o citoprotetor (AMF). Gráfico 18.
Controle
COM AMF
SEM AMF
0
5
10
15
20
25
30
35
*
*
Excreção de Lactulose (%)
Gráfico 18 - Captação e excreção de lactulose em pacientes tratados e não tratados com amifostina (AMF)
e quimioterapia antineoplásica comparados a indivíduos sadios. As barras representam a média ± E.P.M da
captação percentual de Lactulose. *p <0,01 representa diferença estatística significativa na captação de lactulose
pelos pacientes sem tratamento com AMF se comparados à presença de tratamento com o citoprotetor e ao grupo
de indivíduos sadios submetidos ao teste de permeabilidade intestinal. (t Student).
135
10.8 taxa de captação lactulose/manitol em pacientes tratados e não
tratados com amifostina (AMF) e quimioterapia antineoplásica
A amifostina reduziu significativamente a razão de excreção lactulose/manitol quando
comparados os diferentes grupos de pacientes. Ao compararmos o grupo tratado com AMF e
grupo controle não há diferença estatística, ou seja, os resultados encontrados são semelhantes
o que pode significar importante fator preditivo da proteção à mucosa intestinal. Gráfico 19.
Controle
COM AMF
SEM AMF
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
*
*
Excreção
Lactulose/Manitol (%)
Gráfico 19 - Taxa de captação Lactulose/Manitol em pacientes tratados e não tratados com amifostina
(AMF) e quimioterapia antineoplásica comparados a indivíduos sadios. As barras representam a média ±
E.P.M da captação percentual de Lactulose/Manitol. *p <0,01 representa diferença estatística significativa na
razão de excreção lactulose/Manitol pelos pacientes sem tratamento com AMF em relação à presença de
tratamento com o citoprotetor e ao grupo de indivíduos sadios submetidos ao teste de permeabilidade intestinal.
(t-Student).
136
10.9 Captação e excreção de manitol em pacientes tratados com cisplatina
com e sem AMF
Como a amifostina não foi eficiente em prevenir significativamente a excreção de
manitol quando avaliados todos os pacientes participantes do estudo e tem o seu mecanismo
de ação molecular descrito para proteção celular contra toxicidade advinda da cisplatina e
seus derivados, resolvemos separar em um só grupo todos os pacientes que fizeram uso destes
quimioterápicos a fim de avaliarmos os efeitos do citoprotetor especificamente em relação a
este quimioterápico e seus derivados.
A eliminação urinária de manitol diminuiu significativamente (p<0,01) nos pacientes
portadores de neoplasia tratados com protocolos contendo cisplatina ou derivados em relação
ao grupo controle e ao grupo tratado previamente com amifostina. Gráfico 20.
Controle COM AMF SEM AMF
0
10
20
*
*
*
CISPLATINA
Excreção de Manitol (%)
Gráfico 20 - Captação e excreção de manitol em pacientes tratados com Cisplatina com e sem AMF
comparados a indivíduos sadios (controle). As barras representam a média ± E.P.M (t Student) da captação
percentual de manitol. Observa-se diferença estatística significativa (p<0,01) na captação de manitol nos
pacientes sem tratamento com AMF em relação ao grupo controle (*) e em relação ao grupo tratado com o
citoprotetor (**). Não há diferença estatística entre o grupo que recebeu previamente amifostina e o grupo
controle.
137
10.10 captação e excreção de lactulose em pacientes tratados com cisplatina
com e sem AMF
A amifostina reduziu significativamente a excreção de lactulose com resultado
comparável ao grupo de indivíduos controle quando, analisado em separado o grupo de
pacientes que fez uso de cisplatina e derivados. Gráfico 21.
Controle COM AMF SEM AMF
0
5
10
15
20
25
30
35
*
*
CISPLATINA
Excreção de Lactulose (%)
Gráfico 21 - Captação e excreção de lactulose em pacientes tratados com Cisplatina com e sem AMF
comparados a indivíduos sadios (controle). As barras representam a média ± E.P.M (t Student) da captação
percentual de Lactulose. Observa-se diferença estatística significativa (p<0,01) na captação de lactulose pelos
pacientes sem tratamento com AMF se comparados à presença de tratamento com o citoprotetor e ao grupo
controle.
138
10.11 Taxa de captação lactulose/manitol em pacientes tratados com
cisplatina com e sem AMF
A razão de eliminação lactulose/manitol na urina foi maior nos pacientes que
receberam tratamento quimioterápico sem o uso da amifostina. Logo, a amifostina reduziu
significativamente a razão de excreção lactulose/manitol o que pode significar importante
fator de demonstração da proteção à mucosa intestinal, se comparados os grupos estudados.
Gráfico 22.
Controle COM AMF SEM AMF
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
*
*
CISPLATINA
Excreção
Lactulose/Manitol (%)
Gráfico 22 - Taxa de captação lactulose/manitol em pacientes tratados com cisplatina com e sem AMF
comparados a indivíduos sadios (controle). As barras representam a média ± E.P.M (t Student) da captação
percentual de Lactulose/Manitol. Observa-se diferença estatística significativa (p<0,01) na razão de excreção de
lactulose/manitol pelos pacientes sem tratamento com AMF se comparados à presença de tratamento com o
citoprotetor e ao grupo controle.
139
10.12 Captação e excreção de manitol em pacientes submetidos a
tratamento quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem AMF
Quando realizamos a análise do grupo de pacientes submetidos a tratamento
quimioterápico sem a presença da cisplatina ou seus derivados percebemos que a excreção
urinária de manitol foi significativamente maior nos pacientes tratados com quimioterapia em
relação ao grupo controle. Assim, a amifostina não foi capaz de reduzir significativamente a
captação e excreção de manitol o que pode significar que não houve proteção quanto a um
possível dano transcelular. Este fato pode permitir a inferência de que o aumento de
permeabilidade ao manitol pode ser quimioterápico dependente, bem como a citoproteção
oriunda do uso da amifostina. Gráfico 23.
Controle COM AMF SEM AMF
0
5
10
15
20
25
30
35
*
*
OUTROS PROTOCOLOS
Excreção de Manitol (%)
Gráfico 23 - Captação e excreção de manitol em pacientes submetidos a tratamento quimioterápico
antineoplásico sem cisplatina com e sem AMF comparados a indivíduos sadios (controle). As barras
representam a média ± E.P.M (t Student) da captação percentual de manitol. Não se observa diferença estatística
significativa na captação de manitol pelos pacientes sem tratamento com AMF se comparados à presença de
tratamento com o citoprotetor. Observa-se, no entanto, diferença significativa (*p<0,01) destes grupos em
relação ao grupo controle.
140
10.13 Captação e excreção em pacientes submetidos a tratamento
quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem AMF
A amifostina foi capaz de reduzir significativamente a excreção percentual de
lactulose, neste grupo de pacientes, o que pode significar importante proteção das zonas de
extrusão e nexos juncionais da membrana, refletindo, portanto, proteção contra o distúrbio de
permeação que caracteriza disfunção e/ou desagregação da barreira intestinal vista nos
pacientes sem tratamento prévio com o citoprotetor (AMF). Tal fato parece não ser, portanto,
quimioterápico dependente. Gráfico 24.
Controle COM AMF SEM AMF
0
5
10
15
20
25
30
35
*
*
OUTROS PROTOCOLOS
Excreção de Lactulose (%)
Gráfico 24 - Captação e excreção em pacientes submetidos a tratamento quimioterápico antineoplásico
sem cisplatina com e sem AMF comparados a indivíduos sadios (controle). As barras representam a média ±
E.P.M (t Student) da captação percentual de Lactulose. Observa-se diferença estatística significativa (*p<0,01)
na captação de lactulose pelos pacientes sem tratamento com AMF se comparados à presença de tratamento com
o citoprotetor.
141
10.14 Taxa de captação lactulose/manitol em pacientes submetidos a
tratamento quimioterápico antineoplásico sem cisplatina com e sem AMF
A amifostina foi capaz de reduzir significativamente a razão de excreção
lactulose/manitol o que significa importante fator preditivo da proteção à mucosa intestinal, se
comparados ambos os grupos estudados. Gráfico 25.
Controle COM AMF SEM AMF
0.0
0.5
1.0
1.5
*
*
OUTROS PROTOCOLOS
Excreção
Lactulose/Manitol (%)
Gráfico 25 - Taxa de captação Lactulose/Manitol em pacientes submetidos a tratamento quimioterápico
antineoplásico sem cisplatina com e sem AMF comparados a indivíduos sadios (controle). As barras
representam a média ± E.P.M (t Student) da captação percentual de Lactulose/manitol. Observa-se diferença
estatística significativa (*p<0,01) na razão de excreção de lactulose/Manitol pelos pacientes sem tratamento com
AMF se comparados à presença de tratamento com o citoprotetor.
142
11 DISCUSSÃO – PARTE-1– ESTUDO EM ANIMAIS
A mucosite oral é descrita como uma complicação capaz de limitar as possibilidades
de uso de esquemas quimioterápicos com dose plena, o que, em muitos casos pode significar
prejuízo terapêutico para o paciente.
A mucosite, enquanto processo de determinação multifatorial, parece se caracterizar
por uma interação entre células e tecido da mucosa oral, citocinas pró-inflamatórias e fatores
locais, tais como microorganismos e a própria saliva (SONIS et al., 1998). As tentativas de
modulação deste processo tem alimentado inúmeras pesquisas e inquietado mentes no sentido
de se buscar alternativas farmacológicas que consigam minimizá-lo ou resolvê-lo por
completo. Nesse contexto, a utilização de uma droga classificada como citoprotetor ideal, ou
seja, capaz de proteger as células sadias dos efeitos deletérios da quimioterapia sem alterar a
resposta tumoral ao tratamento, parece ser bastante razoável.
A amifostina, um pancitoprotetor, é uma pró-droga desfosforilada pela fosfatase
alcalina para o metabólito ativo WR-1065 (tiol livre), que é rapidamente depurado da corrente
sanguínea.
Exerce uma ação seletiva contra a citotoxicidade causada por incursões repetidas
contra a estrutura do DNA decorrente do uso de alguns quimioterápicos antineoplásicos e
também da radioterapia.
O mecanismo pelo qual exerce proteção seletiva sobre o tecido
normal está baseado na habilidade do tiol livre manter-se ativo em grandes concentrações no
tecido normal quando comparado ao tecido tumoral (YUHAS, 1980).
Uma das razões apontadas como responsável pela proteção diferencial da amifostina
em relação aos tecidos normais diz respeito à concentração de fosfatase alcalina. Esta enzima
está no envoltório celular e é responsável por desfosforilar a amifostina para a forma de tiol
livre. Os tecidos normais, especialmente capilares, apresentam maior concentração de
fosfatase alcalina que os tecidos tumorais. Conseqüentemente, a conversão para tiol livre
ocorre mais rapidamente em tecidos normais comparados com tecidos tumorais. Além disso,
o pH neutro dos tecidos normais, comparado ao pH ácido encontrado nos tumores, aumenta a
atividade enzimática. A absorção de tiol livre aumenta consideravelmente em pH 7,4 dos
tecidos normais, em contraste com o pH ácido dos tecidos tumorais, onde a absorção do tiol é
acentuadamente reduzida (KEMP et al., 1996).
143
Iniciamos nosso estudo demonstrando que o melhor protocolo para a avaliação das
ações da amifostina na mucosite oral induzida por 5-FU em hamster, é aquele no qual se
injeta, por via subcutânea, o citoprotetor 30 minutos antes da injeção de 5-FU em detrimento
de injeções diárias até o quarto dia do experimento quando se fazia a potencialização da
mucosite utilizando-se ranhuras feitas com agulha de ponta romba nas bochechas dos animais.
Ao compararmos os achados macro e microscópicos percebemos que um número maior de
dias de tratamento com AMF não aumentou significativamente a sua capacidade de proteção
neste modelo.
A literatura traz a descrição de estudos pré-clínicos realizados em camundongos e
ratos ilustrando a proteção exercida pela AMF contra a nefrotoxicidade induzida pela
cisplatina demonstrando a importância na ordem e tempo de infusão deste fármaco para que
se tenha efetividade plena em termos de suas ações citoprotetoras. Nestes estudos, enquanto o
pré-tratamento com AMF foi eficaz ao proteger os animais da nefrotoxicidade, este efeito
protetor não ocorreu quando AMF foi administrada 30 minutos após a cisplatina. Estes dados
dão consistência aos nossos resultados e sugerem que a principal ação da AMF é prevenir, e
não reverter os danos causados pelo quimioterápico ao DNA celular (LIST et al., 1998).
O 5-FU é um quimioterápico antineoplásico que se caracteriza por apresentar o seu
mecanismo de ação principal pautado em dano ao DNA celular via inibição da enzima
timidina sintetase importante para a síntese desta molécula e consequente síntese protéica,
além de possuir como característica farmacocinética uma meia-vida de aproximadamente 2
horas (PAGE, 1999). A mucosite oral em hamster é decorrente de injeções repetidas deste
fármaco. Desta forma, pode-se inferir que é possível que o melhor efeito da AMF, no
protocolo em que se fazia o referido citoprotetor apenas antes das injeções de 5-FU possa
estar ocorrendo por proteção ao DNA celular contra os efeitos deste quimioterápico.
A AMF nas doses de 200 e 400 mg/Kg administrada, por via subcutânea, 30 minutos
antes da injeção de 5-fluorouracil, reduziu de forma significativa a hiperemia, o eritema, a
hemorragia, as úlceras e os abscessos vistos no décimo dia após a primeira dose de 5-FU.
Alguns dados da literatura dão suporte a um possível efeito antiinflamatório da amifostina.
Estudos já demonstraram, por exemplo, que este citoprotetor é capaz de reduzir os danos
celulares decorrentes da ação de radicais livres (HENSLEY, 1999). Sabe-se que o dano
celular causado pelos radicais livres acontece porque eles reagem inespecificamente com
todos os componentes celulares. Assim, conforme o local e a quantidade, resultarão em
diferentes tipos de alterações químicas que provocam a destruição de determinadas estruturas
144
celulares e de funções da célula, promovendo o envelhecimento e diversas patologias
(GOLLAN, 1967).
A AMF, nas doses supracitadas, reduziu significativamente a leucocitose observada no
décimo dia da mucosite oral induzida por duas doses de 5-FU (60 e 40 mg/Kg; i.p). A maior
dose (400 mg/Kg) foi, inclusive, capaz de reverter o processo inflamatório, visto ao
microcópio óptico, como vasodilatação e engurgitamento vasculares; intenso infiltrado
celular, presença de áreas hemorrágicas, de edema, de abscessos e de úlceras extensas vistas
nos animais controle, ou seja, que haviam recebido apenas solução salina a 0,9%.
A reação inflamatória vista na indução da mucosite oral em hamster é marcada por
uma leucocitose e intensa neutrofilia. A literatura traz como fato que os neutrófilos quando
impelidos a participar da reação inflamatória e estimulados as suas funções (ex: migração,
adesão e diapedese) aumentam seu consumo de oxigênio ativando a enzima NADPH-oxidase
da membrana e assim produzindo radicais livres (RL), como o ânion superóxido (O
2-
) e o
radical hidroxila (OH
-
) (HAUSSINGER et al., 2000).
Contidos dentro do fagossoma, estes RL são armas antibacterianas, todavia, quando
liberados no meio extracelular eles iniciam a resposta inflamatória. Os radicais livres,
portanto, ajudam nas reações de produção de mediadores inflamatórios (como PAF - fator de
ativação plaquetária - e os leucotrienos, que são mediadores derivados do ácido araquidônico
pela via enzimática da lipooxigenase) (KLIMBERG et al., 1992).
A redução dos danos celulares induzidos por radicais livres seria uma possibilidade
para explicar a ação antiinflamatória da AMF no modelo por nós utilizado para estudo da
mucosite oral. Encontramos respaldo na literatura para esta inferência quando nos reportamos
à literatura e encontramos o trabalho de Haussinger et al., (2000) o qual os autores
demonstraram que a amifostina é um potente inibidor da formação de mediadores
inflamatórios via inibição da ativação plaquetária induzida pelo ADP (Adenosina difosfato),
colágeno ou PAF (fator de ativação plaquetária). Neste estudo a amifostina inibiu a agregação
plaquetária e a produção de TxB
2
induzida pelo ADP, colágeno e PAF de maneira dose-
dependente. A produção de NO (óxido nítrico) também foi alterada pela presença do
citoprotetor.
Estudos clínicos realizados com a associação de amifostina a vários protocolos
quimioterápicos dão conta de que o referido citoprotetor não parece agir estimulando ganho
de peso nos pacientes estudados. Todavia, estes estudos apontam para uma conservação de
145
peso pelos pacientes na vigência do tratamento (KOUKOURAKIS; KYRIAS, 2000) Em
modelos animais a conservação de peso nos animais também se mostrou evidente
(CASSATT, 2003). Em nosso estudo a análise da curva de peso dos animais tratados com
AMF evidencia efeito protetor com relação à perda de massa corpórea nas doses de 100 e 200
mg/Kg mostrando tendência estatística clara para a reversão da perda de massa ao longo do
tempo. Entretanto, com a maior dose (400 mg/Kg) essa tendência não foi evidenciada.
A desnutrição progressiva, cuja última fase é conhecida como caquexia, constitui
complexa síndrome multifatorial, caracterizada por anorexia, fadiga, fraqueza, disfunção
imune, diminuição da massa muscular e uma variedade de alterações metabólicas, onde
muitas de suas causas ainda não são compreendidas em toda sua extensão (PARRY-
BILLINGS, 1990). Esta síndrome resulta, primeiramente de alterações na ingestão e
malabsorção de nutrientes, e posteriormente de alterações metabólicas (OKHUYSEN, P., et
al).
Diversos estudos têm implicado algumas citoquinas na síndrome de caquexia, entre elas
destacam-se a interleucina-l (IL-1), TNF-α e a interleucina-6 (IL-6) (SEPP-LORENZINO;
THOMAS, 2002). particular, a IL-6 e membros da super família da IL-6, como fator inibidor
de leucemia (LIF), oncostatin-M e fator neutrofilico ciliar (CTNF), que desempenham papel
primordial na resposta hepática da fase aguda da síndrome de caquexia (SEPP-LORENZINO;
THOMAS, 2002). Com base nestas premissas é possível que a amifostina possa está
interferindo em algum ou alguns destes passos e desta forma possa reverter ou pelo menos
preservar a massa corpórea quando administrada em doses mais baixas. Ao nos reportarmos a
prática clínica encontramos respaldo para nossos dados em estudos que evidenciam que em
grandes doses a amifostina, quase sempre, é pouco tolerada pelos pacientes por aumentar a
incidência de náuseas e vômitos e por conseqüência acaba por contribuir na perda de peso dos
pacientes tratados (KOUKOURAKIS, 2000).
Em virtude de dados anteriores da literatura mostrarem resultados positivos com o uso
de IL-11 (SONIS, 1994) no mesmo modelo por nós utilizado, resolvemos repetir os
experimentos com esta molécula para depois utilizá-la em associação com AMF afim de
avaliar um possível efeito sinérgico dos dois fármacos. Para tanto utilizamos, as doses de 10,
30, 90 e 100µg/dia tendo sido significativa a proteção oferecida pelas maiores doses (90 e
100µg/dia) em relação a dados macro e microscópicos (presença de infiltrado celular;
vasodilatação e ingurgitamento vascular; hemorragia; de úlceras e de abcessos). Estes
resultados estão de acordo com dados obtidos nos trabalhos de Sonis el al. (1994, 1998).
146
Nossos experimentos mostram que a IL-11, nas diferentes doses utilizadas, não inibiu
a perda de massa corpórea dos animais. Esse dado é o oposto do que se encontra nos trabalhos
de Sonis et al. (1998), que ao usarem a mesma espécie de animal e as mesmas condições
ambientais, descrevem a IL-11 como capaz de manter a massa corpórea dos animais
estudados. A explicação para este fato pode encontrar-se, talvez, no tipo de ração oferecida
aos grupos de animais. Como não há referência nos trabalhos de Sonis sobre o tipo de
alimento ofertado aos animais é possível que a nossa ração seja diferente e com isso nossos
animais acabem por comer menos e conseqüentemente percam mais peso quando do
aparecimento das lesões orais.
Sonis el al. (1994, 1998) descrevem as ações da IL-11 no modelo de mucosite oral
induzida por quimioterapia e radioterapia respectivamente. Segundo estes autores esta
citocina, presumivelmente, age inibindo a formação de citocinas pró-inflamatórias como o
TNF-α e a IL-1β. A formação e ação de radicais livres é um passo também considerado por
estes autores como ponto de explicação para o desenvolvimento da mucosite oral, bem como
possível ponto de regulação do processo pela ação da IL-11.
Com base nas considerações tecidas por Sonis para as ações da IL-11 no modelo de
mucosite oral induzida por 5-FU e nos efeitos de citoproteção da amifostina por nós
encontrados utilizando o mesmo modelo, resolvemos avaliar os efeitos da associação
experimental e inédita desta citocina (IL-11 90µg/dia) com o derivado tiol amifostina (AMF
400 mg/Kg).
Nossos resultados evidenciam, que a IL-11 (90µg/dia) reduziu significativamente a
presença de lesões (hiperemia, congestão vascular, úlceras e abcessos) em relação ao grupo
tratado com solução salina. Ao avaliarmos as ações da AMF e da associação (IL-11 + AMF)
percebemos que o efeito de ambas foi significativamente melhor que quando utilizada a IL-11
sozinha. Todavia ao compararmos isoladamente os grupos tratados com AMF e com a
associação notamos não haver diferença considerável nos resultados obtidos. Este fato
significa que não existem ganhos quando da associação dos dois fármacos estudados, ou seja,
os mecanismos de ação de tais drogas parecem ser independentes e as suas ações não se
sobrepõem nem se traduzem em melhoria na condição patológica estudada neste modelo.
Quando avaliada a curva de peso, observamos perda de massa corpórea nos animais
tratados com AMF+IL-11. Os animais tratados isoladamente com IL-11-90µg/dia, não
mostraram tendência estatística para redução da perda de peso. A AMF 400 mg/Kg mostrou-
147
se eficaz em preservar a massa corpórea. Novamente os resultados obtidos com a IL-11 não
coincidem com os resultados descritos por Sonis et al. (1998) e acreditamos no tipo de
alimento oferecido como provável justificativa. Em associação com a IL-11 a AMF não se
mostra capaz de manter a massa corpórea dos animais como acontece quando usada
isoladamente. Sob este aspecto é possível que citocinas diretamnete relacionadas com a perda
de massa corpórea como o TNF-α não sejam inibidas na presença das duas substâncias.
Os mecanismos descritos pela literatura como resposáveis pelas ações da amifostina
dizem respeito, principalmente, a proteção direta contra dano à molécula de DNA
(BLASIAK, 2003) e danos celulares pela ação de radicais livres do oxigênio que seriam
formados a partir do contato da membrana celular com os quimioterápicos e também com a
radiação ionizante. Neste ínterim são muitos os trabalhos na literaturam que buscam
corroborar este raciocínio.
Stankiewicz (2002) realizou estudo experimental demonstrando que a amifostina inibe
a peroxidação lipídica induzida pela ciclofosfamida em fígado de ratos. Segundo estes autores
as mustardas nitrogenadas, os agentes alquilantes e os antibióticos antitumorais são exemplos
de classes de quimioterápicos capazes de inibir a atividade antioxidante de determinadas
enzimas como a superóxido desmutase, a glutationa peroxidase e a glutationa redutase. Essas
enzimas são as responsáveis pelos mecanismos de destoxificação hepática quando da presença
destas drogas no fígado. A amifostina, neste estudo, mostrou-se capaz de resgatar a ação
destas enzimas na presença destes quimioterápicos e no fígado mostrou-se capaz de inibir a
intensa peroxidação lipídica decorrente da presença de radicais livres decorrentes da ausência
da ação destas enzimas.
Sabe-se que os radicais livres (RL) modulam a peroxidação de lipídios e que esta
reação quando controlada (não excessiva) é fisiológica e serve para renovar a membrana
celular, sendo um passo essencial na biossíntese de mediadores químicos (prostaglandinas e
leucotrienos) e desmonte de membranas intracelulares. Todavia, quando há exacerbação do
processo a produção destes mediadores perde o controle o que se traduz em aumento na
intensidade do processo inflamatório (ABUSHAMAA, 2002).
A literatura também propõe que as ações da amifostina, no que tange a proteção de
mucosas, pode ocorrer por ser o citoprotetor, por um mecanismo ainda não esclarecido, capaz
de induzir um aumento no número de divisões celulares (WEBER; WENZ, 2002). Assim,
muito ainda há o que se estudar em relação a elucidação do mecanismo de ação da amifostina.
148
Na tentativa de mais um passo na busca do mecanismo de ação da amifostina
realizamos experimentos envolvendo mucosite intestinal. A mucosite foi induzida por
metotrexato (2,5 mg/Kg). Os efeitos histológicos deste fármaco no epitélio do intestino
delgado foram avaliados no sexto dia de experimento. A análise das secções tissulares do
duodeno, jejuno e íleo, tanto no grupo teste quanto no controle, mostrou achatamento das
vilosidades e aumento da profundidade das criptas tanto no grupo que recebeu solução salina
quanto no grupo tratado com AMF. Assim, a amifostina não foi capaz de inibir, neste modelo,
os danos à estrutura celular intestinal.
Os efeitos da amifostina sobre a mucosa intestinal têm sido avaliados em outros
modelos de estudo. Spencer e Goa (1995), avaliaram as ações deste citoprotetor sobre a
celularidade das criptas e a cinética de divisão das células do epitélio do reto de ratos
submetidos à radioterapia. Com base nestes parâmetros morfométricos os autores concluíram
que este citoprotetor é extremamente eficiente em impedir as ações deletérias da radiação
ionizante sobre a mucosa intestinal. O estudo evidenciou a capacidade do citoprotetor de
aumentar significativamente o número de células nas criptas da mucosa retal, tal fato ocorre,
segundo os referidos autores, por um aumento no número de mitoses e conseqüentemente na
renovação celular.
O mecanismo pelo qual a amifostina protege a mucosa intestinal dos danos induzidos
pela radiação pode, segundo Spencer e Goa (1995), ser explicado a partir da inibição das
ações de radicais livres do oxigênio sobre o DNA destas células. Estes achados possivelmente
justificam os nossos resultados. Deduzimos que provavelmente não tenhamos encontrado um
resultado positivo com o uso do citoprotetor no modelo com metotrexato (MTX) pelo
mecanismo de ação farmacológica do MTX que não implica formação de radicais livres, mas
inibição da síntese de DNA via inibição enzimática específica. Contudo, quando partimos do
pressuposto de que em outros estudos existe a comprovação da eficiência deste citoprotetor
(em baixas doses) em evitar diarréia decorrente do uso contínuo de 5-FU em pacientes com
câncer colorretal (TSAVARIS et al., 2003) imaginamos que talvez o nosso resultado não seja
definitivo e que assim, haja a necessidade de repetição do experimento utilizando outras doses
do citoprotetor.
Durante os experimentos para estudo da mucosite intestinal percebemos que a ingesta
alimentar e hídrica manteve-se elevada nos animais tratados com metotrexato. Em
conseqüência, estes animais mantiveram a massa corpórea ou até ganharam peso se
comparados ao grupo tratado com MTX e solução salina. Nos experimentos com mucosite
149
oral com as menores doses (100 e 200 mg/Kg) a AMF inibiu a perda de peso dos animais.
Todavia, a dose de 400 mg/Kg não foi capaz neste modelo de reverter à perda de massa
corpórea. No modelo de mucosite intestinal, ao contrário, esta dose (400 mg/Kg) mostrou-se
extremamente eficiente sob este aspecto. Tal fato, talvez se explique pela diferença nas
espécies de animais utilizados, no tipo de alimento e condições de realização do experimento.
Na mucosite intestinal colocamos um animal por gaiola e o adaptamos a tal situção por pelo
menos dois dias antes do início do experimento.
Observou-se melhora estatisticamente significante da leucocitose nos animais com
mucosite intestinal tratados com AMF, bem como melhora no infiltrado inflamatório
(p<0,05). Nossos resultados estão de acordo com a literatura que em muitas publicações
comprova o efeito mieloprotetor da amifostina. Spath-Schwalbe (2002) avaliou a influência
da amifostina em pacientes idosos submetidos a diferentes protocolos quimioterápicos e
concluiu que nos pacientes tratados com amifostina os graus de toxicidade medular
(leucopenia e plaquetopenia) foram significativamente menores quando comparados ao grupo
sem o tratamento com o citoprotetor. Gold (2003) também demonstrou que o pré-tratamento
com amifostina é eficiente em prevenir a toxicidade hematológica em pacientes tratados com
topotecano.
Em estudo experimental Giatromanolaki et al. (2002) demonstrou os mecanismos
envolvidos na “down-regulation” da fosfatase alcalina intestinal (IAP) na vasculatura e
estroma tumoral e propuseram como possível explicação para os efeitos da amifostina sobre a
medula óssea a capacidade do citoprotor em proteger seletivamente tecidos sadios das ações
deletérias dos tratamentos oncológicos (quimio e/ou radioterapia).
Ainda não foram elucidados, completamente, os mecanismos de agressão à célula
intestinal gerado pelos quimioterápicos antineoplásicos, bem como os mediadores envolvidos
no processo. Presume-se que a agressão varie com a dose, tempo de infusão e principalmente
com o tipo de fármaco utilizado. O metotrexate causa morte celular através de impedimento a
síntese do DNA por inibição da enzima diidrofolato redutase. Ligando-se a esta enzima
impede a redução do diidrofolato ao ativo tetraidrofolato, isto resulta na inibição da síntese de
DNA, RNA, timidilato e proteína. Além de citotóxico o MTX, apresenta leve atividade
imunossupressora (CARTER, 1981).
Blasiak (2003) explicam em seu trabalho que nas agressões a mucosa intestinal o
efeito da amifostina, provavelmente, está implicado nas ações dos radicais livres,
principalmente o radical livre hidroxila. Os autores aprofundam a discussão explicando que
150
este radical desempenha seu papel através da captação de átomos de hidrogênio do ácido
araquidônico insaturado da membrana fosfolipídica e desta forma consegue elétrons e
converte-se quimicamente em água. O ácido, ao perder elétrons e em presença de oxigênio
acaba por fazer surgirem radicais superóxido, peróxido e o próprio óxido nítrico. A partir de
então tem início uma reação em cadeia que irá destruir a membrana celular. Este processo é
chamado de peroxidação de lipídios e um dos produtos da degradação, a lipofuscina, se
acumula e torna as células lesadas com um aspecto característico. Lesada, a membrana perde
sua flexibilidade e suas funções de barreira e informação (falhas iônicas, alterações de
permeabilidade, alterações de receptor - ligando).
O aumento da permeabilidade celular decorrente desta lesão permite o influxo de
cálcio na célula, ativando fosfolipases. Estas, por sua vez, continuam a lesar a célula, pois
atacam a membrana dos lisosomas (organelas intracelulares com funções de digestão
intracitoplasmática) e liberam as enzimas lisosômicas, acelerando a degradação (BLASIAK,
2003).
Desta forma, nos permitimos à inferência de que a amifostina, mesmo não oferecendo
proteção completa na dose e no modelo por nós utilizado para a mucosite intestinal possa
pelos efeitos apresentados, interferir no metabolismo celular através da proteção contra danos
à membrana causado pelos radicais livres, conforme descrito pelo supracitado autor. Assim,
acreditamos que a resposta incompleta ao citoprotetor neste modelo pode ser atribuído ao tipo
de quimioterápico utilizado para a indução da mucosite ou a dose utilizada do citoprotetor.
Resultados descritos por Mertsch et al. (1998) corroboram e funcionaram como luz
para os resultados descritos por Blasiak (2003). Mesmo anos antes estes autores já
comprovavam um efeito importante da AMF em proteger a célula endotelial contra a
peroxidação lipídica durante processos de hipoxia ou reoxigenação. Segundo os autores o
citoprotetor revertia moderadamente, mas de forma significativa, a injúria celular por inibição
dos danos causados pelo acúmulo do cálcio intracelular e estabilização da membrana
lisossômica.
A amifostina tem despontado nos últimos anos como um citoprotetor de múltiplas
funções por isso há de se acreditar que os nossos resultados se constituem em passo
importante para a continuidade das pesquisas afim de que se consiga chegar a uma modulação
eficiente de todos os passos de instalação da mucosite.
151
12 DISCUSSÃO – PARTE 2 – ESTUDO EM HUMANOS
Muitas são as patologias que se associam a alterações na permeabilidade intestinal,
manifestando-se clinicamente por diarréia e perda de peso: doença celíaca (PEARSON;
EASTHAM; LAKER,, 1982), AIDS (TANOWITZ; SIMON; WITTNER, 1992), doença de
Crohn (TEAHON et al., 1992), diarréia crônica e desnutrição (LUNN; NORTHROP-
CLEWES; DOWNES, 1991) e pacientes com câncer em tratamento quimioterápico
comparado a indivíduos sadios (GIFFONI, 2003).
A lactulose e o manitol se firmaram no mundo científico como moléculas ideais para
aferição de alterações de permeabilidade intestinal, pois além de hidrofílicos e lipofóbicos,
apresentam afinidade desprezível pelo sistema transportador de glicídios da mucosa intestinal,
sendo, portanto passivamente absorvidos e com a vantagem, ainda, de não sofrerem
metabolização (LAKER; MENZIES, 1977). Como são compostos orgânicos de pesos
moleculares diferentes, o manitol atravessa a célula através da parte hidrofílica da membrana,
enquanto a lactulose passa pelos complexos nexos juncionais e zonas de extrusão dos espaços
intervilos. Assim, a perda da integridade da mucosa tem grande probabilidade de propiciar o
aumento da captação de lactulose, ao passo que a perda de áreas absortivas compromete a
absorção de manitol (MENZIES, 1974).
A inquietação pela pouca compreensão do mecanismo fisiopatológico gerador da
mucosite oral e intestinal induzida por quimioterapia e à luz dos sérios efeitos deletérios que
estas podem ter sobre o bem-estar do paciente, além da perda potencial do controle da doença
resultante de uma interrupção ou prolongamento do tratamento por causa das mesmas, têm se
comportado como combustíveis a fazer mover diferentes formas de pensamento e pesquisas
básicas e clínicas na tentativa de entendimento e modulação completa destes processos.
Uma abordagem padronizada da prevenção e tratamento da mucosites induzida por
quimioterapia e radioterapia é ponto comum e indiscutível. Todavia, infelizmente, a eficácia e
a segurança da maioria dos regimes não tem sido estabelecida.
Uma avaliação formal da cavidade oral e função intestinal deveria ocorrer para todos
os pacientes a serem submetidos à quimioterapia. Sistemas de gradação deveriam ser
propostos para descrição da severidade da mucosite. O conhecimento do grau da manifestação
ajudaria no controle da dor, investigação da febre e no tratamento da toxicidade de maneira
geral.
152
A prática comum para prevenir e tratar mucosite clinicamente detectável inclui planos
e terapêutica para a cavidade oral tomando como pontos de relevância a higiene oral
intensiva, consistindo de escovação após cada refeição usando uma escova de cerdas macias e
pasta dental, enxaguando a boca a cada duas horas usando peróxido de hidrogênio ou solução
salina alcalina. Os pacientes são instruídos a evitar o uso de substâncias irritantes ou
abrasivas, como enxaguantes orais, tabaco, álcool, bebidas ou comidas extremamente quentes
ou frias. Quando há desconforto, a anestesia tópica pode ser utilizada (LAPEYRE, 2001).
Vitamina E, camomila e pentoxifilina foram propostas para a prevenção da mucosite
oral induzida por quimioterapia, no entanto, nenhum foi definitivamente avaliado e
respaudado como resolutor do processo (CARL; HAVENS, 2000).
O papel da infecção é ponto de mister importância, contudo não está claro no
desenvolvimento da mucosite em pacientes recebendo regimes quimioterápicos padrão para
tumores sólidos, ou seja, naqueles em que estes não experimentam períodos prolongados de
mielossupressão profunda. Entretanto, estudos clínicos demonstram a eficiência de anti-
sépticos tópicos de baixa toxicidade, como o gluconato de clorexidina em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço, evidenciando, no entanto, que o uso deste não elimina as lesões
da mucosa, mas diminui, significativamente, os seus efeitos deletérios e intensidade
(LABBATE, 2003).
Em nossos resultados, análises feitas via hemograma e quantificação, por graus, da
mucosite oral (ROSENTHAL, 1987; TENENBAUM, 1989) e intestinal revelaram que o dia
escolhido, décimo dia após início da quimioterapia, é o ideal para o ensaio com pacientes. Os
seguintes parâmetros foram, então, avaliados: a) Análise macroscópica utilizando graduação
por escores expressos em Mediana (variação menor/maior); b) Variação de massa corpórea
entre o primeiro, décimo e vigéssimo oitavo dia da quimioterapia utilizando análise de
variância (ANOVA) para medidas repetidas; e c) análise do número de leucócitos total,
hemácias, plaquetas, creatinina, sódio, cloro e potássio entre o primeiro, décimo e vigéssimo
oitavo dia da quimioterapia.
A faixa etária da população em estudo variou de 25 a 74 anos, com média de 45, 6
anos. Todos os pacientes incluídos no estudo se situavam com índices entre 70% e 100% na
escala de Karnofsky. Em relação à massa corpórea não houve variação estatisticamente
significante quando comparados os pesos entre o primeiro, décimo e vigéssimo oitavo dia da
quimioterapia entre pacientes tratados e não tratados com AMF. O peso no primeiro dia de
inclusão no estudo variou de 40 kg a 96 kg (M = 55,7kg).
153
Dados da literatura dão conta de que a amifostina não interfere positivamente em
relação à massa corpórea do paciente. Ao contrário, quando da presença de seus efeitos
colaterais (náuseas e vômitos) o paciente pode ter perda de peso, sendo, por vezes, necessário
reavaliação de contuda no que tange a dose utilizada (HAIGENTZ, 2003).
A mucosite oral foi avaliada e classificada em graus conforme método quantitativo de
avaliação descrito na obra de Tenenbaum (1989) e Rosenthal (1987). De acordo com os
autores a cavidade oral deve ser cuidadosamente avaliada e para as anormalidades
encontradas atribuídos escores numéricos (Grau de Disfunção Oral - GDO) que variam de um
a vinte e quatro sendo que o somatório destes escores define a gravidade da mesma.
Nossos resultados demonstram qua a amifostina reduziu significativamente os sinais e
sintomas de mucosite oral e intestinal. Nenhum paciente apresentou diarréia na vigência do
tratamento com AMF, bem como 73% da amostra apresentou grau zero de mucosite oral.
Estes resultados encontram respaldo em vários trabalhos de importância científica e
recentemente publicados. Tsavaris et al. (2003) em estudo piloto realizado com pacientes
portadores de câncer colorretal tratados com 5-FU e ácido folínico semanal, demonstrou que a
amifostina utilizada em diferentes doses, por via endovenosa, trinta minutos antes da infusão
da quimioterapia é capaz de, em baixas doses (500 mg/m
2
), proteger os pacientes da mucosite
oral e intestinal, diminuindo a incidência de diarréia graus II, III e IV. A utilização de doses
maiores (800 mg/m
2
) permitiu a completa eliminação dos casos de diarréia independente da
gravidade. A contra indicação do uso da maior dose residiu no fato de 73. 3% dos
participantes do estudo terem apresentado hipotensão durante a infusão da mesma.
Antonadou (2002) demonstraram que a amifostina utilizada de forma profilática é
capaz de prevenir a mucosite e a xerostomia em pacientes portadores de tumores de cabeça e
pescoço tratados com quimio e radioterapia. Os sinais de mucosite foram sensivelmente
menores em 77.2% dos pacientes previamente tratados com amifostina. Efeito similar foi
conseguido em relação a disfagia, incluindo diminuição na intensidade dos sintomas.
Resultados encorajadores e semelhantes já haviam sido conseguidos por Buntzel (1998) em
estudo utilizando a carboplatina como elemento radiosensibilizante.
A amifostina é reconhecidamente um citoprotetor, propriedade esta explicada, em
parte, pela sua ação como antioxidante e parte por proteção direta a molécula de DNA ou
RNA celular. Estudos demonstram sua importância como molécula com capacidade de
proteção a células progenitoras hematopoéticas e de outros tecidos normais dos efeitos tóxicos
de agentes alquilantes e derivados de platina, mantendo-se inalterados os efeitos antitumorais
154
destes agentes (YUHAS, 1980). Estudos in vitro com amifostina e células de SMD (síndrome
mielodisplásica) mostraram que a exposição a este fármaco aumenta o número de colônias
normais com diminuição de colônias derivadas de células progenitoras anormais (CAPIZZI,
1996).
As drogas usadas em quimioterapia afetam principalmente as células que apresentam
uma elevada taxa de renovação e crescimento, como as células da medula óssea e do trato
digestivo. A mucosite oral e gastrointestinal constitue-se em uma manifestação patológica
bastante comum nos pacientes portadores de câncer submetidos a tratamento com agentes
citotóxicos. Costuma-se perceber, além do grande desconforto local provocado pela dor, a
instalação de algum grau de desnutrição e de desidratação pela dificuldade na ingesta de
líquidos e sólidos. Acompanhando este quadro, não é fato incomum o retardo na seqüência de
condução do tratamento quimioterápico (BLIJHAM, 1993). Assim a mucosite pode ser um
fator limitante da dose terapêutica, reduzindo as chances de controle e/ou cura da neoplasia.
No contexto acima descrito nossos resultados apontam para possibilidade concreta de
utilização da amifostina antes da quimioterapia, como citoprotetor capaz de prevenir os danos
à mucosa oral e intestinal. Entretanto, alguns sintomas e queixas apareceram e persistiram
com o início do tratamento com o citoprotetor. Tontura e hipotensão – 02 (12,8%); náuseas –
17 (48,4%) e vômitos – 05 (26,5%).
Entretanto, ao buscarmos a literatura percebemos que as complicações precoces e
relacionadas à toxicidade da quimio/radioterapia incluem náusea, vômito, diarréia, mucosite,
anorexia e fraqueza muscular que afetam o estado nutricional do paciente e interferem na
ingestão oral de alimentos (HELLMAN; VOLKES, 1996). Com o objetivo de minimizar as
complicações, reduzir o tempo de hospitalização, normalizar a resposta imunológica,
incrementar a ingestão alimentar e a atividade do paciente, manter ou melhorar o estado
nutricional, todos os pacientes necessitam de terapia de suporte (VAN DER VIJGH;
PETERS, 1994).
Estudos com AMF demonstram que náusea e/ou vômito podem ocorrer com relativa
freqüência quando da sua utilização. Todavia, vários estudos clínicos evidenciam não ter
havido necessidade de interrupção do tratamento por este motivo. Em pacientes com câncer
avançado de ovário, tratadas com cisplatina + ciclofosfamida no primeiro dia de tratamento, a
ocorrência de náusea e vômito foi grave em 19% dos pacientes no braço-AMF comparados a
10% no braço-controle. As náuseas e vômitos cederam com facilidade a terapêutica com
medicamentos atualmente disponíveis para este fim (KEMP et al., 1996).
155
Em estudos clínicos a AMF (740 a 910 mg/m
2
) acarretou redução transitória na
pressão sanguínea em 62% dos pacientes, sendo o tempo médio para controle da hipotensão
de 14 minutos para um tempo de infusão de 15 minutos da AMF. O tempo médio desta
hipotensão foi de 6 minutos. Em alguns casos existem relatos de suspensão prematura da
infusão deste citoprotetor em decorrência de queda mais pronunciada da pressão sistólica
sanguínea, que, em geral, normalizou dentro de 5 a 15 minutos. Menos de 3% dos pacientes
descontinuaram a terapia citoprotetora com AMF (SCHUCHTER et al., 1995; VAN DER
VIJGH; PETERS, 1994).
Em nosso estudo nenhuma das intercorrências se portou de modo a interferir no plano
terapêutico inicial, estando, portanto, de acordo com aquilo outrora descrito na literatura
(KEMP et al., 1996; SCHUCHTER et al., 1995; VAN DER VIJGH; PETERS, 1994). A
pressão arterial dos pacientes participantes foi monitorada a cada 5 minutos a partir do início
da infusão de AMF e posteriormente a cada 30 minutos até o término da quimioterapia. As
doses de AMF prescritas foram rediluídas em 500 ml de S. F. 0,9%, infundidas em 30 a 45
minutos e quando de queixa de mal estar por parte do paciente, pequenas quantidades de S. F.
0,9% eram infundidas paralelamente até o término da infusão de AMF.
Os pacientes participantes do nosso estudo fizeram uso de protocolos quimioterápicos
com drogas distintas, mas já descritas na literatura como causadoras de mucosite em
monoterapia ou em associação. O protocolo utilizado para tratamento de câncer de pulmão de
células não pequenas com gencitabina e cisplatina foi predominante na amostra sendo, que
dos 30 pacientes estudados 15 (50%) fizeram uso desta associação. Do total de protocolos
inclusos no estudo percebe-se que em 19 (63,3%) a cisplatina encontrava-se como droga base
do tratamento.
Embora não tenha sido a nossa intenção, acabamos por randomizar uma maioria de
pacientes em uso de derivados da platina, gencitabina e fluorouracil. A literatura é vasta no
que se refere à utilização destes fármacos para o tratamento de diferentes tipos de tumores,
bem como da utilização da amifostina em associação aos mesmos com os mais diferentes
objetivos.
Estudo fase II, realizado por Illiano et al. (2000) demonstrou que a tolerabilidade ao
uso de carboplatina, paclitaxel e gencitabina por pacientes portadores de câncer de pulmão de
células não pequenas é consideravelmente aumentada com o uso concomitante de amifostina.
Os autores demonstraram que efeitos colaterais como: neurotoxicidade, cardiotoxicidade,
156
mucosite e mielossupressão foram sensivelmente menores no braço do estudo que envolvia o
uso do citoprotetor.
Estudo fase I realizado por Hardy et al. (2001) com pacientes portadores de tumores
de cabeça e pescoço radiossensibilizados com cisplatina ou 5-fluorouracil e utilizando
amifostina como citoprotetor em um dos braços do estudo também apontou para o mesmo
ponto do estudo de Illiano et al. no que tange a uma melhor resposta, em termos de
tolerabilidade a terapêutica, do braço do estudo contendo os pacientes em uso do citoprotetor.
Segundo os autores efeitos colaterais comuns a esse tipo de abordagem terapêutica como a
mucosite e xerostomia não ocorreram ou apresentaram-se de forma menos intensa quando do
uso da amifostina.
Quando, em nosso estudo, analisamos os números de leucócitos total, hemácias,
plaquetas, creatinina, sódio, cloro e potássio entre o primeiro, décimo e vigéssimo oitavo dia
da quimioterapia, percebemos haver significância estatística no número total de leucócitos e
hemácias entre pacientes tratados e não tratados com amifostina no décimo dia após a
realização da quimioterapia, ou seja, no período de Nadir das drogas o que coincide com os
relatos da literatura, ou seja, pode se explicar as ações da AMF pelo efeito protetor
hematopoiético do referido fármaco, e sobre esse aspecto vários são os trabalhos.
Em estudo fase I, Souid et al. (2003) utilizou a amifostina (850 mg/m
2
) previamente
ao tratamento quimioterápico com cloridrato de irinotecano e cisplatina. Neste estudo ficou
demonstrado que a amifostina, nesta dose, é capaz de reduzir significativamente a
mielotoxicidade deste protocolo traduzida na manutenção de números satisfatórios de
plaquetas e leucócitos.
Recentemente, estudo clínico fase I realizado por Haigentz (2003) avaliou os efeitos
da amifostina na mielotoxicidade induzida pela combinação de gencitabina e cisplatina em
pacientes submetidos a tratamento para carcinoma pulmonar. Esse estudo revelou que o efeito
protetor da amifostina sobre a medula óssea só começa a aparecer depois de decorridos pelo
menos três ciclos do tratamento.
A amifostina possui indicação clínica para proteção contra toxicidade hematológica
induzida por quimioterápicos que tenham a capacidade de se unir à proteína (alquilantes
clássicos, como a ciclofosfamida e não-clássicos, como a mitomicina-C e análogos da
platina).
157
Estudos de fase I e II em adultos com SMD (síndrome mielodisplásica) mostraram que
a AMF é capaz de melhorar citopenias induzidas pela mielodisplasia em uma certa proporção
de pacientes. Patchen, Macvittie e Souza (1992) em estudo fase II com SMD de adultos
encontraram melhora nas contagens sanguíneas periféricas em 41% dos pacientes, com
diminuição da contagem de blastos na medula óssea em 35% dos casos. Resultados
preliminares são encorajadores, apesar do uso da amifostina no tratamento da SMD da criança
não estar definido.
A literatura é clara com relação às incertezas que rondam a fisiopatologia da mucosite
intestinal. É ponto comum aos diversos autores que a mesma continua ainda pouco estudada
talvez pela dificuldade no estabelecimento de modelos que permitam mimetizar com
fidedignidade as condições nosológicas que acompanham o processo de instalação e resolução
em seres humanos.
Neste contexto, e sabedores dos efeitos da amifostina no modelo animal de mucosite
oral, bem como com o respaudo de vários estudos clínicos já realizados a respeito da eficácia
e segurança de utilização do fármaco (AASS et al., 1990; FJELDBORG et al., 1986; GROTH
et al., 1986; YUHAS, 1980), além dos trabalhos mostrando que tal citoprotetor não interfere
na resposta tumoral a ação citotóxica do quimioterápico (YUHAS, 1969) passamos a avaliar a
sua eficácia na prevenção ao aumento de permeabilidade intestinal em pacientes submetidos à
quimioterapia antineoplásica.
Gifoni (2003) comprovou a validade do teste lactulose/manitol para detectar alterações
de permeação intestinal em pacientes tratados com quimioterápicos antineoplásicos. Desta
forma, utilizamos o mesmo teste como parâmetro principal para avaliação dos efeitos da
amifostina sobre a barreira intestinal destes pacientes.
Todos os pacientes, após ingestão em jejum de 20 ml de uma mistura de Lactulose
(5g) e Manitol (1g), tiveram a urina coleta por um período de 5 horas. O dejejum foi liberado
após 01 hora da tomada da mistura lactuse-manitol. Alíquotas do volume total de urina foram
submetidas à análise cromatográfica em HPLC com Detecção Amperométrica Pulsada
(HPLC-PAD).
A cromatografia em HPLC utiliza instrumentos muito sofisticados, que são
automatizados. Ela realiza separações e análises quantitativas de uma grande quantidade de
compostos presentes em amostras, em escala de tempo de poucos minutos, com alta
resolução, eficiência e sensibilidade (LINDSAY, 1992).
158
Lima (1998) utilizaram o método de captação urinária de lactulose e manitol na urina
através de HPLC, usando a razão lactulose-manitol como parâmetro de avaliação de
alterações na permeabilidade intestinal em pacientes infectados pelo HIV, com ou sem
diarréia.
Estudo realizado por Bao et al. (1996), traz a demonstração clínica de que a razão da
excreção urinária lactulose-manitol mostrou-se extremamente útil para a avaliação do grau de
comprometimento e da disfunção de permeabilidade intestinal presente em várias doenças e
distúrbios nutricionais. Estes autores confirmaram a eficácia, praticidade e aplicabilidade
clínica do método HPLC-PAD, quando comparado a outros sistemas, tais como ensaios
enzimáticos, cromatografia gás-líquido e cromatografia em camada fina.
O manitol, por ser um monossacarídeo de pequena dimensão, é absorvido
transcelularmente através dos pequenos poros hidrofílicos da membrana celular, dando uma
idéia real da zona total de epitélio absortivo da membrana. A lactulose, por sua vez, é
absorvida paracelularmente, através das zonas de extrusão e nexos juncionais da membrana,
refletindo, portanto, um distúrbio de permeação e caracterizando a disfunção e/ou
desagregação da barreira intestinal. Neste mister, há consenso da literatura especializada de
que a razão percentual de excreção de lactulose/manitol é, sem dúvidas, o teste mais sensível
para se detectar possível alteração de superfície absortiva intestinal. Figura 13.
Portanto, a recuperação urinária dessas substâncias de prova, sobretudo quando
expressa na forma de razão, é particularmente sensível, na opinião de Sorensen, Proud e
Adam (1993) porque ela reflete os efeitos contrários da absorção diminuída de
monossacaridios como o manitol, devido a uma redução da área absortiva total por uma certa
lesão patológica, enquanto revela o aumento da permeabilidade a grandes moléculas de
dissacarídios tipo lactulose, conseqüente a abertura de passagens intercelulares. Outra grande
vantagem do uso desta razão na mensuração destes distúrbios é que ela contribui para
minimizar ou eliminar erros devidos a fatores alheios a mucosa, tais como velocidade de
esvaziamento gástrico, trânsito intestinal e coleta urinária, que são afetados de modo
semelhante por esta variável.
159
Mucosite Intestinal
Mucosite Intestinal
Zônula
de oclusão
Via
transcelular
CAPILAR
Manitol
Manitol
Via
paracelular
Lactulose
Figura 13 – Esquema de absorção de lactulose e manitol. A passagem do Manitol ocorre
transcelularmente (absorção propriamente dita), enquanto a permeação de Lactulose ocorre pacelularmente
através dos nexos juncionais.
Nossos resultados demonstram a recuperação de açúcares na urina, como percentagem
da dose administrada nos pacientes submetidos a tratamento quimioterápico (décimo dia após
a quimioterapia) com e sem infusão prévia de amifostina (AMF).
Em nosso estudo a captação urinária de manitol foi menor nos pacientes tratados com
AMF se comparado esse grupo ao controle, todavia não houve significância estatística se
comparados os grupos tratados e não-tratados com o citoprotetor. Isto pode significar que a
AMF interfere na captação urinária de manitol protegendo a área absortiva, mas não de forma
definitiva. O manitol é um açúcar absorvido por difusão passiva através da parte hidrofílica da
membrana dos enterócitos, refletindo a capacidade total de absorção intestinal. Portanto, a
proteção ocorrida com o uso de AMF, embora importante (p<0,742), pode ter acontecido de
forma não definitiva o que poderia explicar a recuperação urinária do Manitol.
Presume-se que a quimioterapia cause dano às células das criptas imaturas em rápida
divisão no intestino. Um período prolongado de aumento da permeabilidade intestinal sugere
que o dano não é apenas atribuído a um efeito tóxico direto da quimioterapia na mucosa, mas
160
certamente há também um componente indireto de atuação prolongada. O dano direto ao
enterócito é esperado durante o ciclo de vida das células e deveria estar resolvido dentro de 48
a 72 horas. Estudos em ratos tratados com metotrexate têm mostrado que há um efeito tóxico
direto resultando em hipoplasia da mucosa, mas também que esta é seguida de uma
hiperplasia de rebote, indicando um componente indireto neste modelo animal (TAMINA,
1980). Estudos sobre os efeitos do metotrexate em intestino humano mostraram uma redução
transitória nas mitoses das células da cripta por 48 horas após a administração de metotrexate,
seguida de um retorno aos níveis basais em torno de 96 horas (TRIER, 1962).
Não existem relatos na literatura a respeito das ações da amifostina sobre o aumento
de permeabilidade intestinal em pacientes submetidos à quimioterapia, tão pouco com a
utilização do teste lactulose/manitol. Entretanto, estudos têm sido implementados na tentativa
de resolução dos quadros de diarréia que se instalam em decorrência do uso da quimio e/ou
radioterapia.
Nossos resultados para a excreção de manitol talvez possam ser justificados por estes
estudos. Delioukina (2002) em estudo fase II estudou as ações da amifostina sobre a diarréia
induzida por irinotecano. Em suas conclusões os autores relatam que em 36% dos pacientes
estudados a diarréia manteve-se com graus 3 e 4, de acordo com critérios estabelecidos pela
Organização Mundial de Saúde (OMS). Com resultados diferentes Tsavaris et al. (2003)
publicou estudo em 2003, desta feita o quimioterápico utilizado como base da terapêutica foi
o 5-FU e os efeitos da AMF sobre a incidência de diarréia foram significativos.
As ações da amifostina sobre o intestino foram também avaliadas por Phan (2001) que
realizou estudo demonstrando a eficiência deste fármaco em reduzir a toxicidade intestinal em
ratos tratados com radioterapia e gencitabina. Nestes animais a amifostina foi feita, por via
subcutânea, 30 minutos antes da radioterapia. As criptas e vilosidades intestinais foram
avaliadas. A amifostina (200 mg/Kg) feita imediatamente antes da gencitabina e 24 horas
antes da radioterapia não foi capaz de inibir as agressões ao jejuno. Todavia, quando o
citoprotetor foi feito após a quimioterapia e imediatamente antes (30 minutos) da radioterapia
o efeito de proteção à mucosa intestinal foram significativo sugerindo que trabalhos clínicos
poderiam ser desenvolvidos quando da utilização deste tipo de tratamento.
Desta feita, os efeitos da amifostina no que tange a toxicidade intestinal parecem estar
relacionados ao tipo de quimioterápico escolhido para tratamento.
161
A análise dos nossos resultados mostra que houve um considerável aumento na
recuperação urinária de lactulose nos pacientes sem tratamento prévio com AMF,
caracterizando uma significativa passagem deste dissacarídeo através da mucosa. A lactulose
passa pelos complexos nexos juncionais e zonas de extrusão dos espaços intervilosos (Figura
13). Assim, a perda da integridade da mucosa tem grande probabilidade de propiciar o
aumento da captação de lactulose, ao passo que a perda de áreas absortivas compromete a
absorção do manitol (GIFONI, 1996; KEEFE et al., 1997).
Nossos achados em relação ao aumento na captação urinária de lactulose em pacientes
com mucosite pós-quimioterapia encontra respaudo na literatura em publicação de Melichar
(2001) que avaliaram o aumento de permeabilidade intestinal em 10 pacientes tratados com
quimioterapia antineoplásica e com mucosite. Os autores utilizaram as medidas urinárias de
lactulose, D-xilose e manitol e concluíram que a capatação urinária de lactulose encontra-se
aumentada neste tipo de paciente e tratamento. A literatura corrobora, ainda, tal em trabalhos
que demonstram, de forma inequívoca, que a permeabilidade da mucosa do intestino delgado
à lactulose está significativamente aumentada em patologias como a doença celíaca e a
doença de Cronh (PEARSON; EASTHAM; LAKER, 1982).
Os nossos resultados evidenciam que a AMF é eficiente na proteção da integridade da
mucosa, o que justifica a menor captação urinária da lactulose nos pacientes tratados com este
citoprotetor. Vale ressaltar que nossos resultados para este grupo de pacientes são semelhantes
àqueles encontrados no grupo controle (indivíduos sadios) o que nos permite a afirmação de
ser o citoprotetor estudado realmente eficiente.
A razão lactulose/manitol foi significativamente maior nos pacientes não-tratados com
AMF se comparados aos pacientes tratados previamente com o citoprotetor; isto permite a
afirmação de que a amifostina é realmente eficiente como protetor da mucosa intestinal em
pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica, já que este critério tem sido
verdadeiramente aceito como chave para aferição do grau de comprometimento da mucosa e
da extensão das alterações de permeabilidade detectadas, posto ser esta razão demonstração,
inequívoca, do extravasamento de lactulose a este nível.
A relação lactulose/manitol nos pacientes tratados com quimioterapia e sem a presença
do citoprotetor confirma dados encontrados por Melichar (2001) e pode estar relacionada a
modificação significativa na permeabilidade do intestino delgado provavelmente relacionada
a um importante aumento na permeação intestinal passiva da lactulose, após o tratamento
quimioterápico, indicando um distúrbio na função da barreira intestinal, possivelmente, como
162
conseqüência dos efeitos tóxicos dos agentes antineoplásicos utilizados sobre os nexos
juncionais e estruturas intercelulares do intestino delgado, muito mais do que qualquer efeito
bloqueador direto na proliferação celular do intestino ou por lesão direta do epitélio absortivo,
já que as alterações na absorção do manitol não foram significativas do ponto de vista
estatistico.
O desenvolvimento de mucosite pode ser influenciado pelo tipo e a quantidade da
droga administrada. Quando 5-FU, por exemplo, é administrado de maneira contínua por
cinco dias consecutivos, a mucosite oral tem uma toxicidade dose-limitante, enquanto a
diarréia é também freqüente (POON; O’CONNELL; MOERTEL, 1989). Por outro lado,
quando 5-FU é administrado uma vez por semana ou por infusão intravenosa contínua em
baixas doses, a diarréia prevalece em relação a mucosite oral (NICHOLAS, 1988).
Cosiderando o mecanismo molecular de ação já descrito para a amifostina, bem como
uma possível especificidade de ação deste citoprotetor em relação a alguns quimioterápicos;
resolvemos analisar, em separado, as ações do mesmo sobre o grupo de pacientes que fez uso
de cisplatina ou derivados.
Nossos resultados mostram que a recuperação urinária de manitol neste grupo de
pacientes se mostra semelhante à encontrada em indivíduos sadios e estatisticamente diferente
do grupo não tratado com o citoprotetor. Esse resultado é diferente do encontrado quando
avaliado o grupo de pacientes independentemente do tipo de protocolo utilizado, já que este
resultado mostrava que foi menor a captação urinária de manitol nos pacientes tratados com
AMF se comparado esse grupo ao controle, todavia não houve significância estatística se
comparados os grupos tratados e não-tratados com o citoprotetor.
Assim, o tratamento prévio com amifostina protegeu significativamente a mucosa
intestinal com resultado comparável ao grupo de indivíduos controle o que pode significar que
houve proteção quanto a um possível dano transcelular, ou seja, os derivados da platina
quando diante da amifostina não foram capazes de aumentar a absorção de manitol no décimo
dia após sua infusão. Este resultado também pode significar uma possível especificidade de
ação deste citoprotetor.
A taxa de recuperação urinária de lactulose, bem como a razão de excreção
lactulose/manitol foram significativamente maior nos pacientes não-tratados com AMF se
comparados aos pacientes tratados previamente com o citoprotetor; isto permite a afirmação
de que a amifostina é eficiente como protetor da mucosa intestinal.
163
A proteção contra o aumento de permeabilidade intestinal induzida pela quimioterapia
antineoplásica apresenta-se como algo novo, em termos de aplicabilidade clínica para a
amifostina, já que suas atividades em relação à proteção de mucosas tinham sido demonstrada
apenas para mucosa oral em estudo clínico realizado em pacientes com câncer de cabeça e
pescoço submetidos à radioterapia. Neste estudo 140 pacientes receberam 500 mg de AMF
por via subcutânea e ouve redução significativa na sintomatologia oral e esofágica
(KOUKOURAKIS; KYRIAS, 2000).
Sonis et al. (1996), através de um grande número de observações clínicas e
experimentais, propuseram uma hipótese para o desenvolvimento da mucosite oral na qual
ocorre uma seqüência de eventos biológicos (SONIS, 1998).
Essencialmente, quatro fases interdependentes são descritas. A fase inicial dita
vascular ou inflamatória, surge logo após o insulto produzido pelo agente quimioterápico.
Nesta, ocorre à liberação de citocinas inflamatórias, resultando em dano tecidual local e
aumento da vascularização.
Na segunda fase ou estágio epitelial, o agente quimioterapêutico afeta a fase S do ciclo
celular atingindo diretamente o DNA, resultando em taxas reduzidas de divisão celular no
epitélio basal oral. Isto conduz a uma menor renovação celular, atrofia e conseqüente
ulceração. Esta, possivelmente, deve ser a fase taxa-limitante no processo.
Na terceira fase, áreas localizadas de ulcerações podem ocorrer, as quais tornam-se
recobertas por pseudomembranas de fibrina. Em adição, uma colonização secundária por flora
microbiana mista, em particular, bactérias Gram-negativas, fornece uma fonte de
lipopolissarídeos. Tais endotoxinas podem, adicionalmente, estimular a liberação de citocinas
a partir dos tecidos circundantes, exacerbando esta condição. Esta fase ulcerativa e/ou
bacteriológica é a mais sintomática e usualmente ocorre durante o período de grave
neutropenia do paciente. Na quarta fase, a cicatrização ocorre concomitantemente com a
proliferação e a diferenciação celulares. Além disso, observam-se o retorno da flora
microbiana normal e a recuperação do número de leucócitos (SONIS, 1998).
Em se tratando da lesão da mucosa intestinal, a sua comprovação é tradicionalmente
realizada por biópsia, tanto por endoscopia digestiva alta como por cápsula de Crosby
(SMITH et al., 1979). Ambos os procedimentos podem ser arriscados nos pacientes que se
submeteram à quimioterapia, devido às contagens reduzidas de plaquetas e leucócitos que
geralmente acompanham os protocolos terapêuticos com esquemas que impliquem em infusão
164
contínua ou altas doses de quimioterápicos. Entretanto, o mecanismo preciso pelo qual as
drogas citotóxicas causam este tipo de afecção ainda não está bem esclarecido.
Provavelmente, ocorre lesão das células epiteliais em rápida divisão.
A amifostina, um pancitoprotetor seletivo que protege os tecidos normais, mas não os
tecidos tumorais, contra os efeitos citotóxicos da quimioterapia e radioterapia é uma droga
que além de reduzir a toxicidade do tratamento, permite a administração de doses cumulativas
mais elevadas o que, eventualmente, poderá implicar em melhor qualidade de vida e melhores
resultados terapêuticos (TSAVARIS et al., 2003).
Na patogênese da mucosite a ação deste citoprotetor, provavelmente, pode ser
justificada pelas propriedades funcionais relativas dos processos inflamatórios. Parece
controlar o processo de uma maneira complexa, que pode incluir a modulação de IL-1, TNF-α
e quimiotaxia leucocitária.
O caminho que leva a inativação de metabólitos reativos do oxigênio, o que implicaria
na produção de mediadores inflamatórios como PAF e leucotrienos, além de inibição na
quimiotaxia dos neutrófilos parece ser o que deve ser seguido. A modulação no número de
neutrófilos pode justificar redução nas concentrações de hidroxila e ânion superóxido, o que
implicaria em estabilização das membranas lisossomiais e conseqüente preservação celular
(GREENSTOCK, 1981) .
O dano direto ao DNA celular pelo quimioterápico utilizado pode também está sendo
bloqueado pelas ações diretas do tiol livre oriundo da ativação da amifostina pela fosfatase
alcalina presente em grandes concentrações nos capilares sanguíneos de tecidos não tumorais.
As concentrações elevadas deste metabólito no interior das células da mucosa oral e intestinal
poderia justificar a preservação das mesmas diante do quimioterápico antineoplásico utilizado
(5-FU) que tem sua ação farmacológica justificada no bloqueio a síntese de DNA
(GIATROMANOLAKI et al. 2002).
A patogênese da mucosite intestinal não tem ainda os seus mediadores definidos, tão
pouco o mecanismo de dano celular. Nossos resultados, atrelados à literatura vigente, nos
fazem crer que o excelente resultado conseguido com o uso da amifostina possa ser
decorrente do que a literatura descreve (GRDINA; SIGDESTAD
, 1989; GRDINA et al.,
1988; GRDINA et al., 1994; VAUGHAN et al., 1989) como capacidade deste fármaco em
inibir as ações de radicais livres do oxigênio gerados pela presença do quimioterápico, via
composto tiol (SH – ligações sulfidrila), como também pela sua capacidade, via derivado
165
tiólico WR 33278 (Caracterizado pela presença de pontes dissulfeto - SS) em prevenir e
corrigir danos a molécula de DNA via modulação do transporte de Ca
2+
, inibição da
degradação enzimática do DNA (timidinas quinases) e principalmente pela capacidade destes
compostos em formar quelatos com íons metálicos derivados da estrutura química de
inúmeros quimioterápicos (Ciclofosfamida, Ifosfamida, Cisplatina, Carboplatina,
Oxaliplatina, etc) (VAUGHAN et al., 1989).
As ações, descritas acima, como peculiares aos derivados da amifostina podem, em
nossa opinião, justificar a preservação da integridade da mucosa intestinal em nosso estudo.
Esta justificativa pauta-se, sobretudo no fato destes resultados terem se tornado ainda mais
evidentes quando da utilização de protocolos quimioterápicos marcados pela presença de
derivados da platina apontando para a preservação da área absortiva (excreção persentual de
manitol) e nexos juncionais.
Esta observação pode permitir algumas inferências: 1) os íons metálicos oriundos dos
derivados da platina podem ser os responsáveis pelo dano à área absotiva da mucosa intestinal
(excreção de manitol), já que os nossos resultados mostram que quando da utilização de
protocolos quimioterápicos sem este tipo de derivado a excreção deste açúcar não se mostra
estatisticamente diferente se comparados grupos de pacientes com e sem tratamento com
amifostina; 2) os radicais livres do oxigênio devem ter participação ativa nos processos de
instalação e manutenção do processo inflamatório que marca a mucosite.
Considerando, então, que o repertório altamente complexo dos passos bioquímicos
que contituem o início e resolução da mucosite, bem como a real importância da resposta do
hospedeiro e o papel exato dos diversos mediadores envolvidos, ainda não estão
completamente descritos e sabendo que as drogas descritas como citoprotetores constituem-se
em ferramentas químicas importantes na modulação de efeitos colaterais. A amifostina parece
constituir-se em importante instrumento para utilização clínica em pacientes expostos a alto
risco para o desenvolvimento da mucosite.
Clarkson Worthington e Eden (2000) realizaram um estudo multicêntrico,
retrospectivo, avaliando a efetividade de agentes profiláticos de uso oral e tópico para a
mucosite e candidíase orais em pacientes com câncer, comparando com placebo e ausência de
tratamento. De oito agentes estudados, apenas a crioterapia oral com gelo mostrou alguma
eficiência em prevenir a mucosite. Houve evidência também de que o uso profilático de
drogas não absorvidas (p. ex.: Sucralfato) ou parcialmente absorvidas pelo trato
gastrointestinal reduzem os sinais clínicos de candidíase oral.
166
Skubitz. (1994) em um estudo piloto avaliaram o uso da solução oral de glutamina na
prevenção da estomatite induzida por quimioterapia antineoplásica e observaram redução no
número e na gravidade das lesões orais.
Coghlin Dickson et al. (2000) estudaram o efeito de suplementação oral de glutamina
em pacientes que receberam transplante de medula, na tentativa de reduzir os efeitos tóxicos
sobre o trato gastrointestinal decorrentes da quimioterapia. Nesse estudo não foi comprovada
a hipótese de que a glutamina oral pudesse oferecer benefício
.
Isto posto e com base em nossos resultados com a amifostina podemos inferir que a
sua utilização clínica pode constituir-se em importante aliado na prevenção da mucosite.
Além de funcionar como ferramenta farmacológica passível de utilização em diversos
modelos experimentais e assim contribuir para completa elucidação dos passos envolvidos na
instalação deste processo.
167
13 CONCLUSÕES
13.1 Parte 1 – Estudo em animais
1. O protocolo mais adequado para a utilização da amifostina é o tratamento por 2
dias, 30 minutos antes da injeção do quimioterápico, por via subcutânea;
2. A amifostina, nas doses de 200 e 400 mg/Kg, reduziu a severidade da lesão
inflamatória e a leucocitose no modelo de mucosite oral, sugerindo efeito
citoprotetor local e/ou modulação da resposta medular;
3. A amifostina, nas menores doses (100 e 200mg/Kg), reduziu a perda de peso
dos animais no modelo de mucosite oral induzida por 5-Fluorouracil;
4. A IL-11 na dose de 90 e 100 µg/dia reduz a lesão inflamatória e a leucocitose
no modelo de mucosite oral induzida por 5-Fluorouracil;
5. A associação de AMF 400mg/Kg com IL-11 90 µg/dia mostrou efeito similar
ao conseguido com a amifostina sozinha (AMF 400mg/Kg) no modelo de
mucosite oral induzida por 5-Fluorouracil; e
6. Embora tenha havido redução na perda de peso e na contagem leucocitária
total, a AMF na dose de 400mg/Kg não foi capaz de reverter a mucosite
intestinal induzida por metotrexato, sendo necessário maiores estudos para
avaliar seu papel no processo de dano celular a este nível.
13.2 Parte 2 – Estudo em humanos
1. A amifostina reduziu a incidência de mucosite clinicamente detectável nos
paciente independente do protocolo quimioterápico utilizado.
2. A amifostina se mostrou eficaz em prevenir a leucopenia e a eritrocitopenia no
décimo dia (Nadir das drogas) do tratamento quimioterápico.
168
3. De maneira geral, a Amifostina reverteu às alterações de permebilidade intestinal
detectadas nos pacientes tratados com protocolos quimioterápicos diversos,
caracterizadas por diminuição significativa da captação urinária de lactulose e da
taxa de recuperação Lactulose/Manitol.
4. A Amifostina não reverteu, de forma estatisticamente significante, a absorção de
manitol em pacientes submetidos a protocolos quimioterápicos diversos, todavia
reverteu significativamente a absorção deste açúcar em pacientes tratados com
protocolos terapêuticos a base de cisplatina e carboplatina, sugerindo que o(s)
mecanismo(s) envolvidos no comprometimento da zona absortiva da membrana
intestinal pode ser droga ou associação de drogas dependente.
5. Vistas as recuperações urinárias dos açúcares lactulose e manitol. A amifostina foi
capaz de reverter o aumento de permeabilidade intestinal a nível comparável aos
obtidos nos indivíduos sadios (controle) em pacientes tratados com cisplatina e
seus derivados.
169
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degree relatives. Gut., v. 33, p. 320-323, 1992.
TENENBAUM, L. Cancer chemotherapy. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1989.
185
TRIER, J. S. Morphologic alterations induced by methotrexate in the mucosa of the proximal
small intestine. 1. Serial observations by light microscopy. Gastroenterology, v. 42, p. 295-
305, 1962.
TSAVARIS, N., et al. Amifostine, in a reduced dose, protects against severe diarrhea
associated with weekly fluorouracil and folinic acid chemotherapy in advanced colorectal
câncer: a pilot study. Journal of pain and symptom management. v. 26, n. 3, set. 2003.
VALLE, L. B. S., et al. Farmacologia integrada. São Paulo: Atheneu, 1999
VAN DER VIJGH, W. J. F.; PETERS, G. J. Protection of normal tissues from the cytotoxic
effects of chemotherapy and radiation by amifostine (Ethiol): preclinical aspects. Semin.
Oncol., v. 21, p. 2-7, 1994. (Suplemento 11).
VERDI, C. J.; GAREWAL, H. S.; KOENIG, M. L. A double-blind randomized, placebo-
controlled, crossover trial of pentoxifylline for the prevention of chemotherapy-induced oral
mucosite. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 80, n. 1, 1995.
VOGELZANG, N. J.; TORKELSON, J. L.; KENNEDY, B. J. Hypomagnesemia, renal
dysfuntion, and raynaud phenomenon in patients treated with cisplatin, vinblastin, and
bleomycin. Cancer, v. 56, p. 2765-2770, 1985.
WADLER, S., et al. Recommended guidelines for the treatment of chemotherapy-induced
diarrhea. J. Clin. Oncol., v. 16, p. 3169-3178, 1998.
WADLER, S. B. Phase I trial of the somatostatin analogue, octreotide acetate in the treatment
of fluoropyrimidine-induced diarrhea. J. Clin. Oncol., v. 13, p. 222-226, 1995.
WEBER, K. J.; WENZ, F. P53, apoptosis and radiosensitivity -- experimental and clinical
data. Onkologie, v. 25, p. 136-141, 2002.
186
WEYMULLER, J. R. et al. Quality of life in patients with head and neck cancer. Arch.
Otolaryngoly Head And Neck Surg., v. 126, p. 329-335, 2000.
YARBRO, C. H. The Oncology Nurse. In: DE VITA, V. T. Jr., HELLMAN, S.,
ROSENBERG, S. A. (Orgs.). Principles and pratice of oncology. 5. ed., Philadelphia: J. B.
Lippincott Company, 1997. cap. 55, p. 2917-2923.
YUHAS, J. M. Active versus passive absorption kinetics as the basis for selective protection
of normal tissues by S-2-(3-Aminopropylomino)-ethylphosphorothioic acid. Cancer Res., v.
40, p. 1519-1524, 1980.
187
ANEXO I - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
188
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO AGENTE CITOPROTETOR AMIFOSTINA NA
MUCOSITE ORAL E DISFUNÇÃO DA BARREIRA INTESTINAL: MODELOS
EXPERIMENTAIS EM RATOS E EM PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER
SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA.
PROTOCOLO ----------------
HOSPITAL:
NOME DO PACIENTE:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
INTRODUÇÃO
Você está sendo convidado para participar de um estudo clínico que avaliará o efeito
citoprotetor de um medicamento (amifostina- Ethyol®) em pacientes submetidos a
quimioterapia.
A amifostina é uma droga utilizada há muito tempo para tratar pacientes em
tratamento quimioterápico com drogas que agredissem as células do rim, sendo sua finalidade
a de proteger as células sadias da ação devastadora dessas drogas, ou seja, evitando alguns
efeitos indesejados provenientes do uso dessas medicações. Estudos clínicos comprovam a
sua eficiência o que nos motivou a pensar que talvez a sua utilização possa proteger não
somente as células normais do rim, mas qualquer célula. Este estudo nos ajudará a esclarecer
a eficácia da associação da amifostina com a quimioterapia no sentido de prevenir a mucosite,
que é um efeito indesejado decorrente da morte das células normais das mucosas da boca,
intestino e ânus.
189
OBJETIVOS
• Avaliar a eficácia da amifostina na prevenção da mucosite induzida por
antineoplásicos
PROCEDIMENTOS
Antes de começar o tratamento você será avaliado através de exame clínico, feito pelo
seu médico assistente, exames de sangue e de fezes para que seu médico possa ter certeza que
este tratamento pode ser realizado e está indicado para o seu caso.
A medicação será administrada por via endovenosa trinta minutos antes da
quimioterapia e será aproveitado o mesmo acesso para a infusão do resto do tratamento.
Durante o período do estudo você estará sendo avaliado pela pesquisadora responsável pelo
estudo em conjunto com o médico que lhe acompanha. A avaliação ocorrerá mensalmente de
acordo com o seu retorno para novo ciclo de quimioterapia.
Nestas avaliações estaremos verificando se o medicamento está causando efeitos colaterais e
se você deve continuar a receber este tratamento.
Todas as informações relativas ao estudo deverão ser rigorosamente seguidas.
EFEITOS COLATERAIS
Os possíveis efeitos colaterais deste medicamento são, em geral, moderados e cessam
após o tratamento. Isso foi observado em estudos anteriores. Os efeitos que podem vir a
acontecer são: náusea, vômito e queda de pressão arterial.
Caso, durante o tratamento, cause algum efeito colateral grave, ele será interrompido e
outro tratamento será discutido por seu médico com você.
Caso haja qualquer problema seu médico será imediatamente comunicado e estará
disponível para ajudá-lo ou responder suas dúvidas e perguntas a qualquer momento durante o
estudo. Por favor, telefone para:
190
PARTICIPAÇÃO E CONFIDENCIALIDADE
Sua participação no estudo e dados pessoais são confidencias. Além de seu médico, da
pesquisadora responsável pelo estudo e da equipe que com ela trabalha, poderão ter acesso
aos dados de seu prontuário as autoridades de saúde do governo que porventura queiram
auditar os resultados, mas as informações serão tratadas como estritamente confidenciais e
jamais estarão disponíveis publicamente.
Caso você decida participar do estudo proposto, você (ou seu responsável legal)
deverá assinar e datar este documento no local indicado pela pesquisadora e pelo seu médico.
Você está livre para suspender seu consentimento e interromper sua participação no estudo a
qualquer momento e por qualquer motivo.
Quaisquer achados significativos desenvolvidos durante a evolução deste estudo lhe
serão fornecidos. Nesta ocasião, você será questionado sobre seu desejo de continuar
participando.
O presente consentimento não dispensa os coordenadores do estudo de suas
responsabilidades. Você permanece de posse de todos os seus direitos legais garantidos pela
legislação Brasileira (Resolução 196 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa- CONEP).
POSSÍVEIS BENEFÍCIOS
O que você pode esperar deste estudo é um não surgimento de mucosite. Nós
esperamos que os resultados venham beneficiar outros pacientes que tenham o mesmo
problema que você.
191
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DECLARAÇÃO
Eu, abaixo assinado, certifico que li e entendi as informações do estudo e desejo
participar voluntariamente. Recebi uma explicação completa por parte do médico e da
pesquisadora e tive a oportunidade de lhes fazer perguntas e esclarecer minhas dúvidas.
Eu concordo com o processamento dos dados coletados durante este estudo, pelo
patrocinador ou quem do seu interesse.
----------------------------------------------------------- DATA: ----------/-----------/----------
Assinatura do paciente ou responsável D M A
----------------------------------------------------------- DATA: -----/------/--------
Assinatura do investigador D M A
192
ANEXO II - STATUS DE DESEMPENHO
193
GRADUAÇÃO DO STATUS DE DESEMPENHO
CLASSIFICAÇÃO KARNOFSKY E W.H.O
Karnofsky (%) W.H.O
100
90
Normal, nenhuma queixa, nenhuma
evidência de moléstia.
Capaz de ter atividade normal,
pequenos sinais ou sintomas da
moléstia.
0 Capaz de fazer todas as atividades
sem restrições
80 Atividade normal com esforço,
alguns sinais ou sintomas da
moléstia
1 Restrições para atividade fisicamente
árdua, mas locomove-se e é capaz de
fazer trabalhos leves.
70 Cuida de si, incapaz de ter atividade
normal ou fazer trabalhos ativos.
2 Locomove-se e é capaz de cuidar de
si, mas incapaz de fazer qualquer
trabalho; fora do leito cerca de mais
de 50% das horas que está acordado.
60
50
Requer assistência ocasional, mas é
capaz de cuidar da maioria de suas
necessidades.
Requer considerável assistência e
cuidados médicos freqüentes.
3 É capaz de cuidados próprios
limitados; confinado à cama ou
cadeira mais de 50% das horas
acordado.
40
30
20
10
0
Incapaz, requer cuidados e
assistência especiais.
Gravemente incapacitado,
hospitalização está indicada embora
a morte não seja iminente.
Muito doente, hospitalização
necessária, tratamento ativo de
suporte é necessário.
Moribundo, processo fatal
progredindo rapidamente.
Morto
4 Completamente incapaz; não pode
cuidar de si; totalmente confinado à
cama ou cadeira.
Minna, J. D.; Higgins, G. A & Glalstcin, E.J. Cancer of the lung. In: De Vita V., Hellman, S., Roxberg., (Eds.).
Cancer: Principles and Practices of Oncology, Lippincom, Philadelfpia, 1984, p. 536.
194
ANEXO III - FORMULÁRIO DE REGISTRO
195
PROTOCOLO DE PESQUISA
HOSPITAL DO INSTITUTO DO CÂNCER DO CEARÁ – SETOR DE QUIMIOTERAPIA
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA - UFC
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO CITOPROTETOR AMIFOSTINA NA MUCOSITE ORAL E
DISFUNÇÃO DA BARREIRA INTESTINAL: MODELOS EXPERIMENTAIS EM RATOS E EM
PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA.
I – DADOS DEMOGRÁFICOS
Ficha ---------- Prontuário -----------------
Paciente ------------------------------------- Sexo ------------ Idade ----------
Data do consentimento -------/----------/-------
Peso ----------- Altura ----------- Superfície corporal ------------------
Tipo de patologia -------------------------------------------- Estadiamento ------------------------- Início do
tratamento ----------------------- Nº de ciclos previstos ----------------------
Status de Desempenho (Código WHO) --------/--------- [ Se menor que 2, o paciente não é elegível)
Protocolo terapêutico: ------------------------------------------------
------------------------------------------------
-------------------------------------------------
--------------------------------------------------
II – INSPEÇÃO CLÍNICA DA CAVIDADE ORAL
LÁBIOS ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
LÍNGUA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
MUCOSA ORAL -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
GENGIVA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
DENTES E DENTADURA -----------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
196
SALIVA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
VOZ E DEGLUTIÇÃO ----------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
III – SINAIS E SINTOMAS DE ALTERAÇÕES NO TRATO GASTROINTESTINAL
PESO ATUAL ------------------------- PRESSÃO ARTERIAL ---------------------------------------
RESPIRAÇÃO ------------------------ TEMPERATURA ----------------------------------------------
DOR E/OU QUEIMAÇÃO AO DEGLUTIR ---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
DORES ABDOMINAIS ---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
MUDANÇA DE HÁBITO INTESTINAL ------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
PRESENÇA DE DIARRÉIA --------------- Nº DE EVACUAÇÕES DIÁRIAS -------------------
CARACTERÍSTICAS DAS FEZES -------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
FEBRE ------------------ GRAU ------------------- TEMPO DE DURAÇÃO ------------------------
CALAFRIOS -------------- SUOR --------------- PALPITAÇÃO ----------- RUBORIZAÇÃO -------------
-- HIPOTENSÃO --------------- DIFICULDADE DE RESPIRAR ------------------------
IV – DADOS LABORATORIAIS
• SANGUE – exame anterior a quimioterapia
ERITOGRAMA
Hematócrito ------------------- Hemoglobina ----------------------- Hemacias ------------------------
LEUCOGRAMA
Leucócitos --------------------------- Eosinófilos ------------------ Segmentados ---------------------
CONTAGEM DE PLAQUETAS -----------------------------------------
DOSAGENS SÉRICAS
Potássio -------------- Sódio ---------------- Uréia ----------------- Creatinina -------------------------
197
• SANGUE – exame dez dias após a quimioterapia
ERITOGRAMA
Hematócrito ------------------- Hemoglobina ----------------------- Hemacias ------------------------
LEUCOGRAMA
Leucócitos --------------------------- Eosinófilos ------------------ Segmentados ---------------------
CONTAGEM DE PLAQUETAS -----------------------------------------
DOSAGENS SÉRICAS
Potássio -------------- Sódio ---------------- Uréia ----------------- Creatinina -------------------------
• URINA – SOLUÇÃO DE LACTULOSE E MANITOL
Data da ingesta --------------
Volume final de urina coletado -----------------------
TAXA DE EXCREÇÃO
Lactulose ------------------------------- ----------------------------------------
Manitol --------------------------------- ----------------------------------------
RAZÃO L/M -------------------------------- ----------------------------------------
198
ANEXO IV - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO ESTUDO
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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