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Sílvia Maria Mendes da Conceição Silvestre
Perfil clínico de crianças com empiema pleural
em um centro de referência de Angola
Dissertação apresentada ao Colegiado do Curso de
Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil do
Instituto Materno Infantil Professor Fernando
Figueira como parte dos pré-requisitos para
obtenção do grau de Mestre em Saúde Materno
Infantil.
Área de Concentração: Saúde da Criança
Linha de Pesquisa: Afecções Respiratórias
Orientador: Murilo Carlos Amorim de Britto
Co-orientadora: Maria do Carmo Menezes Bezerra
Duarte.
Recife, 2005
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Ficha catalográfica
Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP, Ana
Bove
Silvestre, Sílvia Maria Mendes da Conceição
Perfil clínico de crianças com empiema pleural em centro de referência de
Angola / Sílvia Maria Mendes da Conceição Silvestre. –
Recife: O autor, 2005.
75 p. il. (Tabelas) + Apêndices
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde
Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP.
Área de concentração: Saúde da Criança
Orientador: Murilo Carlos Amorim de Britto
Co-orientadora: Maria do Carmo Menezes Bezerra Duarte
DESCRITORES: 1. Empiema pleural 2. Criança 3. Mortalidade I. Britto,
Murilo Carlos Amorim, orientador II. Duarte, Maria do Carmo Menezes
Bezerra, co-orientadora III. Título IV. Instituto Materno Infantil Prof.
Fernando Figueira, IMIP.
NLM WS280
Resumo
Cenário: a pneumonia é um importante problema de saúde pública, sendo uma das
principais causas de morte na infância em todo o mundo. Em Angola é a segunda causa
de internamento em crianças, superada apenas pela malária. O empiema é complicação
comum da pneumonia. Objetivos: descrever aspectos epidemiológicos, clínicos,
radiológicos e laboratoriais de crianças internadas por empiema pleural em Angola no
período de setembro a março de 2005. Métodos: realizou-se um estudo de série de
casos, prospectivo, em hospital pediátrico de referência, com 140 crianças. Resultados:
a mediana de idade foi de 20 meses, a desnutrição crônica esteve presente em 57,1%
dos casos, sendo graves em 21%. O calendário vacinal foi completo em 66,2% dos
casos. A mediana da escolaridade materna foi de quatro anos. Os sintomas mais
freqüentes foram: febre, tosse, dispnéia e tiragem intercostal. A radiografia do tórax
revelou derrame extenso em 65,7% e desvio do mediastino. A hemoglobina média foi
de 7g/dl e os agentes mais encontrados no líquido pleural foram: S. pneumoniae, H.
influenzae. A duração média da febre após admissão, tempo de drenagem e
internamento foram respectivamente sete, 15 e 25 dias. As complicações estiveram
presentes em 36,4% dos casos, sendo o pneumotórax o mais freqüente (54,9%). A taxa
de letalidade foi de 7,9%. Conclusões: a taxa de letalidade e o tempo de internamento
foram elevados. A desnutrição e a estadia hospitalar estiveram associados à ocorrência
de óbito. O nível de hemoglobina e a baixa escolaridade materna refletem a grave
situação sócio-econômica da população.
Palavras chaves: empiema pleural, criança, óbito, série de casos.
Abstract
Background: pneumonia is one of the main causes of death in infancy in the world. In
Angola is the second cause, being overcome only by malaria. Empyema is a common
complication of pneumonia. Objectives: to describe the epidemiological, clinical,
radiographic and laboratorial aspects of children admitted by pleural empyema in
Angola, during September 2004 to March 2005. Methods: a prospective case series was
done in a tertiary paediatric hospital, with 140 children. Results: median of age was 20
month, chronic malnutrition occurred in 57.1% of cases, being 21% severe. Vaccination
schedule was complete in 66.2%. The median of maternal schooling was four years. The
most frequent symptom was: fever, cough, dyspnoea e tachypnea. Chest radiograph
showed severe effusion with mediastinal shift in 65.7% of cases. Mean haemoglobin
was 7.1g/dl. The most frequent bacteria found in pleural fluid were S. pneumoniae and
H. influenzae. The mean duration of fever after admission was seven days; the median
time of tube insertion was 15 days and hospitalization time 25 days. Complications
occurred in 36.4% of cases, being pneumothorax the most frequent (54.9%). The case-
fatality was 7.9%. Malnutrition and time of hospitalization were statistic associated with
death. The haemoglobin’s level and low maternal schooling reflected a severity
socioeconomic situation of the population.
Keywords: pleural empyema, children, death, case series.
SUMÁRIO
Página
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE TABELAS
I. INTRODUÇÃO.................................................................................................... 1
1.1. Importância.............................................................................................. 2
1.2. Etiologia................................................................................................... 4
1.3. Fatores de risco ....................................................................................... 5
1.4. Diagnóstico ............................................................................................. 7
1.5. Manuseio ................................................................................................. 10
1.6 Complicações ........................................................................................... 12
II. OBJETIVOS ....................................................................................................... 14
2.1. geral ......................................................................................................... 14
2.3. Específicos .............................................................................................. 14
III. MÉTODOS........................................................................................................ 15
3.1. Local de estudo........................................................................................ 15
3.2. Período de coleta de dados....................................................................... 16
3.3. Desenho de estudo................................................................................... 16
3.4. População ............................................................................................... 16
3.5. Fluxograma de admissão de participantes............................................... 16
3.6. Critérios de exclusão................................................................................ 17
3.7. Definição operacional das variáveis........................................................ 17
3.8. Técnica dos exames e procedimentos...................................................... 22
3.9. Coleta de dados........................................................................................ 24
3.10. Processamento e análise dos dados........................................................ 24
3.11. Análise estatística .................................................................................. 25
3.12. Aspectos éticos ...................................................................................... 25
IV. RESULTADOS................................................................................................. 26
4.1. Características biológicas ....................................................................... 26
4.2. Características sócio-econômicas ........................................................... 27
4.3. Características clínicas ............................................................................ 30
4.4. Perfil dos exames radiográficos e ultra-sonográficos ............................. 31
4.5. Perfil laboratorial .................................................................................... 32
4.6. Evolução clínica ...................................................................................... 35
4.7. Associação entre as características biológicas, sócio-econômicas, clínicas,
laboratoriais e radiológicas..................................................................... 37
V. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 40
VI. CONCLUSÕES................................................................................................. 55
VI I. RECOMENDAÇÕES ..................................................................................... 57
VII I. REFERÊNCIAS............................................................................................. 58
APÊNDICE 1. Termo de consentimento livre e esclarecido................................... 69
APÊNDICE 2. Formulário de avaliação.................................................................. 70
Apêndice 3. Procedimentos laboratoriais ............................................................... 75
LISTA DE TABELAS
Nº Título Página
Tabela 1 Distribuição da freqüência das crianças internadas com empiema
pleural, no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de
setembro de 2004 a março de 2005, de acordo com o estado
nutricional.
27
Tabela 2 Distribuição de freqüência das crianças com empiema pleural,
internadas no Hospital Pediátrico Luanda-Angola no período de
setembro de 2004 a março de 2005, de acordo com a procedência.
28
Tabela 3 Distribuição de freqüência das crianças com empiema pleural,
internadas no Hospital Pediátrico Luanda-Angola no período de
setembro de 2004 a março de 2005, de acordo com a escolaridade
materna.
29
Tabela 4 Freqüência dos sinais e sintomas à admissão de crianças internadas
com empiema pleural, no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no
período de setembro de 2004 a março de 2005.
31
Tabela 5 Freqüência das bactérias na cultura do líquido pleural de crianças
internadas com empiema pleural no Hospital Pediátrico de Luanda-
Angola, no período de setembro de 2004 a março de 2005
.
34
Tabela 6 Freqüência das bactérias por grupo etário na cultura do líquido
pleural de crianças internadas com empiema pleural no Hospital
Pediátrico de Luanda-Angola, no período de setembro de 2004 a
março de 2005
.
35
Tabela 7 Freqüência das complicações de crianças internadas com empiema
pleural no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de
setembro de 2004 a março de 2005.
36
Tabela 8 Características biológicas e sócio-econômicas das crianças
internadas com empiema pleural, no Hospital Pediátrico de Luanda-
Angola, no período de setembro de 2004 a março de 2005, de acordo
com o desfecho clínico.
38
Tabela 9 Características clínicas e de evolução das crianças internadas com
empiema pleural, no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no
período de setembro de 2004 a março de 2005, de acordo com o
desfecho clínico.
39
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDPI - Atenção Integrada as Doenças Prevalecentes na Infância
BCG – Vacina contra tuberculose (Bacilo de Calmette-Guérin)
DHL - desidrogenase láctica
DP – desvio-padrão
EUA - Estados Unidos da América
H. influenzae – Haemophilus influenzae
HPL - Hospital Pediátrico de Luanda
IMIP - Instituto Materno Infantil de Professor Fernando Figueira
IRA - Infecção Respiratória Aguda
HIV - Vírus de imunodeficiência humana
LP - líquido pleural
M. tuberculosis - mycobacterium tuberculosis
OMS - Organização Mundial da Saúde
S. pneumoniae – streptococcus pneumoniae
S. aureus – staphylococcus aureus
SIDA – Síndrome de Imunodeficiência Humana
TAC - tomografia axial computorizada
TSA - teste de sensibilidade antibiótica
UCI – unidade de cuidados intensivos
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância
Dedicatória
Aos meus pais
Cecília e Silvestre
Pelo dom da vida, pela minha formação
Pela herança dos valores, éticos e morais.
Ao meu esposo
Maurício Caetano
Pelo apoio incondicional.
Aos meus filhos
Maury e Lukeny
Pelo muito que os quero, e por tudo fazerem valer a pena.
Que Deus nos proteja.
Agradecimentos
Às crianças angolanas, suas mães e responsáveis por serem parte deste trabalho.
Aos meus orientadores Murilo Britto e Maria do Carmo Duarte, pelas críticas e
sugestões, pelas aulas a cada encontro, e pelo exemplo de dedicação à pesquisa. É uma
dádiva, ter trabalhado sob a sua direção.
Ao IMIP e a todos os professores do mestrado por me terem acolhido, e incentivado a
traçar este caminho de investigação.
Ao Prof. José Natal Figueiroa, pela importante ajuda na análise estatística.
Ao Professor Luís Bernardino por ter acreditado em mim.
As amigas Carla Benchimol, Adelina Fernandes e Elizeth João que se dispuseram a
colher os dados na primeira etapa deste trabalho.
A enfermeira Isabel e a arquivista Imaculada pelo carinho e colaboração.
Ao Joaquim Van-Dúnem, pelas palavras de incentivo, compreensão e pelo apoio
prestado.
Aos colegas do mestrado pelas descobertas científicas que juntas fizemos, pelos
momentos agradáveis e de desconcentração vividos, especialmente a Conceição pela
sua determinação e Ana Porto por seu humor refinado. À doce Elisabete pela imagem
acabada de amizade, disponibilidade e companheirismo nestes quase dois anos.
A minha família pelo afeto, e a Geny pelo quebrar constante da distância.
Este trabalho estaria incompleto, sem a menção a todos os que em momentos diferentes,
mas igualmente importantes, participaram da minha formação, e aos familiares e
colegas, companheiros com certeza, que fizeram da execução do meu trabalho, o seu
próprio objetivo.
1
I. INTRODUÇÃO
A maioria dos países tem identificado as infecções respiratórias agudas (IRA)
como um dos principais problemas de saúde pública, principalmente nos extremos da
vida, isto é, nos menores de cinco anos e nos maiores de 65 anos de idade.
1,2
A
pneumonia é uma doença comum entre as crianças, e a maior causa de mortalidade nos
países em desenvolvimento.
1
O derrame pleural é considerado uma complicação
freqüente das pneumonias, e dentro da avaliação do impacto da estratégia da Atenção
Integrada as Doenças Prevalecentes na Infância (AIDPI) sobre a redução da morbidade
e mortalidade, devem –se incluir estudos de prevalência de derrames pleurais em
hospitais.
3
Empiema pleural é a coleção de material purulento na cavidade pleural.
Habitualmente ocorre como complicação de pneumonia bacteriana, embora possa
também ser secundário a traumatismos torácicos, cirurgias torácicas, infecções intra-
abdominais e a infecções por contigüidade.
4,5,6
Do ponto de vista anatomopatológico, a infecção pleural pode ser dividida em
três fases: a exsudativa, em que a pleura produz intensa quantidade de líquido claro e há
poucas células; a fibrinopurulenta onde o líquido se torna espesso com migração de
polimorfonucleares e outros leucócitos, há acúmulo de fibrina e presença de bactérias; e
a organizativa, em que há aumento da viscosidade do pus, com proliferação de
fibroblastos e formação de membranas e aderências ao redor das pleuras, condicionando
redução da expansibilidade pulmonar.
4,7,8
A história da doença remonta ao século V a. C, quando foi descrita por
Hipócrates, que propôs a drenagem aberta como opção terapêutica.
9,10
Esta foi a única
forma de tratamento até o século XIX, quando se descreveu a drenagem torácica
2
fechada. Todavia, só passou a ser utilizada em grande escala em 1917-19, por ocasião
da epidemia de influenza, quando um grande número de óbitos foi associado à
drenagem torácica aberta em pacientes com infecção pleural.
9
1.1. Importância
O controle das IRA foi incluído dentro das metas da Cúpula Mundial em Favor
da Infância, onde se assumiu o compromisso de redução da mortalidade por estas
infecções para um terço até 2000.
1,2
Foi assim que a Organização Mundial da Saúde
(OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), estudando alternativas
que pudessem contribuir para melhorar a situação de saúde das crianças,
implementaram estratégias como AIDPI. Fazem parte desta estratégia: o controle das
IRA, da doença diarréica, avaliação do crescimento e desenvolvimento, o combate à
malária, medidas de apoio a amamentação e nutrição, e o programa de imunizações.
3
As IRA são o grupo de afecções cuja intervenção pode modificar mais
significativamente o perfil de mortalidade infantil e de menores de cinco anos, em
regiões onde a mortalidade infantil é maior ou igual que 90 por 1000 nascimentos. Um
dos estudos que melhor ilustra este efeito é uma meta-análise de seis ensaios
publicados. Na mortalidade infantil, o tratamento promoveu uma redução geral de
15,9/1000 nascidos vivos. A redução específica por IRA foi de 10,7/1000. Na
mortalidade de menores cinco anos a redução foi de 36/1000. O tratamento possibilitou
uma diminuição de 20% na mortalidade infantil e 25% na mortalidade de menores de
cinco anos. Não parece ter havido associação entre o tratamento dos casos de
pneumonia e a extensão de co-intervenções, como a terapia de rehidratação oral e as
imunizações.
11
3
O empiema pleural tem sido responsabilizado por 40% dos casos das
pneumonias bacterianas complicadas.
12,13,14
Numa série na Turquia, Sarihan et al.
6
estudando 52 crianças com empiema, constataram que 98% dos casos eram secundários
a pneumonias, 1% pós-cirurgia e 1% pós-traumatismo. Na América Latina, Salisbury et
al.,
15
analisando 130 pacientes adultos com a afecção, constataram que 48% dos casos
eram secundários a processos pneumônicos e os restantes corresponderam a abscesso
subfrênico direito, bronquiectasias e derrames carcinomatosos.
Da mesma forma que a pneumonia aguda, a incidência do empiema difere de país
para país, sendo mais comum nos menos desenvolvidos. Em uma revisão de 26 anos em
Montreal, constataram-se apenas 47 casos.
16
Eastham et al.,
17
em um estudo no Reino
Unido entre 1997 e 2001 encontraram 47 casos em crianças, com aumento progressivo
da incidência ao longo do período. Similar constatação foi feita nos Estados Unidos da
América (EUA) por Schultz et al.
18
que encontraram 230 crianças no período de 1993-
2002.
Em contraposição, no Camboja, Fontanet et al.
19
reportaram uma incidência em
menores de 15 anos de 0,37 episódios/ 1000 crianças/ ano e de 0,47 episódios/ 1000
crianças/ ano em menores de quatro anos. No Brasil, Cirino et al.
20
analisaram 4000
prontuários de crianças internadas entre 1986 e 1996 por pneumonia e observaram que
586 (14,65%) delas tiveram como complicação o derrame pleural e dentre estas 115
(19,6%) evoluíram para empiema.
Com relação à letalidade, a doença resulta em altas taxas. Salisbury et al.
15
, no
Uruguai, observaram uma letalidade de 20%. Enquanto Bekele et al.
21
em Cuba no
período de 1995-2000, constataram em adultos uma taxa de letalidade de 5,6%. Mteta,
22
analisando 114 pacientes adultos na Tanzânia no período de 1986-90, relatou 7% de
óbitos. Numa série na Ásia, Baranwal et al.
23
, em um estudo envolvendo 265 crianças
4
em dois centros na Índia, encontraram uma taxa de 1,6%. Já em Angola, em um estudo
que envolveu 400 crianças entre 1980-1982, observou-se uma letalidade de 31,8%,
tendo variado ao longo do período de 24,5% a 39,9%.
24
Entretanto nos países
desenvolvidos a letalidade tem sido reportada como baixa variando desde a não
ocorrência de óbitos a 4,3%.
16,18,25
Os custos de tratamento da doença são elevados para países em
desenvolvimento. Considerando-se o custo referente ao tempo de hospitalização,
terapêutica antibiótica, necessidade de intervenções cirúrgicas e apoio de serviços
diferenciados, como cuidados intensivos, Salisbury et al.,
15
estudando uma amostra de
130 pacientes com um tempo médio de permanência hospitalar de 41,2 dias, encontrou
gastos de U$ 700.000,00/ ano para o total de doentes no Uruguai.
1.2. Etiologia
O perfil microbiano do empiema relatado na literatura tem se modificado nos
últimos anos. Na era pré-antibiótica, os agentes mais comuns eram os estreptococos,
que correspondiam a 50-70% dos casos. Na década de 50, o agente mais comum foi o
estafilococo, tendo na década de 80 surgido os primeiros casos relacionados com o
Haemophilus influenzae (H. influenzae).
26
Freij et al.
27
, analisando 227 crianças com
empiema entre 1964-80, concluiram que o estafilococo foi o agente mais
freqüentemente isolado em todo o período, tendo ocorrido declínio relativo deste germe
no segundo subperíodo e aumento concomitante do H. influenzae, tendo a freqüência de
Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) permanecido alta e estável. Com o advento
de vacinas contra o H. influenzae e contra o pneumococos, houve declínio das infecções
por estes agentes nos países em uso. Todavia, recentemente houve elevação da
5
incidência relativa de outros sorotipos do pneumococo, sendo hoje um dos germes mais
freqüentes nos EUA e no Reino Unido.
17,18,28
Em uma revisão no período de 1968 a 1994 em Montreal, os agentes por ordem
de freqüência foram: Staphylococcus aureus (S. aureus), H. influenzae e S. pneumoniae.
16
Na Índia, Baranwal et al.
23
estudando 265 crianças entre 1989-98, constataram
predomínio de estafilococos (74,3%), seguido de bacilos gram-negativos (11,5%) e de
pneumococos (8,2%).
Na América Latina, uma série cubana revelou predomínio do S. aureus (22,2%),
seguido do estreptococo (19,4%) e Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)
(8,3%).
22
No sul do Brasil, Mocelin et al.
29
reportam o predomínio do S. pneumoniae
(53,8%), seguido do estafilococo (11,5%). Em um hospital pediátrico de referência da
cidade de São Paulo, Cirino et al.,
20
constataram em 2004, predomínio do S.
pneumoniae (58,6%), seguido do S. aureus (15,5%) e H. influenzae (3,5%).
Na Etiópia, Hailu
30
estudando 38 crianças, no período de 1988-92, notou
predomínio de estafilococos (57,6%), seguido do pneumococo (13,3%). Em outra série
com adultos na Tanzânia, predominou M. tuberculosis (63%).
22
Em Angola um estudo realizado com 400 crianças em 1980-82, obteve-se
cultura do líquido pleural (LP) em 50% dos casos, tendo predominado o estafilococo
(43,5%), seguido por Gram-negativos (14,5%).
24
1.3. Fatores de Risco
Uma vez que a maioria dos casos de empiema é secundária à pneumonia
bacteriana, é lógico supor que grande parte dos fatores de risco sejam comuns. Segundo
6
Fiterman
1
fatores como: idade inferior a cinco anos, exposição à fumaça de tabaco,
aglomeração intradomiciliar ou em creches, sazonalidade (com maior freqüência nos
meses frios), baixo peso ao nascer, desmame precoce, pobreza e baixa cobertura
vacinal, são fatores de risco para pneumonia.
Em estudo realizado no Brasil, tipo caso controle, Victora et al.
31
investigaram
510 crianças menores de dois anos internadas por pneumonia no período de um ano,
reportaram que a baixa escolaridade dos pais, mães adolescentes, a freqüência a creches
e o baixo peso ao nascer bem como desnutrição foram fatores de risco para pneumonia.
Nos EUA, foram relatados como fatores de risco para empiema:
antibioticoterapia, varicela recente e duração prolongada de febre antes do
internamento. Não houve relação com a freqüência à creche, imunodeficiências,
doenças crônicas, ou estado vacinal.
32
Todavia, alguns fatores predisponentes podem estar particularmente associados
ao empiema pleural como: deficiências imunológicas, pacientes com síndromes
aspirativos e distúrbios neurológicos.
33
Entre as deficiências imunológicas ressalta-se a infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV). Dados do UNICEF referiram que três milhões de
crianças em todo o mundo estavam infectadas com este vírus até ao final de 2001.
34
A
grande maioria destas crianças vive na África sub-sahariana as quais adquiriram a
infecção com suas mães durante a gravidez, parto e lactação. As infecções respiratórias
são as maiores causas de morbidade e mortalidade entre estas crianças.
35
Em estudo realizado na África do Sul, tipo corte transversal de base hospitalar,
Pillay et al.
36
analisaram 226 crianças admitidas por sintomatologia variada
(respiratórias, gastrointestinais e neurológicas), em um período de quatro semanas e
7
constataram que 60% das crianças estavam infectadas com o HIV, sendo a pneumonia
o diagnóstico mais comum.
Em Ruanda, Spira et al.
37
em coorte comparando crianças nascidas de mães com
HIV e filhos de não infectadas, constataram que a mortalidade em crianças infectadas
foi 20,7 vezes maior do que as não infectadas e a infecção pulmonar foi a principal
causa de morte.
Em Angola, a prevalência da infecção pelo HIV é de 5,5% da população de 15-
49 anos e de 2,3% crianças de zero aos 14 anos.
34
Estudo realizado no HPL demonstrou
que 323 crianças foram seguidas nos primeiros 30 meses de implantação de ambulatório
para crianças com infecção pelo HIV e SIDA, sendo a doença pulmonar a causa
associada predominante em 41,7% dos casos.
38
1.4. Diagnóstico
O quadro clínico de derrame pleural infeccioso superpõe-se ao da pneumonia
que o originou. Como a maioria das coleções pleurais é de pequena monta, sua detecção
é geralmente radiológica, passando desapercebida ao exame clínico. Nos derrames mais
volumosos, contudo, o diagnóstico clínico é mais claro. O diagnóstico de empiema é
feito através da punção pleural.
39,40
As manifestações clínicas relacionam-se com a causa subjacente, o agente
etiológico, o estádio da doença, ou com as condições de defesa do hospedeiro.
9,39
Alguns sinais podem estar presentes no empiema pleural:
- Ortopnéia (ocorre melhora da dispnéia quando o paciente deita-se do lado do
derrame);
- Redução da expansibilidade do tórax do lado afetado;
8
- Submacicez à percussão do tórax no lado afetado;
- Diminuição do frêmito toracovocal no local da lesão;
- Sopro pleurítico;
- Atrito pleural (pequenos derrames).
- Desvio da traquéia para o lado oposto à palpação da fúrcula esternal, no derrame ou
pneumotórax hipertensivos.
39,41
Exames de diagnóstico por imagem são importantes. A radiografia do tórax nas
projeções póstero-anterior e lateral permitem visualizar obliteração do seio costofrênico
em derrames pequenos. Nos derrames moderados a obliteração ocupa porções inferiores
do hemitórax. Nos grandes derrames há obliteração completa ou quase completa do
hemitórax, com desvio do mediastino para o lado oposto e rebaixamento, retificação ou
mesmo inversão do diafragma.
8,42
A ultra-sonografia possibilita diferenciar o espessamento pleural de derrames
líquidos e identificar loculações, sendo útil para guiar punções pleurais, sejam
diagnósticas ou terapêuticas, ou pode ainda servir como método diagnóstico e
prognóstico de lesões pleurais, viabilizando varias opções terapêuticas.
43
Tem a
vantagem de não usar radiação, e poder ser portátil facilitando o acesso a pacientes
acamados, não requerer sedação e ter um baixo custo.
42,44
Em estudo realizado no Brasil
os autores correlacionaram as alterações anatomopatológicas da cavidade pleural em
crianças com derrame pleural e empiema parapneumônico e encontraram uma
concordância de 85,2% entre a classificação ultra-sonográfica e os achados
operatórios.
43
A tomografia computorizada de tórax (TAC) é um método bastante sensível para
detectar derrames pleurais, permitindo fazer a distinção entre empiema e abscesso
9
pulmonar. Todavia, é um método caro, usa radiação e sedação, não sendo usado como
método de rotina nesta afecção.
40,44
A avaliação do líquido pleural (LP) é importante para caracterizar o empiema,
sobretudo quando a avaliação macroscópica não permite caracterizar a presença de pus.
Deve-se realizar o estudo da citologia, bioquímica, Gram e cultura do LP. O exame
citoquímico permite distinguir os exsudados dos transudatos mediante os parâmetros de
avaliação de: pH, glicose, proteínas, DHL e leucócitos.
8,29
Moreira et al.,
45
em estudo retrospectivo no Brasil validaram um escore clínico-
laboratorial e concluíram que pH ≤ 7,29 do LP e escore ≥ 5,0 têm, respectivamente,
sensibilidade de 89,2% e 68,7% e especificidade de 76,5% e 81,7% para a indicação de
drenagem torácica.
O exame microbiológico do LP permite identificar o agente causal em até 50%
dos casos. A investigação do agente etiológico orienta a conduta terapêutica. O exame
direto em lâmina, por coloração de Gram, é rápido e simples. A cultura permite a
detecção mais precisa do agente microbiano, permitindo testar a sensibilidade aos
antibióticos. O grau de positividade está relacionado com o uso prévio de
antimicrobianos e das condições de coleta e processamento do material. A hemocultura
e as técnicas de detecção de antígenos bacterianos aumentam a chance de identificação,
sendo estas de execução rápida e com positividade mesmo após antibioticoterapia.
8
Nos EUA, Hilliard et al.
46
estudando 48 crianças com a doença, obtiveram uma
positividade de detecção dos agentes de 30%, sendo 15% em líquido pleural e 15% em
hemocultura. Na Malásia, Maziah et al.,
47
estudando 31 crianças, encontrou uma
positividade para o LP de 58% e 19% para a hemocultura. Já no Chile, em um estudo
que envolveu 108 crianças, obtiveram-se culturas positivas no LP em 43% das crianças
e 4% nas hemocultura.
48
10
1.5. Manuseio
As metas do tratamento do empiema são:
6,14
• Remover o empiema;
• Re-expandir o pulmão colabado;
• Restaurar a mobilidade dos músculos intercostais e do diafragma;
• Normalizar a função respiratória;
• Evitar seqüelas e;
• Reduzir o período de internação hospitalar.
Por se tratar de uma doença de etiologia predominantemente bacteriana, os
antibióticos são fármacos de primeira linha no tratamento. São prescritos inicialmente
de forma empírica, em função dos patógenos mais prevalentes por faixa etária. Em caso
de cultura positiva, são ajustados em função da sensibilidade antimicrobiana in vitro.
12
A toracocentese é utilizada como técnica diagnóstica nos derrames de qualquer
magnitude e como recurso terapêutico nos empiemas moderados e intensos. A
drenagem pleural fechada está indicada na fase inicial do empiema, drenando o material
infectado e obliterando o espaço pleural. Após 10 a 15 dias, quando ocorre formação de
aderências entre os folhetos pleurais, a drenagem pleural pode tornar-se aberta, o que
facilita a mobilidade e a limpeza do paciente. Decorticação pleural é mandatória quando
a drenagem pleural não é eficaz na remoção do material inflamatório, que dificulta a
expansibilidade pulmonar. É um procedimento excepcionalmente necessário em
crianças.
39,40
A grande maioria dos pacientes com empiema pleural é tratada de forma efetiva
com antibióticos por via intravenosa e drenagem pleural.
49
Em um estudo no Reino
11
Unido, com 14 crianças no período de 1996-98, usou-se somente a antibioticoterapia e a
drenagem pleural, tendo estas tido boa evolução, sem óbitos.
50
Resultados similares
obtiveram Shoseyov et al.
51
em Israel, avaliando 67 crianças de diferentes centros em
que a mesma opção terapêutica foi usada.
Quando estas medidas não são eficazes, opções terapêuticas adicionais podem
ser utilizadas. Agentes fibrinolíticos intrapleurais, ou seja, a instilação de enzimas
fibrinolíticas como uroquinase e a estreptoquinase no espaço pleural são usadas com
intuito de diminuir a viscosidade do líquido pleural, instiladas pelo dreno ou por
cirurgia torácica vídeo-assistida
.
A toracoscopia, decorticação ou drenagem pleural
aberta podem ser usadas quando as medidas anteriores falham.
40
Apesar de todas as opções terapêuticas acima descritas, o manuseio ideal do
empiema pleural em crianças continua controverso.
52,53
Em uma metanálise recente com
24 artigos, os autores descrevem uma letalidade de 6,6% em 61 pacientes não drenados,
10,3% em 175 casos submetidos a toracocentese terapêutica, 8,8% em 408 casos das
drenagens pleurais, 4,3% em 94 casos tratados com fibrinolíticos, 4,8% em 94 casos
para videotoracoscopia e 1,9% dos 159 casos das cirurgias, em que estas foram às
primeiras opções de manejo. Por outro lado, a proporção de pacientes que necessitaram
de segunda intervenção foi de: 49,2% para os não drenados, 46,3% nos submetidos a
toracocentese terapêutica, 40,3% para os que fizeram drenagem pleural fechada, 14,3%
nos que utilizaram fibrinolíticos, 0% nos submetidos à videotoracoscopia e 10,7% nos
operados.
53
12
1.6. Complicações
As complicações são decorrentes da doença per si, ou relacionadas aos
procedimentos médicos, sendo os mais freqüentes: fístula broncopleural, osteomielite de
costelas, atelectasias, infecção do orifício de drenagem, pneumotórax, nevralgias,
neurite, bronquiectasias, fibrose pulmonar, dentre outras.
8,49
Do acima exposto podemos concluir que entre as IRA, a pneumonia é a doença
mais grave na infância sendo a mortalidade maior nos países em desenvolvimento.
Segundo estimativas da OMS, 40% das mortes por IRA ocorram em África.
54
O empiema é doença decorrente de pneumonia complicada, com uma elevada
taxa de letalidade em alguns países. Esta letalidade estaria ligada às condições sócio-
econômicas desfavoráveis, alta prevalência de desnutrição, bem como ao acesso e
qualidade de assistência dos serviços de saúde prestada a essas populações. Embora se
disponha atualmente de novos meios diagnósticos e terapêuticos o seu manejo ainda
permanece controverso, pese o fato de os mesmos não estarem acessíveis a todas as
nações, principalmente naquelas em desenvolvimento devido aos seus custos.
Angola enquadra-se neste último grupo de países, tendo se registrado, no
Hospital Pediátrico de Luanda no ano de 2003, 370 casos de empiema pleural, com uma
taxa de letalidade de 10%.
55
É portanto, elevada a freqüência de empiema em Angola,
que também determina letalidade significativa, justificando assim a necessidade de se
aprofundar o conhecimento sobre o problema. O conhecimento do perfil epidemiológico
e clínico destas crianças pode permitir o diagnóstico e o manejo mais precoces, com
melhora do prognóstico e redução de seqüelas. Adicionalmente, a identificação de
13
fatores associados com pior prognóstico pode permitir o reconhecimento precoce de
crianças a carecerem de cuidados médicos diferenciados e o desenvolvimento de
estratégias terapêuticas mais adequadas.
14
II. OBJETIVOS
2.1. GERAL
Descrever aspectos epidemiológicos, clínicos, radiológicos e laboratoriais de crianças
internadas por empiema pleural no Hospital Pediátrico de Luanda, no período de
setembro de 2004 a março de 2005.
2.2. ESPECÍFICOS
Descrever, em crianças com empiema pleural no referido local:
1. Características biológicas: idade, sexo, estado nutricional e estado vacinal.
2. Características epidemiológicas: procedência, condições de habitação, número de
cômodos da casa, número de pessoas que dormem no domicilio, escolaridade da
mãe, indivíduo que cuida da criança e ocupação do chefe da família.
3. Características clínicas: antecedentes patológicos, sintomas e sinais à admissão,
procura de profissional de saúde, tempo decorrido entre o início dos sintomas e o
diagnóstico, e antibioticoterapia prévia.
4. O perfil dos exames radiográficos.
5. O perfil laboratorial: hemograma à admissão, exame bacteriológico (Gram e
cultural) e reação de Mantoux.
6. Descrever a evolução clínica: duração da febre, antibióticos utilizados, tempo de
permanência do dreno torácico, necessidade de recolocação de dreno, decorticação
pleural, tempo de internamento, complicações e condições de saída.
7. Determinar a associação entre óbito e as características epidemiológicas, clínicas,
radiológicas e microbiológicas.
15
III. MÉTODOS
3.1. Local do estudo:
O presente estudo foi realizado na República de Angola, no Hospital Pediátrico
de Luanda. O país situa-se na região austral da África (sub-sahariana). Tem uma
superfície de 1.246.700 km
2
e está dividido em 18 províncias, sendo Luanda a capital,
que alberga 30% da população do país.
A sua população em 2004 era de 14 milhões de habitantes, com uma taxa de
crescimento populacional anual de 3,2%, sendo a esperança de vida ao nascer de 46,7
anos, a taxa de mortalidade infantil e a taxa de mortalidade de menores de cinco foram
respectivamente de 154 e 260 por mil nascidos vivos, descrita como a terceira maior do
mundo.
34,56
As atividades econômicas do país compreendem basicamente a exploração
petrolífera e diamantífera. O rendimento per capita é de 1.030.00 US$/ ano.
56
O Hospital Pediátrico de Luanda atende crianças de zero a 12 anos de idade. É
um hospital-escola de 300 leitos, que possui serviços de neonatologia, pediatria geral e
especialidades, incluindo pneumologia e cirurgia, além de urgência e unidade de terapia
intensiva. Possui ainda os departamentos de radiologia, fisioterapia, vacinas e outros.
Diariamente são internadas 70 crianças, com uma taxa de ocupação de 97%. As
principais causas de internamento em 2003 foram em ordem de freqüência: anemia,
malária e infecções respiratórias agudas (IRA). A letalidade por IRA foi de 13,4%.
Estiveram internadas 370 crianças com empiema pleural, com uma média de 30 casos
por mês.
55
16
3.2. Período de coleta de dados
Os dados foram coletados no período de nove de setembro de 2004 a oito de
março de 2005.
3.3. Desenho do estudo
Estudo prospectivo do tipo série de casos, de base hospitalar.
3.4. População
Foram admitidas na pesquisa, consecutivamente, as crianças com empiema
pleural internadas no período estabelecido, com idades compreendidas entre um mês e
11 anos, que ficaram nas unidades de cirurgia e Unidade De Cuidados Intermediários
(UCI).
3.5. Fluxograma de admissão de participantes
Os participantes foram selecionados por ocasião do internamento no HPL. A
partir da identificação dos casos, foram contatados os familiares para inclusão.
Registraram-se os dados dos participantes diariamente desde a data de entrada
até o momento da alta ou do óbito, em um livro próprio para o estudo e nos formulários
de participação (Apêndice II).
17
No fluxograma abaixo, observa-se a admissão e seguimento dos participantes.
Fluxograma de admissão de participantes
Admissão na urgência do HPL
Critérios clínicos e radiológicos de derrame pleural
Toracocentese pleural (coleta do líquido pleural)
Presença de pus Ausência de pus Tratamento conservador
Drenagem pleural+ antibioticoterapia
Hospitalização em enfermaria (UCI ou cirurgia) INCLUSÃO NA PESQUISA
Suspeita ou confirmação de tuberculose
Não Sim EXCLUSÃO DA PESQUISA
Acompanhamento clínico até a alta ou óbito
3.6. Critério de exclusão
Empiema de origem tuberculosa.
57,58
3.7. Definição operacional das variáveis
•
Empiema - história, exame físico e radiografia de tórax sugestivos de derrame
pleural, juntamente com a presença de material purulento pela toracocentese.
Categorizado, conforme a radiografia de tórax em: mínimo – opacidade restrita
ao seio costofrênico. Moderado – opacidade que se estende até metade do
hemitórax afetado. Acentuado - opacidade que compromete mais de metade do
hemitórax afetado.
41, 59
18
• Empiema tuberculoso - história epidemiológica ou prova tuberculínica
positivas nos não vacinados e ausência de melhora com terapêutica antibiótica
convencional, conforme critérios de Sant’Anna.
60
Variáveis biológicas:
• Idade – variável numérica contínua expressa em meses, aferida à admissão,
determinada a partir da data de nascimento do registro de nascimento ou cartão
da criança, ou por informação do acompanhante.
• Sexo – variável nominal dicotômica (masculino / feminino)
• Estado nutricional – variáveis contínuas obtidas através dos indicadores
peso/idade e altura/idade, segundo padrões do “National Center for Health
Satistics” – NCHS de 1997, assinaladas em escores-z. Coletadas pela
pesquisadora e suas auxiliares de pesquisa.
• Estado vacinal – variáveis dicotômicas, aferidas por questionamentos ao
responsável, ou do cartão de saúde infantil, categorizada em atualizado e
desatualizado, em função do calendário vacinal em vigor em Angola, que inclui:
BCG, Pólio, DTP, sarampo e febre amarela.
Variáveis sócio-econômicas:
Estas variáveis serão obtidas através de informação com o responsável.
• Procedência – variável nominal policotômica expressa pelo município de
residência da criança no último mês (vide o formulário de avaliação).
• Tipo de habitação – variável nominal policotômica referente ao tipo de
construção do domicílio: madeira, tijolo, barro, pau a pique, cimento, ou outros.
• Número de cômodos da casa - variável numérica policotômica.
19
• Número de pessoas que dormem no domicílio - variável numérica contínua.
• Escolaridade materna - variável numérica expressa em anos completos e
aprovados de estudo.
• Indivíduo que cuida da criança - variável nominal policotômica, categorizada
em tipo de indivíduo conforme o parentesco e sua idade.
• Ocupação do chefe da família - variável nominal policotômica, referente ao
indivíduo que aufere o maior salário. Categorizada de acordo com a
classificação de ocupação adotada pelo IBGE/1992 e posteriormente agrupados
em trabalhadores com ocupação formal e informal de acordo com a inserção no
mercado de trabalho.
Variáveis clínicas:
• Sintomas e sinais na admissão - gerais e do aparelho respiratório, variáveis
nominais policotômicas obtidas por questionamento ao responsável ou do
prontuário (vide formulário de avaliação).
• Antecedentes patológicos – variável nominal policotômica, obtida através do
prontuário médico e de anamnese com o responsável pela criança (vide
formulário de avaliação).
• Procura de profissional de saúde – variável dicotômica (sim/ não), referida
pelo acompanhante ou responsável pela criança.
• Antibioticoterapia prévia – variável nominal dicotômica (sim/ não), referida
pelo acompanhante, ou proveniente de registro médico anterior.
20
Variáveis radiológicas:
• Radiografia de admissão – exame obtido nas primeiras 24 horas a partir do
momento do internamento. Variável nominal policotômica, descrita segundo a
extensão da lesão em (derrame mínimo, moderado, acentuado), segundo o lado
afetado (direito, esquerdo, ou bilateral), obtida através do laudo do médico
pediatra ou cirurgião responsável pela criança.
• Radiografia do final do tratamento – último exame realizado durante o
internamento, variável policotômica descrita como a anterior.
• Ultra-sonografia torácica – variável nominal dicotômica (sim/ não), obtida
através do laudo médico ou de avaliação por médico radiologista. O resultado
será expresso em função da presença/ ausência de líquido pleural.
Variáveis laboratoriais:
• Nível de hemoglobina – variável numérica contínua, obtida através de coleta
sanguínea nas primeiras 48 horas a partir do internamento.
• Anemia grave – variável dicotômica (sim/não), definida como níveis de
hemoglobina inferior a 7g/dl.
• Leucometria – variável numérica contínua expressa pelo número de leucócitos
em gramas por decilitros, obtida através de coleta sanguínea periférica nas
primeiras 48 horas a partir do internamento.
• Exame bacteriológico direto do líquido pleural (coloração pelo Gram) -
variável nominal dicotômica (positivo/ negativo) através de coleta do líquido
pleural nas primeiras 24 horas a partir do internamento.
21
• Cultura do líquido pleural – variável nominal policotômica (ausente ou tipos
de germes obtidos), obtida através de coleta nas primeiras 24 horas a partir do
internamento.
• Reação de Mantoux (PPD) - variável numérica contínua, em milímetros, obtida
do prontuário.
Variáveis evolutivas:
• Duração da febre - variável numérica contínua expressa em dias, obtida através
de informação com o responsável, ou do prontuário médico. A aferição da
temperatura corporal foi feita por termômetro de mercúrio na região axilar.
• Tempo de permanência do dreno torácico – variável numérica contínua
expressa em dias, obtida do prontuário.
• Recolocação de dreno torácico – variável nominal dicotômica (sim/ não)
obtida do prontuário médico.
• Decorticação pleural – variável nominal dicotômica (sim/ não) coletada do
prontuário.
• Tratamento antibiótico - variável nominal policotômica, obtida do prontuário,
referente aos antibióticos utilizados.
• Complicações – variável nominal policotômica referida do prontuário médico
(vide - o formulário).
• Doenças concomitantes: afecções constatadas durante o internamento, referidas
no prontuário pelo médico responsável pela criança.
• Condição de saída – variável nominal policotômica (alta/ óbito/ transferência)
obtida do prontuário médico. A alta foi decidida pelo médico responsável pelo
participante, sem nenhuma influência de qualquer pesquisador.
22
• Tempo de internamento – variável numérica contínua, expressa em dias,
obtida do prontuário médico.
3.8. Técnica dos exames e procedimentos
Testes laboratoriais:
• Hemoglobina e contagem de células brancas – pelo aparelho Coulter, modelo
ACT10 KEY DISP S/N cc0899, colhido por venopunção periférica, pelo técnico
de laboratório após a admissão na enfermaria.
• Exame direto do líquido pleural (Gram) - feito pelo método de coloração de
Gram e visualização em microscópio óptico.
• Cultura do líquido pleural - semeado em meio enriquecido em Agar sangue e em
Agar chocolate e colocado em anaerobiose, observado em placas de Petri.
Exames de imagem:
• Radiografias (RX) do tórax – efetuadas por técnico de radiografia, nas
incidências póstero-anterior e lateral, em aparelho Siregraph, modelo
8840026x1122 de 1997. A interpretação das radiografias foi feita pelos médicos
assistentes.
• Ultra-sonografia – realizada por médico pediatra com formação em ultra-
sonografia, nas crianças selecionadas por critérios clínicos (confirmação de
presença de derrame, loculações inacessíveis por toracocentese e/ou mau
funcionamento do dreno torácico) em aparelho Sigma Íris, modelo 880 CD/CE,
de 1997.
23
Procedimentos de avaliação do estado nutricional:
• Peso - as crianças foram pesadas à entrada por balança portátil modelo CMS-
PBW 235, fabricada pela CMS Weighing Equipment, graduada em gramas,
anexando uma calcinha de náilon para pesagem de crianças menores. As
crianças maiores foram pesadas em balança Jofre.
• Altura - em crianças de até três anos mediu-se o comprimento, deitadas sob suas
costas em infantômetro de madeira, sem sapatos ou meias. O infantômetro da
Shork Board USA, Maryland 20862. As crianças maiores foram medidas em
posição ereta em aparelho de alumínio acoplada à balança existente no serviço.
Procedimentos cirúrgicos:
• Toracocentese - Procedimento realizado por médico residente em pediatria ou
pediatra do serviço. Consiste em puncionar e aspirar o líquido pleural no bordo
superior da costela inferior, do quinto ou sexto espaço intercostal, na linha axilar
média ou posterior, após assepsia da região e anestesia local.
• Drenagem pleural - realizada por residente em cirurgia ou cirurgião do serviço,
conforme técnica descrita por Garcia.
41
•
Decorticação pleural: realizada por cirurgião sob anestesia geral, conforme
técnica descrita por Gontijo.
14
24
3.9. Coleta de dados
Os dados foram coletados utilizando-se um formulário pré-estabelecido,
codificado para entrada de dados no computador (Apêndice 2). Os dados foram obtidos
entrevistando-se os familiares ou responsáveis pela criança e a partir do prontuário
clínico após hospitalização, por três pediatras residentes devidamente treinados e pela
mestranda na segunda metade da coleta de dados.
Um sistema de checagem foi preparado para utilização por um supervisor no
primeiro trimestre e pela pesquisadora no restante período de tempo. Inconsistências
nos formulários foram corrigidas por consultas aos médicos assistentes pelo
acompanhamento e nos prontuários e nos arquivos do bloco cirúrgico e dos exames
complementares.
3.10. Processamento e análise dos dados
Os dados foram digitados em um banco de dados específico no programa Epi-
Info versão 3.3.2, em dupla entrada, tendo sido checadas as inconsistências no módulo
Data Compare deste mesmo software.
A análise dos dados foi executada no mesmo Epi-Info 3.3.2.
25
3.11. Análise estatística
Inicialmente realizou-se uma análise exploratória dos dados, construindo-se
tabelas de distribuição de freqüência e calculando-se medidas de tendência central:
média ou mediana, e de dispersão: desvios-padrão e distância interquartil, conforme a
distribuição gaussiana.
Para determinação de possíveis associações entre óbito por empiema com as
variáveis biológicas, sócio-econômicas, radiológicas e laboratoriais, utilizou-se o teste T
de Student, qui-quadrado de associação, o exato de Fisher, e teste de kruskall-Wallis
após categorização de variáveis contínuas do programa estatístico SPSS, versão 13.
3.12. Aspectos éticos
Esta pesquisa atendeu aos postulados da declaração de Helsinque, emendada em
Hong-Kong, em 1989 e seguiu os termos preconizados pelo conselho Nacional de
Saúde do Brasil (portaria 196 de1996), para pesquisa em seres humanos.
Por se tratar de um estudo prospectivo, com coleta de dados junto aos familiares
dos pacientes, obteve-se por escrito o termo de consentimento livre e esclarecido dos
responsáveis das crianças (Apêndice 1).
Não foram introduzidas quaisquer alterações na rotina hospitalar.
Houve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Pediátrico de
Luanda e do IMIP.
26
IV. RESULTADOS
Foram internadas 152 crianças com empiema pleural no Hospital Pediátrico de
Luanda, no período de nove de setembro de 2004 a oito de março de 2005. Em quatro
casos, os formulários de avaliação não foram totalmente preenchidos por estarem os
prontuários indisponíveis até o final da coleta de dados, e em oito foram excluídos do
estudo por tuberculose pulmonar.
Dos 140 incluídos, 11 foram hospitalizados em Setembro, 15 em Outubro, 19 em
Novembro, 34 em Dezembro, 21 em Janeiro, 36 em Fevereiro, e quatro em Março.
4.1. Características biológicas
A mediana de idade das crianças foi de 20 meses, com variação de dois a 132
meses. A maioria dos casos (134) foi de menores de 60 meses, correspondendo a
95,7%, sendo 27 (19,2%) menores de 12 meses.
A distribuição por sexo foi de 71 (50,7%) casos para o sexo masculino e 69
(49,3%) do sexo feminino.
Quanto à situação nutricional com relação ao escore-z de peso/idade segundo o
referencial do NCHS, obtido em todos os 140 participantes, observou-se um valor
médio (±1 DP) de -2,02 (±2,2). Desnutrição esteve presente em 101 (72,1%), sendo 47
de grau leve (entre -1 e -2 escores-z), 35 moderado (entre -2 e -3 escores-z) e 19 graves
(abaixo de-3 escores-z) com percentagens entre os desnutridos de 46,5%, 34,6% e
18,8% respectivamente. Com respeito ao escore z de altura/ idade, segundo o mesmo
referencial e com os mesmos pontos de corte, obteve-se a estatura em 119 participantes.
27
Encontrou-se um valor médio (±1 DP) de -1,2 (±2,2). Desnutrição crônica ocorreu em
68 (57,1%) dos casos (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição da freqüência das crianças internadas com empiema pleural, no
Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de setembro de 2004 a março de
2005, de acordo com o estado nutricional.
Indicador*
N
%
Peso/Idade
< -3 DP
-3 DP a -2 DP
-2 DP a -1 DP
≥- 1 DP
19
35
47
39
13,6
25
32
27
Altura/Idade
< -3 DP
-3 DP a -2 DP
-2 DP a -1 DP
≥- 1 DP
25
17
26
51
21
14,3
21,8
42,9
* Conforme padrão do NCHS Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda
O calendário vacinal estava atualizado em 92 (66,2%) crianças em relação ás
normas do país, e somente nove (6,5%) crianças apresentaram o cartão vacinal ao
médico no internamento. A informação não esteve disponível em uma criança por
desconhecimento do acompanhante. Todas as crianças receberam as vacinas BCG e a
primeira dose da pólio oral conforme relatado.
4.2. Características sócio-econômicas
No tocante a procedência a grande maioria 134 (95,7%) dos casos foram
provenientes de Luanda, sendo os municípios com maior número de casos Cazenga com
30 (21,4%), e Viana com 28 (20%) casos. As outras cidades foram Cuanza Sul e Bengo
com três casos, respectivamente (vide Tabela 2).
28
Tabela 2. Distribuição da freqüência das crianças internadas com empiema pleural, no
Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de setembro de 2004 a março de
2005, de acordo a procedência.
Procedência N %
Cazenga 30 21,4
Cacuaco 13 9,3
Ingombotas 4 2,9
Kilamba Kiaxi 14 10
Maianga 13 9,3
Rangel 3 2,1
Samba 13 9,3
Sambizanga 16 11,4
Viana 28 20
Outras cidades 6 4,3
Total
140 100
Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda
Em relação ao tipo de habitação, 130 (92,8%) das crianças moravam em casas de
cimento, quatro (2,9%) de pau-pique, três (2,1%) de barro, um (0,7%) de madeira e um
(0,7%) de outros materiais. Das casas de cimento, 125 (96,1%) eram de bloco, isto é, de
blocos de cimento artesanais, construídas de forma mal planejada, diferentes das casas
de alvenaria convencionais.
O número de cômodos por habitação foi em média de quatro, variando de um a
10 cômodos. A mediana das pessoas que dormem no domicílio foi de seis, com variação
de duas a 14 pessoas.
Quanto à densidade de habitantes por domicílio, a mediana foi de 1,5 habitantes
por cômodo, com variação de 0,5-5. Vinte e cinco por cento das habitações possuíam
1,2 ou menos habitantes por cômodo e 75% dois ou mais habitantes por cômodo.
29
Em relação à escolaridade materna, a mediana em anos de estudo foi de quatro.
Do total, 36 (25,7%) nunca freqüentaram a escola e 135 (96,4%) possuíam até oito anos
de estudo. O maior tempo de estudo foi de nove anos (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição da freqüência das crianças internadas com empiema pleural, no
Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de setembro de 2004 a março de
2005, de acordo a escolaridade materna.
Escolaridade materna N %
Sem instrução 36 25,7
De 1-4 anos 55 39,4
De 5-8 anos 44 31,4
9 anos 5 3,5
Total
140 100
Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda
Em relação ao indivíduo com maior renda familiar, 98 (70%) dos casos foi o pai,
33 (23,6%) a mãe e nove (6,4%) por outro familiar.
Todos os chefes de família exerciam uma atividade remunerada, porém apenas
33 (23,6%) tinham um emprego formal e 107 (76,4%) exerciam uma atividade informal.
Dos empregados formais, todos eram profissionais de nível médio ou inferior, oito
exerciam atividade de ensino, seis eram militares, cinco trabalhavam no comércio,
quatro eram de serviços administrativos, quatro eram profissionais de saúde e quatro
eram de construção civil. Dentre os empregos informais, 49 (45,8%) eram do comércio,
18 da área de segurança (16,8%), 16 (14,9%) da construção civil, 13 (12,1%) do
transporte, cinco da agricultura e pesca, três de reparação e manutenção de bens e três
empregadas domésticas.
Com respeito à pessoa que cuidava da criança, as mães eram responsáveis em 73
(52,1%) casos, enquanto que em 65 (46.4%) foram de responsabilidade de outros
30
parentes, em dois (1.4 %) casos quem cuidava das crianças não eram parentes. Em
nenhum caso o pai foi o responsável pelo cuidado da criança.
A mediana da idade da pessoa que cuidava da criança foi de 23 anos, com
variação de seis a 85 anos de idade.
4.3. Características clínicas
Das crianças internadas por empiema 57 (40,7%) foram referenciadas como
tendo tido algum antecedente patológico nos últimos três meses, e destas em somente
20 se pode aferir o diagnóstico, sendo os seguintes: malária (8), pneumonia (5),
gastrenterite (2), varicela (2), sarampo (1), piodermite (1), pneumotórax (1) e abscesso
submandibular (1). Todas estas crianças estiveram anteriormente internadas.
Em duas crianças a informação sobre contato com o bacilo de Koch não esteve
disponível. Em 29 (21%) casos ocorreu o contato, sendo intradomiciliar em 18 (60,1%).
As 109 restantes (79%) não tiveram contato.
Com respeito à procura de serviço de saúde, 130 (92,9%) casos procuraram
outra unidade sanitária previamente e somente 10 (7,1%) o hospital de referência (HPL)
foi à primeira unidade de atendimento. Em 94 (67%) casos foi efetuado
antibioticoterapia prévia ao internamento. O tempo médio de antibioticoterapia prévia
foi de 6,9 dias, tendo variado de 3 a 38 dias. Em 20 casos, os familiares desconheciam
história prévia de antibioticoterapia.
O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi em média de 12,1 dias,
estando 25% dos valores em sete dias e 75% em 15 dias.
Doença de base esteve presente em cinco crianças sendo: dois casos de asma,
dois de malnutrição e um de epilepsia.
31
Os sinais e sintomas mais freqüentes foram por ordem decrescente os seguintes:
febre em 139 (99,2%) casos, tosse em 133 (95%) casos e dispnéia em 129 (92,1%)
casos. (vide Tabela 4). A duração da febre antes da admissão foi em média de 12 dias,
com variação de dois a 60 dias. A duração da tiragem intercostal foi em média de 10.5
dias com variação de um a 21 dias.
Tabela 4. Freqüência dos sinais e sintomas à admissão de crianças internadas com
empiema pleural, no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de setembro de
2004 a março de 2005.
Sintomas e sinais N %
Febre 139 99,2
Tosse 133 95
Dispnéia 129 92,1
Tiragem intercostal 108 77,1
Manifestações gastrintestinais 34 24,2
Dor torácica 14 10
Abaulamento torácico 9 6,4
Gemido 4 2,8
Lesões da pele e subcutâneo 4 2,8
Manifestações neurológicas 2 1,4
Cianose 0 0
Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda
4.4. Perfil dos exames radiográficos e ultra-sonográficos
Os exames radiográficos a admissão foram realizados em todas as crianças,
tendo a seguinte distribuição quanto à extensão do derrame: mínimo em oito (5,7%),
moderado em 40 (28,6%) e acentuado em 92 (65,7%) casos.
32
Entre os derrames mínimos, 75% (6 casos) havia concomitância de
piopneumotórax, com pneumotórax extenso, e 25% (dois) revelaram quantidade
moderada de líquido ao exame ultra- sonográfico.
Quanto ao lado atingido, 75 (53,6%) casos foram do lado direito, 64 (45,7%)
foram do lado esquerdo e um (0,7%) caso bilateral.
Outros achados na radiografia de entrada foram: piopneumotórax em 22 (15,7%)
casos, desvio do mediastino em 50 (35,7%), infiltrado retículo-nodular em nove (6,4%),
pneumomediastino em quatro (2,8%), pneumatoceles em quatro (2,8%) e alterações não
classificadas em quatro (2,8 %) casos.
Cento e trinta e seis crianças (97,1%) realizaram radiografia de tórax de controle
antes da saída, com os seguintes achados: 52 (38,2%) casos derrame mínimo, 40
(29,4%) condensações parapneumônicos, 17 (12,5%) não tinham alterações
radiográficas, 15 (11,0%) atelectasia, 10 (7,3%) pneumotórax, sete (5,1%) infiltrados
retículo-nodulares, seis (4,4%) abscesso pulmonar, quatro (2,9%) pneumatoceles, três
(2,2%) espessamento pleural e dois (1,5%) casos enfisema subcutâneo.
A ultra-sonografia foi realizada em 15 (10,7%) crianças, sendo 11 à admissão e
quatro na saída. A justificativa para realização foi dúvida quanto à presença de derrame.
O principal achado foi presença de líquido no espaço pleural em nove (60%), em três
(20%) constatou-se loculações e em quatro (26,6%) casos, efetuados à saída, não se
observou líquido no espaço pleural. O exame permitiu o diagnóstico de pericardite em
uma criança.
33
4.5. Perfil laboratorial
A dosagem de hemoglobina, realizada em 128 crianças, variou de 2,94 a 14,3
g/dl, com média de 7,1 g/dl. Anemia grave esteve presente em 62 (48,8%) crianças.
Efetuaram-se 122 leucogramas. Destes, a leucometria total média foi de
14.500/mm3 variando de 3.200 a 48.800/mm
3
. Sessenta e oito (55,7%) situavam-se
entre 5.000 e 13.500 leucócitos/mm
3
.
Foram realizados 56 (39,2%) testes de triagem para o HIV, sendo somente
positivo em uma criança que teve de ser excluída do estudo, pois permanecia internada
quando a pesquisa foi encerrada.
O exame bacteriológico direto do líquido pleural foi realizado em 122 (87,1%)
crianças sendo observadas bactérias em 81 (66,3%), assim distribuídas: 31 diplococos
Gram positivos (38,2%), 25 cocobacilos Gram negativos (30,8%), 15 cocos Gram
positivos (18,5%), seis casos de cultura mista com cocobacilos Gram negativos e cocos
Gram positivos (7,4%), três bacilos Gram negativos e um diplococo gram negativo.
As culturas foram realizadas em 122 pacientes, tendo uma positividade em 78
(63,9%) dos casos. As bactérias mais freqüentes foram por ordem decrescente:
pneumococos, hemófilos e estafilococos (v. Tabela 5).
A antibioticoterapia prévia foi realizada em 29 (65,9%) dos 44 casos sem
crescimento microbiano e em 51 (65,3%) dos 78 casos com crescimento.
34
Tabela 5. Freqüência das bactérias na cultura do líquido pleural de crianças internadas
com empiema pleural, no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, de setembro de 2004 a
março de 2005.
Agente N %
Streptococcus pneumoniae
29 23,7
Haemophilus influenzae
16 13,1
Staphylococcus aureus
12 9,8
Haemopilus sp
9 7,3
Streptococcus pneumoniae + Haemophilus sp 5 4
Escherichia coli
2 1,6
Proteus mirabilis
2 1,6
Neisseria meningitidis
1 0,8
Salmonela
1 0,8
Streptococcus pyogenes
1 0,8
Sem crescimento 44 36
Total
122 100
Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda
A distribuição dos agentes conforme o grupo etário está descrita na Tabela 6.
Não houve diferença estatisticamente significante na freqüência dos agentes por grupo
etário ( Teste exato de Fischer: p = 0, 195).
35
Tabela 6. Freqüência das bactérias por grupo etário na cultura do líquido pleural de
crianças internadas com empiema pleural no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no
período de setembro de 2004 a março de 2005.
Agente Idade
2-11 meses 12-59 meses >60 meses total
S. pneumoniae
5(29,4%) 23(40,3%) 1(25%) 29(37,1%)
Haemophilus
5(29,4%) 19(33,3%) 1(25%) 25(32,0%)
S. aureus
6(35,3%) 5(8,7%) 1(25%) 12(15,3%)
Haemophilus + S pneumoniae
1(5,8%) 4(7,0%) 0 5(6,4%)
Outros 0 6(10,5%) 1(25%) 7(8,9%)
Total
17(100%) 57(100%) 4(100%) 78(100%)
Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda
A reação de Mantoux foi realizada em 113 crianças sendo positiva em um caso.
4.6. Evolução clínica
Em relação à duração da febre após admissão, a mediana foi de sete dias,
estando 25% das crianças em três e 75% destes em até 10 dias, com variação de um dia
a 26 dias.
O esquema antibiótico mais utilizado foi à associação penicilina e gentamicina,
usada em 100 (71,4%) casos, seguido por ceftriaxona em 21 (15%) como primeira
opção terapêutica, devido ao resultado da bacteriologia do líquido pleural. Somente 38
crianças utilizaram um único esquema antibiótico. Como segundo esquema antibiótico,
usado em 102 crianças, ceftriaxona foi feita em 43 (42,1%), seguido pela cloxacilina em
16 (15,6%) e ciprofloxacina em 12 (11,7%). Um terceiro esquema foi optado para 15
crianças: cloxacilina em quatro (26,6%), ceftriaxona em quatro (26,6%) e eritromicina
em três (20 %) casos.
36
A mediana do tempo de permanência do dreno torácico foi de 15 dias, tendo
25% destes sido de nove dias ou menos e 75% de até 20 dias. O dreno torácico foi
recolocado em 87 (62,1%) das crianças e uma (0,7%) criança foi submetida a
decorticação.
As complicações estiveram presentes em 51 crianças (36,4%) sendo por ordem
de freqüência: pneumotórax, infecção do orifício de drenagem e abscesso pulmonar
(vide Tabela 7). Outras complicações extra-pulmonares foram: sepse em quatro (7,8%)
casos, pericardite uma (2,0%), abdômen agudo uma (2,0%) e meningite com abscesso
epidural em um caso (2,0%).
Tabela 7. Freqüência das complicações de crianças internadas com empiema pleural no
Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de setembro de 2004 a março de
2005.
Complicações N %
Pneumotórax 28 54,9
Inf. do orifício de drenagem 9 17,6
Abscesso 8 15,7
Fístula broncopleural 3 5,9
Enfisema subcutâneo 3 5,9
Atelectasia 2 3,9
Outras 7 13,7
Total 51 100
Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda
Doenças concomitantes, descritas pelo médico no prontuário foram as seguintes:
meningite em três, malnutrição em três, malária cerebral (1), celulite da parede torácica
(1), abscesso da nádega (1).
37
Na amostra estudada houve 11 (7,9%) óbitos e 129 (92,1%) dos casos obtiveram
alta, nove dos quais foram reinternadas. Não houve transferências para outro hospital ou
serviço de saúde.
A mediana do tempo de internamento foi de 25 dias, sendo 25% dos valores de
até 16 dias e 75% dos casos de até 38 dias, com variação de quatro a 115 dias.
4.7. Associação entre as características biológicas, sócio-econômicas,
clínicas e laboratoriais e evolução para óbito
Quanto á idade, sexo, estado vacinal não se verificou associação estatisticamente
significante com a ocorrência de óbito. Com relação entre óbito e estado nutricional,
houve maior freqüência deste desfecho nos desnutridos crônicos (indicador altura/idade)
moderados e graves quando comparados aos desnutridos leves e eutróficos (p= 0,022).
Não houve diferenças com o indicador peso/ idade. Em relação entre óbito e as
características sócio-econômicas não foi observada associação significante (Tabela 8).
38
Tabela 8. Características biológicas e sócio-econômicas das crianças internadas com
empiema pleural, no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de setembro de
2004 a março de 2005, de acordo com o desfecho clínico.
Variáveis Altas Óbitos Valor p
Idade (mediana) 20 15 0,190 †
Sexo
Masculino
Feminino
63(88,7%)
66(95,6%)
8(11,3%)
3(4,35%)
0,128 ‡
Estado vacinal
Completo
Incompleto
84(91,3%)
44(93,6%)
8(8,7%)
3(6,4%)
0,744 ‡
Escore-z de peso/idade
Eutrófico/ desnutrido leve
Desnutrido moderado e grave
49(90,7%)
80(93%)
5(9,3%)
6(7%)
0,749 ‡
Escore-z de altura/idade
Eutrófico/ desnutrido leve
Desnutrido moderado e grave
36(85,7%)
75(97,4%)
6(14,3%)
2(2,6%)
0,022*
Anos de estudo maternos (escolaridade) 4 4 0,434 †
Número de cômodos do domicílio 4 4 0.965 †
Ocupação do chefe de família
Setor formal
Setor informal
30(90,9%)
99(92,5%)
3(9,1%)
897,5%)
0,720 ‡
Idade do indivíduo que cuida da criança
(anos)
23 22 0,886 †
Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda † teste de Kruskall Wallis; ‡ teste exato de Fischer
* três crianças falecidas não tinham aferição de altura.
A mediana de tempo de internamento foi menor entre as crianças que foram a
óbito quando comparadas com as que tiveram alta (p= 0,043). Não houve associação
entre óbito e as demais variáveis clínicas e de evolução (Tabela 9).
39
Tabela 9. Distribuição das características clínicas e de evolução das crianças internadas
com empiema pleural, no Hospital Pediátrico de Luanda-Angola, no período de
setembro de 2004 a março de 2005, de acordo com o desfecho clínico.
Variáveis Altas Óbitos Valor p
Antecedentes patológicos
sim
não
52(91,2%)
77(92,8%)
5(8,8%)
6(7,2%)
0,758 ‡
Tempo de diagnóstico(mediana) 10 14 0,928 †
Antibioticoterapia prévia
sim
não
87(92,6%)
25(96,1%)
7(7,4%)
1(3,8%)
1* ‡
Procura de profissional de saúde
sim
não
120(92,3%)
9(90%)
10(7,7%)
1(10%)
0,574 ‡
Duração da febre (mediana) 6 7 0,691 †
Necessidade de recolocação de dreno
sim
não
79(90,8%)
50(94,3%)
8(9,2%)
3(5,7%)
0,533 ‡
Tempo de drenagem (mediana) 15 9 0,144 †
Tempo de internamento (mediana) 25 16 0,043 †
* em 20 crianças a informação não esteve disponível.
Fonte: Hospital Pediátrico de Luanda † teste de Kruskall Wallis; ‡ teste exato de Fischer
Não houve associação significante entre a ocorrência de óbito e as características
laboratoriais e radiológicas.
40
V. DISCUSSÃO
Estiveram internadas no período de estudo 3.224 crianças no HPL com
diagnóstico de pneumonia, sendo a letalidade de 8,8%.
61
Na nossa série foram
encontrados 140 casos de empiema pleural em seis meses, número elevado quando
comparado com os casos estudados por Eastham et al.,
17
no Reino Unido (UK) que em
cinco anos relataram 47 casos de empiema pleural, e Paz et al.
48
no Chile em igual
período de tempo observou 49 casos. Da mesma forma, no Camboja, Fontanet et al.
19
,
descreveram 98 casos em 23 meses, e Byington et al.
32
em Utah nos EUA em estudo
multicêntrico sobre fatores de risco e associações microbiológicas ao empiema
reportaram 153 casos em seis anos. Embora em estudos de série de casos não se possa
estimar a prevalência da doença, é possível supor que em Angola, dadas às condições de
saúde da população, a incidência de empiema seja mais elevada. Todavia, estudos com
método apropriado são necessários para responder esta questão.
Em relação à idade, as crianças menores de cinco anos totalizaram mais de 95%
da amostra, sendo a mediana de idade de 20 meses. Esta cifra não foi encontrada em
outros estudos, onde os menores de cinco têm totalizado valores próximos a 65% na
Ásia e África.
23,30
Schultz et al.
18
nos EUA, reportaram que 50% dos seus casos tinham
idade de 4.0 ± 3,6 anos. Isto pode dever-se ao fato da estrutura etária da população
angolana ser uma pirâmide com base inferior. Também porque os agravos à saúde
podem ocorrer mais precocemente em populações mais carentes. Estas possibilidades
exigem comprovação posterior com estudos analíticos.
Quanto ao sexo, não houve preponderância, diferente do observado por Eastham
et al.
17
que encontraram predomínio do sexo masculino de 2:1. Já na Índia, a proporção
41
foi maior no sexo feminino (1,7:1).
62
Isto pode refletir a variabilidade das amostras dos
estudos, talvez mais do que diferenças entre as populações. Victora
63
relata que, em
estudos comunitários, o sexo masculino parece ser o mais afetado por IRA. Não
encontramos na literatura explicação plausível que justifique esta peculiar distribuição
quanto ao sexo.
No tocante ao estado nutricional, sabe-se que crianças severamente desnutridas
apresentem uma resposta imunológica deficiente, particularmente a nível celular e
conseqüentemente têm infecções mais graves e por patógenos específicos, tais como
fungos, vírus, micobactérias e outros.
64
No presente estudo, a desnutrição grave segundo
o índice peso/idade conforme curva do NCHS esteve presente em menos de 14% dos
casos, valores semelhantes aos de Baranwal et al.
23
mas inferiores aos de Fontanet et
al.,
19
que, contudo, utilizaram o parâmetro de peso abaixo de 60% da mediana de
peso/idade, que subestima a prevalência da desnutrição quando comparado a menos três
escores-Z, utilizado no presente estudo. Outrossim, evidenciamos 21% de desnutridos
graves pelo índice altura/idade, que detecta desnutrição crônica, sendo de 36,6% de
desnutrição de grau moderada a leve pelo mesmo parâmetro. Em meta-análise que
estudou o impacto da desnutrição na mortalidade infantil geral encontrou-se uma
associação a um maior risco de morte até nos déficits antropométricos mais leves.
65
A
associação entre letalidade e situação nutricional encontrada neste estudo é condizente
com os dados previamente descritos por outros autores.
24,65
É importante ressaltar que o
registro de malnutrição pelos médicos nos prontuários (apenas três casos relatados) foi
muito inferior aos nossos achados, o que nos leva a propor uma melhor abordagem do
estado nutricional das crianças hospitalizadas com empiema em Angola.
42
As imunizações representam uma estratégia importante para a prevenção das
IRA, incluindo a vacinação contra Haemophilus influenzae (tipo b), e o Streptococcus
pneumoniae.
63
Em nossa série, cerca de 65% das crianças tinham calendário vacinal
completo. O estado vacinal incompleto em uma grande proporção das crianças
angolanas predisporia que contraíssem o sarampo, e conseqüentemente o surgimento de
pneumonia.
66
Atendo-se ao fato que o calendário vacinal vigente em Angola não
contempla as vacinas contra H. influenzae tipo b nem pneumococos pode-se supor que
a sua implementação reduziria o número de casos por estes agentes, não só de
pneumonia e empiema pleural, mas de meningite bacteriana e como amplamente
comprovado em outros estudos. É importante ressaltar que a introdução da vacina anti-
hemófilo, devido ao baixo custo e melhor eficácia quando comparada a anti-
pneumocócica teria um impacto mais significativo na redução dos casos de afecções por
esta bactéria.
Com relação à procedência, a maioria foi oriunda da capital do país. Parte do
achado justifica-se porque a capital alberga cerca de 30% da população do país e parte
porque de regiões mais distantes, o acesso ao hospital de referência fica mais difícil.
No tocante ao tipo de habitação, em decorrência das migrações e do pós-guerra,
grande parte da construção dos domicílios foram mal planejados, refletindo as baixas
condições sócio-econômicas da população assistida.
O número de pessoas que coabitam a mesma casa tem sido apontado como fator
de risco para o desenvolvimento de pneumonia pela possibilidade de transmissão de
patógenos através das gotículas respiratórias.
1,67
Em nosso estudo não encontramos
associação desta variável com o óbito, podendo este fato estar relacionado com o
43
tamanho amostral (número reduzido de óbitos) e a não análise dos fatores de
confundimento.
Nesta série, um quarto das mães não sabia ler nem escrever e dois terços não
tinham instrução primária, podendo ter retardado o diagnóstico e consequentemente o
tratamento, visto que a mediana do tempo decorrido entre o início dos sintomas e o
diagnóstico pode ser considerado longo. Nossos dados são diferentes do estudo
brasileiro de Nascimento et al.
67
que encontraram nível de escolaridade de cinco a oito
anos na maioria das mães. Vários autores referem que a escolaridade dos pais está
inversamente relacionada ao maior risco de hospitalizações. Em estudo realizado no sul
do Brasil, tipo caso-controle, os autores encontraram um risco de hospitalização por
pneumonia de 2 a 3 vezes maior em filhos de pais com menor instrução.
67
Similar
constatação foi obtida por Victora et al.
31
Por sua vez, Batista et al.
68
em estudo
transversal em populações de baixa renda no nordeste do Brasil e Riccetto et al.
69
em
estudo descritivo prospectivo analisando 85 crianças em Campinas (Brasil)
não
encontraram associação com a escolaridade materna e hospitalização por pneumonia.
Embora, não tenhamos encontrado uma associação desta variável com o óbito,
possivelmente estudos com tamanho amostral maior possam confirmar ou não esta
hipótese.
Por sua vez, reporta-se como fator de risco de desenvolver IRA a permanência
das crianças em creches. Fonseca et al.
70
analisando práticas relacionadas aos cuidados
da criança no nordeste do Brasil em um estudo de caso-controle, reportaram que a
freqüência à creche aumentava em 5,22 vezes o risco de pneumonia, em crianças cujas
mães trabalhavam fora de casa. Nesta série, nenhuma criança freqüentou creche, tendo
44
ficado em grande parte dos casos aos cuidados da própria mãe, o que impossibilitou
avaliar esta variável.
Em cerca de um terço dos casos, quem cuidava das crianças eram menores de 18
anos, o que pode ter contribuído para o não reconhecimento de situações mais graves, já
que nas idades mais jovens a falta de experiência pode ter sido um fator relevante.
Nascimento et al.
67
analisando fatores de risco para pneumonia em crianças, relataram
que as mães adolescentes tiveram o dobro da chance de ter um filho internado por
pneumonia quando comparadas com as de maior idade.
Em relação aos indicadores de nível sócio-econômico, devido à realidade atual
da sociedade angolana, avaliamos apenas a ocupação do chefe de família, dada à
dificuldade em operacionalizar o indicador renda. Cerca de 3/4 dos chefes possuíam
trabalho informal, sendo muitos deles vendedores e quitandeiras em regime ambulante,
que trabalhavam para o sustento de cada dia, demonstrando a grave situação sócio-
econômica em que a população está inserida. Na literatura pesquisada não encontramos
trabalhos que permitissem comparabilidade de outras populações com a estudada.
No tocante aos fatores clínicos que predispõem ao empiema, os distúrbios
neurológicos, as doenças debilitantes e as imunodeficiências entre outras são citadas na
literatura.
26
Em nosso estudo encontramos casos de desnutrição, sarampo e epilepsia.
Em pesquisa realizada em Angola em 1984, observou-se por análise univariada,
associação entre empiema e sarampo, sendo esta associação relacionada com o maior
número de óbitos.
71
Achado concordante foi obtido por Baranwal et al.
23
Hsieh et al.,
72
avaliando 71 crianças em oito anos em Taiwan com pneumonia pneumocócica onde 41
complicaram com empiema, não conseguiram demonstrar na análise multivariada ser a
doença de base (asma, doença cardíaca, doença genética, doença maligna entre outras)
45
preditor de pneumonia complicada. No presente estudo, não encontramos associação
entre antecedentes patológicos/ doenças de base e a ocorrência de óbito.
Com relação à procura de profissional de saúde, há referências que a ausência de
atenção médica efetiva a crianças nascidas na África subsahariana aumenta a
probabilidade de morte antes dos cinco anos de idade na ordem de 30 a 50%.
73
A
facilidade de acesso aos serviços de saúde é reportada como um indicador de qualidade
de atenção sanitária. Na presente pesquisa a procura de cuidados por um profissional de
saúde ocorreu em 3/4 dos casos. Se atendermos ao fato que a grande maioria dos centros
periféricos não possuir pessoal qualificado, não é de estranhar que muitos destes
pacientes possam ter sido diagnosticados inicialmente como portadores de malária, pois
esta é endêmica no país e a sintomatologia inicial poder ser confundida.
Cerca de 2/3 dos casos fizeram uso de antibioticoterapia previamente ao
internamento no presente estudo. Byington et al.,
32
em Utah nos EUA encontraram uma
freqüência de 50,6% em 153 crianças analisadas, enquanto que Tan et al.,
74
em estudo
multicêntrico nos EUA avaliando 368 crianças com pneumonia complicada 12.8% dos
casos. Por outro lado, tanto o estudo realizado por Saglani et al.,
75
quanto o de Baranwal
et al.,
23
na Ásia demonstraram uso de antibioticoterapia prévia acima de 90%. A
antibioticoterapia precoce empírica em dose adequada quando dirigida aos agentes mais
freqüentemente implicados de acordo com a idade tem provavelmente a vantagem de
evitar formas mais complicadas da doença. Porém, é mister ressaltar a importância da
cultura antes do início do tratamento antimicrobiano, pois sua presença no LP pode
interferir no crescimento bacteriano ou determinar a sua esterilização.
Os sintomas e sinais mais freqüentemente encontrados na nossa série foram
semelhantes aos descritos por outros autores.
20,47
Chan et al.
16
reportaram a dor torácica
46
em 94% dos casos. Como nossa amostra foi constituída basicamente de crianças de
baixa idade, incapazes, portanto, de referir dor, isto pode explicar a baixa freqüência
deste sintoma. A tiragem intercostal foi referida em cerca de ¾ dos casos. Considerando
ser este critério importante para determinação de gravidade no programa AIDPI para
IRA, a não valorização deste critério nos pacientes admitidos pressupõe a subutilização
do programa pelos profissionais de saúde em nosso meio.
Em relação aos achados radiográficos, na presente série o número de derrame
pleural extenso foi o triplo do referido por Cirino et al.
20
e semelhante aos de Fontanet
et al.,
19
que utilizaram critérios similares. Fortes et al.
76
estudando 100 crianças no
Brasil no período de 1981-83 relataram que 5% dos derrames foram bilaterais, sendo o
lado direito o mais afetado, semelhante aos nossos achados, mas em somente um caso
encontrou-se derrame bilateral. Por sua vez, Paz et al.
48
, reportaram em análise
multivariada que os fatores de risco para minitoracotomia e toracoscopia vídeo-assistida
foram à radiografia do tórax com derrame extenso, parâmetros bioquímicos e achados
de loculações à ultra-sonografia. A alta freqüência de derrames extensos do presente
estudo pode explicar a maior gravidade desses pacientes, uma vez que muitos deles já
apresentavam sinais evidentes de complicações da doença como piopneumotórax,
desvio do mediastino e pneumomediastino na admissão, evidenciando retardo de
diagnóstico e tratamento inadequado.. Por outro lado, não houve associação entre a
extensão do derrame e o óbito, o que pode ser justificado pelo pequeno tamanho
amostral.
A ultra-sonografia (USG) foi utilizada em uma minoria dos casos. Rannatth et
al.
77
num estudo em Chicago no qual analisaram ultra-sonografia de 46 crianças,
reportaram que este meio de diagnóstico foi útil para prever a necessidade de tratamento
47
cirúrgico e para reduzir o tempo de permanência hospitalar. Mitri et al.,
78
em estudo
retrospectivo comparando duas técnicas guiadas por USG nos EUA, relatou que a
drenagem torácica não reduziu o tempo de hospitalização e de complicações, porém
naquelas submetidas somente a aspiração tiveram um número significativo maior de re-
intervenções. Em se tratando de um método diagnóstico não invasivo e disponível no
HPL, este deveria ser mais utilizado em crianças angolanas internadas com empiema
pleural.
Outro aspecto que merece destaque é a importância dos níveis adequados de
hemoglobina em crianças com IRA baixa. No nosso estudo, mais de 50% das crianças
apresentaram anemia grave. Em contraste, no Reino Unido, Eastham et al.
17
encontraram anemia em cerca de 10% dos casos, sendo que 6% receberam
hemotransfusão. Nos EUA, 12% das crianças com empiema foram
hemotransfundidas.
18
Salienta-se que a malária, doença endêmica em Angola, é a
primeira causa de internamento no HPL e cursa com anemia hemolítica com
hemoglobinúria.
79
Em estudo transversal populacional em Angola no ano de 1998,
reportou-se uma prevalência global de anemia de 29,7%, predominando na sua forma
leve.
80
O número elevado de crianças com anemia da nossa série poderia refletir a
seleção dos indivíduos da amostra, já que são internados os casos de maior gravidade,
além da alta prevalência da malária, doenças infecto-contagiosas e carenciais,
predominantes nesta região do globo.
Quanto à contagem de leucócitos, na presente pesquisa encontrou-se 50% dos
casos com número de leucócitos dentro da normalidade para a faixa etária, ou seja, entre
4.500 a 13.500/mm
3
.
81
Em estudo efetuado na Índia, por Baranwal et al.
23
descrevem
contagens de leucócitos aumentadas (não especificou o critério para leucocitose) em
48
45% das crianças e três casos de neutropenia (inferior a 1.500/mm
3
). Por outro lado,
Maziah et al.
47
descrevem que 94% dos seus pacientes na Malásia tinham valores de
leucócitos sanguíneos acima de 10.000/mm
3
.
Pelo exposto, pode-se considerar que
a
leucometria não parece ser um método acurado para definir infecção bacteriana no
empiema pleural, podendo alguns fatores influir nos resultados, como: desnutrição
grave, antibioticoterapia prévia, além da própria falta de acurácia do exame. Estudos
posteriores fazem-se necessários para responder esta questão.
Embora a infecção pelo HIV seja reportada como elevada nesta região da África,
não pôde ser por nós constatada devido ao número reduzido de crianças que efetuou o
teste de triagem. Villamor et al.
82
em estudo de base hospitalar na Tanzânia em 1993-
1997, com 687 crianças de seis e 24 meses admitidas por pneumonia, relataram uma
taxa de infecção de HIV de 8,4%, sendo a letalidade quatro vezes maior nas crianças
infectadas. Por outro lado, em estudo prospectivo na África do Sul, os autores
reportaram que das 250 crianças admitidas ao hospital por pneumonia no período de um
ano, a taxa de infecção por HIV foi de 60,4%. A ocorrência de infecção por
pneumocysti carinii e por S. aureus foi maior no grupo dos soropositivos, sendo o
tempo de permanência hospitalar mais longo neste grupo e a taxa de letalidade o dobro
em relação às crianças não infectadas.
83
Em Angola, a prevalência da infecção tem sido
relatada como relativamente baixa.
34
É mister ressaltar que a disponibilidade dos testes
para o HIV pode ser um fator limitante para estes achados, bem como a discriminação
que ainda existe em relação à afecção por este agente. Dados do Inquérito de
Indicadores Múltiplos (MICS) de Angola de 2001, em relação à infecção do HIV
reportam que somente 22,8% das mulheres entrevistadas, em idade fértil sabiam onde
efetuar o teste de triagem e 1,8% destas havia efetuado o teste.
84
Pelo exposto, existe a
49
possibilidade de ter havido subdiagnóstico. Estudos mais abrangentes sobre a
prevalência da doença são necessários para esclarecer esta questão.
As taxas de positividade das culturas do líquido pleural (LP), têm variado de 33
-72%, sendo maior nos derrames purulentos.
85
Em nossa série foi encontrada uma
positividade de 62% dos casos. Taxas menores são referidas, como na série da Malásia
com 19% dos casos, e 43% na série do Reino Unido.
47,18
Taxas maiores foram descritas
em Montreal, com 76% de positividade.
16
Saglani et al.
75
analisaram 32 amostras de LP
em crianças com empiema, por cultura e PCR rDNA 16S. Esta técnica permite
aumentar a taxa de detecção, referindo taxas de positividade de 18,7% e 68,7%
respectivamente, tendo havido concordância em relação aos agentes identificados. É
possível que, tendo sido as culturas deste estudo constituídas por líquido purulento, de
uma fase do derrame onde haveria maior concentração de bactérias, este fato possa ter
elevado a positividade da cultura.
A predominância do pneumococo em nosso estudo está de acordo com o estudo
de Cirino et al.
20
no Brasil, que também reportam o predomínio deste agente etiológico.
Rodrigues et al.,
85
estudando crianças brasileiras, notou predomínio deste germe,
exceto em menores de um ano, onde prevaleceu o S. aureus. Contrariamente, Satpathy
et al.,
62
na índia, e Schultz et al.
18
constataram que o S. aureus foi o agente mais
freqüente.
O H. influenzae também foi o segundo em freqüência no estudo efetuado no
Brasil, antes da instituição da vacina anti-hemófilo no esquema básico de
imunizações.
85
Já Cirino et al.,
20
, em estudo após este período também no Brasil,
observou o S. aureus como o segundo agente, tendo o hemófilo ocorrido em apenas 6%
dos casos. A disponibilidade das vacinas para pneumococos e hemófilos tem reduzido
50
os casos de pneumonia preveníveis em 30%, dependendo dos sorotipos e da distribuição
dos patógenos em cada região.
86
A associação antibiótica mais utilizada foi penicilina e gentamicina, tendo a
maioria dos pacientes recebido um segundo esquema antimicrobiano. Nossos dados
devem ser avaliados com cautela, uma vez que o desenho do estudo não permite avaliar
o melhor esquema terapêutico, nem se a troca de antibióticos foi feita em momento
oportuno, sendo necessários novos estudos locais para responder estas questões. No
entanto, a alta freqüência de resistência antimicrobiana descrita em estudo realizado no
mesmo hospital em crianças com meningite, no qual foram analisadas 799 amostras de
líquor cefalorraquidiano, demonstrou que as bactérias isoladas foram semelhantes as da
nossa série, sugerindo a necessidade de reavaliação do esquema de primeira linha
utilizado atualmente no HPL.
87
Quanto à utilização da ciprofloxacina em crianças,
estudo de coorte, multicêntrico, realizado na França, revela a utilização de quinolonas
como medicamento de segunda linha em pacientes com fibrose cística, infecções
broncopulmonares, infecções do trato urinário e sepse, quando houve resistência aos
antimicrobianos de primeira linha, história de alergia a penicilina e a possibilidade de
uso oral.
88
Em nossa série a ciprofloxacina pode ter sido usada nos casos de resistência
aos antimicrobianos de primeira linha e quando foi a única droga disponível em relação
ao antibiograma.
Com relação à evolução clínica, no tocante a duração da febre após admissão,
em estudo na Ásia, Hsieh et al.,
72
reportam uma média de 13,5 dias de febre. Por outro
lado, em Montreal a média da duração da febre relatada foi de 17 dias.
16
Estes dados
são superiores aos encontrados neste estudo. Possivelmente a elevada freqüência de
51
desnutrição, ou aferição inacurada da temperatura corpórea podem ter influenciado
nestas diferenças.
Nesta série, o tempo médio de drenagem torácica foi de 16 dias, achado
semelhante ao estudo da Turquia
6
e diferente da série de Baranwal et al.
23
no sul da
Ásia de oito dias. Podem-se atribuir estas diferenças à maior gravidade dos casos da
nossa série.
O dreno torácico foi recolocado em aproximadamente 2/3 dos casos, semelhante
ao do estudo de Camboja, mas diferente dos relatados por Hailu (23,7%).
19,30
Estes
dados atestam para a necessidade de melhores cuidados de enfermagem, de modo a
evitar repetição do procedimento.
A decorticação foi utilizada em somente uma criança no presente estudo,
diferente da amostra de Eastham et al.
17
que 68% das crianças requereram este
procedimento, ou do estudo de Sarihan et al.
6
na Turquia onde cerca de 10% também
utilizaram esta técnica cirúrgica. O reduzido número de decorticações pode dever-se ao
fato do número limitado de profissionais especializados, pela gravidade das crianças
incluídas, cuja situação nutricional ou doenças concomitantes muitas vezes contra-
indicaram o tratamento, ou porque o curso natural do empiema pode ser diferente nas
crianças estudadas.
As complicações mais freqüentemente encontradas estão relacionadas com o
manuseio do dreno e decorrente do próprio processo infeccioso.
49
Em estudo realizado
por Fortes et al.,
76
em 1981-83 no Brasil, os autores reportaram as seguintes
complicações: pneumatoceles (8%), fístula broncopleural (7%) e pneumotórax (5%).
Todavia, em um estudo em Santiago do Chile, houve predomínio do pneumotórax em
23%, seguido do abscesso pulmonar em 15% e pneumatoceles em 8% dos casos.
48
Em
52
nosso estudo as complicações foram, por ordem de freqüência: pneumotórax, infecção
do orifício de drenagem e abscesso pulmonar. É possível que a alta prevalência de
desnutrição, ou a gravidade dos casos à admissão tenha influenciado nestes achados.
Embora o empiema tenha alta incidência nos países em desenvolvimento, a sua
letalidade tem sido reportada como baixa.
19,23
A taxa de letalidade por nós encontrada
foi de aproximadamente 8%, semelhante ao estudo efetuado em Taiwan (7,5%) e
inferior à série Etíope (16%). Embora não se possa afirmar com exatidão, a letalidade
em Luanda parece estar reduzindo, se comparamos com dados anteriores do mesmo
hospital, 31,8% em 1983, e 34% em 1984.
24,71
Valores menores (1,6% e 1,0%)
reportaram Baranwal et al.
23
na Ásia, bem como Fontanet et al.
19
no Camboja
respectivamente. Esta diferença na mortalidade pode dever-se às condições dos
pacientes estudados e aos recursos locais.
Quanto ao tempo de hospitalização, nesta série foi elevado, semelhante ao
encontrados por Hsieh et al.
72
em Taiwan e de Fontanet et al.
19
Há evidências de que a
toracoscopia vídeo-assistida diminui a permanência hospitalar, bem como o número de
complicações.
89,90,91
Este não foi um procedimento utilizado no HPL, pois demanda alto
custo e médicos devidamente treinados. Houve associação estatística entre a ocorrência
de óbito e a estadia hospitalar, pois os casos falecidos tiveram menor permanência
quando comparados com os que tiveram alta. O tempo de permanência hospitalar teria
relação com as condições das crianças à admissão, refletindo, possivelmente, o acesso e
a qualidade de serviço prestada a população.
Não obstante a importância do presente estudo temos de destacar algumas
limitações: devido ao desenho escolhido não é possível fazer generalizações ao restante
53
da população, visto não incluir uma amostra probabilística e explicitamente
representativa. Adicionalmente, a ausência de um grupo controle não permite fazer
avaliações de risco da doença. Vieses potenciais do estudo podem ter ocorrido como,
por exemplo: dada a falta de profissionais qualificados (radiologistas, ultra-
sonografistas e outros), os próprios pediatras e cirurgiões pediátricos interpretavam por
si os exames de imagem, podendo assim ter ocorrido viés de informação. Em algumas
situações de coleta dos dados à admissão, não eram os pais que se encontravam com a
criança, sendo possível ter ocorrido viés de recordação. Foi difícil, dadas às condições
locais, de avaliar o nível socioeconômico de forma mais acurada, como por exemplo,
através de renda per capita ou de posse de bens. A análise estatística ficou prejudicada,
pois algumas variáveis não foram registradas completamente. Entretanto, pelas
características encontradas pode-se supor que a amostra estudada é constituída por um
estrato social razoavelmente homogêneo e pobre.
Supomos que este estudo pode servir de base para estudos analíticos futuros, no
sentido de avaliar fatores de risco para gravidade e óbito, a qualidade da assistência de
saúde, custo-efectividade de esquemas terapêuticos, dentre outros.
Em suma, o empiema pleural é uma doença grave, de alta letalidade em Angola,
com um período de permanência hospitalar prolongado. O seu manuseio ainda não é
padronizado e necessita de pessoal especializado. O grupo de menores de cinco anos é o
mais susceptível. Constatamos que as condições de habitação desfavoráveis, a baixa
instrução dos pais, a inserção dos chefes de família no setor informal da economia
possivelmente predispõem ao elevado número de casos e à letalidade encontrada.
A adequação do programa de controle das IRA em Angola, a capacitação de
pessoal no manejo do empiema são medidas que podem melhorar a atual situação com
54
respeito à doença. Todavia, a melhoria das condições de vida da população poderá
interferir mais efetivamente neste problema.
55
VI. CONCLUSÕES
Os resultados do presente estudo permitem-nos traçar o seguinte perfil clínico e
epidemiológico das crianças com empiema pleural internadas no HPL no período
estabelecido:
1. As faixas etárias mais baixas foram as predominantes (menores a cinco anos de
idade), sem predomínio em relação ao sexo e a maioria dos casos era
proveniente da capital do país.
2. O estado nutricional estava alterado em grande parte dos pacientes, havendo
associação estatisticamente significante com a ocorrência de óbito (moderados e
graves).
3. O tempo de doença foi em média de 12 dias, tendo a grande maioria dos
pacientes recebido assistência antes da admissão por um profissional de saúde e
os sintomas predominantes à admissão foram: febre, tosse, dispnéia e tiragem
intercostal.
4. A escolaridade materna foi predominantemente baixa, elas foram responsáveis
pelo cuidados à criança em mais de metade dos casos. Os chefes de família
estavam majoritariamente ligados ao sector informal da economia.
5. Os agentes mais freqüentemente encontrados no líquido pleural foram os
pneumococos, hemófilos e estafilococos, e um número considerável (mais de
metade) de crianças apresentou anemia grave.
56
6. A letalidade foi elevada bem como o tempo de drenagem torácica. O tempo de
internamento foi prolongado e esteve estatisticamente associado com a
ocorrência de óbito.
57
VII. RECOMENDAÇÕES
1- Divulgar os resultados às autoridades sanitárias de Angola como meio
de subsidiar ações que visem otimizar os programas de atenção a
criança, controle de IRAs e o programa de vacinação de forma que
possa abranger novas vacinas como por exemplo a anti-hemofilo.
2- Promover cursos regulares de capacitação dos agentes de saúde para o
reconhecimento precoce dos diversos sinais e sintomas de gravidade
das infecções respiratórias inferiores agudas e seu manejo adequado.
3- Rever o formulário de internamento do empiema pleural de forma a
incluir características sócio-econômicas e demográficas.
4- Aprimorar a abordagem do empiema pleural a nível institucional de
forma a minimizar as complicações.
5- Incentivar a capacitação de radiologistas, cirurgiões e auxiliares de
enfermagem na instituição, com a finalidade de aprimorar a qualidade
de assistência prestada.
6- Incentivar o uso mais racional dos meios de diagnósticos e tratamento
disponíveis, de forma a otimizar a abordagem destes pacientes,
reduzindo o tempo de permanência hospitalar.
58
VIII. REFERÊNCIAS
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69
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, _________________________________________________, responsável pelo
paciente ______________________________________________, atendido no Hospital
Pediátrico de Luanda devido a empiema pleural, declaro que fui devidamente informado
pelo Dr. _______________________________________________ sobre as finalidades
da pesquisa “Perfil clínico e epidemiológico de crianças com empiema pleural em
um centro de referência , Angola” e que estou perfeitamente consciente de que:
1. Concordei que o meu encarregando participasse da pesquisa sem que recebesse
nenhuma pressão dos médicos ou das enfermeiras que participam do projeto.
2. Participando do estudo o meu encarregando, ficará submetido a um regime
terapêutico e a atitudes de diagnóstico, rotineiramente usadas neste hospital, com
segurança comprovadas.
3. Assumi o cumprimento integral das indicações médicas nomeadamente no que se
refere à terapêutica ambulatorial e a comparecer às consultas programadas de
seguimento.
4. Comprometi-me a comunicar ao grupo de pesquisa, caso ocorra mudança de
residência ou ausência por mais de 15 dias do meu encarregando, da cidade onde se
realiza a pesquisa.
5. O meu encarregando poderá abandonar a qualquer momento a pesquisa caso não
me sinta satisfeito, sem que isso venha a prejudicar seu atendimento no HPL.
Luanda,____ de ________________ de ________
____________________________________ ____________________________
Assinatura do responsável Assinatura do médico responsável
70
APÊNDICE II: Formulário de Avaliação
N
º
Data da coleta ____/____ /____ Data da admissão ____/____ /____
I. IDENTIFICAÇÃO
1. Nome ____________________________________________________
2. Registro
3. Data de nascimento ____/____ /____ Idade (meses)
4. Sexo Masculino Feminino
II. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
6. Procedência (local de residência no último mês):
7. (preencher com o n
o
correspondente)
8. 1. Cazenga 2. Cacuaco 3. Ingombotas 4. Kilamba Kiaxi 5. Maianga
6. Samba 7. Sambizanga 8. Rangel 9. Viana 10. Outro ___________________
6. Tipo de habitação (preencher com o número correspondente)
1. Madeira 2.Cimento 3.Tijolo 4.Bloco 5.Barro 6. Pau a pique
7. Outros _____________________________________________
7. Número de Cômodos (incluindo cozinha e casa de banhos)
8. Número de pessoas que dormem no domicilio
9. Escolaridade materna (em anos completos)
10. Indivíduo que cuida da criança
______________________________________________
11. Idade do indivíduo que cuida da criança ______________ anos
12. Chefe da família (o que possui maior renda)
(preencher com o n
o
correspondente)
1. Mãe 2. Pai 3. Outro
___________________________________________________
71
13. Ocupação do chefe da família
________________________________________________
III. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
14. Peso g
15. Altura cm
16. Estado vacinal 1. Desatualizado 2. Atualizado
2.1 Apresentou cartão
2.2 Informação do responsável
Se desatualizado, descrever as vacinas em falta
______________________________
______________________________________________________________________
_
17. Contato com tuberculoso Não Sim intradomiciliar extradomiciliar
18. Sintomas e Sinais à admissão (pode marcar mais de uma opção)
1. Febre Não Sim há quantos dias ? _______ Não sabe
2. Tosse Não Sim há quantos dias ? _______ Não sabe
3. Dor torácica Não Sim há quantos dias ? _______ Não sabe
4. Dispnéia Não Sim há quantos dias ? _______ Não sabe
5. Tiragem subcostal Não Sim há quantos dias ? _______ Não sabe
6. Cianose Não
Sim há quantos dias ? _______ Não sabe
7. Outros
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
_
19. Procurou um profissional de saúde antes do internamento
Sim Não.
20. Antibioticoterapia prévia Não Sim há quantos dias ? _______ Não sabe
21. Data da punção pleural com presença de pus ____/____ /____
22. Antecedentes patológicos (pode marcar mais de uma opção)
A criança esteve doente nos últimos meses ? Sim Não
72
Porque motivos ?
____________________________________________________
Necessitou de internamento Sim Não
Possui alguma doença ou problema de longa duração ? Não
Sim _____________________________ há quanto tempo ? _______ Não sabe
IV. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
23. Achados da radiografia do tórax à entrada:
Derrame pleural: mínimo moderado acentuado
direito esquerdo bilateral
Outros achados
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______
24. Achados da radiografia do tórax no final do tratamento
Data do exame ___/___/___
Derrame pleural: mínimo moderado acentuado
direito esquerdo bilateral
Outros achados
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______
25. Ultra-sonografia 1. Sim 2. Não
Laudo: _____________________________
______________________________________________________________________
_______
V. CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS
23. Nível de hemoglobina __________g% Data ____/____ /____
24. Contagem de leucócitos _________/mm
3
Data ____/____ /____
25. Exame bacteriológico direto do LP Data ____/____ /____
Negativo Positivo
__________________________________________________
26. Cultura do LP Sem crescimento
73
Com crescimento ______________________
______________________________________________________________________
____
TSA do LP Antibióticos resistentes
______________________________________________________________________
____
Antibióticos sensíveis
______________________________________________________________________
________________________________________
Com crescimento ______________________
______________________________________________________________________
____
TSA do LP Antibióticos resistentes
______________________________________________________________________
______________________________________
Antibióticos sensíveis ______________________________________________
26. PPD __________ mm
VI. EVOLUÇÃO CLÍNICA
27. Duração da febre dias
28. Esquema antibiótico utilizado
1
o
esquema ___________________________ e ___________-
__________________
2
o
esquema ___________________________ e ___________-
__________________
3
o
esquema ___________________________ e ___________-
__________________
30.Tempo de permanência do dreno torácico dias
31. Recolocação do dreno torácico Sim Não
32. Decorticação Sim Não
74
33. Complicações (pode marcar mais de uma opção)
Abcesso pulmonar Sim Não
Fístula Broncopleural Sim Não
Osteomielite de costelas Sim Não
Atelectasia pulmonar Sim Não
Infecção do orifício de drenagem Sim Não
Pneumotórax Sim Não
Outros Sim _______________________
Não
34. Estado da Saída alta óbito transferência
Data da Saída ___/___/___
Coletor: _________________________________________________
75
APÊNDICE. III
Processamento do líquido pleural
Exame á fresco em lamina e lamela em microscópio óptico com objetiva de 40
L
Rivalta (água destilada 50ml + 8 gotas de acido acético e 1ml de pus)
L
Gram
+ (exame directo)
Zielsen Nielsen
Cultural
Gelose sangue + gelose chocolate + Sabouroud (BHI)
Sementeira (estufa por 24 horas em co
2
78%-37
0
c)
Sem crescimento Com crescimento bacteriano (identificação com
(BHI nas placas por 48 h TSA em discos oxoide)
Meios
Optoquinas oxoide - aglutinação directa em cartão (A,B,C,D,F,G) estreptococos
ATB HÁEMO (factor V,X,V+X)Haemophilus, Branhamella
Meio Columbia Agar - base
Oxoide – Gelose sangue, chocolate
Sabouroud-Saboroud Dextrose Agar
BBL Enterotube II(enterobacterias)
E TEST (penic, vancom, ceftriax)
CIM (oxacilina resistente)
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