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Pensamento
Érika Cibele Pereira Pavan
CONDUTAS TERAPÊUTICAS À PESSOA COM OSTOMIA
INTESTINAL DE UM NÚCLEO DE ASSISTÊNCIA AOS
OSTOMIZADOS (N A O)
Dissertação de Mestrado apresentado ao
Programa de Pós-Graduação: Mestrado
Profissional da Faculdade de Medicina
Botucatu - Universidade Estadual Paulista
para obtenção do título de Mestre.
Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em
Saúde em Enfermagem
Orientadora: PROFª. DRª. Magda Cristina
Queiroz Dell’Acqua
BOTUCATU
2008
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Pensamento
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Pavan, Érika Cibele Pereira.
Condutas terapêuticas à pessoa com ostomia intestinal de
um núcleo de assistência aos ostomizados (N A O) / Érika Cibele
Pereira Pavan. – Botucatu : [s.n.], 2008.
Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, 2008.
Orientador: Prof. Drª. Magda Cristina Queiroz Dell’Acqua
Assunto CAPES: 40400000
1. Enfermagem. 2. Enterostomia. Ostomia.
CDD 610.73677
Palavras-chave: Colostomia; Consulta de enfermagem; Enfermagem;
Irrigação; Ostomia.
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Pensamento
“Tudo vale a pena quando a alma não é pequena...”
(Fernando Pessoa)
Dedicatória
Dedicatória
A Deus sem cuja força e luz não
poderia estar hoje oferecendo este sonho
que se tornou realidade....
À minha mãe Cidinha, pessoa muito
especial em minha vida, sempre por perto e
acreditando em mim;
Ao meu pai Elói, o qual sempre me
espelho, respeito e admiro;
Ao meu esposo Nil, pela paciência, amor e
carinho sempre;
Às minhas filhas Bruna e Beatriz, pois a
minha conquista é para vocês: obrigada por
existirem;
Ao meu sobrinho Giovanni, minha
paixão...
Agradecimentos Especial
Agradecimentos Especial
À Magda, minha querida orientadora,
profissional competente, pela convivência
enriquecedora, pelo apoio, incentivo,
respeito, amizade e grandes contribuições à
minha vida profissional: vencemos!
Muito obrigada por tudo!
Agradecimentos
Agradecimentos
Às pessoas ostomizadas do Núcleo de Assistência aos
Ostomizados do HC-FMB-UNESP, as quais me
permitiram trocas e aprendizado;
À Srª. Benedita, exemplo de força e vida;
As alunas da Graduação em Enfermagem, Isis, Maria
Diamantina, Natalia, Tiene, Carolina e Suelen, pela
contribuição no Núcleo de Assistência aos Ostomizados;
À Valéria, Suzi, Meire, Patrícia, Amanda e Cris pela
intensa convivência nesta “montanha russa”: adoro vocês!!!
Ao professor de Estatística, Hélio pelo apoio e prontidão;
Ao corpo docente do Departamento de Enfermagem que muito
contribuíram para a minha aprendizagem;
À Ariane e toda equipe de enfermagem da Gastroenterologia
cirúrgica pelo apoio e colaboração;
Ao residente Samuel pelas infinitas explicações e paciência;
À simpática Meirinha pelo “suporte bibliográfico”;
À bibliotecária Rose pela gentileza;
À secretária Elisandra pela eterna atenção;
Ao Renato e Denise (NEAD) pelas sugestões...;
Agradecimentos
À enfermeira Débora pela disposição no momento que precisei;
À Divisão de Enfermagem pela liberação às aulas e
oportunidade;
À Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo pelo apoio
financeiro ao curso;
Ao Hospital das Clínicas pela liberação bolsa - Famesp;
Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação da FMB pelo
excelente atendimento;
À Adnice e Abílio pela atenção na formatação deste trabalho;
Durante este caminhar inúmeras pessoas contribuíram direta e
indiretamente para o meu crescimento profissional. A
TODOS o meu muito obrigada!
Epígrafe
Epígrafe
“Quando a gente acha que tem todas as
respostas, vem a vida e muda todas as perguntas..."
(Luís Fernando Veríssimo).
Sumário
Sumário
Lista de Tabelas
Lista de Gráficos
Resumo
Abstract
Resumen
1. Introdução..............................................................................................
1
1.1 Auto-irrigação intestinal da colostomia............................................
12
2. Objetivos................................................................................................
22
2.1 Geral................................................................................................
23
2.2 Específicos......................................................................................
23
3. Metodologia............................................................................................
24
3.1 Conceitos Teóricos e Técnicos........................................................
25
3.2 Local ...............................................................................................
27
3.2.1 Criação do Núcleo de assistência aos ostomizados...............
28
3.3 Sujeitos do estudo...........................................................................
32
3.4 Autorização Institucional..................................................................
32
3.5 Coleta de Dados..............................................................................
33
3.6 Coleta de Dados e sua Categorização............................................
34
3.7 Análise dos Dados...........................................................................
34
4. Resultados e Discussão.........................................................................
36
5. Conclusões............................................................................................
85
6. Referências ...........................................................................................
89
Anexos.......................................................................................................
98
1 - Termo de consentimento livre e esclarecido...................................
99
2 - Formulário A: Critérios para indicação de medidas terapêuticas
para os usuários do NAO.............................................................. 100
3 - Locais para demarcação de estoma................................................
103
4- Técnica de Auto–Irrigação Intestinal.................................................
104
5- Tipos de complicações de ostomia intestinal..................................
108
6- Instrumento de avaliação e seguimento de pessoas com ostomia
intestinais no pós-operatório para condutas terapêuticas................ 109
7- Declaração dos Direitos dos Ostomizados........................................
115
8- Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa............................................
117
Lista de Tabelas
Lista de Tabelas
Tabela 1 -
Distribuição dos usuários cadastrados no Núcleo de
Assistência aos Ostomizados do HC-UNESP - FMB,
segundo o tipo de derivação realizada.................................
37
Tabela 2 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal segundo
sexo........................................................................................ 40
Tabela 3 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com a raça.............................................................................. 40
Tabela 4 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com o estado civil................................................................... 41
Tabela 5 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com a escolaridade................................................................. 43
Tabela 6 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com a presença de banheiro azulejado no domicílio............. 44
Tabela 7 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com a presença de rede de esgoto no domicílio.................... 44
Tabela 8 -
Distribuição dos pacientes em relação à sair de casa para
trabalho ou lazer antes da realização da ostomia intestinal... 45
Tabela 9 -
Distribuição dos pacientes em relação à conduta após a
ostomia................................................................................... 47
Tabela 10 -
Distribuição dos pacientes em relação à realizar trabalho
fora de casa........................................................................... 48
Tabela 11 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal que
trabalham fora de casa segundo o constrangimento em seu
ambiente de trabalho.............................................................. 49
Tabela 12 -
Distribuição dos pacientes em relação à modificação de sua
atividade sexual após a realização da ostomia...................... 50
Tabela 13 -
Distribuição dos pacientes em relação a opinião acerca da
sua atividade sexual............................................................... 52
Tabela 14 -
Distribuição dos pacientes em relação à modificação de seu
relacionamento familiar após a realização da ostomia........... 53
Tabela 15 -
Distribuição dos pacientes em relação à opinião acerca do
relacionamento familiar após a ostomia................................. 54
Tabela 16 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com o diagnóstico médico...................................................... 59
Tabela 17-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal com
Neoplasias Intestinais segundo a localização........................ 59
Tabela 18-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal com
Doenças Intestinais segundo o tipo........................................ 60
Lista de Tabelas
Tabela 19-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal segundo
a presença de doenças associadas.......................................
60
Tabela 20-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal segundo
vigência de tratamento........................................................... 61
Tabela 21-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com a presença de deficiências............................................. 61
Tabela 22-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com o tipo de Segmento Exteriorizado................................... 65
Tabela 23-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com o tipo de ostomia realizada............................................. 66
Tabela 24-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal segundo
a realização da demarcação pré-operatória para a
confecção.da ostomia............................................................. 68
Tabela 25-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com presença de complicações após a cirurgia..................... 69
Tabela 26-
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com o tipo de equipamento indicado ..................................... 72
Tabela 27 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com intervalo das evacuações............................................... 73
Tabela 28-
Resumo descritivo e valor de p referente à comparação
entre os tipos de derivação..................................................... 75
Tabela 29-
Resumo descritivo e valores de p referentes às
comparações entre os tipos de derivação.............................. 76
Tabela 30-
Resumo descritivo e valores de p referentes às
comparações entre opção da pessoa em realizar o
fechamento da ostomia.......................................................... 78
Tabela 31-
Resumo descritivo e valores de p referentes às
comparações entre a opção da pessoa em realizar o
fechamento da ostomia.......................................................... 79
Tabela 32-
Resumo descritivo e valores de p referentes às
comparações entre a opção da pessoa em realizar o
treinamento para a auto-irrigação........................................... 80
Tabela 33-
Resumo descritivo e valores de p referentes às
comparações entre a opção da pessoa em realizar o
treinamento para a auto-irrigação........................................... 80
Tabela 34 -
Resumo descritivo e valores de p referentes às
comparações entre a avaliação final...................................... 82
Lista de Gráficos
Lista de Gráficos
Gráfico 1 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com a opinião sobre o fechamento da ostomia...........................
55
Gráfico 2 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo
com a opinião de aprender o processo de auto-irrigação........... 56
Gráfico 3 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal em relação
ao tipo de cirurgia realizada......................................................... 62
Gráfico 4 -
Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal em relação
ao tipo de derivação realizada..................................................... 64
Gráfico 5 - Distribuição absoluta dos pacientes ostomizados de acordo
com o tipo de complicações apresentadas após a cirurgia......... 70
Gráfico 6 -
Distribuição absoluta das pessoas ostomizadas em relação à
Avaliação final.............................................................................. 74
Resumo
Resumo
CONDUTAS TERAPÊUTICAS À PESSOA COM OSTOMIA INTESTINAL DE
UM NÚCLEO DE ASSISTÊNCIA AOS OSTOMIZADOS (N A O).
O Núcleo de Assistência ao Ostomizado (NAO) é um serviço ambulatorial
especializado que atende desde 1994. Com a intenção de reavaliar esse
serviço e as condutas terapêuticas à pessoa ostomizada foi proposto o estudo.
A cirurgia que conduz a confecção de um estoma produz mudanças na imagem
corporal da pessoa que poderá comprometer várias dimensões de sua vida.
Assim, o paciente ostomizado ao se deparar com o estoma no pós-operatório
passa a conviver com essa nova realidade, apresentando demandas
peculiares. Com isso, o objetivo deste estudo foi caracterizar o perfil social,
avaliar o perfil clínico dos usuários do NAO, indicar a conduta de acordo com
sua condição para a reconstrução do trânsito intestinal; a auto-irrigação pela
colostomia e/ou por consulta de enfermagem no ambulatório. Para isto foi
proposto um instrumento sistemático de acompanhamento em pós–operatório
que possibilitasse o seguimento dos casos novos e/ou pessoa ostomizada já
cadastrada neste serviço. Tratou-se de um estudo clínico-epidemiológico,
descritivo, transversal, que foi realizado junto ao Ambulatório de
Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia Cirúrgica do HC – FMB
– UNESP. Os dados, após aprovação do Comitê de Ética, foram coletados, por
meio de formulário. De acordo com os resultados, observou-se o perfil dos
usuários com ostomia intestinal, sendo 51,3% são do sexo masculino; 83,4%
brancos; 59,0% casados e 80,8% com escolaridade em ensino fundamental ou
médio. A idade média foi de 61,30 anos com desvio padrão de 16,76. Cerca de
25% dos pacientes com ostomia intestinal realizaram cirurgia em até 1 ano,
Resumo
50% dos pacientes realizaram em até 3 anos e 25% são ostomizados há mais
de 10 anos. Após a avaliação final constatou-se que 28,2% das pessoas com
ostomia intestinal têm indicação para a cirurgia de reconstrução do trânsito
intestinal, sendo que, deste total 52,2% referiram que já estavam disponíveis
para entrar em pré-operatório; 33,3% têm indicação para realizar o processo de
auto-irrigação, sendo que 61,5% destas pessoas que atenderam aos critérios
desejavam iniciá-lo conforme um planejamento já determinado e 38,5%
permanecerão com seguimento ambulatorial por meio de consultas de
enfermagem. O instrumento sistemático mostrou-se adequado para a avaliação
e conduta terapêutica.
DESCRITORES: Ostomia, colostomia, enfermagem, irrigação, consulta de
enfermagem.
Abstract
Abstract
TREATMENT METHODS FOR INTESTINAL OSTOMY PATIENTS BY
OSTOMY TREATMENT TEAMS (NAO)
The ostomy treatment team (NAO) is a specialized outpatient service which
has been in operation since 1994. The aim of this study was to evaluate
treatment methods for ostomy patients. Surgery which leads to fitting of a
stoma produces changes in a person’s appearance which can impact different
areas of their life. Also, new ostomy patients have specific needs to help them
get used to living with this new stoma after surgery. The objective of this study
was to characterize social profile, evaluate clinical profile of NAO users, and
suggest treatment according to their condition: intestinal transit reconstruction;
self irrigation by colostomy; and/or nursing consultation at the outpatient clinic.
A systematic post-surgery instrument was proposed to follow new or
ostomized patients already enrolled in our clinic. This was a descriptive
transversal clinical epidemiological study performed in conjunction with the
Coloproctological Outpatients Clinic of the Surgical Gastroenterology
Department, University Hospital, FMB – UNESP. After Ethics Committee
approval, data were collected using the form. According to the results,
intestinal ostomy patient profile was: 51.3% were male; 83.4% white; 59.0%
married, and 80.8% without higher education. Mean age was 61.30±16.76
years. Around 25% of intestinal ostomy patients had undergone surgery in the
last year, 50% in the last 3 years, and 25% had been ostomized for more than
10 years. Final evaluation showed 28.2% indicated for intestinal transit
reconstruction; of these 52.2% where already available to begin pre-operative
treatment, 33.3% were indicated for self irrigation, with 61.5% of these who
Abstract
met the required criteria wanted to start it according to an already determined
plan and 38.5% would continue outpatient follow-up with nursing
consultations. The systematic instrument was an adequate method of
evaluating treatment method.
KEYWORDS: Ostomy, colostomy, nursing, irrigation, nursing consultation.
Resumen
Resumen
CONDUCTAS TERAPÉUTICAS PARA PERSONAS CON OSTOMÍA
INTESTINAL DE UN NÚCLEO DE ASISTENCIA A LOS OSTOMIZADOS
(N A O).
El Núcleo de Asistencia al Ostomizado (NAO) es un servicio de ambulatorio
especializado que atiende desde 1994. El estudio fue propuesto con la
intención de reabalear ese servicio y las conductas terapéuticas a la persona
ostomizada. La cirugía que conduce la confección de un estoma produce
cambios en la imagen corporal de la persona que podrá comprometer varias
dimensiones de su vida. Así, el paciente ostomizado al depararse con el
estoma en el pos-operatorio pasa a convivir con esa nueva realidad,
presentando demandas peculiares. Con eso, el objetivo de este estudio fue
caracterizar el perfil social, abalear el perfil clínico de los usuarios del NAO,
indicar la conducta de acuerdo con su condición para la reconstrucción del
tránsito intestinal; la auto irrigación por la colostomía y/o por consulta en la
enfermería en el ambulatorio. Para esto fue propuesto un instrumento
sistemático de acompañamiento en pos–operatorio que posibilita el
seguimiento de los casos nuevos y/o persona ostomizada ya catastrada en
este servicio. Se trató de un estudio clínico-epidemiológico, descriptivo,
transversal, que fue realizado junto al Ambulatorio de Coloproctología del
Departamento de Gastroenterología quirúrgica del HC – FMB – UNESP. Los
datos, después de la aprobación del Comité de Ética, fueron colectados, por
medio de formulario. De acuerdo con los resultados, se observó el perfil de
los usuarios con ostomía intestinal, siendo 51,3% de los usuarios del sexo
masculino; 83,4% blancos; 59,0% casados y 80,8% con escolaridad primaria
o secundaria. La edad media fue de 61,30 años con desvío patrón de 16,76.
Resumen
Cerca de 25% de los pacientes con ostomía intestinal realizaron cirugía en
hasta 1 año, 50% de los pacientes realizaron en hasta 3 años y 25% de los
pacientes son ostomizados hace más de 10 años. Después de la evaluación
final se constató que 28,2% de las personas con ostomía intestinal tienen
indicación para la cirugía de reconstrucción del tránsito intestinal, siendo que,
de este total 52,2% se refirieron que ya estaban disponibles para entrar en el
pre-operatorio; 33,3% tienen indicación para realizar el proceso de auto-
irrigación, siendo que 61,5% de estas personas que atendieron a los criterios
deseaban iniciarlo de acuerdo con una planificación ya determinada y 38,5%
permanecerán con seguimiento en el ambulatorio por medio de consultas en
la enfermería. El instrumento sistemático se mostró adecuado para la
evaluación y conducta terapéutica.
DESCRIPTORES: Ostomía, colostomía,enfermería, irrigación, consulta en la
enfermería.
Introdução
1
Introdução
2
A vivência profissional como enfermeira supervisora da Seção
Técnica de Gastroenterologia Cirúrgica há 11 anos e atuando no Núcleo de
Assistência aos Ostomizados de um Hospital de Ensino do interior de São
Paulo, possibilitou reconhecer as demandas apresentadas por pessoas
ostomizadas, bem como, pensar sobre o processo de trabalho nestes locais.
No Núcleo de Assistência aos Ostomizados (NAO) há pessoas
ostomizadas assistidas neste serviço ambulatorial desde 1994. O atendimento
é especializado, realizado por meio de consulta de enfermagem às pessoas
que o buscam e adquirirem os equipamentos, imprescindíveis para sua
vivência nesta nova condição de vida.
O estudo pretende reavaliar a dinâmica deste serviço
especializado, traçando o perfil clínico e social dos usuários que freqüentam o
ambulatório denominado de Núcleo de Assistência aos Ostomizados (NAO) e
avaliar as pessoas portadoras de derivações intestinais que poderão realizar a
cirurgia para a reconstrução do trânsito intestinal ou utilizar a estratégia da
auto-irrigação pela colostomia, como mais uma possibilidade de cuidado na
condição de estar ostomizado, cabendo questionar:
• Existem pessoas ostomizadas no Núcleo de Assistência aos
Ostomizados (NAO) que poderiam ter a indicação para a
reconstrução do trânsito intestinal ou para auto-irrigação da
colostomia?
Introdução
3
• Seria apropriada a construção de um instrumento
sistemático para a avaliação e indicação de conduta
terapêutica?
Em estudo com objetivo de compreender a experiência de
pessoas com derivações intestinais, quanto ao enfrentamento à nova condição
de vida, nas diversas dimensões fundamentais no processo saúde-doença,
portanto, “bio-psico-sócial”, os achados evidenciaram-se por três categorias
centrais intituladas “eu não escolhi; tive que aceitar e con (vivo) com a
ostomia”. A forma para manejar a condição de estar revelou-se por estratégias
de enfrentamento tanto baseadas na emoção, como no problema. Os dados
deixaram revelados que há um processo de adaptação psicológica
(1)
.
Para a reabilitação as pessoas ostomizadas enfrentam muitos
problemas que podem ser compreendidos nas dimensões física, psicológica e
social
(2)
.
As palavras ostomia, ostoma, estoma ou estomia são de
origem grega e significam boca ou abertura e são utilizadas para a
exteriorização de qualquer víscera oca no corpo. Conforme o segmento
exteriorizado, as ostomias recebem nomes diferenciados, sendo no intestino
grosso denominado colostomia e no intestino delgado a ileostomia. A técnica
da ostomia é, portanto, a abertura de um órgão por meio de ato cirúrgico
formando uma boca que passa a ter contato com o meio externo para
eliminações de secreções como fezes e/ou urina
(3)
.
Introdução
4
Entende-se, então, por ostomizado, um indivíduo adulto, idoso
ou criança portadora de uma ostomia.
Nos últimos anos, a demanda de pessoas ostomizadas
cadastradas no NAO aumentou consideravelmente, tendo como necessidade a
reavaliação do serviço, que resultaria em avaliar sistematicamente os
indivíduos cadastrados pelos membros da equipe multiprofissional.
O NAO foi criado em 04 de Abril de 1994 e iniciaram-se os
atendimentos com trinta e nove (39) pessoas cadastradas
(4)
. Após 11 anos de
assistência, o ambulatório conta hoje com cento e cinqüenta e um (151)
cadastrados, que residem nas cidades pertencentes à antiga Direção Regional
de Saúde de Botucatu (DIR XI - Botucatu), atual Departamento Regional de
Saúde (DRS VI – Bauru), que era composta por 31 municípios: Águas de Santa
Bárbara, Arandu, Areiópolis, Anhembi, Avaré, Barão Antonina, Bofete,
Botucatu, Cerqueira César, Conchas, Coronel Macedo, Fartura, Iaras, Itabera,
Itaí, Itaporanga, Itatinga, Laranja Paulista, Manduri, Paranapanema, Pardinho,
Pereiras, Piraju, Porangaba, Pratânia, São Manoel, Sarutaiá, Taguaí,
Taquarituba, Tejupá e Torre de Pedra
(5)
.
Este atendimento ambulatorial poderá
ser estendido aos 38 municípios pertencentes a atual DRS VI, após
repactuação com a Regional de Bauru.
Enfatiza-se que, todas as pessoas oriundas destes municípios
podem acessar este ambulatório, independente o encaminhamento ser feito
por serviços públicos ou privados para avaliação, acompanhamento e o
recebimento gratuito de equipamentos.
Introdução
5
Os dispositivos, que são as bolsas coletoras, pó protetor e
demais equipamentos para a contenção dos efluentes drenados
involuntariamente, têm sido oferecidos aos usuários do nosso serviço que os
recebem com qualidade e em número suficiente até a próxima consulta
agendada. Os mesmos são adquiridos e garantidos por meio do Departamento
Regional de Saúde de Bauru (DRS VI), através de verbas da Secretaria da
Saúde do Estado de São Paulo.
Estar ostomizado certamente demanda cuidado especializado
e neste Núcleo as enfermeiras que realizam a consulta de Enfermagem aos
usuários fazem parte de um pequeno grupo composto por docentes do
Departamento de Enfermagem, alunos da graduação em enfermagem da
UNESP inseridos em projetos de extensão universitária (PROEX) sob a
coordenação das docentes e por enfermeira especializada em Gastrocirurgia.
Isto tem garantido o acolhimento, o estabelecimento dos vínculos,
proporcionado à prestação da assistência e do cuidado necessário a cada
pessoa que acessa o serviço
(6)
.
O ambulatório tem a maioria dos usuários idosos, acima de 60
anos, totalizando 48% o que direciona as ações que representam suporte
social específico para dar as condições necessárias para essa clientela.
As causas que levam à realização de uma ostomia são
variadas: sendo as principais, neoplasias de intestinos delgado e grosso, os
traumas, as hérnias encarceradas e atresias anorretais, eventualmente com o
aparecimento espontâneo de estoma e são realizadas na tentativa de oferecer
sobrevida em situações que seriam, de outra forma, sem esperança
(7,8)
.
Introdução
6
Destaca-se como uma das causas o Câncer, porém considera-
se as doenças inflamatórias, genéticas e os traumas com causas relevantes
para morbidade e a possibilidade de resultar em ostomia.
Quanto à estimativa elaborada pelo Instituto Nacional do
Câncer (INCA) aponta que até o fim do ano de 2008 deverão ser registrados
467.440 novos casos de câncer no Brasil
(9)
.
Em termos de incidência, o câncer de colon e reto são a
terceira causa mais comum de câncer no mundo em ambos os sexos e a
segunda causa em países desenvolvidos. Os padrões geográficos são bem
similares entre homens e mulheres, porém, o câncer de reto é cerca de 20 a
50% maior em homens na maioria das populações
(9)
.
O número de casos novos de câncer de colon e reto estimado
para o Brasil no ano de 2008 são de 12.490 casos em homens e de 14.500 em
mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos
a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres, sendo que, em
homens é o terceiro mais freqüente na região Sudeste (19/100.000); nas
regiões Sul (21/100.000) e Centro-Oeste (10/100.000) ocupa a quarta posição;
nas regiões Nordeste (4/100.000) e Norte (3/100.000), ocupam a quinta e sexta
posição, respectivamente. Para mulheres é o segundo mais freqüente na
região Sudeste (21/100.000), o terceiro nas regiões Sul (22/100.000), Centro-
Oeste (11/100.000) e Nordeste (6/100.000), enquanto na região Norte
(4/100.000) é o quinto mais freqüente
(9)
.
Introdução
7
Os dados demonstram a relevância da doença, para ambos os
sexos, não só pela morbidade e possibilidade de realização da colostomia, mas
também pelas altas taxas de mortalidade
(9)
.
O tratamento do câncer colorretal consiste de procedimento
cirúrgico, quimioterapia e radioterapia, sendo as duas últimas terapias
associadas à cirurgia. A ressecção cirúrgica do local afetado e a realização de
uma colostomia permanente constituem-se na mais efetiva terapia para o
câncer colorretal. A terapêutica cirúrgica consiste na ressecção do cólon e do
reto, quando o cirurgião realiza, concomitantemente, a ostomia, que desvia o
trajeto intestinal para uma abertura criada na parede abdominal
(10)
.
Para o grupo de doenças inflamatórias e tumores no intestino,
milhares de pessoas recorrem anualmente à extração deste órgão a fim de
permanecerem com vida. Mas uma série de preconceitos, mitos e muita
desinformação em torno de sua condição, ainda dificultam sua reabilitação
social
(11)
.
Portanto, de acordo com a patologia e seu respectivo
tratamento cirúrgico, milhares de pessoas estão portadoras de ostomias
intestinais no mundo, segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), cuja
estimativa aponta que 0,25% da população mundial tenha algum tipo de
ostomia
(12)
.
A pessoa ostomizada, além de sobreviver às doenças, passa a
assumir outras incumbências em presença de tal derivação. A literatura mostra
que os indivíduos ostomizados enfrentam várias perdas que podem ser reais
Introdução
8
ou simbólicas. A perda do controle da eliminação de fezes e gases, condição
mandatória para a vida em sociedade, pode acarretar o isolamento psicológico
e social, baseado em sentimentos negativos que permeiam as relações
interpessoais. Essas pessoas deparam-se com a mutilação de sua imagem
corporal e auto-estima, com sentimentos de repugnância de si mesmas, de
desprestígio diante da sociedade e de não serem capazes de enfrentar tal
situação
(13,14,15)
.
O segmento do cólon a ser exteriorizado depende do local
comprometido do intestino, do tipo de afecção, da cirurgia, das condições
clínicas do doente e da preferência do cirurgião
(16)
.
Dependendo da etiologia da doença o cirurgião indica a
realização de uma ostomia temporária ou definitiva.
As ostomias temporárias são realizadas para desviar o trânsito
intestinal a fim de proteger uma sutura ou anastomose distal, sendo
denominada de estoma “protetor”, tendo em vista o seu fechamento, isto é, a
reconstrução do trânsito num curto período de tempo como quando realizadas
nas ileostomias e colostomias em alça
(16)
.
As principais indicações da ileostomia em alça são: como
“proteção” de anastomoses distais íleo-anal, íleo-retal e colo-retal para
desfuncionalizar o segmento distal comprometido como, por exemplo, a doença
intestinal inflamatória, colite isquêmica, etc.; para descomprimir um segmento
obstruído como no caso de câncer e doença diverticular. A colostomia em alça
pode ser indicada em condições eletivas como, por exemplo, para “proteger”
Introdução
9
anastomoses colo-retais ”baixas” ou de urgência, por exemplo, no câncer
obstrutivo
(16)
.
As ostomias definitivas são realizadas quando não existe a
possibilidade de restabelecer o trânsito intestinal, geralmente na situação de
câncer, resultando em amputação de reto
(16)
.
A construção de um estoma deve ser evitada sempre que
possível; entretanto, o custo associado ao convívio com a doença pode ser
extremamente alto e a propriedade da indicação cirúrgica pode ser constatada
pela observação de que a qualidade de vida pode melhorar, após realização de
um estoma, quando bem indicado. Paradoxalmente à vertiginosa melhora e ao
progresso dos cuidados com o ostomizado, o número de estomas definitivos
vem caindo consideravelmente, após o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica,
antibioticoprofilaxia e o desenvolvimento dos aparelhos de sutura mecânica
(17)
.
Ao estoma é fixada uma bolsa coletora chamada de dispositivo,
sendo identificada como elemento patognomônico do ostomizado, ao
representar a extensão do próprio corpo, uma vez fixada ao estoma, e ao
permitir a materialização da vivência do corpo alterado e a mediação da
percepção da qualidade do sofrimento do ostomizado, além de serem ambos
– bolsa / ostomia
(3)
.
Para minimizar esse sentimento, o ostomizado deve utilizar um
dispositivo confortável, bem adaptado, discreto, praticamente imperceptível,
confiável e seguro
(16,17)
.
Introdução
10
Os equipamentos coletores obedecem a critérios para:
promover segurança individual e conforto, possibilitar liberdade aos
movimentos, ajustar-se adequadamente à forma e localização dos estomas,
conservar a integridade da pele peri-estoma, dar proteção aos ruídos e odores
característicos das eliminações, ser imperceptível às vestimentas, ser de custo
acessível, estar disponível no mercado, atender as especificações para seu
uso e ser de fácil manuseio
(18)
.
Independentemente de ser temporária ou definitiva, a
realização deste procedimento acarreta uma série de mudanças na vida e
requer cuidado específico da enfermagem
(3)
.
Na Enfermagem a educação em saúde é um instrumento
fundamental para uma assistência de boa qualidade, pois o enfermeiro além de
ser o profissional responsável pelo cuidado é um educador, tanto para o
paciente quanto para a família, realizando as avaliações e orientações. A
educação em saúde deve ser como um processo de ensino que o enfermeiro
faz com seus clientes com o objetivo deles aprenderem a se autocuidarem,
além de se tornarem multiplicadores dos conhecimentos da área
(19)
.
Portanto, a assistência de enfermagem deve ser integral,
individualizada e interativa, pois o cuidado requer conhecimento do outro e a
pessoa que cuida deve ser capaz de entender as necessidades do cuidado e a
elas responder de forma adequada
(20)
.
Ao realizar a consulta de enfermagem, enquanto atividade
privativa conforme regulamentação do exercício profissional
(21),
então, o
Introdução
11
enfermeiro deve avaliar clinicamente, individualizando cada pessoa, indicando
os dispositivos, considerando esses elementos, ou seja, o limite clínico e a
maneira de ser do ostomizado. A família ou pessoa significativa poderá estar
inserida na dinâmica de cuidar do ostomizado.
É papel do enfermeiro ajudar a reduzir essa apreensão,
apresentando as informações objetivas acerca do procedimento cirúrgico, da
criação e dos cuidados com a ostomia, bem como, permitir que qualquer
dúvida possa ser abordada.
O estoma sobre o abdome não possui controle muscular
voluntário e poderá esvaziar–se a intervalos irregulares; a regulação pode ser
conseguida por irrigações ou permitindo que o intestino se esvazie
naturalmente
(22)
.
É tratado em estudos à utilização de métodos alternativos
como: o natural, que consiste no emprego de dieta obstipante, com ou sem a
associação de medicamentos; operações que retardam o trânsito intestinal; o
condicionamento físico, que consiste na utilização da contração muscular
abdominal; a irrigação, método mecânico de controle do hábito intestinal e a
utilização de dispositivos oclusores, ou seja, sistemas de tampão adaptados
externamente ao abdômen, com o objetivo de controlar a função intestinal no
colostomizado
(23)
.
Apesar de serem ainda timidamente utilizados em nosso país o
método de irrigação e o sistema oclusor são procedimentos não cirúrgicos, de
caráter não invasivo, oferecendo baixos riscos e que pela facilidade de uso têm
Introdução
12
sido considerados excelentes alternativas na busca da reabilitação em
colostomizados
(24)
.
Apresenta-se a seguir o método da auto-irrigação pela
colostomia, pois se trata de uma conduta terapêutica que tem sua indicação e
neste estudo esta estratégia faz parte dos aspectos conceituais e técnicos que
serão descritos.
1.1 Auto-irrigação intestinal da colostomia
A irrigação da colostomia é um método mecânico para o
controle das exonerações intestinais. Consiste num enema realizado a cada
24, 48 ou 72 horas, cujo fluído, enviado ao intestino grosso através do estoma,
estimula sua peristalse em massa e, assim, o esvaziamento do conteúdo fecal.
Podendo defendê-la, portanto, como uma evacuação programada. A
diminuição conseqüentemente da flora bacteriana colônica acarreta ainda
redução da formação de gases
(25,26,27)
.
O método de irrigação foi mencionado pela primeira vez na
literatura por Pillore e Fine, no século XVIII, como meio de controlar a
passagem de fezes e gases pelo estoma
(28)
. Mas, somente a partir de 1927,
quando foi citado pela literatura Inglesa com os trabalhos de Lockhart-
Mummery, houve maior interesse na Inglaterra. Posteriormente, com as
publicações de Gabriel(1945) e Dukes(1947), o procedimento foi praticamente
abandonado em toda Europa, em função das dificuldades técnicas que
Introdução
13
acarretavam complicações graves por perfurações intestinais, devido ao uso de
sondas retais para a realização deste procedimento
(29,30,31)
.
A partir de 1950, com a utilização de equipamentos
apropriados e com o aprimoramento dos dispositivos próprios, principalmente
pela substituição da sonda retal por um cone, maleável, além do surgimento da
Estomaterapia, é que o método passou a ser amplamente utilizado nos
EUA
(30,31,32,33)
.
O sistema ou o aparelho de irrigação consiste em uma bolsa
plástica, graduada, transparente, com um dispositivo regulador da temperatura
e tubo conector, acoplado a extremidade cônica maleável e pinça de controle
de fluxo de água; manga drenável, transparente para fixação em anel avulso ou
placa protetora e cinto elástico ajustável à manga. Este kit conforme a
descrição será apresentado como fotos, junto ao anexo 3.
Ao irrigar o estoma a intervalos regulares o paciente poderá
participar de suas atividades sociais e profissionais sem o temor de drenagem
das fezes, além de, estabelecer um hábito intestinal regular em
colostomizados, reduzir gases e odores e, em decorrência desses, diminuir a
freqüência do uso dos dispositivos coletores e o aparecimento de lesões de
pele peri-estoma, minimizando os custos financeiros e contribuindo para a
melhoria da qualidade de vida
(7)
.
No Brasil, diversos grupos têm preconizado o emprego do
método e, em 1989, SANTOS e KOIZUMI
(23,24,34)
passaram a divulgá-lo de
maneira sistematizada, preferindo utilizar a nomenclatura auto–irrigação por
Introdução
14
considerá-la mais adequada, uma vez que o procedimento prioriza o
aprendizado do cliente, mesmo que a família participe efetivamente do
tratamento.
A indicação da auto-irrigação da colostomia é sempre médica e
deve ser feita o mais precoce possível. Quanto ao treinamento o enfermeiro
estomaterapeuta ou enfermeiro treinado pelo estomaterapeuta será
responsável por esse processo de planejamento, avaliação e treinamento
educativo
(34)
. A irrigação tem indicação absoluta aos clientes portadores de
colostomias à esquerda (cólon descendente ou sigmóide), terminais e
definitivas, sem doenças intestinais ou gerais associados
(25,26,27,35)
.
As contra indicações relativas, ou seja, merecerão avaliação
especializada, as alterações do estoma (prolapso, hérnia, retração) ou de pele
periestoma (principalmente dermatites), tratamento de radio ou quimioterapia e
incapacidades para o autocuidado (deficiência mental e ou visual, idade
avançada, alterações osteoarticulares e outras)
(25,27,36)
.
A literatura mostra vários estudos sobre o ensino da técnica de
irrigação aos colostomizados, destaca-se assim, o processo de treinamento
aqui descrito proposto por SANTOS e KOIZUMI
(23,34)
. Dessa forma, o
treinamento deve ser realizado em três sessões que devem ser programadas
sempre no mesmo horário e em dias consecutivos:
1ª sessão: na qual a técnica é executada e orientada, passo a
passo pelo enfermeiro especializado ou treinado, precedida de explanação
Introdução
15
sobre o procedimento (usando-se folhetos, fotos ou vídeos) e demonstração do
equipamento;
2ª sessão: após constatação dos resultados obtidos com a
primeira irrigação, o cliente relembra os passos da técnica executando-a, a
seguir, com a ajuda do enfermeiro, que reforça os pontos principais a serem
observados;
3ª sessão: novamente o cliente informa acerca dos resultados
da segunda sessão e relata a técnica, antes de executá-la sob a supervisão do
enfermeiro. Nesta etapa é avaliada sua competência em auto-irrigar-se sem
auxílio. Caso o enfermeiro julgue necessário, novas sessões serão
marcadas
(23,34)
.
Após a fase de treinamento, o ostomizado é orientado a irrigar-
se diariamente, sempre no mesmo horário por ele estabelecido, durante os seis
meses seguintes, com no mínimo, três retornos ambulatoriais ou visitas
domiciliares nesse ínterim. Depois desse período, a freqüência da auto-
irrigação poderá ser alterada, em função da resposta intestinal do cliente e
julgamento do especialista, para 48 ou até 72 horas. Além dessas
recomendações, o procedimento não deve ser efetuado em jejum absoluto e
após as refeições, estabelecendo uma distância de pelo menos duas horas
após a última refeição
(23,34)
.
Na última fase do treinamento, procura-se certificar que os
pacientes estejam aptos para a auto-irrigação, considerando-se os critérios
propostos
(12)
apresenta-se a seguir:
Introdução
16
descrever os passos do procedimento da irrigação;
identificar a altura adequada da base do irrigados em
relação ao próprio ombro, na posição sentada ou em pé;
reconhecer o volume e a temperatura adequados da água;
retirar o ar do sistema de conexões antes de introduzir o
cone no estoma;
introduzir e manter o cone na colostomia de forma
adequada, sem comprimí-la e sem permitir médios e grandes vazamentos que
possam comprometer os resultados;
infundir a água em velocidade constante, no tempo
preconizado (5 a 10 minutos);
impedir a penetração de ar no intestino, ao término da fase
de infusão;
reconhecer os principais problemas que podem ocorrer
durante e após a irrigação, além de suas respectivas soluções;
descrever os cuidados de conservação e limpeza do
equipamento para a irrigação
(23,34)
.
A técnica de auto-irrigação conforme as figuras 1 a 7 (anexo 4),
é dividida em 3 fases: a 1ª fase ou de infusão da água que dura de 5 a 10
minutos e é variável conforme o volume utilizado e as reações do cliente; a 2ª
fase ou de drenagem ou de descarga que, em geral, ocorre imediatamente
Introdução
1
7
após a primeira e leva cerca de 10 a 20 minutos e a 3ª fase ou de drenagem
residual, em torno de 30 a 45 minutos.
“O procedimento técnico engloba os seguintes passos:
1ª fase:
encaminhar materiais e equipamentos para o banheiro ou
sala do enteroclisma;
remover a bolsa coletora ou similar em uso e desprezá-la;
limpar o estoma e a pele periestoma com água morna e
sabonete;
adaptar a bolsa drenadora ao estoma, fixando-a no
abdômen através de cinto elástico, devidamente colocado ou na própria flange
da placa-base, em caso de sistema de 2 peças;
preparar o irrigador, introduzindo a água morna, em volume
já estabelecido previamente pelo enfermeiro (750 a 1500 ml);
retirar o ar do sistema de conexões e, em seguida, pinçar a
extensão plástica;
fixar o irrigador em suporte de pedestal ou parede, à frente
do cliente, com base ao nível de seus ombros ou no máximo 10 a 20
centímetros acima, com o indivíduo em posição sentada ou em pé (conforme
preferência individual);
colocar a extremidade inferior da bolsa drenadora dentro do
vaso sanitário;
Introdução
18
colocar a luva na mão direita, lubrificar o dedo médio e
efetuar o toque digital da colostomia, este item deve ser executado pela
enfermeira na primeira sessão, objetivando a dilatação do estoma e a
verificação da direção da alça intestinal para inserção mais segura do cone,
não necessitando ser repetida nas próximas aplicações;
lubrificar o cone com glicerina líquida ou xylocaína geléia a 2
% sem vasoconstritor;
inserir o cone suavemente no estoma, com movimentos
rotatórios, pelo interior da bolsa drenadora. O cone deve ser introduzido até o
nível em que a água penetre no intestino sem vazamentos. Em casos de
resistência à inserção, abrir a pinça permitindo a entrada de pequena
quantidade de água, o que deve facilitar a penetração restante. Caso a
resistência se mantenha, não forçar, passando a infundir a água dessa maneira
ou interrompendo a irrigação;
infundir água em 5 a 10 minutos, em velocidade constante,
observando a ocorrência de reações negativas do cliente e possíveis
complicações como cãibras, cólicas, sudorese, vertigens, náuseas ou vômitos.
Estas reações implicam na parada momentânea da infusão;
fechar a pinça de controle da infusão da água assim que
esta acabar, impedindo a penetração de ar no cólon;
remover o cone do estoma, possibilitando que a drenagem
se efetue através da bolsa coletora diretamente dentro do vaso sanitário;
Introdução
19
2ª fase:
aguardar 10 a 20 minutos, efetuando massagens
abdominais para facilitar a drenagem, que deve ocorrer em sua maior parte
nesse período;
lavar a bolsa drenadora internamente com água corrente e
fechar suas extremidades superior e inferior, com presilha específica;
3ª fase:
desenvolver atividades que favoreçam a drenagem residual
como andar, alimentar-se, barbear-se, ler, lavar louças, etc. Esta fase ocupa de
30 a 45 minutos;
voltar ao banheiro, esvaziar a bolsa drenadora e retirá-la;
limpar adequadamente o estoma e a pele periestoma e
adaptar a bolsa coletora ou similar habitual;
lavar “o aparelho completo de irrigação com água e sabão,
dependurando-o a sombra para secar
(23,34)”
.
É importante que, ao término do programa de treinamento, seja
fornecido ao ostomizado, um manual de orientações que se constitua de um
guia, não só para a execução do procedimento, mas também para resolução
dos problemas mais freqüentes. A nossa experiência revela isto, ressalta-se
que somente com este guia não exclui a necessidade da enfermeira
acompanhar o seguimento e avaliação da pessoa ostomizada que está
realizando auto-irrigação.
Introdução
20
O indivíduo precisa de possibilidade para aprender uma nova
forma de viver e lidar com a sua condição de estar ostomizado
(37)
.
Há estudos que demonstram que a auto-irrigação pode facilitar
a convivência no seu meio social e promover assim a sua saúde, minimizando
as alterações psicológicas, sociais e biológicas
(38)
.
Após a descrição dos conceitos e da técnica da auto-irrigação
destaca-se que no ambulatório de atendimento aos ostomizados, o NAO, tem-
se também um número pouco expressivo de usuários que fazem irrigação pela
colostomia, 1,7% das pessoas com ostomia intestinal, o que certamente
aumentaria se tivéssemos condições em número de enfermeiras para
procederem à avaliação clínica e o processo educativo que necessitam para se
auto-irrigarem
(6)
.
Para o atendimento sistematizado ao usuário, as fases do
processo de enfermagem são utilizadas durante a Consulta de Enfermagem:
Histórico de Enfermagem, com a entrevista por meio de questionário com
perguntas sobre: identificação, idade, antropometria, co-morbidades, hábitos
intestinais, questões sobre a vida do ostomizado, dentre outros e o exame
físico direcionado ao ostomizado; Prescrição de Enfermagem avalia-se a
pessoa e ocorre a decisão clínica pela enfermeira, oferecendo indicação de
condutas e a Evolução de Enfermagem realizada a cada retorno ambulatorial.
Para oferecer o cuidado de enfermagem, utilizando as etapas
sistemáticas a todos os ostomizados, faz-se necessário ter enfermeiras com
competências específicas e recursos humanos suficientes que garantam esse
cuidado.
Introdução
21
Considerando que aproximadamente há 151 ostomizados
atendidos no serviço; que o atendimento semanal a 2 casos novos e 10
retornos é realizado por 2 enfermeiras e 4 graduandas de enfermagem; que
quando há indicação de auto-irrigação para o treinamento precisa-se de
aproximadamente 1h e ½ para vencer o programa educativo e mais 1h e ½
para monitorar esse processo, que será contínuo; que se for indicada à
reconstrução do trânsito, esta não será imediata, porque a equipe de
coloproctologistas convive com demanda reprimida de aproximadamente 40
pessoas aguardando a cirurgia; que após a cirurgia há alta porcentagem de
pacientes que serão avaliados somente no N.A.O., por todas essas evidências
formulamos a seguinte hipótese: existem pessoas ostomizadas no NAO; que
poderiam ser avaliadas sistematicamente utilizando-se um instrumento que
indicaria a reconstrução do trânsito intestinal ou a indicação para a auto-
irrigação.
A análise dos dados, a correlação e a conduta clínica na
indicação para a reconstrução do trânsito intestinal ou auto-irrigação ao perfil
deste usuário, podem possibilitar a estas pessoas uma maneira para se
adaptar à sua condição de ostomizado, retornando ao serviço, à vida social e
familiar.
Diante do exposto fica explicitada a importância e relevância da
investigação nessa temática, a qual poderá contribuir com a assistência às
pessoas portadoras de derivações intestinais, que atendam aos critérios e
possam, então, reconstruir o seu trânsito intestinal o mais breve possível ou
utilizar a auto-irrigação como mais uma possibilidade para viver essa
experiência de estar ou ser um ostomizado.
Objetivos
22
Objetivos
23
2.1 Geral
Aplicar os aspectos conceituais e técnicos enquanto referências
primárias de Pillore e Fine
(28)
, Santos e Koizumi
(23,34)
e Goffi
(16)
e identificar a
porcentagem dos pacientes com condições para indicações de condutas
terapêuticas como: a reconstrução do trânsito intestinal, a auto-irrigação
intestinal pela colostomia e o seguimento ambulatorial.
2.2 Específicos
Caracterizar e avaliar o perfil das pessoas com derivação
intestinal do Núcleo de Assistência aos Ostomizados segundo dados clínicos,
sócio-econômicos e a opção do paciente, classificando-os para a indicação de:
reconstrução do trânsito intestinal, auto-irrigação intestinal pela colostomia ou
seguimento ambulatorial.
Propor um instrumento de avaliação e seguimento de
pessoas ostomizadas no pós-operatório que possibilite a indicação para as
condutas terapêuticas, como reconstrução de trânsito intestinal, auto-irrigação
pela colostomia ou seguimento ambulatorial por meio de consulta de
enfermagem
.
Metodologia
24
Metodologia
25
Tratou-se de um estudo clínico-epidemiológico, descritivo
observacional, transversal, de aferição mista, no qual foi utilizado um sistema
de classificação de pacientes proposto por Pillore e Fine
(28)
, Santos e
Koizumi
(23,34)
e Goffi
(16)
, com vistas à tomada de decisão sobre a melhor
conduta clínica terapêutica para pessoas ostomizadas, quanto aos critérios
para indicação o mais precoce de reconstrução do trânsito intestinal ou a auto-
irrigação pela colostomia.
3.1. Conceitos Teóricos e Técnicos
Foi adotado no estudo como conceitos teóricos e técnicos os
descritos por Goffi
(16),
Pillore e Fine
(28)
e Santos e Koizumi
(23,34)
que em
síntese é:
- avaliação de indicação para a reconstrução do trânsito
intestinal: ocorre quando as ostomias são do tipo temporárias: realizadas para
desviar o trânsito intestinal protegendo uma sutura ou anastomose distal
(estoma “protetor”), tendo em vista o seu fechamento num curto período de
tempo, como quando realizadas nas ileostomias e colostomias em alça.
É descrito também que as principais indicações da ileostomia
em alça são: como “proteção” de anastomoses distais como, íleo-anal, íleo-
retal e colo-retal; para desfuncionalizar o segmento distal comprometido como,
por exemplo, na doença intestinal inflamatória, colite isquêmica, etc.; para
descomprimir um segmento obstruído exemplificado pela existência de câncer,
Metodologia
26
doença diverticular). A colostomia em alça pode ser indicada em condições
eletivas (por exemplo, para “proteger” anastomoses colo-retais “baixas”) ou de
urgência (por exemplo, no câncer obstrutivo).
O intervalo de tempo que se espera para o fechamento do
estoma depende da situação que determinou sua abertura. Por exemplo, se a
colostomia foi aberta para desfuncionalizar temporariamente uma anastomose,
ela pode ser fechada tão logo se comprove a integridade definitiva da
anastomose. Nestas situações tende-se a fechar a colostomia cada vez mais
precocemente, havendo autores que preconizam seu fechamento até na
mesma internação hospitalar. No entanto, o intervalo mínimo que se deve
esperar é de 30 dias, conforme Goffi, 2004
(16)
.
- avaliação para a indicação da auto-irrigação da
colostomia: o processo de treinamento aqui descrito é proposto por SANTOS
e KOIZUMI
(23,34)
, sendo realizado em três sessões que devem ser
programadas sempre no mesmo horário e em dias consecutivos.
O início do treinamento é variável, geralmente quando o
ostomizado encontra-se em melhores condições físicas, aproximadamente
após um mês de pós-operatório. Pode ser realizada pela enfermeira e terá
conjuntamente o parecer do médico para essa conduta. Quanto ao treinamento
para seu uso deve ser feito pelo enfermeiro estomaterapeuta ou enfermeiro
habilitado e o acompanhamento da evolução das pessoas ostomizadas deve
ser realizado por meio das consultas de enfermagem
(23,34)
Metodologia
2
7
Existe a indicação absoluta aos clientes, sendo eles:
portadores de colostomias à esquerda (cólon descendente ou sigmóide),
terminais e definitivas, sem doenças intestinais ou gerais associados
(25,27,36)
.
As contra-indicações relativas são as alterações do estoma
como o prolapso, hérnia, retração ou de pele periestoma, principalmente as
dermatites, tratamento de radio ou quimioterapia e incapacidades para o
autocuidado no caso de deficiência mental e/ou visual, idade avançada,
alterações osteoarticulares dentre outras). Devem ser realizadas também
avaliações globais do usuário em relação ao seu estado de saúde geral,
condições locais do estoma e pele periestoma e condições sanitárias
residenciais, além dos aspectos de domínio cognitivo, afetivo e psicomotor que
interferem na aprendizagem
(25,27,36)
.
Com esses pressupostos teóricos é que será proposta a
avaliação dos ostomizados, indicando-lhes a conduta para o seu processo de
cuidar.
3.2 Local
Esta pesquisa foi realizada junto ao Núcleo de Assistência aos
Ostomizados (NAO) vinculado ao Ambulatório de Coloproctologia da Disciplina
de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital das Clínicas (HC) – Faculdade de
Medicina de Botucatu (FMB) - UNESP, com os atendimentos realizados por
enfermeiras e docentes do Departamento de Enfermagem (FMB)-UNESP, no
Bloco II (Ambulatório), às sextas-feiras, semanalmente, sendo as consultas
agendadas previamente.
Metodologia
28
3.2.1 Criação do Núcleo de Assistência aos Ostomizados
Foi a partir de 1970 que o Instituto Nacional de Assistência
Médica de Previdência Social (INAMPS) deu início no estado de São Paulo à
distribuição de dispositivos para ostomias, mas não oferecia uma assistência
especializada a essa clientela. Com o crescente número de Ostomizados, em
meados de 1978, um grupo de profissionais implantou em Várzea do Carmo
um programa objetivando a reabilitação. Tal experiência culminou na criação
do Centro Paulista de Assistência aos Colostomizados (CPAC), atual
Associação de Ostomizados do Estado de São Paulo - AOESP -Secretaria do
Estado de Saúde em 1983
(4)
.
Houve então a necessidade da descentralização deste serviço,
com a proposta de oferecer assistência integral, bem como a capacitação de
recursos humanos através do Sistema Único de Saúde (SUS)-SP.
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu
da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (HC-FMB-UNESP),
é referência no atendimento terciário do Oeste Paulista e por isso, encontra-se
alta demanda de clientes que são ostomizados.
Diante das dificuldades encontradas por esta clientela após a
alta hospitalar, no que tange à assistência adequada, uma equipe
multiprofissional que trabalha no HC-FMB-UNESP se propôs a organizar um
grupo que pudesse efetuar tal atendimento. Então em 1994 esse grupo foi
composto por médicos docentes do Ambulatório de Coloproctologia,
Metodologia
29
enfermeiras docentes do Departamento de Enfermagem, enfermeira
responsável pela Enfermaria de Gastroenterologia e demais enfermeiros do
HC, assistente social e nutricionista do HC e alunos da graduação em
Enfermagem e Medicina.
Tendo em vista que o antigo ERSA-24 (atual DRS VI) Bauru-
SP não dispunha naquele momento, de recursos humanos e espaço físico
para a implantação do núcleo, embora pudesse responsabilizar-se pela
aquisição dos equipamentos, foi realizado um acordo via Supervisão do
Hospital das Clínicas (HC), onde a assistência multiprofissional seria prestada
pelos profissionais da Universidade já citados e o espaço físico para os
atendimentos seria disponibilizado juntamente com o Ambulatório de
Coloproctologia, no Bloco II, às sextas-feiras no HC-FMB-UNESP.
Firmado este acordo, iniciaram-se os cadastros dos pacientes
Ostomizados do Serviço e da região para posterior agendamento e
consultas
(4).
As atividades iniciaram-se oficialmente no HC - FMB - UNESP
em 04 de Abril de 1994, com 39 pessoas ostomizadas com 151
cadastrados
(4,6)
.
Metodologia
30
Com isto, após a cirurgia, o indivíduo poderá ter o estoma de
forma permanente ou temporário. Independente do caso faz-se necessário a
avaliação e seguimento pelos profissionais especializados.
As mudanças físicas no organismo são tão importantes que
implicam em modificações no conceito de auto-estima e necessidade de
readaptação psicológica.
Assim, com esta concepção, as finalidades deste ambulatório
apresentam-se:
• Promover assistência sistematizada e integral às pessoas
portadoras de estomas intestinais e urológicos e famílias, viabilizando a sua
reintegração à sociedade, oferecendo subsídios educacionais e os dispositivos
adequados às necessidades individuais;
• Viabilizar a integração das assistências primária, secundária
e terciária à saúde, através do trabalho em equipe multiprofissional, cumprindo
as principais orientações do Sistema Único de Saúde.
• Promover a extensão dos serviços da Universidade à
comunidade por meio da formação acadêmica, constituindo o NAO em campo
de ensino e pesquisa às profissionais de saúde.
Metodologia
31
Quanto ao atendimento de enfermagem foi planejada a
realização de consulta de enfermagem, visando avaliar as condições de saúde
do cliente seguindo-se as seguintes etapas:
• Consultas de casos novos = coleta de dados, 1ª entrevista,
com exame físico detalhado, onde são estabelecidos diagnósticos de
enfermagem, por demandas, norteando as ações do enfermeiro, frente às
necessidades individuais, prescrições de enfermagem e evolução de
enfermagem.
• Consultas de retorno = exame físico sumarizado, para a
avaliação e seguimento do cliente, e a periodicidade do retorno depende do
estado geral individualizado. Este período que irá determinar a quantidade de
dispositivos (bolsas) que serão fornecidas. Mantêm-se as etapas da consulta
de enfermagem.
Salienta-se que todos os dispositivos assim como foi pactuado
no início do atendimento em 1994, têm sido adquiridos via atual DRS VI -
Bauru, não implicando em gastos para o HC-UNESP, fornecendo sempre
quantidades suficientes em relação aos tipos e qualidade do material. Em
contrapartida a Universidade mantém seus profissionais docentes e
enfermeiros dando seqüência ao cumprimento dos objetivos propostos. As
consultas são remuneradas via SUS, transformando-se em receita para o
Hospital das Clínicas.
Metodologia
32
3.3 Sujeitos do estudo
O universo do estudo foi constituído pelos usuários
cadastrados no Núcleo de Assistência aos Ostomizados (NAO). O ambulatório
conta hoje com 151 indivíduos cadastrados, que residem nas cidades
pertencentes à antiga Direção Regional de Saúde (DIR XI) - Botucatu, atual
Departamento Regional de Saúde (DRS VI) - Bauru representada pelos 31
municípios que a compunha
(5)
.
3.4 Autorização Institucional
O projeto foi encaminhado para o Comitê de Ética e Pesquisa
da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, acompanhado por autorização
do Médico e do Docente do Departamento de Enfermagem responsável pelo
Ambulatório e pelo médico responsável pela Disciplina de Gastroenterologia
Cirúrgica (Coloproctologia), bem como pela Diretora da Divisão de
Enfermagem do HC-FMB-UNESP. Recebeu o parecer favorável OF nº.
591/2006 (anexo 8).
Metodologia
33
3.5 Coleta de Dados
Foi dada ciência sobre a investigação aos sujeitos e solicitada
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme orienta a
Resolução 196/96
(39)
do Ministério da Saúde (anexo 1).
Os dados foram coletados de Outubro de 2006 até Julho de
2007 completando a totalidade dos usuários cadastrados até Julho de 2007 no
NAO sendo os mesmos foram convocados pela pesquisadora e /ou
compareceram em consultas previamente agendadas.
Constatou-se que, comparando o estudo realizado em Janeiro
de 2005 para avaliação do perfil dos ostomizados com os dados dos
ostomizados cadastrados até julho de 2007, do total de 151 pessoas
cadastradas ocorreram: 30(1,9%) óbitos; 07(4,6%) reconstruções do Trânsito
Intestinal; 11(7,2%) transferências para outros serviços: 05(3,3%) pessoas
acamadas impossibilitadas de responder ao formulário (não entrevistadas);
10(0,6%) pessoas não encontradas depois de reiteradas tentativas; portanto,
foram entrevistadas 88(58,2%) pessoas cadastradas. Desse modo, até Julho
de 2007, 88 usuários participaram deste estudo.
Metodologia
34
3.6 Dados coletados e sua categorização
Os dados foram coletados mediante a aplicação do formulário
A, (anexo 2) constando de perguntas fechadas e abertas, referentes à
avaliação dos critérios para a indicação de: reconstrução do trânsito intestinal;
auto- irrigação intestinal pela colostomia e/ou acompanhamento por meio das
consultas de enfermagem. A coleta ocorreu durante as consultas de
enfermagem realizadas pela própria pesquisadora.
3.7 Análise dos dados
Os dados foram eletronicamente compilados em uma planilha
pela própria pesquisadora e utilizou-se do Programa Microsoft Excel/2003.
Para o tratamento dos dados, usou-se o SPSS versão 15.0.
Fez-se um estudo descritivo observando as freqüências
absolutas e percentuais.
Calcularam-se médias e desvios-padrão referentes aos
percentuais, bem como, foram realizados testes estatísticos como Teste de
Mann-Witney, Qui-Quadrado, teste exato de Fischer, ANOVA.
Utilizou-se de gráficos de setores, gráficos de colunas e
tabelas, para representação dos resultados.
Metodologia
35
A interpretação foi embasada no referencial teórico de acordo
com Pillore e Fine
(28)
, Santos e Koizumi
(23,34)
e Goffi
(16)
segundo a indicação
terapêutica: reconstrução do trânsito intestinal, auto-irrigação intestinal pela
colostomia e/ou seguimento ambulatorial.
Resultados e Discussão
36
Resultados e Discussão
3
7
Constatou-se que comparando o estudo realizado em Janeiro
de 2005
(6)
para avaliação do perfil dos ostomizados e os dados dos
ostomizados cadastrados até julho de 2007, do total de 151 pessoas
cadastradas ocorreram: 30(1,9%) óbitos; 07(4,6%) reconstruções do Trânsito
Intestinal; 11(7,2%) transferências para outros serviços: 05(3,3%) pessoas
acamadas impossibilitadas de responder ao formulário (não entrevistadas);
10(0,6%) pessoas não encontradas depois de reiteradas tentativas; portanto,
foram entrevistadas 88(58,2%) pessoas cadastradas no NAO. Desse modo, até
Julho de 2007, 88 usuários participaram deste estudo.
Das pessoas entrevistadas, observa-se, como mostra a Tabela
1 que, 88,6% apresentam ostomia com derivação intestinal e apenas 11,4%
com derivação urinária.
Tabela 1 - Distribuição dos usuários cadastrados no Núcleo de Assistência aos
Ostomizados do HC-UNESP - FMB, segundo o tipo de derivação
realizada. Botucatu, SP, 2007
Derivação Freqüência absoluta Percentual relativo
Intestinal 78 88,6
Urinária 10 11,4
TOTAL 88 100,0
Resultados e Discussão
38
Assim, atendendo um dos objetivos deste estudo,
direcionaram-se as avaliações para caracterizar o perfil dos usuários do Núcleo
de Assistência aos Ostomizados, segundo, dados clínicos, sócio-econômicos e
a opção da pessoa com ostomia intestinal, classificando-as para a indicação de
condutas terapêuticas, como: reconstrução do trânsito intestinal; auto-irrigação
e/ou seguimento ambulatorial.
Destaca-se que se optou por trabalhar com as variáveis
relacionadas às pessoas com derivações intestinais, sendo que 88 do total, 78
pessoas que representaram (88,6%). A escolha pela derivação intestinal fez-se
por acreditar que há diferenças em relação aos efluentes intestinais e urinários
considerando a nova condição de vida do ostomizado.
Os portadores de ostomias intestinais e/ou urinárias merecem
atenção especial dos Profissionais, Serviços e Programas de Saúde, à medida
que possuem problemática de um lado, relacionada ao alto custo para os
poderes públicos e para o próprio cliente quanto aos gastos em dispositivos
específicos, e de outro lado relacionado ao psicossocial que influencia
profundamente na qualidade de vida individual e familiar, levando ambos os
lados à necessidade de intervenções voltadas para a reabilitação
(34)
.
O apoio social pode ser caracterizado por três tipos, sendo o
emocional, material e educacional. O emocional está relacionado aos
sentimentos de estima, de pertencimento e de confiança, estimula a pessoa a
expressar seus medos, angústias, dores, ansiedades e tristezas. O material ou
instrumental representa qualquer ajuda direta ou oferta de algum tipo de
serviço que propicie auxílio material e financeiro. O educacional ou informativo
Resultados e Discussão
39
enfoca vários temas de interesse do grupo. Possibilita a troca de informação
entre as pessoas para que se sintam mais seguras
(40)
.
Neste serviço ambulatorial (NAO), a assistência individualizada
e sistematizada oferecida aos usuários tem permitido contemplar o suporte
social nestas três dimensões, havendo a intencionalidade em buscar o alcance
a estas metas. Considera-se que não é um papel fácil, pela noção posta na
complexidade que cada tipo contém, seja na perspectiva emocional, material
ou educacional. Trata-se de interagir essas variáveis às pessoas que trazem o
seu próprio entendimento de mundo.
As Tabelas 2, 3 e 4, 5, proporcionaram condições para um
diagnóstico situacional, caracterizando o perfil dos usuários com ostomia
intestinal do Núcleo de Assistência aos Ostomizados HC-UNESP-FMB,
referentes às variáveis apresentadas: sendo 51,3% dos usuários do sexo
masculino; 83,4% brancos; 59,0% casados e 80,8% com escolaridade em
ensino fundamental ou médio. A idade média dos pacientes com ostomia
intestinal foi de 61,30 anos com desvio padrão de 16,76.
Estudos semelhantes foram encontrados na literatura e
destaca-se o trabalho em que se elaborou o perfil dos pacientes ostomizados e
se identificou que de 178 prontuários avaliados 56,7% eram homens e 43.3%
mulheres. A média de idade entre os pacientes foi de 46.8 anos para o sexo
masculino e de 54.6 anos para os do sexo feminino
(41)
.
Também foi possível diagnosticar que no NAO cerca de 25%
dos pacientes com ostomia intestinal realizaram cirurgia em até 1 ano, 50% dos
pacientes realizaram em até 3 anos e 25% dos pacientes realizaram há mais
de 10 anos.
Resultados e Discussão
40
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal segundo sexo.
Botucatu, SP, 2007
Sexo Freqüência absoluta Percentual relativo
Feminino
38 48,7
Masculino
40 51,3
TOTAL 78 100,0
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com a
cor. Botucatu, SP, 2007
Raça Freqüência absoluta Percentual relativo
Branca 65 83,4
Negra 3 3,8
Parda 9 11,5
Amarela 1 1,3
TOTAL 78 100,0
Conforme mostra a Tabela 4, apesar de 59,0% das pessoas
com ostomia intestinal informarem que são casadas, 10,3% são solteiras e a
condição de estar ostomizada pode interferir na sua auto-imagem, sexualidade,
sentimento de medo, solidão e impotência, dificuldades na aproximação e no
relacionamento com outras pessoas. Essa variável também é um dado
importante quando se pensa em cuidar integralmente da pessoa. Desse modo,
a indicação de conduta terapêutica individual torna-se relevante, possibilitando
avaliar esta situação.
Resultados e Discussão
41
Infere-se também que a falta de informação para o seu
autocuidado e o estigma constituem-se as causas freqüentes para o
comportamento social comprometido. Goffman
(38)
usou o termo estigma para
referir a um atributo depreciativo, como deformidade física
. Assim, a pessoa
que considera seu corpo imperfeito, torna-se um estigmatizado. O portador de
ostomia intestinal tende a ser estigmatizado, por julgar-se diferente, ou seja,
por não apresentar as características e os atributos considerados normais pela
sociedade
(38)
.
A experiência profissional nestes anos de aprendizagem e
vivência com os ostomizados permitiu identificar as dificuldades para os
enfrentamentos destas pessoas em manter ou encontrar novos relacionamentos
afetivos, esta nova condição de estar ostomizado configura-se em um período
de crise onde tanto o sujeito portador de colostomia definitiva como seu parceiro
tem que buscar o suporte para a adaptação.
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com o
estado civil. Botucatu, SP, 2007
Estado civil Freqüência absoluta Percentual relativo
Casado 46 59,0
Solteiro 8 10,3
Divorciado 5 6,4
Concubinato 2 2,5
Viúvo 17 21,8
TOTAL 78 100,0
Resultados e Discussão
42
O nível de escolaridade da pessoa com ostomia intestinal
torna-se importante, considerando a necessidade do aprendizado das
orientações fornecidas pelo profissional especializado na área em relação ao
autocuidado durante a internação e após a alta hospitalar. Na tabela 5, nota-se
que apenas 14,1% dos usuários são analfabetos e 85,9% são alfabetizados,
sendo um fator facilitador para a aprendizagem de conteúdos para o auto-
cuidado.
O processo ensino-aprendizagem do adulto ostomizado
começa no pré-operatório, no qual a enfermeira deve estabelecer vínculo com
o paciente e a família para ajudá-los no enfrentamento dessa realidade.
Considera-se como pré-operatório o momento em que é comunicada a
necessidade de realizar a cirurgia. Desde então, existem demandas por
cuidado que precisam ser planejadas para construir junto com o paciente e
família as condutas de enfermagem em cada etapa deste processo de
adoecimento.
A pesquisa que buscou compreender a experiência de
pessoas com derivação intestinal, quanto ao enfrentamento, revelou dentre
outros dados que no início da história fica marcado enquanto resposta, os
mecanismos de defesa, onde estratégias de minimizações, relativização, com
padrões indiretos são apresentadas nas entrevistas. Há um impacto inicial e
neste estudo revelaram-se discursos “eu não escolhi”, “aquela coisa”,
“bagulho”, “isso aí” ao referir-se de si com o estoma
(1)
.
Resultados e Discussão
43
Um espaço para expressão dos sentimentos e expectativas
será importante e isto poderá resultar em suporte.
Em seguida, no pós-operatório inicia-se a abordagem técnica
relacionada ao autocuidado do paciente, que se refere aos cuidados
específicos com a pele ao redor do estoma, como trocar a bolsa de ostomia,
fazer a higiene do estoma, como se alimentar e evitar a formação de gases
(19)
.
Na seqüência, a aprendizagem continua no domicílio e em
grupos de apoio com a finalidade do paciente e sua família encontrarem
maneiras de conviver e viver com uma ostomia.
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com a
escolaridade. Botucatu, SP, 2007
Escolaridade
Freqüência
absoluta
Percentual relativo
Analfabeto 11 14,1
Ensino Fundamental ou Médio 63 80,8
Ensino Superior 4 5,1
TOTAL 78 100,0
Considera-se, também como aprendizagem continua no
domicílio o treinamento para a realização da auto-irrigação da colostomia,
tornando assim, o processo ensino-aprendizagem fundamental.
Antes do início do programa de treinamento para a auto-
irrigação intestinal, tendo-se já a indicação médica com a decisão favorável do
paciente, o enfermeiro poderá proceder a sua avaliação global que envolverá o
estado clínico geral, as condições locais do estoma e pele periestoma e as
Resultados e Discussão
44
condições sanitárias residencial
(34),
Corrobora-se com este estudo enfatizando
que, após avaliação clínica, as pessoas cadastradas no NAO devem
apresentar em seus domicílios condições sanitárias satisfatórias para atender
alguns dos critérios de indicação para a auto-irrigação intestinal, como:
presença de banheiro azulejado; rede de esgoto e rede elétrica. Conforme
Tabelas 6 e 7, apenas 2,5% dos usuários com ostomia intestinal não
contemplam a estes critérios.
Tabela 6 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com a
presença de banheiro azulejado no domicílio. Botucatu, SP, 2007
Banheiro Azulejado Freqüência absoluta Percentual relativo
Sim 75 96,2
Não 3 3,8
TOTAL 78 100,0
Tabela 7 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com a
presença de rede de esgoto no domicílio. Botucatu, SP, 2007
Rede de Esgoto Freqüência absoluta Percentual relativo
Não 1 1,3
Sim 77 98,7
TOTAL 78 100,0
A totalidade das pessoas com ostomia intestinal, referiu ter
presença de rede elétrica em seus domicílios, contemplando, assim, mais um
dos critérios para a indicação de auto-irrigação intestinal
(7)
.
Resultados e Discussão
45
Os usuários do NAO durante as consultas de enfermagem
deixam transparecer, em sua maioria, os sentimentos de tristeza quando se
referem à mudança de suas vidas cotidianas em relação ao convívio social,
modificações sexuais e emocionais após a realização da cirurgia. Desse modo,
para melhor entendermos os enfrentamentos das pessoas ostomizadas,
fizeram se necessárias às questões contempladas nas tabelas de 8 a 15.
Pela Tabela 8, nota-se que 98,7 % das pessoas ostomizadas
referiram sair de casa para trabalho ou lazer antes de realizar a cirurgia e
apresentar um estoma intestinal, seja provisório ou definitivo, isto é,
participavam ativamente de um convívio social.
Tabela 8 - Distribuição dos pacientes em relação a sair de casa para trabalho
ou lazer antes da realização da ostomia intestinal. Botucatu, SP,
2007.
Sair de casa antes da ostomia
Freqüência
absoluta
Percentual
relativo
Não 1 1,3
Sim 77 98,7
TOTAL 78 100,0
A vida anterior ao adoecimento é repleta de sentimentos e
situações contraditórias que marcam o ser humano e que dão significados para
cada momento vivido, porém a vida saudável é a base das relações e das
experiências; a doença nunca é considerada como uma possibilidade. A vida
saudável supera os momentos de tristeza e perdas, embora as dificuldades
sejam vivenciadas como parte do cotidiano social e cultural dessas
pessoas
(10)
.
Resultados e Discussão
46
A cirurgia que aponta a necessidade de uma ostomia à pessoa
produz mudanças na imagem corporal que irá influenciá-la em vários aspectos
de sua vida
(7)
.
A perda do controle esfincteriano, com eliminação involuntária
das fezes leva à necessidade de conviver com um equipamento coletor
aderido ao abdome, o que os expõe à vivência de diversos constrangimentos
sociais. Dentre eles, destacam-se o barulho, a transpiração e os ruídos
emitidos pela saída de gases. Além disso, se o equipamento coletor apresentar
qualquer falha na qualidade e segurança, ocorre o extravasamento de fezes
pelo corpo. O temor de sujar roupas e de eliminar flatus, com odores
considerados desagradáveis em público é predominante entre os
ostomizados
(34,43,44)
.
Corroborando-se com esses comentários, observa-se que
após a realização da ostomia intestinal, 57,7% das pessoas entrevistadas que
costumavam ter uma vida social para trabalho ou lazer deixaram de ter essa
rotina, como aponta a Tabela 9, devido aos possíveis constrangimentos
apresentados em relação à eliminação de flatus e das fezes, muitas vezes,
sujando até as roupas.
Inúmeros estudos relatam os mesmos achados, sendo
destacado o trabalho que refere sobre bolsa mediando relação, originando
fenômenos sensoriais novos e estranhos, relacionados ao odor, ao som, à
visão e ao tato, que passam, havendo uma transgressão de limites corporais e
a percepção do estoma-bolsa como invasão física
(3)
.
Resultados e Discussão
4
7
Reforça-se essa evidência com a narrativa contida em
pesquisa com pessoas tendo derivações intestinais, onde é aborado... ”a gente
tem que buscar alternativas na medida do possível. Eu acho muito triste não ir
à missa, porque é meu dever de cristã ir a missa aos domingos. E eu arrumei
uma alternativa: quando eu vou, eu sento perto do órgão, do coral!( risos
constrangidos)
( 1)
.
Tabela 9 - Distribuição dos pacientes em relação à conduta após a ostomia
Botucatu, SP, 2007.
Sai para trabalho ou lazer
Freqüência
absoluta
Percentual
relativo
Não 33 42,3
Sim 45 57,7
TOTAL 78 100,0
A tabela 10 demonstra que 84,6% das pessoas ostomizadas
têm dificuldade de reinserção social, pois, após a cirurgia, deixaram de
realizar trabalho fora de sua casa.
Alguns fatores como o sentimento de tristeza e desânimo,
bem como o receio de enfrentar locais públicos, devido ao medo de ser
estigmatizado, contribuem para o isolamento social
(1,3,41)
.
As pessoas sentem que sua vida produtiva e útil terminou e
acabam manifestando isolamento social, não trabalhando mais fora de casa.
Geralmente, as pessoas ostomizadas têm grandes dificuldades na volta ao
Resultados e Discussão
48
trabalho, pois se sentem inseguras para continuar cuidando da ostomia e ainda
trabalhar. Assim, alguns acabam pedindo aposentadoria por invalidez,
revelando também o medo de serem dispensados e não conseguirem acessar
novamente o mercado de trabalho.
A ausência de atividade laborativa pode levá-las à ociosidade
e ao isolamento social. Certamente, essas condições contribuem para
prejudicar ainda mais a qualidade de vida do ostomizado
(41)
.
O uso da bolsa de colostomia representa a mutilação sofrida
e tem relação direta com a perda de sua capacidade produtiva. Referem
também as percepções dos limites bem como a perda da capacidade para o
trabalho
(3)
Tabela 10 - Distribuição dos pacientes quanto à realizar trabalho fora de casa.
Trabalho fora
de casa
Freqüência absoluta Percentual relativo
Não 66 84,6
Sim 12 15,4
TOTAL 78 100,0
Apenas 15,4% das pessoas com ostomia intestinal continuam
realizando trabalho fora de casa, conforme aponta a Tabela 10 e destes, 75%
referem que se sentem constrangidos em seu ambiente de trabalho como
demonstra a Tabela 11.
Resultados e Discussão
49
O portador de ostomia, ao perceber o prenúncio da
discriminação, afasta-se antecipadamente desse constrangimento. É uma
estratégia comumente adotada por ele para evitar, além da discriminação por
causa da deficiência física, sentimento de pena e reações de aversão.
Destaca-se, contudo, que algumas pessoas ostomizadas buscam superar essa
condição utilizando a estratégia de normalização, que consiste no esforço de
se sentir normal para não ser excluído do convívio social. Ao procurarem sair
do isolamento social, optam por locais onde sentem que serão mais
aceitas
(41)
.
Tabela 11 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal que trabalham
fora de casa segundo o constrangimento em seu ambiente de
trabalho. Botucatu, SP, 2007
Constrangimento Freqüência absoluta Percentual relativo
Não 3 25,0
Sim 9 75,0
TOTAL 12 100,0
Para aqueles que já tinham um companheiro e que puderam
contar com a compreensão deste, a sexualidade poderá não ficar tão
reprimida, conforme ocorre com os 43% dos entrevistados (tabela 12).
As modificações que ocorrem na área sexual são tão
profundas que, para as pessoas ostomizadas, o ato sexual torna-se
secundário, ou seja, pode ser substituído por sentimentos como amor,
carinho, respeito, companheirismo e, até mesmo, atividade religiosa
(34,41)
.
Resultados e Discussão
50
Face à convivência com estes problemas, verifica-se que,
tanto o sujeito portador de ostomia como seu parceiro sexual, necessita de
informações a respeito de sua sexualidade. Podemos constatar, também, que
os profissionais da saúde necessitam de preparo específico para atender aos
questionamentos concernentes à sexualidade, sobretudo com referência aos
sujeitos
(42)
.
Tabela 12 - Distribuição dos pacientes em relação à modificação de sua
atividade sexual após a realização da ostomia. Botucatu, SP,
2007
Atividade Sexual Freqüência absoluta Percentual relativo
Não modificou 34 43,6
Modificou 44 56,4
TOTAL 78 100,0
Sabe-se que o medo e a dor afastam os desejos sexuais e
que a falta de orientação e diálogo não deixam que o prazer e a sexualidade
voltem a fazer parte da vida desses casais. Essa situação perigosa geralmente
resulta em "Crise". Essas constatações nos remetem à reflexão de que os
profissionais de saúde, principalmente os enfermeiros, necessitam de preparo
para intervir junto à integridade geral e sexual desse casal
(42,34)
.
A integridade sexual do cliente necessita ser percebida e
compreendida pelo profissional de saúde, a fim de que o planejamento da
assistência prestada o contemple como Ser Integral. Para atuar nessa área, é
necessário que o profissional de saúde identifique suas limitações e
Resultados e Discussão
51
capacidades que envolvem suas atitudes, crenças, valores, conhecimentos e
maneira de ser
(44)
.
A maioria dos pacientes ostomizados apresenta dificuldades
relacionadas à sexualidade, devido às alterações na imagem corporal. Grande
parte desses problemas tem sua origem na cirurgia realizada que pode causar
algumas disfunções fisiológicas, a saber: no homem, a redução ou perda da
libido, diminuição ou ausência da capacidade de ereção, alteração da
ejaculação e, na mulher, a redução ou perda da libido, dores durante o ato
sexual, entre outras. Alguns estudos mostram que boa parte das dificuldades
sexuais também tem origem psicológica, sobretudo devido à vergonha perante
o parceiro, sensação de estar sujo e repugnante, gerando medo de ser
rejeitado pelo parceiro/a
(7,41).
Corroborando com esses comentários, observa-
se na Tabela 13, que após a cirurgia a maioria das pessoas com ostomia
intestinal (95,4%), que tiveram a atividade sexual modificada referiram tê-la
modificado para pior.
A orientação para o casal usar práticas alternativas é de suma
importância, uma vez que no homem durante a cirurgia de colostomia muitas
vezes ocorre secção de artérias ou nervos responsáveis pela ereção peniana,
com conseqüente disfunção eretiva. A satisfação da parceira sexual, utilizando
modos alternativos, pode ser satisfatória para ambos. Dentro dessa ótica, tal
prática permite que o homem continue a se sentir um ser atraente
(45)
.
Pela vivência profissional no ambulatório foi possível identificar
as pessoas que referem ter sua vida sexual inativa ou com dificuldades, devido
ao sentimento de auto-imagem prejudicada, constrangimento pela condição de
Resultados e Discussão
52
estar ostomizada ou até mesmo por disfunções fisiológicas após a cirurgia.
Realiza-se, então, a Consulta de Enfermagem Sistematizada e as pessoas são
encaminhadas ao Ambulatório de Disfunção Urológica e ao Psicólogo do
serviço para acompanhamento.
Tabela 13 - Distribuição dos pacientes em relação a opinião acerca da sua
atividade sexual. Botucatu, SP, 2007
Melhora da atividade
sexual
Freqüência absoluta Percentual relativo
Não 42 95,4
Sim 2 4,6
TOTAL 44 100,0
O apoio da família serve de incentivo para a redução da
insegurança e da ansiedade, no processo de reabilitação. Outro aspecto
relevante são as ações educativas, que poderão permitir uma reflexão por
parte dos pacientes. Assim poder-se-á pensar em algum grau de apreensão
desses elementos teóricos. Para o portador de estoma e as pessoas
significativas a ele as informações em relação aos cuidados nos aspectos
físico, psicológico e social, não só durante a internação, como também após a
alta hospitalar poderão contribuir nesse processo. O indivíduo passará a
aprender uma nova forma de viver e lidar com a sua condição de
colostomizado
(37)
.
Resultados e Discussão
53
Observa-se que apenas 5,1% dos entrevistados (Tabela 14)
referem que não tiveram seu relacionamento familiar modificado após a
realização da ostomia, enfatizando a importância do apoio da família na vida
do ostomizado. Este dado demonstra que o processo de adoecimento não se
circunda ao “doente”, existe sim um movimento que envolve as pessoas em
seu entorno. Reforça-se também a explicita necessidade de cuidar também da
família ou das pessoas significativas ao ostomizado.
Tabela 14 - Distribuição dos pacientes em relação à modificação de seu
relacionamento familiar após a realização da ostomia. Botucatu,
SP, 2007
Relacionamento
Familiar
Freqüência absoluta Percentual relativo
Não modificou 4 5,1
Modificou 74 94,9
TOTAL 78 100,0
Destaca-se "a família como elemento importante em todo o
processo da vida, antes e depois da ostomia, por facilitar a integração da
experiência da doença na biografia dos portadores”
(20)
p.8. Cabe salientar,
que, neste momento, o papel da família é ter espaço para compreender o que
esta ocorrendo e assim conseguir dar suporte uns aos outros, desenvolvendo
o senso de unidade e equilíbrio, pois também se encontra fragilizada,
necessitando de ajuda. Os familiares necessitam da atenção dos profissionais
da saúde para que possam apoiar adequadamente as pessoas ostomizadas.
Nessa perspectiva de compreensão, a família precisa ser preparada pelo
Resultados e Discussão
54
enfermeiro, uma vez que estará auxiliando o ostomizado diretamente no seu
cuidado físico e emocional.
Trata-se do preparo para o autocuidado, que deve ocorrer
desde o início do tratamento
pensando-se em todas as dimensões humanas
que poderão estar alteradas
(46).
A Tabela 15 apresenta os dados referente a melhora do
relacionamento familiar. Infere-se que estes dados podem relacionar-se ao fato
que o processo de adoecimento aproxima de alguma forma as pessoas e isto
poderia ser percebido como melhora no relacionamento.Outra variável possível
seria a proximidade constatada em consulta de enfermagem dos familiares
com os ostomizados. Porém para se verificar sistematicamente, sugere-se
outro estudo delineado quantitativamente, onde se compreenderia em
profundidade essa questão.
Tabela 15 - Distribuição dos pacientes em relação à opinião acerca do
relacionamento familiar após a ostomia. Botucatu, SP, 2007
Melhora do
relacionamento familiar
Freqüência absoluta Percentual relativo
Não 2 2,8
Sim 72 97,2
TOTAL 74 100,0
Estar ostomizado faz com que na maioria das pessoas haja o
desejo de rever esta situação o mais breve possível. Isto tem sido referido
pelos usuários deste Ambulatório com freqüência. Porém, ao ser entrevistado e
questionado em relação à sua opinião sobre o fechamento da ostomia, pode-se
Resultados e Discussão
55
notar que, 17,9% dizem que não desejam e 23,1 % desejam fechar em um
momento posterior. Fica evidente o sentimento de medo para realizar uma
cirurgia novamente e também, em alguns casos, por já conviverem a anos com
esta condição, conforme demonstra o Gráfico 1.
Distribuição de acordo com a opinião sobre o fechamento
da ostomia intestinal
17,9
23,1
59
0
10
20
30
40
50
60
70
não deseja deseja em um momento
posterior
deseja neste exato
momento
opinião
%
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com a
opinião sobre o fechamento da ostomia. Botucatu, SP, 2007
Das pessoas entrevistadas, 21,8% revelaram que não
desejam aprender o processo para a auto-irrigação e esta vontade deve ser
respeitada e considerada. Outros 59% desejam realizar o treinamento neste
exato momento. Para estes, esclarecemos que as indicações somente serão
realizadas após avaliação individual, atendendo aos critérios pré-estabelecidos
conforme conceitos teóricos, trazidos ao confronto dos dados, apresentados
em síntese na metodologia deste estudo. Estes dados constam no Gráfico 2.
Resultados e Discussão
56
Distribuição de acordo com a opinião em realizar a auto -
irrigação intestinal
21,8
28,2
50
0
10
20
30
40
50
60
não deseja deseja em um momento
posterior
deseja neste exato
momento
opinião
%
Gráfico 2 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com a
opinião de aprender o processo de auto-irrigação. Botucatu, SP,
2007
Um dos fatores imprescindíveis ao processo de ensino-
apendizagem principalmente em adultos é a motivação considerada como
movimento interno da pessoa no tempo e com os recursos internos da mesma.
Assim, pondera-se que o tempo e a decisão são peculiares a cada indivíduo
devendo ser aguardado com respeito.
A satisfação das necessidades de aprendizagem do paciente é
uma parte essencial da função do enfermeiro. Este profissional deve ter
conhecimento sobre o processo de aprendizagem; ser capaz de identificar as
dificuldades de aprendizagem e selecionar os métodos e as técnicas
apropriadas que facilitem esse processo. A maneira mais adequada para
facilitar o aprendizado inclui a demonstração do procedimento, a explicação
Resultados e Discussão
5
7
das razões para as suas várias etapas, a repetição da demonstração e a
realização da técnica pelo paciente. O enfermeiro pode permanecer avaliando
a eficácia da aprendizagem, interrogando o paciente e observando a forma
como ele desenvolve a técnica
(47)
.
Na prática profissional depara-se com pessoas colostomizadas
acompanhadas no ambulatório que poderiam iniciar o processo de treinamento
para a auto-irrigação, porém, referem não desejar, por receio, insegurança,
enfim, medo do desconhecido. Os profissionais deste serviço considerando a
individualidade da pessoa respeitam este desejo, enfatizando que, são
realizados esclarecimentos, informações e as orientações sobre a técnica da
auto-irrigação intestinal pela colostomia, pois ela possibilita à pessoa controlar
as eliminações intestinais e, com isso, sua reinserção nas atividades sociais,
além de amenizar suas ansiedades.
Enquanto procedimento a auto-irrigação da colostomia tem
condição para reduz os problemas relacionados à incontinência fecal, às
alterações da pele periestomal, à troca constante das bolsas coletoras, ao
controle do odor e aos ruídos desagradáveis, isto é, à sensação do
"inesperado", minimizando, dessa forma, os traumas psicossociais
(48)
.
Com a realização da auto-irrigação, diversos autores têm
descrito a satisfação da clientela; melhora no ajustamento emocional e social,
resultante da maior segurança e menor ansiedade; retorno mais rápido às
atividades normais de trabalho e lazer, além de satisfação pela redução ou até
ausência de restrições alimentares, obtidos através do controle mecânico das
eliminações e pela abolição do uso do dispositivo coletor.
(23,29,31,32,34,49)
.
Resultados e Discussão
58
Diante do exposto, o enfermeiro pode escolher assistir as
pessoas de forma sistemática, atento aos cuidados a serem planejadas antes,
durante e após a realização da auto-irrigação da colostomia, bem como os
informando dos fatores relacionados à técnica e, nesse sentido, salienta-se a
importância da educação em saúde, na reabilitação dos colostomizados
(48)
.
O diagnóstico médico normalmente norteia o prognóstico do
paciente, ou seja, dependendo da patologia a ser diagnosticada, a técnica
cirúrgica realizada implicará na construção de ostomia temporária ou definitiva.
As patologias do sistema gastrointestinal, nomeadamente,
diverticulite, doenças inflamatórias, traumatismos colo-retais, anomalias
congênitas e principalmente tumores colo-retais, resultam na grande maioria
das vezes na realização de uma cirurgia mutilante e traumatizante, a qual
acarreta alterações profundas nos modos de vida das pessoas afetadas
(50)
.
O câncer pode afetar, entre outros órgãos, o intestino grosso.
Dentre os cânceres do intestino, o colorretal refere-se a uma neoplasia que
atinge o cólon e o reto
(51).
Corroboram-se com esses comentários, os dados
das Tabelas 16 e 17, apontando que 64,1% dos pacientes com ostomia
intestinal
acompanhados no NAO são causas de neoplasias, sendo 34%
localizadas no colon e 66% no reto.
Resultados e Discussão
59
Tabela 16 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com o
diagnóstico médico. Botucatu, SP, 2007
Diagnóstico médico Freqüência absoluta Percentual relativo
Neoplasias Intestinais 50 64,1
Doenças intestinais 11 14,1
Outros 17 21,8
TOTAL 78 100,0
Tabela 17 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal com Neoplasias
Intestinais segundo a localização. Botucatu, SP, 2007
Localização Freqüência absoluta Percentual relativo
Colon Ascendente 1 2,00
Colon Transverso 3 6,0
Colon Descendente 1 2,0
Colon Sigmóide 12 24,0
Reto 33 66,0
TOTAL 50 100,0
O tipo e a localização da ostomia deverão ser sempre
informados pelo médico cirurgião, pois, irão nortear mais um dos critérios
relacionados com a indicação das condutas terapêuticas propostas, como: a
possibilidade da cirurgia de reconstrução do trânsito Intestinal o mais breve
possível ou o treinamento para a auto-irrigação intestinal da colostomia.
Dentre os 14,1% das pessoas com ostomia intestinal são
decorrentes de das doenças intestinais, conforme a Tabela 16 nota-se que
23% são doenças diverticulares que resultam na confecção, normalmente, de
ostomias com derivação provisória para a proteção da anastomose local.
Levantou-se que 50% apresentaram ostomia causadas por traumas.
Resultados e Discussão
60
Tabela 18 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal com Doenças
Intestinais segundo o tipo. Botucatu, SP, 2007
Doenças Intestinais Freqüência absoluta Percentual relativo
Diverticular 5 23,0
Chron 2 9,0
Polipose Familiar 2 9,0
Retocolite ulcerativa 2 9,0
Outras 11 50,0
TOTAL 22 100,0
As Tabelas 19, 20 e 21 demonstram a porcentagem de
pessoas com ostomia intestinal que não podem ser indicadas neste momento
para aprender o processo de auto-irrigação intestinal pela colostomia, conforme
descrito no referencial teórico
(16,28,23,34)
.
Tabela 19 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal segundo a
presença de doenças associadas. Botucatu, SP, 2007
Doenças associadas Freqüência absoluta Percentual relativo
Hipertensão 15 19,2
Diabetes 6 7,7
Neurológicas 2 2,6
Cardíacas 4 5,1
Hipotireoidismo 2 2,6
Hipertireoidismo 1 1,3
TOTAL 30 100
Resultados e Discussão
61
Tabela 20 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal segundo vigência
de tratamento. Botucatu, SP, 2007
Tratamento Freqüência absoluta Percentual relativo
Radioterapia 2 18,2
Quimioterapia 9 81,8
TOTAL 11 100,0
Tabela 21 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com a
presença de deficiências. Botucatu, SP, 2007
Deficiências Freqüência absoluta Percentual relativo
Nenhuma 73 93,6
Visual 1 1,3
Motora 1 1,3
Comunicação 3 3,8
TOTAL 78 100,0
As cirurgias realizadas nos usuários deste ambulatório foram
em sua grande maioria (74,4%) do tipo eletiva, como mostra o Gráfico 3. A
cirurgia programada favorece ao paciente escolha para que aceite ou não a
condição de ficar ostomizado,enquanto primeiro princípio, além de proporcionar
melhor interação médico-enfermeiro-paciente no preparo pré-operatório e em
relação às orientações ao paciente e familiar.
Resultados e Discussão
62
Distribuição absoluta das pessoas com ostomia intestinal em
relação ao tipo de cirurgia realizada
58
20
eletivas emergências
Gráfico 3 – Distribuição absoluta das pessoas com ostomia intestinal em
relação ao tipo de cirurgia realizada. Botucatu, SP, 2007
Dependendo da etiologia da doença, o cirurgião indica a
realização de uma ostomia temporária ou definitiva. Isto é, mantidos apenas
durante o período de tratamento ou definitivamente em decorrência de
situações irreversíveis.
As ostomias temporárias são realizadas para proteger uma
anastomose, tendo em vista o seu fechamento num curto espaço de tempo. As
ostomias definitivas são realizadas quando não existe a possibilidade de
restabelecer o trânsito intestinal, geralmente na situação de câncer. Os
pacientes com ostomias definitivas requerem apoio contínuo, pois seus
problemas são duradouros e cíclicos
(16,52)
.
Resultados e Discussão
63
Existem autores que apontam o diagnóstico e o prognóstico
do tipo de doença que levou à realização da cirurgia como fatores críticos que
determinam os efeitos psicológicos da ostomia. Um paciente, com uma história
de retocolite ulcerativa, poderá ter uma reação diferente à presença da
ostomia, daquele com um câncer colorretal recém-diagnosticado, e que
precisará ser imediatamente operado, devendo ficar com uma ostomia
repentina. O medo da recidiva e o temor da morte estão sempre presentes no
paciente com câncer, enquanto que aquele com doença inflamatória intestinal
espera que sua saúde melhore depois da cirurgia. Também o fato da ostomia
ser temporária ou definitiva poderá influenciar sobre a resposta emocional do
paciente, podendo ser a temporária de mais fácil aceitação
(53)
.
Verifica-se que para 42,3% (33) das pessoas com ostomia
intestinal acompanhadas neste ambulatório tem derivações provisórias
(Gráfico 4), sendo que, uma avaliação criteriosa pode reverter esta condição,
podendo ser indicada à conduta terapêutica para a realização de cirurgia para
reconstrução do trânsito intestinal o mais breve possível.
Em relação às pessoas com derivações definitivas (57,3%), a
elas poderá ser indicado o processo de auto-irrigação. Ambas as condutas
terapêuticas tendem a proporcionar melhora da qualidade de vida para essas
pessoas.
Os dados encontrados são confirmados por outros autores, no
que se refere às colostomias definitivas, as quais são geralmente em maior
índice do que as temporárias e realizadas quando o paciente apresenta
diagnóstico de neoplasia de reto e ânus, e atinge um grupo de pessoas
normalmente com idade avançada
(54)
.
Resultados e Discussão
64
Distribuição absoluta das pessas com ostomia intestinal em
relação ao tipo de derivação realizada
42,3
57,7
provisárias definitivas
Gráfico 4 – Distribuição absoluta das pessoas com ostomia intestinal em
relação ao tipo de derivação realizada. Botucatu, SP, 2007
Em relação ao tipo de segmento exteriorizado apresentados na
Tabela 22, observa-se que as aberturas cirúrgicas na parede abdominal são
mais comumente confeccionadas no íleo (ileostomia) ou no cólon (colostomia).
Estes dados são norteadores para a avaliação do processo de
auto-irrigação, pois os portadores de colostomias esquerdas (de colon
descendente ou sigmóide), assim como, as do tipo terminais e definitivas, sem
doenças gerais ou inflamatórias associadas, apresentam indicação absoluta ao
procedimento, conforme o referencial teórico proposto.
Resultados e Discussão
65
Tabela 22 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com o
tipo de Segmento Exteriorizado. Botucatu, SP, 2007
Segmento Freqüência absoluta Percentual relativo
Não identificado 2 2,6
Íleo 15 19,2
Ângulo Hepático 2 2,6
Ascendente 2 2,6
Transverso 5 6,4
Descendente 16 20,5
Sigmóide 36 46,2
TOTAL 78 100,0
Observa-se pela Tabela 23 que a maioria das pessoas
apresenta ostomia intestinal do tipo terminal (76,9%).
A colostomia terminal consiste em um estoma formado a partir
da extremidade proximal do intestino com a porção distal do trato
gastrointestinal, quer removida, quer suturada fechada chamada “Bolsa de
Hartmann” e deixada na cavidade abdominal. Para muitos, as colostomias
terminais são conseqüências do tratamento cirúrgico do câncer colorretal.
Neste caso, o reto também pode ser removido. Os clientes com diverticulite
tratados cirurgicamente apresentam, com freqüência, colostomia terminal
temporária com Bolsa de Hartmann. Uma colostomia em alça geralmente é
realizada em uma emergência médica, quando se prevê o fechamento da
colostomia. Ela apresenta duas aberturas através do estoma, a extremidade
proximal drena as fezes e a porção distal drena muco. Dentro de 7 a 10 dias,
remove-se o dispositivo de sustentação externo, como bastão de plástico, ou
sonda de borracha
(16,55)
.
Resultados e Discussão
66
Tabela 23 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com o
tipo de ostomia realizada. Botucatu, SP, 2007
Tipo de Ostomia Freqüência absoluta Percentual relativo
Terminal 60 76,9
Alça 18 23,1
TOTAL 78 100,0
O fechamento de colostomia em alça é geralmente visto pela
maioria dos cirurgiões como procedimento de fácil execução, entretanto, a
literatura relata taxas de morbidade que variam de 10 a 49%
(56)
.
Em 1976, a "United Ostomy Association" - UOA, de acordo
com o original de Bayfront Medical Center Ostomy Fair, Flórida EUA, publicou
a declaração de direitos do ostomizado outorgando-lhe, entre outros, o direito
de ter o estoma adequadamente demarcado e bem construído
(2)
. Pela
importância deste documento apresenta-se na íntegra no anexo 7 a
Declaração dos Direitos dos Ostomizados
( 7 )
.
Demarcar o estoma na parede abdominal significa delimitar
uma região ideal e proceder à demarcação com uma caneta especial, com o
objetivo de favorecer, durante o ato cirúrgico a confecção de uma abertura
anatomicamente adequada que permita a adaptação de dispositivos para a
coleta dos efluentes com o mínimo de desconforto para o paciente. A
demarcação do estoma constitui-se em um procedimento fundamental a ser
realizado no pré-operatório, pelo enfermeiro especializado ou treinado por ele
Resultados e Discussão
6
7
destacando-se como um dos aspectos mais importantes do processo de
reabilitação
(58)
.
O método de demarcação, descrito por diferentes autores,
orienta que os pontos críticos devem ser respeitados ao demarcarmos o
estoma na parede abdominal, obedecendo a uma distância mínima de 5 cm da
linha da cintura, crista ilíaca, rebordo costal, região umbilical e cicatriz
cirúrgica
(59,60)
( Anexo 3).
Grande parte das complicações podem ser evitadas com o
planejamento do local de confecção do estoma e com o uso de técnica
cirúrgica adequada. Principalmente nos casos de estomas definitivos, uma
maior atenção na sua confecção, que ocorre normalmente ao final do
procedimento cirúrgico, poderá proporcionar melhor qualidade de vida ao
paciente, com menores taxas de complicações
(61)
.
A Tabela 24 aponta que apenas 20,5% das pessoas com
ostomia intestinal informaram terem sido demarcadas antes da confecção do
estoma.
Considerando que, neste ambulatório as pessoas são também
encaminhadas de outros Serviços, há dificuldades em avaliar a porcentagem
das pessoas em relação à demarcação pré-operatória, pois, a falta de
informação, o número reduzido de enfermeiros treinados nos serviços para
realizar a demarcação e considerando os casos de cirurgia de emergência,
portanto sem tempo hábil para o procedimento, que possam contribuir para o
resultado apresentado.
Resultados e Discussão
68
Tabela 24 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal segundo a
realização da demarcação pré-operatória para a confecção da
ostomia. Botucatu, SP, 2007
Demarcação prévia Freqüência absoluta Percentual relativo
Não 62 79,5
Sim 16 20,5
TOTAL 78 100,0
Estudos demonstram que a localização inadequada do estoma
é mais comum em cirurgias de urgência, denotando a importância do
planejamento pré-operatório. Esta complicação varia de 13% nas cirurgias
eletivas a 31% nas cirurgias de urgência não sendo encontrado diferença
significativa entre outros autores.
(20,61,62)
.
A literatura mostra que existem fatores relativos à técnica
cirúrgica e, outros de ordem geral, como aumento da pressão intra-abdominal
e redução do tônus muscular, que colaboram para a incidência das
complicações
(58)
.
O músculo reto-abdominal é o escolhido pelos cirurgiões para
colocação dos estomas por fornecer apoio muscular, reduzir o risco de
complicações tardias relativas à prolapso e hérnia periestomal
(63)
.
A Tabela 25 indica que 41 % das pessoas com ostomia
intestinal entrevistadas apresentaram complicações com o estoma após a
cirurgia.
Resultados e Discussão
69
Tabela 25 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com
presença de complicações após a cirurgia. Botucatu, SP, 2007
Complicação Freqüência absoluta Percentual relativo
Não 46 59,0
Sim 32 41,0
TOTAL 78 100,0
Em relação aos tipos de complicações, podemos observar no
Gráfico 5 que da totalidade das pessoas com complicações, 12 (15,4%)
desenvolveram hérnia periestomal (figura 1- anexo 5), 10 (12,8%)
apresentaram prolapso de estoma (figura 2- anexo 5) e 10 (12,8%) dermatites
periestomais (figura 3-anexo 5), corroborando com o estudo, em que se
observou que da totalidade dos estomas inseridos adequadamente no
músculo, nove (19,2%) desenvolveram hérnia periestomal, seis (12,7%)
apresentaram prolapso de estoma e dois (4,3%) hérnia periestomal e
prolapso
(58)
.
Resultados e Discussão
70
Distribuição em relação aos tipos de complicações após a realização
da ostomia
10 10
12
9
9,5
10
10,5
11
11,5
12
12,5
Hérnias Periestomais Prolapsos de
estomas
Dermatites
periestomais
tipos de complicações
freqüencia absoluta
Hérnias Periestomais Prolapsos de estomas Dermatites periestomais
Gráfico 5 - Distribuição absoluta dos pacientes ostomizados de acordo com o
tipo de complicações apresentadas após a cirurgia. Botucatu, SP,
2007
As principais complicações relacionadas aos estomas incluem
a adaptação inadequada da placa de ostomia, devido à má localização do
estoma na parede abdominal, dermatite periostomal, necrose isquêmica,
retração, prolapso, estenose, fístula periostomal, hérnia periostomal, abscesso
periostomal e câncer. Como manifestações sistêmicas, podem ocorrer
distúrbios hidroeletrolíticos, em estomas de alto débito, e anemia, em casos de
sangramento de varizes localizadas no estoma. Além das complicações
citadas, existe ainda, nos casos de ostomias temporárias, a morbimortalidade
relacionada ao procedimento de fechamento dos mesmos
(11,41)
.
Resultados e Discussão
71
A literatura mostra que existem fatores relativos à técnica
cirúrgica e outros de ordem geral, como aumento da pressão intra-abdominal e
redução do tônus muscular, que colaboram para a incidência de tais
complicações
(58)
.
As consultas de enfermagem no NAO permitem que os
profissionais identifiquem e avaliem as complicações do estoma e de acordo
com a gravidade do comprometimento condutas expectantes ou imediatas são
indicadas.
Quanto a indicação do equipamento coletor depende da idade
(adulto ou criança), ao tipo e características do estoma e condições psico-
sociais da pessoa ostomizada. A eficácia do desempenho do equipamento,
depende do conhecimento do profissional sobre a diversidade, indicação e
manuseio dos produtos existentes no mercado, bem como a maneira como
são executados os cuidados
(18)
.
O tipo de equipamento de escolha e de adaptação das
pessoas com ostomia intestinal entrevistadas é de uma peça recortável
drenável (73%), conforme indica a Tabela 26.
A escolha do dispositivo deve levar em consideração que não
pode haver vazamento dos efluentes; que deve ser à prova de odor, prevenir
irritação de pele, confortável no desempenho de todas as suas atividades e
não deve aparecer sob a roupa
(64)
.
Resultados e Discussão
72
Tabela 26 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com o
tipo de equipamento indicado. Botucatu, SP, 2007
Tipo de Equipamento Freqüência absoluta Percentual relativo
Uma peça drenável 57 73,1
Duas peças drenáveis 16 20,5
Protetores 1 1,3
Descartáveis 4 5,1
TOTAL 78 100,0
Os dados da Tabela 27 mostram que apenas 20,5% das
pessoas apresentam evacuações em média 1 vez ao dia, 35,9% apresentam
efluente contínuo,isto é, de alto débito e efluente com alta corrosividade à pele
facilitando o aparecimento das lesões cutâneas se não estiver bem localizado
ou com dispositivo bem acoplado.
Como manifestações sistêmicas, podem ocorrer distúrbios
hidroeletrolíticos, em estomas de alto débito, e anemia, em casos de
sangramento de varizes localizadas no estoma
(64)
.
O intervalo entre as evacuações é grande preocupação do
ostomizado, pois, como não se tem controle de suas eliminações, quanto mais
vezes apresentá-las proporcionará aumento de desconforto local, irritação
emocional, ansiedade e medo de manter ou voltar ao convívio social.
Resultados e Discussão
73
Tabela 27 - Distribuição dos pacientes com ostomia intestinal de acordo com
intervalo das evacuações. Botucatu, SP, 2007
Intervalo das evacuações
Freqüência
absoluta
Percentual
relativo
Contínua 28 35,9
Uma vez ao dia 16 20,5
Duas a quatro vezes ao dia 34 43,6
TOTAL 78 100,0
Conforme se observa no Gráfico 6, após atender os critérios
propostos pelo referencial teórico, contempla-se um dos objetivos deste estudo
em relação à porcentagem das pessoas com ostomia intestinal cadastradas no
Núcleo de Assistência ao Ostomizado HC-FMB-UNESP: de acordo com a
avaliação final, 27 (28,2%) dos usuários têm indicação para a cirurgia de
Reconstrução do Trânsito Intestinal, 21 (33,3%) indicação para realizar a Auto-
irrigação Intestinal e 30 (38,5%) devem permanecer com o Seguimento
Ambulatorial
por meio de Consultas de Enfermagem.
Resultados e Discussão
74
Distribuição absoluta das pessaos ostomizadas em
relação à avaliação final
30
21
27
0
5
10
15
20
25
30
35
Reconstrução do Trânsito
Intestinal
Auto-irrigação Intestinal Seguimento Ambulatorial
condutas terapêuticas
freqüencia absoluta
Reconstrução do Trânsito Intestinal Auto-irrigação Intestinal
Se
g
uimento Ambulatorial
Gráfico 6 - Distribuição absoluta das pessoas com ostomia intestinal em
relação à Avaliação Final. Botucatu, SP, 2007
Para compreender melhor o tempo de permanência de ostomia
e o tipo de derivação intestinal realizada das pessoas cadastradas no Núcleo
de Assistência aos Ostomizados, observa-se a Tabela 28 os dados mostraram
que 50% das pessoas com derivação intestinal provisória tiveram tempo de
ostomia abaixo de 2 anos, 25% abaixo de 1 ano, enquanto que 75% com
tempo de ostomia abaixo de 5 anos.
Com estes dados é possível inferir que de acordo com a
hipótese deste estudo, existem pessoas ostomizadas no NAO que poderiam
ser avaliadas sistematicamente utilizando-se um instrumento que indicaria a
reconstrução do trânsito intestinal ou a indicação para a auto-irrigação o mais
breve possível.
Resultados e Discussão
75
Tabela 28 - Resumo descritivo e valor de p referente a comparação entre os
tipos de derivação. Botucatu, SP, 2007
Tipo de derivação
Variável
Provisória Definitiva
p
*
Tempo de Ostomia (anos) 2 (1 ; 5) 5 (2 ; 12) 0,007
(*) Teste de Mann-Whitney (α = 0,05). Resumo em mediana e quartís
A Tabela 29 demonstra que 84,4% das pessoas com ostoma
intestinal que são acompanhadas no NAO, apresentaram derivações definitivas
por neoplasias, sendo que destas 78,95% são localizadas no reto. Das
derivações provisórias, observa-se que foram realizadas em conseqüência à
Doença Diverticular 62,5%; complicações no estoma aparecem em 44,4% das
derivações definitivas, sendo que, 25% são hérnias paracolostômicas, 40%
prolapsos intestinais e 35% dermatites periestomais. O tipo de dispositivo
usado pelas pessoas, tanto para as derivações provisórias (90,9%) quanto para
as definitivas (60%) são de 1 peça recortável drenável.
Outro estudo na literatura mostra também que dentre os tipos
de ostomias, foram encontradas 152 colostomias (85.4%), 21 ileostomias
(11.8%) e 5 urostomias (2.8%). O principal motivo para confecção dos estomas
foi a neoplasia maligna (46.6%), seguido do trauma abdominal (7.3%), e do
desvio de trânsito intestinal devido a úlceras de pressão (6.7%). Adaptação
inadequada da placa ao estoma foi encontrada em 90 pacientes (50.6%).
Complicações do estoma foram encontradas em 103 pacientes (57.9%), dentre
elas, dermatite peri-estomal (28.7%), estoma plano (18.6%), hérnia para-
colostômica (10.7%) e retração do estoma (10.1%)
(41)
.
Resultados e Discussão
76
Tabela 29 - Resumo descritivo e valores de p referentes as comparações entre
os tipos de derivação. Botucatu, SP, 2007
Tipo de derivação
Provisória
(%)
Definitiva
(%)
p
Diagnóstico médico
Neoplasia 36,4 84,4
Doença intestinal 24,2 6,7
Outras 39,4 8,9
< 0,001
(1)
Localização da neoplasia
Ascendente 0,0 2,63
Transverso 16,67 2,63
Descendente 8,33 15,79
Sigmóide 50,0 0,0
< 0,001
(1)
Reto 25,0 78,95
Tipos de doenças intestinais
Diverticular 62,50 33,3
Chron 0,0 33,3
Polipose familiar 25,0 0,0
Retocolite ulcerativa 12,5 33,3
0,278
(1)
Complicações 36,4 44,4 0,473
(2)
Tipo de complicação
Hérnia paracolostômica 58,3 25,0
Prolapsos 16,7 40,0
Dermatites 25,0 35,0
0,184
(1)
Tipo de equipamento
1 peça 90,9 60,0
2 peças 9,1 28,9
Protetores 0,0 2,2
Descartáveis 0,0 8,9
0,010
(1)
(1) Teste exato de Fisher (α = 0,05).
(2) Teste Qui-quadrado (α = 0,05).
Resultados e Discussão
7
7
Observa-se na Tabela 30, que as pessoas que desejam
realizar o fechamento da ostomia neste exato momento são 56,5% do sexo
masculino, apenas 15,2 % trabalham fora de casa, 58,7% apresentaram
diagnóstico de neoplasia, 76,1% realizaram a cirurgia eletivamente, 41,3%
apresentaram complicações pós - cirúrgicas e eliminação do efluente de 2 a 4
vezes por dia. . Corrobora-se com estes dados resultados de estudo
(41)
onde o
principal motivo da confecção de ostomia foi neoplasia de retossigmóide e
canal anal. A maioria dos pacientes ostomizados é do sexo masculino, com
idade média de 46.8 anos e 57.9% dos pacientes apresentaram alguma
complicação local relacionada ao estoma. Tal resultado foi também
demonstrado por outros autores, que encontraram complicações locais
variando de 16 a 90%
(65,66,67,68)
.
De acordo com a experiência profissional com os ostomizados,
o fato dos mesmos apresentarem quaisquer tipos de complicações como:
dermatites peri-estomais, prolapsos intestinais e / ou hérnias paracolostômicas
tornam a sua condição ainda mais conflituosa e de difícil aceitação e cabe ao
profissional indicar condutas individuais e que possam minimizar e por vezes
resolverem esses problemas.
Resultados e Discussão
78
Tabela 30 - Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre
a opção da pessoa em realizar o fechamento da ostomia.
Botucatu, SP, 2007
Fechamento da ostomia
Não
deseja
(%)
Em um
momento
posterior
(%)
Neste
exato
momento
(%)
p
Sexo
masculino 28,6 55,6 56,5
feminino 71,4 44,4 43,5
0,171
(2)
Trabalho fora de casa
28,6 5,6 15,2 0,207
(1)
Diagnóstico medico
Neoplasia 78,6 66,7 58,7
Doença intestinal 7,1 0,0 21,7
Outras 14,3 33,3 19,6
0,134
(1)
Tipo de Cirurgia
Eletiva 71,4 72,2 76,1
Emergência 28,6 27,8 23,9
0,915
(2)
Complicação
42,9 38,9 41,3 0,973
(2)
Tipos de complicações
Hérnia paracolostômica 83,3 42,9 21,1
Prolapsos 0,0 28,6 42,1
Dermatites 16,7 29,5 36,8
0,111
(1)
Intervalo das Evacuações
Contínua 28,6 38,9 37,0
1 vez ao dia 28,6 22,2 17,4
2 a 4 vezes ao dia 42,9 38,9 45,7
0,895
(2)
(1) Teste exato de Fisher (α = 0,05).
(2) Teste Qui-quadrado (α = 0,05).
Resultados e Discussão
79
Das pessoas que desejam realizar a cirurgia para fechamento
da ostomia neste exato momento 50% apresentam em média 1 ano de cirurgia,
25% das pessoas com 2,5 anos e 75% são em média há 6 anos ostomizados
e a média de idade observada varia de 57 anos com desvio padrão de 16 anos
(Tabela 31).
Tabela 31 - Resumo descritivo e valores de p referentes as comparações entre
a opção da pessoa em realizar o fechamento da ostomia.
Botucatu, SP, 2007
Fechamento da ostomia
Não deseja
(%)
Em um
momento
posterior
(%)
Neste exato
momento
(%)
p
Idade
70,57 ± 15,76 64,88 ± 15,35 57,08 ± 16,43
Tempo de ostomia
10(5,5;13,0) 3,5(1,75;6,25) 2,5(1;6)
0,016
(1)
0,010
(2)
(1) ANOVA (α = 0,05). Resumo em media e desvio-padrão
(2) Teste de Mann-Whitney (α = 0,05). Resumo em mediana e quartís
A Tabela 32 aponta que, as pessoas com indicação para auto-
irrigação pela colostomia apresentam média de 60 anos de idade (com desvio
padrão de 15 anos), 75 % em média tem 11 anos com ostomia intestinal, 50%
em média 3 anos e desejam realizar este treinamento neste exato momento,
visando melhor qualidade de vida.
Resultados e Discussão
80
Tabela 32 - Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre
a opção da pessoa em realizar o treinamento para a auto-irrigação.
Botucatu, SP, 2007
Auto-irrigação
Não deseja
(%)
Em um
momento
posterior
(%)
Neste exato
momento
(%)
p
Idade
66,70 ± 19,34 59,50 ± 16,68 59,97 ± 15,53
Tempo de
ostomia
4(0,5;10) 3,5(1,75;7,25) 3(1;11)
0,326
(1)
0,931
(2)
(1) ANOVA (α = 0,05). Resumo em media e desvio-padrão
(2) Teste de Mann-Whitney (α = 0,05). Resumo em mediana e quartís
Os dados da Tabela 33 mostram que das pessoas com
ostomia intestinal que desejam realizar o processo de treinamento para auto-
irrigação neste exato momento 48,75 são do sexo masculino e 15,4%
trabalham fora de casa.
Tabela 33 - Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre
a opção da pessoa em realizar o treinamento para a auto-irrigação.
Botucatu, SP, 2007
Auto-irrigação
Não deseja
(%)
Em um
momento
posterior
(%)
Neste
exato
momento
(%)
p
Sexo
Masculino 58,6 50,0 48,7
Feminino 41,2 50,0 51,3
0,777
(2)
Trabalho fora de casa
11,8 18,2 15,4 0,921
(1)
(1) Teste exato de Fisher (α = 0,05).
(2) Teste Qui-quadrado (α = 0,05).
Resultados e Discussão
81
Quando se comparara o resultado da avaliação final em relação
à opção da pessoa em realizar o fechamento da ostomia, conforme os dados
encontrados na Tabela 34, o seguimento ambulatorial com consulta de
enfermagem foi recomendado para 71,4% dos pacientes que não querem
realizar a cirurgia de fechamento, para 61,1% dos que desejam submeter-se ao
fechamento posteriormente e para 52,2% dos pacientes que desejam
submeter-se ao fechamento referiram que já estavam disponíveis para entrar
em pré-operatório. Importante ressaltar que 66,7% das pessoas apresentaram
ostomia com derivação provisória, isto é, podendo ser indicadas à reconstrução
do trânsito intestinal, considerando que também irão passar por avaliação
médica, inclusive o risco cirúrgico e posteriormente serão liberadas ou não para
a realização desta cirurgia.
A presença de complicações como as hérnias paraestomais e
prolapsos intestinais necessitam de indicações cirúrgicas para a correção
(69)
.
Porém, 50 % das pessoas que apresentam tanto uma quanto a outra foram
avaliadas clinicamente e devem ter somente seguimento ambulatorial, isto é,
serão indicadas ao procedimento cirúrgico somente quando a condição clínica
for considerada emergencial.
Observa-se, também, que 61,5% das pessoas que atendem
aos critérios para o processo de treinamento para auto-irrigação desejam iniciá-
lo neste exato momento.
Resultados e Discussão
82
Tabela 34 - Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre
a avaliação final. Botucatu, SP, 2007
Avaliação Final
Reconstrução
do trânsito
intestinal
(%)
Auto -
irrigação
intestinal
(%)
Apenas
Seguimento
ambulatorial
(%)
p
Opção ao Fechamento da ostomia
Não deseja 0,0 28,6 71,4
Em um momento
posterior
16,7 22,2 61,1
Neste exato
momento
52,2 28,3 19,6
<0,001
(1)
Opção para Auto-irrigação
Não deseja 35,3 0,0 64,7
Em um momento
posterior
50,0 9,1 40,9 <0,001
(1)
Neste exato
momento
12,8 61,5 25,6
Tipo de Derivação Intestinal
Provisória 66,7 15,2 18,2
Definitiva 0,0 46,7 53,3
<0,001
(1)
Tipo de Complicação
Hérnia
paracolostômica
50,0 0,0 50,0
Prolapsos 50,00 0,0 50,0 0,238
(1)
Dermatites 10,0 40,0 50,0
(1) Teste exato de Fisher (α = 0,05).
.
Resultados e Discussão
83
No que se refere à possibilidade real de melhoria da qualidade
de vida, acredita-se ser a auto-irrigação pela colostomia um dos métodos, não
cirúrgicos, de escolha para a adaptação das pessoas com ostomia intestinal,
desde que o treinamento seja efetuado por profissionais competentes, a
técnica realizada corretamente e, sobretudo, por indivíduos adequadamente
avaliados e que estejam motivados para o sucesso de sua própria
reabilitação
(7,23,34,70,71)
.
Ressalta-se que a generalização não pode ser feita,
considerando as singularidades e fases que estas pessoas estão no processo
de adoecimento e de reabilitação.
Assim como o objetivo principal da “International Ostomy
Association”
(7,72)
de que todos os ostomizados tenham direito a uma qualidade
de vida satisfatória após suas cirurgias e que esta declaração seja reconhecida
em todos os países do mundo, acredita-se que os resultados demonstraram
que as condutas terapêuticas propostas podem contribuir para melhorar a
qualidade de vida, relacionando isto às escolhas que se ampliam conforme
cada situação clínica e de vida das pessoas ostomizadas.
Diante do que foi exposto, a análise e discussão dos resultados
possibilitou-me propor um instrumento sistemático de avaliação de pessoas
ostomizadas no pós-operatório que possibilite a indicação para as condutas
terapêuticas, como reconstrução de trânsito intestinal, auto-irrigação pela
colostomia ou seguimento ambulatorial por meio de consulta de enfermagem
.
Resultados e Discussão
84
Este instrumento foi elaborado com base nos critérios do
referencial teórico e técnico
(16,23,28,34)
.
A aplicação enquanto formulário
conforme se apresenta no anexo 6, garantiu a coleta de dados do estudo e tem
a pretensão de tornar-se um INSTRUMENTO SISTEMÁTICO conforme CD
ROM.
As etapas contidas conforme embasamento teórico e técnico
(16,23,28,34)
poderão servir de guia para avaliação em consultas de enfermagem.
Sugere-se novos estudos que possam ampliar e validar esse
instrumento, tornando-o um facilitador e precursor para construção de diretrizes
para a avaliação clínica da pessoa ostomizada em pós-operatório.
Acredita-se com isso que a pesquisa permitiu que o serviço
intitulado Núcleo de Assistência aos Ostomizados (NAO) fosse reavaliado na
perspectiva operacional proporcionando aos ostomizados um caminho teórico e
metodológico para sua avaliação, por meio do instrumento sistemático
proposto. Com isto poderá ser possível o assistir e o cuidar da pessoa com
derivação intestinal.
Conclusões
85
Conclusões
86
O estudo permitiu as seguintes conclusões:
1. Quanto à caracterização e avaliação do perfil das
pessoas com derivação intestinal do Núcleo de Assistência aos
Ostomizados segundo dados clínicos, sócio-econômicos e a opção do
paciente, classificando-os para a indicação de reconstrução do trânsito
intestinal ou auto-irrigação intestinal pela colostomia: 51,3% dos
usuários são do sexo masculino; 83,4% brancos; 59,0% casados e 80,8%
com escolaridade em ensino fundamental ou médio. A idade média foi de
61,30 anos com desvio padrão de 16,76. Cerca de 25% dos pacientes com
ostomia intestinal realizaram cirurgia em até 1 ano, 50% dos pacientes
realizaram em até 3 anos e 25% dos pacientes são ostomizados há mais de
10 anos. Após a avaliação final constatou-se que 28,2% das pessoas com
ostomia intestinal têm indicação para a cirurgia de reconstrução do trânsito
intestinal, sendo que, deste total 52,2% referiram que já estavam disponíveis
para entrar em pré-operatório; 33,3% têm indicação para realizar o processo
de auto-irrigação pela colostomia, sendo que 61,5% destas pessoas que
atenderam aos critérios desejavam iniciá-lo conforme um planejamento já
determinado e 38,5% permanecerão com seguimento ambulatorial por meio
de consultas de enfermagem.
Conclusões
8
7
2. Em relação à proposição de um instrumento de
avaliação e seguimento de pessoas com ostomias intestinais no pós-
operatório que possibilite a indicação para as condutas terapêuticas,
como reconstrução de trânsito intestinal, auto-irrigação pela colostomia
ou seguimento ambulatorial por meio de consulta de enfermagem: o
instrumento foi elaborado com base nos critérios do referencial teórico e
técnico proposto
(16,23,28,34)
.
A aplicação enquanto formulário conforme se
apresenta no anexo 2, garantiu a coleta de dados do estudo e tem a pretensão
de tornar-se um INSTRUMENTO SISTEMÁTICO conforme CD ROM, sendo
possível sua utilização para avaliação em consultas de enfermagem. Este
instrumento sistemático mostrou-se adequado para a avaliação e conduta
terapêutica proposta nesta pesquisa.
Este estudo permitiu que o serviço intitulado Núcleo de
Assistência aos Ostomizados (NAO) fosse reavaliado na perspectiva
operacional das etapas empregadas com o objetivo de assistir e a elaboração
do instrumento deixa um caminho teórico-metodológico para avaliar e cuidar da
pessoa com ostomia intestinal.
Considerou-se, que esta pesquisa também pôde contribuir
com a dinâmica de atendimento da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do
Hospital das Cínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, pois, a partir dos
resultados preliminares das avaliações que foram divulgados à equipe médica,
no período de Setembro de 2007 à Maio de 2008, 07 pessoas já tiveram
condições de realizar a cirurgia para a reconstrução do trânsito intestinal.
Conclusões
88
Em relação ao treinamento de auto-irrigação, neste período 2
pessoas iniciaram este processo.
Acredita-se, portanto, que este estudo ofereceu outras opções
para que o cuidado da pessoa ostomizada se realizasse; que poderão assim,
de acordo com a indicação, escolher o que desejam para suas vidas.
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Bonacordi MRC. Manual de Orientações à pacientes portadores de
Ostomias Intestinais. Botucatu: São Paulo; 2003.
Anexos
98
Anexos
99
Anexo 1-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA CIENTÍFICA
(Resolução 196/96- Ministério da Saúde)
(43)
Pesquisa: Condutas Terapêuticas à Pessoa Ostomizada de um Núcleo de
assistência aos Ostomizados (N A O). O objetivo geral desta pesquisa é reavaliar o
serviço, identificando os usuários do Núcleo de Assistência aos Ostomizados,
indicando a condição para: a reconstrução do trânsito intestinal; auto-irrigação
intestinal ou seguimento por consulta de enfermagem no ambulatório e propor um
protocolo de acompanhamento em pré- operatório que possibilite o seguimento dos
casos novos e/ou pessoa ostomizada já cadastrada no ambulatório de Coloproctologia
e no NAO.
Solicito seu consentimento respondendo as perguntas que serão
registradas conforme um formulário, garantindo que essas informações serão
utilizadas somente pelas pesquisadoras, que manterão sigilo sobre sua identidade. A
pesquisadora estará disponível para responder quaisquer perguntas e você poderá
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo.
Tendo sido satisfatoriamente informado sobre a pesquisa sob
responsabilidade de Érika Cibele Pereira Pavan, enfermeira supervisora técnica Seção
de Gastroenterologia Cirúrgica Hospital das. Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu–UNESP, orientada pela Professora Doutora Magda Cristina Queiroz
Dell’Acqua, do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu
– UNESP, declaro que concordo participar da mesma, respondendo as perguntas
apresentadas em entrevista.
Esclarecimentos adicionais poderão ser obtidos com a pesquisadora e
orientadora pelos endereços e telefones: Distrito Rubião Junior s/nº ,FMB-UNESP, tel:
014 381116210 ,email: É[email protected] e /ou Departamento de Enfermagem –
FMB - UNESP, tel:3811-6004/3811-6070.
Este documento após aprovação do CEP será elaborado em duas vias,
sendo uma entregue ao sujeito da pesquisa e outro será mantido em arquivo pelo
pesquisador.
Botucatu, ______de___________________________ de 2007.
Assinatura do entrevistado: ______________________________
Assinatura da pesquisadora: _____________________________
Anexos
100
Anexo 2- Formulário A: Critérios para indicação de medidas terapêuticas
para os usuários do NÃO.
nº.( )
Parte 1- Dados sócio-econômicos
– Perfil, contexto individual e social.
1-Nome: ______________________________________________________________
2-Endereço: ___________________________________________________________
3-Cidade: _____________________________________________________________
4-Número do Prontuário _______
5-Idade_______anos
6-Raça: ( )Branca ( )Negra ( )Parda ( )Amarela ( )Índígena
7- Estado civil ; ( )Casado ( )Solteiro ( )Divorciado ( )Concubinato ( )Viúvo
8- Escolaridade: ________
( ) Não sabe /sem declaração
9- O(s) banheiro(s) do domicílio onde reside possui(m) azulejo?
( )Sim ( )Não
10- O domicílio onde reside possui rede de esgoto?
( )Sim ( )Não
11- O domicílio onde reside possui energia elétrica?
( )Sim ( )Não
12- Antes da colostomia, você saia de casa para trabalho ou lazer?
( )Sim ( )Não
13- Se você saia de casa antes da colostomia, após a colostomia, você continua
saindo de casa para trabalho ou lazer?
( )Sim ( )Não
14- Você trabalha fora de casa?
( )Sim ( )Não
15- A colostomia deixa você constrangido em seu ambiente de trabalho?
( )Sim ( )Não
16- Após a colostomia, sua relação sexual se modificou?
( )Sim ( )Não
17- Na sua opinião, esta modificação foi para melhor?
( )Sim ( )Não
18- Após a colostomia seu relacionamento familiar se modificou?
( )Sim ( )Não
19- Na sua opinião, esta modificação foi para melhor?
( )Sim ( )Não
20- Você gostaria de realizar a cirurgia de fechamento da colostomia:
( ) Neste exato momento
( ) Mais adiante
( ) Não. Não gostaria de realizar a cirurgia de fechamento de colostomia.
Anexos
101
21- Você gostaria de aprender o processo de auto-irrigação:
( ) Neste exato momento
( ) Mais adiante
( ) Não. Não gostaria de aprender o processo de auto-irrigação.
Parte 2- Informações Clínicas
22-Diagnóstico médico:
Neoplasias de colon; ( )Ascendente ( )Transverso ( )Descendente
( )Sigmóide ( )Reto
Doenças: ( )Diverticular ( )Chron ( )Polipose familiar ( )Retocolite ulcerativa
Traumas ( )
Neoplasia de intestino delgado( )
Outros ( )
23—Possui alguma das seguintes doenças associadas?
( )Hipertensão ( )Diabetes ( )Neurológica ( )Cardíaca
( )Hipotireoidismo ( )Hipertireoidismo ( ) Distrofia muscular
24- Encontra-se em tratamento:
( )Quimioterápico
( )Radioterápico
25-Possui alguma deficiência?
( ) Não
( ) Sim. Qual? ( ) Visual ( ) Motora ( )De comunicação
26-Tipo de cirurgia:
( ) Eletiva
( ) Emergencial data:_______
26-Há quanto tempo realizou a ostomia? _________ anos
27-Tipo de derivação:
( )Provisória
( )Definitiva
28-Tipo de segmento:
( )Íleo
( )Ãngulo hepático
( )Ascendente
( )Transverso
( )Descendente
( )Sigmóide
29-Tipo de ostomia:
( )Terminal ( )Alça
30-Foi demarcada previamente?
( )Sim
( )Não
Anexos
102
31-Houve complicações?
( )Não
( ),Sim. Qual (ou quais)? ( )Hérnia paracolostômica
( )Prolapso
( )Dermatite
( )Retração
32-Equipamento indicado:
( )1 peça
( )2 peças
( )Protetores
( )Descartáveis
33-Intervalo entre as evacuações:
( ) contínuo
( )1 vez ao dia
( ) 2 a 4 vezes ao dia
34- AVALIAÇÃO FINAL:
( )Reconstrução do trânsito intestinal
( )Auto-irrigação
( )Seguimento ambulatorial
Anexos
103
Anexo 3
Locais para demarcação de estoma
Mendonça, RS, Valadão M, Castro L, Camargo TC, 2006
(73)
.
Anexos
104
Anexo 4
TÉCNICA DE AUTO–IRRIGAÇÃO INTESTINAL
Pavan ECP, 2008
(74)
Figura 1 - Kit para a irrigação intestinal pela colostomia
Figura 2 - Irrigador preparado para o início do procedimento
Anexos
105
Figura 3 - Colocação da manga drenadora na colostomia
Figura 4 – Manga drenadora no vaso sanitário
Anexos
106
Figura 4 - Introdução do cone na colostomia
Figura 5 – Infusão do líquido para a irrigação
Anexos
10
7
Figura 6 - Manga drenadora com a saída do efluente no vaso sanitário
Figura 7-Término da irrigação e fixação do dispositivo na colostomia
Anexos
108
Anexo 5 - Tipos de complicações de ostomia intestinal
Israel F,2003
(75)
.
Figura 1-Hérnia paracolostômica. Israel F,2003
(75)
.
Figura 2 –Prolapso intestinal
Figura 3 –Dermatite periestomal +retração
Anexos
109
Anexo 6 – Instrumento de avaliação e seguimento de pessoas com
ostomia intestinais no pós-operatório para condutas terapêuticas.
A vivência profissional como enfermeira supervisora da Seção
Técnica de Gastroenterologia Cirúrgica há 12 anos e atuando no Núcleo de
Assistência aos Ostomizados de um Hospital de Ensino do interior de São
Paulo, possibilitou reconhecer as demandas apresentadas por pessoas
ostomizadas, bem como, pensar sobre o processo de trabalho nestes locais.
Este CD ROM destina-se a enfermeiros treinado e/ou
especializados em cuidados com ostomizados. Originou-se do estudo
realizado para a dissertação de mestrado intitulado: Condutas Terapêuticas à
Pessoa com Ostomia Intestinal de um Núcleo de Assistência aos Ostomizados
(NAO), com objetivo de tornar-se um INSTRUMENTO SISTEMÁTICO de
avaliação e seguimento de pessoas com ostomia intestinal, no pós-operatório
que possibilite a indicação para as condutas terapêuticas, como reconstrução
de trânsito intestinal, auto-irrigação pela colostomia ou seguimento
ambulatorial por meio de consulta de enfermagem.
O instrumento sistemático foi elaborado com base nos critérios
do referencial teórico e técnico, tendo como referências primárias de Pillore e
Fine
(28)
, Santos e Koizumi
(23,34)
e Goffi
(16)
que em síntese é:
- avaliação de indicação para a reconstrução do trânsito
intestinal: ocorre quando as ostomias são do tipo temporárias: realizadas para
desviar o trânsito intestinal protegendo uma sutura ou anastomose distal
Anexos
110
(estoma “protetor”), tendo em vista o seu fechamento num curto período de
tempo, como quando realizadas nas ileostomias e colostomias em alça.
É descrito também que as principais indicações da ileostomia
em alça são: como “proteção” de anastomoses distais como, íleo-anal, íleo-
retal e colo-retal; para desfuncionalizar o segmento distal comprometido como,
por exemplo, na doença intestinal inflamatória, colite isquêmica, etc.; para
descomprimir um segmento obstruído exemplificado pela existência de câncer,
doença diverticular). A colostomia em alça pode ser indicada em condições
eletivas (por exemplo, para “proteger” anastomoses colo-retais “baixas”) ou de
urgência (por exemplo, no câncer obstrutivo).
O intervalo de tempo que se espera para o fechamento do
estoma depende da situação que determinou sua abertura. Por exemplo, se a
colostomia foi aberta para desfuncionalizar temporariamente uma anastomose,
ela pode ser fechada tão logo se comprove a integridade definitiva da
anastomose. Nestas situações tende-se a fechar a colostomia cada vez mais
precocemente, havendo autores que preconizam seu fechamento até na
mesma internação hospitalar. No entanto, o intervalo mínimo que se deve
esperar é de 30 dias
(16).
- avaliação para a indicação da auto-irrigação da
colostomia: o processo de treinamento foi proposto por SANTOS e KOIZUMI
(23,34)
. O início do treinamento é variável, geralmente quando o ostomizado
encontra-se em melhores condições físicas, aproximadamente após um mês
de pós-operatório. Pode ser realizada pela enfermeira e terá conjuntamente o
parecer do médico para essa conduta. Quanto ao treinamento para seu uso
deve ser feito pelo enfermeiro estomaterapeuta ou enfermeiro habilitado e o
Anexos
111
acompanhamento da evolução das pessoas ostomizadas deve ser realizado
por meio das consultas de enfermagem
(23,34)
.
Existe a indicação absoluta aos clientes, sendo eles:
portadores de colostomias à esquerda (cólon descendente ou sigmóide),
terminais e definitivas, sem doenças intestinais ou gerais associados
(25,27,36)
.
As contra-indicações relativas são as alterações do estoma
como o prolapso, hérnia, retração ou de pele periestoma, principalmente as
dermatites, tratamento de radio ou quimioterapia e incapacidades para o
autocuidado no caso de deficiência mental e/ou visual, idade avançada,
alterações osteoarticulares dentre outras). Devem ser realizadas também
avaliações globais do usuário em relação ao seu estado de saúde geral,
condições locais do estoma e pele periestoma e condições sanitárias
residenciais, além dos aspectos de domínio cognitivo, afetivo e psicomotor que
interferem na aprendizagem
(25,27,36)
.
O instrumento mostrou-se adequado para a avaliação e
conduta terapêutica conforme foi proposto na pesquisa. Portanto, acredita-se,
que possibilitará ao enfermeiro ou profissional treinado e/ou especializado às
condições necessárias para a avaliação por meio da consulta de enfermagem.
Quanto ao paciente, poderá resultar em atendimento assistencial apropriado,
oferecendo opções para que o cuidado da pessoa ostomizada se
realizasse; que poderão assim, de acordo com a indicação, escolher o que
desejam à suas vidas.
ÉRIKA CIBELE PEREIRA PAVAN
Enfermeira supervisora técnica STE Gastroenterologia cirúrgica e responsável pelo Núcleo de
Assistência de Ostomizados HC-FMB-UNESP.
COREN-SP: 64136 / Email: é[email protected]
Anexos
112
Instrumento para avaliação de pessoas com ostomias intestinais no
pós-operatório para condutas terapêuticas.
nº.( )
Parte 1- Dados sócio-econômicos
1-Nome:_______________________________________________________________
2-Endereço: ___________________________________________________________
3-Cidade: ___________________________Número do Prontuário ______________
5-Idade_______anos
6-Raça: ( )Branca ( )Negra ( )Parda ( )Amarela ( )Índígena
7- Estado civil ; ( )Casado ( )Solteiro ( )Divorciado ( )Concubinato ( )Viúvo
8- Escolaridade: ________ ( ) Não sabe /sem declaração
9- O(s) banheiro(s) do domicílio onde reside possui(m) azulejo?
a( )Sim b( )Não
10- O domicílio onde reside possui rede de esgoto?
a( )Sim b( )Não
11- O domicílio onde reside possui energia elétrica?
a( )Sim b( )Não
12- Você tem vinculo empregatício?
( )Sim ( )Não ( ) a condição: ( )aposentado, ( )afastado, ( )outros_______
**13- Você gostaria de realizar a cirurgia de fechamento da colostomia:
( ) Neste exato momento
( ) Mais adiante
( ) Não. Não gostaria de realizar a cirurgia de fechamento de colostomia.
**14- Você gostaria de aprender o processo de auto-irrigação:
( ) Neste exato momento
( ) Mais adiante
( ) Não. Não gostaria de aprender o processo de auto-irrigação.
Anexos
113
Parte 2- Informações Clínicas
15-Diagnóstico médico:
A - Neoplasias de colon: 1( )Ascendente 2( )Transverso 3( )Descendente
4( )Sigmóide 5( )Reto
B- Doenças : ( )Diverticular ( )Chron ( )Polipose familiar
( )Retocolite ulcerativa
C- ( )Traumas
D-( )Neoplasia de intestino delgado
E-( )Outros
16-Possui alguma das seguintes doenças associadas?
a( )Hipertensão b( )Diabetes c( )Neurológica d( )Cardíaca e( )Renais
f( )Hipotireoidismo g( )Hipertireoidismo h( ) Distrofia muscular
17- Encontra-se em tratamento:
( )Quimioterápico ( )Radioterápico
18-Possui alguma deficiência?
a( ) Não
b( ) Sim. Qual? ( ) Visual ( ) Motora ( )De comunicação
19-Tipo de cirurgia:
( ) Eletiva
( ) Emergencial data:_______
20-Tipo de derivação:
a( )Provisória
b( )Definitiva
21-Tipo de segmento:
a( )Íleo b( )Ãngulo hepático c( )Ascendente d( )Transverso
e( )Descendente f( )Sigmóide
22-Tipo de ostomia:
a( )Terminal b( )Alça
23-Foi demarcada previamente?
( )Sim
( )Não
**24-Houve complicações ?
( )Não
( ),Sim. Qual (ou quais)? ( )Hérnia paracolostômica
( )Prolapso
( )Dermatite
( )Retração
25-Equipamento indicado:
( )1 peça ( )2 peças ( )Protetores ( )Descartáveis
Anexos
114
**Questões para serem avaliadas em consulta de enfermagem ambulatorial.
= Critérios para Auto-irrigação pela colostomia:
- Indicações absolutas para auto-irrigação
Itens:
20 b (derivação definitiva);
21 e (segmento descendente) e f (segmento sigmóide);
22 a( terminal).
-Contra-indicações absolutas para auto-irrigação
:
Itens:
15 B (doenças intestinais);
16 d (doenças cardíacas), e (doenças renais);
21 a(segmento íleo), b( segmento ângulo hepático),c (segmento ascendente),
d (segmento transverso).
-Contra-indicações Relativas (avaliação especializada) para a auto-irrigação
:
Itens:
9b(sem banheiro azulejado);
10b(sem rede elétrica);
11b(sem rede de esgoto);
16 (doenças associadas) exceto d(cardíaca),e(renal);
17 (em vigência de Quimio e radioterapia);
18b(ter deficiência física);
presença de alterações no estoma ou pele peri-estomal.
=Critérios para a Reconstrução do Trânsito Intestinal
Item:
20 a (derivação provisória).
26- AVALIAÇÃO FINAL:
( )Reconstrução do trânsito intestinal
( )Auto-irrigação
( )Seguimento ambulatorial
Anexos
115
Anexo 7 - Declaração dos Direitos dos Ostomizados
É objetivo principal da “International Ostomy Association” que
todas as pessoas ostomizadas tenham direito de uma qualidade de vida
satisfatória após suas cirurgias e que esta Declaração seja reconhecida em
todos os países do mundo.
1- Receber orientação pré-operatória, a fim de garantir um total
conhecimento dos benefícios da operação e os fatos essenciais a respeito de
viver com uma ostomia.
2- Ter um ostoma bem feito, local apropriado, proporcionando
atendimento integral e conveniente para o conforto do paciente.
3- Receber apoio médico experiente e profissional, cuidados de
enfermagem especializada no período pré-operatório, tanto no hospital como
em suas próprias comunidades.
4- Ter acesso a informações completas e imparciais sobre o
fornecimento e produtos adequados disponíveis em seu país.
5- Ter a oportunidade de escolha entre os diversos
equipamentos disponíveis para ostomia sem preconceito ou constrangimento.
6- Ter acesso a dados acerca de sua Associação Nacional de
Ostomizados e dos serviços e apoio que podem ser oferecidos.
7- Receber apoio e informação para benefício da família, dos
cuidados pessoais e dos amigos a fim de aumentar o entendimento sobre as
condições e adaptações necessárias para alcançar um padrão de vida
satisfatório para viver com a ostomia.
Anexos
116
8- Assegurar que os dados pessoais a respeito da cirurgia de
ostomia serão tratados com discrição e confiabilidade, a fim de manter
privacidade.
COMITÊ EXECUTIVO DA IOA-ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL DOS OSTOMIZADOS, junho de 1993 e
revisado em junho de 1997 – CANADÁ. Revisado pelo Conselho Mundial em 2004 e 2007
(7)
.
Anexos
11
7
Anexo 8 – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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