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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS
-
GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
CONSUMO DIETÉTICO DE
FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS
RESERVAS CORPORAIS D
O MINERAL, TRANSFERR
INEMIA E
ERITROPOIESE EM PRÉ
-
ESCOLARES DE CRECHE
S PÚBLICAS DO
RECIFE
-
PE
WANESSA MARIA ALBUQU
ERQUE SILVA
RECIFE
2007
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Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
1
WANESSA MARIA ALBUQU
ERQUE SILVA
CONSUMO DIETÉTICO DE
FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS
RESERVAS CORPORAIS D
O MINERAL, TRANSFERR
INEMIA E
ERITROPOIESE EM PRÉ
-
ESCOLA
RES DE CRECHES PÚBLI
CAS DO
RECIFE
-
PE.
ORIENTADOR: Profº
Dr.
Alcides da Silva Diniz
CO
-
ORIENTADOR:
Profª Dr
ª
.
Ilma Kruze Grande de Arruda
RECIFE
2007
Dissertação de Mestrado apresentada ao programa
de Pós-
grad
uação em Nutrição da Universidade
Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos
para obtenção do grau de mestre. Área de
concentração: Nutrição em Saúde Pública.
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Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
2
SILVA, WANESSA MARIA
ALBUQUERQUE
Consumo dietético de fer
ro como fator preditivo
das reservas corporais do mineral, transferrinemia e
eritropoiese em pré-
escolares de creches públicas do
Recife
PE / Wanessa Maria Albuquerque Silva.
Recife: O Autor, 2007.
76 folhas .
Dissertação (mestrado)
Univers
idade Federal de
Pernambuco. CCS. Nutrição, 2007.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Ferro
Consumo alimentar
Pré-
escolar. 2.
Anemia Ferropriva. I. Título.
612.39
CDU (2.ed.)
UFPE
612.3
CDD (20.ed.)
CCS2007
-
27
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
3
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
4
ORIENTADOR:
Alcidis da Silva Diniz
Professor
A
ssociado
1 do Departamento de Nutrição do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco
Doutor
em Nutrição pela Universidade Federa
l de Pernambuco
CO
-
ORIENTADOR
A:
Ilma Kruse Grande de Arruda
Professor
a A
ssociad
a
1 do Departamento de Nutrição do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco
Doutor
a
em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
5
Aos meus pais, José Ferreira e Cleonice, pelo amor
que sempre foi meu guia;
ao meu esposo, André Ricardo
por
ser meu melhor amigo; aos meus irmãos, Wladimir e
Waléria
por tudo o que são e representam para mim; aos
meus sobrinhos Júnior, Allison e
Alline
que me ensinam
constantemente que o mais importante é ser feliz.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
6
AGRADECIMENTOS
A Deus
,
que sempre esteve presente no meu caminhar, me abençoando e me guiando;
Aos meus amados pais: José
Ferreira
de Al
buquerque
e
Cleonice
de Albuquerque Silva
, por
abdicarem de seus sonhos para que os meus se tornassem realidade, por sempre acreditarem em
mim, por essa conquista, que dedico a eles;
Ao meu esposo, André Ricardo Costa da Silva, por toda compreensão e apoio em todos os
momentos de angustia e desespero, por sempre estar junto quando preciso, por me ajudar a
enfrentar os obstáculos e vibrar com minhas vitórias como se fossem suas.
Aos meus irmãos
Wladimir
de Albuquerque Silva e
Waléria
Maria de Al
buquerque
Moura
por sempre estarem presentes quando necessitei; sorrimos e choramos juntos muitas
vezes e isso nos faz a família linda que somos. Vocês são meu orgulho;
Ao Profº
Dr.
Alcides
da Silva
Diniz
pela orientação e dedicação a mim prestada, por se
r mestre
por excelência, um exemplo a ser seguido.
À Profª
Drª.
Ilma Kruse Grande de Arruda pelo incentivo, apoio e disponibilidade na
realização dessa dissertação.
Às Profª
Poliana
Coelho Cabral
e
Mônica
Maria
Osório
pela ajuda e disposição a mim
presta
das, sempre que
solicitadas.
À
Nec
y Nascimento e Maria de
Jesus
Araujo que tanto fizeram por mim e se mostraram
sempre t
ão prestativas na resolução das burocracias necessárias para finalização do mestrado
Às minhas grandes e verdadeiras amigas Eternas Residentes HC/UFPE
que estiveram
sempre unidas a mim
n
o meu ideal, por sempre estarem presentes qu
ando necessitei.
Às minhas Colegas de mestrado: Fabiana dos Santos, Fernanda de Lima Pinto e Vanessa
Leal
por tantos momentos bons vividos durante o mestrado e tantos sonhos compartilhados
nesses dois anos.
Às amigas nutricionistas de nutrição do IMIP que me apoiaram e
muito
me ajudaram para que
este sonho se tornasse realidade.
Ás
residentes
do IMIP que compreenderam meu desespero e minhas ausências durante a
realização
desse trabalho e que me dera
m grande apoio.
À Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, pela qualidade do
ensino oferecido.
A todos os professores que compõem o quadro curricular da pós-graduação em Nutrição, pelos
ensinamentos necessários para elaboração
dessa dissertação.
Por fim, agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a elaboração deste
trabalho.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
7
APRESENTAÇÃO
A dissertação foi composta por um capítulo de revisão da literatura e
dois
artigos
originais
. O capítulo de revisão da literatura aborda a importância do ferro no organismo e seu
metabolismo
,
ressaltando
suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na
sua
biodisponibilidade
, bem como as conseqüências do consumo inadequado do mineral. Esses
dados foram coletados de artigos publicados em revistas científicas e livros textos e
foram
organizados segundo as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. Em
seguida
estão apresentados os dois artigos originais;
o
primeiro
artigo
: Consumo alimentar de
ferro e nutrientes que interferem na sua biodisponibilidade em pré
-
escolares de creches públicas
do R
ecife
, PE
,
descreve
o consumo
quantitativo e qualitativo
de ferro
na população de crianças
menores de 5 anos de creches públicas do Recife, bem como de seus facilitadores e inibidores,
demonstrando um importante déficit na ingestão de ferro nessa populaç
ão
. O segundo artigo:
Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do mineral,
transferrinemia e eritropoiese em pré-
escolare
s de creches públicas do Recife-PE
,
apresenta
a
relação entre o consumo do mineral e de seus facilitadores e inibidores com as reservas
corporais
do ferro
na
população de crianças de 6 a 59 meses de creches públicas do Recife;
os
resultados despertam o interesse para a relação da
anemia
por outros fatores causais, como
deficiência
de outros nutrientes e/ou condições fisiopatológicas, relacionadas à gênese da
anemia
.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
8
RESUMO
Introdução:
A
anemia
constitui
um grave problema de saúde no mundo, afetando
principalmente crianças. Fatores dietéticos parecem estar relacionados com a sua gênese.
Objetivo:
Avaliar o consumo alimentar de ferro, seus facilitadores e inibidores, na predição da
estimativa
do
status
do mineral, em pré-escolares de creches públicas do Recife,
PE
.
Métodos:
Corte transversal, envolvendo 124 crianças, de 6-59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente
selecionadas de 34 creches públicas do Recife, em 1999. O consumo alimentar
foi avaliado pelo
recordatório de 24 horas +
pesagem direta, sendo a adequação estimada
pel
as
Dietary
Reference
Intakes
(DRI
s). O
status
de ferro foi avaliado pela Hemoglobina (Hb), ferritina sérica (FerS),
ferro sérico (FS), capacidade total de ligação do ferro (CTLF), saturação de transferrina (%ST)
e protoporfirina eritrocitária livre (PEL).
Resultados:
30,0%
das crianças apresentaram reservas
inadequadas (FerS< 12 ng/mL),
60,0%
transferrinemia (%ST< 16%), 67,3% eritr
opoiese
deficiente (PEL> 70 µmol/mol) e 51,0% anemia (Hb< 11,0 g/dL). O consumo diário de ferro
foi 5,1mg e de ferro heme 0,6mg. O % de inadequação do Ferro (96%), Vitamina C (66%), e
fibras (98%) foi elevado. No entanto, foi reduzido o % de inadequação de proteínas (0%
),
retinol (6%
)
e cálcio (28%). Houve correlação entre o consumo de proteínas
e
ferro heme (r=
0,6) e
ferro
total (r= 0,4) e entre proteína e cálcio (r= 0,7). O consumo de ferro não mostrou
correlação com
seus
parâmetros.
H
ouve
relação entre
consumo de
proteínas com o FS (r= 0,2
),
%ST (r= 0,2), CTLF (r= -0,2) e PEL (r= -
0,3).
Houve, ainda, cor
relação
entre o consumo de
retinol e FerS (r= -
0,3).
Conclusão:
A deficiência de ferro e a anemia representam um
grave
problema de saúde pública na população estudada.
O
baixo consumo de ferro em uma dieta que
não favorece sua biodisponibilidade aumenta a vulnerabilidade desse grupo etário a ferropenia.
O consumo de ferro não se mostrou um preditor do status orgânico do mineral sugerindo que
outros fatores
devem estar envolvid
os na etiologia da anemia.
Palavras Chaves: Consumo alimentar, ingestão dietética de ferro, biodisponibilidade,
parâmetros bioquímicos
, pré
-
escolares.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
9
ABSTRACT
Backgound
:
Iron deficiency and its consequent anaemia is a major public health concern
worldwide, affecting mainly children. Dietary factors seem to play an important role on the
genesis of anaemia.
Objective:
to assess dietary iron intake and enhancers and inhibitors of iron
bioavailability, as a predictor of iron status among preschoolers attending public day care
centres in Recife, Northeast Brazil.
Methods
: cross-sectional design involving 124 children,
aged 6-59m, of both sexes, randomly selected from 34 day care centres in Recife, 1999. Food
intake was assessed by past 24 hours dietary recall + food weighed and the adequation
estimated according to the Daily Reference Intake. Iron status was evaluated by haemoglobin
(Hb), serum ferritin (FerS), serum iron (SI), total iron binding capacity (TIBC), transferring
saturation (%TS) and free erythrocyte protoporphyrin (EP).
Results
: 30.0% of children showed
depleted body stores (FerS< 12 ng/mL), 60.0% low transferrinemia (%TS< 16%), 67.3%
deficient erythropoiesis (EP> 70 mol/mol ) and 51.0% anaemia (Hb< 11.0 g/dL). Daily iron
inta
ke was 5.1 mg and haem-iron 0.6 mg. The great majority of children did not meet the
requirements for iron (96.0%), vitamin C (66.0%) and fibre (98.0%), although it was very low
to moderate the number of children which did not meet the requirement for protein (0.0%),
retinol (6.0%), and calcium (28.0). Protein intake was correlated to haem-iron (r= 0.6) and total
iron (r= 0.4) as well as protein and calcium (r= 0.7). Iron consumption did not show any
correlation (p> 0.05) with iron status. However there was a relationship between protein intake
and SI (r= 0.2), %TS (r= 0.2), TIBC (r= -0.2) and EP (r= -0.3). Furthermore retinol intake was
correlated to FerS (r=
-
0.3).
Conclusions
: Iron deficiency and anaemia are a sever public health
problem among the study population. Low iron content in diets that do not improve iron
bioavailability increases the vulnerability to ferropenia. Iron intake was not a predictor to iron
status suggesting that other nutrients, diseases and environmental factors might be linked to th
e
aetiology of anaemia.
Keywords:
Food consumption, dietary iron intake, bioavailability, iron status, pre-
school
children
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
10
SUMÁRIO
I
NTRODUÇÃO
________________________________ _______________________________
11
O ferro e sua função corporal
________________________________
________________
11
Aspectos Metabólicos
________________________________
______________________
12
Deficiência de ferro e saúde pública
________________________________
___________
18
Aspectos diagnósticos
________________________________
______________________
21
J
USTIFICATIVA
________________________________ ______________________________
27
O
BJETIVOS
________________________________ ________________________________
_
28
Geral
________________________________ ________________________________
___
28
Específicos
________________________________ ______________________________
28
R
EFERÊNCIAS
________________________________ _______________________________
29
A
RTIGO
I
________________________________ ________________________________
__ 36
Resumo
________________________________ ________________________________
_
37
Abstract
________________________________ ________________________________
_
38
Introdução
________________________________ _______________________________
39
Métodos
________________________________ ________________________________
_
40
Resultados
________________________________ _______________________________
43
Discussão
________________________________ _______________________________
47
Conclusão
________________________________ _______________________________
50
Referências
________________________________ ______________________________
52
A
RTIGO
II
________________________________ ________________________________
__ 58
Resumo
________________________________ ________________________________
_
59
Abstract
________________________________ ________________________________
_
60
introdução
________________________________ _______________________________
60
Métodos
________________________________ ________________________________
_
63
Resultados
________________________________ _______________________________
66
Discussão
________________________________ _______________________________
69
Conclusão
________________________________ _______________________________
73
Referências
________________________________ ______________________________
74
C
ONSIDERAÇÕES
F
INAIS
________________________________
______________________
79
A
NEXOS
________________________________ ________________________________
___
81
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
11
INTRODUÇÃO
O
FERRO E SUA FUNÇÃO
CORPORAL
O ferro foi reconhecido pela primeira vez como um nutriente essencial para animais há
mais de um século. Apesar de mais informações estarem disponíveis a respeito do ferro do que
sobre qualquer outro oligomineral, muitas questões e problemas não resolvidos permanecem.
Suas funções resultam
das reações de oxidação e redução. Quimicamente o ferro é um elemento
altamente reativo que pode reagir com o oxigênio para formar intermediários com potencial de
danificar membranas celulares e degradar o DNA, por isso o ferro precisa estar firmemente
ligado a proteínas para impedir esses efeitos deletérios
. (And
er
son, 200
2
)
O ferro do organismo encontra-se associado a duas categorias de componentes:
aqueles que têm função metabólica ou enzimática (componentes funcionais), que correspondem
a 70 a 80% do ferro orgânico e aqueles associados ao armazenamento na forma de ferritina e
hemossiderina no fígado, baço e medula óssea, que representam 20 a 30%. (Queiroz, 2000
)
Os
componentes funcionais são a hemoglobina (70
-
80%), uma cromoproteína que tem como grupo
prostético o radical heme, presente nos eritrócitos e cuja função é o transporte de oxigênio e a
mioglobina, que representa 10 a 12% do ferro corporal, uma cromoproteína globular presente
no músculo, que tem a função de fixar o oxigênio proveniente da hemoglobina dos glóbulos
vermelhos circulantes, atuando como cofator de reações enzimáticas no ciclo de Krebs, na
produção de energia. O ferro também participa de uma variedade de processos bioquímicos,
incluindo o transporte de elétrons na mitocôndria, metabolismo das catecolaminas e síntese de
DNA.
(Dallman, 198
5
; Bottoni, 1997; Dewayne, 2001
)
Os componentes de armazenamento não têm nenhuma função fisiológica, servindo
apenas como reserva para repor as perdas dos componentes funcionais. Quando a oferta de ferro
na dieta é inadequada, este é mobilizado dos componentes de armazenamento para manter a
produção de hemoglobina e outros compostos de ferro que desempenham funções metabólicas.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
12
É provável que não haja alterações funcionais no organismo enquanto essa produção não for
prejudicada.
(
De Angelis, 1992;
Bottoni, 1997
)
Atualmente, crescem as evidências de que o ferro estaria envolvido nas reações de
conversão do beta-caroteno para a forma ativa da vitamina A, fato esse que explica, em parte, a
importante interação entre estes
nutrientes
. (Queiroz, 2000
)
A
SPECTOS
M
ETABÓLICOS
O estado nutricional do ferro no indivíduo é resultado de uma equação complexa que
inclui a quantidade de ferro dietético, sua biodisponibilidade e perdas do mineral. O ferro pode
ser encontrado sob duas formas: ferrosa (Fe
++
) e férrica (Fe
+++
) e seu conteúdo corpóreo total é
de 3 a 5g. A demanda de constante e rápida reciclagem de massa eritrocitária é minimizada
,
devido ao mecanismo de ressíntese de ferro, ocorrendo, portanto, uma economia endógena no
ciclo da utilização do ferro, o que, por sua vez, diminui as demandas alimentares. Dessa f
orma,
seu teor é mantido dentro de determinados limites, com o objetivo de otimizar sua utilização
biológica. Até mesmo o ferro proveniente das hemácias retiradas da circulação, em virtude da
meia vida de 120 dias, é reaproveitado pelo organismo
. (Queiroz, 2000; Vieira, 2003
)
Necessidades e recomendações
O trato intestinal tem papel fundamental no mecanismo de homeostase do ferro
corporal, pois a baixa solubilidade desse mineral impede que a excreção seja um mecanismo
importante na manutenção da sua homeostase; dessa maneira, em contraste com a maioria dos
outros minerais, o mecanismo primário para manter constante o ferro corporal é a regulação da
quantidade de ferro absorvida. (Beard, 1997
)
As necessidades de ferro corporal também estão
relacionada
s às diversas etapas da vida, estando o grau de absorção intestinal de ferro vinculado
aos períodos de maior necessidade, como infância, adolescência e gestação, períodos em que há
um rápido incremento da massa corporal ativa, com
conse
qüentes demandas adicionais de
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
13
produção de hemoglobina. (Hallberg, 1992
)
Exemplificando, uma criança de 12 meses
apresenta absorção quatro vezes maior do que outras de diferentes grupos etários. (Dallman,
198
0
)
As recomendações de ingestão de ferro se baseiam na capacidade da mucosa intestinal
de regular a absorção desse mineral, a partir de fontes alimentares, o que é bastante limitada,
justificando assim a enorme discrepância entre a quantidade determinada pelos estudos
laboratoriais sobre composição de alimentos, e seu efetivo aproveitamento. Daí os valores
recomendados para ingestão de ferro estarem em patamares 10 vezes acima do que seriam as
demandas fisiológicas.
(
Lynch, 1993
)
A
Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição
-
SBAN
(
19
90) estimou o potencial
de absorção de ferro da dieta brasileira em 7%, considerando a distribuição do mineral nas
dietas habitualmente consumidas pela referida população. As recomendações de ingestão de
micronutrientes, denominadas Ingestão Dietética de Referência (DRI
Dietary Reference
Intakes
), propostas pelo Institut Of Medicine (IOM) recomenda uma ingestão diária de ferro
que varia com a faixa etária e estágio fisiológico. Lactentes até 6 meses de vida, a ingestão
recomendada é de 0,27mg/dia, de 7 a 12 meses, 1 a 3 anos, 4 a 8 anos e crianças maiores 8
anos, a recomendação é de
11, 7, 10 e 8 mg/dia, respectivamente.
(IOM, 2002
)
A melhor fonte alimentar de ferro é o fígado, seguido por ostras, frutos do mar, rim
coração, carne magra, aves e peixe. Os feijões secos e hortaliças são as melhores fontes
vegetais. Alguns outros alimentos que fornecem ferro são as gemas de ovos, frutas secas,
melaço escuro, pães de grão integral e enriquecidos, vinhos e cereais. O milho é uma fonte
notoriamente pobre em ferro. O leite e seus derivados são quase desprovidos de ferro.
(Anderson, 2002; Vieira, 2003; Arruda, 2004)
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
14
Absorção, transporte e armazenamento
A absorção do ferro ocorre, principalmente, no duodeno superior e é dependente de
vários condicionantes, como perfil dietético (presença de facilitadores e inibidores de sua
absorção), aspecto fisiológico, estado químico do ferro, regulação da absorção, transporte,
armazenamento, excreção e a presença de doenças, sobretudo, as infecções crônicas. (Arruda,
2004
; Pereira, 2004
)
Indivíduos com depleção de ferro orgânico absorvem até 5 vezes mais
ferro alimentar que indivíduos sem carência desse mineral. (Almeida, 2002
)
Sabe-se que são
duas as vias
metabólicas
de absorção do ferro: uma heme e outra não hem
e. O ferro heme é uma
importante fonte desse mineral, em virtude da sua absorção mais eficiente comparada à do ferro
não heme. Em termos de biodisponibilidade, 5 a 35% do ferro heme de um alimento é
absorvido, contra 2 a 20% do ferro não heme, uma vez que sua absorção não é influenciada por
outros componentes alimentares e ainda é capaz de melhorar a absorção do
pool
de ferro não
heme. É proveniente de fontes alimentares de origem animal (hemoglobina, mioglobina e outras
heme proteínas), representando 40% d
o total de ferro desses alimentos.
(Lynch, 1997
)
O ferro não heme representa 60% do total de ferro dos alimentos de origem animal e
100% nos alimentos de origem vegetal, encontrando-se sob a forma de complexo férrico, que
durante a digestão é parcialmente reduzido para a forma ferrosa (Fe
+2
), de mais fácil absorção,
sob a ação do ácido clorídrico, bile e suco pancreático. Após o processo de digestão, a maior
parte do ferro forma um depósito intraluminal, sendo, portanto, sua absorção determinada por
fato
res facilitadores, a exemplo do ácido ascórbico, retinol, aminoácidos (lisina, cisteína e
histidina), ácidos orgânicos e açúcares (frutose). Dentre os agentes inibidores dessa absorção
figuram os fitatos, presentes nos cereais; compostos fenólicos, como f
lav
onóides, ácidos
fenólicos, polifenois e taninos, encontrados no chá preto e mate, café e certos refrigerantes; sais
de cálcio e fósforo, encontrados em fontes protéicas lácteas; as fibras e a proteína do ovo.
(
Almeida, 2002;
Arruda, 2004; Pereira, 2004
)
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
15
A ação desses nutrientes como facilitadores ou inibidores ainda não está
completamente estabelecida. Sabe-se que o ácido ascórbico, o mais potente intensificador da
absorção de ferro, não é apenas um poderoso agente redutor, ele se liga ao ferro não heme,
formando um complexo solúvel de fácil absorção; outros ácidos orgânicos também exercem
efeito semelhante ao ácido ascórbico na absorção do ferro não heme. Estudos mostram que os
ácidos málico, cítrico e tartárico presentes em uma alimentação à
base de cereais, a absorção do
ferro é aumentada de 2 a 4 vezes.
(Lynch, 1997; Pereira, 2004
)
A vitamina A e
-
carotenos têm
sido relacionados à melhora da absorção do ferro não heme por inibirem a quelação deles com o
ácido fítico. Logo, a absorção de ferro seria diretamente proporcional ao incremento de
vitamina A da dieta, até atingir um valor máximo de saturação da vitamina A, a partir do qual
não se observaria mais resposta positiva
na absorç
ão do
ferro.
(Walezyk, 2003; Pereira, 2004
)
O mecanismo pelo qual as proteínas animais facilitam a absorção de ferro não heme
ainda é desconhecido. Acredita-se que a digestão dessas proteínas podem induzir à liberação de
aminoácidos (particularmente cisteína) e polipepitídeos no intestino delgado alto, que então
fazem a quelação do ferro em forma mais solúvel,
formando
complexos absorvíveis. Em
contraposição, fatores presentes nas fibras vegetais podem inibir a absorção do ferro não heme.
A presença de tanino pode quelar o ferro e inibir su
a absorção em até 50%.
Estudos em seres humanos mostraram que o cálcio chega a reduzir a absorção de ferro
em até 60%, sendo recomendada à redução no consumo de alimentos lácteos junto às refeições
contendo ferro heme (de origem animal), especialmente no caso de indivíduos que consomem
muitos alimentos lácteos e têm alta necessidade de ferro, como os lactentes. (Hallberg, 1992;
Gleerup, 1993)
A preparação do alimento também é capaz de interferir na absorção do ferro, pois em
alguns alimentos in natura o mesmo se encontra quelado a alguns nutrientes presentes
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
16
naturalmente naquele alimento e o aquecimento pode quebrar essas
ligações.
Dessa forma,
sempre deve ser levado em consideração que existem alimentos de alto teor em ferro, como o
feijão que, pela presença de fitatos e fibras, apresenta baixa biodisponibilidade. Em
contrapartida, as carnes apresentam teores bem menores de ferro, porém de alta
biodisponibilidade.
(Layrisse, 1968; Pereira, 200
4
)
No primeiro ano de vida, a dieta da criança é, basicamente, láctea e tanto o leite
materno, como o leite de vaca, fornecem quantidades pequenas de ferro. Porém, no leite
materno, idealmente o primeiro alimento que a criança recebe, o mineral apresenta alta
biodisponibilidade.
(Levy
-
Costa, 2004
)
A introdução de alimentos sólidos poderá comprometer
a biodisponibilidade do ferro do leite humano. (Sigulem, 1988
)
Quando o aleitamento é
artificial, com uso de leite de vaca in natura, o risco da deficiência é maior, uma vez que nesse
tipo de leite, a quantidade de ferro e a biodisponibilidade são igualmente baixas. Além disso, o
leite de vaca pode provocar micro-hemorragias no trato digestivo e esteatorreia,
compr
ometendo o estado nutricional de ferro da criança.
(
Levy
-
Costa, 2004; Pereira, 2004
)
O ferro heme e os íons de ferro livres são diretamente absorvidos pela formação de
vesículas nas membranas da borda em escova das células da mucosa intestinal e podem ser
armazenado no citoplasma do enterócito sob várias formas: conjugados a ligantes protéicos
(mobilferrina) ou ligantes não protéicos (AMP, ADP, aminoácidos), ou a ferritina que serve
como estoque intracelular de ferro e também é responsável pelo transporte do ferro no interior
do enterócito até a membrana basolateral da célula de absorção. Parte do ferro, assim
armazenado, pode retornar ao lúmen intestinal pelo processo de descamação natural das células
epiteliais.
Por outro lado, o ferro não heme pode chegar ao duodeno de forma solúvel (e
ionizada) e sofrer o mesmo processo de absorção do ferro heme ou não, no qual a ação do ácido
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
17
clorídrico intensificaria a solubilidade e a mudança do ferro para o estado iônico, na
configuração de ferro férrico (Fé
+3
) ou ferroso (Fé
+2
). O ferro no estado reduzido, ou seja,
ferroso é preferido para absorção. Conforme o quimo se move para a porção distal do duodeno,
a adição de secreções pancreáticas e duodenais aumenta o pH para 7
,0
, ponto no qual a m
aioria
do ferro férrico é precipitado, a menos que seja quelado. A etapa final da absorção ocorre na
membrana basolateral da célula de absorção, sendo o mesmo processo tanto para o ferro heme,
como para o não heme, onde, mediante um mecanismo de transporte ativo, os íons de ferro
conjugados a ferritina são levados ao sangue.
(Anderson, 2002
)
Na circulação, o ferro é transportado pela transferrina, glicoproteína de origem
hepática, sendo que cada molécula de transferrina liga-se a dois íons Fe
+3
. No geral, o ferro não
existe no estado iônico livre no soro por conta do seu potencial deletério às membranas
biológicas. Para que ocorra o aproveitamento do ferro pelo organismo, há necessidade de
receptores específicos existentes em grandes quantidades em tecidos que mais necessitam do
ferro a exemplo da medula óssea, fígado e placenta.
(Anderson, 2002
)
Grande parte do ferro é captado pela medula óssea, para ser utilizado na produção da
hemoglobina.
No fígado, baço e medula, o ferro pode ser depositado, ligado a ferritina e à
hemossiderina, até vinte vezes acima de sua quantidade normal.
(Dallman, 1991
)
Cerca de 30%
do estoque de ferro corporal são encontrados no fígado, 30% na medula óssea e o restante no
baço e músculos; até 50mg/dia de ferro podem ser mobilizados das reservas corporais.
(Anderson, 2002
)
Para o recém-nascido, as reservas de ferro formadas durante a gestação são
particularmente importantes, pois constituirão importante fonte de ferro endógeno que,
juntamente com a fonte exógen
a proveniente do leite materno,
de menor importância,
garantirão
as necessidades de ferro até os 4
-
6 meses de vida.
(Devincenzi, 1999; Queiroz, 2000
)
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
18
Excreção
As perdas basais de ferro em humanos giram em torno de 1 mg/dia, que se dá
principalmente pelas fezes (cerca de 0,6 mg/dia), composta primariamente pelo ferro alimentar
não absorvido e ainda, em menor proporção, pelo ferro constituinte da bile e das células
esfoliadas do epitélio gastrointestinal; além disso, pequenas quantidades também são perdi
das
ao nível da pele, cabelo, urina e suor (cerca de 0,1 a 0,3 mg/dia). (De Angelis, 1992; Anderson,
2002
)
Estima-se que a perda basal nos lactentes seja de, aproximadamente, 0,2 mg/dia e em
crianças de 2 a 6 anos de idade esses valores ficariam em torno de 0,3 mg/dia. Na faixa de 6 a
12 anos, as perdas se situam entre 0,3 e 0,5 mg de ferro por dia.
(FAO/WHO, 1988
)
A perda sanguínea média por ciclo mesntrual, na maioria das mulheres em período
fértil, é de 33 mL/mês, o que equivale a uma perda diária de 1,0 a 1,5 mg de ferro. No entanto,
algumas mulheres podem chegar a perder 2,1 mg/dia de ferro. A essas perdas devem se somar
às perdas fisiológicas basais do adulto. O método contraceptivo também é de grande
importância nesse processo, uma vez que o anticoncepcional oral pode reduzir em 50% as
perdas, enquanto o dispositivo intra-uterino tende a aumentar essas perdas, principalmente no
primeiro ano de uso.
(Hilman, 1991; Beard, 1997
)
D
EFICIÊNCIA DE FERRO
E SAÚDE PÚBLICA
As doenças carenciais ocorrem quando a oferta, a biodisponibilidade e/ou a utilização
biológica dos nutrientes são insuficientes para promover o crescimento e desenvolver funções
normais no organismo.
(Veras, 2000
)
A deficiência de ferro está associada à restrição alimentar do mineral, tanto
quantitativa como qualitativamente, bem como aos elevados requerimentos dos grupos
biológicos mais suscetíveis à anemia, como os menores de cinco anos e as mulheres no
período gravídico.
(OMS,
1972
)
Na lógica conceitual, a instalação da d
eficiência de ferro e, da
conseqüente anemia, se daria em três etapas ou estágios fisiopatológicos. O primeiro estágio -
a
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
19
depleção das reservas corporais de ferro - ocorre quando o aporte de ferro é incapaz de suprir
as necessidades do organismo. Produz, inicialmente, uma redução dos depósitos de ferro
(componente estático), sem alterações funcionais; nessa etapa, se observa níveis de
hemoglobina normais, embora ocorra diminuição da ferritina sérica ou ausência do ferro
medular. Se o balanço negativo conti
nua, instala
-
se a segunda fase
-
a
eritropoiese limitada pela
falta de ferro ou transporte deficiente - decorre da progressiva utilização das reservas corporais
de ferro, levando a redução da saturação de transferrina (componente funcional), por conta da
diminuição da quantidade de ferro na circulação e aumento da produção de transferrina
hepática, com elevação da capacidade ferropéxica. Caracterizada também por diminuição do
ferro sérico e elevação da protoporfirina eritrocitária livre, decorrente da falta de ferro para
eritropoiese. Nessa fase, a taxa de hemoglobina ainda se mantém em valores normais.
Alterações orgânicas podem ser evidenciadas a exemplo da diminuição da capacidade de
trabalho. No terceiro estágio - a anemia por deficiência de ferro
car
acteriza
-se por todas as
anormalidades descritas nas fases anteriores, e a hemoglobina e o hematócrito situam-se abaixo
dos padrões desejáveis para a idade e sexo. Ocorre o aparecimento de microcitose e de
hipocromia; com alterações funcionais tanto mais graves quanto maior for essa
redução.
(Vieira, 2003
)
A anemia, de um modo geral, tem sido definida pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina circulante está abaixo dos valores
considerados normais para idade, sexo e outras condições fisiológicas.
(WHO, 2001
)
A
a
nemia
nutricional tem como principal causa à deficiência de ferro, embora outros micronutrientes
possam estar envolvidos na gênese do problema, a exemplo do ácido fólico e das vitaminas A e
B
12.
A Organização Panamericana de Saúde (OPAS)/OMS estima que, para cada pessoa com
anemia, exista, ao menos, mais uma com deficiência de ferro sem anemia, o que amplia de
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
20
maneira expressiva a deficiência de ferro como um agravo de saúde pública em nível mundial.
(Yip, 1994; Vieira, 2003
)
A
anemia por deficiência de ferro (
ADF
) é descrita como um dos fatores mais
importantes relacionados ao baixo peso ao nascer, transtornos do desenvolvimento físico e
mental, déficit cognitivo em crianças, depressão do sistema imune, aumento da mortalidade
materna e redução da capacidade funcional e ao trabalho. Como a grande maioria dos
problemas de saúde pública, é multicausal; podendo decorrer de diversos fatores dietéticos,
biológicos
, sociais e econômicos. No entanto, a principal causa da anemia ferropriva resulta de
uma quantidade insuficiente de ferro na dieta e sua biodisponibilidade para satisfazer às
necessidades nutricionais individuais.
A anemia ferropriva é o problema nutricional de maior magnitude, uma vez que afeta
cerca de 2.150 milhões de indivíduos, sobretudo nos países em desenvolvimento, embora
acometa pessoas vivendo em ecossistemas social e economicamente mais favorável.
Compromete todos os grupos biológicos, mas, sobretudo, gestantes e c
rianças.
(WHO, 1995;
UNICEF, 1998; Ministério da Saúde,
2004
)
As razões para essa maior prevalência na
população infantil estariam associadas a uma maior dependência da criança às fontes externas
de ferro, visto que a partir dos 6 meses ocorre o esgotamento das reservas do lactente e a
alimentação passa a ter papel predominante no atendimento às necessidades desse mineral. Dos
6-12 meses as necessidades de ferro, por peso corporal, se encontram bastante elevadas, sendo
que cerca de 30% do ferro necessário para a eritropoiese devem ser provenientes do consumo
alimentar, em contraposição ao adulto que requer apenas 5% de suas necessidades de ferro
provenientes da dieta.
(WHO, 1995; Devincenzi, 200
0
)
A magnitude da anemia ainda não foi objeto de estudos de abrangência nacional no
Brasil. Entretanto, estudos setorizados revelam aumento da prevalência de anemia ao longo dos
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
21
anos, em contraponto ao que tem sido observado com outras síndromes carenciais clássicas, a
exemplo da desnutrição energético-protéica, hipovitaminose A e distúrbio da deficiência de
iodo, que mostram clara tendência temporal de declínio.
Monteiro
(2000
)
mostrou o aumento
temporal da incidência de anemia (entre 85 e 96) com uma elevação na prevalência de 25% (de
35,6 para 46,9%) entre crianças do estado de São Paulo. Por sua vez, estudo de tendência
temporal realizado no Estado da Paraíba apontou um incremento de cerca de 88% na
prevalência de anemia entre os anos de 1982 e 1992.
(
Oliveira, 2002
)
Dados sobre a prevalência da anemia em crianças jovens no Brasil são limitados e
pontuais; estudo no Estado de Pernambuco indica que 35 a 51% das crianças jovens são
anêmicas, sendo o maior percentual de crianças residentes no interior rural, (Osório, 2001
)
esta
prev
alência se apresentou maior em crianças entre 6 e 24 meses. Pré
-
escolares do semi
-
árido da
Bahia apresentaram um percentual de 46%. (Assis, 2004
)
Estudo realizado com 1390 crianças
menores de 5 anos no estado de São Paulo mostrou uma prevalência de 45%
de anemia.
(Levy
-
Costa, 2004
)
A Segunda Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição - II PESN descrita por O
sório
(2000) apontou uma prevalência na ordem de 40% de crianças anêmicas no estado de
Pernambuco no ano de 1998. Trabalho realizado por
Vieira
(2003) em crianças
institucionalizadas em creches públicas do Recife, demonstrou que 55,6% eram anêmicas,
De
Almeida
(200
4) avaliou 192 crianças em idade pré-escolar que freqüentavam creches públicas
de São Paulo e observou uma prevalência de 62,5% de anemia ferropênica. Dados estes, que
vêm corroborar que a anemia nutricional é um importante problema de saúde pública na
população infantil institucionalizada.
A
SPECTOS DIAGNÓSTICOS
Sinais e sintomas da deficiência de ferro
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
22
A anemia é amplamente reconhecida como um grave problema de saúde pública, não
somente pela elevada magnitude, observada principalmente em crianças e gestantes de todo o
mundo, como também pelas conseqüências biológicas e sociais produzidas, em todas as sua
s
formas.
(West, 1996
)
Clinicamente o quadro da anemia ferropriva não difere muito daqueles
observados em outras anemias nutricionais. Nos estágios de deficiência de ferro e anemia leve
muitas vezes o paciente é assintomático. De um modo geral os sintomas mais comuns da
anemia são: fadiga, adinamia, anorexia, irritabilidade, dispnéia, palpitação e tontura. Nos sinais
clínicos, a evidência universal, embora não específica, é a palidez da conjuntiva, língua e região
palmar.
(
Queiroz, 2000;
Anderson, 2002)
Padrão dietético
Conhecer exatamente a ingestão alimentar de indivíduos ou de grupos é sempre uma
tarefa complexa pelas práticas alimentares estarem imersas nas dimensões simbólicas da vida
social, envolvida nos mais diversos significados, desde o âmbito cultural até as experiências
pessoais, conferindo a elas menos objetividade do que se espera ao abordá-las por meio de
métodos de investigação sobre consumo alimentar.
(Garcia, 2004)
O acesso aos alimentos é um dos fatores que influenciam a seleção dos mesmos.
Embora reconhecida a relação direta entre deficiência nutricional e a escassez de alimentos, a
abundância não assegura ótima nutrição, devido ao componente comportamental dos indivíduos
que determina a escolha seletiva de alguns alimentos.
(Rama
lho, 2000)
Assim, muito importante para o diagnóstico da deficiência de ferro é a anamnese
alimentar, dada a extensa influencia da adequada absorção de ferro alimentar e, principalmente,
a biodisponibilidade desse ferro ingerido, uma vez que a homeostase do mineral está
diretamente relacionada com sua absorção.
(Queiroz, 2000
)
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
23
Parâmetros bioquímicos
Dentre os métodos laboratoriais, a concentração de hemoglobina sanguínea tem sido
utilizada como indicador de anemia na maioria dos estudos realizados no Brasil, conforme
recomendado pela WHO/OMS (2001). No entanto, informações mais completas podem ser
obtidas analisando-se outros indicadores do ferro corporal, especialmente a ferritina no soro,
que indica a situação dos depósitos corporais de ferro.
(Szar
farc, 2004; Neves, 2005
)
O hemograma com reticulócitos deve ser um dos exames iniciais, pois ele evidenciará
redução do número de eritrócitos, assim como do valor da hemoglobina (abaixo do esperado
para faixa etária, segundo os valores apresentados na tabela 1) que fornecerá informações
importantes quanto à etiologia da anemia. O Volume Corpuscular Médio, a Hemoglobina
Corpuscular Média e a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média também estarão
reduzidos, caracterizando assim uma anemia microcít ica e hipocrômica.
(
Arruda, 2004)
Variáveis Bioquímicas
Normal
Carência
de depósito
Eritropoiese
deficiente
Anemia
ferropriva
Hemoglobina
(g/%)
11
11
11
< 11
Ferritina Sérica
(
ng/mL)
100+60
< 12
< 12
< 12
Ferro Sérico
(
g%)
91+54
91+54
< 50
< 50
Saturação de
Transferrina (%)
35+15
35+15
< 16
< 16
Capacidade Total
Lig
ação
Ferro (
g/dL)
335+28
335+28
> 400
> 400
Adaptado d
e: Arruda,
2004; Vieira, 2003
Hemoglobina (Hb):
Sabe
-se que o estágio final da carência de ferro está associado a
um significativo decréscimo na concentração de
Hb.
(Szarfarc, 1985
)
No entanto, deve-
se
utilizar esses dados com cautela visto que existem algumas limitações nesse método, tais como:
dificuldades na adoção do ponto de corte entre anêmicos e normais, uma vez que devem ser
Tabela 1
-
Valores das principais variáveis laboratoriais na avaliação do
status
d
o ferro
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
24
considerados também variações fisiológicas, sexo, idade, atividade física e altitude, entre
outros;
(Beaton, 2000) baixa sensibilidade e especificidade, visto que seus valores podem se
alterar em condições de infecção e inflamação, hemorragia, hemoglobinopatias, desnutrição
protéico
-
calórica.
(Beard, 1997
)
Ainda assim, a concentração de Hb é bastante utilizada para
diag
nóstico de anemia, sobretudo em pesquisas populacionais, por ser de boa aplicabilidade e
baixo custo.
(Silva, 2005
)
Ferritina Sérica (FerS):
é o indicador mais precoce da deficiência de ferro, refletindo
os estoque de ferro no fígado, baço e medula óssea. Seu decréscimo marca o início do processo
de ferropenia. É um parâmetro utilizado para distinguir anemia ferropriva daquela causada por
infecção, pois a mesma terá valores normais ou elevados em caso de infecção, o oposto
observado na anemia ferropênic
a.
(Halsman, 1993
)
No entanto, seus valores também podem
estar aumentados nos processos infecciosos/inflamatórios, na deficiência de B
12
, ácido fólico,
enfermidade hepática, leucemia, doença de Hodgkin, ingestão de álcool e hipertireoidismo.
(Beard, 1997
)
Não deve ser utilizada como parâmetro isolado para diagnóstico populacional,
pois não fornece informações sobre prevalência do problema.
Ferro Sérico (FS): As concentrações de FS para avaliação do
déficit
deste nutriente
são relativas, uma vez que as alterações só são detectadas nos estágios avançados da carência,
ou seja, quando todos os estoques de ferro do organismo já foram consumidos. Além disso,
sofrem variação circadiana (pela manhã, os valores são 30% mais elevados que à tarde), bem
como em função do sexo, idade, fatores dietéticos e métodos laboratoriais. (Vieira, 2003;
Arruda, 200
4
)
Saturação de Transferrina (%STr): a análise do ferro sérico está relacionada ao
valor da transferrina, visto que o mesmo circula no plasma ligado a esta proteína. O decréscimo
ocorre à medida que o organismo vai sendo espoliado de ferro. A %STr é um índice sensível
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
25
para avaliação de estados ferropênicos, e apresenta poucas variações, indicando um
fornecimento de ferro insuficiente para medula óssea para manter a eritropoiese normal.
Entretanto, vale salientar que o %STr pode estar diminuído na presença de doenças
inflamatórias.
(Beard, 1997; Vieira, 2003
)
Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF): O teor plasmático da transferrina é
quantifica
do, na prática, em termos de quantidade de ferro que pode
fixar,
valor que é chamado
de Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF) ou transferrinemia. Esse parâmetro está
menos sujeito as variações biológicas do que o FS. Seus valores tendem a se elevar à medida
que diminuem os estoques de ferro. Logo a CTLF elevada associada à FerS baixa, representam
evidências de depleção dos estoques de ferro no organismo. No entanto, assim como a FerS, a
presença de doença hepática pode falsificar o resultado. E
m casos de inflamação, a CTLF vem a
ser útil para distingui-la da anemia ferropriva. Valores de CTLF maiores que 400 g/dl são
fortemente sugestivos de deficiência de ferro, enquanto valores abaixo de 200 g/dl sugerem
doença inflamatória. (Braga, 1998
)
Níveis de CTLF e FS são de uso limitado na rotina
diagnóstica, principalmente em nível populacional, em países em desenvolvimento, devido ao
seu alto custo operacional.
Protoporfirina Eritrocitária Livre (PEL): Na ferropenia, teremos quantidades
insuficie
ntes de ferro para se combinar com a protoporfirina e formar o grupo heme da
hemoglobina, resultando em aumento da concentração da protoporfirina livre no interior das
células vermelhas. Sua concentração pode ser determinada diretamente no sangue ou atravé
s
das medidas de zinco-protoporfirina (ZPP), análise esta, preferida pelos pesquisadores porque
sua determinação é feita de forma mais simples e rápida. Em relação ao %STr, a PEL apresenta
maior estabilidade, sensibilidade e especificidade, somente aumentando após várias semanas de
uma eritropoiese ferro
-
deficiente.
(Beaton, 1989
)
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
26
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
27
JUSTIFICATIVA
Embora a anemia por deficiência de ferro configure hoje como um dos problemas
nutricionais de maior magnitude no Brasil e no mundo, são ainda insuficientes as informações
concernentes à absorção e utilização biológica desse elemento traço, a partir do consumo
alimentar. Por outro lado, são extremamente escassas as contribuições na literatura
especializada, referentes ao papel da ingestão quantitativa e qualitativa de ferro e o seu efeito
nas reservas corporais, transferrinemia e eritropoiese. Sabe-se que determinados alimentos ou
grupos de alimentos podem interferir na eficiência da absorção desse mineral. No entanto, esse
efeito sinérgico ou inibitório não foi ainda devidamente avaliado, no que diz respeito ao
impacto no
status
orgânico do mineral. Neste sentido, o consumo alimentar de ferro, nas suas
diferentes modalidades deve ser avaliado como um indicador do
status
nutricional deste
mineral, nas diversas etapas que compõem o ciclo do ferro no organismo. Logo, estudos que
enfoquem a acurácia, fidedignidade e validade desse indicador são pertinentes e oportunos para
ampliar as possibilidades no diagnóstico da deficiência de ferro e da conseqüente a
nemia,
considerando o baixo custo e a viabilidade técnica do inquérito dietético, mesmo em estudos de
base populacional.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
28
OBJETIVOS
G
ERAL
Avaliar o poder de predição do consumo dietético de ferro na estimativa do
status
orgânico do m
ineral, em pré
-
escolares de creches públicas do Recife
-
PE
.
E
SPECÍFICOS
Delinear o padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão
total) e qualitativos (ferro orgânico, inorgânico, facilitadores e inibidores).
Correlac
ionar a ingestão dietética de ferro com as reservas corporais do mineral, a
transferrinemia e a eritropoiese.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
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Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
35
CONSUMO ALIMENTAR DE
FERRO E NUTRIENTES
QUE
INTERFEREM NA BIODIS
PONIBILIDADE EM PRÉ
-
ESCOLARES DE CRECHES
PÚBLICAS DO RECIFE,
PE
Artigo origina
l que será
submetido
à
publicação pela
Revista Brasileira de
Saúde Materno Infantil.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
36
ARTIGO I
T
ítulo
: Consumo alimentar de ferro e nutrientes que interferem na biodisponibilidade
em pré
-
escolares de creches públicas do R
ecife
, P
E.
Title:
Intake of iron and nutrients which interfere on its bioavailability among
presch
oolers of recife, northeast brazil
Autores
:
W
anessa
M
aria
A
lbuquerque
Silva
;
A
lcides da
S
ilva
Diniz
;
I
lma Kruse Grande
de Arruda
;
Poliana Coelho
Cabral
.
Endereço para correspondência
:
Rua Álvaro Moreyra, 196;
Ipsep
, Recife-
PE,
Brasil; CEP: 51.190
-
070; Fone: (81)3077
-
7950. E
-
mail: [email protected]
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
37
R
ESUMO
Introdução:
A anemia por deficiência de ferro (ADF) é um importante problema de saúde
pública
, afetando, principalmente, crianças
pré
-
escolares
. Uma das principais causas da ADF
parece ser a ingestão de dietas com baixos teores de ferro e biodisponibilidade prejudicada.
Objetivo:
Analisar o consumo alimentar de ferro e de alguns nutrientes que interferem na sua
biodisponibili
dade, em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE.
Métodos:
Corte
transversal, com 124 crianças, de 6-59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente selecionadas
de 34 creches públicas do Recife,
em
1999. O consumo alimentar foi avaliado por inquérito
recordatório de 24 h
ora
s associado à pesagem direta e a adequação estimada de acordo com as
Dietary Reference Intakes
DRI s.
Resultados:
A média diária da ingestão de proteínas
(47,4g), vit C (39 mg), cálcio (858,5 mg), ferro total (5,1mg), e ferro não heme (4,4mg), e a
média geométrica diária da ingestão de fibras (5,5g) e retinol (825,9 mcg) foi similar entre os
sexos (p> 0,05).
O
%
de inadequação do consumo de ferro (96,0%) foi elevado em todas as
faixas etárias, e de cálcio apresentou
72,6%
com consumo acima dos valores de ingestão
adequada (AI) referida pelas DRI´s. Nos demais nutrientes o
%
de inadequação foi baixo.
A
ingestão
de proteínas mostrou correlação (p< 0,01) com o consumo de ferro heme (r=0,4) e
cálcio (r=0,7).
Conclusão:
O baixo consumo de ferro, principalmente ferro heme, expõe essa
população a um elevado risco de ADF. A relação direta entre o consumo de proteína, ferro
heme e cálcio sugere que a principal fonte alimentar dessa população é o leite de vaca que
apresenta baixa disponibilidade de ferro e elevada concentração de inibidores aumentando a
vulnerabilidade desse grupo ao estado carencial.
Palavras Chaves: Consumo
alimentar
,
ingestão
dietética de ferro,
biodisponibilidade
,
ferro,
pré
-
escolares.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
38
A
BSTRACT
Background
: Iron deficiency anemia (IDA) is a major nutritional problem, affecting mainly
preschoolers. Low iron dietary intake and impaired iron bioavailability seems to be important
causes of IDA.
Objective
: to estimate iron food intake and nutrients which interfere on its
bioavailability among preschoolers attending day care centres in Recife, Northeast Brazil.
Methods
: Cross-sectional study design, involving 124 children, from 6-59m, of both sexes
randomly selected in 1999. Food intake was assessed by a past 24 hours dietary recall + 4-
days
weighed records and evaluated according to Dietary Reference Intakes.
Results:
The mean
daily intake of protein (47,4g), ,ascorbic acid (39 mg), calcium (858,5 mg), total iron (5,1mg),
heam
-iron (0,6mg) non-
haem
-iron (4,4mg), and geometric daily mean of fibers (5,5g) and
retinol (825,9 mcg) were similar between sexes (p> 0.05). The rate of inadequated iron intake
(96,0%) were elevated in all ages, and 72,6% of children have an intake of calcim above
adequated intake (AI). The intake of other nutrients was adequate. Protein were correlated (
p<
0.01) to haem iron (r=0,4) and calcium (r=0,7) intake.
Conclusion
: Haem-iron low dietary
intake is a risk factors for IDA in the study population. The relationship among protein, haem
iron and calcium intake can suggest that the main food source in this population seems to be
cow milk which has low bioavailability and high inhibitors content increasing the vulnerability
to IDA.
Keywords:
Food consumption, dietary iron intake, bioavailability, iron, pre
-
school children
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
39
I
NTRODUÇÃO
A anemia por deficiência de ferro (ADF) é, reconhecidamente, a carência nutricional
dominante, sobretudo nos países em desenvolvimento. Estimativas mundiais indicam que cerca
de 2,1 bilhões de indivíduos têm deficiência de ferro e um terço destes apresenta ADF.
1
Embora
no Brasil não se disponha ainda de dados representativos para o país como um todo, estudos
específicos têm revelado sua importância em termos de saúde pública, assim como seu
incremento temporal, em contraposição ao que ocorre com outras deficiências nutricionais, a
exemplo da hipovitaminose A e da carência em iodo.
2,3
Dentre as populações de maior risco, crianças em idade pré-escolar constituem um
grupo altamente vulnerável à deficiência de ferro, o que suscita grande preocupação na área de
saúde pública em razão
dos prejuízos que acarreta ao desenvolvimento dessas crianças,
4
estando
sua presença associada ao retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometimento da
imunidade celular e diminuição da capacidade intelectual.
5
Segundo
M
onteiro
2
, vários fatores podem contribuir para a anemia, tais como doenças
genéticas, infecções, infestações intestinais e deficiências de diversos nutrientes. No entanto,
admite
-se que sua ocorrência endêmica na infância seja decorrente, principalmente, da
combinação de necessidades excepcionalmente elevadas de ferro, impostas pelo crescimento,
com dietas pobres no mineral, sobretudo de ferro hemínico, assim como a biodisponibilidade
desse ferro
ingerido.
6
A ingestão de alimentos depende de fatores de ordem socioeconômica e cultural,
podendo determinar situações cruciais na saúde do indivíduo. A inadequação de nutrientes,
incluindo o ferro, interfere no processo de desenvolvimento e crescimento da criança podendo
acarretar problemas que se estenderão para vida adulta.
7,8
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
40
Con
hecer o padrão de consumo alimentar de uma população torna-se essencial para o
planejamento de políticas públicas de prevenção e controle das carências nutricionais. Apesar
da importância dos estudos de consumo alimentar na identificação dos principais pro
blemas
nutricionais, existem grandes lacunas de informação relacionadas às questões de alimentação
devido à escassez de investigações dessa natureza.
9
O inquérito dietético consiste na aplicação de um procedimento metodológico para
obtenção de informações sobre consumo e hábitos alimentares, individual ou coletivo,
representando um instrumento capaz de identificar as inadequações alimentares.
10
Considerando que o estudo do consumo de nutrientes tem sido valioso na identificação
de problemas de saúde pública e é de grande importância para subsidiar o planejamento de
intervenções voltadas à melhoria das condições de saúde, este artigo teve por objetivo delinear o
padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão total) e qualitativos
(fer
ro orgânico, inorgânico, facilitadores e inibidores) de crianças pré-
escolares
institucionalizadas em creches públicas do Recife.
M
ÉTODOS
O estudo utilizou parte do banco de dados da pesquisa Carências de Vitaminas e
Minerais em Pré-escolares dos Municípios de João Pessoa e Recife 1997
1999 , viabilizado
mediante convênio entre o Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal
da Paraíba (CIMICRON/UFPB), Ministério da Saúde (MS), Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP), Prince Leopold Institute of Tropical Medicine
Antuérpia, Bélgica (IMT
BELGICA) e o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco
(DN/UFPE).
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
41
Foi desenvolvido um estudo de corte transversal, em crianças de 6 a 59 meses de
idade, dos dois sexos, para a avaliação do consumo dietético de ferro nas crianças
institucionalizadas em creches públicas do Recife, em 1999.
A população elegível foi constituída de 2.500 crianças, que estavam regularmente
matriculadas em uma das 34 creches públicas da Prefeitura Municipal do Recife, Pernambuco,
no ano 1999.
A determinação do tamanho amostral tomou como base para estimativa do número de
crianças que deveria compor a amostra, uma prevalência de inadequação no consumo de ferro
de 50%, com precisão de 9% e uma confiabilidade de 95%. A amostra mínima a ser trabalhada
foi de 114 crianças. Para suprir eventuais perdas, fez
-
se uma correção do tamanho amostral com
adição de 15%, resultando numa amostra de 132 crianças. As crianças foram selecionadas de
forma aleatória, segundo a técnica de amostragem sistemática.
11
O consumo alimentar foi avaliado pelo Inquérito Recordatório de 24 horas, com a mãe
ou responsável pela criança, quanto ao consumo do café da manhã, no dia de coleta de dados, e
no
dia seguinte, o consumido no jantar em seu domicílio. Posteriormente, os resultados foram
transformados em gramas utilizando o Guia Prático para estimativa de consumo alimentar.
12
Quanto às refeições realizadas na creche (almoço e lanches), foi utilizado o método de
pesagem direta, na qual todos alimentos crus, utilizados na preparação das refeições, foram
pesados. A porção de alimentos servida a cada criança foi pesada, bem como o rejeito destas.
A dieta foi analisada pelo programa Virtual Nutri, versão 1
.0,
13
onde foram inseridos
alguns alimentos não contidos no programa, a partir de tabela de composição química de
alimentos.
14
Foram analisados os seguintes nutrientes, ferro total, ferro heme e ferro não heme e
fatores facilitadores e inibidores da absorção do ferro não heme: proteína total, cálcio, fibras,
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
42
retinol e vitamina C. Devido à ausência do teor de ferro heme e ferro não heme no programa
Virtual Nutri, o mesmo foi calculado considerando-se o teor total de ferro presente na proteína
de origem animal e considerando 40% desse valor como ferro heme; sendo o teor de ferro não
heme correspondente a 60% do ferro de proteína animal e 100% do ferro de origem vegetal.
15
Para estimar a prevalência de inadequação das dietas em relação aos nutrientes
estudados
foram considerados os valores da Dietary Reference Intakes (DRI) propostos pelo
Food and Nutrition Board- FND,
16,17,18
a amostra
foi
dividida em três faixas de idade (6-
12
meses, 1
-
3 anos e de 4
-5 anos). Foram analisados o consumo de proteína, fer
ro, cálcio, retinol e
vitamina C. As prevalências de inadequação de proteína, ferro, retinol e vitamina C foram
calculadas de acordo com a Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requeriment
EAR),
seguindo as recomendação do IOM - percentuais de inadequação calculados pelo valor
de Z - entretanto os resultados podem estar sendo subestimados ou superestimados, visto que
não foi possível calcular a variância intrapessoal, por ter sido realizado apenas um recordatório
com cada criança. F
oi considerada
em risco a proporção de crianças do grupo que não alcançou
os valores de referência estabelecidos para o nutriente. Para a fibra, cálcio e retinol (na faixa de
6-12meses), cuja EAR ainda não está estabelecida, não foi possível estimar a prevalência de
inadequação da ingestão, visto que só pode determidada pela comparação com os valores de
EAR,
foi, então, utilizado como padrão de referência para estes nutrientes a Ingestão Adequada
(Adequate Intake - AI)
,
sendo possível apenas afirmar
qual
o percentual de crianças
com
consumo acima ou abaixo desse referencial, mas não o percentual de inadequação de consumo,
uma vez que um consumo menor que o valor da AI não necessariamente representa
inadequação
de
consumo do nutriente
.
16,17,19
Para as análises estatísticas, foi utilizado o software SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc,
Chicago, IL, USA). Inicialmente, as variáveis contínuas foram testadas segundo a normalidade
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
43
da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis que apresentaram distribuição
não normal sofreram transformação logarítmica e foram retestadas pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov para normalidade.
As variáveis com distribuição normal foram descritas sobre a forma
de média e respectivo desvio padrão. As variáveis transformadas em logaritmo em base 10, e
que apresentaram distribuição normal, foram
analizadas
sob a forma de média geométrica com
respectivo intervalo de confiança de 95%. No entanto, para facilitar a compreenção e
interpretação dos dados, nas tabelas esses nutrientes foram apresentados em média de valores
brutos.
O protocolo de estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética do Prince
Leopold Institute of Tropical Medicine
Bélgica e do Hospital Universitário Lauro Wanderley
da Universidade Federal da Paraíba, de acordo com as normas exigidas para pesquisas
envolvendo seres humanos.
R
ESULTADOS
Foram estudadas 124 crianças. As perdas foram decorrentes de inconsistência de
resultados, bem como do não comparecimento da mãe ou responsável pela criança à creche, no
dia da coleta de dados.
As características demográficas da população de estudo mostraram que houve
distribuição homogênea entre os sexos masculi
no (55,7% IC
95%
46,5
64,5) e feminino (44,4%
IC
95%
35,5
53,5); Com relação à distribuição etária, houve um número significativamente
menor de crianças (p= 0,000) na faixa etária de 6
12 meses de idade.
Como podemos observar na tabela 1, o consumo alimentar de ferro total e dos seus
facilitadores e inibidores foram similares entre os sexos, com exceção do consumo de ferro
heme, que apresentou valores maiores para o sexo feminino.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
44
Tabela 1 - Ingestão de Ferro e seus inibidores e facilitadores, segundo o sexo, em pré-
escolares de creches públicas do Recife, PE., 1999
Masculino
Feminino
Consumo (diário)
n média ± dp
n média ± dp
p**
Proteínas totais (g)
68
46,2 ± 13,0
55
48,8 ± 14,3
0,296
Fibras totais (g)
66
5,5 [5,1
-
8,2]*
51
5,5 [5,0
-
7,7]*
0,878
Retinol (mcg)
66
18,2 [17,6
-
20,0]*
50
18,2 [17,6
-
20,0]*
0,455
Vitamina C (mg)
62
41,8 ± 21,8
50
55,6 ± 16,4
0,098
Cálcio(mg)
69
907,6 ± 426,6
55
796,8 ± 346,4
0,122
Ferro total (mg)
69
5,2 ± 2,0
55
5,0 ± 2,0
0,521
Ferro heme (
mg)
68
0,6 ± 0,3
54
0,7 ± 0,3
0,025
Ferro não
-
heme (mg)
68
4,6 ± 1,7
54
4,2 ± 1,7
0,280
* média geométrica + intervalo de confiança 95%
** Teste t student para amostras não pareadas
A tabela 2 mostra a ingestão de ferro e dos nutrientes que interferem em sua absorção,
verificando
-se em cada grupo o percentual das crianças com o consumo abaixo da EAR,
definida para suas respectivas faixas etárias.
O consumo de ferro/dia apresentou elevados percentuais médios de inadequação
(96,1%), fato ainda mais alarmante quando se avalia a qualidade do ferro da dieta, pois o
aumento no consumo de ferro, entre as faixas etárias, ocorre, praticamente, pelo aumento de
ferro não heme, que apresenta reconhecida baixa biodisponibilidade. Por sua vez, o percentual
de crianças menores de 12 meses que apresentaram consumo de vitamina C abaixo da AI foi
extremamente elevado, assim como a média de ingestão dessa faixa etária também se manteve
abaixo do valor da AI.
No que se refere às médias de ingestão, pode ser observado um au
mento,
pari passu
ao
aumento da idade, com relação às proteínas, cálcio e ferro; no entanto, essa tendência não foi
confirmada no que diz respeito aos outros nutrientes analisados. Deve-se ressaltar que houve
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
45
um decréscimo no consumo de vitamina C com a progressão etária, fato também observado
com o consumo de retinol, embora em menores proporções.
Não foi observada inadequação no consumo de proteína em nenhuma faixa etária. Por
sua vez, o consumo do retinol apresentou baixo percentual de inadequação para as crianças
maiores de 12 meses. No que diz respeito às fibras, o percentual de crianças que não atingiu a
AI se deu de forma extremamente acentuada e o cálcio apresentou 27,6% de crianças que não
atingiram o valor de AI, embora a média da ingestão desse nutriente tenha superado o valor da
AI em todas as faixas etárias.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
46
Tabela 2
-
Consumo médio, Ingestão Dietética de Referência (DRI) e % de inadequação do consumo
de ferro, seus facilitadores e inibidores, por faixa etária, em pré-
esc
olares de creches públicas do
Recife, PE., 1999
Nutriente
Faixa Etária
n
média ± dp
EAR
(a)
% de
Inadequação
Proteínas totais
(g/dia)
12 meses
12
-
| 36 meses
> 36 meses
4
58
61
38,4 ± 18,9
42,1 ± 12,1
53,0 ± 12,5
11
13
19
0,0
0,0
0,0
Fibras totais
(g/dia)
12 meses
12
-
| 36 meses
> 36 meses
4
57
56
6,6 ± 2,2
*
5,4 ± 3,2
*
4,9 ± 3,3*
nd
19
(b,
)
25
(b,
)
-
96,5
100
Retinol
(mcg/dia)
12 meses
12
-
| 36 meses
> 36 meses
4
54
58
1367,3 ± 498,4*
793,2 ± 557,4*
932,9 ± 526,8*
500
(b
,)
300
400
0,0
7,4
5,1
Vitamina C
(mg/dia)
12
meses
12
-
| 36 meses
> 36 meses
3
56
53
41,6 ± 11,2
41,4 ± 21,3
36,4 ± 18,2
50
(b
)
15
25
100
5,4
26,4
Cálcio
(mg/dia)
12 meses
12
-
| 36 meses
> 36 meses
4
59
61
797,9 ± 408,9
844,4 ± 451,1
876,1 ± 338,7
270
(b)
500
(b)
800
(b)
25,0
15,3
42,6
Ferro total
(mg/dia)
12 meses
12
-
| 36 meses
> 36 meses
4
59
61
4,0 ± 1,3
4,8 ± 1,7
5,1 ± 2,0
11
7
10
100
90,0
98,3
Ferro heme
(mg/dia)
12 meses
12
-
| 36 meses
> 36 meses
4
59
59
0,5 ± 0,4
0,5 ± 0,3
0,7 ± 0,3
nd
Ferro não
-
heme
(mg/dia)
12 meses
12
-
| 36 meses
> 36 meses
4
59
59
3,5 ± 1,1
4,3 ± 1,7
4,6 ± 1,7
nd
*
curvas não normais, valores trabalhados em Log
nd : dado não disponível
(a) Necessidade Média Estimada
(b) Ingestão adequada (AI)
A análise do consumo mostrou uma correlação direta entre a ingestão de proteínas
com os nutrientes cálcio e ferro (Figura 1) Esse é um achado interessante uma vez que o
aumento no consumo de proteínas na alimentação tende a elevar o teor de cálcio, ferro total e
ferro heme da dieta.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
47
80,0060,0040,0020,00
consumo total de proteína/dia
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Consumo de Ferro Heme
R Sq Linear = 0,384
80,0060,0040,0020,00
consumo total de proteína/dia
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
consumo de ferro/dia
R Sq Linear = 0,18
Figura 1 - Correlação entre consumo de proteínas totais, cálcio e ferro heme em pré-
escolares de creches públicas do Recife, PE., 1999
D
ISCUSSÃO
Ainda são poucos os estudos de consumo alimentar representativos de populações.
Entre os métodos de estimativa de consumo alimentar, a técnica de inquérito recordatório de 24
horas (IR 24) é de fácil administração e adequada à descrição de médias ou percentis de
consumo alimentar de grupos de indivíduos.
20,21,22
Na nossa casuística não foram observados valores contrastantes do consumo de
nutrientes entre crianças de sexos diferentes, com exceção ao consumo de ferro heme, o qual
apresentou ingestão significativamente maior nas meninas, fato este sem referência na literatura,
podendo ser explicado por mero acaso ocorrido nesta população.
r = correlação de Pearson
** p< 0,01
n = 123
r = 0,4
p = 0,000**
Consumo de ferro (mg/ dia)
Consumo de ferro heme (mg/ dia)
Consumo de proteínas (g/dia)
80,0060,0040,0020,00
consumo total de proteína/dia
2000,00
1500,00
1000,00
500,00
0,00
consumo calcio/dia
R Sq Linear = 0,489
n
= 123
r = 0,7
p = 0,000**
Consumo de cálcio (mg/ dia)
Consumo de proteínas (g/dia)
Consumo de proteínas (g/dia)
n = 121
r = 0,62
p = 0,000**
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
48
O consumo médio diário de ferro (5,1 mg) foi inferior ao relatado por Sichieri, et al.
23
(6,2
mg) e por Silva
24
(7,3 mg). O consumo de ferro observado na nossa casuística, em termos
de sua inadequação à
DRI
(96,1%), foi bem maior quando comparado ao encontrado em outros
estudos. Lacerda, et al.
25
(2001) encontrou 48% de inadequação em crianç
as de 12
-
24 meses no
Rio de Janeiro; Silva
24
(1993) observou, em uma região rural da Bahia, uma prevalência de
55%. Szarfarc, et al.
26
(1988) observaram, no Município de São Paulo, que 48% das dietas eram
inadequadas em ferro; no entanto Sigulem
27
(1978), no Município de São Paulo, relatou uma
inadequação de consumo de ferro da ordem de 93% das crianças na faixa etária de 6 a 24 meses.
Esse fato está fortemente relacionado à qualidade do ferro ingerido, sendo normalmente baixa a
incidência de alimentos font
es de proteína animal nesse grupo.
25,28
Ainda em relação ao consumo médio de ferro, proteína e cálcio observou-
se
um
aumento da ingestão, proporcional ao acréscimo da faixa etária das crianças.
Uma
relação
direta no aumento desses três nutrientes pode estar relacionada com o elevado consumo de
produtos lácteos, caracteristicamente o leite de vaca, nesse grupo etário. Segundo Farias
Junior
29
, em estudo sobre padrão alimentar de crianças no Estado de Pernambuco, o leite de
vaca é o alimento mais consumido por essa população, sendo referido por 86,8% das crianças.
O consumo excessivo de leite de vaca leva a um aporte insuficiente de ferro biodisponível e
conseqüente esgotamento das reservas do mineral, aumentando assim o risco de sua d
eficiência
neste grupo, visto que a necessidade de ferro dietético nesta faixa etária é a mais elevada de
todas.
30
Em teoria, a influência negativa do consumo de leite sobre a biodisponibilidade do
ferro alimentar pode ser devida a dois mecanismos: o diluidor e o inibidor. O mecanismo
diluidor se deve à baixa concentração de ferro presente no leite de vaca; enquanto o inibidor
estaria relacionado à presença no leite de cálcio, caseína e proteína do soro, elementos
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
49
comprovadamente inibidores da absorção de ferro pelo organismo humano.
31,32
A correlação
entre consumo de proteínas e consumo de cálcio e ferro heme, na nossa casuística, vem
corroborar a afirmativa de que a principal fonte protéica dessa população ainda é o leite de vaca,
visto que este é uma das principais fontes alimentares de cálcio. Outro fator relevante é que,
embora ocorra a elevação do consumo de ferro com o aumento da faixa etária, o mesmo não
ocorreu com o ferro heme, que se mantêm na mesma proporção nos três grupos etários. Estes
dados são condizentes aos encontrados por Acosta
33
que relatou que o consumo de ferro heme
na dieta brasileira representa apenas 6 a 7% do ferro consumido diariamente. Esse fato é
sugestivo de que o aumento do consumo alimentar de ferro se dá através de alimentos que
contêm ferro de baixa disponibilidade, não assegurando as necessidades dessa população.
A ausência de inadequação do consumo de proteínas condiz com os dados do Brasil, e
particularmente do Nordeste, que mostram o déficit de energia mais freqüente do que o déficit
protéico
34
;
Szarfarc et al.
26
, estudando crianças menores de 5 anos, observaram adequação
protéica que variava de 235 a 304%; Medeiros et al.
35
e C
astro
28
, ambos estudando alimentação
de crianças nessa mesma faixa etária, não encontraram evidências de inadequação desse
nutriente. Esse é um achado significativo, considerando que este é um importante fator para
melhoria do ferro corporal, uma vez que a proteína animal atua como um dos principais
facilitadores na absorção do ferro não heme da die
ta.
3
Mesmo que a inadequação do consumo de vitamina C tenha sido baixa, não se pode
garantir sua ação favorável na absorção do ferro alimentar, pois, geralmente, os alimentos ricos
nesse nutriente, usualmente as frutas e hortaliças, são oferecidos em pequena quantidade e/ou
cozidas na forma de sopas ou caldos, diminuindo a biodisponibilidade deste nutriente, assim
como, nem sempre são oferecidos na mesma refeição na qual o ferro está em maior proporção.
29
É expressivo o número de estudos que apontam para uma correlação entre o efeito da
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
50
suplementação da vitamina C no estado hematológico em seres humanos,
36,37
mostrando a sua
importância na prevenção da ADF como facilitador eficaz da absorção do mineral
.
Não foi possível calcular a prevalência de inadequação para os nutrientes cuja EAR
não está disponível. Logo, não podemos determinar o percentual de inadequação do consumo
de fibras e cálcio. Em relação ao cálcio, este apresentou um elevado percentual de crianças
com consumo acima da AI, bem como a média de
ingestão desse nutriente ultrapassou o valor
da AI nas três faixas etárias, logo, espera-se uma baixa prevalência de inadequação desse
nutriente, o que propiciaria a quelação do ferro, inibindo ainda mais sua absorção. O consumo
de fibras alimentares foi similar nos três grupos etários e manteve-se abaixo do valor da AI, o
que poder-
se
-ia deduzir que o consumo desse nutriente não deve ter produzido uma
interferência
importante
na absorção do ferro.
Um fator positivo, em termos de biodisponibilidade do ferro, foi o baixo percentual de
inadequação do consumo de retinol em crianças maiores de 1 ano, uma vez que a vitamina A
atuaria inibindo a quelação do ferro com o ácido fítico, embora esta relação não esteja ainda
totalmente esclarecida,
38
assim como atua diretamente e de forma positiva no metabolismo do
ferro orgânico.
3
C
ONCLUSÃO
O consumo alimentar das crianças institucionalizadas em creches públicas do Recife,
PE apresentou um importante déficit de ferro alimentar, principalmente de ferro heme, com
prevalências de inadequação extremamente elevadas. Soma
-
se o fato de que a principal fonte de
ferro da dieta dessa população é o leite de vaca, com reconhecido baixo teor desse mineral, além
do elevado
teor
de cálcio, potente inibidor da absorção do ferro, contribuindo para elevar ainda
mais a vulnerabilidade desse grupo a ADF.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
51
A implementação de políticas de alimentação e nutrição, visando o combate à carência
de micronutrientes é fortemente recomendável nesse contexto ecológico.
Princi
palmente pelo
incentivo à amamentação nessa faixa etária, que apresenta índices muito baixos de adesão,
sendo este fator preventivo da ADF, visto a elevada biodisponibilidade desse mineral no leite
materno
, tornando
-
o um importante fator protetor dessa car
ência
.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
52
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149
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Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
57
CONSUMO DIETÉTICO DE
FERRO COMO FATOR PR
EDITIVO DAS RESERVAS
CORPORAIS DO MINERAL
, TRANSFERRINEMIA E
ERITROPOIESE EM PRÉ
-
ESCOLARES DE CRECHES
PÚBLICAS DO RECIFE
-PE.
Artigo origina
l
que
será
submetido
à
publicaç
ão pela r
evista
C
adernos
de
Saúde
Pública
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
58
ARTIGO II
Título
:
Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do
mineral, transferrinemia e eritropoiese em pré
-
escolares de creches públicas do Recife
-PE.
Title
: Iron dietary intake as predictor to body Iron stores, transferrinemia and
erythropoiesis among preschoolers atending public
day care centres in Recife, Northeast Brazil
Autores
:
Wanessa Maria Albuquerque Silva;
Alcides da Silva Diniz
;
Ilma Kruse Grande de Arruda;
Poliana Coelho Cabral.
Endere
ço para correspondência
:
Rua Álvaro Moreyra, 196;
Ipsep
, Recife-
PE,
Brasil; CEP: 51.190
-
070; Fone: (81)3077
-
7950. E
-
mail: [email protected]
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
59
R
ESUMO
A anemia ferropriva é o último estágio da deficiência de ferro e uma das principais causas é o
consumo inadequado do mineral.
Objetivo:
Avaliar a ingestão dietética de ferro como preditor
de suas reservas corporais, transferrinemia e eritropoiese.
Métodos:
Corte transversal, com
124
crianças, de 6
-
59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente selecionadas de 34 creches públicas
do Recife, 1999. O consumo alimentar foi avaliado por recordatório de 24 horas associado à
pesagem direta e
a
adequação estimada
pel
as
Dietary Reference Intake (DRI s). O
status
de
ferro foi avaliado pelos parâmetros: ferritina sérica (FerS), ferro sérico (FS), capacidade total de
ligação do ferro (CTLF), % saturação da tranferrina (%ST), protoporfirina eritrocitária livre
(PEL) e hemoglobina (Hb).
Resultados:
30% das crianças apresentaram reservas inadequadas
(FerS< 12 ng/mL) 60,0% baixa transferrinemia (%ST< 16), 67,3% eritropoiese deficiente
(PEL> 70 µmol/mol), e 51% apresentaram anemia (Hb< 11,0 g/dL). O consumo médio diário
de ferro foi de 5,1mg, ferro heme 0,6mg, ferro não heme 4,4mg; proteínas 47,4g, retinol
18,2mcg, vit C 39mg, cálcio 858,5 mg e fibras 1,8g. O consumo de proteínas mostrou
correlação direta (r= 0,2) com o FS e com o %ST (r= 0,2), e inversa com a CTLF (r= -0,2) e a
PEL (r= -
0,3)
. Houve correlação inversa entre o consumo de retinol e a concentração de FerS
(r=
-
0,3).
Conclusão:
O baixo consumo de ferro alimentar, somado à depleção das reser
vas
corporais, baixa transferrinemia e eritropoiese deficiente vem demonstrar a alta susceptibilidade
dessas crianças a ferropenia e anemia. O consumo de ferro não se mostrou um preditor do
status
orgânico do mineral. No entanto, o consumo de retinol e de
proteínas foram preditores discretos
das reservas corporais e da transferrinemia/eritropoiese, respectivamente. Logo, outros fatores
dietéticos, além do ferro, devem ser levados em consideração no estudo etiológico das anemias.
Palavras
-
chave
: Consumo
alimentar
,
parâmetros
bioquímicos,
deficiência
de
ferro
,
pré
-
escolares.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
60
A
BSTRACT
Iron deficiency anaemia (IDA) is the last stage of iron deficiency and low dietary iron
-
rich food
inta
ke seems to be the main cause of ferropenia in terms of quantity and quality.
Objective:
To
evaluate iron dietary intake as predictor of iron body stores, transferrinemia and erythropoiesis.
Methods:
Cross-sectional study design, involving 124 children, from 6-59m, of both sexes
randomly selected in 1999. Food intake was assessed by a past 24 hours dietary recall + food
weighed records and evaluated according to
Dietary Reference Intakes
. Iron status was assessed
by Serum ferritin (SFer), serum iron (SI), total iron binding capacity (TIBC), % transferrin
saturation (%TS), erythrocyte protoporphyrin (EP) and hemoglobin (Hb). Results: 30% of
children had depleted body stores (SFer< 12 ng/mL), 60% low transferrinemia (%STS< 16),
deficient erythropoiesis (EP> 70 µmol/mol) and 51% anaemia (Hb< 11.0 g/dL). Iron daily
mean intake was 5.1mg, haem-iron 0.6mg, non-
haem
-iron 4.4mg, protein 47.4g, retinol
18.2mcg, vit C 39mg, calcium 858.5 mg and fibers 1.8g. Protein intake was either positive
correlated (r= 0.2) to SI a
nd to %TS, (r= 0.2) and negative (r=
-
0.2) to TIBC and to EP (r=
-
0.3),
Retinol was inversely correlated to SFer (r=-
0.3).
Conclusion:
Low dietary iron intake,
depleted iron stores, low transferrinemia, deficient erythropoiesis and aneamia are strong
evide
nce that this population is at a high risk of iron deficiency and anaemia. Iron dietary intake
was not a predictor of iron status. However retinol and protein intake seems to be a fair
predictor to iron body stores and transferrinemia/erythropoiesis, respectively. Hence, other
dietary factors than iron alone might be taken into account in the etiology of anaemias.
Keywords:
Food consumption
,
iron status
,
Iron deficiency anaemia
,
pre
-
school children
.
I
NTRODUÇÃO
O ferro é um dos micronutrientes mais estudados e melhor descritos na literatura,
desempenhando importantes funções no metabolismo humano.
1
Sua deficiência é hoje um
grande problema de saúde pública atingindo toda a população mundial, principalmente as
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
61
regiões mais pobres, onde acomete cerca de 80% da população.
2
Crianças em idade pré-
escolar
constituem um grupo altamente vulnerável à deficiência de ferro, o que suscita grande
preocupação na área de saúde pública em razão dos prejuízos que acarreta ao desenvolvimento
dessas crianças.
3
Não há registros de dados de abrangência nacional sobre a prevalência de deficiência
de ferro e anemia. No entanto, estudos pontuais, de base populacional para algumas cidades e
estados brasileiros, têm mostr
ado que a anemia é um problema de saúde pública, com cifras que
apontam para uma prevalência ascendente, em termo de tendência temporal, em contraposição
ao que ocorre com outras deficiências nutricionais, a exemplo da hipovitaminose A e os
distúrbios da d
eficiência de iodo.
4,5
É consenso que a ocorrência de anemia é endêmica na infância, principalmente em
pré
-escolares e se dá pela associação de, pelo
menos,
dois fatores: necessidades aumentadas do
mineral, decorrente do processo de crescimento, e redução significativa na ingestão do ferro,
tanto quantitativa quanto qualitativamente, assim como a presença de inibidores e ausência dos
facilitadores nas refeições dessa população. Fato diretamente relacionado à inadequação
alimentar desse grupo.
6
,7,8
A Anemia por deficiência de ferro (ADF) é o último estágio de deficiência d
o mineral,
sendo precedida por disfunções menos agressivas, normalmente assintomáticas, mas que
também
podem gerar transtornos ao organismo. O primeiro estágio, depleção de ferro, afeta os
depósitos e representa um período de maior vulnerabilidade em relação ao balanço marginal de
ferro, podendo progredir até uma deficiência mais grave, com conseqüências funcionais. O
segundo estágio,
deficiênc
ia de ferro, é referido como uma eritropoiese ferro-deficiente e
caracteriza
-se por alterações bioquímicas que refletem a insuficiência de ferro para a produção
normal de hemoglobina e outros compostos férricos, ainda que a concentração de hemoglobina
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
62
não
esteja reduzida. O terceiro e último estágio, anemia ferropriva, caracteriza-se pela
diminuição dos níveis de hemoglobina, com prejuízos funcionais ao organismo, tanto mais
graves quanto maior for essa redução.
1,9
Atualmente, a maioria dos estudos tem se preocupado não somente em avaliar a
presença de anemia em populações, mas também em identificar o estado nutricional de ferro,
utilizando parâmetros variados e buscando estratégias para aumentar a especificidade e a
sensibilidade dos mesmos, considerando as peculiaridades específicas de cada grupo
populacional.
No sentido de se obter mais precisão e sensibilidade no diagnóstico do estado
nutricional de ferro, têm-se utilizado combinações dos diferentes parâmetros disponíveis,
considerando
-se a contribuição de cada um, de acordo com as facilidades metodológicas e o
custo do processo, assim como sua aplicabilidade em populações.
1,10
Conhecer o padrão de consumo alimentar da população é essencial para prevenção e
controle das carências nutricionais. Apesar da im
portância dos estudos de consumo alimentar na
identificação dos principais problemas nutricionais, existem grandes lacunas de informação
relacionadas às questões de alimentação devido à escassez dos mesmos.
11
Através do inquérito
dietético, que consiste na aplicação de um procedimento metodológico para obtenção de
informações sobre consumo e hábitos alimentares individual ou coletivo, pode se identificar as
inadequações alimentares.
12
O uso de ferramentas que permita uma avaliação da ingestão
alimentar de maneira fidedigna pode ser um método útil para determinação do estado
nutricional de um indivíduo ou população.
13
Dessa forma, este trabalho teve por objetivo
delinear o padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão total) e
qualit
ativos (ferro orgânico, inorgânico, facilitadores e inibidores) e correlacionar essa ingestão
com as reservas corporais do mineral, a transferrinemia e a eritropoiese visando avaliar o poder
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
63
de predição desse indicador na estimativa do
status
orgânico do mineral, de uma população de
crianças menores de 5 anos, matriculadas em creches públicas da cidade do Recife, PE.
M
ÉTODOS
O estudo utilizou parte do banco de dados da pesquisa Carências de Vitaminas e
Minerais em Pré-escolares dos Municípios de João Pessoa e Recife 1997
1999 , viabilizado
mediante convênio entre o Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal
da Paraíba (CIMICRON/UFPB), Ministério da Saúde (MS), Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP), Prince Leopold Institute of Tropical Medicine
Antuérpia, Bélgica (IMT
BELGICA) e o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco
(DN/UFPE).
Foi desenvolvido um estudo de corte transversal, em crianças de 6 a 59 meses de
idade, dos dois sexos, para a avaliação do consumo dietético de ferro nas crianças
institucionalizadas em creches públicas do Recife, em 1999.
A população elegível foi constituída de 2.500 crianças, que estavam regularmente
matriculadas em uma das 34 creches públicas da Prefeitura Municipal do Recife, Pernambuco,
no ano 1999.
A determinação do tamanho amostral tomou como base para estimativa do número de
crianças que deveria compor a amostra, uma prevalência de inadequação no consumo de ferro
de 50%, com precisão de 9% e uma confiabilidade de 95%. A amostra mínima a ser trabalhada
foi de 114 crianças. Para suprir eventuais perdas, fez
-
se uma correção do tamanho amostral com
adição de 15%, resultando numa amostra de 132 crianças. As crianças foram selecionadas de
for
ma aleatória, segundo a técnica de amostragem sistemática.
14
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
64
O consumo alimentar foi avaliado pelo Inquérito Recordatório de 24 horas, com a mãe
ou responsável pela criança, quanto ao consumo do café da manhã, no dia de coleta de dados, e
no dia seguinte, o consumido no jantar em seu domicílio. Posteriormente, os resultados foram
transformados em gramas utilizando o Guia Prático para estimativa de consumo alimentar.
15
Quanto às refeições realizadas na creche (almoço e lanches), foi utilizado o método de
pe
sagem direta, na qual todos os alimentos crus, utilizados na preparação das refeições, foram
pesados. A porção de alimentos servida a cada criança foi pesada, bem como o rejeito destas.
A dieta foi analisada pelo programa Virtual Nutri, versão 1.0,
16
onde
foram inseridos
alguns alimentos não contidos no programa, a partir de tabelas de composição química de
alimentos.
17
Foram analisados os seguintes nutrientes, ferro total, ferro heme e ferro não heme e
fatores facilitadores e inibidores da absorção do ferro não heme: proteína total, cálcio, fibras,
retinol e vitamina C. Devido à ausência do teor de ferro heme e ferro não heme no programa
Virtual Nutri, o mesmo foi calculado considerando-se o teor total de ferro presente na proteína
de origem animal e considerando 40% desse valor como ferro heme; sendo o teor de ferro não
heme correspondente a 60% do ferro de proteína animal e 100% do ferro de origem vegetal.
18
Para estimar a prevalência de inadequação das dietas em relação aos nutrientes
estudados foram considerados os valores da Dietary Reference Intakes (DRI) propostos pelo
Food and Nutrition Board
-
FNB
.
a amostra foi dividida em três faixas de idade (6
-
12 meses, 1
-
3
anos e de 4-5 anos). Foram analisados o consumo de proteína, ferro, cálcio, retinol e v
itamina
C. As prevalências de inadequação de proteína, ferro, retinol e vitamina C foram calculadas de
acordo com a Necessidade Média Estimada (
Estimated Average Requeriment
EAR),
seguindo
as recomendação do IOM - percentuais de inadequação calculados pelo valor de Z - entretanto
os resultados podem estar sendo subestimados ou superestimados, visto que não foi possível
calcular a variância intrapessoal, por ter sido realizado apenas um recordatório com cada
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
65
criança. Foi considerada em risco a proporção de
crianças do grupo que não alcançou os valores
de referência estabelecidos para o nutriente. Para a fibra, cálcio e retinol (na faixa de 6-
12meses), cuja EAR ainda não está estabelecida, não foi possível estimar a prevalência de
inadequação da ingestão, visto que só pode determidada pela comparação com os valores de
EAR, foi, então, utilizado como padrão de referência para estes nutrientes a Ingestão Adequada
(Adequate Intake - AI), sendo possível apenas afirmar qual o percentual de crianças com
consumo acima ou abaixo desse referencial, mas não o percentual de inadequação de consumo,
uma vez que um consumo menor que o valor da AI não necessariamente representa
inadequação de consumo do nutriente.
19,20
Para análise dos parâmetros bioquímicos, procedeu-se a coleta de 5 ml de sangue por
punção venosa cubital, pela manhã, com a criança em jejum de 12 hs. As amostras foram
colhidas por pesquisadores do Centro de Investigação em Micronutrientes/ UFPB. Após a
coleta, para determinação das concentrações de cada parâmetro foi realizado o processamento e
a análise do material a partir de métodos e técnicas específicos.
Foram utilizados como ponto de
corte para os parâmetro bioquímicos: Hb < 11 g/%; Fer S < 12 ng/mL; FS < 50
g%;
%ST <
16
; PEL >70
µmol/mol e
CTLF > 400
g/dL.
Para as análises estatísticas, foi utilizado o software SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc,
Chicago, IL, USA). Inicialmente, as variáveis contínuas foram testadas segundo à normalidade
da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis que apresentaram distribuição
não normal sofreram transformação logarítmica e foram retestadas pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov para normalidade.
As variáveis com distribuição normal foram descritas sobre a forma
de média e respectivo desvio padrão. As variáveis transformadas em logaritmo em base 10, e
que apresentaram distribuição normal, foram descritas sob a forma de média geométrica com
respectivo intervalo de confiança de 95%.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
66
O protocolo de estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética do Prince
Le
opold Institute of Tropical Medicine
Bélgica e do Hospital Universitário Lauro Wanderley
da Universidade Federal da Paraíba, de acordo com as normas exigidas para pesquisas
envolvendo seres humanos.
R
ESULTADOS
Foram estudadas 124 crianças. As perdas foram decorrentes de inconsistência de
resultados, bem como do não comparecimento da mãe ou responsável pela criança à creche, no
dia da coleta de dados. Em relação aos parâmetros bioquímicos, as perdas ocorreram por
inadequação do material biológico coletado, recusa da criança e/ou responsável na coleta de
sangue, ou inconsistência de resultados.
As características demográficas da população de estudo mostraram que houve
distribuição homogênea entre os sexos masculino (55,7% IC
95%
46,5
64,5) e feminino (44,
4%
IC
95%
35,5
53,5); Com relação à distribuição etária, houve um número significativamente
menor de crianças (p= 0,000) na faixa etária de 6
12 meses de idade.
Na Tabela 1, podem ser observadas as características da população em relação aos
parâmetros
bioquímicos do ferro, onde
51% das crianças apresentaram anemia (Hb< 11,0 g/dL),
30% reservas inadequadas (FerS< 12 ng/mL), 60% hiposideremia (FS< 50µg/dL), embora
apenas 6,9% tenham apresentado capacidade total de ligação do ferro aumentada (CTLF> 400
µg
/dL
). Com relação à transferrinemia, 60% apresentaram valores baixos de saturação da
transferrina (%ST< 16
%
) e 67,3% eritropoiese deficiente (PEL> 70 µmol/mol).
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
67
Tabela 1 - Valores médios dos parâmetros bioquímicos de crianças menores de 5 anos de
crech
es públicas da cidade de Recife
-
PE, 1999
parâmetros
n
Média ± dp
Valor
Mínimo
Valor
Máximo
%
Deficiencia
Hemoglobina
(g/dL)
116
10,8 ± 1,4
7,0
13,6
51
,0
Ferritina Sérica
(ng/mL)
97
3,3 [2,7
-
5,1]*
1,6
92,7
30
,0
P
EL
(µmol/mol)
98
54,4 ± 22,8
25
131
67,3
Ferro sérico
(µg/dL)
114
46,2 ± 29,4
4,0
149,0
60
,0
CTLF
(µg/dL)
116
308,5 ±56,1
182
468
6,9
Saturação
de Transferrina
(%)
112
2,7 [2,0
-
4,2]*
1,14
66,32
60,0
* média geomét
rica + intervalo de confiança 95%
O consumo de ferro e seus facilitadores e inibidores pode ser observado na Tabela 2. A
média do consumo de ferro total está bem abaixo daquele recomendado para esta população,
que gira em torno de 10g/dia. Conseqüentemente, houve um elevado percentual de crianças
com inadequação de consumo, quando comparada a DRI (96%). O consumo de ferro heme
representou apenas 11% do total de ferro diário consumido. Embora os valores do consumo de
fibra tenham se apresentado baixos, nada se pode afirmar sobre a inadequação do consumo
desse nutriente, visto que não apresenta EAR. Nenhuma criança apresentou inadequação no
consumo de proteínas e a média de consumo do retinol mostrou valores acima da AI. A média
do consumo de cálcio foi levem
ente superior ao valor da AI para idade.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
68
Tabela 2 - Valores médios do consumo de ferro e outros nutrientes em crianças
menores de 5 anos de creches públicas da cidade de Recife
-
PE, 1999
Consumo(dia)
N
Média ± dp
Valor Mínimo
Valor Máximo
Proteínas t
otais
(g)
123
47,4 ± 15,4
14,6
83,8
Retinol (mcg)
116
18,2 [17,5
-
19,7]*
167,79
3286,10
Vitamina C (mg)
112
39,0 ± 19,7
9,1
95,3
Cálcio
(mg)
124
858,5 ± 395,4
73,3
3460,3
Fibras totais (g)
117
1,8 [0,8
-
2,8]*
1,1
15,8
Ferro total (mg)
124
5,1 ± 2,0
1,5
13,8
Ferro heme (mg)
122
0,6 ± 0,3
0,1
1,31
Ferro não
-
heme
(mg)
122
4,4 ± 1,7
1,4
9,4
* média geométrica + intervalo de confiança 95%
A tabela 3 mostra a correlação entre o consumo de ferro e seus inibidores e
facilitadores e os parâmetros bioquímicos de avaliação do estado nutricional do ferro. Pode-
se
observar uma correlação direta entre o consumo de proteínas com o FS (r=0,2) e a %ST (r=0,2),
e uma relação inversa com a CTLF (r=-0,2) e a PEL (r=-0,3), sugerindo que o consumo de
proteínas tende a melhorar o perfil do ferro corporal. Referente ao consumo de retinol, pode-
se
observar uma relação inversa com a ferritina (r=
-
0,3).
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
69
Tabela 3 - Correlação entre o consumo de ferro e nutrientes facilitadores ou inibidores de sua absorção e
parâmet
ros bioquímicos de avaliação do estado de ferro em crianças menores de 5 anos de creches públicas do
Recife
-
PE
, 1999
Hb
FS
CTLF
PEL
%ST
FerS
r p r p r p r p r p r p
Ferro
0,0
0,718
-
0,1
0,453
0,0
0,885
0,0
0,713
-
0,1
0,580
0,0
0,775
Fe heme
0,
0
0,982
0,1
0,131
-
0,1
0,063
-
0,1
0,194
0,1
0,397
0,1
0,213
Fe n heme
0,1
0,336
-
0,1
0,088
0,0
0,561
0,0
0,882
0,0
0,904
-
0,1
0,131
Prot totais
0,2
0,102
0,2
0,039*
-
0,2
0,041*
-
0,3
0,010*
0,2
0,010*
0,1
0,544
Fibras
0,2
0,127
0,1
0,279
0,0
0,810
0,0
0,799
0,1
0,268
0,0
0,741
Retinol
-
0,1
0,487
-
0,1
0,482
0,1
0,231
-
0,1
0,428
-
0,1
0,493
-
0,3
0,003*
Vitam. C
0,2
0,05
0,0
0,747
0,2
0,112
0,1
0,544
-
0,1
0,559
-
2,0
0,085
Cálcio
0,0
0,934
0,1
0,347
0,0
0,982
-
0,1
0,413
0,1
0,368
0,0
0,705
r = co
rrelação de Pearson
* p< 0,05
D
ISCUSSÃO
Atualmente muitos estudos têm sido realizados a respeito da prevalência e formas de
diagnóstico da anemia; é importante a determinação dos fatores que influenciam a ocorrência e
a manutenção desse problema para uma melhor caracterização da situação e implementação de
medidas de controle. No grupo de pré
-
escolares é certo que a deficiência de ferro está associada
à restrição alimentar do mineral, tanto quantitativa como qualitativamente, bem como aos
elevados requer
imentos.
21
Dentre os parâmetros de avaliação do estado nutricional do ferro, a Hb tem sido o
parâmetro universalmente utilizado e recomendado pela OMS, para definir anemia.
22
A elevada
prevalência de anemia detectada nesse estudo (51%) classifica a anem
ia
como um grave
problema de saúde pública nessa população.
23
Dado ainda mais relevante se considerarmos as
informações da OPAS/OMS, que estima que, para cada pessoa com anemia, exista, ao menos,
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
70
mais uma com deficiência de ferro sem anemia,
assim,
podería
mos afirmar que toda a
população estudada apresenta algum grau de deficiência de ferro.
1,24
Esta elevada prevalência da anemia, de certa forma, está em concordância com os
dados de outros inquéritos, setorizados, realizados com crianças na mesma faixa etá
ria.
Monteiro
4
,
observou uma prevalência de 45,2% no estado de São Paulo. Rodrigues
25
identificou
a presença de anemia em 50% de sua amostra de crianças no 2º ano de vida em um serviço de
saúde. Estudo realizado em creches de São Paulo mostrou num to
tal
de 250 crianças, 57,2%
com anemia ferropriva
.
26
. Oliveira
5
encontrou 36,4% de crianças anêmicas na Paraíba e Osório
7
40,3% em crianças pré
-
escolares de Pernambuco. Por sua vez, Salzano
27
e Romani
28
, estudando
serviços de saúde de Recife, descreveram uma prevalência de 28 e 55%, respectivamente, de
anemia em pré-escolares. Vieira
24
e De Almeida
29
encontraram prevalência de 55 e 62% de
anemia em pré-escolares freqüentadoras de creches públicas, mostrando a gravidade do
problema em crianças institucionaliz
adas.
A escassez de dados e variação na metodologia e pontos de cortes utilizados na
literatura dificultam a comparação de dados referentes aos outros parâmetros de avaliação do
ferro. De acordo com o modelo corrente, a ferritina, é o primeiro compartimento a sofrer
depleção no caso de balanço de ferro negativo. Por isso, são esperados percentuais mais
elevados
que
concentrações de Hb inadequadas. No entanto, a prevalência de apenas 30% de
hipoferritinemia, na nossa casuística, sugere que nesse contexto ecológico pode haver outras
etiologias da anemia, além da ferropriva. Outros estudos também encontraram valores
semelhantes como Schimitz
3
e Moura
30
. No entanto, o percentual de hiposideremia foi bem
mais elevado (60%), sendo mais condizente com os achados da Hb. Vale ressaltar que o baixo
percentual de crianças com elevada capacidade total de ligação do ferro poderia ser atribuído ao
método de diagnóstico utilizado, que não é muito confiável
24
ou ao elevado ponto
de
corte
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
71
usado na definição do quadro de deficiência. Resultados semelhantes foram observados por
Rettmer
31
em crianças e adolescentes americanos.
O consumo médio diário de ferro (5,1 mg) foi expressivamente reduzido nessa
população, situando-se em um patamar bem inferior ao descrito por Sichi
eri
32
(6,2 mg) e
Silva
23
(7,3 mg). O consumo de ferro, em termos de sua inadequação à
DRI
, foi bem maior
quando comparado ao encontrado em outros estudos (96,1%).
9,22
Fato agravante quando
relacionado ao baixo consumo de ferro heme. Acosta
33
estudando a dieta de paises latino
amenricanos, verificou um consumo médio de 6-7% de ferro heme na dieta do brasileiro,
considerado muito abaixo do recomendado. Em Pernambuco,
Oliveira
.
34
relacionaram alta
prevalência de anemia em crianças de 6 a 59 meses de idade a um consumo alimentar de ferro
inferior às recomendações diárias.
Embora não possamos definir, em termos de adequação às DRIs, pode ser observado
um bom aporte protéico e de vitamina A, assim como um menor consumo de fibras nessa
populaç
ão, o que favorece uma melhor absorção do ferro alimentar.
23
Por outro lado, o
consumo de cálcio se mostrou elevado, sendo este um potente inibidor de absorção de ferro e
ainda um indicativo de um possível elevado consumo de leite de vaca na população ref
erida.
Oliveira
34
e Monteiro
4
demonstraram que o aumento da participação do leite de vaca nas
calorias totais da dieta esteve associado ao aumento da prevalência de anemia e à diminuição da
concentração de hemoglobina. Além de ser pobre em ferro e fonte de cálcio, possui baixa
concentração de vitamina C.
Essa conclusão é sustentada por informações consistentes de que o
consumo do leite materno associado aos adequados alimentos complementares é a melhor
forma de suprir as necessidades de ferro da cr
iança.
35
,3
6
A relação positiva entre o consumo de proteínas e melhora do estado nutricional de
ferro (aumento das reservas de ferro, e da transferrinemia e eritropoiese) se deve a presença
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
72
desse nutriente nos alimentos, uma vez que os alimentos protéicos representam as melhores
fontes de ferro em uma dieta à base de produtos de origem animal. Além disso, o bom aporte
protéico assegura a adequada síntese de proteínas orgânicas, que estão envolvidas na absorção
(apoferritina), transporte (apotransferrina), armazenamento (hemossiderina) e utilização
(hemoglobina, mioglobina) do ferro no organismo.
37
A correlação inversa entre o consumo de vitamina A e as concentrações séricas de
ferritina poderia ser explicada, considerando que a vitamina A atua como facilitador da
absorção do ferro, uma vez que limita sua ligação com elementos quelantes como os fitatos.
Uma segunda explicação plausível seria pela ação da vitamina A no metabolismo do ferro
orgânico, pois a mesma atua no transporte do ferro, estando sua deficiência relacionada à baixa
concentração de ferro do soro e elevad
os
teores nos depósitos de armazenamento,
principalmente no fígado. Logo, seu aumento promoveria uma maior mobilização do ferro de
armazenamento (ferritina e hemosiderina), para o transporte e utilização biológica do
mineral.
18,3
8
Não houve correlação entre o consumo de ferro e os parâmetros bioquímicos
avaliados. Pelo menos duas explicações poderiam ser formuladas para essa ausência de
associação. A primeira seria de ordem metodológic
a, considerando que a avaliação do consumo
alimentar, pelos métodos recordatório de 24 h
ora
s, e pesagem direta dos alimentos, refletem a
ingestão alimentar atual do indivíduo, que não necessariamente seria representativa da sua dieta
habitual, que poderia ser melhor expressa pelo diário alimentar ou questionário de freqüência
alimentar.
13
Uma segunda explicação seria a de que a anemia, nesse contexto ecológico,
poderia estar associada a fatores causais outros não relacionados ao consumo de ferro, mas
tamb
ém de outros nutrientes, além de situações clínico
-
patológicas que provocam alterações no
metabolismo do mineral.
39
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
73
C
ONCLUSÃO
A prevalência de ADF, bem como variados graus de deficiência de ferro foi elevada na
população de crianças menores de 5 anos, institucionalizadas em creches públicas do Recife,
PE. O consumo alimentar de ferro também se apresentou deficiente, principalmente em relação
ao ferro heme, demonstrando a necessidade de um melhor acompanhamento clínico e
nutricional nessa população, bem como adequação dos cardápios servidos nessas instituições,
juntamente com a educação nutricional para promover redução do quadro de deficiências
nutricionais importantes nessa população
,
principalmente pelo incentivo à amamentação nessa
faixa etária, que a
presenta
índices muito baixos de adesão, sendo este fator um forte
contribuinte para o quadro de deficiência, visto a elevada biodisponibilidade desse mineral no
leite materno
.
O consumo de ferro não se mostrou um preditor do status orgânico do mineral
sug
erindo que
outros fatores dietéticos, clínico
-
patológicos e ambientais devem estar envolvidos
na etiologia da anemia
.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
74
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(
3
):
241
-8.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
79
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A melhora na qualidade de vida da p
opulação, com maior acesso aos serviços de saúde
e aos meios de comunicação e uma participação maior de crianças na escola, não garante o
acesso aos alimentos, que juntamente com o processo de seleção interfere de forma importante
no consumo alimentar, principalmente das crianças; mostrando que não só a questão da renda
familiar está envolvida nesse processo, como a influência da mídia e a falta de conhecimento
sobre o que é e como se realiza uma alimentação saudável.
A alevada prevalência de deficiência de ferro, incluindo ADF e o deficiente consumo
alimentar desse mineral, em uma dieta que não favorece sua absorção reforçam a importância
da inserção de programas de educação nutricional eficientes, que tornem a população, de uma
maneira geral, motivada e capacitada em aderir a uma alimentação mais saudável, de acordo
com seu poder aquisitivo e hábitos culturais. Espera-se ainda que os resultados desse estudo
possam servir como subsídios para implementação de políticas de alimentação e nutrição par
a
esta população, visando atender às reais necessidades nutricionais, como forma de prevenir as
carências de micronutrientes.
A ausência de correlação entre o consumo alimentar de ferro e os parâmetros
bioquímicos que avaliam o
status
desse mineral, podem estar relacionadas a uma metodologia
que não refletiu a ingesta habitual do mineral, visto que a avaliação de consumo alimentar é
uma tarefa extremamente complexa e desafiadora, que necessita de mais consensos sobre sua
aplicação e análise de seus resultad
os
. Por isso, é necessária a realização de novos estudos de
inquéritos de consumo alimentar neste grupo, que impulsione o monitoramento nutricional das
crianças institucionalizadas, e um conhecimento mais aprofundado sobre suas inadequações
alimentares.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
80
A
deficiência de outros nutrientes, assim como a presença de alterações clínico-
metabólicas e fatores ambientais desfavoráveis podem ser outra causa explicativa para ausência
da correlação entre o consumo de ferro e
status
orgânico do mineral, reforçando a
necessidade
de estudos mais abrangentes, nessa população, que observem essa relação e mostrem o melhor
meio para prev
e
nir esse quadro expressivo de anemia, nesta população.
Torna
-se ainda de fundamental importância a realização de novos estudos na mesma
linha de pesquisa deste trabalho, para que se possa avaliar a evolução temporal no estado
nutricional de ferro dessa população
bem
como
o consumo de
outros
micronutrientes.
Rel
evante também é a complementação com outros
estudos
envolvendo crianças pré-
escolares de um outro padrão econômico, como creches particulares e de outros extratos
geográficos
, para que se
realize
uma comparação entre
os
grupos, visto que trabalhos mostram
evidências de melhores condições do
status
de ferro diretamente proporcional ao aumento da
renda familiar.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
81
ANEXOS
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
82
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
83
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
84
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
85
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
86
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
87
CENTRO DE INVESTIGAÇ
ÃO EM MICRONUTRIENTE
S-
CIMICRON
INQUÉRITO DE CONSUMO
ALIMENTAR
-
RECIFE
-
PE
Creche:_______________________________________
___
Código:
Data da Coleta: _____/____________/1999
FICHA DE PREPARAÇÃO
Preparação
Rendimento*
Alimentos
Quantidade
%
(não preencher em campo)
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
88
Centro de Investigação em Micronutrientes
-
CIMICRON
Recordatório de 24 horas
P
ARA INFORMAÇÕES REFE
RENTES AS REFEIÇÕES
REALIZADA
S FORA DA CRECHE
Creche: _______________________________________
N.º de Identificação:
Nome da criança:________________________________
Data da coleta: _____/___________/1999
Entrevistador: __________________________________
Refeição/Horário
Preparação
Ingredientes
Quantidade
(Medida caseira)
Creche: _______________________________________
N.º de Identificação:
Nome da criança:________________________________
Data da coleta: _____/___________/1999
Entrevistador: _______________________
___________
Refeição/Horário
Preparação
Ingredientes
Quantidade
(Medida caseira)
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
89
Centro de Investigação em Micronutrientes
-
CIMICRON
Inquérito de Consumo Alimentar
-
Recife
-
Pe
Creche: _______________________________________ N.º de Identi
ficação:
Nome da criança:________________________________
Data da coleta: _____/___________/1999
Entrevistador: __________________________________
Preparação/Alimento
Quantidade
servida(g)
Quantidade sobras(g)
Quantidade
consumida(g)
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
90
Centro de Investigação em Micronutrientes
-
CIMICRON
Inquérito de Consumo Alimentar
-
Recife
-
Pe
Crec
he:_______________________________________ N.º de Identificação:
Nome da criança:_______________________________
Data da coleta: ______/___________/1999
Entrevistador: __________________________________
Preparação
Alimento
% do alimento
na preparação
Cálculo
% x consumido
100
Consumo para
o alimento(g)
Centro de Investigação em Micronutrientes
-
CIMICRON
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais
Silva, WMA
91
INQUÉRITO DIETÉTICO
Creche: _______________________________________ Identificação
Nome da criança: _______________________________
Refeição
Alimento
Quantidade consumida
(g)
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