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2
As verdades descobertas pela inteligência permanecem
estéreis. Só o coração é capaz de fecundar seus
sonhos. Ele dá vida a tudo que ama. É pelo
3
sentimento que as sementes do bem são lançadas ao
mundo.
Anatole France
Agradecimentos
Aos pacientes do Hospital-Dia pelo desprendimento na participação do estudo.
Aos meus pais pelo que sou hoje.
Ao Umberto, que participou deste sonho, pelo incentivo, carinho e paciência.
À FAPERGS pela viabilização deste projeto.
Ao Hiram pela orientação e apoio incansáveis dispensados na realização deste
trabalho.
À Elaine Tomasi pela empolgante orientação estatística.
Ao Bernardo pela constante ajuda e disponibilidade.
À Equipe do Hospital-Dia, representada pela Dra. Ana Carolina Issler Ferreira
Kessler, pela receptividade com que me acolheram.
4
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos
HIV Vírus da imunodeficiência humana
AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida
SAE Serviço de assistência especializada
HD Hospital-Dia
ADT Assistência domiciliar terapêutica
SUS Sistema único de saúde
SNC Sistema nervoso central
BDI Inventário de depressão Beck
BAI Inventário de ansiedade Beck
BHS Escala de desesperança Beck
BSI Escala de ideação suicida Beck
CCT Center for cognitive therapy
CN- DST/AIDS Comissão Nacional Doenças Sexualmente
Transmissíveis/Síndrome da imunodeficiência adquirida
5
Sumário
AGRADECIMENTOS ................................................................................. 3
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ................................ 4
I. PROJETO DE PESQUISA
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................... 8
1.1. ESCALAS BECK ............................................................................... 13
1.1.1. Inventário de Depressão Beck ............................................... 13
1.1.2. Inventário de Ansiedade Beck ............................................... 16
1.1.3. Estudo dos pontos de corte dos instrumentos com a versão
em português .........................................................................
18
2. OBJETIVOS ........................................................................................... 19
2.1. OBJETIVO GERAL ............................................................................
19
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................. 19
3. HIPÓTESES ........................................................................................... 20
4. MÉTODOS ............................................................................................. 21
4.1. DELINEAMENTO .............................................................................. 21
4.2. POPULAÇÃO ALVO ..........................................................................
21
4.2.1. Critérios de Exclusão .............................................................. 21
4.3. AMOSTRAGEM .................................................................................
21
4.4. INSTRUMENTOS .............................................................................. 22
4.5. DESFECHO PRINCIPAL ...................................................................
22
4.6. VARIÁVEIS INDEPENDENTES ........................................................ 23
4.7. PESSOAL .......................................................................................... 23
4.8. ESTUDO PILOTO ............................................................................. 23
4.9. LOGÍSTICA ....................................................................................... 23
4.10. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ............................... 24
5. ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................. 29
6
6. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS ..................................................... 30
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................... 31
8. ANEXOS ................................................................................................ 32
II. ARTIGO
1. RESUMO .......................................................................................... 46
2. ABSTRACT ...................................................................................... 47
3. INTRODUÇÃO .................................................................................. 48
4. MÉTODOS......... ............................................................................... 51
5. RESULTADOS ................................................................................. 54
6. DISCUSSÃO ..................................................................................... 68
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ 72
7
37
!"
8
1 INTRODUÇÃO
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) representam, atualmente, um dos maiores
desafios em saúde pública. Apesar do aumento em investimentos, do
comprometimento político e do incremento a acessibilidade ao tratamento do HIV,
a epidemia da AIDS continua a passar à frente dos esforços mundiais. Nenhuma
região do globo foi poupada (1). Dois terços dos infectados estão na África onde a
epidemia explodiu nos anos noventa, e um quinto localiza-se na Ásia, onde níveis
têm crescido rapidamente nos últimos anos. As formas de transmissão do HIV
mudaram muito pouco ao longo dos anos: relações sexuais desprotegidas
heterossexuais e homossexuais, uso de drogas injetáveis, injeções e transfusões
sangüíneas sem procedimentos de segurança adequados e transmissão de mãe
para filho durante a gestação, trabalho de parto e parto propriamente dito ou por
aleitamento materno. A natureza específica da epidemia, no entanto, continua a
variar igualmente entre regiões e dentro dos próprios países. Globalmente, a
relação sexual desprotegida entre homens e mulheres é a forma predominante de
transmissão do vírus, de acordo com o último relatório da Organização Mundial da
Saúde 2004 (2). No ano de 2003 quase cinco milhões de pessoas foram
infectadas com o vírus HIV, o maior número de infectados/ano desde o início da
epidemia. Em níveis globais, o número de pessoas convivendo com o HIV
continua a crescer – de trinta e cinco milhões em 2001 a trinta e oito milhões em
2003. Neste mesmo ano, quase três milhões de pessoas morreram vítimas da
AIDS; mais de vinte milhões já morreram desde o primeiro caso de AIDS
identificado em 1981 (1).
O Boletim Epidemiológico AIDS de janeiro a dezembro de 2003
apresenta os casos de AIDS notificados ao Ministério da Saúde até 31/12/2003.
São 310.310 diagnósticos e notificações do início de 1980 até dezembro 2003,
indicando um aumento de 20,4% em relação aos dados consolidados até
dezembro de 2002. Também são demonstrados alguns fatos marcantes como os
novos dados de mortalidade por AIDS em que, pelo quinto ano consecutivo,
observamos taxas inferiores a 7 óbitos por 100.000 habitantes, sendo que nos
9
últimos três anos, a taxa de mortalidade manteve-se exatamente a mesma (6,3
por 100.000). É também notável a estabilização na taxa de incidência, bem como
a manutenção das principais tendências da epidemia. Tomando-se o ano de 2002
como referência para a análise de incidência, foram diagnosticados 22.295 casos
no Brasil, com taxa de incidência de 12,8/100.000 habitantes, indicando uma
redução de 13,5% nessa taxa em relação ao ano de 2001. A região Sul mantém-
se como a região com as taxas de incidência mais elevadas, porém, como todas
as demais, apresenta redução nas taxas. A cidade de Pelotas, no Rio Grande do
Sul, ocupa a nonagésima colocação entre os cem municípios brasileiros com
maior número de casos de AIDS notificados entre os anos de 1980 a 2003.
Dentro do Rio Grande do Sul, configura como a décima colocada (3).
O Ministério da Saúde, através da CN-DST/AIDS, tem
desenvolvido o Programa “Integração da Assistência adequada aos portadores do
HIV/AIDS” que consiste na implantação de formas alternativas de atendimento a
estes pacientes. Desta forma, à implementação de serviços de assistência
tradicionais, através do credenciamento de hospitais convencionais e treinamento
de equipes, somam-se a implantação de projetos de Serviço de Assistência
Especializada (SAE), Hospital-Dia (HD) e Assistência Domiciliar Terapêutica
(ADT). No Brasil, o desenvolvimento de atividades de HD para atendimento aos
portadores do HIV/AIDS, iniciou-se na década de 90 e constitui-se em uma
alternativa assistencial aos pacientes candidatos ao regime de hospitalização
convencional. O HD desempenha atividades diagnóstico-terapêuticas que
permitem a assistência aos pacientes que necessitem de intervenções em
ambiente hospitalar, passíveis de serem efetuadas em um período de tempo
limitado (2 a 8 h). Deverá apresentar grau de resolutividade diagnóstico-
terapêutica semelhante ao do hospital tradicional, mantendo a qualidade
assistencial em nível igual ou superior ao da internação convencional. Por outro
lado, o HD tem como objetivo secundário diminuir o número de internações
convencionais, o índice de ocupação e o período de permanência nos leitos
hospitalares, resultando em redução de custos para o SUS (4). Segundo
Hernando et al. em estudo longitudinal conduzido em pacientes com AIDS, a
incidência de admissões hospitalares diminuiu em vista da existência do HD. Este
10
impacto positivo foi mais evidente em pacientes com valores de CD4 abaixo de
duzentas células por milímetro cúbico (5).
O HD, como serviço participante do Programa de “Integração da
Assistência Adequada aos Portadores do HIV/AIDS”, deverá constituir-se em
elemento facilitador ao mecanismo de inter-relação entre os demais serviços que
compõem o programa. Desta forma, inter-relacionando-se, inicialmente, com
hospitais convencionais, o HD deverá constituir-se em suporte assistencial aos
pacientes encaminhados pelo SAE e pela ADT. A proposta é que portadores do
HIV/AIDS tenham acesso a diferentes níveis de complexidade de assistência,
segundo a demanda provocada pela evolução da doença. Preconiza-se, porém,
que estes diferentes níveis estejam integrados a um sistema de referência e
contra-referência estruturado, que ao assegurar o seguimento dos pacientes por
equipes fixas, proporcionem uma melhoria na qualidade do acompanhamento e
na adesão ao tratamento (4).
Atividades desenvolvidas no HD visam à melhoria do indivíduo
globalmente. O suporte clínico, nutricional, psicológico, entre outros, através de
equipe multidisciplinar, a orientação e aconselhamento familiar quando
necessárias e a estrutura diagnóstico-terapêutica disponibilizada através do
Hospital-Dia, possibilitam um atendimento humanizado.
No município de Pelotas existe um Hospital-Dia que funciona
dentro do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas sendo referência
loco regional nesta modalidade para Pelotas. Foi fundado em 1998 sendo
viabilizado com o apoio do Banco Mundial - Ministério da Saúde, em convênio
com a Coordenação Municipal de DST/AIDS - Secretaria Municipal de Saúde e
Bem-Estar Social e Secretaria Estadual de Saúde.
A AIDS tem se tornado objeto de interesse por parte de
psiquiatras, psicólogos e outros profissionais de saúde mental essencialmente por
duas razões: o tropismo do HIV pelo sistema nervoso central (SNC) e o impacto
psicológico do diagnóstico e da evolução da infecção nos indivíduos afetados (6).
Síndromes depressivas são os distúrbios mentais mais prevalentes associadas à
infecção pelo HIV (7).
11
A depressão constitui-se em uma condição médica comum,
crônica e recorrente. Está freqüentemente associada à incapacitação funcional e
comprometimento da saúde física. A morbi-mortalidade associada à depressão
pode ser em boa parte prevenida (em torno de 70%) com o tratamento correto (8).
Portanto, faz-se necessária uma investigação para diagnosticar esta condição já
que a depressão é uma doença com alto índice de melhora quando tratada,
inclusive em indivíduos infectados pelo HIV (6).
A depressão maior em pacientes HIV positivos está associada a
vários fatores: 1. descoberta da infecção, início dos sintomas físicos, progressão
da doença e das limitações por ela imposta e as complexas questões
psicossociais envolvidas; 2. invasão do sistema nervoso central pelo HIV por
infecções oportunistas ou tumores intracranianos; 3. desencadeamento de
episódio depressivo em populações vulneráveis (homossexuais e usuários de
drogas injetáveis) (6).
A capacidade de diagnosticar distúrbios psiquiátricos, incluindo os
distúrbios de humor, aumentou substancialmente no decorrer da epidemia.
Pacientes identificados logo após a soroconversão estão convivendo com o HIV
numa média de dez a doze anos. Isto permite que sintomas psiquiátricos tenham
um período mais longo para se manifestar e atrair a atenção médica,
principalmente anterior à AIDS. Proporciona, igualmente, um período maior no
qual o diagnóstico e tratamento psiquiátrico podem potencialmente significar uma
diferença na qualidade de vida, atividades diárias, curso da infecção pelo HIV, e
comportamentos de risco. Finalmente, há ênfase no sentido de uma presença
psiquiátrica no ambiente de cuidados a estes indivíduos, visto o incremento, na
identificação de impacto, dos distúrbios psiquiátricos nos pacientes portadores do
HIV (9).
Os sintomas depressivos podem representar uma reação
emocional transitória ou manifestações centrais de síndromes clínicas, tais como
depressão maior, distimia ou distúrbios de ajustamento com humor deprimido (7).
Uma meta-análise de dez artigos publicados entre 1988 a 1998 concluiu que
pacientes HIV positivos têm praticamente duas vezes mais risco de
12
desenvolverem depressão maior em comparação a pacientes não portadores,
independente de orientação sexual ou comportamento de risco (10).
Sintomas depressivos podem induzir pacientes a apresentarem
comportamento de risco como o uso de drogas injetáveis e contribuir para a não
adesão medicamentosa. De fato, a depressão pode levar o indivíduo a tornar-se
infectado pelo HIV, concentrando uma proporção alta de pacientes deprimidos na
unidade de tratamento clínico, que poderá influenciar os demais no sentido da
não adesão aos anti-retrovirais e da profilaxia das infecções oportunistas,
resultando em uma população mais enferma. Pacientes mais doentes estão mais
desmoralizados pela sua enfermidade, o que pode piorar a depressão. Um círculo
vicioso é, portanto, perpetuado (11).
stress
desmoralização
inflamação do SNC
abuso de substâncias
dano sub-cortical
diminuição da função cognitiva
DEPRESSSÃO HIV
impulsividade
desesperança
negligência
desmoralização
abuso de substâncias
diminuição da função cognitiva
Figura 1. Inter-relacionamento de sintomas depressivos e infecção pelo HIV.
SNC - sistema nervoso central.
13
1.1 ESCALAS BECK
As escalas Beck, que é como são denominadas quatro medidas
escalares – o Inventário de Depressão (BDI), o Inventário de Ansiedade (BAI), a
Escala de Desesperança (BHS) e a Escala de Ideação Suicida (BSI) – foram
desenvolvidas por Beck e seus colegas no Center for Cognitive Therapy (CCT) da
Universidade de Pennsylvania, Philadelphia, Estados Unidos. Já os manuais
originais são de autoria de Beck e Steer /1991,1993 (12).
1.1.1 Inventário de Depressão Beck
O BDI (Beck Depression Inventory) é a sigla pela qual é
universalmente conhecido o instrumento Inventário de Depressão, para
medida da intensidade da depressão, um dos primeiros recursos
dimensionais desse tipo (12). A versão validada do BDI para o português
foi realizada por Gorestein e Andrade (13).
Foi inicialmente desenvolvida como uma escala sintomática de
depressão para uso com pacientes psiquiátricos. Muitos estudos sobre
suas propriedades psicométricas foram realizadas nos anos seguintes ao
seu aparecimento passando a ser utilizado amplamente, tanto na área
clínica como na de pesquisa e mostrando-se um instrumento útil também
para a população geral (12).
É uma escala de auto-relato, de 21 itens, cada um com quatro
alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade da depressão.
Os itens do BDI se referem a: 1. Tristeza; 2. Pessimismo; 3. Sentimento de
Fracasso; 4. Insatisfação; 5. Culpa; 6. Punição; 7. Auto-aversão; 8. Auto-
acusações; 9. Idéias suicidas; 10. Choro; 11. Irritabilidade; 12. Retraimento
social; 13. Indecisão; 14. Mudança na auto-imagem; 15. Dificuldade de
trabalhar; 16. Insônia; 17. Fatigabilidade; 18. Perda de apetite; 19. Perda
de peso; 20. Preocupações somáticas; 21. Perda da libido. Na versão em
português, o conteúdo dos itens se mantém idêntico.
14
O escore total é o resultado da soma dos escores individuais dos
itens. O escore total permite a classificação de níveis de intensidade da
depressão.
Segundo Beck e Steer, o BDI é indicado para sujeitos de 17 a 80
anos, embora citem a existência de pesquisas desenvolvidas aquém e
além desse período etário (12).
Estudo de Fachel & Camey selecionou uma amostra constituída
por 148 pacientes com episódio depressivo maior e 148 com transtorno
distímico, sem co-morbidade, sendo, em cada grupo, 27 do sexo masculino
e 121 do sexo feminino, emparelhados em termos de idade. O propósito
era de classificar os indivíduos como doentes ou não-doentes (presença ou
ausência de episódio depressivo maior), utilizando o diagnóstico
psiquiátrico como padrão ouro, para definir os grupos e usando o BDI, na
versão em português, como teste diagnóstico, categorizado como positivo
(escore total em nível moderado ou grave) ou negativo (escore total em
nível mínimo ou leve), a partir do ponto de corte de 20. A partir dos dados
do estudo, foi possível afirmar que utilizando um ponto de corte de 20, o
BDI tem uma sensibilidade de 0,77 e uma especificidade de 0,95,
produzindo, pois, 23% de falsos negativos e apenas 5% de falsos positivos,
portanto, uma proporção baixa.(12)
Estimativas de fidedignidade do BDI baseadas no coeficiente alfa
de Cronbach (
) revelaram valores que variaram de 0,77 a 0,92 em
amostra médico-clínica (portadores do vírus HIV apresentaram 0,85).
Administração, Escore e Interpretação do BDI
A escala é auto-administrada. Utiliza-se a administração oral,
quando o examinador presume que o examinado pode necessitar de ajuda
ou se encontra impossibilitado de ele mesmo assinalar suas respostas. A
estimativa do tempo para completar os protocolos, constante nos manuais
americanos, é levemente inferior ao tempo observado em grupos clínicos e
15
não-clínicos, quando foi utilizada a versão em português. No decorrer da
história do BDI, as instruções foram modificadas. Na versão que teve
tradução em português, solicita-se ao examinando que escolha a
alternativa “que descreve melhor a maneira com que (...) tem se sentido na
última semana, inclusive hoje”. A intenção é de que o instrumento constitua
uma medida de “traço mais persistente”, e não apenas do estado de humor
no dia em que o BDI é administrado (12).
Obtêm-se o escore total do BDI, somando os escores de cada
item, correspondentes às alternativas assinaladas pelos examinandos nos
21 itens. Cada grupo apresenta quatro alternativas, que podem ter escore
0, 1, 2, ou 3. O maior escore possível é 63, porque, no caso de o
examinando ter marcado mais de uma opção, se usa a afirmação com a
avaliação mais alta para calcular o escore total. Por outro lado, se o
examinando indicou que deliberadamente está tentando perder peso no
item 19 do BDI, então, o escore desse item não é somado no escore total.
Os primeiros pontos de corte do BDI original se basearam em
avaliações clínicas de depressão correspondendo a determinados escores.
No manual original, diferentes pontos de corte foram sugeridos para avaliar
a intensidade da depressão em pacientes deprimidos: de 0-9, depressão
mínima; 10-16, leve; 17-29, moderada; 30-63, severa. Não obstante, os
autores acreditam que os pontos de corte possam variar conforme o
propósito do examinador e a amostra.
Os pontos de corte, calculados com base nos dados de pacientes
nos quais foi administrada a versão do BDI em português, são mais
elevados do que os apresentados no manual original e constam na tabela a
seguir:
16
Níveis dos escores do BDI, para pacientes psiquiátricos, quando é
empregada a versão em português :
Nível Escores
Mínimo 0-11
Leve 12-19
Moderado 20-35
Grave 36-63
O BDI é uma medida da intensidade da depressão. Assim sendo,
não é indicado para identificar categorias nosológicas, mas pode oferecer
importantes subsídios do ponto de vista clínico, não só pelo nível em que
recai o escore total, mas em relação ao conteúdo específico da
configuração assumida pelos itens assinalados, que revela o padrão
sintomático que o examinando descreve.
No protocolo, deve-se dar uma atenção especial à avaliação feita
no item 2, o item de Pessimismo, e no item 9, de Idéias suicidas, dada a
sua relevância para estimar a existência de potencial suicida,
especialmente, em pacientes depressivos.
1.1.2 Inventário de Ansiedade Beck
O BAI é uma escala de auto-relato, que mede a intensidade de
sintomas de ansiedade. O Inventário é constituído por 21 itens, que são
“afirmações descritivas de sintomas de ansiedade” e que devem ser
avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo, numa escala de 4
pontos, que refletem níveis de gravidade crescente de cada sintoma: 1.
“Absolutamente não”; 2. “Levemente: não me incomodou muito”; 3.
“Moderadamente: Foi muito desagradável, mas pude suportar”; 4.
”Gravemente: Dificilmente pude suportar”.
17
Os itens, incluídos por Beck & Steer são os seguintes: 1.
Dormência ou formigamento; 2. Sensação de calor; 3. Tremores nas
pernas; 4. Incapaz de relaxar; 5. Medo que aconteça o pior; 6. Atordoado
ou tonto; 7. Palpitações ou aceleração do coração; 8. Sem equilíbrio; 9.
Aterrorizada; 10. Nervoso; 11. Sensação de sufocação; 12. Tremores nas
mãos; 13. Trêmulo; 14. Medo de perder o controle; 15. Dificuldade de
respirar; 16. Medo de morrer; 17. Assustado; 18. Indigestão ou desconforto
no abdômen; 19. Sensação de desmaio; 20. Rosto afogueado; 21. Suor
(não devido ao calor).
O escore total é o resultado da soma dos escores dos itens
individuais. O escore total permite a classificação em níveis de intensidade
da ansiedade.
Estimativas de fidedignidade do BAI baseadas no coeficiente alfa
de Cronbach (
) revelaram valores que variaram de 0,75 a 0,92 em
amostra médico-clínica.
Administração, Escore e Interpretação do BAI
A escala é auto-administrada. Utiliza-se a administração oral,
quando o examinador presume que o examinando pode necessitar de
ajuda ou se encontra impossibilitado de ele mesmo assinalar suas
respostas.
Ainda que as alternativas de respostas oferecidas ao examinando
sejam de caráter qualitativo, na realidade constituem uma série escalar, de
0 a 3 pontos para as quatro possíveis alternativas. Assim, para cada item
atribui-se um escore individual. A soma dos escores individuais representa
o escore total, que pode variar entre 0 e 63.
Os pontos de corte calculados com base nos dados de pacientes
com transtornos de ansiedade, aos quais foi administrada a versão em
português, são mais elevados do que os apresentados no manual original
e constam da tabela a seguir:
18
Níveis dos escores do BAI, para pacientes psiquiátricos, quando é
empregada a versão em português :
Nível Escores
Mínimo 0-10
Leve 11-19
Moderado 20-30
Grave 31-63
Estudos da equipe Beck apontaram para o fato de que um exame
dos sintomas descritos pelo paciente fornece um padrão das queixas auto-
relatadas, quer predominem queixas somáticas (que podem ser
consideradas de um ponto de vista médico), quer queixas associadas a
aspectos de ansiedade subjetiva ou associada ao pânico. Portanto,
examinar grupos específicos de sintomas, conforme os autores, pode
favorecer a realização de um diagnóstico diferencial.
1.1.3 Estudo dos pontos de corte dos instrumentos com a
versão em português
Examinando as médias do BDI e do BAI, constatadas nas amostras
normativas utilizadas no desenvolvimento das escalas, e as médias
observadas nos grupos em que foi usada a versão em português dos
instrumentos, nota-se que os valores médios encontrados no Brasil são
aparentemente mais elevados, o que provavelmente se deve a fatores
sócio-culturais. A consideração dos níveis de intensidade é sobremodo
importante, principalmente no caso do BDI, já que se pode pressupor a
presença de indícios de uma depressão clínica, em casos com escore total
classificado como moderado ou grave (12).
19
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar impacto do Hospital-Dia no estado emocional de pacientes
HIV/AIDS atendidos no Hospital-Dia/ Hospital Escola da Universidade Federal de
Pelotas.
2.2 ESPECÍFICOS
1. Avaliar mudanças nos níveis de depressão e ansiedade nos pacientes
usuários do Hospital-Dia, através de teste e re-teste de instrumento
padronizado.
2. Identificar a prevalência de intensidade dos sintomas depressivos e de
ansiedade nos usuários do Hospital-Dia.
3. Identificar e avaliar freqüência de uso de antidepressivos e ansiolíticos
nesta população.
4. Identificar dados demográficos, sócio-econômicos, fatores
comportamentais/hábitos, características da doença e da internação no
Hospital-Dia.
20
3 HIPÓTESES
1. Existe uma melhora nos níveis de depressão e ansiedade dos
pacientes HIV/AIDS após acompanhamento no Hospital-Dia.
2. A prevalência de depressão é maior entre os pacientes HIV/AIDS
atendidos no Hospital-Dia em relação à população não portadora do
vírus da imunodeficiência adquirida (HIV).
21
4 MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO
Este estudo será um ensaio clínico não-controlado.
4.2 POPULAÇÃO-ALVO
Serão incluídos no estudo indivíduos infectados pelo Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), de ambos os sexos, com idade igual ou superior
a 17 anos, independente do uso de anti-retrovirais ou outros regimes terapêuticos
concorrentes, atendidos no Hospital-Dia/ Hospital Escola da Universidade Federal
de Pelotas.
4.2.1 Critérios de Exclusão
# paciente com diagnóstico de encefalopatia pelo HIV
(demência);
# paciente com indicação de internação hospitalar em leito
convencional, durante o tratamento no Hospital-Dia;
# paciente que procurar o hospital-dia apenas para o
fornecimento de medicação.
4.3 AMOSTRAGEM
Foi aplicado o teste t pareado para o cálculo de tamanho da
amostra. Esta se baseou no escore médio inicial e final do Inventário de
Depressão Beck (Escore médio inicial = 19,83 Escore médio final = 12,66)
aplicado em trinta pacientes durante o projeto piloto. A magnitude de efeito
22
calculada foi de 7,16 com um desvio-padrão de 12,17 obtido a partir da média do
desvio padrão inicial e final (desvio-padrão inicial = 13,00 desvio-padrão final =
11,35), um
de 0,05 e um
de 0,20. A magnitude padronizada foi de 0,58
correspondendo a quarenta e cinco indivíduos com um acréscimo de 30% para
eventuais perdas, totalizando cinqüenta e nove pacientes.
4.4 INSTRUMENTOS
1. Serão utilizadas duas escalas: Inventário de Depressão Beck e o
Inventário de Ansiedade Beck – versão em Português (anexo).
2. Questionário padronizado com perguntas sobre dados demográficos,
sócio-econômicos - classe social definida pela ABIPEME – (14) e
melhora no estado de saúde após acompanhamento no HD (anexo).
3. Pesquisa em prontuário médico para obtenção de níveis de CD4 e
carga viral, motivo de internação no HD e intervenção realizada,
tempo de soropositividade, forma de contaminação e medicações em
uso (ARV + tratamentos concomitantes).
4. Versão validada para o português do instrumento CAGE (15).
4.5 DESFECHO PRINCIPAL
Avaliar mudanças, pelo critério melhora/não-melhora, nos níveis
de depressão e ansiedade dos pacientes HIV/AIDS atendidos no Hospital-Dia do
Hospital Escola /UFPEL no município de Pelotas. Será considerada melhora,
pacientes que apresentarem redução nos seus níveis em comparação à categoria
basal. A não-melhora representará pacientes que permaneceram na mesma
categoria ou apresentaram piora na intensidade dos sintomas finais passando a
um nível mais alto em relação ao basal. Os níveis de depressão e ansiedade
estão expostos nos quadros 1 e 2, respectivamente, dispostos no final desta
seção.
23
4.6 VARIÁVEIS INDEPENDENTES
Serão coletadas variáveis demográficas, sócio-econômicas,
comportamentais/hábitos, características da doença/internação Hospital-Dia.
Estas variáveis estão descritas nos quadros 3 a 5, dispostos no final desta seção.
4.7 PESSOAL
As entrevistas, re-entrevistas, aplicação de questionários e
pesquisa em prontuário médico será feita pela pesquisadora.
4.8 ESTUDO PILOTO
Será realizado no Hospital-Dia/Hospital Escola da Universidade
Federal de Pelotas por um período de três meses.
4.9 LOGÍSTICA
Os pacientes, à medida que se apresentarem ao HD, serão
convidados a participarem do estudo. Havendo concordância, o indivíduo assinará
um termo de consentimento pós-informado (anexo). Inicialmente o paciente
responderá ao Inventário de Depressão Beck, ao Inventário de Ansiedade Beck e
um questionário padrão sobre dados demográficos e sócio-econômicos. Ao final
do acompanhamento, responderá novamente ao Inventário de Depressão Beck,
Inventário de Ansiedade Beck e à pergunta que faz referência a melhora em seu
estado de saúde (aplicada apenas no re-teste).
Motivo de atendimento e intervenção realizado no HD, tempo que
sabe ser soropositivo, forma de contaminação, níveis de CD4 e carga viral, uso de
anti-retrovirais, antidepressivos/ansiolíticos ou outros medicações concomitantes
será retirado de prontuário médico.
24
Pacientes serão incluídos no estudo apenas uma vez, não
importando o número de futuras visitas ao HD.
Aos indivíduos que não retornarem na data pré-determinada,
haverá uma busca ativa decorrida duas semanas após o prazo. Esta busca dar-
se-á, inicialmente, por até dois contatos telefônicos. Se mesmo assim o paciente
não retornar, far-se-a uma visita domiciliar.
4.10 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
# Checagem dos questionários
# Revisão de codificação
# Digitação no SPSS 8.0
# Limpeza dos dados para identificar e corrigir inconsistências de
codificação, revisão e digitação, através da obtenção de freqüências
das variáveis coletadas pelo programa SPSS 8.0.
# Para a análise estatística dos dados será utilizado o programa SPSS
8.0. para realizar a análise univariada, bivariada e o teste t para
amostras pareadas.
25
QUADRO 1 - Escore de Depressão
Variável Escala de coleta Escala de Análise
Escore de depressão Mínimo
Leve
Moderado
Grave
0 - 11
12 - 19
20 - 35
36 – 63
QUADRO 2 - Escore de Ansiedade
Variável Escala de coleta Escala de Análise
Escore de ansiedade Mínimo
Leve
Moderado
Grave
0 - 10
11 - 19
20 - 30
31 – 63
26
QUADRO 3. Variáveis Demográficas e Sócio-econômicas
Variável Escala de coleta Escala de Análise
Escolaridade anos completos 0 – 3 anos
4 – 7 anos
8 – 11 anos
12 ou mais
Classe social ABIPEME A – B – C – D – E
Aposentadoria/
benefício
sim ou não sim ou não
Trabalhou no último
mês
sim ou não sim ou não
Vínculo empregatício empregado com carteira
assinada;
empregado sem carteira
assinada;
negócio próprio;
biscate.
empregado com carteira
assinada;
empregado sem carteira
assinada;
negócio próprio;
biscate.
Idade anos completos 17 – 27 anos
28 – 38 anos
39 – 49 anos
50 – 60 anos
acima de 60 anos
Raça branca – não branca branca – não branca
Estado civil solteiro;
casado/companheiro;
viúvo;
separado;
divorciado.
solteiro;
casado/companheiro;
viúvo;
separado;
divorciado.
Gênero masculino – feminino masculino – feminino
Ocupação do lar;
profissional liberal;
funcionário público;
empregado do setor
privado;
aposentado;
desempregado;
outro.
do lar;
profissional liberal;
funcionário público;
empregado do setor
privado;
aposentado;
desempregado;
outro.
27
QUADRO 4. Variáveis Comportamentais/Hábitos
Variável Escala de coleta Escala de Análise
Tabagismo sim ou não sim ou não
Abuso de álcool CAGE sim ou não
Forma de
contaminação
relação heterossexual;
relação homossexual;
uso de drogas injetáveis;
transfusão
sangüínea/hemoderivados;
acidente de punção;
desconhecida;
outra.
relação heterossexual;
relação homossexual;
uso de drogas injetáveis;
transfusão
sangüínea/hemoderivados;
acidente de punção;
desconhecida;
outra.
28
QUADRO 5. Características da doença/Internação Hospital-Dia
Variável Escala de coleta Escala de Análise
Níveis de CD4 Números
500 cel/mm³
200 – 499 cel/mm³
<200 cel/mm³
Carga viral números Indetectável
50 – 10.000 cópias/ml
10.001 – 25.000 cópias/ml
25.001 – 40.000 cópias/ml
40.001 – 55.000 cópias/ml
> 55.001 cópias/ml
Uso de
antidepressivo.
Qual?
sim ou não sim ou não
Uso de ansiolítico.
Qual?
sim ou não sim ou não
Tempo soropositivo meses/anos ___meses
1 a 3 anos
4 a 6 anos
7 a 9 anos
10 anos ou mais
Uso de ARV
Quais?
sim ou não sim ou não
Tratamento(s)
concomitante(s).
Qual/Quais?
sim ou não sim ou não
Melhora no estado
de saúde após
acompanhamento
HD
sim ou não sim ou não
Motivo da internação
no HD
Intervenções
realizadas no HD
medicação;
reposição hidroeletrolítica;
transfusão
sang/hemoderivados;
curativos;
exame diagnóstico.
medicação;
reposição hidroeletrolítica;
transfusão
sang/hemoderivados;
curativos;
exame diagnóstico.
29
5 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto será submetido à Comissão de Ética e Pesquisa da
Faculdade de Medicina da UFPEL. Será solicitado consentimento informado por
escrito aos participantes do estudo, e também, ao seu responsável legal, no caso
do pesquisado ter 21 anos ou menos. Todos os pacientes participantes do estudo
serão informados a respeito dos objetivos e procedimentos do estudo, convidados
a participar e informados que, todas as informações prestadas serão mantidas
sob sigilo médico. Serão também orientados que mesmo não participando do
estudo ou retirando-se deste, seu tratamento não será prejudicado.
Os casos que atingirem um escore, no primeiro teste, onde se
pode pressupor um diagnóstico de depressão clínica ou a existência de potencial
suicida serão encaminhados ao Serviço de Assistência Especializada (SAE) com
uma carta (anexo) para avaliação e conduta. O termo de consentimento está
descrito na sessão de anexos.
30
6 DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS
A divulgação do resultado do estudo será realizada através dos
meios de comunicação, à população estudada, à comunidade e, por intermédio
de relatório, à FAPERGS. Igualmente importante, será a divulgação para a
comunidade científica através de artigo publicado em revista científica.
31
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Report on the global AIDS epidemic. Executive Summary. Acessado
07/07/2004. http://www.unaids.org
2. Steinbrook R: The AIDS Epidemic in 2004. Acessado 08/07/2004.
http://www.nejm.org
3. Boletim Epidemiológico AIDS Ano XVII nº 01- 01 à 52 Semanas
epidemiológicas Janeiro a dezembro de 2003
4. Hospital-Dia. Acessado 01/06/2004. http://www.aids.gov.br
5. Asunción H, Federico P, Pena JM, Alberdi JC, González-Garcia J, Rubio R,
Arribas JR, Costa JR, Vázquez JJ, Palácio A: Influencia del hospital de dia em
los requerimientos de ingreso hospitalario de los pacientes con sida. Medicina
Clinica 2000; 114:690-693
6. Malbergier A, Schöffel AC. Tratamento de depressão em indivíduos infectados
pelo HIV. Rev Bras Psiquiatr 2001; 23 (3):160-167
7. Starace F, Ammassari A, Trotta MP, Murri R, De Longis P, Izzo C, Scalzini A,
D’Arminio Monforte A, Wu AW, Antinori A: Depression Is a Risk Factor for
Suboptimal Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy. JAIDS Journal
of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2002; 31: S136-S139
8. Fleck MP de A, Lafer B, Sougey EB, Del Porto JA, Brasil MA, Juruena MF:
Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão
(versão integral). Rev Bras Psiquiatr 2003; 25(2):114-122
9. Treisman G, Fishman M, Schwartz J, Hutton H, Lyketsos C: Mood Disorders in
HIV Infection. Depression and Anxiety 1998; 7: 178-187
10. Ciesla JA, Roberts JE: Meta-Analysis of the Relationship Between HIV
Infection and Risk for Depressive Disorders. Am J Psychiatry 2001;158: 725-
730
11. Angelino AF: Depression and Adjustment Disorder in Patientes with HIV
Disease. Topics in HIV Medicine 2002; Vol 10 (5):31-35.
12. Cunha JA: Manual da versão em Português das Escalas Beck. São Paulo:
Casa do Psicólogo, 2001.
13. Gorestein C, Andrade L: Validation of a Portuguese version or the Beck
Depression Inventory and the State-Trait Anxiety Inventory in Brazilian
subjects. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 1996; 29: 453-
457
14. Rutter M. Pesquisa de Mercado. São Paulo: Editora Ática; 1988
15. Masur J, Monteiro MG: Validation of the “CAGE” Alcoholism Screening Test in
a Brazilian Psychiatric Inpatient Hospital Setting. Brazilian J Med Biol Res
1983;16:215-218
32
ANEXOS
33
Universidade Católica de Pelotas
Mestrado em Saúde e Comportamento
Impacto do Hospital-Dia nos níveis de Depressão e Ansiedade de
pacientes HIV/AIDS
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
Estudo: Impacto do Hospital-Dia nos níveis de Depressão e Ansiedade de
pacientes HIV/AIDS
Investigador responsável: Adrienne Sassi
Atualmente a AIDS representa um grande desafio médico e científico.
Dentre os transtornos do humor mais comumente observados em indivíduos
infectados pelo HIV, prevalece a depressão. Faz-se necessária a sua
investigação, já que representa uma doença com alto índice de melhora quando
tratada. Nosso estudo pretende avaliar os níveis de depressão e ansiedade dos
pacientes atendidos no Hospital-Dia e verificar se o atendimento nesta unidade
altera, de alguma forma, estes níveis.
PROCEDIMENTOS: Fui informado que responderei dois questionários – um para
definir níveis de depressão e outro para definir níveis de ansiedade. Responderei
perguntas sobre dados demográficos, sócio-econômicos, alcoolismo e tabagismo.
Dados referentes à minha doença serão retirados de prontuário médico.
BENEFÍCIOS: Poderá ser identificado um quadro de depressão ou ansiedade
sem tratamento, para o qual serei encaminhado para o devido acompanhamento,
no Serviço de Assistência Especializada (SAE/UFPEL). Esta informação ficará
disponível para o meu médico assistente.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA: Como já me foi dito, minha participação neste
estudo será voluntária e poderei interrompê-la a qualquer momento. Isto não
implicará em prejuízo, de nenhuma natureza, no meu acompanhamento de saúde
no Hospital-Dia (Hospital-Escola/UFPEL).
DESPESAS: Eu não terei que pagar por nenhum dos procedimentos.
CONFIDENCIALIDADE: Estou ciente que a minha identidade permanecerá
confidencial durante todas as etapas do estudo.
INFORMAÇÃO ATUALIZADA: Durante o transcorrer do estudo, terei acesso a
informação atualizada sobre a pesquisa, ainda que isto possa afetar a minha
vontade de continuar participando do estudo.
34
CONSENTIMENTO: Recebi claras explicações sobre o estudo, todas registradas
neste formulário de consentimento. Os investigadores do estudo responderam a
todas as minhas perguntas até a minha completa satisfação. Portanto, estou de
acordo em participar do estudo. Este formulário de Consentimento Pós-Informado
será assinado pro mim, e meu responsável quando necessário, e arquivado na
instituição responsável pela pesquisa.
ASSINATURA: ______________________________________________
ASSINATURA RESPONSÁVEL (se necessário): ___________________
DATA: ____/____/2004
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO INVESTIGADOR: Expliquei a
natureza, objetivos e benefícios deste estudo. Coloquei-me à disposição para
perguntas e as respondi em sua totalidade. O pesquisado compreendeu minha
explicação e aceitou, sem imposições, assinar este consentimento.
ASS. DO INVESTIGADOR:___________________________________
35
36
37
38
Universidade Católica de Pelotas
Mestrado em Saúde e Comportamento
Impacto do Hospital-Dia nos níveis de Depressão e Ansiedade de
pacientes HIV/AIDS
1. Qual sua idade?
(1) 17 – 27 anos
(2) 28 – 38 anos
(3) 39 – 49 anos
(4) 50 – 60 anos
(5) mais de 60 anos
IDADE_______
2. Gênero?
(1) masculino
(2) feminino
GENERO_____
3. Qual sua raça?
(1) branca
(2) não-branca
RAÇA________
4. Qual seu estado civil?
(1) solteiro
(2) casado/companheiro
(3) viúvo
(4) separado
(5) divorciado
ESTCIVIL____
5. Quantos anos completos de estudo você têm?
(1) 0 – 3 anos
(2) 4 – 7 anos
(3) 8 – 11 anos
(4)12 anos ou mais
ESCOL_______
6. Classe Social: De acordo com a soma dos pontos
obtidos nos itens 6.1 e 6.2, classificar as famílias em:
Soma dos pontos Classe
0 – 19 E
20 – 34 D
35 – 58 C
59 – 88 B
89 e mais A
CSOCIAL_____
39
6.1 Quantos têm na sua casa?
( ) doméstica mensalista ( ) carro ( ) TV colorida
( ) banheiro ( ) rádio ( ) videocassete/DVD
( ) lavadora de roupa ( ) refrigerador
( ) aspirador de pó
6.2 Escolaridade do chefe de família (anos completos de
escola):
( ) Zero a três anos
( ) Quatro a sete anos
( ) Oito a dez anos
( ) Onze a quatorze anos
( ) Universidade
PONT _______
+
PONT _______
7. Alguma vez o Sr.(a) sentiu que deveria diminuir a
quantidade de bebida ou parar de beber?
(1) sim
(2) não
8. As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo
de beber?
(1) sim
(2) não
9. O Sr. sente-se culpado/chateado com o Sr. mesmo
pela maneira como costuma beber?
(1) sim
(2) não
10. O Sr. costuma beber pela manhã para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?
(1) sim
(2) não
APÓS O ENTREVISTADO RESPONDER AS QUESTÕES 7-8-9-10,
ANALISAR SEUS RESULTADOS; DUAS OU MAIS RESPOSTAS
POSITIVAS INDICAM ABUSO DE ÁLCOOL, PORTANTO MARCAR
ABAIXO A ALTERNATIVA ADEQUADA:
11. Abuso de álcool:
(1) sim
(2) não
ABUSOALC____
40
12. Você fuma?
(1) sim
(2) não
FUMO ________
13. Qual sua ocupação?
(1) do lar
(2) profissional liberal
(3) funcionário público
(4) empregado do setor privado
(5) aposentado
(4) desempregado
(5) outro ________________
OCUP _________
14. Trabalhou neste último mês?
(1) sim
(2) não
Se a resposta da questão 14 for sim (1), segue a
seguinte pergunta:
14.1 Qual foi o vínculo com este trabalho?
(1) como empregado com carteira assinada
(2) como empregado sem carteira assinada
(3) em negócio próprio
(4) em “biscates”
TRABMES______
VINC__________
15. Você está aposentado ou recebe algum benefício?
(1) sim
(2) não
BENEF________
16. Para ser questionada apenas no re-teste:
Você notou alguma melhora, em seu estado de
saúde, após seu acompanhamento no Hospital-Dia?
(1) sim
(2) não
MELSD________
41
Universidade Católica de Pelotas
Mestrado em Saúde e Comportamento
Impacto do Hospital-Dia nos níveis de Depressão e Ansiedade de
pacientes HIV/AIDS
Informações retiradas de prontuário médico.
1. Último
CD4
(1) 500 cel/mm
3
(2) 200-499 cel/ mm
3
(3) <200 cel/ mm
3
CD4_________
2.
Última carga viral
(1) indetectável
(2) 50 – 10000 cópias/ ml
(3) 10001 – 25000 cópias/ ml
(4) 25001 – 40000 cópias/ ml
(5) 40001 – 55000 cópias/ ml
(6) > 55000 cópias/ ml
CAVIRAL____
3.
Usuário de antidepressivo?
(1) sim – qual?__________________________
(2) não
ANTIDEP_____
4.
Usuário de ansiolítico?
(1) sim – qual?__________________________
(2) não
ANSIO_______
5. Doença/Motivo pelo qual encontra-se no Hospital-Dia:
_________________________________________
6. Tratamento(s) fornecido(s) no Hospital-Dia:
(1) Medicamento via oral
Qual/Quais:_____________________________
(2) Medicamento via parenteral
Qual/Quais:_____________________________
(3) Medicamento via retal
Qual/Quais:_____________________________
(4) Medicamento tópico
Qual/Quais:_____________________________
(5) Reposição hidroeletrolítica
(6) Transfusão sanguínea/hemoderivados
(7) Curativo
(8) Exame diagnóstico
Qual/Quais: ____________________________
______________________________________
TTOHD_______
42
7.
Tempo que é soropositivo:
(1) menos de 1 ano
(2) 1 a 3 anos
(3) 4 a 6 anos
(4) 7 a 9 anos
(5) 10 anos ou mais
TPOSPO______
8.
Faz uso de ARV:
(1) sim
(2) não
Quais: ___________________________________
ARVUSO_____
9. Outra(s) medicação(ções)?
(1) sim
(2) não
Qual/Quais: _______________________________
OUTMED_____
10.
Forma de contaminação:
(3) relação heterossexual
(4) relação homossexual
(5) uso de drogas injetáveis
(6) transfusão sanguínea/hemoderivados
(7) acidente de punção
(8) desconhecida
(9) outra:__________________________________
FRMCONT____
43
Universidade Católica de Pelotas
Mestrado em Saúde e Comportamento
Impacto do Hospital-Dia nos níveis de Depressão e Ansiedade de
pacientes HIV/AIDS
Pelotas, ___/___/2004
Prezado colega do SAE,
O BDI (Beck Depression Inventory) é a sigla pela qual é universalmente
conhecido o instrumento Inventário de Depressão, para medida da intensidade da
depressão, um dos primeiros recursos dimensionais desse tipo (Beck et al.,
1975).
A consideração dos níveis de intensidade é sobremodo importante,
principalmente no caso do BDI, já que se pode pressupor a presença de indícios
de uma depressão clínica, em casos com escore total classificado como
moderado ou grave. Em função disto, e em concordância com o projeto de
pesquisa intitulado “IMPACTO DO HOSPITAL-DIA NOS NÍVEIS DE
DEPRESSÃO E ANSIEDADE DE PACIENTES HIV/AIDS” aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa desta faculdade e, em execução no Hospital-Dia, Hospital-
Escola/UFPEL, estou encaminhando o(a) Sr.(a)_______________________ para
avaliação e conduta no SAE por ter apresentado um escore, no instrumento
Inventário de Depressão Beck, compatível com depressão__________________.
Atenciosamente, e à disposição
_________________________
Adrienne Sassi de Oliveira
44
Universidade Católica de Pelotas
Mestrado em Saúde e Comportamento
Impacto do Hospital-Dia nos níveis de Depressão e Ansiedade de
pacientes HIV/AIDS
Pelotas,___/___/2004
Prezado colega do SAE,
O BDI (Beck Depression Inventory) é a sigla pela qual é universalmente
conhecido o instrumento Inventário de Depressão, para medida da intensidade da
depressão, um dos primeiros recursos dimensionais desse tipo (Beck et al.,1975).
Assim sendo, não é indicado para identificar categorias nosológicas, mas pode
oferecer importantes subsídios do ponto de vista clínico, não só pelo nível em que
recai o escore total, mas em relação ao conteúdo específico da configuração
assumida pelos itens assinalados, que revela o padrão sintomático que o
examinando descreve. No protocolo, deve-se dar uma atenção especial à
avaliação do item Pessimismo e Idéias suicidas, dada a sua relevância para
estimar a existência de potencial suicida, especialmente, em pacientes
depressivos. Deste modo, ressalta-se a importância clínica de uma avaliação de
risco em pacientes com escore maior que 1, no item Pessimismo e no item Idéias
suicidas. Em função disto, e em concordância com o projeto de pesquisa
intitulado “IMPACTO DO HOSPITAL-DIA NOS NÍVEIS DE DEPRESSÃO E
ANSIEDADE DE PACIENTES HIV/AIDS” aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa desta faculdade e, em execução no Hospital-Dia/UFPEL, estou
encaminhando o(a) Sr.(a)________________ para avaliação e conduta no SAE,
por ter apresentado escore _____ no item_______________.
Atenciosamente, e à disposição
_________________________
Adrienne Sassi de Oliveira
45
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8
##$#%#
Adrienne Sassi de Oliveira
Rua Prof. Araújo 1067/401
CEP 96020-360
Pelotas - RS
46
RESUMO
Objetivo: Determinar impacto das intervenções um Hospital-Dia no estado
emocional de pacientes HIV/AIDS atendidos no Hospital-Escola da Universidade
Federal de Pelotas
.
Métodos: Um ensaio clínico “antes e depois” foi realizado com pacientes
HIV/AIDS com idade mínima de 17 anos, os quais foram incluídos no estudo após
assinatura de consentimento informado. Os entrevistados realizaram a primeira
investigação através do Inventário de Depressão Beck (BDI) e Ansiedade Beck
(BAI) e um questionário padrão sobre dados demográficos e sócio-econômicos.
Dados referentes à doença e medicações foram obtidos de prontuário médico. Ao
final do atendimento no HD, pacientes responderam novamente ao BDI e BAI.
Avaliou-se o escore médio inicial e final dos pacientes que inicialmente
encontravam-se nos níveis mínimo, leve, moderado e grave tanto para depressão
quanto para ansiedade.
Resultados: Foram incluídos no estudo 64 pacientes HIV/AIDS. A idade média foi
de 36 anos (dp 9,3); O tempo médio entre a primeira e a segunda entrevista foi de
14 dias (dp 8,9). Todos os níveis de depressão e as categorias leve e moderada,
referentes à ansiedade, apresentaram redução dos escores com significância
estatística (p<0,05). A melhora média dos escores iniciais e finais do BDI foi de
7,03 pontos (95% IC 5,51-8,55) e do BAI de 6,23 pontos (95% IC 4,10-8,37).
Conclusões: Este estudo identificou um impacto favorável do Hospital-Dia no
estado emocional dos pacientes HIV/AIDS acompanhados no serviço sem a
realização de intervenção psicoterápica.
Palavras chave: AIDS; HIV; Hospital-dia; Depressão; Ansiedade; Inventário de
Depressão Beck; Inventario de Ansiedade Beck.
47
ABSTRACT
Objective: Determine impact of interventions in a day-hospital clinic on emotional
status of HIV/AIDS patients attended at the School Hospital of the Federal
University of Pelotas.
Methods: A before and after clinical assay was conducted with patients 17 years
old or older who were included in the study after signing formal consent.
Individuals answered, on their first interview, the Beck Depression Inventory (BDI)
and the Beck Anxiety Inventory (BAI) and a pattern questionnaire about
demographic and social-economic factors. Information regarding their illness and
current medication was withdrawn from medical charts. At the end of their follow-
up, patients answered again the BDI and the BAI. Patients initially classified as
presenting minimum, mild, moderate or severe levels of depression and anxiety
had their initial and final mean scores evaluated.
Results: We included 64 HIV/AIDS patients in this study. The mean age (±SD)
was 36 years (9,3). The mean time (±SD) between the first and second interview
was 14 days (8,9). All depression levels and mild and moderate categories of
anxiety presented reductions in scores with statistical significance (p< 0,05). Mean
improvement of initial and final BDI scores was 7.03 points (95% CI 5,51-8,55) and
for BAI scores, 6,23 points (95%CI 4,10-8,37).
Conclusions: This study identified a favourable impact of the day-hospital clinic
on HIV/AIDS patients’ emotional state without psychotherapeutic intervention.
Keywords: AIDS; HIV; Day-hospital; Depression; Anxiety; Beck Depression
Inventory; Beck Anxiety Inventory.
48
INTRODUÇÃO
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) representam, atualmente, um dos maiores
desafios em saúde pública. Apesar do aumento em investimentos, do
comprometimento político e do incremento a acessibilidade ao tratamento do HIV,
a epidemia da AIDS continua a passar à frente dos esforços mundiais. Nenhuma
região do globo foi poupada (1). Dois terços dos infectados estão na África onde a
epidemia explodiu nos anos noventa, e um quinto localiza-se na Ásia, onde níveis
têm crescido rapidamente nos últimos anos. As formas de transmissão do HIV
mudaram muito pouco ao longo dos anos: relações sexuais desprotegidas
heterossexuais e homossexuais, uso de drogas injetáveis, injeções e transfusões
sangüíneas sem procedimentos de segurança adequados e transmissão de mãe
para filho durante a gestação, trabalho de parto e parto propriamente dito ou por
aleitamento materno. A natureza específica da epidemia, no entanto, continua a
variar igualmente entre regiões e dentro dos próprios países. Globalmente, a
relação sexual desprotegida entre homens e mulheres é a forma predominante de
transmissão do vírus, de acordo com o último relatório da Organização Mundial da
Saúde 2004 (2). No ano de 2003 quase cinco milhões de pessoas foram
infectadas com o vírus HIV, o maior número de infectados/ano desde o início da
epidemia. Em níveis globais, o número de pessoas convivendo com o HIV
continua a crescer – de trinta e cinco milhões em 2001 a trinta e oito milhões em
2003. Neste mesmo ano, quase três milhões de pessoas morreram vítimas da
AIDS; mais de vinte milhões já morreram desde o primeiro caso de AIDS
identificado em 1981 (1).
O Boletim Epidemiológico AIDS de janeiro a dezembro de 2003
apresenta os casos de AIDS notificados ao Ministério da Saúde até 31/12/2003.
São 310.310 diagnósticos e notificações do início de 1980 até dezembro 2003,
indicando um aumento de 20,4% em relação aos dados consolidados até
dezembro de 2002(3).
49
A cidade de Pelotas, no Rio Grande do Sul, ocupa a nonagésima
colocação entre os cem municípios brasileiros com maior número de casos de
AIDS notificados entre os anos de 1980 a 2003. Dentro do Rio Grande do Sul,
configura como a décima colocada (3).
O Ministério da Saúde, através da CN-DST/AIDS, tem
desenvolvido o Programa “Integração da Assistência adequada aos portadores do
HIV/AIDS” que consiste na implantação de formas alternativas de atendimento a
estes pacientes. Desta forma, à implementação de serviços de assistência
tradicionais, através do credenciamento de hospitais convencionais e treinamento
de equipes, somam-se a implantação de projetos de Serviço de Assistência
Especializada (SAE), Hospital-Dia (HD) e Assistência Domiciliar Terapêutica
(ADT). No Brasil, o desenvolvimento de atividades de Hospital-Dia para
atendimento aos portadores do HIV/AIDS, iniciou-se na década de 90 e constitui-
se em uma alternativa assistencial aos pacientes candidatos ao regime de
hospitalização convencional
(4). Segundo Hernando et al. em estudo longitudinal
conduzido em pacientes com AIDS, a incidência de admissões hospitalares
diminuiu em vista da existência do HD. Este impacto positivo foi mais evidente em
pacientes com valores de CD4 abaixo de duzentas células por milímetro cúbico
(5).
Atividades desenvolvidas no HD visam à melhoria do indivíduo
globalmente. O suporte clínico, nutricional, psicológico, entre outros, através de
equipe multidisciplinar, a orientação e aconselhamento familiar quando necessária
e a estrutura diagnóstico-terapêutica disponibilizada através do Hospital-Dia,
possibilitam um atendimento humanizado.
No município de Pelotas existe um Hospital-Dia que funciona
dentro do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas sendo referência
loco regional nesta modalidade para Pelotas. Foi fundado em 1998 sendo
viabilizado com o apoio do Banco Mundial - Ministério da Saúde, em convênio
com a Coordenação Municipal de DST/AIDS - Secretaria Municipal de Saúde e
Bem-Estar Social e Secretaria Estadual de Saúde.
50
A AIDS tem se tornado objeto de interesse por parte de
psiquiatras, psicólogos e outros profissionais de saúde mental essencialmente por
duas razões: o tropismo do HIV pelo sistema nervoso central (SNC) e o impacto
psicológico do diagnóstico e da evolução da infecção nos indivíduos afetados (6).
Síndromes depressivas são os distúrbios mentais mais prevalentes associadas à
infecção pelo HIV (7).
A depressão maior em pacientes HIV positivos está associada a
vários fatores: 1. descoberta da infecção, início dos sintomas físicos, progressão
da doença e das limitações por ela imposta e as complexas questões
psicossociais envolvidas; 2. invasão do sistema nervoso central pelo HIV por
infecções oportunistas ou tumores intracranianos; 3. desencadeamento de
episódio depressivo em populações vulneráveis (homossexuais e usuários de
drogas injetáveis) (6).
Os sintomas depressivos podem representar uma reação
emocional transitória ou manifestações centrais de síndromes clínicas, tais como
depressão maior, distimia ou distúrbios de ajustamento com humor deprimido (7).
Uma meta-análise de dez artigos publicados entre 1988 a 1998 concluiu que
pacientes HIV positivos têm praticamente duas vezes mais risco de
desenvolverem depressão maior em comparação a pacientes não portadores,
independente de orientação sexual ou comportamento de risco (10).
O presente estudo, em vista da inexistência de artigos similares,
tem por objetivo avaliar o impacto do Hospital-Dia na depressão e ansiedade de
pacientes HIV/AIDS atendidos no Hospital-Dia/ Hospital-Escola da Universidade
Federal de Pelotas.
51
MÉTODOS
O presente trabalho é um ensaio clínico não-controlado realizado
entre os meses de março e agosto de 2004, no Hospital-Dia/ Hospital Escola da
Universidade Federal de Pelotas, Rio Grande do Sul. Pacientes HIV/AIDS, de
ambos os sexos, com 17 anos ou mais foram convidados a participar do estudo à
medida que se apresentavam ao serviço. Havendo concordância, o indivíduo
assinava um termo de consentimento informado.
Pacientes incluídos no estudo foram entrevistados antes e depois
do seu acompanhamento no HD. Na primeira entrevista, sintomas de depressão e
ansiedade foram mensurados através dos Inventários de Depressão Beck (BDI) e
Ansiedade Beck (BAI). Estes instrumentos, compostos cada por 21 itens, podem
ser administrados oralmente ou auto-administrados e avaliam a sintomatologia
presente na última semana. Um questionário padrão sobre dados demográficos e
sócio-econômicos também foi aplicado. Atendimento(s) e intervenção(ções)
realizada(s) no HD, dados referentes à sua doença e medicações em uso foram
retiradas de prontuário médico. Ao final do acompanhamento clínico, pacientes
responderam novamente aos Inventários de Depressão e Ansiedade Beck e à
pergunta referente à melhora em seu estado de saúde.
Pacientes foram incluídos no estudo apenas uma vez. Foram
excluídos do estudo pacientes com diagnóstico de encefalopatia pelo HIV,
pacientes com indicação de internação hospitalar em leito convencional durante o
tratamento no HD e pacientes que procuraram o serviço para fornecimento de
medicações.
Segundo Cunha e colaboradores, o Manual da versão em
português do BDI apresenta pontos de corte para diferentes intensidades de
depressão que são: mínimo (0-11), leve (12-19), moderado (20-35) e grave (36-
63). Para diferentes intensidades de ansiedade, segundo o manual, o BAI
determina os seguintes pontos de corte: mínimo (0-10), leve (11-19), moderado
(20-30) e grave (31-63).
52
A consideração dos níveis de intensidade é sobremodo
importante, principalmente no caso do BDI, já que se pode pressupor a presença
de indícios de uma depressão clínica, em casos com escore total classificado
como moderado ou grave. Portanto, pacientes que apresentaram um escore na
primeira entrevista 20 foram encaminhados com carta anexa ao SAE para
avaliação e conduta. Igualmente, pacientes que apresentarem escore > 1 no item
2 ou 9 do BDI também foram encaminhados, dada à sua relevância para estimar
a existência de potencial suicida, especialmente, em pacientes depressivos (12).
O desfecho principal deste estudo pretende avaliar mudanças nos
níveis de depressão e ansiedade antes e depois do acompanhamento no HD.
Pela definição melhora/não-melhora caracterizamos estas mudanças. Melhora
definiu-se como aquele paciente que apresentou redução no nível final de
depressão ou ansiedade em comparação ao basal. O critério não-melhora definiu-
se como aquele paciente que permaneceu no mesmo nível ou que apresentou
piora na intensidade dos sintomas finais passando a um nível mais alto em
relação ao basal.
Para o cálculo de tamanho da amostra foi aplicado o teste t
pareado. Esta se baseou no escore médio inicial e final do Inventário de
Depressão Beck (Escore médio inicial = 19,83 Escore médio final = 12,66)
aplicado em trinta pacientes durante o projeto piloto. A magnitude de efeito
calculada foi de 7,16 com um desvio-padrão de 12,17 obtido a partir da média do
desvio padrão inicial e final (desvio-padrão inicial = 13,00 desvio-padrão final =
11,35), um
de 0,05 e um
de 0,20. A magnitude padronizada foi de 0,58
correspondendo a quarenta e cinco indivíduos com um acréscimo de 30% para
eventuais perdas, totalizando cinqüenta e nove pacientes.
Os dados foram tabulados e analisados através do programa
estatístico SPSS versão 8.0. Foi realizada a análise univariada com a
apresentação de freqüências, médias e desvios-padrões das variáveis
independentes. Na análise bivariada foi utilizado o teste do Qui-quadrado para
comparações entre proporções onde um p valor menor que 0,05 foi considerdo
estatisticamente significativo. O teste t para amostra pareada foi utilizado para
53
comparar a mudança média dos escores basais e finais dos níveis de depressão
e ansiedade.
O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas.
54
RESULTADOS
1. Características descritivas
Sessenta e quatro pacientes, HIV positivos, foram entrevistados
no início e no final de uma intervenção no Hospital-Dia, no período de março a
agosto de 2004. Os pacientes foram incluídos no estudo à medida que se
apresentavam ao serviço. Não houve recusas nem perdas. Dois indivíduos
preencheram critério de exclusão: o primeiro por apresentar encefalopatia pelo
HIV e o segundo, por necessitar de internação clínica em leito hospitalar
convencional no período entre as avaliações. O tempo médio entre a primeira e a
segunda entrevista foi de quatorze dias com um desvio-padrão de 8,98 dias. As
características da população estudada estão resumidas na Tabela 1.
Da população estudada, trinta e cinco (54,7%) eram mulheres. A
idade média foi de trinta e seis anos com um desvio-padrão de 9,3 anos com a
maior parte da amostra constituindo-se de indivíduos da raça branca – quarenta e
seis pacientes (71,9%). A presença de companheiro foi afirmativa em um pouco
mais da metade da amostra com 51.6%. Este mesmo percentual de pacientes
tinha escolaridade entre 4 a 7 anos. Dois grupos de classes sociais
preponderaram neste estudo, a saber, as classes D e E totalizando 78,2%.
Apenas 29,7% dos entrevistados referiram ter trabalhado no último mês e 57,8%
vinham recebendo benefício.
Durante as entrevistas, a investigação para o uso abusivo de
álcool através da aplicação do instrumento CAGE encontrou 17,2% dos pacientes
positivos para este rastreamento. Em relação ao tabagismo, os valores são mais
equilibrados do que a variável anterior com 57,8% dos pacientes tabagistas contra
42,2% não tabagistas.
A maioria dos pacientes neste estudo vinha em uso de medicação
anti-retroviral - 42(65,6%) - sendo que 28,1% apresentavam níveis de CD4 abaixo
de 200. Este mesmo percentual, ou seja, 28,1% também representavam o
número de pacientes com níveis indetectáveis de carga viral. A forma
55
predominante de contágio foi através de relação heterossexual 34(53,1%).
Grande parte da amostra (70,3%) tinha conhecimento da sua condição de
soropositividade por um período que variou de zero a seis anos.
Do grupo estudado, 11(17,2%) vinham em uso de antidepressivo,
dos quais seis pertenciam à classe dos Inibidores seletivos de recaptação da
serotonina (Fluoxetina) e cinco, à classe dos antidepressivos tricíclicos
(Amitriptilina e Imipramina). Da população avaliada, 17(26,6%) vinham em uso de
ansiolíticos do tipo benzodiazepínico: Alprazolam, Clordiazepóxido, Diazepam,
Flunitrazepam, Flurazepam, Midazolam e Clonazepam – oito pacientes vinham
em uso de ambos.
Tabela 1. Características da população (n=64)
Variáveis Freqüência (%)
Gênero
masculino 29(45,3%)
feminino 35(54,7%)
Idade (anos)
0- 35 35(54,7%)
36 29(45,3%)
Raça
branca 46(71,9%)
não-branca 18(28,1%)
Companheiro
sim 33(51,6%)
não 31(48,4%)
Escolaridade (anos completos)
0-3 19(29,7%)
4-7 33(51,6%)
8 12(18,8%)
Classe Social
A 0( 0%)
B 3( 4,7%)
C 11(17,2%)
D 30(46,9%)
E 20(31,3%)
56
Tabagista
sim 37(57,8%)
não 27(42,2%)
Abuso de álcool
sim 11(17,2%)
não 53(82,8%)
Trabalhou último mês
sim 19(29,7%)
não 45(70,3%)
Recebe benefício
sim 37(57,8%)
não 27(42,2%)
Tempo soropositivo (anos)
0-6 45(70,3%)
6 19(29,7%)
Forma de contágio
relação heterossexual 34(53,1%)
relação homossexual 9(14,1%)
UDI/transfusão sanguínea/outros 21(32,8%)
CD4(cel/mm3)
500 15(23,4%)
200-499 31(48,4%)
< 200 18(28,1%)
Carga viral(n˚ cópias/ml)
indetectável 18(28,1%)
50-10000 15(23,4%)
10001-25000 11(17,2%)
25001-40000 3( 4,7%)
40001 17(26,6%)
Uso de antidepressivo
sim 11(17,2%)
não 53(82,8%)
Uso de ansiolítico
sim 17(26,6%)
não 47(73,4%)
Uso de anti-retroviral
sim 42(65,6%)
não 22(34,4%)
Total 64(100%)
57
As intervenções sofridas no Hospital-Dia (Gráfico 1) variaram
dentro de um espectro diagnóstico-terapêutico, a saber: medicação oral –
26(40,6%), parenteral – 2(3,12%) e tópica – 5(7,81%); reposição hidroeletrolítica –
4(6,25%); transfusão sanguínea – 1(1,56%); curativos - 1(1,56%); exame
diagnóstico
- 6(9,37%); e, exame diagnóstico mais outra intervenção – 19(29,7%),
distribuídos em: exame + medicação via oral – 15(23,4%), exame + medicação
via parenteral – 2(3,1%), exame + reposição hidroeletrolítica – 1(1,5%), exame +
transfusão sanguínea – 1(1,5%).
Foi avaliada a melhora pós-acompanhamento no HD, obtendo-se
um índice alto de respostas favoráveis – 63(98,4%).
Intervenções realizadas no HD
1
1
4
1
6
5
2
15
1
2
26
Oral (VO)
Ex Diag + med VO
Parenteral (VP)
Tópico
Rep-Eletrolítica (RHE)
Trans Sang (TS)
Curativo
Ex Diagnós
Ex Diag + med VP
Ex Diag + RHE
Ex Diag + TS
Gráfico 1 – Intervenções realizadas no Hospital-Dia.
58
2. Depressão e Ansiedade
Em relação ao desfecho principal deste estudo - melhora/não
melhora - 35(54,6%) pacientes apresentaram melhora nos níveis de depressão,
enquanto 29(45,3%) não apresentaram desfecho favorável, ou seja,
apresentaram piora da depressão em relação ao nível basal – 2(3,1%) pacientes,
ou continuaram na mesma categoria - 21(32,8%) indivíduos permaneceram nas
categorias mínimo ou leve e 6(9,3%) nas categorias moderado ou grave.
Em relação às categorias individuais de depressão (Gráfico 2) -
mínimo, leve, moderado e grave - inicialmente tínhamos 16(25%) pacientes com
nível mínimo, 19(29,7%) com nível leve, 19(29,7%) com nível moderado e
10(15,6%) com nível grave. Após a intervenção, houve um aumento importante no
nível mínimo em função da migração das demais categorias para esta passando,
portanto a contar com 33(51,6%) pacientes. Os níveis leve, moderado e grave
passaram a ter 17(26,6%), 12(18,8%) e 2(3,1%) pacientes, respectivamente. Em
relação ao critério melhora (já definido anteriormente), a categoria com maior
redução dos níveis basais, após a intervenção, foi o nível grave com uma redução
de 12,5 pontos percentuais.
Mudança nos níveis de Depressão
0
5
10
15
20
25
30
35
Minimo Leve Moderado Grave
Número de pacientes
Basal Final
Gráfico 2 – Níveis de Depressão - Basal e Final
59
Níveis de ansiedade apresentaram valores iguais de melhora/não
melhora que a depressão, a saber: 35(54,6%) revelaram melhora dos níveis de
ansiedade, enquanto 29(45,3%) não melhoraram. Estes foram divididos em
pacientes que apresentaram piora da ansiedade em relação ao nível basal –
5(7,8%) e pacientes que continuaram na mesma categoria – 18(28,1%) indivíduos
nas categorias mínimo ou leve e 6(9,3%) nas categorias moderado ou grave.
A categoria individual de ansiedade dos entrevistados (Gráfico 3)
apresentou-se, inicialmente, da seguinte forma: 13(20,3%) pacientes
apresentavam nível mínimo, 23(35,9%) nível leve, 23(35,9%) nível moderado e
5(7,8%) nível grave. Após a intervenção, houve uma diminuição da ansiedade, em
todos os níveis, com mais de metade da
amostra – 37(57,8%) - concentrando-se
no seu nível mais baixo, ou seja, o nível mínimo. Os demais níveis, leve,
moderado e grave contabilizaram 15(23,4%), 9(14,1%) e 3(4,7%) pacientes,
respectivamente.
Mudança nos níveis de Ansiedade
0
10
20
30
40
Minimo Leve Moderado Grave
Número de pacientes
Basal Final
Gráfico 3 – Níveis de Ansiedade - Basal e Final
Na amostra, o escore médio basal do Inventário de Depressão
Beck foi de 20,33 (dp= 11,85) e a final 13,30 (dp= 10,33). O escore médio basal
do Inventário de Ansiedade Beck foi de 17,92 (dp= 8,90) e a final 11,69 (dp= 9,74)
(Gráfico 4).
60
Comparativo das médias de Depressão e
Ansiedade
0
5
10
15
20
25
Basal Final
Média dos escores
Depressão Ansiedade
Gráfico 4
– Comparação de média basal e final do BDI e BAI.
Nesta amostra, segundo o BDI, 29(45,3%) pacientes
apresentaram na primeira entrevista indícios de uma depressão clínica (escore
total classificado como moderado ou grave). Após acompanhamento no HD,
14(21,9%) pacientes ainda permaneciam com indícios de depressão clínica.
3. Análise
Analisou-se comparativamente o escore médio basal e final dos
pacientes que inicialmente encontravam-se nos níveis mínimo, leve, moderado e
grave, tanto para depressão quanto para ansiedade através do teste t para
amostras pareadas. Em todos os níveis de depressão e ansiedade houve redução
dos escores médios (Gráficos 5 e 6).
61
BDI - Médias (basal e final)
16,26
40,3
16,89
25,21
6,13
27,8
10,84
3,63
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Minimo Leve Moderado Severo
Médias
Basal Final
Gráfico 5
– Escore médio inicial e final para BDI por
categoria de depressão na primeira entrevista.
BAI - Médias (basal e final)
35,6
14,7
23,87
6,31
14,65
21
10,26
5,38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Minimo Leve Moderado Severo
Médias
Basal Final
Gráfico 6
– Escore médio inicial e final para BAI por
categoria de ansiedade na primeira entrevista.
62
Apenas os níveis mínimo e grave, referentes à ansiedade, não
apresentaram significância estatística (Tabelas 2 e 3).
Tabela 2. Escore médio inicial e final para BDI por categoria de
depressão na primeira entrevista
Média
N
Desvio-padrão
p-valor
BDI Nível Mínimo
Inicial 6,13 16 3,24 0,004
Final 3,63 16 3,28
BDI Nível Leve
Inicial 16,89 19 1,79 0,0001
Final 10,84 19 3,75
BDI Nível Moderado
Inicial 25,21 19 4,21 0,0001
Final 16,26 19 9,16
BDI Nível Grave
Inicial 40,30 10 6,82 0,0001
Final 27,80 10 10,08
Tabela 3. Escore médio inicial e final para BAI por categoria de
ansiedade na primeira entrevista
Média
N
Desvio-padrão
p-valor
BAI Nível Mínimo
Inicial 6,31 13 2,69 0,489
Final 5,38 13 5,72
BAI Nível Leve
Inicial 14,70 23 2,79 0,008
Final 10,26 23 7,79
BAI Nível Moderado
Inicial 23,87 23 2,99 0,0001
Final 14,65 23 8,03
BAI Nível Grave
Inicial 35,60 5 6,50 0,086
Final 21,00 5 20,17
63
Comparou-se a média dos escores iniciais e finais do BDI (20,33
e 13,30) e BAI (17,92 e 11,69), através do teste t para amostras pareadas,
obtendo-se uma melhora média de 7.03 (dp=6,07) para o BDI e 6.23 (dp=8,54)
para o BAI. Esta melhora foi estatisticamente significante, tanto para o escore de
depressão (p<0,0001; 95% IC 5,51-8,55), quanto para ansiedade (p<0,0001; 95%
IC 4,10-8,37).
Quando se analisou a melhora dos níveis de depressão antes e
depois do acompanhamento no Hospital-Dia verificou-se uma associação
estatisticamente significativa com a variável raça (p<0.020; 95% IC 1,14-2,54),
sendo que os não-brancos apresentaram uma chance de melhora 1,7 vezes (RR
1,70) maior que os brancos. O mesmo não aconteceu quando se avaliou a
melhora nos níveis de ansiedade. Outra variável que mostrou estar associada
com a melhora nos níveis de depressão foi referente ao uso de medicação anti-
retroviral (p<0,018; 95% IC 1,19- 2,73), aonde quem não vinha em uso desta
medicação apresentou 1,8 vezes (RR 1,80) mais chance de melhora quando
comparado a quem estava tomando anti-retroviral. Esta variável também não se
mostrou significativa quando comparada à melhora na ansiedade (Tabela 4).
Em relação à melhora nos níveis de ansiedade antes e depois do
acompanhamento no HD, não se verificou associação significativa com nenhuma
das variáveis independentes (Tabela 5). Análise multivariada não foi realizada em
razão do tamanho amostral.
64
Tabela 4. Análise Bivariada – Depressão
Variável % de melhora RR (IC 95%) p valor
Gênero
masculino 51,7% Referência 0,665
feminino 57,1% 1,10(0,70-1,74)
Idade
0-35 anos 54,3% Referência 0,943
36 anos 55,2% 1,02(0,65-1,59)
Raça
branca 45,7% Referência 0,020
não-branca 77,8% 1,70(1,14-2,54)
Companheiro
sim 51,5% Referência 0,783
não 58,1% 1,13(0,72-1,76)
Escolaridade
0-3 anos 57,9% 1,39(0,64-3,01) 0,431
4-7 anos 57,6% 1,38(0,67-2,87)
8 anos ou mais 41,7% Referência
Classe social
B 33,3% Referência 0,848
C 54,5% 1,64(0,30-8,86)
D 53,3% 1,60(0,31-8,21)
E 60,0% 1,80(0,35-9,28)
Tabagismo
sim 51,4% Referência 0,709
não 59,3% 1,15(0,74-1,80)
Abuso de álcool
sim 63,6% 1,20(0,72-2,01) 0,747
não 52,8% Referência
Trabalhou último mês
sim 42,1% Referência 0,299
não 60,0% 1,42(0,80-2,54)
Recebe benefício
sim 51,4% Referência 0,709
não 59,3% 1,15(0,74-1,80)
Soropositividade (anos)
0-6 55,6% 1,06(0,64-1,74) 0,830
> que 6 52,6% Referência
65
Forma de contágio
Rel heterossexual 55,9% 0,98(0,61-1,57) 0,976
Rel homossexual 44,4% 0,78(0,34-1,76)
Outros 57,1% Referência
CD4
500 60,0% 0,98(0,56-1,71) 0,901
200-499 48,4% 0,79(0,47-1,33)
<200 61,1% Referência
Carga viral
Indectável 33,3% Referência 0,088
50-10000 60,0% 1,80(0,83-3,90)
10001-25000 63,6% 1,91(0,87-4,21)
25001-40000 66,7% 2,00(0,71-5,62)
40001 64,7% 1,94(0,92-4,08)
Uso de antidepressivo
sim 45,5% Referência 0,731
não 56,6% 1,25(0,63-2,48)
Uso de ansiolítico
sim 64,7% 1,27(0,81-1,99) 0,494
não 51,1% Referência
Uso de ARV
sim 42,9% Referência 0,018
não 77,3% 1,80(1,19-2,73)
66
Tabela 5. Análise Bivariada – Ansiedade
Variável % de melhora RR (IC 95%) p valor
Gênero
masculino 55,2% Referência 0,943
feminino 54,3% 0,98(0,63-1,54)
Idade
0-35 anos 48,6% Referência 0,280
36 anos 62,1% 1,28(0,82-1,99)
Raça
branca 47,8% Referência 0,078
não-branca 72,2% 1,51(1,00-2,29)
Companheiro
sim 54,5% Referência 1,000
não 54,8% 1,01(0,64-1,57)
Escolaridade
0-3 anos 57,9% 1,38(0,67-2,87) 0,431
4-7 anos 57,6% 1,39(0,64-3,01)
8 anos ou mais 41,7% Referência
Classe social
B 33,3% Referência 0,848
C 54,5% 1,64(0,30-8,86)
D 53,3% 1,60(0,31-8,21)
E 60,0% 1,80(0,35-9,28)
Tabagismo
sim 59,5% Referência 0,520
não 48,1% 0,81(0,50-1,30)
Abuso de álcool
sim 54,5% 1,00(0,55-1,80) 1,000
não 54,7% Referência
Trabalhou último mês
sim 57,9% Referência 0,952
não 53,3% 0,92(0,58-1,48)
Recebe benefício
sim 54,1% Referência 1,000
não 55,6% 1,03(0,66-1,61)
Soropositividade (anos)
0-6 60,0% 1,42(0,80-2,54) 0,189
> que 6 42,1% Referência
67
Forma de contágio
Rel heterossexual 50,0% 1,17(0,65-2,11) 0,561
Rel homossexual 66,7% 0,88(0,53-1,44)
Outros 57,1% Referência
CD4
500 66,7% 1,50(0,80-2,81) 0,206
200-499 54,8% 1,23(0,67-2,26)
<200 44,4% Referência
Carga viral
Indectável 33,3% Referência 0,220
50-10000 66,7% 2,00(0,95-4,21)
10001-25000 63,6% 1,91(0,87-4,21)
25001-40000 66,7% 2,00(0,71-5,62)
40001 58,9% 1,76(0,82-3,79)
Uso de antidepressivo
sim 54,5% Referência 1,000
não 54,7% 1,00(0,55-1,81)
Uso de ansiolítico
sim 58,8% 1,11(0,68-1,79) 0,908
não 53,2% Referência
Uso de ARV
sim 50,0% Referência 0,437
não 63,6% 1,27(0,82-1,97)
68
Discussão
Atualmente, existem inúmeras doenças sendo tratadas e
acompanhadas através de Hospital-Dia. Na tentativa de detectar o impacto
emocional nos pacientes HIV/AIDS atendidos por este serviço, analisamos os
indícios de depressão e ansiedade por níveis, nesta população, antes e depois do
acompanhamento no HD. A mensuração dos sintomas depressivos, neste estudo,
foi avaliada pelo BDI. É importante lembrar que o Inventário de Depressão Beck
representa um instrumento de rastreamento para depressão onde se pode
pressupor a presença de indícios de uma depressão clínica em casos com escore
total classificado como moderado ou grave (12). O diagnóstico clínico definitivo
deve sempre incluir entrevista clínica psiquiátrica diagnóstica, não sendo objeto
do presente estudo. Nesta amostra, tanto inicialmente, quanto após a intervenção,
foram encontrados valores altos de sintomas depressivos moderados e graves,
fato este, consistente com estudos prévios em pacientes que convivem com
HIV/AIDS (16,17,18). Não houve intervenção psicoterápica em nenhum paciente
antes da segunda entrevista.
Em relação à ansiedade, avaliada pelo BAI, notamos uma
importante migração para a categoria de escore mais baixo, ou seja, o nível
mínimo após a intervenção. Na primeira entrevista, 43,7% dos pacientes
apresentavam escores compatíveis com ansiedade moderada e grave. Na
segunda entrevista, realizada após a intervenção, apenas 18,8% encontravam-se
nestas categorias. Em comparação a estimativas da população em geral, pessoas
com HIV apresentaram uma probabilidade maior de ter distúrbios de ansiedade e
depressão: aproximadamente 11% a 36% de pessoas com o HIV foram
rastreadas positivamente para distúrbio generalizado de ansiedade, distúrbio do
pânico, depressão maior e, distimia (19).
Encontramos uma melhora nos níveis de depressão e ansiedade
nos pacientes acompanhados no Hospital-Dia (HD). Noventa e oito por cento dos
pacientes entrevistados relataram melhora pós-intervenção no HD. É importante
destacar que não houve diferença estatisticamente significativa com a melhora
nos níveis de depressão ou ansiedade quando avaliada o tempo entre a primeira
69
e a segunda entrevista. A melhora média dos escores de BDI e BAI se mostraram
estatisticamente significativas, o que corrobora este cenário de melhora e
caracteriza um impacto emocional favorável. Este dado é importante, visto que
existe escassa literatura abordando este aspecto particular em um HD que acolhe
pacientes HIV/AIDS. Estudos demonstraram os benefícios desta modalidade em
pacientes HIV/AIDS no que se refere à diminuição na freqüência de internações
hospitalares (5), mas praticamente nada em termos de impacto emocional.
Devemos lembrar que um dos objetivos do HD é melhorar a qualidade de vida
dos portadores do HIV/AIDS através de atividades diagnóstico-terapêuticas e
suporte psicossocial. Evidenciamos que além do suporte clínico,
reconhecidamente fornecida nesta unidade, também identificamos um impacto
emocional que influenciará positivamente estes pacientes.
Estudos demonstraram que uma vez identificados distúrbios
psiquiátricos, pacientes infectados pelo HIV beneficiam-se com o tratamento dos
mesmos. Isto ocorre por diminuição de sintomas mentais perturbadores e pela
melhora na qualidade de vida. É muito provável que apareçam benefícios
secundários tais como: melhor adesão ao tratamento médico e redução no uso de
drogas (20). Apesar de sintomas depressivos não terem sido associados com a
progressão acelerada da doença HIV em alguns estudos, outros a encontraram,
inclusive com depressão sendo identificada como um indicador para uma
sobrevida mais curta em homens HIV – positivos (21). Indivíduos deprimidos
aderem de uma pior forma ao tratamento independentemente de suporte social
enquanto não deprimidos apresentam melhor adesão ao tratamento quando
apoiados (21). Segundo Kleeberger et al., a depressão entre usuários com boa
adesão aos ARV, pode resultar em perda desta, visto que a diminuição da auto-
estima e negligência são comportamentos associados à depressão (22).
Neste estudo, o fato de ser não-branco associou-se positivamente
com a melhora dos sintomas depressivos. Um trabalho realizado com homens
HIV/AIDS de meia-idade e mais velhos avaliou diferenças raciais (afro-
americanos x brancos) em relação a eventos estressantes, formas de adaptação,
suporte social e angústia psicológica. Estes dois grupos apresentaram níveis
comparáveis de estresse associada à discriminação e perdas relacionadas à
AIDS, dilemas financeiros, falta de informação e assistência, dificuldades de
70
relacionamento e problemas domésticos. No entanto, em resposta a estes
eventos estressantes, homens afro-americanos mais velhos se engajaram mais
freqüentemente em estratégias adaptativas. Este mesmo grupo de pacientes,
neste estudo, revelou graus mais baixos de depressão, ansiedade e somatização
do que os homens de raça branca (23). Houve concordância de resultados com
nosso estudo no aspecto relativo à melhora da depressão associada à raça,
podendo os outros parâmetros ser alvo de estudos futuros.
O início da terapia anti-retroviral deve ser recomendado para
pacientes com manifestações clínicas associadas ao HIV, independentemente da
contagem de linfócitos T- CD4+ e da carga viral plasmática, e para aqueles com
contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm³, independentemente da
presença de sintomas ou da magnitude da carga viral (24). Ao iniciar esta terapia
o paciente é informado dos motivos do seu uso, dos objetivos a serem alcançados
e da necessidade de adesão ao tratamento. Uma parte dos pacientes HIV/AIDS
notoriamente associa o início de uso do “coquetel”
a uma piora das “defesas”,
podendo o seu uso ser percebido como um aspecto negativo da doença.
Crenças sobre terapia anti-retroviral e características
psicossociais de pacientes HIV-positivos, virgens à terapia ARV, podem
influenciar a adesão na fase inicial do uso desta terapêutica (25). O uso de
medicação ARV, em nosso estudo, demonstrou que quem não vinha em uso
desta terapêutica apresentou uma chance maior de melhora nos níveis de
depressão. Uma hipótese a respeito deste resultado é que pacientes que não
vinham em uso de ARV melhoraram mais por que tinham consciência de não
estarem tão imunocomprometidos a ponto de necessitarem o uso de anti-
retrovirais. Como parte de um estudo multicêntrico conduzido pela AIDS Clinical
Trial Group (ACTG 384), 980 indivíduos virgem à terapia ARV foram avaliados
previamente ao seu início. Foram avaliadas medidas de angústia, estado de
saúde e bem-estar, itens pessoais e circunstanciais incluindo características
demográficas, apoio social, auto-suficiência, depressão, estresse e adesão
medicamentosa (não anti-retroviral). Fatores circunstanciais como depressão,
estresse e menor nível de escolaridade foram associados com menos certeza da
efetividade da terapia ARV e da habilidade percebida de adesão. Apenas 37%
71
dos indivíduos relataram extrema certeza de que a terapia ARV beneficiaria sua
saúde (25).
Em relação às limitações do estudo devemos destacar o fato do
instrumento utilizado constituir-se em método de rastreamento para depressão e
ansiedade não nos possibilitando um diagnóstico nosológico.
Concluímos portanto, que além do Hospital-Dia ser responsável
pela diminuição na freqüência de admissões hospitalares e constituir-se em
alternativa assistencial aos pacientes HIV/AIDS, também promove um impacto
favorável no estado emocional destes pacientes, sem a realização de intervenção
psicoterápica, em um momento de grande vulnerabilidade.
72
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