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ADINILTON FERRAZ DE CAMPOS JUNIOR
AVALIAÇÃO DE DEFEITOS ÓSSEOS ALVEOLARES ARTIFICIAIS
UTILIZANDO RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA E TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO
São Paulo
2008
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Adinilton Ferraz de Campos Junior
Avaliação de defeitos ósseos alveolares artificiais
utilizando radiografia digital direta e tomografia
computadorizada por feixe cônico
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo, para obter o título de Mestre pelo
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia.
Área de Concentração: Diagnóstico Bucal
Orientador: Prof. Dr. César Ângelo Lascala
São Paulo
2008
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Campos Junior AF. Avaliação de defeitos ósseos alveolares artificiais utilizando
radiografia digital direta e tomografia computadorizada por feixe cônico [Dissertação
de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo;
2008.
São Paulo, ___/___/_____.
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________
2) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________
3) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Adinilton e Dumara, pelo exemplo que
representam para mim. A minha querida mãe pela dedicação e amor incondicional
que sempre me fez acreditar na vida. Ao meu pai, minha referência de força e
coragem e por todo empenho que empreendeu na minha formação. Obrigado meus
pais.
Para meus familiares, cada um teve sua contribuição para que eu alcançasse essa
importante etapa da minha vida.
Aos meus sobrinhos Allan e Anne que com a alegria de viver me incentivam a cada
dia ser uma pessoa melhor.
À Cintya por todo apoio e paciência neste período e por compartilharmos os mesmos
sonhos. Obrigado por fazer parte da minha vida.
Agradeço ao meu orientador,
Prof. Dr. César Ângelo Lascala,
que durante esse percurso dedicou
sua amizade e respeito,
fundamentais para execução
deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Marlene Fenyo S. de Matos Pereira, Professora Associada da
disciplina de Radiologia, por todo apoio que me ofereceu durante o programa de
pós-graduação.
À Profa. Dra. Emiko Saito Arita, Professora Associada da disciplina de Radiologia,
meus agradecimentos pelas oportunidades concedidas na área da docência. Minha
especial admiração e gratidão.
A todos os professores da disciplina de Radiologia, pelo aprendizado e incentivo a
vida acadêmica.
À secretária Cecília pelo carinho, dedicação e incentivo constante no decorrer
desses anos.
À Janete e Sandra, funcionárias da clínica de radiologia, pela atenção que sempre
me dispensaram.
Aos estagiários e colegas do curso de pós-graduação pela alegria e convivência
enriquecedora.
À Karina pela contribuição imprescindível na execução do trabalho e, acima de tudo,
pela amizade demonstrada em todos os momentos.
Ao amigo e irmão Jorge, pela convivência acadêmica e pela amizade compartilhada
nesses anos.
À Sabrina meus sinceros agradecimentos pela cooperação e disposição que
ofereceu, contribuindo com a qualidade deste trabalho.
Ao Dr. Rodolpho L. C. Guimarães que colaborou com a execução das tomografias
utilizadas neste trabalho.
Aos amigos Flávio e Mosca, companheiros desde o início da jornada acadêmica.
Ao Prof. Dr. Renato Choupard agradeço a especial atenção e presteza no trabalho
com os espécimes.
À Sra. Katumi pelo empenho e auxílio no momento decisivo do trabalho.
A todos os funcionários da biblioteca, secretaria, clínica de pós-graduação, alunos e
profissionais que participaram direta ou indiretamente deste trabalho, minha
gratidão.
Campos Junior AF. Avaliação de defeitos ósseos alveolares artificiais utilizando
radiografia digital direta e tomografia computadorizada por feixe cônico [Dissertação
de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo;
2008.
RESUMO
Introdução – A abordagem do estudo dos recursos imaginológicos aplicados à
análise óssea diz respeito ao estudo topográfico do periodonto e suas alterações.
Consiste em avaliar a contribuição dos referidos recursos em razão das limitações
dos exames convencionais. Objetivo – Analisar por meio de dois sistemas de
imagens digitais: a radiografia digital direta e a tomografia computadorizada por feixe
cônico, comparando a eficácia de cada aparelho na análise das corticais do tecido
periodontal e suas alterações. Métodos – Cinco espécimes de mandíbulas foram
incluídos em nosso estudo, com 6 tipos de defeitos ósseos distribuídos no septo
interdentário e na porção radicular do dente. Radiografias periapicais foram
realizadas, com o sensor sensor Dixi®2 (Planmeca Oy, Helsinki, Finlândia), e
exames tomográficos, com o aparelho Newtom 3G (QR Srl, Verona, Itália). A
pesquisa qualitativa, de caráter subjetivo, contemplou a análise das corticais ósseas
avaliadas por três observadores em um total de 40 sítios para cada modalidade de
exame. Teste estatístico de McNemar foi empregado para análise inter e intra-
observadores. Resultados – Resultados não concordantes foram relacionados à
sobreposição de estruturas anatômicas em sua maior parte pela radiografia digital
direta. Os resultados de acerto da tomografia computadorizada por feixe cônico:
para análise da cortical vestibular do septo interdentário foi de 84%; para a cortical
lingual de 92%; para a cortical proximal de 80%; e para cortical radicular de 80%,
contra 60%, 64%, 80% e 46% respectivamente da radiografia digital. Não foram
encontradas diferenças entre a 1ª e a 2ª análises na avaliação intra-observadores,
contudo houve variação inter-observadores. Conclusões – A tomografia
computadorizada por feixe cônico mostrou-se como potencial recurso de imagem
para análise das corticais ósseas do tecido periodontal. Entretanto, os resultados
também apontaram que ambos os métodos são observador-dependentes, havendo
necessidade de profissionais habilitados para utilização desses recursos recentes de
imagem. Também avaliamos que estudos adicionais deveriam ser aplicados para
maior entendimento do assunto estudado.
Palavras-Chave: radiografia, radiografia digital, tomografia computadorizada por
feixe cônico, defeitos ósseos, doença periodontal.
17
Campos Junior AF. Assessment of artificially created alveolar bone defects using
direct digital radiography and cone beam computed tomography [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo;
2008.
ABSTRACT
Introduction – The study of the imaging resources applied to bone analysis regards
to the topographic study of the periodontium and its changes. It is an assessment of
the contribution of the related resources as compared to the limitations of
conventional exams. Objective – To analyze two digital imaging systems: the direct
digital radiography and the cone beam computed tomography, comparing the
efficacy of each device to analyze the cortical plates of the periodontal tissue and its
changes. Methods – Five mandible specimens were included in our study, with 6
types of bone defects distributed on the interdental septum and on the radicular
portion of the tooth. Periapical radiographs with the Dixi®2 sensor (Planmeca Oy,
Helsinki, Finland) and tomographic scans with Newtom 3G device (QR Srl, Verona,
Italy) were obtained. The qualitative research, with a subjective feature, included the
analysis of the bone cortical plates for a total of 40 sites with each examination
method carried out by three observers. The McNemar statistic test was used for inter
and intraobserver analyses. Results – Results which did not agree were related to
the overlay of anatomic structures mainly due to the direct digital radiography. The
correct results for cone beam computed tomography were: 84% for the analysis of
vestibular cortical plate of the interdental septum; 92% for lingual cortical plate; 80%
for proximal cortical plate; and 80% for radicular cortical plate, against 60%, 64%,
80% e 46%, respectively, with digital radiography. No differences were found
between the 1
st
and 2
nd
intraobserver analyses, but there was interobserver variation.
Conclusion – The cone beam computed tomography was shown to be a potential
imaging resource for the analysis of the bone cortical plates of the periodontal tissue.
However, the results also showed that both methods are observer-dependent, and
there is a need for skilled professionals to use this recent imaging technology. In
18
addition, we considered the additional studies that should be applied to improve the
understanding of this subject.
Key Words: radiography, digital radiography, cone beam computed tomography,
bone defects, periodontal disease.
19
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 4.1 - Defeito de 1 parede no septo interdentário............................................45
Figura 4.2 - Defeito de 2 paredes no septo interdentário..........................................46
Figura 4.3 - Defeito de 3 paredes no septo interdentário..........................................47
Figura 4.4 - Cratera óssea no septo interdentário.....................................................48
Figura 4.5 - Deiscência .............................................................................................49
Figura 4.6 - Depressão óssea...................................................................................50
Figura 4.7 - Padronização da técnica radiográfica digital..........................................52
Figura 4.8 - Aparelho de tomografia computadorizada por feixe cônico com a
mandíbula posicionada..........................................................................54
Figura 5.1 - Imagens digitais tomográficas e radiográficas do defeito de 1 parede ..60
Figura 5.2 - Imagens digitais tomográficas e radiográficas do defeito de 2 paredes 61
Figura 5.3 - Imagens digitais tomográficas e radiográficas do defeito de 3 paredes 62
Figura 5.4 - Imagens digitais tomográficas e radiográficas do defeito de cratera .....63
Figura 5.5 - Imagens digitais tomográficas e radiográficas do defeito de deiscência64
Figura 5.6 - Imagens digitais tomográficas e radiográficas do defeito de depressão
óssea .....................................................................................................65
20
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Análise da cortical vestibular no septo interdentário ............................66
Tabela 5.2 - Análise da cortical lingual no septo interdentário .................................68
Tabela 5.3 - Análise da cortical proximal no septo interdentário ..............................70
Tabela 5.4 - Análise da cortical radicular .................................................................72
Tabela 5.5 - Consenso x gabarito (septo interdentário) ...........................................74
Tabela 5.6 - Consenso x gabarito (cortical radicular)...............................................75
21
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 5.1 - 1ª x 2ª análise da cortical vestibular no septo interdentário..................76
Gráfico 5.2 - 1ª x 2ª análise da cortical lingual no septo interdentário.......................77
Gráfico 5.3 - 1ª x 2ª análise da cortical proximal no septo interdentário....................78
Gráfico 5.4 - 1ª x 2ª análise da cortical radicular.......................................................79
22
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
2D Bidimensional
3D Tridimensional
CCD Dispositivo de carga acoplada
cm Centímetro(s)
Corp. Corporação
Fig. Figura
GHz Gigahertz
kVp Quilo-Voltagem Pico
mA Miliamperagem
MB Megabyte
mm Milímetro(s)
OBS Observador
p Nível descritivo de concordância estatística
pl/mm Pares de linha por milímetro
RD Radiografia digital
seg Segundo(s)
TCFC Tomografia computadorizada por feixe cônico
µm Micrômetro
µSv Microsievert
23
LISTA DE SÍMBOLOS
® Marca registrada
> Maior que
< Menor que
α Alfa
% Porcentagem
24
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................
17
2 REVISÃO DA LITERATURA..............................................................
20
2.1 Doença periodontal ........................................................................................20
2.2 Diagnóstico.....................................................................................................22
2.3 Recursos imaginológicos..............................................................................25
2.3.1 Radiografia digital direta................................................................................25
2.3.2 Tomografia ....................................................................................................31
3 PROPOSIÇÃO ...................................................................................
42
4 MATERIAL E MÉTODOS...................................................................
43
4.1 Amostra...........................................................................................................43
4.2 Métodos...........................................................................................................43
4.2.1 Lesões periodontais ......................................................................................44
4.2.2 Modalidades de exames................................................................................51
4.2.2.1 modalidade A: radiografia digital direta.......................................................51
4.2.2.2 modalidade B: tomografia computadorizada por feixe cônico ....................53
4.3 Análise estatística ..........................................................................................55
4.3.1 Teste de McNemar
...........................................................................................................
58
5 RESULTADOS...................................................................................
59
6 DISCUSSÃO......................................................................................
80
6.1 Doença periodontal ........................................................................................80
6.2 Defeitos ósseos ..............................................................................................80
6.3 Metodologia ....................................................................................................85
7 CONCLUSÕES ..................................................................................
92
REFERÊNCIAS.....................................................................................
93
ANEXOS ...............................................................................................
98
17
1 INTRODUÇÃO
A partir da descoberta dos raios X, em 1895, a Odontologia tem incorporado
esta tecnologia de forma a contribuir de maneira valiosa em seu desenvolvimento.
Importantes avanços foram experimentados em diversas áreas, sobretudo no estudo
e diagnóstico das diversas patologias, auxiliando no planejamento e conduta de
tratamento.
Na Periodontia, este recurso torna-se de fundamental importância como
auxiliar diagnóstico da doença periodontal, que é caracterizada como uma patologia
inflamatória crônica, de caráter destrutivo de suas estruturas anatômicas.
Embora fatores como trauma oclusal e atrofia senil assumam padrões de
destruição óssea agressiva, a periodontite é o tipo mais comum da doença
periodontal, sendo sua patogênese a progressão de um processo inflamatório
iniciado na gengiva (gengivite) para os tecidos periodontais, compreendendo a
formação de bolsas e a perda de inserção do ligamento periodontal. Oportuno
lembrar que as fenestrações e deiscências ósseas são acidentes ósseos normais,
quando não existem lesões periodontais associadas.
A etiologia desta entidade patológica engloba: os fatores específicos, a
presença da placa bacteriana; e não específicos, como as diferenças individuais
frente à presença da placa bacteriana, configurando fatores sistêmicos
modificadores da resposta do hospedeiro (GROSSI et al., 1996), que controlam a
reação tecidual.
Lindhe et al. (1999) sugeriram novas terminologias para a doença periodontal
para uma melhor compreensão das apresentações das doenças, sendo a
periodontite do adulto tornando-se periodontite crônica, as formas de acometimento
18
precoce tornando-se formas agressivas de periodontite, as formas de periodontite
por doenças sistêmicas e as formas necrosantes de periodontite.
A doença periodontal configura-se como uma das principais patologias do
sistema estomatológico e assume papel importante na saúde geral do indivíduo.
Esta patologia está indicada como um dos principais motivos de risco para eventos
tromboembolíticos e arterioscleróticos desencadeantes das doenças
cardiovasculares (BECK et al., 1996).
Diante da caracterização desta problemática, o diagnóstico correto é
imprescindível para a compreensão dos processos patológicos inerentes bem como
sua etiologia, conduzindo a um tratamento apropriado.
Dentro do escopo de métodos diagnósticos, a radiografia vem a ser um
método indireto para determinação da perda óssea na doença periodontal
(CARRANZA; NEWMAN; TAKEI, 2004). O entendimento da distribuição de perda
óssea é um sinal de diagnóstico importante. Ela aponta a localização dos fatores
destrutivos locais em diferentes áreas da boca e em relação a diferentes superfícies
do mesmo dente.
Para análise periodontal, as técnicas radiográficas convencionais de maior
utilidade são as técnicas intrabucais, com maior destaque para a periapical do
paralelismo e a interproximal (GOAZ; WHITE, 1994). Entretanto, ocorrem, no exame
radiográfico convencional, limitações importantes de observação das estruturas
como a sobreposição de imagens no trajeto dos feixes de raios X, as corticais
ósseas (vestibular e lingual) aparecem obscurecidas pela sobreposição da
densidade da estrutura radicular, e as radiografias não indicam precisamente a
morfologia interna dos defeitos ósseos periodontais, reduzindo a capacidade de
avaliação topográfica.
19
Desta forma, o avanço tecnológico dos exames de imagem vem caminhando,
objetivando solucionar algumas limitações, entre elas, a imagem bidimensional do
osso alveolar.
As radiografias digitais foram introduzidas na Odontologia, com diversas
modalidades técnicas, como a radiografia digital indireta (realizada com scanners),
radiografia digital semi-direta (placa de armazenamento de fósforo) e a radiografia
digital direta. Das três técnicas, a radiografia digital direta é a que vem ganhando
maior aceitação na prática clínica (MILES; RAZZANO, 2000).
A radiografia digital direta utiliza um detector chamado dispositivo de carga
acoplada (charge coupled device - CCD), com a capacidade de captar as imagens
radiográficas e enviá-las diretamente ao computador. Entre outras vantagens, está a
possibilidade de imediata interpretação da imagem, eliminação do filme, diminuição
de custos de processamento e redução da dose de radiação. Outras ferramentas
importantes na pesquisa periodontal são a subtração digital e adição de cor.
Ainda dentro dos novos recursos imaginológicos, temos a tomografia
computadorizada por feixe cônico que veio enriquecer o diagnóstico e ampliar o
conhecimento do complexo buco-maxilo-facial.
Esta tecnologia tem servido para avaliação da doença periodontal, pois
fornece a quantidade de perda óssea vestibular e lingual e noção de profundidade
não observada nas radiografias convencionais com bastante fidelidade, não só das
áreas interproximais como nas regiões vestibular e lingual, comprometimento de
furca, deiscência, entre outras.
Ao nosso entender, estes recursos de imagem supracitados devem contribuir
de maneira significativa com a avaliação da doença periodontal, sendo a análise
desses recursos nosso objeto de estudo.
20
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Doença Periodontal
A doença periodontal, como a gengivite e a periodontite, é uma infecção séria
que pode ocasionar transtornos graves à saúde como a perda dentária e/ou
comprometimentos irreversíveis que causam impacto negativo na qualidade de vida
do indivíduo.
Do ponto de vista epidemiológico, estudos indicam que a periodontite em
crianças é condição rara, exceto nas periodontites de progressão rápida, como a
periodontite pré-púbere e as periodontites juvenis. O avanço da doença periodontal
é freqüentemente lento, e a proporção de indivíduos afetados por esta patologia
aumenta linearmente até aos 40 ou 50 anos, pois, após essa idade, não é comum
que ocorram novos casos (PAGE, 1982).
A perda óssea alveolar é, entre outras, uma das principais características da
periodontite. As reabsorções ósseas, em seu curso, progridem de maneira não
uniforme no tecido ósseo do mesmo indivíduo ou até mesmo na mesma região
anatômica. As perdas também não seguem um padrão ao longo do tempo, com
períodos de destruição entremeados com períodos de quiescência, de acordo com
Socransky et al. (1984).
Conceitualmente, a doença periodontal é um processo inflamatório crônico de
caráter infeccioso que afeta o periodonto de proteção e sustentação, de acordo com
Moussali e Lascala (1989). Pode ser inflamatória, associada com microorganismos
21
anaeróbios, gram-negativos (bactérias periodontopatogênicas), por trauma oclusal
ou atrofia periodontal. É considerada como uma das principais doenças do sistema
estomatológico.
Segundo os autores (MOUSSALI; LASCALA, 1989), a perda óssea pode
ocorrer de maneira uniforme, com perda em altura, chamada de reabsorção óssea
horizontal. A reabsorção óssea do tipo vertical ocorre quando o infiltrado inflamatório
da bolsa óssea em um dente migra para região mais apical do que no dente
adjacente. Estes defeitos podem apresentar-se com uma a quatro paredes ósseas
remanescentes.
A doença periodontal também pode estabelecer uma série de implicações
sistêmicas de agravo à saúde sistêmica do indivíduo.
Neste contexto, a existência de associação entre doenças periodontais e
acidente vascular foi demonstrada em vários relatos na literatura, entre eles o de
Mattila, Nieminen e Valtonen (1989), que descreveram a associação da doença
periodontal, associada a outros fatores de risco, no desencadeamento da doença
cardiovascular, comparando pacientes com deficiência de saúde bucal a indivíduos
com boa saúde ao risco de infarto do miocárdio.
Em outro estudo, relativo aos riscos à saúde, coordenado por Syrjänen et al.
(1989), houve o levantamento dos casos de infartamento isquêmico cerebral em
associação às condições bucais, cuja conclusão dos autores foi de alta prevalência
de infecções bucais em homens com derrame.
Com relação à perda óssea alveolar, esta é considerada um sinal cardinal da
periodontite. A inflamação gengival relacionada com a placa bacteriana está
associada com a liberação de numerosos mediadores inflamatórios como
interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNF
α) e prostaglandina-E2 (PGE-
22
2). Os mediadores inflamatórios alcançam o espaço alveolar dos dentes e quebram
o balanço fisiológico entre reabsorção e aposição óssea. Como resultado deste
desbalanceio, temos a perda óssea alveolar (PAGE, 1991).
Carranza, Newman e Takei (2004) definiram os defeitos verticais ou
angulares como aqueles que resultam em depressão côncava no osso e que, na
maioria dos casos, estes defeitos são acompanhados por bolsas intra-ósseas,
classificando-as como defeitos de uma, duas ou três paredes. Estes defeitos ósseos
verticais aumentam com a idade e aproximadamente 8% da população possuem
perda óssea agressiva. As crateras ósseas são concavidades na crista do septo
interdentário e compreendem cerca de dois terços de todos os defeitos mandibulares
que tem como fatores etiológicos: o acúmulo de placa e a difícil higienização na área
interdentária, o formato plano ou mesmo côncavo vestíbulo-lingual do septo e os
padrões vasculares, a partir da gengiva para o centro da crista, favorecendo um
trajeto para a inflamação. Os autores destacaram a exposição cirúrgica como único
meio seguro de determinar a presença e a configuração destes defeitos ósseos.
2.2 Diagnóstico
Os esforços destinados para a realização de um diagnóstico correto, com
estratégias definidas para identificação da doença periodontal, são de grande valia
para compreensão de sua natureza, etiologia e patogenia.
23
O diagnóstico por meio dos exames radiográficos foi possível após a
descoberta dos raios X, em 1895, por Wilhelm Conrad Röntgen, e os experimentos
de Edmund Kells, no ano seguinte, com radiografias dentárias.
A partir deste advento, as radiografias intra-orais foram largamente utilizadas
na pesquisa e diagnóstico da doença periodontal. Entretanto as lesões precoces ou
a quantidade de destruição óssea geralmente não são observadas de forma precisa,
comprometendo o tratamento das periodontopatias.
Um dos primeiros trabalhos sobre imagens radiográficas e lesões periodontais
foi realizado por Goldman, Millsap e Brenman (1957). Os autores removeram as
tábuas ósseas vestibular e lingual do septo interdentário do osso alveolar e
realizaram exames radiográficos dos sítios, localizados na maxila e mandíbula. A
conclusão do estudo foi que as radiografias não permitiram a definição das
alterações ósseas produzidas artificialmente.
Theilade (1960) adaptou fios metálicos ao redor dos dentes, contornando a
crista óssea alveolar e os defeitos ósseos provocados, com o objetivo de mensurar
quantitativamente as destruições nas mandíbulas por meio de radiografias. O autor,
em seu artigo, descreveu como conclusão que houve uma subavaliação na análise
radiográfica com a mensuração física nas peças.
Pauls e Trott (1966), comparando lesões ósseas no trabeculado e osso
esponjoso por meio de radiografias convencionais, descreveram que a radiografia
detectava as lesões somente quando havia destruição da cortical. As lesões no osso
esponjoso podem estar ausentes nos exames radiográficos de rotina.
As imagens radiográficas subestimam o real tamanho da lesão,
especialmente na região posterior, afirmaram Shoha, Dowson e Richards (1974). Os
autores selecionaram regiões de pré-molares e molares de mandíbulas humanas
24
secas para confecção de lesões de destruição óssea ao redor dos ápices dos
referidos dentes, aumentando gradualmente o diâmetro dessas lesões. Após a
criação dos defeitos, as imagens radiográficas foram comparadas com o tamanho e
aparência real da lesão provocada na peça.
Janssen, Van Palestain e Van Aken (1989) relataram que, embora os
recursos clínicos mais utilizados para o diagnóstico e monitoramento da doença
periodontal como índice de placa bacteriana, presença de sangramento gengival,
sondagem de inserção e profundidade da bolsa, não ofereçam resolução
diagnóstica, são necessárias outras fontes de diagnóstico.
Rohlin et al. (1989) realizaram radiografias panorâmicas e periapicais em 100
pacientes. Neste estudo, os autores, por meio da observação do nível ósseo
marginal, presença de defeitos ósseos e envolvimento de furca, compararam as
técnicas radiográficas. Os defeitos ósseos foram mais facilmente identificados nas
radiografias periapicais. As radiografias panorâmicas seriam indicadas para os casos
de perdas ósseas mais severas, concluíram os autores.
No mesmo ano, Akesson, Rohlin e Hakansson (1989) afirmaram que, na
prática clínica, a radiografia panorâmica poderia ser complementada com
radiografias periapicais em regiões selecionadas, como a técnica interproximal de
pré-molares. Os autores compararam a radiografia panorâmica, série completa
periapical e radiografias interproximais.
De acordo com Whaites (1996), a técnica radiográfica convencional não
fornece noção de profundidade da região anatômica para o clínico e nas radiografias
panorâmicas existe a possibilidade de ocorrer sobreposições de estruturas
adjacentes que podem acarretar em dificuldades de detecção das doenças
periodontais.
25
2.3 Recursos Imaginológicos
O exame clínico por meio da sondagem das bolsas periodontais e os
radiográficos com as técnicas convencionais citadas compõem um importante papel
no diagnóstico e monitoração da doença periodontal. Nestes últimos anos, com os
avanços tecnológicos introduzidos na área odontológica, os recursos imaginológicos
hoje disponíveis oferecem informações valiosas, potencializando substancialmente o
diagnóstico da patologia periodontal.
2.3.1 Radiografia digital direta
As radiografias covencionais compreendem um conjunto de cristais de prata
sobre uma emulsão. A radiografia digital (RD) é formada por pontos de informações
denominados pixels (picture elements), cada qual representado um específico grau
de absorção dos raios X nas graduações de cinza.
Os primeiros aparelhos de radiografia digital direta surgiram nos anos 80, com
o lançamento comercial do sistema RVG, pela Trophy (Trophy Radiologie,
Vincennes, França) em 1988, o radiovisiógrafo RVG 1. Vários outros sistemas com a
mesma tecnologia foram desenvolvidos, sendo as suas vantagens e desvantagens
discutidas em diversos artigos na literatura, passando pela análise criteriosa da
comunidade científica e usuários (NELVIG; WING; WELANDER,1992).
26
Furkart et al. (1992) formularam a hipótese, se havia diferença significante
entre o filme convencional e a imagem digital direta na avaliação de lesões ósseas
alveolares interproximais. Para responder a tal indagação, os pesquisadores
utilizaram 20 seções de hemimandíbulas, fixadas em uma base de plexiglass,
provocando lesões na cortical com diâmetros progressivos de 0.0, 1.0, 1.5, 2.0, 2.5 e
3.0 mm, conferindo defeitos de diferentes profundidades. Os autores utilizaram
filmes Ultra-speed e Ektaspeed (Eastman Kodak Company, Rochester, E.U.A), e, no
sistema digital, o sensor Sens-A-Ray (Regam Medical Systems AB, Sundsvall,
Suécia). As imagens dos espécimes foram analisadas segundo a presença ou
ausência das lesões periodontais. Os resultados estatísticos indicaram que não
houve diferença significante entre a acurácia diagnóstica dos filmes convencionais e
as imagens digitais, e que o limite para detecção de lesões periodontais foi de
aproximadamente 1.0 mm de profundidade para as três modalidades de imagem.
A adição de cor, na radiografia digital direta, é utilizada como um meio de
detecção de diferenças de densidades. As imagens radiográficas são transformadas
em imagens monocromáticas como o vermelho, azul e verde. Qualquer diferença
topográfica pode ser representada como uma mudança na cor ao invés do nível de
cinza. A cor dependerá da densidade dos diferentes níveis de cinza entre as
radiografias originais. Diferentes cores indicam diferentes processos, como ganho
ósseo e perda óssea. Verde e ciano indicam ganho ósseo, enquanto vermelho e
magenta indicam perda óssea; se a perda óssea é seguida por ganho ósseo, a
diferença aparecerá amarela; ao contrário, ganho ósseo seguido por perda
aparecerá azul, conforme relataram Welander, Eklund e Tronje (1994).
As vantagens do uso da RD foram destacadas por Versteeg, Sanderink e Van
Der Stelt (1997), entre elas estão à eliminação do processamento químico, baixa
27
dose de radiação ao paciente, possibilidades de melhorar o manuseio da imagem, a
transmissão dos dados para terceiros pela rede de computadores, possibilitando a
troca de opiniões, favorecendo o diagnóstico e plano de tratamento, entre outras
vantagens.
Outro estudo comparando a capacidade de interpretação e detecção de
defeitos ósseos entre dois sistemas radiográficos foi realizado por Bramante (1998).
O autor avaliou por meio da radiografia convencional e digital direta defeitos ósseos
produzidos artificialmente. Os resultados apontaram para pouca detecção dos
defeitos ósseos, quando estes estavam localizados no osso medular das
mandíbulas, nos dois sistemas. Já o sistema digital, com seus recursos de
pseudorelevo, controle de brilho e contraste, entre outros, conferiu melhor acurácia
na observação dos defeitos que envolviam a cortical das mandíbulas, também
observados na técnica convencional.
Eley e Cox (1998) ponderaram que a avaliação clínica com sonda periodontal
poderia ser afetada por vários fatores, incluindo a posição e angulação da sonda.
Também o acompanhamento da destruição óssea precisa ser feito de um ponto fixo,
o que seria dificultado pela natureza inflamatória da lesão. Adicionalmente, as
mensurações não seriam facilmente reproduzidas por diferentes clínicos pelas
razões acima descritas. Para minimizar estas deficiências clínicas, os autores
propuseram um método para determinar um limiar de perda de inserção óssea
baseado em sondagem eletrônica. Na pesquisa, utilizaram a subtração digital, que é
um método que subtrai todas as estruturas inalteradas, mostrando somente as áreas
com mudanças obtidas por um par de imagens digitais, precisamente radiografadas,
método este importante especialmente na análise de perda óssea. Em outra técnica,
por radiografia
com mensurações lineares em regiões de interesse como a distância
28
da junção amelocementária e a crista alveolar óssea, o comprimento foi calculado. A
experiência foi repetida, e o computador calculou a média das distâncias das duas
leituras. As avaliações foram executadas por 28 examinadores com um mínimo
treino. Os autores concluíram que, embora os métodos possam melhorar a acurácia
no diagnóstico clínico, estes métodos são dependentes dos observadores, e que
seriam úteis apenas no diagnóstico retrospectivo de perda óssea.
Farman e Farman (1999) compararam dois sistemas de imagem, a radiografia
digital direta com filmes convencionais para observação da resolução de imagem
produzida. O sistema digital foi o RadioVisioGraphy (Trophy Radiologie, Vincennes,
França) e os filmes convencionais Kodak (Eastman Kodak Company, Rochester,
E.U.A.) tipos D e E. Os autores descreveram que a resolução espacial do sistema
RVG excede 20 pl/mm com resolução similar aos filmes convencionais. Outras
propriedades do sistema digital, destacadas pelos autores, foram: a velocidade de
aquisição das imagens radiográficas; a possibilidade de armazenamento dos
arquivos de imagem; e a ausência de erros de processamento. Além destas
vantagens, há possibilidade do programa do sistema RVG Trophy 2000 permitir
medições diretas, manipulação das imagens, melhorando as possibilidades de
auxílio ao diagnóstico.
Com o objetivo de investigar a progressão da doença periodontal, Reddy et al.
(2000) estudaram a inserção clínica de 44 pacientes com periodontite moderada e
avançada em um período de 18 meses. Este estudo longitudinal incluiu 1 mês de
intervalo entre as observações para a análise do nível de inserção clínica, sondagem
eletrônica da profundidade de bolsas periodontais e índices de placa e gengival.
Para a análise da subtração radiográfica digital, o intervalo foi de 6 meses. Os
pacientes receberam apenas profilaxia em intervalos de 3 meses. Os métodos de
29
diagnóstico, portanto, foram: subtração radiográfica digital quantitativa e sondagem
eletrônica. Esta metodologia foi idealizada para determinar se os indicadores clínicos
da doença periodontal também seriam indicativos da progressão periodontal. O
estudo indicou que a progressão significante de perda de inserção nos dentes
posteriores ocorre com freqüência em periodontites de adultos. Também mostrou
que o exame clínico simples não é capaz de prognosticar a atividade da doença, e
que o período de avaliação de 6 meses da progressão da doença periodontal
melhorou a capacidade de mensurar perdas de inserções em relação a um longo
período de atividade de periodontites sem tratamento.
Pecoraro et al. (2005) tiveram, como objetivo, a análise da altura óssea
alveolar com radiografias digitais diretas e filmes convencionais. A pesquisa
contemplou a avaliação intra e inter-observadores. Este experimento in vivo, com
pacientes entre 18-65 anos com necessidade de exames periapicais, contou com 2
conjuntos completos de radiografias para os 23 pacientes selecionados. A distância
em milímetros do limite amelocementário à crista alveolar interproximal dos dentes
presentes, excluindo os terceiros molares, foi considerada. Para as radiografias
convencionais, a medição foi com régua e, para a RD, o procedimento foi realizado
com as ferramentas do software. Os autores encontraram como resultados finais
que, independente do tipo de sistema usado, as medidas ósseas alveolares foram
confiáveis. As mensurações do sistema digital não melhoraram a concordância
acima das medidas convencionais.
Scaf et al. (2006) estudaram a validação dos softwares dedicados e não-
dedicados nos sistemas de RD na mensuração da profundidade dos defeitos ósseos
periodontais. Utilizaram, no experimento in vitro, 40 hemimandíbulas de porcos com
a criação de defeitos ósseos em duas paredes, que foram medidos com uma sonda
30
da porção mais profunda do defeito até a junção amelocementária. Apurados os
dados estatísticos, os autores concluíram que a mensuração dos defeitos ósseos
nos softwares dedicados: DenOptix (Gendex Dental X-Ray, Des Plaines/IL, E.U.A.) e
CDR – Computed Dental Radiography (Schick Technologies Inc., Nova York,
E.U.A.); e não-dedicados: Image Tool (UTHSCSA, Texas, E.U.A.) e Adobe
Photoshop (Adobe Systems Inc, San Jose, E.U.A.) não houve diferença significante
entre eles. Acrescentaram que todos os sistemas subestimaram as medidas quando
comparados com as mensurações realizadas diretamente nas peças.
Outra ferramenta utilizada na RD é a de aumento da imagem (ampliação).
Para avaliar a importância deste recurso, Morais et al. (2006) propuseram uma
inspeção da detecção de defeitos periodontais ósseos com aumento da imagem em
100%, 200% e 400%. Como resultado das 180 imagens obtidas na pesquisa, 60 de
cada tipo de aumento, os autores descreveram que as modalidades de aumento
apresentaram performances semelhantes para detecção dos defeitos ósseos
periodontais.
Radiografias digitais e convencionais foram realizadas em 22 pacientes, com
diagnóstico de periodontite crônica na Suécia, com o objetivo de comparar a
acurácia e precisão de medidas nos níveis ósseos marginais. Os autores utilizaram à
correção de atenuação na RD que vem a ser um método de processamento
algoritmo em que os graus semelhantes dos níveis de cinza, representativos das
espessuras similares do objeto radiografado, são percebidos pelo olho humano com
brilho semelhante no computador. Os autores, Li et al. (2007), após análise das
distâncias verticais da junção amelocementária à parte mais apical do osso marginal,
na digital com o programa DentalEye (DentalEye AB, Spånga, Suécia) e nos filmes
convencionais com compasso digital, concluíram que a RD tem uma precisão mais
31
favorável comparada com filmes radiográficos F-speed (Eastman Kodak Company,
Rochester, E.U.A), quando da avaliação de níveis ósseos marginais. Ainda
acrescentaram que a RD deveria ser manipulada com correção de atenuação para
melhorar a sensibilidade de interpretação.
2.3.2 Tomografia
A tomografia computadorizada (TC) desenvolvida por Godfrey Hounsfield, em
1972, foi idealizada para possibilitar a observação seccionada das estruturas
anatômicas do corpo humano. Segundo Cavalcanti (2004), o primeiro tomógrafo
computadorizado para o corpo todo foi instalado, em 1974, na Universidade de
Georgetown, e as maiores vantagens desta técnica foram mudanças na obtenção de
informações de dados analógicos para dados digitais, a eliminação da superposição
de estruturas anatômicas, aumentando a capacidade de diferenciar tecidos moles e
estruturas ósseas. Relata, ainda, (CAVALCANTI, 2004) que a tomografia espiral ou
helicoidal foi, inicialmente, introduzida em 1989, com o objetivo de evitar diversas
limitações da TC convencional, como o grande tempo em que essa processava as
imagens, com isto diminuindo a exposição do paciente à radiação, e os possíveis
artefatos que causava, dificultando a interpretação radiográfica.
Fuhrmann, Bucker e Diedrich (1995) compararam as radiografias com as
imagens de TC no diagnóstico de lesões periodontais horizontais e verticais no osso
alveolar. A perda óssea foi medida entre a junção amelocementária e o nível do
osso alveolar adjacente. A identificação, classificação e profundidade dos defeitos
32
infra-ósseos foram também comparados. Segundo relato dos autores, 0,6 mm das
lesões ósseas horizontais foram subestimadas nas radiografias, e 0,2 mm foram
superestimadas nas tomografias, sem diferença significante entre os dois métodos.
As radiografias detectaram 60% dos defeitos infra-ósseos, e a profundidade vertical
foi subestimada em 2,2 mm. Em relação à TC, 100% dos defeitos infra-ósseos foram
identificados, e a profundidade vertical foi subestimada em 0,2 mm. Os autores
concluíram que a TC, por meio das imagens tridimensionais permite, a interpretação
da região anatômica sem sobreposição de estruturas, que favorece a identificação
de defeitos infra-ósseos de acordo com o número de paredes, uma, duas ou três
paredes ósseas.
Em outro experimento, desta vez utilizando os recursos da tomografia em
comparação com radiografias periapicais convencionais, Tammisalo et al. (1996)
avaliaram lesões ósseas periapicais e periodontais. Com 243 sítios periapicais e 322
periodontais em 177 pacientes, 5 observadores analisaram: alterações ósseas
periapicais, aumento do espaço pericementário, erosão da crista óssea, perda óssea
vertical, envolvimento de furca e cálculo salivar. Houve variação no diagnóstico inter-
observadores, e, segundo os resultados colhidos, a radiografia periapical foi superior
à tomografia para detecção de cálculo salivar. A sensibilidade da tomografia para
patologia periapical foi de 87% e 70% para radiografia convencional; para doença
periodontal 84% e 77% respectivamente. Concluíram (TAMMISALO et al., 1996) que
a tomografia e a radiografia periapical obtiveram performances semelhantes no
diagnóstico das lesões periodontais e periapicais.
Mozzo et al. (1998), por meio de um artigo sobre aparelho de tomografia
computadorizada volumétrica, baseado na técnica cone-beam (feixe em cone), o
tomógrafo NewTom (QR Srl, Verona, Itália) ponderou as vantagens como doses de
33
radiações menores e custo reduzido em comparação com outros aparelhos. Este
aparelho possui um sensor de duas dimensões e um feixe de raios cônicos, ao invés
de forma circular utilizados em outros tomógrafos. O feixe de raios X encontra-se
centrado sobre o sensor, ambos localizados na área onde o paciente se posiciona-
gantry e com uma única rotação do feixe e do sensor ao redor da sua cabeça (360º),
em sincronismo com aquisição, que é formada por intensificador de imagens
acoplado a um CCD, obtendo radiogramas digitais no formato 512 x 512 pixels,
adquirem-se os dados necessários para a reconstrução das imagens. São realizados
cortes axiais de 1 mm de espessura do volume a se examinar, obtendo-se, desta
forma, os valores necessários para que o software reproduza as imagens dos cortes
selecionados em relação ao plano axial, cortes panorâmicos e reproduções
tridimensionais.
Embora o planejamento com o sistema 3D para avaliação do pré-operatório
de implantes seja seguro, a conjugação 2D + 3D oferece melhor avaliação para o
procedimento cirúrgico e medições para o implante. Para confirmar esta afirmação,
Jacobs et al. (1999) avaliaram 21 pacientes submetidos à cirurgia para implantes.
Em 11 pacientes, a cirurgia foi baseada nas imagens 2D + 3D, e, em 10 pacientes,
apenas na reconstrução 2D. O aparelho utilizado foi TC espiral. O número, os sítios,
a localização dos implantes e a ocorrência de complicações anatômicas, durante o
planejamento e a colocação dos implantes, foram avaliados.
Ziegler et al. (2002), por meio da observação de diversos casos clínicos,
comprovaram a ampla área de aplicação da tomografia computadorizada por feixe
cônico (TCFC) na área da Odontologia. Relataram, como vantagens: a ausência de
artefatos metálicos que podem ser uma contra-indicação à TC convencional, o
menor tempo de exame e o baixo custo do exame comparado a TC. Entretanto,
34
como desvantagem, o alto custo dos equipamentos que utilizam esta tecnologia. Por
meio de seus estudos utilizando o aparelho NewTom (QR Srl, Verona, Itália),
concluíram que a TCFC pode ser facilmente incorporada na rotina clínica. A TC
envolve considerável dose de radiação maior que em técnicas de radiografia
convencional, afirmaram os autores. Já a tomografia volumétrica digital é uma nova
técnica que produz imagens tridimensionais similares à TC, mas com uma dose de
radiação comparável com a radiografia panorâmica. Segundo os autores (ZIEGLER
et al., 2002), a TCFC possibilita a redução na dose sem perder a acurácia de
diagnóstico.
Lascala (2003), em sua tese, descreveu que, no aparelho TCFC - NewTom
(QR Srl, Verona, Itália), um feixe em forma de cone 3D atravessa um grande volume
do objeto, atingindo um detector realizando uma aquisição volumétrica. Na
reconstrução, é permitido ao operador obter todos os cortes axiais de espessura,
variando entre 1 ou 2 mm, selecionados pelo mesmo operador do volume
reconstruído. A segunda reconstrução possibilita ao operador obter todas as outras
visões de interesse. Em particular, as imagens que poderão ser obtidas são:
• Cortes coronais e sagitais: reconstrução bidimensional em planos
perpendiculares em relação aos cortes axiais. Imagens simples ou em seqüência
podem ser obtidas.
• Imagem panorâmica: reconstrução bidimensional, sempre
perpendicularmente aos planos axiais, reconstrução a partir de uma linha definida
pelo operador.
• Tridimensional: imagens 3D do volume, feito com referência a um ponto
determinado, e outro, ao longo da região de interesse.
35
Em todas as reconstruções, é possível avaliar distâncias, ângulos e
determinação de medidas. Como desvantagem, nas imagens 3D, o software não
permite que se façam essas aferições sobre as imagens, segundo o autor
(LASCALA, 2003). No conjunto dessas imagens, outras medidas podem ser obtidas,
a partir das reconstruções primárias com diferentes inclinações dos cortes em
secção axial. A técnica do feixe em cone apresenta uma inovação no sistema
tomográfico e de reconstrução volumétrica, em que a fonte-sistema detector (feixe
de raios X em cone e o detector bidimensional) realiza uma simples rotação ao redor
do paciente, recebendo o nome de CBCT (cone beam computed tomography) ou
TVCT (time volumetric computed tomogaphy). Na TC, o volume é reconstruído
através de cortes axiais seriados, obtidos por movimentação da mesa com o
paciente entre dois pontos, fonte e o detector. Na prática, a aquisição em cada ponto
do corte serão imagens digitais, correspondendo às projeções radiográficas e que
serão usadas na reconstrução algorítmica da reconstrução volumétrica tomográfica.
As vantagens da aquisição em TCFC são:
- reconstrução direta dos pontos radiografados, pois são reconstruções axiais sem
reformatação.
- pela sofisticação tecnológica, a velocidade da totalidade do corte é controlada
através de um programa eletrônico e não por velocidade do tubo de raios X.
- sob mesmas condições de tempo de escaneamento, uma simples aquisição é
necessária, diminuindo sobremaneira a dose de radiação e dispensando o
mecanismo de cortes.
Sato et al. (2004) destacaram as vantagens da utilização da TCFC, entre elas
o fato de necessitar significativamente de menores doses de radiação que a TC
convencional. A dose absorvida, segundo os autores, durante a aquisição das
36
imagens na tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico é quase a
mesma da radiografia panorâmica e doze vezes menor que a TC convencional.
Em um estudo utilizando distâncias matemáticas para análise da precisão
geométrica em uma unidade de TCFC, Marmulla et al. (2005) encontraram um
desvio de 0,13 mm em média inferior ao tamanho do voxel. Para isso, o estudo
incluiu um cubo geométrico com comprimentos das bordas de 12 mm. Os autores
calcularam relações lineares para determinar a acurácia de conhecidos pontos no
espaço pela intersecção das linhas geométricas.
Mengel et al. (2005) estabeleceram defeitos periodontais como deiscência,
fenestração, defeitos infra-ósseos de 2 e 3 paredes e defeitos de furca em
mandíbulas humanas e de porcos. Realizaram radiografias intra-orais, panorâmicas,
TC e TCFC. Também incluíram cortes histológicos dos espécimes para a avaliação
dos defeitos em comparação com as imagens radiográficas. Os resultados
apontaram que a deiscência não pôde ser observada pelas radiografias periapicais e
pela panorâmica, ambas digitalizadas. Já, na TC e TCFC, essa deiscência pôde ser
observadas. Os defeitos infra-ósseos de 2 e 3 paredes puderam ser medidos nas
radiografias e na panorâmica somente no sentido crânio-caudal e mésio-distal e na
TC e TCFC em todos os planos. A análise estatística contemplou a comparação das
medidas entre imagens radiográficas com os espécimes histológicos e conferiu que
a TC e a TCFC demonstraram ligeiro desvio na extensão dos defeitos periodontais
em comparação com os espécimes histológicos e permitiram a imagem da estrutura
óssea em três planos, sem sobreposição ou distorção. Terminaram relatando que a
TCFC mostrou a melhor qualidade de imagem na análise dos defeitos periodontais.
Defeitos ósseos artificiais foram criados em mandíbulas maceradas, nas
regiões lingual, interpoximal e infra-ósseas de molares e pré-molares. Também
37
foram confeccionadas canaletas da junção amelocementária ao ápice dos dentes,
com marcadores de guta percha para sondagem. Três mensurações foram
consideradas: comprimento da junção amelocementária à base do defeito ósseo, o
comprimento da junção amelocementária à crista do osso adjacente ao defeito e a
largura do defeito ósseo. Para a observação dos defeitos, Misch, Yi e Sarment
(2006) utilizaram a TCFC, radiografias periapicais com filme e mensurações
diretamente nas peças com sonda periodontal, comparando os métodos com
compasso eletrônico, que foi utilizado como referência padrão. Os autores
concluíram que as mensurações com TCFC foram comparadas ao método
tradicional, ou seja, a sonda periodontal com a vantagem de permitir a observação
em todas as direções. Adicionalmente, os autores afirmaram que novas pesquisas
deveriam ser realizadas com esta tecnologia para avaliação da doença periodontal.
As lesões que provocam defeitos intra-ósseos são de difícil diagnóstico com o
recurso das radiografias bidimensionais e imagens em 3D das tomografias
computadorizadas são de difícil obtenção, segundo Pinsky et al. (2006).
Recentemente a TCFC está disponível com alto potencial de uso na Odontologia. Os
autores idealizaram uma investigação, se este recurso de imagem (TCFC) é preciso
na determinação de pequenos defeitos nas corticais ósseas. Determinaram 21
defeitos simulados na mandíbula de 4 mm e 6 mm de diâmetro, com profundidades
variando de 2 mm a 4,5 mm. Dois métodos de medidas foram utilizados. O primeiro
consistiu em medidas lineares, usando medidas de diâmetro e profundidade do
software, e os volumes foram matematicamente calculados. O segundo método foi
realizado por um software de extração de volume por meio do cálculo da soma
algorítmica da densidade de cada área de interesse. A TCFC tem alto potencial,
como recurso não invasivo, para avaliar o volume de lesões ósseas, concluíram os
38
autores (PINSKY et al., 2006), entretanto, a obtenção de medidas de volume com
métodos automatizados deveria ser investigada em imagens complexas como
aquelas associadas com trabeculado ósseo ou imagens radiolúcidas multiloculares.
Em seu artigo, Scarfe, Farman e Sukovic (2006) relataram que a TCFC
permite a criação em tempo real de imagens não somente no plano axial mas
também em 2 dimensões nos planos coronais, sagitais e oblíquos em um processo
denominado reconstrução multiplanar (RMP). Além disso os dados da TCFC são
adquiridos em volume ao invés de “fatias”, fornecendo informações em 3D. Os
programas incluindo sofisticados algoritmos são aplicados às imagens para gerar os
dados volumétricos 3D, que poderão ser usados para promover as imagens na
reconstrução primária em planos ortogonais (axial, sagital e coronal). A maioria dos
aparelhos que utilizam esta tecnologia utilizam um tubo intensificador (IIT)-CCD.
Todas as unidades de TCFC possuem resoluções de voxel que são isotrópicos, ou
seja, igual nas 3 dimensões. As vantagens no uso desta tecnologia estão: na
possibilidade de redução do feixe a pequenas regiões; no rápido tempo de aquisição
das imagens que reduz o fator movimento do objeto; na redução da dose de
radiação; e no aumento do número de projeções que resultam em imagens com
baixo nível de artefatos metálicos. Entretanto os autores ressaltaram que a correta
interpretação demanda um entendimento das relações espaciais dos elementos
anatômicos, bem como o conhecimento dos processos patológicos, portanto a
utilização do aparelho deveria ser indicada para profissionais com treinamento
adequado e experiência com esta tecnologia.
Vandenberghe, Jacobs e Yang (2007) avaliaram a validade diagnóstica de
dois sistemas digitais para observação dos defeitos ósseos periodontais: 2D (CCD)
com 3D (TCFC). A pesquisa contemplou 30 defeitos ósseos periodontais em 2
39
crânios humanos. O protocolo de radiografia intra-oral incluiu a técnica do
paralelismo e a utilização de um sensor com dispositivo de carga acoplada (CCD).
Para TCFC, os parâmetros foram ajustados para obtenção de 54 a 159 cortes com
0,4 mm de espessura. Três observadores analisaram os defeitos ósseos. A TCFC
permitiu uma mensuração dos níveis periodontais similar à radiografia digital.
Crateras ósseas e envolvimento de furca foram melhor representadas na TCFC,
enquanto contraste, qualidade óssea e detalhes da lâmina dura obtiveram melhores
resultados na radiografia digital. Um uso seletivo de ambas as modalidades 2D e/ou
3D de imagem, com critérios específicos de indicação, podem auxiliar no diagnóstico
periodontal e decisões do plano de tratamento, relataram os autores.
Com o objetivo de comparar a acurácia entre a TCFC, RD e radiografia
convencional, em avaliar defeitos ósseos periapicais, Stavropoulos e Wenzel (2007)
utilizaram mandíbulas de porcos, seccionadas em blocos, confeccionando os
defeitos na região de molares e pré-molares. Com defeitos de 1 x 1 mm, 2 x 2 mm e
outro grupo sem defeito (grupo controle), a amostra foi submetida aos exames
radiográficos e avaliada por quatro examinadores que responderam sim/não para
avaliação da presença dos defeitos ósseos. Segundo a análise estatística, a TCFC
obteve valores de sensibilidade de 54% e acurácia diagnóstica de 61%, enquanto os
valores da RD foram 23% e 39% e a convencional 28% e 44% respectivamente. Os
valores de prognóstico positivos e os valores de prognóstico negativos também
foram divergentes, 82,6% e 44,5% para TCFC, 60% e 31% para RD e 70% e 35%
respectivamente para radiografia convencional. Os autores concluíram que não
houve diferença significante entre a radiografia convencional e a digital e também
não houve diferença nos grupos de 1 mm e 2 mm para detecção dos defeitos. A
40
TCFC pode ser útil em casos de colocação de implantes em sítios de dentes com
patologias endodônticas, finalizaram os autores.
Gomes-Filho et al. (2007) utilizaram os recursos das imagens digitalizadas
para analisar diferentes tipos de defeitos ósseos periodontais produzidos
artificialmente em mandíbulas secas. Para tal objetivo, os autores dividiram os
defeitos em: horizontal, vertical, interdental, cratera, 1, 2 e 3 defeitos infra-corticais e
defeitos no septo radicular. Um mínimo de 5 defeitos para cada tipo foram
produzidos. Os espécimes foram radiografados com filmes convencionais e
digitalizados com scanner de transparência. Para os defeitos em cratera, os
observadores notaram parcial desaparecimento da radiopacidade da crista alveolar e
alteração no osso trabecular. Nos defeitos de 1, 2 e 3 paredes, as imagens
apresentaram características parecidas com quase completo desaparecimento da
radiopacidade da crista óssea alveolar do septo interdentário, da lâmina dura e
alteração da textura trabecular do osso. No septo radicular, sutil alteração no osso
trabecular foi observada e, quando houve extensão apical, a imagem sugeriu lesão
periapical. Após a apuração estatística dos resultados, os autores concluíram que as
ferramentas digitais para interpretação de imagens digitalizadas facilitaram o
processo de avaliação.
Com o objetivo de explorar o potencial de diagnóstico da RD e da TCFC para
avaliação de perdas ósseas periodontais, Vandenberghe, Jacobs e Yang (2008)
propuseram um estudo avaliando crateras infra-ósseas, envolvimento de furca e
medidas lineares. Como metodologia, os autores avaliaram a acurácia das duas
modalidades por meio de defeitos lineares: medidas da altura óssea (pontos mesial,
central e distal à junção amelocementária); e defeitos não-lineares: avaliação da
topografia de crateras ósseas e envolvimento de furca. Para a TCFC as observações
41
dos defeitos lineares foram feitas com a reconstrução panorâmica (5,2 mm de
espessura de corte) e cortes coronais (0,4 mm). Para os defeitos não-lineares
(crateras e envolvimento de furca), os parâmetros foram cortes coronais, sagitais e
axiais. Na RD os autores utilizaram à técnica do paralelismo. A comparação dos
dados de medidas dos espécimes (2 crânios humanos com 71 sítios) foi feita com as
medidas do padrão-ouro. As avaliações subjetivas da delineação da lâmina dura,
contraste e qualidade óssea também foram analisadas. Os autores relataram que
não houve diferença significante entre os dois métodos para avaliação da
mensuração do nível ósseo. A reconstrução panorâmica da TCFC permitiu
mensurações do nível ósseo periodontal comparáveis com a RD. Entretanto, a
TCFC com 0,4 mm de espessura de corte demonstrou valores de medida mais
próximos do padrão-ouro. Crateras e envolvimento de furca foram todos (100%)
detectados com a TCFC, enquanto 71% dos defeitos de cratera e 56% de
envolvimento de furca foram identificados na imagem intra-oral. Os autores
relataram que a avaliação por TCFC obteve melhor definição dos defeitos infra-
ósseos do que a RD e concluíram, que mais pesquisas deveriam ser necessárias,
para a exploração do estudo in vivo, na determinação do uso da TCFC para o
diagnóstico periodontal.
42
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi de analisar, por meio da radiografia digital direta e
tomografia computadorizada por feixe cônico, defeitos ósseos alveolares provocados
artificialmente, avaliando a precisão de cada aparelho em diagnosticar as alterações
topográficas causadas pelos referidos defeitos ósseos.
43
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Amostra
Para o estudo dos defeitos ósseos alveolares, foram selecionadas 5
espécimes de mandíbulas humanas secas cujo critério de seleção das peças foi a
possibilidade de utilização dos elementos dentários com tecido periodontal íntegro e
ausência de patologia periapical. Foram eleitas as peças anatômicas de adultos sem
distinção de gênero e etnia, somente as que apresentaram melhor estado de
conservação. Os espécimes foram cedidos pelo Departamento de Estomatologia da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, com submissão e
aprovação do Comitê de Ética da referida Universidade sob protocolo de nº 80/07
(Anexos A e B).
4.2 Métodos
Foram considerados 6 tipos de defeitos ósseos alveolares, 4 no septo
interdentário e 2 na cortical radicular. Cada defeito foi reproduzido em 5 regiões
diferentes, compreendendo: 20 sítios no septo interdentário, com mais 5 sítios com
padrão de normalidade nessa região; e 10 sítios na cortical radicular com mais 5
sítios com tecido periodontal íntegro nessa região, totalizando 40 sítios para
44
observação. Todos os defeitos foram localizados na região posterior das
mandíbulas. Essas alterações ósseas, como mencionadas, foram separadas em 2
categorias:
a) Defeitos ósseos no septo interdentário:
(1) Defeito de 1 parede (Figura 4.1)
(2) Defeito de 2 paredes (Figura 4.2)
(3) Defeito de 3 paredes (Figura 4.3)
(4) Cratera óssea (Figura 4.4)
b) Defeitos ósseos na cortical radicular:
(5) Deiscência (Figura 4.5)
(6) Depressão óssea (Figura 4.6)
4.2.1 Lesões periodontais
Para provocar os defeitos ósseos, como a remoção das corticais, foram
utilizadas brocas carbide esférica Nº 6C e cônica dentada Nº 701 (KG Sorensen,
São Paulo, Brasil). Todos os procedimentos foram executados com peça de mão e
micromotor de baixa rotação (Kavo do Brasil, Joinville, Brasil).
As modificações ósseas foram confeccionadas por um único profissional em
um mesmo tempo operacional, devidamente preparado e ciente dos objetivos da
pesquisa, nas instalações do Laboratório de Prótese da Universidade de São Paulo.
Os defeitos ósseos apresentaram as seguintes características (Figuras 4.1 a 4.6):
45
Figura 4.1 - Defeito de 1 parede no septo interdentário: remoção das corticais ósseas, permanecendo
apenas a parede proximal. Este defeito ósseo também é denominado de hemissepto
46
Figura 4.2 - Defeito de 2 paredes no septo interdentário: remoção óssea preservando as corticais
lingual e proximal do septo
47
Figura 4.3 - Defeito de 3 paredes no septo interdentário: remoção do trabeculado ósseo, restando as
corticais vestibular, lingual e proximal
48
Figura 4.4 - Cratera óssea: confecção de uma concavidade na crista do septo inerdentário entre as
paredes vestibular e lingual
49
Figura 4.5 - Deiscência: desgaste na tábua óssea vestibular com exposição radicular
50
Figura 4.6 - Depressão óssea: grande desgaste ósseo na cortical vestibular sobreposta à porção
radicular do dente, sem a exposição radicular
51
4.2.2 Modalidades de exames
4.2.2.1 modalidade A: radiografia digital direta
Para obtenção das imagens radiográficas dos espécimes, utilizamos em
nosso estudo o sistema digital direto por meio do sensor Dixi®2 (Planmeca Oy,
Helsinki, Finlândia), com área ativa de 20 mm x 35 mm.
A fonte de raios X utilizada no experimento foi obtida pelo aparelho
Odontomax 70/7 P (Astex, São Paulo, Brasil), que possui ajuste de tempo de
exposição curto, operando em 70 kVp e 7 mA.
A padronização dos exames radiográficos foi possível com a utilização de
uma base de acrílico para suportar o cilindro localizador de raios X, os espécimes e
o sensor (FURKART et al., 1992). Este dispositivo possibilitou a padronização da
exposição geométrica, favorecendo uma angulação do feixe constante e a
estabilização de movimento. Também foi idealizado para manter uma distância
constante Fonte-Sensor (40 cm) e Sensor-Objeto (1 cm), o paralelismo entre o
objeto de estudo e o sensor, ambos perpendiculares aos feixes de raios X. As peças
anatômicas foram posicionadas em uma canaleta de resina, previamente
confeccionada sobre a plataforma acrílica, possibilitando a estabilidade e a distância
filme-objeto constante. Para cada sítio, foi concebido um tipo de canaleta para a
perfeita acomodação da peça e a precisão da técnica. Uma barreira de acrílico foi
posicionada entre o cilindro e os espécimes, simulando a absorção de tecido mole
(Figura 4.7).
52
Figura 4.7 – Imagens demonstrando o cilindro localizador de raios X, o sensor e o espécime sobre a
base de acrílico
53
As imagens analógicas obtidas por meio do sensor e convertidas para forma
digital foram arquivadas em formato BMP (bitmap) no software Dimax Classic 4.1.4
(Planmeca Oy, Helsinki, Finlândia) em ambiente Windows XP (Microsoft®,
Redmond, E.U.A.), todas com resolução 26 pl/mm, 12 bits (binary digits) e com
pixels de 19 µm de tamanho.
Uma série de testes foram executados, em nosso projeto-piloto, objetivando a
obtenção de parâmetros aceitáveis de imagens para uma boa visualização do tecido
periodontal, com as estruturas anatômicas distinguíveis facilmente. Cada sítio foi
exposto por 0,25 seg.
Para análise dos sítios, foi permitida aos examinadores a manipulação da
imagem no software as ferramentas de brilho e contraste, ampliação da imagem
(zoom), inversão dos tons de cinza (de negativa à positiva), pseudocolorização e
pseudorelevo.
4.2.2.2 modalidade B: tomografia computadorizada por feixe cônico
Foram utilizadas, para análise tomográfica da casuística, tomografias das
peças anatômicas por meio do aparelho NewTom 3G (QR Srl, Verona, Itália).
As peças anatômicas foram acondicionadas dentro de um recipiente de isopor
cheio de água que simulou o tecido mole, imobilizadas com fita de velcro (LASCALA;
PANELLA; MARQUES, 2004). A localização das peças obedeceu o posicionamento
de um paciente, com a correta posição do plano sagital mediano perpendicular ao
plano horizontal (Figura 4.8). O manuseio técnico seguiu à risca o protocolo do
54
fabricante do aparelho, operando em 110 kVp, 13,01 mA, com escaneamento de 36
seg e exposição de 5,4 seg.
Figura 4.8 – Imagens representando os exames por TCFC, com o conjunto posicionado sob o gantry
55
O Campo de Aquisição (FOV - field-of-view) foi ajustado para cada tipo de
mandíbula. Os protocolos de aquisição de imagem contemplaram a visualização
inteira da peça, com 251 cortes axiais de 0,3 mm de espessura.
Para o estudo das imagens, foi utilizado um software específico, o QRNNT
(QR Srl, Verona, Itália) em ambiente Windows XP (Microsoft®, Redmond, E.U.A.)
com resolução de 12 bits, detectores de 1000 x 1000 pixels e 250 µm de tamanho de
voxel, possibilitando a visualização das imagens axiais, transaxiais (coronais) e
látero-laterais (sagitais). Utilizamos como protocolo para os cortes transaxiais e
látero-laterais espessura de corte de 1 mm e intervalo de 1 mm.
Ambas as modalidades de exame foram analisadas em uma estação de
trabalho com processador Pentium 4 de 3 GHz (Intel Corporation, Santa Clara,
E.U.A.), 256 MB, visualizadas em um monitor de 17’’ S-VGA flat screen (1.280 x
1.024 pixels). O monitor foi regulado previamente nas ferramentas de brilho e
contraste para a perfeita observação das imagens.
4.3 Análise Estatística
As duas modalidades de imagem (digitais periapicais e tomografias) foram
analisadas por 3 profissionais radiologistas, habilitados e familiarizados com a
manipulação dos respectivos softwares, em um quarto com luz reduzida. Para evitar
possíveis distorções, os avaliadores foram instruídos antes das avaliações, com as
56
normas da pesquisa, todavia não realizamos qualquer sessão antes das avaliações
com o objetivo de reproduzir situações reais, no âmbito das clínicas de radiologia.
Os observadores analisaram todas as imagens, 6 defeitos ósseos
reproduzidos em 5 regiões, totalizando 30 sítios, mais 10 sítios de tecido ósseo
normal, resultando em 40 sítios nas duas modalidades de exames. A análise foi
separada em 2 tempos, para minimizar o fator fadiga, separando a avaliação com
radiografia digital direta e a tomografia computadorizada, em intervalo de 1 semana
entre as análises. O procedimento foi repetido nas 2 semanas seguintes, em que as
imagens foram reavaliadas, para a investigação, se houve melhora na segunda
interpretação, totalizando 4 semanas de análises e 480 sítios analisados. As
seqüências dos sítios para as interpretações foram aleatórias. Este protocolo
estatístico possibilitou a análise intra-observadores e inter-observadores.
A análise contemplou a observação subjetiva anatômica dos sítios
periodontais bem como de suas alterações, seguindo o seguinte roteiro:
a) Defeitos ósseos no septo interdentário:
Examinador: _______________Data: ___/___/___
Modalidade A: Radiografia digital direta
Modalidade B: Tomografia computadorizada por feixe cônico
Sequência Sítio Cortical vestibular Cortical lingual Cortical proximal
1 26
2 4
3 2
4 13
5 8
57
b) Defeitos ósseos na cortical radicular:
Examinador: _______________Data: ___/___/___
Modalidade A: Radiografia digital direta
Modalidade B: Tomografia computadorizada por feixe cônico
Para a análise, os observadores foram instruídos a responder o roteiro,
seguindo três classes de definições:
(a) presente
(b) incerto
(c) ausente
As interpretações obtidas pelos examinadores foram submetidas a testes
estatísticos, avaliando a performance de cada observador em detectar a presença
das corticais ósseas e por conseqüência a melhor modalidade de diagnóstico. Foram
analisadas a cortical vestibular, lingual e proximal do septo interdentário e a cortical
radicular sobreposta à raiz do dente. Após esta análise, foram feitas comparações
das variações inter-observadores, avaliando se houve consenso de opiniões e intra-
observadores, analisando o desempenho de cada observador nas 2 análises.
Sequência Sítio Cortical radicular
1 2
2 13
3 12
4 14
5 30
58
4.3.1 Teste de McNemar
Para análise estatística da pesquisa, foi utilizado o teste de McNemar
(MCNEMAR, 1947) para validação do nível de concordância entre os achados e a
conclusão do estudo. Também foi aplicado o mesmo teste para avaliar a
performance individual de cada observador e, se houve um consenso de opiniões,
utilizando as duas modalidades de exames.
O teste de McNemar é aplicável para significância de mudanças em
experimentos. Para testar a significância de qualquer mudança observável, o método
utiliza uma tabela 2 x 2:
Oportuno salientar que os valores - p (McNemar) < 0,05 - são considerados
significantes, ou seja, não concordantes e os valores - > 0,05 - são valores
concordantes.
Obs 2
- +
+
A B
Obs 1
-
C D
59
5 RESULTADOS
As avaliações dos defeitos ósseos propostos em nosso trabalho, segundo a
metodologia sugerida, são apresentadas por meio das figuras, tabelas e gráficos.
As figuras (Figuras 5.1 a 5.6) representam as tomadas radiográficas por meio
da radiografia digital direta e da tomografia computadorizada por feixe cônico, para
cada defeito ósseo. Na RD selecionamos as imagens normais (sem manipulação),
com pseudocolorização, inversão dos tons de cinza e pseudorelevo. Para TCFC são
apresentados os cortes axiais, transaxiais e látero-laterais.
Na análise estatística, os dados colhidos pelos observadores e submetidos ao
teste de McNemar, são apresentados em tabelas e gráficos.
As tabelas 5.1 a 5.4 dizem respeito à avaliação inter-observadores para
detecção das corticais vestibulares, linguais, proximais e radiculares
respectivamente. Nessas análises observou-se a performance de cada observador,
a comparação entre eles e a modalidade de exame que mais contribuiu para
identificação dos defeitos ósseos.
As tabelas 5.5 e 5.6 demonstram o resultado de consenso, ou seja, quando
dois ou mais pesquisadores concordaram com o gabarito, excluindo eventualmente
a opinião do observador divergente.
Os gráficos 5.1 a 5.4 visam ilustrar a análise intra-observadores, comparando
a 1ª e 2ª análises de forma a concluir se houve melhora ou não com o treinamento
das observações das corticais ósseas.
60
Figura 5.1 - Imagens de RD e TCFC demonstrando defeito ósseo de 1 parede entre o 2º Pré-molar e
o 1º molar inferior esquerdo
61
Figura 5.2 - Imagens de RD e TCFC demonstrando defeito ósseo de 2 paredes entre o 1º e o 2º
molar inferior esquerdo
62
Figura 5.3 - Imagens de RD e TCFC demonstrando defeito ósseo de 3 paredes na face mesial do 1º
molar inferior esquerdo
63
Figura 5.4 - Imagens de RD e TCFC demonstrando defeito de cratera óssea entre o 1º e o 2º molar
inferior esquerdo
64
Figura 5.5 - Imagens de RD e TCFC demonstrando defeito do tipo deiscência
65
Figura 5.6 - Imagens de RD e TCFC demonstrando defeito do tipo depressão óssea
66
Tabela 5.1 - Análise da cortical vestibular no septo interdentário
continua
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
OBS1 - RD - 1a análise
Presente 8 32% 1 4% 9 36% 0,039 Os resultados não são concordantes
Ausente 8 32% 8 32% 16 64%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS1 - RD - 2a análise
Presente 7 28% 2 8% 9 36% 0,065 Os resultados são concordantes
Ausente 9 36% 7 28% 16 64%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS1 - TCFC - 1a análise
Presente 16 64% 4 16% 20 80% 0,125 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 5 20% 5 20%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS1 - TCFC - 2a análise
Presente 16 64% 6 24% 22 88% 0,031 Os resultados não são concordantes
Ausente 0 0% 3 12% 3 12%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS2 - RD - 1a análise
Presente 13 52% 0 0% 13 52% 0,250 Os resultados são concordantes
Ausente 3 12% 9 36% 12 48%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS2 - RD - 2a análise
Presente 9 36% 4 16% 13 52% 0,549 Os resultados são concordantes
Ausente 7 28% 5 20% 12 48%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS2 - TCFC - 1a análise
Presente 13 52% 5 20% 18 72% 0,727 Os resultados são concordantes
Ausente 3 12% 4 16% 7 28%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS2 - TCFC - 2a análise
Presente 12 48% 5 20% 17 68% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 4 16% 4 16% 8 32%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
67
Tabela 5.1 - Análise da cortical vestibular no septo interdentário
conclusão
Notas:
RD – radiografia digital;
TCFC – tomografia computadorizada por feixe cônico;
OBS – observador.
● Resultados divergentes na análise inter-observadores, embora houvesse
consenso entre 2 observadores na avaliação por TCFC.
● O 1º observador melhorou na 2ª análise com a RD, entretanto não houve
concordância na 2ª análise da TCFC. O 2º observador obteve resultados
concordantes nas 2 análises das 2 modalidades de exames. O 3º observador obteve
melhor resultado com a análise por meio da TCFC.
● A TCFC obteve melhor performance dos avaliadores em relação à RD, para
avaliação da cortical vestibular do septo interdentário.
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
OBS3 - RD - 1a análise
Presente 6 24% 0 0% 6 24% 0,002 Os resultados não são concordantes
Ausente 10 40% 9 36% 19 76%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS3 - RD - 2a análise
Presente 7 28% 1 4% 8 32% 0,021 Os resultados não são concordantes
Ausente 9 36% 8 32% 17 68%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS3 - TCFC - 1a análise
Presente 11 44% 3 12% 14 56% 0,727 Os resultados são concordantes
Ausente 5 20% 6 24% 11 44%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
OBS3 - TCFC - 2a análise
Presente 10 40% 1 4% 11 44% 0,125 Os resultados são concordantes
Ausente 6 24% 8 32% 14 56%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
68
Tabela 5.2 - Análise da cortical lingual no septo interdentário
continua
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
OBS1 - RD - 1a análise
Presente 9 36% 1 4% 10 40% 0,012 Os resultados não são concordantes
Ausente 10 40% 5 20% 15 60%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS1 - RD - 2a análise
Presente 10 40% 1 4% 11 44% 0,021 Os resultados não são concordantes
Ausente 9 36% 5 20% 14 56%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS1 - TCFC - 1a análise
Presente 19 76% 5 20% 24 96% 0,063 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 1 4% 1 4%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS1 - TCFC - 2a análise
Presente 18 72% 5 20% 23 92% 0,219 Os resultados são concordantes
Ausente 1 4% 1 4% 2 8%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS2 - RD - 1a análise
Presente 8 32% 0 0% 8 32% 0,001 Os resultados não são concordantes
Ausente 11 44% 6 24% 17 68%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS2 - RD - 2a análise
Presente 11 44% 3 12% 14 56% 0,227 Os resultados são concordantes
Ausente 8 32% 3 12% 11 44%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS2 - TCFC - 1a análise
Presente 17 68% 3 12% 20 80% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 2 8% 3 12% 5 20%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS2 - TCFC - 2a análise
Presente 19 76% 2 8% 21 84% 0,500 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 4 16% 4 16%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
69
Tabela 5.2 - Análise da cortical lingual no septo interdentário
conclusão
●
Por análise dos resultados estatísticos, houve divergência entre os observadores
na análise da cortical lingual no septo interdentário. O observador 1 e o 3 obtiveram
resultados não concordantes na análise por meio da RD. Na análise por meio da
TCFC, o consenso foi entre o observador 1 e 2 encontrando resultados
concordantes em relação à presença ou não da cortical lingual.
● A modalidade com maiores resultados concordantes foi a TCFC.
● A 2ª análise não contribuiu para melhora da performance dos observadores, com
exceção do Observador 2 na RD.
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
OBS3 - RD - 1a análise
Presente 10 40% 0 0% 10 40% 0,004 Os resultados não são concordantes
Ausente 9 36% 6 24% 15 60%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS3 - RD - 2a análise
Presente 9 36% 0 0% 9 36% 0,002 Os resultados não são concordantes
Ausente 10 40% 6 24% 16 64%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS3 - TCFC - 1a análise
Presente 12 48% 1 4% 13 52% 0,070 Os resultados são concordantes
Ausente 7 28% 5 20% 12 48%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
OBS3 - TCFC - 2a análise
Presente 10 40% 1 4% 11 44% 0,021 Os resultados não são concordantes
Ausente 9 36% 5 20% 14 56%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
70
Tabela 5.3 - Análise da cortical proximal no septo interdentário
continua
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
OBS1 - RD - 1a análise
Presente 20 80% 2 8% 22 88% 0,500 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 3 12% 3 12%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS1 - RD - 2a análise
Presente 20 80% 1 4% 21 84% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 4 16% 4 16%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS1 - TCFC - 1a análise
Presente 17 68% 0 0% 17 68% 0,250 Os resultados são concordantes
Ausente 3 12% 5 20% 8 32%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS1 - TCFC - 2a análise
Presente 16 64% 0 0% 16 64% 0,125 Os resultados são concordantes
Ausente 4 16% 5 20% 9 36%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS2 - RD - 1a análise
Presente 18 72% 3 12% 21 84% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 2 8% 2 8% 4 16%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS2 - RD - 2a análise
Presente 19 76% 5 20% 24 96% 0,219 Os resultados são concordantes
Ausente 1 4% 0 0% 1 4%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS2 - TCFC - 1a análise
Presente 16 64% 2 8% 18 72% 0,687 Os resultados são concordantes
Ausente 4 16% 3 12% 7 28%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS2 - TCFC - 2a análise
Presente 17 68% 4 16% 21 84% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 3 12% 1 4% 4 16%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
71
Tabela 5.3 - Análise da cortical proximal no septo interdentário
conclusão
●
Nesta análise, cortical proximal, houve consenso dos observadores na avaliação
da referida estrutura anatômica em ambas as modalidades de exames (RD e TCFC).
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
OBS3 - RD - 1a análise
Presente 14 56% 3 12% 17 68% 0,508 Os resultados são concordantes
Ausente 6 24% 2 8% 8 32%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS3 - RD - 2a análise
Presente 18 72% 5 20% 23 92% 0,453 Os resultados são concordantes
Ausente 2 8% 0 0% 2 8%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS3 - TCFC - 1a análise
Presente 20 80% 4 16% 24 96% 0,125 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 1 4% 1 4%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
OBS3 - TCFC - 2a análise
Presente 18 72% 5 20% 23 92% 0,453 Os resultados são concordantes
Ausente 2 8% 0 0% 2 8%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
72
Tabela 5.4 - Análise da cortical radicular
continua
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
OBS1 - RD - 1a análise
Presente 5 33% 9 60% 14 93% 0,004 Os resultados não são concordantes
Ausente 0 0% 1 7% 1 7%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS1 - RD - 2a análise
Presente 5 33% 8 53% 13 87% 0,008 Os resultados não são concordantes
Ausente 0 0% 2 13% 2 13%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS1 - TCFC - 1a análise
Presente 4 27% 3 20% 7 47% 0,625 Os resultados são concordantes
Ausente 1 7% 7 47% 8 53%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS1 - TCFC - 2a análise
Presente 4 27% 2 13% 6 40% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 1 7% 8 53% 9 60%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS2 - RD - 1a análise
Presente 4 27% 6 40% 10 67% 0,125 Os resultados são concordantes
Ausente 1 7% 4 27% 5 33%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS2 - RD - 2a análise
Presente 3 20% 3 20% 6 40% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 2 13% 7 47% 9 60%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS2 - TCFC - 1a análise
Presente 5 33% 3 20% 8 53% 0,250 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 7 47% 7 47%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS2 - TCFC - 2a análise
Presente 2 13% 3 20% 5 33% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 3 20% 7 47% 10 67%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
73
Tabela 5.4 - Análise da cortical radicular
conclusão
●
Em relação aos dados da RD, encontramos consenso entre 2 observadores (1 e
3), com resultados não concordantes.
● A TCFC apresentou resultados concordantes entre os 3 observadores nas 2
análises, mostrando-se superior a RD na análise da cortical radicular.
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
OBS3 - RD - 1a análise
Presente 5 33% 7 47% 12 80% 0,016 Os resultados não são concordantes
Ausente 0 0% 3 20% 3 20%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS3 - RD - 2a análise
Presente 5 33% 9 60% 14 93% 0,004 Os resultados não são concordantes
Ausente 0 0% 1 7% 1 7%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS3 - TCFC - 1a análise
Presente 5 33% 4 27% 9 60% 0,125 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 6 40% 6 40%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
OBS3 - TCFC - 2a análise
Presente 4 27% 3 20% 7 47% 0,625 Os resultados são concordantes
Ausente 1 7% 7 47% 8 53%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
74
Tabela 5.5 - Consenso* x gabarito (septo interdentário)
●
O consenso entre os observadores encontrou a TCFC como melhor modalidade
para avaliação da cortical vestibular e lingual do septo interdentário.
● Em relação a cortical proximal, houve similaridade nas avaliações com as duas
modalidades de exame. Vale ressaltar que não encontramos o valor de “p” para RD-
PROX já que não houve comparação, pois o consenso foi todo presente.
* Consenso: 2 ou 3 observadores concordam com o resultado.
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
RD-VEST-consenso
Presente 8 32% 2 8% 10 40% 0,109 Os resultados são concordantes
Ausente 8 32% 7 28% 15 60%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
TCFC-VEST-consenso
Presente 15 60% 3 12% 18 72% 0,625 Os resultados são concordantes
Ausente 1 4% 6 24% 7 28%
Total 16 64% 9 36% 25 100%
RD-LING-consenso
Presente 11 44% 1 4% 12 48% 0,039 Os resultados não são concordantes
Ausente 8 32% 5 20% 13 52%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
TCFC-LING-consenso
Presente 19 76% 2 8% 21 84% 0,500 Os resultados são concordantes
Ausente 0 0% 4 16% 4 16%
Total 19 76% 6 24% 25 100%
RD-PROX-consenso
Presente 20 80% 5 20% 23 92% - -
Ausente 0 0% 0 0% 0 0%
Total 17 68% 8 32% 25 100%
TCFC-PROX-consenso
Presente 19 76% 4 16% 23 92% 0,375 Os resultados são concordantes
Ausente 1 4% 1 4% 2 8%
Total 20 80% 5 20% 25 100%
75
Tabela 5.6 - Consenso x gabarito (cortical radicular)
●
Os resultados confrontando o consenso com os resultados do gabarito
demonstram que a cortical radicular foi melhor observada na TCFC.
Gabarito
Observador
Presente Ausente
Total
p
(McNemar)
Consenso - RD
Presente 5 33% 8 53% 13 87% 0,008 Os resultados não são concordantes
Ausente 0 0% 2 13% 2 13%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
Consenso - TCFC
Presente 4 27% 2 13% 6 40% 1,000 Os resultados são concordantes
Ausente 1 7% 8 53% 9 60%
Total 5 33% 10 67% 15 100%
76
Gráfico 5.1 - 1ª x 2ª análise da cortical vestibular no septo interdentário
●
Os resultados estatísticos demonstram que houve concordância de resultados dos
observadores na 1ª e 2ª análise. Oportuno salientar que os gráficos demonstram que
os observadores persistiram em suas posições, independente de estarem certos ou
não em relação ao gabarito.
OBS.1
RD TCFC
24%
12% 12%
52%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
80%
8%
0%
12%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
OB S1 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S1 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 1 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
OBS.2
RD TCFC
36%
16% 16%
32%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
56%
12%
16% 16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OB S2 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S2 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 2 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
OBS.3
RD TCFC
20%
12%
4%
64%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
32%
12%
24%
32%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
OB S3 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S3 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 3 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
77
Gráfico 5.2 - 1ª x 2ª análise da cortical lingual no septo interdentário
●
Resultados concordantes em relação à 1ª e 2ª análise dos observadores na
avaliação da cortical lingual.
OBS.1
RD TCFC
36%
8%
4%
52%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
92%
0%
4% 4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
OBS 1 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S1 - TC - 2a
análise -
Presente e 1a
análise -
Ausente
OBS 1 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OB S1 - TC - 2a
análise -
Aus ente e 1a
análise -
Ausente
OBS.2
RD TCFC
24%
32%
8%
36%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
72%
12%
8% 8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
OB S2 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S2 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 2 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
OBS.3
RD TCFC
72%
12%
8% 8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
28%
8%
12%
52%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OB S3 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S3 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 3 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
78
Gráfico 5.3 - 1ª x 2ª análise da cortical proximal no septo interdentário
● Os resultados demonstram concordância entre a 1ª e 2ª análises do Observador 1
e 2.
● Houve divergência entre as duas análises do Observador 3, na modalidade RD.
OBS.1
RD TCFC
84%
0%
4%
12%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
52%
12%
16%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OB S1 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S1 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 1 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
OBS.2
RD TCFC
84%
12%
0%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
64%
20%
8% 8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
OB S2 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S2 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 2 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
OBS.3
RD TCFC
68%
24%
0%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
88%
4%
8%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
OBS 3 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S3 - TC - 2a
análise -
Presente e 1a
análise -
Ausente
OBS 3 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OB S3 - TC - 2a
análise -
Aus ente e 1a
análise -
Ausente
79
Gráfico 5.4 - 1ª x 2ª análise da cortical radicular
●
Os resultados estatísticos indicam concordância na 1ª e 2ª análise da cortical
radicular entre todos os observadores.
OBS.1
RD TCFC
80%
7%
13%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
33%
7%
13%
47%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
OB S1 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S1 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 1 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 1 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
OBS.2
RD TCFC
33%
7%
33%
27%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
27%
7%
27%
40%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
OB S2 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S2 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 2 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 2 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
OBS.3
RD TCFC
80%
13%
0%
7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - RD - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
47%
0%
13%
40%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
OB S3 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Presente
OB S3 - TC - 2a
análise -
Pres ente e 1a
análise -
Aus ente
OBS 3 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Presente
OBS 3 - TC - 2a
análise -
Ausente e 1a
análise -
Aus ente
80
6 DISCUSSÃO
6.1 Doença Periodontal
De acordo com a revisão da literatura, a doença periodontal é uma infecção
importante e responsável por diversos agravos à saúde geral do indivíduo. Entre
outros sinais, a perda óssea alveolar é a principal característica da periodontite e
ocorre de forma não uniforme com períodos de destruição e quiescência
(CARRANZA; NEWMAN; TAKEI, 2004; MOUSSALI; LASCALA, 1989; PAGE, 1991;
SOCRANSKY et al., 1984).
A importância do diagnóstico para caracterização da doença periodontal e as
suas intervenções, sobretudo no início do curso da doença, têm sido apontadas
como fundamentais para o sucesso terapêutico do controle desta patologia
(AKESSON; ROHLIN; HAKANSSON, 1989; JANSSEN; VAN PALESTAIN; VAN
AKEN, 1989; ROHLIN et al., 1989; SHOHA; DOWSON; RICHARDS, 1974;
WHAITES, 1996), sendo também nossa pesquisa uma contribuição para este
estudo.
6.2 Defeitos Ósseos
De acordo com as tabelas sugeridas, os observadores avaliaram os defeitos
ósseos sob a óptica da presença das corticais ósseas pertencentes aos defeitos.
81
Segundo a análise estatística dos dados coletados em nossa pesquisa,
encontramos divergência de resultados inter-observadores na avaliação das corticais
vestibulares e linguais no septo interdentário.
Estas estruturas ósseas obtiveram resultados não concordantes em sua maior
parte por meio da RD.
Os defeitos ósseos que incorreram em maior índice de erros para análise da
cortical vestibular do septo interdentário foram cratera óssea e defeito de 3 paredes,
ou seja, quando havia a sobreposição de 2 estruturas (cortical vestibular e lingual),
uma delas estava presente e não foi observada ou estava ausente e foi assinalada
como presente na RD, conforme mostra a Tabela 5.1. Na TCFC, a presença ou
ausência desta estrutura obteve resultados concordantes nas análises pelos
observadores, com exceção da 2ª análise do observador 1 (p = 0,031), que
superestimou os defeitos, localizando-os quando estavam ausentes, que pode ser
explicado pelo fato de haver maior número de sítios com defeitos do que normais.
Estes resultados são semelhantes com os estudos de Fuhrmann, Bucker e Diedrich
(1995), Mengel et al. (2005) e Misch, Yi e Sarment (2006) ainda que as metodologias
fossem diferentes.
A melhor performance dos avaliadores com a TCFC, em nosso estudo, pode
ser atribuído pela possibilidade de manipulação da imagem em vários planos
favorecendo o estudo da região em todas as dimensões (LASCALA, 2003).
Embora houvesse divergência entre os observadores na análise da cortical
vestibular, encontramos consenso em suas opiniões, ou seja, 2 ou 3 observadores
concordaram em suas posições, na RD, ou mesmo na TCFC (Tabela 5.5). Para a
análise intra-observadores, confrontando a 1ª análise com a 2ª, também
encontramos consenso, segundo os dados estatísticos.
82
Para análise da cortical lingual, a TCFC também obteve melhor performance
na observação da referida estrutura, segundo a opinião dos observadores. Exceção
feita a este achado foram os dados da 2ª análise do Observador 3 com TCFC
(Tabela 5.2). Os demais resultados não concordantes referem-se aos defeitos de 2
paredes, 3 paredes e de cratera óssea por meio da RD, convergindo com os
resultados de Vandenberghe, Jacobs e Yang (2007), os quais relataram que os
defeitos de cratera óssea foram melhor representados na TCFC. Enfatiza-se ainda
que, mesmo com as ferramentas do sistema digital oferecidos pelo software da RD
como a pseudocolorização, inversão dos tons de cinza e ampliação da imagem
(zoom), não foi possível a observação da estrutura anatômica. Resultados
semelhantes foram relatados por Morais et al. (2006). Nota-se que a sobreposição
das estruturas (cortical vestibular e lingual), ou mesmo a presença de 1 cortical no
sentido ventíbulo-lingual, como nos defeitos de 2 paredes, resultou em respostas
não concordantes com o gabarito na RD. Somado a isso não houve consenso entre
os observadores para avaliação da cortical lingual por meio da RD, entretanto na
TCFC encontramos consenso, em análise da Tabela 5.5.
Em recente revisão, Pinsky et al. (2006) descreveram que as lesões que
provocam defeitos intra-ósseos são de difícil diagnóstico com o recurso das
radiografias bidimensionais , embora elas sejam largamente utilizadas na prática
clínica (GOAZ; WHITE, 1994), corroborando com nossos achados.
Em outro trabalho relevante, Stavropoulos e Wenzel (2007) compararam
defeitos ósseos periapicais com a TCFC e a RD, encontrando resultados favoráveis
a TCFC em identificar defeitos ósseos alveolares criados artificialmente. Ressalta-se
que os defeitos ósseos, neste estudo, não envolveram a cortical óssea, como em
nossa pesquisa.
83
Em um dos primeiros artigos na literatura que avaliou as lesões no interior do
osso trabecular com radiografia convencional, os autores (PAULS; TROTT, 1966)
somente conseguiram avaliar as referidas lesões quando havia destruição da cortical
óssea. Em concordância, Bramante (1998) relatou a pouca identificação dos defeitos
ósseos periodontais com a radiografia digital quando estes localizavam-se no osso
medular das mandíbulas e sem envolvimento das corticais. Quando houve o
envolvimento das corticais, o sistema digital foi superior ao convencional com as
ferramentas digitais disponíveis.
Em relação à avaliação da face proximal dos defeitos ósseos ou cortical
proximal do septo interdentário, encontramos convergência de resultados inter-
observadores nas duas modalidades de exame. Esta estrutura presente, nos
defeitos de 1, 2 e 3 paredes e ausente nos defeitos de cratera, pode ser bem
avaliada, segundo os dados estatísticos, resultando em valores concordantes. Ao
analisarmos a tabela do consenso x gabarito (5.5), verifica-se que não houve
comparação entre a opinião da estrutura presente ou ausente do consenso, já que
todas as análises foram presentes na RD, portanto sem valor de p (McNemar).
Importante ressaltar que as faces mesiais ou distais dos defeitos ósseos,
dependendo da posição em que foi criado, foram aqui designadas apenas como
faces proximais, para efeito de padronização da pesquisa.
Na observação da cortical vestibular sobreposta à porção radicular do dente,
aqui chamada cortical radicular, sugerimos dois defeitos ósseos: deiscência e
depressão óssea. Em ambos os defeitos, uma vez presentes nos espécimes, a
cortical foi considerada ausente.
Por meio das análises estatísticas, a TCFC atingiu valores concordantes em
todas as análises, com os 3 observadores. Já na RD, houve divergência entre os
84
observadores e não houve consenso de opiniões. Em todos os resultados não
concordantes (Tabela 5.4), a cortical estava ausente, ou seja, havia defeito ósseo, e
os observadores 1 e 3 não detectaram os defeitos. Estes resultados incongruentes
obtidos por meio da RD podem ser justificados pela sobreposição das estruturas
anatômicas, fato este também avaliado por Gomes-Filho et al. (2007), que utilizaram
radiografias digitalizadas. Mengel et al. (2005), da mesma forma, apontaram a TCFC
como melhor método para avaliação da deiscência em comparação com radiografias
periapicais ou mesmo panorâmicas digitalizadas. Na análise intra-observadores
(Gráfico 5.4), os resultados concordantes apontaram que houve congruência de
opiniões entre a 1ª e a 2ª análise dos observadores, mantendo suas opiniões.
Em uma análise geral, a TCFC obteve bons resultados na avaliação das
estruturas ósseas em nossa pesquisa, se comparada à RD. Ao considerarmos os
resultados estatísticos de consenso dos observadores, a cortical vestibular do septo
interdentário obteve acerto das estruturas de 84%, a cortical lingual de 92% e a
proximal de 80%, contra 60%, 64% e 80% respectivamente com a RD. Na avaliação
da cortical radicular, a diferença foi maior: 80% de acerto na avaliação por TCFC e
46% para RD.
Tammisalo et al. (1996), na avaliação de defeitos ósseos periapicais e
periodontais, comparando a TC com radiografias periapicais, encontraram a
sensibilidade da tomografia para detecção de defeitos periodontais de 84% contra
77% para técnica convencional. Vandenberghe, Jacobs e Yang (2008) encontraram
valores ainda mais promissores para a TCFC, com 100% de defeitos de cratera
óssea detectados contra 71% para RD.
Estudos anteriores comprovam a importância da radiografia digital para
avaliação do periodonto, sobretudo com a utilização das ferramentas disponíveis nos
85
programas como a adição de cor, ampliação da imagem, inversão dos tons de cinza
e controle de brilho e contraste. Entretanto esta tecnologia (RD) mostra-se com
maior precisão na análise da qualidade óssea e observação de detalhes finos como
a lâmina dura e qualidade óssea, devido a maior resolução, comparada com a TCFC
(VANDENBERGUE; JACOBS; YANG, 2007). Nós nos propusemos comparar a RD
com a TCFC e encontramos ganho de qualidade na avaliação por este último
método, especialmente, na acurácia em detectar a presença ou ausência das
corticais nos defeitos ósseos.
6.3 Metodologia
Os métodos radiográficos convencionais utilizados na monitoração da doença
periodontal não foram suficientes para determinar com precisão a destruição óssea
resultante do processo patológico (GOLDMAN; MILLSAP; BRENMAN, 1957;
SHOHA; DOWSON; RICHARDS, 1974). Whaites (1996) relatou as falhas do sistema
convencional como a falta de noção de profundidade, sobreposições de estruturas
adjacentes, podendo resultar em diagnósticos deficientes.
Com a necessidade de novos métodos de imagem que oferecessem maior
compreensão do tecido periodontal e a evolução dos recursos imaginológicos
introduzidos na área odontológica, muitos artigos na literatura têm estudado estas
tecnologias recentes para avaliação do tecido periodontal, discutindo sua
aplicabilidade clínica no diagnóstico das diversas patologias inerentes ao tecido.
86
Dentro deste contexto os aparelhos de radiografia digital foram introduzidos
na década de 80 como alternativa às radiografias convencionais. A partir deste
advento, uma série de avanços foram experimentados. Como exemplo, podemos
citar alguns sistemas que utilizam esta tecnologia como: RVG-S (Trophie Radiologie,
Vincennes, França); Sens-A-Ray (Regam Medical Systems AB, Sundsvall, Suécia);
Visualix (Gendex Dental System, Milan, Itália), entre outros.
Três são os métodos de radiografia digital, que utilizam o mesmo princípio de
conversão de sinais analógicos em digitais:
a) sistema indireto - vale-se da captura das imagens convencionais por meio
de aparelhos como scanners (digitalização dos filmes radiográficos);
b) sistema semi-direto - utiliza placas óticas de armazenamento de fósforo;
c) sistema direto que é caracterizado por um detector (CCD) – dispositivo de
carga acoplada, ligado diretamente ao computador por meio de cabos.
Em nossa pesquisa, utilizamos o sistema direto, com um sensor Dixi®2
(Planmeca Oy, Helsinki, Finlândia), com área ativa de 20 mm x 35 mm, operando em
70kVp, 7 mA e com exposição de 0,25 seg. Este tempo foi pré-estabelecido, visando
à obtenção de uma boa qualidade de imagem com o menor tempo, em vista à
redução da dose de radiação. Um dos fatores de escolha deste aparelho foi o tempo
reduzido de visualização da imagem no computador (menos que 3 seg), em
comparação com outros sistemas, como o Digora (Soredex Orion Corporation,
Helsinki, Finlândia), cuja imagem é exibida em 24 seg, após a leitura da imagem
latente. Outro aspecto de escolha foi a facilidade de manuseio do software, fato este
atestado pelos observadores. Também ponderamos que este sistema, com a
utilização de cabos ligados diretamente no computador, pode resultar em algum tipo
de desconforto ao paciente.
87
Além da vantagem da dose reduzida de radiação da radiografia digital a
possibilidade de manusear a imagem com as ferramentas de ampliação da imagem
(zoom), manipulação do brilho e contraste e pseudocolorização foram destacadas
como recursos adicionais que contribuíram, de alguma forma, para análise dos
sítios, de acordo com os observadores. Fato este em concordância com outros
relatos (BRAMANTE, 1998; FARMAN; FARMAN, 1999; GOMES-FILHO et al., 2007;
VERSTEEG; SANDERINK; VAN DER STELT, 1997). Também a formação
instantânea da imagem, eliminando o processamento químico, pode ser observada
como facilidade da técnica. O recurso da pseudocolorização pode ser útil na
avaliação das diferentes densidades da imagem digital, representando as maiores
densidades com cores claras e as menores com cores escuras.
Foi constatado, no artigo de Li et al. (2007) que a precisão diagnóstica da
técnica digital é superior à convencional. No entanto, Bramante (1998) encontrou
similaridade nas avaliações entre o sistema digital e o convencional na avaliação dos
defeitos, quando estes estavam localizados no interior do osso medular, da mesma
forma, Furkart et al. (1992). Em outros artigos com avaliações lineares quantitativas,
o sistema convencional compara-se com o digital (PECORARO et al., 2005).
Ainda no âmbito dos recursos imaginológicos, outro método recente que tem
merecido atenção da comunidade científica é a TCFC, contudo, poucos estudos têm
sido publicados a respeito das vantagens dessa tecnologia para o diagnóstico
periodontal (MISCH; YI; SARMENT, 2006).
Embora seu princípio tecnológico tenha sido usado por quase 2 décadas,
recentemente, com a evolução dos tubos de raios X, a alta qualidade dos detectores
e o desenvolvimento dos computadores, esta tecnologia tem tornado
comercialmente disponível, segundo Scarfe, Farman e Sukovic (2006). Em 2001,
88
surgiu o aparelho NewTom QR DVT 9000 (QR Srl, Verona, Itália). Outros aparelhos
como CB MercuRay (Hitachi Medical Corp., Tóquio, Japão), 3D Accuitomo – XYZ
Slice View Tomograph (J. Morita Mfg, Kyoto, Japão) e i-CAT (Imaging Sciences,
Hatfield, E.U.A.) também foram desenvolvidos com essa tecnologia.
Em nossa pesquisa com TCFC, utilizamos o aparelho NewTom 3G (QR Srl,
Verona, Itália), operando em 110 kVp, 13,01 mA. Este aparelho possui baixa dose
de radiação, que é de grande importância para a Radiologia, e boa precisão
diagnóstica, que foi confirmada em nosso artigo. A dose reduzida de radiação em
comparação com tomógrafos convencionais (fan-beam CT) – com média de 36.9 -
50.3 µSv, pode obter redução de até 98% - média de 1,320 - 3,324 µSv para
mandíbula e 1,031 – 1,420 µSv para maxila. Em relação às doses de exames
periapicais (13-100 µSv) também são reduzidas e de 4 a 15 vezes comparando com
a radiografia panorâmica simples (2,9-11 µSv), segundo os relatos de Sato et al.
(2004) e Scarfe, Farman e Sukovic (2006). Ainda, assim, entendemos que o seu uso
deveria ser ponderado em relação ao risco e ao benefício do paciente.
Outras vantagens observadas, em nossa pesquisa, que alicerçam o uso da
TCFC são a ausência de artefatos metálicos, o tempo reduzido do exame,
comparado com a TC convencional (reduzindo o fator movimento do objeto) e a
reconstrução das imagens em vários planos, também relatada por Lascala (2003),
Mengel et al. (2005), Mozzo et al. (1998), Sato et al. (2004), Scarfe, Farman e
Sukovic (2006) e Ziegler et al. (2002). Os dados são adquiridos em volume
(aquisição volumétrica), depois são feitas reconstruções primárias nos planos axiais
e posteriormente nos planos perpendiculares, como transaxiais (coronais) e látero-
laterais (sagitais).
89
Em relação às mensurações lineares, a TCFC mostrou-se com desempenho
similar quando comparada com a RD (VANDENBERGUE; JACOBS; YANG, 2008), e
com a radiografia convencional (MISCH; YI; SARMENT, 2006), segundo relataram
estes autores.
Ainda que o uso da TCFC seja indicado ao planejamento de implantes,
avaliação de processos patológicos, avaliação da ATM e fraturas craniofaciais
(SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006), nós entendemos que, com o treinamento
adequado dos profissionais, poderá ser utilizada na Periodontia, sobretudo nas
lesões complexas que envolvam a cortical óssea como nos defeitos que estudamos.
Também avaliamos que novos estudos deverão ser realizados para a validação
deste método de diagnóstico (MISCH; YI; SARMENT, 2006).
Os defeitos ósseos sugeridos em nosso estudo seguem a classificação das
bolsas infra-ósseas que utilizam o número de paredes remanescentes do osso
alveolar para definir o tipo bolsa, sendo este conhecimento importante para a
condução de um tratamento adequado (CARRANZA; NEWMAN; TAKEI, 2004).
A escolha destes defeitos ocorreu em função da significante progressão da
perda óssea, sobretudo nos dentes posteriores em adultos, fato este atestado por
Reddy et al. (2000). Também pelo fato que defeitos infra-ósseos são a principal
causa de mobilidade e perda dos dentes.
Em relação aos defeitos sobrepostos à porção radicular do dente,
selecionamos a deiscência, que é um defeito causado em sua maior parte pelo
trauma oclusal, ocasionando exposição da raiz do dente, e num outro defeito, a
depressão óssea, que configurou-se em desgaste ósseo sobre a estrutura radicular
do dente idealizado em nossa pesquisa, objetivando a avaliação das duas
modalidades de exames para as grandes perdas ósseas.
90
Na análise, a detecção dos defeitos ósseos com diferentes alterações
topográficas, as corticais ósseas foram classificadas como presentes, incerto ou
ausentes, com escores a, b e c respectivamente em que os observadores puderam
anotar suas avaliações em uma tabela previamente estruturada.
A padronização das técnicas, nas tomadas radiográficas e tomográficas, foi
projetada objetivando minimizar fatores externos, como os geométricos e
energéticos que pudessem interferir negativamente na produção das imagens,
assegurando sempre a mesma posição do objeto em relação à fonte de raios X. Os
defeitos ósseos foram situados na região posterior da mandíbula também com o
objetivo de uniformizar o tipo e padrão ósseo de septo interdentário, ainda que
houvesse diferenças anatômicas entre os espécimes. Também temos que
considerar que os defeitos foram produzidos em mandíbulas maceradas e não em
tecido vivo, que pode ter influenciado em algumas interpretações errôneas dos
observadores devido à possível desintegração do osso medular. A utilização dos
espécimes de mandíbulas (in vitro) mostrou-se adequada aos objetivos de nossa
pesquisa, sugestão da qual utilizamos, baseando-se em outros estudos (FURKART
et al., 1992; GOMES-FILHO et al., 2007; MISCH; YI; SARMENT, 2006). Entretanto,
entendemos que pesquisas in vivo deveriam ser realizadas, com a mesma
metodologia, para validação dos métodos diagnósticos. A escolha dos espécimes
seguiu criteriosa seleção, buscando as peças com integridade do tecido periodontal.
No que diz respeito aos observadores, procuramos selecionar profissionais
radiologistas (estudantes de pós-graduação da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo), com boa experiência na prática de diagnósticos por
imagem e habilidade na manipulação dos respectivos softwares. Uma característica
importante em nossa pesquisa foi a subjetividade dos observadores na interpretação
91
das imagens. Se houve maior habilidade de um observador com uma ou outra
modalidade de exame ou qualquer outra inclinação, esta tendência pode ser anulada
com os resultados de consenso.
Vale ressaltar que, após as instruções da pesquisa, não houve sessão de
treino, com o propósito único de simular situações reais das clínicas, parâmetro
também utilizado em pesquisas anteriores (ELEY; COX, 1998). Após a 1ª sessão,
buscamos avaliar a performance de cada observador na 2ª análise de cada
modalidade de exame, testando, se houve ganho após a 1ª análise.
Os dados provenientes das análises dos observadores foram registrados em
planilhas do software Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corporation, Redmond,
E.U.A.). Esses dados foram submetidos aos testes estatísticos de McNemar,
também utilizado em artigos anteriores (TAMMISALO et al., 1996).
Importante enfatizar que, embora algumas modalidades de exames por
imagem, como as que foram mencionadas em nosso estudo, contribuam com a
avaliação da doença periodontal, a importância da anamnese, dos exames clínicos
como sondagem, ainda que também possuam suas limitações (ELEY; COX , 1998),
na detecção da extensão de um defeito ósseo, ou mesmo a avaliação morfológica
das estruturas que não são evidentes nos exames radiográficos por meio de
exposição cirúrgica, é imprescindível para a compreensão da natureza e patogênese
da doença, alicerçando a condução de um tratamento adequado.
92
7 CONCLUSÕES
Após a análise estatística obtida com base na metodologia utilizada para
avaliação dos defeitos ósseos alveolares, concluímos que:
• Defeitos com sobreposições de estruturas anatômicas, a TCFC, foi a que
obteve maior número de dados concordantes.
• Houve divergência na avaliação dos defeitos no septo interdentário,
sugerindo que os métodos são observador-dependentes.
• A RD forneceu boa perspectiva de imagem, mas o plano bidimensional
não permitiu a total visão morfológica dos defeitos ósseos.
• O uso da TCFC deveria ser indicado para profissionais habilitados e com
experiência na prática de diagnóstico periodontal.
• Não houve melhora entre a 1ª e a 2ª análise.
• Dentro da proposição da nossa pesquisa, a TCFC mostrou-se como
potencial método de diagnóstico complementar para avaliação das
corticais ósseas, entretanto há necessidade de mais estudos para validar
este método.
93
REFERÊNCIAS
1
Akesson L, Rohlin M, Hakansson J. Marginal bone in periodontal disease: an
evaluation of image quality in panoramic and intra-oral radiography. Dentomaxillofac
Radiol 1989;18(3):105-12.
Beck JD, Garcia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S. Periodontal disease and
cardiovascular disease. J Periodontol 1996;67(10):1123-37.
Bramante AS. Análise da densidade óssea de lesões criadas experimentalmente,
utilizando o sistema de imagem digital Digora [Dissertação de Mestrado]. Bauru:
Faculdade de Odontologia da USP; 1998.
Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontia clínica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2004.
Cavalcanti MGP. Tomografia computadorizada: reconstruções em 2D e em 3D. In:
Freitas A, Rosa JE, Souza IF. Radiologia odontológica. 6. ed. São Paulo: Artes
Médicas; 2004.
Eley BM, Cox SW. Advances in periodontal diagnosis 2. new clinical methods of
diagnosis. Br Dent J 1998;184(2):71-4.
Farman AG, Farman TT. RVG:ui a sensor to rival direct-exposure intra-oral X-ray
film. Int J Comput Dent 1999;2(3):183-96.
Fuhrmann RA, Bucker A, Diedrich PR. Assessment of alveolar bone loss with high
resolution computed tomography. J Periodontal Res 1995;30:258-63.
Furkart AJ, Dove SB, McDavid WD, Nummikoski P, Matteson S. Direct digital
radiography for the detection of periodontal bone lesions. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1992;74(5):652-9.
1
De acordo com Estilo Vancouver. Abreviatura de periódicos segundo base de dados MEDLINE.
94
Goaz PW, White SC. Oral Radiology: principles and interpretation. 3. ed. St. Louis:
Mosby; 1994.
Goldman HM, Millsap JS, Brenman HS. Origin of registration of the architectural
pattern, the lamina dura, and the alveolar crest in the dental radiograph. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1957;10(7):749-58.
Gomes-Filho IS, Sarmento VA, Castro MS, Cruz SS, Trindade SC, Freitas COT, et
al. Radiographic features of periodontal bone defects: evaluation of digitized images.
Dentomaxillofac Radiol 2007;36:256-62.
Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T, Zambon JJ, Cummins D, Genco RJ.
Response to periodontal therapy in diabetics and smokers. The relation of
periodontal infections to systemic diseases. J Periodontol 1996;67(10):1094-102.
Jacobs R, Adriansens A, Verstreken K, Suetens P, Van Steenberghe D. Predictability
of a three-dimensional planning system for oral implant surgery. Dentomaxillofac
Radiol 1999;28(2):105-11.
Janssen PTM, Van Palestain HWH, Van Aken J. The detection of in vitro produced
periodontal bone lesions by conventional radiography and photographic subtraction
radiography using observers and quantitative digital subtraction radiography. J Clin
Periodontol 1989;16(6):335-41.
Lascala CA. Análise da confiabilidade de medidas lineares obtidas em imagens de
tomografias computadorizadas por feixe cônico (CBTC – NEWTOM) [Tese de Livre-
Docência]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2003.
Lascala CA, Panella J, Marques MM. Analysis of the accuracy of linear mesurements
obtained by cone beam computed tomography (CBCT-NewTom). Dentomaxillofac
Radiol 2004;33:291-4.
Li G, Engström PE, Nasström, Lü ZY, Sanderink G, Welander U. Marginal bone
levels measured in film and digital radiographs corrected for attenuation and visual
response: an in vivo study. Dentomaxillofac Radiol 2007;36:7-11.
Lindhe J, Ranney R, Lamster I, Charles A, Chung CP, Flemmig T, et al. Consensus
report: chronic periodontitis. Ann Periodontol 1999;4(1):38.
95
Marmulla R, Wortche R, Muhling J, Hassfeld S. Geometric accuracy of the NewTom
9000 cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2005;34:28-31.
Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV. Association between dental health and acute
myocardial infartion. Br Med J 1989;298:779-82.
McNemar Q. Note on the sampling error of the difference between correlated
proportions or percentages. Psychometrika 1947;12:153-7.
Mengel R, Candir M, Shiratori K, Flores-de-Jacoby L. Digital volume tomography in
the diagnosis of periodontal defects: An in vitro study on native pig and human
mandibles. J Periodontol 2005;76(5):665-73.
Miles DA, Razzano MR. The future of digital imaging in dentistry. Dent Clin North Am
2000;44:427-38.
Misch KA, Yi ES, Sarment DP. Accuracy of cone beam computed tomography for
periodontal defect measurements. J Periodontol 2006;77(7):1261-6.
Morais J, Sakakura CE, Loffredo LCM, Scaf G. Accuracy of zoomed digital image in
the detection of periodontal bone defect: in vitro study. Dentomaxillofac Radiol.
2006;35:139-42.
Moussali NH, Lascala NT. Doenças periodontais. In: Lascala NT. Periodontia clínica.
2. ed. São Paulo: Artes Médicas; 1989. p. 199-215.
Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Tinazzi Martini P, Bergamo Andreis IA. A new
volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique:
preliminary results. Eur Radiol 1998;8(9):1558-64.
Nelvig P, Wing K, Welander U. Sens-a-Ray: A new system for direct digital intraoral
radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1992;74(6):818-23.
Page RC. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal
disease. J Periodontal Res 1991;26:230-42.
Page RC, Schroeder HE. Periodontitis in man and other animals. A comparative
review. Basel: Karger Books; 1982.
96
Pauls V, Trott JR. A radiological study of experimentally produced lesions in bone.
Dent Pract 1966;16(7):254-8.
Pecoraro ML, Azadivatan-le N, Janal M, Khocht A. Comparison of observer reliability
in assessing alveolar bone height on direct digital and conventional radiographs.
Dentomaxillofac Radiol 2005;34:279-84.
Pinsky HM, Dyda S, Pinsky RW, Misch KA, Sarment DP. Accuracy of three-
dimensional measurements using cone-beam CT. Dentomaxillofac Radiol
2006;35:410-6.
Reddy MS, Geurs NC, Jeffcoat RL, Proskin H, Jeffcoat MK. Periodontal disease
progression. J Periodontol 2000;71(10):1583-90.
Rohlin M, Akesson L, Hakansson J, Hakansson H, Nasstrom. Comparison between
panoramic and periapical radiography in the diagnosis of periodontal bone loss.
Dentomaxillofac Radiol 1989;18(2):72-6.
Sato S, Arai Y, Shinoda K, Ito K. Clinical application of new cone-beam computerized
tomography system to assess multiple two-dimensional images for the preoperative
treatment planning of maxillary implants: case reports. Quintessence Int
2004;35(7):525-8.
Scaf G, Sakakura CE, Kalil PFD, Dearo de Morais JAN, Loffredo LCM, Wenzel A.
Comparison of simulated periodontal bone defect depth measured in digital
radiographs in dedicated and non-dedicated software systems. Dentomaxillofac
Radiol 2006;35:422-5.
Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed
tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006;72(1):75-80.
Shoha RS, Dowson J, Richards AG. Radiographic interpretation of experimentally
produced bony lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;38:294-303.
Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, Lindhe J. New concepts of destructive
periodontal disease. J Clin Periodontol 1984;11(1):21-32.
Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam CT, intraoral digital and
conventional film radiography for the detection of periapical lesions. An ex vivo study
in pig jaws. Clin Oral Investig 2007;11(1):101-6.
97
Syrjänen J, Peltola J, Valtonen V, Livanainen M, Kaste M, Huttunen JK. Dental
infections in association with cerebral infarction in young and middle-aged men. J
Intern Med 1989;225(3):179-84.
Tammisalo T, Luostarinen T, Vahatalo, Neva M. Detailed tomography of periapical
and periodontal lesions. Diagnostic accuracy compared with periapical radiography.
Dentomaxillofac Radiol 1996;25(2):89-96.
Theilade J. An Evaluation of the reliability of radiographs in the measurement of bone
loss in periodontal disease. J Periodontol 1960;31:143-53.
Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Detection of periodontal bone loss using digital
intraoral and cone beam computed tomography images: an in vitro assessment of
bony and/or infrabony defects. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:252-60.
Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Diagnostic validity (or acuity) of 2D CCD versus
3D CBCT-images for assessing periodontal breakdown. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 2007;104(3):395-401.
Versteeg CH, Sanderink GC, Van Der Stelt PF. Efficacy of digital intra-oral
radiography in clinical dentistry. J Dent 1997;25:215-24.
Welander U, Eklund I, Tronje G. Color coding of radiographic changes over time by
means of image addition. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78(4):531-8.
Whaites E. Essentials of dental radiography and radiology. 2. ed. London: Churchill
Livingstone; 1996.
Ziegler CM, Woertche R, Brief J, Hassfeld S. Clinical indications for digital volume
tomography in oral and maxillofacial surgery. Dentomaxillofac Radiol 2002;31(2):126-
30.
98
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
99
ANEXO B – Adendo do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
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