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FABIANO TIMBÓ BARBOSA
A EFICIÊNCIA DA ANESTESIA NEUROAXIAL
COMPARADA À ANESTESIA GERAL PARA A
REVASCULARIZAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES
EM IDOSOS: REVISÃO SISTEMÁTICA COM
METANÁLISE DE ENSAIOS CLÍNICOS ALEATÓRIOS
Dissertação apresentada à Universidade
Federal de Alagoas – Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde, para
obtenção do título de Mestre em
Ciências.
Orientador: Mário Jorge Jucá.
Co-orientador: Aldemar Araújo Castro.
MACEIÓ
2008
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Catalogação na fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecária Responsável: Helena Cristina Pimentel do Vale
B238e Barbosa, Fabio Timbó.
A eficiência da anestesia neuroaxial comparada ‘a anestesia geral para a
revascularização dos membros inferiores em idosos : revisão sistemática com
metanálise de ensaios clínicos aleatórios / Fabio Timbó Barbosa. – Maceió, 2008.
155 f. : tabs., grafs.
Orientador: Mário Jorge Jucá.
Co-Orientador: Aldemar Araújo Castro.
Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de
Alagoas. Instituto de Ciências da Saúde. Maceió, 2008.
Bibliografia: f. 132-143.
Apêndices: f. 87-131.
Anexos: f.144-155.
1. Extremidade inferior – Cirurgia – Idoso. 2. Anestesia geral – Efeitos adversos.
3. Anestesia por condição – Efeitos adversos. 4. Anestesia – Estudo comparativo.
Reperfusão. 6. Metanálise. I. Título.
CDU: 617.58-089.5-053.9
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DEDICATÓRIA
À memória da minha amada mãe, Maria Marlete Timbó Barbosa,
presente em todos os momentos. Saudade eterna.
Ao meu pai, José Barbosa, meu ídolo e meu herói.
A minha família: Rosa Maria, Rafael José, Luciano Timbó, Luana, Lara e
a minha estimada tia Hildete, minha eterna inspiração no saber.
Em especial a minha esposa, Tatiana Rosa Bezerra Wanderley Barbosa.
Paciente em minha ausência. Meu equilíbrio em todos os momentos. Meu
respeito, minha gratidão e o meu amor. Muito obrigado.
AGRADECIMENTOS
Aos responsáveis pelo apoio técnico: Universidade Federal de Alagoas –
Maceió, Alagoas.
Àquela que me conduziu pelos caminhos da Colaboração Cochrane
durante a realização dessa revisão sistemática e metanálise: Jane Cracknell.
Àquele que conseguiu a minha amizade e o meu respeito através da sua
sabedoria e da sua presença de espírito: Professor Mário Jorge Jucá.
Àquele que muito colaborou na preparação, execução e conclusão desta
revisão sistemática com metanálise e que sempre conseguiu transformar as
dificuldades em facilidades: Aldemar Araújo Castro.
Àquela que me incentivou nos momentos mais difíceis dessa tese:
Tatiana Rosa Bezerra Wanderley Barbosa.
Aos autores dos ensaios clínicos aleatórios.
E a todos que tornaram possível a realização de todo desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Mário Jorge Jucá
Por me ouvir e acreditar na minha capacidade. Por permitir momentos
de aprendizado e melhora da minha percepção da ciência através das suas
discussões e pacientes explicações. Por ter me dito sim nos momentos em que
a vida insistia em dizer não. Por ter me ensinado através dos seus exemplos.
Endereço do autor.
Endereço eletrônico: fabianotimbo@yahoo.com.br
Endereço postal: Fabiano Timbó Barbosa
Unidade de Emergência Doutor Armando Lages
Avenida Siqueira Campos, 2095
57010-001 – Maceió/Al – Brasil
Fone: (55) – 82 – 99832054
http://lattes.cnpq.br/2273678989024980
Conflito de interesse.
Nenhum.
Fontes de financiamento.
Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Alagoas.
Data da última modificação desta tese.
1 de setembro de 2008.
RESUMO
Título. A eficiência da anestesia neuroaxial comparada à anestesia geral para
a revascularização dos membros inferiores em idosos: revisão sistemática com
metanálise de ensaios clínicos aleatórios.
Autor. Fabiano Timbó Barbosa.
Instituição. Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL.
http://lattes.cnpq.br/2273678989024980
Contexto. A controvérsia atual é saber se a anestesia neuroaxial é mais
eficiente do que a anestesia geral em pacientes de alto risco submetidos à
cirurgia não cardíaca. Os resultados acumulados mostram que a incidência
pós-operatória de mortalidade e morbidade cardiovascular é similar
independentemente da técnica anestésica. Assim, é relevante responder a
pergunta de pesquisa: qual a eficiência da anestesia neuroaxial comparada à
anestesia geral para a revascularização dos membros inferiores em idosos?
Objetivo. Determinar a eficiência da anestesia neuroaxial comparada à
anestesia geral para a revascularização dos membros inferiores em idosos.
Hipótese. A hipótese é que a anestesia neuroaxial é mais eficiente (OR 0,67)
quando comparada à anestesia geral para a revascularização de membros
inferiores em idosos.
Tipo de estudo. Revisão sistemática com metanálise de artigos originais de
ensaios clínicos aleatórios.
Local. Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL.
Amostra. Artigos originais de ensaios clínicos aleatórios que comparam duas
técnicas anestésicas (anestesia neuroaxial vs. anestesia geral) em idosos
submetidos à cirurgia de revascularização dos membros inferiores. Fontes de
informação utilizadas: EMBASE, LILACS, MEDLINE, CINHAL e ISI WEB OF
SCIENCE.
Variáveis. Variáveis primárias: Mortalidade, infarto cerebral, infarto cardíaco,
paralisia muscular e taxa pós-operatória de amputação de membro inferior.
Variáveis secundárias: Tempo de duração da internação hospitalar, disfunção
cognitiva pós-operatória, infecção pós-operatória, outras infecções pós-
operatórias, hematoma neuroaxial e complicações na sala de recuperação pós-
anestésica. Dados complementares: itens da validade interna, itens da validade
externa e análise estatística.
Método estatístico. A metanálise foi apresentada com o cálculo das variáveis
realizado pela odds ratio no modelo de efeito randômico, com respectivo
intervalo de confiança de 95%.
ABSTRACT
Title. The efficiency of the neuraxial anaesthesia versus general anaesthesia
for lower-limbs revascularization in elderly: systematic review with meta-analyse
of the randomized controlled trial.
Author. Fabiano Timbó Barbosa.
Institution. Federal University of Alagoas, Maceió, AL.
http://lattes.cnpq.br/2273678989024980
Context. One of the most controversial subjects in anaesthesia today is
whether or not neuraxial anaesthesia is more efficient to general anaesthesia in
high-risk patients undergoing noncardiac surgery. The cumulative results
showed that the incidence of postoperative cardiovascular morbidity and
mortality is similar, regardless of type of the anaesthesia. So, is relevant to
answer the search question: what is the efficiency of the neuraxial anaesthesia
compared with general anaesthesia for lower-limbs revascularization in elderly?
Objective. It is to determine the efficiency of the neuraxial anaestheisa versus
general anaesthesia for lower-limbs revascularization in elderly.
Hypothesis. The hypothesis is that the neuraxial anaestesia is more efficient
(OR 0.67) than general anaesthesia for lower-limbs revascularization in elderly.
Design. Systematic review with meta-analyse of the original articles of the
randomized controlled trials.
Setting. Federal University of Alagoas, Maceió, AL.
Sample. Original articles of the randomized controlled trials that compared two
anaesthetic technique (neuraxial anaesthesia vs. general anaesthesia) in
elderly submitted to lower-limbs revascularization surgery. The information was
accessed from EMBASE, LILACS, MEDLINE, CINHAL and ISI WEB OF
SCIENCE.
Main outcomes. Primary outcomes: Mortality, cerebral infarction, myocardial
infarction, paralysis and postoperative lower limb amputation rate. Secondary
outcomes: Duration of hospital stay, postoperative cognitive dysfunction,
postoperative wound infection, other postoperative infections, neuraxial
haematoma and complications in the anaesthetic recovery room.
Complementary data: internal validity, external validity and statistical analyze.
Statistical methods. For data analysis the odds ratio were used in the randon
effect model with corresponding 95% confidence interval.
Sumário
1. introdução ................................................................................................ 17
1.1. Contexto............................................................................................. 17
1.2. Hipótese.............................................................................................19
1.3. Objetivo..............................................................................................20
2. Revisão da literatura ................................................................................21
3. Métodos ................................................................................................... 25
3.1. Princípios éticos................................................................................. 25
3.2. Tipo de estudo ...................................................................................25
3.3. Local do estudo.................................................................................. 26
3.4. Amostra.............................................................................................. 26
3.4.1. Critérios de inclusão ............................................................26
3.4.2. Critérios de exclusão ...........................................................28
3.4.3. Amostragem ........................................................................28
3.4.3.1. Identificação dos artigos originais..........................28
3.4.3.2. Seleção dos artigos originais ................................. 30
3.4.3.3. Avaliação da qualidade..........................................32
3.5. Variáveis ............................................................................................ 35
3.6. Análise estatística..............................................................................40
3.7. Atualização e aprimoramento da revisão sistemática........................41
4. Resultados ...............................................................................................42
4.1. Artigos originais identificados.............................................................42
4.2. Variáveis estudadas........................................................................... 44
4.2.1. Variáveis primárias ..............................................................44
4.2.2. Variáveis secundárias.......................................................... 55
4.2.3. Análise de sensibilidade da homogeneidade dos artigos
incluídos........................................................................................... 59
5. Discussão.................................................................................................60
5.1. Discussão dos métodos..................................................................... 60
5.2. Discussão dos resultados .................................................................. 75
5.2.1. Variáveis primárias ..............................................................75
5.2.2. Variáveis secundárias.......................................................... 78
5.2.3. Análise de sensibilidade da homogeneidade dos artigos
incluídos........................................................................................... 80
5.3. Implicações para a prática clínica...................................................... 82
5.4. Implicações para a pesquisa..............................................................83
6. Conclusão ................................................................................................86
7. Apêndices ................................................................................................ 87
8. Referências............................................................................................ 132
9. Anexos ................................................................................................... 144
10. Bibliografia consultada...........................................................................155
LISTA DE ABREVIATURAS
CARG = Grupo de Revisão de Anestesia da Cochrane, do inglês, Cochrane
Anaesthesia Review Group.
CINAHL = Índece Cumulativo de Enfermagem e Saúde Associado, do inglês,
Cumulative Index of Nursing and Allied Health.
DP = Desvio-padrão.
EMBASE = Base de dados Excepta Médica, do inglês, Excepta Medica
Database.
EUA = Estados Unidos da América.
HTTP: = Protocolo de transferência de hipertexto, do inglês, HyperText
Transfer Protocol.
I
2
= teste do Higgins.
IC = Intervalo de confiança.
ISI = Instituo para Informação Científica, do inglês, Institute for Scientific
Information.
LILACS = Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde.
MEDLINE = Análise da Literatura médica e recuperação de sistemas, do inglês,
MEDLARS, The Medical Literature Analysis and Retrieval System.
N = Número de participantes em um grupo.
n = Número de eventos em um grupo.
OR = Razão de chances, do inglês, odds ratio.
P = valor da probabilidade da ocorrência do evento.
Randômico = Modelo de efeito randômico.
RevMan = software utilizado para análise estatística, do inglês, Review
Manager.
url = Localizador uniforme de recursos, do inglês, Uniform Resource Locator.
UTI = Unidade de terapia intensiva.
VSSGBI = Sociedade de Cirurgia Vascular da Grã-Bretanha e da Irlanda, do
inglês, The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland.
VS = versus, contra.
WWW = Teia de alcance mundial, do inglês, World-Wide-Web.
χ
2
= teste do qui quadrado.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma da realização da revisão sistemática ........................... 26
Figura 2 - Fluxograma do resultado da busca nas fontes de informação, da
seleção e inclusão dos artigos originais na revisão sistemática....................... 42
Figura 3 – Metanálise com três artigos originais, comparando anestesia
regional e anestesia geral, na revascularização dos membros inferiores.
Apresentação dos resultados da variável mortalidade, considerando a diferença
entre técnicas anestésicas, por meio da odds ratio, com intervalo de confiança
de 95%............................................................................................................. 46
Figura 4 - Metanálise com três artigos originais, comparando anestesia regional
e anestesia geral, na revascularização dos membros inferiores. Apresentação
dos resultados da variável mortalidade, considerando o tempo de seguimento,
por meio da odds ratio, com intervalo de confiança de 95%............................48
Figura 5 - Metanálise com dois artigos originais, comparando anestesia
regional e anestesia geral, na revascularização dos membros inferiores.
Apresentação dos resultados da variável infarto agudo do miocárdio, por meio
da odds ratio, com intervalo de confiança de 95%...........................................50
Figura 6 – Metanálise com três artigos originais, comparando anestesia
regional e anestesia geral, na revascularização dos membros inferiores.
Apresentação dos resultados da variável amputação dos membros inferiores,
considerando as diferentes técnicas anestésicas, por meio da odds ratio, com
intervalo de confiança de 95%. ........................................................................ 52
Figura 7 - Metanálise com três artigos originais, comparando anestesia regional
e anestesia geral, na revascularização dos membros inferiores. Apresentação
dos resultados da variável amputação dos membros inferiores, considerando o
tempo de seguimento, por meio da odds ratio, com intervalo de confiança de
95%..................................................................................................................54
Figura 8 - Metanálise com dois artigos originais, comparando anestesia
regional e anestesia geral, na revascularização dos membros inferiores.
Apresentação dos resultados da variável outros locais de infecção
(pneumonia), por meio da odds ratio, com intervalo de confiança de 95%...... 57
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Itens da escala de qualidade (JADAD et al., 1996)........................ 33
Quadro 2 - Itens da lista de Delphi (VERHAGEN et al. 1998).......................... 35
Quadro 3 - Relação dos artigos originais incluídos na revisão sistemática com
metanálise........................................................................................................ 43
Quadro 4 – Plano de intenção da pesquisa a ser realizada...........................131
Quadro 5 - Estratégia de busca para o MEDLINE (Silver Platter – 1955 até o
presente)........................................................................................................ 145
Quadro 6 - Estratégia de busca para o CINHAL (Silver Platter – 1982 até o
presente)........................................................................................................ 146
Quadro 7 - Estratégia de busca para o EMBASE (Silver Platter – 1980 até o
presente)........................................................................................................ 147
Quadro 8 - Estratégia de busca para o ISI Web of Science (1945 até o
presente)........................................................................................................ 148
Quadro 9 - Estratégia de busca para o LILACS (1982 até o presente)..........149
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