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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
ALEITAMENTO MATERNO: ESTUDO COM CRIANÇAS MENORES
DE DOIS ANOS ATENDIDAS PELO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
NO MUNICÍPIO DE GUARAPUAVA – PR
FLORIANÓPOLIS, 2007
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MARCELA KOMECHEN BRECAILO
ALEITAMENTO MATERNO: ESTUDO COM CRIANÇAS MENORES
DE DOIS ANOS ATENDIDAS PELO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
NO MUNICÍPIO DE GUARAPUAVA – PR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Nutrição da Universidade Federal de
Santa Catarina para obtenção do título de mestre em
Nutrição: área de concentração Diagnóstico e
Intervenção Nutricional em Coletividades.
Orientadora: Profª Dra. Arlete Catarina Tittoni Corso
Parceira: Profª Dra. Cláudia Choma Bettega Almeida
FLORIANÓPOLIS, 2007
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Dedico a Shrii Shrii Ánandamúrti
por me resgatar da escuridão.
AGRADECIMENTOS
A Deus, em quem confio e a quem tudo entrego.
Ao meu pai e à minha mãe, que, mais do que confiança, dedicaram todo seu
amor nesta minha empreitada. Amo vocês!
Aos meus irmãos, pelos afetuosos momentos de descontração, mesmo
quando não era possível sair da frente do computador para uma singela conversa.
A todos os membros da minha família que, mesmo nem sempre perto em
distância, estavam próximos do meu coração.
Ao João Madhusanga pela doce companhia e por ser a fonte de inspiração da
minha alma.
À Elaine, pela presença sempre marcante em minha vida. A dedicação
dispensada durante esta fase comprova que nosso encontro nesta vida ainda está
além do nosso entendimento.
À Tanushree, irmã espiritual, dedicada e carinhosa. Sua presença foi a luz em
muitas noites escuras pelas quais passei.
À Jayanti e à toda família de amor (Ananda Parivar) pelo meu crescimento
espiritual durante este processo acadêmico.
À Mari Casanova, amiga fiel e companheira, desde o primeiro momento. Você
é uma pessoa muito especial, e demonstra facilmente sua importância em minha
vida. À Rê Demário, não só pelo apoio emocional, mas também pelo apoio que se
traduziu em uma imensa ajuda em Guarapuava, na fase de campo. Nunca
esquecerei o que você e sua família fizeram por mim! À Lisi Scheunemann, pelo
carinho, apoio e companhia em muitos momentos em nossa jornada. Sentirei falta
das nossas conversas! À Josi Freygang, por ser sempre esta presença encantadora,
que ilumina a vida de todos que se aproximam. Dividir um pedacinho da minha vida
(e do nosso quartinho) com você foi maravilhoso! À Manu Marcos pela amizade
sincera, pelos bem-vindos conselhos e pelo apoio sempre presente. À Fer Boesing
pela alegria de uma amizade querida, que sempre encheu meu coração. O encontro
com vocês foi muito mais do que uma feliz coincidência. Vocês fazem parte da
minha vida definitivamente.
Aos demais colegas do mestrado, pelo auxílio na construção do
conhecimento.
Às amigas reveladas no curso de graduação em Nutrição, especialmente à
Aline e à Maria Thereza. Seu apoio é uma dádiva.
À professora Arlete Corso, pelo incansável trabalho em busca do nosso
aprendizado. Seu carinho nos conduz à realização de um trabalho proeminente e
correto.
À Cláudia Choma, cuja confiança e amizade me fez trilhar pelos auspiciosos
caminhos da pesquisa. Meu maior incentivo sempre foi sua lição de vida.
À Priscila Tsupal, com quem pude contar em tantas dificuldades. Sua
amizade é uma bela flor que nasceu nos campos desta dissertação.
À professora Bethsaida Schmitz pela dedicação durante a realização deste
trabalho. Sua apreciação é muito preciosa, assim como sua amabilidade.
À professora Suzi Cavalli pela presteza no atendimento às nossas
necessidades, e sempre com um belo sorriso no rosto.
À professora Ileana Kazapi pelas valiosas lições profissionais e pessoais.
Nossa convivência foi um presente oferecido a mim.
A todos os professores do programa de pós-graduação em Nutrição, nível
mestrado, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) pela dedicação
prestada ao avanço do conhecimento.
A todos os professores da Universidade Federal do Paraná (UFPR) por
alimentar nossa sede de saber, em busca de um mundo melhor.
À Prefeitura Municipal de Guarapuava por seu apoio à realização desta
pesquisa.
À Universidade Estadual do Centro-Oeste (Unicentro) pela valiosa parceria
neste trabalho.
Aos bolsistas e entrevistadores que participaram da pesquisa, pelo intenso
trabalho durante a pesquisa, mesmo quando as intempéries nos faziam pensar em
desistir.
Às Agentes Comunitárias de Saúde pela dedicação à pesquisa, sempre
pensando no bem-estar da população materno-infantil.
A todos que contribuíram, de alguma maneira, para a realização deste
trabalho.
RESUMO
BRECAILO, MK. Aleitamento materno: estudo com crianças menores de dois
anos atendidas pelo Programa Saúde da Família no município de Guarapuava
– PR. Florianópolis: 2007. [Dissertação de Mestrado – Universidade Federal de
Santa Catarina]
Introdução: A infância é uma fase de crescimento e desenvolvimento muito
intensos, portanto uma das mais vulneráveis aos fatores externos aos quais o
indivíduo está exposto. Um dos fatores preponderantes na alimentação das crianças
menores de dois anos de idade é o aleitamento materno e o aleitamento materno
exclusivo. São inúmeras suas vantagens para a mãe e para o bebê. Porém, sua
prevalência no Brasil está muito aquém do recomendado. A atenção básica parece
ser efetiva na promoção do aleitamento materno exclusivo, contribuindo para a
melhoria da qualidade de vida da população. Objetivo: Verificar a associação entre
o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade e as características
socioeconômicas, demográficas, ambientais, de morbidades e biológicas das
famílias assistidas pelo Programa Saúde da Família no município de Guarapuava –
PR. Método: Trata-se de um estudo transversal de base analítica que incluiu
crianças de 0 a 23,9 meses e suas mães biológicas, que residiam na área urbana de
Guarapuava e eram assistidas pelo Programa Saúde da Família. Calculou-se uma
amostra da população e, por meio de entrevistas domiciliares, foram aplicados
questionários pré-codificados para a coleta de dados, sendo a prática do aleitamento
materno exclusivo até os seis meses de idade a variável dependente. Resultados:
Foram entrevistadas mães de 426 crianças menores de dois anos de idade. A
mediana de aleitamento materno total foi de 180 dias e de aleitamento materno
exclusivo de 60 dias. A prevalência de aleitamento materno exclusivo aos seis
meses foi de 12,91%. Verificou-se associação estatisticamente significante entre
aleitamento materno exclusivo até seis meses de idade e trabalho materno fora de
casa e entre esta variável dependente e a continuidade do aleitamento materno até
o momento da entrevista. Conclusão: Os resultados deste estudo atentam para as
medidas que os serviços de saúde podem tomar, objetivando um aprimoramento nos
indicadores de aleitamento materno.
Palavras-chaves: Aleitamento materno exclusivo, Programa Saúde da Família,
fatores associados.
ABSTRACT
Introduction: Childhood is a very intense occasion for growth and development,
therefore is one of the most vulnerable moments of life. Preponderant facts for
children under two years old are breastfeeding and exclusive breastfeeding. Its
advantages for mother and baby are innumerable. However, its prevalence in Brazil
is lower than the recommended. Basic Health Attention seems to be effective in order
to promote exclusive breastfeeding, contributing to improve population’s quality of
life. Objective: To verify association between exclusive breastfeeding until six
months of age and socioeconomic, demographic, environmental, biological and
morbidity characteristics, for families attended by Family Health Program in the city of
Guarapuava, PR, Brazil. Method: This is a transversal study that includes children
from 0 to 23,9 months and its biological mothers, who inhabited Guarapuava’s urban
area and that were attended by Family Health Program. A sample was calculated
and, by domiciliary interviews, questionnaires had been applied, being exclusive
breastfeeding until six months of age the dependent variable. Results: Mothers of
426 children under two years old were interviewed. Median of total breastfeeding was
180 days and of exclusive breastfeeding 60 days. Exclusive breastfeeding at six
months’ prevalence was 12.91%. Association between exclusive breastfeeding at six
months of age and maternal work out of home was verified as significantly statistic. In
addition, dependent variable showed association statistically significant with the
continuity of breastfeeding until interview’s moment. Conclusion: The results of this
study can show measures that health services can take, objectifying an improvement
on breastfeeding picture.
Keywords: Exclusive breastfeeding, Family Health Program, associated factors.
LISTA DE TABELAS
Tabela 01
–
Distribuição da amostra, de acordo com a Unidade Local de
Saúde. Guarapuava, PR, 2007.
53
Tabela 02
–
Distribuição da amostra, de acordo com suas características
demográficas. Guarapuava, PR, 2007.
54
Tabela 03
–
Distribuição da amostra, de acordo com o peso ao nascer.
Guarapuava, PR, 2007.
54
Tabela 04
–
Caracterização da amostra, de acordo com variáveis
socioeconômicas. Guarapuava, PR, 2007.
56
Tabela 05
–
Prevalência de aleitamento materno exclusivo na amostra e
diferença em sua prevalência entre meses subseqüentes, de
acordo com a faixa etária. Guarapuava, PR, 2007
58
Tabela 06
–
Distribuição das variáveis socioeconômicas na amostra, de
acordo com o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade. Guarapuava, PR, 2007.
63
Tabela 07
–
Distribuição das variáveis demográficas na amostra, de
acordo com o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade. Guarapuava, PR, 2007.
64
Tabela 08
–
Distribuição das variáveis ambientais na amostra, de acordo
com o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de
idade. Guarapuava, PR, 2007.
65
Tabela 09
–
Distribuição das variáveis biológicas na amostra, de acordo
com o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de
idade. Guarapuava, PR, 2007.
67
Tabela 10
–
Análise de regressão logística multivariada em relação às
condições socioeconômicas, ambientais e biológicas
relacionadas ao aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade. Crianças menores de dois anos de idade
atendidas pelo Programa Saúde da Família, Guarapuava,
PR, 2007.
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
–
Categorização e nível de exposição das variáveis
socioeconômicas da criança e sua família
43
Quadro 2
–
Categorização e nível de exposição das variáveis
demográficas da criança e sua família
43
Quadro 3
–
Categorização e nível de exposição das variáveis
ambientais da criança e sua família
44
Quadro 4
–
Categorização e nível de exposição das variáveis biológicas
da criança e sua família
45
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Paraná e seus grandes municípios, 2006 (Governo do
Estado do Paraná)
37
Figura 2:
Porcentagem de crianças em aleitamento materno exclusivo
de acordo com a idade em meses. Crianças menores de
dois anos de idade atendidas pelo Programa Saúde da
Família, Guarapuava, PR, 2007.
59
Figura 3:
Porcentagem de crianças em aleitamento materno exclusivo
de acordo com a idade em meses e categorias de trabalho
materno. Crianças menores de dois anos de idade atendidas
pelo Programa Saúde da Família, Guarapuava, PR, 2007.
60
Figura 4:
Causas do desmame precoce. Crianças menores de dois
anos de idade atendidas pelo Programa Saúde da Família,
Guarapuava, PR, 2007.
61
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
14
1.1 Importância da alimentação no início da vida 14
1.2 Aleitamento materno 16
1.3 Aleitamento materno exclusivo 26
1.3.1 Fatores relacionados à prática do aleitamento materno exclusivo 30
2
36
2.1 Objetivo geral 36
2.2 Objetivos específicos 36
3
MÉTODO
37
3.1 Descrição da área 37
3.1.1 O Programa Saúde da Família em Guarapuava e a promoção do
aleitamento materno exclusivo
3.2 Delineamento do estudo 39
3.3 População de referência do estudo e cálculo da amostra 39
3.4 Variáveis do estudo 42
3.5 Instrumento para coleta dos dados 46
3.6 Seleção e treinamento dos entrevistadores 47
3.7 Coleta dos dados 48
3.8 Processamento e análise dos dados 49
3.9 Critérios éticos da pesquisa 50
4
RESULTADOS
52
4.1 Caracterização da amostra 52
4.2 Prevalência de aleitamento materno e aleitamento materno
exclusivo
57
4.2.1 Interrupção do aleitamento materno exclusivo e desmame precoce 60
4.3 Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade
62
5
DISCUSSÃO
70
6
CON
SIDERAÇÕES FINAIS
88
RECOMENDAÇÕES
90
REFERÊNC
IAS BIBLIOGRÁFICAS
92
APÊNDICES
ANEXOS
1 INTRODUÇÃO
1.1 Importância da alimentação no início da vida
A infância é uma fase de crescimento e desenvolvimento muito intensos,
portanto uma das mais vulneráveis aos fatores externos aos quais o indivíduo está
exposto. A diarréia, as doenças respiratórias e outras doenças infecciosas,
associadas ou não à desnutrição, acometem mais de dez milhões de crianças
menores de cinco anos nos países em desenvolvimento, levando a óbito mais da
metade das mesmas (WHO, 1997).
Portanto, até os cinco anos a criança requer cuidados especiais na área da
alimentação e nutrição, contribuindo assim para o alcance de seu potencial
biológico. Estes cuidados específicos englobam a qualidade e quantidade, além da
freqüência e consistência dos alimentos oferecidos. O estado nutricional da
população infantil reflete as condições de vida da população como um todo, sendo
que a adoção de medidas para o crescimento e desenvolvimento saudáveis significa
garantir um direito da população e o cumprimento de uma obrigação do Estado
(BRASIL, 2002a).
As crianças menores de dois anos estão ainda mais expostas aos fatores
externos. Além de serem vulneráveis a doenças e morte, é nesta fase que se dá a
transição da dieta láctea para a dieta da família, podendo ocasionar erros
alimentares. Após o nascimento e até os dois anos de idade, estes erros alimentares
e a ocorrência de doenças infecciosas, levam rapidamente à falha de crescimento,
resultando em baixo peso e baixa estatura, sendo o último muito difícil de ser
revertido após os dois anos. Neste sentido, a alimentação oferecida nos primeiros
anos da criança tem repercussões ao longo de toda a vida do indivíduo (MONTE e
GIUGLIANI, 2004).
Um dos fatores preponderantes na alimentação das crianças menores de dois
anos de idade é o aleitamento materno. São inúmeras suas vantagens para a mãe e
para o bebê. Para a mãe, há uma possível proteção contra câncer de mama e
ovário. Para o bebê, os principais benefícios incluem a proteção das vias
respiratórias e do trato gastrointestinal contra doenças infecciosas. Também a
promoção de ganho de peso adequado e o estímulo à formação de um maior vínculo
afetivo entre mãe e filho devem ser mencionados (BRASIL, 2002c).
O aleitamento materno é, comprovadamente, um grande fator associado a
proteção contra o risco de morbi-mortalidades, sendo que as crianças na faixa etária
menor de dois anos são as mais favorecidas pelas ações que priorizam a vigilância
nutricional durante a gravidez e o primeiro ano de vida (VICTORA et al., 1987;
VITOLO et al., 2005).
Estima-se que, nos países em desenvolvimento, 63% das mortes de crianças
menores de cinco anos por diarréia, pneumonia, sarampo, malária e HIV, associadas
ou não à desnutrição poderiam ser prevenidas (JONES et al, 2003). Um estudo
ecológico apresentou resultados do impacto do aleitamento materno na redução da
mortalidade por diarréia e doença respiratória aguda em menores de um ano, sendo
estimado que cerca de 52000 mortes poderiam ser prevenidas por ano na América
Latina e Caribe (BETRÁN et al., 2001). Neste sentido, o aleitamento materno tem um
importante papel na redução da mortalidade neonatal, devendo ser estimulado
(HUFFMAN et al, 2001).
1.2 Aleitamento materno
A Organização Mundial da Saúde definiu em 1991 categorias de Aleitamento
Materno para a padronização de termos, sendo os mesmos adotados pelo Ministério
da Saúde (WHO, 1991; BRASIL, 2002c). São eles:
• Aleitamento Materno Exclusivo: quando a criança recebe somente leite
materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou
sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou
medicamentos.
• Aleitamento Materno Predominante: quando o lactente recebe, além do
leite materno, água ou bebidas a base de água, como sucos de frutas ou
chás.
• Aleitamento Materno: quando a criança recebe leite materno,
diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo
qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não-humano.
A alimentação complementar é definida como qualquer alimento líquido,
sólido ou semi-sólido oferecido para a criança, que não seja o leite materno. Será
definida como em tempo oportuno quando introduzida após os seis meses, mas
antes dos dez meses de idade (WHO, 1991).
Nos primeiros meses de vida, as funções de sucção e deglutição são vitais
para o bebê. Quando se colocam alimentos sólidos ou semi-sólidos na boca da
criança pequena, geralmente são rejeitados vigorosamente pela ação do reflexo de
extrusão, presente até cerca de quatro meses de idade. A partir de então alimentos
sólidos passam a ser levados até a região posterior da boca para serem deglutidos.
A série de movimentos necessários para isto é diferente dos movimentos de sucção
de líquidos. Dos sete aos nove meses de idade começam a aparecer os movimentos
rítmicos de mastigação, ao mesmo tempo em que nascem os primeiros dentes.
Portanto, entre quatro e seis meses de vida, o bebê está se adaptando para a fase
que está por vir, que necessitará de movimentos mais complexos. No entanto,
mesmo quando a mãe encontra uma maneira de administrar outros alimentos
líquidos ou semi-sólidos antes dos seis meses, ou até mesmo antes dos quatro
meses, não significa que isto seja correto ou desejável (AKRÉ, 1990).
Visando a promoção e a proteção à saúde desta faixa etária, o Ministério da
Saúde (BRASIL, 2002c) elaborou o “Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois
Anos”, à luz dos atuais conhecimentos científicos. Neste instrumento educativo, o
conteúdo é abordado em Dez Passos que norteiam a prática para a alimentação
saudável para crianças menores de dois anos. Dentre os Dez Passos, destacam-se
dois que preconizam o aleitamento materno exclusivo até os seis meses e o
aleitamento materno até os dois anos ou mais:
Passo 1 – Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer
água, chás ou qualquer outro alimento.
Passo 2 – A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.
Dessa forma, o leite materno deve ser oferecido exclusivamente às crianças
nos primeiros seis meses de vida para que se promova adequadamente seu
crescimento e desenvolvimento; porém, a partir desse período, deve haver a
introdução de novos alimentos. A técnica de introdução e a adequação nutricional
dos alimentos complementares são fundamentais na prevenção de morbimortalidade
na infância, incluindo a desnutrição e o sobrepeso (WHO, 1998; BRASIL, 2002c).
Apesar das vantagens oferecidas, no Brasil, a prática do aleitamento materno
passou por caminhos sinuosos. Mesmo a amamentação natural sendo comum entre
as índias brasileiras, após a colonização, abriu-se espaço para o uso de amas-de-
leite, e, posteriormente, para o aleitamento artificial. Mais à frente, com a
modernização das indústrias de leite, aliada à falta de conhecimentos médicos sobre
os benefícios do aleitamento materno, observou-se a maciça utilização de
substitutos do leite materno, que eram enfaticamente recomendados por pediatras.
Não há estudos consistentes sobre aleitamento materno que precedam à década de
70. Estima-se que a partir dos anos 40, a prática do aleitamento materno foi sendo
abandonada até chegar à ínfima prevalência verificada na década de 70 pelo Estudo
Nacional de Despesa Familiar (ENDEF 1974-1975), que demonstrou uma mediana
de aleitamento materno de 2,5 meses no país. Soma-se a isto o fato de o quadro
nacional ser de predominância de não incentivo ao aleitamento materno por parte
dos pediatras, além da existência de propagandas não éticas de substitutos do leite
materno, e do fornecimento de leite para crianças, por parte do governo, desde o
nascimento. Tudo isto fazia crer que a questão do aleitamento materno não era um
problema no Brasil, já que ele não era necessário (MONTEIRO et al., 1987; REA,
2003; BOSI, 2005; MARTINS FILHO, 2006).
A situação internacional começa a se alterar em 1979, quando a Organização
Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF)
realizaram uma reunião conjunta para pensar a saúde infantil em todo o mundo.
Assim, em maio de 1981, durante a 34ª Assembléia Mundial de Saúde, foi aprovado
o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
No Brasil, também em 1981, é lançado o Programa Nacional de Incentivo ao
Aleitamento Materno (PNIAM), talvez o mais importante passo dado em prol do
aleitamento materno no Brasil. O Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
(INAN) inicia campanhas na mídia, eventos, cursos, treinamentos, entre outras
ações sem, entretanto, qualquer padronização ou planejamento. De qualquer modo,
o Programa ganhou notoriedade internacional, principalmente devido a ações
pioneiras, como a formação de profissionais de saúde na área e o desenvolvimento
de pesquisas sobre a relactação e a lactação adotiva
1
(MARTINS FILHO, 2006).
Nos anos subseqüentes o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento
Materno (PNIAM) foi responsável pela realização de uma campanha mais bem
planejada, tendo em vista estudos realizados na época, que divulgaram que mais de
90% das mulheres iniciavam o aleitamento materno, porém, a continuidade deste
estava comprometida. Sendo assim, as campanhas focaram na continuidade da
amamentação e nos mitos populares, como o do “leite fraco”. Neste mesmo período,
no entanto, as propagandas de alimentos infantis eram bastante incisivas (REA,
2003; MARTINS FILHO, 2006).
No final da década de 80 estudos demonstraram a importância do aleitamento
materno exclusivo, culminando com a criação da Declaração de Inoccenti em 1990,
visando à proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno. O Ministério da
Saúde, então, corroborando com a Declaração de Inoccenti e com a causa do
PNIAM, reconhece a Iniciativa do Hospital Amigo da Criança (IHAC) para assegurar
a prática dos “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”, com vistas a
1
Estes processos consistem em uma técnica visando o restabelecimento da produção do leite da
mãe biológica que havia desmamado seu filho (relactação) ou o estabelecimento da produção de leite
para um filho adotivo (lactação adotiva) por meio de sucção do seio de oito a dez vezes por dia. Para
estimulação da sucção pelo bebê, utiliza-se uma seringa com leite ou uma sonda acoplada a um
frasco com leite para fornecimento da alimentação à criança enquanto suga o seio, estimulando,
deste modo, a produção de leite pela mãe. Apesar de ser um processo lento e que exige bastante
determinação, a técnica tem demonstrado sucesso mesmo em virgens, nulíparas e mulheres que já
entraram na menopausa (CURY, 2002; REA, 2003).
alcançar a meta de aumentar para seis meses o período de aleitamento materno
exclusivo dos bebês e crianças que nascem no Hospital Amigo da Criança (FUNDO
DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2006a).
Os esforços realizados nestes anos levam à criação de quatro políticas
imprescindíveis para a história do aleitamento materno no Brasil: (1) aprovação da
Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL) em
1989; (2) estabelecimento das normas de funcionamento de Bancos de Leite
Humano, presentes no Brasil desde 1985, em 1988; (3) extensão na Constituição
Federal de 1988 (CF/88) da licença maternidade para quatro meses e (4) inclusão
na Constituição Federal de 1988 (CF/88) da licença paternidade de cinco dias.
Somam-se a estas políticas esforços como a inclusão do tema do aleitamento
materno nos currículos escolares, a realização de programas de capacitação sobre o
tema, a criação de grupos de apoio, o desenvolvimento de pesquisas sobre
aleitamento materno, entre outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; ALMEIDA, 2002;
REA, 2003).
Dentro de uma perspectiva mundial, para que as metas conquistadas
continuassem avançando, designou-se a criação da Aliança Mundial de Ações Pró-
Amamentação (WABA), e a conscientização e capacitação de profissionais foi o foco
principal nos próximos anos (REA, 2003). Ao repensar a Declaração de Inoccenti,
organizou-se a Estratégia Global sobre Alimentação Infantil e da Criança Pequena,
reafirmando a necessidade de incentivo do aleitamento materno exclusivo até os
seis meses e complementar até 2 anos ou mais (WHO, 2003).
Também a partir da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança (IHAC),
organizou-se um sistema semelhante, que pudesse promover o aleitamento materno
na Unidade Básica de Saúde. Desta maneira, criou-se a Iniciativa Unidade Básica
Amiga da Amamentação (IUBAAM) com 10 passos para o sucesso do aleitamento
materno (OLIVEIRA e GOMES, 2006):
1. Ter uma norma escrita quanto à promoção, proteção e apoio ao
aleitamento materno que deverá ser rotineiramente transmitida a toda a
equipe da unidade de saúde.
2. Treinar toda a equipe da unidade de saúde, capacitando-a para
implementar essa norma.
3. Orientar as gestantes e mães sobre seus direitos e as vantagens do
aleitamento materno, promovendo a amamentação exclusiva até os 6
meses e complementada até os dois anos de vida ou mais.
4. Escutar as preocupações, vivências e dúvidas das gestantes e mães
sobre a prática de amamentar, apoiando-as e fortalecendo sua
autoconfiança.
5. Orientar as gestantes sobre a importância de iniciar a amamentação na
primeira hora após o parto e de ficar com o bebê em alojamento conjunto.
6. Mostrar às gestantes e mães como amamentar e como manter a
lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
7. Orientar as nutrizes sobre o método da amenorréia lactacional e outros
métodos contraceptivos adequados à amamentação.
8. Encorajar a amamentação sob livre demanda.
9. Orientar gestantes e mães sobre os riscos do uso de fórmulas infantis,
mamadeiras e chupetas, não permitindo propaganda e doações destes
produtos na unidade de saúde.
10. Implementar grupos de apoio à amamentação acessíveis a todas as
gestantes e mães, procurando envolver os familiares.
Essa iniciativa, realizada e avaliada no estado do Rio de Janeiro, mostrou-se
eficaz quando aplicada corretamente pelas Unidades Locais de Saúde. A
implementação deste projeto e sua expansão para todo o Brasil poderia ser uma
poderosa arma na promoção do aleitamento materno (OLIVEIRA e GOMES, 2006),
entretanto, as ações governamentais neste sentido estão estagnadas.
Analisando dados do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF 1974-
1975) e da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN 1989), Venâncio e
Monteiro (1998) observaram um aumento na prática do aleitamento materno em todo
o país, passando a mediana de aleitamento materno de 2,5 para 5,5 meses. Este
aumento ocorreu nas áreas urbana e rural, em todas as Regiões do Brasil e em
todos os estratos sócio-econômicos. Um dos acréscimos menos intensos ocorreu no
Sul do Brasil nesta época; ainda assim, continuou sendo uma das regiões com maior
mediana de duração da amamentação, passando para 5,9 meses em 1989.
Mesmo com a melhoria dos indicadores, dados da “Pesquisa sobre
Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal”,
realizada em 1999, indicaram que a prevalência do aleitamento materno ainda está
muito aquém do preconizado pelo Ministério da Saúde. No primeiro mês de vida,
87% das mães dão continuidade à prática do aleitamento materno, porém, ao
completar o primeiro ano, apenas 35% das crianças são amamentadas. Em se
tratando do aleitamento materno exclusivo, a situação é ainda mais preocupante. No
Sul do Brasil, onde os índices de aleitamento materno exclusivo são os melhores,
24% das crianças são amamentadas exclusivamente ao seio aos quatro meses de
idades, e apenas 10% quando completam seis meses de idade, sendo que no Brasil
estes valores são de 18% e 8%, respectivamente (ORGANIZAÇÃO PAN-
AMERICANA DE SAÚDE, 2002).
Apesar da existência destas médias nacionais e regionais, o que se verifica
no Brasil é uma grande variação na prevalência de aleitamento materno exclusivo
entre municípios. Em um estudo conduzido em 84 municípios do estado de São
Paulo verificou-se que a prevalência de aleitamento materno exclusivo aos quatro
meses variou entre 0% e 45%, sendo superior a 20% em apenas 32% dos
municípios. Sabendo-se que todas as crianças deveriam ser amamentadas
exclusivamente até os seis meses, este dado torna-se ainda mais preocupante, visto
que aos seis meses uma ínfima parcela destas crianças estará em aleitamento
materno exclusivo (VENÂNCIO et al., 2002).
Outros estudos recentes, realizados em diversas cidades brasileiras também
apontam a baixa prevalência do aleitamento materno exclusivo. Uma pesquisa
realizada em 20 municípios do estado de Pernambuco mostra que o aleitamento
materno exclusivo alcança apenas 31,3% das crianças menores de um mês, índice
que diminui continuamente até chegar à prevalência de 3,87% ao sexto mês
(BITTENCOURT et al., 2005). Também no nordeste brasileiro, quatro municípios
foram avaliados quanto às praticas de aleitamento materno e encontrou-se que 99%
das mães iniciam a amamentação, porém 72% delas introduzem água ou chá no
primeiro dia de vida. Neste contexto, o aleitamento materno exclusivo aos seis
meses obteve prevalência de 0,6% (MARQUES et al., 2001).
Em Botucatu – SP, apenas 2,2% das crianças são amamentadas
exclusivamente ao seio até os seis meses de idade, confirmando a necessidade de
incentivo ao aleitamento materno no município (CARVALHÃES et al., 1998). Em
Ouro Preto – MG estimou-se que 93,4% das crianças começam a receber o
aleitamento materno, porém apenas 58,2% de maneira exclusiva. Aos seis meses de
idade apenas 1,8% ainda eram amamentadas exclusivamente (PASSOS et al.,
2000).
Em Londrina – PR, a taxa de aleitamento materno exclusivo, avaliada com
dados obtidos em uma “Campanha Nacional de Vacinação”, foi de 21% aos seis
meses, muito superior a de outros municípios e a própria média da região. Esta
prevalência foi, porém, avaliada como mediana pelos autores, pois há décadas o
município desenvolve atividades de incentivo ao aleitamento materno, e conta hoje
com três Hospitais Amigos da Criança (VANNUCHI et al., 2005).
Um estudo realizado na cidade de Florianópolis – SC verificou a idade de
introdução de cada grupo alimentar na alimentação de crianças menores de dois
anos de idade. Foi verificado que a ordem média de introdução de alimentos foi: leite
modificado, suco natural e fruta, seguidos pelos vegetais, cereais e carnes.
Desconsiderando-se água e chá, não houve introdução de alimentos antes dos três
meses de idade, porém leite modificado, suco de frutas e frutas não cítricas foram
introduzidas antes dos seis meses de idade (CORRÊA, 2005).
As vantagens do aleitamento materno são amplamente reconhecidas
atualmente, garantindo a sobrevivência das crianças, especialmente nos primeiros
meses de vida, e principalmente daquelas que vivem em condições desfavoráveis.
Neste sentido, verifica-se que a proteção à saúde é diretamente proporcional ao
tempo de amamentação oferecido à criança (BRASIL, 2002c).
Além de estar totalmente adequado às necessidades nutricionais das
crianças, o leite materno é livre de contaminação e fornece diretamente proteção
imunológica da mãe para o bebê (NASCIMENTO e ISSLER, 2003; WHO, 2003).
Um importante estudo brasileiro demonstrou que crianças menores de um
ano não amamentadas tiveram um risco 14,2 vezes maior de morrer por diarréia e
3,6 vezes maior de morrer por infecções respiratórias do que as que receberam leite
materno exclusivamente. Mesmo as que recebiam, junto com o leite materno, outro
tipo de leite, estavam mais protegidas do que as não amamentadas. Para outras
infecções, as crianças amamentadas ao seio apresentaram proteção 2,5 vezes
maior do que as não amamentadas (VICTORA et al., 1987).
O aleitamento materno parece ter efeito protetor contra o sobrepeso na
infância, e também auxilia na formação de melhores hábitos alimentares quando se
comparam crianças amamentadas e não amamentadas, contribuindo desta forma,
para a redução de riscos para doenças crônicas não-transmissíveis na idade adulta
(BALABAN et al., 2004; VIEIRA et al., 2004).
A continuidade da amamentação também é essencial para o correto
desenvolvimento motor-oral das crianças, prevenindo problemas fonoaudiológicos e
odontológicos, além de outros desconfortos, como a inadequada respiração nasal
(NEIVA et al., 2003).
Para a saúde da mulher, o aleitamento materno, principalmente sob livre
demanda, é importante para acelerar a involução uterina e para manter a
amenorréia, diminuindo, desta forma, o risco de desenvolvimento de anemia
ferropriva e aumentando o espaçamento entre as gestações. Também há evidências
de que amamentar diminui o risco de câncer de mama e de ovário e de osteoporose,
porém estes ainda com resultados conflitantes (WHO, 2002; REA, 2004).
Um estudo recente avaliou variáveis reprodutivas em relação ao câncer de
mama, e observou que as mulheres na pós-menopausa estavam mais protegidas
contra esta doença se tivessem amamentando, e este efeito apresentou uma forte
relação dose-resposta (SHANTAKUMAR et al., 2006). Este resultado, entretanto,
não foi encontrado em um estudo caso-controle realizado no Brasil, em que a prática
da amamentação não foi protetora para câncer de mama tanto em mulheres na pré-
menopausa quanto em mulheres na pós-menopausa (TESSARO et al., 2003).
A associação entre risco de câncer de ovário e risco de osteoporose e
aleitamento materno necessita de outras pesquisas para que possa ser comprovada
uma relação benéfica. Isto porque há indicações de que outras variáveis
reprodutivas, como paridade, número de abortos, idade da menarca, idade da
primeira gravidez, entre outras, são variáveis confundidoras (CHIAFFARINO et al.,
2005; OZDEMIR et al., 2005).
O benefício mais comum para a mulher parece mesmo ser a perda de peso
promovida pelo aleitamento materno, já que esta prática exige um grande aumento
energético para a mãe. Um amplo estudo realizado em Honduras verificou que esta
perda de peso foi significativamente maior nas mulheres que amamentavam
exclusivamente. O aleitamento materno exclusivo também foi mais eficaz para
manter a amenorréia até os seis meses, quando comparado às mulheres que
introduziram precocemente alimentos sólidos na alimentação de seus filhos (DEWEY
et al., 2001; REA, 2004).
O aleitamento materno também é importante por não gerar custos adicionais
para a família. Para a Saúde Pública, é menos oneroso e mais eficaz promover a
adequada alimentação complementar das nutrizes do que distribuir substitutos do
leite materno, promovendo, desta maneira, o aleitamento materno (ARAÚJO et al.,
2004).
“São muitas e importantes as vantagens conhecidas do aleitamento
materno que, somadas às prováveis vantagens ainda desconhecidas, não
deixam dúvidas quanto à superioridade do leite materno sobre outros tipos
de leite para crianças pequenas” (BRASIL, 2002c).
1.3 Aleitamento materno exclusivo
Durante algum tempo a Organização Mundial da Saúde preconizou o
aleitamento materno exclusivo durante quatro a seis meses, pois restavam dúvidas
principalmente quanto ao aporte de ferro e ao crescimento adequado da criança
pequena amamentada exclusivamente ao seio. Porém, estudos recentes têm
observado uma maior proteção contra diversos tipos de doenças para crianças em
aleitamento materno exclusivo durante os seis primeiros meses de vida. Além disso,
previne que sejam oferecidos às crianças alimentos menos nutritivos que o leite
materno e/ou com presença de contaminações. Nos países em desenvolvimento, a
principal vantagem do aleitamento materno exclusivo por seis meses, ao invés de
quatro meses, está relacionada à redução da morbidade por doenças infecciosas e a
mortalidade por infecção gastrointestinal (WHO, 1998; WHO, 2002).
O Brasil foi um dos primeiros países a determinar que o aleitamento materno
exclusivo deveria perdurar seis meses, o que pode ter estimulado a Organização
Mundial da Saúde a empregar a mesma recomendação. Assim, após a realização de
uma rigorosa revisão sistemática sobre a ótima duração do aleitamento materno
exclusivo, a Organização Mundial da Saúde passou a recomendá-lo até os seis
meses, fato ocorrido na 54ª Assembléia Mundial de Saúde e aprovado na 55ª
Assembléia Mundial de Saúde, documentado na Estratégia Global sobre
Alimentação Infantil e da Criança Pequena (GSIYCF) (OLIVEIRA e CAMACHO,
2002; WHO, 2002; AUDI et al., 2003; WHO, 2003).
Corroborando esta recomendação, outros estudos brasileiros têm
demonstrado a superioridade do aleitamento materno exclusivo para o crescimento
das crianças pequenas (MARQUES et al., 2004; LONGO et al., 2005). Também
sobre a concentração de hemoglobina, tem-se verificado que o aleitamento materno
exclusivo até os seis meses pode contribuir para a diminuição do risco de anemia no
primeiro ano de vida da criança (ASSIS et al., 2004).
O leite materno é especialmente importante nos seis primeiros meses de vida,
pois é um alimento completo; oferece todos os nutrientes necessários, inclusive
água, nas proporções adequadas para o crescimento e desenvolvimento, sem
exceder a capacidade funcional do recém-nascido. Também contém fatores de
proteção contra as infecções comuns da infância, é isento de contaminações e é
importante para estabelecer as relações afetivas entre mãe e bebê, que, por sua
vez, auxilia no prolongamento do aleitamento materno para além do primeiro ano de
vida da criança (BRASIL, 2002c; CARRASCOZA et al., 2005).
As crianças amamentadas exclusivamente ao seio possuem menor risco de
morbi-mortalidades por diarréia e doenças respiratórias do que as parcialmente
amamentadas, e possuem uma proteção ainda mais acentuada comparando-se às
crianças não amamentadas ao seio. A proteção do leite materno contra estas
afecções parece ser máxima nos dois primeiros meses de vida, e decai após oito
meses (VICTORA et al., 1987; POPKIN et al., 1990).
Um estudo brasileiro verificou a associação entre o aleitamento materno e o
internamento hospitalar por pneumonia, tendo sido observado que as crianças
menores de três meses não amamentadas apresentaram 61 vezes mais chance de
internamento do que as que recebem aleitamento materno. Este risco diminuiu para
10 vezes em crianças de três meses a um ano. A inclusão de sólidos na dieta das
crianças menores de três meses foi responsável pelo aumento do risco de
internamento por pneumonia em 13,4 vezes (CÉSAR et al., 1999).
O efeito protetor do leite materno é importante na redução da mortalidade por
enterocolite necrotizante logo após o nascimento. As crianças em aleitamento
materno também possuem menor chance de contrair otite média. Há ainda uma
possível proteção contra a síndrome da morte súbita, doença de Crohn, retocolite
ulcerativa inespecífica e doenças alérgicas (BRASIL, 2002c; WHO, 2002).
Outra discussão em torno do aleitamento materno e doença crônica é o
aumento do risco de desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 1 pela exposição
precoce ao leite de vaca, que contribui para o processo destrutivo das células β do
pâncreas, responsáveis pela produção de insulina. A literatura traz dados
conflitantes (GIMENO e SOUZA, 1998), mas as crianças em aleitamento materno
exclusivo até pelo menos os quatro meses de idade parecem ter menores chances
de desenvolver a doença (MEDEIROS, et al., 2003).
Uma particularidade na prática do aleitamento materno é a observação de
que o HIV é transmitido transversalmente da mãe para o bebê pelo leite materno, o
que fez com que a Saúde Pública deixasse de recomendar o aleitamento materno
para filhos de mulheres com diagnóstico de infecção por HIV. É prioridade tornar
possível o aleitamento materno em casos especiais, como mães soropositivas e
vítimas de catástrofes naturais (WHO, 2003).
Neste sentido, um estudo observou crianças menores de três meses, filhas de
mães soropositivas, revelando que as crianças em aleitamento materno exclusivo
foram infectadas pelo HIV tanto quanto as não amamentadas; e a proteção das
crianças exclusivamente amamentadas foi significativamente maior contra o vírus do
que as não exclusivamente amamentadas (COUTSOUDIS et al., 1999).
Novas pesquisas relacionando aleitamento materno e a transmissão do HIV
são necessárias. Esta recomendação é bastante complexa, tendo em vista os
aspectos éticos destas pesquisas. Mas os resultados de pesquisas já realizadas
podem ser um indício de que ainda se pode encontrar um caminho para que a
Saúde Pública possa recomendar o aleitamento materno para filhos de mães
soropositivas, que forneceriam a seus filhos, além de todas as vantagens do
aleitamento materno exclusivo, a proteção contra a transmissão do HIV.
Outras condições adversas, como infecções maternas, podem ou não ser
impedimentos para a continuidade do aleitamento materno, devendo ser muito bem
avaliadas caso a caso. Entretanto, a maioria dos problemas comuns durante a
lactação, como fissuras, ingurgitamento mamário e mastite, podem ser prevenidos
com a correta orientação para esvaziamento completo da mama, evitando-se o
desmame precoce decorrente de problemas no seio. Grupos de apoio, como os
preconizados pela IUBAAM, e outras estratégias de suporte à mãe que amamenta
são eficientes na prevenção destes problemas, devendo, portanto, ser implantados e
implementados em todo o país, como determina o décimo passo dos “Dez passos
para o sucesso do aleitamento materno” (GIUGLIANI, 2004; LAMOUNIER et al.,
2004; LIMA, 2006; VIEIRA et al., 2006):
“Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação,
para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta
hospitalar” (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2006a).
1.3.1 Fatores relacionados à prática do aleitamento materno exclusivo
A amamentação não é um ato determinado apenas biologicamente, mas é
também socioculturalmente condicionado. Está impregnado de ideologias e
determinantes que resultam da vida em sociedade (ALMEIDA e NOVAK, 2004).
Os indígenas brasileiros tinham por cultura o hábito de amamentar seus filhos
por mais de dois anos, e introduzir alimentos complementares respeitando-se a
vontade da criança, conservando a tradição alimentar da família. O abandono da
amamentação veio com a urbanização. Com a descoberta de suas vantagens para a
mãe e para o bebê, o higienismo passou a promovê-lo, porém sem dar o devido
amparo às mulheres que historicamente não sabiam amamentar. Ocorreu, então, a
busca por explicações para o desmame, surgindo assim o mito do “leite fraco”, uma
fuga da censura social para o insucesso do aleitamento materno e que está
arraigada em nossa cultura até os dias de hoje. Desta maneira, as mães se sentem
cada vez mais inseguras com o ato de amamentar, necessitando do apoio dos
profissionais de saúde e do amparo da família para que o aleitamento materno seja
adequado (ALMEIDA, 2002; ALMEIDA e NOVAK, 2004).
A grande maioria das mães inicia o aleitamento materno, porém a prevalência
do ótimo aleitamento materno é baixa. É importante identificar os motivos pelos
quais as mães deixam de amamentar. Estes motivos são reunidos pela Organização
Mundial da Saúde em dois grupos (WHO, 1998):
1 – Fatores que influenciam a decisão pessoal das mães, relacionados aos
indivíduos, família ou comunidade:
• Informação incorreta ou falta de informação;
• Uso de mamadeiras, bicos artificiais e/ou chupetas logo após o
nascimento;
• Introdução de outros líquidos e/ou sólidos antes dos 6 meses de idade;
• Rotinas inadequadas nos Serviços de Saúde;
• Aconselhamento insuficiente no planejamento familiar;
• Suporte inadequado para a mãe tanto em casa como nos Serviços de
Saúde e na comunidade;
• Falta de proteção à mãe trabalhadora que está amamentando;
• Incentivos ao aleitamento artificial, em particular a distribuição gratuita
ou a baixo custo de amostras de substitutos do leite materno;
• Gravidez na adolescência, que freqüentemente significa que a criança
será criada por outro membro da família.
2 – Fatores sócio-econômicos:
• Perda das tradições, crenças e valores;
• Desvalorização da prática de aleitamento materno;
• Falha do reconhecimento do Aleitamento Materno como uma estratégia
para alcançar a Segurança Alimentar;
• Atitudes médicas e culturais desfavoráveis quanto ao aleitamento
materno;
• Influências comerciais negativas;
• Falta de orientação quanto ao aleitamento materno no processo
educacional;
• Falta de reconhecimento do papel da mulher na sociedade;
• Mudanças desfavoráveis no mercado de trabalho;
• Isolamento social e perda do suporte social.
Alguns estudos vêm demonstrando que a introdução precoce dos alimentos
complementares que pode levar ao desmame precoce, parece estar associada a
diversos fatores, entre eles, a escolaridade materna, a renda familiar, o trabalho
materno, o estado conjugal, a introdução de outro tipo de leite, as cesarianas
eletivas, o baixo peso ao nascer e o aconselhamento de avós paternas e maternas,
influenciando negativamente as mães no sentido de introduzir água e chá no
primeiro mês de vida do bebê (HORTA et al., 1996; WEIDERPASS et al., 1998;
BUENO et al., 2002; AUDI et al., 2003; BUENO et al., 2003; SIMON et al., 2003;
FROTA e MARCOPITO, 2004; SUSIN et al., 2005).
Portanto, as práticas de Aleitamento Materno são influenciadas pelas
características socioeconômicas, ambientais e demográficas nas quais as famílias
estão inseridas. Verificar quais fatores estão mais fortemente associados ao
aleitamento materno exclusivo é o primeiro passo para a busca da sua promoção,
garantindo, desta forma, a melhoria da qualidade de vida da população infantil e da
população como um todo.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
• Verificar a associação entre o Aleitamento Materno Exclusivo até os seis
meses de idade e as características socioeconômicas, demográficas,
ambientais, de morbidades e biológicas das famílias assistidas pelo Programa
Saúde da Família no município de Guarapuava – PR.
2.2 Objetivos específicos
• Caracterizar as crianças menores de dois anos e suas famílias de acordo com
os dados socioeconômicos, demográficos, ambientais, de morbidades e
biológicos;
• Estimar a prevalência do aleitamento materno entre crianças menores de dois
anos;
• Estimar a prevalência do aleitamento materno exclusivo entre crianças
menores de seis meses de idade;
• Identificar os fatores associados ao Aleitamento Materno Exclusivo até os seis
meses de idade.
3 MÉTODO
3.1 Descrição da área
O estudo foi desenvolvido na cidade de Guarapuava, município do centro-sul
paranaense fundado em 1810, localizado no Terceiro Planalto, ou Planalto de
Guarapuava. Possui extensão de 3.160,1km² e está localizado a 219,3Km de
Curitiba, capital do Estado do Paraná, e a 361Km do Porto de Paranaguá
(PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2007;
WIKIPEDIA, 2006).
Limita-se ao norte com os municípios de Campina do Simão e Turvo, ao sul
com o município de Pinhão, à leste com Prudentópolis e Inácio Martins, e a oeste
com Candói, Cantagalo e Goioxim.
Figura 1: Paraná e seus grandes municípios
Fonte: Governo do Estado do Paraná, 2006
Em 2000, o município foi considerado como uma região de médio
desenvolvimento pelo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). O Brasil passa a
figurar a lista de países classificados como de alto desenvolvimento a partir de 2007,
porém não há disponibilidade deste dado recente por região e município.
Em relação aos outros municípios do Brasil, Guarapuava ocupa a 1227ª
posição, sendo que 22,3% dos municípios estão em situação melhor e 77,7% dos
municípios estão em situação igual ou pior. Em relação aos outros municípios do
Estado, Guarapuava ocupa a 80ª posição, sendo que 79 municípios (19,8%) estão
em situação melhor e 319 municípios (80,2%) estão em situação igual ou pior
(PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2007).
A cidade possui 169.008 habitantes, sendo 3634 crianças menores de 2 anos
de idade (2,15% da população). A taxa de urbanização é de 91,32%, maior que a
média do estado. Em 2000, a taxa de analfabetismo mensurada no município foi de
10,2%, e a renda média per capta de R$292,11 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006;
PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2007). O
salário mínimo vigente no Estado do Paraná durante o período da pesquisa era de
R$437,00.
Com relação à economia de Guarapuava, o Produto Interno Bruto (PIB)
municipal é de aproximadamente R$1.423.856.874,00, sendo que 80% da
participação do PIB municipal são provenientes da indústria e do setor de serviços.
As indústrias dominantes são a de papel e papelão, química, bebidas, madeira e
produtos alimentícios. Os demais 20% do PIB municipal são devidos a agropecuária
da região. A população economicamente ativa é de 71.307 habitantes (WIKIPEDIA,
2006).
3.1.1 O Programa Saúde da Família em Guarapuava e a promoção do
aleitamento materno exclusivo
O Programa Saúde da Família (PSF) é uma estratégia do Sistema Único de
Saúde (SUS) para reorientação do modelo assistencial, operacionalizada por meio
de equipes multiprofissionais em Unidades Locais de Saúde responsáveis pelo
acompanhamento de um determinado número de famílias. As ações destas equipes
buscam a promoção da saúde, prevenção, recuperação e reabilitação dos agravos
mais freqüentes e manutenção da saúde na comunidade. As equipes do Programa
Saúde da Família contam com o auxílio dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
e seu saber popular na busca ativa na sociedade. O intuito é consolidar a Saúde da
Família como a porta de entrada prioritária do SUS, organizando o sistema a partir
deste serviço, visando resolver ainda na atenção básica, cerca de 80% dos
problemas de saúde mais prevalentes na população (BRASIL, 2004a; BRASIL,
2004b).
Entre outras ações, a atenção básica parece ser efetiva na promoção do
aleitamento materno exclusivo, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida da
população. As Unidades Locais de Saúde mais preparadas para a promoção,
proteção e apoio à amamentação alcançam maiores prevalências de aleitamento
materno exclusivo do que as pouco envolvidas na questão da amamentação
(OLIVEIRA e CAMACHO, 2002).
O acompanhamento das mães após o parto tem demonstrado ser uma ação
efetiva para o aumento do tempo total de aleitamento materno e do tempo de
aleitamento materno exclusivo. Este aconselhamento face a face parece exercer
maior influência quando feito na própria comunidade e proporciona um efeito dose-
resposta (quanto maior o número de visitas, maior a duração do aleitamento materno
exclusivo), o que demonstra a importância de visitas domiciliares constantes
(ALBERNAZ e VICTORA, 2003; COUTINHO et al., 2005).
Vitolo et al. (2005) em estudo de intervenção randomizado sobre o impacto da
implementação dos dez passos da alimentação saudável para crianças menores de
dois anos, também verificaram este aumento do tempo do aleitamento materno
exclusivo. As orientações foram repassadas para as mães do grupo intervenção em
dez visitas domiciliares, com base no “Guia Alimentar para Crianças Menores de
Dois Anos”. As crianças do grupo intervenção apresentaram mais que o dobro da
probabilidade de serem amamentadas exclusivamente até os seis meses. As
orientações repassadas estimularam as mães a terem maior cuidado e preocupação
com a alimentação de seus filhos, resultados que também podem ser conseguidos
por Agentes Comunitários de Saúde (ACS) se bem treinados e incentivados.
Portanto, o Programa Saúde da Família pode ser uma boa estratégia para a
promoção e apoio ao Aleitamento Materno, já que oferece às famílias atenção à
saúde preventiva e curativa. Os serviços de saúde têm um papel fundamental, pois
muitas vezes a errônea e/ou precoce introdução de novos alimentos e o desmame
precoce podem ocorrer devido a atuação inadequada ou ao despreparo dos
profissionais de saúde (PARADA et al., 2005).
Diante do exposto, parte-se do princípio da necessidade da realização de
estudos relacionados aos aspectos acerca do aleitamento materno exclusivo até os
seis meses de idade em populações que recebem assistência do Programa Saúde
da Família.
Em Guarapuava, Estado do Paraná, verifica-se a escassa existência de
dados municipais sobre a situação do aleitamento materno e de alimentação
complementar. Por isso, conhecer a situação do Aleitamento Materno, bem como os
fatores associados ao mesmo, é de suma importância para a cidade, visando em
longo prazo, a diminuição da mortalidade infantil e a melhoria das condições de
saúde da população.
Este projeto faz parte de um projeto mais amplo intitulado “Promoção do
Aleitamento Materno e Alimentação Complementar – Estudo de Intervenção
Randomizado”, que tem por objetivo a promoção da alimentação saudável nos
padrões de amamentação e alimentação complementar na população estudada.
Portanto, o presente projeto de pesquisa embasará a promoção do aleitamento
materno exclusivo no município de Guarapuava.
Desse modo, propõe-se a realização de uma pesquisa neste município, para
verificação dos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade, na população de crianças menores de dois anos, freqüentadoras
de Unidades Locais de Saúde que recebem assistência do Programa de Saúde da
Família, pelos Agentes Comunitários de Saúde.
Desta maneira, este será um estudo inicial que contribuirá para a
realização de uma futura intervenção na comunidade, no sentido de treinar os
Agentes Comunitários de Saúde com os “Dez Passos para uma Alimentação
Saudável”, para que aconselhem corretamente as mães quanto às práticas de
amamentação. Isto se faz necessário, visto que o Programa Saúde da Família do
município ainda não utiliza o “Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois
Anos”, uma proposta do Ministério da Saúde como embasamento teórico para
ações na atenção básica, na área de alimentação infantil (BRASIL, 2002b).
O Programa Saúde da Família está em vigor no município de Guarapuava
desde o ano de 2002; e vem crescendo continuamente desde este período. A
cobertura era de 20% naquele ano, e passou para 65% em 2005 (CONSELHO
NACIONAL DE SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE, 2005). Apesar deste
substancial crescimento e da preocupação do município com a saúde infantil,
segundo dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de
Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) em 2003, o coeficiente de
mortalidade infantil foi de 20,5 por mil nascidos vivos. Esta taxa vem decaindo,
entretanto encontra-se acima do coeficiente avaliado em 2004 para o Sul do
Brasil – 15,0 por mil nascidos vivos – e para o Estado do Paraná – 15,5 por mil
nascidos vivos (BRASIL, 2006).
3.2 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo transversal de base analítica (PEREIRA, 2005) que
incluiu crianças de 0 a 23,9 meses e suas mães biológicas, que residiam na área
urbana da cidade de Guarapuava e que eram assistidas pelo Programa Saúde da
Família (PSF) vigente no município.
3.3 População de referência do estudo e cálculo da amostra
Inicialmente a população de referência incluiu todas as crianças menores de
dois anos e suas mães biológicas, atendidas pelo Programa Saúde da Família,
implantado em 25 Unidades Locais de Saúde, situadas na área urbana da cidade de
Guarapuava, que se encontravam devidamente registrados pelos Agentes
Comunitários de Saúde.
Dentre as crianças que fizeram parte da amostra, foram excluídas do estudo:
• 1º: As crianças gêmeas e as que haviam sido internadas recentemente, a fim
de não prejudicar a rotina já dificultada da mãe, interferindo também na coleta
dos dados. Estes poderiam não ser fidedignos em sua análise, devido a maior
dificuldade de continuidade do aleitamento materno por estas mães.
• 2º: As crianças que não eram cuidadas pelas mães biológicas, tendo em vista
que as práticas de aleitamento materno podem ser referidas apenas por elas,
caso não tenha ocorrido a lactação induzida na mãe adotiva.
• 3º: As crianças que completaram dois anos antes da realização da entrevista.
• 4º: As crianças em cujos domicílios durante o estudo, foram visitados por três
vezes sem que se conseguisse contato com a mãe biológica da criança.
Os dados foram coletados nos domicílios das famílias que recebiam a visita
dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). A área urbana do município de
Guarapuava, com exceção do centro da cidade, contava com 25 Unidades Locais de
Saúde.
Desse modo, para o cálculo do tamanho da amostra, foi considerado o total
de 2454 crianças que no momento, eram atendidas pelo Programa Saúde da
Família das 25 Unidades Locais de Saúde situadas na área urbana do município,
utilizando-se da seguinte fórmula:
n = N . z
2
. P . (1-P)
d
2
. (N-1) + z
2
. P . (1-P)
onde,
n = tamanho da amostra
N = população de referência = 2454 crianças
z = 1,96
P = prevalência do fenômeno sob investigação = 0,5% (50% por ser
desconhecida a prevalência do fenômeno na população)
d = erro amostral previsto (5,0 pontos percentuais para mais ou para menos
com 95%)
n= 2454.(1,96)
2
.0,5.(1-0,5)
(5,0)
2
.(2454-1) + (1,96)
2
. 0,5. (1-0,5)
Assim, o tamanho mínimo da amostra totalizou 332 crianças. Estimou-se o
efeito do desenho de 1,2, resultando em 399 crianças:
N = 332 x 1,2 = 399
Então foram acrescidos 30% na amostra a fim de compensar eventuais
perdas ou recusas em participar do estudo. Desse modo, o total da amostra
sorteada foi de 519 crianças.
3.4 Variáveis do estudo
As variáveis selecionadas para serem coletadas neste estudo são as
seguintes:
• Peso ao nascer;
• Características socioeconômica, demográficas e ambientais das famílias das
crianças estudadas;
• Presença de morbidades, como diarréia e indícios de doenças pulmonares;
• Práticas de aleitamento materno.
Variável dependente ou variável de desfecho:
A variável dependente é a prática de aleitamento materno exclusivo até os
seis meses de idade.
Variáveis independentes:
No quadro 1 estão apresentadas as variáveis independentes em relação às
características socioeconômica da criança e sua família
e suas respectivas
categorias adotadas e níveis de exposição.
Variável
Categorias
Nível de exposição
Estado civil da mãe
Sem união estável
Com união estável
Exposto
Basal
Anos de estudo da mãe 0 a 4 anos de estudo
De 5 a 8 anos de estudo
≥ 9 anos de estudo
Exposto
Moderadamente exposto
Basal
Anos de estudo do pai 0 a 4 anos de estudo
De 5 a 8 anos de estudo
≥ 9 anos de estudo
Exposto
Moderadamente exposto
Basal
Trabalho materno remunerado
Trabalho fora de casa
Trabalho dentro de casa
Sem trabalho remunerado
Exposto
Moderadamente exposto
Basal
Renda mensal familiar < 0,25 SM/pessoa/mês
0,25 – 0,5 SM/pessoa/mês
> 0,5 SM/pessoa/mês
Exposto
Moderadamente exposto
Basal
Recebimento de orientação sobre
aleitamento materno
Não
Sim
Exposto
Basal
Quadro 1 – Categorização e nível de exposição das variáveis socioeconômicas da criança e
sua família
No quadro 2 estão apresentadas as variáveis independentes em relação às
características demográficas da mãe da criança
e suas respectivas categorias
adotadas e níveis de exposição.
Variável
Categorias
Nível de exposição
Idade materna
≤ 19 anos
≥ 20 anos
Exposto
Basal
Número de filhos vivos
atualmente
≥ 3 filhos
≤ 2 filhos
Exposto
Basal
Idade materna no nascimento do
primeiro filho
≤ 19 anos
≥ 20 anos
Exposto
Basal
Quadro 2 – Categorização e nível de exposição das variáveis demográficas da mãe da
criança
No quadro 3 estão apresentadas as variáveis independentes em relação às
características ambientais da criança e sua família
e suas respectivas categorias
adotadas e níveis de exposição.
Variável
Categorias
Nível de exposição
Número de pessoas na casa ≥ 5 pessoas
≤ 4 pessoas
Exposto
Basal
Tipo de casa Outro
Alvenaria
Exposto
Basal
Número de peças na casa
≤ 4 peças
≥ 5 peças
Exposto
Basal
Número de peças servindo de
dormitório
≤ 1 peças
≥ 2 peças
Exposto
Basal
Aglomeração no domicílio > 2 pessoas/dormitório
≤ 2 pessoas/dormitório
Exposto
Basal
Presença de água encanada Não
Sim
Exposto
Basal
Presença de tratamento efetivo
da água
Não
Sim
Exposto
Basal
Presença de esgotamento
sanitário ligado à rede pública
Não
Sim
Exposto
Basal
Presença de coleta pública
regular de lixo
Não
Sim
Exposto
Basal
Quadro 3 – Categorização e nível de exposição das variáveis ambientais da criança e sua
família
No quadro 4 estão apresentadas as variáveis independentes em relação às
características biológicas da criança e sua família
e suas respectivas categorias
adotadas e níveis de exposição.
Variável
Categorias
Nível de exposição
Tipo de parto Cesariana
Normal
Exposto
Basal
Peso ao nascer < 2500g
≥ 2500g
Exposto
Basal
Presença de diarréia no dia ou na
semana anterior à visita
Sim
Não
Exposto
Basal
Presença de tratamento efetivo
para a diarréia
Não
Sim
Exposto
Basal
Interrupção da alimentação
durante a diarréia
Sim
Não
Exposto
Basal
Presença de sintomas de doença
respiratória
Sim
Não
Exposto
Basal
Encaminhamento à consulta
(frente à tosse)
Não
Sim
Exposto
Basal
Internamento nos últimos 12
meses (criança)
Sim
Não
Exposto
Basal
Presença de aleitamento materno
atualmente
Não
Sim
Exposto
Basal
Gravidez atual Sim
Não
Exposto
Basal
Quadro 4 – Categorização e nível de exposição das variáveis biológicas da criança e sua
família
Considerando-se que a variável dependente é o aleitamento materno
exclusivo até os seis meses, as crianças que tiverem recebido água, chá, suco, outro
tipo de leite, ou qualquer outro alimento, ou tiverem utilizado mamadeira antes dos
180 dias, serão incluídas no grupo que interrompeu o aleitamento materno exclusivo
antes dos seis meses.
3.5 Instrumento para coleta dos dados
Para a realização deste estudo foi utilizado como instrumento de coleta de
dados um questionário pré-codificado, contendo dados de identificação da criança e
sua família, questões sobre as características socioeconômicas e demográficas da
família, saúde da criança menor de dois anos e saúde da mulher (APÊNDICE A),
contemplando todos os objetivos da pesquisa.
Este questionário teve como base o questionário utilizado em entrevistas
quantitativas no teste de viabilidade, realizado para posterior elaboração dos “Guias
Alimentares para Crianças Menores de Dois Anos” (BRASIL, 2002c) após intensas
discussões de importantes consultores brasileiros na área de alimentação infantil.
Estes foram aplicados em todo o Brasil para fazer um diagnóstico da situação
alimentar e nutricional das crianças brasileiras menores de dois anos de idade,
considerando-se várias culturas e tradições. As adaptações feitas no questionário
corresponderam à inclusão de perguntas, para acessar todos os objetivos do
projeto.
Foi realizado um teste piloto, no qual cada entrevistador participante aplicou
pelo menos um questionário, totalizando 82 questionários aplicados nas áreas das
Unidades Locais de Saúde não sorteadas para o estudo final (14,64% da amostra
proposta). Este questionário foi aplicado com as mães das crianças menores de dois
anos em seus domicílios, conforme proposição do Agente Comunitário de Saúde
responsável pela área. Posteriormente, a codificação destes questionários foi
corrigida pelo coordenador do projeto, solucionando as dúvidas ainda existentes por
parte dos entrevistadores em relação à aplicação e codificação dos questionários.
3.6 Seleção e treinamento dos entrevistadores
Para sua realização, o estudo contou com 74 alunos voluntários, 3 alunos
bolsistas, estudantes do primeiro, segundo e terceiro anos do curso de Graduação
em Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste (Unicentro), situada no
município de Guarapuava – PR, bem como a pesquisadora autora desta pesquisa.
Para o recrutamento dos alunos voluntários, a busca foi feita por meio de
cartazes informativos e visitas às salas de aula, apresentando-se o estudo aos
alunos interessados. Os alunos bolsistas foram selecionados pelo coordenador do
projeto, conforme as normas da referida Universidade.
O pesquisador coordenador e os pesquisadores colaboradores treinaram os
entrevistadores durante dois dias, em Guarapuava, totalizando 16 horas. Os temas
abordados foram: a técnica de amostragem e identificação das famílias a serem
incluídas no estudo, abordagem às mães, aplicação dos questionários e prévia
codificação dos mesmos e também sobre a alimentação da criança menor de dois
anos, segundo o “Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos”.
Após o treinamento, os alunos selecionados foram devidamente distribuídos
nos bairros onde estavam situados os domicílios das crianças sorteadas na amostra.
Em um primeiro momento, foi solicitado que os mesmos entrassem em contato com
os Agentes Comunitários de Saúde da Unidade Local de Saúde onde cada criança
era atendida, com a finalidade de conhecer o local e procurar manter um bom
relacionamento com os colaboradores durante o estudo.
3.7 Coleta de dados
Os dados foram coletados nos domicílios onde residiam as crianças, no qual
as mães responderam a um questionário pré-codificado, que foi aplicado pelos
entrevistadores treinados, acompanhados pelo Agente Comunitário de Saúde
responsável pela microrregião onde cada criança sorteada residia.
Os questionários que apresentaram dados inconsistentes foram revisados
pelo pesquisador responsável, a fim de corrigir os erros apresentados quando
possível, por meio de uma nova visita. Desta maneira, não se excluiriam famílias
pertencentes à amostra devido a erros durante a entrevista.
As crianças excluídas posteriormente ao cálculo da amostra (devido aos
critérios de exclusão) não tiveram reposição na amostra.
O controle de qualidade dos dados foi realizado durante a coleta, por meio de
repetição ou supervisão direta na coleta de dados, e também durante o
processamento dos mesmos, por checagem de consistência e de validade interna
dos dados, pelos pesquisadores locais responsáveis pelo estudo, e posteriormente
pela pesquisadora colaboradora autora desta pesquisa durante a codificação final e
digitação dos dados.
3.8 Processamento e análise de dados
Inicialmente os dados de todos os questionários respondidos foram
analisados, corrigindo-se aqueles que eventualmente apresentaram inconsistência
nas respostas. Nenhum questionário foi excluído por respostas inconsistentes, uma
vez que os eventuais erros puderam ser corrigidos. Após este procedimento, foi
criado um banco de dados no Software Epi Info 6.04, no qual os dados foram
digitados duplamente, verificando-se desta forma, erros de digitação e procedendo-
se a limpeza do banco de dados. Este foi posteriormente exportado para o programa
Stata 9.1 para as análises. Em um primeiro momento foram realizadas análises
estatísticas descritivas, utilizando as medidas de tendência central (média e
mediana) e medida de dispersão (Desvio-padrão).
Posteriormente foi realizado teste de associação com o teste de qui-quadrado
(χ
2
) entre a variável dependente e as variáveis independentes. Todas as variáveis
que apresentaram valor de p<0,25 no teste do qui-quadrado (χ
2
) foram selecionadas
para a análise de regressão multivariada não condicional. Foram estimadas as
razões de chances – RC (Odds Ratio) –, com respectivos intervalos de confiança de
95%, brutos e ajustados (HOSMER e LEMESHOW, 1989).
3.9 Critérios éticos da pesquisa
Conhecer a realidade de uma população precede o desenvolvimento de
ações efetivas que visem a melhoria da qualidade de vida da mesma (BRASIL,
2003). Proporcionar uma alimentação adequada para a maioria das crianças
pequenas mostra-se como um componente essencial para garantir a Segurança
Alimentar (MONTE e GIUGLIANI, 2004).
A amamentação é uma questão prioritária no Brasil para o planejamento das
ações em Saúde Pública, bem como para estabelecimento de metas e indicadores.
Para tanto, a determinação da situação do aleitamento materno exclusivo na
comunidade proposta, bem como seus fatores associados, torna-se uma estratégia
exeqüível para a redução da morbi-mortalidade infantil e conseqüente melhora da
qualidade de vida da população (ESCUDER et al., 2003).
O estudo proposto não envolve dano associado ou decorrente da pesquisa
para a população investigada. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do CCS – Unicentro seguindo os requisitos da “Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde do Brasil” (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 1996) (ANEXO A).
Todas as mães entrevistadas foram informadas do conteúdo da pesquisa,
bem como seus objetivos, apresentando-se o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APENDICE B), que após lido e explicado quando necessário, foi
assinado anteriormente à entrevista, com a garantia de sigilo das informações
fornecidas para a pesquisa.
A Universidade Estadual do Centro-Oeste (Unicentro), a Universidade Federal
do Paraná (UFPR), a Secretaria Municipal de Saúde de Guarapuava e o Programa
de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
formaram uma parceria para a realização deste projeto.
4 RESULTADOS
4.1 Caracterização da amostra
Das 519 crianças inicialmente sorteadas, foi possível a coleta dos dados de
426 crianças, obtendo-se uma taxa de não resposta de 17,92%. No cálculo da
amostra, haviam sido acrescidos 30% a fim de compensar eventuais perdas ou
recusas em participar da pesquisa. As entrevistas foram realizadas somente com as
mães das crianças menores de dois anos não sendo, portanto, realizadas com as
demais pessoas responsáveis por estas.
Cada entrevistador realizou em média, 5,46 entrevistas, sendo que havia em
média, 4,34 crianças menores de dois anos das famílias pesquisadas para cada
Agente Comunitário de Saúde envolvido no estudo.
Na tabela 01 está apresentada a distribuição das crianças menores de dois
anos de idade atendidas pelo Programa Saúde da Família, que participaram da
pesquisa, de acordo com a Unidade Local de Saúde em que está inserida, sorteadas
proporcionalmente ao número de crianças atendidas.
Tabela 01
– Distribuição da amostra, de acordo com a Unidade Local de Saúde.
Guarapuava, PR, 2007.
Unidade Local de Saúde n %
CIA Boqueirão
9 2,1
CIA Primavera
22 5,2
CIA Santa Cruz
14 3,3
CIA Santana
6 1,4
CIA Vila Bela
9 2,1
CIA Vila Carli
16 3,8
CIA Xarquinho
15 3,5
PSF Adão Kaminski
21 4,9
PSF Campo Velho
27 6,3
PSF Colibri
27 6,3
PSF Concórdia
22 5,2
PSF Dourados
18 4,2
PSF Jardim das Américas
15 3,5
PSF Parque das Árvores
25 4,7
PSF Paz e Bem
15 3,5
PSF Pinheiros
20 4,7
PSF Planalto
34 8,0
PSF Recanto Feliz
28 6,6
PSF Residencial 2000
27 6,3
PSF São Cristóvão
27 6,3
PSF São Miguel
19 4,5
PSF Tancredo Neves
10 2,3
Total
426
100
Na tabela 02 observa-se que o número de crianças maiores de um ano é
muito superior ao número de crianças menores de um ano, sendo que apenas
13,1% são crianças menores de seis meses. A média de idade das crianças
participantes da pesquisa foi de 13,32 meses (± 5,84).
Tabela 02
– Distribuição da amostra, de acordo com suas características
demográficas. Guarapuava, PR, 2007.
Variáveis
n
%
% acumulada
Sexo
Masculino 232 54,5 -
Feminino 194 45,5 -
Idade
0 a 3,9 meses 26 6,1 6,1
4 a 5,9 meses 30 7,0 13,1
6 a 8,9 meses 48 11,3 24,4
9 a 11,9 meses 65 15,3 39,7
12 a 17,9 meses 148 34,7 74,4
18 a 23,9 meses 109 25,6 100
Total
4
26
100
-
Na tabela 03 está apresentado o peso ao nascer. Observa-se uma média de
3148,64g (± 569,65). Verifica-se um percentual de 8,8% (n = 37) de crianças que
nasceram com baixo peso e um percentual de 2,2% (n = 9) que apresentavam muito
baixo peso ao nascer, ou seja, peso inferior a 1500 gramas.
Tabela 03
– Distribuição da amostra, de acordo com o peso ao nascer. Guarapuava,
PR, 2007.
Peso ao nascer
n
%
Adequado
1
376 89,0
Baixo peso ao nascer
2
37 8,8
Muito baixo peso ao nascer
3
9 2,2
Total
422
100
1
superior a 2500 gramas
2
entre 1500 a 2500 gramas
3
inferior a 1500 gramas
Não informado = 4 (0,94%)
As mães apresentaram idade média de 25,64 anos (± 6,65) e uma média de
anos de estudo de 7,14 anos (± 3,47). Os pais das crianças menores de dois anos
de idade apresentaram em média 7,05 anos de estudo (± 3,35).
Na tabela 04 estão apresentados dados socioeconômicos sobre as famílias
das crianças menores de dois anos pesquisadas.
Verifica-se que 41,78% da população reside em domicílios com cinco pessoas
ou mais, sendo que mais da metade da população (57,51%) possui dormitórios para
três pessoas ou mais. Na amostra, 97,85% da população possuía água encanada,
93,43% contava com coleta pública regular de lixo, porém o esgotamento sanitário
estava presente em apenas 54,93% dos domicílios das crianças pesquisadas.
Tabela 04 – Caracterização da amostra, de acordo com variáveis socioeconômicas.
Guarapuava, PR, 2007.
Variáveis socioe
conômicas
n
%
Número de pessoas na casa
1 a 4 pessoas 249 58,45
5 a 8 pessoas 157 36,85
9 pessoas ou mais 20 4,70
Tipo de casa
Madeira 166 38,97
Alvenaria 192 45,07
Alvenaria e madeira 59 13,85
Pré-montada 8 1,88
Madeira e lona 1 0,23
Número
de cômodos na casa
1 a 3 cômodos 124 29,11
4 a 6 cômodos 244 57,28
7 a 9 cômodos 60 11,74
10 cômodos ou mais 8 1,88
Aglomeração no domicílio
Sim (5 pessoas ou mais) 178 41,78
Não (4 pessoas ou menos) 248 58,22
Número de cômodos servindo de
dormitório
1 dormitório 151 35,45
2 a 3 dormitórios 264 61,97
4 a 5 dormitórios 8 1,87
* NI = 3 * 0,70%
Aglomeração por dormitório
Sim (3 pessoas ou mais por dormitório) 245 57,51
Não (2 pessoas ou menos por dormitório) 177 41,55
* NI = 4 * 0,94%
Presença de água encanada
Sim 417 97,89
Não 7 1,64
* NI = 2 * 0,47%
Presença de tratamento efetivo da água
Sim 154 36,15
Não 272 63,85
Presença de
esgotamento sanitário
ligado à
rede pública
Sim 234 54,93
Não 190 44,60
* NI = 2 * 0,47%
Presença de coleta pública regular de lixo
Sim 398 93,43
Não 27 6,34
* NI = 1 * 0,23%
Total
426
100
* NI = Não informado
A renda média familiar mensal foi de R$623,48 (± 435,19) e a renda média
“per capta” mensal foi de R$151,75 (± 120,00). Ainda segundo a renda familiar
mensal, 39,44% das famílias (n = 168) viviam abaixo da linha da pobreza (<0,25
salários-mínimos por pessoa por mês, segundo o IBGE, 2007) e 1,88% das famílias
(n = 8) não possuía renda no momento da entrevista.
Os domicílios observados possuíam em média 4,63 cômodos (± 1,98) e 1,88
dormitórios (± 0,80) com uma densidade de 4,64 pessoas por domicílio (± 1,77).
4.2 Prevalência de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo
O tempo de aleitamento materno total apresentou média de 188,91 dias (±
144,58) e mediana de 180 dias, sendo necessário considerar que 212 (49,76%)
crianças ainda estavam recebendo aleitamento materno total no momento da
entrevista não sendo, portanto, consideradas no cálculo de média e mediana por
ainda não terem passado pelo processo de desmame. Estas crianças apresentaram
média de 359,39 dias de idade (± 179,88).
A média de tempo de aleitamento materno exclusivo foi de 74,56 dias (±
62,02) e sua mediana 60 dias. Também, 2,35% das crianças (n = 10) nunca
receberam aleitamento materno.
A Tabela 05 demonstra a prevalência de aleitamento materno exclusivo por
faixa etária. Verifica-se que da amostra total, 12,91% das crianças (n = 55)
receberam aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade ou mais, sem
ultrapassar os dez meses de idade, segundo a recomendação da Organização
Mundial da Saúde (1991).
Tabela 05
– Prevalência de aleitamento materno exclusivo na amostra e diferença
em sua prevalência entre meses subseqüentes, de acordo com a faixa etária.
Guarapuava, PR, 2007.
Idade
% de crianças em
aleitamento materno
exclusivo
Diferença (%) na prevalência de
aleitamento materno exclusivo entre
meses subseqüentes
0 meses 97,42% -
1 mês 74,88% 23,14%
2 meses 56,81% 24,13%
3 meses 43,90% 22,72%
4 meses 31,22% 28,88%
5 meses 19,95% 36,10%
6 meses ou mais 12,91% 35,29%
Na figura 2 está apresentado o tempo de aleitamento materno exclusivo de
acordo com a idade da criança. Observa-se que quase a totalidade das crianças
(97,42%) inicia o aleitamento materno de forma exclusiva, porém este diminui
gradativamente. Ao completar o primeiro mês de vida, 74,88% das crianças estão
em aleitamento materno exclusivo, aos três meses, 43,90% e aos quatro meses,
31,22%. Esta queda na prevalência de aleitamento materno exclusivo continua
acontecendo, até chegar à prevalência de 12,91% verificada aos seis meses de
idade.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6
Idade (meses)
%
Aleitamento
materno
exclusivo
Figura 2: Porcentagem de crianças em aleitamento materno exclusivo de acordo com a
idade em meses. Crianças menores de dois anos de idade atendidas pelo Programa Saúde
da Família, Guarapuava, PR, 2007.
Comparando-se o tempo de aleitamento materno exclusivo entre mães que
trabalham fora de casa, mães que trabalham dentro de casa e mães que não
trabalham remuneradamente, observa-se (Figura 3) que as mães que trabalham
fora de casa interrompem o aleitamento materno exclusivo mais precocemente do
que as demais. As mães que possuem um trabalho remunerado, porém dentro de
casa, são as que chegam ao sexto mês com uma prevalência de aleitamento
materno exclusivo de 21,9%, superior ao praticado pelas mães que trabalham fora
de casa e que não possuem trabalho remunerado (4,5% e 14,4%, respectivamente).
Figura 3: Porcentagem de crianças em aleitamento materno exclusivo de acordo com a
idade em meses e categorias de trabalho materno. Crianças menores de dois anos de idade
atendidas pelo Programa Saúde da Família, Guarapuava, PR, 2007.
4.2.1 Interrupção do aleitamento materno exclusivo e desmame precoce
A introdução de água apresentou média de 124,30 dias (± 57,59). O chá foi
introduzido em média aos 90,82 dias de idade da criança (± 73,27). A média de
introdução de outro tipo de leite foi de 160,57 dias (± 125,22). As medianas de
introdução dos mesmos foram 90, 120 e 210 dias, respectivamente.
Na Figura 4 estão apresentadas as causas do desmame precoce, relatadas
pelas mães no momento da entrevista. Das mães que haviam desmamado seus
filhos (n = 214; 50,24%) 211 responderam a esta pergunta (98,60% das mães que
não amamentam seus filhos e 49,53% do total de mães). Observa-se que o relato de
causa mais freqüente de desmame é a idéia de que o leite materno é insuficiente,
fraco, ou que ele não sustenta (n = 58; 27%) seguido da não aceitação pela criança
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
1 2
3
4 5
6
Idade (meses)
%
Mães que não
possuem trabalho
remunerado
Mães que
possuem trabalho
remunerado dentro
de casa
Mães que
possuem trabalho
remunerado fora de
casa
(n = 52; 25%) e da falta de desejo da mãe de amamentar (n = 23; 11%). O fato de a
mãe trabalhar ou estudar foi relatado como causa do desmame em 9% dos casos
(n = 18). Outros motivos para o desmame incluíram nascimento prematuro da
criança (n = 3; 1,42%), a criança apresentava refluxo (n = 2; 0,95%) e mãe com
diagnóstico de infecção por HIV (n = 1; 0,47%).
27%
25%
11%
9%
6%
4%
3%
3%
2%
10%
Leite insuficiente / fraco / não
sustentava
A criança não queria
A mãe não queria
A mãe trabalhava / estudava
Problema no seio
A criança estava doente
A mãe estava doente
A mãe engravidou
O leite secou
Outros motivos
Figura 4: Causas do desmame precoce. Crianças menores de dois anos de idade atendidas
pelo Programa Saúde da Família, Guarapuava, PR, 2007.
4.3 Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo até os seis meses de
idade
Na tabela 06 estão apresentados os resultados da análise univariada para as
variáveis socioeconômicas. Observa-se que houve significância estatística (p<0,05)
para a variável trabalho materno. As mães que trabalhavam fora apresentaram 3,53
vezes mais chances de não amamentar exclusivamente seus filhos até os seis
meses do que as mães que não trabalhavam fora (OR = 3,53 e IC 95% 1,22-10,14).
Embora o trabalho materno dentro de casa não tenha mostrado associação
estatisticamente significante, a proporção de mães que exercem esta função e que
referiram ter praticado aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade foi
de 21,9%, percentual que representa quase o dobro da média da população total
pesquisada.
As outras variáveis socioeconômicas não se mostraram associadas com o
aleitamento materno exclusivo até os seis meses, e as prevalências entre as
categorias não se mostraram muito distantes.
Tabela 06 – Distribuição das variáveis socioeconômicas, de acordo com o
aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. Guarapuava, PR, 2007.
Variáveis
Aleitamento Materno Exclusivo
OR
bruta
(IC 95%)
a
p
-
valor
Sim
Não
n
%
n
%
Estado Civil da Mãe
Sem união estável 8 12,1 58 87,9 1,09 (0,48 – 2,43) 0,83
Com união estável 47 13,1 313 86,9 1,00
Escolaridade da mãe
0 a 4 anos de estudo 17 16,0 89 84,0 0,75 (0,37 – 1,49) 0,40
5 a 8 anos de estudo 23 13,3 150 86,7 0,60 (0,28 – 1,26) 0,18
≥ 9 anos de estudo 15 10,3 131 89,7 1,00
Escolaridade
do pai
0 a 4 anos de estudo 12 11,0 97 89,0 0,62 (0,31 – 1,24) 0,18
5 a 8 anos de estudo 25 16,4 127 83,6 0,99 (0,44 – 2,23) 0,99
≥ 9 anos de estudo 15 10,9 122 89,1 1,00
Trabalho materno
remunerado
Trabalho fora de casa 4 4,5 84 95,5 3,53 (1,22 – 10,14) 0,008
●
*
Trabalho dentro de casa 7 21,9 25 78,1 0,60 (0,24 – 1,48) 0,26
Sem trabalho remunerado 44 14,4 262 85,6 1,00
Renda mensal familiar
<0,25 SM/pessoa/mês 21 12,5 147 87,5 0,71 (0,29 – 1,78) 0,47
0,25 – 0,5 SM/pessoa/mês 20 12,9 135 87,1 0,74 (0,30 – 1,83) 0,52
>0,5 SM/pessoa/mês 7 9,6 66 90,4 1,00
Recebimento de
orientação sobre
aleitamento materno
Não 12 17,4 57 82,6 0,65 (0,32 – 1,31) 0,23
Sim 43 12,1 313 87,9 1,00
a
Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95%
●
Teste exato de Fisher
Na tabela 07 estão apresentados os resultados da análise univariada para as
variáveis demográficas das mães das crianças menores de dois anos de idade
atendidas pelo Programa Saúde da Família.
Não houve significância estatística (p<0,05) com nenhuma variável, portanto
estas não foram selecionadas para a análise de regressão logística multivariada.
Tabela 07
– Distribuição das variáveis demográficas, de acordo com o aleitamento
materno exclusivo até os seis meses de idade. Guarapuava, PR, 2007.
Variáveis
Aleitamento Materno Exclusivo
OR
bruta
(IC 95%)
a
p
-
valor
Sim
Não
n
%
n
%
Idade Materna
≤ 19 anos
11 12,1 80 87,9 1,09 (0,54 – 2,23) 0,79
≥ 20 anos 44 13,1 291 86,9 1,00
Número de filhos vivos
atualmente
≥ 3 filhos 13 10,7 109 89,3 1,34 (0,69 – 2,61) 0,38
≤ 2 filhos
42 13,8 262 86,2 1,00
Idade materna no
nascimento do primeiro
filho
≤ 19 anos
37 13,6 235 86,4 0,79 (0,43 – 1,46) 0,46
≥ 20 anos 17 11,1 136 88,9 1,00
a
Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95%
Na tabela 08 estão apresentados os resultados da análise univariada para as
variáveis ambientais das famílias das crianças estudadas. Observa-se que houve
significância estatística (p<0,05) para as variáveis ausência de água encanada no
lar (p=0,04) e ausência de coleta pública regular de lixo (p=0,01). As demais
variáveis ambientais não apresentaram significância estatística e não foram
selecionadas para a análise de regressão logística multivariada.
Tabela 08
– Distribuição das variáveis ambientais na amostra, de acordo com o
aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. Guarapuava, PR, 2007.
Variáveis
Aleitamento Materno Exclusivo
OR
bruta
(IC 95%)
a
p
-
valor
Sim
Não
n
%
n
%
Número de pessoas na
casa
≥ 5 pessoas 19 10,7 159 89,3 1,42 (0,78 – 2,57) 0,25
≤ 4 pessoas
36 14,5 212 85,5 1,00
Tipo de casa
Outro 28 12,0 206 88,0 1,20 (0,68 – 2,13) 0,52
Alvenaria 27 14,1 165 85,9 1,00
Número de peças na casa
≤ 4 peças
28 13,5 180 86,5 0,91 (0,51 – 1,60) 0,74
≥ 5 peças 27 12,4 191 87,6 1,00
Número de peças
servindo de dormitório
≤ 1 peças
20 13,3 130 86,7 0,92 (0,51 – 1,67) 0,80
≥ 2 peças 34 12,4 239 87,6 1,00
Aglomeração no
domicílio
> 2 pessoas/dormitório 31 12,7 214 67,3 1,03 (0,58 – 1,84) 0,92
≤ 2 pessoas/dormitório
23 13,0 154 87,0 1,00
Presença de água
encanada
Não 3 42,9 4 57,1 0,18 (0,04 – 0,86) 0,047
●
*
Sim 51 12,2 366 87,8 1,00
P
resença de tratamento
efetivo da água
Não 39 14,3 233 85,7 0,69 (0,37 – 1,29) 0,25
Sim 16 10,4 138 89,6 1,00
Presença de
esgotamento
sanitário ligado à rede
pública
Não 27 14,2 163 85,8 0,82 (0,46 – 1,45) 0,49
Sim 28 12,0 206 88,0 1,00
Presença de coleta
pública regular de lixo
Não 8 29,6 19 70,4 0,32 (0,13 – 0,80) 0,015
●
*
Sim 47 11,8 351 88,2 1,00
a
Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95%
●
Teste exato de Fisher
Na tabela 09 estão apresentados os resultados da análise univariada para as
variáveis biológicas das crianças menores de dois anos de idade atendidas pelo
Programa Saúde da Família.
A variável que indica presença do aleitamento materno total no momento da
entrevista mostrou-se associada ao aleitamento materno exclusivo até os seis
meses, evidenciando que as crianças que foram amamentadas exclusivamente ao
seio até os seis meses tiveram 2,10 vezes mais chances de estarem sendo
amamentadas no momento da entrevista (OR = 2,10 e IC95% 1,16-3,80). As demais
variáveis não apresentaram significância.
Tabela 09 – Distribuição das variáveis biológicas na amostra, de acordo com o
aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. Guarapuava, PR, 2007.
Variáveis
Aleitamento Materno Exclusivo
OR
bruta
(IC 95%)
a
p
-
valor
Sim
Não
n
%
n
%
Tipo de parto
Cesariana 17 12,5 40 97,5 1,05 (0,57 – 1,95) 0,86
Normal 38 13,1 328 86,9 1,00
Peso ao nascer
< 2500g 6 13,0 40 87,0 0,98 (0,39 – 2,43) 0,96
≥ 2500g 48 12,8 328 87,2 1,00
Presença de diarréia no
dia ou na semana anterior
à visita
Sim 14 15,0 79 85,0 0,78 (0,40 – 1,51) 0,46
Não 40 12,2 289 87,8 1,00
Presença de tratamento
efetivo para a diarréia
Não 8 12,7 53 87,3 0,56 (0,17 – 1,83) 0,25
●
Sim 6 20,7 25 79,3 1,00
Interrupção da
alimentação durante a
diarréia
Sim 4 15,4 22 84,6 0,98 (0,27 – 3,55) 0,60
●
Não 10 15,2 56 84,8 1,00
Presença de sintomas de
doença respiratória
Sim 21 13,0 141 87,0 0,99 (0,55 – 1,78) 0,97
Não 33 12,8 224 87,2 1,00
Encaminhamento à
consulta (frente a tosse)
Não 9 11,5 69 88,5 1,39 (0,58 – 3,37) 0,46
Sim 16 15,4 88 84,6 1,00
Internamento nos últimos
12 meses (criança)
Sim 11 12,2 79 87,8 1,08 (0,53 – 2,20) 0,82
Não 43 13,1 285 86,9 1,00
Presença de aleitamento
materno atualmente
Não 19 8,9 195 91,1 2,10 (1,16 – 3,80) 0,015*
Sim 36 17,0 176 83,0 1,00
Gravidez atual
Sim 2 28,6 5 71,4 0,36 (0,07 – 1,90) 0,22
●
Não 52 12,5 364 87,5 1,00
a
Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95%
●
Teste exato de Fisher
As variáveis socioeconômicas selecionadas para a regressão logística
multivariada (p<0,25) foram: trabalho materno fora de casa (p = 0,008), anos de
estudo da mãe (p = 0,18), anos de estudo do pai (p = 0,18) e recebimento de
orientação sobre aleitamento materno (p = 0,23).
Nenhuma das variáveis demográficas foi selecionada para a regressão
multivariada pois apresentaram valor de p>0,25.
As variáveis ambientais selecionadas para a regressão multivariada (p<0,25)
foram: coleta pública regular de lixo (p = 0,015) e presença de água encanada no
domicílio (p = 0,047)
As variáveis biológicas selecionadas para a regressão logística (p<0,25)
foram: presença da continuidade do aleitamento materno até o momento da visita (p
= 0,015) e nova gravidez no momento da entrevista (p = 0,22).
As variáveis com p<0,25 foram introduzidas na regressão multivariada por
ordem crescente de p (de 0,015 a 0,23) para posterior verificação das associações
que permaneceriam significativas. Desta maneira, pode-se observar que variáveis se
mantém significativas mesmo com a introdução de todas as variáveis confundidoras
que apresentavam inicialmente p<0,25,
Na tabela 10 estão apresentados os resultados da análise de regressão
multivariada para as variáveis socioeconômicas, ambientais e biológicas das
crianças incluídas no estudo.
A associação entre aleitamento materno exclusivo até os seis meses e o
trabalho materno fora de casa permaneceu significativa (p<0,05), sendo que mães
que trabalham fora possuem 3,92 vezes mais chances de não amamentarem
exclusivamente seus filhos até os seis meses (OR = 3,92 e IC95% 1,06-14,53).
A continuidade do aleitamento materno até o momento da entrevista também
permaneceu associada (p<0,05) ao aleitamento materno exclusivo até os seis
meses. Verifica-se, portanto, a tendência de haver continuidade do aleitamento
materno total em direção aos dois anos de idade da criança quando a mãe
amamentou seu filho exclusivamente até os seis meses (OR = 2,04 e IC 95% 1,03-
4,01).
As demais variáveis selecionadas para a regressão logística multivariada não
permaneceram associadas ao aleitamento materno exclusivo até os seis meses.
Tabela 10 – Análise de regressão logística multivariada em relação às condições
socioeconômicas, ambientais e biológicas relacionadas ao aleitamento materno
exclusivo até os seis meses de idade. Crianças menores de dois anos de idade
atendidas pelo Programa Saúde da Família, Guarapuava, PR, 2007.
Variáveis
ORbruta
(IC 95%)
a
p
-
valor
ORajustada
(IC 95%)
a
p
-
valor
Presença de aleitamento
materno atualmente
Não 2,10 (1,16 – 3,80) 0,015* 2,04 (1,03 – 4,01) 0,04*
Sim 1,00 1,00
Presença de coleta pública
regular de lixo
Não 0,32 (0,13 – 0,80) 0,015
●
* 0,54 (0,18 – 1,57) 0,25
Sim 1,00 1,00
Presença de água
encanada
Não 0,18 (0,04 – 0,86) 0,047
●
* 0,34 (0,05 – 2,26) 0,26
Sim 1,00 1,00
Trabalho materno
remunerado
Trabalho fora de casa 3,53 (1,22 – 10,14) 0,008
●
* 3,92 (1,06 – 14,53) 0,04*
Trabalho dentro de casa 0,60 (0,24 – 1,48) 0,26 0,48 (0,19 – 1,23) 0,13
Sem trabalho remunerado 1,00 1,00
Escolaridade da mãe
0 a 4 anos de estudo 0,75 (0,37 – 1,49) 0,40 0,81 (0,30 – 2,20) 0,69
5 a 8 anos de estudo 0,60 (0,28 – 1,26) 0,18 0,99 (0,41 – 2,39) 0,98
≥ 9 anos de estudo 1,00 1,00
Escolaridade do pai
0 a 4 anos de estudo 0,62 (0,31 – 1,24) 0,18 1,33 (0,49 – 3,62) 0,58
5 a 8 anos de estudo 0,99 (0,44 – 2,23) 0,99 0,80 (0,33 – 1,91) 0,61
≥ 9 anos de estudo 1,00 1,00
Gravidez atual
Sim 0,36 (0,07 – 1,90) 0,22
●
0,33 (0,06 – 1,64) 0,17
Não 1,00 1,00
Recebimento de
orientação sobre
aleitamento materno
Não 0,65 (0,32 – 1,31) 0,23 0,65 (0,29 – 1,45) 0,29
sim 1,00 1,00
a
Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95%
●
Teste exato de Fisher
5 DISCUSSÃO
A pesquisa foi realizada sem grandes dificuldades, demonstrando ser possível
uma abordagem direta às mães em seus domicílios, sem que se modificasse de
maneira negativa o cotidiano das mesmas ou o trabalho dos Agentes Comunitários
de Saúde. Apenas uma pequena parcela da população planejada na amostra se
recusou a participar do estudo. O principal motivo das perdas foi a mudança recente
de endereço da família, uma prática comum nesta região por famílias sem muitos
recursos financeiros, que se vêem obrigadas a mudar de local cada vez que
contraem muitas dívidas. Outro importante motivo de perda foi a ausência da mãe no
domicílio para a realização do questionário em todas as visitas propostas na
metodologia, antes da desistência daquela criança. Porém, apesar das
desvantagens inerentes a uma pesquisa domiciliar, a amostra calculada foi atingida
e esta se mostrou adequada aos objetivos do estudo e aos métodos estatísticos
empregados.
Na população pesquisada, 11% das crianças nasceu com baixo peso ao
nascer ou muito baixo peso ao nascer. Este dado está muito acima do encontrado
tanto no Brasil quanto no Sul do país e no estado do Paraná, que segundo o
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) em 2003, atingia cerca de
8% dos nascidos vivos. Este fato pode refletir a ineficiência do cuidado pré-natal
para a população atendida pelo Programa Saúde da Família na localidade, já que o
peso ao nascer é diretamente influenciado pelas condições da gestação (BRASIL,
2002a). Deve-se pensar, portanto, em uma estratégia municipal com vistas à
melhoria da saúde das gestantes, com conseqüente repercussão no peso ao nascer
do concepto.
Com referência à escolaridade dos pais das crianças menores de dois anos,
observou-se que a média de escolaridade materna foi de 7,14 anos de estudo e
paterna de 7,05 anos de estudo. Este resultado ao mesmo tempo em que é
importante, indicando um maior número de anos de estudo dos pais visitados,
mostra diferenças em relação aos dados locais, pois na cidade de Guarapuava, mais
de 65% da população apresenta escolaridade de até 4 anos de estudo
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
A maior parte da população possuía água encanada e coleta pública regular
de lixo, porém o esgotamento sanitário estava presente em apenas metade dos
domicílios pesquisados.
A renda média familiar mensal foi de R$623,48, e a renda média “per capta”
mensal, R$151,75. O valor da renda “per capta” mensal equivale a quase a metade
do que é encontrado na população total de Guarapuava, que é de R$292,11
(PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2007). Cerca
de 40% das famílias viviam abaixo da linha da pobreza. Verifica-se portanto, que a
pesquisa foi realizada com uma população mais carente, que é o público-alvo do
Programa Saúde da Família.
Considerando-se o aleitamento materno, cerca de metade da amostra de
crianças já haviam sido desmamadas (50,24%). O tempo de aleitamento materno
total apresentou média de 188,91 dias, porém a idade média das crianças que ainda
estavam sendo amamentadas foi de 359,39 dias. Portanto, ao final dos 24 meses de
vida da população total, o tempo de aleitamento materno total será superior ao
encontrado na população desmamada. Observa-se que apenas metade das
crianças era amamentada no momento da entrevista, e que a prevalência
encontrada está muito aquém do recomendado pelo Ministério da Saúde, que
preconiza sua continuidade até dois anos ou mais de vida da criança. Isto pode
repercutir desfavoravelmente, uma vez que a continuidade do aleitamento materno é
importante para o crescimento e desenvolvimento adequados além de contribuir
para a formação de bons hábitos alimentares, prevenindo o aparecimento de
doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta.
Destaca-se ainda que 2,35% das crianças (n = 10) nunca receberam
aleitamento materno, o que, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde
(2002) gera conseqüências para toda a vida do indivíduo. Apesar deste percentual
ser pequeno, indica a necessidade de maior foco de ações no período inicial do pós-
parto, de forma a evitar-se esta ocorrência, uma vez que existe a recomendação do
início da amamentação ainda na sala de parto.
Quanto ao aleitamento materno exclusivo, observou-se prevalência de
12,91% desta modalidade aos seis meses de idade. A média do tempo de
aleitamento materno exclusivo foi de 74,56 dias e mediana de 60 dias. Esta
prevalência também é muito inferior ao esperado, já que todas as crianças deveriam
receber apenas o leite materno até os seis meses
(ORGANIZAÇÃO PAN-
AMERICANA DE SAÚDE, 2002).
O tempo de aleitamento materno exclusivo varia muito de acordo com a
região, grau de urbanização do município, cultura da população, entre outros
(VENÂNCIO et. al., 2002). A prevalência de aleitamento materno exclusivo aos seis
meses encontrada em recentes estudos está apresentada no Apêndice C.
Comparando-se a prevalência de aleitamento materno exclusivo aos seis
meses encontrada no presente estudo com o último estudo nacional sobre
aleitamento materno, verifica-se que em Guarapuava, a situação do aleitamento
materno exclusivo está melhor que a média nacional (8%) e que a média do Sul do
Brasil (10%) (BRASIL, 2000). Porém, tanto a média nacional quanto o encontrado
em Guarapuava mostram-se inferiores ao encontrado a Nigéria (23,4%), indicando
que ainda há muito a ser feito, para o alcance de uma situação mais promissora em
relação a estes índices (LAWOYIN et al., 2001).
Estudos pontuais em diversos municípios brasileiros demonstram que a
prevalência de aleitamento materno exclusivo aos seis meses em Guarapuava está
em piores condições que estudos realizados em Itapira, SP (AUDI et al., 2003), Feira
de Santana, BA (VIEIRA et al., 2004), Conchas, SP (PARADA et al., 2005),
Londrina, PR (VANNUCHI et al., 2005) e Botucatu, SP (FERREIRA et al., 2007). As
prevalências encontradas nestes estudos variam de 30,1% a 17,7%, cerca de 1,37 a
2,33 vezes mais elevadas que o encontrado em Guarapuava.
Não obstante, o presente estudo encontrou uma prevalência de aleitamento
materno exclusivo aos seis meses mais expressiva do que vários outros estudos
encontrados na literatura. As pesquisas Passos et al. (2000), Marques et al. (2001),
Sena et al. (2002), Almeida (2004), Cecchetti e Moura (2005), Bittencourt et al.
(2005), Chaves e Lamounier (2007) e Silva et al. (2007) encontraram prevalências
de aleitamento materno exclusivo aos seis meses entre 0,6% e 10,7% em diversos
municípios do estado do Paraná, São Paulo, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul,
Pernambuco e no Distrito Federal. Estes valores equivalem a prevalências de 1,2 a
21,5 vezes menores nos municípios citados do que em Guarapuava.
Da mesma maneira, a análise dos trabalhos científicos em relação à mediana
de tempo de aleitamento materno exclusivo encontra resultados bastante variados.
No Apêndice D, encontra-se uma descrição comparativa dos estudos que
analisaram esta informação.
Comparando-se com a média nacional (23,4 dias) e do Sul do Brasil (39,1
dias), Guarapuava apresentou mediana de aleitamento materno exclusivo de 60
dias, consideravelmente superior a estes dados (BRASIL, 2000).
Quanto a estudos pontuais no Brasil, apenas o estudo de Cecchetti e Moura
(2005) em Campinas, SP, encontrou mediana de aleitamento materno exclusivo
mais elevada que a de Guarapuava, apresentando valor de 67 dias. Muitos outros
estudos encontraram mediana de aleitamento materno exclusivo inferior ao
observado em Guarapuava, com medianas variando entre 0 e 53,3 dias (PÉREZ-
ESCAMILLA et al., 1995; KITOKO et al., 2000; PASSOS et al., 2000; MARQUES et
al., 2001; VANNUCHI et al., 2005; CHAVES e LAMOUNIER, 2007; FERREIRA et al.,
2007; SILVA et al., 2007). Estes valores máximos e mínimos encontrados nestas
pesquisas são referentes a uma diferença de 6,7 a 60 dias na mediana de
aleitamento materno exclusivo, comparando-se o presente estudo com os demais
encontrados em literatura, portanto com superioridade dos dados de Guarapuava,
nesta questão.
A observação e análise dos dados apresentados nestas várias pesquisas
realizadas no Brasil indicam uma situação alarmante, uma vez que a mediana de
aleitamento materno exclusivo aponta a idade em que metade das mães já
introduziu outros alimentos na alimentação da criança, inclusive água e chá.
Portanto, em algumas comunidades, mais da metade das mães não chega a
oferecer o aleitamento materno de maneira exclusiva nem por um dia. Na melhor
situação encontrada, metade das mães interrompe o aleitamento materno exclusivo
quando a criança está com pouco mais de dois meses de idade.
Apesar de todas as populações citadas estarem aquém da recomendação do
Ministério da Saúde, observa-se que a população de Guarapuava atendida pelo
Programa Saúde da Família, quando comparada a outras localidades e à média
brasileira e do sul do país, possui uma prevalência e uma mediana do aleitamento
materno exclusivo mais próximas do que seria considerado ideal e recomendado.
Entretanto, isto só deve reforçar a idéia de que a atenção básica é capaz de
promover, proteger e apoiar o aleitamento materno, devendo ser envidados mais
esforços para que estes índices possam ser aprimorados no município. A
capacitação dos profissionais de saúde e o envolvimento da rede pública podem
levar a uma crescente melhora de indicadores de aleitamento materno nas diversas
regiões do país (OLIVEIRA e CAMACHO, 2002).
O Programa Saúde da Família é uma abertura neste processo, uma vez que
promove a saúde em sua própria comunidade abordando inclusive, o tema do
aleitamento materno, obtendo-se bons resultados quando os integrantes estão
sensibilizados e estimulados (PARADA, 2005). Com este objetivo, Equipes de Saúde
da Família têm se mostrado capacitadas na teoria acerca do aleitamento materno,
porém a educação continuada e a resolução de problemas práticos no manejo da
lactação devem ser sempre abordados na atenção básica (CALDEIRA, 2007).
Na população estudada, excetuando-se o leite materno, o chá foi na maioria
das vezes, o primeiro alimento a ser introduzido, seguido de água e de outros tipos
de leite, todos com média precoce, isto é, anterior a 180 dias de idade. O primeiro foi
introduzido em média aos 90 dias de idade da criança, a introdução de água
apresentou média de 124 dias e a introdução de outro tipo de leite apresentou média
de 160 dias.
As medianas de introdução de chá, água e outro tipo de leite foram 90, 120 e
210 dias, respectivamente. Este dado está em desacordo com a recomendação, pois
qualquer outro alimento, inclusive água e chá, devem ser oferecidos após os 180
dias de idade da criança. Porém, este resultado demonstra a superioridade da
prática do aleitamento materno exclusivo na população estudada, quando
comparado ao estudo de Simon et al. (2003) que verificaram uma introdução
mediana de água e chá aos 28 dias e de outro tipo de leite aos 60 dias, em uma
população de 326 crianças nascidas em um Hospital Universitário do município de
São Paulo, acompanhados até um ano de idade.
Apesar de ser conhecido que o leite materno deve ser oferecido
exclusivamente ao seio até os seis meses de idade, e que a administração precoce
de chás não traz nenhum benefício à saúde infantil, uma pesquisa realizada em
Pelotas, RS, demonstrou que mais da metade dos pediatras aconselha sua
utilização, principalmente para evitar cólicas e para reidratação oral, duas funções
não condizentes com a realidade (CÉSAR et al., 1996). A posterior dificuldade em
manter o aleitamento materno pode ser uma explicação para a inclusão de outro tipo
de leite após a introdução de chá e água. Há também o papel social na introdução
precoce de líquidos na dieta da criança, pois no senso comum, não é correto
amamentar apenas ao seio por muito tempo (REMPEL, 2004). Portanto, verifica-se a
necessidade de desenvolver intervenções em todos os níveis de governo para
aumentar a aceitação social do tempo prolongado de aleitamento materno e
aleitamento materno exclusivo.
O desmame precoce ainda é preocupante no Brasil, e não foi diferente no
presente estudo. No momento da entrevista, do total de crianças menores de dois
anos, metade já havia sido desmamada. Este fato pode ter relação com vários
fatores, como a ausência de conhecimento sobre aleitamento materno, a falta de
incentivo às mães e/ou a ineficiência no apoio à prática do aleitamento materno
(MELO et al., 2002; REA, 2003; ARAÚJO e ALMEIDA, 2007). Isto pode ser
exemplificado pela alta prevalência de desmame precoce justificada como o leite
materno sendo insuficiente, fraco ou não sustentando a criança. Nesta pesquisa,
aliado ao uso de mamadeira por quase 70% das mães, o relato de não aceitação do
peito pela criança em 25% dos casos, e a falta de desejo materno para amamentar
em 11% dos casos, verifica-se que o desmame se dá por falta de apoio às mães,
tornando-se um desfecho previsível.
É necessário lembrar que o aleitamento materno está impregnado de
simbolismos, e não depende apenas da força de vontade materna. O mito do leite
fraco como alegação para o desmame tenta culpabilizar a mulher, enquanto esta na
verdade, necessita de ajuda para manter a lactação, pois o ato de amamentar
precisa ser aprendido. As demais alegações apresentadas pelas mulheres aparecem
também como dificuldades que poderiam ser sanadas pelo apoio à maternidade.
Este auxílio deve vir não apenas do setor saúde, mas também do núcleo familiar e
social em que a mãe está inserida, remodelando a atenção à saúde neste contexto e
tornando o aleitamento materno aceitável socialmente (RAMOS e ALMEIDA, 2003;
ALMEIDA e NOVAK, 2004).
São raros os casos em que a não-amamentação é recomendada, porém a
presença de diagnóstico materno de infecção por HIV é um deles (WHO, 2003). No
presente estudo foi encontrado um caso (0,47%) de orientação a não-amamentação
por este motivo. É necessária a compreensão dos conflitos que esta mulher
enfrenta, como a cobrança social, o sentimento de culpa e a necessidade de
realização de práticas para secagem do leite, consideradas punitivas. Os
profissionais de saúde devem estar sensibilizados para o atendimento de mães com
diagnóstico de infecção por HIV, com o intuito de lhes dar suporte neste doloroso
momento (MORENO et al., 2006).
Com relação aos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo até os
seis meses, após a regressão logística multivariada, as variáveis que permaneceram
associadas ao aleitamento materno exclusivo foram o trabalho materno remunerado
fora de casa (p = 0,04) e a continuidade do aleitamento materno até o momento da
entrevista (p = 0,04).
O trabalho materno fora do lar tem se demonstrado como um importante fator
de interrupção do aleitamento materno exclusivo e do desmame precoce em muitos
estudos. Tendo em vista que na população estudada, foi observado que as mães
que trabalham remuneradamente em casa, amamentam exclusivamente seus filhos
até os seis meses em uma prevalência maior do que as mães que não trabalham e
das mães que trabalham fora de casa (21,9% comparando-se com 14,4% e 4,5%,
respectivamente) pode-se afirmar que provavelmente, a saída de casa da mãe para
o trabalho, é um forte fator que prejudica a continuidade do aleitamento materno
exclusivo até os seis meses.
Em Guarapuava, o risco de interrupção do aleitamento materno exclusivo por
mães que trabalham fora foi de quase quatro vezes maior quando comparadas às
mães que não trabalham fora (OR = 3,92; IC95% 1,06-14,53). Neste contexto, em
um estudo realizado em nove municípios do estado do Rio de Janeiro, Oliveira e
Camacho (2002) encontraram o dobro do risco de interrupção do aleitamento
materno exclusivo precocemente entre mães de crianças menores de seis meses
que trabalham fora do lar. Além disto, Mascarenhas et al. (2006) encontraram em
Pelotas, RS, um risco maior de interrupção do aleitamento materno exclusivo devido
ao trabalho materno, em crianças menores de três meses. Este fato reforça a
importância da licença maternidade, da proteção do aleitamento materno e do
subsídio à mãe trabalhadora tanto na rede formal quanto na rede informal, como
importantes estratégias de apoio a amamentação.
Locais de trabalho que possuem creche têm se mostrado grandes aliados no
apoio ao aleitamento materno. Também o conhecimento das mães sobre seu direito
de amamentar durante a jornada de trabalho é imprescindível para que se mantenha
o aleitamento materno exclusivo no momento do retorno à atividade profissional,
pois muitas vezes as mães interrompem o aleitamento materno exclusivo antes
mesmo de retornar ao trabalho, com vistas à minimização das dificuldades
encontradas no momento da separação do filho (OSIS et al., 2004). Porém, os
benefícios trabalhistas atuais não são suficientes para promover o aleitamento
materno exclusivo até os seis meses, uma vez que a licença maternidade é de
quatro meses. Esforços na esfera política e técnica têm sido feitos no sentido de
prolongar a licença maternidade até os seis meses da criança. Embora a não
existência de creche no local de trabalho seja um dos fatores impeditivos da
continuidade do mesmo, a ampliação da licença maternidade para seis meses e uma
revisão da política de aleitamento materno no país seriam a solução definitiva para
esta questão (REA et al., 1997).
O desmame precoce e a interrupção do aleitamento materno exclusivo podem
ser influenciados por outros aspectos, que neste estudo não foram pesquisados ou
não apresentaram significância estatística, como o uso de chupeta, a idade e
escolaridade maternas, o peso ao nascer, a atenção pré-natal, o tipo de parto e
outras características socioeconômicas (WEIDERPASS et al., 1998; ESCOBAR et
al., 2002; AUDI et al., 2003; BUENO et al., 2003; VIEIRA et al., 2004; CARVALHÃES
et al., 2007; CHAVES et al., 2007).
Comparando o aleitamento materno exclusivo e seus determinantes em três
países Latino-Americanos, Pérez-Escamilla et al. (1995) observaram que à
semelhança do presente estudo, a interrupção do aleitamento materno exclusivo era
associada ao trabalho materno no Brasil, e que em Honduras e no México, o
aleitamento materno exclusivo estava associado à pior situação socioeconômica.
Oliveira et al. (2005) também encontraram associação entre piores condições de
vida e aleitamento materno exclusivo em crianças menores de dois anos de
Salvador, BA. Estes dados podem estar de acordo, pois as famílias de mães que
trabalham fora tendem a possuir um poder aquisitivo um pouco mais elevado.
Portanto, seria o estilo de vida familiar e não a condição socioeconômica que estaria
levando à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo.
Dada a complexidade da questão do aleitamento materno, verifica-se
portanto, a grande importância de um conhecimento prévio sobre o perfil da
população, quanto a suas características, crenças e atitudes, de modo a
potencializar a realização de ações de promoção do aleitamento materno. Desta
maneira, a promoção será dirigida aos fatores preponderantes, com maiores
chances de sucesso para melhoria dos indicadores de aleitamento materno e
aleitamento materno exclusivo.
“Amamentar não é um ato isolado, mas parte da vida da mulher e da
família; é determinado por uma série de fatores e é também expressão de
uma cultura” (PEDROSO et al, 2007).
Observa-se no presente estudo uma queda significativa da prevalência do
aleitamento materno exclusivo mês a mês, decaindo de 97,42% no nascimento para
74,88% no primeiro mês e 31,22% no quarto mês, chegando à prevalência de
12,91% no sexto mês de vida da criança. Isto quer dizer que 87,09% da população
não cumpriram a recomendação do Ministério da Saúde, que seria o aleitamento
materno exclusivo até os seis meses. Observa-se que cerca de 28% da população
interrompe o aleitamento materno exclusivo cada mês, quando comparada à
população que cumpria esta modalidade de aleitamento materno em cada mês
precedente.
Quanto à associação entre o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses e a continuidade do aleitamento materno até o momento da entrevista, um
fato a se considerar é a idade da criança, pois foram entrevistadas crianças até dois
anos de idade, e sabe-se que a idade da criança é diretamente proporcional ao
desmame (quanto maior a idade, mais crianças são desmamadas). Apesar de ser
reconhecida a importância do aleitamento materno exclusivo para a continuidade do
aleitamento materno até dois anos de idade, é necessário um aprofundamento no
tema para se declarar que há relação entre estes dois fatos na comunidade
estudada (CARRASCOZA et al., 2005).
Apesar de não permanecerem associados ao aleitamento materno exclusivo
até os seis meses após a análise de regressão logística multivariada, as variáveis
ambientais como a ausência de água encanada no lar e ausência de coleta pública
regular de lixo, apresentaram-se, isoladamente, associadas ao aleitamento materno
exclusivo até os seis meses (p < 0,05). Este fato indica que o aleitamento materno
exclusivo parece constituir-se numa prática nas famílias de baixa renda. Porém,
deve-se considerar que a amostra pode não ter sido suficiente, pois apenas 1,64%
(n = 7) das famílias não possuía água encanada no domicílio e 6,34% (n = 27) não
eram beneficiados pela coleta pública regular de lixo, nos domicílios das 426
crianças menores de dois anos de idade pesquisadas.
Apesar da aglomeração no domicílio (mais de duas pessoas por dormitório)
não ter apresentado associação com o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses, nos domicílios onde residem 5 pessoas ou mais, existe mais chances de as
crianças não receberem aleitamento materno exclusivo até os seis meses. Com
relação ao tipo da casa em que a família da criança menor de dois anos reside,
quando a mesma é construída com outro material que não seja de alvenaria, a mãe
apresenta mais chance de não amamentar seu filho exclusivamente até os seis
meses, embora não tenha sido verificada associação estatisticamente significante.
Estas variáveis (ausência de água encanada, ausência de coleta publica
regular de lixo, aglomeração no domicílio e tipo de casa) não constituíram-se em
variáveis preditoras do aleitamento materno exclusivo nesta comunidade, porém,
sabe-se que as condições de vida da população podem ser determinantes para o
aleitamento materno exclusivo (WHO, 1998; OLIVEIRA et al., 2005)
A escolaridade do pai na faixa de 0 a 4 anos de estudo (menor faixa de
escolaridade) não apresentou associação estatisticamente significante com o não
cumprimento do aleitamento materno exclusivo até os seis meses. A escolaridade
paterna mostrou-se associada à interrupção do aleitamento materno exclusivo antes
dos três meses em um estudo em Pelotas, RS, demonstrando que o papel do pai no
processo do aleitamento materno não deve ser subestimado pelos profissionais de
saúde (MASCARENHAS et al., 2006).
Os pais das crianças menores de dois anos pesquisadas foram apontados
como chefe da família em 76,12% dos domicílios; sendo que sua escolaridade tem
portanto, reflexo nas condições da família, por sua ocupação profissional. As
condições socioeconômicas têm se mostrado relevantes no processo de aleitamento
materno (FALEIROS et al., 2006). O apoio à parceira é imprescindível para o
sucesso do aleitamento materno, portanto a inclusão de atividades específicas para
o parceiro da mulher gestante se torna muito importante na promoção do
aleitamento materno. O cuidado ao binômio mãe-filho deve ser expandido para toda
a família, uma vez que deve ser considerada a pluralidade do aleitamento materno e
o contexto de vida da mulher-mãe (PISACANE et al., 2005; NAKANO et al., 2007).
Neste sentido, apesar de esforços contrários de muitas empresas, está sendo
discutida a ampliação da licença paternidade de cinco dias para pelo menos quinze
dias, com vistas ao auxílio da puérpera, objetivando a maior facilidade na iniciação
do aleitamento materno e assim sua continuidade (O ESTADO DE SÃO PAULO,
2007).
Embora sem associação estatisticamente significativa, as mães que estavam
em período de gestação no momento da entrevista, referiram ter amamentado
exclusivamente seus filhos, em uma razão 2,22 vezes maior do que a população
total (prevalência de aleitamento materno exclusivo aos seis meses de 28,6% nas
mães em novo período de gestação, comparando-se com 12,91% na população
total). Este resultado pode ser devido ao fato de que quase a totalidade das mães
em período de gestação (n = 6; 85,71%) referiram fazer o pré-natal da gravidez
atual, no qual entram em contato novamente com informações sobre aleitamento
materno. Pode haver então, uma influência dos novos conhecimentos na lembrança
da prática de amamentação passada, criando um estereótipo baseado nos novos
conhecimentos. Além disso, como houve a informação recente sobre aleitamento
materno, a entrevistada pode estar sujeita a declarar a realização da prática correta
por ser o que o entrevistador espera, com o intuito de agradá-lo.
As mães que não encaminharam as crianças à consulta nos episódios de
tosse apresentaram 1,39 vezes mais chances de não terem amamentado
exclusivamente seus filhos até os seis meses de idade. Portanto, as mães que
amamentaram seus filhos exclusivamente até os seis meses tendem a tomar outras
medidas de cuidado para com seus filhos, como o encaminhamento à consulta
médica frente à presença de tosse. Ser cuidadosa com a saúde da criança em um
sentido amplo é um ideal geralmente perseguido, porém algumas condições
dificultam o cuidado com o filho, como o trabalho fora de casa e a falta de recursos
financeiros (ALMEIDA, 2004).
Para que o aleitamento materno exclusivo até os seis meses venha a ser uma
realidade, não só na comunidade estudada, mas também em todos os municípios
brasileiros, é necessária a tomada de várias medidas para promoção e apoio à
amamentação.
“A defesa do aleitamento natural, na verdade, deve ser feita através de
várias instâncias, entre as quais a discussão do tema nas escolas e o uso
dos meios de comunicação social para encorajar o aleitamento e o apoio
social à mulher que amamenta, além de propiciar o surgimento de atitudes
favoráveis à amamentação entre adolescentes” (PEDROSO et al, 2007).
Neste sentido, muitos estudos vêm demonstrando a eficácia e aplicabilidade
de intervenções realizadas na comunidade. As orientações passadas às mães no
pré-natal e puerpério são importantes para o sucesso da amamentação, porém o
aconselhamento realizado face a face, de maneira continuada e alocada na própria
comunidade, parece exercer maior força para a manutenção do aleitamento materno
exclusivo, uma vez que além do incentivo contínuo, a mãe conta com orientações
quanto à técnica correta de amamentação e à resolução dos problemas que está
enfrentando (ALBERNAZ e VICTORA, 2003). Coutinho et al. (2005) demonstraram,
em um estudo randomizado, a superioridade do aconselhamento continuado na
comunidade, em detrimento do aconselhamento isolado na maternidade, mesmo
sendo esta incluída na Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). Portanto, um
aconselhamento combinado, tanto no hospital quanto na comunidade, mostra-se
como uma estratégia superior para melhorar os indicadores de aleitamento materno
exclusivo.
A contribuição de Unidades Locais de Saúde tem sido imprescindível para o
sucesso da promoção do aleitamento materno exclusivo. Programas de puericultura
bem conduzidos têm aumentado a prevalência do aleitamento materno exclusivo em
algumas comunidades estudadas e devem ser incentivados, implantados e
implementados (FALEIROS et al., 2005; DEL CIAMPO et al., 2006).
“A implementação de uma Iniciativa Global de Promoção, Proteção e Apoio
à Amamentação na Atenção Primária à Saúde poderá contribuir para a
extensão da amamentação exclusiva em âmbito mundial” (OLIVEIRA e
CAMACHO, 2002).
Neste sentido, o Programa Saúde da Família torna-se uma poderosa arma ao
incentivo e apoio ao aleitamento materno exclusivo, auxiliando para que este se
mantenha até a idade preconizada. Os Agentes Comunitários de Saúde, se bem
treinados e motivados, podem solucionar os problemas encontrados pela população
(FERNADEZ et al., 2005), neste caso a manutenção do aleitamento materno
exclusivo frente às dificuldades reais, encontradas pelas mães após a alta hospitalar.
Há que se considerar que o Programa Saúde da Família vem de uma
descentralização do setor saúde, dando maiores poderes ao município
(municipalização). Portanto, este também deve ser preparado para atender a
demanda, tornando a medicina familiar a porta de entrada no setor saúde, o que
responde aos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). A implementação do
Programa Saúde da Família vem sendo estabelecida desde 1995, com vistas à
melhoria da atenção à saúde. É necessário lembrar que não é um programa cheio
de falhas, mas sim um modelo em construção, a partir de um setor saúde “doente”.
Portanto, é considerado prioritário na reorientação do modelo assistencial, sobretudo
em populações vulneráveis (SENNA e COHEN, 2002).
Para que as ações em saúde sejam eficientes, elas devem ser direcionadas
às necessidades específicas da população. Para tanto, uma das diretrizes da
Política Nacional de Alimentação e Nutrição é o Monitoramento da Situação
Alimentar e Nutricional, que engloba o conhecimento da realidade da população,
focando também nas práticas de aleitamento materno e seus fatores de influência,
positiva ou negativa (BRASIL, 2003).
O nutricionista não figura, obrigatoriamente, no quadro das Equipes de Saúde
da Família, embora seja o profissional com funções privativas para desenvolver
ações de Educação Nutricional, responsável por coordenar ações de Vigilância
Alimentar e Nutricional e também o mais indicado para trabalhar o tema do
aleitamento materno com gestantes, puérperas e mães (ASSIS et al., 2002).
Urge a necessidade da inclusão do nutricionista no Programa Saúde da
Família, trazendo uma nova faceta às Equipes de Saúde da Família, a fim de torná-
las mais adequadas à resolução dos agravos mais freqüentes na população, já que
estes são frutos de uma complexa rede de determinantes biológicos,
socioeconômicos, ambientais e culturais. Nesta questão, mostra-se claramente a
necessidade de que este profissional, ao ser incorporado à Equipe de Saúde da
Família, trabalhe o tema do aleitamento materno e do aleitamento materno exclusivo
em sua área de abrangência, tendo em vista a melhoria de seus indicadores e deste
modo, alcance a melhoria da qualidade de vida da população como um todo.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa permitiu a observação da situação de aleitamento
materno e aleitamento materno exclusivo das crianças menores de dois anos
atendidas pelo Programa Saúde da Família do município de Guarapuava – PR.
Apesar de apresentar prevalências mais expressivas que muitas outras
comunidades, o aleitamento materno e o aleitamento materno exclusivo estão muito
aquém das recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da
Saúde na população estudada. Entretanto, este é um indício de que a atenção
básica é capaz de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno, uma vez que
o Programa Saúde da Família vigente é o mediador deste processo em Guarapuava.
Novos incentivos devem ser conferidos para que estes índices possam ser
aperfeiçoados no município.
O trabalho materno fora de casa mostrou-se associado ao aleitamento
materno exclusivo até os seis meses, indicando que a saída de casa da mãe é um
fator prejudicial para a continuidade do aleitamento materno exclusivo até os seis
meses. Neste sentido, locais de trabalho com creche e o cumprimento da lei que
prevê pausas no trabalho para amamentar poderiam ser de auxílio na continuidade
do aleitamento materno exclusivo. Porém, apenas a extensão da licença
maternidade até os seis meses seria uma solução definitiva para este empecilho.
O aleitamento materno exclusivo até os seis meses e a continuidade do
aleitamento materno até o momento da entrevista mostraram-se associados, porém
é necessário um aprofundamento no tema.
A contribuição de Unidades Locais de Saúde e dentro deste setor, do
Programa Saúde da Família, tem sido imprescindível para o sucesso da promoção
ao aleitamento materno exclusivo. Não obstante, o nutricionista, profissional indicado
para trabalhar o tema do aleitamento materno, não é incluído oficialmente no quadro
das Equipes de Saúde da Família. É imperativa, portanto, a inclusão deste
profissional no Programa Saúde da Família, trabalhando, entre outras questões, o
aleitamento materno e o aleitamento materno exclusivo,
Este estudo pode sugerir que fatores dificultam o cumprimento do aleitamento
materno exclusivo até a idade preconizada na população atendida pelo Programa
Saúde da Família em Guarapuava.
Desta forma, os serviços de saúde envolvidos podem aprimorar os
indicadores de aleitamento materno e deste modo, melhorar a qualidade de vida da
população como um todo.
RECOMENDAÇÕES
Inicialmente a pesquisa foi planejada para incluir as áreas urbana e rural
cobertas pelo Programa Saúde da Família em Guarapuava. Porém, na área rural do
município, verifica-se a necessidade de uma revisão do método de trabalho nestes
locais. Os Agentes Comunitários de Saúde não têm transporte para conduzi-los às
fazendas, distantes da Unidade Local de Saúde. Isto dificulta o trabalho e impede a
cobertura conforme o preconizado, com uma visita ao mês em cada domicílio. O
acesso das mães às Unidades Locais de Saúde também apresenta dificuldades. Há
apenas o transporte escolar fazendo este trajeto e nem sempre há disponibilidade
de contar com esta condução.
Para que a cobertura do Programa Saúde da Família na área rural de
Guarapuava seja completa e as ações de saúde eficazes, constata-se a
necessidade de uma priorização em recursos materiais, como veículos de transporte
e recursos humanos como incremento no quadro de Agentes Comunitários de
Saúde, para a intensificação das ações de saúde, visando melhores condições de
vida da população rural.
Entretanto, na população estudada, as condições de saúde do grupo
materno-infantil também necessitam de um olhar mais atento por parte dos
governantes. A assistência pré-natal deve priorizar ações que visem à diminuição do
baixo peso ao nascer, a manutenção do aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade e a prevenção do desmame precoce.
A obtenção de uma pesquisa mais abrangente, com uma população maior,
especialmente com maior proporcionalidade entre as faixas etárias, poderia ter
mudado o perfil da população estudada, principalmente apresentando outros dados
estatisticamente significativos nas análises de associação com o aleitamento
materno exclusivo até os seis meses.
Observou-se também a maior existência de trabalho informal por parte das
mães entrevistadas. Portanto, o apoio à mulher trabalhadora é uma questão a ser
discutida no município. A fiscalização das condições de trabalho para garantia de
direitos trabalhistas e o incentivo à construção de creches nos locais de trabalho são
estratégias a serem pensadas como incentivadoras do aleitamento materno
exclusivo em Guarapuava.
Com vistas à melhoria dos indicadores, há que se intensificar as ações de
promoção do aleitamento materno e do aleitamento materno exclusivo na
comunidade. Isto pode se dar pelo treinamento e capacitação dos Agentes
Comunitários de Saúde em aleitamento materno, monitoramento das ações nesta
questão e educação continuada de toda a equipe de saúde, para que se mantenham
atualizados e motivados à promoção do aleitamento materno.
Não apenas a orientação face a face na própria comunidade é importante,
mas também a criação de redes de apoio e estímulo ao aleitamento materno, com a
inclusão de pais e outros membros da família para dar apoio à mãe no momento da
amamentação.
Demais estratégias também devem ser pensadas. A utilização da mídia para
sensibilização de empresários é uma oportunidade para se fazer cumprir as leis
trabalhistas relacionadas à maternidade. A reavaliação da conduta médica e das
maternidades do município seria de grande ajuda, no sentido de corrigir ações que
porventura estejam incorretas e/ou implementa ações de promoção do aleitamento
materno. A adoção das estratégias da IUBAAM traria grandes benefícios, uma vez
que se utilizaria da estrutura já existente nas Unidades Locais de Saúde para a
promoção direta do aleitamento materno. A sensibilização da sociedade quanto à
necessidade da exclusividade do aleitamento materno até os seis meses é de suma
importância, para que mães e pessoas próximas estejam cientes dos benefícios
desta modalidade de aleitamento materno. Além disto, a presença do nutricionista
muitas vezes é imperativa para o sucesso do aleitamento materno. Portanto, a
inclusão obrigatória deste profissional no Programa Saúde da Família se converteria
em qualidade de vida para a população.
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Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar
Crianças Menores de Dois Anos
Formulário Inicial
1
Questionário Nº __ __ __ __ __
QUEST __ __ __ __ __
2
Família Nº __ __ __ __
FAM __ __ __ __
3
Grupo __ __
GRUPO __ __
4
Data da entrevista __ __/__ __/__ __
DATA __ __ __ __ __ __
5
Unidade de Saúde ___________________________________________
US __ __
6
Agente Comunitário de Saúde __________________________________
ACS __ __
7
Entrevistador ________________________________________________
ENTREVIS __ __
8
Nº da mãe __ __ __
NMAE __ __
9
Faixa Etária da Criança
(1) 0 a 3m e 29d (2) 4 a 5m e 29d (3) 6 a 8m e 29d
(4) 9 a 11m e 29d (5) 12 a 17m e 29d (6) 18 a 23m e 29d
FETARIA __
10
Nome da Criança _____________________________________________
11
Nº da mãe para o entrevistador __ __
NMAENT__ __
12
Endereço e referência _________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Características Sócio-Demográficas
13
Qual o nome da Sra (mãe biológica)?
______________________________
14
Quantos anos a sra tem? __ __ anos
IDMAE __ __
15
Qual o seu estado civil?
(1) solteira (2) casada (3) união consensual (4) separada
(5) viúva (6) outro __________________ (0) NA (9) NI
ECIVIL __
16
A sra...
(a) foi à escola? (1) sim (2) não (0) NA (9) NI
(b) Qual foi a última série concluída? _______
_____________________
(0) NA (99) NI
ESCOLMAE __
ANOESTM __ __
17
A sra sabe...
(a) ler? (1) sim (2) não (0) NA (9) NI
(b) escrever?(1) sim (2)
apenas assina o nome (3) não (0) NA
(9) NI
LE __
ESCREVE __
18
O pai da criança...
(a) foi à escola? (1) sim (2) não (0) NA (9) NI
ESCOLPAI __
(b) Qual foi a última série concluída? ____________________________
(0) NA (99) NI
ANOESTP __ __
19
A sra faz algum tipo de trabalho pago?
(1) sim, fora de casa (2) sim, dentro de casa (3) não (0) NA (9)
NI
TRABMAE __
20
Quantas pessoas da sua casa trabalham?
(1) __ __ pessoas (00) NA (99) NI
NTRAB __ __
21
Quanto elas ganham, todas juntas, aproximadamente em um mês?
(1) __ __ __ __ __ (88888) NA (99999) NI
RENDA __ __ __ __ __
22
Quantas pessoas moram aqui em casa?
(1) total __ __
(2) crianças menores de 1 ano __ __
(3) crianças de 1 a 4 anos __ __
(4) crianças de 5 a 10 anos __ __
NPESSOA __ __
N0-1 __ __
N1-4 __ __
N5-10 __ __
23
Quem é o chefe da família?
(1) pai da criança (2) mãe da criança (3) avó (4) avô
(5) tio (6) outro ___________________ (00) NA (99) NI
CHEFE __
24
Tipo de casa (observe)
(1) madeira (2) tijolo (3) tijolo + madeira
(4) outro ______________________ (00) NA (99) NI
TIPCASA __ __
25
Quantas peças têm na sua casa?
Total: __ __ Servindo de dormitório: __ __
NCOMOD __ __
NDORM __ __
26
De onde vem a água que você usa?
(1) encanada dentro de casa (2) encanada fora de casa
(3) chafariz (4) poço (5) água mineral (6) filtro
(7) outro ________________________ (00) NA (99) NI
ORIAGUA __
27
Você faz algum tratamento da água?
(1) sim, para beber (2) sim, para beber e cozinhar
(3) sim, apenas para o bebê
(4) não (PULE para a questão 32) (0) NA (9) NI
TRATAGUA __
28
Que tratamento?
(1) filtrada (2) fervida (3) cloração (4) água mineral
(5) outro ____________________ (0) NA (9) NI
QTRAT __
29
Como é o banheiro aqui na sua casa?
(1) dentro de casa (2) fora de casa
(3) outro ____________________ (0) NA (9) NI
BANHEIRO __
30
Como é o saneamento (esgoto) aqui na sua casa?
(1) ligado à rede pública de esgoto (2) latrina (3) fossa
(4) fossa seca (5) nenhum (6) outro ____________ (00) NA
(99) NI
ESGOTO __
31
O que é feito com o lixo da sua casa?
(1) coleta pública regular (2) coleta pública esporádica (3) enterra
(4) queima (5) deixa ao ar livre (6) recicla
(7) outro _______________________ (00) NA (99) NI
DEJETOS __
Identificação da Criança
33
_____________________ é menino ou menina?
(1) masculino (2) feminino
SEXO __
34
A mãe fez o pré-natal na gravidez?
(1) sim (PULE para a questão 39) (2)não (9) NI
PNATAL __
35
Recebeu orientação sobre aleitamento materno?
(1) sim (2) não (0) NA (9) NI
ORIENTAM __
36
Quem orientou?
(1) medico (2) enfermeira (3) curiosa/parteira (4) agente de
saúde
(5) nutricionista (6) outro_____________ (0) NA (9) NI
QORIENTAM __
37
Como foi o parto?
(1) normal (2) cesariana (0) NA (9) NI
TIPOPART __
38
O bebê tem o Cartão da Criança?
(1) sim (Pergunte: posso ver?) (2) não (peça outro documento para
verificar a questão 42 e PULE para a questão 46) (0) NA (9) NI
CARTAO __
Copie do cartão:
(00) NA (99) NI
39
Data de nascimento: __ __/__ __/__ __
DATNASC __ __ __ __ __
__
40
Idade: __ __ meses e __ __ dias (calculado pelo entrevistador)
IDADE __ __ __
41
Peso ao nascer: __ __ __ __ gramas (Cartão da Criança)
PESNASC __ __ __ __
43
Ele(a) está com diarréia hoje? (1) sim (2) não (9) NI
DIARHOJ __
44
Ele(a) teve diarréia na semana passada? (1) sim (2) não (9) NI
DIARSEM __
45
Se SIM na pergunta
46
ou
47
fazer as próximas duas perguntas:
A sra deu algo para tratar a diarréia?
(1) sim. O que? _________________________ (2) não (0) NA
(9) NI
TRATDIAR __ __ __
46
A sra parou de dar comida durante a diarréia?
(1) sim (2) não (0) NA (9) NI
COMDIAR __
47
Ele(a) teve tosse na última semana?
(1) sim (2) não (PULE para a questão 52) (0) NA (9) NI
TOSSE __
48
Junto com a tosse:
(a) tinha febre? (1) sim (2) não (0) NA (9)
NI
FEBRE __
CANSA __
NENTUP __
(b) tinha cansaço? (1) sim (2) não (0) NA (9)
NI
(c) ficou com o nariz entupido? (1) sim (2) não (0) NA (9)
NI
(d) foi levado para consulta? (1) sim (2) não (0) NA (9)
NI
CONSULTA __
49
Foi internado nos últimos 12 meses? __ __ vezes (00) NA (99) NI
INTERNA __ __
50
Ele(a) mama no peito?
(1) sim (PULE para a questão 55)
(2) não. Parou com que idade? __ __ meses e __ __ dias
(3) nunca mamou (9) NI
PEITO __
IDPEITO __ __ __
51
Porque deixou de mamar / nunca mamou?
(1) leite insuficiente (2) criança não queria (3) criança estava
doente
(4) mãe não queria (5) mãe estava doente
(6) mãe trabalhava / estudava (7) problema no seio
(8) outro ___________________________________ (00) NA (99)
NI
DESMAME __ __
52
Ele(a) recebe(u) outro tipo de leite enquanto mama(va)?
(1) sim. Qual? _______________________ (2) não (8) nunca
mamou
(0) NA (9) NI
Com que idade começou a tomar outro tipo de leite? __ __ meses e __
__ dias
OUTLEI __ __ __
IDOUTLEI __ __ __
53
Desde ontem até agora ele tomou alguma coisa na mamadeira?
(1) sim (2) não (9) NI
Com que idade começou a usar chuca/mamadeira? __ __meses e__ __
dias
MAMAD __
IDMAMAD __ __ __
54
A sra dá água para ele(a)? (1) sim (2) não (9) NI
Com que idade começou a dar água? __ __ meses e __ __ dias
AGUA __
IDAGUA __ __ __
55
A sra dá algum chazinho para ele? (1) sim (2) não (9) NI
Com que idade começou a dar chazinho? __ __ meses e __ __ dias
CHA __
IDCHA __ __ __
Prevalência de aleitamento materno exclusivo aos seis meses de idade, comparação
de diversas localidades.
Autor, ano Localidade População
Prevalência de
aleitamento materno
exclusivo aos 6 meses
AUDI, 2003 Itapira, SP
679 crianças menores de 1
ano de idade
30,1%
FERREIRA, 2007 Botucatu, SP
1239 crianças menores de 1
ano de idade
29,6%
LAWOYIN, 2001 Ibadan, Nigéria
2794 crianças menores de 6
meses de idade
23,4%
PARADA, 2005 Conchas, SP
142 crianças menores de 1
ano de idade
21,1%
VANNUCHI, 2005 Londrina, PR
2002 crianças menores de 1
ano de idade
21,0%
VIEIRA, 2004
Feira de Santana,
BA
2319 crianças menores de 1
ano de idade
17,7%
Presente estudo, 2007 Guarapuava, PR
426 crianças menores de 2
anos de idade
12,9%
ALMEIDA, 2004 Paranaguá, PR
138 crianças menores de seis
meses de idade
10,7%
SENA, 2002
Distrito Federal,
Brasil
2983 crianças menores de 6
meses de idade
10,0%
BRASIL, 2000
Região Sul do
Brasil
3500 crianças menores de 1
ano de idade de cada capital
da Sul do Brasil
10,0%
BRASIL, 2000 Brasil
3500 crianças menores de 1
ano de idade de cada capital e
do Distrito Federal
8,0%
SILVA, 2007 Cuiabá, MS
921 crianças menores de 1
ano de idade
6,9%
CECCHETTI, 2005 Campinas, SP
4093 crianças menores de 2
anos de idade
5,7%
CHAVES, 2007 Itaúna, MG
246 crianças menores de 1
ano de idade
5,3%
BITTENCOURT, 2005
20 municípios do
estado de
Pernambuco
602 crianças menores de 18
meses de idade
3,87%
PASSOS, 2000 Ouro Preto, MG
229 crianças menores de 2
anos de idade
1,8%
MARQUES, 2001
4 municípios do
estado de
Pernambuco
345 crianças menores de 1
ano de idade
0,6%
Mediana de aleitamento materno exclusivo, comparação de diversas localidades.
Autor, ano Localidade População
Mediana de aleitamento
materno exclusivo
CECCHETTI,
2005
Campinas, SP
4093 crianças menores de 2 anos de
idade
67 dias
Presente estudo,
2007
Guarapuava, PR
426 crianças menores de 2 anos
de idade
60 dias
KITOKO, 2000 Florianópolis, SC
990 crianças menores de 1 ano de
idade
53,3 dias
PÉREZ-
ESCAMILLA,
1995
Santos, SP
442 crianças menores de 4 meses
de idade
42 dias
CHAVES, 2007 Itaúna, MG
246 crianças menores de 1 ano de
idade
40 dias
BRASIL, 2000 Região Sul do Brasil
3500 crianças menores de 1 ano de
idade de cada capital da Sul do
Brasil
39,1 dias
FERREIRA, 2007 Botucatu, SP
1239 crianças menores de 1 ano de
idade
31 dias
BRASIL, 2000 Brasil
3500 crianças menores de 1 ano de
idade de cada capital e do Distrito
Federal
23,4 dias
PASSOS, 2000 Ouro Preto, MG
229 crianças menores de 2 anos de
idade
17 dias
KITOKO, 2000 João Pessoa, PB
950 crianças menores de 1 ano de
idade
16,5 dias
VANNUCHI, 2005 Londrina, PR
2002 crianças menores de 1 ano de
idade
11,9 dias
PÉREZ-
ESCAMILLA,
1995
Cidade do México,
México
765 crianças menores de 4 meses
de idade
7 dias
SILVA, 2007 Cuiabá, MS
921 crianças menores de 1 ano de
idade
5,1 dias
MARQUES, 2001
4 municípios do estado
de Pernambuco
345 crianças menores de 1 ano de
idade
0 dias
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