ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS LABORATORIAIS E CLÍNICOS DE PACIENTES
PORTADORES DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA SUBMETIDOS AO
TRATAMENTO COM MESILATO DE IMATINIB E SUA RELAÇÃO COM
ALTERAÇÕES OBSERVADAS NO ESTROMA DA MEDULA ÓSSEA
CAROLINE REGINA DE JESUS
FLORIANÓPOLIS
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
CAROLINE REGINA DE JESUS
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS LABORATORIAIS E CLÍNICOS DE PACIENTES
PORTADORES DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA SUBMETIDOS AO
TRATAMENTO COM MESILATO DE IMATINIB E SUA RELAÇÃO COM
ALTERAÇÕES OBSERVADAS NO ESTROMA DA MEDULA ÓSSEA
FLORIANÓPOLIS
2007
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Farmácia da Universidade Federal de Santa Catarina, como
requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Farmácia.
Área de concentração: Análises Clínicas.
Orientadora: Profª Drª Cidônia de Lourdes Vituri
ads:
Aos meus pais, Eliane e Paulo, a quem devo a vida.
Aos meus irmãos, Vanessa e Rafael, de quem tenho
enorme orgulho.
AGRADECIMENTOS
“A Deus, Causa Primária de Todas as Coisas, Princípio Inteligente do Universo”.
A minha orientadora, Profª. Drª. Cidônia de Lourdes Vituri, por compartilhar de seu
conhecimento, transmitindo conceitos teóricos e práticos relacionados ao assunto, que foram
fundamentais na construção do trabalho. Pela sua compreensão, paciência e amizade, diante
de meus momentos de dúvida e conflito interior. Pela sua disposição de ouvir, estimulando o
desenvolvimento do meu raciocínio e de minhas próprias idéias. Por abrir os caminhos da
pesquisa científica, me acompanhando desde as primeiras fases da graduação.
Aos pacientes, por permitiram o acesso aos seus prontuários e disponibilizaram suas
amostras, permitindo a concretização do mesmo.
Aos meus pais, Paulo e Eliane, provedores dos recursos que possibilitaram o meu
crescimento intelectual, pelo seu amor, carinho e apoio emocional. Pelo incentivo e
persistência em não me deixar desistir.
Aos meus irmãos e melhores amigos, Vanessa e Rafael, com quem aprendi a
compartilhar de atenção e carinho desde o início da vida, por torcerem por mais essa
conquista.
As minhas colegas de trabalho, funcionárias do Laboratório de Patologia do CEPON,
que souberam compreender meus momentos de ausência. Agradeço em especial, a Drª Lee I-
Ching, pelo estímulo constante e pelos seus ensinamentos relacionados à morfologia da
medula óssea. E também a técnica Marli dos Santos, a quem solicitei diversas vezes, pela sua
enorme experiência e agilidade na confecção dos cortes histológicos.
Agradeço também a outros colaboradores do CEPON: aos funcionários do setor de
prontuários (SAME), onde sempre fui bem recebida e orientada e aos funcionários da
Farmácia, que sempre se dispuseram a ajudar, disponibilizando a lista dos pacientes que
faziam uso de mesilato de imatinibe, assim como as referências bibliográficas relacionadas ao
fármaco.
As colegas do Laboratório de Citologia da Universidade Federal de Santa Catarina,
Larissa, Carla, Pâmela e Elaine, que sempre me apoiaram com palavras de estímulo e sempre
me receberam de braços abertos quando solicitei sua ajuda.
Aos meus amigos, que sempre me incentivaram, partilhando comigo tanto dos
momentos de alegria, quanto de desespero.
A minha avó materna, principal incentivadora da educação na minha vida, a quem
recorri desde a minha tenra idade aos seus ensinamentos (in memoriam).
A todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS 8
LISTA DE TABELAS 10
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS 11
RESUMO 12
SUMMARY 13
1. INTRODUÇÃO 14
2. OBJETIVOS 17
2.1 Geral 18
2.2 Específicos 18
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 19
3.1 Histórico da Leucemia Mielóide Crônica 20
3.2 Biologia Celular da Leucemia Mielóide Crônica 25
3.3 Quadro Clínico e Laboratorial 25
3.3.1 Fase crônica 25
3.3.2 Fase acelerada 28
3.3.3 Crise blástica 29
3.4 Estudo de Fatores de Prognóstico 30
3.5 Tratamento da Leucemia Mielóide Crônica 31
3.5.1 Histórico 31
3.5.2 Agentes Citostáticos 32
3.5.2.1 Bussulfano 32
3.5.2.2 Hidroxiuréia 33
3.5.3 Inferferon-alfa 33
3.5.4 Interferon e Citarabina 35
3.5.5 Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas 37
3.5.6 Mesilato de Imatinibe 38
3.5.6.1 Farmacodinâmica 39
3.5.6.2 Farmacocinética 40
3.5.6.3 Desenvolvimento do Modelo Clínico 40
4. METODOLOGIA 44
4.1 Aprovação na Comissão de Ética 45
4.2 Critérios de Inclusão 46
4.3 Delineamento Experimental 48
4.3.1 Levantamento dos Pacientes 48
4.3.2 Pesquisa nos Prontuários 49
4.3.3 Levantamento das Amostras 49
4.3.4 Procedimentos Técnicos 50
4.3.4.1 Inclusão em Parafina 50
4.3.4.2 Cortes Histológicos 51
4.3.4.3 Colorações 52
4.3.4.3.1 Hematoxilina-Eosina 52
4.3.4.3.2 Coloração de Gomori 53
4.3.4.4 Imuno-histoquímica 54
4.3.4.5 Montagem das Lâminas 56
4.3.4.6 Aquisição das Imagens 56
4.3.4.7 Estatística 57
5. RESULTADOS 58
5.1 Características da Amostra 59
5.2 Avaliação da Eficácia Terapêutica 61
5.2.1 Sobrevida Global 61
5.2.2 Resposta Hematológica Completa 62
5.2.3 Resposta Citogenética Maior 63
5.3 Avaliação da Medula Óssea 65
5.3.1 Celularidade 65
5.3.2 Linhagem Megacariocítica 68
5.3.3 Fibrose 70
5.3.4 Fibrose e Resposta Citogenética 76
5.3.5 Vascularização 78
5.3.6 Vascularização e Resposta Citogenética 83
6. DISCUSSÃO 85
7. CONCLUSÕES 95
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 98
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Translocação equilibrada entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22
22
Figura 2.
Fusão dos genes BCR-ABL
24
Figura 3.
Mecanismo de ação do BCR-ABL e sua inibição pelo imatinib
39
Figura 4.
Sobrevida Global dos pacientes com Leucemia Mielóide Crônica em fase
crônica em 2 anos de tratamento
61
Figura 5.
Manutenção da Resposta Hematológica em 24 meses de tratamento
62
Figura 6.
Sobrevida Livre de Progressão dos pacientes com Leucemia Mielóide
Crônica em fase crônica em 2 anos tratamento
63
Figura 7.
Tempo para obtenção da Resposta Citogenética Maior em 2 anos de
acompanhamento
64
Figura 8.
Corte histológico de amostra de medula óssea hipocelular
66
Figura 9.
Corte histológico de amostra de medula óssea normocelular
67
Figura 10.
Corte histológico de amostra de medula óssea hipercelular
68
Figura 11.
Análise do setor megacariocítico em conjunto com o grau de fibrose da
medula óssea do diagnóstico
69
Figura 12.
Distribuição das amostras de medula óssea (antes e pós-tratamento) de
acordo com o grau de reticulina
71
Figura 13.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau 0 de fibrose
72
Figura 14.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau +1 de fibrose
73
Figura 15.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau +2 de fibrose
73
Figura 16.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau +3 de fibrose
74
Figura 17.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau +4 de fibrose
(100X)
74
Figura 18.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau +4 de fibrose
(400X)
75
Figura 19.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau +4 de fibrose
(100X)
75
Figura 20.
Correlação entre o grau de fibrose da 1ª biópsia de medula óssea e a
Resposta Citogenética
76
Figura 21.
Correlação entre o grau de fibrose da 2ª biópsia de medula óssea e a
Resposta Citogenética
77
Figura 22.
Distribuição das amostras de medula óssea (antes e pós-tratamento) de
acordo com o grau de vascularização
79
Figura 23.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau I de
vascularização
80
Figura 24.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau II de
vascularização
81
Figura 25.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau III de
vascularização
81
Figura 26.
Corte histológico de amostra de medula óssea com Grau IV de
vascularização
82
Figura 27.
Correlação entre o grau de vascularização da 1ª biópsia de medula óssea
e a Resposta Citogenética
83
Figura 28.
Correlação entre o grau de vascularização da 2ª biópsia de medula óssea
e a Resposta Citogenética
84
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Achados laboratoriais do sangue periférico de pacientes portadores
de Leucemia Mielóide Crônica em fase crônica
27
Tabela 2.
Achados da medula óssea de pacientes portadores de Leucemia
Mielóide Crônica em fase crônica
27
Tabela 3.
Critérios para o diagnóstico da Leucemia Mielóide Crônica em
fase acelerada
28
Tabela 4.
Critérios para classificação da Resposta Hematológica Completa
47
Tabela 5.
Critérios para classificação da Resposta Citogenética
47
Tabela 6.
Critérios para construção da curva de Sobrevida Livre de
Progressão
48
Tabela 7.
Características dos pacientes portadores de Leucemia Mielóide
Crônica em fase crônica
59
Tabela 8.
Características das amostras de medula óssea – celularidade
65
Tabela 9.
Análise do setor megacariocítico da 1ª biópsia de medula óssea
68
Tabela 10.
Análise da fibrose das amostras de medula óssea do diagnóstico e
pós-tratamento
70
Tabela 11.
Análise da vascularização das amostras de medula óssea do
diagnóstico e pós-tratamento
78
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Ara-C – Citarabina
BCR-ABL – Breakpoint Cluster Region/Abelson
BMO – Biópsia de Medula Óssea
BU – Bussulfano
CB – Crise Blástica
FA – Fase Acelerada
FC – Fase Crônica
FISH - Hibridização in situ por Fuorescência
HY – Hidroxiuréia
IFN-α - Interferon-alfa
LMC – Leucemia Mielóide Crônica
MEC – Matriz Extracelular
MO – Medula Óssea
Ph – Cromossomo Philadelphia
RCC – Resposta Citogenética Completa
RCM – Resposta Citogenética Maior
RCm – Resposta Citogenética Menor
RHC – Resposta Hematológica Completa
SG – Sobrevida Global
SLP – Sobrevida Livre de Progressão
SP – Sangue Periférico
TCTH – Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas
RESUMO
A leucemia mielóide crônica (LMC) é uma doença mieloproliferativa clonal, responsável por
14% de todos os casos de leucemias. É caracterizada pela presença do cromossomo
Philadelphia (Ph) em células primordiais e suas descendentes. Este cromossomo, que é
resultante de uma translocação recíproca e equilibrada entre os braços longos dos
cromossomos 9 e 22, está presente em aproximadamente 95% dos casos de LMC. A
conseqüência molecular desta translocação é a geração de uma proteína híbrida BCR-ABL,
com atividade tirosina-quinase aumentada. O mesilato de imatinib é um potente competidor
seletivo inibidor desta proteína BCR-ABL. Os objetivos do presente estudo foram: análise das
características dos pacientes portadores de LMC, cadastrados no Centro de Pesquisas
Oncológicas de Santa Catarina (CEPON/SC) e tratados com mesilato de imatinibe, avaliação
da eficácia do referido fármaco. Esta última foi feita pela observação das sobrevidas global e
livre de progressão, da resposta hematológica e da resposta citogenética dos indivíduos e pela
análise das amostras de medula óssea (do diagnóstico e do pós-tratamento), dando enfoque
especial na celularidade, fibrose e vascularização das mesmas. Foram avaliados 22 pacientes,
os quais foram acompanhados durante 2 anos de tratamento com o imatinib. As características
da população incluída no estudo
foram compatíveis com os dados da literatura, no que diz
respeito a indivíduos portadores de LMC em fase crônica. A sobrevida dos pacientes
incluídos no estudo foi de 95,46%. A resposta hematológica completa foi alcançada em tempo
médio de 1,5 meses, sendo que 72,73% mantiveram esta resposta durante os 2 anos de
acompanhamento. A sobrevida livre de progressão da doença foi observada em 86,36% dos
pacientes. O tempo médio para obtenção da resposta citogenética maior foi de 8,78 meses e
foi alcançada por 63,64% dos pacientes. As amostras de medula óssea do diagnóstico de todos
os pacientes apresentaram-se hipercelulares. Após o tratamento, apenas 18,18% deles
mantiveram suas amostras nestas condições. A fibrose foi avaliada por meio da coloração de
Gomori, demonstrando que a maioria dos pacientes (59,09%) apresentou um grau de fibrose
elevado na primeira biópsia. Já após o tratamento, grande parte (72,73%) teve suas amostras
normais com relação à fibrose. A vascularização foi avaliada pela marcação
imunohistoquímica com anticorpo anti-CD34, sendo que 54,55% dos pacientes apresentaram
alteração importante na primeira biópsia de medula. Após o tratamento, 72,73% das amostras
apresentaram uma diminuição na contagem de vasos. A resposta citogenética apresentou um
alto grau de correlação com a fibrose (1ª BMO → r= -0,919 e p= 0,0271; 2ª BMO → r= -
0,917 e p= 0,028), demonstrando que quanto maior o grau de fibrose, menor a possibilidade
de se atingir a resposta citogenética. A vascularização também apresentou forte correlação
com a resposta citogenética (1ª BMO → r= -0,964 e p= 0,0092; 2ª BMO → r= -0,940 e p=
0,060). Assim, da mesma forma que a fibrose, quanto maior o número de vasos, menor a
possibilidade de a resposta citogenética ser alcançada. Este estudo vem fortalecer interferirem
na resposta a hipótese de que o estroma da medula óssea de pacientes portadores de leucemia
mielóide crônica apresenta alterações significativas, a ponto de terapêutica e terem relação
direta com a sobrevida dos indivíduos.
SUMMARY
The chronic myeloid leukemia (MLC) is a clonal myeloproliferative disease and represents
14% of all cases of adult leukemia. It is characterized by the presence of the Philadelphia
chromosome in primordial and descendent cells. This chromosome, which is the result of a
reciprocal and balanced translocation between the chromosomes 9 and 22, is present in
approximately 95% of MLC cases. The molecular consequence of this translocation is the
generation of a hybrid protein called BCR-ABL, which presents tyrosine kinase activity
increased. The imatinib mesilate is a powerful competitive and selective inhibitor of this
protein. The goals of this study were: to examine the features of patients diagnosed with
MLC, registered in CEPON and treated with imatinib mesilate, to evaluate the efficacy of this
drug, analyzing the global and progression-free survival, the hematologic and cytogenetic
responses of the patients and through analysis of samples of bone marrow biopsy (BMB),
obtained for diagnosis and after the treatment. These samples were evaluated on cellularity,
degree of fibrosis and vascularization. 22 patients were evaluated and followed during 2 years
of treatment with imatinib. The characteristics of the studied population were compatible with
the data of literature, regarding MLC patients in chronic fase. The survival of patients
included in the present study was 95,46%. The complete hematologic response was achieved
in 1,5 months, on average, and 72,73% maintained this response during the 2 years of
monitoring. The progression-free survival was observed in 86,36% of patients during the
period. The medium time to get the higher cytogenetic response was 8,78 months and 63,64%
of them reached this response. The samples of bone marrow from diagnostic of all patients
showed hypercellularity. After treatment, only 18,18% of the samples were in the same
conditions. The fibrosis was evaluated through of Gomory staining (silver impregnation
method). Most patients (59,09%) presented a high degree of fibrosis in the first biopsy. After
the treatment, large proportion of patients normalized their fibrosis samples. The
vascularization was examined through immunohistochemistry staining, using the CD34
antibody. On the vascularization, 54,55% of patients presented an important amendment in
the first bone marrow biopsy. After the treatment, 72,73% of the samples showed a decrease
in the count of vessels. The cytogenetic response revealed a high degree of correlation with
the fibrosis (1ª BMB → r= - 0,919 and p= 0,0271; 2ª BMB → r= - 0,917 and p= 0,028),
showing that the higher the degree of fibrosis gets, the lower the possibility to reach the
cytogenetic response is. The vascularization also presented strong correlation with the
cytogenetic response (1ª BMB → r= - 0,964 and p= 0,0092; 2ª BMB → r= - 0,940 and p=
0,060), wich means that the higher the number of vessels, the lower the chance of cytogenetic
response to be achieved is. This study strengthens the hypothesis that the bone marrow
stromal of patients carriers of CML presents significant changes, interfering with the therapy
response and consequently the survival of individuals.
1- INTRODUÇÃO
15
A leucemia mielóide crônica (LMC) é uma doença mieloproliferativa clonal,
responsável por aproximadamente 15% de todos os casos de leucemias (D’ANTONIO, 2005),
com uma incidência anual de aproximadamente um a dois casos para cada 100.000 habitantes
(BRASIL, 2005). É caracterizada pela presença do cromossomo Philadelphia (Ph
1
) em células
primordiais e suas descendentes (FARDEL et al., 1999). Essa anormalidade genética
característica da LMC resulta de uma translocação recípocra e equilibrada entre os braços
longos dos cromossomos 9 e 22 [t(9;22)(q34;q11)] (NOWELL & HUNGEFORD, 1960;
NOWELL & HUNGEFORD, 1961; ROWLEY, 1973). A conseqüência molecular desta
translocação é a geração de uma proteína híbrida BCR-ABL de 210-kD, com atividade
tirosina-quinase aumentada, presente em todos os casos de LMC. A atividade da proteína
BCR-ABL é necessária e suficiente para a atividade oncogênica da fase inicial da LMC
(DALEY et al., 1990; PASTERNAK et al., 1998; FARDEL et al.,1999; GORDON et
al.,1999; GOLDMAN, 2004).
A doença geralmente apresenta três fases definidas: fase crônica, fase acelerada e crise
blástica. Durante a fase crônica ocorre uma expansão clonal maciça de células mielóides, que
mantém a capacidade de diferenciação e que são bem controladas com terapias citorredutoras,
como o bussulfano (BU) e a hydroxiureia (HY). Com o decorrer do tempo, este clone perde a
capacidade de diferenciação e a doença progride para fase aguda, na qual o paciente
geralmente mostra-se resistente à terapia convencional (CORTES et al.,1996; FARDEL et
al.,1999).
A terapia com interferon alfa (IFN-α) aumenta a sobrevida em até 2 anos, quando
comparado à terapia com HY, e ainda pode reduzir o número de células Ph
1
positivas, o que
está claramente associado a uma maior sobrevida (SILVER et al.; 2003). Entretanto, mesmo
quando associado à terapia com cytarabina (Ara-C), não foi observada remissão molecular, ou
seja, a eliminação dos transcritos BCR-ABL detectados pela técnica da reação da polimerase
em cadeia (PCR) (KANTARJIAN et al.,2003). Por isso, o transplante de células-tronco
hematopoiéticas (TCTH) tem sido considerado o único tratamento curativo para LMC.
Provavelmente, 65% dos pacientes transplantados com medula óssea de doador relacionado e
completamente compatível serão curados. No entanto, a mortalidade e a toxicidade
relacionadas ao TCTH aumentam com a idade. Apenas 45% dos pacientes com LMC têm
idade inferior a 60 anos de idade ao diagnóstico. Destes pacientes, apenas 30% tem doador
aparentado HLA compatível (PEGGS et al.,2003).
16
O grande avanço no tratamento da LMC ocorreu com a introdução do mesilato de
imatinibe (Glivec
, Basel, Suíça), um agente oral bem tolerado. O imatinibe ocupa o local de
ligação do ATP de várias moléculas de tirosina quinase e previne a fosforilação de substratos
que são envolvidos na regulação do ciclo celular (DRUKER et al.,1996; DEININGER et
al.,1997; GAMBACORTI-PASSERINI et al.,1997). Um maior conhecimento da atividade
desses agentes contra a oncoproteína levou aos estudos de fase I e II envolvendo pacientes
com LMC resistentes ao IFN-α ou em fases avançadas da doença. Ambas as respostas,
hematológica e citogenética, se mostraram superiores quando comparadas às respostas obtidas
com outras modalidades terapêuticas até então disponíveis (DRUKER et al.,2001 a,b).
O presente trabalho foi realizado através de dados laboratoriais e clínicos de 22
pacientes portadores de LMC em fase crônica, tratados com mesilato de imatinibe e
acompanhados pelo serviço de onco-hematologia do Centro de Pesquisas Oncológicas,
instalado no Complexo Oncológico Alfredo Daura Jorge. Os mesmos foram avaliados durante
o período de 24 meses de tratamento com o fármaco, analisando-se os seguintes parâmetros:
idade, sexo, tempo de doença diagnosticada, tratamento prévio e achados laboratoriais do
primeiro hemograma. A eficácia terapêutica foi investigada pela análise da sobrevida global,
taxa de resposta hematológica e sua manutenção, sobrevida livre de progressão da doença e
taxa de resposta citogenética. As amostras de medula óssea (antes e após o tratamento) foram
avaliadas quanto à celularidade (detendo-se também na avaliação particular da série
megacariocítica), ao grau de fibrose e ao grau de vascularização, correlacionando-se estes
dois últimos com a resposta citogenética.
17
2- OBJETIVOS
18
2.1 Geral:
Avaliar as alterações estromais observadas na BMO de pacientes com LMC,
decorrentes do tratamento com mesilato de imatinib, correlacionando com outros parâmetros
laboratoriais e clínicos.
2.2 Específicos:
• Avaliar o perfil dos pacientes com LMC, observando as seguintes características:
sexo, idade, tempo de doença diagnosticada, tratamento prévio, presença de
esplenomegalia e achados laboratoriais do primeiro hemograma;
• Analisar a eficácia do fármaco em pacientes portadores de LMC, durante dois anos de
tratamento através da:
- avaliação da sobrevida global dos pacientes;
- avaliação da manutenção da resposta hematológica, observada trimestralmente;
- avaliação da sobrevida livre de progressão da doença;
- avaliação da resposta citogenética;
• Analisar as amostras de medula óssea (antes e após o tratamento), quanto:
- à celularidade geral
- à distribuição da série megacariocítica (associando-a com o grau de fibrose);
- ao grau de fibrose;
- ao grau de vascularização;
• Verificar se existe correlação entre o grau de fibrose da medula óssea (do diagnóstico
e pós-tratamento) e a resposta citogenética;
• Verificar se existe correlação entre vascularização da medula óssea (do diagnóstico e
pós-tratamento) e a resposta citogenética.
19
3 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
20
3.1 HISTÓRICO DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
A seqüência de eventos dos primeiros relatos da LMC foi descrita com detalhes em
uma revisão publicada por GEARY, 2000. Os primeiros relatos de pacientes portadores da
LMC foram observados quase ao mesmo tempo por dois jovens médicos, John Hugues
Bennet, em 1845 em Edimburgo e Robert Virchow, em Berlim, em 1858. Apesar de algumas
observações terem sido feitas em 1825 sobre pacientes com aumento do volume do baço e
sangue espesso, o marco relevante na descrição surgiu a partir das publicações feitas por esses
dois médicos, nas quais combinaram detalhes clínicos e post-mortem com detalhes
microscópicos, além de noções de fisiopatologia. Em 1847, VIRCHOW utilizou o termo
“sangue branco”, ou “leukäemie” para descrever a aparência pouco característica do sangue
de seu paciente, e a inversão da proporção usual de células brancas e vermelhas. Bennet
propôs o termo leucocitemia após uma revisão de um trabalho composto por 37 casos,
publicado em uma monografia em Edimburgo em 1852.
Nos 10 anos seguintes, VIRCHOW publicou inúmeros estudos com especulações a
respeito da patologia da doença. Segundo essas rudimentares observações, porém de grande
importância, a leucocitose aparecia de maneira autônoma, progressiva, caracterizada não
apenas pelo aumento do número de células brancas, mas também pela diminuição do número
de células vermelhas, associadas às mudanças no baço e fígado. Segundo ele, a causa da
doença estaria no tecido responsável pela produção de células brancas. Em 1870, a medula
óssea passou a ser reconhecida como um importante local para produção de células
sanguíneas. Esta observação foi feita por meio da autópsia de uma paciente que havia falecido
com leucemia, pois a medula óssea apresentava um aspecto amarelo-esverdeado escuro, muito
diferente da aparência vermelha normal. Em 1878, o pesquisador NEWMANN publicou uma
nota na qual ele acreditava que a produção de células vermelhas era independente da
produção de células brancas. O próximo passo importante na classificação das leucemias foi a
introdução de métodos de coloração a partir de 1879, por Paul Ehrlich. A partir da
identificação do mieloblasto como precursor da série granulocítica em 1900, do uso de
esfregaço de sangue periférico e da introdução da coloração com peroxidase, o diferencial dos
elementos da LMC ficou mais consistente. Em 1920, já se sabia que a doença cursava com
basofilia e trombocitose. Muitos estudos foram publicados entre 1900 e 1930, com séries
relativamente grandes de pacientes portadores de LMC. A mediana de sobrevida destes casos
era de três anos sem nenhum tratamento, embora houvesse relatos de sobrevida maior que 10
21
anos. Por volta de 1930, tinha-se a impressão de que o aumento do número de mieloblastos
estava relacionado com a morte no final da doença, embora ainda não se falasse em crise
blástica. Esta fase dramática foi chamada de “metamorfose” até 1959, um ano antes da
descoberta do cromossomo Ph. Praticamente nada se sabia sobre a etiologia da LMC, apenas
alguns relatos de exposição ao benzeno e à irradiação e de trabalhadores da área de saúde
expostos ao raio-X nos anos 20, até à seqüela hematológica das duas bombas atômicas no
Japão. A LMC foi uma das conseqüências daquela catástrofe (GEARY, 2000).
No final de 1960, dois cientistas, NOWELL e HUNGERFORD, que trabalhavam na
cidade de Philadelphia, EUA, descreveram um cromossomo muito pequeno em células
cultivadas a partir de sangue de sete pacientes com LMC. Esse achado, que parecia uma
deleção do braço longo do cromossomo 22 (22q-) foi prontamente confirmado por outros
pesquisadores. E este cromossomo anormal se tornou conhecido como cromossomo
Philadelphia (Ph
1
). Em princípio, foi chamado de Ph
1
porque eles achavam que este seria o
primeiro de uma série de anomalias encontradas em diferentes tipos de leucemia. Entretanto,
por mais de uma década, este foi o único cromossomo anormal correlacionado a uma
específica neoplasia (GEARY, 2000).
Em 1973, ROWLEY mostrou que a deleção do cromossomo 22 era, na verdade, uma
translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22 (Figura 1). Técnicas de
sincronização e bandamento de alta resolução permitiram, por fim, a identificação dos
“pontos de quebra” cromossômicos, sendo o cromossomo Ph caracterizado como
t(9;22)(q34.1;11.21) (SAWERS, 1999).
22
A suposição de Rowley de que a t(9;22)(q34.1;11.21) era recíproca, foi confirmada em
1982 por meio da demonstração de que o cromossomo Ph
1
representava, em nível gênico, a
transposição do oncogene C-ABL de sua posição normal no cromossomo 9q34 para o
cromossomo 22q11, em uma região de DNA, de 5 a 6 kd, chamado de breakpoint cluster
region (BCR) gene (DE KLEIN et al., 1982). O mecanismo pelo qual ocorre esta translocação
e o tempo necessário para a transformação na doença propriamente dita é desconhecido. Sabe-
se que pessoas expostas a altas doses de irradiação têm um aumento significativo do risco de
desenvolvimento de leucemia. Tem sido proposto também, que a proximidade dos genes
BCR-ABL nas células hematopoiéticas na interfase pode favorecer translocações entre dois
genes (HUNTLY et al., 2001). O gene BCR-ABL no cromossomo Ph
1
é expresso em
praticamente todos os pacientes com LMC. Já o ABL-BCR, que se encontra no braço longo
do cromossomo 9 (9q+), é expresso em apenas 70% dos casos.
Além do cromossomo Ph
1
, outra característica dos portadores de LMC é a presença de
anormalidades clonais e citogenéticas adicionais. Estas anormalidades são outras alterações
cromossômicas, presentes em 10-30% dos pacientes com LMC em fase crônica e em cerca de
80% dos portadores de LMC agudizada (JOHANSSON et al., 2002). Duas cópias do
cromossomo 22q- ou duplo Ph, trissomia do cromossomo 8, isocromossomo 17q, trissomia do
cromossomo 19, são consideradas anormalidades mais comuns, ou maiores. Alterações menos
comuns são: perda do cromossomo Y, t(3;21)(q26;q22), monossomia do 7, monossomia e
trissomia do 17 e trissomia do 21 (MALOISEL et al., 1999). Freqüentemente é atribuído um
Figura 1: Translocação equilibrada entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22
23
prognóstico reservado à presença de uma dessas alterações, principalmente o duplo
cromossomo Ph
1
e anormalidades do cromossomo 17 (MARKTEL et al., 2003). Entretanto,
elas não parecem encerrar um pior prognóstico quando são evidenciadas ao diagnóstico
(JOHANSSON et al., 2002). Aparentemente, esta influência só se manifesta negativamente
quando acompanhado de outros sinais clínicos e laboratoriais de aceleração, como o aumento
do número de blastos (O’DWYER et al., 2002). Na crise blástica, o valor prognóstico é
menos claro. É relativamente bem estabelecido que não existe diferença prognostica entre
pacientes agudizados que apresentam ou não anormalidades citogenéticas adicionais.
Provavelmente, o ponto principal na interpretação da existência das anormalidades
citogenéticas adicionais seja o fato delas determinarem uma vantagem seletiva a um clone
geneticamente instável, fazendo com que apenas as células que possuem a nova alteração
sobrevivam (DEININGER, 2003).
A primeira evidência de envolvimento de mecanismo molecular em leucemia humana
foi a formação do gene híbrido, no caso o BCR-ABL no cromossomo 22q- (OWEN, 2001). O
gene normal abl (c-abl) localizado no cromossomo 9 é homólogo a um oncogene viral,
encontrado em leucemias murinas (Abelson murine leukemia vírus, v-abl). Posteriormente,
foi demonstrado que o gene híbrido BCR-ABL no cromossomo Ph tinha capacidade de
transformar células em cultura e de ser oncogênico em experimentos de transfecção em ratos
(MELO, 1999). O gene normal abl codifica uma tirosina quinase, que é ativa na transdução de
sinais. O gene quimérico BCR-ABL codifica uma tirosina quinase aberrante de peso
molecular maior do que a codificada pelo ABL (Figura 2) (BAIN, 2002).
24
Na LMC, a clássica fusão dos genes BCR-ABL é a b2a2 ou b3a3, na qual se funde o
exon 2 (b2) ou o exon 3 (b3) do BCR ao exon 2 (a2) do ABL, gerando uma oncoproteína de
peso molecular de 210 kd (p210). Nos casos de leucemia linfóide aguda Ph
1
positiva, ocorre
uma fusão com a produção de uma oncoproteína de menor peso molecular, a p190. O terceiro
tipo de translocação gera uma oncoproteína de 230 kd (p230), associada a uma rara leucemia
neutrofílica, com poucas células jovens circulantes (BAIN, 2002; SATTLER & GRIFFIN,
2003).
A ativação constante da tirosina quinase, por meio de uma oligomerização da proteína
BCR-ABL, causa ativação constante de várias etapas de sinalização. Apesar da identificação
de muitas destas etapas, tem sido difícil correlacionar um específico evento sinalizador com
um específico evento biológico. Entre as etapas de sinalização, as mais importantes ativadas
cronicamente pelo BCR-ABL são: RAS, PI3K (phosphatidylinositol-3 kinase), ROS (reactive
oxygen species) e STAT (signal transducer and activator of transcription). O BCR-ABL
Figura 2:
Fusão dos genes BCR-ABL com conseqüente produção da proteína
BCR-ABL, com atividade tirosina quinase alterada
25
também induz expressão de proteínas anti-apoptóticas mitocondriais, tipo BCLx (SATTLER
& GRIFFIN, 2003; GOLDMAN & MELO, 2003).
3.2 BIOLOGIA CELULAR DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
Na LMC, progenitores mielóides se expandem em vários estágios de maturação, são
liberados prematuramente no sangue periférico e podem alocar-se em sítios extra-medulares.
A expansão desordenada das células progenitoras mielóides parece ser resultado de alterações
na sua capacidade proliferativa e no balanço entre auto-renovação e diferenciação,
aumentando o número de células progenitoras e reduzindo o número de células tronco. As
células-tronco tornam-se parte do compartimento proliferativo, fazendo com que a população
de células neoplásicas se expanda exponencialmente na maturação final, tornando-se menos
responsivo a sinais reguladores de crescimento tanto das citocinas, quanto do microambiente
da medula óssea. Um defeito na aderência das células hematopoiéticas imaturas ao estroma
medular pode facilitar a liberação destas células no sangue periférico. Células progenitoras
hematopoiéticas normais se aderem à matriz extracelular ou são imobilizadas por citocinas
reguladoras do crescimento. A ligação é mediada por receptores de superfície celular,
especialmente as integrinas, que são glicoproteínas de superfície celular compostas por duas
subunidades, α e β. Enquanto a cadeia α determina a especificidade da ligação, a cadeia β
inicia as etapas de transdução de sinais. O defeito da citoadesão das células da LMC pode ser
restaurado pela incubação de células Ph
1
positivas com oligonucleotídeos antisense contra a
p210, inibidores da tirosino quinase e com interferon alpha. A supressão de etapas da
apoptose tem sido implicada na patogênese da LMC. Células progenitoras hematopoiéticas
que expressam a p210 são capazes de escapar da dependência de fatores de crescimento
(FADERL et al., 1999).
3.3 QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL
3.3.1 Fase Crônica
A LMC é uma doença progressiva que evolui em fases, sendo o diagnóstico
usualmente feito na fase crônica, que é comumente caracterizada por um curso indolente e por
um fácil controle terapêutico. O principal achado do exame clínico é a esplenomegalia,
presente em cerca de 80% dos pacientes ao diagnóstico (FADERL et al., 1999). Os sintomas
26
típicos apresentados ao diagnóstico são: letargia e outros relacionados à anemia. É comum
também o paciente sentir desconforto abdominal devido à esplenomegalia. Sudorese e perda
de peso não são raras, enquanto que febre é menos comum nesta fase, bem como sintomas
relacionados à disfunção plaquetária, tais como sangramentos ou tromboses. Da mesma
maneira, manifestações relacionadas a hiperviscosidade, como priapismo e distúrbios visuais,
são raros. Contudo, em cerca de 20% a 30% dos casos, o diagnóstico é feito em indivíduos
assintomáticos, após exames laboratoriais de rotina. A característica fundamental dos exames
laboratoriais no diagnóstico é a leucocitose com desvio escalonado encontrada no
hemograma. A contagem de leucócitos geralmente está entre 100.000 e 300.000/mm
3
,
podendo chegar a 500.000/ mm
3
. A contagem de plaquetas acima de 700.000/ mm
3
é
encontrada em cerca de 30% dos casos. A anemia, resultado de uma eritropoiese ineficiente e
sobrevida eritróide diminuída por seqüestro esplênico, pode ser discreta com padrão
normocrômico e normocítico. Raramente observa-se aumento da massa eritrocitária
semelhante à vista na policitemia vera. O exame citológico do sangue periférico permite
verificar a presença de células de linhagem mielóide em todos os estágios de diferenciação,
com predomínio de mielócitos e neutrófilos segmentados. É típico também o encontro de
basofilia e eosinofilia. Na análise citológica da medula óssea, observa-se uma densa
população de células mielóides, com diferenciação preservada, e uma relação
mielóide:eritróide média de 25:1. Os megacariócitos estão presentes em número elevado e
com certo grau de displasia. Na biópsia, observa-se intensa hipercelularidade às custas de
células da linhagem mielóide. A linhagem megacariocítica também pode estar hiperplasiada,
com elementos ectópicos e a rede reticulínica geralmente encontra-se aumentada
(SAWYERS, 1999) (Tabelas 01 e 02).
Tabela 1: Achados laboratoriais do sangue periférico de pacientes portadores de LMC em
fase crônica
Sangue periférico
E
E
l
l
e
e
v
v
a
a
d
d
o
o
n
n
ú
ú
m
m
e
e
r
r
o
o
d
d
e
e
l
l
e
e
u
u
c
c
ó
ó
c
c
i
i
t
t
o
o
s
s
(
(
>
>
2
2
5
5
.
.
0
0
0
0
0
0
/
/
m
m
m
m
3
3
)
)
E
E
l
l
e
e
v
v
a
a
d
d
o
o
n
n
ú
ú
m
m
e
e
r
r
o
o
d
d
e
e
p
p
l
l
a
a
q
q
u
u
e
e
t
t
a
a
s
s
E
E
l
l
e
e
v
v
a
a
d
d
o
o
n
n
ú
ú
m
m
e
e
r
r
o
o
d
d
e
e
b
b
a
a
s
s
ó
ó
f
f
i
i
l
l
o
o
s
s
R
R
e
e
d
d
u
u
z
z
i
i
d
d
a
a
a
a
t
t
i
i
v
v
i
i
d
d
a
a
d
d
e
e
d
d
a
a
f
f
o
o
s
s
f
f
a
a
t
t
a
a
s
s
e
e
a
a
l
l
c
c
a
a
l
l
i
i
n
n
a
a
l
l
e
e
u
u
c
c
o
o
c
c
i
i
t
t
á
á
r
r
i
i
a
a
T
T
o
o
d
d
o
o
s
s
o
o
s
s
e
e
s
s
t
t
á
á
g
g
i
i
o
o
s
s
d
d
e
e
d
d
i
i
f
f
e
e
r
r
e
e
n
n
c
c
i
i
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
g
g
r
r
a
a
n
n
u
u
l
l
o
o
c
c
í
í
t
t
i
i
c
c
a
a
v
v
i
i
s
s
í
í
v
v
e
e
l
l
e
e
m
m
e
e
s
s
f
f
r
r
e
e
g
g
a
a
ç
ç
o
o
d
d
e
e
s
s
a
a
n
n
g
g
u
u
e
e
p
p
e
e
r
r
i
i
f
f
é
é
r
r
i
i
c
c
o
o
27
Tabela 2: Achados da medula óssea de pacientes portadores de LMC em fase crônica
Medula Óssea
H
H
i
i
p
p
e
e
r
r
c
c
e
e
l
l
u
u
l
l
a
a
r
r
i
i
d
d
a
a
d
d
e
e
R
R
e
e
d
d
u
u
z
z
i
i
d
d
a
a
g
g
o
o
r
r
d
d
u
u
r
r
a
a
i
i
n
n
t
t
r
r
a
a
m
m
e
e
d
d
u
u
l
l
a
a
r
r
A
A
u
u
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
d
d
o
o
n
n
ú
ú
m
m
e
e
r
r
o
o
d
d
e
e
m
m
e
e
g
g
a
a
c
c
a
a
r
r
i
i
ó
ó
c
c
i
i
t
t
o
o
s
s
M
M
e
e
n
n
o
o
s
s
d
d
e
e
1
1
0
0
%
%
d
d
e
e
b
b
l
l
a
a
s
s
t
t
o
o
s
s
e
e
p
p
r
r
o
o
m
m
i
i
e
e
l
l
ó
ó
c
c
i
i
t
t
o
o
s
s
A
A
u
u
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
d
d
a
a
r
r
e
e
l
l
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
d
d
e
e
c
c
é
é
l
l
u
u
l
l
a
a
s
s
m
m
i
i
e
e
l
l
ó
ó
i
i
d
d
e
e
s
s
e
e
m
m
r
r
e
e
l
l
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
à
à
s
s
e
e
r
r
i
i
t
t
r
r
ó
ó
i
i
d
d
e
e
s
s
Em aproximadamente 90% dos casos de LMC, a translocação 9;22 é detectada através
da análise do cariótipo através da citogenética convencional. Esta técnica é o teste diagnóstico
de escolha para LMC, pois é o único método capaz de detectar anormalidades cariotípicas
adicionais. Entretanto, esta técnica requer tempo, é trabalhosa e apenas 20 a 25 células podem
ser examinadas (KAEDA et al., 2002). Além disso, em cerca de 5% dos casos, o cariótipo
pode ser normal e o paciente ser classificado como Ph
1
negativo. Nestes casos, a fusão BCR-
ABL pode ser detectada por meio de técnicas moleculares, tais como FISH e PCR
(SAWYERS, 1999).
3.3.2 Fase acelerada
A fase acelerada é um estágio intermediário, no qual os pacientes apresentam sinais de
progressão da doença. Esta fase é caracterizada por um agravamento de sintomas
constitucionais, esplenomegalia progressiva, refratariedade ao tratamento com progressiva
leucocitose e/ou trombocitose. Anemia e trombocitopenia também são freqüentemente
observadas. Acompanhando essa proliferação celular, observa-se um aumento da
porcentagem de blastos, promielócitos e basófilos na medula óssea e/ou no sangue periférico.
Os pacientes podem desenvolver cariótipos com anormalidades citogenéticas adicionais
(O’DWYER et al., 2002).
28
Tabela 3: Critérios para o diagnóstico da leucemia mielóide crônica em fase acelerada
CRITÉRIOS USADOS NA PRÁTICA CLÍNICA
Blastos na MO ou SP > 10%
Basófilos e eosinófilos na MO ou SP > 20%
Freqüente pseudo Pelger-Huet em neutrófilos, células vermelhas nucleadas
ou fragmentos nucleares
Aumento da reticulina na MO
Leucocitose acima de 50.000/mm
3
Anemia (hematócrito < 25%)
Trombocitopenia (< 100.000/mm
3
) não controlada por terapia antileucêmica
Progressiva esplenomegalia não responsiva ao tratamento
Febre e dor óssea sem causa
Aumento da dosagem do medicamento em questão
CRITÉRIOS DERIVADOS DE ANÁLISE MULTIVARIADA
Blastos periféricos > 15%
Blastos e promielócitos periféricos > 30%
Basofilia periférica > 20%
Trombocitopenia (< 100.000/ mm
3
) não relacionada à terapêutica
Evolução citogenética clonal
3.3.3 Crise blástica
Durante o curso da LMC, após um intervalo médio de 3 a 6 anos, ocorre uma mudança
relativamente abrupta no curso da doença. Observa-se um acúmulo progressivo de elementos
celulares imaturos (mieloblastos e promielócitos) no sangue periférico ou na medula óssea.
Quando o número de blastos é superior a 30%, ou evidencia-se a presença de um
sarcoma granulocítico, o diagnóstico de fase aguda ou crise blástica é estabelecido. Os blastos
podem apresentar fenótipo mielóide (60% a 70% dos casos, incluindo as raras agudizações
megacariocíticas, eritróides e basofílicas), linfóide (25% a 30%) ou mesmo serem
bifenotípicas (5% a 10%) (SILVER, 2003). Cerca de 30% dos pacientes desenvolvem a crise
29
blástica diretamente a partir da fase crônica. Diferentemente da fase crônica, a crise blástica
encerra prognósticos extremamente reservados, apresentando uma resposta precária às
diversas manobras terapêuticas utilizadas (SUREDA et al., 2003).
30
3.4
ESTUDO DE FATORES DE PROGNÓSTICO
Apesar de todos os pacientes de LMC evoluírem para agudização, observa-se uma
grande heterogeneidade no tempo que se leva para atingi-la, ou seja, na duração da fase
crônica. A completa caracterização deste fenômeno se deu com a estratificação dos pacientes
em vários grupos prognósticos, de acordo com os achados clínicos e laboratoriais
apresentados ao diagnóstico (FARDEL et al., 1999).
O trabalho que primeiro definiu os subgrupos foi o Grupo Internacional de Estudo
Prognóstico da LMC (SOKAL et al., 1984). Dados clínicos, laboratoriais e evolutivos de 678
pacientes portadores de LMC Ph
1
positivo, em fase crônica, formaram a base para a criação
desta classificação prognostica. Uma análise estatística multivariada regressiva desses dados
permitiu a identificação de quatro variáveis de importância prognostica: idade, tamanho do
baço, contagem de plaquetas e percentual de blastos no sangue periférico, com as quais foi
construído um modelo matemático. Este modelo, atribuindo peso contínuo a cada uma das
variáveis, permitiu a classificação dos portadores de LMC em três grupos: pacientes de baixo
risco, intermediário e alto risco, que apresentam uma sobrevida média em dois anos de 93%,
80% e 65%, respectivamente. A estimativa de mediana de sobrevida calculada pelo método de
Kaplan-Meir foi de 30 meses para pacientes de alto risco e de 60 meses para os de baixo risco.
O escore de Sokal que foi utilizado até os anos 90 foi baseado em dados estatísticos de
pacientes que receberam BU e HY, sendo, portanto, pouco reprodutível quando aplicados a
pacientes tratados com IFN-α. Por esta razão, o Grupo Internacional Colaborativo de Fatores
de Prognóstico para LMC, desenvolveu e validou um novo escore através da análise de 1.300
pacientes tratados com IFN-α provenientes de vários estudos prospectivos (HASFORD et al.,
1998). Esse novo escore, também conhecido como Escore Europeu utiliza: idade, tamanho do
baço (medido desde a margem costal esquerda), basófilos, plaquetas, eosinófilos e blastos,
observadas ao diagnóstico. Três grupos foram identificados. O grupo de baixo risco (escore ≤
780), que compreendeu 41% dos pacientes, mostrou uma mediana de tempo de sobrevida de
96 meses e a probabilidade de sobrevida, em 9 anos, de 41%. O grupo de risco intermediário
(escore > 780 e ≤ 1.480), comprometeu 45% dos pacientes e apresentou mediana de sobrevida
de 65 meses e a sobrevida, em 9 anos, de 0,16%. O grupo de alto risco (escore > 1.480), com
14% dos pacientes, apresentou uma mediana de sobrevida de 42 meses, sendo que nenhum
paciente permaneceu vivo no final de 9 anos (HASFORD et al., 2003).
31
3.5 TRATAMENTO DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
3.5.1 Histórico
Segundo a revisão histórica da LMC publicada por GEARY em 2000, o primeiro caso
de “leucocitemia” foi tratado com ferro e quinina, sem nenhum resultado. Em 1865, uma
paciente com o mesmo diagnóstico foi tratada com arsênico em baixas doses, combinado com
iodo e cloreto de potássio. Em relatos da época, houve grande melhora do estado da paciente,
como diminuição do tamanho do baço, diminuição do número de células brancas e melhora da
anemia por alguns meses. O arsênico, introduzido por Thomas Fowler em 1786, foi utilizado
na medicina em concentrações de 1% para febres, dores de cabeça e como tônico. CUTLER
& BRADFORD, no hospital de Boston, foram os primeiros pesquisadores a estudarem
cientificamente os efeitos do arsênico em amostras de sangue de controles normais e de
doentes. Essas preparações com arsênico foram utilizadas no tratamento da LMC até 1903,
época da introdução da radioterapia. O benzeno também foi utilizado, particularmente por
médicos alemães, de 1912 até 1935, quando teve seus primeiros relatos comparados à
radioterapia. Em 1903, o valor terapêutico dos raios-x em esplenomagelia foi demonstrado
pelo professor Nicholas Senn. Ele percebeu uma rápida diminuição no tamanho do baço e
uma pequena queda no número de leucócitos. Os pacientes que iniciaram o tratamento com
radioterapia tiveram uma melhora tão evidente que, pela primeira vez, o termo “remissão”
começou a ser utilizado. Entretanto, a evolução fatal era inexorável, apesar do tratamento. Em
1950, alguns trabalhos publicados mostravam uma mediana de duração da doença de três
anos. E esse tempo de sobrevida não era modificado pela radioterapia. A esplenectomia foi
descrita pela primeira vez em 1863, tendo sido um desastre, pois o controle do sangramento
pós-operatório tornava a cirurgia fatal. Posteriormente, a cirurgia era indicada em pacientes
tratados previamente com radioterapia, sendo que as complicações pós-operatórias
melhoraram significativamente. Após 40 anos, este tipo de tratamento provou ser pouco
justificável, já que não prolongava a vida do paciente, sendo definitivamente abandonada no
final da década de 60. A primeira droga citotóxica utilizada em LMC foi a mostrada
nitrogenada, desenvolvida na época da Primeira Guerra Mundial. Em 1947, foi demonstrada
uma enorme queda no número de leucócitos, por meio de infusão intravenosa. Apesar da
melhora clínica observada em alguns pacientes com LMC, também não houve impacto na
sobrevida deles (GEARY, 2000).
32
Uma vez confirmado o diagnóstico de LMC, o tratamento está indicado em todos os
pacientes. Os recursos terapêuticos disponíveis para uso clínico são agentes citostáticos, IFN-
α associado ou não à citarabina, transplante de células-tronco hematopoiéticas e mesilato de
imatinibe.
3.5.2 Agentes Citostáticos
Os dois principais agentes cistostáticos utilizados no tratamento dos pacientes com
LMC são Hidroxiuréia (HY) e Bussulfano (BU). Durante a fase crônica, a terapia de
citorredução é recomendada para a maioria dos pacientes a fim de diminuir a quantidade de
massa tumoral existente e diminuir o risco de complicações trombóticas decorrentes da
leucocitose. As células da LMC são bastante sensíveis às drogas quimioterápicas orais e cerca
de 90% dos pacientes tratados com HY ou BU obtêm remissão hematológica completa.
De maneira geral, o BU e a HY são eficazes em controlar os sintomas e sinais
relacionados à doença capazes de normalizar os parâmetros hematológicos em 50% a 80%
dos casos. Entretanto, a obtenção de remissão citogenética ou molecular é excepcional com
essas drogas e, quando ocorre, é de curta duração.
Dessa forma, ambos os dois não são capazes de evitar a progressão da doença e o
benefício da utilização dessas drogas na sobrevida dos pacientes com LMC é mínimo.
3.5.2.1 Bussulfano
O Bussulfano, introduzido para uso clínico em 1950, é uma droga de administração
oral, de baixo custo e eficaz no controle dos parâmetros hematológicos. Foi a primeira droga
efetiva no controle da LMC, demonstrando uma ação mais seletiva no tecido hematopoiético
e, particularmente sobre a série granulocítica. Os efeitos adversos mais relevantes incluem
uma mielossupressão prolongada em até 10% dos pacientes, além de fibrose pulmonar,
mielofibrose e endomiocardiofibrose. O BU apresentou melhores resultados do que a
radioterapia, apesar de não atuar sobre o retardo da crise blástica. Essa droga praticamente
não é mais utilizada em razão dos graves efeitos adversos e da influência negativa nos
resultados obtidos nos pacientes submetidos posteriormente a transplante
(OSAROGIAGBON, 1999; GUIMARÃES et al., 2006).
33
3.5.2.2 Hidroxiuréia
A Hidroxiuréia, introduzida em 1972 no tratamento da LMC, tornou-se a droga de
escolha para o controle da doença com taxas de resposta hematológica completa de até 80%.
O composto tem a capacidade de interferir na síntese de DNA pela inibição da enzima
ribonucleotídeo-redutase, sendo menos tóxico do que o BU, pois não produz mielotoxicidade
irreversível. A HY é uma droga de fácil utilização e de ser bem tolerada por via oral. No
entanto, o indivíduo pode apresentar alguns efeitos adversos, tais como: anemia
megaloblástica e úlceras de mucosa (OSAROGIAGBON, 1999; GUIMARÃES et al., 2006).
Apesar da HY ter demonstrado uma superioridade na sobrevida dos pacientes quando
comparada ao BU, ambas as terapias não induzem à remissão citogenética ou previnem a
progressão para crise blástica (HEHLMANN et al., 1993).
3.5.3 Interferon Alfa
Os interferons são glicoproteínas produzidas por células eucarióticas em resposta a
estímulos antigênicos como aqueles que ocorrem em infecções virais e doenças malignas.
Primeiramente foram descritos como potentes agentes retrovirais. Posteriormente foi
demonstrado que este agente promovia um efeito no controle da proliferação celular e na
modulação do sistema imune (FADERL et al., 1999). A descoberta de que os interferons
inibiam o crescimento de células normais e malignas do tecido hematopoiético in vitro e in
vivo levaram a um estudo piloto utilizando-se IFN-α. O real mecanismo de envolvimento no
controle da proliferação de células malignas pelo IFN-α na LMC ainda permanece obscuro. O
IFN-α pode exibir efeitos diretamente antiproliferativos em uma variedade de tipos celulares.
Os mecanismos incluem: controle da transição do ciclo celular, modulação da apoptose e
indução de genes interferons-dependentes envolvidos diretamente no controle de crescimento.
Além disso, em células hematopoiéticas precursoras, o IFN-α tem demonstrado efeitos
inibitórios no crescimento clonogênico e tem se mostrado profundamente envolvido na
regulação de moléculas de adesão (FADERL et al., 1999).
O IFN-α foi introduzido no tratamento da LMC no início dos anos 80. Os resultados
do M.D. Anderson Câncer Center, Houston, entre 1982 e 1990, mostraram que quando o IFN-
α era utilizado na fase inicial da doença na dose de 5 milhões U/m
2
/d, as taxas de resposta
34
hematológica completa (RHC) e resposta citogenética completa (RCC) era de 80% e 25%,
respectivamente (TALPAZ, 2001).
Vários estudos comparativos demonstraram que as taxas de resposta citogenética eram
significativamente mais altas em pacientes tratados com IFN-α do que com a terapia
convencional (HELHLMAN et al., 1994; ALLAN et al., 1995; OHNISHI et al., 1995;
BENELUX CML STUDY GROUP, 1998; ITALIAN COOPERATIVE STUDY GROUP ON
CML, 1998). O tratamento com IFN-α modificou a história da LMC. Pela primeira vez, uma
droga poderia prolongar a vida e induzir ao desaparecimento do cromossomo Ph
1
(BACCARANI et al., 2003).
Apesar dos resultados promissores do tratamento, pouco se sabia a respeito do
prognóstico dos pacientes que apresentavam resposta citogenética e sobre o impacto que isto
tinha na sobrevida deles. KANTARJIAN publicou um estudo no qual são analisados 512
pacientes LMC Ph positivos que foram tratados com IFN-α, entre 1981 e 1995. A resposta
citogenética completa foi atingida em 27% dos pacientes, sendo que a sobrevida deste grupo
com resposta completa em 10 anos foi de 78%. A análise do RT-PCR em 78 pacientes com
RCC mostrou que 46 apresentaram pelo menos um episódio de remissão molecular ao longo
do seguimento. Esses dados mostraram que pacientes com remissão citogenética e/ou
molecular podem ter uma sobrevida bem superior, mesmo sem transplante (KANTARJIAN et
al., 2003).
Entretanto, a terapia com IFN-α leva aos efeitos colaterais constitucionais em
praticamente todos os pacientes. A freqüência da toxicidade com IFN-α é maior do que com
BU e HY. A taxa de toxicidade causada pelo IFN-α pode levar à suspensão do tratamento em
20% dos casos (OZER et al., 1993). Um grande número de pacientes tem sintomas de gripe,
dores musculares, fadiga, perda de peso. Além desses efeitos, podem ocorrer alterações
neuropsiquiátricas e auto-imunes, como hipotireoidismo e hipertireoidismo. Esse tratamento
pode levar a um sério comprometimento da qualidade de vida (HAHN & GLENDENNING,
2003).
O principal objetivo do tratamento é a obtenção da resposta hematológica seguida da
remissão citogenética. Entretanto, estes dois parâmetros podem ser afetados por algumas
variáveis, tais como: risco prognóstico, tempo do diagnóstico até o início do tratamento, dose,
duração do tratamento e uso de terapia coadjuvante. Após tantos anos de experiência com o
tratamento com IFN-α, pode-se afirmar que:
35
o As taxas de resposta hematológica e citogenética são mais altas quanto mais cedo o
paciente for tratado;
o As taxas de resposta hematológica e citogenética são mais altas em pacientes de baixo
risco do que em pacientes de alto risco;
o A resposta citogenética é precedida pela resposta hematológica;
o Geralmente os pacientes que apresentam resposta citogenética têm o número de
leucócitos inferior a 4x10
9
/L;
o Resposta citogenética maior (RCM) (< 35% de células Ph positivas) e RCC
geralmente são observadas após 12 meses ou mais;
o Pacientes que apresentam RCM têm uma sobrevida maior quando comparados àqueles
com respostas menores ou aos que não responderam;
o A RCC e a RCM deve ser sustentada por mais de 6 a 12 meses para que seja
observado algum impacto na sobrevida;
o A monitorização de doença residual mínima por meio de técnicas quantitativas de
PCR em pacientes com RCC vai delinear aqueles que vão recidivar;
o Pacientes que não obtêm resposta hematológica com dose total de IFN-α tem um
prognóstico ruim e pouco a ganhar com a continuidade do tratamento (BACCARINI
et al., 2003).
A melhora da expectativa de vida para pacientes que receberam IFN-α quando
comparada com a daqueles que foram tratados com HY ou BU, aumenta em torno de 20
meses. Quanto maior a resposta citogenética, maior é a expectativa de vida. Desta forma,
entende-se que a resposta citogenética seja considerada como um marcador de sobrevida
(BACCARINI et al., 2003).
3.5.4 Interferon e Citarabina
Droga que foi mais investigada na associação com IFN-α foi a Citarabina. Este agente
antineoplásico é um nucleosídeo arabinosídeo que pertence à classe dos antimetabólitos. O
seu efeito antineoplásico é maximizado durante a fase de síntese do ciclo celular, sendo seu
espectro de atividade restrito às células que se encontram em divisão. Além de ser uma
substância potente no tratamento da leucemia mielóide aguda, demonstrou em ensaios
laboratoriais, uma inibição na formação de colônias granulocíticas-macrofágicas. Essas
36
observações levaram ao desenvolvimento de projetos clínicos envolvendo associações deste
agente com IFN-α no tratamento da LMC (ROSTI et al., 2001). O primeiro resultado clínico
do emprego da Citarabina em LMC foi reportado por SOKAL em dois pacientes com 100%
das células Ph
1
positivas. Após dois ciclos, o número de metáfases positivas caiu para 8% no
primeiro paciente e para 44% no segundo paciente. Após quatro ciclos, um dos pacientes
obteve RCC e o outro obteve RCM. Neste momento, o fármaco foi suspenso e os pacientes
passaram a receber HY em doses altas. Logo após, o número de células Ph
1
positivas
começou a aumentar. Com isso, este estudo concluiu que a droga específica para LMC era a
Citarabina, e não a HY (SOKAL et al., 1988).
Estudos não comparativos começaram a utilizar diferentes doses de IFN-α associado à
Citarabina no tratamento da LMC, mostrando que estas combinações eram bastante efetivas
(KANTARJIAN et al., 1992). Em 1997, um grupo francês publicou um trabalho randomizado
com 721 pacientes em fase crônica precoce. Neste estudo, metade dos pacientes recebeu IFN-
α a 5 milhões U/m
2
e a outra metade recebeu IFN-α combinado com a Citarabina na dose de
40 mg/dia, durante 10 dias, ou 15 dias nos casos de resposta hematológica não completa. Os
pacientes que se encontravam no grupo do IFN-α apenas e que não obtiveram resposta
hematológica completa após 6 meses ou menos de 33% de Ph
1
negativo após 12 meses,
poderiam ser transferidos para o outro grupo. A resposta hematológica completa foi atingida
em 66% dos pacientes no grupo da combinação, contra 55% dos pacientes que só receberam
IFN-α. A superioridade do tratamento combinado também foi evidente na resposta
citogenética, onde 41% dos pacientes tratados com IFN-α e Citarabina atingiram a RCC,
enquanto 21% dos pacientes tratados apenas com IFN-α apresentaram RCC. A sobrevida
global também se mostrou superior, sendo de 85,7% em 3 anos contra 79,1% (GUILHOT et
al., 1997).
Entretanto, um grande trabalho conduzido por um grupo italiano não mostrou um
melhor resultado na resposta citogenética e sobrevida dos pacientes quando a Citarabina foi
adicionado ao tratamento com IFN-α. Neste estudo, que incluiu 538 pacientes randomizados
para o tratamento com IFN-α ou IFN-α e Citarabina, as diferenças na sobrevida global e na
RCM entre os dois grupos e nos diferentes grupos de risco (alto, intermediário e baixo), não
foram estatisticamente significantes (BACCARINI et al., 2002).
Os efeitos positivos da combinação do Ara-C e IFN-α têm que ser comparados à
toxicidade que os mesmos produzem. Nenhum dos estudos publicados foi específico na
avaliação da qualidade de vida. Quando os efeitos colaterais são avaliados, torna-se difícil
37
distinguir qual droga é responsável por qual efeito, já que as reações adversas se sobrepõem
(BACCARINI et al., 2003).
3.5.5 Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH)
A LMC era invariavelmente fatal até 1970. Essa realidade foi modificada após a
introdução do TCTH, em 1986. Apesar dos pacientes serem geralmente mais velhos do que a
idade ideal para transplante, essa modalidade terapêutica ainda é considerada o único
tratamento curativo para a LMC (GOLDMAN & DRUKER, 2001). O potencial curativo do
TCTH de células tronco, parece ser dependente de um efeito imunológico da doença do
enxerto contra o hospedeiro. No entanto, esta modalidade terapêutica tem sido utilizada como
prática freqüente no tratamento da LMC há mais de 20 anos. O registro internacional de 5.816
pacientes com LMC transplantados entre 1994 e 1999 mostrou uma sobrevida de 69% ± 2%,
no grupo de pacientes transplantados em fase crônica com um ano de diagnóstico, e 57% ±
3% entre os pacientes que se encontravam na fase crônica com mais de um ano de diagnóstico
(BARRET, 2003). Entretanto, a toxicidade do transplante de células tronco e associação com
o risco de morte aumentam com a idade. Apenas 45% dos pacientes com LMC têm menos de
60 anos ao diagnóstico. Destes pacientes, apenas 30% têm doador aparentado HLA
compatível. Desta forma, o transplante é uma opção terapêutica para aproximadamente 40%
dos pacientes com LMC. Doador não aparentado, idade superior a 40 anos, fase avançada da
doença, demora de mais de um ano entre o diagnóstico e o transplante e par doador feminino
e receptor masculino são fatores de pior prognóstico na evolução do transplante
(GRATWOHL et al., 1993).
38
3.5.6 Mesilato de Imatinibe
A partir de estudos em modelo animal, ficou bem estabelecido que o gene híbrido
BCR-ABL funciona como um oncogene leucêmico. Este oncogene funciona como um
ativador natural da proteína tirosina quinase. Esta proteína liga-se ao ATP e transfere fosfato
do ATP para resíduos de tirosina em proteínas específicas. Essas proteínas, agora fosforiladas,
tornam-se responsáveis por toda uma série de etapas que levam aos defeitos fisiopatológicos
observados na LMC. Por essa razão, se a ligação do ATP com essa tirosina for bloqueada,
toda a série de etapas envolvidas também será bloqueada (Figura 3). Esse mecanismo foi
essencial para o desenvolvimento de uma terapia efetiva e seletiva para a LMC (DRUKER et
al., 2000; FARDEL et al., 2000). Em 1988, YAISH &COLABORADORES publicaram uma
série de componentes conhecidos como tyrfostinas, as quais demonstraram ser inibidores
específicos da tirosina quinase. Com base nessas premissas, em 1993, BRIAN J. DRUKER &
COLABORADORES testaram vários inibidores da tirosina quinase sintetizados por um grupo
de farmacêuticos da Novartis Pharmaceuticals (CAPDEVILLE et al., 2003). A partir destes
testes, o mesilato de imatinibe surgiu como o melhor composto capaz de eliminar de forma
específica as células da LMC (GOLDMAN, 2000). Basicamente, o imatinibe funciona como
um inibidor competitivo do ATP, pois ele se liga nos sítios de fosforilação do BCR-ABL,
bloqueando a atividade tirosina quinase (SAVAGE & ANTMAN, 2002).
O mesilato de imatinibe é um inibidor da tirosina quinase capaz de inibir a
proliferação das células de diferentes linhagens da LMC e das células progenitoras
hematopoiéticas. Essa droga, liberada para uso clínico desde 1998, é administrada por via
oral, com doses terapêuticas entre 300 e 800 mg/dia, com boa tolerância e poucos efeitos
colaterais. Tem mostrado boa eficácia em todas as fases da doença, particularmente nos
pacientes com diagnóstico recente de LMC em fase crônica.
39
3.5.6.1 Farmacodinâmica
Em ensaios laboratoriais, a proliferação de células que expressavam o BCR-ABL foi
inibida pelo imatinibe in vitro. A concentração do imatinibe requerida para inibir a
fosforilação da tirosina celular a 50% (IC
50
) foi de 0,25µM em linhagens celulares que
expressavam BCR-ABL. A inibição foi progressiva e dose dependente. A incubação com
imatinibe na concentração de 1µM resultou em uma diminuição de 92% a 98% no número de
colônias positivas formadas em amostras de sangue periférico ou medula óssea de culturas de
pacientes com LMC. Esta droga inibe a proliferação de células leucêmicas que expressam
ambas as proteínas p210 e p190, mas tem mínima atividade na proliferação de células BCR-
ABL negativas. O imatinibe inibe três tirosinas quinases: ABL, c-kit e o receptor do fator de
crescimento plaquetário (PDGF). Todas as formas conhecidas do oncogene ABL (BCR-ABL,
TEL-ABL e v-ABL) também são inibidas pela droga (LYSENG-WILLIAMSON & JARVIS,
2001).
Figura 3:
Mecanismo de ação do BCR-ABL e a sua inibição pelo imatinibe, através do
bloqueio no sítio de fosforilação da tirosina quinase BCR-ABL
DEININGER et al., 2000
40
3.5.6.2 Farmacocinética
A absorção do imatinibe é rápida, com concentração plasmática máxima atingida em 2
a 4 horas, e biodisponibilização de 98% na fórmula capsular. A meia-vida é de
aproximadamente 18 horas. A maior enzima responsável pelo metabolismo do imatinibe é o
citocromo P450 (CYP3A4), ainda que outras isoenzimas (CYP102, CYP2D6, CYP2C9 e
CYP2C19) desempenhem um papel menor. Ao fim de sete dias, 81% da dose marcada é
eliminada nas fezes (68%) e na urina (13%). A concentração plasmática do imatinibe pode ser
alterada quando a droga é administrada com inibidores ou indutores da atividade da CYP3A4.
Quando o imatinibe é administrado com drogas que inibem a CYP3A4 (cetoconazol,
itraconazole, eritromicina, claritromicina), o metabolismo pode ser diminuído. Drogas que
induzem a atividade da CYP3A4 (dexametasona, fenitoína, carbamazepina, rifampicina,
fenobarbital) podem aumentar o metabolismo do imatinibe. Substratos da CYP3A4
(sinvastatina, ciclosporina) podem ter suas concentrações plasmáticas aumentadas pelo
imatinibe (LYSENG-WILLIAMSON & JARVIS, 2001).
3.5.6.3 Desenvolvimento do modelo clínico
Os testes clínicos de fase I começaram em 1998, e o grupo escolhido para o tratamento
com o imatinibe incluía pacientes com LMC na fase crônica que eram refratários ou
intolerantes ao IFN-α. Em seguida, o estudo foi expandido para pacientes em crise blástica.
Os pacientes foram tratados com imatinibe em doses que variavam entre 25 mg até 1.000 mg
diariamente. E foi com a dose de 300mg/dia ou mais que se observou resposta clínica. Entre
os pacientes de fase crônica que haviam falhado com IFN-α, 53 de 54 (98%) atingiam a RHC.
Em pacientes com crise blástica mielóide, 21 de 38 (55%) apresentaram resposta clínica. Um
modelo matemático foi aplicado, relacionando dose e resposta hematológica, até se chegar na
dose ideal de 400 mg/dia ou mais. Com base nestes resultados, a dose diária de 400 mg ou
mais foi recomendada para estes pacientes em fase crônica (DRUKER, 2001).
Como os resultados da fase I foram excepcionais, rapidamente iniciaram-se estudos de
fase II em seis países. Três grandes estudos foram realizados com 532 pacientes em fase
crônica tardia que não responderam ao tratamento com IFN-α, 235 pacientes da fase
acelerada e 260 pacientes em crise blástica mielóide. Entre os pacientes da fase crônica que
41
falharam com a terapia com IFN-α, 95% atingiram RHC e 60% tiveram resposta citogenética,
definida como na porcentagem de células Ph
1
positivas para menos do que 35%. As análises
mostraram que na medida em que se alcançava remissão hematológica e/ou citogenética,
aumentava a sobrevida global e sobrevida livre de progressão. No estudo de fase crônica, no
qual a mediana de tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento com imatinibe foi de 32
meses, a estimativa de sobrevida livre de progressão em 18 meses foi de 89,2%. Apenas 13%
dos pacientes em fase crônica recidivaram. Os resultados de fase II na fase acelerada foram
bem promissores. Entre os 235 pacientes, 34% apresentaram RHC, 24% atingiram RCM, com
17% de RCC. O tratamento com imatinibe também se mostrou promissor em pacientes que
evoluíram para crise blástica. Dos 260 pacientes acompanhados, 52% apresentaram resposta
hematológica e 31% sustentaram esta resposta por 4 semanas. Resposta citogenética maior foi
observada em 16% e RCC em 7%. Aos 18 meses, 20% dos pacientes que se encontravam na
crise blástica estavam vivos. Os efeitos colaterais foram facilmente manejados e poucos
efeitos adversos graves ocorreram, tais como retenção hídrica e toxicidade hepática
(OTTMANN et al., 2002).
Com esses dados de alta resposta e baixa toxicidade, em 10 de março de 2001, o Food
and Drug Administration (FDA) aprovou a terapia com imatinibe em pacientes com LMC em
todos os estágios (DEININGER, 2003).
Quase que concomitante ao estudo de acesso expandido, o imatinibe foi aprovado
como tratamento de primeira linha para todos os pacientes com LMC. A partir de então, foi
iniciado o estudo IRIS (International Randomized IFN vs STI571), um ensaio clínico
randomizado comparando o IFN-α + Citarabina ao imatinibe, com 1.106 pacientes com LMC
na fase crônica, recém diagnosticados. Não houve diferença significativa nos fatores de
prognóstico pré-tratamento nos dois braços. Com uma mediana de seguimento de 19 meses,
os pacientes que foram randomizados para o imatinibe tiveram resultados significativamente
melhores do que os tratados com IFN-α + Citarabina em todos os parâmetros utilizados,
incluindo taxas de RHC (97% v 56%, P<0.001), RCM e RCC (85% e 75% v 22% e 8%,
P<0.001). Com imatinibe, mais de 50% dos pacientes obtiveram RCC em 3 meses
(DRUKER, 2003). A partir deste estudo, todos os pacientes que obtiveram a RCC e não a
resposta molecular foram submetidos à técnica real time PCR para BCR-ABL. A proporção
de pacientes que tiveram uma redução significativa de mais de três logaritmos ao final de três
meses foi muito superior no grupo do imatinibe do que no grupo do IFN-α + Citarabina.
42
Conseqüentemente, o primeiro grupo teve um risco de progressão desprezível (HUGHES et
al., 2003).
Após estes resultados promissores, o grupo do M.D. Anderson, resolveu investigar o
papel do aumento de dose de imatinibe na resposta hematológica e citogenética. Foram
incluídos neste estudo 36 pacientes com LMC em fase crônica que falharam anteriormente ao
tratamento com IFN-α. Todos receberam 800 mg/dia de imatinibe. Em 95% dos pacientes
observou-se RCM, sendo que 89% atingiram a RCC. A resposta molecular dói atingida em
41% dos pacientes. Além disso, não houve aumento da toxicidade (CORTES et al., 2003).
Apesar dos resultados fantásticos do tratamento da LMC com imatinibe, 10% dos
pacientes se tornam resistentes ao tratamento. Uma das mais úteis categorizações dos
mecanismos de recaída tem sido separar os pacientes em duas categorias, aqueles com
inibição persistente da quinase BCR-ABL e aqueles com reativação persistente da quinase
BCR-ABL na recaída. Pacientes com inibição persistente são mais propensos a adquirirem
anormalidades moleculares adicionais além do BCR-ABL. Por outro lado, pacientes com
atividade persistente da BCR-ABL são mais propensos a mecanismos de insensibilidade ao
imatinibe. A primeira categoria está ligada a mecanismos de efluxo da droga e a segunda com
mutações no BCR-ABL, que fazem com que esta proteína se torne não responsiva ao
imatinibe. Métodos que examinam a proteína fosforilada têm mostrado que a maioria dos
pacientes que respondem ao imatinibe e depois recaem têm reativação da tirosina quinase
BCR-ABL (MELLO, 2002). Nestes estudos, mais de 50% dos pacientes que recaem
apresentam mutações pontuais (point mutations) em pelo menos 13 aminoácidos diferentes no
sítio de domínio da ABL. Já em pacientes com resistência primária, ou seja, pacientes que não
respondem desde o início da terapêutica com imatinibe, o mais provável é que tenham
anormalidades independentes ao BCR-ABL (GORRE et al., 2001; TIPPING et al., 2001;
DRUKER, 2003; ROTHEBERG, 2003; MOHAMED et al., 2003, GOLDMAN, 2004).
Estudos experimentais têm sugerido que o imatinibe como droga única pode não ser suficiente
para erradicar todo o clone Ph positivo. Portanto, novas estratégias terapêuticas têm sido
investigadas, tais como aumento da dose de imatinibe ou a adição de outra droga, como o
Ara-C (GARDEMBAS et al., 2003).
No início de 2000, um estudo denominado Programa de Acesso Expandido foi
desenvolvido. Participaram deste estudo, 115 centros distribuídos em 38 países, onde o
Serviço de Hematologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HM-FMUSP) fez parte. Este programa teve como principais objetivos:
43
1) definir melhor o papel do imatinibe no tratamento da LMC, avaliando-se a eficácia por
meio da análise do cariótipo e a segurança, através de uma rigorosa coleta de dados de efeitos
adversos;
2) proporcionar um maior acesso a pacientes sem alternativas de tratamento;
3) explorar o papel da atividade do c-kit e do PDGFR em outras doenças.
Em maio de 2002, o estudo de acesso expandido foi encerrado e o imatinibe foi
registrado no Brasil (Glivec
®
) como tratamento de segunda linha da fase crônica e de primeira
linha das fases de transformação ou blástica. A partir desta data, ele passou a ser custeado
pela Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina.
44
4 - METODOLOGIA
45
4.1 APROVAÇÃO NA COMISSÃO DE ÉTICA
Esta dissertação é resultado do projeto “Efeito do mesilato de imatinibe (STI571)
sobre o microambiente hematopoiético em portadores de leucemia mielóide crônica“, que foi
submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Pesquisas
Oncológicas de Santa Catarina, tendo sido aprovado em 03 de março de 2006, sob o número
015/CEP/2005; e ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
Federal de Santa Catarina, aprovado em 29 de agosto de 2005, sob o número 264/04.
Esta pesquisa foi realizada através:
• De uma coleta de dados de pacientes portadores de leucemia mielóide crônica,
diagnosticados em fase crônica e atendidos no Complexo Oncológico Alfredo
Daura Jorge, pertencente ao Centro de Pesquisas Oncológicas de Santa
Catarina (CEPON/SC);
• Em conjunto com procedimentos experimentais aplicados em amostras de
medula óssea destes pacientes, que foram utilizadas tanto para o diagnóstico
definitivo, quanto para o acompanhamento da resposta terapêutica. Estas
amostras encontravam-se arquivadas no Laboratório de Anatomia Patológica
do CEPON.
Como foi um estudo retrospectivo, não houve a necessidade de agendamento ou coleta
de material extra dos pacientes.
46
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes de ambos os sexos, portadores de leucemia mielóide crônica em fase
crônica, cromossomo Ph
1
positivos, que são (ou que foram) tratados com mesilato de
imatinibe.
Os critérios utilizados para definir a fase crônica da doença foram:
• Ter menos do que 10% de blastos em sangue periférico (SP) ou medula óssea
(MO)
• Ter menos do que 20% de basófilos em SP ou MO
• Ter menos do que 30% de blastos e promielócitos em SP ou MO
• Ter contagem plaquetária de pelo menos 100.000/mm
3
• Estar sem tratamento com HY há pelo menos 7 dias
• Estar sem tratamento com IFN-α ou Ara-C há pelo menos 14 dias
4.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
Os itens considerados no estudo, relacionados às características da amostra foram:
sexo, idade, achados laboratoriais do primeiro hemograma, presença de esplenomegalia no
primeiro exame físico, assim como tratamento prévio.
Para avaliação da eficácia do tratamento com o imatinibe foram utilizadas como
parâmetros as taxas de resposta hematológica, assim como a sua manutenção (Tabela 4), taxas
de resposta citogenética (Tabela 5), curva de sobrevida livre de progressão (Tabela 6), curva
de sobrevida global, observados no período de 24 meses após o início do tratamento com o
fármaco.
47
Tabela 4: Critérios para classificação da resposta hematológica completa (BRASIL, 2001).
Resposta Hematológica Completa
Contagem normal de leucócitos: < 10.000/UI
Contagem normal de plaquetas: < 450.000/UI
Diferencial normal: ausência de formas imaturas
Tabela 5: Critérios para classificação da resposta citogenética (BRASIL, 2001)
Resposta Citogenética
Resposta Citogenética Maior:
Resposta citogenética completa: 0% de células Ph
1
positivas
Resposta citogenética parcial: 1% a < 35% de células Ph
1
positivas
Resposta Citogenética Menor: 35% a 90% de células Ph
1
positivas
Ausência de Resposta Citogenética: > 90% de células Ph
1
positivas
No presente estudo, considerou-se como Resposta Citogenética satisfatória aqueles
pacientes que alcançaram Resposta Citogenética Maior, ou seja, aqueles que apresentaram
menos de 35% de células cromossomo Ph
1
positivas. Assim, os pacientes que apresentaram
no exame citogenético mais de 35% de células cromossomo Ph
1
positivas não obtiveram uma
resposta satisfatória.
48
Tabela 6: Critérios para construção da curva de sobrevida livre de progressão
(KANTARJIAN et al., 2002; O’DWYER et al., 2004)
Curva de Sobrevida Livre de Progressão
Data do início do tratamento com imatinibe até um dos seguintes eventos:
Data da perda da RHC (dois hemogramas com intervalo de 1 mês) ou
Data da suspensão do tratamento (para aqueles que não apresentaram RHC, ou
seja, eram resistentes primários) ou
Data do desenvolvimento de fase acelerada definido em critérios de inclusão ou
Data do desenvolvimento de crise blástica definido em critérios de inclusão ou
Data da perda da resposta citogenética ou
Data da suspensão do tratamento por efeito não satisfatório do imatinibe
(toxicidade) ou
Data do óbito por qualquer causa durante o tratamento
As biópsias de medula óssea, obtidas no diagnóstico e após o tratamento com o
fármaco, foram avaliadas quanto à celularidade, à distribuição da série megacariocítica, ao
grau de fibrose e ao grau de vascularização, sendo que estes dois últimos itens foram
correlacionados com a resposta citogenética. Uma correlação também foi feita entre o grau de
fibrose e o setor megacariocítico das amostras.
4.3.1 Levantamento dos pacientes
Primeiramente, foi realizado o levantamento de todos os pacientes (cadastrados no
Centro de Pesquisas Oncológicas de Santa Catarina – CEPON/SC) que se enquadravam
dentro do perfil traçado para a realização do estudo, ou seja, indivíduos portadores de LMC
em fase crônica, tratados com mesilato de imatinibe. Esse levantamento foi feito através da
aquisição da lista de todos os pacientes que retiravam mensalmente o medicamento da
farmácia do CEPON. Como o imatinibe também é utilizado no tratamento de pacientes
portadores de tumor gastrintestinal c-kit positivos (GIST), foi tomado o devido cuidado de
separar os dois grupos.
49
Através da relação, que continham 67 pacientes, foi resgatado no setor de arquivo o
número dos respectivos prontuários para a posterior análise dos mesmos.
4.3.2 Pesquisa nos prontuários
Os prontuários dos 67 pacientes foram cuidadosamente estudados. Foram
considerados para o estudo, pacientes que continham em seu prontuário ao menos dois laudos
anatomo-patológicos de medula óssea, sendo um do diagnóstico e o outro após determinado
tempo de tratamento com o fármaco.
Como muitos pacientes da lista não realizaram duas biópsias com o decorrer do
tratamento, um número considerável foi excluído da pesquisa. A não realização de uma
segunda biópsia se deve principalmente ao fato de ser um procedimento considerado invasivo
para o paciente. Dessa forma, a partir do início de 2006 o acompanhamento passou a ser
realizado apenas com hemograma, mielograma e análise citogenética. Outro fator que
prejudicou a amostragem foi o extravio de laudos dos pacientes, assim como a proveniência
de alguns pacientes externos, com laudos de laboratórios de outras cidades e/ou estados.
Foi observado também, que um grupo de 15 pacientes tinha em seus prontuários,
laudos de duas ou mais coletas de medula óssea. No entanto, a segunda não foi realizada após
o tratamento com imatinibe, apenas após o uso de IFN-α. Por isso, estes também tiveram que
ser descartados da amostragem.
Após analisar rigorosamente todos os critérios, 22 pacientes preenchiam todos os
requisitos necessários para o estudo completo.
4.3.3 Levantamento das amostras
Após o levantamento dos dados dos pacientes selecionados para o estudo, foi realizada
a busca das amostras que se encontravam arquivadas no Laboratório de Patologia do CEPON.
Estas amostras encontram-se incluídas em parafina, que conserva o material biológico
indefinidamente. A procura dos blocos de parafina foi facilitada pelo fato do material se
encontrar devidamente arquivado em ordem numérica.
50
4.3.4 Procedimentos técnicos
4.3.4.1 Inclusão em parafina (MICHALANY, 1980)
Como algumas das amostras analisadas destes pacientes foram recebidas durante o
período do estudo, tornou-se necessário o entendimento do processo de inclusão do material.
Os cortes de peças incluídas em parafina são os mais usados em técnica histológica. Por ser
uma substância quimicamente inativa, conserva-se indefinidamente. A parafina usada em
histologia é um corpo sólido cuja temperatura de fusão varia entre 56º e 58ºC, tornando-se um
líquido incolor nessas temperaturas. À medida que a parafina fundida se resfria, ela vai se
solidificando, fenômeno caracterizado por sua cristalização.
No entanto, antes das peças serem incluídas em parafina, elas precisam ser preparadas.
E no caso da medula óssea, a primeira operação consiste na descalcificação. As amostras
recebidas em formol a 10% foram primeiramente retiradas do líquido fixador e imersas em
uma solução pré-preparada de descalcificador à base de EDTA e ácido clorídrico durante duas
horas. Após esse processo, elas foram macroscopicamente analisadas, medindo seu tamanho e
avaliando seu aspecto e coloração. Em seguida, as amostras foram colocadas em cápsulas de
plástico resistentes aos solventes orgânicos e imersas em álcool etílico absoluto por duas
horas, para sua desidratação. A desidratação é uma das etapas mais importantes da inclusão na
parafina. Um tecido mal desidratado não permite a penetração suficiente de parafina,
prejudicando a execução de bons cortes e de boas colorações.
As cápsulas contendo as amostras e devidamente numeradas, foram posteriormente
colocadas no aparelho processador de tecidos (histotécnico), que é composto por uma bateria
de oito cubas de álcool etílico absoluto, três de xilol e duas de parafina líquida. O aparelho é
diariamente programado para que as amostras fiquem imersas em cada uma dessas cubas
durante uma hora. Assim, esse procedimento leva mais da metade de um dia. Por isso, o
padrão é colocar as amostras no equipamento sempre no final do dia, para que sejam retiradas
no início da manhã do dia seguinte.
No dia seguinte, após o processamento das amostras no aparelho, as mesmas foram
incluídas em parafina. A inclusão é normalmente realizada com auxílio de moldes de metal,
próprios para isso. As cápsulas foram abertas e, com o auxílio de uma pinça, as biópsias
foram colocadas nos moldes. A parafina líquida foi cuidadosamente despejada sobre as peças
e as cápsulas, com o devido registro numérico dos casos, foram rapidamente sobrepostas. Para
51
a solidificação da parafina, os moldes foram colocados sobre a bancada de mármore. Após o
endurecimento da parafina, os moldes foram acomodados em uma superfície de gelo, que
auxilia o desacoplamento dos mesmos. Em seguida, após a separação dos blocos de parafina
de seus respectivos moldes, os mesmos ficaram prontos para serem cortados.
4.3.4.2 Cortes Histológicos (MICHALANY,1980)
Para que a análise ao microscópio pudesse ser realizada foi necessário que as biópsias
fossem reduzidas a porções muito delgadas, denominadas cortes histológicos. Os cortes foram
obtidos por meio de um aparelho chamado micrótomo, munido de navalha com gumes
extremamente afiados. A primeira etapa para realização dos cortes é o encaixe do bloco de
parafina no suporte próprio, com a peça virada para onde se encontra a navalha. Dessa forma,
após o bloco ter sido devidamente encaixado, a navalha foi presa no micrótomo de tal forma
que ela chegasse no bloco num ângulo de 90º. Como nos micrótomos de parafina é o bloco
com a peça que vai de encontro à faca, o carro porta-objeto possui dois movimentos: um
vertical de cortar (ascendente e descendente) e outro horizontal de avançar, sendo que estes
dois movimentos são conjugados. Como a face da peça a ser cortada geralmente possui uma
camada de parafina, convém desbastá-la até que a superfície da peça fique exposta. Assim, o
micrótomo foi programado anteriormente para realizar cortes de 20 µm até a exposição da
peça. Posteriormente, a navalha foi trocada para se obter os cortes para as colorações. Após a
verificação do ângulo de inclinação da navalha e o ajuste do bloco, a espessura do corte foi
selecionada. Quanto mais finos os cortes de parafina, mais perfeitas são as colorações. A
espessura dos cortes destinados para as colorações de Hematoxilina & Eosina e de Reticulina
foi de 3 µm, enquanto que os cortes destinados para a reação imuno-histoquímica foi de 5 µm.
Quando se iniciou a execução dos cortes, verificou-se que eles vão se colando uns aos
outros de tal modo a formar uma fita. À medida que essa fita se alongava, com a ajuda de uma
pinça ela era estendida e transportada para uma cuba contendo água destilada para ser colada
na lâmina por capilaridade. Os cortes foram então colados no centro da lâmina, com certa
distância das margens laterais. Posteriormente, a mesma foi submersa em uma cuba elétrica
contendo água a uma temperatura média de 40ºC com a finalidade de estender e fixar melhor
os cortes na lâmina. As lâminas destinadas para realização da reação imuno-histoquímica são
diferenciadas das lâminas usadas nas colorações. Elas devem ser silanadas, ou seja, cobertas
52
por uma camada à base de silano que proporciona maior aderência e fornecendo maior
resistência do corte às diversas etapas da reação, principalmente à etapa de reativação
antigênica, na qual as lâminas ficam submersas por 30 minutos em um banho de
aproximadamente 90ºC a 95°C. Por isso, no momento do corte foi necessário já ter o cuidado
de separar devidamente as lâminas. Posteriormente, as mesmas foram identificadas com seu
número de registro interno, distribuídas verticalmente em um suporte de madeira e colocadas
em uma estufa a 60ºC para sua secagem e desparafinização. Após 30 minutos na estufa, as
lâminas já estão prontas para serem coradas.
4.3.4.3 Colorações
É a operação que submete os tecidos à ação de substâncias capazes de tingir seus
constituintes. Os corantes são geralmente empregados em soluções aquosas e mais raramente
em soluções alcoólicas. Por este motivo, os cortes devem estar sempre hidratados. Para os
cortes de parafina, é indispensável eliminar essa substância dos cortes e substituí-la pela água.
Assim, para que o corte entre em contato com a solução de corante, é preciso realizar a
desparafinização. Para isso, procede-se primeiro à eliminação da parafina dos cortes pelo
xilol. Em seguida, à alcoolização pelo álcool etílico absoluto, destinada a eliminar o solvente
e, finalmente, à hidratação, operação que substitui o álcool pela água. Esta etapa inicial é
comum às duas colorações usadas nesse estudo, que se encontram descritas abaixo:
4.3.4.3.1 Hematoxilina-eosina (MICHALANY, 1980)
Esta técnica foi utilizada com o intuito de se avaliar a celularidade das amostras dos
pacientes. E como entre os objetivos do trabalho foi realizar uma avaliação da linhagem
megacariocítica correlacionada com a presença/ausência de esplenomegalia ao exame físico,
justifica-se novamente a necessidade de proceder esta coloração.
É a mais antiga coloração combinada e a mais difundida em todos os laboratórios de
anatomia patológica. A hematoxilina, por si mesma, não age como corante, mas sim o seu
produto de oxidação, a hemateína. A oxidação natural produz-se pela oxidação à luz e ao ar, e
a oxidação química pela ação do iodato de potássio e o óxido de mercúrio. Por sua vez, para
corar o tecido, a hemateína necessita de mordente (sais de alumínio, ferro e tungstênio) prévio
ou incorporado na própria solução de hematoxilina.
53
Os reagentes necessários para preparar uma solução de Hematoxilina de Harris são:
hematoxilina (0,5 g), álcool etílico absoluto (5,0 mL), alúmen de potássio (10,0 g), óxido
vermelho de mercúrio (0,25 g) e água destilada (100,0 mL). Para seu preparo é necessário
primeiramente dissolver a hematoxilina no álcool e o alúmen a quente na água.
Posteriormente, misturar as duas soluções e levar a mistura à ebulição o mais breve possível.
Após remover do fogo, acrescentar o óxido de mercúrio. Em seguida, aquecer novamente a
solução até ficar de cor escura, durante 1 minuto. E finalmente, remover do fogo o recipiente
e deixá-lo esfriar rapidamente em água fria ou na geladeira. A solução, após resfriada,
encontra-se pronta para o uso.
Os reagentes necessários para preparar uma solução de Eosina Amarela são: eosina
amarela hidrossolúvel (0,5 g), água destilada (10,0 mL), álcool 95º (90,0 mL) e ácido acético
(1 gota). O seu preparo requer apenas dissolução da eosina em água destilada e, em seguida, o
acréscimo do álcool. A adição do ácido acético aumenta a intensidade da coloração, mas
diminui a durabilidade do corante.
O diferenciador usado nessa coloração é à base de álcool 95º (100,0 mL) e ácido
clorídrico (5 gotas).
Depois do preparo prévio dos reagentes, as lâminas foram coradas. Após os processos
de desparafinização, alcoolização e hidratação, explicados anteriormente, as lâminas foram
submersas na solução de hematoxilina durante 2 minutos. Em seguida, foram lavadas em água
corrente durante 1 minuto, depois rapidamente submersas no diferenciador (2 banhos) e
colocadas novamente na água corrente por 3 minutos. Finalmente, as lâminas foram
submersas na solução de eosina durante 2 minutos e, a seguir, transferidas para a bateria de
álcool e xilol, para serem então montadas.
4.3.4.3.2 Coloração de Gomori (MICHALANY, 1980)
Esta coloração permite avaliar a rede reticular dos tecidos, através da impregnação
pela prata. Fibras reticulares são fibras de colágeno tipo III, fracamente refringentes em
microscopia de luz, podendo ser evidenciadas através da impregnação argêntica. Estas fibras
possuem baixa afinidade pelos sais de prata, requerendo um tratamento apropriado com
agente redutor para aumentar a seletividade da impregnação. Este método baseia-se na
oxidação de glicoproteínas que se encontram associados às fibras com consequente formação
de radicais redutores (provavelmente aldeídos), que reduzem a prata da solução de prata
amoniacal. As fibras aparecem sob forma de uma delicada trama negra.
54
Apesar de simples, engloba uma bateria grande de reagentes, sendo eles:
permanganato de potássio (0,5%), ácido oxálico (5%), alúmen de ferro (5%), cloreto de ouro
(0,2%), tiossulfato de sódio (5%), formaldeído (10%) e solução de Gomori, composta por
nitrato de prata (10%), hidróxido de potássio (10%) e hidróxido de amônio.
Após o preparo prévio dos reagentes, nas suas devidas proporções, as lâminas foram
inicialmente desparafinadas, alcoolizadas e hidratadas para serem coradas. As lâminas foram
então submersas durante 2 minutos em cada uma das soluções a seguir, intercalando-se com
dois banhos em água destilada. Assim, a seqüência da coloração é a seguinte: permanganato
de potássio, água destilada, ácido oxálico, água destilada, alúmen de ferro, água destilada,
solução de Gomori e água destilada A seguir, as lâminas foram rapidamente imersas no
formol e deixadas durante 2 minutos na água corrente. Depois elas foram submersas no
cloreto de ouro, na água destilada e no tiossulfato de potássio, sendo 3 banhos em cada uma
dessas últimas soluções. E finalmente, as mesmas foram transferidas para a bateria de álcool e
xilol, para serem então montadas.
4.3.4.4 Imuno-histoquímica (DABBS, 2006)
A técnica de imuno-histoquímica (IHQ) tem a capacidade de detectar moléculas
(antígenos) teciduais, sendo de grande valor nos diagnósticos anátomo-patológicos e na
investigação científica. O mecanismo básico é o reconhecimento do antígeno por um
anticorpo associado a diversos tipos de processos de visualização. Portanto, trata-se de uma
reação imunológica onde o anticorpo primário não conjugado liga-se ao antígeno contido na
amostra. Atualmente há disponibilidade de grande número de anticorpos para uso em tecidos
fixados em formol e incluídos em blocos parafina, permitindo o estudo de blocos arquivados
por longos períodos.
Neste estudo, a técnica foi aplicada com o objetivo de se estimar a vascularização da
medula óssea dos pacientes através do uso do anticorpo anti-CD34, que tem a propriedade de
marcar vasos e células progenitoras hematopoiéticas. Neste caso, o que foi levado em
consideração a visualização dos vasos. Foram analisadas tanto as amostras do diagnóstico,
quanto àquelas obtidas após o tratamento.
O procedimento foi então realizado em cortes de medula óssea aderidos em lâminas
silanadas. As lâminas foram inicialmente desparafinadas, alcoolizadas e hidratadas, da mesma
forma que nas duas colorações anteriores. Posteriormente, as lâminas foram imersas durante
55
20 minutos, em um frasco envolvido por papel alumínio e contendo 3,0 mL de peróxido de
hidrogênio e 200,0 mL de álcool metílico, solução que proporciona o bloqueio da peroxidase
endógena. Após a lavagem das lâminas em três banhos de tampão PBS (pH = 7,2), as mesmas
foram imersas em uma solução pré-preparada de reativação antigênica a temperatura de
aproximadamente 95° C, durante 40 minutos. Depois deste período, as lâminas foram
retiradas do banho-maria para esfriarem em temperatura ambiente, durante 20 minutos. Após
o seu resfriamento, as lâminas foram lavadas novamente em três banhos de tampão PBS. A
seguir, os cortes foram demarcados com uma caneta hidrofóbica específica para delimitação
da área de incubação dos anticorpos. O anticorpo anti-CD34 foi diluído na proporção 1:200,
utilizando-se um líquido diluidor específico. Posteriormente, as lâminas foram incubadas com
o anticorpo previamente diluído, armazenadas em câmara úmida a uma temperatura de 2-8° C
e deixadas “over night”. No dia seguinte, as lâminas foram lavadas em três banhos de tampão
PBS e logo incubadas em câmera úmida com o anticorpo secundário, durante 30 minutos à
temperatura ambiente. Logo após, as mesmas foram lavadas em dois banhos de tampão PBS e
incubadas em câmera úmida com o complexo peroxidase-streptavidina, igualmente durante 30
minutos à temperatura ambiente. As lâminas foram então lavadas em dois banhos de tampão
PBS de 5 minutos cada. Enquanto isso, a solução de cromógeno denominado
diaminobenzidina (DAB) foi preparada diluindo-se o
numa proporção de 1 gota para cada
mililitro de diluente. Após seu preparo, as lâminas foram dispostas em uma superfície plana e
branca para que o cromógeno pudesse ser gotejado sobre elas. As lâminas foram retiradas da
superfície à medida que foi se observando a formação de um precipitado acastanhado,
promovido pelo cromógeno. Após a observação desse precipitado, as lâminas foram sendo
colocadas, uma a uma, em um frasco contendo água destilada, para serem posteriormente
contra-coradas. Assim, as lâminas foram submersas na solução de hematoxilina durante 2
minutos e, em seguida, lavadas em água corrente durante o mesmo período. A seguir, elas
foram rapidamente submersas na solução diferenciadora e logo deixadas na água corrente
novamente. E finalmente, foram transferidas para a bateria de álcool e xilol, para serem então
montadas.
A análise da vascularização foi realizada inicialmente pela visualização das lâminas
em um aumento de 100x no microscópio óptico, através da qual foi possível selecionar os 3
pontos com maior número de vasos (“hot spots”). As lâminas foram então avaliadas em um
aumento de 400X para que os vasos pudessem ser contados nas áreas pré-determinadas. Os
vasos calibrosos ou aqueles próximos ao periósteo foram descartados da contagem. A
densidade de vascularização foi então estimada pela média de vasos encontrada nos 3 pontos
56
selecionados de contagem. Após a obtenção da média de todas as amostras, uma classificação
foi estabelecida, onde foram determinados 4 níveis de vascularização (Grau I ao Grau IV). As
amostras que continham em média até 5 vasos, foram classificadas no grau I; aquelas que
tinham entre 6 e 10 vasos, no grau II; as que continham em média entre 11 e 15 vasos, foram
classificadas como pertencentes ao grau III e, finalmente, as amostras que continham entre 16
e 20 vasos, foram graduadas em IV.
4.3.4.5 Montagem das lâminas (MICHALANY, 1980)
Após a finalização tanto das colorações, quanto da reação imuno-histoquímica, as
lâminas estavam prontas para serem montadas. Para que as lamínulas fossem devidamente
fixadas nas lâminas, uma solução específica, semelhante a uma resina, e própria para esta
finalidade foi utilizada, sendo esta denominada Entellan
. As lâminas foram então retiradas
do último xilol da bateria e dispostas em um papel branco. Sobre cada lâmina, foi depositada
1 gota de entellan e, em seguida, as lamínulas foram sobrepostas às lâminas. Com o auxílio de
uma pinça, as lamínulas foram delicadamente pressionadas contra suas respectivas as lâminas,
a fim de se eliminar as bolhas. O excesso de entellan das bordas foi retirado com a ajuda de
uma gaze. Posteriormente, as lâminas foram distribuídas em um suporte de madeira para
secarem. E finalmente, após estarem secas, as mesmas foram analisadas ao microscópio.
4.3.4.6 Aquisição das Imagens
A aquisição das imagens foi executada utilizando-se câmera digital modelo Sony
Cybershot 5.1 Megapixels acoplada à lente objetiva do microscópio óptico Leica BX41 com
iluminação halógena. As imagens foram captadas utilizando-se a objetiva de 10X, 20X e 40X.
Os campos selecionados foram digitalizados e as imagens foram transmitidas a um
computador Pentium III 750 MHz com 128 MB de memória RAM, através de um cabo com
entrada USB. Para o armazenamento das imagens foram disponibilizados 2GB de memória.
57
4.3.4.7 Estatística
Alguns dos resultados obtidos foram analisados estatisticamente empregando-se o
programa INSTAT-2. A análise da correlação foi verificada com o teste não-paramétrico de
Spearman r, onde r > 0,8 foi considerado como bom índice de correlação.
58
5- RESULTADOS
59
5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
Entre os 22 pacientes avaliados na fase crônica, exatamente metade eram do sexo
masculino e metade do sexo feminino, ou seja, a relação foi de 1:1. A mediana de idade foi de
42,36 anos, variando entre 18 e 69 anos.
Todos os pacientes, quando incluídos no estudo, já tinham seu diagnóstico definido há
mais de 1 ano. E todos fizeram tratamento prévio com IFN-α, sendo que 68,18% fizeram uso
desta substância por mais de 1 ano. A ausência de resposta hematológica e/ou citogenética foi
o motivo pelo início do tratamento com imatinibe em 54,54% dos pacientes. Já a intolerância
ao IFN-α ocorreu em 31,82% dos pacientes. Apenas 3 pacientes iniciaram o tratamento com
imatinibe por outros motivos, não esclarecido nos prontuários.
O aumento do baço foi observado em menos da metade dos pacientes (45,46%). No
entanto, este valor provavelmente está subestimado, pois a esplenomegalia foi analisada
apenas no momento do diagnóstico, sendo ignorada a manifestação da mesma com o decorrer
do tratamento.
Com relação aos achados laboratoriais do primeiro hemograma, 63,64% dos pacientes
apresentaram anemia leve, com valores de hemoglobina próximos ao limite inferior de
referência. A leucocitose da maioria dos pacientes (68,18%) esteve na faixa de 10.000 a
50.000/mm
3
, sendo que a visualização de blastos ocorreu em 63,64%. No entanto, nenhum
paciente apresentou na contagem diferencial, mais de 10% de mieloblastos e promielócitos,
contados conjuntamente. A plaquetose foi observada em 40,91% dos pacientes.
A tabela abaixo (Tabela 7) traz os resultados citados anteriormente, distribuindo o
número de pacientes e seu percentual equivalente, de acordo com cada parâmetro avaliado.
Tabela 7: Características dos pacientes portadores de LMC em fase crônica
CARACTERÍSTICAS VALORES
Sexo nº de pacientes (%)
Masculino 11 (50)
Feminino 11 (50)
Idade Anos
Mediana 42,36
Variação 18 a 69
60
História da Doença – Uso de INF-α
αα
α
nº de pacientes (%)
Resistência hematológica/citogenética 12 (54,54)
Intolerância 7 (31,82)
Sem motivo 3 (13,64)
Tempo de tratamento com INF-α
αα
α
nº de pacientes (%)
> 1 ano 15 (68,18)
< 1 ano 7 (31,82)
Esplenomegalia (no decorrer do estudo) nº de pacientes (%)
Presença 10 (45,46)
Ausência 12 (54,54)
Tempo de doença diagnosticada (no início
do tratamento com Imatinib)
nº de pacientes (%)
< 1 ano 0 (0)
> 1 ano 22 (100)
Hemoglobina (diagnóstico) nº de pacientes (%)
< 12,0 g/dl 14 (63,64)
> 12,0 g/dl 8 (36,36)
Leucócitos (diagnóstico) nº de pacientes (%)
< 10.000/mm
3
0 (0)
10.000-50.000/ mm
3
15 (68,18)
> 50.000/ mm
3
7 (31,82)
Plaquetas (diagnóstico) nº de pacientes (%)
< 450.000/ mm
3
13 (59,09)
> 450.000/ mm
3
9 (40,91)
Blastos em sangue periférico (1ª consulta) nº de pacientes (%)
Presente 14 (63,64)
Ausente 8 (36,36)
61
5.2 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA
5.2.1 Sobrevida global
Ao final do estudo, apenas 1 paciente foi a óbito. Desta forma, 95,46% dos pacientes
se mantiveram vivos durante os dois anos de acompanhamento (Figura 4). O único óbito
aconteceu no sétimo mês de tratamento com imatinibe. Este paciente já havia manifestado
uma série de reações adversas (infecções de repetição) com o tratamento prévio, portanto se
encontrava significativamente debilitado quando iniciou a terapia com o fármaco.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Tempo (meses)
Pacientes %
Figura 4:
Sobrevida global dos pacientes com leucemia mielóide crônica a fase crônica, em 2
anos de tratamento.
62
5.2.2 Resposta Hematológica Completa
Entre os 22 pacientes estudados, todos apresentaram resposta hematológica completa
(RHC). A mediana de tempo para atingi-la foi de 1,5 meses. A manutenção desta resposta,
analisada trimestralmente no período de 24 meses após o início do tratamento, foi observada
em 72,73% dos pacientes (Figura 5).
Apesar de 27,27% pacientes terem apresentado alterações importantes no hemograma
(leucocitose e/ou plaquetose), a progressão para fase acelerada da doença foi observada
apenas na metade deles (13,64%). Desta forma, a taxa de sobrevida livre de progressão (SLP)
em 24 meses foi de 86,36%. Entre os pacientes que progrediram para a fase acelerada,
revelaram esta evolução no 2º, 3° e 7º mês de tratamento (Figura 6).
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Tempo (meses)
Pacientes %
Figura 5: Manutenção da Resposta Hematológica em 24 meses de tratamento
63
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Tempo (meses)
Pacientes %
5.2.3 Resposta Citogenética Maior
Dos 22 pacientes incluídos no estudo, 63,64% obtiveram resposta citogenética maior
(RCM), ou seja, atingiram a resposta considerada satisfatória, em 24 meses de tratamento
(Figura 7). Os pacientes refratários ao tratamento, ou seja, que mantiveram em seus exames
citogenéticos a presença do cromossomo Ph
1
em mais de 35% das metáfases analisadas do
aspirado medular, somaram 36,36%. A mediana de tempo para obtenção da RCM foi de 8,78
meses. Todos os pacientes que atingiram a remissão citogenética mantiveram-na até o final do
estudo.
Figura 6
: Sobrevida livre de progressão dos pacientes com leucemia mielóide crônica
em fase crônica, em dois anos de tratamento.
64
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Tempo (meses)
Pacientes %
O acesso aos prontuários dos pacientes possibilitou a verificação da manutenção da
resposta citogenética, mesmo após os dois anos tratamento. Os pacientes que não obtiveram
RCM durante o estudo, mantiveram esta resposta insatisfatória, ou seja, permaneceram
refratários ao imatinibe.
E, dentre aqueles que alcançaram a RCM durante o estudo, dois deles manifestaram
resistência após este período. A mesma foi observada no 32º e 51º mês de tratamento com o
fármaco. Ambos foram incluídos no protocolo de estudo de outro agente inibidor de tirosina-
quinase, denominado nilotinibe (AMN107).
Figura 7
: Tempo para obtenção da resposta citogenética maior nos pacientes com
leucemia mielóide crônica, em 2 anos de acompanhamento
65
5.3 AVALIAÇÃO DA MEDULA ÓSSEA
5.3.1 Celularidade
A visualização da celularidade da medula óssea (MO) dos pacientes foi possibilitada
pela coloração de H&E (elucidada na metodologia). Através dela, foi possível analisar todas
as linhagens celulares constituintes do tecido hematopoiético.
Os resultados (Tabela 8) demonstram que todas as amostras se revelaram
hipercelulares antes do tratamento. Entre as amostras obtidas após o tratamento, 50% se
apresentaram hipocelulares e 31,82% foram normocelulares.
Celularidade
nº de pacientes (%)
1ª BMO 2ª BMO
Hipocelular 0 (0) 11 (50)
Normocelular 0 (0) 7 (31,82)
Hipercelular 22 (100) 4 (18,18)
Tabela 8: Características das amostras de MO dos pacientes, em relação à celularidade.
66
As fotos a seguir (Figuras 8-10) possibilitam a visualização de cortes histológicos de
medula óssea, classificados como hipo, normo ou hipercelular.
Figura 8:
Corte histológico de amostra de medula óssea hipocelular - corada pelo
método HE (aumento de 100X).
67
Figura 9:
Corte histológico de amostra de medula óssea normocelular – corado pelo
método HE (aumento de 100X).
68
5.3.2 Linhagem Megacariocítica
A coloração de H&E também permitiu analisar separadamente a linhagem
megacariocítica das amostras. O setor megacariocítico foi classificado como hipoplásico,
normoplásico ou hiperplásico. A tabela abaixo (Tabela 9) permite visualizar a classificação
das amostras.
Setor Megacariocítico (1ª BMO) nº de pacientes (%)
Hipoplásico 3 (13,64)
Normoplásico 5 (22,73)
Hiperplásico 14 (63,63)
Os dados obtidos após avaliação do setor megacariocítico da 1ªBMO foram
posteriormente correlacionados ao grau de fibrose da respectiva amostra.
Figura 10:
Corte histológico de amostra medula óssea hipercelular - corada pelo método
HE (aumento de 100X).
Tabela 9: Análise da série megacariocítica da 1ª BMO
69
Através da Figura 11 é possível perceber que as amostras que tiveram o grau de
reticulina graduados em +3 e +4 concentram apenas biópsias com a série megacariocítica
hiperplasiada. Já as amostras que foram graduadas em +1 no padrão de reticulina são as que
tiveram maior concentração de biópsias com o setor megacariocítico hipoplasiado.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
+0 +1 +2 +3 +4
Grau de Reticulina
Pacientes %
Hiperplasiada Normoplasiada Hipoplasiada
Figura 11:
Análise do setor megacariocítico em conjunto com a análise do grau de fibrose da
medula óssea do diagnóstico.
70
5.3.3 Fibrose
Comparando-se as amostras dos pacientes com as do grupo controle, foi realizada a
análise da fibrose. Os resultados obtidos revelam que a maioria dos pacientes (59,09%) teve
suas amostras graduadas em, no mínimo +2 de reticulina, na 1ª BMO. Já observando os
resultados referentes à 2ª BMO, ou seja, às amostras obtidas após o tratamento com o
fármaco, a grande maioria (72,73%) se concentrou nos graus 0 e +1 de reticulina. A tabela
(Tabela 10) e a Figura abaixo trazem a distribuição dos respectivos resultados.
Fibrose nº de pacientes (%)
Controle 1ª BMO 2ª BMO
0 0 (0) 6 (27,27) 10 (45,46)
+1 0 (0) 3 (13,64) 6 (27,27)
+2 0 (0) 7 (31,82) 4 (18,18)
+3 0 (0) 5 (22,73) 2 (9,09)
+4 10 (100) 1 (4,54) 0 (0)
Tabela 10:
Resultados da análise da fibrose das amostras de medula óssea do diagnóstico
e após o tratamento
71
Figura 12:
Distribuição das amostras de medula óssea (diagnóstico e pós-tratamento),
segundo o resultado do grau de reticulina.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 1+ 2+ 3+ 4+
Grau de Reticulina
Pacientes (%)
1ª BMO 2ª BMO
72
A seguir, seguem algumas imagens de cortes histológicos de medula óssea corados
pelo Reagente de Gomori (Figuras 13-20), as quais permitem a visualização do grau de
fibrose das amostras.
Figura 13:
Corte histológico de medula óssea com a rede reticulínica preservada -
GRAU 0
(aumento de 100X).
73
Figura 14:
Corte histológico de medula óssea com a rede reticulínica discretamente
aumentada - GRAU +1 (aumento de 400X).
Figura 15:
Corte histológico de medula óssea com a rede reticulínica focalmente
aumentada - GRAU +2 (aumento de 100X).
74
Figura 17:
Corte histológico de medula óssea com mielofibrose
GRAU +4
(aumento de 100X).
Figura 16:
Corte histológico de medula óssea com a rede reticulínica difusamente aumentada
- GRAU +3 (aumento de 100X).
75
Figura 18:
Corte histológico de medula óssea com mielofibrose -
GRAU +4
(aumento de 400X).
Figura 19: Corte histológico de medula óssea mielofibrose - Grau +4 (aumento de 100X).
76
5.3.4 Relação entre Grau de Fibrose e Resposta Citogenética
Os resultados obtidos com a avaliação do grau de fibrose das amostras foram
correlacionados com a resposta citogenética. Apesar de apenas um paciente ter sua amostra do
diagnóstico graduada em 4+ de reticulina, o mesmo não alcançou remissão citogenética em
nenhum momento do tratamento. Entre as amostras do diagnóstico que foram graduadas em
3+ e 2+ de reticulina (54,54%), menos da metade dos respectivos pacientes obtiveram
resposta citogenética. Entre os pacientes que tiveram as amostras do diagnóstico graduadas
em zero (rede reticulínica preservada), 83,33% respondeu citogeneticamente no prazo de 12
meses de tratamento (Figura 20). O resultado da análise estatística pelo Coeficiente de
Spearman revelou um acentuado índice de correlação, com valores de r= - 0,919 e P= 0,0271.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
+0 +1 +2 +3 +4
Grau de Reticulina
Pacientes com RC+ (%)
O resultado da correlação entre a 2ª BMO e a resposta citogenética mostra que a
resposta reticulínica pode realmente interferir na obtenção da resposta citogenética. Através
da Figura 21 é possível visualizar que os pacientes que tiveram suas amostras graduadas em
+3 e +4, não obtiveram remissão citogenética. Além disso, podemos observar na figura
Figura 20: Correlação entre o Grau de Fibrose da 1ª BMO e a Resposta Citogenética.
77
abaixo, que há uma relação inversamente proporcional entre o percentual de pacientes que
alcançam à resposta citogenética satisfatória e o grau de fibrose. Conforme aumenta o grau de
reticulina, há uma diminuição no percentual de pacientes. O resultado da análise estatística
pelo Coeficiente de Spearman mostrou um acentuado índice de correlação, com valores de
r= - 0,917 e P= 0,028.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
+0 +1 +2 +3 +4
Grau de Reticulina
Pacientes com RC+ (%)
Figura 21
: Correlação entre o Grau de Fibrose da 2ª BMO e a Resposta Citogenética.
78
5.3.5 Vascularização
A vascularização foi estimada nas amostras de medula óssea do diagnóstico e também
naquelas colhidas após o tratamento com o fármaco. Amostras controle foram utilizadas como
base para a classificação deste parâmetro. Juntamente com os casos dos pacientes, 10
amostras consideradas normais para vascularização e 10 amostras de medula óssea
provenientes de portadores de mieloma múltiplo (onde geralmente há um aumento
significativo dos vasos do tecido medular) foram incluídas nesta análise (Tabela 11).
Vascularização - MVD
nº de pacientes (%)
Controle 1ª BMO 2ª BMO
Grau I 10 (50) 2 (9,09) 13 (59,09)
Grau II 0 (0) 8 (36,36) 7 (31,82)
Grau III 0 (0) 9 (40,91) 2 (9,09)
Grau IV 10 (50) 3 (13,64) 0 (0)
Tabela 11:
Resultados da análise da vascularização das amostras de medula óssea
do diagnóstico e após o tratamento
79
A Figura 22 permite visualizar a distribuição das amostras com relação ao grau de
vascularização. Enquanto as amostras do diagnóstico concentram-se mais nos graus II e III
(77,27%), as amostras obtidas após o tratamento agrupam em maior parte os graus I (59,09%)
e II (31,82%).
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
I II III IV
Grau de Vascularização
Pacientes (%)
BMO Diagnóstico BMO após tratamento
Figura 22:
Grau de Vascularização da MO do diagnóstico e após o tratamento com o
fármaco.
80
A seguir, seguem algumas fotos (Figuras 23-26) que permitem visualizar os diferentes
graus de vascularização, os quais foram obtidos pela técnica de imuno-histoquímica.
Figura 23:
Corte histológico de medula óssea com a vascularização normal –
GRAU I
(aumento de 100X).
81
Fi
gura 24:
Corte histológico de medula óssea com a vascularização focalmente
aumentada - GRAU II (aumento de 100X).
Figura 25:
Corte histológico de medula óssea com a vascularização aumentada -
GRAU III (aumento de 100X).
82
Figura 26:
Corte histológico de medula óssea com a vascularização intensamente
aumentada - GRAU IV (aumento de 100X).
83
5.3.6 Relação entre Grau de Vascularização e Resposta Citogenética
Assim como foi realizado com o grau de fibrose, a vascularização também foi
correlacionada com a taxa de resposta citogenética. Através da análise da vascularização das
amostras de medula óssea do diagnóstico e do estudo citogenético relacionado à respectiva
biópsia (Figura 27), percebeu-se que à medida que o grau de vascularização aumentou, o
percentual de pacientes que obtiveram resposta citogenética diminuiu. Dentre os pacientes
que tiveram grau I de vascularização, todos obtiveram resposta citogenética satisfatória. Entre
os pacientes que tiveram suas amostras do diagnóstico classificadas como grau II, 62,5%
respondeu citogeneticamente. Entre o grupo classificado como grau III, 55,5% apresentou
resposta citogenética. E finalmente, entre os pacientes que tiveram suas medulas graduadas
como grau IV, apenas 33,3% obteve resposta citogenética. O resultado da análise estatística
pelo Coeficiente de Spearman mostrou um acentuado índice de correlação, com valores de
r= -0,964 e P= 0,0092.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
I II III IV
Grau de Vascularização
Pacientes com RC+ (%)
Figura 27:
Correlação entre o Grau de Vascularização da 1ª BMO e a Resposta
Citogenética.
84
Observando os resultados da correlação entre a 2ª BMO e a taxa de resposta
citogenética (Figura 28), é possível perceber que os pacientes que tiveram suas amostras
graduadas em III e IV, não obtiveram resposta citogenética satisfatória. Enquanto 57% e 77%
dos pacientes que tiveram suas amostras graduadas em II e I, respectivamente, atingiram uma
resposta citogenética satisfatória. O resultado da análise estatística pelo Coeficiente de
Spearman revelou um razoável índice de correlação, com valores de r= -0,940 e P= 0,060.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
I II III IV
Grau de Vascularização
Pacientes com RC+ (%)
Figura 28:
Correlação entre o Grau de Vascularização da 2ª BMO e a Resposta Citogenética.
85
6 – DISCUSSÃO
86
A leucemia mielóide crônica acomete todas as faixas etárias, inclusive crianças. No
entanto, apresenta um pico de incidência entre 45 e 55 anos de idade, e em 10% a 15% dos
casos, indivíduos a partir de 60 anos (SAWYERS, 1999; PASQUINI et al., 2001;
WILLIAMS, 2006;). Com relação às características da amostra do presente estudo, a média
de idade dos pacientes foi de 42,36 anos, ou seja, levemente inferior quando comparada à
bibliografia relacionada. E ao ampliar esta amostragem, considerando os 67 pacientes
portadores de LMC, que se encontram cadastrados no CEPON e que fazem uso atualmente do
fármaco, a média de idade (48,22 anos) se revelou dentro da faixa descrita pelas fontes
bibliográficas.
Apesar dos pacientes incluídos no estudo terem se apresentado em igual proporção
com relação ao sexo, a literatura aponta que há um discreto predomínio no sexo masculino em
relação ao feminino, na proporção de 1,3:1,0 (PASQUINI et al., 2001). Observando os
mesmos 67 pacientes descritos anteriormente, a proporção foi de 1,03:1,0.
A terapia usada para o tratamento da LMC era extremamente limitada até o final da
década de 70. Após o controle da leucocitose e da plaquetose por alguns anos com o uso de
BU e HY, a agudização era certa e absolutamente resistente à quimioterapia. Isto mudou na
década de 80, no momento em que o IFN-α passou a ser usado no tratamento (MELLO,
2004). Este agente é capaz de induzir à remissão hematológica em cerca de 90% dos pacientes
e à remissão citogenética (completa em torno de 22%; parcial em aproximadamente 14%) em
pacientes em fase crônica. Assim como o imatinibe, o principal objetivo do tratamento com
IFN-α é a obtenção da remissão citogenética, já que a mesma está diretamente relacionada às
sobrevidas global e livre de progressão (GUIMARÃES et al., 2006).
No presente trabalho, todos os pacientes incluídos fizeram uso de IFN-α antes de
iniciar o tratamento com o mesilato de imatinibe. No entanto, a minoria (31,82%) utilizou por
mais de 12 meses. A troca da modalidade terapêutica ocorreu em 54,54% devido à resistência
ao IFN-α e, em 31,82% por motivo de intolerância ao mesmo.
Segundo PASQUINI et al., 2001, a intolerância e a citopenia intensa impedem que um
número significante de pacientes receba a dose máxima recomendada de IFN-α. E os efeitos
adversos podem ser suficientemente graves para impedir seu uso, como ocorre em 15% a 20%
87
dos pacientes. E, como apenas 5% a 10% dos pacientes que fazem uso de IFN-α mantêm a
condição de remissão citogenética por tempo prolongado, um grande número deles necessita
trocar a terapia.
O aumento do baço foi observado em menos da metade dos pacientes (45,46%). Esta
informação contrasta com PASQUINI et al., 2001, que afirma que este sinal clínico está
presente em mais de 80% dos casos. No entanto, acredita-se que o número encontrado no
atual estudo esteja subestimado, já que a esplenomegalia foi avaliada apenas no momento do
diagnóstico, e não no decorrer do tratamento.
O tempo de doença diagnosticada em relação ao início da terapia tratamento com o
mesilato de imatinibe ultrapassou 12 meses em 68,18% dos casos. Esta informação foi
coletada por apresentar relação com as chances de uma boa resposta ao tratamento, além de se
tratar de um dado importante na avaliação do grau de risco em que se encontra cada paciente.
Apesar de o fármaco mostrar boa eficácia terapêutica, outros trabalhos revelam que o
tratamento é mais promissor em pacientes com diagnóstico recente (GUIMARÃES et al.,
2006).
Com relação aos achados laboratoriais, a maioria dos pacientes (68,18%) apresentou
leucocitose entre 10.000 e 50.000/mm
3
, na primeira avaliação. Estes dados estão de acordo
com as informações citadas por PASQUINI et al., 2001, que afirmam que a característica
laboratorial mais importante da fase crônica da LMC é a presença de leucocitose no sangue
periférico, comumente acima de 25.000/mm
3
e raramente atingindo níveis superiores a
400.000/ mm
3
.
Outro item analisado no hemograma do diagnóstico foi: presença de células mais
jovens da linhagem granulocítica. O estudo revelou que a grande maioria (63,64%) continha
mieloblastos no sangue periférico. No entanto, o percentual destas células, em conjunto com
os promielócitos, foi inferior a 10% em todos os pacientes. Segundo o autor citado no
parágrafo acima, na contagem diferencial, os granulócitos apresentam-se em todas as fases de
maturação, predominando os mielócitos e as formas maduras, enquanto os mieloblastos e
promielócitos representam menos de 10%.
88
As plaquetas do hemograma referente ao diagnóstico também foram analisadas. As
mesmas se apresentaram aumentadas em número (plaquetose) em 40,91% dos pacientes, e em
9,09% deles, atingiram níveis exorbitantes, ultrapassando 1.000.000/ mm
3
. A maior parte dos
indivíduos (59,09%) apresentou uma contagem normal de plaquetas, entre 150.000 e 450.000/
mm
3
e, nenhum paciente apresentou trombocitopenia. Os resultados obtidos também estão em
conformidade com as referências, que afirmam que a contagem de plaquetas é normal ou
aumentada (30% a 50% dos casos), enquanto a trombocitopenia está presente em menos de
10% dos casos (PASQUINI et al., 2001; GUIMARÃES et al., 2006).
Os níveis de hemoglobina observados no hemograma do diagnóstico revelaram
discreta anemia na maioria dos pacientes (63,64%). Entre os que apresentaram valores
normais, revelaram níveis próximos ao limite inferior da faixa de normalidade. Diversas
bibliografias relacionadas afirmam que a taxa de hemoglobina de pacientes portadores de
LMC geralmente se mostra pouco abaixo do limite inferior dos valores de referência,
variando entre 10,0 e 11,0 g/dL (PASQUINI et al., 2001; WILLIAMS, 2006).
Com relação à eficácia terapêutica, foram avaliados: sobrevida global dos pacientes
durante 24 meses de uso do fármaco; obtenção da resposta hematológica, assim como sua
manutenção durante este mesmo período; sobrevida livre de progressão da doença em 2 anos
de tratamento e obtenção da resposta citogenética satisfatória, também avaliada no período de
24 meses.
Com relação à sobrevida dos pacientes incluídos no estudo, foi observado um único
óbito durante o período de avaliação. O mesmo ocorreu quando o paciente se encontrava no
sétimo mês de tratamento. Após o período de acompanhamento, outros 3 óbitos foram
relatados (aos 26, 34 e 35 meses de uso de imatinibe). Entre os 67 pacientes que utilizam
atualmente o fármaco, 68,66% faz uso do mesmo há mais de 4 anos.
A história natural dos pacientes portadores de LMC mudou significativamente nos
últimos 30 anos. No passado, a sobrevida mediana era de 3 anos, quando menos de 30%
encontravam-se vivos após 5 anos do diagnóstico. Na última década, a duração da sobrevida
aumentou para 7 anos, onde 50% a 60% deles encontram-se vivos aos 5 anos do diagnóstico e
mais de 30% estão vivos aos 10 anos. Os principais fatores que contribuíram para essa
89
mudança foram: diagnóstico precoce, tratamento específico mais efetivo e de suporte
melhorado (GUIMARÃES et al., 2006).
Com o decorrer do tratamento, 100% dos pacientes atingiram a resposta hematológica
completa. A mediana de tempo observada para este evento ocorrer foi de 1,5 meses. Estes
resultados superam os obtidos com um estudo de fase II, realizado em portadores de LMC em
fase crônica, onde 95% dos pacientes alcançaram esta resposta (GUIMARÃES et al., 2006).
Um estudo realizado por FUNKE et al., 2005, avaliou 98 pacientes tratados com
mesilato de imatinibe no Brasil. Entre os 28 pacientes que estavam em fase crônica, 100%
deles obtiveram resposta hematológica satisfatória, onde 86% atingiram a resposta
hematológica completa e 14% a resposta hematológica parcial.
A manutenção da resposta hematológica, durante os 24 meses de acompanhamento do
presente estudo, ocorreu em 72,73%. Entre os pacientes que apresentaram alteração
significativa no hemograma (27,27%), metade destes evoluiu para a fase acelerada. Uma
alteração neste exame de rotina não está impreterivelmente relacionada à evolução da doença.
A mudança de fase compreende a avaliação de vários critérios, entre os quais estão:
esplenomegalia progressiva, refratariedade ao tratamento com progressiva leucocitose e/ou
trombocitose, aumento da porcentagem de blastos, promielócitos e basófilos na medula óssea
e/ou no sangue periférico. Além disso, o surgimento de cariótipos com anormalidades
citogenéticas adicionais (O’DWYER et al., 2002). Desta forma, após não se limitar apenas à
análise do hemograma, o estudo obteve uma taxa de sobrevida livre de progressão da doença
em 24 meses de tratamento de 86,36%.
Os resultados obtidos referentes à resposta citogenética revelam que 63,64% dos
pacientes atingiram a resposta citogenética considerada satisfatória (< 35% de células
cromossomo Ph
1
positivas) no período de acompanhamento. O tempo médio para obtenção
desta resposta pelos pacientes foi de 8,78 meses (variando entre 4 e 14 meses). Mesmo os
pacientes refratários (36,36%), ou seja, aqueles que não obtiveram uma resposta
citogenética satisfatória continuaram utilizando o fármaco até completarem pelo menos 2
anos de tratamento. E, apesar de a refratariedade também estar relacionada à progressão da
doença (PASQUINI et al., 2001), menos da metade dos pacientes que não responderam
(37,5%), evoluíram para fase acelerada neste período.
90
O percentual de pacientes que atingiu a resposta citogenética satisfatória do presente
trabalho encontra-se de acordo com os resultados atingidos por um estudo de fase II
realizado em pacientes resistentes ao IFN-α, tratados com mesilato de imatinibe,
considerando a fase da doença. Neste estudo, 60% dos pacientes em fase crônica obtiveram
resposta citogenética maior, contrastando com as taxas dos pacientes que estavam em fase
acelerada e em crise blástica, que foi de 24% e 16%, respectivamente (GUIMARÃES et al.,
2006).
Além disso, foi observada uma conformidade com o estudo realizado no Brasil,
descrito anteriormente na avaliação da resposta hematológica, o qual também analisou a
resposta citogenética. Entre os 28 pacientes em fase crônica, 25 obtiveram número
adequado de metáfases, possibilitando as avaliações. A resposta citogenética maior foi
observada em 68% dos pacientes (parcial em 7%; completa em 61%). Um paciente (4%)
obteve resposta citogenética menor e 5 pacientes (18%) não obtiveram resposta alguma. A
média de tempo para atingir esta resposta foi de 15 meses, na faixa de 6 a 24 meses
(FUNKE et al., 2005).
Já PASQUINI et al., 2001 afirma que, os resultados esperados do tratamento com
mesilato de imatinibe de pacientes em fase crônica compreendem uma taxa de RCM em 6
meses, de 80% e uma RCC em até 18 meses, de 75%.
Diante do nosso estudo e de outros pesquisadores, observou-se que os indivíduos
que não respondem citogeneticamente até 2 anos de tratamento, provavelmente são
refratários e de mau prognóstico. Após este período, pacientes que não obtiveram resposta
adequada ao imatinibe e que não são candidatos a transplante alogênico, o aumento da dose
(600 ou 800 mg/dia) ou a combinação com outras drogas, como o IFN-α e/ou citarabina
podem proporcionar melhores taxas de resposta e aumento da sobrevida (GUIMARÃES et
al., 2006).
Com relação à análise da medula óssea, no presente estudo, a celularidade da
primeira biópsia de medula óssea, mostrou-se extremamente aumentada em 100% dos
pacientes, estando de acordo com as informações relatadas por WILLIAMS, 2006, que
refere uma hipercelularidade acentuada, com predomínio da série granulocítica. Na LMC, a
91
relação entre granulócito e eritrócito (L:E) varia entre 10:1 e 30:1, no momento do
diagnóstico, contrastando com a relação normal de 2:1 a 4:1. Diferentemente, as amostras
obtidas após o tratamento com o fármaco mostraram-se na sua grande maioria (81,82%)
hipo e normocelulares. Isto é esperado, já que o imatinibe atua principalmente sobre as
células progenitoras hematopoiéticas cromossomo Ph positivas (WILLIAMS, 2006).
Somado a isto, estudos demonstram que o imatinibe tem efeito inibitório em progenitores
normais CD34 positivos. O fármaco também atua no c-Kit (ou CD117), que se trata de um
receptor para o fator de célula tronco. Como este receptor, juntamente com outras citocinas,
é fundamental na expansão de progenitores hematopoiéticos, esses dados justificam a
hipoplasia apresentada na maioria dos pacientes.
HASSELBALCH et al., 2004 desenvolveram um estudo analisando a resposta
terapêutica de pacientes portadores de mielofibrose idiopática (primária) e com mielofibrose
pós-policitemia. Mesmo sendo o imatinib, um inibidor de crescimento de células
progenitoras, foi observado um aumento dessas células circulantes em alguns pacientes com
mielofibrose idiopática. Além disso, eles observaram que o fármaco administrado sozinho
causava significantes efeitos colaterais. Por isso, este estudo também avaliou a segurança e
a eficácia do mesmo administrado combinado à HU e ao IFN-α. Os resultados
demonstraram que a combinação alcançou um rápido decréscimo na contagem de células
(leucócitos e plaquetas), além de ter sido melhor tolerada pelos pacientes. E apenas um
subgrupo de pacientes com diagnóstico precoce obteve resultados promissores com a terapia
não combinada.
Ao analisar-se o grau de fibrose, mais de 50% das amostras do diagnóstico foram
graduadas em +2, +3 e +4. Contrastando com as amostras obtidas após a terapia, que se
concentraram na grande maioria (72,73%) em 0 e +1 de reticulina. Além disso, as amostras
de 63,63% revelaram hiperplasia megacariocítica, estando de acordo com as informações
obtidas na bibliografia.
A análise da fibrose foi investigada por ser elucidado que amostras de medula óssea
de indivíduos portadores de LMC apresentam um aumento nas fibras de reticulina, sendo
que o mesmo mostra-se exacerbado em quase 50% dos pacientes. Este aumento está
correlacionado com a proporção de megacariócitos presentes na medula óssea, que
geralmente estão hiperplasiados e ectópicos (WILLIAMS, 2006). É justamente essa
92
hiperplasia da linhagem megacariocítica que promove uma liberação aumentada de PDGF e,
uma conseqüente estimulação exacerbada dos fibroblastos. Outra razão que justifica a
investigação do grau de fibrose é o fato da mesma estar associada com prognóstico dos
pacientes (BUESO-RAMOS et al., 2004). Além disso, alguns estudos já demonstraram que
o mesilato de imatinib também atue sobre o estroma da medula óssea. Dessa forma, sua
atuação não se resume no bloqueio do ATP ao sítio de ligação da proteína tirosino-quinase
BCR-ABL. O fármaco também age bloqueando o sítio de ligação do Fator de Crescimento
Derivado de Plaquetas (PDGF), que se encontra nos fibroblastos. Estas células, por sua vez,
estão envolvidas na liberação de diversos elementos que compõem a matriz extracelular da
medula óssea, como a reticulina, que se trata de uma forma de colágeno (tipo III). Dessa
maneira, entende-se que o imatinibe possui efeito um anti-fibrótico independente sobre a
medula óssea de pacientes portadores de LMC (HASSELBALCH et al., 2004).
KLION et al., 2004 observaram que após 4 a 8 semanas de tratamento com
imatinibe, 100% dos pacientes que apresentavam alto grau de fibrose na medula do
diagnóstico, reduziram essa graduação de forma considerável, sendo que um deles
demonstrou normalização completa.
No presente estudo, entre os pacientes que não obtiveram resposta citogenética,
37,5% mantiveram um alto grau de fibrose. Os outros pacientes que também não
responderam citogeneticamente, ou mantiveram o mesmo grau de reticulina entre a 1ª e a 2ª
biópsia (+3 e +2) ou reduziram apenas um grau. Contrastando com o perfil reticulínico dos
pacientes que atingiram a resposta citogenética, que apresentaram baixo grau de reticulina
na 1ª biópsia ou reduziram o grau de forma significativa entre uma coleta e outra (antes e
após tratamento com imatinibe). Estes resultados demonstram que existe um alto grau de
correlação entre a fibrose e a resposta citogenética (r= -0,919, P= 0,0271 – 1ª BMO; r= -
0,917, P= 0,028 – 2ª BMO).
GILES et al., 2002 constataram que na LMC há uma desorganização dos elementos
da matriz extracelular e sugeriram que as células leucêmicas são “mimetizadas” ou
protegidas por estes elementos. No caso, a fibrose aumentada poderia dificultar a atuação do
fármaco, não permitindo a apoptose das células cromossomo Ph positivas. Estas afirmações
podem elucidar os resultados obtidos com a correlação descrita acima.
93
Com relação à vascularização, os resultados do presente estudo demonstraram que a
maioria das amostras referentes ao diagnóstico, apresentou um aumento considerável (graus
III e IV) no número de vasos em relação às amostras do grupo controle, que foram
classificadas em
grau I. O aumento da angiogênese é um fato em muitos tumores sólidos
mas também tem sido observado em pacientes com doença hematológica, incluindo LMC
(LUNDBERG et al., 2000). A proteína quimera BCR/ABL induz expressão de VEGF
através de uma via que envolve fosfatitil inositol 3 quinase (MAYERHOFER et al., 2002).
Em contrapartida, a análise dos vasos da 2ª BMO revelou que apenas 2 pacientes tiveram
suas amostras graduadas em III, nenhum paciente obteve sua biópsia graduada em IV e a
grande maioria concentrou-se no grau I. A redução no número de vasos após a terapia foi
alcançada por 72,73%. Logo, percebeu-se que o tratamento proporcionou uma melhora
significativa não apenas no estroma (fibrose), quanto também na microvascularização
endotelial medular.
RUMPEL et al., 2003, estudou a densidade dos vasos da medula óssea em 18
pacientes com LMC fase crônica comparando-os antes e após 3 e 6 meses de tratamento
com Imatinibe, e verificou uma normalização dos mesmos, no entanto não houve correlação
com a citogenética. Um estudo realizado por KVASNICKA et al., 2004 investigou a
atuação do mesilato de imatinib sobre a angiogênese da medula óssea, em comparação com
a HU e o IFN-α. O trabalho relata que, in vitro, a expressão do Fator de Crescimento
Endotelial Vascular (VEGF) reduz após o tratamento com imatinib. Os resultados deste
estudo mostraram que o imatinibe e a HU exerceram relevante impacto sobre a
vascularização da medula óssea, pela redução no número de vasos. Ao contrário do IFN-α
ou a combinação deste com a HU, que falharam na promoção da redução do número vasos.
Além disso, o estudo sugeriu que a diminuição microvascularização apresenta associação
com a reversão da mielofibrose. Os métodos utilizados para estimar a vascularização da
medula óssea dos pacientes seguiram o mesmo modelo do presente estudo, que se constituiu
na detecção da expressão de CD34, que está expresso nas células endoteliais.
A análise da vascularização de amostras de medula óssea (do diagnóstico e após o
tratamento com mesilato de imatinibe) é justificada pelas evidências que mostram que esta
microvascularização, juntamente com o microambiente hematopoiético são os principais
94
fatores envolvidos na migração, diferenciação e adesão das células progenitoras
(HASSELBALCH, 2006).
Logo, estando a vascularização envolvida de diversas formas com a celularidade da
medula óssea e comprovando-se que ela também se encontra alterada na leucemia mielóide
crônica, entende-se que a mesma exerça papel importante tanto na evolução da doença,
quanto na resposta terapêutica. E estendendo estas hipóteses, sugere-se a possibilidade de
haver correlação com o prognóstico dos pacientes. Por isso, o presente estudo também se
propôs a avaliar o grau de vascularização da medula óssea correlacionando-o com a resposta
citogenética. Os resultados demonstraram uma alta correlação entre a vascularização da 1ª
BMO e a resposta citogenética (r= - 0,964; P= 0,0092), ou seja, quanto maior o número de
vasos presentes na amostra, maior a possibilidade do paciente obter uma resposta
citogenética. Uma correlação significativa também foi observada com a 2ª BMO (r= 0,940;
P= 0,060).
Nossos resultados fortalecem a hipótese que o estroma dos pacientes com LMC
apresenta alterações significativas e que o imatinibe é efetivo na normalização deste
microambiente, demonstrando ainda, correlação com a estabilização hematológica e
remissão citogenética. Provavelmente estas alterações apresentadas tanto no momento do
diagnóstico, como após o tratamento com referido fármaco, estejam associadas ao
prognóstico do paciente. Ou seja, quanto mais alterado o estroma, maior é a dificuldade de
normalizá-lo durante o tratamento e pior é o prognóstico. Esses dados nos permitem ainda
sugerir que o fármaco pode também ser efetivo em outras doenças mieloproliferativas,
como na mielofibrose idiopática, que apresenta importantes alterações no estroma
hematopoiético.
95
7- CONCLUSÕES
96
As características da população incluída no estudo - idade, sexo, tratamento prévio e
achados laboratoriais - foram compatíveis com os dados da literatura, no que diz respeito a
indivíduos portadores de LMC em fase crônica.
A sobrevida dos pacientes incluídos no estudo foi de 95,46%.
A resposta hematológica completa foi alcançada em tempo médio de 1,5 meses, sendo
que 72,73% mantiveram esta resposta durante os 2 anos de acompanhamento.
A sobrevida livre de progressão da doença foi observada em 86,36% dos pacientes,
durante os 24 meses de tratamento.
A resposta citogenética foi atingida em tempo médio de 8,78 meses, sendo alcançada
por 63,64% dos pacientes. Logo, 36,36% se mostraram refratários primários.
As amostras de medula óssea do diagnóstico de todos os pacientes apresentaram-se
hipercelulares. Após o tratamento, apenas 18,18% deles mantiveram suas amostras nestas
condições. A série megacariocítica se apresentou hiperplasiada em 63,63% das amostras do
diagnóstico.
A maioria dos pacientes (59,09%) apresentou um grau de fibrose elevado na primeira
biópsia. Já após o tratamento, grande parte (72,73%) teve suas amostras normais com relação
à fibrose.
Quanto à vascularização, 54,55% dos pacientes apresentaram alteração importante na
primeira biópsia de medula (graus III e IV), sendo que 72,73% diminuíram o número de vasos
após o tratamento. Na 2ª coleta, a grande maioria dos pacientes (90,91%) teve suas amostras
graduadas em I e II.
A resposta citogenética apresentou um alto grau de correlação com a fibrose (1ª BMO
→ r= -0,919 e P= 0,0271; 2ª BMO → r= -0,917 e P = 0,028), demonstrando que quanto maior
o grau de fibrose, menor a possibilidade de se atingir a resposta citogenética.
97
A vascularização também apresentou forte correlação com a resposta citogenética (1ª
BMO → r= -0,964 e P = 0,0092; 2ª BMO → r= -0,940 e P = 0,060). Assim, da mesma forma
que a fibrose, quanto maior o número de vasos, menor a possibilidade de a resposta
citogenética ser alcançada.
Este estudo vem fortalecer a hipótese de que o estroma da medula óssea de pacientes
portadores de leucemia mielóide crônica apresenta alterações significativas, a ponto de
interferirem na resposta terapêutica e terem relação direta com a sobrevida dos indivíduos.
98
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁGICAS
99
ALLAN, N.C.; RICHARDS, S.M.; SHEPARD, P.C.A. UK Medical Research Council
randomized, multicentre trial of interferon-α for chronic myeloid leukemia: Improved
survival irrespective of cytogenetics response. Lancet 1995; 354: 1392-7.
ANJOS, A.R.; ALVAREZ-SILVA, M.; BORELLI, P. Interaction of leukemic cells with
proteins of the extracellular matrix. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia 2004;
26 (3): 206-211.
BACCARINI, M.; ROSTI, G.; DE VIVO, A.; BONIFAZI, F.; RUSSO, D.; MARTINELLI,
G.; TESTONI, N.; AMABILE, M.; FIACCHINI, M.; MONTEFUSCO, E.; SAGLIO, G.;
TURA, S. A randomized study of interferon-α versus interferon-α and low-dose arabinosyl
cytosine in chronic myeloid leukemia. Blood 2002; 99: 1527-34.
BACCARINI, M.; RUSSO, D.; ROSTI, G.; MARTINELLI, G. Interferon-α for chronic
myeloid leukemia. Seminars in Hematology 2003; 40:22-3.
BAIN, J.B. An overview of translocation-related oncogenesis in the chronic myeloid
leukaemias. Acta Haematologica 2002; 107:57-63.
BARRET, J. Allogenic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia. Seminars in
Hematology 2003; 40:59-71.
BENELUX C.M.L. STUDY GROUP: Randomized study on hydroxyurea alone versus
hydroxyurea combined with low-dose interferon-α2b for chronic myeloid leukemia. Blood
1998; 91: 2713-21.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio
de Janeiro: INCA, 2005. 94p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Protocolo de Diretrizes
Terapêuticas – Leucemia Mielóide Crônica do Adulto, 2001.
100
BUESO-RAMOS, C.E.; CORTES, J.; TALPAZ, M.; O’BRIEN, S. GILES, F.; RIOS, M.B.;
MEDEIROS, L.J.; KANTARJIAN, H. Imatinib mesylate reduces bone marrow fibrosis in
patients with chronic myelogenous leukemia. Cancer 2004; 101 (2): 332-6.
CAPDEVILLE, R.; BUCHDUNGER, E.; ZIMMERMAN, J. Imatinib (STI571, imatinib), a
rationally developed target anticancer drug. National Review Drug Discovery 1: 493-501,
2002.
CAPDEVILLE, R.; SILBERMAN, S. Imatinib: a target clinical drug development. Seminars
in Hematology 2003; 40:15-20.
CERVANTES, F. et al. Imatinib mesylate therapy of chronic phase chronic myeloid leukemia
resistant or intolerant to interferon: results and prognostic factors for response and
progression-free survival in 150 patients. Haematologica 2003; 88:1117-22.
CORTES, J.E.; TALPAZ, M.; KANTARJIAN, H. Chronic myelogenous leukemia: a review.
American Journal of Medicine 1996; 100:555-57.
CORTES, J.E.; GILES, F.; O’BRIEN, S.; THOMAS, D.; GARCIA-MANERO, G.; RIOS,
M.B.; FADERL, S.; VERSTOVSEK, A.; FREIREICH, E.J.; TALPAZ, M.; KANTARJIAN,
H. Result of high-dose imatinib mesylate in patients with Philadelphia chromosome-positive
chronic myeloid leukemia after failure of interferon-α. Blood 2003; 102:83-6.
CORTES, J.E.; TALPAZ, M.; O’BRIEN, S.; GILES, F.; RIOS, M.B.; SHAN, J.; FADERL,
S.; GARCIA-MANERO, G.; FERRAJOLI, A.; WIERDA, W.; KANTARJIAN, H. Effects of
age on prognosis with imatinib mesylate therapy for patients with Philadelphia chromosome-
positive chronic myelogenous leukemia. Cancer 2003; 98: 1105-13.
CORTES, J.E.; TALPAZ, M.; GILES, F.; O’BRIEN, S.; RIOS, M.B.; SHAN, J.; GARCIA-
MANERO, G.; FADERL, S.; THOMAS, D.; WIERDA, W.; FERRAJOLI, A.; JEHA, S.;
KANTARJIAN, H. Prognostic significance of cytogenetic clonal evolution in patients with
chronic leukemia on mesylate therapy. Blood 2003.
DABBS, DAVID. Diagnostic Immunohistochemistry. 2ª ed. Pittsburgh: Elsevier, 2006.
101
DALEY, G.Q.; VAN ETTEN, R.A.; BALTIMORE, D. Induction of chronic myelogenous
leukemia in mice by the P210 gene of the Philadelphia chromosome. Science 1990; 247:824-
30.
D’ANTONIO, J. Chronic Myelogenous Leukemia. Clin. J. Oncol. Nurs. v. 9, n. 5, p. 535-538,
2005.
DE KLEIN, A.; VAN KESSEL, G. A.; GROSVELD, A. A cellular oncogene is translocated
to the Philadelphia chromossome in chronic myeloid leukemia. Nature 1982; 300:765-7.
DEININGER, M.W.N.; GOLDMAN, J.M.; LYDON, N. The tyrosine kinase inhibitor
CGP571148B selectively inhibitor the grow of BCR-ABL positive cells. Blood 1997;
90:3691-98.
DEININGER, M.W.N. Cytogenetics studies in patients on imatinib. Seminars in Hematology
2003; 40, 50-55.
DRUKER, B. J.; TAMURA, S.; BUCHDUNGER, E. Effects of selective inhibitor of the Abl
tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nat Med 1996; 2:561-66.
DRUKER, B.J.; et al. Chronic myelogenous leukemia. Hematology 2001; 87-110.
DRUKER, B. J. Signal transduction inhibition: results from phase I clinical trials in chronic
myeloid leukemia. Seminars in Hematology 2001; 38:9-14.
DRUKER, B. J.; SAWYERS, C. L.; KANTARJIAN, H. Activity of specific inhibit of the
BCR-ABL tyrosine kinase in the blast crises of chronic myeloid leukemia and acute
lymphoblastic leukemia with the Philadelphia chromosome. New England Journal of
Medicine 2001; 344:1038-42.
DRUKER, B. J.; TALPAZ, M.; RESTA, D.J. Efficacy and safety of a specific inhibitor of the
BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. New England Journal of Medicine
2002; 344:1031-37.
102
DRUKER, B.J. et al.Chronic myelogenous leukemia. Hematology (Am Soc Hematol Edu
Program) 2002; (1):111-133.
DRUKER, B.J. for the IRIS (International Randomized IFN vs STI571) Sutudy Group.
STI571 (Gleevec/Glivec, imatinib) versus interferon (IFN) + cytarabine as initial therapy for
patients with CML: results of a randomized study. Proc Am Soc Clin Onc 2002; 21:25.
DRUKER, B. J. Imatinib as a paradigm of target therapies. Journal of Clinical Oncology
2003; 21:239-45.
FARDEL, S.; KANTARJIAN, H.M.; TALPAZ, M. Chronic myelogenous leukemia: update
on biology and treatment. Oncology 1999;13:169-80.
FARDEL, S.; TALPAZ, M.; ESTROV, Z. Chronic myelogenous leukemia: biology and
therapy. Annals of Internal Medicine 1999; 131:207-19.
FARDEL, S.; TALPAZ, M.; ESTROV, Z. The biology of chronic myeloid leucemia. New
England Journal of Medicine 1999; 341:164-72.
FARDEL, S.; KANTARJIAN, H.M.; TALPAZ, M, O’BRIEN, S. New treatment approaches
for chronic myelogenous leucemia. Seminars in Oncology 2000; 27:578-86.
FUNKE, V.A.M. et al. Therapy of chronic myeloid leukemia with imatinib mesylate in
Brazil: A study of 98 cases. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia 2005; 27: 159-
165.
GAMBACORTI-PASSERINI, C.; LE COUTRE, P.; MOLOGNI, L. Inhibition of the ABL
kinase activity blocks the proliferation of BCR-ABL + leukemic cells and induces apoptosis.
Blood Cells Molecular Disease 1997; 23:380-94.
GARDEMBAS, M.; ROUSSELOT, P; TULLIEZ, M.; VIGIER, M. ; BUZYN, A. ; RIGAL-
HUGUET, F. ; LEGROS, L. ; MICHALLET, M; BERTHOU, C.; CHERON, N.;
MALOISEL, F. ; MAHON, F.X. ; FACON, T. ; BERTHAUD, P.; GUILHOT, F. Results of a
103
prospective phase 2 study combining imatinib mesylate and cytarabine for the treatment of
Philadelphia-positive patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase. Blood
2003; 102: 4298-4305.
GEARY, C.G. The story of chronic myeloid leukemia. British Journal of Haematology 2000;
110:2-11.
GILES, F.J.; KEATING, A.; GOLDSTONE, A.H.; AVIVI, I.; WILLMAN, C.L.;
KANTARJIAN, H.M. Acute myeloid leukemia. American Society of Hematology, 2002: 73-
102.
GOLDMAN, J.M. Tyrosine-kinase inhibition in treatment of chronic myeloid leukemia.
Lancet 2000; 355:1031-32.
GOLDMAN, J.M.; DRUKER, B.J. Chronic myeloid leukemia: current treatment options.
Blood 2001; 98:2039-42.
GOLDMAN, J.M.; MELLO, J.V. Chronic myeloid leukemia-advances in biology and new
approaches to treatment. New England Journal of Medicine 2003; 349; 15, 1451-64.
GOLDMAN, J.M. Chronic myeloid leukemia-still a few questions. Experimental Hematology
2004; 32:2-10.
GORDON, M.Y.; DAZZI, F.; MARLEY, S.B. Cell biology of CML cells. Leukemia 1999; 13
(sup 1): S65-S71.
GORRE, M. E.; MOHAMMED, M.; ELLWOOD, K.; HSU, N.; PAQUETTE, R.; RAO, P.N.;
SAWYERS, C.H. Clinical resistence to STI-571 cancer therapy caused by BCR-ABL gene
mutation or amplification. Science 2001; 21:1-10.
GRATWOHL, A.; HERMANS, J.; NIEDERWIESER, D. Bone marrow transplantation for
chronic myeloid leukemia: long-term results. Chonic Leukemia Working Party of the
European Group for Bone Marrow Transplantation. 1993; 12:509-16.
104
GUILHOT, F.; CHASTANG, C.; MICHALLET, M. Interferon alfa-2a combined with
cytarabine versus interferon alone in chronic myelogenous leukemia. New England Journal of
Medicine 337:223-29, 1997.
GUILHOT F. for the IRIS study group. Sustained durability of responses plus high rates of
cytogenetic responses result in long-term benefit for newly diagnosed chronic-phase chronic
myeloid leukemia (CML-CP) treated with imatinib (IM) therapy: update from the IRIS Study
(abstract). Blood 2004; 104:10a.
GUIMARÃES, J.R.Q. e colaboradores. Manual de Oncologia. 2ed – São Paulo: BBS Editora,
2006.
HAHN, E.A.; GLENDENNING, G.A. Quality of life on imatinib. Seminars in Hematology
2003; 40:31-6.
HASFORD, J.; PFIRMANN, M.; HEHLAMNN, R.; ALLAN, N.C.; BACCARANI, M.;
KLUIN-NELEMANS, J.C.; ALIMENA, G.; STEEGMANN, J.L.; ANSARI, H. A new
prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with
interferon alfa. Journal of the National Cancer Institute 1998; 90:850-58.
HASFORD, J.; PFIRMANN, M.; HEHLAMNN, R.; BACCARANI, M.; GUILHOT, F.;
MAHON, F.X.; KLUIN-NELEMANS, J.C.; OHNISHI, K.; THALER, J.; STEEGMANN,
J.L. Prognosis and prognostic factors for patients with chronic myeloid leukemia:
nontransplant therapy. Seminars in Hematology 2003; 40:4-12.
HASSELBACH, H.C.; BJERRUM, O.W.; JENSEN, B.A.; CLAUSEN, N.T.; HANSEN,
P.B.; BIRGENS, H.; THERKILDSEN, M. H.; RALFKIAER, E. Imatinib mesylate in
idiopathic and postpolycythemic myelofibrosis. Am J Hematol; 74(4): 238-42, 2003.
HEHLMANN, R.; HEIMPEL, H.; HASFORD, J.; GERMAN CML STUDY GROUP.
Randomized comparison of busulfan and hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia:
prolongation of survival by hydroxyurea. Blood 1993; 82:398-407.
105
HEHLMANN, R.; HEIMPEL, H.; HASFORD, J. Randomized comparison of interferon-α
with busulfan and hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia. Blood 1994; 84:4064-77.
HUGHES, T.P.; KAEDA, J.; BRANDFORD, S.; RUDZKI, Z.; HOCHHAUS, A.;
HENSLEY, M. L.; GATHMANN, I.; BOLTON, A.E.; HOOMISSEN, I.; GOLDMAN, J. M.
RADICH, J. Frequency of major molecular response to imatinib or interferon alpha plus
cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. New England Journal of Medicine
2003; 349; 15:1423-32.
HUNTLY, B.J.P.; REID, A.G; CAMPBELL, L.J.; TELFORD, N.; SHEPERD, P.; SZER, J.;
PRINCE, M.; TURNER, P.; GRACE, C.; NACHEVA, E.P.; GREEN, A.R.; Deletions of the
derivative chromosome 9 occur at the time of the Philadelphia translocation and provide a
powerful and independent prognostic indicator in chronic myeloid leukemia. Blood 2001; 98:
1732-38.
ITALIAN COOPERATIVE STUDY GROUP ON CHRONIC MYELOID LEUKEMIA:
Long-term follow-up of the Italian trial of interferon-α versus conventional chemotherapy in
chronic myeloid leukemia. Blood 1998; 92: 1541-8.
JOHANSSON, B.; FIORETOS, T.; FELIX, M. Cytogenetic and molecular genetic evolution
of chronic myeloid leukemia. Acta Haematologica 2002; 107:76-94.
KAEDA, J.;CHASE, A.; GOLDMAN, J.M. Cytogenetics and molecular monitoring of
residual disease in chronic myeloid leukemia. Acta Haematologica 2002; 107:64-75.
KANTARJIAN, H.M.; KEATING, M.J.; ESTEY, E.H.; O’BRIEN, S.; PIERCE, S.; BERAN,
M.; KOLLER, C.; FELDMAN, E.; TALPAZ, M. Treatment of advanced stages of
Philadelphia chromosome-positive myelogenous leukemia with interferon-alpha and low-dose
cytarabine. Journal of Clinical Oncology 1992; 10:772-89.
KANTARJIAN, H.M. et al. Treatment of chronic myelogenous leukemia current status and
investigational opinions. Blood 1996; 87:3069-3081.
106
KANTARJIAN, H.M.; O’BRIEN, S.; CORTES, J.E.; SMITH, T.L.; RIOS, M.B.; SHAN, J.;
YANG, Y.; GILES, F.J.; THOMAS, D.A.; FARDEL, S.; GARCIA-MANERO, G.; JEHA, S.;
WIERDA, W.; ISSA, J.P.J.; KORNBLAU, S.M.; KEATING, M.; RESTA, D.;
CAPDEVILLE, R.; TALPAZ, M. Treatment of Philadelphia chormossome-positive,
accelerated-phase chronic myelogenous leukemia with imatinib mesylate. Clinical Cancer
Research 2002a; 8: 2167-76.
KANTARJIAN, H.M.; SAWYERS, C.; HOCCHAUS, A.; GUILHOT, F.; SCHIFFER, C.;
GAMBACORTI-PASSERINI, I.C.; NIEDERWIESER, D.; RESTA, D.; CAPDEVILLE, R.;
ZOELLNER, U.; TALPAZ, M.; DRUKER, B. Hematologic and cytogenetic response to
imatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia. New England Journal of Medicine 2002;
346:645-52.
KANTARJIAN, H.M.; CORTES, J.E.; O’BRIEN, S.; GILES, F.J.; ALBITAR M.; RIOS,
M.B. Imatinib mesylate (STI571) therapy for Philadelphia chromossome-positive chronic
myelogenous leukemia in blast phase. Blood 2002; 99: 3547-53.
KANTARJIAN, H.M.; CORTES, J.E.; O’BRIEN, S.; GILES, F.J.; GARCIA-MANERO, G.;
FARDEL, S. THOMAS, D.; JEHA, S.; RIOS, M.B.; BOCHINSKI, K.; ARLINGHAUS, R.;
TALPAZ, M. Imatinib mesylate therapy in newly diagnosed patients with Philadelphia
chromosome-positive chronic myelogenous leukemia: high incidence of early complete and
major cytogenetics responses. Blood 2003; 101:97-100.
KANTARJIAN, H.M.; TALPAZ, M.; O’BRIEN, S.; GILES, F.J.; RIOS, M.B.; WHITE, K.;
GARCIA-MANERO, G.; FERRAJOLI, A.; VERSTOVSEK, S.; WIERDA, W.;
KORNBLAU, S.; CORTES, J.E. Prediction of inicial cytogenetic response for subsequent
major and complete cytogenetic response to imatinib mesylate therapy in patients with
Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia. Cancer 2003; 97:2225-28.
KANTARJIAN, H.M.; O’BRIEN, S.; CORTES, J.E.; SHAN, J.; GILES, F.; RIOS, M.B.;
FARDEL, S.; WIERDA, W.; VERSTOVSEK, S.; KEATING, M.; FREIREICH, E.J.;
TALPAZ, M. Complete cytogenetics and molecular responses to interferon-α-based therapy
for chronic myelogenous leukemia are associated with excellent long-term prognosis. Cancer
2003; 15:1033-41.
107
KANTARJIAN, H.M.; O’BRIEN, S.; CORTES, J.E.; SHAN, J.; GILES, F.; GARCIA-
MANERO, G.; VERSTOVSEK, S.; FARDEL, S.; RIOS, M.B.; TALPAZ, M. Análisis of the
impact of imatinib mesylate theraoy on the prognosis of patients with Philadelphia
chromosome-positive chronic myelogenous leukemia treated with interferon-α regimes for
early chronic phase. Cancer 2003; 98:1430-37.
KANTARJIAN, H.M.; O’BRIEN, S.; CORTES, J.E.; GILES, F.; SHAN, J.; FARDEL, S.;
GARCIA-MANERO, G.; FERRAJOLI, A.; VERSTOVSEK, S.; WIERDA, W.; KEATING,
M.; TALPAZ, M. Imatinib mesylate therapy improves survival in patients with newly
diagnosed Philadelphia chrmossome-positive myelogenous leukemia in the chronic phase.
Cancer 2003; 98: 2636-42.
KLION, A.D.; ROBYN, J.; AKIN, C.; NOEL, P.; BROWN, M.; LAW, M.; METCALFE,
D.D.; DUNBAR, C.; NUTMAN, T.B. Molecular resmission and reversal of myelofibrosis in
response to imatinib mesylate treatment in patients with the myeloproliferative variant of
hypereosinophilic syndrome. Blood 2004; 103 (2): 473-478.
KVASNICKA, H.M.; THIELE, J.; STAIB, P.; SCHMITT-GRAEFF, A.; GRIESSHAMMER,
M.; KLOSE, J.; ENGELS, K.; KRIENER, S. Reversal of bone marrow angiogenesis in
chronic myeloid following imatinib mesylate (STI571) therapy. Blood 2004; 103 (9): 3549-
3551.
LUNDBERG, L.G.; LERNER, R.; SUNDELIN, P.; ROGERS, R.; FOLKMAN, J.;
PALMBLAD, J. Bone marrow in polycytemia vera, chronic myelocytic leukemia, and
myelofibrosis has an increased vascularity. Am J. Pathol. 2000; 157: 15-19.
LYSENG-WILLIAMSON, K.; JARVIS, B. Imatinib. Adis New Drug Profile 2001; 61:1765-
74.
MAILOSEL, F.; UETTWILLER, F.; LAPLACE, A.; LIOURE, B. ; HERBRECHT, R. ;
MARK, M.; DUFOUR, P. Emergence of unusual cytogenetic abnormalities under interferon-
alpha therapy in patients with chronic myelogenous leukemia. Cancer Genetic and
Cytogenetics 1999; 113: 172-76.
108
MARKTEL, S.; MARIN, D.; FOOT, N.; SZYDLO, R.; MARCO, B.; KARADIMITRIS, A.;
MELLO, V.A.S, et al. Chronic myeloid leukemia in chronic phase responding to imatinib: the
occurrence of additional cytogenetic abnormalities predicts disease progression.
Haematologica 2003; 88:260-7.
MAYERHOFER, M.; VALENT, P.; SPERR, W.R.; GRIFFIN, J.D.; SILLABER, C. BCR-
ABL induces expression of vascular endothelial growth factor and its transcriptional activator,
hypoxia inducible factor –1alpha, throuth a pathway involving phosphoinositide 3-kinase and
the mammalian target of rapamycin. Blood. 2002; 100: 3767-3775.
MELO, J.V.; HUGHES, T.P.; APPERLY, J.F. Chronic myeloid leukemia. Hematology (Am
Soc Hematol Edu Program) 2003; 132-152.
MELLO, M.C.R. Avaliação da resposta clínica e citogenética em portadores de leucemia
mielóide crônica, tratados com inibidor da tirosina quinase (imatinib). Tese de Doutorado –
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo, 2004.
MESA, R.A.; HANSON, C.A.; RAJKUMAR, S.V.; SCHROEDER, G.; TEFFERI, A.
Evaluation and clinical correlations of bone marrow angiogenesis in myelofibrosis with
myeloid metaplasia. Blood 2000; 96 (10): 3374-3380.
MICHALANY, JORGE. Técnica histológica em anatomia patológica: com instruções para o
cirurgião, enfermeira e citotécnico. São Paulo: EPU, 1980.
MOHAMED, A.N.; PEMBERTON, AP.; ZONDER, J.; SCHIFFER, C.A. The effect of
imatinib mesylate on patients with Philadelphia chromossome-positive chronic myeloid
leukemia with secondary chromossomal aberrations. Clinical Caner Research, 9:1333-1337,
2003.
NOWEL, P.C.; HUNGERFORD, D.A. A minute chromossome in human chronic
granulocytic leukemia. Science 1960; 132:1497.
109
NOWEL, P.C.; HUNGERFORD, D.A. Chromossome studies human leukemia. Journal of
National Cancer Institute 1961; 27: 1013-34.
O’DAWYER, M.E.; DRUKER, B. Status of bcr-abl tyrosine kinase inhibitor in chronic
myelogenous leukemia. Current Opinion in Oncology 2000; 12:594-97.
O’BRIEN, S.G.; et al. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabina for newly
diagnosed chronic-phase myeloid leukemia. New England Journal Medicine 2003; 348: 994-
1004.
O’DAWYER, M.E.; MAURO, M.J.; KURILIK, G.; MORI, M.; BALLEISEN, S.; OLSON,
S.; MAGENIS, E.; CAPDEVILLE, R.; DRUKER, B.J. The impact of clonal evolution on
response to imatinib mesylate (STI571) in accelerated phase CML. Blood 2002; 100:1628-33.
O’DAWYER, M.E.; MAURO, M.J.; BLASDEL, C.; FARNSWORTH, M.; KURILIK, G.;
HSIEH, Y.C.; MORI, M.; DRUKER, B.J. Clonal evolution and lack og cytogenetic response
are adverse prognostic factors for hematologic relapse of chronic phase CML patients treated
with imatinib mesylate. Blood 2004; 103:451-56.
OHNISHI, K.; OHNO R.; TOMONAGA M. A randomized trial comparing interferon-α with
busulfan for newly diagnosed chronic myelogenous leukemia in chronic phase. Blood 1995;
86: 906-16.
OSAROGIAGBON, U.R.; MC-GLAVE, P.B. Chronic myelogenous leukemia. Current
Opinion in Hematology 1999; 6:241-46.
OTTMANN, O.G.; DRUKER, B.J.; SAWYERS, C.L. A phase II study of imatinib in patients
with relapse or refractory Philadelphia chromossome-positive acute lymphoid leukemias.
Blood 2002; 100:1965-71.
OZER, H.; GEORGE, S.L.; SCHIFFER, C.A. Prolonged subcutaneous administration of
recombinant alpha2b interferon with previosly untreated Philadelphia chromossome-positive
chronic phase chronic myelogenous leukemia: effect on remission duration and survival.
Cancer and Leukemia Group B Study 8583.Blood 1993; 82:2975-84.
110
PASQUINI, R.; ZAGO, M.A.; FALCÃO, R.P. Hematologia – Fundamentos e Práticas. 1ª ed.
São Paulo: Editora Atheneu, 2001.
PASTERNAK, G.; HOCHLAUS, A.; SCHUTHEIS, B. Chronic myelogenous leukemia:
molecular and cellular aspects. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 1998;
124:643-60.
PEGGS, K. MACKINNON, S. Imatinib mesylate- the new gold standard for treatment of
chronic myeloid leukemia. New England Journal of Medicine 2003; 13:1048-50.
ROSTI, G.; TRABACCHI, E.; BONIFASI, F.; DE VIVO, A.; BASSI, S.; TURA, S.
Interferon-α e Ara-C. In: CARELLA, A..M.; DALEY, G.Q.; EAVES, C.J.; GOLDMAN,
J.M.; HEHLMANN, R. editores. Chronic myeloid leukemia biology and treatment. United
Kington: Martin Dunitz; 2001. p. 191-204.
ROTHBERG, P.G. Imatinib. Resisting the resistence. Leukemia research 2003; 27:977-78.
ROWLEY, J.D. Letter: A new consistent chromossomal abnormality in chronic myelogenous
leukemia indentified by quinacrine fluorescence and Giensa stainig. Nature 1973; 243:290-93.
RUMPEL, et al. Imatinib normalizes bone marrow vascularity in patients with chronic
myeloid leikemia in first chronic phase. Blood 101: 11: 4641-4643.
SATTLER, M.; GRIFFIN, J.D. Molecular mechanisms of transformation by the BCR-ABL
oncogene. Seminars in Hematology 2003; 40:4-10.
SAVAGE, D.G.; ANTMAN, K.H. Imatinib- a new oral target therapy. New England Journal
of Medicine 2002; 346:683-93.
SAWYERS, C.L. Chronic myeloid leukemia. New England Journal of Medicine 1999;
340:1330-38.
111
SILVER, R.T. Chronic myeloid leukemia. Hematology Oncology Clinics of North America
2003; 17:1159-73.
SOKAL, J.E.; COX, E.B.; BACCARINI, M.; TURA, S.; GOMEZ, G.A.; ROBERTSON, J.E.
Prognostic discrimination in “good-risk” chornic granulocytic leukemia. Blood 1984; 63:789-
99.
SUREDA, A.; CARRASCO M.; DE MIGUEL, M.; MARTINEZ, J.A.; CONDE, E.; SANZ,
M.A.; DIAZ-MEDIAVILLA, J.; SIERRA, J. Imatinib mesylate aas treatment for blastic
transformation of Philadelphia chromossome positive chronic myelogenous leukemia.
Leukemia Research 1988; 12: 453-58.
TALPAZ, M. Interfeon-alpha-based treatment of chronic myeloid leukemia and implications
of signal transduction inhibition. Seminars in Hematology 2001;38:22-27.
TIPPING, A.J., MAHON, F.X.; LAGARDE, V.; GOLDMAN, J.M.; MELO, J.V. Restoration
of sensitivity to STI571 in STI571 – resistant chronic myeloid leukemia cells. Blood 2001;
98:3864-67.
WILLIAMS et al. Mannual of Hematology. 7ª ed. – São Paulo:
McGraw-Hill Companies,
2006.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
