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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Farmácia
LEANDRO MENDONÇA LINDNER
ESTUDO DE CUSTO-UTILIDADE DOS ANTIPSICÓTICOS
HALOPERIDOL, RISPERIDONA E OLANZAPINA PARA O
TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA SOB A PERSPECTIVA DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM SANTA CATARINA, 2006.
FLORIANÓPOLIS
2007
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2
LEANDRO MENDONÇA LINDNER
ESTUDO DE CUSTO-UTILIDADE DOS ANTIPSICÓTICOS
HALOPERIDOL, RISPERIDONA E OLANZAPINA PARA O
TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA SOB A PERSPECTIVA DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM SANTA CATARINA, 2006.
FLORIANÓPOLIS
2007
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Farmácia da
Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito parcial para a obtenção
do grau de Mestre em Farmácia.
Área de concentração: Fármaco-
Medicamentos.
Orientadora: Profª. Drª. Mareni Rocha
Farias
Co-Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos
Estima Marasciulo
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3
Lindner, Leandro Mendonça
Estudo de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol, risperidona
e olanzapina para o tratamento da esquizofrenia sob a perspectiva do
Sistema Único de Saúde em Santa Catarina, 2006.
/
Leandro Mendonça
Lindner. Florianópolis, 2007. XX p.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina,
Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Farmácia,
2007.
1. Avaliação econômica de medicamentos; 2. Esquizofrenia; 3. Antipsicóticos; 4. Centro
de Atenção Psicossocial; 5. Custo-utilidade.
4
5
Dedico este trabalho:
À minha mulher e companheira Laura, pelo
seu amor e também pela paciência e tolerância
durante as ausências na realização do presente
trabalho. Aos meus pais Alfredo e Carla e aos meus
irmãos Felipe, Mariana e Tainá que me transmitem
confiança, fraternidade, amor e muitos outros valores
dos quais, no mundo, tantos precisam.
6
Agradecimentos
A realização do mestrado foi um período rico em aprendizado e também de
profundas transformações na minha vida pessoal e profissional.
As pessoas com quem convivi durante esse período foram importantes para
o meu aperfeiçoamento, sobretudo pela troca de idéias, apoio e incentivo, que
muito me auxiliaram a concluir essa pesquisa. Por isso, a todas essas pessoas e
às instituições que me acolheram, meus sinceros agradecimentos.
À Profª. Mareni, minha orientadora, que soube me ensinar o rigor do texto
científico e me apontou rumos, sem a qual não teria levado a cabo esta
dissertação.
Ao Prof. Antônio Carlos, meu co-orientador, pela sua amizade e incentivo
que me impulsionaram na busca por realizar um trabalho sério e aprofundado.
A todos os colegas da DIAF que estiveram presentes durante esta
caminhada. Em especial ao Rodrigo, José Miguel, Rosana, Januária, Maria
Eduarda, Fabiola, José Paulo Drummond, Orlando, Kárin, Carine e Marina, pelas
discussões enriquecedoras e risos constantes, no meio de tantos trabalhos
buscando uma sociedade melhor.
Aos psiquiatras Geder Gross e Eduardo Pimentel e aos residentes em
psiquiatria que passaram pelo CAPS II Policlínica Central de Florianópolis durante
o período da pesquisa, todos fundamentais para a realização deste trabalho.
Aos amigos Rafael, Israel e Leonardo pela acolhida e apoio na reta final
desta dissertação.
Agradeço a todos os professores, colegas farmacêuticos, familiares e
amigos que porventura não foram citados, mas contribuíram de alguma maneira
para a execução deste trabalho.
Ao CNPq pelo apoio financeiro, cedido através do Edital MCT-CNPq/MS-
SCTIE-DECIT/CT-Saúde - nº 36/2005.
7
Sumário
Sumário................................................................................................... 7
Lista de tabelas ..................................................................................... 11
Lista de figuras...................................................................................... 14
Lista de siglas e abreviaturas................................................................ 15
Apresentação ........................................................................................ 17
Resumo................................................................................................. 18
Abstract ................................................................................................. 19
I - Introdução ......................................................................................... 20
1 Objetivo geral ............................................................................... 23
2
Objetivos Específicos ................................................................... 23
II - Revisão bibliográfica ........................................................................ 25
1 Contextualização histórica ........................................................... 25
2 Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) .................................. 30
3 Esquizofrenia................................................................................ 34
4 Tratamento farmacológico da esquizofrenia ................................ 36
5 Avaliação Econômica de Medicamentos...................................... 45
5.1 Definição do objetivo e do contexto do estudo ......................... 47
5.2 Seleção e definição das alternativas a serem avaliadas .......... 47
5.3 Definição da perspectiva do estudo.......................................... 48
5.4 Eleição do método de avaliação............................................... 48
5.4.1 Análise de custo-minimização ............................................ 48
5.4.2 Análise de custo-efetividade............................................... 49
5.4.3 Análise de custo–utilidade .................................................. 49
5.4.4 Análise de custo-benefício.................................................. 50
5.5 Estimativa dos custos ............................................................... 51
5.6 Levantamento dos desfechos esperados ................................. 52
5.7 Análise de decisão clínica......................................................... 54
5.7.1 Modelos de Markov ............................................................ 55
8
5.8 Apresentação dos resultados de estudos de avaliação
econômica 56
5.9 Ajuste temporal (desconto)....................................................... 58
5.10 Análise de sensibilidade.......................................................... 58
III - Perfil dos pacientes com diagnóstico de esquizofrenia atendidos no
CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.......................................................... 60
1 Introdução .................................................................................... 60
2 Objetivos ...................................................................................... 62
2.1 Objetivo geral............................................................................ 62
2.2 Objetivos específicos................................................................ 62
3
Métodos ....................................................................................... 62
3.1 Critérios de inclusão ................................................................. 62
3.2 Coleta dos dados...................................................................... 63
3.3 Aspectos éticos......................................................................... 63
4 Resultados ................................................................................... 63
4.1 Descrição do CAPS .................................................................. 63
4.2 Características dos pacientes................................................... 65
5 Discussão..................................................................................... 68
6 Considerações finais .................................................................... 71
IV - Tratamento farmacológico da esquizofrenia no CAPS II Policlínica
Central de Florianópolis. ....................................................................................... 73
1 Introdução .................................................................................... 73
2 Objetivos ...................................................................................... 77
2.1 Objetivo geral............................................................................ 77
2.2 Objetivos específicos................................................................ 77
3 Métodos ....................................................................................... 78
3.1 Critérios de inclusão ................................................................. 78
3.2 Coleta dos dados...................................................................... 78
3.3 Aspectos éticos......................................................................... 79
4 Resultados ................................................................................... 79
5 Discussão..................................................................................... 87
9
6 Considerações finais .................................................................... 96
V - Avaliação de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol,
risperidona e olanzapina no tratamento da esquizofrenia ..................................... 99
1 Introdução .................................................................................... 99
2 Objetivos .................................................................................... 101
2.1 Objetivo geral.......................................................................... 101
2.2 Objetivos específicos.............................................................. 101
3 Métodos ..................................................................................... 102
3.1 Descrição da avaliação econômica ........................................ 102
3.2 População............................................................................... 102
3.3
Horizonte temporal ................................................................. 102
3.4 Descrição da construção dos modelos ................................... 103
3.4.1 Probabilidade de suicídio.................................................. 105
3.4.2 Probabilidade de descontinuação..................................... 106
3.4.3 Probabilidade de recaída.................................................. 108
3.4.4 Probabilidade de hospitalização após recaída ................. 109
3.5 Medidas de desfechos............................................................ 110
3.6 Identificação dos recursos consumidos .................................. 111
3.7 Valoração dos recursos .......................................................... 112
3.8 Medida e quantificação dos recursos consumidos ................. 114
3.9 Análise dos dados .................................................................. 117
3.9.1 Análise de sensibilidade ................................................... 118
4 Resultados ................................................................................. 121
4.1 Modelo de Árvore de decisão para três meses....................... 121
4.2 Análise de sensibilidade para o modelo de três meses .......... 124
4.3 Modelo de Markov .................................................................. 125
4.3.1 Probabilidades de cada paciente receber a medicação
antipsicótica em cada cenário do modelo .................................................... 125
4.4 Custo-Utilidade dos cenários avaliados no modelo de Markov
129
4.5 Análise de sensibilidade do modelo de Markov...................... 130
10
5 Discussão................................................................................... 133
5.1 Limites do modelo................................................................... 140
6 Considerações finais .................................................................. 142
VI - Considerações finais .................................................................... 145
Referências: ........................................................................................ 149
Apêndices ........................................................................................... 162
1 Apêndice 1 – Questionário do perfil dos pacientes .................... 162
2 Apêndice 2 – Modelo de árvore de decisão ............................... 164
3 Apêndice 3 - Modelo de Markov................................................. 165
Anexos ................................................................................................ 168
1
Anexo 1 - Parecer do comitê de ética ........................................ 168
2 Anexo 2 – Fluxograma de tratamento da esquizofrenia definido
pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (MS, 2002). ............................. 170
11
Lista de tabelas
Tabela 1 - Principais antipsicóticos de primeira geração, segundo Lehman e
colaboradores (2004). ........................................................................................... 38
Tabela 2: Principais antipsicóticos de segunda geração, segundo Lehman e
colaboradores (2004). ........................................................................................... 40
Tabela 3: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS II Policlínica Central
no período de 04/07/06 a 04/09/2006, segundo a procedência e local de
residência.............................................................................................................. 66
Tabela 4: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica Central
no período de 04/07/2006 a 04/09/2006, segundo o gênero................................. 66
Tabela 5: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica
Central, segundo a idade dos pacientes no momento da inscrição. ..................... 67
Tabela 6: Tempo de acompanhamento dos pacientes no CAPS-II – Policlínica
Central................................................................................................................... 67
Tabela 7: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica Central
no período de 04/07/2006 a 04/09/2006, segundo o exercício de atividade
profissional e o estado civil.................................................................................... 68
Tabela 8: Elenco dos medicamentos da Saúde Mental pactuado pela CIB /SC. .. 74
Tabela 9: Número de pacientes recebendo os antipsicótico avaliados, atendidos
no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis no período de 04/07/2006 a
04/09/2006. ........................................................................................................... 80
Tabela 10: Tempo médio de acompanhamento no CAPS desde a inscrição até o
momento da avaliação por antipsicótico estudado................................................ 81
Tabela 11: Análise da dose utilizada de cada antipsicótico pelos pacientes
atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de
Florianópolis.......................................................................................................... 82
Tabela 12: Medicação complementar prescrita ao tratamento com haloperidol em
pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica
Central de Florianópolis. ....................................................................................... 83
Tabela 13: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo olanzapina em
pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica
Central de Florianópolis. ....................................................................................... 84
Tabela 14: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo clozapina em
pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica
Central de Florianópolis. ....................................................................................... 85
Tabela 15: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo risperidona em
pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica
Central de Florianópolis. ....................................................................................... 85
12
Tabela 16: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo ziprazidona em
pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica
Central de Florianópolis. ....................................................................................... 86
Tabela 17: Medicação complementar prescrita ao tratamento com antipsicóticos
de segunda geração em pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do
CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.......................................................... 87
Tabela 18: Número de pacientes atendidos no Programa de Medicamentos
Excepcionais recebendo antipsicóticos de segunda geração em Santa Catarina
em Janeiro de 2007............................................................................................... 88
Tabela 19: Probabilidade de suicídio Ciclos 0-8 (PALMER et al., 2002; ALMOND,
O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; COHEN, 1990). ............................... 106
Tabela 20: Probabilidade de descontinuação de tratamento utilizada em cada ciclo
do modelo de Markov (PALMER et al., 2002 ...................................................... 107
Tabela 21: Probabilidade de recaída para cada ciclo do modelo segundo
antipsicótico utilizado (BAGNALL et al., 2003).................................................... 109
Tabela 22: Probabilidade de internação hospitalar após recaída, ciclos 0-20
(BAGNAL et al., 2003)......................................................................................... 110
Tabela 23: Utilidades atribuídas aos estados nos modelos propostos a partir de
dados da literatura (GLENNIE, 1997................................................................... 111
Tabela 24: Valores unitários pagos pela SES/SC pela medicação utilizada no
CAPS, ano-base 2006......................................................................................... 113
Tabela 25: Dose média e custo do tratamento medicamentoso calculado para os
pacientes atendidos no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis. ................. 116
Tabela 26: Custo mensal das consultas com médico psiquiatra a partir dos dados
levantados dos prontuários dos pacientes do CAPS II Policlínica Central de
Florianópolis, calculados segundo a Tabela SIA/SUS (2006). ............................ 117
Tabela 27: Valores de utilidade empregados na análise de sensibilidade
(GLENNIE, 1997; BAGNALL et al., 2003). .......................................................... 119
Tabela 28: Valores utilizados na análise de sensibilidade para os custos no
modelo ................................................................................................................ 120
Tabela 29: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de
abandono ao tratamento com haloperidol (PALMER et al., 2002; ALMOND;
O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al.,
1997). .................................................................................................................. 120
Tabela 30: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de
abandono ao tratamento com risperidona (PALMER et al., 2002; ALMOND;
O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al.,
1997). .................................................................................................................. 121
Tabela 31: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de
abandono ao tratamento com olanzapina (PALMER et al., 2002; ALMOND;
13
O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al.,
1997). .................................................................................................................. 121
Tabela 32: Resultados de custos e utilidades estimados pelo modelo de árvore de
decisão num período de três meses para os antipsicóticos haloperidol, risperidona
e olanzapina:....................................................................................................... 122
Tabela 33: Resultados da análise de sensibilidade do modelo de árvore de
decisão para três meses, com mudanças nas variáveis: .................................... 124
Tabela 34: Resultados de custos e AVAQ do modelo de Markov no período de
cinco anos para pacientes que iniciam o modelo com haloperidol, risperidona ou
olanzapina:.......................................................................................................... 129
Tabela 35: Resultados da análise de sensibilidade do modelo de Markov
utilizando-se o menor valor estimado da probabilidade da descontinuação do
tratamento nos três cenários............................................................................... 132
Tabela 36: Resultados do modelo de Markov com alteração na seqüência de troca
de medicação na opção de início do tratamento com risperidona....................... 133
Tabela 37: Preço unitário da medicação utilizado no modelo e no mercado dos
Estados Unidos da América em dólar (23/03/2007)............................................ 136
Tabela 38: Custo de aquisição da medicação utilizada nos modelos referente a
três meses de tratamento.................................................................................... 137
14
Lista de figuras
Figura 1: representação esquemática de árvore de decisão (adaptado de GRAF
VON DER SCHULEMBURG; KIELHORN; ANTOÑANZAS, 2002). ...................... 54
Figura 2: Plano de custo-efetividade (VILLAR, 1995). .......................................... 57
Figura 3: Representação esquemática da seqüência de eventos associada ao
tratamento. .......................................................................................................... 104
Figura 4: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que
iniciam o tratamento com haloperidol.................................................................. 126
Figura 5: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que
iniciam o tratamento com risperidona.................................................................. 127
Figura 6: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que
iniciam o tratamento com olanzapina. ................................................................. 128
Figura 7: Análise de sensibilidade do impacto do custo do antipsicótico olanzapina
nas relações de custo-utilidade de cada cenário avaliado no modelo de Markov.
............................................................................................................................ 131
15
Lista de siglas e abreviaturas
APAC – Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo
APG – Antipsicótico de primeira geração
ASG – Antipsicótico de segunda geração
AVAQ – Anos de Vida Ajustados pela Qualidade
BPRS – Brief Psychiatric Rating Scale
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CIB – Comissão Intergestora Bipartite
CID 10 – Décima edição da Classificação Internacional das Doenças
DIAF – Diretoria de Assistência Farmacêutica
DSM-IV – Quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais
ECR – Ensaio clínico randomizado
ICER
– Razão de custo-efetividade incremental
ICUR – Razão de custo-utilidade incremental
MS – Ministério da Saúde
NHS
– National Health Institute
NICE – National Institute for Clinical Excelence
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS
– Organização Pan-Americana de Saúde
PANSS – Positive and Negative Syndrome Scale
QALY – Quality Adjusted Life Years
QOL – Quality of Life
16
SES/SC
– Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina
SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
SIH/SUS – Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
SP
– São Paulo
SUS – Sistema Único de Saúde
17
Apresentação
Na presente dissertação foi realizado um estudo de custo-utilidade dos
antipsicóticos haloperidol, risperidona e olanzapina no tratamento da
esquizofrenia, a partir de dados coletados nos prontuários de pacientes atendidos
no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) II - Policlínica Central de Florianópolis.
Este trabalho está estruturado na forma de capítulos.
No primeiro capítulo é apresentada uma breve introdução ao tema, com
os fatores que motivaram a realização da dissertação e os objetivos a serem
alcançados. O segundo capítulo traz uma revisão bibliográfica, constituída de uma
contextualização histórica sobre a esquizofrenia com a estruturação legal da
saúde mental no Brasil e a regulamentação dos Centros de Atenção Psicossociais
(CAPS), de aspectos epidemiológicos e da evolução do tratamento farmacológico
da esquizofrenia, e por fim de aspectos gerais da metodologia dos estudos de
avaliação econômica de medicamentos.
Os capítulos três, quatro e cinco seguem uma mesma estrutura, com
introdução, objetivos, metodologia, resultados, discussão e considerações finais
do capítulo. No capítulo três é apresentada a descrição dos dados coletados nos
prontuários dos pacientes portadores de esquizofrenia atendidos no Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS) II - Policlínica Central de Florianópolis,
caracterizando o perfil destes pacientes. O quarto capítulo aborda os tratamentos
farmacológicos empregados no tratamento destes pacientes. Foram analisados
tanto os medicamentos antipsicóticos, no que diz respeito às doses e esquemas
terapêuticos, quanto a utilização de medicação complementar. No quinto capítulo
é apresentada uma avaliação custo-utilidade, a partir da construção de modelos
de avaliação econômica, com dados obtidos na literatura e nos prontuários dos
pacientes estudados. Por fim são apresentadas as considerações finais do
trabalho.
18
Resumo
Titulo: Estudo de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol, risperidona e
olanzapina para o tratamento da esquizofrenia sob a perspectiva do Sistema
Único de Saúde em Santa Catarina, 2006.
Introdução: A terapia farmacológica é considerada fundamental no manejo de
pacientes portadores de esquizofrenia, contudo, os desfechos e os custos
associados aos antipsicóticos, ainda são motivo de controvérsia no
estabelecimento de protocolos de tratamento em diversos países. Objetivos:
Comparar as relações de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol, risperidona
e olanzapina no tratamento de pacientes com esquizofrenia crônica atendidos
ambulatorialmente em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) pelo Sistema
Único de Saúde (SUS) em Santa Catarina (SC) Brasil. Métodos: Foi realizado um
levantamento em prontuários de pacientes atendidos no CAPS II Policlínica
Central de Florianópolis SC para caracterizar o perfil dos pacientes usuários do
CAPS e de seus tratamentos farmacológicos. Foi construído um modelo de
análise de decisão de três meses e um modelo de Markov de cinco anos, para
avaliar os custos diretos e os resultados associados aos antipsicóticos. Os custos
foram avaliados desde a perspectiva do SUS/SC. As utilidades, medidas em Anos
de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ) obtidos na literatura. Resultados: Os
resultados do modelo de árvore de decisão sugerem que entre os antipsicóticos
avaliados, num período de três meses quando não ocorreram trocas na
medicação, a risperidona apresenta a melhor relação de custo-utilidade sendo
dominante ao haloperidol e demonstrando utilidade semelhante com um custo
significativamente inferior quando comparada à olanzapina. No modelo de Markov
onde ocorrem trocas de medicação em decorrência da descontinuação dos
tratamentos, os resultados apontam para a utilização dos antipsicóticos
risperidona e haloperidol antes da utilização da olanzapina como alternativas mais
custo-efetivas em razão do elevado custo de tratamento atribuído à utilização da
olanzapina.
Conclusão
: Desde a perspectiva do Sistema Único de Saúde
brasileiro os antipsicóticos haloperidol e risperidona apresentaram melhor relação
de custo-utilidade quando comparados à olanzapina. O estabelecimento e o
cumprimento de estratégias que priorizem a utilização de antipsicóticos com
melhor relação de custo-utilidade podem otimizar recursos sem prejudicar a saúde
dos pacientes atendidos no Sistema Único de Saúde brasileiro.
Palavras chaves: Antipsicóticos; Custo-utilidade; Esquizofrenia; Centro de
Atenção Psicossocial, Sistema Único de Saúde.
19
Abstract
Title: Cost-Utility study of the antipsychotics haloperidol, risperidone and
olanzapine for treatment of schizophrenia under the Brazilian Single Health
System´s perspective in Santa Catarina State, 2006.
Introduction: Farmacological therapy is considered a benchmark on the
management of schizophrenic patients. Nevertheless, the outcomes and costs
related with antipsychotics are still a controversial matter in clinical guidelines from
different countries. Objectives: Establish cost-utility relationships among the
antipsychotics haloperidol, risperidone and olanzapine on the treatment of chronic
schizophrenia outpatients under care by a Psichosocial Atention Centre (CAPS)
from the Single Health System in Santa Catarina State (SUS/SC). Methods: It
was performed an audit on medical records of the outpatients attending CAPS to
establish their pharmacological treatment profiles. Secondly, it was built a three-
month decision analysis model and a five-year Markov model to evaluate direct
costs and associated outcomes related with the antipsychotics. Costs were
evaluated under SUS/SC perspective and the utilities, measured in Quality
Adjusted Life Years (QALYs), were obtained by international literature research.
Results: The three-month decision analysis model suggests that risperidone
appears with a better cost-utility relationship, with dominance over haloperidol and
similar utility but significantly lower cost when compared with olanzapine. The
Markov model points to the use of risperidone and haloperidol before the use of
olanzapine as the most cost-effective alternative. Conclusion: Under the Brazilian
Single Health System´s perspective, the antipsychotics haloperidol and risperidone
appeared to have a better cost-utility relationship when compared with olanzapine.
The establishment and accomplishment of strategies that priorize the use of
antipsychotics with better cost-utility relationships can optimize resources with no
harm to the patients under the care of the brazilian public health system.
Keywords
: Antipsychotics; cost-utility; schizophrenia; Psichosocial Atention
Centre; Brasilian Single Health Sistem.
20
I - Introdução
A esquizofrenia é uma síndrome clínica complexa que compreende
manifestações psicopatológicas variadas - do pensamento, percepção, emoção,
movimento e comportamento. É considerado um dos mais graves transtornos
mentais, constituindo, muitas vezes, motivo de severa incapacidade para os seus
portadores (OMS, 2001). A grande maioria dos pacientes diagnosticados com
esquizofrenia necessita de cuidados e medicação continuada. Ainda hoje não
existem medidas preventivas e diversos trabalhos apontam na direção de um
agravamento do quadro com piora do prognóstico nos casos em que o tratamento
não for adequado (CRISMON; DORSON, 2002).
O tratamento farmacológico tem provado ser um ponto chave na
terapêutica da esquizofrenia. Os fármacos antipsicóticos estabeleceram-se como
o tratamento primário para todos os estágios da doença e podem reduzir o tempo
de hospitalização, possibilitando o manejo continuado dos pacientes em seus
lares (FLEISCHHACKER, 2005). Desde que o tratamento com antipsicóticos foi
introduzido na psiquiatria clínica, há quase meio século, essa nova área
terapêutica tem se caracterizado pela tentativa contínua de otimizar resultados dos
tratamentos para os pacientes. Diversos estudos têm demonstrado que os
antipsicóticos típicos ou de primeira geração são eficazes em aliviar sintomas
psicóticos, contudo, muitas vezes estes medicamentos estão associados a efeitos
adversos severos (LEHMAN et al., 2004). Estima-se que 20 a 30% dos pacientes
recebendo estas medicações tenham uma resposta inadequada, muitas vezes
21
levando a um aumento das recaídas, gerando custos com hospitalização e
atendimento especializado (LEHMAN et al., 2004).
Novos antipsicóticos, conhecidos como de segunda geração ou atípicos,
têm sido apresentados como potencialmente mais eficazes e com um melhor perfil
em relação aos efeitos adversos que os antipsicóticos de primeira geração. O
preço de aquisição destes medicamentos em relação aos de primeira geração é
significativamente maior, embora os laboratórios produtores destes medicamentos
aleguem que estes podem reduzir os custos com outros serviços de saúde como
os gerados pela hospitalização dos pacientes.
A diferença significante no custo de aquisição entre os antipsicóticos
produz controvérsias na elaboração de protocolos de tratamento para a
esquizofrenia em diversos sistemas de saúde. Uma revisão sistemática realizada
no Reino Unido pelo Programa de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Health
Technology Assessment Programme), concluiu que não foi possível definir se os
custos e benefícios adicionais com os antipsicóticos de segunda geração se
traduzem em ganhos econômicos (BAGNALL et al, 2003). Uma revisão conduzida
para o Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América (U.S. Department
of Health and Human Services), relata que para este país a evidência na literatura
demonstrou que o tratamento com antipsicóticos de segunda geração possui
vantagens econômicas em relação aos de primeira geração (HARRINGTON et al.,
2000). A aplicação destes resultados para a realidade do Brasil é limitada,
principalmente por existirem diferenças no perfil dos pacientes e dos serviços.
Atualmente no Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza os
antipsicóticos de segundo geração, por meio do Programa de Medicamentos
22
Excepcionais, para pacientes refratários ao tratamento com os antipsicóticos de
primeira geração. Em Santa Catarina, o gasto com a aquisição de antipsicóticos
de segunda geração para atender 4.258 pacientes esquizofrênicos cadastrados no
Programa de Medicamentos Excepcionais da Secretaria de Estado da Saúde de
Santa Catarina (SES/SC) no período de
janeiro de 2000 a outubro de 2006 foi de
R$ 1.460.580,10. Um levantamento realizado em 2004 constatou que o
antipsicótico olanzapina, foi o terceiro medicamento mais solicitado e o segundo
medicamento com o maior gasto em aquisição para a SES/SC entre todos os
medicamentos fornecidos pelo Programa de Medicamentos Excepcionais (BLATT,
2005). Embora os gastos com este tipo de medicação sejam elevados, dados mais
específicos sobre o resultado destes tratamentos ainda não estão disponíveis.
Os poucos relatos sobre resultados e custos dos tratamentos da
esquizofrenia em pacientes atendidos pelo SUS e a importância deste tipo de
informação para uma terapia racional e uma melhor gestão dos recursos
disponíveis para estes pacientes foram fatores motivadores para a elaboração
dessa dissertação. Assim, foi proposta a realização de um estudo de custo-
utilidade de diferentes tratamentos farmacológicos empregados na terapia da
esquizofrenia, a partir de dados retrospectivos dos pacientes atendidos pelo
ambulatório de psiquiatria no CAPS II - Policlínica Central em Florianópolis.
Estudos que avaliam o custo-efetividade e o custo-utilidade são usados
como subsídio para a inclusão ou exclusão de medicamentos na lista de cobertura
nos sistemas de saúde de diversos países como Grã-Bretanha e Canadá. Para o
Sistema Único de Saúde brasileiro, dados que reflitam a realidade nacional podem
ser de grande utilidade na tomada de decisões que visem à saúde do indivíduo e
23
da coletividade, buscando um equilíbrio entre a eficiência e a equidade na seleção
dos tratamentos farmacológicos.
Estudos de custo-utilidade realizados com os tratamentos da
esquizofrenia, em pacientes atendidos pelo SUS, podem contribuir como uma
importante fonte de informação numa revisão da seleção de medicamentos, para
uma melhor eficiência na alocação de recursos, bem como na promoção do uso
racional destes medicamentos e elaboração de protocolos clínicos.
Este trabalho de dissertação de mestrado tem como objetivos:
1 Objetivo geral
Desenvolver um estudo de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol,
risperidona e olanzapina, no tratamento da esquizofrenia, utilizando dados de
pacientes atendidos pelo ambulatório de psiquiatria no Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) II - Policlínica Central de Florianópolis.
2 Objetivos Específicos
Realizar uma revisão bibliográfica do tratamento farmacológico com
antipsicóticos na esquizofrenia.
Descrever o serviço realizado pelo Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) II – Policlínica Central de Florianópolis e o perfil dos pacientes portadores
de esquizofrenia atendidos neste local.
Descrever os tratamentos farmacológicos dos pacientes com
diagnóstico de esquizofrenia acompanhados no Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) II – Policlínica Central de Florianópolis.
24
Identificar e quantificar custos relacionados com os tratamentos
farmacológicos da esquizofrenia.
Calcular a relação de custo-utilidade dos medicamentos haloperidol,
risperidona e olanzapina no tratamento de pacientes portadores de esquizofrenia
com atendimento ambulatorial.
25
II - Revisão bibliográfica
1 Contextualização histórica
O histórico conceitual da esquizofrenia data do final do século XIX,
quando Emil Kraepelin estabeleceu uma classificação de transtornos mentais e
descreveu como “demência precoce” um transtorno que incluía sintomas de
alucinação, perturbações em atenção, compreensão e fluxo de pensamento,
esvaziamento afetivo e sintomas catatônicos. O termo esquizofrenia foi introduzido
na literatura médica por Eugene Bleuer, em 1911, para definir uma doença
psíquica caracterizada pela cisão do pensamento, do afeto, da vontade e do
sentimento (esquizo: cisão, frenia: mente), enfatizando a presença de dissociação
de funções mentais como a característica essencial deste transtorno (PULL,
2005).
Historicamente os cuidados terapêuticos com as pessoas com
transtornos mentais graves, como a esquizofrenia, refletiram os valores sociais
predominantes em relação à percepção social dessas doenças. Ao longo dos
séculos, os portadores de transtornos mentais e comportamentais foram tratados
de diferentes maneiras. Na antiguidade, a estas pessoas era atribuído um status
elevado nas sociedades que acreditavam serem eles os intermediários junto dos
deuses e dos mortos. Na Europa medieval, foram muitas vezes queimados em
fogueiras ou trancados em grandes instituições.
Michel Foucault em seu livro História da Loucura na Idade Clássica
(1972) apresenta o fenômeno da loucura desde o renascimento até o seu
estabelecimento na sociedade. Este autor relata que não só a maneira do homem
26
lidar com a loucura sofreu transformações com o passar dos séculos, mas
também o modo pelo qual esta foi encarada pela razão.
O século XIX
foi testemunha de tendências divergentes. Por um lado,
considerava-se as doenças mentais como tema legítimo para a investigação
científica. Por outro lado, os portadores de transtornos mentais, como os de
muitas outras doenças e formas indesejáveis de comportamento social, eram
isolados da sociedade em grandes instituições de tipo carcerário, os hospitais
estatais para doentes mentais, também conhecidos como hospícios ou asilos de
loucos (PULL, 2005).
Esta concepção predominou até a segunda metade do século XX,
quando se iniciou uma importante mudança no paradigma dos cuidados de saúde
mental que consistia em trocar a ênfase do tratamento hospitalar para a clínica
ambulatorial. O objetivo do tratamento tornou-se a prevenção da hospitalização,
ou se não fosse possível preveni-la, reduzir o tempo de hospitalização de forma
drástica (OMS, 2001).
Esta mudança ocorreu, em grande parte, devido a três fatores
concomitantes: o desenvolvimento da psicofarmacologia, com a descoberta de
novas classes de medicamentos, e de novas formas de intervenção psicossocial;
o crescimento do movimento em favor dos direitos humanos; e a incorporação dos
componentes mental e social no conceito de saúde definido pela recém-criada
Organização Mundial de Saúde (OMS). Juntas, essas ocorrências estimularam o
abandono dos cuidados em grandes instituições asilares a favor de um
tratamento, mais aberto e flexível, na comunidade (OMS, 2001).
27
Refletindo a mudança de paradigma do hospital para a comunidade,
foram introduzidas mudanças nas políticas de saúde mental em vários países. O
acúmulo de indícios de deficiência no modelo de atenção centrada no hospital
psiquiátrico deu início a um movimento conhecido como desinstitucionalização, um
processo complexo que leva à implementação de uma rede de alternativas
comunitárias para o tratamento de pacientes com transtornos mentais.
O processo de desinstitucionalização tem como objetivo principal
oferecer uma condição de vida que possibilite aos pacientes portadores de
transtornos mentais graves, anteriormente asilados e cronificados, deixarem de
serem pacientes excluídos e estigmatizados, para tornarem-se cidadãos com
potencialidades plenas. De acordo com a OMS, o processo de
desinstitucionalização tem três componentes essenciais (OMS, 2001):
• Prevenção de admissões erradas em hospitais psiquiátricos
mediante o fornecimento de serviços comunitários;
•
Alta para a comunidade de doentes internados há muito tempo em
instituições e que tenham recebido a preparação adequada;
•
Estabelecimento e manutenção de sistemas de apoio na
comunidade para doentes não institucionalizados.
Acompanhando esta tendência mundial de mudança de paradigma, no
Brasil a partir do final da década de 70, iniciou-se o Movimento da Reforma
Psiquiátrica, liderado por profissionais da área da saúde, associações de
familiares e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas. Este
movimento incorporou os novos princípios no direcionamento da atenção em
28
saúde mental e propôs a progressiva substituição dos hospitais psiquiátricos por
uma rede de serviços de atenção em saúde mental. O movimento foi influenciado
pelas transformações ocorridas em outros processos de reformas psiquiátricas,
principalmente na Itália com a aprovação da "Lei 180", ou "Lei da Reforma
Psiquiátrica Italiana", também conhecida popularmente como "Lei Basaglia"
(TENÓRIO, 2002).
Até meados de 1980, eram poucos ou quase nulos os recursos
comunitários disponíveis para o atendimento ambulatorial de pacientes com
transtornos mentais graves. No final dessa década algumas iniciativas locais de
promover o adequado suporte psicossocial a estes pacientes começaram a surgir
no Brasil. Duas delas são consideradas marcos inaugurais e paradigmáticos de
uma nova prática de cuidados no Brasil: o Centro de Atenção Psicossocial
Professor Luiz da Rocha Cerqueira, em São Paulo; e a intervenção na Casa de
Saúde Anchieta, realizada pela administração municipal de Santos (SP)
(TENÓRIO, 2002).
Como iniciativa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, em
oferecer assistência comunitária para pessoas com grave comprometimento
psíquico, foi inaugurado em 1987 o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)
Professor Luiz Rocha Cerqueira - o primeiro CAPS público do Brasil. No seu
projeto de implantação as diretrizes traçadas eram:
[...] necessidade de se pensar em uma rede de atenção
psicossocial com espaços intermediários entre a hospitalização
integral e a vida em comunidade [...] oferecer a necessária
continência para que pessoas que socialmente inválidas,
29
necessitariam de espaço institucional que buscasse entende-las e
instrumentaliza-las para o exercício da vida civil[...]
(BICHAFF,
R., 2006).
Em 1990 a Conferência sobre a Reestruturação da Assistência
Psiquiátrica na América Latina, convocada pela Organização Pan-Americana de
Saúde (OPAS), impulsionou o debate sobre a reforma da assistência na saúde
mental resultando na Declaração de Caracas. Esse documento recomendava às
nações participantes a viabilização das condições necessárias para a implantação
de um modelo de atenção centrado na comunidade e inscrito nas suas redes
sociais de referência, bem como a diminuição progressiva do cuidado hospitalar e
o resguardo dos direitos humanos dos usuários (OMS, 1990).
No âmbito nacional, a Comissão Nacional de Saúde Mental do
Ministério da Saúde assume o compromisso de regulamentar as diretrizes
traçadas até então. A publicação da Portaria nº 189 MS/GM em 1991, que foi
posteriormente complementada pela Portaria nº 224 do Ministério da Saúde de 29
de janeiro de 1992, reafirmou os princípios da reorientação do modelo de atenção,
estabeleceu as normas de funcionamento e financiamento dos serviços de saúde
mental e incorporou novos procedimentos na tabela do SUS, garantindo assim o
financiamento das ações de saúde mental na rede extra-hospitalar (BRASIL,
1992).
Em 2001, o presidente da República sancionou a Lei nº 10.216 de 6 de
abril de 2001 (BRASIL, 2001), que institui um novo modelo de tratamento aos
transtornos mentais no Brasil, privilegiando o oferecimento de tratamento em
30
serviços de base comunitária. A aprovação da lei aconteceu depois de decorridos
12 anos da apresentação, pelo deputado Paulo Delgado, do projeto de lei original.
2 Centros de Atenção Psicossociais (CAPS)
A Portaria nº 224 MS/MG estabelece os Centros de Atenção
Psicossociais (CAPS) como parte da política do SUS, definindo como CAPS:
[...] unidades de saúde locais/regionais, que contam com uma
população adscrita definida pelo nível local e que oferecem
atendimento de cuidados intermediários entre o regime
ambulatorial e a internação hospitalar em um ou mais turnos de 4
horas, por equipe multiprofissional [...] (BRASIL, 1992).
Os CAPS configuram, desde então, um dispositivo de atenção em
saúde mental, preferencialmente municipais, abertos, comunitários, que oferecem
atendimento diário às pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. O
objetivo desses centros é oferecer atendimento à população de sua área de
abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos
usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e
fortalecimento dos laços familiares e comunitários (BRASIL, 2005).
Em 2002, a Portaria nº 336 do Ministério da Saúde de 20 de fevereiro,
regulamenta e cria uma linha específica de financiamento para os CAPS, de
acordo com a complexidade e abrangência populacional, pelo sistema APAC
(Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo),
incentivando a implantação de novos CAPS nos municípios e assegurando o
financiamento dos já existentes (BRASIL, 2002 a).
31
Essa Portaria estabelece diferentes categorias para os CAPS, definidos
por ordem crescente de porte/complexidade, capacidade de atendimento, clientela
atendida e perfil populacional dos municípios:
• CAPS I - são os Centros de Atenção Psicossocial de menor porte,
capazes de oferecer uma resposta efetiva às demandas de saúde
mental em municípios com população entre 20.000 e 50.000 habitantes
- cerca de 19% dos municípios brasileiros, onde residem por volta de
17% da população do país. Esse serviço tem equipe mínima de nove
profissionais, entre profissionais de nível médio e de nível superior, e
tem como clientela adultos com transtornos mentais severos e
persistentes e transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas.
Funcionam durante os cinco dias úteis da semana, e têm capacidade
para o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por mês.
• CAPS II - são serviços de médio porte, e dão cobertura a municípios
com mais de 50.000 habitantes - cerca de 10% dos municípios
brasileiros, onde residem cerca de 65% da população. A clientela típica
destes serviços é de adultos com transtornos mentais severos e
persistentes. Os CAPS II têm equipe mínima de 12 profissionais, entre
profissionais de nível médio e de nível superior, e capacidade para o
acompanhamento de cerca de 360 pessoas por mês. Funcionam
durante os cinco dias úteis da semana.
•
CAPS III - são os serviços de maior porte da rede CAPS. Previstos
para dar cobertura aos municípios com mais de 200.000 habitantes, os
32
CAPS III estão presentes hoje, em sua maioria, nas grandes metrópoles
brasileiras – os municípios com mais de 500.000 habitantes
representam apenas 0,63 % por cento dos municípios do país, mas
concentram cerca de 29% da população. Os CAPS III são serviços de
grande complexidade, uma vez que funcionam durante 24 horas em
todos os dias da semana e em feriados. Com no máximo cinco leitos, o
CAPS III realiza, quando necessário, acolhimento noturno (internações
curtas, de algumas horas a no máximo sete dias). A equipe mínima para
estes serviços deve contar com 16 profissionais, entre os profissionais
de nível médio e superior, além de equipe noturna e de final de semana.
Estes serviços têm capacidade para realizar o acompanhamento de
cerca de 450 pessoas por mês.
De acordo com a Portaria nº 336 MS/MG, os CAPS têm a
responsabilidade de organizar a demanda e a rede de cuidados em saúde mental
no seu território. Além disso, também possuem a responsabilidade de
supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de
saúde mental no âmbito de seu território (BRASIL, 2002a).
Além destes CAPS a Portaria nº 336 MS/MG ainda preconiza mais duas
modalidades: os CAPSi, especializados no atendimento de crianças e
adolescentes com transtornos mentais, geralmente necessários para dar resposta
à demanda em saúde mental em municípios com mais de 200.000 habitantes; e
os CAPSad, especializados no atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial
de álcool e outras drogas, previstos para cidades com mais de 200.000 habitantes,
ou cidades que, por sua localização geográfica (municípios de fronteira, ou parte
33
de rota de tráfico de drogas) ou cenários epidemiológicos importantes, necessitem
deste serviço para dar resposta efetiva às demandas de saúde mental.
Os CAPS têm valor estratégico para a Reforma do Modelo de
Assistência em Saúde Mental. É função dos CAPS prestar atendimento clínico em
regime de atenção diária, evitando assim as internações desnecessárias em
hospitais psiquiátricos; promover a inserção social das pessoas com transtornos
mentais através de ações intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de
assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção à
saúde mental na rede básica.
O Ministério da Saúde adota como parâmetro provisório para fins de
planejamento, 1 CAPS/100.000 habitantes. O crescimento deste tipo de serviço
demonstra o destaque dado aos CAPS na atual política de saúde mental. Em
2001, o número de CAPS no país era de 295 unidades e em dezembro de 2006 foi
inaugurado o milésimo CAPS no Brasil. Esta cobertura vem melhorando
progressivamente, mas, de fato, ainda está aquém do parâmetro estabelecido pelo
Ministério da Saúde, e sua distribuição pelo território nacional reflete
desigualdades entre as regiões brasileiras.
Um levantamento feito pelo Ministério da Saúde em 2005 demonstrou
que o Rio Grande do Sul é o Estado brasileiro com o maior número de CAPS por
habitantes no Brasil (0,52 CAPS/100 mil habitantes), e que os estados da Região
Norte são praticamente desprovidos desse serviço, com 0,19 CAPS/100mil
habitantes. Santa Catarina, com 36 unidades de CAPS, é o Estado com o quarto
maior número de CAPS /habitante no país (BRASIL, 2005).
34
3 Esquizofrenia
A esquizofrenia se constitui no mais comum dos transtornos
psiquiátricos crônicos e graves. É caracterizada por distorções do pensamento, da
percepção, do afeto e do relacionamento social. Seus sintomas iniciam-se,
tipicamente, entre o final da adolescência e o início da idade adulta e acarretam
importantes déficits psicológicos, sociais e vocacionais (CRISMON; DORSON,
2002).
O quadro clínico é variável, podendo começar gradual ou
repentinamente, e seu curso é freqüentemente crônico e reincidente oscilando
entre a remissão completa e a deterioração mental grave. Os principais sintomas
da esquizofrenia podem ser divididos em dois grupos: positivos e negativos. Os
primeiros são exacerbações de funções normais ou anormalidades e distorções, e
incluem delírios, alucinações, hiperatividade à agitação extrema, desagregação do
pensamento, hostilidade e outros comportamentos destrutivos. Os sintomas
negativos incluem discurso pobre, dificuldade de julgamento e de atenção,
desorganização do pensamento, isolamento social, desmotivação e embotamento
emocional (LEHMAN et al., 2004).
Cerca de 30 a 80% dos acometidos desenvolvem recidivas e sintomas
crônicos, e mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes, alguns
sintomas residuais podem permanecer, como a falta de interesse e de iniciativa no
trabalho e nas atividades do dia-a-dia, a incompetência social e a incapacidade de
manifestar interesse em atividades lúdicas. Estes sintomas podem causar
incapacidade em diferentes níveis e uma baixa qualidade de vida (OSÓRIO et al,
2004; WANNMACHER, 2004).
35
Estimativas apontam que a esquizofrenia afeta aproximadamente 1% da
população mundial. Em uma revisão da Organização Mundial da Saúde (OMS)
sobre o impacto da doença, Murray e Lopez (1996) relataram uma taxa de
prevalência de 0,92% para homens e 0,9% para mulheres. Nas mulheres a
manifestação inicial tende a ocorrer mais tardiamente com uma melhor evolução
do quadro clínico (CHAVES, 2000). Taxas de prevalência próximas a 1% também
têm sido relatadas em estudos realizados na América Latina e no Brasil (MARI;
LEITÃO, 2000). Segundo Wannmacher (2004), a taxa de prevalência em áreas
urbanas do Brasil e na população acima de 14 anos de idade variou entre 0,3 a
2,9% .
A etiologia da esquizofrenia é desconhecida. No decorrer dos anos,
numerosos sinais e sintomas foram descritos buscando definir a sua
caracterização clínica e separa-la de outros transtornos. Embora existam
tentativas de desenvolvimento de testes de laboratório ou marcadores biológicos
de utilidade clínica que pudessem confirmar a presença do transtorno, o
diagnóstico continua a se basear em critérios essencialmente clínicos.
A décima edição da Classificação Internacional das Doenças (OMS,
1998) e a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais DSM-IV (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, 1995) descrevem os
critérios diagnósticos mais utilizados. O diagnóstico em ambos os casos depende
da presença de sintomas característicos, da duração mínima desses sintomas e
da diferenciação entre transtornos afetivos e outros transtornos psicóticos
orgânicos ou induzidos por substâncias.
36
4 Tratamento farmacológico da esquizofrenia
A terapia farmacológica é considerada fundamental no manejo de
pacientes que sofrem de transtornos esquizofrênicos. O termo “antipsicótico” é
utilizado para os medicamentos empregados no tratamento dos sintomas da
esquizofrenia. Desde que estes medicamentos foram introduzidos na psiquiatria
clínica, há quase meio século, estabeleceram-se como um elemento essencial no
tratamento em todos os estágios da doença (FLEISCHHACKER, 2005).
Na fase aguda, a medicação antipsicótica é indicada com o objetivo de
redução dos sintomas, prevenção de danos advindos da agressividade e melhora
do comportamento social do indivíduo (WANNMACHER, 2004). Durante a fase de
manutenção, o tratamento farmacológico além de buscar manter o paciente
assintomático, objetiva a prevenção de recaídas e a melhora na qualidade de vida.
A medicação é o principal fator na prevenção de recaídas e recorrências do
transtorno. Estudos indicam que cerca de 30%, dos pacientes recebendo
medicação sofrem recaídas em um ano. Entre os pacientes sem tratamento de
manutenção, cerca de 60% a 70% sofrem recaídas em um ano, e cerca de 90%
em dois anos (LEHMAN et al., 2004).
O tratamento antipsicótico resulta, freqüentemente, na melhoria
substancial ou mesmo na remissão completa dos sintomas positivos. Contudo,
estima-se que aproximadamente de 10% a 30% dos pacientes não respondem
aos antipsicóticos, e mesmo com o desaparecimento dos sintomas positivos uma
parte dos pacientes ainda permanece com sérias limitações funcionais
decorrentes dos sintomas negativos e do déficit cognitivo (CRISMON; DORSON,
2002; LEHMAN et al., 2004).
37
Os antipsicóticos podem ser divididos em dois grupos: os antipsicóticos
de primeira geração (também chamados de antipsicóticos típicos ou
convencionais) e os antipsicóticos de segunda geração (também chamados de
atípicos ou novos).
A clorpromazina foi introduzida em 1952 como o primeiro tratamento
farmacológico bem sucedido para a esquizofrenia. Sua descoberta aconteceu
acidentalmente, quando este medicamento vinha sendo testado como um
antihistamínico em pacientes esquizofrênicos. Estudos posteriores demonstraram
que a eficácia da clorpromazina no tratamento da esquizofrenia estava
relacionada com o bloqueio dos receptores dopaminérgicos, principalmente nos
receptores D2. A partir desta descoberta, outros medicamentos antipsicóticos com
eficácia similar foram desenvolvidos e testados (Tabela 1). Estes medicamentos
foram agrupados sob o título de antipsicóticos de primeira geração, típicos ou
convencionais, devido às semelhanças no mecanismo de ação, eficácia e perfil de
efeitos adversos. (LEHMAN et al., 2004).
Quanto à ação, os antipsicóticos de primeira geração podem ser
subdivididos em antipsicóticos de alta potência ou incisivos (haloperidol), uma vez
que possuem intensa ação bloqueadora dopaminérgica; e antipsicóticos de baixa
potência ou sedativos (clorpromazina), que apresentam menor ação bloqueadora
dopaminérgica e maior propensão a indução de efeitos sedativos, hipotensores e
autônomos. (BALDESSARINI; TARAZI, 2003).
38
Tabela 1 - Principais antipsicóticos de primeira geração, segundo Lehman e colaboradores
(2004).
Antipsicótico Dose recomendada
(mg/dia)
Tempo de meia-vida
(horas)
Fenotiazinas
Clorpromazina 300-1000 6
Flufenazina 5-20 33
Levomepromazina 100-600 24
Tioridazina 300-800 24
Trifluoperazina 15-50 24
Butirofenonas
Haloperidol 5-20 21
Pimozide 2-6 -
Penfluridol 20-40 -
Os antipsicóticos de primeira geração demonstraram eficácia
principalmente em controlar os sintomas positivos da esquizofrenia. Contudo,
estes medicamentos foram associados à elevada ocorrência de efeitos adversos,
principalmente relacionados com os sintomas extrapiramidais, provocados pelo
forte bloqueio dos receptores dopaminérgicos, como distonia aguda, acatisia,
parkinsonismo, síndrome neuroléptica maligna e discinesia tardia (ADAMS et al,
2000).
Em uma revisão sistemática comparando os efeitos da clorpromazina
versus placebo, a clorpromazina demonstrou eficácia na redução dos surtos
psicóticos e na melhora do estado global dos pacientes num período de seis
meses a dois anos, porém foram associados ao uso desse medicamento efeitos
de sedação, distúrbios agudos do movimento, parkinsonismo, hipotensão e ganho
39
de peso (THORNLEY; ADAMS; AWARD, 1999). Uma revisão sistemática de
estudos comparando o haloperidol versus placebo, demonstrou que o haloperidol
também foi eficaz na melhora do estado global dos pacientes, mas estava
associado com efeitos adversos de distonia, acatisia e parkinsonismo (JOY;
ADAMS; LAWRIE, 2006). Estes efeitos adversos podem levar à baixa adesão ao
tratamento e piora na qualidade de vida dos pacientes (FLEISCHHACKER, 2005).
Outros problemas relacionados com os antipsicóticos de primeira
geração incluem a resposta antipsicótica incompleta em um número significativo
de pacientes e a baixa eficácia nos sintomas negativos da esquizofrenia,
relacionados ao prejuízo no comportamento social e interpessoal dos pacientes
(CRISMON; DORSON, 2002). Estimativas apontam que 20% dos pacientes são
refratários ao tratamento com antipsicóticos convencionais e, aproximadamente de
20 a 30% dos pacientes que inicialmente respondem são passíveis de recaídas,
mesmo com a manutenção da terapia antipsicótica. Dessa forma, a despeito da
eficácia das medicações antipsicóticas no tratamento da esquizofrenia, uma
proporção substancial de pacientes continua a experimentar uma significativa
psicopatologia clínica e a ter pobre prognóstico em longo prazo (LEHMAN et al.,
2004).
A partir de 1990 foi introduzida no tratamento da esquizofrenia uma
nova classe de medicação antipsicótica que teve como protótipo a Clozapina. Este
medicamento possui atividade antagonista em diferentes receptores, incluindo os
receptores de dopamina (D1, D2, D3, D4, D5), serotonina (5-HT1A, 5-HT2A, 5-
HT2C), muscarínicos (M1, M2, M3, M5), alfa1 e alfa2 adrenérgicos, e receptores
histaminicos (H1) (LEHMAN et al., 2004). A clozapina demonstrou possuir maior
40
eficácia no tratamento dos sintomas positivos e negativos com menor incidência
de efeitos adversos extrapiramidais, quando comparada aos antipsicóticos de
primeira geração. Entretanto, dado o elevado risco de induzir agranulocitose (0,5%
a 1 %), efeito adverso que pode ser fatal, seu emprego está restrito à pacientes
refratários a outros antipsicóticos (FLEISCHHACKER, 2005).
Tendo como protótipo a clozapina, a indústria farmacêutica
desencadeou pesquisas na busca de fármacos com perfil clínico semelhante e
sem a propensão à indução de discrasias sangüíneas, resultando no
desenvolvimento e posterior registro para comercialização de novos
medicamentos para o tratamento da esquizofrenia. Esses medicamentos têm sido
apresentados como de menor risco de efeitos extrapiramidais e potencialmente
mais eficazes, particularmente quanto aos sintomas negativos, que os
antipsicóticos de primeira geração, sendo denominados de antipsicóticos de
segunda geração, também conhecidos como atípicos (Tabela 2) (GEDDES et al,
2000).
Tabela 2: Principais antipsicóticos de segunda geração, segundo Lehman e colaboradores
(2004).
Antipsicótico Dose recomendada
(mg/dia)
Tempo de meia-vida
(horas)
Aripiprazol 10-30 75
Clozapina 150-600 12
Olanzapina 10-30 33
Quetiaprina 300-800 6
Risperidona 2-8 24
Ziprasidona 120-200 7
41
Diferentemente dos antipsicóticos de primeira geração, a maioria dos
antipsicóticos de segunda geração tem como principal característica farmacológica
maior afinidade aos receptores serotoninérgicos do que aos dopaminérgicos. Este
mecanismo tem sido utilizado como justificativa à maior tolerabilidade em termos
do desenvolvimento de sintomas extrapiramidais. No entanto, também apresentam
efeitos adversos como ganho de peso, sedação e distúrbios metabólicos que
podem levar a dificuldades na adesão ao tratamento (GARDNER;
BALDESSARINI; WARAICH, 2005).
As vantagens em termos de eficácia e segurança dos antipsicóticos de
segunda geração, em relação aos de primeira, ainda são um motivo de
controvérsia na literatura médico científica e ensaios clínicos vêm sendo
publicados buscando elucidar esta questão. Com o objetivo de sintetizar os
resultados obtidos nos diversos ensaios clínicos que avaliam a eficácia e
segurança dos tratamentos antipsicóticos, revisões sistemáticas e metanálises
têm sido publicadas por diferentes autores.
Geddes e colaboradores (2000), conduziram uma revisão sistemática
buscando avaliar a eficácia no controle dos sintomas psicóticos, o perfil dos efeitos
adversos e a influência da dose nestes desfechos, em estudos comparando os
antipsicóticos de segunda geração aos de primeira geração. Foram revisados 52
ensaios clínicos randomizados (ECR) que comparavam antipsicóticos de segunda
geração (ASG) com antipsicóticos de primeira geração (APG). Os resultados desta
revisão demonstraram uma heterogeneidade nos resultados dos ensaios clínicos,
inclusive entre aqueles que avaliavam os mesmos antipsicóticos. Os autores
apontam que esta heterogeneidade pode ser explicada pela dose do APG utilizado
42
como comparador. Os ASG exibiram superioridade somente quando as doses dos
APG utilizadas foram superiores a 12 mg de equivalência ao haloperidol. Em
doses inferiores, tal superioridade dos ASG não foi evidenciada. Os autores
concluíram não haver evidência clara da superioridade dos ASG sobre os APG em
termos de maior eficácia ou tolerabilidade no tratamento da esquizofrenia.
Em 2003, Davis e colaboradores avaliaram a eficácia dos antipsicóticos,
em uma revisão sistemática na qual foram incluídos 124 estudos, perfazendo um
total de 18.272 pacientes. Esta revisão incluiu, além de estudos publicados na
literatura médica, estudos não publicados apresentados em anais de congressos
(abstracts). Os autores apontaram que alguns antipsicóticos de segunda geração
(amisulprida, clozapina, olanzapina, risperidona) demonstram pequenas
vantagens sobre os antipsicóticos de primeira geração quanto à eficácia nos
sintomas positivos e vantagens moderadas quanto à eficácia nos sintomas
negativos e cognitivos. Os autores desta revisão não mencionam a dose do
antipsicótico convencional utilizada nos estudos como um fator que influenciara no
resultado da eficácia do tratamento.
Em uma revisão sistemática Leucht e colaboradores (2003) relatam que
a superioridade dos antipsicóticos de segunda geração em relação aos de
primeira é variável e limitada em termos de abandono do tratamento e baixa
tolerância.
Os medicamentos antipsicóticos de segunda geração foram estudados
individualmente em revisões sistemáticas conduzidas pela Cochrane
Collaboration.
43
Entre essas, encontra-se uma revisão sistemática comparando a
eficácia e segurança da risperidona com antipsicóticos de primeira geração. Nessa
publicação os autores relatam que os estudos avaliados indicam que a risperidona
apresenta menor risco de causar distúrbios do movimento quando comparada ao
haloperidol. Pode apresentar maior tolerabilidade, bem como reduzir o número de
recaídas quando comparada aos antipsicóticos de primeira geração. Com relação
à eficácia da risperidona, a maioria dos estudos incluídos nesta revisão
apresentava como medida de desfecho a diminuição na pontuação avaliada pela
escala PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), na qual a risperidona
apresentou melhores resultados quando comparada aos APG. Contudo os autores
relatam que este benefício pode ser clinicamente limitado (HUNTER et al., 2006).
A olanzapina também foi avaliada individualmente em uma revisão
sistemática conduzida pela Cochrane Collaboration. Com o objetivo de determinar
a eficácia e segurança da olanzapina comparada com placebo, APG e outros ASG
no tratamento da esquizofrenia foram avaliados 55 estudos. Os autores desta
revisão relatam que os estudos que comparavam olanzapina com os APG tiveram
um período de seguimento curto e, além disso, em ambos os grupos um alto
percentual de abandono. Esta revisão demonstrou que os pacientes recebendo
olanzapina apresentaram eficácia na resposta clínica com menor taxa de efeitos
adversos extrapiramidais e maior propensão ao ganho de peso quando
comparados aos APG. Os autores concluíram que para uma melhor definição das
diferenças entre a eficácia e a segurança da olanzapina em relação aos
antipsicóticos de primeira geração, devem ser realizados ensaios clínicos com um
período de acompanhamento de maior duração (DUGGAN et al., 2005).
44
Uma revisão sistemática conduzida por Bagnall e colaboradores (2003),
avaliou a efetividade clínica e a segurança dos antipsicóticos de segunda geração
quando comparados com antipsicóticos de primeira geração, placebo e outros
antipsicóticos de segunda geração. Foram incluídos neste documento um total de
171 ensaios clínicos randomizados, além de 52 estudos não randomizados
avaliando a segurança dos tratamentos. Os resultados desta revisão apontam os
antipsicóticos risperidona, amisulprida, zotepina, olanzapina e clozapina como
mais efetivos que os antipsicóticos de primeira geração na melhora dos sintomas
globais da esquizofrenia. Todos os ASG demonstraram causar menor risco de
efeitos adversos relacionados aos distúrbios do movimento que os APG.
Entretanto, os autores citam que as doses utilizadas, a definição e o relato destes
efeitos limitam a confiança destes resultados. Nos estudos avaliados por essa
revisão, em geral, um número menor de indivíduos nos grupos tratados com ASG
abandonou o estudo, sugerindo que estes medicamentos poderiam ter uma
melhor tolerabilidade. Quanto aos sintomas negativos os autores relatam que na
maioria dos estudos a eficácia dos ASG nos sintomas negativos não foi avaliada,
apesar de serem atribuídos pelas empresas produtoras uma maior eficácia dos
ASG nestes sintomas. Apenas a clozapina foi encontrada como mais efetiva na
melhora dos sintomas negativos quando comparada aos APG, esta revisão
também aponta a clozapina como único antipsicótico que demonstra possuir
eficácia no tratamento de pacientes resistentes a outros antipsicóticos.
Nas conclusões desta revisão os autores citam que a evidência de
efetividade dos ASG é em geral de qualidade limitada, baseada em estudos de
curta duração e difíceis de generalizar para a população com esquizofrenia, e que
45
conclusões baseadas nestas evidências devem ser tomadas com cautela.
Recomendam que para que se possa chegar a um consenso sobre a
superioridade dos ASG sobre os APG, devam ser realizados estudos com um
período de acompanhamento longo, com critérios de inclusão menos rígidos e
avaliando resultados de maior relevância na prática clínica.
5 Avaliação Econômica de Medicamentos
A avaliação econômica de medicamentos ou farmacoeconomia pode ser
definida como a descrição, a análise e a comparação dos custos e das
conseqüências das terapias medicamentosas para os pacientes, os sistemas de
saúde e a sociedade, com o objetivo de identificar produtos e serviços
farmacêuticos, cujas características possam conciliar as necessidades
terapêuticas com as possibilidades de custeio (BOOTMAN, TOWNSED,
MCGHAN, 1996; DRUMMOND et al. 2005).
Pode ser considerada um instrumento de medida de custos (diretos e
indiretos) e benefícios (clínicos, humanísticos e econômicos) de duas ou mais
alternativas de tratamento, objetivando selecionar a que apresente maior grau de
eficiência para o paciente, o sistema de saúde e para a sociedade. Uma
alternativa eficiente é aquela que leva ao melhor nível de efetividade (nível mais
alto de resultados) alcançado a partir de um conjunto de recursos (nível de
custos), ou aquela que minimiza o custo de produzir determinado conjunto de
resultados (DRUMMOND et al. 2005). Portanto, não se trata de uma simples
redução de gastos e sim de uma melhor aplicação dos recursos.
46
A Austrália foi, em 1992, o primeiro país a adotar a utilização de
diretrizes com base em avaliação econômica de produtos farmacêuticos como
exigência para reembolso de valores pelo Sistema Nacional de Saúde.
Subseqüentemente, outros países como Canadá, Finlândia, Holanda e Portugal
passaram a adotar a mesma prática. Em 1999 foi criado no Reino Unido o Instituto
Nacional para Excelência Clínica (NICE – National Institute for Clinical Excelence),
órgão do Sistema Nacional de Saúde inglês (NHS) com o objetivo de prover
diretrizes ao próprio NHS em relação a tecnologias de saúde novas ou existentes,
baseadas em evidências clínicas e em estudos de custo-efetividade. As decisões
das avaliações de tecnologias conduzidas pelo NICE são mandatórias para os
compradores de serviços (o próprio NHS), embora os médicos tenham liberdade
para seguir suas próprias convicções sobre o tratamento de seus pacientes (FOX-
RUSHBY; CAIRNS, 2005).
Existem duas características fundamentais em qualquer avaliação
econômica, independente de onde for aplicada. Devem ser avaliados ambos os
custos e as conseqüências das intervenções estudadas e deve existir comparação
entre diferentes alternativas (DRUMMOND et al., 2005).
Apesar de ainda não existir uma padronização mundial, em que os
resultados de uma determinada pesquisa possam ser generalizados a várias
situações ou países, a metodologia de uma avaliação econômica de
medicamentos tem sido descrita de forma semelhante por diferentes autores
(DRUMMOND et al., 2005; BOOTMAM, TOWNSEND, MCGHAN, 1996; VILLAR
,
1995). Resumidamente, uma avaliação econômica segue os seguintes passos:
• Definição do objetivo e do contexto do estudo.
47
• Seleção e definição das alternativas a serem avaliadas.
• Definição da perspectiva do estudo.
• Eleição do método de avaliação
• Estimativa dos custos.
• Levantamento dos desfechos esperados.
• Ajuste temporal (desconto).
• Análise de sensibilidade.
5.1 Definição do objetivo e do contexto do estudo
O primeiro passo é definir a que se propõe o estudo. O objetivo do
estudo deve ser claro, conciso, bem definido e mensurável (SANCHES, 2002). É
importante definir se a análise está sendo motivada pela necessidade de informar
a adoção de uma decisão concreta, ou pretende oferecer informação a um debate
de caráter geral. O estudo deve estar contextualizado e a população a quem se
destina este estudo deve ser bem definida (PINTO-PRADES; BADÍA, 2002).
5.2 Seleção e definição das alternativas a serem avaliadas
Ao avaliar uma tecnologia em saúde, como, por exemplo, um novo
medicamento, é preciso compará-la com todas as ações tecnicamente possíveis,
ou com alternativas que sejam relevantes. Dessa forma, garante-se que a opção a
ser eleita seja a mais eficiente em termos absolutos. Avaliar qual o parâmetro
comparativo utilizado é um cuidado importante quando se utiliza um estudo de
avaliação econômica na seleção de medicamentos (DRUMMOND et al., 2005;
BOOTMAM, TOWSED, MCGHAN, 1996; VILLAR
, 1995).
48
5.3 Definição da perspectiva do estudo
Uma das principais decisões no início de um estudo de avaliação
econômica é sob qual perspectiva o mesmo será realizado, ou seja, o ponto de
vista adotado. A perspectiva influencia diretamente o tipo de custos e resultados
que serão incluídos no estudo e, portanto, terá grande importância nos resultados
obtidos.
Pode-se adotar a perspectiva da instituição provedora, a perspectiva
dos pacientes e suas famílias ou a perspectiva da sociedade em seu conjunto.
Esta última, chamada de perspectiva social, é a mais ampla, pois todos os custos
e os resultados são avaliados, independentemente a quem incorra. A perspectiva
social é a mais recomendada pela literatura (MOTA; FERNANDEZ; COELHO,
2003; DRUMMOND et al., 2005).
5.4 Eleição do método de avaliação
Os estudos de avaliação econômica são classificados de acordo com a
medida de resultado utilizada, e se dividem em quatro tipos: análise de
minimização de custos, análise de custo-efetividade, análise de custo-utilidade e
análise de custo-benefício (DRUMMOND et al., 2005; FOX-RUSHBY; CAIRNS,
2005; UGÁ, 2002; VILLAR
,
1995).
5.4.1 Análise de custo-minimização
É a forma mais simples de avaliação econômica em que se comparam
duas ou mais alternativas de tratamento que apresentam os mesmos resultados
sobre a saúde (efetividade terapêutica). Consiste em comparar os custos de cada
49
uma das opções medicamentosas para identificar a menos onerosa e, portanto, a
mais eficiente para a sociedade (FOX-RUSHBY; CAIRNS, 2005; MOTA;
FERNANDEZ; COELHO, 2003).
5.4.2 Análise de custo-efetividade
Neste tipo de análise os resultados das opções comparadas são
medidos em indicadores clínicos habituais, por exemplo, número de mortes
evitadas, número de dias livres de enfermidade, enfartos ou derrames cerebrais
prevenidos, número de hipertensos controlados e taxa de colesterol reduzido. Este
tipo de avaliação econômica é aplicado quando os tratamentos farmacológicos
analisados têm um nível de efetividade distinto, mas compartilham os mesmos
objetivos farmacoterapêuticos (DRUMMOND et al., 2005; UGÁ, 2002; VILLAR
,
1995).
5.4.3 Análise de custo–utilidade
A análise de custo-utilidade é uma forma de análise de custo-efetividade
que pode ser definida como a avaliação das opções de tratamento em termos do
aumento ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários,
quantificados em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ, ou na língua
inglesa, Quality Adjusted Life Years - QALY
1
). Os AVAQ representam uma
ponderação dos anos de vida por um valor obtido a partir de opiniões subjetivas
1
Embora o termo AVAQ seja empregado por UGÁ (2002), a sigla inglesa original
QALY permanece sendo utilizada em algumas publicações nacionais (POLANCZYK et al, 2005;
SILVA, 2003).
50
de pacientes sobre seu estado de saúde, como resultado de uma intervenção e
cujos economistas denominam de utilidade. A construção de um AVAQ envolve
um estado de saúde valorizado pelo paciente, avaliado através de instrumentos de
medida de qualidade de vida relacionada com a saúde das pessoas. Estes
instrumentos geram um valor numa escala que possui dois pontos extremos: 0
(morte) e 1 (saúde perfeita). Este valor é multiplicado pelo tempo no qual o
indivíduo permanece nesta situação de saúde (DRUMMOND et al., 2005; UGÁ,
2002; MOTA; FERNANDEZ; COELHO, 2003).
Existem dois tipos de métodos para o cálculo das utilidades, os indiretos
e os diretos. Nos métodos indiretos são utilizados questionários em que os
estados de saúde estão descritos em atributos com diferentes níveis de
funcionalidade. A estes estados de saúde é atribuído um valor relativo de
preferência. Alguns exemplos de instrumentos de medida de preferência indireta
são: Health Utilities Index, Quality of Well-Being, EuroQol (DRUMMOND et al.,
2005; GOLD et al., 1996).
Os três instrumentos diretos mais utilizados para a mensuração de
utilidades são o risco padrão (standard gamble), a troca temporal (time trade-off) e
a técnica de pontuação de escala (rating scale) (DRUMMOND et al., 2005; GOLD
et al., 1996).
5.4.4 Análise de custo-benefício
É a avaliação das opções de tratamento em termos de suas vantagens
ou desvantagens econômicas. Neste tipo de análise, são comparados os valores
de todos os recursos consumidos (custos), com o valor dos resultados em
51
unidades monetárias deste tratamento, como por exemplo, diminuição do valor
gasto pelo menor número de dias que o paciente necessita internação hospitalar
(VILLAR
,
1995).
5.5 Estimativa dos custos
Os custos dos tratamentos são componentes essenciais de uma
avaliação econômica e representam a valoração monetária do impacto da
intervenção sobre o consumo de recursos utilizados para o tratamento.
Os custos a serem avaliados em uma intervenção em saúde podem ser
classificados em dois grandes grupos (IUNES, 2002): custos diretos e custos
indiretos.
Os custos diretos são aqueles relacionados diretamente com a
intervenção. Eles podem ser divididos em custo direto médico ou custo direto não
médico. Os primeiros estão relacionados diretamente com a intervenção
(medicamento, exames laboratoriais, tratamento de efeitos adversos,
hospitalização, etc.), enquanto que os custos não médicos incluem o transporte do
paciente até a unidade de saúde, cuidados em casa, dentre outros.
Os custos indiretos estão relacionados com mudanças na capacidade
produtiva do indivíduo e se traduz, fundamentalmente, pelo período de
afastamento do trabalho e suas implicações em termos de (perda de)
produtividade, salários e pagamentos de benefícios, nas óticas do
trabalhador/doente, empregador e governo (Previdência Social). Atualmente
verifica-se a adoção de uma variedade de abordagens para mensurar custos
indiretos, e sua inclusão ou não em estudos de avaliação econômica ainda
52
permanece como uma questão em aberto (FOX – RUSHBY; CAIRNS, 2005;
BROWER; RUTTEN; KOOPMANSCHAPP, 2001).
Para a realização de um estudo de avaliação econômica de um
medicamento, devem ser incluídos todos os custos relacionados com o tratamento
considerados relevantes da perspectiva eleita para o estudo (DRUMMOND et al.,
2005; GORSKY; HADDIX; SHAFFER, 1996).
A estimativa dos custos de um tratamento
em uma avaliação econômica
normalmente é dividida em três etapas (DRUMMOND et al., 2005; FOX-RUSHBY;
CAIRNS, 2005; BROWER; RUTTEN; KOOPMANSCHAPP, 2001):
• Identificação dos recursos consumidos.
• Medida e quantificação dos recursos consumidos.
• Valoração dos recursos consumidos.
5.6 Levantamento dos desfechos esperados
Os efeitos terapêuticos das opções avaliadas (desfechos clínicos)
devem ser identificados e quantificados para a realização de um estudo de
avaliação econômica. É recomendado que essa informação se obtenha de
ensaios clínicos randomizados, porém também podem ser utilizadas informações
provenientes de estudos epidemiológicos, bases de dados ou registros
hospitalares. A correta medida dos resultados é de extrema importância, pois dela
dependerá a qualidade do estudo. Por isso, sempre que possível deve-se recorrer
a estudos com maior validade metodológica possível (DRUMMOND et al., 2005).
Uma importante alternativa metodológica para a realização de estudos
de avaliação econômica em saúde é a utilização de modelos econômicos. Os
53
modelos são representações simplificadas de um cenário real, onde apenas os
componentes considerados mais importantes são avaliados, utilizando dados
clínicos e epidemiológicos para projetar e simular resultados futuros através de
probabilidades e cálculos matemáticos (BRENNAN; AKEHURST, 2000).
Na construção de um modelo o pesquisador deve determinar o impacto
das intervenções na saúde, conhecendo os estados de saúde que possam ocorrer
como conseqüência da intervenção, a probabilidade de que cada estado de saúde
possa ocorrer, quando cada situação é mais provável que ocorra e por quanto
tempo. Os estados de saúde são considerados uma seqüência de eventos e
decisões conseqüentes que ocorrem durante ou seguindo uma intervenção
(GOLD et al., 1996). É importante que o pesquisador considere todos os eventos
que tenham impacto na saúde do paciente ou que gerem custos.
A próxima etapa é definir a seqüência de eventos que segue e estimar
com a maior precisão a probabilidade que estes ocorrem. A probabilidade
expressa o grau de incerteza que um evento possa ocorrer numa escala de 0.0
(certeza que o evento não irá ocorrer) a 1.0 (certeza que o evento irá ocorrer)
(GOLD et al., 1996). As probabilidades dos eventos para cada população ou grupo
de indivíduos podem ser estimadas através de ensaios clínicos randomizados,
estudos de coorte, opiniões de especialistas, ou usando uma compilação de
diversos estudos para simular o que ocorre com um paciente se tal intervenção for
feita. A técnica de modelagem mais utilizada em estudos de avaliação econômica
é conhecida como análise de decisão clínica.
54
5.7 Análise de decisão clínica
A análise de decisão clínica é uma abordagem quantitativa, sistemática
e descritiva para obter o valor relativo de diferentes opções de tratamento.
O método mais comum neste tipo de análise é conhecido como árvore
de decisão. Este método é utilizado para relacionar custos e conseqüências
através da evidência disponível, proporcionando uma representação gráfica das
opções de tratamento, dos resultados associados a estas opções e das
probabilidades de que se produzam.
A árvore de decisão é criada no sentido da esquerda para a direita, é
composta por nós e ramos (Figura 1). Os ramos da árvore representam as
alternativas e os cursos destas alternativas. Os nós podem ser de decisão, de
probabilidade, ou de resultados.
Figura 1: representação esquemática de árvore de decisão (adaptado de GRAF VON DER
SCHULEMBURG; KIELHORN; ANTOÑANZAS, 2002).
Fracasso
Fármaco A
Tratam
ento
Fracasso
Fármaco B
Êxito
= Nó de decisão
= Nó de
probabilidade
= Nó final
Ê
xito
55
Os nós de decisão, representados por quadrados, estão localizados
habitualmente na origem da árvore, deste nó partem dois ou mais ramos segundo
o número de alternativas a serem avaliadas. Os nós de probabilidade são
representados por círculos e deles podem partir dois ou mais ramos, segundo as
variáveis consideradas. Estes nós são dependentes das probabilidades estimadas
(eficácia, efeitos adversos, etc.). Os nós finais são representados por triângulos e
estão situados no final da árvore determinando o ponto final da avaliação.
A seqüência de nós normalmente segue uma seqüência temporal dos
eventos. As probabilidades de cada ramo da árvore podem ser obtidas da
literatura ou de um estudo realizado pelo próprio investigador. A somatória das
probabilidades de todos os ramos que saem de um mesmo círculo deve ser
sempre igual a um. O resultado final de cada uma das alternativas é obtido
multiplicando as respectivas probabilidades pelos valores atribuídos a cada um
dos ramos da árvore (
DETSKY et al., 1997).
5.7.1 Modelos de Markov
Uma outra forma de modelagem da evolução de uma doença utilizada
para estimar os custos e resultados de intervenções em saúde é conhecida como
modelo de Markov.
Os modelos de Markov são, geralmente, utilizados para representar
processos aleatórios que se desenvolvem durante um determinado período de
tempo. Na avaliação econômica em saúde, este método é particularmente
utilizado para modelar a evolução de doenças crônicas. Os modelos de Markov
56
assumem que há um número finito de distintos estados de saúde e ao longo do
tempo o paciente deve pertencer a um (e apenas um) destes estados. Desta
forma, a doença estudada é dividida em distintos estados, chamados de estados
de Markov. Na seqüência são atribuídas probabilidades de transição que
representam o risco do paciente em se mover de um estado de Markov para outro
durante um período de tempo chamado de ciclo de Markov. O modelo estima a
utilização de recursos e as conseqüências dos desfechos em saúde associados a
cada intervenção por meio de uma simulação, onde uma coorte hipotética de
pacientes atravessa o modelo, de acordo com as probabilidades de transição
entre os estados e o número total de ciclos utilizados, gerando os custos e
resultados acumulados durante este processo (BRIGGS; SCHULPHER, 1998).
5.8 Apresentação dos resultados de estudos de avaliação econômica
Na maioria das vezes em um estudo de avaliação econômica, o
resultado final da comparação entre as duas opções pode ser apresentado
mediante duas formas: razão de custo-efetividade de cada alternativa ou razão
incremental de custo-efetividade.
Na razão de custo efetividade o total de custos de uma alternativa é
dividido pelos seus resultados clínicos, resultando numa razão que representa o
custo monetário por resultado clínico. Desta forma poder-se-ia escolher a
alternativa com o menor custo por resultado clínico. A utilização de um plano de
custo efetividade é uma forma útil de exemplificar os resultados ao comparar duas
ou mais intervenções (Figura 2).
57
Razão Incremental Custo Efetividade = Custo B – Custo A
Efetividade B – Efetividade A
Figura 2: Plano de custo-efetividade (VILLAR, 1995).
O eixo horizontal mede as diferenças em efetividade das intervenções e
o eixo vertical as diferenças em custos. Seria desejável que a alternativa a ser
selecionada estivesse situada sempre na área D do gráfico, apresentando maior
efetividade e menor custo em relação às outras alternativas. Quando esta situação
acontece, esta opção é chamada de dominante, e a opção situada no quadrante
A, com menor efetividade e maior custo, é chamada de alternativa dominada.
Porém, na maioria das vezes os resultados de um estudo de avaliação econômica
expressam alternativas que estariam situadas nas áreas C e B do gráfico, exigindo
uma avaliação dos custos e da efetividade incremental das opções.
A razão incremental de custo-efetividade é definida como o custo
adicional necessário para atingir uma unidade extra de benefício clínico. É
calculada pela diferença entre o custo de duas intervenções, dividido pela
diferença entre as suas efetividades.
58
5.9 Ajuste temporal (desconto)
O horizonte temporal é o período durante o qual a tecnologia em saúde
avaliada apresenta custos e efeitos relevantes. Em algumas ocasiões é
necessário fazer um ajuste nos custos e resultados calculados em função do
tempo em que eles transcorrem. Quando os custos e resultados são produzidos
em um período superior a um ano, existe a necessidade de transformá-los em
unidades equivalentes as do ano zero (momento em que se realiza a avaliação).
O desconto é um processo de redução de custos e benefícios futuros ao
presente valor fiscal. Esta operação consiste em ajustar as quantidades futuras
por um fator de desconto, que depende de uma taxa de desconto e do período de
tempo transcorrido. Conforme Villar (1995), a fórmula para encontrar o valor atual
(VA) de uma quantidade X disponível dentro de t anos, sendo r a taxa de
desconto utilizada é:
VA = X / (1 + r)
t
.
As taxas de desconto recomendadas pela literatura para estudos de
avaliação econômica de intervenções em saúde costumam variar entre 3 a 6%
(DRUMMOND et al., 2005; FOX-RUSHBY; CAIRNS, 2005; GOLD et al., 1996).
5.10 Análise de sensibilidade
A análise de sensibilidade visa testar até que ponto as oscilações nas
variáveis relevantes do estudo podem afetar as conclusões. É um procedimento
analítico que avalia a solidez dos resultados de um estudo, mediante o cálculo de
mudanças nos resultados e nas conclusões que se produzem quando variáveis
chaves do problema mudam em um intervalo específico de valores (MINISTÉRIO
59
DA SAÚDE, 2005). As conclusões de uma avaliação econômica são consideradas
sólidas se as modificações realizadas nos parâmetros mais importantes não
produzem mudanças nos resultados finais (VILLAR, 1995).
A realização de uma análise de sensibilidade implica três passos:
• Identificar os parâmetros sobre os quais existe incerteza com relação
ao seu valor real.
•
Identificar o intervalo de valores que pode tomar este parâmetro.
•
Recalcular os resultados do estudo com os diferentes valores destes
parâmetros.
60
III - Perfil dos pacientes com diagnóstico de
esquizofrenia atendidos no CAPS II Policlínica
Central de Florianópolis
1 Introdução
O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é um serviço de saúde aberto
e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS), considerado um lugar de
referência e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais,
psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistência
justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário,
personalizado e promotor de qualidade de vida. O objetivo destes Centros é
oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o
acompanhamento clínico e a reinserção social dos pacientes pelo acesso ao
trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e
comunitários. Atualmente, os serviços ambulatoriais têm sido a principal porta de
entrada para as pessoas que buscam atendimento em saúde mental (BRASIL,
2005).
A esquizofrenia é considerada uma das mais importantes e
preocupantes doenças psíquicas, devido a sua alarmante incidência mundial,
acometendo indivíduos de todas as classes sociais e raciais; ao seu início
precoce; a sua tendência a cronicidade; e à associação de fatores debilitantes nas
áreas sociais, vocacionais e pessoais.
O tratamento deve ser contínuo e com duração indefinida, para um
transtorno que muitas vezes tende a ser vitalício em suas manifestações. O
61
objetivo do tratamento é a maximização da qualidade de vida e restituição da
normalidade da vida do paciente. Envolve a eliminação dos sintomas, a
prevenção de recaídas, a redução na prevalência de deficiências residuais e a
recuperação do indivíduo no nível psíquico, interpessoal e social
(FLEISCHHACKER, 2005).
Para atingir estes objetivos e principalmente para promover a
reintegração do paciente à família e à sociedade, além do tratamento
farmacológico, faz-se necessário um processo contínuo de reabilitação do
paciente através de uma abordagem psicossocial comunitária, contando com
apoio de uma equipe multidisciplinar.
O interesse em tratamentos psicossociais tem duas razões: primeiro, do
reconhecimento de que agentes farmacológicos têm um impacto limitado na
recuperação do funcionamento social; e segundo, que a redução do período de
internação levou pacientes em remissão parcial a serem tratados na comunidade
e seus familiares tornaram-se as principais pessoas envolvidas no cuidado destes
pacientes. Psicoterapia individual ou em grupo, terapia ocupacional, programas de
reabilitação e intervenções familiares são os principais tipos de intervenção. Como
a medicação, o tipo de tratamento psicossocial deve ser indicado de acordo com
as necessidades do indivíduo. Esta necessidade depende da fase da doença, e
das condições sócio-econômicas e culturais e de sua família.
62
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Descrever o serviço realizado pelo Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) II – Policlínica Central de Florianópolis e o perfil dos pacientes portadores
de esquizofrenia atendidos neste local.
2.2 Objetivos específicos
Descrever as características do local em que foi realizada a coleta de
dados para o estudo de avaliação econômica.
Descrever o perfil dos pacientes recebendo os medicamentos que serão
avaliados no estudo de avaliação econômica.
3 Métodos
Foi realizado um inquérito (survey) tendo como população de estudo
pacientes com diagnóstico de esquizofrenia em atendimento no ambulatório de
psiquiatria do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) II Policlínica Central de
Florianópolis, Santa Catarina.
3.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo pacientes adultos, diagnosticados pelos
psiquiatras do CAPS de acordo com a décima edição da Classificação
Internacional das Doenças (CID10), em alguma das subclassificações da
esquizofrenia de F20. a F20.9, que estivessem recebendo antipsicóticos de
segunda geração fornecidos pelo SUS ou haloperidol, e que receberam
63
atendimento ambulatorial no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis no
período de 04/07/2006 a 04/09/2006.
3.2 Coleta dos dados
A coleta de dados foi realizada de forma presencial pelo próprio
pesquisador durante os meses de julho a setembro de 2006. Foi utilizado um
roteiro construído em forma de banco de dados, utilizando o programa EPIDATA
®
3.6, (Apêndice 1, bloco 1). Os dados foram coletados nos prontuários médicos de
cada paciente, referentes a todo o período de acompanhamento do paciente no
CAPS, desde a data de sua inscrição até o momento da coleta de dados.
3.3 Aspectos éticos
A pesquisa foi realizada com o consentimento da direção do CAPS e
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Santa Catarina, Parecer nº 270/05 (Anexo 1), conforme
estabelece a Resolução nº 196 do Conselho Nacional de Saúde de 1996
(CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 1996).
4 Resultados
4.1 Descrição do CAPS
A coleta de dados para o desenvolvimento desta dissertação foi
realizada no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) II Policlínica Central,
subordinado à Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina localizado na
Policlínica Central, município de Florianópolis/SC. Além deste CAPS, o município
64
de Florianópolis conta com uma outra unidade de CAPS II, uma unidade de
CAPSad e uma unidade de CAPSi, os três sob gestão municipal. O CAPS II
Policlínica Central vem funcionando desde 1989.
O atendimento aos pacientes no CAPS II Policlínica Central é realizado
de segunda à sexta-feira das 7h às 19h. Este atendimento é conduzido por uma
equipe multiprofissional que se divide em dois turnos. Esta equipe é composta por
dois terapeutas ocupacionais, duas enfermeiras, três psicólogas, um médico
psiquiatra, uma artista plástica e dois auxiliares administrativos, totalizando 11
profissionais. Também funciona neste CAPS a residência em psiquiatria do Estado
de Santa Catarina que conta com dois médicos psiquiatras preceptores da
residência, dois médicos residentes no segundo ano de residência em psiquiatria
e quatro médicos no primeiro ano de residência em psiquiatria.
A equipe se divide em diversas atividades que acontecem diariamente
no CAPS, as principais modalidades de atendimento são:
• Atendimento psiquiátrico e atendimento psicológico individual, ambos
realizados com os pacientes e familiares na forma de entrevistas,
aconselhamento ou intervenções terapêuticas de diversas naturezas;
•
Atendimentos grupais, realizados pelos profissionais da unidade na
forma de assembléias, grupos operativos, grupos terapêuticos e outras
atividades das quais pode participar a família;
• Ambulatório médico-psiquiátrico de acompanhamento clínico e;
• Realizações de oficinas terapêuticas.
65
Atualmente são realizados, em média, 500 atendimentos mensais entre
as diferentes modalidades. Além da demanda espontânea, os pacientes são
encaminhados ao CAPS por outros serviços de saúde, como por exemplo, as
unidades básicas de saúde da rede municipal, o Instituto de Psiquiatria de Santa
Catarina e o ambulatório de psiquiatria do Hospital Universitário.
Previamente à inscrição no CAPS, o paciente passa por uma triagem
realizada por um profissional ligado ao serviço. Após essa triagem o paciente é
encaminhado para as diferentes modalidades de atendimento ou, se necessário,
para um encaminhamento externo.
4.2 Características dos pacientes
No período em que a pesquisa foi realizada, 88 pacientes vinham
freqüentando regularmente o ambulatório de esquizofrenia do CAPS. Destes,
foram avaliados 59 prontuários que respeitaram os critérios de inclusão. Dos 29
prontuários que foram excluídos, em 12 os pacientes não recebiam a medicação
em estudo e 17 não estavam com o diagnóstico confirmado segundo os critérios
do CID-10.
Em relação à procedência dos pacientes, este CAPS atende pacientes
naturais de Florianópolis, de outros municípios do Estado e de outros estados,
moradores de Florianópolis e municípios vizinhos, conforme a Tabela 3.
66
Tabela 3: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS II Policlínica Central no período de
04/07/06 a 04/09/2006, segundo a procedência e local de residência.
Procedência Nº de pacientes %
Natural de Florianópolis 22 37,3
Natural de outros municípios de SC 20 33,89
Natural de municípios de outros estados 17 28,81
Total 59 100
Local de residência
Residente em Florianópolis 47 79,7
Residente em outros municípios da Grande
Florianópolis
12 20,3
Total 59 100
Na descrição por gênero observou-se uma percentagem maior de
pacientes do sexo masculino (Tabela 4).
Tabela 4: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica Central no período de
04/07/2006 a 04/09/2006, segundo o gênero.
Gênero Nº de pacientes %
Homens 47 79,7
Mulheres 12 20,3
Total 59 100
Nas Tabelas 5 e 6 são mostrados, respectivamente, os dados referentes
à idade dos pacientes no momento da inscrição no CAPS e o tempo de
acompanhamento dos pacientes no mesmo.
67
Tabela 5: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica Central, segundo a
idade dos pacientes no momento da inscrição.
Idade Nº de pacientes %
< 25 anos 9 15,3
25-35 anos 27 45,8
35-45 anos 12 20,3
> 45 anos 11 18,8
Total 59 100
Tabela 6: Tempo de acompanhamento dos pacientes no CAPS-II – Policlínica Central.
Tempo de
acompanhamento
Nº de pacientes %
Há menos de um ano 1 1,7
Entre 1 a 3 anos 47 79,7
Há mais de 3 anos 11 18,6
Total 59 100
No momento da avaliação a idade média dos pacientes era de 35,42
anos e o tempo de acompanhamento no CAPS era, em média, de 873,54 dias.
A análise dos prontuários em relação ao exercício de atividade
profissional e estado civil (Tabela 7) mostrou um baixo percentual de pacientes
exercendo atividade profissional e um elevado percentual de pacientes solteiros.
Entre os 59 pacientes avaliados, 44 (74,6%) vieram ao CAPS para a primeira
consulta com uma pessoa acompanhante e 15 (25,4%) vieram desacompanhados.
68
Tabela 7: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica Central no período de
04/07/2006 a 04/09/2006, segundo o exercício de atividade profissional e o estado civil.
Exercício de atividade profissional Nº de pacientes %
Exerce atividade profissional 13 22
Não exerce atividade profissional 46 88
Total 59 100
Estado civil Nº de pacientes %
Solteiro 45 76,3
Casado 8 13,6
Divorciado 4 6,8
Viúvo 2 3,4
Total 59 100
Em 16 (27,12%) prontuários foram encontrados registros de que estes
pacientes eram usuários de algum tipo de substância de abuso.
Com relação ao diagnóstico de esquizofrenia dos pacientes, segundo os
critérios do CID-10, constava em 26 (44,1%) prontuários o diagnóstico de F20. -
não especificado. Para os outros prontuários 26 (44,1%) foram diagnosticados
como F20.0 - Esquizofrenia paranóide, e 7(11,9%) com F20.5 - Esquizofrenia
residual.
5 Discussão
As características estruturais do CAPS II Policlínica Central e a
composição da equipe de profissionais seguem as recomendações do Ministério
da Saúde indicadas pela Portaria nº 336/MS. De acordo com esta Portaria, a
equipe técnica mínima para constituição de uma CAPS II é: 1 (um) médico
psiquiatra, 1 (um) enfermeiro com formação em saúde mental, 4 (quatro)
69
profissionais de nível superior (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional,
pedagogo, ou outro profissional necessário), 6 (seis) profissionais de nível médio.
As atividades desenvolvidas e o perfil dos profissionais podem ser um
indicativo da sua função de suporte na atenção à saúde mental, prestando
atendimento clínico em regime de atenção diariamente. Contudo, características
importantes quanto à função de um CAPS, como a promoção da inserção social
das pessoas com transtornos mentais por meio de ações intersetoriais e a
regulação da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação, não
foram objetivos de avaliação deste trabalho.
Em relação ao perfil dos pacientes, no grupo estudado houve um
predomínio de pacientes do sexo masculino (79,7%). Entretanto, a literatura indica
prevalência igual entre gêneros. Um estudo realizado por Andreoli e colaboradores
(2004), avaliando a utilização dos CAPS na cidade de Santos, relatou 53% dos
pacientes diagnosticados com esquizofrenia como sendo do sexo masculino.
Estudos de seguimento mostram que o sexo é um importante fator preditivo no
curso e na evolução da esquizofrenia. Independentemente da medida de desfecho
clínico – tempo de permanência no hospital, número de recaídas, remissão de
sintomas, adaptação social e número de suicídios –, as mulheres mostram uma
melhor evolução clínica do que os homens (CHAVES, 2000). O sexo masculino
também está associado a uma personalidade pré-mórbida mais comprometida,
probabilidade maior de permanecer solteiro, idade de início mais precoce,
sintomas negativos, pior resposta ao tratamento e alterações cerebrais estruturais
(CHAVES, 2000). Estes fatores podem indicar uma maior necessidade de
70
utilização dos serviços ambulatoriais de atenção e tratamento por parte de
pacientes do sexo masculino.
A idade média dos pacientes e a maior percentagem destes na faixa
etária de 25 a 35 anos, corrobora com a característica da esquizofrenia em
manifestar-se no início da idade adulta, principalmente em pacientes do sexo
masculino.
O percentual de pacientes exercendo atividade profissional e o elevado
percentual de pacientes solteiros demonstra as dificuldades encontradas por
pacientes esquizofrênicos no estabelecimento de relações sociais e a importância
do tratamento psicossocial em restabelecer esta possibilidade de relacionamento.
O percentual de pacientes que relatavam uso de substâncias de abuso
reflete uma preocupação dos profissionais da área da saúde mental quanto às
implicações desta prática no resultado dos tratamentos. Diversos estudos têm
relatado efeitos negativos do abuso de substâncias psicoativas em pessoas com
transtornos mentais graves. A evolução clínica e social destes pacientes pode ser
pior que a observada em pessoas com transtornos mentais graves sem esta
comorbidade (MENEZES et al., 1996). Estudos evidenciam que indivíduos
usuários de substâncias de abuso utilizam com maior freqüência os serviços de
emergência psiquiátrica, são internados mais freqüentemente, permanecem maior
tempo no hospital, e apresentam mais episódios de comportamento agressivo
quando internados (MENEZES et al., 1996; RATTO, 2005).
71
6 Considerações finais
A escolha da realização da coleta de dados para a contextualização da
pesquisa numa unidade de CAPS deve-se, principalmente, às características de
atenção e acompanhamento ambulatorial realizadas por esse serviço aos
pacientes portadores de esquizofrenia dentro do Sistema Único de Saúde. Os
Centros de Atenção Psicossocial exercem importante papel como principal
mecanismo de atendimento clínico ambulatorial aos pacientes com transtornos
mentais dentro da atual Política de Saúde Mental brasileira.
Existem poucos estudos no Brasil que descrevem o perfil dos usuários
dos serviços de CAPS publicados em periódicos. A maioria dos trabalhos traz
concepções teóricas do modelo de assistência proposto (PELISOLI; MOREIRA,
2005). O presente estudo buscou descrever o perfil dos pacientes usuários da
medicação avaliada no estudo econômico, atendidos no CAPS, estabelecendo as
características de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia da perspectiva do
SUS, visando uma melhor contextualização para avaliação econômica
apresentada nos capítulos seguintes.
Como uma importante limitação desta pesquisa, observamos a não-
utilização de instrumentos validados para a confirmação das hipóteses
diagnósticas, existindo a possibilidade de diagnósticos
imprecisos haverem sido
incluídos ou excluídos.
Outra limitação observada diz respeito à qualidade das informações
registradas nos prontuários, uma vez que muitos desses registros encontravam-se
ilegíveis ou ausentes. Alguns fatores importantes, como o número de internações
hospitalares, a freqüência de utilização de serviços de oficina terapêutica, ou o
72
recebimento de benefício por invalidez, não puderam ser verificados pelas
imprecisões nos registros realizados.
Um modelo de registro eletrônico de características relacionadas aos
pacientes e da resposta destes aos tratamentos recebidos vem sendo elaborado e
discutido pelos psiquiatras do CAPS. Sua adoção seria de grande valor na
superação destas limitações, bem como um importante recurso para a realização
de futuras pesquisas.
73
IV - Tratamento farmacológico da esquizofrenia no
CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
1 Introdução
A distribuição de medicamentos empregados no tratamento da
esquizofrenia para pacientes atendidos no Sistema Único de Saúde em Santa
Catarina é feita através de programas específicos que seguem a Política e as
diretrizes ditadas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 1998).
Os medicamentos antipsicóticos de primeira geração clorpromazina e
haloperidol são disponibilizados pelo Programa para a Aquisição de
Medicamentos Essenciais para a Saúde Mental, instituído pela Portaria GM/MS n°
1.077, de agosto de 1999 (BRASIL, 1999). O Programa Saúde Mental é
operacionalizado pelos municípios, após habilitação perante SES/SC,
subseqüente à apresentação de projeto contendo a descrição dos serviços de
saúde mental que serão ou estão estruturados, devendo ser implementado um
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ou Serviços Básicos de Saúde Mental
(BRASIL, 1999).
Os medicamentos são fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde
de Santa Catarina (SES/SC) e repassados aos municípios, conforme cronograma
pré-estabelecido pela Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIAF), após
aprovação do serviço de saúde mental pela Coordenação Estadual de Saúde
Mental. A dispensação dos medicamentos na rede ambulatorial deverá ser feita
pelo farmacêutico responsável pela unidade e deverá ser acompanhada de
orientações e informações aos pacientes e só haverá a dispensação aos
74
pacientes que estiverem em tratamento nos serviços de saúde mental e CAPS
(SANTA CATARINA, 2005).
Os medicamentos que compõem este Programa são aqueles constantes
da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (BRASIL, 2006), que se
enquadram no Grupo Terapêutico “Medicamentos que atuam no Sistema Nervoso
Central”. Cada Comissão Intergestora Bipartite (CIB) define o elenco que será
disponibilizado em seu Estado. Os medicamentos disponibilizados pelo Programa
de Medicamentos para a área de Saúde Mental em Santa Catarina estão descritos
na Tabela 8.
Tabela 8: Elenco dos medicamentos da Saúde Mental pactuado pela CIB /SC.
Medicamento Concentração Apresentação
Categoria
terapêutica
Amitriptilina, Cloridrato 25mg Comprimido Antidepressivo
Biperideno, Cloridrato 2mg Comprimido Antiparkinsoniano
Carbamazepina 200mg Comprimido Anticonvulsivante
Lítio, Carbonato 300mg Comprimido Antidepressivo
Clorpromazina 100mg Comprimido Antipsicótico
Diazepam 10mg Comprimido Hipnótico/ansiolítico
Fenitoina Sódica 100mg Comprimido Anticonvulsiante
Fenobarbital Sódico 100mg Comprimido Anticonvulsivante
Haloperidol 5mg Comprimido Antipsicótico
Imipramina, Cloridrato 25mg Comprimido Antidepressivo
Fonte: SES/SC/2005.
A Portaria GM/MS n° 1.077 define que o elenco de medicamentos é
financiado pelos gestores federal (80%) e estadual (20%), sendo que a
transferência dos recursos deve ser condicionada à contrapartida dos Estados e
do Distrito Federal. Os Estados e Municípios que se integrarem ao Programa
75
poderão adquirir, de forma complementar, por meio de recursos próprios, outros
medicamentos essenciais que julgarem necessários, não previstos no elenco
nacional (BRASIL, 1999). Os recursos financeiros do Ministério da Saúde devem
ser repassados para os fundos estaduais de saúde e do Distrito Federal. As
Comissões Intergestoras Bipartite definem os pactos para aquisição e distribuição
dos medicamentos e/ou transferências dos recursos financeiros aos Municípios,
sob qualquer forma de gestão, que possuam rede pública de atenção ambulatorial
de Saúde Mental.
Os antipsicóticos de segunda geração são disponibilizados por meio do
Programa de Medicamentos Excepcionais, um programa instituído pelo Ministério
da Saúde, de abrangência nacional, com financiamento do governo federal para
fornecimento de medicamentos considerados de alto custo, geralmente de uso
contínuo, utilizados em nível ambulatorial no tratamento de doenças crônicas e
raras (BRASIL, 2002 b). A partir de um elenco de medicamentos selecionados
nacionalmente e divulgado por meio de portaria, os estados estabelecem o elenco
estadual, adequado à realidade local. Os antipsicóticos de segunda geração
incluídos na Portaria n
o
1318 do Mistério da Saúde de 23 de julho de 2002 são:
risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina. A SES/SC
disponibiliza no seu elenco estadual risperidona, clozapina, ziprasidona e
olanzapina.
O acesso ao Programa de Medicamentos Excepcionais se dá por meio
de abertura de processo de solicitação de medicamento em um Centro de Custo
desse Programa, ao qual o município onde o paciente reside deve estar vinculado.
76
A inclusão dos pacientes que receberão os antipsicóticos de segunda
geração pelo Programa de Medicamentos Excepcionais é definida no Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Esquizofrenia Refratária. Este documento
estabelece os critérios de diagnóstico, o tratamento preconizado com os
medicamentos disponíveis nas respectivas doses, os mecanismos de controle, o
acompanhamento e a verificação de resultados, bem como os fluxogramas de
tratamento e de dispensação dos medicamentos. No anexo 2 estão reproduzidos
os fluxogramas de tratamento com risperidona, clozapina, ziprasidona e
olanzapina (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
O item 4 do Protocolo Clínico define como critérios de inclusão para que
os pacientes recebam a medicação, as seguintes condições:
a) ter diagnóstico de esquizofrenia pelos critérios do CID-10;
b) ter apresentado falha terapêutica, caracterizada por diminuição
inferior a 30% dos escores prévios da Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica
Ancorada (Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS-A), à maior dose tolerável pelo
paciente de pelo menos duas diferentes classes químicas de antipsicóticos, quais
sejam:
I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia ou tioridazina 400 a 800 mg/dia por
três meses consecutivos;
II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por três meses consecutivos;
Poderão ser incluídos neste protocolo pacientes com problemas graves
que caracterizem intolerância aos antipsicóticos típicos, como:
a) discinesia tardia;
b) distonias graves;
77
c) acatisia com risco de suicídio;
d) síndrome neuroléptica maligna;
e) diagnóstico de prolactinomas;
f) câncer de mama prolactino-dependente.
O item 7 do protocolo estabelece que caracterizada refratariedade ou
intolerância à clorpromazina ou tioridazina e/ou haloperidol e preenchidos os
demais requisitos constantes do item 4, o paciente deverá ser tratado com
risperidona. Na falha ou contra-indicação ao uso de risperidona é recomendada à
utilização de clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da clozapina, é
recomendada quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2002).
Em janeiro de 2007 estavam cadastrados no Programa de
Medicamentos Excepcionais em Santa Catarina, 3.703 pacientes recebendo
medicação antipsicótica de segunda geração.
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Descrever os tratamentos farmacológicos dos pacientes com
diagnóstico de esquizofrenia acompanhados no Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) II – Policlínica Central de Florianópolis.
2.2 Objetivos específicos
Identificar fatores relacionados aos medicamentos que possam
influenciar na efetividade e nos custos do tratamento.
78
Descrever características relacionadas à posologia da medicação em
estudo recebida pelos pacientes no CAPS II – Policlínica Central de Florianópolis.
Descrever a prescrição de outros medicamentos para tratamento e
prevenção de efeitos adversos relacionados ao uso dos antipsicóticos.
3 Métodos
Foi realizado um inquérito (survey) tendo como população de estudo,
pacientes com diagnóstico de esquizofrenia em atendimento no ambulatório de
psiquiatria do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) II Policlínica Central de
Florianópolis, Santa Catarina.
3.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo pacientes adultos, diagnosticados pelos
psiquiatras do CAPS de acordo com a décima edição da Classificação
Internacional das Doenças (CID10), em alguma das subclassificações da
esquizofrenia de F20. a F20.9, que estivessem recebendo antipsicóticos de
segunda geração fornecidos pelo SUS ou haloperidol, e que receberam
atendimento ambulatorial no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis no
período de 04/07/2006 a 04/09/2006.
3.2 Coleta dos dados
A coleta de dados foi realizada de forma presencial pelo próprio
pesquisador durante os meses de julho a setembro de 2006. Foi utilizado um
roteiro construído em forma de banco de dados, utilizando o programa EPIDATA
®
3.6, (Apêndice 1, bloco 2). Os dados foram coletados nos prontuários médicos de
79
cada paciente, referentes a todo o período de acompanhamento do paciente no
CAPS, desde a data de sua inscrição até o momento da coleta de dados.
3.3 Aspectos éticos
A pesquisa foi realizada com o consentimento da direção do CAPS e
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Santa Catarina, Parecer nº 270/05 (Anexo 1), conforme
estabelece a Resolução nº 196 do Conselho Nacional de Saúde de 1996
(CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 1996).
4 Resultados
No período em que a pesquisa foi realizada, 88 pacientes vinham
recebendo atendimento regular no ambulatório de esquizofrenia do CAPS. Destes,
foram avaliados 59 prontuários que respeitaram os critérios de inclusão. Dos 29
prontuários que foram excluídos, em 12 os pacientes não recebiam a medicação
em estudo e em 17 não estavam diagnosticados com esquizofrenia segundo os
critérios do CID-10.
A primeira característica observada nos prontuários foi qual antipsicótico
o paciente utilizava como medicação principal no momento da avaliação. O
número de pacientes e a medicação utilizada são descritos na Tabela 9.
80
Tabela 9: Número de pacientes recebendo os antipsicótico avaliados, atendidos no CAPS II
Policlínica Central de Florianópolis no período de 04/07/2006 a 04/09/2006.
Antipsicótico Nº de pacientes %
Haloperidol 26 44,1
Olanzapina 16 27,1
Risperidona 6 10,2
Clozapina 6 10,2
Ziprasidona 5 8,5
Total 59 100
Todos os pacientes avaliados vinham recebendo a medicação
antipsicótica como tratamento de manutenção. Apenas um paciente, recebendo
haloperidol, estava sendo acompanhado no CAPS por menos de um ano (301
dias). A maioria dos pacientes vinha recebendo acompanhamento com a
medicação antipsicótica por um período entre um a dois anos, independente do
antipsicótico utilizado, caracterizando o perfil de acompanhamento ambulatorial de
manutenção ao paciente esquizofrênico exercido pelo CAPS.
Na Tabela 10 são apresentados os dados referentes à medicação
recebida e o tempo médio em que os pacientes estiveram em acompanhamento
no CAPS recebendo esta medicação.
81
Tabela 10: Tempo médio de acompanhamento no CAPS desde a inscrição até o momento da
avaliação por antipsicótico estudado.
Antipsicótico
Tempo médio de acompanhamento
no CAPS com esta medicação
(dias)
Variação
(dias)
Haloperidol 836,46 301-2226
Risperidona 801,83 693-903
Clozapina 681,5 531-1343
Olanzapina 876,25 469-1975
Ziprasidona 921,8 693-1125
Total (média) 823,56 -
As doses dos antipsicóticos utilizadas pelos pacientes também foram
avaliadas nos prontuários, os valores encontrados com a média da dose inicial
recebida pelos pacientes, o número de pacientes que necessitaram troca de dose
em cada grupo e, considerando a dose inicial mais os ajustes de dose, a dose
média da medicação utilizada no período de acompanhamento no CAPS são
apresentados na Tabela 11.
82
Tabela 11: Análise da dose utilizada de cada antipsicótico pelos pacientes atendidos no
ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
Antipsicótico
Dose média
inicial mg/dia
(variação)
Nº de
pacientes que
necessitaram
trocas de dose
Dose média utilizada
no período de
acompanhamento no
CAPS
mg/dia
Haloperidol
N=26
8,5 (2-15) 15 (57,7%) 9,35
Risperidona
N=6
3 (2-6) 3 (50%) 3,33
Clozapina
N=6
391,6 (200-700) 6 (100%) 466,58
Olanzapina
N=16
13,7 (10-20) 10 (62,5%) 14,54
Ziprasidona
N=5
128 (80-160) 1 (20%) 130,64
N = Número de pacientes utilizando a medicação.
Outro fator avaliado nos prontuários foi a utilização de medicação
secundária complementar ao tratamento antipsicótico. Todos os pacientes que
utilizavam haloperidol receberam medicações complementares associadas ao
tratamento principal em diferentes momentos durante o período de
acompanhamento no CAPS. O biperideno foi a associação mais freqüente, sendo
prescrita para 61,6% dos 26 pacientes recebendo haloperidol. Outros
medicamentos prescritos, com suas respectivas doses e o número de pacientes
que recebeu esta medicação, são descritos na Tabela 12.
83
Tabela 12: Medicação complementar prescrita ao tratamento com haloperidol em pacientes
atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
Medicação Classe Dose
prescrita
mg/dia
Nº de pacientes
(%)
Biperideno Antiparkinsoniano 2 - 6 16 (61,6)
Clorpromazina Antipsicótico 25 - 300 6 (23,1)
Levomepromazina Antipsicótico 25 - 100 14 (53,9)
Prometazina Antihistamínico 25 - 100 15 (57,7)
Diazepam Hipnótico/ansiolítico 10 3 (11,4)
Carbamazepina Anticonvulsivante 400-800 3 (11,4)
Carbonato de lítio Antidepressivo/Antimaníaco 900 2 (7,7)
Amitriptilina Antidepressivo 50 -100 2 (7,7)
Imipramina Antidepressivo 25 - 50 2 (7,7)
Fluoxetina Antidepressivo 20 - 40 2 (7,7)
Ácido Valpróico Anticonvulsivante 500 1 (3,8)
Com relação às associações utilizadas nos tratamentos de pacientes
recebendo antipsicóticos de segunda geração, de acordo com os dados
encontrados nos prontuários, dos 16 pacientes que recebiam olanzapina, seis
necessitaram outros medicamentos associados ao tratamento principal. As
medicações associadas por paciente com suas respectivas doses e o percentual
de tempo recebendo esta medicação em relação ao tempo total de tratamento são
apresentadas na Tabela 13.
84
Tabela 13: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo olanzapina em pacientes
atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
Paciente Medicamento 1
(% de tempo
recebendo a dose
durante o tempo total
de tratamento).
Dose
prescrita
mg/dia
Medicamento 2
(% de tempo
recebendo a dose
durante o tempo total
de tratamento).
Dose
prescrita
mg/dia
1 Clonazepam (37%) 1 - 2 Fluoxetina (62%) 20 - 40
2 Prometazina (22%) 50 - 100 - -
3 Biperideno (100%) 2 - 4 - -
4 Imipramina (29%) 50 - 150 Fluoxetina (41%) 20 - 40
5 Clonazepam (16%) 1 - 2 - -
6 Fluoxetina (77%) 20 - 40 - -
Dos seis pacientes que vinham recebendo a clozapina, cinco
necessitaram utilizar medicação adicional ao tratamento. As medicações
associadas por paciente com suas respectivas doses e o percentual de tempo
recebendo esta medicação em relação ao tempo total de tratamento são
apresentadas na Tabela 14.
85
Tabela 14: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo clozapina em pacientes
atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
Paciente
Medicamento 1
(%
de tempo recebendo
a dose durante o
tempo total de
tratamento).
Dose prescrita
mg/dia
(variação)
Medicamento 2
(%
de tempo
recebendo a dose
durante o tempo
total de tratamento).
Dose
prescrita
mg/dia
(variação)
1 Biperideno (59%) 2 - 6 Levomepromazina
(28%)
25 -100
2 Ácido Valpróico
(21%)
300 - 800 Amitriptilina (37%) 25 -100
3 Ácido Valpróico
(90%)
300 - 800 - -
4 Amitriptilina (50%) 25 -100 Clonazepam (50%) 1 - 2
5 Biperideno (87%) 2 - 6 Fluoxetina (100%) 20 - 40
Ácido Valpróico
(27%)
300 - 800 Carbonato de Lítio
(100%)
900
Nos seis pacientes recebendo risperidona, três receberam medicação
adicional ao tratamento conforme visto na Tabela 15:
Tabela 15: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo risperidona em pacientes
atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
Paciente Medicamento Dose prescrita mg/dia
(variação)
% de tempo
recebendo a dose no
total do tratamento
1 Fluoxetina 20 - 40 25%
2 Clonazepan 1 - 2 100%
3 Fluoxetina 20 - 40 37%
Dos pacientes recebendo a ziprasidona quatro receberam outros
medicamentos associados ao tratamento principal. As medicações associadas por
paciente com suas respectivas doses e o percentual de tempo recebendo esta
86
medicação em relação ao tempo total de tratamento são apresentadas na tabela
16.
Tabela 16: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo ziprazidona em pacientes
atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
Paciente
Medicamento 1
(% de tempo
recebendo a dose
durante o tempo
total de
tratamento).
Dose prescrita
mg/dia
Medicamento 2
(% de tempo
recebendo a dose
durante o tempo
total de
tratamento).
Dose
prescrita
mg/dia
1 Diazepam (100%) 10 Fluoxetina (38%) 20-40
2 Biperideno (84%) 4 - -
3 Clonazepam (28%) 2 Fluoxetina (72%) 20-40
4 Flurazepam (64%) 30 Tioridazina (77%) 100
As medicações associadas a cada antipsicótico de segunda geração,
com suas respectivas doses e o número de pacientes que fez uso desta
medicação são apresentadas na Tabela 17.
87
Tabela 17: Medicação complementar prescrita ao tratamento com antipsicóticos de segunda
geração em pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de
Florianópolis.
Medicação
Classe Dose prescrita
mg/dia
Nº de
pacientes
Olanzapina
n=16
N=6
Clonazepam Anticonvulsivante 1 - 2 2
Prometazina Anti-histamínico 50 - 100 1
Biperideno Antiparkinsoniano 2 - 4 1
Fluoxetina Antidepressivo 20 - 40 3
Imipramina Antidepressivo 50 - 150 1
Risperidona
n=6
N=3
Fluoxetina Antidepressivo 20 - 40 2
Clonazepan Anticonvulsivante 1 - 2 1
Clozapina
n=6
N=5
Ácido valpróico Anticonvulsivante 300 - 800 3
Amitriptilina Antidepressivo 25 -100 2
Levomepromazina Antipsicótico 100 1
Clonazepan Anticonvulsivante 1 1
Fluoxetina Antidepressivo 20 - 40 1
Biperideno Antiparkinsoniano 2 - 6 2
Carbonato de Lítio Antidepressivo/Antimaníaco 900 1
Ziprasidona
n=5
N=4
Biperideno Antiparkinsoniano 4 1
Diazepam Hipnótico/ansiolítico 10 1
Fluoxetina Antidepressivo 20 - 40 2
Clonazepan Anticonvulsivante 2 1
Tioridazida Antipsicótico 100 1
Flurazepam Hipnótico/ansiolítico 30 1
n= número total de pacientes; N= número de pacientes que recebeu medicação complementar.
5 Discussão
Observou-se no total de prontuários avaliados um maior número de
pacientes recebendo o antipsicótico de primeira geração haloperidol. De acordo
88
com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Esquizofrenia Refratária
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002), este medicamento é considerado como primeira
escolha no tratamento de pacientes esquizofrênicos. A dispensação do haloperidol
na rede ambulatorial, pelo Programa Aquisição de Medicamentos Essenciais para
a Saúde Mental, é provavelmente um fator que facilita o acesso a este
medicamento pelos pacientes do SUS. Os antipsicóticos de segunda geração
possuem critérios de dispensação mais rígidos e, de acordo com os Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2002), estão destinados apenas a pacientes que não respondam ou não
tolerem o tratamento com antipsicóticos de primeira geração.
Nos pacientes recebendo antipsicóticos de segunda geração, observou-
se um maior número utilizando a olanzapina que outros antipsicóticos. Esta
característica também é observada no total de pacientes atendidos pelo Programa
de Medicamentos Excepcionais em Santa Catarina (Tabela 18).
Tabela 18: Número de pacientes atendidos no Programa de Medicamentos Excepcionais
recebendo antipsicóticos de segunda geração em Santa Catarina em Janeiro de 2007.
Antipsicótico
Concentração (mg) Nº de pacientes
cadastrados
Olanzapina 10 1751
Olanzapina 5 348
Risperidona 1 722
Ziprasidona 40 368
Ziprasidona 80 317
Clozapina 100 197
Total
3.703
Fonte: SES/SC 2007
89
O maior número de pacientes recebendo olanzapina entre os
antipsicóticos de segunda geração não corresponde ao esperado, levando-se em
consideração as recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
para Esquizofrenia Refratária (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). De acordo com
este Protocolo, a olanzapina deve ser utilizada em pacientes com refratariedade
ou intolerância à clorpromazina, ou tioridazina e/ou haloperidol, com falha ou
contra-indicação ao uso de risperidona e com falha ou impossibilidade de uso da
clozapina. Os registros encontrados nos prontuários não foram suficientes para
concluir a respeito da caracterização desta situação.
Também na literatura avaliada não foram encontras evidências
suficientes que demonstrem a superioridade da olanzapina sobre os outros
antipsicóticos de segunda geração. A maioria das revisões sistemáticas apresenta
estes medicamentos com um perfil de eficácia e segurança semelhantes e relata
que a clozapina é o único antipsicótico que apresenta melhores resultados em
pacientes não responsivos ao tratamento com outros antipsicóticos de segunda
geração (GEDDES et al., 2000; BAGNALL et al., 2003; DUGGAN et al., 2005;
JAYARAM; HOSALLI, 2006; GILBODY et al., 2006).
Com relação ao tempo de tratamento dos pacientes os valores
encontrados neste levantamento demonstram o tratamento de manutenção com
longo tempo de acompanhamento como uma característica comum a todos os
pacientes atendidos no CAPS. A recomendação da literatura é de tratamento de
manutenção de um a dois anos para pacientes que sofrem o primeiro episódio de
esquizofrenia, e que os pacientes com episódios múltiplos devem estar em
remissão por pelo menos cinco anos para que se discuta a descontinuação do
90
tratamento antipsicótico (KISSLING et al., 1991). Entretanto, estas
recomendações devem ser vistas à luz do fato de que não existem estudos
prospectivos da prevenção de recaídas que cubram um período maior que dois
anos, e que todos os experimentos de descontinuação da medicação
apresentaram taxas altas de recaída, mesmo em pacientes que estivessem em
remissão por muitos anos antes da suspensão do tratamento farmacológico
(FLEISCHHACKER, 2005).
O objetivo estratégico do tratamento de longa duração para pacientes
que sofrem de transtornos esquizofrênicos, é principalmente minimizar o risco de
recaída psicótica evitando suas conseqüências biológicas e psicossociais
negativas. A eficácia dos antipsicóticos no tratamento de manutenção é
usualmente avaliada pela redução nas taxas de recaída e de re-hospitalização
(CSERNANSKY; MAHMOUD; BRENNER, 2002; TRAN et al. 1998). A utilidade da
taxa de recaída depende da forma como esta foi avaliada. Taxas de recaídas
baseadas no reaparecimento de sintomas variam notavelmente de estudo para
estudo, em parte por diferentes critérios utilizados no tipo e na severidade dos
sintomas que definem a recaída. Taxas de re-hospitalização também foram
utilizadas para definir recaída, contudo muitas vezes os pacientes não necessitam
de hospitalização após a ocorrência de um surto psicótico (LEHMAN et al., 2004).
Recentemente, alguns estudos buscam avaliar a eficácia do tratamento
antipsicótico a longo prazo pelo nível de utilização dos serviços de saúde, pela
qualidade de vida relatada pelos pacientes e pela função social e vocacional dos
pacientes. (ROSENHECK et al., 1998; CORRIGAN et al., 2003; ROSENHECK et
al., 2003).
91
Diversos autores de revisões sistemáticas comparando a eficácia e a
segurança dos antipsicóticos, criticam a falta de estudos realizados com um longo
período de acompanhamento e concluem que para que as possíveis vantagens
dos antipsicóticos de segunda geração no tratamento de longo prazo sejam
evidenciadas, novos estudos com um período de acompanhamento maior e
isentos de conflitos de interesses devem ser realizados (GEDDES et al., 2000;
BAGNALL et al., 2003; LEUCHT et al., 2003; DUGGAN et al., 2005; HUNTER et
al., 2006).
As doses dos antipsicóticos encontradas nos prontuários dos pacientes
atendidos no CAPS seguiam as recomendações da literatura e do Protocolo
Clínico do Ministério da Saúde para o tratamento de pacientes portadores de
esquizofrenia (LEHMAN et al., 2004; KISSLING et al., 1991; MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2002).
A decisão da dose de um antipsicótico utilizada durante a fase de
manutenção pode ser complicada pelo fato de não haver uma estratégia confiável
em identificar a dose mínima suficiente para manter a estabilidade do paciente
sem apresentar efeitos colaterais (LEHMAN et al., 2004). De modo geral, as
mesmas doses de antipsicóticos que foram eficazes durante a fase aguda e de
estabilização também são recomendadas no início do tratamento de manutenção,
podendo receber ajustes. A resposta ao medicamento e ao tratamento como um
todo pode variar de um paciente para outro, e a decisão sobre a melhor dose para
determinado paciente deve ser baseada em vários fatores individuais, dentre eles,
a natureza e gravidade dos episódios anteriores, o grau de consciência e resposta
aos sinais prodrômicos de recaída, e a vulnerabilidade aos efeitos adversos.
92
Contudo, para a maioria dos pacientes, essas doses variam entre 5 e 15 mg
diárias de haloperidol oral ou a dose equivalente de outro antipsicótico (KISSLING
et al., 1991). Estudos demonstram que doses acima de 20mg de haloperidol, 6mg
de risperidona ou 20mg de olanzapina, não proporcionam benefícios terapêuticos
adicionais substanciais (RIFKIN et al. 1991; GEDDES, 2000).
Vários autores relatam que a incidência de efeitos adversos aumenta
proporcionalmente com a dose do antipsicótico (GEDDES et al., 2000; CRISMON;
DORSON, 2002; LEHMAN et al., 2004). Este fato é especialmente bem
documentado para sintomas extrapiramidais e implica que a vantagem potencial
em eficácia de uma dose mais alta pode ser anulada por uma baixa tolerância ao
medicamento (FLEISCHHACKER, 2005).
Uma importante crítica feita com relação aos estudos que avaliam a
eficácia e a segurança dos antipsicóticos de segunda geração comparados aos de
primeira geração, são as doses utilizadas dos antipsicóticos escolhidos como
comparadores. Doses elevadas podem diminuir a adesão e aumentar a incidência
de efeitos adversos, e baixas doses podem limitar a eficácia (GARDNER;
BALDESSARINI; WARAICH, 2005).
Leucht e colaboradores (2003) em uma revisão sistemática avaliando os
resultados dos antipsicóticos de segunda geração na prevenção de recaídas e na
adesão ao tratamento quando comparados aos de primeira geração, relatam um
possível viés no resultado dos estudos em decorrência das doses utilizadas. Estes
autores identificaram que a maioria dos estudos que comparavam os
antipsicóticos de segunda geração com o haloperidol, os pacientes recebiam
doses de haloperidol que variavam entre 10 a 20 mg diárias. Estes autores citam o
93
estudo publicado por Geddes e colaboradores (2000) que sugere através de uma
metanálise que as vantagens em termo de eficácia dos antipsicóticos de segunda
geração não são evidenciadas quando antipsicóticos de primeira geração em
doses abaixo de 12 mg de haloperidol ou equivalente são utilizados como
comparador. Outra crítica feita nessa revisão é a utilização de doses fixas em
estudos de seguimento mais longo. Um regime de dose flexível poderia refletir
melhor a prática clínica, onde os clínicos comumente “titulam” a dose em função
das mudanças no estado mental dos pacientes e a indicação de efeitos adversos
(LEUCHT et al., 2003).
Em relação à prescrição de outras medicações utilizadas no manejo do
paciente portador de esquizofrenia, essa normalmente é prescrita para o
tratamento de condições de comorbidade ou sintomas associados (agitação,
agressividade, sintomas afetivos), para aumentar a eficácia do tratamento
antipsicótico e para o tratamento de efeitos adversos deste tratamento (MUESER;
McGURK, 2004).
Os principais medicamentos descritos na literatura como utilizados no
tratamento de condições de comorbidade da esquizofrenia são: os
antidepressivos, os estabilizadores do humor (carbonato de lítio, ácido valpróico,
carbamazepina) e os benzodiazepínicos (LEHMAN et al., 2004). A depressão
maior e o transtorno obsessivo-compulsivo são condições de comorbidade
comuns em pacientes com esquizofrenia que podem responder a medicação
antidepressiva (BERMAN et al., 1995; LEVINSON; UMAPATHY; MUSTHAQ,
1999). Os benzodiazipínicos e os estabilizadores do humor também podem ser
94
úteis no manejo da ansiedade e da instabilidade do humor durante o tratamento
de manutenção (LEHMAN et al., 2004).
Algumas associações podem ser consideradas em pacientes com baixa
resposta aos antipsicóticos, incluindo a administração concomitante de carbonato
de lítio ou de carbamazepina (FLEISCHHACKER, 2005). Outra possibilidade de
tratamento para pacientes com baixa resposta é a utilização da associação de
dois antipsicóticos (MUESER; McGURK, 2004). As evidências quanto a
associações de dois antipsicóticos no tratamento da esquizofrenia em pacientes
com baixa resposta ainda não são suficientes para que haja um consenso nesta
direção (FREUDENREICH; GOFF, 2002). Os dados dos pacientes do ambulatório
de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de Florianópolis demonstram que
esta associação é mais freqüentes para os antipsicóticos de primeira geração
(Tabela 12).
De acordo com a segunda edição das Diretrizes no tratamento da
esquizofrenia
da Associação Americana de Psiquiatria (Amerian Psychiatric
Association - Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia),
pacientes tratados com antipsicóticos de primeira geração, podem requerer o uso
de medicações a longo prazo para o tratamento de efeitos adversos
extrapiramidais (LEHMAN et al., 2004).
A eficácia dos anticolinérgicos no tratamento de sintomas
extrapiramidais é comprovada pela literatura (REMINGTON; BEZCHLIBNYK-
BUTLER, 1996; ROSENHECK, 2005). Contudo, alguns autores desaconselham o
uso profilático geral desta medicação, devido à possibilidade dos anticolinérgicos
levarem a déficitis de memória e ao agravamento de sintomas psicóticos. Indicam
95
o uso apenas em pacientes com elevado risco de sintomas extrapiramidais, como
pacientes jovens do sexo masculino ou pacientes com histórico de sintomas
extrapiramidais significativos (FLEISCHHACKER, 2005).
As diferenças nos resultados dos estudos que comparavam os
antipsicóticos de segunda geração aos antipsicóticos de primeira geração
associada ou não ao uso de medicação anticolinérgica é discutida em uma revisão
publicada por Rosenheck (2005), na qual o autor apresenta que estudos podem
ter superestimado as vantagens dos antipsicóticos de segunda geração quando
comparam estes com antipsicóticos de primeira geração sem o uso de
anticolinégicos, e cita alguns estudos que realizaram a comparação de eficácia e
segurança entre os antipsicóticos de segunda geração com antipsicóticos de
primeira geração associados a anticolinérgicos que não demonstraram benefícios
significativos. O autor recomenda que, para uma maior confiabilidade dos
resultados, em estudos futuros seja considerada a utilização de anticolinérgicos
associados aos antipsicóticos de primeira geração quando comparados aos de
segunda geração.
Entre os antipsicóticos de segunda geração, a clozapina apresentou um
maior número de associações ao tratamento, este fato pode estar relacionado com
a severidade da doença nestes pacientes. A clozapina é considerada como único
antipsicótico que demonstra eficácia no tratamento de pacientes refratários
(LEHMAN et al., 2004).
Diversas publicações apontam o fato de uma maior utilização de
medicação secundária no tratamento com antipsicóticos de primeira geração,
principalmente devido ao tratamento de efeitos adversos extrapiramidais. Apesar
96
do pequeno número de prontuários avaliados, esta tendência demonstrou ser
aplicada aos pacientes atendidos no CAPS. Entretanto, os efeitos desta prática
nos resultados do tratamento e na adesão dos pacientes não puderam ser
comprovados pela falta de dados nos prontuários.
A informação sobre os resultados do tratamento não pode ser verificada
pela dificuldade em encontrar uma medida de efetividade homogênea que
pudesse ser avaliada a partir dos prontuários. Grande parte dos estudos
publicados na literatura avaliando a eficácia e a segurança dos antipsicóticos
utiliza escalas de mensuração do estado global dos pacientes, principalmente as
escalas PANSS (Positive and Negative Symptom Scale) e a BPRS (Brief
Psychiatric Rating Scale). Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para
Esquizofrenia Refratária definem como medida de avaliação da melhora clínica do
paciente uma diminuição de pelo menos 30% nos escores da escala BPRS-A
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Esta medida também é utilizada por este
protocolo como critério de inclusão dos pacientes no Programa de Medicamentos
Excepcionais. Apesar desta recomendação, não foram encontradas em nenhum
dos prontuários avaliados referências quanto à utilização destas escalas nos
pacientes do CAPS, mesmo quando estes vinham recebendo os antipsicóticos de
segunda geração.
6 Considerações finais
O presente estudo buscou descrever características relacionadas à
prescrição e utilização dos antipsicóticos de primeira e segunda geração, nos 59
97
prontuários dos pacientes com diagnóstico de esquizofrenia atendidos no CAPS
incluídos no estudo.
A escolha do haloperidol como medicação de primeira geração se deve
a sua disponibilidade no elenco do SUS em Santa Catarina, a sua utilização como
antipsicótico de primeira geração para o tratamento de manutenção em pacientes
com diagnóstico de esquizofrenia e ao grande número de estudos publicados na
literatura comparando a eficácia e segurança do haloperidol com os antipsicóticos
de segunda geração.
Este estudo apresenta como uma importante limitação o pequeno
número de prontuários avaliados utilizados como amostra. Devido ao
levantamento de dados ter sido realizado em apenas um lugar, estes resultados
podem refletir a prática apenas neste CAPS. Outra limitação diz respeito à
confiabilidade dos dados dos prontuários devido a possíveis falhas nos registros.
A ausência de registro de alguns fatores importantes como a severidade da
doença, os tratamentos realizados antes da inscrição no CAPS e a medida da
resposta do paciente ao tratamento, dificultaram a obtenção de mais resultados.
Os resultados deste trabalho descrevendo o perfil dos tratamentos
farmacológicos empregados no grupo de pacientes estudados demonstram que
alguns dos fatores relacionados com a medicação principal que podem influenciar
na resposta ao tratamento, como o tempo de acompanhamento, a dose utilizada e
a medicação secundária associada ao tratamento, diferem dos utilizados na
maioria dos ensaios clínicos que avaliam a eficácia e a segurança da medicação
antipsicótica. Estas diferenças entre os estudos publicados e a prática clínica,
dificultam a extrapolação dos resultados encontrados na literatura e demonstram a
98
importância da leitura crítica e cautelosa destes estudos com o cuidado que se
deve tomar com a generalização destes resultados.
Os resultados apresentados neste capítulo também serão utilizados na
construção do modelo econômico, tanto na obtenção dos custos dos tratamentos
quando no levantamento da efetividade dos mesmos.
99
V - Avaliação de custo-utilidade dos antipsicóticos
haloperidol, risperidona e olanzapina no
tratamento da esquizofrenia
1 Introdução
Devido ao seu curso geralmente crônico e recidivante, a esquizofrenia
está associada a um prejuízo na qualidade de vida, e a um elevado impacto
financeiro decorrente da incapacidade dos pacientes e da intensa utilização de
serviços hospitalares, ambulatoriais e de atendimento emergencial. Este impacto,
muitas vezes, ocorre não apenas para o paciente, mas também sobre suas
famílias, o sistema de saúde e a sociedade. Os sintomas debilitantes da
esquizofrenia exigem intervenções de cuidado de saúde especializado e
tratamentos direcionados. É difícil para pessoas com esquizofrenia manterem
empregos remunerados, com implicações para sua própria renda, família e para a
produtividade econômica (KNAPP et al., 2005).
Em valores obtidos em 1991, o custo anual da esquizofrenia nos
Estados Unidos da América (EUA) foi estimado em 65 bilhões de dólares, sendo
US$ 19 bilhões de custos diretos, grande parte gastos pelo sistema público de
saúde e US$ 46 bilhões em perda de produtividade (CRISMON, DORSON, 2002).
No Canadá, Goeree e colaboradores (1999), estimaram o custo total da
esquizofrenia no ano de 1996 em US$ 2,35 bilhões.
No Brasil, os custos médicos-hospitalares totais para tratar pacientes
portadores de esquizofrenia no Estado de São Paulo, foram estimados em
aproximadamente 220 milhões de reais no ano de 1998 (LEITÃO et al., 2006). O
100
grande impacto financeiro da doença é razão de crescente preocupação com a
efetividade de seu tratamento em relação a estes custos (KNAPP et al., 2005).
Com a introdução dos medicamentos antipsicóticos de segunda geração
no tratamento da esquizofrenia na década de 90, iniciou-se um intenso debate
sobre os custos relacionados aos tratamentos farmacológicos. Os antipsicóticos
de segunda geração podem apresentar vantagens clínicas sobre os antipsicóticos
tradicionais de primeira geração, contudo seu preço de aquisição é mais elevado.
Os laboratórios produtores destes medicamentos muitas vezes alegam que os
antipsicóticos de segunda geração, apesar de apresentarem maior custo de
aquisição, reduzem os custos globais da doença, principalmente os associados ao
abandono de tratamento, internações hospitalares e tratamento de efeitos
adversos. A relação de custos e resultados dos tratamentos antipsicóticos têm
gerado discussões com relação aos protocolos de tratamento em sistemas de
saúde do mundo inteiro (HARRINGTON et al., 2000).
As autoridades responsáveis pelo serviço de saúde mental em
praticamente todos os seus níveis organizacionais e de atendimento necessitam
da avaliação de evidências na tomada de decisão para a alocação de recursos
destinados ao tratamento da esquizofrenia. Essas decisões, na maioria das vezes,
devem ser julgadas em termos de resultados e recursos (KNAPP et al., 2005).
Uma forma de auxiliar para que estas decisões sejam otimizadas, é a realização
de estudos de avaliação econômica das diferentes opções de tratamento
disponíveis. Após a avaliação da eficácia e da segurança de uma nova tecnologia
em saúde a ser adotada, um estudo de avaliação econômica pode auxiliar na
tomada de decisão levando-se em consideração razões orçamentárias, sem
101
interferir na saúde do paciente. Com isso é possível demonstrar se os gastos com
uma determinada intervenção em saúde são justificáveis ou não, e desta forma,
contribuir para a harmonização das necessidades crescentes da população em
termos de saúde, com os recursos econômicos disponíveis (SACRISTÁN, BADÍA,
ROVIRA, 1995).
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Calcular as relações de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol,
olanzapina e risperidona no tratamento da esquizofrenia baseado nos dados dos
pacientes atendidos pelo ambulatório de psiquiatria do CAPS II Policlínica Central
de Florianópolis.
2.2 Objetivos específicos
Identificar e quantificar custos relacionados à utilização de antipsicóticos
no tratamento da esquizofrenia.
Identificar e quantificar desfechos destes tratamentos.
Comparar as relações de custo-utilidade e o custo incremental dos
antipsicóticos avaliados.
Identificar estratégias de tratamento com a melhor relação de custo-
utilidade.
102
3 Métodos
3.1 Descrição da avaliação econômica
Foram construídos um modelo de análise de decisão clínica e um
modelo de Markov, utilizando-se uma abordagem de avaliação de custo-utilidade,
para comparar os custos e a efetividade dos antipsicóticos haloperidol, risperidona
e olanzapina no tratamento de pacientes portadores de esquizofrenia crônica com
necessidade de tratamento contínuo e ambulatorial.
O estudo foi conduzido utilizando a perspectiva do Sistema Único de
Saúde no Estado de Santa Catarina e optou-se por avaliar os custos diretos
médicos relacionados com as alternativas.
3.2 População
A população do modelo foi delineada para coortes de pacientes
portadores de esquizofrenia crônica, recebendo os antipsicóticos haloperidol,
risperidona e olanzapina em tratamento de manutenção ambulatorial. Assumiu-se
que a coorte seria composta de indivíduos avaliados em ensaios clínicos
randomizados com características semelhantes ao perfil dos pacientes atendidos
no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
3.3 Horizonte temporal
O modelo de análise de decisão avalia o custo-utilidade das alternativas
por um período de três meses. No modelo de Markov o horizonte temporal
estipulado foi de cinco anos. Para o modelo de Markov foi utilizada uma taxa de
103
desconto anual de 3%. Esta taxa foi atribuída de acordo com a recomendação da
literatura consultada (DRUMMOND et al., 2005).
3.4 Descrição da construção dos modelos
Os modelos foram construídos utilizando-se o programa de computador
TreeAge Pro 2006
®
(TreeAge Software, Inc., Williamstown, MA, 2006). Os
esquemas completos de ambos os modelos estão nos Apêndices 2 e 3.
Para a construção destes modelos foi realizada uma busca na literatura
por estudos de avaliação econômica que comparassem os antipsicóticos
avaliados utilizando técnicas de modelização. Esta busca foi conduzida em
internet nos sítios Cochrane Collaboration (http://cochrane.bireme.br/) e Medline
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed) utilizando as palavras
chaves: model, olanzapine, risperidone, haloperidol, schizophrenia e cost-
effectiveness. Sete estudos foram encontrados (KONGSAKON et al., 2005;
BOBES et al., 2004; BAGNALL et al., 2003; PALMER et al., 2002; ALMOND;
O’DONNELL, 2000; LECOMTE et al., 2000; PALMER et al., 1998). Apenas o
estudo de Kongsakon, et al. (2005) não foi avaliado devido á dificuldade de acesso
ao periódico no qual este foi publicado. As estruturas representando a seqüência
de eventos empregada por estes autores foram utilizadas como base para a
construção da árvore de decisão e dos ciclos de Markov, sendo necessárias
algumas adaptações devido a diferenças na natureza dos dados utilizados.
A Figura 3 ilustra a representação esquemática da seqüência de
eventos associada com a decisão inicial de prescrever a medicação antipsicótica
durante um período de três meses. Esta representação foi utilizada para definir
104
A
nti
p
sicótico
suicídio
Morte
ñ suicídio
adere
descontinua
recaída
estável
recaída
estável
Hosp
.
Ambul
.
Hos
p
.
A
mbul.
também os eventos associados ao período correspondente a um ciclo no modelo
de Markov. Cada ciclo do modelo de Markov representa os eventos decorridos em
três meses, e o modelo de cinco anos está dividido em 20 ciclos de três meses.
Figura 3: Representação esquemática da seqüência de eventos associada ao tratamento.
Para a construção dos modelos foram necessárias algumas suposições
sobre os tratamentos dos pacientes esquizofrênicos recebendo antipsicóticos.
105
Considerou-se que os efeitos adversos graves causariam descontinuação do
tratamento e conseqüente troca de medicação. Os efeitos adversos tolerados
pelos pacientes foram adaptados no modelo considerando-se que afetam a
qualidade de vida dos pacientes e aumentam os custos do tratamento devido à
necessidade de medicação adicional. Estes eventos foram incorporados na
utilidade e nos custos do tratamento ambulatorial.
Ambos os modelos começam a partir do momento em que um paciente
inicia seu tratamento no CAPS. O primeiro nó (nó de decisão) representa a
escolha do antipsicótico, assumindo-se uma probabilidade igual de iniciar o
tratamento com um dos três fármacos avaliados, haloperidol, olanzapina e
risperidona. A opção de não tratamento não foi considerada. Também não foi
incluída no modelo a utilização de medicação antipsicótica de depósito.
Sempre que uma terapia é escolhida uma seqüência de possíveis
eventos pode ocorrer. A seqüência de eventos foi considerada a mesma para
todos os tratamentos antipsicóticos, contudo a probabilidade que um evento possa
ocorrer varia entre os antipsicóticos utilizados.
3.4.1 Probabilidade de suicídio
Após o início do tratamento existe uma probabilidade de que o paciente
cometa suicídio, esta probabilidade foi estimada na literatura em um estudo
conduzido por Cohen (1990). As probabilidades de suicídio no período de três
meses estão descritas na Tabela 19. Estas probabilidades também foram
adotadas por outros autores (PALMER et al., 2002; ALMOND; O’DONNELL, 2000;
PALMER et al., 1998).
106
Tabela 19: Probabilidade de suicídio Ciclos 0-20 (PALMER et al., 2002; ALMOND, O’DONNELL,
2000; PALMER et al., 1998; COHEN, 1990).
Medicamento Probabilidade de suicídio Intervalo de confiança
haloperidol 0,002 95%
olanzapina 0,002 95%
risperidona 0,002 95%
clozapina 0,002 95%
3.4.2 Probabilidade de descontinuação
Os pacientes que não cometem suicídio seguem no modelo e têm uma
probabilidade de continuar ou abandonar o tratamento, devido aos efeitos
adversos, intolerância ou a falta de eficácia do antipsicótico. As probabilidades de
descontinuação utilizadas no modelo de três meses e nos dois primeiros ciclos do
modelo de Markov foram estimadas a partir das taxas de descontinuação (drop
out), encontradas em um ensaio clínico conduzido por Tollefson e colaboradores
(1997) e em um ensaio clínico conduzido por Tran e colaboradores (1997). As
probabilidades dos ciclos seguintes no modelo de Markov foram atribuídas por um
painel de especialistas utilizadas nos estudos conduzidos por Palmer e
colaboradores (1998; 2002) e Almond; O’Donnell (2000), conforme descrito na
Tabela 20.
107
Tabela 20: Probabilidade de descontinuação utilizada em cada ciclo do modelo de Markov
(PALMER et al., 2002; ALMOND, O’DONNELL, 2000; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN et al., 1997)
Ciclo Mês Haloperidol Risperidona Olanzapina
1 0-3 0,492 0,327 0,271
2 4-6 0,170 0,136 0,131
3 7-9 0,084 0,061 0,067
4 10-12 0,086 0,047 0,051
5 - 20 13-60 0,000 0,000 0,000
Para o modelo de Markov assumiu-se que os pacientes que sofrem
descontinuação no tratamento vão necessitar trocar de medicação. A seqüência
de troca de medicação para os pacientes que iniciam o tratamento com
haloperidol foi estabelecida seguindo recomendações do Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Esquizofrenia Refratária (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2002). Para os pacientes que iniciam o tratamento com os antipsicóticos de
segunda geração a seqüência de troca de medicação foi definida seguindo as
recomendações da segunda edição das Diretrizes no tratamento da esquizofrenia
da Associação Americana de Psiquiatria (Amerian Psychiatric Association -
Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition.)
(LEHMAN el al., 2004).
Os pacientes que iniciam a terapia com o haloperidol, no caso de
descontinuação de tratamento trocam para risperidona. Os pacientes que
descontinuam com risperidona e necessitam troca de medicação, passam a
receber a clozapina, e pacientes que não toleram a clozapina passam a receber
olanzapina. Considerou-se que os pacientes que trocam para a olanzapina neste
grupo permaneceriam nesta medicação até o final do modelo.
108
Os pacientes que iniciam no modelo utilizando risperidona, no caso de
descontinuação ao tratamento passam a receber olanzapina. Entre esses, os que
não toleram a olanzapina passam a receber haloperidol que em caso de
descontinuação passam a receber a clozapina.
Pacientes que iniciam o modelo na terapia com a olanzapina e
descontinuam o tratamento passam a receber a risperidona, em caso de
descontinuação com risperidona passam a receber haloperidol e em caso de
descontinuação com haloperidol passam a receber clozapina. Considerou-se que
os pacientes que trocam para a clozapina nestes grupos permaneceriam com esta
medicação até o final do modelo. Esta configuração esta baseada nos relatos de
estudos que apontam a clozapina como único antipsicótico que demonstra eficácia
no tratamento de pacientes refratários (LEHMAN et al., 2004).
Considerou-se que os pacientes que não abandonam o tratamento nos
12 primeiros meses permanecerão utilizando a medicação inicial até o final do
modelo.
3.4.3 Probabilidade de recaída
Tanto os pacientes que aderem ou que descontinuam o tratamento têm
uma probabilidade de sofrerem recaída dos sintomas ou permanecerem estáveis.
As probabilidades de recaída foram estimadas a partir dos mesmos estudos
utilizados para estimar as probabilidades de descontinuação (PALMER et al.,
2002; ALMOND; O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; TOLLEFSON et al.,
1997; TRAN, et al., 1997). A probabilidade de recaída para pacientes recebendo a
clozapina, incorporada no modelo para pacientes que abandonam o tratamento
109
com a risperidona e com a olanzapina, foi estimada no estudo conduzido por
Bagnall e colaboradores (2003).
Considerou-se como recaída a exacerbação dos sintomas psicóticos
com a necessidade de hospitalização ou atendimento ambulatorial com médico
psiquiatra. Para os pacientes que aderem ao tratamento e sofrem recaídas,
considerou-se que estes não necessitariam troca de medicação.
A probabilidade de recaída difere entre os tratamentos antipsicóticos e é
maior nos paciente que descontinuam o tratamento (Tabela 21).
Tabela 21: Probabilidade de recaída para cada ciclo do modelo segundo antipsicótico utilizado
(BAGNALL et al., 2003, PALMER et al., 2002; ALMOND, O’DONNELL, 2000; TOLLEFSON et al.,
1997; TRAN et al., 1997).
Ciclo Mês Haloperidol Risperidona Olanzapina
Clozapina Sem
tratamento
1 0-3 0,077 0,057 0,044 0,04 0,495
2 4-6 0,069 0,059 0,049 0,04 0,063
3 7-9 0,069 0,059 0,049 0,04 0,0315
4 10-12 0,069 0,059 0,049 0,04 0,0315
5-20 13-60 0,0329 0,0235 0,0235 0,04 0,0225
Considerou-se como estável os pacientes com controle nos sintomas,
recebendo tratamento ambulatorial de manutenção no CAPS. Estes pacientes
continuam recebendo a medicação antipsicótica original.
3.4.4 Probabilidade de hospitalização após recaída
Considerou-se nos modelos que pacientes ao sofrer recaída nos
sintomas psicóticos têm uma probabilidade de necessitar internação em hospital
psiquiátrico ou manutenção ambulatorial com acompanhamento psiquiátrico. A
110
probabilidade de internação hospitalar após recaída (Tabela 22) foi estimada no
estudo conduzido por Bagnall e colaboradores (2003).
Tabela 22: Probabilidade de internação hospitalar após recaída, ciclos 0-20 (BAGNAL et al.,
2003).
Medicamento Probabilidade de internação hospitalar após recaída.
haloperidol 0,6
olanzapina 0,6
risperidona 0,6
clozapina 0,6
3.5 Medidas de desfechos
A efetividade dos tratamentos foi determinada nos modelos a partir de
uma medida de utilidade relacionada com a qualidade de vida avaliada segundo a
percepção dos pacientes. No modelo de árvore de decisão foi utilizado um índice
de qualidade de vida atribuído aos tratamentos (QOL) que variava de 0 a 1, sendo
0 considerado a morte e 1 o estado de saúde ideal. Para o modelo de Markov
foram calculados os Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ) associados a
cada tratamento.
Para a obtenção destes valores foram empregadas utilidades estimadas
por um estudo conduzido por Glennie (1997) realizado para o Departamento
Canadense para Avaliação de Tecnologias em Saúde (Canadian Coordinating
Office for Health Technology Assessment). Esta utilidade também foi utilizada pelo
modelo construído por Bagnall e colaboradores (2003) para o Programa de
Avaliação de Tecnologias em Saúde do Instituto Nacional de Saúde do Reino
Unido (The NHS Health Tecnology Assessment Programme).
111
A cada medicação foi atribuída uma utilidade relacionada à qualidade de
vida relatada dos pacientes recebendo esta medicação. Aos estados de transição
abandono de tratamento, recaída e hospitalização foram atribuídos valores
negativos (desutilidade) que subtraiam a utilidade atribuída ao tratamento.
As utilidades dos estados de saúde no estudo de Glennie (1997) foram
obtidas utilizando-se técnicas diretas de medida de utilidades com o método risco
padrão (Standard gamble) (TORRANCE, 1986). As entrevistas foram conduzidas
com pacientes esquizofrênicos considerados capazes de compreender os estados
de saúde apresentados no processo. Este estudo produz utilidades para os
medicamentos risperidona, haloperidol e clozapina. A utilidade associada ao uso
da olanzapina foi assumida como a mesma atribuída a risperidona (Tabela 23).
Tabela 23: Utilidades atribuídas aos estados nos modelos propostos a partir de dados da literatura
(BAGNAL et al., 2003; GLENNIE, 1997).
Haloperidol Risperidona Olanzapina
Clozapina
Estável 0,86 0,89 0,89 0,91
Recaída -0,07 -0,07 -0,07 -0,09
Hospitalizado -0,07 -0,07 -0,07 -0,07
Descontinuação -0,07 -0,07 -0,07 -0,07
3.6 Identificação dos recursos consumidos
A identificação dos recursos consumidos pelos pacientes foi realizada
de forma retrospectiva. Primeiramente foi realizada uma revisão na literatura para
identificar quais recursos foram incluídos em estudos de avaliação econômica de
tratamentos farmacológicos para a esquizofrenia conduzidos por outros autores
112
(ALMOND; O’DONNELL, 2000; BAGNALL et al., 2003; DAVIES et al., 1998;
HAMILTON et al., 1999; PALMER et al., 2002).
Em seguida, utilizando os dados coletados nos prontuários dos
pacientes, foram identificadas situações relacionadas com o tratamento
farmacológico e suas conseqüências, que geravam consumo de recursos pelos
pacientes atendidos no CAPS e que fossem relevantes para o estudo conforme a
perspectiva adotada.
Os recursos consumidos pelos pacientes do CAPS incluídos no estudo
de avaliação econômica foram:
• Custo da medicação principal.
• Custo da medicação secundária (tratamento de suporte e reações
adversas).
• Custo do atendimento em consulta médica com psiquiatra.
• Custo de internação em hospital psiquiátrico, decorrente de recaída.
• Custo do suicídio do paciente.
Como este estudo é uma comparação entre alternativas competitivas,
foram incluídos apenas os custos que variam entre as diferentes alternativas. Os
custos fixos e os custos que permaneceram constantes não foram incluídos na
avaliação.
3.7 Valoração dos recursos
Os valores unitários de cada medicação foram obtidos diretamente da
Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, utilizando o valor unitário pago
na última compra realizada (Tabela 24).
113
Tabela 24: Valores unitários pagos pela SES/SC pela medicação utilizada no CAPS, ano-base
2006.
Medicação Valor em R$ Data da última compra
Haloperidol 1 mg 0,06 03/03
Haloperidol 5 mg 0,019 10/06
Haloperidol 2 mg/ml 0,99 10/06
Haloperidol 5 mg/ml 0,53 10/06
Haloperidol decanoato 50 mg/ml 3,12 10/06
Olanzapina 5 mg 6,24 10/06
Olanzapina 10 mg 12,50 10/06
Clozapina 100 mg 3,55 10/06
Ziprazidona 40mg 5,52 10/06
Ziprazidona 80 mg 9,64 10/06
Risperidona 1 mg 0,11 10/06
Risperidona 3 mg 0,20 10/06
Clorpromazina 25 mg 0,06 02/04
Clorpromazina 100 mg 0,05 10/06
Clorpromazina 5mg/ml 0,74 10/06
Clorpromazina gotas 4% 1,79 10/06
Prometazina 25 mg 0,03 10/06
Prometazina 25 mg/ml 0,58 10/06
Levomepromazina 25mg 0,16 10/06
Levomepromazina 100 mg 0,37 10/06
Levomepromazina 40 mg/ml 3,89 10/06
Levomepromazina 5 mg/ml 1,39 10/06
Biperideno 2 mg 0,06 10/06
Biperideno 5 mg/ml 0,95 10/06
Diazepam 10 mg 0,019 12/05
Diazepam 5 mg 0,18 12/05
Diazepam 5 mg/ml 0,30 10/06
Fluoxetina 20 mg 0,04 10/06
Clonazepam 2 mg 0,16 10/06
Clonazepam gotas 2,89 10/06
Imipramina 25 mg 0,03 10/06
Amitriptilina 25 mg 0,0256 12/05
Carbonato de lítio 300 mg 0,12 10/06
Carbamazepina 200 mg 0,04 10/06
Carbamazepina 2% 5,75 10/06
Tioridazida 100 mg 0,96 10/06
Tioridazida 25 mg 0,35 10/06
Flurazepam 30 mg 0,54 10/06
Ácido valpróico 50 mg/ml 3,95 10/06
Ácido valpróico 500 mg 0,43 10/06
Fonte: SES/SC acesso em 22/10/2006
O valor unitário da consulta em psiquiatria foi obtido da tabela de
procedimentos ambulatoriais de abril de 2006 (última atualização), no Sistema de
114
Informações Ambulatoriais – SIA/SUS. O valor adotado para este procedimento foi
de R$ 7,55 (SANTA CATARINA, 2006a).
O valor da diária para internação em hospital psiquiátrico foi obtido da
tabela de procedimentos SIH/SUS de maio de 2005 (última atualização), e o valor
adotado foi de R$ 29,69 (SANTA CATARINA, 2006b). Em um trabalho de
dissertação de mestrado, Leitão (2000) questiona este valor, e atribui que o valor
do financiamento do SUS para internações psiquiátricas é equivalente a 41% do
custo real para os hospitais. A influência dessa diferença entre o custo real e o
financiamento do SUS no resultado, foi testada na análise de sensibilidade do
modelo.
Os custos decorrentes do suicídio de um paciente foram estimados a
partir de um estudo avaliando gastos governamentais do SUS com causas
externas, o valor atribuído neste estudo aos custos de óbito decorrentes de
suicídio para o SUS foi de R$ 801, 95 (JORGE; KOIZUMI, 2004).
3.8 Medida e quantificação dos recursos consumidos
Para calcular a quantidade utilizada dos recursos, foram empregados os
dados de consumo de cada recurso levantados nos prontuários dos pacientes.
Para o consumo da medicação (principal e secundária) o cálculo da quantidade
diária levou em consideração a dose utilizada, os possíveis ajustes de dose, o
tempo de permanência em cada dose e o tempo total do tratamento para cada
paciente. A dose diária média da medicação principal foi calculada para cada
paciente utilizando-se a seguinte fórmula:
115
Para obter uma média geral entre os pacientes as médias das doses
diárias de cada paciente foram somadas e divididas pelo número total de
pacientes.
O cálculo do custo diário com a medicação principal foi realizado
utilizando a seguinte fórmula:
Para as medicações secundárias foi realizado o mesmo cálculo de dose
diária média utilizado para a medicação principal. O custo diário médio para cada
uma das medicações secundárias foi calculado com a seguinte fórmula:
A soma dos custos diários das medicações secundárias utilizadas por
paciente resultou no custo diário médio com medicação secundária por paciente.
Custo diário médio da medicação principal = (Dose diária média
/
dose unitária da medicação) x custo unitário
Custo diário médio da medicação secundária = [(Dose média
/
dose unitária da medicação) x custo unitário] x (tempo com a
medicação/tempo total)
Dose diária média da medicação principal = [(tempo na dose
1/Total de dias) x dose 1] + [(tempo na dose 2/Total de dias) x dose
2]... + [(tempo na dose n /Total de dias) x dose n]
116
O valor de todos os pacientes foi somado e dividido pelo número total de
pacientes gerando uma média de custo diário com medicação secundária.
A soma do custo diário médio da medicação principal com custo diário
médio da medicação secundária multiplicado por trinta gerou o custo mensal com
medicação para cada grupo de medicação principal conforme Tabela 25.
Tabela 25: Dose média e custo do tratamento medicamentoso calculado para os pacientes
atendidos no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis.
Medicamento Dose média
(mg)
Custo da
medicação
antipsicótica/dia
(R$)
Custo da medicação
secundária/dia (R$)
Custo mensal
(R$)
haloperidol 9,35 0,04 0,26 8,87
olanzapina 14,54 18,09 0,02 543,48
risperidona 3,33 0,25 0,01 7,83
clozapina 466,58 16,56 0,39 508,71
As consultas com psiquiatra foram quantificadas em um número médio
de consultas por mês. O número de consultas foi levantado a partir da avaliação
dos prontuários dos pacientes, e o número médio de consultas de cada paciente
foi somado e dividido pelo número total de pacientes para cada grupo de
medicação principal. O custo mensal das consultas foi calculado pela média
mensal de consultas multiplicado pelo valor unitário da consulta (Tabela 26).
117
Tabela 26: Custo mensal das consultas com médico psiquiatra a partir dos dados levantados dos
prontuários dos pacientes do CAPS II Policlínica Central de Florianópolis, calculados segundo a
Tabela SIA/SUS (2006).
Medicação Freqüência mensal de
visitas.
Custo unitário R$ Custo mensal R$
Haloperidol 0,69 7,55 5,20
Olanzapina 0,82 7,55 6,19
Risperidona 0,78 7,55 5,89
Clozapina 0,92 7,55 6,94
O custo da internação hospitalar foi calculado pelo número médio de
dias em que o paciente permanecia internado, após episódio de surto psicótico,
multiplicado pelo valor da diária hospitalar. O número médio de dias em que o
paciente permanecia internado após surto foi levantado dos registros encontrados
nos prontuários. Estimou-se que o paciente necessitava em média 22 dias de
internação hospitalar após um surto (recaída), independente do antipsicótico
utilizado, e o custo avaliado da internação hospitalar para este período foi de R$
653,18.
3.9 Análise dos dados
As análises dos modelos foram conduzidas com a utilização do
programa de computador TreeAge Pro 2006
®
(TreeAge Software, Inc.,
Williamstown, MA, 2006).
Para cada tratamento, em ambos os modelos, foram calculados os
valores de custo e utilidade esperados e suas respectivas relações de custo-
utilidade. As estratégias foram ordenadas em ordem crescentes de custo, aquelas
118
com benefício menor, mas com um custo maior foram consideradas como
dominadas. Para os tratamentos com custo e benefício maior, foi calculada a
razão de custo-utilidade incremental (ICUR) em comparação com a alternativa
imediatamente de menor valor.
Para estimar os valores esperados na árvore de decisão, o programa
calculou os resultados multiplicando os custos e desfechos atribuídos a um evento
pela probabilidade que o evento possa ocorrer, seqüencialmente, no sentido da
direita para a esquerda, somando os valores finais junto ao nó de decisão.
Para calcular os resultados do modelo de Markov, o programa utiliza
dois métodos. O primeiro calcula o valor esperado dos custos e dos desfechos
clínicos através de uma simulação, em que uma coorte hipotética de pacientes
que inicia em um determinado estado cruza o modelo até o ciclo final. Neste
processo o programa multiplica a percentagem da coorte em cada estado durante
cada ciclo, pelo custo e pela utilidade associada com o estado, somando estes
produtos durante todos os ciclos. O outro método é conhecido como simulação de
Monte Carlo, no qual o programa realiza diversos testes individuais, nos quais um
paciente realiza diversos caminhos aleatoriamente através do modelo de acordo
com as probabilidades atribuídas, o valor final é estimado pela média dos valores
destes testes.
3.9.1 Análise de sensibilidade
Para testar a robustez de ambos os modelos e determinar o efeito nos
resultados decorrentes de mudanças nos valores das variáveis utilizadas, foram
119
realizadas análises de sensibilidade de uma entrada, dentro das variações
disponíveis na literatura ou plausíveis na prática.
Para a análise de sensibilidade das variáveis associadas às utilidades
foram utilizados valores dentro do intervalo de confiança de 95% encontrado no
estudo de Glennie (1997) conforme Tabela 27:
Tabela 27: Valores de utilidade empregados na análise de sensibilidade (GLENNIE, 1997;
BAGNALL et al., 2003).
Medicação Valor base Valor mínimo Valor máximo
Haloperidol 0,86 0,77 0,95
Olanzapina 0,89 0,84 0,94
Risperidona 0,89 0,84 0,94
Clozapina 0,91 0,86 0,96
Para a análise de sensibilidade dos custos, o modelo foi calculado com
o custo da consulta ao psiquiatra e o custo da internação em hospital psiquiátrico
acrescidos de 60% de seu valor. Este valor foi adotado com base na estimativa
realizada por Leitão (2000) que atribui o valor do financiamento do SUS para
internações psiquiátricas como equivalente a 41% do custo real para os hospitais.
Os custos dos tratamentos farmacológicos foram calculados com uma variação
atribuída pelo pesquisador para estimar seu impacto no resultado final do modelo
(Tabela 28).
120
Tabela 28: Valores utilizados na análise de sensibilidade para os custos no modelo
Variável de custo Valor base (R$) Valor mínimo (R$) Valor máximo (R$)
C. psiquiatra* 7,55 7,55 12,08
C. hospital* 653,18 653,18 1632,95
C. haloperidol 42,21 42,21 150,00
C. olanzapina 1649,01 150,00 1649,01
C. risperidona 41.16 41.16 150,00
*Fonte: LEITÃO, 2000; C.psiquiatra: custo da consulta com médico psiquiatra; C.hospital: custo da
internação em hospital psiquiátrico em um período de 22 dias; C.haloperidol: custo do tratamento
ambulatorial com haloperidol num período de três meses; C.olanzapina: custo do tratamento
ambulatorial com olanzapina num período de três meses; C.risperidona: custo do tratamento
ambulatorial com risperidona num período de três meses.
Para a análise de sensibilidade dos desfechos clínicos do modelo foram
realizados cálculos com diferentes taxas de abandono ao tratamento com o
haloperidol, a risperidona e a olanzapina conforme os valores das Tabelas 29, 30
e 31.
Tabela 29: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de abandono ao
tratamento com haloperidol (PALMER et al., 2002; ALMOND; O’DONNELL, 2000; PALMER et al.,
1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al., 1997).
Ciclo Valor base Valor mínimo Valor máximo
1 0,49 0,086 0,5
2 0,17 0,084 0,2
3 0,086 0,084 0,09
4 0,084 0,084 0,09
5 – 20 0,000 0,000 0,000
121
Tabela 30: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de abandono ao
tratamento com risperidona (PALMER et al., 2002; ALMOND; O’DONNELL, 2000; PALMER et al.,
1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al., 1997).
Ciclo Valor base Valor mínimo Valor máximo
1 0,327 0,061 0,5
2 0,136 0,047 0,2
3 0,061 0,04 0,1
4 0,047 0,04 0,1
5 - 20 0,000 0,000 0,000
Tabela 31: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de abandono ao
tratamento com olanzapina (PALMER et al., 2002; ALMOND; O’DONNELL, 2000; PALMER et al.,
1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al., 1997).
Ciclo Valor base Valor mínimo Valor máximo
1 0,271 0,067 0,5
2 0,131 0,051 0,2
3 0,067 0,05 0,1
4 0,051 0,05 0,1
5 - 20 0,000 0,000 0,000
Para avaliar a influência das trocas de medicação, o modelo foi
recalculado com os pacientes que iniciaram o tratamento com risperidona em caso
de descontinuação trocando para o haloperidol.
4 Resultados
4.1 Modelo de Árvore de decisão para três meses
O modelo de árvore de decisão estimou custos e desfechos clínicos dos
antipsicóticos haloperidol, risperidona e olanzapina num período de tempo de três
meses sem que houvesse troca na medicação principal. Os desfechos clínicos
122
(utilidades) foram medidos em um índice de qualidade de vida (QOL) proveniente
da literatura (GLENNIE, 1997). Este índice possui um intervalo de 0 (morte) à 1
(condições perfeitas de saúde) e está baseado na percepção dos pacientes
(TORRANCE, 1986).
As estimativas de custos e resultados para cada antipsicótico estudado
no modelo de árvore de decisão, as suas respectivas razões de custo-utilidade e a
razão de custo-utilidade incremental, no período de três meses são apresentadas
na Tabela 32.
Tabela 32: Resultados de custos e utilidades estimados pelo modelo de árvore de decisão num
período de três meses para os antipsicóticos haloperidol, risperidona e olanzapina:
Antipsicótico Utilidade
(QOL)
Utilidade
adicional
(QOL)
Custo
Total
(R$)
Diferença
de custo
(R$)
Razão de
Custo/Utilidade
(R$/QOL)
Razão de
Custo/Utilidade
Incremental
(R$)
Risperidona 0,8432 123,90 147,00
Haloperidol 0,7928 - 0,0504 158,00 34,10 199,35 dominada
Olanzapina 0,8510 0,0078 1714,60 1.590,70 2.014,85 203.889,98
QOL: Índice utilizado para medir qualidade de vida relacionada com o tratamento (GLENNIE,
1998).
Em um período de três meses, sem que ocorresse troca na medicação
principal, o antipsicótico risperidona foi associado a menores custos e um maior
valor no desfecho qualidade de vida associada ao tratamento (QOL) que o
haloperidol, demonstrando ser uma alternativa dominante quando comparado ao
haloperidol neste desfecho.
Com relação à comparação entre risperidona e olanzapina, encontrou-
se uma diferença significativa nos valores das relações de custo-utilidade entre
estes medicamentos. Enquanto que para a risperidona é atribuído um custo de R$
123
147,00 para cada unidade de utilidade, é atribuído um custo de R$ 2.014,85 para
cada unidade de utilidade associada a olanzapina. De acordo com os resultados
do modelo, as utilidades associadas a estas medicações são semelhantes.
Entretanto, os custos associados à utilização da olanzapina demonstraram ser
significativamente maiores, com uma diferença no custo total de R$ 1.590,70 a
mais do que os custos associados ao tratamento com a risperidona.
Esta diferença, quando traduzida em uma razão de custo-incremental,
significa que com a olanzapina, num período de três meses, o custo adicional para
atingir uma unidade de utilidade a mais que a risperidona é de R$ 203.889,98. O
custo incremental é um conceito econômico utilizado para avaliar alternativas que
possuem melhores desfechos e maiores custos quando comparadas a uma outra
alternativa. É calculado pela diferença de custos entre as alternativas, dividida
pela diferença entre seus desfechos. O resultado deste cálculo representa o valor
necessário para atingir uma unidade adicional de benefício. Quanto menor a
diferença no benefício e maior a diferença nos custos, maior será o valor do custo
incremental e menos atrativa será a alternativa.
Observou-se uma proporção maior do custo de aquisição da olanzapina
nos custos totais da doença. Enquanto o custo de aquisição do haloperidol foi
responsável por 2% dos custos totais do tratamento, e o custo de aquisição da
risperidona foi responsável por 18%; o custo de aquisição da olanzapina foi
responsável por 94% do total do custo total associado aos três meses de
tratamento.
124
4.2 Análise de sensibilidade para o modelo de três meses
Para avaliar a robustez do modelo foram realizadas análises de
sensibilidade para as variáveis de custos, utilidades e parâmetros clínicos de
acordo com a metodologia proposta neste trabalho.
O modelo se mostrou robusto a todas as variáveis e pressupostos
considerados. Entretanto, algumas variáveis tiveram um impacto mais significativo
nos resultados. A Tabela 33 apresenta os resultados das variáveis avaliadas na
análise de sensibilidade.
Tabela 33: Resultados da análise de sensibilidade do modelo de árvore de decisão para três meses,
com mudanças nas variáveis:
Variável Valor
utilizado na
análise de
sensibilidade
Razão de
Custo -
Utilidade
(R$/QOL)
Haloperidol
Razão de
Custo -
Utilidade
(R$/QOL)
Risperidona
Razão de
Custo -
Utilidade
(R$/QOL)
Olanzapina
Razão de Custo
- Utilidade
Incremental
(R$).
P_abandono 0,08 R$ 105,62 R$ 91,91 R$ 1922,71 R$ 1.230.569,23
C_hosp. R$ 1.632,95 R$ 406,08 R$ 285,18 R$ 2.128,21 R$ 201.320,26
C_olanzapina R$ 500 R$ 199,35 R$ 147,00 R$ 667,33 R$ 56.904,22
U_olanzapina 0,94 QOL R$ 199,35 R$ 147,00 R$ 1.903,55 R$ 27.566,99
P_abandono: probabilidade de não continuação do tratamento; C_hosp.: Custo da internação
hospitalar; C_olanzapina: custo do tratamento ambulatorial com o antipsicótico olanzapina;
U_olanzapina: Utilidade atribuída a olanzapina; C/U: custo-utilidade; QOL – Índice de qualidade de
vida.
Com uma probabilidade de abandono menor do que a utilizada no
modelo original e igual entre as medicações, diminuem os custos totais dos
tratamentos. Contudo, a vantagem da risperidona continua sendo evidenciada
com um aumento significativo no custo incremental da olanzapina.
Na análise de sensibilidade da influência do valor do custo da internação
hospitalar (C_hosp), as alternativas haloperidol e risperidona foram mais sensíveis
125
às variações. Entretanto, apesar de um aumento nos custos totais dos tratamentos
e um conseqüente aumento nas relações de custo-utilidade destes medicamentos,
o resultado final do modelo continuou mostrando-se favorável a risperidona.
O custo do tratamento e a utilidade associados a olanzapina foram as
variáveis que tiveram maior influência nos resultados do modelo. Quanto menor o
valor atribuído ao custo do tratamento da olanzapina e quanto maior a utilidade
atribuída, menor o custo-utilidade incremental deste antipsicótico em relação a
risperidona. Contudo, dentro das variações testadas, o modelo continuou
apresentado a risperidona como a alternativa mais custo-efetiva. Estimou-se que
para que a olanzapina possuísse uma melhor relação de custo-utilidade que a
risperidona seria necessário que o custo do tratamento ambulatorial com a
olanzapina fosse de R$ 55,00 a cada três meses.
4.3 Modelo de Markov
4.3.1 Probabilidades de cada paciente receber a medicação antipsicótica em
cada cenário do modelo
O modelo de Markov estimou os custos e os desfechos clínicos de três
cenários de tratamento com antipsicóticos por um período de cinco anos:
pacientes que iniciam o tratamento com haloperidol, pacientes que iniciam o
tratamento com risperidona e pacientes que iniciam o tratamento com olanzapina.
De acordo com as probabilidades e as suposições adotadas na construção do
modelo cada paciente que inicia com uma destas medicações pode trocar de
antipsicótico no decorrer do modelo, passando a utilizar outro antipsicótico como
126
medicação principal e estando sujeito aos custos e desfechos atribuídos a esta
medicação.
A probabilidade de utilização dos antipsicóticos decorrente da troca de
medicação ao longo de cinco anos, divididos em 20 ciclos de três meses, para os
pacientes que iniciam o tratamento com haloperidol, é apresentada no gráfico da
análise de probabilidade do modelo de Markov (Figura 4). O eixo X (stage)
representa os 20 ciclos de três meses no qual o modelo está dividido, e o eixo Y
(probability) representa a probabilidade de receber um destes antipsicóticos
durante um determinado ciclo do modelo.
Figura 4: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que iniciam o tratamento
com haloperidol.
Esta figura demonstra que pacientes que iniciam o tratamento com o
haloperidol têm uma elevada probabilidade de necessitar troca de medicação. O
modelo estima que em uma coorte hipotética de 100 pacientes que iniciam o
127
tratamento com haloperidol, no final dos cinco anos do modelo, 34 continuariam
recebendo o haloperidol, 37 pacientes estariam recebendo risperidona, 17
recebendo clozapina, oito pacientes recebendo o antipsicótico olanzapina e quatro
pacientes cometeriam suicídio.
Para os pacientes que iniciam o tratamento com a risperidona o modelo
estimou a probabilidade de troca de tratamento conforme o gráfico da análise de
probabilidade do modelo de Markov (Figura 5).
Figura 5: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que iniciam o tratamento
com risperidona.
A Figura 5 representa a probabilidade de um paciente que inicia o
tratamento com risperidona trocar para outra medicação durante os 20 ciclos de
três meses em que o modelo está dividido. O modelo estimou que em uma coorte
hipotética de 100 pacientes que iniciam o tratamento com risperidona ao final dos
20 ciclos do modelo, 50 continuariam recebendo risperidona, 30 pacientes
128
estariam recebendo o antipsicótico olanzapina, nove estariam recebendo
haloperidol, sete estariam recebendo clozapina, e quatro pacientes cometeriam o
suicídio.
A probabilidade de um paciente que inicia o tratamento com a
olanzapina trocar para outra medicação durante os 20 ciclos do modelo é
apresentada no gráfico da análise de probabilidade do modelo de Markov (Figura
6).
Figura 6: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que iniciam o tratamento
com olanzapina.
O modelo estimou que em uma coorte hipotética de 100 pacientes que
iniciam o tratamento com olanzapina ao final dos 20 ciclos, 54 continuariam
recebendo olanzapina, 27 pacientes estariam recebendo risperidona, oito estariam
recebendo haloperidol, sete estariam recebendo clozapina, e quatro pacientes
cometeriam o suicídio.
129
4.4 Custo-Utilidade dos cenários avaliados no modelo de Markov
Os resultados de custos e utilidades, as razões de custo-utilidade e o
custo-utilidade incremental dos três cenários avaliados, estimados no modelo de
Markov para cinco anos com a utilização de uma taxa de desconto de 3% ao ano,
podem ser vistas na Tabela 34.
Tabela 34: Resultados de custos e AVAQ do modelo de Markov no período de cinco anos para
pacientes que iniciam o modelo com haloperidol, risperidona ou olanzapina:
Antipsicótico Utilidade
(AVAQ)
Utilidade
incremental
(AVAQ)
Custo
Total
(R$)
Diferença
de custos
(R$)
Razão de
Custo/Utilidade
(R$/AVAQ)
Custo/Utilidade
Incremental
(R$)
Haloperidol 4,1647 8.106,41 1.946,47
Risperidona 4,2156 0,0509 12.287,03 4.180,62 2.914,69 82.174,08
Olanzapina 4,2189 0,0034 21.471,63 9.184,60 5.089,38 2.738.553,45
AVAQ: Anos de Vida Ajustados pela Qualidade
No período de cinco anos o modelo estimou um resultado de 4,1647
Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ) para um paciente que inicia o
tratamento com haloperidol com um custo total de R$ 8.106,41. Para a opção de
iniciar o tratamento com a risperidona foi estimado um resultado de 4,2156 AVAQ
e um custo total de R$12.287,03 por paciente. A utilidade estimada para pacientes
que iniciam o tratamento com olanzapina foi praticamente idêntica a da
risperidona, com um custo total de R$ 21.471,63.
A opção de iniciar o tratamento com haloperidol demonstrou possuir a
melhor relação de custo-utilidade entre as três estratégias. Os cenários em que os
pacientes iniciavam o tratamento com os antipsicóticos de segunda geração
demonstraram possuir uma medida de utilidade maior, mas com um custo total
130
mais elevado. Comparada com a opção de início do tratamento com haloperidol, a
opção de início do tratamento com risperidona apresentou um custo incremental
de R$ 82.174,08 para alcançar uma unidade adicional de AVAQ.
A estratégia de início do tratamento com olanzapina demonstrou um
custo significativamente maior e uma utilidade praticamente idêntica quando
comparada à opção de início de tratamento com risperidona. De acordo com este
resultado a opção de início de tratamento com olanzapina pode ser considerada
dominada do ponto de vista econômico no desfecho AVAQ quando comparada ao
início de tratamento com risperidona.
4.5 Análise de sensibilidade do modelo de Markov.
Para avaliar a robustez do modelo foram conduzidas análises de
sensibilidade de uma entrada com as principais variáveis de custos, utilidades e
parâmetros clínicos.
Com relação aos custos utilizados no modelo, a variável associada ao
custo do tratamento ambulatorial com a olanzapina teve um impacto significativo
nos resultados do modelo como, por exemplo, nas relações de custo-utilidade dos
tratamentos (Figura 7).
131
Figura 7: Análise de sensibilidade do impacto do custo do antipsicótico olanzapina nas relações de
custo-utilidade de cada cenário avaliado no modelo de Markov.
Cost/Eff: Relação de custo-utilidade dos cenários avaliados; c_olanzapina: custo do tratamento
ambulatorial com a olanzapina.
Conforme diminui o valor do custo do tratamento ambulatorial com a
olanzapina, diminui a vantagem em termos da relação de custo-utilidade da opção
de início de tratamento com o haloperidol quando comparada aos outros dois
cenários avaliados. Desta forma, para que a alternativa de início do tratamento
com haloperidol seja dominada pela alternativa de inicio de tratamento com
risperidona o custo do tratamento com olanzapina deveria ser em torno de R$
680,00 a cada três meses. Para que a opção de início de tratamento com a
risperidona seja dominada pela alternativa de início de tratamento com olanzapina
o custo do tratamento ambulatorial com olanzapina deveria diminuir até alcançar o
valor de R$55,00 a cada três meses.
132
Outros custos avaliados, como por exemplo, os custos associados às
internações hospitalares e os custos atribuídos às consultas ao médico psiquiatra
não alteraram de forma significativa os resultados do modelo.
Com relação às utilidades associadas ao modelo, nenhuma das
variáveis testadas na análise de sensibilidade, dentro das variações propostas,
alterou o resultado final do modelo.
Na análise de sensibilidade dos parâmetros clínicos a probabilidade de
descontinuação de tratamento demonstrou influenciar os resultados do modelo.
Contudo, as variações empregadas não alteraram o resultado final em termos da
ordem das alternativas quanto às suas relações de custo-utilidade (Tabela 35).
Tabela 35: Resultados da análise de sensibilidade do modelo de Markov utilizando-se o menor valor
estimado da probabilidade da descontinuação do tratamento nos três cenários.
Antipsicótico Utilidade
(AVAQ)
Utilidade
incremental
(AVAQ)
Custo
Total
(R$)
Diferença
de custos
(R$)
Razão de
Custo/Utilidade
(R$/AVAQ)
Custo/Utilidade
Incremental
(R$)
Haloperidol 4,1113 2.167,98 527,32
Risperidona 4,2338 0,1225 5.604,43 3.436,45 1.323,73 28.056,17
Olanzapina 4,2344 0,0006 26.734,92 21.130,49 6.313,73 35.550.442,19
AVAQ: Anos de Vida Ajustados pela Qualidade
Utilizando-se uma probabilidade de descontinuação menor para os três
cenários avaliados, os custos das alternativas de início de tratamento com
haloperidol e início de tratamento com risperidona diminuíram de maneira
significativa em decorrência da menor probabilidade destes pacientes receberem a
olanzapina no decorrer do modelo, indicando mais uma vez a influência do custo
do tratamento ambulatorial com a olanzapina nos resultados do modelo.
133
O modelo mostrou-se sensível à decisão da medicação escolhida como
opção de troca para pacientes que iniciam o tratamento com a risperidona. O
modelo foi testado com uma seqüência diferente nas trocas de medicação na qual
o paciente que inicia o modelo com risperidona e sofre descontinuação do
tratamento passaria a receber haloperidol e no caso de descontinuação do
haloperidol, olanzapina. Os resultados do modelo testado com esta seqüência de
troca de medicação são apresentados na Tabela 36:
Tabela 36: Resultados do modelo de Markov com alteração na seqüência de troca de medicação na
opção de início do tratamento com risperidona.
Antipsicótico Utilidade
(AVAQ)
Utilidade
incremental
(AVAQ)
Custo
Total
(R$)
Diferença
de custos
(R$)
Razão de
Custo/Utilidade
(R$/AVAQ)
Custo/Utilidade
Incremental
(R$)
Risperidona 4,1887 7.930,91 1.893,43
Haloperidol 4,1647 -0,0240 8.106,41 175,50 1.946,47 (Dominada)
Olanzapina 4,2189 0,0303 21.471,63 13.540,71 5.089,38 447.571,66
AVAQ: Anos de Vida Ajustados pela Qualidade
Quando testado com esta seqüência de trocas de medicação para
pacientes que iniciam o tratamento com risperidona, esta opção passa a ser
dominante à opção de início de tratamento com haloperidol e a possuir a melhor
relação de custo-utilidade entre as alternativas avaliadas.
5 Discussão
Observou-se no cenário em que os pacientes iniciam o tratamento com
haloperidol uma probabilidade de descontinuação maior que para os pacientes
que iniciam o tratamento com os outros antipsicóticos avaliados. Um dos motivos
que justificam estas taxas de descontinuação decorre do percentual de pacientes
134
que apresentam efeitos adversos extrapiramidais com o uso do haloperidol
(LEHMAN et al., 2004). Em conseqüência deste desfecho, muitos dos pacientes
que iniciam o tratamento com o haloperidol passam a receber risperidona no
decorrer do modelo. De acordo com as probabilidades atribuídas e os critérios de
troca de medicação adotados, o modelo estimou que entre os pacientes que
iniciam com haloperidol, ao final do período de cinco anos, 37% estariam
recebendo risperidona, 34% haloperidol, e 8% receberiam olanzapina. Os custos
totais deste cenário apresentaram-se inferiores aos outros cenários avaliados,
principalmente em razão da maioria dos pacientes receberem os medicamentos
risperidona e haloperidol associados a um menor custo de tratamento. O fato de
apenas uma pequena percentagem de pacientes receber o antipsicótico
olanzapina no decorrer dos cinco anos de tratamento avaliados foi motivo de
menores custos associados a este cenário, quando comparado aos outros dois
cenários propostos no modelo original.
No cenário em que os pacientes iniciam com a risperidona, observou-se
que uma proporção maior de pacientes passou a receber a olanzapina que no
grupo dos que iniciam com o haloperidol. Esta situação faz com que aumentem
significativamente os custos totais associados a este cenário de tratamento. A
utilização de um esquema de trocas de medicação onde se inicia o tratamento
com a risperidona, e em caso de descontinuação, os pacientes trocarem para o
haloperidol antes de receberem a olanzapina é uma proposta interessante. Esta
configuração quando testada na análise de sensibilidade demonstrou ser
dominante à opção de início de tratamento com haloperidol e possuir uma melhor
relação de custo-utilidade que a opção de início de tratamento com olanzapina.
135
A necessidade de utilização de olanzapina demonstrou ser o principal
fator de aumento nos custos dos tratamentos. Os custos associados a esse
medicamento se apresentaram superiores aos custos associados às outras
medicações antipsicóticas avaliadas e quanto maior a probabilidade do paciente
receber a olanzapina maiores os custos totais do cenário.
Os maiores custos de tratamento associados a olanzapina decorreram
do maior preço de aquisição deste medicamento quando comparado aos outros
antipsicóticos avaliados. De acordo com os valores pagos pela SES/SC, enquanto
o custo unitário de um comprimido de haloperidol 5mg foi de R$ 0,02 e o custo
unitário de um comprimido de risperidona 3mg foi de R$ 0,20, o custo unitário do
comprimido de olanzapina 10mg foi de R$ 12,50. Este preço de aquisição
também foi encontrado em outras fontes. Em um levantamento realizado no Banco
de Preços em Saúde, o valor unitário de um comprimido de olanzapina 10mg
variou de R$ 12,50 a R$ 20,65. (BRASIL, 2006).
Esta diferença no preço de aquisição entre os antipsicóticos pode
explicar as diferenças nos resultados deste modelo quando comparado a
resultados de avaliações econômicas conduzidas em outros países. A análise
comparativa dos preços de medicamentos no mercado brasileiro com os preços
de venda em outros mercados, como o norte-americano (RXUSA, 2006),
evidencia diferenças nos preços das medicações. A diferença no preço unitário
entre os antipsicóticos é mais acentuada no Brasil, como podemos ver na Tabela
37.
136
Tabela 37: Preço unitário da medicação utilizado no modelo e no mercado dos Estados Unidos da
América em dólar (23/03/2007).
Antipsicótico Preço Utilizado nos modelos U$* Preço nos EUA U$**
Haloperidol 5mg 0,01 0,27
Risperidona 3mg 0,1 7,58
Olanzapina 10mg 6,06 11,22
Fonte:*SES/SC, 2006 (taxa de cambio de 23/03/2007); **RXUSA, 2006.
O preço unitário da olanzapina utilizado neste trabalho é em torno de 60
vezes maior que o preço unitário da risperidona e 600 vezes maior que o preço
unitário do haloperidol. No mercado norte-americano o preço unitário da
olanzapina é uma vez e meia maior que o preço unitário da risperidona e 40 vezes
maior que o preço unitário do haloperidol. Esta diferença de preço entre as
medicações influencia os custos dos tratamentos e limita a aplicação no Brasil de
resultados de estudos de avaliação econômica de antipsicóticos conduzidos em
outros países.
Em geral os estudos de avaliação econômica conduzidos em outros
países avaliando custos e resultados dos antipsicóticos sugerem que os
tratamentos com olanzapina e risperidona geram custos totais equivalentes entre
si e inferiores ao haloperidol
(BOBES et al., 2004; BAGNALL et al., 2003; PALMER
et al., 2002; ALMOND; O’DONNELL, 2000; LECOMTE et al., 2000; PALMER et
al., 1998). Estes estudos demonstram que apesar de um custo de aquisição mais
elevado, os antipsicóticos de segunda geração são mais custo-efetivos que os de
137
primeira geração, principalmente devido a menor probabilidade de hospitalização
atribuída a estes tratamentos.
Um estudo de avaliação econômica conduzido por Palmer e
colaboradores (1998), avaliando os custos diretos do tratamento nos EUA,
concluiu que a olanzapina quando comparada ao haloperidol e a risperidona
apresenta um menor custo total de tratamento e maior efetividade. Este estudo
utilizou um modelo de Markov para cinco anos divididos em 20 ciclos de três
meses.
Comparando os valores utilizados como custo de aquisição do
antipsicótico principal em cada ciclo de três meses entre o estudo de Palmer e
colaboradores e os utilizados no modelo apresentado nesta dissertação,
encontram-se diferenças significativas, principalmente entre os valores de custo
da olanzapina e de custo da risperidona (Tabela 38).
Tabela 38: Custo de aquisição da medicação utilizada nos modelos referente a três meses de
tratamento.
Antipsicótico Custo do antipsicótico utilizado
nos modelos referente a 3 meses
de tratamento (U$)*
Custo do antipsicótico utilizado
no estudo de Palmer et al.
referente a 3 meses de
tratamento (U$)**
Haloperidol 1,75 7,60
Risperidona 8,74 720,00
Olanzapina 790,33 706,0
Fonte:*SES/SC, 2006; **Palmer et al., 1998.
Percebe-se que no modelo conduzido por Palmer e colaboradores
(1998) o custo atribuído à aquisição da olanzapina é menor que o custo de
aquisição da risperidona, diferente do modelo utilizando os valores pagos pela
138
SES/SC no qual a risperidona apresentou um custo de aquisição
significativamente menor que a olanzapina.
Os valores pagos pelos serviços de internação hospitalar e consulta
psiquiatra também apresentaram uma diferença significativa entre o estudo
publicado por Palmer e colaboradores e o modelo proposto nesta dissertação. No
estudo conduzido por Palmer e colaboradores o custo para manter um paciente
internado em um hospital psiquiátrico por um período de 22 dias foi de U$
9.469,00 e o custo por visita ao psiquiatra foi de U$ 50. O custo utilizado na
construção do modelo apresentado nesta dissertação para manter um paciente
internado em um hospital psiquiátrico por um período de 22 dias foi de U$ 317,07
e o custo por visita ao psiquiatra foi de U$ 3,67 (taxa de câmbio de 23/03/2007).
Os valores utilizados na construção dos modelos são referentes aos pagos pelo
SUS por estes procedimentos e podem estar subestimados conforme citam alguns
autores (LEITÃO, 2000). A possibilidade de que estes baixos valores pudessem
estar influenciando os resultados do modelo foi testada através de análise de
sensibilidade, e esta influência não alterou os resultados finais do modelo em
termos da ordem das alternativas quanto as suas relações de custo-utilidade.
Os resultados encontrados nesta dissertação demonstram a importância
do custo individual da medicação antipsicótica nos custos totais do tratamento
segundo a perspectiva do SUS em Santa Catarina. No modelo para três meses,
observou-se que o custo de aquisição do haloperidol foi responsável por 2% dos
custos totais do tratamento, o custo de aquisição da risperidona foi responsável
por 18% e o custo de aquisição da olanzapina foi responsável por 94% do total do
custo total associado aos três meses de tratamento.
139
A proporção do custo da medicação em relação ao custo total do
tratamento tende a ser menor em países onde a variedade de serviços é mais
ampla e o custo do tratamento hospitalar é maior. Estudos de custos da
esquizofrenia conduzidos em outros países estimam que a proporção dos custos
diretos totais da esquizofrenia, que pode ser atribuída à aquisição de
medicamentos, é bastante modesta, como 2,3% nos Estados Unidos (RICE;
MILLER, 1996), 4% no Reino Unido (KNAPP, 2005), 5,6% na França (ROULLION
et al.; 1997) e 1,1% na Holanda (EVERS; AMENT, 1995) 9% na Hungria
(SHINFUKU, 1998) e 13% na Espanha (HARO et al., 1998). Entretanto, a
proporção do custo total da esquizofrenia que pode ser atribuída a medicações
deve aumentar consideravelmente com o uso mais disseminado de antipsicóticos
de segunda geração, em parte porque estes têm custos mais elevados do que os
de primeira geração, e em parte porque é provável que levem a reduções em
hospitalização, diminuindo assim o custo geral (o denominador no cálculo
proporcional) (KNAPP et al., 2005).
Em um estudo realizado no Brasil avaliando os custos diretos da
esquizofrenia para o setor público do estado de São Paulo no ano de 1998 foi
estimado que os custos com medicações para pacientes em tratamento
ambulatoriais representaram cerca de 64,5% dos custos do tratamento
ambulatorial e 7,3% dos custos diretos totais da esquizofrenia neste Estado
(LEITÃO, 2000). Contudo, cabe ressaltar que este estudo foi conduzido antes da
instituição do Programa de Medicamentos Excepcionais (BRASIL, 2002 b) que
regulamenta o financiamento da medicação antipsicótica de segunda geração e a
140
proporção que a medicação representa no custo total da esquizofrenia deve ser
maior.
Com relação às utilidades dos medicamentos, os antipsicóticos de
segunda geração apresentaram melhores resultados quando comparados ao
haloperidol. Este fato pode ser explicado devido ao haloperidol apresentar maior
probabilidade de efeitos adversos, de recaídas e de internações hospitalares,
situações estas que diminuem a qualidade de vida do paciente. As utilidades
atribuídas aos pacientes estáveis utilizando risperidona e olanzapina foram
semelhantes. Uma revisão sistemática conduzida por Jayaram e Hosalli (2006)
concluiu que a evidência de resultados de qualidade de vida associada aos
tratamentos com risperidona e olanzapina é insuficiente e que os estudos que
comparam estas medicações com este desfecho não apresentaram diferenças
significativas nos resultados. Para avaliar melhor esta questão devem ser
conduzidos estudos futuros avaliando a qualidade de vida associada à cada
antipsicótico.
5.1 Limites do modelo
As técnicas de modelagem representam simulações da prática clínica e
de resultados em saúde e estão sujeitas a vieses devido ao número de
simplificações e pressuposições necessárias para construção de um modelo. A
análise de sensibilidade ajuda a entender a importância na variação dos
parâmetros do modelo, contudo as limitações devem ser compreendidas e levadas
em consideração num processo de tomada de decisão.
141
Modelos baseados em ensaios clínicos podem apresentar diferenças na
prática e subestimar ou superestimar ambos os custos e resultados das diferentes
alternativas em decorrência de diferenças na metodologia dos estudos às
condições da prática clínica no dia a dia. A extrapolação e generalização dos
resultados normalmente são limitadas ao tipo de paciente avaliado nos ensaios
clínicos. Na construção do modelo nesta dissertação buscou-se utilizar estudos
realizados com pacientes com características semelhantes aos pacientes
atendidos no CAPS. Contudo, os resultados dos ensaios clínicos utilizados foram
obtidos em países onde a realidade do tratamento difere da realidade brasileira. A
falta de dados mais precisos estimados na realidade nacional foi o principal motivo
para este procedimento.
As probabilidades utilizadas na construção do modelo provêem de
estudos que não possuíam o mesmo tempo de seguimento da avaliação
econômica, o que levou a um número maior de suposições. Não foram
encontrados dados suficientes na literatura para confirmar a consistência destas
suposições no período de tempo da avaliação. As probabilidades dos desfechos
do modelo podem diferir num cenário brasileiro devido às diferenças na prática
clínica entre os diferentes países.
As utilidades empregadas no modelo derivam de um estudo realizado
no Canadá e os autores deste estudo relatam as dificuldades de encontrar valores
confiáveis de utilidade baseada na preferência dos pacientes portadores de
esquizofrenia, devido ao impacto da doença na capacidade de julgamento e na
cognição, uma vez que o método de obtenção dos valores de utilidade dos
estados de saúde é baseado na opinião do paciente. A dificuldade na identificação
142
de pacientes capacitados em responder um questionário de qualidade de vida
limitou a utilização de um questionário aplicado aos pacientes do CAPS nesta
pesquisa.
Com relação aos custos do tratamento, a não inclusão dos custos
indiretos limita a aplicação dos resultados para uma perspectiva mais ampla. Do
ponto de vista da sociedade, seria importante acrescentar à análise das diferentes
alternativas de tratamento, os custos que recaem sobre o paciente, sua família e a
comunidade, principalmente os custos relacionados à perda de produtividade, aos
cuidados realizados pelos familiares, e a nível institucional, os custos gerados pelo
pagamento de benefício social decorrente da aposentadoria por incapacidade em
decorrência da doença. Dados mais precisos de custos indiretos relacionados com
os resultados dos tratamentos da esquizofrenia são difíceis de serem encontrados
através da metodologia proposta para este estudo, dificultando a inclusão destes
custos na avaliação e na ampliação da perspectiva do estudo.
Este modelo poderá ser recalculado com valores mais precisos
utilizando parâmetros clínicos obtidos com pacientes locais a partir do momento
que estes dados estejam disponíveis.
6 Considerações finais
Os resultados do modelo de árvore de decisão sugerem que entre os
antipsicóticos avaliados, num período de três meses quando não ocorreram trocas
na medicação, a risperidona apresenta a melhor relação de custo-utilidade sendo
dominante ao haloperidol e demonstrando apresentar utilidade semelhante com
um custo significativamente inferior quando comparada à olanzapina. O elevado
143
custo de aquisição da olanzapina demonstrou ser o principal fator nesta diferença
de custos entre os tratamentos.
O modelo de Markov foi construído para avaliar o custo-utilidade de três
estratégias de início de tratamento. Estas estratégias buscaram representar as
recomendações feitas por protocolos de tratamento internacionais (LEHMAN et al.,
2003), que indicam como medicação de primeira escolha de tratamento os
antipsicóticos de segunda geração, e os critérios adotados pelo Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas para Esquizofrenia Refratária (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2002), que recomendam a utilização dos antipsicóticos de segunda geração para
pacientes que não obtiveram sucesso terapêutico com a medicação de primeira
geração.
De acordo com o modelo proposto, o início de tratamento com os
antipsicóticos risperidona e haloperidol tem a melhor razão de custo-utilidade.
Quando comparado com protocolos de tratamento internacionais, o seguimento
das recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Esquizofrenia Refratária (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002), pode ser uma opção
eficiente na perspectiva do Sistema Único de Saúde no Estado de Santa Catarina
(SUS/SC).
Os resultados encontrados com o modelo mostram que os custos
utilizados em estudos internacionais diferem significativamente dos valores
avaliados desde a perspectiva do SUS/SC. Esta diferença limita a aplicabilidade
de recomendações e fluxogramas de tratamentos de instituições internacionais
baseadas nos resultados destes estudos realizados em outros países e reforça a
importância no seguimento das recomendações baseadas em dados regionais
144
como estratégia de maximizar a eficiência dos tratamentos oferecidos pelo
Programa de Medicamentos Excepcionais.
145
VI - Considerações finais
A efetividade da abordagem terapêutica do paciente esquizofrênico
depende de múltiplos fatores: do próprio paciente, de seu entorno familiar, da
oferta assistencial, da qualidade da relação entre o paciente e seu médico, o
serviço de saúde que o acolhe e das características da estratégia
fármacoterapêutica adotada. O impacto da esquizofrenia na qualidade de vida dos
pacientes e de seus familiares, a elevada prevalência deste transtorno e a
diferença significante nos custos diretos totais dos tratamentos farmacológicos
justificam a utilização de estratégias para aumentar a eficiência dos recursos
destinados aos medicamentos empregados no tratamento da esquizofrenia no
Sistema Único de Saúde.
A Organização Mundial da Saúde define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado para
suas necessidades clínicas, em doses que satisfaçam suas necessidades
individuais, durante o período de tempo adequado e com custo baixo para ele e
para a comunidade (OMS, 2002). A Política Nacional de Medicamentos (BRASIL,
1998), propõe garantir a segurança, a eficácia e qualidade dos medicamentos ao
menor custo possível, promover o uso racional e o acesso da população àqueles
considerados essenciais. Desta forma, o processo de racionalização no uso dos
medicamentos perpassa a questão não somente clínico-farmacológica, mas a
econômica, principalmente em países como o Brasil, cujos recursos são cada vez
146
mais escassos e muitas vezes com problemas de gerenciamento no setor da
saúde.
A avaliação econômica de medicamentos pode ser uma ferramenta
importante para a tomada de decisão em diversas situações que visem a saúde do
indivíduo ou da coletividade, considerando-se que o fator econômico pode ser um
entrave na universalização do uso de diferentes tecnologias sanitárias, incluindo
os medicamentos (MOTA, FERNADES, COELHO, 2003). Um exemplo é o que
acontece em países como Austrália e Canadá onde a avaliação econômica de
medicamentos é um requisito indispensável para o financiamento público de
medicamentos destinados à população em geral (SACRISTAN, BADIA, ROVIA,
1995).
As avaliações econômicas dos custos da esquizofrenia e da efetividade
de seu tratamento estão ligadas de forma inerente ao contexto em que são
realizadas. Essas avaliações descrevem as conseqüências da doença e de seus
tratamentos para os sistemas de serviço e as relações sociais, que variam de país
para país e, muitas vezes, de região para região. Assim, a generalização de
resultados encontrados em estudos de avaliação econômica realizados em países
diferentes torna-se impraticável.
Os modelos de avaliação de custo-utilidade construídos neste trabalho
de dissertação buscaram identificar estratégias que aumentassem a eficiência na
utilização dos antipsicóticos haloperidol, risperidona e olanzapina, fornecidos pela
Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina para pacientes portadores de
esquizofrenia crônica, em tratamento ambulatorial.
147
Os resultados destes modelos apontam para uma diferença significante
entre os custos relacionados com os tratamentos farmacológicos avaliados,
demonstrando que entre estes medicamentos a risperidona possui a melhor
relação de custo-utilidade. Avaliando estratégias de tratamento em longo prazo
onde ocorrem trocas de medicação em decorrência da descontinuação dos
tratamentos, os resultados apontam para a utilização dos medicamentos
risperidona e haloperidol antes da utilização da olanzapina como as alternativas
mais custo-efetiva, este fato se deve em razão do elevado custo de tratamento
atribuído à utilização da olanzapina.
O preço unitário da olanzapina foi identificado como o principal fator de
acréscimo dos custos totais dos tratamentos. O preço de um medicamento,
muitas vezes é reflexo do poder da oferta sobre a demanda, em que pesam mais
as estratégias de mercado e as margens de ganho do que os custos de produção
e pesquisa e desenvolvimento do fármaco. Existem vários tipos de políticas
reguladoras que podem ser empregadas como estratégias para diminuir os preços
de aquisição de um medicamento, cada qual com vantagens e desvantagens:
controle de preços; liberação de preços; pacto de margens de ganho; liberação de
importações; produção e comercialização de genéricos; políticas de mercado para
fortalecer a demanda (compras massivas, contratos de provisão de
medicamentos, informação sobre preços) (HASENCLEVER,
2002;
PRODUCTIVITY COMMISSION, 2001; ZERDA et al., 2001; BERMUDEZ; REIS,
1999).
A proporção de pacientes recebendo olanzapina, tanto no CAPS II
Policlínica Central de Florianópolis, quanto nos pacientes cadastrados no
148
Programa de Medicamentos Excepcionais em Santa Catarina, apresentou-se
maior do que a de pacientes recebendo risperidona. Os motivos desta prática não
foram identificados, contudo ela pode acarretar um impacto econômico
significativo para a SES/SC.
O estabelecimento e o cumprimento de estratégias de fluxogramas de
tratamento mais custo-efetivas, nas quais os pacientes iniciem o tratamento com
risperidona e haloperidol antes da olanzapina podem otimizar recursos sem
prejudicar a saúde dos pacientes, e assim maiores investimentos podem ser feitos
na melhoria dos serviços de atenção à saúde mental. Isto porque embora os
tratamentos farmacológicos sejam importantes, são necessárias medidas
complementares para garantir sua eficácia, como investimentos em estrutura de
suporte para os pacientes, de forma a aumentar a adesão ao tratamento
farmacológico e proporcionar um acompanhamento psicoterapêutico adequado
aos pacientes com transtornos mentais.
Futuros modelos de avaliação econômica, com a utilização de dados
obtidos em ensaios clínicos realizados com pacientes usuários do SUS, com um
período de acompanhamento maior, e incorporando na avaliação outros
antipsicóticos, tanto de primeira como de segunda geração, serão úteis para
definições mais precisas quando à eficiência alocativa dos recursos públicos
destinados ao tratamento farmacológico da esquizofrenia.
149
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Guatemala. Washington: OPS, 2001.
162
Apêndices
1 Apêndice 1 – Questionário do perfil dos pacientes
QUESTIONARIO DO PERFIL DOS PACIENTES ATENDIDOS PELO CAPS.
Bloco 1
{Registro} do paciente: ####
{Dat}a da {aval}iacao: <dd/mm/yyyy>
{Sexo}: #
{Loc}al de {Nasc}imento: <A >
{Dat}a de {Nasc}imento: <dd/mm/yyyy>
{Est}ado {Civil}: #
{Ocupa}cao: <A >
Acompanhante {responsa}vel: #
{Dat}a da {Insc}ricao: <dd/mm/yyyy>
{Temp}o de acompanhamento no {CAPS}: ####
{Idad}e no dia da {insc}ricao: ##.##
{Idad}e no dia da {aval}iacao: ##.##
{Diag}nostico 1 _____
{Diag}nostico 2 <A>
{Loc}al de {resid}encia: <A >
{Us}uario de {subs}tancia de {ab}uso: <A>
{Pri}meiro {trat}amento: <A>
{Trat}amento {ant}erior: <A >
Bloco 2
{Med}icacao {prin}cipal {1}:<A >
{D}ose {ini}cial da medicacao {pri}ncipal {1}: ###.##
{Da}ta do {ini}cio da medicacao {pr}incipal {1}:<dd/mm/yyyy>
{1} {Tr}oca de {dos}e {1}:<dd/mm/yyyy>
{T}empo na {prim}eira {dose} {1}:####
{troc}a de {dos}e {1}: <A>
{Res}posta ao {trat}amento: #
{Tr}oca {med}icacao: <A>
{Dat}a da {troc}a:<dd/mm/yyyy>
{T}empo na {med}icacao:####.##
{N}ovo {med}icamento:<A >
{Med}icacao {prin}cipal {2}:<A >
{D}ose {ini}cial da medicacao {pri}ncipal {2}: ###.##
{Da}ta do {ini}cio da medicacao {pr}incipal {2}:<dd/mm/yyyy>
{1} {Tr}oca de {dos}e {2}:<dd/mm/yyyy>
{T}empo na {prim}eira {dose} {2}:####
{troc}a de {dos}e {2}:<A>
{Med}icacao {sec}undaria {1}: <A >
{D}ose da {med}icacao {sec}undaria {1}: ###.#
{D}ata {in}icio da medicacao {sec}undaria {1}:<dd/mm/yyyy>
{D}ata da {ret}irada da medicacao {sec}undaria {1}:<dd/mm/yyyy>
{T}empo na {dos}e da medicacao {sec}undaria {1}: ####
{Tro}ca na {dos}e da medicacao {sec}undaria {1}: <A>
{Med}icacao {sec}undaria {2}: <A >
163
{D}ose da {med}icacao {sec}undaria {2}: ###.#
{D}ata {in}icio da medicacao {sec}undaria {2}:<dd/mm/yyyy>
{D}ata da {ret}irada da medicacao {sec}undaria {2}:<dd/mm/yyyy>
{T}empo na {dos}e da medicacao {sec}undaria {2}: ####
{Tro}ca na {dos}e da medicacao {sec}undaria {2}: <A>
{Med}icacao {sec}undaria {3}: <A >
{D}ose da {med}icacao {sec}undaria {3}: ###.#
{D}ata {in}icio da medicacao {sec}undaria {3}:<dd/mm/yyyy>
{D}ata da {ret}irada da medicacao {sec}undaria {3}:<dd/mm/yyyy>
{T}empo na {dos}e da medicacao {sec}undaria {3}: ####
{Tro}ca na {dos}e da medicacao {sec}undaria {3}: <A>
{Med}icacao {sec}undaria {4}: <A >
{D}ose da {med}icacao {sec}undaria {4}: ###.#
{D}ata {in}icio da medicacao {sec}undaria {4}:<dd/mm/yyyy>
{D}ata da {ret}irada da medicacao {sec}undaria {4}:<dd/mm/yyyy>
{T}empo na {dos}e da medicacao {sec}undaria {4}: ####
{Tro}ca na {dos}e da medicacao {sec}undaria {4}: <A>
{Num}ero de {int}ernacoes hospitalares desde a inscricao: ###
{Tot}al de {dias} internados: ###
Periodo medio de {dias} por {int}ernacao: ###.##
{M}edia anual de {int}ernacoes hospitalares: ##.####
{N}umero de visitas ao {med}ico no {tot}al: ###
{M}edia {m}ensal de {at}endimento {med}ico: ###.##
{Uti}lizou servico de {psi}cologo: <A>
{Uti}lizou servico de atendimento {gr}upo: <A>
{Uti}lizou servico de {t}erapeuta {o}cupacional: <A>
{N}umero de {f}altas a {cons}ultas agendadas: ###
{M}edia de {f}altas {a}nual a {cons}ultas agendadas: ##.####
164
2 Apêndice 2 – Modelo de árvore de decisão
165
3 Apêndice 3 - Modelo de Markov
166
167
168
Anexos
1 Anexo 1 - Parecer do comitê de ética
169
170
2 Anexo 2 – Fluxograma de tratamento da esquizofrenia definido pelo
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (MS, 2002).
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