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Sérgio Ricardo de Oliveira
“Estudo da influência de corticóides no
processo inicial de Osseointegração de
implantes de titânio instalados em
maxilas de ratos”.
ARAÇATUBA/SP
2008
UNESP - UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA
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Sérgio Ricardo de Oliveira
“Estudo da influência de corticóides no processo
inicial de Osseointegração de implantes de
titânio instalados em maxilas de ratos
”.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”,
Campus de Araçatuba, como requisito parcial para a
obtenção do título de “Doutor em Odontologia” – Área de
Concentração: Periodontia.
Orientador: Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia
Araçatuba/SP
2008
UNESP - UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA
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Dedicatória
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Dedicatória
Dedicatória
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
A DEUS,
p
e
lo dom da vida e
p
ela sua presença em
todos os momentos de minha vida mostrando e
guiando-me em todos os meus caminhos.
Aos meus
q
ueridos
p
ais,
J
urandir e Gilda,
e
xemplos de humildade e superação, pelo amor,
carinho, dedicação, incentivo, const
a
nte apoio,
a
prendizado de vida e esforço realizado para a
minha educação.
Aos meus irmãos Cláudio e Alessandra,
p
elo
imenso amor, companheirismo, incentivo e por
todos os momentos que passamos juntos.
À
m
inha querida namorada Luciana,
p
e
lo
c
ari
n
ho
e amor transmitido e demonstrado a cada
n
ovo
dia
d
e nossas vidas. Obrigado por ser esse “Anjo”
que nosso Senhor me enviou.
Ao
m
eu Orientador e Professor Dr. Valdir Gouveia
Garcia, por sua orientação, competência, visão e
confiança a mim depositada que, sem ao menos
conhecer-me, sempre procurou me ajudar sem
questionar o motivo. Indiscutivelmente, dedico este
trabalho a você. Minha eterna gratidão.
Agradecimentos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Agradecimentos
Agradecimentos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
A
o Prof
e
ssor
Á
lvaro Francisco Bosco,
p
e
l
a ami
z
ade, companhe
i
rismo, agradável convívio
e pelos valiosos ensinamentos transmitidos, minha eterna gratidão.
Á
Professora Maria José Hitomi Nagata – Docente e pesquisadora exemplar que
s
empre
procurou transmitir seus conhecimentos. Meu muito obrigado pelos ensiname
n
tos,
carinho, apoio e amizade.
À
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP,
p
ela oportunidade concedida,
contribuindo para meu crescimento profissional.
A
os Professores
d
a Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP, pelos ensinamentos
durante todo o decorrer do curso.
À
a
miga e
p
rofessora Roberta Okamoto,
p
esquisadora
a
dmirável. Meu muito obrigado
pelos ensinamentos transmitidos e conselhos proporcionados ao longo desta jornada.
A
o meu
g
rande mestre
d
a Odontologia, Dr. Odilon Ferreira R
ez
ende. Palavras
n
ão
conseguem traduzir
m
eus sentimentos de gratidão pelo Senhor. Agradeço a Deus por
Agradecimentos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
c
ru
z
ar nossos caminhos e re
z
o para que tudo isso perdure pela eternidade de nossas
vidas. Muito Obrigado por tudo!!!!!!!
A
os amigos, em especial,
A
le
x
Semenoff Segundo e Thiago Marchi Martins,
p
elos grandes
m
omentos compartilhados e pela cumplicidade adquirida, pela confiança e ami
z
ade que
tanto enriquecem minha vida.
A
o
g
rande
a
migo Roberto Sales e Pessoa (Baiano),
c
ompanheiro de longa data e
d
a no
s
sa
incansável jornada. Meus agradecimentos são pequenos diante de nossa amizade que
s
e
fortalece a cada obstáculo vencido.
A
o
g
rande amigo Sr. Antonio (técnico Fisiologia/UFU),
i
ncondicional companheiro e
sempre disposto a nos ajudar, colaborar e nos e
n
riquecer diariamente com sua
experiência e seu modo de viver.
A
os funcionários do Departamento de Periodontia, em especial ao Odair e Claudiomiro,
sempre dispostos a nos ensinar e ajudar quando precisamos, fa
z
endo com que nosso
ensino se tornasse mais divertido.
Agradecimentos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
À
s funcionárias da seção de Pós-
g
raduação Marina Midori Sakamoto Hawagoe, Valéria
Queiroz Marcondes Zagatto e Diogo Reatto, pela convivência, competência,
disponibilidade e paciência.
A
os demais pós-
g
raduandos do Curso de Pós-
g
raduação em O
d
o
ntologia –
Á
rea
Periodontia - Danielle, Flávia, Juliano, Leandro, Luís Gustavo, Michel, Samara,
Tatiana e Valmir pelos momentos que passamos juntos e
p
elo aprendi
z
ado que
compartilhamos.
A
todos os funcionários e estimados amigos da Biblioteca da Facul
d
ade de Odontologia
de Araçatuba – UNESP,
A
na Claudia Grieger Man
z
atti, Cláudio Hideo Matsumoto,
Cláudio Marciel Júnior, Fernando Fukunishi, Ivone Rosa de Lima Munho
z
, I
z
amar da
Silva Freitas, Luzia Anderlini e Maria Cláudia de Castro Benez pela atenção e
e
ficiência
com que sempre me atenderam.
A
todos os demais professores e funcionários da Faculdade de Odontologia da Araçatuba
– UNESP, pela ajuda e atenção que me dispensaram durante esta jornada.
Agradecimentos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
A
e
mpresa SIN – Sistema de Implante Nacional, na pess
o
a do Dr. Ariel Lenharo e Neide
Pólos Plaza Lenharo, pelo incondicional apoio a essa pesquisa.
E a todos aqueles que, de alguma forma, passaram
p
ela
m
inha vida e colaboraram
p
ara
o meu crescimento pessoal e profissional.
MEU MUITO OBRIGADO, HOJE E SEMPRE!!!!!
Epígrafe
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Epígrafe
Epígrafe
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Somente os fortes alcançam a vitória, porque os fracos logo se
deixam vencer pelo desânimo............ Somente os fortes conquistam os
altos cumes, porque sabem escalar a montanha passo a passo e
lentamente vencer os percalços ..........Toda subida exige esforços,
perseverança e coragem. Aqueles que temem os desafios ou que já
antecipam o fracasso são vencidos pelo descrédito em si mesmos e
serão, na certa, derrotados..........Pois, antes de tudo, é a força
interior que nos faz capazes de vencer!!!.
Autor desconhecido
Resumo
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Resumo
Resumo
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Resumo
As modalidades terapêuticas que envolvem implantes dentais têm se expandido
gradativamente, sendo implantados em uma variedade de estruturas ósseas. Dessa
forma, o propósito do presente trabalho foi estudar a influência de corticóides no
processo inicial de osseointegração de implantes de titânio instalados em maxilas de
ratos. Foram utilizados implantes de titânio c.p., grau II, cônico de 1,4mm de
diâmetro e 2,7mm de comprimento, com superfície tratada. Trinta e oito ratos wistar
tiveram seus primeiros molares superiores esquerdo e direito extraídos. Após 30
dias de reparo alveolar, dois animais foram sacrificados para confirmar o fim desse
processo. Os demais animais tiveram os implantes instalados bilateralmente e foram
divididos randomicamente em três grupos: Controle (Ctr/n=12) que não receberam
nenhum tipo de tratamento; Placebo (Pl/n=12) e Tratado (Tra/n=12), que receberam
injeções diárias de 1 ml de solução salina e corticosterona na dosagem de 5mg/kg,
respectivamente. Trinta dias após a implantação, todos os animais foram
eutanasiados e tiveram a concentração plasmática do corticóide mensurada: Ctr
(101,31 ± 26,7 ng/ml), Pla (95,22 ± 25,36 ng/ml) e Tra (281,37 ± 64,72 ng/ml); e o
contato osso-implante determinado: Ctr (96,67%), Pla (82,22%) e Tra (15,73%), nos
quais o grupo Tra apresentou-se estatisticamente diferente dos demais grupos
(p<0,05). Assim, diante da metodologia empregada, foram evidenciadas menor
formação óssea e conseqüente redução da área de tecido ósseo neo-formado na
interface osso-implante.
Unitermos: 1.Implantes Dentários; 2.Osseointegração; 3.Corticosterona;
4.Glicocorticóides.
Abstract
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Abstract
Abstract
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Abstract
The therapeutic modalities which involves dental implants has been gradually
expanded, being implanted in a variety of bone structures. In this way, the aim of the
present work was to study the corticoid influence at the initial process of bone
integration of titanium implants installed in rat jaws. It were used titanium implants
c.p.; grade II, conic with 1,4mm diameter and 2,7mm length, with treated surface.
Thirty eight wistar rats had their first upper left and right molars extracted. After 30
days of alveolar repair, two animals were sacrificed to confirm the end of this
process. The others had their implants installed bilaterally and they were splited
randomly in three groups: Control (Ctr/n=12) which did not receive any kind of
treatment; Placebo (Pla/n=12) and Treated (Tre/n=12) which received 1ml daily shots
of salt solution and corticosterone at a dosage of 5mg/Kg, respectively. Thirty days
after the implantation, all the animals were euthanasiated and the plasmatic
concentration of corticoid was measured: Ctr (101,31 ± 26,7 ng/ml), Pla (95,22 ±
25,36 ng/ml) and Tre (281,37 ± 64,72 ng/ml); and the bone implant contact was
determined: Ctr (96,67%), Pla (82,22%) and Tre (15,73%), in which the Tre group
presented statistically different from the other groups (p<0,05). Thus, front the
employed methodology it was shown lesser bone formation and consequent
reduction of the bone tissue area neo-formed at bone-implant interface
Keywords: 1.Dental Implants; 2.Osseointegration; 3.Corticosterone;
4.Glucocorticoid; 5.Bone repair.
Listas
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Listas
Lista de Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Lista de Figuras
Manuscrito para Publicação
Fig. 1. Características dos mini-implantes. A. Dimensões longitudinais;
B. Dimensões transversais; C. visão geral através do MEV (50x).
53
Fig. 2. Caracterização dos mini-implantes através do MEV. A.
Superfície maquinada e tratada com distinção entre a crista e o
sulco das roscas (200x); B. Superfície do pico da rosca micro-
texturizada resultante do duplo ataque ácido (500x). C.
Superfície micro-texturizada do vale uniformemente
condicionado (500x).
54
Fig. 3.
Caracterização dos mini-implantes pela interferometria a laser.
A. Imagem bruta (composta pela ondulação da forma e a
rugosidade da superfície); B. Ondulação; C. rugosidade.
55
Fig. 4.
Fotomicrografias do reparo do alvéolo de extração dental do
primeiro molar superior decorrido o período de 30 dias. Cortes
longitudinais: A. Visão geral da porção anterior a raiz mesial do
segundo molar (62,5x); B. Aumento 100x; C. Aumento 160x.
Cortes tranversais: D. Neoformação óssea próxima às raízes do
segundo molar (62,5x); E. Neoformação ósseo mais distante às
raízes do segundo molar (62,5x). Coloração H.E.
56
Fig. 5. Técnica de implantação utilizada no presente estudo. A.
Cavidade bucal com todos os molares presentes; B. Aspecto
clínico 30 dias após exodontia do primeiro molar direito e
57
Lista de Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
esquerdo (notar presença apenas de segundo e terceiro molares
de cada lado); C. Ostectomia; D. Instalação manual do mini-
implante; E. Mini-implantes instalados.
Fig. 6.
Fotomicrografias ilustrando a interface osso-implante em tecido
não-descalcificado no (a) grupo Controle, (b) grupo Placebo e (c)
grupo Tratado (Coloração Azul de Steven’s associada a
Alizarina vermelha; magnificação 62,5x); (* área de osso
neoformado).
58
Fig. 6A.
Fotomicrografia do grupo Controle em maior aumento (100x).
59
Fig. 6B.
Fotomicrografia do grupo Placebo em maior aumento (100x).
59
Fig. 6C.
Fotomicrografia do grupo Tratado em maior aumento (100x).
60
Fig. 7.
Fotomicrografias ilustrando o reparo ósseo próximo ao alvéolo
do implante em tecido descalcificado no (a) grupo Controle, (b)
grupo Placebo (c) grupo Tratado (Coloração Hematoxilina e
Eosina; magnificação 50x).
61
Lista de Tabelas
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Lista de Tabelas
Manuscrito para Publicação
Tabela 1 Valores numéricos dos parâmetros de rugosidade
analisados: Sa (Rugosidade Média), Sq (Rugosidade Média
Quadrática), Ssk (Skewness), Sku (Kurtosis) e Svk (Altura
Reduzida dos Vales).
63
Tabela 2 Valores médios ± Desvio Padrão dos comprimentos totais
dos implantes e aqueles em contato com o tecido ósseo
(mm).
63
Tabela 3
Percentual da área de contato entre osso-implante dos
grupos estudados: Ctr (96,67%); Pla (82,22%); Tra
(15,73%).
63
Lista de Gráficos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Lista de Gráfico
Manuscrito para Publicação
Gráfico 1 -
Variação da concentração plasmática da corticosterona no
período de 24h. Valores são médias do período de sacrifício
(n=2/grupo/período).
65
Lista de Abreviaturas
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Lista de Abreviaturas
c.p. comercialmente puro
Ctr Grupo Controle
Pla Grupo Placebo
Tra Grupo Tratado
mm Milímetro
Fig Figura
MEV Microscopia Eletrônica de Varredura
Kv Kilovolts
Sa Rugosidade média
Sq Rugosidade media quadratic
Ssk Skewness
Sku Kurtosis
Svk Altura reduzida dos vales
h Hora
CEEA Comitê de Ética em Experimentação Animal
ml/kg mililitro/kilograma
µm Micrometro
HE Hematoxilina e eosina
Rpm rotações por minute
ml Mililitro
% Porcentagem
mg/kg miligrama/kilograma
Graf Gráfico
s Segundo
g
Força gravitacional
°C Graus Celsius
ng/ml nanograma/mililitro
NDesc Sem descalcificação
Desc Descalcificação
EDTA Ácido Etilenodiaminotetracético
Lista de Abreviaturas
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
CT Comprimento Total
CC Comprimento em Contato
HPA Hipotálamo Pituitário Adrenal
Lista de Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Lista de Anexos
Manuscrito para Publicação
Anexo A - Revisão de Literatura* 67
Anexo B - Certificado da Comissão de Ética na Experimentação Animal
(CEEA)
75
Anexo C -
Normas de publicação da Revista Journal of Periodontology.
Instructions to Authors.
76
Sumário
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
Sumário
MANUSCRITO PARA PUBLICAÇÃO ................................................................... 25
RESUMO............................................................................................................... 27
INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 28
MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 30
Preparação dos implantes experimentais ............................................................ 30
Características da topografia superficial dos implantes experimentais ................ 30
Animais ................................................................................................................. 32
Procedimento Cirúrgico ......................................................................................... 32
Instalação dos implantes experimentais ............................................................... 33
Eventos clínicos ................................................................................................... 34
Grupos Experimentais ........................................................................................... 34
Administração da corticosterona e da solução salina ............................................ 35
Variação circadiana da corticosterona no plasma basal ....................................... 35
Processamento Laboratorial .................................................................................. 36
Análise Histológica ................................................................................................ 37
Análise Histométrica .............................................................................................. 37
Análise Estatística ................................................................................................. 38
RESULTADOS ...................................................................................................... 39
Caracterização superficial dos implantes experimentais ...................................... 39
Reparo alveolar .................................................................................................... 39
Variação circadiana da corticosterona .................................................................. 40
Análise Histológica ................................................................................................ 40
Análise Histométrica .............................................................................................. 41
DISCUSSÃO ......................................................................................................... 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 45
FIGURAS .............................................................................................................. 52
TABELAS .............................................................................................................. 62
GRÁFICOS ............................................................................................................ 64
ANEXOS ............................................................................................................... 66
Manuscrito para Publicação
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
25
Manuscrito para
publicação*
* Normalização segundo a Revista Journal of Periodontology
Página de Título
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
26
Estudo da influência de corticóides no processo inicial de
Osseointegração de implantes de titânio instalados em maxilas de
ratos.
Sérgio Ricardo de Oliveira, Cirurgião-Dentista, Mestre
Valdir Gouveia Garcia, Cirurgião-Dentista, Doutor*
* Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada, Faculdade de
Odontologia do Campus de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, Brasil.
Autor Responsável pela correspondência:
Sérgio Ricardo de Oliveira
Av Nicomedes Alves dos Santos, 249.
CEP: 38400-170
Uberlândia, MG, Brasil
Telefone: (34) 3214-1118
e-mail: [email protected]
Resumo
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
27
Resumo
As modalidades terapêuticas que envolvem implantes dentais têm se expandido
gradativamente, sendo implantados em uma variedade de estruturas ósseas. Dessa
forma, o propósito do presente trabalho foi estudar a influência de corticóides no
processo inicial de osseointegração de implantes de titânio instalados em maxilas de
ratos. Foram utilizados implantes de titânio c.p., grau II, cônico de 1,4mm de
diâmetro e 2,7mm de comprimento, com superfície tratada. Trinta e oito ratos wistar
tiveram seus primeiros molares superiores esquerdo e direito extraídos. Após 30
dias de reparo alveolar, dois animais foram sacrificados para confirmar o fim desse
processo. Os demais animais tiveram os implantes instalados bilateralmente e foram
divididos randomicamente em três grupos: Controle (Ctr/n=12) que não receberam
nenhum tipo de tratamento; Placebo (Pl/n=12) e Tratado (Tra/n=12), que receberam
injeções diárias de 1 ml de solução salina e corticosterona na dosagem de 5mg/kg,
respectivamente. Trinta dias após a implantação, todos os animais foram
eutanasiados e tiveram a concentração plasmática do corticóide mensurada: Ctr
(101,31 ± 26,7 ng/ml), Pla (95,22 ± 25,36 ng/ml) e Tra (281,37 ± 64,72 ng/ml); e o
contato osso-implante determinado: Ctr (96,67%), Pla (82,22%) e Tra (15,73%), nos
quais o grupo Tra apresentou-se estatisticamente diferente dos demais grupos
(p<0,05). Assim, diante da metodologia empregada, foram evidenciadas menor
formação óssea e conseqüente redução da área de tecido ósseo neo-formado na
interface osso-implante.
Unitermos: 1.Implantes Dentários; 2.Osseointegração; 3.Corticosterona;
4.Glicocorticóides.
Introdução
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
28
Introdução
A partir do pioneiro trabalho de implantes osseointegrados de Brånemark et
al.
1
, têm sido apresentados na literatura inúmeros protocolos de tratamentos,
baseados em elevado índice de sucesso e aceitos tanto para pacientes parciais
quanto totalmente edêntulos
2-5
.
A utilização desta modalidade terapêutica tem se expandido gradativamente,
sendo implantes instalados em uma variedade de estruturas ósseas comprometidas
bioquimica e biomecanicamente, como sítios maxilares e mandibulares atróficos e
em pacientes portadores de manifestações orais de doenças sistêmicas. Condições
como a diabetes mellitus, tabaco, xerostomia, pacientes submetidos a radioterapia
para tratamento oncológico e alterações sistêmicas advindas do uso prolongado de
esteróides têm sido sugeridas como potenciais contra-indicações absolutas
6
ou
relativas
7
para as indicações dos implantes dentais.
Os corticosteróides são hormônios secretados pelo córtex adrenal e são
divididos em três grupos: mineralocorticóides, adrenocorticóides e glicocorticóides.
Os mineralocorticóides relacionam-se ao controle da água e do metabolismo
eletrolítico; os adrenocorticóides são hormônios sexuais primariamente
masculinizantes e o mais importante em termos de terapia são os glicocorticóides
8
.
Essas substâncias, quando ingeridas em doses excessivas e/ou por tempo
prolongado, provocam efeitos colaterais de forma a influenciar tanto os fenômenos
iniciais do processo inflamatório (edema, deposição de fibrina, dilatação capilar,
migração leucocitária e da fagocitose) quanto os tardios (retardo da proliferação
capilar e dos fibroblastos, deposição de colágeno e a cicatrização)
9
, além de inibir a
quimiotaxia dos macrófagos no foco da inflamação
10,11
.
Introdução
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
29
O uso crônico destas substâncias gera conseqüências diversas que são
relatadas na literatura, como os casos de osteopenia
12-14
. Esta condição, em geral, é
o resultado da alteração da capacidade de remodelação óssea e se caracteriza por
uma diminuição da formação óssea, enquanto a capacidade de reabsorção do
organismo permanece relativamente constante. Este quadro clínico, freqüentemente,
manifesta-se na população feminina e geriátrica como osteoporose, e está
amplamente documentado na corrente literatura
15-17
.
Por outro lado, estudos revelam em variados modelos experimentais que o
uso de corticóide é capaz de melhorar a diferenciação celular osteogênica de células
do estroma do osso medular
18-20
, sugerindo que estas drogas podem estimular a
formação óssea em processos de reparo. Outras pesquisas, no entanto, comprovam
que o uso prolongado do corticóide pode promover retardo na reparação periodontal
induzida em ratos
21
e na cicatrização de feridas cutâneas
22,23
.
As evidências científicas mostram-se escassas em trabalhos que reportaram
o uso de implantes dentais em pacientes que utilizaram cronicamente os
corticosteróides. Dentre os estudos, alguns demonstraram a perda da
osseointegração do implante em pacientes que utilizaram corticosteróides por longo
período
24,25
. Tais resultados mostram-se insuficientes para avaliar o verdadeiro efeito
do uso crônico de corticosteróides sobre o metabolismo ósseo maxilo-mandibular e
em implantações ortopédicas e dentais. Assim, é importante avaliar a ação dos
esteróides sobre os eventos biológicos da osseointegração de implantes dentais.
Dessa forma, constituiu propósito do presente trabalho estudar a influência de
corticóides no processo inicial de osseointegração de implantes de titânio instalados
em maxilas de ratos.
Materiais e Métodos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
30
Materiais e Métodos
Preparação dos implantes experimentais
Após estudo prévio da anatomia do osso maxilar do rato, foram definidas as
características do implante experimental utilizado no presente estudo: titânio
comercialmente puro grau II, de formato cônico, tipo parafuso e diâmetro de 1,40
mm. A porção coronária possui formato cilíndrico de 1,0 mm de extensão enquanto
que o corpo possui 1,7 mm, totalizando 2,7 mm de comprimento (Fig. 1). Todos os
implantes tiveram suas superfícies condicionadas com a associação de ácido nítrico
e sulfúrico sob agitação ultra-sônica e calor, sendo posteriormente acondicionados e
esterilizados de acordo com o protocolo utilizado pelo fabricante (Sin®, São Paulo,
Brasil). A efetividade deste processo foi comprovada em estudo recente, o qual
evidenciou que, independente da rugosidade apresentada pelas superfícies dos
implantes, não foi observada a presença de microrganismos
26
.
Características da topografia superficial dos implantes
experimentais
Baseado no conceito de que toda e qualquer superfície, por mais perfeita
que seja, apresenta irregularidades
27
, o presente trabalho buscou uma completa
caracterização dos implantes experimentais utilizados. Primeiramente, foi realizada
Microscopia Eletrônica de Varredura* (MEV) com 20 Kv de aceleração de elétrons
secundários (Fig. 2).
________________________________________
* LEO, modelo 940A.
Materiais e Métodos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
31
Em seguida, buscou-se caracterizar estas superfícies através da
interferometria a laser*.
Esta metodologia, já avaliada e comprovada sua efetividade em estudo
prévio, consiste na utilização de um interferômetro analisador que realiza o
escaneamento de toda superfície, através da emissão de um feixe de laser sobre
a área a ser estudada
28
. Os dados obtidos foram, em seguida, processados por um
software** para a análise qualitativa e quantitativa da superfície (Fig. 3). Nesta
última, a descrição numérica foi realizada através dos seguintes parâmetros de
rugosidade:
¾ Sa (rugosidade média) – média aritmética dos valores absolutos do perfil;
¾ Sq (rugosidade média quadrática) – representa o desvio padrão das alturas
de picos e vales de toda a área analisada;
¾ Ssk (Skewness) – representa a simetria apresentada por um perfil sobre a
linha média;
¾ Sku (Kurtosis) – relaciona-se com a forma de distribuição da amplitude;
¾ Svk (altura reduzida dos vales) – em mecânica, associa-se à capacidade de
retenção de óleo na superfície.
________________________________________
* UBM, Microfocus expert IV, Messtechnik GmbH, Ettlingen, Germany.
** Digital Surf Mountais Map Universal
®
, Versão 3.1.9, France.
Materiais e Métodos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
32
Animais
Para a realização do experimento, 38 ratos (Rattus novergicus albinus,
Wistar) machos, com peso médio de 200 gramas provenientes do biotério central da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, foram selecionados. Estes
mostravam-se clinicamente saudáveis e permaneceram em caixas plásticas com no
máximo 4 animais cada, separados de acordo com o grupo experimental.
Para aclimatizarem ao laboratório, os animais foram mantidos em sala com
temperatura controlada, alimentados com ração balanceada* e água ad libitum
durante o experimento, sendo submetidos a um regime de 12 horas de luz (07:00-
19:00 h) e 12 horas de escuro (19:00-07:00 h); e, por cinco dias que antecederam o
início do experimento, os animais não foram manuseados. O protocolo experimental
do presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal
(CEEA) da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba, Universidade
Estadual Paulista – UNESP (protocolo n° 76/05).
Procedimento Cirúrgico
Todos os animais foram submetidos à anestesia geral através da injeção
intramuscular de cloridrato de quetamina** (0,4ml/Kg) associado ao cloridrato de
xilazina*** (0,2ml/Kg).
________________________________________
* Ração ativada Produtor, Moinho Primor S/A - Brasil.
** Vetaset – Fort Dodge®, Campinas, SP, Brasil.
*** Coopazine – Coopers São Paulo – Brasil.
Materiais e Métodos
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Após a anti-sepsia da cavidade bucal, foi realizada a exodontia dos
primeiros molares superiores do lado direito e esquerdo de cada animal. Após 30
dias, 2 animais foram sacrificados por super-dosagem anestésica. As peças obtidas
sofreram o trâmite laboratorial de rotina, incluídas em parafina. Cortes semi-seriados
de 6 µm de espessura foram obtidos no plano longitudinal (sentido mésio-distal) e
transversal do alvéolo dental, os quais foram corados pela técnica da hematoxilina e
eosina (H.E.) com o objetivo de confirmar o completo processo de reparo alveolar
(Fig. 4).
Instalação dos implantes experimentais
Os 36 animais restantes, após a anestesia geral, foram submetidos à
cirurgia para instalação dos implantes experimentais na região dos primeiros
molares superiores extraídos previamente. Após anti-sepsia, foi iniciado o preparo
do sítio receptor através da ostectomia realizada com brocas helicoidais de 1,0 mm
de diâmetro por 3,0 mm de comprimento, montada em motor elétrico cirúrgico* e
contra-ângulo redutor de 16:1**, com velocidade não superior a 2000 rpm e sob
irrigação externa intensa, com solução salina estéril.
A seguir, foi realizada a instalação dos implantes experimentais, de forma
manual (Fig. 5). Imediatamente após, foram administradas, por injeção intra-
muscular, 20.000 unidades de Penicilina G-benzatina***.
________________________________________
* BL 600 plus, VK Driller, São Paulo, Brasil.
** Kavo, São Paulo, Brasil.
*** Pentabiótico Veterinário, Pequeno Porte, Fort Dodge®, Campinas, SP, Brasil.
Materiais e Métodos
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34
Eventos Clínicos
Durante os procedimentos cirúrgicos de exodontias, todas as raízes dos
primeiros molares superiores foram conferidas. Quando verificado a fratura de uma
ou mais raízes, o animal era substituído.
Decorrido o processo de reparo, deu-se início a instalação dos implantes
experimentais. Neste procedimento, foi estabelecido como sucesso quando da
obtenção da estabilidade primária, avaliada manualmente. Mesmo com todo esse
cuidado, 8 implantes foram perdidos, os quais foram substituídos por outros animais
implantados.
Grupos Experimentais
Logo após o procedimento de instalação dos implantes experimentais, os
animais foram distribuídos randomicamente em três grupos:
Grupo Controle (Ctr) (n=12): os animais não receberam nenhum tipo
de tratamento, sendo submetidos apenas ao procedimento cirúrgico de instalação
dos mini-implantes.
Grupo Placebo (Pla) (n=12): os animais receberam injeções diárias em
única aplicação
29,30
de 1 ml de solução salina a 0,9%
31
.
Grupo Tratado (Tra) (n=12): os animais receberam injeções diárias em
única aplicação
29,30
de 1ml de corticosterona* na dosagem de 5mg/kg
31
.
________________________________________
* Corticosterone C2505, Sigma Chemical, St Louis, Germany.
Materiais e Métodos
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35
Administração da corticosterona e da solução salina
Os animais dos grupos Pla e Tra receberam injeções diárias, aplicadas por
via intramuscular e no mesmo horário (08:00 h)
29,32
. As injeções, tanto as de solução
salina quanto as de corticosterona, foram iniciadas imediatamente após a colocação
dos implantes e mantidas até o término do período experimental.
Variação circadiana da corticosterona no plasma basal
Todos os animais foram submetidos à análise da variação da concentração
plasmática da corticosterona. Para isso, foi realizado um sacrifício seriado durante
as 24 horas finais do período experimental de 30 dias.
Desta forma, dois animais de cada grupo foram sacrificados a cada 4 horas,
iniciando a partir da última dose injetável, ou seja, os primeiros animais foram
sacrificados às 12:00 h e assim sucessivamente (Graf. 1).
Para a coleta das amostras sangüíneas, os animais foram sacrificados por
decapitação, de forma que todo o procedimento foi realizado no intervalo máximo de
30s entre o contato manual com a caixa e a coleta do material
29,30
.
Um total de 5ml de sangue foi coletado em tubos de ensaio plásticos e
centrifugados a 1800 x g por 15 minutos a 4°C, e armazenado a –20°C até sua
análise
33
. A concentração da corticosterona total foi medida diretamente no plasma
por quimiluminescência, cujo limite de detecção foi de 1,8 ± 1ng/ml, assemelhando-
se ao limite encontrado por outros pesquisadores, quando utilizaram a técnica de
radioimunoensaio
30
.
Materiais e Métodos
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36
Processamento Laboratorial
Aos 30 dias após a implantação, procedeu-se o sacrifício dos animais e as
maxilas contendo os implantes foram removidas em blocos e fixadas em formol
neutro a 10% por 48 horas, e lavadas, posteriormente, em água corrente por 24
horas.
As hemi-maxilas direitas foram submetidas ao processamento sem
descalcificação (NDesc). As peças foram desidratadas por meio da imersão em
seqüência crescente de álcoois. Posteriormente procedeu-se um banho em acetona
por 6 horas, seguida de três banhos de metilmetacrilato, sendo que o terceiro banho
foi realizado em tubos de ensaio para inclusão da peça, nos quais foi acrescentado
um catalisador (Peróxido de Benzoíla a 1%)
34
.
O processamento de corte e desgaste das peças foi realizado de acordo
com o protocolo proposto por Donath & Breuner
35
: cada espécime, contendo um
implante, foi cortado ao meio no sentido mésio-distal, gerando duas partes. Estas
foram desgastadas até atingir uma espessura aproximada de 50 µm e, em seguida,
coradas com alizarina vermelha associada a azul de Steven’s.
Já as hemi-maxilas esquerdas, após fixação e lavagem em água corrente,
foram submetidas ao processo de descalcificação (Desc) em solução de EDTA a
16% por um período de 08 semanas, com trocas semanais. Estando as peças
suficientemente descalcificadas, os implantes foram removidos mecanicamente de
suas cavidades por torque reverso
36-38
. A seguir, as peças foram lavadas e
desidratadas em álcool, diafanizadas em xilol e incluídas em parafina, com a face
palatina paralela ao plano de corte. Assim, cortes semi-seriados de 6 µm foram
realizados no sentido longitudinal e corados pela técnica de hematoxilina e eosina.
Materiais e Métodos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
37
Ao fim do processamento laboratorial, todas as lâminas foram capturadas
por um programa analisador de imagens*.
Análise Histológica
A análise histológica consistiu na descrição dos eventos biológicos do osso
alveolar, avaliando principalmente, em toda a extensão do implante, a quantidade e
a qualidade do osso em íntimo contato com a superfície do implante.
Análise Histométrica
A análise histométrica foi realizada nas lâminas obtidas do processamento
não-descalcificado, devido estes cortes terem apresentado uma regularidade de
suas estruturas. Para a obtenção dos dados, foi adotado como Comprimento Total
(CT), expressa em mm, a região das roscas visíveis do implante na lâmina
analisada, ao passo que a Área de Contato (AC), também em mm, expressava a
área total que continha tecido ósseo justaposto à mesma. Como cada implante
presente na lâmina era uma unidade, as leituras foram realizadas nos dois lados do
implante, de forma que sua média foi considerada como valor representativo da
unidade.
________________________________________
* Imagelab 2000.
Materiais e Métodos
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38
Análise Estatística
Todos os dados obtidos foram analisados no programa de estatística*.
Inicialmente, os dados foram submetidos ao teste de normalidade Anderson-Darling
com (α=0,05), para verificação da homogeneidade de distribuição. Quando estes
dados apresentavam uma distribuição homogênea e normal, testes paramétricos
foram aplicados com segurança.
Em contrapartida, caso os dados apresentassem uma distribuição
heterogênea e não normal, deu-se preferência à aplicação da função logarítmica aos
respectivos dados e, então, submetê-los a um novo teste de normalidade. Feito isso,
os dados passaram a representar uma distribuição normal e homogênea, o que
permitiu a aplicação dos testes paramétricos.
Primeiramente foi aplicada a análise de variância (ANOVA com α=0,05)
para identificação de possíveis diferenças. Quando estas estavam presentes,
utilizou-se o teste Tukey com intervalo de confiança de 95%, o que, na prática,
significa dizer que a probabilidade de se cometer um erro estatístico tipo I (rejeitar a
hipótese de nulidade erradamente) é de 5%. Caso a análise de variância não
acusasse significância, não foi aplicado nenhum teste auxiliar.
________________________________________
* Minitab, Minitab Inc., USA.
Resultados
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
39
Resultados
Caracterização superficial dos implantes experimentais
As micrografias eletrônicas fornecidas pelo MEV são caracterizadas por
sulcos padrões que demonstram linhas regulares correspondentes a um perfil de
usinagem. O tratamento químico utilizado proporcionou a obtenção de uma
superfície micro-texturizada, que em maior aumento, apresentou uma superfície
irregular e rugosa, repleta de picos, vales e cavidades de diâmetro variado (Fig. 2).
O processamento dos dados obtidos pelo escaneamento permitiu uma análise
qualitativa da topografia superficial dos implantes através de imagens
tridimensionais, inicialmente compostas pela ondulação e pela rugosidade (Fig. 3a).
Quando esta foi submetida a um filtro gaussiano, separou-se de forma individual a
ondulação (Fig. 3b) e a rugosidade (Fig. 3c). A análise quantitativa está apresentada
na tabela 1.
Reparo alveolar
A análise dos eventos histológicos do reparo tecidual, após 30 dias,
demonstrou o alvéolo completamente preenchido com um novo tecido ósseo, de
difícil distinção daquele já existente (Fig 4). Recobrindo toda extensão da nova crista
óssea, observa-se a presença de um tecido conjuntivo revestido por um epitélio
coberto com uma fina camada de queratina (Fig. 4a). Diante destes resultados, este
intervalo de tempo foi adotado como ideal para a implantação dos implantes
experimentais nos animais restantes.
Resultados
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
40
Variação circadiana da corticosterona
A variação da concentração plasmática da corticosterona pode ser visualizada
no gráfico 1. Os valores médios obtidos foram: Ctr (101,31 ± 26,7 ng/ml), Pla (95,22
± 25,36 ng/ml) e Tra (281,37 ± 64,72 ng/ml). Os dados obtidos foram submetidos à
análise de variância (ANOVA com α=0,05) que identificaram diferenças entre os
grupos. Assim, procedeu-se à aplicação do teste de Tukey com intervalo de
confiança de 95%, o qual identificou semelhanças entre os grupos Ctr e Pla, sendo
estes diferentes estatisticamente do grupo Tra (ρ=0,001).
Análise Histológica
Diante da análise dos histológicos nos tecidos não descalcificados, observou-
se que os grupos Ctr e Pla apresentaram uma extensa área de contato entre o
tecido ósseo e a superfície do implante, com formação de novo tecido ósseo próximo
à superfície do titânio (áreas marcadas com * na fig. 6a e 6b). Em contrapartida, no
grupo Tra foi verificada, de forma generalizada, uma reduzida extensão da área
deste contato, com presença de lacunas entre estas estruturas. Ainda neste grupo
(Tra), observou-se que, na porção medular, o tecido ósseo adjacente ao implante
apresentava espaços medulares mais volumosos e, em maior número quando
comparados aos demais grupos (Fig. 6).
As observações histológicas dos tecidos descalcificados também
demonstraram uma extensa área de neoformação óssea ao longo de toda a
extensão da cavidade dos implantes nos grupos Ctr e Pla (Fig. 7). Já o grupo Tra foi
caracterizado por um tecido ósseo medular repleto de espaços medulares, além de
Resultados
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
41
áreas adjacentes à cavidade dos implantes preenchidas por tecido fibroso, com
aspecto semelhante ao processo de “fibro-osseointegração”
39
.
Análise Histométrica
Os valores obtidos correspondentes ao comprimento total (CT) e o
comprimento em contato (CC) dos grupos estudados estão descritos na tabela 2.
Quando representada a relação percentual de contato do comprimento total,
obtiveram-se os seguintes valores: Ctr (96,67%), Pla (82,22%) e Tra (15,73%). Estes
dados, quando submetidos a ANOVA seguido da aplicação do teste de Tukey
(P>0,05), demonstraram que apenas o grupo Tra apresentou valores diferentes e
estatisticamente significantes comparado aos grupos Ctr e Pla (Tab. 3), com menor
área de contato osso-implante (ρ=0,00).
Discussão
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
42
Discussão
O presente estudo investigou a influência da administração da corticosterona
em ratos imediatamente após o procedimento cirúrgico de instalação de implantes
experimentais em áreas de completo reparo alveolar
41-44
. Os resultados
demonstraram implantes osseointegrados com características alteradas desse
processo, principalmente na qualidade e quantidade do tecido ósseo neo-formado.
Os dados histométricos e histológicos demonstraram que o uso de corticosteróide
influenciou no contato osso-implante, sendo caracterizado pela menor formação
óssea e conseqüentemente menor extensão de tecido ósseo neo-formado na área
da interface osso-implante.
Neste trabalho ficou evidente que os animais que receberam a corticosterona
demonstraram elevada concentração da droga no período avaliado, principalmente
quando comparados aos demais grupos (Ctr e Pla). Este fato, provavelmente,
influenciou a redução da área de contato da interface osso-implante observado no
grupo Tra. Estes resultados são fortalecidos por outros pesquisadores que atestam
que a corticosterona é capaz de inibir a replicação e diferenciação de osteoblastos
44
promovendo uma redução da atividade principal dessas células, além de manter a
função osteoclástica, o que gera maior reabsorção óssea, fato caracterizado no
presente estudo pela menor formação óssea dos animais no grupo tratado (Tra).
Alder et al.
45
relataram que, quando ocorre um estímulo cerebral (químico,
físico ou emocional), existirá, conseqüentemente, a ativação do eixo Hipotálamo
Pituitário Adrenal (HPA). Tal fato resultará na propagação de impulsos elétricos e
químicos capazes de induzir respostas biológicas do organismo. Após uma série de
Discussão
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
43
eventos fisiológicos e bioquímicos, estas reações são capazes de alcançar as
glândulas adrenais e interferir na secreção endógena do glicocorticóide.
Neste estudo, os animais do grupo controle (Ctr) foram submetidos apenas
aos procedimentos cirúrgicos. Analisando a extensa área de contato da interface
osso-implante, observada nestes animais (13,13 ± 2,72) e nos que receberam
injeções diárias de solução salina (Pla / 7,17 ± 2,51), ficou evidente que o nível do
stress a que os animais foram submetidos, decorrente do manuseio cirúrgico da
área, aliado ou não ao das injeções diárias, não foram suficientes para induzir uma
produção, em níveis elevados, do corticóide endógeno capaz de interferir no
metabolismo de formação-reabsorção óssea. Estas considerações são fortalecidas
na análise estatística dos resultados obtidos que demonstraram não haver
diferenças estatisticamente significantes (P>0,05) entre os grupos Ctr e Pla.
Por outro lado, o uso do corticóide (grupo Tra) promoveu redução significativa
da área de contato osso-implante (1,79 ± 1,46). Do ponto de vista histológico, os
resultados demonstraram reduzida neoformação óssea, principalmente na área
próxima a interface osso-implante. Tal fato confirma os resultados de outros estudos
histológicos os quais relatam que o corticosteróide promove alterações na morfologia
e na arquitetura do tecido ósseo
15,32,44,46,47
. Estes achados estão em concordância
também com os de Keller et al.
32
que demonstraram uma interface osso-implante do
grupo controle melhor estabelecida, se comparada aos grupos experimentais,
tratados com corticóides. De forma contrária, há relatos na literatura, como o de
Werner et al.
48
, que avaliaram o efeito de baixas doses de dexametasona sobre o
processo de osseointegração de implantes laminares. Estes autores encontraram
maior neoformação de tecido ósseo no grupo tratado com corticóide quando
comparado ao controle, com diferença estatisticamente significante. Estas
Discussão
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
44
discordâncias podem ser explicadas através dos resultados de Wong et al
19
, os
quais evidenciaram que baixas doses de glicocorticóides podem promover a
neoformação óssea com inibição de osteoclastos; e, em altas doses, ocorrerá o
inverso.
Investigações científicas demonstram que os efeitos dos corticosteróides
parecem variar de acordo com a dose da droga (fisiológica ou farmacológica), o
tempo de exposição do hospedeiro à droga e o particular sistema de
investigação
14,49-52
.
Apesar das controvérsias frente aos diferentes resultados apresentados, a
viabilidade da osseointegração em tecido ósseo alterado metabolicamente é
sugerida. No entanto, em função de sua capacidade regenerativa diminuída,
períodos de cicatrização maiores parecem ser indicados para obter uma adequada
osseointegração
53,54
.
Futuras pesquisas são necessárias para dirimir questionamentos da condição
clínica do uso dos implantes dentais em tecidos ósseos alterados metabolicamente,
principalmente em pacientes imunossuprimidos.
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Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
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Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
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Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
52
Figuras
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
53
Figura 1: Características dos implantes experimentais. A. Dimensões longitudinais;
B. Dimensões transversais; C. visão geral através do MEV (50x).
B
A
C
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
54
Figura 2: Caracterização dos implantes experimentais através do MEV. A. Superfície
maquinada e tratada com distinção entre a crista e o sulco das roscas (200x); B.
Superfície do pico da rosca micro-texturizada resultante do duplo ataque ácido
(500x). C. Superfície micro-texturizada do vale uniformemente condicionado (500x).
A
B
C
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
55
Figura 3: Caracterização dos implantes experimentais pela interferometria a laser. A.
Imagem bruta (composta pela ondulação da forma e a rugosidade da superfície); B.
Ondulação; C. rugosidade.
A
B
C
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
56
Figura 4: Fotomicrografias do reparo do alvéolo de extração dental do primeiro
molar superior decorrido o período de 30 dias. Cortes longitudinais: A. Visão geral da
porção anterior a raiz mesial do segundo molar (62,5x); B. Aumento 100x; C.
Aumento 160x. Cortes tranversais: D. Neoformação óssea próxima às raízes do
segundo molar (62,5x); E. Neoformação ósseo mais distante às raízes do segundo
molar (62,5x). Coloração H.E.
A
B
C
D
E
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
57
Figura 5: Técnica de implantação utilizada no presente estudo. A. Cavidade bucal
com todos os molares presentes; B. Aspecto clínico 30 dias após exodontia do
primeiro molar direito e esquerdo (notar presença apenas de segundo e terceiro
molares de cada lado); C. Ostectomia; D. Instalação manual do implante
experimental; E. Implantes instalados.
A
B
C
D
E
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
58
Figura 6: Fotomicrografias ilustrando a interface osso-implante em tecido não-
descalcificado no (a) grupo Controle, (b) grupo Placebo e (c) grupo Tratado
(Coloração Azul de Steven’s associada a Alizarina vermelha; magnificação 62,5x);
(
*
área de osso neoformado).
a
b
c
*
*
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
59
Figura 6A: Fotomicrografia do grupo controle em maior aumento (100x).
Figura 6B: Fotomicrografia do grupo Placebo em maior aumento (100x).
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
60
Figura 6C: Fotomicrografia do grupo Placebo em maior aumento (100x).
Figuras
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
61
Figura 7: Fotomicrografias ilustrando o reparo ósseo próximo ao alvéolo do implante
em tecido descalcificado no (a) grupo Controle, (b) grupo Placebo (c) grupo Tratado
(Coloração Hematoxilina e Eosina; magnificação 50x).
c
a
b
Tabelas
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
62
Tabelas
Tabelas
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
63
Tabela 1: Valores numéricos dos parâmetros de rugosidade analisados: S
a
(Rugosidade Média), S
q
(Rugosidade Média Quadrática), S
sk
(Skewness), S
ku
(Kurtosis) e S
vk
(Altura Reduzida dos Vales).
S
a
(µm) S
q
(µm) S
sk
S
ku
S
vk
(µm)
0,438 0,567 0,487 3,68 0,481
Tabela 2: Valores médios ± Desvio Padrão dos comprimentos totais dos implantes e
aqueles em contato com o tecido ósseo (mm); (ρ=0,00).
COMPRIMENTO Controle Placebo Tratado
TOTAL (CT) 13,58 ± 2,67 A 8,72 ± 2,67 A 11,38 ± 2,75 A
CONTATO (CC) 13,13 ± 2,72 A 7,17 ± 2,51 A 1,79 ± 1,46 a
Tabela 3: Percentual do comprimento em contato entre osso-implante dos grupos
estudados: Ctr (96,67%); Pla (82,22%); Tra (15,73%); (ρ=0,00).
Comprimento em Contato
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
CONTROLE PLACEBO TRATADO
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
64
Gráficos
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
65
Gráfico 1: Variação da concentração plasmática da corticosterona em um simples
período de 24h. Valores são médias do período de sacrifício (n=2/grupo/período).
0
100
200
300
400
500
8:00 AM 8:00 PM 8:00 AM
Corticosterona (ng/ml)
Período do dia
Variação da Corticosterona
Controle
Placebo
Tratado
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
66
Anexos
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
67
Anexo A
Revisão de Literatura*
As glândulas adrenais, situadas nas regiões superiores dos rins, são
compostas por duas partes distintas: a medula adrenal e o córtex adrenal. A primeira
porção está funcionalmente relacionada com o sistema nervoso simpático,
secretando os hormônios epinefrina e norepinefrina, ao passo que o córtex adrenal é
a parte responsável pela secreção dos corticosteróides (GUYTON, 2003), divididos
em três amplos grupos: mineralocorticóides, adrenocorticóides e glicocorticóides. A
principal função dos mineralocorticóides está relacionada com o controle da água e
do metabolismo eletrolítico, através da regulação de sódio/potássio. O segundo
grupo, os adrenocorticóides, são hormônios sexuais primariamente masculinizantes.
Já o terceiro grupo, provavelmente o mais importante em termos de terapia, são os
glicocorticóides (SAAD & SWENSON, 1965), que receberam esse nome por
exercerem efeitos importantes nas taxas glicêmicas.
O termo corticosteróide é por hábito reservado aos derivados glicocorticóides
e, quando administrados em quantidades maiores do que aquela produzida
naturalmente, passam a desenvolver função antiinflamatória e anti-proliferativa,
contribuindo no tratamento de dermatoses, artrites, distúrbios temporo-mandibulares,
controle do edema pós-operatório e trismo encontrado após cirurgia oral
(ROSTEMBERG, 1961).
*Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT. NBR 6023 informação e documentação:
referências: elaboração. Rio de Janeiro, 2002.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
68
Os corticóides difundem-se em quase todas as células, ligando-se em
receptores esteroidais citoplasmáticos com alto grau de afinidade e especificidade.
Esses receptores sofrem modificação conformacional alostérica, que é pré-requisito
para a forte ligação do complexo esteróide-receptor a um sítio aceptor no DNA
nuclear. Com isso, há ativação da síntese do mRNA, originando proteínas
específicas e peptídeos reguladores que controlam a função celular
(WANNMACHER & FERREIRA, 1999).
Tanto os hormônios naturais quanto seus análogos sintéticos têm capacidade
de prevenir ou suprimir o desenvolvimento de calor, rubor, edema e dor local,
características macroscópicas da inflamação. No nível microscópico, inibem não
apenas os fenômenos iniciais do processo inflamatório, ou seja, edema, deposição
de fibrina, dilatação capilar, migração leucocitária e ativação de fagocitose, como
também as manifestações tardias representadas pela proliferação capilar e de
fibroblastos, deposição de colágeno e, mais tardiamente, a cicatrização (CORBETT,
1982).
Dessa forma, Wali (1983) sugeriu que o atraso na formação de tecido de
granulação observado nos pacientes que utilizavam cortisona foi devido à sua ação
no processo de cicatrização, onde a diminuição do fluxo sangüíneo tecidual levou a
um retardo na formação da rede de fibrina. Nesse sentido, Rossi Júnior (1984),
estudando a ação destas substâncias, verificou que houve uma diminuição na
quantidade de macrófagos no foco da inflamação e, conseqüentemente, atraso no
processo cicatricial.
Complementando os resultados anteriores, Wahl et al., (1985) observaram
que células inflamatórias como polimorfonucleares e macrófagos, que contêm
enzimas colagenolíticas em seu citoplasma, são impedidas de migrar para os tecidos
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
69
pela ação antiinflamatória destes hormônios, resultando em uma alteração da
degradação e da síntese do colágeno, o que modificaria o desenvolvimento do
processo de reparo.
Com o avanço das pesquisas, análogos sintéticos dos corticosteróides
surgiram com um variado mecanismo de ação. Essas diferenças constituem a base
para a classificação dos glicocorticóides em agentes de ação rápida (menos de 12
horas), ação intermediária (de 12 a 36 horas) e ação prolongada (mais de 36 horas),
representando, respectivamente, a hidrocortisona, a prednisolona e a dexametasona
(WANNMACHER & FERREIRA, 1999).
De posse do conhecimento das alterações inflamatórias proporcionadas pelo
uso dos corticóides, Werner et al. (1996) procuraram avaliar estes efeitos sobre o
processo de osseointegração. Para isso, realizaram um estudo experimental
avaliando o efeito da dexametasona nos primeiros estágios da osseointegração.
Utilizaram um implante de titânio laminar que foi inserido na tíbia direita de nove
ratos wistar sob anestesia, sendo que seis destes receberam dosagens
(120µg/Kg/dia) de dexametasona intraperitoneal (Decadrom
TM
Sidus, Argentina) por
14 dias pré e mais 14 dias após a implantação. Nos três ratos remanescentes
(controles) foram injetados volumes equivalentes de solução salina, todos
administrados diariamente no mesmo período. Nos 14 dias após implantação, todos
os animais foram sacrificados e suas tíbias foram removidas, radiografadas e
processadas, sendo em seguida embebidas em metilmetacrilato. Em seus
resultados, baseado no modelo experimental adotado pelos autores, foi observado
que a resposta osteogênica periimplantar foi maior no grupo de animais tratados
com dexametasona comparados ao controle.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
70
Norteados pelo objetivo de clarificar os efeitos da administração de esteróides
na osseointegração de implantes de titânio puro, Fujimoto et al. (1998) estruturaram
um trabalho com doze fêmeas New Zealand brancas, de oito semanas de idade
divididas em dois grupos: o grupo da prednisolona (grupo P) e o grupo controle
(grupo C). Em cada coelho, dois implantes foram instalados sob pressão na
mandíbula e dois na metáfise da tíbia. Os seis animais tratados com esteróides
receberam três cursos de 4 dias de injeção de prednisolona (10mg/Kg/dia) antes da
colocação do implante, 1 e 2 meses após a implantação. Os seis coelhos controles
não receberam nenhuma administração do corticóide. No terceiro mês após a
instalação dos implantes, todos os animais foram sacrificados. A densidade óssea
do fêmur e o torque de remoção dos implantes instalados na tíbia foram
significantemente menores no grupo P comparadas àquelas do grupo C. Em adição,
houve uma significante correlação entre a densidade óssea do fêmur e o torque de
remoção dos implantes instalados na tíbia. Em contrapartida, não houve significativa
diferença no torque de remoção dos implantes instalados na mandíbula entre os
grupos estudados e nem uma correlação significante entre a densidade óssea do
fêmur e o torque de remoção dos implantes instalados na mandíbula. Estes
resultados sugerem que a administração de esteróides pode ter menor efeito na
osseointegração de implantes de titânio na mandíbula do que no esqueleto ósseo.
Outras evidências sobre a concentração excessiva dos glicocorticóides in vivo
evidenciaram uma formação óssea diminuída que pode evoluir para uma necrose
óssea. Essa redução da formação óssea está associada à diminuição da densidade
óssea e ao decréscimo dos níveis séricos de osteocalcina, um marcador da função
osteoblástica, ou seja, ossos acometidos por osteoporose mostraram uma redução
no número de osteoblastos (CANALIS & DELANY, 2002). Como estes osteoblastos
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
71
exibem receptores para glicocorticóides, é possível que tais hormônios
desempenhem efeitos diretos sobre as células da linhagem osteoblástica. Por outro
lado, admite-se também que estas substâncias possam interferir na função
osteoclástica, indiretamente, por meio da indução da produção de fatores solúveis e
de membrana por osteoblastos e outras células estromais (HUANG & ZHENG, 1999;
ANGELI et al., 2002).
Com o avanço destes conhecimentos, mais uma vez eles foram aplicados no
processo de osseointegração. Para isso, Keller et al. (2004), num estudo
experimental, trabalhou com coelhos mantidos em condições idênticas à
osteoporose. Para isso, os autores aplicaram diariamente injeções intramusculares
de cortisona (7,5mg/kg) nos grupos experimentais. Um total de 40 animais foram
divididos em quatro grupos: controle (injeção de solução salina iniciando no dia da
implantação e estendendo por 4 semanas); grupo 1 (início das injeções 2 semanas
antes da implantação e se estendendo por 4 semanas); grupo 2 (injeções iniciadas 4
semanas após a implantação); grupo 3 (injeções iniciadas no dia da implantação e
se estendendo por 4 semanas). Em seus resultados, os autores observaram que as
injeções de glicocorticóides resultaram em uma cortical fina, um padrão trabecular
irregular e uma matrix extracelular associada a uma mineralização enfraquecida.
Verificaram ainda uma diminuição estatisticamente significante do contato osso-
implante nos animais em condições idênticas à osteoporose. Dessa forma, os
autores concluíram que animais tratados com glicocorticóides possuem alterações
nas características da osseointegração dos implantes, mas a estabilidade
biomecânica, por longo tempo sob força mastigatória, ainda é desconhecida.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
72
Referências Bibliográficas*
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Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
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Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
74
WERNER, S.B.; TESSLER, J.; GUGLIELMOTTI, A.B.; CEBRINI, R.L. Effect of
dexamethasone on Osseointegration: A Preliminary Experimental Study. J. Oral
Implantol.; v. 23, p.216-219, 1996.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
75
Anexo B
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
76
Anexo C
Normas de publicação da Revista Journal of Periodontology
CONTENT
The Journal of Periodontology publishes articles relevant to the science and practice
of periodontics and related areas. Manuscripts are accepted for consideration with
the understanding that text, figures, photographs, and tables have not appeared in
any other publication, except as an abstract prepared and published in conjunction
with a presentation by the author(s) at a scientific meeting, and that material has
been submitted only to this journal.
MANUSCRIPT CATEGORIES AND SPECIFIC FORMATS
Submissions to the Journal of Periodontology should be limited to one of the
categories defined below. Specific information regarding length and format is
provided for each category. Please also refer to the instructions provided under
Manuscript Submission, Preparation, and Format. All manuscripts will be reviewed by
the Editors for novelty, potential to extend knowledge, and relevance to clinicians and
researchers in the field. Some manuscripts will be returned without review, based on
the Editors’ judgment of the appropriateness of the manuscript for the Journal of
Periodontology.
ORIGINAL ARTICLES
These are papers that report significant clinical or basic research on the
pathogenesis, diagnosis, and treatment of the different forms of periodontal disease.
Papers dealing with design, testing, and other features of dental implants are also
included.
Format
Original articles must be limited to 4,000 words (excluding the abstract, references,
and figure legends). The reference list should not exceed 50 references, and the
combined number of figures and tables must be 6 or fewer. Multi-panel figures are
acceptable.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
77
Abstract
All original articles should be submitted with a structured abstract, consisting of no
more than 250 words and the following four paragraphs:
* Background: Describes the problem being addressed.
* Methods: Describes how the study was performed.
* Results: Describes the primary results.
* Conclusions: Reports what authors have concluded from these results, and
notes their clinical implications.
Introduction
The Introduction contains a concise review of the subject area and the rationale for
the study. More detailed comparisons to previous work and conclusions of the study
should appear in the Discussion section.
Materials and Methods
This section lists the methods used in the study in sufficient detail so that other
investigators would be able to reproduce the research. When established methods
are used, the author need only refer to previously published reports; however, the
authors should provide brief descriptions of methods that are not well known or that
have been modified. Identify all drugs and chemicals used, including both generic
and, if necessary, proprietary names and doses. The populations for research
involving humans should be clearly defined and enrollment dates provided.
Results
Results should be presented in a logical sequence with reference to tables, figures,
and illustrations as appropriate.
Discussion
New and possible important findings of the study should be emphasized, as well as
any conclusions that can be drawn. The Discussion should compare the present data
to previous findings. Limitations of the experimental methods should be indicated, as
should implications for future research. New hypotheses and clinical
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
78
recommendations are appropriate and should be clearly identified.
Recommendations, particularly clinical ones, may be included when appropriate.
STATE OF THE ART REVIEWS
These are focused reviews of basic and clinical science related to periodontics and
implant dentistry. These reviews should be concise and address an important and
timely clinical question. The review should be based on a critical assessment of the
literature, and may include data or examples from the research or clinical experience
of the author(s). Authors should discuss clinical relevance and future projections. At-
large submissions will be considered, but authors should contact the Editor-in-Chief
before developing a manuscript to avoid duplicating a topic already in preparation.
Papers should be balanced, literature-based reviews that are concise (2,000 to 3,000
words) with about 100 key references. Articles should be written at a level instructive
to Journal readers. For example, clear definitions of abbreviations and a glossary of
terms may be useful for defining highly technical or new terminology. Since critical
reviews require selection of reports and interpretation of data, authors should not
have a financial interest in the companies making products or providing services
described in the review.
Format
Abstract
The abstract should summarize the main conclusions of the review in 350 words or
less.
Introduction
A question or series of related questions to be addressed should be given; rationales
for asking these questions and why the questions are timely should`be explained.
Methods
The method of reviewing the literature should be discussed (e.g., bibliographic
indexes and databases used, limits on years covered by the search, languages
searched, and other important information regarding the search process should be
described).
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
79
Body
A sequence of logical subsections that reflect the area being reviewed should be
developed. This section should be a critical analysis of the literature, including
arguments needed to support the conclusions reached; why certain papers not
meeting well described critical standards, such as randomized clinical trials, were not
used as evidence; and what issues remain unresolved and need further study.
Evidence tables are often useful in summarizing reviewed literature, and various
statistical analyses appropriate to reviewing literature, such as meta-analysis, should
be considered.
COMMENTARY
The purpose of these papers is to provide a forum for discussion of controversies and
other issues as they relate to the practice of periodontics and implant dentistry. Full
and balanced discussion of controversies on important issues is encouraged. This
may result in several authors each presenting a relevant viewpoint. Commentary
articles should be concise (2,000 to 3,000 words); however, they should be complete
and balanced, which may require that the issue or controversy addressed be highly
focused. Appropriate references should be cited.
Format
Introduction
This section should clearly state the clinical question or issues to be discussed and
document their importance and timeliness.
Body
The body should present the information supporting all aspects of the issues. This
portion of the Commentary may be subdivided as appropriate with headings. Figures,
tables, and other illustrative materials may be incorporated.
Summary
The summary should place the issue in perspective and point a way for future
directions in addressing the controversy.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
80
Acknowledgments
Since these papers allow authors to express their opinions on a subject, it is
extremely important that authors disclose any and all affiliations, financial position, or
any other information that constitutes a real or perceived conflict of interest.
CASE REPORTS
These manuscripts emphasize clinical periodontics and related oral medicine and
pathology. Unusual cases illustrating lesions affecting the orofacial structures that
may be expected to influence management of periodontal and implant patients could
be presented. Case reports should describe: 1) unique cases that may represent a
previously undescribed condition; 2) unexpected association of two or more
diseases; 3) adverse or unexpected treatment response; or 4) any other clinical
observation based upon well-documented cases that provide important new
information.
CASE SERIES
These papers report a sufficient number of consecutive or randomized cases to make
a persuasive argument for or against the procedure, technique, or concept under
discussion. Cases should be relatively homogeneous so that a systematic evaluation
of one type of disease, lesion, or condition is made for the procedure under
consideration. Also, treatment and documentation should be consistent and
standardized for all cases. It is recognized that definitive evidence for the safety and
efficacy of any procedure, drug, or device comes primarily from well-designed,
randomized, controlled trials. However, well-executed case series may lead to
hypotheses about the usefulness of new and innovative procedures, drugs, or
devices and may therefore be of value to the progress of clinical science.
Format
Abstract
Case Reports and Case Series should be submitted with a structured abstract,
consisting of no more than 250 words and the following four paragraphs:
* Background: Describes the clinical situation being discussed.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
81
* Methods: Describes the clinical procedures (surgical and non-surgical)
performed.
* Results: Describes the clinical results.
* Conclusions: Reports what authors have concluded, specifically clinical
implications in practice situations.
Introduction
This section should include a critical review of the pertinent literature.
Case Description and Results
This section describes the case or cases, including all relevant data. For ease of
presentation, tables describing longitudinal data in a chronological form may be
useful. Carefully selected, high-quality clinical photographs in full color, as well as
radiographs, are encouraged.
Discussion
This should include findings, put into perspective with respect to the field and
literature. Unique arguments and new information gained should be summarized.
Consideration of the clinical significance of the case(s) should be emphasized in all
sections.
CLINICAL PRACTICE (FORMERLY INNOVATIONS IN PERIODONTICS)
These manuscripts should emphasize methods, such as the application of new
technology, materials, and techniques to patient management, and should be
illustrated carefully and fully, with radiographs and color clinical photographs. The
innovation/method should be described in detail so that readers can duplicate the
procedures.
In addition, the innovation/method should have been used on a sufficient
number of cases or subjects to demonstrate its utility and any adverse effects. Also,
experience in use of the technique should allow the author(s) to describe situations
or conditions where the procedure may not work as effectively. Only procedures that
give consistent results documented over a sufficiently large number of cases should
be submitted for publication.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
82
Manuscripts should be concise and should consist of an abstract, an
introduction, a description of the innovation/method in conjunction with management
of a case(s), and a discussion.
It should be noted that certain new innovations might require human subject
review and informed consent. It is the responsibility of the author to obtain these.
In particular, the Editors are seeking papers describing how practitioners
manage site preservation, pre-implant surgery, guided tissue regeneration, furcation
preparation, root resection, suturing, and root coverage of extensively prepped teeth
and/or previously restored roots, although other topics are encouraged as well.
GUEST EDITORIALS
Guest Editorials may be invited or may be submitted from authorities in certain areas
as a means of offering their perspective on one or more articles published in the
Journal, or on other items of interest to the readership.
LETTERS TO THE EDITOR
Letters may comment on articles published in the Journal and should offer
constructive criticism. If a letter comments on a published article, the author(s) will be
provided 60 days to respond to the observations. Letters to the Editor may also
address any aspect of the profession, including education and training, new modes of
practice, and concepts of disease and its management.
Letters should be brief, focused on one or a few specific points or concerns,
and can be signed by no more than five individuals.
Citations should be handled as standard references.
MANUSCRIPT SUBMISSION, PREPARATION, AND FORMAT
The Journal of Periodontology accepts manuscript submissions online at the
following URL: http://mc.manuscriptcentral.com/jperio.
Authors should prepare manuscripts in accordance with both the instructions
below and the preceding instructions provided for each manuscript category.
Detailed instructions for online submission are described under
‘‘WebUploading Policies and Instructions.’’
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
83
Inquiries regarding current submissions should be sent to: Managing Editor,
Journal of Periodontology, 737 North Michigan Avenue, Suite 800, Chicago, IL
60611-6660. Telephone: 312/573-3224; e-mail: [email protected].
SUBMISSION
Authorship
Individuals identified as authors must meet the following criteria established by the
International Committee of Medical Journal Editors: 1) substantial contributions to
conception and design, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data;
2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content; and 3)
final approval of the version to be published.
Once the Journal has received a manuscript, any changes in authorship must
be faxed to the editorial office at 312/573-3225 (attn: Bethanne Wilson, Editorial
Coordinator) and must contain the signature of the author who has been added or
removed from the paper. Authors who are added must submit a conflict of interest
and financial disclosure form (described under ‘‘Acknowledgments and Conflicts of
Interest’’).
Letter of Submission / Conflicts of Interest
A conflict of interest and financial disclosure form must be submitted for each author.
A template form can be found on JOP Manuscript Central
(http://mc.manuscriptcentral.com/jperio
) in the upper right-hand corner under
‘‘Instructions & Forms.’’ More information on conflicts of interest can be found under
‘‘Conflicts of Interest’’ below.
PREPARATION
Style
Please follow the guidelines below when preparing the manuscript:
* Be sure toput thegenusandspecies ofanorganism and journalnames in the
reference section initalics.
* The Journal of Periodontology does not italicize common Latin terms such as
in vitro, in vivo, e.g., or i.e.
* Useablock style;donot tabulate or indent material.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
84
* Refer to the 4th edition of the Glossary of Periodontal Terms published by
the American Academy of Periodontology for preferred terminology.
Authors are encouraged to use the disease classification as outlined in the
Annals of Periodontology, volume 4 (1999 International Workshop for a Classification
of Periodontal Diseases and Conditions). A summary can be found on the American
Academy of Periodontology Web site at http://www.perio.org/resources-
products/classification.htm.
FORMAT
Manuscripts must be submitted in Microsoft Word. Margins should be at least 1’’
on both sides and top and bottom. Materials should appear in the following order:
Title Page
Abstract (or Introduction) and Key Words
Text
Footnotes
Acknowledgments
References
Figure Legends
Tables
Figures should not be embedded in the manuscript. Authors should retain
a copy of their manuscript for their own records.
TITLE PAGE
The Title Page should contain: 1) a concise but informative title; 2) first name, middle
initial, and last name of each author, with the highest academic degree and the
current institutional affiliation for each; 3) name of the department(s) and institution(
s) to which the work should be attributed (please use footnote symbols [in the
sequence *, †, ‡, §, k, ¶, #, **, etc.] to identify authors and their corresponding
institutions); 4) disclaimers, if any; 5) the name and address (including fax number
and e-mail) of the author(s) responsible for correspondence (please indicate whether
fax number and e-mail can be published); 6) sources of support in the form of grants,
equipment, drugs, or other significant sources of support; 7) any financial
relationships between any author and a commercial firm that may pose a conflict of
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
85
interest; 8) word count and number of figures and tables in the manuscript; 9) a short
running title of no more than 60 characters, including spaces; and 10) a one-
sentence summary describing the key finding(s) from the study.
ABSTRACT OR INTRODUCTION
Please see specific instructions provided for each manuscript category.
KEY WORDS
A maximum of six key words or short phrases, drawn from MeSH documentation, to
facilitate indexing should be listed below the abstract.
TEXT
Please see specific instructions provided for each manuscript category.
ACKNOWLEDGMENTS AND CONFLICTS OF INTEREST
Acknowledgments
At the end of the Discussion, acknowledgments may be made to individuals who
contributed to the research or the manuscript preparation at a level that did not
qualify for authorship. This may include technical help or participation in a clinical
study. Authors are responsible for obtaining written permission from persons listed by
name. Acknowledgments must also include a statement that includes the source of
any funding for the study, and defines the commercial relationships of each author.
Conflicts of interest In the interest of transparency and to allow readers to form their
own assessment of potential biases that may have influenced the results of research
studies, the Journal of Periodontology now requires that all authors declare potential
competing interests relating to papers accepted for publication. Conflicts of interest
are defined as those influences that may potentially undermine the objectivity or
integrity of the research, or create a perceived conflict of interest.
Authors are required to submit:
1) A statement in the manuscript, following Acknowledgments,
that includes the source of any funding for the study, and defines the
commercial relationships of each author. If an author has no commercial
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
86
relationships to declare, a statement to that effect should be included. This statement
should include financial relationships that may pose a conflict of interest or potential
conflict of interest. These may include financial support for research (salaries,
equipment, supplies, travel reimbursement); employment or anticipated employment
by any organization that may gain or lose financially through publication of the paper;
and personal financial interests such as shares in or ownership of companies
affected by publication of the research, patents or patent applications whose value
may be affected by this publication, and consulting fees or royalties from
organizations which may profit or lose as a result of publication. An example is shown
below.
2) A conflict of interest and financial disclosure form for each author.
This form can be found on JOP Manuscript Central (http://mc.manuscriptcentral.
com/jperio) in the upper right-hand corner under ‘‘Instructions & Forms.’’ The form
should be
completed by each author and provided to the corresponding author. The
corresponding author is responsible for submitting these forms from each author
when the manuscript is submitted. These forms should be sent to Bethanne Wilson,
Editorial Coordinator, either via e-mail at [email protected] or fax at 312/573-
3225. These forms can also be uploaded in the cover letter area during the
manuscript submission process.
Conflict of interest information will not be used as a basis for suitability of the
manuscript for publication.
Example of conflict of interest statement:
This study was supported by a grant from the Acme Implant Corporation, Seoul,
Korea. Drs. Able, Kim, and Bruce report no financial relationships related to any
products involved in this study. Dr. Lee is on the scientific advisory board for Acme
Implant Corporation and gives lectures sponsored by the company. Dr. Smith is a
consultant and shareholder of the Brownstone Implant Corporation, Boston, MA. Dr.
Wang is employed full-time as chief technical officer of the Acme Implant
Corporation.
REFERENCES
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
87
References should be numbered consecutively in the order in which they appear in
the text. A journal, magazine, or newspaper article should be given only one number;
a book should be given a different number each time it is mentioned, if different page
numbers are cited.
All references are identified, whether they appear in the text, tables, or
legends, by Arabic numbers in superscript. Journal title abbreviations should be
those used by the U.S. National Library of Medicine. If you are uncertain about the
correct abbreviation for a journal title, please refer to the NLM’s comprehensive listing
at ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf.
The use of abstracts as references is strongly discouraged. Manuscripts
accepted for publication may be cited. Material submitted, but not yet accepted,
should be cited in text as ‘‘unpublished observations.’’ Written and oral personal
communications may be referred to in text, but not cited as references. Please
provide the date of the communication and indicate whether it was in a written or oral
form. In addition, please identify the individual and his/her affiliation. Authors should
obtain written permission and confirmation of accuracy from the source of a personal
communication. Presented papers, unless they are subsequently published in a
proceedings or peer-reviewed journal, may not be cited as references. In addition,
Wikipedia.org may not be cited as a reference. For most manuscripts, authors should
limit references to materials published in peer-reviewed professional journals. In
addition, authors should verify all references against the original documents.
References should be typed double-spaced. Examples of references are given
below. Authors are encouraged to consult EndNote for the Journal of
Periodontology’s preferred reference style.
Journals
1. Standard journal reference. Note: list all authors if six or fewer; when seven or
more, list only first three and add et al. Glass DA, Mellonig JT, Towle HJ. Histologic
evaluation of bone inductive proteins complexed with coralline hydroxyapatite in an
extraskeletal site of the rat. J Periodontol 1989;60:121-125.
2. Corporate author. Federation Dentaire Internationale. Technical report no. 28.
Guidelines for antibiotic prophylaxis of infective endocarditis for dental patients with
cardiovascular disease. Int Dent J 1987;37:235.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
88
3. Journal paginated by issue. Card SJ, Caffesse RG, Smith BA, Nasjleti CE. New
attachment following the use of a resorbable membrane in the treatment of
periodontitis in dogs. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9(1):59-69.
4. Non-English-language titles translated into English. Buchmann R, Khoury F, Hesse
T, Mu¨ller RF, Lange DE. Antimicrobial therapy of peri-implant disease (in German).
Z Zahna¨rztl Implantol; 1996;12:152-157.
Books and Other Monographs
5. Personal author(s). Tullman JJ, Redding SW. Systemic Disease in Dental
Treatment. St. Louis: The CV Mosby Company; 1983:1-5.
6. Chapter in a book. Rees TD. Dental management of the medically compromised
patient. In: McDonald RE, Hurt WC, Gilmore HW, Middleton RA, eds. Current
Therapy in Dentistry, vol. 7. St. Louis: The CV Mosby Company; 1980:3-7.
7. Agency publication. Miller AJ, Brunelle JA, Carlos JP, Brown LJ, Lo¨e H. Oral
Health of United States Adults. Bethesda, MD: National Institute of Dental Research;
1987. NIH publication no. 87-2868.
8. Dissertation or thesis. TeerakapongA. Langerhans’ cells in human periodontally
healthy and diseased gingiva. [Thesis]. Houston, TX: University of Texas; 1987. 92 p.
Electronic Citations
9. Online journals without volume and page information. Berlin JA, Antman EM.
Advantages and limitations of meta-analytic regressions of clinical trials data.
Online J Curr Clin Trials [serial online]. June 4, 1994; doc 134. Accessed July 20,
2000.
10. Online journals with volume and page information. Fowler EB, Breault LG. Ridge
augmentation with a folded acellular dermal matrix allograft: A case report. J
Contemp Dent Pract [serial online]. 2001;2(3):31-40. Available from: Procter &
Gamble Company, Cincinnati, OH. Accessed December 15, 2001.
11. Web sites. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing emerging
infectious diseases: Addressing the problem of antimicrobial resistance. Available at:
http://www.cdc.gov/ncidod/emergplan/antiresist/. Accessed November 5, 2001.
TABLES
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
89
Tables should be numbered consecutively in Arabic numbers in the order of their
appearance in the text. A brief descriptive title should be supplied for each.
Explanations, including abbreviations, should be listed as footnotes, not in the
heading. Every column should have a heading. Statistical measures of variations
such as standard deviation or standard error of the mean should be included as
appropriate in the footnotes. Do not use internal horizontal or vertical rules.
FIGURE LEGENDS
Legends should be typed double-spaced with Arabic numbers corresponding to the
figure. When arrows, symbols, numbers, or letters are used, explain each clearly in
the legend; also explain internal scale, original magnification, and method of staining
as appropriate. Panel labels should be in capital letters. Legends should not appear
on the same page as the actual figures.
FIGURES
Digital files must be submitted for all figures.
Submit one file per figure. Multiple panels should be labeled and
combined in a single file. Photomicrographs should have internal scale markings.
Human subjects must not be identifiable in photographs, unless written permission is
obtained and accompanies the photograph. Lettering, arrows, or other identifying
symbols should be large enough to permit reduction and must be embedded in the
figure file. Figure file names must include the figure number.
Clinical color photographs are encouraged. There is no charge to the author
for publication of any figure. Authors are asked to use shades of green, blue, or
purple in color graphs. Yellow, red, and orange should be avoided unless
scientifically necessary (e.g., to depict species of the orange complex, red complex,
etc.).
Authors are strongly encouraged to prepare basic, simple designs that can be
clearly understood when reproduced; use of ‘‘3-dimensional’’ graphics is not
recommended. Unnecessarily complex designs may be returned for simplification
before publication.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
90
Details of programs used to prepare digital images must be given to facilitate
use of the electronic image. Use solid or shaded tones for graphs and charts.
Patterns other than diagonal lines may not reproduce well.
DIGITAL FILE SPECIFICATIONS
To ensure the highest quality reproduction of your figures, please observe the
following recommendations.
Resolution
Proper resolution is very important to preserve the quality of your printed figures. The
following resolutions must be submitted for your files.
Please do not reduce your figures below a readable size to achieve higher
resolution. These files will not be usable.
Format
TIFF or EPS files at the proper resolution (see above) will give the best results. If you
cannot produce these files, do not send low-resolution conversions. With all figures,
please also send a PDF that can be rasterized in the event your files are not usable.
Word, Excel, PS, and JPEG files can sometimes be acceptable alternatives.
Send these along with a PDF if you cannot achieve the proper results in TIFF or EPS
format. For graphs and charts, do not use patterned fills. Solid tones or colors are
recommended instead.
Color Space
Figures should be saved as CMYK, not RGB. Files submitted in RGB will be
converted to CMYK, and significant color shift may occur.
Font
Files other than TIFF or JPEG must be saved with fonts embedded. Acceptable fonts
include Helvetica, Times New Roman, Symbol, Mathematical PI, and European PI.
All other fonts may be replaced, resulting in data loss or realignment.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
91
Other
Please send a PDF with all figure submissions and verify that the PDF and digital
versions of your figures are identical. If you have any questions concerning the
creation or submission of digital art, please visit the Dartmouth Journal Services Web
site at http://www.dartmouthjournals.com/digart.html or send an e-mail to
UNITS OF MEASUREMENT
Measurements of length, height, weight, and volume should be reported in metric
units or their decimal multiples. Temperatures should be given in degrees Celsius
and blood pressure in millimeters of mercury. All hematologic and clinical chemistry
measurements should be reported in the metric system in terms of the International
System of Units (SI). Description of teeth should use the American Dental
Association (i.e., Universal/National) numbering system.
STATISTICS
Statistical methods should be described such that a knowledgeable reader with
access to the original data could verify the results. Wherever possible, results should
be quantified and appropriate indicators of measurement error or uncertainty given.
Sole reliance on statistical hypothesis testing or normalization of data should be
avoided. Data in as close to the original form as reasonable should be presented.
Details about eligibility criteria for subjects, randomization, methods for blinding of
observations, treatment complications, and numbers of observations should be
included. Losses to observations, such as dropouts from a clinical trial, should be
indicated. General-use computer programs should be listed. Statistical terms,
abbreviations, and symbols should be defined. Detailed statistical, analytical
procedures can be included as an appendix to the paper if appropriate.
ANIMAL AND HUMAN TRIALS
All manuscripts reporting the use of human subjects must include a statement that
the protocol was approved by the author’s institutional review committee for human
subjects or that the study was conducted in accordance with the Helsinki Declaration
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
92
of 1975, as revised in 2000. Do not use any designation in tables, figures, or
photographs that would identify a patient, unless express written consent from the
patient is submitted.
For research involving the use of animals, it is necessary to indicate that the
protocol was approved by the author’s institutional experimentation committee or was
in accordance with guidelines approved by the Council of the American Psychological
Society (1980) for the use of animal experiments.
FOOTNOTES
Footnotes should be used only to identify author affiliation; to explain symbols in
tables and illustrations; and to identify manufacturers of equipment, medications,
materials, and devices. Use the following symbols in the sequence shown: *, †, ‡, §,
k, ¶, #, **, ††, etc.
IDENTIFICATION OF PRODUCTS
Use of brand names within the title or text is not acceptable, unless essential when
the paper is comparing two or more products. When identification of a product is
needed or helpful to explain the procedure or trial being discussed, a generic term
should be used and the brand name, manufacturer, and location (city/state/country)
cited as a footnote.
REVIEW PROCESS AND PUBLICATION PROCEDURES
Peer Review
The Journal of Periodontology is a peer-reviewed publication. All manuscripts,
including State of the Art Reviews, Commentaries, Case Reports, Case Series, and
Clinical Practice, are submitted to a minimum of two reviewers and, when
appropriate, to a statistical reviewer. Authors are given reviewer comments and
additional information or observations as the Editor believes would be helpful.
Revised manuscripts are due within 30 days of receipt of the Editor’s communication.
Copyright
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
93
All manuscripts accepted for publication become the property of the American
Academy of Periodontology. A copyright form must be signed by all authors and
returned to the Managing Editor. A file containing this form always accompanies the
acceptance e-mail.
Reprints
Corresponding authors may purchase reprints at the time pages are received for
proofreading. Reprints can be purchased in 4-color or black and white.
Web Uploading Policies and Instructions
The following information will help in preparing and submitting your manuscript
to the Journal of Periodontology Web-based peer review system, JOP Manuscript
Central. Also refer to the previous pages for guidelines on preparing and formatting
manuscripts.
Submit manuscripts at http://mc.manuscriptcentral.com/jperio. You will be able
to monitor the progress of your manuscript through the peer review process.
PREPARING AND FORMATTING ELECTRONIC MANUSCRIPTS
Text file: Submission of manuscripts must be in Microsoft Word (.doc). This applies to
both Windows and Macintosh platforms. If you are using any other word processing
program, you must save the text file as .rtf.
Use basic fonts such as Arial, Courier, Times, or Times New Roman. Special
or mathematical characters and Greek letters that are not on a standard keyboard ust
be created using the Symbol font.
Tables: The system will easily read tables created with Word’s table utility or
when inserted into Word from Excel.
Equations: Create an equation as text, treating any mathematical symbols as
special characters and assigning them the Symbol font.
Figures and illustrations: To prevent problems during the review process,
figures and illustrations should be submitted only in the following formats:
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
94
EPS or TIFF, and at the highest resolution possible (at least 600 dpi for CMYK
or halftones [grayscale mode] and 1,000 dpi for line art [bitmap mode]). Any other
format might not be readable by a reviewer. Illustrations and graphics for revised
manuscripts should be submitted in EPS or TIFF only.
Submit only one file per figure (combine and label panels). If panels are in
different formats, save the entire file at the highest applicable resolution (see page 6).
Save figures and illustrations with clear and simple file names, such as ‘‘Figure 1.tif’’
or ‘‘Fig1.tif.’’ File names should match the labeling that appears in the legends in the
text document.
SUBMITTING
For user account information, log on to Journal of Periodontology Manuscript Central
at http://mc.manuscriptcentral.com/jperio. Here, you will be able to either create an
account or enter an existing account. If you believe you may already have an
account, enter your e-mail address in the Password Help box on the right-hand side
of the page. If the address you entered is found in the account records, an e-mail will
be sent to you at that address containing your User ID and a temporary password.
If you do not have an account in the system, click ‘‘Create Account’’ in the
upper right-hand corner. Please fill in all fields accurately. All fields with ‘‘req’’ are
required. If a required field does not apply to you, enter ‘‘none’’ or ‘‘N/A’’ in the space
provided. When you are finished with a screen, click ‘‘Next’’ to continue to the next
screen hen you reach the final screen and all information is entered, click ‘‘Finish’’
to submit your information.
Author Center: To start the submission process, go to the Author Center and
click ‘‘Click here to submit a new manuscript.’’ The following are explanations of the 7
steps required to submit a manuscript:
Screen 1 – Type, Title, & Abstract. Select a manuscript type from the pull-
down menu. Enter the title, running head, and abstract for your manuscript in the
appropriate boxes. You can either copy-and paste your information from your
manuscript text file into the box or type it directly into the box. Use the ‘‘Special
Characters’’ button for special characters such as Greek letters and mathematical
symbols or for formatting such as italics, boldface, or superscript. For example, when
you click on the lowercase alpha, the appropriate code for the character appears
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
95
where your cursor was placed on the previous screen. You can also use the
‘‘Preview’’ button to make sure all the codes are placed in the correct locations. If you
are submitting a manuscript that does not require an abstract, please type ‘‘N/A’’ in
the abstract box.
Click ‘‘Next’’ when you are finished with this screen.
Screen 2 – Attributes. Enter a minimum of 3 or a maximum of 6 key words or
short phrases, drawn from MeSH documentation, into the box. You can either copy-
and-paste the key words from your manuscript text file into the box or type them
directly into the box. Use the ‘‘Special Characters’’ button for special characters such
as Greek letters and mathematical symbols or for formatting such as italics, boldface,
or superscript. Click ‘‘Next’’ when you are finished with this screen or ‘‘Previous’’ to
return to the previous screen.
Screen 3 – Authors & Institutions. Your name and institution should be
completed and located at the top of the page. Click ‘‘Edit’’ if you need to make
any changes to your information. Once your information is correct, you may add co-
authors to the paper. Fill in the information under ‘‘Add a New Author’’ for each co-
author. After typing in an e-mail address, you may search to see if that person’s
information is already in the database by clicking ‘‘Find.’’ If an e-mail is matched, the
information for that author will be displayed. You may make any necessary changes
to the institutional information and click ‘‘Add to My Authors’’ to add this author to
your paper. If an incorrect author is found, click the ‘‘Clear’’ button to search again. If
a match is not found, fill in the required information and click ‘‘Add to My Authors.’’ If
a specific author has more than one affiliation, follow the link at the bottom of the
‘‘Add a New Author’’ box to add more affiliations. You must click the ‘‘+ Add’’ button
for each affiliation. Make sure to click the ‘‘Save’’ checkmark before closing the
‘‘Add More Affiliations’’ screen. Once all authors have been added to the manuscript,
click ‘‘Next’’ to proceed to the next screen or ‘‘Previous’’ to return to the previous
screen.
Please note that once the Journal of Periodontology has received a anuscript,
any changes in authorship must be faxed to the editorial office at 312/573-3225 (attn:
Bethanne Wilson, Editorial Coordinator) and must contain the signature of the author
who has been added or removed from the paper. Authors who are added must
submit a conflict of interest and financial disclosure form.
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
96
Screen 4 – Reviewers. This step requests you to identify preferred or non-
preferred reviewers but is not a mandatory part of the submission process. Fill
in the required information and select ‘‘Designate as Preferred Reviewer’’ or
‘‘Designate as Non-Preferred Reviewer’’ as applicable. Once you have entered all
information about reviewers, click ‘‘Next’’ to proceed to the next screen or ‘‘Previous’’
to return to the previous screen.
Screen 5 – Details and Comments. In the box provided, you should either
copy-and-paste your cover letter/comments or type them directly into the field. Also,
you can upload your cover letter/comments by clicking the ‘‘Browse’’ button and
selecting a file on your computer. Click the ‘‘Attach this Cover Letter’’ button to attach
it to your manuscript. You may also upload your conflict of interest and financial
disclosure forms here. Do not attach any files from your manuscript itself in this
section.
In the boxes provided, fill in the total number of figures and tables. If there are
no figures or tables in your manuscript, please enter ‘‘0’’ in the appropriate box. Your
word count should also be entered in this area. Be sure to read the submission
statement and select ‘‘yes’’ from the pull-down menu.
The Journal of Periodontology also requires the signatures of all authors on
the conflict of interest and financial disclosure form as part of the submission
process. If these forms were not uploaded in the previous cover letter area, they may
be e-mailed to [email protected] or faxed to the editorial office at 312/573-3225
(attn: Bethanne Wilson, Editorial Coordinator). You must check the box next to this
explanation to acknowledge that you have read it and will provide conflict of interest
and financial disclosure forms for each author. This form can be found on JOP
Manuscript Central (http://mc.manuscriptcentral.com/jperio) in the upper righthand
corner under ‘‘Instructions & Forms.’’
Click ‘‘Next’’ to proceed to the next screen or ‘‘Previous’’ to return to the
previous screen.
Screen 6 – File Upload. When you upload your manuscript in Microsoft Word
format (.doc), the file will automatically be converted to both .PDF and HTML formats.
Any figure or illustration will also be converted to .PDF and HTML. A .PDF and HTML
proof will be created, combining your document and images. Follow steps 1 through
4 to upload your manuscript files:
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
97
1. Browse to find the desired file.
2. Select the file designation: image file (includes color and grayscale figures; color
and black & white line art); main document (includes title page, abstract, key words,
text, footnotes, acknowledgments, references, figure legends, and tables); or
supplemental file (multimedia or other necessary documents).
3. You may upload as many as 5 files at a time. Repeat steps 1 and 2 for each file.
4. Click ‘‘Upload Files.’’ You will see a ‘‘file details’’ window for each file that you have
uploaded. On this screen, you are able to write a file tag or caption (if it is an image).
Please note that if you have uploaded an image in EPS, TIFF, or JPEG format, it is
recommended to place ‘‘Fig. 1, Fig.2,’’ etc. in the captions area for ease of viewing.
Once you have done this, click ‘‘Save.’’
You will be brought back to the File Upload (Screen 6), where you can
continue uploading files. When you have no additional files to upload, click ‘‘Next’’ to
proceed to the final screen or ‘‘Previous’’ to return to the previous screen.
Screen 7 – Review & Submit. Please verify that all screens have been completed (a
green checkmark will appear if all required information is completed). You must also
preview your .PDF proof before submitting your manuscript. Click the .PDF button at
the bottom of the page (Step 7) to preview your manuscript. An option to preview
your submission in HTML is also available, but not required. After you have
confirmed that all information is correct and have previewed your .PDF proof, click
‘‘Submit.’’ Confirmation of your submission will be noted. Print your manuscript ID
number. Please include this number on any correspondence you send to the editorial
office.
If for any reason you exit the system before completing any screen, you can
continue where you left off by logging in, going to the Author Center, and clicking the
‘‘Continue Submission’’ button under ‘‘Unsubmitted Manuscripts.’’
FINALIZING SUBMISSION
If you did not upload a conflict of interest and financial disclosure form for each
author during the online submission process, please fax these forms to the editorial
office at 312/573-3225 (attn: Bethanne Wilson, Editorial Coordinator).
CHECKING THE STATUS OF YOUR MANUSCRIPT
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
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You can return to your Author Center at any time to check the status of your
manuscript (click ‘‘Submitted Manuscripts’’). Once a decision has been made, you
will be notified by e-mail. No hard copy letters will be mailed.
SUBMITTING REVISED MANUSCRIPTS
To submit a revised paper, log on to JOP Manuscript Central at
http://mc.manuscriptcentral.com/jperio. Select Author Center, then ‘‘Manuscripts with
Decisions.’’ Under the Actions column, click ‘‘create a revision’’ to begin your
revision. The manuscript will now be moved to the ‘‘Revised Manuscripts in Draft’’
queue.
Once you have begun your revision, you will be prompted through the
following screens:
Screen 1 – View and Respond to Decision Letter. Here you will be able to view the
decision letter and comments from the reviewers. In the box below, please place a
detailed response to each reviewer comment for the original manuscript. Your
response to reviewers should also describe what changes were made in the
manuscript to address each comment in the reviews.
Screens 2 – 5 – Please see the above explanations under ‘‘Submitting.’’
Screen 6 – Please upload your revised manuscript files. All files uploaded with your
original submission will be included on this screen. Include only the latest
set of files. If you have updated a file, please delete the original version and upload
the revised file. Please note that even if your figures have not been revised, they
should be resubmitted with your revised manuscript.
Screen 7 – Please confirm that all information is correct and that you have previewed
your .PDF proof before submitting. Once you have submitted your revised
manuscript, you will receive a confirmation e-mail message from the system when
your revised paper has been successfully uploaded and received in the
editorial office.
MANUSCRIPTS ACCEPTED FOR PUBLICATION
If your manuscript is accepted for publication, all authors must complete a copyright
form, which can be found at http://mc.manuscriptcentral.com/jperio under
‘‘Instructions & Forms’’ in the upper right-hand corner of the screen. A file containing
Anexos
Sérgio Ricardo de Oliveira – Tese de Doutorado
99
this form also accompanies the acceptance e-mail. Please fax this form to the
editorial office at 312/573-3225 (attn:Bethanne Wilson, Editorial Coordinator). You
will be notified about a publication date by theManaging Editor.
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