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LUCIANA OLIVEIRA TIENSOLI
DEFICIÊNCIA AUDITIVA E SEUS FATORES DE RISCO EM
NEONATOS E LACTENTES: ESTUDO EM HOSPITAL PÚBLICO
DE BELO HORIZONTE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2006
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ii
LUCIANA OLIVEIRA TIENSOLI
DEFICIÊNCIA AUDITIVA E SEUS FATORES DE RISCO EM
NEONATOS E LACTENTES: ESTUDO EM HOSPITAL PÚBLICO DE
BELO HORIZONTE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Ciências da Saúde, área de
concentração em Saúde da Criança e do
Adolescente, da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito parcial para obtenção do grau de mestre.
Orientadora: Lúcia Maria Horta de Figueiredo
Goulart
Co-orientadora: Luciana Macedo de Resende
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2006
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iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
REITORA
Prof. Ana Lúcia de Almeida Gazzola
Pró-Reitoria de Pós-Graduação
Prof. Jaime Arturo Ramirez
FACULDADE DE MEDICINA
DIRETOR
Prof. Geraldo Brasileiro Filho
Centro de Pós-Graduação
COORDENADOR
Prof. Francisco José Pena
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
COLEGIADO
Representantes Docentes
Prof. Eduardo Araújo de Oliveira
Prof
a
Ivani Novato Silva
Prof. Marco Antônio Duarte
Prof. Marcos Borato Viana
Prof
a
Regina Lunardi Rocha
Prof. Roberto Assis Ferreira
Representantes Discentes
Miguir Terezinha Vieccelli Donoso (Titular)
Valéria Tassara (Suplente)
iv
A todas as crianças deficientes auditivas,
seus pais e profissionais que lutam pela saúde da comunicação humana
A Ana Luiza Teixeira (in memorian), minha grande mestra
v
AGRADECIMENTOS
A Lúcia Maria Horta de Figueiredo Goulart, minha orientadora, por todo apoio, carinho e
disponibilidade.
A minha co-orientadora Luciana Macedo de Resende, pelas contribuições, disponibilidade e
incentivo.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, pelo aprendizado.
As colegas fonoaudiólogas que me apoiaram, incentivaram e ajudaram, especialmente a Guta,
Celeste, Cíntia, Flávia e Maria Inês.
As colegas Verônica e Simone, que muito me auxiliaram na coleta e montagem do banco de
dados.
Ao Enrico Colosimo e a Lívia pela grande ajuda no tratamento dos dados.
Ao Hospital Municipal Odilon Behrens e ao Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix
pelos períodos de licença concedidos.
Ao meu marido, pelo amor, compreensão, paciência e pelo auxílio na informática.
A minha família, pelo apoio, incentivo e cuidados constantes.
A todos os meus amigos, por compreenderem as ausências e por sempre me apoiarem.
vi
RESUMO
DEFICIÊNCIA AUDITIVA E SEUS FATORES DE RISCO EM NEONATOS E
LACTENTES: ESTUDO EM HOSPITAL PÚBLICO DE BELO HORIZONTE
A triagem auditiva neonatal tem se configurado como importante instrumento na detecção
precoce das alterações auditivas em crianças; visa à intervenção precoce para evitar a
instalação de distúrbios de linguagem e aprendizagem. A deficiência auditiva é uma alteração
muito prevalente no período neonatal e precisa ser tratada como um problema de Saúde
Pública. A caracterização dos fatores de risco associados a problemas auditivos é importante,
pois fornece informações para familiares e profissionais envolvidos, além de ser útil para a
definição de estratégias mais específicas e efetivas na identificação e controle de perdas
auditivas em crianças. Foram avaliados os dados de 798 crianças nascidas no Hospital
Municipal Odilon Behrens (HMOB) e submetidas à triagem auditiva neonatal no período
entre junho de 2002 e dezembro de 2003, as quais foram acompanhadas desde o nascimento
até o desfecho do diagnóstico de sua condição auditiva. O primeiro artigo investiga a
prevalência de deficiência auditiva e seus fatores de risco em crianças nascidas no HMOB,
buscando correlacioná-los através de uma análise multivariada. A prevalência de deficiência
auditiva foi de 1,8% (15 casos). A análise multivariada revelou associação significativa entre
perda auditiva e os seguintes fatores: suspeita de surdez por parte dos familiares,
hiperbilirrubinemia (exsangüíneo transfusão), medicação ototóxica, peso ao nascer menor que
1500g. Confirma-se uma prevalência significativa de déficit auditivo em neonatos e lactentes,
e portanto deve ser dada atenção aos fatores de risco que aumentam as chances de ocorrência
do problema. O segundo artigo enfoca a descrição das condições de saúde das crianças
portadoras de perda auditiva detectadas no Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal
do HMOB, a caracterização das crianças com perda auditiva quanto ao tipo de perda e fatores
de risco, a determinação da prevalência de perda auditiva para cada fator de risco e a
descrição do intervalo entre a suspeita e a confirmação da alteração auditiva. Dos 29 casos
alterados, 4 apresentaram perda auditiva neurossensorial, 14 alteração condutiva e 11,
alteração do processamento auditivo central. Todas as 4 crianças com perda auditiva
neurossensorial eram prematuras e apresentavam peso ao nascimento < 1500g. Os fatores de
risco com maior prevalência de perda auditiva foram: suspeita de surdez por parte dos
familiares (57,1%), hiperbilirrubinemia com níveis para exsangüíneo transfusão (50,0%),
meningite (42,9%) e síndromes (37,5%). Observa-se que a presença de múltiplos fatores de
risco aumenta as chances de ocorrência do problema. O intervalo médio entre suspeita e
confirmação da perda auditiva foi de 4,2 meses..Verifica-se a importância de programas de
saúde auditiva que contemplem prevenção, diagnóstico precoce e intervenção.
Palavras-chave: Perda auditiva/epidemiologia; Fatores de risco; Triagem neonatal;
Recém-nascidos; Lactente; Prematuro; promoção da saúde/tendências
vii
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ......................................................... 1
2 OBJETIVOS ...................................................................................... 7
3 ARTIGO 1 - Triagem auditiva em hospital público de Belo
Horizonte: deficiência auditiva e seus fatores de
risco em neonatos e lactentes ................................... 8
Resumo ................................................................................................................. 9
Abstract ............................................................................................................... 10
Introdução ........................................................................................................... 11
Métodos ................................................................................................................ 13
Resultados ............................................................................................................ 17
Discussão .............................................................................................................. 20
Referências ........................................................................................................... 26
Quadro ................................................................................................................. 29
Tabelas ................................................................................................................. 30
4 ARTIGO 2 - Deficiência auditiva em neonatos e lactentes de um
programa de triagem auditiva neonatal universal:
avaliação, prevalência e fatores de risco..................... 33
Resumo ................................................................................................................. 34
Abstract ............................................................................................................... 35
Introdução ........................................................................................................... 36
Métodos ................................................................................................................ 39
Resultados ............................................................................................................ 42
Discussão .............................................................................................................. 45
Comentários finais ............................................................................................... 50
Referências............................................................................................................ 52
Quadro ................................................................................................................. 54
Tabelas ................................................................................................................. 55
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................ 59
SUMMARY ........................................................................................ 61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................. 62
viii
ANEXOS ............................................................................................ 66
ANEXO A - Parecer da Câmara Departamental ..................................................... 67
ANEXO B - Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HMOB ........................................................................................... 68
ANEXO C - Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG... 69
ANEXO D - Protocolo de coleta de dados ............................................................. 70
ANEXO E - Tabela com as características e fatores de risco dos 29 casos
alterados ......................................................................................... 71
ANEXO F - Tabela com os resultados dos exames audiológicos dos 29 casos
alterados ......................................................................................... 72
ANEXO G – Declaração de aprovação da banca examinadora ............................... 73
ANEXO H – Cópia da ata de defesa do mestrado .................................................. 74
ANEXO I – Lista de abreviaturas .......................................................................... 75
ANEXO J – Artigo publicado ................................................................................ 76
ix
1
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A idéia deste estudo surgiu da minha vivência na implantação e condução do
Programa de Triagem Auditiva Neonatal do Hospital Municipal Odilon Behrens (HMOB). Ao
realizar os exames auditivos e analisar os dados dos prontuários, sentia a necessidade de
investigar e relatar o que estava sendo revelado pelo programa a fim de contribuir para
maiores esclarecimentos sobre a questão da deficiência auditiva em crianças. Iniciei a
pesquisa pensando na arte de criar dificuldades fecundas, então, onde havia dados simples,
apareceram problemas.
A deficiência auditiva pode ser considerada como um problema de Saúde Pública
devido a sua alta prevalência e às graves repercussões no desenvolvimento da linguagem, com
prejuízos na esfera educacional, emocional, ocupacional e social para os indivíduos
acometidos por este problema.
A incidência de perda auditiva em recém-nascidos é bastante significativa. Se
comparada com doenças que são pesquisadas rotineiramente devido à sua alta morbi-
mortalidade como a fibrose cística, a anemia falciforme, o hipotireoidismo congênito,
encontraremos uma incidência consideravelmente maior da deficiência auditiva.
Sabe-se que quando a intervenção é iniciada nos primeiros meses de vida, o
prognóstico é muito mais favorável. A detecção e intervenção precoces das alterações
auditivas propiciam um bom desenvolvimento da linguagem, que irá interferir nos outros
aspectos mencionados (cognitivo, emocional, etc.) proporcionando uma melhor qualidade de
vida e mais oportunidades ao indivíduo afetado
1
.
Justifica-se assim a implantação de Programas de Triagem Auditiva Neonatal (TAN)
que têm como objetivo a identificação dos problemas auditivos e a intervenção, o mais rápido
1
Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal – Gatanu (Brasil). Programas de triagem auditiva
neonatal. Disponível em: http://www.gatanu.org/programas/pais.php? menus=../menus/menutan [2006 fev 21].
2
possível, para minimizar os efeitos adversos da privação auditiva para o desenvolvimento
global da criança.
Atualmente, existem vários órgãos, sociedades e comitês que apóiam a Triagem
Auditiva Neonatal Universal como o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH), American
Academy of Pediatrics, American Speech-Language-Hearing Association, o Comitê
Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância (CBPAI), a Sociedade Brasileira de Pediatria, a
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia.
O JCIH e o CBPAI recomendam que todas as crianças sejam avaliadas ao nascimento
ou até os três meses de vida e no caso de perda auditiva identificada, a criança deverá receber
intervenção até os seis meses de vida. O JCIH desenvolveu um registro de alto risco para
surdez que é utilizado para identificar as crianças com alta probabilidade de ter perda auditiva.
Todas as crianças que passaram na triagem auditiva, mas têm indicadores de risco para
distúrbios auditivos e/ou retardo da fala e da linguagem, devem receber monitorização
audiológica e médica contínuas. Crianças com indicadores associados à perda auditiva de
início tardio, progressivo ou flutuante, bem como distúrbio de condução neural auditiva e/ou
disfunção da via auditiva de tronco encefálico, devem ser monitorizadas
2
.
Nos EUA, a Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) vem sendo utilizada desde
1990. Atualmente, cerca de 2500 maternidades americanas realizam a TANU. A incidência de
deficiência auditiva neurossensorial encontrada nestes programas varia de dois a seis em 1000
nascimentos.
1
Em 1998, foi realizada a Conferência Européia para o estabelecimento do Consenso
em Triagem Auditiva Neonatal, com a participação de 42 países. Recomendou-se a
2
Joint Committee on Infant Hearing, American Academy of Audiology, American Academy of Pediatrics,
American Speech-Language-Hearing Association, Directors of Speech and Hearing Programs in State Health
and Welfare Agencies. Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and
intervention programs. Pediatrics [online] 2000; 106(4):798-817. Disponível em: http://www.jcih.org/jcih2000
[2004 Jan 6].
3
implantação da TANU como primeira parte do programa de habilitação do Deficiente
Auditivo, que deve incluir o diagnóstico e a intervenção.
1
Em 1987, foram implantados no Brasil os primeiros programas de TAN vinculados a
universidades. O procedimento utilizado era a Observação de Respostas Comportamentais.
Atualmente, os procedimentos recomendados pelo JCIH
2
são Emissões Otoacústicas
Espontâneas (EOA) ou Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (BERA). O
CBPAI
3
sugere o uso dos mesmos procedimentos acrescidos da pesquisa do reflexo cócleo-
palpebral. Na impossibilidade da utilização de EOA ou BERA, o CBPAI admite a aplicação
do protocolo dos indicadores de risco associado à Observação de Respostas
Comportamentais, incluindo pesquisa do reflexo cócleo-palpebral. No entanto, alerta sobre a
impossibilidade de detectar Perdas Auditivas leves ou unilaterais
3
.
Os programas, no Brasil, vêm sendo implantados gradualmente a partir de 1988 e
intensificaram-se nos últimos cinco anos. Nos últimos anos, têm sido elaboradas leis versando
sobre a obrigatoriedade da TAN em municípios, estados e também em nível federal.
1
Em Belo Horizonte, alguns programas pioneiros foram implantados em hospitais
públicos e estão em processo de expansão e efetivação: no Hospital das Clínicas da UFMG,
na Maternidade Odete Valadares e no Hospital Municipal Odilon Behrens.
O programa do Hospital das Clínicas da UFMG teve início em 2002 e implantou a
TANU optativa através dos procedimentos EOA e Avaliação Comportamental. O programa
ainda não consegue atingir a totalidade dos quase 300 nascimentos por mês. Os exames são
realizados antes da alta hospitalar e as crianças com fatores de risco são acompanhadas
semestralmente até os dois anos de idade.
A Maternidade Odete Valadares, que faz parte da Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais (FHEMIG), iniciou em 2003 o programa de triagem auditiva nos recém-
3
Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância. Recomendação 01/99. Dispõe sobre os problemas
auditivos no período neonatal. J Cons Fed Fonoaudiol 2000; (5):3-7.
4
nascidos de risco por meio de uma parceria entre o Instituto de Neurociências de Havana –
Cuba com a Rede FHEMIG e o Curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Metodista
Izabela Hendrix, utilizando o procedimento Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável; o
programa foi interrompido e está sendo retomado em novos padrões.
O Hospital Municipal Odilon Behrens implantou o Programa de TANU em 2002 por
meio do procedimento de Avaliação Auditiva Comportamental. A avaliação era realizada
após a alta hospitalar, sendo todas a crianças são encaminhadas, independente de
apresentarem fatores de risco para alterações auditivas. Realiza-se também o
acompanhamento do desenvolvimento da audição e linguagem das crianças de risco até os
dois anos de idade. Existia uma parceria do HMOB com o Centro Universitário Metodista
Izabela Hendrix, que realizava os exames auditivos complementares das crianças que
apresentavam alteração ao exame de triagem auditiva. Em 2006, passou-se a utilizar o exame
de Emissões Otoacústicas associado à avaliação comportamental e a triagem auditiva das
crianças internadas na UTI neo, berçário de alto risco e enfermaria Canguru, passou a ser
realizada antes da alta hospitalar.
Apesar da evolução em função dos programas implantados, ainda observamos no
Brasil, um quadro de detecção tardia dos déficits auditivos, pois os programas de detecção
precoce ainda estão longe de atingir a todos os recém-nascidos. Em estudo realizado no
Brasil, por Nóbrega e colaboradores, foi feita uma comparação das principais causas de perda
auditiva em crianças nos períodos de 1990 a 1994 e de 1994 a 2000. Observou-se um quadro
praticamente inalterado, de onde conclui-se que em 10 anos, pouco foi feito no campo da
saúde com relação à prevenção. Foi observado que 75,8% das causas adquiridas de perda
auditiva poderiam ser evitadas através de imunizações, diagnósticos precoces, tratamento
adequado da otite média e uso criterioso de drogas ototóxicas
4
4
Nobrega M, Weckx LL, Juliano Y. Study of the hearing loss in children and adolescents, comparing the periods
of 1990-1994 and 1994-2000. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69(6):829-38.
5
O Ministério da Saúde tem se voltado para a questão da saúde auditiva no Brasil com a
instituição da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva definida pelas Portarias de
número 2.073/04, 587/04, 589/04
5
. Esse programa já está em funcionamento em alguns
municípios e em fase de implantação em outros. Prevê o diagnóstico da deficiência auditiva,
adaptação de aparelhos de amplificação sonora individual e terapia fonoaudiológica, através
de serviços de média e alta complexidade devidamente preparados com equipamentos
adequados e profissionais capacitados para esse tipo de atendimento. A Caderneta de Saúde
da Criança, distribuída pelo Ministério da Saúde e destinada ao acompanhamento da saúde de
todas as crianças brasileiras a partir de 2005, contém um campo a ser preenchido sobre a
realização da Triagem Auditiva Neonatal, resultado e conduta.
6,7
Podemos perceber que o caminho está sendo trilhado, mas ainda há muito a ser feito,
discutido e pesquisado com relação à deficiência auditiva, sua prevenção, tratamento e
programas de saúde auditiva. Espera-se que este estudo possa contribuir gerando
conhecimento sobre essas questões.
Este trabalho é requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da
Saúde, do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde
da Criança e do Adolescente, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais.
Optou-se pela dissertação em forma de dois artigos visando a divulgação dos
resultados para a comunidade científica. Os dois artigos foram desenvolvidos a partir do
mesmo banco de dados e delineamento metodológico, mas o primeiro enfatiza a associação
5
Ministério da Saúde. Política nacional de atenção à saúde auditiva. Disponível em:
http://portalweb05.saude.gov.br/portal/aplicacoes/busca/buscar.cfm [2006 mar 16].
6
Ministério da Saúde. Caderneta de saúde da criança: manual. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual%200902.pdf [2006 mar 16].
7
Ministério da Saúde. Caderneta de saúde da criança. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/menina_final.pdf [2006 mar 16].
6
entre fatores de risco e perda auditiva e o segundo artigo está direcionado para a descrição dos
casos alterados e características das perdas auditivas encontradas.
Os artigos foram formatados de acordo com as normas de publicação das revistas para
as quais serão direcionados: o primeiro para a revista Cadernos de Saúde Pública da Fundação
Oswaldo Cruz e o segundo para a Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, publicada
pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP.
7
2 OBJETIVOS
Os objetivos do presente estudo são investigar a prevalência de deficiência auditiva em
crianças nascidas no Hospital Municipal Odilon Behrens e avaliadas no Programa de Triagem
Auditiva Neonatal Universal, estudar os fatores de risco que aumentam as chances de
ocorrência do problema auditivo, descrever os achados audiológicos e características das
crianças portadoras de perda auditiva detectadas no programa, descrever aspectos do
programa relacionados à detecção precoce da deficiência auditiva e refletir sobre a prevenção
e a intervenção precoce.
8
3 ARTIGO 1
TRIAGEM AUDITIVA EM HOSPITAL PÚBLICO DE BELO HORIZONTE:
DEFICIÊNCIA AUDITIVA E SEUS FATORES DE RISCO EM NEONATOS E
LACTENTES
Luciana Oliveira Tiensoli*
Universidade Federal de Minas Gerais
Lúcia Maria Horta de Figueiredo Goulart
Departamento de Pediatria - Universidade Federal de Minas Gerais
Luciana Macedo de Resende
Departamento de Oftalmologia Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia - Universidade Federal
de Minas Gerais
Enrico Antônio Colosimo
Departamento de Estatística – Universidade Federal de Minas Gerais
* Endereço para correspondência
Rua Cardeal Stepinac 356/301 Cidade Nova - Belo Horizonte Minas Gerais
CEP: 31170-220
e-mail: [email protected]
9
TRIAGEM AUDITIVA EM HOSPITAL PÚBLICO DE BELO HORIZONTE:
DEFICIÊNCIA AUDITIVA E SEUS FATORES DE RISCO EM NEONATOS E
LACTENTES
Resumo
O objetivo do trabalho foi estimar a prevalência de deficiência auditiva em crianças de
hospital público de Belo Horizonte e investigar sua associação com fatores de risco descritos
na literatura. O estudo transversal, retrospectivo, analisou 798 neonatos e lactentes, avaliados
no Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal entre junho de 2002 e dezembro de
2003. Foram pesquisados os fatores de risco estabelecidos pelo Joint Committee on Infant
Hearing em 1994, e por Azevedo em 1996, além da prematuridade. A prevalência de
deficiência auditiva foi de 1,8% (15 casos). Foi realizada análise multivariada por regressão
logística para verificação da associação entre fatores de risco e perda auditiva, que revelou
associação estatisticamente significativa (valor p< 0,05) entre perda auditiva e: suspeita de
surdez por parte dos familiares, hiperbilirrubinemia (exsangüíneo transfusão), medicação
ototóxica, peso ao nascer menor que 1500g. Confirma-se prevalência significativa de déficit
auditivo em neonatos e lactentes; portanto, deve ser dada atenção aos fatores de risco que
aumentam as chances de ocorrência do problema. Verifica-se a importância de programas de
saúde auditiva que contemplem prevenção, diagnóstico precoce e intervenção.
Palavras-chave: Perda auditiva, Fatores de risco, Triagem neonatal, Saúde infantil (Saúde
Pública)
10
HEARING SCREENING IN A PUBLIC HOSPITAL IN BELO HORIZONTE:
HEARING IMPAIRMENT AND RISK FACTORS IN NEONATES AND INFANTS
Abstract
The objective of this study was to estimate the prevalence of hearing impairment in children
in a public hospital in Belo Horizonte and to investigate the association with the risk factors
described in the literature. This study was cross-sectional, retrospective and analyzed 798
newborns and infants evaluated in the Universal Neonatal Hearing Screening Program from
June 2002 to December 2003. The risk factors established by the Joint Committee on Infant
Hearing in 1994 and Azevedo in 1996 were studied, besides prematurite. The prevalence of
hearing impairment was 1,8% (15 cases). A multivariate logistic regression analysis was used
to verify associations between risk factors and hearing impairment, showing a significant
statistical association (p<0,05) between hearing loss and: suspicion of hearing loss by the
relatives, hyperbilirubinemia (serum level requiring exchange transfusion), ototoxic drugs,
low birth weight. A significant prevalence of hearing impairment in neonates and infants was
confirmed. Attention should thus be focused on risk factors for hearing impairment, using
health hearing programs that ensure prevention, early detection, and intervention.
Keywords: Hearing loss, Risk factors, Neonatal screening, Child Health (Public Health)
11
INTRODUÇÃO
A audição é o principal sentido responsável pela aquisição da fala e linguagem da criança; o
déficit desta função pode provocar prejuízo não só no desenvolvimento da linguagem, mas
também, no aspecto social, emocional e cognitivo. A perda auditiva é uma alteração muito
prevalente no período neonatal. Estudos revelam uma incidência em torno de 1 a 3 e de 20 a
50 por mil nascimentos, respectivamente, entre bebês saudáveis e provenientes de Unidades
de Terapia Intensiva (UTI).
1,2
O Joint Committee on Infant Hearing (JCIH), desde 1972, tem identificado
indicadores (fatores) específicos de riscos associados à perda auditiva em recém-nascidos e
crianças. Esses fatores de risco têm sido aplicados nos EUA e em outros países com dois
propósitos: identificar crianças que têm prioridade de serem submetidas à avaliação
audiológica e crianças que devem receber acompanhamento audiológico e monitoramento
médico após a triagem neonatal devido à possibilidade de perda progressiva de audição ou
déficit auditivo de aparecimento tardio.
3
Alguns fatores de risco para surdez estão intimamente ligados a sérios agravos a saúde
que podem comprometer a sobrevida do recém-nascido. São fatores pré e/ou perinatais, como
baixo peso ao nascer e índice de Apgar baixo no quinto minuto, que podem causar aumento
da morbidade neonatal e são responsáveis, em muitos casos, por atraso no desenvolvimento
global. Os avanços tecnológicos e científicos vêm aumentando a sobrevivência de crianças
prematuras, neonatos com baixo peso e de recém-nascidos com outros comprometimentos
severos. O seguimento longitudinal dessas crianças por equipe multidisciplinar é importante,
pois possibilita a detecção e intervenção precoce nos desvios do desenvolvimento e a
abordagem dos fatores de risco associados ao atraso do desenvolvimento da criança.
4
12
Assim, a deficiência auditiva tem sido alvo de vários estudos epidemiológicos com o
objetivo de identificar seus fatores de risco e suas implicações, a fim de elaborar ações de
saúde e assistência adequadas. Todavia, a literatura nacional é rica em estudos de prevalência
de fatores de risco para surdez, mas escassa em estudos que analisam a associação entre cada
um desses fatores e o tipo de déficit auditivo.
2,5
Em Belo Horizonte, nascem, por ano, cerca de 35.000 crianças,
6
sendo o Hospital
Municipal Odilon Behrens (HMOB) – o único hospital público municipal – responsável por
aproximadamente 6% desses nascimentos. Em junho de 2002, teve início no HMOB, o
Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal e acompanhamento do desenvolvimento
da audição das crianças nascidas neste hospital, buscando a intervenção precoce para
minimização das seqüelas de desenvolvimento decorrentes de alterações auditivas.
O presente estudo teve como objetivo estimar a prevalência de deficiência auditiva em
crianças nascidas no Hospital Municipal Odilon Behrens e investigar sua associação com
fatores de risco descritos na literatura sobre o tema.
13
MÉTODOS
Este estudo transversal envolveu 798 crianças nascidas no Hospital Municipal Odilon
Behrens e atendidas no Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal. Trata-se de um
hospital público geral, com atendimentos exclusivos ao Sistema Único de Saúde (SUS), cuja
maternidade é referência para gestações e partos de alto risco e que realiza aproximadamente
2000 partos por ano. Os indivíduos atendidos nesse hospital pertencem a diferentes níveis
sócio-econômicos com predominância de indivíduos de menor poder aquisitivo.
Com base nos registros do programa, foram analisados, retrospectivamente, os dados
das crianças nascidas no HMOB e submetidas à triagem auditiva neonatal no período entre
junho de 2002 e dezembro de 2003. Os exames auditivos eram realizados após a alta
hospitalar e todas a crianças eram encaminhadas, independente de apresentarem fatores de
risco para alterações auditivas. Entretanto, neste momento inicial de funcionamento do
programa, o serviço não contava com vagas suficientes para atender a todos os recém-
nascidos do hospital. Sendo assim, nem todas as crianças foram prontamente atendidas.
Todavia, não foi feita uma seleção dos bebês a serem avaliados, eles foram atendidos ao acaso
na medida da disponibilidade do serviço.
Foi realizado um corte transversal ao final do primeiro exame das crianças sem risco e
ao final do primeiro ano de acompanhamento das crianças de risco, baseado na recomendação
de Azevedo et al., em 1995, de que as crianças de alto-risco devem ser acompanhadas no
primeiro ano de vida, pois podem apresentar um atraso no padrão de respostas
comportamentais aos estímulos sonoros, mas recuperando-se ao final do primeiro ano de
vida.
2
A coleta de dados para esta pesquisa ocorreu de junho a dezembro de 2004. Naquele
momento, 850 crianças haviam sido avaliadas. Entretanto, 6,11% dos casos ainda não
14
apresentavam o diagnóstico concluído e foram excluídos da análise final. Trata-se de perdas
de acompanhamento de crianças que apresentaram atraso no desenvolvimento auditivo mas
não foram acompanhadas até o final do primeiro ano para permitir a conclusão sobre a
situação auditiva, ou crianças que foram encaminhadas para avaliação audiológica completa
mas ainda não tinham o diagnóstico fechado em dezembro de 2004. O estudo constou, então,
dos dados de 798 crianças.
A anamnese e os exames audiológicos fazem parte da rotina clínica do programa e
foram feitos pela pesquisadora responsável. A coleta dos dados dos prontuários, que constou
da identificação das crianças, dos fatores de risco para surdez, da história obstétrica, dos
resultados da triagem auditiva e exames audiológicos complementares, foi feita pela
pesquisadora e duas estagiárias sob sua supervisão.
As variáveis do estudo foram: idade gestacional (definida pela data da última
menstruação materna), peso ao nascimento (aferido na sala de parto ou na admissão do recém-
nascido no berçário ou na UTI), tipo de parto, intercorrências gestacionais, presença de
fatores de risco para surdez para neonatos e lactentes. Os neonatos foram classificados em:
adequados para a idade gestacional (AIG), pequenos para a idade gestacional (PIG) e grandes
para a idade gestacional (GIG). A classificação quanto à idade gestacional foi baseada na
definição que considera pré-termo a criança com idade gestacional inferior a 37 semanas, e
termo a criança com idade gestacional entre 37 e 42 semanas incompletos.
7
O quadro 1 lista
os 13 fatores de risco estabelecidos pelo Joint Committee on Infant Hearing em 1994
8
,
acrescentados dos 5 fatores estabelecidos por Azevedo em 1996.
9
Estes foram os fatores de
risco investigados, além da prematuridade.
A triagem auditiva das crianças foi realizada através da Audiometria de Observação
Comportamental, seguindo-se os critérios propostos por Azevedo et al.,
2
em 1995. Por meio
da observação das respostas comportamentais, pode-se estimar o desenvolvimento da função
15
auditiva (processamento auditivo central) bem como estimar a existência de uma perda
auditiva significativa. No entanto, os métodos eletrofisiológicos superam em sensibilidade a
Audiometria de Observação Comportamental na detecção de perdas auditivas unilaterais e de
grau leve a moderado. Todavia, é um instrumento viável economicamente, de fácil aplicação
e capaz de identificar perdas auditivas significativas com eficiência. Quando a resposta da
criança era inadequada para a idade ou quando eram observados sinais de alteração do
processamento auditivo central, a criança era encaminhada para realização de exames
complementares (Imitanciometria, Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico e
Emissões Otoacústicas) e para consulta médica otorrinolaringológica ou pediátrica. A
freqüência de encaminhamento foi de 4,7%.
Após a avaliação audiológica completa e consulta médica, confirmava-se a presença
de déficit auditivo e a criança era encaminhada para as intervenções pertinentes a cada caso.
Foi considerado como desfecho final de perda auditiva permanente, as alterações
neurossensoriais e centrais. Apesar da importância das perdas auditivas condutivas, trata-se de
um dado difícil de controlar pela sua reversibilidade ao longo do tempo, o que se tornaria um
fator de confundimento quando analisado juntamente com os outros tipos de perda auditiva.
Assim, também a variável otite média recorrente ou persistente foi excluída da análise.
A análise de dados foi desenvolvida em duas etapas. Inicialmente, foi realizada uma
análise univariada; para comparação de proporções, foram utilizados o Teste do qui-quadrado,
o Teste Exato de Fisher e o Odds Ratio (OR) com seu respectivo intervalo de confiança. A
seguir, foi realizada a análise multivariada, utilizando-se o Método de Regressão Logística.
10
O modelo final foi obtido utilizando o método passo-a-passo.
As variáveis que apresentaram associação com a variável dependente com valor de p <
0,20 na análise univariada foram incluídas no modelo logístico inicial. Permaneceram no
modelo final aquelas variáveis associadas à variável dependente com valor de p < 0,05. A
16
análise de dados foi realizada utilizando-se o programa SPSS e o programa EPI-INFO versão
2002.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do HMOB e pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da UFMG - ETIC nº 147/04 (anexos B e C). Foram seguidos, na condução
do estudo, os aspectos éticos relativos a estudos retrospectivos.
17
RESULTADOS
Das 798 crianças participantes do estudo, verifica-se que a idade gestacional variou de 24 a 43
semanas, com mediana de 38 semanas; 39,1% das crianças foram pré-termo; o peso ao
nascimento variou de 495 g a 4650 g, com mediana de 2762,5 g; o Apgar no 1
o
minuto variou
de 1 a 10, mediana 8, e no 5
o
minuto, de 3 a 10, mediana 9. A idade cronológica das crianças
na testagem inicial variou de 3 dias a 9 meses. A maioria das crianças (80,6%) foi testada
antes dos 3 meses de vida. O intervalo médio entre a suspeita e confirmação da perda auditiva
foi de 4,2 meses.
A tabela 1 mostra as principais características das 798 crianças participantes do
estudo, sendo 51,8% do sexo masculino. Observa-se que 58,6% das crianças não necessitaram
de internação e permaneceram no Alojamento Conjunto com a mãe, e 41,4% necessitaram de
internação em diferentes setores do hospital: UTI neonatal, Berçário de alto risco e
Enfermaria.
Verificou-se que 354 mães (44,3%) apresentaram alguma intercorrência durante a
gestação. As principais intercorrências observadas foram as infecções (n=129, 36,4%),
seguidas de hipertensão (n=128, 36,2%) e Diabetes (n=23, 6,5%).
Foi observada a presença de pelo menos um fator de risco em 432 crianças (54,1%).
Das 468 crianças do Alojamento Conjunto, 25,6% apresentaram fator de risco para
deficiência auditiva, enquanto que, das 330 crianças que ficaram internadas, 94,5%
apresentaram pelo menos um fator de risco para perda auditiva. O fator de risco mais
freqüente em crianças da internação foi o uso de medicamentos ototóxicos (89,7%). Já nas
crianças do Alojamento Conjunto, o fator de risco mais encontrado foi a presença de
antecedentes familiares de perda auditiva (25%).
18
Foram encontrados 15 casos de deficiência auditiva na população estudada, sendo a
prevalência de 1,8%. Crianças com história de perda auditiva condutiva decorrente de otites
de repetição foram excluídas da análise final.
A tabela 2 mostra a prevalência dos fatores de risco para deficiência auditiva na
população estudada e a sua associação com perda de audição. As principais características
individuais e de tratamento relacionadas com problemas auditivos foram o uso de medicação
ototóxica pelo recém-nascido (34,2%), permanência em incubadora (17%), ventilação
mecânica (14%) e peso menor que 1500g. A presença de infecções congênitas
(Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Sífilis, Herpes e AIDS) foi encontrada em 3,8%
das crianças, sendo que entre essas, a maioria (58,0%) apresentou Toxoplasmose Congênita.
Quarenta e seis crianças (5,8%) foram classificadas como pequenas para a idade gestacional.
Apenas duas crianças (0,3%) apresentaram anomalias craniofaciais e 8 (1,0%) apresentaram
alguma síndrome associada à perda auditiva neurossensorial ou condutiva. Já, 54 crianças
(6,8%) apresentaram antecedentes familiares de perda auditiva.
Das 88 crianças que apresentaram peso ao nascimento inferior a 1500g, 9 (10,2%)
apresentaram alteração da audição (p< 0,001). Permaneceram 136 crianças em incubadora por
mais de 7 dias, dessas, 9 (6,6%) apresentaram audição alterada (p< 0,001). Das 27 crianças
que apresentaram hemorragia intraventricular, 2 (7,4%) apresentaram alteração auditiva
(p=0,088). Das 22 crianças que apresentaram convulsões, 3 (13,6%) apresentaram alteração
da audição (p=0,007). Das 330 crianças que ficaram internadas na UTI neonatal ou Berçário
de alto risco, 15 (4,5%) apresentaram alteração da audição.
Quanto aos dados maternos, não foi possível obter informações completas sobre o uso
de medicamentos ototóxicos pela mãe durante a gestação. Além disso, as informações sobre o
uso de álcool ou drogas durante a gestação (1,5%), provavelmente, não são completamente
precisas e pode ter havido subnotificação.
19
As variáveis consideradas importantes na análise univariada (valor p < 0,20) foram
incluídas no modelo da análise multivariada cujos resultados são mostrados na tabela 3. Não
foram identificados termos de interação significativos.
A análise revelou que a chance de um recém-nascido que apresentou peso ao
nascimento inferior a 1500g ter alteração de audição é cerca de 5,5 vezes a chance daqueles
que nasceram com peso maior que 1500g. Um recém-nascido que foi submetido a
exsangüíneo transfusão, devido a hiperbilirrubinemia, tem cerca de 18 vezes a chance de ter
alteração da audição quando comparado com aqueles que não necessitaram do procedimento.
As crianças, cujos pais suspeitam de que elas apresentam algum problema auditivo, têm 20
vezes a chance de apresentar alteração da audição quando comparadas àquelas que não
apresentam suspeita de surdez por parte dos familiares. A chance de um lactente que fez uso
de medicação ototóxica ter baixa de audição é cerca de 6,4 vezes a chance daqueles que não
receberam medicamentos ototóxicos.
20
DISCUSSÃO
Neste estudo, nós descrevemos as características das crianças nascidas em um hospital
público do município de Belo Horizonte e os fatores de risco para deficiência auditiva. Foram
estudadas 798 crianças, sendo 52,6% nascidas por parto cesáreo. Em 2003, a porcentagem
deste tipo de parto citado, na população geral de Belo Horizonte foi de 47,4%.
6
Verifica-se
ainda, uma proporção de 11% de crianças nascidas com peso inferior a 1500g e de 39,1% de
crianças nascidas pré-termo. Estas porcentagens também são superiores às encontradas na
população geral de nascidos vivos de Belo Horizonte que, em 2003, foi de 1,7% de recém-
nascidos com peso inferior a 1500g e de 9,1% de prematuros.
6
Por ser a maternidade do
HMOB referência em gravidez e partos de alto risco, é compreensível esta proporção mais
elevada de partos cesáreos e de recém-nascidos prematuros e de muito baixo peso.
A prevalência de perda auditiva encontrada nesta população foi de 1,8%. Fizeram
parte da população estudada, crianças provenientes tanto do Alojamento Conjunto (AC)
quanto do Berçário de alto risco (BAR) e UTI Neonatal. O índice de 0,5% de perda auditiva
neurossensorial, foi semelhante aos índices encontrados em estudos que utilizaram o registro
das Emissões Otoacústicas ou a Avaliação Auditiva Comportamental em recém-nascidos de
berçário comum e UTI.
2,11
A literatura faz referência à incidência de perda auditiva em recém-nascidos em torno
de 1 a 3 em 1000 nascidos vivos.
1,2,4
Entretanto, são estudos que se baseiam apenas na perda
auditiva bilateral de grau profundo, não incluindo as perdas auditivas de grau leve ou
moderado, perdas auditivas unilaterais e alterações do processamento auditivo central.
4
Nosso
estudo revelou uma ocorrência de 1,4% de alteração do Processamento Auditivo Central.
Essas alterações interferem na habilidade de processamento dos estímulos acústicos que
prejudicam o desenvolvimento da linguagem, da fala e do aprendizado.
12
Na literatura, são
21
poucas as referências a este tipo de alteração auditiva. Enfatiza-se a importância da
identificação das alterações auditivas centrais ainda no primeiro ano de vida para que a
intervenção precoce possa evitar ou minimizar as futuras alterações de linguagem e de
aprendizado.
12
Dentre os fatores de risco para deficiência auditiva descritos, alguns estão
associados a alteração auditiva central: hemorragia periintraventricular; hiperbilirrubinemia;
meningite; infecções congênitas, incluindo AIDS materna; asfixia perinatal; ventilação
mecânica prolongada; alcoolismo e/ou drogas na gestação; convulsões neonatais.
13
No
presente estudo, 14% dos recém-nascidos e lactentes ficaram em ventilação mecânica por
período prolongado, 3,9% apresentaram infecções congênitas, 3,4% apresentaram hemorragia
intraventricular e 2,8% apresentaram convulsões no período neonatal.
Embora o Joint Committee on Infant Hearing (1994
8
e 2000
3
) não faça referência à
prematuridade isoladamente como um fator de risco para déficit auditivo, em nosso estudo,
optamos por verificar esta associação já que algumas investigações relacionam a
prematuridade à baixa de audição.
14,15,16
Todavia, embora tenha sido encontrada, na análise
univariada, uma proporção significativamente maior de déficit auditivo em crianças
prematuras quando comparadas com crianças nascidas a termo, essa variável não permaneceu
no modelo final de análise multivariada. Amatuzzi et al.
14
realizaram um estudo onde foi
testada a audição de recém-nascidos de UTI por meio de Audiometria de Tronco Cerebral
(BERA) logo após o nascimento e foi feita a avaliação histológica dos ossos temporais de 15
não-sobreviventes após a morte. O estudo mostrou que alguns pacientes apresentavam perda
de células ciliadas externas, outros de células ciliadas internas, e outros, de ambas. Além
disso, os achados mostraram que a perda de células ciliadas ocorreu intra-útero. Uma
implicação destes achados é que a perda auditiva deveria ser mais considerada como um
problema coexistente do que um efeito adverso dos tratamentos instituídos na UTI neonatal.
As causas que podem provocar a prematuridade podem ser de origem materna, uterina,
22
placentária ou fetal.
16
Observamos, na presente investigação, que 51,7% das mães das
crianças com alterações auditivas apresentaram alguma intercorrência gestacional. Estes
dados são semelhantes aos do estudo de Nóbrega
17
que encontrou 36,5% de casos de crianças
com deficiência auditiva, cujas mães tiveram intercorrências na gestação. Em nossa amostra, a
hipertensão foi a principal intercorrência observada assim como no estudo de Ruggieri-
Marone et al.
18
As crianças pré-termo são mais suscetíveis a alterações neurológicas e
apresentam maiores fatores de risco para deficiência auditiva periférica e central. Por isso,
considera-se importante a realização periódica de avaliação neurológica e auditiva para
assegurar um desenvolvimento adequado à criança.
16
No presente estudo, observamos que o baixo peso ao nascer esteve associado com
alteração auditiva. A prematuridade e o baixo peso ao nascer geralmente são concomitantes,
tornando-se difícil separar completamente os fatores que estão associados a um ou a outro.
Geralmente, recém-nascidos com baixo peso, especialmente quando menor que 1500g,
apresentam diversos fatores que podem resultar num dano cerebral ou auditivo.
4,5
Foi possível observar, no presente estudo, que as crianças que fizeram uso de
medicação ototóxica tiveram uma chance aumentada de apresentar algum dano auditivo.
Sabe-se que os medicamentos ototóxicos podem danificar a cóclea e/ou a porção vestibular da
orelha interna e podem causar perda auditiva neurossensorial permanente. Cone-Wesson et
al.
19
, em estudo multicêntrico que envolveu 2995 crianças, não encontraram diferença
significativa na prevalência do uso de aminoglicosídeos quando compararam o grupo de
crianças com perda auditiva com o grupo de crianças com audição normal. Alguns autores
mencionam que é difícil avaliar o efeito verdadeiro das drogas ototóxicas, uma vez que elas
são administradas em crianças com doenças que são ototóxicas (hiperbilirrubinemia, Doença
da Membrana Hialina, meningite, etc.).
4
23
A exposição a ruídos em unidades neonatais tem sido apontada como uma das causas
de perda auditiva em recém-nascidos que ficaram internados nessas unidades.
20,21
Na presente
investigação, não encontramos associação entre exposição a ruídos e perda auditiva.
Entretanto, o enfoque foi dado apenas ao ruído produzido pelas incubadoras que prejudicaria
os recém-nascidos que permaneceram nelas por mais de sete dias. Outros estudos mostram
que ruídos excessivos das unidades neonatais são provocados por diversas fontes como: tipo
de suporte ventilatório usado, ruído ambiental provocado pelos profissionais do setor, alarmes
dos monitores, entre outros.
20,21
A associação entre meningite e deficiência auditiva já descrita em outros estudos,
22,23
não foi confirmada em nossos achados, talvez devido à idade das crianças da amostra. A
meningite é considerada uma das principais causas de perda auditiva neurossensorial severa a
profunda em países em desenvolvimento que não têm programa de vacinação em grande
escala.
24
Pelo presente estudo, pode-se afirmar que as crianças que atingiram níveis elevados de
bilirrubina necessitando de exsangüíneo transfusão, correram um risco de dano auditivo
consideravelmente maior do que as que não apresentaram estes níveis. A hiperbilirrubinemia
é descrita como uma causa comum que compromete a audição do recém-nascido, podendo
lesar a orelha interna e as vias auditivas centrais.
25
Os resultados deste estudo mostram ainda uma relação significativa entre a perda
auditiva e a suspeita dos familiares de que a criança apresenta alguma alteração de audição.
Estes dados estão de acordo com a literatura que mostra que até 70% dos lactentes e outras
crianças com deficiência auditiva são identificados por causa da preocupação dos pais quanto
à audição de seus filhos.
4
Este dado é muito importante para a prática clínica, para que os
profissionais de saúde, em especial os médicos pediatras, valorizem os relatos dos pais a
respeito da audição de seus filhos.
24
Não foram detectados casos de perda auditiva em crianças sem os fatores de risco
referidos. Estes dados diferem de estudos que mostram uma porcentagem de 28 a 50% de
crianças com perda auditiva, mas que não apresentaram os fatores de risco postulados.
19
Nestes casos, surge a hipótese da herança autossômica recessiva de genes para surdez.
19
A
explicação para este achado, pode estar provavelmente no fato da população estudada
apresentar características específicas, apresentando um número elevado de intecorrências no
período pré-natal, perinatal e pós-natal. Nos Estados Unidos, as causas genéticas de perda
auditiva provavelmente são responsáveis por até 50% dos casos de perda auditiva
neurossensorial.
26
Provavelmente, quando os fatores de risco evitáveis forem controlados de
forma mais efetiva, emergirão os fatores como herança genética. Além disso, a história
familiar de perda auditiva foi difícil de ser obtida precisamente devido à falta de
conhecimento dos informantes sobre os familiares ou dificuldade de informação sobre a
natureza do problema auditivo.
Nossos dados, consistentes com os citados em outros estudos,
19,22
sugerem que a
presença de fatores de risco associados aumenta a chance da ocorrência de problemas
auditivos. O posicionamento mais recente do JCIH
3
em 2000, também aponta para essa
questão ao reduzir a lista dos fatores de risco, não considerando mais alguns fatores
isoladamente (peso ao nascimento inferior a 1500 g, medicação ototóxica e Apgar baixo),
mas, sim, considerando indicadores que implicam na presença de vários fatores
concomitantemente (permanência em UTI neonatal por 48 horas ou mais).
3
Este não é um estudo populacional. Trata-se de uma população assistida em um
hospital de referência em gestação e partos de risco, portanto, não é representativa da
população geral. Todavia, pode ser considerado um primeiro momento de estudo, já que
praticamente inexistem outros estudos dessa natureza no município de Belo Horizonte. Novas
pesquisas deverão ser feitas abrangendo uma população mais ampla.
25
Uma das limitações deste estudo é o fato de não ter sido possível realizar o follow-up
completo de todas as crianças com fatores de risco associados à perda auditiva de
aparecimento tardio, progressiva ou flutuante e distúrbio de condução neural devido à evasão,
que pode ser justificada em parte, pela dificuldade de marcação do retorno devido ao número
insuficiente de vagas e às dificuldades financeiras da população usuária do SUS. Todavia,
trata-se de um dos serviços mais antigos do município que se propõe a avaliar todos os recém-
nascidos e acompanhar o desenvolvimento da audição e linguagem de todos os que
apresentam fatores de risco.
Acredita-se que, o número de crianças desta população com déficit auditivo possa ser
um pouco maior que o encontrado, devido às limitações do programa na época do estudo que
não contava com equipamentos de Emissões Otoacústicas ou BERA devido à limitação de
recursos financeiros.
Os resultados encontrados vêm contribuir para um melhor conhecimento sobre a
deficiência auditiva em recém-nascidos e lactentes e seus fatores de risco. Mostram a
necessidade de um estudo mais abrangente (multicêntrico) para revelar a incidência e
distribuição da deficiência auditiva no Estado de Minas Gerais. Revelam que alguns fatores
que aumentam o risco de déficit auditivo, podem ser evitados com cuidados à saúde materno-
infantil como assistência adequada no pré-natal e no parto, uso criterioso de antibióticos
ototóxicos e assistência à saúde da criança por equipe interdisciplinar. Revelam, ainda, a
necessidade de uma política pública de qualidade para a questão da saúde auditiva, que
contemple a prevenção de problemas auditivos, o diagnóstico precoce e tratamento adequado
das crianças com deficiência auditiva.
26
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29
Quadro 1
Fatores de risco para perda auditiva neurossensorial e/ou condutiva em
neonatos e lactentes (Joint Committee on Infant Hearing 1994 e Azevedo 1996).
1. Antecedentes familiares de deficiência auditiva hereditária.
2. Infecções congênitas (TORCHS).
3. Malformações craniofaciais.
4. Peso ao nascimento inferior a 1500g.
5. Hiperbilirrubinemia – níveis indicativos de exsangüíneo transfusão.
6. Medicação ototóxica (aminoglicosídeos e outros).
7. Meningite bacteriana.
8. Apgar de 0 a 4 no 1° minuto ou 0 a 6 no 5° minuto.
9. Ventilação mecânica por período maior que 5 dias.
10. Síndromes associadas à perda auditiva condutiva ou neurossensorial.
11. Traumatismo craniano com perda de consciência ou fratura craniana.
12. Suspeita dos familiares de baixa de audição.
13. Otite média recorrente ou persistente.
14. Alcoolismo materno e/ou uso de drogas psicotrópicas na gestação.
15. Hemorragia ventricular.
16. Permanência na incubadora por mais de 7 dias.
17. Convulsões neonatais.
18. Criança pequena para a idade gestacional (PIG).
Nota: Os fatores de número 1 a 13 são adotados pelo Joint Committee on Infant Hearing (1994)
8
e os de número 14 a 18
são critérios estabelecidos por Azevedo (1996)
9
, em adição aos primeiros.
30
Tabela 1
Principais características das 798 crianças nascidas no Hospital Municipal Odilon Behrens,
Belo Horizonte, junho de 2002 a dezembro de 2003.
Características n %
Sexo Masculino 413 51,8
Feminino 385 48,2
Parto Normal 378 47,4
Cesárea 420 52,6
< 1000 22 2,8
Peso ao >
1000 e <1500 66 8,3
nascer (g) >
1500 e < 2500 214 26,8
>
2500 e < 4000 481 60,3
>
4000 15 1,9
Idade Pré-termo 312 39,1
gestacional Termo 476 59,6
Pós-termo 10 1,3
Peso em relação a PIG 46 5,8
idade gestacional AIG 712 89,2
GIG 40 5,0
Apgar 1° minuto <
4 55 6,9
5 a 7 165 20,7
8 a 10 578 72,4
Apgar 5° minuto <
4 3 0,4
5 a 7 48 6,0
8 a 10 747 93,6
Setor de permanência
no Hospital
Alojamento Conjunto 468 58,6
Internação: UTI neo, Berçário de alto
risco, Enfermaria/mãe canguru
330 41,4
31
Tabela 2
Análise univariada dos fatores de risco para deficiência auditiva em 798 crianças nascidas no
Hospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte, junho de 2002 a dezembro de 2003.
Fatores de risco Com déficit
Sem
déficit
Valor-p Odds Ratio (IC 95%)
Pré-termo Sim 12 (3,8%) 300 0,001* 6,44 (1,68-28,96)
Não 3 (0,6%) 483
Peso ao nascer < 1500 g Sim 9 (10,2%) 79 < 0,001* 13,37 (4,22-43,57)
Não 6 (0,8%) 704
PIG Sim 2 (4,3%) 44 0,212 2,58 (0,00-12,60)
Não 13 (1,7%) 726
Apgar de 0-4 no 1° min. ou 0-6 no 5° min. Sim 3 (5,0%) 57 0,096* 3,18 (0,69-12,60)
Não 12 (1,6%) 726
Malformação craniofacial Sim 0 2 1,000 0,00 (0,00-231,86)
Não 15 (1,9%) 781
Síndrome associada à perda auditiva Sim 1 (12,5%) 7 0,141* 7,92 (0,16-68,42)
Não 14 (1,8%) 776
TORCHS Sim 1 (3,3%) 29 0,440 1,86 (0,04-13,02)
Não 14(1,8%) 754
Exsangüíneo transfusão (hiperbilirrubinemia) Sim 2 (50%) 2 0,002* 60,08 (5,48-665,47)
Não 13 (1,6%) 781
Uso de medicação ototóxica pelo RN Sim 13 (4,8%) 260 < 0,001* 13,07 (2,79-84,48)
Não 2 (0,4%) 523
Uso medicação ototóxica pela mãe gestação Sim 0 2 1,000 0,00 (0,00-231,86)
Não 15 (1,9%) 781
Incubadora mais de 7 dias Sim 9 (6,6%) 127 < 0,001* 7,75 (2,47-24,97)
Não 6 (0,9%) 656
Meningite Sim 1 (14,3%) 6 0,125* 9,25 (0,19-83,96)
Não 14 (1,8%) 777
Ventilação mecânica mais de 5 dias Sim 7 (6,3%) 105 0,002* 5,65 (1,80-17,57)
Não 8 (1,2%) 678
Hemorragia intraventricular Sim 2 (7,4%) 25 0,088* 4,66 (0,00-23,59)
Não 13 (1,7%) 758
Convulsões Sim 3 (13,6%) 19 0,007* 10,05 (2,06-43,04)
Não 12 (1,5%) 764
Suspeita de surdez por parte dos familiares Sim 2 (28,6%) 5 0,007* 23,94 (2,90-161,49)
Não 13 (1,6%) 778
Uso de álcool ou droga pela mãe na gestação Sim 1 (8,3%) 11 0,205 5,01 (0,11-39,06)
Não 14 (1,8%) 772
Antecedentes familiares de perda auditiva Sim 3 (5,6%) 51 0,075* 3,59 (0,78-14,27)
Não 12 (1,6%) 732
Presença de pelo menos um fator de risco Sim 15 (3,5%) 417 < 0,001* 0,00 (0,00-0,39)
Não 0 366
*
Variáveis significativas p< 0,20
32
Tabela 3
Modelo final da análise multivariada de associação entre fatores de risco e alterações
auditivas em 798 crianças nascidas no Hospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte,
junho de 2002 a dezembro de 2003.
Variáveis Valor-p
Odds Ratio
(IC 95%)
Suspeita de surdez por parte dos familiares 0,004 19,93 (2,65-149,59)
Exsangüíneo transfusão devido a hiperbilirrubinemia 0,009 18,57 (2,06-167,06)
Uso de medicação ototóxica pelo RN 0,044 6,36 (1,05-38,41)
Peso ao nascer < 1500g 0,008 5,50 (1,54-19,60)
33
4 ARTIGO 2
DEFICIÊNCIA AUDITIVA EM NEONATOS E LACTENTES DE UM PROGRAMA
DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL: AVALIAÇÃO,
PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO
Luciana Oliveira Tiensoli*
Universidade Federal de Minas Gerais
Lúcia Maria Horta de Figueiredo Goulart
Departamento de Pediatria - Universidade Federal de Minas Gerais
Luciana Macedo de Resende
Departamento de Oftalmologia Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia - Universidade Federal
de Minas Gerais
Enrico Antônio Colosimo
Departamento de Estatística – Universidade Federal de Minas Gerais
* Endereço para correspondência
Rua Cardeal Stepinac 356/301 Cidade Nova Belo Horizonte Minas Gerais
CEP: 31170-220
e-mail: [email protected]
34
DEFICIÊNCIA AUDITIVA EM NEONATOS E LACTENTES DE UM PROGRAMA
DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL: AVALIAÇÃO,
PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO
Resumo
Objetivos: caracterizar as crianças com perda auditiva, detectadas no Programa de Triagem
Auditiva Neonatal do Hospital Odilon Behrens, determinar a prevalência de perda auditiva
para cada fator de risco, descrever o intervalo entre suspeita e confirmação da alteração
auditiva, refletir sobre a prevenção e a intervenção precoce.
Métodos: estudo retrospectivo que analisou os dados de 798 recém-nascidos e lactentes. Para
determinar a prevalência de perda auditiva para cada fator de risco, dividiu-se o número de
crianças com determinado fator de risco e perda auditiva pelo número total de crianças da
amostra com o fator de risco específico.
Resultados: Das 798 crianças, 29 (3,6%) apresentaram alterações auditivas: 4 apresentaram
perda auditiva neurossensorial, 14 alteração condutiva e 11, alteração do processamento
auditivo. Todas as 4 crianças com perda auditiva neurossensorial eram prematuras e
apresentavam peso ao nascimento < 1500g. Os fatores de risco com maior prevalência de
perda auditiva foram: suspeita de surdez por parte dos familiares (57,1%), hiperbilirrubinemia
com níveis para exsangüíneo transfusão (50,0%), meningite (42,9%) e síndromes (37,5%). O
intervalo médio entre suspeita e confirmação da perda auditiva foi de 4,2 meses.
Conclusões: Todas as 29 crianças com perda auditiva apresentaram fatores de risco e a
maioria delas apresentou múltiplos fatores que somados aumentam a probabilidade de
aparecimento do problema auditivo. A maioria das perdas auditivas encontradas foi do tipo
condutivo. Ainda não foi atingida a meta de detecção até os 3 meses e intervenção até 6 meses
de vida. A triagem auditiva é apenas o primeiro passo para a abordagem de crianças com
deficiência auditiva.
Palavras-chave: Perda auditiva; Fatores de risco; Recém-nascido; Lactente
35
HEARING IMPAIRMENT IN NEONATES AND INFANTS OF A UNIVERSAL
HEARING SCREENING PROGRAM: EVALUATION, PREVALENCE AND RISK
FACTORS
Abstract
Objectives: to characterize the children with hearing impairment detected in the Neonatal
Hearing Screening Program of Hospital Odilon Behrens; to determine the prevalence of
hearing loss for each risk factor; to describe the interval between suspicion and confirmation
of the hearing loss; to reflect about prevention and early intervention.
Methods: retrospective study that analyzed 798 newborns and infants. To determine the
prevalence of hearing loss for each risk factor, the number of infants with the risk factor and
hearing loss was divided by the total number of infants in the sample with a given risk factor.
Results: Out of the 798 infants, 29 (3,6%) had hearing loss: 4 had sensorineural hearing loss,
14 had conductive hearing loss and 11 central auditory processing disorder. All the 4 children
with sensorineural hearing loss were premature and had a birthweight less than 1500 g. The
risk factors with bigger prevalence of hearing loss were: suspicion of hearing loss by the
relatives (57,1%), hyperbilirubinemia with exchange transfusion (50,0%), meningitis (42,9%)
and syndromes (37,5%). The interval between suspicion and confirmation of hearing loss was
4,2 months.
Conclusions: All the 29 children with hearing loss had risk factors and the majority had
multiple factors that increase the probability of hearing problem when together. The majority
of hearing loss was conductive. The goal of detection before 3 months of age and intervention
before 6 months of age hasn’t been achieved yet. The hearing screening is the first step for the
care of children with hearing impairment.
Keywords: Hearing impairment; Risk factors; Neonate; Infant
36
INTRODUÇÃO
A triagem auditiva neonatal vem sendo preconizada já há alguns anos e, talvez, o argumento
chave para justificá-la – detectar e tratar precocemente as alterações auditivas em crianças
para evitar a instalação de distúrbios de linguagem e aprendizagem – já tenha se tornado de
conhecimento comum em toda a comunidade de profissionais da saúde e educação.
A incidência de perda auditiva em recém-nascidos é muito significativa, está em torno
de 1 a 3 neonatos para cada 1.000 nascimentos e tem uma freqüência ainda maior (em torno
de 20 a 50:1.000) para as crianças provenientes de Unidades de Terapia Intensiva.
1
Qualquer tipo e grau de perda auditiva implica em prejuízos para as crianças que estão
em fase de desenvolvimento da linguagem. O seu diagnóstico tardio traz conseqüências
drásticas para o desenvolvimento da linguagem, com prejuízos no desempenho escolar e
repercussões negativas na esfera emocional. Crianças com perda auditiva neurossensorial
podem ter um desenvolvimento praticamente normal da linguagem quando o diagnóstico é
precoce (de preferência até os 3 meses de vida) e a intervenção ocorre antes dos 6 meses de
idade.
2
Mesmo a perda auditiva condutiva, proveniente principalmente de quadros de otite, é
considerada relevante, pois provoca flutuações na audição que interferem na maturação das
vias auditivas centrais. Otites persistentes ou de repetição nos primeiros anos de vida podem
trazer conseqüências negativas para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de
linguagem.
3,4
Preocupa-se também com os distúrbios do processamento auditivo central que se
referem a uma alteração na capacidade de interpretar os padrões sonoros devido ao
comprometimento das vias auditivas centrais e/ou periféricas. Manifesta-se através de
37
dificuldade na compreensão da fala e atraso de aquisição e desenvolvimento da linguagem
apesar da acuidade auditiva normal.
5
As recomendações dos órgãos que orientam sobre as questões relacionadas à perda
auditiva na infância são de que a triagem auditiva seja universal (TANU), direcionada a todos
os recém-nascidos independente de apresentarem fatores de risco para surdez.
6
Estudos
mostraram que em torno de 50% das crianças com perda auditiva não apresentavam fator de
risco definido.
7
Todavia, a caracterização desses fatores associados a problemas auditivos é
importante, pois fornece informações para as famílias e profissionais envolvidos, além de ser
útil para a definição de estratégias mais específicas e efetivas na identificação e controle de
perdas auditivas em crianças.
8
Quanto aos procedimentos recomendados para a avaliação, o uso dos testes
fisiológicos como Emissões Otoacústicas e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
(BERA) seria a primeira escolha de um programa eficiente de TANU.
1,7
Entretanto, o uso de
técnicas comportamentais, além de útil e sensível para detectar perdas auditivas bilaterais e
significativas, é também justificado pelo custo mais baixo, sendo uma alternativa para
minimizar o diagnóstico tardio dos problemas auditivos.
1,9
No Brasil, ainda hoje, encontramos um quadro de detecção tardia dos déficits
auditivos em crianças.
10
Apesar dos Programas de Triagem Auditiva Neonatal que vêm sendo
implantados em todo o país, muitos ainda não atingem todas as crianças e muitas cidades
ainda não contam com este tipo de atendimento.
11
Todavia, o cenário aponta para mudanças
uma vez que o Ministério da Saúde e as secretarias estaduais e municipais de saúde têm se
voltado para a questão da saúde auditiva. Pode-se observar na Caderneta de Saúde da Criança,
destinada ao acompanhamento da saúde de todas as crianças brasileiras nascidas a partir de
2005, a valorização da realização da triagem auditiva no período neonatal.
12
38
Estamos numa época de definições de políticas públicas de saúde auditiva em nosso
país. Portanto, é importante conhecer nossa realidade para servir de base para o
direcionamento dos programas, a fim de que esses sejam eficientes, abrangentes, voltados
para a prevenção de alterações auditivas e para a promoção da saúde com a identificação
precoce, intervenção adequada, suporte educacional e emocional para a população que
apresenta déficit auditivo.
O Hospital Municipal Odilon Behrens foi um dos primeiros de Belo Horizonte a
implantar o Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal. O programa teve início em
2002 e visa à detecção precoce e acompanhamento do desenvolvimento da audição das
crianças nascidas neste hospital.
Os objetivos deste estudo foram: descrever as condições de saúde das crianças
portadoras de perda auditiva detectadas no Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal
do Hospital Municipal Odilon Behrens, caracterizar as crianças com perda auditiva quanto ao
tipo de perda e fatores de risco, determinar a prevalência de perda auditiva para cada fator de
risco, além de descrever o intervalo entre a suspeita e a confirmação da alteração auditiva e
refletir sobre a prevenção e a intervenção precoce.
39
MÉTODOS
Os dados foram colhidos retrospectivamente, como parte do Programa de Triagem Auditiva
Neonatal Universal do Hospital Municipal Odilon Behrens (HMOB), que ocorre desde 2002.
Este é o único hospital público da rede própria municipal de Belo Horizonte; atende
exclusivamente ao SUS, e os indivíduos atendidos pertencem a diferentes níveis
socioeconômicos com predominância de indivíduos de menor poder aquisitivo. A
maternidade do HMOB é referência em gravidez de alto risco e é responsável por 23% dos
partos de alto risco de Belo Horizonte. Seu berçário de alto risco oferece 40 leitos, e o hospital
possui 20 leitos de CTI Infantil e Neonatal.
13
O Programa de Triagem Auditiva estabelecido neste hospital tem caráter universal.
Assim, todos os recém-nascidos e lactentes são encaminhados para a realização da triagem
auditiva após a alta hospitalar. Entretanto, neste momento inicial de funcionamento do
programa, o serviço não contava com vagas suficientes para atender a todos os recém-
nascidos do hospital. Todavia, não foi feita uma seleção dos bebês a serem avaliados, eles
foram atendidos ao acaso na medida da disponibilidade do serviço.
Ao final de 2004, foram analisados os dados de 798 crianças que foram submetidas à
triagem auditiva neonatal no período entre junho de 2002 e dezembro de 2003. Foi realizado
um corte transversal ao final do primeiro exame das crianças sem risco e ao final do primeiro
ano de acompanhamento das crianças de risco, baseado na recomendação de Azevedo et al.,
em 1995, de que as crianças de alto-risco devem ser acompanhadas no primeiro ano de vida,
pois podem apresentar um atraso no padrão de respostas comportamentais aos estímulos
sonoros, mas recuperando-se ao final do primeiro ano de vida.
14
Até então, 850 crianças
haviam sido avaliadas. Entretanto, 6,11% dos casos ainda não apresentavam o diagnóstico
40
concluído e foram excluídos da análise final. Foram analisadas as características, fatores de
risco e resultados dos exames das crianças.
Em relação aos procedimentos de avaliação, foi realizada a pesquisa dos fatores de
risco para surdez estabelecidos pelo Joint Committee on Infant Hearing em 1994
6
e por
Azevedo em 1996.
15
(quadro 1).
A triagem auditiva foi realizada no ambulatório do hospital após a alta hospitalar,
através da observação das respostas comportamentais a estímulos sonoros, seguindo-se os
procedimentos descritos por Azevedo et al., em 1995.
14
Foi observado se a resposta da criança
estava adequada ao desenvolvimento esperado para sua idade, e ainda, a presença de sinais
sugestivos de alteração do processamento auditivo central, baseado nos critérios propostos em
1995, por Azevedo e colaboradores.
16
Estes procedimentos foram repetidos nas consultas de
acompanhamento do desenvolvimento da audição que são realizadas a cada 6 meses até os 2
anos de idade para as crianças com fatores de risco.
Quando a resposta da criança era inadequada para a idade ou quando eram observados
sinais de alteração do processamento auditivo central, a criança era encaminhada para
realização de exames complementares (Imitanciometria, Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Encefálico e Emissões Otoacústicas) e para consulta médica otorrinolaringológica ou
pediátrica.
O registro das Emissões Otoacústicas (EOA) foi obtido com o equipamento Madsen –
Capella que avalia as EOA transientes e por produto de distorção. Os exames foram
analisados segundo os padrões propostos por Chapchap et al., em 2001, observando-se a
amplitude das EOA produto de distorção, a reprodutibilidade das EOA transientes e a relação
sinal/ruído das EOA transientes e produto de distorção.
17
41
Na avaliação eletrofisiológica da audição por meio do Potencial Evocado de Tronco
Encefálico (BERA), o equipamento utilizado foi o Amplaid MK 22. Foram analisadas
presença ou ausência das ondas, as latências absolutas das ondas I, III e V, os intervalos
interpicos I-III, III-V e I-V e o limiar eletrofisiológico. O parâmetro de normalidade usado foi
o proposto por Chapchap et al.
17
O exame de Imitanciometria foi realizado no equipamento Interacoustic AZ 7. Os
timpanogramas foram analisados e classificados de acordo com Jerger (1970).
18
Após a avaliação audiológica completa, as perdas auditivas eram classificadas como:
condutiva, quando os exames ou o relato médico indicavam a presença de alteração de orelha
média; neurossensorial, quando os exames indicavam diminuição da acuidade auditiva; ou
central, quando havia sinais indicativos de alteração do processamento auditivo. A criança
que apresentou resultados alterados em pelo menos dois dos exames realizados foi
considerada como portadora de déficit auditivo.
A prevalência de perda auditiva para cada fator de risco foi determinada, dividindo-se
o número de crianças com determinado fator de risco e perda auditiva pelo número total de
crianças da amostra com o fator de risco específico.
Criou-se um banco de dados com informações de todas as crianças avaliadas. Foi feita
análise de freqüência para identificação e caracterização das crianças com perda auditiva. Para
comparação de proporções foi utilizado o Teste Exato de Fisher e foi considerado
significativo o valor p < 0,05.
Este estudo transversal é parte do projeto “Estudo dos fatores de risco para deficiência
auditiva e ocorrência de perda auditiva em recém-nascidos do Hospital Municipal Odilon
Behrens” aprovado pelo Comitê de Ética do HMOB e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UFMG - ETIC no 147/04 (anexos B e C). Foram seguidas, na condução do estudo, as
recomendações para procedimentos éticos relativos a estudos retrospectivos.
42
RESULTADOS
Das 798 crianças estudadas, 29 (3,6%) apresentaram alguma alteração auditiva. Quatro
(0,5%) apresentaram perda auditiva neurossensorial, , 11 (1,4%) alteração do processamento
auditivo central, e 14 (1,8%) perda auditiva condutiva.
O intervalo entre a suspeita de alteração auditiva e o diagnóstico variou de 1 dia a 9
meses, com média de 4,2 meses. A idade das crianças no momento do diagnóstico de perda
auditiva neurossensorial, variou de 6 meses a 1 ano e 7 meses, com média de 10,8 meses. Das
14 crianças com perda auditiva condutiva, 71,4% apresentaram resultado normal na primeira
avaliação e passaram a apresentar alterações em decorrência de problemas de orelha média a
partir do segundo ou terceiro exame, com média de idade de 9,4 meses.
A tabela 1 mostra o peso ao nascimento, idade gestacional e Apgar no 1º e 5º minuto,
de acordo com a condição auditiva de normalidade ou alteração neurossensorial, condutiva ou
central. Observa-se uma prevalência maior de crianças com peso ao nascimento menor que
1500 gramas (p=0,001) e idade gestacional inferior a 37 semanas (p=0,02) no grupo com
perda auditiva neurossensorial. Esta prevalência reduz progressivamente nos grupos com
alteração do processamento auditivo central, com perda auditiva condutiva e com audição
normal respectivamente.
Os fatores de risco relacionados a questões genéticas e hereditárias são mostrados na
tabela 2. Antecedentes familiares de perda auditiva são mais prevalentes em crianças com
perda auditiva neurossensorial quando comparadas às crianças com os outros tipos de
alteração auditiva ou audição normal. A prevalência de síndromes é maior entre as crianças
com perda auditiva condutiva e alteração do processamento auditivo central.
43
Complicações perinatais e tratamentos realizados em função dessas complicações são
mostrados na tabela 3, onde podemos observar a alta prevalência do uso de medicamentos
ototóxicos em todos os grupos, sendo de 100% no grupo com perda auditiva neurossensorial.
Esta porcentagem reduz-se progressivamente nos grupos com alteração do processamento
auditivo central, perda auditiva condutiva e audição normal. Crianças com perda auditiva
neurossensorial apresentavam quase 6 vezes maior probabilidade de terem permanecido em
ventilação mecânica por mais de 5 dias (75,0%) comparando-se com crianças com audição
normal (12,6%). Também as crianças do grupo com perda auditiva neurossensorial mostraram
probabilidade maior de terem apresentado Apgar baixo, sugestivo de asfixia, e convulsões do
que as crianças do grupo com audição normal. Observa-se que 18,2% das crianças com
alteração do processamento auditivo central foram submetidas a exsangüíneo transfusão
devido a hiperbilirrubinemia, enquanto que, das crianças com perda auditiva neurossensorial e
perda auditiva condutiva, nenhuma necessitou de tal procedimento.
Os sinais comportamentais indicativos de alteração do processamento auditivo central
mais freqüentes foram: dificuldade de localização da fonte sonora com acuidade auditiva
normal, ausência de habituação a estímulos repetidos e ausência de reflexo cócleo-palpebral.
A tabela 4 resume a prevalência de cada um dos fatores de risco estudados na
população de crianças testadas no HMOB e determina a prevalência de perda auditiva para
cada fator de risco para todas as crianças com perda auditiva (neurossensorial, condutiva e
central). Uma criança pode ter mais que um fator de risco e então estar representada em
diferentes categorias na tabela 4. A prevalência de perda auditiva associada com um fator de
risco foi alta entre aquelas crianças cujos pais suspeitavam que a criança tinha problemas
auditivos; 57,1% destas crianças tiveram perda auditiva confirmada. Observou-se que, 50%
das crianças que foram submetidas a exsangüíneo transfusão, devido a hiperbilirrubinemia,
tiveram alteração auditiva. A perda auditiva estava presente em 42,9% das crianças que
44
apresentaram meningite. Para as crianças com síndromes associadas à perda auditiva, 37,5%
tiveram perda auditiva. Foi observada a presença de déficit auditivo em 27% das crianças que
apresentaram convulsões. Das 88 crianças com peso ao nascimento inferior a 1500 g, 13,6%
apresentaram deficiência auditiva.
Foi observada a presença de múltiplos fatores de risco em 23 (79,3%) das 29 crianças
com déficit auditivo. Os fatores de risco mais comumente associados foram: peso ao
nascimento inferior a 1500 g, medicação ototóxica, permanência em ventilação mecânica por
mais de 5 dias e em incubadora por mais de 7 dias (anexo E).
Os
resultados dos exames audiológicos de cada criança são mostrados no anexo F.
45
DISCUSSÃO
As características neonatais das crianças com perda auditiva (n=29) diferem
significativamente daquelas da amostra com audição normal (n=769). No grupo com perda
auditiva neurossensorial, todas as crianças apresentaram peso ao nascimento inferior a 1500g
e idade gestacional inferior a 37 semanas. Já no grupo com audição normal, apenas 9,9%
apresentaram peso inferior à 1500g e 38,3% foram prematuras. O grupo com perda auditiva
neurossensorial também apresentou uma prevalência maior de antecedentes familiares de
perda auditiva (25%) do que o grupo de crianças com audição normal (6,5%).
Em nosso estudo, encontramos alteração auditiva em 50% das crianças com
hiperbilirrubinemia que necessitaram de exsangüíneo transfusão. Esse achado está de acordo
com o estudo realizado na Santa Casa de São Paulo com 30 recém-nascidos portadores de
hiperbilirrubinemia, onde foi verificada a presença de perda auditiva neurossensorial em 60%
dos sujeitos.
19
Cone-Wesson et al.
20
, em estudo multicêntrico, onde foram avaliadas 2.995 crianças e
encontrados 168 casos de perda auditiva, observaram que as crianças com perda auditiva
permanente tinham quase 2 vezes mais probabilidade de terem permanecido em ventilação
mecânica por mais de 10 dias, comparando-as com crianças com audição normal. Em nosso
estudo, a diferença encontrada foi ainda maior pois, as crianças com perda auditiva
neurossensorial apresentaram quase 6 vezes mais probabilidade de terem permanecido em
ventilação mecânica do que as crianças com audição normal.
Quanto ao peso e idade gestacional, os dados encontrados no estudo de Cone-Wesson
et al.
20
mostram que o grupo com perda auditiva permanente teve uma porcentagem
significativamente maior de crianças com peso ao nascimento maior que 2500 g e idade
46
gestacional maior que 36 semanas, se comparado com o grupo de audição normal ou grupo de
perda auditiva transitória. Já em nosso estudo, observou-se o contrário: uma prevalência
significativamente maior de crianças pré-termo e com peso ao nascimento inferior a 1500 g
no grupo com perda auditiva neurossensorial.
O estudo multicêntrico de Cone-Wesson et al.
20
constatou ainda que, 57,7% das
orelhas com perda auditiva, tiveram uma história positiva de problemas de orelha média. Em
nosso estudo, a maioria das perdas auditivas encontradas foi do tipo condutivo. Considerando-
se os resultados dos exames e das avaliações médicas, grande parte destas perdas deve ter sido
adquirida nos primeiros meses de vida devido à efusão de orelha média. A presença de otite
média é muito comum nos primeiros anos de vida, principalmente em crianças que
necessitaram de ventilação mecânica prolongada.
21
Nosso estudo revelou que 57,1% das
crianças com perda auditiva condutiva permaneceram em ventilação mecânica por período
prolongado.
Em nosso estudo, observou-se que os fatores de risco com maior prevalência de perda
auditiva foram: suspeita de surdez por parte dos familiares (57,1%), hiperbilirrubinemia com
níveis para exsangüíneo transfusão (50,0%), meningite (42,9%), síndromes (37,5%) e
convulsões (27,3%). Já no estudo de Cone-Wesson et al.
20
, os fatores de risco com maior
prevalência de perda auditiva foram: síndromes (26,0%), anomalias craniofaciais (17,6%),
história familiar de perda auditiva (11,0%) e hiperbilirrubinemia necessitando de exsangüíneo
transfusão (8,9%).
Azevedo
22
faz referência aos fatores que aumentam a probabilidade de ocorrência de
alteração auditiva central como: hemorragia periintraventricular, hiperbilirrubinemia,
ventilação mecânica prolongada, convulsões neonatais.
Foi constatada a presença destes
fatores de risco nas crianças do nosso estudo com alteração do processamento auditivo
central. Observa-se que os sinais comportamentais indicativos de alteração do processamento
47
auditivo central foram similares aos do estudo de Zanchetta et al.
23
, que encontrou em 36
crianças pré-termo que apresentaram alterações na qualidade de resposta à avaliação
audiológica comportamental, a presença de respostas exacerbadas, a ausência do fenômeno de
habituação e a dificuldade de localização da fonte sonora com a acuidade normal.
Na presente investigação, as alterações auditivas decorrentes de problemas de orelha
média foram muito prevalentes. Em estudo realizado por Nóbrega et al.
10
foi observado que
75,8% das causas adquiridas de perda auditiva poderiam ser evitadas através de imunizações,
diagnósticos precoces, tratamento adequado da otite média e uso criterioso de drogas
ototóxicas. Percebe-se a importância da detecção precoce e o tratamento das alterações de
orelha média, a fim de evitar ou minimizar as perdas auditivas.
Estudos chamam a atenção para o efeito de vários fatores de risco sobre a função
auditiva e sugerem um aumento na ocorrência de déficit auditivo na presença de combinações
entre os vários fatores.
8,24,25
Cone-Wesson et al.
20
salientaram que no estudo com 2995
crianças, encontraram 168 casos de perda auditiva, sendo que desses, 47 (28,0%) não
apresentaram quaisquer dos fatores de risco convencionais; todavia, as crianças do grupo com
perda auditiva apresentaram maior probabilidade de terem múltiplos fatores de risco,
comparando-as com o grupo de audição normal. Em nosso estudo, foi observado que as
crianças que apresentaram alterações auditivas, freqüentemente, apresentavam uma
combinação de fatores de risco (79,3%). Entretanto, não foram encontrados casos de perda
auditiva em crianças sem fatores de risco, o que contradiz os relatos de que 28 a 50% dos
casos de perda auditiva não possuem fatores de risco identificados.
7,20
Isto talvez possa ser
explicado pelo tamanho reduzido da amostra e pelas características particulares desta
população atendida em um hospital que é referência em gestação e partos de alto risco,
apresentando assim, uma porcentagem maior de crianças prematuras, de baixo peso e com
maiores complicações do que a população geral.
48
Durante o referido período do Programa de Triagem Auditiva do HMOB, observou-se
que o intervalo médio entre a suspeita e confirmação da perda auditiva foi de 4,2 meses e que
a idade média das crianças na época do diagnóstico era de 10,8 meses. Espera-se a redução da
idade de diagnóstico de perda auditiva com a introdução de exames objetivos para realização
da triagem auditiva e a realização dos exames antes da alta hospitalar. Em 2005, Nóbrega e
colaboradores
10
, em estudo conduzido no Ambulatório de Otorrinolaringologia Pediátrica da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), compararam os períodos de 1990-1994 e de
1994-2000 e observaram grande redução no intervalo entre suspeita e diagnóstico de perda
auditiva, de 33 a 52 meses para 13 a 27 meses. Já o Programa de Triagem Auditiva conduzido
na UNIFESP, no período de 1987 a 1996, por meio da Avaliação Auditiva Comportamental,
revelou que a idade média de diagnóstico de perda auditiva foi de 6,6 meses; e no período de
1997 a 2001, utilizando como metodologia da triagem o registro das Emissões Otoacústicas, a
idade média da identificação foi de 3,2 meses e a do diagnóstico e intervenção foi de 6,4
meses.
22
O objetivo maior dos programas de triagem auditiva é a intervenção, sendo assim
todas as crianças detectadas com alterações auditivas foram encaminhadas para os serviços e
profissionais especializados. As crianças com alterações condutivas foram direcionadas para
tratamento otorrinolaringológico e monitoramento audiológico; as crianças com perda
auditiva neurossensorial e alteração central foram direcionadas ao Programa de Atenção à
Saúde Auditiva, definido pela Portaria número 2.073/04 do Ministério da Saúde, para
adaptação de prótese auditiva e/ou terapia fonoaudiológica. Entretanto, observa-se que, apesar
do amadurecimento deste programa, ainda não há um atendimento dos usuários em todas as
suas necessidades, com dificuldades principalmente em relação ao tempo de espera para
atendimento e às vagas para terapia fonoaudiológica. Novos estudos deverão ser conduzidos
49
para mostrar o desenvolvimento das crianças que receberam intervenção a fim de comprovar a
eficácia dos programas de identificação e dos programas de intervenção.
50
COMENTÁRIOS FINAIS
Podemos concluir que estamos evoluindo no aspecto de detecção precoce das alterações
auditivas em crianças, mas ainda não alcançamos completamente a meta estabelecida pelo
Joint Committee on Infant Hearing e pelo Comitê Brasileiro de Perdas Auditivas na Infância
de identificação até os 3 meses de idade visando à intervenção até os 6 meses de idade.
1,7
As características das crianças atendidas no HMOB são especiais uma vez que se trata
de um hospital de referência para gestação e partos de alto risco, o que pode ser considerada
uma das limitações do estudo. Os resultados de nosso estudo permitiram-nos conhecer as
características das crianças acometidas por problemas auditivos e as características das perdas
auditivas encontradas. A identificação das causas do problema auditivo proporciona uma
melhor compreensão da doença, possibilitando o direcionamento de medidas para a
prevenção, para o tratamento adequado e acompanhamento.
Novos estudos deverão ser conduzidos abrangendo populações mais amplas e
abordando outros atributos mais relacionados ao contexto e ao grupo, como por exemplo a
idade da mãe, o acesso ao pré-natal e o nível socioeconômico.
Enquanto não são aprovadas leis que regulamentem a realização da triagem auditiva
neonatal no país, com o direcionamento de verbas para a implantação e execução dos
programas, acredita-se que a técnica de observação de respostas comportamentais é uma
opção válida. Este exame é uma ferramenta para a identificação precoce de alterações
auditivas em recém-nascidos e lactentes que pode e deve ser utilizada em caráter provisório,
enquanto aguardamos a consolidação das políticas públicas que viabilizem a implantação de
programas de triagem auditiva neonatal utilizando métodos eletrofisiológicos e atingindo
51
todos os recém-nascidos; não se pode negar a importância da avaliação comportamental no
conjunto de exames audiológicos.
É importante ressaltar que a triagem auditiva é apenas o primeiro passo para a
abordagem de crianças com deficiência auditiva. É necessário que o programa incorpore a
concessão de prótese auditiva, atendimento médico, fonoaudiológico, psicológico, entre
outros, disponibilizando profissionais e procedimentos para as crianças e seus familiares.
Ressalta-se ainda a importância da prevenção de perdas auditivas através de programas de
vacinação, acompanhamento pré-natal adequado, atenção eficiente no parto e pós-parto e
tratamento médico pertinente aos comprometimentos de orelha média. Só assim,
estabelecidos os programas voltados para a prevenção e intervenção e formadas as equipes
para atuar de forma interdisciplinar, poderemos realmente alcançar a meta de
proporcionarmos às crianças e às famílias atendimento integral e adequado.
52
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54
Quadro 1
Fatores de risco para perda auditiva neurossensorial e/ou condutiva em
neonatos e lactentes (Joint Committee on Infant Hearing, 1994 e Azevedo, 1996).
1. Antecedentes familiares de deficiência auditiva hereditária.
2. Infecções congênitas (TORCHS).
3. Malformações craniofaciais.
4. Peso ao nascimento inferior a 1500g.
5. Hiperbilirrubinemia – níveis indicativos de exsangüíneo transfusão.
6. Medicação ototóxica (aminoglicosídeos e outros).
7. Meningite bacteriana.
8. Apgar de 0 a 4 no 1° minuto ou 0 a 6 no 5° minuto.
9. Ventilação mecânica por período maior que 5 dias.
10. Síndromes associadas à perda auditiva condutiva ou neurossensorial.
11. Traumatismo craniano com perda de consciência ou fratura craniana.
12. Suspeita dos familiares de baixa de audição.
13. Otite média recorrente ou persistente.
14. Alcoolismo materno e/ou uso de drogas psicotrópicas na gestação.
15. Hemorragia ventricular.
16. Permanência na incubadora por mais de 7 dias.
17. Convulsões neonatais.
18. Criança pequena para a idade gestacional (PIG).
Nota: Os fatores de número 1 a 13 são adotados pelo Joint Committee on Infant Hearing (1994)
6
e os de número 14 a 18
são critérios estabelecidos por Azevedo (1996)
15
, em adição aos primeiros.
55
Tabela 1
Características neonatais de acordo com a condição auditiva das 798 crianças nascidas no
Hospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte, junho de 2002 a dezembro de 2003.
Perda Auditiva
Neurossensorial
(N=4)
Distúrbio
Processamento
Auditivo
Central
(N=11)
Perda Auditiva
Condutiva
(N=14)
Audição Normal
(N=769)
n % n % n % n %
Peso Nascimento (g)
< 1500 4 100,0% 5 45,5% 3 21,4% 76 9,9%
>
1500 0 0,0% 6 54,5% 11 78,6% 693 90,1%
Idade Gestacional (sem)
< 37 4 100,0% 8 72,7% 6 42,9% 294 38,2%
>
37 0 0,0% 3 27,3% 8 57,1% 475 61,8%
Apgar (1º min)
0 - 4 2 50,0% 1 9,1% 3 21,4% 49 6,4%
5 - 10 2 50,0% 8 72,7% 10 71,4% 562 73,1%
Sem Informação 0 0,0% 2 18,2% 1 7,1% 158 20,5%
Apgar (5º min)
0 - 6 0 0,0% 0 0,0% 3 21,4% 16 2,1%
7 - 10 4 100,0% 9 81,8% 10 71,4% 595 77,4%
Sem Informação 0 0,0% 2 18,2% 1 7,1% 158 20,5%
56
Tabela 2
Fatores de risco para perda auditiva relacionados a questões genéticas e hereditárias em 798
crianças nascidas no Hospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte, junho de 2002 a
dezembro de 2003.
Perda Auditiva
Neurossensorial
(N=4)
Distúrbio
Processamento
Auditivo
Central
(N=11)
Perda Auditiva
Condutiva
(N=14)
Audição Normal
(N=769)
n % n % n % n %
Antecedente
Familiar 1 25,0% 2 18,2% 1 7,1% 50 6,5%
Anomalias
Craniofaciais 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 0,3%
Síndromes 0 0,0% 1 9,1% 2 14,3% 5 0,7%
57
Tabela 3
Complicações perinatais, doenças e tratamentos realizados nas 798 crianças nascidas no
Hospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte, junho de 2002 a dezembro de 2003.
Perda Auditiva
Neurossensorial
(N=4)
Distúrbio
Processamento
Auditivo
Central
(N=11)
Perda Auditiva
Condutiva
(N=14)
Audição Normal
(N=769)
n % n % n % n %
Asfixia
(Apgar
Baixo) 2 50,0% 1 9,1% 3 21,4% 53 6,9%
Ventilação
Mecânica
> 5d 3 75,0% 4 36,4% 8 57,1% 97 12,6%
Convulsões 1 25,0% 2 18,2% 3 21,4% 16 2,1%
Hemorragia
Ventricular 0 0,0% 2 18,2% 4 28,6% 21 2,7%
Meningite 0 0,0% 1 9,1% 2 14,3% 4 0,5%
Exsangüíneo
Transfusão 0 0,0% 2 18,2% 0 0,0% 2 0,3%
Ototóxicos 4 100,0% 9 81,8% 11 78,6% 249 32,4%
58
Tabela 4
Prevalência dos fatores de risco e prevalência de perda auditiva por fator de risco em 798
crianças nascidas no Hospital Municipal Odilon Behrens, junho/2002 a dezembro/ 2003.
Fator Risco N Total % Prevalência do
Fator
N Perda
Auditiva
% Prevalência de Perda
Auditiva por Fator *
Total 798 29
Alojamento conjunto 468 58,6% 3 0,6%
Internação 330 41,4% 26 7,9%
Prematuridade 312 39,1% 18 5,8%
Antecedente Familiar 54 6,8% 4 7,4%
TORCHS 31 3,9% 2 6,5%
Anomalia Craniofacial 2 0,3% 0 0,0%
Peso < 1500g 88 11,0% 12 13,6%
Hiperbilirrubinemia
(exsangüíneo transfusão)
4 0,5% 2 50,0%
Ototóxicos 273 34,2% 24 8,8%
Meningite 7 0,9% 3 42,9%
Apgar baixo 60 7,5% 6 10,0%
Ventilação Mecânica > 5d 112 14,0% 15 13,4%
Síndromes 8 1,0% 3 37,5%
PIG 46 5,8% 4 8,7%
Incubadora > 7d 136 17,0% 15 11,0%
Hemorragia Ventricular 27 3,4% 6 22,2%
Convulsões 22 2,8% 6 27,3%
Álcool ou drogas na
gestação
12 1,5% 1 8,3%
Otites de repetição 39 4,9% 6 15,4%
Suspeita de surdez 7 0,9% 4 57,1%
1 Fator de Risco 139 17,4% 6 4,32%
> 1 Fator de Risco 244 30,6% 23 9,43%
Sem Fator de Risco 415 52,0% 0 0,00%
* número de crianças com perda auditiva e fator de risco
÷
total de crianças com fator de risco x 100
59
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, encontramos uma prevalência de perda auditiva de 3,6%, considerando-
se todos os tipos de alteração auditiva. Trata-se de uma ocorrência muito significativa; mesmo
se deixássemos de considerar as perdas auditivas condutivas, que têm caráter transitório,
teríamos uma prevalência de 18 para cada 1000 crianças. Os fatores de risco que mostraram
associação mais forte com alterações auditivas foram suspeita dos familiares de que a criança
apresentava alguma alteração auditiva, medicação ototóxica, hiperbilirrubinemia
(exsangüíneo transfusão) e peso ao nascer inferior a 1500g. A idade das crianças no momento
do diagnóstico de perda auditiva neurossensorial, variou de seis meses a um ano e sete meses,
com média de 10,8 meses.
O estudo traz uma contribuição importante ao tratar de um assunto que pode ser
considerado um problema de Saúde Pública, apontando direções para as ações em saúde
coletiva. Entretanto, algumas limitações merecem destaque: os dados não foram coletados
para o fim da pesquisa, o que impossibilitou a análise de informações que surgiram a partir de
dúvidas posteriores como a associação entre perda auditiva e a permanência em UTI neonatal
por período longo, o uso de cigarro pela mãe durante a gestação, a escolaridade e idade da
mãe. Novas investigações poderão ser feitas buscando revelar a associação entre estes novos
fatores e a ocorrência de déficit auditivo. Por outro lado, contamos com uma boa
confiabilidade dos dados já que todas as anamneses e exames foram feitos por um mesmo
profissional, com experiência na área, que é a autora deste trabalho. Mesmo se tratando de um
estudo transversal, que é útil para descrever variáveis e suas distribuições, foi possível através
deste, verificar associações, permitindo uma melhor compreensão das questões relacionadas
com a deficiência auditiva em crianças.
60
A prevenção e o diagnóstico precoce de perdas auditivas devem ser valorizados devido
aos grandes efeitos da perda auditiva para o desenvolvimento das crianças.
Acreditamos que os profissionais de saúde e os gestores do SUS têm, neste momento,
um desafio em relação à efetivação das políticas públicas de atenção à saúde auditiva tanto no
aspecto de implantação e consolidação dos Programas de Triagem Auditiva Neonatal em
todas as maternidades, quanto na fase seqüencial de diagnóstico e intervenção adequada.
É importante pontuar ainda que, devem ser concentrados esforços na prevenção dos
fatores que levam a alterações auditivas através do investimento em: organização dos serviços
de assistência à gestante e ao recém-nascido, controle da saúde da gestante, o que implica em
pré-natal de boa qualidade, atendimento adequado no parto, maternidades com equipamentos
adequados para o tratamento de crianças de risco, profissionais capacitados, uso criterioso de
antibióticos ototóxicos, entre outros. Enfim, uma atenção à saúde a que todas as mulheres e
crianças têm direito.
Assim, a ciência não pode corresponder só a um mundo a descrever, mas um mundo
que deve ser construído.
61
SUMMARY
HEARING IMPAIRMENT AND RISK FACTORS IN NEWBORNS NA INFANTS:
STUDY IN A PUBLIC HOSPITAL OF BELO HORIZONTE
The neonatal hearing screening is an important tool for early detection of hearing impairment
in children; the objective is the early intervention to avoid language and learning disorders.
Hearing impairment has a high prevalence in neonates and should be treated as a Public
Health problem. The characterization of risk factors associated with hearing loss is important
because it gives information to the family and professionals, besides being useful for
definition of specific and effective strategies, on the identification and control of hearing loss
in children. Findings were analyzed for 798 infants born in Hospital Municipal Odilon
Behrens (HMOB) and evaluated in Hearing Screening Program between June of 2002 and
December of 2003. They were monitored since birth until the outcome of the hearing
condition diagnosis. The first article investigates the prevalence of hearing loss and its risk
factors in children born in HMOB, looking for verification of association using a
multivariated analysis. The prevalence of hearing impairment was 1,8% (15 cases). The
multivariate analysis showed a significant association between hearing loss and the factors:
suspicion of hearing loss by relatives, ototoxic drugs, hyperbilirubinemia (serum level
requiring exchange transfusion), and low birth weith. A significant prevalence of hearing
impairment in neonates and infants was confirmed. Therefore, attention should be given to
risk factors that increase the chances of problem occurrence. The second article focuses on the
description of the children with hearing impairment detected in the Neonatal Hearing
Screening Program of HMOB, the characterization of the type of hearing loss and risk factors,
the determination of the prevalence of hearing loss for each risk factor and the description of
the interval between suspicion and confirmation of the hearing loss. Out of the 29 cases with
hearing loss, 4 had sensorineural hearing loss, 14 had conductive hearing loss and 11 central
auditory processing disorder. All the 4 children with sensorineural hearing loss were
premature and had a birthweight less than 1500 g. The risk factors with bigger prevalence of
hearing loss were: suspicion of hearing loss by the relatives (57,1%), hyperbilirubinemia with
exchange transfusion (50,0%), meningitis (42,9%) and syndromes (37,5%). The presence of
multiple factors that increase the probability of hearing problem when together was detected.
The interval between suspicion and confirmation of hearing loss was 4,2 months. The
importance of health hearing programs that provide prevention, early detection and
intervention is confirmed by this study.
Keywords: Hearing impairment/epidemiology; Risk factors; Neonatal screening;
Neonates; Infant; Premature; Health promotion/trends
62
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66
ANEXOS
67
ANEXO A – Parecer da Câmara Departamental
68
ANEXO B - Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa – HMOB
69
ANEXO C - Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa - UFMG
70
ANEXO D - Protocolo de coleta de dados
Hospital Municipal Odilon Behrens
Fonoaudiologia – Triagem Auditiva Neonatal
Data: ___/___/___ No.:_________________ Nome: __________________________________________
Sexo: __________________ Data de nascimento: ___/___/___ Idade:___________
Mãe: _________________________________________ Parto: ____________ T ( ) PT ( )
I.G.:___________________ Peso:_______________ Apgar:____________ AIG( ) PIG( ) GIG( )
Intercorrências gestacionais: ________________________________________
( )Hipertensão ( )Alt. Endócrina ( )Diabetes ( )Nefropatia ( )Infecções: _____________
( )Dist. cardio - vascular ( )Uso de ototóxicos durante a gravidez. Quais:___________________
•Fatores de risco para audição (JCIH, 1994 e AZEVEDO, 1996): S N
1. Antecedentes familiares de perda auditiva NS hereditária - consangüinidade.
2. Infecções congênitas (TORCHS, incluindo Aids).
3. Malformações craniofaciais(incluindo as de pavilhão auricular e MAE).
4. Peso de nascimento < 1500g e/ou PIG.
5. Hiperbilirrubinemia – exsangüíneo transfusão.
6. Medicação ototóxica. Qual:_____________________________________
7. Meningite bacteriana.
8. Apgar de 0 a 4 no 1°minuto ou 0 a 6 no 5°minuto.
9. Ventilação mecânica (> 5 dias).
10. Síndromes associadas a P.A . condutiva ou NS. Qual: __________________
11. Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação.
12. Hemorragia ventricular. Grau: ____
13. Permanência na incubadora (> 7 dias)
14. Convulsões neonatais.
15. Otite média recorrente ou persistente para mais de 3 meses.
16. Traumatismo craniano com perda de consciência ou fratura craniana
17. Suspeita dos familiares de atraso de audição e/ou linguagem.
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
OBS.:_________________________________________________________________________________
•
••
•Resultados - Avaliação Auditiva Comportamental: Estado da cr. ____________________
ESTÍMULOS RESPOSTAS AO SOM
AUSENTE
RCP STARTLE
ATENÇÃO ROS
O FT MOV PF LL LB LC
D E D E D E
Guizo 1
60dB
Guizo 2
76dB
Sino
86dB
Agogô gde
94dB
Prato
100dB
Tambor
102dB
HABITUAÇÃO: ( ) SIM ( )NÃO RESPOSTA EXACERBADA ( ) SIM ( ) NÃO
RESPOSTA A SONS VERBAIS: ( )VOZ DA MÃE ( )VOZ EXAMINADOR ( )REAÇÃO AO NOME ( )ORDENS SIMPLES
•
••
•Conclusão:
( ) Respostas adequadas para a idade
( ) Respostas inadequadas para a idade
OBS:______________________________________
71
ANEXO E - Tabela com as características e fatores de risco dos 29 casos com alteração
auditiva
Características e fatores de risco apresentados por cada uma das 29 crianças com alteração
auditiva.
Tipo de
PA
Peso (g) IG (sem) Apgar1’/5’ Fatores de Risco para deficiência auditiva
NS 785 28 7/8 peso < 1500g, PIG, ototóxicos, VM, incubadora.
NS 1045 28 4/8
antecedente familiar., peso < 1500g, ototóxicos, Apgar, VM,
incubadora, convulsões
NS 1160 33 7/9 peso < 1500g, ototóxicos, incubadora
NS 1270 29 1/8 peso < 1500g, ototóxicos, Apgar, VM, incubadora
DPAC 895 26 1/9
peso < 1500g, Apgar, ototóxicos, incubadora, VM, alcoolismo
materno
DPAC 1000 28 7/9 peso < 1500g, ototóxicos, incubadora, meningite, VM, HV
DPAC 1250 32 -/- PIG, peso < 1500g, antecedente familiar, ototóxicos, incubadora
DPAC 1250 31 6/7
peso < 1500g, rubéola, exsangüíneo transfusão, convulsões, suspeita
de surdez
DPAC 1290 29 8/9 peso < 1500g, antecedente familiar, ototóxicos, incubadora, VM
DPAC 2115 34 9/9 ototóxicos, convulsões
DPAC 2170 34 7/9 ototóxicos
DPAC 2420 34 8/9 ototóxicos, suspeita surdez
DPAC 2740 37 8/9 ototóxicos
DPAC 3345 40 8/10 síndrome
DPAC 3420 40 -/- exsangüíneo transfusão, convulsões, suspeita de surdez
Cond 820 27 4/5 peso < 1500g, Apgar, ototóxicos, incubadora, VM, HV
Cond 1250 32 1/5
peso < 1500g, Apgar, ototóxicos, incubadora, meningite, VM, HV,
convulsões, otite
Cond 1405 28 6/9 peso < 1500g, ototóxicos, incubadora, meningite, VM, HV, otite
Cond 1555 33 9/10 PIG, antecedente familiar, ototóxicos, incubadora, VM, otite
Cond 1820 36 -/- PIG, ototóxicos, incubadora, VM
Cond 2060 38 8/9 Ototóxicos, VM
Cond 2240 34 1/5
Apgar, síndrome, ototóxicos, incubadora, VM, HV, convulsões,
suspeita de surdez
Cond 2635 39 7/9 síndrome, ototóxicos
Cond 2675 40 8/9 ototóxicos
Cond 2765 37 7/7 otite
Cond 2945 39 9/10 ototóxicos, convulsões
Cond 3290 38 8/9 Toxoplasmose, otite
Cond 3310 40 6/7 ototóxicos, VM, suspeita de surdez
Cond 3380 37 8/9 otite
NS= perda auditiva neurossensorial; DPAC= distúrbio do processamento auditivo central; Cond= perda auditiva condutiva; Apgar= Apgar
de 0-4 no 1 min ou 0-6 no 5 min; VM= ventilação mecânica mais de 5 dias; incubadora = permanência mais de 7 dias; HV= hemorragia
intraventricular; antecedente familiar= história familiar de perda auditiva; - significa que o dado não foi encontrado
72
ANEXO F - Tabela com os resultados dos exames audiológicos das 29 crianças com
alteração auditiva
Resultados dos exames audiológicos das 29 crianças com alteração auditiva
Tipo
de PA
Av.
Comp.
Imitanciometria EOAT EOPD BERA Exame OM
Sinal
central
NS
unilat.E
Alt.
A D/E,
refl.pres.D/aus. E
pres.D/
aus.E
pres.D/aus.E
norm.D/ alt.E norm.D/E -
NS Alt. A, refl.aus.D/E - - alt.D/E norm.D/E -
NS Alt. A D/E aus.D/E aus.D/E alt.D/E norm.D/E -
NS Alt. A, refl.aus.D/E - aus.D/E alt.D/E norm.D/E -
DPAC Alt. - pres.D/E - - -
aus.RCP e
habit.
DPAC Alt. A, refl.pres.D/E pres.D/E pres.D/E - - dif.local.
DPAC Alt. - pres.D/E pres.D/E - - dif.local.
DPAC Alt. - pres.D/E - - - aus.habit.
DPAC Alt. - pres.D/E - - - dif.local.
DPAC Alt. A D/E - - - -
aus.habit.e
aum. lat.
DPAC Alt. - pres.D/E pres.D/E - -
dif.local.,
aus.RCP
DPAC Alt. A, refl.pres.D/E - - - - dif.local.
DPAC Alt. - pres.D/E pres.D/E - - dif.local.
DPAC Alt. - - pres.D/E - - dif.local.
DPAC Alt. - pres.D/E pres.D/E - - dif.local.
Cond E
Alt. A D / B E pres.D/aus.E
pres.D/aus.E
- norm.D/alt.E
-
Cond Alt. C, refl.aus.D/E aus.D/E aus.D/E - alt.D/E -
Cond Alt. - - - - alt.D/E -
Cond Alt. B, refl.aus.D/E - - - alt.D/E -
Cond Alt. - - - - alt.D/E -
Cond Alt. - - - - alt.D/E -
Cond Alt. B D/E - - - alt.D/E -
Cond Alt. - - - - alt.D/E -
Cond Alt. B, refl.aus.D/E - - - alt.D/E -
Cond Alt. - - - - alt.D/E -
Cond Alt. C D/ B E aus.D/E aus.D/E - alt.D/E -
Cond Alt. B, refl.aus.D/E aus.D/E aus.D/E - alt.D/E -
Cond Alt. - - - - alt.D/E -
Cond Alt. C, refl.aus.D/E - - - alt.D/E -
NS= perda auditiva neurossensorial; DPAC= distúrbio do processamento auditivo central; Cond= perda auditiva condutiva; Exame OM=
avaliação médica das condições da orelha média; refl.= reflexo estapediano ipsilateral; aus= ausente; pres.= presente; D= orelha direita; E=
orelha esquerda; alt.= alterado; norm.= normal; aus.RCP= ausência de reflexo cócleo-palpebral; dif.local.= dificuldade de localização com
acuidade auditiva normal; aus.habit= ausência de habituação a estímulos repetidos; aum.lat.= aumento da latência de resposta; A= curva
timpanométrica tipo A; B= curva tipo B; C= curva tipo C; - significa que o exame não foi realizado
73
ANEXO G – Declaração de aprovação da banca examinadora
74
ANEXO H – Cópia da ata de defesa do mestrado
75
ANEXO I – Lista de abreviaturas
Lista de Abreviaturas:
AC – Alojamento Conjunto
BAR – Berçário de Alto Risco
BERA – Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
CBPAI – Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância
EOA – Emissões Otoacústicas Evocadas
FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
GATANU – Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal
HMOB – Hospital Municipal Odilon Behrens
JCIH – Joint Committee on Infant Hearing
SUS – Sistema Único de Saúde
TAN – Triagem Auditiva Neonatal
TANU – Triagem Auditiva Neonatal Universal
UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
76
ANEXO J – Artigo publicado
CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA/REPORTS IN PUBLIC HEALTH
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz
Rua Leopoldo Bulhões, 1480 - Manguinhos
CEP 21041-210 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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VOLUME 23 NÚMERO 6
JUNHO 2007
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